Отбеливание зубов руководство для врачей

Вопрос: «Какое отбеливание зубов самое безопасное и эффективное» — остается достаточно актуальным, ведь для многих людей красивая улыбка — это визитная карточка в любом обществе, поэтому крайне важно поддерживать здоровье и чистоту зубов и всей полости рта. В данной статей мы постараемся подробно рассказать вам о том, какое отбеливание зубов самое безопасное и эффективное и какое отбеливание зубов выбрать?

Причины потемнения эмали

• Употреблением в пищу продуктов и напитков, содержащих красители;
• Наличие вредных привычек, таких как табакокурение;
• Перенесенные заболевания;
• Возрастные изменения в организме человека.

Если компенсировать недостаточную белизну зубов, связанную с индивидуальными особенностями строения зуба, возможно только при использовании коронок, виниров и накладок, то компенсация потемнений, вызванная воздействием внешних факторов, не требует настолько серьезного вмешательства. Современная косметическая стоматология располагает достаточно большим выбором методов и средств отбеливания зубной эмали.

В вопросе «какое отбеливание зубов самое безопасное и эффективное» стоит учитывать, что возможные риски и осложнения подобных процедур нельзя недооценивать. Как любое вмешательство, отбеливание имеет свои показания и противопоказания.

Показания к отбеливанию зубов

• Проявления возрастных изменений цвета эмали;
• Потемнение эмали в результате табакокурения и воздействия пищевых красителей;
• Потемнение эмали, приобретенное в результате лечения некоторыми видами лекарственных средств;
• Поражение флюорозом легкой и средней степени.

Противопоказания к проведению отбеливания зубов

• Возраст младше 18-ти лет;
• Индивидуальная непереносимость(аллергические реакции) к компонентам Используемых в процессе отбеливания веществ;
• Беременность и кормление грудью;
• Прохождение курса химиотерапии;
• Прохождение лечения светочувствительными препаратами(третиноин, тетрациклиновый ряд антибиотиков и т.д);
• Невылеченные кариозные и иные разрушения зубных единиц;
• Клиновидные дефекты зубов;
• Оголение шейки зубных единиц;
• Искусственные коронки;
• Области, подвергавшиеся пломбированию, или реставрации, находящиеся в зоне предполагаемого отбеливания;
• Пародонтит в фазе обострения;
• Различные раневые поражения слизистой полости рта;
• Наличие ярко выраженного рвотного рефлекса.

Риски при отбеливании

• Повышение чувствительности эмали зубов;
• Изменение структурного состояния эмали;
• Возможность преждевременного изнашивания зубных единиц;
• Изменение прочности эмали, повышение хрупкости и ломкости;
• Раздражение слизистых оболочек, расположенных в непосредственной близости к месту проведения процедуры.

Именно в связи с вышеперечисленными факторами, многих людей интересует вопрос, какое отбеливание зубов является самое безопасное и эффективное.
Существуют два основных варианта отбеливания:

• Стоматологическое;
• Домашнее.

В обоих случаях есть свои нюансы, которые необходимо учитывать.

Разница между отбеливанием и осветлением зубов

Перед тем, как выбрать самый безопасный и эффективный способ отбеливания зубов, стоит разобраться в вопросе разницы между отбеливанием и осветлением зубов — в чем их отличие? Основные различия этих понятий сводятся к следующим пунктам:

• Отбеливание зубов предполагает собой химическую реакцию разрушения налета. В процессе выполнения процедуры применяются специальные окислители, попадающие в верхние слои эмали, придающие светлый оттенок зубам.
• Процедура осветления отличается тем, что она химически не разрушительная, и в ней не используются многие химические вещества, однако и результат будет не такой эффективный и долгосрочный, чем при отбеливании зубов.

Под осветлением стоматологи подразумевают щадящие механические и абразивные способы снятия налета. В них не используется перекись водорода и другие соединения, но и результат не будет столь эффективным и долговечным.
Исходя из этого, можно сделать вывод, что у отбеливания зубов имеется ряд нехороший последствий: неоднородный цвет, повышение чувствительности зубов, в редких случаях — ожоги тканей губ или десен. Однако, на сегодняшний день имеется масса безопасных и эффективных способов отбеливания зубов как в стоматологии, так и в домашних условиях.

Способы отбеливания зубов в стоматологии

В данном случае, все процедуры проводятся специалистом в условиях клиники, с использованием профессиональных средств, оборудования и методик.

Механический способ отбеливания

В процессе отбеливания используются специализированные инструменты и насадки, эффективно удаляющие налет и каменные отложения. На данный момент наиболее распространенными методиками механической чистки признаны: чистка ультразвуком и пескоструйная обработка Air Flow. Именно отбеливающими такие процедуры назвать сложно, так как они прежде всего удаляют отложения с поверхности зубов и восстанавливают их природный цвет, устраняя никотиновый налет и остатки красящих пищевых фрагментов. Данный вид обработки подразумевает воздействие на зуб мощной сфокусированной водно-воздушной струи, содержащей абразивные частицы. В результате обработки, эмаль осветляется на 2-3 тона и приобретает отполированную поверхность.

Данный вид осветления зубов является достаточно эффективным, так как видно достаточно быстрый эффект и низкая цена.

Отбеливание лазером

Суть процедуры лежит во взаимодействии перекиси водорода и лазерного луча, служащего своего рода усилителем действия вещества. Помимо указанного, лазер делает процедуру наиболее безопасной благодаря своей способности ускорять процесс проникновения перекиси в эмаль зуба.

Этапы проведения процедуры:

• Осмотр и оценка состояния ротовой полости на предмет наличия(отсутствия)противопоказаний.
• Удаление налета и отложений зубного камня;
• Нанесение геля, содержащего перекись водорода высокой концентрации.
• Обработка лазером из расчета 30 секунд воздействия на каждую зубную единицу.
• Очистка ротовой полости.
• Минерализация эмали при помощи нанесения фторсодержащих препаратов.

