Практическое руководство по интерпретации cpi

Критика применения тестов в консультировании фокусируется в основном на их проведении и интерпретации результатов. Процесс тестирования описывается в руководствах, сопровождающих каждый тест, и большинство тестов предполагают стандартные процедуры, которые необходимо соблюдать на каждом этапе – от подготовки места проведения до выдачи инструкций. Некоторые тесты снабжены специальными инструкциями, и для того, чтобы получить валидные результаты тестирования, консультанты должны следовать этим предписаниям.

Один вопрос, обычно не упоминаемый в руководствах: должен ли тестируемый участвовать в выборе теста, и если да, то в какой степени он должен быть вовлечен в этот процесс. В некоторых случаях, например при применении тестов достижений в начальной школе, участие тестируемых в выборе тестов неприемлемо. Однако бывают другие случаи, когда такое участие оказывается полезным. Голдман (Goldman, 1971) перечисляет некоторые преимущества участия тестируемых в выборе теста. Среди них:

· готовность тестируемой популяции принять результаты тестирования;

· поддержка независимости;

· получение ценного опыта принятия решения, который мог бы быть распространен на другие случаи, где возможно принятие решения;

· возможность постановки диагноза, основанного на реакциях тестируемого на различные тесты;

· выбор тестов, которые лучше соответствуют потребностям тестируемой популяции.

После того как тесты отобраны, проведены и обработаны их результаты, консультанты должны интерпретировать полученные данные способом, понятным для тестируемой популяции. В зависимости от теста, для тестируемых может оказаться полезным один из четырех основных видов интерпретации (Goldman, 1971; Наша, 1988).

1. Дескриптивная (описательная) интерпретация, содержащая информацию относительно текущего состояния испытуемого.

2. Генетическая интерпретация, которая объясняет, как тестируемый стал таким, какой он есть теперь.

3. Прогнозирующая интерпретация, которая концентрируется на предсказании будущего.

4. Оценочная интерпретация, которая включает рекомендации интерпретатора теста.

К сожалению, многие консультанты недостаточно владеют умениями проводить тестирование или интерпретировать его результаты (Tinsley & Bradley, 1986).

«Некорректное применение тестов встречается во всех трех основных областях, в которых применяется тестирование, – в сфере занятости, в образовании и в клинике» (Azar, 1994, р. 16). Неправильное применение тестов может быть связано с недостаточно квалифицированным проведением и интерпретацией или с неправильным подбором теста. В любом случае, когда тесты применяются неправильно, клиенты могут не понять значения «представленных им чисел, схем, графиков или диаграмм» (Miller, 1982, р. 87) и оставить консультирование, будучи такими же неосведомленными, какими они начали его.

«Путем соблюдения стандартных условий применения тестов, зная достоинства и ограничения норм, надежности и валидности отдельных инструментов и только переведя сырые тестовые результаты в содержательное описание текущего или предсказуемого поведения, консультанты гарантируют, что используемые ими тесты способствуют благополучию их клиентов» (Harris, 1994, р. 10).

Было предложено несколько способов, позволяющих компенсировать недостаток навыков интерпретации результатов тестирования. Например, помимо создания уверенности у тестируемого лица в том, что проводящие тестирование хорошо обучены и внимательны, Ханна (Наппа, 1988, р. 4.77) рекомендует использовать в качестве ясного и лаконичного способа обеспечения наглядности при интерпретации процентилъныйрапг тестируемого («процент людей в выборке, чьи показатели ниже, чем у данного человека») (рис. 20.1).

Рис. 20.1. Процентильный ранг 60-70% для стандартизированного теста

на диапазоне от 0 до 100

Другой способ преодоления недостатка навыков интерпретации зависит от подготовки консультанта и клиента к процессу интерпретации.

Во-первых, консультанты должны изучить теоретические основы и структуру теста. Консультанты не могут объяснять результаты тестирования, если они не изучили в достаточной мере инструмент, с которым имеют дело.

Во-вторых, Тайлер (Tyler, 1984) обращает внимание на то, что тестовые показатели – это только ключи и должны рассматриваться именно как таковые. Показатели должны учитываться в свете того, что еще дополнительно известно о клиенте. Вся совокупность информации может служить основой для более значимого и продуктивного диалога между консультантом и клиентом. Голдман (Goldman, 1971) указывает, что при индивидуальном проведении тестирования консультанты, благодаря непосредственному наблюдению, узнают о клиентах много интересных данных, которые в другом случае могли остаться незамеченными. Эта дополнительная информация в комбинации с тестовыми показателями часто дает возможность полнее оценить клиента (Loesch, 1977; Pate, 1983).

В-третьих, Тинсли и Брэдли (Tinsley & Bradley, 1986), Миллер (Miller, 1982), Стрэхан и Келли (Strahan & Kelly, 1994) рассматривают конкретные способы использования результатов тестирования. Тинсли и Брэдли считают, что перед встречей с клиентом консультант должен подготовиться к ясной и подробной интерпретации результатов тестирования. Они советуют избегать делать это поверхностно и рекомендуют начинать интерпретацию с конкретной информации, например с показателей интересов или достижений, и затем переходить к абстрактной информации, например, к результатам тестирования свойств личности или способностей. Чтобы интерпретация информации оказалась значимой, консультант должен учитывать эмоциональные потребности клиента и пользоваться только свежей информацией. Один из способов достижения этих целей состоит в том, чтобы интерпретировать результаты тестирования по мере необходимости – то есть интерпретировать только те показатели, которые клиент должен знать в данное время (Goldman, 1971). При таком подходе приходится обрабатывать меньшее количество информации, а консультанту и клиенту будет легче удерживать результаты в памяти. Главный недостаток такого подхода в том, что он может оказаться фрагментарным.

Тинсли и Брэдли (Tinsley and Bradley, 1986) предлагают готовить клиента к ознакомлению с интерпретацией результатов путем установления раппорта между консультантом и клиентом. После этого информация по тесту может быть представлена так, чтобы подчеркнуть те аспекты, которые особо интересуют клиента. Для этого устанавливается обратная связь от клиента и активизируется диалог.

К подобному мнению приходит и Миллер (Miller, 1982). Предлагаемый им план интерпретации результатов тестирования для клиентов включает пять пунктов. Сначала он просит клиента вспомнить свои чувства в день тестирования и передать впечатления от тестирования. Затем обсуждает с клиентом цель тестирования и способ представления тестовых показателей (например, в процентильной форме). Затем консультант вместе с клиентом непосредственно анализирует тестовые результаты и обсуждает смысл каждого показателя. Чтобы уточнить смысл, консультант задает клиенту наводящие вопросы. После этого клиент может сопоставить информацию, полученную из тестовых показателей, с другими аспектами самопознания. Заключительная стадия заключается в объединении всей информации; это делается в соответствии с предлагаемым клиентом планом для продолжения самопознания. Консультанты могут помочь клиентам сформулировать план, но в основном он должен исходить от клиента.

Заключительный этап оформления результатов тестирования состоит в наглядном представлении их в графическом виде (Strahan & Kelly, 1994). Графическое представление данных помогает клиентам увидеть результаты тестирования в простом, понятном и содержательном виде. Например, если интерпретированные по Голланду данные Опросника профессиональных интересов Стронга (SVIT) разместить в порядке убывания уровня предпочтения, результаты отдельного профиля могли бы оказаться похожими на следующий рисунок.

В целом интерпретация теста может оказаться наиболее уязвимой частью любого процесса оценки. Если интерпретация выполнена должным образом, она может принести клиентам значительную пользу (Miller, 1977).

Рис. 20,2. Пример графического представления.

Типы Голланда: социальный (S), предпринимательский (Е), реалистичный (Я), художественный [А), исследовательский (/) и конвенциональный (С)

Источник: «Showing Clients What Their Profiles Mean» by R. F. Strahan and A. E. Kelly 1994, Journal of Counseling and Development, 72, p. 330.

Оценка

В качестве дополнения и обеспечения тестирования выступает оценка, комплекс процедур и процессов сбора информации и измерений человеческого поведения вне данных тестирования. Согласно Кормьеру и Кормьеру (Cormier & Cormier, 1998, p. 151), выделяется шесть целей оценки.

· Получение информации по представленной клиентом проблеме и по другим, смежным проблемам.

· Идентификация всех воздействующих факторов, связанных с проблемой.

· Определение целей/ожиданий клиента в отношении результатов консультирования.

