Ослер руководство по внутренней медицине

Вторая часть статьи посвящена вопросам развития клинического мышления у студентов при проведении дифференциальной диагностики и назначении соответствующей фармакотерапии, а также проблеме узкой специализации.

Разделение методов исследования на объективные и субъективные весьма условно. Ибо субъективные переживания больного и субъективные наблюдения врача всегда имеют объективный источник. При оценке лабораторных и инструментальных показателей субъективизма может быть не меньше, чем при оценке классических методов. Д. М. Машер подчеркивает: «Любая современная диагностическая методика может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, поэтому нет диагностических методов, которые могли бы заменить добросовест­ное клиническое обследование и рациональный подход к диагностике» [17].

Хирург-кардиолог С. Л. Дземешкевич (2004) пишет: «Наша настоятельная рекомендация знать и понимать классические симптомы порока сердца (шум Аустина Флинта, Грехема Стилла, пульс Корригана и т. д.) — это не призыв вернуться к земской медицине в кардиологии, — это, на наш взгляд, важный фундамент, позволяющий интуитивно чувствовать ситуацию и трезво оценивать данные многочисленных инструментальных методик, которые в значительной степени операторо­зависимы; они топически узконаправлены и часто не имеют абсолютного значения при принятии решения о лечебной тактике».

А сегодня складывается парадоксальная ситуация: чем больше появляется новых и точных диагностических аппаратных и лабораторных методов исследования, тем меньше в диагно­стическом процессе участвует мозг врача [19].

Проблемы теории диагноза достаточно широко освещены в отечественных и зарубежных монографиях и периодической литературе, однако по ряду вопросов имеются существенные методологические разногласия. На наш взгляд, заслуживают внимания и обсуждения следующие практические и теоретические вопросы.

1. Дифференциальный диагноз — этап диа­гностики или присущий диагностическому процессу принцип?

2. Когда начинается дифференциальная диа­гностика в диагностическом процессе?

3. На каком курсе Высшей медицинской школы начинается преподавание дифференциальной диагностики?

Существует мнение, что деятельность врача на этапе предварительного диагноза происходит без использования принципов дифференциальной диагностики. К такому выводу, вольно или невольно, ведут суждения сторонников преподавания дифференциального диагноза на IV курсе или на V и VI [3, 5]. Следовательно, проводится мысль, что дифференциальный диагноз является этапом диагностического процесса (как его определяет и «Энциклопедический словарь медицинских терминов» — М., 1993). Подобное мнение подтверждают и рекомендации проводить дифференциальную диагностику лишь при получении показателей параклинических методов исследования, то есть при установлении клинического диагноза; тем самым утверждается мысль, что предварительный диагноз устанавливается без дифференциации [19].

Вместе с тем существует неоспоримое мнение, согласно которому диагностика начинается с первого контакта с больным, с первого взгляда врача и слова больного. Здесь уместно вспомнить слова замечательного клинициста Г. А. Захарьина: «Ошибочно было бы думать, что распознавание делается лишь после обследования, что последнее есть чисто механическое занятие, сбор сведений по известному порядку». Говоря об обследовании, Г. А. Захарьин подчеркивал: « … последнее есть весьма деятельное, пытливое душевное состояние, данные, получаемые при расспросе и объективном исследовании, неизбежно возбуждают известные предположения, которые врач тотчас старается решить проверочными вопросами и объективными исследованиями. Следовательно, распознавание делается постепенно, уже в процессе самого исследования». Нетрудно видеть, что врач при этом проводит дифференциальную диагностику. Но, несомненно, в определенные моменты врач задумывается, осмысливает результаты исследования и занимает позу «Мыслителя» Родена!

Почему же исходный, начальный момент диа­гностики, когда устанавливается предварительный диагноз, не считается дифференциальным? Нам кажется, что это обусловлено тем, что прямо обоснованный диагноз с использованием положительных признаков (идентификация) не считается установленным с использованием принципов дифференциальной диа­гностики, тем самым этот диагноз противопо­ставляется «истинно» дифференциальному, под которым, так или иначе, понимается лишь диагноз методом исключения (реr exclusionem).