Почему отбеливание зубов лазером эффективно

• Короткое время оказываемого воздействия. В отличие от светового отбеливания, которое может длиться от 1 до 2 часов, процедура лазерного отбеливания занимает в среднем 30-40 минут.
• Высокое качество отбеливания, позволяющее добиться быстрого результата с осветлением на 8-10 тонов по шкале Вита, и длительно сохраняющимся результатом, варьирующим от з-х месяцев до года и более.
• Относительная безвредность. Скорость воздействия состава и лазерного луча позволяет уменьшить вредное воздействие на эмаль.
• Лазерное воздействие оказывает обеззараживающий эффект, являющийся профилактикой многих заболеваний, в том числе кариеса.
• Несколько процедур воздействия лазером позволяют не только отбелить зубы, но и придать им гладкость, благодаря которой дальнейшее окрашивание эмали в значительной степени снижается.
• Минерализация, проводящаяся в завершение процедуры, не допускает повышения чувствительности эмали, наоборот укрепляет и оздоравливает ее.
• Безболезненность процедуры.

Недостатки отбеливания зубов лазером

• К относительным отрицательным сторонам можно отнести достаточно высокую стоимость процедуры.
• Курение может свести результат к минимуму.
• Некорректно проведенная процедура может привести к ожогу слизистых оболочек, повреждению эмали и повышению ее чувствительности.

Противопоказания к проведению лазерного отбеливания

• Глубинные и обширные повреждения эмали(кариес, трещины, эрозии и т.д);
• Наличие корректирующих и восстанавливающих систем(брекеты, виниры, протезы);
• Воспаление десен;
• Оголение прикорневой части зубных единиц.

Фотоотбеливание

Метод основан на сочетанном воздействии специализированного осветляющего состава, содержащего пероксид водорода и карбамид и излучателя света, выполняющего функции активатора.

В качестве такого светового источника могут использоваться:

• Светодиодные LED-лампы, холодного свечения. Такой тип ламп признан одним из самых безопасных;
• Галогенные лампы, дающие холодный свет, сводящий травмирование тканей к минимуму;
• Ультрафиолетовые светильники. Такие лампы сейчас используются не часто, так как дают чрезмерно нагревающий эффект.

Тип лампы подбирается в зависимости от индивидуальных особенностей и типа строения зубных единиц. Один сеанс такого отбеливания может продолжаться от 30 минут до 1-2-х часов в зависимости от сложности и осветлять эмаль на 7-10 тонов. Максимальный эффект достигается после проведения 3-х сеансов.

Технологии фотоотбеливания

• Zoom технология. Важным нюансом такой технологии является добавление в осветляющий состав фосфата кальция, оказывающего на эмаль укрепляющее действие. Просвечивание в данном случае производится ультрафиолетовой лампой. Максимальной эффективностью данной технологии является осветление на 12 тонов. УФ лампы оказывают выраженный разогревающий эффект, но высокая эффективность отбеливания зубов данного вида делает такую методику достаточно популярной;
• Amazing White технология. Направленное воздействие светодиодной лампы расщепляет молекулы перекиси на кислород, осветляющий дентин и воду;
• Beyond Polus методика. Подразумевает сочетание галогенового и светодиодного свечения. Подобное взаимодействие делает процедуру наиболее щадящей и безопасной. Процедура включает в себя три цикла, по 10 минут каждый. Полученный результат может сохраняться до 12 месяцев;
• Luma Cool технология. Применяются светодиодные светильники с холодным светом. Сеанс состоит из трех циклов, протяженностью 8 минут. Воздействие светодиодом относится к самым безопасным и щадящим. Достигнутый результат способен сохраняться несколько лет.

Показания к фотоотбеливанию:

• Равномерное потемнение эмали без пятен и ярко выраженных полос.

Противопоказания к проведению процедуры

• Беременность и грудное вскармливание;
• Возраст менее 18 лет;
• Наличие истонченной эмали с повышенной чувствительностью;
• Кариозное поражение тканей зубных единиц.

Преимущества фотоотбеливания

• Быстрое достижение результата, сохраняющегося на срок от 1 года до 3-х лет;
• Фотоотбеливания является крайне одним из самых безопасных способов отбеливания зубов.

Отрицательные стороны

• Повышенная чувствительность эмали в первое время после процедуры;
• Не оказывает осветляющего эффекта на инородные включения и системы(пломбы, виниры, протезы);
• Достаточно высокая цена.

Процесс проведения фотоотбеливания

• Осмотр ротовой полости пациента и оценка состояния с целью выявления возможных противопоказаний;
• Удаление налета и отложений зубного камня;
• Изоляция десен при помощи стерильной пленки, или защитного геля, и лампы с целью предотвращения ожогов и раздражений, возможных в результате контакта с отбеливающим веществом;
• Глаза пациента и врача защищаются специальными очками;
• Нанесение отбеливающего геля. Гель распределяется равномерным слоем на зубах обеих челюстей;
• Гель подвергается облучению лампой. Средняя продолжительность сеанса составляет около 30 минут. Время воздействия может уменьшаться, или увеличиваться в зависимости от желаемого результата и исходного оттенка;
• По окончании процедуры, остатки геля удаляются из ротовой полости;
• Количество повторных обработок составляет 3-4 сеанса, в зависимости от желаемого результата. Оценка производится по шкале Вита;
• Пациент получает консультацию по уходу, позволяющую сохранить результат на максимально длительный срок.

В среднем результат такой обработки может сохраняться от 1 до 3-х лет

Химическое осветление

В основе метода лежит воздействие на потемневшую эмаль различными гелеобразными средствами, в состав которых входит карбомид, или перекись водорода, процентная составляющая которой может варьировать от 10 до 45%. Описанные выше методы фотоотбеливания и лазерная чистка, по своей сути могут считаться разновидностями химической методики, так как во всех трех способах, используются гели, содержащие перекись.

