Руководство по головным болям

Головная боль у взрослых

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Категории МКБ:
Головная боль (R51), Другие синдромы головной боли (G44), Мигрень (G43)

Разделы медицины:
Неврология

Общая информация

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКОЕ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОБЩЕСТВО НЕВРОЛОГОВ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ГОСПИТАЛЬ ПРИ МЗ КР
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

 
Диагностика и лечение головной боли у взрослых на первичном и вторичном уровнях здравоохранения Кыргызской Республики

 
Клиническое руководство

 
Бишкек 2011

Клиническое руководство по диагностике и лечению головной боли у взрослых на первичном и вторичном уровнях здравоохранения КР принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 317 от 21.06.2001г.

 
Клиническая проблема Головная боль

Название документа
Клиническое руководство по диагностике и лечению головной боли у взрослых на первичном и вторичном уровнях здравоохранения КР.

Этапы оказания помощи
Первичная и вторичная медицинская помощь.

 
Цель создания клинического руководства
Создание новой единой системы по диагностике, лечению и профилактике головной боли на уровне первичного и вторичного звена здравоохранения, которая базируется на принципах доказательной медицины и отражает последние достижения мировой медицинской науки и практики. В свою очередь, внедрение руководства в практику здравоохранения будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи больным с головной болью, снижению времени нетрудоспособности  и повышению качества жизни больных.

 
Целевые группы
Семейные врачи, терапевты, неврологи, окулисты, врачи неврологических стационаров, клинические фармакологи, организаторы здравоохранения, научные сотрудники, преподаватели медицинских ВУЗов.

 
Клиническое руководство по диагностике и лечению головной боли предназначено только для пациентов с головной болью старше 18 лет

 
Дата создания
Создано в 2010-2011 году

 
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2015, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки к клиническому руководству будут опубликованы в периодической печати.
Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются.

 
Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. Бишкек ул. Тоголок Молдо 1, 720040
тел: 996 312 66 77 33
996 312 62 03 11
Е-mail: bebinov@mail.ru

 
Издан за счет средств SWAp в рамках реализации Национальной программы по реформированию системы здравоохранения «Манас Таалими».

1. Введение

Головная боль является частой жалобой, и в процессе жизни свыше 90% общего населения сталкиваются с ней. Жалобы на головную боль являются причиной 4,4 % обращений в первичное звено и 30 % — в неврологические кабинеты поликлиник (1,3,4).

Головная боль, как заболевание, классифицируется на первичную и вторичную, каждая из которых, в свою очередь, подразделяется на отдельные подвиды. Первичная головная боль развивается самостоятельно в отсутствие явных патологических структурных изменений тканей и включает мигрень, головную боль напряжения и кластерную головную боль. Вторичная головная боль развивается на фоне каких-либо патологических процессов и состояний и включает головную боль при травмах, инфекциях, неопластических сосудистых процессах и вследствие ятрогенного происхождения (5).

Мигрень является самой частой и тяжелой формой первичной головной боли. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит мигрень к 20 заболеваниям у женщин от 15 до 44 лет, наиболее часто способствующих нетрудоспособности (7). Например, в Соединенном Королевстве Великобритания на больных с мигренью расходуется почти 2 миллиарда в год на прямые и непрямые расходы (8), около 100000 людей отсутствуют на работе или школе из-за мигрени каждый день (9). Головная боль напряжения (ГБН) поражает до 40 % населения. Хотя медицинские затраты на этот тип боли меньше, чем при мигрени, зато выше социальные затраты, так как пациенты с ГБН пропускают больше рабочих дней, чем больные с мигренью. Хроническая головная боль определяется как головная боль продолжительностью 15 дней и более в месяц и встречается у 3% населения во всем мире (10).

Профессионалы в области здравоохранения часто испытывают трудности в постановке диагноза головной боли. И не только врачи, но и пациенты озабочены причинами головной боли также серьезно, как в случаях с опухолями головного мозга (2,6,11). Врачи общей практики часто испытывают неопределенность в отношении того, когда направлять пациента в стационар (2). Направление в стационар позволяет исключить вторичный характер головной боли, но существенно не влияет на результаты лечения. Большинство больных с первичной головной болью могут лечиться в ЛПО первичного звена и дополнительные инструментальные исследования редко бывают необходимы (12).

Имеются достаточно эффективные методики лечения головной боли, но иногда лечение само по себе может вызвать головную боль (11,13). Несмотря на это, многим пациентам необоснованно выписываются анальгетики. Другая большая часть пациентов с головной болью никогда не обращаются к врачам из-за недоверия, что доктор сможет помочь им избавиться от недуга (14,15).

Этиология и патогенез

2. Общие причины головной боли

Первичные головные боли

Мигрень
Головная боль напряжения
Пучковая головная боль

Вторичные головные боли
Инфекционные заболевания
—  Вирусные инфекции
—  Инфекции дыхательных путей
—  Менингит

Воспалительные заболевания
—  Гигантоклеточный артериит
—  Системная красная волчанка

Внутричерепная патология
—  Цереброваскулярные заболевания
—  Субдуральная гематома
—  Новообразования
—  Сосудистая мальформация или аневризма

Лекарственные препараты
—  Анальгетик-индуцированная головная боль
—  Головная боль вследствие злоупотребления алкоголем
—  Синдром отмены кофеина, опиоидов или эстрогенов
—  Мышечно-скелетные дисфункции
—  Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
—  Дисфункция шейных мышц или суставов

Невралгии
—  Постгерпетическая невралгия
—  Невралгия тройничного нерва

Системные заболевания
—  Анемия
— Заболевания щитовидной железы

Диагностика

3. Диагностические инструменты

Этапы диагностики головных болей:

  • сбор анамнеза;
  • физикальное обследование;
  • специальное обследование.

При большинстве патологических состояний тщательный сбор анамнеза позволяет точно обнаружить причины возникновения головной боли и определить тактику наиболее эффективного лечения. Объективное обследование и специальные методы диагностики полностью подтверждают или опровергают предварительные диагнозы, поставленные на основании тщательного сбора анамнеза, а дополнительное обследование может выявить случайные находки. (7,8,9).

Анамнез головной боли
Пациентов, обращающихся с жалобами на головную боль или на изменение характера головной боли, необходимо расспросить не только о характере головной боли, но и о состоянии здоровья в целом. Необходимо задавать дополнительные вопросы для уточнения предварительного диагноза, определения показаний для дополнительных методов исследования. Во всех случаях необходимо выявлять, сколько разных типов головных болей имеется у пациента. Если имеется более одного типа головной боли, необходимо расспросить о наиболее и наименее интенсивных болях в отдельности. Довольно часто у пациентов, жалующихся на несколько типов головных болей, на самом деле присутствует только один или два, которые имеют разную интенсивность (7,12,13,19,2025).

 
Основные моменты анамнеза головной боли, на которые должен обратить внимание врач:

1. Сколько типов головной боли было у больного?
Выделить анамнез для каждого отдельно. Очень важно заострить внимание на том типе, который доставляет больше беспокойства больному, но также расспросить о других типах, если они клинически важны.

 
2. Временные характеристики боли
а) Чем вызвано обращение?
б) Когда был последний эпизод?
в) Как часто возникает головная боль и какие особенности она имеет (особенно это важно для дифференциации между эпизодической, ежедневной или ремитирующей формами)
г) Как долго она продолжается?

 
3. Характер боли
а) Интенсивность боли
б) Природа и качество боли
в) Место и иррадиация боли
г) Сопутствующие симптомы

 
4. Причинно-следственные характеристики боли
а) Предрасполагающие и провоцирующие факторы (триггеры)
б) Факторы, усиливающие и облегчающие головную боль
в) Семейный анамнез

 
5. Вопросы ответной реакции на боль:
а) Что пациент делает во время боли?
б) Насколько ежедневная активность ограничивается?
в) Какие препараты ранее использовались пациентом и в какой форме?

 
6. Состояние здоровья между атаками:
а) Вполне хорошее, имеются остаточные или постоянные симптомы
б) Озабоченность, тревожность, страх за повторные атаки и/или их причины.

 
7. Другие симптомы
a. тошнота, рвота
b. световая чувствительность
c. инициирующие факторы, такие как запахи
d. изменение зрения
e. головные боли по ночам

Таблица 1
Опросник пациента для сбора анамнеза при диагностике головных болей (20)

№ Вопрос Обоснование
1 Сколько типов головной боли имеется у Вас? Если более одного, отвечайте на перечисленные ниже вопросы, характеризуя отдельно наиболее и наименее интенсивные головные боли
2 В течение какого времени характер головных болей не меняется? Если за последние 2 года возникли новые типы головных болей или изменился характер прежних, необходимо использовать дополнительные методы диагностики (например, методы нейровизуализации)
3 Как часто Вы испытываете головную боль? Бывают ли дни, когда головные боли не беспокоят Вас совсем? Пациентов, у которых головные боли бывают чаще 3 дней в неделю, расспросите о возможном избыточном употреблении лекарственных средств. Таким пациентам следует назначать профилактическое лечение
4 Насколько продолжителен каждый эпизод головной боли? Большинство головных болей длится 8-12 ч. Короткая продолжительность (<2 ч) характерна для пучковой головной боли. Лечение головных болей продолжительностью 12 ч. и более может потребовать длительно действующих лекарственных средств
5 Что Вы обычно делаете при возникновении головных болей? Способны ли Вы соблюдать привычный ритм жизни или приходится ограничивать активность? Повседневная активность пациентов, страдающих головной болью напряжения, обычно не меняется, а при мигрени пациенты нередко стремятся к темноте, покою и изоляции (что обусловлено развитием свето- и звукобоязни). Нередко прекращению мигрени способствует сон. Если головная боль хроническая и значительно снижает трудоспособность, это, как правило, мигрень. В отличие от мигрени, приступ кластерной головной боли вызывает возбуждение у пациентов: они мечутся, курят, покрываются испариной или бьют себя по голове
6 Не появляются ли у Вас неприятные ощущения или боли в желудке во время головных болей? Пациенты с головной болью напряжения могут терять аппетит, но тошнота для них нехарактерна. Нередко мигрени сопутствует тошнота, а рвота, как правило, ослабляет симптомы мигрени
7 Ощущаете ли Вы в данный момент головную боль? Если да, то отличается ли ее интенсивность от обычной? Внимательно изучив поведение пациента с головной болью во время визита, выявите характерные нарушения его поведения или повышенную чувствительность к громкости нормальной разговорной речи или нормальному комнатному освещению
8 В каком месте у Вас болит голова? Всегда ли она болит в определенном участке и меняется ли сторона головной боли? Нередко локализация головных болей напряжения различна. Кластерные головные боли практически всегда затрагивают параорбитальную область одной и той же стороны. Как правило, мигрень поражает одну сторону головы, но обычно переходит и на другую сторону. Если при мигрени болит только одна сторона головы, необходимо проводить более тщательное обследование, например с помощью методов визуализации, чтобы исключить причинную патологию, такую, как артериовенозная мальформация
9 Появились ли у Вас какие-либо другие проблемы со здоровьем после того, как начались головные боли или изменился их характер? Пациенты с дополнительными жалобами на соматические или неврологические расстройства подлежат более тщательному обследованию
10 Связываете ли Вы возобновление или усиление головных болей с чем-то конкретно? Пациенты могут подозревать о конкретных провоцирующих факторах. Ведение дневника (смотрите ниже) позволит подтвердить или опровергнуть наличие этих факторов
11 Какие лекарственные препараты Вы принимаете? Что используете во время головных болей? Принимаете ли Вы безрецептурные препараты, травы или натуральные добавки? Не пришлось ли Вам в последнее время заменить ранее применяемые лекарственные средства другими? Часто головная боль обусловлена побочным действием лекарственных средств. Вследствие приема повышенных доз обезболивающих препаратов может развиться лекарственная головная боль. Для безопасности назначаемого лечения необходима информированность обо всех лекарственных средствах, применяемых пациентом (включая безрецептурные препараты и натуральные добавки)
 

ПРИЗНАКИ ОПАСНОЙ ПАТОЛОГИИ В ДАННЫХ АНАМНЕЗА

 
Следующие особенности данных анамнеза могут служить сигналом тревоги, указывающим на возможность опасного заболевания.

 
1. Внезапно начавшаяся или сильная персистирующая головная боль, которая достигает своей максимальной интенсивности в течение нескольких секунд или минут с момента появления боли, является основанием для интенсивного обследования. Субарахноидальное кровоизлияние, например, зачастую проявляется клинически остро начавшейся, мучительной головной болью.

 

2. Отсутствие подобных головных болей в прошлом является еще одним указанием на возможность опасной патологии. Такое описание головной боли, как “впервые” или “самая сильная” в моей жизни, зачастую сопровождает внутричерепное кровоизлияние или инфекцию центральной нервной системы.

 
3. Усиливающийся, нарастающий характер головных болей указывает на объемное образование, субдуральную гематому или головную боль от злоупотребления лекарственными препаратами.

 
4. Очаговая неврологическая симптоматика, кроме типичной визуальной и сенсорной ауры, должна вызвать подозрение на объемное образование, артерио-венозную мальформацию или коллагенозный васкулит.

 
5. Высокая температура тела, сопровождающаяся головной болью, может быть вызвана внутричерепным, системным или очаговым инфекционным поражением.

 
6. Любые нарушения психики личности или изменения уровня сознания указывают на потенциально серьезную патологию.

 
7. Впервые возникшая головная боль у пациентов в возрасте младше 5 лет или старше 50, может указывать на лежащую в ее основе тяжелую патологию.

 
8. Появление нового типа головных болей у больных раком предполагает метастатический процесс.

 
ВЕДЕНИЕ ЕЖЕДНЕВНИКА

 
Изучение собранной пациентом информации о головной боли дополняет анамнез заболевания. Ведение дневника, отражающего характер головных болей — эффективный и доступный пациенту способ сбора информации о головной боли и методах ее лечения. Попросив пациента фиксировать по нескольку раз в день интенсивность и частоту возникновения головных болей, можно получить важные сведения о продолжительности головных болей и колебаниях их интенсивности. Для установления правильного диагноза и назначения наиболее эффективного лечения всем пациентам, с впервые выявленными головными болями, следует в течение 1-2 месяцев вести ежедневник. Дневники могут быть полезными в случае изменения характера головных болей и для оценки эффективности проводимого лечения (43,46,67,79). Форма ежедневника, отражающего характер головных болей приведена в Приложении 2.

 
Физикальное обследование

 
Физикальное обследование пациента, страдающего головной болью, должно включать осмотр головы, полное неврологическое обследование и обследование опорно-двигательной системы (12,13,16).

Таблица 2.

Физикальное обследование пациента, страдающего головной болью
(16, 32, 77, 87)

Вид обследования Интерпретация
Общее обследование
Витальные функции Лихорадка предполагает наличие инфекции. Головной боли может сопутствовать повышение артериального давления. Пальпация шейных лимфоузлов, щитовидной железы, прослушивание сонных артерий, исследование ушей, глотки, легких, сердца, брюшной полости важны для исключения соматической патологии.
Осмотр и пальпация головы необходимы с целью определения признаков травмы, мышечно-сухожильных уплотнений и пульсации височной артерии.
Неврологическое обследование
Черепные нервы:
×     Офтальмоскопия

 
 
×     Движения глазных яблок
×     Симметрия лица

 
×     Полость рта, языка и неба

 
×     Височно- нижнечелюстные суставы
  1. Важна для исключения острой закрытоугольной глаукомы.
  2. Отек диска зрительного нерва свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении.

 
Пациентам с нарушениями движений глазных яблок или необъяснимой асимметрией лица может потребоваться дополнительное обследование.

 
Исследование необходимо для исключения стоматологической патологии.

 
Обратить внимание на симметричность и объем движений, прикус, пощелкивание (для исключения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава).
Походка При обычной ходьбе движения должны быть симметричными. Пациенты с нарушениями походки нуждаются в проведении более тщательного неврологического обследования.
Сила и рефлексы Слабость или выпадение двигательной функции предполагает наличие очаговых нарушений, радикулопатии или другого специфического заболевания нервной системы.
Чувствительность Онемение указывает на возможные очаговые нарушения, радикулопатии или другие специфические неврологические заболевания.

Опорно-двигательная система
Поза и объем движений Нарушение характера или объема движений свидетельствует о дисфункции или патологическом процессе в шейных мышцах или шейном отделе позвоночника, что провоцирует появление или усиление головных болей.
Пальпация мышц шеи Повышенная чувствительность задней поверхности головы и шеи, усиливающая головную боль, при лечении которых эффективными могут быть локальные инъекции и физио- терапевтические методы лечения.
 

ПРИЗНАКИ ОПАСНОЙ ПАТОЛОГИИ В ДАННЫХ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Ригидность шейных мышц и особенно менингеальные знаки (сопротивление пассивному сгибанию шеи) предполагает менингит.

2. Отек сосочков зрительных нервов предполагает наличие внутричерепного объемного образования, доброкачественную внутричерепную гипертензию, энцефалит или менингит.

3. Очаговая неврологическая симптоматика предполагает наличие внутричерепного объемного образования, артерио-венозную мальформацию или коллагенозный васкулит.

Примечание*. Среди пациентов и врачей широко распространено ошибочное мнение, что повышение артериального давления обязательно сопровождается головной болью. Не существует никаких конкретных доказательств того, что есть связь между гипертензией и головной болью. Подавляющее большинство пациентов с высоким давлением не имеют головных болей и гипертензия протекает бессимптомно. Многие врачи и пациенты до сих пор не правильно понимают это.
В настоящее время выяснено, что легкое и умеренное повышение артериального давления не приводит к развитию цефалгического синдрома. Обнаружение повышения артериального давления недостаточно для того, чтобы считать гипертонию причиной острой головной боли.

Рекомендуется тщательное проведение дифференциального диагностического поиска у лиц с умеренным повышением АД для исключения цефалгий иного происхождения. Часто возникающие головные боли у лиц с умеренной артериальной гипертонией носят гетерогенный характер и наиболее часто представляют собой головные боли напряжения, связанные с психогенными факторами, и вертеброгенные головные боли. Соответственно, они требуют адекватной терапии. Нередко характер этих головных болей не изменяется и после нормализации цифр АД.

 
Клиническое обследование и анализ ежедневников, в которых записываются симптомы головной боли в течение нескольких недель, могут способствовать верному диагнозу (11,19,20).

 
 Семейным врачам следует использовать в своей работе опросники для головной боли и дневники, так как это способствует постановке правильного диагноза и эффективности лечения.

Наличие следующих состояний предполагает необходимость дополнительного обследования (12,76):

  1. Травма
  2. Лихорадка
  3. Эпилептические припадки
  4. Новый вид головной боли
  5. Изменения привычного характера головных болей
  6. Онкологический анамнез
  7. Неврологическая симптоматика
  8. Возраст пациента старше 50 лет

 

Лабораторная диагностика
Пациентам с хроническими головными болями не назначают лабораторные исследования крови. Они могут быть рекомендованы пациентам при наличии клинических признаков сопутствующего заболевания, также лицам старше 50 лет для исключения гигантоклеточного артериита, называемого также височным артериитом.

Рекомендуемые лабораторные исследования

  • Иммунодиагностика (антинуклеарные антитела)
  • Общий анализ крови (СОЭ)
  • Ревмотесты
  • Биохимический анализ крови (электролиты, функциональные пробы печени и почек)
  • Эндокринологическое исследование (исследование функции щитовидной железы)
  • Выявление инфекционных агентов (серодиагностика сифилиса)

 

 Анализ СОЭ и СРБ (но предпочтительна их комбинация, чтобы увеличить чувствительность и специфичность этих диагностических тестов) следует проводить у больных с подозрением на гигантоклеточный артериит.

 
Нейровизуализация

 
Пациентам с хроническими головными болями, по крайней мере до момента возникновения у них специфических показаний, нейровизуализационные исследования (краниография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) не показаны и не проводят. У подавляющего большинства пациентов, страдающих головной болью, на рентгенограмме и МРТ выявляют лишь клинически незначимые изменения (12,39,40,73,74).

Краниография черепа не является информативным методом диагностики головной боли и не должна назначаться, если нет подозрений на травму или перелом черепа.

У каждого третьего пациента, страдающего мигренью, на МРТ выявляют клинически незначимые изменения белого вещества головного мозга. Такие изменения вызывают необоснованные опасения о возможности таких заболеваний, как рассеянный склероз, цереброваскулярная патология или злокачественная опухоль (71). Показаниями для проведения краниографии являются суставная патология, качественное изменение характера головных болей, наличие неврологической симптоматики и психические нарушения, эпилептические припадки.

 

 Нейровизуализация не показана у пациентов с четким анамнезом мигрени, при нормальном неврологическом статусе и в отсутствии «красных флажков», сопутствующих вторичной головной боли.

 
Исследование спинномозговой жидкости

 
Люмбальная пункция играет важную диагностическую роль при подозрении на воспалительное заболевание (например, менингит), субарахноидальное кровоизлияние или доброкачественную внутричерепную гипертензию. До проведения люмбальной пункции необходимо нейровизуализационное исследование в следующих случаях:

  • дебют головной боли после травмы;
  • предположение о повышении внутричерепного давления или кровоизлиянии;
  • эпилептические припадки;
  • изменение уровня сознания или наличие очаговой неврологической симптоматики (35,38,50).

 
 У пациентов с предполагаемым субарахноидальным кровоизлиянием нейровизуализацию следует провести до проведения люмбальной пункции.

Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ ТИПОВ ГОЛОВНОЙ БОЛИ


Лечение

4. Симптоматология и лечение типов головной боли.

 
Головной болью считают любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Д. Харриссон, 1993), хотя некоторые исследователи ограничивают боли областью, расположенной кверху от бровей и до затылка.

Выделяют самостоятельные патологические формы ГБ (мигрень, ГБ напряжения, кластерная ГБ) и симптоматические ГБ.

Выделяют первичные и вторичные типы ГБ.
1. Первичные ГБ – самостоятельные нозологические формы, к которым относят мигрень, ГБ напряжения и пучковые или кластерные ГБ.
2. Вторичные или симптоматические ГБ, причиной которых являются какие-либо заболевания — черепно-мозговая травма, инфекционно-воспалительные процессы, сосудистая патология мозга, опухоли и другие.

Диагностика первичных и вторичных ГБ имеет принципиальное значение для выбора терапии. При первичных головных болях проводят терапию, направленную на предупреждение развития или возникновения приступа ГБ, на уменьшение ее интенсивности; при вторичных – необходимо лечение основного заболевания как причины ГБ.

4.1. ПЕРВИЧНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

 
4.1.1. МИГРЕНЬ.

 
Мигрень является наиболее часто встречающимся расстройством, характеризующимся выраженной головной болью (6,10). Как правило, мигрень ощущается в виде периодической головной боли, резко снижающей трудоспособность, продолжительностью около 8-12 ч. Приступ мигрени можно условно разделить на четыре стадии:

  • продром
  • аура
  • головная боль
  • постдром

 

Таблица 3.

Стадии приступа мигрени

 

Появление признаков продромы предполагает скорее развитие мигренозной боли. Симптомы продромы появляются в среднем за 9 ч до возникновения головной боли. Нейрохимические изменения при мигрени начинаются уже в продромальном периоде, поэтому прием лекарственных средств oт головной боли в стадии продромы может способствовать эффективному купированию приступа еще до появления болевых симптомов, нарушающих трудоспособность.

Аура характеризуется нарушением зрительных функций, проявляется скотомой (обычно описывается как «пятно перед глазами») и тейхопсией (описываемой как появление зигзагов перед глазами). Аура может проявляться и другими неврологическими феноменами, например чувствительными нарушениями.

В фазе головной боли пациенты испытывают характерную одностороннюю боль, хотя в редких случаях она может затрагивать обе стороны или всю голову целиком.

Аллодиния — еще один важный симптом мигрени. Самые частые признаки аллодинии перечислены в табл. 3. Люди, страдающие мигренью, замечают, что эффективность лекарственных средств от головной боли возрастает, если их применяют до появления симптомов аллодинии. Именно поэтому так важно просить пациентов, чтобы они следили за динамикой аллодинии: это поможет определить оптимальное время приема лекарственных средств, купирующих
приступ головных болей

Мигрень классифицируется в зависимости от наличия или отсутствия ауры (16). Типичная аура подразумевает обратимые зрительные иили чувствительные симптомы расстройства речи. Симптомы могут быть позитивными (например, вспышки света, пятна, зигзаги, линии, чувство «покалывания») и негативными (например, выпадение полей зрения, чувство «онемения»). Симптомы характерно сохраняются от 5 минут и разрешаются в течение 60 минут (16). Другие симптомы ауры также могут встречаться.

Повторные приступы головной боли, продолжающиеся от 4 часов до 72 часов, встречаются нечасто, от 1 раза в год до 1 раза в день. Средняя частота – 1-2 раза в месяц (26).

Мигрень и использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) являются независимыми риск-факторами инсультов. Однако риск весьма мал, и может быть компенсирован риском нежелательной беременности.

Повышенный риск развития ишемического инсульта на фоне приема КОК зависит от дозы и особенно высок у женщин имеющих мигрень с аурой (204, 206).

Перименопауза является периодом пика развития мигрени без ауры у женщин (211, 223-226). Это обусловлено, вероятней всего, флюктуациями эстрогена на фоне нарушений менструального цикла. Мигрень уменьшается после спонтанной менопаузы у женщин, уязвимых к гормональным изменениям, таким как при пременструальном синдроме (226).

Перименопауза часто приводит к климактерическим симптомам (вазомоторные симптомы – ночная потливость, чувство жара, бессонница, забывчивость или снижение памяти, колебания настроения), выраженность которых может уменьшиться при проведении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) (223).

 
Мигрень без ауры (Избранные диагностические критерии классификации Международного общества по головной боли (2 выпуск, 2004).
Диагностические критерии:

 
А. По крайней мере 5 атак, 1 из которых полностью соответствует критериям Б-Г.

 
Б. Атаки головной боли, продолжающиеся 4-72 часа (нелеченные или безуспешно леченные).

В. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:

  • Односторонняя локализация
  • Пульсирующий характер
  • Умеренная или выраженная интенсивность
  • Усиливается на фоне физической активности (ходьба, подъем по лестнице)

 

Г. Во время головной боли имеет место один из следующих симптомов:

  • Тошнота и/или рвота
  • Фото- и фонофобия

 

Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
Мигрень с аурой.
Диагностические критерии:
А. По крайней мере 2 атаки, соответствующих критерию Б
Б. Мигренозная аура, соответствующая критериям Б и В одной из подформ 1.2.1 – 1.2.6
В. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
Типичная аура с мигренозной головной болью.
Диагностические критерии:
А. По крайней мере 2 атаки, соответствующих критериям Б-Г

 
Б. Аура состоит по крайней мере из одного из следующих признаков, но без моторных симптомов:

  • Полностью обратимые зрительные симптомы, включающие позитивные знаки (например, мерцание света, пятна или линии) и/или негативные знаки (например, потеря зрения)
  • Полностью обратимые чувствительные симптомы, включающие позитивные знаки (например, чувство покалывания) и/или негативные знаки (например, чувство онемения)
  • Полностью обратимые речевые расстройства (дисфазия)

 

В. По крайней мере, 2 из следующих симптомов:

  • Гомонимные зрительные симптомы или и/или односторонние чувствительные симптомы
  • По крайней мере одна аура, симптомы которой развиваются постепенно в течение ≥5 минут иили другие симптомы ауры, развивающиеся за период ≥ 5 минут
  • Каждый симптом продолжается ≥ 5 минут и < 60 минут

 

Г. Головная боль, соответствующая критериям Б-Г для 1.1. Мигрень без ауры, которая начинается во время ауры или следует за аурой в течение 60 минут.

 
Д. Клиника не похожа на другое заболевание

 
Хроническая мигрень.
Диагностические критерии:
А. Головная боль (по типу головной боли напряжения и/или мигренозного характера), имеющая место ≥ 15 дней в месяц в течении, по крайней мере, 3 месяцев

Б. Встречается у пациентов, которые имеют, по крайней мере, 5 атак, соответствующих критериям 1.1. Мигрень без ауры.

 
В. ≥ 8 дней в месяц, по крайней мере, в течение 3 месяцев головная боль имеет признаки В1 и/или В2, представленные ниже, и соответствуют критериям, характерным для головной боли в сочетании с симптомами мигрени без ауры

  1. Имеет, по крайней мере, 2 из следующих симптомов:

а) односторонняя локализация
б) пульсирующий характер
в) головная боль умеренной или выраженной интенсивности
г) головная боль усиливается на фоне физической нагрузки

и, по крайней мере, один из а) или б)

а) тошнота и/или рвота
б) фотофобия или фонофобия

  1. Поддаются лечению или облегчается триптанами или эрготамином симптомы из В1, указанные выше

 

Г. Заболевание не вызвано злоупотреблением медикаментами или другими возможными причинами.

 
 Головную боль, характеризующуюся повторными эпизодами выраженной головной боли, вызывающей нетрудоспособность с тошнотой и гиперчувствительностью к свету и нормальным неврологическим статусом, следует расценить как мигрень.

 
 Женщинам имеющим мигрень с аурой не следует использовать комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

 
 Если у пациентки с мигренью, принимающей ЗГТ, наблюдается учащение или утяжеление приступов мигрени, то возможной причиной этого ухудшения являются ЗГТ.

 
ЛЕЧЕНИЕ КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА.

  • Регулярное употребление лекарственных средств для облегчения боли не должно превышать 3 дней в неделю.
  • Выбор средства зависит прежде всего от степени тяжести симптомов.
  • У пациентов, у которых головные боли сопровождаются тошнотой, дополнительный лечебный эффект оказывают противорвотные средства.
  • Лечение мигренозных атак должно быть индивидуальным у каждого больного в зависимости от тяжести и частоты атак, сопутствующих симптомов, предпочтений больного и опыта предыдущего лечения.
  • Пошаговое лечение может быть применено, начиная с анальгетиков и противорвотных, если необходимо, с присоединением агонистов 5НТ1 рецепторов (триптанов) (11).

Таблица 4.
Лекарственные средства, используемые для купирования приступов головных болей

Головная боль слабой интенсивности, не нарушающая трудоспособности Умеренная, тяжелая или резко снижающая трудоспособность головная боль  
Сопутствующая тошнота		  
Дополнительная терапия
Анальгетики
Анальгетики в сочетании с кофеином (наиболее эффективны)

  • Ацетилсалициловая кислота
  • НПВС
  • Ацетаминофен (менее эффективен)
  • Триптан (более эффективен)

 

  • Эрготамин (менее эффективен)
  • Противорвотные средства
  • Неопиоидные анальгетики

 

  • Короткодействующие опиоиды (менее эффективны при лечении головных болей в сравнении с неопиоидными анальгетиками)

 

Таблица 5.
Лекарственные препараты, применяемые при лечении мигрени

Лекарственные средства Стандартные дозы для приема внутрь
Ацетилсалициловая кислота По 1000 мг
НПВС:
Ибупрофен
Напроксен
Диклофенак		  
По 400-800 мг
По 5001000мг
По 50-100 мг
Парацетамол/ацетаминофен 1000 мг
Анальгетики в сочетании с кофеином:
Ацетилсалициловая кислота
Парацетамол
Кофеин		  
По 250 мг
По 200250 мг
По 50 мг

 

 Аспирин 650-1000 мг рекомендуется для купирования приступа мигрени у пациентов с атаками разной интенсивности.

 Ибупрофен 400 мг рекомендуется для купирования приступа мигрени.

 Другие НПВС (Диклофенак, Напроксен, Парацетамол, Флубипрофен) также могут быть использованы для лечения приступов мигрени.

 
Применение триптанов предпочтительно для пациентов, страдающих головными болями умеренной и высокой интенсивности, которые резко снижают трудоспособность. Выбор триптана зависит от некоторых различий фармакокинетики и предпочтительного способа применения (99-103).

Таблица 6.
Сравнительная характеристика триптанов.

Триптан Терапевтическая доза Эффективность
Быстрейшего действия
 

 
 
 
Суматриптан

  

 
 
По 6 мг подкожно, по 20 мг назального спрея, 50-100 мг внутрь

 Облегчение может наступить через 10-15 мин. Эффективность выше при подкожной инъекции.
Эффективность при интраназальном введении и приеме внутрь одинакова, однако при интраназальном введении эффект наступает быстрее. Необходимо иметь в виду, что биодоступность интраназальной формы снижается при наличии рвоты
Золмитриптан По 5 мг назального спрея Облегчение может наступить через 10 мин
Быстрого действия
Алмотриптан» По 12,5 мг внутрь Быстрое действие, хорошая переносимость
Элетриптан* По 40-80 мг внутрь Быстрое действие, высокая эффективность
Ризатриптан По 10 мг внутрь (можно в размельченном виде) Быстрое действие, высокая эффективность
Суматриптан По 50-100 мг внутрь Быстрое действие
Золмитриптан По 5 мг внутрь (можно в виде раствора) Быстрое действие
Медленного действия
 
Фроватриптан		  
По 2,5 мг внутрь		 Стойкий эффект при сравнительно низкой эффективности.
Минимальное количество побочных действий
 
Наратриптан		  
По 2,5 мг внутрь		 Стойкий эффект при сравнительно низкой эффективности.
Минимальное количество побочных действий

* данный лекарственный препарат зарегистрирован в Кыргызской Республике

 
Приступы мигрени, сопровождающиеся более тяжелыми симптомами, труднее поддаются коррекции, поэтому, прежде чем делать выводы о неэффективности лечения, пациентам сначала следует купировать несколько приступов мигрени с помощью только одного триптана.

Триптаны противопоказаны у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом миокарда, коронарным вазоспазмом и неконтролируемой тяжелой гипертензией. Триптаны следует назначать осторожно у больных с гемиплегической мигренью (90).

Если возможно, прием медикаментов во время беременности следует избегать, особенно в 1 триместре. Парацетамол, однако, традиционно используется во всех триместрах беременности для облегчения головной боли и похоже на то, что не оказывает значительного влияния на плод (194, 197). Если другие медикаменты используются во время беременности, Парацетамол следует назначать в самых низких эффективных дозах на самое короткое время (195,197).

В случаях необходимости назначения НПВС с обезболивающей целью в 1 или 2 триместрах беременности также могут быть применены Ибупрофен или Аспирин (195). Аспирин противопоказан в 3 триместре беременности (90). Прием Ибупрофена в первые 20 недель не вызывает каких-либо врожденных дефектов или спонтанных абортов. Однако, длительный срок приема или высокие дозы препарата в 3 триместре беременности могут повысить риск развития осложнений у плода (195).

 
 Пероральные триптаны рекомендуются для лечения мигренозных атак всех видов тяжести в случае, если предыдущие атаки не поддавались купированию при лечении другими лекарственными средствами.

 
 Оральное и ректальное назначение противорвотных препаратов у пациентов с атаками мигрени уменьшает симптомы тошноты и рвоты.

 
 Эрготамин не может быть рекомендован пациентам для купирования мигренозных атак.

 
 Опиоидные анальгетики не следует часто использовать при лечении мигренозных атак в силу развития потенциального риска злоупотребления анальгетиками.

 
 Парацетамол 1000 мг является препаратом выбора при беременности для всех пациентов с мигренью и ГБН в случаях, когда выраженность боли настолько сильная, что требует обезболивания.

 
 При неэффективности Парацетамола в первых двух триместрах беременности можно назначить Аспирин 300 мг или Ибупрофен 400 мг.

 
Фармакологическая профилактика

 
Профилактическое лечение следует начать у пациентов:

  • с повторяющимися атаками мигрени, что нарушает их повседневную активность,
  • при наличии противопоказаний, неэффективности или риске злоупотребления терапии мигренозных атак,
  • а также при редких формах мигрени (гемиплегическая, базилярная мигрень или мигрень с пролонгированной аурой).

Целью превентивного лечения является сокращение частоты атак, снижение тяжести и продолжительности, повышение чувствительности к лечению атак и уменьшение сопутствующей нетрудоспособности при атаках.

 
Общие принципы профилактического лечения:

  • большинство препаратов профилактического лечения нуждаются в медленной титрации до эффективной или максимальной дозы, чтобы минимизировать побочные эффекты (11)
  • профилактическое лечение следует проводить не менее 6-8 недель с последующей титрацией дозы (11)
  • в выборе схемы превентивного лечения следует руководствоваться профилем побочных эффектов и сопутствующими заболеваниями пациентов
  • после 6-12 месяцев эффективного профилактического лечения, следует постепенно отменить назначенные ранее препараты (114).

Предполагаемая тактика профилактического лечения показана в Таблице 7 (11,90).

Таблица 7.

Профилактическое лечение пациентов с мигренью.

 

Превентивный препарат Использовать с осторожностью у пациентов с (не исчерпывающий список): Предпочтительно у пациентов с:
 
Β-блокаторы

 
Пропранолол 80-240
мг/день
Тимолол, атенолол, метопролол, надолол

  
Бронхиальной астмой		 Сопутствующим тревожным расстройством
Сахарным диабетом  
Брадикардией  
Патологией периферических сосудов  
Сопутствующей депрессией  
 
Трициклические антидепрессанты
Амитриптилин 25-150 мг/день		 Закрытоугольной глаукомой Сопутствующей депрессией
  Сопутствующей головной болью напряжения
  Расстройством сна
Топирамат 50-200 мг/ день
Габапентин 1200-2400 мг/день		 Камнями в почках Сопутствующим ожирением
Закрытоугольной глаукомой  
Беременность  
 
Вальпроаты Натрия
вальпроат 800-1500 мг/день		 Ожирением Сопутствующей депрессей
Заболеваниями печени  
Беременность  

 

 Пропранолол в дозе 80-240 мг в день рекомендуется в качестве препарата первой линии превентивной терапии у пациентов с мигренью (115,116).

 
 Тимолол, атенолол, метопролол и надолол могут быть использованы в качестве альтернативы пропранололу в профилактическом лечении пациентов с мигренью (115).

 
 У пациентов с эпизодической и хронической мигренью Топирамат 50-200 мг рекомендуется для уменьшения частоты и тяжести мигренозных атак (118,119,120).

 У пациентов с эпизодической мигренью Натрия вальпроат в дозе 800-1500 мг в день рекомендуется для уменьшения частоты и тяжести мигренозных атак (117).

 
 Пациентам с эпизодической и хронической формами мигрени может быть назначен Габапентин 1200-2400 мг в день для уменьшения частоты мигренозных атак (128).

 
 Амитриптилин 25-150 мг в день рекомендуется для пациентов с сопутствющей депрессией, головными болями напряжения и расстройствами сна (129).

 
 При решении вопроса о выборе антиэпилептических препаратов для профилактического лечения мигрени у женщин репродуктивного возраста, необходимо оценить потенциальный риск в отношении тератогенных эффектов данных препаратов.

 
4.1.2. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПР​ЯЖЕНИЯ

 
Характеристики головной боли напряжения:

  • Постоянная или периодическая головная боль слабой или средней интенсивности
  • Может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней
  • Не влияет на повседневную активность
  • Часто описывается как боль, сжимающая обручем лоб
  • Не сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звукам и тошнотой

Головная боль, обычно, имеет двухстороннюю локализацию, характеризуется «давящим» или «сжимающим» характером, имеет интенсивность от легкой до умеренной. Тошнота не характерна и боль не усиливается от физической активности. Головная боль может сочетаться с перикраниальным напряжением мышц и гиперчувствительностью к свету и звукам.

Эпизодическая головная боль напряжения

(ЭГБН) характеризуется эпизодами изменчивой продолжительности и частоты.

Хроническая головная боль напряжения

(ХГБН) характеризуется болью в течение более 15 дней в месяц за период более чем 3 месяца (16).

 
2.1. Нечастая эпизодическая ГБН (Избранные диагностические критерии классификации Международного общества по головной боли (2 выпуск, 2004).
Диагностические критерии:
А. По крайней мере 10 эпизодов, встречающихся < 1 дня в месяц в среднем (< 12 дней в год), которые соответствуют критериям Б-Г.
Б. Головная боль, продолжающаяся от 30 минут до 7 дней
В. Головная боль имеет, по крайней мере, 2 из следующих характеристик:

  • Двухсторонняя локализация
  • Давящий/сжимающий (не пульсирующий характер)
  • Умеренная или слабая интенсивность
  • Не усиливается на фоне физической активности (ходьба, подъем по лестнице)

 

Г. Оба из следующих:

  • Отсутствие тошноты и/или рвоты
  • Один из фото- или фонофобии

Д. Клиника не похожа на другое заболевание

 
2.2. Частая эпизодическая ГБН.
Диагностические критерии:
Как для 2.1. Нечастые эпизоды ГБН, за исключением:

 
А. По крайней мере 10 эпизодов, встречающихся ≥ 1 дня, но < 15 дней в месяц, по крайней мере 3 месяца (≥ 12 и < 180 дней в год), соответствующие критериям Б-Г (2.1).

 
2.3. Хроническая ГБН.
Диагностические критерии:
Как для 2.1. Нечастые эпизоды ГБН, за исключением:

 
А. Головная боль, встречающаяся ≥ 15 дней в месяц, в среднем > 3 месяцев (≥ 180 дней в месяц), соответствующая критериям Б-Г (2.1).

 
 Диагноз головной боли напряжения должен быть принят во внимание, если имеется билатеральная головная боль, не вызывающая снижение работоспособности с нормальным неврологическим статусом.

 
Лечение
Подобно мигрени, редко возникающие эпизоды головной боли напряжения следует купировать симптоматическими средствами, а более частые эпизоды могут потребовать профилактической терапии. В целом, лекарственные средства, используемые для симптоматического и профилактического лечения мигрени, эффективны и при устойчивой головной боли напряжения. Например, в ходе клинических испытаний суматриптан и ризатриптан показали свою эффективность в отношении не только приступов мигрени, но и головных болей напряжения низкой и высокой интенсивности. Однако, поскольку головные боли напряжения характеризуются меньшей интенсивностью, оптимальным считают назначение анальгетиков. Эпизоды головных болей напряжения могут быть частыми и требуют назначения профилактического лечения, которое (за исключением вальпроата) одинаково эффективно как при мигрени, так и при головных болях напряжения (143).

 
 Аспирин и парацетамол, а также другие НПВС (ибупрофен, напроксен, кетопрофен), могут быть рекомендованы для купирования приступов головной боли напряжения.

 
 Трициклические антидепрессанты, в частности Амитриптилин 25-150 мг в день, рекомендуются в качестве препарата выбора для профилактического лечения пациентов с хронической формой головной боли напряжения.

 
4.1.3. КЛАСТЕРНАЯ (ПУЧКОВАЯ) ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

 
Пучковая (кластерная) головная боль — это рецидивирующие приступы кратковременной, изнуряющей, периорбитальной боли. Эти головные боли возникают сериями (кластерами) один или два раза за год и длятся около 6 нед. Во время болевого пучка (кластера) пациенты испытывают в среднем от одного до четырех эпизодов головной боли за ночь. Между болевыми пучками головные боли у пациентов практически отсутствуют. Вегетативные симптомы, такие, как выраженное слезотечение и выделения из носа, рассматриваются как патогномоничные признаки пучковой головной боли, однако некоторые пациенты не отмечают эти проявления из-за высокой интенсивности боли (32).

Характеристики кластерной головной боли:

  • Периодическая, кратковременная, очень сильная головная боль
  • Продолжительность 30-90 мин
  • Появляется преимущественно в ночное время
  • Обычно боль затрагивает глаз и/или параорбитальную область с одной стороны
  • Во время приступа у пациента возникает возбуждение, ажитация
  • Может наблюдаться слезотечение или выделения из носа (23,32,33).

 

3.1. Кластерная головная боль (Избранные диагностические критерии классификации Международного общества по головной боли (2 выпуск, 2004)

 
Диагностические критерии:
А. По крайней мере 5 атак, которые соответствуют критериям Б-Г.

 
Б. Выраженная или очень выраженная односторонняя боль в орбитальной и/или височной области, продолжающаяся от 15 до 180 минут.

 
В. Головная боль сочетается по крайней мере с одним из следующих симптомов:

  • Односторонняя инъекция склер иили слезотечение
  • Односторонняя заложенность носа и/или ринорея
  • Односторонний отек век
  • Односторонняя потливость лба или лица
  • Односторонний миоз и/или птоз
  • Беспокойство или возбуждение.

 

Г. Атаки могут повторяться с частотой от 1 до 8 раз в день.

Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

3.1.1. Эпизодическая КГБ.

 
По крайней мере, 2 кластерных периода, продолжающихся 7-365 дней с периодами ремиссии продолжительностью ≥ 1 месяца.

 
3.1.2. Хроническая КГБ.

 
Атаки боли, повторяющиеся > 1 года без периодов ремиссий или с ремиссиями, продолжающимися < 1 месяца.

 
 Когда у пациента наблюдается частая кратковременная односторонняя головная боль с вегетативными симптомами, ее следует расценивать как кластерную головную боль.

 
ЛЕЧЕНИЕ
Интенсивность каждого отдельного эпизода кластерных головных болей настолько высока, что их лечение должно быть сосредоточено прежде всего на профилактике. Ввиду короткой продолжительности приступов кластерных головных болей большинство симптоматических лекарственных средств подействовать не успевают и приступы завершаются спонтанно. Рекомендации по специфическому лечению варьируют в зависимости от характера кластерных головных болей — от эпизодического либо хронического течения. Продолжительность эпизодических приступов составляет >7 дней, периоды ремиссии >1 мес. При эпизодической форме заболевания болевой период в среднем длится 6 нед. Хронические кластерные головные боли продолжаются дольше 1 года с периодами полной ремиссии менее 1 мес. в год.

Профилактику эпизодических кластерных головных болей следует начинать при первом же появлении приступа и продолжать В течение всего кластерного периода. Если кластерные головные боли были впервые выявлены в развернутой стадии болевого пучка, то обычно возникает необходимость в коротких курсах стероидных препаратов. Для профилактического лечения головных болей последующего болевого периода (пучка) необходимо заблаговременно выработать его план.

 
Таблица 8.
Лечение эпизодической пучковой (кластерной) головной боли

 
Лечение в начале кластерного периода		 Лечение в развернутой стадии кластерного периода  
Симптоматическая терапия
Прекращение употребления никотина и алкоголя в кластерный период  
Преднизон по 10-60
мг/сут в течение недели		 Суматриптан или другие его аналоги (в дозах, указанных в разделе по лечению мигрени)
Верапамил по 240-480 мг/сут в течение 6 нед   Интраназальное введение 10%
раствора Лидокаина
Метисердгид по 2-8 мг/сут в течение 6 нед   Буторфанол интраназально

 

Купирование острого периода: суматриптан п/к или per os, лидокаин, О2

Профилактика: верапамил, преднизолон, метисергид, лития карбонат.

Хронические кластерные головные боли характеризуются наличием лишь кратких периодов ремиссии или полным их отсутствием, что диктует необходимость ежедневного, непрерывного профилактического лечения (табл. 9).

Таблица 9.
Лечение хронической пучковой (кластерной) головной боли

Профилактическое лечение Симптоматическое лечение
Прекращение употребления никотина и алкоголя 100% 02 7 л/мин в течение 10 мин через лицевую маску
Верапамил по 240-480 мг/сут  
Вальпроевая кислота по 250-1000 мг/сут  
Габапентин по 900-1800 мг/сут  

Лечение эпизодических и хронических кластерных головных болей не рассчитано на уменьшение тяжести отдельных приступов. Обычно лечение считают успешным, если уменьшается частота и продолжительность головных болей. По этой причине основной критерий эффективности проводимой терапии при кластерных головных болях — уменьшение частоты их возникновения.

 
 Триптаны рекомендуются в качестве препаратов первой линии для купирования атак кластерной головной боли.

 
 Пациентам с кластерами головной боли, у которых не наступило облегчения после подкожного введения триптанов, интраназальное введение 10% раствора Лидокаина рекомендуется в качестве альтернативного лечебного средства.

 
 Верапамил 240-480 мг рекомендуется для профилактики КГБ.

 
4.1.4. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПРИ ИЗБЫТОЧНОМ ПРИМЕНЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
(медикаментозно-индуцированная, абузусная головная боль)

 
Абузусная головная боль (АГБ) определяется как головная боль, которая сохраняется в течение 15 дней и более в течение месяца и которая развивается или ухудшается во время регулярного приема препаратов, принимаемых в связи с головной болью (16,27,173).

 
Ежедневное или практически ежедневное употребление лекарственных средств в течение хотя бы 6 недель подряд с целью лечения отдельных эпизодов головной боли может вызвать усиление болей и ухудшение общего самочувствия. Для абузусной головной боли характерна средняя интенсивность с периодическим усилением, двусторонняя локализация и давящий характер боли. Пациенты данной группы часто испытывают легкую ежедневную двустороннюю головную боль в сочетании с периодическими тяжелыми приступами мигрени (33,174,177).

Лекарственные средства, регулярный прием которых приводит к возникновению головной боли [публикуется с разрешения Мескунас (Meskunas), 2006].

  • Ацетоминафен
  • Триптаны
  • Нестероидные противовоспалительные препараты
  • Барбитураты
  • Опиоды
  • Аспирин

 

Ацетилсалициловая кислота, употребляемая в низких дозах в качестве кардиопротектора, не вызывает лекарственной головной боли. Предполагают, что головная боль, вследствие регулярного приема лекарственных средств, характерна для пациентов, страдающих первичными головными болями и регулярно принимающих лекарственные препараты, в том числе комбинированные, по крайней мере 3 дня в неделю и более. Чередование разных препаратов для лечения единичных эпизодов головной боли в разные дни не уменьшает риска развития лекарственно-индуцированных головных болей.

Диагностические критерии:

 
А. Головная боль продолжительностью ≥ 15 дней/месяц.

 
Б. Регулярное злоупотребление одним или несколькими медикаментами в течение > 3 месяцев, которые указаны в подпунктах 8.2.

  1. эрготамин, триптаны, опиоиды или комбинированные анальгетики ≥ 10 дней/ месяц или регулярно > 3 месяцев.
  2. простые анальгетики или любая комбинация из эрготамина, триптанов, опиоидных анальгетиков ≥ 15 дней/месяц, или регулярно > 3 месяцев без злоупотребления любого из препаратов одного класса

 

В. Головная боль развивается или ухудшается во время злоупотребления препаратами.

 
 Диагноз АГБ должен быть исключен у всех пациентов с хронической ежедневной головной болью (головная боль ≥ 15 дней/месяц > в течение 3 месяцев).

 
 Семейные врачи должны помнить о том, что любой прием препаратов по поводу головной боли повышает риск развития АГБ. Пациенты с мигренью, частой головной болью и пациенты, использующие опиоидные анальгетики или пациенты, злоупотребляющие триптанами, входят в группу повышенного риска.

 
ЛЕЧЕНИЕ

 
Лечение головных болей, вызванных регулярным приемом лекарственных средств, следует начинать с выявления факта их регулярного приема и их отмены. Любое симптоматическое или профилактическое лечение, как правило, неэффективно, пока пациенты принимают лекарственные средства в повышенных дозах. По этой причине новые лекарственные средства не назначают, пока не установят факт злоупотребления лекарственными препаратами как причину головных болей (абузусную головную боль) и не отменят эти «причинные» препараты (16,27,173).

 
Алгоритм лечения абузусной головной боли

  • Отменить прием неопиоидных анальгетиков и триптанов
  • Уменьшить дозу опиоидов и эрготаминов до 0,5-1 таблетки в неделю
  • Назначить неибупрофеновые НПВС или трамадол в низких дозах, который принимают 2 раза в сутки в сочетании с однократным приемом обычной дозы препарата при сильных болях, в течение первого месяца после отмены анальгетиков или всего периода уменьшения дозы лекарственных средств
  • Повторно оценить характер головных болей спустя месяц после отмены анальгетиков и триптанов или максимального уменьшения дозы лекарственных средств
  • Часто возникающие головные боли следует лечить традиционными профилактическими средствами
  • Ограничить прием лекарственных средств, используемых в качестве симптоматического лечения, до 3 дней в неделю и рекомендовать их применение только при редких, тяжелых приступах головных болей
  • Для контроля чрезмерного употребления симптоматических лекарственных средств необходим анализ данных дневников головной боли

Можно вполне успешно отменять лекарственные средства в амбулаторных условиях. По существу, проведение детоксикации не является строго обязательным (180).

Ведение дневников после периода отмены абузусных препаратов поможет определить, следует ли применять симптоматические средства или применять профилактическое лечение. Пациентам, у которых впоследствии отмечаются частые головные боли, следует назначить профилактическое лечение. Поскольку злоупотребление лекарственными средствами не только приводит к учащению приступов головных болей, но и вызывает резистентность к профилактическому лечению, эффективность его существенно повышается после отмены абузусных препаратов (16,27,173).

 
 Пациентам с АГБ, вызванной злоупотреблением простыми анальгетиками или триптанами, следует немедленно отменить ранее назначенные препараты. Эту процедуру можно провести в условиях поликлиники после консультации узких специалистов (невролог, психиатр, нарколог).

