Недоношенный ребенок национальное руководство

Глубоко недоношенный ребенок

Глубоко недоношенный ребенок — лечение в Москве

В настоящий момент в условиях неблагоприятной демографической ситуации в стране проблема сохранения жизни и наблюдения за детьми, родившимися раньше срока, и имеющими очень низкую (ОНМТ) или экстремально низкую (ЭНМТ) массу тела при рождении, является одной из актуальных в современной педиатрической практике[8].

По данным Росстата в Российской Федерации в последние годы около 10% беременностей заканчивается преждевременными родами. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах. Частота рождения недоношенных детей с низкой массой тела – 0,4–0,5%, с очень низкой – 0,24–0,48 %, с массой тела менее 1000 г – 0,3 % [7].  

Преждевременные роды сопровождаются серьезными медико-социальными последствиями, поскольку среди недоношенных детей, особенно среди рожденных ранее 30-й недели гестации, отмечаются высокие показатели смертности, заболеваемости и инвалидности, связанные с  незрелостью органов и систем[4].

Таким образом, очевидно, что этим детям требуются значительные ресурсы системы здравоохранения. В Свердловской области, а именно в городе Екатеринбурге, диспансерное наблюдение за детьми, родившимися раньше срока, осуществляется на базе МАУ ДГП №13 в консультативно-педиатрическом отделении раннего возраста, врачи которого наблюдают за такими детками уже более 20 лет.

Целью исследования стали изучение и оценка физического и нервно-психического развития недоношенных детей, а так же разработка методических рекомендаций по уходу, реабилитации и особенностям развития недоношенных детей для родителей.

Практическая значимость работы обусловлена тем, что анализ недоношенности детей в г. Екатеринбурге позволяет разработать рекомендации по уходу, реабилитации и особенностям развития недоношенных детей для родителей.

Исследование проходило на базе МАУ ДГП №13 консультативно-педиатрическое отделение раннего возраста.

Материалом исследования выступали амбулаторные карты недоношенных детей и результаты, полученные при анкетировании родителей. Все карты и анкеты были тщательно подвергнуты анализу и дифференцированы. Анализу подверглись 75 амбулаторных карт детей в возрасте от 0 до 3 лет скоррегированного возраста.

Первым этапом исследования было анонимное анкетирование 93 родителей, пришедших на прием в консультативно-педиатрическое отделение с 10.09.2019 по 18.10.2020, которое проводилось с целью выявления причин преждевременного рождения детей в городе Екатеринбурге. По данным, полученным в ходе анкетирования, можно сделать следующие выводы: причинами недоношенности является в большей степени являются: наличие в анамнезе текущих соматических патологий, таких как, бронхиальная астма, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем – 61%; возраст матери старше 25 лет – 60%; отсутствие должного наблюдения во время беременности по причинам поздней постановки на учет в женскую консультацию или отсутствие такового -16%; наличие вредных привычек (курение) – 31%; отягощенный акушерский анамнез – 20%; многоплодная беременность – 20%.

На втором этапе исследования было проанализировано 75 амбулаторных карт недоношенных детей, поставленных на диспансерный учет в кабинет ранней помощи за период 2016-2020 года в г. Екатеринбурге. Выборка карт в регистратуре была случайной. При работе были использованы анамнестические данные, полученные путем выкопировки сведений из медицинской документации (истории родов, истории развития новорожденных, медицинской карты стационарного больного, амбулаторные карты «история развития ребенка» — учетная форма № 112/у). Благодаря изучению представленных материалов можно вывести следующие статистические данные, касающиеся города Екатеринбурга и области: все дети с массой тела при рождении менее 1500 г в периоде новорожденности имели сочетания заболеваний органов дыхания, нервной системы и малые аномалии развития сердца (ООО). Открытое овальное окно обнаружено у 100% недоношенных детей. ППЦНС к 1 году жизни с учетом скорегированного возраста имели 98.2% детей. Желтуха недоношенных встречалась у 90% детей. Патология дыхательной системы наблюдалась у 93,3% недоношенных детей. Так же в 93,3% рассмотренных случаев в анемнезе у детей до 1 года с учетом скоррегированного возраста была выявлена ретинопатия той или иной степени. В 40% случаев при родах был выставлен диагноз РДС. TORCH инфекции были выявлены у 18,3% новорожденных.

При изучении амбулаторных карт и выписных эпикризов из перинатальных центров, результатов анкетирования родителей, пришедших на прием в кабинет ранней помощи МАЦ ДГП№13, а также в связи с проявлением у родителей интереса к созданию школы для родителей недоношенных детей, было принято решение создать следующие профилактические продукты:

        Методические рекомендации для родителей детей, родившихся раньше срока, в которых будут подробно рассмотрены такие моменты, как:

• уход за недоношенным ребенком дома;
• особенности питания и введения прикормов у детей, родившихся раньше срока;
• особенности физического, моторного, нервно-психического, речевого развития у недоношенных детей;
• важность проведения массажа для детей, рожденных раньше срока;
• витаминотерапия;
• действия родителей при появлении различных признаков заболеваний у ребенка;
• календарь  профилактических  прививок,  особенности  проведение вакцинации у недоношенных детей.

• Буклет «Массаж и лечебная физкультура для недоношенных детей»

                  Для обеспечения качественного ухода, учета особенностей наблюдения недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ в условиях поликлиник, направленных на профилактику формирования хронической патологии, очень важна отработка навыков врачей/фельдшеров детских поликлиник по определению и правильной интерпретации сведений по динамике физического, нервно-психического развития.

Именно поэтому нами была поставлена цель — изучить и оценить физическое и нервно-психическое развитие недоношенных детей, а также разработать методические рекомендаций по уходу, реабилитации и особенностям развития недоношенных детей для их родителей.

По результатам проведенного исследования выяснилось, что процент детей, рожденных раньше срока, увеличивается с каждым годом. Более половины недоношенных детей были рождены от матерей, чей возраст превышал 25 лет. Практически у 20% этих женщин в анамнезе были ранее сделанные медицинские аборты, 31% женщин обратились в женскую консультацию в первый раз на сроке беременности более 12 недель, и 5% женщин указали, что на учете в женской консультации не состояли, обследования в течение беременности не проходили. 61% женщин имеют в анамнезе сопутствующие соматические заболевания, такие как бронхиальная астма, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

Практически 85% недоношенных детей родились на гестационном сроке менее 35 недель. Среди таких детей у 100% в анамнезе имеется ППЦНС и отставание в физическом развитии от доношенных. Так же у многих малышей в раннем послеродовом периоде наблюдались такие проблемы РДС, ДН, а позже как следствие БЛД. Все дети, попавшие в исследование, находились на ИВЛ не менее суток, а далее длительно на респираторной поддержке СРАР. Менее чем у половины детей к 3 годам показатели физического и нервно-психического развития сравнялись с доношенными сверстниками. У многих к моменту выхода из недоношенности наблюдается отставание в физическом развитии от доношенных сверстников в среднем на полгода, в нервно-психическом на 1-2 эпикризных срока, то есть на 3-6 месяцев. Так же у 1/3 детей имеются сопутствующие патологии развития.

Медицина со своей стороны не стоит на месте, её развитие позволяет выхаживать младенцев с экстремально низкой массой тела. Реабилитация глубоко недоношенных детей начинается буквально с первых суток их жизни – в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Прогресс медицины позволил внедрить в процесс выхаживания принципы войта-терапии. (Войта-терапия — это технология, работающая с рефлексами, позволяющая производить профилактику грубых нарушений в развитии центральной нервной системы.)

Важной составляющей реабилитации является срок начала реабилитационных мероприятий, от них напрямую зависит качество жизни пациента в будущем. Именно потому использование элементов войта-терапии с первых дней жизни новорожденных позволяет ускорить формирование естественных функций, благодаря единовременной стимуляции множества процессов в организме, который в этот период является максимально пластичным и восприимчивым. Своевременное комплексное воздействие оказывает непосредственное влияние на то, как ребенок будет расти и развиваться дальше. Это имеет значение не только для ребенка, но и для всей его семьи.

Правильный уход, профессиональные действия команды медиков и ответственных родителей существенно увеличивают шансы каждого ребенка.

Проанализировав исходы недоношенности с уверенностью, можно сказать, что состояние ребенка, рожденного раньше срока, во многом зависит от проведения родителями и медицинскими работниками медико-социальной реабилитации. Чем меньше проводится мероприятий по адаптации недоношенного ребенка, тем больше риск формирования патологий развития, как физического, так и нервно психического и речевого, а также значительно увеличивается риск инвалидизации.

Ведение недоношенных детей после выписки из стационара в отделении амбулаторного наблюдения (3-й этап выхаживания)

Методические рекомендации

Рецензент

Шабалов Николай Павлович, засл. деятель науки РФ, докт. мед. наук, проф. кафедры детских болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Минобороны России, акад. и почётный докт. Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, засл. врач РФ, лауреат премии Правительства РФ.

Руководитель проекта

Иванов Дмитрий Олегович, главный внештатный специалист неонатолог, ректор Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО.

Авторы-составители

Фёдорова Лариса Арзумановна, доц. кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-­гинекологии ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета;
Софронова Людмила Николаевна, доц. кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Авторский коллектив

Иова Александр Сергеевич, докт. мед. наук, проф., зав. научно-исследовательской лабораторией «Инновационные технологии медицинской навигации», проф. кафедры детской невропатологии и нейрохирургии педиатрического факультета Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.М. Мечникова;
Фомина Наталья Владимировна, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.М. Мечникова;
Овсянников Дмитрий Юрьевич, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой педиатрии Российского университета дружбы народов;
Плаксина Анна Николаевна, канд. мед. наук, зав. детской поликлиникой «УГМК-Здоровье», ассистент кафедры физической и реабилитационной медицины Уральского государственного медицинского университета;
Гарбарук Екатерина Сергеевна, канд. биол. наук, ст. научный сотрудник Научно-исследовательского центра Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, лаборатории слуха и речи Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова;
Сахно Лариса Викторовна, канд. мед. наук, доц. кафедры педиатрии им. А.Ф. Тура Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Авторы выражают искреннюю признательность проф. Елене Соломоновне Кешишян, проф. Людмиле Викторовне Ледяйкиной, проф. Марине Юрьевне Галактионовой и проф. Сусанне Михайловне Харит, внёсшим неоценимый вклад в развитие проектов, посвящённых ведению недоношенных детей после выписки из стационара в отделение амбулаторного наблюдения (3-го этапа).

Список сокращений

BNP (brain natriuretic peptide) — мозговой натрийуретический пептид
CPAP (continuous positive airway pressure) — постоянное положительное давление в дыхательных путях
FiO₂ (fraction of inspired oxygen) — фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе
MAP (Mean Airway Pressure) — среднее давление в дыхательных путях
NICHD — Национальный институт детского здоровья и развития человека США
NHLBI — Национальный институт лёгких, крови и сердца США
NT-proBNP — N-терминальная часть прогормона мозгового натрийуретического пептида
ORD — Офис редких болезней США
PaСO₂ — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови
рН (pondus Hydrogenii) — водородный показатель
PIP (peak inspiratory pressure) — пиковое давление вдоха
SpO₂ (peripheral saturation O₂) — периферическая сатурация (насыщение гемоглобина кислородом в периферической крови)
АБКМ — аллергия к белкам коровьего молока
БЛД — бронхолёгочная дисплазия
ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние
ВПС — врождённые пороки сердца
ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс
ДПНЖК — длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты
ДПП — давление в правом предсердии
ДЦП — детский церебральный паралич
ЖДА — железодефицитная анемия
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗПНР — задержка постнатального развития
ЗВОАЭ — задержанная вызванная отоакустическая эмиссия
ИЗЛ — интерстициальные заболевания лёгких
ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких
ИГК — ингаляционные глюкокортикоиды
КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы
КТ — компьютерная томография
ЛГ — лёгочная гипертензия
ЛФК — лечебная физкультура
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
ОАП — открытый артериальный проток
ОАЭ — отоакустическая эмиссия
ОГМ — обогатитель грудного молока
ОНМТ — очень низкая масса тела
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОПП — отсроченное пережатие пуповины
ПГГ — постгеморрагическая гидроцефалия
ПЖ — правый желудочек
ПВЛ — перивентрикулярная лейкомаляция
ПИВК — пери- и интравентрикулярное кровотечение
ПКВ — постконцептуальный возраст
ПНЗР — постнатальная задержка роста
ПМР — психомоторное развитие
ПП — парентеральное питание
РДС — респираторный дистресс-синдром
РН — ретинопатия недоношенных
РСВ — респираторно-синцитиальный вирус
СДЛА — систолическое давление в лёгочной артерии
СН — слуховая нейропатия
срДЛА — среднее давление в лёгочной артерии
СЭК — субэпендимальное кровоизлияние
ТСР — технические средства реабилитации
ХДН — хроническая дыхательная недостаточность
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких
ХСНТ— хроническая сенсоневральная тугоухость
ЦНС — центральная нервная система
ЦСЖ— цереброспинальная жидкость
ЭНМТ — экстремально низкая масса тела
ЭП — энтеральное питание
ЭПО — эритропоэтин
ЭхоКГ — эхокардиография
ЭЭГ — электроэнцефалография

Часть I. Организация и структура отделения амбулаторного наблюдения недоношенных (3-й этап выхаживания)

Недоношенные дети представляют группу риска для развития неонатальной заболеваемости, младенческой смертности, а также отдалённых последствий, связанных с соматическими и неврологическими нарушениями. Риск инвалидизации у глубоконедоношенных младенцев достигает 50% и во многом зависит не только от лечебных мероприятий в неонатальном периоде, но и от лечебно-реабилитационной помощи в грудном возрасте и периоде раннего детства. Такие болезни недоношенных, как бронхолёгочная дисплазия (БЛД), поражения центральной нервной системы (ЦНС), расстройства сенсорных систем (зрительной и слуховой), анемия недоношенных, остеопения, постнатальная задержка роста, требуют многопрофильной специализированной помощи на всех этапах развития ребёнка. Наиболее перспективный период для улучшения качества жизни недоношенного — первые 3 года жизни, что диктует особый план амбулаторного наблюдения за такими детьми.

Для улучшения качества помощи рождённым раньше срока необходимо создание Отделения амбулаторного наблюдения недоношенных (3-й этап выхаживания, далее — Отделение). В этом подразделении предстоит реализовывать третий (амбулаторный) этап оказания помощи, следующий после двух стационарных этапов, осуществляемых в отделениях реанимации и отделениях патологии недоношенных. Данная схема формирует новую, наиболее эффективную форму организации медицинской помощи пациентам группы риска.

Основная цель последующего наблюдения за недоношенными детьми — оказание специализированной и высококвалифицированной помощи, включающей динамический контроль состояния здоровья, проведение реабилитации с использованием современных методик и технологий восстановительного лечения. Комплексная система мероприятий амбулаторного этапа выхаживания направлена на уменьшение степени тяжести и частоты хронических заболеваний, минимизацию выраженности отдалённых последствий врождённых и приобретённых нарушений, предотвращение инвалидности с детства и детской смертности.

Основные задачи, решаемые в Отделении, предусматривают мониторинг состояния здоровья недоношенного, оказание консультативной помощи с привлечением узкопрофильных специалистов, своевременные профилактические и лечебные мероприятия.

Отделения последующего наблюдения недоношенных должны создаваться на базе перинатальных центров или детских стационаров, оказывающих медицинскую специализированную помощь недоношенным детям в периоде новорождённости. Такая концепция обусловит возможность формирования преемственности при оказании медицинской помощи, даст возможность пролонгированного наблюдения одними специалистами, которые прицельно занимаются этим возрастным периодом, позволит использовать высокотехнологичную диагностическую аппаратуру. Создание 3-го этапа обеспечит возможность врачам-неонатологам, педиатрам и «узким специалистам» углублять и совершенствовать свои профессиональные знания, не ограничиваясь только неонатальным периодом. Кроме того, будет учтена приверженность родителей к месту, где выхаживали их ребёнка. Отделение может работать как амбулаторное подразделение и как дневной стационар для приезжающих из отдалённых районов, когда ребёнку в один день нужно пройти несколько исследований и врачебных осмотров.

Мощности Отделения рассчитаны для наблюдения за недоношенными до достижения ими 3-летнего возраста. Врач-педиатр отделения собирает все данные о ребёнке, заполняет карту и оформляет выписку с подробными рекомендациями для родителей и детской поликлиники, к которой прикреплён ребёнок. Необходимо наладить эффективную коммуникацию с участковыми врачами, в том числе с использованием телеконсультаций. В перспективе представляется необходимым создание электронной карты диспансерного наблюдения недоношенных в режиме реального времени с чёткими «сигналами тревоги» и обеспечением связи «стационар–амбулаторное отделение» с участием родителей. Электронная карта, внедрённая на территории РФ, позволит систематизировать и улучшить лечебно-профилактическую и реабилитационную помощь пациентам, рождённым недоношенными.

Оказание реабилитационной помощи (или абилитации), включающей различные методики восстановительной терапии (ЛФК, массаж, Войта- и Бобат-терапия), целесообразно проводить и в восстановительных отделениях районных поликлиник или районных консультативно-диагностических центров в максимальной шаговой доступности к месту проживания ребёнка. Врач-реабилитолог Отделения 3-го этапа составляет подробные рекомендации для реабилитологов восстановительных отделений районных поликлиник. Реабилитационные центры необходимо создавать в каждом районе в приближении к месту жительства ребёнка. Для повышения качества реабилитационной помощи в поликлиниках необходимо оснащение таких площадок всем необходимым для реабилитации оборудованием и обучение персонала современным методикам восстановительного лечения. Отделения 3-го этапа при перинатальных центрах должны стать обучающей площадкой для участковой службы, реабилитационных отделений поликлиник. Помимо консультаций в помещениях Отделения, на его базе целесообразно создание выездной службы для домашнего сопровождения недоношенного ребёнка и его семьи.

Таким образом, отделения последующего наблюдения должны быть централизованными, что обеспечит консультативную помощь недоношенным детям и их семьям. Также в обязанности специалистов Отделения входит формирование индивидуального плана наблюдения и контроля клинико-лабораторного профиля, психомоторного развития, дефицитных состояний. Родители получают полную информацию о состоянии здоровья, необходимых профилактических и лечебных мероприятиях, рекомендации по уходу, вскармливанию, развивающим методикам, графике вакцинации. Кроме того, передача информации в районные поликлиники облегчает работу участковых врачей и понимание ими специфики проблем ребёнка.

Раздел 1. Организация, штат и основные направления работы Отделения амбулаторного наблюдения недоношенных (3-й этап выхаживания)

Направления работы

Основные направления работы отделения включают:

• сбор и систематизацию данных о результатах выхаживания недоношенных и детей раннего возраста с различными заболеваниями;
• создание карты пролонгированного наблюдения за недоношенным ребёнком;
• консультативно-диагностическую помощь недоношенным детям до 3 лет по всем вопросам роста, развития и заболеваемости в этот период жизни: вскармливанию, оценке физического, психомоторного развития (ПМР), респираторных исходах при БЛД, функции ЖКТ, профилактике и лечении рахита, анемии, гипотрофии;
• разработку индивидуальных программ лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на снижение тяжести последствий перенесённых в неонатальном периоде заболеваний и уменьшение частоты инвалидизирующих состояний;
• пролонгированное наблюдение за нервно-психическим развитием ребёнка первых лет жизни;
• иммунопрофилактику и вакцинацию недоношенного ребёнка;
• психологическую поддержку родителей, имеющих недоношенного ребёнка, обучающие программы для родителей (программы раннего вмешательства);
• образовательные программы для врачей поликлиник (лекции, научно-практические семинары).

Первичное обращение в Отделение осуществляется через 3–4 нед со дня выписки из стационара (возможно и раньше).

С целью обеспечения гарантированного наблюдения в отделении последующего наблюдения недоношенных врачи отделений патологии новорожденных стационаров и родильных домов информируют родителей о необходимости постановки на учёт и осуществляют запись по телефону через ответственного диспетчера отделения последующего наблюдения недоношенных.

Пролонгированное наблюдение рассчитано до 3-летнего возраста ребёнка и проводится в соответствии с индивидуальным графиком. Необходимость дополнительных визитов к врачу, объём помощи, консультации узких специалистов определяет педиатр отделения последующего наблюдения недоношенных детей.

Штат и оборудование

В Отделении осуществляют приём основные специалисты: педиатр (неонатолог), невролог, офтальмолог, реабилитолог (врач ЛФК), врачи ультразвуковой диагностики, а при необходимости и другие специалисты: пульмонолог, уролог-нефролог, гастроэнтеролог/диетолог, гематолог, нейрохирург, эндокринолог, кардиолог, генетик, ортопед.

Ведущим врачом, осуществляющим наблюдение за недоношенным ребёнком, составляющим индивидуальный план ведения, решающим вопросы необходимости дополнительных осмотров специалистами и лабораторно-инструментального обследования, является педиатр (педиатр-неонатолог). Индивидуальная программа разрабатывается врачом-педиатром на основании изучения родословной, анамнестических данных, сведений из выписного эпикриза ребёнка из стационара, данных клинического осмотра и лабораторно-инструментальных исследований. При постановке на учёт в отделение (через 3–4 нед после выписки из стационара) педиатр осматривает ребёнка на первом году жизни ежемесячно, далее — каждые 6 мес. При каждом посещении проводится сбор жалоб, оценка режима дня, питания, физического и психомоторного развития (ПМР), оценка соматического статуса. Выполняется антропометрия и оценка динамики параметров физического развития (массы и длины тела, окружности головы и груди). Расчёт питания проводится при необходимости еженедельно, при стабильных прибавках — ежемесячно. Лабораторные исследования включают: клинический анализ крови и общий анализ мочи (по показаниям, обычно 3–4 раза на первом году жизни); биохимические анализы крови (уровни общего белка, витамина D, фосфора, кальция, щелочной фосфатазы) каждые 3–4 мес (в зависимости от тяжести заболевания); УЗИ органов брюшной полости, почек, тазобедренных суставов, ЭхоКГ, нейросонографию проводят при первичном обращении в отделение диспансерного наблюдения (если не были проведены в стационаре в отделении патологии новорождённых). Педиатр-неонатолог составляет индивидуальную программу диспансеризации и оформляет амбулаторную карту пациента.

Оснащение Отделения амбулаторного наблюдения недоношенных (3-й этап выхаживания)

• Диагностическое отделение: УЗИ-аппараты, цифровой рентгенографический аппарат.
• Лаборатории: клиническая, биохимическая, бактериологическая.
• Офтальмологическое оборудование: электрический ручной офтальмоскоп, набор асферических линз, педиатрическая ретинальная камера Ret Cam 3, ретиноскоп, тонометр I-Care, щелевая лампа, оптический когерентный томограф заднего отдела глаза.
• Кабинет вакцинации.

План амбулаторного наблюдения

1. Педиатр (осмотр ребёнка ежемесячно):
   • оценка физикальных данных, физического развития, питания, лабораторных данных (для диагностики и коррекции таких состояний, как анемия, остеопения, рахит);
   • оценка ПМР;
   • определение показаний к вакцинации.

2. Невролог (осмотр ежемесячно в первом полугодии, каждые 2 мес во втором полугодии, после года — каждые 6 мес):
   • оценка неврологического статуса, ПМР;
   • УЗИ головного мозга (МРТ, КТ, ЭЭГ по показаниям).

3. Гастроэнтеролог, диетолог (по показаниям, а также при наличии ГЭР, гастростомы, АБКМ, ПНЗР).

4. Пульмонолог:
   • осмотр по показаниям (обычно 3–4 раза в год);
   • рентгенографическое обследование, оценка функции дыхания, вакцинация (по показаниям).

5. Кардиолог:
   • осмотр по показаниям;
   • эхокардиография после выписки (если не была проведена в неонатальном стационаре) по показаниям.

6. Хирург-ортопед:
   • осмотр после выписки (если не был осмотрен в неонатальном стационаре);
   • контроль в 1 год (или по направлению педиатра).

7. Офтальмолог: осмотр с использованием диагностического оборудования в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями — до завершения ангиогенеза в сетчатке, далее не реже 2 раз в год.

8. Аудиологическое обследование:
   • проведение аудиологического обследования (КСВП, ЗВОАЭ) при первичном обращении при незарегистрированном или невыполненном аудиологическом скрининге в неонатальном стационаре;
   • плановое обследование в хронологическом возрасте 6 мес для недоношенных детей, прошедших аудиологический скрининг в неонатальном стационаре (далее каждые 6 мес до 3-летнего возраста).

9. Реабилитолог (по направлению педиатра и невролога).

10. Нейрохирург (по показаниям).

11. Гематолог (по направлению педиатра).

12. Иммунолог (по направлению педиатра).

Схема ведения недоношенного в отделении амбулаторного наблюдения недоношенных (3-й этап выхаживания) после выписки из неонатального стационара

Часть II. Методические рекомендации по ведению недоношенных детей в отделении амбулаторного наблюдения недоношенных (3-й этап выхаживания) при различных заболеваниях

Раздел 2. Бронхолёгочная дисплазия
(автор — проф. Д.Ю. Овсянников)

Определение

Бронхолёгочная дисплазия (БЛД) — гетерогенное хроническое диффузное паренхиматозное (интерстициальное) заболевание лёгких, развивающееся у недоношенных новорождённых, диагностируемое на основании кислородозависимости в возрасте 28 сут жизни и/или 36 нед постконцептуального возраста (ПКВ), опасное развитием осложнений, характеризующееся регрессом клинических проявлений по мере роста ребёнка при пожизненной персистенции морфологических изменений лёгочной ткани и нарушений функции внешнего дыхания.

Код по МКБ-10

P27.1 — бронхолёгочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде.

Эпидемиология

Заболеваемость БЛД обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении, среди детей с ЭНМТ при рождении БЛД развивается у 35–80%, при ОНМТ — у 7–30% детей. Средний гестационный возраст большинства детей, у которых развивается БЛД, в современных условиях составляет 28 нед; подавляющее большинство больных (75%) приходится на детей с ЭНМТ при рождении.

Этиология, патогенез и морфология

Комбинированное воздействие первичного респираторного заболевания (РДС новорождённых, пневмония), агрессивной интенсивной терапии и системной воспалительной реакции на незрелые лёгкие недоношенного ребёнка нарушает процесс формирования и роста альвеол, в том числе вследствие аномальной репарации. Респираторная терапия проводится недоношенным младенцам в каналикулярной или саккулярной фазе развития лёгких. Некроз эпителия дыхательных путей, воспаление и интерстициальный отёк переходят в облитерирующий бронхиолит с развитием перибронхиального и альвеолярного фиброза. Сужение просвета лёгочных капилляров и гипертрофия стенки сосудов ведёт к лёгочной гипертензии (ЛГ) и формированию лёгочного сердца. При БЛД, развивающейся у детей с ЭНМТ, гестационным возрастом 24–28 нед при рождении, в том числе после применения сурфактанта, происходит нарушение роста и развития альвеол, сосудов малого круга кровообращения, уменьшение количества альвеол с истончёнными септами и капилляров при минимально выраженном фиброзе.

Диагностика

Клиническая картина и физикальное исследование

Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Грудная клетка вздута, выявляются тахипноэ, одышка с втяжениями уступчивых мест грудной клетки, удлинённым выдохом; аускультативно — ослабление дыхания, крепитация, проводные, сухие свистящие, влажные мелкопузырчатые хрипы. У части пациентов с БЛД возможен стридор, при его развитии требуется исключение постинтубационного повреждения и другой патологии гортани. В тяжёлых случаях отмечаются приступы апноэ с цианозом и брадикардией, сердечной недостаточностью вследствие обструкции дыхательных путей, острого лёгочного сердца с открытием артериовенозных шунтов в лёгких или ишемии миокарда. При развитии сердечной недостаточности присоединяются кардиомегалия, гепатоспленомегалия, периферические отёки. Лёгочное сердце должно быть заподозрено, когда имеет место кардиомегалия, выслушиваются шум трикуспидальной регургитации, акцент II тона на лёгочной артерии. Низкая прибавка в весе, несмотря на гиперкалорийную диету или парентеральное питание, — надежный маркёр эпизодов гипоксемии, потребности в продолжении кислородотерапии. Описывают характерный неврологический статус ребёнка с БЛД, проявляющийся движениями, сходными с экстрапирамидальными, в том числе по типу дискинезий, затрагивающих орально-буккальные отделы.

Лабораторные исследования

В общем клиническом анализе крови в неонатальном и ближайшем к нему периоде могут быть анемия, нейтрофилёз и эозинофилия. Биохимический мониторинг, выявляющий гипонатриемию, гипокалиемию, гипохлоремию, гипокальциемию, особенно важен при терапии диуретиками, системными стероидами. Когда результаты обследований свидетельствуют о наличии ЛГ, измерение уровней мозгового натрийуретического пептида (BNP) или NT-proBNP исходно и в динамике может помочь в оценке состояния сердечно-сосудистой системы.

При исследовании кислотно-основного состояния определяются респираторный ацидоз, гиперкапния. Определение pH и PaCO₂ проводится при исследовании капиллярной крови, однако определение PaO₂ в капиллярной крови всегда даёт ложно низкие значения, поэтому контроль уровня оксигенации проводится с помощью транскутанной пульсоксиметрии, позволяющей определить уровень периферической сатурации — насыщения крови кислородом (SpO₂).

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Типичные рентгенологические изменения (низкое стояние диафрагмы, широкие межреберные промежутки, вздутие лёгких, о чём свидетельствует сумма задних отрезков рёбер с двух сторон более 14; линейные уплотнения, чередующиеся с зонами просветления за счёт эмфиземы; мигрирующие ателектазы, неравномерность вентиляции) появляются обычно на 3–4-й неделе жизни. Рентгенологические изменения у детей с новой БЛД представлены в большинстве случаев лишь равномерным затенением («затуманенностью»). Дополнительные изменения на рентгенограммах появляются при развитии лёгочного сердца (кардиомегалия).

Компьютерная томография органов грудной клетки

Компьютерная томография (КТ) лёгких может потребоваться детям с БЛД в следующих случаях:
1) при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, например с интерстициальными заболеваниями лёгких;
2) при повторных пневмотораксах;
3) при задержке клинического выздоровления и персистенции респираторных симптомов, необъяснимых тяжестью БЛД;
4) при необходимости верификации хронического заболевания лёгких в исходе БЛД, например при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита;
5) для исключения врождённых пороков развития лёгких.

Эхокардиография

Проводится в режиме допплер-ЭхоКГ с определением кровотока через открытый артериальный проток и для диагностики ЛГ. ЭхоКГ является основным неинвазивным методом ранней диагностики ЛГ. Эхокардиографическим критерием возможной ЛГ, согласно актуальным рекомендациям, является повышение систолического давления в лёгочной артерии (СДЛА) до 37–50 мм рт.ст. со скоростью трикуспидальной регургитации 2,9–3,4 м/сек при наличии или при отсутствии дополнительных признаков ЛГ.

При отсутствии обструкции выводного отдела правого желудочка (ПЖ) СДЛА рассчитывают на основании скорости трикуспидальной регургитации (V) и давления в правом предсердии (ДПП) по уравнению Бернулли: СДЛА = 4V² + ДПП. Расчёт среднего давления в лёгочной артерии (срДЛА) возможен на основании определения временны´х параметров систолического потока в лёгочной артерии и рассчитывается по формуле: Lg(срДЛА) = –2,8(АТ/ЕТ) + 2,4, где АТ — acceleration time, время ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка, ЕТ — ejection time, время выброса. Вместе с тем достоверные данные о диагностической ценности этого последнего метода с измерением отношения АТ/ЕТ для выявления ЛГ у детей с БЛД отсутствуют.

К дополнительным признакам ЛГ по данным ЭхоКГ относят увеличение размеров правого предсердия, гипертрофию и дилатацию ПЖ, дилатацию лёгочной артерии, уплощение межжелудочковой перегородки. СДЛА сопоставляют с системным систолическим артериальным давлением, о лёгкой степени ЛГ будет свидетельствовать показатель систолического давления в правом желудочке, равный 1/3–1/2 системного давления, о среднетяжёлой — 1/2–2/3 системного давления; о тяжёлой — более 2/3 системного давления, а также (при наличии) шунт с преобладающим градиентом справа налево. Целесообразно проведение ЭхоКГ с кислородной пробой — на фоне нормализации SpO₂ происходит уменьшение СДЛА, при гипоксемии СДЛА увеличивается.

Для подтверждения наличия ЛГ у пациентов с формирующейся/сформированной БЛД рекомендуется раннее выполнение ЭхоКГ недоношенным с тяжёлым РДС, персистирующей ЛГ новорождённых, которым необходима длительная ИВЛ, а также дополнительная кислородная терапия, в особенности с FiO₂ более 30%. В большей степени это касается тех новорождённых, у которых во время беременности развились маловодие и задержка внутриутробного роста плода, являющаяся фактором риска развития тяжёлой ЛГ и неблагоприятного исхода.

Недоношенные новорождённые с меньшим гестационным возрастом (менее 26 нед) находятся в группе более высокого риска развития поздней ЛГ. Кроме того, на предмет ЛГ должны быть обследованы новорождённые без выраженного клинического улучшения, что проявляется в виде сохранения и/или усиления потребности в кислородe с высоким FiO₂, с рецидивирующей гипоксемией. Другим способом скрининга ЛГ является проведение ЭхоКГ каждому пациенту с БЛД в 36 нед ПКВ, нуждающемуся в кислородотерапии.

Диагноз

Общепринятых критериев диагностики БЛД в мире нет. Различные центры используют разные критерии. Ключевым признаком, по которому отличаются критерии диагностики БЛД, является возраст сохранения кислородозависимости — 28 сут жизни, 36 нед (используется большинством центров) или 40 нед ПКВ.

Критерии диагностики БЛД включают в себя следующие:

• недоношенность (гестационный возраст менее 37 нед);
• стойкое паренхиматозное поражение лёгких, подтверждаемое при исследовании газов крови (гипоксемия, гиперкапния), и характерные результаты рентгенографии органов грудной клетки (снижение пневматизации, эмфизема, лентообразные уплотнения);
• потребность в инвазивной/неинвазивной ИВЛ, респираторной поддержке с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), дотации кислорода через назальные канюли в 28 сут жизни и/или 36 нед ПКВ с концентрацией кислорода (FiO₂) более 0,21 в течение более 3 последовательных дней для поддержания уровня SpO₂ в диапазоне 90–95% (исключая новорождённых, которым ИВЛ проводится по поводу другого заболевания дыхательных путей или других заболеваний, связанных с поражением дыхательного центра, нервно-мышечными заболеваниями).

Классификация

Согласно критериям рабочей группы по БЛД Национального института детского здоровья и развития человека (NICHD), Национального института лёгких, крови и сердца (NHLBI) и Офиса редких болезней (ORD) США (2001), тяжесть и дальнейшее течение БЛД определяет степень кислородозависимости, оценённая в 36 нед ПКВ (у детей, родившихся с гестационным возрастом менее 32 нед), на 56-й день жизни (у детей с гестационным возрастом более 32 нед) или при выписке, если она наступит раньше. Предлагается оценивать тяжесть заболевания в зависимости от потребности в респираторной терапии в указанном возрасте (табл. 1), наличия осложнений (табл. 2).

Таблица 1. Классификация бронхолёгочной дисплазии по тяжести [Jobe A.H., Bancalari E., 2001]

Примечания. * За одни сутки лечения принимают кислородотерапию продолжительностью не менее 12 ч.
** PPV (positive pressure ventilation) — вентиляция под положительным давлением; NCPAP (nose continuous positive airway pressure) — постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые катетеры.

Таблица 2. Осложнения бронхолёгочной дисплазии и их диагностические критерии

Диагноз БЛД правомочен до достижения ребёнком 2 лет, после этого возраста заболевание указывают как имевшее место в анамнезе.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика БЛД проводится с широким спектром заболеваний. Тяжёлая интерстициальная эмфизема лёгких и приобретённая (как следствие грануляций бронхов) лобарная эмфизема, развивающаяся у детей, находящихся на ИВЛ, могут симулировать рентгенографическую картину формирующейся БЛД уже в первые 3 нед жизни. В эти же сроки БЛД бывает тяжело отличить от затянувшейся стадии выздоровления от РДС, пневмонии. Локальный кистозный/буллёзный паттерн на рентгенограммах органов грудной клетки требует исключения врождённого порока развития лёгких (врождённого порока развития нижних дыхательных путей, врождённой кистозной аденоматозной мальформации). БЛД требует проведения дифференциальной диагностики с другими формами интерстициальных заболеваний лёгких (ИЗЛ) у новорождённых (синдром Вильсона–Микити, наследственный дефицит сурфактантных протеинов B, ABCA3, лёгочный интерстициальный гликогеноз, альвеолярно-капиллярная дисплазия). Причинами хронической зависимости от респиратора и/или потребности в высоких концентрациях кислорода могут быть синдром аспирации мекония, осложняющийся облитерирующим бронхиолитом, остеопения недоношенных, асфиктическая дисплазия грудной клетки (синдром Жена), синдром врождённой центральной гиповентиляции (синдром Ундины), врождённая гипоплазия лёгких.

Терапия

Кислородотерапия

Непрерывная долгосрочная кислородотерапия показана пациентам с БЛД, осложнённой хронической дыхательной недостаточностью II степени (при SpO₂ менее 90–92%), либо ЛГ — при SpO₂ менее 92–94%, показателе СДЛА по данным ЭхоКГ 1/2–2/3 от системного систолического артериального давления. Кислородотерапия является терапией выбора и наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии ЛГ, обеспечивая лёгочную вазодилатацию и уменьшение лёгочного сосудистого сопротивления. При невозможности выписки ребёнка без дополнительного кислорода следует исключать ЛГ, ГЭР, эпизоды микроаспирации, недиагностированные болезни сердца.

Концентраторы кислорода необходимы детям, у которых отмечаются десатурации как в ночное, так и в дневное время.

Кислородотерапия у пациентов с хронической гипоксемией должна быть постоянной, длительной, сопровождаться продолжительной пульсоксиметрией и может проводиться в домашних условиях с помощью концентраторов кислорода. Предпочтение следует отдать кислородотерапии через назальные канюли для поддержания SpO₂ на уровне не ниже 90–92%, а у детей с ЛГ/лёгочным сердцем — не ниже 92–94%, причём уровни SpO₂ должны быть стабильны во время кормления, сна и бодрствования.

Если кислородозависимые дети без ЛГ могут поддерживать SpO₂ более 90–92% при дыхании комнатным воздухом в течение 2 ч, а скорость потока кислорода через носовые канюли составляет менее 0,1–0,2 л/мин, то их можно с успехом отлучать от дополнительного кислорода во время бодрствования. Если показатели SpO₂ в пределах нормы, прекращают кислородотерапию во время бодрствования, но продолжают во время сна, при этом ведут мониторинг её значений с записью на протяжении всей ночи. Нормальные значения SpO₂ во время сна являются критерием для отмены кислородотерапии.

Питание

«Выздоровление» при БЛД возможно только при адекватном процессе роста лёгких. Исключительный приоритет в качестве субстрата энтерального питания при вскармливании недоношенных детей имеет сцеженное грудное молозиво/молоко, в которое требуется добавлять обогатитель (фортификатор) до 52 нед ПКВ с учётом нутритивного статуса ребёнка, по показаниям (масса ребёнка менее 10-го перцентиля — с учётом скорригированного возраста) можно использовать дольше. Для искусственного вскармливания рекомендуются смеси для недоношенных детей. Дети с БЛД нуждаются после выписки в смесях с более высокой калорийностью (до 80–100 ккал/100 мл), с повышенным содержанием белка, минералов для обеспечения догоняющего роста.

Медикаментозная терапия

В табл. 3 обобщена информация о персонифицированной медикаментозной терапии БЛД, организуемой на этапе амбулаторного ведения.

Таблица 3. Показания и схемы применения лекарственных препаратов для лечения бронхолёгочной дисплазии на амбулаторном этапе

Примечание. БА — бронхиальная астма; ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких; ИГКС — ингаляционные глюкокортикоиды; ПКВ — постконцептуальный возраст; СГКС — системные глюкокортикоиды; FiO₂ — фракционное содержание кислорода во вдыхае­мом воздухе; PIP — пиковое давление на вдохе; SpO₂ — насыщение (сатурация) гемоглобина периферической крови кислородом.

Фармакотерапия лёгочной гипертензии. Вопрос о целевой терапии ЛГ необходимо рассматривать у детей с БЛД и стойкой ЛГ после оптимального лечения имеющегося заболевания дыхательных путей и сердца. Фармакологическую терапию необходимо начинать у пациентов с признаками выраженного повышения лёгочного сосудистого сопротивления и правожелудочковой сердечной недостаточности (при выявлении умеренно выраженной гипертрофии и дисфункции правых отделов сердца), не связанных с патологическими изменениями левой половины сердца или со стенозом лёгочной вены, венозной ЛГ.

Лекарственная терапия ЛГ носит ступенчатый характер. Целесообразно использование оригинальных препаратов. В качестве препарата первого выбора используется силденафил. Это мощный и селективный ингибитор цГМФ-специфической фосфодиэстеразы типа 5. Дозировка силденафила: перорально стартовая доза 1–1,2 мг/кг/сут в три-четыре введения. Вопрос о назначении силденафила может рассматриваться в случае, если 4-недельная кислородотерапия для целевой SpO₂ более 95% при подтверждённой ЛГ не привела к снижению показателя СДЛА при контрольном измерении или СДЛА выше 2/3 от системного систолического давления. При отсутствии побочных эффектов (системная артериальная гипотензия, приапизм) доза может быть постепенно увеличена в течение 2 нед до достижения желаемых значений СДЛА до максимальной дозы 8 мг/кг/сут под контролем ЭхоКГ. При назначении данного препарата рекомендуется постоянный контроль артериального давления и уровня оксигенации, оценить эффективность позволяет ЭхоКГ с определением показателя давления в лёгочной артерии.

При неэффективности при контрольной ЭхоКГ терапии силденафилом в максимальной дозе через 4 нед от начала приёма препарата, развитии побочных эффектов, повышении сывороточного уровня NT-proBNP рекомендуется назначение ингибитора эндотелиновых рецепторов типа А и типа В бозентана (разрешён с 3 мес) в дозе 4 мг/кг/сут в два приёма в качестве монотерапии или в комбинации с силденафилом. Следующим шагом терапии через 4–6 нед при ухудшении или отсутствии положительной динамики, что подтверждается при катетеризации правых отделов сердца и проведении вазореактивного теста, является назначение ингаляций оксида азота в дозе 10–20 ppm.

Ведение детей с бронхолёгочной дисплазией в отделении амбулаторного наблюдения недоношенных (3-й этап выхаживания)

Амбулаторное наблюдение предусматривает дифференцированный подход в зависимости от формы, периода и тяжести заболевания.

В амбулаторном наблюдении пульмонолога нуждаются:

• больные со среднетяжёлой и тяжёлой формами БЛД (осмотр каждые 3–4 мес на первом году жизни, далее по показаниям);
• больные с клиническими признаками ХДН (тахипноэ, одышка), ЛГ;
• больные с возобновлением респираторных симптомов, повторных эпизодов после «светлого промежутка», что характерно для развития БА и требует её исключения.

Врач-пульмонолог:

• определяет программу и кратность дополнительных обследований, показания для дополнительных консультаций у специалистов (кардиолог, торакальный хирург и др.); назначает и корректирует терапию БЛД и её осложнений;
• взаимодействует с педиатром и другими специалистами для организации комплексных лечебных, нутритивных и реабилитационных мероприятий;
• устанавливает исход заболевания к 2-летнему возрасту;
• оказывает консультативную помощь при определении показаний к установлению инвалидности.

Кратность осмотров пульмонологом определяется тяжестью состояния пациентов. Особого внимания после выписки заслуживают дети с тяжёлой БЛД с симптомами ХДН, получающие кислородотерапию и имеющие осложнения заболевания. Данные пациенты нуждаются в контроле SpO₂.

Необходимость в повторной рентгенографии органов грудной клетки может возникнуть при подозрении на пневмонию.

Симптомы тревоги:

• ухудшение состояния, лихорадка с развитием дыхательной недостаточности;
• дыхательная недостаточность (одышка более 60 в минуту, сатурация кислорода менее 95%);
• усиление бронхиальной обструкции, кашель;
• симптомы интоксикации, дегидратации;
• появление или нарастание кислородозависимости.

При перечисленных состояниях необходима госпитализация недоношенного ребёнка с БЛД в стационар.

В возрасте старше 5 лет при персистирующих симптомах дыхательной недостаточности, эпизодах бронхиальной обструкции рекомендуют исследование функции внешнего дыхания, включая проведение бронхолитической пробы.

Таблица 4. План обследования детей с БЛД в отделении амбулаторного наблюдения недоношенных (3-й этап выхаживания)

Ряд детей с БЛД нуждаются в установлении инвалидности. У детей с БЛД в возрасте до 5 лет определение степени нарушения/ограничения жизнедеятельности основывается главным образом на результатах клинической оценки симптомов и физикального обследования. В направлении в учреждение медико-социальной экспертизы и оформлении инвалидности нуждаются кислородозависимые дети с тяжёлой БЛД с развитием ХДН II степени и гипоксемией (SpО₂75–90%, PaO₂≥40–59 мм рт.ст.), ЛГ и лёгочного сердца. Данные категории пациентов нуждаются в льготном лекарственном обеспечении, снабжении средствами доставки препаратов в дыхательные пути (небулайзерами, спейсерами), концентраторами кислорода и пульсоксиметрами. Такие дети также должны в первую очередь получать иммунопрофилактику РСВ-инфекции паливизумабом. Инвалидность в связи с БЛД может быть установлена детям до достижения 2-летнего возраста, после этого возраста инвалидность может быть установлена в связи с неблагоприятным исходом БЛД, сопровождающимся ХДН (ОБ) или альтернативным заболеванием.

Детям с ХДН II и III степени, находящимся на длительной домашней кислородотерапии, домашней «хронической» ИВЛ, показано присвоение паллиативного статуса, который может быть снят при отлучении ребёнка от концентратора кислорода, ИВЛ.

Профилактика респираторно-синцитиальной инфекции

Пассивная иммунопрофилактика проводится с помощью препарата моноклональных антител к F-протеину РСВ паливизумаба («Синагис»). Разовая доза паливизумаба составляет 15 мг/кг массы тела. Схема применения состоит из трёх–пяти внутримышечных инъекций препарата, проводимых с интервалом 30±5 дней в течение сезонного подъёма заболеваемости, вызываемой РСВ (с октября–декабря до марта-апреля). Предпочтительно, чтобы первая инъекция была произведена до начала подъёма заболеваемости.

Вакцинация

Проводится в полном объёме. Важна вакцинация против пневмококковой инфекции.

Реабилитация

Принципы реабилитации детей с БЛД:

• лечебная физкультура, дыхательная гимнастика;
• массаж;
• гипоаллергенный режим (при наличии предрасположенности к атопии);
• минимизация контактов с инфекционными больными;
• исключение пассивного курения;
• нутритивная поддержка.

Обучение родителей

Родители ребёнка, больного БЛД, в доступной форме должны быть информированы о природе, признаках, осложнениях, лечении и прогнозе заболевания. Родители должны быть обучены:

• технике ингаляционной и кислородотерапии, ИВЛ, если мероприятия проводятся дома;
• диагностике ДН (по частоте дыхания, свистящему дыханию, при помощи пульсоксиметрии), алгоритму помощи при развитии ОДН;
• технике сердечно-лёгочной реанимации;
• методам профилактики респираторных инфекций, среди которых ведущее место занимает пассивная иммунопрофилактика РСВ-инфекции с помощью препарата моноклональных антител паливизумаба;
• комплексу пассивных дыхательных упражнений и массажа с рекомендациями регулярных занятий.

Самостоятельная диагностика осложнений БЛД родителями включает в себя оценку следующих признаков:

• тахипноэ (частота дыхания более 60 в минуту у детей старше 2 мес скорректированного возраста);
• одышка, цианоз, апноэ;
• SpO₂ ниже 90–92%;
• свистящее дыхание;
• низкая прибавка массы тела и масса тела ниже 10-го перцентиля по таблицам физического развития недоношенных детей INTERGROWTH 21^st.

Прогноз и тактика дальнейшего наблюдения

После выписки из неонатального стационара при тяжёлой БЛД могут отмечаться симптомы белково-энергетической недостаточности, дыхательной недостаточности (экспираторная или смешанная одышка, тахипноэ; при этом необходимо помнить, что до достижения ребёнком массы тела 4000 г и ПКВ 2 мес в норме частота дыхания может составлять до 60 в минуту) и бронхиальной обструкции (свистящие хрипы, распространённая или локальная крепитация). Проводят обязательный контроль прибавок массы и роста, ПМР, лечение сопутствующих заболеваний командой специалистов. После выписки из стационара детей с диагнозом БЛД консультируют и наблюдают пульмонологи не реже 3–4 раз на первом году жизни; кратность осмотра, терапию и необходимые исследования определяет пульмонолог.

Чем меньше гестационный возраст, тем выше риск развития и степень тяжести БЛД. Дети, нуждающиеся в кислородотерапии в 36 нед ПКВ, имеют высокую вероятность того, что респираторные проблемы у них сохранятся на протяжении первых 2 лет жизни. Вместе с тем у большинства больных с возрастом состояние улучшается. Функция лёгких, нарушенная на ранних этапах БЛД, улучшается по мере роста дыхательных путей и формирования новых альвеол. Морфологические и, соответственно, резидуальные рентгенологические изменения сохраняются пожизненно, поэтому нет смысла в контрольных рентгенологических исследованиях в динамике. Длительно сохраняется гиперреактивность дыхательных путей, что определяет частое развитие бронхиальной обструкции в первые годы жизни. У детей с БЛД повышен риск персистирующих апноэ недоношенных (до 44–48 нед ПКВ), задержки роста и нервно-психического развития, синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Для профилактики апноэ недоношенных в домашних условиях может проводиться ароматерапия (ваниль).

Клинические последствия БЛД включают острые бронхиолиты тяжёлого течения (часто требуют госпитализации, назначения кислородотерапии, проведения ИВЛ), повторные эпизоды бронхиальной обструкции, хроническую дыхательную недостаточность, бронхиальную астму, облитерирующий бронхиолит, эмфизему лёгких, хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ).

До 40% острых бронхиолитов у недоношенных имеет риновирусную этиологию. Рекомендуется минимизировать контакты с инфекционными больными, воздействие аэрополлютантов, исключить пассивное и (с возрастом) активное курение, вакцинировать пациентов в соответствии с Национальным календарём, обеспечить иммунопрофилактику РСВ-инфекции. Детям с БЛД в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 мес (данная терапия может включать в себя дополнительный кислород, системные стероиды и/или ИГК, системные и ингаляционные бронходилататоры, диуретики), показана пассивная иммунопрофилактика РСВ-инфекции с помощью препарата моноклональных антител к F-протеину РСВ — паливизумаба («Синагис»). Для детей с БЛД, которым не требуется лечение на втором году жизни, профилактика паливизумабом не рекомендована.

Дети с БЛД имеют повышенный риск развития бронхиальной астмы. К группе риска относятся дети с отягощённым семейным (атопические заболевания) и личным аллергологическим анамнезом (сопутствующие атопический дерматит, аллергический ринит), эозинофилией в общем анализе крови, рецидивами бронхиальной обструкции, особенно в возрасте старше 2 лет, протекающей без лихорадки, от воздействия аэроаллергенов, с хорошим эффектом от применения ингаляционных бронхолитиков, ИГК. Для подтверждения диагноза бронхиальной астмы проводится аллергологическое обследование с определением специфических IgE к ингаляционным аллергенам. Терапия астмы проводится по общим принципам. После 5 лет при персистирующих симптомах дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции рекомендуется исследование функции внешнего дыхания, КТ лёгких (при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита).

Смертность составляет 4,1% у детей первых 3 мес жизни, 1,2–2,6% — на первом году жизни. Факторами неблагоприятного прогноза при БЛД являются задержка внутриутробного роста плода; продолжительная ИВЛ, в частности более 6 мес; внутрижелудочковое кровоизлияние; ЛГ/лёгочное сердце; необходимость дотации кислорода в возрасте старше года.

БЛД — фактор риска развития ХОБЛ у взрослых, даже при отсутствии активного курения. Важна профессиональная ориентация данных пациентов. При выборе профессии необходимо учитывать наличие данного заболевания, избегая профессий, связанных с ингаляционными воздействиями. К профессиям, связанным с повышенным риском ХОБЛ, относятся шахтёры; строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); железнодорожники; рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.

Раздел 3. Болезни нервной системы. Внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция и их последствия
(авторы — проф. А.С. Иова, доц. Л.А. Фёдорова)

Наибольшая частота поражений ЦНС у недоношенных связана с гипоксически-ишемическими и геморрагическими повреждениями мозга. Эти состояния могут быть представлены внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК), или, правильнее, пери- и интравентрикулярными кровоизлияниями (ПИВК); перивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ), а также их сочетанием. Частота таких повреждений у выживших детей, рождённых с массой тела 1500 г и менее, составляет 35–77% и в значительной степени зависит от срока внутриутробного развития.

Код по МКБ-10
Р52 — внутричерепное (нетравматическое) кровоизлияние у плода и новорождённого:
Р52.0–Р.52.2 — внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние I, II, III степени;
Р91 — другие нарушения церебрального статуса;
Р91.0 — ишемия мозга;
Р91.1 — перивентрикулярные кисты (приобретённые);
Р91.2 — церебральная лейкомаляция.

Последствия перинатальных поражений ЦНС:
G91.0 — сообщающаяся гидроцефалия;
G91.1 — обструктивная гидроцефалия;
G91.2 — гидроцефалия нормального давления;
F82 — специфические расстройства развития моторной функции;
F84.8 — сочетанные формы задержки;
G80–G80.9 — детский церебральный паралич;
G80.0 — спастический церебральный паралич;
G80.1 — спастическая диплегия;
G80.2 — детская гемиплегия;
G80.3 — дискинетический церебральный паралич;
G80.4 — атаксический церебральный паралич;
G80.8 — другой вид детского церебрального паралича;
G81–G83 — последствия перинатальных поражений, сопровождающиеся двигательными нарушениями.

Внутрижелудочковое (пери-, интравентрикулярное) кровоизлияние (ВЖК/ПИВК) — кровоизлияние в боковые желудочки мозга из герминального матрикса.

Р52.0–Р.52.2 — внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние I, II, III степени возраста. Матрикс подвергается быстрой инволюции в период от 26 до 32 нед гестации, тогда же основное количество глиальных предшественников заканчивают миграцию в церебральные гемисферы. Частота возникновения ПИВК обратно пропорциональна сроку внутриутробного развития плода и массе его тела при рождении и составляет 60–70% для детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении; 10–30% — для рождённых с очень низкой массой тела (ОНМТ).

Объём излившейся крови определяет степень тяжести ВЖК. При этом у выживших недоношенных с массой тела при рождении 1500 г и менее в среднем 70% от всех ПИВК составляют ВЖК II и I степени (или субэпендимальные кровоизлияния, СЭК). На долю ВЖК III степени приходится 20–25%. Примерно половине всех пациентов с ВЖК III степени впоследствии потребуется нейрохирургическое лечение постгеморрагической энцефалопатии.

Классификация ПИВК базируется на методах нейровизуализации. Доступным и неинвазивным методом диагностики признано УЗИ головного мозга (нейросонография).

Прогностически неблагоприятное значение имеют ВЖК III степени, хотя известно, что даже кровоизлияние I степени (СЭК) может нарушить нервно-психическое развитие вследствие разрушения клеток-предшественников кортикальных нейронов, источником которых служит герминальный матрикс. Частота «неблагоприятного» неврологического исхода при тяжёлых ВЖК у выживших детей составляет 38–74%. Причины столь высокой инвалидизации при массивных формах ПИВК включают ишемическое повреждение перивентрикулярной ткани стенками резко расширенного желудочка, отёком мозговой ткани, внутричерепной гипертензией. В то же время нескомпенсированная постгеморрагическая вентрикуломегалия усугубляет ишемию мозговой паренхимы.

Одним из осложнений массивных ПИВК становится гидроцефалия. Примерно у 50% пациентов состояние развивается в статической или транзиторной форме. Для клинической картины сообщающихся форм гидроцефалии характерно медленное прогрессирование (прирост окружности головы не превышает 3 см в месяц), нейровизуализация подтверждает сообщающийся характер гидроцефалии (проходимость ликворных путей).

У 50% детей, перенёсших массивные ПИВК, имеет место окклюзионная постгеморрагическая гидроцефалия (ПГГ), требующая выполнения нейрохирургических операций. Ранняя окклюзионная гидроцефалия формируется в первые 2 нед жизни ребёнка и сопровождается быстрым ростом боковых желудочков и эксцессивным увеличением окружности головы. Эта форма гидроцефалии возникает в результате нарушений абсорбции ликвора из-за блокады ликворопроводящих путей кровяным сгустком.

Подостро-хроническая гидроцефалия наиболее часто возникает из-за облитерирующего асептического арахноидита в задней ямке и обструкции на уровне IV желудочка (может формироваться в течение нескольких месяцев) или обструкции сильвиева водопровода кровяным тромбом при разрыве эпендимы или реактивном глиозе. Для клинической картины окклюзионной гидроцефалии характерно быстрое увеличение размеров родничков, окружности головы, беспокойство, обильные срыгивание и рвота, глазная симптоматика (симптом Грефе, косоглазие, нистагм, экзофтальм). Методы нейровизуализации (нейросонография, КТ, МРТ) выявляют вентрикуломегалию, дилатацию наружных ликворных пространств, снижение плотности мозгового вещества в перивентрикулярных областях. Окклюзионная гидроцефалия — показание к нейрохирургическому вмешательству.

Для хирургического лечения ПГГ применяют ликворошунтирующие операции и эндоскопические вмешательства. Их цель — снижение внутричерепной гипертензии с помощью постоянного отведения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из желудочков головного мозга в условиях стойкой окклюзии путей ликворооттока.

Из ликворошунтирующих операций основное значение придают вентрикуло-перитонеальному шунтированию (ВПШ), при котором избыточное количество ЦСЖ из бокового желудочка отводится в брюшную полость с помощью специальных силиконовых шунтирующих систем. В брюшной полости происходит всасывание ликвора.

К осложнениям ВПШ относятся следующие состояния.

1. Инфицирование ВПШ. Осложнение возникает обычно в первые 10 дней после операции. Основные клинические признаки: лихорадка, беспокойство, изменение сознания, отёк или покраснение вокруг шунтирующей трубки. Диагностика проводится с помощью анализа ликвора (определение уровня белка, цитоза) и его микробиологического посева. Лечение проводится в специализированном стационаре нейрохирургом.
2. Обструкция ВПШ. Осложнение обусловливает гиподренирование ЦСЖ, что клинически проявляется признаками нарастающей внутричерепной гипертензии и прогрессирующей вентрикуломегалией.
3. Разобщение элементов ВПШ. Осложнение технически может произойти на любом участке системы: особый риск представляют места соединений и повышенной подвижности. Над зоной разобщения можно наблюдать скопление ликвора. Клинические проявления — нарастание признаков гипертензионно-гидроцефального синдрома. Для диагностики локализации участка разобщения необходима нейросонография, рентгенография черепа в двух проекциях, грудной клетки и брюшной полости.
4. Миграция дистального конца катетера ВПШ. Устройство может существенно сместиться в полости черепа по мере изменений размеров желудочков головного мозга и головы ребёнка (уменьшения или увеличения). Дистальный конец устройства может сместиться в мошонку, грудную клетку, пупок, прямую кишку, влагалище, печень. Клинически возникает гипертензионно-гидроцефальный синдром. Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенографию черепа в двух проекциях, грудной клетки и брюшной полости.
5. Гипердренирование ЦСЖ при ВПШ. Осложнение возникает в связи с неправильным подбором параметров имплантированного клапана ВПШ, нарушением его работы, изменением функций магнитно-регулируемого клапана (под воздействием магнитного поля после МРТ, прохождения через рамку металлоискателя и др.). Возникает чрезмерное поступление ликвора в дренирующую полость. Клинические проявления: возникают симптомы внутричерепной гипотензии (постуральные головные боли, бледность, холодный пот, тошнота), усиливающиеся в вертикальном положении. Для диагностики выполняют нейросонографию, по данным которой могут быть выявлены синдром «щелевидных желудочков» или субдуральные скопления (потенциально опасные для жизни при увеличении размеров). При прокачивании помпы резервуар «залипает» и расправляется медленнее обычного, пациент при этом испытывает сильную головную боль. Хроническая внутричерепная гипотензия у детей может обусловливать раннее закрытие родничков и краниосиностоз.

Дисфункция ВПШ может возникнуть в ближайшие дни после имплантации шунта или спустя десятки лет полного клинического благополучия.

Пациенты после нейрохирургических операций по поводу тяжёлых форм ВЖК нуждаются в тщательном клинико-сонографическом мониторинге под наблюдением невролога. При клиническом ухудшении состояния или нарастании вентрикуломегалии необходима срочная консультация нейрохирурга. Следует помнить, что при дисфункции ВПШ грубые нарушения витальных функций могут возникнуть в течение нескольких часов после появления первых признаков (например, головной боли, вялости, сонливости). Только срочная нейрохирургическая операция позволяет спасти жизнь ребёнка.

Таким образом, дети с перенесёнными ВЖК, особенно после нейрохирургических вмешательств, требуют диспансерного наблюдения невролога и нейрохирурга.

Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) — повреждение белого вещества головного мозга ишемической природы вокруг наружных углов боковых желудочков. Чаще всего ПВЛ возникает в области тел, передних и затылочных рогов боковых желудочков мозга. Кистозную форму ПВЛ при нейросонографическом исследовании диагностируют у 5–25% недоношенных с гестационным возрастом 32 нед и менее.

ПВЛ возникает вследствие инфарктов в пограничных зонах мозгового кровотока (их второе название — зоны циркуляторного водораздела) перивентрикулярных областей. Ишемический инфаркт перивентрикулярного белого вещества развивается в первые 6–12 ч после острого гипоксически-­ишемического инсульта. Острый локальный инфаркт сопровождается некрозом всех клеточных элементов, отёком нейрональных аксонов. В течение 24–48 ч клеточный ответ включает инфильтрацию микроглии, пролиферацию астроцитов и эндотелиальную гиперплазию. Макрофагальная реакция начинается после 5-го дня и длится до 2 нед. Макроскопический инфаркт перивентрикулярного вещества ведёт к развитию коагуляционного некроза, за которым следует дегенерация аксонов и появление характерных участков втяжения.

Центральные участки больших поражений могут перейти в жидкое состояние с образованием множественных полостей (псевдокист), макроскопически видимых на УЗИ-сканах к 1–3 нед. Диаметр, количество и локализация псевдокист служат важным прогностическим критерием. Так, множественные кисты, захватывающие большие области белого вещества вдоль тела желудочка, затылочных и височных рогов, иногда достигающие диаметра 3–5 мм, определяют неблагоприятный прогноз неврологического развития. Единичные мелкие перивентрикулярные кисты (обычно вокруг передних рогов боковых желудочков), как правило, не приводят к инвалидизации. Исчезновение (рубцевание с образованием очагов глиоза и соответствующей ткани) кист при ПВЛ происходит к 4–5 мес жизни ребёнка. Нормализация сонограммы при этом не меняет диагноз и прогноз. Иногда кистозные полости встречаются и при рождении, что свидетельствует о внутриутробном характере патологических изменений.

Поскольку ишемические инфаркты перивентрикулярного вещества обусловливают дефицит олигодендроглии и миелина, примерно с конца первого месяца жизни на УЗИ-сканах наблюдают вентрикулодилатацию (атрофическую или заместительную). Мозг у таких детей имеет особую вентрикулярную конфигурацию: передний рог расширен выраженнее, чем задние отделы боковых желудочков, III желудочек увеличен пропорционально боковым (в отличие от ПГГ, при которой затылочный рог и треугольник всегда расширены более интенсивно, а III желудочек — непропорционально мало). Атрофическая вентрикулодилатация не требует дегидратационной терапии.

Кроме локальных резидуальных проявлений ПВЛ, возможны диффузные изменения в виде уменьшения мозговой массы в результате генерализованной аноксии. Обычным следствием кислородной недостаточности становится масштабное церебральное повреждение или церебральная атрофия. В качестве эхографических признаков этого состояния выделяют расширение межполушарной борозды, субарахноидальных пространств, внутреннюю симметричную гидроцефалию и расширение мозговых борозд.

У детей со множественными кистами, расположенными по всей перивентрикулярной области, как правило, выявляют тяжёлые неврологические расстройства: ДЦП, задержку умственного развития, нарушения слуха и зрения, вторичную генерализованную атрофию головного мозга.

Таким образом, недоношенные дети с ишемическим повреждением головного мозга, кистозной формой ПВЛ нуждаются в динамическом наблюдении невролога и нейросонографическом контроле (по показаниям).

Особенности психомоторного развития недоношенных детей на первом году жизни

Динамика ПМР недоношенных на первом году жизни отличается неравномерностью приобретения навыков. Дети с неблагоприятными отдалёнными неврологическими исходами демонстрируют «пик благополучия» в 64 нед постконцептуального возраста (ПКВ) (= 6 мес корригированного возраста) и последующий резкий спад к 76–90 нед ПКВ (= 9 мес корригированного возраста). Эти особенности диктуют правила неврологического наблюдения: осмотры неврологом проводятся ежемесячно в первом полугодии жизни, не реже чем каждые 2 мес — во втором полугодии. После 1 года жизни и до 3 лет осмотры неврологом показаны каждые 6 мес. Следует помнить, что оценка неврологического статуса и ПМР у недоношенных проводится с учётом постконцептуального (или скорректированного) возраста. Ребёнок, рождённый на 3 мес раньше срока, приобретает навыки ПМР с «опозданием» на тот срок, которого ему недостаёт до доношенного возраста. Для оценки ПМР у детей первого года жизни можно использовать шкалы КАТ/КЛАМС (см. приложение), Л.Т. Журбы, Е.М. Мастюковой, Денверский тест, а также другие шкалы (некоторые следует применять только при наличии соответствующего сертификата у специалиста-невролога или нейропсихолога).

Неврологические исходы недоношенных детей

Частота неблагополучных неврологических исходов обратно пропорциональна гестационному возрасту при рождении; благоприятное ПМР практически не встречается у пациентов, рождённых на сроке 22 нед. Общая частота нарушений ПМР и нейромоторного дефицита к возрасту 1–1,5 года в группе недоношенных со сроком гестации менее 32 нед колеблется от 6 до 19%, слепоты — от 1 до 3%, нейросенсорной тугоухости — от 1 до 11%.

Основной вклад в нарушение развития детей, формирование ДЦП и задержку развития вносят поражения ЦНС, развивающиеся в неонатальном периоде. Частота повреждения в виде ВЖК и/или ПВЛ во многом зависит от качества оказания помощи недоношенным новорождённым. Совершенствование перинатальных технологий и внедрение реабилитационных программ позволит улучшить качество жизни детей, родившихся преждевременно.

Задержка ПМР может носить как темповый (временный) характер, так и являться симптомокомплексом формирующихся двигательных нарушений в структуре ДЦП. Для темповой задержки развития характерны кратковременная задержка сроков редукции безусловных двигательных автоматизмов (сохранение спинальных автоматизмов, позотонических рефлексов). Может наблюдаться отсроченное формирование физиологических моторных навыков (установочные, цепные реакции, зрительно-моторное взаимодействие, выпрямляющие реакции, функции равновесия и ходьбы). Также могут выявляться транзиторные нарушения мышечного тонуса (гипертонус, гипотония, дистония). Все указанные нарушения носят преходящий характер, задержка ПМР не должна превышать отставание более чем на 2 мес, патологические знаки (сохранность безусловных и тонических рефлексов) должны иметь тенденцию к угасанию, а не к прогрессированию или упорному сохранению. Симптомокомплекс задержки ПМР имеет диагностическое значение при исключении других причин (рахит, метаболические нарушения, заболевания нервно-мышечной системы, наследственные нейродегенеративные заболевания).

Симптомокомплекс ДЦП зависит от локализации и объёма повреждения головного мозга (так, при классической кистозной форме ПВЛ формируется спастическая диплегия вследствие топической локализации ишемического инсульта). Общей характеристикой симптомокомплекса ДЦП является постепенное и неуклонное развитие стойких двигательных нарушений, препятствующих активному передвижению ребёнка и поддержанию позы.

Для минимизации последствий перинатальных поражений мозга и улучшения развития на первом году жизни необходимо применение реабилитационных мероприятий, включающих лечебную физкультуру, массаж, гидрокинезиотерапию. К доказательным методам терапии относятся методики Войта-терапии, Бобат-терапии, орофациальная гимнастика с использованием метода Костильо Моралес.

Помимо двигательных нарушений, недоношенные имеют высокий риск задержки речевого развития и связанных с этим трудностей обучения. На первом году жизни у них могут быть проблемы с ранним восприятием/распознаванием речи, меньшее количество вокализаций; задержка лепета, менее сложные фонологические звуки, снижение восприимчивости к речи, в возрасте 12–24 мес — менее выразительная лексика. В более старшем возрасте у преждевременно рождённых детей в 2–6 раз чаще встречаются поведенческие нарушения, характерные для СГДВ (синдрома гиперактивности с дефицитом внимания); более частая корреляция с дефицитом внимания и замедленной обработкой информации, имеется повышенный риск развития коморбидных поведенческих расстройств (тревожность, депрессия), а также недостаточные социальные и коммуникативные навыки. Доказано, что в этой группе детей чаще встречается аутизм (4–8% случаев у детей, рождённых при сроке менее 28 нед). Поэтому с самого раннего возраста большое внимание следует уделять программам развивающего ухода и занятиям с родителями недоношенного ребёнка. В отделениях 2-го этапа выхаживания, реабилитационных центрах необходимо привлекать специалистов-психологов, логопедов, педагогов.

Фармакотерапия

В настоящее время единственной группой препаратов в лечении перинатальных поражений ЦНС, основанной на принципах доказательной медицины, являются противосудорожныепрепараты. Остальные медикаменты, включая препараты пантотеновой кислоты, витамины и БАДы, могут использоваться в соответствии с инструкцией к препарату.

Вакцинация

Проводится в полном объёме согласно Национальному календарю.

Принципы реабилитации детей с неврологическими нарушениями

В реабилитации детей с неврологическими нарушениями на фоне недоношенности особенно значимы следующие подходы:

• лечебная физкультура, массаж;
• гидрокинезиотерапия;
• методики Войта-терапии, Бобат-терапии (методики терапии, эффективные в критериях доказательной медицины);
• методики орофациальной гимнастики и постуральной терапии у детей с нарушением пищевого поведения и дисфагией (с привлечением опытных специалистов);
• обучение родителей основам гимнастики и массажа, развивающим занятиям;
• психолого-педагогическая коррекция с привлечением логопедов-дефектологов для детей с нарушениями речевого развития, дизартрией.

Индивидуальные программы реабилитации составляют для каждого ребёнка в зависимости от неврологического диагноза, степени имеющихся нарушений и задержки развития.

Питание детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями
(авторы — канд. мед. наук А.Н. Плаксина, доц. Л.А. Фёдорова)

Нутритивный статус у детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями является важнейшим показателем психосоматического здоровья. Проводится стандартная оценка показателей физического развития и расчёт питания для избегания и коррекции таких состояний, как гипотрофия. Недостаток питания, особенно в уязвимые периоды жизни младенца, приводит к анатомическому повреждению нейронов, снижению их пролиферации и дифференцировки. Чувствительными к дефициту питания в критические периоды становятся глиальные клетки (олигодендроциты, астроциты и микроглия). Дефицит протеина, энергии, железа, цинка и липидов значительно повреждает нейрональную анатомию. Отдельно следует подчеркнуть роль сложных липидов и полиненасыщенных жирных кислот для процессов роста и развития мозга. Такие эссенциальные ДПНЖК, как арахидоновая (ARA) и докозагексаеновая (DHA), содержание которых составляет 40% от всей жировой фракции мозга, участвуют в процессах нейро- и синаптогенеза, миграции нейронов, миелинизации нервных волокон, обеспечивая нормальное развитие сенсорных, моторных и поведенческих функций человека. Не менее важное значение ДПНЖК имеют для развития и функционирования зрительного анализатора: высокое содержание DHA в мембранах наружного сегмента палочек сетчатки необходимо для обеспечения фотохимической активности зрительного пигмента — родопсина. В грудном молоке содержание ДПНЖК в 12–15 раз больше, чем в молоке животных, что обеспечивает потребности развивающегося мозга.

Среди сложных липидов особое значение для развития мозга имеет класс сфинголипидов, и в частности сфингомиелин, в большом количестве содержащийся в нервной ткани. Сфингомиелин является ключевым компонентом миелиновой оболочки, которая изолирует аксоны и осуществляет эффективную передачу нервных импульсов. Интенсивное накопление сфингомиелина происходит в периоды стремительного роста мозга и процессов миелинизации в конце беременности и в течение первых 2 лет жизни ребёнка. Преждевременное рождение обусловливает дефицит этого соединения (равно как и остальных нутритивных компонентов). Доказано, что обогащение питания грудного ребёнка сфингомиелином улучшает интеллектуальное развитие, поведение и концентрацию внимания.

К другим важным липидам, необходимым для развития мозга, относятся гликолипиды, содержащие сфингозин, — ганглиозиды. Эта группа гликолипидов, локализованная на синаптической мембране нейронов, входит в структуру мембранных микродоменов — липидных рафтов — и обеспечивает процессы нейротрансмиссии и синаптогенеза. Наиболее активно процессы миелинизации и синаптогенеза происходят в III триместре беременности и в первые годы жизни. Установлено, что концентрация ганглиозидов в головном мозге увеличивается с 15-й недели гестации до 6-месячного возраста ребёнка на 300%. Доказан терапевтический эффект ганглиозидов, введённых в питание детей с ДЦП, продемонстрировано значительное снижение спастичности, улучшение речевой функции и интеллекта. Основным источником поступления ганглиозидов после рождения ребёнка является грудное молоко, в котором на протяжении лактации количество ганглиозидов и их отдельные классы постоянно изменяются в соответствии с потребностями развивающегося ребёнка.

Важным ингредиентом для развития мозга является холестерин, который составляет 30% от всех липидов головного мозга, а его концентрация в тканях ЦНС достигает 20% от общего количества в организме. Стерол необходим для формирования и сохранения клеточной мембраны, регуляции проницаемости клеток и модуляции текучести мембраны. Помимо этого холестерин участвует в процессах миелинизации в центральной и периферической нервной системе и дифференцировке глиальных клеток. Холестерин является важным компонентом грудного молока, причём уровень его составляет до 15 мг/100 мл. Доказано, что у детей, находящихся на грудном вскармливании, уровень холестерина в плазме крови достоверно выше по сравнению с детьми, получающими стандартную молочную смесь. При этом большое количество холестерина, поступающего к ребёнку с грудным молоком, оказывает выраженный программирующий эффект на метаболизм холестерина в дальнейшие возрастные периоды. Высокое содержание холестерина в младенческом возрасте у ребёнка, находящегося на грудном вскармливании, ассоциируется с более низким его содержанием в крови в зрелом возрасте.

Таким образом, «золотым стандартом» в питании недоношенных детей является грудное молоко, при его отсутствии ребёнка необходимо обеспечить полноценным питанием, сбалансированным по макро- и микронутриентам. Нутритивная терапия является неотъемлемой частью выхаживания и реа­билитации недоношенных детей.

Наиболее частой проблемой на протяжении первого года жизни (и старше) у недоношенных детей являются нарушения пищевого поведения и сложности вскармливания.

Нутритивные аспекты у недоношенных с неврологическими нарушениями включают:
1) особые пищевые потребности, связанные с неэффективным использованием энергии в сочетании с замедленным развитием в результате повреждений мозговых центров, обеспечивающих питание и рост;
2) «технические» возможности принятия и усвоения пищи ребёнком с нарушенным пищевым поведением и явлениями дисфагии, связанными с симптомами бульбарного или псевдобульбарного паралича, а также после длительного вскармливания с помощью зонда или стояния интубационной трубки.

Целесообразно рассматривать нутритивные аспекты в соответствии с наиболее распространёнными синдромами в структуре перинатальных поражений ЦНС: спастическим, гипотоническим и гиперкинетическим типами. Кроме того, ряд нервно-мышечных заболеваний, сопровождающихся мышечной гипотонией, явлениями дисфагии и низкой двигательной активностью, с позиций нутритивных потребностей рассматривается как «гипотонический» тип.

1. Спастический тип характеризуется низкой функциональной активностью и низким уровнем энерготрат. При спастических формах ДЦП с низким уровнем активности энергетический запрос составляет 1200 ккал/сут. Следует учитывать, что возможности принятия и усвоения пищи у таких детей значительно нарушены вследствие псевдобульбарного пареза (нарушение сосания, глотания, рвота, срыгивание), общей скованности, функциональных расстройств ЖКТ (запоров).
2. Гипотонический тип — низкие энерготраты и низкая функциональная активность. Характеризуется мышечной гипотонией, вялостью, явлениями бульбарного паралича (нарушение сосания, глотания, афония, сливание молока через рот и нос).
3. Гиперкинетический тип — избыточная активность и высокие энерготраты. Характерны излишняя двигательная активность, спазмы, нарушения глотания и сосания, срыгивания. При гиперкинетической форме энергетическая потребность достигает 6000 ккал/кг.

В более старшем возрасте у детей с ДЦП потребности в энергии оптимально определять на основании единиц роста — ккал/см (при тяжёлых формах ДЦП — 11,1 ккал/см, при среднетяжёлых и лёгких формах — 13,9 ккал/см).

При всех типах нарушений на первом году жизни расчёт потребности в энергии и макронутриентах должен быть ориентирован на «догоняющий» рост недоношенного ребёнка. Кроме того, нарушения витаминно-минерального статуса требуют контроля и коррекции микронутриентов и витаминов. Производится расчёт нормативных показателей нутритивного статуса, а именно энергетической ценности макронутриентов (белков, жиров, углеводов), микронутриентов (кальций, магний, фосфор, натрий, хлор) и витаминов (A, D, E, K, группы B, фолиевой кислоты) в соответствии с рекомендуемыми программами (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, 2019).

После выписки из отделений патологии недоношенных на амбулаторном участке при естественном или искусственном вскармливании необходимо своевременное введение прикормов согласно хронологическому возрасту у недоношенных детей. При этом помимо соблюдения сроков введения прикормов соблюдаются технические требования с целью обучения ребёнка навыкам жевания и обеспечения процесса кормления.

При определении нутритивных потребностей следует учитывать форму ДЦП и степень функцио­нальной активности по шкале GFMCS (Gross Motor Function Classification System — система классификации больших моторных функций), предложенной R. Palisano с соавт. в 1997 году. Это система, учитывающая степень развития моторики и ограничения движений в повседневной жизни для пяти возрастных групп пациентов с ДЦП: до 2 лет, от 2 до 4 лет, от 4 до 6 лет, от 6 до 12 лет, от 12 до 18 лет.

Согласно СМFСS выделяют пять уровней развития больших моторных функций.
Уровень I — ходьба без ограничений.
Уровень II — ходьба с ограничениями.
Уровень III — ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения.
Уровень IV — самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения.
Уровень V — полная зависимость ребёнка от окружающих — перевозка в коляске/инвалидном кресле.

Помимо неэффективного использования энергии, у недоношенных имеются нарушения пищевого поведения, связанные с длительным зондовым питанием, а также с явлениями дисфагии.

Проблемы, связанные с длительным зондовым питанием:
1. Защита/нежелание прикосновений в области лица, губ и рта.
2. Отказ принимать пищу.
3. Отсутствие/недостаточность восприимчивости в области рта и глотки.
4. Отсутствие/недостаточное чувство голода (из-за устойчивого ритма зондирования).
5. Нарушенное чувство удовлетворения голода.
6. Отсутствие оральной эксплорации (опыта в области рта).
7. Слабость/нарушение сосания (из груди/бутылки).
8. Слабость/нарушение процесса питья (из стаканчика или из специального обучающего устройства).
9. Слабость/нарушение жевания (при кормлении пюре с кусочками или твёрдой пищей).
10. Проблемы с глотанием/ребёнок давится (часто кашляет во время еды).

Проблемы принятия пищи, связанные с дисфагией:
1. Трудности сосания и питья.
2. Плохой ритм сосания.
3. Нарушенная координация сосания, глотания и дыхания.
4. Перерыв дыхания или остановка дыхания (апноэ) во время кормления.
5. Сонливость или затруднённое стимулирование ребёнка во время кормления.
6. Сильная раздражаемость или аномальное поведение во время еды.
7. Ребёнок быстро устаёт во время еды.
8. Кормление возможно только при усиленном давлении или когда ребёнок отвлекается.
9. Частое срыгивание и вспучивание.
10. Сильный импульс к рвоте или частый кашель во время кормления.

Комплексные мероприятия по вскармливанию детей с нарушением пищевого поведения, дисфагией

Уровень поражения нервной системы, наличие и выраженность дисфагии требует коррекции технических и нутритивных реабилитационных мероприятий, постурального менеджмента (в т.ч. позиционной терапии).

У детей с нарушением глотания, дисфагией необходима сенсомоторная стимуляция с применением техники глотательной терапии «методом разглатывания», которая может быть проведена специа­листом по глотанию, логопедом, врачом-неврологом посредством стимуляции и растормаживания акта глотания, стимуляции чувствительности слизистых оболочек полости рта. Техника включает в себя укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической обратной связи (например, с использованием аппаратного комплекса Vocastim), массаж по биологически активным точкам (БАТ), контрастную термальную и вкусовую стимуляцию, иглорефлексотерапию, метамерное обкалывание информонами, ботулинотерапию в слюнные железы при гиперсаливации, применяются ингибиторы АПФ. Проводятся логопедический, зондовые массажи. Специалистом по глотанию подбирается пища, оптимальная по объёму и консистенции для пациента в данный момент времени, в дальнейшем проводится подбор разной консистенции, постепенное увеличение объёма однократного приёма. Определяется нужный объём глотка, количество пищи через рот для однократного приёма, выбирается температурный режим питания (от комнатной температуры до льда; от комнатной температуры до 50 °C).

Применяются технические средства, например трейнеры, съёмные аппараты типа Кастильо Моралеса. Методика Кастильо Моралеса представляет собой холистический комплексный подход (нейропсихологический, анатомический, антропологический, педагогический, философский и экологический), который помимо съёмного аппарата (стимулятор твёрдого неба, языка, верхней губы) включает в себя тренировочные упражнения для укрепления мышц, которые участвуют в процессе глотания, а именно точечный массаж, массаж лица и шеи, лечебную гимнастику путём прикосновения, давления, вибрации и потягивания. При этом активными участниками процесса являются родители, которые непрерывно используют данный метод в домашних условиях. Некалорийная оральная стимуляция проводится при любой тяжести состояния пациента, неврологических заболеваниях, уровне ограничений больших моторных функций с помощью льда (термальная), кубиков фруктов (восстановление вкусовых ощущений — лимонная кислота, ананас). Поощряются совместные приёмы пищи, облизывание игрушек, пальцев, на которые нанесена жидкая или пюреобразная еда.

Клинические проявления орально-моторной и орально-сенсорной дисфункции могут влиять на процесс кормления. Так, дети с оральными сенсорными нарушениями могут удержать пищу во рту перед глотанием, срыгивать пищей только определённой консистенции. Дети с оральными моторными нарушениями не могут удерживать пищу во рту, наблюдается слюнотечение, выпадение пищи из рта независимо от консистенции.

Постуральный менеджмент

Специалистам необходимо рекомендовать технические средства реабилитации (ТСР) с целью вертикализации пациента, нормализации акта приёма пищи, профилактики риска аспирации, ортопедических осложнений. Такими ТСР могут быть универсальный вертикализатор (передне-, заднеопорный) или кресло-коляска с приставным столиком, подголовником с боковыми упорами для головы, боковыми упорами для тела, держателем для ног. Для формирования навыка самостоятельного кормления ребёнок должен соблюдать устойчивую позу — для этого используют ТСР, возвышенный головной конец кровати в течение 40 мин после приёма пищи.

С целью уменьшения спазма и напряжения мышц наклоняется вперёд голова, выводятся вперёд руки, при этом ноги находятся в разведении. Правильная установка стоп позволяет вертикализировать пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Методику можно использовать параллельно с аппаратом SWASH. Локтевой упор обеспечивает разгибание шейно-грудного отдела позвоночного столба и поднятие головы. Руки должны быть свободны, держать правильно ложку. Для избегания повышения тонуса разгибателей свободная рука должна лежать на столе. Для облегчения глотания возможно давление на грудь.

Техники вскармливания

Подбор величины ложки проводится с целью восстановления чувствительности рта. Ложка должна быть неглубокой и округлой формы. Ложка подносится спереди к сидящему ребёнку. При этом при выталкивании ложки возможно давление ложкой на язык. Позволяется и поощряется снятие пищи с ложки губами. Пища преподносится на кончике ложки. При отнимании ложки ребёнок должен закрывать рот. В зависимости от возможности усвоения консистенции пищи («вилочный тест») необходимо загущать предлагаемый продукт до степени переносимости. Так, при наличии бульбарного синдрома возможно использование загустителя (например, «Ресурс Тикен Ап Клиа») или ступенчатых переходных смесей, концентрация которых зависит от результатов вилочного теста: «окутывает вилку, но быстро стекает» нектар (густой кисель, мёд, сметана) / жидкость (вода, сок, чай, кофе, жидкий кефир) / «держится на вилке» пудинг (густой йогурт, повидло). Проводится оценка глотания с продуктами различной плотности для решения вопроса о консистенции питательного субстрата: нектар от 5–10–20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом), затем жидкость от 5–10–20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом), затем пудинг от 5–10–20 мл. По мере усвоения консистенции пищи («вилочный тест») ребёнку предлагается более густой продукт. При кормлении через шприц, систему дополнительного вскармливания или бутылочку необходимо увеличить отверстие в соске, сделать смесь более густой консистенции. Необходимо использовать поэтапную ступенчатую терапию в зависимости от приобретённых, достигнутых навыков (зонд — шприц — бутылочка — ложка — кружка).

Переходным этапом между ложкой и кружкой является поильник. Необходимо избегать повреждения поильника зубами. При переходе на кружку первым этапом является пластиковый стакан с защитным ободком с выемкой для носа. Стакан, как и ложка, подносится спереди к сидящему ребёнку. Стакан наклоняют так, чтобы жидкость коснулась верхней губы. Стакан не нужно убирать после каждого глотка.

Для формирования навыка жевания между коренными зубами кладут небольшой кусочек твёрдой пищи (хлеб, мясо, сыр). При этом возможно поддерживать ребёнка за щёки, угол нижней челюсти, подбородок для закрытия рта, имитируя процесс жевания.

Ключевые вопросы, задаваемые родителям детей с неврологическими заболеваниями (приложение 1), оценка способности к принятию пищи и жидкости (EDACS) (приложение 2) и другие скрининговые методы дают возможность разработать тактику нутритивного вмешательства и решить вопрос об альтернативных методах вскармливания. При невозможности питания peros

Приложение 1

Таблица 5. Ключевые вопросы для родителей с целью оценки питания/нарушений глотания у детей с церебральным параличом

Приложение 2

Таблица 6. Оценка способности ребёнка к принятию пищи и жидкости (EDACS)

Неврологическое сопровождение детей в отделении амбулаторного наблюдения недоношенных (3-й этап выхаживания)

Амбулаторное наблюдение предусматривает плановые осмотры неврологом и экстренные консультации, в том числе с привлечением таких специалистов, как нейрохирург. Плановые осмотры неврологом проводятся ежемесячно в первом полугодии жизни и каждые 2 мес во втором полугодии. После корригированного возраста 1 год и до 3 лет осмотры неврологом проводятся каждые 6 мес. Следует помнить, что оценка неврологического статуса и ПМР у недоношенных проводится с учётом постконцептуального (или скорректированного) возраста.

Врач-невролог в ходе обследования недоношенного ребёнка выполняет следующие задачи.

1. Сбор жалоб, оценка навыков и умений ребёнка в совокупности с соматическим и нутритивным статусом.
2. Оценка неврологического статуса.
3. Оценка ПМР.
4. Контроль темпов прироста головы.
5. При подозрении на прогрессирование гидроцефального синдрома (после массивных ВЖК, у детей с шунтозависимой гидроцефалией) — выполнение дополнительного обследования (нейросонография, КТ, МРТ), консультация нейрохирурга.
6. При подозрении на пароксизмальные состояния — проведение ЭЭГ.
7. При подозрении на сенсорные нарушения (слуховой или зрительной функции) — привлечение офтальмолога, сурдолога.
8. Назначение консультации реабилитолога, логопеда, ортопеда.

Таблица 7. План неврологического обследования детей в отделении амбулаторного наблюдения недоношенных (3-й этап выхаживания)

Симптомы тревоги

1. Патологический темп прироста окружности головы (более чем на 4 см в месяц) в сочетании с расхождением швов и родничков, патологической глазной симптоматикой, синдромами беспокойства, рвоты и срыгиваний.
2. Подозрение на дисфункцию шунта у детей с шунтозависимой гидроцефалией (беспокойство, рвота, нистагм, признаки внутричерепной гипертензии, отёк или покраснение вокруг шунтирующей трубки) — срочная консультация нейрохирурга, госпитализация в стационар.
3. Задержка редукции тонических и примитивных рефлексов новорождённых после 50-й недели постконцептуального возраста.
4. Задержка темпов развития более чем на 2 мес.
5. Прогрессирующая мышечная гипотония, вялые парезы.

При перечисленных симптомах необходимы дополнительное обследование (НСГ, КТ, МРТ, ЭНМГ), консультация специалистов (нейрохирурга, генетика), внедрение дополнительных реабилитационных программ.

Приложение 3

Шкала CAT/CLAMS (The Clinical Adaptive Test / Clinical Linguisticand Auditory Milestone Scale) была предложена сотрудниками Университета Джонса Хопкинса (США) во главе с А.J. Сарutе в 1984 году. На русский язык была переведена проф. Е.С. Кешишян.

При сопоставлении возраста развития с фактическим (хронологическим) высчитывается коэффициент с умножением на 100. Расчёт проводится раздельно на каждую из трёх описанных выше линий. Если коэффициент развития (КР) более 75 — ребёнок имеет нормальное развитие, если равен или менее 75 — определяется задержка, а при различии показателей КАТ-КЛАМС и моторики отмечается диссоциация развития. Для недоношенных расчёт показателей проводится на скорригированный возраст, т.е. на разницу между фактическими (хронологическими) и недостающими до доношенного срока.

Таблица 8. Шкала КАТ/КЛАМС (CAT/CLAMS). Перевод проф. Е.С. Кешишян

Раздел 4. Ретинопатия недоношенных
(автор — доц. Н.В. Фомина)

Ретинопатия недоношенных (РН, Retinopathy of prematurity, ROP) — вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных, в основе которого лежит незрелость (в частности, сетчатки) к моменту преждевременного рождения ребёнка. Заболевание развивается под воздействием ряда факторов, нарушающих нормальное созревание сосудов сетчатки, а в некоторых случаях — обусловливающих её отслойку.

Код МКБ 10

Н35.2 — другая пролиферативная ретинопатия.

Этиология и патогенез

Все недоношенные рождаются с незавершённым ангиогенезом сетчатки, так как полноценное созревание сосудов ретины в норме происходит к 40–42 нед гестации. Чем менее зрелым рождается ребёнок, тем больше по площади бессосудистые зоны, которые в первую очередь реагируют на воздействие повреждающих факторов.

К настоящему времени установлено более 30 факторов риска РН, основные из них — низкая степень зрелости ребёнка и резкие колебания уровня сатурации кислорода. Одни из самых неблагоприятных состояний, выступающих причиной развития этого заболевания, — апноэ, эпизоды гипоксии, требующие масочной кислородной поддержки. Также значимы частые гемотрансфузии, длительная ИВЛ, ВЖК, сепсис, применение индометацина в схемах терапии.

Классификация

В соответствии с международной классификацией РН выделяют активную фазу ретинопатии, которая характеризуется тремя зонами локализации, пятью стадиями развития, протяжённостью изменений, а также наличием или отсутствием признака плюс-болезни, важного индикатора активности патологического процесса.

Пять стадий РН включают:

I стадия — демаркационная линия. В сетчатке начинает формироваться демаркационная линия, отграничивающая центpальную васкулярную зону от периферической аваскулярной. Это тонкая волнистая белая линия, лежащая в плоскости сетчатки. Она может принимать различные формы, быть сплошной, прерывистой, двухконтурной и с отдельными выступами. Чаще всего демаркационную линию удаётся обнаружить в темпоральных квадрантах глазного яблока: чем центральнее её расположение, тем тяжелее протекает заболевание и тем хуже прогноз. Гистологически демаркационная линия представляет собой скопление гиперплазированных веретенообразных клеток. К демаркационной линии подходят тонкие новообразованные сосуды, образующие аркады. Также могут наблюдаться единичные ретинальные кровоизлияния из новообразованных сосудов.

II стадия — демаркационный гребень. Сформировавшаяся в сетчатке демаркационная линия начинает проминиpовать в стекловидное тело в виде вала (гребня), сетчатка в этой зоне утолщается. Цвет демаркационного вала может меняться от серовато-белесоватого до светло-розового. Увеличивается количество новообразованных сосудов, появляются артериовенозные шунты, идущие вдоль экватора глаза. Кпереди от демаркационного вала расположена серая зона ишемичной сетчатки, может появляться и перифокальный отёк стекловидного тела.

III стадия — гребень с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией. Аркады новообразованных сосудов, идущие к демаркационному гребню, становятся более выраженными. Появляются признаки вазопролиферации в стекловидное тело; видны ретинальные и единичные преpетинальные кровоизлияния из новообразованных сосудов. Происходит формирование пролиферативной ткани по ходу новообразованных сосудов, идущих в стекловидное тело.

IV стадия — субтотальная отслойка сетчатки. Она может быть как регматогенной (regma — «разрыв»), так и тракционной, а в ряде случаев обусловлена одновременным воздействием экссудации и тракции. Стадию также подразделяют на:

IV a — экстрафовеолярная отслойка;

IV b — отслойка, включающая макулярную зону.

V стадия — тотальная отслойка сетчатки. Отслойка сетчатки всегда имеет воронкообразную конфигурацию. Её подразделяют на открытую и закрытую воронку, причём отдельно для передней и задней порций сетчатки.

Плюс-болезнь

Термин «плюс-болезнь» в МКБ-10 включает в себя следующие признаки: выраженную извитость и расширение центральных ретинальных сосудов, рубеоз радужки, ригидность зрачка, помутнение стекловидного тела.

Правильно поставленный диагноз РН в активном периоде должен включать в себя оценку всех четырёх критериев (зоны, стадии, протяжённости изменений, наличия или отсутствия признаков плюс-болезни). Раннее пороговое состояние (threshold) определяет показания для хирургического лечения РН. Эффективность вмешательства повышается при выполнении лазерной коагуляции на допороговых стадиях при центральной локализации процесса и в случае наличия признака плюс-болезни (так называемый тип 1 РН).

Также к показаниям для хирургического вмешательства относятся проявления задней агрессивной РН. Это самая тяжёлая форма заболевания, возникающая у детей с ОНМТ и ЭНМТ и в большинстве случаев заканчивающаяся инвалидизацией недоношенного ребёнка по причине отслойки сетчатки. Изменения локализуются центрально, в I или II зонах, извитость сосудов выраженная, сформированы замкнутые сосудистые аркады. Основной отличительной особенностью задней агрессивной РН служит отсутствие стадийности заболевания, когда сразу выявляют экстраретинальный рост фиброваскулярной пролиферативной ткани. Задняя агрессивная РН часто сопровождается кровоизлияниями и экссудативными реакциями.

Активная фаза РН продолжается до 4–6 мес жизни ребёнка, далее происходит переход в рубцовый период или регрессия заболевания. Состояние после перенесённой лазерной коагуляции сетчатки относят как минимум ко II степени рубцового периода РН.

Основными критериями отбора недоношенных для офтальмологического скрининга в РФ служат ГВ менее 35 нед и вес при рождении 2000 г и менее. Все дети, рождённые с такими показателями, должны находиться под наблюдением квалифицированного офтальмолога, а скрининг следует выполнять с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа и/или современных педиатрических ретинальных камер. Осмотр проводят после медикаментозного мидриаза. Для проведения скрининга и мониторинга отделения должны быть оборудованы в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты.

Первый осмотр офтальмологом недоношенного ребёнка выполняют в соответствии с утверждёнными в 2017 году федеральными клиническими рекомендациями «Ретинопатия недоношенных, активная фаза».

При отсутствии признаков РН последующая периодичность осмотров составляет 1 раз в 2 нед до полного созревания сетчатки, т.е. до 42–46 нед ПМВ.

Таблица 9. Сроки первичного офтальмологического осмотра (начало скрининга) недоношенных детей группы риска

Группу риска по развитию РН представляют дети с незавершённым ангиогенезом сетчатки. Таким детям рекомендован следующий объём обследования.

1. Зафиксировать признаки завершения ангиогенеза сетчатки (фоторегистрация с помощью ретинальной камеры) и провести исследование структур радужно-роговичного угла (иридокорнеальная гониография).
2. Частота офтальмологических обследований должна быть выше, чем у доношенных детей (ежемесячно до 6 мес жизни и каждые 2 мес до годовалого возраста).
3. Исследование рефракции в 6–8 мес (до 1 года).
4. Детальное исследование зрительных функций с применением специальных тестовых объектов, позволяющих оценивать остроту зрения (цикл/градус).

Если у ребёнка развивается РН, частота осмотров возрастает до еженедельной, а при центральной локализации процесса — каждые 3 дня.

Доказанным и эффективным методом лечения РН в активной фазе служит лазерная коагуляция сетчатки. Рекомендовано выполнять вмешательство в сроки не позднее 72 ч после выявления медицинских показаний (пороговое состояние, тип 1 РН, задняя агрессивная РН).

Лазерное вмешательство выполняют в неонатальных центрах, где выхаживают недоношенных. Во избежание реализации глазо-сердечных и глазо-лёгочных рефлексов и осложнений со стороны общесоматического состояния коагуляцию целесообразно проводить в условиях медикаментозного сна в присутствии анестезиолога-реаниматолога. В процессе операции необходимо заблокировать не менее 75% аваскулярных зон.

Лечение отслойки сетчатки выполняют традиционными хирургическими методиками в отделении микрохирургии глаза. Наиболее перспективной с точки зрения обеспечения функциональных результатов для данного вида лечения признана РН стадии IVа, при которой отслойка сетчатки не включает макулярную зону. Основным методом вмешательства служит хрусталик-сохраняющая витрэктомия, также возможно применение ленсвитрэктомии в сочетании с экстрасклеральным пломбированием, дренированием субретинальной жидкости.

В настоящее время лечение V стадии РН в мире признано неэффективным. Цель вмешательства при таких терминальных стадиях заболевания — органосохраняющий эффект и профилактика поздних осложнений, к которым относят глаукому, помутнение роговицы, фтизис глаза.

После выписки из отделения патологии новорождённых и недоношенных детей и (или) после оказания высокотехнологичной медицинской помощи наблюдение недоношенного ребёнка до 12-месячного возраста осуществляется в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и динамического наблюдения детей с РН. Последующее динамическое наблюдение ребёнка с данным заболеванием осуществляется врачом-офтальмологом кабинета охраны зрения детей, детского офтальмологического кабинета или офтальмологического кабинета медицинской организации. Периодичность осмотров определяется врачом-офтальмологом в соответствии с регламентирующими документами.

Осложнения поздних стадий РН недоношенных

1. Аномалии рефракции — одна из важных причин снижения зрения при РН. Миопия у недоношенных детей может носить как физиологический характер, так и являться следствием тяжёлой степени РН. Исследование рефракции необходимо проводить всем недоношенным детям в возрасте 6 мес.
2. Вторичная глаукома при поздних стадиях РН является результатом стойких органических изменений переднего сегмента глаза вследствие массивного рубцевания в ретрохрусталиковом пространстве, образования прехрусталиковых плёнок, сращения и заращения зрачка. Лечение включает методы реконструктивной хирургии с органосохраняющей целью.

Офтальмологическое сопровождение детей в отделении амбулаторного наблюдения недоношенных (3-й этап выхаживания)

Амбулаторное наблюдение предусматривает плановые осмотры офтальмологом в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты (приказ Минздрава РФ №442н от 25 октября 2012 года), Стандартом специализированной медицинской помощи детям при РН (приказ Минздрава РФ №1682н от 29 декабря 2012 года), федеральными клиническими рекомендациями «Ретинопатия недоношенных, активная фаза» (2017).

В соответствии со стандартом оснащения офтальмологического кабинета офтальмологическое оборудование включает офтальмоскоп, ретинальную камеру Ret Cam 3; ретиноскоп, тонометр I-Care, оптический когерентный томограф заднего отдела глаза.

Первая консультация офтальмолога в Отделении проводится при первичном обращении. Критериями завершения офтальмологического скрининга детей группы риска и мониторинга активной РН являются:

1 — завершение васкуляризации сетчатки на периферии (III зона) и достижение ребёнком ПКВ 42–44 нед;
2 — полный регресс активной РН.

Все дети, перенёсшие активную РН, независимо от тяжести исходов нуждаются в диспансерном наблюдении, характер которого зависит от степени рубцовой/регрессивной РН и наличия сопутствующих нарушений (рефракционных и глазодвигательных аномалий, патологических изменений зрительного нерва и вышестоящих отделов зрительного анализатора, катаракты, глаукомы, хориоретинита и т.д.).

Осложнениями поздних стадий РН являются аномалии ретракции, вторичная глаукома. Помимо плановых осмотров офтальмологом глазного дна, на первом году жизни необходимо исследование рефракции (в возрасте 6–8 мес), при подозрении на глаукому — измерение внутриглазного давления, офтальмологическое лечение.

Периодичность осмотров определяется врачом-офтальмологом в соответствии с регламентирующими документами.

Симптомы тревоги

1. Отсутствие визуального слежения.
2. Стойкий горизонтальный крупноразмашистый нистагм (нистагм слабовидящих).
3. Паретическое косоглазие (особенно впервые возникшее).
4. Экзофтальм, слезотечение, светобоязнь.

Все перечисленные состояния требуют консультации офтальмолога.

Раздел 5. Нарушения слуха
(автор — канд. биол. наук Е.С. Гарбарук)

Недоношенные дети, родившиеся ранее 32 нед гестации, являются группой высокого риска развития перцептивных форм тугоухости. Эта группа нарушений представлена главным образом хронической сенсоневральной тугоухостью (ХСНТ) и слуховой нейропатией (СН). Вероятность возникновения слуховых нарушений у глубоконедоношенных детей в 20–30 раз выше, чем в целом в популяции (частота нарушений слуха среди всех новорождённых составляет 1–3 на 1000, а в группе недоношенных достигает 20–40 на 1000 детей). На первом году жизни ещё один-два ребёнка из 1000 теряют слух; к школьному возрасту 6–10 детей из 1000 имеют нарушения слуха. Частота хронической сенсоневральной тугоухости увеличивается при уменьшении гестационного возраста и массы тела при рождении и составляет 1,2% у детей с гестационным возрастом при рождении 31 нед, 7,5% — у родившихся на 24-й неделе.

Факторами риска формирования тугоухости у недоношенных младенцев являются хронические заболевания матери, нарушения течения беременности, гипоксия в родах, внутриутробное инфицирование, в частности цитомегаловирусом, наличие коморбидных состояний: ВПС, персистенции открытого артериального протока (ОАП), БЛД, РН, неонатального сепсиса, неонатальной гипербилирубинемии с заменными гемотрансфузиями в анамнезе, заболеваний головного мозга (гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, ВЖК, ПВЛ, бактериальные и вирусные менингиты), анамнестических данных об ИВЛ, приёме ототоксических препаратов длительностью более 5 сут, длительной шумовой экспозиции в отделениях интенсивной терапии.

Перцептивная тугоухость при недоношенности носит мультифакторный характер и может быть обусловлена поражением главным образом наружных волосковых клеток с формированием ХСНТ; внутренних волосковых клеток, синапсов между ними и спиральным ганглием, а также собственно слухового нерва, что приводит к возникновению слуховой нейропатии (СН). При сенсоневральной тугоухости отоакустическая эмиссия и вызванные слуховые потенциалы не будут зарегистрированы, но при слуховой нейропатии ребёнок может успешно пройти аудиологический скрининг по стандартной методике регистрации ЗВОАЭ (лишь проведение КСВП позволит выявить нарушение). Помимо периферических нарушений слуха, у недоношенных детей могут наблюдаться заболевания спектра аудиторных нейропатий; проводящих путей и центров слуховой системы, что способствует развитию центральных слуховых расстройств.

Для слуховых нарушений при недоношенности характерны нестабильность слуховых порогов, возможность улучшения периферической слуховой функции со временем или, напротив, прогрессирующее течение тугоухости, а также отсроченная манифестация последней.

Программа аудиологического скрининга у новорождённых включает два этапа (письмо Минздравсоцразвития РФ №2383-РХ от 1 апреля 2008 года).

• Первый этап — первичный скрининг; включает регистрацию отоакустической эмиссии (ОАЭ) на 3–4-е сутки жизни в родильном доме или перед выпиской из стационара. Повторный скрининг — регистрация ОАЭ в детской поликлинике в возрасте 1 мес.
• Второй этап — полное обследование в возрасте до 3 мес в специализированных сурдологических центрах:

— детям, у которых на первом этапе скрининга ОАЭ не соответствовала норме;
— детям, у которых ОАЭ была зарегистрирована, но в анамнезе имеются факторы риска по тугоухости и глухоте (для исключения ретрокохлеарных нарушений).

Первое тестирование на этапе универсального аудиологического скрининга проводится всем недоношенным детям перед выпиской из отделений патологии новорождённых. При этом учитывается ПКВ ребёнка. Тестирование, как правило, включает регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ), а также стационарных слуховых вызванных потенциалов в скрининговом варианте с использованием стимула 35 дБ нПС (применяется прибор MB-11). У недоношенных детей сроки проведения этапов скрининга могут корректироваться в соответствии с поправкой на недоношенность.

Факторы риска, требующие проведения полного аудиологического обследования независимо от результатов первого этапа скрининга таковы.

1. Наличие ближайших родственников, имеющих нарушения слуха с детства.
2. Синдромы, ассоциированные с нарушением слуха.
3. Челюстно-лицевые аномалии.
4. Внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная инфекция, краснуха, токсоплазмоз, сифилис).
5. Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых более 48 ч.
6. Недоношенность 32 нед и менее или очень низкая масса тела (менее 1500 г) при рождении.
7. Тяжёлая гипербилирубинемия (более 200 мкмоль/л у здоровых новорождённых с поправкой на недоношенность, требующая заместительного переливания крови).
8. Тяжёлое гипоксически-ишемическое/геморрагическое поражение ЦНС.
9. Применение ототоксических препаратов в анамнезе.

На первом году жизни детям группы риска осмотры проводят каждые 6 мес, в дальнейшем — ежегодно. При наличии заболеваний или высокой вероятности их формирования кратность осмотров увеличивают.

Обследование включает лор-осмотр, тимпанометрию и акустическую рефлексометрию (с использованием зондирующего тона 1000 Гц у детей первого года жизни); регистрацию ЗВОАЭ и ОАЭ на частоте продуктов искажения, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и стационарных слуховых вызванных потенциалов; тональную аудиометрию по методике, соответствующей возрасту (поведенческую, ориентировочную со зрительным подкреплением, игровую, стандартную); сурдопедагогическое консультирование; у детей старше 4 лет — тестирование для идентификации центральных слуховых расстройств.

При неонатальном скрининге слуха у недоношенных детей может быть не выявлена ретрокохлеарная тугоухость, в том числе заболевания спектра аудиторных нейропатий (слуховая нейропатия), а также тугоухость с отсроченным началом.

Тугоухость с отсроченным началом может формироваться:

• в исходе внутриутробных инфекций (цитомегаловирусная инфекция и др.);
• у детей группы риска (недоношенность, гипербилирубинемия, длительная респираторная поддержка, ЭКМО и др.);
• при наследственной тугоухости с поздним началом.

При манифестной форме ЦМВИ тугоухость возникает с частотой 30–40%, при латентной форме 5–10% детей имеют отсроченные нарушения слуха. Дети с врождённой цитомегаловирусной инфекцией требуют динамического наблюдения у сурдолога 4 раза в год на первом году жизни; 2 раза в год в возрасте от 1 до 3 лет; 1 раз в год в возрасте от 3 до 6 лет.

Своевременное выявление слуховых расстройств у недоношенных детей, ранняя и адекватная реабилитация таких пациентов позволяют улучшить ПМР и речевое развитие. При большинстве нарушений слуха можно в значительной степени компенсировать слуховой дефицит. Это даёт детям возможность расти, развиваться, общаться, учиться наравне со слышащими ровесниками. Для этого необходимо рано выявить проблемы со слухом, точно определить тип, степень слуховых потерь, правильно подобрать слуховые аппараты/имплантаты, мотивировать семью на активное участие в программе помощи.

Таким образом, все дети с перинатальными факторами риска должны пройти полное аудиологическое обследование, а не только скрининг новорождённых. При наличии задержки слухоречевого развития необходимо направлять детей на диагностическое исследование слуха.

Аудиологическое обследование детей в отделении амбулаторного наблюдения недоношенных (3-й этап выхаживания)

Первый этап аудиологического скрининга выполняется недоношенным детям в отделении патологии новорождённых неонатального стационара. На 3-м этапе выхаживания необходимо выполнить второй этап скрининга, включающий полное диагностическое обследование в скорригированном возрасте до 3 мес (и до 6 мес хронологического возраста) при успешном результате первого этапа. При отсутствии регистрируемой слуховой эмиссии или слуховых потенциалов на первом этапе полное диагностическое обследование выполняется при первичном обращении на 3-й этап выхаживания.

Полное обследование включает лор-осмотр; тимпанометрию и акустическую рефлексометрию (с использованием зондирующего тона 1000 Гц у детей первого года жизни); регистрацию ВОАЭ (ЗВОАЭ и отоакустической эмиссии на частоте продуктов искажения, ОАЭПИ), коротколатентных и стационарных слуховых вызванных потенциалов; тональную аудиометрию по методике, соответствующей возрасту (поведенческую, ориентировочную со зрительным подкреплением, игровую, стандартную); сурдопедагогическое консультирование.

Дети, рождённые до 32 нед гестации, должны находиться под динамическим аудиологическим наблюдением по меньшей мере до достижения ими возраста 3–4 лет. Им показано проведение повторных аудиологических обследований с частотой не менее 2 раз в течение каждого года жизни.

Симптомы тревоги

1. Отсутствие слуховой реакции на громкий звук.
2. Отсутствие лепета (или монотонный, эмоционально не окрашенный лепет).
3. Частые отиты, туботиты, риниты.
4. Задержка речевого развития.

Все перечисленные состояния требуют дополнительного аудиологического обследования.

Важно! Гуление не свидетельствует о наличии нормального слуха; глухие дети прекрасно гулят.

Абилитация детей с нарушениями слуха

При подтверждении у ребёнка тугоухости по данным диагностического обследования в возрасте 2–4 мес и не позднее 6 мес жизни должна быть начата программа его абилитации. Она включает:

• медицинскую помощь (консервативное и хирургическое лечение) — слухопротезирование (подбор и настройка слуховых аппаратов в возрасте 2–4 мес), при необходимости — операцию кохлеарной имплантации (оптимальный возраст — 10–18 мес);
• психолого-педагогическую помощь.

Раздел 6. Остеопения недоношенных. Особенности рахита недоношенных
(автор — доц. Л.Н. Софронова)

В современной терминологии при описании недостаточной минерализации костной ткани недоношенных детей чаще используют термины «остеопения недоношенных» или «метаболическая болезнь костей недоношенных». Ранее в литературе можно было встретить и другие термины: «неонатальный рахит»; «метаболическая костная болезнь недоношенности».

МБК по-прежнему остаётся значительным коморбидным состоянием недоношенных, которое влияет на клиническое состояние в неонатальном периоде и имеет неблагополучные отдалённые последствия.

Определение

Остеопения возникает, когда постнатальная минерализация костей значительно снижена, если её сравнивать с минерализацией костей плода схожего ПМВ, ввиду дефицита в организме недоношенного ребёнка фосфора, кальция и магния.

Код по МКБ-10

Р74.8 — другие преходящие нарушения обмена веществ у новорождённого.

Эпидемиология

Частота возникновения остеопении недоношенных, как и других типичных заболеваний у детей, родившихся преждевременно (БЛД, НЭК, ВЖК, РН), возрастает с уменьшением гестационного возраста и массы тела. Это очень частое заболевание у детей с массой тела при рождении менее 800 г (73%); болеют около половины детей с массой тела менее 1000 г (50%) и каждый третий ребёнок с массой тела менее 1500 г.

Крайне важно выделение уже с рождения группы детей с дефицитом фосфора и кальция и риском развития нарушения минерализации костной ткани, поскольку им необходимы специфическая профилактика дальнейшего развития заболевания и еженедельный мониторинг показателей здоровья костной ткани. Особенно это важно для детей, получающих лечение в ОРИТ, которое вносит дополнительные риски в нарушения минерального обмена.

Этиология

Основная причина развития остеопении недоношенных — дефицит фосфора и кальция у недоношенного ребёнка, имеющие место уже при рождении, т.к. накопление этих минералов происходит в основном в III триместре беременности. Костное ремоделирование — сложный процесс, который интегрирует различные стимулирующие факторы: механические, питательные, гормональные, так же как цитокины и факторы роста. Здоровье костной ткани зависит от адекватного баланса между всеми этими факторами. Тогда как истинные дефекты нарушения моделирования костной ткани (первичный остеопороз) имеют генетическое или идиопатическое происхождение и могут иметь место как у доношенных, так и у недоношенных новорождённых.

У недоношенных развитию остеопении способствует интестинальная незрелость, которая препятствует оптимальной абсорбции минералов, к этому присоединяются длительное парентеральное питание (ПП), отсроченное установление полного энтерального питания (ЭП), иммобилизация, медикаменты, способствующие выведению минералов.

Факторы особого риска остеопении недоношенных

1. Гестационный возраст при рождении 28 нед и менее.
2. Длительное полное и частичное ПП (отсутствие коррекции ПП по фосфатам в отечественной нео­натологии-реаниматологии).
3. Необогащённое грудное молоко.
4. ЭП смесями-гидролизатами с минеральным составом, достаточным только для доношенных детей. Без обогащения минералами ни грудное молоко, ни «стандартная» смесь для доношенных не могут удовлетворить потребности недоношенного в кальции и фосфоре.
5. Применение медикаментов, нарушающих метаболизм минералов (длительное использование стероидов, метилксантинов, диуретиков [наиболее опасен фуросемид] и особенно их сочетания).
6. Дети из двоен, троен. Артифициальные способы оплодотворения.
7. Гормональная терапия у матери.
8. ЗВУР ребёнка или хронические расстройства (почечная, печёночная недостаточность, интестинальная мальабсорбция, метаболические нарушения).

При наличии данных факторов риска необходим еженедельный скрининг на остеопению.

Клиническая картина

Чаще остеопения может протекать без явных клинических симптомов, в связи с чем течение заболевания характеризуют как «молчаливое», и заболевание диагностируют только при еженедельном мониторировании биохимических маркёров в неонатальном стационаре.

При наличии у недоношенного ребёнка нижеуказанных клинических проявлений всегда необходимо учитывать отрицательное влияние нарушенного минерального обмена. Также остеопения может быть основной причиной следующих нарушений:

• респираторной недостаточности, невозможности «уйти» от ИВЛ, длительной кислородозависимости;
• одышки с втяжением уступчивых мест грудной клетки;
• умеренной гипотонии мышц, вялости, снижения рефлексов новорождённых (синдром дефицита фосфатов).

Лишь у 10–15% пациентов с остеопенией встречаются переломы костей, сопровождающиеся припухлостью, болезненностью, снижением спонтанной двигательной активности, локальной гипотонией мышц. Эти клинические симптомы купируются за 2–4 дня, если перелом произошёл по типу «зелёной веточки». Возможны и тяжёлые переломы конечностей, порой скрывающиеся под маской ошибочно подозреваемого «остеомиелита». Также возможны переломы рёбер (иногда это случайная находка на рентгенограммах грудной клетки).

В дальнейшем, после 3–4 мес постнатальной жизни, отмечается прогрессивное снижение линейного роста ребёнка с сохранным ростом окружности головы, задержка роста будет сохраняться длительно, годами. Появляется округлая выпуклая лобная область, краниотабес, уплощение черепа, «рахитические чётки» (припухлость костно-хондральных соединений), гаррисонова борозда в месте прикрепления диафрагмы и увеличенные запястья, колени и лодыжки. В отдалённом периоде по данным КТ у молодых взрослых отмечается более низкая костная плотность дистальных отделов tibia и radius по сравнению с контрольной группой людей того же пола и возраста.

Лабораторная диагностика

1. Уровень фосфора в крови ниже 2–2,5 ммоль/л (данные величины считают нормой для недоношенных детей).
2. Уровень кальция в сыворотке повышен или в пределах физиологических величин (норма ионизированного Са 1,2–1,3 ммоль/л).
3. Повышение активности щелочной фосфатазы (400 МЕ/л и более) при еженедельном мониторировании. Перечисленные биохимические маркёры неспецифичны, однако показатели активности щелочной фосфатазы 800 МЕ/л и более при снижении фосфора менее 2–2,5 ммоль/л указывают на значительную тяжесть остеопении недоношенных.
4. Уровень кальция в моче может быть повышен, а фосфора — обычно низкий.

Лабораторное изучение показателя канальцевой реабсорбции фосфора (КРФ) помогает уверенно диагностировать недостаток этого минерала в организме. Так, о заболевании будет свидетельствовать уровень КРФ более 95%.

Для расчёта можно использовать формулу:

1. Для оптимальной диагностики и дальнейшего лечения определяется в крови уровень паратиреоидного гормона и витамина D.

Рентгенологическое обследование

Остеопения («вымывание минералов» или недостаточная минерализация новой или ремоделированной костной ткани) развивается у недоношенного ребёнка практически сразу после рождения, в то время как рентгенологические признаки появляются после 5–6-й недели жизни или к 38–40 нед ПМВ. Это увеличенные в объёме эпифизы рёбер с деформацией и неоднородностью их структуры (необходимо дифференцировать с описываемыми порой «инфильтративными тенями в лёгких»); усиленная периостальная реакция — субпериостальные разрастания; изменённые, «разрыхлённые» эпифизы длинных костей, скелетные деформации, переломы костей.

Таблица 10. Рентгенологические данные остеопении (Koo et al., 2005)

Денситометрия

Определение плотности костной ткани с помощью денситометрии применяют не только для диагностики остеопении у новорождённых, но и для последующего наблюдения в динамике таких пациентов с целью коррекции необходимого объёма терапии. Для остеопении характерно снижение плотности костной ткани.

Профилактика и лечение

1. При грудном вскармливании обязательно начинать обогащение молока с 12–14-го дня жизни ребёнка. Доза вводимого обогатителя грудного молока (ОГМ) рассчитывается, исходя из необходимой потребности ребёнка в белке, энергии, витаминах и минералах. Также необходимо продолжить обогащение после выписки из неонатального стационара с расчётом по потребности в белке и калораже в соответствии с биохимическим мониторингом (уровни белка, фосфора, кальция, щелочной фосфатазы). Длительность использования ОГМ всегда индивидуальна, зависит от характера осложнений беременности (к примеру, аномалия развития плаценты ограничивает поступление фосфатов к плоду), от длительности ПП, непереносимости ЭП, сроков начала назначения ОГМ после рождения и дозы, длительности его использования, от применения в лечении у конкретного ребёнка препаратов, способствующих выведению Са и Р (особенно сочетание фуросемида и стероидов) и т.д. Дополнительно сроки назначения ОГМ определяет мониторинг состояния костной ткани (уровень фосфатов, уровень ЩФ, уровень ионизированного Са, паратгормона и витамина D в крови).

Важно! Ни хронологический возраст, ни ПМВ (скорректированный) не является ориентиром длительности назначения ОГМ. Это некорректно.

1. При смешанном вскармливании фортификация грудного молока также обязательна. При искусственном вскармливании недоношенных детей необходимо придерживаться двухэтапной системы вскармливания недоношенных только специализированными смесями. Первая, более плотная по составу смесь назначается в стационаре (PreNaNStageO, PreNUTRILONO, SpecialCare); последующая («смесь после выписки», postdischarge) предназначена для использования после выписки (Pre NAN в разведении на 70 ккал, Pre NUTRILON 1, NeoSure). При их назначении у детей наблюдают ретенцию фосфора и кальция, сравнимую с внутриутробной. Длительность вскармливания последующей смесью также индивидуальна. Ориентировочно для недоношенных, рождённых ранее 30–32 нед, — до 6–9 мес откорректированного возраста (подробнее и конкретнее см. в главе «Питание»).

2. Использование физиологической профилактической дозы витамина D для недоношенных детей, рождённых ранее 30–32 нед, — 1000 МЕ/день.

Важно! При корректном использовании в парентеральном и энтеральном питании недоношенных детей высокого содержания минералов, что является обычной практикой по данным зарубежной литературы в последние две-три декады, частота остеопении значительно снизилась.

При необходимости восполнения минерального дефицита целесообразно использование только комплексных препаратов фосфора и кальция.

Дозы для недоношенных на первом месяце жизни:

• детям, рождённым на 32-й неделе гестации и более: Са — 120 мг/кг/сут (глицерофосфат), Р — 60 мг/кг/сут;
• детям с ОНМТ и ЭНМТ: Са — 220 мг/кг/сут, Р — 110 мг/кг/сут. Назначение только препаратов Са или только высоких доз витамина D при лечении остеопении неэффективно, порой опасно.

Начиная со 2-го месяца жизни дозы Са и Р могут быть снижены под контролем мониторинга биомаркёров остеопении.

Последствия остеопении в отдалённом периоде

В настоящее время растущий интерес и обеспокоенность по поводу здоровья костной ткани в неонатальном периоде обусловлены увеличением обнаруженных данных последующего влияния на состоя­ние костной системы не только в детстве и подростковом периоде, а даже и у взрослых. Остеопороз взрослых часто имеет корни в детстве. Некоторые формы можно предупредить особым вниманием к здоровью костной ткани в неонатальном периоде [Alietal Е., 2018; Arpana Rayanna var Andrew C., 2020].

Недоношенный ребёнок страдает в течение длительного жизненного периода сниженной минеральной костной плотностью в результате его преждевременного рождения и отсутствия адекватных минеральных запасов, которые присутствуют у доношенных детей.

Особенности рахита у недоношенных

Рахит (D-дефицитный, классический) — многофакторное заболевание, которое характеризуется нарушениями фосфатно-кальциевого обмена и минерализации костной ткани. В 2016 году принят Глобальный консенсус по профилактике и лечению рахита алиментарной этиологии, который даёт определение рахита как нарушение дифференцировки хондроцитов, минерализации зон роста и остеоида у детей, вызванное дефицитом витамина D и/или недостаточным поступлением кальция и/или фосфатов. При рахите патологический процесс локализуется главным образом в метафизарных зонах костей, причём костные проявления рахита наиболее выражены у детей первых 2–3 лет жизни. Недоношенность является предрасполагающим фактором развития рахита.

Специфическая профилактика рахита заключается в адекватном обеспечении ребёнка витамином D, что необходимо для обеспечения как оптимального фосфорно-кальциевого обмена, так и внекостных эффектов витамина D (иммунные механизмы, профилактика острых и хронических заболеваний, влияние на гормональный статус).

Важно! Особенностью развития рахита у недоношенных детей является то, что первостепенная роль принадлежит недостатку в организме фосфатов и кальция.

Назначение только витамина D, особенно высоких доз, не будет эффективным на фоне дефицита минералов и может быть опасным.

Ежедневный приём витамина D для детей, родившихся раньше срока, составляет 800–1000 МЕ (профилактическая доза) начиная с 2-недельного возраста при стабильном состоянии и хорошей прибавке массы тела (рахит — болезнь роста). Лечение рахита препаратами витамина D может быть эффективным только при условии адекватного поступления кальция и фосфатов в организм ребёнка с учётом их физиологической потребности. Для уточнения лечебной дозы витамина D необходимо проведение дополнительного исследования по выявлению гиповитаминоза D. Доступным надёжным критерием обеспеченности детского организма витамином D является уровень 25(ОН)D в сыворотке крови:

• уровень витамина D как концентрация 25(ОН)D более 30 нг/мл можно считать достаточным, но оптимально с учётом влияния на иммунитет и гормональных характеристик витамина для недоношенного ребёнка будет 50–70 нг/мл;
• недостаточность витамина — 30–21 нг/мл;
• дефицит — менее 20 нг/мл;
• авитаминоз — менее 10 нг/мл.

Таким образом, уровень ниже 30 нг/мл — всегда неблагоприятный для недоношенного ребёнка.

Препараты витамина D назначают при условии ежедневной достаточной прибавки массы тела.

Лечебные дозы витамина D необходимо соотносить с клиническими рекомендациями, однако у недоношенного ребёнка они всегда должны быть индивидуальными с чётким обоснованием в истории развития.

Положительный терапевтический эффект достигается только при комплексном подходе: оптимизации вскармливания ребёнка, сбалансированном поступлении солей кальция, фосфора и витамин-D-терапии, а также при использовании естественных общеоздоровительных мероприятий (массаж, лечебная гимнастика, прогулки, водные процедуры).

Симптомы тревоги

Особого внимания при последующем наблюдении недоношенного ребёнка с диагнозом «остеопения» заслуживают следующие ситуации.

• Диагноз может быть не поставлен, пропущен у недоношенного ребёнка.
• Следует провести скрининг на остеопению при первом осмотре ребёнка при отсутствии биохимических маркёров (см. выше раздел «Лабораторное обследование»).
• Необходимо придерживаться корректных нормативных показателей уровня фосфатов в крови у недоношенных детей:

— высокий — более 2,5 ммоль/л;
— нормальный — 1,8–2,5 ммоль/л;
— низкий — 1,3–1,8 ммоль/л;
— крайне низкий — менее 1,3 ммоль/л.

• Остеопения — коморбидное состояние при БЛД, НЭК, тяжёлых поражениях ЦНС, гипотрофии (постнатальной задержке физического развития).
• Детям с данным состоянием не реже чем каждые 3–4 мес необходимо динамическое биохимическое обследование (общий белок, щелочная фосфатаза, уровень фосфора, кальция, витамина D, паратиреоидного гормона в крови). По показаниям — рентгенографическое обследование костной системы. При возможности — динамическая денситометрия.
• Контроль и манипуляции с диетой, направленные на обогащение минералами.
• При неудовлетворительных показателях биомаркёров остеопении — длительное, корректно рассчитанное обогащение грудного молока (дополнительное введение белка, минералов, витаминов, микроэлементов). Обогатители: «ПреНАНFM 85» (Nestle), «Нутрилон-ОГМ» (Nutricia), PreSamper и Similac Human Milk Fortifier (Abbott).
• При искусственном вскармливании возможен возврат на более плотную по составу смесь для недоношенных, особенно если ребёнка необоснованно рано перевели на стандартную смесь для доношенных (см. табл. 11).

Таблица 11. Ретенция минералов внутриутробно и при полном объёме энтерального питания (по 160 мл/кг в сутки) в зависимости от назначенного вскармливания

Более детальные рекомендации по питанию недоношенных см. в главе «Питание».

Раздел 7. Анемии недоношенных
(автор — доц. Л.Н. Софронова)

Дефиниции и нормативные показатели гемоглобина

В данной главе будут рассмотрены ранняя и поздняя анемии недоношенных, которые значительно отличаются по этиологии и патогенезу, а значит, и по подходам в лечении.

Употребление термина «ранняя анемия недоношенных» иногда может встречаться при снижении гемоглобина в постнатальном периоде, когда среди причин её развития подразумевается совокупность всех неблагоприятных перинатальных факторов: усиленный гемолиз и/или кровотечения различного генеза, также снижение гемоглобина усугубляется флеботомическими потерями (клинические рекомендации «Ранняя анемия недоношенных детей», 2021). Подобные причины развития анемии возможны как у недоношенных, так и у доношенных детей. Целесообразно расценивать такие анемии как постнатальные анемии независимо доношенных или недоношенных новорождённых. Эти состояния развиваются уже в раннем постнатальном периоде, тогда как истинная ранняя анемия недоношенных развивается только с 4–5-й недели жизни ребёнка. Таким образом, необходимо различать раннюю анемию недоношенных, осложнённую состояниями постнатального периода (гемолиз, инфекции, потери крови), требующими интенсивного лечения, которые утяжеляют её, и раннюю анемию недоношенных без таких осложнений.

Ранняя анемия недоношенных — специфическое состояние, на развитие которого большое влияние оказывают механизмы незрелости организма, как и при других особых болезнях недоношенных детей (к примеру, БЛД, РН и др.), поэтому частота их имеет отрицательную корреляцию с гестационным возрастом. Чаще это заболевание детей, родившихся до 32 нед беременности. В генезе «ранней анемии недоношенных» среди особых причин большую роль играют свободнорадикальные процессы на фоне недостаточности антиоксидантной защиты. Снижение гемоглобина частично может быть обусловлено физиологическим ответом при условии сохраняющегося в организме недоношенного ребёнка фетального гемоглобина (до 2–3 мес), который обладает способностью эффективнее взаимодействовать с кислородом, чем гемоглобин взрослого типа.

По клиническому течению и отношению к лечению более логичной представляется терминология в англоязычной литературе (physiologic anemia of infancy and prematurity), использующая два основных термина — «физиологическая анемия доношенных» с минимальными значениями на 3–4-м месяце жизни и «физиологическая анемия недоношенности» (в отечественной практике именно это состояние называют ранней анемией недоношенных) с более низкими минимальными значениями на 2–3-м месяце.

У доношенных детей снижение количества гемоглобина и эритроцитов, начавшееся в периоде новорождённости, продолжается в течение первых 3 мес жизни, достигая в возрасте 3–4 мес физиологического минимума, — «физиологическая анемия». В основе физиологической анемии лежит функциональная физиологическая незрелость эритроидного ростка костного мозга (слаборазвитые рецепторы клеток-предшественниц к эритропоэтинам, интенсивный распад эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин). У недоношенных такое снижение развивается и наступает раньше, с 4–6-й недели жизни. При рождении среднее содержание гемоглобина у доношенных немного выше, чем у недоношенных. Концентрация гемоглобина у доношенных постепенно снижается до плато, которое сохраняется весь первый год. Физиологическая анемия младенцев, которая характеризуется более низким содержанием гемоглобина (относительно уровня у взрослых), — нормальный признак развивающегося организма, он не имеет повреждающих клинических эффектов. Схожий процесс (анемия недоношенности) появляется и у недоношенных детей, но гемоглобин снижается более быстро и достигает более низких значений. После года существует очень небольшое различие между количеством гемоглобина у доношенных и недоношенных детей.

В табл. 12 представлены именно физиологические значения уровня гемоглобина у доношенных и недоношенных детей. Физиологию гематологических изменений у недоношенных в период новорождённости и последующие несколько месяцев необходимо учитывать при оценке анемии и выборе тактики лечения. У доношенных физиологическое снижение уровня гемоглобина в пределах 103–114 г/л отмечают на 8–10-й неделе, у недоношенных это происходит раньше: падение уровня гемоглобина начинается с 4-й недели жизни, достигая минимальных показателей на 8–10-й неделе, и зависит от гестационного возраста. Эти изменения укладываются в понятие нормальной физиологии показателей красной крови у недоношенных детей.

Таблица 12. Изменения уровня гемоглобина у детей первого года жизни.
AVERY’SDISEASESOFTHENEWBORN. The Ninth Edition. Christine A. Gleason, Sherin U. Devaskar**

Анемия недоношенных

Код по МКБ-10

Р61.2 — анемия недоношенных.

Определение

Анемии — патологические состояния, сопровождающиеся снижением уровня гемоглобина (Hb) и количества эритроцитов (RBC) в единице объёма крови. Анемия диагностируется по критериям ВОЗ у детей от 1 мес до 5 лет, если Hb менее 110 г/л, у детей старше 5 лет — Hb менее 120 г/л.

Ранняя анемия недоношенных

Эпидемиология

Частота встречаемости ранней анемии недоношенных 16–25%. У наиболее незрелых детей это патологическое состояние возникает чаще. Для младенцев с гестационным возрастом 32 нед и более, как правило, ранняя анемия недоношенности не представляет серьёзной проблемы.

Этиология

Ранняя анемия недоношенных — нормохромная, нормоклеточная и гипорегенераторная. Физиологические причины, обусловливающие и допускающие более низкое содержание гемоглобина в крови недоношенных детей, следующие:

1. Ранняя анемия недоношенных — нормохромная. До возраста 2–3 мес сохраняется высокий уровень фетального гемоглобина, что обусловливает увеличенное сродство к кислороду. Недоношенные, не имеющие сочетанных заболеваний, толерантны к значительному снижению гемоглобина. Задержка переключения синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых выражена сильнее при гипоксии и стрессе плода, что часто переносит недоношенный ребёнок.

2. Снижение антиоксидантной защиты с 3–4-й недели жизни после умеренного повышения активности ферментов-антиоксидантов в ответ на относительную гипероксию после рождения.

3. У доношенных стимуляция ответа собственного эритропоэтина на анемию происходит при уровне гемоглобина 100–110 г/л, у недоношенных — только при снижении до 70–90 г/л. Это указывает не на дефект гормонального ответа, а отражает отсутствие потребности в увеличении на данном этапе количества эритроцитов и гемоглобина, т.е. является следствием сниженных потребностей организма незрелого ребёнка в дополнительном кислороде при высоком содержании фетального гемоглобина. Это приводит к снижению оксидативного стресса после рождения, вызванного свободными радикалами кислорода, — повреждающего фактора в патогенезе особых болезней недоношенных: БЛД, ВЖК, гипоксического поражения мозга, РН, НЭК.

4. Ранняя анемия недоношенных — гипорегенераторная. Основой субоптимального уровня эритропоэза у недоношенных является неадекватный синтез эритропоэтина в ответ на гипоксию, и «величина» этого дефицита самая большая у самых маленьких, наиболее незрелых детей. Так как печень является предоминантным источником эритропоэтина во время фетальной жизни, то относительная нечувствительность печёночного кислородного сенсора к гипоксии объясняет сниженный ответ эритропоэтина у недоношенных до наступления зрелости. Это физиология незрелости, а не патология. Спонтанное разрешение анемии приблизительно после 40-й недели ПМВ обусловлено развивающимся переключением с относительно нечувствительного печёночного на почечный кислородный сенсор, более чувствительный к гипоксии, т.к. к этому времени место преобладающего синтеза эритропоэтина переключается на почки.

Таким образом, некоторое снижение гемоглобина в возрасте 4–10 нед жизни — скорее компенсаторная и защитная реакция от оксидативного стресса организма этих крайне незрелых детей, направленная на профилактику болезней недоношенности, в генезе которых нарушен баланс между повреждающими кислородными радикалами и антиоксидантной эндогенной и ферментной защитой.

Важная особенность недоношенных детей!

Излишне раннее назначение препаратов железа недоношенным с ОНМТ и ЭНМТ (до второго месяца жизни) имеет серьёзный побочный эффект — усиление оксидативного стресса и утяжеление их специфических болезней. Кроме того, эти дети часто имеют в анамнезе переливания эритроцитарной массы, 10–15% донорских эритроцитов разрушаются при трансфузии, что приводит к перегрузке железом тканей, а железо, как известно, является сильным окислителем. С данными процессами под влиянием железа связывают повышенный риск развития РН, БЛД и НЭК (Р.А. Жетишев, Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов «Анемии новорождённых: диагностика, профилактика, лечение»).

При оценке тяжести анемии и назначении лечения необходимо учитывать обстоятельства анамнеза, утяжеляющие анемию у конкретного ребёнка: гемолитические заболевания, перенесённые ранее инфекции, оперативные вмешательства, внутричерепные и другие кровоизлияния, флеботомические потери при выполнении лабораторных тестов в ОРИТ.

Клиническая картина

Клинических симптомов, характерных для ранней анемии, практически нет, единственным признаком будет бледность кожных покровов. Снижение двигательной активности, вялость, так же как и недостаточная сила сосания или плохая прибавка массы тела, не могут быть обусловлены ранней анемией недоношенных.

Профилактика и лечение

На уровень гемоглобина младенца влияет проведённое при рождении раннее или отсроченное время пережатия пуповины и расположение ребёнка относительно уровня плаценты в родах. Отсроченное пережатие пуповины (ОПП) — через 1 мин после рождения: за это время обычно новорождённый получает половину объёма плацентарной крови (30–50 мл). Ребёнок, которого держат над плацентой (к примеру, при кесаревом сечении), теряет 20–30 мл обратно в плаценту. При ОПП на 90 сек ребёнок получает на 60% больше клеток крови, на 120 сек — на 32% больший объём крови. Для доношенного ребёнка плацентарная трансфузия даёт дополнительно 80–120 мл крови. Немедленное пережатие пуповины приводит к потере 20–30 мг/кг железа (достаточного количества для удовлетворения потребностей младенца приблизительно на 3 мес).

Ранняя анемия недоношенных отмечается даже у адекватно вскармливаемых детей, но она может утяжеляться дефицитом фолатов, витамина В₁₂ и витамина Е. Недоношенные дети имеют при рождении значительно меньше витамина Е, чем доношенные, и, если дополнительное введение не обеспечено, этот дефицит сохраняется в течение 2–3 мес. Витамин Е — эндогенный антиоксидант, жизненно важный для целостности эритроцитов, при его отсутствии эти клетки крайне восприимчивы к перекисному окислению с повреждением их мембран. Одно из клинических последствий дефицита витамина Е — гемолитическая анемия, развивающаяся у недоношенных, рождённых ранее 30–32 нед, в возрасте от 6 до 10 нед. Гемолитическая анемия, при которой снижен уровень витамина Е и усилены процессы перекисного окисления липидов, быстро исчезает вслед за введением витамина Е. Логический вывод, что этот дефицит витамина Е может способствовать развитию ранней анемии недоношенных в более общем смысле.

Недавний Кокрейновский обзор по использованию витамина Е у недоношенных отмечает, что рутинное ежедневное добавление его увеличивает концентрацию гемоглобина. Доза по разным авторам составляет от 15 до 50 МЕ/день (1МЕ = 1 мг витамина Е). Начинать введение per os следует по возможности рано после рождения при стабилизации ЭП, длительность — не менее 1 мес. Пролонгирование курса зависит от гестационного возраста при рождении, тяжести анемии, сопутствующих заболеваний, при которых необходим эндогенный антиоксидант, нутритивного статуса (дополнительного введения витамина Е с питанием).

Начиная со 2-й недели жизни необходимо введение фолиевой кислоты 50 мкг/день в течение 1 мес. В дальнейшем необходимость повторных курсов фолатов будет зависеть от динамики уровня гемоглобина в крови. При нормальных величинах повторение не требуется.

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин

Определение показаний и введение эритропоэтина (ЭПО) недоношенным с целью уменьшения трансфузий эритроцитарной массы осуществляется в условиях стационарной помощи. Несмотря на множество исследований, единые позиции не достигнуты, и эритропоэтин не используют рутинно. Для детей, которым необходим высокий уровень гематокрита, например при БЛД или врождённых пороках сердца с цианозом, введение эритропоэтина может уменьшить потребность пациентов в переливаниях крови.

Есть и такое мнение: «Точных рекомендаций относительно доз и схемы применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина нет. Однако значительного влияния на потребность в переливании крови эритропоэтин в сочетании с железом не оказывает, поэтому для широкого применения у детей с ОНМТ и ЭНМТ не рекомендуется» («Педиатрия по Нельсону», 2009).

Предшественники циркулирующих эритроцитов и эритроцитов костного мозга реагируют на ЭПО, если они присутствуют, что указывает на то, что нарушение эритропоэза вызвано сниженным количеством ЭПО, а не нарушением рецептивности к гормону. Чувствительность к ЭПО эритроидных предшественников у недоношенных нормальная. Другие гематологические факторы роста (к примеру, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) не изменены.

Для определения показаний к использованию эритропоэтина рекомендована консультация детского гематолога.

Поздняя анемия недоношенных

После 8–10-й недели жизни развивается поздняя анемия недоношенных — железодефицитная анемия (ЖДА). ЖДА — микроцитарная, гипохромная, нормо- или (реже) гипорегенераторная анемия.

Определение

Согласно клиническим рекомендациям, ЖДА — полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии / А.Г. Румянцев, А.А. Масчан, 2014).

Этиология

Основные причины развития ЖДА в детской практике:

• дефицит депо железа при рождении ребёнка;
• алиментарный дефицит железа вследствие несбалансированного питания;
• повышенные потребности организма в железе вследствие быстрого роста ребёнка;
• потери железа из организма, превышающие физиологические.

Чаще у недоношенных детей содержания железа в организме хватает до момента удвоения их массы тела при рождении. Далее по совокупности данных у конкретного ребёнка (анамнез, сопутствую­щие заболевания, хирургические вмешательства и др.) и учитывая лабораторные показатели необходимо выбрать дозу дополнительного назначения железа: профилактическую (2 мг/кг) или лечебную (5–6 мг/кг).

Критерии лабораторной диагностики железодефицитной анемии

В общем анализе крови при ЖДА можно выявить снижение концентрации гемоглобина, небольшое снижение количества эритроцитов, снижение цветового показателя, возможно увеличение СОЭ (более 10–12 мм/ч), сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма 10–20‰). Дополнительно отмечают морфологические изменения эритроцитов — анизоцитоз и пойкилоцитоз.

В биохимическом анализе крови ориентируются на снижение концентрации сывороточного железа менее 12,5 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки более 69 мкмоль/л, снижение коэффициента насыщения трансферрина железом менее 17%, снижение концентрации сывороточного ферритина менее 30 нг/мл (или мкг/л) (референсные значения могут зависеть от лаборатории и типа аппаратуры). Содержание растворимых трансферриновых рецепторов в условиях дефицита железа увеличивается до 2,9 мкг/мл и более. Перечисленные биохимические показатели обладают высокой специфичностью в выявлении дефицита железа, рекомендуется использовать их только при необходимости подтверждения диагноза или уточнения лечебной дозы.

Клиническая картина

Клинические симптомы анемии появляются только при значительном снижении концентрации гемоглобина в крови: тахикардия, тахипноэ, нежный систолический шум, вялость, снижение аппетита, недостаточная прибавка массы тела.

Лечение

Насыщение организма недоношенных детей витамином E совершенно необходимо перед последующим назначением препаратов железа, поскольку введение железа на фоне недостатка витамина E может привести к усилению гемолиза эритроцитов.

Профилактическая доза железа — 2 мг/кг ежедневно — назначается недоношенным детям без отягощающих дефицит железа проблем в анамнезе и при благоприятных лабораторных показателях после 2-го месяца жизни.

Широкое использование в последние годы ОГМ и специализированных смесей для недоношенных детей, а также эритропоэтина в сочетании с препаратами железа в первые недели после рождения ребёнка явилось основанием для пересмотра имеющихся рекомендаций педиатрическими сообществами разных стран. Перегрузка организма железом может иметь целый ряд нежелательных последствий, так же как и его дефицит. На основании анализа имеющихся в литературе данных мы рекомендуем назначение препаратов железа в профилактической дозе 2 мг/кг в сутки детям с ЭНМТ и ОНМТ:

• находящимся на грудном вскармливании и не получающим ОГМ, содержащие железо, до 6 мес (скорригированный возраст) или до введения прикорма;
• находящимся на искусственном вскармливании неспециализированными молочными смесями до введения прикорма.

Более длительный приём железа показан детям с низким сывороточным уровнем железа и ферритина. Дети, получающие специализированную смесь для недоношенного ребёнка или ОГМ, содержащие железо, и имеющие нормальный уровень железа и ферритина в крови, не нуждаются в дополнительной дотации железа с профилактической целью.

При развитии поздней анемии недоношенных лечебная доза составляет 5–6 мг/кг ежедневно, назначается не менее чем на 3 мес независимо от уровня гемоглобина (цель — формирование депо железа) с соблюдением всех принципов лечения железодефицитных состояний. Далее необходим пересмотр индивидуальной дозы с учётом сочетанных заболеваний, нутритивного статуса, данных лабораторного исследования. Указанные показатели здоровья недоношенного ребёнка в большей степени влияют на выбор дозы и длительность курса, чем только гестационный возраст и масса тела при рождении. Рекомендуемые пероральные препараты: «Сидерал-капли» (липосомальное железо), «Мальтофер», сироп «Феррум Лек».

Симптомы тревоги

К факторам риска более тяжёлого течения поздней железодефицитной анемии при последующем наблюдении пациента с диагнозом «анемия недоношенных» относятся указания на следующие особенности анамнеза пациента и его семьи:

• низкий социально-экономический статус семьи (социально неблагополучные семьи, беженцы или эмигранты);
• вскармливание грудным молоком без обогащения;
• исключительно грудное вскармливание после 4-месячного возраста без дополнительного назначения железа;
• несвоевременный (преждевременный) перевод со специализированных смесей на стандартные смеси для доношенных;
• недостаточные прибавки массы тела;
• несвоевременное введение прикормов (см. главу «Питание»);
• в анамнезе — раннее пережатие пуповины в родах (до окончания первой минуты жизни).

Показания для экстренной госпитализации:

• анемия III степени тяжести;
• необходимость парентерального введения препаратов железа.

Таблица 13. Сводные данные по ранней и поздней анемии недоношенных

Заключение

Несмотря на встречающиеся в литературе контраверсии, существует соглашение по оптимальному менеджменту ранней и поздней анемии недоношенных, которое включает:

• отсроченное пережатие пуповины;
• ограничение флеботомических потерь;
• использование стандартизированных трансфузионных протоколов;
• оптимизацию питания (белок, энергетическое обеспечение, фолаты, витамин Е, витамин В₁₂, далее — препараты железа при ЖДА).

Контроль динамики гематологических изменений — по показаниям.

Раздел 8. Питание недоношенных детей после выписки из неонатального стационара
(автор — доц. Л.Н. Софронова)

Терминология

Простое логическое размышление позволяет утверждать, что в генезе заболеваний и отставания в физическом развитии недоношенных детей кроме патофизиологических механизмов, характерных для крайней незрелости организма, большое значение имеет недостаточное накопление питательных веществ во внутриутробном периоде и ограниченное поступление после рождения. Нельзя не отметить и некоторые ятрогенные влияния сложившейся практики питания недоношенных детей в отечественной неонатологии.

Задержка постнатального развития (ЗПНР) (Extra Uterine Growth Failure) по-прежнему остаётся серьёзной проблемой в этой популяции (прежде употреблялся термин с более ограниченным значением — «постнатальная гипотрофия»). Поэтому совершенно необходимо внедрение обновлённой практики питания, которая позволит минимизировать последствия некорректного вскармливания. Нутритивный статус в течение критического периода первого года жизни влияет на риск возникновения заболеваний и/или утяжеления их течения на протяжении длительного периода. Оптимизация питания как в постнатальный период, так и после выписки из неонатального стационара выходит на первый план.

В дальнейшем изложении мы будем использовать принятую в мировой практике общую терминологию для описания возраста недоношенных детей (рис. 1).

Пример 1. Ребёнок родился на 26-й неделе беременности (гестационный возраст 26 нед), которому в настоящий момент 2,5 мес (10 нед хронологического возраста). Его постменструальный возраст (ПМВ): 26+10=36 нед.

Пример 2. Ребёнку в настоящий момент 1 год (хронологический возраст 12 мес). Родился на 28-й неделе беременности (гестационный возраст 28 нед). До момента ожидаемых родов прошло 3 мес (40–28=12 нед, или 3 мес). Скорректированный возраст ребёнка: 12–3=9 мес.

Физиология незрелого ЖКТ

Мы приводим некоторые аспекты особенностей ЖКТ недоношенных детей, которые важны и на этапе реабилитации.

Важно, что питание per se влияет на рост и развитие ЖКТ, поэтому его качество и соответствие возрасту недоношенного ребёнка непосредственно определяют эффективность вскармливания. Регуляторные нейрогуморальные механизмы контролируют экспрессию генетического кода на различных стадиях развития ЖКТ. Гормоны, которые включены в регуляцию развития ЖКТ, — холецистокинин, гастрин, секретин, инсулин, инсулиноподобный фактор роста и эпидермальный фактор роста. Однако темп развития секреторной и абсорбционной функций разный. Пищеварительные соки выделяются в меньшем количестве, чем у доношенных новорождённых, тем не менее активность их достаточна для удовлетворительного переваривания белков и углеводов. Жиры перевариваются и усваиваются плохо, к тому же чем менее зрелый ребёнок, тем хуже усваиваются у него жиры. Особенно плохо они усваиваются у недоношенных детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Мускулатура кишечника развита слабо, что способствует задержке в нём газов, а сопутствующая слабость мышц передней брюшной стенки приводит к умеренному вздутию живота — явлению довольно частому и характерному для недоношенных детей. Моторная функция кишечника снижена, что обусловливает предрасположенность к запорам. Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью и легко ранима, поэтому токсические продукты, образующиеся в результате неполного переваривания пищи, могут легко всасываться в кровь. Мышечный слой слизистой оболочки полностью развит, так же как и нейрональные структуры подслизистых сплетений Мейснера и Ауэрбаха в мышечной оболочке кишечника. Сокращения гладкой мускулатуры ЖКТ координируются этой «энтеральной нервной системой», которая способна к рефлекторному контролю ЖКТ независимо от ЦНС. Интерстициальные клетки Кахаля локализуются вдоль подслизистой поверхности и циркулярной мышечной оболочки кишечника и функционируют как водитель ритма в ЖКТ, генерируя базовый электрический ритм/медленные волны активности.

Иммунологическая функция ЖКТ

Недоношенные склонны к развитию инфекции ЖКТ из-за их относительно дефицитной иммунной интестинальной функции. Незрелость иммунологической функции ЖКТ сопровождается достаточно медленным увеличением уровня секреторного IgA в течение 1–2-го месяцев жизни. В то же время поступление макромолекул в ЖКТ может сенсибилизировать недоношенных к аллергенам. Системный иммунный ответ на пищевой антиген может развиться только после 35-й недели.

Пробиотики недоношенным после выписки — конкретные показания

Незрелость иммунной функции ЖКТ, повторные курсы антибактериальной терапии в анамнезе, рождение оперативным путём, возможность развития сенсибилизации к аллергенам — далеко не полный перечень показаний к назначению пробиотиков недоношенным детям. Особенно это относится к недоношенным на искусственном вскармливании. Тем более что, в отличие от смесей для доношенных детей, ни одна специализированная смесь для недоношенных не имеет в своём составе пробиотиков.

При назначении пробиотиков необходимо учесть перинатальные факторы нарушенного микробиоценоза, которые можно разделить на анте-, интра- и постнатальные: урогенитальные инфекции у матери, акушерские вмешательства в родах, хориоамнионит, кесарево сечение, раздельное пребывание ребёнка и матери после родов, долактационное кормление смесями, пребывание в ОРИТ, ПП, перенесённые инфекции.

Использование пробиотиков должно быть рутинным, но информированным:

• правильный выбор штамма (одобренные GRAS by the FDA: Bifidobacterium lactis BB-12, Bifidobacterium longum BB536, B.infantis, L.reuteri, LGG ATCC 53103, L.acidophilus);
• достаточная доза — не менее n×10⁹;
• достаточная длительность введения (не менее 3–4 нед).

При назначении пробиотиков недоношенным детям необходимо:

• выбрать определённый штамм/штаммы в зависимости от поставленной цели (профилактика, лечение);
• назначать пробиотики, зарегистрированные в качестве лекарственных препаратов и имеющие в инструкциях показания к использованию у новорождённых/недоношенных детей;
• в случаях применения БАД (лечение off-label) необходимо правильно оформить разрешение на его использование.

Усвоение и абсорбция белков, жиров, углеводов

Белки

Как уровни ферментов, таких как пепсины, которые необходимы для расщепления белков, так и их активность значительно увеличиваются с 28-й до 40-й недели гестации, но полного развития они достигнут только к 3–8 мес после рождения. Гидролиз белков и абсорбция делятся на три фазы: желудочную, панкреатическую и кишечную. Для желудочной фазы необходимы кислотное окружение и желудочная пепсин-протеаза, происходит расщепление белков до полипептидов и в конце — до аминокислот. Секреция панкреатических ферментов начинается уже с 20-й недели гестации. Секреция ферментов тонкого кишечника стимулируется при введении нутриентов, которое также катализирует активацию трипсиногена в трипсин с дальнейшей выработкой некоторых других протеаз, необходимых для усвоения белков.

Липиды

Панкреатическая секреция липаз и секреция жёлчных кислот низкие у недоношенных детей. Средняя интрадуоденальная концентрация жёлчных кислот у недоношенных детей менее 2 ммоль/л по сравнению с 5 и 8 ммоль/л у доношенных новорождённых и взрослых соответственно. От жёлчных кислот зависят растворимость и абсорбция длинноцепочечных жирных кислот, поэтому их усвоение наиболее затруднительно.

Процесс ассимиляции среднецепочечных жирных кислот не включает реэстерификацию и образование хиломикронов, как в случае с длинноцепочечными жирными кислотами. Они абсорбируются напрямую в циркуляцию портальных вен, в то время как хиломикроны, образовавшиеся из длинноцепочечных жирных кислот, поступают в лимфатическую циркуляцию. ℧-3- и ℧-6-эссенциальные жирные кислоты (альфа-линоленовая и линолевая) являются предшественниками длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДПНЖК), таких как докозагексаеновая и арахидоновая кислоты. Эти жирные кислоты обнаружены в высоких пропорциях в структуральных липидах клеточных мембран, особенно в клетках ЦНС. Основываясь на том факте, что накопление ДПНЖК происходит в последнем триместре беременности и на первом году жизни ребёнка, предлагается рассматривать их как эссенциальные нутриенты для недоношенных детей, не синтезируемые в достаточном количестве для удовлетворения потребностей развивающегося мозга и ретины.

Углеводы

Ферменты, необходимые для усвоения углеводов (дисахаридов), локализуются на каёмке мембраны зрелых энтероцитов тонкой кишки. Дисахаридазы определяются к 8-й неделе, и далее их концентрация постоянно и заметно увеличивается. Большая часть дисахаридаз в человеческой интестине представлена лактазой, сукразой и мальтазой. Сукраза, мальтаза и изомальтаза полностью активны у недоношенных детей. Активность лактазы низкая, начинает созревать с 24-й недели. Клинически значимая лактазная нетолерантность нетипична для недоношенных детей, несмотря на низкий уровень лактазы. Было показано, что раннее начало энтерального питания увеличивает активность интестинальной лактазы, что является маркёром интестинальной зрелости у недоношенных детей. Это коррелирует с фактом того, что даже самые незрелые недоношенные, как известно, наиболее толерантны к вскармливанию грудным молоком, в котором высокий уровень лактозы. Поэтому совершенно нет необходимости вскармливать недоношенных без сопутствующей патологии низколактозными или безлактозными смесями. Необоснованное снижение лактозы в питании лишает недоношенного ребёнка возможности получить все полезные свойства этого углевода, включая:

• пребиотический эффект;
• улучшение всасывания Са;
• в качестве источника галактозы;
• улучшение миелинизации нервных волокон.

Практические рекомендации по вскармливанию

В 2019 году опубликованы методические рекомендации «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ» и Программа оптимизации питания детей от 1 года до 3 лет. В составлении данного руководства приняли участие 73 автора (академики, доктора и кандидаты медицинских наук, доктора биологических наук, консультанты по грудному вскармливанию, заведующие отделениями, сотрудники Института питания и др.) из ведущих медицинских организаций РФ. Мы в данном руководстве предложим в соответствии с указанными программами краткие, удобные для пользования рекомендации. Также более подробная полезная информация изложена в руководстве «Питание недоношенных детей — фактор лечебный. Что нового?» 2021 года (доступна на кафедре неонатологии с курсами неврологии и акушерства/гинекологии СПбГПМУ).

После выписки из неонатального стационара недоношенный ребёнок, поступающий на последующее наблюдение, может находиться на следующих типах вскармливания:

1 — грудное;
2 — смешанное;
3 — искусственное.

Недоношенный ребёнок на грудном или смешанном вскармливании

Забота о лактации и питании кормящей матери должна входить в решение вопросов по грудному вскармливанию ребёнка. Важным и современным будет понимание того, что питание кормящей мамы — фактор терапевтический для недоношенного ребёнка. В последние годы наши знания о грудном молоке значительно пополнились и во многом изменились. Новые данные о составе нативного грудного молока, о его динамических изменениях в зависимости от здоровья матери и ребёнка (при инфекции возрастает процентное содержание лейкоцитов, увеличивается количество цитолитических протеинов: перфорины, гранулизины, гранзимы) позволяют говорить о многогранности его функций. Кроме неоценимой питательной функции (молоко женщины, родившей преждевременно, в первые месяцы богаче некоторыми составляющими, чем у родившей в срок), имеется также иммунорегуляторная (иммунные клетки, микробиота), информационная, защитная, способствующая росту ЖКТ (экзосомы, биоактивные белки), и корректирующая (стволовые клетки, влияние на экспрессию генов) патологические состояния незрелого ребёнка функции (см. табл. 14).

Таблица 14. Конкретные факторы грудного молока — «заместительная терапия» для недоношенных детей

Грудное молоко — такой вид «транспортного средства связи» между материнской иммунной системой и ребёнком, который обладает направленным и обучающим воздействием на иммунитет, метаболизм и состав микрофлоры ребёнка. Грудное молоко также помогает ребёнку формировать адекватные циркадные ритмы сна и бодрствования.

Таким образом, нативное грудное молоко своей матери — персонализированное, эволюционно закреплённое питание, т.е. принципиально незаменимое для развития недоношенного ребёнка. Конкретные данные по сбалансированному питанию кормящей матери изложены в таблицах вышеуказанной программы (нормы физиологической потребности в пищевых продуктах, ассортимент продуктов). Целесообразно также обогащение питания женщины. Наиболее рациональным выбором будут смеси, специализированные для кормящих матерей. По рекомендациям талантливого и выдающегося петербургского специалиста по питанию — проф. И.М. Воронцова — только из питательных смесей усвоение витаминов, минералов и микроэлементов будет оптимально для организма по сравнению с фармакологическими препаратами. Рекомендуется ежедневный приём одной из молочных смесей для кормящих в дозе, указанной на упаковке («Дамил-мама», «АГУ-Мама», ResourceClinutrenOptimum и др.). Оптимально, если кормящая мать будет достаточно информирована о значительной пользе грудного вскармливания также и для её здоровья на долгие годы. Если, к большому сожалению, для недоношенного ребёнка в неонатальном стационаре не было налажено грудное вскармливание и мама продолжает его кормить сцеженным молоком, после выписки необходимо приложить все усилия для осуществления оптимального вида питания. Реальную помощь приносят специалисты по грудному вскармливанию — «молочные феи», помощью которых нужно было воспользоваться ещё в неонатальном стационаре.

Существует две проблемы при вскармливании детей с ЭНМТ и ОНМТ грудным молоком. Первая — в грудном молоке содержание минералов, особенно кальция и фосфора, а также витамина D может быть неадекватным. Вторая проблема возникает, когда калораж и содержание белка в молоке матери недоношенного ребёнка снижаются до уровня их в молоке женщины, родившей доношенного ребёнка. При этом дети с ЭНМТ и ОНМТ с их высокими энергетическими потребностями при ограниченных возможностях введения им больших объёмов питания не получат достаточно нутриентов для их быстрого роста. В связи с вышесказанным в мировой практике вскармливания недоношенных детей в течение последних 70 лет используются обогатители грудного молока (ОГМ). Имеется два вида ОГМ: в виде дозированного порошка либо в форме жидкого обогатителя.

Для клинической практики в нашей стране в настоящее время доступны два ОГМ — Nutrilon ОГМ и PreNAN FМ 85. Белковый компонент фортификатора PreNAN FМ 85 представлен частично гидролизованным белком. Гидролиз белка способствует лучшему растворению ОГМ, ускоренному пассажу по ЖКТ у недоношенных, что снижает риск срыгиваний и запоров (Mihatsch, 2001; Picaud, 2001). Получены данные об улучшении усвоения частично гидролизованного белка (Florendo, 2009). Следует также отметить удобство использования ОГМ PreNAN FМ 85. Порция фортификатора, содержащаяся в одном стике, рассчитана на 25 мл грудного молока. Кроме того, содержание белка в ОГМ PreNAN FМ85 выше: в 100 мл обогащённого молока дополнительно присутствует 1,42 г белка. Помимо необходимых минеральных веществ и витаминов, включена жировая составляющая, содержащая длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты и среднецепочечные триглицериды, что способствует оптимизации метаболизма жирных кислот у недоношенных детей. Это обеспечивает повышение калорийности на 17,2 ккал/100 мл. У детей, получающих ОГМ, выявлен более высокий уровень сывороточного преальбумина и мочевины, характеризующих метаболизм белка, достоверно ниже активность щелочной фосфатазы, что подтвердило адекватность баланса кальция и фосфора, необходимого для нормального костного метаболизма и интенсивного роста. Использование ОГМ требует строгой калькуляции белка и калоража при первом обращении после выписки и далее не реже одного раза в месяц (см. в приложении состав ОГМ).

Расчёт количества стиков в день проводится по разнице между целевыми значениями потребностей в белке и калораже и тем количеством белка и энергии, которые ребёнок реально получает в его ежедневном фактическом питании. После выписки в течение последующих 6 мес ребёнку может потребоваться белка 2,5–3,5 г/кг/сут и 120–140 ккал/кг. Конкретно это зависит от:

• гестационного возраста и массы тела при рождении (наличие ЗВУР);
• темпов физического развития в неонатальном стационаре (наличие ЗПНР);
• заболеваний, требующих дополнительного введения нутриентов (БЛД, синдром короткой кишки, ВПС и др.);
• догоняющего роста недоношенных (тенденция к медиане центильных коридоров).

Длительность назначения ОГМ определяется только индивидуальными данными о физическом развитии конкретного ребёнка и сопутствующих заболеваниях. Контроль общего белка, альбумина, креатинина, гемоглобина, уровней Са и Р, щелочной фосфатазы, уровня витамина D в крови помогут в решении данного вопроса. Использование ОГМ должно быть гибким, так как этот продукт обладает лечебным эффектом и назначается ребёнку, когда ему необходимы не только дополнительный белок и увеличенный калораж, но и витамины, минералы, микроэлементы. Поэтому длительность назначения не может быть определена конкретными цифрами массы тела или скорректированного возраста. К назначению ОГМ после его отмены можно возвращаться при необходимости. Если ребёнок высасывает всю порцию грудного молока из груди, ОГМ можно развести в небольшом (около 10 мл) объёме сцеженного молока и дать ребёнку перед кормлением.

Более длительный приём ОГМ необходим при:

• сохраняющемся отставании в физическом развитии;
• низком уровне лабораторных маркёров нутритивного статуса (общий белок, альбумин, мочевина, фосфор, кальций, гемоглобин, железо, ферритин);
• невозможности обеспечения рекомендуемого объёма питания, в том числе в результате гастро­эзофагеального рефлюкса.

Таким образом, недоношенный ребёнок с ЭНМТ и ОНМТ при рождении должен получать только обогащённое грудное молоко (табл. 2). Начало обогащения, так же как и завершение, проводится постепенно (с 1/2 порошка до полной рассчитанной дозы за 5–7 дней).

Существуют определённые факторы, увеличивающие или уменьшающие потребности в калорийном обеспечении. Большие затраты у детей с задержкой внутриутробного развития (130–140 ккал/кг/день) вследствие более высокого уровня метаболизма и ускоренного роста. Также энергетические потребности увеличиваются при стрессовых состояниях (усиление метаболизма [сепсис, лихорадка]); при проблемах мальабсорбции (синдром короткой кишки); при хронической лёгочной болезни. Увеличиваются энерготраты и при нарушении необходимых условий режима выхаживания (нестабильность теплового окружения, большие потери жидкости, эпизоды холодового стресса и др.).

Таблица 15. Сравнительные данные потребностей недоношенных детей в макронутриентах и содержание их в грудном молоке без обогатителя

Искусственное вскармливание

Если недоношенный ребёнок вынужденно находится на искусственном вскармливании, необходимо помнить, что этот фактор значительно увеличивает риск развития заболеваний и/или нарушений развития, т.е. его назначение должно быть особенно выверенным и тщательным. Достигнут консенсус, что смеси для доношенных детей (стандартные) неспособны обеспечить оптимальное питание недоношенного ребёнка с рождения и до года.

Важно! При искусственном вскармливании недоношенных детей современной можно считать только 2-этапную методику: начальная плотная смесь и далее смесь «после выписки», которую целесообразно начинать уже в отделениях патологии новорождённых.

I этап. В составе начальной смеси для вскармливания недоношенных детей необходимо иметь повышенное количество белка (2,4–2,88 г в 100 мл), высокое содержание таурина, должен преобладать сывороточный белок, так как преобладание казеина приведёт к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться смеси только с высоким содержанием сывороточного белка.

Часть таких смесей (сухие) в своём названии унифицированы (что очень удобно для врачей и родителей) и имеют приставку «пре» (Pre): «Пре-НАН» (на 80 ккал), «Пре-Нутрилон 0», «Фрисо-пре» и др. Жидкие начальные смеси «Пре-НАН stage 0», Special Care Similac используются в основном в ОРИТ.

II этап — целесообразны следующие подходы:

• назначение смеси «после выписки» («Nutrilon Пре 1», NeoSure Similac = «Нео Шур»);
• использование смесей для недоношенных детей в меньшей концентрации с большим разведением, если это предусмотрено инструкцией (PreNAN в разведении на 70 ккал/100 мл);
• комбинированное использование специализированного продукта для недоношенных, который ребёнок получал на I этапе, и стандартной смеси.

Смеси после выписки для недоношенных отличаются более высоким по сравнению со стандартными детскими молочными смесями для доношенных содержанием белка (1,9–2,0 [2,3] г в 100 мл) при умеренно повышенной энергетической ценности и оптимальном для недоношенных детей количестве минеральных веществ, витаминов и других микронутриентов.

К сожалению, существуют рекомендации, ограничивающие клиническое мышление врача и нарушающие ведущий на сегодня тренд по питанию и лечению — индивидуализированный подход: это касается рекомендации по переводу ребёнка с начальной плотной смеси (1-й этап) на смесь после выписки (2-й этап)— «при достижении массы тела 1800г». Одного показателя — только массы тела — категорически недостаточно. Изолированный от здоровья и темпов развития ребёнка показатель невозможно рассматривать даже как начальный ориентир. При вскармливании недоношенного ребёнка необходимо (в ОПН — ежедневно, в первые месяцы после выписки — еженедельно) рассчитывать уровень получения ребёнком в его ежедневном фактическом питании белка и энергии, оценивать по графикам Fenton или INTERGROWTH 21^st достаточность такого питания с точки зрения прибавок массы тела и проводить мониторинг биохимических маркёров питания. Только такой подход позволит переходить с одной смеси на другую у каждого ребёнка индивидуально и адекватно.

При первом обращении ребёнка, находящегося на искусственном вскармливании, в отделение последующего наблюдения необходимо рассчитать из его реального объёма питания количество получаемого белка и энергии. Так же как и при грудном вскармливании, после выписки в течение последующих 6 мес ребёнку может потребоваться белка 2,5–3,5 г/кг/сут и 130–140 ккал/кг. Конкретно это зависит от:

• гестационного возраста и массы тела при рождении (наличие ЗВУР);
• темпов физического развития в неонатальном стационаре (наличие ЗПНР);
• заболеваний, требующих дополнительного введения нутриентов (БЛД, синдром короткой кишки, ВПС и др.);
• догоняющего роста недоношенных (тенденция к медиане).

Оптимально, если к выписке из неонатального стационара приложен заполненный график INTERGROWTH 21^st, по которому можно оценить как прибавку массы тела за последние 2нед, так и общую тенденцию расположения кривой массы тела ребёнка относительно медианы. При этом определяющей является не только прибавка массы тела, а динамика всех показателей, обусловливающих гармоничность его развития (масса тела, длина тела, окружность головы). Это позволит сделать заключение о том, насколько достаточно поступление нутриентов на данном этапе. В случае отсутствия графика необходимо составить его за весь период жизни ребёнка в отделении последующего наблюдения. Важна динамика показателей: кривые должны идти вверх параллельно центильным линиям, предпочтительно их постепенное приближение к медиане.

Недоношенный ребёнок после выписки в соответствии с откорректированным возрастом, прибавками в весе и биохимическими маркёрами питания должен получать специализированные смеси для недоношенных, которые мы называем последующие, пресмеси 2-го этапа, смеси после выписки, учитывающие его нутритивные потребности для «догоняющего роста». При прежнем подходе в питании во время перехода на стандартную смесь после начальной, плотной по составу пресмеси обнаружено на примере большой группы детей крайне резкое снижение поступления белка, кальция, фосфора и калорической обеспеченности. Это без сомнения нарушает оптимальное течение метаболических процессов и отражается на низких показателях прибавок в весе и уменьшении плотности костной ткани.

Необходимо подчеркнуть, что обнаруженное при несвоевременном (слишком рано!) переходе на стандартную смесь значительное снижение поступления белка неблагоприятно для здоровья недоношенного ребёнка. Известно, что недостаточное поступление белка приводит к угнетению клеточного и гуморального иммунитета, возрастает риск генерализации инфекции, повышается проницаемость клеточных барьеров. Опубликованы также работы, доказавшие нарушение развития нервной системы: уменьшение количества функционирующих нейронов и синапсов приводит к замедлению умственного развития, снижению когнитивных способностей.

Чтобы избежать таких неблагоприятных последствий у недоношенных детей, следует ещё раз подчеркнуть острую необходимость кормить недоношенных детей по-новому! Доказательств абсолютного преимущества использования последующей специализированной смеси (смеси «после выписки») в питании недоношенных детей — иначе говоря, перехода на более высокий уровень осознания влияния питания на их дальнейшую жизнь — имеется очень много. Как правило, полный перевод на последующую смесь происходит у части детей к концу 42-й недели постменструального возраста при благоприятном развитии ребёнка, когда он находится еще в ОПН. Однако тактика врача и подход к вопросам вскармливания должны быть разумно гибкими. В случаях недостаточной прибавки массы тела, наличия заболеваний, требующих дополнительного питания, начальная плотная смесь может быть продолжена у конкретного ребёнка с продолжающимся мониторингом подсчёта введённого белка и энергии, а также биохимических показателей — маркёров белкового и минерального обменов.

До какого возраста назначать смесь «после выписки» недоношенному ребёнку? На основании существующих научных исследований о влиянии вскармливания в первую очередь на дальнейшее умственное и физическое развитие определены ориентировочные рекомендации — до 6–9 мес скорректированного возраста. Этот вопрос решается в индивидуальном порядке с учётом гестационного возраста и массы тела при рождении, параметров физического развития и биохимических маркёров адекватности питания.

Перед переходом на стандартную смесь необходимо учесть следующее.

• Прибавки массы тела могут быть достаточными, но в основном за счёт жировой ткани, особенно это типично для искусственного вскармливания. Поэтому только показатель массы тела не может быть ориентиром для перевода на стандартную смесь. Необходимо заранее просчитать количество белка и энергии на килограмм фактической массы, которое будет получать ребёнок из той стандартной смеси, которую доктор собирается назначить, учитывая реальный объём, усваиваемый ребёнком. Если белок будет менее 2,5 г/кг — перевод пока нежелателен. Это обязательный ориентир для перехода на стандартную смесь! Доступность определения состава тела методом воздушной плетизмографии оптимален для уточнения выбора адекватного питания.
• В связи с повышенными потребностями в энергии и нутриентах детей с БЛД принципиальное значение имеет обеспечение достаточной калорийности питания (не менее 140–150 ккал/кг в сутки, при необходимости — до 180 ккал/кг) и достаточного количества белка (3,5–4 г/кг в сутки). Следует стремиться к максимуму калорий в минимальном объёме, т.е. оптимальны смеси с наибольшим калоражем (100 ккал в 100 мл смеси). Эти дети также требуют более длительного назначения смеси «после выписки».
• Необходимо также учесть, что в отечественной практике вскармливания крайне незрелых детей с тяжёлыми соматическими заболеваниями в ОРИТ часто длительно используются высокогидролизные смеси, как правило, это Alfare («Нестле») или «Нутрилон Пепти Гастро ТСЦ» («Нутриция»), которые по составу не предназначены для недоношенных ввиду недостаточного количества многих ингредиентов, важных при незрелости. При наличии в анамнезе такого периода также потребуется более длительное назначение смеси «после выписки».

В течение последних двух декад в зарубежной литературе оставлены исследования по использованию гидролизных смесей у недоношенных детей, так как при отсутствии грудного молока матери энтеральное питание принято начинать в отделениях интенсивной терапии банковским донорским обогащённым грудным молоком. Описаны многочисленные преимущества после перехода в ОРИТ на вскармливание грудным молоком (уменьшение НЭК, РН, БЛД, снижение летальности), что указывает на необходимость данного направления и в отечественной неонатологии. Одно из решений, отработанное в практике некоторых ОРИТ, — создание индивидуального банка грудного молока, возможно замороженного, но из-за многочисленных преимуществ для недоношенного ребёнка целесообразнее применять нативное термически не обработанноемолоко собственной матери. По нормативам, указанным в новом СанПиНе (2021), в стационаре хранение сцеженного нативного молока в холодильнике при 4 °С допускается в течение 24 ч. Такой же банк сцеженного нативного молока можно рекомендовать маме и в домашних условиях: по данным зарубежной литературы, хранение допускается в обычном холодильнике до 72 ч.

Переход на стандартные детские молочные смеси осуществляется постепенно, в течение 10–14 дней, с добавлением нового продукта в небольшом объеме (по 10–20 мл) в каждое кормление. Недопустимо при переходе назначать весь объём кормления новой смесью даже 1–2 раза в день. При клинической необходимости возможен перевод детей на профилактические или лечебные продукты. У детей с вегето-висцеральными нарушениями целесообразно использовать не стандартные смеси, а антирефлюксные, кисломолочные или смеси типа «комфорт». В случаях, когда ребёнок в домашних условиях не высасывает необходимый (по проведённому расчёту белка и калоража) суточный объём вышеуказанных смесей, следует вернуться к используемому ранее высокобелковому продукту для недоношенного ребёнка.

Алгоритм выбора и изменения питания недоношенного ребёнка при задержке темпов роста

Шаг 1. Определить соответствие массы тела, длины и окружности головы постменструальному или скорректированному возрасту недоношенного ребёнка по нормативным графикам Fenton или INTERGROWTH 21^st.

Вывод: показатели ниже 10-го перцентиля позволяют верифицировать диагноз ЗПНР, т.е. назначенные ранее объём и качество питания можно считать неудовлетворительными. Этот вывод крайне индивидуален!

Шаг 2. Оценить объём и качество реального рациона питания ребёнка и провести расчёт его энергетической ценности (ккал/кг) и основных нутриентов (обязательно белка, г/кг).

Вывод: на фоне реального питания с просчитанным белком и калоражем у ребёнка прибавка массы/длины тела недостаточны.

Шаг 3. В зависимости от возраста ребёнка выбрать способ повышения пищевой ценности рациона (добавление ОГМ к грудному молоку, возвращение к более плотной по составу смеси и т.д.).

Выводы:

• В течение первых 4мес жизни следует увеличить объём питания и/или заменить (возможно, частично) смесь на содержащую большее количество белка и калорий, а при грудном вскармливании вернуться к ОГМ (увеличить его количество) или перейти к смешанному вскармливанию с использованием специализированных смесей для недоношенных детей с высокой калорийностью и содержанием белка с целью сохранения грудного молока в максимально возможном объёме; все изменения питания должны сопровождаться пересчётом количества белка и калоража на фактический вес ребёнка.
• С 4-месячного возраста, помимо предыдущих рекомендаций в случае их недостаточной эффективности, следует начать введение прикорма, используя добавление безмолочных каш в грудное молоко/смесь с последующим введением в них растительного масла.

Необходима новая тактика питания, которая требует более тщательной еженедельной оценки эффективности рациона питания и поиска новых решений, если ребёнок не прибавляет в весе.

Введение прикормов недоношенным детям

При введении прикормов необходимо ориентироваться на хронологический возраст. Недоношенный ребёнок может усваивать продукты прикорма с 4-месячного возраста (хронологического), как и ребёнок, родившийся в срок. В зависимости от темпов развития конкретного ребёнка первый прикорм следует ввести с 4 до 6 мес — «окно» наилучшего восприятия новых вкусов. Позднее его назначение, после 6 мес, непозволительно из-за отсутствия запаса микронутриентов и часто встречающегося отставания в физическом развитии. Особенно необходимо активизировать вкусовое восприятие у самых незрелых детей, которые долго находились на зондовом вскармливании. Для недоношенных важно в этот период сформировать правильное пищевое поведение, в том числе на отдалённую перспективу, так как часто стимуляция необходимых навыков запаздывает (позднее назначение врача или невыполнение рекомендаций врача родителями). Время введения прикорма зависит от того, насколько полноценным является питание недоношенного ребёнка. В более ранние сроки (с 4 мес) целесообразно назначить прикорм детям, родившимся с ОНМТ и ЭНМТ, находящимся на грудном вскармливании без использования ОГМ или на искусственном вскармливании при преждевременном переводе на стандартные молочные смеси, а также в случаях недостаточной скорости роста.

Комитет по питанию ESPGHAN (2017) рекомендует: независимо от характера вскармливания прикорм должен быть введён в интервале от 17 до 26 нед хронологического возраста, в так называемое «окно толерантности» (Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // JPGN. 2008. Vol. 46. P. 99–110).

В качестве первого прикорма вводится детская безмолочная каша, обогащённая микронутриентами. В начальном периоде кашу (20–30 мл) можно разделить на два приёма перед кормлением смесью или грудным молоком, далее постепенно наращивая объём, в перспективе — в качестве завтрака полным объёмом. Поэтому с самого начала при введении каши следует использовать ложечку.

Далее назначается растительное масло до 5–6 мл/сут, которое делят на несколько приёмов и добавляют в кашу. Для маловесных детей характерны нарушения моторики ЖКТ и дисбиотические изменения, поэтому очерёдность введения продуктов определяется индивидуально. Расширение рациона питания начинается за счёт каши или овощного пюре, в которые добавляют растительное масло. В возрасте 6 мес вводят мясное пюре. При сбалансированном рационе и адекватной скорости роста творог назначают детям в более поздние сроки. В питание детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, он вводится при отмене специализированной смеси с повышенным содержанием белка, качество которого значительно выше. Рекомендуется введение соков и пюре после введения основных блюд прикорма ввиду их низкой пищевой ценности. Начинают введение сока с 3–5 капель в разведении с водой. В течение 7–10 дней доводят его количество до 30 мл. Суточный объём сока рассчитывают по формуле: количество сока = 10×N, где N — месяцы жизни, но не более 80–100 мл. Фруктовое пюре рекомендовано давать в качестве десерта без учёта в общем объёме разового питания. Фруктовое пюре назначают значительно позже в связи с его низкой пищевой ценностью. С 7,5–8 мес 1–2 раза в неделю мясное пюре заменяют рыбой (тунец, треска, пикша, судак). Желток — источник легкоусвояемого белка, лецитина, жирорастворимых витаминов — начинают вводить также с 7–8 мес (вначале 1/8 часть желтка 2 раза в неделю, постепенно к 8–9 мес количество увеличивают до 1/3, а к году до 1/2 части). С 8–9 мес вводят кисломолочные продукты.

В целом принципы введения прикорма недоношенным детям такие же, как у доношенных. Продукты вводят медленно и постепенно. Предпочтение следует отдавать продуктам детского питания промышленного производства, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырьё, они имеют гарантированный состав и соответствующую возрасту степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами.

Ключевые положения по введению прикормов:

• продукты вводят постепенно, монопродукт для отслеживания реакции на новый продукт;
• необходимо отслеживать переносимость нового продукта, возможно появление аллергического дерматита;
• новый продукт следует давать в первой половине дня;
• все виды прикорма начинают вводить с монокомпонентных продуктов;
• прикорм дают с ложечки перед кормлением грудью или детской молочной смесью;
• новые продукты не вводят, если ребёнок болен, а также в период проведения профилактических прививок;
• в возрасте 8–9 мес гомогенизированные и пюреобразные продукты следует постепенно заменить на мелкоизмельчённые.

Очерёдность введения прикормов может определяться индивидуально с обоснованием в истории развития.

Таблица 16. Примерное меню-раскладка питания недоношенного ребёнка, родившегося на 32-й неделе беременности, начиная с хронологического возраста 4–5 мес

Физическое развитие недоношенных детей

В амбулаторных условиях основными показателями морфологической зрелости, адекватности питания, общего состояния здоровья являются показатели физического развития (длина и масса тела, окружность головы, окружность груди), которые оценивают «табличными» методами.

Для физического развития недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы, длины тела и окружности головы на первом году жизни (за исключением первого месяца) («догоняющий рост», catch-up growth).

На момент выписки из стационара существует четыре категории недоношенных детей в зависимости от динамики роста:

• дети, имеющие массу тела при рождении, соответствующую гестационному возрасту, и массу тела при выписке, соответствующую постменструальному возрасту (ПМВ) (адекватный рост организма);
• дети, имеющие массу тела при рождении, соответствующую гестационному возрасту, при этом масса тела на момент выписки ниже нормативных показателей для ПМВ (постнатальная задержка роста);
• дети, имеющие массу тела при рождении, низкую для гестационного возраста (т.е. с задержкой внутриутробного развития), и массу тела при выписке ниже нормативов для ПМВ;
• дети, имеющие массу тела при рождении, низкую для гестационного возраста (т.е. с задержкой внутриутробного развития), при этом выписанные с массой тела, соответствующей ПМВ (навёрстывание роста в раннем постнатальном периоде). По данным зарубежных наблюдений, эти дети, осуществившие догоняющий рост до выписки, имеют самый благоприятный прогноз по отдалённому развитию.

Каждая группа требует особого индивидуального подхода при выборе нутритивной терапии.

В 2014 году для клинической практики были разработаны международные антропометрические стандарты для оценки физического развития новорождённых в зависимости от гестационного возраста и пола INTERGROWTH 21^st, которые дополнили «Нормы роста детей, разработанные ВОЗ» (2006). Представлены центильные кривые (3, 10, 50, 90, 97-й центили) и кривые стандартных отклонений антропометрических показателей (масса тела, длина тела, окружность головы, отношение веса к длине) в соответствии с гестационным возрастом и полом для новорождённых от 33 до 42 нед гестации, а в 2016 году они были расширены за счёт стандартов для недоношенных детей с 24-й недели гестации. Международные стандарты для новорождённых важны для клинической практики и необходимы для точной оценки распространенности ЗВУР, своевременного назначения нутритивной поддержки и динамического наблюдения. Стандарты INTERGROWTH 21^st представлены на русском языке в виде таблиц и кривых на сайте https://intergrowth21.jpg.org/translated-resources/, а также в приложении данного пособия (приложение 1).

После достижения ребёнком возраста 64 нед оценку антропометрических показателей проводят с учётом скорректированного возраста и используя «Нормы роста детей, разработанные ВОЗ» (приложение 1).

Длительность учёта скорректированного возраста зависит от гестационного срока при рождении, поэтому возможно ориентироваться на него до:

• 3–6 мес — для детей, рождённых на 36–33-й неделе гестации;
• 6–12 мес — для детей, рождённых на 32–30-й неделе гестации;
• 1,5 года — для детей, рождённых на 27–29-й неделе гестации;
• 2 лет — для детей, рождённых до 27-й недели гестации.

Оценку антропометрических показателей недоношенного ребёнка следует проводить по одной из выбранных шкал на протяжении всего времени наблюдения. При этом определяющей является не только прибавка массы тела, а динамика всех показателей, обусловливающих гармоничность его развития (масса тела — длина тела — окружность головы).

Кроме массы и длины тела необходимо контролировать динамику прироста окружности головы для своевременного выявления гидроцефалии или микроцефалии. У детей, родившихся недоношенными, прирост окружности головы на первом году жизни в среднем представлен в табл. 17, 18.

Таблица 17. Динамика прироста окружности головы у недоношенных детей

Таблица 18. Динамика прироста окружности головы у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г

Основные принципы при оценке роста окружности головы:

• следует сравнивать одновременно темпы роста окружности головы и окружности груди, а также прибавку массы тела;
• недопустимо судить о темпах роста у недоношенных детей только по результатам изменения окружности головы, так как её рост происходит интенсивнее, чем у доношенных детей, что может привести к диагностическим ошибкам либо к неправильной оценке формы гидроцефального синдрома (компенсированная, суб- и декомпенсированная);
• при подозрении на формирование гидроцефального синдрома необходимо проведение НСГ;
• увеличенные лобные и теменные отделы, увеличенные размеры большого родничка могут быть обусловлены проявлениями рахита;
• отличие размера окружности головы в пределах 1–2 см от средних показателей не может служить критерием для диагностики гидроцефалии и микроцефалии.

Оценка физического развития недоношенных детей в отделении амбулаторного наблюдения недоношенных детей

Оценка физического развития выполняется при каждом посещении педиатра-неонатолога в соответствии со шкалами INTERGROWTH 21^st, проводятся анализ полученных результатов и коррекция (при необходимости) с расчётом получаемого белка и энергии на килограмм веса нутритивной поддержки, поступления витаминов и минералов. Возможны дополнительные лабораторные исследования (уровень витамина D, общего белка крови, электролитов, гемоглобина и т.д.).

Симптомы тревоги:

1. Стойкое отсутствие «догоняющего роста», и особенно снижение центильной кривой по любому показателю физических параметров по сравнению с позицией при рождении или с предыдущим периодом.
2. Чрезмерный прирост окружности головы в сочетании с клиническими симптомами прогрессирующей внутричерепной гипертензии и/или гидроцефалии.
3. Прогрессирование дисгармоничного развития по какому-либо параметру (чрезмерный рост при задержке прибавок массы тела, чрезмерная прибавка массы тела при малом росте). В таких ситуациях показана консультация эндокринолога, дополнительные лабораторные исследования.

Обучение родителей

Родители должны быть обучены:

• правилам пользования шкалами физического развития (возможно в мобильном приложении);
• диагностике нарушения физического развития;
• технике взвешивания, измерения длины тела и окружности головы.

Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного и постнатального возраста (22–43 нед) (INTERGROWTH 21st).

Рис. 3. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного и постнатального возраста (22–43 нед) (INTERGROWTH 21st).

Таблица 19. Стандартные отклонения прибавок массы тела от рождения до 1 года по данным ВОЗ (мальчики)

Таблица 20. Стандартные отклонения прибавок массы тела от рождения до 1 года по данным ВОЗ (девочки)

Раздел 9. Профилактические прививки

Недоношенность не является противопоказанием к вакцинации.

Ребёнок подлежит вакцинации сразу после стабилизации его состояния и на фоне адекватной прибавки веса. Недоношенный ребёнок должен получить все прививки, указанные в Национальном календаре (при условии отсутствия противопоказаний) в обычных дозах. При проведении вакцинации принимают во внимание хронологический возраст недоношенного ребёнка, который считают с первого дня его появления на свет точно так же, как у доношенного ребёнка.

Принципы вакцинации недоношенных детей

• Вакцинация проводится согласно графику Национального календаря профилактических прививок (приложение 2) в соответствии с хронологическим (паспортным) возрастом ребёнка (исключение составляют вакцины БЦЖ и гепатита В у детей с весом менее 2000 г, которые следует вводить по индивидуальному графику).
• Вакцинация проводится при стабилизации состояния и адекватной прибавке веса ребёнка.
• У детей с весом менее 2000 г, родившихся в асфиксии или с признаками внутриутробной инфекции, прививки проводят после стабилизации состояния при достижении веса 2000 г.
• БЦЖ-М не вводят детям с весом менее 2000 г, детям с распространёнными изменениями на коже, а также больным острой инфекцией.
• Если у матери отсутствует HBsAg, детей с весом более 2000 г следует прививать вакциной для профилактики вирусного гепатита B при рождении, детей с весом 1500–2000 г при отсутствии видимых патологических изменений можно привить сразу после рождения или отложить прививку до возраста 1 мес.
• Если у матери выявлен HBsAg, то недоношенных детей с любым весом прививают в первые 24 ч после рождения с одновременным введением специфического иммуноглобулина и далее вакцинируют по схеме, предназначенной для групп риска (0–1–2–12 мес) в соответствии с Национальным календарём профилактических прививок.
• Вакцины у недоношенных детей применяются в обычных дозировках.
• Показатели безопасности при проведении прививок у недоношенных детей не отличаются от таковых у доношенных.
• Недоношенным детям с БЛД дополнительно проводится пассивная иммунопрофилактика с помощью препарата моноклональных антител к F-протеину РСВ паливизумаба.
• Детей с внутриутробной инфекцией прививают по общему графику.
• Часто болеющих детей прививают в соответствии с Национальным календарём и дополнительно против пневмотропных инфекций (пневмококк, гемофильная инфекция, грипп, менингококк).
• Пассивная иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной инфекции (см. также в разделе БЛД) проводится с помощью препарата моноклональных антител к F-протеину РСВ паливизумаба («Синагис»). Разовая доза паливизумаба составляет 15 мг/кг массы тела. Схема применения состоит из трёх–пяти внутримышечных инъекций препарата, проводимых с интервалом 30±5 дней в течение сезонного подъёма заболеваемости, вызываемой РСВ (с октября–декабря до марта-­апреля). Предпочтительно, чтобы первая инъекция была произведена до начала подъёма заболеваемости.

Важно не допускать необоснованного отказа от вакцинации, смещения сроков и изменения интервалов введения вакцин. Не забывать про ревакцинацию на втором году жизни, поскольку это является важным этапом формирования полноценной и длительной иммунной защиты.

Чтобы ещё больше снизить риск заражения недоношенного ребёнка опасными для него инфекциями, мама и папа, братья и сёстры, а также другие родственники и близкие люди должны быть вакцинированы, особенно против инфекций, передающихся воздушно-капельным путем: коклюша, кори, гриппа, пневмококковой инфекции и других.

Всем недоношенным детям показана вакцинация против гриппа накануне гриппозного сезона.

Приложение

Регламентирующие документы

1. О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних (с изменениями от 13.06.2019): приказ Минздрава РФ №514н от 10 августа 2017 года.

2. Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям (с изменениями и дополнениями): приказ Минздрава РФ №125н от 21 марта 2014 года.

3. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология»: приказ Минздрава РФ №921н от 15 ноября 2012 года.

4. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи: приказ Минздрава РФ №203н от 17 мая 2017 года.

5. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. — 4-е изд., перераб. и доп. — М., 2019.

6. Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции: Национальная программа. — М., 2018.

7. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при ретинопатии недоношенных: приказ Минздрава РФ №1682н от 29 декабря 2012 года.

8. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи по профилактике респираторных инфекций у недоношенных детей: приказ Минздрава РФ №1382н от 24 декабря 2012 года.

9. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при специфической профилактике острых респираторных инфекций: приказ Минздрава РФ №1127н от 20 декабря 2012 года.

Федеральные клинические рекомендации, руководства

1. Клинические рекомендации (протоколы) по неонатологии / Под ред. Д.О. Иванова. — СПб.: Информ-Навигатор, 2016.

2. Неонатология: Клинические рекомендации / Под ред. Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 320 с.

3. Неонатология: Национальное руководство / Под ред. акад. РАН Н.Н. Володина. — М.: РАСПМ, 2019.

4. Ранняя анемия недоношенных: Федеральные клинические рекомендации / РОН. — М., 2021.

5. Бронхолёгочная дисплазия: Клинические рекомендации / Союз педиатров России. — М., 2016.

6. Федеральное руководство по детской неврологии / Под ред. В.И. Гузевой. — М., 2016.

7. Неонатология: Учеб. пособие: в 2 т. / Н.П. Шабалов. — 7-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.