Руководство по атопическому дерматиту

Эйхенфилд Л., Том В., детская больница Калифорния; Чамлин С., детская больница Чикаго; Фельдман С., Университет Северной Каролины; Ханифин Д., Университет Орегона, США

Руководство по атопическому дерматиту

Раздел 1. Диагностика и оценка атопического дерматита

Клинические рекомендации были разработаны на основе наилучших имеющихся фактических данных. Они ранжированы следующим образом:

А. Рекомендация основана на последовательных и качественных ориентированных на пациента доказательств.

B. Рекомендация основана на противоречивых или ограниченного качества ориентированных на пациента доказательств.

C. Рекомендация основана на консенсусе, мнениях, тематических исследованиях  или заболеваниях, ориентированных на доказательства.

В ситуациях, когда документированные данные на основе фактических данных не доступны, мы использовали экспертное заключение для генерации наших клинических рекомендаций.

Это руководство было разработано в соответствии с Американской академией дерматологии (AAD) / AAD ассоциация Административные регламенты на основании данных клинических руководств (версия утвержден мая 2010 года), которая включает в себя возможность для рассмотрения и замечаний со стороны всех членов AAD и итоговое рассмотрение и утверждение в AAD Советом директоров.  Это руководство будет считать основным в течение 5 лет с даты публикации.

Определение

AD является хроническим, зудящим воспалительным заболеванием кожи, которое наиболее часто встречается у детей, но и влияет на многих взрослых. Заболевание имеет рецидивирующее течение. AD часто ассоциируется с повышенным уровнем сывороточного иммуноглобулина (IgE) и наличием в личном или семейном анамнезе I типа аллергии, аллергического ринита и астмы.  Атопическая экзема является синонимом AD.

Введение

Наиболее распространенным началом AD является возраст между 3 и 6 месяцами. Примерно у 60% пациентов заболевание дебютирует на первом году жизни и у 90% — в возрасте до 5 лет.   В то время как у большинства больных AD наблюдается разрешение болезни в зрелом возрасте, у 10% — 30% заболевание продолжается всю жизнь. AD имеет сложный патогенез с участием генетических, иммунологических и экологических факторов, которые приводят к нарушению барьерной функции кожи и нарушениям в регуляции иммунной системы. Известные клинические данные включают эритему, отек, ксероз, эрозии / ссадины, мокнутие и корки, и лихенификацию, которые различаются в зависимости от возраста пациента и хронического поражения.   Отличительной чертой является зуд.

Диагностика

Диагноз AD устанавливается клинически и базируется на анамнестических особенностях, морфологии и распределении кожных поражений и связанных с ними клинических признаках. Чтобы помочь в классификации, различными группами были разработаны формальные наборы критериев. Одним из самых ранних и самых известных наборов диагностических критериев являются критерии  Hanifin и Rajka 1980г.,  которые требуют для диагностики AD наличия 3 из 4 основных критериев и 3 из 23 мелких критериев.   Такое большое количество критериев является громоздким для использования в клинической практике. Некоторые из малых критериев были отмечены как нечеткие или неспецифические, такие как белый лишай (Pityriasis alba-белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса), в то время как другие, такие как верхний хейлит губ и экзема сосков, довольно специфичны для AD, но встречаются редко.   Несколько международных групп предложили внести изменения в эти критерии (например, критерии Kang и Tian; критерии Международного исследования астмы и аллергии в детстве [ISAAC] Великобритания).  Измененные и адаптированные критерии  состоят из 1 обязательного и 5 основных критериев и не требуют каких-либо лабораторных анализов.  Диагностические критерии были подтверждены в исследованиях и испытаны в различных популяциях. 

В 2003году согласительная  Конференция, возглавляемая Американской академией дерматологии, предложила  пересмотренные критерии Hanifin и Rajka, которые являются более обтекаемыми и дополнительно распространяются на весь спектр возрастов пострадавших.  Пересмотренные критерии являются адаптацией к прагматическому подходу для диагностики AD у младенцев, детей и взрослых и хорошо подходит для использования в клинических условиях ( Вставка 1 ).

Приложение 1 

Особенности, которые должны быть  рассмотрены

в диагностике пациентов с атопическим дерматитом

Основные особенности — должны присутствовать:

Зуд

Экзема (острая, подострая, хроническая)

Типичная  морфология и возрастные закономерности *

Хроническое  или  рецидивирующее течение в анамнезе

* Шаблоны включают в себя:

1. На лице, шее  и разгибателях у младенцев и детей

2. Поражения сгибов в настоящем и прошлом в любой возрастной группе

3. Редкое поражение паховых и подмышечных областей

Важные особенности — в большинстве случаев, добавляются для поддержки диагностики:

Начало заболевания в раннемй возрасте

Атопия

Личный и / или семейный анамнез

Иммуноглобулин E реактивность

Ксероз

Ассоциированные особенности -Эти клинические ассоциации помогают преположить диагноз AD, но слишком неспецифические  для определения или обнаружения AD в исследовательских и эпидемиологических целях:

Нетипичные сосудистые реакции (например, бледность лица, белый дермографизм)

Фолликулярный кератоз / Pityriasis alba / Усиление кожного рисунка на ладонях / ихтиоз

Глазные / периорбитальные изменения

Другие региональные данные (например, изменения вокруг рта / периаурикулярные поражения)

Перифолликулярный кератоз / лихенизация / поражения по типу  почесухи

Исключающие условия — Следует отметить, что диагноз AD зависит от условий, которые должны быть исключены первоначально, такие как:

Чесотка

Себорейный дерматит

Контактный дерматит (раздраженный или аллергический)

Ихтиоз

Кожная Т-клеточная лимфома

Псориаз

Фоточувствительные дерматозы

Иммунодефицитные заболевания

Эритродермия от других причин

Оригинальные критерии Великобритании не могут быть применены к очень маленьким детям.