 
 Пациентам с АГБ, вызванной злоупотреблением опиоидами или опиоид- содержащими анальгетиками, следует провести постепенную отмену данных медикаментов.

 
4.2. ВТОРИЧНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

 
4.2.1. Посттравматическая головная боль.
Причиной возникновения хронической головной боли может быть черепно-мозговая травма легкой степени тяжести. Для постконтузионного синдрома, сопровождающего посттравматические головные боли, характерны такие симптомы, как депрессивное настроение или раздражительность, потеря памяти, головокружение или вертиго и шум в ушах (19,20).

Непосредственно после черепно-мозговой травмы головная боль чаще всего интенсивная и постоянная. В течение первых 2 недель после травмы посттравматическая головная боль постепенно регрессирует, становится менее тяжелой и непостоянной. Если головная боль не уменьшается, а, напротив, усиливается либо сопровождается прогрессирующими симптомами сотрясения мозга, пациента необходимо дообследовать с помощью инструментальных методов диагностики, чтобы исключить подострую патологию — субдуральную гематому или невыявленный перелом. В раннем посттравматическом периоде головные боли носят мигренозный характер, а со временем становятся менее интенсивными, больше напоминающими головную боль напряжения. У 2/3 пациентов посттравматическая головная боль исчезает спустя месяц после черепно-мозговой травмы (16,32).

У пациентов, страдающих постоянной посттравматической головной болью, ее интенсивность и периодичность со временем уменьшаются.

Характеристики посттравматической головной боли:

  • Посттравматическая головная боль появляется в пределах 1 нед. после перенесенного сотрясения головного мозга
  • При черепно-мозговой травме пациент жалуется на состояние оглушенности и «звездочки» перед глазами, сознание может отсутствовать меньше 30 мин, возможна амнезия
  • Сначала головная боль постоянная, изнуряющая, резко снижающая трудоспособность
  • Спустя 2 мес. интенсивность головной боли ослабевает, и боль появляется периодически
  • Проходит в течение 3-12 мес.
  • Может сопровождаться головокружением, ухудшением настроения, раздражительностью или когнитивными расстройствами (67).

 Если головная боль не уменьшается, а, напротив, усиливается либо сопровождается прогрессирующими симптомами сотрясения мозга, пациента необходимо дообследовать с помощью инструментальных методов диагностики, исключить подострую патологию — субдуральную гематому или невыявленный перелом.

 
4.2.2. Цервикогенная головная боль.

 
Цервикогенная головная боль характеризуется односторонней или двухсторонней болью, локализуемой в шейном отделе и затылке, которая может проецироваться в область головы иили лица (16). Боль может усиливаться или вызываться движениями в шее или определенным положением головы и сочетается с измененной конфигурацией шейного отдела позвоночника, объемом движений в нем, изменением мышечного тонуса, рельефа и напряжением мышц шеи (11,52). Мануальное исследование идентифицирует подвижность суставов, податливость мышц и объем движений в виде флексии и экстензии; все это помогает в постановке диагноза (51).

Головная боль является цервикогенной, если имеют место клинические, лабораторные иили рентгенологические доказательства нарушений в шейном отделе позвоночника согласно международной классификации по головной боли (16).

 
Исследование шейного отдела позвоночника следует провести у пациента с головной болью и должно включать:

  • исследование положения шеи
  • объем движений в нем
  • мышечный тонус
  • напряжение мышц

 

4.2.3. Синдром внутричерепной гипертензии (СВГ).

 
Головная боль вследствие внутричерепной гипертензии, обычно, имеет тенденцию к ухудшению, когда пациент находится в горизонтальном положении и может разбудить больного ото сна. Она может также усиливаться после приема Вальсальвы (кашель, смех, напряжение), при сексуальной активности или физическом напряжении (12,38). Нечеткость зрения, преходящее снижение зрения при изменении позы или приеме Вальсальвы предполагают повышение давления СМЖ (45). При появлении любого из этих симптомов необходимо быстро направить на консультацию невролога (нейрохирурга) в стационар.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия представлена симптомами, схожими с синдромом внутричерепной гипертензии, однако, с нормальной картиной томограмм (КТ или МРТ ангиографией, исключающей венозный синус тромбоз), но с повышенным давлением СМЖ. Она чаще всего наблюдаются у полных женщин репродуктивного возраста.

 
Пациента с головной болью и симптомами внутричерепной гипертензии следует срочно направить на консультацию в стационар к неврологу (нейрохирургу).

 
Пациента с головной болью и симптомами инфекции ЦНС следует немедленно в тот же день направить в стационар для последующей консультации узких специалистов (невролог, ЛОР-врач, нейрохирург, инфекционист и др.).

4.2.4.Гигантоклеточный (височный) артериит.

Гигантоклеточный (височный) артериит 

может быть принят во внимание у пациентов старше 50 лет с головной болью. Головная боль скорее диффузная, чем локальная (в области виска). Она может быть персистируюшей, но может быть и достаточно выраженной. Пациент имеет жалобы со стороны других систем. Напряжение мышц скальпа – довольно часто встречающийся симптом, но имеет низкую прогностическую ценность при проведении биопсии височной артерии. Боль в области нижнечелюстного сустава – более надежный предиктор, хотя не всегда представленный у данной группы больных. Любого больного с болью в области нижнечелюстного сустава и головной болью следует обследовать внимательно для исключения гигантоклеточного (височного) артериита. Зрительные расстройства являются следующим наиболее надежным предиктором. Выступающие над поверхностью, «бусоподобные» и расширенные височные артерии являются также очень надежным объективным предиктором. Нормальный показатели СОЭ делают диагноз маловероятным, но не исключают его совсем (48).

 
 Диагноз гигантоклеточного артериита следует принять во внимание у любого пациента старше 50 лет с впервые возникшей головной болью или изменением ее характера.
«Красные флажки» — состояния при вторичной головной боли, которые требуют немедленного дальнейшего дополнительного обследования для выявления более серьезных причин головной боли:

  • впервые возникшая головная боль или изменение характера имевшей ранее место головной боли у пациентов старше 50 лет (12,35,37)
  • раскалывающаяся головная боль: быстрое достижение пика интенсивности головной боли (от нескольких секунд до 5 минут) (35,36,38,41)
  • очаговые неврологические симптомы (например, слабость в конечностях, аура < 5 мин или > 1 часа (24,25,37,39,42,43)
  • неочаговые неврологические симптомы (например, когнитивные нарушения) (38,42)
  • изменения со стороны частоты, характера и ассоциированных симптомов головной боли (12,24,37,38)
  • головная боль, которая изменяет свой характер при изменении положения тела (44,45)
  • головная боль при пробуждении пациента (мигрень является наиболее частой причиной утренней цефалгии) (12,45)
  • головная боль, усиливающаяся после физической активности и приеме Вальсальвы (при кашле, смехе и напряжении) (12,45)
  • пациенты с риск-факторами церебрального венозного синус-тромбоза (42, 46,47)
  • болезненность в области нижнечелюстного сустава и зрительные нарушения (23,48)
  • ригидность затылочных мышц (35,49)
  • лихорадка (49)
  • впервые возникшая головная боль у пациента с анамнезом СПИД (38)
  • впервые возникшая головная боль у пациента с анамнезом рака (11)

 Пациента с головной болью и «красными флажками», указывающими на вторичный ее характер, следует направить к соответствующим специалистам (невропатолог, инфекционист, ревматолог, онколог, нейрохирург и др.)

 
 У пациента, с впервые возникшей головной болью или при изменении характера имевшей ранее место головной боли, следует внимательно обследовать общесоматический статус, неврологический статус с обязательным включением исследования глазного дна и измерением АД.

6. Вспомогательные методы лечения и коррекция факторов образа жизни.

 
Диета.
Мнение экспертов предполагает, что пропуск или изменение времени приема пищи может влиять на развитие мигрени у некоторых пациентов, например, пропуск завтрака может спровоцировать позднюю утреннюю атаку, в связи с чем необходимо разъяснить пациенту необходимость своевременного приема пищи (11).

 
 Пациентам с мигренью следует разъяснить необходимость своевременного приема пищи.

 
Воздержание от триггеров.
Наблюдение за пациентами с головной болью выявило, что уменьшение приема кофеина и решение проблем со сном позволят снизить период нетрудоспособности, связанный с головной болью (238).

Отсутствуют доказательства того, что сигналы мобильных телефонов имеют отношение к головной боли.

 
Лечебная физическая культура (ЛФК).
Для пациентов с цервикогенной головной болью низконагрузочные упражнения и манипуляции на шейном отделе позвоночника были эффективными в уменьшении частоты и интенсивности головной боли, но статистически заметной пользы от проведения комбинированной терапии не было обнаружено (239). Этот эффект можно объяснить верой пациента в терапию или врача (240).

Для пациентов с мигренью мультидисциплинарный подход, включающий групповые занятия ЛФК под наблюдением инструктора (вместе с лекциями по управлению стрессом и релаксационной терапии, коррекция пищевого поведения и массаж) обеспечивал уменьшение частоты, интенсивности, продолжительности головной боли и улучшении качества жизни (241).

 
Сон.
Не обнаружены убедительные доказательства в отношении связи сна и головной боли. Имеется определенная связь между обструктивным апноэ и хронической головной болью, однако исследования, подтверждающие эту связь, не указывают на головную боль как ведущий симптом (242,243). Изменение времени сна, например, удлинение времени сна по выходным или расстройства сна вследствие стресса, могут сочетаться с мигренью, однако, и другие факторы могут изменять сон (11,235,236).

 
Управление стрессом.
Для пациентов с хронической ГБН управление стрессом являлось эффективной процедурой, когда сочеталось с приемом антидепрессантов, хотя управление стрессом без сопровождения другими лечебными методиками также дает положительный эффект при сравнении с группой плацебо (245)

 
 Управление стрессом следует рассматривать как часть комбинированной лечебной программы с целью уменьшения частоты и тяжести мигренозных атак (236).

Психологическая помощь.
Релаксационные тренинги, обратная биологическая связь в сочетании с релаксационными тренингами, обратная биологическая связь и поведенческая терапия могут послужить средством профилактического лечения мигрени (248).

Отсутствуют доказательства по эффективности гипнотерапии.

 
Мануальная терапия.
Мануальная терапия охватывает большое число вмешательств, включающих позвоночную манипуляционную терапию (ПМТ) и позвоночную мобилизацию.
В Кохрановском систематическом обзоре (249) были выявлены умеренные доказательства, что ПМТ эффективнее, чем отсутствие лечения при цервикогенной головной боли. Сравнение массажа с плацебо обнаружило, что ПМТ приводит к значительному уменьшению интенсивности боли.

 
 Позвоночную манипуляционную терапию можно применять у пациентов с цервикогенной головной болью (249).

 
Массаж.
Для пациентов с эпизодической головной болью напряжения польза от массажа как мягких тканевых методик сомнительна (250).

Как часть мультидисциплинарного подхода лечения больных с мигренью, массаж демонстрировал статистически эффективное снижение частоты, интенсивности и продолжительности головной боли и улучшал качество жизни по сравнению с группой контроля в течение последующих 3 месяцев после проведения лечения (241). Но конкретный механизм массажа еще не совсем ясен.

В литературных источниках недостаточно представлено доказательств, чтобы сформировать рекомендации по использованию массажа больным с головной болью.

 
Акупунктура.
Систематический обзор 13 исследований выявил, что большинство исследований по акупунктуре у пациентов с мигренью плохого качества со спорными результатами (254). Но в большом (n=401), хорошо проведенном РКИ у пациентов с хронической головной болью, по большей частью с мигренью, показал, что головная боль за 12-месячное время наблюдения значительно уменьшалась в группе с акупунктурой по сравнению с группой без акупунктуры (256)

 Акупунктуру следует рассматривать как возможный инструмент профилактического лечения у пациентов с мигренью (254,256 -260).

 
Челюстно-лицевая реабилитация.
 Челюстная подгонка не рекомендуется для лечения пациентов с головной болью в сочетании с нарушениями височно-нижнечелюстного сустава (262).

 
Минералы, витамины и фитотерапия.
Двойное слепое РКИ не обнаружило значительной разницы между группой плацебо и группой Магния. Пациенты, получающие Магний имели значительно больше побочных эффектов по сравнению с группой плацебо (271).

 
 Применение магния не рекомендуется для лечения больных с атаками мигрени (271).

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

    1. 1. Национальный Статистический комитет Кыргызской Республики.
      2. Latinovic R, Gulliford M, Ridsdale L. Headache and migraine in primary care: consultation, prescription, and referral rates in a large population. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77(3):385-7.
      3. Larner AJ. Guidelines for primary headache disorders in primary care: an “intervention” study. Headache Care 2006;3(1):1-2.
      4. Patterson VH, Esmonde TF. Comparison of the handling of neurological outpatient referrals by general physicians and a neurologist. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56(7):830.
      5. Martin V, Elkind A. Diagnosis and classification of primary headache disorders. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004.p.4-18.
      6. Steiner TJ, Scher AI, Stewart WF, Kolodner K, Liberman J, Lipton RB. The prevalence and disability burden of adult migraine in England and their relationships to age, gender and ethnicity. Cephalalgia 2003;23(7):519-27.
      7. World Health Organisation. The world health report 2001 – mental health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organisation; 2001.
      8. Anon. Migraine: costs and consequences. Bandolier 1999;6(9):5-6.
      9. BMJ Clinical Evidence. Headache (chronic tension-type). [cited 16 Oct 2008]. Available from url: http://clinicalevidence. bmj.com/ ceweb/conditions/nud/1205/1205.jsp
      10. Stovner L, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007;27(3):193-210.
      11. British Association for the Study of Headache. Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medication-overuse headache, 3rd edition. Hull; 2007.
      12. US Headache Consortium, Frishberg BM, Rosenberg JH, Matchar DB, McCrory DC, Pietrzak MP, et al. Evidence based guidelines in the primary care setting: neuroimaging in patients with non-acute headache. [cited 16 Oct 2008]. Available from url: http://www. aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0088.pdf
      13. Dowson AJ, Lipscombe S, Sender J, Rees T, Watson D, MIPCA Migraine Guidelines Development Group, et al. New guidelines for the management of migraine in primary care. Curr Med Res Opin 2002;18(7):414-39.
      14. Edmeads J, Lainez JM, Brandes JL, Schoenen J, Freitag F. Potential of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire as a public health initiative and in clinical practice. Neurology 2001;56(6 Suppl 1):S29-34.
      15. MacGregor EA, Brandes J, Eikermann A. Migraine prevalence and treatment patterns: the global Migraine and Zolmitriptan Evaluation survey. Headache 2003;43(1):19-26.
      16. International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):8-160.
      17. Diamond ML. The role of concomitant headache types and non-headache co-morbidities in the underdiagnosis of migraine. Neurology 2002;58((9 Suppl 6)):S3-9.
      18. Lipton RB, Stewart WF, Celentano DD, Reed ML. Undiagnosed migraine headaches. A comparison of symptom- based and reported physician diagnosis. Arch Intern Med 1992;152(6):1273-8.
      19. Lipton RB, Cady RK, Stewart WF, Wilks K, Hall C. Diagnostic lessons from the spectrum study. Neurology 2002;58(9 Suppl 6):S27-31.
      20. Tepper SJ, Dahlof CG, Dowson A, Newman L, Mansbach H, Jones M, et al. Prevalence and diagnosis of migraine in patients consulting their physician with a complaint of headache: data from the Landmark Study. Headache 2004;44(9):856-64.
      21. V ernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJ, Hofman A, Krestin GP, et al. Incidental findings on brain MRI in the general population. N Engl J Med 2007;357(18):1821-8.
      22. Weber F, Knopf H. Incidental findings in magnetic resonance imaging of the brains of healthy young men. J Neurol Sci 2006;240(1-2):81-4.
      23. Smetana GW. The diagnostic value of historical features in primary headache syndromes: a comprehensive review. Arch Intern Med 2000;160(18):2729-37.
      24. Dodick DW. Diagnosing headache: clinical clues and clinical rules. Adv Stud Med 2003;3(2):87-92.
      25. Fisher CM. Late-life migraine accompaniments—further experience. Stroke 1986;17(5):1033-42.
      26. Lipton RB, Goadsby PJ, Sawyer JPC, Blakeborough P, Stewart WF. Migraine: diagnosis and assessment of disability. Rev Contemp Pharmacother 2000;11(2):63-73.
      27. Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M, Goadsby PJ, et al. New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine. Cephalalgia 2006;26(6):742-6.
      28. Lipton RB, Dodick D, Sadovsky R, Kolodner K, Endicott J, Hettiarachchi J, et al. A self-administered screener for migraine in primary care: the ID Migraine-super(TM ) Validation Study. Neurology 2003;61(3):375-82.
      29. Maizels M, Burchette R. Rapid and sensitive paradigm for screening patients with headache in primary care settings. Headache 2003;43(5):441-50.
      30. Mulleners WM, Aurora SK, Chronicle EP, Stewart R, Gopal S, Koehler PJ. Self-reported photophobic symptoms in migraineurs and controls are reliable and predict diagnostic category accurately. Headache 2001;41(1):31-9.

      31. Russell MB, Fenger K, Olesen J. The family history of migraine. Direct versus indirect information. Cephalalgia 1996;16(3):156-60.
      32. Matharu MS, Boes CJ, Goadsby PJ. Management of trigeminal autonomic cephalgias and hemicrania continua. Drugs 2003;63(16):1637-77.
      33. Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT) or cranial autonomic features (SUNA) — a prospective clinical study of SUNCT and SUNA. Brain 2006;129(10):2746-60.
      34. Goadsby PJ, Boes C. New daily persistent headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(Suppl II):ii6-ii9.
      35. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, Hillman J, Johansson G, Johansson I. Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. Cephalalgia 2002;22(5):354-60.
      36. Locker TE, Thompson C, Rylance J, Mason SM. The utility of clinical features in patients presenting with nontraumatic headache: an investigation of adult patients attending an emergency department. Headache 2006;46(6):954-61.
      37. Maggioni F, Dainese F, Mainardi F, Lisotto C, Zanchin G. Intermittent angle-closure glaucoma in the presence of a white eye, posing as retinal migraine. Cephalalgia 2005;25(8):622-6.
      38. American College for Emergency Physicians (ACEP). Critical issues in the evaluation and management of patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2002;39:108-22.
      39. Aygun D, Bildik F. Clinical warning criteria in evaluation by computed tomography the secondary neurological headaches in adults. Eur J Neurol 2003;10:437-42.
      40. Shibata T, Kubo M, Kuwayama N, Hirashima Y, Endo S. Warning headache of subarachnoid hemorrhage and infarction due to vertebrobasilar artery dissection. Clin J Pain 2006;22(2):193-6.
      41. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Headache characteristics in subarachnoid haemorrhage and benign thunderclap headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65(5):791-3.
      42. Agostoni E. Headache in cerebral venous thrombosis. Neurol Sci 2004;25(3 Suppl Oct):S206-10.
      43. Joseph R, Cook GE, Steiner TJ, Clifford Rose F. Intracranial space-occupying lesions in patients attending a migraine clinic. Practitioner 1985;229(1403):477-81.
      44. Schievink WI. Misdiagnosis of spontaneous intracranial hypotension. Arch Neurol 2003;60(12):1713-8.
      45. Skau M, Brennum J, Gjerris F, Jensen R. What is new about idiopathic intracranial hypertension? An updated review of mechanism and treatment. Cephalalgia 2006;26(4):384-99.
      46. Cumurciuc R, Crassard I, Sarov M, Valade D, Bousser MG. Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis: a series of 17 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(8):1084-7.
      47. Iurlaro S, Beghi E, Massetto N, Guccione A, Autunno M, Colombo B, et al. Does headache represent a clinical marker in early diagnosis of cerebral venous thrombosis? A prospective multicentric study. Neurol Sci 2004;25(Suppl 3):S298-9.
      48. Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA 2002;287(1):92-101.
      49. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. New Engl J Med 2004;351(18):1849-59.
      50. Al-Shahi R, White PM, Davenport RJ, Lindsay KW. Subarachnoid haemorrhage. BMJ 2006;333(7561):235-40.

    2. 51. Zito G, Jull G, Story I. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Man Ther 2006;11(2):118-29.
      52. Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. The Cervicogenic Headache International Study Group. Headache 1998;38(6):442-5.
      53. Grant R. Overview: brain tumour diagnosis and management/Royal College of Physicians guidelines. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl 2):ii18-23.
      54. Hamilton W, Kernick D. Clinical features of primary brain tumours: a case-control study using electronic primary care records. Br J Gen Pract 2007;57(542):695-9.
      55. Coleman AL. Glaucoma. Lancet 1999;354(9192):1803-10. 56.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. под редакцией Бащинского С.Е. и Варшавского С.Ю. Москва 1998.
      57.Scottish Intercollegiate Guidline Network. SIGN 50: A guidlin developers handbook. SIGN Publication No 50. Published February 2001. Last updated may 2004. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/indx.html.
      59. Bayliss MS, Dewey JE, Dunlap I, Batenhorst AS, Cady R, Diamond ML, et al. A study of the feasibility of Internet administration of a computerized health survey: the headache impact test (HIT). Qual Life Res 2003;12(8):953-61.
      60. De Diego EV, Lanteri-Minet M. Recognition and management of migraine in primary care: influence of functional impact measured by the headache impact test (HIT). Cephalalgia 2005;25(3):184-90.
      61. Kilminster SG, Dowson A, Bundy M. The Headache Impact Test 1 and the Short Pain Inventory: outcome measures compared. Int J Pharmaceutical Med 2003;17(1):23-32.
      64. Lipton RB, Stewart WF, Sawyer J, Edmeads JG. Clinical utility of an instrument assessing migraine disability: the Migraine Disability Assessment (MIDAS) questionnaire. Headache 2001;41(9):854-61.
      65. Dowson AJ. Assessing the impact of migraine. Curr Med Res Opin 2001;17(4):298-309.
      66. Stewart WF, Lipton RB, Kolodner K, Liberman J, Sawyer J. Reliability

      of the migraine disability assessment score in a population-based sample of headache sufferers. Cephalalgia 1999;19(2):107-14.
      67. Stewart WF, Lipton RB, Whyte J, Dowson A, Kolodner K, Liberman JN, et al. An international study to assess reliability of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) score. Neurology 1999;53(5):988-94.
      68. Stewart WF, Lipton R. Need for care and perceptions of MIDAS among headache sufferers study. CNS Drugs 2002;16(Suppl 1):5-11.
      69. Bigal ME, Rapoport AM, Lipton RB, Tepper SJ, Sheftell FD. Assessment of migraine disability using the migraine disability assessment (MIDAS) questionnaire: a comparison of chronic migraine with episodic migraine. Headache 2003;43(4):336-42.
      70. Stewart WF, Lipton RB, Kolodner K. Migraine disability assessment (MIDAS) score: relation to headache frequency, pain intensity, and headache symptoms. Headache 2003;43(3):258-65.
      71. US Headache Consortium. Evidence-based guidelines in the primary care setting: neuroimaging in patients with nonacute headache. [cited 16 Oct 2008]. Available from url: http://www.americanheadachesociety.org/professionalresources/ USHeadacheConsortiumGuidelines.asp
      73. Wang HZ, Simonson TM, Greco WR, Yuh WTC. Brain MR imaging in the evaluation of chronic headache in patients without other neurologic symptoms. Acad Radiol 2001;8(5):405-8.
      74. Tsushima Y, Endo K. MR imaging in the evaluation of chronic or recurrent headache. Radiology 2005;235(2):575-9.
      76. Evers S, Afra, J, Frese, A, Goadsby, PJ, Linde, M, May, A and Sandor, PS. EFNS guideline on the drug treatment of migraine –report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2006;13(6):560-72.
      77. Cutrer MF, Boes CJ. Cough, exertional, and sex headaches. Neurol Clin N Am 2004;22:133-49.
      79. Pascual J, Iglesias F, Oterino A, Vazquez-Barquero A, Berciano J. Cough, exertional, and sexual headaches: an analysis of 72 benign and symptomatic cases. Neurology 1996;46(6):1520-24.
      80. Y ousry I, Forderreuther S, Moriggl B, Holtmannspotter M, Naidich TP, Straube A, et al. Cervical MR imaging in postural headache: MR signs and pathophysiological implications. ANJR Am J Neuroradiol 2001;22(7):1239-50.
      83. Rabin BM, Roychowdhury S, Meyer JR, Cohen BA, LaPat KD, Russell EJ. Spontaneous intracranial hypotension: spinal MR findings. ANJR Am J Neuroradiol 1998;19(6):1034-9.
      84. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, Tomlinson GA, McCrory DC, Booth CM. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA 2006;296(10):1274-83.
      85. O’Neill J, McLaggan S, Gibson R. Acute headache and subarachnoid haemorrhage: a retrospective review of CT and lumbar puncture findings. Scott Med J 2005;50(4):151-3.
      86. Webb S, Bone I, Lindsay K. The investigation of acute severe headache suggestive of probable subarachnoid haemorrhage: a hospital-based study. Br J Neurosurg 2003;17(6):580-4.
      87. Davenport R. Sudden headache in the emergency department. Pract Neurol 2005;5:132-43.
      90. British National Formulary. 56th ed. London: BMJ Publishing; 2008.
      91. Diener HC, Bussone G, de Liano H, Eikermann A, Englert R, Floeter T, et al. Placebo-controlled comparison of effervescent acetylsalicylic acid, sumatriptan and ibuprofen in the treatment of migraine attacks. Cephalalgia 2004;24(11):947-54.
      93. MacGregor EA, Dowson A, Davies PT. Mouth-dispersible aspirin in the treatment of migraine: a placebo-controlled study. Headache 2002;42(4):249-55.
      94. Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR, Elkind AH, Smith TR, Gallagher RM, et al. Acetaminophen, aspirin, and caffeine versus sumatriptan succinate in the early treatment of migraine: results from the ASSET trial. Headache 2005;45(8):973-82.
      95. Codispoti JR, Prior MJ, Fu M, Harte CM, Nelson EB. Efficacy of nonprescription doses of ibuprofen for treating migraine headache. A randomized controlled trial. Headache 2001;41(7):665-79.
      97. Electronic medicines compendium. [cited 16 Oct 2008]. Available from url: http://www.emc.medicines.org.uk/
      98. Lipton RB, Baggish JS, Stewart WF, Codispoti JR, Fu M. Efficacy and safety of acetaminophen in the treatment of migraine: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, population-based study. Arch Intern Med 2000;160(22):3486-92.
      99. Belsey J. The clinical and financial impact of oral triptans in the management of migraine in the UK: a systematic review. J Med Economics 2000;3:35-47.
      100. Diener HC, Jansen JP, Reches A, Pascual J, Pitei D, Steiner TJ, et al. Efficacy, tolerability and safety of oral eletriptan and ergotamine plus caffeine (Cafergot) in the acute treatment of migraine: a multicentre, randomised, double- blind, placebo-controlled comparison. Eur Neurol 2002;47(2):99-107.

