Практическое руководство по фототерапии кирьянова

Аннотация

В книге отражены методические и практические аспекты фотографии как одного из инструментов современной психотерапии. Представлены различные упражнения и формы работы с фотографией, используемые с целью лечения, реабилитации и развития человеческого потенциала. Впервые в отечественной психологической литературе дается развернутое обсуждение разных вариантов лечебно-коррекционного применения фотографии. Излагаются результаты международного исследования использования фотографии в творческой и клинической практике российских и британских арт-терапевтов.

Содержание:

Введение

Часть первая. Фототерапия

Глава 1. Определение фототерапии
Глава 2. Современные психотерапевтические системы, предполагающие использование фотографии
Глава 3. Фотография и психоанализ
Глава 4. Семейный альбом как источник сведений о прошлых и текущих отношениях клиента
Глава 5. Фотография и семейная психотерапия
Глава 6. Некоторые области применения фототерапии

Часть вторая. Фотография в арт-терапии

Глава 7. Применение фотографии в психотерапии искусством и арт-терапии
Глава 8. Исследование роли фотографии в деятельности арт-терапевтов России и Великобритании
Глава 9. Психотерапевтическое применение фотографии в рамках групповой интерактивной арт-терапии
Глава 10. Описание работы арт-терапевтической группы с использованием фотографии
Глава 11 психотерапевтические факторы, обеспечивающие лечебно-коррекционное и здоровьесберегающее воздействие занятий фотографией

Часть третья. Фотография в психотерапии и тренинге

Глава 12. Общая классификация вариантов использования фотографии в арт-психотерапии и тренинге
Глава 13. Фотоколлаж и ассамбляж как арт-терапевтические техники
Глава 14. Создание художественной рамки для фотографии
Глава 15. Психотерапевтический потенциал натурной съемки
Глава 16. Визуально-нарративный подход как пример органичного сочетания художественно­экспрессивного и интерпретативного факторов
Глава 17. Техники, игры и упражнения на основе фотографии, направленные на исследование образа «я» и системы отношений
Глава 18. Техники, игры и упражнения на основе фотографии, предназначенные для работы в парах
Глава 19. Техники, игры и упражнения на основе фотографии, предназначенные для коллективной работы
Глава 20. Техники, игры и упражнения на основе фотографии в сочетании с движением и танцем, сценическим исполнением
Глава 21. Техники, игры и упражнения, предназначенные для работы на общие темы

Заключение

Литература

Фототерапия занимает важное место в лечении заболеваний кожи. Она может назначаться в комплексе с медикаментозными препаратами, а также в качестве метода выбора или одного из этапов лечения при отсутствии эффекта от других терапевтических средств или наличии противопоказаний к их применению. В клинической практике наиболее широкое распространение получили методы фототерапии, основанные на использовании средневолнового (УФВ) и длинноволнового (УФА) ультрафиолетового излучения: ПУВА-терапия, УФВ-терапия, УФА-1-терапия, терапия ультрафиолетовым эксимерным светом с длиной волны 308 нм (табл. 1).

Механизмы действия фототерапии окончательно не выяснены. Данный вид лечения оказывает влияние на многие клетки кожи (кератиноциты, лимфоциты, меланоциты, дендритные клетки, фибробласты, тучные клетки), вызывая различные фотобиологические реакции. Основными терапевтическими эффектами фототерапии являются противовоспалительный, иммуносупрессивный и антипролиферативный, стимуляция меланогенеза, антифиброзный эффект (свойствен главным образом ПУВА-терапии и УФА-1-терапии), уменьшение интенсивности зуда.

Методы фототерапии назначают дифференцированно с учетом их особенностей, показаний и противопоказаний к применению, соотношения ожидаемой пользы от лечения и риска побочных эффектов. Для проведения фототерапевтических процедур используют аппаратуру, позволяющую облучать весь кожный покров (рис. 1),

отдельные области тела, например волосистую часть головы, конечности (рис. 2), или ограниченные очаги поражения (рис. 3). В ряде случаев общее облучение комбинируют с локальным облучением кожи. Слизистые оболочки, а также кожу половых органов у мужчин облучать не рекомендуется.

Фототерапию назначают как в виде монотерапии, так и в комплексе с медикаментозными средствами. Начальную дозу облучения подбирают, исходя из индивидуальной чувствительности больного к тому или иному виду излучения, или с учетом сочетанного его применения с фотосенсибилизатором. Начальную дозу оценивают путем фототестирования с определением минимальной эритемной дозы или минимальной фототоксической дозы (при ПУВА-терапии). Другим способом выбора начальной дозы облучения является определение фототипа кожи.

В процессе лечения у большинства больных образуется загар и развивается адаптация кожи к воздействию ультрафиолетового света. В связи с этим с целью получения максимального терапевтического эффекта разовые дозы облучения постепенно увеличивают. Повышение доз осуществляют таким образом, чтобы облучение не вызывало выраженной эритемы. Процедуры ПУВА-терапии проводят в режиме 2—3 раза в неделю (реже 4 раза в неделю), процедуры УФВ-терапии, УФА-1-терапии и лечения ультрафиолетовым эксимерным светом — в режиме 2—5 раз в неделю. При лечении большинства заболеваний курс фототерапии составляет 20—40 процедур, при лечении витилиго — 50—100 процедур и более.

Для повышения эффективности лечения, уменьшения количества процедур на курс и риска побочных эффектов фототерапию комбинируют с лекарственными средствами (ретиноиды, глюкокортикостероиды, аналоги витамина D и т. д.). Применение фототерапии в качестве поддерживающего лечения в настоящее время не рекомендуется, однако в отдельных случаях (например, при отсутствии длительной ремиссии у больных грибовидным микозом) такой подход может быть оправдан.

ПУВА-терапия (син.: фотохимиотерапия) основана на сочетанном применении псораленовых фотосенсибилизаторов и облучения кожи длинноволновым ультрафиолетовым светом с длиной волны 320—400 нм. В качестве фотосенсибилизаторов обычно используют препараты, содержащие метоксален (8-метоксипсорален), бергаптен (5-метоксипсорален) или триоксален (4,5′, 8-триметилпсорален), которые выпускают в форме таблеток/капсул, крема, раствора для наружного применения, реже других лекарственных форм.

ПУВА-терапия является эффективным методом лечения ряда хронических дерматозов (табл. 2).

Так, у больных псориазом она позволяет достичь полного регресса высыпаний или значительного улучшения кожного процесса более чем в 80% случаев [1, 2].

Существует несколько методов ПУВА-терапии, отличающихся друг от друга способом введения фотосенсибилизатора.

ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора. При этом методе фотосенсибилизирующий препарат назначают внутрь в форме таблеток или капсул за 1—3 ч до облучения. Метод обычно применяют у больных с распространенным поражением кожи, когда требуется облучение всего тела, но может назначаться и при лечении высыпаний, локализованных на отдельных областях тела (на волосистой части головы, кистях, стопах).

ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизатора. Данный метод предусматривает наружное использование фотосенсибилизирующего препарата в форме раствора или крема и облучение отдельных областей тела: волосистой части головы, конечностей и т. д.

ПУВА-ванны (син.: бальнеофотохимиотерапия) являются одним из относительно новых методов ПУВА-терапии. Метод основан на комбинированном применении ванн с водным раствором псораленового фотосенсибилизатора и облучения кожи длинноволновым ультрафиолетовым светом. Продолжительность ванны составляет 15 мин (температура воды в ванне — 37 °С), облучение кожи осуществляют сразу после ванны. В зависимости от распространенности высыпаний назначают общие ПУВА-ванны с последующим облучением всего кожного покрова или локальные ПУВА-ванны с облучением кистей и стоп. По эффективности этот метод не уступает другим методам ПУВА-терапии, однако имеет ряд преимуществ (табл. 3).

Поскольку УФА-излучение глубже, чем УФВ-лучи, проникает в кожу, применение ПУВА-терапии считается более предпочтительным, чем УФВ-терапия, при лечении ладонно-подошвенных дерматозов, а также очагов поражения с выраженной инфильтрацией кожи. Кроме того, ПУВА-терапия назначается в случаях отсутствия эффекта или небольшой длительности ремиссий заболевания при лечении другими методами фототерапии.

УФВ-терапия основана на использовании средневолнового ультрафиолетового излучения (диапазон волн 280—320 нм). В отличие от ПУВА-терапии облучение средневолновым ультрафиолетом не сочетается с применением фотосенсибилизирующих препаратов, в связи с чем данный вид лечения не имеет свойственных им системных побочных эффектов и противопоказаний. УФВ-терапия эффективна при многих кожных заболеваниях, имеет хороший профиль безопасности и может назначаться детям, беременным и кормящим матерям (табл. 4).

Наиболее известными методами УФВ-терапии являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм и широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия.

Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм (узкополосная фототерапия 311 нм). В 1981 г. J. Parrish и K. Jaenicke [4], используя при облучении очагов псориаза монохроматор, показали, что в диапазоне волн 254—313 нм наиболее высокой эффективностью обладало излучение с длиной волны 296—313 нм (максимальная эффективность наблюдалась при облучении длиной волны 313 нм). Впоследствии на основе этих данных были созданы лампы, генерирующие излучение в аналогичной узкой полосе ультрафиолетового спектра с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм, в связи с чем метод получил название «узкополосная фототерапия 311 нм».

В настоящее время узкополосная фототерапия является наиболее распространенным методом фототерапии заболеваний кожи. По эффективности она уступает ПУВА-терапии, но обладает лучшим профилем безопасности. У больных витилиго узкополосная УФВ-терапия в отличие от ПУВА-терапии позволяет получить более однородную и косметически удовлетворительную репигментацию кожи. Достоинствами метода являются высокая эффективность и хорошая переносимость лечения как взрослыми, так и детьми.

Широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия основана на облучении кожи ультрафиолетовым светом с длиной волны 280—320 нм. Данный метод менее эффективен, чем узкополосная фототерапия 311 нм, в связи с чем в последние годы он применяется значительно реже.

Терапия дальним длинноволновым ультрафиолетовым излучением (УФА-1-терапия, длина волны 340—400 нм) была предложена в клиническую практику в начале 90-х годов прошлого века. В отличие от других диапазонов ультрафиолета УФА-1-излучение способно более глубоко проникать в кожу и достигать подкожно-жировой клетчатки, а следовательно, более эффективно воздействовать на структурные компоненты дермы и гиподермы. Показания к УФА-1-терапии представлены в табл. 5.

Данный метод особенно хорошо зарекомендовал себя при лечении локализованной склеродермии и других склеродермоподобных заболеваний кожи.

В отличие от ПУВА УФА-1-терапия не требует использования фотосенсибилизаторов и ассоциирована с меньшим количеством побочных эффектов. В частности, она редко вызывает эритему (ожоги) и хорошо переносится больными [5]. К недостаткам метода относится большая продолжительность процедур, которая может составлять от 18 до 40 мин и более.

В последние десятилетия была создана аппаратура, позволяющая проводить лечение отдельных очагов поражения с подбором оптимальной дозы облучения. Данный метод, получивший название «фокальная (таргетная) фототерапия», позволяет исключить воздействие ультрафиолетового света на окружающую здоровую кожу и избежать тем самым негативного влияния его на участки тела, свободные от высыпаний. Кроме того, достоинством метода является возможность лечения очагов поражения, расположенных в труднодоступных областях тела: на волосистой части головы, ушных раковинах, в подмышечных впадинах, паховых складках, межпальцевых промежутках, перианальной области.

Наибольшую популярность завоевали аппараты, генерирующие ультрафиолетовый эксимерный свет с длиной волны 308 нм. В клинической практике используют как лазерные, так и ламповые источники ультрафиолетового эксимерного излучения. В нескольких исследованиях показана сопоставимая эффективность их применения, однако стоимость ламповых эксимерных аппаратов значительно ниже стоимости эксимерных лазеров.

Основными показаниями к лечению ультрафиолетовым эксимерным светом являются ограниченные формы псориаза, витилиго, атопического дерматита, гнездной алопеции, красного плоского лишая, экземы [6, 7]. Поскольку чувствительность к ультрафиолету разных областей тела неодинакова, дозирование облучения осуществляют с учетом не только индивидуальной фоточувствительности больного, но и локализации высыпаний. При выборе разовой дозы облучения учитывают также степень инфильтрации кожи в очагах поражения.

Побочные эффекты фототерапии подразделяют на ранние и отдаленные.

Ранние побочные эффекты. Основными побочными эффектами, наблюдающимися во время проведения курса фототерапии, являются эритема и зуд кожи, исчезающие после уменьшения дозы облучения или временной отмены процедур [8, 9]. При пероральном применении фотосенсибилизаторов в некоторых ситуациях могут появиться дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, реже головокружение или головная боль. Описан ряд других побочных эффектов фототерапии (сухость кожи, гиперпигментация, акнеподобные высыпания и т. д.), однако они развиваются значительно реже. В большинстве случаев в результате облучения на коже больных образуется загар, исчезающий в течение 2—3 мес после окончания лечения.

Отдаленные побочные эффекты. При многократном повторении курсов фототерапии у больных могут наблюдаться некоторые отдаленные побочные эффекты. Независимо от диапазона применяемого излучения многокурсовая фототерапия может приводить к возникновению лентиго и кератоза, а также развитию преждевременного старения кожи (фотостарение), проявляющегося морщинистостью, атрофией и нарушением пигментации кожи, уменьшением ее эластичности, появлением телеангиэктазий и другими характерными симптомами.

У больных псориазом установлена ассоциация длительной многокурсовой ПУВА-терапии с повышенным риском развития плоскоклеточного рака кожи, в меньшей степени — базально-клеточного рака кожи [10]. Риск возникновения опухолей кожи возрастает по мере увеличения общего количества процедур и суммарной дозы облучения, при комбинировании ПУВА-терапии с УФВ-терапией, лечением циклоспорином, ионизирующим излучением или мышьяком, облучении половых органов у мужчин. Американскими коллегами выявлена повышенная частота развития меланомы кожи при длительной ПУВА-терапии [11], однако в исследованиях других авторов такой ассоциации не обнаружено.

В отличие от ПУВА-терапии убедительных доказательств канцерогенного действия на больных УФВ-терапии, УФА-1-терапии и лечения ультрафиолетовым эксимерным светом с длиной волны 308 нм до настоящего времени не получено.

Для уменьшения риска канцерогенного действия ПУВА-терапию необходимо проводить с учетом индивидуальных особенностей пациента и наличия/отсутствия коканцерогенных факторов, к которым относятся I и II фототипы кожи, курение, длительная терапия иммуносупрессивными препаратами (особенно циклоспорином), лечение в прошлом мышьяком или ионизирующим излучением и т. д. Не рекомендуется проводить более 1—2 курсов лечения в год, а также облучать половые органы у мужчин. Лицо, ушные раковины, грудные соски, а также области, подвергающиеся частому солнечному облучению (шея, тыльная поверхность кистей), в случаях отсутствия на них очагов поражения необходимо защищать во время процедур одеждой или фотозащитными средствами. По возможности не следует назначать больным в течение жизни более 200 процедур ПУВА-терапии, а кумулятивная доза УФА за все курсы не должна превышать 1000—1500 Дж/см². Пациенты, получившие большое количество процедур, в последующем должны ежегодно осматриваться дерматологом/онкологом с целью раннего выявления рака кожи.

В литературе имеются данные о способности псораленовых фотосенсибилизаторов проникать с кровотоком в хрусталик глаза, где они могут обнаруживаться спустя 12 ч после перорального применения препарата. Считается, что накопление фотосенсибилизатора в хрусталике может повышать риск развития катаракты, однако при правильном проведении лечения с обязательной защитой глаз очками с ультрафиолетовыми фильтрами (во время процедур и в течение 24 ч после их окончания) такой эффект не наблюдается [12].

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к проведению фототерапии.

К абсолютным противопоказаниям относятся непереносимость ультрафиолетового излучения или псораленовых фотосенсибилизаторов, заболевания, при которых имеются повышенная чувствительность к свету, нарушения репарации ДНК и высокий риск развития опухолей кожи (системная красная волчанка, дерматомиозит, альбинизм, пигментная ксеродерма, синдромы Горлина—Гольтца, Блюма, Коккейна, синдром Ротмунда—Томсона, трихотиодистрофия, порфирии), меланома, плоскоклеточный или базально-клеточный рак кожи в анамнезе или на момент лечения, диспластические меланоцитарные невусы, беременность и кормление грудью (противопоказана ПУВА-терапия).

К относительным противопоказаниям относятся указания в анамнезе на тяжелые повреждения кожи солнечным светом или ультрафиолетовым излучением, а также обострение заболевания при инсоляции, сопутствующая терапия циклоспорином, предраковые заболевания кожи, применение других фотосенсибилизирующих препаратов и средств, детский возраст (противопоказана ПУВА-терапия), пузырчатка, буллезный пемфигоид, катаракта или отсутствие хрусталика (противопоказана ПУВА-терапия), лечение в прошлом мышьяком или ионизирующим излучением, выраженная дисфункция печени и почек (противопоказана ПУВА-терапия), клаустрофобия, состояния и заболевания, при которых противопоказана физиотерапия.

Следует отметить, что детям фототерапия должна применяться в разумных пределах. ПУВА-терапия больным младше 18 лет противопоказана и может назначаться лишь в отдельных случаях. Убедительных доказательств безопасности длительного применения в детском возрасте УФВ-терапии, УФА-1-терапии и лечения ультрафиолетовым эксимерным светом в литературе нет, в связи с чем детям данные методы следует назначать с обязательной оценкой соотношения ожидаемой пользы и риска побочных эффектов, главным образом при тяжелых формах дерматозов, торпидном течении заболевания или отсутствии эффекта от других терапевтических средств. Не рекомендуется проводить фототерапию детям младше 7 лет, поскольку в таком возрасте ребенок, как правило, не способен самостоятельно находиться в фототерапевтической кабине.