Основной отличительной чертой данных методик служит обязательное присутствие лазера, или световой лампы, позволяющих добиться желаемых результатов при использовании перекиси в значительно меньших пропорциях. В то время, как именно химический метод не подразумевает использования вспомогательного оборудования и отбеливание происходит исключительно за счет состава, наносящегося на поверхность зубов.

Химический метод отбеливания признается более щадящим по сравнению с лазерным или фотоотбеливанием в связи с отсутствием нагревающих приборов. Однако и результат такого отбеливания гораздо менее выражен и составляет примерно 5-6 тонов. Время проведения процедуры составляет 60 минут, а достигнутый эффект сохраняется от 1 года до 1.5 лет.

Показания к химическому отбеливанию зубов

• Потемнение эмали в следствие употребления продуктов(напитков), содержащих агрессивные красители;
• Табакокурение;
• Потемнение эмали в результате длительного приема определенных лекарственных препаратов;
• Возрастные изменения в эмали;
• Нарушение эмали и ее потемнение в результате травмирования.

Противопоказания

• Наличие высокой чувствительности эмали;
• Серьезные повреждения эмалевого слоя(трещины, сколы);
• Наличие не пролеченных заболеваний зубов и десен;
• Индивидуальная непереносимость компонентов осветляющего геля.

Этапы проведения процедуры

• Осмотр ротовой полости пациента, определяющий возможность проведения отбеливания;
• Изоляция десен при помощи защитных накладок, предотвращающих попадания геля, способного вызвать ожог;
• Зубы изолируются от ротовой полости для избежания попадания слюны;
• Нанесение геля. Состав наносится при помощи специальной кисточки, равномерно и послойно;
• После окончания необходимой экспозиции, остатки геля тщательно удаляются.

Положительные свойства химического метода осветливающего отбеливания

• Быстрый результат, начало которого заметно через 15 минут, а конечный итог виден через 30-60 минут;
• Относительная безопасность, ввиду отсутствия дополнительных травмирующих приспособлений;
• Безболезненность процедуры.

Недостатки

• Возможно развитие чрезмерной реактивности со стороны эмали;
• Избирательность метода;
• Риск раздражения, или ожога десен в случае попадания отбеливающего состава.

Эндоотбеливание (внутриканальный метод)

Внутриканальное отбеливание по сравнению с вышеперечисленными является более координальной мерой и используется в случаях, когда потемнение эмали связанно не с внешними, а с внутренними факторами. Наиболее распространенным поводом для эндоотбеливания является потемнение коронки зуба изнутри.

Произойти это может в результате депульпирования, использования красящих пломбировочных материалов, заболевания зубов(некроз пульпы, пульпит, кровоизлияние пульпы, гиперкальцификация) и серьезного травмирования короночной части зуба. Суть метода заключается во введении красящего вещества внутрь коронки и последующего пломбирования входного отверстия.

Показания к внутри канальному отбеливанию

• Возрастные потемнения;
• Потемнение связанное с вредными привычками;
• Некорректное лечение проведенное ранее и вызвавшее потемнение зуба изнутри;
• Потемнение связанное с тотальным травмированием внутренних тканей зуба.

Противопоказания

• Беременность и грудное вскармливание;
• Возраст до 18 лет;
• Пародонтит;
• Высокий уровень чувствительности эмали;
• Сахарный диабет;
• Заболевания щитовидной железы;
• Запущенные кариозные разрушения;
• Индивидуальная непереносимость компонентов состава;
• Воспалительные заболевания ротовой полости.

Преимущества метода

• Возможность восстановления эстетической привлекательности зубных единиц без протезирования, или установки виниров;
• Минимальность возможности развития осложнений;
• Относительная безболезненность;
• Высокая результативность, позволяющая добиться отбеливания на 10-12 тонов;
• Относительно низкая стоимость;
• Длительный результат.

Недостатки эндоотбеливания

• Использование бормашины;
• Появление хрупкости при частом использовании метода;
• Требуется замена старого пломбировочного материала;
• Процедура может потребовать нескольких посещений врача.

Следует учитывать, что данный метод требует более тщательной подготовки, нежели ранее описанные. Одним из первых этапов подготовки является рентгенологическое исследование, позволяющее наглядно оценить проблему и состояние зубов. После исследования проводится тщательный визуальный осмотр и полная санация ротовой полости пациента.

Этапы эндоотбеливания

• Обработка ротовой полости антисептиком;
• Подбор подходящего оттенка эмали;
• Изоляция подлежащего отбеливанию зуба;
• Удаление старого пломбировочного материала;
• Тщательная санация полости;
• Изоляция устьев каналов при помощи специальной накладки;
• Введение в подготовленную полость осветляющего вещества;
• Запечатывание с установкой временной пломбы.

Повторная процедура назначается через 7 дней. Всего может потребоваться от 2-х до 4-х визитов. При достижении желаемого результата, врач устанавливает постоянную пломбу.

В связи с тем ,что метод внутриканального отбеливания подразумевает глубокое вмешательство, рекомендации, которые следует соблюдать носят более серьезный характер.

Так, в первые 7-10 дней после проведения процедуры не рекомендуется:

• Давать серьезных механических нагрузок на отбеливаемый зуб;
• Употреблять резкоконтрастную по температуре пищу;
• Употреблять вязкие, обволакивающие продукты и жевательные резинки;
• Активно жевать на стороне, где было проведено отбеливание.

