Руководство по гидрадениту

11 марта 2019 г. United States and Canadian Hidradenitis Suppurativa Foundations опубликовали рекомендации по ведению пациентов с гидраденитом.

Рекомендации:

1. Рекомендуется применение клинического стадирования по Hurley и подсчет воспалительных участков поражения (абсцессов и воспалительных узлов). Рассмотрите применение визуальной аналоговой шкалы и дерматологического индекса качества жизни.

2. Проводите обследования систем и физикальное обследование для скрининга на метаболический синдром, депрессию, тревогу, диабет, синдром поликистозных яичников и злоупотребление табаком. При наличии факторов риска диабета (ожирение, гипертония, гиперлипидемия и чёрный акантоз) необходим тест гемоглобина А1С и/или тощаковая глюкоза. В зависимости результата осмотра по системам, проводите скрининг на депрессию, воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунные болезни и воспалительные артропатии.

3. Консультируйте по прекращению курения, по снижению веса. Можно порекомендовать пероральную заместительную терапию цинком (слабые доказательства). Нет достаточных данных, чтобы рекомендовать избегать молочные продукты, либо применение дрожжей и витамина Д, избегать трения, дезодорантов и депиляции/бритья.

4. Рецидивные узлы и туннелирование возможно лучше всего лечатся методом deroofing или эксцизией. Разрез и дренирование рекомендуются только при острых абсцессах , чтобы снизить боли. Широкая местная скальпельная эксцизия, СО2 или электрохирургическая эксцизия (с или без реконструкции) являются надлежащими методами при обширных хронических участках поражения. Заживление ран после операции может быть путем вторичного натяжения, первичным ушиванием раны, отсроченным ушиванием раны, лоскутами, пересадкой, и/или биосинтетическими аналогами кожи. Опыт показывает, что продолжение лекарственной терапии в периоперационный период скорее всего будет полезен и имеет минимальный риск увеличения послеоперационных осложнений.

5. Лечение боли при гидрадените начинается с контролирования болезни. При лечении боли необходимо рассматривать многогранные аспекты боли. При отдельных случаях тяжелой боли применяйте индивидуализированный подход с осторожным назначением опиоидов короткого действия. Для лечения хронической боли рекомендуется использовать ступенчатый подход Всемирной организации здравоохранения.

6. Местное лечение хирургических и нехирургических ран должно следовать принципам практики индивидуализированного подхода к лечению ран. Выбор перевязочного материала зависит от количества дренируемого отделяемого, места, состояния кожи вокруг раны, стоимости и предпочтений пациента. Применение антисептических промываний в общем поддерживается экспертным мнением, хотя имеет малый риск контактного дерматита. Применение терапии с отрицательным давлением при отдельных больших открытых ранах в течение короткого периода (1 — 4 недели) с последующей отсроченной реконструкцией может быть полезным.

7. Применение лазера Nd: YAG рекомендуется при стадии II — III по Hurley (по данным исследований) и при стадии I (по консенсусу экспертов). Другие виды по длине волн, применяемые для разрушения фолликул, рекомендованы по доказательствам низкого качества. Применение СО2 лазера рекомендуется при стадии II — III по Hurley у пациентов с фиброзными синусными трактами. Наружная дистанционная лучевая терапия и фотодинамическая терапия имеют ограниченную роль в лечении пациентов с гидраденитом.

8. Местное применение клиндамицина может снизить пустулы гидраденита, но несет высокий риск резистентности. Рекомендуется резорцинол 15% крем, но может вызвать контактный дерматит. Мытье с хлоргексидином, цинка пиритиона и антибактериальными препаратами поддерживается экспертным мнением. Применение внутриузловых кортикостероидных инъекций при воспалительных узлах рекомендуется для короткого контроля обострения гидраденита (слабые доказательства).

9. Системные антибиотики. Тетрациклины рекомендованы при легком-умеренном гидрадените как курс в 12 недель, либо для длительного поддерживающего лечения. Клиндамицин и рифампицин в комбинации является эффективным лечением второй линии при легком-умеренном течении болезни, либо как лечение первой линии или дополнительное лечение при тяжелом течении болезни. Моксифлоксацин, метронидазол и рифампицин в комбинации рекомендованы как лечение второй или третьей линии при умеренной-тяжелой болезни. Дапсон может быть эффективен у небольшого количества пациентов со стадией 1-2 по Hurley как длительная поддерживающая терапия. Эртапенем в/в рекомендуется при тяжелой болезни как однократная терапия спасения, или как мостовая терапия перед операцией или другим видом длительного лечения. Длительность и частота применения антибиотиков должна определяться с учетом баланса между пользой для пациента и риском резистентности к антибиотику. Рецидивы часты после прекращения приема антибиотика.

10. Гормональные препараты, включая эстроген-содержащие комбинированные оральные контрацептивы, спиронолактон, ципротерона ацетат, метформин и финастерид должны быть рассмотрены для подходящих женщин либо в виде монотерапии при легком-умеренном гидрадените, либо в комбинации с другими препаратами при более тяжелой болезни. Данные из эпизодических случаев показали, что изолированные прогестагенные контрацептивы могут ухудшить течение гидраденита и поэтому возможно стоит их избегать.

11. Результаты по исследованию изотретиноина показали неоднозначные результаты. Их применение должно быть как терапия второй или третьей линии, либо у пациентов с тяжелым сочетанным акне. Ацитретин может обладать преимуществом перед изотретиноином при лечении гидраденита, но нет сильных сравнительных исследований. Он должен применяться как лечение второй или третьей линии. Одно исследование у женщин поддерживает применение алитретиноина.

12. Имеющиеся на данный момент ограниченные данные не поддерживают применение метотрексата или азатиоприна для лечения гидраденита. Слабые данные поддерживают применение колхицина в комбинации с миноциклином при рефрактерной болезни легкого-умеренного течения, но не монотерапия колхицином. Циклоспорин может быть рассмотрен для пациентов с устойчивой легкой-умеренной болезнью, у которых была не успешна или которые не подходят для стандартной терапии. Пульсовая краткосрочная терапия стероидами может быть рассмотрена при обострениях или как мостовое лечение к другим видам терапии. Длительная системная кортикостероидная терапия оттитрованная до наименьшей возможной дозы может быть рассмотрена у тяжелых пациентов как дополнительная терапия у пациентов с субоптимальным ответом на стандартную терапию.

