Практические руководства психотерапии

Статья будет интересна специалистам КПТ, а также специалистам других направлений. Это полноценная статья о КПТ в которой я поделился своими теоретическими и практическими находками. В статье приведены поэтапные примеры из практики, наглядно показывающие эффективность когнитивной психологии.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее применение

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – это форма психотерапии, объединяющая в себе техники когнитивной и поведенческой терапии. Она ориентирована на конкретную проблему и нацелена на результат. 

На консультациях когнитивный терапевт помогает пациенту изменить свое отношение, сформировавшееся в результате неправильного процесса обучения, развития и познания себя как личности к происходящим событиям. Особенно высокие результаты показывает КПТ при панических атаках, фобиях и тревожных расстройствах.

Реклама

Основная задача КПТ – найти у пациента автоматические мысли «когниции» (которые травмируют его психику и приводят к снижению качества жизни) и направить усилия на их замещение более положительными, жизнеутверждающими и конструктивными. Задача, стоящая перед терапевтом – определить эти негативные когниции, так как сам человек относится к ним как к «обычным» и «само собой разумеющимся» мыслям и от того принимает их как «должные» и «верные».

Первоначально КПТ применялась исключительно как индивидуальная форма консультации, теперь же ее используют и в семейной терапии и в групповой (проблемы отцов и детей, супружеских пар и т.п.).

Консультация когнитивно-поведенческого психолога – это равноправный взаимно заинтересованный диалог между когнитивным психологом и пациентом, где оба принимают самое активное участие. Терапевт задает такие вопросы, отвечая на которые пациент сможет понять значение своих негативных убеждений и осознать дальнейшие их эмоциональные и поведенческие последствия, а после этого самостоятельно принять решение поддерживаться ли ему их дальше или модифицировать. 

Главное отличие КПТ – когнитивный психотерапевт «вытаскивает на свет» глубоко спрятанные убеждения человека, экспериментально выявляет искаженные убеждения или фобии и проверяет их на рационализм и адекватность. Психолог не заставляет пациента принять «правильную» точку зрения, прислушаться к «мудрым» советам, и он не находит «единственно верное» решение проблемы. 

Он шаг за шагом задавая необходимые вопросы извлекает полезную информацию о природе этих разрушающих когниций и позволяет пациенту самостоятельно сделать умозаключения.

Главная концепция КПТ – научить человека самостоятельно исправлять свою ошибочную переработку информации и находить верный путь к разрешению собственных психологических проблем.

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии

Цель 1. Добиться того, чтобы пациент изменил отношение к самому себе и перестал думать, что он «никчемный» и «беспомощный», стал относиться к себе как к человеку, склонному делать ошибки (как и все остальные люди) и исправлять их.

Цель 2. Научить пациента контролировать свои негативные автоматические мысли.

Цель 3. Научить пациента самостоятельно находить связь между когнициями и дальнейшим своим поведением.

Цель 4. Чтобы в дальнейшем человек самостоятельно смог анализировать и правильно перерабатывать появившуюся информацию.

Цель 5. Человек в процессе терапии учится самостоятельно принимать решение о замене дисфункциональных разрушительных автоматических мыслей на реалистические жизнеутверждающие.

КПТ – это не единственное средство при борьбе с психологическими расстройствами, но одно из самых эффективных и результативных.

Стратегии ведения консультации в КПТ

Существует три основных стратегий когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие, благодаря которым КПТ показывает достаточно высокую эффективность и дает прекрасные результаты в разрешении психологических проблем. Кроме того, полученные знания надолго закрепляются у человека и помогают ему в дальнейшем справляться со своими проблемами уже без помощи специалиста. 

Стратегия 1. Эмпиризм сотрудничества

Эмпиризм сотрудничества – это партнерский процесс между пациентом и психологом, в результате которого выявляются автоматические мысли пациента, и они либо подкрепляются, либо опровергаются при помощи различных гипотез. Смысл эмпирического сотрудничества заключается в следующем: выдвигаются гипотезы, рассматриваются различные доказательства полезности и адекватности когниций, проводится логический анализ и делаются умозаключения, на основе которых отыскиваются альтернативные мысли.

Стратегия 2. Сократовский диалог

Сократовский диалог – это беседа в виде вопросов-ответов, которые позволяют:

• выявить проблему;

• найти логическое объяснение мыслям и образам;

• понять значение происходящих событий и как их воспринимает пациент;

• поставить оценку событиям, которые поддерживают когниции;

• оценить поведение пациента.

Все эти умозаключения пациент должен сделать сам отвечая на вопросы психолога. Вопросы не должны быть целенаправленными на определенный ответ, они не должны подталкивать или подводить пациента к какому-то конкретному решению. Вопросы должны быть поставлены так, чтобы человек открылся и не прибегая к защите смог увидеть всё объективно.

Стратегия 3. Направляемое открытие

Суть направляемого открытия сводится к следующему: при помощи когнитивных техник и поведенческих экспериментов психолог помогает пациенту прояснить проблемное поведение, найти логические ошибки и выработать новый опыт. У пациента развивается способность правильно перерабатывать информацию, адаптивно мыслить и адекватно реагировать на происходящее. Таким образом, после консультации пациент справляется с проблемами самостоятельно. 

Техники когнитивной терапии

Техники когнитивной терапии были разработаны специально для того, чтобы выявить у пациента негативные автоматические мысли и обнаружить поведенческие ошибки (шаг 1), скорректировать когниции, заменить их на рациональные и полностью реконструировать поведение (шаг 2).

Шаг 1. Выявление автоматических мыслей

Автоматические мысли (когниции) – это мысли, которые формируются в течении жизни человека, на основе его деятельности и жизненного опыта. Они появляются спонтанно и заставляют человека в данной ситуации поступать именно так, а не иначе. Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные и единственно верные.

Негативные разрушающие когниции – это мысли, которые постоянно «вертятся в голове», не дают адекватно реагировать на происходящее, изматывают эмоционально, доставляю физический дискомфорт, разрушают жизнь человека и выбивают его из социума.

Техника «Заполнение пустоты»

Для выявления (идентификации) когниций широко применяется когнитивная техника «Заполнение пустоты». Психолог разделяет прошедшее событие, вызвавшее негативное переживание на следующие пункты:

А – событие;

В – неосознанные автоматические мысли «пустота»;

С – неадекватная реакцияи дальнейшее поведение.

Суть данного метода состоит в том, что при помощи психолога пациент заполняет между произошедшим событием и неадекватной на него реакцией «пустоту», которую не может сам себе объяснить и которая становится «мостиком» между пунктами А и С.

Пример из практики: Мужчина испытывал непонятную тревогу и стыд в многочисленном обществе и всегда старался либо сидеть незамеченным в углу, либо тихонько уйти. Я разделил это событие на пункты: А – нужно идти на общее собрание; В – необъяснимые автоматические мысли; С – ощущение стыда. 

Необходимо было выявить когниции и тем самым заполнить пустоту. После заданных вопросов и полученных ответов выяснилось, что когниции мужчины – это «сомнения на счет внешности, способности поддержать разговор и недостаточном чувстве юмора». Мужчина всегда боялся быть осмеянным и выглядеть глупо и поэтому после подобных встреч он чувствовал себя униженным.

Таким образом, после конструктивного диалога-расспроса психолог смог выявить у пациента негативные когниции, они открыли нелогическую последовательность, противоречия и прочие ошибочные мысли, которые «отравляли» жизнь пациенту.

Шаг 2. Коррекция автоматических мыслей

Самыми эффективными когнитивными техниками по коррекции автоматических мыслей считаются:

«Декатастрофизация», «Переформулирование», «Децентрализация» и «Реатрибуция».

Техника 1. Декатастрофизация

Достаточно часто люди боятся выглядеть нелепыми и смешными в глазах своих друзей, сослуживцев, одноклассников, сокурсников и т.п. Однако существующая проблема «выглядеть нелепым» идет дальше и распространяется на незнакомых людей, т.е. человек боится быть высмеянным продавцами, попутчиками в автобусе, мимо идущими прохожими. 

Постоянный страх заставляет человека сторониться людей, подолгу запираться в комнате. Такие люди выбиваются из социума и становятся нелюдимыми одиночками, чтобы негативная критика не нанесла ущерб его личности.

Суть декатастрофизации – показать пациенту, что его логические умозаключения неверны. Психолог, получив на свой первый вопрос ответ от пациента, следующий задает в форме «А что, если….». Отвечая на следующие подобные вопросы, пациент осознает нелепость своих когниций и видит реальные фактические события и последствия. Пациент становится подготовленным к возможным «плохим и неприятным» последствиям, но уже переживает их не так критично.

Пример из практики А. Бека:

Пациент.  Мне нужно завтра выступить перед своей группой, и я перепуган до смерти.

Терапевт.  Чего же вы боитесь?

Пациент.  Мне кажется, я буду выглядеть глупо.

Терапевт.  Предположим, вы действительно будете выглядеть глупо. Что в этом плохого?

Пациент.  Я этого не переживу.

Терапевт.  Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете?

Пациент.  Конечно, нет.

Терапевт.  Предположим, они решат, что вы – наихудший из всех существовавших ораторов… Разрушит ли это вашу будущую карьеру?

Пациент.  Нет… Но неплохо быть хорошим оратором.

Терапевт.  Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или жена отрекутся от вас?

Пациент.  Нет… они отнесутся с сочувствием.

Терапевт.  Так что же в этом самое ужасное?

Пациент.  Я буду плохо чувствовать себя.

Терапевт.  И долго вы себя будете плохо чувствовать?

Пациент.  День или два.

Терапевт.  А затем?

Пациент.  Затем все придет в порядок.

Терапевт.  Вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба.

Пациент.  Верно. У меня такое ощущение, что на карту поставлено все мое будущее.

Терапевт.  Итак, где-то по дороге ваше мышление дает сбой… и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это конец света… Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспехи в достижении цели, а не как страшное бедствие и начать оспаривать свои ложные посылки.

На следующей консультации пациент сказал, что выступил перед аудиторией и его речь (как он и ожидал) была нескладной и расстроенной. Ведь накануне он очень сильно волновался за ее результат. Терапевт продолжил расспрос пациента, уделяя особое внимание на то, как представляет себе неудачу и что с ней ассоциирует.

Терапевт.  Как вы себя сейчас чувствуете?

Пациент.  Я чувствую себя лучше… но был разбит в течение нескольких дней.

Терапевт.  Что вы теперь думаете о своем мнении, что нескладная речь – это катастрофа?

Пациент.  Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я переживу.

Данный момент консультации – это главная часть техники «Декатастрофизация», в которой психолог проводит работу со своим пациентом таким образом, чтобы пациент начал изменять свое представление о проблеме как о неминуемой катастрофе.

Через некоторое время мужчина выступал еще раз перед публикой, но тревожных мыслей в этот раз было гораздо меньше и речь он произнес более спокойно с меньшим дискомфортом. Придя на очередную консультацию, пациент согласился, что он слишком сильно придавал значение реакции окружающих людей.

Пациент.  Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше… Мне кажется, это дело опыта.

Терапевт.  Возник ли у вас хоть какой-то проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно, что люди думают о вас?

Пациент.  Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо производить хорошее впечатление на своих пациентов.

Терапевт.  Плохой вы врач или хороший, зависит от того, насколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успешно вы выступаете перед публикой.