Приложение 1 .

Особенности, которые будут рассмотрены в диагностике пациентов с атопическим дерматитом

Рекомендации для диагностики AD показаны на таблице II , и сила рекомендации отображается в таблице III. AD следует дифференцировать от других заболеваний кожи, сопровождающихся эритемой и шелушением. Его часто трудно отличить от себорейного дерматита в младенчестве.  AD обычно щадит пах и подмышечные области, в то время как себорейный дерматит затрагивает эти области и имеет тенденцию к отсутствию зуда.  Диагноз АД следует пересмотреть в случаях отсутствия эффекта от  терапии  с учетом возможности других расстройств, в том числе более серьезных метаболических и иммунологических состояний у детей и кожной Т-клеточной лимфомы у взрослых. 

Биомаркеры

Диагноз AD остается клиническим, потому что в настоящее время нет надежных биомаркеров, которые позволяют  отличать данное заболевание от других.  Наиболее частым лабораторным  признаком является повышенный уровень общего и / или аллерген-специфического IgE в сыворотке, который не обнаруживается примерно у 20% пациентов с  AD.  Некоторые обозначения «внешней» и «внутренние» группы заболеваний на основе наличия или отсутствия из IgE высоте, но являются ли они истинными варианты остается спорным. У некоторых людей повышенные уровни IgE могут развиваться позже, и на основании недавних исследований барьерных дефектов кожи и исследований по кожной сенсибилизации выдвинуто предположение, что повышенный уровень IgE может быть вторичным явлением.  Повышенные уровни аллерген-специфического  IgE  также неспецифические, потому что они обнаруживаются у 55% население США.  Хотя общий уровень IgE имеет тенденцию меняться с тяжестью заболевания, это не является надежным показателем, потому что некоторые люди с тяжелыми заболеваниями имеют нормальные значения, и IgE также может быть повышенным при некоторых неатопических  состояниях (например, паразитарные инфекции,  некоторых видах рака и аутоиммунных заболеваниях).  Увеличение тучных клеток тканей и числа периферических эозинофилов также было оценено, но с аналогичными несовместимыми  ассоциациями. 

Открытие новых подмножеств T-лимфоцитов и новых цитокинов и хемокинов породило множество дополнительных потенциальных биомаркеров.  К ним относятся сывороточные уровни CD30, макрофаги, полученные хемоаттрактанты (MDC), интерлейкины (IL) -12, -16, -18, и -31, и TARC. Некоторые показали корреляцию с тяжестью AD с использованием индекс SCORAD и других шкал.  Но на сегодняшний день ни один не показал надежную чувствительность или специфичность для AD и не пригоден для клинического применения с цеью диагностики или мониторинга. Большинство исследований страдают от небольшого размера когорты и набора пациентов из центров высокоспециализированной медицинской помощи с более тяжелой формой болезни, а не из общего населения. Мало исследований, сравнивающих AD с другими экзематозными и атопическими заболеваниями, которые бы позволили оценить специфичность биомаркеров для AD.

Маркеры для прогноза также отсутствуют, хотя высокие уровни общего сывороточного IgE  и генные мутации филаггрина ( FLG ), как правило, свидетельствуют о более серьезном и затяжном течении болезни (обсуждается ниже в разделе «Факторы риска для развития болезни»). Рекомендации по использованию биомаркеров в оценке AD показаны в таблице IV .

Тяжесть заболевания и оценка клинических результатов

Оценка тяжести заболевания

Для измерения степени тяжести заболевания были предложены 28 различных шкал, ни одна из которых не является  единным золотым стандартом.  Они используют различные методы. Наиболее часто используются индекс тяжести AD – индекс SCORAD, индекс EASI, Глобальная оценка исследователя (IGA), и SASSAD. Эти системы оценок используются в первую очередь при  клинических испытаниях и редко в клинической практике, поскольку они, как правило, не предназначены для этой цели.

Разработка шкалы во многих случаях включала тщательное тестирование и оценку следующих статистических свойств: надежность, обоснованность, надежность внутренней согласованности, оперативность, чтобы изменить, и минимальное клинически важное различие. Этим требованиям максимально отвечали индекс SCORAD, оценка EASI, и пациент-ориентированная экземы мера (POEM).  Поэтому, их использование можно рассматривать и для практических целей.  Следует отметить, что EASI использует объективные оценки степени заболевания и тяжести, устанавливаемые  врачом, в то время как SCORAD включает в себя как объективные оценки врача о степени и тяжести, так и субъективные оценки пациента в отношении зуда и степени потери сна.  Тест POEM специально разработан для измерения тяжести с точки зрения пациента и использует 7 вопросов, касающихся симптомов и их частоты.  Три пункта шкалы тяжести (TISS) являются еще одним упрощением шкалы, которая показывает перспективы для будущего использования в клинической практике, но для этого нужно дополнительное тестирование. 

Признавая отсутствие единого подхода к оценке степени тяжести  AD для  массового использования, предпринимаются международные усилия по стандартизации измеряемых результатов.  Это включает в себя разработку базового набора  допустимых мер признаков и симптомов,  которые могут быть реально зарегистрированы в контролируемых исследованиях, направленных на улучшение сравнения между испытаниями и облегчающих метаанализ.

Оценка уровня  качества  жизни и воздействия болезни

22 разные шкалы предложены для оценки уровня качества жизни и других психологических результатов у пациентов с AD.  Эти методики были использованы для оценки влияния заболевания на человека и результатов воздействия лечебных мероприятий,  а также для сравнения с воздействием других расстройств.   В клинических испытаниях, наиболее часто используют  дерматологический индекс качества жизни детей (CDLQI), с последующим Dermatitis Family Impact (DFI), дерматологический индекс качества жизни (DLQI), и дерматологический индекс качества жизни младенца (IDLQI),  но эти индексы не предназначены для использования в повседневной клинической практике.

