Пуролаза инструкция по применению при инфаркте миокарда

Пуролаза — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

Р N000028/01

Торговое наименование препарата

Пуролаза®

Международное непатентованное наименование

Проурокиназа

Лекарственная форма

лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения

Состав

проурокиназа рекомбинантная (содержит натрия хлорида 180 мг) 2000000ME.

Описание

Аморфный порошок или пористая масса белого цвета без запаха.

Фармакотерапевтическая группа

фибринолитическое средство — активатор плазминогена

Код АТХ

B01AD

Фармакодинамика:

Рекомбинантный фибринспецифичный активатор плазминогена урокиназного типа. Действующим началом препарата является фермент проурокиназа рекомбинантная (ПУР), представляющая собой одноцепочечную молекулу с молекулярной массой 46 000 Да, состоящую из двух полипептидных цепей-доменов с молекулярными массами 17 000 и 29 000 Да, которые содержат регуляторную часть и каталитический домен фермента соответственно, и соединены дисульфидным мостиком. С помощью своей регуляторной части ПУР специфически взаимодействует с фибринсвязанным плазминогеном и катализирует превращение плазминогена в плазмин — протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки (тромбы).

Показания:

Острый инфаркт миокарда в первые 6 часов от момента развития заболевания (в качестве тромболитического средства).

Противопоказания:

— Заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (геморрагические диатезы — гемофилия, тромбоцитопения и т.д.) или состояния с высоким риском развития кровотечений;

— гиперчувствительность к препарату;

— обширное хирургическое вмешательство или обширная травма давностью до 4-х недель;

— реанимационные мероприятия, потребовавшие интенсивного непрямого массажа сердца, включая сердечно-легочную реанимацию более 10 мин;

— кардиогенный шок (IV класс по Киллипу);

— заболевания печени с выраженными нарушениями системы гемостаза;

— пункция некомпрессируемых сосудов (v. subclavia);

— диабетическая геморрагическая ретинопатия;

— предшествующий геморрагический инсульт;

— систолическое артериальное давление (АД) ≥ 180 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥110 мм. рт. ст., рефрактерное к лечению;

— подозрение на расслоение аорты;

— септический эндокардит;

— беременность, период лактации;

— детский возраст до 18 лет, так как эффективность и безопасность препарата у данной группы лиц не изучена.

Способ применения и дозы:

Только для внутривенного введения!

Препарат необходимо вводить как можно раньше в первые 6 часов от момента возникновения клинической симптоматики. Допустимо вводить препарат в период от 6 до 12 часов от момента развития заболевания при наличии соответствующих показаний к тромболитической терапии. Следует учитывать, что эффективность тромболитической терапии в этот период может снижаться.

Рекомендованная общая доза препарата не должна превышать 100 000 МЕ/кг массы тела.

Препарат может вводиться по схеме «двойного болюса» или по схеме «болюс плюс инфузия».

Введение препарата по схеме «двойного болюса»

Препарат вводят внутривенно по схеме «двойного болюса»: первый болюс 4 000 000 ME + второй болюс (0 ÷ 4 000 000) ME, в дозе 4 000 000 ÷ 8 000 000 ME в зависимости от массы тела пациента согласно Таблице1. Доза первого болюса не должна превышать 4 000 000 ME.

Таблица I. Зависимость дозы препарата от массы тела пациента при введении по схеме «двойного болюса»

Схема введения препарата:

содержимое двух флаконов препарата (4 000 000 ME) тщательно растворяют в 40 мл 0,9% раствора натрия хлорида (по 20 мл на каждый флакон) и весь объем (40 мл) вводят внутривенно в виде первого болюса струйно. Если масса пациента превышает 60 кг, то вводят второй дополнительный болюс в дозе согласно Таблице 1. Для этого содержимое дополнительного флакона(ов) препарата растворяют в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и 10-40 мл (1 000 000 — 4 000 000 ME) из общего объема вводят через 25 мин после первого болюса внутривенно в виде второго болюса струйно.

