Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями руководство для врачей

Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями. Руководство для врачей
Заболотских И.Б.
Издательство
Практическая медицина, 2019 г.
Мягкая обложка,офсетная бумага, 848 стр.
ISBN: 978-5-98811-523-6
Описание:
Предыдущие издания книги выходили в трёх томах. В данном издании все три тома вошли в одну книгу.

В руководстве для врачей изложены современные подходы к периоперационному ведению пациентов с сопутствующими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной и нервной систем, метаболическими, эндокринными и другими нарушениями. Отдельные главы посвящены вопросам ведения больных с анемией, нарушениями системы гемостаза, почечной недостаточностью, заболеваниями ЦНС и рядом иных патологий, включая психические заболевания и наркотическую зависимость. Представлены основные методы диагностики заболеваний, шкалы оценки тяжести состояния органов и систем организма, позволяющие объективизировать операционноанестезиологический риск, описаны методы подготовки пациентов к оперативному вмешательству и алгоритмы профилактики осложнений на этапах анестезии. Особое внимание уделено вопросу выбора оптимального вида анестезии и интенсивной терапии в периоперационный период.

Для интернов, ординаторов, анестезиологов-реаниматологов и врачей других специальностей, принимающих участие в периоперационном ведении пациентов.

Дополнительно:
Содержание, примеры страниц

Список сокращений

EASL — Европейская ассоциация по изучению печени

ESA — Европейское общество анестезиологии

MELD — модель конечной стадии заболевания печени

TIPS — трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

АБП — алкогольная болезнь печени

АЖ — асцитическая жидкость

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АСТ — аспартатаминотрансфераза

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВОП — высокообьемный парацентез

ВРВ — варикозно расширенные вены

ВЧД — внутричерепное давление

ГПС — гепатопульмональный синдром

ГРС — гепаторенальный синдром

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КВВ — кровоток в воротной вене

КПА — кровоток в печеночной артерии

МНО — международное нормализованное отношение

ОПК — общий печеночный кровоток

ОПечН — острая печеночная недостаточность

ОХПечН — обострение хронической печеночной недостаточности

ПГ — портальная гипертензия

ППГ — портопульмональная гипертензия

ПТВ — протромбиновое время

ПЭ — печеночная энцефалопатия

СААГ — сывороточно-асцитический альбуминовый градиент

САД — среднее артериальное давление

СБП — спонтанный бактериальный перитонит

СЗП — свежезамороженная плазма

ССС — сердечно-сосудистая система

ТЭГ — тромбоэластограмма

УДД — уровень достоверности доказательств

УУР — уровень убедительности рекомендаций

ХПечН — хроническая печеночная недостаточность

ЦНС — центральная нервная система

ЦП — цирроз печени

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ — электрокардиография

Термины и определения

Острая печеночная недостаточность включает в себя нарушение коагуляции (международное нормализованное отношение (МНО) >1,5); наличие печеночной энцефалопатии при отсутствии цирроза печени и длительностью с момента обнаружения первых симптомов менее 26 нед [1].

Хроническая печеночная недостаточность — вид печеночной недостаточности, который развивается постепенно при длительном (хроническом) воздействии гепатотоксических факторов (от 2 мес до нескольких лет). Характеризуется постепенным развитием симптомов на фоне обострения хронических заболеваний печени и желчевыводящей системы [2].

Обострение хронической печеночной недостаточности — синдром, характеризующийся острой декомпенсацией цирроза печени в сочетании с органной недостаточностью (печени, почек, головного мозга, дыхания, кровообращения и свертывания крови) [2].

Печеночная энцефалопатия — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови [3].

Гепаторенальный синдром — функциональная почечная недостаточность на фоне заболеваний печени, протекающая без органических изменений почек [4].

Краткая информация

В периоперационном периоде печеночная недостаточность может являться как фоном хирургического вмешательства, так и развиваться вследствие такого вмешательства. Наиболее частые причины хронической недостаточности печени — это вирусные гепатиты и длительный прием алкоголя. Нередко, особенно в хирургической практике, хроническая печеночная недостаточность вызвана длительным холестазом. В свою очередь, хирургическое вмешательство может затрагивать печеночную паренхиму непосредственно (резекция печени) или опосредованно (непреднамеренное повреждение питающих сосудов печени, массивная кровопотеря, геморрагический шок) [1].

Собственно острая печеночная недостаточность, развивающаяся внезапно без предшествующего хронического заболевания вследствие вирусного или лекарственного повреждения, имеет меньшее значение в общей хирургии [1]. С практической точки зрения, более пристального внимания заслуживает так называемое обострение хронической печеночной недостаточности, частота которого, согласно данным из клиник США, составляет примерно 1 случай на 11 тыс. жителей в год [2]. Собственно острая печеночная недостаточность, развивающаяся внезапно без предшествующего хронического заболевания печени, встречается в 10—15 раз реже [1].

Распространенность печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом печени составляет 10—14% в целом при данной патологии, 16—21% у пациентов с декомпенсированным циррозом и 10—50% у пациентов с трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием (TIPS) [3].

Асцит встречается более чем у 50% пациентов с 10-летней историей заболевания печени. В течение первого года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% пациентов, в течение 5 лет — менее 50%. Резистентный асцит встречается в 10% случаев у пациентов с ЦП, выживаемость таких пациентов в течение 1 года не превышает 50%. Спонтанный бактериальный перитонит — самое характерное инфекционное осложнение цирроза печени: по данным литературы, его выявляют у 7—31% пациентов с асцитом [4].

Гепаторенальный синдром развивается примерно у 15% пациентов в течение 6 мес от момента первой госпитализации по поводу асцита, у 40% — в течение 5 лет [4].

Кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка у пациентов с циррозом печени происходит у 30% в течение 5 лет, при алкогольном циррозе — в 50% случаев за 2 года. Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов с классом А (по Child-Pugh), у 48% — с классом B, у 68% — с классом C [5].

Гипонатриемия разведения встречается в среднем у трети (30—35%) госпитальных пациентов с ЦП и асцитом [5].

Трансплантация печени как специализированный метод лечения острой и хронической печеночной недостаточности не рассматривается в данных рекомендациях. Диагностика и коррекция печеночной коагулопатии как синдрома печеночной недостаточности, подробно представлены в методических рекомендациях ФАР «Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза».

Предоперационная подготовка

Особенности предоперационного осмотра врача-анестезиолога-реаниматолога у пациентов с сопутствующими заболеваниями печени

Пациенты с заболеваниями печени предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, похудание, зуд кожных покровов при наличии желтухи. Истощение связано с анорексией, неправильным режимом питания и нарушением синтеза белка в тканях.

Врачу-анестезиологу-реаниматологу следует обратить внимание на желтуху, изменение цвета биологических жидкостей и стула, злоупотребление алкоголем, наркотиками, фармакологическими препаратами, гепатит, предшествующие гемотрансфузии и анестезии в анамнезе, изменения вкуса и обоняния и т.д.

При осмотре пациентов с заболеваниями печени на коже верхней части грудной клетки в зоне декольте, на лице, предплечьях и тыльной стороне кистей часто обнаруживаются сосудистые звездочки (телеангиэктазии, сосудистые паучки, звездчатые ангиомы). на внутренней поверхности ладоней в области тенара и гипотенара у пациентов с печеночно-клеточной недостаточностью определяется так называемая пальмарная эритема — интенсивное ярко-красное окрашивание кожных покровов. Островки эритемы могут появляться на подушечках и у основания пальцев. При поднятии рук кверху или надавливании на тенар (гипотенар) эритема бледнеет, но потом ее цвет быстро восстанавливается.

При осмотре передней брюшной стенки пациентов с заболеваниями печени, сопровождающимися развитием внутри- или внепеченочной портальной гипертензией, можно видеть расширенные, извитые коллатеральные вены. При внутрипеченочной портальной гипертензии некоторое количество крови может оттекать из левой ветви воротной вены через околопупочные вены в нижнюю полую вену, что приводит к появлению расходящихся от пупка коллатералей, получивших название «голова Медузы». При внепеченочной портальной гипертензии расширенные вены появляются на боковой стенке живота.

Осмотр пациентов с холестатическими поражениями печени позволяет выявить потерю эластичности кожи, ее сухость и во многих случаях:

— следы расчесов на коже рук, ног, живота и грудной клетки;

— гиперпигментацию кожных покровов;

— появление ксантом и ксантелазм.

Желтуха как синдром обусловлена неспособностью гепатоцитов метаболизировать билирубин, поэтому она позволяет в какой-то мере оценивать выраженность печеночно-клеточной недостаточности. При острой недостаточности, например, обусловленной вирусным гепатитом, желтуха отражает степень повреждения гепатоцитов. При циррозе эта связь не столь очевидна, и желтуха может быть незначительной или отсутствовать вообще. Причиной этого при циррозе является достижение равновесия процессов некроза и регенерации в печени. Появление желтухи может свидетельствовать об активном печеночно-клеточном заболевании. Но следует понимать, что такая оценка не совсем надежна — равная степень гипербилирубинемии у двух разных пациентов может сопровождаться совершенно различной выраженностью желтухи, а визуальная оценка желтухи врачом сопряжена со значительной субъективностью.

Наличие синяков и пурпуры в сочетании с анамнестическими указаниями на кровоточивость десен и слизистых у пациентов с заболеваниями печени являются важным свидетельством развития печеночной коагулопатии.

