Руководство по эндоскопии скачать бесплатно

Скачать бесплатно Леонов В.В., Донцов И.В., Мехтиханов З.С., Бойко Л.А. — Руководство по эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. pdf

Также рекомендуем скачать

Ш ш!Гина

Редактор-составитель — А.С. Балалыкин

РЕЦЕНЗЕНТ: Ю. М. Панцырев проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии

и анестезиологии 2 ММ И им. Н.И. Пирогова.

Тпс Ьоок ргезепгз §спега1 апё рагпсЫаг ргоЫстз оГ аЬо!о1ГПпа1, 1Погаса1, иго1о§1са1, оЬз1е1пс епёозеору, ап§юзсору, сагшозеору, аг1пго.зсору.

Ап ир-их1а1е сцшртегН, (еспги^ие оГ епедозеорю туези§аиопз, епоЧэзсорк зетюнез оГ аеше, сЬготс апё таН^лат гитоигз апс! (Ьек сотрНсаПопз, рппаркз оГ 1Ье сИа§поз1з 1’гот те1пос1 апс1 з у т р ю т 1о а сотр1с1е ша{$поз18 пауе Ьееп ЛеаспЬей.

ТЬе го1е оГ сотр1ех изс оГ епо»озсор1с те1Нос!з т 1Ьс сНа§поз13 оГ ти1пр1е апё сотЫпес! сИзеазез, зШ^ез о!» штоиг §ГОУ1П, 1пе с-Ьогсе о!» 1пе тс1пос1 оГ 1геа1тет апё пзе ус>1ите оГ зиг§1са1 т1егуепНопз пауе Ьееп зпоуп.

ТНе ргоЫетз оГ епаозеору: тсНсаиопз, ГесИги^ие, 1Ье пеаг апо! гето1е гезиКз оГ епскэзеорю орегапопз апс1 Лаг р1асе т сПшса1 ргаейсе пауе Ьееп ёеа11 уйЬ. Рагнси1аг аИепиоп 13 с1еуо1сс1 1о еполэзеору т ресИаНзсз.

1Ъе Ьоок 13 т1еш1ес1 Гог рЬузкзапз, зсютШе ^огкегз, 81ис1еп18 апо! сап Ье изео! Гог

Р85 Ю.Ф. Исаков. Н.А. Лопаткин и др.; Под ред. В.С. САВЕЛЬЕВА, В.М. БУЯНОВА, Г.И. ЛУКОМСКОГО . — М.: Медицина, 1985. 544 е.. ил.

Впер.: 6 р. 40 к.. 25000 экз.

Вруководстве описаны современная аппаратура, техника эндоскопических исследований, эндоскопическая семиотика острых, хронических и злокачественных

вания в диагностике множественных и сочетанных заболеваний, определении стадии злокачественных опухолей, выборе гак гики лечения больных и объема оперативных вмешательств. Рассмотрены показания, техника, ближайшие и отдаленные резуль­ таты эндоскопических операций и их место в клинической [фактике. Особое внимание уделено эндоскопии в педиатрии.

Руководство рассчитано на врачей-клиницистов.

