Национальные руководства программа

Коллектив авторов

Вес: 397 гр.

Издательство: ПедиатрЪ

      Целями настоящей Национальной программы, подготовленной группой экспертов разных специальностей, представляющих ведущие клинические и научно-исследовательские центры и профессиональные ассоциации детских врачей, диетологов-нутрициологов, фармакогенетиков и др., являются представление для педиатров и других специалистов последних данных литературы о значении витамина D в организме и обновление рекомендаций по диагностике, профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей разного возраста и разного состояния здоровья.
     Настоящее издание представляет собой вторую редакцию Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», увидевшей свет в 2018 году. За последние 3 года были инициированы новые исследования по изучению этого «витамина жизни», в частности, научные работы по оценке эффективности профилактики и лечения новой коронавирусной инфекции у пациентов с разным статусом по витамину D.

      Программа предназначена для специалистов медицинского профиля (врачей-педиатров, нутрициологов, детских эндокринологов, ортопедов, детских нефрологов, фтизиатров и врачей других специальностей), а также студентов медицинских и фармацевтических вузов и колледжей.

Содержание

618.2

А44

Акушерство : нац. рук. : крат. изд. / Э. К. Айламазян, И. А. Алеев, С. В. Апресян и др. ; ред. Э. К.  Айламазян, ред. В. Н. Серов, ред. В. Е. Радзинский и др. ; Ассоц. мед. о-в по качеству, Рос. о-во акушеров-гинекологов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 608 с. — (Национальные руководства). — Предм. указ.: с. 601-606.

618.2

А44

Акушерство : нац. рук. / В. В. Авруцкая, А. А. Агаджанова, Э. К. Айламазян и др. ; ред. Э. К.  Айламазян, ред. В. И. Кулаков ; Рос. о-во акушеров-гинекологов, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1200 с. : ил. — (Национальные руководства).

576.8

А50

Аллергология и иммунология : нац. рук. / Г. П. Бондарева, Т. Г. Вылегжанина, И. В. Данилычева и др. ; ред. Р. М.  Хаитов, ред. Н. И. Ильина ; Рос. ассоц. аллергологов и клинич. иммунологов, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 656 с. : ил. —  (Национальные руководства).

576.8

А50

Аллергология и иммунология : нац. рук. : крат. изд. / Г. П. Бондарева, И. В. Данилычева , О. Г. Елисютина и др. ; ред. Р. М.  Хаитов, ред. Н. И. Ильина ; Рос. ассоц. аллергологов и клинич. иммунологов, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 640 с. : ил.  — (Национальные руководства). — Предм. указ.: с. 625-634.

617.0

А66

Анестезиология : нац. рук. / Г. В. Бабалян, А . А. Бунятян, А. В. Вабищевич и др. ; ред. А. А.  Бунятян, ред. В. М. Мизиков ; Федерация анестезиологов и реаниматологов, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1104 с. : ил. — (Национальные руководства).

616.9

В 54

ВИЧ-инфекция и СПИД : нац. рук. / Л. Ю. Афонина, В. В. Беляева, Е. В. Богословская и др. ; ред. В. В.  Покровский  ; Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 608 с. : табл. — (Национальные руководства).

616

В63

Военно-полевая терапия : нац. рук. / Ассоц. мед. о-в по качеству, Гл. воен.-мед. Упр. М-ва обороны РФ ; ред. И. Ю.  Быков  , ред. А. Л. Раков, ред. А. Е. Сосюкин . — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 416 с. —  (Национальные руководства). — Предм. указ.: с. 409-414.

616.3

Г22

Гастроэнтерология : нац. рук. : крат. изд. / А. О. Буеверов, Э. Р. Буклис, В. Т. Ивашкин и др. ; ред. В. Т.  Ивашкин, ред. Т. Л. Лапина ; Рос. гастроэнтерологич. ассоц., Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 480 с. —  (Национальные руководства).

617.9

Г33

Гематология : нац. рук. / Т. А. Агеева, Н. В. Архипова, В. В. Байков и др. ; ред. О. А.  Рукавицын ; Ассоц. врачей-гематологов, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 784 с. : ил. — (Национальные руководства). — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 778-783.

