Общее руководство диетпитанием в медицинской организации осуществляет

Представляем Вашему вниманию тест портала НМО (непрерывного медицинского образования) по теме «Современные подходы к организации питания в многопрофильном стационаре» (1 ЗЕТ) с ответами по алфавиту. Данный тест с ответами по теме «Современные подходы к организации питания в многопрофильном стационаре» (1 ЗЕТ) позволит Вам успешно подготовиться к итоговой аттестации по направлению «Сестринское дело».

---

Документ «Меню-раскладка» является документом формы №44-М3. Контроль за качеством готовых диетических блюд осуществляют дежурный врач и медицинская сестра диетическая. Общее руководство диетпитанием в ЛПУ осуществляет главный врач. Допустимым процентом отклонения веса от нормы является 3%. Диеты для основных групп заболеваний первым разработал Певзнер Мануил Исаакович.

1. «Карточка-раскладка» форма № 1-85 составляется

1) в двух экземплярах; +
2) в одном экземпляре;
3) в трех экземплярах.

2. «Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных» составляется

1) заведующим складом;
2) медицинской сестрой диетической; +
3) старшей медицинской сестрой;
4) шеф-поваром.

3. «Порционник» на питание больных формы 1-84 составляет

1) заведующий отделением;
2) медицинская сестра;
3) медицинская сестра диетическая;
4) старшая медицинская сестра.+

4. Аутсорсинг в ЛПУ – это

1) передача процесса обслуживания и модернизации пищеблока сторонней организации;
2) передача процесса организации лечебного питания сторонней организации;
3) передача процесса приготовления лечебного питания сторонней организации. +

5. Без ветеринарного свидетельства не допускается прием на продовольственный склад пищеблока

1) молока и молочных продуктов; +
2) мяса и субпродуктов животных; +
3) мяса и яиц кур; +
4) мясных консервов;
5) рыбы.

6. Блюдо, исключаемое в высокобелковой диете

1) белковый омлет;
2) желтковый омлет; +
3) натуральный омлет;
4) яйцо всмятку.

7. Диетология изучает

1) вопросы питания, в том числе больного человека; +
2) процессы усвояемости пищи у людей разного возраста;
3) состав, содержание пищевых продуктов.

8. Диеты для основных групп заболеваний первым разработал

1) А.И. Яроцкий;
2) И.П. Павлов;
3) М.И. Певзнер. +

9. Документы, в которых содержатся сведения о контроле за состоянием здоровья сотрудников пищеблока

1) журнал «здоровье»; +
2) журнал гнойничковых заболеваний;
3) личная медицинская книжка; +
4) трудовая книжка.

10. Допустимая продолжительность раздачи пищи с момента ее изготовления (в часах)

1) 2; +
2) 3;
3) 4;
4) 6.

11. Допустимый процент отклонения веса от нормы

1) 1%;
2) 10%;
3) 3%; +
4) 5%.

12. Какие блюда предпочтительно включать в меню завтрака?

1) из мяса; +
2) из рыбы; +
3) из творога;
4) из яиц. +

13. Какой формы документом является «Меню-раскладка»?

1) № 1-85;
2) № 22-МЗ;
3) № 23-МЗ;
4) № 44-МЗ. +

14. Количество порций, взвешиваемых для определения правильности выхода готовых блюд

1) 1;
2) 10; +
3) 5.

15. Контроль за качеством готовых диетических блюд осуществляет

1) бухгалтер;
2) дежурный врач; +
3) медицинская сестра диетическая; +
4) шеф-повар.

16. Общее руководство диетпитанием в ЛПУ осуществляет

1) врач-диетолог;
2) главный врач; +
3) медицинская сестра диетическая.

17. Объем свободной жидкости, рекомендуемый при низкобелковой диете

1) 0,8-1 л; +
2) 1,0-1,5 л;
3) 1,5-2,0 л;
4) 2,0-2,5 л.

18. Одной из основных задач Совета по лечебному питанию является

1) контроль условий хранения скоропортящихся продуктов;
2) утверждение семидневных меню и картотеки блюд; +
3) учет количества отработанных часов сотрудниками пищеблока;
4) учет расхода всех продуктов питания за прошедший период.

19. Одной из проблем современной диетологии является

1) обеспечение сбалансированности питания и всесторонней его полноценности при разработке разнообразных диет; +
2) определение нормы и патологии, определение соотношения социального и биологического в человеке и роли сознательного и бессознательного в психике человека;
3) полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата (ОДА), а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду.

20. Основной вариант диеты противопоказан при

1) дискинезии желчевыводящих путей;
2) обострении хронического энтерита; +
3) хроническом гепатите;
4) хроническом холецистите.

21. Основным нормативным актом по организации лечебного питания в ЛПУ является

1) Приказ Минздрава России от 05.08.2003 г. № 330; +
2) Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н;
3) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н.

22. Особенности высококалорийной диеты у больных сахарным диабетом

1) дробный режим приема пищи;
2) исключаются смеси белковые композитные;
3) исключение рафинированных углеводов; +
4) рекомендуются жиры, богатые насыщенными жирными кислотами.

23. Ответственность за выполнение норм лечебного питания при аутсорсинге лежит на

1) враче-диетологе;
2) медицинской сестре диетической;
3) руководителе компании-аутсорсера;
4) руководителе медицинской организации. +

24. Принципы диетического питания, обеспечивающие химическое и механическое щажение

1) включение в рацион курицы отварной с кожей;
2) включение в рацион пюрированных блюд; +
3) дробный 6-ти кратный прием пищи порциями малого объема; +
4) использование жареных блюд небольшими порциями.

25. Продолжительность хранения сочных проб готовой пищи и продуктов питания (часов)

1) 24;
2) 48; +
3) 72.

26. Продукты и блюда, исключаемые из низкобелковой диеты

1) каша из саго;
2) морковь;
3) мясной бульон; +
4) сельдь соленая. +

27. Работу пищеблока организуют на основании

1) СанПиН 2.1.7.2790-10;
2) СанПиН 2.3/2.4.3590-20; +
3) СанПиН 2.5.3650-20.

28. Результаты пробы готовой пищи записываются в «бракеражный» журнал

1) врачом-диетологом;
2) дежурным врачом; +
3) сестрой медицинской диетической;
4) шеф-поваром.

29. Состав Совета по лечебному питанию определяется

1) Приказом Министерства здравоохранения;
2) Приказом главного врача; +
3) СанПиН 2.3/2.4.3590-20г.

30. Сроки годности скоропортящихся пищевых продуктов, указанные в технической документации к ним, не распространяются на продукты

1) в потребительской и транспортной таре;
2) в упаковке при нарушении ее целостности; +
3) во вскрытой упаковке. +

31. Условия хранения скоропортящихся продуктов

1) сухое, хорошо проветриваемое помещение;
2) холодильная камера при температуре +2 +6°С; +
3) холодильная камера при температуре -4 +1°С.

За последнее десятилетие в российском здравоохранении в области диетологии произошли серьезные изменения: принятие новых законов, приказов, постановлений, ГОСТов, освоение современных технологий, использование новых видов специализированных продуктов питания, внедрение в работу автоматизированных систем, опыт работы с аутсорсерами и пр. Безусловно, этот период оказался непростым для многих медиков, привыкших к работе по старинке. Номерная система диет — не всем докторам оказалось легко с ней расстаться; требования нормативных документов по организации лечебного питания — не сразу некоторые организаторы лечебного питания почувствовали силу возможных наказаний (уменьшение финансирования, наложение штрафов и др.) за невыполнение законов и приказов. Возникающие сложности в работе по-новому в какой-то степени понятны и даже простительны какое-то время. После долгих десятилетий относительно спокойной работы советского и потом российского здравоохранения не каждый смог перестроиться, как говорится, зашагать в ногу со временем. Однако понимание необходимости движения именно ради благополучия и жизни других людей — своих пациентов — стимулировало большинство медиков совершенствовать свои знания, осваивать новые технологии. И ключевые позиции в формировании системы непрерывного повышения качества организации лечебного питания в медицинских организациях нашей страны возложены на  Именно к ним мы обратились с просьбой ответить на несколько вопросов относительно повышения качества лечебного питания: о современных критериях работы врача-диетолога, стимулирующих выплатах заработной платы и в целом о качестве организации лечебного питания.

Виды внутриведомственного контроля

Плановый контроль осуществляется согласно плану-графику, на основании действующих федеральных отраслевых, территориальных нормативных документов и приказов руководителя учреждения по вопросам:

• исполнения распорядительных документов вышестоящих органов управления здравоохранением, руководителя учреждения в части организации и качества лечебного питания;
• непосредственно организации лечебного питания;
• выполнения требований санитарно-противоэпидемического режима на всех этапах закупки, хранения продуктов, приготовления и доставки пациентам готовой пищи;
• организации социологических исследований (опросов) среди пациентов.

Предупредительный контроль оценивает:

• рациональное использование продуктов питания и финансовых ресурсов;
• четкость поэтапной организации всей системы лечебного питания;
• результаты эпидемиологического мониторинга;
• результаты анкетирования больных на предмет удовлетворенности качеством полученного лечебного питания.