Пациент.  Ладно… я знаю, что с пациентами у меня все в порядке, и мне кажется, что именно это главное.

Следующая консультация были направлена на то, чтобы рассмотреть более тщательно все эти неадаптивные автоматические мысли, вызывающие такой страх и дискомфорт. В итоге пациент сказал фразу:

«Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их больше не увижу. Поэтому, какая разница, что они обо мне подумают?»

Ради этого положительного замещения и была разработана когнитивная техника «Декатастрофизация».

Техника 2. Переформулирование

Переформулирование приходит на помощь в тех случаях, когда пациент уверен, что проблема не поддается его контролю. Психолог помогает переформулировать негативные автоматические мысли. Сделать мысль «правильной» достаточно тяжело и поэтому психолог должен проследить, чтобы новая мысль у пациента была конкретная и четко обозначенная с точки зрения его дальнейшего поведения.

Пример из практики: Обратился больной одинокий человек, который был уверен в том, что он никому не нужен. После проведенной консультации он смог переформулировать свои когниции на более положительные: «Я должен находится больше в обществе» и «Я должен первым сказать родственникам, что нуждаюсь в помощи». Проделав это на практике, пенсионер позвонил и сказал, что проблема исчезла сама собой, так как за ним стала ухаживать его сестра, которая даже не догадывалась о плачевном состоянии его здоровья.

Техника 3. Децентрализация

Децентрализация – это техника, позволяющая освободить пациента от уверенности, что он является центром событий, происходящих вокруг. Эта когнитивная техника используется при тревогах, депрессиях и параноидных состояниях, когда у человека искажается мышление и он склонен персонифицировать даже то, что не имеет к нему никакого отношения.

Пример из практики: Пациентка была уверена, что на работе все следят за тем как она выполняет поручения, поэтому испытывала постоянную тревогу, дискомфорт и чувствовала себя отвратительно. Я предложил ей провести поведенческий эксперимент, а точнее: завтра, на работе не сосредотачиваться на своих эмоциях, а понаблюдать за сотрудниками. 

Придя на консультацию, женщина сказала, что каждый был занят своим делом, кто-то писал, а кто-то сидел в интернете. Она сама пришла к выводу, что все заняты своими делами и она может быть спокойна, что никто за ней не следит.

Техника 4. Реатрибуция

Реатрибуция применяется в том случае, если:

• пациент винит себя «во всех несчастьях» и неудачных событиях, которые происходят. Он отождествляет себя с несчастием и уверен, что именно он их приносит и именно он является «источником всех бед». Такое явление называется «Персонализацией» и оно никак не связано с реальными фактами и доказательствами, просто человек говорит сам себе: «Я причина всех несчастий и всё, что тут можно еще думать?»;

• если пациент уверен, что источников всех бед становится какой-то один конкретный человек, и если бы не «он», то все бы было хорошо, а так как «он» рядом, то ничего хорошего не жди;

• если пациент уверен, что в основе его несчастий лежит какой-то единственный фактор (несчастливое число, день недели, весна, одета не та футболка и т.п.)

После того, как выявляются негативные автоматические мысли, начинается усиленная проверка на их адекватность и реальность. В подавляющем большинстве пациент самостоятельно приходит к выводу, что все его мысли ни что иное как «ложные» и «ничем не подкрепленные» убеждения.

Лечение тревожного пациента на консультации у когнитивного психолога

Показательный пример из практики:

Для того, чтобы наглядно показать работу когнитивного психолога и результативность поведенческих техник приведем пример лечения тревожного пациента, которое проходило в течении 3-х консультаций.

Консультация №1

Этап 1. Знакомство и ознакомление с проблемой

Студент института перед экзаменами, важными встречами и спортивными соревнованиями тяжело засыпал ночью и часто просыпался, днем он заикался, чувствовал дрожь в теле и нервозность, у него кружилась голова и было постоянное чувство беспокойства.

Молодой человек рассказал, что вырос в семье, где отец с детства говорил ему, что необходимо быть «лучшим и первым во всем». В их семье поощряли конкуренцию, а так как он был первым ребенком, то ожидали от него побед в учебе и в спорте, чтобы он был «примером для подражания» своим младшим братьям. Главными словами-наставлениями были: «Никогда никому не позволяй быть лучше себя».

На сегодняшний день у парня нет друзей, так как он всех сокурсников принимает за конкурентов, и нет подруги. Стараясь привлечь к себе внимание, он старался казаться «круче» и «солиднее» придумывая небылицы и рассказы о несуществующих подвигах. Он не мог чувствовать себя спокойным и уверенным в обществе ребят и постоянно боялся, чтоб обман откроется, и он станет посмешищем.

Этап 2. Исследовательская часть консультации

Расспрос пациента начался с того, что терапевт стал выявлять его негативные автоматические мысли и их влияние на поведение, и как эти когниции смогли загнать его в депрессивное состояние.

Терапевт.  Какие ситуации больше всего расстраивают Вас?

Пациент.  Когда у меня неудачи в спорте. Особенно в плавании. А также, когда я ошибаюсь, даже когда играю в карты с ребятами по комнате. Я сильно расстраиваюсь, если девушка меня отвергает.

Терапевт.  Какие мысли проносятся в вашей голове, когда вам, скажем, что-то не удается в плавании?

Пациент.  Я думаю о том, что люди меньше обращают на меня внимание, если я не на высоте, не победитель.

Терапевт.  А если вы делаете ошибки при игре в карты?

Пациент.  Тогда я сомневаюсь в своих интеллектуальных способностях.

Терапевт.  А если девушка отвергает вас?

Пациент.  Это значит, что я заурядный… Я теряю ценность как человек.

Терапевт.  Вы не видите связи между этими мыслями?

Пациент.  Да, я думаю, что мое настроение зависит от того, что обо мне думают другие люди. Но ведь это так важно. Я не хочу быть одиноким.

Терапевт.  Что значит для вас быть одиноким?

Пациент.  Это значит, что со мной что-то не в порядке, что я неудачник.

Этап 3. Коррекционное воздействие

На этом расспросы временно прекращаются. Психолог начинает совместно с пациентом строить гипотезу о том, что ценность его как человека и его личное Я определяется посторонними людьми. Пациент полностью соглашается. Тогда они пишут на листке бумаги цели, которые пациент хочет достичь в результате консультации:

• Снизить уровень тревоги;

• Улучшить качество ночного сна;

• Научится взаимодействовать с другими людьми;

• Стать морально независимым от родителей.

Молодой человек рассказал психологу о том, что перед экзаменами он всегда усиленно занимается и ложится позднее обычного. Но спать он не может, так как в голове постоянно крутятся мысли об предстоящем испытании и что он может его не сдать. 

Утром не выспавшимся он идет на экзамен, начинает волноваться и у него появляются все выше описанные симптомы невроза. Тогда психолог попросил ответить на один вопрос: «А какова выгода от того, чтобы Вы постоянно думаете об экзамене и днем и ночью?», на что пациент ответил:

Пациент.  Ну, если я не буду думать об экзамене, я могу что-нибудь забыть. Если же я буду постоянно думать, то лучше подготовлюсь.

Терапевт.  У вас когда-нибудь была ситуация, когда вы были «хуже подготовлены»?

Пациент.  Не на экзамене, но однажды я принимал участие в больших соревнованиях по плаванию и накануне вечером был с друзьями и не думал. Я вернулся домой, лег спать, а утром встал и пошел плавать.

Терапевт.  Ну и как получилось?

Пациент.  Прекрасно! Я был в форме и проплыл довольно хорошо.

Терапевт.  Основываясь на этом опыте, не считаете ли вы, что есть основания меньше беспокоиться о своем исполнении?

Пациент.  Да, наверное. Мне не повредило то, что я не беспокоился. На самом деле мое беспокойство только расстраивает меня.

Как видно из заключительной фразы пациент самостоятельно путем логического умозаключения пришел к разумному объяснению и отказался от «умственной жвачки» об экзамене. Следующим шагом стал отказ от неадаптивного поведения. Психолог предложил проводить прогрессивную релаксацию для уменьшения тревожности и обучил как это делается. Дальше последовал следующий диалог-расспрос:

Терапевт.  Вы упомянули, что когда вы беспокоитесь об экзаменах, то испытываете тревогу. Попытайтесь теперь вообразить, что вы лежите в постели ночью перед экзаменом.

Пациент.  Хорошо, я готов.

Терапевт.  Представьте, что вы думаете об экзамене и решаете, что недостаточно подготовились.

Пациент.  Да, представил.

Терапевт.  Что вы чувствуете?

Пациент.  Я чувствую нервозность. Мое сердце начинает колотиться. Думаю, что мне надо встать и позаниматься еще.

Терапевт.  Хорошо. Когда вы думаете, что не подготовлены, у вас возникает тревога и вам хочется встать. Теперь представьте, что вы лежите в постели накануне экзамена и думаете о том, как вы хорошо подготовились и знаете материал.

Пациент.  Хорошо. Теперь я чувствую себя уверенно.

Терапевт.  Вот! Видите, как ваши мысли влияют на чувства тревоги?

Этап 4. Завершение беседы (домашнее задание)

Психолог предложил молодому человеку записывать свои когниции и распознавать искажения. Записывать нужно было в тетрадку все мысли, которые посещают его перед важным событием, когда у него наступала нервозность и он не мог спокойно спать ночью.

Консультация №2

Этап 1. Обсуждение домашнего задания

Консультация началась с обсуждения домашнего задания. Вот какие интересные мысли записал студент и принес на следующую консультацию:

• «Я сейчас опять буду думать об экзамене»;

• «Нет, сейчас мысли об экзамене уже не имеют никакого значения. Я подготовился»;

• «Я оставил время про запас, так что у меня оно есть. Сон не так уж важен, чтобы беспокоиться о нем. Нужно встать и еще раз прочитать все»;

• «Мне надо уснуть сейчас! Мне надо спать восемь часов! Иначе я опять буду измотан».И он представил себя плывущего в море и уснул.

Наблюдая таким образом за ходом своих мыслей и записывая их на бумагу, человек сам убеждается в их незначимости и понимает, что они искажены и неправильны.

Итог первой консультации: были достигнуты первые 2-е цели (снизить уровень тревоги и улучшить качество ночного сна).

Этап 2. Исследовательская часть

Терапевт.  Если кто-то игнорирует вас, могут ли здесь быть другие причины, кроме той, что вы – неудачник?

Пациент.  Нет. Если я не смогу убедить их, что я значителен, я не смогу привлечь их.

Терапевт.  Как вы убеждаете их в этом?

Пациент.  Если сказать правду, то я преувеличиваю свои успехи. Я привираю о своих оценках в классе или говорю, что победил в соревновании.

Терапевт.  И как это срабатывает?

Пациент.  На самом деле не очень хорошо. Мне неловко, и они смущены моими рассказами. Иногда они не обращают особого внимания, иногда же отходят от меня после того, как я наговорю о себе слишком много.

Терапевт.  Значит, в некоторых случаях они отвергают вас, когда вы привлекаете их внимание к себе?

Пациент.  Да.

Терапевт.  Это как-то связано с тем, победитель вы или неудачник?

Пациент.  Нет, они даже не знают, кто я внутри. Они просто отворачиваются, потому что я говорю слишком много.

Терапевт.  Получается, что люди реагируют на ваш стиль разговора.

Пациент. Да.

Психолог останавливает расспрос видя, что пациент начинает сам себе противоречить и ему необходимо на это указать, так начинается третья часть консультации.

