Респираторная медицина руководство в 3 х томах том 3

Укажите регион, чтобы мы точнее рассчитали условия доставки

Начните вводить название города, страны, индекс, а мы подскажем

Например: 
Москва,
Санкт-Петербург,
Новосибирск,
Екатеринбург,
Нижний Новгород,
Краснодар,
Челябинск,
Кемерово,
Тюмень,
Красноярск,
Казань,
Пермь,
Ростов-на-Дону,
Самара,
Омск

Также рекомендуем скачать

Респираторная медицина, Руководство, Том 3, Чучалина А.Г., 2017.

  В третьем томе руководства представлены клинические разделы, посвященные интерстициальным и редким заболеваниям легких, внешним воздействиям и легочным проявлениям болезней других органов и систем, регуляции дыхания, дыхательной недостаточности и реабилитации пациентов.
Издание рассчитано на широкий круг специалистов: терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, аллергологов, онкологов и других специалистов разной степени квалификации и подготовки. Третий том представляет интерес также для реаниматологов, ревматологов, профпатологов, врачей-реабилитологов.
Изучение руководства позволит врачам достичь высокого уровня компетенции и будет способствовать решению сложнейших вопросов клинической практики.

Десквамативная интерстициальная пневмония.
ДИП является довольно редким заболеванием из группы ИИП [751. Первое описание ДИП было сделано в 1965 г. Liebow и соавт. |76). На протяжении многих лет ДИП рассматривали как раннюю, клеточную стадию ИЛФ, в то время как считалось, что ОИП является поздней, фибротической стадией того же самого заболевания [31. Однако в настоящее время ДИП считается самостоятельным заболеванием [1]. Сам термин «десквамативная интерстициальная пневмония» не является точным, скорее всего это дань историческим традициям, так как ранее предполагалось, что основными клеточными элементами, выявляемыми в просвете альвеол, являются десквамированные эпителиальные клетки [761, а не альвеолярные макрофаги, как было установлено позднее [3|.

Эпидемиология ДИП практически не изучена [751. По данным трех работ, представлявших описание больных ДИП, средний возраст пациентов на момент появления симптомов ДИП составлял 42, 42 и 46 лет [13, 78, 79[. Среди всех больных ДИП более 90% являлись курильщиками [3, 78, 79[. Кроме того, описаны редкие случаи ДИП, ассоциированной с другими состояниями, — СЗСТ, реакциями на лекарственные препараты, экспозицией к факторам внешней среды [13, 78, 79[. Фокальная аккумуляция макрофагов в паренхиме легких получила название «ДИП-подобные реакции», такая картина может присутствовать при ряде других заболеваний легких [80]. Гистологическая картина ДИП была также описана у детей с мутацией гена, кодирующего протеин сурфактанта С [81|.

Оглавление.
Участники издания.
Список сокращений и условных обозначений.
Раздел 15. Инфильтративные и интерстициальные заболевания легких.
15.1. Идиопатические интерстициальные пневмонии. С.Н. Авдеев.
15.2. Идиопатический легочный фиброз. С.Н. Авдеев.
15.3. Гиперчувствительные пневмониты (экзогенные аллергические альвеолиты). Е.И. Шмелев, Н.Н. Макарьянц.
15.4. Саркоидоз. А.А. Визель.
15.5. Эозинофильные заболевания легких. Э.Х. Анаев.
15.6. Лимфангиолейомиоматоз. М.А. Макарова.
15.7. Альвеолярный протеиноз. М.М. Илькович.
15.8. Поражение легких при гистиоцитозе из клеток Лангерганса. И.Э. Степанян.
15.9. Лекарственные повреждения легких при медикаментозной терапии. Т.Н. Молостова.
Раздел 16. Профессиональные и связанные с факторами окружающей среды заболевания легких.
16.1. Профессиональная бронхиальная астма. О.С. Васильева.
16.2. Загрязнения воздуха внутри помещений и во внешней среде. О.С. Васильева, ЕЛ. Осипова, А.А. Гусаков.
16.3. Токсическое повреждение легких. В.А. Казанцев, А.В. Фомичев.
16.4. Травма груди. Е.В. Крюков, А.П. Чуприна, А.А. Зайцев.
16.5. Болезни легких и высокогорье. М.М. Миррахимов, Т.М. Сооронбаев, А.А. Алдашев.
16.6. Болезни легких у водолазов. В.А. Казанцев, И.В. Левшин.
Раздел 17. Нарушение контроля дыхания.
17.1. Физиология дыхания во время сна. А.М. Белов.
17.2. Обструктивное апноэ сна. А.М. Белов.
17.3. Гипокапния и гиперкапния. В.А. Штабницкий.
Раздел 18. Респираторные проявления внелегочных заболеваний. Болезни легких в сочетании с другими заболеваниями.
18.1. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией. В.Ю. Мишин, А.В. Мишина.
18.2. Заболевания легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией. В.Ю. Мишин, А.Д. Протасов, А.В. Жесткое.
18.3. Поражение легких при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. З.Ф. Михайлова.
18.4. Легочные осложнения при эндокринных заболеваниях. Г.Ю. Бабаджанова.
18.5. Нейромышечные заболевания и респираторные осложнения. Е.Р. Лебедева, И.В. Лещенко.
18.6. Респираторные проявления кифосколиоза. Г.Е. Баймаканова, С.Н. Авдеев.
18.7. Психические расстройства у больных с легочной патологией. А.Б. Смулевич, С.И. Овчаренко, Б.А. Волель.
18.8. Системное воспаление и хроническая обструктивная болезнь легких. С.К. Соодаева, Л.Ю. Никитина, Ф.И. Петровский, Л.Б. Постникова.
18.9. Поражение респираторного тракта при системных иммуновоспалительных ревматических заболеваниях. Л.П. Ананьева.
Раздел 19. Дыхательная недостаточность.
19.1. Дыхательная недостаточность: патофизиология, диагностика, принципы терапии. В.А. Штабницкий.
19.2. Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. С.Н. Авдеев.
19.3. Механическая вентиляция легких. В.А. Волчков, О.Н. Титова, А.В. Нефедов.
19.4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Е.В. Крюков, В.В. Моргачев, Р.Х. Шарипов, В.В. Стец, А.А. Зайцев.
19.5. Трансплантация легких. Е.А. Тарабрин, Н.А. Карчевская, М.Ш. Хубутия, А.Г. Чучалин.
19.6. Легочная реабилитация. Н.Н. Мещерякова.
Раздел 20. Анафилаксия. Н.Е. Астафьева, Н.М. Ненашева.
Предметный указатель.

Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:

Скачать книгу Респираторная медицина, Руководство, Том 3, Чучалина А.Г., 2017 — fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.

Скачать pdf
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России.Купить эту книгу

Скачать
— pdf — Яндекс.Диск.

Дата публикации: 23.09.2020 08:25 UTC

Теги:

учебник по медицине :: медицина :: Чучалина

Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. Том 3

Под ред. А. Г. Чучалина

Литтерра , 2017 г.

Твердый переплет, 464 стр.

ISBN 978-5-4235-0272-0

Описание:

Дополнительно:

См. содержание и примеры страниц

8.5.Хроническая обструктивная болезнь легких

И.В. Лещенко, С.И. Овчаренко

Эпидемиология и определение хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ — заболевание, которое ложится тяжелым бременем на общество и приобретает все большую социальную значимость.

В настоящее время ХОБЛ относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено непрекращающимся загрязнением окружающей среды, усиливающимся табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями. По данным ВОЗ, в мире более 210 млн человек страдают ХОБЛ. В РФ в 2012 г. было зарегистрировано 2,7 млн больных с ХОБЛ, но, согласно оценке экспертов, реальное количество может быть в несколько раз больше и достигать 16 млн человек.

Одно из глобальных исследований, посвященных ХОБЛ (проект BOLD), обеспечило уникальную возможность оценить распространенность ХОБЛ с помощью стандартизированных вопросников и легочных функциональных тестов в популяциях взрослых людей старше 40 лет как в развитых, так и в развивающихся странах [1]. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2008), по данным исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%; в том числе среди мужчин — 11,8±7,9% и женщин — 8,5±5,8% [1]. Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% — в сельской местности. Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.

В большом двухгодичном исследовании (2010–2011), охватившем 12 регионов России и включавшим 7164 жителя старше 18 лет (3067 мужчин и 4093 женщины), изучалась распространенность хронических респираторных заболеваний и факторов риска их возникновения [2]. Курение установлено у 45,7% жителей (69,5% мужчин и 28,1% женщин). В 34% (30,3% мужчин и 36,1% женщин) случаев причина заболевания связана с воздействием биоорганического топлива. Распространенность ХОБЛ в этом исследовании у пациентов с факторами риска, респираторными жалобами составляла 21,8%. При экстраполяции на всю исследуемую популяцию распространенность ХОБЛ составила 15,3%.

В России, по официальным данным докладов МЗ РФ, ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смертности от хронических неинфекционных заболеваний после ССЗ, сахарного диабета (СД) и травм.

Для российской популяции больных с ХОБЛ характерен высокий процент выхода на инвалидность, достигающий в некоторых регионах половины всех заболевших. Согласно прогнозам, ХОБЛ станет 5-й причиной потерь по показателю DALY в 2020 г. повсеместно, пропуская вперед ИБС, большие депрессии, несчастные случаи на дороге и цереброваскулярные заболевания. Одновременно к 2020 г. ХОБЛ войдет в первую тройку заболеваний по показателям смертности, достигнув 4,7 млн смертей в год [3, 4].

Бремя экономических затрат, связанных с ХОБЛ, которые несут государства, огромны. Так, например, только в США в 2002 г. затраты, обусловленные этим заболеванием, составили 32,1 млрд долларов [5]. В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на БА в 1,9 раза. Экономические расходы на одного больного, связанные с ХОБЛ, в 3 раза выше, чем на больного БА. Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73% средств расходуются на 10% больных с тяжелым течением заболевания. Наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работы в связи с плохим самочувствием), составляет 24,1 млрд руб.

Подсчитано, что в странах Европейского сообщества только прямые расходы на респираторные заболевания составляют около 6% всего бюджета здравоохранения, при этом на долю затрат, связанных с ХОБЛ, приходится 56%, а в денежном выражении 38,6 млрд евро [6]. Имеется выраженная прямая взаимосвязь степени тяжести ХОБЛ с затратами на ее лечение, и по мере прогрессирования заболевания происходит перераспределение затрат. Так, увеличение степени тяжести ХОБЛ приводит к многократному росту затрат, связанных с госпитализациями и амбулаторной кислородотерапией.

Другая важная проблема ХОБЛ — ее поздняя диагностика. Даже в экономически развитых странах ранняя диагностика заболевания осуществляется не более чем в 25% случаев [7]. С этими же трудностями сталкивается и российская медицина. Гиподиагностика не исчерпывается только клиническими аспектами проблемы. Неполная медицинская статистика чревата сильной недооценкой социально-экономического ущерба, наносимого заболеванием обществу. Знание достоверных показателей распространенности, заболеваемости и смертности служит необходимой предпосылкой для оценки социального бремени ХОБЛ, без чего невозможно планирование и внедрение экономически эффективных стратегий профилактики и лечения данного заболевания [8].

Отвечая на вопрос, почему так широко распространена ХОБЛ в современном человеческом обществе, следует обратить внимание на то, что она относится к группе экологически опосредованных болезней органов дыхания. Тем самым подчеркивается роль поллютантов окружающей среды, как в развитии самой болезни, так и ее обострений.

Признавая возрастающую значимость ХОБЛ как проблемы национального здоровья во всех странах мира, Национальный институт «Сердце, легкие и кровь» США и ВОЗ совместно работали над созданием программы GOLD. Программа была создана и вышла в свет в 2001 г. и до сих пор представляет собой методику управления ХОБЛ — глобальную стратегию диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ. Этот документ с учетом появления новых данных, накапливающихся от года к году, пересматривался в 2006, 2008, 2011 гг. (с небольшими изменениями выходил в 2013–2015 гг.).

Определение ХОБЛ: заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризуемое персистирующей обструкцией дыхательных путей, которая прогрессирует и ассоциируется с усиленной воспалительной реакцией дыхательных путей и легких на вредные частицы или газы. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD, 2015).

Этиология и механизмы развития (патогенез) хронической обструктивной болезни легких

Факторы риска ХОБЛ представлены в табл. 8.17. Механизм развития ХОБЛ представлен на рис. 8.23, см. .

Таблица 8.17. Факторы риска развития хронической обструктивной болезни легких

Вероятность значимости факторов	Внешние факторы	Внутренние факторы
Установленная	Курение. Профессиональные вредности (кадмий, кремний)	Дефицит ААТ
Высокая	Загрязнение окружающего воздуха (SO2, NO2, O3). Профессиональные вредности. Низкое социально-экономическое положение. Пассивное курение в детском возрасте	Недоношенность. Высокий уровень IgE. Бронхиальная гиперреактивность. Семейный характер заболевания
Возможная	Аденовирусная инфекция. Дефицит витамина C	Генетическая предрасположенность. Группа крови A(II). Отсутствие IgA

Основными механизмами развития ХОБЛ служат: хронический воспалительный процесс, окислительный (оксидативный) стресс, дисбаланс в системе протеиназ–антипротеиназ.

Ведущая роль в становлении и развитии ХОБЛ, начиная с ранних стадий, принадлежит воспалению, которое усиливается по мере прогрессирования заболевания.

Хронический воспалительный процесс в дыхательных путях затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких и характеризуется увеличением числа нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, преимущественно CD8⁺, выделением большого числа медиаторов воспаления (рис. 8.24, см. ).

Окислительный (оксидативный) стресс выражается в нарушении баланса между оксидантами и антиоксидантами в пользу первых, что проявляется ослаблением антиоксидантной защиты, избыточной продукцией активных форм кислорода и азота с закономерным повреждением структуры белков, нуклеиновых кислот, ферментов, биомембран, повреждением фибробластов, снижением активности сурфактанта, повышением проницаемости эпителия и эндотелия, усилением секреции слизи и др. [9].

Дисбаланс в системе протеиназ и антипротеиназ проявляется в первую очередь дефицитом ААТ, активацией сывороточных протеиназ (нейтрофильный катепсин G, нейтрофильная протеиназа-3, катепсины макрофагов, матриксные металлопротеиназы), приводящих к разрушению альвеолярных стенок, поддержанию местного воспаления и развитию эмфиземы легких.

Взаимодействие основных параметров становления ХОБЛ представлено на рис. 8.25.

Патофизиологические изменения при ХОБЛ, начинаясь, как правило, с гиперсекреции слизи, изменений ее состава, дисфункции ресничек мерцательного эпителия и нарушения мукоцилиарного клиренса, сопровождаются в дальнейшем потерей эластической тяги легких в результате разрушения альвеол, исчезновения альвеолярной поддержки мелких дыхательных путей, что приводит к ограничению воздушного потока и как результат — к формированию бронхиальной обструкции в дебюте болезни, частично обратимой, а по мере прогрессирования заболевания — необратимой. Все перечисленное выше приводит к нарушению газообмена (вначале гипоксемия, при прогрессировании — гиперкапния), легочной гипертензии, в дальнейшем с формированием легочного сердца и развитием правожелудочковой недостаточности. С увеличением тяжести болезни воспалительный процесс приобретает системный характер с вовлечением эндотелия сосудов и развитием системных эффектов [11]. Точные механизмы системного воспаления при ХОБЛ изучены недостаточно. Предполагается, что взаимосвязь местного (т.е. бронхолегочного) с системным воспалением осуществляется несколькими путями:

Параллельно формируются системные эффекты: со стороны скелетных мышц — дисфункция и слабость, костной ткани — остеопороз, органов кроветворения — анемия или эритроцитоз, сердечно-сосудистой системы — АГ, поражение сосудов сердца, нижних конечностей; изменения психоэмоциональной сферы и др.

Клиническая картина хронической обструктивной болезни легких (стабильное течение)

В условиях воздействия факторов риска (курение, как активное, так и пассивное, экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т.п.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины ХОБЛ состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений. Возникновению первых клинических симптомов у больных с ХОБЛ, как правило, предшествует курение, по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении более 20 лет [13].

При описании клинической картины ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: субклиническое ее начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.

Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, является кашель, часто с выделением мокроты и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания, которая врачом расценивается как проявление бронхита курильщика, и диагноз «ХОБЛ» на этой стадии практически не ставится.

Хронический кашель — обычно первый симптом ХОБЛ, часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

Одышка — наиболее важный симптом ХОБЛ, нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Вначале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, например при беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома.

Очень важным показателем оценки состояния здоровья является объективизация тяжести одышки. Существует несколько специальных шкал для оценки одышки. Чаще всего в практической деятельности используется 4-балльная шкала MRC — модификация шкалы Флетчера, которая используется для градации одышки соразмерно уровню нагрузки, необходимой для ее возникновения [14].

Имеется также визуальная шкала BORG [15], которая позволяет качественному признаку одышки дать количественную характеристику в баллах (рис. 8.26). Шкала BORG в основном используется при проведении 6-МТ.

Основным механизмом появления на ранних стадиях заболевания одышки при физической нагрузке можно считать гиперинфляцию [16]. Легочная гиперинфляция (или повышение воздушности легких) развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких и недостаточного времени выдоха. Уже в начале болезни при физической нагрузке и учащении дыхания происходит сокращение времени выдоха, задержка воздуха в альвеолах, что и способствует развитию легочной гиперинфляции, характерной для ХОБЛ, и ее клиническому проявлению — одышке. В дальнейшем происходит нарушение газообмена, что приводит к гипоксии и гиперкапнии, а со временем на поздних стадиях ХОБЛ — к развитию легочной гипертензии [17].

Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца. Однако у больных с ХОБЛ давление в яремных венах трудно измерить из-за значительных перепадов внутригрудного давления, а отеки могут быть результатом сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Отсюда следует, что для диагностики легочного сердца необходимо выполнение ряда диагностических процедур, включая рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, а иногда требуется проведение радионуклидной сцинтиграфии и МРТ [18].

Когда выраженность одышки не соответствует значениям ОФВ₁, необходимо провести пробу с физической нагрузкой. Предпочтение отдается выполнению 6-МТ. Этот метод является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания и может быть выполнен в условиях амбулаторной практики.

Тест проводится в соответствии со стандартным протоколом [19]. Пациентов инструктируют о целях теста. Им предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе и стараться пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. При этом пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, но они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Во время ходьбы разрешается подбадривать пациента. Перед началом и в конце теста оцениваются одышка по шкале Борга (0–10 баллов), наличие и тяжесть ДН по величине SpO₂, определяемая по пульсоксиметрии [11–20]. Расстояние, пройденное в течение 6 мин в метрах (6-МТ), сравнивается с должным показателем. Пациентам следует прекратить ходьбу при возникновении следующих симптомов: боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах, резкое нарастание одышки и снижение SpO₂ до 88%.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Помимо этого, выраженность симптомов характеризуется фазой течения заболевания. Выделяют стабильное течение заболевания и обострение. Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, а прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6–12 мес) динамическом наблюдении за больным [12–21].

Клиническая картина хронической обструктивной болезни легких (обострение)

Обострения ХОБЛ — периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2–3 дней), сопровождаемые нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и так называемых воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки [22], которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяются (увеличиваются или резко уменьшаются) количество мокроты, характер ее отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели ФВД и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ₁ и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Выделяют два типа обострения [18]: I тип обострения характеризуется нарастанием проявлений воспалительного синдрома и сопровождается повышением температуры тела, увеличением количества, вязкости и «гнойности» мокроты, ростом острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, α₂-глобулинов, СРБ) — инфекционный фенотип обострения; II тип обострения проявляется нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия), может появиться удушье — неинфекционный фенотип обострения.

Классическими (кардинальными) признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные N. Anthonisen и соавт. [23]:

Наличие двух и более из трех указанных выше критериев описывается как I тип обострения заболевания.

Помимо кардинальных признаков обострения ХОБЛ, рекомендуется учитывать дополнительные признаки:

Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. Обострения ХОБЛ разделяются по тяжести проявлений на легкое, среднетяжелое или умеренное и тяжелое. В свою очередь, легкое и среднетяжелое обострение характеризуется как неосложненные, а тяжелое — как осложненное. Однако и среднетяжелое обострение ХОБЛ может протекать с осложнениями, если развивается у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Для оценки тяжести обострения особое внимание уделяется установлению таких клинических, функциональных и лабораторных признаков, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, гемодинамическая нестабильность. Большое значение придается оценке внелегочной симптоматики — вегетативным расстройствам, слабости, апатии. Классификация тяжести обострения ХОБЛ представлена в табл. 8.18.

Таблица 8.18. Классификация тяжести обострения хронической обструктивной болезни легких

Тяжесть обострения	Клинические симптомы обострения ХОБЛ и уровень оказания медицинской помощи	Характеристика обострения
Легкое	Усиление симптомов, возможно, с потребностью в увеличении дозы принимаемых «скоропомощных» препаратов	Неосложненное
Среднетяжелое	Стойкое усиление симптомов (2–3 дня), например: кашля и продукции мокроты; одышки и хрипов. Требуется назначение антибиотиков и/или глюкокортикоидов	Неосложненное/осложненное
Тяжелое	Пациент/врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация	Осложненное

Неосложненное обострение ХОБЛ — относительно редкое обострение, проявляется с частотой менее 2 раз в год, не требует госпитализации, возникает у больных в возрасте до 65 лет с нетяжелым течением заболевания (при постбронходилатационном значении ОФВ₁ ≥50% должной величины) без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Отличительными чертами тяжелого обострения ХОБЛ являются цианоз, тахипноэ, тахикардия, тремор, повышение работы дыхательной мускулатуры (втяжение нади подключичных промежутков, втяжение межреберных промежутков), сопровождаемые падением P_aO₂ до 35–60 мм рт.ст., десатурацией (снижение SpO₂) до 75–90% с признаками декомпенсированного респираторного ацидоза.

Тяжелое, как правило, осложненное обострение ХОБЛ характеризуется частыми обострениями в течение года (2 и более обострений в течение года и/или госпитализация по поводу обострения в предшествующие 12 мес), возникающее у больных в возрасте 65 лет и старше с тяжелым течением заболевания (при постбронходилатационном значении ОФВ₁ <50% должной величины) или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний (СД, хронические заболевания печени, почек с функциональными нарушениями, СН).

Обострения могут осложняться развитием ОДН, ТЭЛА, пневмотораксом, СН. В течение обострения может развиваться пневмония, происходить декомпенсация ССЗ (АГ, ИБС и др.) Развившиеся осложнения могут существенно ухудшать течение ХОБЛ и требуют изменения тактики лечения.

В процессе обследования больного необходимо уточнить длительность текущего обострения, частоту предшествовавших обострений (в том числе потребовавших госпитализации), а также характер лечения в период стабильного течения ХОБЛ.

Клинические особенности хронической обструктивной болезни легких

Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Вместе с тем общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов. Поскольку прогрессирование ХОБЛ, проявляемое неуклонным нарастанием бронхиальной обструкции, служит основополагающей чертой, которая усугубляет ДН, оно в целом определяет тяжесть течения заболевания и его прогноз.

В зависимости от индивидуальных особенностей больных уже давно выделяют
2 основные клинические формы заболевания — эмфизематозную и бронхитическую, имеющие четкие разграничительные признаки, определяемые как фенотипы.

Эмфизематозный фенотип ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками» (рис. 8.27, см. ), поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, так как достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, так как редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием ДН, и такие больные «пыхтят» очень долго и уходят из жизни в пожилом возрасте.

Бронхитический фенотип (рис. 8.28, см. ) наблюдается, как правило, при центриацинарной эмфиземе и в основе своей имеет картину хронического бронхита. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания кислорода в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные («синие одутловатики»), в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Прогрессирующие фиброзные изменения легочной ткани и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

Более подробно особенности фенотипов представлены в табл. 8.19.

Таблица 8.19. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов хронической обструктивной болезни легких

Признаки	Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик»)	Преимущественно бронхитический тип («синий одутловатик»)
Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ	Около 60	Около 50
Особенности внешнего вида	Сниженное питание. Розовый цвет лица. Конечности холодные	Повышенное питание. Диффузный цианоз. Конечности теплые
Преобладающий симптом	Одышка	Кашель
Мокрота	Скудная — чаще слизистая	Обильная — чаще слизисто-гнойная
Бронхиальная инфекция	Нечасто	Часто
Легочное сердце	Редко, лишь в терминальной стадии	Часто
Рентгенография органов грудной клетки	Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце	Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца
Гематокрит, %	35–45	50–55
PaO2	65–75	45–60
PaCO2	35–40	50–60
Диффузионная способность	Снижена	Норма, небольшое снижение

Однако в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в так называемом чистом виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или о преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания). Наряду с этим может быть сочетание этих двух фенотипов у одного больного. Можно сказать, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным (сочетанным) фенотипом заболевания.

Кроме перечисленных выше, в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания.

В первую очередь это относится к так называемому фенотипу «ХОБЛ + БА». Несмотря на то что необходимо тщательно дифференцировать больных с ХОБЛ и БА (см. Дифференциальная диагностика ХОБЛ) и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Частота сочетания ХОБЛ и БА у одного пациента составляет от 13 до 22% с нарастанием частоты встречаемости в пожилом возрасте — около 50% в возрасте ≥70 годам. В первую очередь этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих БА.

Наряду с этим в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20–30% больных с ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию глюкокортикоидами. Они описываются с помощью ряда диагностических терминов, большинство из которых включают в себя термин «перекрестный синдром» (overlap syndrome) [24].

Научными комитетами GINA и GOLD был разработан и опубликован в 2014 г. документ, в котором дается обоснование для диагностики этого «перекрестного синдрома» и тактики ведения таких больных [25].

Перекрестный синдром БА–ХОБЛ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока и рядом симптомов, которые обычно связаны с БА, а также рядом симптомов, которые обычно свойственны ХОБЛ. В соответствии с этим перекрестный синдром БА–ХОБЛ определяется симптомами, которые характерны как для БА, так и для ХОБЛ.

Чаще всего ХОБЛ развивается на фоне БА, чем наоборот. У таких больных прослеживается длительное воздействие факторов риска ХОБЛ (курение, профессиональные или бытовые вредности).

Клинические особенности смешанного фенотипа ХОБЛ–БА (overlap phenotype) представлены ниже [26]:

Убедительно говорить о таких ситуациях можно тогда, когда больной находится в стабильном состоянии по БА, т.е. имеет:

При этом:

Присоединение БА к ХОБЛ встречается значительно реже. В этом случае появляется ранее отсутствовавшая волнообразность клинических симптомов, связанных с бронхиальной обструкцией, возникают эпизоды приступов малопродуктивного кашля в ночные и/или в ранние утренние часы, удушья, сопровождаемые ощущением «свистящего» дыхания и потребностью применения КДБД.

Диагностические критерии смешанного фенотипа БА + ХОБЛ

А. Большие критерии.

Б. Малые критерии.

Диагноз сочетания БА и ХОБЛ ставится:

Дополнительные методы обследования, используемые при диагностике сочетания БА и ХОБЛ, см. в табл. 8.20 [27].

Таблица 8.20. Дополнительные методы обследования

Показатель	Астма	ХОБЛ
Диффузия газов	Нормальная или незначительно снижена	Часто снижена
Газы артериальной крови	Между обострениями в норме	При тяжелой ХОБЛ между обострениями могут быть нарушены
Тест на гиперреактивность	Не имеет значительной пользы для дифференциальной диагностики. Высокая гиперреактивность характерна больше для БА
КТ высокого разрешения	Обычно в норме, может выявить воздушные ловушки и увеличение толщины стенок дыхательных путей	Воздушные ловушки или эмфизема, возможно выявление увеличения толщины стенок дыхательных путей и признаки легочной гипертензии
Определение IgE и/или кожные пробы	Необязательные для верификации диагноза, (+) более характерны для БА	Соответствуют фоновой распространенности аллергии, не исключают ХОБЛ
NO в выдыхаемом воздухе	Если высокий (>50 ppb), характерно для эозинофильного воспаления	Обычно нормальный, низкий у активных курильщиков
Эозинофилия крови	Встречается при БА	Может быть во время обострений
Воспалительные элементы в мокроте	Их роль в дифференциальной диагностике не установлена на большой популяции пациентов

У пациентов с признаками как БА, так и ХОБЛ симптомы со стороны органов дыхания, включая одышку при физической нагрузке, персистируют, но их вариабельность может быть выраженной. Ограничение воздушного потока не является полностью обратимым, но часто отмечается его вариабельность. В мокроте — эозинофилы и нейтрофилы. Отмечаются более частые обострения. Такие пациенты характеризуются более низким качеством жизни, более быстрым ухудшением ФВД и более высокой смертностью. Кроме того, эти пациенты нуждаются в более интенсивном использовании ресурсов здравоохранения, чем пациенты только с БА или с ХОБЛ [27].

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострений в год или 1 и более обострений, приведших к госпитализации) и определяют его как устойчивый во времени фенотип «пациент с частыми обострениями» [28].

Вместе с тем следует помнить и о том, что встречается и рецидив обострения. Рецидивом обострения ХОБЛ считается сохранение или усугубление ее симптомов в течение 14 дней после возникновения, несмотря на проводимую терапию или сохранение симптомов обострения ХОБЛ на фоне антибактериальной терапии, продолжающейся более 7 дней. Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21–40% случаев. Весьма важным является оценка факторов риска рецидивирующих обострений ХОБЛ, к которым относятся [29]:

Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению.

Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной ГДП, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, значениях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрируют меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников (SF-36, Респираторный вопросник госпиталя Святого Георгия — SGRQ). Вероятнее всего, все описанные выше особенности течения ХОБЛ у женщин укладываются в гендерные особенности и не могут соответствовать понятию фенотипа ХОБЛ.

В целом качественная оценка состояния больных дается, используя показатели, изучающие качество жизни, которые, с одной стороны, объективно оценивают основные аспекты жизнедеятельности человека, а с другой — отражают субъективный уровень его благополучия.

Для того чтобы помочь пациентам самим охарактеризовать состояние здоровья, можно использовать ВАШ (рис. 8.29), где наилучшее состояние оценивается как 100, а наихудшее как 0, и пациент сам выбирает показатель шкалы, оценивающий его состояние на день визита к врачу.

Являясь основой ХОБЛ, воспаление проявляется не только в дыхательной системе, но оно носит и системный характер. Это подтверждается повышением уровня СРБ, ФНО-α и других провоспалительных цитокинов (IL-6, -8 и др.).

Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут способствовать потере мышечной массы и кахексии, а также способны провоцировать развитие или усугублять течение сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, СН, остеопороз, нормоцитарная анемия, СД, метаболический синдром и депрессия.

Основные системные эффекты при ХОБЛ могут иметь следующие клинические и лабораторные проявления (рис. 8.30, см. ):

Они оказывают существенное влияние на клиническую картину заболевания и нередко определяют выживаемость пациентов.

Установлено, что системное воспаление усиливается по мере прогрессирования ХОБЛ и его проявления становятся очевидными у тяжелых больных. Механизмы, лежащие в основе системных проявлений ХОБЛ, представлены в табл. 8.21.

Таблица 8.21. Основные механизмы системных проявлений хронической обструктивной болезни легких

Основные механизмы	Характеристика
Системное воспаление	Основная локализация воспаления при ХОБЛ — малые дыхательные пути, но активное воспаление присутствует также и в крупных бронхах, и в легочной паренхиме, и в легочных сосудах [30]. Взаимосвязь местного (т.е. бронхолегочного) с системным воспалением осуществляют: выход стресс-индуцированных цитокинов и свободных радикалов из бронхолегочной системы в системную циркуляцию [31]; активацию лейкоцитов периферической крови или клеток-предшественников в костном мозге [31]; стимуляцию костного мозга и печени провоспалительными медиаторами, высвобождаемыми воспалительными и структурными клетками [31]
Снижение питательного статуса (кахексия)	Увеличение базального метаболического уровня, причиной которого может быть увеличение потребления кислорода дыхательными мышцами вследствие одышки [32]
Дисфункция скелетных мышц	2 феномена: атрофия мышц (митохондриальные нарушения, потеря сократительных белков); нарушение функции «оставшейся» мускулатуры [33]
Остеопороз	Причинами развития, кроме приема стероидов, могут быть: низкая физическая активность, курение, снижение уровня половых гормонов, гиперкапния, снижение массы тела [34]
Анемия	Сывороточные цитокины и хемокины могут нарушать основные этапы гемопоэза, возможными механизмами анемии при ХОБЛ являются укорочение времени жизни эритроцитов, нарушение мобилизации и утилизации железа, нарушение ответа костного мозга на эритропоэтин [35]
Сердечно-сосудистые эффекты	ССЗ обнаруживают не менее чем у 50% больных с ХОБЛ [36]. Наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития ССЗ в 2–3 раза [37]

Хроническое персистирующее системное воспаление играет важную роль в патогенезе сердечно-сосудистых расстройств у больных с ХОБЛ. Отмечается увеличение риска ССЗ, коррелирующее с повышением уровня СРБ [38], который является мощным независимым фактором — предиктором роста ССЗ и летальности пациентов с ХОБЛ [39]. Основу сердечно-сосудистой патологии следует трактовать как результат дисфункции эндотелия и ее патологических последствий, проявляющихся в усилении вазоконстрикции в ответ на стимулы, усилении сосудистого тонуса, пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, экспрессии адгезивных молекул, увеличении агрегации тромбоцитов, адгезией моноцитов и т.п. Все изложенное выше и приводит к прогрессированию АГ, ускоренному развитию атеросклероза, склонности к тромбообразованию и т.д.

Исследования, проведенные в Великобритании, объединяющие более 5 млн историй болезни, показали, что [40]:

Системное воспаление вносит свой вклад и в развитие остеопороза [41, 42]. У больных с ХОБЛ остеопороз встречается чаще, чем в здоровой популяции (30%), и достигает 69%. Так, известно, что ФНО-α является ингибитором синтеза коллагена и стимулятором остеокластической резорбции кости. Вместе с тем следует подчеркнуть, что важную роль в развитии остеопороза играют другие факторы, включая курение, недостаток витамина D, низкий ИМТ, малоподвижный образ жизни, гипогонадизм, применение глюкокортикоидных гормонов, а также генетический фактор. Пациенты с ХОБЛ имеют более высокий риск снижения плотности костной ткани и развития переломов, причем этот риск в большей степени обусловлен хроническим системным воспалением, чем применением ГК, включая ИГК. Степень выраженности остеопороза можно определить по данным денситометрии и/или сканирования опорно-двигательного аппарата.

Наряду со свойственной больным с ХОБЛ полицитемией, у них отмечается высокая распространенность анемии: по данным М. John и соавт. (2005), у 13% больных выявляется анемия, как правило, нормохромная и нормоцитарная, в то время как полицитемия отмечена у 8,4% больных [43]. Основной причиной развития анемии у больных с ХОБЛ является персистенция системного воспаления, проявляющаяся повышением концентрации воспалительных медиаторов, в том числе ФНО-α, ИЛ-6 и свободных кислородных радикалов. Все это приводит к уменьшению срока жизни эритроцитов (ускоренный их распад), недостаточной выработке эритропоэтина в ответ на физиологические стимулы, нарушению регуляции обмена железа (снижение мобилизации железа из депо, повышение связывания с ферритином), нарушению эритропоэза в костном мозге (резистентность клеток-предшественников к эритропоэтину, апоптоз клеток-предшественников) [44].

Одни из отягчающих проявлений системных эффектов, оказывающих существенное влияние на клиническую картину и прогноз у больных с ХОБЛ, — нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, «страхами» и нарушением сна [45]. Все начинается с развития у больных так называемых страхов, связанных с ограничением повседневной активности из-за одышки, невозможностью справиться с ней, нарастанием тяжести симптомов и частыми простудами.

Увеличение частоты депрессий ассоциируется с высокой частотой обострений и повторными госпитализациями, а также с более высокой ценой медицинского обслуживания.

Помимо таких расстройств, могут встречаться и другие нарушения, которые существенно влияют на поведение в болезни, в том числе встречаемая нередко у больных с ХОБЛ и малоизученная гипонозогнозическая реакция на заболевание, характеризуемая отрицанием воздействия на жизнь даже такого тяжелого заболевания, как ХОБЛ [46].

У ряда больных с ХОБЛ отмечается снижение питательного статуса (кахексия), основной причиной которого служит потеря мышечной массы [47]. Причиной этой потери и слабости мышц, возможно, является активация апоптоза и/или бездействие мышц в связи с практически обездвиженным образом жизни, который вынуждены вести больные с ХОБЛ тяжелого течения [48].

В последние годы все большее внимание обращается на сопутствующие заболевания со стороны органов пищеварения. Отмечается рост эзофагита, гастрита или язвы желудка, а особенно ГЭРБ [49].

Сопутствующие заболевания могут изменять клиническую картину ХОБЛ и оказывать существенное влияние на лечение таких больных. Помимо изложенного выше, клиническую картину ХОБЛ следует рассматривать в рамках комплекса болезней, свойственных людям пожилого возраста. Известно, что пожилые больные часто страдают несколькими хроническими заболеваниями. По данным исследования, проведенного С. van Well (1996) в Нидерландах, во всем мире 25% людей в возрасте старше 65 лет страдают двумя из пяти наиболее распространенных заболеваний (к которым относится и ХОБЛ), а 10% страдают тремя и более из этих заболеваний. В возрасте 75 лет и старше показатели достигают 40 и 25% соответственно [50].

Для ХОБЛ характерно частое развитие сопутствующих заболеваний. Некоторые (например, ИБС, бронхиальная карцинома, остеопороз), как правило, являются косвенным следствием ХОБЛ, возникая у пожилых больных независимо, но при наличии ХОБЛ — с большей вероятностью. Другие сопутствующие патологии (СД, гастроэзофагеальный рефлюкс, артрит, аденома простаты) могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они являются частью процесса старения. В целом следует подчеркнуть, поскольку ХОБЛ обычно развивается у длительно курящих, такие люди очень часто страдают другими различными заболеваниями, связанными или с курением, или с возрастом (старше 40–45 лет), которые отягчают клиническую картину ХОБЛ, могут существенно модифицировать ее течение. Это положение постоянно подчеркивается и в программах GOLD (2006, 2011, 2013–2015 гг.). Недоучет влияния сопутствующих болезней на основные симптомы ХОБЛ нередко может стать причиной диагностических и лечебных ошибок у этой категории больных.

Подводя итог описанию клинической картины, следует подчеркнуть, что выраженность клинических проявлений у больных с ХОБЛ зависит от многочисленных факторов, включающих:

Все описанное выше наряду с интенсивностью воздействия факторов риска, скоростью прогрессирования болезни и создает облик больного с ХОБЛ в разные периоды его жизни.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля, выделении мокроты или одышке и выявлении факторов риска развития ХОБЛ.

Особенность клинической картины ХОБЛ состоит в том, что болезнь долгое время протекает без выраженных клинических проявлений и это может затруднять своевременную постановку диагноза. Проблема гиподиагностики связана также с тем, что многие люди, страдающие ХОБЛ, не ощущают себя больными. В реальной жизни на ранних стадиях заболевания курильщик не считает себя больным ХОБЛ, так как оценивает кашель как нормальное состояние, если трудовая деятельность его еще не нарушена. Из-за отсутствия одышки на определенном этапе развития заболевания больные не попадают в поле зрения врача. Отсюда следует, что в подавляющем большинстве случаев диагностика ХОБЛ осуществляется на инвалидизирующих стадиях болезни, а наличие кашля с мокротой курильщики не считают проявлением заболевания, объясняя это тем, что все курильщики кашляют. Даже появление одышки, возникающей при физической нагрузке, расценивается ими как результат пожилого возраста или детренированности.

Будучи уже больным ХОБЛ, курильщик на ранних стадиях болезни и вне обострения обращается к врачам-специалистам по поводу других заболеваний, также являющихся результатом курения. Так, например, если у курильщика «стынут» или «зябнут» ноги — он обращается к хирургу, а если беспокоит одышка и появляется чувство нехватки воздуха — пациент направляется к кардиологу. Из этого нужно сделать вывод, что и специалисты должны знать и помнить о развитии ХОБЛ у курящего и направлять его на исследование ФВД или на консультацию к пульмонологу.

Диагноз ХОБЛ всегда необходимо подтверждать результатами исследования ФВД. Спирометрия должна проводиться всем пациентам, имеющим в анамнезе:

Основные направления диагностики ХОБЛ включают:

Рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Этот метод не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, но позволяет исключить другие заболевания, сопровождаемые аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами (опухоль, туберкулез, ЗСН и т.п.), а в период обострения — выявить пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмоторакс и т.д. В типичных случаях обструктивные изменения рентгенографически характеризуются увеличением объема легких за счет гипервоздушности респираторных отделов (на ранних стадиях заболевания эти проявления, как правило, отсутствуют). И.Е. Тюрин [53] приводит следующие рентгенологические признаки бронхиальной обструкции (рис. 8.31, см. ):

Таблица 8.22. Оценка одышки по модифицированной шкале Медицинского исследовательского Совета Великобритании [modified Medical Research Council Scale (mMRC)]

Степень	Тяжесть	Описание
0	Нет	Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
1	Легкая	Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму
2	Средняя	Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
3	Тяжелая	Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
4	Очень тяжелая	У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

Таблица 8.23. Оценочный тест CAT

Я никогда не кашляю	0	1	2	3	4	5	Я постоянно кашляю
У меня в легких совсем нет мокроты (слизи)	0	1	2	3	4	5	Мои легкие наполнены мокротой (слизью)
У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке	0	1	2	3	4	5	У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке
Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки	0	1	2	3	4	5	Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка
Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена	0	1	2	3	4	5	Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена
Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома	0	1	2	3	4	5	Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома
Я сплю очень хорошо	0	1	2	3	4	5	Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо
У меня много энергии	0	1	2	3	4	5	У меня совсем нет энергии

Примечание: 0–10 баллов — незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента; 11–20 баллов — умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента; 21–30 баллов — сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента; 31–40 баллов — чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.

Обширные участки легочных полей, лишенные легочного рисунка, обычно в сочетании с оттеснением или обрывом легочных сосудов — так рентгенологически могут выглядеть проявления эмфиземы.

Рентгенография может выявить тонкостенные воздушные полости — результат развития буллезной эмфиземы, однако внутридольковая, парасептальная и другие формы эмфиземы могут быть выявлены с помощью КТ высоких разрешений. КТ помогает не только уточнить природу эмфиземы, но и обнаружить БЭ.

ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.

Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.

При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ.

При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов в периферической крови не происходит.

При исследовании клинического анализа крови может быть выявлена как анемия (результат общего воспалительного синдрома), так и полицитемия. Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина — более 16 г/дл у женщин и более 18 г/дл у мужчин, и повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин) может указывать на существование выраженной и длительной гипоксемии. Существование этого синдрома свойственно, как правило, тяжелому течению ХОБЛ, и если болезнь диагностируется на таком этапе, это свидетельствует об очень поздней постановке диагноза.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования.

Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии [54]. С этой же целью проводится бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии.

Бронхоскопическое исследование служит дополнительным при диагностике ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов дыхания, которые могут быть причиной хронической бронхиальной обструкции.

Исследование может включать:

α-1-Антитрипсин

У относительно молодых больных (моложе 40 лет) или у больных с явным семейным анамнезом ХОБЛ имеет смысл исследовать уровень ААТ. Если его сывороточная концентрация составляет менее 15–20% нормального уровня, то очень высока вероятность, что у больного гомозиготный тип дефицита ААТ, который может быть причиной развития ХОБЛ.

Газовый состав артериальной крови. У больных при диагностике ХОБЛ на поздних стадиях развития заболевания (ОФВ₁ <50% должного или при наличии признаков тяжелой ДН либо правожелудочковой СН) следует провести исследование газового состава артериальной крови. Наиболее важными показателями являются P_aO₂, P_aCO₂, рH и уровень бикарбонатов НСО₃ артериальной крови (рекомендуется серийное исследование этих показателей).

При отсутствии возможности определить P_aO₂ артериальной крови ориентировочную информацию о степени гипоксемии позволяет получить исследование SpO₂ с помощью пульсоксиметра.

Диффузионная способность. Для дифференциальной диагностики БА и эмфиземы дополнительно изучается DLCO. Так, при эмфиземе этот параметр значительно снижен вследствие редукции капиллярного русла.

ЭхоКГ. Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности.

Проба с физической нагрузкой. Для объективизации степени ограничения физических возможностей рекомендуется провести пробу с физической нагрузкой [55]. Предпочтение отдается тесту 6-МТ, который выполняется по стандартному протоколу. Тест 6-МТ используется в тех случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ₁, а также применяется для отбора больных на реабилитационные программы.

С учетом того, что постановка диагноза «хроническая обструктивная болезню легких» — прерогатива врача первичного звена, для улучшения диагностики ХОБЛ предлагается следующий алгоритм действий врача-терапевта, который включает следующее.

Таким образом, диагностика ХОБЛ базируется на суммировании следующих данных:

Классификация хронической обструктивной болезни легких

Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD (2016) основана на интегральной оценке тяжести больных с ХОБЛ и включает постбронходилатационные значения показателей ОФВ₁ и ФЖЕЛ (табл. 8.24).

Таблица 8.24. Спирометрическая классификация

Стадия ХОБЛ	Степень тяжести	ОФВ1/ФЖЕЛ	ОФВ1, % должного
I	Легкая	<0,7 (70%)	ОФВ1 ≥80
II	Среднетяжелая	<0,7 (70%)	50% ≤ОФВ1 <80
III	Тяжелая	<0,7 (70%)	30% ≤ОФВ1 <50
IV	Крайне тяжелая	<0,7 (70%)	ОФВ1 <30

Классификация ХОБЛ включает клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов, используя тест CAT (см. табл. 8.23). Оценку одышки по результатам вопросника mMRC (см. табл. 8.22) следует использовать только у больных с установленным диагнозом ХОБЛ. В табл. 8.25 представлена классификация ХОБЛ.

Таблица 8.25. Классификация хронической обструктивной болезни легких

Группа больных	Характеристика	Спирометрическая классификация	Число обострений за год	mMRC-шкала одышки	CAT-тест оценки симптомов ХОБЛ
A	Низкий риск обострений. Мало симптомов	GOLD 1–2	≤1	0–1	<10
B	Низкий риск обострений. Много симптомов	GOLD 1–2	≤1	≥2	≥10
C	Высокий риск обострений. Мало симптомов	GOLD 3–4	≥2	0–1	<10
D	Высокий риск обострений. Много симптомов	GOLD 3–4	≥2	≥2	≥10

При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе.

Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких

Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ — исключение заболеваний со сходной симптоматикой. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты.

Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клинической картины, результатов функциональных и лабораторных тестов.

Особенности воспаления при ХОБЛ и БА представлены на рис. 8.32.

Ведущие отправные пункты для дифференциальной диагностики этих болезней даны в табл. 8.26.

Таблица 8.26. Основные критерии дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы

Признаки	ХОБЛ	БА
Возраст начала болезни	Как правило, старше 40 лет	Чаще детский и молодой
Курение в анамнезе	Характерно	Нехарактерно
Факторы риска	Курение (до 90%), продукты сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленного загрязнения и некоторые производственные факторы (кремний, кадмий)	Бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы
Отягощенная наследственность по астме	Нехарактерна	Характерна
Внелегочные проявления аллергии	Нехарактерны	Характерны
Характер воспаления	Локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму легких, приводя к деструкции эластического каркаса стенок альвеол и формированию эмфиземы легких	Локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях без распространения на интерстициальную ткань и паренхиму легких
Тип воспаления	Преобладают нейтрофилы	Преобладают эозинофилы
Характер течения заболевания	Позднее появление и медленное неуклонное нарастание респираторных симптомов. Поздняя диагностика. Ранняя диагностика (при легком течении) возможна лишь при активном выявлении больных в контингентах риска	Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии), отсутствие прогрессирования при неосложненных формах БА
Симптомы (кашель и одышка)	Постоянны, прогрессируют медленно	Изменчивы, появляются приступообразно, сезонность
Наличие легочного сердца	Характерно при тяжелом течении	Нехарактерно
Бронхиальная обструкция	Малообратима или необратима	Обратима
Показатели ФВД	Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ <70%. Прирост ОФВ1 <12% и <200 мл в ингаляционной пробе с КДБД*	Прирост ОФВ1 ≥12% исходной величины и ≥200 мл в ингаляционной пробе с короткодействующими бронходилататорами
Суточная вариабельность ПСВ	<10%	>20%
Эффективность глюкокортикоидной терапии	Низкая	Высокая

* Положительный результат теста не исключает ХОБЛ.

Вместе с тем следует помнить о том, что ХОБЛ может сочетаться с БА, создавая так называемый синдром перекреста (overlap syndrome), о чем подробно изложено в разделе «Клиническая картина ХОБЛ».

Помимо бронхиальной астмы, на определенных стадиях развития ХОБЛ (особенно при первой встрече с больным) возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда других заболеваний со сходной симптоматикой. Их основные отличительные признаки приведены в табл. 8.27.

Таблица 8.27. Основные дифференциально-диагностические критерии при хронической обструктивной болезни легких

Диагноз	Основные диагностические критерии
Хроническая обструктивная болезнь легких	Начало в зрелом возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительный анамнез курильщика. Одышка при нагрузке. В основном малообратимое или необратимое ограничение воздушного потока
Сердечная недостаточность	Хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса ЛЖ. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме расширение контуров сердца, застойные явления, вплоть до отека легких. При исследовании функции легких определяются нарушения по рестриктивному типу, без ограничения воздушного потока
Бронхоэктазы	Большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. Симптом «барабанных палочек». На рентгенограмме или КТ расширение бронхов, утолщение их стенок
Туберкулез	Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в легких или очаговые поражения. Микробиологическое подтверждение. Высокая заболеваемость в данном регионе. При подозрении на туберкулез легких: томография и/или КТ легких, исследования мокроты на МБТ, в том числе методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследования плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту
Облитерирующий бронхиолит	Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Ревматоидный артрит. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе
Диффузный панбронхиолит	Большинство пациентов — некурящие мужчины, почти все больны хроническим пансинуситом. На рентгенограмме или КТ высокого разрешения — диффузные малые центрилобулярные узловые затемнения и гиперинфляция

Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При легком течении ХОБЛ главное — выявить отличия от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой, в первую очередь — различных вариантов хронических бронхитов. Сложность возникает при проведении дифференциальной диагностики у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Она определяется не только тяжестью больных, выраженностью необратимых изменений, а также большим набором сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, болезни обмена и т.д.).

Сопутствующие заболевания

Наиболее частые сопутствующие заболевания при ХОБЛ показаны в табл. 8.28.

Таблица 8.28. Наиболее частые сопутствующие заболевания при хронической обструктивной болезни легких [56]

Нозологическая форма	Частота встречаемости, %
Сердечно-сосудистые заболевания	42,0
Остеопороз	28–34
Депрессия	35–42
Инфекция нижних дыхательных путей	67–72
Синдром апноэ сна	17–26
Катаракта	31–32
ТЭЛА*	10–20
Импотенция	37–43

* ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с группой ССЗ. Среди лидирующих, но нераспознанных причин смерти у больных с ХОБЛ — ИБС и СН. По данным крупных популяционных исследований, риск смерти от сердечно-сосудистых патологий у больных с ХОБЛ повышен в 2–3 раза и составляет приблизительно 50% общего количества смертельных случаев. Причины смерти пациентов с ХОБЛ отражены в табл. 8.29.

Таблица 8.29. Причины смерти пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [56]

Причина смерти	%
Легочная	35
Сердечно-сосудистая	27
Рак	21
Другая	10
Причина неизвестна	7

Доказано, что ОФВ₁ может быть маркером будущего кардиоваскулярного риска, т.е. прогрессирующее снижение ОФВ₁ опосредует манифестацию внелегочных заболеваний, негативно отражаясь на величине общей и кардиоваскулярной смертности.

Взаимосвязь сопутствующей патологии при ХОБЛ и риска смерти показана на рис. 8.33.

Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно-сосудистые заболевания

На рис. 8.34 показан риск развития ССЗ у пациентов с ХОБЛ.

Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин, которая может лежать в основе развития внезапной смерти, является нарушение ритма сердечных сокращений. Суправентрикулярные и вентрикулярные формы нарушения ритма сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных.

Несомненно, большую роль в прогнозе для жизни пациента с ХОБЛ играет сопутствующая ИБС и СН. В случаях ХОБЛ другую важную причину возникновения эпизодов аритмии связывают с приемом определенных лекарственных средств: теофиллина, дигоксина, агонистов β₂-рецепторов. Весь спектр перечисленных условий возникновения аритмий у больных с ХОБЛ затрудняет получение полной картины данной клинической проблемы. Особое место в изучении аритмий сердца у больных с ХОБЛ занимает мультифокальная предсердная тахикардия. Основными морфологическими признаками этой формы нарушения ритма сердечных сокращений является вариабельность зубца Р, зубцы Р различаются по форме, полярности, амплитуде, что лучше регистрируется в отведениях I, II, III; ЧСС более 100 в минуту, интервалы Р–Р и Р–R, R–R разные. Мультифокальная предсердная тахикардия ассоциируется в значительной степени с ДН, причем с ее возникновением связывают функциональные изменения в работе сердечной мышцы. Прогноз течения ХОБЛ при появлении этого типа сердечной аритмии принято считать неблагоприятным.

Сочетание АГ и ХОБЛ достаточно часто встречается в клинической практике. Нередко пациенты с этими формами сочетанных болезней представляют одну и ту же возрастную группу. Трудности в ведении этой категории больных связаны в первую очередь с тем, что некоторые антигипертензивные лекарственные средства могут оказывать эффект бронхоконстрикции, тем самым усугубляя течение БА и ХОБЛ. Общие рекомендации построены на предельно осторожном назначении β-адреноблокаторов; в меньшей степени эти рекомендации распространяются на группу иАПФ. Необходимо подчеркнуть патогенетическую роль гипоксемии в развитии артериальной гипертензии.

ИБС и ХОБЛ достаточно часто бывают сопутствующими заболеваниями. В клинической практике порой бывает трудно определить, какая из болезней у данного конкретного больного в данной клинической ситуации является ведущей. Большую роль отводят развитию гипоксемии, которая существенно ухудшает течение ИБС. Особенно пагубно сказываются снижение SpO₂ до 80% и продолжительность гипоксии более 5 мин. Наиболее опасную группу больных составляют те, у которых гипоксия сочетается с гиперкапнией. В лечебные программы этой категории больных обязательно включается назначение кислорода. Неоднократно было показано, что длительная терапия кислородом (время ингаляции превышает
15 ч/сут) значительно повышает выживаемость больных.

Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечная недостаточность

Отдельного внимания заслуживают больные с ХОБЛ и СН. Селективные β-адреноблокаторы, имеющие большое значение при лечении СН, не влияют значимо на краткосрочную функцию легких и не ослабляют β₂-индуцированную бронходилатацию. Селективные β₁-адреноблокаторы могут безопасно применяться у всех пациентов с СН и заболеваниями легких.

Доказаны положительные эффекты статинов, иАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина на кардиоваскулярную и респираторную заболеваемость и смертность у пациентов с ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких, метаболический синдром и сахарный диабет

К экстрапульмональным эффектам относят и сахарный диабет, который манифестирует у пациентов старше 40 лет. Среди госпитализированных больных с ХОБЛ у 14% выявлялся сахарный диабет. Среди пациентов с СД 2-го типа и сопутствующей ХОБЛ наблюдаются более высокие концентрации СРБ, фибриногена, ИЛ-6 и TNF-α по сравнению с пациентами без обструктивных заболеваний легких, независимо от их пола и возраста.

Особенности течения ХОБЛ при СД 2-го типа:

Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз

Основными причинами и механизмами развития остеопороза при ХОБЛ могут быть следующие: курение, низкая масса тела, дефицит витамина D, гипогонадизм, гипомобильность, глюкокортикоидная терапия.

Основные клинические проявления остеопороза:

Диагностика остеопороза: двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

Основные направления терапии больных остеопорозом в сочетании с ХОБЛ:

Исследования по применению антиостеопоротических препаратов у больных с ХОБЛ касаются главным образом больных, получающих глюкокортикоиды, являющиеся доказанным фактором риска остеопороза.

Хроническая обструктивная болезнь легких и психические расстройства

Депрессия отмечается как наиболее часто встречаемое эмоциональное расстройство, связанное с ХОБЛ. Такие симптомы, как пессимизм, безнадежность и безысходность, указываются практически всеми исследователями психологических аспектов ХОБЛ.

Причины депрессии у больных с ХОБЛ:

Дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА изложены в разделе «Клинические особенности ХОБЛ».

Список литературы

См.

Лечение хронической обструктивной болезни легких стабильного течения

Основные направления терапии при стабильном течении ХОБЛ включают:

Немедикаментозное лечение

Задачи немедикаментозной терапии:

Медикаментозная терапия

Задачи медикаментозной терапии:

В сравнительном исследовании по оценке выживаемости больных с ХОБЛ между подгруппами 1–4 (по GOLD, 2007) и A–D (по GOLD, 2011) показано, что выживаемость при ХОБЛ хуже в группе B, чем в группе C, т.е. у больных с выраженными симптомами, несмотря на удовлетворительные показатели ОФВ₁ (≥50% должной величины) по сравнению с пациентами с невыраженными симптомами, но с низкими показателями ОФВ₁ (<50% должной величины) (рис. 8.35) [1]. Следовательно, основная задача, стоящая перед лечащим врачом, — влияние на симптомы заболевания и, следовательно, предотвращение обострений ХОБЛ и снижение риска смертельного исхода.

Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ на данный момент не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, что служит отличительной чертой этой болезни [2, 3]. В результате лечения возможно снижение темпов прогрессирования ХОБЛ. Выбор лекарственных средств для регулярной терапии и объем препаратов для больных с ХОБЛ зависят от выраженности симптомов, степени ограничения воздушного потока (оценка ФВД), риска обострений, сопутствующих заболеваний [2].

Перечень основных лекарственных препаратов, зарегистрированных в России и применяемых для базисной терапии больных с ХОБЛ, представлен в табл. 8.30 [2, 3].

Таблица 8.30. Перечень основных лекарственных препаратов, зарегистрированных в России, для базисной терапии больных с хронической обструктивной болезнью легких с дополнениями

Препараты, международное непатентованное наименование (торговое название)	Разовые дозы	Длительность действия, ч
ингалятор, мкг	раствор для небулайзера, мг/мл	для приема внутрь, мг
β2-Агонисты
Короткодействующие
Фенотерол (Беротек Н♠)	100–200 (ДАИ1)	1/1	–	4–6
Сальбутамол (Вентолин♠, Саламол♠, Саламол Эко Легкое дыхание♠, Сальбутамол♠, Сальбувент♠⊗, Сальбутамол-натив♠)	200 (ДАИ)	2,5–5,0/2,5–5,0 2,5–5,0	4	4–6
Длительнодействующие
Формотерол (Оксис Турбухалер♠, Атимос♠, Формотерол Изихейлер♠, Форадил♠)	4,5; 9 (ДПИ2); 12 (ДАИ, ПИ3)	–	–	12
Индакатерол (Онбрез Бризхалер♠)	150(ПИ)	–	–	24
Олодатерол (Стриверди Респимат♠)	5 (Респимат6)	–	–	24
Антихолинергические препараты
Кoроткодействующие
Ипратропия бромид (Атровент Н♠)	20–40 (ДАИ)	0,5/2,0	–	6–8
Длительнодействующие
Тиотропия бромид (Спирива Ханди Халер℘, Спирива Респимат♠)	18 (ПИ); 5 (Респимат®)	–	–	24
Гликопиррония бромид (Сибри Бризхалер♠)	50 (ПИ)	–	–	24
Аклидиния бромид (Бретарис Дженуэйр♠)	322 (ПИ)	–	–	12
Комбинация короткодействующих β2-агонистов с антихолинергическими препаратами
Ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал Н♠, Ипратерол-натив♠)	100+40; 200+80 (ДАИ)	1,0+0,5/2,0 1,0+0,5/2,0	–	6–8
Ипратропия бромид + сальбутамол (Ипрамол Стери-Неб♠)	–	2,5+0,5/2,5	–	6–8
Комбинация ДДБА с антихолинергическими препаратами в одном ингаляторе
Вилантерол + умеклидиния бромид (Аноро Эллипта♠)	25 + 62,5 (ДПИ)	–	–	24
Гликопиррония бромид + индакатерол (Ультибро Бризхалер♠)	110+50 (ПИ)	–	–	24
Олодатерол + тиотропия бромид (Спиолто Респимат♠)*	5+5 (Респимат®)			24
Метилксантины
Теофиллин медленного высвобождения (Теопэк♠, Теотард♠, Ретафил♠⊗ и др.)	–	–	100–600 таблетки	Различная, до 24
Комбинация ДДБА + ГК в одном ингаляторе
Будесонид + формотерол (Симбикорт Турбухалер♠)	4,5+160; 9,0+360 (ДПИ)	–	–	12
Мометазон + формотерол (Зенхейл♠)	10+200; 10+400 (ДАИ)	–	–	12
Салметерол + флутиказон (Серетид♠, Тевакомб♠)	50+250;50+500 (ДПИ) 25+250 (ДАИ)	–	–	12
Беклометазон + формотерол (Фостер♠)	12+200 (ЭМД ДАИ4)	–	–	12
Вилантерол + флутиказона фуроат (Релвар Эллипта♠)	25+100 (ДПИ)			24
Ингибиторы ФДЭ-4
Рофлумиласт (Даксас♠)	–	–	500 мкг	24

Примечание:

¹ ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор.

² ДПИ — дозированный порошковый ингалятор.

³ ПИ — порошковый ингалятор.

⁴ ЭМД ДАИ — экстрамелкодисперсный ДАИ.

Общая характеристика лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных с ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательств и силой рекомендаций, представлена в табл. 8.31 [3].

Таблица 8.31. Общая характеристика лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных с хронической обструктивной болезнью легких стабильного течения в соответствии с уровнями доказательности и степенью рекомендаций

Класс препаратов	Наименование препаратов	Уровень доказательности	Степень рекомендаций
Бронходилататоры	Бронхолитические препараты являются основными средствами в лечении больных с ХОБЛ.	1+	А
Ингаляционная терапия предпочтительнее таблетированных форм.	1+	А
Бронходилататоры назначаются либо «по потребности», либо систематически.	1++	А
Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам (ДДБД).	1+	А
Тиотропия бромид — ДДАХ, обладая 24-часовым действием, уменьшает частоту обострений и госпитализаций, улучшает симптомы и качество жизни (группы В, С, D).	1++	А
Тиотропия бромид улучшает эффективность легочной реабилитации.	2++	В
Аклидиния бромид — ДДАХ 12-часового действия, оказывает выраженное действие на симптомы ХОБЛ, значительно повышает переносимость физической нагрузки, улучшает качество жизни, а также обладает профилем безопасности, сопоставимым с плацебо.	2++	В
Гликопиррония бромид — ДДАХ 24-часового действия, оказывает выраженное действие на симптомы ХОБЛ, повышает переносимость физической нагрузки. улучшает качество жизни и обладает профилем безопасности.	2++	В
Формотерол достоверно улучшает ОФВ1 и другие легочные объемы, качество жизни, снижает выраженность симптомов и частоту обострений, не влияя на смертность и падение легочной функции (группа В).	2++	В
Индакатерол — ультра-ДДБА позволяет значительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки, частоту обострений и повысить качество жизни (группа В)	1+	А
Комбинации бронходилататоров	Комбинации ДДБД повышают эффективность лечения, снижают риск побочных эффектов и оказывают большее влияние на ОФВ1, чем каждый из препаратов в отдельности (больные группы В, С, D)	2++	В
ИГК	Положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, не оказывая влияния на постепенное снижение ОФВ1, не снижают общую смертность.	1+	А
ИГК назначаются только в сочетании с ДДБА (больные группы C, D) или	2++	B
в составе трехкомпонентной терапии с ДДАХ или инг. ФДЭ-47 (больные группы D)	2++	В
Комбинации ИГК с ДДБД	Комбинированная терапия ИГК и ДДБА может снижать смертность у больных с ХОБЛ (больные группы C, D).	2++	В
Комбинированная терапия ИГК и ДДБА повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений.	1+	А
Добавление к комбинации ДДБА с ИГК тиотропия бромида (ДДАХ) улучшает функцию легких, качество жизни и способно предотвратить повторные обострения у больных с высоким риском обострений (больные группы D)	2++	В
инг. ФДЭ-4	Рофлумиласт применяется в сочетании с ДДБД (группа С) или в составе трехкомпонентной терапии с ИГК и ДДБА (группа D).	1+	A
Рофлумиласт снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и обострениями в анамнезе	2++	В
Метилксантины	При ХОБЛ теофиллин оказывает умеренный бронхолитический эффект по сравнению с плацебо.	1+	А
Теофиллин в низких дозах уменьшает количество обострений у больных с ХОБЛ, но не увеличивает пост- бронходилатационную функцию легких	2++	В
Антиоксиданты	Препараты, такие как ацетилцистеин (N-ацетилцистеин♠), способны проявлять антиоксидантные свойства и могут играть роль в лечении больных с повторяющимися обострениями ХОБЛ.	2++	В
У пациентов с ХОБЛ, не получающих ИГК, лечение карбоцистеином и ацетилцистеином (N-ацетилцистеином♠) может уменьшить число обострений	2++	В

Здесь и в последующих таблицах:
¹ ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
² ДДБД — длительно действующие бронходилататоры.
³ ДДАХ — длительно действующие антихолинергетики.
⁴ ДДБА — длительно действующие β₂-агонисты.
⁵ ИГК — ингаляционные глюкокортикоиды.
⁶ ОФВ₁ — объем форсированного выдоха в 1-ю секунду.
⁷ инг.ФДЭ-4 — ингибитор фосфодиэстеразы-4.