Работа с персоналом

Очень важную роль играет вовлечение в процесс контроля и оценки всех участников процесса (после обучения сотрудников), что является одним из главных элементов непрерывного повышения качества. Целесообразно использовать следующие направления работы персонала в сфере оценки и контроля качества:

1. Четкое понимание целей и задач организации, объективная оценка собственной роли в системе управления качеством в рамках своего подразделения (пищеблока и диетологической службы).
2. Независимая (от руководителя подразделения) самооценка и самоконтроль каждого на всех этапах своей работы, деятельности своих коллег и оценка процессов в целом на основе понимания значимости важнейших индикаторов качества и структуры процессов.
3. Реакция персонала в виде корректирующих действий: определение и устранение истинных причин отклонений от стандартов самостоятельно, а если это невозможно, то с привлечением вышестоящих сотрудников.
4. Реакция персонала в виде предупреждающих действий: прогнозирование возможных дефектов в перспективе на основе анализа настоящих результатов.

Все из вышеперечисленных пунктов должны постоянно доводиться до каждого сотрудника службы питания врачом-диетологом (медицинской сестрой диетической) и заведующим производством (шеф-поваром).

Качество лечебного питания

Целью осуществления внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в целом и конкретно качества лечебного питания является обеспечение прав пациентов на получение лечебного питания необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально- технических ресурсов, современных технологий.

К задачам внутриведомственного контроля качества лечебного питания относятся:

• обеспечение гарантированного объема питания при надлежащем качестве услуг;
• рациональное использование имеющихся ресурсов;
• обеспечение безопасности лечебного питания;
• обеспечение удовлетворенности пациента качеством питания.

При оценке качества товаров и услуг, в частности лечебного питания, рассматривается две характеристики:

1. Качество исполнения.
2. Качество соответствия.

Первая — это характеристика, отражающая степень удовлетворения запросов, потребностей пациентов в питании.

Вторая — это характеристика, отражающая степень соответствия принятым стандартам, внутренним спецификациям и пр.

Безусловно, первая характеристика качества не всегда может быть обеспечена, потому что требования потребителя/пациента к качеству исполнения всегда завышены и часто имеют личностную окраску, а возможности исполнителя / службы питания всегда имеют ограниченную степень свободы (ограничение материальных ресурсов, недостаточное обеспечение современными пищевыми технологиями, особенностями технологического процесса приготовления блюд лечебного питания, ограничение технического уровня самого исполнителя и пр.).

Вторая характеристика качества может быть (и должна быть) обеспечена в большинстве случаев, поскольку ее параметры определяются стандартами, которые вырабатываются внутри системы здравоохранения под существующие технологии.

Подводя итог вышесказанному, хочется отметить, что без организации постоянного внутриведомственного контроля невозможно получить то самое качество лечебного питания, о котором мы постоянно говорим и к которому мы все должны стремиться.

В целом мероприятия внутриведомственного контроля необходимо рассматривать в двух аспектах:

• непосредственно организационные мероприятия;
• все то, что связано с учетом продуктов питания и ассигнований, отпускаемых на них.

Правильное и строгое соблюдение этих двух элементов организации лечебного питания является гарантией четкого осуществления принципов диетотерапии на практике.

В строгом соответствии

Каждый руководитель медицинского учреждения, врач-диетолог, отвечающий за организацию лечебного питания, должен четко знать все официальные документы, регламентирующие построение диетотерапии в своей деятельности, строго руководствоваться ими, максимально избегать необоснованной самодеятельности. Все официальные документы должны быть обоснованными, четкими, ясными и давать ответы на большинство вопросов и непредвиденных ситуаций, возникающих в практической работе по организации лечебного питания. Руководитель медицинской организации для предупреждения возникновения нестандартной ситуации в организации лечебного питания готовит внутрибольничные приказы по лечебному питанию, обязательные для исполнения всеми должностными лицами. Документация по организации лечебного питания должна быть сконцентрирована в одной папке у врача-диетолога либо врача, ответственного за организацию лечебного питания.

Следует еще раз подчеркнуть, что все действия лиц, ответственных за организацию лечебного питания в медицинском учреждении, должны строго сообразовываться с положениями приказов. Опыт показывает, что в практической деятельности очень часто должностные лица не знают содержания приказов. Поэтому документация по организации лечебного питания должна быть на местах досконально изучена всеми должностными лицами, связанными с организацией лечебного питания.

Порядок контроля. Руководство диетпитанием в медицинском учреждении осуществляет главный врач

Общее руководство диетпитанием в медицинском учреждении осуществляет главный врач, но, как правило, для этой цели назначается заместитель главного врача по медицинской части. Главный врач или заместитель по медицинской части должен установить действенный контроль за соблюдением порядка выписки питания и качеством готовой пищи.

Руководитель учреждения или заместитель по медицинской части утверждает картотеку блюд, ежедневно утверждает основной нормативный документ — меню- раскладку, в соответствии с которым расходуются продукты питания и ассигнования, отпускаемые на него. Он обязан проводить проверку готовой пищи в различное время вне зависимости от пробы, проводимой дежурным врачом, при этом должен делать соответствующие записи в журнале административных обходов.

Главный врач должен осуществлять строгий контроль за полным и целевым использованием по назначению ассигнований, отпускаемых на питание. Согласно Приказу Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР» за расходованием бюджетных ассигнований несут ответственность главный врач и главный бухгалтер.

Главный врач или заместитель по медицинской части, принимая ежедневно доклад дежурного врача, должен уделять внимание и организации лечебного питания за прошедшие сутки.

Руководитель учреждения утверждает «Положение о Совете по лечебному питанию», его персональный состав. Главный врач является председателем Совета по лечебному питанию. Руководитель учреждения обязан контролировать продовольственное снабжение. Он рассматривает и утверждает капитальный и текущий ремонт пищеблока, буфетных и их оснащение.

Особенно необходимо подчеркнуть, что качество организации лечебного питания в медицинских учреждениях во многом зависит от руководителя, его компетенции в данной области, внимания, желания поставить диетотерапию на должный уровень. Самым важным в правильной организации лечебного питания является понимание главным врачом важности этой неотъемлемой части лечения в комплексной терапии любой патологии. Во многом это и будет определять четкость организации лечебного питания в медицинском учреждении.

По хозяйственной части

В формировании качества организации лечебного питания особая роль отведена заместителю главного врача по административно-хозяйственной работе. В его подчинении весь персонал пищеблока и продовольственного склада. Заместитель главного врача по административно-хозяйственной работе отвечает за снабжение продуктами питания в соответствии с меню-требованием, семидневным меню и меню-раскладкой. Обеспечивает своевременное оснащение пищеблока современным технологическим оборудованием, отвечающим требованиям приготовления сложных диетических блюд. Он обязан своевременно организовать капитальный и текущий ремонт пищеблока.

Главный по питанию. Основным должностным лицом, ответственным за правильную организацию лечебного питания в медицинском учреждении, является врач-диетолог.

Основным должностным лицом, на которого возлагается ответственность за правильную организацию лечебного питания в медицинском учреждении, является врач-диетолог. Без врача-диетолога в современных условиях развития здравоохранения целенаправленная организация диетотерапии затруднительна.

Врач-диетолог осуществляет контроль за работой пищеблока: контроль качества продуктов при их поступлении на склад и пищеблок, контроль правильности хранения запасов продуктов питания, контроль за правильностью закладки продуктов питания при приготовлении блюд, контроль за качеством готовой пищи перед выдачей ее в отделения, контроль правильности ведения документации медицинской сестрой диетической, контроль правильности назначения лечебного питания больным и этапности диетотерапии (выборочная проверка историй болезни), контроль правильности постановки на лечебное питание, контроль за постановкой и снятием пациентов с учета по питанию, контроль своевременности проведения профилактических медицинских осмотров работниками пищеблока и буфетных.

Роль диетсестры

Для обеспечения повышения качества организации лечебного питания в медицинском учреждении важна роль медицинской сестры диетической, имеющей специальную подготовку в области диетотерапии, которая осуществляет контроль за работой пищеблока, ведением медицинской документации, соблюдением санитарно- гигиенических правил работниками пищеблока.

Выполнение санитарных норм и правил — это основа работы медицинского учреждения, т. к. невыполнение этих нормативных актов может вызвать угрозу жизни пациентов. Диетсестра осуществляет контроль качества продуктов при их поступлении на склад и пищеблок, контроль правильности хранения запасов продуктов питания, контроль за правильностью закладки продуктов питания при приготовлении блюд и бракераж готовой продукции, контроль правильности отпуска блюд с пищеблока в отделения в соответствии с раздаточной ведомостью, контроль за санитарным состоянием помещений пищеблока, раздаточных, буфетных, инвентаря, посуды, а также за выполнением работниками пищеблока правил личной гигиены.

Обязательное участие в организации лечебного питания на уровне своего подразделения заведующего отделением и старшей медицинской сестры отделения

Серьезным недостатком в формировании повышения качества организации лечебного питания в медицинских учреждениях является самоустранение некоторых должностных лиц от участия в этом сложном и важном процессе. С этой точки зрения следует напомнить об обязательном участии в организации лечебного питания на уровне своего подразделения заведующего отделением и старшей медицинской сестры отделения.

В функции заведующего отделением входит контроль за правильностью назначения диетотерапии пациентам, общей организацией нутритивной поддержки больных, а также проведение контроля правильности назначения лечащим врачом диеты в соответствии с заболеванием, его стадией, степенью тяжести, наличием сопутствующих болезней, осложнений, соблюдения этапности диетотерапии.

