Протейперы в стоматологии машинные инструкция по применению

В серии статей «Раддл о Вращающихся Файлах» стоматологи смогут найти для себя много полезной информации, которая поможет им формировать корневые каналы для трехмерной обтурации. Наши статьи позволят клиницистам узнать больше о безопасном использовании никель титановых (NiTi) вращающихся формирующих файлов. Одним словом, это будет интересно и познавательно для всех клиницистов, проводящих процедуры препарирования корневых каналов, вне зависимости от выбранных ими инструментов и методов лечения.

В первой статье речь идёт о факторах, влияющих на успех вращающихся никель титановых файлов, а также о преимуществах и недостатках наиболее часто используемых систем.1 Во второй рассказывается об основных принципах правильного доступа, о стратегиях и последовательности препарирования формы корневых каналов, а также об ирригантах и их роли в очистке корневой канальной системы.2 Данная статья представит NiTi вращающиеся файлы с прогрессирующей конусностью (ПроТейпер) («Дентсплай Талса Дентал»; г. Талса, Оклахома), опишет их геометрию, свойства, отличительные черты, а также расскажет об основных принципах их использования.

Введение

Новые NiTi вращающиеся файлы ПроТейпер совершают настоящую революцию в препарировании корневых каналов.3 Они специально разработаны для обеспечения хорошей гибкости, эффективности и значительно большей безопасности. Уникальные особенности дизайна файлов ПроТейпер позволяют клиницистам раз за разом создавать формы с одинаковой конусностью в анатомически трудных или очень изогнутых каналах (Рис. 1 и 2). Комплект состоит всего из шести (6) простых в использовании файлов, серия – из трех «формирующих» и трех «финишных» инструментов, которые в настоящее время доступны в двух размерах: 21мм и 25мм (Рис. 3). Следующий раздел описывает геометрию ПроТейпер.

Геометрия ПроТейпера

Формирующие Файлы

Вспомогательный формирующий файл, или Шейпер Х (Sx), легко узнать, так как на его ручке, покрытой золотой краской, нет никакого опознавательного кольца. Шейпер Х, также называемый Sx, имеет общую длину 19мм, обеспечивая превосходный доступ в глубину корневого канала. Файл Sx имеет диаметр D0, равный 0,19мм, модифицированный кончик и диаметр D14 около 1,20мм. Шейпер Х имеет гораздо более высокую степень конусности от D0 к D9 по сравнению с другими двумя формирующими файлами. Например, в месте диаметров D6, D7, D8 и D9 эти инструменты имеют поперечные диаметры примерно равные 0,50, 0,70, 0,90 и 1,10мм соответственно (Рис. 4). Данный файл используется для придания оптимальной формы коротким корневым каналам, для определения направления канала и формирования коронковой части для доступа при препарировании длинных корневых каналов. Шейпер X имеет значительные преимущества в работе по сравнению с Гейтс Глиден и другими формирующими устье корневого канала инструментами, используемыми в настоящее время.

Формирующий файл №1 и формирующий файл №2, называемые S1 и S2, легко узнать по фиолетовому и белому опознавательным кольцам на их ручках. У файлов S1 и S2 диаметры D0 равны соответственно 0,17мм и 0,20мм, модифицированный направляющий кончик, и их максимальные диаметры выемок D14 приближаются к 1,20мм (Рис. 5). Формирующие файлы имеют прогрессивно увеличивающуюся конусность вдоль длины их режущих лезвий, позволяя каждому из инструментов обрабатывать, резать и препарировать определенную зону канала. Формирующий файл №1 предназначен для препарирования коронковой трети канала, в то время как формирующий файл №2 увеличивает и препарирует его среднюю треть. Несмотря на то, что оба инструмента оптимально препарируют коронковые две трети канала, они также последовательно увеличивают апикальную треть.

«Финишные» Файлы

Три финишных файла, называемых F1, F2 и F3, имеют желтые, красные и синие кольца на ручках, что соответствует диаметрам D0 в 0,20, 0,25 и 0,30мм соответственно. В промежутке D0–D3 файлы F1, F2 и F3 имеют фиксированную конусность 7%, 8% и 9% (Рис. 6). В промежутке D4–D14 каждый инструмент имеет увеличивающиеся поперечные размеры, но, что важнее, на протяжении одной и той же длины каждый инструмент обладает уменьшающейся в процентном отношении конусностью. На отдельном участке режущих лезвий файла это способствует гибкости, а также снижает опасность блокировки инструмента. Хотя эти инструменты и предназначены для оптимального завершения обработки апикальной трети, они также последовательно расширяют и придают форму средней трети канала. Для препарирования апикальной трети обычно требуется только один завершающий инструмент.

Свойства ПроТейперов и их Преимущества

Многоступенчатая Конусность

Уникальным свойством формирующих файлов является их форма с прогрессирующей конусностью, которая в клиническом отношении значительно улучшает гибкость и режущую эффективность, в то же время уменьшая количество повторных проходов, необходимых для достижения глубины преимущественно в узких или сильно изогнутых каналах (Рис. 7). Приведём пример. Файл Sx имеет девять (9) постепенно увеличивающихся значений конусности от 3,5% до 19% в промежутке D1–D9 и фиксированную конусность в 2% в промежутке D10–D14. Файл S1 имеет двенадцать (12) постепенно увеличивающихся значений конусности от 2% до 11% в промежутке D1–D14. Файл S2 имеет девять (9) подобных значений от 4% до 11,5% в промежутке D1–D14. Такая форма позволяет каждому формирующему файлу препарировать свою часть корневого канала методикой «краун-даун». Таким образом, одним из преимуществ формы формирующего файла с прогрессирующей конусностью является минимальный захват дентина со стенок корневого канала во время препарирования. Это снижает торсионную нагрузку, уменьшает «усталость» файла и возможность его поломки.

Выпуклое Трехгранное Поперечное Сечение

Среди уникальных свойств инструментов ПроТейпер можно назвать их выпуклое трехгранное поперечное сечение (Рис. 8). Это уменьшает контакт между лезвиями файла и дентином, а также расширяет возможности препарирования и повышает безопасность, снижая торсионную нагрузку. Как и для любого другого инструмента, увеличение диаметра D0 файла и значения его конусности соответственно увеличивают его жесткость. Для большей гибкости стержень финишного файла № 3 имеет у основания меньший диаметр по сравнению с другими инструментами этой серии.

Углы Спирали и Шаги

Файлы ПроТейпер имеют постоянно изменяющийся угол спирали и шаг на протяжении 14мм режущих поверхностей. (Рис. 9). Сочетание этих факторов, позволяет лезвиям эффективно извлекать отработанный материал из канала и, что важно, предотвращает заклинивание файлов в корневом канале.

Различные Диаметры Кончика

Три формирующих файла имеют различные диаметры D0, позволяющие клиницистам безопасно продвигаться вглубь канала. При этом лезвие каждого инструмента предварительно расширяет свою зону в коронковой части канала. У шейпера №1 диаметр D0 равен 0,17мм. У шейпера Х — 0,19мм, а у шейпера №2 — 0,20мм. Финишные файлы имеют различные диаметры D0, равные 0,20, 0,25 и 0,30мм, что обычно соответствует различным диаметрам апикального сужения. Как правило требуется только один финишный файл для завершения препарирования в апикальной трети анатомически сложного и искривленного канала (Рис. 10).

Модифицированный Направляющий Кончик

Другой особенностью файлов ПроТейпер является модифицированный направляющий кончик каждого инструмента. Такая форма позволяет каждому инструменту легче проникать в глубину канала сквозь мягкие ткани (пульпа, отработанные частицы), не повреждая стенки корневого канала.

Короткие Ручки

У файлов ПроТейпер короткие (по сравнению со стандартной длиной, 15мм) ручки — 12,5мм. Это улучшает доступ к жевательным зубам, особенно в случаях с узким межакклюзионным пространством (Рис. 11).

Серии из Шести (6) Инструментов

Система ПроТейпер предлагает минимальное по сравнению с другими фирменными системами количество инструментов – всего шесть NiTi файлов. В действительности, для анатомически сложных или значительно изогнутых каналов вообще требуется только три инструмента для создания конической формы по всей длине корневого канала (Рис. 12). Обычные каналы, имеющие в диаметре более 0,30мм, легко препарировать, их можно подготовить и при помощи других инструментов.

ПроТейпер: Руководство по Использованию

При соблюдении правил использования, ПроТейперы обеспечивают отличные результаты и высокую степень безопасности. Для начала необходимо подготовить полость для прямолинейного доступа к устьям каналов. Пульповая камера должна быть заполнена гипохлоритом натрия или препаратом для расширения корневых каналов. Вращающиеся инструменты должны вводиться в устье канала, предварительно исследованного на проходимость с помощью классических 2% гибких ручных файлов или специальных файлов С+, предназначенных для данной процедуры. Этими же инструментами, можно дополнительно расширить устье корневого канала и обеспечить прямолинейный доступ, а также определить диаметр канала и некоторые его анатомические особенности. Используя инструмент ПроТейпер, клиницист должен следовать специальным правилам его применения: выбрать рекомендованную скорость и момент вращения для каждого типа файла:

Прямолинейный Доступ

Препарирование полости зуба для кратчайшего доступа – неотъемлемый элемент успешной эндодонтии.4 Для этого надо удалить крышу пульповой камеры и излишки дентина, покрывающего ее сверху. Размер полости определяется расположением устья (-ев). Стенки расширяются таким образом, чтобы устье (-я) находилось внутри. Внутренние стенки препарируются и сглаживаются, чтобы обеспечить легкий, прямолинейный доступ к устью корневого канала. (Рис. 13). Возможно и дополнительное расширение коронковой части, чтобы исключить помехи во время последующей инструментальной обработки. Наша цель достигнута, когда все устья могут быть видны без изменения положения зеркала. В идеале, полость доступа должна соответствовать нормам реставрационной стоматологии. Создание хорошего доступа значительно увеличивает шансы идеальной очистки и придания нужной формы корневому каналу. Инструмент легко вводится в устье канала и при вращении скользит вдоль гладких стен полости.5-7

Орошение и Смазка

Ни один инструмент не следует вводить в корневой канал до тех пор, пока пульповая камера не будет наполнена ирригантом. После того как обеспечен прямолинейный доступ и все устья определены, пульповую камеру необходимо заполнить теплым 5,25%-ым раствором NaOCl. Для большей безопасности, вращающиеся NiTi инструменты всегда используют с лубрикантом типа «Glyde» (Дентсплай Майлефер).