Сведения об авторах

В.А. Волнухин — д.м.н., проф., главный научный сотрудник лаборатории фундаментальных методов исследования Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы. https://orcid.org/0000-0002-8363-5188

Автор, ответственный за переписку: Волнухин Владимир Анатольевич — ГБУЗ Москвы «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия. e-mail: vvoln@rambler.ru

Статьи

---

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФОТОТЕРАПИИ

Предлагаемые методики были применены в отношении 240 больных, в возрасте от 18 до 68 лет. Все эти больные в зависимости от заболевания были распределены в 12 групп: 6 основных (по 30 человек в каждой группе, всего 180 человек) и 6 контрольных (по 10 человек в каждой группе, всего 60 человек). Дополнительно была исследована еще одна группа из здоровых добровольцев (10 человек). Общее распределение больных по группам и методам лечения показано в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных по группам и методам лечения

Заболевание	№ группы	Кол-во человек	Назначенное лечение	№ методики фототерапии
Старческая атрофия кожи	1 -я группа (контрольная)	10	Домашний уход за кожей	—
2-я группа	30	Синий свет (или Фиолетовый свет — при более тяжелой степени старческой атрофии кожи) — на фоне домашнего ухода за кожей	№1
Атрофические изменения кожи	3-я группа (контрольная)	10	Домашний уход за кожей	—
4-я группа	30	Синий свет (или Голубой свет — при наличии телеангиэктазий) и Зеленый свет — на фоне домашнего ухода за кожей	№2
Жирная себорея кожи	5-я группа (контрольная)	10	Домашний уход за кожей	—
6-я группа	30	Красный свет (и лекарственные средства) — на фоне домашнего ухода за кожей	№1
Угревая болезнь	7-я группа (контрольная)	10	Лекарственные средства — на фоне домашнего ухода за кожей	—
8-я группа	30	Красный свет (и лекарственные средства) — на фоне домашнего ухода за кожей	№ 1 и (или) №3
Панникулит (целлюлит)	9-я группа (контрольная)	10	Домашний уход за кожей (антицеллюлитный крем)	—
10-я группа	30	Сочетанное лечение: Желтый свет, вибрационный массаж и многоканальная электростимуляция — на фоне домашнего ухода за кожей	№4
Келоидные рубцы	11-я группа (контрольная)	10	Лекарственные средства	—
12-я группа	30	Оранжевый свет (и лекарственные средства)	на область рубца
—	13-я группа (здоровые добровольцы)	10	—	—
Фототерапия в эстетической медицине	Интегральный свет (и косметические средства или процедуры)	№1, №4 и (или) №5

В отношении всех пациентов, при необходимости, проводилось лечение по поводу сопутствующих заболеваний, а также были проведены необходимые исследования, в том числе влагометрия, себуметрия, клинические анализы крови, а также исследование иммунного статуса. Состояние микроциркуляции исследовали с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) от анализатора «ЛАКК-01» и аппарата «Спектрофотометр». Изучались следующие параметры: показатель микроциркуляции — М (в перфузионных единицах, пф. ед.) и коэффициент поглощения кислорода -ТсР0₂ (%). Состояние кожи у наблюдаемых пациентов определялось также с учетом следующих субъективных и объективных критериев: индивидуальной оценки пациентом своего состояния (путем анкетирования); визуальной оценки врачом состояния кожных покровов пациентов (цвет кожи, ее сухость, сальность, глубина морщин и др.); инструментальной оценки (пигментация, влажность кожи, сальность, глубина морщин и др.).

Расчет показателей центральной гемодинамики (ЦГД) — в виде их экспресс-анализа на основе записей пятиминутных интервалов ЭКГ до и после лечения — проводился на аппаратно-программном комплексе «РЕОДИН-504». При этом анализировался ряд интегральных показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе показателей дифференциальной хронокардиографии (ДХКГ) по В.Ф. Федорову [16], позволяющих оценить реакцию организма на неравномерно нарастающие нагрузки. Исследовались следующие показатели: К(-) — индекс ускорения ритма сердца, К(+) — индекс замедления ритма сердца, «Баланс» — показатель вегетативного баланса — отношение индекса ускорения к индексу торможения ритма сердца (К-/К+). Одновременно в автоматическом режиме регистрировались следующие показатели ЦГД: общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин/с/см ^-5), ударный объем сердца (УО, мл) и др.

Изучались также показатели реоэнцефалографии (РЭГ): В/А и В/О. По показателю В/А (%) судят о периферическом сопротивлении артериальных и артериолярных сосудов в исследуемой области (В/А ниже 50% говорит о низком тонусе, а В/А выше 80% — о гипертонусе этих сосудов). Показатель В/О (%) определяет венозный возврат (норма здесь 0%, тогда как значения В/О более 30% характерны для снижения тонуса вен и затруднения венозного оттока).

При исследовании периферического кровообращения (РВГ) с помощью реоплетизмографа РПГ-202 учитывались следующие показатели: индекс периферического сопротивления (ИПС, норма 82,4±3,3%) и индекс эластичности (ИЭ, норма 80,1 ±2,8%). Для выявления функциональных изменений в состоянии периферической гемодинамики проводилось сравнение с показателями реографии периферических сосудов в области мышц ног в группе добровольцев.

Дополнительно проводилось исследование электрической проводимости биологических тканей пациентов на аппаратно-программном комплексе «АВС-01-«Медасс». Изучался целый ряд важных показателей: нормальный вес больного (кг); индекс Кетле — индекс массы тела (ИМТ, кг); жировая масса тела (ЖМТ, кг) — масса всех липидов в организме; тощая масса тела (TMT, кг) — масса тела без жира, в частности, ее компонентами являются общая вода организма, мышечная масса, масса скелета и др. ЖМТ и TMT рассчитывались несколькими способами, в том числе по импедансу.

Расчет показателей и их статистическая обработка проводились в автоматическом режиме на АПК «АВС-01-«Медасс», с использованием статистической программы SPSS 13.0 Mathematica 5.1. Полученные показатели представлены в таблицах в виде их средних значений, а также величины их ошибки (М±m). Существенными считались различия при значениях критерия Стьюдента — р<0,05, при этом общее число исследованных людей в группах обозначалось, как «n».

ФОТОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО СТАРЧЕСКОЙ АТРОФИЕЙ КОЖИ

Наблюдались 40 пациентов, в возрасте 62-68 лет, с диагнозом: Старческая атрофия кожи в области лица, преимущественно с морщинами II степени. Все эти пациенты были разделены на две группы. Из них 1-я группа (контрольная, 10 человек) получала только домашний уход за кожей, включающий, в том числе, косметические средства. 2-я группа (основная, 30 человек) получала фототерапию синим светом от аппаратов «Биоптрон» по вышеописанной методике № 1 (на фоне домашнего ухода). Поскольку у больных с более тяжелой степенью атрофии кожи с приближением к старческому возрасту соответственно снижаются энергосинтетические процессы, мы рекомендуем усилить данное воздействие фиолетовым светом, так как он обладает наибольшей энергией в видимой части спектра (табл.2).

Таблица 2.

Основные диапазоны оптического излучения

Название диапазона	Диапазон длин волн (нм)	Диапазон энергий квантов излучения hv, эв (электрон-вольты)
Видимый свет:
фиолетовый	400-420	3,10-2,95
синий	420-490	2,95-2,53
зеленый	490-530	2,53-2,34
желтый	530-590	2,34-2,10
оранжевый	590-650	2,10-1,91
красный	650-750	1,91-1,65
Инфракрасное излучение	750-10000	1,64-0,124

Взято из книги «Фототерапия (светолечение): Руководство для врачей». — М.: Медицина, 2001 [7]

Клинический пример. Пациентка Д., в возрасте 64 лет, предъявляла жалобы на наличие морщин, изменение цвета кожи в области лица. После обследования были выявлены признаки естественного старения, в том числе «фотостарения»: в области лица -глубокие морщины, а также сеть мелких морщин в периорбитальной и периоральной зонах, желтовато-серый цвет кожи, гиперпигментированные пятна. На основании этого был поставлен диагноз: Старческая атрофия кожи в области лица, с морщинами II степени, сухая увядающая кожа. Функциональные показатели состояния кожи пациентки Д. до лечения: снижение тургора, упругости и влажности кожи, изменение ее цвета, некоторое отвисание кожи в области щек.

После проведенного комплексного лечения с фототерапией синим светом по методике № 1 у больной Д., по данным спектрометрии, значение показателя поглощения кислорода (ТсР0₂) увеличилось с исходных 64,2% до 68,5%, влажность кожи повысилась с 43% до 53%. Кожа стала более гладкой и эластичной, а количество морщин и пигментация уменьшились. Сама больная Д. положительно оценила результаты лечения.