Старшая медицинская сестра отделения отвечает за непосредственную организацию лечебного питания в отделении: проводит контроль количества и качества пищи, полученной буфетчицей с пищеблока, и буфетных продуктов со склада, осуществляет контроль работы буфетчиц, соблюдения санитарно-гигиенических требований при раздаче пищи и приеме больными, работы сестры-хозяйки по материальному обеспечению буфетной и столовой, постовых сестер по кормлению постельных больных, соблюдения режима питания больными, соответствие домашних передач рекомендациям, условия хранения продуктовых передач.

Слаженный контроль. Контроль над закладкой продуктов питания

Бухгалтерия медицинского учреждения обязана также осуществлять систематический контроль за своевременным и полным оприходованием продуктов питания на склад на основании поступающих счетов — платежных требований и других документов поставщиков.

Важна роль заведующего производством (шеф-повара, старшего повара). Под его контролем находится процесс обработки продуктов, контроль за четким выполнением поварами требований лечебной кулинарии при приготовлении диетических блюд в соответствии с меню-раскладкой.

В формировании повышения качества организации лечебного питания важная роль отведена контролю за закладкой продуктов питания (речь идет именно о контрольной проверке) и за готовой продукцией на пищеблоке перед ее выдачей в отделения. Необязательно ответственным должен быть именно дежурный врач; например, если это многопрофильное учреждение, возникает вопрос, какой из дежурных врачей будет контролировать готовую продукцию, как правило, этих специалистов там более 20 человек. Поэтому ответственный на этом этапе назначается главным врачом и утверждается внутренним приказом. Выбор сотрудника, контролирующего процессы закладки и готовой продукции, — это вариант решения главного врача конкретного медучреждения. Он может назначить заместителя по лечебной работе, либо врача-диетолога, либо какое-то определенное отделение (в данном случае контроль возлагается на дежурного врача этого отделения, который является дежурным во внерабочие часы других специалистов). При выявлении каких-либо недостатков специалист должен доложить руководителю учреждения о необходимости принятия управленческих решений. Замена продуктов питания проводится только на основании ведомости замены и утверждения нового семидневного меню, утвержденного руководителем учреждения при наличии обоснования проведенной замены.

Контроль по СанПиНам. Организация производственного контроля

В медицинском учреждении обязательно организуется производственный контроль, который осуществляется в соответствии с Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 13.07.2001 № 18 «О введении в действие Санитарных правил — СП 1.1.1058-01» (ред. от 27.03.2007) [вместе с СанПиН 1.1.1058-01. 1.1. «Общие вопросы. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 10.07.2001, зарег. в Минюсте РФ 30.10.2001 № 3000)]. Исполняется контроль за качеством и безопасностью поступающего продовольственного сырья и пищевых продуктов, технологическим процессом производства, а также условиями труда, соблюдением правил личной гигиены работниками.

Соблюдение норм лечебного питания

В формировании повышения качества организации лечебного питания важна система предметно- количественного учета продуктов питания в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Нормы лечебного питания являются обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями РФ.

Согласно норм лечебного питания и данных о количестве пациентов составляются квартальные заявки на продукты питания, в том числе на специализированные продукты питания (смеси белковые композитные сухие), которые недопустимо исключать из рациона питания больных.

При проведении аукционов на продукты питания используются квартальные, полугодовые заявки на продукты питания, что позволяет осуществлять контроль над последующим расходованием финансовых средств и объемом продуктов питания.

В режиме автоматизации

Для повышения качества организации лечебного питания необходима автоматизированная система, которая позволяет упростить трудоемкие процессы составления меню- раскладок, не только производить ежедневную коррекцию рациона, но и совершенствовать систему организации лечебного питания на современной научной основе, оперативно внедрять достижения диетологии, новые данные о химическом составе пищевых продуктов, а также улучшить качество расчетной и отчетной документации, повысить эффективность труда отделов, занимающихся организацией лечебного питания, строить разнообразное меню, учитывая финансовые ассигнования, нормы лечебного питания.

Взаимодействие с аутсорсером

При передаче услуги приготовления диетических блюд аутсорсеру необходимо на всех этапах работы аутсорсера предусмотреть ключевые пункты проведения контроля: проверку соответствия наименования продуктов питания утвержденным нормам лечебного питания, проверку доброкачественности продуктов питания при их поступлении на продуктовый склад аутсорсера, проверку условий хранения продуктов питания на продуктовом складе и проверку доброкачественности при их отпуске из кладовой, участие при закладке продуктов питания в котел, проверку качества и выхода готовой продукции.

Декомпозиция цели

В формировании повышения качества организации лечебного питания помогает организация системы менеджмента качества. Проводится также анкетирование больных.

Система менеджмента качества — это инструмент в работе коллектива для качественного оказания медицинских услуг. Коллектив должен понимать миссию и основные цели учреждения. Каждый сотрудник выполняет работу, направленную на поддержание качества оказываемых услуг и достижение целей, которые являются декомпозицией общих целей учреждения. От вклада каждого сотрудника зависит конечный результат. Система менеджмента качества — это динамическая система, требующая постоянного анализа, учета изменений во внутренней и внешней среде, выявления слабых мест, концентрации ресурсов на их устранении.

Критерии качества работы врача-диетолога:

• Количество проконсультированных больных в стационаре.
• Удовлетворенность пациентов качеством лечебного питания.
• Своевременное и качественное ведение учетно-отчетной документации.
• Обоснованные жалобы на несоответствие лечебной диеты заболеванию.
• Обоснованные жалобы на качество лечебного питания.
• Выполнение норм лечебного питания.
• Выполнение норм по специализированным продуктам питания.
• Исполнение предписаний Роспотребнадзора.
• Наличие актов, замечаний, предписаний вышестоящих надзорных органов.
• Внутрибольничные инфекции (острые кишечные заболевания), связанные с приемом пищи из пищеблока.
• Оценка эффективности лечебного питания.
• Работа со средствами массовой информации.
• Внедрение новых технологий диетического и энтерального питания.
• Обучение больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями.

Значение лечебного питания в комплексной терапии больных в настоящее время стало особенно актуальным в связи с выходом Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий. Для того чтобы поднять статус и увеличить заработную плату врачей-диетологов, необходимо открыть в каждой медицинской организации нашей страны отделение лечебного питания и назначить их заведующими этими подразделениями.

Перечень основополагающих документов исполнение требований которых гарантирует необходимое качество лечебного питания

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».
• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
• Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 07.10.2005, 10.01.2006, 26.04.2006, 21.06.2013).
• Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Конкретные варианты организации лечебного питания зависят от структуры медорганизации, уровня оказания медицинской помощи (общемедицинская, специализированная, высокоспециализированная), перечня отделений, структуры нозологий, подлежащих лечению, характера используемых технологий (терапевтические, педиатрические, хирургические, акушерские).

Приступать к организации внутриведомственного контроля качества лечебного питания важно с выполнения требований Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 21.06.2013) и положений методических рекомендаций Минздрава РФ и ФГБНУ «НИИ питания».

Этапы улучшения качества лечебного питания

Первым этапом для осуществления контроля является изучение всех перечисленных выше документов. Поскольку ответственность за организацией лечебного питания лежит в первую очередь на главных врачах или их заместителях, необходимо включить ключевые разделы этих документов в практику непрерывного последипломного образования организаторов здравоохранения, в разделы первичной специализации для начинающих, тематические циклы для работающих.

Исполнительные группы врачей (врачей-диетологов, заведующих отделениями, лечащих врачей), непосредственно участвующих в процессе формирования качества лечебного питания, находятся в иерархической соподчиненности. Каждый из них должен не только знать основы и общие принципы организации лечебного питания, но и понимать свою роль в этом процессе, отлично разбираться в своем функционале.

Так, для врачей-диетологов обязательной является первичная специализация и периодически повторяемые циклы усовершенствования по специальности. Для заведующих отделениями — разделы лечебного питания при прохождении ими циклов усовершенствования. Это, по сути, второй этап подготовки к реальному исполнению контроля за улучшением качества лечебного питания.

И наконец, третьим этапом является специальная подготовка работников пищеблока, участвующих в приготовлении диетических блюд.

Оперативное реагирование

При обеспечении первых трех этапов станет возможным осуществление следующего этапа — мониторинга организации лечебного питания, управления процессами совершенствования этого раздела работы медучреждения.

По сути дела, четвертый этап это и есть управление организацией лечебного питания в соответствии с современными (возможно, меняющимися, усовершенствующимися) требованиями. Тогда вся текущая работа будет носить характер осуществления превентивных мероприятий, оперативного реагирования и оперативного принятия решений при возникновении непредвиденных обстоятельств, сопровождаемых ухудшением качества лечебного питания и несоответствием требованиям безопасности.

В полной мере обеспечить такое выполнение социально значимой работы в многопрофильных больницах с высокоспециализированными технологиями невозможно без знания специальной литературы, например практического руководства «Парентеральное и энтеральное питание», под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова (2014), в котором изложены современные подходы организации нутритивной поддержки больных в многопрофильных лечебных учреждениях, отражены общие вопросы парентерального и энтерального питания, а также недавно вышедшего в свет учебного пособия от Минздрава Московской области и МОНИКИ (факультета усовершенствования врачей) «Белково-энергетическая недостаточность у пациентов с хронической болезнью почек на диализной терапии» (Москва, 2015). В этой книге рассмотрены подходы к профилактике и лечению белково- энергетической недостаточности с учетом основных механизмов ее развития, а также способы повышения диетарного потребления белка и варианты нутритивной терапии (приобрести издание можно на сайте издательства «Аргумент» www.argument-kniga.ru в разделе «Книги» — Прим. ред.).