Самое эффективное отбеливание зубов в домашних условиях

Отбеливание зубов в домашних условиях — достаточно распространенная разновидность гигиенического ухода. Современный рынок предлагает достаточно богатый ассортимент отбеливающих средств, различающихся по результативности и ценовым рамкам, поэтому однозначно ответить на вопрос: «какое отбеливание зубов самое эффективное в домашних условиях» — однозначно нельзя. Стоит учитывать, что все домашние средства, как подручные, так и изготовленные в промышленных условиях, не позволят добиться таких же кардинальных результатов, какие можно получить при профессиональном отбеливании в условиях клиники.

Кроме этого, при неосторожном и сверхмерно интенсивном использовании таких средств, велика вероятность нанести серьезный вред эмали зуба и близлежащим тканям. Связанно это с входящими в состав паст и прочих отбеливающих средств абразивом и наличием раздражающих компонентов, например перекиси водорода. Абразивные частицы при частом использовании могут истончать эмаль и оставлять микроповреждения, становящиеся благоприятной средой для скопления бактерий и окрашивающих частиц. Перекись водорода при некорректном использовании способна серьезно травмировать слизистые оболочки, оставляя ожоги и раздражения.

В качестве одних из самых эффективных способов отбеливания зубов в домашних условиях наибольшую популярность получили зубные пасты с отбеливающим эффектом, гели, капы и карандаши.
В настоящее время в аптеках можно найти различные отбеливающие пасты, в составе которых имеются вещества, мягко и эффективно снимающие зубной налет. Пользоваться ими стоит не чаще чем 1-2 раза в неделю, так как абразивные частицы, имеющиеся в составе пасты, портят эмаль, и впоследствии она может легко окрашиваться кофе, чаем и другими продуктами.

Какое отбеливание зубов самое безопасное и эффективное: итог

Выбирая, какое отбеливание зубов самое безопасное и эффективное, необходимо понимать, что добиться высоких результатов без риска повреждения эмали, или зуба в целом в домашних условиях практически невозможно. Именно поэтому, целесообразнее доверить данную процедуру профессиональным врачам.

Если же говорить о самом безопасном и эффективном отбеливании зубов в стоматологии, то однозначно ответить на этот вопрос вряд ли представляется возможным, так как любой метод имеет свои плюсы и минусы. Выбор способа отбеливания подбирается индивидуально и основывается на множестве аспектов и нюансов.

Благодаря быстроте проведения процедуры и заметному длительному эффекту аппаратный метод отбеливания зубов пользуется популярностью не только среди врачей-стоматологов, но и среди пациентов. Но для хорошего результата одной лишь технологии недостаточно. Специалист должен четко следовать инструкции по использованию оборудования, учитывать возможные противопоказания для конкретного пациента и безукоризненно выполнять все этапы отбеливания. Процедура аппаратного отбеливания зубов на примере американской системы BEYOND™ — в новом обзоре Dental Magazine.

Подготовка к процедуре

Проведите предварительный осмотр полости рта пациента и выясните у него, какой результат он ожидает получить. Важно помнить, что перед проведением процедуры отбеливания в стоматологическом кабинете пациент должен изучить и подписать «Информированное согласие на проведение процедуры отбеливания». Данная услуга относится к разряду эстетических процедур, и стоматолог, несмотря на безукоризненное выполнение всех этапов отбеливания, не может гарантировать достижения конкретного результата. Грамотно составленный документ об информированном согласии поможет врачу избежать необоснованных претензий. При определении оттенка эмали до и после процедуры пользуйтесь расцветкой. 

Примечания и противопоказания

• Не рекомендуется проводить процедуру беременным или кормящим женщинам и пациентам моложе 16 лет.
• В течение 24 часов после проведения процедуры пациенты должны избегать приема пищи и напитков, содержащих окрашивающие вещества. Использование сигарет также должно быть ограничено.
• В зависимости от привычного типа питания пациента, гигиены полости рта и пристрастия к курению, возможно, понадобятся поддерживающие процедуры для сохранения полученного результата.
• В случае возникновения чувствительности зубов после процедуры рекомендуйте пациенту воспользоваться анальгетиками
• После окончания процедуры не забудьте выдать пациенту памятку по уходу за зубами после отбеливания. 
• Противопоказанием для использования отбеливающего геля служит наличие у пациента аллергической реакции или химической чувствительности к пероксидам или гликолям.

Хранение и содержание

Храните все содержимое комплекта для отбеливания в прохладном сухом месте. Избегайте попадания прямого солнечного света. Шприцы с отбеливающим гелем BEYOND II Advanced Formula Whitening Gel должны храниться при температуре около 5 ⁰С. 

В современной культуре изначальное мнение о человеке часто формулируется, исходя из его внешнего вида. Стоматологи как никто другой понимают, что в большинстве клинических случаев их работа связана именно с коррекцией внешнего профиля лица через модификацию параметров улыбки. Проведенные ранее исследования показывают, что люди с более привлекательной внешностью оцениваются другими собеседниками более позитивно и положительно, из чего можно заключить, что улыбка – это важный критерий внешности человека, а подбор идеально подходящего оттенка зубов является ключевой составляющей комплексной стоматологической реабилитации пациента. В обществе, основанном на красоте и медицине, белые зубы являются важным требованием стоматологических пациентов.

Исторически сложилось так, что отбеливание зубов наиболее часто используется в отрасли косметической стоматологии. В среднем, 8 из 10 человек жалуются на появление желтизны на зубах, но только 25% пациентов использовали для исправления данной проблемы специальные отбеливающие системы. При этом если процесс отбеливания осуществлялся самими пациентами, 65% из них в дальнейшем не рекомендуют использовать подобные продукты, и только 2 из 10 пациентов с проблемами цвета зубов обратились с данной проблемой к профессиональному врачу-стоматологу. Существует глубокий разрыв между объективными потребностями в отбеливании зубов и возможностью использования для такой цели специальных медицинских препаратов.