В целом, после курса комплексного лечения по методике № 1 (включающего фототерапию синим и дополнительно фиолетовым светом) у больных 2-й группы уменьшились количество и глубина морщин.

По данным спектрофотометрии у больных 2-й группы после курса комплексного лечения улучшились показатели микроциркуляции, а также насыщения тканей кислородом. Так, в качестве примера, для сравнения можно отметить, что в отдельной группе здоровых добровольцев (13-й) показатель ТсР0₂ (который можно принять здесь за норму) составлял 80,6±1,7%, тогда как у больных 2-й группы до лечения этот показатель был снижен до 66,4±1,9%. После лечения он хотя и не достиг «нормальных» значений, но все же существенно увеличился -до 73,6±2,1% и держался на этом уровне в течение 5-6 месяцев.

Изменение степени гидратации и накопление в организме токсических продуктов метаболизма снижает механическую прочность тканей и нарушает различные клеточные функции. Старение, как многофакторный биологический процесс, происходящий на фоне генетических изменений, связано со структурными изменениями клеток и тканей. Эти процессы клеточного морфогенеза находятся под контролем фотосенсорных систем, влияющих на образование репродуктивных структур, синтез пигментов, биологическую подвижность клеток [13].

Высказанные выше теоретические соображения можно практически подтвердить тем, что у рассматриваемых здесь пациентов 2-й группы, получавших комплексное лечение (включавшее фототерапию синим и фиолетовым светом на фоне домашнего ухода за кожей), количество морщин уменьшилось на 20-22%. Проведенный курс комплексного лечения позволил также значительно снизить глубину морщин, разгладить мелкие морщины, улучшить цвет кожи, уменьшить отвисание кожи в области щек и пигментированность пятен. При этом показатель влажности кожи у больных 2-й группы увеличился с исходных 42,3±2,5% до 55,7±2,1% (р<0,05).

Известно, что поглощение компонентов светового спектра возбуждает хромофоры, что приводит к изменению связанных с ними белковых молекул и активирует ферменты. Опосредованное действие света на активность ферментов связано с изменением состояния мембран клетки.

С возрастом у человека наблюдается ослабление деятельности антиоксидантных систем, накопление в тканях продуктов перекисного окисления и образования свободных радикалов, что существенно ускоряет процессы атрофии кожи [1,14]. Установлено также [7,14], что синий свет активирует поглощение кислорода и выделение углекислого газа. Таким образом, синий свет влияет на кислородный режим клетки, что очень важно для профилактики старения организма.

В целом, кожа подвержена многочисленным, зачастую агрессивным, воздействиям внешней среды. Результатом этого воздействия является, в частности, повреждение коллагена и эластина, что приводит к потере эластичности и гидрофильности кожи. Над такими участками кожи образуются статические морщины [15, 20], которые наблюдались и у наших пациентов.

Известно, что при старении кожи использование одних только косметических средств не приносит желаемых результатов. В таких случаях уже необходимо использовать более эффективные воздействия, в том числе и физическими факторами. В качестве подтверждения этого, рассматриваемые здесь пациенты 2-й группы отмечали улучшение состояния кожи после применения косметических средств в домашних условиях, чего не наблюдалось у больных 1-й (контрольной) группы, которые не получали фототерапию.

Для предупреждения развития процессов старения необходима синхронная работа всех систем организма. Такая согласованность, отчасти, может быть обеспечена фоторегуляторными системами, контролирующими разнообразные физиологические функции. Биологический процесс старения идет постоянно, начиная с момента рождения человека, и сопровождается постепенным угасанием всех функций организма. При этом нормальные физиологические функции модифицируются патологическими процессами [7, 11,18]. У части наших пациентов, имеющих возраст более 60 лет, помимо признаков старения кожи, отмечались и сопутствующие заболевания, среди них — компенсированный сахарный диабет 2 ст., хронический бронхит и др.

Дисбаланс в регуляции тонуса сосудов у больных 1-й и 2-й групп характеризовался повышением периферического тонуса артериолярных сосудов, о чем свидетельствовал в нашем исследовании показатель РЭГ- В/А (табл.3).

Таблица 3.

Характер изменения показателей периферической гемодинамики у больных со старческой атрофией кожи

Показатели ЦГД	Группы больных	Сроки наблюдения
До лечения	После курса фототерапии	Через 6 месяцев
В/А (норма 50-80%)	1-я (контрольная)	148,2 ±10,7	143,5 ±2,4	139,9±1,2
2-я группа	142,3±10,5	95,6±2,3*	100,7±2,7*
В/О (норма 0-30%)	1-я (контрольная)	35,9±1,1	34,6±1,4	35,0±1,6
2-я группа	35,4±0,6	28,5±1,8*	32,3±1,4*

Примечание: * -р<0,05 — достоверность различий между показателями в группах до и после лечения.

Из табл. 3 видно, что показатель В/А у пациентов 2-й группы до лечения составлял 142,3±10,5% (при норме 50-80%). После курса лечения он приблизился к верхней границе нормы — 95,6±2,3% и оставался на этом уровне даже через полгода — 100,7±2,7%.

Показатель В/О у больных 2-й группы до лечения составлял 35,4±0,6% (при норме -0-30%). После курса лечения он достиг нормы — 28,5±1,8%, а через 6 месяцев несколько превысил ее, поднявшись до 32,3±1,4%. Положительная динамика показателей кровообращения сопровождалась также стабилизацией клинических симптомов сопутствующих заболеваний.

У пациентов 1-й (контрольной) группы существенной динамики показателей В/А и В/О не было отмечено, а в течение 6 месяцев наблюдения у значительной части этих больных отмечались обострения сопутствующих заболеваний.

В целом, у 83% пациентов 2-й группы ремиссия клинических проявлений атрофии кожи продолжалась в течение 5-6 месяцев. При объективном изучении кожа этих пациентов сохраняла более молодой вид, особенно по сравнению с пациентами 1-й (контрольной) группы. Влажность кожи у больных 2-й группы сохранялась на уровне 54,4 — 56,2% в течение полугода. Сами больные 2-й группы положительно оценивали результаты проведенного комплексного лечения, приведшего к ощутимому замедлению дегенеративных процессов в коже. У больных же 1-й (контрольной) группы положительной динамики состояния кожи практически не было выявлено.

ФОТОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АТРОФИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ КОЖИ

Наблюдались 40женщин, в возрасте 45-50 лет, с атрофическими изменениями кожи в области лица, с морщинами преимущественно I степени, с неосложненным климактерическим синдромом.

Все пациентки были разделены на две группы: 3-ю и 4-ю. Из них 3-я группа (контрольная, 10 человек) получала только домашний уход за кожей. Больные 4-й группы (30 человек) получали лечение по методике № 2. При этом, на область лица проводилась фототерапия синим светом. Кроме того, учитывая наличие выраженных психоэмоциональных нарушений, связанных, по-видимому, с климактерическим синдромом, женщины 4-й группы получали фототерапию зеленым светом на заднюю поверхность шеи.

Еще со времен И. П. Павлова было известно, что зеленый свет обладает выраженным седативным эффектом. Современные исследователи, подтверждая это положение, склонны считать, что сам свет, в целом, как природный оптический феномен, поддерживает основные функции организма человека, влияя на его нейро-эндокринные процессы, циркадные ритмы и синтез половых гормонов, формируя поведенческие и психические реакции [19,22].

Для женщин этой группы в период наступления перименопаузы были характерны клинические проявления увядания кожи, происходящие на фоне изменения гормонального статуса [19, 21]. На фоне нерегулярности менструаций женщины 3-й и 4-й групп предъявляли также жалобы невротического характера.

Как известно, кожа является одной из главных тканей-мишеней для действия эстрогенов. Она содержит рецепторы эстрогенов и даже способна сама активно метаболизировать эти гормоны. Эстрогены влияют на содержание в коже гиалуроновой кислоты и воды, толщину кожи, а также состояние сосудов. Так, на рис. 4 показано изменение сосудов в области лица у пациентки В. из 4-й группы наблюдения под воздействием комплексного лечения.

Рис. 4. Улучшение состояния сосудистой сети кожи лица у больной В. после курса комплексного лечения, включавшего фототерапию синим светом в области лица и зеленым светом в области шеи.

Основным симптомом периода перименопаузы являются «приливы» жара, которые в большей степени и беспокоили наших женщин. Считается, что этот симптом обусловлен дисфункцией вегетативной нервной системы, поэтому мы исследовали состояние этой системы с помощью дифференциальной хронокардиографии по В.Ф. Федорову [16].

Для всех женщин 3-й (контрольной) и 4-й (основной) групп до лечения было характерно напряжение регуляторных систем организма. При этом, по данным ДХКГ, у них преобладал тонус парасимпатической нервной системы, как показано на рис. 5.