· Сбор исходных данных для сравнения с данными, которые будут получены впоследствии, с целью оценки и измерения прогресса, достигнутого клиентом, и действенности стратегий воздействия.

· Обучение и мотивирование клиента посредством знакомства его с видением ситуации консультантом, увеличения восприимчивости клиента к воздействию и содействия терапевтическому изменению.

· Использование информации, полученной от клиента, для планирования эффективных терапевтических вмешательств и стратегий. Информация, полученная в процессе оценки, должна помочь продуманно ответить на вопрос: «Какой вид терапии, кем применяемый является наиболее эффективным для этого человека с этой конкретной проблемой и при каких обстоятельствах?» (Paul, 1967, р. 111).

Оценка может быть получена «с помощью разнообразных формальных и неофициальных методов, включая стандартизированные тесты, диагностические интервью, проективные личностные методики, анкетные опросы, экспертизу психического статуса, контрольные списки, наблюдение за поведением, характеристики от значимых других (медицинские, образовательные, социальные, юридические и т. д.)» (Hohenshil, 1996, р. 65). Обычно оценка включает в себя не один метод, а комбинацию процедур (Hood & Johnson, 1997). Слово оценка подчеркивает гуманный характер консультирования. Гуманность подразумевает полноту описания оцениваемого человека. Согласно Анастази (Anastasi, 1992), «все чаще и чаще термин оценка используется по отношению к интенсивному изучению человека, ведущему к выдаче рекомендаций для проведения действий по решению конкретной проблемы» (р. 611).

Как утверждалось ранее, цель процесса оценки состоит в том, чтобы дать всестороннюю, как правило относящуюся к настоящему моменту, характеристику человека. Часто она включает в себя формулировку плана работы с клиентом, осуществление которого завершится положительными и предсказуемыми результатaми (Groth-Marnat, 1997; Kaplan & Saccuzzo, 1997). Чтобы помочь консультантам сформулировать такие планы, выпускаются как коммерческие, так и локальные пособия по планированию работы. Например, Йонгсма и Петерсон (Jongsma & Peterson, 1995) создали руководство, которое, наряду с определениями проблемных форм поведения, включает долгосрочные и краткосрочные цели консультирования. Кроме того, помимо библиотерапии предлагаются варианты терапевтического вмешательства.

Один из способов выполнения оценки заключается в использовании биографических и поведенческих измерений. Для сбора этого типа информации могут применяться многочисленные структурированные клинические интервью. «В общем случае структурированное клиническое интервью состоит из списка адекватных действий, признаков и событий, к которым обращаются в течение интервью, из руководства по проведению интервью и из описания процедуры регистрации и анализа данных» (Vacc & Juhnke: 1997, р. 471). Вопросы задаются в определенной последовательности. На основании результатов интервью делается оценка, которая является либо диагностической (определенно связанной с диагностическим и статистическим руководством), либо описательной (указывающей на степень наличествующей психопатологии либо предоставляющей описание дисфункции без применения терминологии DSM).

В целом оценка важна потому, что она позволяет консультантам не только определить, в чем заключается проблема клиента, но и изучить отношение клиента к решению проблемы (Hood & Johnson, 1997). Такая процедура помогает консультантам и клиентам избежать взаимных обвинений и вместе работать над поиском решений, которые приведут к положительному изменению, а не к повторению прошлых стереотипов. Поэтому оценка в консультировании имеет смысл в той степени, в которой она вносит вклад в изучение проблемы и в выбор эффективного способа терапевтического вмешательства (Egan, 1998). В клинических условиях оценка представляет собой непрерывный процесс; по мере разрешения первоначальных проблем иногда возникают или попадают в поле зрения новые трудности.

Статьи

В.В.Захаров
Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Выявление и анализ клинических особенностей нарушений когнитивных функций (синонимы: высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные — табл. 1) имеет большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики неврологических заболеваний. Многие неврологические заболевания, особенно в детском и пожилом возрасте, проявляются почти исключительно когнитивными нарушениями (КН). Наличие и выраженность КН во многом определяют прогноз и тактику ведения пациента при целом ряде распространенных нервных болезней.

Таблица 1. Когнитивные функции

Память	Способность запоминать, хранить и воспроизводить полученную информацию
Восприятие	Способность к синтезу, анализу, к распознаванию информации, поступающей от органов чувств
Праксис	Способность к усвоению, сохранению и использованию разнообразных двигательных навыков
Речь	Способность к вербальной коммуникации
Интеллект	Способность к сопоставлению информации, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, вынесению умозаключений

Важно подчеркнуть, что наиболее объективное впечатление о состоянии когнитивных способностей пациента формируется при сопоставлении информации, полученной из всех трех указанных источников. Важную роль играет также динамическое наблюдение за пациентом, которое позволяет провести дифференциальный диагноз между преходящими когнитивными трудностями, чаще функционального характера, и стационарными или прогрессирующими расстройствами, связанными с органическим поражением головного мозга.

Анализ жалоб пациента

Подозрение об имеющейся у больного когнитивной недостаточности должно возникать при наличии жалоб на:

• снижение памяти по сравнению с прошлым;
• ухудшение умственной работоспособности;
• трудности концентрации внимания или сосредоточения;
• повышенную утомляемость при умственной работе;
• тяжесть или ощущение «пустоты» в голове, иногда необычные, даже вычурные ощущения в голове;
• трудности подбора слова в разговоре или выражении собственных мыслей;
• снижение зрения или слуха при отсутствии или незначительной выраженности заболеваний глаза и органа слуха;
• неловкость или трудности выполнения привычных действий при отсутствии мышечной слабости, экстрапирамидных и дискоординаторных нарушений;
• наличие трудностей при профессиональной деятельности, социальной активности, взаимодействии с другими людьми, в быту и при самообслуживании.

Любая из вышеперечисленных жалоб является основанием для проведения объективной оценки состояния когнитивных функций (см. рисунок) с помощью нейропсихологических методов исследования (Приложение 1).

Рис. Оценка состояния когнитивных функций пациента
↓	↓	↓
Результаты объективных методов оценки когнитивных функций (нейропсихологические тесты)	Жалобы самого пациента	Наблюдение за поведением пациента в повседневной жизни третьими лицами (ближайшие родственники пациента, его друзья и сослуживцы)

Следует отметить, что наибольшее значение имеют активные жалобы пациента, которые высказываются им самостоятельно, без наводящего вопроса. Известно, что многие здоровые лица недовольны своей памятью и другими когнитивными способностями, поэтому в ответ на вопрос врача очень многие, даже абсолютно сохранные в когнитивном отношении лица пожалуются на плохую память. Поэтому первоочередное внимание следует уделять спонтанным жалобам. Имеет также смысл уточнить, всегда ли пациент обладал плохой памятью или же она значимо ухудшилась в последнее время.

С другой стороны, отсутствие жалоб когнитивного характера не означает отсутствие объективных КН. Известно, что в большинстве случаев прогрессирующие КН сопровождаются снижением критики, особенно на стадии деменции (Приложение 4). Пациент может сознательно диссимулировать имеющиеся у него нарушения из опасения получить нежелательный диагноз и связанные с ним ограничения в профессиональной и социальной сферах. Поэтому самооценку пациента всегда необходимо сопоставлять с объективной информацией.

Нейропсихологические методы исследования

Нейропсихологическое тестирование является объективным способом оценки состояния когнитивных функций и целесообразно в следующих ситуациях:

• при наличии активных жалоб когнитивного характера со стороны пациента;
• если у врача в процессе общения с пациентом складывается собственное подозрение на наличие КН (например, при трудностях сбора жалоб, анамнеза, невыполнении рекомендаций);
• при необычном поведении пациента, снижении критики, чувства дистанции или при возникновении в пожилом возрасте психотических расстройств;
• если третьи лица (родственники, сослуживцы, друзья) сообщают о снижении памяти или других когнитивных способностей пациента.

Для оценки состояния памяти используются задания на запоминание и воспроизведение слов, зрительных изображений, двигательных серий и т.д. Наиболее часто используются тесты на слухоречевую память: запоминание списка слов, двух конкурентных серий по 2-3 слова в каждой, предложений, фрагмента текста. Наиболее специфичной методикой считается опосредованное запоминание слов: пациенту предъявляются для запоминания слова, которые он должен рассортировать по семантическим группам (например, животные, растение, мебель и т.д.). Название семантической группы при воспроизведении используется в качестве подсказки (например: «Вы запоминали еще какое-то животное» и др.). Согласно общепринятой точке зрения, благодаря указанной процедуре нивелируются нарушения памяти, связанные с дефицитом внимания.