И утвердилось это мнение в России, по-­видимому, со времен Г. А. Захарьина, который в «Клинических лекциях» подчеркнул: « … но есть еще один вид диагноза, который называется дифференциальным (per exclusionem)». Таким образом, на наш взгляд, основные методологические положения дифференциальной диа­гностики сводятся к следующему [9, 10].

1. Дифференциальный диагноз (дифференциальная диагностика) — присущий врачебному (клиническому) мышлению принцип познания больного. Без проведения дифференциальной диагностики невозможно установление любого диагноза: предварительного, клинического, заключительного.

2. Дифференциальный диагноз начинается во время первого контакта с больным, с первого взгляда врача и слова больного.

3. Дифференциальная диагностика проводится с одновременным использованием 2 принципов:

• принцип идентификации или положительных признаков (от лат. idem — подобный, тождественный), когда путем выявления симптомов и синдромов, свойственных определенной бо­лезни, формируется клиническая картина наиболее вероятного из возможных заболеваний;

• принцип исключения (реr exclusionem), когда предполагаемые, похожие по ведущему синдрому, реже симптому, заболевания последовательно исключаются при сравнении с конкретным случаем, если обнаруживаются существенные различия, противоречия или противоположности, несовпадения характеристик самих признаков.

Оба принципа основаны на методе аналогии [21]. При первом по сходству признаков утверждается диагноз, при втором — из-за отсутствия сходства отвергается предположенное заболевание. Оба принципа дифференциальной диа­гностики осуществляются («работают») одновременно. Но следует прислушаться к мнению известного интерниста Р. Хегглина, чье руководство по дифференциальной диагностике внутренних болезней было издано в СССР и переведено на многие языки: «В настоящее время мы вообще наибольшее значение при постановке диагноза придаем положительным признакам и только в исключительных случаях диа­гностируем реr exclusionem, что прежде делалось гораздо чаще» [20]. По-видимому, с этим согласятся большинство опытных врачей.

1. Дифференциальный диагноз проводится непрерывно на всех этапах исследования больного (при изучении жалоб, истории развития болезни, других разделов анамнеза, физикальном (врачебное) исследовании по системам органов). Это приводит к формулированию предварительного диагноза. После выполнения рационального (разумное), целенаправленного, исходя из предварительного диагноза, плана дополнительного обследования (необходимых лабораторных, инстру­ментальных, рентгенорадиологических, ультразвуковых, эндоскопических и других методов исследования) и оценки полученных результатов методами идентификации и исключения формулируется клинический диагноз.

2. Дифференциальный диагноз преподается на всех терапевтических кафедрах: на III курсе он в основном синдромный, на IV, V, VI — нозологический.

Возглавляя кафедру факультетской терапии, часть вступительной лекции я посвящал теории и практике дифференциального диагноза. Перед изложением материала обращался к аудитории «Поднимите руки те, кто на III курсе проводил дифференциальную диагностику». Ни одна рука не поднималась! Тогда я спрашивал студентов: «Как же вы могли отличить систолический шум от диастолического, влажные хрипы от сухих, воспалительный инфильтрат в легких от экссудата в плевральной полости? Разве это не дифференциальная диагностика?». А после изложения наших представлений о дифференциальном диагнозе (дифференциальной диагностике) я вновь обращался к студентам: «Поднимите руки, кто пользовался методом дифференциальной диагностики по положительным признакам (методом идентификации) на III курсе» — взметался «лес рук».

Кстати, подобное мнение существует в России (и существовало в СССР) у заведующих кафедрами пропедевтической терапии. При встрече с некоторыми из них на вопрос: «Обучаете ли Вы студентов дифференциальной диагно­стике?» отвечали: «Нет! Это не наша задача».

Подобное представление (заблуждение!) о дифференциальном диагнозе подтверждается и существующей практикой написания истории болезни на III курсе (и имело место до начала заведования мной кафедрой факультетской терапии СамГМУ) — вначале формулируется диагноз, а затем проводится его обоснование, то есть дифференциальный диагноз методом положительных признаков (прямое обоснование). Несомненно, возникает вопрос: как мог студент поставить предварительный диагноз без дифференциальной диагностики?