Рис. 5. Динамика показателей дифференцированной хронокардиографии у больных с атрофическими изменениями кожи после курса фототерапии

Так, до лечения в 4-й группе больных, получавших комплексное лечение, включавшее фототерапию синим и зеленым светом, К(-) составлял 120,6±4,2; сразу после курса лечения — 143,4±7,6; через 6 месяцев — 134,2±5,4. К(+) до лечения составлял 154,8±8,5; сразу после лечения — 143,9±9,7; через 6 месяцев — 149,5±7,3. При этом значения «Баланса» были соответственно равны 0,78±0,02; 1,00±0,02; 0,90±0,03. Подобная динамика показателей ДХКГ свидетельствует о нарастании влияния симпатической системы, при котором вегетативная регуляция стремится к достижению своего баланса [16]. Из этого можно заключить, что лечение больными переносится хорошо, нарушенный до лечения баланс вегетативной регуляции после курса фототерапии восстанавливается.

У женщин 3-й (контрольной) группы на протяжении всего срока наблюдения преобладала ваготония, при этом достоверных изменений показателей ДХКГ не произошло.

Таким образом, комплексное воздействие с применением фототерапии способствовало не только восстановлению кожи у пациенток 4-й группы, делая её моложе, но и значительно улучшало их общее и психоэмоциональное состояние. У женщин 3-й группы столь существенной динамики в процессе наблюдения не было отмечено. Длительность между рецидивами заболевания в 3-й (контрольной) группе больных увеличилась в среднем на 1-1,5 месяца, тогда как в 4-й группе — на 6-7 месяцев.

ФОТОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЖИРНОЙ СЕБОРЕЕЙ КОЖИ

Наблюдались две группы больных (5-я и 6-я) с жирной себореей кожи в области лица, преимущественно с открытыми комедонами. Из них 5-я группа (контрольная, 10 человек) получала стандартную лекарственную терапию, 6-я группа больных (30 человек) на фоне лечения лекарственными средствами дополнительно получала фототерапию красным светом в области лица по описанной ранее методике № 1.

Клинический пример. Больная Р., 24 года, предъявляла жалобы на периодически появляющееся шелушение на лице, повышенный блеск и жирность кожи в области носа и лба. При объективном исследовании отмечены усиленное салоотделение, открытые комедоны в области «Т-зоны» лица. Было проведено комплексное обследование и поставлен диагноз: Жирный себорейный дерматит в стадии ремиссии. При этом до лечения секреция кожного сала у больной Р., по данным себуметрии, была повышена на 4% по сравнению с группой здоровых добровольцев (13-й). По данным ЛДФ, у больной Р. был выявлен ангиодистонический тип микроциркуляции. После курса комплексного лечения (с фототерапией красным светом) показатели микроциркуляции у больной Р. стали приближаться к норме, а состояние ее кожи значительно улучшилось и сохранялось в таком виде в течение 3-3,5 месяцев.

Показатель микроциркуляции (М) в группе здоровых добровольцев (13-й) составлял 19,2±0,3 пф.ед. В 6-й группе больных до комплексного лечения, включавшего фототерапию красным светом, этот показатель составлял 14,6±0,4 пф.ед., после курса лечения -16,3±0,6 пф.ед. (р<0,05), через 6 месяцев — 15,6±0,3 пф.ед. У больных 5-й (контрольной) группы достоверных изменений данных показателей не произошло.

В результате проведенного комплексного лечения, с применением фототерапии красным светом в области лица, у 90% больных 6-й группы наступило клиническое улучшение, а ремиссия продолжалась 6-7 месяцев после лечения. У больных же 5-й (контрольной) группы достоверных изменений изученных показателей и общего клинического состояния не произошло.

ФОТОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УГРЕВОЙ БОЛЕЗНЬЮ

По поводу угревой болезни наблюдались 40 больных, которые были разделены на две группы: 7-ю (контрольную, 10 человек) и 8-ю (30 человек).

Лечение вульгарных угрей представляет собой трудную задачу. Консервативное лечение обычно включает в себя лекарственную терапию. Известно, что противовоспалительные эффекты наиболее выражены у красного света. Лучи этой части спектра более свободно проникают в ткани, активизируют синтетические процессы в ядрах клеток и увеличивают синтез белков. При этом более высокий уровень биосинтетических процессов стимулирует ферменты тканевого дыхания, а также увеличивает способность клетокусваивать кислород и образовывать макроэрги. Все это стимулирует процессы репарации тканей и повышает резистентность организма к воздействию патогенных факторов [7].

Учитывая сказанное, 7-я (контрольная) группа больных получала только лекарственную терапию (на фоне домашнего ухода за кожей), а 8-я группа больных получала комплексное лечение, включавшее, кроме того, также фототерапию красным светом по методике № 1, а при наличии высыпаний в области грудной клетки — и по методике № 3.

Клинический пример. Больная Л., 26 лет, с диагнозом: Угревая болезнь, папуло-пустулезная, в стадии стихающего обострения. В момент обращения у пациентки были выявлены: повышенное салоотделение, многочисленные комедоны на коже лица и верхней трети грудной клетки (вокруг большинства из них наблюдались проявления воспалительной реакции в виде полусферических фолликулярных папул и пустул), остаточные явления после патологических элементов в виде пятен бордово-синюшной окраски, а также участки гиперпигментации и атрофические рубцы. Из анамнеза больной Л. было известно, что период ремиссии данного заболевания у нее не превышал одного месяца. При анализе крови до лечения были определены: незначительный лейкоцитоз -10,3±0,5х 10⁹/л, умеренное повышение СОЭ — 17,2± 1,9 мм/ч. В иммунологических показателях крови отмечалось снижение количества Т-лимфоцитов — 0,7±0,05 х 10⁹/л.

После комплексного лечения, включавшего фототерапию красным светом по методикам № 1 (в области лица) и №3 (в области грудной клетки), состояние больной Л. улучшилось: ускорились сроки разрешения воспалительных элементов — по сравнению с исходным состоянием больной, исчезли шелушение кожи и эритема, в течение 5-и месяцев не было свежих высыпаний, нормализовались клинико-лабораторные показатели. Помимо этого, у данной пациентки Л. улучшился психоэмоциональный фон.

В настоящее время среди населения наблюдается рост заболеваемости гнойничковыми инфекциями, в том числе с локализацией на коже [1,6]. Среди них акне занимает второе место, уступая первое лишь аллергическим поражениям кожи. При этом акне отмечается у 90% подростков и молодых людей в возрасте от 12 до 24 лет, преимущественно в период изменения их гормонального статуса, обусловленного половым созреванием. Угревую болезнь поддерживают следующие основные факторы: гиперпродукция кожного сала, повышение активности фермента 5-альфа-редуктазы (превращающего в коже тестостерон в дигидротестостерон), а также усиленное размножение бактерий Propionbacterium acnes, что способствует увеличению количества нейтрофилов в комедонах [1,2]. Важное значение для прогноза угревой болезни имеет психоэмоциальное состояние пациентов, которое обычно сопровождается снижением самооценки у больных акне, возникновением у них тревоги и депрессии, что приводит кухудшению качества их жизни [8,18].

По окончании комплексного лечения в 8-й группе больных салоотделение нормализовалось у 71% пациентов, у 42% на коже лица наблюдались единичные комедоны без воспалительных явлений, у 17% — единичные свежие пустулезные элементы. Рубцы от бывших элементов приобрели более светлую окраску и стали менее заметными. Общеклинические и иммунологические показатели крови у 88% больных нормализовались, при этом отмечалось увеличение количества Т-лимфоцитов.

Через 6 месяцев после курса комплексного лечения (включавшего фототерапию красным светом) подавляющая часть (83%) больных 8-й группы оценивала результаты своего лечения положительно, а ремиссия у них продолжалась 4-5 месяцев.

В 7-й (контрольной) группе больных, не получавших фототерапию, ремиссия продолжалась 1-1,5 месяца, разрешение пустулезных угрей нередко сопровождалось новыми высыпаниями, размеры и цвет рубцов не изменились. Через 3 месяца только 40% больных считали свое лечение эффективным.

ФОТОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАННИКУЛИТОМ (ЦЕЛЛЮЛИТОМ)

Наблюдались 40 больных, в возрасте 28-37 лет, по поводу отечно-фиброзной формы панникулита (целлюлита) в области бедер, ягодиц и живота. Выраженность симптома «апельсиновой корки» у них оценивалась по условным критериям — в III и IV стадии (т.е. определяемой при нагрузке и в положении лежа). Среди сопутствующих заболеваний отмечались: ожирение I и II степени, хронический тонзиллит, дискинезия желчных путей и др. Больные были разделены на две группы: 9-ю и 10-ю. Из них 9-я группа (контрольная, 10 человек) получала только «антицеллюлитный» крем. 10-я группа больных (30 человек) получала сочетанное лечение, включающее домашний уход за кожей, вибрационный массаж, многоканальную электростимуляцию, а также фототерапию желтым светом по методике № 4.

Клинический пример. Больная Е» 35 лет, с диагнозом: Панникулит, отечно-фиброзная форма III степени, ожирение I ст.-помимо домашнего ухода за кожей дополнительно получала вибрационный массаж, многоканальную электростимуляцию и фототерапию желтым светом по описанной ранее методике № 4. До лечения у данной больной отмечались избыточные жировые отложения преимущественно в области медиальных и латеральных поверхностей бедер, ягодиц и живота, снижение тургора и «бугристость» кожи в этих областях.

После курса сочетанного лечения и через 6 месяцев наблюдения у больной Е. в области отмеченных локализаций панникулита наблюдалось значительное улучшение: уменьшилась отечность тканей и бугристость кожи, а синдром «апельсиновой корки» определялся только при нагрузке. Положительная динамика клинического состояния и показателей РВГ и ЦГД наблюдалась у данной больной Е. до 5 месяцев, а ее избыточная масса тела снизилась на 3,5 кг.

При исследовании периферического кровообращения у пациентов 10-й группы в области мышц бедра до и после курса сочетанного лечения по методике № 4 показатели РВГ соответственно изменились: повышенный индекс периферического сопротивления (ИПС) снизился со 118,5±2,3% до 92,2±2,1%, а сниженный индекс эластичности (ИЭ) повысился с 65,4±1,4% до 70,7±2,5%. При этом, после курса фототерапии данные показатели достоверно улучшились по сравнению с такими же показателями у больных 9-й (контрольной) группы.

В табл. 4 представлена динамика некоторых основных показателей ЦГД у больных 9-й (контрольной) и 10-й групп в результате проведенного курса сочетанного лечения (включавшего, в частности, и воздействие желтым светом). Здесь видно, что у больных 10-й группы до лечения показатель ударного объема сердца (УО) был пониженным и составлял 44,3±1,2 мл, после курса сочетанного лечения он достиг 52,4±1,3 мл, через 6 месяцев -46,5±1,9 мл. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) до лечения было повышенным и составляло 2568,0±256,8 дин/с/см^-5. После курса лечения оно приблизилось к норме — 1931,2±156,2 дин/с/см ^-5, а через 6 месяцев вновь несколько повысилось-2145,6±188,9 дин/с/см^-5. Эти изменения могут свидетельствовать о том, что сочетанное лечение фототерапией желтым светом (с вибрационным массажем и многоканальной электростимуляцией на фоне домашнего ухода за кожей) оказало положительное рефлекторное влияние на работу сердца у больных с панникулитом (целлюлитом). У пациентов 9-й (контрольной) группы характер изменения данных показателей ЦГД был выражен гораздо менее контрастно и менее достоверно.

Таблица 4.

Характер изменения некоторых показателей центральной гемодинамики у пациентов с панникулитом (целлюлитом).

Показатели ЦГД	Группы больных	Сроки наблюдения
До лечения	После курса фототерапии	Через 6 месяцев
УО (мл)	9-я (контрольная)	45,3±1,5	46,7±1,6	46,3 ±1,7
10-я группа	44,3±1,2	52,4±1,3*	46,5±1,9
ОПСС (дин/с/см -5)	9-я (контрольная)	2641,8±267,9	2545,6±188,7	2631,4±223,5
10-я группа	2568,0±256,8	1931,2±156,2*	2145,6±188,9

Примечание: * -р<0,05 — достоверность различий между показателями в группах до и после лечения.

У больных 10-й группы до сочетанного лечения показатель ЖМТ по импедансу составлял 28,2±1,25 кг, а после курса сочетанного лечения он снизился до 26,90±1,20 кг. Показатель ТМТпо импедансу до лечения был 66,90±1,27 кг, после курса сочетанного лечения он увеличился до 68,29±1,30 кг.

Важным критерием эффективности сочетанного лечения больных панникулитом (целлюлитом) является существенное уменьшение его проявлений, а также уменьшение выраженности избыточной массы тела, которая у больных 10-й группы в процессе сочетанного лечения снизилась в среднем с 95,40 кг до 92,30 кг — на 3,10 кг (3%), а ИМТ со значений 28,43 кг до 25,31 кг.

У больных 9-й (контрольной) группы вес снизился на 0,5 кг, при этом сколько-нибудь существенных и достоверных изменений показателей ИМТ, ЖМТ и ТМТ не было отмечено.

Таким образом, применение предложенного нами сочетанного лечения оказалось перспективным для больных панникулитом (целлюлитом) отечно-фиброзной формы, так как для данной категории больных характерна гиподинамия, и они не всегда могут выполнять нагрузочные физические упражнения. Именно поэтому в программу лечения таких больных необходимо включать вибрационный массаж и многоканальную электростимуляцию, которые на фоне фототерапии активизируют аэробный и анаэробный пути обмена веществ, улучшая работу внутриклеточных транспортеров и, в частности, лимфатический дренаж и липогенез.

ФОТОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КЕЛОИДНЫМИ РУБЦАМИ

Наблюдались 40 больных, в возрасте от 20 до 47 лет, с келоидными рубцами. Они были разделены на следующие две группы: 11-ю и 12-ю. Из них 11-я группа (контрольная, 10 человек) получала местное лечение лекарственными средствами. 12-я группа больных (30 человек) получала комплексное лечение, включавшее фототерапию оранжевым светом на область келоида 1-2 раза в день по методике № 1 и (или) №3 на фоне местного применения лекарственных средств.

У всех больных келоиды имели различное происхождение и локализацию. Длительность рубцов составляла 2-3 года. В табл. 5 представлена общая характеристика больных 12-й группы.

Таблица5.

Общая характеристика больных 12-й группы с келоидными рубцами

Изучаемый признак	Возраст (лет)	Общее количество больных
20-35	36-41	42-47
Пол
Мужской	5	7	8	20
Женский	3	5	2	10
Общее кол-во пациентов	8	12	10	30
Этиология рубцов
Послеоперацинные	2	8	8	18
Постэрруптивные	6	4	2	12
Локализация рубцов
Область лица	2	4	9	15
Область грудины	2	2	—	4
Область спины	2	5	1	8
Область уха	2	1	—	3
Площадь рубцов
1-2 см2	5	6	3	14
3-4 см2	2	6	8	16

Из табл. 5 видно, что у 18 больных 12-й группы келоиды являлись послеоперационными (в результате блефаропластики, пирсинга в области мочек ушей). У 12 больных этой же группы келоиды были постэрруптивными, сформировавшимися после угревой болезни и разрешения фурункулов.

Часто хроническое воспаление кожи при угревой болезни, как проявление аллергического процесса, оставляет после себя келоидные рубцы. При этом в качестве антигена может выступать секрет сальных желез, который вызывает аутоиммунную реакцию, стимулирующую образование келоида [17,23]. В нашем случае наблюдалось 8 таких больных.

Характерными признаками келоида являются наличие в рубцах юной незрелой соединительной ткани, сходной с эмбриональной, а также большое количество гигантских фибробластов. В определенных условиях фибробласты начинают синтезировать дефектный коллаген и гиалуроновую кислоту, которые создают условия для развития экссудации в межклеточном веществе [1]. В результате нарушается трофика тканей, что подтверждается, в частности, и нашими исследованиями микроциркуляции у больных 11 -й (контрольной) и 12-й групп. Так, на рис. 6 показан типичный пример динамики насыщения крови кислородом у больного К. из 12-й группы. Здесь видно, что после курса комплексного лечения (с фототерапией оранжевым светом) произошло улучшение гемоциркуляции, которое стало замедлять рост соединительной ткани келоида.

Рис. 6. Типичный пример динамики насыщения крови кислородом под воздействием комплексного лечения у больного К. с келоидными рубцами

У больных 11-й (контрольной) группы достоверных изменений показателей микроциркуляции не было отмечено, и в течение 6 месяцев наблюдения мало изменилась клиническая картина рубца.

В целом, после проведенного курса комплексного лечения (с фототерапией оранжевым светом) у 72% больных 12-й группы значительно уменьшились ощущения стягивания, зуда и боли в области келоидных рубцов, у 35% больных рубцы стали более светлыми и уплощенными. Улучшение продолжалось в течение достаточно длительного времени. По субъективным критериям, больные расценивали результаты проведенной фототерапии положительно.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

В последние годы наблюдаются негативные тенденции в состоянии здоровья детей, характеризующиеся прогрессирующим ростом хронических заболеваний, нервно-психических нарушений и экологически детерминированных состояний[6, 17]. ОРЗ по своей частоте и эпидемической распространенности занимают первое место во всех возрастных группах. Очевидна необходимость применения новых эффективных методов лечения ОРЗ, позволяющих снизить медикаментозную нагрузку у детей[10, 12]. Особого внимания требуют дети, подверженные частым и длительным ОРЗ, вследствие высокого риска развития хронической патологии, различных форм аллергии и аутоиммунных процессов, значительных нарушений функционального состояния организма, а также неблагоприятного влияния на рост и развитие ребенка.