ББК 54.5 © Издательство «Медицина». Москва. 1985

СОДЕРЖАНИЕ

9

                    В.В. Хрячков,Ю.Н. Федосов, А.И. Давыдов,
В.Г. Шумилов, Р.В. ФедькоБИБЛИОТЕКАВРАЧАСПЕЦИАЛИСТАЭНДОСКОПИЯИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯДИАГНОСТИКАЭндоскопияБазовый курс лекцийИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППАж «ГЭОТАР-Медиа»
В.В. Хрячков,
Ю.Н. Федосов, А.И. Давыдов,
В.Г. Шумилов, Р.В. ФедькоБИБЛИОТЕКАВРАЧА-СПЕЦИАЛНеТАэндоскопияИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯДИАГНОСТИКАЭндоскопияБазовый курс лекцийРекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебного пособия для системы
послевузовского профессионального образования врачейМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
2012
УДК 616-072.1(075.8)ББК 53.4я73
Э64Рецензенты:Привалов В.А. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой обшей хирургии Челябинской государственной медицинской
академии;Бордуновский В.Н. — доктор медицинских наук, профессор, заве¬
дующий кафедрой факультетской хирургии Челябинской государствен¬
ной медицинской академии.Э64 Эвдоскопия. Базовый курс лекций: учебное пособие/ Хрячков В.В.,
Федосов Ю.Н., Давыдов А.И., Шумилов В.Г., Федько Р.В. — М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 160 с.: ил.18БЫ 978-5-9704-2330-1В учебном пособии рассмотрены основные положения, касающиеся
специальности «Эндоскопия», включая историю ее развития, организа¬
цию работы эндоскопических отделений и кабинетов, характеристику
современной эндоскопической аппаратуры, обслуживание и обработку
эндоскопического оборудования и инструментария. Отдельные главы
посвящены анатомо-физиологическим данным и технике выпал нения
основных эндоскопических исследований и вмешательств. Подробно
описаны методики проведения эндосонографии, хромогастроскопии,
эндоскопической пристеночной рН-метрии, забора материала на
гистологическое и цитологическое исследования. Отражены современные
подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, варикозно расширенных вен пищевода, рубцовых стриктур и
стенозов, доброкачественных образований желудка и толстой кишки,
холедохолитиаза.Материал, изложенный в данной книге, может быть использован
для обучения студентов, интернов, ординаторов и слушателей факультета
усовершенствования врачей.УДК 616-072,1(075.8)
ББК 53.4я73Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-
Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части
или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешенияООО	Издательская группа ^ГЭОТАР-Медиа».© Коллектив авторов, 20121вютч1 с отл	1 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медная 2012978-5-9704-2330-1 © оОО Издательская фуппа «ГЭОТАР-Медиа»,
оформление, 2012
СОДЕРЖАНИЕСписок используемых сокращений	6Введение	7Глава 1. История развития эндоскопии (лекция 1)	81.1.	Ригидный период	81.2.	Полугибкий период	101.3.	Волоконно-оптический период	 и1.4.	Электронный период	11Глава 2. Организация работы эндоскопического отделения
(кабинета)(лекция 2-3)	122.1.	Общие положения. Санитарно-эпидемические требования,
предъявляемые к эндоскопическим отделениям (кабинетам) .. 122.2.	Штаты	132.3.	Санитарно-эпидемические требования к персоналу
отделений (кабинетов) эндоскопии	 142.3.1.	Спецодежда и индивидуальные средства защиты	142.3.2.	Рекомендации по мытью рук	152.3.3.	Рекомендации по технике антисептики рук	152.3.4.	Работа в перчатках	162.4.	Характеристика современной эндоскопической аппаратуры.. .162.4.1.	Фиброэндоскопы	162.4.2.	Видеоэндоскопы	192.4.3.	Жесткие (ригидные) эндоскопы	192.4.4.	Эндоультразвуковые эндоскопы	202.5.	Обслуживание и обработка эндоскопического
оборудования и инструментария	212.5.1.	Проверка исправности эндоскопического оборудования . .212.5.2.	Общие правила обработки, дезинфекциии стерилизации эндоскопического оборудования
и инструментария	222.5.3.	Предварительная очистка эндоскопов и инструментов	222.5.4.	Дезинфекция эндоскопов	242.5.5.	Предстерилизационная очистка эндоскопов	252.5.6.	Стерилизация эндоскопов и инструментов	262.5.7.	Контроль качества дезинфекции^предстерилизационной
очистки и стерилизации эндоскопов	27Глава 3. Эндоскопия трахеобронхиального дерева (лекция 4—5)	303.1.	Анатомия и физиология органовдыхания	303.2.	Эндоскопические методы исследования органов дыхания.. 35
4	Содержание3.2.1.	Фибробронхоскопия диагностическая	353.2.2.	Методика выполнения фибробронхоскопии
нафонеИВЛ	373.2.3.	Ригидная бронхоскопия	383.2.4.	Осложнения бронхоскопических исследованийи вмешательств	39Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки (ЭГДС) (лекция 6-7)	414.1.	Анатомия и физиология верхних отделов
желудочно-кишечного тракта	414.2.	Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая	454.2.1.	Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая
плановая 	 454.2.2.	Методика забора материала для гистологического
исследования	524.2.3.	Хромогастроскопия	534.2.4.	Эндоскопическая пристеночная рН-метрия	544.3.	Эзофагогастродуоденоскопия лечебная плановая	564.3.1.	Лечение варикозно расширенных вен пищевода	564.3.2.	Эндоскопическое бужирование стриктур пищевода,
желудка, бужирование стриктур анастомозов	574.3.3.	Электроэксцизия (фотокоагуляция) доброкачественных
новообразований (полипов) пищевода, желудка	594.3.4.	Лечение длительно не рубцующихся язв желудкаи двенадцатиперстной кишки	624.3.5.	Некоторые частные методики местного
(эндоскопического) лечения гастродуоденальных язв	654.3.6.	Обоснование эффективности методов местного
лечения	694.4.	Локальный контактный внутриполостной лекарственный
электрофорез	704.5.	Сочетанная электролучевая терапия (СЭТ) влечении
дуоденальных язв	754.6.	Эзофагогастродуоденоскопия экстренная	804.6.1.	Эндоскопические методы гемостаза	814.6.2.	Термические методы воздействия	824.6.3.	Инъекционные методы гемостаза	844.6.4.	Использование метода клеевых аппликаций	864.6.5.	Механические методы гемостаза	87
Содержание	54.6.6.	Комбинированный гемостаз, повышение
эффективности эндоскопических способов гемостаза... 874.6.7.	Неудачи, связанные с проведением эндоскопического
гемостаза	884.7.	Инородные тела пищевода и желудка	894.8.	Эндосонография желудка	92Глава 5. Эндоскопия гепатопанкреатодуоденальной области(лекция 9-10)	945.1.	Анатомия гепатопанкреатодуоденальной области	945.2.	Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография	975.3.	Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).Глава 6. Эндоскопия толстой кишки (ФКС) (лекция П—12)	1046.1.	Анатомия и физиология нижних отделов
желудочно-кишечного тракта	1046.2.	Колоноскопия (фиброколоноскопия)	1066.2.1.	Колоноскопия диагностическая плановая	1076.2.2.	Колоноскопия лечебная плановая		ПО6.2.3.	Колоноскопия экстренная	1126.3.	Неудачи и осложнения колоноскопии		113Словарь терминов	114Контрольные вопросы	118Приложение!	 135Приложение 2	139Приложение 3	 142Список литературы	 143
список ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙБДС-большой дуоденальный сосочекВИЛИ—высокоинтенсивное лазерное излучениеВОЗ-Всемирная организация здравоохранениягнл-гелий-неоновый лазердмсо-димексид (диметилсульфоксид)дпк—двенадцатиперстная кишкажкт-желудочно-кишечный трактивл-искусственная вентиляция легкихЛОК-Э/ф-локальный электрофорезЛПУ-лечебно-профилактическое учреждениеНИЛИ-низкоинтенсивное лазерное излучениеHP-Helicobacter pyloriпж—поджелудочная железаРСП-рубцовые сужения пищеводаСЭТ-сочетанная электролучевая терапияТББЛ-трансбронхиальная биопсия легкогоТБД—трахеобронхиальное деревоЭГДС-эзофагогастродуоденоскопияЭКГ—электрокардиограммаЭЛТ-эндогастральная лазеротерапияЭПСТ-эндоскопическая папиллосфинктеротомияЭРПХГ■эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиог-
рафияЭУС-эндоскопическая ультрасонография
ВВЕДЕНИЕПринцип развития отечественного здравоохранения базируется
на интенсивном внедрении в медицинскую практику новых науко¬
емких технологий, малоинвазивных исследований, направленных
на предупреждение, своевременную диагностику и лечение заболе¬
ваний. Лидером в этом направлении является эндоскопия. Область
эндоскопических вмешательств в медицине постоянно расширяется,
повышается диагностическая информативность исследований, сни¬
жается риск осложнений, внедряются новые методики диагностики
и лечения.Мировой опыт свидетельствует о том, что от степени практичес¬
кого использования высоких эндоскопических технологий зависит не
только качество медицинской помощи, но и экономическая эффек¬
тивность, Так, при некоторых заболеваниях эндоскопические вмеша¬
тельства дают более высокий лечебный эффект и имеют преимущес¬
тва перед хирургическими операциями. В частности, в неотложной
хирургии эндоскопическое лечение стало методом выбора при крово¬
течениях, извлечении инородных тел, механической желтухе на фоне
холедохолитиаза, рубцовых структурах пищевода и др. Расширяются
возможности оперативной эндохирургии и эндоурологии, увеличи¬
вается количество эндоскопических операций, выполняемых в гине¬
кологии, травматологии, проктологии. Информативность, простота
и относительная безопасность эндоскопических методик позволяют
широко использовать их как в стационарах, так и амбулаторных усло¬
вияхТаким образом, за короткий период времени эндоскопия заняла
одно из ведущих мест среди диагностических и лечебных методов,
превратившись в отдельное, энергично развивающееся направление
современной медицины.
Глава 1История развития эндоскопии
(лекция 1)Эндоскопическая диагностика начала применяться с конца
XVIII столетия и прошла в своем развитии несколько последователь¬
ных этапов, каждый из которых характеризовался совершенствовани¬
ем аппаратуры и появлением новых методов.Выделяют четыре основных периода развития эндоскопии:1.	Ригидный (1795-1932).2.	Полугибкий (1932-1958).3.	Волоконно-оптический (1958-1981).4.	Электронный (с 1981 по настоящее время).1.1.	РИГИДНЫЙ ПЕРИОДНачало первого этапа следует отнести к 1795 г., когда были пред¬
приняты первые, достаточно опасные попытки эндоскопических
исследований.В 1806 г. Ф. Боццини сконструиро-
~~	вал аппарат для исследования прямойкишки и матки, используя в качест¬
ве источника света свечу (рис. 2, см.
цв. вклейку). Этот инструмент был
назван LICHTLEITER, а Боццини по
праву считается изобретателем пер¬
вого эндоскопа (рис. 1).Однако сконструированный
им аппарат не нашел практичес¬
кого применения и никогда не
использовался для исследования.
В то время не понимали значения
этого изобретения, а сам изоб¬
ретатель был наказан медицинс¬
ким факультетом города Вены за
Рис. 1. Филип Боццини	«любопытство».
Ригидный периодфранцузский xHpyprAntoineDesormeaux в 1853 г. применил для осве¬
щения во время эндоскопического исследования спиртовую лампу,
что позволило осуществлять более детальный осмотр. Инструмент
совмещал в себе систему зеркал и линз, и использовался главным
образом для осмотра урогенитального тракта.А. Kussmaul в 1868 г. впервые ввел в практику методику гастроско¬
пии с помощью металлической трубки с гибким обтуратором (про¬
водником).Вначале в желудок вводился обтуратор, а по нему - металлическая
полая трубка. Введение такой трубки было возможно при условии, что
верхние зубы находились на одной прямой с осью пищевода. В даль¬
нейшем этот принцип был положен в основу всех методик с использо¬
ванием жестких и полужестких гастроскопов.Важной вехой в развитии гастроскопии явилась работа J. Mikulicz
(1881). На основании тщательных анатомических исследований автор
разработал конструкцию аппарата, изогнутого в дистальной трети под
углом 30”. Его идея была в то время трудно осуществима технически,
однако этот принцип был использован при дальнейшей разработке
аппаратов для осмотра желудка. Эту работу расценивают как одно из
самых важных теоретических обоснований метода.В 1901 г. G. Kelling сделал сообщение «Об эзофагоскопии, гастро¬
скопии и келиоскопии», подкрепленное разработанными им оптичес¬
кими приборами. Он первый предложил вводить в брюшную полость
воздух для лучшего осмотра внутренних органов. В этой публикации
им был обобщен материал экспериментов на собаках и описаны 2 слу¬
чая осмотра брюшной полости у людей.В конце XIX столетия, когда была изобретена лампа Эдисона, в
эндоскопии начали применять миниатюрные электрические лампоч¬
ки. J. THirtle (1902) впервые использовал такую лампочку при ректоско¬
пии, аТ. Rosenheim (1906) - при гастроскопии. W. Brunnings (1907) сконс¬
труировал эзофагоскоп с электрическим освещением — электроскоп,
который применялся в клинической практике вплоть до 1970-х гг.в начале XX столетия начинает активно развиваться диагностичес¬
кая лапароскопия. Внедрение этого метода в клиническую практику
связано с именем русского хирурга Д. Отта, который в 1901 г. впервые
произвел осмотр нижнего этажа брюшной Полости через задний свод
влагалища, используя электрическую лампочку, лобный рефлектор и
специальные зеркала. В 1910 г, Н. Jacobaeus сообщил «О возможности
применения цистоскопадля исследования серозных полостей», в 1921 г.
10	Глава 1. История развития эндоскопии (лекция 1)R. Korbsch сконструировал иглу для наложения пневмоперитонеума. В
1933 г. N. Henning сделал первые попытки оперативного вмешательства
во время лапароскопии — пересечения спаек, коагуляции маточных
труб с целью стерилизации, прицельной биопсии печени.1.2.	ПОЛУГИБКИЙ ПЕРИОДНаибольший вклад в развитие гастроскопии в этот период сде¬
лал R. Schindler (1932), который описал эндоскопическую картину
слизистой оболочки желудка при ряде заболеваний, а также разра¬
ботал конструкцию полугибкого линзового гастроскопа. Гастроскоп
Шиндлера представлял собой трубку длиной 78 см, его гибкая часть
имела 24 см в длину, 12 мм в диаметре и содержала большое число
короткофокусных линз, обеспечивающих возможность осмотра
полых органов.Этот инструмент позволял детально обследовать 4/5 или 7/8 сли¬
зистой оболочки желудка. Данный аппарат в различных модифика¬
циях широко использовался вплоть до 1958 г. и ознаменовал собой
начало нового этапа в развития эндоскопии. Однако большинству
исследований сопутствовал довольно выраженный дискомфорт, что
ограничивало применение гастроскопии. Тем не менее благодаря
энтузиазму и настойчивости автору удалось достаточно широко внед¬
рить методику в клиническую практику, Р, Шиндлера по праву можно
считать «отцом гастроскопии».Середина XX столетия ознаменовалась внедрением в медицинскую
практику различных модификаций полугибких гастроскопов. Так,Н.	Taylor (1941) сконструировал гастроскоп с изгибаемой дистальной
частью, которая при управлении позволяла осматривать часть «сле¬
пых» зон желудка. Вскоре была разработана модель гастроскопа Edel-
Palmer с управляемым в одной плоскости дистальным концом. Этот
аппарат был тоньше, чем аппарат Wolf-Schindler, и длительное время
оставался самым распространенным типом гастроскопа.Дальнейшее усовершенствование полугибких эндоскопов шло по
пути улучшения их оптических свойств и разработки принципов био¬
псии через гастроскоп.в 1948 г. В. Benedict создал операционный гастроскоп, имеющий
биопсийный канал и позволяющий производить манипуляции внут¬
ри желудка, в 1958 г. S. Tasaka и S. Achizawa представили фотографии,
выполненные с помощью гастрокамер. Последние получили большое
1.4. Электронный период	11^распространение в Японии и практически конкурировали с гастро¬
скопами.1.3.	ВОЛОКОННО-ОПТИЧЕСКИЙ ПЕРИОДТретий этап в гастроинтестинальной эндоскопии начался после
публикации [Hirschowitz В. et al, 1958] работ, посвященных прак¬
тическому применению гибкого фиброгастроскопа. Это был при¬
бор длиной 90 см, диаметром И мм и углом зрения 34® Он состоял
из 150 000 волокон диаметром 11 мкм каждое. В создании первого
(фиброгастроскопа приняли участие Hirschowitz, Curtiss и Peters.В 1963—1966 гг. японские фирмы Machida Seisakusho, Olympus и
Fuji Photo Optical разработали опытные модели фиброгастроскопа и
фиброколоноскопа, а в 1966 г, было налажено их серийное производс¬
тво.В 1968 г. Ikeda и соавт. создали первый фибробронхоскоп.Названные аппараты обладали большими разрешающими возмож¬
ностями по сравнению с самой совершенной моделью полугибкого
эндоскопа, и исследование с их помощью легче переносилось больны¬
ми. С этого времени начинается развитие современной эндоскопии,
которая постоянно расширяет сферу своего применения.1.4. ЭЛЕКТРОННЫЙ ПЕРИОДЭлектронный период развития эндоскопии берет начало с 1984 г.,
когда в США были созданы видеоэндоскопы. Первые исследования в
этом направлении проводились в лаборатории Bell Laboratories (AT&T)
еще в 1969 г., когда Boyle и Smith создали прибор, преобразующий
оптические сигналы в электрические импульсы. Электронная видео¬
эндоскопия благодаря использованию высокоэффективных линз и
точных систем цифровой обработки видеосигнала с помощью мега¬
пиксельных ПЗС-матриц позволяет получать четкое высококачест¬
венное изображение, увеличенное в несколько десятков раз.
Глава 2Организация работы эндоскопического
отделения (кабинета) (лекция 2-3)2.1.	ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ,
ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ
ОТДЕЛЕНИЯМ (КАБИНЕТАМ)Эндоскопическая служба организуется в республиканских, област¬
ных (окружных), городских и центральных районных больницах с
коечным фондом более 300 коек, в онкологических диспансерах (более
100 коек) и в поликлиниках, обслуживающих более 50 ООО человек
(Приказ М3 СССР № 1164 от 10 декабря 1976 п). Отдел или отделение
эндоскопии размещается в специально оборудованном помещении,
полностью отвечающем требованиям правил по устройству, эксплуа¬
тации и технике безопасности.Помещения, предназначенные для проведения эндоскопических
исследований, должны быть:а)	изолированными, просторными, легко проветриваемыми с
помощью искусственной и естественной вентиляции, удобными для
обработки и стерилизации;б)	с отделкой полов и стен легко моющимся покрытием (кафель);в)	оснащены необходимой мебелью для хранения медикаментов,
эндоскопов, инструментов;г)	с отдельными помещениями для чистки, мытья и обработки
эндоскопов и инструментария.в «Пособии по проектированию учреждений» СНиП 2-080289
указано, что помещения, в которых производятся диагностические
исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, должны
иметь: кабинет врача площадью 10 м^, процедурный кабинет — 18 м^.Помещения для обследования толстой кишки должны включать:
кабинет врача площадью 10 м^, процедурный кабинет — 18 м^, кабину
для раздевания 4 м^.Помещения для выполнения бронхоскопии, цистоскопии и гисте¬
роскопии должны иметь:—	кабинет врача площадью 10 м^;—	процедурный кабинет — 36 м^, шлюз - 2 х 2 м.
2.2.	Штаты	13Дополнительно возле каждого процедурного кабинета надлежит
оборудовать отдельные помешения для обработки, дезинфекции (сте-
|)илизации) и хранения эндоскопического оборудования плошадью
не менее 10 м^.При наличии 4 кабинетов дополнительно должны находиться одно
складское помещение площадью 6 и фотолаборатория — 10 м^.Эндоскопическая плановая операционная должна иметь площадь
ис менее 36 м^ и предоперационную площадью 10 м^. Эндоскопическая
жстренная операционная — соответственно площадь 22 м^ и предопе¬
рационную площадью 10 м^.В крупных лечебных учреждениях возникает необходимость в
проведении большого количества различных диагностических и
лечебных вмешательств. Выполнить такой объем работы невозможно
без создания комплекса Э11доскопических кабинетов, которые могут
быть либо сгруппированы в одном блоке, либо размещены в соот¬
ветствующих отделениях. Первый вариант целесообразнее, так как
позволяет более рационально использовать эндоскопическое обору¬
дование, применяя его Б смежных кабинетах. Оптимальной нагрузкой
на эндоскоп считается выполнение 700 исследований в год.Количество кабинетов определяется видом и частотой проводи¬
мых эндоскопических исследований и операций. В настоящее время
обязательным является наличие на каждый вид исследования (гаст¬
роскопия, колоноскопия, бронхоскопия) отдельного кабинета.В эндоскопическом отделении должно быть помещение для пер¬
сонала (ординаторская, кабинет старшей сестры), достаточное коли¬
чество подсобных помещений (комната для хранения оборудования,
дезинфекционных средств и т.п.).2.2.	ШТАТЫЭндоскопические кабинеты и отделения в своей работе руководс¬
твуются приказом М3 и МП РФ № 222 от 31 июня 1996 г. «О совер¬
шенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения
Российской Федерации». Штаты медицинского и технического персо¬
нала устанавливаются в соответствии с рекомендуемыми норматива¬
ми, выполняемым или планируемым объемом работ и в зависимости
от местных условий на основе расчетных норм времени на проведение
эндоскопического исследования.Согласно этому приказу, на 1 врачебную должность положена 1
ставка медицинской сестры и 0,5 ставки санитарки. При наличии 4
врачей предусматривается должность заведующего отделением.
14	Глава 2. Организация работы эндоскопического... (лекция 2-3)Врач-эндоскопист не может проводить исследования один, так как
во время их проведения необходим постоянный контроль за состоя¬
нием и поведением больного. Кроме того, врачу требуется помощь при
выполнении биопсий или других лечебных манипуляций.Обычно простые эндоскопические исследования выполняет бри¬
гада, состоящая из 2 человек (врач-эндоскопист и медицинская сес¬
тра). Состав бригады может увеличиваться при проведении трудоем¬
ких диагностических и оперативных исследований и вмешательств.
Персонал эндоскопического отделения должен пройти курс соот¬
ветствующего обучения, четко знать свои функции при проведении
исследований, правила обработки и хранения инструментов и иметь
сертификат специалиста.Работа медицинских сестер в эндоскопических кабинетах и отделе¬
ниях значительно отличается от работы другого среднего медицинско¬
го персонала. Прежде всего она связана с использованием и обслужи¬
ванием сложной электронной техники и дорогостоящей аппаратуры.
Медицинская сестра как непосредственный помощник врача должна
быть собранной, внимательной, хорошо ориентироваться в последова¬
тельности этапов проводимых обследований, знать показания и проти¬
вопоказания к исследованиям, быть готовой к оказанию неотложной
помощи при критических и неотложных состояниях.Особая роль отводится медицинским сестрам при уходе за обору¬
дованием, так как именно они подготавливают приборы и инструмен¬
ты к работе, обрабатывают их после эндоскопии. Подробно функцио¬
нальные права и обязанности медицинской сестры эндоскопического
отделения (кабинета) отражены в приказе М3 и МП РФ № 222 от 31
июня 1996 г, «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждени¬
ях здравоохранения Российской Федерации».2.3.	САНИТАРНО-ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
К ПЕРСОНАЛУ ОТДЕЛЕНИЙ (КАБИНЕТОВ)
ЭНДОСКОПИИ2.3.1.	Спецодежда и индивидуальные средства защитыВсе сотрудники отделения (кабинета) эндоскопии перед рабо¬
той переодеваются в рабочую одежду, которая состоит из костюма
хлопчатобумажной ткани, халата и шапочки. Кроме того, персонал
должен иметь маску, перчатки, защитные очки. Во время обработки
(дезинфекции/стерилизации) эндоскопического оборудования и
2.3.	Санитарно-эпидемические требования к персоналу...	15ннструментария медсестра надевает фартук, очки, перчатки (в неко¬
торых случаях рекомендовано использование респираторов типа
РПГ-67 или РУ-60М с патроном марки А). Смена одежды в кабинетах
•)ндоскопии проводится по мере загрязнения, но не реже 1 раза в
смену. В бронхоскопическом кабинете персонал работает в маске,
спецодежда меняется ежедневно. При выходе из кабинета персонал
должен снять рабочий халат. Медицинские работники должны
относиться к биологическим жидкостям организма пациента (кровь,
мокрота, слюна и др.) как к потенциально опасным с точки зрения
заражения себя и окружающих вирусами, антибиотикоустойчивыми
штаммами микроорганизмов, передающимися воздушно-капель¬
ным, контактным, парентеральным путями, и соблюдать правила
санэп ид режима и техники безопасности. Перед каждой эндоско¬
пической манипуляцией персонал, участвующий в ее проведении,
проводит гигиеническую обработку рук кожным антисептиком и
надевает стерильные перчатки.2.3.2.	Рекомендации по мытью рукВ начале и в конце каждой смены медицинский персонал моет руки.1.	Для этого необходимо снять кольца и другие украшения, так как
они затрудняют эффективное удаление микробов.2.	Под струей воды (теплой) энергично намылить руки и тереть друго	друга не менее 10 с. Держать руки следует так, чтобы вода стекала с
кончиков пальцев, нельзя трогать вентиль крана, ручки, раковину,
при этом следует избегать промокания одежды от раковины, в конце
основательно прополоскать руки под струей воды.3.	Высушить руки бумажным полотенцем, которым затем закрыть
кран. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы
куски чистой ткани размером примерно 30 х 30 см для индивидуаль¬
ного пользования. Затем их надо сбрасывать в специальные контейне¬
ры для отправки в прачечную.2.3.3.	Рекомендации по технике антисептики рукПеред началом манипуляции руки также моются и подвергаются
обеззараживанию одним из указанных средств:-	70% спиртом;—	0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата;-	АХД-2000;—	декосептом;
16	Глава 2. Организация работы эндоскопического... (лекция 2-3)-	другим препаратом, предназначенным для этой цели, разрешен¬
ным к применению Госсанэпиднадзором.Обеззараживание рук должно быть проведено нанесением на руки
3—5 мл препарата и втиранием его в кожу до высыхания. Особое вни¬
мание следует уделять дезинфекции кончиков пальцев, ногтей и мест
сгибов пальцев.2.3.4.	Работа в перчаткахПерчатки надевают на сухие обработанные антисептиком руки.
Лучшим вариантом является использование стерильных перчаток
на одну манипуляцию (при соответствующем материальном обеспе¬
чении). При отсутствии такой возможности между манипуляциями
перчатки подвергаются гигиенической дезинфекции одним из дезин¬
фицирующих растворов в течение 30 сек.Перчатки многократного применения после работы подвергают¬
ся дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации.
Одноразовые перчатки после работы подвергаются дезинфекции
одним из растворов:-	6% раствор перекиси водорода -- 60 мин;-	5% раствор хлорамина - 60 мин,-	1,5% раствор нейтральный гипохлорида кальция - 60 мин;-	0,05% раствор аналита -2 ч;-	2% раствор лизоформина - 30—60 мин, после чего перчатки
уничтожаются.2.4.	ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННОЙ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АППАРАТУРЫПрименяемые в настоящее время эндоскопы делятся на жесткие и
гибкие (фиброэндоскопы, видеоэндоскопы).2.4.1.	ФиброэндоскопыСовременные фиброэндоскопы состоят из управляемой дисталь¬
ной части, гибкой средней части проксимально расположенной сис¬
темы управления и окуляра, гибкого шнура световода для передачи
«холодного» света от источника освещения на рабочую поверхность
эндоскопа и волоконно-оптической системы для передачи изобра¬
жения. Подача воды, воздуха, аспирация содержимого органов осу¬
ществляется автоматически. В дистальной части эндоскопа распо-
2.4. Характеристика современной эндоскопической аппаратуры	17іігігаются концевое окно световода, объектив, отверстия каналов для
инструментов, аспирации жидкости и сопло канала «вода/воздух».
У бронхоскопов, холедохоскопов и вентрикулоскопов система пода¬
чи «вода/воздух» отсутствует. Благодаря эластичности и подвижнос-
I и дистального конца эндоскопа, управляемому перемещению его в
одной или двух плоскостях становится возможным осуществлять не1	олько тщательный осмотр поверхности полых органов, но и выпол¬
нять прицельную биопсию из патологических образований.Назначение эндоскопа определяет его длину, наружный диаметр,
количество и диамегр инструментальных каналов, расположение
оптики (боковая, скошенная, торцевая), наличие леваторов, системы
подачи «вода/воздух» и др.В настоящее время существует большое количество различных
моделей фиброэндоскопов:—	фибродуоденоскопы;-	фиброхоледохоскопы;-	цистоскопы;-	риноларингоскопы;—	двухканальные операционные;—	мазабеббископы (основной и дочерний эндоскопы) и др.В зависимости от характера инвазии и цели применения эндоско¬
пы подразделяются на:•	эндоскопы для обследования и проведения хирургических вме¬
шательств в закрытых (стерильных) полостях, при которых тре¬
буется нарушение целостности кожных покровов и слизистых
оболочек (вентрикулоскопы, холедохоскопы и др.);•	эндоскопы для обследования и проведения хирургических вме¬
шательств полых органов, сообщающихся с внешней средой {per
vías naturaUs) и имеющих свой микробный пейзаж (гастроскопы,
колоноскопы, бронхоскопы, цистоскопы).Гастроинтестинальные эндоскопы применяют для осмотра верхнего
отдела желудочно-кишечного тракта. Эти эндоскопы различаются в
основном по расположению оптики на дистальном конце прибора:
торцевое, косое, боковое. Изгиб дисталыюй части осуществляется в2	плоскостях. Преимущество эндоскопов с торцевой оптикой заклю¬
чается в том, что с их помощью можно носледовательно осмотреть
пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Созданы специаль¬
ные модели двухкаї^^альньїх	(операционньш^-гастрее^опов, предна¬
значенных для лечефьшм^Чйпуїіяціі
18	Глава 2. Организация работы эндоскопического... (лекция 2-3)Колоноскопы можно условно разделить на диагностические и опе¬
рационные. Первые различаются по длине рабочей части:—	короткие 105—ПО см;—	средние 135-145 см;—	длинные 165-175 см.Короткие эндоскопы предназначены для осмотра только левой
половины толстой кишки, средние и длинные — для тотальной коло-
носкопии.Дуоденоскопы применяются для детального осмотра стенок две¬
надцатиперстной кишки и манипуляций на большом дуоденальном
сосочке. С их помощью выполняют эндоскопическую ретроградную
холангиопанкреатографию и эндоскопическую папиллосфинктеро-
томию для диагностики и лечения заболеваний желчных и панкреа¬
тических протоков. Эндоскоп имеет боковую оптику и специальный
подъемник леватор для инструментов в дистальной части инструмен¬
тального канала.Бронхоскопы предназначены для осмотра гортани, трахеи, доле¬
вых, сегментарных и субсегментарных бронхов, проведения диагнос¬
тических и лечебных манипуляций (биопсии, санации, удаления ино¬
родных тел и др.). Современные бронхоскопы имеют длину вводимой
части 60 см и наружный диаметр от 3 до 6 мм. Диаметр инструмен¬
тального канала различных моделей колеблется от 1,2 до 2,6 мм. Изгиб
дистальной части эндоскопа производится только в одной плоскости.
Канал подачи воды и воздуха отсутствует.Холедохоскопы представляют собой гибкий эндоскоп с торцевой
оптикой. Дистальный конец эндоскопа изгибается под углом 60°
в двух направлениях. Имеется инструментальный канал диамет¬
ром 1,2—1,8 мм. Холедохоскопия производится интраоперационно во
время вмешательств на брюшной полости. С помощью холедохоскопа
можно осмотреть желчевыводящие пути, провести ревизию протоков,
при необходимости выполнить биопсию, а с помощью специальных
корзинок или баллонных обтураторов извлечь конкременты.Мазабеббископы — модели аппаратов, состоящие из двух эндоско¬
пов ос1ювного (маза) и дочернего (бебби) скопа, вводимого в инстру¬
ментальный канал мазаскопа. Такие модели эндоскопов позволяют
производить ретроградную дуоденохоледохоскопию через большой
дуоденальный сосочек.Еюноскопы — сверхдлинные фиброэндоскопы, предназначенные
для осмотра тощей и подвздошной кишки (интестиноскопия).
'¿л. Характеристика современной эндоскопической аппаратуры	19Риноларингоскопы используются для осмотра гортаноглотки и
носовых ходов.Цистоскопы применяются для осмотра и проведения манипуляцийII	гюлости мочевого пузыря и уретры.Вентрикулофиброскопы служат для интраоперационного исследо¬
вания желудочковой системы головного мозга.Ангиокардиоскопы применяются для осмотра и ревизии внутренней
моверхности магистральных артерий и вен. Эта манипуляция произ-
нодится интраоперационно в условиях выключенного кровотока.2.4.2.	ВидеоэндоскопыВидеоэндоскопы — это новое поколение гибких эндоскопов, прин¬
ципиально отличающееся от фиброэндоскопов.Основным отличием является размещение на дистальном конце
эндоскопа взамен линзы микровидеокамеры, вследствие чего вместо
хрупкого фибростекловолокна в кожухе рабочей части эндоскопа стал
размещаться телевизионный кабель, проводящий сигнал к экрану
монитора. Преимущества использования видеоэндоскопов состоят в
следующем:“ более высокая разрешающая способность с четким, увеличен¬
ным в десятки раз изображением эндоскопической картины;—	возможность записи получаемого видеосигнала в цифровом
формате;—	благодаря отображению эндоскопической картины на телеэк¬
ране появилась возможность участвовать в проведении эндос¬
копических исследований и операций ассистентов, что позво¬
ляет более интенсивно внедрять новые технологии, требующие
работы в 4 руки;—	более высокая надежность, долговечность.2.4.3.	Жесткие (ригидные) эндоскопыОдновременно с гибкой эндоскопической аппаратурой в клини¬
ческой практике широко применяются так называемые жесткие, или
ригидные, эндоскопы. Жесткие эндоскопы имеют тот же принцип
передачи изображения. Оптическая часть этих аппаратов заключена
в жесткий металлический корпус, которьйй не может изменять свою
конфигурацию в процессе проведения манипуляций.Жесткие эндоскопы используются для диагностических и лечеб¬
ных манипуляций, выполняемых на органах грудной и брюшной
20	Глава 2. Организация работы эндоскопического... (лекция 2-3)полости (лапароскопы, торакоскопы), суставах (артроскопы), средо¬
стении (медиастиноскопы).Лапароскопы представляют собой набор специальных приспособ¬
лений (троакары) оптических систем (телескопы) и инструментов,
предназначенных для прокола брюшной стенки, осмотра брюшной
полости и выполнения в ней различных диагностических и лечебных
манипуляций.Торакоскопы также представляют собой набор специальных при¬
способлений (троакары) оптических систем (телескопы) и инстру¬
ментов, предназначенных для прокола грудной стенки, осмотра плев¬
ральной полости и выполнения в ней различных диагностических и
лечебных манипуляций.Артроскопы» пельвиоскопы, медиастиноскопы принципиально не
отличаются от лапароскопического и торакоскопического оборудо¬
вания, имея различия лишь в диаметре и длине троакаров, заточке
стилетов и наборе специальных инструментов.Гистероскопы используются для осмотра и проведения манипу¬
ляций в полости матки. Представляют собой наборы металлических
трубок, расширителей, телескопов, предназначенных для введения их
в полость матки через цервикальный канал.Ригидные бронхоскопы представляют собой набор металлических
трубок, телескопов и специальных инструментов различной длины
и диаметра (детские/взрослые), предназначенных для интубации,
осмотра и проведения диагностических и лечебных манипуляций на
трахее, главных и долевых бронхах. Особенностью ригидной брон¬
хоскопии является возможность выполнения исследования на фоне
искусственной вентиляции легких.2.4.4.	Эндоультразвуковые эндоскопыВ последние годы все большее развитие получает эндоскопическая
ультрасонография (ЭУС) органов брюшной и грудной полости, выпол¬
няемая с помощью ультразвуковых эндоскопов. Конструктивной осо¬
бенностью таких аппаратов является наличие сканирующего устройс¬
тва на конце эндоскопа, позволяющего производить ультразвуковое
исследование не только структур полых органов, но и предлежащих к
ним органов и тканей.Получаемая ультразвуковая картина дает возможность определить
патологические изменения в органах и тканях, недоступных для транс¬
абдоминальных методов УЗ-исследования. Благодаря ЭУС можно визу-
2.5. Обслуживание и обработка эндоскопического оборудования... 21илизировать подслизистые опухоли пищеварительного тракта, степень
шгвазии злокачественных образований, определить распространен-
1Г()сть лимфорегионального метастазирования, причину экстраорган-
мой компрессии.2.5.	ОБСЛУЖИВАНИЕ И ОБРАБОТКА
ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО
ОБОРУДОВАНИЯ И ИНСТРУМЕНТАРИЯ2.5.1.	Проверка исправности эндоскопического
оборудованияОпасность заражения пациентов инфекционными заболеваниями
но время эндоскопических исследований может возникнуть в резуль-
гате использования неисправного оборудования и комплектующих
его деталей. Чаще всего это наблюдается при:—	нарушении герметичности эндоскопа;—	применении неисправных насосов;—	использовании чистящих щеток с нарушенной структурой воло¬
кон и др.Перед началом работы обязательной в эпидемиологическом плане
является проверка эндоскопов на герметичность. Эта процедура
проводится с помощью специального устройства течеискателя, поз¬
воляющего выявлять дефекты оболочки дистальной части эндоско¬
па и инструментального канала. Негерметичный эндоскоп может
оказаться источником распространения инфекции, так как через
дефект оболочки возможно попадание биологических жидкостей
и сред внутрь эндоскопа, где есть условия для сохранения жизне¬
способности возбудителей. При отсутствии возможности проверки
фиброскопов на герметичность запрещается использовать эндоско¬
пы с признаками разгерметизации (появление «вуали» и затеков на
объективе).при промывании каналов эндоскопа дезинфицирующими раство¬
рами должны использоваться только исправные насосы, создающие
достаточное разрежение и обеспечивающие адекватный поток мою¬
щих и дезинфицирующих средств, проходящих через инструменталь¬
ный канал эндоскопа. При слабой аспирации насоса есть опасность
неполного удаления слизи из канала эндоскопа, высыхания и фикса¬
ции ее на стенках канала. Использование эндоскопов с засоренными
каналами категорически запрещается. Также большое значение имеет
22	Глава 2. Организация работы эндоскопического... (лекция 2-3)использование для чистки каналов эндоскопа чистящих щеток с
сохранной структурой щетины.2.5.2.	Общие правила обработки, дезинфекциии стерилизации эндоскопического оборудования
и инструментарияС целью предупреждения заражения пациентов во время эндоскопи¬
ческих исследований (манипуляций) вирусной (включая парентераль¬
ные гепатиты, ВИЧ-инфекцию), бактериальной (включая туберкулез),
грибковой и паразитарной инфекциями все эндоскопы, принадлеж¬
ности к ним (клапаны, заглушки), а также инструменты должны быть
тщательно очищены, продезинфицированы и/или стерилизованы.Использование эндоскопов требует высокой степени дезинфекции
(стерилизации) уже только потому, что аппарат неизбежно соприкаса¬
ется со слизистыми оболочками и биологическими средами пациента
(больного). Безусловно, что идеальным вариантом для обеспечения пол¬
ной эпидемиологической безопасности было бы использование стериль¬
ного оборудования во всех случаях, однако применение этиленоксида и
автоклавирования нереально с точки зрения сохранения стабильности
оборудования, длительности этих процедур и необходимости МІЮГО-
кратного использования оборудования в течение рабочего дня. Поэтому
в настоящее время оптимальным способом обработки аппаратов для
гастроинтестинальной эндоскопии является дезинфекция высокого
уровня, выполняемая последовательно в несколько этапов.2.5.3.	Предварительная очистка эндоскопов и инструментов1.	После окончания эндоскопического исследования с наружной повер¬
хности эндоскопа немедленно удаляют загрязнения (желудочный, кишеч¬
ный сок, слизь, кровь и т. д.) путем протирания с помощью марлевых
салфеток рабочей поверхности эндоскопа, двигаясь от блока управления
к дистальному концу. Канал «вода/воздух» промывают водой, а затем про¬
дувают воздухом в течение 10 с. При использовании эндоскопов фирмы
Olympus серии OES используют адаптер МВ-107 синего цвета.Примечание:у фибробронхоскопов, фиброхоледохоскопов канал «вода/
воздух» отсутствует.2.	Через биопсий ный/инструментальный канал эндоскопа аспи-
рируют моющее средство (моюще-дезинфицирующее).3.	После каждого исследования все клапаны и заглушки снимают
и очищают отдельно.
^.5. Обслуживание и обработка эндоскопического оборудования... 234.	Используя специальные щетки-ершики, очищают инструмен-
гальный канал эндоскопа, последовательно пропуская их:а)	через проксимальное отверстие канала;б)	через дистальное отверстие канала и далее по соединительному
кабелю.Примечание: щетку тщательно очищают перед каждым введением в
шлоскоп.Для промывания эндоскопы погружают в специальные емкости.
Для обработки эндоскопов целесообразно использовать моечные
машины типа «КРОНТ-УДЭ». Использование моечных машин дает
иозможность хорошо обработать поверхность эндоскопа в условиях
анатомической ванны, позволяющей уберечь его от чрезмерного сги¬
бания, что повышает сохранность аппарата. Каналы эндоскопа про¬
мывают с помощью канального оросителя (С\^-3) или его аналогов
моющим раствором, затем дистиллированной водой.В качестве моющих средств применяют:—	2% раствор моющего средства «Лотос», «Прогресс», «Астра»,
«Айна», «Маричка», «Лотос-автомат»;-1% раствор нейтрального мыла.Однако следует иметь в виду, что каждый пациент, получающий
эндоскопическое исследование, может быть потенциальным источ¬
ником инфекции (гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция и т, д,). Поэтому
с целью профилактики профессионального заражения персонала
эндоскопы сразу после их использования следует подвергать дезин¬
фекции.Чтобы избежать фиксирующего действия дезинфектантов, реко¬
мендуется использовать препараты, обладающие двойным действием
(дезинфицирующим и моющим одновременно), в качестве таких пре¬
паратов может использоваться 0,5-1% раствор Виркона и др.После обработки (дезинфекции) эндоскопы ополаскивают от мою¬
щих средств дистиллированной или проточной (питьевой) водой.
