Педитус сироп турция инструкция на русском

Состав:

В 5 мл (1 доза) содержится:

Парацетамол:  120 мг

Гвайфенезин:  50 мг

Пириламина малеат: 6.25 мг

Фенилэфрин гидрохлорид: 5 мг

Спирт, консервант; Метилпарабен, Пропилпарабен, краситель; Тартаразин, подсластитель и ароматизатор; сахароза, цикламат натрия, сахарин натрия, эфирное масло апельсина.

Фармакологические свойства:

Сироп Peditus surup предназначен для устранения высокой температуры, боли в горле, кашля, симптомов гриппа, простуды и других инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей.

Поскольку эти симптомы наблюдаются чаще и протекают тяжелее у детей, поэтому прием сиропа для горла Peditus surup особенно рекомендован детям.

Парацетамол, содержащийся в составе сиропа для горла, обладает обезболивающим и жаропонижающим свойством.

Гвайфенезин обладает отхаркивающими и бронхо-дезинфицирующими свойствами.

Пириламина малеат устраняет аллергические симптомы и обладает антигистаминным эффектом.

Фенилэфрин гидрохлорид обеспечивает обеззараживание благодаря симпатомиметическому эффекту.

Показания сиропа Peditus surup:

Высокая температура, кашель и бронхиальное раздражение, наблюдаемые при простуде, гриппе и других инфекциях верхних дыхательных путей, заложенность носа, возникающая при простуде, разжижение и смягчение бронхиальных выделений, головная боль, мышечные и суставные боли, наблюдаемые при простуде, гриппе и других инфекциях дыхательных путей.

Противопоказания Peditus surup:

Гепатоцеллюлярная недостаточность.

Предупреждения / Меры предосторожности:

Из-за тартаразина, содержащегося в составе, могут наблюдаться реакции гиперчувствительности.

Фенилэфрин гидрохлорид может быть использован при сердечно-сосудистых заболеваниях, гипертонии, глаукоме, диабете, гипертиреозе и гипертрофии предстательной железы, но в небольших дозах по рекомендации врача.

В составе сиропа присутствует Пириламина малеат, который может оказывать влияние на концентрацию и рефлексы, поэтому его не рекомендуется принимать водителям и людям, чья сфера деятельности требует повышенного внимания.

Во время приема препарата, не употребляйте алкоголь, и уменьшите дозы седативных и снотворных средств, если вы их принимаете.

Не следует применять детям и взрослым с температурой выше 39,5 С в течение более 3 дней.

Побочные эффекты:

При приеме высоких доз сиропа Peditus surup могут возникнуть головокружение, раздражительность, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, тошнота, затрудненное мочеиспускания, седация, сонливость, кожная сыпь, зуд. Он может оказывать гепатотоксическое действие у тех, кто использует его в течение длительного времени в рекомендуемых дозах.

При обнаружении побочных эффектов, следует немедленно обратиться к врачу.

Способ применения и дозировка:

Дети:

До 3 лет: Половина дозы (2,5 мл) 3 раза в день .

3-6 лет: Доза (5 мл) 3 раза в день.

Старше 6 лет: Доза (5 мл) каждые 4 часа в день.

Детям не следует принимать более 5 доз в течение 24 часов.

Дети до 2 лет могут принимать сироп только по рекомендации врача.

Взрослые:

2 дозы (10 мл) каждые 4 часа в день.

Препарат не следует принимать более 5 дней, если врачом не назначено иное.

Условия хранения:

Хранить при температуре ниже 30 ° С.

Упаковка

флакон 100 мл.

Производитель

Sandoz, Турция

Сироп Peditusэто сироп от кашля, данный детям. Грипп, кашель, заложенность носа, такие как инфекции верхних дыхательных путей, используются чаще. Активным ингредиентом является парацетамол, гвайфенезин, приламин малеат, фенилэфрин гидрохлорид; Это препарат, который разрушает действие гистамина, снимает застойные явления в верхних дыхательных путях, отхаркивающее, обезболивающее и жаропонижающее средство.

ПЕДИТ СИРОПявляется эффективным антигистаминным средством для лечения аллергических симптомов, таких как отек, покраснение, тепло, зуд, слезотечение, насморк, вызванный гистамином, естественным химическим веществом в организме, а также используется в случаях заложенности носа, вызванной расширением кровеносных сосудов в носу, повышая текучесть мокроты является жаропонижающим, обезболивающим и противокашлевым средством, действующим на центр. Поскольку использование препарата позволяет сузить кровеносные сосуды в носу, при лечении заложенности носа, повысить текучесть и размягчение мокроты; Он используется для лечения головных болей, мышечных болей и болей в суставах вследствие инфекции верхних дыхательных путей, таких как простуда, грипп, простуда, трахеит, фарингит, синусит, а также для лечения аллергических заболеваний верхних дыхательных путей, таких как сенная лихорадка, аллергический грипп и воспаление носовых пазух.

Когда использовать сироп Peditus

• Высокая температура
• Рукоятка
• катар
• Инфекции верхних дыхательных путей
• Боль в суставах
• Заложенность носа
• Аллергические случаи
• В улучшении бронхиального секрета
• Мышечная боль
• кашель
• При раздражении горла

ИНСТРУКЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

PEDITUS® сироп
Это принимается в устной форме.

• Активный ингредиент: Шкала 5 мл содержит 120 мг парацетамола, 50 мг гвайфенезина, 6,25 мг приламина малеата, 5 мг фенилэфрина HCl.
• Наполнители: Сахарин натрия, апельсиновая эссенция, цикламат натрия, макрогол 6000, глицерин, этиловый спирт (96%), тартразин, пропилпарабен, метилпарабен, хлорид натрия, дистиллированная вода

В этой инструкции по эксплуатации:
1. Что такое PEDITUS и для чего он используется?
2. Меры предосторожности перед использованием PEDITUS
3. Как использовать PEDITUS?
4. Каковы возможные побочные эффекты?
5. Хранение ПЕДИТУСА

Заголовки включены.

1. Что такое PEDITUS и для чего он используется?

PEDİTUSявляется активным ингредиентом в группе обезболивающее-жаропонижающее. парацетамол, отхаркивающий (Отхаркивающие) активный ингредиент из группы, включающей гуафенизинявляется активным веществом из группы антигистаминных (эффективно против аллергических заболеваний). приламин малеатСимпатомиметик эффективен носовой противозастойный активное вещество из группы (снимает заложенность носа) фенилэфрин гидрохлорид Он содержит.

PEDITUS — это препарат, используемый в сиропе, содержащий 5 мг парацетамола, 120 мг гвайфенезина, 50 мг приламина малеата, 6,25 мг фенилэфрина HCl в каждой шкале (5 мл).

PEDITUS 100 представлен в стеклянной бутылке мл

PEDITUS может быть предписано для любой из следующих ситуаций.
Возраст 12 и старше;
• Высокая температура, кашель и раздражение бронхов при гриппе, гриппе и других инфекциях верхних дыхательных путей
• заложенность носа при гриппе и других инфекциях
• Разведение и смягчение бронхиального секрета
• Любая боль, связанная с гриппом, гриппом и другими респираторными инфекциями, такими как головная боль, боль в мышцах и суставах.

2. Меры предосторожности перед использованием PEDITUS

PEDITUS в следующих случаях Не используйте
Если;
• Если у вас повышенная чувствительность к действующему веществу, содержащемуся в PEDITUS (парацетамол, гвайфенезин, приламинмалеат, фенилэфрин HCl) или наполнителям,
• тяжелая печеночная и почечная недостаточность,
• Заболевания, связанные с тяжелой гипертонией (высокое кровяное давление) и тахикардией (ускорение сердечного ритма),
• ИБС (сужение сосудов сердца из-за артериосклероза),
• Если у вас нарушена функция печени или почек (включая алкогольное заболевание печени), гиперактивность щитовидной железы, диабет, высокое кровяное давление или болезни сердца,
• Если есть феохромоцитома (опухоль надпочечника) и узкоугольная глаукома (повышенное внутриглазное давление),
• Если вы уже использовали препараты для снижения артериального давления, такие как бета-блокаторы (например, атенолол), трициклические антидепразанты, используемые для лечения депрессии, или ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), назначенные для лечения депрессии (например, моклобемид) в последние две недели.
• 6 не следует использовать несовершеннолетним.

Не используйте с другими препаратами, содержащими парацетамол.
С другими гриппом, простудой и противоотечными средствами, или
Не использовать вместе с противокашлевыми препаратами.