618.1

Г49

Гинекология : нац. рук. / Э. К. Айламазян, А. Н. Акопян, Е. Н. Андреева и др. ; ред. В. И.  Кулаков, ред. И. Б. Манухин, ред. Г. М. Савельева ; Рос. о-во акушеров-гинекологов, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1088 с. : ил. —  (Национальные руководства).

617.7

Г52

Глаукома : нац. рук. / В. Н. Алексеев, Ж. Ю. Алябьева, А. Н. Амиров и др. ; ред. Е. А.  Егоров ; Рос. глаукомное о-во. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 824 с. : ил. —  (Национальные руководства).

618.921

Д38

Детская онкология : нац. рук. / ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, НИИ детской онкологии и гематологии ; ред. М. Д.  Алиев, ред. В. Г. Поляков, ред. Г. Л. Менткевич и др. — М. : Издат. группа РОНЦ, Практ. медицина, 2012. — 684 с. : ил. — (Национальные руководства).

618.920

Д38

Детская хирургия : нац. рук. / Рос. ассоц. дет. хирургов, Ассоц. мед. о-в по качеству ; ред. Ю. Ф.  Исаков, ред. А. Ф. Дронов . — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1168 с. : ил. — Библиогр. в конце гл. —  (Национальные руководства). — Предм. указ.: с. 1159-1164.

616.9

И74

Инфекционные болезни  : нац. рук. / Г. К. Алиева, Г. С. Архипов, Д. Р. Ахмедов и др. ; ред. Н. Д.  Ющук, ред. Ю. Я. Венгеров ; Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 1056 с. : ил. —  (Национальные руководства).

616.1

К21

Кардиология : нац. рук. / Д. В. Абельдяев, С. Н. Авдеев, В. Ф. Агафонов и др. ; ред. Ю. Н.  Беленков, ред. Р. Г. Оганов ; Ассоц. мед. о-в по качеству, Всерос. науч. о-во кардиологов . — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1232 с. : ил. —  (Национальные руководства).

617

К49

Клиническая хирургия : нац. рук. : в 3-х т. / Ассоц. мед. о-в по качеству, Рос. о-во хирургов ; ред. В. С. Савельев , ред. А. И. Кириенко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008 — 2010. —  (Национальные руководства). Т. 1. — 2008. — 864 с. : ил. — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 854-858.

617

К49

Клиническая хирургия : нац. рук. : в 3-х т. / Ассоц. мед. о-в по качеству, Рос. о-во хирургов ; ред. В. С. Савельев , ред. А. И. Кириенко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008 — 2010. —  (Национальные руководства). Т. 2. — 2013. — 832 с. : ил. — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 818-825.

617

К49

Клиническая хирургия : нац. рук. : в 3-х т. / Ассоц. мед. о-в по качеству, Рос. о-во хирургов ; ред. В. С. Савельев , ред. А. И. Кириенко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008 — 2010. —  (Национальные руководства). Т. 3. — 2010. — 1008 с. : ил. — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 998-1002.

618.1

М22

Маммология : нац. рук. / В. К. Боженко , В. И. Борисов, И. И. Бурдина и др. ; ред.

А. Д.  Каприн, ред. Н. И. Рожкова ; Рос. ассоц. маммологов, Ассоц. мед. о-в по качеству. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 496 с. : ил. — (Национальные руководства). — Библиогр. в конце гл.

57.01

Н31

Наследственные болезни : нац. рук. / Л. П. Алексеев, Е. В. Балановская, О. П. Балановский и др. ; ред. Н. П.  Бочков, ред. Е. К. Гинтер, ред. В. П. Пузырев ; Рос. о-во мед. генетиков, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 936 с. : ил. —  (Национальные руководства).

618.9

Н52

Неонатология : нац. рук. : крат. изд. / А. Г. Антонов, Н. Н. Арестова, Е. Н. Байбарина и др. ; ред. Н. Н.  Володин ; Рос. ассоц. специалистов перинатальной медицины, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 896 с. : ил. — (Национальные руководства). — Предм. указ.: с. 880-887.

618.9

Н52

Неотложная педиатрия : нац. рук. / Т. Ю. Абасеева, А. А. Вильниц, Н. Н. Володин и др. ; ред. Б. М.  Блохин ; Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 832 с. : ил. — (Национальные руководства). — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 827-831.