Необходима  дополнительная разработка практической клинической оценки качества жизни. Это может быть сделано путем преобразования существующих шкал в укороченные клинические варианты или путем тестирования существующих шкал в клинической популяции. Следует отметить, что показатель оценки зуда у пациента является критическим,  учитывая его центральное значение при  AD.  Оценка интенсивности зуда, сделанная родителями за маленького ребенка или пожилыми людьми для себя не всегда коррелирует с качеством их жизни.  

Клинические ассоциации

Сопутствующие AD заболевания включают в себя другие атопические состояния, а именно пищевую аллергию, астму и аллергический ринит / риноконъюнктивит.  Некоторые считают AD началом  «атопического марша,» учитывая последующее развитие одного или нескольких других атопических заболеваний. Тем не менее, объединение AD  с другими атопическими заболеваниями  является достаточно сложной и многофакторной задачей, потому что эта прогрессия наблюдается не у всех индивидов.

Нарушение сна является частым симптомом, связанным в значительной степени с интенсивным зудом.  Сон нарушается у 60% детей с экземой, а при обострениях он нарушается у 83% пациентов. Наряду с самим больным страдают и  другие члены семьи от частых пробуждений. Даже при клинической ремиссии люди с экземой больше страдают от нарушений сна, чем здоровые люди.  Высокая тяжесть заболевания кожи также, кажется, влияет на настроение. 

 При AD не обнаружено повышенного риска кожи или внутренних злокачественных новообразований, хотя некоторые данные наводят на размышления о высоких темпах лимфомы и более низкие — глиомы.  На связь  AD с ожирением указывают несколько эпидемиологических исследований. Однако  был зарегистрирован слабый рост, особенно у детей, страдающих тяжелыми дерматозами. 

Рекомендации, касающиеся оценки для клинических ассоциаций с  AD ( Таблица VI ) основаны на консенсусе, потому что нет высококачественных, убедительных доказательств того, что скрининг для них приводит к улучшению результатов лечения пациентов. Преимущество использования  комплексного, междисциплинарного клинического подхода к уходу за пациентами с AD с общими ассоциациями, в основном, ограничивается несколькими клиническими случаями. 

Факторы риска для развития болезни

Два фактора риска по всей видимости, последовательно и прочно ассоциируются с развитием AD: 1) атопия в семейном анамнезе и 2) нарушение функции гена FLG.

Около 70% пациентов с AD имеют положительный семейный анамнез атопических заболеваний.  Вероятность развития AD выше в 2 — 3 раза  выше у детей с 1 атопическим родителем  и в 3- 5 раз выше, если оба родителя страдают атопией.  Ген FLG  кодирует профиллагрин, который распадается на мономеры филаггрина, и эти белки играют ключевую роль в терминальной дифференцировке эпидермиса и формировании кожного барьера, в том числе рогового слоя.  Продукты филаггрина являются частью естественного увлажняющего фактора, который способствует гидратации эпидермиса и барьерной функции. Мутации FLG  создают риск для более тяжелой, упорной болезни.  Они также приводят к повышенной склонностью к герпетиформной экземе. Различные дефекты FLG были отмечены в различных этнических популяциях при AD, показывая свою важность в патогенезе. Тем не менее, значительное число пациентов с AD не имеют никаких известных мутаций FLG , и, наоборот, около 40% людей с мутациями гена FLG не заболевают  AD. 

Тип родоразрешения (то есть, кесарево сечение или вагинальные роды), кажется, не изменяет риск AD.  Повышенный вес при рождении может быть фактором риска для развития болезни, однако величина эффекта, скорее всего, небольшая, потому что исследования были противоречивыми, с отрицательной связью в отдельных исследованиях. 

В то время как пациенты с АД часто осведомлены о некоторых продуктах, сроки введения пищи или диета с ограничением потенциально аллергенных продуктов, кажется, не изменяют риск AD. Большинство исследований материнской или младенческой диеты не показывают защитного действия, хотя недавно опубликованные исследования гидролизованной формулы и пробиотика позволили предположить, что эти подходы могут иметь положительный эффект в предотвращении  развития заболевания у некоторых детей с высоким риском, которых кормят не только грудью. В настоящее время, однако, существует достаточно доказательств, чтобы рекомендовать какие-либо определенные диетические или другие меры, эффективные для первичной профилактики AD.  Грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни рекомендуется из-за ряда своих преимуществ для ребенка и матери (например,  пассивный иммунитет).

Нет проверенных данных, но имеются исследования, указывающие на более высокий риск AD у черной расы, у родителей с более высоким уровнем образования, но последний эффект от социально-экономического статуса неясен.  Предыдущие исследования обнаружили более высокий риск AD среди высших социально-экономических групп, но более поздние исследования не подтвердили эти выводы.  Проживающие в городских районах имеют более высокий риск AD, но исследования при  попытке определить причинные агенты окружающей среды не были убедительными.  

 Эффект воздействия домашних животных не ясен, с противоречивыми данными.  Два недавних исследования показали, что у пациентов с AD , контактирующих с кошками, но не с собаками, потенцируется эффект мутаций филаггрина.  В то время как пациенты с АД являются часто осведомлены о клещах домашней пыли, нет убедительных доказательств, демонстрирующих, что стратегия избегания пылевого клеща предотвращает AD.  Самый недавний систематический обзор показал, что воздействие эндотоксинов микроорганизмов сельскохозяйственных животных и собак может защитить от AD.  Потребление непастеризованного молока и приобретение гельминтозов могут быть защитными, но не рекомендуемыми  мерами из-за их потенциального риска для здоровья.

