Руководство по физической реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава

Операция, даже выполненная на высочайшем уровне, без качественного постоперационного лечения не принесет эффекта. Комплексная реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава – упражнения ЛФК, физиотерапия, профилактика осложнений – позволяет получить весь возможный потенциал от такого вида лечения. Без реабилитации Вы рискуете сохранить боли, хромоту, ограниченную амплитуду движения.

Вступительный инструктаж

После эндопротезирования тазобедренного сустава реабилитация продолжается в среднем 3 месяца. Она состоит из этапов, для каждого из них разработана своя система лечебно-восстановительных мероприятий, основанных на физических упражнениях и вспомогательных процедурах. Поэтапное лечебное воздействие на протезированный сегмент позволяет не допустить осложнений, быстро ликвидировать отек и болезненные признаки, основательно разработать конечность, восстановив работоспособность ноги.

Физические нагрузки планирует и оптимизирует в соответствии со сроками и индивидуальными критериями врач-реабилитолог. Дома от вас потребуется серьезно отнестись к противопоказанным видам активности, тренироваться строго по инструкции, не форсируя нагрузок, всегда являться в клинику на запланированные обследования, а при любых патологических проявлениях (боль, отек, гематома и пр.) немедленно обращаться к лечащему врачу.

Общие принципы реабилитации

Цели у реабилитации следующие:

• полная ликвидация воспалительного процесса и болей, которые становятся следствием операционных манипуляций;
• нормализация состояния мышечно-связочного комплекса, приводящего суставные кости (тазовую и бедренную) в слаженное между собой движение;
• прочное сращение компонентов протеза с костями, что происходит постепенно в ходе естественных репаративных процессов обновления костных тканей;
• недопущение развития негативных последствий.

Медикаментозное лечение

Включает в себя прием или уколы конкретных лекарственных составов, а именно:

• антибактериальных медикаментов из спектра антибиотиков (от развития инфекции);
• антикоагуляционных препаратов-протекторов (от венозного тромбообразования);
• нестероидных противовоспалительных средств (против боли и воспалений);
• гастропротекторов и препаратов, улучшающих работу мочевыводящих путей;
• белковых и кальциевых добавок для ускорения регенерации костных и мышечных структур.

Комплексная физиотерапия

Это процедуры электромиостимуляции, электрофореза, УВЧ, лазеролечения, массажа, бальнеотерапии и грязелечения, направленные на:

• сокращение болевого синдрома и снятие отечности;
• устранение спазматических явлений в мышцах;
• стимуляцию кровообращения и лимфоциркуляции в структурах проблемной ноги;
• увеличение мышечного тонуса и укрепление связок;
• активизацию обменных и регенерирующих процессов в нижней конечности.

Реабилитация после замены тазобедренного сустава в домашних условиях и больнице – достаточно длительный и трудоемкий процесс, требующий сил и терпения. Но при корректной ее организации трудоспособность возвращается уже к концу 10-й недели. При усложненном течении послеоперационных этапов восстановление после замены тазобедренного сустава вероятнее всего займет в 2 раза больше времени.

Описание этапов реабилитации

На основное восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава уходит 10 недель. Из них 3 недели – это ранняя фаза, с третей по 10 неделю – поздняя стадия. И все это время необходимо плодотворно выполнять задания и упражнения для реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава, продиктованные хирургом и реабилитологом. Совместно специалисты составляют эффективную схему лечебной физкультуры.

Суть тренировочных упражнений заключается в многоразовых, регулярно повторяющихся и последовательно увеличивающихся физических нагрузках, которые постепенно улучшают показатели двигательной активности, динамично совершенствуют и возвращают работоспособность. Спустя весь указанный отрезок времени после операции на тазобедренном суставе реабилитация окончательно не заканчивается. Все достижения, к которым пациент так долго шел и, наконец, достиг заветной безболезненной свободы движений, нужно закрепить.

Замечательные санатории, где оказывается надлежащая реабилитация после частичной замены и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, размещены в Ленинградской области, Краснодарском крае, Карелии. Если говорить о зарубежных европейских курортах, здесь однозначно лидируют Теплице и Яхимов, расположенные на территории Чехии.

Ранний этап

Прооперированного человека сразу после вмешательства с операционной переводят в реанимацию на 24 часа. Делают это для контроля над основными функционально значимыми показателями состояния организма: сердечным ритмом, дыханием, артериальным давлением и пр., что обязательно после любой хирургической процедуры. Сразу же приступают к антибиотикотерапии и введению антикоагулянтов, берут анализы, а если на то имеется необходимость, проводят переливание крови. Назначается дыхательная гимнастика в целях предупреждения застойных явлений в легких.

Со вторых суток и до окончания 3 недели реабилитационного периода после замены тазобедренного сустава клинический уход и восстановление осуществляются в стационарной части. Пациенту будут доставлять беспокойство боли, что является нормальной реакцией организма, поэтому дополнительно с приемом НПВС ему будет показано физиолечение и холодные сухие компрессы местно. Они снимут припухлость, дислоцирующихся на наружных мягких покровах над замененным сочленением. Болезненность и отечность, как только заживет шов, прекратят причинять страдания.

Изнуряющую боль не нужно терпеть, она будет пагубно сказываться как на вашем психологическом настрое, так и на деятельности главных внутренних органов и систем, например, сердца, желудка, кишечника, кровеносной и дыхательной системы. Их дисфункция будет препятствовать нормальному запуску механизмов саморегуляции и регенерации. Поэтому не мучайте себя и свой организм, который и без того ослаблен: если нестерпимо болит, скажите об этом медсестре или доктору, и вам окажут нужную помощь. Если болезненные проявления несильные, тогда, конечно, лучше не злоупотреблять с обезболиванием.

Ну а теперь перейдем к рассмотрению вопроса: каким образом выполняется активизация человека:

1. Ходьба на костылях возможна со 2-3 дня в облегченном режиме, опираясь на костыли или ходунки. Методике владения средствами для поддержки и способу движений при перемещении в пространстве пациента обычно обучают еще в предоперационном подготовительном периоде. Ходить в первые дни разрешено исключительно под руководством методиста-инструктора.

   

   В это время в ране будут размещены дренажные трубки, потому даже при отсутствии боли ходьба не будет доставлять удовольствие.

2. Сидеть разрешается на 3 сутки, при этом важно не допускать чрезмерного угла сгиба в бедре, допустимый максимум – угол в 90 градусов и не более того. Нельзя находиться долго в одном положении «сидя» (максимум – 15-20 минут), более того, садиться надо на поверхности нормальной высоты, не с заниженными сиденьями.

   

   Первое время действует следующее правило — пациент либо ходит, либо лежит горизонтально, сидеть долго нельзя.

3. Когда человек лежит, обязательно между конечностями размещают специальный анатомический валик, который убережет от нежелательного приведения конечности и ее перекрещивания со здоровой ногой. Поворачиваться можно пока только на здоровый бок. Спать, лежать нужно исключительно на спине.

   

   При перекрещивании ног повышается риск вывиха.
4. Рекомендовано выполнять во время реабилитации после операции на тазобедренных суставах, как только закончится действие наркоза, сгибание-разгибание голеностопного отдела, вращение стопами.

   

   Упражнение безопасное и его можно выполнять без особых ограничений.

5. Предлагается работать со сгибанием/разгибанием колена: ногу, скользя пяткой по простыне кровати, в коленном сочленении согнуть до прямого угла и вернуть тем же способом в прямое горизонтальное положение.

   

   Если скользить стопой по поверхности сложно, снимите носок.

6. Также понадобится выполнять следующую зарядку, находясь в постели: плавно отводить проблемную конечность в сторону, при этом носок ступни строго «смотрит» на потолок. Возвратиться в изначальную позицию, расслабиться, отдохнуть 1 минуту. Сделать 5 сетов подряд. Все упражнения после замены тазобедренного сустава ни в коем случае не делать интенсивно с рывками!

   

   В этом упражнении большой палец стопы должен смотреть строго вверх.

7. В ближний послеоперационный период реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава назначаются изометрические занятия на сокращение четырехглавой, ягодичных, голенных мышц. Благодаря незамысловатым упражнениям на напряжение соответствующих сегментов повышается их тонус, улучшаются эластичность и упругость. Выполняйте тренировку в постели (лежа на спине) по принципу:

• прижмите выпрямленную ногу к поверхности кровати, задержитесь на 5 секунд в достигнутом напряжении, затем расслабьте конечность (достаточно 10-15 повторов за одно занятие)

  

  Старайтесь как бы надавить подколенной впадиной.

• поставьте ногу в полусогнутую позицию с опорой на пятку, нажмите пяткой на поверхность, зафиксируйте прессинг на 3-5 секунд, расслабьтесь (количество повторений аналогичное 1 упр.);

  

  В этом упражнении работают ягодичные мышцы.
• создавать себе встречное напряжение в разных положениях, напряжение снять на счет «5» (10 повторов).

  

  Очень аккуратно!

Покинув больницу после протезирования тазобедренного сустава, реабилитацию по такому сценарию несложно практиковать у себя дома. Однако предложенный спектр занятий должен быть дополнен, потому что далее наступает фаза позднего восстановления, для которой существуют свои нормативы.

Поздний период

Успешно пройденные восстановительные мероприятия раннего звена завершаются выпиской больного из стационара. Теперь предстоит либо реабилитация после операции тазобедренного сустава в домашних условиях, либо в профильном лечебно-реабилитационном центре. Там вам организуют высококачественную, профессиональную реабилитацию после операции, тазобедренный сустав в домашних условиях так комплексно и грамотно разработать вряд ли удастся. Если вы, конечно, сами не являетесь ортопедом-травматологом или инструктором по ЛФК.

Какой спецификой отличается поздняя реабилитация после замены сустава тазобедренного, и какие новые упражнения добавляются?

1. Пешие прогулки, начиная с 22 суток, осуществляются до 3-4 раз в день примерно по полчаса, а ближе к третьему месяцу суммарная продолжительность ходьбы ежедневно должна составлять приблизительно 4 часа. Важно отрабатывать правильную постановку корпуса и походки при передвижении, избавляться от привычных приспособительных поз и движений, к которым привык человек еще задолго до операции.
2. Ходьба с полнообъемной нагрузкой на протезированную конечность возможна через 1-1,5 месяца, если использовалась модель протеза с цементной фиксацией. Если был применен бесцементный метод, полную опору создавать нежелательно, пока не пройдет как минимум 2 месяца.
3. Отмена костылей и ходунков, как правило, происходит на рубеже 1,5-2 месяца, потом пациент переходит на трость. Не рекомендуется прекращать пользоваться тростью до тех пор, пока не исчезнет хромота и не появится абсолютная уверенность при хождении.
4. Поздняя восстановительная гимнастика после эндопротезирования тазобедренного сустава включает более разнообразные и активные виды тренировок, но их вам должен рекомендовать врач. Мы же предлагаем ознакомиться, какие распространенные методики ЛФК обычно используются в специализированных центрах.

• Работать при помощи резиновой ленты, с упражнениями на отведение и сгибание конечности с сопротивлением (ноги не скрещивать!).
  
  Можно использовать жгут или просто давить на колени руками в случае его отсутствия.
• Исходное положение лежа на спине. Поочередно сгибать ноги в коленных суставах, поднимая конечности, направление движения колена – на себя.

  

  Руки можно положить на живот или вытянуть вдоль тела.

• Лечь на живот. Производить одновременное или поочередное сгибание ног, приближая ступни к ягодицам. В этом же положении полезно поднимание выпрямленных ног вверх (попеременно). Можно также имитировать плавание, при этом активно работают только руки, грудь приподнята, конечности прямые (если пациенту не будет сложно, он может немного оторвать ноги от пола).

  

  Стараться достать пяткой до ягодицы. Маловероятно что Вам это удастся, но цель должна быть такой.

• Попеременное отведение выпрямленных конечностей в боковом направлении из положения лежа на спине и на животе. Для этого нужно немного приподнять рабочую ногу и отвести ее в бок, затем осторожно вернуться в исходную точку. По аналогии делаем гимнастику после эндопротезирования тазобедренных суставов и в вертикальном положении.

  

  Мысок направлен строго вверх по ходу выполнения упражнения.

• Поднятие по очереди вверх ровных конечностей, при этом носок тянется на себя. Задачу можно выполнять и в лежачем и стоячем положении. Если пациент занимается стоя, то нужно держаться рукой за любую подходящую для страховки опору, например, за спинку стула.

  

  Фиксируйте на несколько секунд в конечной точке.

• Поднятие согнутой ноги, разгибание ее на весу с последующим сгибанием, в конце – положить на пол ровную конечность. Этот прием, как вы могли понять, делают в горизонтальном положении тела.