616.6

О-58

Онкоурология : нац. рук. / Ассоц. онкологов России, Ассоц. мед. о-в по качеству ; ред. В. И.  Чиссов, ред. Б. Я. Алексеев, ред. И. Г. Русаков. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 688 с. : ил. — (Нац. рук.). — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 683-688. —  (Национальные руководства).

615.80

О-75

Основы лучевой диагностики и терапии : нац. рук. / ред. С. К.  Терновой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1000 с. : ил. — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 991-996. —  (Национальные руководства).

617.3

О-70

Ортопедия : нац. рук. / В. Л. Айзенберг, Н. И. Аржакова, А. В. Амбросенков и др. ; ред. С. П.  Миронов, ред. Г. П. Котельников ; Ассоц. ортопедов и травматологов России, Ассоц. мед. о-в по качеству. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 944 с. : ил. — (Национальные руководства). — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 937-943.

617.8

О-85

Оториноларингология : нац. рук. : крат. изд. / Рос. о-во оториноларингологов, Ассоц. мед. о-в по качеству ; ред. В. Т.  Пальчун. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 656 с. : ил. — Предм. указ.: с. 649-654. —  (Национальные руководства).

613.2

П18

Парентеральное  и энтеральное питание : нац. рук. / Г. П. Арутюнов , Е. Е. Ачкасов, С. Ф. Багненко и др. ; ред. М. Ш.  Хубутия, ред. Т. С. Попова, ред. А. И. Салтанов ; Рос. ассоц. парентерального и энтерального питания, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 800 с. : ил. —  (Национальные руководства).

616.31

П18

Пародонтология : нац. рук. / Л. А. Аксамит, Л. В. Акуленко, А. В. Алимский и др. ; ред. Л. А.  Дмитриева ; Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 704 с. : ил. —  (Национальные руководства). — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 703-704.

611.1

П20

Патологическая анатомия : нац. рук. / Г. Н. Берченко, С. П. Бойкова, В. А. Варшавский и др. ; ред. М. А.  Пальцев, ред. Л. В. Кактурский, ред. О. В. Зайратьянц ; Ассоц. мед. о-в по качеству, Рос. о-во патологоанатомов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1264 с. : ил. —  (Национальные руководства).  — Список лит.: с. 1241-1244. — Предм. указ.: с. 1245-1259.

611.1

П20

Патологическая анатомия : нац. рук. / Г. Н. Берченко, С. П. Бойкова, В. А. Варшавский и др. ; ред. М. А.  Пальцев, ред. Л. В. Кактурский, ред. О. В. Зайратьнц ; Рос. о-во патологоанатомов, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1264 с. : ил. —  (Национальные руководства). — Библиогр.: с. 1241-1244. — Предм. указ.: с. 1245-1259.

618.9

П24

Педиатрия : нац. рук. : в 2-х т. / Союз педиатров России, Ассоц. мед. о-в по качеству ; ред. А. А. Баранов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — («Здоровье» : нац. проект). —  (Национальные руководства). Т. 1 / Р. И. Аванесян, Т. Г. Авдеева, Е. И. Алексеева и др. — 1024 с. : ил.

618.9

П24

Педиатрия : нац. рук. : в 2-х т. / Союз педиатров России, Ассоц. мед. о-в по качеству ; ред. А. А. Баранов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — («Здоровье» : нац. проект). —  (Национальные руководства). Т. 2 / О. Е. Агранович, Б. М. Блохин, М. Р. Богомильский и др. — 1024 с. : ил. — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 1014-1017.

616.89

П86

Психиатрия : нац. рук. / Ю. А. Александровский, В. П. Баклаушев, В. М. Башина и др. ; ред. Т. Б.  Дмитриева, ред. В. А. Краснов, ред. Н. Г. Незнанов и др. ; Рос. о-во психиатров, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1000 с. : ил. —  (Национальные руководства).