Нет окончательных выводов в отношении раннего применения антибиотиков и риска их для AD.  Хотя исследования противоречивы, личное и пассивное курение кажется, не существенно влияют на развитие AD.  Однако, курение вредно для  больных  астмой и имеет много других негативных рисков для здоровья.

Пробелы в исследованиях

В то время, как многое известно о диагностике и оценке AD, многое еще должно быть изучено.  Хочется надеяться, что новые знания о патогенезе AD скоро позволят идентифицировать проверенные биомаркеры для диагностики и / или мониторинга заболевания. 

Дата публикации 18 июня 2019Обновлено 24 мая 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы атопического дерматита

Патогенез атопического дерматита

Классификация и стадии развития атопического дерматита

Осложнения атопического дерматита

Диагностика атопического дерматита

Лечение атопического дерматита

Прогноз. Профилактика

Атопический дерматит (АтД) — широко распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи, в развитии которого участвуют сложные генетические и иммунные механизмы [1–3]. Заболевание возникает в раннем детском возрасте, особенно у детей с наследственной предрасположенностью к атопии, характеризуется рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов воспаления. Многочисленные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о различных фенотипах АтД, обуславливающих неодинаковый ответ и эффективность на проводимую стандартную терапию, что связано с многообразием триггерных факторов и разнообразием факторов окружающей среды в разных странах мира, влияющих на течение заболевания [4, 5]. В настоящее время большинство исследователей выделяют группу больных с ранним дебютом заболевания и высоким риском развития респираторных проявлений аллергии, таких как бронхиальная астма и аллергический ринит. Отмечено, что сопутствующие заболевания достоверно чаще развиваются у детей раннего возраста с тяжелым течением АтД [6].

В последние годы наблюдается существенный прогресс в изучении генетических и патофизиологических механизмов АтД. Все это дает мощный импульс для разработки новых терапевтических подходов с позиций стратегической и персонифицированной медицины. Однако, несмотря на многочисленные исследования, механизмы, вызывающие воспаление в коже при АтД, остаются до конца не раскрытыми. Предполагают, что, помимо иммунных факторов, воспаление в коже обусловлено нейропептидами, вызывающими мучительный зуд и механическое повреждение кожи вследствие расчесывания, которое, в свою очередь, приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов кератиноцитами [7, 8]. C другой стороны, в условиях нарушения функций эпидермального барьера развивается иммунное воспаление в коже в ответ на внешнее воздействие аллергенов/антигенов [9]. Многие исследования доказали роль IgE-сенсибилизации при АтД [7, 10]. Возможность формирования сенсибилизации организма в ответ на чрес­кожное введение аллергена показана у пациентов с аллергией к пыльцевым и пищевым аллергенам [11, 12]. Однако не всегда IgE-опосредованные реакции лежат в основе развития клинической симптоматики заболевания. Это дало повод для выделения «IgE-независимого атопического дерматита».

Прогресс в понимании патогенеза АтД связан с открытием мутаций в гене, кодирующем филаггрин — белок, вырабатываемый кератиноцитами. Это показало, что в основе развития заболевания лежит генетически детерминированное нарушение функций эпидермального барьера [13–16]. В этой связи выделены две основные гипотезы патогенеза АтД. Первая гипотеза, «outside-to-inside» (снаружи — внутрь), согласно которой нарушение проницаемости и функции эпидермального барьера кожи является первичным в развитии иммунного ответа при АтД. Вторая гипотеза, «inside-to-outside» (изнутри — наружу), предполагает нарушения функции эпидермального барьера при АтД вторичными вследствие первичных изменений иммунного ответа. Данные гипотезы не противоречат друг другу. Все это еще раз подтверждает многофакторность АтД, а сочетание различных причинных факторов определяет полиморфизм клинических проявлений заболевания. Диагностические критерии заболевания, предложенные J. Hanifin и G. Rajka в 1980 г., усовершенствованы и модифицированы. В 2003 г. группой экспертов Американской академии дерматологии (American Academy of Dermatology, AAD) предложены модифицированные критерии диагностики АтД для детей и взрослых (табл. 1).

Разработаны диагностические шкалы для оценки степени тяжести АтД на основании субъективных и объективных показателей. Наиболее широко используются индексы SCORAD, EASI и IGA [18–21]. В клинической практике диагноз АтД устанавливают на основании клинических симптомов. Необходимо учитывать, что заболевание имеет определенные особенности клинического течения, которые зависят от возраста, тяжести течения, гендерных и расовых различий, воздействия инфекционных, неинфекционных аллергенов, ирритантов и психоэмоциональных факторов, а также ответа на терапию. В этой связи D. Y. M. Leung и соавт. [22] предлагают выделять следующие основные клинические фенотипы АтД (табл. 2).

В зависимости от механизмов развития выделят следующие фенотипы АтД (табл. 3).

Следует заметить, что различные фенотипы АтД нередко имеют общие черты и симптомы и в большинстве случаев доминирующая клиническая картина определяет соответствующий клинический фенотип заболевания. Очень важно, что выделение клинических фенотипов, установление провоцирующих факторов, определение генетических и биологических маркеров помогают в выборе адекватного лечения и профилактике развития респираторных проявлений аллергии (бронхиальной астмы и аллергического ринита) [23–25].

Согласно современным представлениям патогенез АтД обусловлен следующими механизмами:

1) нарушение эпидермального барьера на разных уровнях: физическом (pH кожи, роговой слой, десмосомы, плотные межклеточные контакты), биохимическом (липиды, органические кислоты, лизосомы, антимикробные пептиды) и иммунном (лимфоциты, нейтрофилы, моноциты, клетки Лангерганса) [26, 27];
2) нарушение иммунного ответа;
3) особенности микробиома кожи;
4) развитие IgE-зависимой специфической сенсибилизации к аллергенам;
5) аутоиммунные механизмы развития заболевания.