Гипоксемия выявляется у 40% пациентов с циррозом. Ее причинами могут быть плевральный выпот, напряженный асцит или гепатопульмональный синдром (ГПС). Механизмом ГПС является шунтирование крови на уровне легочных прекапилляров [6, 7].

Рекомендация 1. У пациентов с циррозом печени рекомендуется оценивать ЭКГ на предмет наличия удлинения интервала QT. В периоперационном периоде препараты, удлиняющие интервал QT (макролиды, амиодарон), должны использоваться с осторожностью [8, 9] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Системную гемодинамику у пациентов с печеночной недостаточностью можно охарактеризовать как гипердинамическую, с повышенной ЧСС и сердечным выбросом, сниженным системным сосудистым сопротивлением и пониженным (реже нормальным) средним артериальным давлением. Так называемая цирротическая кардиомиопатия проявляется гипертрофией миокарда, сглаженной реакцией желудочков сердца на бета-адренергическую стимуляцию и некоторыми электрофизиологическими феноменами (в частности, 50% пациентов с циррозом имеют удлиненный интервал QT) [8, 9].

Рекомендация 2. Для верификации алкогольной болезни печени и алкогольной зависимости у взрослых пациентов рекомендуется использовать тест AUDIT (тест расстройств от употребления алкоголя) [10, 11] (УДД — 3, УУР — B

Комментарии. Тест включает 10 вопросов, которые исследуют потребление (1—3), зависимость (4—6) и проблемы, связанные с алкоголем (7—10) (табл. 1). В анкете AUDIT необходимо суммировать баллы по каждому из 10 вопросов. Об алкогольной зависимости можно говорить, если сумма балов ≥8 балов для мужчин в возрасте до 60 лет или ≥4 балов для женщин, подростков и мужчин в возрасте старше 60 [12].

Таблица 1. Шкала АУДИТ (тест расстройств от употребления алкоголя)

1. Как часто Вы употребляете напитки, содержащие алкоголь?
(0) Никогда	(1) 1 раз в месяц или реже	(2) 2—4 раза в месяц	(3) 2—3 раза в неделю	(4) 4 или более раз в неделю
2. Сколько стандартных порций алкогольного напитка Вы выпиваете в тот день, когда употребляете алкоголь?
(0) 1 или 2	(1) 3 или 4	(2) 5 или 6	(3) От 7 до 9	(4) 10 или более
3. Как часто Вы выпиваете 6 или более стандартных порций?
(0) Никогда	(1) реже, чем 1 раз в месяц	(2) 1 раз в месяц	(3) 1 раз в неделю	(4) Каждый день или почти каждый день
4. Как часто за последний год Вы замечали, что, начав пить алкогольные напитки, не можете остановиться?
(0) Никогда	(1) реже, чем 1 раз в месяц	(2) 1 раз в месяц	(3) 1 раз в неделю	(4) Каждый день или почти каждый день
5. Как часто за последний год из-за чрезмерного употребления алкоголя Вы не смогли сделать то, что делаете обычно?
(0) Никогда	(1) реже, чем 1 раз в месяц	(2) 1 раз в месяц	(3) 1 раз в неделю	(4) Каждый день или почти каждый день
6. Как часто за последний год Вам необходимо было опохмелиться утром, чтобы прийти в себя после того, как Вы много выпили накануне?
(0) Никогда	(1) реже, чем 1 раз в месяц	(2) 1 раз в месяц	(3) 1 раз в неделю	(4) Каждый день или почти каждый день
7. Как часто за последний год Вы испытывали чувство вины или угрызения совести после выпивки?
(0) Никогда	(1) реже, чем 1 раз в месяц	(2) 1 раз в месяц	(3) 1 раз в неделю	(4) Каждый день или почти каждый день
8. Как часто за последний год Вы не могли вспомнить, что было накануне вечером, потому что вы были пьяны?
(0) Никогда	(1) реже, чем 1 раз в месяц	(2) 1 раз в месяц	(3) 1 раз в неделю	(4) Каждый день или почти каждый день
9. Получали ли Вы или кто-то другой травму по причине чрезмерного употребления вами алкогольных напитков?
(0) Нет	(2) Да, но не в прошлом году	(4) Да, в прошлом году
10. Кто-нибудь из родственников, друг, врач или другой медицинский работник выражали озабоченность по поводу употребления Вами алкоголя или предлагали Вам уменьшить количество употребляемого алкоголя?
(0) Нет	(2) Да, но не в прошлом году	(4) Да, в прошлом году

Примечание. Стандартная порция соответствует 10 мл этилового спирта.

Шкалы оценки состояния пациентов с сопутствующими заболеваниями печени

Рекомендация 3. У всех пациентов с заболеваниями печени рекомендуется оценивать риск хирургического вмешательства с помощью систем оценки Child-Turcotte, Child-Turcotte-Pugh [13], модель конечной стадии заболевания печени MELD (Model of end-stage liver disease) [14]+, CLIF-C OF, CLIF-C ACLF, CLIF-C AD [15, 16] (УДД — 2, УУР — B).

Классификация Child-Turcotte. Классификация была первоначально предназначена для оценки шансов на выживаемость после хирургического портосистемного шунтирования, но за последующие годы она также оказалась полезной для пациентов с циррозом печени и до недавнего времени использовалась для отбора пациентов для трансплантации печени [17]. Оценка по шкале Child-Turcotte основана на трех клинических и двух лабораторных переменных — асцит, неврологические нарушения (энцефалопатия), питание, концентрация сывороточного общего билирубина, концентрация сывороточного альбумина. По совокупности исследуемых показателей выделяют 3 группы прогноза: А (наилучший), В (средний) и С (худший) (табл. 2).

Таблица 2. Классификация Child-Turcotte

Параметры	Группы
А	В	С
Билирубин, мкмоль/л (мг/дл)	<34 (<2,0)	34-51 (2,0—3,0)	>51 (>3,0)
Альбумин, г/л	>35	30-35	<30
Асцит	Отсутствует	Компенсированный медикаментозно	Не поддающийся лекарственной терапии
Неврологические нарушения	Отсутствуют	Слабовыраженные	Выраженные
Питание	Хорошее	Пониженное	Кахексия
Операционно-анестезиологический риск	Низкий (5%)	Умеренный (10%)	Высокий (50%)

Классификация Child-Turcotte—Pugh. Модифицированный вариант классификации Child-Turcotte [17]. В зависимости от наличия/отсутствия и уровня каждого из пяти факторов (билирубин, альбумин, протромбиновое время, асцит и стадия энцефалопатии) пациенту начисляется от 1 до 3 баллов (табл. 3). У пациентов с количеством баллов 5—6 по Child-Turcotte-Pugh — достаточно компенсированный цирроз печени и адекватные синтетические функции и, следовательно, они не имеют практически никаких ограничений для проведения операции.

Таблица 3. Система оценки Child-Turcotte-Pugh

Переменные	Баллы
1	2	3
Стадия энцефалопатии	Нет	1 и 2	3 и 4
Асцит	Нет	Легкий	Выраженный
Билирубин, мкмоль/л (мг/дл)	<34 (<2,0)	34—51 (2,0—3,0)	>51 (>3,0)
Альбумин, г/л	>35	28—35	<28
Увеличение протромбинового времени (сек) или МНО	1—4 (<1,3)	4—6 (1,3—1,5)	>6 (>1,5)

Для пациентов с количеством баллов 7—9 по шкале Child-Turcotte-Pugh риск периоперационных осложнений и летальности выше, любой крупной операции на печени (например, резекции печени) следует избегать. Пациентам с количеством баллов 10—15 с циррозом печени противопоказана любая обширная операция (на любом органе) и они должны быть рассмотрены в качестве кандидатов на трансплантацию печени.

Прогнозирование летальности на основе шкал Child-Turcotte и Child-Turcotte-Pugh’s представлено в табл. 4.

Таблица 4. Прогнозирование летальности на основе шкал Child-Turcotte и Child-Turcotte-Pugh’s

Общая сумма баллов по Child-Turcotte-Pugh	Класс тяжести цирроза печени по Child-Turcotte	Летальность, %
5—6	A	5
7—9	B	10
10—15	C	50

Модель конечной стадии заболевания печени — MELD (Model of end-stage liver disease). Шкала MELD была разработана как система из клинических и лабораторных показателей [18]. Первоначально она предназначалась для прогнозирования выживаемости после наложения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS) и прогнозирования возможности кровотечения из варикозно расширенных вен. MELD-оценка также позволяет прогнозировать краткосрочную выживаемость у пациентов с циррозом печени. Сейчас она используется в отборе пациентов для трансплантации печени. Показатель MELD рассчитывается с помощью математической формулы, которая включает три переменных пациента — концентрацию креатинина сыворотки крови, сывороточного билирубина и МНО. MELD-оценка очень хорошо коррелирует с прогнозом. Оценка по шкале MELD рассчитывается по формуле (1.1):

MELD=(9,6×ln[Cr, мг/дл]+(3,8×ln[Br, мг/дл]+ +(11,2×ln[МНО])+6,4 (1.1)

где ln — натуральный логарифм, Cr — креатинин сыворотки крови, Br — билирубин общий сыворотки крови, МНО — международное нормализованное отношение.

Клиническое значение шкалы MELD представлено в табл. 5.