В зависимости от возраста и социальных условий часто болеющие дети составляют от 15% до 75% детской популяции[1, 12].

Отсутствие своевременных реабилитационных мероприятий у детей данной группы приводит к формированию уже в старшем дошкольном возрасте хронических заболеваний, ведущее место среди которых занимает патология лор-органов. В раннем и дошкольном возрасте подверженность рецидивирующим респираторным инфекциям нередко сочетается с различными отклонениями в поведении, нервно-психическом развитии. В связи с этим реабилитация часто болеющих детей должна быть комплексной и патогенетически обоснованной[11, 23, 25]. Она включает в себя этапы санации очагов хронической инфекции, коррекции функциональных отклонений, закаливания организма при строгом соблюдении режимных мероприятий[13, 19].

В настоящее время в реабилитации часто болеющих детей используется широкий спектр фармакологических препаратов. Вместе с тем возможность возникновения побочных реакций на медикаментозные иммунокорректоры определяет приоритет немедикаментозных методов неспецифической профилактики и лечения ОРЗ.

Физические факторы как важный резерв повышения эффективности профилактики и лечения давно привлекают внимание врачебного сообщества. Это обширный арсенал современных технологий на основе природных и преформированных физических факторов, оказывающих благоприятное влияние на состояние иммунной, нервной и других систем организма, а также на уровень защитно-приспособительных реакций. Среди различных физиотерапевтических воздействий особое внимание в педиатрии уделяется фототерапии как наиболее физиологичному и щадящему методу, потенцирующему эффекты медикаментозной терапии и повышающему иммунологическую резистентность детского организма[18, 20, 24, 26].

Лечебные свойства света были известны давно. Установлено, что именно этот участок электромагнитного спектра в наибольшей степени обеспечивает информационные, биоэнергетические и биосинтетические процессы у всех представителей биосферы[9, 21]. Многие годы при лечении светом у детей преимущественно использовали ультрафиолетовое и инфракрасное излучение, вплоть до применения разработки лазеров. Вместе с тем ряд исследований свидетельствует о том, что биологическое действие лазерного излучения мало отличается от действия некогерентного излучения с одинаковой длиной волны и интенсивностью, что определяет увеличение интереса к лечебному использованию низкоинтенсивного видимого света различного спектрального состава[5, 16].

В спектре электромагнитных излучений видимый свет занимает диапазон длин волн от 400 до 760 нм. Избирательное поглощение квантов видимого света молекулами обусловлено совпадением длин волн излучения и спектра поглощения биомолекул. Активное участие в процессе фоторецепции принимают пигменты, характеризующиеся избирательным поглощением квантов в той или иной части видимого спектра излучения. Свойство поглощать свет определенной длины волны связано с особенностями строения входящих в состав сложных молекул хромоформных групп, которые способны изменять свою пространственную конфигурацию при поглощении кванта света[2, 4].

Существует также группа пигментов, которые не принимают непосредственного участия в фотобиологических процессах, но, являясь биологически значимыми, обеспечивают жизнедеятельность организма. К ним относятся окрашенные в красный цвет пигменты крови и мышц (гемоглобин и миоглобин), а также участвующие в окислительно-восстановительных процессах в клетке цитохромы и ферменты — каталаза и пероксидаза. Многочисленными акцепторами синего света в клетках животных и человека являются флавины, цитохромы, содержащие железопорфириновые простетические группы (450 нм), билирубин (460 нм), гемоглобин (420 нм), протопорфирин и порфирин крови (440 нм), каротин (440 и 470 нм), нейроспорин (416, 440, 470 нм). Порфирины чрезвычайно чувствительны к свету и способны к фотоизомеризации, фотоокислению, фотовосстановлению и генерации активных форм кислорода. К акцепторам красного света можно отнести каталазу, молекулярный кислород (630 нм), цитохромоксидазу, супероксиддисмутазу. Зеленое излучение избирательно поглощается индоламинами и флавопротеидами. Указанные изменения активности молекул приводят к выработке цитокинов, влияющих на тонус сосудов, модулирующих каскад арахидоновой кислоты, перекисное окисление липидов, характер иммунных реакций и т. д.[2, 7, 22].

Изучены разнообразные аспекты воздействия как всего спектра видимого света, так и определенных частей его на органы зрения. Воздействие видимым светом различного спектрального состава может осуществляться на глаза, на области тела, биологически активные зоны и точки, а также непосредственно на раны, язвы, кровь[2, 3, 8, 9, 21].

В последние годы широко применяется новый, более щадящий, мягкий вид светотерапии — поляризованный свет, представляющий собой полихроматическое некогерентное излучение низкой интенсивности. На сегодняшний день разработано несколько вариантов фототерапевтических аппаратов, генерирующих полихроматический свет, однако первым, прошедшим 20-летнюю апробацию и принятым официальной медициной, является «Биоптрон» (Bioptron AG, Швейцария). Излучение его, подобно лазерному свету, обладает высокой степенью поляризации (> 95%), что делает его более концентрированным и в биологическом отношении — более эффективным. Энергетическая нагрузка на кожу при лечении небольшая, отсутствие в спектре ультрафиолета обеспечивает безопасность для глаз и кожи пациента[14, 22].

С целью оптимизации лечебных воздействий аппараты серии «Биоптрон» в настоящее время выпускаются с набором светофильтров, выполненных ручным способом. Волны света распространяются в параллельных плоскостях, степень поляризации достигает примерно 95%. Генерируемый свет, являясь некогерентным, характеризуется низким уровнем энергии (плотность энергии излучения — 2,4 Дж/см²), что обуславливает его выраженное биостимулирующее действие, а также безопасность вследствие оптимального энергетического потока.

Первичный механизм действия монохроматического поляризованного света связывают с феноменами специфической фотоакцепции и переизлучения. Последний увеличивает глубину проникновения, а следовательно, биологическую эффективность воздействия. Местные и рефлекторно-сегментарные эффекты монохроматического поляризованного света заключаются в стимуляции микроциркуляции, фагоцитоза, антителообразования, а также в снятии спазма гладких и поперечно-полосатых мышц, в блокировании воспалительных реакций и снижении интенсивности болевого синдрома[15, 22].

К настоящему времени основные механизмы формирования лечебного эффекта полихроматического поляризованного излучения исследованы на клеточном, тканевом уровнях, а также на уровне целостного организма. Вместе с тем недостаточно исследований о роли низкоинтенсивного монохроматического поляризованного света в педиатрии, имеются лишь единичные публикации по применению селективной хромотерапии зеленого и синего цвета у детей[10, 22], что определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:
научное обоснование применения селективной хромотерапии в медицинской реабилитации часто болеющих детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В Московском научно-практическом центре медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины было проведено рандомизированное проспективное исследование на базе Центра медицинской реабилитации Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы и Детского бронхолегочного санатория № 15 г. Москвы.

В исследование вошли 60 детей (26 мальчиков, 34 девочки) из различных организованных коллективов в возрасте от 4 до 15 лет, часто болеющих ОРЗ. Из них 30 детей составили основную группу, получившую курс селективной хромотерапии (монохроматический поляризованный свет от аппарата «Биоптрон»). Основная группа состояла из трех подгрупп: дети с начальными симптомами ОРЗ, дети с остаточными проявлениями ОРЗ и дети в состоянии клинического благополучия. Контрольную группу, в которой физиотерапия не применялась, составили 30 детей, сопоставимых по возрасту и представивших также три подгруппы: дети с начальными симптомами ОРЗ, дети с остаточными проявлениями ОРЗ и дети в состоянии клинического благополучия. Все участники исследования с симптомами ОРЗ получали стандартную медикаментозную терапию.

При начальных признаках ОРЗ проводилось воздействие селективной хромотерапией синего спектра на проекцию очагов воспаления и зеленого — на биологически активные зоны (паравертебральные зоны, шейный отдел позвоночника и область грудины) 2 раза в день; при остаточных явлениях ОРЗ — воздействие селективной хромотерапией красного спектра на проекцию очагов воспаления и зеленого — на биологически активные зоны (паравертебральные зоны, шейный отдел позвоночника и область грудины) 1 раз в день; в период клинического благополучия — воздействие селективной хромотерапией голубого спектра на проекцию очагов воспаления и зеленого — на биологически активные зоны (паравертебральные зоны, шейный отдел позвоночника и область грудины) 1 раз в день. Длительность курса составляла 8–10 дней.

С целью изучения эффективности селективной хромотерапии у часто болеющих детей кроме общеклинического обследования до и после курса лечения применялись следующие методы исследования:

• субъективная оценка жалоб с помощью сенсорной аналоговой шкалы (САШ);
• ринофарингоскопия с оценкой ее результатов по ВАШ;
• определение исходного вегетативного тонуса и вегетативной регуляции методом кардиоинтервалографии;
• исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной пневмотахометрии;
• психологическое исследование с определением уровня тревожности (методика R. Temml, M. Dorky, W. Amen, 1992 г.);
• оценка заболеваемости в случаях ОРЗ на одного ребенка за год и по числу дней отсутствия ребенка в детском учреждении.

