Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии pdf скачать

Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии

Цена: 3500 Р

Под редакцией: 
Л.А. Бокерия, М.Б. Ярустовского

Год: 
2016

Количество страниц: 
804

ISBN: 
978-5-7982-0360-4

УДК: 
616-083.98:616.12-089.

Копирайт: 
© ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ, 2016

Аннотация: 

Первое издание Руководства вышло в свет в конце 2009 г. и вызвало большой интерес у клиницистов, посвятивших свою деятельность проблемам интенсивной терапии. Учитывая широкий спрос на данную книгу у читателей и быстрый прогресс этого совсем молодого направления медицинской науки, было принято решение о подготовке сначала второго, а теперь уже и третьего, дополненного и переработанного, издания.

Руководство посвящено изучению актуальных проблем экстракорпорального очищения крови в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Центральное место в издании занимают вопросы эпидемиологии и патогенеза, диагностики и выбора методов гемокоррекции при остром повреждении почек. Большой раздел посвящен современным принципам экстракорпорального лечения сепсиса, основанного на патогенетических представлениях о механизмах прогрессирования этого тяжелого заболевания.

В книге раскрыта значимость методов экстракорпоральной терапии острой печеночной недостаточности и проведен сравнительный анализ эффективности применения современных методик замещения функций печени.

В Руководстве освещены вопросы применения экстракорпоральной терапии при застойной сердечной недостаточности, изложены принципы ультрафильтрации при проведении искусственного кровообращения у различной категории кардиохирургических больных, методики заместительной почечной терапии у младенцев после радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца. В ряде глав раскрыты современные представления об эффективности и рациональности использования методов экстракорпоральной гемокоррекции при отеке мозга, акушерской патологии и онкологических заболеваниях.

Большинство глав Руководства подготовлено признанными лидерами мировой и отечественной интенсивной терапии.

Книга рассчитана на интенсивистов, трансфузиологов, нефрологов, гепатологов, педиатров, анестезиологов, кардиохирургов и кардиологов, поскольку в ней представлены возможности экстракорпорального лечения широкого спектра заболеваний, часто требующих интенсивной терапии.

Как купить

Содержание:

Об авторах

Предисловие

РАЗДЕЛ I.

Введение

Глава 1. Интенсивная терапия сегодня. Жан-Луи Винсент

Глава 2. Мультиорганная поддерживающая терапия у пациентов в критическом состоянии. Федерико Налессо, Клаудио Ронко

РАЗДЕЛ II. Эпидемиология и патофизиология острого повреждения почек в отделении реанимации и интенсивной терапии

Глава 1. Острое повреждение почек. Эпидемиология острого повреждения почек в отделении реанимации и интенсивной терапии. Этьен Мачедо, Равиндра Мехта

Глава 2. Факторы риска острого повреждения почек в отделении реанимации и интенсивной терапии. Тесса Новик, Блайтин А. Макмэхон, Патрик Т. Мюррей

Глава 3. Патофизиология сепсис-ассоциированного острого повреждения почек. Ринальдо Белломо

Глава 4. Патофизиология острого повреждения почек в педиатрии. Раджит К. Басу, Прасад Девараджан

Глава 5. Контраст-индуцированное острое повреждение почек Наталья Томилина, Галина Волгина

Глава 6. Нарушения натриевого и водного балансов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Олекса Рива, Шон М. Бэгшоу

Глава 7. Гиперкалиемия у больных отделения реанимации и интенсивной терапии. Патрик М. Оноре

РАЗДЕЛ III. Диагностика острого повреждения почек в отделении реанимации и интенсивной терапии

Глава 1. Диагностика острого повреждения почек: настоящее и будущее. Джон А. Келлум

Глава 2. Эволюция диагностики острого повреждения почек в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Раджит К. Баcу, Дерек С. Уиллер, Прасад Девараджан

Глава 3. Роль лучевых методов исследования в диагностике острого повреждения почек. Владимир Макаренко, Надежда Сокольская

Глава 4. Современные принципы мониторинга гемодинамики в отделении реанимации и интенсивной терапии
Александр Еременко

РАЗДЕЛ IV. Значение консервативных методов лечения в предупреждении и прогрессировании развития острого повреждения почек в отделении реанимации и интенсивной терапии