Этап 3. Коррекционное воздействие

Начался разговор с «я незначителен, я не смогу привлечь», а закончился «люди реагируют на стиль разговора». Таким образом терапевт показывает, что проблема неполноценности плавно перешла в проблему социального неумения общаться. Кроме того, стало очевидно, что молодому человеку самой актуальной и больной темой кажется тема «неудачника» и это его главное убеждение: «Неудачники никому не нужны и не интересны».

Здесь явно просматривались корни с детства и постоянного родительского поучения: «Будь лучшим». После еще пары вопросов стало ясно, что студент считает все свои успехи исключительно заслугами родительского воспитания, а не его личные. Это его бесило и лишало уверенности в своих силах. Стало понятно, что эти негативные когниции нужно было заменить или видоизменить.

Этап 4. Завершение беседы (домашнее задание)

Необходимо было сосредоточиться на социальном взаимодействии с другими людьми и понять, что не так в его разговорах и почему в конечном итоге он один. Поэтому следующее домашнее задание было таким: в беседах задавать больше вопросов относительно дел и здоровья собеседника, сдерживаться при желании приукрасить свои успехи, меньше разговаривать о себе и больше слушать о проблемах других.

Консультация №3 (заключительная)

Этап 1. Обсуждение домашнего задания

Молодой человек рассказал, что после всех выполненных заданий, разговор с однокурсниками пошел совсем в другую сторону. Он был сильно удивлен, как другие люди искренне признают свои ошибки и негодуют на свои промахи. Что многие люди просто смеются над ошибками и открыто признают свои недостатки. 

Такое маленькое «открытие» помогло пациенту понять, что не нужно делить людей на «удачников» и «неудачников», что у всех есть свои «минусы» и «плюсы» и от этого люди не становятся «лучше» или «хуже», они просто такие какие есть и от этого интересные.

Итог второй консультации: достижение 3-ей цели «Научится взаимодействовать с другими людьми».

Этап 2. Исследовательская часть

Осталось выполнить 4 пункт «Стать морально независимым от родителей». И мы приступили в диалогу-расспросу:

Терапевт: Как ваше поведение отражается на ваших родителях?

Пациент: Если родители выглядят хорошо, то это что-то говорит обо мне, и если я выгляжу хорошо, то это делает им честь.

Терапевт: Перечислите признаки, которые отличают вас от родителей.

Заключительный этап

Итог третьей консультации: пациент понял, что он очень сильно отличается от родителей, что они очень разные и он сказал ключевую фразу, которая была итогом всей нашей совместной работы: 

«Понимание того, что мои родители и я – разные люди, приводит меня к осознанию того, что я могу прекратить лгать».

Заключительный итог: пациент освободился от стандартов и стал менее застенчивым, научился самостоятельно справляться с депрессией, с переживаниями, у него появились друзья. А самое главное – он научился ставить перед собой умеренные реалистичные цели и нашел интересы, не имеющие никакого отношения к достижениям.

В заключение хочется отметить, что когнитивно-поведенческая психотерапия – это возможность заменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения на функциональные, нерациональные мысли на рациональные, жесткие когнитивно-поведенческие связи на более гибкие и научить человека самостоятельно адекватно перерабатывать информацию.

Оперантное обусловливание (инструментальное, Скиннера, научение типа R)

Теория оперантного обусловливания связана с именем Б.Ф.Скиннера (р.1953, США), который доказал, что подкрепляется то спонтанное поведение, которое явлется желательным. Оперантное поведение – это поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением.

С помощью положительного или отрицательного подкрепления возможно модифицировать поведение человека в нужном направлении. На таком понимании основаны методы регулирования поведения не только в психотерапевтической практике, но и в воспитательных целях. При этом важными являются не только реакция организма на стимул, но и последствия этой реакции.

Таким образом, поведение контролируется его результатом и последствиями. В соответствии со схемой, психотерапевт, наблюдая за поведением, фиксирует положительные моменты реакции и сразу же подкрепляет поощрением. Таким образом, подкрепляется не стимул, а реакция организма.

Позитивное поведение усиливает поведение, негативное – ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявлении наград, которые усиливают поведенческую реакцию. Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет уменьшения негативных стимулов.

Пример позитивного подкрепления:

Если маленький ребенок испытывает боль, он начинает плакать. При этом родители оказывают ему внимание или другое позитивное подкрепление, ребенок успокаивается. Но в дальнейшем реакция плача становится естественно обусловленной и генерализуется на другие ситуации. В результате ребенок начинает плакать, как только нуждается во внимании. Однако если сколько-то раз (7-10) уклониться от оказания внимания, не подкреплять позитивно реакции ребенка, плач прекращается самопроизвольно (процесс угасания реакции).

Пример негативного подкрепления:

Взрослый мужчина вынужден был выступать публично, однако выступление было неудачным, его подвергли сильной критике (негативное подкрепление). В дальнейшем этот мужчина боялся выступать публично и избегал посещения подобных мероприятий. Сформировалась реакция избегания.

Социальное научение

Основоположником теории социального научения является психолог Альберт Бандура (р.1925, США). Согласно этой теории человек обучается новому поведению не только на основании собственного опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и за счет опыта других людей, наблюдения за другими. Поэтому данный тип научения предполагает наблюдение и имитацию социальных моделей поведения. По мнению Бандуры, человеку не обязательно действовать самому, достаточно наблюдать за поведением других людей.

Наблюдение через научение – это формирование человеком когнитивного образа определенной поведенческой реакции с помощью наблюдения поведения других людей. Такая форма поведения избавляет людей от ненужной траты времени проверять адекватность своих поведенческих реакций с помощью проб и ошибок.

Примеры социального научения:

· Врач-интерн наблюдает за манерой общения с пациентами опытного, пользующегося уважением у врачей и больных, врача (стимул), запоминает и пытается повторить (поведенческая реакция), в результате получает либо благодарность (положительное подкрепление), либо раздражение пациентов (негативное подкрепление).

· Ребенок часто смотрит по телевизоры программы, демонстрирующие агрессию, насилие, жестокость (стимул), у него формируется определенный образец поведения в обществе (реакция организма), в дальнейшем высока вероятность развития агрессивных тенденций по отношению к другим детям (поведение).

В рамках поведенческой психотерапии здоровье и болезнь – это результат того, чему человек научился или не научился, а личность – это опыт, приобретаемый человеком в течение всей жизни. В центре внимания оказывается симптом, который рассматривается как нарушение поведения. Симптом заболевания – это патологическое или неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения. Все нарушения поведения являются приобретенными.

Поведенческая психотерапия предполагает глубокое содружество между врачом и пациентом, основанное на взаимном доверии и активности врача. При этом врач разрабатывает определенные стратегии научения, а пациенту необходимо активно работать со своими симптомами не только во время сеансов психотерапии, но и в период между ними (домашние задания). Отношения между врачом и пациентом ассоциируются с отношениями учителя и ученика. Пациент должен предоставлять врачу ежедневные письменные самоотчеты с регистрацией всех своих действий по рекомендации врача, чувств, мыслей. Также важно наблюдать за поведением пациента в реальных условиях – в ситуациях, которые вызывали появление болезненных симптомов.

Техники поведенческой психотерапии

1. Техника систематической десенситизации. Главное внимание при использовании этой техники уделяется тревоге, которая обязательно присутствует в ситуации, при которой появляется невротический симптом. В основе техники лежит теория реципрокного торможения: тревога уменьшается при вызывании физиологических реакций, антагонистических тревоге. Например, такими антагонистическими реакциями являются: процесс приема пищи, реакция гнева, реакция смеха, сексуальные чувства, процесс регулирования дыхания, мышечная релаксация. Наибольшее применение получило обучение больных технике мышечной релаксации и дыхательным техникам. Прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону представляет собой обучение больных управлению различными мышцами своего тела, главной целью является научить расслаблять скелетную мускулатуру. Техники дыхания подразумевают обучение равномерному дыханию, акцент делается на выдохе. Например, вдох через нос в течение 3 секунд, задержка дыхания в течение 3 секунд, затем выдох через рот в течение 6 секунд, задержка дыхания в течение 3 секунд.

Первоначально больных обучают технике прогрессивной мышечной релаксации или дыхательным техникам. После овладения техникой вместе с пациентом составляют иерархию ситуаций, которые вызывают страх. Степень интенсивности страха выражается в баллах. Затем начинают работу по десенситизации: пациент в течение нескольких секунд пытается представить себе ситуацию, вызывающую страх, оцениваемую в наименьший балл. При появлении первых вегетативных реакций тревоги (повышение частоты дыхания, напряжение мышц, тахикардия) применяют технику мышечной релаксации или дыхательную, повторяют несколько раз. В дальнейшем повторяют занятие, но уже работают с более сложными, трудными ситуациями. В дальнейшем с появлением у пациента умения справляться с тревогой дистанцированно от источника страха, постепенно стимулируют воображение, используя фильмы, фотографии, рисунки с объектом, вызывающим страх. В последующем стараются максимально приблизиться к реальной психотравмирующей ситуации. В конце проводят работу по уменьшению тревоги уже в реальной ситуации.

4. Техника парадоксальной интенции. В основе нарушений поведения лежит страх опасения повторения симптома, в связи с чем возникает страх ожидания. Задачей этой техники является требование от пациента осуществления именно тех действий, последствий которых он боится. Пациенту предлагается прекратить борьбу с симптомом, умышленно вызывать или даже усиливать его. Таким образом, меняется установка больного к своей болезни и симптому. Например, при невротических нарушениях сна и страхе бессонницы требуют от пациента стараться не заснуть в течение всей ночи. Вследствие этого пациент прекращает бояться нарушений сна и, в конце концов, засыпает.

5. Тренинг социальных умений. При этой технике используются реакции, противоположные тревоге и страху – активное самоутверждающее поведение. Ситуации, психотравмирующие для пациента, воспроизводятся в группе. Получая одобрение со стороны членов группы и психотерапевта, пациент побуждается к проявлению этой формы поведения в реальной жизни.

6. Методы позитивного подкрепления: здесь используется принцип оперантного обусловливания. Используется механизм объективного и субъективного контроля. Например, жетонная система. Желаемое поведение награждается своеобразными жетонами (пуговицы, листки бумаги и др.), которые затем обмениваются на похвалу, сладости, прогулки, просмотр телевизора и т.п.

Эта техника эффективна для детей, для больных с расстройствами личности, с нарушениями поведения при умственной отсталости, для больных шизофренией и др.

7. Методы негативного подкрепления: Путем формирования устойчивого рвотного рефлекса на вкус, запах и вид спиртных напитков проводят терапию алкоголизма. Для выработки условного рефлекса применяют сочетание небольших доз спиртного и веществ, вызывающих рвоту.

Области применения поведенческой психотерапии

1. Тревожно-фобические расстройства

2. Психогенные сексуальные расстройства

3. Межличностные проблемы

4. Детская психопатология: нарушения поведения, делинквентные расстройства, энурез, детский аутизм

Когнитивная психотерапия

Представители когнитивного подхода (от лат. сognitio – мысль, убеждение) считают, что в основе формирования нарушений поведения лежат неправильные (иррациональные) убеждения, установки, образ мыслей. Между стимулом и реакцией существует промежуточное звено – мысль (когниция), направленная на восприятие и оценку стимула.