PEDITUS в следующих случаях ИСПОЛЬЗОВАТЬ ОСТОРОЖНО
Если;
• Следует использовать с осторожностью под наблюдением врача у пациентов с анемией, заболеваниями легких, печени и почек.
• Это вызывает серьезную токсичность для печени при введении (острых) высоких доз.
• Может вызывать повреждение печени у взрослых при длительных (хронических) суточных дозах.
• Используйте с осторожностью у больных алкогольной печенью
• Если вы принимаете другое лекарство, содержащее парацетамол,
• Если у вас синдром Гилберта, наследственное заболевание, характеризующееся повышенным уровнем ферментов печени и преходящей желтухой,
• Если парацетамол используется впервые или в анамнезе ранее, его применение может вызвать покраснение, сыпь или кожную реакцию при приеме первой дозы или повторных приемов препарата. В этом случае следует обратиться к врачу, прекратить использование препарата и начать альтернативное лечение. Человек, у которого есть кожная реакция с парацетамолом, не должен использовать этот препарат или любой другой препарат, содержащий парацетамол. Это сопровождается тяжелым и смертельным синдромом Стивенса-Джонсона (воспаление кожи и вокруг глаз, припухлость и покраснение кожи), токсическим эпидермальным некролизом (серьезное заболевание с заполненными жидкостью волдырями на коже) и острым генерализованным экзантематозным пустулезом (высокая температура). Острая диффузная сыпь (гной заполнен волдырями).
• Гемолиз (разрушение эритроцитов) может возникать редко у пациентов с дефицитом глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы, что эффективно для метаболизма сахара в крови.

3 — если у 5 появляются новые симптомы в течение дня или если боль и / или лихорадка не исчезают, прекратите использование парацетамола у вашего ребенка и обратитесь к врачу.

ПЕДИТ вызывает острую токсичность для печени при приеме в острых (кратковременных) высоких дозах. У взрослых хронические (пролонгированные и повторные) суточные дозы могут вызвать повреждение печени.

У пациентов с дефицитом глутатиона, антиоксиданта, который вырабатывается организмом для защиты от вредных воздействий, таких как заражение крови (сепсис), использование парацетамола может увеличить риск метаболического ацидоза (накопление кислотных ионов, которые должны выводиться через почки).
Это может увеличить риск метаболического ацидоза, если у вас серьезная инфекция.

Симптомы метаболического ацидоза включают в себя:
• Глубокое, быстрое и вынужденное дыхание
• тошнота и рвота
• анорексия

Следует использовать с осторожностью при следующих заболеваниях;
— увеличение предстательной железы
— сосудистые нарушения (например, вызванные обесцвечиванием пальцев рук и ног)
Явление Рейно
— сердечно-сосудистые заболевания.

Если у вас хронический кашель и астма, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать это лекарство.
Если ваш кашель длится более 5 дней или возобновляется, или с лихорадкой,
Если у вас сыпь или постоянная головная боль, прекратите прием этого лекарства и обратитесь к врачу.
Не следует принимать с кашлем.

PEDITUS не следует использовать у пациентов, получающих другие стимуляторы нервной системы (такие как противозастойные средства, средства, подавляющие аппетит, и подобные амфетаминам психостимуляторы).
Препараты, содержащие фенилэфрин, не следует использовать в тех случаях, когда используются анестетики (обезболивающие препараты), которые повышают гиперчувствительность сердечной мышцы к симпатомиметическим препаратам.

Сердечно-сосудистые заболевания из-за фенилэфрина HCl в его составе, высокое кровяное давление, бронхиальная астма, церебральный атеросклероз (диабет), сахарный диабет (диабет), идиопатическая ортостатическая гипотензия (неизвестное низкое кровяное давление), феохромоцитома (опухоль надпочечников), простата следует избегать гипертрофии (увеличение предстательной железы), глаукомы (повышение внутриглазного давления), нарушений функции щитовидной железы

Фенилэфрин не следует применять при лечении хронического ринита (длительного гриппа), за исключением случаев острых обострений.
Его следует избегать у пациентов с диагностированным или подозреваемым врожденным синдромом удлиненного интервала QT (состояние, которое может привести к серьезным аритмиям и внезапной смерти в сердце) или Torsades de Pointes (опасный для жизни нерегулярный сердечный ритм).

Приламин малеат в своем составе может вызывать седативный эффект (сонливость), потерю внимания и потерю рефлексов.
Это не должно быть дано. Опять же, поскольку седативный эффект будет усугубляться, алкоголь не следует принимать, и если есть какое-либо применение депрессантов центральной нервной системы, седативных (седативных, седативных) и снотворных средств.
Дозы лекарств (спящих) следует уменьшить.

Следует проявлять осторожность у пациентов с повышенной чувствительностью к лекарствам (антагонистам H1-рецепторов), которые используются для лечения других симптомов аллергии.
Следует использовать с осторожностью у пациентов с расстройством мочевого пузыря, так как это может вызвать обострение.

Не пью алкоголь во время использования PEDITUS. Отравление печени у людей, которые пьют алкоголь
Из-за риска гепатотоксичности суточная доза парацетамола не должна превышать 2000 мг.
PEDITUS% 2 (вес / объем) содержит этанол (спирт). Это следует учитывать в группах высокого риска.

Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом, если эти предупреждения относятся к вам, даже в любое время в прошлом.

Использование PEDITUS с едой и напитками
Алкоголь или спиртосодержащая пища, лекарства и т. Д. может увеличить риск вредного воздействия на печень.
Пища может снизить всасывание парацетамола из кишечника.

беременность
Проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом, прежде чем принимать лекарство.
Недостаточно информации о его применении при беременности. PEDITUS не следует использовать у беременных без консультации с врачом.
Если вы заметили, что беременны во время лечения, немедленно обратитесь к врачу или фармацевту.

грудное вскармливание
Проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом, прежде чем принимать лекарство.
Недостаточно информации о его применении в период лактации. Известно, что парацетамол и фенилэфрин по своему содержанию переводятся в небольшие количества молока. PEDITUS не следует использовать кормящим женщинам без консультации с врачом.

Использование автомобиля и машины
Прииламин малеат в своем составе может привести к снижению внимания и потере рефлексов при седации (сонливости), так что работники и транспортные средства
Это не должно быть дано.
Пациенты, которые чувствуют головокружение или головокружение, не должны водить машину или пользоваться машиной.
Этот продукт содержит алкоголь; это может повлиять на вашу способность управлять автомобилем и использовать технику.

Важная информация о некоторых из вспомогательных веществ, содержащихся в PEDITUS
Реакции гиперчувствительности могут возникнуть из-за тартразина в его составе.
Этот лекарственный препарат содержит этанол (спирт), эквивалентный приблизительно 5 мл пива или 2 мл вина в масштабе 0.8 мл. Алкоголь может быть вредным для людей с зависимостью. Беременные или кормящие женщины,
следует рассмотреть для детей и пациентов в группе высокого риска, таких как заболевания печени или эпилепсия.
Присутствие метилпарабена и пропилпарабена может вызвать аллергические реакции (возможно, отсроченные).
Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в каждой дозе; то есть «без натрия натрия.

Одновременный прием с другими препаратами
Сообщите своему врачу, если вы используете следующие препараты;
• лекарства, замедляющие опорожнение желудка (например, пропантелин и т. Д.),
Препараты, ускоряющие опорожнение желудка (например, метоклопрамид),
• Препараты, которые стимулируют ферменты печени (например, некоторые лекарства для сна, некоторые лекарства, используемые при эпилепсии),
• Хлорамфеникол, используемый в качестве антибиотика,
• антикоагулянты на основе варфарина и кумарина (препараты, предотвращающие свертывание крови),
• Зидовудин (препарат, применяемый для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции (СПИД) у детей и взрослых),
• Домперидон (используется при лечении тошноты и рвоты),
Зверобой / зверобоя
• Холестираминсодержащие препараты (используются для лечения высокого уровня холестерина),
• Препараты, содержащие тропизетрон и гранисетрон (используются для предотвращения тошноты и рвоты у пациентов, получающих лучевую терапию и / или химиотерапию),
• Используйте с другими обезболивающими,
Ингибиторы моноаминооксидазы (MAOIs), используемые для лечения депрессии (например, моклобемид, фуразолидон),
Подавители аппетита или усилители (симпатомиметические амины),
• Бета-блокаторы и другие антигипертензивные препараты, используемые для снижения артериального давления (против высокого артериального давления),
• Препараты, используемые при лечении депрессии (трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин),
Эрготамин или метилсергид (для лечения мигрени),
• лекарства от болезней сердца (например, дигоксин),
• Бупропион, используемый при лечении депрессии,
Донепезил используется при лечении болезни Альцгеймера,
• Не следует использовать этот препарат, если вы собираетесь проходить анализ мочи в течение часа на прокарбазин 24 (анализ 5-гидроксииндол уксусной кислоты (5-HIAA) и анализ ванильно-миндальной кислоты (VMA), применяемый при лечении рака). PEDITUS может повлиять на результаты теста. Если вы в настоящее время используете или принимаете какие-либо лекарства по рецепту или без рецепта, сообщите об этом своему врачу или фармацевту.