Далее эндоскопы вынимают из моечной машины, удаляют из всех
каналов оставшуюся жидкость, продувают воздух через канал «вода/
воздух», также аспирируют воздух через биопсийный канал.В отличие от эндоскопов для очистки инструментов предпочтитель¬
но использовать ультразвуковой очиститель. Очистка инструментов
проводится перед этапом дезинфекции, так как биологические среды
могут проникать через витую стальную оболочку внутрь инструмента,
задерживаться там и способствовать передаче инфекции.
24	Глава 2. Организация работы эндоскопического... (лекция 2-3)Ультразвуковой очиститель специально сконструирован для очист¬
ки эндоскопических принадлежностей (биопсийных щипцов, загуб¬
ников) перед дезинфекцией и стерилизацией. Встроенный нагрева¬
тель размягчает отвердевщие биологические среды, попавшие между
обмотками обшивки, способствуя их отмыванию.Промывные воды и использованные после обработки эндоскопов
и инструментов салфетки подлежат обеззараживанию путем кипяче¬
ния или добавления одного из дезинфицирующих средств.2.5.4.	Дезинфекция' эндоскоповДезинфекцию и стерилизацию производят препаратами, разре¬
шенными М3 РФ в документах «Методические указания по дезин¬
фекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий
медицинского назначения» (приказ М3 РФ № 184 от 16 июня 1997 г.
«Об утверждении методических указаний по очистке, дезинфекции
и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, используемых в
лечебно-профилактических учреждениях»).в настоящее время для дезинфекции и стерилизации эндоскопов
и лапароскопической аппаратуры широко используются препараты,
содержащие глютаровый альдегид. Данное вещество практически
не повреждает оптику, резину и пластмассу, поэтому медицинские
изделия могут находиться в растворе до 10 ч и более. Альдегиды не
обладают канцерогенным и тератогенным воздействием. При утили¬
зации использованных растворов не требуется их обеззараживания
или нейтрализации, так как в природе глютаровый альдегид быстро
распадается на воду и углекислый газ.Однако альдегиды обладают более выраженным, чем другие соедине¬
ния, раздражающим действием на слизистые. В связи с этим при работе
с ними следует соблюдать определенный режим: необходимы отдельное
помещение, закрытые емкости, обязательны резиновые перчатки для
рук. Также в интересах персонала нужно выбирать препараты с мини¬
мально возможной концентрацией альдегидов и ограничить их исполь¬
зование в тех случаях, когда они не выступают в роли стерилизаторов.Нестабильность глютарового альдегида, которая, с одной стороны,
приводит к его быстрому распаду в природе, является, с другой сторо¬
ны, причиной некоторых неудобств в его производстве и использова¬
нии. Нестандартные химические показатели воды в случае разведения
концентратов приводят к своеобразию активности готового раствора.Смотри словарь терминов.
|,n. ОГ)(;луживание и обработка эндоскопического оборудования... 25МП) недопустимо в тех случаях, когда требуется стерильность пред-
ММ<М1. Приблизительность самостоятельного разведения приводит к
тем же результатам. По этим причинам в медицинских учреждениях
Vipiiit Америки и Западной Европы обычно используют готовые к
употреблению растворы.It иг>стоящее время существует достаточное количество препара-
юи, ие содержащих альдегиды, которые могут быть использованы
Ллн дезинфекции и предстерилизационной очистки, в основном эти
средства содержат четвертичные аммониевые соединения и обладают
4итонременным моющим действием, сравнительная характеристика
препаратов, используемых для дезинфекции и стерилизации эндоско¬
пической аппаратуры, приведена в приложении LПримечания.I Объем раствора для дезинфекции или стерилизаиии, заливаемого в
гм кость, должен быть не менее 5 л.}. Телескопы жестких эндоскопов обрабатывают только салфетками, смочен-
М1.1МИ 70% спиртом, или погружением до оптической части в специальные
контейнеры, заполненные 70% спиртом на 15 мин.V Ополаскивание эндоскопов от остатков «Сайдекса«>, «Лизоформина-ЗООО»,
глютарового альдегида осуществляется питьевой нолой в емкости (не менееI	л на каждый эндоскоп). Жесткие эндоскопы оставляют погруженными
и |юду на 15 мин. После дезинфекции этиловым спиртом ополаскивание
»плоскопов не проводят.4. Воду, пропущенную через каналы, удаляют, ие допуская ее попадания в
емкости с эндоскопом.2.5.5.	Предстерилизационная очистка эндоскоповПредстерилизационную очистку эндоскопов и инструментов к ним
осуществляют с применением растворов моющих средств «прогресс»,
«Айна», «Астра», «Маричка», «Лотос», «Лотос-автомат», в 0,5% растворе
перекиси водорода с добавлением 0,5% раствора моющего средства.С этой же целью используют препараты биолот (0,5%), бланизол
(1,0%), септодор (0,2-0,3%), виркон (0,5-1,0%).предстерилизационная очистка включает последовательно:1)	ополаскивание эндоскопов и инструментов к ним в проточной
воде в течение 3 мин;2)	замачивание эндоскопов и инструментов в моющем растворе
при полном погружении и заполнении внутренних открытых каналов
в течение 20 мин при температуре 40 ®С;
26	Глава 2. Организация работы эндоскопического... (лекция 2-3)3)	Обработку при помощи щеточки и ватного тампона наружной и
внутренней поверхности каждого инструмента в течение 2 мин;4)	ополаскивание эндоскопов и инструментов в проточной воде в
течение 5 мин с применением моющих средств «прогресс», «Маричка»
и в течение 10 мин с применением моющих средств «Айна», «Астра»,
«Лотос-автомат»; тщательно промываются каналы;5)	Ополаскивание инструментов дистиллированной водой в тече¬
ние 0,5 мин.После ополаскивания инструментов их переносят на чистую про¬
стыню для удаления влаги с наружной поверхности. Влагу из внутрен¬
них открытых каналов инструментов удаляют с помощью шприца.Примечание; этапы обработки эндоскопов при сочетанном применении
дезинфектантов и моющих средств в один этап с использованием установки
«КРОНТ-УДЭ-Ь представлены в табл. 2 приложения.Очищенные и просушенные инструменты подвергают стерилиза¬
ции.2.5.6.	Стерилизация* эндоскопов и инструментов1.	Стерилизация термическим методом.Стерилизации термическим методом подлежат детали жестких
эндоскопов, за исключением узлов, содержащих оптические элементы.Высушенные после предстерилизационной очистки и упакован¬
ные детали жестких эндоскопов стерилизуют:-	насыщенным паром при температуре 132 °С в течение 20 мин;-	сухим горячим воздухом при температуре 180 “"С в течение
60 мин.2.	Стерилизация химическим методом.Стерилизацию гибких эндоскопов химическим методом и инстру¬
ментов к ним проводят растворами стерилизующих средств:—	препаратом сайдекс в течение 10 ч. Он может использоваться
многократно в течение 14 дней;-	2,5% раствором глютарового альдегида в течение 6 ч;-	8% раствором «Лизоформин-3000» при температуре 50 °С втече-
ние 1 ч, раствор используется однократно;-	6% раствором перекиси водорода в течение 6 ч (только для
эндоскогюв, в эксплуатационной документации которых указа¬
но на возможность использования данного средства).Смотри словарь терминов.
'^.5. Обслуживание и обработка эндоскопического оборудования■■■ 27По окончании стерилизации эндоскопы ополаскивают от остатков
стерилизующих растворов в пластмассовых стерильных емкостях
сгерильной водой из расчета не менее 1 л воды на каждый эндоскоп.
Жесткие эндоскопы (или их детали) оставляют погруженными в воду
па 15 мин. Гибкие эндоскопы отмывают последовательно в 2 водах,
1гропуская через канал для инструментов и канал «вода/воздух»- не
менее 50 мл воды каждой порции. Время ополаскивания в каждой
имкости — 15 мин. Воду, пропущенную через каналы, удаляют, не
допуская ее попадания в емкость с эндоскопом.Отмытые от стерилизующего средства эндоскопы (или их части) поме¬
тают в стерильную простыню, удаляют из канала оставшуюся жидкость
с 1юм0щью стерильного шприца и перекладывают в стерильную коробку,
иыложенную стерильной простыней или в стерильный мешок (чехол) из
гкани. срок хранения стерильного эндоскопа не более 3 сут.примечание: емкости, в которых производят ополаскивание эндоскоповII	инструментов, предварительно стерилизуют паровым методом при темпе¬
ратуре 132 "С в течение 20 мин или при 120 'С — 45 мин. Этапы, режимы обра-
Г)отки эндоскопов, используемое оборудование, препараты представлены п
таблице (см. приложение 2).3.	Стерилизация газовым методом.Стерилизацию проводят в соответствии с методическими реко¬
мендациями по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и
медицинских инструментов к гибким эндоскопам, утвержденными
М3 РФ 9 февраля 1988 г., № 28-6/3 и 17 июля 1990 г., № 15-6/33.Для этих целей используют:-	раствор формальдегида в этиловом спирте;-	окись этилена (1200 мг/дм^).Перспективны разработки по стерилизации эндоскопического
оборудования в озоновых камерах. Однако в настоящий момент их
конструкция предусматривает стерилизацию медицинских изделий,
не имеющих внутренних полостей, что, к сожалению, делает невоз¬
можным их применение в эндоскопии и лапароскопии,2.5.7.	Контроль качества дезинфекции,предстерилизационной очистки и стерилизации эндоскопов1.	Контроль качества дезинфекции эндосюопов.Контроль качества дезинфекции проводит бактериологическая
лаборатория лечебно-профилактического учреждения не реже 1 раза в
месяц, санитарно-эпидемическая служба — не реже 2 раз в год.
28	Глава 2. Организация работы эндоскопического... (лекция 2-3)При контроле качества дезинфекции эндоскопов проводят смывы
с наружной поверхности рабочих частей эндоскопа стерильными
ватными тампонами или стерильными марлевыми салфетками. При
контроле качества дезинфекции каналов эндоскопа рабочий конец
помещают в пробирку со стерильной водой и с помощью стерильного
щирица 1—2 раза промывают канал тем же раствором.Контролю подлежит 1% эндоскопов (но не менее 1 изделия каждо¬
го наименования), одновременно подвергнутых дезинфекции одним
методом.2.	Контроль качества предстерилизационной очистки эндоскоповКонтроль качества предстерилизационной очистки эндоскопов
осуществляют санитарно-эпидемическая служба или дезинфекцион¬
ная станция не реже 1 раза в квартал. Самоконтроль в ЛПУ проводит¬
ся не реже 1 раза в неделю, организуется и контролируется старщей
медицинской сестрой отделения. Результаты проверки регистрируют¬
ся в специальном журнале.Для контроля качества предстерилизационной очистки использу¬
ют азопирамовую, амидопириновую или другую рекомендованную
официально пробу на наличие остаточного количества крови, фенол¬
фталеиновую пробу — на наличие остаточного количества щелочных
компонентов моющего средства.Проверке качества предстерилизационной очистки подлежит
рабочая (гибкая) часть и инструментальный канал эндоскопов. С
этой целью наружная поверхность эндоскопа протирается марле¬
вой салфеткой, смоченной раствором азопирама и/или фенолфта¬
леина.3.	Контроль качества стерилизации эндоскопов.Контроль стерильности проводят санитарно-бактериологические
лаборатории центров Госсанэпиднадзора не реже 2 раз в год, бактери¬
ологические лаборатории ЛПУ — не реже 1 раза в месяц.Контролю подлежит 1% эндоскопов (но не менее 1 эндоскопа
каждого наименования), одновременно простерилизованных одним
методом.Контрольстерильности инструментов, простсрилизованныххими-
ческим (растворами) или газовым методом, проводится после ополас¬
кивания инструментов или окончания процесса нейтрализации.Забор проб для контроля стерильности инструментов проводят
методом смыва, соблюдая правила асептики. При проверке стериль¬
ности инструментов, имеющих внутренние каналы, рабочий конец
^.5. Обслуживание и обработка эндоскопического оборудования... 29опускают в пробирку со стерильной водой или изотоническим рас-
11юром, и с помощью стерильного шприца 4-5 раз промывают канал.
С наружной рабочей поверхности эндоскопов и инструментов смывы
Оерут стерильными марлевыми салфетками, увлажненными 0,9%
раствором хлорида натрия или стерильной водой. Каждую салфетку
помещают в отдельную пробирку с питательной средой.4,	Бактериологическое исследование внешней среды.В эндоскопическом отделении наиболее целесообразным явля¬
ется исследование внешней среды по эпидемическим показаниям с
учетом конкретной эпидемической обстановки. Бактериологическое
исследование микробной обсемененности предметов внешней среды
предусматривает выявление стафилококка, синегнойной палочки,
микроорганизмов семейства энтеробактерий с чистых (во время про-
(()илактического обследования) и бывших в употреблении предметов
(по эпидпоказаниям). Исследование внешней среды в эндоскопичес¬
ком отделении (кабинете) проводится ежеквартально.Забор проб с поверхностей осуществляют методом смывов. Взятие
смывов производят стерильным ватным тампоном на палочках.
Тампон увлажняют физиологическим раствором из пробирки, после
протирания исследуемый объект помещают в ту же пробирку с 5 мл
стерильного физиологического раствора.
Глава ЗЭндоскопия трахеобронхиального дерева
(лекция 4~5)Дыхательная система — это упорядоченная совокупность органов,
обеспечивающих в организме человека ряд жизненно важных фун¬
кций: внешнего дыхания (поглощение кислорода и выделение угле¬
кислого газа), терморегуляции и увлажнения вдыхаемого воздуха,
иммунной защиты, регуляции водно-электролитного обмена и др.3.1.	АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯДыхательный аппарат, apparatus respiratoríus, обеспечивает необходи¬
мый для поддержания жизнедеятельности газообмен, а также функцио¬
нирует как голосовой аппарат. Дыхательный аппарат представляет собой
совокупность различных систем организма, обеспечивающих прохо¬
димость, вентиляцию и газообмен вдыхаемого и выдыхаемого воздуха,
обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислого газа, цен¬
тральной и периферической системы регуляции, механизмов адаптации
и иммунной защиты, обменных и выделительных процессов.Воздухоносные (дыхательные) пути представляют собой систему
полостей и трубок, соединяющих дыхательные отверстия (носа и
рта) с респираторным отделом легкого (альвеолами). В воздухонос¬
ных путях происходит очищение и увлажнение вдыхаемого воздуха,
рецепция газовых, температурных и механических раздражителей, а
также регуляция объема вдыхаемого воздуха. Различают верхние и
нижние дыхательные пути. К верхним относятся носовая полость,
носоглотка и верхний этаж гортани, к нижним — подскладочный
отдел гортани, трахея и бронхи. Голосовые складки являются услов¬
ной границей между верхними и нижними дыхательными путями.Нос, nasus (rkinos)y является начальной частью дыхательного аппа¬
рата и представляет собой периферический отдел обонятельного
анализатора. Полость носа, cavum nasi, разделяется перегородкой
носа, septum nasi, на две симметричные части (рис. 3, см. цв. вклейку).
Спинка носа, выпуклая часть наружного носа образуется носовыми
костями, латеральными хрящами носа и хрящом перегородки носа.
:il. Анатомия и физиология органов дыхания	^В полости носа различают преддверие носа и собственную полость
носа, выстланную слизистой оболочкой. Большая часть собственной
н1Ш0сти состоит из носовых ходов. Слизистая оболочка плотно сра¬
щена с костными стенками полости носа и, проникая через соответс-
гнующие отверстия в околоносовые пазухи, тем самым уменьшает
просветы этих отверстий и в известной степени суживает носовые
ходы по сравнению с их костным скелетом, в передних отделах собс¬
твенной полости носа слизистая оболочка является продолжением
постепенно переходящего в нее кожного покрова преддверия полости
носа, в задних отделах слизистая оболочка через задние отверстия
носа хоаны переходит в слизистую оболочку глотки и мягкого нёба.
М слизистой оболочке полости носа, а также околоносовых пазухах
находятся слизистые носовые железы, величина, форма и количество
которых различны в разных участках полости носа. В подслизистой
основе проходит большое количество кровеносных и лимфатических
сосудов, в области средней и нижней раковин имеется густая сеть мел¬
ких сосудов, образующих пещеристые венозные сплетения раковин.Гортань {larynx) образована хрящами и имеет форму песочных
часов. Располагается в области шеи на уровне IV—VII шейных позвон¬
ков. Верхняя часть гортани, преддверие, имеет конусовидную форму,
суживается по направлению к голосовой щели, ограниченной истин¬
ными голосовыми складками. С боков и отчасти спереди к гортани
прилегает щитовидная железа, сзади - гортанная часть глотки (рис. 4,
см. цв. вклейку). Гортань при помощи щитоподъязычной перепонки,
membrana íhyrohyoidea, связана с подъязычной костью и при смещении
(юследней вследствие сокращения над- и подъязычных мышц изме¬
няет свое положение (например, при акте глотания).Гортань мужчины по размерам больше гортани женщины. Твердым
скелетом гортани являются хрящи. Слизистая оболочка глотки и гор¬
тани хорошо иннервирована, раздражение ее нервных окончаний
вызывает гортанно-глоточный кашлевой и рвотный рефлекс.Подскладочная область гортани, постепенно расширяясь, перехо¬
дит в трахею.Запомни! Границей верхних и нижних дыхательных путей явля-
ются голосовые складки.		Трахея (trachea) образована 16—20 хрящами, имеющими вид
незамкнутых колец. Диаметр трахеи взрослого человека составляет
1,8—2,7 см, длина — 9—15 см.
32	Глава 3. Эндоскопия трахеобронхиального дерева (лекция 4-5)Трахея располагается спереди от пищевода и отделена от него мяг¬
кой мембранозной стенкой и прослойкой соединительной ткани. На
уровне IV—Vгрудных позвонков трахея разделяется на правый и левый
главные бронхи (рис. 5, см. цв. вклейку). Место их деления называется
бифуркацией трахеи {саг’та).В подслизистом слое мембранозной части трахеи располагаются
кровеносные и лимфатические сосуды, лимфоидные фолликулы и
альвеолярные трубчатые железы, продуцирующие белково-слизис¬
тый секрет. Наибольшее количество желез располагается в проекции
карины. В мелких бронхах и бронхиолах слизистые железы отсутс¬
твуют, а их функции осуществляют бокаловидные клетки. Эпителий
слизистой оболочки трахеи многорядный, цилиндрический, мерца¬
тельный.Поверхностные эпителиальные клетки содержат реснички (до 250
на каждой клетке), которые совершают постоянные колебательные
движения в направлении верхних дыхательных путей. В минуту про¬
исходит порядка 15-20 мерцательных движений, что способствует
выведению из трахеи и бронхов скапливающегося секрета.Бронхиальное дерево {arbor bronckialis) включает главные брон¬
хи, которые в свою очередь делятся на внелегочные долевые бронхи
(крупные бронхи 1-го порядка, диаметром 5-15 мм), разветвляющи¬
еся затем на крупные зональные внелегочные бронхи (бронхи 2-го
порядка).Внутрилегочные бронхи сегментарные подразделяются на брон¬
хи 3—5-го порядков (субсегментарные), которые по своему диаметру
относятся к средним бронхам (2—5 мм в диаметре). Средние бронхи,
разветвляясь, переходят в мелкие (диаметром 1—2 мм) и затем в терми¬
нальные бронхиолы (диаметром до 0,5 мм). За ними начинаются рес¬
пираторные отделы легкого, выполняющие газообменную функцию.
Всего в легком у взрослого человека насчитывается до 23 генераций
ветвлений бронхов и альвеолярных ходов. Терминальные бронхиолы
соответствуют 16-й генерации. Слизистая оболочка бронхов выстлана
многорядным реснитчатым эпителием, толщина которого постепен¬
но уменьшается за счет изменения формы клеток от высоких призма¬
тических до низких кубических.Структурно-функциональной единицей респираторного отдела
легкого является ацинус. Он представляет собой систему альвеол,
расположенных в стенках респираторных бронхиол, альвеолярных
ходов и мещочков, которые осуществляют газообмен между кровью
3.1 ■ Анатомия и физиология органов дыхания	Ми воздухом альвеол. Общее количество ацинусов в легких человека
достигает 150000.На стенках альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков рас¬
полагается несколько десятков альвеол. Общее количество альвеол
у взрослого человека достигает 300-400 млн. Поверхность всех аль-
иеол при максимальном вдохе у взрослого человека может достигать
100—140 м^, а при выдохе она уменьщается в 2—2,5 раза.Легкие {pulmones) - парный орган, окруженный правым и левым
плевральными мешками, занимают большую часть грудной полос-
I и. Остающееся между обоими плевральными мешками пространс¬
тво ограничено спереди грудиной, сзади — позвоночным стол¬
бом, снизу — сухожильной частью диафрагмы, сверху — ребрами.
Механические свойства грудной стенки и диафрагмы влияют на
газообменную функцию легких. Движение легких внутри грудной
полости во время вдоха и выдоха облегчается плевральной полостью,
образуемой соприкасающимися поверхностями. Одна выстилает
грудную клетку изнутри — париетальная плевра, а другая покрывает
легкие снаружи - висцеральная плевра. Париетальную и висцераль¬
ную плевры разделяет тонкий слой жидкости, служащий в качестве
смазки.Каждое легкое имеет форму усеченного конуса. Верхушка легкого
направлена вверх в область надключичной ямки, основание легкого
покоится на диафрагме. Правое легкое более широкое, чем левое, но
несколько короче. Левое легкое в нижнем отделе переднего края имеет
сердечную вырезку ~ место прилегания сердца. Легкие состоят из
долей: правое из трех долей (верхней, средней и нижней), левое — из
двух (соответственно верхней и нижней).В легких различают реберную, диафрагмальную, междолевые и
медиальную поверхности (рис. 6, см. цв. вклейку).Реберная поверхность легких выпуклая и нередко несет на себе
отпечатки ребер. На вогнутой медиастинальной поверхности легких
имеется бухтообразное углубление, называемое воротами легких. Это
место вхождения влегкие легочных и бронхиальных артерий, бронхов
и нервов и место выхода легочных и бронхиальных вен и лимфати¬
ческих сосудов. Совокупность всех этих образований (сосуды, лим¬
фатические узлы, нервы и бронхи) составляет корень легкого. Места
перехода одной поверхности легких в другую называются краями.Паренхима легкого состоит из системы ветвящихся воздухоносных
трубок (бронхи, их ветви, бронхиолы, альвеолы) и ветвящихся крове-
34	Глава 3. Эндоскопия трахеобронхиального дерева (лекция 4-5)носных сосудов (артерии и вены), лимфатических сосудов и нервов.
Все эти образования связаны между собой соединительной тканью.Сегментарное строение легкихИзучение строения легких позволило выделить в каждой из долей
более мелкие анатомические единицы — бронхолегочные сегменты.
Бронхолегочный сегмент представляет собой часть доли легкого,
которая имеет форму пирамиды и обращена верщиной к корню лег¬
кого, а основанием к поверхности. Каждый бронхолегочный сегмент
вентилируется сегментарным бронхом и имеет собственные сосуды.
Сегменты отделены друг от друга бессосудистой или малососудистой
зоной. На поверхности легкого границы между сегментами могут
быть намечены бороздой. В большинстве случаев границы эти не
выражены.Правое легкое имеет 3 доли: верхнюю, среднюю, нижнюю.В верхней доле выделяют 3 сегмента:С| ~ верхушечный;0-2 — задний;Сз ~ передний.в средней доле выделяют 2 сегмента:С4 - наружный;С5 - внутренний.в нижней доле выделяют 5 сегментов:С^ ~ верхушечный (бронх Нельсона, верхушка Фовлера);С-7 - медиобазальный (сердечный);Сд - переднебазальный;Сд — латеральнобазальный,Сщ - заднебазальный.Левое легкое имеет 2 доли: верхнюю и нижнюю.В верхней доле выделяют две ветви — верхнюю и нижнюю.Верхняя ветвь имеет 2 сегмента: С, и С2 отходят общим стволом,
Сз передний.Нижняя ветвь (язычковая) также имеет 2 сегмента: С4 верхний, С^
нижний.в нижней доле выделяют 4 сегмента:С(,~ верхушечный;С^ — переднебазальный;С9 - латеральнобазальный;С,о ~ заднебазальный.Сегмент Су отсутствует.
и ?. Эндоскопические методы исследования органовдыхания	^3.2.	ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ3.2.1.	Фибробронхоскопия диагностическаяПодлинной революцией в бронхологии явилось создание воло¬
конно-оптических эндоскопов — фибробронхоскопов. Эластичность
\ небольшой диаметр тубуса сделали возможным осмотр не только
грахеи и главных бронхов, но и сегментарных и субсегментарных
Лронхов, а набор специальных инструментов позволил производить
тпуально контролируемую биопсию. При этом существенно измени¬
лась техника проведения бронхоскопии, расширились показания и
су чились противопоказания для проведения исследований.Стало возможным проведение исследований в амбулаторных усло-
1111 яX под местной анестезией на самостоятельном дыхании.Совершенствование техники и методики фибробронхоскопии сде¬
лало процедуру достаточно информативным и безопасным методом.Показания:- заболевания легких с поражением трахеобронхиального дерева
(хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, бронхиаль-
ман астма, туберкулез, доброкачественные и злокачественные опу¬
холи и др.);—	деструктивные пневмонии и абсцессы легких;—	ателектазы легких;—	легочные кровотечения, когда источник кровотечения неясен;—	инородные тела трахеи и бронхов;—	стенозы;—	продленная ИВЛ;—	заболевания легких и бронхов, требующие морфологической
верификации.Противопоказания.Противопоказаниями для проведения фибробронхоскопии под
местной анестезией являются:—	профузные легочные кровотечения;—	тяжелый астматический статус;—	массивная аспирация желудочного содержимого;—	острый инфаркт миокарда;—	нарушение мозгового кровообращения;—	выраженные стенозы трахеи;—	другие заболевания, при которых у больных существуют про¬
блемы с самостоятельным дыханием.
36	Глава 3. Эндоскопия трахеобронхиального дерева (лекция 4-5)Следует помнить, что противопоказания для проведения фибро¬
бронхоскопии у больных, находящихся на искусственной вентиляции
легких, значительно сужаются.Методика выполнения фибробронхоскопииДля проведения фибробронхоскопии под местной анестезией
используется трансназальный или трансоральный путь введения
бронхоскопа. Положение больных: лежа на спине или сидя в кресле.
Премедикация обычно не требуется.Основным требованием для успешного проведения фибробронхо¬
скопии является тщательная анестезия слизистой зева, гортани. Перед
введением аппарата больным осуществляют орошение слизистых
спрей- аэрозолем (10% раствор лидокаина). После этого производят
прицельное поэтапное орощение голосовой щели 2% раствором лидо¬
каина (6—10 мл) с помощью катетера, введенного в инструментальный
канал фибробронхоскоп а. При введении аппарата в трахею дополни¬
тельно осуществляется анестезия трахеи, карины, слизистой главных
и долевых бронхов.Осмотр бронхиального дерева осуществляется начиная со здоро¬
вой стороны. При выявлении патологии производится забор мате¬
риала на цитологическое и гистологическое исследования. Для этого
используют различные инструменты и методы.Наиболее распространенным и наименее травматичным является взя¬
тие промывных вод бронхов на наличие атипичных клеток, микрофлору.
Забор жидкости осуществляется с гюмощью специальной «ловущки». Для
проведения цитологического исследования собранные промывные воды
центрифугируются, а из полученного осадка готовят мазки. Для прове¬
дения бактериологического исследования промывные воды помещают в
стерильную пробирку и направляют в баклабораторию.Другим распространенным методом взятия биопсии является
браш-биопсия с помощью цитологических щеток. Наиболее удобным
объектом для браш-биопсии являются мелкие бронхи, где щетка
заполняет весь их просвет и соскабливает слизистую оболочку по всей
окружности. Основное условие — хороший визуальный контроль за
положением скарификатора. После проведения 2—3 скоблящих дви¬
жений щетку приближают к дистальному отверстию канала и извле¬
кают вместе с тубусом эндоскопа.Биопсия скусыванием применяется обычно при видимых опухо¬
лях бронхов. При этом забор материала производится из более глубоко
расположенных тканей.
:>.2. Эндоскопические методы исследования органов дыхания	37Биопсию интра- и экстрабронхиальных образований можно про-
итодить с помощью гибкой биопсийной иглы. Преимуществом
иункции эндобронхиально расположенных опухолей является воз¬
можность получить материал из глубины образования и меньшая
опасность развития кровотечения.При необходимости получить образец ткани из периферических,
субплевральных отделов легкого используют трансбронхиальную
Оиопсию легкого (ТББЛ). Показанием для проведения этой манипу¬
ляции служат заболевания, сопровождающиеся диссеминированны¬
ми или диффузными поражениями легких, при которых требуется
морфологическая верификация заболевания.Техника выполнения ТББЛГибкие щипцы под визуальным контролем вводят в устье бронха
наиболее пораженного сегмента и в закрытом состоянии проводят как
можно дальше к периферии легкого. Положение щипиов в субплев-
ральной области контролируют с помощью рентгеноскопии. При появ¬
лении у больного плевральных болей щипцы извлекают на 1—1,5 см.
Убедившись в правильном положении щипцов, их открывают, больного
просят сделать выдох и задержать дыхание. При этом щипцы под рент-I	снологическим контролем осторожно продвигают вглубь и закрывают.
Выполняют, как правило, несколько биопсий из разных отделов легкого.
После окончания исследования обязательно производят контрольную
рентгеноскопию, а больного оставляют под наблюдением.3.2.2.	Методика выполнения фибробронхоскопии
на фоне ИВЛТехника выполнения фибробронхоскопии под местной анестезией
чпачительно отличается от бронхоскопии, выполняемой на фоне искус¬
ственной вентиляции легких. Так, у больных, находящихся на ИВЛ, не
требуется поэтапной анестезии ТБД. Единственным условием является
достаточно большой диаметр интубационной трубки, обеспечивающей
Псспрепятственное прохождение бронхоскопа и адекватную вентиля¬
цию легких. Для этого используются эндотрахеальные трубки № 7—9
и специальные коннекторы (тройники) для проведения бронхоскопа и
іюддержания герметичности в системе вентиляции легких.Для осуществления при бронхоскопии дЬполнительной анестезии,
как правило, не требуется, либо применяют анестетик (2% раствор
лидокаина 8—10 мл) для орошения карины и главных бронхов через
канал бронхоскопа.
38	Глава 3. Эндоскопия трахеобронхиального дерева (лекция 4-5)Основными показаниями для проведения фибробронхоскопии
больным, находящимся на искусственной вентиляции легких, явля¬
ется туалет и санация трахеобронхиального дерева, при необходимос¬
ти следует взятие промывных вод на атипичные клетки, определение
ВК, микрофлоры.3.2.3.	Ригидная бронхоскопияРигидная бронхоскопия является достаточно сложным инвазив¬
ным методом, позволяющим проводить манипуляции на трахеоброн¬
хиальном дереве более крупными инструментами. С помощью жест¬
ких бронхоскопов возможен осмотр трахеи, главных и нижнедолевых
бронхов, а также устьев верхнедолевых и среднедолевых бронхов,В современной эндоскопии наибольшее распространение получили
бронхоскопы фирм к, Schtorz и R. Wolf, выпускаемые в ФРГ. Они пред¬
ставляют собой систему металлических полых трубок с дистально или
проксимально расположенным освещением и системой каналов для
вентиляции легких полуоткрытым или инжекционным способами.Бронхоскопы делятся на детские и взрослые, отличающиеся раз¬
личной длиной и диаметром, соответствующим анатомическим осо¬
бенностям пациента данного пола и возраста. Кроме того, в набор
входят телескопы с различным углом оптики и набором инструментов
для работы на бронхиальном дереве, инструменты для промыва¬
ния и аспирации содержимого из бронхиального дерева, различные
манипуляторы и щипцы для извлечения инородных тел, проведения
биопсии, ножницы, цитологические щетки, направители для гибких
инструментов, оптические телескопы, блокированные с жесткими
щипцами для прицельной биопсии и извлечения инородных тел.Показания для проведения ригидной бронхоскопии в настоящее
время несколько сузились из-за широкого применения гибких эндос¬
копов.Показания к ригидной бронхоскопии:-	инородные тела трахеи и бронхов;—	интенсивное легочное кровотечение;-	стенозы трахеи;—	массивная обтурация бронхиального дерева густой и вязкой
мокротой, кровью, желудочным содержимым (при астматичес¬
ких статусах, при утоплении, регургитации);-	удаление послеоперационных лигатур и скрепок;—	криовоздействие на слизистую бронхов;
АУ. Эндоскопические методы исследования органов дыхания	^-	тампонада и наложение клеевых аппликаций на бронхоплев¬
ральные свищи и др.Противопоказаниями к ригидной бронхоскопии являются:-	повреждения и анкилозы нижней челюсти и щейных позвон¬
ков;-	заболевания полости рта, не позволяющие провести тубус
бронхоскопа;-	девиации трахеи при резком смещении средостения;-	кифосколиоз;-	гнойные заболевания органов средостения;-	аневризма грудного отдела аорты;-	невозможность проведения общего обезболивания.Методы анестезииДля выполнения бронхоскопии с помощью жестких эндоско¬
пов применяют эндотрахеальный наркоз на фоне миорелаксантов.
Иситиляцию легких осуществляют через тубус бронхоскопа путем
проведения ивл.Методика выполнения процедурыБольного интубируют в «улучшенном» положении Джексона, Тубус
жесткого бронхоскопа позволяет проводить интубацию без примене¬
ния ларингоскопа. Интубацию облегчают стандартные анатомичес¬
кие ориентиры — язычок мягкого нёба, надгортанник, голосовые
складки. Осмотр начинают с трахеи. Для осмотра главных бронхов
голову больного наклоняют в противоположную сторону. Для осмот¬
ра устьев сегментарных бронхов верхних долей используют телескопы
с направлением поля зрения 90°,3.2.4.	Осложнения бронхоскопических исследований
и вмешательствОсложнения во время проведения бронхоскопии встречаются (по
оценке различных авторов) примерно у 2—3% больных. При бронхо¬
скопии, проводящейся на фоне ИВЛ, почти половина всех осложне¬
ний связана с общим обезболиванием (нарушения сердечного ритма,
продленное апноэ, снижение артериального давления и др.).При проведении бронхоскопии на самостоятельном дыхании
наиболее часто отмечаются развитие ларингоспазма и бронхоспазма
в связи с недостаточным обезболиванием и, как следствие, развитие
гипоксии различной степени тяжести.
40	Глава 3. Эндоскопия трахеобронхиального дерева (лекция 4-5)Примерно с такой же частотой во время фибробронхоскопии воз¬
никают осложнения, связанные с местной анестезией. К их числу
относятся головокружение, тошнота, тахикардия вследствие токси¬
ческого действия местных анестетиков, аллергические реакции.Осложнения, связанные непосредственно с бронхоскопией, иден¬
тичны при использовании различных бронхоскопов:—	кровотечения во время взятия биопсии;—	развитие пневмоторакса или эмфиземы средостения во время
проведения трансбронхиальной биопсии легких;-	бронхоспазм;-	аллергические реакции на вводимые в бронхи лекарственные
вещества и анестетики.Некоторые из осложнений (кровотечение, пневмоторакс) являются
весьма серьезными и требуют интенсивного, нередко хирургического
лечения.
Глава 4Эндоскопия пищевода, желудка
И двенадцатиперстной кишки (ЭГДС)
(лекция 6-7)Пищеварительная система выполняет в организме человека ряд
жи щенно важных функций. Это механическая и химическая обра-
5т ка пищевых продуктов, всасывание питательных веществ и воды,
формирование и удаление непереваренных остатков пищи, иммунная
имцита, регуляция водно-электролитного, белкового, углеводного и
липидного обмена и др.Запомни! Эндоскопически выделяют: верхние (ротовая полость,I	лотка, пищевод, желудок, двенадцатиперстная, тощая и подвздош¬
ная кишки) и нижние (ободочная и прямая кишки) отделы желу¬
дочно-кишечного тракта.4.1.	АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕРХНИХ
ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАПищеварительный канал представляет собой полую трубку, начи¬
нающуюся с ротовой полости, заканчивающуюся анальным отверс¬
тием прямой кишки и имеющую ряд физиологических расширений:
желудок, ампулу прямой кишки и др. Длина пищеварительного кана¬
ла взрослого человека составляет 8-12 м.Ротовая полость - начальный отдел пищеварительного канала. В ней в
процессе приема пищи еда пережевывается (измельчается) и, перемеши-
паясь со слюной, формируется в пищевой комок (рис. 7, см. цв. вклейку).Глотка является частью пищеварительной трубки, по которой
пищевой комок из полости рта перемещается в пищевод. В то же время
1'лотка является путем, по которому проходит воздух из полости носа в
1ортань и обратно. Длина глотки составляет 12—15 см. Полость глотки
лелят на три части: верхнюю — носоглотку,^среднюю - ротовую часть
и нижнюю “ гортанную часть.Пищевод имеет вид трубки, соединяющей глотку с желудком. Место
перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню VI шей¬
ного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща. Место пере¬
42	Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)хода в желудок проецируется на уровне XI грудного позвонка. Длина
пищевода взрослого человека составляет 25—32 см. Залегая небольшой
частью в области шеи, пищевод опускается в грудную полость, а затем
через отверстие диафрагмы проникает в полость живота, переходя в
кардиальную часть желудка.Просвет пищевода неодинаков на всем протяжении и имеет три
физиологических сужения. Первое находится в месте перехода глотки
в пищевод, второе - на уровне дуги аорты, третье - в месте прохожде¬
ния пищевода через отверстие диафрагмы.Стенка пищевода состоит из четырех слоев: слизистой оболоч¬
ки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек.
Брюшная часть пищевода покрыта висцеральной брюшиной.Желудок {Ventriculus) представляет мешкообразное расширение^
пищеварительной трубки. Величина желудка сильно варьирует как!
индивидуально, так и в зависимости от степени его наполнения. Край
желудка, вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой
кривизной, край выпуклый, обращенный вниз и влево, - большой;
кривизной. На малой кривизне заметна вырезка, где два ее участка
сходятся под острым углом. Это угол желудка.В желудке различают следующие части: место входа пищевода в^
желудок называется кардия; прилежащая часть желудка ~ кардиальный
отдел; место выхода — привратник {pylorus)', прилежащая часть желуд¬
ка — пилорический канал; куполообразная часть желудка влево от кар-
дии называется дном, или сводом. Тело протянуто от свода желудка до
пилорического отдела. Пилорическая часть желудка разделяется в свою
очередь на антральный отдел — ближайший к телу желудка участок и
пилорический канал — более узкую, трубкообразную часть, прилежа¬
щую непосредственно к pylorus (рис. 8, см. цв, вклейку).Рельеф внутренней поверхности желудка представлен продольны¬
ми желудочными складками, желудочными полями и желудочными
ямками.Стенка желудка состоит из четырех слоев: слизистой оболочки,
подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек.Железы желудка представлены тремя видами: собственными, кар¬
диальными и пилорическими. Собственные железы желудка наибо¬
лее многочисленные (порядка 35 млн). Они располагаются в области
тела и дна желудка (фундальные железы). Входящие в их состав глав¬
ные клетки секретируют пенсиноген (профермент, зимоген, который
в присутствии соляной кислоты превращается в активную форму —
пепсин*), липазу (расщепляющую жиры молока) и лизоцим (фермент,* Смотри словарь терминов.
Л.. Анатомия и физиология верхних отделов желудочно-кишечного... 431>;| фушающий оболочки бактерий). Париетальные или обкладочные
клетки собственных желез синтезируют ионы и хлориды, из кото¬
рых образуется соляная кислота'.Желудок выполняет в организме ряд важнейших функций:—	секреторную — выработка желудочного сока', в состав которого
входят ферменты пепсин, ренин, липаза, а также соляная кис¬
лота и слизь, участвующие в процессах пищеварения;—	механическую — депонирование принятой пищи, перемешива¬
ние ее с желудочным соком и порционная эвакуация желудоч¬
ного содержимого в двенадцатиперстную кишку;—	выработка антианемического фактора, способствующего пог¬
лощению витамина Bjj, поступающего с пищей;—	эндокринную — выработка ряда биологически активных
веществ (гормонов) — гастрин', гистамин', серотонин', моти-
лин, энтероглюкагон и других оказывающих стимулирующее
или тормозящее действие на моторику и секреторную актив¬
ность желудка и другие отделы пищеварительного тракта;—	экскреторную — выведение продуктов метаболизма.Двенадцатиперстная кишка (Duodenum) является начальным отделомюнкой кишки. Анатомически выделяют луковицу двенадцатиперстной
кишки, верхнюю горизонтальную ветвь, нисходящий отдел, нижнюю
горизонтальную ветвь, восходящий отдел (рис, 9, см. цв. вклейку).Внутренняя поверхность двенадцатиперстной кишки представле¬
на структурами, характерны ми для рельефа тон кой кишки: циркуляр¬
ными складками, ворсинками и криптами (кишечными железами),
|ю имеющими свои функциональные и анатомические особенности.Циркулярные складки образованы слизистой оболочкой и под¬
слизистой основой. В начальном отделе кишки (луковице) складки
отсутствуют. Дистальнее появляются редкие и низкие циркулярные и
Гфодольные складки, В месте сращения стенки ДПК с поджелудочной
железой у основания одной из продольных складок находится боль-IIюй дуоденальный сосочек (БДС).Кишечные ворсинки представляют собой выпячивания слизис¬
той оболочки пальцевидной или листовидной формы, обращенные в
просвет кишки, в двенадцатиперстной кишке ворсинки широкие и
короткие, их количество составляет порядка 22—40 на 1 мм^. В образо-
нании каждой ворсинки участвуют структурные элементы всех слоев
слизистой оболочки.Смотри словарьтерминов.
44	Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)Кишечные крипты (железы) представляют собой углубления эпи-;
телия кишки в виде многочисленных трубочек, располагающихся в
собственной пластинке слизистой оболочки. Устья желез открывают-;
ся в просвет между ворсинками. Их количество составляет порядка;
100 крипт на 1 мм^. Глубина крипт и высота ворсинок в двенадцати¬
перстной кишке примерно равны и составляют 0,2—0,5 мм.Особенности строения и функции двенадцатиперстной кишки