Для обеспечения надежной растворимости препарата растворять каждый флакон в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а не в меньшем объеме. Концентрация раствора препарата в 0,9% растворе натрия хлорида не должна превышать 100 000 МЕ/мл. Раствор препарата готовится непосредственно перед применением и не подлежит храпению.

Введение препарата по схеме «болюс+инфузия»

У пациентов с массой тела от 60 до 85 кг препарат вводят внутривенно в общей дозе 6 000 000 ME (2 000 000 ME болюсно, затем 4 000 000 ME в виде инфузии в течение 60 мин).

У пациентов с массой тела более 85 кг препарат вводят внутривенно в общей дозе 8 000 000 ME (2 000 000 ME болюсно, затем 6 000 000 ME в виде инфузии в течение 60 мин).

У пациентов с массой тела менее 60 кг препарат вводят внутривенно по схеме: 2 000 000 ME болюсно, затем в виде инфузии в течение 60 мин, доза которой рассчитывается по формуле: 100 000 МЕ/кг х [масса тела в кг] минус 2 000 000 ME.

Схема введения препарата:

содержимое одного флакона (2 000 000 ME) растворяют в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят болюсно. Для приготовления инфузионного раствора содержимое двух (4 000 000 ME) или трех (6 000 000 ME) флаконов растворяют в 0,9% растворе натрия хлорида (по 20 мл на каждый флакон), затем общий объем раствора доводят до 100 мл и вводят внутривенно в течение 60 мин.

Для обеспечения надежной растворимости препарата растворять каждый флакон в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а не в меньшем объеме. Концентрация раствора препарата в 0,9% растворе натрия хлорида не должна превышать 100 000 МЕ/мл.

Раствор препарата готовится непосредственно перед применением и не подлежит хранению.

Побочные эффекты:

Кровотечения различной степени тяжести. При развитии местных кровотечений (например, из мест пункций, десен и т.п.), которые являются наиболее частым побочным действием при применении препарата, как правило, дополнительных вмешательств не требуется. При развитии серьезных осложнений — внутренних кровотечений (снижения гемоглобина более чем на 3 г/дл), требуется немедленная остановка введения препарата и при необходимости переливание крови.

При подозрении на развитие геморрагического инсульта необходима срочная консультация невролога и проведение соответствующего обследования (компьютерная томография и др.) и лечения.

Эффективный коронарный тромболизис может сопровождаться возникновением реперфузионной аритмии, которая может потребовать применения общепринятой антиаритмической терапии.

Введение препарата в терапевтических дозах, как правило, не приводит к снижению АД.

Аллергические реакции при введении препарата обычно не наблюдаются или выражены очень слабо. При развитии аллергических реакций применяется общепринятая противоаллергическая терапия. Анафилактические реакции (то есть обусловленные IgE) даже при повторном введении препарата не наблюдались.

Передозировка:

Симптомы: геморрагические осложнения.

Лечение: небольшие кровотечения могут быть остановлены без прекращения введения препарата путем временного прекращения инфузии гепарина с дополнительным контролем АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

При возникновении жизнеугрожающих кровотечений введение препарата следует остановить и назначить свежезамороженную плазму или цельную кровь. При необходимости, для нейтрализации эффекта препарата, можно ввести антифибринолитическое средство, например, аминокапроновую или транексамовую кислоту.

Взаимодействие:

Риск кровотечений может повышаться при одновременном применении

антиагрегантов, непрямых антикоагулянтов, при передозировке гепарина

(более 4000 ед) и других препаратов, действующих на свертывающую

систему крови.

Особые указания:

Лечение инфаркта миокарда должно проводиться квалифицированными специалистами согласно стандартам оказания медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда с обязательным применением антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии.