Характеристика лекарственных препаратов для регулярной терапии хронической обструктивной болезни легких

Бронхолитические препараты представляют основной и единственный класс лекарственных средств, рекомендуемый больным с ХОБЛ в качестве монотерапии или в комбинации с ИГК и/или инг.ФДЭ-4 независимо от принадлежности пациента к каким-либо группам больных с ХОБЛ стабильного течения (A-D) (табл. 8.32) [2, 3].

Таблица 8.32. Место бронхолитических препаратов для лечения больных с хронической обструктивной болезнью легких [2, 3]

Показания и режим дозирования	ДДБД1	КДБД2
Больные ХОБЛ, группы, степень тяжести	Любая степень тяжести (GOLD II, III, IV; группы В, С, D)	ХОБЛ легкого течения (GOLD I; группа А)
Режим дозирования	Постоянная терапия	Режим по требованию

Примечание: ¹ ДДБД — длительно действующие бронходилататоры; ² КДБД — короткодействующие бронходилататоры.

Бронхолитические средства оказывают положительное влияние на симптомы, более выраженные в сравнении с минимальной динамикой или отсутствием изменений показателя ОФВ₁, особенно у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ. Расслабление гладких мышц, снижение динамической гиперинфляции, сопровождаемое уменьшением ОО и ОЕЛ, улучшение функции дыхательных мышц, усиление мукоцилиарного клиренса объясняют редукцию симптомов у больных с ХОБЛ. Основные механизмы ДДБД у больных с ХОБЛ отражены на рис. 8.36.

Длительно действующие антихолинергические препараты. Среди ДДБД ведущая роль в лечении больных с ХОБЛ принадлежит ДДАХ. Наиболее важным эффектом ДДАХ у больных с ХОБЛ является блокирование действия ацетилхолина на уровне М3-рецепторов, расположенных на гладких мышцах дыхательных путей, что приводит к их расслаблению.

В терапии больных с ХОБЛ стабильного течения, согласно рекомендациям GOLD, 2015 [2] и Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХОБЛ [3], ДДАХ рекомендуются в качестве препаратов 1-го ряда для монотерапии при любой тяжести ХОБЛ и входят в состав практически всех схем лекарственной комбинированной терапии (группы больных А–D по классификации GOLD, 2011).

Длительно действующие β₂-агонисты. Принципом действия β₂-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов благодаря стимуляции β₂-адренергических рецепторов, которые повышают уровень цАМФ и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. Не рекомендуется применять высокие дозы β₂-агонистов короткого действия по потребности у пациентов, использующих ДДБД, так как подобная тактика не поддерживается результатами клинических исследований и может вызывать развитие побочных эффектов.

Показаниями к назначению ДДБА при стабильном течении ХОБЛ в качестве монотерапии являются только пациенты с нетяжелым течением и низким риском обострений (группы больных А, В).

Применение ДДБА для лечения больных ХОБЛ значительно расширяется в следующих случаях:

Комбинированная терапия длительно действующими бронходилататорами

Одновременное назначение ДДБА и ДДАХ повышает эффективность лечения, снижает риск побочных эффектов, оказывает большее влияние на ОФВ₁, чем каждый из препаратов в отдельности, и расширяет возможности бронхолитической терапии у больных с ХОБЛ [5]. Доказано преимущество в виде более выраженного влияния на ОФВ₁ при одновременном применении двух препаратов с различными механизмами действия и точками приложения, в частности: ДДАХ — тиотропия бромида и ДДБА — формотерола [5]. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ комбинация ДДБД повышает эффективность лечения, снижает риск побочных эффектов и оказывает большее влияние на ОФВ₁, чем каждый из препаратов в отдельности [3]. Применение ДДБД с различным механизмом действия существенно расширяет возможности лечения больных с ХОБЛ. Принципы выбора ДДБД при ХОБЛ изложены в табл. 8.33.

Таблица 8.33. Принципы выбора длительно действующих бронходилататоров при хронической обструктивной болезни легких

ДДБА Чаще назначаются как дополнительные лекарственные препараты для регулярной терапии ХОБЛ		ДДАХ Основные лекарственные препараты для регулярной терапии ХОБЛ
Впервые выявленная при нетяжелом течении (ОФВ1 постдилатационный ≥50% должной величины), с астмоподобными симптомами и ранее нелеченая с помощью ДДБА. Пациенты, получающие короткодействующие антихолинергические (КДАХ) препараты при нетяжелом течении заболевания	Впервые выявленная при нетяжелом течении (ОФВ1 постдилатационный ≥50% должной величины). При тяжелом течении (ОФВ1 постдилатационный <50% должной величины) с учетом предполагаемого фенотипа. Пациенты, получающие КДБА при нетяжелом течении заболевания
В качестве дополнительной терапии ДДАХ пациентам, у которых назначение ДДАХ не обеспечивает контроля над заболеванием (сохраняются симптомы, пациент не удовлетворен качеством проводимой терапии и т.п.)	+	В качестве дополнительной терапии ДДБА пациентам, у которых назначение ДДБА не обеспечивает контроля над заболеванием (сохраняются симптомы, пациент не удовлетворен качеством проводимой терапии и т.п.)

Двойная терапия ДДАХ + ДДБА показана следующим категориям больных с ХОБЛ:

Ингаляционные глюкокортикоиды

Роль ИГК в лечении стабильной ХОБЛ ограничена специфическими показаниями, и их роль менее заметна, чем при БА. Назначение ИГК больным с ХОБЛ не приводит к такому значимому быстрому положительному клиническому эффекту, как при БА. При назначении ИГК необходимо учесть, что высокие и средние дозы ИГК у больных с ХОБЛ одинаково эффективны.

Принципиальным является положение о том, что ни один из ИГК не лицензирован для монотерапии ХОБЛ. Результаты большинства рандомизированных клинических исследований, посвященных фармакотерапии ХОБЛ и проведенных в течение последних 10 лет, свидетельствуют об уменьшении выраженности симптомов и числа обострений заболеваний, улучшении качества жизни больных с ХОБЛ при длительном применении фиксированной комбинации ИГК и ДДБА [6]. С высокой степенью доказательности установлено, что включение в схему лечения больным с тяжелым и крайне тяжелым течением и/или высоким риском обострений ХОБЛ ИГК позволяет уменьшить частоту обострений заболевания, увеличить время до развития первого обострения, повышает уровень качества жизни. Заслуживает внимания, что применение ИГК у больных со среднетяжелым и тяжелым течением (GOLD II–III) оказывает позитивное влияние на уровень ОФВ₁ только в первые 6 мес, особенно у бывших курильщиков по сравнению с теми, кто продолжает курить, однако после 6 мес терапии ИГК не влияют на падение ОФВ₁ [7].

Применение ИГК при тяжелом течении ХОБЛ и ДН, требующей ДКТ, приводит к снижению риска смерти от всех причин в течение 1 года на 54%. В то же время ИГК не оказывают значительного влияния на кардиоваскулярную смертность [8].

Комбинированная терапия ИГК и ДДБА может повышать риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений [9–12].

Показания к назначению ИГК в сочетании с ДДБА при стабильном течении ХОБЛ зависят от ряда факторов. Так, в отличие от больных БА, когда ИГК являются основным лекарственным средством для базисной терапии, показания к применению ИГК определяются фенотипом ХОБЛ. Анализ литературных данных позволил выделить следующие показания к применению ИГК с ДДБА при ХОБЛ.

Ингаляционные ГК в качестве комбинированной терапии показаны больным с ХОБЛ тяжелого/ крайне тяжелого течения (ХОБЛ III–IV / группы С и D) с учетом следующих клинико-лабораторных и анамнестических показателей:

При назначении ИГК необходимо учитывать риск побочных эффектов, высокие суточные дозы ИГК не имеют преимуществ по сравнению со средними суточными дозами. Не следует назначать ИГК больным с ХОБЛ с ОФВ₁ постдилатационным ≥50% должной величины или низким риском обострений (при I–II степени тяжести — группы А и В по GOLD, 2015).

Показания к отмене ИГК у пациентов с ХОБЛ:

Системные глюкокортикоиды

Постоянное применение системных ГК больным с ХОБЛ не показано, в первую очередь в связи с неблагоприятным отношением польза/риск, и количество исследований по оценке долговременного эффекта этого вида лечения невелико [14, 15].

Ингибитор фосфодиэстеразы-4

Основным действием ингибиторов ФДЭ-4 является подавление воспаления путем блокирования распада внутриклеточной цАМФ [16–18].

Инг.ФДЭ-4 используются только в качестве комбинированной терапии при лечении ХОБЛ. Добавление инг.ФДЭ-4 к регулярной терапии ДДБД применяется у больных с ХОБЛ с высоким риском обострений и редкими симптомами (группа больных С) и в составе трехкомпонентной лекарственной терапии с ИГК и ДДБА у больных с высоким риском обострений и частыми симптомами (группа больных D).

Схема начальной терапии ХОБЛ с учетом выраженности симптомов и риска обострений пред- ставлена в табл. 8.34 [1]*.

Таблица 8.34. Схемы начальной фармакологической терапии хронической обструктивной болезни легких

Группа больного с ХОБЛ и характеристика	Рекомендуемый выбор препаратов 1-го ряда	Альтернативные препараты	Другие возможные группы препараты**
Группа А Симптомы не выражены, ОФВ1 ≥50% должной, и/или в течение года обострений <2, или госпитализации не было. Риск обострений низкий	1-я схема: КДАХ «по требованию» 2-я схема: КДБА «по требованию»	1-я схема: ДДАХ 2-я схема: ДДБА 3-я схема: КДБА и КДАХ	Теофиллин медленного высвобождения
Группа В Симптомы выражены, ОФВ1 ≥50% должной, и/или в течение года обострений <2, или госпитализации не было. Риск обострений низкий	1-я схема: ДДАХ 2-я схема: ДДБА	1-я схема: ДДАХ и ДДБА	КДБА и КДАХ. КДАХ. Теофиллин медленного высвобождения
Группа С Симптомы не выражены, ОФВ1 <50% должной, и/или в течение года обострений ≥2, или 1 и более госпитализация. Риск обострений высокий	1-я схема: ИГК + ДДБА 2-я схема: ДДАХ	1-я схема: ДДАХ и ДДБА 2-я схема: ДДАХ и инг.ФДЭ-4 3-я схема: ДДБА и инг.ФДЭ-4	КДБА и КДАХ. КДАХ. Теофиллин медленного высвобождения
Группа D Симптомы выражены, ОФВ1 <50% должной, и/или в течение года обострений ≥2, или 1 и более госпитализация Риск обострений высокий	1-я схема: ИГК + ДДБА и ДДАХ 2-я схема: ДДАХ	1-я схема: ИГК + ДДБА и инг.ФДЭ-4 2-я схема: ДДАХ и ДДБА 3-я схема: ДДАХ и инг.ФДЭ-4	Карбоцистеин, ацетилцистеин (N-ацетилцистеин♠). КДБА и КДАХ. КДАХ. Теофиллин медленного высвобождения

* Выбор препаратов 1-го и 2-го столбца основывается на фенотипе ХОБЛ, право выбора принадлежит лечащему врачу.

** Данные препараты могут быть использованы самостоятельно или в комбинации с другими препаратами из первого или второго столбца.

В табл. 8.35 представлены схемы регулярной стартовой медикаментозной терапии в зависимости от фенотипа ХОБЛ, которая послужит ориентиром в выборе лекарственных средств в качестве регулярной терапии ХОБЛ.

Таблица 8.35. Схемы регулярной стартовой медикаментозной терапии в зависимости от фенотипа хронической обструктивной болезни легких

	Фенотипы ХОБЛ и их характеристика	Лекарственные препараты, группы
I	Фенотип ХОБЛ, нетяжелое течение (GOLD 1, 2 или GOLD А, В) с невыраженными симптомами	ДДАХ; ДДБА
II	Фенотип ХОБЛ, нетяжелое течение (GOLD 1, 2 или GOLD А, В) с выраженными симптомами	ДДАХ и ДДБА; ДДАХ + ДДБА
III	Фенотип ХОБЛ, эмфизематозный, тяжелое/крайне тяжелое течение (GOLD 3, 4 или GOLD C, D)	ДДАХ; ДДАХ и ДДБА; ДДАХ + ДДБА
IV	Фенотип ХОБЛ, бронхитический, тяжелое/крайне тяжелое течение (GOLD 3, 4 или GOLD C, D) без эозинофилии мокроты (≤3%) и/или крови (≤300 кл/мл)	ДДАХ; ДДАХ и ДДБА; ДДАХ + ДДБА
V	Фенотип ХОБЛ, бронхитический, тяжелое/крайне тяжелое течение (GOLD 3, 4 или GOLD C, D) с эозинофилией мокроты (>3%) и/или крови (>300 кл/мл)	ИГК + ДДБА; ИГК + ДДБА и ДДАХ
VI	Фенотип ХОБЛ, бронхитический, тяжелое/крайне тяжелое течение (GOLD 3, 4 или GOLD C, D) с инфицированной бронхоэктазией и/или инфекционными обострениями	ДДАХ и инг.ФДЭ-4; ДДБА и инг.ФДЭ-4; ДДАХ и ДДБА ДДАХ + ДДБА
VII	Фенотип сочетания БА и ХОБЛ (нетяжелое течение)	ИГК и ДДАХ; ИГК + ДДБА
VIII	Фенотип сочетания БА и ХОБЛ (тяжелое/крайне тяжелое течение)	ИГК + ДДБА и ДДАХ

В помощь практическому врачу в табл. 8.36 представлены схемы регулярной фармакологической терапии при стабильном течении ХОБЛ.

Таблица 8.36. Схемы регулярной фармакологической терапии при стабильном течении хронической обструктивной болезни легких (указаны международные непатентованные наименования препаратов)

Группа больного с ХОБЛ	Препараты 1-го ряда*	Альтернативные препараты*	Другие возможные препараты**
Группа А «Риск обострения низкий, симптомы не выражены»	1-я схема Монотерапия Ипратропия бромид 20 мкг в ингаляциях 2 дозы «по требованию». 2-я схема Монотерапия 1. Сальбутамол 100 мкг в ингаляциях 2 дозы «по требованию». 2. Фенотерол 100 мкг в ингаляциях 1–2 дозы «по требованию»	1-я схема Монотерапия 1. Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг 1 доза в сутки (Тиотропия бромид Респимат® 2,5 мкг — 2 дозы в сутки) в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 2. Аклидиния бромид 322 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 3. Гликопиррония бромид 50 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 2-я схема Монотерапия 1. Формотерол 9–12 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 2. Индакатерол 150 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 3. Олодатерол Респимат® 2,5 мкг в ингаляциях 2 дозы 1 раз в сутки — постоянно. 3-я схема Фиксированная комбинация Фенотерол 50 мкг + Ипратропия бромид 20 мкг в ингаляциях 2 дозы «по требованию»	Теофиллин 300 мг 2 раза в сутки внутрь
Группа В «Риск обострений низкий, симптомы выражены»	1-я схема Монотерапия 1. Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг 1 доза в сутки (Тиотропиум Респимат® 2,5 мкг — 2 дозы в сутки) в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 2. Аклидиния бромид 322 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 3. Гликопиррония бромид 50 мкг в ингаляциях 1 раза в сутки — постоянно. 2-я схема Монотерапия 1. Формотерол 9–12 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 2. Индакатерол 150 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 3. Олодатерол Респимат® 2,5 мкг в ингаляциях 2 дозы 1 раз в сутки — постоянно	1-я схема Свободная комбинация 1. Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки и Формотерол 9–12 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 2. Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки и Индакатерол 150 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 3. Аклидиния бромид 322 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки и Формотерол 9–12 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 4. Гликопиррония бромид 50 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки и Индакатерол 150 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. Фиксированная комбинация 1. Тиотропия бромид Респимат® 2,5 мкг + Олодатерол Респимат® 2,5 мкг в ингаляциях 2 дозы 1 раз в сутки — постоянно. 2. Умеклидиниум℘ 62,5 мкг + вилантерол 25 мкг в ингаляциях — 1 раз в сутки — постоянно. 3. Гликопиррония бромид 50 мкг + Индакатерол 110 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно	1-я схема Монотерапия Ипратропия бромид 20 мкг в ингаляциях 2 дозы «по требованию». 2-я схема 1. Сальбутамол 100 мкг в ингаляциях 2 дозы «по требованию». 2. Фенотерол 100 мкг в ингаляциях 1–2 дозы «по требованию». 3-я схема Фиксированная комбинация Фенотерол 50 мкг + Ипратропия бромид 20 мкг в ингаляциях 2 дозы «по требованию». 4-я схема Теофиллин 300 мг 2 раза в сутки внутрь
Группа С «Риск обострений высокий, симптомы не выражены»	1-я схема Фиксированная комбинация 1. Будесонид 160 мкг + Формотерол 4,5 мкг в ингаляциях 2 дозы 2 раза в сутки — постоянно. 2. Будесонид 320 мкг + Формотерол 9,0 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 3. Флутиказон 500 мкг + Сальметерол 50 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 4. Флутиказон 250 мкг + Сальметерол 50 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 5. Флутиказон 250 мкг + Сальметерол 25 мкг в ингаляциях 2 дозы 2 раза в сутки — постоянно. 6. Беклометазон 200 мкг + Формотерол 12 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 7. Флутиказона фуроат 100 мкг + вилантерол 25 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 2-я схема Монотерапия 1. Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг 1 доза в сутки (Тиотропиум Респимат® 2,5 мкг — 2 дозы в сутки) в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 2. Аклидиния бромид 322 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 3. Гликопиррония бромид 50 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно	1-я схема Свободная комбинация 1. Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки и Формотерол 9–12 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 2. Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки и Индакатерол 150 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 3. Аклидиния бромид 322 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки и Формотерол 9–12 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 4. Гликопиррония бромид 50 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки и Индакатерол 150 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно Фиксированная комбинация 1. Тиотропия бромид Респимат® 2,5 мкг + Олодатерол Респимат® 2,5 мкг в ингаляциях 2 дозы 1 раз в сутки — постоянно. 2. Умеклидиниум℘ 62,5 мкг + вилантерол 25 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 3. Гликопиррония бромид 50 мкг + Индакатерол 110 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 2-я схема Сочетания лекарственных средств 1. Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки и Рофлумиласт 500 мг/сут внутрь — постоянно. 3-я схема: 1. Формотерол 9–12 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки и Рофлумиласт 500 мг/сут внутрь — постоянно. 2. Индакатерол 150 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки и Рофлумиласт 500 мг/сут внутрь — постоянно	1-я схема Монотерапия Ипратропия бромид 20 мкг в ингаляциях 2 дозы «по требованию». 2-я схема Монотерапия 1. Сальбутамол 100 мкг в ингаляциях 2 дозы «по требованию». 2. Фенотерол 100 мкг в ингаляциях 1–2 дозы «по требованию». 3-я схема Фиксированная комбинация Фенотерол 50 мкг + Ипратропия бромид 20 мкг в ингаляциях 2 дозы «по требованию». 4-я схема Теофиллин 300 мг 2 раза в сутки внутрь
Группа D «Риск обострений высокий, симптомы выражены»	1-я схема Комбинации лекарственных средств 1. Будесонид 160 мкг + Формотерол 4,5 мкг в ингаляциях 2 дозы 2 раза в сутки и Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 2. Будесонид 320 мкг + Формотерол 9,0 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки и Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 3. Флутиказон 500 мкг + Сальметерол 50 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки и Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 4. Флутиказон 250 мкг + Сальметерол 25 мкг в ингаляциях 2 дозы 2 раза в сутки и Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 5. Флутиказон 250 мкг + Сальметерол 50 мкг в ингаляциях 1 доза 2 раза в сутки и Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 6. Будесонид 160 мкг + Формотерол 4,5 мкг в ингаляциях 2 дозы 2 раза в сутки и Аклидиния бромид 322 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 7. Будесонид 320 мкг + Формотерол 9,0 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки и Аклидиния бромид 322 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 8. Флутиказон 500 мкг + Сальметерол 50 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки и Гликопиррония бромид 50 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 2-я схема: Монотерапия 1. Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг 1 доза в сутки (Тиотропиум Респимат® 2,5 мкг — 2 дозы в сутки) в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно	1-я схема Сочетания лекарственных средств 1. Будесонид 160 мкг + Формотерол 4,5 мкг в ингаляциях 2 дозы 2 раза в сутки и Рофлумиласт 500 мг/сут внутрь — постоянно. 2. Будесонид 320 мкг + Формотерол 9,0 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки и Рофлумиласт 500 мг/сут внутрь — постоянно. 3. Флутиказон 500 мкг + Сальметерол 50 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки и Рофлумиласт 500 мг/сут внутрь — постоянно. 4. Флутиказон 250 мкг + Сальметерол 25 мкг в ингаляциях 2 дозы 2 раза в сутки и Рофлумиласт 500 мг/сут внутрь — постоянно. 5. Флутиказон 250 мкг + Сальметерол 50 мкг в ингаляциях 1 доза 2 раза в сутки и Рофлумиласт 500 мг/сут внутрь — постоянно. 2-я схема: Свободная комбинация 1. Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки и Формотерол 9–12 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно. 2. Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки и Индакатерол 150 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 3. Аклидиния бромид 322 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки и Формотерол 9–12 мкг в ингаляциях 2 раза в сутки — постоянно 4. Гликопиррония бромид 50 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки и Индакатерол 150 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно Фиксированная комбинация 1. Тиотропия бромид Респимат® 2,5 мкг + Олодатерол Респимат® 2,5 мкг в ингаляциях 2 дозы 1 раз в сутки — постоянно. 2. Умеклидиниум℘ 62,5 мкг + вилантерол 25 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 3. Гликопиррония бромид 50 мкг + Индакатерол 110 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки — постоянно. 4-я схема Сочетание лекарственных средств Тиотропия бромид Хандихалер® 18 мкг в ингаляциях 1 раз в сутки и Рофлумиласт 500 мг/сут внутрь — постоянно	1-я схема Карбоцистеин 2,7 г/сут. 2-я схема Ипратропия бромид 20 мкг в ингаляциях 2 дозы «по требованию». 3-я схема 1. Сальбутамол 100 мкг в ингаляциях 2 дозы «по требованию». 2. Фенотерол 100 мкг в ингаляциях 1–2 дозы «по требованию». 4-я схема Фиксированная комбинация Фенотерол 50 мкг + Ипратропия бромид 20 мкг в ингаляциях 2 дозы «по требованию». 5-я схема Теофиллин 300 мг 2 раза в сутки внутрь

* Каждая схема лечения имеет равнозначное значение; ** медикаменты из этой колонки могут применяться в качестве монотерапии либо в сочетании с препаратами 1-го ряда или альтернативными препаратами; # в настоящее время препараты в РФ не зарегистрированы.

Подавляющее большинство лекарственных средств, назначаемых больным с ХОБЛ независимо от тяжести течения и риска обострения болезни, — ингаляционные препараты. Считается доказанным, что ингаляционная терапия — наиболее предпочтительный метод лекарственной терапии для больных с ХОБЛ. Существенное значение для достижения эффекта имеют форма доставки и техника ингаляций у каждого индивидуума.

Ингаляционные устройства, применяемые больными с ХОБЛ в качестве способа доставки лекарственных средств, представлены ДАИ, ПИ, небулайзерами и инновационной формой доставки Респимат^®.

Среди ДАИ наиболее эффективным является обеспечивающий создание экстрамелкодисперсных форм аэрозолей. Доля частиц оптимального диаметра в процентах отмеренной дозы, создаваемая экстрамелкодисперсным ДАИ, составляет 37–55%, а ингаляция обычным ДАИ — до 27% [19].

Ингаляторы, содержащие препарат в виде сухой пудры, — ПИ, активируются вдохом больного: Тубухалер^®, Дискхалер^®, Аэролайзер^®, Мультидиск^®, Хандихалер^®, Изихейлер^® и более современные Бризхалер^®, Эллипта^®, Дженуэйр^®. Эффективность ПИ зависит от скорости инспираторного потока, при которой они используются. Чем меньше разница между минимальной и оптимальной пиковой скоростью вдоха, тем меньше вариабельность доставленной дозы. Минимальные скорости инспираторного воздушного потока для различных ПИ представлены в табл. 8.37 [20].

Таблица 8.37. Минимальные скорости инспираторного воздушного потока для различных порошковых ингаляторов

Наименование ПИ (представлены в алфавитном порядке)	Минимальные скорости инспираторного воздушного потока, л/мин
Аэролайзер	Минимальная — более 60
Дженуэйр	Минимальная — 30 Оптимальная — 45
Дискус	Минимальная — 30
Изихейлер	Минимальная — 28
Турбухалер	Минимальная — 30 Оптимальная — 60
Хандихалер	Минимальная — 30

Кроме того, эффективность ингаляционных препаратов, помимо скорости инспираторного потока, зависит от внутреннего сопротивления ингалятора. Современные ПИ имеют низкое внутреннее сопротивление, что позволяет при пользовании ими выполнить ингаляцию даже пациентам со значительно сниженной функцией легких.

Многие препараты доступны в виде растворов для небулайзера, и у пациентов со значительной гиперинфляцией и соответственно с очень низкой скоростью потока на вдохе небулайзерная терапия теоретически может иметь преимущества. Если отдается предпочтение небулайзеру, то больной должен быть обеспечен необходимыми инструкциями по его использованию. Небулайзерная терапия лекарственными средствами проводится больным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания. В 2012 г. в России зарегистрировано ингаляционное устройство Респимат^®, представляющее инновационную форму доставки лекарственных средств. Особенностью ингалятора Респимат является способность образовывать медленное скоростное облако аэрозоля, что обеспечивает высокую респирабельную фракцию тиотропиума в нижние дыхательные пути (до 55%) и минимальную ротоглоточную депозицию [21].

Другие методы лечения

Так называемые другие, но не менее важные, а в ряде случаев жизнеспасающие методы лечения включают:

ДКТ. Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ является ХДН. Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода — наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии тяжелой ДН. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется «длительная кислородотерапия». ДКТ — единственный метод лечения, способный снизить летальность больных с ХОБЛ и предотвратить развитие ОДН, являющейся основной причиной смерти больных с ХОБЛ.

Показания к ДКТ при ХОБЛ представлены в табл. 8.38.

Таблица 8.38. Показания к длительной кислородотерапии при хронической обструктивной болезни легких

Показания	PaO2, мм рт.ст.	SpO2, %	Показания
Абсолютные	≤55	≤88	Нет
Относительные (при наличии особых условий)	55–59	89	Легочное сердце, отеки, полицитемия (гематокрит >55%)
Нет показаний (за исключением особых условий)	≥60	≥90	Десатурация при нагрузке. Десатурация во время сна. Болезнь легких с тяжелым диспноэ, уменьшающимся на фоне ингаляций кислорода

Целью оксигенотерапии является повышение PaO₂ не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и SpO₂ выше 90%. У больных с ХОБЛ с ХДН рекомендуется поддержание PaO₂ в пределах 60–65 мм рт.ст. и SpO₂ в пределах 90–92%. ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (P_aO₂ >60 мм рт.ст. и/или SpO₂ выше 90%) [22].

Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3–4 нед после обострения ХОБЛ, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН. При проведении ДКТ необходимо проведение пульсоксиметрии, а также двукратное исследование КОС в течение 3 нед [23].

Что касается режимов назначения кислородотерапии, то большинству больных с ХОБЛ достаточно потока O₂ 1–2 л/мин, хотя, конечно, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4–5 л/мин. Оптимальным режимом считается ДКТ от 15 до 20 ч/сут. ДКТ увеличивает выживаемость больных с ХДН. Максимальные перерывы между сеансами O₂-терапии не должны превышать 2 ч подряд.

Благоприятные эффекты ДКТ не были получены у больных, продолжающих курить и имеющих повышенный уровень карбоксигемоглобина. В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком. Алгоритм ДКТ у больных с ХОБЛ представлен на рис. 8.37.

Длительная вентиляционная поддержка — метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН и не нуждающихся в интенсивной терапии.

Клиническими показаниями к длительной домашней вентиляции легких являются [24]:

Функциональные показания к длительной домашней вентиляции легких:

Параметры вентиляции подбираются в условиях стационара. Масочная НВЛ является основным методом длительной домашней вентиляции легких и обеспечивает снижение числа инфекционных и механических осложнений респираторной поддержки.

Применение масочной НВЛ у больных с ХОБЛ и тяжелой ДН снижает пребывание больных в стационаре, приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам, улучшает качество сна, субъективное улучшение самочувствия больных, снижение P_aCO₂. Длительная домашняя вентиляция легких считается более предпочтительной для лечения больных с ХОБЛ с гиперкапнической ДН.

Хирургическое лечение. Буллэктомия приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции легких у больных с ХОБЛ. Оперативная коррекция легочного объема остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью. Трансплантация легкого улучшает качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ. Критериями отбора к хирургическому лечению считаются ОФВ₁ <25% должной величины, P_aO₂ <55 мм рт.ст., P_aCO₂ >50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом и легочная гипертензия (Рра >40 мм рт.ст).

Прогноз ХОБЛ во многом зависит от отношения пациента к своей болезни. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни пользоваться кислородным концентратором и принимать лекарственные средства в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.

Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких

Терапия обострения ХОБЛ во многом определяется его тяжестью. Обычно тяжесть обострения соответствует выраженности клинических проявлений заболевания. Так, у пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (GOLD I–II стадии) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (GOLD III–IV стадии) обострение сопровождается прогрессированием ХДН, вплоть до развития ОДН.

Факторами риска развития обострений являются возраст пациента старше 65 лет, сопутствующие ССЗ, а также частота и тяжесть обострений в предшествующий год.

Наиболее частыми причинами обострения оказываются респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей (вирусные или бактериальные). В возникновении обострений ХОБЛ играет роль и воздействие неинфекционных факторов. В первую очередь — вредные факторы окружающей среды (NO₂, SO₂, озон), ДКТ, неэффективная легочная реанимация, ТЭЛА, развитие пневмоторакса, а также дисфункция ЛЖ (СН). Примерно в 1/3 случаев причина тяжелых обострений ХОБЛ может быть не установлена. Повышение числа обострений ХОБЛ в холодное время года часто связано с повышением распространенности респираторных вирусных инфекций в зимние месяцы и чувствительности к ним эпителия верхних дыхательных путей.

Исходя из положения, что все обострения с клинической точки зрения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, основной целью лечения ХОБЛ является предупреждение обострений заболевания. Лечебные мероприятия, которые могут уменьшить количество обострений и госпитализаций:

Цель лечения обострений ХОБЛ — минимизация воздействия текущего обострения и предотвращение развития обострений в будущем.

Медикаментозное и немедикаментозное лечение обострений ХОБЛ

Принципы медикаментозной терапии обострения ХОБЛ

Перечень групп лекарственных препаратов и немедикаментозных средств, применяемых у больных с различной тяжестью обострения ХОБЛ, в соответствии с уровнями доказательности представлены в табл. 8.39.

Таблица 8.39. Перечень групп лекарственных препаратов и немедикаментозных средств, применяемых у больных с различной тяжестью обострения хронической обструктивной болезни легких в соответствии с уровнями доказательности

Степень рекомендаций	Уровень доказательности	Лекарственные препараты и немедикаментозные средства
А В В	1+++ 2++ 2++	Бронходилататоры [2, 5]: КДБА КДАХ КДБА + КДАХ
В С В	2++ 2+ 2++	ГК: преднизолон (или другой системный ГК в эквипотентной дозе) 30–40 мг/сут [24]; при эозинофилии крови >2% и/или эозинофилии в мокроте ≥3% [25, 26]; будесонид (небулизированный) [27, 28]
В	2++	Антибиотики (показания и схемы применения представлены в табл. 8.40 и на рис. 8.38) [29–31]
С	2+	Мукоактивные препараты [ацетилцистеин (N-ацетилцистеин♠), карбоцистеин, эрдостеин и другие препараты] [32]
В	2++	Кислородотерапия [33]
А	1++	НВЛ [34, 35]
В	2++	ИВЛ [3]

КДБД относятся к лекарственным средствам, которые применяются независимо от характеристики обострения, имеющие наивысшую степень доказательности их эффективности. Перечень КДБД и их характеристика представлена в табл. 8.40.

Таблица 8.40. Перечень и характеристика короткодействующих бронхолитических препаратов, применяемых при обострении хронической обструктивной болезни легких

Препарат, международное непатентованное наименование	Разовая лечебная доза, мг	Пик действия, мин	Продолжительность действия, ч
дозированный ингалятор	небулайзер
Сальбутамол	0,1–0,2	2,5–5,0	30–60	4–6
Фенотерол	0,1–0,2	0,5–1,0	30	4–6
Ипратропия бромид	0,02–0,08	0,50	45	6–8
Ипратропия бромид + фенотерол	0,2/0,50–0,4/1,0	1,0/0,5 (2 мл)	30	6
Ипратропия бромид + сальбутамол	–	2,5/ 0,5 (2,5 мл)	30	6

Интенсификация бронходилатирующей терапии не всегда дает ощутимый лечебный эффект и улучшает бронхиальную проходимость при обострении ХОБЛ. Синдром фиксированной бронхиальной обструкции и гиперинфляция, характерные для больных с ХОБЛ, являются причиной менее выраженной эффективности бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ по сравнению с эффективностью бронходилататоров у больных БА [37]. Во всех случаях обострения ХОБЛ, независимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивается их доза и/или кратность приема [3].

В отличие от КДБД, которые применяются всегда при обострении ХОБЛ, антибиотики и ГК назначаются в соответствии с конкретными показаниями [2, 3].

ИГК, в отличие от системных ГК, оказывают более быстрый клинический эффект за счет «прямого» действия на слизистую оболочку бронхов, а именно:

У некоторых пациентов с ХОБЛ частота обострений очень высока, и эти пациенты нуждаются в высоких и повторных дозах глюкокортикоидов [38]. Установлено, что короткие, но частые курсы терапии системных ГК приводят к развитию тяжелых нежелательных реакций. В отличие от системных ГК, небулизированные ГК проявляют высокую эффективность за счет выраженного местного действия в сочетании с минимальными системными эффектами.

Одной из наиболее частых причин обострений ХОБЛ является бактериальная инфекция. Продолжительность АБТ больных, переносящих обострение ХОБЛ, составляет, как правило, 5–7 дней.

Определенным ориентиром в выборе антибиотиков является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ₁ ≥50% чаще причиной обострения являются: H. influenzae, M. сatarrhalis и S. рneumoniae с возможной резистентностью к β-лактамам. При ОФВ1 <50% к указанным выше микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора (Klebsiella pneumoniae и др.), часто развивается резистентность к β-лактамам. При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо вышеуказанных агентов, участия в воспалении Enterobacteriaceae и P. аerogenosa.

Показания к АБТ при обострении ХОБЛ в зависимости от типа обострения по N. Anthonisen (табл. 8.41) [34].

Таблица 8.41. Показания для назначения антибиотикотерапии при обострении хронической обструктивной болезни легких по N. Anthonisen

Показание	Степень рекомендаций	Уровень доказательности
Обострение 1-го типа: гнойная мокрота, увеличение объема мокроты, нарастание одышки	В	2++
Обострение 2-го типа: гнойная мокрота в сочетании с одним из основных признаков — увеличение объема мокроты или нарастание одышки	В	2++
Тяжелое обострение с потребностью ИВЛ или НВЛ	D	3
Уровень С-реактивного белка ≥10–15 мг/л [20]	С	2+
Антибактериальная терапия (АБТ), как правило, не рекомендуются при обострении 2-го типа при отсутствии гнойной мокроты	А	2++

Большое влияние на эффективность АБТ оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым антибиотикам. Выделяют так называемые модифицирующие факторы, т.е. факторы риска формирования резистентности микроорганизмов:

Схемы антибиотикотерапии у больных с инфекционным обострением ХОБЛ представлены в табл. 8.42.

Таблица 8.42. Схемы антибиотикотерапии у больных с инфекционным обострением хронической обструктивной болезни легких

Вид обострений	Показатель ОФВ1, % должного значения	Наиболее частые патогенные микроорганизмы	Наименование антибиотиков (МНН)
ХОБЛ легкого, среднетяжелого течения, без факторов риска обострений	>50	H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Chl pneumoniae, M. pneumoniae	Амоксициллин, азитромицин, кларитромицин, ЦФ III поколения (цефиксим и др.)
ХОБЛ легкого, среднетяжелого течения, с факторами риска обострения	>50	H. influenzae, M. catarrhalis, PRSP	Амоксициллин + клавулановая кислота; левофлоксацин, моксифлоксацин
ХОБЛ тяжелого течения	30–50	H. nfluenzae, M. catarrhalis, PRSP, энтеробактерии, грам —
ХОБЛ крайне тяжелого течения	<30	H. influenzae, PRSP, энтеробактерии, грам — P. aeruginosa*	Ципрофлоксацин и другие антибиотики с антисинегнойной активностью

PRSP — пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae.

* Предикторы инфекции P. aeruginosa:

Представляем алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, в зависимости от тяжести обострения ХОБЛ (рис. 8.38).

Кислородотерапия

Целью кислородотерапии является достижение P_aO₂ в пределах 60–65 мм рт.ст. и/или SpO₂ >90– 93% (в норме P_aO₂ 80–100 мм рт.ст., SpO₂ ≥95%) [39]. При ОДН у больных с ХОБЛ для доставки O₂ используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении O₂ через канюли большинству больных достаточно потока O₂ 1–2 л/мин, причем в ночные часы поток кислорода увеличивается на 1 л/мин. После назначения кислородотерапии в течение ближайших 30–60 мин рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей P_aCO₂ и рН или, по крайней мере, определение SpO₂.

Показания проведения респираторной поддержки (НВЛ и ИВЛ) по поводу ОДН при обострении ХОБЛ осуществляются врачом-реаниматологом в отделении реанимации и интенсивной терапии или специализированной палате интенсивного наблюдения, желательно совместно с пульмонологом.

Неинвазивная вентиляция легких

Показания и противопоказания для проведения НВЛ представлены в табл. 8.43 [40, 41].

Таблица 8.43. Показания к НВЛ при острой дыхательной недостаточности на фоне хронической обструктивной болезни легких

Показатели	Характеристика
Симптомы и признаки ОДН	Выраженная одышка в покое. ЧДД >24, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс
Признаки нарушения газообмена	РaCO2 >45 мм рт.ст., pH <7,35. PaO2/FiO2 <200 мм рт.ст.
Критерии исключения для НВЛ при ОДН	Остановка дыхания. Нестабильная гемодинамика (гипотензия, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда). Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания). Избыточная бронхиальная секреция. Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом

НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных с ХОБЛ с ОДН.

Инвазивная респираторная поддержка

ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия, в том числе НВЛ, не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН (табл. 8.44) [42].

Таблица 8.44. Показания к искусственной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронической обструктивной болезни легких

Показатели	Характеристика
Абсолютные показания	Остановка дыхания. Выраженные нарушения сознания (сопор, кома). Нестабильная гемодинамика (систолическое АД <70 мм рт.ст., ЧСС <50 в минуту или >160 в минуту). Утомление дыхательной мускулатуры
Относительные показания	ЧД >35 в минуту. рН артериальной крови <7,25. PaO2 <45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии

Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного. Отлучение от ИВЛ должно начинаться как можно раньше у больных с ХОБЛ, так как каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно таких как вентилятор-ассоциированная пневмония.

В помощь практическому врачу ниже приводим схемы лечения и показания к госпитализации больных с обострением ХОБЛ.

Лечение больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

При отсутствии эффекта от первоначально назначенной АБТ (гнойная мокрота, одышка, фебрильная температура тела) в течение 3 сут:

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ:

Лечение госпитализированных больных с обострением ХОБЛ

При подозрении на Pseudomonas spp. и/или другие Enterobactereaces spp. рассматривается вопрос о назначении комбинированной АБТ с активностью против Pseudomonas spp.:

Показания для лечения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии:

Критерии возможной выписки из стационара при обострении ХОБЛ:

Список литературы

См.