При эмоциональных расстройствах причиной являются автоматические мысли в виде когнитивного (мыслительного) потока, основанного на субъективной оценке. У многих формируются неправильные представления о действительности – иррациональные когниции. Эти когниции больше искажают реальность, чем обычное мышление, как правило, плохо осознаются пациентом и являются причиной эмоциональных и поведенческих нарушений. С позиций когнитивной психотерапии у больных неврозом искаженные представления ведут к искаженному мышлению в различных сферах жизни. Они делают глобальные выводы вместо тонкого различения, необходимого для того, чтобы жить в соответствии с реальностью.

Некоторые примеры иррациональных когниций:

· Отвечающие нереалистичному принципу долженствования («я должен все знать, понимать, предвидеть», «я никогда не должен уставать и болеть», «я должен быть всегда великодушным, внимательным, достойным»)

· Мысли катастрофичного содержания («это ужасно», «я, наверно, умру»)

· Оценочного характера, исходящего из социальных норм («врач должен внимательно и хорошо меня лечить»)

· Выражающие внутренние потребности («если у меня не будет ученой степени, моя жизнь не удалась», «для того, чтобы быть счастливым, я во всех делах должен добиваться успеха», «замечательно быть популярным, богатым, ужасно быть посредственностью»)

Техники когнитивной психотерапии

1. Техника декатастрофизации. Используется прием «А что, если…?» Исследуются возможность событий и их последствий для больного в плане психологического и физического ущерба. Таким образом, пациент понимает, что все не настолько катастрофично, как он представляет и его отношение к событиям изменяется.

2. Техника переформулирования. Если пациент считает, что не может контролировать проблему, ему предлагают переформулировать ее для возможности контроля над ситуацией. Например, убеждение: «Я никогда не сдам экзамен» можно постепенно, шаг за шагом, переформулировать в новое убеждение: «Я сделаю все, чтобы сдать этот экзамен».

3. Техника децентрализации и отстраненности применяется, если человек чрезмерно включен в проблему, придает излишнее личное значение событиям, происходящим вокруг и не имеющим к нему никакого отношения. Нужно показывать необоснованность таких убеждений.

Прежде всего, психотерапевт выявляет и структурирует блоки иррациональных когниций. Домашние задания пациентов касаются распознавания связей между эмоцией и поведением. Больных просят записывать свои автоматические мысли во время психотравмирующих ситуаций. Затем концентрируются на ключевых убеждениях пациентов, происходит изменение когнитивной схемы путем логического анализа. Успех лечения определяется и оценивается при помощи самонаблюдения, контроля над эмоциями и постепенного изменения поведения в отношении к миру и к самому себе.

Показания к когнитивной психотерапии

1. Депрессивные состояния легкой степени

2. Тревожные расстройства

3. Межличностные конфликты

Рационально-эмотивная психотерапия

Основоположником рационально-эмотивной психотерапии был психолог Альберт Эллис (1913-2007, США). Согласно теории рационально-эмотивной психотерапии выделяются два типа когниций: дескриптивные и оценочные. Дескриптивные когниции несут информацию, которую получают из реального мира, оценочные когниции несут отношение человека к этой информации. Более важными являются оценочные когниции. Таким образом, с этой точки зрения, не сама объективная реальность вызывает у человека различные эмоции, а их внутреннее восприятие. Человек переживает по поводу каких-либо психотравмирующих событий в связи с наличием иррациональных когниций (иррациональных установок). Следствием переживаний являются эмоциональные и поведенческие нарушения.

Существует 4 группы таких иррациональных когниций:

1. Установки долженствования. «Все люди должны быть честными», «Все люди должны быть ответственными», «Все люди должны быть порядочными».

2. Катастрофические установки. «Ужасно быть одиноким», «Ужасно быть не замужем», «Ужасно, когда с соседями плохие отношения».

3. Установки обязательной реализации своих потребностей. «Я ничего из себя не буду представлять, если не добьюсь какой-либо значимости в своей профессии».

4. Оценочная установка. Оценка касается человека в целом, а не отдельных его черт – характера, интеллекта, работы: «Этот человек нехороший», «Этот человек неприятный».

Иррациональные установки являются жесткими, абсолютными, они не соответствуют реальности. Человек с правильно сформированной системой установок способен гибко интерпретировать ситуации, эмоции не захватывают надолго и не блокируют его деятельность.

При рационально-эмотивной терапии не изучаются вопросы возникновения иррациональных установок. Не ставится вопрос «Почему возникла та или иная установка?». Основной задачей является показать пациенту, что его эмоциональные проблемы связаны с иррациональными установками, а не с прошлыми или настоящими событиями, и сейчас он все время их негативно подкрепляет. Иррациональные идеи являются следствием социального научения, например, в связи с особенностями воспитания в семье. Люди обычно избегают глубоких размышлений, судят поверхностно обо всем и часто не используют возможности личностного роста. Поэтому они постоянно используют иррациональные идеи. Рационально-эмотивная психотерапии направлена на обсуждение и критику системы неправильных, не соответствующих реальности установок пациента, на введение в его жизнь принципов терпимости и принятия происходящих событий.

Тактика рационально-эмотивной психотерапии

Прежде всего необходимо выяснить иррациональные установки больного. Объектом будущей коррекции являются слова, выражающие эти установки, такие как «должен», «надо», «обязан», «ужасно» и т.п. В дальнейшем больного путем дискуссии («сократовский диалог») постепенно подводят к признанию абсурдности этих убеждений. Психотерапевт довольно директивен, эмоционально насыщен, заставляет пациента думать и переоценивать свои позиции. При этом важно, чтобы пациент чувствовал к себе положительное отношение, ощущал себя принятым.

Показания для применения рационально-эмотивной психотерапии

1. Межличностные конфликты

2. Психогенные сексуальные расстройства

3. Неврозы

4. Расстройства личности

5. Психосоматические расстройства

6. Расстройства поведения у подростков

Рациональная психотерапия

Основоположником рациональной психотерапии является невролог Поль Дюбуа (1848-1918, Швейцария). Согласно его теории невроз возникает вследствие недостаточного понимания, ошибочных представлений, неправильных умозаключений. Мышление у здорового человека является логичным, последовательным, доказательным. Мышление же больных неврозами не отвечает законам формальной логики, характеризуется непоследовательностью, бездоказательностью, неопределенностью, неточностью.

Рациональная психотерапия по Дюбуа – это процесс обучения больного правильному логическому мышлению.

Приемы и методы рациональной психотерапии

В качестве основных лечебных факторов в рациональной психотерапии применяется убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение, приемы дидактики и риторики.

Основной задачей психотерапевтического воздействия является создание в сознании больного правильного представления о болезни. Психотерапевту необходимо логически скорректировать внутреннюю картину болезни. Психотерапевтическое воздействие достигается за счет грамотного, логического анализа и интерпретации субъективных проявлений, объективных клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Наряду с этим большое значение для психотерапии имеет авторитет врача в глазах больного, безусловное доверие пациента к врачу.

Рациональная психотерапия может проводиться в индивидуальном и групповом варианте.

Каждый врач, независимо от специальности, должен владеть методом рациональной психотерапии.

Показания для рациональной психотерапии

1. Неврозы

2. Расстройства личности

3. Синдромы зависимости от психоактивных веществ (ПАВ)

4. Психозы в период ремиссии болезни

5. Соматические заболевания в различных областях медицины

Нейролингвистическое программирование

Нейролингвистическое программирование (НЛП) – одно из направлений психотерапии, основоположниками которого являются Р.Бэндлер (р.1959, США) и Д.Гриндер (р.1940, США).

Психолингвистика – это наука, изучающая механизмы речевой деятельности. Она стоит на грани психологии, неврологии и лингвистики. Вводя название НЛП, авторы исходили из того понимания, что человек в течение жизни может программировать себя, выбирая определенные способы мышления, чувствования, поведения, и имеет возможность изменения этих программ с помощью слова.

Основные базовые предположения НЛП:

1. Модель мира не является самим миром.

2. Сознание и тело – части одной системы.

3. Весь жизненный опыт человека закодирован в его нервной системе.

4. Субъективный опыт человека состоит из визуальных, звуковых, вкусовых, обонятельных, тактильных ощущений.

5. Не бывает неудач и поражений, существует только информация и обратная связь.

6. Любое поведение – это выбор самого лучшего варианта из имеющихся в данный момент.

7. Любое поведение связано с первоначальным окружением, в котором оно возникло, и имеет позитивное значение.

8. Вселенная, которая нас окружает, — это дружественная, позитивная сфера.

Основная задача психотерапевта – это получить представление о настоящем состоянии пациента, выяснить цель, с которой он пришел, и найти способы для перевода из имеющегося состояния в желаемое.

В работе с пациентом при НЛП выделяются 5 этапов:

1. Установление доверия и сбор информации о действительном состоянии и о состоянии, которого пациент желал бы достичь.

Способы получения информации

Согласно теории НЛП, проблемы, которые беспокоят людей, обычно не имеют ничего общего с их содержанием. Более подробную информацию об опыте имеют, например, языковые стереотипы, которыми привык изъясняться пациент. Слова, которыми пользуются люди, — это индикаторы элементов опыта. Это значит, что «построить беседу» означает работать в той системе коммуникации, которой пользуется пациент. Извлечение информации происходит также в виде зрительных, слуховых или кинестетических образов.

У любого человека имеется ведущая система восприятия получаемой информации (репрезентативная система). Необходимо определить, какая система является ведущей – визуальная, аудиальная или кинестетическая. У человека, восприятие мира которого лежит преимущественно в зрительной сфере, в речи преобладают такие слова, как «видеть, яркий, туманный, отчетливый, перспектива» и т.д. У человека с преобладанием аудиальной системы восприятия мира преобладают такие слова, как «слышать, звучать, согласовывать, скрипеть, кричать, оглушать» и т.д. У кинестетиков чаще всего употребляются слова «чувствовать, теплый, шероховатый, тяжелый, твердый, терпеть» и т.д. При преобладании обонятельно-вкусового канала восприятия – «пахнуть, вкусный, острый, несвежий, ароматный» и т.д.

1. Установление раппорта (присоединение). Психотерапевт, который хочет эффективно взаимодействовать с пациентом, должен пытаться воспринимать информацию в той же системе, что и пациент.

1. Установление хорошо сформулированного желаемого результата от психотерапии, который должен отвечать следующим условиям:

   • Ожидаемый результат должен быть описан позитивно.

   • Результат должен быть подтвержден на чувственном уровне («что вы чувствуете?»)

   • Адекватность, реалистичность результата («реален ли результат?»)

   • Возможность поддерживать достигнутое состояние в дальнейшем.

1. Выбор методов терапевтического вмешательства, которые приведут к переживанию желаемого состояния.

1. Перевод в желаемое состояние с помощью выбранной техники или сочетания техник.

Техники НЛП

1. Метод «якоря». Якорь – это сознательно установленная метка, при воспроизведении которой обеспечивается рефлекторный доступ к «помеченному» сознанию. Это стимул, благодаря которому обеспечивается доступ к событиям и переживаниям прошлого (например, услышанная по радио песня возвращает к воспоминаниям о прошлом. В данном примере песня является якорем). Ресурс – это любое положительное переживание. Необходимо дать пациенту возможность наиболее полно пережить проблемную ситуацию в своем воображении, ввести добавочный стимул в момент наиболее интенсивной реакции (например, прикоснуться рукой) – ввести якорь. Повторять переживания в воображении с якорем. Затем вернуть пациента в ситуации безопасности и комфорта. Повторять переживания в воображении с тем же якорем. Возвратиться в прошлое с новым ресурсом. Перевести в будущее.