13. Адалимумаб в дозах, разрешенных при гидрадените, рекомендуется к применению для улучшения тяжести болезни и качества жизни пациентов с умеренным-тяжелым гидраденитом. Инфликсимаб рекомендуется при умеренной-тяжелой болезни, однако необходимы исследования по дозировкам для определения оптимальной дозы для лечения. Анакинра 100 мг в день может быть эффективна при гидрадените, однако необходимы исследования по дозировкам для определения оптимальной дозы для лечения . Устекинумаб 45 — 90 мг каждые 12 недель может быть эффективным при гидрадените, однако необходимы плацебо-контролируемые исследования по дозировкам для определения оптимальной дозы для лечения. Ограниченные имеющиеся данные не поддерживают применение этанерцепта для лечения гидраденита.

14. Выполните лабораторное обследование при преждевременном половом созревании у детей с гидраденитом в возрасте 11 лет и младше, если имеются и другие подозрительные находки при физикальном осмотре. Избегайте тетрациклины у детей младше 9 лет и ацитретин у женщин детородного возраста. Избегайте ретиноиды, гормональные препараты , большинство системных антибиотиков и большинство иммуносупрессивных препаратов у беременных. Применяйте местное лечение, процедуры и безопасные системные препараты у беременных. 

It’s estimated that up to 4% of the population has hidradenitis suppurativa, but many believe it’s actually more common and that many cases go either undiagnosed or unreported. Diagnosing hidradentitis suppurativa can be challenging in some cases because symptoms can come and go, and they resemble other skin conditions. The three factors that can be used to diagnose this condition include the type of lesions that develop (nodules, abscesses, and sinus tracts), where these lesions appear (generally in the armpit, groin, buttocks, and gential area), and the chronic recurrence of these lesions.

Self-Checks/At-Home Testing

Make note of where and when you detect lumps or abscesses. Make a symptom diary that you can share with your healthcare provider. If you have any ongoing conditions, make note of those as well, including flares or trends. You may ask family members if they or other relatives have ever had similar problems with skin conditions.

Embarrassment often keeps people from seeing a healthcare provider until the condition has worsened to a point that it simply cannot be ignored. This embarrassment may come from the unpleasant odor that accompanies the condition, or the fact that they often appear in intimate areas such as the genitals, cleft of the buttocks, or around the anus.

Physical Exam and Medical History

In general, your healthcare provider will make the diagnosis through a review of your symptoms, medical history, and a physical exam of the affected areas. During your exam, be prepared to answer these questions:

• When did the symptoms begin (how long have you had the lumps/abscesses?)
• Do the lumps come and go?
• How often do you get them (e.g. every month, every six months, etc.)?
• Do you get lumps anywhere else on your body?

Your healthcare provider will also take a look at other factors, including if anyone in your family has been diagnosed with hidradenitis suppurativa, or if you have a history of conditions that have been associated with hidradenitis suppurativa (like inflammatory bowel disease or metabolic syndrome).

There are three main factors that dermatologists use to positively diagnose hidradenitis suppurative. They are:

• Types of lesions present: Nodules, abscesses, sinus tracts, scarring, and double-ended pseudocomedones (blackheads with two connecting ends)
• Location of breakouts: Chiefly armpits, groin, inner thighs, gential area, and buttocks
• Recurrence: Breakouts keep appearing in the same area over a period of months

Classifying Hidradenitis Suppurativa Severity

The Hurley clinical staging system is used to determine the severity of hidradenitis suppurativa. It’s important to gauge how severe your condition is to allow your to create an appropriate treatment plan.

The Hurley clinical staging system is as follows:

• Hurley stage I: Mild; just a small handful of nodules or abscesses, without sinus tracts or scarring.
• Hurley stage II: Moderate; several nodules and abscesses, with sinus tracts and some scarring, but areas of healthy skin in between.
• Hurley stage III: Severe; clusters of abscesses across the entire area, with interconnected sinus tracts and obvious scarring.

Remember, though, that your particular case may not fit neatly into one of these categories. The Hurley classification is used as a guide. Also, you may move between these categories as the condition progresses or improves.

Labs and Tests

There are no specific lab tests or biopsies to diagnose hidradenitis suppurativa. Your healthcare provider may, however, also order some labs and tests to help rule out other possible causes of the lesions. These may include:

• A complete blood count
• A culture of the wounds to check for infection
• A skin biopsy

Again, these tests won’t diagnose hidradenitis suppurativa; instead they are used to help rule out other causes and help make a diagnosis by elimination. These are more likely to be done if hidradenitis suppurativa isn’t presenting in the typical fashion.

Differential Diagnoses

Hidradenitis suppurativa is often misdiagnosed because it so resembles many other skin conditions.

Your healthcare provider will consider these other diagnoses as well as hidradenitis suppurativa:

Abscesses

Abscesses, also called boils, are inflamed, fluid-filled sacs that develop under the surface of the skin. They develop when an infection takes hold under the skin. Most often it’s caused by bacteria that enter through a small break in the skin.

Furuncles and Carbuncles

Furuncles are small abscesses that develop in a hair follicle. Carbuncles develop when multiple hair follicles become infected. In other words, carbuncles are multiple furuncles that form together in a group. Furuncles and carbuncles are painful.

Folliculitis

Folliculitis is inflammation of the hair follicles. It can appear anywhere on the body where hair is present. It causes red, acne-like pimples across the skin and resembles early-stage hidradenitis suppurativa.

This is a very common skin problem, and one that is caused by a wide variety of factors—from friction, to shaving, to exposure to an irritant. Folliculitis is common in the genital area, as well as in the beard area for men.

Epidermoid Cysts

Epidermoid cysts are the most common type of skin cyst. Generally, they look like soft, round, raised lump on the skin. If it ruptures, though, it be very painful and may leak fluid.