Глава 1. Вазопрессоры и катехоламины у больных с острым повреждением почек в отделении реанимации и интенсивной терапии: друзья или враги? Алсадек Султан, Джон А. Келлум

Глава 2. Диуретики и инфузионная терапия при лечении острого повреждения почек в отделении реанимации и интенсивной терапии. Олекса Рива, Шон М. Бэгшоу

Глава 3. Антибиотикотерапия в отделении реанимации и интенсивной терапии у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности. Дмитрий Попов

РАЗДЕЛ V. Практические аспекты применения экстракорпоральных методов у больных в критическом состоянии

Глава 1. Современные принципы антикоагуляции у больных в критическом состоянии, нуждающихся в экстракорпоральной терапии. Эндрю Дэвенпорт

Глава 2. Замещающие и диализирующие растворы для проведения заместительной почечной терапии у больных с острой недостаточностью почек в отделении реанимации и интенсивной терапии. Эндрю Дэвенпорт

Глава 3. Дозы и сроки начала заместительной почечной терапии. Клаудио Ронко, Федерико Налессо,
Сильвия де Роза, Сара Самони

Глава 4. Диализные катетеры для экстракорпоральной терапии у больных в критическом состоянии. Поль Костий, Летиция Юрио, Томас Риммеле

Глава 5. Аппаратура для проведения экстракорпоральной детоксикации
в отделении реанимации и интенсивной терапии. Михаил Ярустовский

Глава 6. Нутритивная поддержка при проведении экстракорпоральной
терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии. Сергей Хорошилов, Александр Шестопалов, Артём Никулин

РАЗДЕЛ VI. Методы заместительной почечной терапии у больных в критическом состоянии

Глава 1. Показания к проведению заместительной почечной терапии
у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Михаил Ярустовский

Глава 2. Перитонеальный диализ у детей с острым повреждением почек
в отделении реанимации и интенсивной терапии. Дмитрий Зверев, Александр Музуров

Глава 3. Интермиттирующий гемодиализ для заместительной почечной терапии при интенсивном лечении:
новые доказательства старых истин. Вим ван Бизен, Ник Вейс, Реймонд Ванхолдер,
Джилл Ванмассенхов, Норберт Ламейр

Глава 4. Постоянная заместительная почечная терапия:
современная практика и противоречия. Закариа Риччи, Клаудио Ронко

РАЗДЕЛ VII. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексной
интенсивной терапии сепсиса и септического шока
в отделении реанимации и интенсивной терапии

Глава 1. Сепсис: патогенез и современные методы интенсивной терапии. Борис Гельфанд, Андрей Бабаянц, Борис Белоцерковский, Елизавета Гельфанд, Ольга Игнатенко, Ольга Мамонтова,
Тарас Попов, Денис Проценко, Андрей Ярошецкий

Глава 2. Эндотоксин в патогенезе сепсиса. Джон С. Маршалл

Глава 3. Диагностика сепсиса: от классических методов до новых биомаркеров. Наталия Самсонова, Марина Плющ, Дмитрий Попов, Екатерина Рогальская

Глава 4. Постоянная заместительная почечная терапия при сепсисе и синдроме системной воспалительной реакции. Что следует применять – высокообъемную гемофильтрацию или новые адаптированные мембраны?Патрик М. Оноре, Рита Жакобс, Герберт Д. Спапен

Глава 5. Высокопроницаемые мембраны в лечении пациентов с сепсис-ассоциированным острым повреждением почек. Ринальдо Белломо

Глава 6. Экстракорпоральное удаление цитокинов при лечении сепсиса. Нандор Овегес, Ласло Илдико, Жолт Молнар

Глава 7. Технологии адсорбции в интенсивной терапии: преимущества и недостатки. Хисатака Содзи

Глава 8. Гемоперфузия с применением полимиксина B при сепсисе. Динна Круз

Глава 9. Комбинированная экстракорпоральная терапия у пациентов с сепсисом в отделении реанимации
и интенсивной терапии. Михаил Ярустовский, Марина Абрамян,
Николай Кротенко

РАЗДЕЛ VIII. Экстракорпоральная поддержка функций печени

Глава 1. Эпидемиология и патогенез острой печеночной недостаточности в отделении реанимации
и интенсивной терапии. Михаил Ярустовский, Екатерина Комардина, Роман Гептнер