делают ее основным звеном в пищеварительном конвейере транс¬
порта, химической обработки и всасывания продуктов питания.
Двенадцатиперстная кишка осуществляет в организме ряд важных,
последовательных функций:—	под действием собственных пищеварительных ферментов и фер¬
ментов, поступающих из печени и поджелудочной железы, здесь
осуществляется дальнейшая химическая обработка пищевых
масс, поступающих из желудка, расщепление и всасывание
основных питательных элементов — белков, жиров и углеводов;—	благодаря перистальтическим сокращениям гладкой мускула¬
туры кишки происходит механическое проталкивание химуса
в нисходящие отделы тонкого кишечника;—	биологически активные вещества, вырабатываемые эндокрин¬
ными клетками, выполняют ряд важнейших функций гормо¬
нальной регуляции процессов пищеварения.В гидролизе пищевых веществ, поступающих в двенадцатиперс¬
тную кишку, особенно велика роль поджелудочной железы. Сок под¬
желудочной железы богат ферментами (трипсиноген, химотрипсин,
энтерокиназа, пептидазы, щелочная фосфатаза, нуклеаза, липаза, фос-
фолипаза, амилаза, сахараза и др.), участвующими в расщеплении бел¬
ков, жиров и углеводов. Трипсиноген, вырабатываемый поджелудочной
железой под действием энтерокиназы, превращается в трипсин'.На скорость эвакуации желудочного содержимого в двенадцати¬
перстную кишку влияют:—	объем (количество) содержимого желудка;—	характер и консистенция пищи (жидкая и углеводистая пища
эвакуируется из желудка быстрее, чем грубая с большим содер¬
жанием белков и жиров);—	химический состав желудочного содержимого (чрезмерно
высокий кислотный уровень желудочного сока, гипертониче¬
ские растворы приводят к замедлению эвакуации желудочногоСмотри словарь терминов.
4 2. Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая	^содержимого в двенадцатиперстную кишку и одновременно
стимулируют процессы желчеотделения, секреции дуоденаль¬
ных желез и поджелудочной железы);-	градиент давления между полостями пилорического отдела
желудка и двенадцатиперстной кишки;-	состояние вод но-солевого гомеостаза и др.Все эти факторы играют важную роль в адекватной химической и
механической обработке пищи, нейтрализации кислого желудочного
содержимого под влиянием общих и местных нервно-гуморальных
процессов регуляции.Двенадцатиперстная кишка является основным «химическим
реактором» желудочно-кишечного тракта, где под действием желчи,
собственных пищеварительных ферментов и ферментов поджелудоч¬
кой железы осуществляется дальнейший гидролиз белков, жиров и
у1леводов до конечных продуктов, мономеров, пригодных для усвое¬
ния организмом.4.2.	ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯс внедрением в клиническую практику гибких гастроскопов с воло¬
конной оптикой в 1960-х гг. значительно расширились показания к
проведению эндоскопических исследований верхних отделов желудоч¬
но-кишечного тракта. Появилась возможность не только качественной
мизуализации патологических изменений полых органов, проведение
иизуально-контролируемой биопсии с морфологическим исследованием
субстрата, но и выполнение различных лечебно-диагностических мани¬
пуляций, значительно расширяющих возможности гастроскопии.Сформировалось множество эндоскопических школ, взглядов
и течений, подходов к диагностике и интерпретации полученных
результатов.На сегодняшний день эти процессы стабилизировались, были
ныработаны единые взгляды и подходы к описанию эндоскопической
картины, разработаны четкие критерии, показания и противопоказа¬
ния для проведения исследований и манипуляций.4.2.1.	Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая
плановаяПлановая диагностическая эзофагогастродуоденоскопия пока¬
чана во всех случаях, когда необходимо выявить характер, степень
46	Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)выраженности, локализацию, распространенность патологических
изменений в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и при¬
лежащих к ним органах.Для проведения эзофагогастродуоденоскопии используют приборы,
отличающиеся различным расположением оптики на дистальном конце
эндоскопа (торцевым, косым, боковым), диаметром вводимой части;
эндоскопа, диаметром и количеством инструментальных каналов.Показания:—	всем больным с подозрением на заболевания пищевода, желуд¬
ка, двенадцатиперстной кишки и окружающих их органов;—	с целью дифференциальной диагностики злокачественной или
доброкачественной природы заболевания (морфологической
верификации опухоли, активности гастрита, очагов дисплазии
и метаплазии), определения распространенности процесса,
сочетанности поражения и сопутствующей патологии;—	оценка качества и эффективности консервативного и хирурги¬
ческого лечения болезней пищевода, желудка, двенадцатиперст¬
ной кишки, поджелудочной железы, желчевыводящих путей;—	уточнения локализации патологических процессов и образова¬
ний органов брюшной полости и др.Противопоказания (абсолютные):—	инфаркт миокарда (острая стадия, нарушения ритма)*;—	инсульт (острая стадия);—	сердечная недостаточность 3-й степени;—	стенокардия покоя;—	гемофилия;—	узловой зоб 4-й степени;—	выраженные стриктуры пищевода.*	После перенесенного игіфаркта миокарда при положительной динамике
основного заболевания больному возможно проведение ЭГДС не ранее чем
через 3 нед.Противопоказания (относительные):~ острые воспалительные заболевания миндалин, гортани, брон¬
хов*;—	глаукома;—	эпилепсия**;—	психические заболевания**.
А ?. Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая	^*	1хли на эндоскопическое исследование направляются больные с инфек-
лиоиной желтухой, ВИЧ-инфекцией, открытой формой туберкулеза, ЭГДС
1ЛКИМ больным производится в последнюю очередь.Исследование выполняется на фоне премедикации или в/п наркоза.Медикаментозная подготовка к ЭГДС зависит от целей исследова¬
нии, характера и объема предполагаемого вмешательства, соматичес¬
кого состояния больных (сопутствующей патологии) и направлена
нп устранения психического напряжения, купирования болевого
синдрома, подавление секреторной функции желудка, снижение или
полное выключение гастродуоденальной моторики.ПремедикацияДля проведения плановой ЭГДС премедикация обычно не требует¬
ся. Однако больным с лабильной психикой иногда назначают следую-
ише комбинации препаратов.1.	Накануне перед исследованием (на ночь) - седативные или снот-
иорные препараты (нозепам, реланиум, барбамил) в средней терапев¬
тической дозе.2.	За 20 мин до исследования - атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл +
Гшралгин 5 мл + реланиум (10 мг) в/м.3.	С целью подавления гастродуоденальной моторики и снижения
саливации - атропин, метацин, бензогексоний.4.	Для снятия болевого синдрома — 2% раствор промедола 1 мл,5.	Для снижения секреторной функции желудка — гастроцепин,
фамотидин, омепразол, сандостатин.6.	Для проведения ЭГДС детям и больным с нарушенной психикой
иногда прибегают к в/в наркозу.АнестезияМетодом выбора при эндоскопических исследованиях является
местная анестезия (орошение зева и глотки) спрей-аэрозолем 10%
раствора лидокаина.Методика выполнения ЭГДСИсследование проводят в положении больного на левом боку. Для
предотвращения закусывания аппарата применяют загубник, через
отверстие которого и вводится аппарат. Изогнув конец эндоскопа по
(|юрме ротоглотки, врач под визуальным контролем вводит эндос¬
коп в ротовую полость. Первым анатомическим ориентиром служит
язычок мягкого нёба. При дальнейшем продвижении аппарата в поле
зрения появляется второй анатомический ориентир — надгортанник.
48	Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)Придерживаясь средней линии, минуя надгортанник, становится
видным преддверие гортани, истинные голосовые складки, черпа¬
ловидные хрящи, правый и левый глоточные синусы. Введение при¬
бора в гипофаринкс к входу в пищевод возможно через синусы или
по центру, сразу же за черпаловидными хрящами, скользя по задней
стенке глотки. Прибор должен вводиться с легкостью, без усилий и
согласованно с актом глотания. Вход в пищевод является третьим
анатомическим ориентиром. Прохождение этого участка требует осо¬
бого внимания. Здесь по задней стенке глотки может располагаться
дивертикул Ценкера. Риск перфорации значительно возрастает при
визуально неконтролируемом, насильственном введении эндоскопа.
Следует помнить, что расстояние от резцов до входа в пищевод состав¬
ляет примерно 14—16 см. Длина же самого пищевода вариабельна и в
среднем составляет 24—32 см.Анатомически пищевод делится на щейный, грудной и абдоми¬
нальный отделы. Осмотр пищевода производят как во время продви¬
жения эндоскопа вперед, так и при его выведении. В шейном отделе
пищевода продольные складки слизистой оболочки соприкасаются
своими вершинами. Расправить складки и осмотреть слизистую обо¬
лочку этого отдела удается лишь при интенсивном нагнетании воз¬
духа, добиться полного расправления складок трудно. В тот момент,
когда пищевод легко расправился под действием воздуха, можно
констатировать, что конец эндоскопа достиг грудного отдела пищево¬
да. Здесь слизистая оболочка становится гладкой, просвет пищевода
приобретает округлую форму.Место прохождения пищевода через диафрагму определяют по
характерному кольцевидному сужению пищевода и небольшому рас¬
ширению над ним. Брюшной отдел пищевода хорошо расправляет¬
ся воздухом и представляет собой воронку, дном которой является
пищеводно-желудочный переход. Для определения местонахождения
дистального конца прибора используется правило «шестерки». В сред¬
нем длина каждого отдела пищевода, шейного и трех грудных отделов
равна 6 см. Ведя отсчет от переднего края резцов, можно относитель¬
но точно определить сегменты пищевода. Шейный заканчивается на
расстоянии 22 см от резцов, верхний грудной — 28 см, средний груд¬
ной — 34 см, нижний грудной заканчивается на расстоянии 40 см, что
соответствует пищеводному отверстию диафрагмы. Линия перехода
слизистой пищевода в слизистую желудка находится на расстоянии
40—42 см от резцов в зоне розетки кардии.
4.2. Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая	^Осмотр желудка производят в определенной последовательности
мосле четкой ориентации положения дистального конца эндоскопа.
Мосле расправления желудка воздухом в поле зрения обычно попа-
лиет большая кривизна, которую определяют по характерному виду
складок. Последовательно осматривая отделы желудка и продвигая
«ипарат вперед, достигают большой кривизны, после чего, увеличив
уюл изгиба дистального конца кверху, осматривают малую кривизну
и угол желудка сначала на расстоянии, а затем вблизи. Продвигая
нгдоскоп по большой кривизне и ориентируясь по направлению
перистальтики, подводят єе о к антральному отделу, а далее к приврат-
мику. Осмотр угла желудка со стороны антрального отдела и кардии
цозможен лишь при резком сгибании конца эндоскопа. Пилорический
о'гдел желудка представляет собой гладкостенный цилиндр, в конце
которого легко можно обнаружить пилорический канал. При осмотре
кардии и свода желудка, а также угловой складки и участков сли-
ІИСТОЙ малой кривизны тотчас за углом рекомендуем обязательно
использовать инверсионные методы: верхний U-образный и нижний
і'Образньїй типы ретрофлексии.Довольно часто патология локализуется в области свода и дна
желудка, угла Гиса, на малой кривизне за угловой складкой и поэтому
при прямом обзоре не попадает в поле зрения, но отчетливо видна при
инверсии. Дуоденоскопию с помощью эндоскопов с торцевой опти¬
кой начинают с осмотра привратника, который производят, сгибая
дистальный конец эндоскопа вверх и продвигая аппарат вперед. Чем
ниже тонус желудка и чем больше он провисает, тем сильнее прихо¬
дится сгибать конец эндоскопа. Если эндоскоп располагается у при-
нратника, то можно видеть большую часть передней и верхней стенок
луковицы, а при нерезком изгибе кишки кзади можно осмотреть даже
область постбульбарного сфинктера Капанджи.Пройдя через кольцо привратника и изменив положение дисталь¬
ного конца эндоскопа, можно осмотреть большую часть стенок луко¬
лицы двенадцатиперстной кишки и изгиб ее кзади, область сфинк¬
тера Капанджи. При дальнейшем проведении эндоскопа необходимо
повернуть его вокруг собственной оси по часовой стрелке и согнуть
дистальный конец кзади. Гладкая поверхность луковицы сменяется
складчатым рельефом в дистальной части верхней горизонтальной
пстви ДПК, особенно выраженным в области сфинктера.Для осмотра малого и большого дуоденальных сосочков необходи¬
мо, продвигая эндоскоп вперед, вращать его против часовой стрелки
50	Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... {лекция 6-7)и сгибать влево и книзу. Для более детального осмотра двенадцати¬
перстной кишки используют аппараты с боковой оптикой, так назьь
ваемые дуоденоскопы. Техника дуоденоскопии аппаратами с боковой
оптикой несколько отличается от эзофагогастродуоденоскопии аппа-1
ратами с торцевой оптикой и будет описана ниже.Техника выполнения ЭГДС аппаратами с боковым расположением
оптикиПеред введением в пищевод дистальный конец эндоскопа с боковой
оптикой слегка сгибают соответственно изгибу ротоглотки. В мoмeнt
глотка аппарат без усилия вводят в пищевод, отпуская в этот момент
рычаги, сгибавшие конец эндоскопа. Свободное продвижение аппа¬
рата, отсутствие кашля и резкого изменения голоса указывают на
нахождение его в пищеводе. В течение этого периода в окуляре видно
лишь ярко-красное поле зрения. Прохождение эндоскопа через пище¬
водно-желудочный переход ощущается по наличию легкого сопротив¬
ления. Подавая с этого момента воздух в желудок, можно наблюдать
постепенное изменение цвета поля зрения: оно бледнеет, становится
оранжево-желтым, и вскоре появляется изображение слизистой обо¬
лочки желудка.При осмотре желудка ориентиром служат угол, а также тело
желудка, по которому определяют его ось и устанавливают прибор
таким образом, чтобы дуга малой кривизны в поле зрения занимала
горизонтальное и симметричное положение. Вращая прибор вокруг
оси, сначала осматривают малую кривизну, субкардиальную зону и
прилегающие к ним переднюю и заднюю стенки тела желудка, а также
большую кривизну. Изгибая конец эндоскопа, осматривают дно и кар¬
диальный отдел. Следующим этапом гастроскопии является осмотр
тела желудка. Эндоскоп ориентируют на 12 ч и сгибают к большой
кривизне, в результате в поле зрения оказывается все тело желудка.
После панорамного обзора осуществляют осмотр слизистой оболочки
с близкого расстояния. Особенно тщательно осматривают угол желуд¬
ка и обе его поверхности. При продвижении эндоскопа вперед из-за
полукруглой складки, образуемой углом, появляются антральный
отдел желудка и пилорический канал, имеющий округлую форму.
Необходимо учитывать, что просвет желудка, форма складок и вид
слизистой оболочки значительно изменяются при нагнетании возду¬
ха. Для того чтобы лучше оценить функциональные и органические
изменения, осматривать желудок следует при различных степенях
расширения его воздухом.
4 Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая	51И норме слизистая оболочка кардиальной зоны имеет нежно-розо-
hvio окраску с невысокими продольными складками. Через слизистую
nriojm4Ky просвечивают мелкие кровеносные сосуды. Слизистая обо¬
лочка проксимального отдела и дна желудка розово-желтого цвета,
Пу| ристая, величина складок в области дна значительно увсличива-
ггся. Конфигурация тела и антрального отдела желудка изменяетсяII	соответствии с количеством инсуфлируемого воздуха. Полость
желудка сначала имеет щелевидную форму с выраженной складча-
шстью слизистой оболочки, степень которой уменьшается по мере
ти нетания воздуха. На большой кривизне складки резко выражены и
имеют вид длинных, лежащих параллельно и тесно прилегающих друг
к другу валиков. По направлению к антральному отделу количество и
»мраженность складок уменьшаются. Слизистая оболочка антраль-
IUHO отдела ровная, блестящая, складки нежные, едва выраженные,
имеющие неправильную форму.Даже при незначительной инсуфляции воздуха антральный отдел
приобретает конусовидную форму, складки полностью расправля-
югся. В зависимости от интенсивности перистальтики привратник
может постоянно менять свою форму. Иногда это узкий канал, и тогда
область привратника напоминает розетку. Такой вид ему придают
короткие утолщенные складки, сходящиеся к отверстию. В момент
прохождения перистальтической волны привратник расправляется, и
через него можно осмотреть весь пилорический канал. Слизистая обо¬
лочка в зоне канала гладкая, блестящая, иногда собирается в широкие
продольные складки. Здесь же можно обнаружить валикообразные
циркулярные складки, которые при прохождении перистальтической
полны могут пролабировать в желудок.Через зияющий пилорический канал, что чаще наблюдается
при атонии желудка, можно увидеть луковицу двенадцатиперстной
кишки. При прохождении привратника конец эндоскопа достигает
луковицы, и обзор ее стенок осуществляется за счет вращательных
движений эндоскопа вокруг собственной оси, движений вперед и
назад и сгибания дистального конца книзу. При продвижении эндос¬
копа в нисходящую ветвь дпк необходимо вначале повернуть его
покруг оси по часовой стрелке и согнуть книзу, а после достижения
верхнего угла и изгиба, наоборот, вращать против часовой стрелки.
В поле зрения попадает весь просвет кишки, включая большой дуо¬
денальный сосочек, расположенный обычно на ее медиально-верхней
стенке.
52	Глава 4. Зндоскопі^я пищевода, желудка... (лекция 6-7)Для выведения БДС из «профильного» в «фасное» положение
нередко необходимо перевести больного в положение на животе, а
конец эндоскопа завести ниже сосочка, сгибая дистальный конец
аппарата книзу и вправо. Осмотр нижней горизонтальной и восходя¬
щей ветвей двенадцатиперстной кишки и тощей кишки производят
при постепенном мягком продвижении эндоскопа вперед и измене¬
нии положения прибора путем вращения его вокруг собственной оси
и сгибания дистального конца в той или другой плоскости.Запомни! К манипуляциям, проводимым во время плановой диагности¬
ческой эзофагогастродуоденоскопии, относятся:•	биопсия - взятие материала на цитологическое и/или гистоло¬
гическое исследование;•	эндоскопическая пристеночная рН-метрия (определение кис¬
лотности желудочного сока);•	хромогастроскопия (определение границ кислотопродуцирую¬
щей зоны желудка).4.2.2.	Методика забора материала для гистологического
исследованияГистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки является обязательным для
морфологической верификации заболевания позволяет достоверно
оценить наличие и степень активности воспалительных изменений и
дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке, а также выявить
сопряженность их с HelicobacterpyloriДостоверность результатов микроскопической диагностики в тка¬
невых срезах обеспечивается исследованием не менее четырех кусоч¬
ков слизистой оболочки желудка (по два биоптата с передней и задней
стенки в теле и антральном отделах желудка). При опухолях и изъязв¬
лениях желудка гистологический материал забирается нотой же схеме
с дополнительным забором тканей из опухолевой и периульцерозной
зоны (не менее 5—6 кусочков). Каждый фрагмент маркируется, и ему
присваивается индивидуальный номер.при гистологическом исследовании врачом-патологоанатомом
должны быть оценены и описаны в протоколе следующие признаки:-	полнота забора материала;Смотри словарь терминов.
4 2. Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая	53—	толщина слизистой оболочки до мышечной пластинки соб¬
ственного слоя;—	состояние покровно-ямочного и железистого эпителия с уточ¬
нением клеточной дифференцировки и характера секреции;—	признаки метаплазии и дисплазии эпителия;—	состояние собственной пластинки слизистой оболочки (фиб¬
роз, отек, расстройства кровообращения);—	наличие и характер воспалительной инфильтрации, глубина ее
распространения, активность воспаления;—	присутствие лимфатических фолликулов и их структура;—	признаки атрофических и гиперпластических изменений;—	выявление Helicobacter pylori при бактериоскопии с указанием
степени обсемененности;—	наличие других изменений, характерных для особых форм гас¬
тритов.Для того чтобы описание было полноценным, кусочки слизистой
должны быть правильно ориентированы в гистологическом препара-
г'с. Детальное описание покровно-ямочного и железистого эпителия
позволяет оценить состояние и топику секреции слизи, представи-
гсльство париетальных (НС1) клеток, клеток концевых отделов желез,
ответственных за выработку пепсиногена, клеток АПУД-системы.Характеристика клеточного состава необходима для оценки диф¬
ференцировки, выявления признаков метаплазии и дисрегенератор-
иых процессов.4.2.3.	ХромогастроскопияВпервые методика хромогастроскопии, орошение слизистой желуд¬
ка метиленовым синим с последующей визуальной оценкой окрашен-
П1>1х участков, была описана Tsuda (1967). Сущность метода заключается
I) нанесении через распылительный катетер на отдельные, подозритель¬
ные участки слизистой оболочки желудка 0,25—0,5% раствора метиле¬
нового синего или 0,5—1,5% раствора индигокармина, окрашивания их
с последующим отмыванием красителя струей чистой воды. При этом
очаги кишечной метаплазии, изъязвления, доброкачественные и зло¬
качественные опухоли становятся более заметными, так как краситель,
проникая и абсорбируясь на поверхности поврежденного (измененно-
го) эпителия, дольше удерживается в тканях (рис. 10, см. цв. вклейку).Таким образом, хромогастроскопия позволяет определять:—	участки метаплазированного эпителия;
54	Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)—	границы изъязвления, качество формирующихся на месте язвы;
рубцов;	’—	злокачественные опухоли на ранних стадиях развития заболе¬
вания.Следует помнить, что для уточнения диагноза необходимо обяза¬
тельное выполнение прицельной биопсии с последующей морфологи-,
ческой верификацией заболевания.Хромогастроскопию с конго-красным используют для изучения
секреторной топографии желудка перед оперативным лечением, при
этом удается увидеть четкую границу между телом желудка, при¬
обретающим черный цвет, и антральным отделом, имеющим крас¬
ное окрашивание. Для проведения хромогастроскопии используют
до 50 мл 0,5% раствора конго-красного, вводимого в желудок через
зонд. Через 8-10 мин краситель эвакуируют, зонд извлекают и произ¬
водят ЭГДС.4.2.4.	Эндоскопическая пристеночная рН>метрияПоказания:—	заболевания, при которых нарушение кислотопродуцирующей
функции желудка имеет определенное значение в патогенезе и
требует коррекции для достижения максимального лечебного
эффекта;—	выявленные при эндоскопическом осмотре патологические
изменения слизистой оболочки, которые могут быть обуслов¬
лены нарушением кислотопродукции.Противопоказания:—	такие же, что и для плановой ЭГДС;—	нецелесообразно назначение рН-метрии больным, получаю¬
щим антисекреторные препараты*.*	Блокаторы Нз-гистаминовых рецепторов должны быть отменены за 24 ч до
исследования, блокаторы Н+К+АТФ-азы — за 36 ч.В нашей стране широкое распространение получил отечественный
прибор ацидогастрометр микропроцессорный «АГМ-03».В комплект входят:—	преобразователь первичный эндоскопический (рН-зонд с
кольцевым измерительным электродом) в полимерной обо¬
лочке;—	накожный хлорсеребряный электрод сравнения для взрослых.
А '?. Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая	55Описание методикиПеред проведением рН-метрии осуществляется эндоскопический
«смотр верхних отделов пищеварительного тракта. После окончания
с>смотра накожный электрод сравнения присоединяется к запястью
пациента. Эндоскопический рН-зонд проводят через инструменталь¬
ный канал эндоскопа и погружают в «желудочное озерцо». Озерцо
рисполагается, как правило, по большой кривизне, на границе тела и
снода желудка. Под визуальным контролем регистрируются значения
|»11 в стандартных точках с последующим составлением карты кислот¬
ности желудка (рис. И, см. цв. вклейку).Количество исследуемых точек может увеличиваться в зависимос-I	и от полученных данных, выявленной патологии и задач исследова¬
ния. Так, например, при язве желудка обязательно определение pH
слизистой оболочки, прилежащей к язве. Оценка полученных данных
осуществляется по функциональным зонам.В желудке выделяют две основные функциональные зоны:-	активного кислотообразования, которая обычно соответствует
телу и своду желудка;-	выработки щелочного секрета, которая обычно соответствует
антральному отделу.Активность кислотообразования оценивается по данным pH в теле
и своде желудка:-	pH > 5,0 — анацидное состояние;-	pH 5,0—2,1 - гипоацидное состояние;-	pH 1,2—2,0 — нормацидное состояние;-	pH < 1,2 — гиперацидное состояние.Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохра¬
ненной при pH > 5 в средней трети антрального отдела.Запомни! Эндоскопическое исследование, сопровождающее¬
ся эмоциональным напряжением и механическим раздражени¬
ем желудка, является стимулятором кислотопродукции. Поэтому
кислотность, определяемая во время эндоскопической рН-метрии,
является стимулированной, а не базальной, и этот факт нужно учи¬
тывать при оценке полученных данных, .
56	Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка— (лекция 6-7)4.3.	ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ ЛЕЧЕБНАЯ
ПЛАНОВАЯПоказанияКомплекс лечебных манипуляций и вмешательств, выполняемых
во время ЭГДС, может включать следующие лечебные мероприятия:~ лигирование варикозно расширенных вен пищевода, желудка;—	эндоскопическое бужирование стриктур пищевода, желудка,
бужирование стриктур анастомозов;—	электроэксцизию (фотокоагуляцию) доброкачественных ново¬
образований (полипов) пищевода, желудка;—	лечение длительно не рубцующихся язв желудка и ДПК и др.ПротивопоказанияПротивопоказания к проведению лечебной ЭГДС зависят от общегосостояния больпогоу объема предполагаемого оперативного вмешательствау
обоснованности и срочности (плановые, экстренные) проведения эндоскопн"
ческих манипуляицй и др.4.3.1.	Лечение варикозно расширенных вен пищеводаВарикозное расширение вен пищевода является следствием пор¬
тальной гипертензии, развившейся на фоне цирроза печени, и часто
является первым ее симптомом.Старейшим методом эндоскопической профилактики кровоте¬
чений при варикозном расширении вен пищевода является склеро-
терапия. Используются различные типы склерозантов, причем их
эффективность в целом сходна, и выбор зависит от доступности того
или иного препарата и личных предпочтений доктора. Вводится, как
правило, 1—2 мл склерозанта в каждую точку (в зависимости от раз¬
мера вены), но не более 20 мл препарата за I сеанс. Склерозирующее
вещество может вводиться как в саму вену, так и паравазально. Чаще
всего применяется комбинированная техника. В большинстве случа¬
ев склерозант вначале вводится в точку вены, которая служит источ¬
ником кровотечения, а затем поочередно инъецируется в каждый
венозный столб начиная с гастро-эзофагиального соединения до
средней трети пищевода. Прокол стенки вены иглой может вызвать
дополнительное кровотечение, в этом случае рекомендуется с помо¬
щью аппарата произвести временное «тампонирование» кровоточа¬
щей вены путем проведения его в желудок на 1-2 мин. Классическим
доказательством эффективности склеротерапии считается исследова¬
ние, выполненное Наг11§ап е( а!., в котором сообщается о достижении
А З. Эзофагогастродуоденоскопия лечебная плановая57•	смостаза при использовании
ной методики у 91% больных.Лру| ие авторы приводят сходные
[ччультаты. Применение баллон¬
ной тампонады после склероте-
рании улучшает ее результаты.Эндоскопическое лигиро-
иание варикозно расширенных
пси пищевода основывается на
прангуляции варикозных узлов
шастичными О-образньши
нигатурами (рис. 12).Сначала эндоскоп со специ¬
альной насадкой на конце (в виде
короткой прозрачной гильзы, на
которую надеты латексные коль¬
ца) подводится вплотную к вене, включается отсос, и участок вены
нсасывается внутрь трубки. Всасывание должно проводиться до пре-
иращения поля зрения в «красное пятно» (рис. 13, см. цв. вклейку).С помощью специального приспособления одно из колец сбрасыва¬
ется с гильзы, пережимая варикозно расширенную вену. Кольца накла¬
дываются последовательно на каждый венозный ствол, начиная с гаст¬
ро-эзофагиального соединения, а затем в проксимальном направлении
по спирали. За один сеанс может быть наложено от 6 до 10 колец.Рис. 12. Гильза, надетая на конец
эндоскопа с О-образны ми лигатура¬
ми для лигирования варикозно рас¬
ширенных вен пищевода4.3.2.	Эндоскопическое бужирование стриктур пищевода,
желудка, бужирование стриктур анастомозовРубцовые сужения пищевода (РСП), развившиеся в результате
химических ожогов, относятся к числу тяжелых осложнений, при-
«одящих к значительным нарушениям гомеостазиса больных, выра¬
жающегося в расстройствах водно-электролитного, жирового, бел¬
кового, витаминного и других балансов и заканчивающихся нередко
алиментарной дистрофией.Эндоскопическая техника бужирования рубцовых сужений пище¬
вода стала возможной с внедрением в клиническую практику спе¬
циальных рентгенконтрастных полых бужей и металлических про-
нодников. Использование данной методики позволило значительно
уменьшить риск возникновения перфорации стенки пищевода, повы¬
шая при этом эффективность самой процедуры.
58	Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... {лекция 6-7)Показания для бужирования РСП с использованием гибкого проводникаПротяженные РСП, осложненные:
сложным ходом канала;-	множественностью сужений;-	максимальной степенью сужения (менее 2 мм);-	эксцентричным расположением просвета.Противопоказания для бужирования РСПК абсолютным противопоказаниям для бужирования РСП следует
отнести:-	пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;-	перфорацию пищевода;-	тяжелое септическое состояние;-	кровотечения.Ошибочным следует считать (относительные противопоказания)
бужирование в период нарастания клинических проявлений и разви¬
тия эзофагита, медиастинита.Методика выполнения процедурыПлавно извлекая эндоскоп из желудка, пищевода и одновременно
продвигая струну-направитель вниз по инструментальному каналу,
под контролем зрения металлическая струна устанавливается в ант¬
ральном отделе желудка и затем, после извлечения аппарата, фикси¬
руется у загубника ассистентом. По установленной струне-направите-
лю выполняется бужирование.При протяженных, множественных сужениях, со сложным Руб¬
цове-измененным ходом и наличии псевдодивертикулов проведение
бужирования состоит из следующих этапов.1.	Проведение по инструментальному каналу эндоскопа гибкого
проводника-струны диаметром 0,7 мм, мягкость и эластичность кото¬
рого позволяет во всех случаях ввести его в желудок без риска перфо¬
рации и даже минимального травмирования стенок.2.	После введения струны в желудок эндоскоп извлекается.3.	Далее проводится бужирование поструне-направителю полыми,
рентгенконтрастными бужами.Для придания большей эластичности и облегчения введения в
ротоглотку и устье пищевода кончик бужа (10—15 см) предварительно
разогревается в горячей воде, за исключением тонких бужей (№ 14—22),
так как они теряют упругость. Для улучшения скольжения поверхность
бужей смазывается растительным маслом или 2% гелем лидокаина.
4.3.	Эзофагогастродуоденоскопия лечебная плановая	59Бужирование следует начинать с проведения бужа диаметром, не
превышающим размер наиболее суженного участка, установленного
по рентгенограммам, или с наименьшего бужа, в случае недостаточ¬
ной информативности рентгенологического исследования.Буж по струне-направителю проводят в желудок, оценивая степень
сопротивление тканей. Если выбранный буж проведен в желудок
свободно, то в зависимости от опыта врача последующий буж можно
применить на 2—3 номера больше, что сократит травматизацию и
длительность болезненных ощущений для пациента. За один сеанс
применяется от 2 до 3 бужей.Время нахождения бужа в пищеводе составляет в среднем 1-2 мин.
Буж максимального диаметра рекомендуется оставлять в просвете
пищевода на 5—10 мин.В тех случаях когда возникают подозрения на наличие осложнений
или появляются жалобы, не типичные для обычного бужирования,
выполняется контрольное эндоскопическое исследование. После рас¬
ширения просвета пищевода бужами № 34-40 появляется возмож¬
ность выполнить диагностическую ЭГДС для оценки состояния
слизистой оболочки всего верхнего отдела пищеварительного тракта.
На фоне поддерживающего бужирования ЭГДС контроль достаточ¬
но осуществлять 1 раз на 3—4 бужирования в течение всего периода
лечения при отсутствии особых показаний. Для максимального рас¬
ширения пищевода (бужи № 38-40) обычно проводится 5-8 сеансов с
интервалом в 1-3 дня. Перерывы между бужированиями необходимы
для уменьшения проявлений эзофагита. При возникновении эзофа-
госпазма не следует с усилием проводить бужи, удобнее и безопаснее
осуществлять бужирование на фоне глотательных движений. При
выраженном болевом синдроме, продолжающемся спазме от дальней¬
ших манипуляций следует временно воздержаться.Морфологическое исследование тканей из области стриктуры
необходимо проводить при рецидиве РСП, возникшем через длитель¬
ный срок после окончания лечения, так как в этих случаях велик риск
развития злокачественных опухолей.4.3.3.	Электроэксцизия (фотокоагуляция)
доброкачественных новообразованйй (полипов) пищевода,
желудкаСогласно классификации ВОЗ к доброкачественным полиповид¬
ным образованиям желудка относятся патологические образования.
60	Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... {лекция 6-7)возвышающиеся над слизистой оболочкой. Чаше это могут быть
воспалительные, гиперпластические или аденоматозные полипы,
гамартомы, гетеротопии и др. Операцией выбора при данном виде
патологии остается эндоскопическая полипэктомия, позволяющая
удалить патологический очаг, сохранив при этом анатомическое и
функциональное состояние оперированного органа.Показания к эндоскопической полипэктомин:1)	единичные и множественные полипы, имеющие диаметр у осно¬
вания не более 2 см и размер не более 6 см;2)	аденоматозные полипы, подтвержденные гистологически;3)	кровоточащие полипы;4)	полипы, ущемленные в кардиальном жоме либо привратнике.Противопоказания к эндоскопической полипэктомии:1)	полипы на широком основании - более 3 см;2)	гнездно расположенные полипы, ближе чем на 0,5 см друг от
друга;3)	нарушения свертывающей системы крови;4)	тяжелое общее состояние больного;5)	воспалительные заболевания ротоглотки.Подготовка больногоАмбулаторное обследование больных включает: определение груп¬
пы крови и резус-фактора, исследование свертывающей системы
крови, общий анализ крови и мочи, ЭКГ, флюорографию.Аппаратура и инструментыДля эндоскопического удаления полипов используют фиброэндос¬
копы, электрохирургический блок или хирургический (высокоэнер¬
гетический) лазер, диатермические петли для отсечения полипов,
кварцевые световоды для проведения фотокоагуляции, щипцы для
«горячей биопсии».Методика выполнения эндоскопической полипэктоминЭндоскопическое удаление полипов следует производить в услови¬
ях хирургического стационара с тем, чтобы вовремя диагностировать
осложнения, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде.в настоящее время используют следующие методы эндоскопичес¬
кой полипэктомии.Электрокоагуляция. Электрокоагуляция применяется для уда¬
ления полипов небольших размеров на широком (но не более 2 см)
4.3. Эзофагогастродуоденоскопия лечебная плановая	^основании. Одним из условий полипэктомии методом электрокоа¬
гуляции является обязательное предварительное гистологическое
исследование структуры подлежащего удалению полипа. Суть метода
шключается в том, что полип по частям захватывается щипцами для
горячей биопсии. После каждого захвата на бранши щипцов подает¬
ся ток высокой частоты в режиме «коагуляции» экспозицией 2—3 с.
Происходит постепенное сжигание полипа. На его месте остается
носткоагуляционный дефект. При удалении полипов методом элек¬
трокоагуляции посткоагуляционный дефект всегда должен быть
несколько больше основания полипа — это условие радикальности
полипэктомии.Электроэксцизия. Через инструментальный канал эндоскопа вво¬
дится диатермическая петля, набрасывается на полип и низводится к
его основанию так, чтобы не захватить стенку желудка. Петлю мед-
J[eннo затягивают, при этом происходит ишемизация тканей полила
и тромбоз сосудов его ножки. После затягивания полип на петле
[гриподнимается над слизистой оболочкой, а на петлю подается ток
высокой частоты.Начинать эксцизию следует в режиме «коагуляция», после чего
включается «смешанный» режим (автоматическое чередование реза¬
ния и коагуляции). После отсечения полипа тщательно осматрива¬
ется его ложе на случай возможного кровотечения. Убедившись, что
гемостаз надежен, отсеченный полип извлекается. Полип можно
извлечь с помощью той же диатермической петли, захватов типа «кор¬
зинка», трехстворчатых щипцов. Извлеченный полип направляется
на морфологическое исследование. Для профилактики кровотечения
и ускорения регенерации на участок посткоагуляционного некроза
целесообразно нанести клеевую аппликацию МК-8 в объеме 2—4 мл.Фотокоагуляция. Эндоскопическая полипэктомия методом
лазерной фотокоагуляции используется сравнительно недавно.
Преимуществом метода является надежность гемостаза и быстрая
регенерация (без рубца) зоны фотокоагуляционного некроза. К недо¬
статкам можно отнести невозможность послеоперационного гистоло¬
гического исследования удаленного полипа. Поэтому, как и в случае
использования электрокоагуляции, обязательно предварительное
гистологическое исследование структуры подлежащего удалению
полипа.Для фотокоагуляции полипов используют три параметра мощнос¬
ти: 20, 30 и 60 Вт.
62Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)|Послеоперационное ведение. В ближайшие часы после эндоскопи-
ческой полипэктомии больному показан постельный режим. Прие!
пищи в день полипэктомии не разрешается. В дальнейшем назначает¬
ся стол № 1. Первое контрольное исследование проводится через 7—5
дней, повторное — через 6 мес.4.3.4.	Лечение длительно не рубцующихся язв желудка
и двенадцатиперстной кишкиВ настоящее время накоплен богатейший арсенал всевозможны)
оригинальных методик, позволяющих с помощью эндоскопического!
оборудования напрямую воздействовать на язвенный дефект и окру¬
жающие его ткани различными лечебными факторами. По способам
и механизму воздействия их можно условно разделить на 5 основных
групп: механические, химические, физические, медикаментозные и]
сочетанные (табл. I).Таблица 1. Способы и механизмы воздействия лечебных факторов№Способ воздействияМеханизм воздействия1Механическийа)	скусывание нависающих, омозолелых краев
язвенного дефектаб)	механическая очистка (гидропрепаровка) дна
язвы от некротических тканей2Химическийа)	прижигание (химическая коагуляция)б)	биостимуляция3Физическийа)	диатермокоагулядияб)	холодовое (криогенное) воздействиев)	лучевое воздействие(лазер, некогерентный красный свет)г)	ультразвуковое воздействиед)	гальванизация (электрофорез)4Медикаментозныйа)	орошениеб)	нанесение пленкообразующих препаратовв)	периульцелярные инъекцииг)	спирт-новокаиновые блокадыд)	озонотерапияе)	NO-тepaпия5Сочетапныйа)	озонотерапия с клеевыми аппликациямиб)	орошение хлорэтиломв)	эндогастральный ультрафонофорезг)	внутриполостной лекарственный электрофорезд)	сочетанная электролучевая терапия
Л.З. Эзофагогастродуоденоскопия лечебная плановая	ММеханическое воздействие преследует две основные задачи:—	очищение язвенного дефекта от детрита некротических тканей,
замедляющих процессы регенерации;~ одновременный забор тканей на гистологическое и цитологи¬
ческое исследования (своевременный контроль озлокачествле-
ния язв желудочной локализации).Основные приемы:а)	скусывание с помощью фарцепта омозолелых или нависающих
краев язвы, удаление фиброзной и хрящевидной тканей, мешающих
процессам регенерации и восстановления нормальной архитектони¬
ки всех слоев слизистой оболочки желудка;б)	очищение язвенного дефекта от фибрина и некротических тка¬
ней с помощью цитологической щетки;в)	гидропрепаровка — промывание язвы струей физиологического
раствора или растворами антисептиков.Химическое воздействие на язвенный дефект препаратами, стиму¬
лирующими процессы регенерации, подавляющими микрофлору в
области язвенного дефекта, уменьшающими процессы воспаления
к зоне патологического очага. К ним относятся: 30—96% этанол, сок
каланхоэ, 1% раствор танина, 1% раствор протаргола или колларгола,
спиртовая настойка прополиса, 5-10% раствор димексида и др.Медикаментозное воздействие включает:а)	нанесение аппликаций из пленкообразующих препаратов типа
клей МК-6, МК-7, МК-8; МИРК, лифузоль, статизоль, гастрозоль и
др., предохраняющих язвенный дефект от повреждающего воздейс¬
твия желудочного сока;б)	орошение язвенного дефекта препаратами, обладающими
цитопротективными свойствами: масло облепихи, шиповника, нане¬
сение пенообразующих препаратов олазоль, гипозоль, аппликации
аутогенного криопреципитата, плазана;в)	периульцелярные инъекции репарантов — солкосерил, акто-
вегин, даларгин, аскорбиновая кислота, метиленовый синий и др.,
введение в дно и по краям язвы аллопланта;г)	медикаментозная денервация вагуса (спирт-новокаиновые бло¬
кады): зон кардиоэзофагеального перехода, малой кривизны и/или
препилорического отдела желудка;д)	залуковичные новокаиновые блокады.Физическое воздействие включает:а)	криовоздействие с помощью специального зонда;
64Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)б)	использование озона, озонированных растворов и масел для]