Создание Направляющей

Перед тем, как использовать любые вращающиеся NiTi инструменты, необходимо исследовать каналы и определить «направляющую» в устьях. Для этого используются классические стальные ручные файлы 2%-ой конусности размеров 10 или 15, а также специально разработанные для этой процедуры С+ файлы («Дентсплай Майлефер», г. Талса, Оклахома). С появлением NiTi вращающихся инструментов роль ручных приборов сводится на нет. Многие врачи используют ручные инструменты небольших размеров главным образом для получения начальной информации, подтверждения наличия доступа или, если необходимо, для создания достаточного пространства в устьях каналов перед использованием более эффективных NiTi вращающихся инструментов. Помимо прочего они могут дать дополнительную информацию при тактильных исследованиях:

1) Поперечный Диаметр

Ручными файлами можно сразу же определить предположительный диаметр канала, получить информацию о том, открыт он или закрыт и насколько кальсифицирован. Прежде чем ввести вращающийся NiTi инструмент в канал, необходимо обеспечить пространство для введения и направления его кончика. Иными словами, должно быть создано углубление в устье канала и гладкая «направляющая дорожка» для введения NiTi вращающихся инструментов.

2) Прямолинейный Доступ

Прямолинейность доступа подтверждается положением ручки ручного файла. Если создан прямолинейный доступ в коронковой части корня, то ручка файла, введенного в канал, будет расположена вертикально, а сам инструмент будет находиться параллельно длинной оси зуба. В случаях, когда ручка файла смещена с длинной оси зуба, расположена под углом и с трудом вводится в канал, надо делать дополнительное расширение и добиться вертикального положения ручки. (Рис. 14).10,11 Для этого требуется дополнительное увеличение доступа, а иногда даже выборочное удаление треугольника дентина из коронковой трети канала. Создание прямолинейного доступа упрощает все последующие процедуры препарирования и практически избавляет от многих ошибок и неудач при подготовке каналов к обтурации.

Традиционно, для подобных процедур использовалась серия дрилей «Гейтс Глидден». На сегодняшний день всего лишь один инструмент, ПроТейпер Sx, может помочь быстро, эффективно и безопасно удалить треугольник дентина (Рис. 15). Он обеспечивает отличный доступ в глубину корневого канала, служит для препарирования средней и апикальной трети корневого канала, упрощает использование любого последующего инструмента и повышает безопасность процедуры.

3) Анатомия Корневой Системы

Ручные файлы могут дать и очень полезную информацию об анатомии корневой системы. Например, детальное обследование может показать степень искривленности, форму канала, а также наличие расщепления или слияния каналов. Помните, что определенные анатомические особенности конфигурации корневых каналов делают невозможным безопасное использование NiTi вращающихся файлов.

Проходимость Апикального Сужения и Рабочая Длина

После окончания обработки апикальной трети корневого канала необходимо убедиться в его проходимости до радиографического апекса (РА). Обычно для этого используют ручные, гибкие, небольшого размера файлы. Работая ручным файлом, одновременно можно удалить остатки отработанных частиц дентина, продвигаясь к апикальному сужению. При этом очень важно, сохраняя проходимость апикального сужения, не проталкивать отработанные массы в периодонт. Это позволит Вам избежать апикальных блоков из частиц дентина, а также уступов и перфораций. Большинство исследователей и клиницистов придерживаются того мнения, что прохождение канала до радиографического апекса выдвигает кончик инструмента за апикальное сужение. Поскольку апикальная треть канала завершается дентин-цементным сочленением (ДЦС), так называемым «апикальным сужением» или физиологическим апексом, то опытные клиницисты предлагают именно эту точку считать отправной при измерении рабочей длины. Но точка эта значительно варьируется от зуба к зубу, от корня к корню, и не всегда удается тактильно ее определить. Ранее при определении рабочей длины клиницисты ориентировались на радиографический апекс. Но с изобретением электронных апекс-локаторов определение апикального сужения стало более точным, чем рентгенография. Апекс-локаторы, воплощающие все лучшие технологические достижения последних лет, обеспечивают большую точность в определении рабочей длины даже для каналов, содержащих экссудаты и электролиты («Root ZX» фирмы «J. Morita»). Не следует считать, что апекс-локаторы могут полностью заменить рентгеновскую пленку. На наш взгляд только сочетание электронных апекс-локаторов и рентгеновского обследования дают наиболее точный диагностический результат при определении рабочей длины канала.

Метод Использования

Вращающиеся инструменты должны использоваться пассивно в пределах канала, а их применение может продолжаться, пока они свободно двигаются в направлении апекса. При работе ПроТейпером для определения давления используется «аналогия с грифелем карандаша». Давление на инструмента должно быть эквивалентно нашим усилиям при письме тонко заточенным карандашом. Инструмент следует опускать в канал в апикальном направлении до ощущения легкого сопротивления. Если какой-либо инструмент ПроТейпер прекращает продвижение, извлеките его и определите, какой из нижеприведенных факторов мешает вращающемуся файлу двигаться:

1) Несоответствующий Диаметр Канала. Определите, не слишком ли большой диаметр у кончика инструмента, чтобы двигаться дальше; не затруднено ли его продвижение кальцификацией. Кроме этого, NiTi вращающиеся инструменты не смогут продвигаться по каналу, который резко изгибается, разделяется или стенки которого имеют дефекты резорбции. В случае кальцификации используйте лубрикант в сочетании с ручными файлами 10 и 15 и, если необходимо, с некоторыми ручными инструментами большего размера для того, чтобы создать расширение, соответствующее кончику NiTi инструмента.

2) Наличие Опилок в канале. Для удаления накопившихся в канале опилок обильно промойте корневой канал и разработайте его ручным файлом №10, чтобы размельчить опилки и превратить их в раствор. Затем снова промойте и удалите отработанные опилки.

3) Опилки между Режущими Кромками. Опилки между режущими кромками мешают нормальной работе инструмента, поскольку они отталкивают его активную часть от стенок канала. В этом случае извлеките инструмент, очистите его, промойте канал, затем повторно пройдите ручным файлом для того, чтобы убедиться в его проходимости, и снова промойте канал.

4) Анатомия Корневого Канала. Некоторые корневые системы имеют трудные анатомические конфигурации, мешающие кончику вращающегося инструмента легко, точно и безопасно двигаться по каналу (Рис. 17). В таком случае промойте канал и повторно пройдите его ручными файлами небольшого размера для увеличения диаметра «направляющей дорожки», чтобы облегчить использование вращающихся NiTi инструментов. Следует признать, что в некоторых случаях лучше всего придавать форму при помощи ручных файлов. Однако, формирующий файл ПроТейпер №1, имеющий диаметр D0, равный 0,17 мм и модифицированный направляющий кончик, может следовать по ровной направляющей дорожке, которая была исследована при помощи ручных файлов 10 и 15. Используя гладкую воспроизводимую направляющую дорожку, вращающиеся инструменты ПроТейпер будут постепенно формировать канал с одинаковой конусностью по всей длине.

Многократное Использование

Перед началом использования любой файл ПроТейпер следует проверить на предмет износа, а его режущие кромки очистить для большей эффективности и снижения риска поломки. Инструменты, имеющие признаки повреждения, подлежат утилизации. Причиной поломки NiTi вращающихся инструментов может стать неправильное использование. Но при соблюдении правил использования уникальная геометрия файлов ПроТейпер обеспечивает непревзойденную безопасность, гибкость и эффективность.15

Приводы и наконечники

Инструменты ПроТейпер обязательно должны использоваться в наконечниках с электрическими приводами, имеющими высокий момент вращения на скорости: 250-300 об./мин. Например, новый электрический мотор «ЭйТиАр Текника» («Дентсплай Майлефер) имеет программное обеспечение, которое дает возможность выбора и режима вращения и скорости для каждого файла ПроТейпер (Рис. 18). Новый аппарат сделает клиническую работу проще и повысит безопасность использования NiTi инструментов.

Выводы

Данная статья описала геометрию, свойства и преимущества ПроТейперов. Было сказано и об основных принципах их использования. Наша главная задача — помочь клиницистам понять преимущества данного инновационного, но достаточно простого в использовании набора инструментов.

Система вращающихся файлов ПроТейпер, появившаяся в течение последних нескольких лет, представляет собой плод совместных усилий д-ров Бена Джонсона, Пьера Мачту, Клиффорда Раддла и Джона Уэста, а также инженеров Франсуа Аэбу и Гилберта Рота («Денсплай Майлефер», г. Балэг, Швейцария). Д-р Раддл хотел бы поблагодарить всех, участвовавших в этом проекте, за оказанную помощь.

ССЫЛКИ
1. К.Дж. Раддл: «Никель титановые вращающиеся системы: Обзор существующих инструментов и геометрий», «Стоматология Сегодня» 19:10, стр. 86-95, 2000г.
2. К.Дж. Раддл: «Современные концепции препарирования корневой канальной системы», «Стоматология Сегодня» 20:2, стр.76-83, 2001г.
3. Дж.Д. Уэст: «Введение новой вращающейся эндодонтической системы: файлы с прогрессирующей конусностью», «Стоматология Сегодня» 20:5, стр. 50-57, 2001г.
4. Х. Левин: «Полости для доступа», «Стоматологическая клиника Северной Америки», стр. 701-710, ноябрь 1967г.
5. Х. Шилдер: «Очистка и создание формы корневой канальной системы», «Стоматологическая клиника Северной Америки», 18:2, стр. 269-296, 1974г.
6. К.Дж. Раддл: «Эндодонтическое препарирование канала: революционные стратегии очистки и создания формы», «Стоматология Сегодня» 13:2, стр. 44-49, 1994г.
7. П. Мачту: «Эндодонтия – клинический гид». Париж: издание СДП, 1993г.
8. Е. Берутти, Р. Марини: «Оценка при помощи сканирующего электронного микроскопа очищающей способности гипохлорита натрия при разных температурах», Дж Эндод 22:9, стр. 467-470, 1996г.
9. Е. Берутти, Р. Марини, А. Ангеретти: «Способность проникновения различных ирригантов в дентинные канальцы», Дж Эндод 23:12, стр. 725-727, 1997г.
10. К.Дж. Раддл: «Глава 8, Очистка и создание формы корневых канальных систем. В Коген С, Бернс РС», редакторы: «Пути Пульпы», стр. 231-291, 8-ое изд., Мосби, Сент-Луис, 2001г.
11. М.Дж. Скианамбло: Глава 15, «Препарирование эндодонтических полостей». «Эндодонтия», стр. 374-391, Кастелуччи, Эдиционе Одонтоиатриче Тл Триденте, Прато, Италия, 1993г.
12. К.Дж. Раддл: «Глава 25, «Повторное нехирургическое эндодонтическое лечение. В Коген С, Бернс РС, редакторы: «Пути Пульпы», стр. 875-929, 8-е изд., Мосби, Сент-Луис, 2001.
13. Ф. Пинеда, У. Каттлер: «Мезиально-дистальное и щечно-лингвальное рентгеновское изучение 7275 корневых каналов», «Оральная Хирургия» 33:101, 1972г.
14. С. Шабагарг, В.В.У. Гуун, А.Х. Глускин: «Лабораторная оценка электронного апексного локатора «Рут ZX», Дж Эндод 22:11, стр. 616-618, 1996г.
15. Результаты исследования ведущих эндодонтов из Северной Америки, Южной Америки, Азии и Восточной Европы. Региональные встречи в 2000 и 200.

Согласно Bird, Chambers и Peters (2009) вращающиеся никель-титановые инструменты (NiTi) стали стандартными приспособлениями для обработки корневых каналов. Данные инструменты дают клиницисту определенные преимущества по сравнению с обычными инструментами из нержавеющей стали. Они более гибкие, обладают большей режущей эффективностью, могут производить центрированное препарирование быстрее, а также создают конусность корневого канала с минимальным риском отклонения от его анатомии.

Однако никель-титановые инструменты весьма склонны к поломке в основном из-за высокой гибкости и торсионного стресса, возникающего в процессе вращения в системе корневых каналов. Когда контакт между режущим инструментом и стенкой дентина весьма обширный, инструмент подвергает повышенной торсионной нагрузке. Предварительное создание «гладкой дорожки» помогает сократить этот стресс. Гладкая дорожка представляет собой ровную поверхность, проходящую от устья пульповой камеры до апекса. Она обеспечивает продолжительную и беспрепятственную работу вращающихся никель-титановых инструментов во всех ответвлениях корневых каналов.

Основная цель гладкой дорожки состоит в создании диаметра корневого канала такого же размера, как первый вращающийся инструмент или, в идеале, даже больше него. Другой способ сократить торсионный стресс состоит в применении ряда инструментов с повышающейся конусностью, например универсальная система ProTaper (Dentsply/Maillefer). Согласно West (2001) прогрессивная конусность позволяет обработать только ограниченную зону дентина. Концепция этого дизайна также вносит лепту в сохранении оригинального изгиба корневого канала (Yun, Kim 2003).

ProTaper Next

Совсем недавно на стоматологическом рынке появилась система ProTaper Next (Dentsply/Maillefer). В ней представлено пять инструментов, но большинство каналов может быть успешно обработано всего лишь первыми двумя. Данная система также использует концепцию прогрессивной конусности. Каждый файл с повышающимся и снижающимся процентом конусности создан по единой концепции. Дизайн обеспечивает уменьшенный контакт между режущими гранями инструмента и дентинными стенками, снижая, таким образом, шанс к заклиниванию инструмента (эффект отвертки). В то же самое время, гибкость и режущая эффективность повышены.

Первый инструмент в системе – это ProTaper Next X1 (Фото 1) с размером верхушки 0,17 мм и конусностью в 4%. Данный инструмент применяется сразу после создания гладкой дорожки ручными инструментами или вращающимися PathFile. Следующим идет второй инструмент – ProTaper Next X2 (0,25 мм верхушка и 6% конусность) (Фото 2). ProTaper Next X2 считается первым финишным файлом в системе, так как он оставляет препарированный корневой канал адекватно сформированным и с конусностью, достаточной для оптимальной ирригации и обтурации. ProTaper Next X1 и X2 имеют повышающуюся и понижающуюся конусность от активной верхушки.

Фото 1-5: Названия инструментов.

Остальные три инструмента — это ProTaper X3 (верхушка 0,3 мм, конусность 7%) (Фото 4), ProTaper Next X4 (0,4 мм и 6%) (Фото 5) и ProTaper Next X5 (0,5 мм и 6%) (Фото 6). Данные инструменты имеют понижающийся процент конусности от кончика к фиксатору. ProTaper Next X3, X4 и X5 могут применяться как для создания более конусного корневого канала, так и для обработки системы каналов до большего размера.

Фото 6: ProTaper Next имеет билатеральное симметричное прямоугольное сечение (за исключение последних 3 мм Х1) со смещение центральной оси ротации (кроме последних 3 мм всех инструментов D0-D3). Данная характеристика дизайна позволяет инструменту совершать феномен вращения, известный как прецессия или раскачивание. Раскачивающие движения обеспечивает срезание тканей по большему пути (показано красной линией) по сравнению с инструментом аналогичного размера с симметричной осью вращения.

Другое преимущество этой системы заключается в том, что инструменты изготовлены из M-проволоки, а не из традиционного Ni-Ti сплава. Исследования продемонстрировали, что сплав M-проволоки помогает снизить циклическую усталость до 400% по сравнению с аналогичными инструментами из Ni-Ti. Эта характеристика обеспечивает большую гибкость, повышенную безопасность и снижение риска отлома инструмента.

Последнее крупное преимущество касательно обработки корневых каналов системой ProTaper Next состоит в том, что большинство инструментов обладают билатеральным симметричным прямоугольным сечением (Фото 6) со смещенным центром и осью ротации (кроме последних 3 мм D0-D3). Исключением является ProTaper X1, который имеет квадратное сечение на последних 3 мм для придания большей прочности в узкой апикальной части.

Преимущество вращения инструмента по типу прецессии или раскачивания в следующем:

1. Происходит сокращение (вдобавок к прогрессивной конусности) соприкосновения между инструментом и дентинными стенками. Это приводит к снижению риска заклинивания, эффекта отвертки и стресса.

2.Удаление опилок дентина в направлении коронки (Фото 7) благодаря смещенному центру сечения, что создает больше пространства вокруг режущих граней инструмента. Это приводит к повышенной режущей эффективности, так как лезвия остаются в контакте с окружающим дентином. Препарирование корневого канала происходит очень быстро и без лишних трудностей.

Фото 7: ProTaper Next после работы в канале на полную рабочую длину. Обратите внимание на отсутствие стружек дентина на режущих гранях последних 2-3 мм инструмента. При ирригации раствором опилки перемещаются в сторону коронки от верхушки инструмента, так как эффект раскачивания обеспечивает создания большего пространства для перемещения жидкости в корневом канале.

3. Раскачивающиеся движения инструмента позволяют создавать форму канала, способствующую качественной ирригации, позволяя удалять опилки более эффективно

4. Сокращается риск перелома инструмента, так как на файл оказывается меньшее давление, а дентинные опилки удаляются лучше

5. Каждый инструмент способен проделывать достаточно большой режущий путь (препарировать под больший размер) (Фото 6) по сравнению с инструментами аналогичного размера с симметричной осью ротации. Это позволяет клиницисту применять меньше инструментов для препарирования корневого канала с целью создания адекватной формы и конусности, достаточных для оптимальной ирригации и обтурации.

6. Между инструментами происходит плавный переход в размере, так как сама последовательность инструментов и их дизайн обеспечивают постепенное увеличение в геометрической прогрессии.

Клинические рекомендации для применения ProTaper Next

Клинические техники применения ProTaper Next будут рассмотрены на примере клинических случаев. Первый клинический случай показывает базовые рекомендации для использования ProTaper Next.

Пациент, мужчина 46 лет, в верхнем левом первом премоляре проводилось экстренное эндодонтическое лечение. Прицельный рентгеновский снимок показал наличие трех отдельных корней и большое периапикального разрежения (Фото 8). Согласно данным пациента, зуб был оставлен открытым предыдущим стоматолог в качестве экстренной меры и создания дренажа.

Фото 8: Рентгеновский снимок верхнего левого первого моляра до лечения, имеется три корня и крупное периапикальное разрежение.

Первое указание: Создать прямой доступ и удалить треугольники дентина

Очень важным является адекватно раскрыть полость зуба, чтобы затем обеспечить прямой доступ к каждому из корневых каналов. Однако в настоящем клиническом случае, несмотря на раскрытую полость, по прежнему присутствуют треугольники дентина, которые препятствуют прямому доступу к дистобуккальному каналу (Фото 9а и 9b). Для удаления этих фрагментов с дна пульповой камеры использован Start-X №3 (Dentsply/Maillefer) (Фото 10), что позволило получить прямой доступ к устью дистобуккального канала.

Фото 9А-9В: Расширенная полость зуба для создания прямого доступа к буккальному и палатинальному корневым каналам. Стрелками показаны треугольники дентина, которые закрывают устье дистобуккального канала.

Фото 10: Start X №3 применен для удаления дентинных фрагментов, закрывающих доступ в каналы.

Для обнаружения и расширения устьев дисто- и мезиобуккального канала использован микро-раскрыватель (Densply/Maillefer), размер 10, конусность 6% (Фото 11). Для лучшего доступа к апикальной части применен инструмент SX из набора ProTaper Universal (Фото 12а). Рекомендовано сначала ввести инструмент в верхнюю треть канала и убедиться в свободном его вращении. Остаточный дентин удален обратными, счищающими движениями. Данный этап также позволяет смещать устья каналов несколько мезиально или дистально (в сторону от фуркации), предварительно их расширяет и обеспечивает прямой доступ в систему корневых каналов (Фото 12b).

Фото 11: Микро-раскрыватель, размер 10, конусность 6% использован для обнаружения и расширения устья дистобуккального канала.

Фото 12А: ProTaper SX применен для создания прямого доступа до апикальной части.

Фото 12B: Прямой доступ (стрелки) во все три канала после удаления фрагментов дентина из верхней трети канала.

Второе указание: Пройти канал на рабочую длину и создать «гладкую дорожку»

Авторы предпочитают проходить канала на рабочую длину при помощи K-File размерами 08 и 10 (Фото 13 А). Апикальное проникновение – это способность малого К-файла размером 0,5 мм-1 мм пассивно проходить через апикальное отверстие без его расширения. Определение длины осуществлено при помощи Propex Pixi апекс-локатора (Dentsply/Maillefer). Согласно полученным данным в мезио- и дистобуккальный каналы введены К-файлы 10, а в небный канал – К-файл 20, затем рабочая длина подтверждена рентгенологически (Фото 13B).

Фото 13А:Дистобуккальный канал пройден с проникновением (стрелка) К-файлом 10 размера (Dentsply/Maillefer).

Фото 13В: Прицельный снимок, показывающий месторасположение файлов в процессе определения рабочей длины – два К-файла 10 (длина 25 мм) в мезио- и дистобуккальных каналах и К-файл 20 (длина 25 мм) в небном канале.

После определения рабочей длины, создается гладкая дорожка. Согласно West 2010 гладкая дорожка представляет собой плавный ход, распространяющийся от устья канала в пульповой камере до апекса. Большинство авторов считают, что гладкая дорожка должна быть того же размер, что и первый вращающийся инструмент, или, в идеале, даже больше него.

К-файлы из нержавеющей стали рекомендуется вводить вертикально с амплитудой в 1 мм, постепенно увеличивая глубину проникновения. По данным West минимальным требованием для этого этапа является свободное прохождение К-файла 10. Для подтверждения создания гладкой дорожки, файл 10 размера вводится на всю рабочую длину (Фото 14В). Затем файл вынимается на 1 мм и вводится легким нажатием пальца до конца. После этого файл вынимается на 2мм и опять проверяется плавное вхождение по тому же принципу. После того, как файл вынут на 4-5 мм и успешно введен на всю длину (Фото 14В), наличие гладкой дорожки считается подтвержденным.

Фото 14: Проверка гладкой дорожки. 14А: К-файл 10 с установленной рабочей длиной 14В: К-файл 10 выведен на 4-5 мм и введен на всю рабочую длину легким нажатием пальца.

Затем гладкая дорожка расширяется вращающимися PathFiles (Dentsply/Maillefer). PathFile №1 (0,13 мм верхушка) вводится на всю рабочую длину с вращением 300 и торком 5N/cm (фото 15А). Как только файл достигает рабочую длину, авторы рекомендуют произвести счищающие движения назад по одной из стенок канала. Затем файл снова вводится на всю длину – и счищающие движение производятся по другой стенке. Данная процедура проводится четыре раза (прикасаясь к стенке канала в мезиальном, дистальном, щечном и лингвальном направлениях). PathFile №2 (верхушка 0,16) применяется по такому же протоколу (Фото 15В). При использовании системы ProTaper Next в большинстве случаев необходимо расширить гладкую дорожку до второго PathFile (0,16 мм), так как первый инструмент для препарирования, Х1 ProTaper Next, имеет размер верхушки 17 ISO. Но при работе со сложной системой корневых каналов рекомендуется использовать и PathFile №3 (верхушка 0,19 мм).

Фото 15: 15А: PathFile №1 введен на всю рабочую длину; 15В: PathFile №2 введен на всю рабочую длину.

Третье указание: последовательное препарирование ProTaperNext

ProTaper X1 (инструмент только для формирования канала)

Введите гипохлорит натрия и ProTaper Next X1 в корневой канал. Авторы выделили 4 ситуации, в которых возможно проводить работу с ProTaper Next 1:

1. Простые корневые каналы
2. Более сложные и длинные корневые каналы
3. Очень длинные/сильно искривленные корневые каналы
4. Корневые каналы крупного диаметра в случае перелечивания, когда применение ProTaper Next X1 не обязательно и препарирование может быть начато с ProTaper Next X2, X3, X4 или X5.

Две последние ситуации будут обсуждены несколько позже. Для простых каналов (в данном клиническом случае это мезиобуккальный канал) плавно введите ProTaper Next X1 (вращение на 300 rpm, торк 2,8 N/cm) на всю рабочую длину (Фото 16А). Если возможно, вытащите инструмент на 2-3 мм и осуществите обратные счищающие движения (в сторону от любой внешней корневой вогнутости) для создания большего пространства в верхней трети корневого канала (Фото 16В). Затем введите файл на всю рабочую длину, «прикоснитесь» к апексу и счищающим движением выведите файл из апикальной трети. Такая последовательность «касание-счищение» должна быть повторена от 3 до 4 раз (Фото 16С).

Фото 16А-16С: Последовательность препарирования для простых каналов. 16А: ProTaper X1 (300 rpm, торк 2,8 N/cm) вводится по гладкой дорожке и достигает рабочую длину 16В: Инструмент вынимается примерно на 2-3 мм счищающими движениями (от внешней выпуклости канала) для создания дополнительного пространства в верхней трети канала 16С: Затем инструмент снова вводится на всю рабочую длину и последовательность «касание-счищение» проводится 3-4 раза для завершения препарирования канала.

Для более сложных и длинных каналов (дистобуккального канала в данном клиническом случае) введите ProTaper Next X1 плавно до возникающего препятствия (Фото 17А), осуществите счищающее движение для удаления препятствующего дентина на этом уровне (от внешней вогнутости канала). Данное движение создает больше латерального пространства, позволяя файлу проскользнуть на несколько миллиметров вниз по корневому каналу, стремясь к рабочей длине (Фото 17В) (если файл на продвигается апикально, выведите файл, очистите режущие грани, промойте канал, повторите действие и снова промойте, пока не произойдет продвижение инструмента). Вышеописанная процедура повторяется, пока файл не достигнет рабочей длины. Затем файл вводится на всю рабочую длину (Фото 17С) и последовательность «касание-счищение» повторяется 3-4 раза до полного препарирования канала.

Фото 17А-17С: Последовательность препарирования более сложных и длинных каналов. 17А: Введите ProTaper Next X1 плавно по гладкой дорожке до сопротивления. Выведите инструмент немного назад и счищающими движениями удалите дентин на этом уровне. 17В: Увеличенное боковое пространство позволит ввести файл на несколько миллиметров глубже, затем цикл движений повторяется. 17С: После достижения рабочей длины последовательность «касание-счищение» повторяется 3-4 раза до полного препарирования канала.

После применения ProTaper Next X1 рекомендуется провести ирригацию гипохлоритом натрия с последующим прохождением канала файлом малого проникающего размера для удаления всех опилок дентина из просвета корневого канала (Фото 18).

Фото 18: Проводится ирригация корневого канала перед его прохождением проникающим файлом и выведением изнутри всех опилок. Затем опилки снова вымываются свежим раствором.

ProTaper Next X2 (первая финишная обработка)

Использование ProTaper Next X2 (25/06) на полную рабочую длину производится по выше описанному протоколу. Однако при финальной обработке последовательность «касание-счищение» рекомендуется применять только 2-3 раза (Фото 19). Излишние движения «касание-счищение» в апикальной части корневого канала могут привести к повреждению апекса. Корневой канал снова промывается, очищается и повторно промывается.

Фото 19: ProTaper Next X2 вводится на всю рабочую длину. Апикальная часть канала препарирована по методике «касание-счищение» 2-3 раза.

Калибровка апикального отверстия для определения завершенности препарирования

В канал на рабочую длину вводят ручной Ni-Ti файл 25/02 (Dentsply/Maillefer) (Фото 20). Если файл проходит на всю рабочую длину, это означает, что апикальное отверстие препарировано до ISO 25 и канал адекватно сформирован.

Фото 20: Использование ручного файла 25/02 Ni-Ti (Dentsply/Maillefer) для калибровки апикального отверстия препарированного дистобуккального корневого канала. Обратите внимание, что файл легко заходит на всю рабочую длину.

Небный корневой канал в описываемом случае был препарирован с помощью ProTaper Next X1 и X2 согласно выше описанному протоколу. В данном случае было выявлено, что после использования X2 ручной Ni-Ti файл 25/02 свободно проходил верхушку и выводился за границы рабочей длины (Фото 21А). Это указывало на то, что апикальное отверстие было более 0,25 мм. В данной ситуации рекомендуется продолжить калибровку ручным Ni-Ti файлом с размером 30/02 (Фото 21В). Если указанный файл плотно заходит на всю длину, то формирование канала завершено. Если же выясняется, что файл 30/02 заходит плотно, но не на всю длину (Фото 22А), то рекомендуется продолжить препарирование ProTaper Next X3 (30/07) (Фото 22В) и провести калибровку ручным инструментом 30/02 снова (Фото 22С).

Фото 21А: Ручной Ni-Ti файл 25/02 применяют для калибровки апикального отверстия препарированного корневого канала. В данном клиническом случае было выявлено, что файл 25/02 в конце располагался свободно и мог быть выведен за рабочую длину (стрелка).

Фото 21В: Ручной файл Ni-Ti 30/02, плотно вошедший на рабочую длину, подтвердил завершенность препарирования.

Фото 22А: Ручной Ni-Ti файл 30/02 заходит плотно и не проходит на всю рабочую длину (стрелка).

Фото 22В: Продолжение формирования ProTaper Next X3 (30/07) на всю рабочую длину.

Фото 22С: Калибровка ручным файлом Ni-Ti 30/02. Если инструмент плотно входит в канал на всю рабочую длину, то формирование канала завершено.

Четвертое указание: рекомендации для препарирования ProTaper Next X3, X4, X5

ProTaper Next X3 (X4 и X5, если необходимо) применяются в той же манере, что и ProTaper X1 и X2 за исключением того, что препарирование апикальной части методикой «касание-счищение» осуществляется только один или два раза. Калибровка апикального отверстия проводится выше описанной техникой Ni-Ti инструментами размерами 30/02, 40/02 или 50/02.

В данном случае в небном корневом канале инструмент 30/02 зашел плотно на всю рабочую длину. Обтурация проведенаProTaper Next X2 гуттаперчевыми штифтами в мезиобуккальном и дистобуккальном корневых каналах и ProTaper Next X3 гуттаперчевым штифтом (Dentsply/Maillefer) в небном канале, используя Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer). Фото 23 показывает окончательный результат после обтурации.

Фото 23: Окончательный вид после обтурации при использовании Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer).

Последовательность препарирования для очень длинных или искривленных корневых каналов

В некоторых случаях клиницисты отмечают, что даже после нескольких вращательных и счищающих движений ProTaper Next X1 все же не может пройти на всю рабочую длину. В такой ситуации авторы рекомендуют производить работу ProTaper Next X1, а затем и ProTaper Next X2 только в верхних 2/3 канала. Такая последовательность препарирования создает дополнительное боковое пространство в верхних 2/3 канала и позволяет пройти ProTaper Next X1 на всю рабочую длину без затруднений.

Клинический случай 1

У пациента, 50-летней женщины, отмечалась боль в нижнем правом первом моляре, который был ранее эндодонтически лечен экстренным методом. Клинический осмотр выявил нарушение герметизма временной пломбы. Прицельный рентгеновский снимок определил очень длинные и искривленные мезиальные корневые каналы. Также на рентгенограмме заметны треугольники дентина, которые препятствуют прямому доступу в мезиальные корневые каналы (Фото 24).

Фото 24: Рентгеновский снимок правого нижнего первого моляра. Обратите внимание на дентинные треугольники (стрелка), препятствующие прямому доступу в мезиальные корневые каналы.

Имеющаяся пломба и кариозное поражение удалены, затем создан доступ в пульповую камеру. Обратите внимание на треугольники дентина у устьев мезиальных корневых каналов (Фото 25, стрелки). Дентинные треугольники удалены ProTaper SX для создания прямого доступа к устьям. На фото 26 показан рентгенографический вид определения рабочей длины.

Фото 25: Раскрытие пульповой камеры после снятия пломбы. Обратите внимание на дентинные треугольники у устьев мезиальных корневых каналов.

Фото 26: Определение рабочей длины на рентгенограмме, К-файлы введены через прямой доступ во все каналы.

Как уже было указано, клинический протокол для длинных и искривленных каналов начинается с введения ProTaper Next X1 на 2/3 длины канала (Фото 27А). Затем следует ирригация, удаление опилок и повторная ирригация гипохлоритом натрия. После этого ProTaper Next X2 вводится на ту же глубину с круговыми счищающими движениями (Фото 27В). ProTaper Next X1 теперь может провести препарирование на всю рабочую длину (Фото 27С) с применением техники «касание-счищение». ProTaper Next X2 затем также вводится на всю рабочую длину (по описанному протоколу) (Фото 27D) после ирригации, удаления опилок и повторной ирригации корневого канала.

Фото 27А: ProTaper Next X1 (счищающие движения) в верхних 2/3 канала.

Фото 27В: После ирригации, выведения опилок и повторной ирригации гипохлоритом натрия произведена обработка ProTaper Next X2 на ту же длину.

Фото 27С: ProTaper Next X1 введен на всю рабочую длину.

Фото 27D: После ирригации, удаления опилок и повторной ирригации ProTaper X2 введен на всю рабочую длину.

Каналы калиброваны согласно выше описанной технике, окончательное препарирование в мезиальных каналах проведено ProTaper Next X2, а в дистальном – ProTaper Next X3. Проведена проверка рабочей длины и размера обтураторов при помощи гидов GuttaCore (Фото 28А) с последующей обтурацией каналов соответствующими GuttaCore обтураторами. Фото 28В показывает результат лечения.

Фото 28А: Гиды GuttaCore для подтверждения размера обтураторов, которые использованы для пломбирования каналов после препарирования ProTaper Next.

Фото 28В: Результат после обтурации каналов GuttaCore.

Рекомендации по препарированию корневых каналов с крупным диметром или при перелечивании корневых каналов

Если первым используемым файлом является К-файл 20 размера, и он свободно проходит на всю рабочую длину, то препарирование может быть начато с ProTaper Next X2 (25/06). Если первые файлы 25/30, 30/35, 40/45, и они свободно проходят на всю рабочую длину, то препарирование может быть начато с ProTaper Next X3 (30/07), X4 (40/06) и X5 (50/06) соответственно.

Клинический случай 2

У пациентки, женщины 44 лет, отмечалась боль и дискомфорт в верхнем правом центральном резце. Рентгенологическое исследование показало неудачное предыдущее эндодонтическое лечение и крупное разрежение костной ткани у апекса (Фото 29А). После удаления имевшейся гуттаперчи в просвет корневого канала удалось ввести К-файл 25 размера на всю рабочую длину (Фото 29В).

Фото 29А: Рентгеновский снимок до лечения верхнего правого центрального резца, который был ранее обтурирован, не достигая верхушки. Отмечается периапикальное разрежение костной ткани.

Фото 29В: Определение рабочей длины К-файлом размера 35.

Препарирование корневого канал начато с введения ProTaper Next X4 (40/06) на всю рабочую длину (Фото 30А). Апикальная калибровка при помощи ручного Ni-Ti файла 40/02 показала свободное прохождение длины канала и выход за пределы верхушки (Фото 30В), а файл 50/02 не смог пройти всю рабочую длину, примерно оставив 2 мм (Фото 30С). Данная манипуляция показала, что размер апикального отверстия находится в промежутке между 0,4 и 0,5 мм. Препарирование корневого канала продолжено при помощи ProTaper Next X5 (50/06) (Фото 31А). Последующая калибровка Ni-Ti файлом 50/02 показала плотный вход на всю рабочую длину (Фото 31В), что означало завершение препарирование. Препарированный корневой канал обтурирован гуттаперчевыми штифтами ProTaper Next X5 (Dentsply/Maillefer), используя Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer). Фото 31С показывает окончательный результат после обтурации.

Фото 30А: ProTaper Next X4 введен на всю рабочую длину.

Фото 30В: Апикальная калибровка ручным Ni-Ti файлом 40/02, которая выявила свободное расположение инструмента и способность выведения за верхушку.

Фото 30С: Апикальная калибровка ручным Ni-Ti файлом 50/02, который не смог дойти до верхушки около 2 мм.

Фото 31А: После ирригации, удалении опилок и повторной ирригации использован ProTaper Next X5 на всю рабочую длину.

Фото 31В: Апикальная калибровка ручным Ni-Ti файлом 50/02. Файл плотно зашел на рабочую длину.

Фото 31С: Результат после проведения обтурации.

Применение ProTaper Next в сложных случаях эндодонтического лечения

Огромную сложность в эндодонтическом лечении представляет лечение s-шейп каналов. Этот тип конфигурации каналов может обнаруживаться в верхних латеральных резцах, клыках, премолярах и нижних молярах. Авторы рекомендуют применение PathFile #3 (ISO 0.19 мм) (после PathFile# 1 и 2) для создания гладкой дорожки. Это увеличивает размер гладкой дорожки перед применением ProTaper Next X1, что обеспечивает меньшее заклинивание и прохождение файла через все изгибы.

Клинический случай 3

У пациентки, женщины 41 года, выявлен необратимый пульпит в верхнем правом втором премоляре (Фото 1А). Определение рабочей длины на рентгенограмме выявило s-shape конфигурацию канала (Фото 1B). Канал пройден, и гладкая дорожка расширена PathFile # 1,2 и 3. Препарирование канала проведено ProTaper Next X1 и Х2.

Фото 1А: Рентгеновский снимок до лечения верхнего правого второго премоляра.

Фото 1В: Определение рабочей длины на рентгенограмме. Обратите внимание на конфигурацию s-шейп канала.

В данном случае упор был сделан на движения обратного хода и счищающие движения ProTaper Next для удаления блокирующего дентина и продвижения инструмента апикально. Канал был обтурирован (Фото 1С) GuttaCore 20 размера на всю рабочую длину с последующей обтурацией еще одним GuttaCore X2 (Dentsply Tulsa Dental Specialties) для полной и адекватной обтурации всей верхней части канала.

Фото 1С: Рентгеновский снимок после обтурации при помощи GuttaCore.

Клинический случай 4

У мужчины 45 лет отмечалась острая боль в области верхнего правого первого моляра. Рентгеновский снимок до лечения выявил глубокую полость и реставрацию из амальгамы (Фото 2А).

Фото 2A: Рентгенограмма первого верхнего правого моляра до лечения.

Определение рабочей длины показало s-шейп конфигурацию дистобуккального корневого канала (Фото 2В). Корневые канала были пройдены на всю рабочую длину, а гладкая дорожка разработана PathFiles #1 и 2. Path File #3 применен для дистобуккального канала. Препарирование каналов проведено при помощи ProTaper Next X1 И X2.

Фото 2B: Определение рабочей длины. В дистобуккальном корне отмечается s-форма канала.

После калибровки Ni-Ti ручным инструментом размера 25 было решено увеличить небный корневой канал при помощи ProTaper Next X3. Все три корневых канала были обтурированы при помощи гуттаперчевых штифтов ProTaper Next и использовании Calamus Dual Obturation Unit (Фото 2С). Обратите внимание на обработку изгиба в s-шейп дистобуккальном канале.

Фото 2C: Рентгенограмма после лечения. Выполнение «гладкой дорожки» при помощи PathFiles, препарирование канала — ProTaper Next X1, X2. Обтурация проведена GuttaCore обтураторами. Обратите внимание на s-шейп дистобуккальный канал, который удалось успешно обработать и запломбировать.

Сложные изгибы в апикальной трети корневых каналов.

Апикальный изгиб в корневом канале тоже должен быть учтен, однако, выпрямлять его не следует. Согласно Catellucci (2005) выпрямление этих изгибов может привести к смещению апикального отверстия от его оригинальной локализации, что приводит к неудачному лечению. Осложнения, которые могут возникнуть при обработке таких каналов, сводятся к формированию уступа, перфорации, отлома файла.

Очень важным является определить изгиб канала при первичном прохождении, тогда при самом препарировании удается избежать указанных осложнений. Также следует отметить, что уменьшенная конусность в апикальной трети ProTaper Next (по сравнению с ProTaper Universal) идеально помогает обработать апикальных изгиб s-шейп канала.

Клинический случай 5

У пациента, мужчины 27 лет, обнаружен невитальный нижний первый моляр и неадекватное эндодонтическое лечение нижнего правого второго моляра (Фото 3А). Препарирована полость зуба и ранее установленная гуттаперча извлечена из каналов второго моляра.

Фото 3А: Невитальный нижний левый моляр и неадекватное лечение корневых каналов нижнего правого второго моляра.

При определении длины канала на снимке обнаружен апикальный изгиб на последних нескольких миллиметрах мезиального и дистального корневых каналов в первом нижнем моляре. Также рабочая длина оказалась небольшой (Фото 3В). Для прохождения канала использованы C+ и К-файлы. Во всех каналах была выполнена гладкая дорожка, которая затем расширена PathFiles до 0,19 мм ISO.

Фото 3В: Определение длины на рентгенограмме. Обратите внимание, что файлы не проходят на всю длину во втором моляре.

Верхние две трети каналов препарированы при помощи ProTaper Next X1 и X2, осуществляя обратные счищающие движения для удаления блокирующего дентина в канале. Апикальная треть канала также препарирована контролированными движениями, при этом позволяя инструментам пройти на всю рабочую длину.

Препарированные корневые каналы калиброваны ручным Ni-Ti файлом 25. Файл плотно заходил на рабочую длину во все каналы, кроме дистального канала первого моляра. Данный канал был расширен до ProTaper Next X3. Фото 3С показывает рентгенографическое подтверждение рабочей длины и посадку носителей гуттаперчи ProTaper 25. Все каналы обтурированы (Фото 3D) обтураторами ProTaper 25, кроме дистального канала первого нижнего моляра, который был пломбирован ProTaper 30. Фото 3Е показывает конечный результат после обтурации, а фото 3F демонстрирует восстановление периапикального разрежения спустя 6 месяцев.

Фото 3С: Рентгенологическая демонстрация установки обтураторов ProTaper на правильную рабочую длину (нижний второй моляр) после прохождение канала C+ и K-файлами и препарирование при помощи ProTaper Next.

Фото 3D: Окончательный результат после обтурации каналов ProTaper обтураторами.

Фото 3Е: Прицельный рентгеновский снимок (под углом 30 градусов) демонстрирует сохранение оригинальной анатомии канала при препарировании ProTaper Next.

Фото 3F: Шесть месяцев спустя. Восстановление периапикальных тканей.

Минимально инвазивное препарирование канала

Согласно Gutmann (2013) минимально инвазивное эндодонтическое лечение подразумевает щадящие манипуляции в канале в зависимости от диагноза, а также отказ от некоторых методик. Также данное понятие включает следующее:

1. Минимальное удаление дентина при раскрытии пульповой камеры, расширении и формировании корневых каналов

2. Сохранение структур зуба при снятии реставраций и перелечивании

Но следует заметить, что если вход в полость ограничен тканями, это может отрицательно повлиять на конечный результат лечения. Gutmann (2013) также предлагает убирать минимальное количество тканей в пришеечной зоне у устья каналов, применяя пьезо-римеры, Gates Glidden и устье-раскрыватели.

Активная работа инструментами может приводить к выравниванию оригинальной анатомии каналов, при этом ослабляя их стенки. Для некоторых клиницистов полезно будет применять преимущественно возвратно-поступательную технику, нежели счищающую при работе с ProTaper Next.

Клинический случай 6

У пациента, мужчины 39 лет, имеются невитальный верхний первый и второй моляры (Фото 4А). Также он сообщил, что предыдущий стоматолог провел экстренное лечение каналов для облечения боли.

Фото 4А: Рентгеновский снимок невитального верхнего левого первого и второго моляров до лечения.

Временная пломба в верхнем первом моляре удалена, обнаружено четыре устья корневых каналов (мезиобуккальный, мезиобуккальный 2, дистобуккальный и палатинальный). Фото 4В показывает прицельный рентгеновский снимок, подтверждающий рабочую длину по данным апекслокатора Propex Pixi (Dentsply/Meillefer).

Фото 4В: Определение длины на рентгенограмме первого верхнего моляра.

Гладкая дорожка выполнена ручным файлом 10, затем механически расширена PathFile # 1,2 и 3. Все четыре корневых канала были препарированы ProTaper Next, используя указанную технику согласно минимально инвазивному препарированию. Для объяснения данной техники мы покажем пошаговую инструкцию на мезиобуккальном канале.

ProTaper X1 введен в канал возвратно-поступательными движениями. Блокирующий дентин удален. Указанный цикл движений повторен несколько раз, пока инструмент не смог продвинуться примерно на 4 мм (Фото 5А). Инструмент извлечен из канала, режущие грани очищены, канал промыт, опилки выведены, затем проведена повторная ирригация. Файл снова введен в корневой канал, и протокол повторен (Фото 5В). После трех циклов по 4 мм каждый, пройдена вся рабочая длина (Фото 5С).

Фото 5. 5А: ProTaper Next X1 введен в канал возвратно-поступательными движениями, что позволило удалить мешающий дентин. Данные движения повторены несколько раз, пока инструмент не прошел примерно на 4 мм (стрелка). Инструмент удален из канала, режущие грани очищены, канал промыт, опилки выведены, проведена повторная ирригация; 5В: Файл снова введен в канал, протокол повторен. Инструмент теперь достиг апикальной трети канала (стрелка).; 5С: Последний цикл обработки позволил файлу пройти на всю рабочую длину.

ProTaper Next X2 введен в канал и применен по тому же протоколу. После двух циклов по 4 мм каждый, получена рабочая длина. Проведена калибровка апикального отверстия ручным Ni-Ti файлом размером 25/02. Файл плотно вошел на рабочую длину, что означает завершение формирования.

Мезиобуккальный, мезиобуккальный 2 и дистобуккальный каналы препарированы до ProTaper Next X2, а палатинальный канал – до ProTaper Next X3. Так как движения инструментами совершались возвратно-поступательные, а не счищающие, форма каналов получилась более консервативной и в целом меньшей по размеру. Концепция крупного апикального отверстия ранее объяснялась обеспечением меньшей бактериальной обсемененности. Однако сохранение апекса малым (>20<40) выглядит более желательным, так как сохранение корневого дентина в большинстве случае компенсируется современными методами очистки и дезинфекции корневых каналов (Gutmann, 2013).

Небный канал обтурирован ProTaper Next X3 гуттаперчевыми штифтами при помощи Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer). Было решено провести обтурацию двух мезиобуккальных и дистобуккального канала при помощи GuttaCore гуттаперчевых носителей.

Следует отметить, что по причине консервативного препарирования установить гиды GuttaCore размера X2 (025) пассивно на всю рабочую длину невозможно. Пассивно на всю рабочую длину смогли быть установлены только GuttaCore 20 (Фото 6А). Затем корневые каналы обтурированы тремя обтураторами GuttaCore 20. Фото 6В показывает окончательный результат лечения.

Фото 6А: ProTaper X3 гуттаперчевый конус и три GuttaCore гида 20 введены в корневые каналы перед обтурацией.

Фото 6В: Результат после обтурации.

Авторы:
Peet J. van der Vyver, профессор кафедры Одонтологии, школа стоматологии университета Pretoria, частный практик, Sandton, Южная Африка
Michael J. Scianamblo, стоматолог, эндодонтист и разработчик Critical Path Technology. Выпускник Гарвардской школы стоматологии и сотрудник кафедр University of the Pacific и University of California, школ стоматологии в Сан-Франциско

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящая политика в отношении обработки персональных данных (далее – Политика) составлена в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006. №152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Закон о персональных данных) и определяет порядок обработки персональных данных и меры по обеспечению безопасности персональных данных, предпринимаемые ООО «Северная Каролина Фарма» (далее – Оператор).
1.1. Оператор ставит своей важнейшей целью и условием осуществления своей деятельности соблюдение прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в том числе защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну.
1.2. Настоящая политика Оператора в отношении обработки персональных данных (далее – Политика) применяется ко всей информации, которую Оператор может получить о посетителях веб-сайта www.carolinaspb.ru (и его субдоменов).

2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПОЛИТИКЕ
2.1. Автоматизированная обработка персональных данных – обработка персональных данных с помощью средств вычислительной техники.
2.2. Блокирование персональных данных – временное прекращение обработки персональных данных (за исключением случаев, если обработка необходима для уточнения персональных данных).
2.3. Веб-сайт – совокупность графических и информационных материалов, а также программ для ЭВМ и баз данных, обеспечивающих их доступность в сети интернет по сетевому адресу www.carolinaspb.ru и его субдоменах.
2.4. Информационная система персональных данных — совокупность содержащихся в базах данных персональных данных, и обеспечивающих их обработку информационных технологий и технических средств.
2.5. Обезличивание персональных данных — действия, в результате которых невозможно определить без использования дополнительной информации принадлежность персональных данных конкретному Пользователю или иному субъекту персональных данных.
2.6. Обработка персональных данных – любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
2.7. Оператор – государственный орган, муниципальный орган, юридическое или физическое лицо, самостоятельно или совместно с другими лицами организующие и (или) осуществляющие обработку персональных данных, а также определяющие цели обработки персональных данных, состав персональных данных, подлежащих обработке, действия (операции), совершаемые с персональными данными.
2.8. Персональные данные – любая информация, относящаяся прямо или косвенно к определенному или определяемому Пользователю Веб-сайта (и его субдоменов).
2.9. Персональные данные, разрешенные субъектом персональных данных для распространения, – персональные данные, доступ неограниченного круга лиц к которым предоставлен субъектом персональных данных путем дачи согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения в порядке, предусмотренном Законом о персональных данных (далее – персональные данные, разрешенные для распространения).
2.10. Пользователь – любой посетитель Веб-сайта.
2.11. Предоставление персональных данных – действия, направленные на раскрытие персональных данных определенному лицу или определенному кругу лиц.
2.12. Распространение персональных данных – любые действия, направленные на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц (передача персональных данных) или на ознакомление с персональными данными неограниченного круга лиц, в том числе обнародование персональных данных в средствах массовой информации, размещение в информационно-телекоммуникационных сетях или предоставление доступа к персональным данным каким-либо иным способом.
2.13. Субдомены – это страницы или совокупность страниц, расположенные на доменах третьего уровня, принадлежащие Веб-сайту.
2.14. Трансграничная передача персональных данных – передача персональных данных на территорию иностранного государства органу власти иностранного государства, иностранному физическому или иностранному юридическому лицу.
2.15. Уничтожение персональных данных – любые действия, в результате которых персональные данные уничтожаются безвозвратно с невозможностью дальнейшего восстановления содержания персональных данных в информационной системе персональных данных и (или) уничтожаются материальные носители персональных данных.

3. ОСНОВНЫЕ ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ОПЕРАТОРА
3.1. Оператор имеет право:
– получать от субъекта персональных данных достоверные информацию и/или документы, содержащие персональные данные;
– в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в Законе о персональных данных;
– самостоятельно определять состав и перечень мер, необходимых и достаточных для обеспечения выполнения обязанностей, предусмотренных Законом о персональных данных и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, если иное не предусмотрено Законом о персональных данных или другими федеральными законами.
3.2. Оператор обязан:
– предоставлять субъекту персональных данных по его просьбе информацию, касающуюся обработки его персональных данных;
– организовывать обработку персональных данных в порядке, установленном действующим законодательством РФ;
– отвечать на обращения и запросы субъектов персональных данных и их законных представителей в соответствии с требованиями Закона о персональных данных;
– сообщать в уполномоченный орган по защите прав субъектов персональных данных по запросу этого органа необходимую информацию в течение 30 дней с даты получения такого запроса;
– публиковать или иным образом обеспечивать неограниченный доступ к настоящей Политике в отношении обработки персональных данных;
– принимать правовые, организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных;
– прекратить передачу (распространение, предоставление, доступ) персональных данных, прекратить обработку и уничтожить персональные данные в порядке и случаях, предусмотренных Законом о персональных данных;
– исполнять иные обязанности, предусмотренные Законом о персональных данных.