3. Как использовать PEDITUS?

Инструкция по правильному применению и периодичности дозировки / администрации:
У детей и взрослых старше 12:
Максимальное суточное количество 4 мг составляет шкала 2 (10 мл), каждый 4000 в день.
Между каждой дозой 4 можно повторять 4 один раз в день, оставляя интервал в несколько часов или более.
Суточная доза парацетамола не должна превышать 2 грамм из-за риска гепатотоксичности.

Путь и способ применения:
Принимайте рекомендуемое количество перорально с помощью ложки.

Разные возрастные группы:
Используйте у детей:
6 не следует использовать у детей в возрасте до. Использование 6-12 не рекомендуется.
Дети в возрасте от 6-12:
Шкала 4 (1 мл) каждый час 5 в день

Используйте в пожилом возрасте:
Нет доступных данных. Можно использовать по рекомендации врача.
Функции печени и почек могут быть нарушены в пожилом возрасте. Это следует учитывать при выборе дозы.

Особые случаи использования:
Почечная / печеночная недостаточность:
Не используйте PEDITUS, если у вас печеночная и почечная недостаточность.

Поговорите со своим врачом или фармацевтом, если у вас сложилось впечатление, что эффект PEDITUS слишком сильный или слабый.

Если вы использовали больше PEDITUS, чем должны:
Неотложное медицинское вмешательство необходимо, даже если вы чувствуете себя хорошо, если вы использовали больше ПЕДИТА, чем необходимо.
В случае передозировки парацетамола с содержанием ПЕДИТУСА, увядание, потеря аппетита, тошнота и рвота являются основными симптомами, но в некоторых случаях симптомы могут не проявляться часами.
Поэтому в случае передозировки или случайного приема лекарств немедленно сообщите об этом своему врачу или обратитесь в больницу. В короткие сроки (острые) высокие дозы могут вызвать повреждение печени.

Передозировка PEDITUS должна лечиться немедленно.
Если ваши симптомы не проходят, поговорите с врачом.
Если вы использовали больше, чем вы должны использовать от PEDITUS, поговорите с врачом или фармацевтом.
Если вы забыли использовать PEDITUS
Не принимайте двойные дозы, чтобы компенсировать забытые дозы.

4. Каковы возможные побочные эффекты?

Как и все лекарства, люди, которые чувствительны к ингредиентам PEDITUS, могут иметь побочные эффекты.
Побочные эффекты классифицируются как показано в следующих категориях:
Очень часто: 10 можно увидеть как минимум у одного пациента.
Общее: 10 может быть менее одного пациента, но более одного пациента 100.
Нечасто: 100 может встречаться менее чем у одного пациента, но более чем у одного пациента 1.000.
Редко: 1.000 можно увидеть менее чем у одного пациента.
Очень редко: 10.000 можно увидеть менее чем у одного пациента.
Неизвестно: невозможно оценить по доступным данным

Прекратите использование PEDITUS, если произойдет любое из следующего, и НЕМЕДЛЕННО
или обратитесь в отделение неотложной помощи ближайшей больницы:
Кожная сыпь, зуд, экзема, аллергический отек, отек лица, языка и горла (ангионевротический отек), обильные высыпания (острый генерализованный экзантематозный пустулез),
симптомы, похожие на кожу головы (токсический эпидермальный некролиз), гиперчувствительность к покраснениям на руках, шее и ступням (мультиформная эритема)
Это все очень серьезные побочные эффекты. Если у вас есть один из них, у вас есть серьезная аллергия на PEDITUS. Вам может потребоваться срочная медицинская помощь или госпитализация.

Общие побочные эффекты
• Выше верхнего предела ферментов печени (АЛТ)

Общие побочные эффекты
• Инфекция (микробная болезнь, вызывающая воспаление)
• головная боль
• головокружение
• сонливость
• Парестезия
• Инфекция верхних дыхательных путей
• тошнота
• Диарея (диарея)
• Расстройство желудка, расстройства пищеварения (диспепсия)
• метеоризм в желудочно-кишечном тракте из-за газа
• боль в животе
Запор
• рвота
• 1.5 умножить на верхний предел ферментов печени (ALT)
• отек лица
• Кровотечение после удаления (кровотечение после удаления зуба)

Необычные побочные эффекты
• ухудшение баланса
• Кровотечение в желудке и кишечнике (желудочно-кишечные кровотечения)
• Периферический отек (отек в таких местах, как руки и лодыжки)

• Посттонзиллэктомическое кровотечение (кровотечение после удаления миндалин)

Редкие побочные эффекты
• кожная сыпь
• Ульи (крапивница)
• зуд
• Диффузная сыпь с выделениями (острый генерализованный экзантематозный пустулез)
• Симптомы, похожие на ошпаривание кожи (токсический эпидермальный некролиз)
Гиперчувствительность к кружевному покраснению рук, лица и ног (мультиформная эритема)
• аллергический отек
• отек лица, языка и горла (ангионевротический отек)
• Обычно начинается с симптомов гриппа,
болезненное красное или пурпурное покраснение, которое распространяется на кожу, вызывая смерть
образование жидких пузырей (синдром Стивенса-Джонсона)
• Пятна (покраснение) и очаговые поражения на коже, с или без лихорадки
(Извержение)

Очень редкие побочные эффекты
• Агранулоцитоз (опасная лейкопения, которая может внезапно и часто развиваться в организме).
уменьшение))
• Тромбоцитопения (уменьшение пульпы крови (клетки крови участвуют в свертывании крови))
• пурпура (красные синяки в форме булавочной головки)
• огонь
• Астения (хроническая усталость)
• Бронхоспазм (астматические симптомы, вызывающие одышку в легких)
• Анафилактический шок (отек рук, ног, лица и губ или особенно одышка в горле)
привести к опуханию)
• Аллергия положительная

Неизвестные побочные эффекты
• Нефротоксические эффекты после введения терапевтических доз парацетамола не распространены. Долгосрочный
Папиллярный некроз отмечается на практике.
• Воздействие на внутренние железы организма
• Раздражительность, повышенная чувствительность к раздражителям (раздражительность), беспокойство и
возбудимость
• бессонница
• Повышение артериального давления, снижение пульса
• Тошнота, рвота, боль в животе, запор, диарея
• Болезненное мочеиспускание, затруднение мочеиспускания, неспособность мочиться
• рост зрачка
• Аллергические реакции на коже (такие как зуд, покраснение), сыпь, крапивница
• затруднение дыхания
• сонливость, сонливость, необычное возбуждение, особенно у детей и пожилых людей,
радость, бессонница, раздражительность, озноб, воспаление мозга
• Затуманенное зрение, легкое покалывание в глазу
• сердцебиение
• сухость во рту

5. Хранение ПЕДИТУСА
Храните PEDITUS в недоступном для детей месте и в упаковке.
Хранить при комнатной температуре ниже 25 ° C.

Элин Морис¹, Питер Кардос²

Название: Морис Э., Кардос П. Комплексный обзор противокашлевых препаратов, применяемых в Европе. BMJ Open Resp Res 2016;3:e000137. doi:10.1136/bmjresp-2016- 000137

Получено 21 марта 2016 года
Принято 28 июня 2016 года

¹ Начальник центра сердечно-сосудистых и метаболических исследований, Медицинская школа Халл-Йорк, Университет Халла, больница Касл-Хилл, Коттингем, Великобритания

² Врачебный центр и центр противоаллергических, респираторных препаратов и препаратов для регуляции сна при больнице Красного креста Майнгау, Франкфурт, Германия

_________

Корреспонденция на имя:
Д-р Элин Морис;
A.H.Morice@hull.ac.uk

_________

РЕЗЮМЕ

Острый кашель, вызванный острыми респираторно-вирусными инфекциями, вероятно, является самым распространенным заболеванием среди людей. Широко распространенное назначение антибиотиков в таких случаях малоэффективно, а специфической терапии не существует. Домашние средства и непатентованные препараты являются основным компонентом лечения данного кратковременного, но изнурительного состояния, при котором кашель является наиболее неприятным симптомом. В Европе существуют различные вариации в отношений рекомендаций врачебного персонала для лечения острого кашля. Это подтверждается данными предшествующих исследований, проведенных по стандартам, которые на сегодняшний день нельзя считать узаконенными. Острый кашель особенно тяжело поддается изучению в контролируемых условиях ввиду высокой частоты спонтанной ремиссии и выраженного эффекта плацебо. В данной статье представлена валидированная современная методика оценки эффективности противокашлевых препаратов и обзор препаратов, применяемых в странах Европы в нарушение данных стандартов.