    3. 101. Edmeads J. Defining response in migraine: which endpoints are important? Eur Neurol 2005;1:22-8.
      102. Loder E. Fixed drug combinations for the acute treatment of migraine: place in therapy. CNS Drugs 2005;19(9):769- 84.
      103. Mannix LK. Effect of triptans on the quality of life of patients with migraine. Headache Q 2002;13(3):11-21.
      104. Ferrari MD, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB. Triptans (serotonin, 5-HT1B/1D agonists) in migraine: detailed results and methods of a meta-analysis of 53 trials. Cephalalgia 2002;22(8):633-58.

      107. Diener HC. Efficacy of almotriptan 12.5 mg in achieving migrainerelated
      composite endpoints: a double-blind, randomized, placebo-controlled study in patients with previous poor response to sumatriptan 50 mg. Curr Med Res Opin 2005;21(10):1603-10.
      108. Brandes JL, Kudrow D, Stark SR, O’Carroll CP, Adelman JU, O’Donnell FJ, et al. Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial. JAMA 2007;297(13):1443-54.
      109. Chabriat H, Danchot J, Hugues FC, Joire JE. Combined aspirin and metoclopramide in the acute treatment of migraine attacks: a review. Headache Q 1997;8(2):118-21.
      112. Honkaniemi J, Liimatainen S, Rainesalo S, Sulavuori S. Haloperidol in the acute treatment of migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Headache 2006;46(5):781-7.
      113. Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, Kroener U, Fritsche G, Eikermann A, et al. Incidence and predictors for chronicity of headache in patients with episodic migraine. Neurology 2004;62(5):788-90.
      114. Diener HC, Agosti R, Allais G, Bergmans P, Bussone G, Davies B, et al. Cessation versus continuation of 6-month migraine preventive therapy with topiramate (PROMPT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2007;6(12):1054-62.
      115. US Headache Consortium, Ramadan NM, Silberstein SD, Freitag F, Gilbert TT, Frishberg BM. Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. [cited 16 Oct 2008]. Available from url: http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0090.pdf
      116. Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
      1. London: Wiley; 2006.
      117. Chronicle E, Mulleners W. Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. London: Wiley; 2004.
      118. Mei D, Ferraro D, Zelano G, Capuano A, Vollono C, Gabriele C, et al. Topiramate and triptans revert chronic migraine with medication overuse to episodic migraine. Clin Neuropharmacol 2006;29(5):269-75.
      119. Edwards KR, Potter DL, Wu SC, Kamin M, Hulihan J. Topiramate in the preventive treatment of episodic migraine: a combined analysis from pilot, double-blind, placebo-controlled trials. CNS spectrums 2003;8(6):428-32.
      120. Nadin C. Topiramate: the evidence for its therapeutic value in the prevention of migraine. Core Evidence 2005;1(2):103-24.
      122. Diener HC, Tfelt-Hansen P, Dahlof C, Lainez MJ, Sandrini G, Wang SJ, et al. Topiramate in migraine prophylaxis-
      -results from a placebo-controlled trial with propranolol as an active control. J Neurol 2004;251(8):943-50.
      125. Diamond M, Dahl AC, Papadopoulos G, Neto W, Wu SC. Topiramate improves health-related quality of life when used to prevent migraine. Headache Care 2005;45(8):1023-30.
      126. Bartolini M, Silvestrini M, Taffi R, Lanciotti C, Luconi R, Capecci M, et al. Efficacy of topiramate and valproate in chronic migraine. Clin Neuropharmacol 2005;28(6):277-9.
      127. Shaygannejad V, Janghorbani M, Ghorbani A, Ashtary F, Zakizade N, Nasr V. Comparison of the effect of topiramate and sodium valporate in migraine prevention: a randomized blinded crossover study. Headache 2006;46(4):642-48.
      128. Mathew NT, Rapoport A, Saper J, Magnus L, Klapper J, Ramadan N, et al. Efficacy of gabapentin in migraine prophylaxis. Headache 2001;41(2):119-28.
      129. Tomkins GE, Jackson JL, O’Malley PG, Balden E, Santoro JE. Treatment of chronic headache with antidepressants: a metaanalysis. Am J Med 2001;111(1):54-63.
      130. Moja PL, Cusi C, Sterzi RR, Canepari C. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for preventing migraine and tension-type headaches (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. London: Wiley; 2005.
      135. Relja M, Poole AC, Schoenen J, Pascual J, Lei X, Thompson C, et al. A multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group study of multiple treatments of botulinum toxin type A (BoNTA) for the prophylaxis of episodic migraine headaches. Cephalalgia 2007;27(6):492-503.
      137. Bensenor IM, Cook NR, Lee IM, Chown MJ, Hennekens CH, Buring JE. Low-dose aspirin for migraine prophylaxis in women. Cephalalgia 2001;21(3):175-83.
      139. V ahedi K, Taupin P, Djomby R, El-Amrani M, Lutz G, Filipetti V, et al. Efficacy and tolerability of acetazolamide in migraine prophylaxis: a randomised placebo-controlled trial. J Neurol 2002;249(2):206-11.
      140. Eftedal OS, Lydersen S, Helde G, White L, Brubakk AO, Stovner LJ. A randomized, double blind study of the prophylactic effect of hyperbaric oxygen therapy on migraine. Cephalalgia 2004;24(8):639-44.
      143. Steiner TJ, Lange R, Voelker M. Aspirin in episodic tension-type headache: placebo-controlled dose-ranging comparison with paracetamol. Cephalalgia 2003;23(1):59-66.
      146. Schrader H, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with angiotensin converting enzyme inhibitor (lisinopril): randomised, placebo controlled, crossover study. BMJ 2001;322(7277):19-22.
      147. Spira PJ, Beran RG, Australian Gabapentin Chronic Daily Headache Group. Gabapentin in the prophylaxis of chronic daily headache: a randomized, placebo-controlled study. Neurology 2003;61(12):1753-9.

    4. 151. Silberstein SD, Gobel H, Jensen R, Elkind AH, DeGryse R, Walcott JM, et al. Botulinum toxin type A in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache: a multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study. Cephalalgia 2006;26(7):790-800.
      152. Sycha T, Kranz G, Auff E, Schnider P. Botulinum toxin in the treatment of rare head and neck pain syndromes: a

      systematic review of the literature. J Neurol 2004;251(Suppl 1):I19-30.
      155. Ekbom K, Krabbe A, Micieli G, Prusinski A, Cole JA, Pilgrim AJ, et al. Cluster headache attacks treated for up to three months with subcutaneous sumatriptan (6 mg). Sumatriptan Cluster Headache Long-term Study Group. Cephalalgia 1995;15(3):230-6.
      158. Gobel H, Lindner V, Heinze A, Ribbat M, Deuschl G. Acute therapy for cluster headache with sumatriptan: findings of a one-year longterm study. Neurology 1998;51(3):908-11.
      159. van Vliet JA, Bahra A, Martin V, Ramadan N, Aurora SK, Mathew NT, et al. Intranasal sumatriptan in cluster headache: randomized placebo-controlled double-blind study. Neurology 2003;60(4):630-3.
      164. Nilsson Remahl AI, Ansjon R, Lind F, Waldenlind E. Hyperbaric oxygen treatment of active cluster headache: a double-blind placebocontrolled cross-over study. Cephalalgia 2002;22(9):730-9.
      165. Di Sabato F, Rocco M, Martelletti P, Giacovazzo M. Hyperbaric oxygen in chronic cluster headaches: influence on serotonergic pathways. Undersea Hyperb Med 1997;24(2):117-22.
      166. Costa A, Pucci E, Antonaci F, Sances G, Granella F, Broich G, et al. The effect of intranasal cocaine and lidocaine on nitroglycerininduced attacks in cluster headache. Cephalalgia 2000;20(2):85- 91.
      167. Leone M, D’Amico D, Frediani F, Moschiano F, Grazzi L, Attanasio A, et al. Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo. Neurology 2000;54(6):1382-5.
      168. May A, Leone M, Afra J, Linde M, Sandor PS, Evers S, et al. EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias. Eur J Neurol 2006;13(10):1066-77.
      171. El Amrani M, Massiou H, Bousser MG. A negative trial of sodium valproate in cluster headache: methodological issues. Cephalalgia 2002;22(3):205-8.
      172. Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, Aloj F, Sauli E, Pierelli F, et al. Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain 2005;118(1-2):92-6.
      173. Silberstein SD, Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M, et al. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition (ICHD-II)—revision of criteria for 8.2 Medicationoveruse headache. Cephalalgia 2005;25(6):460-5.
      176. Paemeleire K, Bahra A, Evers S, Matharu MS, Goadsby PJ. Medication-overuse headache in patients with cluster headache. Neurology 2006;67(1):109-13.
      177. Paemeleire K, Crevits L, Goadsby PJ, Kaube H. Practical management of medication-overuse headache. Acta Neurol Belg 2006;106(2):43-51.
      178. Zwart JA, Dyb G, Hagen K, Svebak S, Holmen J. Analgesic use: a predictor of chronic pain and medication overuse headache: the Head-HUNT Study. Neurology 2003;61(2):160-4.
      180. Atasoy HT, Atasoy N, Unal AE, Emre U, Sumer M. Psychiatric comorbidity in medication overuse headache patients with preexisting headache type of episodic tension-type headache. Eur J Pain 2005;9(3):285-91.
      181. Katsarava Z, Fritsche G, Muessig M, Diener HC, Limmroth V. Clinical features of withdrawal headache following overuse of triptans and other headache drugs. Neurology 2001;57(9):1694-8.
      183. Rossi P, Di Lorenzo C, Faroni J, Cesarino F, Nappi G. Advice alone vs. structured detoxification programmes for medication overuse headache: a prospective, randomized, open-label trial in transformed migraine patients with low medical needs. Cephalalgia 2006;26(9):1097-105.
      184. Zed PJ, Loewen PS, Robinson G. Medication-induced headache: overview and systematic review of therapeutic approaches. Ann Pharmacother 1999;33:61-72.
      185. Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Discontinuation of medication overuse in headache patients: recovery of therapeutic responsiveness. Cephalalgia 2006;26(10):1192-8.
      186. Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Probable medication-overuse headache: the effect of a 2-month drug-free period. Neurology 2006;66(12):1894-8.
      187. Katsarava Z, Limmroth V, Finke M, Diener HC, Fritsche G. Rates and predictors for relapse in medication overuse headache: a 1-year prospective study. Neurology 2003;60(10):1682-3.
      190. Pageler L, Katsarava Z, Diener HC, Limmroth V. Prednisone vs. placebo in withdrawal therapy following medication overuse headache. Cephalalgia 2008;28(2):152-6.
      191. Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, Lahaye M, Schwalen S, Goadsby PJ. Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2007;27(7):814-23.
      192. Silvestrini M, Bartolini M, Coccia M, Baruffaldi R, Taffi R, Provinciali L. Topiramate in the treatment of chronic migraine. Cephalalgia 2003;23(8):820-4.
      194. Briggs G, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005.
      195. Lee A, Inch S, Finnigan D, editors. Therapeutics in pregnancy and lactation. Abingdon: Radcliffe Medical Press; 2000.
      196. Rubin P, editor. Prescribing in pregnancy. 3rd ed. London: BMJ Publishing; 2000.
      197. Schaefer D, editor. Drugs during pregnancy and lactation. 1st ed. Amsterdam: Elsevier Science B.V.; 2001.
      200. Loder E. Safety of sumatriptan in pregnancy: a review of the data so far. CNS Drugs 2003;17(1):1-7.

    5. 201. Buse DC, Loder EW, Golub JR. Use of oral contraceptives in women with migraine. Headache Care 2005;2(3):183-

      94.
      202. MacGregor EA. Migraine and use of combined hormonal contraceptives: a clinical review. J Fam Plann Reprod Health Care 2007;33(3):159-69.
      204. Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2005;330(7482):63-5.
      206. Curtis KM, Mohllajee AP, Peterson HB. Use of combined oral contraceptives among women with migraine and nonmigrainous headaches: a systematic review. Contraception 2006;73(2):189-94.
      207. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. UK medical eligibility criteria for contraceptive use 2005/2006. [cited 17 Oct 2008]. Available from url: http://www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/298_UKMEC_200506. pdf
      208. Brandes JL. The influence of estrogen on migraine: a systematic review. JAMA 2006;295(15):1824-30.
      209. Burke BE, Olson RD, Cusack BJ. Randomized, controlled trial of phytoestrogen in the prophylactic treatment of menstrual migraine. Biomed Pharmacother 2002;56(6):283-8.
      210. Ferrante F, Fusco E, Calabresi P, Cupini LM. Phyto-oestrogens in the prophylaxis of menstrual migraine. Clin Neuropharmacol 2004;27(3):137-40.
      211. MacGregor EA, Frith A, Ellis J, Aspinall L, Hackshaw A. Prevention of menstrual attacks of migraine: a double- blind placebo-controlled crossover study. Neurology 2006;67(12):2159-63.
      212. Martin V, Wernke S, Mandell K, Zoma W, Bean J, Pinney S, et al. Medical oophorectomy with and without estrogen add-back therapy in the prevention of migraine headache. Headache 2003;43(4):309-21.
      213. MacGregor EA. Menstrual migraine: a clinical review. J Fam Plann Reprod Health Care 2007;33(1):36-47.
      220. Pringsheim T, Davenport WJ, Dodick D. Acute treatment and prevention of menstrually related migraine headaches: evidencebased review. Neurology 2008;70(17):1555-63.
      223. AshkenaziA, Silberstein SD. Hormone-related headache: pathophysiology and treatment. CNS Drugs 2006;20(2):125- 41.
      224. MacGregor EA, Barnes D. Migraine in a specialist menopause clinic. Climacteric 1999;2(3):218-23.
      225. Misakian AL, Langer RD, Bensenor IM, Cook NR, Manson JE, Buring JE, et al. Postmenopausal hormone therapy and migraine headache. J Womens Health (Larchmt) 2003;12(10):1027-36.
      226. Wang SJ, Fuh JL, Lu SR, Juang KD, Wang PH. Migraine prevalence during menopausal transition. Headache 2003;43(5):470-8.
      228. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-33.
      229. Kittner SJ, Bousser MG. Post-menopausal hormone replacement therapy and stroke risk. Cephalalgia 2000;20:208- 13.
      230. Tzourio C, Iglesias S, Hubert JB, Visy JM, Alperovitch A, Tehindrazanarivelo A, et al. Migraine and risk of ischaemic stroke: a case-control study. BMJ 1993;307(6899):289-92.
      231. MacGregor EA. Migraine and the menopause. J Br Menopause Soc 2006;12:104-8.
      232. Silberstein SD. Headache and female hormones: what you need to know. Curr Opin Neurol 2001;14(3):323-33.
      233. Nappi RE, Cagnacci A, Granella F, Piccinini F, Polatti F, Facchinetti F. Course of primary headaches during hormone replacement therapy. Maturitas 2001;38(2):157-63.
      234. Crawford P, Simmons M. What dietary modifications are indicated for migraines? J Fam Pract 2006;55(1):62-6.
      235. Wober C, Holzhammer J, Zeitlhofer J, Wessely P, Wober-Bingol C. Trigger factors of migraine and tension-type headache: experience and knowledge of the patients. J Headache Pain 2006;7(4):188-95.
      236. Wober C, Brannath W, Schmidt K, Kapitan M, Rudel E, Wessely P, et al. Prospective analysis of factors related to migraine attacks: the PAMINA study. Cephalalgia 2007;27(4):304-14.
      237. Pradalier A, Bakouche P, Baudesson G, Delage A, Cornaille-Lafage G, Launay JM, et al. Failure of omega-3 polyunsaturated fatty acids in prevention of migraine: a double-blind study versus placebo. Cephalalgia 2001;21(8):818- 22.
      238. Boardman HF, Thomas E, Millson DS, Croft PR. The natural history of headache: predictors of onset and recovery. Cephalalgia 2006;26(9):1080-8.
      239. Jull G, Trott P, Potter H, Zito G, Niere K, Shirley D, et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine 2002;27(17):1835-43.
      240. Stanton WR, Jull GA. Cervicogenic headache: locus of control and success of treatment. Headache 2003;43(9):956- 61.
      241. Lemstra M, Stewart B, Olszynski WP. Effectiveness of multidisciplinary intervention in the treatment of migraine: a randomized clinical trial. Headache 2002;42(9):845-54.
      242. Nobre ME, Leal AJ, Filho PM. Investigation into sleep disturbance of patients suffering from cluster headache. Cephalalgia 2005;25(7):488-92.
      243. Sand T, Hagen K, Schrader H. Sleep apnoea and chronic headache. Cephalalgia 2003;23(2):90-5.
      245. Holroyd KA, O’Donnell FJ, Stensland M, Lipchik GL, Cordingley GE, Carlson BW. Management of chronic

      tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(17):2208-15.
      246. Symvoulakis EK, Clark LV, Dowson AJ, Jones R, Ridsdale L. Headache: a ‘suitable case’ for behavioural treatment in primary care? Br J Gen Pract 2007;57(536):231-7.
      248. US Headache Consortium. Evidence-based guidelines for migraine headache: behavioral and physical treatments. [cited 17 Oct 2008]. Available from url: http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0089.pdf
      249. Bronfort G, Nilsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Assendelft WJ, et al. Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent headache (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. London: Wiley; 2004.
      250. Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, Miangolarra JC, Barriga FJ, Pareja JA. Are manual therapies effective in reducing pain from tension-type headache?: a systematic review. Clin J Pain 2006;22(3):278-85.

    6. 252. van Ettekoven H, Lucas C. Efficacy of physiotherapy including a craniocervical training programme for tension- type headache; a randomized clinical trial. Cephalalgia 2006;26(8):983-91.
      253. Allais G, De Lorenzo C, Quirico PE, Lupi G, Airola G, Mana O, et al. Non-pharmacological approaches to chronic headaches: transcutaneous electrical nerve stimulation, lasertherapy and acupuncture in transformed migraine treatment. Neurol Sci 2003;24 Suppl 2:S138-42.
      254. Griggs C, Jensen J. Effectiveness of acupuncture for migraine: critical literature review. J Adv Nurs 2006;54(4):491- 501.
      256. V ickers AJ, Rees RW, Zollman CE, McCarney R, Smith CM, Ellis N, et al. Acupuncture of chronic headache disorders in primary care: randomised controlled trial and economic analysis. Health Technol Assess 2004;8(48):1-50.
      257. Alecrim-Andrade J, Maciel-Junior JA, Cladellas XC, Correa-Filho HR, Machado HC. Acupuncture in migraine prophylaxis: a randomized sham-controlled trial. Cephalalgia 2006;26(5):520-9.
      258. Diener HC, Kronfeld K, Boewing G, Lungenhausen M, Maier C, Molsberger A, et al. Efficacy of acupuncture for the prophylaxis of migraine: a multicentre randomised controlled clinical trial. Lancet Neurol 2006;5(4):310-6.
      259. Karst M, Reinhard M, Thum P, Wiese B, Rollnik J, Fink M. Needle acupuncture in tension-type headache: a randomized, placebocontrolled study. Cephalalgia 2001;21(6):637-42.
      260. Melchart D, Streng A, Hoppe A, Brinkhaus B, Witt C, Wagenpfeil S, et al. Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial. BMJ 2005;331(7513):376-82.
      262. Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. London: Wiley; 2003.
      264. Ernst E. Homeopathic prophylaxis of headaches and migraine: a systematic review. J Pain Symptom Manage 1999;18:353-7.
      266. Diener HC, Pfaffenrath V, Schnitker J, Friede M, Henneickevon Zepelin HH. Efficacy and safety of 6.25 mg t.i.d. feverfew CO2-extract (MIG-99) in migraine prevention—a randomized,
      double-blind, multicentre, placebo-controlled study. Cephalalgia 2005;25(11):1031-41.
      267. Lipton RB, Gobel H, Einhaupl KM, Wilks K, Mauskop A. Petasites hybridus root (butterbur) is an effective preventive treatment for migraine. Neurology 2004;63(12):2240-4.
      268. Sandor PS, Di Clemente L, Coppola G, Saenger U, Fumal A, Magis D, et al. Efficacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. Neurology 2005;64(4):713-5.
      269. Prousky J, Seely D. The treatment of migraines and tension-type headaches with intravenous and oral niacin (nicotinic acid): systematic review of the literature. Nutrition J 2005;4:3.
      271. Frank LR, Olson CM, Shuler KB, Gharib SF. Intravenous magnesium for acute benign headache in the emergency department: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Can J Emerg Med 2004;6(5):327-32.
      272. Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M. Effectiveness of high-dose riboflavin in migraine prophylaxis. A randomized controlled trial. Neurology 1998;50(2):466-70
      273 UpToDate, Evaluation of headache in Adults, version 18.2, July 10, 2009, contributors: Zahid H. Bajwa, R. Joshua Wootton.

Информация

Список сокращений

 
АГБ – абузусная головная боль
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
ВНС – височно-нижнечелюстной сустав
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
СВГ – синдром внутричерепной гипертензии
ГБН – головная боль напряжения
ГКА – гигантоклеточный артериит
ЗГТ – заместительная гормональная терапия
КГБ – кластерная головная боль
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физическая культура
МРТ – магнитно-резонансная томография
НВНС – недостаточность височно-нижнечелюстного сустава

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОЗ – организация здравоохранения

ПМТ – позвоночная манипуляционная терапия
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
САК – субарахноидальное кровоизлияние
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СМЖ – спинномозговая жидкость
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
СРБ – С-реактивный белок
ХГБН – хроническая головная боль напряжения
ЦНС – центральная нервная система
ЭГБН – эпизодическая головная боль напряжения
ЭКГ – электрокардиограмма

1.1. Цели и задачи создания руководства.

 
Цели: Создание новой единой системы по диагностике, лечению и профилактике головной боли на уровне первичного и вторичного звена здравоохранения, которая базируется на принципах доказательной медицины и отражает последние достижения мировой медицинской науки и практики. В свою очередь, внедрение руководства в практику здравоохранения будет способствовать улучшению качества оказания своевременной медицинской помощи больным с головной болью, снижению времени нетрудоспособности и повышению качества жизни больных.

Клиническое руководство содержит рекомендации, основанные на доказательствах лучшей практики диагностики и лечения головной боли у взрослых. Международная классификация по головной боли включает свыше 200 типов головной боли и рассмотрение всех этих видов не входит в цели данного документа. Это клиническое руководство сфокусировано на наиболее частом типе — первичной головной боли, а именно мигрени и головной боли напряжения, а также на отдельных подвидах первичной головной боли, которые имеют более распознаваемые черты и более специфическое лечение. Кроме того, данное руководство содержит клинические рекомендации по ведению вторичной головной боли для предотвращения распространенного в практике злоупотребления медикаментами, так как этот тип головной боли может повлиять на лечение первичной головной боли. В клиническом руководстве освещены опасные симптомы «красные флажки» для вторичной головной боли. Раздел по основным методам исследования головной боли также был включен в данное руководство.

Не включены в руководство этиологические факторы, которые могут вызвать лицевую боль (тригеминальная невралгия), а также лечение менингитов.

1.2. Целевая группа руководства.

Рекомендации клинического руководства по диагностике и лечению головной боли у взрослых применимы только к пациентам старше 18 лет с жалобами на головную боль.

Это руководство предназначено для специалистов первичного и вторичного звена здравоохранения, таких как семейные врачи, терапевты, неврологи, окулисты, клинические фармакологи.

 
1.3. Состав рабочей группы по созданию руководства.
При создании клинического руководства по диагностике и лечению головной боли у взрослых на первичном и вторичном уровне здравоохранения создана междисциплинарная группа разработчиков, что продиктовано рядом обстоятельств:

  1. Головная боль – состояние, к диагностике, лечению и профилактике которого привлекаются специалисты различных звеньев и служб медицины, в первую очередь врачи общей практики;
  2. Создание междисциплинарной группы позволит включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения;
  3. Создание междисциплинарной группы позволит исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизит риск возникновения систематической ошибки.

В состав междисциплинарной группы, кроме руководителей проекта, вошли врачи различных специальностей, эксперты в области доказательной медицины, больные с головной болью, а также группа технической поддержки.

 
Руководитель рабочей группы

 
Мурзалиев А.М. – доктор медицинских наук, профессор, академик НАН КР, заведующий кафедрой неврологии с курсом медицинской генетики КГМА, председатель Кыргызского научно-медицинского общества неврологов.

Руководитель обеспечивал эффективную деятельность группы и координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива.

 
Ответственные исполнители

 
Мамытова Э.М. — КГМА им. И.К. Ахунбаева, и.о. доцента кафедры неврологии с курсом медицинской генетики, к.м.н.

Медицинские консультанты

Дюшеев Б.Б д.м.н., профессор, зав.отд.
нейрохирургии №1 НГ МЗ КР		 Нейрохирургия
Мусаева Д. врач семейной медицины ЦСМ № 6 Неврология
Турсуматова А. врач семейной медицины ЦСМ № 10 Неврология
Алиев А.А. служащий Пациент
 

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике с головной болью, они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости клинического руководства в ОЗ первичного уровня здравоохранения Кыргызской Республики.

 
Декларация конфликта интересов
Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики головной боли у взрослых.

 
Рецензенты внутренние

Мусабекова Т.О. к.м.н., доцент, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии КРСУ
Токтомушев Ч.Т. к.м.н., доцент, зав. отд. неврологии №1 НГ МЗ КР
Мамытова А.Ш. врач-невролог консультативной поликлиники НГ МЗ КР

 
Рецензенты внешние

Tom Chew Специалист по семейной медицине Института научных технологий и языков
Камбаралиева Б. Клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств, проект «Сити Хоуп Интернешнл»

Председатель Экспертного совета МЗ КР 

по оценке качества клинических руководств и протоколов — Сагынбаева Д.З., начальник УОМП МЗ КР, к.м.н.
 

Ответственный руководитель процесса разработки клинических руководств и протоколов — Китарова Г.С., директор РЦРЗиИТ, д.м.н.

Ответственный эксперт-методолог разработки и оценки качества клинических руководств и протоколов — Барыктабасова Б.К., консультант отдела доказательной медицины РЦРЗиИТ, к.м.н.

Секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества клинических руководств и протоколов – Каракеева Г.Ж., консультант отдела доказательной медицины РЦРЗиИТ

Экспертами ОДМ РЦРЗиИТ проводилась непрерывная методологическая помощь и оценка качества клинического протокола на всем протяжении процесса разработки.







Приложение 3
к руководству

 
Избранные диагностические критерии классификации Международного общества по головной боли (2 выпуск, 2004).(искючая мигрень, ГНБ и кластерную ГБ, данные в тексте руководства)

 
1. Пароксизмальная гемикрания.
Описание: Атаки со схожими характеристиками боли и сопутствующими симптомами и знаками, присущими КГБ, но меньшей продолжительности, более частые, встречаются чаще у женщин и полностью купируются индометацином.

Диагностические критерии:
А. По крайней мере 20 атак, которые соответствуют критериям Б-Г.
Б. Атаки выраженной односторонней боли в орбитальной, супраорбитальной или височной области, продолжающиеся 2-30 минут
В. Головная боль сочетается, по крайней мере, с одним из следующих симптомов:

  • Односторонняя инъекция склер иили слезотечение
  • Односторонняя заложенность носа и/или ринорея
  • Односторонний отек век
  • Односторонняя потливость лба или лица
  • Односторонний миоз и/или птоз

Г. Атаки имеют частоту свыше 5 раз в день, хотя периоды с низкой частотой могут встречаться.
Д. Атаки полностью купируются терапевтическими дозами индометацина
Е. Клиника не похожа на другое заболевание

 
1.1. Эпизодическая пароксизмальная гемикрания.
По крайней мере 2 периода атак, продолжающихся 7-365 дней и разделенных периодами свободных от боли ремиссий  ≥ 1 месяц.

 
1.2. Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ).
Атаки боли, повторяющиеся > 1 года без периодов ремиссий или с ремиссиями, продолжающимися < 1 месяца.

 
2. Атаки кратковременной односторонней невралгический головной боли и инъекцией склер и слезотечением (КОНСС — SUNCT).
Описание: Этот синдром характеризуется кратковременными атаками односторонней головной боли, продолжительность которых намного короче других форм ТВЦ и очень часто имеет сопутствующие симптомы усиленного слезотечения и покраснения глаз на стороне боли.

Диагностические критерии:
А. По крайней мере 20 атак, которые соответствуют критериям Б-Г.
Б. Атаки односторонней боли в орбитальной, супраорбитальной или височной области пульсирующего или колющего характера, продолжающиеся 2-240 минут.
В. Головная боль сопровождается односторонней инъекцией склер и слезотечением.
Г. Атаки имеют частоту от 3 до 200 раз в день.
Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
3. Атаки кратковременной односторонней невралгический головной боли c вегетативными симптомами (КОНВ — SUNА).
Описание: Этот синдром характеризуется кратковременными атаками односторонней головной боли, продолжительность которых намного короче других форм ТВЦ и очень часто имеет сопутствующие краниальные вегетативные симптомы.

Диагностические критерии:
А. По крайней мере 20 атак, которые соответствуют критериям Б-Г.
Б. Атаки односторонней боли в орбитальной, супраорбитальной или височной области пульсирующего или колющего характера, продолжающиеся от 2 секунд до 10 минут.

В. Боль сочетается по крайней мере с одним из следующих симптомов:

  • Инъекция склер иили слезотечение
  • Заложенность носа и/или ринорея
  • Односторонний отек век

Г. Атаки имеют частоту > 1 раза в день более чем в половине случаев
Д. Отсутствует рефрактерный период, следующий за атаками, вызванными раздражением тригерных зон.
Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
4. Первичная колющая головная боль.
Описание: Преходящая или локальная колющая головная боль в области головы, которая появляется спонтанно в отсутствие органических заболеваний подлежащих структур или черепно-мозговых нервов.

Диагностические критерии:
А. Головная боль в виде одного укола или серии уколов, соответствует критериям Б-Г.
Б. Крайне неприятные ощущения, иррадиирущие в область иннервации 1 ветви тройничного нерва
(орбита, висок и теменная область).
В. Уколы продолжаются до нескольких секунд и повторяются с нерегулярной частотой от 1 раза до нескольких раз в месяц.
Г. Не сопровождаются другими симптомами.
Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
5. Первичная кашлевая головная боль.
Описание: Головная боль провоцируется кашлем или напряжением в отсутствие органических заболеваний внутричерепных структур.

Диагностические критерии:
А. Головная боль соответствует критериям Б-Г.
Б. Внезапное начало головной боли, продолжающейся от нескольких секунд до нескольких минут.
В. Появляется только в связи с кашлем, напряжением или при пробе Вальсальвы.
Г. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
6. Первичная головная боль физического усилия.
Описание: Головная боль провоцируется любой формой физического усилия.

Диагностические критерии:
А. Пульсирующая головная боль соответствует критериям Б и В.
Б. Продолжается от 5 минут до 48 часов.
В. Появляется только во время или после физического усилия.
Г. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
7. Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью.
Описание: Головная боль провоцируется сексуальной активностью, обычно начинается как тупая двухсторонняя боль во время нарастания сексуального возбуждения и внезапно становится интенсивной во время оргазма в отсутствие органических заболеваний внутричерепных структур.

 
7.1. Преоргазмическая головная боль.
Диагностические критерии:
А. Тупая боль в области головы и шеи в сочетании с ощущением спазма мышц шеи, по критерию Б.
Б. Встречается во время сексуальной активности и нарастает с сексуальным возбуждением.
В. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
7.2. Оргазмическая головная боль.
Диагностические критерии:
А. Внезапная, высокой интенсивности головная боль, соответствующая критерию Б.

Б. Встречается во время оргазма.
В. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
8. Гипническая головная боль.
Описание: Атаки тупой головной боли, которая всегда пробуждает больного ото сна.
Диагностические критерии:
А. Тупая головная боль соответствует критериям Б — Г.
Б. Развивается только во время сна и будит больного.
В. Имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:

  • Имеет место > раз в месяц
  • Продолжается ≥ 15 минут после пробуждения
  • Первый раз появляется в возрасте старше 50 лет

Г. Не сопровождается вегетативными симптомами и может сопровождаться не более чем 1 из следующих симптомов: тошнота, фото или фонофобия.
Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
9. Первичная громоподобная головная боль.
Описание: Головная боль высокой интенсивности с внезапным началом и имитирует боль при разрыве аневризмы.

Диагностические критерии:
А. Выраженная головная боль соответствует критериям Б и В.
Б. Оба из следующих характеристик:

  • Внезапное начало, достигает максимума интенсивности через менее чем 1 минуту
  • Продолжается от 1 часа до 10 дней

В. Не повторяется регулярно в последующие недели и месяцы.
Г. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
10. Hemicrania continua.
Описание: Постоянная строго односторонняя головная боль, купируемая Индометацином.

Диагностические критерии:
А. Головная боль, имеющая место > 3 месяца и соответствует критериям Б — Г.
Б. Все из следующих характеристик:

  • Одностороння боль без перехода на другую сторону
  • Ежедневная и постоянная без всободных от боли периодов
  • Умеренной интенсивности, но с усилением до очень выраженной

В. По крайней мере 1 из следующих вегетативных характеристик на стороне боли:

  • Односторонняя инъекция склер иили слезотечение
  • Односторонняя заложенность носа и/или ринорея
  • Односторонний миоз и/или птоз

Г. Полное купирование боли на терапевтические дозы Индометацина. Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
11. Новая ежедневная персистирующая головная боль (НЕПГБ — NDPH) .
Описание: Головная боль ежедневная, без ремиссий, двухсторонней локализации, давящего или сжимающего характера, легкой или умеренной интенсивности. Может иметь место фото-, фонофобия или легкая тошнота.

Диагностические критерии:
А. Головная боль, имеющая место > 3 месяцев и соответствует критериям Б — Г.
Б. Головная боль ежедневная, без ремиссий с самого начала.
В. По крайней мере 2 из следующих характеристик боли:

  • Двухсторонняя локализация
  • Давящая/сжимающая (непульсирующая)
  • Легкой или умеренной интенсивности
  • Не усиливается на фоне рутинной физической активности, такой как ходьба или восхождение по лестнице

Г. Оба из следующих:

  • Не более одного из: фото-, фонофобия или легкая тошнота
  • Отсутствуют упорные тошнота и рвота

Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

 
Вторичная головная боль

 
1. Абузусная головная боль
Диагностические критерии:
А. Головная боль, имеющая место ≥ 15 дней/месяц.
Б. Регулярное злоупотребление медикаментами в течение > 3 месяцев одним или несколькими медикаментами, которые указаны в подпунктах 8.2.

  1. эрготамин, триптаны, опиоиды или комбинированные анальгетики ≥ 10 дней/месяца или регулярно > 3 месяцев.
  2. простые анальгетики или любая комбинация из эрготамина, триптанов, опиоидных анальгетиков ≥ 15 дней/месяц или регулярно > 3 месяцев без злоупотребления любого из препаратов одного класса.

В. Головная боль развивается или ухудшается во время злоупотребления препаратами.

 
2. Цервикогенная головная боль
Диагностические критерии:
А. Боль происходит из источника в шее и распространяется в область головы и/или лица, соответствует критериям В и Г.
Б. Имеются клинические, лабораторные и нейровизуализационные признаки патологии шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые являются действительной причиной головной боли.
В. Имеется по крайней мере 1 из следующих доказательств, свойственных патологии шейного отдела позвоночника:

  • Характерные неврологические симптомы, связанные с патологией шейного отдела позвоночника
  • Уменьшение головной боли после диагностического устранения функционального блока цервикальных структур или их нервов с использованием плацебо и другого адекватного контроля.

Г. Боль разрешается в течение 3 месяцев после успешного лечения возможных причин повреждения шейного отдела позвоночника.

 
3. Головная или лицевая боль, вызванная нарушением височно-нижнечелюстного сустава (ВНС).
Диагностические критерии:
А. Постоянная боль в одном или нескольких регионах головы и/или лица, соответствует критериям В и Г.
Б. Рентгенологические, нейровизуализационные признаки патологии ВНС.
В. Имеется по крайней мере 1 из следующих доказательств, свойственных патологии ВНС:

  • Боль провоцируется движениями в суставе и/или жеванием жесткой или твердой пищи
  • Уменьшается объем движений в суставе или появляется неправильное открытие рта
  • Имеется характерный звук, сопровождающий движения в суставе
  • Имеется напряжение капсулы сустава одного или обоих суставов

Г. Головная боль разрешается в течение 3 месяцев после успешного лечения возможных причин повреждения ВНС и больше не повторяется.


Приложение 4.

Описание процесса поиска, оценки доказательств и формулирования рекомендаций.
В связи с актуальностью проблемы головной боли в мире существует достаточное количество руководств, содержащих рекомендации, имеющих строгую научную базу. Поэтому рабочей группой по разработке данного руководства было принято решение о создании адаптированного к условиям первичного и вторичного звена здравоохранения Кыргызской Республики клинического руководства на основе уже существующих руководств и международных консенсусов высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины. Рабочей группой допускался вариант, когда не все вопросы могли быть описаны в существующих руководствах, и в этом случае возникала необходимость самостоятельного поиска доказательств по конкретным клиническим вопросам.

 
Описание процесса поиска и оценки существующих руководств и других доказательств по головной боли
Поиск руководств по головной боли осуществлялся в национальных и международных реестрах клинических руководств с использованием электронных баз данных в сети Интернет.

Страна и название ресурса Интернет — адрес
США
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) http://www.ahrq.gov/clinic/cpgsix.htm
The National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/about/inclusion.aspx.
American Academy of Family Physicians http://familydoctor.org/127.xml
American Headache Society® (AHS) Committee for Headache Education http://www.americanheadachesociety.org
Headache Care http://www.headachecare.com
Healthfinder http://www.healthfinder.gov
HealthPartnersMedical Group http://www.healthpartners.com
Mayo Clinic http://www.mayoclinic.com
National Library of Medicine’s MEDLINE plus National Institutes of Health http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/menopause.html
National Women’s Health Information Center http://www.4woman.org
North American Menopause Society http://www.menopause.org
Institute of clinical System Improvement (ICSI) http://www.icsi.org
Великобритания
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk.
National Institute for Clinical Excellence (NICE) http://www.nice.org.uk.
PRODIGY Clinical Guidance — Headache http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance
Германия
German   Guideline   Information   Service
(GERGIS)		 http://www.leitinien.de/english/view
Россия
Межрегиональноеобществоспециалистов доказательной медицины (ОСДМ) http://www.osdm.org
Кокрановская библиотека http://www.cohrane.org

Дополнительные источники и способы поиска клинических руководств и доказательств
Дальнейший поиск клинических рекомендаций, эпидемиологических данных и доказательств по диагностике, лечению и профилактике головной боли проводился с использованием англоязычных (Yahoo, Alta vista, Google, DoctorGuide) и русскоязычных (Yandex, Rambler) поисковых операторов (search engines) с использованием ключевых слов.

В тех случаях, когда поиск с использованием поисковых операторов не давал желаемых результатов (неполные версии руководств, недостаточное освещение темы в   руководстве), поиск проводился в англоязычных электронных библиографических базах медицинских данных «Медлайн» (MEDLINE) и PubMed.

Поиск доказательств по отдельным клиническим вопросам и по темам, не освященным или недостаточно полно описанным в найденных и отобранных клинических руководствах, осуществлялся в базе данных The Cochrane Library 2004, Issue 3.

 
Ключевые поисковые слова
Основными ключевыми словами поиска были следующие: головная боль (headache), диагностика (diagnosing, diagnostics), лечение (treatment, therapy, management), профилактика (prevention), первичное и вторичное звено здравоохранения (primary and secondary care), клинические рекомендации (clinical practice guideline(s), recommendation(s), clinical guidance(s), standard(s), protocol(s)). По ним осуществлялся прямой поиск – только по одному слову или словосочетанию. Перекрестный поиск проводился по нескольким словам одновременно. В этом случае использовались как основные, так и второстепенные ключевые слова: беременность (pregnancy), климакс (menopause), менструации (menstruation), медикаментозная терапия (drug therapy, acute treatment), эрготамин (ergotamine), триптаны (triptans), нестероидные противовоспалительные средства (nonsteroid anti-inflammatory drugs), простые анальгетики (simple analgetics), антидепрессанты (antidepressants), суматриптан (sumatriptan), бета-блокаторы (beta blockers), немедикаментозная терапия (non-drug therapy), диета (diet), физические методы лечения (physical methods of treatment). Кроме этого проводился отдельный поиск по факторам образа жизни (life style), вспомогательным методам (additional treatment), психологической помощи (psychological help). Методика прямого и перекрестного поиска применялась с целью найти максимально возможное количество публикаций, относящихся к теме работы.

 
Критерии включения/исключения публикаций
В анализ включались полнотекстовые версии статей, посвященных диагностике, стратификации риска, лечению и профилактики первичной головной боли, в которых был описан дизайн исследования.

Исключались публикации, посвященные головной боли в возрастной группе младше 18 лет, посвященные различным формам головной боли, а также описательные исследования (случай- контроль), исследования с малым количеством пациентов (менее 50).

При поиске в Medline были использованы следующие ограничения:

  1. по типу исследования: систематические обзоры, РКИ, мета-анализы, когортные исследования;
  2. по языку: английский, русский
  3. по глубине поиска: 01.01.2000-01.08.2010. Мы ограничили глубину поиска 2000 годом, поскольку в найденных нами руководствах, был проведен поиск и подробно описаны результаты анализа всех предыдущих исследований.

 

Оценка найденных клинических рекомендаций
Поиск и анализ найденных источников проводился членом рабочей группы (к.м.н. Мамытовой Э.М.). Целью независимого анализа публикаций была оценка качества отобранных исследований и их соответствие ключевым разделам проблемы и критериям включения/исключения. Статьи, не соответствовавшие поисковым задачам, а также некачественные с методологической точки зрения, отбрасывались. Спорные вопросы были обсуждены между собой с привлечением третьей стороны (доцент КРСУ Мусабекова .О.). В результате проведенного поиска, при помощи опросника по экспертизе и аттестации руководств AGREE, было отобрано 8 руководств, а также 275 релевантных рефератов и полнотекстовых статей, которые явились основой для дальнейшего анализа и адаптации.

Рекомендации, описанные в руководствах, были объединены в таблицы и представлены членам рабочей группы для оценки. В таблицу включалась оригинальная версия рекомендации и уровень доказательности рекомендации согласно источнику рекомендаций. Рабочей группе предстояло оценить обобщаемость (generalisability) и применимость (applicability) рекомендаций по отношению к пациентам и условиям первичного и вторичного звена здравоохранения Кыргызской Республики. Для оценки был использован формализованный подход с использованием опросников «considered judgment» (взвешенное решение) и «assessment of resource implication of guideline recommendation» (оценка ресурсов) (57). Рекомендация считалась принятой, если в пользу нее высказывалось большинство членов рабочей группы по разработке руководства.

В процессе работы над данным руководством мы использовали шкалу доказательности рекомендаций, предложенную SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network) (57). Степени доказательности всех рекомендаций, приведенных в найденных нами руководствах, были пересмотрены рабочей группой с целью привести их в соответствие с критериями SIGN.

 
Шкала градаций рекомендаций:
Все основные рекомендации в данном протоколе имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой А, B, С, D. При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследованиях, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Наиболее высока достоверность у рекомендаций уровня А, наименьшая достоверность – у рекомендаций уровня D. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

 
Градации рекомендаций:
По крайней мере 1 мета-анализ, систематический обзор или РКИ, имеющее отношение к уровню доказательности 1++ и соответственно напрямую применима в данной целевой группе или

Доказательная база состоит в основном из исследований, имеющих отношение к уровню доказательности 1+ и соответственно напрямую применима в данной целевой группе и демонстрирует последовательность результатов

Доказательная база состоит в основном из исследований, имеющих отношение к уровню доказательности 2++ и соответственно напрямую применима в данной целевой группе и демонстрирует последовательность результатов или

Экстраполированные доказательства, взятые из исследований, имеющих отношение к уровню доказательности 1++ или 1+

Доказательная база состоит в основном из исследований, имеющих отношение к уровню доказательности 2+ и соответственно напрямую применима в данной целевой группе и демонстрирует последовательность результатов или
Экстраполированные доказательства, взятые из исследований, имеющих отношение к уровню доказательности 2++

Уровень доказательности 3 и 4 или
Экстраполированные доказательства, взятые из исследований, имеющих отношение к уровню доказательности 2+

Ключевые точки хорошей практики

Рекомендации отличной практики, основанные на клиническом опыте разработчиков данного протокола

Приложение 5
к руководству

Определения и терминология

Обследование пациента с головной болью

Звукобоязнь Повышенная чувствительность к громкости нормальной разговорной речи
Светобоязнь Повышенная чувствительность к нормальному комнатному освещению
Папиллоэдема Отек диска зрительного нерва, видимый при исследовании глазного дна
Объем движений (ОД) Активный объем движений показывает, насколько свободны движения пациента в шее, конечностях и суставах, выявляемые исследователем, совершающим движения в них, когда пациент расслаблен. Ограничение пассивных движений в суставах свидетельствует о возможных нарушениях со стороны самих суставов, тогда как ограничение активного ОД может быть обусловлено болевой реакцией, спазмом
Компьютерная
томография
(КТ		 Метод создания изображений с помощью осевых рентгеновских лучей с использованием йодного контраста или без него. Данный метод позволяет получать четкие изображения костей и мягких тканей. Обеспечивает визуализацию кровотечения или признаков травматического повреждения
Магнитно-
резонансная томография (МРТ)		 Метод компьютерного создания изображений с помощью магнитного поля вместо рентгеновских лучей. Может осуществляться с использованием гадолиния или без него.
Позволяет получать четкие изображения жидкостных сред и структур мозга, но не костей. Можно использовать для выявления патологии вещества мозга или сосудов при головных болях нетравматической этиологии и не сопряженных с неотложными ситуациями
Подросток Лицо в возрасте 12-17 лет
Ребенок Лицо в возрасте моложе 12 лет
Менопауза Период жизни женщины после окончательного прекращения менструаций
Перименопауза Промежуточный период длительностью в среднем 6 мес. перед наступлением менопаузы. Данный период характеризуется колебанием уровней гормонов, вследствие этого менструации становятся нерегулярными, возникают приливы, повышенное потоотделение и другая соматическая симптоматика
Постменопауза Период времени, наступающий через 12 мес. полного прекращения менструаций в отсутствие других причин.

Дифференциальная диагностика первичных и вторичных головных болей

Аура Очаговая неврологическая симптоматика, предшествующая головной боли при мигрени у некоторых пациентов. Как правило, проявляется нарушениями зрения и онемением
Аллодиния Боль, возникающая вследствие воздействия раздражений, обычно ее не вызывающих (например, легкое прикосновение)
Продрома Симптомы, появляющиеся за несколько часов или дней до начала болевой фазы приступа мигрени
Постдрома Остаточные симптомы после разрешения болевой стадии мигрени
Скотома Характерный симптом ауры, описываемый как выпадение участка поля зрения
Тейхопсия Характерный симптом ауры, описываемый как появление зигзагов перед глазами
Абдоминальная
мигрень		 Эпизоды болей в области срединной линии живота у детей школьного возраста при отсутствии у них каких-либо заболеваний пищеварительного тракта
Острое состояние
спутанности		 Короткий период делирия у детей старшего возраста
Доброкачественное
пароксизмальное головокружение		 Периодически возникающие короткие эпизоды выраженного нарушения равновесия у детей старшего дошкольного возраста
Доброкачественный
пароксизмальный тортиколиз		 Эпизодические непроизвольные наклоны или повороты головы у детей младенческого и ясельного возраста
Циклическая рвота Рецидивирующие приступы рвоты при отсутствии каких-либо заболеваний пищеварительного тракта у детей младшего возраста
Сопутствующее
заболевание		 Состояние или заболевание, наблюдаемое у одного и того же пациента, возникшее само по себе или с другими заболеваниями
Коморбидное
заболевание		 Какое-либо заболевание или расстройство, появляющееся одновременно с другим заболеванием или расстройством. Хотя это самостоятельные, отличающиеся друг от друга заболевания, вместе они проявляются чаще, чем по отдельности
Артериит Воспалительное заболевание, поражающее артерии
Базилярный Группа симптомов, относящихся к стволовым функциям головного мозга
Дисфазия Нарушение восприятия и/или воспроизведения разговорной либо письменной речи. Тяжелая дисфазия вызывает афазию — невозможность понимать или воспроизводить речь
Гемикрания Боль, вовлекающая одну половину головы
Гемиплегия Выраженная слабость правой либо левой стороны тела


Патофизиология хронических головных болей

Распространяющаяся
корковая депрессия		 Медленно нарастающая волна возбуждения нейронов коры мозга, сопровождающаяся снижением их активности, вероятно, вызывающая ауру мигрени
Гипервозбудимость Активация деятельности мозга, которую считают физиологической основой мигрени
Серотонин Нейромедиатор, обнаруженный в тромбоцитах, пищеварительной системе и в головном мозге. Другое название 5-гидрокситриптамин
Тригеминальный Относящийся к V паре черепных нервов, осуществляющий чувствительную иннервацию структур головы и лица и двигательную иннервацию жевательной мускулатуры
Активация Увеличение количества рецепторов, обусловливающее повышение чувствительности

Лечение головных болей

Неотложное лечение Лечение, уменьшающее тяжесть головной боли в настоящий момент.
Ранее называли абортивным лечением
Превентивное лечение Лечение, уменьшающее частоту или тяжесть вероятных эпизодов головной боли. Ранее называли профилактическим
Полный
анальгетический эффект		 Уменьшение головной боли вплоть до се полного прекращения
Облегчение боли Уменьшение интенсивности головной боли до ослабления или полного прекращения симптомов
Стойкость облегчения
боли		 Ослабление головной боли без нарастания тяжести ее симптомов в течение первых 24 часов первоначального улучшения состояния
Противорвотное Лечение, направленное на уменьшение тошноты, обычно с помощью подавления активности дофамина
Шкала комы Глазго
(Glasgow)		 Стандартное измерение тяжести острой мозговой патологии.
Специфическое лечение
головной боли		 Лекарственные препараты, применяемые специально для лечения головной боли. В их состав входят дигидроэрготамин и триптаны
Рецидив Обычно термин употребляют при возобновлении симптомов головной боли в течение 24 ч. после первоначально успешного лечения

 
Дополнительные и альтернативные методы лечения

Акупунктура Технология внутрикожного введения тонких игл в особые точки тела и стимуляция этих точек с целью ослабить симптомы заболеваний
Альтернативная
медицина		 Методы лечения, отличные от традиционных
Биологическая
обратная связь		 Методика релаксации, достигаемая с помощью наружно прикладываемых датчиков, которые определяют оптимальную степень вызываемого расслабления
Ботулинический токсин
или ботокс		 Ботулинический токсин А, который вырабатывается Clostridium Botulinum, вводят внутримышечно в малых дозах, вызывая временный локальный паралич
Комплементарная
медицина		 Способы лечения, применяемые в дополнение к традиционному медикаментозному лечению
Релаксация Состояние сниженной физиологической активности вследствие применения специальных технологий

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Источник

Головная боль

Головная боль – это неприятные или мучительные ощущения различной интенсивности, охватывающие всю голову или ее часть. Может быть продолжительной, приступообразной, тупой, острой, пульсирующей, распирающей. Наблюдается при мигрени, провоцируется сосудистыми расстройствами, травмами, повышением внутричерепного давления, инфекциями, интоксикациями и другими причинами. Этиологию цефалгии устанавливают на основании данных опроса, неврологического обследования, аппаратных и лабораторных методик. Лечение осуществляется использованием медикаментов и физиотерапевтических методов. Иногда требуются операции.

Общая характеристика

Головная боль (цефалгия) широко распространена. В течение года хотя бы раз возникает у 90% людей. В 95-98% случаев развивается при отсутствии органической патологии. Симптоматические (вторичные) цефалгии могут беспокоить людей любого возраста и пола, чаще появляются у представителей старших возрастных групп, что связано с широкой распространенностью сосудистых патологий, наличием ранее перенесенных провоцирующих заболеваний. Встречаемость различных первичных цефалгий коррелирует с полом больных.

Непосредственно в тканях головного мозга болевые рецепторы отсутствуют, поэтому фактором, обуславливающим возникновение боли, становится раздражение соседних структур: мозговых оболочек, черепно-мозговых и спинномозговых нервов, ноцирецепторов в стенках экстракраниальных сосудов, мышц головы и шеи на фоне сдавления, мышечного напряжения, изменения тонуса артерий и вен и пр. Причины первичных головных болей пока остаются окончательно не выясненными. Большинство специалистов предполагают, что такие цефалгии развиваются вследствие комплексных изменений в нервах и сосудах.