  

  Можно давать дополнительную нагрузку положив здоровую ногу сверху на больную.

• Если вами была перенесена 1-1,5 месяца назад операция на тазобедренном суставе, реабилитация протекает благополучно, тогда можно включить в ваш ежедневный комплекс упражнение «велосипед».

  

  Велосипед это лучший снаряд для физической активности.

• Кроме перечисленных способов тренировок, включаются неполные приседания, спокойные занятия на велотренажере, на балансирующих снарядах для выработки опоропрочности и равновесия, а также различные приемы движений с мячом и отягощением. Дополнительно прописывается посещение бассейна, где будут проводиться лечебная гимнастика в воде и оздоровительное плавание.

Отдаленная фаза

Разумно, если на поздних сроках пройдет реабилитация после замены тазобедренного сустава в санатории. Кроме восстановительно-физкультурных методов, которые реализуются на различных реабилитационных снарядах и тренажерном оборудовании в гимнастическом зале или в водной среде, в оздоровительных лечебницах специализируются на применении природных целебных источников, уникальных по химико-биологическому составу.

В санаториях восстановление после замены тазобедренного сустава базируется на применении курсов пелоидолечения (лечебно-грязевые аппликации) и бальнеотерапии в виде рапных (минеральных), радоновых, углекислых, жемчужных ванн и пр. Плавание в бассейне. Органические и неорганические вещества, содержащиеся в целебных грязях и водах, проникают внутрь организма в момент лечебного сеанса и плодотворно способствуют:

• укреплению костей, усилению выносливости мышц;
• рассасыванию кожных, сухожильных, мышечных рубцовых образований, увеличивается подвижность не только в месте локализации искусственного сустава, но и в остальных костно-хрящевых органах;
• улучшению кровоснабжения и питания в проблемных сегментах;
• устранению отечности мягкотканых структур;
• избавлению от фактора боли, который зачастую в той или иной мере продолжает тревожить, даже по истечении продолжительного времени с момента протезирования;
• согласованности ЦНС, душевной гармонии, позитивному настрою, нормализации сна и дневной бодрости.

Из этой статьи вы узнаете о реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава с помощью упражнений дома. Примеры комплексов ЛФК (доступных в домашних условиях) для каждого из трех этапов восстановления после операции. Разбор частых ошибок при выполнении гимнастики.

Дата публикации статьи: 05.05.2019

Дата обновления статьи: 19.01.2020

Содержание статьи:

• Упражнения в первый период (3–6 недель после операции)
• Упражнения во второй период (6-12 недель после операции)
• Упражнения в третий период (12-24 недели после операции)
• Физические нагрузки после реабилитации
• Запрещенные нагрузки
• 13 ошибок при выполнении упражнений
• Первоисточники информации, научные материалы по теме

Обязательной частью реабилитации после операции по замене тазобедренного сустава выступает дозированная физическая нагрузка с выполнением определенных упражнений. Это помогает полностью восстановить движения в прооперированной конечности.

Выполнение упражнений – один из основных пунктов лечебных процедур после замены сустава. Только за счет гимнастики и ЛФК можно добиться от эндопротеза той же функциональности, что и у здорового тазобедренного сустава. Несоблюдение этого принципа грозит развитием осложнений, поэтому тренировки необходимо начать сразу после осуществления операции и не прекращать их 5–6 месяцев.

Исходя из рекомендованного объема нагрузки, реабилитацию разделяют на временные периоды:

Период	Временной диапазон после операции	Где проводят
Щадящий	Начальный	0–1 неделя	Стационар травматологического центра или отделения
Ранний	2–3 неделя
Восстановительный	Ранний	4–9 неделя	В реабилитационном центре или в домашних условиях
Поздний	10–12 неделя
Адаптационный или отдаленный	13–24 неделя	В домашних условиях или в специализированном санатории

Указанные сроки – это средние значения, они могут увеличиваться или уменьшаться в зависимости от:

• операционного доступа к суставу (задний, передний, боковой);
• возраста пациента (чем старше – тем больше времени необходимо);
• общих патологий организма (снижение функции сердечной мышцы и (или) легких, недостаточность сосудистой системы – удлиняют время реабилитации);
• состояния костей (хрупкость мешает быстрому восстановлению);
• усердия пациента (для получения наилучшего результата нужно обязательно выполнять все рекомендации без самовольного снижения или повышения нагрузки).

Первый трехмесячный период – самое важное время для реабилитации после эндопротезирования. Именно в эти сроки происходит укрепление связочно-мышечного каркаса вокруг нового сустава, которое определяет дальнейшую функциональность ноги и возможность полного восстановления.

Выполнение определенных комплексов упражнений – обязательное условие реабилитации, отказ от тренировок ведет:

Гимнастику начинают сразу после операции, когда полностью отойдет действие наркозных препаратов. Инструкции дает оперирующий врач на этапе подготовки к эндопротезированию. В дальнейшем нагрузки постепенно расширяют.

При выписке пациент получает подробные рекомендации по поводу всех периодов реабилитации. Проводить упражнения в восстановительный период нужно как дома, так и в центрах лечебной физкультуры (ЛФК), где научат правильно выполнять упражнения самостоятельно. Также специализированные центры оснащены необходимыми тренажерами, которые помогут дополнительно укрепить связочно-мышечный каркас, так как некоторые упражнения провести в домашних условиях просто невозможно.

Когда после операции на тазобедренном суставе пройдет три месяца – достаточно одной зарядки дома, при условии ее регулярности и выполнения всего рекомендованного комплекса упражнений.

Санаторное лечение через 6–12 месяцев после операции позволяет закрепить полученные навыки, а также помогает пациентам, которые не могут заниматься дома. Оно не является обязательным, в санаторий направляют по индивидуальным показаниям.

Рекомендации по реабилитации дает травматолог-ортопед, реабилитолог и врач ЛФК.

Упражнения в первый послеоперационный период (3–6 недель)

Другое название данного периода – фаза строгой заботы. Отсчет ведут со дня операции, окончанием принято считать 3–6 неделю. Большая часть этого времени проводится в стационаре, а при развитии осложнений там проходит все время.

Подробные рекомендации по поведению и упражнениям после замены тазобедренного сустава вначале дает оперирующий врач, а потом специалист по восстановительной медицине.

Принципы первой фазы реабилитации:

1-я неделя

Упражнения нужно начать выполнять в день проведения замены сустава. Их выполняют медленно, без рывков и излишнего напряжения. В случае ухудшения самочувствия (слабости, потливости, частом пульсе, усилении болевого синдрома) замедлите темп или полностью прекратите тренировку. Сохранение симптомов после прекращения занятий – повод вызвать врача.

Общие рекомендации для этого периода:

• спать на спине;
• не сводить, не перекрещивать ноги;
• поворачиваться при помощи медработников только на сторону со здоровой ногой;
• сгибать ногу в суставе только до угла в 90 градусов;
• не пытаться самостоятельно подняться с кровати (подъем разрешен со 2–3 суток, но с чьей-то помощью).

Ниже приведен стандартный комплекс упражнений, доктор может его скорректировать в соответствии с индивидуальной ситуацией у пациента.

Упражнения выполняются лежа на спине, сначала здоровой ногой. Общее время тренировки – 10–15 минут.

Что делать	Количество повторов за один подход	Количество подходов в день
Поочередно сгибайте, разгибайте ноги в голеностопе	5–10	2–3
Вращайте ногой в голеностопе поочередно в разные стороны
Напрягите мышцы голеней. Удерживайте в напряжении до 10 сек.
Отведите прямую ногу в сторону до угла в 30–45 градусов. Задержите на несколько секунд	4–6	1–2
Согните колено, скользя пяткой по поверхности, на которой лежите. Разогните таким же способом
Напрягите ягодицы. Удерживайте в течение 10 сек.	5–8	2–3
Плотно прижмите ноги к кровати. Поочередно напрягите мышцы бедер. Удерживать напряжение на стороне прооперированной конечности можно не раньше 2-3-го дня	3–5
Положите под колени валик. Разогните ноги вначале по очереди, потом синхронно	6–10	1–2
Поднимите ногу, не сгибая, на 5–15 см	3–5	1

2–3-я недели

Разрешено самостоятельно переворачиваться в кровати на пораженную сторону. Спать можно на животе и спине, без помощи подниматься с кровати, сидеть на твердой поверхности.

Следует передвигаться только с костылями, не опираясь на прооперированную ногу. Далее на нее разрешено начать наступать. Ежедневно нельзя проходить более 150–200 м.

Упражнения продолжают по той же программе, постепенно удлиняя занятия за счет наращивания числа подходов.

ЛФК дополняют упражнениями, которые выполняются сидя. Вот эти новые упражнения, их все повторяют ежедневно по 1–2 раза:

Что делать	Количество повторений за один подход
Лежа на мягкой поверхности, сядьте с выпрямленной спиной. Разрешается опираться на руки	8–12
Лежа, одновременно разведите выпрямленные ноги до угла в 45 градусов
Сидя на стуле с прямой спинкой, поднимите голень и стопу, разгибая колено. Выполняйте поочередно на каждую ногу	8–10
Сидя на стуле, сгибайте и разгибайте колено отводя ноги назад, между ножками стула
Так же сидя, используя подлокотники или специальные держатели для рук, поднимайте таз и бедра, опираясь на руки

Упражнения во второй послеоперационный период (6-12 недель)

Другое название этого периода – «фаза обманчивых возможностей». Такое название период получил из-за того, что послеоперационные боли стихают, подвижность в протезе достаточная и пациенты чувствуют потерянную легкость в движениях. Но любые чрезмерные или неправильные нагрузки ведут к осложнениям:

Общие рекомендации по тренировкам в этой фазе:

Тренировки делают дома и в реабилитационных центрах, оснащенных необходимыми тренажерами.

4–9 неделя

Разрешено использовать трость вместо костылей, ее надо держать в руке, противоположной стороне протезирования. Можно ходить по лестничным пролетам (увеличивая на 1 в неделю) с упором на здоровую ногу.

Диапазон гимнастических упражнений расширяется, в него включены упражнения, выполняемые стоя. Вот они:

Что делать	Количество повторов за один подход	Количество подходов за день
Лежа на спине с валиком между ногами, поднимите таз, опираясь на руки	3–6	1, через 1-2 дня
Сядьте на стул с валиком под ягодицами, упритесь сиденье. Поднимите ноги, чтобы угол сгибания в ТБС составил 900	6–10	1
Стоя перед столом или стулом, упритесь в него руками и отведите ногу назад, не сгибая ее	12–18	1, через день
Стоя перед столом или стулом, упритесь в него руками и отведите ногу вбок, не сгибая ее
Стоя лицом к опоре, сгибайте ноги в коленях	16–20	1
Встаньте, разведя ноги на 20–30 см, напрягите ягодицы и бедра, переносите вес то на одну, то на другую ногу	10–12	3

Комплексные занятия в центре ЛФК включают:

• вертикальный велотренажер;
• сгибание ног с нагрузкой.

10–12-я неделя

Можно вернуться к трудовой деятельности, если она не подразумевает долгое сидение, стояние, работу с тяжестями.

Разрешены все повседневные нагрузки, включая ходьбу по ступенькам с опорой на обе ноги и длительные прогулки пешком.

Запрещено:

Можно возобновить занятия сексом, исключая позы с избыточным сгибанием сустава или перерастяжением связок.

Необходимо продолжить выполнять упражнения, описанные ранее, за исключением тренировок первой недели. Расширение мышечной нагрузки проводят за счет применения эластичной ленты, которую используют во всех упражнениях на отведение ноги.

Дополнительный комплекс тренировок:

Что делать	Сколько раз за один подход	Сколько раз повторить за день
Встаньте спиной к стене, сделайте приседание, скользя по опоре. Не опускайте ягодицы ниже уровня колен	10–15	1, через 6 дней
Встаньте, прижавшись боком к стене, поднимите ногу, согнув колено не более 55–600	1, через 2 дня
Стоя, разведите ноги на 30 см. Поочередно сгибайте колени, стоя на одной ноге	12–16	3
Встаньте на носочки лицом к опоре, поочередно переносите вес то на одну, то на другую ногу	9–12	1, через 3 дня

Упражнения в третий период (12-24 недели)

Это фаза «начала работы». В этом периоде:

Занятия в специализированных центрах больше не нужны, но домашние тренировки по описанным выше схемам необходимо продолжить. Также разрешено проводить занятия в обычных спортивных клубах, но без избыточного сгибания тазобедренных суставов.

К этому времени пациенты возобновляют трудовую деятельность, если все предыдущие периоды реабилитации прошли без осложнений.