Для оценки состояния восприятия исследуют узнавание пациентом реальных предметов, их визуальных изображений, иного стимульного материала различных модальностей. Восприятие схемы собственного тела исследуется с помощью проб Хэда.

Для сценки праксиса пациента просят выполнить то или иное действие (например: «Покажите, как расчесываются, как режут бумагу ножницами и т.д.). Конструктивный праксис оценивается в пробах на рисование: просят пациента нарисовать самостоятельно или перерисовать трехмерное изображение (например, кубик), часы со стрелками и др.

Для оценки речи следует обратить внимание на понимание обращенной речи, беглость, грамматический строй и содержание высказываний самого пациента. Исследуют также повторение слов и фраз за врачом, чтение и письмо, проводят пробу на называние предметов (номинативная функция речи).

Для сценки интеллекта можно использовать пробы на обобщение (например: «Скажите, пожалуйста, что общего между яблоком и грушей, пальто и курткой, столом и стулом»). Иногда просят интерпретировать пословицу, дать определение того или иного понятия, описать сюжетную картинку или серию картинок

В повседневной клинической практике хорошо зарекомендовали себя стандартные тестовые наборы с формализованной (количественной) оценкой результатов, которые позволяют провести экспресс-оценку нескольких когнитивных функций в условиях лимитированного времени.

Методика Мини-Ког: преимущества и недостатки

Из указанных выше стандартных тестовых наборов для амбулаторной практики можно рекомендовать методику Мини-Ког (Приложение 5). Данная методика включает задание на память (запоминание и воспроизведение 3-х слов) и тест рисования часов. Главное преимущество методики Мини-Ког заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте выполнения. Выполнение теста занимает не более 3-5 мин. Интерпретация результатов теста также крайне проста: если пациент не может воспроизвести хотя бы одно из трех слов или допускает существенные ошибки при рисовании часов, с высокой степенью вероятности можно говорить о том, что он имеет нарушение когнитивных функций. Результаты теста оцениваются качественным образом: есть нарушения — нет нарушений. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации КН по степени выраженности. Последнее осуществляется по тяжести функционального дефекта.

Методика Мини-Ког может использоваться как для диагностики сосудистых, так и первичных дегенеративных КН, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность: будучи очень простой, она выявляет лишь достаточно выраженные расстройства когнитивных функций, такие как деменция. В то же время пациенты с легкими и умеренными КН в большинстве случаев справляются с описанным тестом без затруднений. Впрочем, небольшое число пациентов с синдромом умеренных КН допускают ошибки в рисовании часов.

Монреальская шкала оценки когнитивных функций или Мока-тест: преимущества и недостатки

При наличии у врача времени, например, при обследовании стационарных пациентов, можно использовать более подробную и, соответственно, более чувствительную батарею тестов — Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций или Мока-тест (Приложение 2). Данная шкала в настоящее время рекомендуется большинством современных экспертов в области КН для широкого использования в повседневной клинической практике.

Монреальская шкала оценки когнитивных функций была разработана для быстрой оценки при умеренной когнитивной дисфункции. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения теста составляет примерно 10 мин. Максимально возможное количество баллов — 30, 26 и более считается нормальным.

Как и методика Мини-Ког, Мока-тест оценивает различные аспекты когнитивной деятельности: память, «лобные» функции (тест соединения букв и цифр, беглость речи, обобщения и др.), номинативную функцию речи (называние животных), зрительно-пространственный праксис (кубик, часы). Поэтому методика может применяться для диагностики как сосудистых, так и первичнодегенеративных КН. Однако чувствительность Мока-теста значительно более высокая по сравнению с Мини-Ког, поэтому Монреальская когнитивная шкала пригодна для выявления не только выраженных, но и умеренных КН. При этом сама система формализованной оценки Мока-теста не предусматривает градацию по тяжести нарушений в зависимости от набранного балла. В основе оценки тяжести КН лежит степень функционального ограничения в повседневной жизни, которая определяется в основном при беседе с родственниками. Для оценки КН могут использоваться другие нейропсихологические тесты (Приложения 3, 6-7).

Оценка результатов нейропсихологического тестирования

Нейропсихологическое тестирование является наиболее объективным методом диагностики КН, однако он все же не абсолютно надежен. В некоторых случаях (впрочем, достаточно редко) проведенное нейропсихологическое тестирование дает ложноположительный или ложноотрицательный результат.

Ложноположителъный результат нейропсихологического тестирования может приводить к избыточной диагностике КН. В этих случаях пациент набирает низкий балл по тестам, ниже нормативного для соответствующего возраста, несмотря на отсутствие у него истинных КН. Основными причинами ложноположительного результата тестирования являются:

• низкий образовательный уровень и социальный статус пациента, неграмотность, недостаточность общих знаний, длительная изоляция от общества;
• ситуационная рассеянность и невнимательность (например, если в момент тестирования пациент чем-то расстроен или озабочен), а также высокая ситуационная тревога в момент проведения нейропсихологического исследования;
• состояние интоксикации в момент исследования или накануне, выраженное утомление пациента в момент проведения исследовании или недостаточность ночного сна накануне;
• безразлично или негативно относится к тестированию, не прилагает необходимых усилий для выполнения когнитивных задач, так как не понимает цели и значения нейропсихологического метода исследования, считает его ненужным. Иногда, даже формально согласившись на исследование, пациент в силу внутреннего негативного отношения сознательно или бессознательно противодействует оценке состояния его когнитивных функций.

Ложноотрицательный результат нейропсихологического тестирования означает формально нормальный показатель тестов (в пределах среднестатической возрастной нормы) несмотря на наличие КН в статусе пациента. Обычно наблюдается у пациентов с наиболее ранними признаками когнитивной недостаточности, однако в редких случаях даже пациенты с деменцией успешно справляются с предъявленными когнитивными заданиями. Вероятность ложноотрицательного результата тестирования прямо зависит от сложности (следовательно и от чувствительности) используемого метода. Так, в одной и той же выборке пациентов при использовании методики Мини-Ког существенно больший процент лиц будет формально соответствовать норме, чем при использовании Мока-теста.

Однако использование даже наиболее сложных и чувствительных методов исследования не дает полной гарантии от ложноотрицательного результата. Наблюдения за пациентами с так называемыми субъективными когнитивными нарушениями (жалобы когнитивного характера, не подтвержденные результатами нейропсихологических тестов) свидетельствуют, что у части из них в ближайшем будущем разовьется объективное когнитивное снижение. Очевидно, в этих случаях речь идет о самых ранних проявлениях когнитивной недостаточности, не фиксируемых с помощью имеющихся нейропсихологических тестов, но заметных (при сохранной критике) для самого пациента.

В других случаях субъективные КН являются проявлением эмоциональных расстройств тревожно-депрессивного ряда. Поэтому у пациентов с активными жалобами когнитивного характера при негативном результате нейропсихологического тестирования необходимо тщательное исследование эмоционального состояния. В некоторых случаях целесообразно назначение антидепрессантов ex juvantibus. Таким образом, активные жалобы когнитивного характера всегда являются патологическим симптомом, требующим коррекции даже в случае нормальных результатов нейропсихологических тестов. Однако в ряде случаев жалобы на снижение памяти и умственной работоспособности следует рассматривать как свидетельство эмоциональных, а не КН.

Учитывая возможность ошибочного результата тестирования в сомнительных случаях целесообразны повторные нейропсихологические исследования. В некоторых случаях диагноз можно установить лишь в процессе динамического наблюдения за пациентом.

Оценка когнитивного статуса и степени функционального ограничения пациента третьими лицами

Наиболее полное и правильное представление о наличии, структуре и выраженности нарушений когнитивных функций складывается при сопоставлении жалоб больного, результатов нейропсихологического исследования и информации, полученной от лиц, длительно находящихся в постоянном общении с пациентом, которые могут наблюдать за ним в повседневной жизни — членов семьи, близких родственников, друзей, сослуживцев и др. (табл. 2).

