Реабилитация неврологических больных кадыков а с клиническое руководство

Образование

Реабилитация неврологических больных

Кадыков А.С., Черникова Л.А, Шахпаронова Н.А. 
М.: МЕДпресс-информ, 2014. 560 с.

В настоящем клиническом руководстве раскрывается широкий круг вопросов нейрореабилитации: социально-психологическая и бытовая реабилитация, принципы ее оценки и измерения результатов, противопоказания к реабилитации, профилактика и лечение некоторых осложнений и др. Большое место в руководстве занимают важные в практическом отношении сведения о реабилитации при сосудистых заболеваниях, травмах головного и спинного мозга, тазовых и половых нарушениях, паркинсонизме, рассеянном склерозе, афазии, атаксии, нарушениях глотания и др.

Для специалистов-реабилитологов, врачей общей практики и восстановительной медицины, невропатологов, а также студентов старших курсов медицинских вузов и интернов.

---

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Часть I . Общие вопросы нейрореабилитации 
Глава 1. Нейропластичность — основа восстановления нарушенных функций. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова 
Глава 2. Основные принципы реабилитации больных с заболеваниями головного мозга. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова
Глава 3. Социально-психологическая и бытовая реабилитация больных при заболеваниях нервной системы. Н.В. Шахпаронова, А.С. Кадыков, Л.А. Черникова
3.1. Социальные последствия заболеваний нервной системы 
3.2. Социально-психологическая и бытовая реабилитация 
Глава 4. Принципы оценки и измерения результатов реабилитации. Л.А. Черникова, А.С. Кадыков 
4.1. Шкалы для оценки степени выраженности периферического пареза 
4.2. Шкалы для оценки степени тяжести спастического пареза
4.3. Оценка спастичности 
4.4. Оценка чувствительных нарушений 
4.5. Оценка функции поддержания вертикальной позы 
4.6. Оценка нарушений ходьбы 
4.7. Оценка мобильности 
4.8. Методы оценки боли 
4.9. Оценка проявлений паркинсонизма

Часть II . Реабилитация больных с заболеваниями и травмами нервной системы
Глава 5. Инсульт. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова 
5.1. Восстановление нарушенных функций и способностей 
5.2. Профилактика осложнений острого и восстановительного периодов 
5.3. Реабилитационный потенциал. Противопоказания к реабилитации. Ограничения реабилитации 
5.4. Прогностическое значение некоторых клинических факторов 
Глава 6. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Л.А. Черникова 
Глава 7. Травма головного мозга. Л.А. Черникова, А.С. Кадыков 
7.1. Классификация ЧМТ, оценка тяжести состояния больного и тяжести ЧМТ, прогноз восстановления 
7.2. Реабилитация больных с легкой ЧМТ 
7.3. Реабилитация больных со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ в остром периоде 
7.4. Реабилитация в промежуточном и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ 
Глава 8. Позвоночно-спинномозговая травма. Л.А. Черникова, А.С. Кадыков 
8.1. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы, клинические формы и периоды 
8.2. Реабилитационные мероприятия в остром и раннем периодах ПСМТ (до 3 нед. после травмы) 
8.3. Реабилитационные мероприятия в промежуточном и позднем периодах ПСМТ (начиная с 3-й нед. от момента травмы) 
8.4. Профилактика и лечение некоторых осложнений при повреждениях спинного мозга 
Глава 9. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова 
9.1. Классификация, эпидемиология паркинсонизма, клинические формы 
9.2. Медикаментозная реабилитация больных с БП 
9.3. Физическая реабилитация больных с БП 
9.4. Лечение коморбидных симптомов паркинсонизма 
Глава 10. Рассеянный склероз. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова 
10.1. Реабилитационные мероприятия при спастических парезах 
10.2. Реабилитационные мероприятия при спастичности 
10.3. Реабилитационные мероприятия при мозжечковых нарушениях 
12.4. Спонтанное восстановление движений при центральном парезе после острого заболевания головного мозга 
12.5. Реабилитация больных с центральными парезами 
Глава 13. Периферический парез. Л.А. Черникова, А.С. Кадыков 
13.1. Основные заболевания, при которых развивается периферический парез 
13.2. Схема строения периферической нервной системы 
13.3. Феноменология синдрома периферического пареза при разной локализации поражения 
13.4. Реабилитация больных с периферическими парезами 
Глава 14. Нарушения статики, координации и ходьбы. Л.А. Черникова, А.С. Кадыков 
14.1. Нарушение устойчивости вертикальной позы 
14.2. Нарушение ходьбы 
14.3. Нарушения координации (атаксия) 
Глава 15. Болевой синдром. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова

Возврат к списку

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно регистрируется 100–300 случаев инсультов на каждые 100000 населения. В России этот показатель составляет 250–300 инсультов среди городского населения (по данным регистров инсульта по Тушинскому району г. Москвы и по г. Новосибирску) и 170 – среди сельского населения (данные по сельскому региону Ставропольского края). Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные – около 25% всех случаев инсульта. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается.

Инсульт нередко оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя больных. По данным европейских исследователей, на каждые 100 тысяч населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 360 (60%) являются инвалидами. Экономическая потеря от инсульта составляет в США около 30 млрд. долларов в год.

Прогностические факторы восстановления

Говоря о восстановлении нарушенных функций, следует различать 3 уровня восстановления:

1. Наиболее высоким уровнем, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию, является уровень истинного восстановления. Истинное восстановление возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит в основном из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов, диашиза и т.д.).

2. Вторым уровнем восстановления является компенсация. Основным механизмом компенсации функций является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур.

3. Третий уровень восстановления – реадаптация, приспособление к дефекту. Примером реадаптации к выраженному двигательному дефекту является использование различных приспособлений в виде тростей, «ходилок», кресел–каталок, протезов и т.д.

По мнению A.P. Ruskin [9], два принципа лежат в основе современной концепции пластичности мозга: полисенсорная функция нейронов (или нейронального пула) и иерархичность структур нервной клетки. В осуществлении функции и ее восстановлении имеет значение взаимодействие двух форм функциональной организации – инвариантной генетически детерминированной и подвижной. Можно выделить различные механизмы компенсации нарушенной функции:

• реорганизация поврежденного функционального центра;
• перестройка взаимоотношений между разными этапами одной системы;
• реорганизация структуры и функции других систем;
• включение резервных возможностей различных в функциональном отношении систем мозга.

К числу неблагоприятных прогностических факторов, ассоциируемых с плохим восстановлением нарушенных функций, относятся:

• локализация очага поражения в функционально значимых зонах: для двигательных функций – в области пирамидного тракта на всем его протяжении, для речевых функций – в корковых речевых зонах Брока и/или Вернике;
• большие размеры очага поражения;
• низкий уровень мозгового кровотока в областях, окружающих очаг поражения;
• пожилой и старческий возраст (для восстановления речи и сложных двигательных навыков);
• сопутствующие когнитивные и эмоционально–волевые нарушения.

К числу благоприятных факторов, ассоциирующихся с хорошим восстановлением, можно отнести:

• раннее начало спонтанного восстановления функций;
• раннее начало реабилитационных мероприятий, их систематичность и адекватность.

Основные принципы реабилитации

Основными принципами реабилитации являются:

• Раннее начало реабилитационных мероприятий.
• Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации.
• Комплексность, мультидисциплинарность, адекватность реабилитационных мероприятий.
• Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных.

Наряду с основной задачей реабилитации (восстановление нарушенных функций, социальная и психологическая реадаптация) она также должна включать:

• профилактику постинсультных осложнений;
• профилактику повторных инсультов.

Многие сопутствующие заболевания ограничивают или препятствуют активной двигательной реабилитации:

• ИБС с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя;
• сердечная недостаточность;
• высокая плохо корригируемая артериальная гипертония;
• рак;
• острые воспалительные заболевания;
• психозы, выраженные когнитивные нарушения (деменция) являются противопоказанием для проведения не только двигательной, но и речевой реабилитации.

Важность ранней реабилитации связана, во–первых, с рядом осложнений острого периода инсульта, во многом обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбофлебиты конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких, пролежни и т.д.), и, во–вторых, с опасностью развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при моторной афазии и т.д.). Ранняя реабилитация препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено–депрессивных и невротических состояний. Раннее начало реабилитации способствует полному и быстрому восстановлению функционального дефекта [1,3].

Активное участие больного в реабилитационных мероприятиях, как показывает опыт нейрореабилитологов, играет существенную роль в восстановлении нарушенных функций и особенно в восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации.

Снижение активности, нередко наблюдаемое у больных в постинсультном периоде, связано с развитием патологических синдромов, к которым относятся: апатия, выраженные когнитивные нарушения, «лобный» и «правополушарный» нейропсихопатологические синдромы, астения, негативизм.

Роль семьи, родных и близких в реабилитационном процессе неоценима. Родные и близкие:

• проводят по инструкции методиста ЛФК и логопеда–афазиолога занятия с больным по восстановлению движений, навыков ходьбы и самообслуживания, речи, чтения и письма;
• создают дома условия для различных занятий (терапия занятостью), т.к. вынужденное безделье тяготит больного, усиливает депрессию;
• способствуют реинтеграции больного в общество.

Последствия инсульта и реабилитационные мероприятия

Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства в виде параличей и парезов, чаще всего односторонних гемипарезов различной степени выраженности. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2% выживших больных, в том числе гемиплегия – у 11,2%, грубый и выраженный гемипарез – у 11,1%, легкий и умеренный гемипарез – у 58,9% [4]. По данным Folkes с соавт. [8], собравшим большой банк данных по инсульту, двигательные расстройства наблюдались у 88% больных.

Двигательные нарушения (параличи и парезы) часто сочетаются с другим неврологическим дефицитом: нарушением чувствительности, речевыми расстройствами (при очагах в левом полушарии), мозжечковыми расстройствами и т.д.

Fisher и Curry [7] описали в 1965 г. т.н. «чисто двигательный гемипарез», т.е. такой гемипарез, при котором не наблюдаются ни чувствительные, ни речевые нарушения, ни выпадения полей зрения, ни другие выраженные неврологические симптомы. Происхождение «чисто двигательного гемипареза» описавшие его исследователи первоначально связывали с лакунарными инфарктами в переднем отделе заднего бедра внутренней капсулы (или в белом веществе вблизи от него) или в основании варолиева моста, хотя мы наблюдали «чисто двигательный гемипарез» и при кровоизлияниях, и при инфарктах средних размеров [3].

Восстановление движений в паретичных конечностях может начаться уже в первые дни после инсульта, чаще через 1–2 недели, но если оно не началось до конца первого месяца, то в целом перспектива восстановления двигательных функций плохая. Сам процесс восстановления движений (объем, сила) происходит в основном в первые 3–6 месяцев от начала инсульта, когда и наиболее эффективно проведение активной двигательной реабилитации. Восстановление сложных двигательных навыков (самообслуживания, бытовых и трудовых) может быть более длительным и продолжаться до 1–2 лет.

Основным методом коррекции двигательных расстройств является кинезотерапия, включающая активную и пассивную лечебную гимнастику и биоуправление с обратной связью. В качестве дополнительных методов используется массаж и электростимуляция нервно–мышечного аппарата.

Для каждого периода инсульта существуют свои основные задачи кинезотерапии. Так, в остром периоде основными задачами являются:

• ранняя активизация больных;
• предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлебитов, пролежней, застойных явлений в легких), связанных с гипокинезией;
• выработка активных движений.

Основные задачи двигательной реабилитации в раннем восстановительном периоде заключаются в дальнейшем развитии активных движений, снижении спастичности, преодолении синкинезий, совершенствовании функции ходьбы, повышении толерантности к физическим нагрузкам, тренировки устойчивости вертикальной позы, обучении навыкам самообслуживания.

Бульбарные и псевдобульбарные нарушения

Одним из наиболее грозных осложнений является дисфагия (нарушение глотания). Постинсультная дисфагия может быть следствием поражения ядер IХ–Х (а иногда и ХII) черепно–мозговых нервов в бульбарном отделе ствола (бульбарный синдром) или двухстороннего поражения супрануклеарных структур (псевдобульбарный синдром). Кроме дисфагии симптомокомплекс псевдобульбарного синдрома составляют:

• Дизартрия
• Дисфония
• Насильственный смех или плач
• Положительные симптомы орального автоматизма
• Повышение глоточного рефлекса или рефлекса с мягкого неба
• Повышение нижнечелюстного рефлекса.

При бульбарном синдроме наряду с дисфагией также наблюдаются дизартрия и дисфония, а также снижение (чаще выпадение) глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба, провисание небных занавесок (часто асимметричное), слюнотечение.

Самым первым и необходимым мероприятием при выраженной дисфагии является установка назогастрального зонда, через который осуществляется кормление больного специальной гомогенизированной пищей. При реабилитации больных с дисфагией используют специальные лечебно–гимнастические упражнения и внутриглоточную электростимуляцию.

Части больных с выраженным тоническим сокращением перстневидно–глоточной мышцы производят операцию по ее рассечению, тем самым устраняется механическое препятствие при входе в пищевод.

Постинсультные артропатии

В постинсультный период у больных часто развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паретичных конечностей, мышечные атрофии, пролежни. Развитие артропатий может привести к образованию контрактур, при которых из–за резкой болезненности в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений, что препятствует восстановлению двигательных функций, замедляя его темп и мешая проведению кинезотерапии.

Наиболее часто у больных с постинсультными парезами в первые 4–5 недель после инсульта возникает «синдром болевого плеча», который встречается у 20–40% больных с постинсультными парезами. Помимо случаев поражения плечевого сустава, наблюдаются изменения и других суставов (артропатии) в среднем у 15% больных с постинсультными гемипарезами [1,3]. Локализуются артропатии преимущественно в суставах пальцев руки и лучезапястном суставе, у 45% больных с артропатиями они распространяются на локтевой и плечевой суставы, у 22% на суставы паретичной ноги. Развиваются артропатии в среднем в течение первых 2 месяцев после инсульта.

В НИИ неврологии РАМН разработан комплекс мероприятий по уменьшению выраженности болевого синдрома и улучшению состояния трофики пораженных суставов при постинсультных артропатиях [1,3]. В качестве противоболевого лечения использовались методы обезболивающей электроимпульсной терапии: чрезкожная стимуляционная анальгезия, диадинамические и синусоидально–модулированные токи, а также импульсная магнитотерапия. Для улучшения состояния трофики суставов и окружающих их тканей применяется теплолечение (парафино– или озокеритотерапия), вакуумный или турбулентный массаж, анаболические гормоны (ретаболил 1,0 мл внутримышечно 1 раз в 7–10 дней, курс 5–6 инъекций). Лучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда лечение проводится в самом начале развития болевого синдрома, т.е. когда появляется небольшая припухлость а области сустава, нерезкая болезненность при движениях (активных и пассивных) и при давлении.

Речевые нарушения

Вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом являются речевые нарушения, которые обычно сочетаются с двигательными расстройствами. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта афазия наблюдалась у 35,9%, дизартрия – у 13,4% больных [4].

Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма с логопедом–афазиологом или нейропсихологом, проводимые на фоне приема ноотропов и/или внутривенных или внутримышечных инъекций церебролизина. Хотя наиболее интенсивное восстановление речи происходит в первые 3–6 месяцев, большинство исследователей считают, что оно может продолжаться до 2–3 лет.

В остром периоде инсульта в связи с повышенной утомляемостью больного занятия лучше проводить по 15–20 минут несколько раз в день, затем на стационарном этапе реабилитации по 30–45 минут один–два раза в день ежедневно. На амбулаторном этапе реабилитации занятия проводятся по 45–60 минут два–три раза в неделю. Помимо индивидуальных занятий, полезны групповые занятия, улучшающие коммуникативную функцию речи.

Параллельно с занятиями по восстановлению навыков устной речи больных необходимо обучать чтению и письму, т.к. восстановление этих функций в значительной степени способствует и восстановлению речи. Если нет надежд на восстановление письма правой рукой (грубый парез), следует с самого начала учить больного писать левой рукой.

Существует особый вид неафатической алексии, встречающейся в литературе под разными названиями: «чистая», «изолированная», субкортикальная окципитальная алексия, буквенная агнозия. Очаг поражения при «чистой алексии» расположен в передних отделах левой затылочной доли. При этом виде алексии больные воспринимают пространственные координаты букв, но не оценивают данное изображение, как языковой элемент. В восстановительной работе с больными с «чистой алексией» используется прием обведения контура букв, углубленный анализ пространственных элементов букв и их соотношения.

Постинсультные когнитивные и эмоционально–волевые расстройства

Сосудистые заболевания мозга часто приводят к нарушениям со стороны психических функций. Память и интеллект, внимание и умственная работоспособность, эмоциональная и волевая сферы, относящиеся к интегративным функциям, обычно страдают при диффузном поражении мозга, в частности, при дисциркуляторной энцефалопатии. Однако они могут страдать и при очаговых поражениях мозга. Когнитивные нарушения включают:

• дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке;
• снижение памяти, особенно на текущие события;
• замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе;
• сужение круга интересов.

Для исследования когнитивных функций используются различные нейропсихологические тесты. Для экспресс–диагностики, особенно в амбулаторной практике, наиболее пригоден Mini Mental State Examination (MMSE).

Для лечения больных с нарушениями когнитивных функций широко используют:

• Пирацетам: суточная доза 2,4–4,8 г, кратность приема 2–3 раза в день, курс лечения – несколько месяцев. Последние годы применяется комбинированный препарат – пирацетам и циннаризин: назначают по 1–2 капсулы 3 раза в день в течение 1–3 месяцев.
• Церебролизин; по 10,0–30,0 мл внутривенно капельно (1 раз в день ежедневно, курс 30 инъекций, при необходимости курсы повторяют);
• Холин альфасцерат: применяется как парентерально (по 1,0 внутримышечно, 20–30 иньекций), так и внутрь: суточная доза 1,2 г (по 0,4 3 раза в день), курс – от 3 до 6 месяцев.
• Танакан (EGb 761): назначают по 40 мг (1таблетка или 1мл раствора для приема внутрь) 3 раза в сутки во время еды, средняя продолжительность курса лечения – 3 месяца. Препарат в последнее время получил очень широкое применение, что связано с его высокой эффективностью и хорошей переносимостью.

Танакан (EGb 761) представляет собой стандартизированный и титрованный экстракт из натурального сырья. Основными действующими веществами экстракта являются флавоноидные гликозиды, терпеновые лактоны и гинкголиды. Они оказывают разнонаправленное положительное воздействие на многие звенья патогенеза заболевания. Под воздействием Танакана нормализуется тонус артерий и вен, улучшаются реологические свойства крови (снижается степень агрегации тромбоцитов и нейтрофилов, повышается эластичность мембран эритроцитов и их способность к деформации при прохождении ими капиллярного русла), улучшается снабжение ишемизированной ткани кислородом и глюкозой, ускоряются процессы выведения углекислого газа и молочной кислоты. Мощное антиоксидантное действие Танакана позволяет защитить клетки головного мозга от разрушительного воздействия свободных радикалов при окислительном стрессе, который развивается при ишемических состояниях и старении организма. Суммируя все перечисленные свойства препарата, можно сказать, что Танакан обладает ярко выраженным антиишемическим эффектом, что служит основанием для его применения при сосудистых заболеваниях головного мозга и нарушениях периферического кровообращения. Многочисленными клиническими испытаниями, проведенными в России и за рубежом доказана хорошая переносимость Танакана пациентами во время лечения. Отсутствие противопоказаний к назначению и его взаимодействие с другими лекарственными препаратами делает Танакан препаратом выбора при лечении пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией.

Депрессивные реакции часто сопутствуют инсульту, достигая, по данным различных исследователей, от 11 до 68%. Причина постинсультной депрессии различна: в одних случаях это реакция на болезнь, на возникший в результате инсульта выраженный неврологический дефицит и связанную с ним беспомощность, на изменение социального статуса, потерю трудоспособности, в других случаях имеет место обострение преморбидных свойств личности и таких заболеваний, как циклотимия, маниакально–депрессивный психоз, инволюционная депрессия и т.д.

Часто депрессия наблюдается не в чистом виде, а в составе комплексного психопатологического синдрома, который в целом можно охарактеризовать как астено–депрессивный синдром. Для астено–депрессивного синдрома характерны сочетание пониженного настроения со снижением уровня активности, повышенной утомляемостью, истощаемостью, неспособностью к длительному физическому и психическому напряжению.

Важными методами коррекции постинсультной депрессии являются:

1) раннее начало реабилитационных мероприятий (кинезотерапия, физиотерапия, занятия по восстановлению речи);

2) применение антидепрессантов: предпочтительно в первую половину дня принимать тимоаналептик имипрамин, во вторую половину – амитриптилин или флувоксамин (Феварин);

3) при астено–депрессивном состоянии показан прием флуоксетина в дозе 1 табл. (20 мг) один раз в день (утром), не усиливающего выраженности астении;

4) психотерапия.

Вторичные постинсультные осложнения

В постинсультном периоде (в остром и восстановительном) происходит как процесс восстановления нарушенных функций, так и развитие различных патологических состояний, которые условно включают в группу вторичных постинсультных осложнений.

Контрактуры

У части больных в течение первых месяцев после инсульта развиваются контрактуры (стойкое ограничение движений в суставах). Основными причинами развития контрактур в постинсультный период являются:

• нарастание мышечной спастичности;
• развитие постинсультных артропатий и синдрома «болевого плеча».

Для профилактики и лечения контрактур, развивающихся на фоне спастичности, показано:

проведение активной двигательной реабилитации, включающей кинезотерапию, избирательный и точечный массаж, лечение положением (специальные укладки конечностей);

прием миорелаксантов: средствами выбора являются тизанидин, баклофен, толперизон;

тепловые процедуры (озокеритовые или парафиновые, или грязевые аппликации);

ортопедические мероприятия (ортопедическая обувь, лонгеты), а при необходимости – ортопедические операции;

при резко выраженной локальной спастичности использование периферического миорелаксанта препарата ботулотоксина типа А (Диспорт) в виде инъекций в пораженные мышцы.

 

Склонность к падениям

Падения с переломами костей (наиболее прогностически грозное повреждение – перелом шейки бедра) – самое частое осложнение острого и раннего восстановительного периода инсульта. Хотя бы один случай падения наблюдается у 60–83% больных с инсультом, большинство из них происходит в больнице и реабилитационном стационаре. Риск падения увеличивается:

• у больных с сенсо–моторным дефицитом (гемипарез в сочетании с расстройствами мышечно–суставного чувства), создающим проблемы для самостоятельного передвижения;
• при нарушениях равновесия и координации, возникающих как у больных с гемипарезами, так и у больных с вестибуло–мозжечковыми нарушениями;
• при гипотонии мышц паретичной ноги;
• при лобной диспраксии ходьбы;
• при когнитивном дефиците;
• у больных со зрительными нарушениями (гемианопсия, снижение остроты зрения);
• при общей слабости, которую могут усиливать некоторые препараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, передозировка миорелаксантов);
• при ортостатической гипотензии.

Поведенческая импульсивность, старческий возраст, падения в анамнезе (до последнего инсульта) увеличивают риск падения.

Для профилактики падений прежде всего необходимо тщательное наблюдение за больным с высоким риском падения со стороны медперсонала и родственников, проведение с больным разъяснительных бесед по поводу обязательного вызова медперсонала для сопровождения в туалет и на лечебные процедуры. Несомненно, самым действенным средством является проведение активной двигательной реабилитации. В последние годы в практике двигательной реабилитации с целью улучшения функции равновесия успешно применяется метод биологической обратной связи по стабилограмме [6].

Эффективности реабилитации, безусловно, поможет совершенствование информации лечащих врачей, включая участковых терапевтов и семейных врачей, самих больных и их родственников путем издания специальных материалов [2,3], видеокассет, компьютерных программ.

Литература:

1. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения.//Невролгич.журн.–1997–№1–С.24–27.

2. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шведков В.В. Жизнь после инсульта. Популярн.практическое руководство по реабилитации больных, перенсших инсульт. М., «Миклош»,2002–46С.

3. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта.–М: «Миклош»,2003–176С.

4. Рябова В.С. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра).//Журн.невропат.и психиатр.–1986–№4–С.532–536.

5. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р.Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами.–М, «Медгиз»–1978.

6. Черникова Л.А. Клинические, физиологические и нейропсихологические аспекты баланс–тренинга у больных с последствиями инсульта.//Биоуправление–3: теория и практика. Коллективная монография.–Новосибирск.–1998–№3.–С.80–87.

7. Fisher C.M. Curry H.B. Pure motor hemiplegia of vascular origin. //Arch. Neur. – 1965 – V.21, N9 (Suppl.11)–P.14–15.

8. Folkes M.A., Wolf P.A., Price T.R. et al. The stroke data bank: design,methods, and baseline characteristics.//Stroke–1988–V.19,N5–P.547–552.

9. Ruskin A.P. Understanding stroke and its rehabilitation. //Stroke – 1983 – V14, N3 – P. 438–442.

Поддерживающая реабилитация. Профиль «Неврология и нейрохирургия»

Утратил силу — Архив

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016 (Казахстан)

Категории МКБ:
Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках (G00), Болезнь Паркинсона (G20), Вирусная инфекция центральной нервной системы неуточненная (A89), Вирусный менингит (A87), Внутричерепной абсцесс и гранулема (G06.0), Вторичный паркинсонизм (G21), Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом (D33.0), Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом (D33.1), Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга (D32.0), Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга (D32.1), Доброкачественное новообразование спинного мозга (D33.4), Доброкачественное новообразование черепных нервов (D33.3), Другие вирусные энцефалиты, не классифицированные в других рубриках (A85), Другие спондилезы с миелопатией (M47.1), Злокачественное новообразование других и неуточненных черепных нервов (C72.5), Злокачественное новообразование зрительного нерва (C72.3), Злокачественное новообразование оболочек головного мозга (C70.0), Злокачественное новообразование оболочек спинного мозга (C70.1), Злокачественное новообразование обонятельного нерва (C72.2), Злокачественное новообразование слухового нерва (C72.4), Злокачественное новообразование спинного мозга (C72.0), Злокачественное новообразование: поражение спинного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (C72.8), Клещевой вирусный энцефалит (A84), Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами (G03), Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы (B02.2+), Опоясывающий лишай с менингитом (B02.1+) (G02.0*), Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (G99.2*) (M50.0+), Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (G99.2*) (M51.0+), Последствия внутричерепной травмы (T90.5), Последствия других уточненных травм головы (T90.8), Последствия осложнений хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (T98.3), Последствия открытого ранения головы (T90.1), Последствия перелома черепа и костей лица (T90.2), Последствия травмы нерва верхней конечности (T92.4), Последствия травмы нерва нижней конечности (T93.4), Последствия травмы спинного мозга (T91.3), Последствия травмы черепных нервов (T90.3), Последствия цереброваскулярных болезней (I69), Рассеянный склероз (G35), Сирингомиелия и сирингобульбия (G95.0), Спинальный стеноз (M48.0), Спондилолистез (M43.1), Экстрадуральный и субдуральный абсцесс неуточненный (G06.2), Энцефалит, миелит и энцефаломиелит (G04)

Разделы медицины:
Медицинская реабилитация

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» августа 2016 года
Протокол № 7

 
 
Приложение
к Клиническим протоколам
диагностики и лечения
по профилю «Неврология» и
«Нейрохирургия»

 
ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

 
Название этапа медицинской реабилитации: Поддерживающая реабилитация.

 
Дата разработки протокола: 2016 год.

 
Цель реабилитации:
·             полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация;
·             утраченных функций пораженного органа или системы;
·             предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений;
·             функций поврежденных органов или систем организма;
·             предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
·             улучшение качества жизни;
·             сохранение работоспособности пациента;
·             социальная интеграция пациента в общество;
·             профилактика осложнений (прежде всего контрактур).

Лечение

Медицинская реабилитация

Показания для медицинской реабилитации:
Таблица – 1. Показания для поддерживающей реабилитации. Профиль «неврология и нейрохирургия» (взрослые).
 

№ п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)
1.	Поражение спинного мозга С 70.1, 72.0; D 32.1, 33.4; G 04, 35, 95.0; M 43.1, 48.0, 50.0, 51.0, М47.1;	Тетраплегия ASIA- B, C, D Индекс Barthel 30-60 баллов  или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) 25 — 70 % Индекс Карновского — 40-70%
2.	Поражение головного мозга A 84-85, 87, 89; B 02.1- 2; С 70.0, 72.2-8; D 32.0, 33.0; G 00, 03, 06.0, 20, 21, D33.1, D33.3, G06.2, I 69	Тест Mini Mental – 11-30 баллов Индекс Barthel 30-60 баллов  или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) 25 — 70 % Индекс Карновского — 40-70%
3.	После тяжелой ЧМТ, позвоночно-спинномозговой  травме  и травме периферических нервов и их сплетений T91.3; T92.4; T93.4; T98.3; T90.1; Т90.2; Т90.3; Т90.5; Т90.8;	* Тетраплегия ASIA- B, C, D Индекс Barthel 30-60 баллов  или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) 25 — 70 % Тест Mini Mental – 11-30 баллов

 
Поддерживающая реабилитация – осуществляется для инвалидов и детей в резидуальном периоде болезни, завершившим второй или третий этапы МР, имеющим стойкие нарушения БСФ в соответствии с международными критериями.
        Поддерживающая реабилитация осуществляется пациентам в амбулаторных условиях и в санатории по профилям, специалистами МДК с назначением МР в объеме «Реабилитация поддерживающая» один раз в год. Пациентам, которые не могут самостоятельно передвигаться, но имеют подтвержденные объективными методами исследования перспективы восстановления или компенсации функции, МР осуществляется на дому специалистами МДК АПО (выездная форма);
Реабилитационные услуги, предоставляются пациентам в АПО, дневных стационарах ЦРБ, МРБ, СБ, РЦ, стационарах на дому и санаториях.

 Противопоказания к медицинской реабилитации:
Общими противопоказаниями для проведения МР являются:
·         часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л);
·         частые генерализованные судороги различной этиологии;
·         острые инфекционные заболевания;
·         активная стадия  всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
·         злокачественные новообразования (III-IV стадии);
·         недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
·         фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
·         наличие сложных сопутствующих заболеваний;
·         заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
·         заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
·         гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
·         психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 60; F 63; F 65; F 72–F 73);
·         осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
·         различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации     (J 85; J 86);
·         эхинококк любой локализации и другие паразиты (B 67);
·         острый остеомиелит;
·         острый тромбоз глубоких вен;
·         при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.

 Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней в зависимости от продолжительности реабилитации.
Комплексная реабилитация должна включать лечебную физическую физкультуру, трудовую терапию, физиотерапию, программы по восстановлению речи продолжительностью как минимум по 2-3 ч 5 раз в неделю (Хельсингборгская декларация о европейских стратегиях в отношении инсульта, 2006).

 Основные:
·             лечебная гимнастика (кинезотерапия) – 30 минут 10 процедур (УД-А) [20];
·             механотерапия — 30 минут 10 процедур;
·             физиотерапия (электростимуляция нервно-мышечного аппарата (УД–D), тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита) (УД–D), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электро/фонофорез лекарственных веществ) – 30 минут 8 процедур [22];
·             избирательный/точечный массаж – (УД — D) – 30 минут 8 процедур [20];
·             занятия по эрготерапии -30 минут 10 процедур [20].

 Дополнительные:
·             пассивная разработка при наличии контрактуры суставов – 30 минут 10 процедур.
·             медикаментозная терапия (смотрите приложение 2);
·             1-е консультация психолога;
·       1 консультация социального работника.
NB! количество услуг для одного пациента, указанное в настоящих требованиях, может увеличиваться или уменьшатся с учетом состояния пациента и показаний. Уменьшение количества услуг необходимо обосновать и сделать соответствующие записи в медицинской карте амбулаторного пациента.

 Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий
Таблица – 2. Продолжительность  второго этапа реабилитации «Поддерживающая реабилитации» в зависимости от нозоологии, профиль «Неврология и нейрохирургия» (взрослые).

№ п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)	Продолжительность/сроки реабилитации
1.	Поражение спинного мозга С 70.1, 72.0; D 32.1, 33.4; G 04, 35, 95.0; M 43.1, 48.0, 50.0, 51.0, М47.1;	Тетраплегия ASIA- B, C, D Индекс Barthel 30-60 баллов  или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) 25 — 70 % Индекс Карновского — 40-70%	12
2.	Поражение головного мозга A 84-85, 87, 89; B 02.1- 2; С 70.0, 72.2-8; D 32.0, 33.0; G 00, 03, 06.0, 20, 21, D33.1, D33.3, G06.2, I 69	Тест Mini Mental – 11-30 баллов Индекс Barthel 30-60 баллов  или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) 25 — 70 % Индекс Карновского — 40-70%	12
3.	После тяжелой ЧМТ, позвоночно-спинномозговой  травме  и травме периферических нервов и их сплетений T91.3; T92.4; T93.4; T98.3; T90.1; Т90.2; Т90.3; Т90.5; Т90.8;	Тетраплегия ASIA- B, C, D Индекс Barthel 30-60 баллов  или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) 25 — 70 % Тест Mini Mental – 11-30 баллов	12

 
Диагностические мероприятия: [4,7,8, 9,12,14,16,17,21,22]
7.1 Основные мероприятия:
·             консультация врача – координатора по профилю;
·             консультация врача реабилитолога (врач по специальности «медицинская реабилитология, восстановительное лечение (физиотерапия, лечебная физкультура, курортология).
·              неврологический осмотр;
·             оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в соответствии с международными шкалами (Индекс Бартеля, MiniMental test, ASIA);

 Дополнительные мероприятия:
·                 лабораторные исследования проводятся по показаниям.

 Консультации специалистов:
·         консультация психолога при наличии эмоциональных, дисфорических, депрессивных расстройств;
·         консультация уролога при наличии патологии мочевыводящих путей;
·         консультация терапевта при наличии соматической патологи;
·         консультация социального работника;

 Индикаторы эффективности:
Таблица – 3. Индикаторы эффективности поддерживающей  реабилитации, профиль «Неврология и нейрохирургия» (взрослые).

№ п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)
1.	Поражение спинного мозга С 70.1, 72.0; D 32.1, 33.4; G 04, 35, 95.0; M 43.1, 48.0, 50.0, 51.0, М47.1;	Индекс Бартел (Barthel)   5-10 баллов или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) – 5-10%   ASIA – В, С, D.
2.	Поражение головного мозга A 84-85, 87, 89; B 02.1- 2; С 70.0, 72.2-8; D 32.0, 33.0; G 00, 03, 06.0, 20, 21, D33.1, D33.3, G06.2, I 69	Индекс Бартел (Barthel)   5-10 баллов или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) – 5-10%   Mini Mental test (ММТ) от 2-5 баллов.
3.	После тяжелой ЧМТ, позвоночно-спинномозговой  травме  и травме периферических нервов и их сплетений T91.3; T92.4; T93.4; T98.3; T90.1; Т90.2; Т90.3; Т90.5; Т90.8;	Индекс Бартел (Barthel)   5-10 баллов или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) – 5-10%  ASIA – В, С, D.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Акшулаков С.К., Н.И. Шевелева, М.Г. Абдрахманова, Р.А. Беляев, Е.Т. Махамбетов, К.Б. Нургалиев «Реабилитация больных с инсультом». Методические рекомендации. Астана 2009г.
      2) Анисимова Л.Н., Полякова А.В., Щедрина Н.С. Влияние аппаратной вертикализации на системную и церебральную гемодинамику у больных в остром периоде ишемического инсульта // Материалы Х Всероссийского съезда неврологов с международным участием, Нижний Новгород, 2012-с.13-14.
      3) Белова А.Н., Прокопенко С.В. «Нейрореабилитация» — Москва, 2010г.
      4) Боголюбов В.М. Физиотерапия и курортология – М.: Издательство БИНОМ, 2012.
      5) Епифанов В.А. Лечебная физическая культура: учебное пособие 2-е издание – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012.
      6) Иванова Н.Е. «Принципы и актуальные направления нейрореабилитации в нейрохирургии». Жарова Е.Н., МашковскаяЯ.Н., МустафаеваА.С. Сибирский международный нейрохирургический форум-18-21.06. 2012. –С.266.
      7) Иванова Н.Е. «Дифференцированная дыхательная гимнастика как пусковой механизм функциональной активации».Соколова Ф.М., Российский нейрохирургический журнал им.проф. А.Л. Полонова. – Т.IV. спец. выпуск, — СПб., 2012.-с.374.
      Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н. В. Шахпоронова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.
      9) Клинические рекомендации . Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику. Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации», 2013.
      10) Клинические рекомендации. Вертикализация пациентов в процессе реабилитации / Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии « Союз реабилитологов России», Москва,2014г. -58с.
      11) Лукьянов А.Л. Ранняя вертикализация в остром периоде церебрального инсульта, Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2013г.
      12) Неврология: национальное руководство / Под редакцией Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1040 с.
      13) Приказ «Об организации медицинской реабилитации и санаторного (антирецидивного лечения)» № V50 от 17.01.2008г. Вильнюс. Литва.
      14) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан «Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан» от 27 декабря 2013 №759.
      15) Стандарт медицинской помощи больным с инсультом. Утвержден МЗ и соцразвития РФ от 01.08.2007 г. — 89 стр. — http://www.rspor.ru. — Последнее посещение сайта 02.06.13.
      16) Хельсингборгская декларация о европейских стратегиях в отношении инсульта, 2006 г. Под редакцией: T. Kjellström, B. Norrving, A. Shatchkute
      17) Brott Th.G., Halperin J.L., Abbara S. et al. Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease // Circulation, 2011. – Vol. 124. – P. 54-130.
      18) Connolly E.S., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R. et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage // Stroke. – 2012. –Vol. 43. – P. 1711-1737.
      19) Goldstein L.B., Bushnell Ch.D., Adams R.J. et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. — 2011. – Vol. 42. – P. 517-584.
      20) Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. The European Stroke Organization (ESO), 2008. – 120 с. – http://www.eso-stroke.org – Последнее посещение сайта 02.06.2013.
      21) Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke // Stroke. – 2013. – Vol. 44. P. 870-947.
      22) Lindsay P., Bayley M., Hellings Ch. et al. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care (updated 2008) // CMAJ. – 2008. – Vol. 179. – Suppl 12. – P. 1-93.
      23) WHO Model List of Essential Medicines http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html.
      24) Bakheit AMO, Fedorova NV, Skoromets AA, et al. The beneficial antispasticity effect of botulinum toxin type A is maintained after repeated treatment cycles. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2004 75(11) 1558-61
      25) Hidler J., Nichols D., Pelliccio M., Brady K., Campbell D.D., Kahn J.H., Hornby T.G. Multicenter randomized clinical trial evaluating the effectiveness of the lokomat in sub-acute stroke. Neurorehabil Neural Repair .2009;23:5-13.
      26) Kwakkel G., Koiien B.J., Krebs H.I. Effects of robot-assisted therapy on upper limb recovery after stroke: a systematic review. Neurorehabil Neural Repair. 2008;
      22:111-121
      27) Leathley MJ, Gregson JM, Moore AP, et al. Predicting spasticity after stroke in those surviving to 12 months. Clin Rehabil 2004 18(4) 438-43
      28) Mayr A., Kofler M., and Saltuari L. ARMOR: an electromechanical robot for upper limb training following stroke. A prospective randomized controlled pilot study Handchir Mikrochir Plast Chir, 2008; 40(1):66-73
      29) Michel C., Pisella L., Prablanc C., Rode G., Rossetti Y. Enhancing visuomotor adaptation by reducing error signals: single-step (aware) versus multiple-step (unaware) exposure to wedge prisms. J Cogn Neurosci. 2007; 19;341-350.
      30) Mirelman A., Bonato P., Deutsch J.E. Effects of Training With a Robot-Virtual Reality System Compared With a Robot Alone on the Gait of Individuals After Stroke Stroke. 2009;40:169
      31) Palazzolo J.J., Ferraro M., Krebs H.I., Lynch D., Volpe B.T., Hogan N. Stochastic estimation of arm mechanical impedance during robotic stroke rehabilitation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2007;15:94-103.
      32) Young DR, Spasticity a review. Neurology 1994 55(II Suppl.9) 512-20
      33) Escolar DM, Zimmerman A, Bertorini T, Clemens PR, Connolly AM, Mesa L, Gorni K, Kornberg A, Kolski H, Kuntz N, Nevo Y, Tesi-Rocha C, Nagaraju K,Rayavarapu S, Hache LP, Mayhew JE, Florence J, Hu F, Arrieta A, Henricson E, Leshner RT, Mah JK. Pentoxifylline as a rescue treatment for DMD: a randomized double-blind clinical trial. Neurology. 2012 Mar 20;78(12):904-13. doi: 10.1212/WNL.0b013e31824c46be. Epub 2012 Mar 7.
      34) Meininger V, Asselain B, Guillet P, Leigh PN, Ludolph A, Lacomblez L, Robberecht W; Pentoxifylline European Group. Pentoxifylline in ALS: a double-blind, randomized, multicenter, placebo-controlled trial. Neurology. 2006 Jan 10;66(1):88-92.
      35) Lopez Valle R.G., Lopez Godoy F. Neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction: A meta-analysis. Ann Med Surg (Lond). 2014 Sep; 3(3): 60–64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4284455/
      36) Mehndiratta MM, Pandey S, Kuntzer T. Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 13;(10):CD006986. doi: 10.1002/14651858.CD006986.pub3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725
      37) Otero-Romero S, Sastre-Garriga J, Comi G, Hartung HP, Soelberg Sørensen P, Thompson AJ, Vermersch P, Gold R, Montalban X. Pharmacological management of spasticity in multiple sclerosis: Systematic review and consensus paper. Mult Scler. 2016 May 19. pii: 1352458516643600. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27207462
      38) Simpson David M., Hallett Mark, Ashman Eric J., Comella Cynthia L., Green Mark W., Gronseth Gary S., Armstrong Melissa J., Gloss David, Potrebic Sonja, Jankovic Joseph, Karp Barbara P., Naumann Markus, So Yuen T., Yablon Stuart A. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology; May 10, 2016; vol. 86; no. 19; 1818-1826. Available from: http://www.neurology.org/content/86/19/1818/T2.expansion.html.
      39) Holland S, Silberstein SD, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Evidence-based guideline update: NSAIDs and other complementary treatments for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurologyand the American Headache Society. Neurology. 2012 Apr 24;78(17):1346-53. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182535d0c. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22529203
      40) Wolff RF, Aune D, Truyers C, Hernandez AV, Misso K, Riemsma R, Kleijnen J. Systematic review of efficacy and safety of buprenorphine versus fentanyl or morphine in patients with chronic moderate to severe pain. Curr Med Res Opin. 2012 May;28(5):833-45. doi: 10.1185/03007995.2012.678938. Epub 2012 Apr 25.
      41) Crawford ME, Poulsen PB, Schiøttz-Christensen B, Habicht A, Strand M, Bach FW. Real-life efficacy of pregabalin for the treatment of peripheral neuropathic pain in daily clinical practice in Denmark: the NEP-TUNE study. J Pain Res. 2016 May 20;9:293-302. doi: 10.2147/JPR.S102744. eCollection 2016. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27284265.
      42) van den Beuken-van Everdingen MH, de Graeff A, Jongen JL, Dijkstra D, Mostovaya I, Vissers KC; national guideline working group “Diagnosis treatment of cancer pain”. Pharmacological Treatment of Pain in Cancer Patients: The Role of Adjuvant Analgesics, a Systematic Review. Pain Pract. 2016 May 21. doi: 10.1111/papr.12459. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27207115
      43) Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, Hetrick SE, Qin B, Whittington C, Coghill D, Zhang Y, Hazell P, Leucht S, Cuijpers P, Pu J, Cohen D, Ravindran AV, Liu Y, Michael KD, Yang L, Liu L, Xie P. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet. 2016 Jun 7. pii: S0140-6736(16)30385-3. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30385-3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27289172.
      44) Ostuzzi G, Matcham F, Dauchy S, Barbui C, Hotopf M. Antidepressants for the treatment of depression in people with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 1;(6):CD011006. doi: 10.1002/14651858.CD011006.pub2. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011006.pub2/abstract;jsessionid=3FFA34626105E90B7253474A46BC36E8.f04t02.
      45) Carolee J. Winstein, PhD, PT, Chair; Joel Stein, MD, Vice Chair; Ross Arena, PhD, PT, FAHA; Barbara Bates, MD, MBA; Leora R. Cherney, PhD; Steven C. Cramer, MD; Frank Deruyter, PhD; Janice J. Eng, PhD, BSc; Beth Fisher, PhD, PT; Richard L. Harvey, MD; Catherine E. Lang, PhD, PT; Marilyn MacKay-Lyons, BSc, MScPT, PhD; Kenneth J. Ottenbacher, PhD, OTR; Sue Pugh, MSN, RN, CNS-BC, CRRN, CNRN, FAHA; Mathew J. Reeves, PhD, DVM, FAHA; Lorie G. Richards, PhD, OTR/L; William Stiers, PhD, ABPP (RP); Richard D. Zorowitz, MD; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke. Stroke. 2016;47:е1-е73. DOI: 10.1161/STR.0000000000000098. Available from: https://www.aan.com/Guidelines/home/GetGuidelineContent/744/.
      46) Stroke rehabilitation in adults. NICE guidelines [CG162] Published date: June 2013. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg162/resources/stroke-rehabilitation-in-adults-35109688408261.
      47) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками 2008. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO. (Guidelines for Management of Ischaemic Stroke 2008). Available from: http://www.congrex-switzerland.com/fileadmin/files/2013/eso-stroke/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:
 

БОС	биологическая обратная связь
БСФ	биосоциальные функции
МКБ	международная классификация болезней
МДК	мультидисциплинарная команда
МР	медицинская реабилитация
ПСМТ	позвоночно-спинномозговая травма
РП	реабилитаицонный потенциал
УД	уровень доказательности
ЦВЗ	цереброваскулярные заболевания
ЧМТ	черепно-мозговая травма

 
Список разработчиков протокола:
1)         Жанаспаева Галия Амангазиевна,  кандидат медицинских наук, заведующий отделением реабилитации РГП на ПХВ «Научный исследовательский институт травматологии и ортопедии», главный внештатный специалист МЗСР РК по медицинской реабилитологии (взрослой).
2)         Жусупова Алма Сейдуалиевна, доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой неврологи с курсом психиатрии наркологии, врач невролог высшей категории.
3)         Нургалиев Куат Булатович  заведующий  отделением нейрореабилитации АО «Национальный центр нейрохирургии», врач нейрохирург высшей категории;
4)         Мустафаева Алина Сабитовна, доктор философии ( PhD) по специальности «Медицина», АО Национальный центр нейрохирургии», врач невропатолог-реабилитолог.
5)         Нуралина Эльмира Ануарбековна, ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №1» Управления здравоохранения города Астаны, руководитель центра медицинской реабилитации и восстановительного лечения.
6)         Сейданова Амина Багдадовна, ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №1» Управления здравоохранения города Алматы, врач невропатолог высшей категории, заведующий отделением нейрореабилитации.
7)         Кайшибаева Гульназ Смагуловна, кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедрой неврологии, сертификат «невропатолог взрослый», член «Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член Лиги неврологов РК.
         Смагулова Газиза Ажмагиевна, кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Оспанова», доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.

 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

 Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

 Рецензенты:
Шевелева Найля Игоревна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской реабилитологии и спортивной медицины ФНПР Карагандинского государственного медицинского университета.

Медикаментозное лечение

          Таблица – 4. Лекарственные средства, применяемые на втором этапе реабилитации «Реабилитации IIБ», профиль «Неврология и нейрохирургия» (взрослые).

№	Лекарственное средство/ фармакотерапевтическая группа	Дозирование и длительность применения	Примечание	Уровень доказательности
1	Купирование мышечно-тонического и спастического синдрома при центральных парезах и параличах
1.1	Баклофен	Обычно применяется от 0,75 до 2 мг/кг массы тела. Лечение начинается от дозы 5 мг, употребляемой 2 раза в сутки.	Продолжительность лечения связана с клиническим состоянием. Лечение нельзя прерывать внезапно,  возможно возникновение галлюцинаций и обострение спастических состояний.	IA (для  помпы) IIB (для перорального применения) УД [А] – 37
1.2	Ботулотоксин типа А	10-20 ЕД/кг внутримышечно. Однократно.	Введение препарата проводится только квалифицированным в этой области специалистом.	УД [А] – 38
1.3	Тизанидин (миорелаксант центрального действия)	Купирование болезненного мышечного спазма: внутрь, по 2-4 мг 3 раза в день; в тяжелых случаях — дополнительно на ночь назначают 2-4 мг. Лечение спастичности скелетных мышц, обусловленной неврологическими заболеваниями: доза устанавливается индивидуально. Начальная доза – по 2 мг 3 раза в день, затем суточную дозу постепенно увеличивают на 2-4 мг с интервалами от 3-4 до 7 дней. Обычно оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе от 12 до 24 мг, распределенной на 3 или 4 приема через равные промежутки времени. Максимальная суточная доза — 36 мг.	Пациентам с почечной недостаточностью  рекомендуемая начальная доза 2 мг 1 раз в сутки. Повышение дозы проводят постепенно, медленно, с учетом переносимости и эффективности.	УД [В] – 37

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.