ВВЕДЕНИЕ

Острый кашель — самый распространенный симптом, требующий обращения за медицинской помощью. Он обусловливает 50% новых обращений за медицинской помощью и является основным источником консультаций в фармацевтической практике. Поскольку симптоматическая терапия является основным методом лечения данного доброкачественного самоизлечивающегося заболевания, фармацевты играют ключевую роль в лечении данного состояния.

К сожалению, многие непатентованные препараты, рекомендованные в настоящее время в странах Европы, основаны на практическом опыте и не прошли клинические исследования достаточного качества, дабы соответствовать стандартам современной научно-обоснованной медицины. Здесь приведен обзор диагностических и терапевтических вариантов для лечения самого распространенного недуга человечества.

Острый кашель при простуде и остром бронхите

Во всем мире существует несколько схожих терминов, описывающих клинический синдром острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ). С нашей точки зрения, представленная ниже терминология в полной мере отражает различные аспекты одного и того же синдрома.

Простуда — это ОРВИ, симптомы которой включают боль в горле, чихание, озноб, насморк, заложенность носа, кашель и недомогание.¹

Острый кашель, то есть кашель, имеющий условную продолжительность < 2 недель, — одна из самых распространенных причин обращения пациента к врачу в амбулаторных условиях.²

Острый бронхит — клинический термин, подразумевающий самоограничивающееся воспаление крупных дыхательных путей легких, характеризуемое кашлем без пневмонии, которая диагностируется за счет очагового уплотнения при рентгенографии грудной клетки.³

В настоящее время бытует мнение, что дифференцированная диагностика острого кашля, обусловленного острым бронхитом и/или обычной простудой, не целесообразна.^{4 5} Существуют лишь незначительные патологические различия, если таковые вообще имеются, в связи с основной локализацией вирусов, поражающих дыхательные пути. Эпидемиологические исследования показали, что острый кашель у в целом здоровых людей проходит самостоятельно в среднем за 14 дней.⁶ Однако, у детей острый кашель может сохраняться в среднем до 25 дней.⁷

Острый бронхит вызывают вирусы (в ~50% случаях риновирусная инфекция) как минимум в 90% случаев.⁸ Для данных инфекций не существует радикального (противовирусного) лечения, а антибактериальная терапия неоднократно показывала свою неэффективность у пациентов при отсутствии предшествующего заболевания легких.⁹ Несмотря на самоограничивающийся характер заболевания, острый бронхит представляет собой серьезную проблему для пациента и требует немалых финансовых затрат со стороны общества, в основном в связи с отсутствием пациентов на работе и в школе. Свыше 50% новых обращений к врачу обусловлены в основном острым кашлем и 85% случаев по ошибке лечат антибиотиками — которые не оказывают влияния на выздоровление.¹⁰ Видимый успех связан c быстрым спонтанным выздоровлением и выраженным эффектом плацебо.¹¹ Необоснованное и неконтролируемое применение антибиотиков при остром бронхите приводит к растущей резистентности к данному типу препаратов.¹²

Острый кашель на фоне острых респираторно-вирусных инфекций

При острых респираторно-вирусных инфекциях боль в горле, головная боль, чихание, насморк и заложенность носа возникают на ранних стадиях заболевания; кашель развивается лишь на 2-4 день, однако позднее на 4 день становится наиболее изнуряющим и самым длительным симптомом, сохраняющимся на 14 дня.^13-15

Вирусные инфекции респираторного эпителия вызывают ранний выброс многих медиаторов воспаления, разрушающих респираторный эпителий, сенсибилизируя хемочувствительные кашлевые рецепторы и нейронный путь кашлевого рефлекса.^{16 17} Таким образом, гиперчувствительность афферентных нервов, а не гиперпродукция слизи, считается основным механизмом, вызывающим кашель при остром бронхите. При гиперсекреции слизи слабовыраженной или умеренной степени она является обусловленной поверхностными бокаловидными клетками и подслизистыми железами.¹⁸ Выработка слизи, как правило, происходит при простуде только в первые 48-72 часа. Оценка групп плацебо (n=774) в нескольких исследованиях пациентов с простудой после 1 дня не выявила увеличения отхождения мокроты.¹⁹ Следовательно, при респираторно-вирусных инфекциях отхождение мокроты сохраняется непродолжительный период времени, а ее количество незначительно.²⁰ С терапевтической точки зрения, лечение влажного и сухого кашля остается одинаковым, и недавно были предприняты попытки отказаться от такой классификации.²¹ Таким образом, противокашлевые препараты с доказанной эффективностью могут служить подходящим методом лечения для облегчения изнурительного кашля любой природы при острой респираторно-вирусной инфекции. Усугубление бронхиальной обструкции представляет риск лишь для пациентов с предшествующей хронической обструкцией дыхательных путей.²

Большинство сведений в поддержку лекарственной терапии при остром кашле устарели и имеют ненадлежащее качество. Имеется мало данных, полученных из рандомизированных контролируемых исследований, соответствующих современным стандартам. При назначении терапии также имеют место географические различия. Например, в Германии непатентованные секретолитики и муколитики, например, амброксол и N-ацетилцистеин (NAS) — самые часто применяемые препараты, процент продаж которых составляет 47,4% от всего сегмента непатентованных препаратов для лечения простуды (источник: Отчет Межконтинентальной маркетинговой службы по непатентованным препаратам). Напротив, в Северной Америке чаще всего применяются непатентованные пероральные деконгестанты/Н-1 антигистамины первого поколения (седативные). Оба варианта имеют мало подтверждающих данных. Разрушение полимеров слизи и снижение ее вязкости с помощью муколитиков не доказало свою эффективность при лечении острого бронхита.²² Хотя антигистамины первого поколения, например, дифенгидрамин, могут обладать эффективностью при лечении кашля,²³ о препаратах второго поколения этого сказать нельзя.

Как оценить эффективность противокашлевых препаратов

Поскольку острый бронхит и острый кашель по определению являются самоизлечивающимися заболеваниями продолжительностью несколько дней, очень сложно различить спонтанные ремиссии ввиду натурального улучшения состояния пациента на фоне приема любых препаратов. На протяжении многих лет применяются три способа оценки противокашлевой активность современных препаратов. Субъективные меры, например, визуальная аналоговая шкала (ВАШ) или простой опрос пациента об облегчении кашля первоначально были предпочтительным способом оценки эффективности, и многие давно применяемые препараты были одобрены на этом основании. К сожалению, многие исследования имели неудачный дизайн и недостаточное количество пациентов, зачастую с сочетанием таких заболеваний, как хронический бронхит, туберкулез и даже рак легких! Очевидно, что такие исследования были бы недопустимы сегодня. Следовательно, научные обоснования многих традиционных противокашлевых препаратов слишком слабы и, на наш взгляд, недостаточны для того, чтобы утверждать о противокашлевой активности с точки зрения современной «доказательной медицины».

Было разработано два объективных метода оценки кашля. Во-первых, в 1950-е гг. была применена кашлевая проба, которая впоследствии была усовершенствована, став очень точным средством оценки кашлевого рефлекса. Участник вдыхает возрастающую концентрацию провоцирующего кашель вещества, например, лимонной кислоты или капсаицина — жгучего экстракта красного перца. Влияние препарата на чувствительность кашлевого рефлекса сравнивали с таковым плацебо. Данный метод оптимально подходит для оценки характеристик исследуемого препарата, например, временного периода, и часто применяется при разработке новых препаратов; он также был рекомендован Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в рамках подачи документации на регистрацию. Однако, полученные данные не всегда коррелируют с субъективными мерами. Например, морфин обладает высокой эффективностью в подавлении кашля у некоторых пациентов, но при этом не меняет чувствительность кашлевого рефлекса.

Третий метод был разработан недавно и направлен на оценку кашля путем подсчета его эпизодов.²⁴ Для его разработки потребовалось несколько технических этапов, в частности вычислительной способности, дабы сформировать надежный способ подсчета кашлевых эпизодов. Подсчет кашлевых эпизодов считается «золотым стандартом» для оценки противокашлевой эффективности FDA. К сожалению, поскольку этот метод был разработан лишь недавно, лишь немногие непатентованные противокашлевые препараты были изучены с его использованием. В действительности лишь один препарат, декстрометорфан, доказал эффективность в данной области.²⁵

Оптимальнее всего рассматривать различные методы оценки кашля, как показано на трех частично совпадающих кругах диаграммы Венна (рисунок 1). Из трех имеющихся методов субъективная оценка обладает наименьшей надежностью, и оценку прошли лишь несколько заметных исключений. Таким образом, мы считаем, что заявления о противокашлевой активности, используя исключительно субъективные критерии, дают недостаточно доказательств об эффективности; данную точку зрения поддерживает FDA.