Классификация

Редкие или однократные цефалгии, которые возникают на фоне внешних воздействий и не влекут за собой угрозы здоровью, рассматривают, как физиологические. Остальные варианты считаются патологическими. С учетом наличия или отсутствия провоцирующих заболеваний все головные боли делят на первичные и вторичные. Различают следующие причины вторичной цефалгии:

  • травмы;
  • патологии сосудов;
  • несосудистые поражения внутримозговых структур;
  • интоксикации либо синдром отмены;
  • инфекционные заболевания;
  • нарушения гомеостаза;
  • болезни соседних структур: глаз, ЛОР-органов и др.;
  • невралгии;
  • психические расстройства.

В зависимости от локализации выделяют боль во всей голове, ее правой или левой половине, затылке, темени, висках. В ряде случаев болевой синдром мигрирует или возникает в одной зоне, а потом распространяется на соседние.

Почему болит голова

Физиологические причины

Эпизодические однократные или редкие цефалгии могут наблюдаться в следующих обстоятельствах:

  • Стрессовые ситуации. Являются одним из наиболее распространенных провоцирующих факторов. Головная боль сочетается с яркими эмоциональными переживаниями. Возможна бессонница.
  • Метеозависимость. Симптом появляется при изменениях погоды или незадолго до их начала. Тупые сдавливающие болезненные ощущения слабой или умеренной интенсивности дополняются головокружениями, разбитостью, раздражительностью, утомляемостью.
  • Сексуальная активность. Болевой синдром наблюдается преимущественно у мужчин, может развиваться при возбуждении, во время оргазма или непосредственно перед ним. Как правило, имеет пульсирующий характер. Обусловлен повышением АД и учащением сердцебиения.

Другими возможными причинами являются умственное или физическое переутомление, голод, соблюдение жестких диет, прием большого количества крепкого чая и кофе либо, напротив, резкий отказ от кофеинсодержащих напитков при привычке к их употреблению.

Первичные цефалгии

Несмотря на отсутствие органической основы, появляются регулярно, нередко отличаются высокой интенсивностью, ухудшают качество жизни, негативно влияют на трудоспособность:

  • Мигрень. Самая распространенная причина головной боли у женщин репродуктивного возраста. Относится к категории гемикраний, правая половина головы болит чаще левой, сторона иногда меняется. Эпицентр боли находится в зоне виска, глаза или лба. Болевые ощущения давящие, пульсирующие, сохраняются от нескольких часов до 3 суток.
  • Кластерная головная боль. Выявляется у крепких молодых мужчин. Еще одна гемикрания, но с преимущественной локализацией в левой половине головы. Болевой синдром с эпицентром в глазнице, крайне интенсивный, невыносимый, колющего, жгучего или распирающего характера. Дополняется вегетативными нарушениями. Продолжается от 15 минут до 3 часов.
  • Головная боль напряжения. Обнаруживается у людей обоих полов, провоцируется хроническими стрессами, перенапряжением, депрессивными расстройствами. Охватывает всю голову, стягивающая, сдавливающая, тупая, ноющая. Сочетается с раздражительностью, тревожностью, повышенной утомляемостью.
  • Гипническая головная боль. Наблюдается у людей старшего возраста. Развивается только во сне, вызывает пробуждение пациента. Распространяется на всю голову или ее половину. Как правило, умеренная, тупая.

Головная боль

Головная боль

Травматические повреждения

Цефалгии сопровождают все черепно-мозговые травмы. Боли разлитые, могут быть давящими, распирающими, умеренными или интенсивными. Усиливаются в положении стоя и во время движений. Сочетаются с головокружением, тошнотой, рвотой, неврологическими расстройствами. Продолжительность зависит от тяжести травмы. При сотрясении болевые ощущения сохраняются 2-3 недели, при ушибе – 1-2 месяца и более.

Сосудистые заболевания

Наиболее грозным состоянием, вызывающим головную боль сосудистого генеза, является геморрагический или ишемический инсульт. Цефалгия возникает внезапно, сопровождается быстрым ухудшением состояния, слабостью, тошнотой, вегетативной симптоматикой. Затем развиваются парезы, расстройства сознания, нарушения речи. В число других патологий входят:

  • ПНМК. Головные боли такие же, как перед инсультом, но все симптомы исчезают в течение суток.
  • Церебральный атеросклероз. Беспокоит болезненность в затылке или разлитые цефалгии при эмоциональных и физических нагрузках, снижение памяти, ухудшение сна, астения.
  • Гипертония. Боли разлитые, пульсирующие, распирающие с эпицентром в зоне затылка или лба.
  • Гипотония. Болезненные ощущения распирающие, тупые, дополняются ощущением тяжести в голове, слабостью, головокружениями.
  • Вегето-сосудистая дистония. Типичны тупые сжимающие, реже – жгучие распирающие боли, сочетающиеся с многочисленными вегетативными симптомами.
  • Вертебробазилярная недостаточность. Отмечается резкая односторонняя боль в затылке после неловких движений шеей с иррадиацией в висок, лоб и глаз. Возможны падения, вегетативные нарушения.
  • Болезнь Хортона. Болевой синдром обусловлен поражением височной артерии, локализуется в зоне виска, имеет вначале ноющий, затем жгучий характер, нарастает при разговоре и жевании.

Несосудистые внутричерепные поражения

Наиболее распространенной причиной этой группы цефалгий является внутричерепная гипертензия. Боль симметричная, разлитая, сильнее выражена в области темени и лба. При быстром повышении давления ликвора – интенсивная, прогрессирующая, при хронических нарушениях – умеренная, тупая, волнообразная или постоянная. Возможными провоцирующими состояниями являются:

  • Объемные образования: первичные неоплазии, метастазы в головной мозг, абсцессы, гематомы, кисты.
  • Отек мозга: асептический и карциноматозный менингит, асептический арахноидит.
  • Ликвородинамические расстройства: гидроцефалия различного генеза.

Кроме того, в эту группу относят головные боли при снижении церебрального давления (при ликворных фистулах, после спинномозговой пункции), эпилептических припадках, непосредственном сдавливании мозговых оболочек неоплазиями.

Инфекционные болезни

Головная боль вызывается следующими инфекционными поражениями церебральных структур:

  • Менингит. Сильнее выражена в затылке, распространяется по всей голове. Быстро нарастает, дополняется ознобами, лихорадкой, тошнотой, рвотой, выраженной слабостью, менингеальными симптомами.
  • Энцефалит. Возникает остро, быстро прогрессирует, охватывает всю голову, сочетается с тяжелой интоксикацией. Возможны судороги, нарушения сознания, психические расстройства.
  • Мозговые абсцессы. Наряду с разлитой головной болью наблюдается интоксикация. Отмечаются очаговые симптомы различной степени выраженности, эпилептиформные припадки.
  • Эмпиема. Манифестирует цефалгией и тяжелой гипертермией. Наблюдаются тошнота, рвота, менингеальные симптомы. Позже присоединяется неврологический дефицит.

Незначительная или умеренная ноющая, давящая продолжительная головная боль может быть связана с инфекционно-токсическим синдромом при гриппе, ОРВИ, других общих инфекциях. Причинами также могут стать заболевания дыхательных путей (пневмония, трахеит, бронхит) или мочевыводящей системы (пиелонефрит, гломерулонефрит). Цефалгии наблюдаются при некоторых локальных гнойных процессах: абсцессах и флегмонах мягких тканей, гидрадените, карбункуле. Сопровождают рожистое воспаление волосистой части головы.

Невралгии

Затылочная невралгия провоцирует боль в затылке. Протекает в форме мучительных болевых пароксизмов, чаще беспокоит с одной стороны, отдает в шею и уши. При невралгии тройничного нерва возможны приступы интенсивных жгучих или стреляющих болей в виске, распространяющихся на половину лица. Продолжительность пароксизма в обоих случаях колеблется от нескольких секунд до 2 минут, эпизоды могут многократно повторяться в течение дня.

Интоксикации и отмена препаратов

Цефалгии чаще всего развиваются на фоне следующих интоксикаций:

  • Прием алкоголя. Как правило, причиной становится похмелье. Боли бывают незначительными, тупыми или сильными, резкими, пульсирующими. Иногда симптом возникает сразу после употребления спиртного.
  • Пищевые отравления. Головная боль неинтенсивная, ноющего характера, сочетается с болями в животе, тошнотой, диареей.
  • Отравление угарным газом. Отмечаются умеренные разлитые ноющие болевые ощущения, иногда – в сочетании с дурашливостью, некритичностью к своему поведению.

В число психоактивных веществ, способных провоцировать симптом, входят никотин, гашиш, кокаин и опиаты. Абузусная головная боль развивается при длительном приеме обезболивающих медикаментов. Другими препаратами, способными вызвать цефалгию, являются эрготамин, гистаминсодержащие средства, некоторые гормоны, ингибиторы фосфодиэстеразы. Болевой синдром может наблюдаться при отмене эстрогенов, опиатов, иных лекарств.

Нарушения гомеостаза

Разнородная группа патологий, связанных с нарушением постоянства внутреннего состояния организма: кислородным голоданием, перегревом и пр. Включает:

  • гипоксию, гиперкапнию;
  • кессонную болезнь;
  • тепловой и солнечный удар;
  • нарушения дыхания при сонном апноэ;
  • преэклампсию и эклампсию;
  • гипотиреоз, феохромоцитому;
  • ишемическую болезнь сердца.

Патологии соседних структур

Цефалгии могут сопровождать следующие заболевания близлежащих органов и тканей:

  • Отоларингологические: фронтит, пансинусит, острый средний отит, мастоидит, киста Торнвальда, гнойный лабиринтит.
  • Офтальмологические: близорукость, дальнозоркость, косоглазие, острая глаукома.
  • Стоматологические: дисфункция ВНЧС на фоне нарушений прикуса, травм, дефектов зубных рядов, брускизма, перегрузки жевательных мышц.
  • Вертебрологические: остеохондроз, межпозвоночная грыжа, спондилез, спондилоартроз.

Психические расстройства

Жалобы на тупые распирающие боли в голове могут предъявлять пациенты с ипохондрией, тревожным и депрессивным расстройством. Больные неврастенией описывают свои ощущения, как «сдавление головы каской». При истерии болевой синдром зачастую носит необычный характер, не укладывается в картину определенной патологии. У пациентов с тяжелыми психическими расстройствами болевые ощущения зачастую необычные, вычурные, странные.

Электроэнцефалография

Электроэнцефалография

Диагностика

Определением характера патологии занимаются врачи-неврологи. По показаниям назначают консультации терапевта, инфекциониста и других специалистов. В рамках опроса выясняют жалобы и историю жизни, устанавливают обстоятельства появления и особенности головной боли, динамику развития заболевания. В ходе внешнего осмотра обнаруживают признаки ЧМТ и интоксикационного синдрома, выявляют гипотонию или гипертонию путем измерения АД. Для уточнения диагноза проводят следующие процедуры:

  • Неврологический осмотр. Целью является обнаружение очаговой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов и других проявлений, свидетельствующих о поражении ЦНС. Врач исследует рефлексы, чувствительность и силу мышц, проводит специальные пробы.
  • Рентгенография. Рентгенологическое исследование черепа назначается для выявления переломов основания и свода. При обнаружении пальцевых вдавлений и остеопороза спинки турецкого седла указывает на хроническую внутричерепную гипертензию. При подозрении на патологию твердых структур шеи требуется рентгенография шейного отдела позвоночника.
  • ЭЭГ. Производится для оценки функциональной активности мозга. Подтверждает очаги эпиактивности при эпилепсии, дает возможность заподозрить объемные образования (абсцессы, опухоли, гематомы). При необходимости выполняется с функциональными пробами.
  • Ультрасонография. Эхоэнцефалография при ЧМТ обнаруживает наличие смещения срединных структур, гидроцефалию, отек мозга. Дуплексное исследование и допплерография показаны при подозрении на сосудистый характер цефалгий, выявляют нарушения кровообращения.
  • Томография. КТ и МРТ головного мозга проводятся на заключительном этапе обследования, помогают уточнить данные, полученные в ходе других диагностических процедур. Позволяют оценить структуру тканей, детализировать информацию о расположении и особенностях очаговых изменений. Могут быть нативными и контрастными. Второй вариант рекомендован при опухолях и сосудистых патологиях.
  • Люмбальная пункция. Выполняется при гидроцефалии, инфекционных и воспалительных поражениях головного мозга, ЧМТ. Подтверждает повышение или понижение внутричерепного давления, наличие воспаления и кровотечения. По данным микроскопии и ПЦР цереброспинальной жидкости позволяют изучают состав пунктата, выявляют возбудителей.
  • Лабораторные анализы. Осуществляются для оценки общего состояния организма, диагностики инфекционных и воспалительных патологий, атеросклероза, обменных нарушений, интоксикаций.

Лечение

Консервативная терапия

Терапевтическая тактика определяется с учетом этиологии головной боли:

  • Первичные цефалгии. Рекомендованы комбинированные обезболивающие средства, триптаны, НПВС. При интенсивных болях показаны наркотические анальгетики. В ряде случаев эффективны лечебные блокады.
  • Сосудистые патологии. Лечение атеросклероза и артериальной гипертонии осуществляют с использованием гиполипидемических и гипотензивных препаратов, диуретиков, бета-адреноблокаторов, дезагрегантов. При ВСД и гипотонии назначают адаптогены, антидепрессанты, транквилизаторы, антиоксиданты, витаминные комплексы. Применяют иглорефлексотерапию, массаж, водолечение, ароматерапию.
  • Инфекционные заболевания. Антибиотики вводят парентерально. План симптоматической терапии составляют с учетом имеющихся нарушений. Проводят инфузии растворов, по показаниям выполняют реанимационные мероприятия, поддерживают жизненно важные функции с использованием ИВЛ и лекарственных средств, производят мониторинг.
  • Интоксикации и общие инфекции. В первом случае применяют антидоты, во втором назначают этиопатогенетическую терапию. Больным обеих групп необходимы дезинтоксикационные мероприятия: обильное питье, вливание кристаллоидных и коллоидных растворов, энтеросорбенты, стимуляция диуреза. Перечень мероприятий определяется состоянием пациента.
  • Невралгии. Базовыми препаратами являются антиконвульсанты. План терапии дополняют антигистаминными средствами, корректорами микроциркуляции, спазмолитиками. Проводят лечебные блокады.

Пациентам с заболеваниями соседних структур требуется лечение с участием отоларинголога, офтальмолога или стоматолога. Программа может включать анальгетики, антибиотики, сосудорасширяющие лекарства и пр. Больным с опухолями показана лучевая терапия или химиотерапия.

Хирургическое лечение

В зависимости от имеющейся патологии выполняются следующие операции:

  • Сосудистые заболевания: каротидная эндартерэктомия, создание экстра-интракраниальных анастомозов, протезирование брахиоцефального ствола, удаление гематом, дренирование желудочков.
  • Гидроцефалия: удаление новообразований и абсцессов, декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование, разные варианты шунтирования.
  • ЧМТ: удаление вдавленных переломов, декомпрессивная трепанация, малоинвазивное и открытое удаление гематом.
  • Невралгии: стереотаксические операции, микрохирургическая декомпрессия, радиочастотная деструкция.
  • ЛОР-болезни: санирующее вмешательство на среднем ухе, шунтирование барабанной полости, мастоидотомия, открытые и эндоскопические варианты полисинусотомии и фронтотомии.
Источник

Справочник по головной боли

Справочник по головной боли

Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Манвелов Л.С. 
М.: Миклош, 2005, 170 с.

Головная боль — одна из самых распространенных жалоб среди населения. Для 20% населения головные боли становятся серьезной проблемой, снижающей качество жизни. Книга призвана помочь в процессе диагностики, дифференциальной диагностики и лечения данной патологии.

Справочник включает в себя современную классификацию головной боли, патогенез, диагностику и лечение. Основное внимание в справочнике уделено клинической характеристике головной боли и методам лечения. В книге описаны относительно простые характеристики, которые можно учитывать и при оценке эффективности лечения.

Книга предназначена для врачей, терапевтов, семейных врачей, невропатологов, студентов медицинских вузов.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение
Глава 1. Мигрень
Глава 2. Головные боли напряжения 
Глава 3. Пучковая (кластерная) головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания
Глава 4. Различные виды головной боли, не связанные со структурными нарушениями
Глава 5. Головная боль, ассоциируемая с черепно-мозговой травмой
Глава 6. Головные боли, связанные с сосудистыми заболеваниями
Глава 7. Головные боли, связанные с несосудистыми интракраниальными заболеваниями
Глава 8. Головные боли, индуцированные воздействием различных веществ, их введением или отменой
Глава 9. Головная боль, возникающая при инфекционных заболеваниях, не поражающих мозг и мозговые оболочки 
Глава 10. Головные боли, возникающие на фоне метаболических нарушений
Глава 11. Головные и лицевые боли, связанные с заболеваниями черепа, шеи, глаз, придаточных пазух и височно-нижнечелюстного сустава
Глава 12. Краниальные невралгии, головные боли и лицевые боли центрального происхождения
Глава 13. Неклассифицируемые головные боли и виды головных болей, описанные в медицинской литературе, но не вошедшие в Международную классификацию
Глава 14. Хронические ежедневные головные боли
Глава 15. Поиск верного диагноза

Возврат к списку

Источник

Существуют разные виды цефалгии.

Первичная и вторичная

Цефалгия может быть первичной или вторичной. Первичная головная боль обусловлена проблемами со стороны головного мозга. К ней относятся:

  • головная боль напряжения;
  • кластерная головная боль;
  • мигрень.

Вторичная цефалгия возникает из-за других нарушений, например, ЧМТ, хронической ишемии мозга, вирусных инфекций.

Так, вторичный симптом появляется при отите, синусите. Отит сопровождается стреляющей либо пульсирующей головной болью, которая появляется в области уха и становится сильнее, когда человек наклоняет голову в сторону пораженной области. Болевой синдром может появляться во время разговора, пережевывания еды, переходить на всю половину головы, иррадиировать в висок, зубы или глаз.

Боль при синусите беспокоит относительно воспаленной пазухи. Она сильная, постоянная, становится интенсивнее при прикосновении к области поражения. Наблюдаются и другие проявления заболевания: затруднения носового дыхания, густое желтое отделяемое из носовых ходов.

Сосудистая головная боль

Такая цефалгия появляется из-за пониженного тонуса вен либо артерий головного мозга. Это приводит к перерастяжению сосудов и возникновению чувства болезненной пульсации в голове.

Причиной сосудистой головной боли бывает гипертония, однако иногда она появляется при нормальных значениях артериального давления.

Если тонус артерий, напротив, увеличен, то возникает спазм, что может вызвать кислородное голодание мозга. Тогда у человека возникает тупая ноющая головная боль, иногда сопровождающаяся предобморочным состоянием (плохим самочувствием, потемнением в глазах).

Еще одна причина сосудистой цефалгии — это венозная недостаточность. При этом явлении ухудшается отток крови, что провоцирует чувство тяжести или распирания в районе затылка либо по всей голове. Симптом усиливается, когда человек ложится или наклоняется.

Головная боль напряжения

Такая цефалгия выявляется больше, чем у половины взрослых людей. При этом возникает небольшая или умеренная головная боль, которая ассоциируется со сдавливанием каской или обручем. Других симптомов обычно нет, но некоторые пациенты жалуются на болезненность, а также чувство скованности в районе шеи.

Головная боль напряжения бывает у людей, которые долго находятся в однотипной позе, переутомляются, испытывают постоянные стрессовые воздействия. Она возникает у тех, кто страдает депрессивными, тревожными расстройствами, длительно принимает анальгетики или транквилизаторы. Нередко причин ее появления несколько.

Мигрень

При мигрени возникают эпизодические приступы выраженной пульсирующей односторонней головной боли. Распространенность этого симптома высока. На него приходится до 30% случаев цефалгии. При этом стороны головы, где появляются боли, могут периодически меняться.

Приступ мигрени длится от нескольких минут до 3 суток. Боль беспокоит человека беспрерывно не больше одного часа, то есть возникают «светлые» промежутки. Могут наблюдаться и другие симптомы: расстройства зрения, утрата аппетита, светобоязнь, тошнота, рвота. Бывают вегетативные проявления (побледнение кожи, приобретение губами синеватого цвета).

Постепенно приступы мигрени возникают чаще. Например, если в начале патологии человека беспокоили головные раз в 2-3 месяца, то постепенно промежуток сокращается до одной недели, либо нескольких дней.

Кластерная головная боль

Она представляет собой чередование непродолжительных приступов невыносимой боли, которая локализуется с одной стороны, обычно вокруг глаза. Такая цефалгия может беспокоить несколько недель, а потом на некоторое время прекращаться. Ей часто сопутствует отечность в области глаза, его покраснение, слезотечение, односторонняя заложенность носа. Могут возникать светобоязнь, тошнота. У женщин кластерную боль выявляют реже, чем у мужчин.

Посттравматическая головная боль

Это вторичный вид цефалгии, появляющейся из-за травмы головы. Другими ее причинами считаются арахноидит, повреждение нервных окончаний.

Посттравматическая боль развиться на фоне травмы любой тяжести, в частности, при легкой закрытой ЧМТ. Она характеризуется как постоянная, тупая, может сопровождаться усталостью, головокружением и сохраняться очень долго. Если такая боль длится более трех месяцев, то она признается хронической.

Источник

Ключевые слова

  • Абузусная головная боль
  • ГБН
  • Головная боль напряжения
  • Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ)
  • Лекарственный абузус
  • Лечение приступа ГБН
  • Поведенческая терапия
  • Профилактика ГБН
  • Хроническая ГБН
  • Хроническая ежедневная головная боль

Список сокращений

АГБ – абузусная головная боль
АСК – ацетилсалициловая кислота
БОС – биологическая обратная связь
ВАШ – визуальная аналоговая шкала боли
ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав
ВОП – врач общей практики
ГБ – головная боль
ГБН – головная боль напряжения
ДПМ – дисфункция перикраниальных мышц
ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия
КН – коморбидные нарушения
КПТ – когнитивно-поведенческая терапия
ЛИГБ – лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль
МКБ-10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра
МКГБ-3 бета – Международная классификация головных болей 3-го пересмотра
МТС – мышечно-тонический синдром
МФС – миофасциальный синдром
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
ХГБН – хроническая ГБН
ХМ – хроническая мигрень
ШОП — шейный отдел позвоночника
ЭГБН – эпизодическая ГБН
ЭМГ-БОС – биологическая обратная связь по электромиографии мышц

Термины и определения

Абузусная головная боль (ГБ, цефалгия) – см. лекарственно-индуцированная ГБ

Виновные препараты (препараты злоупотребления) – препараты, которые при избыточном приеме могут приводить к развитию МИГБ (все классы простых и комбинированных анальгетиков, НПВП, опиоиды, триптаны).

Вторичные ГБ — симптоматические ГБ, возникающие de novo в тесной временной связи с другим (причинным) заболеванием, которое по научным данным может быть причиной ГБ.

Головная боль напряжения (ГБН) — одна из наиболее распространенных форм первичной ГБ, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток.

Дисфункция перикраниальных мышц – болезненное напряжение мышц головы, лица и шеи.

Ингибиторные антиноцицептивные механизмы – система нисходящего противоболевого контроля.

Коморбидные нарушения (КН) – нарушения, которые встречаются при данном заболевании достоверно чаще, чем в общей популяции и имеют с этим заболеванием некоторые общие патогенетические механизмы.

Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – клиническая разновидность вторичной хронической ГБ, развивающаяся у пациентов с первичными цефалгиями (мигренью и ГБН) при избыточном применении препаратов для купирования ГБ.

Лекарственный абузус – избыточное применение обезболивающих препаратов для купирования ГБ.

Первичные ГБ – идиопатические (доброкачественные) цефалгии, которые не связаны с органической патологией головного мозга, мозговых сосудов, любых структур головы и шеи и системными заболеваниями.

Периферическая сенситизация – повышенный ответ и/или снижение порогов возбуждения ноцицептивных нейронов периферической нервной системы в ответ на обычную и/или подпороговую стимуляцию.

Триггеры головной боли – эндогенные и экзогенные факторы, способные спровоцировать приступ/эпизод головной боли.

Факторы хронизации – генетические, метаболические, средовые, поведенческие и/или психические факторы, способствующие учащению ГБ.

Хронизация ГБ – постепенное учащение приступов/болевых эпизодов.

Хронические ГБ – головные боли с частой более 15 дней в месяц в течение более 3х месяцев

Центральная сенситизация (ЦС) — повышенный ответ и/или снижение порогов возбуждения ноцицептивных нейронов центральной нервной системы в ответ на обычную и/или подпороговую стимуляцию. В основе сенситизации могут лежать, как снижение болевого порога, так и развитие избыточного ответа на ноцицептивную афферентацию. ЦС сопровождается снижением функции эндогенного антиноцицептивного (противоболевого) контроля.

Цефалгия – головная боль.

Цефалголог  — специалист по диагностике и лечению ГБ.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Головная боль напряжения (ГБН) — одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли (ГБ), проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток [1].

1.2. Этиология и патогенез

В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные (болевые) механизмы [2,3, 4]. Периферические механизмы связаны с болезненным напряжением мышц головы и шеи, снижением мышечного кровотока и выделением в кровь болевых провоспалительных медиаторов. В результате повышается возбудимость ноцицептивных нейронов передних рогов спинного мозга [3,4, 5]. Основной центральный механизм ГБН — снижение ингибиторной антиноцицептивной активности ствола мозга, что облегчает болевую трансмиссию и способствует хронизации ГБН [3,4]. При эпизодической ГБН (ЭГБН) большее значение имеют периферические факторы, при хронической форме (ХГБН) – центральные, связанные с развитием периферической и центральной сенситизации. Психические нарушения (депрессия и тревога) облегчают болевую трансмиссию и способствуют хронизации болевого синдрома [2,3, 4,6]. Генетические факторы не принимают участие в патогенезе ГБН.

1.3. Эпидемиология

Распространенность ГБН в течение жизни составляет 78% [7,8]. Распространенность ГБН за один год в России в 2009–2011 гг. составила около 31% [9]. Наибольшее распространение имеет ЭГБН (1 день с ГБ в месяц и менее), которая не требует лечения; у 24–37% популяции эпизоды ГБН отмечаются несколько раз в месяц, у 10% — еженедельно и 2–3% имеют ХГБН с числом дней с ГБ 15 и более в месяц. У женщин ГБН встречается несколько чаще (Ж: М=5:4). Средний возраст начала ГБН 25–30 лет.