Дополнительные рекомендации по применению антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии для увеличения эффективности терапии препаратом Пуролаза®

Рекомендуется одновременное применение ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела и гепарина, которые следует вводить сразу после установления диагноза острого инфаркта миокарда.

Рекомендуемая начальная доза ацетилсалициловой кислоты составляет 160-250 мг. В этом случае для быстрого начала действия препарата необходимо использовать таблетку ацетилсалициловой кислоты, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой. Первую дозу обязательно разжевать и дождаться всасывания ее из полости рта. В последующем рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг в сутки неопределенно долго после перенесенного инфаркта.

Клопидогрел используют в нагрузочной дозе 300 мг с переходом на поддерживающую дозу 75 мг в сутки на протяжении первых 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.

Доза гепарина рассчитывается в зависимости от массы тела. Введение гепарина рекомендуется начать с болюса внутривенно из расчета 60 ед/кг, но не более 4000 ед, с последующим инфузионным введением гепарина в течение 24-48 часов со скоростью 1000 ед/час под контролем АЧТВ каждые 3 часа до повышения АЧТВ в 2-2,5 раза выше исходных значений.

Меры предосторожности при применении

Введение препарата, как и других тромболитических средств, рекомендуется проводить в условиях, когда имеются в наличии стандартное реанимационное оборудование и соответствующие лекарственные препараты. Наиболее частым осложнением, связанным с применением препарата, является кровотечение. Одновременное применение нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов и двойной антитромбоцитарной терапии (250 мг ацетилсалициловой кислоты + 300 мг клопидогрела) увеличивает вероятность развития кровотечений. Поэтому тромболитическое лечение требует тщательного наблюдения за зонами возможного возникновения кровотечения, включая место введения катетера, артериальных и венозных пункций, разрезов и инъекций. Следует избегать применения жестких катетеров, внутримышечных инъекций и пункций некомпрессируемых сосудов.

Форма выпуска/дозировка:

Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения, 2 000 000 ME.

Упаковка:

Во флаконах по 50 мл.

1 флакон с инструкцией по применению в пачку из картона.

Условия хранения:

В сухом, защищенном от света месте при температуре от 2 до 20 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

3 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации — Экспериментальное производство медико-биологических препаратов, 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15-а, стр. 24, 25, 48, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации — Экспериментальное производство медико-биологических препаратов

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Фармакологическое действие

Тромболитик. Рекомбинантный фибрин-специфичный активатор плазминогена урокиназного типа.

Представляет собой одноцепочечную молекулу с молекулярной массой 46000 Да, состоящую из двух полипептидных цепей-доменов с молекулярными массами 17000 и 29000 Да, которые содержат регуляторную часть и каталитический домен фермента, соответственно, и соединены дисульфидным мостиком. Благодаря своей регуляторной части специфически взаимодействует с фибрин-связанным плазминогеном и катализирует превращение плазминогена в плазмин — протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки (тромбы).

Состав и форма выпуска Пуролаза 2млн.ме 1 шт. лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения

Лиофилизат — 1 фл.:

• Активное вещество: проурокиназа рекомбинантная 2 млн.МЕ.
• Вспомогательные вещества: натрия хлорид — 180 мг.

Флаконы стеклянные (1) — пачки картонные.

Описание лекарственной формы

Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения ;в виде аморфного порошка или пористой массы белого цвета, без запаха.

Способ применения и дозы

Препарат предназначен только для в/в введения!

Препарат назначают в максимально ранние сроки от появления клинической симптоматики в дозе 6 млн. МЕ (2 млн. ME болюсно + 4 млн. ME в виде инфузии в течение 60 мин).

Препарат вводят по следущей схеме: содержимое одного флакона (2 млн. ME ) разводится в 20 мл 0.9% раствора натрия хлорида и вводится болюсно. Для приготовления инфузионного раствора содержимое двух флаконов (4 млн. ME ) разводится в 0.9% растворе натрия хлорида (по 20 мл на каждый флакон), затем общий объем раствора доводится до 100 мл и вводится в/в за 60 мин.

Раствор готовится непосредственно перед применением и не подлежит хранению!

Фармакокинетика

Данных по фармакокинетики препарата Пуролаза не предоставлено.

Показания к применению Пуролаза 2млн.ме 1 шт. лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения

Острый инфаркт миокарда (качестве тромболитического средства в первые часы с момента развития заболевания).

Противопоказания

• Заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (в т. ч. геморрагические диатезы — гемофилия, тромбоцитопения) или состояния, связанные с высоким риском развития кровотечений;
• обширное хирургическое вмешательство или обширная травма давностью до 4-х недель;
• реанимационные мероприятия, потребовавшие интенсивного непрямого массажа сердца, включая сердечно-легочную реанимацию более 10 мин;
• кардиогенный шок (IV класс по Киллипу);
• заболевания печени с выраженными нарушениями системы гемостаза;
• пункция некомпрессируемых сосудов (v. subclavia);
• диабетическая геморрагическая ретинопатия;
• предшествующий геморрагический инсульт;
• систолическое АД>180 мм.рт.ст. или диастолическое АД>110 мм.рт.ст., рефрактерное к лечению;
• подозрение на расслоение аорты;
• септический эндокардит;
• беременность;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение Пуролаза 2млн.ме 1 шт. лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения при беременности и кормлении грудью

Препарат противопоказан к применению при беременности. Данных о безопасности применения препарата в период лактации (грудного вскармливания) не предоставлено.

Особые указания

Для увеличения эффективности терапии Пуролазой рекомендуется одновременное применение ацетилсалициловой кислоты и гепарина, которые следует вводить сразу после установления диагноза острого инфаркта миокарда. Рекомендуемая начальная доза ацетилсалициловой кислоты составляет 250-325 мг. В этом случае для быстрого начала действия препарата необходимо использовать таблетку ацетилсалициловой кислоты, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой (если доступны только лекарственные формы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, первую таблетку необходимо разжевать). В последующие дни доза ацетилсалициловой кислоты составляет 100 мг/сут в течение длительного времени после перенесенного инфаркта. Доза гепарина рассчитывается в зависимости от массы тела. Назначение гепарина рекомендуется начинать с в/в болюсного введения из расчета 60 ед/кг, но не более 4000 ед, с последующим инфузионным введением гепарина в течение 24-48 ч со скоростью 1000 ед/ч под контролем АЧТВ каждые 3 ч до повышения АЧТВ в 2-2.5 раза выше исходных значений.

Передозировка

Симптомы: ;проявления геморрагического синдрома.

Лечение: ;небольшие по объему кровотечения могут быть остановлены без прекращения введения Пуролазы путем временного отключения инфузии гепарина с дополнительным контролем АЧТВ.

При возникновении жизнеугрожающих кровотечений, введение препарата следует остановить и назначить свежезамороженную плазму или цельную кровь. При необходимости, для нейтрализации эффекта Пуролазы, можно ввести антифибринолитическое средство (в т.ч. апротинин, аминокапроновую или транексамовую кислоту).

Побочные действия Пуролаза 2млн.ме 1 шт. лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения

Со стороны свертывающей системы крови: ;кровотечения различной степени тяжести. При развитии местных кровотечений (в т.ч. из мест пункций, десен), которые являются наиболее частым побочным действием при применении препарата, как правило, дополнительных вмешательств не требуется. При развитии серьезных осложнений — внутренних кровотечений (снижения уровня гемоглобина более чем на 3 г/дл) или геморрагического инсульта, требуется немедленная остановка введения препарата и при необходимости переливание компонентов крови.

Введение препарата в терапевтических дозах, как правило, не приводит к возникновению аллергических реакций и к снижению АД.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном назначении Пуролазы с антиагрегантами, пероральными антикоагулянтами, при передозировке гепарина (более 4000 ед.) и других препаратов, действующих на свертывающую систему крови повышается риск развития кровотечений.

Крупные многоцентровые исследования ( GISSI–1, ISIS–2, GUSTO) показали, что тромболитическая терапия (ТЛТ) приводит к 15–20% снижению госпитальной летальности и существенно улучшает прогноз у больных инфарктом миокарда (ИМ). Результаты, полученные с позиций доказательной медицины, подтвердили основные положения теории «открытой артерии» (E. Braunwald), в соответствии с которой своевременное восстановление кровотока по инфарктсвязанной арте- рии прямо коррелирует с размерами зоны некроза, функцией миокарда левого желудочка и, следовательно, степенью уменьшения ближайшей и отдаленной летальности.
Установлено, что наиболее эффективным является раннее проведение ТЛТ. Мета–анализ ряда крупных исследований показал, что тром- болизис, проведенный в первый час от начала болезни, спасает 65 жизней (в первые 2 часа 20–30, а при начале лечения в первые 7–12 часов ИМ около 20 жизней) на 1000 пролеченных больных. Ранний (в течение первого часа от развития ангинозного приступа) тромболизис в 40% обрывает процесс развития ИМ и препятствует расширению очага повреждения миокарда. Поэтому первый час от начала ангинозного приступа получил название «золотого часа» для проведения ТЛТ. В мировой практике считается, что при правильной организации помощи больным ИМ, ТЛТ должна быть проведена в первые 90 минут с момента обращения больного за помощью. Интервал времени до начала ТЛТ может быть сокращен в среднем на 1 час, если фибринолитическую терапию начинают на догоспитальном этапе.
Сегодня ТЛТ входит в перечень стандартных лечебных мероприятий у больных ИМ с элевациями сегмента ST на ЭКГ.
История тромболитической терапии началась в 50–е годы ХХ века с использования стрептокиназы (СК), получаемой из b–гемолитических стрептококков группы С и урокиназы, выделяемой из мочи человека (1–е поколение тромболитиков).
Стрептокиназа – наиболее часто применяемый в мире тромболитик, и именно при ее использовании впервые было показано улучшение прогноза ИМ (GISSI, ISIS–2). Введение препарата может сопрово- ждаться анафилактическими реакциями, гипотензией, а выраженные антигенные свойства СК делают невозможным ее повторное примене- ние, начиная с 5–го дня от первого введения и в течение последующих 5 лет.
Применение урокиназы (двухцепочечный активатор плазминогена урокиназного типа) не получило распространения из–за относительно высокой стоимости препарата, связанной с процессом ее получения и очистки ввиду опасности вирусной контаминации.
В 80–е годы прошлого столетия два новых тромболитических препарата (2–е поколение) – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена – r–tPA (альтеплаза) и проурокиназа – начали широко применяться при ИМ.
Как и все другие активаторы плазминогена, r–tPA является природной сериновой протеазой. Его третичная структура представлена пальцевидным доменом, эпидермальным фактором роста (ЭФР), дву- мя крингл–доменами и протеазным доменом. r–tPA не обладает анти- генными свойствами, и его можно вводить повторно. Использование альтеплазы приводит к более раннему и полному достижению коро- нарной реперфузии (КР), чем использование СК, однако альтеплаза несколько чаще вызывает геморрагические осложнения, в том числе и такие серьезные, как геморрагический инсульт. Распространение r–tPA ограничивает высокая стоимость и невысокие «потребительские» свойства, в частности, сложная схема введения.
В связи с этим продолжаются исследования, целью которых является создание препаратов со свойствами, предъявляемыми к «идеальному тромболитику»: быстрое достижение реперфузии (в течение 15–30 минут), 100% восстановление кровотока до 3 степени по TIMI, болюсное введение, низкая частота геморрагических осложнений, высокая специфичность к «свежему» тромбу, низкая частота реокклюзии, низкая частота внутричерепных кровоизлияний, устойчивость к ингибитору активатора плазминогена 1 типа (ИАП–1), отсутствие влияния на уровень артериального давления крови, отсутствие антигенных свойств, разумная стоимость.
Так, путем изменения нативной молекулы tPA были получены такие препараты, как ретеплаза, монтеплаза, ланетеплаза, тенектеплаза, обладающие рядом преимуществ по сравнению с исходным препаратом: возможность болюсного введения, фибринспецифичность и т.д.
Продолжаются клинические испытания новых тромболитических препаратов бактериального и животного происхождения – стафило- киназы (рекомбинантный белок из 136–и аминокислотных остатков) и активатора плазминогена из слюны летучих мышей – вампиров. Что такое проурокиназа рекомбинантная (Пуролаза)?
В 1977 г. был выделен одноцепочечный профермент урокиназы, получивший название проурокиназа. В 1985 г. было установлено, что проурокиназа способна самостоятельно расщеплять плазминоген с образованием плазмина, в связи с чем проурокиназа стала имено- ваться одноцепочечным, а урокиназа соответственно двухцепочечным активатором плазминогена урокиназного типа.
Проурокиназа является естественным ферментом, который может быть выделен из мочи, культуры клеток почек эмбриона человека, однако для клинического применения препарат обычно получают ДНК–рекомбинантным методом. Проурокиназа секретируется клетками в виде белка, состоящего из 411 аминокислот. Вторичная структура проурокиназы представлена ЭФР, крингл и каталитическим доменами.
Первое сообщение о применении проурокиназы у человека сделал Van de Werf в 1986 г. В последующие годы проведен ряд крупных клинических исследований с препаратом, полученным методами генной инженерии с использованием нативной молекулы проурокиназы – саруплаза ( PASS, SESAM, COMPASS), показавших сравнимую с r–tPA эффективность.
Нативная проурокиназа обладает коротким периодом полувыведения (3–9 минут). Связывание ЭФР проурокиназы со специфическими рецепторами клеток активизирует миграцию клеток эндотелия и обеспечивает деградацию внеклеточного матрикса, что необходимо для роста, деления и миграции клеток. Известно, что повышенное со- держание проурокиназы и ее рецепторов в клетках опухолей ассоци- ируется с их ростом и метастазированием. В связи с этим высказыва- лись предположения, что введение больших доз проурокиназы при проведении ТЛТ может способствовать активизации и метастазиро- ванию опухолей.
В лаборатории генной инженерии Кардиоцентра была получена мо- дифицированная молекула нативной проурокиназы с замененой 24 ами- нокислотных остатков ЭФР (N–концевого домена) – Пуролаза. Пуролаза производится штаммом бактерии E.Coli, в которую встраивается плазмид,
несущий ген модифицированной молекулы. Двухмерная структура Пуро- лазы представлена на рисунке 1.
Изменение аминокислотной последовательности ЭФР привело к невозможности связывания Пуролазы со специфическими рецепторами на поверхности клеток и таким образом исключило активизацию миграции клеток, но никак не повлияло на вторичную структуру молекулы и, соответственно, на ферментативные и фибринолитические свойства препарата. Важным результатом модифицирования структуры молекулы стало удлинение периода полувыведения препарата в три раза: с 9 до 30 мин.
Пуролаза преимущественно активирует фибрин–связанный плазминоген, имеющий иную конформацию по сравнению с циркулирующим плазминогеном. Кроме того, показано, что в области тромба проурокиназа не ингибируется специфическими ингибиторами, при- сутствующими в плазме крови. Сама одноцепочечная молекула Пуро- лазы под воздействием плазмина превращается в двухцепочечную молекулу урокиназы, более активную, чем Пуролаза. Образуется «цепная реакция» взаимодействия Пуролазы с плазминогеном тромба, в результате которой тромб разрушается. На рисунке 2 и 3 представлены схемы активации плазминогена в плазмин и фибринолиза при использовании Пуролазы.
После проведения стандартных токсикологических исследований, показавших безопасность препарата и отсутствие мутагенных, иммуногенных и тератогенных свойств, Пуролаза была передана на клинические испытания в Отдел неотложной кардиологии РКНПК МЗ РФ.
Кому и как мы проводили лечение Пуролазой?
В исследование было включено 237 больных ОИМ. Общая клиническая характеристика больных приведена в таблице 1.
Критерии включения в исследование: первые 6 часов от начала за- болевания; возраст от 18 до 75 лет; ангинозный приступ более 30 минут; ЭКГ: подъем сегмента ST ? 1 мВ в любых двух отведениях от конеч- ностей, подъем сегмента ST ? 2 мВ в двух смежных грудных отведени- ях; появление блокады левой ножки пучка Гиса, информированное сог- ласие больного на включение в исследование.
Критерии исключения из исследования:
– абсолютные – активное кровотечение; недавнее (в течение 4 недель) желудочно–кишечное или маточное кровотечение; обширное хирургическое вмешательство или обширная травма давностью до 4 недель; внутричерепное или внутриспинномозговое вмешательство давностью до 8 недель;
– относительные– травмы головы до 4 недель; проведение ре- анимационных мероприятий, потребовавших интенсивного непрямого массажа сердца, включая СЛР более 10 мин, связанную с данным случаем; пункция некомпрессируемых сосудов давностью до 2–х не- дель; диабетическая геморрагическая ретинопатия; нарушение мозго- вого кровообращения в анамнезе.
Всем больным вводилась Пуролаза по следующей схеме: 20 мг препарата разводились в 20,0 мл 0,9% раствора NaCl и вводились в/в болюсом за 1 мин с последующей инфузией 60 мг препарата, разведенного в 100,0 мл 0,9% раствора NaCl за 1 час; больные полу-чали простую (не защищенную) ацетилсалициловую кислоту – 300 мг per osпри поступлении, далее 100 мг/сут. На фоне инфузии пуролазы начинали инфузию гепарина в/в болюсом 60 Ед/кг (но не более 4000 Ед), а далее инфузию со скоростью 1000 Ед/час на протяжении 48 часов под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Цель – увеличение АЧТВ в 2–2,5 раза выше нормы – в среднем до 50–70 секунд. Кроме того, все больные получали общепринятую терапию ИМ (инфузия нитроглицерина в первые сутки болезни, b–блокаторы, ингибиторы АПФ и т.д.).
Что мы нашли при коронарной ангиографии?
Для оценки эффективности Пуролазы у части больных мы провели коронароангиографию к 90–й минуте от начала ТЛТ. 21–у боль ному вводилась Пуролаза, 30 больным – СК по общепринятой схеме (1,5 млн. ЕД в/в за 60 мин).
К 90–й минуте от начала ТЛТ реперфузия ИСА была достигнута у 15 больных, которым вводилась Пуролаза (71%), и у 15 больных в группе стрептокиназы (50%). Для оценки степени восстановления коронарного кровотока мы использовали классификацию TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), в соответствии с которой степень 0 и 1– полная или почти полная окклюзия; степень 2 – частично окклюзированная артерия с замедленным кровотоком; степень 3– полное восстановление про- ходимости, когда контрастное вещество достигает дистальных участков коронарного русла с такой же скоростью, как и в непораженной коронар- ной артерии. Оказалось, что к 90–й минуте кровоток по TIMI 2 и 3 у полу- чавших Пуролазу отмечался в 6 и 9 случаях соответственно, а в группе СК у 12 и 3 пациентов.
Таким образом, применение Пуролазы приводит к более частому и полноценному восстановлению коронарного кровотока, чем СК.
В дальнейшем достижение коронарной реперфузии (КР) оценивалось при наличии 2–х косвенных признаков: снижение сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ более чем на 50% от исходной элевации через три часа от начала ТЛТ и достижение пика активности МБ фракции креатинфосфокиназы до 16 часов от начала заболевания.
В группе из 237 больных КР была достигнута у 176 (74%) больных. Динамика КФК и сегмента ST у больных с КР и без представлены на рисунках 4 и 5.
Как изменялись показатели свертывающей и фибринолитической систем крови?
Несмотря на то, что Пуролаза обладает фибринспецифичностью, при ее введении отмечаются признаки системного фибринолиза: достоверное снижение уровня фибриногена (у 28% больных <1,0 г/л) и a2–ан- типлазмина. По–видимому, эти явления связаны с образованием двухце- почечной формы молекулы, лишенной фибринспецифичности. Динамика показателей свертывающей и фибринолитической систем крови после введения Пуролазы у больных ИМ показана на ри сунках 6–8.
Также у больных отмечалось достоверное увеличение АЧТВ, связанное, по–видимому, с введением всем больным гепарина в/в. «Малые» кровотечения (из мест пункций, кровоточивость десен, микрогематурия) отмечались у 26 (11%) больных; «большие» кровотечения в 0,4% случаев – у одного больного развился геморрагический инсульт, после которого больной выжил, но сохранилась тяжелая неврологическая симптоматика. Практика показывает, что кровотечения при лечении ИМ тромболитическими препаратами являются наиболее частыми и опасными осложнениями терапии. У леченных нами больных частота геморрагических осложнений относительно невысока, что, возможно, подтверждает теоретические предположения о свойстве рекомбинантной проурокиназы – высокой тропности к фибрину тромба. И хотя преждевременно делать заключения об относительной безопасности в плане геморрагических осложнений Пуролазы, полученные нами факты обнадеживают.

Повторное введение Пуролазы
Введение препарата хорошо переносилось всеми больными, не было зафиксировано аллергических реакций или других побочных эффектов. Клиническое течение заболевания к 30 дню представлено в таблице 2.
Практически единственным доступным и, соответственно, наиболее часто используемым тромболитиком в нашей стране является СК. Таким образом, остро встает вопрос лечения повторных ИМ у больных, которым ранее уже вводился этот препарат. Сегодня проведение экстренных внутрисосудистых вмешательств в нашей стране ог раничено по множеству причин, препараты зарубежного производства малодоступны из–за высокой стоимости. В связи с этим появление отечественного эффективного тромболитического препарата, лишен- ного антигенных свойств, имеет крайне важное значение для практи- ческого здравоохранения. В нашем исследовании Пуролаза вводилась 18 больным (8%) с повторным ИМ, которым ранее проводилась ТЛТ СК. У 14 больных (77%) была достигнута КР. Следует отметить, что у 10 больных (56%) повторный ИМ развился в течение одной госпитализации (через 2–7 суток от развития ИМ), в связи с которым проводилась ТЛТ СК. Повторная ТЛТ у этих больных проводилась в среднем через 45 мин от развития болевого приступа. КР отмечена в 80% случаев. У 8 больных (46%) ТЛТ Пуролазой проводилась через 1,5–4 года после введения СК.
12 больным Пуролазу вводили повторно в связи с рецидивом ИМ. У 11 (92%) больных в течение часа после начала болей ТЛТ Пуролазой привела к восстановлению коронарного кровотока, при этом у 3 (27%) повторный инфаркт не развился. Одному больному Пуролаза вводилась трижды в течение 14 дней. Повторные введения хорошо переносились больными и не вызывали побочных эффектов. Сегодня ТЛТ – основной путь достижения коронарного кровотока при ИМ. Благодаря разработке российских ученых врачи получили совре менный высокоэффективный тромболитик 3–го поколения – рекомбинантную проурокиназу (Пуролазу).