2. Техника взмаха. Общая последовательность действий при этой технике следующая: 1) Необходимо определить суть проблемы; 2) Затем необходимо определить желаемый образ, устраивающий пациента по всем параметрам; 3) Затем представить себе прежнюю, пусковую начальную картину, большую и яркую; 4) Потом в нижний угол картины поместить маленький образ результата; 5) Маленький темный образ постепенно увеличивать в размерах, так чтобы он перекрыл первый образ, который исчезнет, как только психотерапевт скажет «взмах». Таким образом, проблема пациента постепенно стирается, заменяется визуализацией удовлетворяющего образа. При проверке «взмах» является эффективым, если первый образ становится трудно представить.

3. «Генератор нового поведения» — пациенту рекомендуется сделать желаемый образ самого себя, попытаться представить себя в нем, вчувствоваться в него.

1. Подстройка к будущему: включение вновь приобретенного опыта в поведении пациента.

Показания для проведения НЛП:

1. Неврозы

2. Межличностные конфликты

3. Синдромы зависимости от ПАВ

4. Психосоматические заболевания.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО-ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Теоретическая основа

Это направление очень неоднородно, включает в себя разнообразные психотерапевтические школы, объединенные общим подходом к рассмотрению целей психотерапии и путей их достижения. Гуманистическое направление основывается на философии европейского экзистенциализма и феноменологическом подходе. Его можно рассматривать как альтернативу психоанализу и бихевиоризму. Гуманистическая психология рассматривает личность как уникальную, целостную систему, понять которую посредством отдельных проявлений и составляющих просто невозможно. Именно целостный подход к человеку стал одним из фундаментальных положений гуманистической психологии. Основными мотивами, движущими силами личностного развития являются стремление к развитию и осуществлению своих возможностей, стремление к самореализации, самовыражению, самоактуализации через достижение жизненных целей и раскрытие смысла собственного существования.

Гуманистический подход не рассматривает тревогу как негативный фактор. С этой позиции тревога является конструктивной, способствующей личностному изменению и развитию. Основные принципы гуманистической психологии: признание целостного характера природы человека, открытости новому опыту, свободы воли, спонтанности и творческих возможностей человека, способности к росту.

Самоактуализация

Самоактуализация является одним из важнейших понятий в гуманистической психологии. Это процесс раскрытия и реализации всех способностей и возможностей человека, актуализации его личностного потенциала. Самоактуализация помогает человеку становиться тем, кем он хочет стать и жить полно и совершенно. Потребность в самоактуализации, по мнению А.Маслоу (1908-1970, США), является высшей человеческой потребностью. Однако эта потребность проявляется только когда удовлетворены другие, нижележащие потребности.

Иерархическая модель потребностей А.Маслоу

1 уровень – физиологические потребности (в пище, сне, сексе и др.)

2 уровень – потребность в безопасности (стабильности, порядке, защищенности, отсутствии страха)

3 уровень – потребность в любви, принадлежности (семье, дружбе, чувстве общности)

4 уровень – потребность в самоуважении (уважение себя самим и признании другими людьми)

5 уровень – потребность в самоактуализации (в развитии и реализации собственных способностей, возможностей, личностном развитии).

Согласно этой теории, продвижение к высшей цели – самоактуализации – невозможно, пока человек не удовлетворит нижележащие потребности, иначе он будет фиксирован на определенном уровне функционирования. При нарушении потребности в самоактуализации нарастает тревога. Полное раскрытие личности характеризуется открытостью по отношению к опыту, стремлением прислушиваться к собственной интуиции, а не к мнению окружающих, чувством свободы.

Организм

Термин «организм», с точки зрения гуманистической психологии, рассматривается не в биологическом смысле, а как сосредоточение всего опыта переживаний. Это понятие включает в себя не только висцеральные и сенсорные реакции, но и весь опыт человека. Я-концепция – это более или менее осознанная устойчивая система представлений индивида о самом себе, включающая физические, эмоциональные, когнитивные, социальные, поведенческие характеристики.

Я-концепция = Я-реальное (кем я являюсь на самом деле) + Я-идеальное (кем я хочу стать)

Необходимое условие для самоактуализации – наличие адекватной Я-концепции.

Концепция невроза в гуманистическом направлении

Невроз рассматривается как результат невозможности самоактуализации.

Основные задачи гуманистической психотерапии

Основной задачей является создание условий, способствующих новому опыту, на основе которого пациент изменяет свою самооценку в положительном направлении. Происходит сближение Я-реального и Я-идеального, приобретаются новые формы поведения, основанные на собственной системе ценностей, а не на оценке другими.

Основные факторы психотерапевтического процесса (триада К. Роджерса):

1. Эмпатия – это способность психотерапевта встать на место пациента, почувствовать его внутренний мир, понимая его высказывания как свои собственные.

2. Принятие – безусловное положительное отношение к пациенту.

3. Конгруэнтность – искренность в поведении психотерапевта, соответствие его мыслей и чувств его поведению.

Эти три параметра являются главными в психотерапевтическом процессе. Таким образом, пациент воспринимает сложившиеся с психотерапевтом отношения как безопасные, постепенно начинает открыто говорить о своих чувствах и переживаниях. У пациента возрастает позитивное отношение к себе и другим, он становится более зрелым, ответственным. В результате этих изменений личность приобретает возможность дальнейшего развития, растет способность к самоактуализации.

Гештальт-терапия

Создателем гештальт-терапии («гештальт» (нем.) – целостный) является Ф.Перлз (1893-1970, США). Основным понятием в гештальт-психологии является положение о том, что организм стремится к целостности. Восприятие формируется таким образом, что в данный момент в данном поле выделяется главное – фигура, а остальное является фоном. Восприятие формируется так, что оно концентрируется, прежде всего, на самой актуальной потребности. Например, если человек испытывает жажду, то сосуд с водой выделяется на общем фоне на столе. Соответственно, главной задачей гештальт-терапии становится «примирить» фигуру и фон, сделать разницу между ними менее болезненной.

Согласно теории гештальт-терапии психические нарушения у человека вызваны чрезмерными требованиями среды к человеку, из-за чего человек вынужден отказываться от своих собственных чувств, желаний и потребностей, играет разные роли, не продиктованные его настоящими желаниями. Главным в процессе терапии является мобилизация собственных ресурсов. Основной целью является рост потенциала человека, повышение его силы и возможностей. «Изменение наступает тогда, когда ты становишься тем, кто ты есть, а не тогда, когда пытаешься стать тем, кем не являешься» (Ф.Перлз).

Согласно концепции гештальт-терапии, невротическая личность не осознает всех составляющих частей своей личности и слабо дифференцирует их. Границы «Я» становятся размытыми, нарушается понятия «фигуры и фона», останавливаются рост и развитие личности. Например, некоторые люди пытаются сделать одновременно много дел, для них все важно и актуально. С точки зрения гештальт-терапии, у них нарушены понятия «фигуры и фона», они не могут почувствовать границы своего «Я». Соответственно этому они не находят опоры вовне и не доверяют себе, вследствие чего формируется невротический синдром.

Для восстановления нормального функционирования организма терапевт предлагает пациенту сосредоточиться на настоящем моменте, чтобы выделить «фигуру» — актуальную внутреннюю потребность, извлечь ее в сознание. Таким образом, устанавливается хороший контакт с внешней средой и гештальт становится завершенным.

Концепция гештальт-терапии

В терапии нуждаются люди, которые постоянно препятствуют самим себе в удовлетворении собственных потребностей и достижении своих целей, делают то, что не идет им впрок, но не делают то, что было бы для них полезно. Основой терапевтического процесса является осознавание и переживание конфликта с самим собой и с окружением. Психотерапевт создает ситуации эксперимента, в которых пациент сам себя проверяет, что может быть для него подходящим и ценным, а что неподходящим и вредным. Причем психотерапевт только вносит предложения, приглашает к предпринятию определенных действий, но не давит на пациента, чтобы он осознавал возможность самостоятельного выбора.

Техники гештальт-терапии

Главным принципом в гештальт-терапии является идея «здесь и сейчас», то есть концентрация на настоящем времени. Психотерапевт часто обращается к пациенту с просьбой определить, что он в настоящее время думает, чувствует, что с ним происходит в данный момент. Таким образом, выявляется, что человек избегает контакта со своим настоящим – углубляется в воспоминания о прошлом или в фантазии о будущем.

Существует множество техник гештальт-терапии. Часто занятия проходят в форме игры. Кроме того, часто используются групповые занятия.

Примеры техник:

1. Диалог между частями собственной личности. Пациенту предлагается провести диалог между значимыми фрагментами своей личности – например, между пассивным и активным, мужским и женским и т.п.

2. «Незаконченное дело». Примером незаконченного дела может быть невыраженное чувство по отношению к члену группы. Тогда пациента просят выразить его прямо.

3. Проигрывание своих сновидений.

4. Техника «горячего стула». Психотерапевт работает с одним участником группы. Напротив стула, где сидит пациент, ставится пустой стул. Пациента просят сыграть роль – поговорить с важным лицом в его жизни, как если бы этот человек сидел на пустом стуле. Пациента просят развить диалог по своему усмотрению и меняться с воображаемым собеседником местами, когда тот начинает говорить. После этой работы другие участники группы делятся своими мыслями и чувствами об увиденном. Таким образом, через разыгрывание ситуации диалога «оживший» инцидент становится исчерпанным, и гештальт – завершенным.

Показания к гештальт-терапии:

1. Неврозы

2. Расстройства личности

3. Психосоматические расстройства

4. При лечении больных психозами гештальт-терапию лучше не применять.

Позитивная психотерапия

Основоположником позитивного направления в психотерапии является Н. Пезешкиан (р.1933, Германия). Название происходит от латинского слова «positum», что означает: фактическое, данное, имеющееся в наличии. Метод помогает мобилизовать ресурсы человека для принятия позитивных решений. Он учит не сражаться с окружающим миром, а принимать его. Результатом является более оптимистичное восприятие себя, близких людей и жизни вообще. Достоинствами метода являются доступность для всех социальных и возрастных групп, простота языка, системный подход и краткосрочность. Согласно теории позитивной психотерапии человек реагирует на конфликты посредством четырех сфер:

1. Первая сфера – телесная. Так образуются психосоматические заболевания. Согласно Пезешкиану, врачами непсихиатрического профиля обычно лечатся симптомы (например, язвенная болезнь желудка), а не исходная причина – конфликт, спровоцировавший заболевание.

2. Вторая сфера – профессиональная. При нарушении в этой сфере возможно либо развитие трудоголизма, либо уход от какой-либо профессиональной деятельности.

3. Третья сфера – контакты. Составляющие этой сферы — умение завязывать контакты с другими людьми и умение понимать самого себя. При нарушении этой сферы происходит избегание социальной активности, или чрезмерное стремление быть с людьми, невозможность оставаться в одиночестве.

4. Четвёртая сфера – фантазии. Нарушения в этой сфере ведут к уходу в фантазии, что помогает человеку в решении проблем с другими людьми.