Критерии качества работы врача-диетолога

Качество работы врача-диетолога зависит от того, насколько он справляется со своими функциональными обязанностями, обозначенными в приказе № 330.

Первым пунктом в приложении № 1 приказа сказано, что «на должность врача-диетолога назначается врач-специалист, имеющий подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности „диетология“». Стало быть, в список критериев качества работы врача-диетолога, на наш взгляд, должно быть включено положение о его профессиональном уровне подготовки по разделам: возрастная физиология, диетология, гигиена питания, клиническая нутрициология. Врач-диетолог должен владеть навыками оценки пищевого статуса, умением составления рационов питания в соответствии с современными технологиями, стандартизацией и максимальной индивидуализацией в зависимости от диагноза, стадии заболевания, клинических особенностей и, что не менее важно, наличия коморбидных заболеваний, к числу которых относятся довольно редко диагностируемые в стационарах болезни нарушения питания и обмена веществ.

Второй пункт приложения № 1 приказа № 330 гласит так: «Врач- диетолог отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждения здравоохранения». Критериями оценки качества деятельности врача по этому разделу работы должны являться следующие положения:

• разработка картотеки блюд и семидневного меню в соответствии со стандартами, предусматриваемыми приказами МЗ РФ (в настоящее время в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»);
• осуществление регулярного контроля за ежедневным составлением меню-раскладок в соответствии с заявками отделений по фактическому составу находящихся на лечении больных;
• участие в составлении заявок на закупку продуктов и контроля за качеством поступающих продуктов.

Из третьего пункта приложения № 1 приказа № 330 следует, что «врач-диетолог руководит медицинскими сестрами диетическими, осуществляет контроль за работой пищеблока». Критерием оценки качества по этому разделу работы является степень соблюдения гигиенических требований к обеспечению безопасности лечебного питания на всех этапах его приготовления, соблюдения личной гигиены, противоэпидемических правил.

Список обязанностей врача-диетолога, представленный в приказе № 330, также стоит отнести к критериям качества. Итак, врач- диетолог обязан консультировать врачей отделений по вопросам организации лечебного питания, больных по вопросам лечебного и рационального питания. Критериями оценки этого вида деятельности должны являться следующие положения:

• наличие глубоких познаний в области коррекции питания с использованием специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих, БАДов, смесей для энтерального питания;
• умение и возможность работать с современными технологиями диагностики нутритивного статуса, например использовать в работе разработанные ФГБНУ «НИИ питания» системы многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса при различных заболеваниях («Нутритест») и системы многоуровневой коррекции нарушений пищевого статуса и алиментарно-зависимых заболеваний («Нутрикор»).

Другие пункты перечня обязанностей врача-диетолога согласно приказу № 330 — проводить выборочную проверку историй болезни по соответствию назначаемых диет и этапности диетотерапии и проводить анализ эффективности лечебного питания. Критерием оценки качества этого раздела работы являются соответствующие записи в историях болезни, их содержание и профессиональный уровень.

В подпункте д приложения № 1 приказа № 330 указано об обязательном проведении активной санитарно-просветительной работы по рациональному и лечебному питанию для всех сотрудников медицинского учреждения и больных. Критерием оценки качества работы по этому разделу является наличие школ для больных с ведущими нозологическими формами хронических неинфекционных заболеваний.

Согласно требованиям приказа № 330 врач-диетолог обязан повышать уровень профессиональной квалификации на циклах усовершенствования по диетологии не реже 1 раза в 5 лет. Следовательно, критерием оценки качества его работы должно быть наличие соответствующих кредитов (часов) непрерывного профессионального образования, свидетельств, сертификатов.

И конечно же, нельзя не отметить такой простой, но надежный критерий качества работы не только врача-диетолога, но и сотрудников пищеблока, как снижение количества несъеденной пищи!

О заработной плате. Основания для начисления врачу-диетологу стимулирующих выплат заработной платы

Вопрос о стимулирующих выплатах (части заработной платы) интересует, пожалуй, каждого медработника. Какие основания могут быть для начисления врачу- диетологу стимулирующих выплат заработной платы?

Вариантов достаточно много. К сожалению, достаточно часто на практике применяются не поощряющие, а угрожающие меры в виде лишения стимулирующих выплат.

Стимулирующей может быть методика рейтинговой оценки, разрабатываемая в каждой больнице:

• за развитие творческого подхода и внедрение новых технологий, разработку и внедрение медицинских технологий с получением новых результатов эффективности: ускорения купирования периода обострения заболевания, возможности снижения сроков пребывания на койке и переводом на режим дневного стационара;
• за осуществление видов деятельности, не предусмотренных штатным расписанием и функциональными обязанностями, в частности за проведением калиперометрии, биоимпедансометрии с анализом получаемых данных;
• за участие в реализации платных услуг в рамках утвержденных больницей регламентаций;
• за разработку и внедрение высокотехнологичной медицинской помощи с использованием современных возможностей клинической нутрициологии: при отсутствии эффекта от проводимой терапии и необходимости повторных курсов лечения у лиц с высоким риском неблагоприятных исходов, при высоком риске вероятности осложненного течения основного заболевания или наличии сопутствующих заболеваний после планируемого, но необходимого хирургического лечения, при необходимости комплексной предоперационной подготовки больных с тяжелым преморбитным фоном и сопутствующими заболеваниями.

Стимулирующим также может быть поощрение врач-диетолога по результатам достижений всей больницы в повышении оказания медицинской помощи больным.

Организация внутриведомственного контроля качества лечебного питания

Отвечая на вопрос об организации внутриведомственного контроля качества лечебного питания, я считаю, что она должна строиться в таком порядке.

Этап первый. Должен быть издан приказ в каждом конкретном медицинском учреждении о контроле качества, безопасности и эффективности лечебного питания. В этом приказе целесообразно указать Ф. И. О., должности лиц медучреждения, контролирующих общую организацию диетпитания, а также лиц, осуществляющих контроль за технологией приготовления пищи и контроль за качеством поступающего пищевого сырья и готовой пищи.

Этап второй. Должен быть издан приказ в медучреждении об организации Совета по лечебному питанию. В плане его работы необходимо ежегодно обсуждать вопрос об осуществлении внутриведомственного контроля за организацией лечебного питания и проведении анализа по оценке эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.

Этап третий. Согласно статье 32 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ред. от 13.07.2015) необходимо издать приказ по медучреждению об организации производственного контроля за хранением, производством и реализацией готовых блюд в учреждении, в том числе о проведении лабораторных исследований готовых блюд на их качество и безопасность. В этом приказе должны быть Ф. И. О. лица, ответственного за осуществление производственного контроля, своевременность, полноту и достоверность его осуществления.

Этап четвертый. В медицинской организации должны быть собраны законы, постановления и указы правительства РФ, приказы и инструкции Минздрава РФ. К основным нормативным правовым актам следует отнести следующие документы:

• Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 21.06.2013).
• Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
• Методические рекомендации 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. Роспотребнадзором 18.12.2008), Методические рекомендации 2.3.1.1915-04 «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ» (утв. Роспотребнадзором 02.07.2004).
• Технические регламенты: ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции», ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки», ТР ТС 027/2012 «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания».
• Национальные стандарты, ГОСТы, в том числе ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие».

В каждом медицинском учреждении должно быть практическое руководство «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях Российской Федерации» (под ред. академика РАН, профессора В. А. Тутельяна, 2014).

Целесообразно иметь в медицинских учреждениях периодическую литературу в области организации и контроля за качеством, безопасностью и эффективностью лечебного питания в медицинских учреждениях (научно-практический журнал «Вопросы питания», первый в России информационно- практический журнал «Практическая диетология» и др.).

Этап пятый. Контролирующие органы медицинской организации должны пройти обучение на различных курсах, циклах, семинарах и конференциях по проблеме качества, безопасности и эффективности лечебного питания с получением соответствующего сертификата.

Этап шестой. В ежегодных отчетах диетологической службы медучреждения об организации лечебного питания необходимо давать анализ проведения внутриведомственного контроля за качеством, безопасностью и диетической эффективностью лечебного питания.

Оценка по активности. Критериями качества работы врача-диетолога являются показатели активности и результативности его работы

Я считаю, что критериями качества работы врача-диетолога являются показатели активности и результативности его работы. Так, качество работы врача-диетолога можно оценить по активности его работы — количеству выступлений (докладов) на Совете по лечебному питанию и различных конференциях как в медицинских учреждениях, так и на местных и региональных уровнях. К оценке уровня работы специалиста по питанию стоит отнести правильное ведение всей документации по лечебному питанию в медорганизации, проведение по сезонам года подсчета химического состава и энергетической ценности готовых блюд, анализ выполнения норм лечебного питания, объем проводимых лабораторных исследований готовых блюд на качество и безопасность. Количество проведенных консультаций пациентам и врачебному персоналу по вопросам диетологии, своевременная подготовка и представление главному диетологу отчета по лечебному питанию — также важные критерии работы врача-диетолога. Публикации в средствах массовой информации материалов по качеству, безопасности и эффективности лечебного питания, количество выполненной санитарно-просветительной работы и другая работа в области диетологии — не менее важная часть в оценке качества его деятельности. При этом чем выше объем выполненной работы, тем выше и лучше активность врача-диетолога.