Гимнастический комплекс, описанный ранее, дополняют более активными нагрузками:

Что делать	Количество повторений за один подход	Количество подходов за день
Лежа на полу, руки сложите на груди, одну ногу выпрямите, другую согните в колене. Поднимите таз до образования прямой линии с лопатками	8–10	1, раз в 3 дня
Встаньте боком к опоре, отведите ногу назад. Сделайте приседание (выпад) до уровня впереди стоящего колена. Не наклоняйтесь вперед, не переносите вес на колено	12–15	1, 1 раз в 3 дня
Поставьте пятку одной ноги перед носком другой. Переносите вес то на одну, то на другую ногу	18–20	1
Встаньте на лестницу, одна нога выше другой на одну ступень. Поднимайтесь и спускайтесь на одном месте с полной опорой на ноги	18–20	1, 1 раз в 7 дней
Стоя на лестнице так же, как и раньше, ноги разведите в стороны

Упражнения можно дополнить стоянием на неустойчивой поверхности или используя небольшой подъем.

Разрешено заниматься на тренажерах, но при этом избегать сгибания прооперированного сустава. Хороший эффект дают плавание и занятия в воде.

Физические нагрузки после реабилитации

Полгода для реабилитации – условная цифра, изменяющаяся в соответствии с особенностями пациентов. Но рано или поздно все три этапа восстановления будут позади. Какие нагрузки можно проводить после этого:

• Если не возникло осложнений, то можно вести тот образ жизни, что был до развития патологии.
• Обязательно проводить физические занятия, лучше на воздухе, от 30 минут в день, 5 дней в неделю.
• Держать вес в пределах допустимой нормы.
• Избегать травмоопасных занятий (прыжки с парашютом, в воду с большой высоты и пр.).

Запрещенные нагрузки

13 ошибок при выполнении упражнений

Проведение любых тренировочных программ в домашних условиях часто приводит к непроизвольным ошибкам. Если это произошло в стационаре или восстановительном центре, то инструктор обязательно сделает поправку.

В процессе реабилитации дома, чтобы избегать ошибок, соблюдайте правила:

Полный курс упражнений и выполнение этих простых правил позволят вернуть утерянные способности и надолго сохранить функциональность нового сустава.

Первоисточники информации, научные материалы по теме

• Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Протокол, 2016.
• Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов: эпидемиологические аспекты и влияние на качество жизни. Борисов Д. Б.
  https://cyberleninka.ru/article/n/endoprotezirovanie-tazobedrennogo-i-kolennogo-sustavov-epidemiologicheskie-aspekty-i-vliyanie-na-kachestvo-zhizni
• Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. Тайлашев М. М., Моторина И. Г., Варнакова Т. Ф., Салатин П. П.
  https://cyberleninka.ru/article/n/reabilitatsiya-bolnyh-posle-endoprotezirovaniya-tazobedrennogo-sustava
• Реабилитация больных после операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Скороглядов А. В., Бут-Гусаим А. Б., Сиротин И. В.
  https://cyberleninka.ru/article/n/reabilitatsiya-bolnyh-posle-operatsiy-totalnogo-endoprotezirovaniya-tazobedrennogo-sustava
• Методика лечебной физкультуры для пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава. Н. Л. Хафизова, Г. Н. Молоствова, А. П. Винокуров.
  https://cyberleninka.ru/article/n/metodika-lechebnoy-fizkultury-dlya-patsientov-posle-endoprotezirovaniya-tazobedrennogo-sustava
• Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005.

Реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава в специализированном отделении стационара

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Категории МКБ:
Травмы области тазобедренного сустава и бедра (S70-S79)

Разделы медицины:
Медицинская реабилитация, Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ПРИВОЛЖСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Н.Н.ПРИОРОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ «СОЮЗ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ»

Федеральные клинические рекомендации
Реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава в специализированном отделении стационара (2014)

Аннотация
Разработаны клинические рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий  больным в пред- и послеоперационном периодах (раннем и позднем) при эндопротезировании тазобедренного сустава. Описаны основные правила проведения  лечебной гимнастики у данной категории пациентов. Указаны конкретные сроки назначения физических упражнений в зависимости от вида эндопротезирования (в т.ч. с использованием костного цемента). Описана методика обучения ходьбе пациентов при помощи дополнительных средств опоры с учетом  наиболее типичных ошибок, наблюдаемых у больных в раннем послеоперационном периоде. Даны рекомендации при выписке из стационара (основные правила поведения во время сна, сидения на стуле и в салоне автомобиля и при самообслуживании), а также по лечебной гимнастике. Приведены критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Клинические рекомендации  (КР) предназначены для врачей травматологов-ортопедов,  врачей ЛФК и инструкторов-методистов ЛФК (инструкторов ЛФК), врачей-физиотерапевтов и медицинских сестер по физиотерапии, медицинских сестер по массажу ,постовых медицинских сестер.

Уровень использования клинических рекомендаций: федеральный.

Введение
За последние годы в ортопедической хирургии произошел большой прогресс благодаря развитию эндопротезирования. Внедрение артропластических операций позволило значительно уменьшить болевой синдром и восстановить функциональный дефицит у большинства пациентов с патологией тазобедренных суставов. Ежегодно в мире выполняется около 500000 операций эндопротезирования тазобедренного сустава и потребность в этих операциях постоянно возрастает, что свидетельствует о значительной актуальности этой проблемы (Мовшович И.А. 1994, Корнилов Н.В. с соавт. 1997, Балберкин А.В. с соавт., 2012, Загородний Н.В. с соавт., 2014). Хорошие результаты оперативного лечения достигаются в том числе благодаря проведению адекватной реабилитации, в которой нуждаются  все больные в послеоперационном периоде для закрепления и улучшения полученного эффекта. По данным J. Nicholas (1996), реабилитационные мероприятия имеют особую актуальность после эндопротезирования тазобедренного сустава для больных с множественным поражением суставов, заболеванием контралатерального сустава, сопутствующей соматической и неврологической патологией, двухсторонним, бесцементным или ревизионным эндопротезированием, стойким болевым синдромом и незначительным  улучшением  функционального состояния после операции, контрактурой коленного сустава. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в пред- и послеоперационном периодах применяются различные методики реабилитации (Героева И.Б.,  1995 и др. ) с акцентом на методы функциональной терапии (лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия и др.)
Предлагаемые нами клинические рекомендации разработаны на основе анализа данных литературы и многолетнего клинического опыта ряда клиник г. Москвы и Нижнего Новгорода.

Диагностические принципы КР: 
— состояние после операции эндопротезирования тазобедренного сустава

 Показания к применению КР:
Описанные в данных рекомендациях реабилитационные мероприятия показаны всем  больным после эндопротезирования тазобедренного сустава.

 Противопоказания к применению КР:
Противопоказаний к применению клинических рекомендаций нет.

 Степень потенциального риска применения КР:
класс 1 – медицинские технологии с низкой степенью риска

 Материально-техническое обеспечение КР: 
— перечень используемых для осуществления КР лекарственных средств, изделий медицинского назначения и других средств с указанием номера государственной регистрации или иного разрешающего документа, организации-изготовителя, страны производителя; все задействованные в КР средства должны быть разрешены к применению в медицинской практике на территории  РФ в установленном порядке.

 
При проведении реабилитационных мероприятий у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава используются:
— прикроватные балканские рамы, оборудованные стандартными механотерапевтическими блоками и манжетами,
— аппарат для продолжительной пассивной мобилизации коленного и тазобедренного сустава,
— зал групповой и индивидуальной лечебной гимнастики, комплект оборудования для ЛФК, велотренажеры, аппараты для блоковой  механотерапии, параллельные брусья,
— портативное физиотерапевтическое оборудование для работы у постели больного: для УФО облучения лампа  БВД-9 (N  77/29),для  низкочастотной терапии переменным  магнитным полем — «Алмаг-01» (№29/06070899/0409-00 от 21.06.2000 г.) , лампы медицинские для светотерапии Bioptron (№2006/372 с 30.03.2006 по 30.03.2016), аппарат для низкочастотной  электротерапии-“Поток-1”, «Амплипульс-8», “Тонус-1”, аппарат для лазеротерапии  инфра и красного диапазонов-Милта (№ 29/06040499/0543-00 от 12 июля 2000 года до 12 апреля 2009 года), прибор физиотерапевтический для лазерной терапии Endolaser 422, Нидерланды (№ФСЗ 2012/13042 от 15 октября 2012 года, срок действия: не ограничен), аппарат для электро-ультразвуковой терапии с принадлежностями Sonopuls 692, П23530007749  Нидерланды (ФС №2006/1685 от 24 октября 2006 года до 24  октября 2016 года), аппарат для местной дарсонвализации «Искра-3М», Россия (ФСР 2011/11209 от 04 июля 2011 года, срок действия: не ограничен).
— Тренажер динамический лестница-брусья DST 8000, П23530021556 Израиль (№ ФСЗ 2010/06115 от 25 января 2010 года, срок действия: не ограничен)
— массажная кушетка,  стол для кинезотерапии и массажа.

Медицинская реабилитация

1. Цели и периоды  реабилитации
Целью реабилитации пациентов, перенесших эндопротезирование суставов, с позиции МКФ (Международной классификации функционирования, 2003)  является восстановление:
—         функции оперированного сустава (на уровне повреждения, по МКФ)
—         возможностей передвижения и самообслуживания (на уровне активности, по МКФ)
—         социальной и профессиональной активности, улучшение качества жизни (на уровне участия, по МКФ)    

Реабилитационные мероприятия пациентам осуществляются в соответствии с утвержденными принципами: раннее начало (12-48 часов), комплексность, обоснованность, индивидуальный характер, этапность, преемственность, мультидисциплинарный характер, длительность до сохранения положительной динамики.

После операции реабилитационные мероприятия начинаются в течение первых суток в палате реанимации или хирургического стационара и продолжаются после выписки из хирургического отделения (первый этап реабилитации) в условиях реабилитационного отделения многопрофильных стационаров или реабилитационных центров (второй этап реабилитации).

Весь курс стационарной реабилитации принято делить на два этапа (ранний и поздний послеоперационный). Ранний послеоперационный период продолжается первые две недели, в течение которых происходит острое послеоперационное реактивное воспаление и заживление послеоперационной раны. Его задачами являются профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, предупреждение трофических расстройств, в первую очередь, пролежней, уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей. Поздний послеоперационный период начинается с 15-го дня после операции и продолжается в течение четырех-восьми недель (до 10-12  недель с момента операции). Поздний послеоперационный период условно делится на два: ранний восстановительный, который продолжается со второй  по шестую недели с момента операции (осуществляется, как правило, в стационарных условиях) и поздний восстановительный период, который продолжается с шестой  по десятую (двенадцатую)  недели с момента операции. Основными задачами позднего послеоперационного периода являются восстановление функции опоры, передвижения, навыков самообслуживания, профессиональной и социальной активности. При наличии послеоперационных осложнений продолжительность послеоперационного периода может удлиняться до трех месяцев.

После завершения стационарного (второго) этапа реабилитации пациенты направляются на амбулаторное лечение в амбулаторно-поликлинические учреждения здравоохранения или санаторно-курортные учреждения (третий этап реабилитации).

До операции всем больным, которым планируется эндопротезирование сустава, проводится предоперационная подготовка.

2. Предоперационная подготовка
В процессе предоперационной подготовки проводится комплексная оценка состояния больных, которым предстоит эндопротезирование.
Основные критерии оценки состояния пациентов, которые необходимо учитывать при составлении программы реабилитации, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Критерии предоперационной оценки состояния больных

Система / категория	Методика обследования	Мероприятия
Дыхательная система	Оценка экскурсии грудной клетки, аускультация	Обучение пациента дыхательной гимнастике
Походка	Анализ особенностей походки, распределения нагрузки в области стопы, оценка использования дополнительных средств опоры	Объяснение противопоказаний для полной осевой нагрузки, обучение ходьбе с использованием дополни-тельных средств опоры
Деформации	Измерение укорочения конечностей, оценка выраженности сгибательной контрактуры тазобедренного сустава с использованием теста Томаса	Обучение пациента пра-вильным положениям для оперированной конечности: избегать внутренней ротации, приведения и чрезмерного сгибания в суставе.
Диапазон движений; сила мышц тазобедренного и коленного суставов	Тестирование силы мышц и гониометрические исследования	Обсуждение программы лечебной гимнастики в послеоперационном периоде

Задачами предоперационного периода является: обучение пациента ходьбе без опоры на оперированную конечность с использованием дополнительных средств опоры  (костыли, трость), освоение  навыков повседневной активности (присаживание и вставание с правильным распределением веса тела, пересаживание с кровати на стул и т.д.), обучение правильному глубокому грудному и диафрагмальному дыханию, откашливанию для профилактики рисков осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной  систем, даются рекомендации по снижение веса, лечению гастропатий, санации хронических очагов инфекции.