В то же время в соблюдении рекомендуемой нами последовательности действий студента, вольно или невольно, закладывается (внедряется!) рациональный (разумный) принцип профессионального (врачебное!) мышления.

В начале чтения курса лекций, соблюдая традицию, я демонстрировал на лекции больных, но потом убедился, что демонстрация больного перед «многоголовой студенческой гидрой» (по А. П. Чехову), которая находится на расстоя­нии нескольких метров от больного, не выявляет сама симптомы заболевания (хрипы в легких, звуки сердца, гепатомегалию и т. д.) и воспринимает их (воспринимает ли?!) со слов лектора, — нерациональна (неразумна!). Коэффициент пользы такого обучения весьма низкий.

Должен ли лектор испытывать волнение перед лекцией? Безусловно! Если он не испытывает этого чувства, он не увлечет слушателей, не вызовет интереса. Ему их мнение безразлично, он не сможет научить врачеванию — он ремесленник.

Великий психолог, не по званию, а по сути, А. П. Чехов в «Скучной истории» так описывал ощущения профессора, по-видимому, заведующего кафедрой анатомии: «Я, Петр Иванович (ассистент) и Николай (санитар) говорим вполголоса. Нам немного не по себе. Чувствуешь что-то особенное, когда за дверью морем гудит аудитория. За 30 лет я не привык к этому чувству, испытываю его каждое утро. Я нервно застегиваю сюртук, задаю Николаю лишние вопросы, сержусь … Похоже на то, как будто я трушу, но это не трусость, а что-то другое, чего я не в состоянии ни назвать, ни описать. Без всякой надобности я смотрю на часы и говорю: — Что же? Надо идти. При моем появлении студенты встают, потом садятся и шум моря внезапно стихает. Наступает штиль. В голове нет ни единой готовой фразы. Но стоит мне только оглядеть аудиторию (она построена у меня амфитеатром) и произнести стереотипное «в прошлой лекции мы остановились на … », как фразы длинной вереницей вылетают из моей души. Чтобы читать хорошо, то есть не скучно и с пользой для слушателей, нужно кроме таланта иметь еще сноровку и опыт, нужно обладать самым ясным представлением о тех, кому читаешь и о том, что составляет предмет твоей речи».

Лучше Антона Павловича, пожалуй, не скажешь. В этом сюжете есть и ответ на вопрос: должен ли лектор-клиницист быть оратором?

Если он обладает этим качеством, то «Дай ему Бог». Но вот кем он обязан быть — это ­врачом-профессионалом. Только в этом случае он сможет научить, увлечь слушателей, ибо он знает, о чем следует говорить. Следует помнить, что обучение, по сравнению с учебой, более трудная задача.

Знаменитый интернист начала прошлого века Вильям Ослер, чьим именем названы симп­томы и болезни (болезнь Реньдю—Ослера, узелки Ослера), а его руководство по внутренней медицине переиздано 10 раз и переведено с ан­глийского на французский, немецкий, испанский, польский, русский языки, был избран заведующим кафедрой внутренних болезней в Филадельфийском университете (США). Филадельфийская школа профессоров-лекторов (среди них были известные Стилл и Пейпер) славилась пылким красноречием, пафосом, декламацией. Например, Пейпер входил в аудиторию в смокинге, снимал перчатки и начинал блестящую речь, на какую-нибудь тему, часто не относящуюся к данному вопросу. И вот за кафедрой появился новый профессор Ослер … Маленький, смуглый человек с отвисшими усами, скромно одетый, говорящий медленно, с запинкой, без привычного Филадельфийского красно­речия. Первое впечатление у студентов — полное разочарование. Но стоило Ослеру войти в клинику, как число посещавших его обходы и лекции студентов и врачей стало возрастать с каждым днем. Вильям Ослер предпочитал быть не оратором, а учителем, клиницистом (профессор М. Я. Брайтман).