Нарушение функций эпидермального барьера приводит к избыточной транс­эпидермальной потере воды. Уменьшение гидратация кожи за счет увеличения трансэпидермальной потери влаги создает благоприятные условия для хронического воспаления в коже, которое, в свою очередь, усиливает зуд, экскориации, образуя дополнительные входные ворота для S. aureus и других патогенов [28, 29]. В настоящее время доказано, что нарушения эпидермального барьера при АтД обусловлены генетическими мутациями гена филаггрина, белка, принимающего важнейшее участие в формировании эпителия. Филаггрин образуется из белка профилаггрина, который содержится в кератогиалиновых гранулах кератиноцитов. Ген филаггрина находится на 1q21.3 хромосоме, его мутации при АтД могут приводить к снижению способности корнеоцитов удерживать влагу, а также снижению эластичности и прочности кожи. Наряду с геном филаггрина в развитии заболевания могут участвовать и другие гены. Известны мутации генов белка псориазина, гены так называемого эпидермального дифференциального комплекса, белка клаудина [30, 31].

Иммунопатогенез АтД связан с участием различных популяций иммунокомпетентных клеток. Основными участниками иммунного ответа являются Т-лимфоциты, дендритные клетки, кератиноциты, моноциты и эозинофилы. В настоящее время существует концепция двухфазного иммунного ответа при АтД. Так, в первую фазу иммунного ответа при остром воспалении при АтД происходит активация Th2-иммунного ответа различными антигенами, проникающими через кожу, и выработка специфических IgE антител В-клетками. Активация синтеза IgE-антител — это ведущее патогенетическое звено в развитии АтД. При хроническом течении АтД происходит переключение Тh2-типа иммунного ответа на Th1-тип в то время, когда продукция цитокинов Th2-профиля резко уменьшается. Для этой фазы характерно повышение уровней ИЛ-12, ИЛ-5, ИЛ-8 и ИФН-γ, ИЛ-3 и GM-CSF. Иммунный ответ характеризуется не количеством Т-лимфоцитов, а изменением дифференцировки Т-лимфоцитов (Th0) и профиля их цитокинов. Роль ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-12, ИФН-γ, ИЛ-31, ИЛ-10 в патогенезе АтД изучена достаточно хорошо. В то же время участие ИЛ-17, ИЛ-22 пока не раскрыто. Появляются сведения об участии ИЛ-25 в патогенезе этого заболевания. Исследование роли цитокинов в механизмах развития АтД крайне перспективно, поскольку именно нарушения в этой системе служат мишенью для разработки новых методов терапии. Большинство современных методов лечения АтД относятся к иммунотерапии, поскольку они направлены на коррекцию дисбаланса иммунного ответа и подавление патологических иммунных реакций. Активно развиваются новые иммунологически обоснованные методы терапии, к которым относятся не только традиционные фармакологические препараты, но и биологические агенты (цитокины, антитела и гибридные белки).

Успех терапии АтД во многом определяется комплексным подходом с использованием терапевтических мероприятий, среди которых следует выделить: элиминацию триггерных факторов, диетотерапию, системную и наружную терапию, а также психокоррекцию. В первую очередь следует исключить причинно-значимые в развитии заболевания факторы, необходимо удаление источников различных аллергенов из окружения ребенка.

Основной и неотъемлемой частью комплексного лечения детей с АтД является диетотерапия, основными принципами которой являются:

а) исключение из рациона питания доказанных непереносимых пищевых продуктов с соблюдением длительности элиминации;
б) элиминируемый продукт должен быть заменен на переносимый, сопоставимый по пищевой ценности, содержанию макро- и микронутриентов;
в) полноценное обеспечение физиологических потребностей организма в энергии, основных пищевых веществах, витаминах и минералах;
г) соблюдение квоты белка;
д) обеспечение в диете количества жира, составляющего не более 30% от суточной калорийности рациона;
е) дробный режим питания: 4–6-разовый прием пищи в зависимости от возраста.

Точное установление пищевого продукта, вызывающего развитие аллергических реакций, правильное определение длительности элиминации в значительной мере определяют эффективность диетотерапии.

В клинической практике нередко встречаются ситуации, когда элиминационные диеты назначаются без доказательства причинно-значимой связи с употреблением непереносимого пищевого продукта и развитием симптомов болезни. Все это приводит к необоснованному исключению многих продуктов питания из рациона ребенка и является причиной развития дефицитных состояний и/или недостаточности макро- и микроэлементов с соответствующими функциональными нарушениями. Несбалансированное питание и недостаточное поступление витаминов и микроэлементов существенно отражаются на общем состоянии ребенка, могут приводить к нарушению минерального и костного метаболизма и утяжелению кожного процесса.

Бесспорное преимущество в достижении положительных результатов лечения принадлежит персонализированной диетотерапии, которая дает возможность подбора индивидуального лечебного питания. Для диетотерапии молочной аллергии у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, используют следующие виды специализированных продуктов:

• гидролизаты белка коровьего молока, состоящие из смеси пептидов, лишенных антигенных детерминант;
• смеси синтетических аминокислот;
• лечебные соевые смеси с учетом возраста ребенка (старше 6 месяцев жизни при отсутствии аллергических реакций на белки сои);
• гипоаллергенные продукты и блюда прикорма — гипоаллергенные каши, плодоовощные и мясные пюре.

К лечебным смесям на основе глубокого гидролиза белков коровьего молока относятся: «Альфаре», «Альфаре Аллерджи», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти Аллергия», «Нутрилон Пепти Гастро», «Пептикейт», «Симилак Алиментум», «Фрисопеп АС», «Фрисопеп». При неэффективности высокогидролизованных смесей используются смеси, содержащие свободные аминокислоты, которые назначаются как на короткий, так и длительный периоды.