Иногда пациенты удерживаются от процедуры отбеливания, поскольку не уверены в эффективности процедуры или же переживают по поводу возможных осложнений. В большинстве стоматологических клиник вопрос отбеливания не обсуждается с целевыми пациентами в полной мере и на достаточном для понимания уровне. При адекватном подходе врач может смотивировать пациента для достижения необходимого оттенка зубов через процедуру отбеливания, и, таким образом, изменить тенденцию неконтролированного домашнего отбеливания на контролируемую процедуру, выполняемую под руководством врача-стоматолога. Кроме того, что таким образом увеличится количество пациентов, довольных полученным результатом вмешательства, дополнительно удастся привлечь большую часть дохода в структуру стоматологических клиник. Для формирования консенсусного решения относительно процедуры отбеливания нужно ответить на ряд последовательных вопросов, приведенных ниже по тексту.

Какие варианты отбеливания зубов доступны для пациентов?

Кроме известных безрецептурных препаратов, которые пациент может приобрести самостоятельно, отбеливание можно проводить с использованием специальных капп, изготовленных стоматологом индивидуально для каждого пациента. Такие каппы заполняются отбеливающим гелем в строго определенной дозировке (например, KöR Whitening, Opalescence PF, Ultra-dent Products, Inc.; Philips Zoom DayWhite, Philips), и применяются пациентом дома. Успех этого метода отбеливания зависит исключительно от соблюдения пациентом всех предписаний врача. Иногда пациенты жалуются на несоответствие полученного результата желаемому, но такой эффект может быть вызван чрезмерно высоким уровнем ожиданий, поскольку пациенты в подавляющем своем большинстве ориентируются на стандарты телевидения или журналов. В таких случаях врач может предложить пациенту провести отбеливание более мощным химическим агентом, но уже строго только в условиях клинического приема. Для такой цели ранее использовали 40% перекись водорода, что требовало обеспечения защиты мягких тканей десны и лица во время выполнения процедуры, но последние исследования показали, что 25% раствор перекиси характеризуется аналогичной эффективностью, а для ускорения процесса дополнительно можно использовать мощный источник света.

Как работает процесс отбеливания?

Отбеливание зубов осуществляется в результате диффузии перекиси водорода в структуру зуба. Диффузия увеличивается с увеличением концентрации перекиси водорода, при большем времени действия химического агента, дополнительном использовании мощного источника света, тепла или лазерного излучения. Перекись водорода очень быстро разрушается на воду и радикалы кислорода, при этом пропитывая эмаль и дентин, обеспечивая достижение максимального эффекта отбеливания через 30 минут процедуры. Через 90 минут реакция окончательно завершается, и пациент может быть свободен. В качестве альтернативы можно использовать 10% пероксид карбамида, который продуцирует 3,6% перекись водорода. Эта реакция продолжается на протяжении 4-6 часов, однако максимальный отбеливающий эффект наблюдается уже через 2 часа. Перекись карбамида используется в ходе процедур ночного отбеливания, поскольку данный аналог характеризуется более замедленным эффектом. Кроме того, ночью у человека замедляется слюноотделение, что уменьшает эффект разведения отбеливающего раствора и способствует сохранению его первичной концентрации. Увеличение концентрации перекиси водорода может не только ускорить процесс отбеливания, но и увеличить потенциальный риск возникновения чувствительности.

Следовательно, процедуру желательно начинать с более низких концентраций перекиси водорода (6% вместо 14%) или пероксида карбамида (16% вместо 22%), а использование капп ограничить определенным периодом времени (20 минут вместо 45 минут). При отбеливании желтых зубов можно добиться более прогнозируемого результата, чем при отбеливании серых. Кроме того, данная процедура является более эффективной, когда она направлена на коррекцию света монохроматичных однотонных зубов по сравнению с тем результатом, которого можно достичь при отбеливании полосатых, или точечно пигментированных, пятнистых зубов, или таковых, дисколорации которых спровоцирована действием тетрациклина.

Зачем использовать источник света?

Использование световой системы активации повышает эффективность и скорость отбеливания. Хотя отбеливание на дому и может обеспечить отличные результаты, но часто характеризуется недостаточной эффективностью. Использование системы световой активации в стоматологической клинике обеспечивает такой же результат, как 14-дневное отбеливание с помощью капп в домашних условиях. Такой подход помогает достичь желаемых пациентом результатов коррекции улыбки, при этом обеспечивает полный контроль врача над процессом. Обычные системы отбеливания позволяют модифицировать оттенок зубов в диапазоне 6-9 оттенков, при этом системы, активированные светом, позволяют улучшить белизну зубов еще на дополнительных один-два оттенка. Наилучшие результаты удается получить при использовании 25% перекиси водорода, поскольку данный химический агент характеризуется наилучшей кинематикой поглощения. Лампа Zoom WhiteSpeed (Philips) производит очень мало тепла из-за своего узкого спектра свечения, следовательно, с ее использованием удаётся более эффективно разрушить углеродные связи в структуре органической матрицы, а голубой свет при этом дополнительно еще и поглощается участками жёлтых пятен в структуре дентина.

Является ли отбеливание причиной краткосрочного или долговременного повреждения структуры зубов?

Во время или после проведения процедуры отбеливания пациенты могут испытывать временное повышение чувствительности. Степень таковой может варьировать от легкой на действие низких температур до тяжелой по типу простреливающей боли сразу же после лечения. Если до отбеливания у пациента уже наблюдалась температурная чувствительность, то необходимо назначить ему режим подготовки к отбеливанию на протяжении 2 недель, который включает использование десенсибилизирующей зубной пасты без лаурилсульфата натрия по типу Sensodyne ProNamel 5000 (GlaxoSmithKline). При сильных формах чувствительности необходимо также применять десенсибилизирующий гель (Relief ACP Zoom от Phillips), который наносят в индивидуальную каппу и используют ежедневно в течение 1 часа на протяжении недели перед отбеливанием и в течение 1 часа сразу же после процедуры. Эти гели могут также содержать другие реминерализирующие компоненты, которые увеличивают микротвердость эмали. Чувствительность во время процедуры отбеливания, вероятно, вызвана проникновением перекиси водорода через эмаль и дентин в структуру пульпы, в которой начинает развиваться обратимый пульпит. Чувствительность при этом является транзиторным процессом, и для ее купирования в ходе начала процедуры следует применят анальгетик (например, ибупрофен 600 мг).

Когда требуется проводить отбеливание?

У каждого стоматологического пациента необходимо проводить оценку оттенка зубов. Данную процедуру можно выполнить, используя смартфон и шкалу Vita (VITA), располагая эталонные образцы с проблемными зубами (фото 1). После этого делают повторную фотографию, но уже с одним эталонным оттенком, который был отобран в результате графического анализа предварительного снимка. Эталон размещается с левой стороны фотографии (то есть с правой стороны пациента) (фото 2).

Фото 1. Сравнение зубов с эталонными образцами.

Фото 2. Позиционирование расцветок на фотографии.

После этого врач и пациент анализируют фотографии на компьютере. Врач должен показать пациенту аналогичные случаи с такими же проблемными оттенками, а после этого – продемонстрировать результаты, полученные в ходе отбеливания (фото 3 — 5).

Фото 3. Разбор клинической ситуации на основе имеющихся данных.

Фото 4. Разбор клинической ситуации на основе имеющихся данных.

Фото 5. Разбор клинической ситуации на основе имеющихся данных.

В ходе дискуссии также можно обсудить возможные варианты отбеливания, учитывая конкретные условия индивидуальной клинической ситуации. При этом следует учитывать аспекты образа жизни пациента, его привычки, эстетические ожидания и финансовые возможности. После завершения процедуры отбеливания всегда нужно проводить мониторинг за пациентом. Для сравнения результатов сопоставляют фотографию, полученную после отбеливания и снимок до начала процедуры – таким образом, удается добиться объективизации показателей успешности ятрогенного вмешательства (фото 6).

Фото 6. Сравнение снимков до и поле отбеливания.

При обсуждении результатов лечения с пациентом нужно использовать специальные приемы, как, например, диалог с другим членом лечащей команды в присутствии пациента. Врач может спросить: «Какой был начальный оттенок зубов у пациента?», а затем «А какой оттенок зубов сейчас?», на что врач-собеседник должен ответить «Доктор, зубы удалось отбелить на целых десять порядков эталонной системы сравнения». В общем, сила лечения всегда состоит из небольшой составляющей убеждения. Пациент должен сам убедиться, что зубы действительно стали более заметны и значительно белее. Врач может выслать фото сравнения до и после лечения пациенту на электронную почту, и он может показать их друзьям или даже выложить в социальных сетях. Фото отдельных пациентов даже можно использовать с их согласия в дальнейшей клинической практике с целью демонстрации.

Клинический случай

30-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу проблемы с боковыми и центральными резцами с правой стороны, которые были травмированы осенью (фото 7). В ходе рентгенологического и клинического исследования было обнаружено, что пульпа осталась полностью витальной. Пациентке было предложено заместить дефект посредством композитных реставраций или же керамических конструкций. Она остановилась на первом варианте, желая максимально сохранить резидуальные ткани зубов. После анализа ситуации и демонстрации аналогичных случаев пациентка согласилась на проведение процедуры отбеливания для того, чтобы максимально откорректировать уровень своей улыбки.

Фото 7. Вид до лечения.

Клинический протокол

25%-ный отбеливающий гель пероксида водорода (Philips Zoom WhiteSpeed) применяли три раза в форме 15-минутных циклов, так чтобы общее время действия составляло 45 минут. Пациентке также были предоставлены каппы для домашнего использования с десенсибилизирующим гелем (Relief ACP Zoom), который содержит реминерализирующие вещества для увеличения микротвердости эмали (фото 8). Остаточный кислород из химического отбеливателя уменьшает прочность связи бондинговой системы, поэтому для обеспечения стабильности реставрации процедуру ее формирования следует отстрочить минимум на 7 дней после отбеливания (фото 9).

Фото 8. Процедура отбеливания зубов.

Фото 9. Процедуру реставрации откладывают на 7 дней.

Через две недели после проведения анестезии все пятна на внешней поверхности зуба были удалены при помощи порошка и мягкой щетки. Выбор оттенка осуществляли путем сравнения заполимеризированных небольших порций эмалевого композита (Filtek Supreme Ultra A1E и B1E, 3M ESPE, Premise B1E, Kerr Dental и IPS Empress Direct B1E, Ivoclar Vivadent), нанесенных на обработанные зубы. Было установлено, что Ivoclar IPS Empress Direct B1E наилучшим образом соответствует окружающей структуре зубов.

Чтобы обеспечить невидимый переход между зубом и реставрацией при помощи алмазного бора формировали фальц в структуре твердых тканей (Brasseler M862-009, Brasseler USA), углубляясь на 0,5 мм в дентин. Скос формировали на 2 мм отходя от линии травмы зубов. Лингвальную поверхность препарировали под шампфер толщиной в 0,8 мм, чтобы иметь возможность заполнить дефект композитом для объемного внесения, который демонстрирует лучший показатель сопротивления при действии изгибающих сил.

После этого зуб протравливали (Microetcher II, Danville Materials) и промывали. Обработку проводили техникой тотального протравливания 37%-раствором фосфорной кислоты, которую наносили за края сформированного скоса твердых тканей при помощи микробраша. Процесс травления занимал 15 секунд. На протяжении последующих 5 секунд зуб промывали, но так, чтобы поверхность оставалась несколько влажной.