Согласно позитивной психотерапии, здоровый человек распределяет свою энергию поровну между этими четырьмя сферами, по 25% на каждую. В том случае, если какая-то из сфер не получила должного развития, то именно она будет наиболее уязвима для внешних событий, оказывающих травмирующее влияние. Например, если человек всю жизнь отдавал работе (сфера деятельности) и уделял много внимания здоровому образу жизни (тело), а остальные сферы игнорировались, то внезапно возникший вопрос о жизни и смерти (сфера фантазий, которая включает в себя также отношения с религией, философские вопросы) вызовет дискомфорт, внутренние разногласия. Следуя этой теории, человек и бороться с конфликтами должен по всем четырём фронтам, а не бросаясь в крайности, уходя только по одному пути. Было отмечено, что носители западной культуры, уделяющие внимание больше первым двум сферам жизни, и реагируют на конфликты по телесному и деятельному пути, а представители восточной культуры, наоборот, развивают и реагируют по двум другим сферам – контакты и интуиция.

Причиной любого заболевания (как телесного, так и психического) являются три группы факторов: физические, социальные и психические. Например, функциональные нарушения являются сигналом к тому, что с каким-то органом не всё в порядке и требуется повышенное внимание, а значит, этот момент можно рассматривать как положительный, дающий возможность вовремя поймать серьёзное заболевание.

Совершенных людей не бывает, но все несовершенные люди кроме отрицательных личностных качеств имеют немалое количество и положительных. Именно их выявление и оказывается одной из главных задач позитивной психотерапии.

Этапы позитивной психотерапии:

1. Дистанцирование от конфликта, что позволяет пациенту взглянуть на проблему со стороны, не позволяя частностям закрыть всю картину происходящего. Лишь обретя целостный взгляд на действительное положение вещей, можно переходить к проработке конфликта. Во время этого процесса определяется, насколько данная проблема выражена во всех четырёх вышеупомянутых сферах, как это всё влияет на личную жизнь пациента, его окружение, работу и чувства.

2. Ситуативное одобрение – на передний план выдвигаются положительные качества клиента, на которые можно опереться в проблемной ситуации.

3. Вербализация — пациент учится описывать подробно свою проблему, ищет новые возможности расширения конфликта.

4. Последний этап работы – с помощью психотерапевта пациентом проводится поиск оптимальных путей решения своего конфликта, как лучше распределить энергию между четырьмя сферами.

Надо отметить, что в своей работе при необходимости психотерапевты позитивного направления используют элементы и других направлений. Один из инструментов – применение историй, притч, сказок и поговорок для получения лучшего результата. Именно истории в стиле восточных мудростей помогают клиенту увидеть свои проблемы со стороны, обсудить сложные моменты, абстрагируясь от личных переживаний, делая человека менее зависимым от терапевта. В различных жизненных условиях пациент по-разному интерпретирует рассказанную притчу. Благодаря историям, человек учится позитивному подходу.

Позитивная психотерапия широко использует приемы и методы других психотерапевтических направлений. На первой ступени лечения оправдано использование суггестивных релаксационных техник: гипноз, аутогенная тренировка, медитация. На второй ступени могут быть использованы психоаналитические приемы. В четвертую ступень могут быть включены приемы гештальт-терапии, психодрамы.

СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Теоретическая основа

Наиболее полно физиологические механизмы внушения и самовнушения представлены в работах И.П.Павлова и его последователей. Лечебный эффект внушения связан с формированием очага раздражения в коре головного мозга, по закону отрицательной индукции вызывающего вокруг себя зону торможения.

Классификация суггестивной психотерапии:

• Аутосуггестия и гетеросуггестия

• Внушение в состоянии бодрствования и внушение в состоянии гипнотического сна (гипносуггестия).

Суггестивная психотерапия является одной из основных форм лечения непсихотических нарушений психической сферы как психогенного, так и соматического генеза. Основной методикой суггестивной терапии является гипносуггестия, т. е. проведение терапевтического внушения пациентам, находящимся в состоянии гипноза.

Гипноз — это особое состояние сознания, возникающее под влиянием направленного психологического воздействия, отличающееся как от сна, так и от бодрствования, и сопровождающееся значительным повышением восприимчивости к специфически направленным психологическим факторам при резком понижении чувствительности к действию всех других факторов внешней среды.

Методы психической саморегуляции (аутогенная тренировка и медитация) основаны на целенаправленном самовнушении и релаксации. Релаксация – это состояние бодрствования, характеризующееся снижением психофизиологической активности, которое ощущается во всем организме или в одной из его систем. В состоянии релаксации отмечается преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, снижение биоэлектрической активности гипоталамических отделов мозга.

Внушаемость

Внушаемость — это своеобразное свойство психики человека, позволяющее ему воспринимать информацию без критической её оценки. Не следует смешивать внушаемость с гипнабельностью. Гипнабельность – это свойство центральной нервной системы достигать изменённого состояния сознания в ответ на направленное психологическое воздействие. Степени внушаемости и гипнабельности не всегда совпадают. Лишь в отдельных случаях хорошая реакция на внушение сочетается с достаточно глубоким торможением центральной нервной системы.

Эффективность гипнопсихотерапии в большей степени зависит от степени внушаемости, чем от глубины гипнотического состояния, поэтому перед началом психотерапии при выборе наиболее оптимального в данном случае психотерапевтического воздействия необходимо изучить внушаемость больного.

Внушаемость классифицируется:

• По источнику внушения (аутовнушаемость и гетеровнушаемость)

• По воспринимающему внушения анализатору (от внутренних органов – сердечно-сосудистый, дыхательный, желудочно-кишечный, мочевыделительный, от внешних органов чувств – тактильный, обонятельный, зрительный, вкусовой, слуховой)

• По содержанию внушения (активирующая — направленная на проявление физиологической реакции, парализующая — направленная на торможение физиологической реакции)

Внушаемость может зависеть от особенностей личности, возраста, характера патологии.

При сравнении интероцептивной рецепции было выявлено, что в большей степени реализуется суггестия, направленная на сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность, хуже реагирует пищеварительная система. В большей степени реализуются внушения, потенцирующие физиологические реакции защитного характера (чувство боли, тепла и т. п.). Внушение больше отражается в тех системах, которые функционально перестроены под влиянием физиологических или патологических доминант. Например, после ампутации внушения больше реализуются в повреждённой конечности, чем в здоровой. При высокой и очень высокой внушаемости с успехом можно пользоваться методами гипнопсихотерапии.

Внушение в состоянии бодрствования

На первом этапе лечения с больным проводится разъяснительная беседа о сущности лечебного внушения. Важнейшей задачей является убеждение больного в эффективности лечебного внушения. На следующем этапе проводится собственно лечебное внушение. Формулы внушения произносятся повелительным тоном, с учетом клинических особенностей заболевания и особенностей личности больного.

Внушение в состоянии гипнотического сна (гипносуггестия)

Для проведения терапии требуется специально оборудованное помещение со звукоизоляцией, приглушенным светом, удобным креслом или кушеткой. Методика предусматривает последовательные этапы погружения в состояние гипнотического сна, лечебного внушения и дегипнотизации:

1. Принятие пациентом удобной позы.

2. Адресация внушений к кинестетическому анализатору. Постепенное расслабление скелетной мускулатуры.

3. Интероцептивное расслабление. Расслабление дыхания, гладкомышечной мускулатуры.

4. Отключение от окружающего.

5. Успокоение и отключение от личностных переживаний и ощущений. Уменьшение и исчезновение тревоги, ощущение полного спокойствия.

6. Фиксация покоя.

7. Перевод покоя в дремоту. Погружение в дремотное состояние.

8. Формирование раппорта. Отключение от окружающего, восприятие только голоса врача.

9. Перевод дремоты в гипнотическое состояние. Увеличение глубины дремоты.

10. Потенцирование гипнотического состояния. Нарастание глубины гипнотического состояния. Внушение о восстановлении нормальной деятельности организма, оптимального состояния, полного расслабления.

11. Увеличение чувства комфорта. Внушение улучшения деятельности вегетативных систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной и т.д.

12. Закрепление спокойствия.

13. Пролонгирование лечебного действия гипноза. Внушение потенцирования целебных изменений с увеличением сеансов гипноза.

11. Дегипнотизация — выведение из гипнотического состояния.

Метод одномоментного гипноза

Одномоментный гипноз имеет важное значение в психотерапии. Действие одномоментного гипноза развивается быстро, эффективно, без предварительной подготовки больного. Наибольшее значение имеют техники, действующие через кинестетический анализатор. При разработке метода учитывается факт широкого представительства кинестетического анализатора в коре головного мозга. В основе методик лежит принцип, противоположный обычным методам гипнотизации (через расслабление и успокоение — к гипнозу), — достижение глубокого гипноза через произвольное напряжение мышц, а затем каталепсию и гипнотический транс.

Метод одномоментного гипноза:

Весь сеанс длится 5–6 минут. В целом сеанс состоит из следующих элементов:

1. Подготовительный этап – врач держит руки пациента;

2. Фиксация внимания;

3. Внушение каталепсии;

4. Перевод каталепсии в гипноз;

5. Лечебные внушения;

6. Дегипнотизация

Внушение в состоянии наркотического сна

Методика наркопсихотерапии реализует лечебное действие внушения в условиях искусственно вызванного наркотического сна. Наркотический сон вызывается внутривенным медленным введением 5-6 мл 5% раствора амитала натрия (барбамила). Скорость введения не должна превышать 2 мл/мин. Также возможно использование гексенала, гексобарбитала. Лечебное внушение производят на фоне возникающего наркотического сна. Курс лечения составляет 10-20 процедур. Сеансы внушения проводят ежедневно или через день.

Показания к применению гетеросуггестивной терапии

1. Психогенные расстройства невротического уровня, в том числе у детей

2. Синдромы зависимости от ПАВ

3. Психогенные сексуальные расстройства

4. Классические психосоматические заболевания (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, атопический дерматит)

5. Акушерские и гинекологические заболевания (дисменорея, токсикозы беременности, нарушения лактации в послеродовом периоде, обезболивание в родах)

Аутосуггестивные методы

Самовнушение по Э.Куэ

Самовнушение – это психотерапевтическая методика, основанная на внушении каких-либо мыслей, желаний, ощущение самому себе. Наибольшее распространение в клинической практике получила методика самовнушения по Э.Куэ (1857-1926, Франция). Больному рекомендуется лежа, перед засыпанием и при пробуждении до тридцати раз повторять одну и ту же формулу самовнушения, отражающую содержание болезненных переживаний. Достоинством метода наряду с его простотой является активное привлечение к лечению самого больного.

Аутогенная тренировка

В основе существующих в настоящее время многочисленных модификаций аутогенной тренировки лежит применение шести стандартных упражнений (прогрессирующей мышечной релаксации), способствующих появлению ощущений тяжести, тепла или холода, покоя в определенных участках тела. На фоне релаксации проводится самовнушение специально разработанных лечебных формул. Формулы самовнушения учитывают жалобы больного и симптоматику болезни.

Во время занятий важно придать телу удобное положение. Обычно используется одна из трех основных поз: положение сидя («поза кучера»), положение полулежа и положение лежа. Для большей сосредоточенности внимания рекомендуется выполнять упражнения с закрытыми глазами. Шесть стандартных упражнений включают:

1. Упражнение, направленное на вызывание ощущения тяжести

2. Упражнение, направленное на вызывание ощущения тепла

3. Упражнение, направленное на овладение ритмом сердечной деятельности

4. Упражнение, направленное на овладение регуляцией ритма дыхания

5. Упражнение, направленное на вызывание ощущение тепла в эпигастральной области

6. Упражнение, направленное на вызывание ощущение прохлады в области лба.