Таблица 5. Расчет летальности от печеночно-клеточной недостаточности в течение трех месяцев по MELD

Индекс MELD	Летальность, %
40 и более	71,3
30—39	52,6
20—29	19,6
10—19	6
<9	1,9

Шкалы системы CLIF-SOFA [15, 19]. В качестве модели для диагностики ОХПечН была выбрана шкала последовательной оценки органной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), так как она широко применяется у пациентов, которым требуется интенсивная терапия. Поскольку ориентиры шкалы SOFA (печень, почки, головной мозг, дыхание, кровообращение, свертывание) не включают специфических признаков цирроза, ее несколько модифицировали, специализировав для пациентов с поражением печени. Новая шкала получила название CLIF-SOFA. Позже на ее основе была разработана упрощенная шкала CLIF-C OF с такими же критериями органной недостаточности и прогнозом (табл. 6).

Таблица 6. Шкала CLIF-C OF для диагностики ОХПечН

Система органов	Оценка = 1	Оценка = 2	Оценка = 3
Печень, билирубин, мг/дл*	<6	6—12	>12
Почки, креатинин, мг/дл*	<2	2—3,5	≥3,5 или диализ
Головной мозг, степень (критерии Уэст—Хейвен)	0	1—2	3—4
Гемостаз, МНО	<2,0	2,0—2,5	≥2,5
Кровообращение, среднее АД, мм рт.ст.	≥70	<70	Вазопрессоры
Дыхательная система, PaO2 / FiO2 или SpO2/FiO2 (максимально достижимый уровень SpO2 при определенном FiO2 у конкретного пациента)	>300 >357	≤300 и >200 >214 и ≤357	≤200 ≤214

Примечание. Для пересчета уровня бирирубина из мкмоль/л в мг/дл, необходимо значение в мкмоль/л умножить на 0,0585; для пересчета уровня бирирубина из мг/дл в мкмоль/л, необходимо значение в мг/дл умножить на 17,1; для пересчета уровня креатинина из мкмоль/л в мг/дл, необходимо значение в мкмоль/л умножить на 0,0113; для пересчета уровня креатинина из мг/дл в мкмоль/л, необходимо значение в мг/дл умножить на 88,4

В дальнейшем появились еще две прогностических шкалы: одна для пациентов с ОХПечН (оценка CLIF-C ACLF), другая — для пациентов с острой декомпенсацией цирроза без ОХПечН (оценка CLIF-C AD), которые улучшили точность прогноза с помощью оценок CLIF-C OF и CLIF-SOFA, а также MELD, MELD-натрий и Child-Turcotte-Pugh’s [20]. Шкала CLIF-C ACLF учитывает показатели CLIF-C OF, возраст и число лейкоцитов. Шкала CLIF-C AD — возраст, число лейкоцитов, сывороточный уровень натрия, сывороточный уровень креатинина и МНО. Переменные всех этих шкал объединяют, получая оценочную систему с диапазоном значений от 0 до 100 баллов. Расчет по шкалам системы CLIF можно вести, используя онлайн-калькулятор European foundation for the study of chronic liver failure (https://www.efclif.com/scientific-activity/score-calculators/clif-c-aclf).

Эти три шкалы могут быть собраны в алгоритм, который удобно использовать для определения прогноза у госпитализируемых пациентов с циррозом [15]. Шкала CLIF-C OF применяется у лиц, срочно госпитализированных с осложнениями цирроза — энцефалопатией, кровотечением, инфекцией, асцитом. Если, судя по оценке, у пациента имеет место ОХПечН, то его прогноз можно предположить по оценке CLIF-C ACLF, которую определяют ежедневно. Эту же шкалу можно использовать для проверки эффективности лечения в течение 3—7 дней. С другой стороны, если у пациента нет ОХПечН, применяют шкалу CLIF-C AD. У пациентов с CLIF-C AD >60 баллов высок риск развития ОХПечН под действием различных инициирующих факторов.

Валидация шкал CLIF-С OF, CLIF-C ACLF и CLIF-C AD показала их более высокую точность в прогнозировании смертности у пациентов с ОХПечН по сравнению со шкалами MELD, MELD-натрий и Child-Turcotte-Pugh’s [16].

Периоперационное ведение

Нарушения функции печени во время операции могут быть вызваны непосредственным влиянием анестетиков на функцию гепатоцитов либо механизмами, уменьшающими доставку кислорода, вызывающими кумуляцию эндогенных субстанций и ксенобиотиков, влияющими на функцию печени, а также запуском продуктами метаболизма анестетиков аутоиммунной атаки на гепатоциты.

Заболевание печени может значительно изменять метаболизм препаратов вследствие гипоальбуминемии и снижения концентрации других транспортных белков, изменения объема распределения препарата вследствие асцита и увеличения общего водного пространства организма, а также вследствие нарушения функции гепатоцитов.

Вследствие повышения уровня биодоступности, применение препарата в нормальной дозировке может оказать токсическое действие. Уровни и эффекты для отдельных препаратов становятся непредсказуемыми и не коррелируют с типом поражения печени, его тяжестью, или результатами функциональных тестов.

Функциональные тесты (тесты функции печени, динамические тесты) дают возможность прогнозировать эффект некоторых препаратов. Например, лидокаиновый тест (MEGX) показывает активность цитохрома P450 3A4, который участвует в метаболизме клопидогреля, гиполипидемических средств, антагонистов альдостерона, амиодарона, блокаторов кальциевых каналов [133]. AUC — параметр, отражающий суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения. Исследования показывали, что AUC тигециклина может многократно отличаться у пациентов с разной скоростью метаболизма метацетина, который используется для оценки активности цитохрома P-450 1A2 [134]. Лидокаиновый функциональный тест рекомендован Минздравом РФ для тестирования всех выводимых на рынок препаратов для ответа на вопросы: является ли данный лекарственный препарат индуктором, блокатором или субстратом цитохрома P-450 3A4? Тест с индоцианином зеленым (ИЦЗ) позволяет оценить объем функционально активной ткани печени и менее других подвержен лекарственным влияниям, поскольку ИЦЗ не метаболизируется.

На сегодняшний день не только перечисленные, но и другие функциональные тесты печени минимально распространены в РФ, причем даже в тех областях медицины, где они крайне необходимы: оценка пределов резектабельности печени и определение четких показаний для экстренной трансплантации печени при острой печеночной недостаточности. Любая интегральная шкала оценки в данном контексте уступает функциональным тестам печени.

Таким образом, нет общих правил, применимых для изменения дозировки лекарств у пациентов с заболеваниями печени.

В то же время стабильная центральная гемодинамика и адекватная оксигенация более важны во время оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, чем возможные гепатотоксические эффекты анестетиков и адъювантов.

Выбор ингаляционных анестетиков

Рекомендация 4. При операциях на печени для ингаляционной анестезии рекомендуется использовать севофлуран и десфлуран [21, 23, 24] (УДД — 2, УУР — B).

Комментарии. Ингаляционные анестетики в большей степени влияют на печеночный кровоток, доставку кислорода и его утилизацию, чем внутривенные, что доказано как на экспериментальных моделях, так и в клинических условиях [26, 27]. Большинство ингаляционных анестетиков снижают кровоток в воротной вене (КВВ) вследствие снижения сердечного выброса, кровоток в печеночной артерии (КПА) может при этом увеличиваться, но в меньшей степени, так что общий печеночный кровоток (ОПК) обычно уменьшается [27, 28]. Эффект данных препаратов является дозозависимым, при этом галотан по сравнению с изофлураном и севофлураном в значительной степени снижают как КВВ, так и КПА, особенно в концентрациях более 1 МАК [27, 29]. Десфлуран влияет на печеночный кровоток подобно изофлурану [30], но, возможно, с несколько меньшим влиянием на ОПК [31]. Все ингаляционные анестетики вызывают снижение сосудистого сопротивления в портальной системе и в системе печеночной артерии, однако снижение сердечного выброса и САД, тем не менее, уменьшает кровоснабжение печени [32]. Fujita и соавторы в своем исследовании на животных показали, что изофлуран в меньшей степени, чем галотан и севофлуран, снижает портальный кровоток и снабжение печени кислородом [22]. Сравнение влияния на печень галотана и севофлурана, проведенное Soubhia и соавторами в другом исследовании на животных [25], показало, что оба препарата в равной степени индуцируют трансаминазы печени, достоверных морфологических различий при микроскопии печени подопытных животных обнаружено не было. Ксенон — современный ингаляционный анестетик, применение которого не вызывает значительных изменений органного кровотока, включая печеночный. Он не снижает ОПК, что связано с отсутствием влияния на сердечный выброс. Тем не менее, в сочетании с внутривенным анестетиками, ксенон может снижать ОПК, хотя и незначительно.

В печени существует механизм ауторегуляции кровотока, направленный на поддержание ОПК, который заключается в увеличении КПА при снижении КПВ [33]. Данный адаптационный механизм позволяет сохранять постоянство ОПК в условиях гиповолемии, воздействия неблагоприятных эффектов абдоминальных операций или массивного кровотечения [34]. Галотан в значительной степени угнетает его, в то время как изофлуран и севофлуран способствуют его поддержанию [35]. Вазодилятационный эффект, способствующий сохранению нормального КПА, наиболее выражен у севофлурана, несколько менее у изофлурана и минимально у галотана [27, 36-38].

Распространенное мнение о негативном влиянии ингаляционных анестетиков на функцию печени традиционно связано с гепатотоксичностью галотана, которая имеет два варианта: обратимую форму (субклиническую, проявляющуюся транзиторным увеличением концентрации трансаминаз) и фульминантный некроз печени («галотановый гепатит»). Если первая форма чаще всего связана с гипоксией печени, то вторая является следствием образования в процессе метаболизма галотана трифторацетилхлорида, который выступает как гаптен и, связываясь с белками мембран гепатоцитов, индуцирует синтез антител.