Глава 2. Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система. Ян Штанге

Глава 3. Система Prometheus для экстракорпоральной поддержки функций печени. Ахим Йорес

Глава 4. Искусственное поддержание функции печени в лечении печеночной недостаточности. Вим Лелеман

РАЗДЕЛ IX. Методы экстракорпорального очищения крови у больных
с отеком мозга и острым повреждением почек и печени. Эндрю Дэвенпорт

РАЗДЕЛ X. Экстракорпоральные методы очищения крови
в кардиологии и кардиохирургии

Глава 1. Кардиоренальный синдром: патогенез и лечение. Питер МакКалоу

Глава 2. Экстракорпоральная терапия у больных с рефрактерной
застойной сердечной недостаточностью. Питер МакКалоу, Мария Роза Костанцо

Глава 3. Почечная функция у больных, находящихся
на вспомогательном кровообращении,
и реципиентов сердца. Виталий Попцов

Глава 4. Современные достижения в заместительной
почечной терапии у новорожденных и младенцев
с врожденными пороками сердца. Дуэйн С. Уильямс, Тимоти Банчмэн

Глава 5. Значение ультрафильтрации при проведении
искусственного кровообращения. Лео Бокерия, Михаил Ярустовский, Марина Абрамян

Глава 6. Возможности экстракорпоральной селективной коррекции нарушений липидного обмена у больных
с мультифокальным атеросклерозом. Михаил Ярустовский, Марина Абрамян

РАЗДЕЛ XI. Механическая вентиляция легких и полиорганная дисфункция. Владимир Кассиль, Александр Еременко

РАЗДЕЛ XII. Экстракорпоральные методы очищения крови
в акушерстве и гинекологии

Глава 1. Внутрипеченочный холестаз беременных. Татьяна Федорова, Анастасия Николаева

Глава 2. HELLP-синдром
Татьяна Федорова

РАЗДЕЛ XIII. Экстракорпоральные методы очищения крови в онкологии. Паранеопластические синдромы и возможности экстракорпоральной гемокоррекции. Елена Громова

РАЗДЕЛ XIV. Экстракорпоральная детоксикация в интенсивной терапии. Взгляд в 2020 год. Джон А. Келлум, Кай Сингбартл

Электронная библиотека >

Диссертации и авторефераты диссертаций >

Авторефераты диссертаций >

Идентификатор документа — используйте, чтобы цитировать или ссылаться на этот документ:
http://dep.nlb.by/jspui/handle/nlb/54499

Заглавие:	Экстракорпоральные методы детоксикации в интенсивной терапии сепсиса
Автор(ы):
Дата публикации:	2018
Индекс УДК:	616.94-099-08-039.35-085.38.246.9 (043.3)
Номенклатура специальности:	14.01.20
Находится в коллекции:	Авторефераты диссертаций

Все документы в электронной библиотеке защищены авторским правом.

В основе применения любого метода лечения в клинической практике, несомненно, лежит его эффективность. Однако каким бы эффективным ни был метод, его широкое использование невозможно без адекватного нормативно-правового регулирования и финансирования. Это утверждение особенно актуально и справедливо для сложных, дорогостоящих, мультидисциплинарных¹, инновационных методов, к которым в полной мере относятся и современные методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК).

Настоящая статья посвящена анализу существующей нормативно-правовой базы, касающейся применения ЭГК. Современная ЭГК — это высокотехнологичный раздел медицины, использующий достижения в области нано- и биотехнологий. Возможно избирательное извлечение из крови патогенных молекул, играющих важную роль в патогенезе многих заболеваний: метаболических и аутоиммунных болезней, сепсиса, печеночной и почечной недостаточности, других патологических состояний. Следствием является улучшение результатов лечения, снижение инвалидизации и смертности пациентов, повышение качества их жизни. Данные технологии становятся важным дополнением к традиционному лечению, а в ряде случаев и основным его методом, позволяют повысить эффективность медикаментозной терапии, уменьшить дозы лекарственных средств, снизить число их побочных эффектов.

Проведение ЭГК входит в настоящее время в профессиональный стандарт врача-анестезиолога-реаниматолога (при экзо- и эндотоксикозах в рамках искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма, при состояниях, угрожающих жизни пациента — трудовая функция В/02.8) [1], врача-нефролога (заместительная почечная терапия (диализ) у пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функции почек — трудовая функция А/03.8) [2], врача-токсиколога (методы детоксикационной терапии в рамках лечения пациентов с острыми химическими отравлениями — трудовая функция А/02.8) [3]).