Оцениваем результативность работы врача-диетолога

Качество работы врача по результативности должно оцениваться по случаям внутрибольничных пищевых отравлений, пищевых инфекционных и паразитарных заболеваний, количеству выявленных органами Роспотребнадзора административных нарушений санитарно-эпидемиологического режима на пищеблоке и в буфетах отделений медучреждения, по выявленным нарушениям в организации лечебного питания в результате проверок службы по надзору в сфере здравоохранения и других контролирующих органов исполнительной власти.

Невыполнение норм лечебного питания, утвержденных приказом № 395н, лабораторные отклонения химического состава и энергетической ценности готовых блюд от меню-раскладки, наличие жалоб пациентов на некачественное питание в больнице — эти критерии следует отнести к показателям, ухудшающим результаты работы врача-диетолога. При этом чем меньше внутрибольничных пищевых отравлений и пищевых инфекций, меньше нарушений, выявленных контролирующими органами исполнительной власти, меньше жалоб пациентов, меньше проб готовой пищи, не соответствующей стандартам, точное выполнение норм лечебного питания, тем выше и лучше результативность работы врача-диетолога.

Оплата труда врача-диетолога

Я считаю, что стимулирующие выплаты заработной платы врачу-диетологу должны основываться как на его активности, так и на результативности. Чем выше активность и результативность работы, тем выше обоснования выплаты заработной платы врачу-диетологу, и наоборот. При этом главным критерием начисления специалисту стимулирующих выплат заработной платы должна быть результативность его работы. Чем выше результативность, тем выше должны быть и стимулирующие выплаты заработной платы врачу-диетологу.

Более 2000 лет назад
великий врачеватель Гиппократ сказал
о том, что человек рождается здоровым,
а все болезни приходят к нему через рот
с продуктами питания. Лучшие умы
человечества посвятили свои труды
проблемам использования продуктов с
наибольшей пользой для человека.
Стремление увеличить жизнеспособность
организма больного человека путем
употребления целесообразной пищи
существовало во все времена.

В последнее время
возрос интерес к немедикаментозным
способам лечения и профилактики болезней,
основанным на использовании естественных
природных факторов. Одним из таких
важнейших факторов внешней среды,
оказывающих воздействие на организм,
является питание. Изменяя характер
питания, можно регулировать обмен
веществ и тем самым активно воздействовать
на течение болезни. Использование
пищевых продуктов с указанной целью
называют диетической терапией.

Сочетание диетической
терапии с фармакотерапией, с одной
стороны, повышает эффективность лечения,
а с другой – смягчает или предупреждает
побочные действия лекарств, которые
при этих условиях дают эффект при меньшей
их дозировке. Правильно построенное
питание способствует сохранению здоровья
человека и повышению его трудоспособности.

Пищевые продукты
снабжают организм пластическими
веществами, энергией, способствуют
правильному обмену веществ и сохранению
постоянства внутренней среды.

Организация
лечебного питания больных в
лечебно-профилактических учреждений
является одним из важных разделов в
комплексе лечебных мероприятий.
Поэтому необходимо уделять максимум
внимания не только правильному назначению
диет, но и следить за санитарным состоянием
Согласно концепции сбалансированного
питания, определены пропорции веществ
в пищевых рационах, которые отражают
обменные реакции, лежат в основе
нормальной жизнедеятельности организма.
Одной из
наиболее общих биологических
закономерностей является правило:
ферментные наборы организма соответствуют
химическим структурам пищи, и нарушение
этого соответствия приводит к нарушению
нормальных процессов превращения того
или иного пищевого вещества, служит
причиной многих болезней.
Это правило должно соблюдаться на всех
уровнях: в желудочно-кишечном тракте,
— в процессах пищеварения и всасывания;
при транспорте пищевых веществ к тканям;
в клетках и субклеточных структурах –
в процессе клеточного питания, а также
в процессе выделения продуктов обмена
из организма. Нарушение «правила
соответствия» на любом из уровней
приводит к существенным нарушениям
физиологического состояния организма.
Например, выпадение биосинтеза
гидроксилазы фенилаланина переводит
эту аминокислоту в токсическое для
организма соединение, которое вызывает
резкую задержку физического и психического
развития ребенка. Тяжелыми заболеваниями,
нередко приводящими новорожденных к
гибели, являются наследственные
ферментопатии, возникающие в результате
непереносимости моносахаридов (галактозы
и фруктозы). То есть, в результате
нарушения генетической информации в
тканях организма не продуцируется
какой-то один из жизненно важных
ферментов, и единственным патогенетически
обоснованным методом лечения таких
больных является диетотерапия.

Ферментные системы
приспособлены к тем пищевым веществам,
которые содержит обычная пища. Эти
соотношения пищевых веществ закрепляются
как формулы сбалансированного питания.

Таким образом, для
обеспечения нормальной жизнедеятельности
организма в состав пищи обязательно
должны входить вещества, названные
незаменимыми факторами питания. К ним
относятся незаменимые аминокислоты,
витамины, некоторые жирные кислоты,
минеральные вещества и микроэлементы.

Люди питаются
по-разному, в зависимости от условий
быта, характера работы, вкусов. Однако,
существует ряд требований, которые
должны учитываться при составлении
рационов питания.

Прежде всего, пища
должна быть разнообразной и полноценной,
то есть содержать в определенном
количестве и соотношении белки, жиры,
углеводы, витамины, минеральные вещества
и воду.

Другое важное
условие – правильный режим питания.
Под режимом
питания понимают распределение пищевого
рациона по калорийности, составу и массе
на протяжении суток. При этом обязательно
следует учитывать кратность, время и
длительность приема пищи, а также
интервалы между приемами пищи.
Рациональный режим питания выдвигает
определенные требования к продолжительности
приема пищи, её усвояемости, которые
прямо зависят от степени измельчения
пищи во рту и обработки пищеварительными
соками.

Значение питания
для здорового и больного человека трудно
переоценить. Количество, качество, время
приема пищи должно быть «привязано» к
возрасту, характеру труда и быта человека.

Нельзя обойти
молчанием того факта, что параллельно
с научно-обоснованными рекомендациями
по питанию больных и здоровых людей в
настоящее время получают распространение
всевозможные «системы питания» по
коррекции массы тела, системы «всеисцеляющих
голоданий», «раздельного питания»,
«сыроядения» и т.д. Медицинским работникам,
а также населению следует осознать всю
опасность этих «модных поветрий».

Организация питания
больных в лечебно-профилактических
учреждениях является одним из важных
разделов в комплексе лечебных мероприятий.
Поэтому необходимо уделять максимум
внимания не только правильному назначению
диет, но и следить за санитарным состоянием
помещений, где проводится приготовление
пищи, за качеством и правильной обработкой
пищевых продуктов, за личной гигиеной
и здоровьем работников пищеблока и т.д.

Под пищеблоком
понимают комплекс помещений, где пищевые
продукты проходят путь от их доставки
с продовольственных баз до приготовления
блюд и раздачи готовой пищи.
Пищеблок должен включать следующие
помещения: склады (охлаждаемые и
неохлаждаемые) для хранения продуктов,
кладовая суточного запаса продуктов,
производственные цеха (мясной
заготовительный, рыбный заготовительный,
овощной заготовительный, горячий
доготовочный, холодный доготовочный,
кондитерский), моечные (для кухонной
посуды, для столовой посуды, для мытья
тележек и транспортной тары), раздаточная
(для отпуска пищи), обеденный зал,
вспомогательные помещения (инвентарная,
бельевая, тарная, помещение для отходов,
помещение для персонала).

Виды и площадь
помещений пищеблока определяются
строительными нормами и правилами ЛПУ
и зависят от количества коек в больнице
или мест в санаториях и профилакториях.
Нормы оснащения пищеблоков ЛПУ и
санитарные правила для предприятий
общественного питания утверждены
приказами Минздрава РФ.

Работа пищеблока
может быть организована как по
централизованной, так и по децентрализованной
системе.

При централизованной
системе все процессы обработки сырья
и приготовления пищи сосредоточены в
центральном пищеблоке. При децентрализованной
системе эти процессы осуществляются
раздельно.
Имеется одна общая группа помещений,
где производится заготовка полуфабрикатов,
а кухни, где они доводятся до готовности,
располагаются в каждом из корпусов
больницы. В настоящее время предпочтение
отдается централизованной системе
организации пищеблока. Она более
экономична, позволяет рационально
использовать производственные помещения,
применять высокопроизводительное
технологическое оборудование, снизить
численность обслуживающего персонала
и улучшить условия его труда. Основным
его недостатком является необходимость
транспортировки готовой пищи в отделения
и, в ряде случаев, её вторичного подогрева,
но его можно избежать, если использовать
мармитные или специальные сервировочные
тележки. При децентрализованной системе
обеспечения больных питанием процесс
приготовления пищи усложняется и
становится дороже, так как несколько
доготовочных кухонь требуют увеличения
штата сотрудников пищеблока и дублирования
технологического оборудования, но зато
упрощается распределение уже готовой
пищи.

Вопросы гигиенического
надзора за организацией диетического
питания чрезвычайно важны. Это касается
санитарного устройства пищеблоков и
буфетных при отделениях, соблюдения
сроков хранения и реализации пищи и
т.д.

Одной из
особенностей организации лечебного
питания в ЛПУ является необходимость
быстрой доставки пищи в отделения к
больному.
Раздачу готовой пищи производят не
позже двух часов после её приготовления,
включая и время доставки пищи в отделения.