эндогастрального воздействия на язвенный дефект;в)	эндогастральная инсуфляция оксида азота (N0) с помощью^
аппарата «Плазон»-;г)	использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) I
гелий-неоновым лазером (ГНЛ) длиной волны 0,63—0,69 мкм и мощ-|
ностью на конце световода 5—35 мВт с экспозицией 1—30 мин;д)	воздействие высокоинтенсивным (ВИЛИ) аргоновым лазером,;
работающим в сине-зеленом диапазоне спектра излучения, длиной!
волны 0,48-0,51 мкм, мощностью 1—10 Вт в постоянном режиме гене- *
рации;е)	использование ВИЛИ лазера на парах меди дихроматического!
воздействия: длина волн 0,51—0,58 мкм, квазинепрерывный режим
генерации частотой 12 кГц, средняя мощность на конце световода
600—1000 мВт с экспозицией 10 с.Сочетанные способы воздействия:а)	физический и медикаментозный - воздействие на язвенный
дефект хлорэтилом;б)	озонотерапия в сочетании с аппликациями антибиотико-клее-
вой композиционной массы;в)	трансэндоскопическое эндогастральное ультразвуковое воз¬
действие на язвенный дефект через масло шиповника с помощью
специального зонда;г)	внутриорганный (внутрижелудочный) электрофорез геля акто-
вегина;д)	локальный контактный внутриполостной лекарственный элек¬
трофорез композицией лекарственных препаратов;е)	электролучевая терапия (локальный контактный внутриполост¬
ной лекарственный электрофорез + НИЛИ) и др.По точке приложения лечебных факторов и клиническому эффек¬
ту методы можно условно разделить на местные, региональные и
системные.к местным лечебным факторам относятся: механический — скусы¬
вание краев язвенного дефекта фарцептом; химический — орошение
язвы прижигающими растворами; медикаментозный — пломбировка
язвенного дефекта, периульцелярные инъекции; физический - лазер¬
ное облучение; сочетанный - локальный электрофорез и фонофорез.
Патогенетической основой методов являются: очищение язвенного
дефекта от некротических тканей и остатков пищевых масс, рецеп-
А З. Эзофагогастродуоденоскопия лечебная плановая	^горная блокада болевых импульсов, стимуляция репаративных про¬
цессов и процессов ангиогенеза, подавление микрофлоры в зоне
патологического очага, защита раневой поверхности от внептней
а! рессивной среды и др.К региональным лечебным факторам относят физический
{использование озона и озонированных растворов, эндогастраль-
IIые инсуфляции оксида азота) и медикаментозный (этаноловая
лснервация вагуса) лечебные факторы, преследующие цели: сти¬
муляции репаративных процессов, улучшения трофики тканей,
усиления эффекта эрадикации НР, подавления желудочной кисло-
гопродукции и др.К системным лечебным факторам можно отнести нейрорефлектор-
иый механизм воздействия (применение капиллярного гастроинтес¬
тинального зонда для питания) с целью ликвидации болевого синд¬
рома и восстановления гастродуоденальной моторики и др.4.3.5.	Некоторые частные методики местного
(эндоскопического) лечения гастродуоденальных язвОчищение язвенного дефекта от некротических тканей и остатков
пищевых масс с помощью цитологических щеток или путем промыва-
иия (гидропрепаровки) язвенной ниши физиологическим раствором
(либо другими растворами антисептиков). При глубоких язвах с под¬
рытыми нависающими краями, фиброзно-измененными тканями края
иссекаются (скусываются) большими биопсийными щипцами, придав
аяей конусовидную форму. В случае подтекания крови целесообразно
чередовать скусывание с электрокоагуляцией.Весь материал, получаемый в результате скусывания краев язвы,
необходимо направлять на гистологическое исследование.Орошение язвенного дефекта препаратами, обладающими прижи¬
гающим, стимулирующим и цитопротективным действием, подавля¬
ющими микрофлору в области патологического очага, уменьшающи¬
ми процессы перифокального воспаления. К ним относятся 30-96%
этанол, сок каланхоэ, 1% раствор танина, 1% раствор протаргола или
колларгола, спиртовая настойка прополиса, масло облепихи, шипов¬
ника, олазоль и др.Масляно-клеевые аппликации: клей МК-6, МК-7, МК-8 по 1 мл +
2,0 мл масла шиповника или облепихи.Нанесение на язвенный дефект пленкообразующих препаратов
(лифузоль, статизоль, гастрозоль), предохраняющих язвенный дефект
66Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7»от повреждающего действия желудочного сока (воздействие произво-!
дится с помощью хлорвинилового катетера и специальных переход-]
ников, адаптированных к аэрозольным баллонам).Лечебные гастроскопии с использованием аутогенного криопреци¬
питата (Агаджанян В.В., Губин А.Л,, Заикин С.И., Кузьмичева Е.Н.,1
Горчакова Т.Л., Кравченко А.И., 2002) выполняли больным с дуоде-*]
нальными язвами, резистентными к традиционной терапии (отсутс^
твие лечебного эффекта от консервативной терапии на протяжении 3|
нед). Аутогенный криопреципитат получали из плазмы больных (10(
мл) путем добавления в нее 10—30 МЕ/мл гепарина и инкубации в|
течение 12 ч при температуре 20 °С. Образующийся осадок содержал!
более 80% плазменного фибронектина, что составляло 1—1,5 мг/мл,1
Полученный преципитат наносили на язвенный дефект дуоденаль¬
ных язв во время ЭГДС. По мнению авторов, правомочно предполо¬
жение, что искусственное локальное повышение количества фибро^;
нектина в участках поврежденной слизистой будет способствовать)
развитию грануляционной ткани и эпителизации, В пользу такого;
предположения свидетельствуют данные о том, что рост эндотелия;
сосудов, а также миграция фибробластов, макрофагов происходит по;
градиенту концентрации фибронектина. Эпителизация дуоденаль¬
ных язв (стадия «красного рубца»-), по мнению авторов, наступает уже
на 8—10-е сут от начала лечения, а среднее количество лечебных сеан¬
сов составило 4 на курс лечения.Применение аллогенного препарата «ПЛАЗАН» из плаценты чело¬
века при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки (ГКБ № 6, г. Уфа). В состав препарата входят около 50 белковых
компонентов (ферментов), которые обеспечивают быстрое очищение
язвенного дефекта от некротических тканей, стимулируют синтез
РНК в ядрах клеток, увеличивают миграционную способность мак¬
рофагов и количество в них литических компонентов.Препарат рекомендуется при язвенной болезни желудка и две¬
надцатиперстной кишки, эрозиях и травматических повреждениях
слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Для лечения
болезни «ПЛАЗАН» в количестве 5—10 мл через фторопластовый
катетер наносится на язвенный дефект и окружающие ткани с
предварительной очисткой щеткой дна язвы от налета фибрина.
После процедуры больному запрещается прием пищи в течение
2 ч. Специалисты отмечают высокий терапевтический эффект от
использования препарата.
4.3. Эзофагогастродуоденоскопия лечебная плановая	67Периульцелярные инъекции репарантов и цитопротекторовТимен Л,Я,, Черепанин А.И., Стоногин СВ, (ГКБ № 20, г. Москва,
¿001) в комплексной терапии язвенной болезни, в том числе и при
1'и мптоматических язвах, применяют 5% раствор глюкозы, 5% раствор
«скорбиновой кислоты, 0,3—0,5% раствор метиленовой сини с после-
лующим орошением очага деструкции хлорэтилом.Субмукозное введение препаратов проводится методом ползучего
инфильтрата, средней терапевтической дозой 20—100 мл. Рецепторная
Олокада болевых импульсов, восстановление энергообеспечения и
с гимуляция репаративных процессов в зоне язвы составляют патоге¬
нетическую основу предлагаемого метода.Периульцелярные инъекции аллопланта.Иванова H.A., Подшивалов В.Ю,, Совцов С.А., 2002 (ВСМП, г. Челя¬
бинск) в качестве метода местного эндоскопического лечения больших и
гигантских, длительно не рубцующихся язв, используют инъекции алло-
иланта в периульцелярнуюзону. Препараты серии Аллоплант разработа¬
ны во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии г. Уфы и
1[редставляютсобой соединительнотканные биоматериалы, полученные
из тканей человека. Аллоплант, являясь стимулятором репаративных
процессов, вводится с помощью эндоскопического инъектора в лериуль-
пелярную зону в 3—4 точки по 0,5-1 мл в каждую.В результате экспериментальных исследований установлено сни¬
жение сроков заживления язв на 5—7 дней в сравнении с другими
методами лечения.Залуковичные новокаиновые блокады (Короткевич А.Г., 2000).С целью купирования болевого синдрома и улучшения микроцир¬
куляции в зоне патологического очага (при дуоденальной локализа¬
ции язв) проводятся залуковичные блокады: подслизистое введение
по игле-инъектору в область второй циркулярной складки постбуль¬
барного отдела 5—10 мл 0,5% раствора новокаина или 1% раствора
лидокаина.Медикаментознаяденервациявагуса (спирт-новокаиновые блокады)
желудочных ветвей блуждающего нерва (Баунов В, А,, Введенский В,П.,
Шакола А.К., 2002) путем введения по игле-инъектору в подслизис-
тый слой кардиоэзофагеального перехода смеси, состоящей из 2,0 мл0,1% раствора атропина + 50,0 мл 0,5% ^эаствора новокаина + 5,0 мл
96® спирта, до появления циркулярного инфильтрата. Через отде¬
льные вколы по игле-инъектору субмукозно вводится смесь 20,0 мл
30® спирта и 20,0 мл 1% раствора новокаина вокруг привратника, по
68Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)малой кривизне желудка и в области кардиоэзофагеального перехода]
по 2,0 мл на каждый вкол.Использование низкоэнергетических лазеров. (Нагаллер А,М., 1984;]
Брискин Б.С. и соавт., 1986; Кошелев В.Н. и соавт., 1988),Используют ГНЛ лазеры ЛГ-75, УЛФ-01, ЛЮЗАР и др. длиной]
волны 0,63—0,69 мкм, мощностью 25-35 мВт, Плотность мощностш
излучения на выходе 2—8 м Вт/смВоздействие проводится с помо¬
щью кварцевого волоконного световода с полимерной отражающей
оболочкой проведенного через инструментальный канал эндоскопа с
расстояния 1—5 см, время экспозиции — 2—5 мин. Сеансы воздействия
проводятся 1 раз в 3—4 дня, курс лечения эндогастральной лазероте- :
рапии (ЭЛТ) - 3-5 сеансов.Использование высокоэнергетических лазеров (Матюшичев В, Б. c j
соавт., 1987; Солдатов А.И., 2000 и др.).Фотообработку язвенных дефектов двенадцатиперстной кишки'
проводили светом лазера на парах меди ИЛГИ-101 бихроматического |
воздействия: длина волн — 0,51—0,58 мкм, квазинепрерывный режим
генерации частотой 12 кГц, мощность на конце световода - 600 мВт.
Длительность воздействия — 10 с и разовой дозой 6 Дж. Воздействие;
проводится 1 раз в 3—4 дня. Курс лечения — 3—5 сеансов.Внутриорганный (внутрижелудочный) электрофорез геля актовеги-
на в лечении больных с хроническими гастродуоденальными язвами.
Лях М.О., 2002, после орошения язв желудка или двенадцатиперстной
кишки гелем актовегина (с помощью хлорвинилового катетера, прове¬
денного через инструментальный канал эндоскопа) осуществил галь¬
ванизацию области желудка по стандартной методике (в накожной
проекции язвы). Использование актовегина на гелеевой основе обус¬
ловливает (по мнению автора) значительную дисперсность и быструю
усваиваемость лекарственного препарата, его обволакивающий защит¬
ный эффект, способность «прилипать» к слизистой оболочке на время,
достаточное для проведения гальванизации. Гальванизация в накожной
проекции язвы после орошения ее гелем актовегина наряду с собствен¬
ным лечебным эффектом позволяла ускорить введение лекарственных
веществ и создать депо препарата в слизистой оболочке проекции язвы.Нейрорефлекторный механизм воздействия. Тимен Л.Я.,
Черепанин А.И., Стоногин С.В., 2001, представили концепцию
патогенетической терапии язвенной болезни, основанную на нейро-
рефлекторном механизме купирования болей и ликвидации мотор-
но-эвакуаторных нарушений, постановкой капиллярного гастроин-
4.3. Эзофагогастродуоденоскопия лечебная плановая	^юстинального зонда, уложенного в виде петель на рефлексогенные
юны, ответственные за моторную деятельность желудочно-кишеч¬
ного тракта. То есть там, где расположены водители ритма и интраму¬
ральные нервные сплетения: в субкардиально-фундальном и антропи-
лорическом отделах желудка, в области Фатерова соска и связки Трейтца
(рис. 14, см. цв. вклейку).Для обоснования патогенетической терапии язвенной болезни авторы
акцентируют внимание клиницистов на значении моторно-эвакуацион-
пых расстройств и болевого фактора в патогенезе язвенной болезни.Особенности сосудистой архитектоники слизистой оболочки
желудка заключаются в том, что при пустом желудке мелкие артерии,
иртериолы и капилляры имеют вид завитков, спиралей и клубочков,
иызывающих сопротивление кровотоку. Во время пищеварительной
({»азы желудок растягивается, артериальные сосуды распрямляются,
и кровенаполнение слизистой оболочки возрастает. Изучение мото¬
рики желудочно-кишечного тракта позволило установить, что меж-
мищеварительные, мигрирующие в каудальном направлении сокра¬
щения значительно превосходят сокращения во время пищеварения,
и выделить 4 фазы межпищеварительной активности желудка и две¬
надцатиперстной кишки: I — покоя, II — нерегулярных сокращений,
III - сильных сокращений и IV — нерегулярных сокращений, пред-
ц[ествующихфазе покоя. При язвенной болезни фаза покоя отсутству¬
ет, а дискоординированная хаотичная перистальтика и сокращения
пустого («голодного») желудка значительно ухудшают местное кро-
вообращение, в том числе и в зоне язвы. В результате моторной дис-
кинезии, непрерывных сокращений собственного мышечного слоя и
мышечной пластинки слизистой оболочки происходит постоянное
растяжение краев язвенного дефекта, что вызывает боль, ухудшение
микроциркуляции и препятствия репаративной регенерации.Представляется логичным, что болевой синдром, моторно-эва-
куаторные нарушения и сосудистый фактор играют ведущую роль в
патогенезе язвенной болезни, поддерживают и усугубляют развитие
местных деструктивных изменений.4.3.6.	Обоснование эффективности методов местного леченияКак видно из представленного материала, эндоскопические мето¬
ды, применяемые для лечения гастродуоденальных язв, могут сущес¬
твенно отличаться друг от друга как по механизму и способам воздей¬
ствия, так и по точке приложения лечебных факторов.
70	Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)Сравнение предлагаемых методов по эффективности или эконо
мической целесообразности считаем некорректным, так как каждом
методу свойственны свои показания и противопоказания, у каждог
имеются сильные и слабые стороны. Кроме того, большинство и
представленных методик чаше используются комплексно в сочетани
с другими методами, например:1-й	этап. Скусывание нависающих краев язвы, очищение (промы¬
вание) язвенного дефекта растворами антисептиков (механическое и
химическое воздействие);2-й	этап. Периульцелярные инъекции репарантов, анестетиков,
спазмолитиков (медикаментозное воздействие);3-й	этап. Орошение язвы и окружающей слизистой хлорэтилом
(физическое воздействие);4-й	этап. Клеевые аппликации, пломбировка язвенного дефекта
средствами, обладающими цитопротекторным действием (медика-
ментозное воздействие).Нетрудно представить, что количество комбинаций (сочетание
методов, действующих на разные звенья патологического процесса)
может быть очень большим. Очевидно, что в каждом конкретном слу¬
чае необходимо учитывать три основных фактора:—	характеристики больного (возраст, пол, длительность язвенно¬
го анамнеза, наследственная отягощенность, сопутствующая
патология и, наконец, желание пациента лечиться предлагае¬
мыми ему методами);—	состояние самого морфологического субстрата язвы (локали¬
зация, размеры, глубина, одиночные/множественные, острые/
хронические, наличие/отсутствие осложнений и т. д.);—	квалификация врача, материально-техническое оснащение
лечебного учреждения (наличие/отсутствие необходимого обо¬
рудования, медикаментов), опыт владения теми или иными
способами лечения.4.4.	ЛОКАЛЬНЫЙ КОНТАКТНЫЙ
ВНУТРИПОЛОСТНОЙ
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ЭЛЕКТРОФОРЕЗНа кафедре госпитальной хирургии Ханты-Мансийского госу¬
дарственного медицинского института и отделения эндоскопии ОКБ
г. Ханты-Мансийска коллективом авторов разработаны, апробиро-
4.4. Локальный контактный внутриполостной ... электрофорез71паны и внедрены в клиническую практику ряд новых устройств
и методик проведения внутриполостных (эндогастральных) форм
лекарственного электрофореза в комплексном лечении больных с
хроническими гастродуоденальными язвами.Процесс начался с создания в 1996 г. оригинального устройства,
«Электрода для контактной электротерапии полых органов», и разра-
Потки методики -«локального контактного внутри полостного лекарс-
гвенного электрофореза (ЛОК-Э/ф)», применяемых в комплексном
лечении больных с хроническими гастродуоденальными язвами
(рис. 15, см. цв. вклейку, рис. 16).Разработанная методика позволяет, минуя кожный барьер (дерма-
топарамибно), воздействовать на язвенный дефект различными
лечебными факторами: механическим, химическим, физическим и
медикаментозным, суммируя и потенцируя лечебный эффект каждо¬
го из них.Рис. 16. Схема электрода:1 - контактный элемент; 2 - металлический электропровод (концевой учас¬
ток провода выполнен в виде петли); 3 - хлорвиниловый катетер; 4 - лекарс¬
твенное вещество (электролит); 5 — шприц; 6 ~ коннектор; 7 — резиновая
заглушка
72Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7JАппаратура и общие указания по выполнению процедурСтандартный набор эндоскопического оборудования включает:
-эндоскопы фирмы OLYMPUS GIF-Q140, G1F-XQ140, GIF Q20/|
GIF K20;—	гальванический аппарат ПОТОК-1;—	электрод для контактной электротерапии полых органов.Отбор больных для внутриполостной электротерапии осуществля-]ется врачом-эндоскопистом, выполнявшим диагностическое иссле-|
дование.Примечание. Всем больным перед началом лечения проводится морфо- j
логическое исследование субстрата и окружающих тканей на предмет атипии'
и наличия Helicobacter pylori.Обязательными условиями для успешного проведения лечения]
считаем:а)	госпитализацию больного в отделение гастроэнтерологического
профиля по типу дневного стационара;б)	лечение должно проводиться на фоне традиционной противояз¬
венной терапии с соблюдением режима питания и отдыха.Лечение проводится натощак утром. Накануне — легкий ужин, не
позднее 20 ч.Иногда больным с лабильной психикой лечение проводится на
фоне предварительного в/в введения 10 мг реланиума и 0,5-1 мл 0,1%
раствора атропина.Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки с непрерывно рецидивирующим течением, стойким болевым
синдромом.Абсолютные противопоказания: язвы, угрожаемые кровотечением,
малигнизацией, перфорацией.Относительные противопоказания: хронические каллезные язвы
желудка на фоне дисплазии I—II степени, язвы, подозрительные на
пенетрацию, дуоденальные язвы на фоне субкомпенсированного сте¬
ноза привратника.Описание методики выполнения локального контактного
внутриполостного лекарственного электрофорезаПеред началом лечения электрод катетер (3) в разобранном состо¬
янии (отсоединяются детали 5,6, 7) с помощью катетера-проводника
(на рисунке не изображен) ретроградно вводится в инструменталь¬
ный канал эндоскопа (8, 9, 10) через дистальный конец до появления
4.4. Локальный контактный внутриполостной электрофорез73и проксимальной части канала. Электрод подтягивается так, чтобы
контактный элемент (1) соприкасался с дистальным концом эндос¬
копа. Электрод вновь собирается (присоединяются детали 6, 5, 7)
(рис. 17),Металлический провод электрода соединяется с одноименным
тюдимому иону (4) полюсом аппарата гальванизации (11). Пассивный
)лектрод (свинцовая пластина 8 150—200 см^) (12) через гидрофиль¬
ную прокладку (13) с помощью эластического бинта крепится на эпи¬
гастральную область больного (14) и соединяется с противоположным
полюсом аппарата гальванизации. После введения аппарата вместе с
электродом в полость желудка (15) и обнаружения патологического
омага осуществляется прицельный локальный контактный внутрипо¬
лостной лекарственный электрофорез непосредственно на патологи¬
ческий субстрат язву (16).Рис, 17. Схема проведения методики ЛОК-Э/ф. Обозначения в тексте
74Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)1Используются комбинации лекарственных препаратов (1—5% раст»
воры):-	ферменты ЛИДАЗА, ТРИПСИН, ХИМОТРИПСИН, ускоряю^!
щие процессы аутолиза и способствующие очищению язвенно^
го дефекта от некротических тканей и детрита;-	местные анестетики ЛИДОКАИ Н, НОВОКАИН, устраняющие}
болевой синдром, снимающие спазм прекапиллярных сфинк¬
теров, улучшая при этом микроциркуляцию в ишемизирован-3
ных тканях;-	аминокислоты МЕТИОНИН и витамины С, В,, принимающие]
участие в синтезе и построении белков;-	димексид (ДМСО) 5% раствор как универсальный растворитель]
для всех используемых лекарственных препаратов.Электрофорез осуществляется в режиме 2—3 мА на 1 см^, продол-1
жительностью 6—10 мин, в результате дозированной подачи количе¬
ство вводимого лекарственного препарата (электролита) не превыша-;]
ет 20—30 мл.Под влиянием постоянного электрического тока и вводимых с его помо-
щью лекарственных препаратов улучшаются крово- и лимфообращение^ ]
трофические, обменные и регенераторные процессы, заметно повышается]
иммунологическая реактивность организма.Противовоспалительное действие гальванического тока опре--
деляется увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов, сти-'
мулированием ретикулоэндотелиальной системы, повышением
активности гуморальных факторов неспецифического иммунитета
(рис. 18, см, цв. вклейку).С помощью устройства и методики локального контактного внут¬
риполостного лекарственного электрофореза на базе отделения эндос¬
копии ОКБ г. Ханты-Мансийска начиная с 1997 г. объектами лечения
были более 100 больных, страдающих язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки. Проведено более 500 сеансов ЛОК-Э/ф.
Осложнений, связанных с проведением процедуры, не было.Получены хорошие клинические результаты в виде сокращения
сроков рубцевания гастродуоденальных язв (в 1,5—2 раза по сравне¬
нию со среднестатистическими), улучшения качества формирующих¬
ся на месте язвы рубцов, снижения процента осложнений и рецидивов
в отдаленном периоде (4-5% рецидивов в год).К положительным характеристикам методики ЛОК-Э/ф следует
отнести:
4.5. Сочетанная электролучевая терапия (СЭТ)...	7^•	возможность использования сразу нескольких лечебных факто¬
ров: механического, химического, физического и медикаментоз¬
ного (дополняющих и потенцирующих друг друга, воздействую¬
щих на разные звенья патологического процесса);•	проведение манипуляций не требует специальной подготовки
врача (эндоскописта), так как техника введения аппарата, «заря¬
женного» электродом, не отличается от дуоденоскопии, проводи¬
мой аппаратами с боковой оптикой;•	использование устройства возможно во всех ЛПУ, где имеется
базовый набор эндоскопического и физиотерапевтического обо¬
рудования;•	используемое устройство (электрод) имеет низкую себестои¬
мость, является одноразовым, стерильным.4.5.	СОЧЕТАННАЯ ЭЛЕКТРОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
(СЭТ) В ЛЕЧЕНИИ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВС целью повышения эффективности эндоскопических методов
лечения хронических гастродуоденальных язв на кафедре госпи¬
тальной хирургии ХМГМИ и отделения эндоскопии ОКБ г. Ханты-
Мансийска начиная с 2003 г разработаны и апробированы устройство
и методика проведения сочетанной электродучевой терапии в ком¬
плексном лечении больных с хроническими гастродуоденальными
язвами (заявка № 2005121812 от 11 июля 2005 г.).Конструктивной особенностью данного устройства является гиб¬
кий, моноволоконный кварцевый световод, проходящий внутри
по всей длине электрода. Излучающая поверхность дистального
конца волокна, выполненная в виде светопреломляющей «бусинки»,
способствует преломлению и более равномерному распределению
светового излучения, в дистальном конце электрода располагает¬
ся коннектор с двумя (тремя) входами, представляющий съемную
конструкцию, соединяющую и разъединяющую основные звенья
электрода (катетер, моноволоконный световод, электропровод и
канюлю со шприцем для подведения лекарственных препаратов-
электролита).	,Легкое, прочное, съемное и герметичное соединение коннектора
с катетером и основными несущими элементами электрода является
необходимым условием для беспрепятственного ретроградного про¬
ведения электрода через инструментальный канал эндоскопа.
76Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)Рис. 19. Электрод для сочетанной электролучевой терапии:1 - контактный элемент; 2 - металлический провод (концевой участок про¬
вода выполнен п виде петли); 3 - хлорвиниловый катетер; 4 - лекарственное
вещество (электролит); 5 - шприц; 6 - коннектор; 7 - светопреломляющая
«бусинка»; 8 — моноволоконный световод; 9 — резиновая заглушкаОписание устройстваЭлектрод содержит контактный элемент (I), выполненный в виде
шаровидной головки из пористого, эластичного материала, металли¬
ческий провод (2), располагающийся внутри контактного элемента,
выполнен в виде петли с целью увеличения площади соприкоснове¬
ния лекарственного вещества с электрическим током, поступающим
от аппарата гальванизации (аппарат на чертеже не показан), далее
металлический провод проходит по всей длине электрода внутри
хлорвинилового катетера (3) и выходит через канюлю коннектора (6).
Кроме того, по всей длине электрода внутри катетера проходит моно¬
волоконный световод (8), заканчивающийся на активной поверхности
контактного элемента, в виде светопреломляющей «бусинки» (7), дис¬
тальный конец катетера плотно соединен с контактным элементом, а
проксимальный — с коннектором, путем разъемного, но герметичного
соединения.
4.5. Сочетанная электролучевая терапия (СЭТ)...	77Хлорвиниловый катетер (3) наряду с выполнением функции
доставки лекарственных веществ (4) с помощью щприца (5) на
поверхность контактного элемента (I) играет еще и изолирующую
<|)ункцию, предотвращая прямой контакт металлического провода
(2) с окружающими тканями. Резиновые заглушки (9) на концевом
участке коннектора (6) обеспечивают герметичность полостной сис¬
темы электрода (рис. 19).Аппаратура и общие указания по выполнению процедурСтандартный набор эндоскопического оборудования включает:-	эндоскопы фирмы OLYMPUS GIF-Q140, GIF-XQ140, GIF Q20,
GIF К20;-	аппарат для гальванизации и электрофореза ПОТОК-1;-	низкоэнергетический гелий-неоновый лазер «ЛЮЗАР»;~ электрод для проведения сочетанной электролучевой терапии.
Отбор больных для лечения осуществляется врачом-эндоскопис-
том, выполнявшим диагностическое исследование.1.	Всем больным перед началом лечения выполняется морфоло¬
гическое исследование субстрата и окружающих тканей на предмет
атипии и наличия Helicobacter pylori.2.	Лечение проводится на фоне традиционной противоязвенной
терапии с соблюдением режима питания и отдыха.ПоказанияЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с непре¬
рывно рецидивирующим течением, стойким болевым синдромом.Абсолютные противопоказанияЯзвы, угрожаемые кровотечением, малигнизацией, перфорацией.Относительные противопоказанияХронические каллезные язвы желудка на фоне дисплазии I—И
степени, язвы, подозрительные на пенетрацию, дуоденальные язвы на
фоне субкомпенсированного стеноза привратника.Описание методики проведения сочетанной электролучевой терапии
(СЭТ)Перед началом процедуры электрод „разбирают: отсоединяют
шприц (5), заполненный лекарственным веществом (4), и коннектор
(6) с заглушками (7). Хлорвиниловый катетер (3) с размещенными в
нем металлическим проводом и моноволоконным световодом (циф¬
рами на чертеже не обозначены) ретроградно вводят в инструменталь¬
78Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7|[ный канал (8) фиброгастроскопа (9) до появления в проксимально
части инструментального канала (10),Хлорвиниловый катетер максимально подтягивается. После этог
производят герметичное соединение коннектора с хлорвиниловы
катетером так, чтобы металлический провод и моноволоконный све
товод прошли через раздельные каналы коннектора (можно исполь-^
зовать коннектор с двумя входами, тогда световод и электропрово,
пройдут через один выход, в этом случае понадобится лишь одна рези
новая заглушка). К коннектору присоединяется шприц, заполненны
лекарственными препаратами (электролитом).Герметичность полостной системы электрода обеспечивают рези¬
новые заглушки. После этого дистальный конец моноволоконного
световода соединяют с выходом лазерного аппарата типа ГНЛ (17),
а металлический провод к одной из клемм аппарата гальваниза¬
ции ПОТОК-1 (11) с учетом полярности вводимых лекарственных
веществ (при использовании аппарата РЕФТОН-01 ФЛС отдельный
источник лазерного излучения не нужен). Свинцовая пластина (12),
5 = 120—160 см^, выполняющая роль пассивного электрода, через
гидрофильную прокладку (13) крепится на эпигастральную область
больного и с помощью электропровода соединяется с противополож¬
ным полюсом аппарата гальванизации.В полость желудка больного (15) под постоянным визуальным
контролем вводят фиброгастроскоп (9) с адаптированным к нему;
активным электродом. При обнаружении патологического очага
(язвы) контактный элемент электрода плотно прижимается к язвен¬
ной нише (16), после чего осуществляется сеанс электролучевой
терапии (рис. 20).Адаптированный к инструментальному каналу фиброгастроскопа
электрод делает процедуру введения эндоскопа в желудок безболез¬
ненной и безопасной. Постоянный визуальный контроль при про¬
движении аппарата позволяет точно подвести контактный элемент
электрода к патологическому очагу. После соединения выходящих
элементов электрода с аппаратами гальванизации и лазерного излу¬
чения осуществляется комбинированное воздействие на пораженный
участок (эрозия, язва) лазерным излучением с одновременным про¬
ведением локального контактного внутриполостного лекарственного
электрофореза.Лекарственный электрофорез проводится в режиме 2-3 мА на1	см^ продолжительностью 6—10 мин. Обычно используются те же
4.5. Сочетанная электролучевая терапия (СЭТ)...79комбинации лекарственных препаратов, что и для ЛОК-Э/ф: фер¬
менты, местные анестетики, аминокислоты и витамины, димек¬
сид*.’Препараты вводятся в размерах, не превышающих средней терапевтической
лозы.В результате дозированной подачи количество необходимого
лекарственного вещества не превышает 20-30 мл.Для лучевой терапии чаще использовали аппараты «ЛЮЗАР» и
РЕФТОН-01 ФЛС, генерирующие видимый (красный) спектр излу¬
чения с длиной волны 0,63-0,69 мкм. Лазеры такого класса имеют
небольшие значения выходной мощности (^5-30 мВт).Облучение лазером проводится при плотности потока, не превыша¬
ющей 3-5 мВт/см^, и дозе облучения 1—2 Дж/см^. Продолжительность
облучения — 4—6 мин (рис. 21, см. цв. вклейку).
80	Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция б-?)]Методика сочетанной электролучевой терапии находится в стадии!
апробации и клинических испытаний. Но уже первые результаты}
показали высокую эффективность метода в комплексной терапи!
больных с хроническими, длительно не рубцующимися дуоденаль-|
ными язвами.4.6.	ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ
ЭКСТРЕННАЯПоказания;—	выявление причин, локализации, определение интенсивности!
кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного трак- '
та, проведение эндоскопического гемостаза;—	дифференциальная диагностика между функциональными и|
органическими причинами гастродуоденальной непроходи-]
мости у больных в ближайщем послеоперационном периоде;—	обнаружение и извлечение инородных тел пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кищки.ПротивопоказанияПротивопоказания для проведения экстренной ЭГДС зна¬
чительно сужены по сравнению с плановыми исследованиями.
Экстренная гастроскопия, выполняемая зачастую по жизненным
показаниям, может явиться единственным методом исследования,
позволяющим определить не только истинную причину заболева¬
ния, но и способствовать выработке правильной тактики лечения,
являясь одновременно эффективным компонентом лечебного воз¬
действия (проведение эндоскопического гемостаза, извлечение
инородных тел и др.). Так, абсолютными противопоказаниями
для проведения экстренной ЭГДС следует считать заболевания,
требующие проведения неотложных реанимационных меропри¬
ятий, таких как мерцательная тахиаритмия, агональное состоя¬
ние больного, клиническая смерть. Сюда же относят ряд других
заболеваний, при которых риск осложнений во время проведения
исследования (например, на фоне перфорации пищевода с явлени¬
ями медиастинита, химического ожога пищевода в сроки 7—10 сут
и др.) превышает ценность информации, которую можно получить
во время исследования.
4,6. Эзофагогастродуоденоскопия экстренная814.6.1.	Эндоскопические методы гемостазаДля проведения эндоскопических приемов гемостатической тера¬
пии используют различные методы, отличающиеся по своим физи¬
ческим характеристикам и механизму действия. Подбор арсенала
методов зависит от клинической результативности, а при равенстве
показателей — эффективности, простоты выполнения, безопаснос¬
ти, доступности и надежности. Поэтому выбор конкретного мето¬
да или их комбинации зависит порой от технического оснащения
^ícчeбнo-пpoфилaктичecкoгo учреждения необходимым эндоскопи¬
ческим оборудованием и инструментарием, опыта и квалификации
нрача-эндоскописта, выполняющего манипуляции, а также харак¬
теристики источника кровотечения, состояния больного и других
(І)акторов.По способам воздействия на источник кровотечения методы эндос¬
копического гемостаза можно разделить на 3 основные группы (табл. 2).'Габлица 2. Методы эндоскопической остановки кровотеченияГруппа методовТип воздействияОсновной механизм
действияТермические•	диатермокоагуляция•	термокаутеризация•	лазерная фотокоагуля¬
ция•	аргоноплазменная коа¬
гуляция•	радиоволновой эндоско¬
пический гемостаз•	воздействие хла до геновТромбоз (коагуляция)
сосуда в зоне кровотеченияВазоконстрикцияИнъекционные•	этанол (30%, 70%, 96%)•	склерозанты•	метаболически
реабилитирующий
гемостаз» адреналовая смесь•	цианакрилаты•	тромбин•	фибриновый клейХимическая коагуляция +
дегидратация
Восстановление регио¬
нарного метаболического
гомеостаза
Вазоконстрикция
Клеевые аппликации
(пломбировка)Механические•	клипирование•	лигирование'^давление (лигирование)
кровоточащего сосуда
82	Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6~7|4.6.2.	Термические методы воздействияДиатермокоагуляцияДля электрокоагуляции чаще используются электроды moho-, би^
и мультиполярной коагуляции, электрохирургические блоки BbICOKOi
частоты (UES, PSD и др.).При моноактивной диатермокоагуляции один электрод (пассиВ';
ный) в виде широкой пластины крепится к наружной поверхност»
тела (бедро, голень), другой (активный) подводится через инструмен-J
тальный канал эндоскопа к источнику кровотечения.При биполярном и мультиполярном методе коагуляции все токонесу¬
щие элементы выведены на дистальный конец зонда, воздействие же toí
осуществляется на ткани, расположенные в межэлектродном пространс¬
тве. При этом распространение тока вглубь субстрата исключается.Запомни! Продолжительность непрерывной диатермокоагуля¬
ции не должна превышать 2—3 с (с целью предупреждения возмож¬
ности перфорации органа), после чего оценивается эффект воздейс¬
твия, при необходимости осуществляется прицельное промывание
источника кровотечения. Затем можно вновь повторить коагуля¬
цию короткими сериями.Термокаутеризация (термокоагуляция)Проводится с помощью блока HPU и термозондов CD-10Z, CD-20i
и др. Действующим началом термокаутеризации является разогревае^Ц
мый свыше 100 ”С наконечник термозонда. Рабочая поверхность тер4|
мозонда покрыта тефлоновым слоем, что предупреждает прикипанш
его к кровяному сгустку. Подаваемая под давлением струя жидкости |
одновременно охлаждает зонд и смывает с источника кровотечение
накопившуюся кровь. Степень нагрева термозонда легко дозируется И]
регулируется, не вызывая глубоких ожогов.Лазерная фотокоагуляцняФотокоагулирующий эффектлазерного излучения какбесконтакт- ■
ного метода воздействия на кровоточащий сосуд обладает несомненч
ными преимуществами по сравнению с электрокоагуляцией.Goodale с соавт. в 1970 г. впервые экспериментально использовали
излучение лазера СО2 при различных моделях желудочных кровоте¬
чений и доказали высокую его эффективность. В 1973 г. G. Nath для
передачи лазерного излучения через эндоскоп использовал аргоновый
4.6. Эзофагогастродуоденоскопия экстренная	^лпзер и волоконный кварцевый световод, проведенный через инстру¬
ментальный канал эндоскопа. С этого времени началась эра широкого
применения высокоэнергетических (интенсивных) лазеров (ВИЛИ) в
»H ДОС копи ческой хирургии желудочно-кишечного тракта, в том числе
к для остановки язвенных кровотечений. Коагуляционное поврежде¬
ние от лазерного воздействия, по данным гистологических исследо¬
ваний, не распространяется, как правило, глубже под слизистого слоя,
что свидетельствует о довольно высокой безопасности метода.Для эндоскопической остановки кровотечения используют три
параметра мощности излучения: 20 Вт, 30 Вт и 60 Вт. Лазерное воз¬
действие осуществляют кратковременными импульсами (1 с) общей
продолжительностью 4—45 с. Эффективность гемостаза лазерной
([ютокоагуляции колеблется от 70—94% (Панцырев Ю.М. и соавт.,
2000).Лргоноплазменная коагуляцияАргоноплазменная коагуляция является электрохирургическим,
монополярным, бесконтактным методом воздействия на биологичес¬
кие ткани высокочастотным током с помощью ионизированного и,
как следствие, электропроводящего аргона — аргоновой плазмы.Для выполнения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции
через инструментальный канал гастроскопа проводят специальный
зонд-аппликатор с наружным диаметром не менее 2,2 мм, соединен¬
ный с источником аргона АРС-300 и электрокоагулятором (ICC-2 О О
Германия; ENDOPLASMA Япония и др.). Рабочий конец зонда рас¬
полагают в 5-10 мм от дистального конца эндоскопа и на расстоянии5—8 мм от субстрата (источника кровотечения). При объемной скоро¬
сти аргона 2 л/мин и мощности 60 Вт производят аргоноплазменную
коагуляцию кровоточащей поверхности короткими (по несколько
секунд) импульсами под постоянным визуальным контролем до
образования нежного струпа на поверхности слизистой и достижения
стойкого гемостаза.Радиоволновой эндоскопический гемостазВ последнее время ряд авторов (Алексанян A.A.,
Гоголашвили Д.Г., 2004) для эндоскопического гемостаза кровотече¬
ний язвенного генеза используют родиоволновой метод с помощью
аппарата «СУРГИТРОН^*^«^, основанный на высокочастотном радио-
вол новом воздействии на биологические ткани и образующемуся в
результате теплу в самих тканях. Под воздействием радиоволн внут¬
84Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)риклеточная жидкость «вскипает» и разрывает клеточную оболочку»!
образуя зону некроза. Для эндоскопической остановки кровотечения!
используют специальные электроды с цилиндрическим или щаро^і
видным наконечником. Поверхностное прижигание осуществляетсі
в режиме «фульгурации», при котором возникает искрение, что при-]
водит к точечному ожогу кровоточащего сосуда. После первичнощ
остановки кровотечения работа установки переводится на режим!
«коагуляции». Радиоволновая коагуляция сопровождается эффектош
вскипания при отсутствии искрения. Производя смещение в шахмат-1
ном порядке, обрабатывают всю язву. Формируется плотная коагуля-]
ционная пленка белого цвета.По данным авторов, с помощью радиоволновой коагуляции]
удается добиться окончательного гемостаза у 96,7% пациентов!
(Чернеховская Н.Е. и соавт., 2004).Воздействие хладогеновДля эндоскопической остановки кровотечения часто использует-1
ся криогенное воздействие различными средствами, преследующи-'
ми цель вызвать эффект временной вазоконстрикции кровоточащего і
сосуда. Одновременно возможно отмыть источник кровотечения (язву)
от старой крови и рыхлых сгустков и тромбов, подготовив ее к более'
радикальным методам воздействия. Кушниренко О.Ю., Совцов С.А.,
Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В. (2003) для остановки язвенных крово¬
течений используют специальное устройство, «низкотемпературный
омыватель» (приоритетная справка 2001117413 от 5 июня 2001 г.).Устройство содержиттермоизолированный сосуд с водой, охлажден¬
ной с помощью полупроводниковых термоэлектрических преобразова¬
телей до температуры 2-4 ""С. Вода из сосуда под большим давлением
с помощью насоса через специальный переходник подается в полость
органа через инструментальный канал эндоскопа, очищая при этом
дно язвы и улучшая возможность поиска источника кровотечения.С этой же целью многие авторы часто используют орошение кро¬
воточащей язвы хлорэтилом с помощью зонда, проведенного через
канал эндоскопа.4.6.3.	Инъекционные методы гемостазаИнъекции этанолаСред и препаратов, при меняем ы х д л я оста новк и жел удоч н ы х крово-
течений, наиболее часто используется этиловый спирт. Концентрация
4.6. Эзофагогастродуоденоскопия экстренная	^II дозировка этилового спирта зависят от природы источника и харак-
1сра кровотечения. Так, 30% этанол в объеме 4—6 мл вводится обычно
110 окружности язвы из разных точек при нечетко локализованном
кровоточащем сосуде. Чистый (96,6%) спирт общим объемом 0,8 мл
нводится обычно из 1—2 вколов непосредственно в кровоточащий
сосуд (Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., 2001).Инъекции склерозантовС этой же целью ряд авторов предлагают вводить 0,5—1% раствор
)токсисклерола, 40% раствор глюкозы, тромбовар, варикоцид и другие
концентрированные растворы препаратов, вызывающих склероз сли-
шстой оболочки желудка (Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г и соавт., 2001;
Липницкий Е.М. и соавт., 2003, и др.). Однако в своих работах те же
авторы отмечают ряд побочных эффектов и осложнений после введе¬
ния концентрированных растворов препаратов: выраженный склероз