4. ОСНОВНЫЕ ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СУБЪЕКТОВ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
4.1. Субъекты персональных данных имеют право:
– получать информацию, касающуюся обработки его персональных данных, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами. Сведения предоставляются субъекту персональных данных Оператором в доступной форме, и в них не должны содержаться персональные данные, относящиеся к другим субъектам персональных данных, за исключением случаев, когда имеются законные основания для раскрытия таких персональных данных. Перечень информации и порядок ее получения установлен Законом о персональных данных;
– требовать от оператора уточнения его персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки, а также принимать предусмотренные законом меры по защите своих прав;
– выдвигать условие предварительного согласия при обработке персональных данных в целях продвижения на рынке товаров, работ и услуг;
– на отзыв согласия на обработку персональных данных;
– обжаловать в уполномоченный орган по защите прав субъектов персональных данных или в судебном порядке неправомерные действия или бездействие Оператора при обработке его персональных данных;
– на осуществление иных прав, предусмотренных законодательством РФ.
4.2. Субъекты персональных данных обязаны:
– предоставлять Оператору достоверные данные о себе;
– сообщать Оператору об уточнении (обновлении, изменении) своих персональных данных.
4.3. Лица, передавшие Оператору недостоверные сведения о себе, либо сведения о другом субъекте персональных данных без согласия последнего, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.

5. ОПЕРАТОР МОЖЕТ ОБРАБАТЫВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ОБЩИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ
5.1. Фамилия, имя, отчество;
5.2. Номер телефона;
5.3. Адрес электронной почты;
5.4. Также на сайте происходит сбор и обработка обезличенных данных о посетителях (в т.ч. файлов «cookie») с помощью сервисов интернет-статистики (Яндекс Метрика и Гугл Аналитика и других).
5.5. Вышеперечисленные данные далее по тексту Политики объединены общим понятием Персональные данные.
5.6. Обработка специальных категорий персональных данных, касающихся расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, интимной жизни, Оператором не осуществляется.
5.7. Обработка персональных данных, разрешенных для распространения, из числа специальных категорий персональных данных, указанных в ч. 1 ст. 10 Закона о персональных данных, допускается, если соблюдаются запреты и условия, предусмотренные ст. 10.1 Закона о персональных данных.
5.8. Согласие Пользователя на обработку персональных данных, разрешенных для распространения, оформляется отдельно от других согласий на обработку его персональных данных. При этом соблюдаются условия, предусмотренные, в частности, ст. 10.1 Закона о персональных данных. Требования к содержанию такого согласия устанавливаются уполномоченным органом по защите прав субъектов персональных данных.
5.8.1. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения, Пользователь предоставляет Оператору непосредственно.
5.8.2. Оператор обязан в срок не позднее трех рабочих дней с момента получения указанного согласия Пользователя опубликовать информацию об условиях обработки, о наличии запретов и условий на обработку неограниченным кругом лиц персональных данных, разрешенных для распространения.
5.8.3. Передача (распространение, предоставление, доступ) персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения, должна быть прекращена в любое время по требованию субъекта персональных данных. Данное требование должно включать в себя фамилию, имя, отчество (при наличии), контактную информацию (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес) субъекта персональных данных, а также перечень персональных данных, обработка которых подлежит прекращению. Указанные в данном требовании персональные данные могут обрабатываться только Оператором, которому оно направлено.
5.8.4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения, прекращает свое действие с момента поступления Оператору требования, указанного в п. 5.8.3 настоящей Политики в отношении обработки персональных данных.

6. ПРИНЦИПЫ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
6.1. Обработка персональных данных осуществляется на законной и справедливой основе.
6.2. Обработка персональных данных ограничивается достижением конкретных, заранее определенных и законных целей. Не допускается обработка персональных данных, несовместимая с целями сбора персональных данных.
6.3. Не допускается объединение баз данных, содержащих персональные данные, обработка которых осуществляется в целях, несовместимых между собой.
6.4. Обработке подлежат только персональные данные, которые отвечают целям их обработки.
6.5. Содержание и объем обрабатываемых персональных данных соответствуют заявленным целям обработки. Не допускается избыточность обрабатываемых персональных данных по отношению к заявленным целям их обработки.
6.6. При обработке персональных данных обеспечивается точность персональных данных, их достаточность, а в необходимых случаях и актуальность по отношению к целям обработки персональных данных. Оператор принимает необходимые меры и/или обеспечивает их принятие по удалению или уточнению неполных или неточных данных.
6.7. Хранение персональных данных осуществляется в форме, позволяющей определить субъекта персональных данных, не дольше, чем этого требуют цели обработки персональных данных, если срок хранения персональных данных не установлен федеральным законом, договором, стороной которого, выгодоприобретателем или поручителем по которому является субъект персональных данных. Обрабатываемые персональные данные уничтожаются либо обезличиваются по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.

7. ЦЕЛИ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
7.1. Цель обработки персональных данных Пользователя:
– информирование Пользователя посредством отправки электронных писем;
– заключение, исполнение и прекращение гражданско-правовых договоров;
– предоставление доступа Пользователю к сервисам, информации и/или материалам, содержащимся на Веб-сайте.
– уточнение деталей заказа.
7.2. Также Оператор имеет право направлять Пользователю уведомления о новых продуктах и услугах, специальных предложениях и различных событиях. Пользователь всегда может отказаться от получения информационных сообщений, направив Оператору письмо на адрес электронной почты info@carolinaspb.ru с пометкой «Отказ от уведомлений о новых продуктах и услугах и специальных предложениях».
7.3. Обезличенные данные Пользователей, собираемые с помощью сервисов интернет-статистики, служат для сбора информации о действиях Пользователей на сайте, улучшения качества сайта и его содержания.

8. ПРАВОВЫЕ ОСНОВАНИЯ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
8.1. Правовыми основаниями обработки персональных данных Оператором являются:
– уставные документы Оператора;
– договоры, заключаемые между оператором и субъектом персональных данных;
– федеральные законы, иные нормативно-правовые акты в сфере защиты персональных данных;
– согласия Пользователей на обработку их персональных данных, на обработку персональных данных, разрешенных для распространения.
8.2. Оператор обрабатывает персональные данные Пользователя только в случае их заполнения и/или отправки Пользователем самостоятельно через специальные формы, расположенные на Веб-сайте, или направленные Оператору посредством электронной почты. Заполняя соответствующие формы и/или отправляя свои персональные данные Оператору, Пользователь выражает свое согласие с данной Политикой.
8.3. Оператор обрабатывает обезличенные данные о Пользователе в случае, если это разрешено в настройках браузера Пользователя (включено сохранение файлов «cookie» и использование технологии JavaScript).
8.4. Субъект персональных данных самостоятельно принимает решение о предоставлении его персональных данных и дает согласие свободно, своей волей и в своем интересе.

9. УСЛОВИЯ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
9.1. Обработка персональных данных осуществляется с согласия субъекта персональных данных на обработку его персональных данных.
9.2. Обработка персональных данных необходима для достижения целей, предусмотренных международным договором Российской Федерации или законом, для осуществления возложенных законодательством Российской Федерации на оператора функций, полномочий и обязанностей.
9.3. Обработка персональных данных необходима для осуществления правосудия, исполнения судебного акта, акта другого органа или должностного лица, подлежащих исполнению в соответствии с законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве.
9.4. Обработка персональных данных необходима для исполнения договора, стороной которого либо выгодоприобретателем или поручителем по которому является субъект персональных данных, а также для заключения договора по инициативе субъекта персональных данных или договора, по которому субъект персональных данных будет являться выгодоприобретателем или поручителем.
9.5. Обработка персональных данных необходима для осуществления прав и законных интересов оператора или третьих лиц либо для достижения общественно значимых целей при условии, что при этом не нарушаются права и свободы субъекта персональных данных.
9.6. Осуществляется обработка персональных данных, доступ неограниченного круга лиц к которым предоставлен субъектом персональных данных либо по его просьбе (далее – общедоступные персональные данные).
9.7. Осуществляется обработка персональных данных, подлежащих опубликованию или обязательному раскрытию в соответствии с федеральным законом.

10. ПОРЯДОК СБОРА, ХРАНЕНИЯ, ПЕРЕДАЧИ И ДРУГИХ ВИДОВ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Безопасность персональных данных, которые обрабатываются Оператором, обеспечивается путем реализации правовых, организационных и технических мер, необходимых для выполнения в полном объеме требований действующего законодательства в области защиты персональных данных.
10.1. Оператор обеспечивает сохранность персональных данных и принимает все возможные меры, исключающие доступ к персональным данным неуполномоченных лиц.
10.2. Персональные данные Пользователя никогда, ни при каких условиях не будут переданы третьим лицам, за исключением случаев, связанных с исполнением действующего законодательства либо в случае, если субъектом персональных данных дано согласие Оператору на передачу данных третьему лицу для исполнения обязательств по гражданско-правовому договору.
10.3. Срок обработки персональных данных определяется достижением целей, для которых были собраны персональные данные, если иной срок не предусмотрен договором или действующим законодательством.
Пользователь может в любой момент отозвать свое согласие на обработку персональных данных, направив Оператору уведомление посредством электронной почты на электронный адрес Оператора info@carolinaspb.ru с пометкой «Отзыв согласия на обработку персональных данных».
10.4. Вся информация, которая собирается сторонними сервисами, в том числе платежными системами, средствами связи и другими поставщиками услуг, хранится и обрабатывается указанными лицами (Операторами) в соответствии с их Пользовательским соглашением и Политикой конфиденциальности. Субъект персональных данных и/или Пользователь обязан самостоятельно своевременно ознакомиться с указанными документами. Оператор не несет ответственность за действия третьих лиц, в том числе указанных в настоящем пункте поставщиков услуг.
10.5. Установленные субъектом персональных данных запреты на передачу (кроме предоставления доступа), а также на обработку или условия обработки (кроме получения доступа) персональных данных, разрешенных для распространения, не действуют в случаях обработки персональных данных в государственных, общественных и иных публичных интересах, определенных законодательством РФ.
10.6. Оператор при обработке персональных данных обеспечивает конфиденциальность персональных данных.
10.7. Оператор осуществляет хранение персональных данных в форме, позволяющей определить субъекта персональных данных, не дольше, чем этого требуют цели обработки персональных данных, если срок хранения персональных данных не установлен федеральным законом, договором, стороной которого, выгодоприобретателем или поручителем по которому является субъект персональных данных.
10.8. Условием прекращения обработки персональных данных может являться достижение целей обработки персональных данных, истечение срока действия согласия субъекта персональных данных или отзыв согласия субъектом персональных данных, а также выявление неправомерной обработки персональных данных.

11. ПЕРЕЧЕНЬ ДЕЙСТВИЙ, ПРОИЗВОДИМЫХ ОПЕРАТОРОМ С ПОЛУЧЕННЫМИ ПЕРСОНАЛЬНЫМИ ДАННЫМИ
11.1. Оператор осуществляет сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных.
11.2. Оператор осуществляет автоматизированную обработку персональных данных с получением и/или передачей полученной информации по информационно-телекоммуникационным сетям или без таковой.

12. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Оператор и иные лица, получившие доступ к персональным данным, обязаны не раскрывать третьим лицам и не распространять персональные данные без согласия субъекта персональных данных, если иное не предусмотрено федеральным законом.

13. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
13.1. Пользователь может получить любые разъяснения по интересующим вопросам, касающимся обработки его персональных данных, обратившись к Оператору с помощью электронной почты info@carolinaspb.ru.
13.2. В данном документе будут отражены любые изменения политики обработки персональных данных Оператором. Политика действует бессрочно до замены ее новой версией.
13.3. Актуальная версия Политики в свободном доступе расположена в сети Интернет по адресу https://carolinaspb.ru/politika-v-otnoshenii-obrabotki-personalnyh-dannyh/

ООО «Северная Каролина Фарма»
Юридический адрес: 196006, г. Санкт-Петербург, Ул. Ломаная, д.5
Фактический адрес: 196006, г. Санкт-Петербург, ул. Ломаная, д.5
ИНН 7810897543 КПП 781001001
ОГРН 1137847007044
Тел./ факс: 8 (812) 702-81-12
Почтовый адрес:
BOX 1217 Санкт-Петербург, 190900

На заре возникновения современной эндодонтии существовало множество концепций, стратегий и техник для препарирования корневых каналов. За последние десятилетия появлялись десятки инструментов для прохождения и формирования каналов. 

Прорыв в области клинической эндодонтии произошёл при переходе от использования длинной последовательности инструментов из нержавеющей стали и нескольких разверток Gates Glidden к использованию никель-титановых инструментов для препарирования корневых каналов. Независимо от используемых техник, цели механической обработки корневых каналов были блистательно заданы почти 40 лет назад доктором Herbert Schilder [1]. При правильном алгоритме лечения механическая обработка корневых каналов должна соответствовать биологическим целям препарирования каналов, трёхмерной дезинфекции и обтурации.

Препарирование корневых каналов инструментами

В 1988 году Walia предложил нитинол, никель-титановый сплав для препарирования корневых каналов, который в 2-3 раза гибче, чем сплав из нержавеющей стали, причем для тех же размеров инструментов. Революционным результатом применения инструментов, изготовленных из никель-титанового сплава, явилась возможность механически обрабатывать искривленные каналы, используя непрерывное вращение. К середине 1990-х первые серийно выпускаемые никель-титановые вращающиеся инструменты появились на рынке [3].Ниже представлена механическая классификация последнего пятого поколения инструментов. 

Пятое поколение

Пятое поколение инструментов для препарирования каналов отличается тем, что центр тяжести и/или центр вращения смещены (рис. 1).

При вращении инструментов, имеющих подобную форму, возникает механическая волна движения, которая перемещается по всей длине инструмента. Подобно прогрессирующей конусности любого инструмента ProTaper, смещённый центр тяжести ещё больше минимизирует трение между инструментом и дентином [13]. Также, подобный дизайн улучшает извлечение опилок из канала и улучшает гибкость активной части инструмента Protaper Next. 

В новой системе ProTaper Next™ (PTN) (Dentsply) представлено 5 инструментов различной длины, имеющих порядковую маркировку X1, X2, X3, X4 и X5. От 1 до 5 они имеют цветовую кодировку, которая соответствует размерам 17/04, 25/06, 30/07, 40/06 и 50/06. Перечисленная конусность не является фиксированной по всей рабочей части инструмента ProTaper Next™. Инструменты ProTaper Next™ используются при скорости вращения 300 об./мин. и торке от 2.0—5.2 Н·см. Однако авторы предпочитают торк 5.2 Н·см, поскольку данный уровень торка был признан безопасным, если клиницисты тщательно создают ковровую дорожку и используют осторожные выметающие движения кнаружи при прогрессивном препарировании корневых каналов [14]. В технике ProTaper Next™ все инструменты используются абсолютно одинаково и последовательность использования всегда соответствует цветовой кодировке ISO и всегда одинакова, несмотря на длину, диаметр или кривизну канала.

Техника препарирования ProTaper Next™

Как и при любой другой технике препарирования корневого канала, большое внимание должно уделяться созданию прямолинейного доступа к каждому устью. Это подразумевает расширение, сглаживание и финишную обработку внутренних аксиальных стенок. Для устьевого доступа система ProTaper Universal® предлагает дополнительный инструмент под названием SX. Инструментом SX работают выметающими движениями наружу для предварительного расширения устья, удаления треугольников дентина или создания более выраженной формы. Ручной инструмент небольшого размера первоначально используется для расширения и сглаживания внутренних стенок канала. Как только корневой канал станет проходимым на всю длину, можно использовать инструмент непрерывного вращения для создания ковровой дорожки [15]. Для внесения ясности, канал подготовлен лишь тогда, когда он пуст и имеет подтвержденную гладкую и воспроизводимую ковровую дорожку. Зная предположительную рабочую длину, в присутствии вязкого хелатирующего агента, введите инструмент #10 K-file в корневой канал и посмотрите, насколько легко инструмент будет двигаться по направлению к верхушке. В более коротких широких и прямых каналах инструмент #10 может быть легко введен на всю рабочую длину. Как только подтвердилось, что инструмент #10 свободно двигается на всю рабочую длину, ковровая дорожка может быть дополнительно расширена либо ручным инструментом #15, либо специально предназначенными инструментами, такими как Pathfile™. Созданная ковровая дорожка дает достаточное пространство для начала механической обработки инструментом ProTaper Next™ X1. В иных случаях зубы, нуждающиеся в эндодонтическом лечении, могут иметь более длинные, узкие и более искривленные корневые каналы (рис. 2).

В таких ситуациях инструмент #10 зачастую не проходит на всю длину корневого канала. Как правило, нет необходимости использовать ручные инструменты #06 и/или #08 в попытке незамедлительно достигнуть верхушечного отверстия. Просто и аккуратно поработайте ручным инструментом #10 в пределах любого участка корневого канала, пока инструмент не будет полностью свободным. Инструменты ProTaper Next™ могут использоваться для формирования любого участка корневого канала, имеющего гладкую и воспроизводимую ковровую дорожку. Конечной целью является полное прохождение корневого канала на всю рабочую длину, установление рабочей длины и проверка апикальной проходимости (рис. 3).

К безопасной работе с каналом можно приступать после проверки созданной ковровой дорожки, когда инструмент #10 не залипает на рабочей длине и может повторно скользить, двигаться в области нижней трети корневого канала. Когда канал подготовлен, полость доступа обильно заполняется 6%-ным раствором NaOCl. Можно начинать препарирование канала с инструмента ProTaper Next™ X1. Следует подчеркнуть, что при работе инструментами ProTaper Next™ никогда не используются нагнетающие или клюющие движения, направленные вовнутрь. Наоборот, инструментами ProTaper Next™ осуществляют выметающие движения, направленные наружу. Инструмент X1 вводится в полость доступа в предварительно расширенное устье и подготовленный канал. Перед тем как встретить сопротивление, сознательно начинайте проводить выметающие движения наружу (рис. 4).

Такие движения создают латеральное пространство и позволяют этому инструменту проникнуть на несколько миллиметров внутрь. Продолжайте работать инструментом ProTaper Next™ X1, двигаясь по основной части корневого канала. При погружении инструмента на каждые последующие несколько миллиметров извлекайте его и исследуйте, проводя параллельно очистку лезвий. Перед повторным введением инструмента X1 в корневой канал стратегически важным моментом является проведение ирригации и вымывания больших опилок, а также повторное введение инструмента #10 для того, чтобы разрушить остаточные опилки и продукты распада и перевести их в раствор, затем проводится повторная ирригация для обновления раствора. За один или несколько подходов вы должны достигнуть инструментом X1 рабочей длины. Для тщательного исполнения механических целей препарирования проводите ирригацию, рекапитуляцию и повторную ирригацию после извлечения любого вращающегося инструмента.

Возьмите инструмент ProTaper NEXT™ X2 и позвольте ему погрузиться внутрь корневого канала. Перед появлением сопротивления проводите латеральные выметающие движения от дентинных стенок. Это, в свою очередь, будет продвигать инструмент X2 внутрь корневого канала пассивно и прогрессивно. Инструмент X2 легко проследует по пути, созданному инструментом X1, проводя дальнейшее расширение и постепенно продвигаясь на всю длину.

Если инструмент застревает и прекращает движение, извлеките его, очистите и проверьте грани. Вновь проведите ирригацию, рекапитуляцию и повторную ирригацию. Продолжайте работать инструментом X2 до достижения рабочей длины; примите во внимание, что может потребоваться один или несколько подходов в зависимости от длины, ширины и кривизны канала (рис. 5).

Как только инструмент ProTaper NEXT™ X2 достиг рабочей длины, он извлекается. Созданная форма может считаться финальной, только если канавки в апикальной части инструмента визуально заполнены дентином. В качестве альтернативы размер апекса может быть проверен ручным инструментом 25/02.

Если ручной инструмент #25 залипает на рабочей длине, препарирование закончено. Если ручной инструмент 25/02 свободно движется на рабочей длине, это означает, что верхушечное отверстие шире, чем 0.25 мм. В таком случае апекс может калиброваться ручным инструментом размера 30/02. Однако если ручной инструмент #30 размера не доходит до апекса, переходите к инструменту ProTaper NEXT™ X3, следуя тому же методу работы, что и с ProTaper NEXT™ X1 и ProTaper NEXT™ X2. Большинство корневых каналов будут иметь оптимальную форму после использования ProTaper NEXT™ X2 или X3. Инструменты ProTaper NEXT™ X4 и X5 прежде всего используются для препарирования и финишной обработки корневых каналов, имеющих больший диаметр. Если апикальное отверстие определяется больше, чем размер ProTaper NEXT™ 50/06 X5, обратитесь к другим методам препарирования широких прямых каналов. Важно осознавать, что тщательно подготовленные каналы способствуют формированию, трехмерной очистке и обтурации (рис. 6).

Заключение

 ProTaper NEXT™ стал системой 5-го поколения, которая объединила доказанные рабочие характеристики прошлого вместе с последними технологическими достижениями. Данная система должна упростить процедуру формирования канала вращающимися инструментами, уменьшая количество инструментов и устраняя так называемые гибридные техники. С научной точки зрения необходимы доказательные исследования для подтверждения потенциальных преимуществ системы.

Благодарность: авторы хотели бы выразить признание доктору Michael J. Scianamblo за его работу и участие в создании системы ProTaper NEXT™.  

Описанный продукт на момент выхода статьи находится на стадии регистрации. 

Полную версию статьи читайте в журнале «Новости Dentsply».