Таблица 2. Оценка функциональной самостоятельности пациента в беседе с третьими лицами

Профессиональная деятельность	Продолжает ли пациент работать? Если нет, связан ли уход с работы с КН? Если да, то справляется ли он со своей работой также успешно, как и раньше?
Активность вне дома	Не появилось ли у пациента новых (не отмечавшихся ранее) трудностей в одной или нескольких из следующих областей: общественная деятельность, сфера обслуживания, финансовые операции, осуществление покупок, вождение автомашины, пользование общественным транспортом, хобби и интересы. Как связаны эти трудности с нарушениями памяти и интеллекта?
Активность дома	Какие домашние обязанности традиционно выполнял пациент (уборка, приготовление пищи, мытье посуды, стирка, глажка, уход за детьми и др.)? Продолжает ли он справляться с ними? Если нет, то с чем это связано (разучился, снизилась мотивация, физические трудности, например, боль, двигательные ограничения и т.д.)?
Самообслуживание	Нуждается ли пациент в помощи при самообслуживании (одевание, гигиенические процедуры, прием пищи, пользование туалетом)? Нуждается ли он в напоминаниях или подсказках при самообслуживании? С чем связаны трудности самообслуживания (забыл, разучился, не знает, как выполняются те или иные действия, снизилась мотивация, физические трудности, например, боль)?

Следует задавать родственникам или другим близким лицам пациента направленные вопросы, позволяющие оценить состояние когнитивных функций: например, как часто пациент забывает происходящие события, содержание разговоров, необходимые дела, нет ли забывчивости на имена и лица. Родственники могут обратить внимание на изменение речи пациента, трудности понимания обращенной речи, подбора слов в разговоре, неправильное построение фраз. Они также могут заметить неожиданные затруднения при выполнении привычных действий, например, при приготовлении пищи, мелком бытовом ремонте, уборке и др. Следует спросить, как пациент ориентируется в пространстве и времени, нет ли у него трудностей в определении даты и при совершении путешествий, остается ли он таким же сообразительным и рассудительным, каким был всегда.

Информация о когнитивном статусе пациента, полученная от родственников пациента и других близких лиц, обычно является объективной. Однако иногда она может быть искажена неправильными представлениями самого информатора. Не секрет, что многие лица без медицинского образования считают нормальным снижение памяти и интеллекта в пожилом возрасте, и поэтому могут не уделять этим изменениям должного внимания. Эмоциональная привязанность или, напротив, скрытое негативное отношение может также влиять на объективность информации, что необходимо учитывать лечащему врачу.

Родственники и другие близкие лица являются важным источником информации об эмоциональном состоянии пациента и его поведении в повседневной жизни.

В беседе с родственниками необходимо уточнить, как часто они видят пациента грустным и подавленным или взволнованным и обеспокоенным, не высказывал ли он недовольство своей жизнью, не жаловался ли на страх или тревогу. Родственники и другие близкие лица могут сообщить о характере поведения пациента, как он изменился в последнее время. Следует задавать направленные вопросы относительно агрессивного поведения, пищевых привычек, цикла «сон-бодрствование», наличия неправильных мыслей и представлений, в том числе идей ущерба, ревности, повышенной подозрительности, а также иллюзорно-галлюцинаторных расстройств.

Без информации, полученной от родственников и других близких лиц, невозможно составить правильное представление о степени функционального ограничения, следовательно, и о степени тяжести КН. Традиционно выделяют 3 степени тяжести КН: легкие, умеренные и тяжелые (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика синдромов КН по степени тяжести

Основание для оценки	Легкие	Умеренные	Тяжелые
Жалобы пациента когнитивного характера	Обычно есть	Обычно есть	Обычно отсутствуют
Нейропсихологические тесты	Нарушения выявляются только наиболее чувствительными методиками	Нарушения выявляются	Нарушения выявляются
Информация от третьих лиц	Нарушения не заметны	Нарушения заметны, но не приводят к функциональному ограничению	Нарушения приводят к функциональному ограничению

Легкие КН характеризуются редкими и незначительными по выраженности симптомами, которые не приводят к каким-либо функциональным ограничениям. Обычно легкие КН не заметны для окружающих лиц, в том числе постоянно общающихся с пациентом, но могут быть заметны для самого пациента, составляя предмет жалоб и повод обращения к врачу. Наиболее характерные проявления легких когнитивных нарушений — это эпизодическая забывчивость, редкие трудности концентрации внимания, утомляемость при напряженной умственной работе и др. Объективизировать легкие КН можно только с помощью наиболее сложных и чувствительных нейропсихологических методик.

Умеренные КН характеризуются регулярными или постоянными когнитивными симптомами, более значительными по выраженности, но в отсутствие или при минимальной выраженности функционального ограничения. Может отмечаться небольшая, но почти постоянная забывчивость, частые трудности концентрации, повышенная утомляемость при обычной умственной работе. Умеренные КН обычно заметны не только самому пациенту (отражаются в жалобах), но и третьим лицам, которые сообщают об этом лечащему врачу. Нейропсихологические тесты (например, Мока-тест) обычно выявляют отклонение от нормативных показателей. При этом пациент сохраняет независимость и самостоятельность в большинстве жизненных ситуаций, справляется со своей работой, социальной ролью, семейными обязанностями и др. Лишь иногда могут быть трудности в сложных и необычных для больного видах деятельности.

Тяжелые КН приводят к большей или меньшей степени функционального ограничения (см. табл. 3), частичной или полной утрате независимости и самостоятельности.

Лечение

Лечение КН зависит от их причины и выраженности. При большинстве нозологических форм (болезнь Альцгеймера, цереброваскулярная недостаточность, дегенеративный процесс с тельцами Леви и некоторые другие) наличие тяжелых КН является показанием для назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или антагонистов НМДА-рецепторов к глютамату При легких и умеренных КН используются Проноран (пирибедил) — агонист дофамина и α2-адреноблокатор), вазоактивные и метаболические препараты.

Приложения.

Дополнительные нейропсихологические тесты

Приложение 1. Диагностический алгоритм

Подозрение на КН (активные жалобы больного, его необычное поведение в процессе беседы, информация от третьих лиц. факторы риска)
↓
Нейропсихологические тесты
↓	↓
Нет нарушений	Есть нарушения
↓	↓	↓
Динамическое наблюдение	Оценка функционального состояния
	↓	↓
	Есть нарушения	Нет нарушений
	↓	↓
	Тяжелые КН	Легкие или умеренные КН

Приложение 2. Мока-тест. Инструкция по применению и оценке

1. Тест «Соединение цифр и букв».

Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь (указать на цифру 1) и нарисуйте линию от цифры 1 к букве А, затем к цифре 2 и так далее. Закончите здесь (точка Д)».

Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д без пересечения линий.

Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

2. Зрительно-пространственные навыки (куб)

Исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок так точно, как сможете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: 1 балл присваивается при точно выполненном рисунке:

• рисунок должен быть трехмерным;
• все линии нарисованы;
• нет лишних линий;
• линии относительно параллельны, их длина одинакова.

Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюден.

3. Зрительно-пространственные навыки (часы)

Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время: 10 минут двенадцатого».

Оценка: баллы присваиваются за каждый из трех следующих пунктов:

• контур (1 балл): циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);
• цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, не должно быть дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и размещаться в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;
• стрелки (1 балл): должно быть 2 стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру.

Балл не присваивается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

4. Называние

Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».

Оценка: 1 балл присваивается для каждого из следующих ответов — верблюд или одногорбый верблюд, лев, носорог.

5. Память

Исследователь читает список из 5 слов с частотой 1 слово в секунду. Следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду читать список слов, которые Вы должны запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Неважно, в каком порядке Вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова) или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые Вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке. В конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его (ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу Вас повторить эти слова снова в конце теста».

Оценка: баллы не присваиваются ни за первую, ни за вторую попытку.

6. Внимание

Повторение цифр. Дайте следующую инструкцию: «Я назову несколько чисел и когда закончу, повторите их в точности, как я их назвал». Прочтите 5 чисел последовательно с частотой 1 число в 1 с.

Повторение цифр назад. Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, но когда я закончу, Вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из 3-х чисел с частотой 1 число в 1 с.

Оценка. Присвоить 1 балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета 2-4-7).

Концентрация. Исследователь читает список букв с частотой 1 буква в 1 с, после следующих инструкций: «Я прочту Вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой 1 раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».

Оценка: 1 балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь 1 ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).

Серийный счет (100-7). Исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из Вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости повторите инструкцию.