При использовании анестезии севофлураном и изофлураном при различных потоках может наблюдаться умеренное увеличение уровня трансаминаз (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) и общего билирубина в послеоперационном периоде [39]. Тем не менее, убедительных доказательств гепатотоксичности данных препаратов нет и вопрос остается спорным. После использования севофлурана [40] и десфлурана [41] у добровольцев, не подвергавшихся операции, увеличение лабораторных маркеров повреждения гепатоцитов не отмечается, таким образом, повышение уровня данных показателей может быть связано с хирургическими факторами. Даже длительная анестезия севофлураном с использованием низких потоков не приводит к нарушению функции печени, определяемой по данным лабораторного исследования маркеров цитолиза и функции гепатоцитов [42-44]. В настоящее время также нет достоверных данных о наличии гепатотоксичности у десфлурана [45]. Ксенон как инертный газ не метаболизируется в организме и не вызывает нарушений функции гепатоцитов, что подтверждается данными лабораторных тестов.

Риск потенциального гепатотоксического эффекта ингаляционных анестетиков и особенно галотана может увеличиваться в следующих ситуациях [45]:

— повторная анестезия (особенно, с интервалом менее 6 нед),

— послеоперационный гепатит в анамнезе,

— ожирение,

— женский пол,

— пожилой возраст,

— генетическая предрасположенность,

— злоупотребление алкоголем,

— применение барбитуратов.

У пациентов с хроническими заболеваниями печени применение изофлурана и десфлурана не вызывает дальнейшего нарушения печеночной функции [46, 47], при этом, изофлуран у пациентов с циррозом печени способствует поддержанию печеночного кровотока [48]. Анестезия севофлураном также может безопасно использоваться при наличии исходной патологии печени [20, 47]. В связи со значительным влиянием галотана на печеночный кровоток и гепатотоксичностью, следует избегать применения данного анестетика у пациентов с хроническими заболеваниями печени [45].

Выбор других препаратов для общей анестезии/гипнотиков

Рекомендация 5. При внутривенной седации пациентов с печеночной недостаточностью рекомендуется использовать пропофол как наиболее предпочтительный препарат, обеспечивающий более быстрое пробуждение [49, 50] (УДД — 1, УУР — A).

Комментарии. Пропофол увеличивает ОПК как за счет КПА, так и за счет КВВ, что связано с системной вазодилятацией и увеличением спланхнического кровотока, свойственными данному препарату. Препарат не связан с развитием послеоперационной печеночной дисфункции, не проявляет гепатотоксичности [51, 52] и даже обладает потенциальным гепатопротективным эффектом [53]. Фармакокинетика пропофола незначительно изменяется у пациентов с циррозом печени как при болюсном введении, так и при длительной инфузии [54]. Инфузия пропофола по целевой концентрации у пациентов с заболеваниями печени позволяет снизить дозу пропофола и уменьшить выраженность побочных эффектов.

Тиопентал-натрий снижает печеночный кровоток, при этом механизм данного эффекта является комплексным: снижение сердечного выброса и системного артериального давления в данном случае перевешивает снижение сопротивления артериальному печеночному кровотоку [55]. После применения тиопентал-натрия возможно значительное увеличение маркеров печеночной дисфункции, что может быть признаком гепатотоксичности [56]. Метаболизм тиопентал-натрия характеризуется низким отношением печеночной экстракции (т.е. клиренс зависит от емкости ферментных систем печени), что потенциально может приводить к пролонгации его действия, однако практически период его полувыведения у пациентов с циррозом печени меняется незначительно, что связано с большим объемом распределения [57, 58].

Напротив, кетамин практически не влияет на кровоток в печени даже в больших дозах [55] и не вызывает нарушения функций печени [52]. Тем не менее, современные экспериментальные исследования свидетельствуют о потенциальном гепатотоксическом действии препарата при двухнедельном его применении [59]. Для кетамина характерно высокое отношение печеночной экстракции (то есть клиренс зависит в большей степени от уровня печеночного кровотока), что также потенциально может снизить его клиренс при патологии печени [60].

Сниженный клиренс мидазолама при заболеваниях печени приводит к увеличению периода его полувыведения. В связи с уменьшением связывания с белками и увеличением свободной фракции препарата, у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени следует ожидать более длительную продолжительность действия и усиление седативного эффекта, особенно после повторных доз или длительной инфузии. Аналогичные изменения наблюдаются при применении всех бензодиазепинов [61].

Дексмедетомидин как препарат, практически полностью метаболизирующийся в печени, при применении у пациентов с тяжелой ее патологией может иметь более длительный период полувыведения [62]. В этом случае необходимо с осторожностью подходить к выбору дозировки, чтобы избежать избыточной седации.

Выбор анальгетиков и анестетиков

Рекомендация 6. У взрослых пациентов с печеночной дисфункцией рекомендуется использовать наркотические анальгетики короткого действия (фентанил) [64] (УДД — 3, УУР — B).

У пациентов с заболеванием печени метаболизм морфина может значительно замедляться, что увеличивает риск развития неблагоприятных эффектов препарата — избыточной седации и депрессии дыхания [63]. Хотя внепеченочные пути выведения морфина могут быть эффективными у пациентов с печеночной недостаточностью, интервалы его введения должны быть увеличены в 1,5—2 раза, а в случае приема внутрь доза должна быть уменьшена в связи с повышенной биодоступностью. Подобные рекомендации распространяются и на тримеперидин, период полувыведения которого также увеличивается в 2 раза.

Фентанил имеет высокий объем распределения из-за его хорошей растворимости в липидах, поэтому фармакокинетика препарата мало изменяется у пациентов с циррозом печени, но при тяжелых заболеваниях печени его доза должна быть снижена [64—67]. Связано это с тем, что фентанил практически полностью метаболизируется печенью, поэтому, как при методике повторных болюсов, так и при длительной инфузии возможна кумуляция его эффекта [63].

Выбор регионарной анестезии

Рекомендация 7. У взрослых пациентов с печеночной дисфункцией рекомендовано применение регионарных и нейроаксиальных блокад при отсутствии противопоказаний. Лидокаин необходимо использовать с осторожностью [68] (УДД — 3, УУР — B).

Снижение печеночного кровотока, вызванное применением нейроаксиальных блокад, является вторичным по отношению к снижению спланхнического кровотока и, следовательно, уменьшению КВВ [71, 72]. Негативное влияние нейроаксиальных методик анестезии может быть успешно нивелировано применением вазоактивных препаратов (допамин, эфедрин, норэпинефрин), которые позволяют поддержать адекватный КВВ [68] или инфузионной терапией для коррекции артериального давления [69]. Нейроаксиальные методы анестезии современными анестетиками (бупивакаин, ропивакаин) не влияют на доставку кислорода к ткани печени и его утилизацию, несмотря на снижение ОПК [70]. Как спинальная, так и эпидуральная анестезия могут безопасно использоваться у пациентов с заболеваниями печени, при этом воздействие на функцию печени менее выражено, чем при общей анестезии.

Выбор миорелаксантов

Рекомендация 8. Для профилактики остаточной миорелаксации у взрослых пациентов с печеночной недостаточностью рекомендуется использовать атракурия безилат или цистатракурия безилат [73, 74, 75] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. Атракурия безилат — препарат, подвергающийся спонтанной элиминации и в меньшей степени метаболизирующийся печенью [76]. Его период полувыведения и длительность действия не меняется при наличии патологии печени [77]. Длительность действия рокурония бромида может быть увеличена, однако его антагонист сугаммадекс осуществляет инверсию блока у пациентов с печеночной недостаточностью так же эффективно, как и без нее [78]. Тем не менее, мониторинг нейромышечной проводимости является желательным у данной категории пациентов.

Пипекурония бромид — миорелаксант, который элиминируется в печени, в связи с чем его клиренс у пациентов с печеночной недостаточностью может быть снижен, а длительность действия увеличена. Хронический алкоголизм и индукция печеночных ферментов не влияют на фармакодинамику препарата [45, 79].

Снижение активности бутирилхолинэстеразы также влияет и на фармакокинетику суксаметония, что выражается в удлинении его клинического эффекта [80].

Печеночная недостаточность снижает элиминацию пипекурония бромида, рокурониума бромида, что увеличивает длительность их действия, особенно после повторных введений или длительной инфузии.

Ведение в послеоперационном периоде

Особенности ведения пациентов с печеночной энцефалопатией

Классификация печеночной энцефалопатии [3]:

— печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;

— портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени;

— печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени (цирроз печени).

ПЭ при ОПечН связана с отеком головного мозга и повышением внутричерепного давления (ВЧД), что обусловлено нарушением выведения аммиака и осмотическим эффектом глутамина [3]; манифестация клинических признаков происходит в течение нескольких часов или дней. Проявления: сонливость, бредовое состояние, безразличие, возбуждение, децеребрационная регидность и кома. Необратимые неврологические нарушения являются следствием ишемии головного мозга или вклинения его ствола. Развитие комы отражает неблагоприятный прогноз, летальность в данном случае без трансплантации печени составляет более 80%.

Клиническая картина ПЭ при портосистемном шунтировании, в отсутствии патологии печени, идентична клинике ПЭ при хронических заболеваниях печени. Причины: гиперазотемия, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), сепсис, дегидратация, электролитные нарушения и введение седативных препаратов.

При хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в следующих формах [3]:

— минимальная (ранее носившая название латентной ПЭ);

— рецидивирующая;

— хроническая.

Минимальная портосистемная энцефалопатия занимает особое место, так как она трудна для диагностики, характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной электроэнцефалограммы. Однако своевременное распознавание этой формы важно по двум причинам [3]:

1) частота минимальной ПЭ достигает 32—85% независимо от этиологии заболевания печени;

2) минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента на анестезиологическое пособие, может прогрессировать в послеоперационном периоде;

3) быстро сменяется более тяжелыми формами, недооценка может оказаться фатальной.

Хроническая персистирующая ПЭ наблюдается редко, преимущественно у пациентов с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ помимо типичной психоневрологической симптоматики наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции.

Триггерные факторы печеночной энцефалопатии [3]:

1. Повышенное поступление белка:

— богатая белком диета (7—10%).

2. Повышенный катаболизм белка:

— дефицит альбумина, обширные гематомы, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия; ЖКК (25—30%).

3. Факторы, снижающие детоксицирующую функцию печени:

— алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция (10—18%).

4. Фактор некроза опухоли α — TNF-α.

5. Сенситизация ГАМК-рецепторов:

— производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты, фенотиазина (10—15%).

6. Другие метаболические нарушения:

— ацидоз, азотемия (25—30%), гипогликемия.

7. Электролитные нарушения:

— дефицит калия, натрия, магния, марганца.

8. Нарушения доставки кислорода гепатоцитам:

— гипергидратация, гипоксия.

9. Подавление синтеза мочевины, приводящее к гипераммониемии:

— диуретики (25—30%), дефицит цинка, ацидоз.

Отек мозга встречается у 75—85% пациентов с IV степенью энцефалопатии, что является основной причиной смерти при острой печеночной недостаточности. Факторы, способствующие развитию отека мозга [3]:

— гиперволемия;

— нарушение проницаемости ГЭБ для низкомолекулярных веществ;

— цитотоксичность как следствие осмотических эффектов аммиака, глутамина и циклических аминокислот;

— эффекты цитокинов и дисфункция насоса К-Na-АТФазы с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока

Рекомендация 9. У взрослых пациентов с заболеваниями печени рекомендуется до операции и ежедневно в послеоперационном периоде проводить скрининг на наличие печеночной энцефалопатии на основе критериев West-Haven [81—83] (УДД — 5, УУР — C).

Диагностические критерии печеночной энцефалопатии (критерии West-Haven), основанные на физикальном обследовании, представлены в табл. 7.

Таблица 7. Диагностика печеночной энцефалопатии (критерии West-Haven) (рекомендации Европейской ассоциации по исследованию печени, 2014)

Стадия	Состояние сознания	Интеллектуальный статус, поведение	Неврологический статус
Минимальная	Не изменено	Не изменен	Изменения психометрических тестов
Стадия I (легкая)	Сонливость, нарушение ритма сна	Снижение внимания, концентрации, забывчивость	Мелкоразмашистый тремор, изменение почерка
Стадия II (средняя)	Летаргия или апатия	Дезориентация, неадекватное поведение	Астериксис, атаксия
Стадия III (тяжелая)	Сомноленция, дезориентация	Дезориентация, агрессия, глубокая амнезия	Астериксис, повышение рефлексов, спастичность
Стадия IV (кома)	Отсутствие сознания и реакции на боль	Отсутствуют	Арефлексия, потеря тонуса

Рекомендация 10. Для лечения ПЭ у взрослых пациентов рекомендуется использовать антибиотик рифаксимин# [85] (УДД — 2, УУР — B).

Комментарии. При печеночной энцефалопатии взрослым и детям старше 12 лет рифаксимин назначается в дозе 400 мг per os каждые 8 часов. Продолжительность курса лечения данным препаратом не должна превышать 7 дней. Повторный курс лечения следует проводить не ранее чем через 20-40 дней. Общая продолжительность лечения определяется клиническим состоянием пациентов; по усмотрению лечащего врача могут быть изменены дозы и частота приема препарата [84, 85].

Bass и соавторы в своем РКИ [85] установили, что назначение рифаксимина в дозе 550 мг 2 раза в сутки per os достоверно снижало риск обострения ПЭ и риск госпитализации с данным диагнозом по сравнению с плацебо.

Рекомендация 11. Для лечения ПЭ у взрослых пациентов рекомендуется использовать препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике (лактулоза по 30-50 мл 2—3 раза в сутки, с возможностью увеличения дозы до 190 мл в сутки, или противодиарейные микрорганизмы) [86] (УДД — 1, УУР — A).

Рекомендация 12. Для лечения ПЭ у взрослых пациентов рекомендуется использовать препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени (орнитин) [87—92] (УДД — 1, УУР — B).

Комментарии. Орнитин назначается в виде раствора для приема внутрь по 3—6 г 2—3 раза в сутки, длительность применения зависит от тяжести заболевания. Комбинированная терапия орнитином и лактулозой способствует элиминации аммиака как из кишечника, так и из крови, что обусловливает суммацию лечебных эффектов.

Метаанализ 14 РКИ, проведенный Cao и соавт. [86], показал, что лечение пробиотиками минимально выраженной ПЭ у пациентов с циррозом печени эффективно в плане снижения уровней аммиака и эндотоксинов в крови, а также в плане предотвращения развития выраженной ПЭ. Для данной категории пациентов польза пробиотиков была сопоставима с лечением лактулозой, что весьма актуально для пациентов с непереносимостью лактулозы.

РКИ, проведенное Higuera-de-la-Tijera и соавт. [92], показало, что препараты, снижающие уровень аммиака в крови, такие как L-орнитин-L-аспартат и рифаксимин, были эффективны в плане предотвращении развития ПЭ у пациентов с циррозом печени, в том числе у пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен.

Необходимо соблюдать меры по контролю и предотвращению отека головного мозга при ОПечН [3]. К ним относятся:

— коррекция метаболических нарушений;

— контроль уровня электролитов (Na, K, Cl), лактата;

— контроль уровня аммиака;

— избегать гиперинфузии и гипергидратации, контроль водного баланса, стремление к нормоволемии;

— интубация трахеи и ИВЛ показаны у пациентов с гипоксемией, а также при прогрессировании энцефалопатии (III/IV степень) с целью контроля СО₂ и защиты дыхательных путей;

— контроль уровня глюкозы;

— гемодинамический мониторинг, избегать колебаний артериального давления;

— поднять головной конец кровати на 15—30°;

— использование седации, чтобы избежать неадекватных реакций пациента;

— экстренный гемодиализ для коррекции уровня аммиака, натрия.

Особенности ведения пациентов с асцитом и спонтанным бактериальным перитонитом (СБП)

Асцит — патологическое накопление жидкости в брюшной полости. Асцит возникает при развитии портальной гипертензии и в первую очередь связан с невозможностью выделять адекватное количество натрия с мочой, что приводит к положительному балансу натрия. Почечная задержка натрия у пациентов с циррозом печени является вторичной по отношению к спланхнической артериальной дилатации. Это вызывает снижение эффективного артериального объема крови с активацией артериальных и сердечно-легочных волюморецепторов, и гомеостатическую активацию вазоконстрикторных и натрийсберегающих систем (например, симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Почечная задержка натрия приводит к увеличению внеклеточного объема жидкости и формированию асцита и отеков.

Классификация асцита Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club) [4]:

— 1-я степень — жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании;

— 2-я степень — проявляется симметричным увеличением живота;

— 3-я степень — представляет собой напряженный асцит;

— резистентным асцит называется в том случае, если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к его уменьшению.

Клиническая картина асцита может развиваться постепенно в течение нескольких месяцев или появиться внезапно. Чаще всего увеличение в размерах живота служит первым симптомом, который заставляет пациента с асцитом обратиться к врачу. Иногда появляется одышка, что связано с подъемом диафрагмы при выраженном скоплении жидкости в брюшной полости. При объективном осмотре можно обнаружить симптомы, характерные для заболеваний печени, — «печеночные знаки», желтуху, энцефалопатию, гинекомастию, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. При перкуссии над местом скопления в брюшной полости свободной жидкости (более 1,5 л) вместо тимпанита определяется тупой звук. При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, при этом печень и селезенка могут баллотировать.

К диагностическим критериям резистентного асцита [4] относят:

1) длительность лечения: интенсивная терапия мочегонными препаратами (средние суточные дозы для взрослых пациентов с асцитом: спиронолактон 100—200 мг/сут, фуросемид 20—80 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут;

2) отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня;

3) ранний рецидив асцита: возврат асцита 2—3-й степени в течение 4 нед от начала лечения;

4) осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:

— портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов;

— почечная недостаточность — повышение концентрации сывороточного креатинина более чем на 100% до уровня >177 мкмоль/л у пациентов, отвечающих на лечение;

— гипонатриемия — понижение содержания сывороточного Na более чем на 10 ммоль/л до уровня менее 125 ммоль/л;

— гипокалиемия — снижение уровня сывороточного К менее 3,5 ммоль/л;

— гиперкалиемия — повышение уровня сывороточного К более 5,5 ммоль/л.

К основным факторам, предрасполагающим к инфицированию асцитической жидкости, относятся следующие [4]:

— тяжелое заболевание печени (уровень сывороточного общего билирубина выше 55 мкмоль/л, тромбоциты крови ниже 98 тыс./мл);

— желудочно-кишечное кровотечение;

— содержание белка в АЖ менее 10 г/л и/или С3-компонента комплемента ниже 130 мг/л;

— инфекция мочевыводящих путей;

— нахождение пациента в ОРИТ;

— эпизоды СБП в анамнезе.

Большинство эпизодов инфицирования АЖ вызывается кишечными бактериями. В 70% случаев возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии Escherichia coli и Klebsiella spp.; 10—20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae), часто встречается Candida albicans. Анаэробную флору высевают в 3—4% случаев [4].

Клиническая картина СПБ включает разлитую боль в животе различной интенсивности, без четкой локализации; лихорадку и нарастание печеночной энцефалопатии без видимых провоцирующих факторов. У 8—10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка при СБП отмечается у 50% пациентов и может быть связана с септическим шоком (сепсисом), нередко температура тела повышается только до субфебрильных цифр. У 10—15% пациентов возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника. У ряда пациентов заболевание манифестирует признаками септического шока с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией. Вместе с тем у 10—33% пациентов начальная симптоматика отсутствует, и заболевание выявляют случайно при исследовании асцитической жидкости. Это может быть связано с тем, что обычно у таких пациентов преобладает клиника печеночной энцефалопатии, что затрудняет анамнестический поиск.

Диагностический парацентез выполняется пациентам с впервые выявленным асцитом 2 или 3 степени, а также у всех госпитализированных пациентов с утяжелением асцита или любым осложнением цирроза печени [4, 93, 94].

Подсчет числа нейтрофилов и посев культуры асцитической жидкости необходимы для исключения бактериального перитонита. Для СБП характерно количество нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 мм^–3 [4, 93, 94].

Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует СААГ, который рассчитывается по формуле:

СААГ=альбумин сыворотки–альбумин АЖ.

Значения СААГ 11 г/л и более в 80% случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита.

Культуры АЖ зачастую негативны, положительный ответ не является необходимым для постановки диагноза СБП, посевы важны для управления антибактериальной терапией.

Лечебная тактика у пациентов со средним или умеренным асцитом — ограничение приема натрия, назначение диуретиков (4). Лечебная тактика у пациентов с большим или напряженным асцитом — ограничение приема натрия, назначение диуретиков проведение лапароцентеза [4]. Способы лечения цирроза печени с рефрактерным асцитом [4]:

— повторный большой парацентез — наиболее распространенная терапия;

— портосистемное шунтирование (TIPS) — установка внутрипеченочного стента между печеночной и воротной веной.

Основной недостаток повторных парацентезов — ранний рецидив асцита (пациенты нуждаются в парацентезе каждые 2—4 нед).

TIPS эффективно в лечении рефрактерных асцитов, но связано с высоким риском развития печеночной энцефалопатии. TIPS должно рассматриваться у пациентов, требующих очень частого парацентеза, или в тех случаях, когда парацентез неэффективен (например, из-за наличия ограниченного асцита). Разрешение асцита после TIPS происходит медленно и у большинства пациентов требуется продолжение приема диуретиков и ограничения соли.

TIPS не может быть рекомендовано у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (сывороточный билирубин >85,5 мкмоль/л, МНО >2 или баллы по MELD >11, печеночная энцефалопатия 2 степени или хроническая печеночная энцефалопатия), сопутствующей активной инфекцией, прогрессирующей почечной недостаточностью или тяжелой легочно-сердечной недостаточностью.

Систематический кокрейновский обзор, проведенный Benmassaoud и соавт. [95], показал, что сочетание антагонистов альдостерона с петлевыми диуретиками чаще вызывает декомпенсацию асцита, чем парацентез в сочетании с заместительной инфузионной терапией. (УДД — 3, УУР — C).

Рекомендация 13. При проведении лапароцентеза у взрослых пациентов с большим или напряженным асцитом рекомендуется в/в инфузия альбумина — 8 г альбумина на каждый удаленный литр асцитической жидкости [96, 97] (УДД — 2, УУР — B).

Рекомендация 14. У взрослых пациентов с целью лечения СБП рекомендуется эмпирическое назначение антибиотиков сразу после постановки данного диагноза. Антибиотики первой линии — цефалоспорины третьего поколения [98] и фторхинолоны [99]. Антибиотикотерапия должна продолжаться до разрешения СБП, которое подтверждается снижением количества нейтрофилов в асцитической жидкости <250 мм–3 и ее стерильностью [98-100] (УДД — 2, УУР — B)

Особенности ведения пациентов с гепаторенальным синдромом

У пациентов с декомпенсированным циррозом печени в конечном итоге присоединяется и прогрессирует функциональная почечная недостаточность. Возможно развитие двух типов гепаторенального синдрома [4]. ГРС 1-го типа протекает с быстрой декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина обычно превышает 220 мкмоль/л. Этот синдром чаще возникает на фоне СБП, алкогольного гепатита или выполнения объемного парацентеза без последующего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки печени пациенты с ГРС 1-го типа живут не более 2 нед. ГРС 2-го типа развивается у пациентов с декомпенсацией заболевания печени и тесно связан с резистентным асцитом. Характеризуется медленным течением, меньшей выраженностью почечной недостаточности (креатинин сыворотки не превышает 133—220 мкмоль/л).

Диагностические критерии гепаторенального синдрома (Рекомендации EASL) [4].

1. Цирроз печени с асцитом.

2. Уровень сывороточного креатинина более 133 мкмоль/л.

3. Отсутствие нормализации содержания сывороточного креатинина (до <133 мкмоль/л) спустя 2 дня как минимум после отмены диуретиков и инфузии альбумина в дозе 1 г/кг, максимально 100 г/сут.

4. Отсутствие шока.

5. Отсутствие текущего или недавнего использования нефротоксических лекарств.

6. Отсутствие паренхиматозных заболеваний почек, проявляющихся протеинурией более 500 мг/сут, микрогематурией до 50 эритроцитов в поле зрения и/или изменением почек по данным УЗИ.

Специфических клинических симптомов ГРС нет. Клинические признаки определяются сочетанием острой почечной недостаточности с прогрессирующей печеночной недостаточностью и портальной гипертензией. Характерны жажда, апатия, слабость. У пациентов увеличивается в объеме живот, снижается артериальное давление, возможно нарастание желтухи. К типичным почечным признакам относятся олигурия, снижение фильтрационной функции почек с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. При этом концентрационная способность почек достаточно сохранна. Протеинурия, изменения в мочевом осадке минимальны и обнаруживаются редко. В терминальной стадии может присоединиться гиперкалиемия, гипохлоремия.

Терлипрессин** (1 мг/4—6 ч внутривенно струйно) в сочетании с альбумином считается первой линией терапевтического воздействия для пациентов с ГРС [101—104]. Целью терапии является улучшение функции почек в достаточной степени для снижения креатинина сыворотки крови менее 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл). Если креатинин сыворотки не уменьшается как минимум на 25% после 3 дней терапии, дозу терлипрессина необходимо поэтапно увеличивать до максимума 2 мг/4 ч. У пациентов с частичным ответом (креатинин сыворотки не уменьшается <133 мкмоль/л) или у пациентов без снижения сывороточного креатинина лечение должно быть прекращено в течение 14 дней. Альтернативная терлипрессину терапия включает норэпинефрин# или октреотид# в сочетании с альбумином, но имеющаяся информация весьма ограничена в отношении использования этих препаратов у пациентов с ГРС 1 типа.

Систематический кокрейновский обзор, проведенный Best и соавт. [105], обобщил данные исследований, касающиеся вариантов схем терапии гепаторенального синдрома: «альбумин + норадреналин», «альбумин + терлипрессин», «альбумин + мидодрин + октреотид», «только альбумин». Не было обнаружено значимых различий между схемами терапии в плане риска смертности от всех причин. Схема «альбумин плюс норадреналин» показывала меньшее общее количество побочных эффектов, чем схема «альбумин + терлипрессин»; схемы «альбумин + мидодрин + октреотид» и «только альбумин» показывали более низкую степень регресса гепаторенального синдрома по сравнению со схемой «альбумин + терлипрессин».

Рекомендация 15. Пациентам с гепаторенальным синдромом рекомендуется назначение норадреналина либо терлипрессина [106, 107] (УДД — 1, УУР — A).

Систематический обзор с метаанализом 13 РКИ, проведенный Nanda и соавт. [106], сравнивал эффективность различных методик терапии ГРС. Данные показали, что и терлипрессин, и норадреналин являются эффективными вариантами терапии ГРС при отсутствии различий в плане риска рецидива ГРС и уровня выживаемости пациентов. Систематический обзор 18 РКИ с метаанализом, проведенный Wang и соавт. [107], показал, что терлипрессин превосходит плацебо и октреотид в плане купирования проявлений ГРС и улучшения функции почек, но не имеет значимого превосходства по сравнению с норадреналином.

Особенности ведения пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них — клиническое проявление портальной гипертензии (ПГ). В настоящее время принято следующее определение: ПГ — это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени.

Рекомендация 16. При кровотечении из ВРВ рекомендуется назначить вазоактивные препараты, препаратом выбора является терлипрессин [109] (УДД — 1, УУР — A).

Комментарии. К вазоактивным препаратам, рекомендуемым для лечения кровотечения из ВРВ, относятся октреотид и терлипрессин. Октреотид вызывает селективную вазоконстрикцию внутренних органов, обусловленную подавлением активности эндогенных вазодилятаторов (в частности, глюкагона) и секреции соляной кислоты. Портальное давление снижается на 20—25%. Препарат вводится первоначально болюсно в дозе 50—100 мкг, затем переходят на длительную внутривенную инфузию в дозе 25—50 мкг/час в течение 5—7 дней. Терлипрессин уменьшает артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30—40%. По данным проведенных исследований, из всех вазоактивных препаратов терлипрессин является препаратом выбора для лечения острого кровотечения из ВРВ [108], его назначение приводит к снижению на 34% риска смертельного исхода.

Метаанализ 48 РКИ, проведенный Miao и соавт. [112], сравнивал различные методики вторичной профилактики кровотечений из ВРВП у пациентов с циррозом печени. Данные показали, что трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование наиболее эффективно в плане снижения риска повторного кровотечения, а назначение карведилола связано с увеличением выживаемости таких пациентов (УДД — 1, УУР — A).

Рекомендация 17. При планировании взрослым пациентам с осложненным течением цирроза печени и коагулопатией трансфузионной терапии, направленной на коррекцию коагулопатии, рекомендуется опираться на данные тромбоэластографии [110] (УДД — 2, УУР — B).

РКИ, проведенное Kumar и соавт. [110], показало, что у пациентов с осложненным течением цирроза печени с коагулопатией и кровотечением из верхних отделов ЖКТ без варикозного расширения вен стратегия трансфузионной терапии под контролем ТЭГ приводит к значительно меньшему использованию компонентов крови по сравнению с таковой под контролем МНО и количества тромбоцитов, без увеличения рисков потери контроля над кровотечением, развития повторного кровотечения и летальности.

Рекомендация 18. У взрослых пациентов с циррозом печени, не принимающих варфарин, не следует рассматривать уровень МНО как прогностический маркер риска периоперационного кровотечения [111] (УДД — 2, УУР — B).

Систематический обзор с метаанализом, проведенный Kovalic и соавт. [111], показал, что уровень МНО не имеет значимой корреляции с риском периоперационного кровотечения у пациентов с циррозом печени, не принимающих варфарин.

Рекомендация 19. У взрослых пациентов с циррозом печени с целью первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода рекомендуется назначение неселективных бета-адреноблокаторов [113] (УДД — 1, УУР — B).

Систематический обзор 32 РКИ с метаанализом, проведенный Sharma и соавт. [113], показал, что монотерапия неселективными бета-адреноблокаторами может снизить общую смертность и риск первичного кровотечения из ВРВП у пациентов с циррозом печени. Кроме того, неселективные бета-адреноблокаторы несут меньший риск серьезных осложнений по сравнению с хирургической перевязкой варикозных вен.

Особенности ведения пациентов с дилюционной гипонатриемией

Гипонатриемия разведения или дилюционная гипонатриемия у пациентов с циррозом печени представляет собой клинический синдром и характеризуется снижением уровня сывороточного натрия, увеличением внеклеточного объема жидкости и наличием асцита и/или периферических отеков [5]. Предрасполагающими факторами к развитию дилюционной гипонатриемии считаются прием НПВС и выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов. Ее следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы вследствие передозировки диуретических препаратов у пациентов без асцита и отеков [114].

У пациентов с ЦП дилюционная гипонатриемия, как правило, развивается в течение нескольких дней — недель, хотя возможны и острые состояния. У большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, однако у некоторых он может снижаться до 110—125 ммоль/л. Клинически гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Неврологические симптомы, возникшие при этом состоянии, бывают трудноотличимы от проявлений печеночной энцефалопатии.

Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии — ограничение введения жидкости и отмена диуретических препаратов. Ограничение объема жидкости до 1 л в день предотвращает дальнейшее падение уровня натрия, но не приводит к его повышению. В дополнение к ограничению потребляемой жидкости пациенты должны соблюдать бессолевую диету. В этих условиях назначение гипертонических солевых растворов нецелесообразно из-за их низкой эффективности, дополнительного увеличения объема внеклеточной жидкости и возможного усугубления отеков и асцита.

Тяжелая дилюционная гипонатриемия требует коррекции — внутривенного введения раствора натрия хлорида или проведения экстренного диализа [5, 114]. Доза изотонического раствора натрия хлорида рассчитывается следующим образом: необходимое количество Na, ммоль = (искомый уровень Na — реальный уровень Na) × масса тела, кг × 0,6, где 0,6 — коэффициент. Так как в 1 л 0,9% раствора NaCl содержится 154 ммоль Na, пациенту в сочетании с коллоидами (альбумином) необходимо ввести количество раствора 0,9% NaCl = необходимое количество Na/154 ммоль Na.

Заместительная печеночная терапия

При недостаточной эффективности традиционных (вышеописанных) методов интенсивной терапии ПечН, потенциально эффективными являются экстракорпоральные методы лечения. Существующие методы экстракорпоральной поддержки можно условно разделить на две группы: «биологические» и «небиологические».

Биологические системы поддержки печени не только облегчают выведение и метаболизацию токсинов, но и замещают функцию гепатоцитов. Такая поддержка осуществляется путем перфузии через цельный орган (человеческий или ксеногенный), перфузии отсепарированной плазмы через колонки с гепатоцитами свиньи или клетками гепатобластомы либо трансплантации гепатоцитов или стволовых клеток.

Систематический обзор с метаанализом 25 РКИ, проведенный Alshamsi и соавт. [115], показал, что использование экстракорпоральных методов заместительной печеночной терапии (MARS, Biologic-DT, FPSA, ELAD, плазмаферез с гемоперфузией и др.) у пациентов с ОПечН и ОХПечН снижало риск летальности на 16%, а также уменьшало выраженность проявлений ПЭ.

«Небиологические» методы построены на процессах адсорбции и фильтрации, и замещают детоксикационную функцию печени. В современной клинической практике используются Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система (МАРС), сепарация и адсорбция фракционированной плазмы (FPSA или Prometheus). Плазмообмен (ПО), плазмосорбция (ПС) и плазмофильтрация (ПФ) в настоящее время применяются, но только при недоступности истинных методов заместительной печеночной терапии (таких как MARS, FPSA с двойной каскадной плазмофильтрацией). Гемодиализ, гемофильтрация и гемосорбция представляют исторический интерес, так как в настоящее время не применяются изолированно для лечения ПечН.

Плазмообмен — это метод, позволяющий отделить плазму от форменных элементов крови. В качестве замещения используются свежезамороженная плазма и альбумин. Бесспорно, ПО является более эффективным методом по сравнению с ГД, так как в состоянии удалять широкий спектр токсических веществ, включая АСТ (снизить уровень билирубина, ароматических аминокислот). Недостатком ПО является потребность в значительном количестве донорской плазмы, что может привести к развитию иммунологических реакций и повышает риск инфицирования пациента различными вирусами.

Плазмосорбция сочетает в себе преимущества, свойственные плазмообмену и гемосорбции, при этом лишена отрицательных факторов воздействия, свойственных этим методикам по отдельности. Метод плазмосорбции позволяет более селективно выводить из крови эндогенные патологические субстанции путем экстракорпорального разделения крови на фракции, выделения плазмы, ее перфузии через сорбент и возврата в кровоток. На этом принципе базируются методы альбуминового диализа и система Prometheus (Fractionated Plasma Separation and Adsorbtion — FPSA).

Селективная плазмофильтрация — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на перфузии крови через фракционаторы плазмы (массообменные устройства с супервысокопоточными мембранами с размером пор от 8 до 30 нм). Преимуществами метода являются эффективное удаление воспалительных медиаторов, молекул, сопоставимых по размеру с альбумином, и сохранение большей части факторов свертывания и фактора роста гепатоцитов. Потенциальной опасностью данной процедуры считается повышение онкотического давления плазмы крови, поступление в сосудистое русло жидкости из тканей с развитием симптомов гиперволемии. Недостатком селективной плазмофильтрации признано незначительное удаление низкомолекулярных веществ с большим объемом распределения (мочевина, креатинин и др.). Метод можно рекомендовать для использования у пациентов с механической желтухой с высокими значениями билирубина плазмы в качестве экстракорпоральной поддержки печени на этапе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения после оперативного разрешения холестаза.

Предпосылками для создания данных методов адсорбирующей рециркулирующей системы (МАРС) послужили сведения о том, что альбумин является специфическим переносчиком токсинов в крови и результаты лабораторных исследований этого процесса. В экспериментальных работах было показано, что даже молекулы, тесно связанные с альбумином, например, неконъюгированный билирубин, могут быть удалены путем диализа при использовании специфических альбумин-непроницаемых диализных мембран и диализного раствора, содержащего альбумин. В исследованиях «in vitro» с использованием меченого альбумина было продемонстрировано, что токсины проходят через мембрану, и достигая диализного раствора, связываются альбумином. Движущей силой массивного транспорта альбуминсвязанных молекул из крови через мембрану служит большая доступность свободных мест связывания на молекулах высоко очищенного альбумина в камере диализата. Альбумин в рассматриваемой ситуации выступает в роли специфического молекулярного адсорбента, который восстанавливается в непрерывном режиме. Благодаря притягивающему эффекту альбумина, достигается удаление таких токсинов, как желчные кислоты, билирубин, ароматические аминокислоты, триптофан, жирные кислоты с короткой и длинной цепью, бензодиазепиноподобные вещества, являющиеся основными компонентами, обуславливающими эндогенную интоксикацию при ПечН и которые невозможно удалить в процессе ГД и ГФ.

При МАРС-терапии кровь в контуре приводится в движение с помощью роликового насоса аппарата «искусственная почка». Кровь пропускается через альбумин — непроницаемую высокопоточную диализную мембрану. Диализирующий раствор, содержащий 20% альбумин, который находится в замкнутом контуре, приводится в движение роликовым насосом МАРС. Альбумин-содержащий диализат восстанавливается путем диализа с последующим прохождением сначала через колонку с угольным сорбентом, а затем через колонку с ионообменными смолами.