1.4. Провоцирующие факторы

Главными провокаторами болевых эпизодов являются эмоциональный стресс (острый и хронический) и напряжение мышц головы и шеи на фоне длительного пребывания в вынужденной/неудобной позе [3,8, 10].

1.5. Кодирование по МКБ-10

Головная боль напряженного типа (эпизодическая и хроническая) (G44.2)

Головная боль, вызванная применением лекарственных средств (G44.4)

Комментарий: хроническая ГБН (ХГБН) может сочетаться с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) (G44.4).

1.6. Классификация

Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (третий пересмотр) (МКГБ-3 бета).

ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (Часть 1 МКГБ-3 бета), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов, других структур, расположенных в области головы и шеи и системными заболеваниями (таб. 1) [1].

Таблица 1. Оглавление МКГБ-3 бета

Часть I. Первичные головные боли
  1. Мигрень
  1. Головная боль напряжения (ГБН)
  1. Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии
  1. Другие первичные ГБ

Часть II. Вторичные головные боли
  1. ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи
  1. ГБ, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника.
  1. ГБ, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
  1. ГБ, связанные с различными веществами или их отменой
  1. ГБ, связанные с инфекциями
  1. ГБ, связанные с нарушениями гомеостаза
  1. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица
  1. ГБ, связанные с психическими заболеваниями

Часть III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли
  1. Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли
  1. Другие ГБ.

В МКГБ-3 бета ГБН подразделяют на эпизодическую (ЭГБН), возникающую не более 15 дней в месяц (или 180 дней в течение года) и хроническую формы (ХГБН) — более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года), ЭГБН — на частую и нечастую. В зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции различают ЭГБН и ХГБН «без напряжения» и «с напряжением перикраниальных мышц», что встречается значительно чаще. При невыполнении одного из критериев может быть выставлен диагноз «Возможная ГБН»( таб. 2) [1].

Таблица 2. Классификация головной боли напряжения (раздел 2. МКГБ-3 бета)

2.1. Нечастая эпизодическая ГБН

2.1. 1. Нечастая ЭГБН, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц

2.1. 2. Нечастая ЭГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

2.2. Частая эпизодическая ГБН

2.2. 1. Частая ЭГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

2.2. 2. Частая Э ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

2.3. Хроническая ГБН (ХГБН)

2.3. 1. ХГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

2.3. 2. ХГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

2.4. Возможная ГБН

2.4. 1. Возможная нечастая ЭГБН

2.4. 2. Возможная частая ЭГБН

ГБН нередко сочетается с лекарственным абузусом. При значительном злоупотреблении обезболивающими препаратами возможно развитие лекарственно-индуцированной (абузусной) ГБ (АГБ, ЛИГБ), которая описывается в МКГБ-3 бета в п. 8.2 «ГБ при избыточном применении лекарственных препаратов»( таб. 3a) [1,11].

Таблица 3a. Формы лекарственно-индуцированной головной боли (МКГБ-3 бета, 2013)

Форма ЛИГБ

Количество дней с приемом препарата

в месяц

ГБ, связанная с избыточным приемом эрготамина

Регулярный прием эрготамина ≥10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев

ГБ, связанная с избыточным приемом триптанов

Регулярный прием одного или более триптанов ≥10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев

ГБ, связанная с избыточным приемом парацетамола

Регулярный прием парацетамола ≥15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев

ГБ, связанная с избыточным приемом ацетилсалициловой кислоты

Регулярный прием ацетилсалициловой кислоты ≥15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев

ГБ, связанная с избыточным приемом других НПВС

Регулярный прием одного или более НПВС ≥15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев

ГБ, связанная с избыточным приемом опиоидов

Регулярный прием одного или более опиоидов ≥10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев

ГБ, связанная с избыточным приемом комбинированных анальгетиков

Регулярный прием одного или более комбинированных анальгетика ≥10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев

ГБ, связанная с применением нескольких классов препаратов (без четкого превалирования какого-либо одного класса)

Регулярный прием любой комбинации эрготамина, триптанов, простых анальгетиков, НПВС и комбинированных анальгетика ≥10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев без четкого злоупотребления отдельным препаратом или классом препарата

ГБ, связанная с неуточненным избыточным применением нескольких классов лекарственных препаратов

Регулярный прием любой комбинации эрготамина, триптанов, простых анальгетиков, НПВС и комбинированных анальгетика ≥10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, когда сложно установить состав, количество и кратность приема обезболивающих препаратов

ГБ, связанная с избыточным приемом других препаратов

Регулярный прием других ≥10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев

2. Диагностика

  • Рекомендуется клиническая диагностика ГБН. Диагноз основывается на анализе жалоб, данных анамнеза, нормальных данных неврологического осмотра и соответствии клинических проявлений диагностическим критериям МКГБ-3 бета (таб. 4а-4в) [1,10–12,13].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. В Таблицах 4а-4в представлены обобщенные диагностические критерии ГБН, а также критерии нечастой ЭГБН не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц и ХГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц.

Таблица 4а. Обобщенные диагностические критерии ГБН (МКГБ-3 бета) [1].

А. Продолжительность ГБ от 30 мин до 7 дней.

В. ГБ имеет как минимум две из следующих характеристик:

 — двухсторонняя локализация;

 — давящий/сжимающий/не пульсирующий характер;

 — легкая или умеренная интенсивность;

 — боль не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).

С. Оба симптома из нижеперечисленных:

 — отсутствие тошноты или рвоты.

 — только фотофобия или только фонофобия.

D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета (не может быть классифицирована лучше)

А. Продолжительность ГБ от 30 мин до 7 дней.

В. ГБ имеет как минимум две из следующих характеристик:

Таблица 4б. Диагностические критерии нечастой ЭГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3 бета) [1].

А. По меньшей мере 10 эпизодов ГБ, возникающих с частотой не более одного дня в месяц (не более 12 дней в год), отвечающие критериям В– D.

В. Продолжительность ГБ от 30 мин до 7 дней.

С. Как минимум две из следующих характеристик:

1) двухсторонняя локализация;

2) давящий/сжимающий/ не пульсирующий характер;

3) легкая или умеренная интенсивность;

4) боль не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).

D. Оба симптома из нижеперечисленных:

1) отсутствие тошноты или рвоты;

2) только фото — или только фонофобия.

Е. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета (не может быть классифицирована лучше)

Таблица 4в. Диагностические критерии ХГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3 бета) [1].

А. ГБ, возникающая ≥ 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (≥ 180 дней в год), отвечающая критериям В–D.

В. ГБ продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер.

С. Как минимум две из следующих характеристик:

1) двухсторонняя локализация;

2) давящий/сжимающий/ не пульсирующий характер;

3) легкая или умеренная интенсивность;

4) боль не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).

D. Оба симптома из нижеперечисленных:

1) только фото — фонофобия или легкая тошнота;

2) отсутствие умеренной или сильной тошноты, или рвоты.

Е. Повышенная болезненность перикраниальных мышц при пальпации

F. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета (не может быть классифицирована лучше)

  • Рекомендуется пальпация перикраниальных мышц для диагностикидисфункции (напряжения) перикраниальных мышц (ДПМ/МТС) [2,3, 5,7, 14].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендуется при выявлении болезненного напряжения в одной или более мышечных группах выставить соответствующий диагноз, например: «ХГБН, сочетающаяся с ДПН»[ 1].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Рекомендуется клиническая диагностика возможной ЛИГБ у пациентов с частыми приступами ГБН (более 8–10 дней с ГБ в месяц): клиническая оценка ГБ, анализ сведений о числе, кратности приема обезболивающих препаратов и типе препаратов злоупотребления (таб. 3a). Для уточнения этих характеристик рекомендуется использование дневника ГБ (Приложение Г).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Комментарий: диагностика ЛИГБ основывается на клинической оценке ГБ, анализе сведений о числе, кратности приема обезболивающих препаратов и типе препаратов злоупотребления (таб. 3а и 3б) [1]. Для уточнения этих характеристик желательно использование дневника ГБ (Приложение Г).

Основным диагностическим критерием ЛИГБ является «число дней с приемом обезболивающих в месяц» (таб. 3) [Error: Reference source not found]. Например, диагноз «ГБ, связанная с избыточным приемом комбинированных анальгетиков» выставляется при регулярном приеме одного или более комбинированных анальгетиков ≥10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, а «ГБ, связанная с избыточным приемом других НПВС» — при регулярном приеме одного или более НПВС ≥15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.

  • Рекомендуется выставить оба диагноза при сочетании ГБН с ЛИГБ, например: «Хроническая ГБН с дисфункцией перикраниальных мышц. ЛИГБ, связанная с приемом комбинированных анальгетиков»[ 1,10].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b).

2.1. Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется провести опрос пациента для установления типичных для ГБН клинических характеристик: повторяющиеся эпизоды двусторонней диффузной сжимающей непульсирующей ГБ по типу «каски» или «обруча» с вовлечением лба, висков, темени, возможно, затылка или всей головы слабой или умеренной интенсивности (4–7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ); боль не усиливается при обычной физической нагрузке; сопровождающие симптомы не характерны, однако возможна легкая тошнота и снижение аппетита; фотофобия и фонофобия отмечаются редко и не развиваются одновременно, как при мигрени [1,3, 7,10,12].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Эпизоды ГБ имеют продолжительность от 30 мин до нескольких дней, при ХГБН возможна постоянная ежедневная боль.

  • Рекомендуется выявить факторы, провоцирующие и облегчающие ГБ, и получить данные о динамике заболевания в течение жизни [3,5, 7,10,12].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Болевые эпизоды провоцируются психическим или позным напряжением, а облегчаются при эмоциональном расслаблении и/или расслаблении перикраниальных мышц. Приступы ГБН учащаются в периоды эмоционального напряжения и интенсивной работы, связанной с перенапряжением мышц головы, лица и шеи, а облегчаются при положительных эмоциях, психологическом и мышечном расслаблении.

  • Рекомендуется выявить сопутствующие коморбидные нарушения (КН), которые поддерживают мышечное напряжение, существенно ухудшают качество жизни пациентов, способствуют хронизации ГБН и требуют терапевтической коррекции [2,3, 10,12,15].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарий. Наиболее частыми КН у пациентов с ГБН являются депрессия, тревожные расстройства (в т. ч. панические атаки), соматоформные и сенесто-ипохондрические расстройства, нарушение ночного сна, другие болевые синдромы (в т. ч. фибромиалгия).

  • Рекомендуется проанализировать число дней с приемом обезболивающих препаратов в месяц и уточнить фармакологические группы используемых препаратов у пациентов с частыми приступами ГБН (более 8 дней с ГБ в месяц) [7,10,12,15].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий. Лекарственный абузус способствует увеличению числа болевых эпизодов вплоть до развития ХГБН и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации первичных форм ГБ (М и ГБН) [2,16]. Наибольший риск ЛИГБ отмечается при использовании комбинированных анальгетиков, содержащих наркотические компоненты (кодеин и др. ), барбитураты и кофеин [2,11,12].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • Рекомендуется при обнаружении лекарственного абузуса выявить клинические характеристики ЛИГБ (АГБ) и уточнить их соответствие диагностическим критериям ЛИГБ согласно МКГБ-3 бета (таб. 3a и 3б) [10].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Таблица 3б. Обобщенные диагностические критерии ЛИГБ (МКГБ-3 бета) [1].

A. ГБ, возникающая >15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего ГБ.

B. Регулярное на протяжении более чем 3-х месяцев злоупотребление одним или более препаратами для купирования острого приступа и/или симптоматического лечения ГБ.

C. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

Комментарий: ЛИГБ напоминает ГБН и проявляется тупой болью во всей голове давящего или сжимающего характера незначительной или умеренной интенсивности в течение 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, которая существенно облегчается после отмены препаратов злоупотребления. В отличие от ГБН наибольшая сила боли при ЛИГБ отмечается, как правило, в утренние часы или боль пробуждает пациентов из ночного сна (ГБ отмены), вынуждая принимать обезболивающий препарат. Типичны жалобы на ощущение усталости, дурноты, снижение работоспособности, трудности концентрации внимания, раздражительность, нарушение сна. Страх появления или нарастания боли приводит к приему анальгетиков «впрок», что способствует усилению абузуса.

  • Рекомендуется ВОП и неврологам, которые испытывают трудности в ведении пациентов с ЛИГБ, коротко разъяснить пациенту роль лекарственного абузуса в учащении ГБ, проинформировать его о необходимости полного или частичного отказа от приема препаратов злоупотребления и перенаправить пациента к специалисту по диагностике и лечению ГБ (цефалгологу) или в специализированный центр лечения боли (головной боли) [2,10].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2а)

2.2. Физикальное обследование

  • Рекомендуется исследование неврологического статуса с целью исключения органической неврологической симптоматики [2,3, 10,12,13,16].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. При типичном течении ГБН неврологический статус не изменен.Могут обнаруживаться снижение настроения, признаки повышенной тревожности, вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости – синдром Хвостека I—IIIстепени), неспособность пациента к психологической и мышечной релаксации.

  • Рекомендуется проведение дополнительных инструментальных и/или лабораторных исследований для исключения симптоматического характера ГБ при выявлении у пациента органической неврологической симптоматики [2,3, 10,12,13,16].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • Рекомендуется провести пальпацию перикраниальных мышц с целью выявления болезненного мышечного напряжения (синонимы: дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ), шейный мышечно-тонический синдром (МТС), мышечный спазм) [2,3, 5,7, 14].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарий. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами при надавливании с обеих сторон в области височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных, а также задней группы мышц шеи (ременные, нижние косые).

  • Рекомендуется выставить соответствующий диагноз, например: «ХГБН, сочетающаяся с ДПН» при выявлении болезненного напряжения в одной или более мышечных группах [1,10,12].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а)

2.3. Лабораторная диагностика

  • Не рекомендуется для диагностики ГБН лабораторные методы исследования [2,7, 12,13,16,17,18].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а).

2.4. Инструментальная диагностика

  • Не рекомендуется при типичной клинической картине и нормальных данных объективного осмотра для диагностики ГБН инструментальные исследования и консультации специалистов [7,12,13,15–18].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий: Поскольку инструментальные исследования и консультации специалистов не выявляют специфических для ГБН изменений и не могут служить основанием для диагноза «ГБН», проведение их нецелесообразно. Изменения, которые могут обнаруживаться при проведении инструментальных исследований у пациентов с М и ГБН, как правило, имеют неспецифический характер (то есть могут отмечаться и у лиц без жалоб на ГБ) [7,12,13,15].

  • Рекомендуется инструментальные исследования и консультации специалистов только при подозрении на симптоматический характер цефалгии, то есть при нетипичном течении ГБН или при обнаружении одного или более «сигналов опасности»( таб. 5) [7,12,13,15–18].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Таблица 5. Перечень настораживающих симптомов — «сигналов опасности» у пациентов с ГБ [10,12,13,15,16,19].

  • ГБ, впервые возникшая после 50 лет, или ГБ, изменившая свое течение
  • «Громоподобная ГБ»( ГБ нарастающая до 10 баллов по ВАШ за 1–2 секунды)
  • Строго односторонняя ГБ
  • Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий
  • Внезапно возникшая, необычная для пациента ГБ
  • Атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными или двигательными нарушениями и/ или продолжительностью >1 часа)
  • Изменения в сфере сознания (оглушенность, спутанность или потеря памяти) или психические нарушения
  • Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания (повышение температуры тела, кожная сыпь, ригидность шеи, артралгии, миалгии)
  • Признаки внутричерепной гипертензии (усиление ГБ при кашле, натуживании, физическом напряжении)
  • Отек диска зрительного нерва
  • ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное и др. системное заболевание или травма головы в анамнезе
  • Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде
  • Неэффективность адекватного лечения

2.5. Иная диагностика

2.5. 1. Дневник ГБ

  • Для установления числа дней с ГБ в месяц (формы ГБН) целесообразно ведение дневника ГБ (Приложение Г) [2,6, 10,12].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Ведение дневника ГБ в течение 1–3 месяцев помогает пациенту и врачу отличить один тип ГБ от другого (например, приступ мигрени от эпизода ГБН), установить число дней с ГБ в месяц и число дней с приемом обезболивающих в месяц. Использование дневника ГБ является обязательным в специализированных центрах головной боли.

2.5. 2. Дифференциальная диагностика

  • Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с мигренью легкого течения, ГБ, связанной с интракраниальной венозной дисфункцией, ГБ, связанной с изменением ликворного давления, шейным миофасциальным синдромом (болью) и цервикогенной ГБ. Для облегчения дифференциального диагноза целесообразно ведение дневника ГБ [2,7, 12,15,20].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с хронической мигренью (ХМ) у пациентов с ХГБН

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Трудности дифференциальной диагностики ХГБН и ХМ связаны с тем, что ведущим клиническим проявлением ХМ наряду с сохраняющимися частыми приступами мигрени является наличие ГБН-подобной «фоновой» боли. В этом случае следует опираться на данные раннего анамнеза: у пациентов с ХМ в отличие от ХГБН в начале заболевания отмечаются типичные приступы эпизодической мигрени и другие, характерные для мигрени признаки (наследственный анамнез, типичные мигренозные триггеры, облегчение ГБ во время беременности).

ГБН может также сочетаться с другими типами первичных и вторичных цефалгий: мигренью, цервикогенной ГБ, апноэ во сне или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [2,7, 12,15]. Рекомендуется у пациентов с лекарственным абузусом дифференцировать ХГБН+ЛИГБ и ХМ+ЛИГБ [2,7, 12,15,19].

  • Рекомендуется при сочетании ГБН с другими формами цефалгий все эти формы внести в диагноз, например: «ЭГБН с дисфункцией перикраниальных мышц. Мигрень без ауры» или «ХГБН. ГБ, связанная с дисфункцией ВНЧС»[ 1,12].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

  • Рекомендуется три подхода к лечению ГБН: поведенческая терапия, купирование болевых эпизодов и профилактическое лечение [2,3, 8,12,15,20].

  • Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Лечение ГБН направлено на нормализацию эмоционального состояния пациента, устранение мышечного напряжения, коррекцию коморбидных, в первую очередь, психических нарушений, и при необходимости, лекарственного абузуса.

3.1. 1. Поведенческая терапия

  • Рекомендуется проведение поведенческой терапии, направленной на модификацию образа жизни пациента [2,6, 16,21].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Основные положения поведенческой терапии включают:

  1. разъяснение доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения, то есть разубеждение в наличии органической причины ГБ;
  2. обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБН);
  3. разъяснение роли провокаторов эпизодов ГБН: эмоционального и мышечного напряжения, коморбидных эмоциональных расстройств (тревога, депрессия, фобии);
  4. разъяснение необходимости обучения психологической и мышечной релаксации;
  5. обсуждение роли факторов риска учащения (хронизации) ГБН: лекарственного абузуса, мышечного напряжения, эмоциональных факторов; пациентам с ХГБН, злоупотребляющим обезболивающими препаратами, следует разъяснить необходимость отказа от приема обезболивающих;
  6. разъяснение целей лечения, механизмов действия профилактических препаратов и пользы немедикаментозных методов.

3.1. 2. Купирование болевых эпизодов

  • Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН простые анальгетики/нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (таб. 6) [2,3, 6,7, 10,12,15,20].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендуется в качестве препарата первого выбора ибупрофен в дозе 400 мг, который обладает наименьшим потенциалом вызывать желудочно-кишечные осложнения [2,6, 7,12,15,19,20].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Не рекомендуется для купирования эпизодов ГБН: любые препараты на основе метамизола натрия (анальгина) в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, триптаны (специфические средства для купирования приступа мигрени), опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также комбинированные обезболивающие препараты, содержащие помимо простого анальгетика кофеин, кодеин, барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и ЛИГБ) [2,3, 10,15,22,26].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Таблица 6. Препараты для купирования приступа ГБН

Вещество

Разовая доза, мг

Уровень рекомендаций

Нежелательные явления

Ибупрофен

200–800

А

НПВС — гастропатия, риск кровотечения

Кетопрофен

25

А

То же

Ацетилсалициловая кислота (АСК)

500–1000

А

То же

Напроксен

375–500

А

То же

Диклофенак

12,5–100

А

То же

Парацетамол

1000

А

Меньше, чем у НПВС

Комментарий: При назначении обезболивающих препаратов следует использовать следующие принципы

  1. выбор анальгетиков должен быть сделан на основании их эффективности и побочных эффектов;
  2. НПВП более эффективны, чем АСК, которая, в свою очередь, более эффективна, чем парацетамол;
  3. лечение НПВП может применяться у пациентов с ЭГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 болевых дней в месяц); с увеличением частоты использования их эффект снижается и возникает риск ЛИГБ;
  4. при использовании НПВП необходимо учитывать побочные эффекты, в первую очередь воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений.

3.1. 3. Профилактическое лечение

  • Рекомендуется профилактическая терапия пациентам с ХГБН и частой ЭГБН [2,10,12,16,15,20].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Общие рекомендации по ведению пациентов включают:

  1. следует разъяснить пациенту целесообразность, механизмы действия и возможные побочные эффекты назначаемых препаратов, например, что антидепрессанты обладают не только антидепрессивным, но и противоболевым действием;
  2. для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;
  3. необходимо продолжительное использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе;
  4. при отсутствии эффекта следует отменить выбранное профилактическое средство и использовать другой препарат или комбинацию средств;
  5. при наличии положительного эффекта через 6–12 месяцев следует прекратить профилактическое лечение.

  • Рекомендуется оценивать эффективность лечения через 1–3 месяца после начала приёма препарата в рекомендованной дозе [2,12,15,20,28].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендуется считать эффективным профилактическое лечение, если частота эпизодов ГБН (число дней с ГБ в месяц) сокращается через 3-х месяца терапии на 50% и более от исходной [12,15,20].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендуются антидепрессанты для профилактики ГБН (таб. 7) [2,6, 7,10,15,22–24,27,28].

Таблица 7. Препараты для профилактического лечения ГБН

Вещество

Суточная доза, мг

Уровень
рекомендаций

Амитриптилин

Митразапин

Венлафаксин

Кломипрамин

Мапротилин

Миансерин

30–75

30

150

75–150

75

30–60

А

В

В

В

В

В

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Эффект антидепрессантов обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности антиноцицептивных (противоболевых) систем [4,7]. Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше, чем собственно антидепрессивное действие и в меньших дозах.

  • Рекомендуется амитриптилин (в качестве препарата первого выбора) [2,3, 8,10,12,20,23,27,28 ]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Лечение амитриптилином начинают с небольших доз (5–10 мг/сут), затем каждую неделю дозу титруют на 5–10 мг/сут до наступления клинической эффективности или появления нежелательных явлений; средняя эффективная доза составляет 30–75 мг/сут. Для облегчения переносимости препарата и у пациентов с сопутствующими жалобами на нарушение ночного сна большая часть дозы должна быть принята за 1–2 ч до сна. Важно разъяснить пациенту, что хотя амитриптилин является антидепрессантом, он обладает выраженным противоболевым действием и высокой эффективностью при леченииГБН.

  • Рекомендуется миртазапин и венлафаксин (в качестве препаратов второго выбора), и другие три — и тетрацикличекие антидепрессанты: кломипрамин, мапротилин и миансерин (в качестве препаратов третьего выбора) (таб. 7) [2,6, 7,12,15,20,22,24,25,26 ].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарий:

  1. При отсутствии эффекта через 4 недели от момента достижения максимальной дозы амитриптилина или при его плохой переносимости могут быть использованы миртазапин и венлафаксин.
  2. Антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и не имеют достаточной доказательной базы при лечении ХГБН, однако лучше переносятся пациентами из-за менее выраженных побочных эффектов. При неэффективности или плохой переносимости основных средств, перечисленных в таблице 6, можно предпринимать попытки лечения этими препаратами в стандартных дозировках. Наиболее целесообразно применение СИОЗС при сочетании ГБН с паническими и/или фобическими расстройствами, при которых этот класс антидепрессантов имеет уровень доказательности А. [Error: Reference source not found]
  3. При выборе антидепрессанта следует учитывать характер сопутствующего коморбидного расстройства (панические атаки, тревожно-фобические нарушения, инсомния, астения и др. ). Предпочтение следует отдавать препарату с соответствующим дополнительным лечебным эффектом: анксиолитическим, седативным, гипнотическим, антипаническим, активирующим. Например, при наличии у пациента с ГБН тревожно-фобических нарушений целесообразно применение антидепрессантов с седативным и противотревожным действием (амитриптилин, миртазапин, миансерин, флувоксамин), при ведущих депрессивных и астенических проявлениях – с активирующим действием (флуоксетин), при сенесто — ипохондрических нарушениях целесообразно присоединение к антидепрессанту нейролептических средств (хлорпротиксен, кветиапин, тиоридазин). При более тяжелой степени коморбидных психических нарушений необходима консультация и дальнейшее наблюдение психиатра.

  • Рекомендуются антиконвульсанты: топирамат 100 мг в сутки в два приема, габапентин 1600 — 2400 мг в сутки (в качестве препаратов резерва при неэффективности или непереносимости антидепрессантов) [2,12,28].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендуются миорелаксанты: тизанидин (6–8 мг/сут) и толперизон (450 мг/сут) (в качестве дополнительной терапии ХГБН у пациентов с выраженным напряжением перикраниальных мышц) [2,5, 8,12,14,15].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Длительность терапии миорелаксантами в среднем составляет 2месяца. Поскольку клинический эффект миорелаксантов наступает быстрее, чем у антидепрессантов, назначение комбинированной терапии (антидепрессант + миорелаксант) может увеличивать приверженность пациентов к лечению.

  • Не рекомендуется для профилактики ГБН вазоактивные и ноотропные средства [2,10,12,15,20,29].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий. Вазоактивные и ноотропные средства не обладают доказанным специфическим действием в профилактике ГБН, однако могут применяться у пациентов с ГБН в качестве дополнительных средств для коррекции легких когнитивных нарушений.