В наше время медицина все больше становится наукой и меньше искусством, и поэтому клиническая лекция должна содержать современные, проверенные сведения о сущности болезни, ее этиологии, патогенезе, клинике и лечении. Несомненно, лектор может, и даже должен, вы­сказывать собственное мнение по излагаемому предмету, но только в качестве дополнения. Не следует «внедрять» в головы студентов собственные, порой спекулятивные (умозрительные), «теории» и обязательно требовать знание этих «теорий» на экзаменах. Человеку, и в том числе лектору (преподавателю), свойственны такие качества, как самолюбие, честолюбие и даже спесивость … Поэтому следует помнить слова Ф. Бекона «Сколько глупостей говорят люди из-за желания сказать что-нибудь новое».

Установив диагноз, врач приступает к ответст­веннейшему моменту профессиональной деятельности — лечению болезни у данного больного. В конце прошлого и начале нашего столетия возможности фармакотерапевтического ­лечения были весьма ограничены, и в среде врачей процветал фармакотерапевтический нигилизм. Профессор Петербургской военно-медицинской академии Ю. К. Трапп тогда говорил: «Все действительно помогающие страждущему человечеству средства могут быть записаны на ногтевом ложе большого пальца».

В настоящее время ситуация резко изменилась. Произошел «фармакотерапевтический взрыв». Созданы и продолжают создаваться все новые и новые лекарственные средства. Достигнут небывалый прогресс в терапии ранее неизлечимых заболеваний. Потенциал врача значительно возрос.

Вместе с тем сложилась парадоксальная ситуация, когда лечение, в основном фармакотерапия, становится все более опасным. Связано это с тем, что многие лекарства обладают побочным действием.

Таким образом, с одной стороны, у врача имеются мощные специфические средства, возвращающие жизнь или облегчающие страдания миллионам людей, с другой стороны, больному угрожает лекарственная болезнь, которую иногда ­называют «болезнью прогресса медицины» и «болезнью медицинской агрессии». Совершенно очевидно, что в этой ситуации фармакотерапия должна быть не бездумным, шаблонным актом, а рациональным (осознанное) действием. Она должна базироваться на четких представлениях об этиологии и патогенезе заболеваний, знании механизма действия лекарств, адекватности дозы тяжести процесса, выборе наиболее эффективного средства, контроле за результатами лечения. Но основополагающим принципом в лечении должна остаться истина «Noli nocere!» — «Не навреди!», которая предполагает не только соблюдение ранее перечисленных положений, но и выяснение лекарственного анамнеза, назначение лекарств по строгим показаниям, избежание полипрагмазии «Multitudo remediorum, est Filia ignoratis» — «Множество лекарств — дочь незнания» (Ф. Бекон). Без соблюдения принципа «Noli nocere!» все благие намерения врача могут обернуться для больного трагедией. Основой современной фармакотерапии должно быть рандомизированное, многоцентровое, плацебоконтролируемое изучение лекарств. Современный врач работает в веке доказательной медицины.

Несмотря на рекомендуемые в настоящее время стандарты лечения, аксиомой современной терапии должен быть принцип индивидуального лечения, ибо врач всегда имеет дело с проявлением болезни у конкретного больного, с его конституционально-физиологическими, возрастными, половыми, профессиональными особенностями, образом жизни и привычками.

Врач должен также помнить, что в наше бурное время многие люди страдают неврозами и им порой больше лекарства может помочь сострадание, участие, общение с врачом, владеющим психо­терапией, ибо «Врач и сам лекарство». Но и врач не должен беззаботно пользоваться словом и всегда думать о том, как это слово отзовется.

В заключение наших представлений о формировании врачебного (клинического) мышления, своего рода пути к искусству врачевания, считаю нужным обратить внимание на следующее весьма существенное, на мой взгляд, положение.

В настоящее время высшие учебные заведения нацелены на подготовку врача широкого профиля (семейный врач, врач общей практики). После шестилетнего обучения и присвоения квалификации врача осуществляется одно­годичная подготовка в интернатуре, затем некоторые врачи, пройдя курс обучения в вузе, интернатуре и курс подготовки на факультете постдипломного образования, становятся узкими специалистами — кардиологами, пульмонологами, гастроэнтерологами и т. д.