Так, в попытке усовершенствовать рациональное назначение терапии мы провели обзор данных о часто применяемых препаратах при остром кашле, особенно в странах Европы. Мы провели оценку трех аспектов эффективности препарата при остром кашле: влияния на кашлевой рефлекс с помощью кашлевой пробы, а также объективного (регистрация кашля) и субъективного критериев (т.е. показателей симптома, специфического качества инструментов оценки) влияния на клинический исход.

Рисунок 1. Три метода изучения кашля и их взаимосвязь. LCQ, опросник интенсивности кашля Лестера

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОКАШЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ Кодеин

Кодеин зачастую считают прототипичным противокашлевым препаратом, хотя имеется немного информации о том, что он обладает собственной присущей ему активностью. У людей кодеин действует в качестве пролекарства, превращаясь в морфин в печени под действием ферментов цитохрома P450 2D6.²⁶ Морфин на протяжении столетий применялся для лечения кашля и доказал свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Опыт применения препарата при хроническом кашле свидетельствует о том,что морфин эффективен лишь у одной трети-половины пациентов, тогда как у остальных он не облегчает тяжесть данного симптома. Неизвестно, насколько эти данные применимы также к острому бронхиту и кашлю при простуде.

Несмотря на щирокое применение, имеется совсем мало клинических данных в пользу выраженной противокашлевой активности при пероральном применении кодеина. В некоторых исследованиях сообщалось об отсутствии эффекта при кашлевой пробе или на ощущение необходимости откашляться, тогда как в других испытаниях сообщалось о слабовыраженном, но заметном эффекте.²⁷ В двух исследованиях с качественным дизайном по изучению кашля на фоне ОРВИ кодеин 30 мг в течение 4 дней 4 раза в сутки оказывал влияние, не превышавшее эффект плацебо в форме сиропа, как по объективным данным о первоначальном кашле, так и при последующей оценке кашля самими пациентами.²⁸ Во втором исследовании в параллельных группах кодеин (50 мг) п/о сравнивали с плацебо в форме сиропа у 82 участников с использованием трех методов оценки кашля; опять же установленный эффект не превышал эффект плацебо.²⁹

Система цитохрома, превращающая пролекарство кодеин в морфин обладает высоким полиморфизмом.²⁸ Некоторые пациенты являются быстрыми метаболизаторами, превращая большую часть кодеина в морфин при первом прохождении через печень.²⁶ У других, медленных метаболизаторов, трансформации подвергается лишь незначительная часть кодеина. Таким образом, при назначении кодеина пациентам, ранее не применявшим препарат, невозможно предсказать степень опиатного воздействия или побочные эффекты. Передозировка или недостаточная дозировка не поддаются прогнозированию. Европейское медицинское агентство ограничило применение кодеина у детей именно по этой причине, а FDA в настоящее время занимается оценкой применение препаратов на основе кодеина для лечения кашля и простуды у детей.^{30 31} У детей-быстрых метаболизаторов отмечались опасные уровни седации и угнетения дыхания.²⁶ На наш взгляд, это не просто проблема для детей, а риск, связанный с применением кодеина, намного перевешивает ограниченные данные о его эффективности в клинических исследованиях.

Декстрометорфан

В рамках подсчета кашлевых эпизодов, который считается золотым стандартом оценки кашля регуляторными органами, включая FDA, лишь декстрометорфан доказал способность эффективно подавлять кашель, исходя из данного объективного метода. В ходе трех исследований, проведенных Парвесом и др.,²⁷ проводилось наблюдение 451 пациента с использованием акустических мониторов для контроля кашля. По сравнению с плацебо отмечалось выраженное сокращение кашлевых эпизодов при приеме декстрометорфана 30 мг. Для того, чтобы подтвердить терапевтический эффект, декстрометорфан применяли в форме капсул, тем самым устраняя успокоительный эффект сиропа. Это может объяснять относительно медленное начало действия, наблюдаемое в исследовании. Последующие исследования дестрометорфана были проведены с использованием формы сиропа, что обусловило быстрое развитие успокоительного действия и эффективности препарата. Такие положительные результаты были подтверждены данными последующего мета-анализа.³²

По второму аспекту оценки эффективности противокашлевых препаратов декстрометорфан также удовлетворяет требованиям. Были проведены многочисленные исследования фармакодинамики и фармакокинетики декстрометорфана в различных условиях кашлевой пробы.²⁷ Проба с лимонной кислотой — наиболее распространенный вариант, однако недавно было доказано, что для декстрометорфана проба с капсаицином является более надежной.³³ Было установлено, что декстрометорфан обладает медленным началом действия, достигая максимум приблизительно через 2 часа. В связи с относительно медленным проникновением через гематоэнцефалический барьер и последующим удержанием в центральной нервной системе декстрометорфан обладает более длительной противокашлевой эффективностью, значительно превышая плацебо уже через 24 часа.³⁴ Некоторые пробы также показали, что повышение рекомендованной дозы 30 мг может обладать большей эффективностью в отношении кашля.

При остром кашле на фоне простуды получить субъективные данные об эффекте декстрометорфана сложнее. Как и во многих литературных источниках, содержащих субъективную оценку противокашлевой эффективности различных препаратов, многие исследования не соответствуют современным критериям, включая небольшое количество участников, зачастую с различными заболеваниями и измерением тяжести симптомов без валидированных методик. Вероятно, наибольшей проблемой для любой субъективной оценки кашля при простуде является быстрая скорость спонтанной ремиссии при данном остром заболевании, выраженный эффект плацебо и успокаивающее влияние сиропов. В современных препаратах, содержащих декстрометорфан, все эти дополнительные опции применяются для увеличения эффективности. Сочетая три направления в доказательной базе, была отмечена чрезмерная противокашлевая активность, обусловленная декстрометорфаном в дозе 30 мг примерно на 17%.³²

Пентоксиверин

Пентоксиверина цитрат применяется в качестве неопиоидного противокашлевого средства центрального действия. О его клинической эффективности имеется очень мало сведений, полученных из давно проведенных клинических исследований с неподходящим дизайном более чем 50-летней давности. Однако, исследования на животных демонстрируют эффективность при индуцированном кашле путем электрической стимуляции или пробы с лимонной кислотой.^{35 36} По нашему опыту, исследования на животных с очень низкой долей вероятности способны предсказать клиническую эффективность противокашлевых препаратов.

Бутамират

Препараты на основе бутамирата широко применяются в странах Европы в качестве непатентованных противокашлевых средств. Предположительно бутамират обладает центральным механизмом действия, который не имеет ни химического, ни фармакологического отношения к действию опиоидных алкалоидов. Бутамират также обладает неспефическим антихолинергическим действием и, следовательно, бронхорасширяющими свойствами. Бутамират, согласно заявлению производителя, обладал эффективностью в нескольких двойных слепых, рандомизированных исследования в параллельных группах с использованием кодеина и других препаратов сравнения, однако во всех исследованиях отсутствовал плацебо-контроль.^37-39 Единственное плацебо-контролируемое исследование осталось неопубликованным и прилагается к досье. Влияние бутамирата на чувствительность кашлевого рефлекса, согласно результатам ингаляционной кашлевой пробе с капсаицином у здоровых участников, было недавно изучено в ходе плацебо-контролируемого рандомизированного перекрестного исследования с шестью периодами, в котором декстрометорфан служил в качестве положительного контроля. Все четыре дозы бутамирата не вызывали более выраженного подавления кашлевого рефлекса по сравнению с плацебо, тогда как декстрометорфан был намного эффективнее.³³

Леводропропизин

Считается, что леводропропизин обладает периферическим действием, и данный противокашлевой препарат широко применяется в странах южной Европы, особенно в Италии. Клинические исследования в поддержку его применения у детей и взрослых, приведены в недавно проведенноммета-анализе с открытым доступом.⁴⁰ Было проведено четыре исследования с участием детей и три — с участием взрослых. Лишь в двух исследованиях было сравнение с плацебо. Исследование на детях включало 12 детей⁴¹ с астмой; об исследовании на взрослых (n=40) отсутствуют полные данные, однако оно было включено в другой мета-анализ и, по-видимому, было проведено с участием госпитализированных пациентов, большинство из которых страдали хроническим бронхитом.⁴² таким образом, отсутствуют плацебо-контролируемые исследования, демонстрирующие эффективность леводропропизина при остром кашле. Среди других сравнительных исследований лишь два были проведены на пациентах с острым кашлем.^{43 44} Самым крупномасштабным и, следовательно, давшим большую часть результатов мета-анализа, было нерандомизированное открытое обсервационное испытание с участием детей.⁴³ Все виды лечения обладали одинаковой эффективностью в ослаблении субъективных мер, однако, поскольку препараты сравнения также не показали эффективность в сравнении с плацебо, данное заявление несет в себе мало пользы.