Оценка: за данный пункт присваивается 3 балла, 0 баллов — при отсутствии правильного счета, 1 балл — за 1 правильный ответ, 2 балла — за 2-3 правильных ответа, 3 балла — если испытуемый дает 4 или 5 правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо: если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать из него по 7, дайте 1 балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это 1 ошибка, и за данный пункт присваивается 3 балла.

7. Повторение фразы

Исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту Вам предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): «Я знаю только одно, что Иван — это тот, кто может сегодня помочь»». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): «Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате»».

Оценка: присваивается 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/добавления (например, «Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась», употребление множественного числа и т.д.).

8. Беглость речи

Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я Вам сейчас скажу Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через 1 минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву Л. (время 60 с). Стоп».

Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 с. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

9. Абстракция

Исследователь просит испытуемого объяснить: «Скажите, что общего имеется между апельсином и бананом». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь 1 раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите, «Да, а еще они оба — фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений. После пробной попытки попросите: «А теперь скажите, что общего между поездом и велосипедом». После ответа дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.

Оценка: учитываются только 2 последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ. Правильными считаются следующие ответы: поезд-велосипед=средства передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить; линейка-часы=измерительные инструменты, используются для измерения. Не считаются правильными ответы: поезд-велосипед=у них есть колеса; линейка-часы=на них есть числа.

1О. Отсроченное воспроизведение

Исследователь дает следующие инструкции: «Я ранее читал Вам ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.

Оценка: присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок.

По желанию после отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки дайте испытуемому подсказку в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо: нос, лицо или рука?». Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:

• лицо: категориальная подсказка — часть тела, множественный выбор — нос, лицо, рука;
• бархат: категориальная подсказка — тип ткани, множественный выбор — джине, хлопок, бархат;
• церковь: категориальная подсказка — тип здания, множественный выбор — церковь, школа, больница;
• фиалка: категориальная подсказка — тип цветка, множественный выбор — роза, тюльпан, фиалка;
• красный категориальная подсказка — цвет; множественный выбор — красный, синий, зеленый.

Оценка: за воспроизведение слов с подсказкой баллы не присваиваются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования выполнение теста после подсказки не улучшается.

11. Ориентация

Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите год, месяц, число и день недели». Затем скажите: «А теперь назовите мне данное место и город, в котором оно находится».

Оценка: присваивается 1 балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точные дату и место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или числе.

Общий балл: суммируются все баллы в правой колонке. Добавить 1 балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов. Окончательный общий балл 26 и более считается нормальным.

Тесты для оценки общего состояния когнитивных функций

Инструкции к приложению 3

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год, время года и день недели. Вопрос необходимо задавать медленно и четко, темп речи — не более одного слова в 1 с. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно дает полный ответ.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Больной должен назвать страну, область (для областных центров необходимо назвать район города), город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж (или номер комнаты). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Запоминание. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить 3 слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью 1 слово в 1 с. Правильное повторение слова больным оценивается в 1 балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Внимание и счет. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Инструкция может быть приблизительно следующей: «Пожалуйста, от 100 отнимите 7, от того, что получится, — еще раз 7 и так несколько раз». Исследуется 5 вычитаний. Каждое правильное вычитание оценивается в 1 балл.

5. Воспроизведение. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3- Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично — часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Просят больного повторить сложную фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение 3-х действий. Каждое действие оценивается в 1 балл. Дается письменная команда; больного просят прочитать ее и выполнить. Команда должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Затем дается устная команда: «Напишите предложение». Правильное выполнение команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.

7. Конструктивный праксис. За правильное выполнение каждой из команд дается 1 балл. За правильное выполнение рисунка дается 1 балл. Больному дается образец (2 пересекающихся пятиугольника с равными углами). Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным.

Результат теста определяется путем суммирования баллов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. Пациенты с деменцией альцгеймеровского типа набирают менее 24 баллов, с подкорковой деменцией — менее 26 баллов.

Приложение 3. Краткая шкала оценки психического статуса

Проба	Оценка (баллы)
Ориентировка во времени:
Назовите дату (число, месяц, год, время года, день недели)	0-5
Ориентировка в месте:
Где мы находимся (страна, область, город, клиника, этаж)?	0-5
Запоминание:
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка	0-3
Внимание и счет:
Серийный счет («от 100 отнять 7») 5 раз	0-5
Воспроизведение
Припомните 3 слова (см. п. «Восприятие»)	0-3
Речь
Называние (показать ручку и часы и спросить, как это называется)	0-2
Попросить повторить предложение «Одно нынче лучше двух завтра»	0-1
Выполнение 3-этапной команды:	0-3
«Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на соседний стул» Прочтите и выполните:
Закройте глаза	0-1
Напишите предложение	0-1
Конструктивный праксис Скопируйте рисунок	0-1
Общий балл	0-30

Приложение 4. Сравнительная характеристика умеренных когнитивных расстройств и деменции

Критерии	Умеренное когнитивное расстройство	Деменция
Повседневная активность	Не нарушена (ограничены лишь наиболее сложные действия)	Больные «не справляются с жизнью» из-за интеллектуального дефекта требуют посторонней помощи
Течение	Вариабельно: наряду с прогрессированием возможны длительная стабилизация и спонтанный регресс дефекта	В большинстве случаев прогрессирующее, но иногда имеет стационарный или обратимый характер
Когнитивный дефект	Парциальный, может вовлекать лишь одну когнитивную функцию	Множественный или диффузный
Балл по Краткой шкале оценки психического статуса	Может быть в диапазоне от 24 до 30 баллов	Часто ниже 24 баллов
Изменения поведения	Когнитивный дефект не сопровождается выраженными изменениями поведения	Изменения поведения часто определяют тяжесть состояния пациента
Критика	Сохранна, нарушения больше беспокоят самого больного	Бывает снижена, нарушения больше беспокоят родственников

Приложение 5. Методика Мини-Ког

1. Инструкция: «Повторите 3 слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все 3 слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще 1 раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. При необходимости повторяем слова до 5 раз.
2. Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13 ч 45 мин. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной не должен смотреть на реальные часы на руке или стене. Вместо 13 ч 45 мин можно просить поставить стрелки на любое другое время.
3. Инструкция: «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной не может самостоятельно припомнить слова, то можно предложить подсказку, например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт, инструмент, геометрическую фигуру».
Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых КН.

Приложение 6. Опросник самооценки памяти

1. Я забываю номера телефонов, по которым регулярно звоню

2. Я не помню, что куда положил

3. Оторвавшись от чтения, я не могу найти место, какое читал

4. Когда я делаю покупки, я пишу на бумаге, что нужно купить, чтобы ничего не забыть

5. Из-за забывчивости я пропускаю важные встречи, свидания и занятия

6. Я забываю дела, которые планирую по дороге с работы домой

7. Я забываю имена и фамилии знакомых людей

8. Мне трудно сосредоточиться на работе, которую делаю

9. Мне трудно припомнить содержание только что просмотренной телепередачи

10. Я не узнаю знакомых людей

11. Я теряю нить разговора при общении с людьми

12. Я забываю имена и фамилии людей, с которыми знакомлюсь

13. Когда мне что-то говорят, мне трудно сосредоточиться

14. Я забываю, какой сегодня день недели

15. Мне приходится проверять и перепроверять, закрыл ли я дверь и выключил ли плиту

16. Я делаю ошибки при письме, печатании или подсчетах на калькуляторе

17. Я часто отвлекаюсь

18. Мне необходимо несколько раз выслушивать инструкции, чтобы их запомнить

19.ом, что я читаю

20. Я забываю, что мне сказали

21. Мне трудно сосчитать сдачу в магазине

22. Я все делаю очень медленно

23. Я ощущаю пустоту в голове

24. Я забываю, какое сегодня число

Как интерпретировать результаты теста Опросник McNair и Kahn должен заполняться пациентом. Это позволит оценить его КН в повседневной жизни. Каждый вопрос должен быть оценен от 0 до 4 баллов (0 — никогда, 1 — редко, 2 — иногда, 3 — часто, 4 — очень часто). Общее количество баллов >43 предполагает наличие КН.

Приложение 7. Тесты для оценки регуляторных функций

Батарея «лобных» тестов

1. Сходство (концептуализация)

«Банан и апельсин. Что общего между этими предметами?» При полной или частичной неспособности назвать общее («нет ничего общего» или «оба покрыты кожурой») можно предоставить подсказку «и банан, и апельсин -это…»; но при этом выполнение теста оценивается 0 баллов; не помогайте пациенту отвечать на 2 следующих вопроса: «Стол и кресло», «Тюльпан, роза и ромашка».