Несомненно, что полноценным узким специа­листом может стать только врач, имеющий опыт диагностики и лечения многих заболеваний внутренних органов, и только в этом случае он не будет соответствовать шуточному афоризму «специалист подобен флюсу: полнота его односторонняя». Заслуживает внимания зарубежный принцип подготовки «европейского кардиолога». После окончания медицинского факультета университета врач в течение 2 лет изучает диагностику и лечение заболеваний внутренних органов и только после этого допускается к углубленному изучению избранной специальности — кардиологии (4 года) [29].

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Билибин А. Ф., Царегородцев Г. И. О клиническом мышлении.— М., 1973.

2. Браунвальд Е. и др. Внутренние болезни. Гл. 1. Медицинская деятельность.— М., 1993.— Кн. 1.

3. Бурчинский Г. И. // Терапевт. арх.— 1978.— № 11.— С. 16—21.

4. Василенко В. Х. Введение в клинику внутренних болезней.— М., 1985.

5. Германов В. А. // Клин. мед.— 1974.— № 9.— С. 140—143.

6. Гиляревский С. Р. // Сердечная недостаточность.— 2006.— № 7.— С. 156—158.

7. Захарьин Г. А. Клинические лекции.— М., 1985.

8. Кузнецов Г. П. Аускультация сердца и фонокардио­графия.— Самара, 1987.

9. Кузнецов Г. П., Тюмкин В. С. // Клинич. медицна.— 1990.— Т. 20 (2).— С. 142—145.

10. Кузнецов Г. П. Тюмкин В. С. Диагноз и дифференциальная диагностика в клинике внутренних болезней.— Куйбышев, 1990.

11. Кузнецов Г. П. Основы клинической кардиологии.— Самара, 1991.

12. Кузнецов Г. П. // Семейная медицина.— 1994.— Т. 1.— С. 218—225.

13. Кузнецов Г. П. // Семейная медицина.— 1995.— Т. 11.— С. 79—95.

14. Кузнецов Г. П. Диагноз и дифференциальная диа­гностика в клинике внутренних болезней.— Самара, 1997.

15. Кузнецов Г. П., Лебедев П. А. Пролапс митрального клапана.— Самара, 1997.

16. Кузнецов Г. П. // Сердечная недостаточность.— 2006.— № 7 (5).— С. 209—210.

17. Машер Д. М. Лихорадка неясного происхождения // Трудный диагноз / Под ред. Р. Б. Тейлора.— М., 1988.

18. Осипов Н. Н., Копнин П. В. Основные вопросы теории диагноза.— Томск, 1962.

19. Ратнер Г. Л. Советы молодым хирургам.— Самара, 1991.

20. Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней.— М., 1965.

21. Чазов Е. И. // Терапевт. арх.— 1981.— Т. 21 (5).— С. 3—9.

22. Янушкевичус З., Кемпинский В. // Терапевт. арх.— 1976.— Т. 20 (5).— С. 3—10.

23. Bonow R.O. // JACC.— 1998.— Vol. 32 (5).— P. 1525.

24. Mangione S., еt аl. // Аnn. Intern. Med.— 1993.— Vol. 119, № 1.— P. 47—54.

25. Simel D. L. // Arch. Intern. Med.— 2006.— Vol. 166, № 6.— P. 603—604.

26. St. clair E. W., еt аl. // Ann. Intern. Med.— 1992.— Vol. 117, № 9.— P. 751—756.

27. Таvеl М. Е. // Circulation.— 2006.— Vol. 113.— P. 1255—1259.

28. Jobic Y., еt аl. // Br. Heart J.— 1999.— Vol. 69, № 2.— P. 109—113.

29. Rodevand О. // Circulation.— 1996.— Vol. 94, № 4.— P. 594—595.

Ключевые слова: дифференциальный диагноз, клиническое мышление, терапия

Автор(ы):
Кузнецов Г. П.

Медучреждение:
Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России