Амброксол

Амброксол — активный метаболит бромгексина и наиболее часто применяется непатентованный препарат в Германии (в 2015 году его доля на рынке отхаркивающих средств составляла 24% + дополнительно 1,7% для бромгексина, источник: Отчет Межконтинентальной маркетинговой службы по непатентованным препаратам). Наибольшее число упоминаний датируются 1970-80-ми гг. и связаны с долгосрочным применением препарата при обструктивной болезни легких для профилактики обострений и при хроническом бронхите⁴⁵ для увеличения отхаркивания. Недавно проведенный обзор по клиническим данным о применении амброксола⁴⁶ показал, что, исходя из применимости дизайна исследования (т.е. рандомизированное, двойное слепое, контролируемое) при кратковременном применении у взрослых, лишь 3 исследования из 24 соответствовали задаче.^{15 47 48} Лишь испытание, проведенное Маттисом и др.,¹⁵ было направлено на изучение острых респираторно-вирусных инфекций в ходе крупномасштабного исследования с 4 параллельными группами (приблизительно по 170 пациентов в каждой группе), имевшего двойной слепой, рандомизированный дизайн под контролем четырех плацебо. Проводилось сравнение влияния 3×30 мг амброксола в 1-3 дни, 2×30 мг в 4-14 дни, 4×300 мг миртола (стандартизованного фитотерапевтического дистиллята, содержащего 1,18 цинеол), 1-14 дни и 2×250 мг цефуроксима в 1-6 дни в сравнении с плацебо свыше 2 недель. Среди вторичных исходов имелись данные из дневников пациентов о ночном кашле и кашлевых эпизодах в день оценки. Все три варианта лечения обладали схожей эффективностью и значительно превосходили плацебо. В ходе других двух исследований было изучено кратковременное лечение хронических состояний.^{47 48} Исследования на детях были проведены только без контрольной группы или в сравнении с активным препаратом сравнения при открытом дизайне.

Исходя из имеющихся данных, симптоматическая эффективность амброксола в сравнении с плацебо при кашле была доказано в единственном РКИ.

N-ацетилцистеин

NAC — второй по популярности препарат для лечения острого кашля в Германии, его доля на рынке непатентованных отхаркивающих препаратов составляла 23,5% в 2015 году (источник: Отчет Межконтинентальной маркетинговой службы по непатентованным препаратам). Данный факт резко контрастирует с имеющимися данными для данного показания. Мета-анализ трех РКИ Кокрановской библиотеки у пациентов с кашлем на 7 день в качестве основного исхода был проведен в отношении инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей.⁴⁹ Была отмечена статистически значимая польза, однако авторы посчитали эти данные не имеющими особой клинической значимости. Еще один Кокрановский обзор непатентованных препаратов при остром кашле, проведенный в 2014 году, не выявил каких-либо ссылок на NAS⁵⁰, равно как и поиск MEDLINE авторами данной статьи (условия поиска «N-ацетилцистеин И Кашель; N-ацетилцистеин И Бронхит; Ацетилцистеин И Кашель; Ацетилцистеин И Бронхит).

Оксомемазин

Отсутствуют опубликованные, плацебо-контролируемые, двойные слепые исследования с применением оксомемазина при кашле. В исследовании, проведенном Пужетом и др.,⁵¹ оксомемазин и гуайфенезин сравнивали в ходе простого слепого исследования с клобутинолом с участием 130 пациентов с «кашлем инфекционной природы». Интенсивность кашля по оценке с помощью ВАШ быстро снижалась в группе оксомемазина, хотя различия в общей частоте разрешения кашля отсутствовали. В неконтролируемом исследовании на 46 детях младше 2 лет⁵² прогресс был описан как «удовлетворительный» у половины участников. Шапуи и др.⁵³ сообщали о неконтролируемых наблюдениях влияния «нового антигистамина» на кашель с другими аллергическими реакциями без указания данных о пациентах.

Гелицидин

Гелицидин — мукогликопротеин, экстрагируемый из улитки Helix pomatia. Гелицидин более 50 лет применяется во Франции для лечения кашля. Исследования на животных in vivo показали противокашлевую эффективность на кошках; однако данное исследование не было опубликовано.⁵⁴ Плацебо-контролируемое исследование на взрослых госпитализированных пациентах с различными диагнозами, а также обсервационное исследование с участием детей также не попали в печать.⁵⁴ Исследования 1950-х гг. утверждают об антибактериальном эффекте при коклюше, вызванном Haemophilus (ныне Bordetella).⁵⁵ Также было проведено исследование под контролем сиропа плацебо⁵⁴ с объективным подсчетом кашля в лаборатории исследования сна у 30 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и объективно подтвержденным ночным кашлем. В отношении первичных исходов частоты кашля и длительности кашля было о отмечено почти 50% превосходство в их снижении, тогда как в отношении вторичных субъективных исходов статистически значимые различия не наблюдались. Таким образом, отсутствуют опубликованные клинические сведения в поддержку воздействия гелицидина при остром кашле или остром бронхите.

Ментол

Ментол — монотерпен, получаемый из мяты перечной Mentha arvensis, из которого экстрагируют натуральное мятное масло. Охлаждающий эффект ментола обусловлен специфическим «холодовым» рецептором TRPM8, входящим в семейство ноцицепторов транзиторного рецепторного потенциала.56 Он расположен главным образом в афферентных сенсорных нейронах и оказывает противораздражающее действие за счет блокады потенциалзависимых натриевых каналов.

Ментол обладает древней историей и является основным ингредиентом многих непатентованных препаратов. Противокашлевая эффективность была коммерциализирована после разработки ментоловой мази Лансфордом Ричардсоном в 1890 году,⁵⁷ а недавно полученные данные показали, что противокашлевой эффект ментола может заключаться в активации афферентных чувствительных нейронов носа, а не легких.⁵⁸

Клинические данные об активности ментола ограничиваются несколькими клиническими исследованиями, проведенными в соответствии с современными стандартами. Провокационные испытания у здоровых добровольцев демонстрируют кратковременное ослабление индуцированного кашля. В ходе простого и слабо контролируемого исследования пары ментола вызывали ослабление кашля, индуцированного капсаицином. ⁵⁹ Кашель, вызванный ингаляцией лимонной кислоты, сокращался у взрослых при ингаляции паров ментола по сравнению с контролем, в котором осуществлялась ингаляция воздуха и соснового масла⁶⁰, и у детей в сравнении с исходной пробой. Однако полученные результаты не достигали значимости по сравнению с плацебо.⁶¹ Как это ни удивительно, отсутствуют опубликованные клинические исследования влияния ментола и препаратов на его основе при остром кашле или бронхите.

Дифенгидрамин

Дифенгидрамин — H1 антигистамин первого поколения, одобренный к применению в некоторых странах в качестве непатентованного противокашлевого средства, в том числе в США и Великобритании. В Германии дифенгидрамин 50 мг был одобрен в качестве снотворного и противорвотного средства. Противокашлевые препараты первого поколения в сочетании с пероральными деконгестантами рекомендованы руководством Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки по лечению кашля при простуде и при так называемом синдроме кашля верхних дыхательных путей.⁶² Однако, несмотря на название данного руководства, данная рекомендация основана на экспертной оценке.⁶³ Провокационные исследования на здоровых добровольцах⁶⁴ и пациентах с острой респираторно-вирусной инфекцией (комбинация сиропа дифенгидрамина с деконгестантом) у взрослых позволили установить эффективность.⁶⁵ Тем не менее, для острого кашля отсутствуют исследования симптомов или объективного контроля кашля. Имеет место четкое несоответствие между данными об эффективности и широком применении дифенгидрамина/комбинаций с деконгестантом при остром кашле — несмотря на выраженный седативный эффект (головокружение) — особенно в США. В Таблице 1 приведена оценка соответствия европейских противокашлевых препаратов современным показателям в исследованиях кашля.