Из других методов лечения АтД следует указать фототерапию и системную терапию, которые постоянно совершенствуются. Среди методов фототерапии наиболее эффективными считаются узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм и ультрафиолетовая длинноволновая терапия с длиной волны 340–400 нм.

Препараты для системной терапии АтД, рекомендуемые при тяжелом течении болезни, представлены в табл. 4. Данные препараты обладают выраженным иммуносупрессивным или цитостатическим действием. Они способны подавлять пролиферацию Т-лимфоцитов и высвобождение провоспалительных цитокинов.

Данные литературы свидетельствуют, что каждый из представленных препаратов для системной терапии АтД может быть эффективным для конкретного больного. Однако они имеют ряд побочных реакций, для предупреждения которых следует строго придерживаться выполнения инструкций к данным препаратам. Очень важно оценивать риск и пользу при назначении этих препаратов.

В период обострения АтД, протекающего с выраженным зудом кожных покровов, нарушением сна, имеющих другие аллергические появления, назначаются антигистаминные препараты.

Характерные особенности АтД, отличающие его от других заболеваний кожи, требуют постоянного применения средств наружной терапии. В клиническую практику предложен и внедрен новый подход к проведению наружной терапии АтД. Смысл этого подхода заключается в использовании активных наружных средств не только в период обострений, но и в период ремиссий, когда сохраняются патологические изменения в коже даже без видимых признаков воспаления [31–33]. В соответствии с клиническими проявлениями заболевания и локализацией очагов поражения используются различные лекарственные средства и различные их формы. Для купирования острых проявлений АтД применяются нестероидные и стероидные противовоспалительные наружные средства (табл. 5).

Эффективность топических кортикостероидов при АтД хорошо изучена в многочисленных исследованиях. Они по-прежнему остаются «золотым стандартом» для лечения обострений АтД. Они обладают противовоспалительным, противоаллергическим, иммуносупрессивным и антипролиферативным эффектами, которые реализуются через достаточно хорошо изученные механизмы. Они тормозят синтез цитокинов ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, GM-CSF. Противовоспалительный эффект осуществляется за счет связывания с глюкокортикостероидными (ГКС) рецепторами, расположенными внутри клеток-мишеней. На клеточном уровне выраженное противовоспалительное и антипролиферативное действие топических ГКС связано с ингибированием маркеров воспаления в эндотелиальных клетках и молекул адгезии эндотелия сосудов. Универсальный механизм действия топических ГКС позволяет эффективно контролировать АтД на любой стадии болезни. В настоящее время выделяют несколько классов топических ГКС в зависимости от степени их активности (в Европе I–IV, в США — I–VII).

Топические ГКС применяют строго в соответствии с инструкциями. Они наносятся на пораженные участки кожи 1–2 раза в сутки, длительность до 5–10 дней. Побочные эффекты возникают в случаях неконтролируемого длительного применения без учета локализации очагов поражения.

Для восстановления функций эпидермального барьера в настоящее время используют целый ряд увлажняющих средств, или эмолентов. Регулярное использование этих средств составляет основу базовой терапии АтД. Средства по уходу за кожей в зависимости от цели их применения подразделяют на очищающие, увлажняющие, питательные и противовоспалительные. Их подразделяют также на традиционные (индифферентные) и современные средства лечебной дерматологической косметики [34]. Вещества (вазелин, силикон, парафин) создают на поверхности кожи водонепроницаемую пленку и предотвращают потерю влаги и устраняют сухость кожи. Гигроскопические вещества (глицерин, гиалуроновая кислота, компоненты естественного увлажняющего фактора: мочевина, аминокислоты и др.) способны удерживать влагу. Репаративные вещества (декспантенол, витамины) способствуют регенерации кожи. Комплексы микроэлементов (медь, цинк, марганец) обладают заживляющими свойствами. Клиническая эффективность эмолентов при АтД была продемонстрирована в нескольких мультицентровых исследованиях [35–38]. Особенно важно сочетать эмоленты с топическими ГКС, что позволяет достичь «стероидсберегающего эффекта» и уменьшить потребность применения активных противовоспалительных средств [39].

В настоящее время активно изучаются топические препараты из группы ингибиторов фосфодиэстеразы-4, фермента, который регулирует метаболизм циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в иммунных клетках [40]. Они подавляют все фазы воспаления (синтез и продукция провоспалительных цитокинов, выделение свободных радикалов, пролиферация фибробластов, выделение протеолитических ферментов). Для терапии АтД предложены топические формы (крем ципамфиллина и крем крисоборола), эффективность которых в настоящее время исследуется.

В последние годы большой интерес вызывают препараты таргетной терапии, действие которых направлено на определенные иммунопатогенетические механизмы АтД (табл. 6), а именно повышение устойчивости к воздействию специфических антигенов, подавление Th2-иммунного ответа, а также воздействие на определенные белки, которые участвуют в развитии воспаления.

Некоторые препараты, такие как омализумаб, ингибиторы ФНО-α, ИФН-γ, пока не зарегистрированы для лечения АтД. Они применяются при других аллергических и воспалительных заболеваниях.

Активно изучается эффективность и безопасность целого ряда биологических препаратов (рекомбинантных и человеческих), воздействующих на определенные мишени: антагонисты ИЛ-1R, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-α и его рецепторов, ИЛ-8, ИЛ-31. Интересны исследования, посвященные изучению применения препаратов ИФН-γ при АтД [41].

Наиболее перспективным и обнадеживающим препаратом является дупилумаб, который обладает направленным действием на α-субъединицу рецептора ИЛ-4 (ИЛ4-Rα], которая является общей для рецепторов ИЛ-4 и ИЛ-13. Данный препарат уже зарегистрирован в ряде стран Европы, Азии и Америки.

