Пупиллометр инструкция по применению на русском

Начало обсуждения можно найти по этой ссылке.

• Измерение межзрачкового расстояния с помощью пупиллометра
• Рефлективный пупиллометр
• Алгоритм работы с пупиллометром и противопоказания к его применению
• Рекомендации относительно средств измерения PD

Измерение межзрачкового расстояния с помощью пупиллометра

Ранее нами были рассмотрены правила измерения межзрачкового расстояния (PD) линейкой при зрении вдаль и вблизи, а сегодня поговорим об особенностях измерения PD с помощью пупиллометра. Пупиллометр – это компактный ручной прибор, предназначенный для быстрого и точного измерения межзрачкового расстояния, как монокулярного, так и бинокулярного, при взгляде на предметы, находящиеся на различном расстоянии – от бесконечности до 30 см. Оптический рынок предлагает различные модели пупиллометров, которые условно можно разделить на две группы: рефлективные и нерефлективные. При использовании рефлективного пупиллометра вертикальную риску прибора совмещают с роговичным рефлексом глаз, а в случае нерефлективного пупиллометра – с центром зрачка (рис. 1).

Рис. 1. Совмещение вертикальной риски пупиллометра:
а – со световым рефлексом на роговице (рефлективный пупиллометр); б – с центром зрачка (нерефлективный пупиллометр)

Рефлективный пупиллометр

Рассмотрим измерение PD с помощью данного прибора на примере рефлективного пупиллометра, поскольку порядок работы с рефлективным и нерефлективным пупиллометром аналогичен. Различие заключается лишь в том, с чем совмещают вертикальную риску прибора: с центром зрачка или со световым рефлексом на роговице.

Принцип действия рефлективного пупиллометра основан на корнеальном рефлексе, то есть на отражении световой марки от роговицы. Внутри корпуса данного вида пупиллометра имеется источник света в виде мишени, в центр которой должен смотреть пациент. Специалист при этом видит на роговице пациента отражение света в виде световой точки – корнеального рефлекса (рис. 2). Передвигая специальные клавиши (ползуны) на корпусе пупиллометра, специалист совмещает вертикальные риски прибора с корнеальным рефлексом глаз пациента. Результаты измерений PD отображаются на цифровом табло (рис. 3). Значения PD, полученные с помощью пупиллометра, точнее таковых при измерении линейкой, поскольку величина погрешности пупиллометра составляет не более ±0,5 мм, а линейки – ±1,0 мм.

Рис. 2. Глаза пациента, наблюдаемые специалистом через окуляр рефлективного пупиллометра

  
Рис. 3. Процедура измерения межзрачкового расстояния с помощью пупиллометра 

Есть еще один немаловажный момент. Часто приходится слышать мнение офтальмологов, что для надежности данные пупиллометра нужно проверять измерением линейкой. Это в корне неверно! Дело в том, что данные, полученные с помощью линейки, всегда будут отличаться на 0,5–1,0 мм от значений, зафиксированных пупиллометром. Это связано с тем, что при измерении линейкой ее шкала совмещается с центром зрачка – анатомическим образованием, а в рефлективном пупиллометре вертикальная риска совмещается с корнеальным рефлексом, который соответствует вершине роговицы, то есть ее оптическому центру. Довольно часто оптический центр роговицы не совпадает с центром зрачка. Не всегда зрачок имеет идеально круглую форму и расположен строго по центру радужки. Кроме того, сужение и расширение зрачка не всегда происходит равномерно из-за разной сократительной способности отдельных мышечных волокон сфинктера и дилататора радужки. Если к этому добавить зависимость точности измерений от опытности специалиста, а также упомянутое выше различие между допустимой погрешностью линейки и пупиллометра, разница между результатами, полученными с их помощью, становится очевидной.

Так как же поступить специалисту, если пупиллометр и линейка дают разные результаты? Какие значения вносить в очковый рецепт? С этим вопросом я обращалась ко многим моим зарубежным коллегам. Их мнение таково: с точки зрения оптики глаза предпочтительнее учитывать оптический центр роговицы, как самой сильной преломляющей линзы глаза, то есть данные, получаемые с помощью рефлективного пупиллометра. Если же его в салоне оптики нет, тогда PD измеряют линейкой. В этом случае рекомендуется проводить измерения несколько раз, выводя из полученных данных среднее арифметическое значение PD. При этом все опрошенные мной специалисты были едины в одном: проверять результаты пупиллометра линейкой неправильно!

В частности, французские коллеги приводят такое теоретическое обоснование этого положения. Условно в глазном яблоке они выделяют следующие оси (рис. 4):

• Оптическая ось – линия, проходящая через точку фиксации, вершину роговицы и центр хрусталика.
• Визирная ось – линия, проходящая через точку фиксации и центр зрачка (используется при измерении линейкой).
• Зрительная ось – линия, соединяющая точку фиксации и центральную ямку желтого пятна.
• Офтальмометрическая ось – линия, идущая от точки фиксации через центр кривизны передней поверхности роговицы (используется при измерении с помощью пупиллометра).
• Ось взгляда (линия взора) – линия, идущая от точки фиксации через центр вращения глаза.

При взгляде вдаль двумя глазами все эти оси становятся параллельными, за исключением оптической оси (рис. 5).

 

Рис. 4. Расположение осей в схематическом глазу (правый глаз):
– оптическая ось;  – визирная ось; – зрительная ось;  – офтальмометрическая ось;  – ось взгляда
Условные обозначения: S – центр роговицы; Р – центр зрачка; N, N’ – узловые точки глаза, C – центр кривизны передней поверхности роговицы; Q’ – центр вращения глаза; f’ – центральная ямка желтого пятна 

Рис. 5. Расположение глазных осей правого (а) и левого (б) глаза при взгляде вдаль:
– оптическая ось;  – визирная ось; – зрительная ось;  – офтальмометрическая ось;  – ось взгляда
Условные обозначения см. на рис. 4

Теоретически нужно измерять расстояние между зрительными осями, так как они проходят через центральные ямки желтого пятна, но технически это сделать невозможно. Поэтому измеряют расстояние между визирными осями, то есть центрами зрачков, либо между офтальмометрическими осями, то есть центрами кривизны роговицы. В первом случае получают анатомическое расстояние, во втором – физическое. Анатомическое расстояние измеряют линейкой, а физическое – с помощью рефлективного пупиллометра. Обычно физическое расстояние меньше анатомического приблизительно на 0,25–0,50 мм монокулярно, то есть при измерении линейкой бинокулярное межзрачковое расстояние будет на 0,5–1,0 мм больше значения, полученного с помощью рефлективного пупиллометра.

Алгоритм работы с пупиллометром и противопоказания к его применению

Правила измерения PD с помощью пупиллометра следующие:

1. Пациент и специалист находятся друг против друга, располагаясь на одном уровне. Детали прибора, которых пациент касается лицом, предварительно протирают дезинфицирующими средствами. Для протирания окуляров используют растворы, не содержащие спирт, во избежание повреждения покрытия.
2. Для измерения PD при зрении вдаль рукоятку установки рабочего расстояния пупиллометра располагают напротив значения ∞ (бесконечность), при зрении вблизи – на 35 или 40 см, на средней дистанции – на 200, 100, 65 или 50 см в зависимости от условий зрительной работы пациента (рис. 6).
3. Пупиллометр устанавливается на переносицу пациента, налобник плотно прижимают к его лбу, прибор крепко удерживается двумя руками.
4. Пациент, без коррекции зрения, смотрит внутрь прибора на световую точку в центре светящейся мишени. Если сам специалист пользуется коррекцией, он проводит исследование в ней.
5. PD измеряется монокулярно: рукоятку окклюдера поворачивают налево, а затем направо (рис. 7). Результаты измерения показываются в цифровой форме – отдельно для правого и левого глаза, а также общее PD.
6. По окончании процедуры прибор выключается.

 

Рис. 6. Положение рукоятки установки рабочего расстояния во время измерения PD при зрении вдаль (а) и вблизи (б)

 

Рис. 7. Положение рукоятки окклюдера при исследовании:
а – правого глаза пациента (при этом левый глаз прикрыт); б – его левого глаза (при этом правый глаз прикрыт)

Пупиллометр не используется, если у пациентов:

• слишком большое или слишком маленькое PD (диапазон измерений пупиллометра составляет 24–38 мм монокулярно или 48–76 мм бинокулярно);
• искривление носа;
• слабовидение (пациент не видит световую точку мишени);
• нистагм;
• кривошея;
• слишком малый возраст, так как у ребенка маленькое лицо, а следовательно, и PD; кроме того, возникают проблемы с правильной фиксацией взора ребенка вследствие непонимания им поставленной задачи.

Рекомендации относительно средств измерения PD

Некоторые специалисты, к сожалению, измеряют PD с помощью авторефрактометра. Этот метод непригоден для выписки рецепта, особенно при назначении очковых линз сложного дизайна, требующих точной центровки. Во-первых, авторефрактометр дает значение лишь бинокулярного PD, а для монтажа современных высокотехнологичных очковых линз необходимо указывать в очковом рецепте PD, измеренное монокулярно. Во-вторых, во время перемещения головки авторефрактометра от правого глаза к левому пациент может сдвинуть голову или повернуть шею, что приведет к искажению результатов измерения. 

При покупке пупиллометра для салона оптики рекомендуется выбирать ту его модель, которая позволяет реально измерить PD при зрении на разных расстояниях. Дело в том, что с помощью некоторых моделей это можно сделать лишь для дали, а для ближних дистанций значение PD просто рассчитывается с помощью заложенного в пупиллометре алгоритма. Таким образом, прибор показывает PD, каким оно должно быть, а не какое на самом деле имеется у пациента.

Практика показывает, что хорошо оснащенный салон оптики является необходимым условием качественной работы специалиста и успешного подбора средств коррекции зрения. Пупиллометр, позволяющий точно и быстро проводить один из этапов обследования рефракционного пациента, должен стать неотъемлемой частью оборудования каждого оптического салона. 

Автор: Г. С. Кригер, канд. мед. наук, врач-офтальмолог, преподаватель спецдисциплин Центра медицинской техники и оптики ГАПОУ КП № 11 (Москва)

© РА «Веко»

Печатная версия перевода статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 2 (132)].

Определение положения зрачков глаз пациента в выбранной оправе. Измерение межзрачкового расстояния

Комфортность ношения очков во многом зависит от выбора очковых линз и от правильного выбора очковой оправы. Точное центрирование оптических центров линз относительно зрачков глаз клиента в оправе обеспечит необходимое качество коррекции зрения и легкую адаптацию. В рецепте на очки врач-офтальмолог, как правило, указывает общее межзрачковое расстояние. Но необходимо помнить, что для достижения требуемой коррекции, особенно при изготовлении очков с линзами сложных конструкций (правильная работа линзы непосредственно связана с ее точной установкой перед глазом), требуется учитывать монокулярное межзрачковое расстояние. У большинства людей глаза расположены асимметрично относительно середины переносицы. В случае если асимметрия в расположении глаз высока, её необходимо учитывать при изготовлении очков, так как, возникающее в линзах готовых очков призматическое действие, приводит к их непереносимости и астенопическим жалобам. На основании специальных исследований и расчетов выявлена допустимая величина призматического действия физиологически переносимая человеком 0,5 прдптр. Рассчитывается призматическое действие по формуле:              

Δ= C x Fv’

Где,  Δ — возникающее дополнительное призматическое действие [срад., прдптр].       

        С — величина децентрации оптического центра очковой линзы относительно зрачка [см.].       

        Fv’ — задняя вершинная рефракция [ дптр.]               

Из формулы видно, что чем больше рефракция корригирующей линзы, тем сильнее сказывается влияние децентрации.

По ГОСТ Р ИСО 13666-2009 «Оптика офтальмологическая. Линзы очковые. Термины и определения». Межзрачковое расстояние PD: расстояние между центрами зрачков, когда глаза фиксируются на бесконечно удаленном предмете, находящемся прямо впереди. Монокулярное зрачковое расстояние: Расстояние между центром зрачка и средней линией переносицы или мостика оправы, когда глаз находится в исходном положении.

Таким образом, при приеме заказа часто возникает необходимость  определить межзрачковое расстояние пациента с учетом асимметрии в расположении глаз. При работе с линзами сложных конструкций также определяют величины вертикальных (установочное расстояние) и горизонтальных смещений зрачков в проемах ободка подобранной оправы. Все эти измерения позволяют определить координаты центрирования очковых линз для дальнейшей их обработки. 

Методика измерения межзрачкового расстояния

При измерении межзрачкового расстояния пользуются  линейкой или специальными измерителями расстояний — пупиллометрами. Для правильного использования линеек и специальных приборов, прежде всего, необходимо понимать принципы, на которых основаны эти измерения. 

Существует  несколько способов определения межзрачкового расстояния при помощи линейки. Прежде всего, рассмотрим способы, описанные в отечественной литературе. При выполнении измерения одним из способов (Н.С.Орлова, Г.И.Осипов, Коррекция зрения. Учебное пособие.- Новосибирск Сибмедиздат НГМУ. 2006) предлагается измерять межзрачковое расстояние между наружным лимбом левого глаза и  внутренним лимбом правого глаза. Для измерения межзрачкового расстояния для близи, врач располагается на расстоянии 33 см от пациента и предлагает ему смотреть на свою переносицу. Левым глазом врач смотрит на наружный лимб роговицы правого глаза пациента, налагает линейку на его переносицу и фиксирует зрительно нулевое деление линейки относительно наружного лимба правого глаза. При этом правый глаз врача закрыт. Далее закрывается левый глаз врача, а правым врач находит деление линейки, проецирующееся на внутренний лимб левого глаза пациента – значение деления линейки будет соответствовать расстоянию между центрами зрачков глаз пациента – расстояние для близи.

Для измерения межзрачкового расстояния вдаль необходимо всю процедуру повторить, но пациент при этом должен смотреть вдаль, на расстояние более 5 метров. Т.е пациент смотрит, на какой либо отдаленный предмет, поверх головы исследователя. Так как зрачки глаз помещаются посередине  радужной оболочки, то, очевидно, расстояние между краями роговиц будет соответствовать расстоянию между центрами зрачков. Этот метод не всегда дает точные измерения, так как, во-первых, нет уверенности в параллельности зрительных осей глаз при взгляде поверх головы врача (пациент может невольно перевести свой взгляд на более близко расположенный предмет), а, во-вторых, при неправильной посадке врача перед пациентом может возникнуть ошибка измерения вследствие параллакса. Описанный выше способ позволяет получить данные общего межзрачкового расстояния для дали и для близи, но он не дает данных о монокулярном расстоянии. Учет асимметрии в расположении глаз невозможен.

При выполнении измерения другим способом (Оптометрия: Подбор очков/ Ю.З. Роземблюм, М. Медицина 1991), врач находится на расстоянии 30-35см от лица пациента, который смотрит на какой либо далекий предмет поверх головы врача. Затем врач приставляет линейку к переносице пациента и визирует положение центра зрачка его правого глаза своим левым глазом, а левого правым. По данным линейки определяют значение межзрачкового расстояния для дали. Аналогичным образом измеряют межзрачковое расстояние для близи, но при этом пациент смотрит на переносицу врача, который визирует оба зрачка одним глазом. При выполнении таких измерений, исследователь может столкнуться с теми же проблемами, что и в  предыдущем способе.

При использовании пупиллометра (рис.1) можно выявить асимметрию в расположении глаз и измерить общее межзрачковое расстояние. Прибор позволяет получить результаты измерения межзрачкового расстояния для любого рабочего расстояния. В состав прибора входят: налобник (лобный упор) — 1, удлинённое переносье — 2, жидкокристаллическое цифровое табло — 14, кнопки включения режимов работы прибора – 5 и 6, ползуны – 7 и 8, рукоятка установки рабочего расстояния – 9, окулярное отверстие для наблюдателя – 3, рычаг переключения режима работы – 11, отсеки для элементов питания – 12.

Рис.1. Пупиллометр.

Рис.2. Выполнение измерений пупиллометром.

Пациент фиксирует взгляд на светящейся марке, которая расположена в заднем фокусе объектива. Наблюдатель будет видеть глаза пациента и отражение световой марки на зрачках. С помощью ползунов наблюдатель устанавливает вертикальную стрелку по корнеальному рефлексу (перекрывает изображение марки). На цифровом табло снимается отсчёт.

В приборе предусмотрена возможность произведения монокулярного измерения. Это актуально для пациентов с одним глазом или при нарушениях бинокулярного зрения. Достигается это путём перемещения рычага 11 вправо или влево; среднее положение – бинокулярное измерение.

Необходимо отметить, что некоторые конструкции пупиллометров позволяют измерить вертексное расстояние в готовых очках, при этом прибор устанавливается сбоку от пациента, рукоятка – 4 устанавливается на бесконечность, кнопкой – 6 меняется режим работы. Наблюдатель увидит глаз пациента и очковую линзу. Измеряется расстояние от передней поверхности линзы до роговицы, от этого расстояния вычитается толщина линзы по оси, которая определяется с помощью толщиномера, и вычисляется вертексное расстояние.

Рассмотрим методики измерения межзрачкового расстояния, описанные зарубежными специалистами. Так, по материалам предоставленным Prenat O. (Institut et centre d’optométrie), при использовании различных приспособлений возможно измерение или анатомического межзрачкового расстояния или физического межзрачкового расстояния. Обычно физическое расстояние меньше анатомического приблизительно на 0,25 – 0,5 мм.

Анатомическое расстояние измеряют при помощи измерительной линейки (метод Викторина). Анатомическое расстояние  — расстояние между плоскостью симметрии лица и каждой визирной линией (правого и левого глаза). Визирная линия – ось, которая проходит через точку фиксации и через центр зрачка. Полное анатомическое расстояние – это расстояние между двумя визирными линиями каждого глаза, т.е. расстояние между центрами зрачков глаз пациента. При выполнении измерения используется метод парного перекрытия глаз. При определении межзрачкового расстояния для дали специалист сидит напротив пациента, закрывает свой правый глаз и просит пациента смотреть правым глазом на свой открытый левый глаз. При таком положении измеряется расстояние от середины переносицы до центра зрачка правого глаза. Не меняя положения головы, специалист закрывает свой левый глаз и просит пациента смотреть левым глазом в свой открытый правый глаз, производя измерения от середины переносицы до центра зрачка левого глаза. Такой принцип измерения позволяет добиться параллельности осей глаз пациента, что является условием зрения вдаль. Для проверки данных надо измерить общее межзрачковое расстояние, которое должно быть равно сумме двух предыдущих измерений.

Измерения будут верными только при соблюдении следующих условий:

— Пациент сидит в естественном положении 

— Межзрачковое расстояние пациента и специалиста должны быть приблизительно равны

— Специалист сидит прямо напротив своего пациента

— Специалист держит линейку на вытянутой руке как можно дальше, для уменьшения погрешности измерения.

При измерении  межзрачкового расстояния для близи по методу Викторина специалист находится на рабочем расстоянии от пациента (обычно это расстояние составляет 40 см). Специалист ставит свой ведущий глаз в центр симметрии лица пациента (центр переносицы) и просит пациента смотреть в него. Второй глаз он закрывает. Ведущий глаз специалиста играет роль точки фиксации вблизи. В таком положении измеряются расстояния от центра переносицы до центров зрачков глаз и общее межзрачковое расстояние для близи.

Зарубежные оптики, описывают еще один способ измерения межзрачкового расстояния для близи при помощи измерительной линейки. Специалист находится напротив пациента на расстоянии  примерно 40 см. Пациент смотрит обоими глазами в правый глаз специалиста. В таком положении измеряется расстояние от середины переносицы до центра зрачка глаза, зрительная ось которого больше сведена. Затем проводят измерения, когда пациент смотрит в левый глаз специалиста.

По материалам предоставленным Prenat O. (Institut et centre d’optométrie) физическое межзрачковое расстояние измеряют при помощи пупиллометра. Физическое межзрачковое расстояние – это расстояние между плоскостью симметрии лица и каждой офтальмометрической осью. Офтальмометрическая ось отмечается световым бликом на роговице. Полным физическим межзрачковым расстоянием, является расстояние между двумя офтальмометрическими осями. Офтальмометрическая ось – ось, которая проходит через точку фиксации и через центр вращения глаза. Измерение межзрачкового расстояния пупиллометром очень удобно, но существуют условия, при которых это невозможно:

— Пациентом является маленький ребенок

— Пациент имеет искривление носа

— Пациент имеет слабую остроту зрения и не видит светящуюся марку прибора

Для точной установки линз относительно центра зрачка глаза необходимо знать его координаты в проеме ободка. Самый простой способ — нанести специальным маркером положение зрачка на фальшь-шаблоне (демо-линзе) оправы, надетой на пациента (рис.3).

Рис.3. Разметка положения зрачка.

При выполнении разметки необходимо, чтобы пациент смотрел прямо при естественном положении головы. Оптику необходимо расположиться так, чтобы его глаза были на одном уровне с глазами пациента. Измерение производят на расстоянии 40 см в удобном положении, менять положение в процессе разметки недопустимо. Пациента просят смотреть левым глазом в правый глаз исследователя и отмечают на фальшь-шаблоне центр зрачка левого глаза (при этом правый глаз пациента прикрыт). Не меняя положения, пациента просят смотреть правым глазом в левый глаз исследователя (левый глаз прикрыт) и выполняют разметку (рис.4). Оптик и пациент могут иметь разные межзрачковые расстояния, при значительной разнице этих расстояний во время разметки допускается небольшое смещение оптика по горизонтали для компенсации этой разницы. Но, при этом, необходимо оставаться с пациентом на одном уровне по вертикали.

Рис.4 Нанесение положения зрачка на фальшь-шаблоне.

Рис.5. Использование измерительной пластины.

При использовании пластины (рис.5), её устанавливают в проём ободка оправы в фацетную канавку. Пациенту предлагается смотреть вдаль при естественном положении головы. Центральная вертикальная базовая риска-метка пластины должна совпадать с центром зрачка глаза. Отсчет снимается от нижнего края ободка до центра зрачка (определяется только вертикальное смещение). 

Вместо пластины можно воспользоваться простой измерительной линейкой. Приложив её к оправе, необходимо измерить расстояние от нижнего края ободка до центра зрачка (рис.6).

Рис.6. Определение положения зрачка по вертикали при помощи линейки.

Фирма Essilor предлагает специальное приспособление для определения положения зрачка по высоте (рис.7).

Приспособление крепится на оправу при помощи поддерживающих устройств А и В. Затем рукоятками С пластины сдвигаются таким образом чтобы риска проходила через центр зрачка. По шкале определяют вертикальную координату положения зрачка. 

Шкалы пластин всех типов оцифрованы, цена деления 1 мм. 

Пластины и приспособление в основном используются для определения возможности установки бифокальных и мультифокальных линз в подобранную оправу. Так, например, в случае приема заказа на очки с бифокальными линзами необходимо определить вертикальную координату центрирования линзы для оценки правильной установки зоны для близи. На фальшь-шаблоне (демо-линзе) отмечают положение зрачка и горизонтальной линией — границу нижнего века. В правильно изготовленных очках верхний край сегмента должен проходить по границе нижнего века.

При приеме заказа на очки с прогрессивными линзами оптикам-консультантам необходимо большое внимание уделить подбору оправы, ее выправке и точности измерений положения зрачка. Так как при неточной установке линз движение глаза будет осуществляться не через зрительный канал линзы, а проходить через зоны искажений, что приведет к невозможности пользования очками.

По ГОСТР 51193 – 2009 «Оптика офтальмологическая. Очки корригирующие. Общие технические условия» пункт 5.2.8. Допустимые отклонения положений центров установочных перекрестий прогрессивных очковых линз Hfc и оптических центров однофокальных асферических линз от измеренных в выбранной оправе должны составлять не более  ± 1,0 мм в любом направлении.

При приеме заказа для правильного изготовления очков оптикам необходимо не только уметь подобрать оправу клиенту и порекомендовать очковые линзы, но и владеть методикой выполнения точных измерений. Небрежность в работе и неточность измерений могут привести к существенным ошибкам и отказу клиента от изготовленных очков.

Керник Н.Ю. 

медицинский консультант ООО «Оптик-Мекк СПб»,

преподаватель Санкт-Петербургского медико-технического колледжа.

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Оценка зрачков (размера, симметрии, формы и реакции на свет) является важным элементом неврологического осмотра [1—7]. Оценка диаметра и реактивности зрачков важна при определении глубины анестезии, диагностике болевого синдрома, смерти мозга и уточнении топики поражения головного мозга [2—4, 6—14]. Высокая частота расхождений при повторной оценке величины зрачков, которая выполняется одним или разными операторами, — нерешенная проблема в клинической практике [5, 10, 15—18]. Внедрение унифицированных инструментов, таких как сравнительная карта Розенбаума, не смогло решить проблемы вариабельности и плохой воспроизводимости измерений. Сложности при измерении диаметра зрачков могут возникать при пигментированной радужной оболочке, узких зрачках и при оценке зрачков у детей младшего возраста [7, 19—21].

Традиционно оценка реактивности зрачков проводится вручную, с применением портативных осветителей (ручка-фонарик) с нестандартизированной мощностью освещения. Реактивность зрачков на световой стимул в отличие от диаметра зрачков всегда оценивалась качественно и описывалась как сохранная, сниженная или отсутствующая [15, 20, 22, 23]. Субъективность оценки фотореакции может осложнять прогнозирование исходов при церебральном повреждении, затруднять диагностику смерти мозга и принятие решений о приостановке реанимационных действий или снижении объема реанимационной помощи [4, 7, 24].

В практике нейрохирургии и неврологии асимметричные зрачки со сниженной фотореактивностью могут указывать на развитие интракраниальной катастрофы и дислокации головного мозга [1, 14, 21, 25—27]. Несмотря на общее признание важности указанной симптоматики для диагностики височно-тенториального вклинения, до сих пор нет единого мнения, какой из симптомов является ведущим и более чувствительным. Одни авторы считают, что анизокория свыше 3 мм с учетом возраста пациента и механизма церебрального повреждения может считаться критерием дислокации мозга [28], другие полагают, что одностороннее увеличение зрачка более 4 мм и/или утрата фотореакции могут считаться признаками височно-тенториального вклинения [1]. Перечисленные критерии обладают высокой чувствительностью, но низкой специфичностью для выявления компрессии ствола мозга [26]. Наиболее вероятные причины низкой специфичности — влияние фармакотерапии на диаметр и реактивность зрачков, а также отсутствие стандартизированного метода оценки зрачков [1, 5, 8, 23, 24, 29].

Автоматизированная и ручная пупиллометрия

Расхождение между традиционной, ручной, и автоматизированной пупиллометрией при оценке диаметра зрачков и их реактивности — распространенное явление [7, 15—18, 23]. По мнению ряда авторов, данные расхождения могут встречаться в 18% наблюдений, причем частота расхождения может достигать 39% при оценке на фоне суженных зрачков [18].

Традиционный способ оценки размера зрачков и реактивности не обладает достаточной точностью. Так, частота расхождений между ручным измерением, выполненным тренированным сестринским персоналом, и измерением, проведенным с применением автоматизированной пупиллометрии, при диагностике анизокории может достигать 50% [18]. Доля ошибки может возрастать при диаметре зрачков более 4 мм, а разница между размером зрачков может достигать 1,5 мм [18]. При ручной оценке ошибочная диагностика ареактивных зрачков может встречаться в 20% случаев [18]. Напротив, оценка, выполненная с помощью автоматизированной пупиллометрии, стандартизирована, точна и легко воспроизводима разными операторами, независимо от опыта и специализации [2, 7, 15, 16, 23].

Пупиллометр NPi-200 (NeurOptics Inc., США) состоит из ручной видеокамеры с цветным жидкокристаллическим дисплеем и сменной картой памяти (КП), которая фиксируется на объективе камеры (рис. 1). На корпусе КП имеется выступающий ограничитель, который обеспечивает оптимальное фокусное расстояние от камеры до зрачка пациента. КП рассчитана на 168 парных измерений, что обеспечивает измерение каждый час (24 измерения в сутки) в течение 7 дней. Зарядное устройство в виде подставки обеспечивает комфортную доступность для медперсонала и надежно фиксирует пупиллометр на рабочем месте. Аккумуляторная батарея позволяет выполнять измерения в автономном режиме в течение 3—4 ч. Результаты пупиллометрии считываются с помощью картридера и передаются в информационную медицинскую сеть или на персональный компьютер.

Рис. 1. Общий вид пупиллометра.

1 — пупиллометр NPi-200; 2 — зарядное устройство; 3 — сменная карта памяти; 4 — картридер.

Процедура пупиллометрии

Процедура проведения пупиллометрии занимает 3—4 с. Правильность расположения пупиллометра для измерения подтверждается световыми метками, которые должны располагаться диаметрально противоположно по краям зрачка (рис. 2). В процессе измерения производится световой стимул стандартной мощности и продолжительности: 1000 люкс и 0,8 с соответственно. Инфракрасная видеокамера производит съемку со скоростью 30 кадров в секунду и обеспечивает точность разрешения до 0,03 мм [4, 25]. Результаты измерения по выбору оператора могут быть представлены на дисплее прибора в виде таблицы с цифровыми значениями (только результаты последнего измерения) или в виде трендов (динамика по каждому параметру, максимальная длительность тренда — до 168 измерений). Представлена также возможность просмотра видеозаписи совмещенной двухсторонней пупиллографии (см. рис. 2).

Рис. 2. На экране пупиллометра воспроизведено видео пупиллографии.

Световые метки вокруг зрачка указывают на правильное положение прибора в момент исследования. На нижней части экрана представлен график пупиллограммы.

Параметры пупиллометрии в здоровой популяции

Параметры пупиллометрии представлены в табл. 1 и расположены в той же последовательности, как и на экране пупиллометра NPi-200 (рис. 3). Референсные значения автоматизированной пупиллометрии получены на основании исследования 310 здоровых взрослых добровольцев и 90 пациентов детского возраста без неврологической и офтальмологической патологии (общая хирургия и эндоскопия) (табл. 2) [7, 15]. По результатам исследований здоровых взрослых добровольцев сделано заключение, что пупиллометр может быть использован как диагностический прибор, а отклонение от референсных значений пупиллометрии может служить поводом для расширения диагностики и исключения жизнеугрожающих состояний (дислокации, отека и внутричерепной гипертензии (ВЧГ)) [3, 7, 11, 25, 30, 31]. Показано, что скорость фотореакции зависит от исходной величины зрачка, причем зрачки большего диаметра демонстрируют более высокую скорость фотореакции [7]. Исходный диаметр зрачков зависит от уровня активности человека и освещенности [7]. Существует постоянная линейная зависимость между исходным диаметром и минимальным диаметром зрачка. Среди взрослой популяции здоровых добровольцев исходный диаметр зрачка составлял 4,1±0,34 мм, а минимальный — 2,7±0,21 мм [7]. Следует отметить, что среднее значение амплитуды сократимости составляло около 37% и не снижалось ниже 10%. Средняя скорость фотореакции достигала 1,48±0,33 мм/с и не снижалась ниже 0,85 мм/с. Латентность составляла от 120 до 360 мс, а среднее значение — 240 мс. В группе старше 18 лет латентность напрямую коррелировала с возрастом [7].

Таблица 1. Показатели, оцениваемые при пупиллометрии

Параметры	Объяснение	Единицы измерения
NPi	Неврологический индекс зрачкового рефлекса, или индекс реактивности зрачка	Абсолютные единицы
SIZE	Максимальный диаметр зрачка	мм
MIN	Минимальный диаметр зрачка на высоте сокращения	мм
CH	Доля сокращения от максимального диаметра (или амплитуда сократимости)	%
CV	Средняя скорость сокращения зрачка	мм/с
MCV	Максимальная скорость сокращения зрачка	мм/с
LAT	Время от светового стимула до момента сокращения зрачка	с
DV	Средняя скорость расслабления зрачка	мм/с

Рис. 3. Пупиллометр NPi-200, на сенсорном экране представлены данные пупиллометрии в виде таблицы.

Таблица 2. Референсные значения параметров пупиллометрии для здоровой популяции взрослых и детей

Параметры	Взрослые (>18 лет)	Дети
1—2 года	2,1—6 лет	6,1—12 лет	12,1—18 лет
Максимальный диаметр зрачка, мм	4,1±0,34	3,83	4,11	4,07	3,83
Минимальный диаметр зрачка, мм	2,7±0,21	2,65	2,77	2,62	2,54
Амплитуда сократимости зрачка, %	34	33,68	33,40	36,34	34,57
Средняя скорость сокращения, мм/с	1,48±0,33	2,65	2,65	2,65	2,65
Латентность, с	0,24±0,4	0,231	0,222	0,227	0,220

Параметры пупиллометрии при поврежденном мозге

Представленные в табл. 3 результаты пупиллометрии получены у 26 пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), у которых отсутствовали признаки повышения уровня внутричерепного давления (ВЧД) [7]. Авторы установили, что при травматическом поражении головного мозга могут изменяться любые параметры пупиллометрии, даже в отсутствие ВЧГ [7].

Таблица 3. Данные пупиллометрии пострадавших с травмой мозга при значениях внутричерепного давления ниже 20 мм рт.ст.

Параметры	Значение
Исходный диаметр зрачка, мм	2,10±0,16
Минимальный диаметр зрачка, мм	1,7±0,1
Амплитуда сократимости зрачка, %	19
Скорость сокращения, мм/с	1,18±0,18
Латентность, с	0,26±0,6

При травме мозга, осложненной отеком мозгового вещества, получены более выраженные изменения параметров пупиллометрии и установлена их ассоциация с высоким значением ВЧД [2, 7, 25]. Так, у пострадавших с очаговым поражением головного мозга фотореакция менее 0,8 мм/с ассоциируется с развитием ВЧГ. При латеральной дислокации по данным компьютерной томографии (КТ) более 3 мм и скорости фотореакции менее 0,6 мм/с ВЧГ встречается в 53% наблюдений. У пострадавших с диффузным повреждением головного мозга без латеральной дислокации скорость фотореакции изменяется только при повышении уровня ВЧД более 25 мм рт.ст. При повышении уровня ВЧД более 20 мм рт.ст. часто регистрируется снижение амплитуды сокращения. Параметр латентности фотореакции связан с возрастом пациентов и считается слабым предиктором неврологического ухудшения, так как редко превышает 360 мс при уровне ВЧД выше 30 мм рт.ст. При наличии масс-эффекта и уровне ВЧД выше 30 мм рт.ст. асимметрия зрачков более 0,5 мм при пупиллометрии встречается в 81% наблюдений. Снижение амплитуды сократимости зрачка менее 10% может рассматриваться как индикатор компрессии ножки мозга или прямого воздействия на корешок III нерва даже при нормальном значении ВЧД [7].

NPi (neurologic pupil index) — неврологический индекс зрачкового рефлекса

На основании представленных семи параметров фотореакции (см. табл. 1) по специальному алгоритму автоматически проводится расчет NPi [3, 4, 7, 32]. Принцип расчета NPi, к сожалению, недоступен клиницистам и защищен патентом об авторских правах [3, 4, 7, 32]. NPi — это показатель, который интегрально характеризует рефлекторную дугу зрачкового рефлекса, что позволяет быстро провести качественную оценку рефлекса. Для удобства оценки предложена шкала, в которой значение NPi ранжируется от 0 до 5. Нормальным считается значение NPi от 3 и выше, низкие значения коэффициента считаются патологическими и ассоциируются с ВЧГ [3, 7, 11, 21, 32]. Значение 0 соответствует расширенному и ареактивному зрачку, то есть полному отсутствию фотореакции (табл. 4).

Таблица 4. Интерпретации NPi

NPi	Оценка
3,0—50	Норма
<3,0	Патология
0	Ареактивные зрачки

Таким образом, значение NPi ниже 3, значение скорости фотореакции менее 0,8 мм/с и значение амплитуды менее 10% являются показателями патологического состояния. Представленные параметры пупиллометрии вместе с исходным размером зрачков являются приоритетными для мониторинга фотореакции у больных, нуждающихся в нейрореанимационной помощи [3, 4, 7, 32].

Влияние медикаментов на размер зрачка, фотореакцию и параметры пупиллометрии в нейрореанимационной практике

В нейрореанимационных отделениях достаточно широко используются препараты, влияющие на состояние зрачков. Одним из наиболее часто применяемых препаратов является пропофол [8], который вызывает сужение зрачка, приводит к снижению амплитуды и скорости его сокращения [4, 7, 9, 21, 29]. У здоровых добровольцев пропофол не уменьшает амплитуду ниже 10% даже в комбинации с мидазоламом, морфином и антагонистами кальция [7]. При введении пропофола в высокой дозе в виде болюса возможно значительное снижение скорости сокращения зрачка, но данные изменения фиксируются одновременно с двух сторон и сохраняются короткое время [4]. При введении пропофола в высоких дозах и достижении на электроэнцефалограмме паттерна «вспышка — подавление» происходит сужение зрачка, снижение скорости сокращения и амплитуды сокращения зрачка [29, 33]. При достижении скорости инфузии пропофола до 6 мг на 1 кг массы тела в час не отмечено значительного влияния на уровень NPi [29, 33].

Бензодиазепины не оказывают влияния на размер зрачков и их реактивность, что позволяет использовать пупиллометрию на фоне их применения [4, 11, 13, 33]. Мидазолам, используемый для седации, никогда не приводит к выраженным изменениям параметров пупиллометрии, и при болюсном его использовании изменения по данным пупиллометрии всегда носят симметричный характер и сохраняются короткий период времени [4, 9, 11, 34].

В литературе показано, что фенотиазины и галоперидол (группа антипсихотиков) приводят к миозу [9]. Трициклические антидепрессанты могут вызывать как миоз, так и мидриаз — в зависимости от преобладающего эффекта: блокады обратного захвата норадреналина, блокады холинорецепторов или блокады α₁-адренорецепторов и седации [9]. Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не оказывают влияния на диаметр зрачка [9].

Антигистаминные препараты первой генерации легко проходят через гематоэнцефалический барьер и блокируют Н₁-гистаминовые рецепторы, вызывая седацию и миоз [11].

Мышечные релаксанты не оказывают влияния на фотореакцию, что продемонстрировано на пациентах в условиях общей анестезии [10].

Выраженные нарушения фотореакции происходят на фоне введения барбитуратов в высоких дозах. Даже в отсутствие ВЧГ регистрируется снижение скорости сокращения зрачка менее 0,6 мм/с и амплитуды менее 10%. Факт использования барбитуратов в высоких дозах полностью исключает оценку фотореакции, даже с помощью автоматизированной инфракрасной пупиллометрии [3, 4, 7].

Дексмедетомидин не влияет на размер зрачка во время общей анестезии и способен как α₂-агонист адренорецепторов незначительно увеличивать амплитуду сократимости зрачка и повышать уровень NPi [3, 4, 19].

Опиоиды короткого и ультракороткого действия (фентанил, ремифентанил) используются в нейроинтенсивной терапии с целью седации и обезболивания в комбинации с различными седативными препаратами и реже с релаксантами [8]. Они вызывают сужение зрачков, хотя реактивность зрачков на свет остается сохранной, при этом амплитуда сократимости может снижаться по мере нарастания миоза [3, 4, 9, 35]. Уровень NPi под действием опиодов не изменяется [3, 33, 36].

Итак, основные седативные препараты и опиоидные анальгетики, за исключением барбитуратов в высоких дозах, позволяют проводить пупиллометрию и проводить комплексную оценку зрачкового рефлекса по значению NPi.

NPi как диагностический и прогностический критерий

Согласно Международным рекомендациям по лечению тяжелой ЧМТ, оценка диаметра и реактивности зрачка позволяет диагностировать дислокационный синдром (транстенториальное и височно-тенториальное вклинение) на фоне масс-эффекта, отека мозга, ВЧГ, а также прогнозировать исходы при травме мозга. Оценка реактивности и диаметра зрачков является одним из ключевых элементов в шкале IMPACT [5], которая считается наиболее точной для прогнозирования исходов при травме мозга. Применение седативных препаратов и наркотических анальгетиков может затруднять рутинную оценку реактивности зрачков и приводить к большей погрешности в оценке размера зрачков в условиях нейрореанимации [2, 6, 8, 16]. В данных условиях важное значение имеет комплексная оценка зрачкового рефлекса, проведенная по стандартизированной методике и с высокой точностью измерения. Указанным требованиям отвечает автоматизированная инфракрасная пупиллометрия с интегральной оценкой фотореакции по значению NPi [3, 4, 7, 11, 20]. Пупиллометрия уверенно занимает нишу дополнительной модальности в структуре многопараметрического нейромониторинга у больных с угрожающими жизни состояниями, с поражением головного мозга различного генеза [2, 6, 14, 21, 22, 24, 25, 27, 30, 37, 38].

Первым упоминанием о применении автоматизированной пупиллометрии в клинической практике является работа W. Taylor и соавт. (2003). Авторы изучили параметры пупиллометрии у здоровых добровольцев и у пострадавших с ЧМТ и получили статистически значимые различия по всем параметрам, за исключением латентности [7]. Первая апробация NPi проведена в работе J. Chen и соавт. (2011) [32], в которой исследователи сравнили динамику ВЧД с параметрами пупиллометрии у 134 пациентов с различной церебральной патологией, среди которых были пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием (САК), внутричерепным кровоизлиянием нетравматической этиологии (ВЧК) и пострадавшие с ЧМТ. Авторы установили статистически значимое различие по NPi между группами пациентов с нормальным и высоким ВЧД и показали, что отрицательная динамика NPi предшествует ВЧГ, причем первые изменения NPi могут появляться за 16 ч до повышения ВЧД [32]. Ретроспективный анализ 76 больных, нуждавшихся в нейрореанимационной помощи, с различной церебральной патологией (САК, ВЧК, ЧМТ), которым проводили измерение уровня ВЧД одновременно с пупиллометрией, показал, что результаты отдельных измерений пупиллометрии имеют низкую диагностическую ценность для диагностики ВЧГ [38]. По мнению авторов, динамика NPi и скорость сокращения зрачка, представленные в виде трендов, лучше предсказывают повышение ВЧД по сравнению с динамикой диаметра зрачков [38].

Оценка прогностической роли NPi у больных, нуждающихся в нейрореанимационной помощи, проведена J. Park и соавт. Авторы сопоставили у 117 больных с острым церебральным повреждением (САК, ВЧК, ЧМТ) исходные значения NPi, тяжесть состояния по шкале комы Глазго с исходами и установили, что низкие значения NPi коррелировали с неблагоприятным исходом [6]. При этом пограничным уровнем NPi для определения варианта исхода было значение 3,4 с чувствительностью 84% и специфичностью 86% [6]. По мнению авторов, корреляция NPi и ВЧД прослеживается только при увеличении уровня ВЧД свыше 30 мм рт.ст. [6].

При коррекции ВЧГ гиперосмолярными растворами (маннитолом и гипертоническим раствором натрия) авторы регистрировали снижение уровня ВЧД и увеличение уровня NPi [25]. На фоне проводимой терапии значение ВЧД снизилось в течение 6 ч с 29±8 мм рт.ст. до 12±6 мм рт.ст., при этом значение NPi статистически значимо повысилось с 2,6±1,7 до 4±1,2 (p<0,0001) [25]. Аналогичные изменения NPi и ВЧД при терапии гиперосмолярными растворами отмечены разными группами исследователей, что позволяет рассматривать пупиллометрию как неинвазивный инструмент для оценки эффективности терапии при отеке мозга [27, 37].

Повышение уровня ВЧД может оказывать влияние на NPi через разные патофизиологические механизмы. Первый механизм реализуется за счет перераспределения ликвора из полости черепа в подоболочечное пространство зрительного нерва на фоне повышения ВЧД. Данный феномен приводит к увеличению диаметра оболочки зрительного нерва и ишемии зрительных нервов, что нарушает проведение сигнала по афферентному звену дуги зрительного рефлекса и объясняет снижение NPi [25]. Второй механизм — это прямое воздействие на ствол мозга и глазодвигательный нерв, которое может возникать в момент дислокации. При данном механизме нарушается проведение сигнала по эфферентному звену рефлекторной дуги, что также будет отражаться на уровне NPi [25, 27]. Третий механизм, вероятно, связан с дисциркуляцией в стволе на фоне ВЧГ и вторичной гипоперфузии. При данном механизме нарушается функция ядер глазодвигательного нерва [13].

Ограничения к использованию пупиллометрии

Как любой диагностический метод, пупиллометрия имеет свои ограничения. Следует помнить, что развитие симптоматики в виде одностороннего расширения зрачка и отсутствия фотореакции возможно при повреждении глазодвигательного нерва вне зоны, типичной для дислокационного синдрома [11, 14, 21, 27, 32, 36]. При травме орбиты, глазного яблока и поражении зрительного нерва пупиллометрия не информативна. Отек склер и поражения роговицы затрудняют измерение и интерпретацию полученных данных [7, 9, 20, 27].

Заключение

Представленный обзор литературы дает описание новой, стандартизированной методики мониторинга диаметра и реактивности зрачка у пациентов с поврежденным мозгом. Точность и воспроизводимость измерений пупиллометра позволяют использовать его на всех этапах лечебного процесса. Автоматизированная инфракрасная пупиллометрия может служить дополнительной модальностью при мониторинге функционального состояния мозга у больных, нуждающихся в нейрореанимационной помощи. Внедрение пупиллометрии в клиническую практику нейрореанимации улучшит прогнозирование исхода, качество неврологического мониторинга у пациентов с отеком мозга и внутричерепной гипертензией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ошоров А.В.

Сбор и обработка материала — Мурадян К.Р., Сосновская О.Ю., Соколова Е.Ю.

Написание текста — Ошоров А.В., Александрова Е.В.

Редактирование — Александрова Е.В., Савин И.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарий

В статье освещен один из важных элементов комплексной оценки состояния пациентов с острым церебральным повреждением, а именно мониторинг размера и реактивности зрачков. Как известно, существенным ограничителем качественной оценки размера и реактивности зрачков является седативная терапия, которая широко распространена в условиях реанимации и интенсивной терапии. Современные методы интегральной оценки фотореактивности в виде NPi позволяют нивелировать данное ограничение и использовать пупиллометрию как элемент многокомпонентного мониторинга, существенно дополняющего клинико-неврологическую оценку пациента с поврежденным мозгом. В статье доступным языком описана методика выполнения пупиллометрии, указаны нормальные и патологические значения параметров пупиллометрии. Представленные литературные данные подтверждают важную роль пупиллометрии в своевременной диагностике внутричерепной гипертензии, дислокационного синдрома, а также в прогнозировании отдаленных исходов при остром церебральном поражении. Статья будет интересна широкому кругу специалистов, оказывающих медицинскую помощь пациентам с острым церебральным повреждением.

А.А. Белкин (Екатеринбург)

Дата написания статьи: 19.12.2022

Колличество просмотров: 1254

Пупиллография – это методика диагностики, которая применяется в офтальмологии, неврологии и в других отраслях медицины для исследования реакции зрачка и изменения его величины при фото- или видеосъемке. В общей медицинской практике этот метод используется для выявления некоторых патологических состояний. Это высокоточный современный метод диагностики, который позволяет получить объективные данные.

Бинокулярная оптическая система устроена таким образом, что визуальная информация поступает прямо в центр парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, который регулирует работу сфинктера зрачка, и в центр симпатического отдела, который регулирует работу дилататора. Если у пациента есть офтальмологические проблемы, то возникают проблемы с передачей информации.

Фундаментальные исследования зрачка проводятся, как в офтальмологии, так и в других отраслях. Современные технологии обеспечивают возможности для ультратонкой диагностики и наблюдения некоторых патологических состояний органа зрения, при этом результаты фиксируются и анализируются специальными программами. Это позволяет не только изучить сам принцип работы зрительного анализатора, но и установить более точный диагноз.

В статье рассмотрим историю возникновения и развития пупиллометрического и пупиллографического методов исследования, которая формировалась более двухсот лет. Также разберём оценки состояния зрачка с учётом показателей пупилломоторной системы и их нормальные значения, приведём примеры применения хроматической пупиллометрии.

Концепция методики

Пупиллометрия – это метод диагностики, который позволяет получить точную количественную оценку колебаний в размере зрачка с целью установки диагноза или для эксперимента. Этот способ применяется изучения реакции зрачка на некоторые раздражители, в том числе на физиологические.

Определение реакции зрачка на свет – это обязательная процедура при диагностике офтальмологических, неврологических и некоторых психиатрических заболеваний. Специалист отмечает есть ли реакция зрачка на свет, а также оценивается, насколько она живая. Проблема идентичности зрительных и зрачковых волокон зрительного нерва актуальна сегодня, поскольку на слепом глазу нет зрачковой реакции. Специалисты задаются вопросом, действуют зрачковые волокна самостоятельно или они располагаются рядом с волокнами, которые несут зрительную информацию.

По данным разных авторов, латентный период сужения зрачка колебается в незначительных пределах:

• Вейлер (эксперимент 1910 года) – 0,2 секунды;
• R. Machemer (эксперимент 1941 года) – 0,21–0,22 секунд;
• O. Lowenstein (эксперимент 1956 года) – 0,2–0,3 секунды;
• H. Drischel (эксперимент 1957 года) – 0,15–0,33 секунды;
• А.Р. и В.Р. Шахнович (эксперимент 1964 года) 0,2–0,3 секунд;
• Е.С. Вельховер с соавторами (эксперимент 1989 года) – 0,18–0,33 секунд.

Зрачковый рефлекс в литературе описывается, как реакция пупилломоторной системы на воздействие световой вспышки. В графике такой процесс отображается в виде пупиллографической кривой и называется зрачковым рефлексом или пупиллограммой.

Есть несколько фаз пупилломаторной системы:

• латентный период сужения зрачка,
• время сужения зрачка,
• латентный период расширения зрачка,
• время расширения зрачка.

Из них информативно‑диагностическим признаком пупиллограммы отличается латентный период реакции зрачка. Он характеризует время от начала раздражения светом до начала реакции сужения зрачка и соответствует афферентному пути иннервации вегетативной нервной системы.

История пупиллографии

Самое первое в истории исследование зрачка проводил в 1760 году Ламберт, он измерял изображение собственного зрачка в зеркале с помощью циркуля. Аналогично пользовались этим методом Кусмауль в 1955 году и Хеддаус в 1986 году. Исследователи сделали вывод, что точность измерения таким методом не совсем достоверна, поскольку остаётся влияние на диаметр зрачка психических факторов и конвергенции.

Некоторые учёные измеряли состояние зрачка с помощью пупиллоскопов различной конструкции. Благодаря этому удалось установить величину диаметра зрачка по специально разработанной шкале. Однако все эти приборы не давали возможности получать точные данные о скорости зрачковых реакций.

Наиболее достоверные сведения показал пупиллометр Гааба – линейка с черными кругами диаметром от 1,5 до 8 мм, которые сравнивают с измеряемым зрачком пациента. Круги расположены в порядке возрастания на 0,5 мм.

С.Л. Сегаль в 1888 году использовал для измерения реакции зрачка на световой раздражитель уникальный прибор, позволяющий чётко дозировать время светового раздражителя. Эта методика позволила ему изучать зрачковые реакции (латентный период, время реакции).

Исследователи Donders, Arlt, Vihtschgau в своё время измеряли показатели зрачковых рефлексов, используя визуальные методы. Экспериментатор наблюдал за зрачком и при колебании его диаметра нажимал на рычаг. Все движения посредством воздушной или электрической передачи записывались на кимографе.

Бачовский и Сервит для исследований применяли электронно‑оптический преобразователь. Для эксперимента глаз пациента освещали невидимыми инфракрасными лучами, на специальном экране электронно-оптического преобразователя можно было наблюдать реакцию и измерять величину зрачка. Аналогичную методику использовали Дюбуа‑Пульсен и Луазиллье.

Гартен в 1987 году попробовал применить для изучения зрачковых реакций ультрафиолетовые лучи. Метод оказался неудачным, поскольку чувствительность глаза к ультрафиолету значительно возрастала.

Автоматизированные пупиллографы появились в начале 1980‑х годов. Система сама рисует график, на основании занесённых в базу данных, который отображается на экране монитора. Программа умеет автоматически рассчитывать характеристики зрительного аппарата пациента по заранее заданным формулам и данным.

Все результаты отражаются на экране дисплея в таблице. У врача сохраняется доступ к старым характеристикам и возможность сравнивать их с новыми. На основании этих данных специалист может сделать выводы.

В настоящее время исследование реакции зрачка выполняется посредством электронно‑оптического пупиллометра. Световая вспышка стимулирует сетчатку глаза, информация оцифровывается и в виде графиков и таблиц поступает на компьютер. Затем специалист анализирует, как изменилась площадь зрачка. Эти данные вносятся в график зависимости площади зрачка по времени. На основании этой пупиллограммы специалист может поставить диагноз.

Современный опыт использования пупиллографии

Эта методика применяется в современной офтальмологии при диагностике некоторых заболеваний. Например, амоневротическая неподвижность зрачков ярко выражена при полной слепоте с обеих сторон, которая возникает из-за двустороннего поражения зрительных путей. Если отсутствует прямая реакция зрачка на свет, значит, можно заподозрить неврит зрительного нерва при сохранной содружественной реакции.

При поражении зрительного анализатора и хиазмы может наблюдаться гемианопсическая неподвижность зрачков.A.J. Kanellopoulos использовал пупиллометрию, чтобы сравнить фотопический и мезопический зрачки после оперативного лечения по поводу катаракты. Для эксперимента были осмотрены 40 глаз. В результате учёные пришли к выводу, что операция по поводу замены хрусталика приводит к изменению размера зрачка и смещению оптической оси глаза.

Автоматизированную инфракрасную пупиллометрию использовали перед оперативным вмешательством и через месяц после операции. В эксперименте принимали участие 64 глаза, из них в половине случаев выполнялась панрентеральная фотокоагуляция, а на другой половине фокусная фотокоагуляция сетчатки.

Ровно через месяц в первой группе отмечалось значительное увеличение размера зрачка. Во второй группе, где пациентам выполняли фокусную фотокоагуляцию, никаких улучшений не отмечено. С помощью автоматизированной инфракрасной пупиллометрии учёные доказали, что панретинальная фотокоагуляция сетчатки влияет на изменение размера зрачка, тогда как фокусная фотокоагуляция сетчатки не влияет никоим образам.

Учёные J.L. Loo, S. Singhal и другие вели наблюдение за 12 пациентами, которым предположительно был выставлен диагноз: «аутосомно‑доминантная атрофия зрительного нерва». Несколько позже диагноз был генетически подтверждён. Хроматическая пупиллометрия проводилась 5 пациентам с генетически подтвержденной атрофией зрительного нерва. Полученные данные сравнивали с группой контроля, где наблюдались 54 здоровых человека. Все участники эксперимента подвергались воздействию красных и синих световых волн. Особых различий в ответе на цветовые стимулы у здоровых людей и у пациентов с аутосомно‑доминантной атрофией зрительного нерва не замечено.

Зрачковые реакции при глаукоме

Известно, что при первичной открытоугольной глаукоме имеет место снижение светоиндуцированного сужения зрачка. При этом максимальные показатели сужения зрачка зависят от толщины слоя нервных волокон сетчатки. L. Kankipati вместе с коллегами исследовал реакцию зрачка на свет в двух группах: у пациентов с глаукомой и у здоровых людей. В результате оказалось, что зрачковый ответ после стимуляции светом у пациентов с глаукомой значительно снижен по сравнению с контрольной группой.

Чем больше степень тяжести глаукомной нейропатии, тем ниже зрачковый ответ на световой импульс.

B. Feigl с коллегами изучали функцию светочувствительных ганглиозных клеток сетчатки по постиллюминационному ответу зрачка на коротко- и длинноволновые стимулы. В эксперименте участвовал 41 пациент. В процессе было установлено, что больные с развитой и хронической стадией глаукомы имеют дисфункцию постиллюминационной реакции зрачка, а у пациентов с начальной стадией глаукомного процесса зрачковый ответ всегда в пределах нормы.

S. Ba‑Ali с коллегами изучали влияние местных гипотензивных препаратов от глаукомы на световой рефлекс зрачка с помощью пупиллометрии. Исследование выполняли до и после инстилляции тимолола, дорзоламида, латанопроста у здоровых людей. Они выяснили, что применение антиглаукомных препаратов не влияет на реакцию зрачка.

Хроматический тест пупиллометрии использовался, чтобы оценить нарушения функции светочувствительных ганглиозных клеток сетчатки у больных с первичной открытоугольной глаукомой. Эксперимент охватил 40 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (основная группа) и 160 здоровых людей (контрольная группа). На всех воздействовали лучами синего или красного света.

Результаты обрабатывали с использованием инфракрасной пупиллографической системы. В итоге световой рефлекс зрачка был сильно понижен у людей из основной группы при высоких уровнях освещения, соответствующих диапазону активации светочувствительных ганглиозных клеток сетчатки. Реакция зрачка на синий свет с высокой интенсивностью освещения кореллировалась с тяжестью заболевания по сравнению с реакциями на красный свет.

Также наблюдалась значительная линейная корреляция между диаметром зрачка, средним отклонением границ поля зрения, экскавацией зрительного нерва. При этом было обнаружено, что в основной группе наблюдается снижение реакции зрачка на синие лучи при высокой интенсивности освещения. Это связано с обширностью дефекта границ поля зрения и поражением зрительного нерва. Специалисты подтвердили, что хроматический тест при пупиллометрии подходит для определения степени повреждения ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме.

Вышеприведённые данные позволяют сделать заключение, что этот способ диагностики является информативным и может использоваться для отслеживания за некоторыми состояниями зрительного аппарата. Важно, что этот метод исследования является неинвазивным и безопасным.

Пупиллометр — это прибор, используемый в офтальмологии для измерения размера зрачков и расстояния между зрачками. Современные модификации пуппилометров отличаются точностью и удобством применения. Они дают специалисту возможность очень точно подбирать очки, в соответствии с анатомическими особенностями строения глаза пациента.

Определение диаметра зрачков и удаленности их друг от друга, является одним из важнейших этапов в офтальмологическом обследовании. Эти показатели невероятно важны для изготовления очков, которые не будут вызывать у человека дискомфорта или физической непереносимости.

При непосредственной оценке диаметра зрачка с помощью линейки, как делалось раньше, невозможно получить абсолютно достоверные результаты. Измерению мешают постоянные колебания создаваемые неравномерностью освещения, движениями глаз, внешними помехами и раздражителями. Именно поэтому и были созданы офтальмологические пуппилометры.

Сначала, это были простые, механические устройства, а затем электронные аппараты, имеющие автоматическое программируемое управление. В первом поколении, инструменты представляли собой пластины белого цвета, с изображениями черных кругов разного диаметра. Процесс исследования, при этом выглядел, как последовательное наложение трафарета на зону зрачка для выявления идеального совпадения. Недостаточная точность (возможность колебаний до 0,5 мм) этого метода, привела к тому, что на данный момент в клинической практике применяют только цифровые модели, которые обеспечивают быструю автоматическую регистрацию диаметра зрачков, а также межзрачкового расстояния.

В соответствии с выбранными настройками и режимом, прибор автоматически устанавливает расстояние от центра переносицы до каждого из зрачков и фиксирует изменения, происходящие при смещении фокуса взгляда с близко расположенных предметов на дальние. Результаты измерений выводятся на цифровой дисплей прибора в доступной для восприятия форме.

Благодаря техническим возможностям пупиллометров нового поколения, специалисты получили возможность исследовать специфические особенности зрительного анализатора с большей степенью точности, что необходимо для подбора полностью совместимых средств коррекции.

Работа пупиллометра зависит от типа устройства. Сейчас производители офтальмологической техники предлагают на рынке два вида приборов.

1. Механические пупиллометры определяют размеры зрачков и интервал между ними посредством специальных трафаретов и линейки. В силу неточности измерений такие устройства считаются устаревшими.
2. Цифровые пупиллометры благодаря встроенной электронике автоматически анализируют фокусы глазных сред и переводят полученную информацию в математические данные. В итоге офтальмолог получает точную информацию о диаметре зрачков и расстоянии между ними. Цифровые пупиллометры имеет ряд дополнительных настроек. Например, они способны определять смещение фокуса в том случае, когда пациент переводит взгляд, то на далекий, то на близкий предмет. Автоматические пупиллометры так же фиксируют реакцию зрачков на раздражители.

Процедура пупиллометрии достаточно проста. Устройство фиксируется на носу сидящего пациента, который должен держать этот прибор как бинокль. Для точности результатов проводятся два ‒ три замера длительностью от пяти секунд до минуты. При пупиллометрии пациент не должен двигать головой. Иначе итоговый результат измерений окажется неверным.

Подобрать очки посредством пупиллометра возможно практически для каждого человека. Исключения составляют пациенты с крайне низкой остротой зрения, искривлением носа или неправильным положением головы.

Преимущества пупиллометра

Цифровой вариант устройства обладает рядом неоспоримых преимуществ.

• Автоматические пупиллометры ‒ высокоточные приборы. На результаты измерений не влияют ни уровень освещенности кабинета, ни движение зрачков. Тем самым, офтальмолог посредством устройства быстро и эффективно подбирает очки для человека.
• Цифровые пупиллометры обладают функцией быстрого представления данных. Результаты измерений выводятся на экран прибора.
• Устройства безопасны, т.к. анализ производится без контакта с органами зрения человека.
• Автоматические пупиллометры быстро окупаются, т.к. предназначены для медицинских кабинетов с высокой проходимостью.

Дополнительное преимущество устройства ‒ автоматическое отключение прибора при использовании его дольше одной минуты. Это опция значительно экономит ресурс батарей.

От чего зависит цена на пупиллометр?

Стоимость пупиллометра зависит от многих факторов. Основные из них ‒ общая точность измерений на устройстве, количество дополнительных функций и специфика настройки прибора. Качественные устройства всегда поставляются с гарантией на изделия.