Противокашлевые препараты в комбинированной терапии простуды

Сочетание активных ингредиентов часто применяется для борьбы с многочисленными симптомами ОРВИ. Такой подход основан исключительно на логике, когда симптомы требуют различных терапевтических мер. Таким образом, добавление парацетамола к противокашлевому средству для борьбы с кашлем и головной болью или болью в мышцах имеет смысл. Аналогичным образом, добавление седативного антигистамина в препарат, принимаемый на ночь, который содержит противокашлевой ингредиент, также может обладать дополнительной пользой и облегчать симптом. Однако, некоторые комбинации, представленные на рынке, необоснованны и составлены со слабым пониманием патофизиологических аспектов. Эксперты все в большей степени осознают, что имеется мало сведений в поддержку отхаркивающей активности, а некоторые препараты, расцениваемые как отхаркивающие средства, в провокационных исследованиях обладали противовоспалительным,⁶⁶ антиоксидантным⁶⁷ и противокашлевым свойствами.⁶⁸ Аналогичным образом, отхаркивающие средства, несмотря на их широкое назначение в составе комбинированной терапии, могут оказывать воздействие путем ослабления чувствительности кашлевого рефлекса и, следовательно, облегчения ощущения гиперсекреции слизи. Вероятно, наиболее интересные иссоедования, позволяющие понять механизм действия амброксола, — это недавние исследования его способности подавлять потенциалзависимые натриевые каналы, расположенные на чувствительных нервах.⁶⁹ Подобная активность, вероятно, лежит в основе клинически значимых местных анестезирующих свойств, что говорит в пользу применения амброксола для лечения боли в горле. Блокада натриевых каналов также может объяснять некоторые другие свойства данного класса препаратов за счет блокады нейрогенного воспаления.

Таблица 1. Доказанная в РКИ эффективность противокашлевых препаратов с помощью трех различных систем оценки интенсивности кашля при остром бронхите

Данные РКИ по эффективности препаратов	Субъективные клинические симптомы	Объективная регистрация кашля	Кашлевая проба	Примечания
Кодеин	—	—	—	Отсутствие убедительных данных об эффективности
Декстрометорфан	+	+	++	Хорошо охарактеризовано в объективных исследованиях
Пентоксиверин	—	—	—	Лишь исследования на животных и 3 клинических исследования давностью более 50 лет
Бутамират	—	—	—	Отсутствие опубликованных плацебо-контролируемых исследований
Леводропропизин	+	—	+	6 краткосрочных исследований под контролем плацебо и исследований с активным контролем n=174
Амброксол	+	—	—	Многие дополнительные неинтервенционные исследования
N-ацетилцистеин	Дети + Взрослые —	—	—	Многочисленные исследования ХОБЛ, хронического кашля, антиоксидантных свойств
Оксомемазин	—	—	—	Лишь обсервационные исследования
Ментол	—	—	+	Широкое применение. Пары противокашлевого средства за счет TRPM8
Гелицидин	—	—	—	Отсутствие клинических данных об эффективности при остром кашле
Дифенгидрамин	—	—	—	Широкое клиническое применение
ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; РКИ, рандомизированное контролируемое исследование.

Возможно, наиболее важным аспектом при применении комбинированных препаратов является возможность лекарственного взаимодействия, поэтому требуется проведение надлежащих исследований безопасности и эффективности. Следует рассматривать лишь исследования с достаточной мощью. В качестве примера Мидзогути и др.⁷⁰ обследовали 432 участников в ходе плацебо-контролируемого исследования сиропа, содержащего 15 мг декстрометорфана бромида, 7,5 мг доксиламина сукцината, 600 мг парацетамола и 8 мг эфедрина сульфата. Первичная конечная точка (совокупность облегчения заложенности носа/насморка/кашля/боли через 3 часа после применения препарата) показала высокий выраженный благоприятный эффект в группе, получавшей активное лечение (p=0,0002). Показатель каждого отдельного симптома также продемонстрировал статистически значимое улучшение через 3 часа после приема препарата (p<0,017). В группе активного лечения на следующее утро было отмечено продолжающееся клиническое и статистическое улучшение (p<0,003). Данные о пользе исследуемого сиропа также подтверждались увеличением показателя общего облегчения состояния в ночное время (p<0,0001) и более высокой удовлетворенности от сна (p=0,002). Нежелательные эффекты отмечалось вдвое реже в группе активного контроля по сравнению с плацебо, и частота явлений в данной популяции не превышала 1%. По нашему мнению, лишь использование крупномасштабных контролируемых исследований с надлежащим дизайном подобно этому позволяет с уверенностью рекомендовать комбинированные препараты.

Рекомендованные терапевтические методы

• ОРВИ являются доброкачественными и самоизлечивающимися состояниями, поэтому пациентам со слабовыраженными симптомами ничего не угрожает.
• Успокаивающее действие простой микстуры от кашля/сиропа, например, на основе меда и лимона, могут в значительной степени облегчить кашель, хотя и на непродолжительный срок. Данный подход является предпочтительным, особенно у детей.
• При сухом или малопродуктивном кашле наиболее показан декстрометорфан 30-60 мг/сутки.
• При наличии дополнительных симптомов следует рассмотреть назначение комбинированного препарата, содержащего достаточное количество декстраметорфана.
• Кашель, сохраняющийся более 2 недель, требует дополнительной диагностической оценки.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Острый кашель — самый распространенный симптом, встречающийся у людей. Хотя, как правило, это доброкачественное и самоизлечивающееся состояние, частота последствий острых респираторно-вирусных инфекций играет важнейшую роль. При использовании научно-обоснованного лечения можно достичь значительного улучшения исхода для пациентов. Хотя существует немало пробелов в знаниях касательно лечения острого кашля, улучшение понимания механизма кашлевой гиперчувствительности позволяет с большей эффективностью подбирать рациональное лечение. Лучшее понимание механизма нормализации данного аномального рефлекса, позволяющего облегчить состояние и сократить длительность заболевания, может сыграть ключевую роль для общества в целом.

Финансирование Procter & Gamble.

Конфликт интересов В момент составления данной статьи AM и PK являлись оплачиваемыми консультантами PGT Healthcare, однако отвечали за полное составление текста статьи. Компания PGT Healthcare также оплатила публикацию данной статьи.

Источник и экспертное рецензирование Не заказано; экспертное рецензирование проводится независимым специалистом.

Заявление о коллективном использовании данных Дополнительные данные отсутствуют.

Открытый доступ Данная статья находится в открытом доступе и подлежит распространению согласно условиям лицензии Сообщества творческих людей (CC BY 4.0), позволяющей другим лицам распространять, компоновать, адаптировать и использовать данную статью для комерческой цели при условии указания оригинальной работы. См: http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/