В соответствии с пп. 2), 3), 4) ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ (ред. от 29.05.19) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется на основе порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов медицинской помощи [4]. Порядки оказания медицинской помощи разрабатываются по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям. Клинические рекомендации разрабатываются и утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. По каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний) может быть утверждено не более одного варианта клинических рекомендаций (КР). КР пересматриваются не реже одного раза в три года.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе КР.

В Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» [5] оборудование для ЭГК — аппарат экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии (1) и аппарат для заместительной печеночной терапии (1), а также дополнительные штаты среднего медицинского персонала (медицинская сестра — анестезист — 5,14 ставки для обеспечения работы аппаратов экстракорпоральной оксигенации, экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии…) указаны лишь для центра анестезиологии и реанимации для взрослого населения. В отделении анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, в отделении реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения «аппараты экстракорпоральной оксигенации, экстракорпоральной детоксикации, фильтрации» предусматриваются в зависимости от потребности в них, без увеличения штатов.

В Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» [6] сказано, что «бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с нефрологическими заболеваниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную помощь по профилю «нефрология» и «анестезиология и реанимация», причем в отделения нефрологического профиля (нефрологическое отделение, отделение диализа) — после устранения угрожающего жизни состояния. «При наличии или угрозе возникновения нарушений жизненно важных функций больной госпитализируется в отделение интенсивной терапии, реанимационное отделение, отделение анестезиологии-реанимации, отделение интенсивной терапии и реанимации».

В медицинской организации (МО), в которой создано нефрологическое отделение, должно в экстренной форме (круглосуточно) в отделении анестезиологии-реанимации для взрослого населения обеспечиваться «проведение сеанса гемодиализа, ультрафильтрации, гемодиафильтрации или процедур перитонеального диализа». Отделение анестезиологии и реанимации должно иметь аппарат для проведения гемодиализа (1) и аппарат для проведения гемофильтрации (гемодиафильтрации) (1) (Приложение 16).

К функциям отделения диализа относится «лечение методами гемо- и перитонеального диализа больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии», независимо от остроты повреждения почек. Стандарт оснащения (Приложение 9) включает лишь аппараты «искусственная почка». Аппараты для продолжительных процедур (продолжительной вено-венозной гемодиафильтрации и т.д.) не предусмотрены.

В стандарте оснащения нефрологического центра (Приложение 12) указаны аппараты «для заместительной почечной терапии», т.е. могут быть аппараты как для интермиттирующих («искусственная почка»), так и для продолжительных диализных процедур.

В Порядке оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями [7] предусмотрено «оказание медицинской помощи с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другое).

В структуре центра (отделения) острых отравлений рекомендуется предусматривать отделение (палату, блок) реанимации и интенсивной терапии с малой операционной для экстренной детоксикации, включающей экстракорпоральную детоксикацию. В этих структурных подразделениях имеют право работать врачи, соответствующие Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. №415н, по специальности «анестезиология и реаниматология», прошедшие подготовку по специальности «токсикология». Рекомендуемые штатные нормативы (Приложение 2) включают 5,14 ставки (на 6 коек) врача-анестезиолога-реаниматолога. Стандарт оснащения (Приложение 3) включает аппарат для гемодиализа «искусственная почка» (не менее 2), гемодиализаторы и кровопроводящие магистрали к ним, систему очистки воды (1), аппарат для гемосорбции (не менее 1), аппарат для плазмафереза (1), аппарат для постоянной низкопоточной вено-венозной гемофильтрации (гемодиафильтрации) (1), аппарат для перитонеального диализа с принадлежностями (1), аппарат для ультрафиолетовой гемотерапии с набором кювет (2), аппарат для лазерной гемотерапии (1), аппарат для получения лекарственных растворов гипохлорита натрия (2), перфузионный роликовый насос (2).

ЭГК упоминается также в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» [8]. В перинатальном центре в акушерском стационаре рекомендовано создание «отделения экстракорпоральных методов гемокоррекции». Отделение возглавляет врач-анестезиолог-реаниматолог (врач-акушер-гинеколог) (Приложение 10). Стандарт оснащения (Приложение 11) включает аппарат для плазмафереза, аппарат для ультрафиолетового облучения крови, аппарат для внутривенного лазерного облучения крови.

Применение ЭГК в рамках плановой медицинской помощи в настоящее время регламентировано недостаточно. До сих пор продолжают действовать Приказ Министерства здравоохранения СССР от 7 января 1987 г. №34 «О мерах по внедрению в медицинскую практику методов сорбционной терапии» [9] и Приказ Министерства здравоохранения СССР от 6 августа 1986 г. №1039 «О мерах по внедрению в практику метода гравитационной хирургии крови» [10]. Кабинеты и отделения гравитационной хирургии крови продолжают работать в медицинских организациях нашей страны.

В настоящее время завершается подготовка Порядка оказания медицинской помощи по профилю «трансфузиология». Хочется надеяться, что он будет достойной заменой нормативным актам Советского Союза.

Чтобы методы ЭГК можно было включить в стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации, они должны входить в номенклатуру медицинских услуг. Последний раз номенклатура в части ЭГК обновлена в 2017 г. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» [11].

Методы ЭГК относятся к разделу «А» (медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение), типу «18» (экстракорпоральное воздействие на кровь и трансфузиологические пособия), классу «05» (система органов кроветворения и кровь). Далее следуют вид медицинской услуги (трехзначная цифра, обозначающая конкретную медицинскую услугу, имеющую законченное диагностическое или лечебное значение) и подвид медицинской услуги (трехзначная цифра, обозначающая медицинские услуги в зависимости от способов (методик) их выполнения. Часть медицинских услуг может не содержать подвиды услуг (табл. 1).

Таблица 1. Методы экстракорпоральной гемокоррекции в номенклатуре медицинских услуг (Приказ МЗ РФ от 13 октября 2017 г. №804н)

Table 1. Blood purification methods in the nomenclature of medical services (Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated October 13, 2017 No. 804n)

Код услуги	Наименование медицинской услуги
A18.05.001	Плазмаферез
A18.05.001.001	Плазмообмен
A18.05.001.002	Липидная фильтрация
A18.05.001.003	Плазмодиафильтрация
A18.05.001.004	Плазмофильтрация каскадная
A18.05.001.005	Плазмофильтрация селективная
A18.05.002	Гемодиализ
A18.05.002.001	Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный
A18.05.002.002	Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный
A18.05.002.003	Гемодиализ интермиттирующий продленный
A18.05.002.004	Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией
A18.05.002.005	Гемодиализ продолжительный
A18.05.003	Гемофильтрация крови
A18.05.003.001	Гемофильтрация крови продленная
A18.05.003.002	Гемофильтрация крови продолжительная
A18.05.004	Ультрафильтрация крови
A18.05.004.001	Ультрафильтрация крови продленная
A18.05.005	Ультрафиолетовое облучение крови
A18.05.006	Гемосорбция
A18.05.006.001	Селективная гемосорбция липополисахаридов
A18.05.007	Иммуносорбция
A18.05.008	Низкопоточная оксигенация крови
A18.05.010	Эритроцитоферез
A18.05.011	Гемодиафильтрация
A18.05.011.001	Гемодиафильтрация продленная
A18.05.011.002	Гемодиафильтрация продолжительная
A18.05.012	Гемотрансфузия
A18.05.012.001	Операция заменного переливания крови
A18.05.013	Реинфузия крови
A18.05.014	Непрямое электрохимическое окисление крови
A18.05.015	Процедура искусственного кровообращения
A18.05.016	Получение костномозговой взвеси
A18.05.017	Цитаферез гемопоэтических клеток
A18.05.018	Трансфузия гемопоэтических клеток
A18.05.019	Низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови)
A18.05.020	Плазмосорбция
A18.05.020.001	Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией
A18.05.021	Альбуминовый диализ
A18.05.021.001	Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина

Включение в перечень медицинских услуг является основанием для включения метода в клинические рекомендации. В соответствии с ч. 3 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ клинические рекомендации разрабатываются с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг [4].

Новый порядок разработки и требования к клиническим рекомендациям регламентируется Приказом МЗ РФ от 28.02.19 №103н [12]. Клинические рекомендации (протоколы лечения), утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до 01.01.19, применяются до их пересмотра и утверждения, но не позднее 31 декабря 2021 г. [13].

Процедуры ЭГК у пациентов реанимационного профиля могут проводиться при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи (СМП) в стационарных условиях и в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

ВМП оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов ВМП в рамках ежегодно утверждаемой Программы государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В ПГГ на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг., утвержденной постановлением Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. №1610 [14], методы ЭГК как элемент комплексного лечения присутствуют в 4 профилях (Гематология, Дерматовенерология, Комбустиология, Педиатрия), 7 группах ВМП (6, 7, 9, 10, 11, 36, 37) для 18 моделей пациентов (табл. 2). ЭГК в рамках ВМП входит в норматив финансовых затрат на единицу объема предоставляемой медицинской помощи и ограничивается этим нормативом. Из 18 моделей пациентов 10 моделей относятся к видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС (раздел I), 8 моделей — к видам ВМП, не включенным в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС, бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ (раздел II).

При оплате СМП, оказанной в стационарных условиях, в ПГГ установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний — КСГ), а также за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Объем оказываемой медицинской помощи связан со средними нормативами финансовых затрат на единицу объема, устанавливаемыми ПГГ (в 2020 г. на 1 случай госпитализации в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов — 78 432,1 рубля, за счет средств ОМС — 34 713,7 рубля, на 1 случай госпитализации по профилю «онкология» за счет средств ОМС — 100 848,9 рубля).

Таблица 2. Методы экстракорпоральной гемокоррекции, включенные как методы лечения в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг.

Table 2. Blood purification methods included into the List of high-tech medical care in the Program of state guarantees of free provision of medical care to citizens for 2020-2022

Профиль	Группа ВМП	Коды диагнозов по МКБ-10	Модель пациента	Метод(ы) ЭГК в составе комплексного лечения
Раздел I. Перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС
Гематология	6	D69.0	Патология гемостаза, резистентная к стандартной терапии и (или) с течением, осложненным тромбозами или тромбоэмболиями	Плазмаферез
M31.1	Патология гемостаза, резистентная к стандартной терапии и (или) с течением, осложненным тромбозами или тромбоэмболиями, анемическим, тромбоцитопеническим синдромом	Массивные плазмообмены
D68.8	Патология гемостаза, в том числе с катастрофическим антифосфолипидным синдромом, резистентным к стандартной терапии и (или) с течением, осложненным тромбозами или тромбоэмболиями	Эфферентные методы лечения. Массивный обменный плазмаферез
E83.0, E83.1, E83.2	Цитопенический синдром, перегрузка железом, цинком и медью	Эфферентные методы лечения
7	E80.0, E80.1, E80.2	Прогрессирующее течение острых печеночных порфирий, осложненное развитием бульбарного синдрома, апноэ, нарушениями функций тазовых органов, торпидное к стандартной терапии, с тяжелой фотосенсибилизацией и обширными поражениями кожных покровов, с явлениями системного гемохроматоза (гемосидероза) тканей — эритропоэтической порфирией, поздней кожной порфирией	Эфферентные методы лечения
Дерматовенерология	9	L40.0	Тяжелые распространенные формы псориаза без поражения суставов при отсутствии эффективности ранее проводимых методов системного и физиотерапевтического лечения	Плазмаферез
L40.1, L40.3	Пустулезные формы псориаза при отсутствии эффективности ранее проводимых методов системного и физиотерапевтического лечения
L20	Тяжелые распространенные формы атопического дерматита при отсутствии эффективности ранее проводимых методов системного и физиотерапевтического лечения
Комбустиология	10	T20, T21, T22, T23, T24, T25, Т27, T29, T30, T31.3, Т31.4, Т32.3, Т32.4, Т58, Т59, T75.4	Термические, химические и электрические ожоги I—II—III степени от 30 до 49% поверхности тела, в том числе с развитием тяжелых инфекционных осложнений (пневмония, сепсис)	Экстракорпоральное воздействие на кровь с применением аппаратов ультрагемофильтрации и плазмафереза
11	Термические, химические и электрические ожоги I—II—III степени более 50% поверхности тела, в том числе с развитием тяжелых инфекционных осложнений (пневмония, сепсис)
Раздел II. Перечень видов ВМП, не включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС федеральным государственным учреждениям и медицинским организациям частной системы здравоохранения, бюджетных ассигнований федерального бюджета в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов РФ на софинансирование расходов, возникающих при оказании гражданам РФ ВМП, и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ
Гематология	6	D60	Парциальная красноклеточная аплазия (пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга, пациенты с почечным трансплантатом)	Эфферентные методы
7	D66, D67, D68	Пациенты с наследственным и приобретенным дефицитом VIII, IX факторов, фактора Виллебранда и других факторов свертывания крови (в том числе с наличием ингибиторов к факторам свертывания) с кровотечениями, с острой травмой и деформацией и (или) повреждением конечностей	Эфферентные методы лечения
E75.2	Пациенты с болезнью Гоше со специфическим поражением внутренних органов (печени, селезенки), деструкцией костей с патологическими переломами и поражением суставов
Педиатрия	36	B18.0, B18.1, B18.2, B18.8, B18.9, K73.2, K73.9	Хронический вирусный гепатит с умеренной и высокой степенью активности и (или) формированием фиброза печени и резистентностью к проводимой лекарственной терапии. Аутоиммунный гепатит	Методы экстракорпоральной детоксикации
K74.6	Цирроз печени, активное течение с развитием коллатерального кровообращения
M33, M34.9	Дерматополимиозит, системный склероз с высокой степенью активности воспалительного процесса и (или) резистентностью к проводимому лекарственному лечению	Экстракорпоральные методы очищения крови
M30, M31, M32	Системная красная волчанка, узелковый полиартериит и родственные состояния, другие некротизирующие васкулопатии с высокой степенью активности воспалительного процесса и (или) резистентностью к проводимому лекарственному лечению
37	G12.0, G31.8, G35, G36, G60, G70, G71, G80, G80.1, G80.2, G80.8, G81.1, G82.4	Врожденные и дегенеративные заболевания центральной нервной системы с тяжелыми двигательными нарушениями, включая перинатальное поражение центральной нервной системы и его последствия. Ремиттирующий с частыми обострениями или прогрессирующий рассеянный склероз. Оптикомиелит Девика. Нервно-мышечные заболевания с тяжелыми двигательными нарушениями. Митохондриальные энцефаломиопатии с очаговыми поражениями центральной нервной системы. Спастические формы детского церебрального паралича и другие паралитические синдромы с двигательными нарушениями, соответствующими 3—5 уровню по шкале GMFCS	Методы экстракорпорального воздействия на кровь

Примечание. ВМП — высокотехнологичная медицинская помощь.

Поэтому в стационарных условиях возможности для проведения методов ЭГК существенно ограниченны. Это приводит к тому, что методы ЭГК не применяются или применяются простые, дешевые варианты экстракорпоральных процедур, часто имеющие существенно меньшую эффективность.

Проблема может решаться двумя путями: (а) установлением отдельных КСГ, включающих выполнение экстракорпоральных процедур; (б) тарификацией методов ЭГК в качестве отдельных услуг с осуществлением дополнительной оплаты к стоимости КСГ. Примером первого подхода является КСГ «Лечение наследственных атерогенных нарушений липидного обмена с применением методов афереза…» [15]. В этом случае методы ЭГК обязательно выполняются при каждой госпитализации.

Поскольку в ЭГК обычно нуждаются не все пациенты с определенным диагнозом (группами диагнозов, КСГ), а только их небольшое количество, как правило в наиболее тяжелом состоянии, чаще используется второй подход, примером которого является оплата случаев лечения при оказании услуг диализа [15]. Министерство здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС регулярно издает методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Последние рекомендации, на 2020 г., вышли 12 декабря 2019 г. [15].

Методические рекомендации содержат раздел 4.4. «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа», в котором указано: «При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата… осуществляется… в условиях круглосуточного стационара — за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации».

В тарифном соглашении субъекта РФ «устанавливаются базовые тарифы на оплату гемодиализа (код услуги А18.05.002 «Гемодиализ»). Для «расчета остальных услуг диализа, оказываемых на территории субъекта РФ, к базовому тарифу применяются рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости» (табл. 3).

Таблица 3. Рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости к базовым тарифам для оплаты гемодиализа [15]

Table 3. Recommended relative cost coefficients to the basic tariffs for paying for hemodialysis [15]

№п/п	Код услуги	Наименование услуги	Условия оказания	Единица оплаты	Коэффициент относительной затратоемкости
1	А18.05.002	Гемодиализ	Стационарно, дневной стационар, амбулаторно	Услуга	1,00
2	А18.05.002.002	Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный	Стационарно, дневной стационар, амбулаторно	Услуга	1,00
3	А18.05.002.001	Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный	Стационарно, дневной стационар, амбулаторно	Услуга	1,05
4	А18.05.011	Гемодиафильтрация	Стационарно, дневной стационар, амбулаторно	Услуга	1,08
5	А18.05.004	Ультрафильтрация крови	Стационарно	Услуга	0,92
6	А18.05.002.003	Гемодиализ интермиттирующий продленный	Стационарно	Услуга	2,76
7	А18.05.003	Гемофильтрация крови	Стационарно	Услуга	2,88
8	А18.05.004.001	Ультрафильтрация продленная	Стационарно	Услуга	2,51
9	А18.05.011.001	Гемодиафильтрация продленная	Стационарно	Услуга	3,01
10	А18.05.002.005	Гемодиализ продолжительный	Стационарно	Услуга	5,23
11	А18.05.003.002	Гемофильтрация продолжительная	Стационарно	Услуга	5,48
12	А18.05.011.002	Гемодиафильтрация продолжительная	Стационарно	Услуга	5,73

Таким образом, существует механизм расчета тарифов практически на все экстракорпоральные диализные процедуры.

Кроме этого, методические рекомендации разрешают (с 2018 г.) субъектам РФ, «если в регионе выполняются услуги диализа при сепсисе, септическом шоке, полиорганной недостаточности, острых отравлениях, остром некротическом панкреатите, остром рабдомиолизе и других миоглобинурических синдромах, парапротеинемических гемобластозах, жизнеугрожающих обострениях аутоиммунных заболеваний…», устанавливать тарифы на следующие услуги для осуществления дополнительной оплаты услуг к стоимости КСГ:

— A18.05.001.001 Плазмообмен (с 2019 г.);

— A18.05.001.003 Плазмодиафильтрация;

— A18.05.001.004 Плазмофильтрация каскадная;

— A18.05.001.005 Плазмофильтрация селективная;

— A18.05.002.004 Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией²;

— A18.05.003.001 Гемофильтрация крови продленная;

— A18.05.006.001 Селективная гемосорбция липополисахаридов;

— A18.05.007 Иммуносорбция (с 2020 г.);

— A18.05.020.001 Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией³;

— A18.05.021.001 Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина⁴.

Первым субъектом РФ, который полностью реализовал данную возможность уже в 2018 г., была Москва [16, 17]. В настоящее время к Москве присоединились Амурская (A18.05.003.001, A18.05.006.001), Калужская (A18.05.001.001, A18.05.001.004), Свердловская (A18.05.021.001), Тверская области (A18.05.006.001), Республики Башкортостан (A18.05.003.001, A18.05.006.001), Калмыкия (A18.05.001.003, A18.05.001.004, A18.05.006.001), Марий Эл (A18.05.003.001) [18—24]. В Санкт-Петербурге подобные тарифы на отдельные услуги из перечня (A18.05.001.001, A18.05.001.005, A18.05.003.001, A18.05.006.001) существуют с 2012 г., но они касаются только пациентов с сепсисом [25, 26].

Заключение

Подводя итог, можно констатировать следующее: в настоящее время в Российской Федерации создан минимальный нормативно-правовой и экономический базис для внедрения и использования современных методов экстракорпоральной гемокоррекции. Многое зависит от активной позиции специалистов в конкретных субъектах Российской Федерации, их способности обосновать перед организаторами здравоохранения необходимость развития данного направления. В настоящее время в законодательстве повышен статус клинических рекомендаций. Включение методов экстракорпоральной гемокоррекции в разрабатываемые по новым правилам клинические рекомендации является важнейшей задачей специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

---

¹Под термином «мультидисциплинарный» мы понимаем случаи, когда в выполнении метода участвуют специалисты разных специальностей или когда один и тот же метод может входить в компетенцию специалистов разных специальностей.

²Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией — система экстракорпоральной поддержки печени FPSA (Fractionated Plasma Separation and Adsorption) Prometheus.

³Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией — система CPFA (Coupled Plasmofiltration Adsorption).

⁴Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина — система экстракорпоральной поддержки печени MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System).