Оценка: как правильное оценивается только название категорий (фрукты, мебель, цветы):

• 3 правильных ответа — 3 балла;
• 2 правильных ответа — 2 балла ;
• 1 правильный ответ — 1 балл;
• ни одного правильного ответа — 0 баллов.

2. Речевая активность

«Назовите как можно больше слов, начинающихся на букву Л, за исключением имен или собственных названий».

Если пациент не дает ответа в течение первых 5 с, следует сказать: «Например, лоток». Если пациент молчит 10 с, следует простимулировать его, повторив: «Любое слово, начинающееся на букву Л». Время выполнения теста — 60 с.

Оценка [повторяемые слова или их вариации (любовь, любовник), названия или имена не учитываются):

• более 9 слов — 3 балла;
• от 6 до 9 слов — 2 балла;
• от 3 до 5 слов — 1 балл;
• менее 3 слов — 0 баллов.

3. Серийные движения

«Внимательно понаблюдайте за тем, что я делаю». Исследующий, сидя перед пациентом, выполняет 3 раза своей левой рукой луриевскую серию движений кулак-ребро-ладонь. «Теперь своей правой рукой повторите эту же серию движений, вначале со мной, потом самостоятельно». Исследующий выполняет серию 3 раза вместе с пациентом, затем говорит ему: «А теперь сделайте это самостоятельно».

Оценка:

• пациент самостоятельно выполняет 6 последовательных серий движений — 3 балла;
• пациент выполняет не менее 3 правильных последовательных серий движений — 2 балла;
• пациент не в состоянии выполнять серии движений самостоятельно, но выполняет 3 последовательных серии вместе с исследователем — 1 балл;
• пациент не в состоянии выполнить 3 правильных последовательных серии даже с исследователем — 0 баллов.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Страница 2 из 7

Калифорнийский
психологический опросник (CPI) русский
вариант(M).

1. Калифорнийский
психологический опросник California Psychological

Inventory (CPI). Оригинальный
(новый)
вариант CPI-462 (Gough, 1987)

2. Автор — американский социолог
и психолог

Харрисон Джордж Гоуx

Harrison G.
Gough,
Professor of Psychology,

Emeritus, University
of Calofornia,
Berkeley, California

Авторы русскоязычной версии
— Тарабрина Н.В., к.п.н.

(Институт
психологии РАН)

Графинина
Н.А.

3. Контингент испытуемых: CPI
применяется от 14 лет и старше

4. Предмет тестирования:
совокупность определенных особенностей
или свойств личности, проявляемых ею
в реальных ситуациях межличностного взаимодействия

5. Задачи тестирования:

— определение личностного типа и
стиля межличностного
взаимодействия;

— прогнозирование поведения в
реальных ситуациях межличностного
взаимодействия.

Диагностируемые
факторы:

1 Доминирование: 11
Хорошее впечатление:

2 Способность к статусу: 12
Обычность:

3 Общительность: 13
Чувство благополучия:

4 Социальное присутствие: 14
Толерантность:

5 Самопринятие: 15
Достижение через подчинение:

6 Независимость: 16
Достижение через независимость:

7 Эмпатия: 17
Интеллектуальная эффективность:

8 Ответственность: 18
Психологический склад ума:

9 Социализация: 19
Гибкость:

10 Самоконтроль: 20
Женственность/мужественность:

6. Сопряженные
практические задачи:

— профессионально-психологический отбор
(особенно для профессий Субъект-субъектного типа);

— подбор руководителей различного ранга и
управленческого резерва;

— прогнозирование успешности
овладения различными сферами
профессиональной деятельности;

— оценка творческого потенциала
в креативных сферах деятельности;

7. Требования к пользователю
(компетентность исполнителя):

— необходимо дополнительное
обучение по овладению методами анализа и интерпретации данных.

8. Прикладные эффекты
методики:

в зависимости от задач, стоящих
перед пользователем, возможно создание
дополнительных субшкал на основе СPI (например, шкал профессиональной
успешности в различных видах деятельности.

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ИНТЕРПРЕТАЦИИ CPI

Loring W.McAllister, 1988
(перевод
Н.А.Графининой, общая редакция
Н.В.Тарабриной,

Институт
психологии РАН)

Адекватная интерпретация
данных, получаемых с помощью CPI, достижима
при соблюдении основных условий.

Первое — интерпретатор
должен быть знаком с опросником и с его
основой. Идеально было бы, если бы
интерпретатор обладал опытом использования
CPI на релевантной популяции клиентов.

Второе — интерпретация
CPI не может проводиться изолированно.
Возраст, образование, интеллект,
социальное или этническое происхождение,
семейное положение, род занятий и причины
использования теста — это тот контекст,
в рамках которого интерпретируются
результаты тестирования.

Шаг 1:
Предварительное
исследование
и оценка валидности
МЕТОДИКИ CPI.

— Отметить продолжительность
времени заполнения CPI. Среднее время —
45-60 минут. Если времени потребовалось
значительно меньше, то можно предположить
возможность небрежности, случайности
в ответах или импульсивности испытуемого.
Если на заполнение теста времени ушло
больше часа, можно предположить
возможность того, что индивид имеет
психологические проблемы, например,
страдает от депрессии, или обладает
интеллектом ниже среднего уровня, у
него могут быть нарушены навыки чтения или он может быть склонным к
излишней
детализации или же быть слишком
нерешительным.

— Оценить бланк ответов
на пропуск пунктов или пунктов, на
которые даны оба ответа — «верно» и «неверно». Результаты теста
считаются
невалидными, если таких пунктов больше
30. Многочисленные зачеркивания говорят
о том, что клиент, возможно, компульсивен,
амбивалентен, или сверхдобросовестен.
В редких случаях бланк ответов может
быть отмечен только ответами «верно»
или только «неверно».

— Проверить, построен
ли профиль на том листе (в соответствии
с полом клиента).

— Проверить оценки по
шкале Чувства благополучия (Wb).Если
получены оценки в сырых баллах 20 и ниже
(или 27Т — для мужчин и 31Т — для женщин
и ниже), то это говорит о невалидном
профиле. Испытуемый стремится ухудшить
результаты или же он обладает заниженной
самооценкой с чувством подавленности.

— Проверить оценки по
шкале Хорошего впечатления (Gi).
Сырая оценка 31 и выше (или в Т—баллах —
69 для мужчин и 71 — для женщин и выше)
свидетельствует о невалидном профиле
в сторону улучшения результатов, когда
клиент заинтересован в том, чтобы
произвести наиболее благоприятное
впечатление. Сырой балл 8 и ниже (35Т для
мужчин и женщин и ниже) свидетельствует
о намеренном ухудшении результатов.

• Отметить балл по шкале Обычности (Cm). Сырой балл 27 и ниже (29Т
  для мужчин и 24Т для женщин и ниже) говорит о «закрытости» ответов, как
  о возможном результате случайных ответов, плохих или нарушенных навыках
  чтения или намеренных ошибках в ответах. Низкие показатели по шкале Cm говорят о сознательном
  искажении результатов.

Шаг 2:
Интерпретация
структурных шкал CPI.

В части II Руководства
по CPI (Gough, 1987) дается полное описание
разработки трех структурных (векторных)
шкал и их комбинаций для выделения
четырех личностных типов и измерения
степени (уровня) самореализации.
Компьютерная или ручная обработка
данных позволяет получить индивидуальный
тип и один из семи уровней реализации
данного типа. Уровни 1, 2 и 3 представляют
соответственно бедный уровень, явно
ниже среднего и ниже среднего уровня
реализации и интеграции данного типа,
уровень 4 определяет среднюю степень
интеграции и реализации; уровни 5, 6 и 7
представляют соответственно выше
среднего, отчетливо выше среднего и
высшую степень реализации и интегрированности
данного типа по CPI.

Альфа —
тип личности: это активные индивиды,
ориентированные на межличностное
взаимодействие, продуктивные и
сосредоточеные на жизненных задачах
(целях). Они честолюбивы, охотно принимают
ответственность за руководство или
управление другими и в целом придерживаются
социальных норм и обычаев. «Альфы»,
которые достигли оптимального развития
своего типа, могут быть харизматическими
лидерами или конструктивными исполнителями.

«Альфы», чей тип
минимально развит, могут выглядеть как
сосредоточенные на себе (эгоцентристы),
манипуляторы и стремящиеся к достижению
только собственных целей.