Когда стандартные упражнения хорошо освоены, рекомендуется заменять длинные формулы самовнушения более короткими: «Спокойствие…», «Тяжесть…», «Тепло…», «Лоб прохладный…».

Занятия аутогенной тренировкой проводятся в группах 1-2 раза в неделю, продолжительность занятий од 20 минут до 1,5 часов.

Медитация

Метод медитации основывается на мировоззренческих концепциях йоги и дзен-буддизма. Конечной целью медитации является «достижение внутреннего умиротворения», «познание через интуицию сути вещей». На высоте медитации наблюдаются состояния измененного сознания по типу транса.

Медитация проводится в свободной позе, например, сидя на стуле с удобной спинкой или лежа на спине. Особое внимание уделяется ритму дыхания. Нормализация ритма дыхания способствует релаксации. В отличие от аутогенной тренировки, упражнения, направленные на достижение мышечной релаксации, выполняются в обратной последовательности от ног к голове. Мышечная релаксация достигается без вызывания ощущения тепла в определенных участках тела.

Процесс медитации – это сосредоточение мысли, внимания на чем-либо. Объектом концентрации внимания могут быть реальные или воображаемые графические изображения – «янтры» или специфические звукосочетания, не имеющее понятийного смысла – «мантры». «Янтры» и «мантры» способствуют освобождению сознания от предшествующей психической деятельности.

Важное значение имеет сосредоточение на физиологических функциях организма, что приводит к благоприятным изменениям в работе органов и систем.

Показания к аутосуггестивной психотерапии

1. Психосоматические расстройства

2. Астенический синдром

3. Тревожные расстройства (в сочетании с поведенческой психотерапией)

4. Неврозы (причем, наиболее эффективно при лечении больных неврастенией)

5. Синдромы зависимости от ПАВ в состоянии ремиссии для подавления влечения, терапии аффективных расстройств.

6. Психогенные сексуальные дисфункции.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства./Руководство для врачей/.-М.:Медицина, 1993.

2. Ахола Т., Фурман Б. Краткосрочная позитивная психотерапия.-СПб, 1996.

3. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Люди, которые играют в игры./пер. с англ./.-М., 2008.

4. Буль П.И. Основы психотерапии.- Л.:Медицина, 1974.

5. Вид В.Д., Воловик В.М., Гончарская Т.В., Днепровская С.В. Методы групповой психотерапии психически больных: Методические рекомендации.-Л., 1982.

6. Групповая психотерапия./Под редакцией Б.Д.Карвасарского, С.Ледера.-М.:Медицина, 1990.

7. Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков.-М.:Медицина, 1982.

8. Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д., Мельников А.К. и др. Сравнительная эффективность индивидуальной и групповой психотерапии при неврозах: Методические рекомендации.-Л., 1989.

9. Карвасарский Б.Д., Исурина Г.Л., Мелик-Парсаданов М.Ю. и др. Групповая психотерапия при неврозах: Методические рекомендации.-Л., 1981.

10. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология.-Л.:Медицина, 1982.

11. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.:Медицина, 1985.

12. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для варчей.-М.:Медицина, 1990.

13. Классен И.А. Практическая психотерапия.-М., 2004.

14. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия.-Минск:Наука и техника, 1993.

15. МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии.-СПб, 2001.

16. Пезешкиан Н. Торговец и попугай. Восточные истории и психотерапия./пер. с нем./.М.:Прогресс, 1992.

17. Пезешкиан Х. Основы позитивной психотерапии.-Архангельск: Изд-во Архангельского мед.ин-та, 1993.

18. Психотерапия: новейший справочник практического психолога/сост.С.Л.Соловьева.-М., СПб, 2005.

19. Руководство по психотерапии/Под редакцией В.Е.Рожнова.-3-е изд.-Ташкент: Медицина, 1985.

20. Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика/пер. с англ./.-М.:Прогресс, 1990.

21. Слабинский В.Ю. Основы психотерапии. Практическое руководство.-СПб.: Наука и техника, 2008.

22. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса.-Л.:Медицина, 1984.

23. Федоров А.П. Методы поведенческой психотерапии: Учебное пособие для врачей-слушателей.-Л., 1987.

24. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. — СПб.: Питер, 2002.

25. Шерток Л. Гипноз/пер. с франц./.-М.:Медицина, 1992.

26. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия.-Л.:Медицина, 1992.

Год издания и номер журнала: 

Комментарий: Глава из книги «Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению», вышедшей в издательстве Когито-Центр

Мы предполагаем, что читателям будет легче осваивать руководство, если они будут иметь представление о том, как шло развитие учебной литературы по психотерапии с конца 70-х годов ХХ в. по настоящее время.

Краткая история руководств по психотерапии

На протяжении интересующего нас периода исследователи постепенно пришли к выводу, что успешно разработанное руководство по психотерапии должно содержать три основных компонента: основные определения принципов психотерапии, конкретное руководство по психотерапевтическим техникам, а также шкалы для определения возможности использования этих техник. Такие руководства были особенно необходимы для исследований, в которых производилось сравнение эффективности различных форм психотерапии.

К числу сторонников расширения исследований психотерапии относились плательщики медицинских страховых взносов, некоторые комитеты Конгресса во времена управления администрации Картера, бывший директор Администрации по вопросам психического здоровья, алкогольной и наркотической зависимости Джеральд Клерман, а также многие ученые-психологи и психотерапевты. В течение последних 15 лет в обществе сформировалось стремление предпринять в отношении различных видов психотерапии то же самое, что было проделано с фармакотерапией, а именно определить, какой вклад в лечение вносит каждое направление и исследовать его эффективность. После сорока лет не масштабных, но постоянных исследований, в которых производилось сравнение различных форм психотерапии (см. Luborsky, Singer, and Luborsky, 1975; Smith, Glass, and Miller, 1980, и др.), исследовательская база ее изучения существенно расширилась. Как было показано в отчете издания Американской психологической ассоциации «Монитор» (Monitor, June 1980), «работники отдела финансов Комитета здоровья совместно с представителями администрации и профессиональными организациями, включающими Американскую психологическую ассоциацию и Американскую психиатрическую ассоциацию, провели работу по борьбе за приведение в соответствие со стандартами предоставляемых медицинскими учреждениями услуг, а также продвинулись в области организации контрольных клинических исследований психотерапии» (р. 1). Несмотря на слухи о дальнейших сокращениях фондов к середине 80-х годов ХХ в., направление исследований сохранилось, однако работа ведется уже без прежнего энтузиазма.

Самые первые руководства по психотерапии были созданы по классическому бихевиоризму (например, Wolpe, 1969). Более позднее появление руководств по психодинамической терапии может объясняться тем, что создать учебник по предписывающему виду лечения легче, чем по непредписывающему. Бихевиоральная терапия, как и другие директивные направления, к числу которых относится консультирование при наркозависимости (drug counseling), являются более доступными для написания руководств, так как большую часть действий терапевта можно предсказать заранее. В менее предписывающих видах лечения, таких, как психоаналитически ориентированная психотерапия, после выслушивания и осмысления проблем пациента деятельность терапевта, как правило, разворачивается в зависимости от особенностей личности пациента и ситуативных факторов.

Издание руководств по психотерапии возросло в геометрической прогрессии, что вызвало бум на рынке учебной литературы. В связи с тем, что направление исследований, которое требовало создания руководств, сформировалось совсем недавно, некоторые руководства до сих пор не изданы в коммерческих издательствах, а просто размножаются вручную для работы на тренингах и в исследовательских программах. Время их создания показывает, что они были написаны совсем недавно. В число изданных руководств по психотерапии входят следующие: (1) по психоаналитически ориентированной психотерапии: Люборски (Luborsky, 1976); (2) по интерперсональной терапии: Клерман и Неу (Klerman and Neu, 1976); (3) по когнитивно-бихевиоральной психотерапии: Бек и Эмери (Beck and Emery, 1977); Бек, Раш, Шау и Эмери (Beck, Rush, Shaw and Emery, 1978); (4) по неструктурированной терапии с минимальным контролем (nonscheduled minimal treatment controls): Люборски и Ауэрбах (Luborsky and Auerbach, 1979), адаптировано по DiMascio, Klerman, Weismann, Prusoff, Neu and Moor, 1978); (5) по краткосрочной динамической терапии: Страп и Биндер (Strupp and Binder, 1982); и (6) по шести формам лечения пациентов с наркозависимостью (Woody, Luborsky, and McLellan, 1983).

В связи со стремительным ростом популярности руководств по психотерапии, Американская психиатрическая ассоциация создала комиссию по видам психиатрического лечения (APA Commission, 1982), в задачи которой входит создание базы для развития учебных пособий по психиатрической помощи. Этот инициативный проект стал попыткой выделить отличительные особенности различных видов психиатрического лечения и исследовать их терапевтическую эффективность для разных типов больных.

Отдельные руководства из упомянутых выше использовались в уже завершенных или продолжающихся исследованиях (Weissman, 1979; Neu, Prusoff and Klerman, 1978). Без сомнения, основательным и хорошо известным исследованием, в котором используются руководства по психотерапии, является Совместное исследование депрессии (Waskow, Hadley, Parloff and Autry, 1979), где сравниваются интерперсональная терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия и психофармакотерапия. Несмотря на то, что работа по проекту еще продолжается, он уже произвел переворот в исследовательской практике и продолжает формировать базу для сравнительных исследований разных типов психологического лечения. Это поможет оптимизировать процессы разработки новых руководств по психотерапии.

Результаты исследований форм терапии, осуществляемой без использования руководств

В процессе работы с руководствами клиницисты должны определить различия между школами психотерапии. Однако способность клиницистов охарактеризовать те виды терапии, которые поддаются описанию в форме руководства, практически не изучена, в то время как направления, не описанные в форме руководства, исследовались на протяжении двух-трех десятилетий. Недавние исследования показывают, что можно обозначить принципиальные различия между типами лечения, а также что эти различия в основном сопряжены с теорией психотерапии или с выводимыми из теории положениями. Приведем несколько примеров: Страпп (Strupp, 1958) показал, что терапевты в клиент-центрированной психотерапии (Rogers, 1957) опираются прежде всего на анализ чувств, возникающих у пациента, в то время как терапевты, использующие краткосрочную аналитическую терапию (Wolberg, 1967) в большей степени полагаются на логические умозаключения. Ауэрбах (Auerbach, 1963) сравнивал терапию переживаний Витакера и Мэлона (Witaker and Malone, 1981) c краткосрочным подходом Волберга (Wolberg, 1967) и обнаружил, что в подходе Волберга используется меньше интерпретаций, директивных указаний и логических умозаключений. Брунинк и Шредер (Brunink and Schroeder, 1979) сделали вывод о наличии сходства в использовании эмпатии у гештальтистов и бихевиоральных терапевтов, но обнаружили различия в применении директивных и помогающих техник, в особенностях самораскрытия терапевта, в инициативности терапевта, а также в создании поддерживающего климата.