н дне и краях язвы, часто возникающие зоны некроза в месте введения
склерозантов и др. А это в свою очередь может приводить к увеличению
размеров и глубины язв, возобновлению скорых рецидивом кровотече¬
ний и даже возникновению перфорации стенки органа.В экспериментальных исследованиях на животных Тимен Л.Я. и
соавт. показали, что введение в слизистую оболочку желудка кон¬
центрированных растворов (1% раствора этоксисклерола, 70—90%
этанола, 40% раствора глюкозы) приводит к развитию некроза всех
слоев стенки органа, секвестрации участков тканей, медикаментоз¬
ной инфильтрации и образованию острых язв. При гистологическом
исследовании в краях язвенного дефекта преобладал отек слизистой
оболочки и подслизистого слоя, в перифокальной области и регионар¬
ной зоне присутствовала картина прогрессирующих воспалительно¬
деструктивных изменений: острые эрозии с тенденцией к соединению
с образованием острых язв, а также острые эрозии, расположенные в
неизмененной слизистой оболочке (Тимен Л.Я. и др., 2001).Антонов Ю.А. и соавт. (2003) предлагают с гемостатической целью
при язвенных кровотечениях использовать периульцелярные инъек¬
ции 1% раствора перекиси водорода в количестве 10—20 мл. По мнению
авторов, использование 1% раствора перекиси водорода при язвенных
кровотечениях обладает высокой эффектив^{остью и безопасностью.Инъекционный метаболически реабилитирующий гемостазТимен Л.Я., Шерцингер А.Г, Сидоренко Т.П. и др. (2001) пред¬
ложили модель эндоскопического гемостаза, предусматривающего
86Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)|«осуществление триединой задачи»: проведение экстренного, пре*»]
вентивного (противорецидивного) гемостаза и местное лечение язі
Экстренный эндоскопический гемостаз достигается формированием^
инъекционного инфильтрационного «жгута» 10—20% растворам!
глюкозы и 5% раствором аминокапроновой кислоты с последующиі
орошением язвьЕ и окружающей слизистой хлорэтилом. Для превен¬
тивного гемостаза и лечебной эндоскопии используются препара#|
ты, обеспечивающие восстановление регионарного метаболическогб]
гомеостаза; 5% растворы аскорбиновой кислоты и глюкозы в объеме оті
40 до 200 мл. Превентивный гемостаз назначается повторно (2—4 раза)}
в первые сутки, а затем ежедневно и однократно в течение 6 сут.Инъекционный гемостаз сосудосуживающими препаратамиМеханическое сдавление сосудов растворами жидкостей в сочета-|
НИИ с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудої
в больщинстве случаев приводит к временной остановке кровотечения!
или уменьшению его интенсивности. Данный метод чаще использует-!
ся как «скрининговый» вспомогательный, создающий условия для]
применения более радикальных методик. С этой целью чаще исполь^я
зуется новокаин-адреналовая смесь (1 мл 0,1% раствора адреналина +|
30 мл 0,25% раствора новокаина), в качестве буферного растворителй]
можно использовать и физиологический раствор 60—100 мл.Местным гемостатическим действием обладает раствор аминокапц|
роновой кислоты, вводимый по игле инъектору в периульцелярную|
область (5% раствор в количестве 30—40 мл).Аналогичным действием обладает такая смесь: 10% раствора жела-.^
тина + 10% раствора аминокапроновой кислоты (в соотношении 1:2)|
+ 1 мл 0,1% раствора адреналина общим объемом 40 мл (Хрячков В.В.,^
Тимченко И.В., Подшивалов В.Ю., 1998).4.6.4.	Использование метода клеевых аппликацийСреди клеевых композиций, применяемых в эндоскопии, широкое!
применение нашли пленкообразующие препараты лифузоль, гаст-«;
розоль, статизоль и др. При нанесении этих препаратов на источник]
слабого кровотечения образуется пленка, которая создает гемостаз/|
кроме того, при контакте этих препаратов со слизистой оболочкой;
происходит эффект местной гипотермии до 16—18 ®С за счет испаре-'
ния растворителя, что также усиливает гемостатический эффект.Более сильными и стойкими синтетическими клеевыми компози¬
циями являются так называемые цианакрилатные соединения. На их '
4.6. Эзофагогастродуоденоскопия экстренная	87основе созданы специальные медицинские клеи: МК-7, МК-8, МК-14,
МИРК-Т и др., применяемые в хирургии и эндоскопии. Данная груп¬
па клеев широко используется для профилактики рецидивов кровоте¬
чения, когда они наносятся на культю тромбированного сосуда или на
язвенные дефекты с массивными наложениями гематина.Необходимо помнить, что перед нанесением клеевой аппликации
кровоточащая (язвенная) поверхность предварительно орошается 70%
спиртом. В некоторых случаях в эндоскопии с гемостатической целью
для остановки язвенных кровотечений используют биокомпозитные
соединения (криопреципитат, фибриновый клей и др.). Широкому
внедрению данных препаратов в клиническую практику препятс¬
твуют высокая стоимость препаратов, технические сложности произ¬
водства и изготовления.4.6.5.	Механические методы гемостазаК ним относятся клипирование и лигирование видимых крово¬
точащих сосудов в дне и краях язвы с помощью эндоскопов и специ¬
альных аппаратов-клипаторов, использующих в качестве зажимов
клеммы, петли или латексные кольца. Данный вид гемостаза чаще
применяется для остановки кровотечений из варикозно расширен¬
ных вен пищевода, для остановки язвенных кровотечений исполь¬
зуется достаточно редко. Недостатками метода являются достаточно
высокая цена основного и расходного оборудования, техническая
сложность выполнения манипуляций, часто требующих помощь под¬
готовленной бригады специалистов, что не всегда возможно в ночное
время, недостаточная эффективность при остановке кровотечения из
хронических каллезных язв, кровоточащих сосудов, расположенных в
ригидных опухолевых тканях.4.6.6.	Комбинированный гемостаз, повышение
эффективности эндоскопических способов гемостазаНи один из вышеописанных эндоскопических методов гемостаза
при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки не
обеспечивает стопроцентной гарантии окончательной остановки кро¬
вотечения. Говорить о целесообразности применения или сравнивать
эффективность того или иного метода эндоскопического воздейс¬
твия считаем некорректным и неправильным. Практика показывает,
что наиболее надежного гемостаза удается добиться в тех случаях,
когда использовалось несколько приемов местного воздействия на
88Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7)jязву - комбинированный гемостаз. Эндоскопическая остановка кро-[
вотечения должна идти от более простых способов гемостаза к 6олев|
сложным.Пример. У больного во время проведения экстренной ЭГДС обна-]
ружена хроническая язва угла желудка, констатировано кровотечени&|
Forrest lb (рис. 22, см. цв. вклейку).В данном случае остановку кровотечения можно начать с орощения]
(отмывания) язвы струей холодной воды с одновременной аспираций]
ей старой крови и промывных вод. После снижения интенсивности!
или полной остановки кровотечения возможно проведение инъек-‘
ционного гемостаза, например метаболически реабилитирующего]
гемостаза, либо сразу использовать тот или иной метод термическогб!
воздействия: диатермо-, фото- или аргоноплазменную коагуляцию]
кровоточащего участка язвы. В последующем гемостатическую тера- і
пию можно дополнить клеевой аппликацией или нанесением на язву]
одного из пленкообразующих препаратов. Мероприятия по профи-j
лактике рецидива кровотечения (превентивный гемостаз) необходи-j
МО проводить повторно через 6—12 и 24 ч в течение первых суток, а |
затем ежедневно однократно в течение 3—4 сут.В целом эндоскопические методы гемостаза при язвенных крово-^
течениях обладают высокой эффективностью и позволяют:—	осуществить временный гемостаз у подавляющего числа боль¬
ных;—	в ряде случаев дают возможность предотвратить рецидив кро¬
вотечения и отодвинуть операцию на этап плановой хирургии;—	провести эндоскопический мониторинг (при необходимости
повторный гемостаз) у больных с предельными степенями
анестезиологического риска, когда выполнение срочной опе¬
рации может привести к гибели больного (FuHarton G.M.,
Murray W.R., 1990).4.6.7.	Неудачи, связанные с проведением эндоскопического
гемостазаНеудачи, связанные с невозможностью добиться эндоскопического
гемостаза при язвенных кровотечениях, зависят от многих факторов:—	локализации кровоточащей язвы, ее глубины и размеров;—	характера (профузное, струйное, артериальное) кровотечения;—	объема и интенсивности кровопотери, длительности кровоте¬
чения;
4.7. Инородные тела пищевода и желудка	М—	общего состояния больного (возраст, сопутствующая патология);—	нарушений свертывающей системы крови, общих нарушений в
системе гомеостаза (геморрагический шок, полиорганная недо¬
статочность);—	недостаточного оснащения ЛПУ необходимым оборудованием,
инструментарием, медикаментами, подготовленными специа¬
листами;—	опыта и квалификации врача-эндоскописта (бригады врачей),
выполняющего исследование (лечение);—	времени суток (ночное, ранние утренние часы) и многих других.При обнаружении источника кровотечения следует определитьсяс характером кровотечения. Если кровотечение струйное, профузное,
артериальное, а источником кровотечения является язва Дьелафуа,
следует по возможности быстрее доставить больного в операционную
и прибегнуть к экстренному оперативному вмешательству. Попытка
остановить такое кровотечение эндоскопическими методами часто
приводит к усугублению тяжести состояния больного в результате про¬
должающейся кровопотери, а также необоснованной потере времени.Следует также помнить, что ни один из существующих методов
остановки язвенного кровотечения (консервативная терапия, эндос¬
копический гемостаз, хирургическая операция) не гарантируют стоп¬
роцентного успеха излечения больного. Данная патология опасна раз¬
витием неожиданных осложнений как со стороны самой язвы (ранние
рецидивы кровотечения, перфорация), так и других органов и систем
(сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, свертывающей
и др.). Поэтому больной с язвенным кровотечением должен постоянно
находиться под круглосуточным наблюдением хирурга, эндоскопис¬
та, реаниматолога. А лечащий врач должен быть готов в любое время
возобновить интенсивные мероприятия, направленные на спасение
жизни больного.4.7.	ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКАИнородные тела попадают в пищевод вместе с плохо разжеванной
пищей при неосторожной, поспешной щс. Предрасполагающими
моментами являются отсутствие зубов и ношение съемных зубных
протезов, алкогольное опьянение.Дети младшего возраста нередко проглатывают монеты, мелкие
игрушки, которые любят брать в рот. Половина всех инородных тел
90Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция в-7|1пищевода приходится на людей в возрасте старше 40 лет, около чет¬
верти — на детей в возрасте до 10 лет.Чаще всего инородные тела пищевода представлены костями!
(рыбьими, мясными, птичьими). Нередко встречаются мясные зава-1
лы, зубные протезы, монеты, пуговицы, мелкие игрущки, запонки,!
даже крупные шахматные фигуры и кости домино. Кости и мясные!
завалы нельзя назвать инородными телами в собственном смыслв|
слова, так как они являются составными частями пищи и застревают
в пищеводе только при большой величине.Инородные тела застревают в пищеводе в местах физиологичес-;]
ких сужений, чаще в шейном отделе (50-60%). Объясняется это тем, :
что шейное сужение является первым значительным препятствием
на пути постороннего предмета. Далее по частоте застревания ино- |
родных тел занимают грудной и кардиальный отделы пищевода (30-
40%). Если в пищеводе имеются сужения, например рубцовые, после
химических ожогов, то в месте сужений могут застревать даже мелкие;
предметы (косточки вишни и др.).Клинические симптомы при инородных телах пищевода опреде¬
ляются характером инородного тела, его величиной, наличием или
отсутствием острых краев, а также локализацией и расположением,
параллельно или поперек пищевода. Больные жалуются на плохое
прохождение пищи, давящие боли за грудиной или чувство покалы¬
вания. Обычно из анамнеза удается выяснить, что данные симптомы
появились во время поглощения мясного супа или рыбы и пациент
вдруг почувствовал, как что-то у него застряло в горле и пища пере¬
стала проходить. Попытки протолкнуть ее глотком воды, коркой
хлеба остались безуспешными. Проглатываемая вода с рвотными дви¬
жениями выходит обратно. Иногда этими жалобами больной и огра¬
ничивается. В некоторых случаях непроходимость пищевода больные
связывают с исчезновением изо рта зубного протеза. Общее состояние
таких пациентов, как правило, не страдает.Исследование нужно начинать с тщательного осмотра глотки и
гортани. Часто больные не могут точно определить местонахождение
инородного тела. Иногда при указании на застревание инородного
тела в пищеводе в действительности оно оказывается в нёбной мин¬
далине, корне языка, грушевидном синусе. Поэтому исследование
нужно начинать именно с глотки. При осмотре нижнего отдела глотки
можно отметить весьма характерный признак, позволяющий предпо¬
ложить наличие инородного тела в пищеводе. Признак этот заключа¬
4.7. Инородные тела пищевода и желудка	^ется в скоплении пенистой слюны в грущевидном синусе на соответс¬
твующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию
слизистой оболочки, вследствие чего один синус представляется
мельче другого. Если в щейном отделе пищевода имеется острое ино¬
родное тело, то при надавливании на гортань и трахею отмечается
болезненность. При отсутствии этих симптомов можно провести
пробу с глотком воды, в момент глотания часто можно наблюдать
болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденные дви¬
жения головой и всем корпусом.При подозрении на металлическое инородное тело (монеты,
иглы) больным выполняют рентгенографию (скопию) пищевода.
С помощью рентгеноскопии можно точно определить положение и
локализацию инородного тела. Так, монеты обычно располагаются
во фронтальной плоскости над вырезкой грудины. Однако наиболее
информативным методом исследования является эзофагоскопия.
С помощью гастроскопа можно не только определить характер и
локализацию инородного тела, но и удалить его с помощью специ¬
альных инструментов, в качестве захватов используют фарцепты,
щипцы типа «крысиные зубы» — треноги, корзинки Дормиа, диатер¬
мические петли и др.Осложненияпри длительно находящихся в организме инородных телах воз¬
можны осложнения как со стороны самого пищевода, так и окружа¬
ющих его тканей и органов. Это могут быть эзофагиты и абсцессы
стенки пищевода. При перфорации стенки пищевода острым пред¬
метом может возникнуть кровотечение или развиться гнойный медиа-
стинит.Инородные тела желудка клинически, как правило, никак себя
не проявляют. Обычно пациент сам указывает на то, что случайно
проглотил тот или иной предмет. Возможно умышленное прогла¬
тывание инородных тел психически больными людьми. Мелкие
предметы, до 2 см, обычно самостоятельно отходят естественным
путем. Часть инородных тел (в том числе и острых), пройдя приврат¬
ник, может задержаться на любом отрезке пищеварительного тракта.
Длительное пребывание предметов на од|1ом уровне может привести
к развитию пролежня и перфорации стенки органа. Поэтому при
обнаружении инородного тела желудка необходимо немедленное его
удаление.
92Глава 4. Эндоскопия пищевода, желудка... (лекция 6-7) i4.8.	ЭНДОСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКАЭндоскопическая ультрасонография (ЭУС) явилась еще одним шагом
в направлении объективизации и повышения достоверности данных, i
связанных с диагностикой заболеваний желудка и органов дуоденопанк- '
реатобилиарной системы. ЭУС поднимает рутинные эндоскопические и '
ультразвуковые исследования на новый, более информативный уровень,
существенно повышая качество и точность диагностики.Сочетание в одной диагностической процедуре эндоскопического
и ультразвукового исследований значительно расширяет границы
диагностических возможностей, позволяя врачам под визуальным
контролем максимально приблизить ультразвуковой датчик к объекту
исследования и получить четкую картину не только органов желудоч¬
но-кишечного тракта и их подслизистых слоев, но и прилегающих
органов, лимфатических узлов и других анатомических структур.Заметно превосходя по качеству эхограммы, получаемые при экс¬
тракорпоральных ультразвуковых исследованиях, эндоскопические
ультразвуковые изображения позволяют с большей достоверностью
определить зону патологических изменений в органах желудочно-
кишечного тракта, а также точно оценить глубину проникновения,
протяженность и границы пораженного участка.ОборудованиеВ состав современного ультразвукового эндоскопического комп¬
лекса входят (рис. 23, см. цв. вклейку):—	ультразвуковой эндоскопический центр;~ ультразвуковые видеоэндоскопы;—	ультразвуковые зонды;—	вспомогательное оборудование и инструментарий.Ультразвуковой эндоскопический центр представляет собой слож¬
ную систему электронного оборудования, предназначенного для
наблюдения и сохранения ультразвуковых параметров (изображений)
в режиме реального времени.Ультразвуковые видеоэндоскоцы отличаются от обычных эндоско¬
пов тем, что в дистальный конец данных приборов встроен специаль¬
ный УЗ-датчик — трансдъюсер (рис. 24, см. цв, вклейку).Датчик позволяет проводить широкополосное сканирование на
различную глубину. При высокочастотном сканировании (15—20 MHz)
более четко отображаются поверхностные структуры, расположенные
в стенке желудка и/или кишечника (опухоли, пенетрирующие язвы
и др.). Низкочастотное сканирование (5—12 MHz) более эффективно
4 8- Эндосонография желудка	^II	оценке состояния органов, расположенных глубже поджелудочной
железы, желчного пузыря, печени, селезенки и др. При этом сохраня¬
ется четкость и контрастность ультразвукового изображения.Показания к проведению ЭУСПоказаниями к проведению эндосонографии являются опухоли
верхнего и нижнего отделов ЖК.Т и гепатопанкреатодуоденальной
зоны. ЭУС проводится с целью определения глубины поражения орга¬
на, степени распространения метастазов в региональные лимфоузлы.
Подозрительные на подслизистую локализацию образования стенки
кишечной трубки, язвенные поражения желудка и двенадцатиперс¬
тной кишки являются подтверждением холедохолитиаза, острого и
хронического панкреатита и др.ПротивопоказанияПротивопоказания для эндосонографии те же, что и для плановой
диагностической эндоскопии верхних отделов жкт.Методика выполнения эндосонографииИсследование проводится, как правило, на фоне премедикации.
Положение больного на левом боку. Введение аппарата осуществляется
также, как и при обычной эзофагогастродуоденоскопии. Последовательно
проводится осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
В зависимости от локализации и/или глубины залегания патологическо¬
го очага выбирается тот или иной режим сканирования (рис. 25, см. цв.
вклейку).Для улучшения проведения УЗ-сигнала в желудок дополнительно
вводится 400—600 мл жидкости. С этой же целью используют и спе¬
циальный баллончик, заполненный жидкостью, расположенный на
конце эндоскопа.ОсложненияПо литературным источникам (Sivak M.V., Boyce G.A., 1990), угро¬
жающие жизни осложнения при проведении данного исследования
не превышают 0,05%. Значительная доля при этом приходится на риск
перфорации пищевода при попытке проведения эндоскопа через сте-
нозирующую опухоль, прежде всего после предварительного бужиро¬
вания. В остальных случаях процент осложнений такой же, что и при
обычных диагностических эндоскопиях рерхних отделов ЖКТ.Ультразвуковые зонды используют в тех случаях, когда необходимо
исследовать участки желудочно-кишечного тракта, доступ к которым
затруднен, например при рубцовых сужениях пищевода различной
этиологии (рис, 26, см. цв. вклейку).
Глава 5Эндоскопия гепатопанкреатодуоденальной!области (лекция 9-10)!5.1.	АНАТОМИЯ
ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИК органам гепатопанкреатодуоденальной системы относятся!
печень, внепеченочные желчные протоки, поджелудочная железа н]
двенадцатиперстная кишка, тесно связанные анатомически и фун-5
кционально, играющие большую роль в процессах пищеварения,
секреторной, экскреторной, эндокринной, синтетической и метабо¬
лической функциях организма.Печень - это самый большой внутренний орган человека, выпол¬
няющий жизненно важные функции и содействующий работе многих:
систем организма. Печень участвует в метаболизме всех питательных'
веществ, пищеварении, синтезе и резервировании ряда необходимых
организму элементов, в расщеплении, детоксикации и экскреции |
ненужных или вредных для организма веществ, в кроветворении и др.Печень расположена в правом верхнем квадранте живота, непос¬
редственно под правым куполом диафрагмы (рис. 27, см. цв. вклейку).На уровне средней линии живота имеется сагиттально располо- |
женная серповидная связка, которая является границей между правой
и левой долями печени. В соответствии с васкуляризацией и строе¬
нием системы оттока желчи в печени выделяют 9 функциональных
сегментов. На нижней поверхности печени в средней ее части распо¬
лагаются ворота. В области ворот в орган входят воротная вена и пече¬
ночная артерия, выходят общий желчный проток и лимфатические
сосуды. Эти анатомические структуры внутри печени делятся на пра¬
вую и левую ветви. Основной экзокринной функцией печени является
выработка желчи. Желчь вырабатывается гепатоцитами, поступая в
кишечник, участвует в эмульгировании жиров. Кроме того, с желчью
из организма выделяются токсины, метаболические шлаки.Желчь — один из элементов защитной системы организма. За сутки
у взрослого человека образуется до 600 мл желчи. Система желчевыде-
ления включает в себя внутрипеченочные желчные протоки, общий
печеночный проток, пузырный проток, желчный пузырь и общий
5.1. Анатомия гепатопанкреатодуоденальной области	95желчный проток — холедох. Пузырный проток соединяет шейку с
общим печеночным протоком. Ход пузырного протока сильно варь¬
ирует и может идти спиралевидно или параллельно печеночному
протоку. Длина пузырного протока — около 4 см. В воротах печени оба
долевых (правый и левый) печеночных протока сливаются в общий
печеночный. Пузырный впадает чуть ниже этого слияния, и здесь
формируется холедох, самый длинный из всех протоков (5—8 см).Холедох состоит из 4 частей;—	супрадуоденальной, от места слияния с пузырным до двенад¬
цатиперстной кишки, проходит в правом крас печеночно-дуо¬
денальной связки;—	ретродуоденальной, позади верхней части двенадцатиперстной
кишки, где проходит воротная вена и желудочно-двенадцати-
перстная артерия;—	панкреатической, в толще головки поджелудочной железы или
на ее задней поверхности, где близко прилегает к правому краю
нижней полой вены;—	интерстициальной, прободает заднюю стенку средней трети
нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направ¬
лении и открывается на вершине большого дуоденального
сосочка. Конечная часть общего желчного протока сливается в
большинстве случаев с протоком поджелудочной железы, обра¬
зуя печеночно-поджелудочную ампулу. В окружности ампулы
проходят гладкие кольцевые волокна, образующие сфинктер.Поджелудочная железаПоджелудочная железа взрослого человека имеет длину 15 см, массу
90 г и располагается за париетальной брюшиной на задней брюшной
стенке (рис. 28). Железа ориентирована косо вверх от головки к хвосту,
при этом головка плотно прилегает к С-образно изогнутой петле две¬
надцатиперстной кишки, а хвост проецируется на ворота селезенки.
Условно железу делят на головку, перешеек, тело и хвост, а головка
имеет нижний придаток, называемый крючковидным отростком.Протоки передней и задней частей поджелудочной железы сраста¬
ются в 90% случаев, образуя главный панкреатический проток, через
который осуществляется дренаж панкреауического секрета. Обычно
Бирсунгов проток и холедох объединены общей ампулой, открываю¬
щейся в просвет двенадцатиперстной кишки в виде большого дуоде¬
нального сосочка — Фатерова сосочка. Ампула окружена сфинктер-
ной мышцей — сфинктером Одди.
96 Глава 5. Эндоскопия гепатопанкреатодуоденальной... (лекция 9-10)Проток Санторини дренирует часть головки поджелудочной желе¬
зы через дополнительный малый сосочек, расположенный на 2 см
проксимальнеє и чуть впереди от большого дуоденального соска.Рис. 28. Фронтальное сечение поджелудочной железы и забрюшинного про¬
странства (Кочиашвили В.И., 1971; с изменениями);1 - брюшина; 2 - толстая кишка; 3 - двенадцатиперстная кишка; 4- собс¬
твенная капсула поджелудочной железы; 5 - поджелудочная железа; 6-
брюшная аорта; 7 — воротная вена; 8 — нижняя полая вена; 9 - ретропанк-
рсатическая щель; 10- околопочечная фасция; И - почки; 12 - паракольное
клетчатсчное простратютвоУ большинства людей основная часть секрета ПЖ выделяется
через Вирсунгов проток и большой сосочек. Однако примерно у 10%
людей главный панкреатический и Вирсунгов протоки не сообШ[ают-
ся, при этом главный панкреатический проток может дренироваться
через проток Санторини и малый дуоденальный сосочек. Такой тип
анатомического строения протоковой системы ПЖ может приводить
к застою панкреатического секрета, что в свою очередь может спо¬
собствовать возникновению рецидивируюших форм панкреатита.
1*ис. 2, Первый эндоскоп Lichtleiter
6Рис, 3. Строение носа: 1 — спинка носа; 2 - латеральный хряш носа; 3 — боль-
ШОІІ хрмщ крыла носа; 4 — ноздря; 5 - перегородка носа; 6 — лобная кость;
7 ~ преддверие носа; 8 — собственная полость носа; 9 ~ верхний носовой ход;
И) - средний носовой ход; И — нижний носовой ход; 12 - клиновидная пазу¬
ха; 13 - лобная пазуха; 14 - глоточное отверстие слуховой трубы
Рис. 4. Строение гортани.A.	Вид сверху: 1 - корень языка; 2 - надгортанник; 3 - голосовая щель; 4
- голосовая складка; 5 - грущевидный синус (карман)Б. Вид спереди: 1 - подъязычная кость; 2 - щитовидный хрящ; 3 - левая доля
щитовидной железы; 4 - перешеек щитовидной железыB.	Полость гортани (сагиттальный разрез): 1 - язычок мягкого неба; 2 - ротовая
часть глотки; 3 - надгортанник; 4 - гортанная часть глотки; 5 - складка преддве¬
рия; 6 - преддверие гортани; 7 - голосовая складка; 8 - подголосовая полость;)
9 - щитовидный хрящ; 10 - трахея; 11 - перстневидный хрящ; 12 - пищевод
Рис. 5. Строение трахеобронхиального дерева.Л. Трахея (trachea) и бронхи (bronhi): 1 - шитовидный хрящ; 2 — выступ
юртани; 3 - перстнещитовидная связка; 4 — перстневидный хрящ; 5 - перс-
гнетрахеальная связка; 6 — кольцевые связки трахеи; 7 — хрящи трахеи;
К - левый главный бронх; 9 — левая легочная артерия; 10 — левый верхний
долевой бронх; 11 — сегментарные бронхи; 12 —левый нижний долевой бронх;
13— аорта; 14 — пищевод; 15 — правая легочная артерия; 16 - правый ниж¬
ний долевой бронх; 17 — непарная вена; 19 — правый средний долевой бронх;
20 — правый верхний долевой бронх; 21 — правый главный бронх; 22 — бифур¬
кация трахеиВ. Ацинус легкого: 18 — респираторная бронхиола; 23 — респираторные брон¬
хиолы 2-го порядка; 24 - альвеолярные мещочки; 25 — альвеола; 26 — кро¬
веносные капилляры в межальвеолярной перегородке; 27 - альвеолярные
ходы
Рис. 6. Строение грудной клетки и легких; 1 - грудная клетка; 2 — грудина;
3 — ключица; 4 — правая подключичная артерия; 5 — левая подключичная вена;6	— сердце; 7 — мечевидный отросток; 8 — диафрагма; 9 — париетальная плев¬
ра; 10 — щитовидная железа; 11 — щитовидный хрящ; 12 — трахея; 13 — первое
ребро; 14 — купол плевры; 15 — верхняя доля левого легкого; 16 — средняя доля
левого легкого; 17 — верхняя доля правого легкого; 18 — средняя доля правого
легкого; 19 — нижняя доля правого легкого; 20 - язычок левого легкого
Рис. 7. Ротовая полость и глотка: 1 — носоглотка; 2 — ротовая часть глотки;
3- гортанная часть глотки; 4— преддверие гортани; 5 - трахея; 6 — пищевод;7	- язычок мягкого неба; 8 — хоаны; 9 — надгортанник; 10 — глоточное отверстие
слуховой трубы; 11 - небная миндалина; 12 - клиновидная пазуха; 13 - лобная
пазуха; 14 — средняя и нижняя носовые раковины; 15 — грушевидные синусы
Пилорический
каналРис. 8. Пищевод и желудок; 1 — глотка (гортанная часть); 2 - глоточнс
пищеводный переход; 3 — бронхо-аортальное сужение пищевода; 4 — диа^
фрагмальное сужение пищевода; 5 — диафрагма; 6 - кардиальная вырез!
желудка; 7 - кардия желудка; 8 — свод (дно) желудка; 9 — складки слизистої
оболочки желудка; 10 - желудочные поля; М ~ угол желудка; 12 - привра
ник; 13 - луковица двенадцатиперстной кишки. А - дно желудка; Б - теле
желудка; В - антральный отдел желудка; МК - малая кривизна; БК - болі
шая кривизна
Рис. 9. Двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и селезенка (вид
1111.'реди): I — селезенка; 2 — аорта; 3 - нижняя полая вена; 4 — луковица
лиснадцатиперстной кишки; 5 - нисходящая часть двенадцатиперстной
кишки; 6 — головка поджелудочной железы; 7 - тело поджелудочной железы;
Я - тощая кишкаРис. 10. Ранняя эрозивно-язвенная форма рака желудка. Хромогастроскопия
с метиленовым синим
Рис. 11. Стандартные точки измерения величины pH: 1 — «озерцо»; 2 — С1
желудка; 3 - задняя стенка средней трети тела желудка; 4 - передняя сте1
средней трети тела желудка; 5 - малая кривизна средней трети антральнс
отдела желудка; 6 - большая кривизна средней трети э1ттрального отде
желудка; 7 — передняя стенка луковицы ДПКРис. 13. Легированная вена пищевода
Рис. 14. Схема расположения гастроинтестинального зонда (Тимен Л.Я.)
Чомы расположения петель ГИЗ; 1 — кардия, фундальный отдел, досередины
1сла; 2 - пилорический канал; 3 — Фатеров сосок; 4 — связка ТрейтцаРис. 15. Электрод для контактной электротерапии полых органов (фотогра¬
фия) (Патент № 2198693 от 20 февраля 2003 г.)
Рис. 18. На снимке; этап выполнения ЛОК-Э/ф
Видно, что площадь контактного элемента активного электрода значителі
превышает размеры язвенного дефекта (диаметр язвы — 8 мм), тем самі
обеспечивая адекватное воздействиеРис. 21. На снимке; этап выполнения методики СЭТКонтактный элемент электрода находится в пилорическом отделе желудка
Рис. 22. Хроническая язва угла
желудка. Кровотечение Forrest Ib
На снимке хроническая язва угла
желудка в стадии активного воспа¬
ления размерами 18x18 мм и глуби¬
ной до 5—7 мм. Края язвы подрыты,
дно выстлано слоем некротических
тканей. В центре язвы определяется
кровоточащий сосудРис. 23. Эндоскопическая стойка,
оснащенная ультразвуковым цент¬
ром и ультразвуковым видеоэндос¬
копом
Рис. 24. Ультразвуковой эндоскопРис. 25. Подслизистое образование желудка
Режим с 5/9-см
Рис, 26- Ультразвуковой датчикРис. 27- Варианты положения печени: 1 - правостороннее с1ех1горо5ию;
2 - левостороннее sinІstxopositio
Рис. 29. Поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и селезенкаА» Б. Вид спереди. 1 - селезенка; 2 - тело поджелудочной железы: 3 ~ хі
поджелудочной железы; 4 - Вирсунгов проток; 5 - большой дуоденальні
сосочек; 6 - малый дуоденальный сосочек; 7 — циркулярные складки двв|
надцатиперстной кишки; 8 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишкі
9 - луковица двенадцатиперстной кишки; 10 — аорта; И — чревный ствол
12 — нижняя полая вена; 13 — тощая кишкаВ. Вид сзади. 14 - желчный пузырь; 15 - головка поджелудочной железы]
16 - общий желчный проток; 17 - холедох; 18 - воротная вена
Рис. 32. Слепая кишка и червеобразный отростокI - Баугиниева заслонка; 2 — червеобразный отросток; 3 — купол слепой
кишки; 4 - подвздошная кишка; 5 — жировой подвесок ободочной кишки;
Л-листок висцеральной брюшиныРис, 33. Прямая кишка1	— ампула прямой кишки;2	~ поперечные складки пря¬
мой кишки; 3 — заднепроход¬
ные (анальные) столбы; 4 —
сфинктер заднего прохода;
5 - заднепроходные (аналь¬
ные) пазухи
Рис. 34. Полипы толстой кишки
На эндофотографии представлены два полиповидньтх образования сигл
видной кишки на ножке размерами до 1,5—2 смРис. 35. Этапы выполнения полипэктомииA.	Диатермическая петля набрасывается на полип
Б. Петля затягивается, вызывая ишемизацию полипаB.	Электроэксцизия полипа, после эксцизии полип извлекается для проведе¬
ния гистологического исследования
5.2. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография	97Двенадцатиперстная кишка, описанная выше, также является
составляюшей гепатопанкреатодуоденальной системы, играя решаю¬
щую роль в эндоскопической диагностике заболеваний этой области
(рис, 29, см. цв. вклейку).5.2.	ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ
ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯВ 1970-х гг. широкое распространение в клинической практике
получил метод исследования желчных панкреатических протоков —
эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ),
М. Сипе и соавт. (1968) первыми опубликовали сообщение о канюля-
ции ампулы большого дуоденального соска под контролем эндоскопа
и получили высококачественные панкреатохолангиограммы.В настояшее время ЭРПХГ широко используется для диагностики
различных патологических состояний панкреато-билиарной системы,
включая опухоли, холедохолитиаз и т. д. Успех этого диагностического
вмешательства зависит от соблюдения показаний и противопоказаний
к его проведению, а также техники выполнения процедуры.Показания:—	необходимость выявления причины механической желтухи;—	постхолецистэктомический синдром;—	планируемая папиллосфинктеротомия;—	подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелу¬
дочной железы;—	непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в
введении.Противопоказания:—	общие противопоказания к фибродуоденоскопии;—	острый панкреатит;—	псевдокистьт поджелудочной железы;—	инфекционный гепатит;—	воспалительные заболевания желчных протоков с септически¬
ми осложнениями.Оборудование и инструментарийДля проведения ЭРПХГ необходим эндоскоп с боковой оптикой.
Дуоденоскопы различных фирм, как правило, мало отличаются друг
98 Глава 5. Эндоскопия гепатопанкреатодуоденальной... (лекциія 9-10)от друга. Рабочий канал аппарата должен быть не менее 2,8 мм (аппа¬
раты с более широким каналом нужны только при стентировании)
Видеоэндоскопы дают более детальную визуализацию осматриваемоІ
области.Для канюляции БДС используют стандартные катетеры, пред*
ставляюш;ие собой тефлоновую трубку диаметром не менее 5 Е,|
На дистальном конце расположены метки, позволяюш,ие судиткі
о глубине введения катетера в БДС. Некоторое катетеры имеют]
рентгеноконтрастный наконечник, что помогает ориентации при]
канюлировании. В просвете катетера находится проводник (кото-;
рый может быть длиной 400—480 см, с гибким концом и гидро¬
фильным покрытием, а может представлять собой обычную про-
волоку, обеспечивающую катетеру жесткость при введении в кaнaJ|;
дуоденоскопа). На проксимальном конце катетера располагаются]
два отверстия: для присоединения шприца и для проводника.
Существует множество различных дизайнов катетеров (с болев
коротким или длинным сужением на конце), более острые и тупые, і
с одним или двумя просветами. Катетеры и эндоскопический
аппарат должны быть стерильными, для того чтобы снизить риск^
септических осложнений.Для выполнения ЭРПХГ необходима рентген-установка, дающаЯ
возможность как выполнять Р-снимки, так и проводить рентгено¬
скопию.Подготовка пациентаПеред процедурой больной должен быть информирован о ее целях,
задачах и возможных осложнениях данного диагностического вме¬
шательства. Необходимо уточнить его аллергологический анамнез,
сопутствующие заболевания.ПремедикацияАдекватная подготовка, премедикация и анестезия являются
гарантом выполнения исследования. В премедикацию обязательно
должны входить препараты, вызывающие релаксацию двенадцати¬
перстной кишки (бензогексоний, метацин, наркотические анальге¬
тики, спазмолитики).Для седации больного и снятия перистальтики ДПК можно исполь¬
зовать следующую схему:•	Дицетел — кишечный спазмолитик, также действующий на сфин¬
ктер Одди (по схеме).
5.2. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография	^•	Атропин — 1,0 внутримышечно за 15 мин до выполнения проце¬
дуры.•	Промедол — 1,0 внутримышечно за 15 мин до выполнения проце¬
дуры.•	Реланиум — 2,0 внутривенно непосредственно перед началом
исследования.•	Метацин — 1,0 внутривенно непосредственно перед началом
исследования.Лидокаин — 10% спрей-орошение ротоглотки.Такая премедикация в подавляюшем большинстве случаев зна¬
чительно уменьшает дискомфорт, ощущаемый пациентом во время
исследования, снимает перистальтику и релаксирует двенадцатиперс¬
тную кишку и сфинктерный аппарат БДС, Применяемые схемы меди¬
каментозной подготовки могут быть и другими, но выполнение РХПГ
без должной седации больного и снятия перистальтики не только в
подавляющем числе случаев безуспешно, но и связано с высоким рис¬
ком осложнений.Методика выполнения процедурыПациента кладут на рентгенологический стол, на левый бок (как
и при стандартной ЭГДС). После прохождения привратника начи¬
нается детальный осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром
для поиска БДС служит продольная складка. БДС может значительно
варьировать по размерам, форме и внешнему виду. Чаще всего он имеет
более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая
слизистая. Перед канюляцией катетер должен быть предварительно
заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воз¬
духа в контрастируемые протоки. Для придания катетеру правильного
положения используется подъемник. После выполнения канюляции
нужно определить, в каком из протоков, желчном или панкреатичес¬
ком, находится катетер. Для этого вводится небольшой объем (3—5 мл)
контрастного вещества и выполняется рентгеноскопия.Для контрастирования желчевыводящих путей используют водо¬
растворимые контрастные препараты в концентрации, не превышаю¬
щей 30—50%. Контрастное вещество должно вводиться под контролем
рентгеноскопии. При правильном выполнении ЭРПХГ и отсутствии
препятствий должны быть заполнены холедох, желчный пузырь,
общий печеночный и внутрипеченочные протоки (рис. 30).Снимки выполняются не только в момент тугого заполнения, но
и при опорожнении желчных путей. Отсроченное выполнение рент-
100 Глава 5. Эндоскопия гепатопанкреатодуоденальной... (лекция 9-Ю| |гемограмм через 15, 30 и 60 мин позволяет проследить опорожнение!
холедоха и желчного пузыря. Полный выход контраста из панкре¬
атического протока при отсутствии его патологии происходит, каК|
правило, в течение 5 мин.Рис. 30. ЭРПХГ.На снимке видно, что контрастное вещество заполнило холедох, желчный
пузырь с 2 конкрементами, внутрипеченочные желчные протокиДля профилактики панкреатита контраст из протоков лучше
аспирировать. Интерпретацию рентгенограмм должны проводить как
врач-рентгенолог, так и эндоскопист.5.3.	ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ (ЭПСТ). ТЕХНИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫЭндоскопическая папиллосфинктеротомия, выполненная впер¬
вые в 1973 г. L, Delming, М. Classen в ФРГ и К, Kawai и соавт. в Японии,
в настоящее время является наиболее распространенным эндоскопи¬
ческим вмешательством на БДС. Суть операции ЭПСТ состоит в том,
что после рассечения БДС одним из существующих способов камни
отходят спонтанно либо их извлекают корзинкой Дормиа.
5.3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)...	101Показания:—	холедохолитиаз у больных с удаленным желчным пузырем или
при отсутствии конкрементов в желчном пузыре;—	холедохолитиаз, сопровождающийся механической желту¬
хой;—	острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального
отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в
срочном порядке);—	доброкачественный папиллостеноз;—	рак БДС при высокой степени риска паллиативной или ради¬
кальной операции на высоте желтухи.Противопоказани яПротивопоказания к ЭПСТ делятся на местные и общие. К мест¬
ным относятся:—	протяженный стеноз общего желчного протока;—	анатомические особенности холедоходуоденальной области
(расположение БДС в дивертикуле и др.);—	наличие стриктуры проксимальных отделов холедоха.К общим относятся:—	коронарная и легочно-сердечная недостаточность;—	инсульт (острая стадия);—	нарушения коагулирующих свойств крови;—	билиарный цирроз печени;—	выраженный дуоденостаз;—	деструктивный панкреатит;—	тяжелая соматическая патология (острая стадия инфаркта мио¬
карда, диабет, гипертоническая болезнь И1 ст. и др.).Оборудование и инструментарийДля проведения ЭПСТ необходимы дуоденоскоп, имеющий диа¬
метр инструментального канала не менее 2,8 мм, источник диатер¬
мического тока, рентгеновский аппарат, папиллотомы различных
конструкций.Чаще используют папиллотомы типа Шома, в которых проволока
на конце катетера образует дугу, и папиллотомы со сгибаемой дис¬
тальной частью катетера (рис. 31).Кроме того, папиллотомы различаются по длине носика, количес¬
тву каналов (для проводника, введения контраста) и длине режущей
струны.
102 Глава 5. Эндоскопия гепатопанкреатодуоденальной... (лекциябНосик^Режущая струна^ Носик Режущая струнам*Рис. 31. Папиллотомы: а — Шома; б— со сгибаемой дистальной частью кате¬
тераМедикаментозная подготовка и премедикацияВо время ЭПСТ больной должен быть адекватно седатирован.
С этой целью помимо препаратов, подавляющих перистальтику
(атропин, метацин, бензогексоний), больным назначаются релани¬
ум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофолом.;
С профилактической целью перед манипуляцией можно назначить
сандостатин и антибиотики.Методика выполнения процедурыТехническое выполнение ЭПСТ и успех процедуры определяются
знанием анатомии п илородуоденальной области, особенно сфинктер-
ного аппарата. Рассечению подлежат нижний, средний, а также часть
верхнего сфинктеров. Рассечение БДС производят канюляционным и
неканюляционным способом,Канюляционный способ предусматривает введение папиллотома в
устье ампулы сосочка. Важнейшую роль в проведении ЭПСТ играет
правильная ориентация режущей струны папиллотома. Струна долж¬
на располагаться в БДС на 11—1 ч. Только ее небольшая часть должна
находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При
большой массе тканей, соприкасающихся со струной, подаваемый
ток рассеивается, и его сила становится недостаточной для разреза
тканей. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адек¬
ватного контакта струны с тканями во время рассечения. Рассечение
проводят серией коротких импульсов продолжительностью 1—2 с
смешанным током (резание/коагуляция) с преобладанием резки в
соотношении 1/3 или 2/3. Разрез при ЭПСТ не должен выходить за
пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места
прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка,
располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интраму¬
5.3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)...	ЮЗральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной
длины разреза.Неканюляционный способ используют в тех случаях, когда каню-
ляция БДС невозможна или неудачна. Обычно это происходит при
вколоченном камне и стенозе БДС. Эта методика называется супра-
папиллярной холедоходуоденотомией. Цель выполнения ЭПСТ - вос¬
становить адекватный отток желчи, при этом величина стомы должна
равняться диаметру общего желчного протока.ОсложненияОсложнения при проведении ЭПСТ, по данным различных авто¬
ров, колеблются в пределах 6,9—10,5%, летальность составляет 0,4—
2,3%.Среди осложнений отмечаются:—	забрюшинная перфорация стенки двенадцатиперстной
кишки;—	перфорация интра- или ретродуоденального отдела холедоха;—	клинически значимое гастродуоденальное кровотечение;—	острый панкреатит;—	рефлюкс хол ангиопанкреатит.Перфорация двенадцатиперстной кишки и желчных протоков воз¬
никает тогда, когда разрез выходит за холедоходуоденальную складку,
в результате чего образовавшееся отверстие открывается в забрюшин-
ное пространство. Кровотечения возникают при отклонении линии
разреза за И—1 ч (0,8—6,5% случаев).Панкреатит (по данным А. С. Балалыкина) возникает приблизи¬
тельно в 9% случаев и является самым частым осложнением ЭПСТ.
Причинами могут быть высокая концентрация контрастного вещес¬
тва, введение чрезмерного его количества, нагнетание под высоким
давлением, недостаточная стерильность раствора, травмирование
протоков и паренхимы поджелудочной железы.
Глава в|Эндоскопия толстой кишки (ФКС)(лекция 11-12)Толстая кишка выполняет в организме человека важные функции:
интенсивного всасывания воды из химуса и формирования каловых
масс.Б толстой кишке выделяется большое количество слизи, облегча¬
ющей продвижение содержимого по кишечнику и способствующей
склеиванию непереваренных частиц пищи. В толстом кишечни¬
ке синтезируются витамин К и витамины группы В. Микрофлора
толстого кишечника участвует в поддержании иммунного статуса
организма, способствует перевариванию клетчатки. Выделительная
и экскреторная функция толстой кишки заключается в выведении
из организма остатков непереваренной пищи и целого ряда веществ
(кальций, магний, фосфаты, соли тяжелых металлов и др.).6.1.	АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАТолстая кишка {intestinum crassum) состоит из трех отделов: слепой
кишки, ободочной кишки и прямой кишки.Ободочная кишка делится в свою очередь на четыре части; восхо¬
дящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную
и сигмовидную ободочную кишку.Длина толстой кишки составляет 120-190 см. Ее диаметр в началь¬
ном отделе (слепая кишка) составляет 7—8 см, а в концевом (дисталь¬
ный участок нисходящей кишки) — 4—5 см. Толстая кишка отличается
от тонкой по своему положению, форме и строению. Основным отли¬
чием является ее больший по сравнению с тонкой диаметр (4-5 см),
особое расположение мышечных слоев, наличие мышечных лент,
вздутий и сальниковых отростков.Каждый из отделов толстой кишки имеет свои характерные осо¬
бенности и отличается отношением к брюшинному покрову.Слепая кишка — начальный участок толстой кишки, по форме
является слепым мешком, расположенным ниже места впадения под-
6.1. Анатомия и физиология нижних отделов желудочно-кишечного... 105вздошной кишки. Длина ее колеблется от 3 до 8 см, ширина составля¬
ет 4—7 см и является из всех отделов толстой кишки (исключая ампулу
прямой кишки) наибольшей. Слепая кишка чаще всего одета брюши-
иой со всех сторон и расположена внутрибрюшинно.От заднемедиальной ее стенки, на 0,5—5 см ниже илеоцекального угла,
образуемого впадением подвздошной кишки в слепую, отходит червеоб¬
разный отросток (аппендикс). Он представляет собой узкую трубку диа¬
метром 3—4 мм, длиной от 2,5 до 15 см. Просвет червеобразного отростка
сообщается с просветом слепой кишки. Отросток имеет собственную
брыжейку, соединяющую его со стенкой слепой кишки и концевым
(терминальным) отделом подвздошной кишки. Обычно червеобразный
отросток лежит в правой подвздошной ямке. Свободный конец его обра¬
щен вниз и в медиальную сторону (рис. 32, см. цв. вклейку).Ободочная кишка (colon) по своему положению в брюшной полости
как бы окаймляет расположенные в середине нижнего этажа брюш¬
ной полости петли тонкого кишечника.Восходящая ободочная кишка представляет собой часть толстой
кишки, начинающейся от места впадения в нее подвздошной кишки
и являющейся продолжением слепой кишки. Она отделена от слепой
кишки двумя бороздками, сфинктером Бузи, которые соответствуют
уздечкам илеоцекального клапана сфинктера Варолиуса. Длина вос¬
ходящей кишки составляет 20 см. Ее просвет имеет форму приплюс¬
нутого с верхушки треугольника.Поперечно-ободочная кишка является продолжением восходящей.
Ее длина составляет приблизительно 50 см. Просвет поперечно-обо¬
дочной кишки имеет форму равностороннего треугольника с остры¬
ми углами. В поперечно-ободочной кишке выделяют ряд анатомичес¬
ких и функционально значимых образований, характеризующихся
как сфинктеры. Так, в средней трети кишки располагается сфинктер
Хорста. Сфинктер Кеннона расположен между печеночным углом
и поперечно-ободочной кишкой справа. Сфинктер Гирша отделяет
печеночный угол поперечно-ободочной кишки от восходящей.Нисходящая ободочная кишка является продолжением поперечно¬
ободочной кишки и составляет в длину 22—24 см. Просвет кишки
имеет треугольную форму с закругленными углами. Здесь анато¬
мически и функционально выделяют сфинктер Пайра—Штрауса,
отделяющий нисходящую кишку от селезеночного угла, и сфинктер
Кеннона (левый), отделяющий селезеночный угол от поперечно-обо¬
дочной кишки.
106	Глава 6. Эндоскопия толстой кишки (ФКС) {лекция 11-12)Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной ямке и
является продолжением нисходящей ободочной. Длина сигмовидной
ободочной кишки составляет в среднем 54 см, но подвержена зна-^
чительным индивидуальным колебаниям (от 15 до 67 см). Просвет
кишки имеет овальную форму диаметром 4 см. Сигмовидная кишка
имеет брыжейку, длина которой сильно варьирует. От нее во многом
зависит крутизна и величина петли кишки.Прямая кишка {rectum) представляет концевой отдел толстой кишки
и пищеварительного тракта в целом. Прямая кишка находится в
полости малого таза, имеет длину 14—18 см. Диаметр ее постоянно
изменяется - от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в
средней части (ампула), и снова сужается до щели на уровне заднего
прохода. Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке расположен
наружный сфинктер заднего прохода.Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпи¬
телием, содержит кишечные железы (крипты), но лишена ворсинок.
Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки (заднепроходного,
анального канала) образует до 10 продольных складок — заднепроходные
(анальные) столбы, ширина и высота которых по направлению книзу
увеличиваются. Дистальнее их располагается слегка набухающий коль¬
цевой участок с гладкой поверхностью слизистой оболочки — промежу¬
точная зона. Выступающая промежуточная зона как бы замыкает снизу
углубления между столбами, превращая их в карманы, которые носят
название заднепроходных (анальных) пазух. На дне этих пазух залегают
анальные железы. Дистальнее промежуточной зоны находится кожа зад¬
него прохода, образующая радиально расположенные складки,Подслизистая основа зоны столбов и промежуточной зоны пред¬
ставляет собой рыхлую клетчатку, в которой заложено подслизистое
прямокишечное венозное сплетение. Ниже уровня пазух видна линия
границы между слизистой оболочкой заднего прохода и кожей. Кожа
заднего прохода выстлана пигментированным многослойным, плос¬
ким, ороговевающим эпителием с выраженными сосочками. В коже
имеются сальные заднепроходные железы (рис. 33, см. цв, вклейку).6.2.	КОЛОНОСКОПИЯ (ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ)Впервые о применении фиброректоскопа сообщил R. Turrell (1963),
а S. Yamagata (1964), F. Matsunaga (1966), Н. Niwa и соавт. (1969) опи¬
сали первые результаты использования фиброколоноскопа в лечеб¬
ной практике. Позднее благодаря совершенствованию колоноскопов
6.2. Колоноскопия (фиброколоноскопия)	107стал возможен осмотр всей толстой кишки (Березов Ю.Е. и др., 1972;
Hiratsuka Н., 1970; Wolff W., Shinya Н., 1971, 1972 и др.).Колоноскопия является одним из самых информативных методов
ранней диагностики доброкачественных и злокачественных образо¬
ваний толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни
Крона и др., что позволяет в 80—90% случаев осмотреть толстую кишку
на всем протяжении. Во время проведения колоноскопии визуально
оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки, воз¬
можно также выполнение различных лечебных манипуляций: взятие
биопсии, удаление доброкачественных опухолей, остановка кровоте¬
чения, извлечение инородных тел и др.Анатомические особенности (протяженность, наличие изгибов
и дополнительных петель) строения толстой кишки, необходимость
тщательной подготовки кишечника к исследованию, дискомфорт
и боли во время его проведения, делают процедуру колоноскопии
достаточно сложной и трудоемкой.6.2.1. Колоноскопия диагностическая плановаяПлановая диагностическая колоноскопия выполняется больным
с целью определения характера, локализации, распространенности
и степени выраженности патологических изменений толстой кишки.
При необходимости выполняется биопсия, забор тканей для проведе¬
ния гистологического и цитологического исследований.Показания:—	для уточнения и установления окончательного диагноза при
клинических и рентгенологических указаниях на наличие у
больного злокачественных новообразований толстой кишки;—	для определения морфологической структуры и распро“
страненности злокачественного процесса при установленном
диагнозе рака толстой кишки;—	для определения характера, протяженности и степени выра¬
женности патологических изменений при острых и хроничес¬
ких воспалительных заболеваниях толстой кишки;—	для контроля эффективности и оценки качества лечения забо¬
леваний толстой кишки, включая х]^рургические методы.Противопоказания (абсолютные):—	выраженная легочная и сердечная недостаточность,
гипертоническая болезнь III степени и ряд других тяжелых
108Глава 6. Эндоскопия толстой кишки (ФКС) {лекция 11-12)соматических заболеваний, при которых колоноскопия может
спровоцировать опасное для жизни ухудшение состояния;—	тяжелые формы неспецифического язвенного колита, болезни
Крона, дивертикулит и др., при которых существует реальная
опасность возникновения грозных осложнений — кровотече¬
ний, перфорации;—	несформировавшиеся толстокишечные свищи;—	разлитой гнойный перитонит.Противопоказания (относительны1е):—	острые воспалительные заболевания анальной и перианальной
области (парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, аналь¬
ная трещина);—	ранний послеоперационный период (аппендэктомия, холе-
цистэктомия, передняя резекция прямой кишки, операция
Гартмана и др.)*;—	ограниченный перитонит, абсцессы брюшной полости, кишеч¬
ные свищи.*	После аппендэктомии колоноскопию можно выполнить через 2 нед. Культю
прямой кишки после операции Гартмана осматривают через 10—14 дней. После
операций на желчных путях больного можно осмотреть через 7—10 дней.АппаратураВсе модели фиброколоноскопов можно условно разделить на диа¬
гностические и операционные. Диагностические колоноскопы отли¬
чаются по длине рабочей части:—	сигмоидоскопы 65-85 см;—	короткие колоноскопы 105—110 см;—	средние колоноскопы 135—145 см;—	длинные колоноскопы 165-175 см.Короткие эндоскопы предназначены для осмотра только левой
половины толстой кишки, а длинные — для осмотра всей толстой
кишки, тотальной колоноскопии. В последние годы разработаны
специальные педиатрические колоноскопы, диаметр рабочей части
которых не превышает И мм, что позволяет успешно осуществлять
осмотр толстой кишки у детей различных возрастных групп.Для колоноскопии используют различные типы эндоскопов в зави¬
симости от анатомических и функциональных особенностей толстой
кишки. Так, при заболеваниях, сопровождающихся значительным сни¬
жением тонуса и увеличением диаметра просвета толстой кишки, лучше
6.2. Колоноскопия (фиброколоноскопия)	109применять длинные аппараты, гибкая часть которых имеет диаметр до
16 мм. У больных же с тяжелыми воспалительными заболеваниями тол¬
стой кишки, которые перенесли множественные операции на органах
брюшной полости, следует использовать короткие и тонкие эндоскопы.Подготовка к обследованиюУспех и информативность исследования определяется зачастую
качеством подготовки пациента к процедуре.Накануне перед исследованием, в 16 ч, больной принимает 40—60 г
касторового масла. В 21 и 22 ч больному делаются две очистительные
клизмы объемом до 1,5 л. Утром в день исследован и я больному делают
еще две очистительные клизмы, но не позднее чем за 2 ч до исследо¬
вания.Больным с запорами за 2—3 дня до исследования назначается бес-
шлаковая диета, исключающая из рациона питания овощи и фрукты,
картофель, зелень, ягоды, грибы, бобовые и черный хлеб, слабитель¬
ные. Накануне перед исследованием назначают касторовое масло,
делают очистительные клизмы, отмывая кишечник до чистых вод.Больным с клиникой кишечной непроходимости назначение сла¬
бительных запрещается. Им за час до обследования выполняются
сифонные клизмы, отмывающие кишечник до чистых вод.Современные средства подготовки кишечника к осмотру (типа
фортране) в большинстве случаев позволяют обойтись без выполне¬
ния очистительных клизм и приема касторового масла.Методика выполнения исследованияВ положении больного на левом боку эндоскоп вводят в задний
проход. После того как аппарат проведен в дистальный отдел сигмо¬
видной кишки, больного укладывают на спину и в этом положении
продолжают исследование. Исходя из особенностей анатомического
строения толстой кишки, имеющей фиксированные участки в проек¬
ции прямой кишки, нисходящей и восходящей ободочной кишок,
левого (селезеночного) и правого (печеночных) углов, становится воз¬
можным поступательное продвижение аппарата по толстой кишке.
Используя эти фиксированные участки в качестве опоры для конца
эндоскопа, подвижные участки кишки сбаривают, укорачивая таким
образом общую длину кишечника, а колоноскоп вновь продвигают
вперед. Эндоскопическая анатомия, система характерных эндоско¬
пических признаков и внутренних ориентиров позволяют достаточно
точно определить местонахождение дистального конца эндоскопа,
112	Глава 6. Эндоскопия толстой кишки (ФКС) (лекция 11-12)зантов в основание полипа, горячей биопсии или фотокоагуляции во
время ректоскопии или колоноскопии. Предпочтительной является
методика электроэксцизии, так как позволяет провести гистологи¬
ческое исследование удаленного полипа. Методика механического
скусывания полипов опасна возможностью развития кровотечения, а
сжигание полипа методами электро- и фотокоагуляции не позволяет
установить его гистологическую структуру.Техника выполнения колоноскопической полипэктомии диатерми¬
ческой петлей практически не отличается от полипэктомии во время
гастроскопии.Диатермическая петля набрасывается на полип и низводится к его
основанию. Петлю медленно затягивают, вызывая ишемизацию тка¬
ней полипа и тромбоз сосудов его ножки. После затягивания полип
на петле приподнимается над слизистой оболочкой, а на петлю пода¬
ется ток высокой частоты. Электроэксцизия проводится в смешанном
режиме, чередование резания и коагуляции. После отсечения полипа
тш,ательно осматривается его ложе на случай возможного кровоте¬
чения, после чего отсеченный полип извлекается и направляется на
гистологическое исследование (рис. 35, см. цв. вклейку).Электроэксцизия допустима и при ворсинчатых опухолях с хорошо
выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигниза-
ции ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем
которой определяется локализацией опухоли (право- или левосто¬
ронняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). При кле¬
точной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки
слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное
иссечение стенки кишки в зоне полипа.6.2,3. Колоноскопия экстреннаяПоказания:—	обнаружение источника и определение интенсивности кишеч¬
ного кровотечения;—	определение причин толстокишечной непроходимости;—	извлечение инородных тел толстой кишки.Противопоказания для проведения экстренной колоноскопии вкаждом конкретном случае определяются индивидуально.
6.3. Неудачи и осложнения колоноскопии	1^6.3.	НЕУДАЧИ И ОСЛОЖНЕНИЯ КОЛОНОСКОПИИОдной из наиболее распространенных причин неудачных колоно-
скопий является недостаточная подготовка больных к исследованию.
Плохая подготовка толстой кишки затрудняет визуально контроли¬
руемое продвижение эндоскопа, препятствуя детальному осмотру
кишечника.Другой объективной причиной этого явления служат анатомичес¬
кие особенности строения толстой кишки: врожденные — долихосиг¬
ма, мегаколон и приобретенные - спаечный процесс брюшной полос¬
ти после перенесенных операций, внутренние и наружные грыжи,
воспалительные конгломераты и др.Основными и наиболее грозными осложнениями колоноскопии
являются прободение толстой кишки и кровотечения. Главными
условиями безопасности при проведении диагностической колоно¬
скопии должны быть постоянный визуальный контроль и исключе¬
ние насильственных действий при проведении аппарата по толстой
кишке. Кроме того, перед проведением плановой полипэктомии
во избежание кровотечения необходимо обязательное определение
показателей свертывающей системы крови.При соблюдении всех этих правил колоноскопия может стать безо¬
пасным, безболезненным и весьма ценным методом обследования
толстого кишечника.
СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВАсептика - это комплекс мероприятий, направленных на профи¬
лактику попадания инфекции в раны и закрытые полости организма.Дезинфекция — это комплекс мероприятий, направленных на
уничтожение патогенных микроорганизмов.Стерилизация — это комплекс мероприятий, направленных на
уничтожение всех известных микроорганизмов, в том числе и споро-
образующих.Пепсин — основной фермент желудочного сока, участвующий в
расщеплении (денатурации) белков до пептонов.Соляная кислота (хлористоводородная) — главный компонент желу¬
дочного сока. Принимает участие в активации пепсиногена, денату¬
рации и набухании белков, подготовке их к воздействию ферментов.
Обладает выраженным бактерицидным действием, является естест¬
венным регулятором секреции бикарбонатов, слизи и ферментов.Гастрин является основным стимулятором секреции соляной кис¬
лоты. Вырабатывается G-клетками антрального отдела. Увеличение
выработки гастрина осуществляется под влиянием вагусной холинер-
гической стимуляции, а также химических процессов (богатая белка¬
ми пиша, желчь, ацетилхолин, малые дозы алкоголя). К уменьшению
секреции гастрина ведет холинергическая блокада (ваготомия), инги¬
бирующее воздействие секретина, соматостатина, простагландинов.Гистамин вырабатывается по механизму паракрин ной сек¬
реции ECL-клетками. Стимулирует выработку соляной кислоты.
Высвобождение гистамина регулируется нервными и эндокринными
факторами.Серотонин стимулирует выделение слизи и усиливает двигатель¬
ную активность желудочно-кишечного тракта. Тормозит продукцию
соляной кислоты.Трипсин — фермент, вырабатываемый поджелудочной железой.
Расщепляет высокомолекулярные полипептиды до аминокислот и
низкомолекулярных пептидов.Желудочный сок. За сутки у взрослого человека выделяется 2—2,5 л
желудочного сока. Это прозрачная, бесцветная жидкость, содержащая
0,3—0,5% соляной кислоты (pH 1,5—1,8). В состав желудочного сока
входят органические (пепсин, гастриксин, ренин, лизоцим, муцин,
мукоиды, аминокислоты, мочевина, мочевая кислота) и неорганичес¬
кие (соляная кислота, хлориды, сульфаты, фосфаты, бикарбонаты,
натрий, калий, кальций, магний и др.) вешества. Желудочный сок,
Словарь терминов	115выделяемый различными отделами слизистой оболочки желудка,
неоднороден по своему содержанию, что обусловлено различиями
в строении и функции кардиальных, пилорических и собственных
желез, в области фундальных желез (тело и дно желудка) сок содержит
более высокие концентрации пепсина и соляной кислоты, а следова¬
тельно, обладает большей кислотностью, протеолитической, липоли-
тической и амилолитической активностью.В антральном отделе желудка под действием слабощелочного сек¬
рета пилорических желез концентрация соляной кислоты в желудоч¬
ном соке снижается, уменьшается активность и протеолитических
ферментов.Helicobacter pylori (HP) — грамотрицательная аэрофильная бактерия
спиралевидной формы, обнаруживаемая в дне желудочных ямок и на
поверхности эпителиальных клеток. Важным фактором колонизации
является подвижность бактерий, которая связана с наличием жгути¬
ков, позволяющих перемещаться в слизи и существовать под слизью,
покрывающей поверхностный эпителий. Благодаря ферментам адап¬
тации (уреаза, каталаза) НР локально нейтрализует pH, создавая вок¬
руг себя облако щелочных продуктов, защищающих микроорганизм
от кислой среды (Moran А.Р., 1996). Helicobacter pylori обнаруживается
у 20—50% населения стран Западной Европы и практически у 100%
взрослого населения развивающихся стран. Пути передачи инфек¬
ции — фекально-оральный и орально-оральный.Язвы Дьелафуа, названные по имени автора описавшего их в
1986 г., располагаются в области тела и дна желудка, их основным
клиническим проявлением служат ранние и массивные кровотече¬
ния. Наличие крупных сосудов в дне язв связывают с аневризмами и
аномалиями развития сосудов подслизистой основы. Работами Voth
D. (1962) с соавторами было показано, что параллельно малой и боль¬
шой кривизне желудка в 3—4 см от них располагается сосудистая зона
шириной 1-2 см.В этой зоне ветви желудочных артерий проходят, не разделяясь,
сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистую основу,
изгибаются в виде дуги, образуя сплетения, из которых ретроградно
отходят сосуды, питающие мышечную оболочку. Эту зону D. Voth
назвал «сосудистой ахиллесовой пятой желудка». При образовании в
ней язв может произойти аррозия крупного сосуда и, как следствие,
возникнуть массивное кровотечение. Кроме того, образование самих
язв в этой области может быть связано с давлением на слизистую обо¬
116Словарь терминов]лочку расширенных сосудов. Выделение язв Дьелафуа в отдельную]
группу важно в клиническом и прогностическом плане, так каК|
эффективным и единственно надежным методом остановки крово^
течения из язв Дьелафуа является оперативное вмешательство. ЭтиМ:
же объясняются частые неудачи при проведении эндоскопического*
гемостаза.Железистые и железисто-ворсинчатые полипы - опухоли, развив¬
шиеся из клеток кишечного эпителия (внутренней выстилки кишки),
в зависимости от соотношения тех или иных клеток кишечного эпи¬
телия выделяют три основные группы новообразований: железистые
аденомы, железисто-ворсинчатые аденомы и ворсинчатые аденомы.
Железистые аденомы встречаются наиболее часто, у 60-80% больных
с доброкачественными опухолями толстой кишки. Анатомическая
форма железистого полипа может быть с выраженным основанием
(на ножке) или распластанной (стелющейся). Риск малигнизации
(злокачественного перерождения) зависит от размеров и клеточной
структуры полипа. По литературным данным, около 5% железистых
полипов являются малигнизированными.Гиперпластические полипы — новообразования небольших разме¬
ров, локал изу юшиеся преимуществен но в дистал ьных отделах толстой
кишки у пациентов старших возрастных групп. Гиперпластические
полипы не склонны к злокачественному перерождению.Гиперпластические (милиарные) полипы как самостоятельное
заболевание встречаются редко. Некоторые авторы считают их исход¬
ной формой аденом и папиллом. Другие — новообразованиями гипер-
плазированной слизистой с явлениями пролиферации и аплазии.Ювенильные полипы (гамартомы) относятся к порокам развития.
Их синонимы — врожденные ретенционные полипы, ювенальные аде¬
номы. Ювенильные полипы встречаются преимущественно у детей и
подростков. Чаще они одиночные, на ножке и с головкой сферической
формы, имеют ярко-красный цвет и иногда эрозированную верхушку.
Не малигнизируют. Они проявляются преимущественно появлением
примеси крови в каловых массах.Фиброзные полипы - по своей природе это полиповидные разраста¬
ния соединительной ткани, развивающиеся на почве хронических вос¬
палительных заболеваний и сосудистых расстройств в анальном канале.Ворсинчатые опухоли толстой кишки в настоящее время выделены в
самостоятельное заболевание. Возросший в последние годы интерес к
проблеме лечения ворсинчатых опухолей толстой кишки обусловлен:
Словарь терминов	117—	высоким индексом их малигнизации;—	увеличением частоты выявления этих новообразований;—	ростом доли болезней, присущих пожилому возрасту.Во многих случаях больные госпитализируются с новообразова¬
ниями значительных размеров, нередко с явлениями злокачествен¬
ной трансформации опухоли. Основной причиной поздней диагнос¬
тики является незначительное изменение самочувствия пациентов и
отсутствие ярких клинических проявлений заболевания. Ворсинчатые
опухоли толстой кишки являются предраковым заболеванием. Среди
новообразований толстой кишки ворсинчатые опухоли составляют1,4-20%. Ворсинчатая опухоль — это новообразование округлой или
слегка вытянутой формы, розовато-красного цвета со своеобразной
сосочковой или бархатистой поверхностью. Основным ее элементом
является ворсина - удлиненное сосудисто-соединительнотканное
образование, покрытое цилиндрическим эпителием. Сливаясь между
собой, ворсинки образуют дольки, что и придает характерный вид
новообразованию.Макроскопически выделяют узловую и стелющуюся («ковровую»)
формы опухоли.Узловая форма встречается наиболее часто и характеризуется нали¬
чием единого опухолевого узла с выраженным широким основанием.Стелющаяся форма характеризуется тем, что ворсинчатые или мел¬
кодольчатые разрастания не образуют единого узла, распространяют¬
ся по поверхности слизистой и могут циркулярно выстилать просвет
кишки, поражая ее на значительном протяжении.Предраковый характер ворсинчатых опухолей в настоящее время
не вызывает сомнений.Диффузный полипоз (семейный диффузный полипоз). Больные с
диффузным полипозом подлежат хирургическому лечению сразу
после установления диагноза, так как при данной патологии высока
вероятность развития рака толстой кишки. Адекватной по объему
операцией является субтотальная резекция ободочной кишки с илео-
ректальным анастомозом.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ1« Кто считается изобретателем первого эндоскопа;а)	Р. Bozzini (1806);б)	G. Kelling (1901);в)	А. Desormeaux (1853);г)	А. Kussmaul (1868);д)	J. Mikulicz (1881).г. Этапы развития эндоскопии включают 4 периода, за исключени*
ем:а)	ригидного;б)	полугибкого;в)	электролучевого;г)	волоконно-оптического;д)	электронного.3.	Первый фибробронхоскоп создал:а)	Киллиан в 1897 г.;б)	Фридель в 1956 г.;в)	Гиршовиц в 1958 г.;г)	Икеда в 1968 г.4.	Оптический прибор для выполнения лапароскопии впервые при¬
менил:а)	Келл ИИ г в 1901 г.;б)	Отт в 1901 г.;в)	Кароли в 1909 г;г)	Бергман в 1926 г.5.	Волоконно-оптический гастроскоп впервые был создан:а)	R. Schindler (1932);б)	Н. Taylor (1941);в)	В. Benedict (1948);г)	S. Tasaka и S. Achizawa (1958);д)	В. Hirschowitz (1958);е)	Boyle и Smith (1969).6.	Замену специальной одежды в отделениях эндоскопии производят:а)	по мере загрязнения, но не реже I раза в смену;б)	по мере загрязнения, но не реже 1 раза в неделю;в)	независимо от загрязнения 1 раз в 3 дня;г)	после исследования больных с открытой формой туберкулеза,
ВИЧ и другими инфекциями, передающимися через кровь.
Контрольные вопросы	 1197.	Перед началом манипуляции руки подвергаются обеззараживанию
одним из указанных средств, кроме:а)	70% спирта;б)	0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата;в)	АХД - 2000;г)	декосепта;д)	йодопирона.8.	Ретроградная дуоденохоледохоскопня осуществляется с помощью:а)	холедохоскопа;б)	дуоденоскопа;в)	мазабеббископа;г)	еюноскопа;д)	лапароскопа.9.	Асептика — это комплекс мероприятий:а)	по борьбе с инфекцией в ран;еб)	по профилактике попадания инфекции в рану;в)	по дезинфекции инструментов;г)	по стерилизации инструментов.10.	Дезинфекция - это:а)	комплекс мероприятий, предупреждающих попадание микро¬
бов в рану;б)	уничтожение всех микроорганизмов, в том числе и спорообра¬
зующих;в)	уничтожение патогенных микробов;г)	механическое удаление микроорганизмов с поверхности изделий
медицинского назначения.11.	Стерилизация — это:а)	комплекс мероприятий, предупреждающих попадание микро¬
бов в рану;б)	уничтожение всех микроорганизмов, в том числе и спорообра¬
зующих;в)	уничтожение патогенных микробов;г)	механическое удаление микроорганизмов с поверхности изделий
медицинского назначения.12.	Опасность заражения пациентов инфекционными заболевания¬
ми во время гастроскопии может.возникнуть во всех случаях, за
исключением:а)	нарущения герметичности эндоскопа;б)	использования неисправных насосов;
120	Контрольные вопросыв)	использования нестерильных лекарственных препаратов;г)	использования чистящих щеток с нарушенной структурой воло¬
кон.13.	Какой дезинфицирующий препарат обладает одновременно дезин¬
фицирующим и моющим действием:а)	сайдекс;б)	виркон;в)	хлоргексидина биглюконат;г)	лизоформин;д)	глутаровый альдегид.14.	Основной режим сухожаровой стерилизации инструментов:а)	120 °С 40 мин;б)	180 “С 3 ч;в)	200 °С 40 мин;г)	180 1 ч.15.	Препарат, используемый для предварительной очистки и дезин>
фекции эндоскопического оборудования:а)	сайдекс;б)	виркон;в)	лизоформин;г)	спирт 70°.16.	Какой метод химической стерилизации гибких эндоскопов описан
верно:а)	погружение в сайдекс на 10 ч;б)	погружение в 2,5% раствор глютарового альдегида на 2 ч;в)	погружение в 2% раствор лизоформина при I 50° в течение 1 ч;г)	погружение в 6% раствор перекиси водорода на 2 ч.17.	Контроль качества дезинфекции эндоскопов бактериологической
лабораторией ЛПУ проводится не реже:а)	1 раза в нед;б)	1 раза в мес;в)	1 раза в квартал;г)	не реже 2 раз в год.18.	Контроль качества предстерилизационной очистки эндоскопов
работники СЭС осуществляют не реже:а)	I раза в нед;б)	1 раза в мес;в)	1 раза в квартал;г)	2 раз в год.
Контрольные вопросы					д?!19.	Для контроля остаточного количества щелочных ко
моющего средства используют:а)	азопирамовую кислоту;б)	амидопириновую кислоту;в)	фенолфталеиновую кислоту;г)	метод смыва с посевом на питательную среду20.	Трахея взрослого человека имеет длину:а)	6-8 см;б)	9-15 см;в)	16—20 см;г)	21-25 см;д)	26-30 см.21- Трахея образована:а)	12-14 хрящами;б)	16-20 хрящами;в)	22-26 хрящами;г)	количество хрящей зависит от возраста;д)	в отличие от гортани не имеет хрящей.22.	Левое легкое имеет:а)	2 доли;б)	3 доли;в)	9 долей;г)	Юдолей.23.	Правое легкое имеет:а)	2 сегмента;б)	3 сегмента;в)	9 сегментов;г)	10 сегментов.24.	СтруктурБО-функциональной единицей респираторного от
легкого является:а)	доля;б)	сегмент;в)	ацинус;г)	альвеола;д)	трахеобронхиальное дерево.25.	Общее количество альвеол у взрослого человека достигает:а)	1-3 тыс.;б)	15-20 тыс.;в)	150-300 тыс.;
122	Контрольные вопросыг)	300-400 млн;д)	10 ^ на 1 см^ легочной ткани.26.	Границей верхних и нижних дыхательных путей является:а)	надгортанник;б)	преддверие гортани;в)	голосовые складки;г)	переход гортани в трахею;д)	X—ХП грудные позвонки.27.	Показаниями для проведения фибробронхоскопии является все
перечисленное, кроме:а)	деструктивной пневмонии;б)	ателектаза легких;в)	инородных тел трахеи и бронхов;г)	стеноза трахеи;д)	профузного легочного кровотечения.28.	Показанием к трансбронхиальной щипцовой биопсии легкого
является:а)	диссеминированное поражение (заболевания) легких;б)	центральный рак легкого;в)	длительно протекающий диффузный бронхит вне обострения;г)	эхинококкоз легкого.29.	Наиболее частым осложнением трансбронхиальной щипцовой
биопсии легкого является;а)	обострение хронического бронхита;б)	перфорация стенки бронха;в)	профузное легочное кровотечение;г)	пневмоторакс.30.	Наиболее частым осложнением диагностической фибробронхо¬
скопии является:а)	бронхопищеводный свищ;б)	эмпиема плевры;в)	ларингоспазм;г)	пневмоторакс,31.	Разрешающие возможности современного бронхоскопа
позволяют осмотреть бронхи:а)	2-3-го порядка;б)	3-4-го порядка;в)	4-5-го порядка;г)	5—6-го порядка;
Контрольные вопросы	123д)	бронхи 16-й генерации.32.	Противопоказаниями к проведению ригидной бронхоскопии явля¬
ются все перечисленные, кроме:а)	повреждений и анкилозов нижней челюсти и шейных позвон¬
ковб)	кифосколиоза;в)	гнойных заболеваний органов средостения;г)	массивной обтурации бронхиального дерева густой и вязкой
мокротой, кровью, желудочным содержимым,33.	Длина пищеварительного канала взрослого человека составляет:а)	1,5-2 м;б)	5-7 м;в)	8-12 м;г)	15 м и более.34.	Длина пищевода взрослого человека составляет:а)	14-19 см;б)	20-23 см;в)	24-32 см;г)	35-40 см.35.	В желудке наиболее многочисленными являются железы:а)	собственные, или фундальные;б)	кардиальные;в)	пилорические;г)	слизистые.36.	Пенсиноген синтезируют:а)	главные клетки;б)	париетальные;в)	обкладочные;г)	муцинозныед)	С-клетки.37.	Париетальные клетки синтезируют:а)	пепсиноген;б)	муцин;в)	НС1;г)	гастрин;д)	трипсиноген.38.	К ферментам, вырабатываемым в желудке, относится:а)	соляная кислота;б)	пепсин;
124	Контрольные вопросыв)	гастрин;г)	трипсин.39.	Количество ворсинок в двенадцатиперстной кишке составляет:а)	3-5 на 1 мм^;б)	22—40 на 1 мм^;в)	100 на 1 мм^;г)	1500-2000 на 1 мм^.40.	После перенесенного инфаркта миокарда, при положительной
динамике основного заболевания больному возможно проведение
ЭГДС не ранее чем:а)	через 2 нед;б)	через 3 нед;в)	через 4 нед;г)	через 3 мес;д)	через 6 мес.41.	Расстояние от резцов до входа в пищевод составляет:а)	6-9 см;б)	9-12 см;в)	14-16 см;г)	18-20 см.42.	При обнаружении хронической язвы желудка берется:а)	2 кусочка биоптата;б)	3-4 кусочка биоптата;в)	5—6 кусочков биоптата;г)	на усмотрение врача, проводящего исследование, но не более 4.43.	Впервые методика хромогастроскопии (путем орошения слизис¬
той метиленовым синим) была описана: .а)	Бергманом (1926);б)	S. Tasaka и S. Achizawa (1958);в)	В. Hirschowitz (1958);г)	Tsuda (1967);д)	Boyle и Smith (1969).44.	Хромогастроскопия позволяет определить все перечисленное, за
исключением:а)	участков метаплазированного эпителия;б)	степени дисплазии;в)	границ изъязвления;г)	качества формирующихся на месте язвы рубцов;д)	злокачественных опухолей на ранних стадиях развития.
Контрольные вопросы	12545.	Хромогастроскопню с конго-красным используют:а)	для изучения секреторной топографии желудка;б)	для лучшей визуализации опухолей на ранних стадиях развития;в)	для определения границ язвенного дефекта;г)	для выявления участков метаплазированного эпителия.46.	Гипоацидное состояние соответствует:а)	pH > 5;б)	pH 5,0-2,1;в)	pH 1,2-2,0;г)рН<	1,2.47.	Стимулированная кислотность желудка в норме:а)	pH > 5;б)	pH 5,0—3,1;в)	pH 3,1-2,1;г)	pH 2,0-1,2;д)	pH < 1,2.48.	Допустимое количество склерозанта, вводимого в одну точку при
лечении варикозно расширенных вен пищевода:а)	0,5-1 мл;б)	1-2 мл;в)	3-5 мл;г)	20 мл.49.	К абсолютным противопоказаниям бужирования РСП полыми
бужами с помощью струны-направителя относится все перечис¬
ленное, кроме:а)	пищеводно-трахеальных свищей;б)	РСП, сопровождающихся сложным ходом канала;в)	тяжелого септического состояния;г)	эрозивного пищеводного кровотечения;д)	подозрения на перфорацию пищевода.50.	Профилактическое бужирование пищевода после химического
ожога показано через:а)	3 дня;б)	1 нед;в)	2 нед;г)	2 мес;д)	6 мес.51.	Наиболее опасным периодом для проведения эзофагоскопии при
химическом ожоге пищевода являются:
126	Контрольные вопросыа)	первые сутки после ожога;б)	первые трое суток после ожога;в)	7-10-е сут после ожога;г)	первые 2—3 мес после ожога.52.	ЭГДС контроль во время лечения РСП методом бужирования осу»
ществляется:а)	после каждого бужирования;б)	1 раз на 2—3 бужирования;в)	1 раз на 3-4 бужирования;г)	однократно после окончания курса лечения.53.	Показанием к проведению эндоскопической полипэктомии слу¬
жит все перечисленное, кроме:а)	множественных полипов, имеющих диаметр у основания 2 см;б)	полипов на тонкой ножке размерами 5—6 см;в)	аденоматозных полипов, подтвержденных гистологически;г)	кровоточащих полипов;д)	гнездно расположенных полипов ближе чем на 0,5 см друг от друга.54.	Для профилактики кровотечения после типичной полипэктомии
методом электроэксцизии проводится (назначается):а)	антисекреторная терапия;б)	контроль красной крови;в)	введение в основание удаленного полипа гемостатических пре¬
паратов;г)	нанесение масляных аппликаций;д)	ничего из вышеперечисленного.55.	Перед эндоскопическим удалением полипа желудка необходимо
выполнить все перечисленное, кроме:а)	гистологического исследования структуры подлежащего удале¬
нию полипа;б)	определения группы крови и резус-фактора;в)	исследования свертывающей системы крови;г)	определения степени инвазии слизистой Helicobacter pylori;д)	ЭКГ.56.	Для лечения длительно нерубцующихся язв желудка и двенадца¬
типерстной кишки используют все перечисленное, кроме:а)	нанесения аппликаций из пленкообразующих препаратов;б)	воздействия гелий-неоновым лазером длиной волны 0,63—
0,69 мкм;в)	медикаментозной денервации вагуса (спирт-новокаиновые бло>
кады);
Контрольные вопросы		127г)	инъекций в края язвы 1% раствора этоксисклерола;д)	проведения залуковичных новокаиновых блокад.57.	Для местного эндоскопического лечения язв желудка используют:а)	5% раствор глюкозы;б)	5% раствор аскорбиновой кислоты;в)	0,3—0,5% раствор метиленовой сини;г)	все вышеперечисленное;д)	ничего из вышеперечисленного.58.	Абсолютные противопоказания к экстренной гастроскопии:а)	варикозное расширение вен пищевода;б)	инфаркт миокарда в острой стадии;в)	агональное состояние больного;г)	профузное желудочно-кишечное кровотечение;д)	все вышеперечисленное.59.	Наиболее частым осложнением язв желудка является:а)	перфорация;б)	пенетрация;в)	кровотечение;г)	малигнизации;д)	стеноз привратника.60.	Для рака in situ желудка характерны:а)	диспептические симптомы;б)	частые осложнения (кровотечения, перфорации);в)	отсутствие симптомов заболевания;г)	резкое похудание (кахексия);д)	ранние метастазы.61.	Впервые экспериментально СОз-лазер при различных моделях
желудочных кровотечений был нспользован:а)	Benedict (1948);б)	Икеда (1968);в)	Boyle и Smith (1969);г)	Goodale с соавт. (1970);д)	Nath (1973).62.	Для остановки язвенных желудочно-кишечных кровотечений
используют:а)	40% раствор глюкозы;б)	0,5-1% раствор этоксисклерола;в)	1% раствора перекиси водорода;г)	все вышеперечисленное;
128	Контрольные вопросыд)	ничего из вышеперечисленного.63.	Мероприятия по профилактике рецидива кровотечения (превен¬
тивный гемостаз) необходимо проводить в сроки:а)	через 6 ч;б)	через 12 ч;в)	через 24 ч;г)	в течение первых суток, а затем ежедневно однократно в течение
3-4 сут;д)	во все обозначенные выше сроки.64.	Неудачи, связанные с проведением эндоскопического гемостаза,
зависят от всех перечисленных факторов, кроме:а)	локализации кровоточащей язвы, ее глубины и размеров;б)	характера (профузное, струйное, артериальное) кровотечения;в)	объема и интенсивности кровопотери, длительности кровотечения;г)	злокачественного перерождения (малигнизации) язвы;д)	общего состояния больного (возраст, сопутствующая патология);е)	общего нарущения в системе гомеостаза (геморрагический шок,
полиорганная недостаточность).65.	Изъязвления Дьелафуа наиболее часто осложняются:а)	скрытым кровотечением;б)	перфорацией;в)	профузным кровотечением;г)	пенетрацией;д)	малигнизацией,66.	Основным отличительным признаком острой язвы от острой эро¬
зии желудка является:а)	глубина поражения;б)	размеры дефекта;в)	особенности клинической симптоматики;г)	локализация поражения.67.	Показаниями к проведению ЭУС является все перечисленное,
кроме:а)	опухоли верхних отделов ЖКТ;б)	опухоли гепатопанкреатодуоденальной области;в)	цели определения морфологической структуры патологического
субстрата;г)	цели определения глубины поражения органа;д)	цели определения распространенности метастатического пора¬
жения.
Контрольные вопросы	12968.	В соответствии с васкуляризацией и строением системы оттока
желчи в печени выделяют:а)	7 функциональных сегментов;б)	8 функциональных сегментов;в)	9 функциональных сегментов;г)	10 функциональных сегментов.69.	За сутки у взрослого человека образуется:а)	200 мл желчи;б)	300 мл желчи;в)	400 мл желчи;г)	600 мл желчи;д)	1,5 л желчи.70.	Система желчевыделения включает все вышеперечисленное,
кроме:а)	протока Санторини;б)	общего печеночного протока;в)	пузырного протока;г)	желчного пузыря;д)	холедоха.71.	Интерстициальная часть холедоха проходит:а)	в печеночно-дуоденальной связке;б)	позади верхней части двенадцатиперстной кишки;в)	в толще головки поджелудочной железы;г)	в толще задней стенки ДПК и открывается на верщипе БДС.72.	Первая ЭРПХГ выполнена:а)	Gune с соавт. (1968);б)	Икеда (1968);в)	Boyle и Smith (1969);г)	Goodale с соавт. (1970);д)	Kawai с соавт. (1973).73.	Для контрастирования желчевыводящих путей используют водо¬
растворимые контрастные препараты в концентрации:а)	10%;б)	30-50%;в)	80%;г)	100%.74.	Первая ЭПСТ выполнена:а)	Икеда (1968);б)	Goodale с соавт. (1970);
- 			—				Контрольные вопросыв)	Kawai с соавт. (1973);г)	DeJming и Classen (1979).75.	Показанием для проведения ЭПСТ является все перечисленное
кроме:	’а)	холедохолитиаза у больных с удаленным желчным пузырем-б)	доброкачественного лапиллостеноза;в)	протяженного стеноза терминального отдела общего желчного
протока;г)	рака БДС при высокой степени риска паллиативной или ради¬
кальной операции на высоте желтухи.76.	К препаратам, применяемым в качестве премедикации ЭПСТ
относятся все перечисленные, кроме:	*а)	промедола;б)	атропина;в)	метацина;г)	морфия;д)	бензогексония,77.	Какое описание методики выполнения ЭПСТ является неверным*а)	струна должна располагаться в БДС на 12 ч;б)	струна на всем протяжении должна находиться в контакте с
тканями;в)	рассечение проводят серией коротких импульсов продолжи¬
тельностью 1~2 с;г)	используют смешанный ток (резание/коагуляция) с преоблада¬
нием резки в соотношении 1/3 или 2/3.78.	Какое из перечисленных осложнений ЭПСТ является нетипич¬
ным:а)	перфорация интра- или ретродуоденального отдела холедоха;б)	клинически значимое гастродуоденальное кровотечение;в)	острый панкреатит;г)	рефлюкс холангиопанкреатит;д)	механическая желтуха.79.	Осложнение, которое нетипично при проведении эндоскопической
полипэктомии толстой кишки;а)	клинически значимое кровотечение;б)	перфорация;в)	ожог противоположной стенки кишки;г)	взрыв газа в кишке;д)	инфекционно-токсический шок.
Контрольные вопросы	13180.	В понятие «ободочная кишкам не входит:а)	слепая кишка;б)	нисходящая кишка;в)	сигмовидная кишка;г)	поперечно-ободочная кишка.81« В понятие «толстая кишка» входят все перечисленные отделы
кишечника, кроме:а)	подвздошной кишки;б)	слепой кишки;в)	сигмовидной кишки;г)	прямой кишки.82.	Впервые о применении фиброректоскопа сообщил:а)	Turren (1963);б)	Yamagata (1964);в)	Matsunaga (1966);г)	Niwa с соавт. (1969);д)	Hiratsuka (1970).83.	Показанием к колоноскопии служит все перечисленное, кроме:а)	клинических и рентгенологических указаний на наличие у боль¬
ного злокачественного новообразования толстой кишки;б)	несформировавшихся толстокишечных свиш;ей;в)	определения морфологической структуры и распространен¬
ности злокачественного процесса при установленном диагнозе рака
толстой кишки;г)	оценки качества хирургического лечения заболеваний толстой
кишки.84.	У больных с толстокишечной непроходимостью применяется сле¬
дующая схема подготовки кишечника к колоноскопии:а)	сифонная клизма за 1 ч до осмотра;б)	накануне исследования прием 40 г касторового масла, 2 очисти¬
тельные клизмы на ночь и 2 клизмы утром вдень исследования;в)	за 3 дня до осмотра назначение бесшлаковой диеты, 2 очисти¬
тельные клизмы на ночь и 2 утром вдень исследования;г)	осмотр производится без подготовки.S5.	Показанием к проведению плановой, лечебной колоноскопии слу¬
жит все перечисленное, кроме:а)	диффузного полипоза;б)	указания на кровотечения из толстой кишки в анамнезе;в)	неспецифического язвенного колита и болезни Крона в стадии
ремиссии
132	Контрольные вопросыг)	острой фазы ишемического колита;д)	любого патологического процесса в толстой кишке, когда для
уточнения диагноза требуется морфологическая верификация.86.	Наиболее часто малигнизируют:а)	гиперпластические полипы;б)	ювенильные полипы;в)	фиброзные полипы;г)	ворсинчатые опухоли толстой кишки;д)	псевдополипы.87.	Показанием к проведению экстренной колоноскопии является все
перечисленное, кроме:а)	необходимости обнаружения источника и определения интен¬
сивности кишечного кровотечения;б)	клинических и рентгенологических признаков, указывающих
на наличие злокачественной опухоли в толстой кишке;в)	определения причин толстокишечной непроходимости;г)	извлечения инородных тел толстой кишки.88.	Наименьший наружный диаметр имеет колоноскоп типа:а)	PCF;б)	CF-MB3;в)	CF-ITM;г)	CF-HM.89.	Норматив времени на выполнение тотальной диагностической
колоноскопии у взрослых составляет:а)	60 мин;б)	90 мин;в)	100 мин;г)	120 мин.90.	Синяя линия вокруг окуляра гибкого эндоскопа указывает:а)	на диаметр инструментального канала эндоскопа, равный 2 мм;б)	на наружный диаметр вводимой части эндоскопа, равный 0,9 мм;в)	на возможность использования эндоскопов только с педиатри¬
ческими инструментами;г)	на возможность полного погружения эндоскопа в дезинфициру¬
ющий раствор,91.	Индикаторная полоска желтого цвета возле отверстия для щип¬
цов гибких эндоскопов указывает:а)	на диаметр инструментального канала, равный 2 мм;б)	на диаметр инструментального канала, равный 2,6 мм;
Контрольные вопросы	133в)	на диаметр инструментального канала, равный 2,8 мм;г)	на возможность использования только педиатрических инстру¬
ментов.92.	Возбудитель, относящийся к группе анаэробных микробов;а)	сальмонелла;б)	столбнячная бактерия;в)	шигелла;г)	стрептококки.93.	Дегтеобразный стул наблюдается при кровотечении из кишки;а)	двенадцатиперстной;б)	ободочной;в)	сигмовидной;г)	прямой.94.	Поздние, «голодные» ночные боли характерны для:а)	хронического гастрита;б)	язвенной болезни желудка;в)	язвенной болезни 12-перстной кишки;г)	хронического панкреатита.95.	Для уточнения диагноза желчнокаменной болезни проводится:а)	желудочное зондирование;б)	ЭГДС с осмотром БДС;в)	холецистография;г)	цистоскопия.96.	Осложнение язвенной болезни, вызывающее панкреатит:а)	кровотечение;б)	пенетрация;в)	перфорация;г)	пилоростеноз.97.	При внезапно возникшей механической асфиксии необходимо
выполнить;а)	ригидную бронхоскопию;б)	коникотомию;в)	интубацию и продленную ИВЛ;г)	дыхание рот в рот.98.	Мощность стационара определяется:а)	численностью обслуживаемого населения;б)	количеством коек;в)	количеством работающих врачей;г)	уровнем технической оснащенности.
134 Контрольные вопросы99.	Если сердечная деятельность не восстанавливается, реанимаци¬
онные мероприятия можно прекратить через:а)	30-40 мин;б)	3—6 мин;в)	2 ч;г)	15—20 мин.100.	По определению Всемирной организации здравоохранения здо¬
ровье — это:а)	отсутствие болезней;б)	нормальное функционирование систем организма;в)	состояние полного физического, духовного и социального благо¬
получия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов;г)	состояние организма человека, когда функции его органов и
систем уравновешены с внешней средой и отсутствуют какие-либо
болезненные изменения.Ответы:1 а2вЗг4а5д6 а7 д8 в9610 в11 б12в13614 г15616 а17 618 в19 в20 621 б22 а23 г24 в25 г26 в27 д28 а29 г30 в31 г32 г33 в34 в35 а36 а37 в38 639 640 641 в42 в43 г44 645 а46 647 г48 649 650 в51 в52 в53 д54 д55 г56 г57 г58 в59 в60 в61 г62 г63 д64 г65 в66 а67 в68 в69 г70 а71 г72 а73 674 в75 в76 г77 678 д79 д80 а81а82 а83 684 а85 г86 г87 688 а89 в90 г91 в92 693 а94 в95 в96 697 698 699 а100 в
ПРИЛОЖЕНИЕ 1Препа¬ратПреимуществаНедостатки (примечания)SУО
« 3SX оS Й«=í оS ^о £•
S1> пfeо<оє?XОбладает активностью в отно¬
шении бактерий и вирусовНеэффективен в отношении
микобактерий туберкулеза и
спор, обладает фиксирующими
свойствами, поэтому изделия с
загрязнениями предварительно
отмывают. Раствор используют
однократіго. Дезинфекция путем
погружения (за исключением
окулярных оптических трубок)
или 3-кратного протирания сал¬
фетками наружной поверхности.
Требуется отмывание изделий от
препарата водой. Примечания:
требуется заполнение каналов
эндоскопа 70% спиртом не менее
чем на 15 мин, протирание опти¬
ческой части эндоскопа раство¬
ром препаратанаSс«J>s3саОс;SнОбладает активностью в отно¬
шении бактерий и вирусов
(в том числе гепатита В и ВИЧ).
Отсутствует остаточный хими¬
ческий эффект. Не требуется
отмывание эндоскопа от спирта
после дезинфекцииОтсутствие спороцидно-
го эффекта. Не действует на
микобактерии туберкулеза.
Инактивируется органически¬
ми материалами. Используется
однократно. Обладает фиксиру¬
ющими свойствами, в связи с чем
необходимо предварительно уда¬
лять органические загрязнения.
Примечания; приводит к разбу¬
ханию и повышению твердости
резины и пластика18ixtZS ^0Û ¡P
* t=íОбладает наряду с дезинфициру¬
ющими еще и моющими свойс¬
твами, что позволяет проводить
дезинфекцию и предстерилиза¬
ционную очистку в один этап.
Обладает бактерицидной и виру-
лицидной активностью. Не кор¬
розирует металл. Рабочий раствор
стабилен в течение суток, можно
использовать многократноНе действует на микобактерии
туберкулеза. Повторная аппли¬
кация вызывает сухость кожи,
поэтому требуется работа в рези¬
новых перчатках. Примечания:
предварительная очистка осу¬
ществляется 0,5% раствором,
дезинфекция 1% раствором
136Приложение 1Препа>ратыПреимуществаНедостатки (примечания)¿ ¿У« I =-12 4
» а аОбладает бактерицидной, виру-
лицидной, фунгицидной и спо-
роцидной активностьюОбладает фиксирующими свойс¬
твами, поэтому необходимо
предварительно удалять органи¬
ческие загрязнения с изделий.
Требуется отмывание изделий от
препарата водой1	аУ« о. ^2	I ^Обладает бактерицидной,
вирулицидной, фунгицидной
и спороцидной активностью.
Активированный раствор
используют многократно в тече¬
ние 14 сутПеред началом работы препа¬
рат активируют прилагаемым
активатором. Обладает фикси¬
рующими свойствами, поэтому
необходимо предварительно уда¬
лять органические загрязнения
с изделий. Требуется отмывание
изделий от препарата водой	ОоОбладает бактерицидной,
вирулицидной, фунгицидной
и спороцидной активностью.
Активированный раствор
используют многократно (10 раз)
в течение 14 сутПеред началом работы препарат
активируют прилагаемым актива¬
тором. Обладает фиксирующими
свойствами, поэтому необходимо
предварительно удалять орга¬
нические загрязнения с изде¬
лий. Обеззараживание должно
осуществляться в специальных
емкостях с хорошо подогнанными
крышками. После обеззаражива¬
ния требуется отмывание изделий
от препарата водой 	нЁ еоОбладает бактерицидной,
вирулицидной, фунгицидной
и спороцидной активностью.
Рабочие растворы используют
многократно в течение 16 сут. Не
вызывает коррозии изделий из
металла, не портит оптику	Обеззараживание должно осу¬
ществляться в специальных
емкостях с хорошо подогнанны¬
ми крышками. После обеззара¬
живания требуется отмывание
изделий от препарата водой&сичОбладает бактерицидной, виру¬
лицидной, фунгицидной и спо¬
роцидной активностью. Рабочие
растворы используют много¬
кратно в течение 24 сутОбладает фиксирую щи ми свойс¬
твами, поэтому необходимо
предварительно удалять орга¬
нические загрязнения с изде¬
лий, Обеззараживание должно
осуществляться в специальных
емкостях с хорошо подогнанны¬
ми крышками. После обеззара¬
живания требуется отмывание
издел ий от препарата водой
приложение 1137Препа¬ратыПреимуществаНедостатки (примечания)оооГГіЖкО.О•еоОбладает бактерицидной, виру¬
лицидной, фунгицидной и спо¬
роцидной активностьюОбладает фиксирующими свойс¬
твами, поэтому необходимо пред¬
варительно удалять органические
загрязнения с изделий. Раствор
используется однократно. После
обеззараживания требуется
отмывание изделий от препарата
водой. Примечание: стерилизация
осуществляется при температуре
40° (или начальная температура
раствора должна составлять 50°)2ао(иОбладает бактерицидной,
вирулицидной, фунгицидной
активностью. Рабочие растворы
используют в течение 14 дней с
момента приготовленияОбладает фиксирующими свойс¬
твами, поэтому необходимо
предварительно удалять органи¬
ческие загрязнения с изделий.
После обеззараживания требуется
отмывание изделий от препарата
водой. Примечание; обязательно
требуется отдельное помещение
для работы с концентратом обя¬
зательнона01Е- ,С I
«>
о
ииОбладает бактерицидной, виру¬
лицидной, фунгицидной и спо¬
роцидной активностьюРабочие растворы следует гото¬
вить ежедневно. Обладает фикси¬
рующими свойствами, поэтому
необходимо предварительно уда¬
лять органические загрязнения с
изделий. После обеззараживания
требуется отмывание изделий от
препарата водой. Примечания:
требуется отдельное помещение
для работы с концентратом22О.О _“ Оо —с1юлр.яОбладает бактерицидной,
вирулицидной, фунгицидной
и спороцидной активностью.
Препарат используют без раз¬
бавления, что исключает полу¬
чение растворов с ошибочной
концентрацией. Используют
многократноПрепарат используют однократ¬
но. Обладает фиксирующими
свойствами, поэтому необхо¬
димо предварительно удалять
органические загрязнения с
изделий. Работа с препаратом и
растворами должна проводиться
в хорошо вентилируемом поме¬
щении. После обеззараживания
требуется отмывание изделий от
препарата водой
138Приложение 1Препа¬ратыПреимуществаНедостатки (примечания)01	=1) ^
ниОбладает бактерицидной,
вирулицидной, фунгицидной и
спороцидной активностью. Не
вызывает коррозии металлов, не
портит оптику, не взаимодейс¬
твует с резиной, пластмассами.
Раствор может быть использован
многократно в течение 25 сухОбладает фиксирующими свойс¬
твами, поэтому необходимо
предварительно удалять органи¬
ческие загрязнения с изделий.
Работы с препаратом следует
проводить в хорошо проветри¬
ваемых помещениях, используя
специальные емкости с хорошо
подогнанными крышками|£Обладает бактерицидной,
вирулицидной, фунгицидной и
спороцидной активностью. Не
вызывает коррозии металлов и
не повреждает термолабильные
материалы. Рабочие растворы
используют многократно в тече¬
ние 10 сутОбладает фиксирующими свойс¬
твами, поэтому необходимо
предварительно удалять органи¬
ческие загрязнения с изделий.
После обеззараживания требует¬
ся отмывание изделий от препа¬
рата водой*	Работа с препаратом и растворами должна проводиться в хорошо вентили¬
руемом помещении.** Работа с препаратом и растворами должна проводиться в хорошо вентили¬
руемом помещении в респираторах РПГ-67 или РУ-60М с патроном марки А,
резиновых перчатках и очках.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2Этапы обработки эндоскопов и инструментовЭтап обработкиЭкспози¬цияОборудованиеПримечания1.	Погружение изделия
непосредственно после
применения без пред¬
варительной очистки,
например в 0,5% раствор
Виркона* или другой пре¬
парат для дезинфекции и
предстерилизационной
очистки одновременно30 минСпециальная
емкость с
крышкой,
шприц для
заполнения
полостей рас¬
твором•Средство может
быть использовано
для дезинфекции
эндоскопов в уста¬
новке «КРОНТ-
УДЭ Ь. Препарат
виркон не действует
на микобактерии
туберкулеза	2,	Мойка каждого пред¬
мета в 0,5% растворе
Виркона или другом пре¬
парате с помощью щеток,
ершей, марлевых салфе¬
ток (тампонов)0,5 мин
каждое
изделиеСпециальнаяемкость скрышкой,шприц длязаполненияполостей,щетки, ерши,марлевыесалфетки(тампоны)Использованные
емкости, салфетки,
ерши, щетки дезин¬
фицируются кипя¬
чением или одним из
дезинфицирующих
средств по режимам,
рекомендованным при
вирусных гепатитах
(при туберкулезе - по
режимам, рекомен¬
дованным при этой
инфекции) согласно
действующим инс¬
труктивно-методичес¬
ким документам3.	Ополаскивание эндос¬
копов проточной водой10 минРаковина,ванна4.	Ополаскивание
дистиллированной водой0,5 минБачок, ванна,
шприц для
удаления
воды из
каналов5.	Сушка до полного уда¬
ления влаги3—5 минЧистыетканевыесалфетки,простыниВо избежание раз¬
бавления рабочих
растворов погружае¬
мые в них эндоскопы
должны быть сухими
140Приложение 2Этап обработкиЭКСПОЗИ'цияОборудованиеПримечания6.	Стерилизация одним
из рекомендованных пре¬
паратов;Глутаровый альдегид
2,0% (поАДВ)Сайдекс 2,0% (по АДВ)
Лизоформ и п-3000 8,0%
(по препарату)КолдСпор 20,0%Гигасепт ФФ 10% (по
препарату)Бианол 20% (по препа¬
рату)Стераниос 20% (по пре¬
парату)360 мин
600 мин
60 мин
540 мин
600 мин600 минСпециальная
емкость с
крышкой540 минПриказ М3 РФ № 184
от 16 июня 1997 г. «Об
утверждении мето¬
дических указаний
по очистке, дезин¬
фекции и стерили¬
зации эндоскопов и
инструментов к ним,
используемых в ЛПУ».
Стерилизация осу¬
ществляется в асеп¬
тических условиях.
Разъемные изделия
должны быть в разо¬
бранном виде. Раствор
должен покрывать
изделие не менее чем
на 1 см. Периодически
в первые 3 ч стерили¬
зационной выдержки
через каналы прока¬
чивают по 10 мл рас¬
твора изделий7.	Отмывание последо¬
вательно в 2 емкостях
стерильной водой, удале¬
ние остатков раствора из
каналов и полостейПо 15
мин в
каждой
емкостиСтерильные
емкости, сте¬
рильная вода,
стерильный
шприц, сте¬
рильный
корнцанг
(пинцет)Работа осуществля¬
ется в асептических
условиях. Необходимо
полное погружение
изделий вдезинфи-
цирующий раствор.
Соотношение объема
раствора к объему
изделия не менее чем
3:1. Через каналы
изделий с помощью
стерильного шприца
или электроотсоса
пропускают воду в
течение 3-5 мин (не
менее 20-50 см^), не
допуская 1юпадания
пропущенной воды
Приложение 2141Этап обработкиЭкспози¬цияОборудованиеПримечанияв емкость с отмывае¬
мыми изделиями (при
использовании пре¬
парата гигасепт отмы¬
вают в 3 емкостях по 5
мин в каждой)8.	Удаление влаги сте¬
рильной простыней,
укладывание просте-
рилизованных изделий
после удаления влаги в
стерильные чехлы или
простыниСтерильный
бикс, выло¬
женный
стерильной
простыней.
Для инстру¬
ментов — сте¬
рильный
бязевый
мешок
(чехол) — для
эндоскопа.Работа осущест¬
вляется в асепти¬
ческих условиях.
Стерильные эндоско¬
пы хранятся не более
3 сут. Рекомендуется
хранить в вертикаль¬
ном положенииПримечание:В интересах персонала использовать максимальные средства защиты (рес¬
пиратор, очки, маски) при применении любого препарата, содержащего аль¬
дегиды. Раздражающий эффект препарата пропорционален концентрации
альдегида, входящего в его состав.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3Расчетные нормы времени на эндоскопические
исследования, лечебно-диагностические процедуры)операции 		№Наименование исследованияВремя на 1 исследование, нроив^РУ’
ппепаиию (мин) 	диагностическиелечебн^®	взрослыедетивзоослыедети1Эзофагоскопия3040^0	.702Эзофагогастроскопия455060703ЭГДС556070804ЭРПХГ90901201205ЭПСТ		1206Еюноскопия80901201207Холедохоскопия60908Фистулохоледохоскопия90—1209Ректоскопия2530405010Ректоси ГМОИДОСКОП ИЯ6060901^0ИКолоноскопия10012015015012Ларингоскопия4045455013Бронхоскопия6065"80 ]8514Торакоскопия9090120120 ч15Медиастиноскопия9090120Т2О 116Лапароскопия9090_120___120 117Фистулоскопия6070909018Цистоскопия3030606019г истероскопия4040^05020Вентрикулоскопия505080^	^80 ;21Нефроскопия100100120120 :
* лл22Артроскопия6070100 ]23Артериоскопия60609090 1360 мин.
список ЛИТЕРАТУРЫАгаджанян В.В. и соавт. Фиброгастродуоденоскопия с
циями аутогенного криопреципитата в комплексном
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Мат^|^ской
VI Московского международного конгресса по эндоскоп^
хирургии. ~ м., 2002. — С. 3-5,	,í;KoroАгрба В.З., Григорьев П.Я., Исаков В.А. Опыт трансэндоскопи‘^^^ина.
лечения ультразвуком язв желудка // Клиническая
1990. № 1, С. 87-89.	,|чес-Ллексанян А.А., Гогодашвили Д.Г. Радиоволновая эндоск<^^^>ных
кая остановка кровотечений в комплексном лечении б^^^огии
с гастродуоденальными кровотечениями язвенной 3Tíí‘^,<;a по
// Материалы VTIÍ Московского международного конгр^^'
эндоскопической хирургии. М., 2004. С. 8-9.Антонов ЮА., Короткевич А.Г., Лобыкин ФЖ, Ефремова O.P. í^^íKoro
опыт использования перекиси водорода для эндоскопй^^^ ЖКТ
гемостаза при язвенных кровотечениях из верхних отдел<?;,£;а по
// Материалы VII Московского международного конгр^
эндоскопической хирургии. М., 2003. С. 25.	-инойАруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе яЗ^^зуче-
болезни // Материалы VII сессии Российской группы ní^
нию Helicobacter pylori. Нижний Новгород, 1998. С. 6-11. ^^ника.
Аруин Л.И. Репаративная регенерация желудка и киш^^нных
Структурные основы адаптации и компенсации нару«^
функций. М.: «Медицина», 1987. С. 235-249.	^^скогоАруин Л.И. Роль Helicobacter pylori в формировании морфологИ'^|1Ской
субстрата язвенной болезни // Материалы VIII Сессии рос^^
группы по изучению Helicobacter pylori. Уфа, 1999. С. 7-11, 4ГН0С-
Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая 1998.
тика болезней желудка и кишечника. М.: «Триада-Х^'С. 184-210.	^ченияАсибинД.К, Муциев В.Х., Нигматулин Ф.Н. Десятилетний опыт^^^гий //
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее ослож^^^-295.
VIII Всероссийский съезд хирургов. Краснодар, 1995. С. 2^. СПб:
Баллюзек Ф.В., Баллюзек М.Ф. и др. Медицинская лазеролог<^НПО «Мир и семья-95», ООО «Интерлайи», 2000. 168 с.
144		Список литературыБаранов А.А. Эпидемиология и организационные принципы лече¬
ния неинфекционных заболеваний органов пищеварения у детей:
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских
наук. М., 1977.Баранов АЛ, ГрининаОЛ Болезни органов пищеваренияу детей; при¬
нципы профилактики и медицинского обслуживания. Горький,1981.	С. 160.Барановский Л.Ю., Назаренко ЖИ. Неблагоприятные варианты тече¬
ния язвенной болезни: Учебно-методическое пособие. СПб:
«Диалект*, 2006. 144 с.Баунов В.А., Введенскии В./І., Шакола А.К. Эндоскопическое лечение
эрозивно'язвенных поражений двенадцатиперстной кишки у
больных острым панкреатитом // Материалы VI Московского
международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,
2002. С. 45-46.Богер ММ. Язвенная болезнь. Современные аспекты этиологии,
патогенеза, саногенеза. Новосибирск: «Наука», 1986. 231 с.Богуцкий Б.В., Соколов С,Б., Алексеенко А.В., Свешникова Е.К., Брискин
Б.С., Корниенко А.А., Милешин И,П. Эффективность местного лазер¬
ного облучения при эндоскопическом лечении гастродуоденаль¬
ных язв // Актуальные вопросы лазерной эндоскопии и литотрип-
сии. Челябинск, 1990. С. 27-28.Буянов В.М., Маховский Г.И., Перминова Фокин Н.С. Лечебная
эндоскопия гастродуоденальных язв. Ставрополь, 1986.Василенко В.Х., Гребнев А.Л,, Шептулт Л,А, Язвенная болезнь.
Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении.
М.: «Медицина», 1987. 288 с.Васильева Е.А. Низкоинтенсивное лазерное излучение в послеопе¬
рационном лечении больных с ушитой перфоративной язвой две¬
надцатиперстной кишки: Автореферат диссертации на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук. Екатеринбург,
2004. 28 с.Введенский В.П. Эндоскопический метод Лечения гигантских
длительно незаживающих язв кардиального отдела желудка //
Материалы VI Московского международного конгресса по эндос¬
копической хирургии. М., 2002. С. 77-78.Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуоденальной проходи¬
мости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Челябинск: Южно-Уральское книжное издательство, 1976. 168 с.
Список литературы145Галлиигер Ю.И., Федоров Е.Д. Тезисы доклада // IX Съезд хирургов
Белоруссии. Минск, 1985. С. 34-35.Герольд Герд (Gerold G). Гастроэнтерология: Пер. с нем. Тюмень:
Сибирский издательский дом, 1997. 202 с.Бородин НА., Гиберт Б.К. Желудочно-кишечные кровотечения:
Методические рекомендации / Под ред. Р.В. Зиганъшина. Тюмень,1999.	24 с.Гистология, цитология и эмбриология: Учебник / Под ред. Ю.И.
Афанасьева, С.Л. Кузнецова, H.A. Юриной, 6-е изд., перераб. и
доп. М.: «Медицина», 2004. С, 519-62LГорбашко Л.И. Хирургическое лечение при осложненных язвах высокой
желудочной и низкой дуоденальной локализации. Л., 1983.18 с.Григорьев І7.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки. М.: «Медицина», 1986, 224 с.Григорьев П.Я,, Яковенко П.Э. Диагностика и лечение хронических
болезней органов пищеварения. М.: «Медицина», 1990. 384 с.Давыдовский КВ. Патогенез язвенной болезни // Патологическая
анатомия и патогенез болезней человека. 1958. Т. 2. 248 с.Дорофеев Г.И., Успеисхий ВМ. Гастродуоденальные заболевания в
молодом возрасте. М.: «Медицина», І984. 160 с.Ермолов Л.С., Пахомова Г.В., Кудряшова Н.Е., Тверитнева Л.Ф.
Функциональные методы исследования в комплексной диагности¬
ке и лечении гастродуоденальных кровотечений. Челябинск, 1995.
С 45-47.Жуков Б.И. Патент РФ № 4883501 от 1993 г.Зиганшин Р.В. Кровотечения при язвенной болезни: Курс лекций.
ТГМА. Факультет повышения квалификации. Тюмень, 1996. 24 с.Иванова И. А., Подшиеалов В.Ю., Совцов С А, Эндоскопические воз¬
можности лечения больших язв желудка и двенадцатиперстной
кишки // Материалы VI Московского международного конгресса
по эндоскопической хирургии. М., 2002. С. 157-158,Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. НеИсоЬасПГ ру1оН
гастроэнтерологии. М.: «Триада-Х», 1999. 293Ивашкин В. Т., Шептулин А*Л*,Хакимова Д.Р. РекоменДіЦКИ
болезни; Пособи« ДЛЯКаплун H,Af Уч«К1М'
шее pMimTHIIvстепени дотвіИ
146	Список литературыКлиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред.
Ю.М. Панцырева. М.; «Медицина», 1988. 640 с.Коваленко В.Л. Диагноз в клинической медицине (теоретические и
практические основы формулирования): Руководство для студен¬
тов медицинских вузов // Медицинский вестник. 1995. № 3—4. С.
182.Комаров Ф.И., Радбиль 0£. Некоторые новые данные о патогенезе,
клинике, лечении язвенной болезни. Научный обзор// Медицина
и здравоохранение. 1978. № 3.Кононов А.В. Иммунная система слизистых оболочек и инфекция
Helicobacter pylori // Материалы VI сессии российской группы по
изучению Helicobacter pylori. Омск, 1997. С, 3—6.Короткевич Á.L Лечебная и оперативная эндоскопия при язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки: Автореферат диссертации
на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Томск,2000.	20 с.Кошелев В.Н., Комаров А.Н, Свирина Л,А. Эндоскопическое лечение
язв желудка и двенадцатиперстной кишки низкоинтенсивным
лазером//Хирургия. 1988. № 12. С. 107-110.Кузин М.И,, Постолов Í7.M. Результаты селективной проксималь¬
ной ваготомии у больных с гиперсекрецией // Хирургия. 1986.
№ 4. С. 3-7.Кушниренко О.Ю,, Совцов С.А., Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В.
Эндоскопическая остановка желудочно-кишечных кровотече¬
ний язвенной этиологии // Материалы VH Московского меж¬
дународного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2003.
С. 199-201.Липницкий Е.М., Алекберзаде А.В., Климов П. В., Шульгин К.А.
Инъекционные способы эндоскопического гемостаза при крово¬
точащей пептической язве // Материалы VII Московского меж¬
дународного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2003.
С. 201-202.Лисиенко В.М., Васильева Е.А. Лазеротерапия в лечении больных после
ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки //
Современные технологии в работе многопрофильной больницы:
Тезисы доклада. Абакан, 2003, С. 94-95.Логинов А.С, Ильченко А.А. Внутрижелудочная рН-метрия и терапия
язвенной болезни антисекреторными средствами: Методические
рекомендации // ЦНИИ Г. М., 1995. 19 с.
Список литературы	147Лохоткина ТФ., Кинзерский А.Ю., Тимченко КВ. Лечебная эндоскопия
в комплексной терапии гастродуоденальных язв: Тезисы докла¬
дов. Шадринск, 1994. С 30-31.Лынев В.Г Основы клинической гастроэнтерологии. М.:
«Медицинская книга>>; Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2000.
186 с.Лях ОМ. Сравнительный анализ эндоскопических методов лечения
язв двенадцатиперстной кишки // Материалы VI Московского
международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,
2002. С 202-203.МакГвиганДж. Е. Пептическая язва // Внутренние болезни: В 10 кн.;
Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера и др.
М.: «Медицина», 1996. Т. 7.МаксимовВ.А,, Каратаев С.Д., ЧернышевА.Л. Применение озона влече¬
нии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997.
№ 4. С. 50-53.Матюшичев В.Б., Солдатов А.И., Титов В.В, Возможности интрагас-
тральной лазерной терапии язвенной болезни // Клиническая
медицина. 1987. № 10. С. 6—9.МинушкинО.Н. Язвенная болезнь. М.: «Медицина», 1995. 180 с.Нагаллер АЖ, Звеньев В.С., Малыгин АХ, Тулумджян Л.С. Всесоюзная
конференция по применению лазеров в медицине: Тезисы. М.,
1984. С. 23-24.Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной
кишки. Барнаул: Алтайское книжное издательство, 1988. 334 с.Окороков А.Н, Лечение болезней внутренних органов. М.;
«Медицинская литература», 1999. 533 с.Оранский К К, Гуляев Ю.В., Биктимиров Р.Н. Экспериментальные
исследования электрофореза диметилсульфоксида // Вопросы
курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. 1983. МЬ 4.
С. 7-9.Панцырев Ю.М., Михалев А.К, Федоров ЕД., Кузеев Е.А. Лечение язвен¬
ных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 2000. № 3.
С. 5-21.Панцырев Ю.М., Сидоренко В.Н., Федорвв ВД. Эндоскопическая меди¬
каментозная блокада кислотообразующей зоны желудка в лече¬
нии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //
Хирургия. 1991. № 12. С. 24-28.
148	Список литературыПанцырев Ю.М., Федоров ЕД. Диагностика и лечение кровотечений
из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием
эндоскопических вмешательств: Методические рекомендации. М.:
Российский государственный медицинский университет, 2001. 47 с.Парис Е.И. Хирургия. 1984. № 4. С. 55-59.Парфенов AM. Электрофорезлекарственн ых веществ. Л«Мед иди на»,
1973.Патологическая физиология: Учебник / Под ред. А.Д. Адо, М.А.
Адо, В.И. Пыцкого и др. М.: «Триада-Х», 2000. С. 514-535.Патология: Руководство / Под ред. М.А. Пальцева, B.C. Паукова,
Э.Г, Улумбекова. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2002. 960 с.Петров В.П., Савин Ю.Н, Тимен Л.Я., Крунинин КЗ. Лечебная эндос¬
копия при гастродуоденальных язвах // Клиническая медицина,1982.	№ 12. С. 66-68.ЯилїАШвСЯ. Эзофагит, гастритиязвеннаяболезнь.М.:«Медицинская
книга»; Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2000. 378 с.Писаный O.E., Хворостов ЕД., Проценко А,М. Сочетанная крио- и
лазерная терапия в лечении язвенной болезни двенадцатиперс¬
тной кишки: Тезисы докладов конференции «Актуальные воп¬
росы лазерной эндоскопии и литотрипсии». Челябинск, 1990.
С. 34-35.Побережная НА. Клинико-патофизиологический анализ эффек¬
тивности эндоскопического введения «аллопланта» в лечении
больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки:
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандида¬
та медицинских наук. Челябинск, 2004. 22 с.Подшивалов В.Ю. Малоинвазивные способы диагностики и лечения
перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки //
Эндоскопическая хирургия. 2005. № 5, С. 54—63.Помелов B.C., Данилов М.В., Графская Н.Д. и др. Ваготомия в лечении
и профилактике гастродуоденальных язвенных кровотечений //
Материалы XIV съезда хирургов Украинской ССР. Донецк, 1981.
С 133-134.Пономаренко Г.Н. Электромагнитотерапия и светолечение, СПб,
1995. С. 36-59,Пономаренко Г.И., Золотарева ТА. Физические методы лечения в гас¬
троэнтерологии. СПб: ИИЦ «Балтика», 2004. 287 с.Руководство по гастроэнтерологии. Том 1, Болезни пищевода и желуд¬
ка / Под ред, Ф.И. Комарова. М.: «Медицина», 1995. С. 464-469,
Список литературы	149Рысс Е.С., Масевич Ц.Г., Фишзон-Рысс Ю.И. Заболевания органов
пищеварения. СПб: «Мединформагентство», 1995. 399 с.Савельев B.C. и др. Руководство по неотложной хирургии органов
брюшной полости. М.: «Медицина», 1986. 606 с.Самсонов В.А. Язвенная болезнь. Новые материалы к патоморфоло¬
гии осложненных ее форм. Петрозаводск: «Карелия», 1975. 264 с,
Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И,В. Топографическая анатомия
и оперативная хирургия / Под ред. Ю.М. Лопухина. М.: «ГЭОТАР-
Медиа», 2005. Т. 2. 592 с.Славский Г.М. Теоретические и экспериментальные основы электро¬
фореза. Симферополь, 1951. С. 57—68.Солдатов А.И. Лечение дуоденальных язв светом лазера на парах
меди: Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук. СПб, 1994. 24 с.Сотников В.И., Дубинская Т.К., Волова A.B., Яковлев Г.А. Значение эндос¬
копической рН-метрии в определении кислотопродуцирующей
функции желудка; Пособие для врачей / М.: Российская медицин¬
ская академия последипломного образования, 2005. 35 с.Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.М., Стручков Ю.В. Желудочно-
кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. М.; «Медицина»^
1977.269 с.Тимен Л.Я. Клинико-эндоскопическое обоснование патогенети¬
ческого механизма воздействия гастроинтестинального зонда в
терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
// Медицинская консультация. 1993. № 1. С. 21—22.Тимен Л.Я., Черепанин А.Г., Стоногин С.В. К вопросу о патогенезе
язвенной болезни // Новый подход к лечению симптоматичес¬
ких гастродуоденальных язв. М., 2001. РНЦХ РАМН, ГКБ № 20.
Русский Медицинский Сервер.Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Сидоренко Т.П. с соавт. Геморрагический
шок // Особенности эндоскопического гемостаза при язвенных
гастродуоденальных кровотечениях. М., 2001. РНЦХ РАМН, ГКБ
№ 20. Русский Медицинский Сервер.Тимошенко В.О. Новые технологии диагностики и лечения язвен¬
ных гастродуоденальных кровотечений: Автореферат диссерта¬
ции на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
М., 2002.47 с.Улащик B.C. Новые методы и методики физической терапии. Минск:
«Беларусь», 1986. 174 с.
150	Список литературыУлащик B.C. Теория и практика лекарственного электрофореза.
Минск, 1976. 207 с.Улащик B.C., Донусевт И.К. Фармакодинамические основы электро-
и фонофореза. Минск, 1975. С 4—16.Успенский В.М., Голофеевский В.Ю., Фокина A.A. Функционально-
морфологическое состояние гастродуоденальной слизистой
оболочки при длительной фармакологической стимуляции и
блокаде блуждающего нерва // Физиол. журн. СССР. 1980. № 12.
С. 1812-1817.Ушаков A.A. Руководство по практической физиотерапии. М.:
«Медицина», 1996. 272 с.Федосов Ю.Н. Электрод для контактной электротерапии полых орга¬
нов // Авт. Ю.Н. Федосов, М.А. Новиков, А.И. Давыдов // Патент
РФ № 2198693. 2003 г.Федосов Ю.Н. Локальный контактный внутриполостной лекарс¬
твенный электрофорез в комплексном лечении больных с хро¬
ническими гастродуоденальными язвами // МонографияВ.В. Хрячкова «Дело жизни». Ханты-Мансийск, 2006, С, 266.Федосов Ю.Н. Новая эндоскопическая методика лечения гастродуо¬
денальных язв // Окружная конференция хирургов «Новые техно¬
логии в хирургии». Ханты-Мансийск, 2003. С. 47—48.Федосов Ю.Н. Эндоскопия и внутриполостной лекарственный
электрофорез в местном лечении гастродуоденальных язв //
Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья 2002».
Тюмень, 2002. С. 62—63.Федосов Ю.Н. Эндоскопия и дерматопарам ибный электрофорез.
Новые возможности в лечении гастродуоденальной и бронхо¬
легочной патологии: Методические рекомендации. Ханты-
Мансийск, 2001. 32 с.Федосов Ю.Н, Шумилов В.Г., Федько Р.В. Сочетанная электролучевая
терапия в комплексном лечении больных с хроническими гас¬
тродуоденальными язвами // Материалы VIII Международного
Славяно-Балтийского научного форума гастроэнтерологов. СПб,
2006. С. 161-568.Физиология. Основы и функциональные системы: Курс лекций /
Под ред. К.В. Судакова. М.: «Медицина», 2000. 784 с.Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастродуоденальные язвы. Л.:
«Медицина», 1978. 230 с.
Список литературы	151Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с
англ. 2-е изд., испр. М. — СПб: «БИНОМ» - «Невский диалект»,
1999. С. 43-62.Хрячков В.В. Диагностика и лечение больных с пишеводно-желудоч-
ными кровотечениями // Всероссийская научно-практическая
конференция хирургов. Волгоград, 1993. С. 92.Хрячков В.В. Федосов Ю.Н. Внутриполостной электрофорез в мест¬
ном лечении гастродуоденальных язв //III Всероссийская науч¬
но-практическая конференция с международным участием
«Инжиниринг в медицине». Челябинск, 2002. С. 154-155.Хрячков В.В. Федосов Ю,К Новая эндоскопическая методика лечения
гастродуоденальных язв // Материалы междисциплинарной кон-
ференииисмеждународнымучастием«НБИТТ-21». Петрозаводск,
2002. С 8.Хрячков В.В., Тимченко КВ., Подшивалов В.Ю. Новые эндоскопические
технологии в амбулаторно-поликлинической хирургии верхних
отделов пищеварительного тракта: Практическое руководство //
УГМАДО. Ханты-Мансийск, 1998. 21 с.Хрячков ВЛ, Федосов Ю.К Эндоскопия и дерматопарамибный элек¬
трофорез в лечении гастродуоденальных язв // Материалы VI
Московского международного конгресса по эндоскопической
хирургии. М., 2002. С. 408—409.Хрячков В.В., Федосов Ю.Н., Давыдов А.И. Методика локального,
контактного внутри полостного электрофореза под визуальным
контролем в лечении гастродуоденальных язв // Окружная кон¬
ференция хирургов «Актуальные вопросы хирургии». Ханты-
Мансийск, 1998. С. 39-43.Хрячков В.В., Федосов ЮМ., Лининг Д,А. Локальный контакт¬
ный внутриполостной лекарственный электрофорез в лече¬
нии гастродуоденальных язв // Вестник Межрегиональной
Ассоциации «Здравоохранение Сибири». Новосибирск, 2001.С.	32-35.Циммерман Я.С Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь:
Пермская государственная медицинская академия, 2000. 255 с.
Чернеховская КЕ. Современные технологии в эндоскопии. М.:
Российская медицинская академия последипломного образова¬
ния, 2004.136 с.Шайн А.А. Рак желудка: Методические рекомендации для врачей,
Тюмень, 1991. 55 с.
152	Список литературыЩербаков П.Л., Филин В.Л., Мазурин А.В. и др. Актуальные пробле¬
мы пилорического геликобактериоза на современном этапе //
Педиатрия. 1997.Эндоскопическая хирургия: Руководство / Под ред. В,С. Савельева
и др. М.: «Медицина», 1998. 351 с.Ясногородский В.Г. Электротерапия. М.: «Медицина*, 1987. С. 36-47.
Asaki S. Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastroin¬
testinal ulcer bleeding. World J. 2000. Vol. 24, № 3. P. 294-298.Duthie H.L Wid, J. Surgery. 1977. Vol. 1. P. 29-34.Eastman M.C., Gear M.W.L. Brit. J. Surgery. 1979. Vol. 66. P. 239-241.
Fiqura N. Helicobacter pylori exotoxins and gastroduodenal diseases asso¬
ciated with cytotoxic strain infection. Aliment. Pharmacol. Ther. 1996.
10 (Suppl. 1): 79-96.Friys H. etall. Brit. J. Surgery. 1987. Vol. 74. P. 106-109.Fruhmorgen P. etal Endoscopy. 1975. Vol. 7. № 3. P. 156-157.Goldstein N.S., Levin K.J. Gastric epithelial dysplasia and adenoma: his¬
torical review and histological criteria for grading. Hum. Pathol. 1997.
28:127. 133.Goodwin C., Gordon A., Burke V. Helicobacter pylori and duodenal ulcer.Med. J. Aust. 1990. 153: 66-67.Graham D.Y., Osato M.S. H. pylori in the pathogenesis of duodenal ulcer:
interaction between duodenal acid load, bile, and H. pylori. Am. J.
Gastroenterol. 2000. Vol. 95, № I. P. 87-91.Greenall М., Lehnert T Dig. Dis. Sci. 1985. Vol. 30. P. 353-361.Me Guigan J.E. (Cm.: Мак-Гвиган Дж. E.)Hase T, Moss B.J. Gastroenterology. 1973. Vol. 65. P. 224—234.Horsburgh A.G., Cox R. Gastroenterolog. 1965. Vol. 49. P. 318—388.
Hoshihara Y., Hashimoto М., Yamamoto T. et al. Mucosal regeneration of
gastric ulcer confirmed bi electronic endoscopy. J. lin. Gastroenterol.
1995.Johnston D. etal. Brit. J. Surg. 1972. Vol. 59. P. 787-792.Konturec S., Konturec J. Gastric adaptation: Basic and clinical aspects.Digestion. 1994, Vol. 55.Kraft R.O. Surgery. 1984. Vol. 95. P. 460—466.Kraus М., MendeloffG., Condon R.E. Ann. Surg. 1976. Vol. 184. P. 471-
476.Madsen P., Schousen P. Brit. J. Surgery. 1982. Vol. 69. P. 651-654.Moran A.P. The role of lipopolysaccharide in Helicobacter pylori pathogen¬
esis. Alim. Phatmacol. Ther. 1996. Vol. 10. Suppl. 1. P. 57-64.
Список литературы	 153Connor YJ. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease — clini¬
cal implications and management. Aliment. Pharmacol. Then 1999. Vol.13,	P. 117-127.Offehaus G,, Stadi J., Huibregise K, et al. Endoscopic screening for malig¬
nancy in the gastric remnant: The clinical significance of dysplasi in
gastric mucosa, J. Clin. Pathol. 1984. 37: 748-754. P. 81-88.Pratzel H. Ionospheres. Berlin., 1987.Shimizu T, Akamatsu T, Suqiyama A. et al. Helicobacter pylori and the
surface mucus gel layer of the human stomach Helicobacter. 1996. 1:
207-216.Wagner P. Ulcusblutungen. Frankfurt am Main: Hoechst, 1987. 77 p.Zdon MJ., Lewis J.l, Adrian ТЕ. J. Surg. Res. 1989. Vol. 46. P. 490-495.Zollinger R.M, Ellison E.H. Primary peptic ulceration of the jejunum asso¬
ciated with islet tumors: twenty-fife-year appraisal. Ann. Surg. 1980.
V. 192. № 3. P. 422-430.
В.В. Хрячков, Ю.Н. Федосов,
А.И. Давыдов, В.Г. Шумилов, Р.В. ФедькоЭндоскопия.Базовый курс лекций■	История развития
эндоскопии■	Организация работы
эндоскопического
отделения (кабинета)■	Эндоскопия
трахеобронхиального
дерева■	Эндоскопия
пищевода, желудкаи двенадцатиперстной
кишки■	Эндоскопия гепатопан-
креатодуоденальной
области■	Эндоскопия толстой
кишкиВ учебном пособии рассмотрены основ¬
ные положения, касающиеся специальности
«Эндоскопия», включая историю ее развития,
организацию работы эндоскопических отделе¬
ний и кабинетов, характеристику современной
эндоскопической аппаратуры, обслуживание
и обработку эндоскопического оборудования
и инструментария. Отдельнью главы посвяще¬
ны анатомо-физиологическим данным и тех¬
нике выполнения основных эндоскопических
исследований и вмешательств. Подробно опи¬
саны методики проведения эндосонографии,
хромогастроскопии, эндоскопической присте¬
ночной рН-метрии, забора материала на гис¬
тологическое и цитологическое исследования.
Отражены современнью подходы к лечению
язвенной болезни желудка и двенадцатиперст¬
ной кишки, варикозно расширенных вен пище¬
вода, рубцовых стриктур и стенозов, доброка¬
чественных образований желудка и толстой
кишки, холедохолитиаза.Материал, изложенный в данной книге, мо¬
жет быть использован для обучения студен¬
тов, интернов, ординаторов и слушателей
факультета усовершенствования врачей.^^^БИІЗЛИОТЕКЛВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТАwww.geotar.ruwww.medknigaservis.ru