Вета —
тип личности: интернально ориентированные
личности, которые придерживаются внешне
заданных норм и ценностей. Они могут не
иметь сильного желания руководить или
управлять другими и обычно чувствуют
себя комфортно в роли последователей
(подчиненных). «Беты» хорошо контролируемы,
зависимы и склонны ставить интересы и
потребности других выше своих собственных.

«Беты», оптимально
реализовавшие свой тип, могут быть «тихими» вдохновителями, производить
впечатление источника мудрости,
познающего, воспринимающего все через
озарение (инсайт). «Беты» минимального
уровня развития могут выглядеть как
сверхконформисты, ригидные и неотзывчивые
люди.

Гамма —
тип личности: сосредоточены на
межличностном взаимодействии, но
способны иметь собственное мнение или
принимать самостоятельные решения. Они
скептичны и склонны к сомнениям в большей
мере, чем к принятию традиционных норм
и ценностей. При этом они остаются
активно вовлеченными во взаимодействие
с другими. «Гаммы», которые достигли
оптимального уровня развития своего
типа, могут быть инноваторами, творческими
лидерами (вдохновителями). «Гаммы», чей
тип минимально реализован, могут
выглядеть неординарными личностями,
бунтарями, эгоистами или раскольниками.

Дельта
— тип личности : интернально ориентированные
и оставляющие за собой прерогативу
решений, направляющих их жизнь. Они
склонны к уединению и отделенности от
других, рефлексивны.

«Дельты», которые
достигли оптимальной реализации своего
типа, обладают хорошим воображением,
творческими наклонностями и наделены
артистическим талантом, но их вклад
может оставаться незамеченным, так как
они не склонны «делать произведение»
из себя. «Дельты», чей тип минимально
развит, могут производить впечатление
саморазрушающихся натур, уязвимых и
склонных к декомпенсации.

Шаг 3:
Оценка профиля
В МЕТОДИКЕ CPI.

— Отметить общую высоту
профиля CPI. Профили с баллами в значительной
степени выше 50Т показывают общую
позитивную адаптированность индивида;
профили с баллами значительно ниже 50Т
свидетельствуют о возможном наличии у
субъекта трудностях, значимых для
адаптации. Такая общая оценка профиля
удовлетворительна только для целей
общей ориентации. Позже будет показано,
что значение высоких или низких баллов
в различных шкалах зависит от специфичности
нормативной или референтной групп, с
которыми индивид может быть связан, и
от соответствующих пиков на других
шкалах. Например, балл по Sc от 40Т до 50Т
является желательным для отдельных
типов управленцев.

— Сравнить подъемы
(пики) различных групп шкал CPI. Существует
несколько способов сделать это, в
зависимости от выбора определения
гомогенности групп шкал. Наиболее
очевидное сравнение может быть сделано
путем оценки кластеров шкал, выделенных
на самом профильном листе. Эти кластеры
основываются скорее на концептуальном,
чем на статистическом подобии.

I класс
шкал CPI.

Do, Cs, Sy, Sp,
Sa, In, Em. Эта
группа шкал измеряет самоуверенноость,
уравновешенность, влиятельность,
сформированность социальных навыков
и эффективность в межличностном
взаимодействии.

Высокие баллы (все выше
50Т) свидетельствуют о превосходстве,
влиятельности, ориентированности
индивида на межличностное взаимодействие,
общей компетентности в социальных
взаимоотношениях.

Низкие баллы (все ниже
50Т) говорят о сдержанности, неспособности
отстаивать свои права, индивиды с такими
баллами обычно не очень социально
ориентированны и, как правило, испытывают
смущение и стеснение при социальных
контактах.

II класс
шкал.

Re, So, Sc, Gi,
Cm, Wb, To. Вторая
группа шкал измеряет зрелость личности,
личностные ценности, самоконтроль и
чувство ответственности.

Высокие баллы (все выше
50Т) свидетельствуют о внимательности,
заботливости, осторожности, это достаточно
прямолинейный тип людей, который
характеризуется контролем над поведением,
чувством долга и несклонностью к риску.

Низкие баллы (все ниже
50Т) говорят о неосмотрительности,
оппортунистичности, свободе от
сдерживающих факторов, решительности
и склонности к риску.

III класс шкал.

Ac, Ai, Ie.
Третья группа шкал направлена на
определение общего интеллектуального
уровня и ориентированности на достижения.

Высокие баллы (все выше
50Т) говорят о направленности и стремлении
к достижениям, индивиды с такими баллами
в целом обладают высокими достижениями
(свершениями) в интеллектуальном и
профессиональном планах. Они являются
типом «ум превыше мускул».

Низкие баллы (все ниже
50Т) свидетельствуют о внимательности,
осторожности, сопротивлении (нежелании)
идти по прямой, такие личности имеют
тенденцию к обороне (защите), они
предпочитают работать с конкретными
типами людей, известными как «мускулы
превыше ума», к каковым относятся сами.

IV класс шкал.

Py, Fx, Fe/m.
Четвертый класс шкал направлен на оценку
интересов, образа жизни или стиля жизни
личности, насколько они соответствуют
полоролевым характеристикам данной
личности.

Высокие баллы (все выше
50Т) говорят о любопытстве и любознательности
индивида, широте его восприятия,
адаптивности и сензитивности к окружению.

Низкие баллы (все ниже
50Т) свидетельствуют о стремлении к
рациональному восприятию действительности,
прозаичности, сухости; лица с таким
профилем склонны принимать вещи по их
номинальной стоимости, они предпочитают
стабильность и предсказуемость переменам.

Альтернативный подход
к группировке шкал основывается на
факторном анализе, в результате которого
были выделены следующие факторы:

I фактор
CPI. Do, Cs, Sy, Sp,
Sa, In, Em.

I фактор измеряет
эффективность и адекватность социальных
контактов, уравновешенность,
самоуверенность, инициативность,
находчивость и изобретательность.

Высокие баллы (все выше
50Т) свидетельствуют об уверенных,
уравновешенных, отстаивающих свои
убеждения и влиятельных индивидах,
которые обычно получают удовольствие
от тех отношений с другими, где они
пользуются авторитетом.

Низкие баллы (все ниже
50Т) говорят об индивидах, которые склонны
избегать социальной включенности и
лидерской роли; они предпочитают работать
сами по себе и в целом имеют «низкий»
(утопленный) профиль.

II фактор.
Re, So, Sc, Gi, Wb, To, Ac.

II фактор измеряет общую
личностную регуляцию, психическое
здоровье и склонность к конформизму.

Высокие баллы (все выше
50Т) говорят о стабильности, зрелости,
конвенциональности, социализированности,
чувствительности к социальным требованиям,
стремлении не причинять другим вред.
Такие личности склонны к высокому
контролю над эмоциональной сферой и к
принятию рациональных решений.

Низкие баллы (все ниже
50Т) свидетельствуют о свободно действующих,
временами импульсивных, индивидах,
которые доверяют собственной интуиции,
не скрывают своих чувств и подвержены
эмоциям при принятии решений.

III фактор.
(Ai, Fx, To, Ie, Py).

III фактор измеряет
степень независимости действий и мыслей.

Высокие баллы (все выше
50Т) свидетельствуют о независимом
мышлении, самодостаточности. Лица,
имеющие по данному фактору высокие
баллы, получают удовольствие от
разнообразия, свободы, автономии в своей
жизни и работе. Они склонны стремиться
к переменам и отвергать всякую рутину.

Низкие баллы (все ниже
50Т) — конвенциональность, осторожность,
предпочтение предсказуемости и
определенности, склонность следовать
авторитетам или традициям в принятии
решений.

IV фактор.
(Cm, Re, So, Wb).

Конвенциональность и
приверженность социальным нормам и
ожиданиям.

Высокие баллы (все выше
50Т) определяют конвенциональных,
социально отзывчивых индивидов, которые
воспринимаются другими как ординарные
личности, стремящиеся делать все
корректно.

Низкие баллы (все ниже
50Т) определяют неконвенциональный,
избирательно реагирующий тип, который
иногда демонстрирует себя как непохожего
на других; для этого типа не является
необходимым соответствовать ожиданиям
или правилам, которым следуют все.

V фактор. F/m.

V фактор измеряет общую
сензитивность, потребность в зависимости
и эстетические интересы.