Таким образом, очевидно, что системная иммунотерапия не может быть одинаково эффективна для всех больных АтД. Для них нужна индивидуальная схема лечения в зависимости от участия конкретных иммунных механизмов в каждом конкретном случае. Системная иммунотерапия показана при отсутствии контроля заболевания с помощью стандартных схем терапии. Они показаны в тех случаях, когда тяжесть течения АтД существенно влияет на повседневную активность, психоэмоциональное состояние пациента и оказывает негативное влияние на качество жизни больного.

Еще одним методом, широко применяемым при АтД, является энтеросорбция, смысл которой заключается в выведении из организма аллергенов и токсинов. Для этого используются энтеросорбенты — препараты медицинского назначения, обладающие высокой сорбционной емкостью, не разрушающиеся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и способные связывать экзо- и эндогенные вещества путем адсорбции, ионообмена или комплексообразования.

Особый интерес представляет «Комплекс с пектином Жидкий уголь для детей», в состав которого входит пектин, инулин и экстракт семян фенхеля. Пектин — пищевое волокно, которое обладает адсорбирующим действием и поэтому связывает и выводит из организма тяжелые металлы, радионуклиды, аллергены, токсические вещества, а также защищает слизистые от раздражения за счет обволакивающего действия. Пектин обладает более высокой сорбционной емкостью по сравнению с другими сорбентами на основе пищевых волокон, лигнина и активированного угля, не травмирует слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и способствует ее репарации. Второй компонент данного комплекса — инулин, который является эффективным пребиотиком. Инулин утилизируется бифидо- и лактобактериями, способствует их росту. При приеме инулина происходит улучшение нарушенного баланса микроорганизмов в кишечнике. Инулин обладает «обволакивающим действием», защищая слизистые оболочки желудка и частично кишечника от механического раздражения пищей. Инулин способен уменьшить действие токсических веществ при попадании в желудок. Третий компонент комплекса — экстракт плодов (семен) фенхеля. Основной составляющей экстракта фенхеля является эфирное масло, которое содержит трансанетол, фенхон, эстрагол, лимонен и другие компоненты. Кроме того, в состав входят флавоноиды, жирные кислоты и сахара.Препараты плодов фенхеля стимулируют пищеварение, усиливают секрецию и перистальтику ЖКТ, обладают спазмолитическим, ветрогонным, антимикробным и слабым противовоспалительным действием.

По данным клинического исследования применение «Комплекса с пектином Жидкий уголь для детей» в комплексной терапии АтД у детей по сравнению со стандартной терапией позволило уменьшить тяжесть основных симптомов заболевания, сократить сроки купирования гиперемии кожи на 27,7%, зуда кожи на 41,2%, сухости кожи на 20,3%, а также сократить сроки купирования запора на 24,6% [42].

Актуальным на сегодняшний день является поиск значимых специфических иммунологических и воспалительных маркеров АтД. Это поможет для разработки новых лекарственных средств направленного действия, а также даст возможность заранее проводить отбор пациентов, которым необходимо лечение определенными препаратами, что существенно повысит эффективность терапии.

Литература

1. Аллергология и иммунология: национальное руководство / Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Астафьева Н. Г., Еремина М. Г., Еремин А. В. Индивидуальное бремя атопического дерматита // Саратовский науч.-мед. журнал. 2013. Т. 9, № 3. С. 543–548.
3. Ревякина В. А. Этапная терапия атопического дерматита у детей // Consilium Medicum. Педиатрия. 2015, № 1. С. 50–53.
4. Mortz C. G. Atopic dermatitis from adolescence to adulthood in the TOACS cohort: prevalence, persistence and comorbidities // Allergy. 2015, vol. 70, № 7, p. 836–845.
5. Gustaffson D., Sjoberg O., Foucard T. Development of allergies and asthma in infants and young children with atopic dermatitis — a prospective follow-up to 7 years of age // Allergy. 2000, vol. 55, № 3, p. 240–245.
6. Schneider L. Study of the Atopic March: Development of Atopic Comorbidities // Pediatr Dermatol. 2016, vol. 33, № 4, p. 388–398.
7. Buddenkotte J., Steinhoff M. Pathophysiology and therapy of pruritus in allergic and atopic diseases // Allergy. 2010, vol. 65, № 7, p. 805–821.
8. Schulte-Herbruggen O. Clinical relevance of nerve growth factor serum levels in patients with atopic dermatitis and psoriasis // Int. Arch. Allergy Immunol. 2007, vol. 144, № 3, p. 211–216.
9. Heratizadeh A. Atopic dermatitis: new evidence on the role of allergic inflammation // Curr Opin. Allergy Clin. Immunol. 2016, vol. 16, p. 458–464.
10. Yohe S., Thyagarajan B. Review of Clinical Next-Generation Sequencing // Arch. Pathol. Lab. Med. 2017, vol. 141, № 11, p. 1544–1557.
11. Li W. Prevention of oral food allergy sensitization via skin application of food allergen in a mouse model // Allergy. 2012, vol. 67, № 5, p. 622–629.
12. Ring J., Mohrenschlager M., Weidinger S. Molecular genetics of atopic eczema // Chem. Immunol. Allergy. 2012, vol. 96, p. 24–29.
13. Фрейдин М. Б. Генетика атопии: современное состояние // Вестник ВОГиС. 2006, t. 10, № 3, с. 153–159.
14. Ruether A. Filaggrin loss-of-function variant contributes to atopic dermatitis risk in the population of Northern Germany // Br. J. Dermatol. 2006, vol. 155, № 5, p. 1093–1094.
15. Irvine A. D., McLean W. H., Leung D. Y. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases // N. Engl. J. Med. 2011, vol. 365, № 14, p. 1315–1327.
16. Levin J. S., Friedlander F., del Rosso J. Q. Atopic dermatitis and the stratum corneum: part 1: the role of filaggrin in the stratum corneum barrier and atopic skin // J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2013, vol. 6, № 10, p. 16–22.
17. European Dermatology Forum (EDF), the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), the European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD), European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients’ Associations (EFA), the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP), the European Society of Pediatric Dermatology (ESPD), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) and the European Union of Medical Specialists (UEMS). Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2018, vol. 32, № 6, p. 850–878.
18. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2012, vol. 26, № 8, p. 1045–1060.
19. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2014, vol. 70, № 2, p. 338–351.
20. Brenninkmeijer E. E. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: a systematic review // Br. J. Dermatol. 2008, vol. 158, № 4, p. 754–765.
21. Oranje A. P. Practical issues on interpretation of scoring atopic dermatitis: SCORAD Index, objective SCORAD, patient-oriented SCORAD and Three-Item Severity score // Curr. Probl. Dermatol. 2011, vol. 41, p. 149–155.
22. Pucci N. Scoring atopic dermatitis in infants and young children: distinctive features of SCORAD index // Allergy. 2005, vol. 60, № 1, p. 113–116.
23. Schmitt J. The Harmonising Outcome Measures for Eczema (HOME) statement to assess clinical signs of atopic eczema in trials // J. Allergy Clin. Immunol. 2014, vol. 134, № 4, p. 800–807.
24. Leung D. Y., Guttman Yassky E. Deciphering the Complexities of Atopic Dermatitis: Shifting Paradigms in Treatment Approaches // J. Allergy Clin. Immunol. 2014, 134, № 4 (Oct.), p. 769–779.
25. Marenholz I. Meta-analysis identifies seven susceptibility loci involved in the atopic march // Nat.Commun. 2015, vol. 6; № 6, p. 8804–8810.
26. Shaker M. New insights into the allergic march // Curr Opin. Pediatr. 2014, vol. 26, № 4, p. 516–520.
27. Antúnez C. Cytokine production, activation marker, and skin homing receptor in children with atopic dermatitis and bronchial asthma // Pediatr Allergy Immunol. 2006, vol. 17, № 3, p. 166–174.
28. Hae-Jin L., Seung-Hun L. Epidermal permeability barrier defects and barrier repair therapy in atopicdermatitis // Allergy Asthma Immunology Res. 2014, vol. 6, № 4, p. 276–287.
29. Lee S. H., Jeong S. K. An update of the defensive barrier function of skin // Med. J. 2006, vol. 47, № 3, p. 293–306.
30. Bouwstra J. A., Pilgrim K., Ponec M., Elias M. K., Feingold R. Structure of the skin barrier, in Skin barrier. New York: Naylor and Francis, 2006. 65 p.
31. Cork M. J. Epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis // J. Invest. Dermatol. 2009, vol. 129, № 8, p. 1892–1908.
32. Baek H. Acute modulations in stratum corneum permeability barrier function affect claudin expression and epidermal tight junction function via changes of epidermal calcium gradient // Yonsey Med. J. 2013, vol. 54, № 2, p. 523–528
33. Sugavara T. Tight junction dysfunction in the stratum granulosum leads to aberrant stratum corneum barrier function in claudin-1-deficient mice // J. Dermatol. Sci, 2013, vol. 70, № 1, p. 2–18.
34. Миченко А. В., Жукова О. В., Львов А. Н. Атопический дерматит: новые горизонты наружной терапии // Фарматека. 2017, № S4, с. 50–53.
35. Callen A. Systematic review of the safety of topical therapies for atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 2007, vol. 156, № 2, p. 203–221.
36. Maneechotesuwan K. Suppression of GATA-3 nuclear import and phosphorylation: A novel mechanism of corticosteroid action in allergic disease // PLoS Med, 2009, vol. 6, e1000076.
37. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание. М., 2013.
38. Korting H. C. Efficacy and tolerability of pale sulfonated shale oil cream 4% in the treatment of mild to moderate atopic eczema in children: a multicentre, randomized vehicle-controlled trial // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2010, vol. 24, № 10, p. 1176–1182.
39. Grimalt R., Mengeaud V., Cambazard F. The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis: a randomized controlled study // Dermatology. 2007, vol. 214, № 1, p. 61–67.
40. Ohba F. Efficacy of a novel phosphodiesterase inhibitor, E6005, in patients with atopic dermatitis: An investigatorblinded, vehicle-controlled study // J. Dermatolog. Treat. 2016, vol. 27, № 5, p. 467–472.
41. Noh G., Jang H. Dual specific oral tolerance induction using interferon gamma for IgE-mediated anaphylactic food allergy and the dissociation of local skin allergy and systemic oral allergy: tolerance or desensitization? // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2014, vol. 24, № 2, p. 87–97.
42. Данилова Е. И., Трусова О. Ю., Рощупкин А. Н., Ветеркова З. А. и др. Эффективность энтеросорбента на основе пектина, инулина и экстракта фенхеля в комплексной терапии детей с атопическим дерматитом: ретроспективное сравнительное (по типу «случай-контроль») исследование. // Вопросы современной педиатрии. 2016. № 15 (3). С. 268–272.

В. А. Ревякина*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Таганов**
Е. Д. Кувшинова*
И. А. Ларькова*, кандидат медицинских наук
В. А. Мухортых*

* ФГБУН ФИЦ ПБ, Москва
** ФГАОУ ВО РУДН, Москва

¹ Контактная информация: 5356797@mail.ru

Атопический дерматит, современная стратегия в терапии/ В. А. Ревякина, А. В. Таганов, Е. Д. Кувшинова, И. А. Ларькова, В. А. Мухортых
Для цитирования:  Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 32-37
Теги: заболевания кожи, высыпания, зуд, аллергия