These types of cysts are very slow-growing. They often develop on the face and neck, but can also appear around the genitals as hidradenitis suppurativa does.

Pilonidal Cyst

Pilonidal cysts are exceedingly painful cysts that develop at the crease of the buttocks. They are more common in men than in women. These cysts are red, swollen, and may rupture and leak. Pilonidal cysts, in the vast majority of cases, need to be surgically removed.

A Word From Verywell

It’s important to realize that there is not a need to feel embarrassed or ashamed by the symptoms of hidradenitis suppurativa. Having this condition is not your fault, and your healthcare provider will not judge you for it. Your healthcare provider treats conditions such as this every day. The main thing is to get a correct diagnosis so that you can be treated.

By Angela Palmer

Angela Palmer is a licensed esthetician specializing in acne treatment.

Гидраденит

Гидраденит — лечение в Москве

При гидрадените поражается кожа подмышечных, паховых складок и/или аногенитальной области. Заболевание чаще встречается у женщин.

Раньше гнойный гидраденит называли апокринитом (воспалением потовых желез), так как высыпания формируются в областях сосредоточения потовых желез.

В современных исследованиях установлено, что потовые железы поражаются вторично. На первый план выступает утолщение верхнего поверхностного слоя кожи (эпителия), выстилающего волосяной фолликул, из-за чего нарушается выход кожного секрета, что приводит к его разрыву. В результате этого возникает воспаление, и увеличивается риск присоединения вторичной инфекции, в том числе и в потовых железах.

Формирование гидраденита

В 26% случаев гнойный гидраденит встречается у кровных родственников¹,
что говорит о возможной генетической предрасположенности к данному заболеванию.

Гнойный гидраденит не проявляется раньше периода полового созревания, что указывает на роль половых гормонов в возникновении заболевания. К тому же некоторые исследования показали эффективность гормональной (антиандрогенной) терапии при лечении этого дерматоза¹.

А вот роль бактериальной инфекции на данное время неясна. Хотя в очагах воспаления определяются золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные палочки и анаэробы, существует мнение, что бактериальная инфекция имеет вторичное значение.

Симптомы

При гнойном гидрадените пациенты предъявляют жалобы на сильную боль
в области подмышечных или паховых складок, зуд, наличие выделений
с неприятным запахом, видимые рубцы. Сам воспалительный процесс протекает в несколько стадий.

I стадия гидраденита

Заболевание начинается с образования узелка или глубокого узла, могут появиться гнойнички, затем формируются изолированные абсцессы. Эти абсцессы могут самостоятельно рассасываться или самопроизвольно вскрываться.

II стадия гидраденита

На данном этапе появляются каналы, соединяющие несколько очагов воспаления (свищевые ходы) с образованием рубцовой ткани.

III стадия гидраденита

На третьей стадии формируются сливные очаги с рубцами и постоянными гнойными выделениями из свищевых ходов.

Возможные осложнения

При гнойном гидрадените формируются рубцы. Они могут затруднять подвижность конечностей, сдавливать здоровые ткани и приводить к застою лимфы.

При длительном течении заболевания у 3% пациентов в области гнойного гидраденита развивается злокачественное образование — плоскоклеточная карцинома¹.

Диагностика

Диагностика основывается на данных истории заболевания, симптомах, типичной локализации кожного процесса.

В общем анализе крови может определяться повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка.

С целью определения вида патогена проводят исследование на мицелий гриба и бактериальный посев элементов с пораженных участков с целью подбора наиболее оптимального антибиотика.

С помощью УЗИ мягких тканей зоны поражения определяются абсцессы, изменения в глубокой части волосяных фолликулов. В сложных клинических случаях используют гистологический метод исследования биопсии кожи, где определяется утолщение верхнего слоя кожи волосяного фолликула, разрастание соединительной ткани (фиброз), гранулёмы.

Лечение

Исходя из современных представлений о причинах возникновения гнойного гидраденита, назначают системную антибактериальную терапию, ретиноиды, биологические препараты, ботулотоксин, антиандрогены². Используют хирургическое иссечение всех пораженных тканей, удаление тканей СО2-лазером или неодимовым лазером¹.

Наружная терапия

В дополнение к основной терапии используют антисептические средства для обработки ран после хирургического иссечения, а также для промывания свищевых ходов от гнойного отделяемого. Для местного лечения применяют: раствор повидон-йода, раствор на основе нитрофурала, раствор гидроксиметилхиноксалиндиоксида и другие.

Препараты Бетадин® для обработки кожи при лечении гидраденита

Раствор на основе нитрофурала

Раствор на основе нитрофурала⁴ входит в группу антибактериальных средств. Наружно используют для промывания гнойных ран, пролежней, мелких царапин, трещин, порезов. Действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии. Противопоказан к использованию при выраженных нарушениях функции почек.

Раствор на основе гидроксиметилхиноксалиндиоксида

Раствор на основе гидроксиметилхиноксалиндиоксида⁵ – противомикробный препарат. Для лечения гнойных процессов наружно используют раствор 0,1-1%, можно промывать гнойные поверхности или использовать повязки с лекарственным средством.

Также для местного лечения раневой поверхности при гнойном гидрадените используют различные антибактериальные мази, кремы и аэрозоли. Важно помнить, что нельзя заниматься самолечением, которое может увеличить риск развития осложнений заболевания. Необходимо своевременно обратиться за помощью к врачу при появлении симптомов.

Профилактика

В профилактике гнойного гидраденита ведущая роль отводится нормализации массы тела, контролю уровня гормонов-андрогенов (у женщин), отказ от курения. Несмотря на множество методов лечения, нельзя однозначно сказать, какой в каждом конкретном случае окажется самым эффективным. Гнойный гидраденит даже после успешного лечения может рецидивировать.

Часто задаваемые вопросы

Какой врач занимается лечением гнойного гидраденита?

В первую очередь лечением гнойного гидраденита занимается врач-дерматовенеролог, но может потребоваться консультация смежных специалистов, в том числе хирурга для решения вопроса о возможности иссечения пораженных тканей.

Сколько длится лечение гнойного гидраденита?