Высокий балл (выше 50Т)
определяет осторожных, конформных
индивидов, которые могут быть
привередливыми, несколько неподатливыми,
упрямыми, уязвимыми и чувствительными,
с артистичскими наклонностями. Они
признают потребность в зависимости и
нуждаются в получении помощи от других.

Низкий балл (ниже 50)
определяет сильных, выносливых,
практичных, жестких индивидов, которые
предпочитают действовать и склонны
отвергать зависимость от других. Они
обычно уверены в значимости своих
собственных поступков.

Оценка когнитивных функций является важной задачей при многих заболеваниях нервной системы, в частности, при заболеваниях головного мозга.

Проверка когнитивных нарушений также важна для определения тактики лечения, оценки эффекта проводимой терапии и для решения многих других задач.

Для оценки нарушений когнитивной сферы существует большое количество шкал, одной из самых популярных является шкала MMSE. Название тест получил от аббревиатуры – mini-mental state examination, в переводе мини-исследование когнитивного состояния.

Тест состоит из нескольких вопросов:

• Определение ориентирования. Пациента спрашивают, какая сейчас дата (год, время года, день, месяц, день недели) за каждый правильный ответ пациенту добавляется по 1 баллу. Далее спрашивают в какой стране, каком городе, в каком районе города, в каком учреждении, на каком этаже находится больной, за каждый правильный ответ также добавляется по баллу. В данном разделе, таким образом, максимально возможное количество баллов – 10.
• Определение восприятия. Пациента просят выслушать и повторить три слова, не связанных между собой (например, яблоко-стол-монета или автобус-дверь-роза). При этом его предупреждают, что их нужно будет воспроизвести через несколько минут. За каждое правильно повторенное слово добавляют 1 балл. При этом следует обратить внимание, с какой попытки пациент повторил все слова.
• Определение внимания и способности к счету. Пациента просят устно отнять от 100 7 и так 5 раз подряд. (100-93-86-79-72-65). За каждое правильное вычитание добавляется один балл. При ошибке пациента один раз можно спросить – уверен ли он в ответе. Если ответ был указан неправильно, просят далее отнимать из правильного числа (например, 100-7 был дан ответ 94, тогда далее спрашивают, сколько будет 93-7).
• Определение функций памяти. Пациента просят вспомнить три слова, указанные во второй части. За каждое слово – 1 балл.
• Определение функций речи, чтения, письма. Пациенту показывают два предмета (часы, карандаш, неврологический молоточек и т.п.). За каждый правильно названный ответ начисляется 1 балл. Просят повторить фразу: «никаких если, но, и, нет». Дается одна попытка, также 1 балл при правильном повторе. Просят прочитать инструкцию (на листке пишут – закройте глаза). Если пациент прочитывает и закрывает глаза, добавляется один балл. Далее дают прочитать задание: взять лист бумаги правой рукой, сложить пополам двумя руками и положить на колени. Потом дают лист бумаги. Если все действия выполнены правильно – начисляют 3 балла (по 1 баллу за каждый шаг). После просят написать на листе бумаги законченное предложение (1 балл). Последним заданием является рисование. Просят срисовать два пересекающихся пятиугольника. При этом правильным считается выполненное задание, если пересечение двух фигур образует четырехугольник и все углы пятиугольников сохранны. Также дается 1 балл. За весь раздел максимально, тем самым, можно получить 8 баллов.

Совокупно за весь тест максимально возможное число баллов – 30. Анализ результатов следующий:

• Снижение когнитивных функций в одном случае определяется с учетом имеющегося уровня образования. При отсутствии образования снижение когнитивных функций ставится при результате менее 17 баллов, при среднем образовании при результате меньше 20 баллов, при высшем образовании при результате меньше 24 баллов.
• Также существует другой подход к оценке. 29-30 баллов нет когнитивных нарушений, 24-27 баллов легкие когнитивные расстройства, 20-23 баллов деменция легкой степени (умеренные когнитивные нарушения), 11-19 баллов деменция умеренной степени (выраженные когнитивные нарушения), 0-10 баллов – тяжелая деменция. При уровне результатов шкалы меньше 19 баллов рекомендована консультация психиатра для решения вопроса о необходимости назначения специфической терапии.

В заключение хочется сказать также небольшой факт. При оценке результатов опросника необходимо обращать внимание на то, какие функции мозга страдают больше. Порой некоторые нюансы позволяют лучше диагностировать причину когнитивных нарушений.

Вариант бланка теста MMSE вы видите на картинке:

1. Беглость, или продуктивность.
Этот показатель не является специфическим
для творческого мышления и полезен
прежде всего тем, что позволяет понять
другие показатели КТТМ. Данные показывают
(см. табл. 1), что большинство детей 1–8
классов выполняют от 7 до 10 заданий, а
старшеклассники – от восьми до десяти
заданий. Минимальное количество
выполненных заданий (менее пяти)
встречается чаще всего у подростков
(5–8 классы).

2. Гибкость. Этот показатель
оценивает разнообразие идей и стратегий,
способность переходить от одного аспекта
к другому. Иногда этот показатель полезно
соотнести с показателем беглости или
даже вычислить индекс путем деления
показателя гибкости на показатель
беглости и умножения на 100%. Напомним,
что если испытуемый имеет низкий
показатель гибкости, то это свидетельствует
о ригидности его мышления, низком уровне
информированности, ограниченности
интеллектуального потенциала и (или)
низкой мотивации.

3. Оригинальность.Этот показатель
характеризует способность выдвигать
идеи, отличающиеся от очевидных,
общеизвестных, общепринятых, банальных
или твердо установленных. Тот, кто
получает высокие значения этого
показателя, обычно характеризуются
высокой интеллектуальной активностью
и неконформностью. Оригинальность
решений предполагает способность
избегать легких, очевидных и неинтересных
ответов. Как и гибкость, оригинальность
можно анализировать в соотношении с
беглостью с помощью индекса, вычисляемого
описанным выше способом.

4. Разработанность.Высокие
значения этого показателя характерны
для учащихся с высокой успеваемостью,
способных к изобретательской и
конструктивной деятельности. Низкие –
для отстающих, недисциплинированных и
нерадивых учащихся. Показатель
разработанности ответов отражает как
бы другой тип беглости мышления и в
определенных ситуациях может быть как
преимуществом, так и ограничением, в
зависимости от того, как это качество
проявляется.

Таблица 1

Средние показатели ктгм у учащихся разных классов*

Классы	Беглость	Гибкость	Оригинальность	Разработанность
1 – 2	9,0(1,2)	7,5(1,7)	10,3 (2,9)	22,4(8,8)
3 – 4	8,9(1,6)	7,6(1,6)	9,7 (3,6)	31,7(15,2)
5 – 6	9,0(2,1)	6,8 (2,2)	9,2(4,1)	30,4(16,5)
7 – 8	9,1(1,8)	7,4(1,9)	9,6(3,6)	31,8(17,4)
9 – 11	9,7 (0,7)	8,1(1,3)	10,7(3,3)	40,4(13,6)
1-11	9,2(1,4)	7,6(1,6)	10,0(3,4)	31,3(35,3)

* Для сопоставления показателей
творческого мышления (оригинальности
и разработанности) необходимо провести
их преобразование в стандартную Т-шкалу.
Это позволит сравнивать результаты,
полученные по КТТМ и фигурному тесту
творческого мышления П. Торранса (см.
табл. 2). В скобках в таблице указаны
показатели стандартного отклонения.

Таблица 2

Преобразование «сырых» показателей в т-шкалу

	Баллы по оригинальности	Баллы по разработанности
Т-шкала	1-3 класс	4-8 класс	9-11 класс	1-2 класс	3-8 класс	9-11 класс
100	–		–	66	110	108
95		–	–	62	101	101
90		–	–	58	92	95
85	20	–	–	54	83	88
80	19	20	20	49	75	81
75	18	18	18	45	68	74
70	16	17	17	40	62	68
65	15	15	16	35	55	61
60	13	13	14	31	48	54
55	12	И	12	26	39	47
50	10	9	11	22	30	40
45	9	7	9	18	23	33
40	7	5	7	14	16	27
35	6	3	5	10	11	20
30	4	1	4	5	7	13
25	2	–	1	1	2	7
20	1	–	–	–	–	1

Значения по Т-шкале 50±10 соответствуют
возрастной норме.

* Первая цифра – номер категории, вторая
– баллы за оригинальность, третья –
баллы за разработанность.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #