Ответы на самые частые вопросы, которые возникают у пациентов и их близких при назначении сильных анальгетиков
Представляем фрагмент брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача», подготовленной благотворительным фондом «Вера». Полная версия брошюры доступна для скачивания по ссылке.
Что такое слабые и сильные опиоидные анальгетики?
Слабые опиоиды применяют для лечения умеренной боли и у пациентов с прогнозируемым длительным сроком жизни. Основным слабым опиоидным анальгетиком является трамадол. При непереносимости трамадола, а также когда его максимальная суточная доза не снимает боль, необходимо принимать сильные опиоидные анальгетики. Сильные опиоидные анальгетики — это морфин и морфиноподобные обезболивающие (просидол, таргин, фентанил и др.). Морфин блокирует болевые сигналы в спинном и головном мозге. Другие сильнодействующие опиоиды обычно прописывают людям с непереносимостью морфина, а также тем, кому трудно принимать таблетки (трансдермальные системы).
Почему мне назначили морфин или другие сильные опиоидные анальгетики?
В большинстве случаев если вам назначили морфин или другие сильные опиоидные анальгетики, то это потому, что другие обезболивающие не снимают вашу боль. Возможно, до этого вы принимали парацетамол или другие НПВС (например, ибупрофен) или слабые опиоиды (трамадол). Они не всегда обеспечивают достаточное облегчение боли. Если у вас очень сильные боли, врач может сразу назначить сильные опиоиды.
Мне назначили морфин. Значит ли это, что я умираю?
Если вам назначили морфин, это еще не значит, что вы близки к смерти. Некоторые больные (чаще — онкобольные) принимают опиоиды месяцами или даже годами, тогда как другим это не нужно вообще. Опиоиды дают больше свободы: пациенты лучше спят и меньше чувствуют боль, когда двигаются. Может вернуться аппетит, и не только к еде, но и к жизни в целом.
Опиоидные анальгетики совсем избавляют от боли?
Обычно да, но иногда они не могут полностью снять боль, особенно некоторые ее виды: боль в костях, невралгию или боль, вызванную пролежнями. В таком случае может понадобиться другое лечение. Например, для лечения болей в костях, вызванных онкологическим заболеванием, часто нужны НПВС вместе с сильными обезболивающими. А некоторые виды боли, такие как головная боль напряжения, мигрень, мышечные спазмы и судороги, вовсе не лечатся опиоидными анальгетиками. Ваш врач обязательно порекомендует вам подходящее лечение.
Почему одним нужна бóльшая доза опиоидов, чем другим?
Причин может быть много, среди них:
- различия в силе боли;
- различия в том, как ваше тело реагирует на боль;
- причина боли (опиоиды не одинаково хорошо снимают разные типы боли);
- различия в том, как организм сопротивляется опиоидам;
- использование других обезболивающих и нелекарственных методов лечения;
- различия в симптоматике.
Не лучше ли отложить опиоидные анальгетики до того момента, когда боль станет нестерпимой?
Вы обеспокоены тем, что ваш организм может привыкнуть к морфину и если это произойдет, то уже нечем будет снять боль. Если боль вернется, когда вы принимаете морфин (или другой опиоид), ваш лечащий врач или медсестра увеличат дозу, чтобы облегчить боль (если понадобится, это можно делать неоднократно).
Мне придется все время увеличивать дозу, чтобы контролировать боль?
Не обязательно. Многие остаются на небольших или средних дозах на протяжении всей болезни. Иногда возможно снизить дозу или вовсе перестать принимать опиоидные анальгетики. Но это всегда следует делать под наблюдением врача.
Как долго мне нужно принимать опиоиды? Эффект со временем ослабевает?
Вы можете принимать опиоидные анальгетики до конца жизни: не важно, месяцы это или годы. Обычно эффект не ослабевает. Если вам нужно увеличить дозу, то это, как правило, из-за того, что ваше заболевание стало вызывать больше боли, а не потому, что эффект опиоидов ослабевает.
Появится ли зависимость от приема опиоидных анальгетиков?
Если вы подразумеваете: «Стану ли я зависим/а от этого вещества и не смогу бросить, даже когда оно больше не будет нужно мне для обезболивания?», ответ: однозначно НЕТ.
Зависимость очень редка, если сильнодействующие опиоиды принимаются для облегчения боли, и об этом вам волноваться не нужно. С другой стороны, если раньше вы злоупотребляли веществами, сходными с морфином (например, героином), то у вас могут возникнуть сложности при снижении дозы опиоидов.
Если вам больше не нужно принимать опиоидные анальгетики, лучше постепенно снижать дозу под наблюдением врача. Причина в том, что у людей, которые принимали опиоиды несколько месяцев, а потом резко перестали, развивается синдром отмены, который выражается в общем недомогании и диарее. Но доза, нужная, чтобы не допустить синдрома отмены, гораздо ниже, чем доза для обезболивания.
Возможно ли перестать принимать опиоидные анальгетики?
Да, возможно. Когда боль под контролем, и вы уже некоторое время находитесь на стабильной дозе опиоидов, ваш лечащий врач может предложить снизить дозу, если у вас наблюдаются побочные эффекты. Но внезапно прекращать долгосрочный прием сильных опиоидов нежелательно, потому что боль может вернуться, а у вас может развиться синдром отмены. Так что дозу сильнодействующих обезболивающих лучше снижать постепенно под наблюдением вашего лечащего врача.
Кроме того, можно снизить дозу или перестать принимать опиоиды, если вы прошли другое лечение боли, например:
после радиотерапии (часто применяется при болях в костях) доза опиоидов может быть постепенно снижена через несколько недель;
после блокады нерва (специальный укол, чтобы сделать нечувствительным болезненный нерв) доза опиоида может быть сразу же снижена вдвое и еще понижаться в течение следующих дней.
Как скоро боль уйдет?
Это зависит от индивидуальных особенностей вашего организма, но обычно люди сразу же замечают некоторое улучшение. Если у вас несколько разных типов боли, вы в депрессии или испытываете тревогу, достижение максимального эффекта может растянуться на три-четыре недели.
У обезболивания три основных цели:
- обеспечить хороший сон по ночам и комфортное самочувствие днем;
- полностью снять боль на день в состоянии покоя;
- освободить вас от боли при ходьбе и другой физической активности.
- Третий уровень обезболивания не всегда обеспечивается только лекарствами. Иногда нужно ограничить некоторые виды физической активности, если они продолжают причинять боль.
Что будет, если опиоиды не снимут боль?
Вы можете попробовать несколько других вариантов. Часто нужно принимать НПВС вместе с опиоидным, чтобы добиться достаточного облегчения боли. А при невралгии часто назначают гормональные и другие вспомогательные препараты.
Лечение боли также включает:
- психологическую поддержку для вас и вашей семьи;
- расслабляющую терапию, массаж и иглоукалывание;
- радиотерапию (особенно при болях в костях и невралгии);
- иногда: инъекции для «выключения» нервов (блокады). В некоторых случаях следует ограничить действия, которые усиливают боль.
Опиоиды вызовут у меня запор?
Скорее всего, да. Для большинства людей это худший побочный эффект при лечении сильнодействующими опиоидами. Как правило, врач назначает слабительные, когда вы начинаете лечение опиоидными анальгетиками.
Помните, что:
- дозировка слабительных варьирует для разных людей;
- лечащий врач может несколько раз корректировать дозу, пока не найдет оптимальную;
- доза слабительных, которую вам назначит врач, с большой вероятностью будет выше, чем для тех, кто не принимает опиоидных анальгетиков;
- поскольку опиоиды вызывают запор постоянно, будьте готовы принимать слабительные два-три раза в сутки;
- цель в том, чтобы мягковатый стул был каждые два- три дня (чаще — большое везение);
- если вам кажется, что слабительные не действуют, спросите совета у врача как можно скорее;
- если у вас нет стула три дня, используйте слабительные средства в свечах (ректальные капсулы) или поговорите с медсестрой о клизме, которая поможет вам опорожнить кишечник.
Вместе с приемом слабительных можно пить сливовый сок по утрам и вообще пить больше жидкостей в течение дня. А вот просто добавить в рацион клетчатки не поможет при запоре, вызванном приемом опиоидов.
Нужно ли будет принимать противорвотные препараты?
Если вас вырвет вскоре после того как вы приняли опиоидный анальгетик, он не попадет в кровь. Тогда боль не отступит, а вы можете утратить веру в эффективность лекарства. Чтобы избежать этого, некоторые врачи назначают противорвотные средства вместе с опиоидами. Другие же назначают их только тем, кому это действительно нужно. Вам необходимо принимать противорвотные средства, если сейчас вас беспокоит тошнота и у вас была рвота, когда вы принимали слабые опиоиды (трамадол), или была рвота, когда вы принимали сильнодействующие опиоиды раньше.
Вам не нужны противорвотные, если сейчас вы не ощущаете тошноты или вы раньше принимали морфин (или любой другой опиоид) и вас не тошнило.
Что делать, если мучает сухость во рту на фоне приема опиоидных анальгетиков?
Опиоидные анальгетики могут вызывать сухость во рту. Причиной сухости нередко бывает также другой лекарственный препарат, который можно заменить (или снизить дозировку). Если же сухость вызвана опиоидом, то необходимо регулярно смачивать рот: пить маленькими глотками ледяную воду или минеральную воду с газом. Чтобы увеличить приток слюны, попробуйте жевать жевательную резинку (с низкой клейкостью и без сахара) или рассасывать кубики льда.
Может ли прием опиоидов стать причиной повышенного потоотделения?
Да, вполне может быть. Потливость может быть сильной и часто более заметной по ночам. Попробуйте снизить температуру в помещении и ложиться спать в тонкой хлопковой одежде. Держите смену ночной одежды поблизости на случай, если вспотеете очень сильно. Иногда помогает парацетамол или другие противовоспалительные обезболивающие. Если потливость вас очень беспокоит, обсудите это с врачом.
Влияет ли табакокурение на действие опиоидных анальгетиков?
Курение никак не связано с действием опиоидных анальгетиков. Они одинаково работают и для курильщиков, и для некурящих, так что никакой разницы в дозировке нет.
Всегда предпочтительно бросить курить, но когда у человека сильные боли, это неподходящее время.
Нужно ли продолжать давать / принимать опиоиды пациентам в бессознательном состоянии?
Если пациент вдруг потерял сознание, звоните его врачу или вызывайте «скорую». Если пациент без сознания и лечащий врач или медсестра говорят, что он умрет через несколько дней или даже часов, важно продолжать прием опиоидных анальгетиков.
С пластырями это проще всего — просто продолжайте их наклеивать.
Если пациент принимал лекарства перорально, необходимо перейти на уколы или другой препарат, который не принимают внутрь. Но поскольку многие пациенты становятся всё более и более вялыми, прежде чем впасть в бессознательное состояние, можно заменить лекарство вовремя и избежать чрезвычайной ситуации.
Основная причина продолжать лечение сильнодействующими опиоидами в том, что пациенты даже без сознания чувствуют боль и становятся беспокойными. Кроме того, если они принимали опиоиды много недель и вдруг перестали, может развиться синдром отмены: беспокойство, потливость, диарея и недержание кала.
14 сентября 2018
Диана Невзорова
Гузель Абузарова
Источник: http://pro-palliativ.ru/blog/gid-po-obezbolivaniyu
Обезболивание Паллиативная помощь
Лечение хронического болевого синдрома: информация для пациента и его близких
Существуют два вида боли: острая и хроническая.
Острая боль возникает внезапно. Время ее действия, как правило, ограничено.
Хроническая боль продолжается в течение длительного времени. Человек, долгое время испытывающий боль, ведет себя иначе, чем тот, для которого боль — новое ощущение. Люди, долгое время терпящие боль, могут не стонать, не проявлять двигательного беспокойства, частота пульса и дыхания у них может быть обычной, однако сдержанное поведение больного не означает, что он не испытывает боли.
Пути распространения и проявления боли имеют сложный характер. В формировании ощущения боли принимают участие многие составляющие. Ослабление систем организма, при хроническом заболевании, может быть вызвано такими факторами как депрессия или пессимистический настрой, недостаточный сон, длительное применение без достаточных показаний наркотических средств.
Чувствуя боль, ожидая ее усиления, человек испытывает не только неприятные физические ощущения, но и страдает душевно. Страдание является психической реакцией на боль или психологической составляющей боли, и эта составляющая часто может преобладать над истинной (физической) болью.
Когда человек испытывает хроническую боль, он вынужден постоянно себя в чем-то ограничивать. Некоторые привычные ему действия становятся затруднительными или недоступными.
От сильной боли не всегда получается избавиться полностью, но можно научиться уменьшать ее до терпимого уровня.
При регулировании боли надо стремиться ввести ее в разумные пределы и избегать чрезвычайных ситуаций, когда она становится невыносимой.
Действительно, многие заболевания на разных стадиях сопровождаются болью. Но боль вовсе не обязательный спутник Вашей болезни.
Многие люди не испытывают болей. Помните об этом!
В большинстве случаев причиной хронических болей у пациентов являются объемные образования, которые изменяют структуру и функцию вовлеченных в болезненный процесс органов и тканей.
Но боль может вызываться и другими причинами. Например, дискомфорт в животе может быть следствием длительной задержки стула; суставная боль иметь причиной хронический артрит; боль за грудиной — быть проявлением заболеваний сердца и т. д. Говоря иными словами, пациент «имеет право» на обострение своих хронических и «приобретение» новых заболеваний, одним из симптомов которых может быть боль.
Часто боль является следствием перенесенной лучевой терапии или хирургического лечения. Это связано с травматизацией нервных волокон, их вовлечением в рубцовый процесс, сдавлением при развившемся лимфостазе конечности и т. д.
Из сказанного следует, что пациенты могут иметь несколько видов боли с различной их локализацией, и наши специалисты стремятся выявить причину каждой и принять необходимые меры.
Лечение хронической боли будет всегда успешным, если придерживаться нескольких обязательных правил:
- Если при хронической боли врач назначает обезболивающие препараты, то они должны применяться по рекомендуемой схеме.
- Хроническая боль требует регулярного, «по часам» употребления анальгетиков. Прием препаратов должен «опережать» усиление боли.
- Доза обезболивающего лекарства и интервалы между приемами подбираются таким образом, чтобы поддерживать устойчивую концентрацию в крови и избегать усиления болей в эти промежутки. При этом допустимая суточная доза лекарственных препаратов, конечно, не превышается.
Первоочередной задачей является ночное обезболивание, потому что плохо проведенная ночь неизбежно влечет за собой «плохой» день. В течение 7-8-ми-часового сна в ночной период надо стремиться поддержать в крови больного концентрацию анальгетика, достаточную для блокирования болевых рецепторов. При необходимости это достигается приемом непосредственно перед сном несколько большей или двойной дозы обезболивающего препарата и/или комбинацией его с лекарством, обладающим успокаивающим эффектом, которое усилит и продлит действие анальгетика. Если нужно, ночью можно принять внеочередную дозу обезболивающего препарата.
Если появилась боль, а время очередного приема лекарственного препарата еще не наступило, надо срочно принять внеочередную дозу обезболивающего, а в положенное время принять лекарство по схеме и потом придерживаться ее. При повторении случаев «прорыва» боли схема обезболивания корректируется врачом.
Не надо будить пациента, если наступило время приема обезболивающего лекарства, а он спит. Пропущенная доза дается сразу после пробуждения; схема при этом может несколько сдвинуться.
Ряд препаратов в первые дни от начала приема могут вызывать усиление общей слабости, сонливость. В течение первых 4-5 дней от начала приема препаратов 3-й ступени могут развиться галлюцинации, некоторая спутанность сознания, появиться тошнота. Все эти симптомы кратковременны и с успехом подвергаются медикаментозной коррекции. В случае, если побочные эффекты не исчезают, врач может заменить анальгетик на другой из той же группы, пересчитав эквивалентную дозу.
При приеме некоторых препаратов обезболивания появляются или усугубляются запоры. Это, к сожалению, не является кратковременной проблемой. Для предотвращения и лечения запоров рекомендуется следующее:
- употреблять жидкость в количестве не менее 1,5-2 л. в день, предпочтительно минеральную воду, чай, соки, последние лучше в виде нектаров. Употребления кофе и спиртных напитков по возможности следует сократить;
- принимать пищу, богатую растительными волокнами (зерновой хлеб, сырые и вареные овощи, фрукты(из последних особенно хорош чернослив);
- двигаться как можно больше, стараться, по возможности, выходить на прогулки;
- при необходимости принимать слабительные, рекомендованные врачом.
Выводы об эффективности схемы обезболивания делаются не раньше, чем через 1-2 суток от начала ее применения. Для облегчения анализа эффективности обезболивания пациенту или Вам желательно регулярно вести дневниковые записи по схеме, где необходимо отмечать дату и время приема препарата, эффективность принятого средства. Такие записи помогают проводить коррекцию схемы обезболивания.
Иногда наши пациенты говорят нам: «Прием обезболивающих не лечит причину, вызывающую боль, а только приносит облегчение». Это так, но это не вся правда. Если боль захватывает всю территорию жизни, мешая есть и спать, думать и действовать, то организм лишается сил для собственной борьбы с болезнью. Точнее говоря, мы можем лишить его этой возможности, пренебрегая обезболиванием.
Адекватная схема обезболивания достигается применением анальгетика той или иной группы или комбинацией препаратов разных групп.
Во время визитов врач задает пациенту вопросы относительно испытываемых им болей. Интенсивность боли определяет сам больной, а не кто-либо из окружающих, потому что каждый человек имеет свой порог болевой чувствительности. Очень важно, чтобы пациент откровенно говорил о своей боли. Некоторые пациенты склонны в рассказе преуменьшать степень боли.
Не стоит опасаться, что больной, испытывающий сильные боли, попадет в зависимость от применяемых в течение длительного времени наркотических препаратов. Ведь здесь он принимает лекарство с целью обезболивания, а не для того, чтобы вызвать новые ощущения. Применяемые опиаты используются организмом преимущественно в области болевых рецепторов, и это означает, что пациент даже при длительном приеме не становится зависимым от них.
В зависимости от степени выраженности болевого синдрома врач назначает в качестве основного препарат одной из трех ступеней лестницы обезболивания, разработанной Всемирной Организацией Здравоохранения, дополняя его, в случае необходимости, препаратами предыдущей ступени и/или ко-анальгетиками — лекарственными средствами, усиливающими действие основных анальгетиков.
Существуют и другие способы облегчения боли, которые можно и нужно применять наряду с медикаментозным обезболиванием. К ним относятся:
- массаж, особенно хорошо — с оливковым маслом, рук и ног, всего тела, нежное поглаживание над эпицентром боли; к этому могут подключены «малосильные члены» семьи и желающие помочь посетители, которым массаж может быть доверен;
- холод или сухое тепло к болезненной области, что, наряду с массажем, способствует угашению болевой импульсации в спинном мозге («теория ворот «);
- максимальная физическая активность, обеспеченная приспособлениями для ухода за собой и удобно оборудованным домашним местом для интересных занятий и работы. Она препятствует «одеревенению» мышц, вызывающему боль и подключает головной мозг к занятиям, отвлекающим его от анализа боли;
- общение с домашними животными, которые дают примеры безмятежности и одаривают безусловной любовью;
- творчество во всех его проявлениях, что означает совершение всех дел так, как это свойственно именно вам, проявление своей неповторимой индивидуальности на радость людям;
- регулярное выполнение упражнений, направленных на расслабление мышц.
Печать
E-mail
Уважаемые пациенты и их родственники, хочу поделиться нормативной информацией о тактике оказания пациентам симптоматического лечения по месту жительства лечащими врачами. То есть выписки обезболивающих препаратов.
Данное право гарантировано п. 4 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» где указано, что пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами
Но врачи поликлиник часто выписывают лишь трамадол, не переводя пациента на более сильные обезболивающие при усилении боли, а иногда вообще не выписывают ЛС. Поэтому при усилении боли у онкобольного и отказе в выписке более сильных обезболивающих препаратов, можно ссылаться на нижеуказанные рекомендации, которые имеют статус действующих.
Некоторые пациенты и их родственники могут приобретать обезболивающие препараты препарат за свой счет. Но следует учитывать, что лекарства инвалидам с соц.пакетом должны выписывать бесплатно при условии, если препарат входит в Перечень, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 сентября 2006 г. N 665 «Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи».
Онкобольным без группы инвалидности бесплатные рецепты на необходимое лекарство должны выписывать на основании Постановления Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения согласно и согласно регионального перечня лекарств, содержащегося в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2013 год. Узнать о перечнях лекарств можно в страховой компании, выдавшей полис ОМС или в ТФОМС.
При отказе инвалида от набора социальных услуг, он сохраняет право на получение обезболивающих по указанному постановлению Правительства РФ № 890 и территориальной программе государственных гарантий с ее региональным перечнем лекарств. Тем более, что в статье 4 и 11 Закона ФЗ РФ; от 21 ноября2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано: «Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».
Позиция в пользу пациента выражена в письме Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2006 г. 489- ВС «Об отпуске лекарственных средств населению по рецептам врачей при амбулаторном лечении бесплатно и с 50-процентной скидкой» :
«…при одновременном наличии права на получение лекарственного обеспечения в рамках набора социальных услуг, предоставляемого за счет средств федерального бюджета, а также в рамках льготного порядка обеспечения лекарственными средствами, предоставляемыми за счет средств субъекта Российской Федерации, граждане вправе получать лекарственное обеспечение по двум основаниям.