Прогноз лечения гнойного гидраденита неоднозначен. Зависит от тяжести заболевания, выбранного метода терапии и реакции организма на лечение. Прием антибиотиков внутрь может затянуться до 12 недель, приём ретиноидов до 9-10 месяцев, биологическая терапия длится от 2,5 до 72 месяцев.

Можно ли заразиться гнойным гидраденитом?

Заразится гидраденитом от другого человека невозможно. Но гнойный гидраденит является очагом хронической инфекции у пациента.

Читать по теме

Список литературы

1. Голдсмит Л. А., Кац С. И., Джилкрест Б. А., «Дерматология Фицпатрика в клинической практике». Том 1. Издательство Панфилова, 2015 год.
2. Хобейш М.М., Шустов Д.В., Соколовский Е.В. Гидраденит суппуративный: современные представления о патогенезе, терапии, успешный опыт лечения адалимумабом. Вестник дерматологии и венерологии – 2017 г.
3. Михальский В.В., Богданов А.Е., Жилина С.В., Привиденцев А.И, Аникин А.И., Ульянина А.А. Применение препарата Бетадин^® в лечении инфицированных ран, РМЖ №29 12/2010.
4. Инструкция по медицинскому применению ЛП Фурацилин (раствор), РЛС.
5. Инструкция по медицинскому применению ЛП Диоксидин (раствор ), РЛС.
6. Инструкция по медицинскому применению ЛП Фуцидин (крем/мазь), РЛС.
7. Инструкция по медицинскому применению ЛП Бактробан (мазь), РЛС.
8. Инструкция по медицинскому применению ЛП Оксикорт^®, РЛС.
9. Инструкция по медицинскому применению ЛП Бетадин (раствор, мазь), РУ П№015282/03, П№015282/02.
10. Яремчук Ан. А. и соавт. Обоснование состава многокомпонентной мази для лечения гнойных ран в первой фазе раневого процесса. Вестник фармации №3 (57) 2012.

Введение

Гидраденит супаратива / акне инверса (ГС/АИ) — заболевание, известное ранее как синдром фолликулярной окклюзии. Этот термин был введен D.M. Pillsburry, W.B. Shelley и А.М. Kligman в 1956 г. [1]. Нынешнее название применяется с 2006 г., когда оно (после долгого периода путаницы в терминологии) было утверждено на 1-й Международной конференции по ГС/АИ в Дессау (Германия).

По разным данным, распространенность заболевания в мире колеблется от 1% до 4%. Женщины подвержены ГС/АИ в 3 раза чаще, чем мужчины [2, 3].

Долгое время процесс описывался в виде триады: конглобатные акне и инверсные акне, гидраденит и подрывающий фолликулит или перифолликулит головы [4]. И только в 1975 г. был описан четвертый компонент — пилонидальная киста [1]. Все проявления на коже, несмотря на разную локализацию, характеризуются общим патогенезом и сходными гистопатологическими изменениями, в основе которых лежит фолликулярная гиперкератинизация.

Этиология и патогенез ГС/АИ на сегодняшний день до конца не изучены, поэтому современная медицина не способна представить универсальный протокол лечения таких пациентов.

В основе патогенеза заболевания лежит окклюзия волосяных фолликулов, которая в 30–40% случаев обусловлена генетической предрасположенностью к акне [5], гиперкератинизацией и образованием лимфогистиоцитарного воспаления с гранулематозной реакцией. Только в небольшой части случаев (в 4 из 12) наблюдалось воспаление в апокриновых железах, сопровождавшееся воспалением вокруг эккринных желез, волосяных фолликулов и структур, выстланных эпителием. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что структуры, выстланные плоским эпителием, вероятно, представляют собой аномальные расширенные волосяные фолликулы, являются более постоянной диагностической особенностью при гнойном гидрадените, чем при воспалении апокриновых желез, которое, по-видимому, является вторичным явлением [6]. Фолликулярная окклюзия приводит к растяжению и разрыву фолликулов с выходом содержимого в окружающую дерму, что способствует миграции нейтрофилов и лимфоцитов в очаг воспаления [7–9], формируя воспалительный инфильтрат с последующим образованием рубцовой ткани [10].

Общепризнанным является тот факт, что бактерии не влияют на развитие заболевания, но вторичная бактериальная инфекция поддерживает воспалительный процесс и способствует рецидивированию [11].

Гистологическая картина при ГС/АИ не имеет специфических критериев. Поэтому в современной дерматологии до сих пор диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания. При патоморфологическом исследовании на ранних стадиях обнаруживают фолликулярную окклюзию с наличием или отсутствием воспаления, фолликулярные кисты, уменьшение объема сальной железы, гиперплазию, нейтрофильные абсцессы [6]. В тяжелых случаях обнаруживают В-клетки и плазматические клетки в псевдофолликулах, абсцессах и пазухах, окруженные хроническим воспалительным инфильтратом, с наличием гистиоцитов и гигантских клеток, а также большое количество грануляционной ткани [12].

Локализации процесса, путаница в терминологии и отсутствие специфических гистологических изменений часто являются причинами неправильной диагностики — дерматологи ориентируются в описании клинической картины только на проявления воспалительного процесса, упуская из виду распространенность высыпаний и формирование абсцессов. Результатом этого являются ошибочные диагнозы: гидраденит или вульгарные акне, что влечет за собой отсутствие терапевтического успеха.

Дебютирует ГС/АИ, как правило, после полового созревания с небольших красных плотных папул или, реже, пустул, которые, постепенно увеличиваясь в размерах, сливаются с окружающими тканями. Постепенно дерматоз трансформируется в хронический воспалительный рецидивирующий процесс с наличием псевдокомедонов, болезненных папул, расположенных в глубоких слоях кожи, с тенденцией к формированию абсцессов, сливающихся в синусы, и с разрешением процесса в рубцы [2–5]. Несомненно, внешне процесс может напоминать вульгарные акне или гидраденит (в зависимости от локализации высыпаний), особенно в самом начале развития, а с учетом возраста пациентов в большинстве случаев такие высыпания определяются как юношеские акне.