  • Рекомендуется модификация образа жизни, в первую очередь — исключение потенциальных триггеров эпизодов ГБН и факторов хронизации заболевания (для повышения эффективности профилактического лечения) [2,12,16,20,30].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется лечение ЛИГБ (при сочетании ХГБН с ЛИГБ), которое включает: поведенческую терапию, отмену препаратов злоупотребления, подбор обезболивающего препарата другой фармакологической группы для купирования ГБ на период отмены, детоксикацию и профилактическе лечениеГБН [2,10–12,20,23].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендуется поведенческая терапия (при сочетании ХГБН с ЛИГБ): разъяснение роли злоупотребления обезболивающими препаратами в поддержании/учащении ГБ и необходимости отказа от анальгетиков [2,11,12,21].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Необходимо объяснить пациенту, что злоупотребление препаратами для купирования эпизодов ГБН способствует учащению болевых эпизодов, и что единственный путь к облегчению ГБ — отмена препарата(ов) злоупотребления. У пациентов с высоким риском ЛИГБ (частота болевых эпизодов около 10 в месяц и около 10 доз, обезболивающих в месяц) предотвращение абузуса с помощью поведенческой терапии более эффективно, чем лечение уже развившейся ЛИГБ.

  • Рекомендуется полная или частичная отмена препарата(ов) злоупотребления при сочетании ХГБН с ЛИГБ [2,10,11,12,20].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Отмену неопиодных анальгетиков можно проводить в амбулаторных условиях, отмена опиоидов, барбитурат — и бензодиазепин-содержащих анальгетиков — в условиях стационара/дневного стационара. Отмена неопиодных простых и комбинированных анальгетиков может проводитьсяодномоментно, отмену опиоидов, барбитурат — и бензодиазепин-содержащих анальгетиков лучше проводить постепенно.

  • Рекомендуется подбор обезболивающего препарата другой фармакологической группы для купирования ГБ на период отмены при сочетании ХГБН с ЛИГБ [2,11,12,20,23].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Препарат злоупотребления следует заменить на обезболивающее средство другой фармакологической группы, а при его неэффективности — на другой препарат той же фармакологической группы. В качестве симптоматических средств для облегчения ГБ отмены возможно использование НПВП длительного действия напроксена (500 мг/сут) или флупиртина (200–300 мг/сут) в течение 3–4 недель [2,12,23]. Для облегчения тошноты/рвоты — метоклопрамид 10–20 мг внутрь, в/м или в свечах.

  • Рекомендуется детоксикационная терапия при выраженном абузусе (более 15 дней с приемом обезболивающих препаратов в месяц) [2,10–12,20].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарий. Детоксикация включает: 1. кортикостероиды: дексаметазонраствор для инъекций 4–8 мг на 200.0 физиологического раствора внутривенно капельно 7–10 дней или преднизолон внутрь (1 г на кг веса), в среднем 60 мг в сутки с постепенным снижением дозы на 5–10мг каждые 3 дня в течение 1–2 недель вплоть до отмены — 7 дней; 2. амитриптилин 2,0 мл на 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно 7 дней;регидратация: потребление жидкости не менее 2 литров в сутки, инфузии физиологического раствора — 200.0–400.0 мл/сут.

Детоксикация позволяет быстро (в течение 7–10 дней) уменьшить клинические проявления ЛИГБ, в том числе симптомы периода отмены: тошноту, беспокойство, тревогу, нервозность, нарушение сна.

  • Рекомендуется в период отмены и лечения ЛИГБ, чтобы суммарное количество дней с приемом любых обезболивающих не превышало 8 в месяц, а в идеале было бы сведено к минимуму (3–5 дней в месяц) [2,10–12,20].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендуется профилактическая медикаментозная терапия ГБН пациентам с сочетанием ГБН и ЛИГБ. Рекомендуется амитриптилин (25–75 мг в сутки в течение 2–4 месяцев) у пациентов с ГБН и ЛИГБ [2,10–12,28].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарий. Выбор профилактического лечения при ЛИГБ зависит от исходной формы цефалгии (мигрень иди ГБН). После установления исходной формы ГБ – «ГБН» — одновременно с отменой «виновного» препарата и детоксикацией рекомендуется начать профилактическую терапию.

  • Рекомендуется другие антидепрессанты при неэффективности амитриптилина (таб. 7) [2,7, 20,23,25,27].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендуется бензодиазепины (клоназепам) и нейролептики (хлорпромазин) в качестве других подходов к лечению ЛИГБ при ГБН [2,7, 23].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

3.2. Иное лечение

Немедикаментозное лечение

  • Рекомендуется комбинировать фармакологическое лечение ГБН с немедикаментозными методами (таб. 8) [2,12,24,32,35], [6,24,32,33,34,36].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 2b/3)

Таблица 8. Нелекарственные методы лечения ГБН

Метод лечения

Уровень рекомендаций

Психо-поведенческие методы

Электромиографическая биологическая обратная связь ( ЭМГ-БОС)*

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Релаксационный тренинг

Физиотерапия

Акупунктура

А

С

С

С

С

*БОС-тренинг с обратной связью по электрической активности мышц скальпа и шеи

  • Рекомендуется метод биологической обратной связи по электромиограмме перикраниальных мышц (ЭМГ-БОС) для обучения пациентов с ГБН психологическому и мышечному расслаблению [2,6, 12,35].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Экспериментальные работы указывают на активацию антиноцицептивных систем с увеличением уровня β — эндорфинов в плазме крови на фоне применения БОС. Серия повторных сеансов (от 8 до 15) позволяет существенно снизить частоту эпизодов ГБН и уровень тревоги.

  • Рекомендуется когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и методы релаксации для уменьшения эмоционального напряжения [2,6, 32].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендуется физиотерапия и лечебная физкультура для поддержания правильной осанки и коррекции позы во время работы [12,2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется блокады триггерных точек с использованием местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин) как дополнительный способ терапии в комбинации с другими нелекарственными методами лечения и фармакотерапией [36].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Не рекомендуется для профилактического лечения ГБН введение ботулотоксина. [2,37].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b).

Комментарий. Ботулинотерапия обладает доказанной эффективностью влечении хронической мигрени.

  • Рекомендуется ВОП и неврологам, испытывающим трудности в ведении пациентов с тяжелым течением ГБН (хроническое течение, ЛИГБ, выраженные коморбидные нарушения), перенаправить таких пациентов к цефалгологу/в специализированный центр ГБ/специализированное отделение для дальнейшего наблюдения [2,7, 10,11].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

4. Реабилитация

  • Не рекомендуется реабилитационные мероприятия при ГБН. Рекомендуется в дополнение к перечисленным нелекарственным методам общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, остеопатия, санаторно-курортное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

5. Профилактика

  • Рекомендуется для профилактики эпизодов ГБН разъяснение пациентам роли провоцирующих факторов (в первую очередь, стресса и позного напряжения) и необходимости их избегать [2,6, 10,12].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется для профилактики учащения эпизодов ГБН разъяснение пациентам роли факторов хронизации (лекарственный абузус, хронический эмоциональный стресс, депрессия, тревога, перенапряжение перикраниальных мышц) и необходимости модификации образа жизни [2,6, 10,12].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий. Разъяснительная работа может проводиться врачами общей практики и неврологами, к которым обращаются пациенты с ГБН. Следует рекомендовать пациентам избегать длительной работы в вынужденной позе, конфликтных и стрессовых ситуаций, избыточного приема обезболивающих препаратов, обучение психологической и мышечной релаксации.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

  • Не рекомендуется устанавливать вместо диагноза «ГБН» другие диагнозы, не отражающие истинную природу ГБ [17].

Комментарий. Течение ГБН может существенно ухудшаться при отсутствиилечения и при неадекватном лечении. Примеры ошибочных диагнозов, маскирующих диагнозы М и ГБН: дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП), остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШОП) с мигренозными парксизмами, вегето-сосудистая дистония с цефалгическим синдромом, гипертензионно-гидроцефальный синдром с цефалгическим синдромом, ГБ, связанная с артериальной гипертензией, посттравматическая ГБ.

  • Не рекомендуется расценивать неспецифические изменения, выявленные при инструментальных методах исследования, как
    свидетельства органического поражения головного мозга и/или мозговых сосудов [2,8, 12,31].

Комментарий. Неспецифические изменения, выявленные при проведении МРТ головного мозга и ШОП, УЗДГ и ДС сосудов головы и шеи, часто ошибочно расцениваются врачами как признаки органического поражения головного мозга или мозговых сосудов. Например, незначительное снижение линейной скорости кровотока на УЗДГ краниовертебральных артерий является основанием для неверного диагноза «ДЭП» или «ХИМ», незначительное расширение субарахноидальных пространств – для диагноза «Гидроцефальный синдром с цефалгическим синдромом», признаки дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника – для диагноза остеохондроз ШОП с с цефалгическим синдромом».

  • Не рекомендуется назначение для профилактики ГБН сосудистых, ноотропных средств и других препаратов, не обладающих доказанным эффектом в леченииГБН [7,31].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Комментарий. Например, если вместо диагноза «ХГБН» устанавливается диагноз «ДЭП», то пациенту будут рекомендуется вазоактивные и ноотропные препараты, а не антидепрессанты, обладающие доказанной эффективностью в лечении ГБН. Перечисленные ошибки диагностики и неадекватное лечение могут приводить к ухудшению качества жизни пациентов, повышают риск лекарственного абузуса, что, в конечном итоге, способствует хронизации ГБН.

Оценка эффекта проводимой терапии

  • Профилактическое лечение рекомендуется считать эффективным, если частота эпизодов ГБН (число дней с ГБ в месяц) сокращается через 3-х месяца терапии на 50% и более от исходной [2,7, 15].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • К дополнительным критериям эффективности относятся: уменьшение использования обезболивающих препаратов и выраженности коморбидных нарушений (улучшение настроения, снижение тревоги, нормализация сна), повышение работоспособности, уровня социальной адаптации и качества жизни пациента в целом [2,7, 24].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2b)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым с ГБН [2,7, 10,11].

№

Критерий качества

Уровень достоверности доказательств доказательств

Уровень убедительности рекомендаций рекомендаций
1.

Выполнена клиническая диагностика головной боли напряжения и установлена форма головной боли напряжения в соответствии с критериями МКГБ-3 бета

1а

А
2.

Выполнен поиск настораживающих симптомов для исключения симптоматической природы головной боли

1а

А
3.

Выполнена клиническая диагностика лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль в соответствии с критериями МКГБ-3 бета (при частых эпизодах головная боль напряжения)

2b

B
4.

Проведена поведенческая терапия

1a

A
5.

Проведена терапия:

 — простыми анальгетиками и/или

 — комбинированными анальгетиками

(для купирования эпизодов головная боль напряжения не более 8 дней в месяц, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

1а

2b/3

А

В/C
6.

Проведена терапия препаратами:

 — амитриптилин и/или

 — другие антидепрессанты и/или

 — миорелаксанты и/или

 — другие средства

(при частой эпизодическая головной боли напряжения и хронической головной боли не менее чем на 3 месяца, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

1а

2b

3

4

A

B

C

C
7.

Выполнены:

 — поведенческая терапия и/или

 — полная или частичная отмена препарата(ов) злоупотребления и/или

 — детоксикация и/или

 — подбор обезболивающего препарата другой фармакологической группы для купирования ГБ на период отмены

 — профилактическое лечение головной боли напряжения

(при выявлении лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

1а

1а

2b

3

1а

А

А

B

C

А
8.

Проведена терапия немедикаментозными методами (при наличии показаний)

1а/2b/3

A/C
9.

Выполнен динамический осмотр не позднее 3 месяцем от момента профилактического лечения

2a

B
10.

Достигнуто уменьшение числа дней головной боли в месяц не позднее 3 месяцев от момента начала терапии не менее, чем на 50%

1a

A
11.

Достигнуто улучшение в повышении работоспособности и качества жизни пациента

2b

B

Список литературы

  1. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. — 2013; 33:629–808.
  2. Артеменко А. Р. Осипова В. В. Филатова Е. Г. Наприенко М. В. Азимова Ю. Э. Бойко А. Н. Костенко Е. В. Лебедева А. В. Первичные головные боли хронического течения (диагностика, клиника, терапия). Методические рекомендации №26, Правительство Москвы, департамент здравоохранения г. Москвы, 2014,28 с.
  3. Боль: Практическое руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Яхно, М. Л. Кукушкина. — М. Издательство РАМН, 2011. — 512 с.
  4. Bendtsen L. Central and peripheral sensitization in tension-type headache. Curr Pain Headache Rep. — 2003 Dec; 7(6): 460–5.
  5. Осипова В. В. Дисфункция перикраниальных мышц при первичной головной боли и ее коррекция. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2011. — №4, с. 29–35.
  6. Holroyd KA, Martin PR, Nash JM. Psychological Treatments of Tension-Type Headache. In: Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan N, Tfelt-Hansen P, Welch KM eds. The Headaches, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2005:711–719.
  7. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J; EFNS guideline on the treatment of tension-type headache — report of an EFNS task force. Eur J Neurol. – 2010 — 17(11): 1318–25.
  8. Яхно Н. Н. Парфенов В. А. Алексеев В. В. Головная боль. — М. Ремедиум, 2000. —150 с.
  9. Ayzenberg I, Katsarava Z, Sborowski A, Chernysh M, Osipova V, Tabeeva G, Yakhno N, Steiner TJ; Lifting the Burden. The prevalence of primary headache disorders in Russia: a countrywide survey. – 2012. — 32(5): 373–81.
  10. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике / Т. Дж. Стайнер и соавт. Практическое руководство для врачей; перевод а английского Ю. Э. Азимовой, В. В. Осиповой; научная редакция В. В. Осиповой, Т. Г. Вознесенской, Г. Р. Табеевой. – М. 000 «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010. – 56 с.
  11. Evers S, Jensen R; European Federation of Neurological Societies. Treatment of medication overuse headache-guideline of the EFNS headache panel. Eur J Neurol. — 2011; 18(9): 1115–21.
  12. Осипова В. В. Мигрень и головная боль напряжения. В: Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова. – 2-е изд. перераб. и доп. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 133–157.
  13. Mitsikostas D, Ashina M, Craven A, Diener HC, Goadsby PJ, Ferrari MD, Lampl C, Paemeleire K, Pascual J, Siva A, Olesen J, Osipova V, Martelletti P. European headache federation consensus on technical investigation for primary headache disorders on behalf of EHF committee. The Journal of Headache and Pain. – 2016. — 17:5. DOI 10.1186/s10194–016–0596.
  14. Fogelholm R, Murros K. Tizanidine in chronic tension type headache: a placebo controlled double-blind crossover study. Headache. — 1992; 32:509–513.
  15. Bendtsen L. Birk S. Kasch H. Aegidius K. Sørensen P. S. Thomsen L. L. Poulsen L. Rasmussen M. J. Kruuse C. Jensen R. Reference programme: Diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 2nd Edition, 2012. The Journal of Headache and Pain. 2012; 13(S1): 1–29.doi: 10.1007/s10194–011–0402–9.
  16. Silver N. Headache (chronic tension-type). Clinical Evidence. — 2007; 1–21.
  17. Evans R. W. Diagnostic testing for headaches // Med. Clin. North Am. — 2001. — Vol. 85(4). — P. 865–885.
  18. American Academy of Neurology. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache in patients with normal neurological examinations // Neurology. — 1994. — Vol. 44. — P. 1353–1354.
  19. Jensen R, Roth JM. Physiotherapy of Tension-Type Headaches. In: Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan N, Tfelt-Hansen P, Welch KM eds. The Headaches, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2005:721– 726.
  20. Steiner TJ, MacGregor EA, Davies PTG for the British Association for the Study of Headache. Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medication overuse headache, 3rd edn. Hull: British Association for the Study of Headache, 2007.
  21. Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier J, Koes BW. Behavioral treatments of chronic tension-type headache in adults: are they beneficial? CNS Neurosci Ther. — 2009; 15:183–205.
  22. Pini LA, Del BE, Zanchin G, et al. Tolerability and efficacy of a combination of paracetamol and caffeine in the treatment of tension-type headache: a randomised, double-blind, double-dummy, cross-over study versus placebo and naproxen sodium. J Headache Pain. — 2008; 9:367–373.
  23. Латышева Н. В. Филатова Е. Г. Венлафаксин (велафакс) в лечении хронической ежедневной головной боли: механизм действия. Лечение заболеваний нервной системы. — 2010; 2:24–27.
  24. Наприенко М. В. Латышева Н. В. Филатова Е. Г. Новые возможности леченияхронической ежедневной головной боли. Журнал неврологии и психиатрии им С. С. Корсакова. — 2010; 110(1): 49–54.
  25. Zissis N, Harmoussi S, Vlaikidis N, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of venlafaxine XR in out-patients with tension-type headache. Cephalalgia. — 2007; 27:315–324.
  26. Prior MJ, Cooper KM, May LG, Bowen DL. Efficacy and safety of acetaminophen and naproxen in the treatment of tension-type headache. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. — Cephalalgia. — 2002; 22:740–748.
  27. Moja PL, Cusi C, Sterzi RR, Canepari C. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) for preventing migraine and tension-type headaches. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD002919.
  28. Pfaffenrath V, Diener HC, Isler H, et al. Efficacy and tolerability of amitriptylinoxide in the treatment of chronic tension-type headache: a multi-centre controlled study. Cephalalgia. — 1994; 14:149–155.
  29. Langemark M, Loldrup D, Bech P, Olesen J. Clomipramine and mianserin in the treatment of chronic tension headache. A double-blind, controlled study. Headache. — 1990; 30:118–121.
  30. Spira PJ, Beran RG, Australian Gabapentin Chronic Daily Headache Group. Gabapentin in the prophylaxis of chronic daily headache: a randomized, placebo-controlled study. Neurology. — 2003; 61:1753.
  31. Осипова В. В, Азимова Ю. Э, Табеева Г. Р. Тарасова С. А, Амелин А. В, Куцемелов И. Б, Молдовану И. В, Одобеску С. С, Наумова Г. И. Диагностика головных болей в России и странах постсоветского пространства: состояние проблемы и пути ее решения. Анналы клинической и экспериментальной неврологии, Том. 6, № 2,2012,16–21.
  32. Vernon H, McDermaid CS, Hagino C. Systematic review of randomized clinical trials of complementary/alternative therapies in the treatment of tension-type and cervicogenic headache. Complement Ther Med. — 1999; 7:142–155.
  33. Torelli P, Jensen R, Olesen J. Physiotherapy for tension type headache: a controlled study. Cephalalgia. — 2004; 24:29–36.
  34. Endres HG, Bowing G, Diener HC, et al. Acupuncture for tension-type headache: a multicentre, sham-controlled, patient-and observer-blinded, randomised trial. J Headache Pain — 2007; 8:306–314.
  35. Nestoriuc Y, Rief W, Martin A. Meta-analysis of biofeedback for tension-type headache: efficacy, specificity, and treatment moderators. J Consult Clin Psychol. — 2008; 76:379–396.
  36. Robbins MS, Kuruvilla D, Blumenfeld A, Charleston L 4th, Sorrell M, Robertson CE, Grosberg BM, Bender SD, Napchan U, Ashkenazi A. Trigger point injections for headache disorders: expert consensus methodology and narrative review. Headache. — 2014 Oct; 54(9): 1441–59.
  37. Silberstein SD, Gobel H, Jensen R, et al. Botulinum toxin type A in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache: a multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study. — Cephalalgia. — 2006; 26:790–800.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Азимова Юлия Эдвардовна, к. м. н. врач-невролог Университетской клиники головной боли. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».

Артеменко Ада Равильевна, д. м. н. ведущий научный сотрудник НИО неврологии НИЦ, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».

Ахмадеева Лейла Ринатовна, д. м. н. профессор кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ». Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».

Каракулова Юлия Владимировна, д. м. н. профессор кафедры неврологии им. В. П. Первушина ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет МЗ РФ». Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».

Латышева Нина Владимировна, к. м. н. к. м. н. доцент кафедры нервных болезней Института профессионального образования, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ», г. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».

Лебедева Елена Разумовна, д. м. н. доцент кафедры СМП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ». Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член секции головной боли в европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии». Представитель России в образовательном комитете европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии».

Наприенко Маргарита Валентиновна, д. м. н. профессор кафедры нелекарственных методов лечения Института профессионального образования, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член общественной организации «Московская общественная организация специалистов ботулинотерапии».

Осипова Вера Валентиновна, д. м. н. главный научный сотрудник НИО неврологии НИЦ, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ и ГБУ «Научно-практический психоневрологический центр им. Соловьева» ДЗ г. Москвы. Ученый секретарь общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Представитель России в европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член секции головной боли в европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».

Рачин А. П д. м. н. профессор, зав. отделом неврологии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».

Сергеев Алексей Владимирович, к. м. н. старший научный сотрудник НИО неврологии НИЦ, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Представитель России в международной общественной организации «Международное общество головной боли».

Скоробогатых Кирилл Владимирович, директор Университетской клиники головной боли. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».

Табеева Гюзяль Рафкатовна, д. м. н. профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ. Президент общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».

Филатова Елена Глебовна, д. м. н. профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ, г. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».

Рецензент:

Парфенов Владимир Анатольевич, д. м. н. профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ. Член общероссийской общественной организации «Всероссийское общество неврологов».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. врачи — неврологи*, терапевты, врачи общей практики;
  2. студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты;
  3. преподаватели, научные сотрудники;

*в т. ч. специалисты по диагностике и лечению головной боли (цефалгологи).

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица П1, Таблица П2).

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности доказательств

Тип данных

1а

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ

2а

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П2 –Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций

Основание рекомендации

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций: пересмотр 1 раз в 3года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 926н).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Примечание: ГБ – головная боль; ГБН – головная боль напряжения, МКГБ-3 бета –Международная классификация головной боли 3-го пересмотра (2013); КН – коморбидные нарушения.

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое головная боль напряжения?

«Головная боль у меня может длиться несколько дней, я чувствую, как будто на мне надета тесная шапка, обруч или шлем; это больше похоже на напряжение или давление, чем на настоящую боль. Эти ощущения полностью не нарушают, но существенно ограничивает мою активность в течение дня».

Головная боль напряжения (ГБН) – наиболее распространенная форма головной боли, которая время от времени может возникать у каждого человека. Несмотря на то, что ГБН не представляет угрозы для жизни и здоровья человека, она может значительно затруднять повседневную активность. Люди с частыми эпизодами ГБН должны наблюдаться у врача.

Кто страдает ГБН?

Большинство людей, время от времени, испытывают эпизоды ГБН, при этом у женщин она наблюдается чаще, чем у мужчин; ГБН может отмечаться и в детском возрасте.

Какие бывают виды ГБН?

Эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) часто описывается как «нормальная» или «обычная» головная боль. Для ЭГБН характерны эпизоды боли продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Частота эпизодов ГБН может быть различной, как у разных людей, так и у одного человека в разные периоды жизни.

Около 3-х человек из 100 испытывают ГБН большую часть времени (дней с ГБ больше, чем дней без неё). Это — хроническая головная боль напряжения (ХГБН),которая является одним из вариантов хронической ежедневной головной боли. В некоторых случаях ГБН присутствует постоянно, она может быть легкой, но полностью не проходит. Такой вариант течения ГБН является для человека постоянным стрессом и приводит к значительному снижению качества жизни.

Каковы симптомы ГБН?

Обычно ГБН описывается как сжимающая или сдавливающая, по типу обруча, каски или тесной шапки. Боль, как правило, двухсторонняя, часто распространяется в область затылка или, наоборот, берет начало от затылка и распространяется вверх. Боль обычно имеет слабую или умеренную интенсивность, но иногда может быть достаточно сильной и затруднять ежедневную активность. В большинстве случаев ГБН не сопровождается сопутствующими симптомами, но некоторые люди могут плохо переносить яркий свет, громкие звуки; иногда снижается аппетит.

Что вызывает ГБН?

Предполагают, что ГБН связана с напряжением мышц и связок головы и шеи. Напряжение мышц сопровождается ухудшением их кровоснабжения и выделением в кровь «болевых» субстанций, что и обусловливает ощущение сжимающей боли. Причин ГБН много, но есть несколько факторов, которые наиболее важны:

 — Эмоциональное напряжение: повышенная тревожность, стресс

 — Физическое напряжение в мышцах скальпа, шеи, причиной которого может быть работа в неудобной позе, например, длительная работа за компьютером, вынужденная поза при поднятии тяжестей и др. подобные нагрузки. В свою очередь, эмоциональное напряжение поддерживает мышечный спазм.

Что Вы можете сделать, чтобы помочь себе?

  1. Релаксация: перерывы при длительной работе, массаж головы и шеи, теплые ванны, прогулки на свежем воздухе, гимнастика, фитнес.
  2. Преодоление стресса. Если Ваша работа связана с эмоциональным напряжением или Вы столкнулись со стрессовой ситуацией, которой нельзя избежать, начните выполнять дыхательные и релаксационные упражнения; это поможет предотвратить ГБН. Для обучения релаксации используйте имеющиеся в продаже аудио — и видео записи.
  3. Регулярная гимнастика. ГБН чаще встречается у лиц, которые не имеют даже легкой физической нагрузки. Чаще гуляйте на свежем воздухе, поднимайтесь по лестнице, а не на лифте, делайте гимнастику, так чтоб это стало неотъемлемой частью Вашей жизни.
  4. Лечение депрессии. Если большую часть времени у Вас плохое настроение, обязательно обратитесь к врачу. Существуют эффективные лекарства, прием которых в течение достаточного времени помогает снизить тревогу и улучшить настроение.

Ведение дневника головной боли

Ведение дневника поможет собрать важную информацию: как часто болит голова, когда возникает и как долго длится головная боль, какие симптомы ее сопровождают, сколько обезболивающих препаратов и как часто вы принимаете. Эта информация является очень ценной для постановки правильного диагноза, выявления факторов провоцирующих головную боль и оценки эффективности лечения.

Принимайте обезболивающие препараты, если требуется …

Простые анальгетики, такие как аспирин или ибупрофен обычно хорошо помогают при ЭГБН. Парацетамол имеет более слабый эффект.

… но не слишком часто!

Обезболивающие препараты лечат только симптомы ГБН, что полезно при нечастых эпизодах ГБН. При лечении частых и хронических форм ГБН следует попытаться воздействовать на причину головной боли (стресс, эмоциональные нарушения, напряжение мышц). Всегда тщательно следуйте инструкции по применению препарата. Не следует слишком часто принимать обезболиваюшие, т. к. это может вызвать учащение головной боли и привести к развитию головной боли, связанной с избыточным применением анальгетиков (»абузусная ГБ). Для того чтобы ее избежать не следует принимать обезболивающие препараты чаще 2–3 раз в неделю.

Какие ещё есть способы лечения?

Если у Вас частая или хроническая ГБН, то прием анальгетиков не является решением проблемы. Наоборот, при частом использовании обезболивающих препаратов, головная боль будет возникать чаще и протекать тяжелее. В данном случае показано профилактическое лечение. В отличие от эпизодического приема анальгетиков профилактическое лечение следует принимать ежедневно, что связано с различными механизмами действия этих групп препаратов. