Нэж руководство по терапевтической гомеопатии

Расстройства тревожного спектра наблюдаются почти у половины пациентов терапевтического стационара и амбулатории. Особую клиническую значимость они приобретают у больных с функциональными соматическими расстройствами, поскольку в этих случаях всегда имеют место переживания тревоги разной степени выраженности — от психологически понятной до панической, либо до генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Как свидетельствует повседневная практика, всем пациентам с подобного рода нарушениями назначают анксиолитическую или седативную терапию. Используют различные транквилизаторы: растительного происхождения; бензодиазепиновые, небензодиазепиновые.

Анксиолитическая терапия значительно улучшает качество жизни этих больных, способствует их лучшей компенсации в процессе соматотропной терапии, а в дальнейшем — адаптации к болезни. Транквилизаторы являются наиболее адекватными, эффективными и безопасными препаратами для купирования расстройств адаптации у больных соматического стационара и амбулатории. Однако ряд пациентов избегают приема бензодиазепинов, опасаясь развития симптомов привыкания, «поведенческой токсичности». Действительно, не все пациенты хорошо переносят используемые транквилизаторы бензодиазепинового ряда в силу быстрого развития побочных действий в виде вялости, мышечной слабости, нарушения внимания. Пациенты часто опасаются развития у них нарушений координации в связи со страхом падения, появлением неустойчивости, опасаются развития симптомов зависимости [1, 2].

С учетом отмеченных проблем организации психофармакотерапии в последние годы все чаще возникает потребность в препаратах с анксиолитическим действием небензодиазепинового строения [3]. К таковым может быть отнесен препарат Гомеострес — препарат направленного действия на различные проявления стресса, тревожные состояния, нейровегетативную дистонию, легкие нарушения сна, повышенную возбудимость и раздражительность. В состав этого растительного препарата входит Aconitum napellus (Aconitum) С6 0,5 мг, Belladonna (Atropa belladonna) С6 0,5 мг, Calendula officinalis (Calendula) С6 0,5 мг, Chelidonium majus (Chelidonium) С6 0,5 мг, Abrus precatorius (Jequirity) С6 0,5 мг, Viburnum opulus С6 0,5 мг.

В результате проведенного сравнительного исследования эффективности и переносимости Гомеостреса и Диазепама установлено, что оба препарата являются статистически сопоставимыми по эффективности позитивного влияния на проявления тревоги, соматовегетативных нарушений, расстройства ночного сна — в 63–80% наблюдений. Вместе с тем Гомеострес отличается лучшей переносимостью, нежелательные явления при его приеме не зарегистрированы, тогда как у пациентов, получавших Диазепам, выявлялось характерное для бензодиазепинов гипноседативное действие препарата с выраженным увеличением продолжительности сна, дневной сонливости при меньшем влиянии на показатель ночных кошмаров.

В связи со всем вышеизложенным представляется перспективным исследование эффективности и безопасности препарата Гомеострес при генерализованных тревожных расстройствах, наблюдающихся у взрослого населения с частотой 5,9–10,5% [4–6].

Целью настоящего исследования было изучить эффективность и безопасность препарата Гомеострес при монотерапии тревоги у пациентов с ГТР.

Дизайн исследования

Открытое клиническе наблюдение 30 пациентов с ГТР, обратившихся за медицинской помощью в отделение психосоматических расстройств ФГБУ ГНЦССП им. В. П. Сербского МЗ РФ с клиническими базами в Факультетской терапевтической клинике им. В. Н. Виноградова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (20 человек) и в поликлинике Всероссийского научно-производственного кардиологического комплекса (10 человек).

Первично пациенты обращались к врачам-терапевтам, врачам-кардиологам, однако в связи с явным несоответствием их многочисленных жалоб на соматическое неблагополучие и данных их объективного обследования пациенты в итоге были направлены на консультацию к психотерапевту с предположительным диагнозом «Тревожное расстройство». 14 пациентам был установлен диагноз «Нейроциркуляторная дистония», 5 — «Синдром раздраженного кишечника», в одном случае поставлен диагноз — «Поверхностный гастрит».

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет; наличие ГТР согласно критериям МКБ-10; при оценке состояния с применением шкалы Общего клинического впечатления расстройства должны носить легкий характер (не более 4 баллов); прием последней дозы препарата, принимаемого для терапии ГТР не позднее, чем за 1 неделю до скрининга; возможность пациента находиться на амбулаторном наблюдении; наличие добровольно подписанной пациентом формы информированного согласия.

Критерии исключения: возраст менее 18 и более 60 лет, тревожные нарушения тяжелой степени выраженности, алкоголизм и злоупотребление психоактивными препаратами, беременность, период кормления грудью, индивидуальная непереносимость препарата, участие пациента в других исследованиях.

Первичный критерий оценки эффективности — статистически достоверная положительная динамика по оценочным шкалам (HAM-A, ASRS Zung, шкала самооценки Спилбергера–Ханина), когнитивным тестам (тест САН, шкала адаптации Шихана, шкала оценки выраженности симптоматики) и шкале CGI, шкале общего клинического впечатления.

Длительность приема исследуемого препарата (по 2 таблетки 2 раза в день) — 21 день с последующим наблюдением в течение 4 недель.

Среди обследованных пациентов — 11 мужчин и 19 женщин в возрасте от 23 до 58 лет (23–39 лет — 18 человек, 40–58 лет — 12 человек).

Всем пациентам при обследовании врачом-психотерапевтом был установлен диагноз ГТР в соответствии с критериями диагностики F 41.1 МКБ-10. Согласно этим клиническим критериям диагноз ГТР устанавливается в случае наличия:

А. Генерализованной стойкой тревоги, не ограниченной какими-либо определенными обстоятельствами.
В. 1. Опасений и страха за здоровье и свою жизнь, жизнь и здоровье близких.
     2. Моторного (мышечного) напряжения с суетливостью, тремором, невозможностью расслабиться.
     3. Вегетативных и вегетативно-болевых симптомов.

Как видно из приведенного клинического определения, ГТР возможно при невротических состояниях или акцентуации характерологических особенностей при определенных жизненных событиях, вызывающих эмоциональное напряжение.

У всех пациентов был высокий образовательный уровень, они работали по специальности; их семейное положение соотносилось с возрастной категорией. В соответствии с этими данными и выявленными при обследовании личностными установками и социальными приоритетами пациенты были охарактеризованы как лица с удовлетворительным уровнем социального функционирования.

У пациентов, обратившихся за медицинской помощью, преобладали жалобы на неуверенность в себе, своих решениях, повышенные опасения за состояние собственного здоровья и благополучия, а также необоснованные опасения за здоровье своих родственников. Они стремились проверить состояние своего здоровья, убедиться в его благополучии, либо, напротив, выявить малейшие отклонения от нормы. Пациенты отмечали неудовлетворительный сон, эпизодические ощущения сердцебиения, неустойчивое артериальное давление, неустойчивый стул.

При прицельном психиатрическом обследовании было установлено, что у части пациентов изначально имели место особенности характера по тревожно-мнительному типу. С детских лет они отличались застенчивостью, неуверенностью в себе, склонностью к реакциям необоснованной либо преувеличенной тревоги, пессимистическим аффективным реакциям. Однако, несмотря на отмеченные характерологические особенности, они были успешны; отмеченные реакции с усилением тревоги возникали в ситуациях, требующих эмоционального напряжения, — экзамены, различные конфликтные ситуации. Другая часть пациентов характеризовалась уравновешенностью характера, вместе с тем — склонностью к психогенным расстройствам психической адаптации с невротическими тревожными проявлениями. Лишь одна пациентка из 30 обследованных ранее лечилась у врача-психотерапевта (после смерти мужа) и получала легкие седативные средства растительного происхождения.

Таким образом, была сформирована группа пациентов с легким невротическим расстройством как вариантом ГТР (уровень расстройства соответствовал невротической реакции), нуждающихся в эффективной терапии.

При выборе препарата пациенты высказывали заинтересованность лечением препаратом не синтетического, а растительного происхождения. После ознакомления с составом препарата Гомеострес и показаниями к его применению пациенты давали согласие на участие в исследовании.

Всем пациентам проводились необходимые физикальные исследования (оценка общего состояния, показатели артериального давления (АД), частоты пульса, электрокардиограмма (ЭКГ)), назначались запланированные анализы крови и мочи. Проводился сбор анамнестических данных, психометрическое исследование с помощью шкалы депрессии Гамильтона для достоверного исключения депрессивного расстройства; на этом скрининг-визит завершался.

В дальнейшем по результатам полученных лабораторных данных и констатации отсутствия какой-либо патологии, пациенты, подписавшие информированное согласие, были приглашены на первый визит к врачу.

На первом визите вновь проводилось клиническое обследование пациентов, подтверждался диагноз ГТР, констатировалось соматическое благополучие в соответствии с данными лабораторных исследований. Далее всем пациентам для подтверждения диагноза ГТР проводилось психометрическое обследование с помощью психометрических шкал и опросников (всего семь): шкалы тревоги и депрессии Гамильтона, шкалы тревоги Спилберга–Ханина, шкалы самооценки тревоги Цунга, опросника САН, шкалы самооценки Шихана и шкалы общего клинического впечатления.

На первом визите пациентам был назначен препарат Гомеострес и даны разъяснения по поводу режима терапии (по 2 таблетки 2 раза в день; рассасывать, положив под язык; независимо от приема пищи).

Следующий визит назначался на третий день приема препарата. На втором визите проводилась клиническая беседа, обследование с помощью указанных семи психометрических шкал и опросников. Помимо этого выяснялось наличие каких-либо нежелательных явлений (нежелательные явления на этом этапе отсутствовали у всех пациентов).

На последующих третьем и четвертом визитах проводилась психиатрическая беседа, контроль показателей АД, пульса, психометрическое обследование по тем же семи шкалам и опросникам. Выяснялось наличие нежелательных явлений — у одного пациента, которые не были установлены у 29 пациентов.

Лишь одна пациентка выбыла из исследования на третьем визите по собственному желанию в связи с появлением кожной сыпи (мелкие папулезные высыпания на коже лица и шеи). Пациентка была осмотрена врачом-дерматологом. Эта реакция была расценена как аллергическая и не связана с применением препарата Гомеострес, так как у пациентки и ранее отмечались аллергические реакции на прием различных препаратов. Эти реакции пациентка связывала с приемом Метеоспазмила. Ей была назначена противоаллергическая терапия (Тавегил в дозе 0,005 мг/кг — 1 табл. на ночь, противоаллергический крем Дермовейт местно). При досрочном завершении терапии и выбытии из исследования пациентке были проведены биохимические анализы крови, общий анализ крови и мочи, ЭКГ. Каких-либо отклонений от нормы выявлено не было.

На пятом визите — 21-й день терапии — проводилось расширенное психиатрическое и соматическое обследование (прежняя схема с повторными общими анализами крови, мочи, биохимическим анализом крови; ЭКГ); нежелательные явления на этом этапе обследования также отсутствовали. Соматическое состояние и анализы оставались стабильными.

Результаты

Динамика ГТР была положительной — последовательно наблюдалось снижение составляющих его симптомов.

С седьмого дня терапии пациенты отмечали субъективное улучшение состояния, которое стабилизировалось к 21-му дню терапии. Для уточнения результатов были проанализированы все опросники. Наиболее показательной является шкала тревоги Гамильтона. Достоверность полученных результатов определялась с помощью подсчета t-критерия Стьюдента с помощью программы Statistica 7.0 (Stat Soft, США).

Результаты динамики ГТР по данным шкалы HAM-A представлены на рисунке.

Статистический анализ тревоги по шкалам HAM-A, ASRS Zung, шкала самооценки Спилбергера–Ханина выявил достоверность различий показателей тревоги к 21-му дню терапии. В динамике этот показатель был следующим: 1–7 день, р = 0,4; 1–14 день, р = 0,06; 1–21 день, р = 0,01 — достоверный результат.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности и высокой безопасности препарата Гомеострес при лечении легких невротических расстройств в форме генерализованного тревожного расстройства у амбулаторных пациентов в общей медицинской практике. Наряду с отчетливой анксиолитической активностью препарат Гомеострес характеризуется хорошей переносимостью и отсутствием «поведенческой токсичности», его можно рекомендовать к широкому применению в терапии невротических реакций.

Литература

1. Недоступ А. В., Ромасенко Л. В., Артюхова М. Г., Пархоменко И. М. Применение препарата Тенотен при лечении невротических расстройств у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Российский психиатрический журнал. 2007, № 2, с. 81–84.
2. Greenberg M. A., Sisitsky T., Kessler R. C. et al. The economic burden of anxiety disorders in the 1990 s // J Clin Psychiatry. 1999; 60: 427–435.
3. Ромасенко Л. В., Григорова О. В. и др. Эффективность терапии тревоги у пациентов, страдающих расстройством адаптации, на модели терапии глицином с учетом плацебо-реактивности // Российский психиатрический журнал. 2012, № 4, с. 45–52.
4. Cnaan A., Laird N. M., Slasor P. Using the general linear model to analyse unbalanced repeated measures and longitudinal data, Tutorial in Biostatistics // Statistics in Medicine, 1997, vol. 16, p. 2349–2380.
5. Pollack M. H. Optimizing pharmacotherapy of generalized anxiety disorder to achieve remission // J Clin Psych. 2001; 62, suppl. 19: 20–25.
6. Greenberg M. A., Sisitsky T., Kessler R. C. et al. The economic burden of anxiety disorders in the 1990 s // J Clin Psychiatry. 1999; 60: 427–435.

Л. В. Ромасенко¹, доктор медицинских наук, профессор
Е. Б. Кадушина
И. М. Пархоменко, кандидат медицинских наук

ФГБУ ГНЦССП им. В. П. Сербского МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: lromasenko@mail.ru

Педиатр Данил Симановский: Опасны ли гомеопатия и антибиотики, как правильно пользоваться небулайзером и нужно ли закаливать детей

Педиатр Данил Сергеевич Симановский в эфире радиостанции «ЭХО Москвы в Санкт-Петербурге» развеял самые распространенные «медицинские» мифы и заблуждения.

Опасны ли гомеопатия и антибиотики, как правильно пользоваться небулайзером, нужно ли закаливать детей, – этих и других вопросов успевает коснуться Данил Сергеевич Симановский в коротком десятиминутном интервью. А мы на нашем сайте предлагаем вам расшифровку этой передачи. 

— Добрый день! Это программа «Для самых больших». У микрофона Александра Петровская. Я представляю нашего гостя – педиатра Даниила Симановского из Педиатрического университета. Даниил, здравствуйте.

ДС: Здравствуйте!

— Даниил Сергеевич, медицина, как говорят врачи, должна быть доказательной, но есть ощущение, что в большинстве семей медицина сейчас делится на медицину старой формации и медицину новой моды. Так, много из того, что считалось подходящим для лечения детей, сейчас объявлено лженаукой, либо под запретом, либо попросту считается не доказавшим свою эффективность. И сегодня мы как раз поговорим о том, что можно, а что нельзя детям. Затронуть все вопросы педиатрии у нас не получится. Для этого нам понадобится провести в этой студии неделю, а то и больше. Начнем мы, пожалуй, с гомеопатии, которая недавно была объявлена лженаукой. На самом деле так ли опасна гомеопатия?

ДС: Пару слов о себе. Вы совершенно правильно сказали, что я достаточно давно работаю в своем родном учреждении – Педиатрическом университете. Мое мнение – это не мнение академического сообщества, это мое частное мнение. Оно сформировано той школой, которая в Педиатрическом университете существует, а также ежедневной практикой, поскольку в основном я работаю амбулаторным врачом, фактически, как участковый, только в частной клинике, и мой участок – очень большой. Вот с этой точки зрения я могу ответить на ваши вопросы, в том числе и о гомеопатии.

Сама по себе гомеопатия, наверное, никакой опасности не влечет, если бы она так и оставалась теоретической полунаукой, которая пытается объяснить необъяснимое. Собственно, я думаю, ни у кого из коллег, даже у тех, кто очень активно проповедует доказательную медицину, не возникнет мысли, что сам прием гомеопатических препаратов может повлиять на что-то существенное и вызвать какие-то токсические реакции и так далее. Хотя возможность вызова аллергических реакций не исключена.

Сразу скажу, чтобы мы говорили на одном языке, речь идет о препаратах, в которых действующее вещество находится в столь маленьком следовом количестве, что оно меньше числа Авогадро и не определяется в числовом количестве обычными способами. Проблема, наверное, заключается в том, что когда уповают на такие методы лечения, особенно если решение принимается самостоятельно на основании советов родственников, друзей, бабушек, дедушек или очень авторитетных многодетных матерей в топике какого-то материнского сайта, то бывает что, что неправильно оцененное состояние и иногда потенциально излечимое заболевание или заболевание, которое могло протекать в более легкой форме, поскольку оно вовремя не диагностируется и вовремя не лечится, становится очень серьезным. А если мы говорим про онкологических больных, если представить, что родители принимают за ребенка решение обратиться к нетрадиционным методам лечения, например, к той же гомеопатии, то результат может быть фатальным. И это решение, которое принимают родители, не имея достаточных знаний, но при этом имея полную юридическую возможность принять такое решение за ребенка!

Переходим к тому, о чем вы в начале сказали, что есть как бы старая медицина, которую мы «притащили» из Советского Союза, и есть какая-то новая медицина. На самом деле нет ни старой, ни новой. Есть медицина как наука, прикладная наука, которую мы используем. И есть всякие традиции, и есть маркетинг. К сожалению, очень часто амбулаторные врачи получают передовую медицинскую информацию не из научных изданий, коих не очень много на русском языке, а от медицинских представителей фармкомпаний, из рекламных материалов. И с удовольствием начинают использовать какие-то чудодейственные лекарства. Это проблема методическая.

— А родители, со своей стороны, делят: есть гомеопатия, а есть другой полюс, к которому большинство родителей стараются обращаться только в крайнем случае, – это антибиотики. Обычно родители боятся их как огня. Когда на самом деле антибиотики должны быть назначены и насколько они страшны? Стоит ли родителям так их бояться?

ДС: Да, вот известное всем назначение участковых педиатров из нашего прошлого: три дня температура – антибиотик. Это, конечно, очень интересно, но это совершенно не относится к медицине, это относится к какой-то логистике работы поликлинического отделения. Есть заболевания вирусные, которые могут протекать с недельной температурой, и прием антибиотиков не даст никакого положительного эффекта. Есть заболевания бактериальной природы, которые надо лечить антибиотиками с первого дня, иногда даже без выраженной лихорадки. Поэтому я боюсь, что я не смогу ответить на ваш вопрос, какие есть лайфхаки и признаки для мамы, когда нужно назначить антибиотик.

То есть, когда антибиотик необходим, боятся не стоит, сделаем такой вывод. И остается буквально совсем чуть-чуть времени, чтобы развеять несколько мифов: о меде и лимоне – полезны ли они для горла, могут ли вылечить ОРВИ; и стоит ли дышать ребенку над горячей картошкой. Это было распространено, по крайней мере, в моем детстве. На самом деле в реальной медицине эти методы имеют право на существование?

ДС: Ну, мед и лимон мы оставим, так сказать, для какой-нибудь кулинарной передачи, потому что это продукты обычные, если у ребенка нет на них аллергии, то их можно употреблять, с какой целью – это ваш выбор. ОРВИ пройдет в свое время, с ними или без них. А что касается ингаляции, то паровлажные ингаляции не особо применяются, и для детей до 5 лет они вообще не применяются, потому что риск получить ожог верхних дыхательных путей при вдыхании горячего пара значительно выше того гипотетического эффекта, которого мы хотим достичь.

 Но это только часть проблемы. Гораздо серьезнее, когда опыт прошлого начинают экстраполировать на современность. У нас есть небулайзеры. И теперь в каждой состоятельной семье есть этот чудо-прибор – ингалятор. На самом деле это небулайзер, который не имеет в ингалятору 80-х годов никакого отношения. Гораздо большей проблемой является, когда травы-муравы или, что еще хуже, эфирные масла на масляной основе пытаются залить в небулайзеры и этим лечиться. Это может быть реально опасно и для жизни, и здоровья ребенка. Поэтому очень важно отметить: помимо физраствора, в небулайзер заправляются только лекарственные препараты, которые предназначены для вдыхания. Они туда добавляются по одной только причине: место их действия находится в дыхательных путях, и гораздо быстрее и правильнее их доставить именно туда. Это буквально несколько групп препаратов: бронхоспазмолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды. В некоторых случаях, очень редких, это антибиотики. В назначениях отоларингологов иногда встречается: если у вас зеленые сопли, подышите специальным ингаляционным антибиотиком. Нужно понимать, что ингалятор производит мелкодисперсный пар, но это не пар, извините, это туман, потому что он комнатной температуры, никакого физио-эффекта он не дает. Этот пар улетает далеко-далеко, в легкие и к мелким бронхам. Поэтому, если вам рекомендуют подышать минералочкой, то подумайте, зачем минералочка в мелких бронхах. А если вам назначают подышать эфирными маслами, то вы должны просто написать заявление в прокуратуру на этого доктора, потому что он хочет что-то плохого.

— Завершаем самым главным вопросом для всех родителей: как сделать так, чтобы дети болели меньше, могут ли помочь витамины и стоит ли закалять ребенка, чтобы он действительно не болел. Это действенные методы?

ДС: Ну, почему нет, что-то должно же быть в руках родителей и педиатров. Закаливание – вполне нормальный метод повышения неспецифической устойчивости организма – того, что в быту называют иммунитетом, в принципе, это способность защищаться от обычных воздействий. Вы знаете, это очень интересная тема. Вот что стоит отметить, если быстро: в медицине все должно быть в первую очередь безопасно. Если назначаемое лечение более опасно, чем заболевание, то его не надо применять. То же самое и с профилактикой. Если вы понимаете под закаливанием окунуться раз в год прорубь и окунуть туда несчастного ребенка, то это не закаливание, это идиотизм. Закаливание – это постепенное усугубление какого-то физического фактора окружающей среды. Это могут быть воздушные ванны – самое простое, что начинают делать с ребенком, когда ему исполняется месяц. То есть на какое-то время при обычной комнатной температуре он остается голышом. Это совершенно нормально. Ребенка не надо все время кутать во фланелевые пеленки и закрывать все окна. Это вредно для ребенка. Но при этом делать, как Штирлиц в фильме, – класть на открытое окно с целью закаливания не надо. Поэтому самое главное, что дает доказательная медицина, уважаемый доктор Комаровский, РусМедСервер, – это пропаганда здравого смысла. Тут нет места идеологии, экстремизму и идиотизму в воспитании детей, лечении и профилактике.

На этой замечательной ноте, что здравый смысл – наш основной доктор, мы сегодня вынуждены завершать нашу передачу. Я думаю, что мы еще вернемся к этим темам в следующих программах. Спасибо! Данил Симановский был у нас в гостях. Программа «Для самых больших». До свидания!

ДС: До свидания!