Однако высыпания при ГС/АИ связаны с апокриновыми потовыми железами и кроме лица имеют другие типичные места локализации — это преимущественно подмышечная, паховая и аногенитальная области. Также отмечены случаи ГС/АИ в области живота. У женщин заболевание часто развивается в грудной складке, в области промежности, у мужчин — в анальной зоне [8, 13]. Внимание дерматолога может привлечь также то, что содержимое элементов не эвакуируется, а остается внутридермально в виде округлых подкожных образований [14, 15] (рис. 1, 2).

По мере нарастания кожной симптоматики присоединяются общие симптомы. Пациенты жалуются на боль, жжение, обильное потоотделение, слабость, в тяжелых случаях — на невозможность ходить или сидеть, а также на неприятный запах. Такое состояние может продолжаться в течение длительного времени, и, что важно отметить, отсутствует положительная реакция на терапию антибиотиками [5, 16, 17].

Диагностика ГС/АИ

Критерии диагностики заболевания утверждены на 2-м Международном симпозиуме по ГС/АИ (Second International Hidradenitis suppurativa research symposium, 2009). Для постановки диагноза необходимо наличие трех обязательных критериев [18]:

1. Поражения: в начальных стадиях заболевания — глубокие болезненные узлы, абсцессы, дренирующие синусы, рубцы. Вторичные поражения — открытые комедоны по типу «надгробий».

2. Локализация: подмышечная, паховая, анальная области, область промежности, область живота.

3. Хроническое течение с наличием рецидивов.

Проводя дифференциальную диагностику, в первую очередь следует обратить внимание на нетипичные для вульгарных акне места локализации (см. диагностические критерии). Подкрепляет диагноз ГС/АИ отсутствие положительной динамики в ответ на антибиотикотерапию.

При отсутствии высыпаний на лице и дифференциальной диагностике с гидраденитом внимание дерматолога привлечет наличие дренирующих синусов, рубцов, открытых комедонов по типу «надгробий» и локализация не только в подмышечных областях. Немаловажным также является наличие постоянных рецидивов при ГС/АИ.

При дифференциальной диагностике с фурункулом, карбункулом, фолликулярной пиодермией необходимо учитывать характер высыпаний. При ГС/АИ кроме воспалительных элементов, которые, как правило, без хирургического вмешательства самостоятельно не вскрываются, еще присутствуют и макрокомедоны. Дополнительным ориентиром является симметричность высыпаний, характерная для ГС/АИ.

Лечение ГС/АИ

Лечение ГС/АИ требует комплексного подхода, который должен включать немедикаментозные и медикаментозные пути решения проблемы. Необходимо обращать внимание на образ жизни пациента и вредные привычки. Очень большую роль в достижении успеха терапии играют контроль массы тела и отказ от курения.

В.С. Melnik, С.С. Zouboulis опубликовали результаты наблюдения, свидетельствующие о том, что у женщин, страдающих ГС/АИ, отмечается высокая чувствительность к андрогенам [19], поэтому препараты, содержащие андрогены, необходимо исключать из терапии [20]. Внимание пациентов необходимо акцентировать на трех важных фактах. Во-первых, доказано, что на образование фолликулярной окклюзии влияет никотин, вследствие этого у курильщиков заболевание протекает в более тяжелой форме [21]. Во-вторых, ухудшению процесса способствует механическая травматизация высыпаний самими пациентами с последующим более глубоким инфицированием [22]. В-третьих, установлена прямая корреляция между метаболическим синдромом и тяжестью течения ГС/АИ, поэтому всем больным с лишним весом рекомендуется его снижать [21]. Согласно систематическому обзору научной группы альянса ГС/АИ снижение веса (у пациентов с индексом массы тела более 30 кг/м²) с высоким уровнем доказательности способствует уменьшению тяжести заболевания в долгосрочной перспективе [22]. В когортном исследовании, проведенном в Дании, установлено, что возвращение к нормальному весу до полового созревания снижает риск возникновения заболевания до уровня заболеваемости у детей без избыточного веса [22].

Из-за частого сочетания ГС/АИ с болезнью Крона и/или локализации в перианальной области пациента необходимо обследовать у гастроэнтеролога и проктолога [14].

При выборе тактики лечения ГС/АИ практикующим врачам рекомендуется ориентироваться на классификацию этого заболевания, разработанную H.J. Hurley в 1989 г. [9, 19]. Существуют и другие классификации (Sartorius score, the Hidradenitis Suppurativa Severity Index, Physician Global Assessment), но они в основном применяются в клинических научных исследованиях [9].

Согласно классификации Hurley выделяют три стадии заболевания:

I — наличие одного или нескольких изолированных абсцессов без рубцов или пазух.

II — наличие рецидивирующих абсцессов, локализующихся более чем в одной анатомической области. Формирование синусовых ходов.

III — наличие обширных абсцессов с множеством взаимосвязанных пазух, приводящих к формированию рубцов.

Тактика терапии зависит от стадии патологического процесса. При I–II стадии вполне возможно обойтись наружными средствами, в то время как III стадия заболевания рассматривается как показание к биологической терапии [23–25].

Согласно данным современной литературы препаратами первой линии являются антибиотики и стероидные средства на фоне хирургического дренирования гнойных полостей. Согласно рекомендациям European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inverse, клиндамицин — единственный антибиотик, рекомендуемый для местного применения [9]. У пациентов с I–II стадией ГС/АИ по Херли возможно местное применение клиндамицина 1%, особенно при отсутствии абсцессов [9]. При наличии нескольких поражений и частых обострений может быть рассмотрена терапевтическая группа системных тетрациклинов [26]. Альтернативным вариантом может быть тройной режим приема рифампицина (10 мг/кг 1 р/сут), моксифлоксацина (400 мг 1 р/сут) и метронидазола (500 мг 3 р/сут) в течение 12 нед. с прекращением приема метронидазола через 6 нед. Пациентам со II–III стадией ГС/АИ, у которых имеется несколько активных поражений, следует сразу назначать системный клиндамицин и рифампицин (300 мг 2 р/сут) [27–29]. Антибактериальные препараты оказывают противовоспалительное действие и подавляют рост вторичной бактериальной флоры. Большое значение в терапии имеют высокая дозировка и продолжительная длительность приема препаратов. Схемы лечения системными тетрациклинами и клиндамицином, рекомендуемые при гнойничковых заболеваниях кожи, не дают результата при ГС/АИ, что служит дополнительным дифференциально-диагностическим признаком.

Хорошие результаты наблюдаются при применении в качестве эксфолианта резорцинола 15% 2 р/сут. Его используют как в качестве монотерапии, так и совместно с другими средствами, в зависимости от степени и глубины поражения. Резорцинол обладает кератолитическим, антисептическим действием, а также подавляет зуд [30].

Отдельные авторы предлагают совместное использование метронидазола 400 мг 2 р/сут и клиндамицина 600 мг 3 р/сут внутривенно в течение 2 нед. [31].

Кортикостероидные препараты также являются неотъемлемой частью лечения этого сложного заболевания. Препараты данной группы назначают с целью уменьшения выраженности воспаления. Для системной терапии используется введение триамценолона ацетонида непосредственно в образования [32] или прием внутрь гидрокортизона, дексаметазона, преднизолона. Длительность терапии составляет 7–14 дней [33].

Поскольку имеются наблюдения, подтверждающие взаимосвязь ГС/АИ и повышенной чувствительности к андрогенам [19], оправдано назначение антиандрогенов (ципротерон ацетат, эстрогены, финастерид) [34, 35].

В отношении других препаратов, в частности цитостатиков, имеется меньше публикаций, но в ряде случаев отмечена успешная терапия циклоспорином [36–38].

В современной литературе нет единого взгляда на применение метотрексата в терапии ГС/АИ. В раннем исследовании, проведенном в 2002 г. G.B. Jemec [39], метотрексат использовался в качестве монотерапии на период от 6 нед. до 6 мес., автор отметил ограниченную эффективность препарата при данной патологии. Однако, несмотря на отсутствие эффекта от метотрексата, некоторые исследователи утверждают, что его добавление в низких дозах к терапии биологическими препаратами необходимо с целью предотвращения нейтрализации аутоантител, что предупреждает развитие вторичной резистентности к биологической терапии [9, 40]. Оправдано назначение метотрексата также и при наличии у пациентов с ГС/АИ сопутствующих ревматологических заболеваний [9]. Более поздние исследования, проведенные P. Kozub et al. [41], продемонстрировали, что метотрексат неэффективен ни в качестве монотерапии, ни в сочетании с инфликсимабом. Авторы доказали, что метотрексат не увеличивает клиническую эффективность инфликсимаба [41].

Противоречивость данных об эффективности терапии метотрексатом обсуждается до сих пор. Патогенетически механизм развития заболевания связан с дисфункцией Т-регуляторных клеток и Т-хелперов 17-го типа, что приводит к повышению уровня IL-17А и IL-6, запуская тем самым каскад воспалительных реакций. В данном случае терапевтическое действие метотрексата связано с подавлением Т-хелперов 17-го типа за счет изменения уровней активности и скорости созревания дендритных клеток и Т-лимфоцитов [42]. Однако в литературе нет достаточного количества примеров, когда терапия метотрексатом улучшала течение ГС/АИ [43].

Изотретиноин при данном заболевании может быть неэффективен, поскольку в основе патогенеза заболевания лежит окклюзия волосяных фолликулов с гиперкератинизацией и последующее иммунное воспаление с вовлечением в процесс CD3/CD8 и естественных киллеров (NK-клеток). Была обнаружена отрицательная корреляция между длительностью течения заболевания и процентом NK-клеток, также отмечено увеличение содержания фактора некроза опухоли α и IL-6 [7]. Современные исследования также подтверждают низкую эффективность изотретиноина: около 60% пациентов не реагировали на лечение, а у 13% наблюдались рецидивы [44, 45].

Однако более современный препарат из класса ретиноидов — алитретиноин в дозе 10 мг/сут в течение 2 мес. с последующей поддерживающей дозой 20 мг, согласно данным [46], вызвал стойкую ремиссию у большинства больных. Данное противоречие можно объяснить тем, что алитретиноин (9-цис-агонист ретиноевой и пан-ретиноевой кислот) — новый системный препарат из группы ретиноидов, обладающий противоопухолевой активностью.

Несмотря на многочисленные работы, представленные в мировой литературе, лечение ГС/АИ является очень сложной задачей, ремиссия непродолжительная, составляет менее 1 года или полностью отсутствует, последующие рецидивы приводят к инвалидизации пациента.

Хирургическое вмешательство (либо простое иссечение поврежденных тканей, либо полное местное иссечение с последующей пересадкой кожи) является важной частью ведения таких пациентов и применяется при II–III стадиях заболевания. Важно не только вскрытие воспалительных элементов, но и их дренирование и иссечение дивертикул, как правило, располагающихся глубже основного воспалительного очага [9, 47]. Пациенты с ГС/АИ I–II стадии не нуждаются в хирургических вмешательствах [9].

Встречаются практические рекомендации по применению лазеров при ГС/АИ: carbon dioxide laser [48], NG:Yag laser [49], IPL [50], но наблюдений еще недостаточно, чтобы делать окончательные выводы.

Что касается биологической терапии, то анти-TNFα моноклональные антитела — инфликсимаб и адалимумаб показаны пациентам с III стадией ГС/АИ [9].

Впервые применили адалимумаб у 3 пациентов А.А. Navarini, R.M. Trueb в 2010 г. Все пациенты ранее получали изотретиноин в комбинации с антибиотиком, без эффекта. Применение адалимумаба позволило устранить клинические симптомы и субъективные ощущения. Однако после отмены биологической терапии клинические проявления начали возвращаться, и пациентам назначили повторный курс биологической терапии [51].

В противовес этому исследованию, эффективность адалимумаба доказана в проспективных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях с участием более 800 больных, что позволило в дальнейшем включить ГС/АИ в перечень показаний для терапии адалимумабом [52, 53].

Адалимумаб следует рассматривать в качестве биологического агента первого выбора при ГС средней/тяжелой степени после неуспешного применения традиционных методов лечения, за которыми следуют инфликсимаб, устекинумаб и анакинра в качестве препаратов второй и третьей линий терапии соответственно [54].

В литературе имеются доказательства эффективности инфликсимаба у 30-летнего пациента с предшествующим неэффективным курсом терапии рифампицином 300 мг/сут, преднизолоном 50 мг/сут и изотретиноином 30 мг/сут. У данного пациента уже после первого введения инфликсимаба наблюдалось значительное уменьшение выраженности воспалительного процесса и снижение болевых ощущений [23]. Положительные результаты также продемонстрированы при лечении другими биологическими препаратами — этанерцептом и устекинумабом [24, 25]. Таким образом, можно сделать выводы, что биологические препараты демонстрируют эффективность у пациентов с ГС/АИ, и поиски оптимальной биологической терапии продолжаются.

Заключение

Гидраденит супаратива / акне инверса до сих пор является загадкой дерматологии. Несмотря на многочисленные исследования в этой области, остаются неясными многие вопросы. Среди них — важный вопрос тактики терапии пациентов с уже сформированной резистентностью к антибиотикам и противопоказаниями к адалимумабу или другим биологическим методам лечения.

Появляются новые теории, которые принципиально меняют концепцию патогенеза, о котором шла речь выше. Два исследования продемонстрировали наличие биопленки в очагах, в основном при тяжелых формах, что объясняет постоянные рецидивы в предыдущих рубцах. Эти данные свидетельствуют о патогенной роли изолированной флоры, вводя новую концепцию болезни — «хозяин — микробиом». Вместо аутовоспалительного процесса с неясным механизмом ГС/АИ можно рассматривать как аутоинфекционный из-за кожной иммунной дисрегуляции. Эта дисрегуляция позволяет аномальной бактериальной инфекции пролиферировать на фоне неадекватной гипервоспалительной реакции вместо эвакуации бактерий из дермы [51].

Эта теория может открыть возможности для разработки новых методов лечения ГС/АИ. Остается еще много вопросов, на которые нужно ответить. В частности, способствует ли ранний микробный сдвиг окклюзии фолликулов? Может ли потеря «микробного щита» быть частично восстановлена посредством иммуномодуляции или трансплантации микробиоты, как это исследовалось при воспалительных заболеваниях кишечника? Экспериментальные исследования в этом направлении уже ведутся, что позволит в скором времени получить более определенные ответы.

Общие сведения

Гидраденит – это состояние, при котором происходит гнойный воспалительный процесс апокринных потовых желез, которые находятся в подмышечных впадинах (как правило, воспаление одностороннее), а также в паховых складках. В редких случаях воспаление проявляется вокруг сосков, в области ануса, мошонки, больших половых губ.

Подобная патология проявляется у представителей всех рас. Однако наиболее тяжелые формы заболевания возникают у людей негроидной расы. При этом гидраденит диагностируется у представителей обеих полов одинаково часто. В основном воспаление проявляется у людей среднего возраста. На сегодняшний день нет данных о влиянии наследственных факторов на возникновение заболевания. Очень часто гидраденит прогрессирует в летний период у людей, которые долго пребывают в жарких и слишком влажных помещениях.

Причины гидраденита

Возбудителем гидраденита является в основном золотистый стафилококк. Проходя сквозь устье волосяного фолликула, стафилококк оказывается в выводном протоке апокринных желез. Факторами, которые провоцируют развитие гидраденита, как правило, становится ослабление организма в общем, состояние повышенной потливости, а также щелочная реакция, которая происходит в области подмышек, в анусе и в паху. Как правило, подобные проявления возникают вследствие игнорирования правил общей гигиены, при получении микротравм, порезов. Также болезнь может возникнуть из-за расчесов после дерматозов, вызывающих зуд, у тех, кто страдает эндокринными нарушениями нервного характера (это может быть дисфункция половых желез, диабет). Снижение сопротивляемости местного характера также может предрасполагать к развитию болезни. Потовые апокринные железы развиваются только во время полового созревания, причем, у девочек это происходит раньше, чем у мальчиков. У представительниц женского пола таких желез больше, чем у мужчин. Чем старше человек, тем быстрее угасают функции этих желез. Ввиду этого гидраденит – нехарактерное заболевание для людей пожилого возраста.

Также факторами риска развития этого заболевания являются иммунодепрессивные состояния, применение средств для депиляции, ожирение, вторичная бактериальная инфекция.

Симптомы гидраденита

В самом начале болезни в процессе пальпации специалист обнаруживает небольшие плотноватые узлы, расположенные поодиночно. Они находятся в дерме или гиподерме. На данном этапе заболевания человек ощущает сравнительно небольшую болезненность в области образования узелков. Болезнь прогрессирует, узлы сравнительно быстро становятся больше размером, происходит их спаивание с кожей. Позже они обретают грушевидную форму, выделяясь в виде сосков. У пациента кожный покров приобретает красно-синий цвет, происходит отек тканей, места локализации заболевания становятся очень болезненными. Иногда изолированные узлы начинают сливаться в одно общее поражение, возникает флюктуация, а позже они вскрываются произвольно, и при этом выделяется гной, в котором обнаруживаются примеси крови. В процессе развития заболевания не происходит образование некротического стержня. В отдельных случаях может возникнуть плотный разлитой доскообразный инфильтрат. В таком случае боль человек чувствует не только во время движений, но и в состоянии покоя. В итоге больной теряет работоспособность,  самочувствие у него постоянно плохое.

В основном в процессе созревания гидраденита проявляется общее недомогание, у больного постепенно поднимается температура, болезненность становится более интенсивной. После того, как узлы вскрываются, ощущение напряжения и боль постепенно уменьшаются. Несколько дней спустя на язвах образуются рубцы. Если во время болезни возник инфильтрат, то он будет рассасываться более продолжительный период. Но даже после уменьшения проявления симптомов очень часто происходит рецидив заболевания, поэтому гидраденит продолжается довольно долго. Как правило, в подмышечных впадинах развивается односторонний гидраденит. Хоть в отдельных случаях болезнь может быть и одновременно двусторонней. В среднем гидраденит продолжается около 10-15 дней, но при рецидивах заболевания ее течение более длительное. Последнее касается тучных людей, которые жалуются на гипергидроз, диабет. Также рецидивам гидраденита подвержены люди, не следящие тщательно за гигиеной тела.

Диагностика гидраденита

Как правило, диагностика гидраденита не составляет особых трудностей. Ввиду очень своеобразной локализации воспалительного процесса, а также характерной для заболевания картины, специалист, прежде всего, производит тщательный осмотр. От фурункулов гидраденит отличается полным отсутствием некротического стержня. Также гидраденит важно отличать от колликвативного туберкулеза. При колликвативном туберкулезе течение заболевания более длительное, причем болезнь начинается с поражения лимфоузлов, болезненности человек не чувствует.

Лечение гидраденита

Лечение гидраденита в обязательном порядке должно происходить под тщательным наблюдением специалиста. Как правило, для лечения заболевания врач назначает терапию с использованием антибиотиков, нитрофуранов, сульфаниламидов. Также применяется аутогемотерапия. Если у пациента проявляются рецидивирующие формы гидраденита, то для лечения используют специфическую иммунотерапию, назначают препараты, имеющие общее укрепляющее воздействие.

В качестве средства для местной терапии гидраденита успешно применяется ихтиоловая лепешка. В период, когда из узлов выделяется гной, ее следует сменять дважды в день. В это время для лечения используют УВЧ, сухое тепло, ультрафиолетовое облучение, а также пребывание под солнечными лучами.

Для лечения гидраденита наружно применяются не только синтетические лекарственные средства, но и спиртовые настойки лекарственных растений (зверобой, софора, арника), облепиховое и эвкалиптовое масло, сок листья каланхоэ.

Если в процессе заболевании образовался абсцесс, то его вскрывают с помощью небольшого разреза. Последующее лечение проводят с применением хирургических методов, а также фитотерапии. Чтобы закрыть рану после проведения хирургического вмешательства, нельзя использовать повязки, которые в процессе движения втирают в кожу гной. Поэтому следует использовать бактерицидный пластырь.

Лечение гидраденита будет максимально эффективным, если начинать его на первой стадии болезни. В первые дни следует самостоятельно нагревать участки тела, где развивается заболевание, сухим теплом. Процедуру стоит проводить через каждые три-пять часов. В домашних условиях это можно делать с помощью махрового полотенца, предварительно проглаженного горячим утюгом, а также подставляя пораженные части тела под прямые солнечные лучи.

Чтобы предупредить дальнейшее распространение недуга на потовые железы, расположенные рядом, следует очень аккуратно выстричь волосы, которые растут в области поражения.

Не стоит принимать ванну, пока продолжается лечение гидраденита, ведь вода способствует быстрому распространению инфекции. После того, как участок, где развивается заболевание, будет плотно заклеен пластырем, можно принимать душ. Дважды в день место поражения следует протирать салфеткой, смоченной в слабом марганцовом растворе. Кожные покровы возле участка поражения нужно протирать салициловым или камфорным спиртом, чтобы предотвратить инфицирования близко расположенных потовых желез. Достаточно ощутимый эффект приносит лечение гидраденита с использованием некоторых народных средств.

Как правило, болезнь длится достаточно продолжительный период времени, периодически обостряясь. Очень редко болезнь излечивается спонтанно, в основном требуется назначение консервативного или хирургического лечения.

Доктора

Лекарства

Питание при гидрадените

В комплексе процедур, направленных на лечение гидраденита, очень важно соблюдение специально разработанной диеты. Сразу же после появления заболевания в последующие три месяца категорически запрещено употреблять алкогольные напитки, все острые блюда, пряные приправы. В ограниченных количествах следует есть сладкое. Также очень важен отказ от курения.

Больным рекомендуется принимать поливитамины, употреблять продукты, содержащие большое количество фосфора, железа, витаминов В1, В2, В6, А, С, Е. Кроме того, рекомендуется принимать средства, которые обладают способностью повышать защитные силы человеческого организма. Это облепиховое масло, настойки женьшеня, элеутерококка, препараты сухих пивных дрожжей.

Профилактика гидраденита

Главным принципом профилактики гидраденита принято считать соблюдение общепринятых правил гигиены. Так, одежда человека должна обязательно соответствовать температуре и влажности воздуха. Не следует постоянно носить слишком тесную одежду.

Людям с лишним весом следует предпринять меры, направленные на нормализацию массы тела. Важно каждый день проводить должные гигиенические процедуры в мышечных впадинах. Область, в которой расположены потовые железы, следует постоянно обрабатывать растворами, имеющими дезинфицирующие свойства. Однако слишком частое бритье волос в подмышечной зоне также может стать причиной развития болезни из-за возникновения мелких ранок, сквозь которые проникает инфекция. Поэтому данную процедуру следует проводить только по мере надобности, и с использованием качественных приборов для бритья.

В некоторых случаях развитие болезни могут спровоцировать парфюмерные средства, которые раздражают кожу. Поэтому следует избегать некачественных и неподходящих средств косметики и парфюмерии. Важной мерой профилактики следует считать также здоровый образ жизни и поддержание иммунитета на высоком уровне.

Осложнения гидраденита

Если лечение гидраденита было отстрочено либо проведено неправильно, то заболевание может в итоге привести к возникновению некоторых тяжелых осложнений. Так, осложнениями гидраденита может стать лимфаденит, абсцесс, флегмона, сепсис.

Список источников

• Т. Фицпатрик, Т. Джонсон, К. Вулф, М. Полано, Д. Сюрмонд. «Дерматология» атлас-справочник. Издательство: Практика, 1999 г.
• Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии.— М.: Издательство Бином, 2008.
• Демьянов С.Л., Корейба К.А., Жирнова Л.Р. Дифференциальная диагностика инфекций кожи и мягких тканей подмышечных областей. Практическая медицина. 2011;
• Корейба К.А., Доброквашин С.В., Демьянов С.Л. Хирургическое лечение хронических свищевых форм гидраденита подмышечных областей. Казанский медицинский журнал. 2010;