На обработанную поверхность наносили слой универсального адгезива, содержащего 10-метакрилоилоксидецилдигидрофосфат (MDP) (All-Bond Universal, Bisco), после чего избыток растворителя испарялся на воздухе на протяжении 10 секунд. Полимеризацию адгезива также проводили на протяжении 10 секунд.

После адгезивной обработки на небную поверхность зубов наносили IPS Empress Direct BL-LE. Для соответствия оттенку зубов-антагонистов вдоль режущего края наносили дополнительный слой в 1 мм BL-XLD. Порция дентинового оттенка B1-D была скатана в шарик и разглажена по поверхности скоса. Для формирования выпуклости использовали вторую порцию композита, при этом контролируя оптимальную толщину режущего края. Чтобы воссоздать эффект гало, опалесцирующий композит Trans 30 был помещен между прежними порциями композита (фото 10). Поверх вышеупомянутых слоев помещали оттенок B1E в качестве финального лицевого слоя, который полимеризировали на протяжении 20 секунд.

Фото 10. Реставрация зуба с воссозданием эффекта гало.

Контурирование проводили с использованием полировочных дисков (Sof-Lex, 3M ESPE). В ходе коррекции и контурирования старались максимально повторить естественную форму зубов. Для достижения блеска реставраций применяли спиральные диски (3M ESPE), а затем войлочное колесо с полирующей пастой (Enamelize, Cosmedent) (фото 11-13).

Фото 11. Окончательная обработка реставраций.

Фото 12. Окончательная обработка реставраций.

Фото 13. Окончательная обработка реставраций.

Выводы

Всегда существует связь между внешним видом человека и его внутренней уверенностью в себе. Улучшение профиля улыбки за счет отбеливания зубов может значительно повысить уверенность пациентом в себе в различных ситуациях. Однако, между ожиданиями и возможностями отбеливания всегда существует некий разрыв, который может быть также напрямую связан со стоимостью процедуры. Но все наши пациенты заслуживают индивидуального подхода к себе, поэтому работа с каждым из них должна быть максимально адаптированной к имеющимся клиническим условиям, не отступая при этом от общепринятой стратегии успеха стоматологического лечения. Следуя этим простым шагам, описанным в данной статье, вы сможете не только помочь пациентам, но также повысить прибыль собственной клиники, правильно работая с концепцией коррекции улыбки посредством отбеливания зубов.

Автор: Joyce L. Bassett, DDS, FAACD, FAGD

Техника клинического отбеливания. Отбеливание в клинических условиях показано при пигментациях различной природы, преимущественно глубоких и локальных, чаще для депульпированных зубов.

Рис. 1. Определение цвета зубов

Техника офисного отбеливания витальных зубов системой Opalescence Xtra Boost (Ultradent). Система представляет собой отбеливающий гель, содержащий 38% пероксид водорода, предназначенный только для офисного отбеливания. Безопасность работы требует использования перчаток, маски и защитных очков для врача и ассистента, а также коффердама для пациента. Opalescence Xtra Boost применяется для отбеливания витальных и депульпированных зубов, включая интракоронковое применение. Противопоказано использование отбеливающего средства вблизи обнаженного дентина (в витальных зубах) или цемента, а также при индивидуальной повышенной чувствительности пациента к компонентам системы. Эффект отбеливания может быть достигнут в одно посещение. Низкая результативность лечения требует повторного воздействия через 7 дней. Кислотное воздействие не производится.

Перед отбеливанием удаляют зубные отложения и определяют цвет зубов. Щеки и губы отодвигают ретрактором, зубы высушивают (рис. 2). Затем изолируют десну фотоотверждаемым материалом Opal Dam (рис. 3). При этом Opal Dam выдавливают в межзубные промежутки, на десневые сосочки, маргинальную десну. Opal Dam наносят на десну слоем толщиной 1,5—2 мм и шириной 4—6 мм так, чтобы он на 0,5 мм покрывал эмаль (рис. 4). Сформированный защитный барьер полимеризуют в течение 20 секунд. Отбеливаемые зубы можно также изолировать коффердамом.

Рис. 2. Ретрактор щек

Рис. 3. Изоляция десны фотоотверждаемым материалом Opal Dam

Рис. 4. В межзубные промежутки, на десневые сосочки и маргинальную десну нанесен Opal Dam

После изоляции десны готовят отбеливающий гель: смешивают содержимое шприцев с активатором и отбеливающим агентом (рис. 5). Активированный гель наносят на зубы слоем толщиной 0,5—1 мм. Сначала покрывают губные поверхности, затем инцизиальные и окклюзионные края (рис. 6). Для оптимальной эффективности процедуры через каждые 5 минут гель перемешивается. Отбеливание длится около 15 минут, затем гель аккуратно удаляется, снимается защитный барьер Opal Dam. Процедура может повторяться от 3 до 6 раз (не более).

Рис. 5. Активация Opalescence Xtra Boost (Ultradent)

Рис. 6. Активированный отбеливающий гель нанесен на зубы

Пациента следует предупредить о необходимости воздержаться от курения, употребления пищи и напитков, содержащих пигменты, в течение 24—48 часов.

Рис. 7. Интракоронковое отбеливание одного зуба

Сочетание двух методов (однократное клиническое воздействие в течение 15 минут и домашнее осветление в течение 5 дней) позволяет достичь высокой эффективности отбеливания (рис. 8). В клинике используется 35% гель перекиси водорода (карбамида), который предварительно, перед нанесением на зубы, нагревается погружением шприца в горячую воду на 5 минут.

Рис. 8: а — измененный в цвете фронтальный резец, б — зуб после применения цветокорригирующей технологи

Высокая концентрация перекиси, активация светом обеспечивают немедленный (уже через 5 минут) эстетический результат. Метод так называемого «прыжка на старте» показан при высокой и средней интенсивности окраски зубов, в том числе при тетрациклиновых пятнах. Дальнейшее воздействие в течение 4—6 недель безопасного домашнего отбеливания обеспечивает высокий и стойкий эффект. Для домашнего отбеливания изготавливается защитная пластинка на всю зубную дугу, однако отбеливающий агент апплицируется только в области отдельного осветляемого зуба. Чтобы облегчить пациенту выбор необходимого участка для внесения геля, над тем местом на каппе, где проецируется коронка темного зуба, делается насечка. После осветления одного зуба при необходимости можно провести отбеливание всей зубной дуги.

Отбеливание девитализированных зубов может осуществляться различными методами — клиническими и домашними. Применяемые средства апплицируются как изнутри, так и снаружи зуба. Наиболее широко рекомендуются следующие варианты лечения:

• клиническое отбеливание (изнутри или снаружи) с использованием 30% или 35% перекиси водорода с ускорением реакции разложения посредством тепла или света;

• “отбеливание на ходу” — с помещением состава перекиси водорода и натрия пербората или смеси натрия пербората и воды в полость зуба под герметичную повязку на 2—4 дня;

• домашнее отбеливание 10—15% перекисью карбамида при открытой полости зуба (изнутри и снаружи одновременно);

• ночное отбеливание зуба только снаружи (10–15% перекисью карбамида);

Рис. 9: а — с эмали и дентина депульпированного зуба удален пломбировочный материал, б — устье корневого канала изолировано фосфат-цементом, внутрь коронки нанесен отбеливающий гель, в — «отбеливание на ходу». 1 — фосфат-цемент, 2 — отбеливающее вещество, 3 — герметичная пломба

Для внутреннего воздействия можно использовать содержащие перекись карбамида таблетки Endoperax (Septodont). Основные их свойства определяются окисляющим действием выделяемого кислорода — обесцвечивающего, бактерицидного и механически очищающего средства. Endoperax показан для отбеливания депульпированых зубов, окрашенных, например, гемоглобином. Перед отбеливанием необходимо убедиться в том, что каналы безукоризненно запломбированы твердой пастой. Способ применения: промыть полость зуба; раздавить таблетку и приготовить пасту, перемешав полученный порошок с малым количеством глицерина; тщательно покрыть дно и стенки полости полученной пастой; закрыть ватным тампоном и запломбировать цементом; через 4—5 дней осмотреть пациента. Если достигнуто удовлетворительное обесцвечивание, следует запломбировать зуб. Если нет, то можно повторить процедуру, поскольку она абсолютно безвредна для дентина.

Лечение можно повторять 2—3 раза. Дальнейшее отбеливание может включать ночное безопасное воздействие 10% перекисью карбамида под специальной защитной пластинкой ежедневно до получения ожидаемого результата.

Рис. 10. Наружное и внутреннее отбеливание: 1 — фосфат-цемент, 2 — внутрикоронковое отбеливающее вещество, 3 — внекоронковое отбеливающее вещество, 4 — десневая защита

При необходимости процедуру отбеливания можно повторять до 6 раз. Только после завершения процедуры отбеливания поверхности зуба тщательно омываются водой в течение 1 минуты и снимается коффердам.

В течение 24—48 часов после всех манипуляций не рекомендуется употреблять пищевые продукты, способные пигментировать эмаль.

После завершения отбеливания зуб пломбируется (рис. 11).

Рис. 11. Восстановление пломбировочным материалом дефекта коронки зуба: 1 — темный опак; 2 — опак, имитирующий цвет средней части зуба; 3 — дентинные оттенки режущего края; 4 — эмалевый слой композита

Абразивные средства (например, Prema System или Оpalustre (Ultradent) для химической и механической обработки эмали используются для удаления пигментированных декальцинированных участков эмали глубиной менее 0,2 мм. В их состав входят соляная кислота, карборунд и кремниевый гель. Вещество помещается в резиновую чашечку и втирается в эмаль медленными вращениями наконечника (рис. 12). Периодически зуб промывается водой. В процессе препарирования необходимо контролировать все поверхности зуба (при помощи стоматологического зеркала), не допуская значительного истончения эмали с губной стороны.

Рис. 12. Микроабразия эмали

В процессе обработки могут появляться дефекты эмали, поэтому необходимо предусмотреть оперативные методы лечения. Если дефектов эмали не обнаруживается, то процедура продолжается.

Через неделю после проведения микроистончения и микроабразии пациент посещает стоматолога для оценки состояния зубов, получает пластинку и гель с 10% перекисью карбамида. В соответствии с инструкцией далее он осуществляет уже домашнее отбеливание (которое продолжается 2—4 недели, не менее 4 часов в сутки), предпочтительно ночное.

Сочетание трех видов воздействий обеспечивает сравнительно быстрый и высокий эффект отбеливания. Механическое сошлифовывание устраняет пигментированную эмаль, сокращая длительность сеанса. Микроабразия формирует блестящий и прозрачный поверхностный беспризменный слой за счет растворения в кислоте микрочастиц эмали и сглаживания микрошероховатостей мелким абразивом. Отбеливающая система на фоне истонченной эмали оказывает свое действие в более короткие сроки, чем обычное осветление зубов домашними методами.

Стоматолог должен осторожно относиться к сошлифовыванию и микроабразии эмали нижних резцов и клыков, поскольку слой ее значительно тоньше, чем на фронтальных зубах верхней челюсти.

Микроабразия эмали дает более стойкий эффект лечения по сравнению с прямым отбеливанием, поскольку пигментированный поверхностный слой удаляется.

Имея различные средства для химического отбеливания зубов, представленные многими фирмами, врач-стоматолог должен объективно оценивать клиническую ситуацию в полости рта пациента; выбирая способы отбеливания, учитывать индивидуальные противопоказания, аккуратно использовать препараты. Это и будет залогом успешного эстетического лечения конкретного пациента.

Современная стоматология. – 2007. – №2. – С. 4-9.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.