Prometheus сочетает сепарацию и адсорбцию фракционированной плазмы с гемодиализом. Система Prometheus состоит из двух экстракорпоральных контуров: контур циркуляции крови и контур циркуляции плазмы. Сепарация плазмы происходит с помощью высокопроницаемого фильтра (коэффициент просеивания 0,6).

Технологии МАРС и Prometheus позволяют эффективно снизить уровень билирубина и других токсинов, образующихся при ПечН, а также уменьшить проявления печеночной энцефалопатии. Они снижают летальность у пациентов с ОХПечН, но не влияют на нее у пациентов с острой ПечН [116—123].

В 2002 г. C. Steiner и соавт. опубликовали результаты анализа лечения 176 пациентов с ПечН на основе международного регистра по изучению эффективности МАРС [116]. Авторы статьи показали эффекты в виде снижения уровня билирубина, желчных кислот и регресс энцефалопатии, они сделали вывод, что МАРС является безопасным и эффективным методом терапии, позволяющим снизить летальность при различных формах ПечН.

T.I. Hassanein и соавт. [117] в рандомизированном многоцентровом исследовании у пациентов с обострением хронической ПечН (ОХПечН) выявили достоверное уменьшение печеночной энцефалопатии на фоне терапии МАРС (ПЭ) (18,9% против 34%).

F. Saliba и соавт. в 2013 г. провели рандомизированное мультицентровое (16 центров) исследование у 102 пациентов с острой ПечН [118]. Выживаемость составила 75,5% в группе без МАРС и 84,9% в группе МАРС терапии. Однако исследователи не смогли дать окончательной оценки эффективности метода, так как у 66 из 102 пациентов перед МАРС терапией была проведена трансплантация печени.

R. Banares и соавт. в 2013 г. представили результаты рандомизированного исследования RELIEF Trial [119]. Проанализировано 189 пациентов с ОХПечН. В группе МАРС терапии достоверно уменьшалась энцефалопатия (38,2% пациентов против 62,5%), а также уровень билирубина и креатинина. Однако различий в 28-дневной выживаемости между группами выявлено не было.

H.U. Gerth и соавт. в 2017 г. провели рандомизированное исследование эффективности МАРС терапии у 73 пациентов с острой ПечН [120]. Метод позволял эффективно снизить уровень билирубина, но его влияния на выживаемость обнаружено не было.

Эта же группа авторов в том же 2017 г. провела рандомизированное исследование эффективности МАРС терапии у 101 пациента с ОХПечН и получила неплохие результаты [121]. 14-дневная выживаемость увеличилась на фоне МАРС терапии (9,5% смертности против 50% в группе сравнения), особенно разница была значимой у пациентов со 2-й и 3-й степенью ОХПечН на основе шкалы CLIF-SOFA.

В 2013 г. был опубликован метаанализ эффективности МАРС и Prometheus у пациентов с острой ПечН и ОХПечН [122]. В анализ было включено 19 рандомизированных исследований (566 пациентов с острой ПечН и 371 — с ОХПечН). Было показано, что оба метода снижали уровень билирубина и энцефалопатии и не увеличивали риск кровотечения как у пациентов с острой ПечН, так и у пациентов с ОХПечН. Доказано, что методы снижают смертность и потребность в трансплантации печени у пациентов с ОХПечН. У пациентов с острой ПечН оба метода не влияют на выживаемость и потребность в трансплантации печени.

Последний метаанализ относительно эффективности применения МАРС и Prometheus был опубликован в 2016 г. Yi Shen и соавт. [123]. Он включал 10 рандомизированных исследований 1682 пациентов с ОХПечН, из которых 842 получали МАРС или Prometheus терапию. Доказано, что методы снижают 1-месячную и 3-месячную летальность на 30%. Авторы предположили, что методы могут снизить на 30% и 6-месячную и 1-летнюю летальность, но для подтверждения этого, как они отметили, необходимы дальнейшие исследования.

Высокообъемный плазмообмен (ПО) позволяет эффективно снизить уровень билирубина и других токсинов, образующихся при ПечН, снижает летальность у пациентов с ПечН [124—127].

F.S. Larsen и соавт. [124] применяли ПО у пациентов с обострением хронической ПечН. В рандомизированном исследовании сравнили 62 пациентов, которым проводили ПО с 131 пациентом без ПО. 30-дневняя выживаемость в группе ПО составила 41,9% против 25,2% в группе сравнения. Наиболее достоверной разница в исходе была у пациентов с оценкой по шкале MELD 20—30 баллов — 50 и 31,7% соответственно. В то же время, у пациентов, имевших более 30 баллов по MELD, достоверной разницы между группами в выживаемости выявлено не было.

F.S. Larsen и соавт. в 2016 г. провели мультицентровое рандомизированное исследование по применению ПО у пациентов с острой ПечН [125]. Участвовало 182 пациента. Из них 92 — в группе ПО. Использовался высокообъемный ПО (8—12 л или 15% от идеальной массы тела в течении 3 дней), замещение эксфузированной плазмы — на 100% донорской плазмой. Выживаемость в группе ПО была выше (58,7% против 47,8%), также наблюдалось более выраженное снижение признаков системной воспалительной реакции и снижение тяжести пациентов согласно шкале SOFA.

J.Y. Lee и соавт. [126] сравнили эффективность ПО и МАРС-терапии у пациентов с ПечН после трансплантации печени. У 15 пациентов выполнялся МАРС (41 сеанс), у 16 пациентов — ПО (105 сеансов). После МАРС терапии наблюдалось снижение уровня креатинина, мочевины, билирубина и аммиака; после ПО — билирубина, АЛТ, щелочной фосфатазы, а также нормализация ПТВ. Разницы в выживаемости между группами авторы не выявили (53 и 56% соответственно).

Wan Yue-Meng и соавт. в 2017 г. также сравнили эффективность ПО и МАРС-терапии у пациентов с обострением хронической ПечН [127]. В рандомизированном исследовании 33 пациента получали ПО, а 27 — МАРС-терапию. Показана сравнимая эффективность методов, различий в 12-недельной выживаемости между группами не выявлено.

Рекомендация 20. У взрослых пациентов с обострением хронической печеночной недостаточности в качестве поддерживающей печеночной терапии рекомендуется проведение плазмообмена [128] (УДД — 1, УУР — B).

Систематический обзор 16 исследований с метаанализом, проведенный Ocskay и соавт. [128], показал, что ПО является наилучшим вариантом поддерживающей терапии при ОХПечН по показателю трехмесячной общей выживаемости пациентов, по сравнению с такими системами заместительной печеночной терапии как MARS, Prometheus, ELAD, и BioLogic-DT.

Плазмосорбция (ПС) и плазмофильтрация эффективно снижают уровень билирубина и других токсических метаболитов, образующихся на фоне механической желтухи и холестаза [129—132].

C.L. Agani и соавт. [129] использовали ПС на основе сорбента Plasorba BR-350 у пациентов с холестазом после трансплантации печени. Проведено по три сеанса у каждого пациента с объемом обработанной плазмы 7500 мл. Показано эффективное снижение уровня билирубина.

А.М. Фомин и соавт. [130] применял ПС у пациентов с механической желтухой. Как и в предыдущем исследовании, оно было нерандомизированным и немногочисленным. Так же использовался сорбент Plasorda BR-350. После трех процедур было получено существенное снижение уровня билирубина, АЛТ и АСТ.

Сочетание сеансов плазмосорбции с последующей непрерывной венозной гемодифильтрацией использовали у пациентов с острой ПечН M. Li и соавт. [131]. Исследование было нерандомизированным и включало всего лишь 11 пациентов. Но тем не менее, авторы представляют хорошие результаты — 72,7% выживших пациентов.

А.А. Соколов и соавт. [132] использовал ПФ с фракционатором Evaclio 2C у пациентов с острой ПечН. Им удалось достоверно снизить уровень общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и ГГТ.

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 8.

Таблица 8. Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	УДД	УУР
1	У пациента с заболеванием печени выполнен скрининг на наличие печеночной энцефалопатии на основе критериев West-Haven	5	C
2	У пациента с циррозом печени проведена оценка длительности интервала QT	5	C
3	При внутривенной седации пациентов с печеночной недостаточностью использовался пропофол	1	A
4	Для лечения печеночной энцефалопатии назначена лактулоза	1	A
5	Для лечения печеночной энцефалопатии назначен рифаксимин	5	C
6	При наличии у пациента спонтанного бактериального перитонита назначены антибиотики (цефалоспорины третьего поколения или фторхинолоны)	2	B

Диагностический алгоритм применения шкал CLIF-SOFA у пациентов с хронической печеночной недостаточностью (ХПечН) представлен на рис. 1.

Рис. 1. Диагностический алгоритм применения шкал CLIF- SOFA у пациентов с хронической печеночной недостаточностью (ХПечН).

Алгоритм выбора интенсивной терапии синдромов печеночной недостаточности представлен на рис. 2.

Рис. 2. Алгоритм выбора интенсивной терапии синдромов печеночной недостаточности

Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.19 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован в Минюсте России 08.05.19 за №54588).

Участие авторов:

дизайн, общее руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи — Заболотских И.Б.;

разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи — Громова Е.Г., Лебединский К.М., Лубнин А.Ю., Осовских В.В., Синьков С.В., Хорошилов С.Е., Шадрин Р.В., Щеголев А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.