Сравнение психоаналитически ориентированной и бихевиоральной терапии (Sloane, Staples, Christol, Yorkson, and Whipple, 1975) показало большую активность бихевиоральных терапевтов, а также их более доминирующую позицию в разговоре с пациентом. Бихевиоральные терапевты говорят на сессии гораздо больше времени, чем аналитики, а также предоставляют пациенту гораздо больше информации. Неожиданным оказалось остсутствие различий между терапевтами двух направлений в использовании интерпретации и прояснения проблем пациента. По всей видимости категории исследования оказались слишком широки для идентификации различий. Однако в целом, в исследовании Слоана и коллег (Sloane et al, 1975), а также в других исследованиях, использующих анализ паттернов речи и другие виды контент-анализа, было обнаружено, что содержание терапевтических сессий в целом вытекает из базовых принципов применяемой формы терапии.

Результаты исследований видов психотерапии, которые поддаются описанию в форме руководства

Одно из самых ранних исследований терапевтических техник, осуществляемых с помощью руководства, было предпринято в интерперсональной психотерапии депрессии (Neu, Prusoff, and Klerman, 1978). Целью этого исследования было нахождение и описание техник, которые использовались терапевтами, обученными по руководству по интерперсональной психотерапии (ИПТ) Клермана и Неу (Klerman and Neu, 1976). Психотерапевтические сессии содержали следующие структурные компоненты: безоценочное выслушивание — 45% всего времени, выводы — 21%, прояснение — 14%, директивные советы — всего 7%. Данное распределение времени соответствовало ИПТ. Как мы увидим ниже, первые три компонента этого направления терапии имеют сходство с ПЭ психотерапией, в то время как компонент, касающийся директивных советов, в большей степени подходит когнитивно-бихевиоральной (КБ) терапии.

В большом исследовании пациентов с зависимостями (Woody, McLellan, Luborsky, and O’Brein, 1981) проводилась оценка способности клинических экспертов распознать примеры каждого из трех видов терапии, которые имеют руководства (Luborsky, Woody, McLellan, O’Brien and Rosenzweig, 1982). В качестве форм терапии были выбраны следующие: консультирование при наркозависимости (drug counseling) (КН) (Woody, Stockdale, and Hargove, 1977); поддерживающая экспрессивная психотерапия (ПЭ) (Luborsky, 1976b); когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБ) (Beck and Emery, 1977). В рейтинговые формы, заполняемые клиническими экспертами, вошли шкалы для трех или четырех критериев по каждому направлению терапии и общая шкала для определения степени соответствия проводимого лечения описанию техник в руководстве (см. Приложение 3). Два независимых эксперта заполняли шкалы по этим критериям, используя 15-минутный фрагмент из каждого направления психотерапии. Другой независимый эксперт подсчитывал в примере частоту встречаемости определенных содержательных речевых категорий (Темпл-содержательные категории (the Temple content categories) у Сооана и др (Sloane et al., 1975).

Результаты данного исследования опубликованы в работе Люборски и др. (Luborsky et al., 1982):

1. С помощью прослушивания фрагментов терапевтических сессий эксперты выделили различия между тремя формами лечения. На первом этапе исследования они правильно определили, к какому направлению терапии относится сессия, в 73% случаев, а на втором этапе — в 80% случаев (уровень вероятности узнавания составил 33%).

2. Два независимых эксперта дали сходные оценки каждому типу терапии в 67% случаев.

3. Все представленные экспертам формы терапии легче всего распознавались по общему критерию, например, для ПЭ этим критерием была «степень соответствия проводимого лечения описанию ПЭ психотерапии». Общий рейтинг для двух независимых экспертов для ПЭ по 5-балльной шкале составил 2,8 (что значимо отличается от рейтингов для КН и КБ на уровне значимости 0,01). Узнавание отдельных рекомендуемых в руководстве техник происходило более легко по сравнению с остальными. ПЭ психотерапия была оценена экспертами как более фокусированная на «понимании отношений с пациентом с помощью переноса». Кроме того, ПЭ терапия в большей степени обладает «сосредоточением на помощи пациенту в самовыражении как компоненте, способствующем осознаванию». КБ терапия продемонстрировала «директивность» в качестве наиболее значимого компонента, за которой следует «нахождение когнитивных нарушений» и «проверка когнитивных убеждений». Для КН терапии наиболее значимым оказался «мониторинг текущих проблем», а также «выдача конкретных рекомендаций».

4. Определенные особенности процесса терапии, рекомендуемые в руководствах, дали в сущности одинаковые значения рейтингов для всех трех форм терапии; их различия между собой оказались незначительными. Наилучший пример — это «предоставление поддержки»: во всех трех формах терапии получены средние показатели, которые незначительно отличаются друг от друга. Следовательно, независимо от формы лечения, создание поддерживающих отношений является характерным для психотерапии в целом. Однако несмотря на то, что этот параметр является основным в руководстве по ПЭ терапии, в руководствах по КБ и КН он, напротив, занимает сравнительно небольшое место. Следовательно, вполне обоснованно сделать вывод, что рекомендации, представленные в руководстве как способствующие улучшению состояния, фактически могут не отражать лечебных факторов в терапии.

Облегчить понимание различных паттернов процесса лечения можно при помощи исследования профиля типов высказываний терапевта и сравнения профилей в различных формах терапии. Некоторые из них приведены в таблице 3.1 для данных, полученных в Пенсильванском исследовании (Penn-VA study) (Woody et al., 1981), в Йельском исследовании (Yale study) (Rounsaville, Glazer, Wilber, Weissman, and Kleber, 1983), и в Темплском исследовании (Temple study) (Sloane et al, 1975). (Данные Пенсильванского и Йельского исследований просчитывались одним и тем же экспертом).

Результаты показали, что среди сравниваемых профилей большинство наиболее характерных относились к КН. ИПТ в основном растворилась между ПЭ и КБ профилями. ПЭ психотерапия продемонстрировала общие характеристики в Темплском и Пенсильванском исследованиях. 

5. Отдельные объективно просчитанные содержательные категории из Темплского метода содержательных категорий (Temple Content Category Method) (Sloane et al., 1975) показали, что существуют значимые различия между формами терапии. Некоторые яркие примеры (из второго этапа исследования) приведены ниже:

«Время высказываний терапевтов» составило 14% для ПЭ, 36% для КБ и 21% для КН. Комментарии ПЭ терапевтов были в большей степени «недирективными»: ПЭ — 62%, КБ — 25%, КЗ — 36%. (Дополнение к этим данным было обнаружено в поведении пациентов; например, ПЭ пациенты говорили 79% времени, в то время как КБ пациенты — 53%, а КН пациенты — 57%.) Когда три содержательных категории, касающиеся терапевтов, были объединены, появились значимые различия между направлениями терапии. К данным трем категориям были отнесены: «процент недирективных высказываний», «процент проясняющих высказываний и интерпретаций» и «процент вопросов». Дискриминантная функция дала четкое распределение: 100% КБ профилей, 95% ПЭ профилей и 91% КН профилей. Удивительно, что всего три объективно измеренных составляющих поведения терапевта смогли настолько четко обозначить различия между тремя формами лечения. Заслуживает внимания также и то, что хотя содержание трех категорий явно не описано в руководстве, оно напрямую связано с основными идеями каждой из форм терапии. Например, ПЭ руководство не дает терапевтам прямых инструкций минимизировать время высказываний, но при этом подразумевается, что ПЭ терапевты должны говорить меньше, чем КБ и КЗ терапевты.

В другом исследовании оценивалась возможность распознавания примеров различных форм терапии и обнаружены похожие результаты. (DeRubies, Hollon, Evans and Bemis, 1982). Две формы терапии, КБ и ИПТ, использовались для лечения депрессии. Двенадцать экспертов провели оценку шести видеозаписей для каждого из двух видов лечения. Каждый эксперт слушал и/или просматривал четыре записи — по две записи из каждой формы терапии. Рейтинги каждого типа оценивались по Миннесотской шкале оценки записей (Minnesota Tape Rating Scale), которая представляет собой 48-балльную шкалу Лайкерта. Экспертам также было предложено при помощи этой же шкалы оценить «хорошие, типичные» КБ или ИПТ терапевтические сессии.

Результаты показали удачное распознавание двух форм психотерапии: 38 из 48 пунктов, непосредственно касающихся наблюдаемых экспертами отличительных особенностей, были распределены по четырем принципиальным факторам, которые охватывали 69% различий. Фактор 1 — это КБ техники, фактор 2 — фактор основных терапевтических навыков, фактор 3 — директивность терапевта, и фактор 4 — ИПТ — техники.

С помощью тренинга по использованию руководства и последующей оценки навыков терапевтов по категориям, представленным в руководстве, можно исследовать содержательные особенности каждой формы терапии, а также особенности каждого терапевта. Придерживаясь этой линии, МакЛеллан (McLellan) отметил (неопубликованные данные), что терапевты различаются по интенсивности использования собственных техник и игнорированию других техник. Соотношение применяемых в работе собственных и всех имеющихся техник дает оценку «чистоты техники» для каждого терапевта. Результаты исследований показывают, что терапевты с наибольшей чистотой техники дают наилучшие результаты лечения. Данный вывод в дальнейшем был подтвержден тем, что даже при случайном распределении пациентов по терапевтам самые большие улучшения демонстрировали пациенты того терапевта, который использовал самые чистые техники.

Однако, чем больше степень соответствия проводимой терапии описаниям руководства, тем более оно эффективно. С другой стороны, когда пациенты демонстрируют улучшения, терапевты могут наиболее эффективно применять свои техники.

Однако схема Пенсильванского исследования по выявлению отличительных особенностей описанных в руководствах форм терапии не позволяет дать определенное заключение относительно того, является ли распознание различных видов терапии и их различение с помощью объективных категорий результатом использования руководств для обучения терапевтов. Чтобы ответить на этот вопрос, нужно проводить исследования, в которых будут участвовать и терапевты, обученные по руководствам, и терапевты, ведущие практику по не описанным в руководствах формам терапии. Этот аспект должен быть предметом будущих исследований.

Направления будущих исследований

Руководства по исследованиям в области психотерапии могут служить трем основным целям:

1. Более объективное сравнение направлений психотерапии. Категории, описанные в руководстве, могут служить в качестве основы для оценки применяемых в каждой форме терапии техник. Эти оценки могут выявить особенности, отличающие различные виды терапии, или, напротив, компоненты, в которых формы терапии частично перекрывают друг друга. (как показано у Luborsky, et al. 1982; DeRubies et al., 1982).

2. Более точное измерение степени соответствия работы терапевта рекомендациям руководства. Рейтинговые шкалы, разработанные в руководстве, могут быть использованы для оценки того, в какой мере описанная в руководстве форма терапии воспроизводится на практике. Точно так же может быть измерена степень соответствия работы терапевта направлению терапии, описанному в руководстве. Подобные исследования осуществляются для того, чтобы определить, в какой степени следование терапевта описаниям руководства позволяет предсказать результаты психотерапии (Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien and Auerbach, в печати). Данный показатель отражает способность терапевта выполнять рекомендации руководства и, следовательно, профессиональные навыки терапевта в целом.

3. Помощь в проведении тренинга по определенным формам психотерапии. Так как руководства по психотерапии точно определяют основные техники, они могут быть полезны в тренингах и клинической практике, а также в проведении исследований. Более того, польза применения руководства для тренинга может быть изучена посредством оценки различных сеансов психотерапии. Это позволит выявить возрастание соответствия рекомендациям руководства по мере прохождения тренинга.