В свою очередь, при отказе от набора социальных услуг за гражданами, имеющими право на лекарственное обеспечение по двум основаниям, у них сохраняется право на получение лекарственных средств, предоставляемых за счет средств субъекта Российской Федерации в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.94 N 890.
Органам государственной власти субъектов Российской Федерации целесообразно урегулировать вопрос о предоставлении лекарственного обеспечения «льготным» категориям граждан путем принятия соответствующих законов субъектов Российской Федерации.
В разъяснениях о правах граждан — получателей государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных гл. 2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», направленных письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.09.2005 N 4675-ВС, указано о приостановлении права на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг или его части в случае отказа гражданина от его предоставления, что не исключает лекарственное обеспечение отдельных групп населения бесплатно либо со скидкой в порядке, установленном субъектом Российской Федерации».
Если врачи будут отказывать в выписке бесплатных обезболивающих препаратов инкурабельным пациентам, то для решения вопроса следует обращаться сначала в Минздрав области, в страховую компанию пациента, в ТФОМС (по факту нарушения прав пациента, гарантированных территориальной программой гос.гарантий и гарантированным перечнем ЛС), а при отрицательном ответе или не решении проблемы — с письменными жалобами в органы Росздравнадзора и прокуратуры (на отказ в оказании медицинской помощи) .
Теперь о лекарствах, применяемых при симптоматическом лечении.
Трамадол (трамал, трам, трамальгин).
Это опиоидный анальгетик со смешанным действием, не отнесен к наркотическим веществам .
Опиоидные анальгетики:
Слабые опиоиды (трамадол, дигидрокодеин /ДГК-континус, просидол);
Сильные опиоиды ( бупренорфин, фентанил, морфин, омнопон)
Доза выписки по рецепту трамадола указана в стандартах медицинской помощи при определенных онкозаболеваниях. При каждом онкозаболевании она разная и указана в стандартах лечения при онкозаболеваниях. Узнать о стандартах и дозах выписки можно в своей страховой компании.
При усилении боли врачи должны поменять схему лечения, назначив более сильные обезболивающие препараты, в том числе наркотики. И это, в том числе, обязанность лечащего врача по месту жительства и врачебной комиссии поликлиники. Обычно, для перевода на более сильные обезболивающие необходима рекомендация врача онколога.
Эти обязанности ЛПУ подтверждаются Методическими рекомендациями «Выявление злокачественных новообразований и оказание медицинской помощи онкологическим больным» (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2007 г. N 9588-ВС).
К основным задачам поликлиник , центральных больниц ( т.е. ЛПУ по месту жительства ) при оказании онкологической помощи являются:
-Оказание паллиативной помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях и в стационаре (по рекомендациям онкологических учреждений).
-Паллиативная помощь онкологическим больным (по рекомендациям онкологических учреждений).
1. В методических указаниях N 2001/129″ « Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. (утв. Минздравом РФ 19.07.2001) разработаны методы, предназначенные для лечения сильных острых и хронических болевых синдромов, в том числе при онкологии и подтверждена необходимость изменения схемы обезболивания в зависимости от ее проявлений.
Указано следующее.
Опиоиды разных групп отличаются также степенью выраженности, таких специфических свойств как способность вызывать толерантность и зависимость. Толерантность, т.е. устойчивость к опиоидной аналгезии, связана с «привыканием» рецепторов к применяемой дозе опиоида и снижением анальгетического эффекта при длительной терапии (у морфина, в среднем, спустя 2 недели), что требует постепенного увеличения анальгетической дозы опиоида.
К числу «ненаркотических анальгетиков» причисляются также некоторые опиоидные анальгетики с минимальным наркогенным потенциалом, не вызывающие пристрастия: трамадол, буторфанол, налбуфин. Все вышеперечисленные анальгетики периферического действия не подлежат учету и находятся в свободной продаже. Трамадол (трамал) наркотиком не является. Трамал в растворе для инъекций и капсулах принадлежит к группе сильнодействующих, учитывается, выписывается и отпускается по рецептам врачей, как все препараты этой группы. Трамал в виде таблеток-ретард и свечей не подлежит никакому учету и свободно продается в аптеках.
Применяется единая тактика лечения острых и хронических БС ( болевых синдромов). , основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности боли. Последняя устанавливается врачом по простой шкале:
Боли нет (0) Слабая боль (1) Умеренная (2) Сильная (3) Очень сильная (4).
Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препараты морфина, бупренорфин, пиритрамид, промедол, просидол, препараты фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3 — 4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).
При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия. Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных ОБС и ХБС (3 — 4 балла).
В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно устранимый БС.
Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенные в Перечне Постановления Правительства РФ от 30.06.98 N 681 «Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения БС.
II. Хронический болевой синдром
ХБС высокой интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств, обычно возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации.
Разработана и рекомендуется для практического применения четырехступенчатая схема фармакотерапии ХБС, соответствующая четырем градациям интенсивности боли (рис. 1). Применяемые на каждой ступени анальгетики чаще всего сочетаются с теми или иными адъювантными средствами по индивидуальным показаниям (глюкокортикоиды, психотропные, антиконвульсанты и др.)
МОРФИНА СУЛЬФАТ
или
ФЕНТАНИЛ (ТДТС)
+
адъювантная терапия
——————-
БУПРЕНОРФИН ¦САМАЯ СИЛЬНАЯ БОЛЬ
+ ¦
адъювантная терапия¦
———————
¦ СИЛЬНАЯ БОЛЬ
ПРОСИДОЛ
¦
ТРАМАДОЛ ¦
+ ¦
адъювантная терапия¦
———————
анальгетик ¦ УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
периферического ¦
действия ¦
+ ¦
адъювантная терапия¦
———————
СЛАБАЯ БОЛЬ
Рис. 1. Оптимальная тактика фармакотерапии
хронической раковой боли
Применение опиоидов начинается со 2-й ступени (умеренная боль). Оптимальным анальгетиком этой ступени является наркологически безопасный опиоид средней силы действия трамадол (трамал) в одной из неинвазивных форм. Наиболее показано назначение таблеток-ретард 100, 150 или 200 мг, обладающих длительным действием (10 — 12 ч). Могут быть применены также капсулы (50 мг), свечи (100 мг), инъекции (50 мг в 1 мл), длительность действия которых составляет 5 — 6 ч. Суточная доза трамадола может достигать 600 мг, а продолжительность эффективной терапии может составлять несколько месяцев.
Просидол в защечных таблетках 20 мг несколько превосходит трамадол по анальгетическому потенциалу и назначается следующим после трамала при недостаточной эффективности последнего. Просидол занимает промежуточное положение между 2-й и 3-й ступенями терапии ХБС. Несмотря на принадлежность к наркотическим средствам просидол отличается хорошей переносимостью пациентами и редко вызывает серьезные побочные эффекты. Суточная доза колеблется от 60 до 500 мг, продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев.
При сильном ХБС следует применять анальгетик 3-й ступени бупренорфин в подъязычных таблетках 0,2 мг. Максимальная суточная доза 3,0 мг. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина. При хорошей эффективности и переносимости может применяться месяцами.
В случае дальнейшего нарастания ХБС и недостаточного обезболивания бупренорфином в максимальной суточной дозе следует переходить на анальгетики 4-й ступени морфин или трансдермальную терапевтическую систему фентанила «Дюрогезик». Среди препаратов морфина предпочтителен морфина сульфат продленного действия (10 — 12 ч): таблетки-ретард (МСТ-континус и др.) в дозах 10, 30, 60, 100, 200 мг или капсулы с микрогранулами медленного высвобождения в дозах 30, 50, 100 мг (скенан и др.). Суточная доза определяется тяжестью ХБС и составляет в начале терапии 60 — 90 мг, а при длительном лечении постепенно возрастает и может достигать 500 мг и более (при удовлетворительной переносимости).
Лечение боли мощными опиоидами 4-й ступени у инкурабельного пациента продолжается столько, сколько требуется для облегчения его страданий.
Таким образом, основной перечень опиоидных анальгетиков для лечения ХБС у онкологических больных должен включать следующие препараты в неинвазивных, по возможности ретардных формах: трамал — таблетки-ретард (капсулы, свечи, инъекции), просидол — таблетки защечные, бупренорфин — таблетки подъязычные, морфина сульфат — таблетки-ретард (МСТ и др.), ТДТС фентанила «Дюрогезик».
При лечении ХБС от умеренного до сильного возможно также применение опиоидных агонистов-антагонистов буторфанола, пентазоцина, налбуфина, близких по анальгетическому потенциалу к просидолу.
Показания к назначению наркотических средств в медицинской практике должны возникать только при сильных ОБС или ХБС у онкологических больных.
Длительное, не лимитируемое по времени лечение сильного ХБС наркотиками показано инкурабельным онкологическим больным для облегчения их страданий.
2.Также имеются Методические указания «Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли»
(утв. Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ 24 ноября 2004 г.) В них указано следующее.
Согласно определениям Международной ассоциации по изучению боли (JASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран; хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1 мес. до многих лет.
По этиологическому признаку следует прежде всего выделять онкологическую и неонкологическую боль. Боль, обусловленная прогрессированием онкологического процесса, имеет место у больных с плохим прогнозом для жизни, носит хронический характер, почти всегда достигает высокой интенсивности и, как правило, требует длительной терапии наркотическими анальгетиками.
Интенсивность боли определяет выбор средства обезболивания соответствующего анальгетического потенциала. Традиционная тактика, рекомендуемая ВОЗ (1986) для лечения хронической боли, заключается в назначении при слабой боли неопиоидных анальгетиков (НПВП, парацетамол), при умеренной боли — опиоида средней анальгетической потенции типа трамадола и кодеина и при сильной боли — мощного опиоидного анальгетика морфинового ряда. При этом для повышения эффективности и переносимости обезболивающей терапии анальгетики следует сочетать с адъювантными и/или симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям. Этот принцип ступенчатой анальгетической терапии в зависимости от интенсивности боли применим и к разным видам неонкологической, прежде всего острой боли.
При боли от умеренной до сильной, которая не устраняется неопиоидными анальгетиками, требуется опиоидный анальгетик, выписываемый врачом на специальном рецептурном бланке для сильнодействующих или наркотических средств (в зависимости от принадлежности конкретного опиоида к той или иной группе). Больным, находящимся в стационаре, запись о назначении опиоида делается врачом в истории болезни пациента.
В процессе лечения ОБС и ХБС не следует допускать так называемых прорывов боли, дестабилизирующих терапию, поэтому важен не только правильный выбор анальгетика, но и назначение его в адекватной дозе и с интервалами, не допускающими возврата боли.
Тип боли влияет на выбор анальгетического средства (или нескольких средств) определенных фармакологических групп в зависимости от патогенеза болевого синдрома. Выделяют ноцицептивную (простую, неосложненную) и нейропатическую (осложненную, патологическую) боль.
Нейропатический болевой синдром может быть следствием онкологических и неонкологических заболеваний, тяжелых травм и оперативных вмешательств (фантомный,
постторакотомический, постхолецистэктомический и др.). При нейропатическом ХБС традиционные неопиоидные и даже опиоидные анальгетики малоэффективны, требуется сложная комплексная терапия с использованием специальных патогенетических средств (антагонисты ++
глутамата, Ca , нейрокинина, ГАМК-позитивные препараты и др.), а также применение инвазивных методов (регионарные, симпатические блокады и др.), что возможно только в специализированном центре лечения боли.
Цель настоящих Методических указаний — систематизировать в сжатой и наглядной форме современные знания об острых и хронических болевых синдромах (с акцентом на острый послеоперационный и хронический онкологический) и принципах их фармакотерапии у взрослых пациентов с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и условий российского здравоохранения.
Формула метода
Разработаны критерии выбора и тактика назначения анальгетических средств в зависимости от интенсивности и характера боли.
При слабой боли любого происхождения (острой и хронической) используются неопиоидные анальгетики разных групп по индивидуальным показаниям (НПВП, парацетамол, метамизол).
При боли умеренной интенсивности назначают один из опиоидов средней анальгетической потенции. Предпочтителен трамадол как наиболее безопасный и универсальный для острой и хронической боли ввиду наличия разных лекарственных форм (инъекционной, оральной, ректальной), но могут быть также использованы кодеин (внутрь), просидол (защечно), промедол (внутрь, путем инъекций), буторфанол, налбуфин (только путем инъекций).
При сильной боли назначают один из мощных наркотических анальгетиков: бупренорфин (сублингвально или путем инъекций), морфина сульфат или гидрохлорид (внутрь или путем инъекций), фентанил (трансдермально или путем инъекций).
Наркотические анальгетики при лечении острых и хронических болевых синдромов следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими и адъювантными средствами в целях повышения качества обезболивания, уменьшения необходимой для обезболивания дозы наркотика, его побочных свойств и толерантности.
Для профилактики и лечения нейропатических болевых синдромов наряду с анальгетическими средствами требуется специальная адъювантная терапия.
Лекарственные средства
Таблица 2
ОПИОИДНЫЕ (НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ И НАРКОТИЧЕСКИЕ) АНАЛЬГЕТИКИ
|
N |
Международное и |
Изготовитель |
Форма выпуска |
Регистрационный номер |
|
1. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ |
||||
|
1 |
Буторфанол [N02AF01] |
Раствор для инъекций |
007388, 02.04.96 <*>; |
|
|
2 |
Налбуфин [N02AF02] |
Du Pont |
Раствор для инъекций |
010568, 02.12.98 <*> |
|
3 |
Трамадол [N02АХ02] |
Капсулы 50 мг; |
012155/01-2000, 27.07.00; |
|
|
2. НАРКОТИЧЕСКИЕ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ |
||||
|
4 |
Бупренорфин [N02АЕ01] |
Раствор для инъекций |
014645/01-2003, 31.01.03; |
|
|
5 |
Кодеин [N02АА08] |
Порошок (флаконы 5 мл) |
79/586/3; |
|
|
6 |
Морфина гидрохлорид |
Россия |
Раствор для инъекций |
001645/01-2002; |
|
7 |
Морфина сульфат |
Таблетки 10, 30, 60, |
011392/01-1999, 15.09.99; |
|
|
8 |
Омнопон [N02АХ] |
Россия |
Раствор для подкожных |
011780/01-2000, 71/509/17 |
|
9 |
Просидол [N02АД01] |
Россия |
Таблетки буккальные |
000485/01-2001, 15.06.01; |
|
10 |
Промедол [N01АН] |
Россия |
Раствор для инъекций 1% |
000368/01-2001, 04.04.01; |
|
11 |
Фентанил [N01АН01] |
Раствор для инъекций |
000266/-1-2001, 14.02.01; |
|
|
12 |
Налоксон [V03АВ15] |
Warszawskie |
Раствор для инъекций |
011962/01-2000, 25.05.00 |
Рецепты на назначенное обезболивающее, в том числе наркотическое, выписываются на основании Инструкции «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (утв. приказом Минздравсоцразвития от 12 февраля 2007 года № 110).
«Нормы выписывания и отпуска наркотических средств Списка II, производных барбитуровой кислоты, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, для инкурабельных онкологических и гематологических больных могут быть увеличены в 2 раза по сравнению с количеством, указанным в приложении N 1 к настоящей Инструкции ( см ниже).
При необходимости экстренного отпуска лекарственного препарата больному в верхней части рецептурного бланка проставляются обозначения «cito» (срочно) или «statim» (немедленно).
Специальные рецепты на наркотическое средство и психотропное вещество действительны в течение 5 дней со дня выписки; рецепты, выписанные на рецептурных бланках формы N 148-1/у-88 — в течение 10 дней. ( Инструкция № 110).
Схему лечения могут изменить и работники хосписа, которых следует вызвать на дом.
Работники хосписа могут дать рекомендации врачам на выписку лекарственных средств « вплоть до наркосодержащих».
Предельно допустимое количество лекарственных средств для выписывания на один рецепт
|
N п/п |
Наименование лекарственного средства |
Форма выпуска и дозировка |
Количество |
|
1. |
Бупренорфин |
Таблетки для сублингвального приема 200 мкг и 400 мкг |
50 табл. |
|
2. |
Бупренорфин |
Раствор для инъекций, ампулы |
|
|
300 мкг/мл 1 мл |
30 ампул |
||
|
300 мкг/мл 2 мл |
15 ампул |
||
|
3. |
Бупренорфин |
Трансдермальная терапевтическая система |
|
|
35 мкг/ч |
20 пласт. |
||
|
52,5 мкг/ч |
8 пласт. |
||
|
70 мкг/ч |
5 пласт. |
||
|
4. |
Дигидрокодеин-ретард (ДГК Континус) |
Таблетки для приема внутрь |
|
|
60 мг |
40 табл. |
||
|
90 мг |
30 табл. |
||
|
120 мг |
20 табл. |
||
|
5. |
Дипидолор (пиритрамид) |
Раствор для инъекций, ампулы 0,75% по 2 мл |
50 ампул |
|
6. |
Морфина гидрохлорид |
Раствор для инъекций, ампулы 10 мг в 1 мл |
20 ампул |
|
7. |
Омнопон |
Раствор для инъекций, ампулы 1% и 2% по 1 мл |
10 ампул |
|
8. |
Промедол (тримеперидина гидрохлорид) |
Таблетки для приема внутрь 25 мг |
50 табл. |
|
9. |
Промедол (тримеперидина гидрохлорид) |
Раствор для инъекций, |
|
|
ампулы 1 и 2% по 1 мл |
10 ампул |
||
|
шприц-тюбики 1 и 2% по 1 мл |
10 шприц-тюбиков |
||
|
10. |
Морфина сульфат (МСТ континус или другие аналоги продолжительностью действия не менее 12 часов) |
Таблетки и капсулы продленного действия для приема внутрь |
|
|
10 мг |
160 табл. |
||
|
30 мг |
60 табл. |
||
|
60 мг |
20 табл. |
||
|
100 мг |
20 табл. |
||
|
200 мг |
20 табл. |
||
|
11. |
Просидол |
Таблетки для буккального приема 10 мг и 20 мг |
50 табл. |
|
12. |
Просидол |
Раствор для инъекций, ампулы 10 мг в 1 мл |
50 ампул |
|
13. |
Фентанил |
Трансдермальная терапевтическая система |
|
|
25 мкг/час |
16 пласт |
||
|
50 мкг/час |
8 пласт. |
||
|
75 мкг/час |
5 пласт. |
||
|
100 мкг/час |
4 пласт. |
||
|
14. |
Кодеин (кодеина фосфат) |
Порошок |
0,2 г |
|
15. |
Комбинированные лекарственные средства, содержащие кодеин (кодеина фосфат) |
Таблетки, капсулы, растворы и т.д. |
не более 0,2 г* |
|
16. |
Этилморфина гидрохлорид (дионин) |
Порошок |
0,2 г** |
|
17. |
Амфепрамон (фепранон) |
Таблетки, драже 25 мг |
50 табл. |
|
18. |
Хальцион (триазолам) |
Таблетки 250 мкг |
30 табл. |
|
19. |
Натрия оксибутират |
Раствор для приема внутрь 66,7%, сироп для приема внутрь 5% |
2 флакона |
|
20. |
Эфедрина гидрохлорид и другие соли эфедрина |
Порошок |
0,6 г |
|
21. |
Теофедрин, Теофедрин-Н, Нео-теофедрин |
Таблетки |
30 табл. |
|
22. |
Солутан |
Раствор 50 мл |
1 флакон |
|
23. |
Спазмовералгин, Спазмовералгин-Нео |
Таблетки |
50 табл. |
|
24. |
Другие комбинированные лекарственные средства, содержащие эфедрина гидрохлорид, и подлежащие предметно-количественному учету |
Таблетки, порошки и т.д. |
1 упаковка |
|
25. |
Комбинированные лекарственные средства, содержащие псевдоэфедрина гидрохлорид, и подлежащие предметно-количественному учету |
Капсулы, порошки, сироп, таблетки, жидкость для приема внутрь и т.д. |
1 упаковка |
|
26. |
Клофелин |
Таблетки 0,075 мг, 0,15 мг |
1 упаковка |
|
27. |
Пахикарпина гидройодид |
Порошок |
1,2 г |
|
28. |
Анаболические гормоны: Метандростенолон, Оксандролон Ретаболил, Нандролон, Феноболил, Силаболин и другие |
Таблетки, раствор для инъекций и т.д. |
1 упаковка |
|
29. |
Комбинированные лекарственные средства, содержащие фенилпропаноламин, и подлежащие предметно-количественному учету |
Капсулы, таблетки, сироп, каплеты и т.д. |
1 упаковка |
|
30. |
Фенобарбитал |
Таблетки 50 мг, 100 мг |
10-12 таблеток |
|
31. |
Бензобарбитал (Бензонал, Бензобамил) |
Таблетки 50 мг, 100 мг |
1 упаковка |
|
32. |
Примидон (Гексамидин, Мисолин) |
Таблетки 125 мг, 250 мг |
1 упаковка |
|
33. |
Буторфанол (Стадол, Морадол) |
Раствор для инъекций 2 мг/мл 1 мл |
10 ампул |
______________________________
* При выписывании и отпуске лекарственного средства производится пересчет на чистое вещество.
Примечание:
При выписывании наркотических лекарственных средств, не предусмотренных настоящим приложением, их предельно допустимое количество для выписывания в одном рецепте может в пять раз превышать разовую дозу, указанную в инструкции по медицинскому применению выписываемого лекарственного средства.
Автор: Лариса Зверева, юрист
Обратная связь
Напишите нам, если вам нужна помощь
Если Вам нужна правовая либо информационная поддержка, то Вы всегда можете рассчитывать на нас.