616.2

П88

Пульмонология : нац. рук. / В. Н. Абросимов, С. Н. Авдеев, О. Е. Авдеева и др. ; ред. А. Г.  Чучалин ; Ассоц. мед. о-в по качеству, Рос. респираторное о-во. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 960 с. : ил. — (Нац. рук.) («Здоровье» : нац. проект). — Предм. указ.: с. 951-957 . —  (Национальные руководства).

616.7

Р32

Ревматология : нац. рук. / З. С. Алекберова, Р. Т. Алекперов, Е. Н. Александрова ; ред. Е. Л.  Насонов, ред. В. А. Насонова ; Ассоц. ревматологов России, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 720 с. : ил. —  (Национальные руководства).

616.0

С44

Скорая медицинская помощь : нац. рук. / М. М. Абакумов, И. В. Александрова, Ю. С. Александрович и др. ; ред. С. Ф.  Багненко, ред. М. Ш. Хубутия, ред. А. Г. Мирошниченко и др. ; Рос. о-во скорой мед. помощи, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 888 с. : ил. — (Национальные руководства). — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 879-886.

615.82

С73

Спортивная медицина : нац. рук. / Г. Д. Алексанянц, Г. М. Бурмакова, А. В. Ваваев и др. ; ред. С. П.  Миронов, ред. Б. А. Поляев, ред. Г. А. Макарова ; Ассоц. мед. о-в по качеству, Рос. ассоц. по спорт. медицине и реабилитации больных и инвалидов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1184 с. : ил. —  (Национальные руководства). — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 1176-1182.

616.6

У71

Урология : нац. рук. / И. И. Абдуллин, Б. Я. Алексеев, С. Х. Аль-Шукри и др. ; ред. Н. А.  Лопаткин ; Рос. о-во урологов, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1024 с. : ил. —  (Национальные руководства).

615.81

Ф50

Физическая и реабилитационная медицина : нац. рук. / Г. Р. Абусева, П. В. Антипенко, В. В. Арьков и др. ; ред. Г. Н.  Пономаренко ; Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 688 с. : ил. — (Национальные руководства). — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 680-685.

616.24

Ф93

Фтизиатрия : нац. рук. / В. А. Аксенова, А. С. Апт, В. С. Баринов и др. ; ред. М. И.  Перельман ; Рос. о-во фтизиатров, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 512 с. : ил. —  (Национальные руководства).

616.4

Э64

Эндокринология : нац. рук. / Н. А. Абрамова, А. А. Александров, Е. Н. Андреева и др. ; ред. И. И.  Дедов, ред. Г. А. Мельниченко ; Рос. ассоц. эндокринологов, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1072 с. : ил. —  (Национальные руководства). — Библиогр. в конце гл. — Предм. указ.: с. 1055-1064.

616.4

Э64

Эндокринология : нац. рук. / Н. А. Абрамова, А. А. Александров, Е. Н. Андреева и др. ; ред. И. И.  Дедов , ред. Г. А. Мельниченко ; Рос. ассоц. эндокринологов, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1072 с. : ил. —  (Национальные руководства). — Предм. указ.: с. 1055-1064.

616.4

Э64

Эндокринология : нац. рук. / Н. А. Абрамова, А. А. Александров, Е. Н. Андреева и др. ; ред. И. И.  Дедов, ред. Г. А. Мельниченко ; Рос. ассоц. эндокринологов, Ассоц. мед. о-в по качеству. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 1072 с. : ил. —  (Национальные руководства).

Актуальность проблемы и большое число исследований по бронхиальной астме (БА) у детей естественным образом обусловили появление руководств по ведению этого заболевания, основанных на принципах доказательной медицины. Целью создания руководств было обучение врачей диагностике астмы и стандартизации наблюдения пациентов с астмой. Первые руководства были созданы в конце 1980-х гг. и активно совершенствовались в последующие годы. Основополагающим документом стала стратегия, выработанная Глобальной инициативой по борьбе с астмой (Global Initiative for Asthma, GINA) [1]. Созданные на ее основе национальные руководства играют важную роль в ведении больных, сосредотачиваясь на оценке симптомов астмы и их тяжести, на рекомендациях по эффективному лечению детей, включая немедикаментозные методы.

По инициативе председателя Российского респираторного общества акад. А. Г. Чучалина ведущими российскими педиатрами 15 лет назад была разработана первая Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997). Это был первый специализированный документ, отражающий мнение ведущих специалистов, работающих в области БА. Прогресс, достигнутый в области изучения БА, и увеличение объема информации, касающейся этого заболевания, потребовали систематизации современных данных и представления их в конкретизированной форме, согласования позиций врачей по вопросам диагностики БА, тактики лечения и профилактики, что явилось толчком для создания четвертой версии Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». При ее подготовке были учтены последние мировые данные, касающиеся БА у детей, привлечен широкий круг экспертов из различных регионов страны. Создание новой версии Национальной программы стало важным и для организаторов здравоохранения, так как раскрывает проблемы, связанные с ростом распространенности заболевания, намечает возможные пути их решения, ориентирует на профилактику БА у детей с самого раннего возраста.

Проблема БА у детей чрезвычайно актуальна. В 2011 г. на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям (Non-communicable Diseases (NCDs)) внимание было сосредоточено на увеличении угрозы астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие.

Создание педиатрической программы позволило обратить внимание на особенности течения БА у детей, связанные с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта, иммунной системы, метаболизма лекарственных препаратов, а также путями их доставки, определяющими подходы к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам.

Национальная программа стала приоритетным профессиональным документом для отечественных педиатров, пульмонологов, аллергологов.

Настоящая четвертая версия Национальной программы собрала в себя изменения и дополнения в соответствии с новейшими данными, накопленными за прошедший период как отечественными, так и зарубежными исследователями. Большое внимание в программе уделено результатам исследований, полученным с высоким уровнем доказательности, данным систематических обзоров. Обращается внимание на необходимость расширения клинических исследований у детей. В то же время в силу этических соображений в педиатрии, особенно у детей раннего возраста, существуют сложности строгого следования принципам рандомизированных контролируемых исследований [2].

В программе подчеркивается, что включение в исследования ограниченного контингента детей осуществляется согласно строгим критериям отбора, что не позволяет экстраполировать получаемые результаты на всех детей с БА, имеющих возрастные и индивидуальные особенности, а также сопутствующие заболевания. По этой причине при подготовке Национальной программы учтены мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике, проведено сопоставление научных доказательств с нюансами клинической картины, состоянием окружающей ребенка среды, безопасностью медикаментозных средств, экономическими реалиями.

Итогом внедрения в Российской Федерации Национальной программы явилось улучшение диагностики БА у детей.

Общее число детей и подростков, больных БА, в России по данным официальной статистики составляет более 350 тысяч. Благодаря внедрению единых критериев степени тяжести заболевания и плановой терапии структура тяжести БА изменилась в сторону увеличения доли легких и среднетяжелых форм, при этом уменьшилось относительное количество тяжелых больных, их инвалидизация, летальность. Доступность изложения позволяет использовать данный документ, в первую очередь, широкому кругу врачей первичного звена.

БА — актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. БА у детей приводит к снижению качества жизни, может явиться причиной инвалидности. До настоящего времени дискутируется сущность БА, отмечается гетерогенность этого заболевания.

БА является самостоятельной нозологической формой, характеризующейся сложным патогенезом. У детей иммунологический механизм развития заболевания является ведущим и определяющим. Вопрос же о неиммунологических формах БА у детей, как и ранее, является предметом научных дискуссий. По мнению большинства исследователей, неспецифические факторы, провоцирующие БА у детей, вторичны, и их воздействию предшествует сенсибилизация организма и развитие аллергического воспаления бронхов [1, 2].

Современными генетическими исследованиями доказана роль наследственного предрасположения к развитию БА, однако фенотипическая реализация генотипа обусловливается взаимосвязью с воздействием факторов окружающей среды [3].

Представления об иммунологических механизмах БА постоянно углубляются, открываются новые и новые их аспекты не только на клеточном, но и на молекулярном уровне. Комбинация различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений, характерных для БА. Динамика различных иммунологических параметров в определенной мере коррелирует с активностью воспаления и клиническими симптомами.

В настоящее время показана важность роли инфекции, прежде всего вирусной, как пускового фактора развития БА и основного триггерного механизма [2, 3].

Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифических факторов на дыхательные пути провоцирует в сенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, отека стенки бронхов, обтурации их просвета слизью. Хроническое аллергическое воспаление со временем приводит к структурным изменениям в стенке бронхов (ремоделирование).

Клинические проявления БА у детей зависят от возраста. Особенно это касается детей первых 5 лет жизни, что предполагает соответствующие подходы к диагностике и лечению.

В последнее время предлагается выделение отдельных фенотипов БА, что иногда может оказаться целесо­образным. Это не противоречит пониманию БА как единой нозологической формы, но уточняет некоторые ее типовые особенности в различных группах детей, помогая дифференциальной диагностике и выбору оптимальной терапии. Под фенотипами БА следует понимать выделение когорт детей с определенными возрастными, патогенетическими, клиническими особенностями этого заболевания, которые целесообразно учитывать при диагностике, подборе индивидуальной терапии и организации наблюдения этих больных. Так, БА имеет свои особенности у детей с ожирением, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с бронхоспазмом при физических нагрузках, с непереносимостью Аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, с психологическими особенностями. Фенотип астмы зависит также от характера воспаления (эозинофильное, неэозинофильное) [2].

Подходы к лечению больных БА определяются степенью тяжести и контроля заболевания. Согласно выработанным подходам в отечественной педиатрии классификация БА по тяжести позволяет обеспечить подбор рациональной терапии практическим врачам в различные возрастные периоды, сохранить преемственность при переходе к взрослым специалистам и проводить адекватную экспертную оценку.

Развитие тяжелых обострений БА может представлять угрозу для жизни больного, причем тяжелое обострение может развиться при любой степени тяжести течения заболевания. БА — реально угрожающее жизни заболевание, что заставляет уделять особое внимание вопросам организации медицинской помощи и социальной поддержки больных. Устойчивая ремиссия у детей, больных БА, может быть достигнута только под влиянием адекватной и систематической патогенетической терапии [1, 3].

Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. Базисная терапия назначается индивидуально с учетом тяжести заболевания на момент осмотра больного, корригируется в зависимости от достигаемого эффекта. Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля БА, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии [2, 3].

Воспалительный процесс в бронхах требует длительного применения противовоспалительных препаратов для профилактики обострений БА, снижения риска их возникновения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются эффективными противовоспалительными препаратами для лечения среднетяжелой и тяжелой БА и могут назначаться детям с 6-месячного возраста. Используется доза ИГКС, соответствующая тяжести заболевания, и при достижении контроля доза титруется до минимальной поддерживающей. В клинической практике наиболее показательным при лечении ИГКС является снижение частоты обострений и частоты госпитализаций. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ИГКС при тяжелом течении (не менее 6–8 мес), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания [4].

Начальная доза ИГКС назначается соответственно с тяжестью заболевания, и при достижении контроля доза снижается до минимальной поддерживающей. При оценке эффективности назначенной терапии и выработке тактики лечения может быть использована категория достижения контроля заболевания.

Впервые термин «контроль» был предложен GINA в 2006 г. и означал контроль над клиническими проявлениями болезни. Термин «контроль» может обозначать предотвращение заболевания или даже полное излечение, однако при астме эти цели недостижимы и контроль означает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркерам воспаления и патофизиологическим признакам заболевания. Однако, учитывая высокую стоимость и малодоступность исследований (эндобронхиальная биопсия, эозинофилы в мокроте, уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе), рекомендовано проводить лечение, направленное на достижение контроля над клиническими проявлениями БА, включая нарушение функции легких. Отмечено, что тяжесть со временем может меняться и зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию [1, 2].

У детей любого возраста при правильно выбранном ингаляторе и соблюдении техники ингаляции симптомы БА и легочная функция быстро (через 1–2 нед) улучшаются на низких и средних дозах (т. е. эквивалентны 250–500 мкг будесонида ежедневно) (табл.). Только небольшому числу детей требуются высокие дозы ИГКС. Например, курение уменьшает ответ на ИГКС, поэтому у курящих подростков могут потребоваться более высокие дозы гормонов или назначение ИГКС в комбинации с бета-2-агонистами длительного действия, антилейкотриеновыми препаратами (АЛТР).

При отсутствии эффекта, сохранении симптомов, предпочтительна комбинация с другими классами контролирующей терапии (бета-2-агонисты длительного действия, АЛТР), чем увеличение дозы ИГКС. Наблюдается взаимосвязь между дозой ИГКС и предотвращением тяжелых обострений. Недостаточно доказательств эффективности длительного использования низких доз ИГКС у детей раннего возраста для предотвращения обструкции бронхов, вызванной респираторной инфекцией [1, 2].

Циклесонид (Альвеско) является экстрамелкодисперсным ИГКС нового поколения для лечения детей, страдающих БА. Особенностями препарата являются высокий уровень депонирования в легких и распределения в мелких дыхательных путях, определяющие его эффективное лечебное воздействие, минимальные побочные эффекты, быстродействие и более эффективный контроль БА по сравнению с другими ИГКС [5]. Действующее вещество препарата является пролекарством и проявляет низкое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам: относительная аффинность циклесонида по отношению к ГКС рецептору оценивается как 12 (аффинность дексаметазона принята за 100). После ингаляции неактивный циклесонид в клетках бронхиального эпителия с помощью ферментов эстераз гидролизуется и превращается в активный метаболит дезциклесонид, который обладает выраженной противовоспалительной активностью и имеет в 100 раз большее сродство к глюкокортикоидным рецепторам по сравнению с циклесонидом. Внутри клеток дезциклесонид образует конъюгаты с длинноцепочечными жирными кислотами, которые отличаются высокой липофильностью, что позволяет создавать внутриклеточное депо, способствует пролонгации противоспалительного эффекта и обеспечивает возможность назначения препарата 1 раз в день. Циклесонид представляет собой экстрамелкодисперсный аэрозоль с размером частиц 1,1 мкм, что позволяет препарату проникать в самые мелкие дыхательные пути. В результате после ингаляции циклесонида в центральных отделах дыхательных путей задерживается 7,4%, в промежуточные отделы поступает 36,9%, а основная часть препарата, достигшего легких (55,8%) [8], оказывается в мелких дыхательных путях, быстрый системный клиренс, незначительное содержание во внелегочных тканях, низкая пероральная биодоступность, высокий уровень связывания с белками (99%) [5]. Все вышеперечисленное повышает безопасность препарата, снижает вероятность развития локальных (орофарингеальный кандидоз) и системных нежелательных реакций (подавление функции коры надпочечников, влияние на скорость линейного роста детей). Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют, что циклесонид улучшает контроль над БА и положительно влияет на качество жизни пациентов [9–11]. Влияние ингаляционного циклесонида на рост детей с легкой персистирующей астмой изучалось в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. После полугодового вводного периода пациентам (661 ребенок) в возрасте от 5,0 до 8,5 года были назначены либо циклесонид в дозах 40 или 160 мкг, либо плацебо 1 раз/сут утром в течение 52 нед. Период последующего наблюдения составил 8 нед. Первичной конечной точкой была скорость линейного роста на протяжении периода двойного слепого лечения. Было показано, что среднее изменение длины тела по сравнению с исходным значением достоверно не отличалось в группах, получавших циклесонид и плацебо. Данные результаты продемонстрировали, что влияние препарата на рост организма сопоставимо с плацебо [6]. У детей старше 6 лет рекомендована ежедневная доза 80–160 мкг однократно или 80 мкг дважды в день. Препарат может использоваться со спейсером или без него. У детей старше 12 лет рекомендованная ежедневная доза составляет от 160 мкг до 640 мкг; дозу 640 мкг следует делить на два приема в день.

При выборе препарата базисной терапии БА используется ступенчатый подход с учетом степени тяжести заболевания, если пациент не получал терапии, и достигнутого результата, если пациент получает лечение. При достижении контроля заболевания необходимо проводить коррекцию терапии каждые три месяца, поскольку при достижении терапевтического эффекта многие родители отменяют препараты базисной терапии. На всех ступенях проводятся занятия в астма-школах, дети обучаются дыхательным упражнениям, включаются в занятия спортом, прививаются навыки закаливания, используются методы климатотерапии, санаторное лечение, физические методы воздействия.

В решении проблемы БА у детей существенная роль принадлежит вопросам ранней и долговременной реабилитации больных, поскольку от ее эффективности в детском возрасте зависит дальнейшее течение болезни и статус взрослого человека [7]. БА у детей препятствует приобретению возрастных навыков, затрудняет воспитание и обучение, ведет к изоляции и социальной депривации (так как тяжелые больные не могут посещать детские дошкольные и школьные учреждения). Эффективная реабилитация больных возможна лишь при комплексном воздействии на организм ребенка, в том числе и на сопутствующие заболевания, хронические очаги инфекции и т. д. Реабилитация больных БА немыслима без учета психологических факторов, оценки личности больного ребенка, отношения его и родителей к болезни и терапии. Зачастую необходима консультация психолога и определяемые им различные методы индивидуальной или групповой психотерапии и психокоррекции. Важен и педагогический аспект реабилитации, затрагивающий коррекционно-воспитательную работу с детьми. Таким образом, эффективность реабилитационных мероприятий также должна рассматриваться в медицинском, психолого-педагогическом и социальном аспектах.

Национальная программа, также как и руководства по педиатрической астме в различных странах, не является застывшим документом, что вело бы к их ограниченному использованию. Рекомендации в различных странах могут варьировать в зависимости от социальных особенностей, традиций питания, образа жизни, фармакоэкономических аспектов. Для создания более совершенных рекомендаций требуется постоянное активное участие специалистов различного профиля в их обновлении. Достигнутый прогресс ведения детей с БА свидетельствует об эффективности отечественных рекомендаций и их высокой значимости для практической медицины.

Литература

1. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary // Eur. Respir. J. 2008. V. 31. P. 143–178.
2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, М., 2012.
3. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007 // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. № 5. Suppl. P. 194–138.
4. Van Asperen P. P., Mellis C. M., Sly P. D. Thoracic Society of Australia and New Zealand. The role of corticosteroids in the management of childhood asthma // Med. J. Aust. 2002. V. 176. № 4. P. 168–173.
5. Nave R., McCracken N. Metabolism of ciclesonide in the upper and lower airways: review of available data // J Asthma Allergy. 2008, Sep 7; 1: 11–18.
6. Skoner D. P., Maspero J., Banerji D. et al. Assessment of the Long–term Safety of Inhaled Ciclesonide on Growth in Children With Asthma // Pediatrics. 2008, January. № 1, Vol. 121, е1–е14.
7. Геппе Н. А., Мокина Н. А. Санаторная помощь в профилактике инвалидности у детей с бронхиальной астмой: монография с компакт-диском. М.: Фармарус Принт, 2007. 232 с.
8. Newman S., Salmon A., Nave R. et al. High lung deposition of 99 mTclabeled ciclesonide dministered via HFA-MDI to patients with asthma // Respir. Med. 2006. Vol. 100. № 3. P. 375–384.
9. Pedersen S. et al. Efficacy and safety of ciclesonide once daily and fluticasone propionate twice daily in children with asthma // Pulm. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 22. P. 214–220.
10. Von Berg A. et al. Comparison of the efficacy and safety of ciclesonide 160 microg once daily vs. budesonide 400 microg once daily in children with asthma // Pediatr. Allergy Immunol. 2007. Vol. 18. P. 391–400.
11. Pedersen S. et al. Efficacy and safety of three ciclesonide doses vs placebo in children with asthma: the RAINBOW study // Respir. Med. 2010. Vol. 104. P. 1618–1628.

---

Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Колосова, доктор медицинских наук

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: kolosovan@mail.ru

Уважаемый посетитель! Для лучшего функционирования сайта glazbook.ru мы производим сбор Ваших метаданных (cookie, данные об IP-адресе и местоположении). В случае, если Вы не хотите, чтобы нами был осуществлён сбор Ваших метаданных, Вам необходимо покинуть данный сайт.

Укажите регион, чтобы мы точнее рассчитали условия доставки

Начните вводить название города, страны, индекс, а мы подскажем

Например: 
Москва,
Санкт-Петербург,
Новосибирск,
Екатеринбург,
Нижний Новгород,
Краснодар,
Челябинск,
Кемерово,
Тюмень,
Красноярск,
Казань,
Пермь,
Ростов-на-Дону,
Самара,
Омск