Очень важно, чтобы все инструкции, которые даются больному в плане его поведения после операции,  были четкими, конкретными, не противоречили рекомендациям других врачей и были закреплены многочисленными повторениями и инструктивными материалами (памятками). Примеры таких инструкций для больных, включающих в себя простые типичные комплексы лечебной гимнастики в постели с использованием дополнительных средств и без них, представлены в приложениях 1-2. Эти комплексы должны быть четко написаны, не содержать специфичных медицинских терминов и иллюстрированы картинками. Упражнения, описанные в этих памятках, должны выполняться несколько раз в день, начиная с первых часов и дней после операции. В зависимости от состояния больного после операции, врач по лечебной гимнастике добавляет или исключает те или иные упражнения. Кроме наиболее простых и основных, в динамике назначаются все более сложные и активные упражнения.    

Дополнительно больным, которым предстоит эндопротезирование тазобедренного сустава, даются инструкции, касающиеся основных правил поведения в раннем послеоперационном периоде, а именно:
1. При выполнении большинства гимнастических упражнений, в положении лежа на кровати или сидя на стуле, у больного между ногами должна   находиться клиновидная подушка (можно использовать валик) для отведения оперированной конечности до 10-15 градусов.
2. Больным противопоказано сгибать оперированную ногу в тазобедренном суставе  более 90 градусов.
3. Противопоказаны любые пассивные или форсированные движения в тазобедренном суставе, вызывающие болевые ощущения.
4. Противопоказаны внутренняя ротация и приведение.
5. С первых дней после операции для профилактики тромбофлебита глубоких вен больному показано выполнение активных движений в голеностопном суставе (поочередное тыльное и подошвенное сгибание) и бинтование всей оперированной ноги.  
6. Вставать и давать осевую нагрузку на оперированную ногу больной должен только под строгим контролем  врача по лечебной гимнастике.
7. Любые перемещения, пересаживания следует совершать с поддержкой оперированной конечности инструктором по лечебной гимнастике или с помощью здоровой ноги.

Все инструкции больному рекомендуется дать в письменном виде. Инструктор по лечебной гимнастике должен показать больному  упражнения, положения и указать виды деятельности, которые показаны и противопоказаны после операции. 

При проведении занятий лечебной гимнастикой врачи и инструкторы ЛФК также должны соблюдать определенные правила:
1.       Пациента следует хорошо проинструктировать, как он должен выполнять то или иное гимнастическое упражнение.  Больной должен осознать свою ответственность за необходимость самостоятельного выполнения всего комплекса лечебной гимнастики в соответствии с рекомендациями врача ЛФК.  
2.       Занятия лечебной гимнастикой с больными, перенесшими эндопротезирование тазобедренного сустава, должны проводиться несколько раз  в день: минимум в течение 5-10 минут с последующим получасовым отдыхом.  Не следует перегружать больного продолжительными однократными занятиями ЛФК в гимнастическом зале.
3. Занятия лечебной гимнастикой должны быть безболезненными. При этом, следует отличать легкое чувство «дискомфорта», которое возникает при растяжении мышц, в условиях, когда мышца начинает работать в новом диапазоне движений, от той послеоперационной боли, которая требует приема анальгетиков. Считается, что болевые ощущения после выполнения комплекса ЛФК не должны сохраняться дольше 1-2 минут. Ошибкой является прием анальгетиков до начала занятия лечебной гимнастикой.       

Продолжительность предоперационного периода, как правило, не более 5-7 дней. В ряде случаев (при наличии двухстороннего деформирующего коксартроза, выраженной контрактуры суставов, атрофии мышц нижних конечностей, вторичных патологических изменений в позвоночнике особенно у лиц пожилого возраста, сопутствующей соматической патологии) пациенты до операции нуждаются в более длительном проведении восстановительных мероприятий с использованием различных методик ЛФК, массажа, физио- и рефлексотерапии.

3. Реабилитация в раннем послеоперационном периоде
В течение первой недели реабилитации (первые 5-7 дней) пациенту показан щадящий двигательный режим. Для профилактики послеоперационных осложнений проводится дыхательная гимнастика, правильное позиционирование оперированной конечности, назначаются упражнения для улучшения крово- лимфообращения, функционального состояния мышц нижних конечностей.

В послеоперационном периоде между ног больного укладывают подушку, обеспечивающую легкое отведение и нейтральное положение оперированной конечности.

С первого дня после операции больному назначают  дыхательную гимнастику, активные упражнения для суставов здоровой ноги (тазобедренного, коленного, голеностопного), изометрическую гимнастику для мышц (ягодичных, четырехглавой, двуглавой бедра, мышц голени) оперированной конечности, пассивную гимнастику для оперированного тазобедренного сустава на функциональной шине с постепенным увеличением угла сгибания. Занятия на шине проводят  в течение 15-30 минут 3-5 раз в день. Кроме того, больного обучают приподнимать таз с опорой на локти и стопу оперированной ноги.

На 1-3–й день после операции больному рекомендуют выполнять тест Томаса (сгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах с подтягиванием колена к животу руками). Пятка больной ноги при выполнении этого упражнения давит на постель (производится укрепление разгибателей тазобедренного сустава). Выполняются три-десять упражнений — 3-10 раз в день.
Укрепление отводящих и приводящих мышц оперированного бедра осуществляется  при выполнении упражнения «Хула-хула»: ноги прямые, стопа в положении тыльного сгибания, производится одновременное потягивание вниз (удлинение) одной  ноги  и  подтягивание вверх (укорочение) другой ноги. Выполняются четыре-десять упражнений — 5-10 раз в день.
В этот же период оперированному больному разрешают присаживаться в кровати. Из положения «полусидя со спущенными ногами” пациент производит разгибание ног в коленных суставах с  удержанием положения в течение 3-5 секунд (стопа при выполнении упражнения находится в положении тыльного сгибания). Восемь-двадцать упражнений выполняются 3-10 раз в день.  
В эти же сроки производится вертикализация пациента с двухсторонней опорой (ходунки или высокие костыли) под контролем инструктора-методиста ЛФК. 

Через неделю больному разрешают повороты на живот и обратно на спину, которые  могут производиться через здоровую ногу. При поворотах через здоровую ногу между ногами больного должна находиться подушка. При повороте через оперированную ногу больной может подкладывать ладонь под оперированное бедро. Повороты на живот и спину выполняют 3-10 раз в день.
Из положения «лежа на животе» больной выполняет пять-пятнадцать активных сгибаний-разгибаний ног в коленных суставах — 5-10 раз в день, а также три-десять  активных разгибаний оперированной ноги в тазобедренном  суставе — 3-5 раз в день. В самом начале это упражнение следует выполнять в исходном положении «руки под бедрами».
Лежа на животе, с коленями согнутыми под углом 90 град., пациент производит   перекрещивание и разведение голеней оперированной  и здоровой ног. При проведении этого упражнения важно контролировать положение стоп. Выполняются пять-десять упражнений  3-5 раз в день. 

Через 7-10 дней после операции больному разрешают вставать с кровати и назначают гимнастику из исходного положения стоя. Проводится укрепление и растяжение мышц (разгибателей, отводящих и сгибателей) оперированного бедра в положении «стоя с двухсторонней опорой».
Стоя на носках, больной выполняет балансировку с напряжением мышц — разгибателей бедра. Руки больного располагаются на опоре, ноги — на ширине плеч. Пациент приподнимает пятки ног и одновременно напрягает ягодичные мышцы,  удерживая положение в течение 3-5 секунд. Пять-пятнадцать упражнений выполняют 5-10 раз в день.
Укрепление разгибателей бедра производят из следующего исходного положения: оперированная нога сзади, «здоровая» нога полусогнута. Приподнимая пятку оперированной ноги, больной напрягает разгибатели оперированного сустава. Рекомендуется удержать положение в течение 3-5 секунд. Пять-пятнадцать упражнений выполняют 5-10 раз в день.
Отводящие мышцы бедра хорошо укрепляются при выполнении упражнения «румба» (ноги на ширине плеч, больной переносит тяжесть  своего тела с одной ноги на другую).  При выполнении этого упражнения происходит одновременное растяжение приводящих мышц бедра. Десять-пятнадцать упражнений выполняют 5-10 раз в день. 
Для укрепления отводящих и растяжения приводящих мышц бедра назначают упражнения с использованием подставки для ног. В положении «здоровая нога на подставке» (руки на опоре) производится напряжение отводящих мышц оперированной ноги. Следует удержать напряжение  в течение 3-5 секунд. Пять-десять упражнений выполняют 5-10 раз в день.
В положении «оперированная нога на подставке» (руки на опоре) производится напряжение приводящих мышц оперированного бедра. Следует  удерживать напряжение  в течение 1-3 секунд. Три-пять  упражнений  выполняют  3-5 раз в день.
При опоре на подставку согнутой в тазобедренном суставе оперированной ноги (руки на опоре) производится напряжение мышц-сгибателей оперированного бедра. Пять-десять упражнений выполняют 5-10 раз в день. Высота подставки при выполнении этого упражнения постепенно увеличивается.
Кроме статических упражнений, в положении больного стоя назначают активные движения в оперированном тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение).  При выполнении этих упражнений больной стоит на здоровой ноге на подставке высотой 5-8 см, руки находятся на опоре, спина прямая. Каждое упражнение выполняют по 5-10 раз, повторяя  до десяти раз в день.

Сроки назначения  (в днях после эндопротезирования) различных кинезотерапевтических упражнений при разных видах эндопротезирования тазобедренного сустава (тотального бесцементного и тотального цементного), представлены в таблице 2. 

Таблица 2. Сроки назначения лечебно-гимнастических упражнений (в днях после операции) в послеоперационном периоде при разных видах эндопротезирования 

Перечень упражнений, движений и нагрузки для больных после эндопротезирования.	ТБЭ*	ТЦЭ**
1.           Дыхательные упражнения	1	1
2.           Активные движения для суставов «здоровой» ноги (голеностопного, коленного, тазобедренного)	1	1
3.           Активная ЛГ для голеностопного сустава оперированной ноги (тыльное и подошвенное сгибание)	1	1
4.           Изометрическая ЛФК для мышц оперированной ноги (ягодичных, четырехглавой, двуглавой мышц бедра, мышц голени)	1	1
5.           Поднимание таза с опорой на здоровую ногу	1	1
6.           Присаживание в кровати	1	1
7.           Покачивание туловища в положении полусидя в кровати	1	1
8.           Разработка пассивных движений в оперированном суставе на функциональной шине	1	1
9.           Пассивно-активное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах оперированной ноги	1-3	1
10.     Тест Томаса	1-3	1
11.     «Хула-хула»	1-3	1
12.     Пассивно-активное отведение-приведение в оперированном тазобедренном  суставе по скользящей плоскости	1-3	1
13.     Разгибание ног в коленных суставах из положения «полусидя»	1-3	1
14.         Вставание с кровати	1-3	1-3
15.         Обучение ходьбе (на следующий день после подъема с кровати)	1-3	1-3
16.     Пассивно-активное сгибание ноги в тазобедренном суставе оперированной ноги, разгибание  — с удержанием веса конечности	3-5	2-3
17.     Повороты на живот	5-7	3-5
18.     Активное разгибание ноги в оперированном тазобедренном  суставе (лежа на животе)	5-7	3-5
19.           Ходьба по лестнице (через 2-4 дня после начала ходьбы)	5-7	3-5
20.     Из положения стоя – балансировка на носках с напряжением разгибателей бедер (на 2-й  день после начала ходьбы)	7-10	3-5
21.     Больная нога сзади, «здоровая» нога полусогнута, напряжение разгибателей бедра оперированной ноги	7-10	3-5
22.     Активные движения в оперированном тазобедренном суставе из положения стоя (сгибание, разгибание, отведение)	7-10	3-5
23.     «Румба»	7-10	3-5
24.     Оперированная нога на подставке (напряжение абдукторов)	7-10	3-5
25.     «Здоровая» нога на подставке (напряжение аддукторов)	7-10	3-5
26.     Сгибание в оперированном тазобедренном суставе с опорой на ступеньку (подставку)	7-10	3-5
27.     Активное сгибание в тазобедренном суставе прямой ноги (подъем прямой ноги)	7-10	3-5
28.     Активное разгибание в тазобедренном суставе прямой ноги	7-10	3-5

*  ТБЭ  —  тотальное бесцементное эндопротезирование;
**ТЦЭ — тотальное цементное эндопротезирование.