ССЫЛКИ

1. Eccles R. Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect Dis 2005;5:718-25.
2. Burt CW, Schappert SM. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 1999-2000. Vital Health Stat 2004;157:1-70.
3. Wenzel RP, Fowler AA III. Clinical practice. Acute bronchitis. N Engl JMea 2006;355:2125-30.
4. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:95S-103S.
5. Hueston WJ, Mainous AG III, Dacus EN, etal. Does acute bronchitis really exist? A reconceptualization of acute viral respiratory infections. J Fam Pract 2000;49:401-6.
6. Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician 2010;82:1345-50.
7. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, etal., TARGET Programme Team. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ 2013;347:f7027.
8. Acute Cough Illness (Acute Bronchitis) http://www.cdc.gov/getsmart/ community/materials-references/print-materials/hcp/ adult-acute-cough-illness.pdf (accessed Jan 2016).
9. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Quantitative systematic review of randomised controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. BMJ 1998;316:906-10.
10. Butler CC, Hood K, Verheij T, etal. Variation in antibiotic prescribing and its impact on recovery in patients with acute cough in primary care: prospective study in 13 countries. BMJ 2009;338:b2242.
11. Lee PC, Jawad MS, Hull JD, etal. The antitussive effect of placebo treatment on cough associated with acute upper respiratory infection. Psychosom Med 2005;67:314-17.
12. Antibiotic resistance: a final warning. Lancet 2013;382:1072.
13. Witek TJ, Ramsey DL, Carr AN, et al. The natural history of community-acquired common colds symptoms assessed over 4-years. Rhinology 2015;53:81-8.
14. Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Simon G, etal. Rhinovirus infections in an industrial population. II. Characteristics of illness and antibody response. JAMA 1967;202:494-500.
15. Matthys H, de MC, Carls C, etal. Efficacy and tolerability of myrtol standardized in acute bronchitis. A multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled parallel group clinical trial vs. cefuroxime and ambroxol. Arzneimittelforschung 2000;50: 700-11.
16. Abdullah H, Heaney LG, Cosby SL, etal. Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels in a human neuronal cell line: implications for respiratory virus-induced cough reflex sensitivity. Thorax 2014;69:46-54.
17. Atkinson SK, Sadofsky LR, Morice AH. How does rhinovirus cause the common cold cough? BMJ Open Resp Res 2016;3:e000118.
18. Rubin BK. Mucolytics, expectorants, and mucokinetic medications. RespirCare 2007;52:859-65.
19. Lehrl S, Matthys H, Kamin W, etal. The BSS—a valid clinical instrument to measure the severity of acute bronchitis. Pulm Respir Res 2014;1:00016.
20. Morice AH, Widdicombe J, Dicpinigaitis P, etal. Understanding cough. EurRespirJ 2002;19:6-7.
21. Morice AH, Kantar A, Dicpinigaitis PV, et al. Treating acute cough: wet versus dry—have we got the paradigm wrong? ERJ Open Res 2015;1:00055-2015.
22. Nadel JA. Mucous hypersecretion and relationship to cough. Pulm Pharmacol Ther2013;26:510-13.
23. Gwaltney JM, Druce HM. Efficacy of brompheniramine maleate for the treatment of rhinovirus colds. Clin Infect Dis 1997;25: 1188-94.
24. Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, et al. ERS guidelines on the assessment of cough. EurRespirJ 2007;29:1256-76.
25. Parvez L, Vaidya M, Sakhardande A, etal. Evaluation of antitussive agents in man. Pulm Pharmacol 1996;9:299-308.
26. Gasche Y, Daali Y, Fathi M, et al. Codeine intoxication associated with ultrarapid CYP2D6 metabolism. N Engl J Med 2004;351:2827-31.
27. Dicpinigaitis PV, Morice AH, Birring SS, et al. Antitussive drugs— past, present, and future. Pharmacol Rev 2014;66:468-512.
28. Eccles R, Morris S, Jawad M. Lack of effect of codeine in the treatment of cough associated with acute upper respiratory tract infection. J Clin Pharm Thei 1992;17:175-80.
29. Freestone C, Eccles R, Morris S, et al. Assessment of the antitussive efficacy of codeine using cough sound pressure levels as a means of measuring cough. Pulm Pharmacol 1996;9:365.
30. European Medicines Agency. Codeine not to be used in children below 12 years for cough and cold. 24 April 2015, EMA/249413/ 2015.
31. U.S. Food and Drug Administration Drug Safety Communications. FDA evaluating the potential risks of using codeine cough-and-cold medicines in children. 1 July 2015.
32. Pavesi L, Subburaj S, Porter-Shaw K. Application and validation of a computerized cough acquisition system for objective monitoring of acute cough: a meta-analysis. Chest 2001;120:1121-8.
33. Faruqi S, Wright C, Thompson R, et al. A randomized placebo controlled trial to evaluate the effects of butamirate and dextromethorphan on capsaicin induced cough in healthy volunteers. BrJ Clin Pharmacol 2014;78:1272-80.
34. Abdul-Manap R, Wright CE, Rostami-Hodjegan A, etal. Cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) activity in relation to the antitussive effect of dextromethorphan. BrJ Clin Pharmacol 1999;47:586-7.
35. Brown C, Fezoui M, Selig WM, et al. Antitussive activity of sigma-1 receptor agonists in the guinea-pig. Br J Pharmacol 2004;141:233-40.
36. Talbott MW, Barch GK, Gabel LP. A new method for evaluating antitussives in cats using an electrode-cannula. Eur J Pharmacol 1975;34:59-63.
37. Lejeune J, Weibel MA. Comparison of 2 antitussive agents in pediatrics (butamirate citrate in drinkable solution and zipeprol syrup). Rev Med Suisse Romande 1990;110:181-5.
38. Germouty J, Weibel MA. Clinical comparison of butamirate citrate with a codeine-based antitussive agent. Rev Med Suisse Romande 1990;110:983-6.
39. Charpin J, Weibel MA. Comparative evaluation of the antitussive activity of butamirate citrate linctus versus clobutinol syrup. Respiration 1990;57:275-9.
40. Zanasi A, Lanata L, Fontana G, et al. Levodropropizine for treating cough in adult and children: a meta-analysis of published studies. Multidiscip RespirMed 2015;10:19.
41. Fiocchi A, Arancio R, Murgo P, etal. Levodropropizine effectiveness on nocturnal cough in asthmatic children. Eur Res J 1991;4:594.
42. Allegra L, Bossi R. Clinical trials with the new antitussive levodropropizine in adult bronchitic patients. Arzneimittelforschung 1988;38:1163-6.
43. Banderali G, Riva E, Fiocchi A, et al. Efficacy and tolerability of levodropropizine and dropropizine in children with non-productive cough. J Int Med Res 1995;23:175-83.
44. Catena E, Daffonchio L. Efficacy and tolerability of levodropropizine in adult patients with non-productive cough, comparison with dextromethorphan. Pulm Pharmacol Ther 1997;10:89-96.
45. Terminology, definitions, and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions: a report of the conclusions of a CIBA guest symposium. Thorax 1959;14:286-99.
46. Malerba M, Ragnoli B. Ambroxol in the 21st century: pharmacological and clinical update. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2008;4:1119-29.
47. Germouty J, Jirou-Najou JL. Clinical efficacy of ambroxol in the treatment of bronchial stasis. Respiration 1987;51(Suppl 1):37-41.
48. Ericsson CH, Juhasz J, Jonsson E, et al. Ambroxol therapy in simple chronic bronchitis: effects on subjective symptoms and ventilatory function. EurJ Respir Dis 1986;69:248-55.
49. Chalumeau M, Duijvestijn YC. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD003124.
50. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev 2014;(11):CD001831.
51. Pujet JC, Keddad K, Sevenier F, et al. Comparative study of two antitussive drugs in the treatment of acute dry cough of infectious origin (prospective, randomized, single blind study). Therapie 2002;57:457-63.
52. Alison M. Therapeutic trials in children and particularly in infants of a new expectorant cough syrup with oxomemazine base. J Med Lyon 1965;46:1683-6.
53. Chapuis, Dalmais, Belpois, etal. [Oxomemazine (new antihistaminic). Its value in general medicine]. Lyon Med 1965;214:413-16.
54. Sergysels R, Art G. A double-masked, placebo-controlled polysomnographic study of the antitussive effects of helicidine. Curr Ther Res Clin Exp 2001;62:35-47.
55. Mainil J. Inhibition of Hemophilus pertussis in vitro and lysis of mucoid substances which it secretes, with an extract of secretions of Gastropoda. Ann Pharm Fr 1950;8:734-6.
56. Bautista DM, Siemens J, Glazer JM, etal. The menthol receptor TRPM8 is the principal detector of environmental cold. Nature 2007;448:204-8.
57. Al Aboud K. The founder of Vicks: Lunsford Richardson (1854¬1919). Skinmed 2010;8:100-1.
58. Plevkova J, Biringerova Z, Gavliakova S, etal. The role of nasal trigeminal nerves expressing TRP channels in modulation of cough threshold and urge to cough—possible clinical application. Clin TranslAllergy 2013;3(Suppl 2):O17.
59. Wise PM, Breslin PA, Dalton P. Sweet taste and menthol increase cough reflex thresholds. Pulm Pharmacol The/ 2012;25:236-41.
60. Morice AH, Marshall AE, Higgins KS, et al. Effect of inhaled menthol on citric acid induced cough in normal subjects. Thorax 1994;49:1024-6.
61. Kenia P, Houghton T, Beardsmore C. Does inhaling menthol affect nasal patency or cough? Pediatr Pulmonol 2008;43:532-7.
62. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, etal. (ACCP) ACoCP. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:1S-23S.
63. Chronic cough. Lancet 1981;2:907-8.
64. Packman EW, Ciccone PE, Wilson J, et al. Antitussive effects of diphenhydramine on the citric acid aerosol-induced cough response in humans. IntJ Clin Pharmacol Ther Toxicol 1991;29:218-22.
65. Dicpinigaitis PV, Dhar S, Johnson A, etal. Inhibition of cough reflex sensitivity by diphenhydramine during acute viral respiratory tract infection. IntJ Clin Pharm 2015;37:471-4.
66. Beeh KM, Beier J, Esperester A, etal. Antiinflammatory properties of ambroxol. EurJ Med Res 2008;13:557-62.
67. Rahman I, Skwarska E, MacNee W. Attenuation of oxidant/ antioxidant imbalance during treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997;52:565-8.
68. Dicpinigaitis PV, Gayle YE. Effect of guaifenesin on cough reflex sensitivity. Chest 2003;124:2178-81.
69. Kamei J, Nakanishi Y, Ishikawa Y, etal. Possible involvement of tetrodotoxin-resistant sodium channels in cough reflex. Eur J Pharmacol 2011;652:117-20.
70. Mizoguchi H, Wilson A, Jerdack GR, etal. Efficacy of a single evening dose of syrup containing paracetamol, dextromethorphan hydrobromide, doxylamine succinate and ephedrine sulfate in subjects with multiple common cold symptoms. Int J Clin Pharmacol Thei 2007;45:230-6.