Овестин крем инструкция для детей при синехии

31.10.2022

Дата согласования: 31.10.2022

Особые отметки:

• Действующее вещество
• ATX
• Фармакологическая группа
• Нозологическая классификация (МКБ-10)
• Состав
• Описание лекарственной формы
• Фармакологическое действие
• Фармакодинамика
• Фармакокинетика
• Показания
• Противопоказания
• Применение при беременности и кормлении грудью
• Способ применения и дозы
• Побочные действия
• Взаимодействие
• Передозировка
• Особые указания
• Форма выпуска
• Производитель
• Условия отпуска из аптек
• Условия хранения
• Срок годности
• Заказ в аптеках Москвы
• Отзывы

Фармакологическое действие

Действующим веществом препарата является эстриол — аналог естественного женского гормона эстриола. Он восполняет дефицит эстрогенов у женщин в постменопаузном периоде и ослабляет симптомы постменопаузы. Наиболее эффективно применение эстриола для терапии нарушений со стороны мочевыводящих и половых путей (например, атрофического вагинита). При атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочевыводящих и половых путей эстриол индуцирует нормализацию эпителия влагалища, шейки матки и мочеиспускательного канала, способствуя, таким образом, восстановлению нормальной микрофлоры и pH влагалища. В результате чего повышается сопротивляемость эпителия мочевыводящих и половых путей к инфекции и воспалению; уменьшается сухость слизистой оболочки и зуд во влагалище, болезненность при половом акте, вероятность возникновения инфекций влагалища и мочевыводящих путей; терапия эстриолом способствует нормализации мочеиспускания и предотвращает недержание мочи.

В отличие от других эстрогенов, эстриол обладает коротким периодом действия (в ядрах клеток эндометрия он удерживается в течение короткого промежутка времени). Предполагается, что одноразовое введение суточной дозы не вызывает пролиферации эндометрия. Поэтому не требуется циклического введения прогестагена и не возникает кровотечений отмены.

Абсорбция. Интравагинальное введение эстриола обеспечивает оптимальную биодоступность в месте действия. Эстриол также всасывается и попадает в общую систему циркуляции, что проявляется быстрым увеличением концентрации несвязанного эстриола в плазме.

Распределение. В плазме крови почти весь (90%) эстриол связан с альбумином и в отличие от других эстрогенов практически не связан с ГСПГ. C_max в плазме наблюдается через 1–2 ч после введения. После интравагинального введения 0,5 мг эстриола C_max составляет приблизительно 100 пг/мл, C_min — приблизительно 25 пг/мл, а C_средн. — приблизительно 70 пг/мл. После ежедневного интравагинального введения в течение 3 нед 0,5 мг эстриола C_средн. снизилась до 40 пг/мл.

После применения препарата в течение 21 мес (медиана, МКР, 9,2–38,4) в режиме 3 раза в нед медианный уровень концентрации эстриола в сыворотке крови в группе длительного применения составил 5,5 пг/мг (МКР, 1,9–10,2).

Метаболизм. Метаболизм эстриола заключается в основном в переходе в конъюгированное и неконъюгированное состояние при энтерогепатической циркуляции.

Выведение. Эстриол, будучи конечным продуктом метаболизма, в основном выводится через почки в связанной форме. И лишь небольшая часть (±2%) выводится с желчью через кишечник, в основном в форме несвязанного эстриола. T_1/2 составляет примерно 6–9 ч.

заместительная гормональная терапия для лечения атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочеполового тракта, связанной с эстрогеновой недостаточностью у женщин в постменопаузе;

пред- и послеоперационная терапия женщин в постменопаузном периоде при хирургических вмешательствах влагалищным доступом;

в качестве вспомогательного диагностического средства при подозрительном результате мазка из шейки матки на онкоцитологию (ПАП-тест, класс III) у женщин в менопаузе при обнаружении аномальных клеток на фоне атрофических изменений.

гиперчувствительность к эстриолу и/или любому из вспомогательных веществ препарата;

диагностированный, имеющийся в анамнезе или подозреваемый рак молочной железы (РМЖ);

диагностированные эстрогенозависимые опухоли или подозрение на них (например, рак эндометрия);

кровотечение из влагалища неясной этиологии;

нелеченная гиперплазия эндометрия;

наличие венозной тромбоэмболии в настоящее время и в анамнезе (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии);

подтвержденные тромбофилические нарушения (в т.ч. дефицит протеина С, протеина S или антитромбина III);

артериальный тромбоз или тромбоэмболия, в т.ч. инфаркт миокарда, инсульт, цереброваскулярные нарушения или продромальные состояния (в т.ч. транзиторная ишемическая атака, стенокардия), в настоящее время или в анамнезе;

заболевание печени в острой стадии или в анамнезе, после которого показатели функции печени не вернулись к норме;

порфирия;

беременность и период грудного вскармливания.

С осторожностью: под тщательным наблюдением врача препарат Овестин^® следует применять, если присутствуют любые из нижеперечисленных заболеваний или состояний или эти заболевания или состояния отмечались ранее и/или ухудшались во время предшествующих беременностей или проводимого ранее гормонального лечения (т.к. они могут рецидивировать или ухудшиться во время лечения препаратом Овестин^®):

лейомиома (фиброма матки) или эндометриоз;

факторы риска развития тромбоэмболий (см. «Особые указания»);

факторы риска развития эстрогенозависимых опухолей, например 1-я степень наследственности для рака молочной железы;

артериальная гипертензия;

доброкачественные опухоли печени (например, аденома печени);

сахарный диабет с диабетической ангиопатией или без нее;

желчекаменная болезнь;

желтуха (в т.ч. в анамнезе во время предшествующей беременности);

печеночная недостаточность;

мигрень или головная боль (тяжелая);

системная красная волчанка;

гиперплазия эндометрия в анамнезе (см. «Особые указания»);

эпилепсия;

бронхиальная астма;

отосклероз;

семейная гиперлипопротеинемия;

панкреатит.

Беременность. Применение препарата в период беременности противопоказано.

Период грудного вскармливания. Применение препарата в период грудного вскармливания противопоказано.

Интравагинально, вечером, перед сном. Крем следует вводить глубоко во влагалище с помощью аппликатора, в положении лежа на спине.

Препарат Овестин^®, крем вагинальный, содержит только эстроген, поэтому может применяться у женщин с интактной (сохраненной) маткой или гистерэктомией в анамнезе (с удаленной маткой).

Режим дозирования

1 аппликация (1 заполненный аппликатор) содержит 0,5 г крема, что соответствует 0,5 мг эстриола.

ЗГТ: лечение атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочевыводящих и половых путей, связанной с дефицитом эстрогенов у женщин в постменопаузе. 1 аппликация/сут в течение первых 2–3 нед (максимально — 4 нед) с последующим постепенным снижением дозы, основываясь на облегчении симптомов, до достижения поддерживающей дозы (т.е. 1 аппликация 2 раза в нед).

Пред- и послеоперационная терапия женщин в постменопаузном периоде при хирургических вмешательствах влагалищным доступом. 1 аппликация/сут в течение 2 нед перед операцией; 1 аппликация 2 раза в неделю в течение 2 нед после операции.

В качестве вспомогательного диагностического средства при подозрительном результате мазка из шейки матки на онкоцитологию (ПАП-тест, класс III) у женщин в менопаузе при обнаружении аномальных клеток на фоне атрофических изменений. 1 аппликация через день в течение 1 нед перед взятием следующего мазка.

Пропуск дозы

При ежедневном применении крема Овестин^® в течение первых 2–3 нед. В случае пропуска аппликации препарата накануне вечером, пропущенная доза не вводится. Аппликацию крема проводят в обычное время (на ночь, перед сном) на следующий день. Нельзя вводить 2 дозы эстриола в течение 1 сут.

При применении 2 раза в неделю. В случае пропуска аппликации крема Овестин^® при введении препарата 2 раза в нед аппликацию пропущенной дозы следует провести как можно скорее (в тот же вечер, перед сном).

В начале и при продолжении терапии симптомов дефицита эстрогенов необходимо применять наименьшую эффективную дозу в течение как можно более короткого времени.

Способ применения и продолжительность лечения

Овестин^®, крем, рекомендуется применять на ночь перед сном. Крем следует вводить глубоко во влагалище с помощью аппликатора либо наносить наружно на пораженные участки кожи в области половых органов.

В начале или при продолжении лечения постменопаузальных симптомов необходимо применять наименьшую эффективную дозу в течение наиболее короткого промежутка времени (см. «Особые указания»).

Показатели системной экспозиции эстриола, содержащегося в препарате Овестин^®, при дозировании в режиме 2 раза в нед остаются близкими к диапазону, нормальному для постменопаузного периода. Не рекомендуется добавление к лечению прогестагена (см. «Особые указания»).

У женщин, не получающих ЗГТ, или женщин, которые переводятся с непрерывного приема комбинированного препарата для ЗГТ, лечение кремом Овестин^® можно начинать в любой день.

Женщины, которые переходят с циклического режима приема препаратов ЗГТ, должны начинать лечение кремом Овестин^® через одну неделю после завершения цикла приема препаратов ЗГТ.

Рекомендации по проведению аппликации крема Овестин^®

1. Крем вводят во влагалище на ночь перед сном.

2. Снимают колпачок с тубы, переворачивают колпачок и используют острый стержень для вскрытия тубы.

3. Наворачивают аппликатор на тубу.

4. Сжимают тубу для заполнения аппликатора кремом до тех пор, пока не остановится поршень.

5. Отворачивают аппликатор с тубы и закрывают тубу колпачком.

6. В положении лежа вводят крем: конец аппликатора вводят глубоко во влагалище и медленно надавливают на поршень до упора.

После введения препарата из цилиндра вынимают поршень и промывают цилиндр и поршень теплой водой с мылом. Не следует применять детергенты. После чего цилиндр и поршень обильно ополаскивают чистой водой.

Не следует опускать аппликатор в горячую или кипящую воду.

Возможные на фоне терапии эстриолом нежелательные реакции распределены по системно-органным классам с указанием частоты их возникновения согласно рекомендациям ВОЗ: нечасто (≥1/1000 и <1/100) и частота неизвестна (невозможно оценить на основании имеющихся данных).

По литературным данным и данным пострегистрационного периода наблюдения, сообщалось о следующих нежелательных реакциях.

Таблица 1

Эти нежелательные реакции обычно бывают непродолжительными и преходящими, но в то же время могут свидетельствовать о применении слишком высокой дозы.

Нежелательные реакции, связанные с системной ЗГТ

Установлена связь развития следующих рисков с проведением системной ЗГТ, и эти риски в меньшей степени относятся к препарату Овестин^®, крем, при применении которого системная экспозиция эстриола при аппликации 2 раза в нед остается близка к диапазону, нормальному для постменопаузального периода.

Рак яичников. Применение системной ЗГТ связано с некоторым повышением риска заболевания раком яичников (см. «Особые указания»).

Метаанализ 52 эпидемиологических исследований показывает повышенный риск развития рака яичников у женщин, которые в настоящее время получают системную ЗГТ, по сравнению с женщинами, которые никогда не получали ЗГТ (ОР 1,43, 95% ДИ: 1,31–1,56). Для женщин от 50 до 54 лет, получающих ЗГТ в течение 5 лет, возникает 1 дополнительный случай на каждые 2000 женщин. Приблизительно у 2 из 2000 женщин от 50 до 54 лет, не получающих ЗГТ, в течение 5 лет будет диагностирован рак яичников.

ВТЭ. Системная ЗГТ связана с 1,3–3-кратным увеличением ОР развития ВТЭ, т.е. тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. Вероятность возникновения таких событий выше в 1-й год лечения, чем в последующие годы (см. «Особые указания»). Соответствующие результаты исследований приведены ниже.

Таблица 2

Исследования по программе «Инициатива женского здоровья» (исследования WHI) — дополнительный риск ВТЭ после 5 лет ЗГТ

* Исследование у женщин, перенесших гистерэктомию.

Ишемический инсульт. Применение системной ЗГТ связано с повышением ОР развития ишемического инсульта в 1,5 раза. Риск геморрагического инсульта при ЗГТ не повышается.

Указанный показатель ОР не зависит от возраста женщины и продолжительности ЗГТ. Однако, поскольку базовый риск инсульта в значительной степени зависит от возраста, общий риск инсульта у женщин, получающих ЗГТ, с возрастом будет повышаться (см. «Особые указания»).

Таблица 3

Комбинированные исследования WHI — дополнительный риск ишемического инсульта* после 5 лет ЗГТ

* Ишемический и геморрагический инсульты не разграничивались.

Сообщается о других нежелательных реакциях, связанных с системной терапией эстрогенными/гестагенными препаратами: доброкачественные и злокачественные эстрогензависимые новообразования, например рак эндометрия (см. «Противопоказания» и «Особые указания»); заболевания желчного пузыря; заболевания кожи и подкожной клетчатки: хлоазма, многоформная эритема, узловатая эритема, сосудистая пурпура; вероятное развитие деменции у женщин старше 65 лет (см. «Особые указания»).

В связи с интравагинальным способом введения препарата и минимальной системной абсорбцией вероятность возникновения клинически значимых взаимодействий между препаратом Овестин^®, крем, и другими ЛС достаточно низкая. Однако нельзя исключать вероятность взаимодействия с другими препаратами для местного интравагинального применения.

Указанные взаимодействия были описаны в отношении КОК, но могут быть актуальны и для препарата Овестин^®.

Метаболизм эстрогенов может усиливаться при их применении в сочетании с соединениями, которые индуцируют ферменты, участвующие в метаболизме ЛС, прежде всего ферменты цитохрома P450; к таким соединениям относятся противосудорожные средства (например, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и противомикробные/антивирусные препараты (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз).

Ритонавир и нелфинавир известны как сильные ингибиторы, однако при применении в сочетании с половыми гормонами проявляют индуцирующие свойства.

Растительные препараты, содержащие зверобой (Hypericum perforatum), могут индуцировать метаболизм эстрогенов.

Повышенный метаболизм эстрогенов и прогестагенов может привести к снижению их эффективности и изменению характера кровотечений. В клинических исследованиях комбинированного режима применения омбитасвира/паритапревира/ритонавира и дасабувира с рибавирином или без него увеличение активности АЛТ более чем в 5 раз относительно ВГН значительно чаще встречалось у пациенток, которые получали лекарственные препараты, содержащие этинилэстрадиол. У женщин, принимавших иные типы эстрогенов, отличные от этинилэстрадиола (такие как эстрадиол, эстриол и конъюгированные эстрогены), увеличение активности АЛТ было сходным с показателем активности АЛТ у женщин, которые не принимали эстрогенсодержащие препараты. Однако в связи с ограниченным числом женщин, принимавших другие указанные типы эстрогенов, следует с осторожностью принимать данные препараты одновременно с комбинированным режимом применения омбитасвира/паритапревира/ритонавира и дасабувира с рибавирином или без него (см. «Особые указания»).

Симптомы: тошнота, рвота, напряженность в молочных железах и вагинальные кровотечения.

Лечение: симптоматическое (при необходимости). Специфический антидот неизвестен.

ЗГТ с целью лечения симптомов дефицита эстрогенов необходимо проводить только в отношении симптомов, неблагоприятно влияющих на качество жизни женщины. Не менее 1 раза в год следует проводить тщательную оценку соотношения польза-риск, продолжение терапии обосновано только в случае превышения ожидаемой пользы применения препарата над риском. Существуют ограниченные доказательства рисков, связанных с ЗГТ при лечении преждевременной менопаузы. Ввиду низкого абсолютного риска у молодых женщин соотношение польза-риск у них благоприятнее, чем у женщин более старшего возраста.

Медицинское обследование/наблюдение

Перед началом или возобновлением ЗГТ после ее прерывания необходимо собрать подробный индивидуальный и семейный анамнез, провести общий и гинекологический осмотр (включая обследование молочных желез и органов малого таза). В период терапии рекомендуется проводить периодические медицинские осмотры, частота и характер которых определяется индивидуально. Женщина должна быть предупреждена о необходимости информирования врача в случае возможных изменений в молочных железах. Обследования, включая соответствующие методы визуализации, например маммографию, необходимо проводить в соответствии с принятыми в настоящее время стандартами и в зависимости от каждого конкретного случая.

Терапию препаратом Овестин^®, крем вагинальный, следует начинать только при отсутствии вагинальных инфекций.

Состояния, требующие особого контроля

При присутствии любого из следующих состояний или наличии любого из указанных ниже заболеваний в настоящее время, в анамнезе и/или при ухудшении во время беременности или предшествующего лечения гормональными препаратами показано тщательное наблюдение за состоянием пациентки. Указанное применимо и в том случае, если в ходе текущей ЗГТ кремом Овестин^® возникает или обостряется одно из следующих состояний или заболеваний:

— лейомиома (миома матки) или эндометриоз;

— факторы риска тромбоэмболических нарушений (см. ниже);

— факторы риска развития эстрогензависимых опухолей, например наличие рака молочной железы у родственников 1-й степени родства;

— артериальная гипертензия;

— заболевания печени (например, аденома печени);

— сахарный диабет с наличием или отсутствием сосудистого компонента;

— желчекаменная болезнь;

— мигрень или (тяжелая) головная боль;

— СКВ;

— гиперплазия эндометрия в анамнезе (см. ниже);

— эпилепсия;

— астма;

— отосклероз.

Причины для немедленной отмены терапии

Терапию следует прекратить в случае выявления противопоказания и/или при возникновении следующих состояний: желтуха или ухудшение функции печени; значительное повышение АД; впервые возникшая головная боль по типу мигрени; беременность.

Гиперплазия и рак эндометрия

У женщин с интактной маткой при длительной системной монотерапии эстрогенами риск возникновения гиперплазии и рака эндометрия повышается.

Показатели системной экспозиции эстриола, содержащегося в креме Овестин^®, при дозировании в режиме 2 раза в неделю остаются близкими к диапазону, нормальному для постменопаузального периода. Не рекомендуется добавление к лечению прогестагена.

Безопасность для эндометрия длительного (более 1 года) или многократного применения эстрогенов, предусматривающего интравагинальное введение, окончательно не установлена. Поэтому при повторном лечении необходимо не менее 1 раза в год проводить оценку его эффективности.

Неконтролируемая стимуляция эстрогенами может привести к предраковой или злокачественной трансформации остаточных очагов эндометриоза. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при применении этого препарата у женщин с гистерэктомией по поводу эндометриоза, особенно если у них наблюдается остаточный эндометриоз.

При появлении в любой момент времени в ходе лечения кровотечений или мажущих выделений необходимо установить их причину. Такое исследование может включать проведение биопсии эндометрия, которая позволит исключить любое злокачественное образование эндометрия.

Для предупреждения стимуляции эндометрия указанная в разделе «Способ применения и дозы», Режим дозирования, суточная доза (0,5 мг/сут) не должна быть превышена. Не следует применять эту максимальную дозу в течение более 4 нед.

Результаты одного эпидемиологического исследования показали, что длительное лечение низкими дозами эстриола перорально, в отличие от интравагинального его применения, может повышать риск развития рака эндометрия. Этот риск повышался соразмерно продолжительности лечения и исчезал в течение 1 года после прекращения терапии. Повышенный риск касался главным образом менее инвазивных и высокодифференцированных опухолей.

РМЖ

Эпидемиологические данные проведенного крупного метаанализа указывают на отсутствие дополнительного риска развития РМЖ у женщин без РМЖ в анамнезе при условии введения низких доз эстрогенов интравагинально. Сведения о том, провоцирует ли интравагинальное применение низких доз эстрогенов рецидив онкологических заболеваний молочной железы, отсутствуют.

ЗГТ, особенно комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами, приводит к повышению плотности молочной железы при маммографии, что может оказать негативное влияние на рентгенологическую диагностику рака молочной железы.

Результаты клинических исследований показывают, что вероятность увеличения маммографической плотности у пациенток, проходивших терапию эстриолом, была ниже, чем у пациенток, получающих другие типы эстрогенов.

Результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в т.ч. исследования «Инициатива по охране здоровья женщин (WHI)», показали повышение риска развития РМЖ у женщин, получающих ЗГТ комбинированными (эстроген + прогестаген) препаратами, которое проявляется примерно через 3 года терапии.

Монотерапия эстрогенами. Исследование WHI не выявило повышенного риска РМЖ у женщин с гистерэктомией, получающих ЗГТ только монопрепаратом эстрогена. Наблюдательные исследования регистрируют небольшое увеличение риска диагностирования РМЖ, однако он значительно ниже, чем у женщин, применяющих комбинированную ЗГТ.

Рак яичников

Рак яичников встречается гораздо реже, чем рак молочной железы.

Эпидемиологические данные, полученные в результате крупного метаанализа, показали небольшое повышение риска у женщин, которые принимают монопрепараты эстрогенов в рамках проведения системной ЗГТ; этот риск становится очевидным в течение 5 лет терапии и после ее прекращения постепенно снижается.

ВТЭ

Системная ЗГТ связана с 1,3–3-кратным повышением риска развития ВТЭ, в первую очередь тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. Развитие ВТЭ наиболее вероятно в течение первого года ЗГТ, чем в более позднем периоде.

У пациенток с установленной тромбофилией существует повышенный риск развития ВТЭ. ЗГТ может повысить этот риск и поэтому противопоказана таким пациенткам (см. «Противопоказания»).

К общепризнанным факторам риска развития ВТЭ относятся прием эстрогенов, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, длительная иммобилизация, ожирение высокой степени (ИМТ >30 кг/м²), беременность/послеродовый период, СКВ и рак. Не существует единого мнения относительно возможной роли варикозного расширения вен в развитии ВТЭ.

Как и в случае со всеми пациентами в послеоперационном периоде, после хирургического вмешательства необходимо уделять особое внимание профилактическим мероприятиям для предупреждения ВТЭ. Если рекомендована длительная иммобилизация после плановой операции, необходимо временно прекратить ЗГТ за 4–6 нед до проведения операции. Лечение следует возобновить только после полного восстановления двигательной активности женщины.

Если препарат Овестин^®, крем вагинальный, применяется по показанию «пред- и послеоперационная терапия при хирургических вмешательствах влагалищным доступом», необходимо предусмотреть профилактические меры для предупреждения тромбозов.

Женщинам, не имеющим в анамнезе ВТЭ, но имеющим родственников 1-й степени родства с отягощенным анамнезом по тромбозу в молодом возрасте, можно рекомендовать провести скрининговое обследование на выявление тромбофилических нарушений (скрининг позволяет выявить только часть тромбофилических дефектов, ведущих к тромбофилии). При выявлении тромбофилического дефекта и, кроме того, при наличии сведений о тромбозах у родственников, либо при обнаружении «тяжелого» дефекта (например, дефицит антитромбина III, протеина S и/или протеина С либо сочетание этих дефектов) ЗГТ противопоказана.

В отношении пациенток, уже проходящих длительное лечение антикоагулянтами, требуется тщательное рассмотрение соотношения польза-риск ЗГТ до начала применения ЗГТ.

Если после начала ЗГТ развивается ВТЭ, то лечение препаратом необходимо прекратить. Пациенток следует проинформировать о необходимости незамедлительного обращения к врачу при обнаружении возможных симптомов тромбоэмболии (например, болезненный отек ноги, внезапная боль в груди, одышка).

ИБС

В рандомизированных контролируемых клинических исследованиях не было получено данных, свидетельствующих о том, что ЗГТ комбинированными препаратами или монотерапия эстрогеном могут предупреждать развитие инфаркта миокарда у женщин с ИБС или без нее.

Комбинированное лечение эстроген + прогестаген. Абсолютный риск ИБС несколько увеличивается при ЗГТ комбинированными (эстроген + прогестаген) препаратами у пациенток старше 60 лет.

Монотерапия эстрогенами. В рандомизированных контролируемых исследованиях не получено подтверждения повышенного риска развития ИБС у женщин, перенесших гистерэктомию и получавших монотерапию эстрогенами.

Ишемический инсульт

Системная монотерапия эстрогенами связана с повышением риска ишемического инсульта в 1,5 раза. ОР не зависит от возраста или времени, прошедшего с начала менопаузы. Однако, поскольку базовый риск инсульта в значительной степени зависит от возраста, общий риск инсульта у женщин, получающих ЗГТ, с возрастом повышается (см. «Побочные действия»).

Одновременное применение препаратов для лечения гепатита С

Информацию о повышении активности АЛТ у пациенток, получавших комбинированную терапию омбитасвиром/паритапревиром/ритонавиром и дасабувиром с рибавирином или без него и в сочетании с эстрогеном, см. в разделе «Взаимодействие».

Другие состояния

Эстрогены могут вызывать задержку жидкости, поэтому пациентки с нарушением функции почек или сердечно-сосудистой недостаточностью должны находиться под тщательным наблюдением врача.

Женщины с уже имеющейся гипертриглицеридемией в ходе терапии эстрогенами или ЗГТ должны находиться под тщательным наблюдением врача, поскольку на фоне терапии эстрогенами в условиях подобного рода сообщалось о редких случаях значительного повышения концентрации триглицеридов в плазме крови, приводящего к развитию панкреатита.

Эстрогены повышают концентрацию тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), что приводит к увеличению общего уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы, который оценивается по концентрации белковосвязанного йода, уровня Т4 (по данным хроматографии или радиоиммунного анализа) или уровня Т3 (по данным радиоиммунного анализа). Показатель поглощения Т3 смолой снижается, что свидетельствует о повышении концентрации ТСГ. Концентрации свободных Т4 и Т3 не изменяются. Возможно повышение концентраций других связывающих белков в плазме крови, например кортикостероидсвязывающего глобулина, ГСПГ, что приводит к увеличению концентрации циркулирующих кортикостероидов и половых гормонов соответственно. Концентрации свободных или биологически активных форм гормонов остаются без изменений. Возможно повышение концентрации других белков плазмы крови (ангиотензиноген/субстрат ренина, α₁-антитрипсин, церулоплазмин).

Когнитивная функция на фоне ЗГТ не улучшается. Имеются данные о повышенном риске развития деменции у женщин, начавших комбинированную ЗГТ или монотерапию эстрогенами в непрерывном режиме после 65 лет.

Препарат Овестин^®, крем, не является средством контрацепции.

Данные о рисках, связанных со вспомогательными веществами

В состав препарата входят цетиловый спирт и стеариловый спирт, которые могут вызывать местные кожные реакции (например, контактный дерматит).

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Препарат Овестин^® не влияет на способность управлять транспортными средствами или заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Аспен Бад Олдесло ГмбХ, Германия.

Владелец регистрационного удостоверения. Аспен Фарма Трейдинг Лимитед, Ирландия.

Организация, принимающая претензии от потребителей. ООО «Аспен Хэлс». 123112, Москва, Пресненская наб., 6, стр. 2.

Тел.: (495) 969-20-51; факс: (495) 969-20-53.

ru-info@aspenpharma.eu

«Золотым стандартом» лечения сращений малых половых губ у детей, которые не сопровождаются нарушениями мочеиспускания и другими симптомами, является консервативная терапия. Лечение заключается в локальном нанесении эстрогенсодержащих кремов, использование которых, однако, может сопровождаться возникновением ряда нежелательных явлений. 

Проведенное авторами исследование показало высокую эффективность, безопасность и низкую частоту последующих рецидивов при консервативной терапии с использованием эстриол- и метилпреднизолона ацепонатсодержащих препаратов у детей с рецидивирующими синехиями в сравнении с комплексным хирургическим разведением.

Рис. 1. Особенности строения наружных половых органов (а – нормальное строение половых органов; б – сплошные синехии малых половых губ; в – урогенитальный синус)

Рис. 2. Световая микрофотография малых половых губ (автор J. Burbidge “Sciencephotolibrary”)

Рис. 3. Биопсия малых половых губ (Адаптировано по [16].)

Рис. 4. Частота лечебных воздействий у детей с рецидивами сращений в различные возрастные периоды

Таблица. Эффективность терапии рецидивирующих сращений малых половых губ

В последнее десятилетие педиатры и детские гинекологи все чаще сталкиваются с проблемой синехий малых половых губ. Синехии малых половых губ – это их сращение посредством образования соединительнотканной мембраны, частично или полностью закрывающей преддверие влагалища (рис. 1б). Повышение частоты выявления данного заболевания среди детей дошкольного возраста диктует необходимость дифференцированного и индивидуального подхода к проблеме с учетом ее особенностей. 

Этиология и патогенез сращений малых половых губ остаются невыясненными. Многие исследователи указывают на полиэтиологичность заболевания. К факторам риска возникновения синехий относят низкий уровень эстрогенов, наличие воспалительного процесса в половых органах, дерматологические заболевания (атопический дерматит) [1–4]. Во многих случаях исходно заболевание протекает практически бессимптомно, в последующем у ребенка появляются жалобы на дискомфорт в области наружных половых органов, боль и затруднение при мочеиспускании.

Диагностика сращения малых половых губ не представляет затруднений, однако требует тщательного общего и гинекологического осмотра девочки, что позволяет подтвердить диагноз, а также исключить возможное наличие пороков развития наружных половых органов. Этот аспект является крайне важным, так как специалист может принять за сращение физиологически «плотно» прилежащие малые половые губы, при полностью благополучном состоянии преддверия влагалища (рис. 1а), либо попытаться произвести разведение «сплошного сращения», являющегося урогенитальным синусом (рис. 1в). На фоне физиологической гипоэстрогении истонченная кожа легко травмируется под действием воспаления и раздражающих веществ. В свою очередь, многослойный плоский ороговевающий эпителий в области краев малых половых губ, как видно на рисунках 2, 3, ведет к их скреплению с последующей репаративной регенерацией поврежденной области. 

В общемировой практике суще­ствует несколько основных подходов к лечению детей, страдающих сращениями малых половых губ. Один из них состоит в потягивании малых половых губ в противоположные стороны с приложением силы без применения анестезирующих средств для разрушения тканной структуры, соединяющей малые половые губы, – так называемое мануальное разведение. В исследовании, проведенном T. Watanabe (2010), данная методика применялась у 8 пациенток в возрасте от 1 до 8 лет. После разведения авторы рекомендовали наносить 0,1% гентамициновую мазь на края малых половых губ 2 р/сут курсом на 2 недели. Исследователи указывают на экономическую выгоду методики, а также быстроту проведения манипуляции. Однако противники этого метода обращают внимание на его недостатки: травмирующее действие на ткани, которое может привести к нарушению заживления краев малых половых губ, а также психологический стресс, которому в данном случае подвергается ребенок [3, 5]. В связи с выше­сказанным мануальное разведение малых половых губ используется в мире крайне редко.

В отсутствие эффекта от консервативного лечения и/или при наличии полного сращения малых половых губ с нарушением оттока мочи из мочевого пузыря показана хирургическая коррекция сращения с обязательным использованием местных анестезирующих средств. К послеоперационным жалобам относится, в первую очередь, боль в области вмешательства, которая сохраняется в течение нескольких дней [6]. Некоторые исследователи указывают на возможность образования плотных фибрознотканных сращений при частом и необоснованном применении данного метода лечения [3]. 

Таким образом, очевидна необходимость выбора щадящего метода лечения синехий, способствующего эффективному разведению сращения с минимальной травматичностью для пациенток. 

«Золотым стандартом» лечения сращений малых половых губ у детей, которые не сопровождаются нарушениями мочеиспускания и другими симптомами, является консервативная терапия, заключающаяся в локальном нанесении кремов. Препаратом первой линии, предназначенным для местной аппликации на область сращения у таких детей, считается эстрогенсодержащий крем. Механизм действия эстрогенов заключается в ускорении пролиферации эпителия вульвы, влагалища и цервикального канала, что повышает защитные свойства слизистых оболочек [7]. Использование данных препаратов ведет к размягчению и расхождению сращений, хотя для этого требуется длительная терапия.

В свою очередь, L.M. Kumetz (2006) ретроспективно проанализировал данные лечения 48 пациенток, обратившихся в клинику с рецидивирующими или длительно существующими сращениями малых половых губ. Пяти девочкам, включенным в исследование, было проведено хирургическое разведение в связи с нарушением оттока мочи из мочевого пузыря. 43 пациентки получили местную терапию конъюгированными эстрогенами, в результате которой у 15 (35%) был достигнут положительный эффект, у 19 (44,2%) результат лечения был неизвестен, так как они не явились на повторный осмотр, и у 9 (20,9%) девочек терапия была неэффективна, в связи с чем по­требовалось последующее хирургическое разведение. По мнению автора, при наличии длительно существующего или рецидивирующего сращения малых половых губ использование эстрогенсодержащего препарата предпочтительнее других методов лечения. 

J.B. Myers и соавт. (2006) провели ретроспективное исследование, указывающее на возможность применения крема с бетаметазоном в качестве консервативного метода лечения синехий малых половых губ. Авторами были проанализированы результаты применения 0,05% бетаметазонсодержащего крема у 19 пациенток. По данным анамнеза, 14 из 19 девочек имели неудачный опыт терапии кремом Премарин в течение в среднем 2 недель. Бетаметазон крем наносился тонким слоем на всю область сращения два раза в сутки. Курс лечения составлял 4–6 недель. Все пациентки получили от 1 до 3 курсов данной терапии. Как указывает автор, у 13 из 19 (68%) девочек синехии разошлись полностью. 11 пациенток достигли эффекта после проведения 1 курса лечения, а 2 – после 2–3 курсов терапии [12].

Основой для выбора препарата специалистом должна быть не только его эффективность, но и минимизация возможных побочных эффектов. После использования конъюгированных эстрогенов (Премарин) и эстрона (фолликулина) у девочек отмечаются гиперпигментация вульвы, сыпь, увеличение молочных желез, появление кровяных выделений из влагалища, лобкового оволосения и эритемы, болей в области вульвы [9]. 

Появившиеся сообщения о высокой эффективности и безопасности местного применения крема с эстриолом (Овестин) при лечении хронических форм вульвита у девочек дошкольного возраста [13, 14] послужили поводом к использованию данного препарата при синехиях малых половых губ [15]. 

Эстриол используется преимущественно местно, так как в силу высокого кольпотропного действия демонстрирует хороший эффект при атрофических процессах во влагалище. Преимущество эстриола заключается в низкой эстрогенной потенции, обусловленной его сохранностью на эстрогеновых рецепторах половых органов и молочных желез максимум в течение 6–8 часов [13]. При этом следует отметить, что, в отличие от конъюгированных эстрогенов (Премарин) и эстрона (фолликулина), лечебный эффект после применения эстриола при сращении малых половых губ у девочек достигается при однократном нанесении на целевую область. Многолетний опыт использования препарата показал его высокую эффективность, а из побочных эффектов специалисты отмечают крайне редкое и незначительное увеличение молочных желез после обильного или частого нанесения крема.

Роль специалиста в уточнении и проведении своевременной и корректной терапии сращений малых половых губ нельзя переоценить, что обусловлено необходимостью четкого понимания стандартных подходов при ведении таких детей с последующим выбором наиболее эффективного лечения. 

Средний возраст девочек составил 17,07 ± 11 месяцев. Как оказалось, первый эпизод сращения малых половых губ у пациенток был диагностирован на первых двух годах жизни – на 1–24-м месяце. Количество рецидивов на момент включения в исследование колебалось от 1 до 11 и в среднем составило 3. 

Как видно на рисунке 4, основным способом предшествовавшего лечения было мануальное или инструментальное разрушение сращений, особенно у девочек в возрасте от 24 до 36 месяцев. Лекарственные аппликации использовались гораздо реже и, как правило, в послеоперационном периоде.

В рамках настоящего исследования после анализа анамнестических данных у 24 (52%) из 46 девочек с парциальными сращениями малых половых губ был использован крем с эстриолом (нанесение осуществлялось тонким слоем линейно на зону сращения), а у 22 (48%) – крем с метилпреднизолона ацепонатом (нанесение осуществлялось тонким слоем на область малых половых губ). Нанесение кремов не вызывало отрицательных субъективных ощущений и побочных реакций ни у одной из девочек. Применение эстрогенсодержащего крема у 21 из 24 (87,5%) девочек привело к полному разведению сращения в среднем через 12 (10–14) дней, у 2 (8,3%) – к частичному, что расценивалось как неполный эффект. Лишь у 1 (4,2%) девочки расхождение сращения не произошло. 

Использование глюкокортикоидсодержащего препарата вызвало полное расхождение сращения у 16 из 22 (72,7%) девочек в среднем через 10,6 (7–21) дней, у 3 (13,6%) – частичное разъединение малых половых губ. У 3 (13,6%) пациенток сращения сохранились, что расценено как отрицательный результат лечения.

Из 13 девочек со сплошным сращением малых половых губ на первом этапе через 20–25 минут после нанесения крема с лидокаином производилось инструментальное разделение сращения при помощи желобоватого зонда. Манипуляция проходила без появления негативных эмоций у ребенка, практически безболезненно. Сразу после манипуляции на зону расслоения сращения накладывался крем с хлоргексидином.

Со следующего дня у 7 девочек на края малых половых губ в течение 5–14 дней (в среднем 8,4 дня) тонким слоем наносился крем с эстриолом, а у 6 девочек – крем с метилпреднизолона ацепонатом в той же дозировке на тот же срок. 

Все 59 девочек были повторно осмотрены через 6 месяцев после окончания лечения, что является достаточно отдаленным сроком. Как видно из таблицы, в группе консервативного лечения рецидив выявлен у 5 (10,9%) девочек. 3 из них получали терапию кремом с эстриолом, 2 – кремом с метилпреднизолона ацепонатом. При хирургическом лечении с последующей консервативной терапией рецидив сращения малых половых губ выявлен у 6 (46,2%) девочек. В их числе оказались 4 ребенка, получавших лечение эстриолом, и 2 девочки, получившие аппликации крема с метилпреднизолона ацепонатом.