С 14 дня после операции в условиях реабилитационного отделения  добавляют лечебную гимнастику в зале ЛФК. По показаниям назначают блоковую механотерапию для голеностопного и коленного суставов.

Задачи физиотерапии в раннем периоде — воздействие физическими факторами с целью получения анальгетического,  противовоспалительного, противоотечного, рассасывающего, ангиопротективного, репаративно-регенераторного эффектов в заинтересованных тканях  оперированной конечности. С этой целью  используют практически весь арсенал современных   физиофакторов.

Уже через сутки после операции для  быстрого купирования, отека тканей,  профилактики  воспаления, уменьшения выраженности болевого синдрома пациенту назначают низкочастотную  импульсную магнитотерапию сразу  после  выполненного УФО  или фотохромотерапии синим спектром    (на область швов в перевязочной).

Для профилактики пневмонии и застойных явлений в легких назначают массаж  или вибромассаж грудной клетки. С 3-5-го дня после операции назначается массаж контралатеральной конечности.  У пожилых и ослабленных людей для повышения защитных сил организма применяют иммуномодулирующие методики: общее УФО, КВЧ-терапию на область иммунокомпетентных структур (середину грудины,  область пупка, проекцию надпочечников и т.д.).

При осложненном течении послеоперационного периода  (выраженном отеке,  инфильтрации тканей, наличии неврологических и сосудистых  нарушений) в программу реабилитационных мероприятий дополнительно включаются различные методики ЛФК, физиолечения и рефлексотерапии (по показаниям); возможно проведение физиопроцедур 2 раза в день.

4. Реабилитация в позднем послеоперационном периоде
Через 3-4 недели после операции назначают лечебную гимнастику в бассейне, которая проводится в виде активных гимнастических упражнений у стенки бассейна по щадящему режиму, ходьбы по бассейну, свободного плавания (Буйлова Т.В. с соавт. 1997).

С 15-го дня после операции производится тренировка баланса на стабилоплатформе с двухсторонней опорой

Через 2-3 недели после оперативного вмешательства возможны занятия на велотренажере без нагрузки в течение 3-10 минут 1 — 2 раза в день со скоростью 8-10 км/ч под контролем частоты сердечных сокращений и АД.

С 15-го дня после операции назначается массаж оперированной конечности №10-15 кд после контрольного УЗИ-исследования вен нижних конечностей.
При возникновении болевого синдрома во время разработки движений в тазобедренном суставе назначают низкочастотную электротерапию: амплипульстерапию (СМТ) , а также низкочастотную магнитотерапию. При наличии противопоказаний для проведения физиолечения возможно применение методик аурикулярной рефлексотерапии, особенно у ослабленных, пожилых пациентов с  сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Через 4-5 недель после операции назначают лечебные ванны (жемчужные, кислородные и др.) и подводный душ-массаж.

В позднем послеоперационном периоде показано проведение функциональной многоканальной стимуляции мышц во время ходьбы (ФМСМ). С этой целью могу использоваться различные программно-аппаратные комплексы («Стимул», «Аккорд» и т.д.). Во время ФМСМ стимулируются большие и средне-ягодичные мышцы с обеих сторон, четырехглавая, двухглавая мышцы бедра на оперированной стороне. Процедура ФЭСМ проводится по беговой дорожке с навязанной скоростью 0,8 – 1,2 км/ч в течение 20 мин первых трех — четырех сеансов. В последующем постепенно увеличиваем скорость и время ходьбы к 10 –й процедуре до 2,5-3,0 км/ч в течение 35-40 минут. 

5. Восстановление функции ходьбы                                
Обучение ходьбе больных после эндопротезирования тазобедренного сустава  начинается в раннем и продолжается в позднем послеоперационном периоде. Оно осуществляется индивидуально в зависимости от возраста пациента, его физического статуса и особенностей операции. Большинство больных сначала обучают ходьбе с помощью «ходилок», а затем (через 1-2 дня) – с помощью двух костылей. Обучение ходьбе с помощью дополнительных средств опоры проводится перед большим зеркалом в полный рост больного.

При выработке правильного стереотипа ходьбы  возможны типичные ошибки. Первая и наиболее частая ошибка заключается в неравномерности шага: больной делает оперированной ногой шаг более длинный, а «здоровой» ногой – более короткий. Это связано с желанием больного избежать разгибания в оперированном суставе, вызывающего чувство «дискомфорта» в паховой области. Для коррекции этой ошибки следует обучать больного делать более короткий шаг оперированной ногой и более длинный – «здоровой» с тем, чтобы добиться в конечном итоге равномерности шага.  

Второй наиболее частой ошибкой является то, что пациент сгибает оперированную ногу в коленном суставе при завершении фазы опоры. Сгибание ноги в коленном суставе сопровождается более ранним и быстрым приподниманием пятки в последнюю стадию фазы опоры. Эта ошибка также обусловлена желанием больного  избежать разгибания в оперированном тазобедренном суставе. Для коррекции этой ошибки следует обучить больного не отрывать пятку и держать ее как можно ближе к поверхности земли в последнюю стадию фазы опоры (до момента приподнимания всей ноги в фазу переноса). На протяжении всей фазы опоры больной не должен сгибать ногу в коленном суставе (колено должно быть как-бы «заблокированным»). В норме при опоре на пятку в начале фазы нога в коленном суставе разогнута,  в средине фазы происходит сгибание в суставе, затем снова разгибание и, наконец, при завершении фазы и отрыве носка – нога вновь сгибается в коленном суставе. Больной после артропластических операций на тазобедренном суставе на протяжении всей фазы опоры (от опоры на пятку и до отрыва носка) должен держать ногу разогнутой в коленном суставе. Затем, по мере того как пациент начинает ходить более уверенно и быстро, допускается легкое сгибание в коленном суставе.     

Третья ошибка при обучении больного ходьбе появляется в среднюю и позднюю стадию фазы опоры, во время которых больной наклоняет туловище вперед. Эта ошибка  наиболее часто наблюдается у пациентов, использующих костыли типа «канадок». Она  также связана со стремлением больного избежать разгибания в оперированном тазобедренном суставе. При появлении такой ошибки следует научить больного во время средней и поздней стадий опоры, сохранять положение  «таз вперед – плечи назад», не забывая при этом о «заблокированных» коленных суставах. 
И, наконец, четвертая ошибка является модификацией первой и заключается том, что туловище больного во время шага оказывается впереди костылей (костыли остаются несколько сзади и осевая нагрузка на них перераспределяется  неправильно).

Через 5-7 дней после операции больного обучают ходьбе по лестнице: при подъеме по ступенькам вверх, первой делает шаг неоперированная  нога, а затем вместе с костылями присоединяется оперированная нога. При спускании по лестнице вниз вначале спускаются костыли, затем первый шаг делает оперированная нога и на финале присоединяется здоровая нога.  Можно  использовать тренажер « Лестница», позволяющий регулировать высоту ступенек.
Время ходьбы рекомендуется увеличивать постепенно: с 5-10 до 30 минут один-три раза в день. Также постепенно следует увеличивать и осевую нагрузку на оперированную конечность. Как правило, в течение 6 недель после операции больной переходит от пользования костылями  к трости. Сроки дозирования осевой нагрузки индивидуальны и зависят от состояния мышц нижних конечностей каждого конкретного больного. В ряде случаев в процессе увеличения осевой нагрузки больной использует костыли с подлокотниками типа «канадок». Как правило, полную осевую нагрузку на оперированную ногу разрешают через 6 недель – после бесцементного и спустя 4-5 недель после цементного эндопротезирования тазобедренного сустава. Ранняя осевая нагрузка позволяет быстро восстановить мышцы, травмированные в процессе операции и ослабленные вследствие самого дегенеративно-дистрофического заболевания. 

6. Рекомендации при выписке

Первые шесть недель после операции

1.Больному не рекомендуется сидеть на низких стульях. Сидеть лучше всего на твердом стуле  с  прямой  спинкой, высоким   сидением  и  подлокотниками, которые  могут  быть использованы при вставании пациента. Чтобы приподнять стул можно рекомендовать использовать  маленькую  подушечку. Больному следует сидеть в так называемом «скользящем» положении, слегка  откинувшись  назад  и  выставив вперед оперированную ногу. При вставании со стула можно выставить вперед оперированную ногу, не наклоняя при этом туловище вперед. Во время сидения желательно держать ноги  врозь  на  расстоянии 7-15 см, слегка выставив оперированную ногу вперед и следя за тем, чтобы носок оперированной ноги не поворачивался  внутрь или кнаружи.

2.В течение дня больному следует сидеть по полчаса не более трех раз в день.

3. Спать больному рекомендуется на спине. Не желательно спать на здоровой стороне (во сне может произойти приведение и внутренняя ротация оперированной ноги). Каждое утро и вечер рекомендуется лежать на животе или на спине на ровной поверхности в течение 20 минут.

4.В автомобиле больной должен садиться на переднее сидение, предварительно  положив на сидение  две подушки и максимально отодвинув его от приборной панели. Садясь на сидение, больной должен максимально откинуться к его спинке, а затем, опираясь на здоровую ногу, медленно внести в салон оперированную ногу, держа ее впереди себя. Во время езды больному следует помнить, что ноги надо всегда держать  врозь, и что скользить оперированной ногой в машине лучше, чем сгибать ногу  в тазобедренном суставе.

5. В положении лежа и сидя нельзя скрещивать ноги. Не следует сгибать ногу в тазобедренном суставе более 90 град. Основное правило для больных, перенесших эндопротезирование,  заключается в следующем: избегать одновременного сгибания, приведения и внутренней ротации в оперированном тазобедренном суставе. Руководствуясь эти правилом нельзя приседать, наклоняться  вниз  или  свешиваться  с края кровати, чтобы поднять вещи с пола; нельзя тянуться к  нижним  ящикам или шкафчикам, сгибаться при совершении туалета, надевать (или снимать) обувь в положении максимального сгибания, приведения и внутренней ротации. Кроме того, существуют ряд других  положений и поз, при которых наиболее велик риск возникновения нестабильности в оперированном тазобедренном суставе, а именно:
—          вставание со стула или присаживание на него из положения, когда оперированная нога приведена и ротирована внутрь,
—          в положении сидя (колени вместе, стопы врозь)  наклон туловища вперед или поворот его в сторону оперированного сустава.

6. При наклонах к полу следует отставлять оперированную ногу назад. При одевании  или поднимании вещей с пола можно использовать какое-либо захватывающее  приспособление.

7. Больному следует немедленно обратиться к врачу при появлении следующих симптомов: покраснение, отек или повышение кожной температуры в области послеоперационного шва, появление выделений из послеоперационного шва,  сильная  боль в тазобедренном суставе, «щелканье» в суставе,  укорочение конечности,  сопровождающееся  разворотом  стопы кнаружи,  потеря контроля за движением конечности.

8. Не рекомендуется   увеличивать амплитуду движений в суставе активнее, чем предписано врачом. Объем движений в суставе следует восстанавливать постепенно и в течение определенного времени. 

9. Рекомендуется ношение эластичных чулок в течение трех недель после операции, а при наличии отечности  и чувства усталости в ногах – и дольше.

10. Не следует принимать ванну в положении лежа, предпочтительнее — душ. Во время мытья рекомендуется использовать специальную  скамеечку для сидения. В саму ванну следует положить резиновые коврики, чтобы исключить скольжение ног. Губку для мыться можно прикрепить к палке, чтобы  избежать наклонов тела во время мытья ног.

11. Дома следует убрать маленькие коврики, закрепить свободные концы ковровых покрытий в комнатах и разместить предметы  на высоте тазобедренного и плечевого суставов во избежание ненужных наклонов.

12. Рекомендуется носить обувь с нескользящими подошвами. Надевать обувь лучше всего в положении сидя «лодыжка оперированной ноги находится на колене здоровой».

13. Нельзя  носить высокие каблуки, поднимать тяжелые предметы, работать в саду, водить автомобиль.

С седьмой  недели после операции

1. Можно спать на оперированной стороне (конкретные сроки зависят от того, насколько это комфортно для самого больного). Через 3-4 месяца можно спать на здоровой стороне.
2. Нужно периодически продолжать лежать на животе или на спине на ровной поверхности .
3. Не следует форсировать движения в тазобедренном суставе с помощью пассивных движений.
4. Через 2-3 месяца после операции разрешается ездить на автомобиле
5. Через 2-3 месяца можно отказаться от приподнятого сидения, подушки между коленями.
6. Через 3 месяца больному разрешаются наклоны, можно перестать сидеть в «скользящем» положении.

Далее в течение всей жизни

1. Можно заниматься такими видами спорта, как плавание, езда на велосипеде, гольф, кегельбан.
2. Противопоказаны: бег, теннис, регби, лыжи, коньки, йога  или другие физические упражнения, требующие быстрых остановок, стартов или вращений.
3. При появлении где-либо в организме местного инфекционного процесса, следует немедленно обратиться к врачу и как можно быстрее провести курс лечения, предупреждающий распространение инфекции к тазобедренному суставу. Профилактический курс антибактериальной терапии целесообразно провести и после удаления зубов.
4. Следует принимать пищу богатую белками, железом, кальцием, витамином С.

Больной должен показываться к врачу через 3 месяца,6 месяцев,1 год.

При выписке больному даются рекомендации по занятиям лечебной гимнастикой в домашних условиях. Примерный комплекс такой гимнастики представлен в Приложении №.

7. Оценка эффективности реабилитации
Для оценки эффективности реабилитации пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, используются клинические, инструментальные методы исследования, а также шкалы и опросники, измеряющие степень ограничения активности в повседневной жизни и изменения качества жизни. Из клинических методов наиболее информативен анализ динамики болевого синдрома по ВАШ (визуально-аналоговой шкале), силы мышц нижних конечностей (по 6-балльной системе), гониометрических показателей, выраженности хромоты, степени гипотрофии мышц, величины укорочения конечности. Для углубленного анализа изменений на уровне повреждений (по МКФ) применяются клинические тесты (6-минутный тест ходьбы, время прохождения 10 метров, суммарное время выполнения теста «Встать и иди») и биомеханические методы исследования: подометрия, стабилометрия, компьютерная оптическая топография позвоночника.

Для оценки динамики активности в повседневной жизни (уровень активности, по МКФ) наибольшее распространение в клинической практике получила шкала Лекена. Шкала Лекена (Lequesne M., 1991) была разработана как индекс тяжести состояния  больных с остеоартрозом тазобедренного сустава для оценки эффективности консервативного лечения. Индекс состоит из трех подшкал (боль или дискомфорт- табл.1, максимальная дистанция ходьбы- табл.2, повседневная активность – табл. 3). 

Таблица 1.БОЛЬ ИЛИ ДИСКОМФОРТ 

Параметр	Определение	Баллы
1. Боль или дискомфорт во время ночного отдыха	Нет	0
только при движении или в определенных положениях	1
Без движения	2
2. Продолжительность утренней скованности или боли после вставания	Нет	0
Менее 15 минут	1
Больше или равно 15 минутам	2
3. Продолжительное стояние   в течение 30 минут усиливает боль	Нет	0
Да	1
4. Боль при ходьбе	Нет	0
Только через какое-то время	1
«стартовая» боль	2
5. Боль или дискомфорт в положении сидя в течение двух часов	Нет	0
Да	1

В модификации шкалы 1991 г. второй пункт (продолжительность утренней скованности или боли после вставания): 0 баллов – при скованности менее 1 минуты и 1 балл —  при ее продолжительности от одной до 15 минут.  В четвертом пункте (боль при ходьбе) «стартовая боль» заменена  на  «боль, возникающая в начале ходьбы и усиливающаяся при ходьбе».  

Таблица 2. МАКСИМАЛЬНАЯ ДИСТАНЦИЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ

Параметр	Определение	баллы
1. Максимальная дистанция передвижения	Не ограничена	0
Более 1 км, но ограничена	1
Около 1 км       (15 минут)	2
Около 500-900 м  (8-15 минут)	3
От 300  до 500 м	4
От 100 до 300 м	5
Менее 100 м	6
2. Дополнительные средства опоры	Нет	0
Одна клюшка или костыль	1
Две клюшки или костыли	2

Таблица 3. ПОВСЕДНЕВНАЯ АКТИВНОСТЬ

Параметр	Определение	баллы
1. Можете ли Вы надеть носки, наклонившись вперед?	Легко	0
С небольшим трудом	0,5
С трудом	1,0
С большим трудом	1,5
Невозможно	2,0
2.Можете ли Вы поднять предмет с пола?	Легко	0
С небольшим трудом	0,5
С трудом	1,0
С большим трудом	1,5
Невозможно	2,0
3. Можете ли Вы преодолеть вверх или вниз обычный пролет лестницы?	Легко	0
С небольшим трудом	0,5
С трудом	1,0
С большим трудом	1,5
Невозможно	2,0
4. Можете ли Вы сесть или выйти из автомобиля?	Легко	0
С небольшим трудом	0,5
С трудом	1,0
С большим трудом	1,5
Невозможно	2,0

Индекс тяжести состояния = сумме баллов по всем признакам.
·                  минимальное число баллов для каждой подшкалы – 0
·                  максимальное число баллов для каждой подшкалы – 0
·                  минимальный суммарный индекс – 0 баллов
·                  максимальный суммарный индекс – 24 балла

 
В модификации индекса 1991 г. дополнительно включен вопрос о сексуальной активности женщин, которым показано эндопротезирование тазобедренного сустава. Этот вопрос включен в подшкалу каждодневной активности. Таким образом, в окончательном варианте суммарный индекс тяжести может максимально быть равен 26 баллам.

Таблица 4. Степень ограничения жизнедеятельности 

Ограничение жизнедеятельности	суммарный индекс
Нет	0
Легкое	1 – 4
Умеренное	5 – 7
Выраженное	8 – 10
Резко выраженное	11 – 13
Крайне выраженное	>= 14

Возможные осложнения и способы их устранения:
Осложнений при использовании данных клинических рекомендаций нет

 Эффективность использования КР:
Эффективность использования КР  подтверждена хорошими и отличными функциональными результатами, полученными в процессе реабилитации более чем 2000 пациентов в возрасте от 17 до 90 лет. 

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России
   1. 1. Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава: Пособие для врачей/ Нижегород. НИИТО; (Авт.: Буйлова Т.В., Молочный В.С., Дорофеева Г.И., Кочетова Н.В.). – Н. Нов-город, 2000. – 28 с.
      2. Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. Хи-рургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. – Санкт-Петербург, 1997. — 290с.
      3. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М.: Медицина, 1994. — 445с.
      4. Chandler H. Postoperative rehabilitation of the total hip patient//The art of total hip arthroplasty/ W.T.Stillwell (ed). — Grune&Stratton, 1987. — P.371-387
      5. Nicholas J. Rehabilitation of patients with Rheumatic Disor-ders//Physical medicine and rehabilitation/Braddom R. (ed). — W.B. Saunders Company, 1996.-P.711-727.
      6. Героева И.Б. Функциональные методы профилактики развития и компенсации статодинамических нарушений при лечении коксар-троза: Автореф. дис….д-ра мед. наук. – М., 1995. – 39 с.
      7. Эндопротезирование тазобедренного сустава// Руководство по ре-абилитации больных с двигательными нарушениями./Под редак-цией А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой — М.: Антидор, 1999. — Т. II. — Гл. 10 . — С. 435 – 448
      8. Буйлова Т.В. Оценка клинико-функционального состояния боль-ных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобед-ренных суставов в процессе реабилитации: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. – Нижний Новгород, 2004. – 46 с.
      9. Давыдов С.О. Комплексное консервативное лечение и тотальное эндопротезирование у больных деформирующим остеоартрозом тазобедренного сустава в Забайкалье: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. – СПб., 2003. – 46 с.
      10. Курбанов С.Х. Индивидуальная реабилитация после эндопроте-зирования тазобедренного сустава: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. – СПб., 2009. – 38 с.
      11. Lequesne M. Indices of severity and disease activity of osteoarthritis //Seminars in Arthritis and Rheumatism. – 1991. – Vol. 20, Suppl. 2. – P.48-54.
      12. Ph Bhave A, Mont M, Tennis S, Nickey M, Starr R, and Etienne G. Functional problems and treatment solutions after total hip and knee joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 87 Suppl 2: 9-21, 2005.
      13. Brander V and Stulberg S. Rehabilitation after hip- and knee-joint re-placement. An experience- and evidence-based approach to care. Am J Phys Med Rehabil 85: S98-118, 2006.
      14. Brueilly KE, Pabian PS, Straut LC, Freve LA, and Kolber MJ. Factors contributing to rehabilitation outcomes following hip arthroplasty. Phys Ther Rev 17: 301-310, 2012.
      15. Di Monaco M, Vallero F, Tappero R, and Cavanna A. Rehabilitation after total hip arthroplasty: A systematic review of controlled trials on physical exercise programs. Eur J Phys Rehab Med 45: 303-317, 2009.
      16. Healy WL, Lorio R, and Lemos MJ. Athletic Activity after Joint Re-placement. Am J Sports Med 29: 377-388, 2001.
      17. 22. Hesse S, Werner C, Seibel H, von Frankenberg S, Kappel EM, Kirker S, and Kading M. Treadmill training with partial body-weight support after total hip arthroplasty: A randomized controlled trial. Arch Phy Med Rehabil 84: 1767-1773, 2003
      18. Husby VS, Helgerud J, Bjorgen S, Husby OS, Benum P, and Hoff J. Early postoperative maximal strength training improves work effi-ciency 6-12 months after osteoarthritis-induced total hip arthroplasty in patients younger than 60 years. Am J Phys Med Rehabil 89: 304-314, 2010
      19. Jacobs CA, Christensen CP, and Berend ME. Sport Activity After To-tal Hip Arthroplasty: Changes in Surgical Technique, Implant Design, and Rehabilitation. J Sport Rehabil 18: 47-59, 2009.
      20. Jan MH, Hung JY, Lin JC, Wang SF, Liu TK, and Tang PF. Effects of a home program on strength, walking speed, and function after total hip replacement. Arch Phys Med Rehabil 85: 1943-1951, 2004.
      21. Klein GR, Levine BR, Hozack WJ, Strauss EJ, D’Antonio JA, Macau-lay W, and Di Cesare PE. Return to athletic activity after total hip ar-throplasty. Consensus guidelines based on a survey of the Hip Society and American Association of Hip and Knee Surgeons. J Arthroplasty 22: 171-175, 2007.
      22. Maffiuletti NA, Impellizzeri FM, Widler K, Bizzini M, Kain MS, Munzinger U, and Leunig M. Spatiotmporal parameters of gait after total hip replacement: anterior versus posterior approach. Orthop Clin North Am 40: 407-415, 2009.
      23. Suetta C, Magnusson SP, Rosted A, Aagaard P, Jakobsen AK, Larsen LH, and Kjaer M. Resistance training in the early postoperative phase reduces hospitalization and leads to muscle hypertrophy in elderly hip surgery patients—a controlled, randomized study. J Am Geriatr Soc 52: 2016-2022, 2004.
      24. Trudelle-Jackson E and Smith SS. Effects of a late-phase exercise pro-gram after total hip arthroplasty: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 85: 1056-1062, 2004.
      25. Unlu E, Eksioglu E, Aydog E, Aydog ST, and Atay G. The effect of exercise on hip muscle strength, gait speed and cadence in patients with total hip arthroplasty: A randomized controlled study. Clinical Rehabilitation 21: 706-711, 2007.
      26. Wang AW, Gilbey HJ, and Ackland TR. Perioperative exercise pro-grams improve early return of ambulatory function after total hip ar-throplasty: A randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 81: 801-806, 2002.

Информация

Авторы:  Буйлова Т.В. (д.м.н, в.н.с. ПФМИЦ), Цыкунов М.Б., д.м.н., проф.  (ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова), Карева О.В. (врач-физиотерапевт ПФМИЦ), Кочетова Н.В. (врач-ЛФК ПФМИЦ).

Рецензирование клинических рекомендаций:
экспертная группа  по медицинской реабилитации Минздрава России,
экспертная группа по травматологии и ортопедии Минздрава России.

Методология

 Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств
Поиск в электронных базах данных

Описание методов, используемых для сбора доказательств
Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
• Консенсус экспертов;
• Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1)

Методы, использованные для анализа доказательств:

• Обзоры опубликованных мета-анализов;
• Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
• консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 2)

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Основная цель протоколов послеоперационной реабилитации — достижение максимальной функциональной эффективности за счет уменьшения боли, увеличения амплитуды движения и укрепления мышц бедра ( Brander et al. 1994). Результат работы хирурга зависит от последующей реабилитации.

Успех полной замены тазобедренного сустава является результатом предсказуемого облегчения боли, улучшения качества жизни и восстановления нормальной функции сустава, возвращение в привычней социум ( Brown et al. 2009).

Основная часть функциональных показателей достигается в течение первых 6 недель после операции, а далее формируется укрепление капсулы сустава, и полная реабилитация обычно заканчивается через 6 месяцев.

Влияющие факторы на реабилитацию

1. Предоперационное ведение
2. Хирургический подход
3. Обезболивание
4. Осторожность в отношении сустава первые 90 дней
5. Своевременность реабилитации (сразу после операции)

Предоперационное ведение

Обучение пациентов относительно послеоперационного обезболивания, необходимых ограничений, самостоятельной ходьбы и правильной реабилитации, и ее необходимости является важным первым шагом к достижению удовлетворительных результатов.

Предоперационные занятия могут облегчить понимание пациентами разумных ожиданий сроков выздоровления, повысить их мотивацию и помочь ускорить процесс обучения реабилитации.

Исследователи (Вукоманови и др., 2008 г.) сообщили, что пациенты, которые выполняли «послеоперационные» упражнения и прошли предоперационное обучение, продемонстрировали способность выполнять функциональную активность значительно раньше, в контрольной группе. Эти функциональные действия включали возможность раньше подниматься и спускаться по лестнице, раньше пользоваться туалетом и стулом, самостоятельно перемещаться и ходить самостоятельно.

Также было показано, что обучение пациентов напрямую связано с более быстрым послеоперационным перемещением, сокращением продолжительности пребывания в больнице и меньшим использованием наркотических обезболивающих (Spaulding, 1995).

Данные от 2015 года говорят, что упражнения перед операцией дают эффективность и более быструю реабилитацию после операции. А также есть исследования от 2014 года где было показано, что экономически предоперационная физическая терапия была связана со снижением затрат на здоровье в послеоперационный период, поскольку она может сократить расходы, связанные с квалифицированным уходом, или даже стационарной реабилитацией.

Большая часть предоперационных учебных занятий должна быть посвящена профилактике послеоперационного вывиха в раннем периоде путем соответствующего объяснения мер предосторожности в отношении тазобедренного сустава. А также когда можно переходить к привычной жизни без ограничений.

Хирургический подход

Часто используется латеральный или боковой подход к суставу, через среднюю ягодичную мышцу, путем ее рассечения. Также существует передний, задние и малоинвазивные.

Неадекватное восстановление или слабость отводящих мышц после этих подходов может привести к длительной хромоте.

Заднебоковой доступ щадит ягодичные мышцы, но связан с несколько более высокой частотой вывихов.

Прямой передний доступ — это «бережный для мышц» подход, который имеет немного более быстрое начальное время до восстановления, что позволяет пациентам прекращать использование приспособлений для ходьбы в среднем на 6 дней раньше, чем те, которые выполняются через задний доступ (2014 г.).

Обратной стороной прямого переднего доступа является то, что он требует сложного обучения и может потребовать специального оборудования.

Обезболивание

Сильная боль после операции — один из самых больших страхов пациентов перед операцией и основная причина нарушения стула и мочеиспускания. Боль играет важную роль в ограничении функционального восстановления пациентов и их участия в послеоперационной физической терапии (2007г.).

Оптимальный контроль боли способствует более раннему перемещению и более быстрому возвращению к нормальной походке.

Существует несколько протоколов послеоперационного контроля боли, включая контролируемые пациентом наркозные насосы, блокады бедренного нерва, непрерывную или одноразовую блокаду поясничного отдела и непрерывную блокаду поясничного сплетения. Существуют и периартикулярные инъекции, местные инфильтрации через суставной катетер, эпидуральная инфузия и др.

Безусловно снижение боли влияет на заживление и функциональность, и раннюю реабилитацию. Многие возвращаются не только к активной жизни, но и в спорт благодаря реабилитации.

Меры предосторожности в отношении бедра

При разных доступах немного отличаются, но общие меры такие:

1. Главное это избегать чрезмерного вращения, приведения, сгибания и разгибания бедра, все движения должны быть без боли и наращиваться постепенно.

Важно, что нет универсальных упражнений, упражнения выбираются индивидуально исходя из целей и задач пациента. Всегда советуйтесь с физическим терапевтом.

1. Было показано, что упражнение с поднятием прямых ног прилагает силу, в 1,5–1,8 раза превышающую вес тела, и его следует разрешать только тогда, когда разрешена частичная или полная нагрузка на сустав.

Данное упражнение дают многие в раннем периоде, однако это вызывают сильную боль и демотивацию пациента, поэтому необходимо выполнять начальные упражнения с контролем.

Послеоперационные ограничения бедра используются для защиты восстановления мягких тканей после заднего доступа и, таким образом, предотвращения вывиха бедра (Masonis and Bourne 2002). Для предотвращения вывиха используют отводящую подушку которая помещается между коленями пациента, когда он находится в постели, или небольшая подушка может быть помещена между бедрами, когда он сидит (Rao and Bronstein 1991). В некоторых случаях, особенно при ревизионных вмешательствах или у пациентов, которые не соблюдают правила, может потребоваться использование коленных ортезов для контроля отведения бедра в течение 6–12 недель после операции, чтобы ограничить приведение и сгибание бедра (Venditolli et al. 2006).

Тип хирургического подхода	Меры безопасности 2-3 месяцев
Передний доступ	1.Не разгибать бедро дальше нейтрального положения 2.Не лежать на животе 3.Не выполнять активную наружную ротацию бедра 4.Не выполнять упражнения моста в раннем периоде
Задний доступ	1.Не сгибать бедро больше 90 градусов 2.Не выполнять активную внутреннюю ротацию бедра 3.Не выполнять излишнее приведение бедра (не скрещивать ноги)

Весовая нагрузка, осложнения, критерии выписки из стационара

Было показано, что введенная более полная нагрузка на сустав способствует более быстрому выздоровлению и более короткому пребыванию в больнице!!!! Ходьба в первые дни после операции осуществляется с ходунками или костылями.

Про костыли

Одним из основных осложнением классических подмышечных костылей является компрессионное повреждение подмышечного нерва в результате неправильного их использования, поэтому если пациент может лучше использовать костыли под локоть или ходунки если пациент слаб.

Когда пациент переходит с двух костылей на одни, то костыль используются на противоположной стороне протезирования тазобедренного сустава и могут переносить от 10% до 20% веса тела за счет уменьшения вертикальных контактных сил бедра.

Про походку

Нарушения походки следует отслеживать и исправлять. Чендлер и др. (1982) указали, что большинство нарушений походки вызваны деформациями сгибания бедра и снижем силы мышц абдукторов. Эти недостатки обычно связаны с попытками пациента избежать разгибания пораженного бедра, потому что такое разгибание вызывает неприятное ощущение растяжения в паху.

Наиболее частая ошибка походки возникает, когда пациент делает большой шаг вовлеченной ногой и короткий шаг незадействованной ногой. Пациента следует научить концентрироваться на более длинных шагах незадействованной конечностью.

Вторая распространенная ошибка при ходьбе возникает, когда пациент ломает колено в поздней фазе опоры. Это связано со сгибанием колена и ранним и чрезмерным подъемом пятки в поздней фазе опоры. Пациент должен быть проинструктирован, чтобы пятка оставалась на земле в поздней фазе опоры.

Третий распространенный дефект походки возникает, когда пациент сгибается вперед в пояснице в средней и поздней стойке. Чтобы исправить это, научите пациента выталкивать таз вперед, а плечи назад во время средней и поздней фазы опоры при ходьбе.

Еще одна ошибка, хромота, иногда возникает просто как привычка, от которой бывает трудно избавиться. Зеркало в полный рост является полезным дополнением к обучению походке, потому что оно позволяет пациентам наблюдать за собой, приближаясь к нему.

На что стоит обратить внимание специалистам и пациентам:

• Признаки тромбоза глубоких вен:
• Отек голени
• Пациент сообщает о боли в голени и / или бедре которая нарастает
• Покраснение или потемнение цвета кожи в области голени

Пациент обязательно должен получать полноценное послеоперационное лечение, в частности получение противотромботических препаратов, для профилактики осложнений.  Нельзя использовать бинты на ноги, только ортопедические чулки.

Фаза I (Сразу после операции)

При оказании неотложной помощи в стационаре послеоперационную физиотерапию и кинезотерапию (лфк) обычно начинают в день операции или на следующее утро. Целями первого сеанса являются оценка общего состояния подвижности пациента, и физиотерапевт должен наблюдать за положением пациента, оценивать признаки тромбоза глубоких вен, оценку послеоперационной повязки.

Переходы с кровати на стул обычно выполняются дважды в день по полчаса за раз, а также сохранения активного кроватного перемещения. Изменение положения из положения лежа в положение сидя и стоя до 5-6 раз в день через несколько часов после операции.

Выполняется протокол обезболивания. Профилактика осложнений, и используется криотерапия, кинезиотейпирование.

Терапевтические упражнения, начатые во время первого визита, могут состоять из изометрических упражнений на нижние конечности (четырехглавые мышцы, заднюю поверхность бедра, ягодичные мышцы) и активная работа голеностопного сустава, частично колена.

1 послеоперационный день

Изометрические упражнения на квадрицепс, ягодичные мышцы заднюю поверхность бедра, на мышцы голени активно через движение голеностопа.

2 послеоперационный день

Предыдущие упражнения + пассивный и активный диапазон движений ТБС. Отведение бедра, скольжение пяткой к ягодицам.

3-4 послеоперационные дни

Предыдущие упражнения + подъем на пятки сидя, разгибание коленного сустава лежа с валиком под колено.

Обратите внимание на высоту кровати! Строго выше, чтобы не было осложнений

5-7 послеоперационный день

Предыдущие упражнения + мини-приседания с ходунками. Наклоны стоя, отведение, разгибание бедра стоя с опорой на ходунки.

Отчеты показали, что пожилые пациенты без поддержки семьи и пациенты с сопутствующими заболеваниями обычно нуждаются в стационарной реабилитации.

Общие критерии выписки на дом включают следующее:

• Самостоятельное передвижение на расстоянии более 50–60 метров по ровной поверхности
• Знания пациента о мерах предосторожности в отношении бедра, и знание и мотивация на занятия по реабилитации
• Достижение базовой функциональной активности в повседневной жизни с помощью адаптивного оборудования (костыли)

Фаза II (7–28 дней после операции)

Для снижения послеоперационных рисков необходимы занятия с физическим терапевтом первы 4-6 недель, нагрузка при этом дозированная, но с прогрессией. Первые 2 недели может быть использован стационарный реабилитационный режим. Или режим домашних занятий с работой физического терапевта.

Цели данного периода:

• Улучшение походки с ДСО с частичной нагрузкой
• Оцените длину ног (если необходимо используйте подпяточник)
• Уменьшение боли
• Увеличение подвижности ТБС пассивно
• Обучение и адаптация в домашних условиях (пересаживание на стул, туалет, принятие ванны, одевание носков, самообслуживание и др.)
• Профилактика послеоперационных осложнений
• Снятие швов

Техники и упражнения

Мобилизация мягких тканей в области бедра может оказаться полезной для устранения мышечного спазма и боли, и это может помочь в увеличении диапазона движений в суставе, однако это не должно усиливать боль и воспаление.

Техники мобилизации тазобедренного сустава также благоприятно влияют на уменьшение боли и улучшения походки.

Растяжка задней поверхности бедра, приводящих мышц и мышц голени.

Базовые упражнения данного периода:

Также используются упражнения из стационарного комплекса, особенно если пациент очень слаб.

Фаза III (4-8 недель)

Функциональные задачи повседневной жизни, на которые нацелена программа реабилитации, включают перенос веса на оперированное бедро постепенно, тренировку ходьбы как на ровной, так и на неровной поверхности, подъем по лестнице спуск.

К концу 6 недели пациент должен уметь:

1. Может принять положение лежа на боку на бедре после операции
2. Пациент полностью себя обслуживает
3. Ходьба с одним костылем (или без него)
4. Пациент может управлять автомобилем

Упражнения данного периода включают:

1. Изометрические упражнения
2. Упражнения с закрытой и открытой кинематической цепью
3. Упражнение на равновесие и баланс

Недавние отчеты показали, что добавление упражнений на равновесие к типичному протоколу после ТЭЛА может значительно улучшить общий баланс и функциональную подвижность пациентов быстрее в таких тестах, как Timed Up and Go и шкала баланса Берга (Jogi et al. 2015). Это может повлиять на то, как быстро пациенты перестанут пользоваться вспомогательными средствами, а также на предотвращение послеоперационных падений.

Начальный набор упражнений должен состоять из одного-трех подходов по 15-20 повторений. Используется как правило до 5 упражнений. Этот объем тренировок поможет улучшить мышечную выносливость, сведя к минимуму риск чрезмерной мышечной болезненности или боли после тренировки. По мере увеличения выносливости объем силовых тренировок можно увеличить до двух-четырех подходов по 15-20 повторений.

Общий набор возможных упражнений на разные группы мышц в период реабилитации.

Группа мышц	Упражнения
Сгибатели бедра	Изометрия Сгибания бедра до 90 градусов Разгибание колена Жим ногами Мини приседания
Разгибатели бедра	Ягодичный мост Разгибание бедра Отведение бедра Мини приседания Боковые шаги Сгибание колена
Отводящие мышцы бедра	Отведение бедра Ягодичный мост Баланс на одной ноге Боковые шаги Мини приседания
Приводящие мышцы бедра	Изометрия Активное приведение бедра
Наружные ротаторы	Изометрия Наружная ротация бедра
Внутренние ротаторы	Изометрия Внутренняя ротация бедра
Мышцы голени	Подъем на носок

Примеры:

Фаза III (8-12 недель)

Цели данного периода:

1. Нормальная походка, включая функциональную ходьбу
2. Отсутствие походки Тренделинбурга
3. Свободная ходьба по лестнице и спуск
4. Полная независимость в самообслуживании во всех сферах
5. Подготовка к предстоящей спортивной реабилитации

Могут быть использованы предыдущие методы работы включая новые упражнения в зависимости от целей.

Примеры упражнений в данном периоде:

Обращайте внимание на частую ошибку при спуске по лестнице.

Другие упражнения:

• Стабильность корпуса (например, планки, боковые планки, мостики), интенсивность от низкой (20%) до умеренной (50%) по сравнению с предполагаемым максимальным усилием
• Общее укрепление рук и ног
• Стойка на одной ноге с закрытыми глазами
• Стойка на одной ноге с подбрасыванием мяча
• Приседания у стены
• Становая тяга
• Ягодичный мостик, мостик на фитболе
• Быстрые подьемы на носки на двух ногах
• Боковая перетасовка с лестницей, в каждом направлении

Программа «Ходьба-бег» (избегайте спуска по склону из-за повышенных ударных нагрузок):

Выбирается предпочтительный темп самостоятельно для всех уровней, если не указано иное. Повторите каждый уровень два-три раза с днем ​​отдыха между каждым и продвигайтесь вперед, только если нет боли.

• Прогулка 30 минут
• Прогулка 30 минут в темпе на 15% быстрее
• Ходьба 4 минуты, бег 1 минута; повторить шесть раз (всего 30 минут)
• Ходьба 3 минуты, Бег 2 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Безболезненные выполнения упражнений из предыдущих уровней на привычной скорости
2. Ходьба более 30 минут без боли в умеренном темпе
3. Начальный бег

Фаза IV ( более 12 недель)

Упражнения от умеренной до высокой степени нагрузок. Как и в предыдущей фазе, количество воздействия, связанного с деятельностью, должно продолжать увеличиваться до уровня, типичного для вида спорта пациента (если таковой есть). Продолжительность этой фазы может быть скорректирована для каждого спортсмена в зависимости от конкретного вида спорта с целью безопасного увеличения воздействия и тренировочного объема.

Методы воздействия специалистом остаются прежние.

Возможные упражнения:

• Стабильность корпуса (например, планки, боковые планки, мостики), интенсивность от умеренной до высокой
• Диагональные выпады вперед с внешним весом
• Становая тяга с внешним весом
• Присед-прыжок-бросок на двух ногах с набивным мячом весом 4-5 кг
• Боковые прыжки с лестницей в каждом направлении, 2 × 4 длины лестницы
• Прыжки по линии
• Вперед-назад, 2 × 30 секунд
• Из стороны в сторону, 2 × 30 секунд
• Подъем на ящик
• Вперед, прыжок и приземление
• Боковая работа, прыжок и приземление с каждой стороны

Примеры упражнений в данном периоде:

Работа на дорожке:

• Ходьба 2 минуты, Бег 3 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)
• Ходьба 1 минута, бег 4 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)
• Бег до 15-30 минут

Повторите каждый уровень два-три раза с днем ​​отдыха между каждым и продвигайтесь вперед.

Основные критерии возвращения к спортивным тренировкам:

1. Нет боли при движениях, амплитуда одинаковая с двух сторон
2. Все варианты ADL упражнений без нарушений
3. Способность переносить все нагрузки из Фазы III

Рекомендации по участию в спорте для пациентов с полной заменой тазобедренного сустава. Адаптировано из Clifford PE, Mallon WJ: участие в спорте для пациентов с заменой сустава в зависимости от уровня ударной нагрузки. Клин Спорт Мед 2005; 24(1):183

Приемлемо	Возможный	Не рекомендуется
Бальные танцы	Балет	Бейсбол / софтбол
Езда на велосипеде	Художественная гимнастика	Баскетбол
Боулинг	Горные лыжи	Футбол
Беговые лыжи	Фехтование	Гандбол / ракетбол
Гольф	Пеший туризм	Каратэ
Верховая езда	Джазовые танцы	Лакросс
Кататься на коньках	Бег / бег	Футбольный
Роликовые коньки	Альпинизм	Волейбол
Аэробика с низкой ударной нагрузкой	Настольный теннис
Гребля	Теннис
Парусный спорт	Водные лыжи
Скоростная ходьба
Стационарный велоспорт
Стационарные лыжи
Плавание
Ходьба
Водная аэробика

Памятка пациентам

Для пациентов, что нужно заранее, до операции.

Костыли, трость, ходунки, резиновый коврик для ванны, длинный рожок для одевания обуви, щипцы для захвата носков и др. насадка на туалет, повышенный уровень кровати.

Понадобиться помощь при заходе в ванну, используем сиденье на ванну.

Так же все пациентам нужно стремиться к любой активности в кровати и прикроватном пространстве (повороты, присаживания, вставания на ходунках) ходьба до туалета, и т.п в зависимости от возможности на данный момент, только такое движение – путь к успеху и полному восстановлению.

Смена положения в постели на начальном этапе является обязательной, не реже чем раз в 2 часа. Обязательное использование укладок для профилактики вывиха бедра до 6 недель после операции.

Тренировка и частота ходьбы дозируется индивидуально, начиная 4-5 дня, хорошим результатом является ходьба 100-150 метров 4-5 раз в день.

Окончательный итог реабилитации после операции должен быть подведен на 6-8 месяце после операции. Реабилитация – 90% работы пациента.

Эндопротезирование тазобедренного сустава – высокотехнологичная операция по удалению и замене поврежденных суставных компонентов имплантами, которые имеют анатомическую форму и способны выполнять полный объем движений. После установки эндопротеза пациенты нуждаются в продолжительной реабилитации. Целью реабилитационных мероприятий является восстановление функции оперированного сустава и обеспечение полноценной двигательной, социальной и профессиональной активности.

Центральное место в восстановительном периоде занимает лечебная физкультура (ЛФК), которая включает индивидуально подобранные упражнения после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Общие рекомендации по ЛФК после эндопротезирования тазобедренного сустава

Лечебная гимнастика для протезированного бедра начинает выполняться сразу после проведенной операции. На начальном этапе любая нагрузка на суставы и упражнения после эндопротезирования проводятся под наблюдением врача.

В раннем послеоперационном периоде пациенту показана дыхательная и статическая гимнастика (напряжение мышц без сопутствующих движений), регулярные движения здоровой ногой. Пациента обучают поднимать таз, опираясь на локти и стопу оперированной конечности.

Во время гимнастики между ног помещают специальную клиновидную подушку, чтобы не допустить перекрещивания ног. Запрещено сгибать оперированную ногу в тазобедренном суставе более прямого угла. Противопоказаны наклоны бедра внутрь за границу срединной линии туловища и ротация (вращающее движение) наружу с отклонением стопы более 30 градусов. Кроме этого:

• Физические занятия и тренировки проводятся 2-3 раза в день в течение 5-10 минут с последующим получасовым перерывом. Нагрузка на оперированное бедро должна быть дозированной, количество повторений увеличивают постепенно, ориентируясь на ощущения.
• Во время упражнений необходимо ровно спокойно дышать и ни в коем случае не задерживать дыхание.
• Тренировочный комплекс выполняется в спокойном темпе, без рывков, движения должны быть плавными и осторожными.
• Упражнения с отягощением разрешено проводить только под контролем врача-реабилитолога.
• При появлении сильной болезненности занятия следует немедленно прекратить.

Лечебная гимнастика после протезирования тазобедренного сустава

Комплекс упражнений после эндопротезирования сустава подбирается индивидуально, в зависимости от объема проведенного вмешательства и самочувствия пациента. Ниже приведен примерный комплекс движений для восстановления, предусматривающий выполнение ежедневных заданий. Оптимальная нагрузка после эндопротезирования и количество повторений рассчитываются на основании рекомендаций лечащего врача и срока, прошедшего после хирургической операции:

1. С целью недопущения развития послеоперационного тромбофлебита с первых дней показаны активные движения в голеностопе: медленное сгибание и разгибание стопы, с постепенным усилением напряжения в икроножной мышце.
2. Дыхательные упражнения рекомендованы в раннем послеоперационном периоде: в положении лежа или сидя необходимо напрягать мышцы пресса, спины и бедер, одновременно медленно вдыхать через нос. Повторять по 6 раз каждый час в течение дня.
3. Лежа на спине нужно сгибать ноги в коленном суставе. Начинать — со здоровой ноги.
4. Напрягать ягодичные мышцы на несколько секунд в положении лежа и сидя.
5. Поднимать выпрямленную ногу на 20 см над кроватью, задерживаться в таком положении до семи секунд. Для удобства под колено можно поместить подушку.
6. Стоя, с опорой на спинку стула, поднимать ногу, согнутую в колене.
7. В положении стоя, опираясь на стул, сгибать ногу в колене и отводить назад.
8. Стоя, опираясь на стул, отводить ногу в сторону (угол не более 45 градусов), стопу тянуть на себя.
9. Сидя на стуле опереться руками позади туловища, поочередно выпрямлять ноги в коленях, потянув ступни на себя. Стараться удерживаться в таком положении до семи секунд.

Тренажеры после эндопротезирования для занятий в домашних условиях

В идеале реабилитационные мероприятия необходимо проходить в клинике, где представлено всевозможное оборудование и тренажеры, под наблюдением инструкторов для контроля правильности выполнения упражнений. Если нет возможности посещать специализированные реабилитационные центры и приобрести дорогостоящий спортивный инвентарь для домашних занятий (беговая дорожка, велотренажер), на помощь придут так называемые “подручные тренажеры”.

Самый простой вариант – обычная лестница. Спуски и подъемы начинают практиковать уже через неделю после операции. В первое время понадобится сторонняя поддержка или опора на костыли с подлокотником. Движения выполняются с большой осторожностью, в спокойном размеренном темпе.

Также можно попробовать сделать импровизированный тренажер для ног – степ-платформу. Изготавливают ее из деревянных досок и плотной драповой ткани. Но все же лучше приобрести готовый вариант степ-тренажера. Цена на него вполне доступна, а эффективность велика.

Лечебная гимнастика после эндопротезирования тазобедренного сустава должна обязательно включать упражнения на отводящие мышцы бедра. Для этого рекомендуется приобрести резиновую ленту для фитнеса.

Меры предосторожности

В течение трех месяцев после операции необходимо соблюдать повышенную осторожность, чтобы стабилизировать суставное сочленение и предотвратить нежелательные последствия, такие как вывих эндопротеза. Поэтому строгое выполнение нижеперечисленных рекомендаций – обязательное условие успешного восстановления.

• Запрещено поднимать, переносить, толкать тяжести весом более 10 кг.
• Необходимо поддержание оптимальной массы тела: каждый лишний килограмм дает дополнительную нагрузку на эндопротез сустава и провоцирует нестабильность импланта.
• Избегайте глубоких приседаний.
• Не перекрещивайте ноги.
• Перед подъемом предмета с пола опуститесь на колени.
• При ходьбе избегайте поворота ступни внутрь.

Немедленно обратитесь к врачу, если появилась выраженная болезненность, нарастает отек; кожа вокруг послеоперационной раны покраснела; в проекции оперированного сустава ощущается жар.

Значение ЛФК после эндопротезирования сложно переоценить, ведь отсутствие систематической физической активности ведет к развитию слабости мышц и нестабильности протеза, что, в свою очередь, нарушает биомеханику ходьбы. Также в разы повышается риск невритов, тромбозов и прочих опасных осложнений, которые влекут за собой длительное лечение. Более того, функция сустава может вовсе не восстановиться, и пациент будет вынужден передвигаться с помощью трости.

Старательное выполнение ежедневных заданий и комплексный подход к реабилитации помогут быстрее нормализовать двигательную активность и вернуться к обычному образу жизни.