В зависимости от
характера постройки больничных корпусов
и мощности больницы возможны следующие
виды пищеблоков:

а) в однокорпусных
больницах с числом коек до 300 преимущественно
пищеблоки внутри общего здания;

б) в крупных
многокорпусных больницах – центральные
кухни, вынесенные в отдельное здание.

Независимо от
расположения пищеблок должен
соответствовать следующим требованиям:
все помещения должны быть изолированными
и иметь самостоятельные входы и выходы,
расположены по поточности процесса и
исключать возможность соприкосновения
сырья с готовой продукцией, чистой и
грязной посудой. Кроме того, расположение
всех помещений и размещение в них
технологического оборудования должно
создавать максимальные удобства для
работающих. Недопустимо размещение
производственных помещений, кроме
овощной заготовочной, обеспеченной
самотечной канализацией, в подвальных
этажах.

Текущую уборку
проводят влажным способом 2 раза
ежедневно, а в производственных помещениях
– в течение рабочего дня по мере
загрязнения. Полы, в помещениях,
загрязненных пищевыми остатками, моют
горячей водой с добавлением 2% раствора
соды. Для уборки обеденных столов
используют комплекты из влажной и сухой
салфеток с метками «для уборки столов».
Пищевые отходы и отбросы собирают в
бачки с крышками и не позднее чем через
2 часа выносят в мусороприёмники на
территории двора или в специальные
охлаждаемые камеры для хранения до
вывоза. Бачки для сбора отходов моют
горячей водой с 2% раствором соды и
дезинфицируют. Весь уборочный инвентарь
должен быть промаркирован и храниться
в шкафу вне производственных помещений.
Не реже 1 раза в неделю следует проводить
генеральную уборку всех помещений

На санитарное
состояние пищеблока большое влияние
оказывает благоустройство и поддержание
санитарного режима территории, прилегающей
к пищеблоку. Особое внимание следует
уделять своевременному удалению и
обезвреживанию отходов. Профилактика
выплода мух , тараканов и грызунов
заключается в надлежащем гигиеническом
содержании территории и помещений. Для
осуществления химических способов их
уничтожения привлекают специалистов
дезинсекционно-дератизационных
организаций по согласованию с санитарно-
эпидемиологической станции.

Для транспортировки
готовой пищи в буфетные используют
термосы, тележки термосы, мармитные
тележки или плотно закрывающуюся
крышками посуду. Лица, выполняющие
выгрузку и доставку пищи в отделения,
должны иметь специальную одежду (халат,
рукавицы). Транспортировка хлеба должна
осуществляться в полиэтиленовых или
клеёнчатых (транспортных) мешках, однако
, хранение хлеба в них не разрешается,
также на разрешается использовать при
транспортировке тканевые мешки.

Важным звеном
в организации больничного питания
являются буфетные, оборудованные в
каждом отделении больницы.

Заведующий
отделением несёт ответственность за
санитарное состояние буфетной, соблюдение
правил техники безопасности,
производственной санитарии и личной
гигиены персоналом буфетной; за
своевременное оформление заявок и
организацию дезинсекции и согласно
договору с дезотделениями; за организацию
и проведение профилактических мероприятий
по эпидпоказаниям; за допуск к работе
лиц, не прошедших медицинское обследование
и не сдавших санминимума; за наличие
достаточного количества производственного
инвентаря, посуды, спецодежды и других
предметов в соответствии с табелем
материально-технического оснащения.

Старшая сестра
отделения обеспечивает организацию и
контроль за соблюдением санитарно-гигиенического
режима; проведение занятий по изучению
санитарных правил лицами, поступающими
на работу, а также ежегодную проверку
знаний персонала буфетной; организацию
и контроль за проведением дезинфекционных,
дезинсекционных и дератизационных
мероприятий, соблюдением техники
безопасности при работе с дезинфектантами;
комплектацию и своевременное пополнение
аптечки для оказания первой медицинской
помощи; контроль за температурным
режимом и качеством мытья посуды,
приготовлением моющих и дезинфицирующих
средств; контроль за условиями хранения,
сроками реализации и соответствием
блюд назначенным диетам (пищи, поступающей
с пищеблока, и личных продуктов,
передаваемых посетителями); ежедневный
осмотр персонала буфетной на гнойничковые
заболевания с регистрацией в журнале;
контроль за наличием личных медицинских
книжек с отметкой о прохождении
периодических медицинских обследований
(медицинские книжки буфетчиц должны
храниться в буфетной); организацию и
проведение санитарно-просветительной
работы среди пациентов отделения.

Ответственность
за состояние рабочего места, выполнение
правил личной гигиены, выполнение
технологических и санитарных требований
на своем участке несет каждый работник
буфетной.

Разделочные доски,
ножи, уборочный инвентарь должен быть
промаркирован. После каждой раздачи
пищи производят уборку буфетной и
столовой с применением дезинфицирующих
растворов. Раздачу пищи больным производят
буфетчицы и дежурные медицинские сестры
отделения. Раздача пищи должна
производиться в халатах с маркировкой
«для раздачи пищи». Не допускается к
раздачи пищи младший обслуживающий
персонал.

Приём пищи больными
отделений за исключением тяжелобольных,
происходит в специально выделенном
помещении – столовой.

Нарушение санитарного
и технического состояния производственного
оборудования, инвентаря и посуды ведет
к снижению качества, микробному
обсеменению и химическому загрязнению
продуктов, полуфабрикатов и готовых
блюд. Это может стать причиной
распространения кишечных инфекций и
возникновения пищевых отравлений.

Общее руководство
лечебным питанием в больнице осуществляет
главный врач. Непосредственное
научно-методическое и организационное
руководство лечебным питанием осуществляет
врач-диетолог.
Врач-диетолог совместно с диетсестрой
и старшим поваром организует систематическую
работу по ознакомлению всего медицинского
персонала с основными принципами
организации лечебного питания и с
особенностями лечебных диет.

Ежедневно старшие
медицинские сестры отделений представляют
диетсестре пищеблока сведения о больных,
состоящих на питании по состоянию на
утро текущего дня по форме №22 –МЗ. В
этой форме (порционном требовании)
указывается распределение больных по
диетическим столам в соответствии с
записями в истории болезни.

На основании
сводных сведений о наличии больных,
состоящих на питании, технологической
карты и утвержденных норм питания,
диетсестра пищеблока составляет
меню-раскладку, где проставляет количество
продуктов питания для приготовления
одной порции каждого блюда и количество
продуктов, необходимых для приготовления
всех порций данного блюда.

В каждом лечебном
учреждении на основные постоянно
действующие диеты обычно разрабатывается
семидневное меню. Оно должно соответствовать
характеристикам диет, обеспечивать
правильное сочетание пищевых продуктов
в каждом приёме пищи, разнообразие и
хорошие органолептические свойства.

Закладка продуктов
питания в котёл производится в присутствии
диетврача (диетсестры). Периодически
(внезапно) закладка продуктов контролируется
администрацией совместно с представителями
общественных организаций (местного
комитета, совета медсестёр и др.).Не
менее 3 раз в месяц представителями
общественных организаций выборочно
проверяется вес порций готовых блюд и
одновременно производится органолептическая
проба пищевых продуктов. О результатах
проверки составляется акт.

Проверка качества
приготовленных блюд проводится в
соответствии с Инструкцией по контролю
за качеством готовой пищи в ЛПУ, контроль
осуществляет дежурный врач совместно
с заведующим пищеблоком. Результаты
дегустации каждого блюда заносятся в
меню-порционник, а общую оценку записывают
в «Журнал проб готовой пищи».

Для ознакомления
больных ежедневно на видном месте в
отделениях вывешивается меню. Главная
медицинская сестра должна периодически
присутствовать при раздаче пищи в
лечебных отделениях с целью контроля
за её качеством и выявления претензий
больных.

В каждом лечебном
учреждении должен быть чётко организован
контроль за приносимыми больным пищевыми
продуктами.
Его осуществляют медицинские работники
при приёме передач и медицинские сестры
отделений, имеющие список больных с
указанием номера диеты, получаемой
каждым из них. В местах приёма передачи
и в отделениях должны быть вывешены
списки разрешенных (с указанием их
предельного количества) и запрещенных
для передачи продуктов.

Личные продукты
питания (передачи из дома) больные хранят
в тумбочке (сухие продукты) и в специально
выделенном холодильнике (скоропортящиеся
продукты). Ежедневно дежурная медицинская
сестра отделения должна проверять
соблюдение правил и сроков хранения
пищевых продуктов, хранящихся в
холодильнике и тумбочках больных.

Продукты для
больных должны передаваться в пластиковых
пакетах с указанием Ф.И.О. больного и
даты передачи. При обнаружении пищевых
продуктов с истёкшим сроком хранения,
хранящихся без пластикового пакета,
без указания Ф.И.И. больного, а также
имеющих признаки порчи, они должны
изыматься в пищевые отходы. О правилах
хранения передач больной должен быть
информирован при поступлении в отделение.

В отделениях
дежурными медицинскими сестрами должны
проверяться соответствие передаваемых
пищевых продуктов диете больного, их
количество и доброкачественность.

К особо скоропортящимся
относятся продукты, в которых при
нарушении температурных условий и
сроков реализации могут размножаться
микроорганизмы, вызывающие порчу
продуктов, острые кишечные инфекции и
пищевые отравления. Поэтому запрещается
передача пациентам, находящимся на
стационарном лечении в больнице,
следующих продуктов: кур (цыплят)
отварных, паштетов, студней, заливных
(мясных и рыбных), пельменей, блинчиков,
беляшей с мясом, заправленных винегретов,
салатов, кондитерских изделий с заварным
кремом и кремом из сливок, бутербродов
с колбасой, ветчиной, рыбой, простокваши
(самокваса), сырых яиц.

Хранение в отделении
скоропортящихся продуктов допускается
только с разрешением лечащего врача, в
соответствии с назначенной диетой, при
условии соблюдения температурного
режима (от +4 до +8 град.С) и сроков
реализации.

Особое значение
для медицинского работника имеет знание
лечебных диет (столов), технологии
приготовления диетических блюд и
организационных вопросов диетологии.

В основу
лечебного питания положены три главнейших
принципа:

1. Питание должно
   являться обязательным элементом
   современного комплексного лечения
   больных;

2. строится по
   принципу патогенетической терапии;

3. основным
   фактором, определяющим влияние пищи
   на организм, должен быть её химический
   состав.

Все лечебные
диеты можно разделить на неспецифические
и специфические лечебные диеты. Первые
характеризуются оптимальным для
здорового человека соотношениями
пищевых веществ и, следовательно, создают
лишь благоприятный фон для патогенетической
терапии. Вторые – характеризуются
необычными для пищи здорового человека
соотношениями пищевых веществ с целью
устранения нарушений обмена, характерных
для данного заболевания. Следовательно,
лечебное питание должно основываться
на точном знании характера и степени
нарушений обмена веществ у больного.

Каждая диета
имеет характеристику, включающую:

1. обеспечение
   физиологических потребностей больного
   человека в пищевых веществах и энергии.

Основа лечебного
питания – это научно обоснованное
питание здорового человека, выражением
которого являются утвержденные
Министерством здравоохранения РФ
физиологические нормы питания в
зависимости от пола, возраста, профессии
и других факторов. Средние величины
потребности человека в пищевых веществах
могут изменяться с учётом тех или иных
нарушений в организме при различных
заболеваниях. Это может вести к изменению
рекомендуемой для здоровых людей
сбалансированности пищевых веществ в
рационе. Таким образом, для больного
человека возможна разбалансировка
обычного рациона путем ограничения или
увеличения отдельных пищевых веществ.
Например, при некоторых заболеваниях
почек уменьшают количество белка.
Степень уменьшения содержания белка в
диете зависит от степени нарушения
функции почек. Однако, ограничение белка
имеет свои пределы, так как рацион должен
обеспечить хотя бы минимальную суточную
физиологическую потребность в всех
незаменимых аминокислотах, чтобы не
возникла белковая недостаточность
организма. При этом рацион должен
удовлетворять потребность организма
в энергии за счет углеводов и жиров, а
также обеспечить физиологически
необходимую потребность в витаминах,
незаменимых жирных кислотах, минеральных
веществах.

1. учёт биохимических
   и физиологических закономерностей,
   определяющих усвоение пищи больным
   человеком.

В лечебном питании
должно быть обеспечено соответствие
между характером принимаемой пищи, её
химическим составом и возможностью
больного организма её усваивать.
Это достигается целенаправленным
назначением того или иного количества
пищевых веществ, подбором продуктов и
методов их кулинарной обработки, режимом
питания на основе данных об особенностях
обмена веществ, состояния органов и
систем больного человека и других
факторов, влияющих на усвоение пищи При
этом необходимо:

— индивидуализировать
питание
(учитывать рост, массу тела, результаты
исследования обмена веществ у конкретного
больного);

— обеспечить
пищеварение при нарушении образования
пищеварительных соков
(при заболеваниях органов пищеварения
возможно ухудшение образования многих
пищеварительных ферментов, более полное
усвоение пищи достигается в этих случаях
при помощи подбора пищевых продуктов
и методов их кулинарной обработки);

— учитывать
взаимодействия пищевых веществ в
желудочно-кишечном тракте и в организме;

— стимулировать
восстановительные процессы в органах
и тканях путем подбора необходимых
пищевых веществ, особенно аминокислот,
витаминов, микроэлементов, незаменимых
жирных кислот
(при заболевании печени диету обогащают
липотропными веществами, нормализующими
жировой обмен в печени, улучшающими её
функцию);

— компенсировать
пищевые вещества, теряемые организмом
больного,
например, при анемиях, после кровопотерь
в диете должно быть увеличено содержание
железа, меди, ряда витаминов и полноценных
белков животного происхождения;

— направленно
изменить режим питания в целях своеобразной
тренировки биохимических и физиологических
процессов в организме,
например, частые приёмы пищи пониженной
энергоценности при ожирении, дробный
приём пищи при холециститах для улучшения
желчевыделения;

— учитывать
местное и общее воздействие пищи на
организм,
при местном воздействии пища влияет на
органы чувств и непосредственно на
желудочно-кишечный тракт; привлекательный
вид, вкус и аромат имеет особое значение
при строгих диетах с ограничением набора
продуктов;

— использовать
в питании методы щажения, тренировки,
разгрузки и контрастных дней –
щажение сочетают с тренировками:
постепенным расширением строгих диет
за счёт новых, всё менее и менее щадящих
блюд и продуктов под контролем состояния
больного; на фоне основной диеты иногда
применяют» контрастные дни»с включением
в рацион ранее исключенных продуктов
(клетчатки, соли и т.д.);»разгрузочные
дни кратковременно облегчают функции
органов и систем, способствуют выделению
из организма продуктов нарушенного
обмена веществ; полное голодание
кратковременно применяют при некоторых
острых состояниях (острых воспалительных
процессах в брюшной полости, при
интоксикациях, сердечной астме и др.);

— химический
состав, калорийность, набор продуктов,
их кулинарная обработка, режим питания
должны соответствовать медицинским
показаниям;

— разнообразить
питание за
счёт ассортимента блюд в каждом приёме
пищи, исходя из семидневной нормы
продуктов по определённой диете;

— обеспечить
соответствие денежным нормам расхода
на питание,
принятым в стране.

Значительные
сдвиги секреторной и двигательной
функции органов пищеварения возможны
при изменении механических, химических
и температурных влияний пищи.

Механическое
действие пищи определяется её объёмом,
консистенцией, степенью измельчения,
характером тепловой обработки,
качественным составом.

Химическое
действие пищи обусловлено веществами,
которые входят в состав продуктов или
образуются при их кулинарной обработке
и в процессе пищеварения.

Температурное
(термическое) действие пищи возникает
при её контакте со слизистыми оболочками
полости рта, пищевода и желудка.
Минимальное влияние оказывает пища с
температурой, близкой к температуре
тела.

Общее действие
пищи определяется изменением состава
крови в процессе переваривания пищи и
всасывания пищевых веществ, что ведет
к изменениям функционального состояния
нервной и эндокринной системы, а затем
всех органов и систем человека.

При назначении
диеты надо принимать во внимание
климатические условия, местные и
национальные традиции в питании, личные
безвредные привычки или непереносимость
отдельных видов пищи, состояние
жевательного аппарата, особенности
труда и быта, материальные возможности
для использования некоторых продуктов.

Лечебное питание
невозможно без активного участия
больного в выполнении диетических
предписаний, без его убежденности в
пользе диеты. В связи с этим необходима
постоянная разъяснительная работа о
роли питания в комплексе лечебных
мероприятий, а также рекомендации по
составу диет, методам кулинарной
обработки.

Все диеты могут
быть сгруппированы по показаниям их
лечебного предназначения, с учетом
действия на организм основных химических
элементов рациона, а также его калорийности,
физических свойств, запаха и вкуса.

Каждая диета
включает:

— показания к
назначению;

— цель назначения;

— общую
характеристику – главные особенности
химического состава, продуктового
набора и кулинарной обработки;

— химический
состав и энергетическую ценность;

— режим питания;

— перечень
допустимых и противопоказанных продуктов
и блюд и основные способы их приготовления.

Внесение изменений
в основные диеты может быть вызвано
следующими причинами:

1. использование
   некоторых диет при различных заболеваниях

2. наличием у
   больных нескольких заболеваний;

3. лекарственной
   терапией, оказывающей нежелательное
   побочное воздействие на обмен веществ
   и состояние органов и систем или
   требующей для своего эффекта
   соответствующего питания;

4. Непереносимостью
   отдельных продуктов;

5. Ожирением как
   сопутствующим заболеванием.

До 2003 года лечебное
питание в ЛПУ строилось по нозологическому
принципу в виде суточных рационов
питания – диет, разработанных институтом
питания РАМН и утвержденных приказами
МЗ, применительно к каждому конкретному
заболеванию, которые обозначались
номерами от 1 до 15. Номерная система
диет, основанная М.И. Певзнером, включала
15 основных рационов и их многочисленные
модификации в зависимости от особенностей
течения того или другого заболевания.
В общей сложности было разработано
более 60 вариантов диетических столов.

Использование
всех вариантов номерных диет было
затруднено и в практической диетотерапии,
при всем разнообразии нозологий,
применялись, в основном, 5 вариантов
диет.

В приказе
Министерства здравоохранения России
№330 от 2003г. «О мерах по совершенствованию
лечебного питания в лечебно- профилактических
учреждениях Российской Федерации»
определены новые подходы к организации
лечебного питания в стационарах ЛПУ
как неотъемлемой части лечебного
процесса, входящей в число основных
лечебных мероприятий.

В соответствии с
этим приказом вводится новая номенклатура
диет (система стандартных диет), которая
строится по принципу химического состава
и объединяет ранее применявшиеся диеты
номерной системы с использованием
нозологического подхода и группового
принципа организации диетического
питания. Рекомендуемые для внедрения
в ЛПУ стандартные диеты различаются по
количественному и качественному составу
основных пищевых веществ и микронутриентов,
энергетической ценности, технологии
приготовления диетических блюд и
среднесуточному набору продуктов и
включают 5 вариантов стандартных диет.

Новая номенклатура
диет (система стандартных диет)

№	Варианты стандартных диет	Обозначение стандартных диет	Ранее применяемые диеты номерной системы
1	2	3	4
1	Основной вариант стандартной диеты	ОВД	1,2,3,5,6,7,9,10,12,13,14,15
1	2	3	4
2	Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)	ЩД	1б,4б,4в, 5п (1 вариант)
3	Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)	ВБД	4аг, 4б, 5п (2 вариант), 7г,9б, 10б, 11
1	2	3	4
4	Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)	НБД	7б, 7а
5	Вариант диеты с пониженной калорийностью	НКД	8, 8а, 8б, 9а, 10с

Были пересмотрены
химический состав и энергетическая
ценность среднесуточных наборов
продуктов на одного больного, используемых
при организации питания в ЛПУ. Анализ
проведенных расчетов выявил завышенную
энергетическую ценность и разбалансированность
химического состава диет номерной
системы. Энергетическая ценность
большинства рационов превышала 3000
ккал/сутки, в то время как потребность
в энергии больных, находящихся в
стационаре на постельном, палатном и
общем режиме, составляет от 1400 до 2400
ккал в сутки.

Учитывая
усредненную энергетическую потребность
стационарных больных, рекомендуемые
уровни потребления энергии, установленные
настоящим приказом, составляют от1350
ккал/сутки (низкобелковая диета) до 2690
ккал/сутки (высокобелковая диета0, в
соответствии с которыми рассчитаны
оптимальные размеры суточного потребления
продуктов для больных, находящимся на
стационарном лечении в ЛПУ.

С учетом требований
современной науки о питании и рекомендуемых
суточных наборов продуктов, являющихся
основой для построения диетических
рационов в ЛПУ, определены химический
состав и энергетическая ценность
стандартных диет.

С целью оптимизации
лечебного питания в ЛПУ в стандартные
диеты включены специализированные
диетические продукты и смеси для
энтерального питания, позволяющие
индивидуализировать химический состав
и энергетическую ценность лечебных
рационов, применительно к особенностям
течения заболеваний, пищевому статусу
и наличию сопутствующей патологии.

Для больного
человека еда и питьё приобретают особо
важное значение, часто определяющее
либо выздоровление, либо прогрессирование
болезни. Например, согласно исследовательским
работам, проведенными специалистами
сестринского дела в Англии, больные, не
получающие достаточного количества
жидкости, страдают бессонницей, а их
раны заживают значительно дольше, чем
у других больных. Неполноценное питание
в несколько раз повышает риск развития
пролежней, замедляет выздоровление,
способствует прогрессированию основного
заболевания.

Пациенты, находящиеся
на палатном режиме, питаются в столовой,
в соответствие с назначенной диетой;
пациентов, находящихся на постельном
режиме, кормит постовая медсестра,
разнося пищу по палатам. Перед тем как
приступить к кормлению, необходимо
сделать все лечебные процедуры,
осуществить физиологические отправления
пациента. После этого необходимо
проветрить палату и помочь пациенту
вымыть руки. Лучше всего, если позволяет
сознание, больному следует придать
удобное полусидячее положение или
приподнять изголовье. Если этого сделать
нельзя, то необходимо повернуть голову
пациента набок. Шею и грудь закрыть
салфеткой, а при необходимости подложить
клеёнку. Большим подспорьем в кормлении
больного является функциональная
кровать, снабжённая специальным
надкроватным столиком, если же такового
нет, то вместо столика можно использовать
тумбочку.

Пища должна быть
полужидкой и тёплой, её следует давать
неторопясь, небольшими порциями, чтобы
пациент успевал проглотить. Для лучшего
усвоения пища должна быть вкусно
приготовлена, внешне красиво оформлена
и нагрета до определенной температуры:
горячие блюда до +60 гр., холодные до +10
гр.

Есть много причин,
по которым пациент не может самостоятельно
есть и пить. Их можно разделить на две
большие группы:

1. Человек из-за
   своего общего состояния не может есть
   и пить.

2. У пациента снижено
   или вообще отсутствует желание есть и
   пить.

В зависимости от
причины определяется тактика медицинского
работника в кормлении пациента.

1. Общее тяжёлое
   состояние, когда пациент лежит и не
   может протянуть руку к тумбочке. Такого
   пациента надо поить из поильника или
   трубочки, вставленной в стакан. Перед
   этим предварительно дать воды в чайной
   ложке и попросить его проглотить, чтобы
   убедиться, что у пациента не нарушено
   глотание. Необходимо, чтобы пища была
   гомогенной (то есть одинаковой по
   консистенции). Нельзя поить пациентов,
   лежащих с запрокинутой головой, так
   как при этом надгортанник открывает
   вход в трахею и больной может захлебнуться.
   Необходимо, насколько это возможно,
   пригнуть голову к груди и немного
   приподнять пациента. Особо ослабленным
   пациентам необходимо давать время для
   отдыха между глотками. Поить таких
   больных нужно понемногу, но часто. При
   кормлении пациента необходимо помнить,
   что помогать ему надо тогда, когда он
   самостоятельно не справляется.

2. У пациента может
   отсутствовать желание есть и пить.
   Отсутствие аппетита часто возникает
   в случае, когда у пациента депрессия,
   связанная с тяжестью основного
   заболевания, с прикованностью к постели.
   В этом случае желателен более активный
   двигательный режим в соответствии с
   состоянием, общение с родственниками
   и другими пациентами, какое-нибудь
   занятие. Часто пропадает аппетит при
   плохом уходе за полостью рта, когда во
   рту у пациента развиваются гнилостные
   процессы. При нахождении пищи в такой
   полости пациент н6е может ощущать ни
   вкуса, ни самого присутствия пищи во
   рту.. Поэтому после каждого приёма пищи
   пациенту необходимо проводить туалет
   полости рта. Часто отсутствие аппетита
   связано с неприглядным внешним видом
   предлагаемой пищи, плохо вымытой посуды
   и др. Многие пациенты отказываются от
   еды и особенно питья, так как понимают,
   что если есть и пить вдоволь, то придётся
   часто пользоваться судном. Надо
   постараться объяснить пациенту, что
   есть и пить ему необходимо и что
   медицинские работники и нянечки всегда
   придут ему на помощь в нужный момент,
   стоит только позвать.

После кормления
необходимо убрать остатки пищи и посуду.
Необходимо также помочь пациенту
прополоскать рот или, если он не в
состоянии этого сделать сам, провести
орошение полости рта теплой кипячёной
водой.

В условиях
критических состояний естественное
поступление питательных субстратов
либо невозможно в связи с нарушением
питательной активности пациента, либо
не удовлетворяет энергетических и
пластических потребностей организма.
Это ставит перед медицинским работником
задачу удовлетворения потребности
организма больного в питательных
веществах с частичным или полным
замещением естественного пути их
поступления. Но в любом случае энтеральное
питание предпочтительнее
парэнтерального,
так как оно более физиологично, дешевле
парэнтерального, не требует строго
стерильных условий и практически не
вызывает опасных для жизни осложнений.

Если пациент не
может принимать пищу естественным
путем, то по назначению врача, медицинская
сестра осуществляет искусственное
питание:

* через желудочный
зонд;

* через
операционный свищ желудка (гастростому)
или 12-типерстной кишки (дуоденостому);

* парэнтерально
(внутривенно капельно).

Основные
принципы искусственного питания:

1. Своевременность
   проведения искусственного питания. Не
   ждать, пока разовьются тяжелые признаки
   истощения.

2. Оптимальность.
   Питание проводить до тех пор, пока не
   восстановятся метаболические,
   антропометрические и иммунологические
   параметры.

3. Адекватность
   питания: количественное и качественное
   соотношение питательных веществ.

Гастростома
(желудочный свищ) накладывают при
непроходимости пищевода, пищу вводят
непосредственно в желудок через трубку
с надетой на конец воронкой. Пища должна
быть высококалорийной, жидкой или
полужидкой, тёплой. В смеси вводят сырые
яйца, мясные и молочные протёртые супы,
протёртое мясо, фрукты, овощи, сливки,
сметану, масло, соки. Иногда пациенту
разрешают самостоятельно разжевать
пищу, затем её разводят в стакане
жидкостью и вливают через зонд с воронкой.
При таком варианте кормления сохраняется
рефлекторное возбуждение желудочной
секреции и вкусовые ощущения. Через
зонд вливается не более 500-600 мл пищи за
одно кормление.

Парэнтеральное
питание назначают пациентам с явлениями
непроходимости пищеварительного тракта,
при невозможности нормального питания
(опухоль), а также после операции на
пищеводе, желудке и других органонах.
Для этого используют растворы аминокислот,
5% раствор глюкозы, растворы электролитов,
витамины, гидролизаты жиров. Необходимо
строго соблюдать скорость введения
препаратов.