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с использованием пакета программ SPSS 16.0. Соответствие статистического распределения эмпирических показателей теоретическому нормальному распределению Гаусса оценивалось с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Оценка статистической значимости полученных результатов проводилась при помощи t-критерия Стьюдента. Статистический анализ качественных показателей был выполнен на основе данных, сгруппированных в аналитические таблицы сопряженности, с применением критерия χ². Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На основании проведенного исследования выявлена отчетливая положительная динамика клинических симптомов ОРЗ под влиянием селективной хромотерапии. В подгруппе с начальными признаками ОРЗ уже во время 1-й процедуры селективной хромотерапии у 30% детей отмечалось уменьшение заложенности носа и боли в горле. К 7-й процедуре (4-й день лечения) положительная динамика регистрировалась у статистически значимо большего числа детей основной группы по сравнению с контрольной. Так, в группе селективной хромотерапии по данным риноскопии определялось уменьшение отека носовых раковин и объема отделяемого секрета у 80% детей. При фарингоскопии регистрировалось купирование воспаления, характеризовавшееся сокращением фолликулов миндалин в 30% случаев, отсутствием отделяемого на задней стенке глотки, исчезновением или значительным уменьшением казеозного налета на нёбных миндалинах у детей с сопутствующим тонзиллитом.

При оценке динамики интоксикационного синдрома учитывали наличие или отсутствие слабости, недомогания, снижения повседневной активности и аппетита ребенка. В основной группе на 3-й день лечения у большинства детей симптомы интоксикации были купированы, а у 10% отмечался значительный регресс, в отличие от контрольной группы (различия статистически значимы). Суммарная субъективная оценка клинических проявлений ОРЗ в эти сроки позволила выявить положительную динамику в основной группе больных с начальными признаками ОРЗ, получавших комплексную терапию с применением селективной хромотерапии.

В подгруппе детей с остаточными проявлениями ОРЗ наблюдалась более выраженная динамика клинических симптомов под воздействием селективной хромотерапии. Так, уже после 3-й процедуры отмечались значительное улучшение носового дыхания, исчезновение выделений слизистого характера из носа, что сопровождалось улучшением ринофарингоскопической картины у 60% детей. У детей со слизисто-гнойными выделениями из носа характер секрета изменился на слизистый. Отмечалось более быстрое купирование кашля у пациентов основной группы с появлением значимых отличий от контрольной группы на 3-и сутки терапии. Выявлены различия и в характере кашля: у каждого третьего ребенка, не получавшего фототерапию, кашель статистически значимо чаще (р ˂ 0,05) сопровождался отделением слизистой мокроты.

Показатели балльной оценки симптомов ОРЗ по САШ и ВАШ в соответствующей контрольной группе с остаточными проявлениями в эти сроки оставались достаточно высокими (табл. 1). В группе контроля в 70% случаев сохранялись признаки воспаления в виде отека слизистой оболочки и гиперсекреции.

Таблица 1
Динамика клинических симптомов острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у часто болеющих детей на фоне лечения, баллы

Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала; САШ — сенсорная аналоговая шкала.

На 7-й день лечения клиническое выздоровление зарегистрировано у большинства пациентов основной группы, преимущественно (80%) за счет детей с остаточными признаками ОРЗ. У 20% детей с рецидивирующим аденоидитом и явлениями бронхита сохранялись остаточные явления клинических симптомов. У детей с начальными признаками ОРЗ выздоровление регистрировалось в 50% случаев.

К концу курса лечения позитивные результаты становились более выраженными и устойчивыми. Восстановление риноскопической и фарингоскопической картины до нормы отмечалось у большинства пациентов обеих групп (80%). Однако более выраженный терапевтический эффект установлен в основной группе, где в комплексном лечении использовалась селективная хромотерапия. Так, санация носа и зева в основной группе наступила быстрее — через 7,8 ± 2,9 дня в первой и через 4,6 ± 1,9 дня во второй подгруппе против 10,4 ± 1,4 и 10,5 ± 4,6 дня в соответствующих контрольных подгруппах (р ˃ 0,05).

В группе контроля среди детей с остаточными признаками ОРЗ и наличием аденоидита неустойчивая клиническая картина провоцировала затяжное течение воспалительного процесса с распространением на околоносовые пазухи, в 3 (30%) случаях выявлены осложнения в виде двустороннего тубоотита.

Результаты исследований среди детей без признаков ОРЗ свидетельствовали об устранении застойных явлений слизистой оболочки носа, зева, сокращении лакун миндалин и фолликулов на задней стенке глотки у большинства детей под воздействием селективной хромотерапии.

По данным компьютерной флоуметрии, у детей с рецидивирующими бронхитами в анамнезе под влиянием комплексного лечения отмечались благоприятные изменения функции внешнего дыхания в виде улучшения проходимости проксимальных бронхов, что характеризовалось увеличением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковой объемной скорости.

Клиническое улучшение сопровождалось благоприятными сдвигами показателей гемограммы, характеризующих активность воспалительного процесса, у детей основной группы. Так, к концу курса наблюдалось статистически значимое уменьшение исходно повышенного содержания лейкоцитов с 10,13 ± 1,17 до 7,1 ± 1,22 × 10⁹/л (р < 0,05), а сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов с 69,71 ± 2,18% до 49,32 ± 2,65% (р < 0,05).

Под влиянием курсового лечения у всех детей основной группы улучшилось самочувствие, уменьшилась раздражительность, у половины детей не отмечалось нарушений сна и повышенной утомляемости.

Анализ показателей кардиоинтервалографии в динамике свидетельствовал о перестройке взаимосвязей симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, преимущественно по пути уменьшения симпатических влияний и увеличения числа детей с эйтонией. При этом нормальная вегетативная реактивность регистрировалась у большинства (60%) детей. В группе контроля положительная динамика изучаемых параметров отмечалась у меньшего числа детей и характеризовалась увеличением числа детей с эйтонией на 10% (рис. 1).

Рис. 1. Структура групп часто болеющих детей по вегетативному тонусу до и после лечения, %

Благоприятное влияние селективной хромотерапии на психоэмоциональную сферу отмечалось уже к 4-й процедуре. Результаты психологического тестирования, проведенного до и после лечения, свидетельствовали об уменьшении числа детей с высоким уровнем личностной тревожности в 1,7 раза в основной группе и в 1,2 раза — в контрольной. Положительные сдвиги характеризовались не только уменьшением числа детей с высоким уровнем тревожности, но и снижением среднего значения уровня тревожности в целом по группе: с 58,1 ± 2,01% до 52,4 ± 1,88% (р < 0,05), что свидетельствовало о восстановлении адаптивных резервов организма. В группе контроля выраженных благоприятных изменений не отмечалось (рис. 2).  

Рис. 2. Структура групп часто болеющих детей по уровню тревожности до и после лечения, %.
P < 0,05 при сравнении с исходными данными

 

Индивидуальная оценка влияния селективной хромотерапии на состояние здоровья часто болеющих детей давалась на основании комплексного анализа всех изучавшихся показателей. При индивидуальном анализе учитывались результаты субъективной оценки жалоб с помощью САШ, оценки ринофарингоскопической картины по ВАШ, исследования вегетативной регуляции с помощью кардиоинтервалографии, исследования функции внешнего дыхания, психологического тестирования с определением уровня тревожности. Полноценная динамика («значительное улучшение») отмечалась в случаях положительных сдвигов по всем критериям, «незначительное улучшение» — в случаях, когда регистрировалось улучшение большинства параметров. В случаях, когда не наблюдалось существенных сдвигов показателей, давалась оценка «без перемен» (табл. 2).

Таблица 2
Эффективность применения селективной хромотерапии у часто болеющих детей, %

Примечание. ОРЗ — острое респираторное заболевание. 

Катамнестические наблюдения, проведенные через 3 и 6 месяцев, показали стойкость терапевтического эффекта. Через 3 месяца число ОРЗ и обострений хронических заболеваний лор-органов на одного ребенка уменьшилось под влиянием светотерапии в 1,7 раза, через 6 месяцев — в 1,3 раза. В контрольной группе, в которой физиотерапия не проводилась, снижения числа ОРЗ и обострений хронических заболеваний лор-органов не регистрировалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на основании проведенного исследования показана целесообразность применения селективной хромотерапии с помощью аппарата «Биоптрон» в комплексной реабилитации часто болеющих детей. Применение селективной хромотерапии способствует раннему регрессу клинических симптомов острых респираторных заболеваний (ОРЗ), сокращает длительность их течения, снижает риск возникновения осложнений и уменьшает число повторных случаев ОРЗ.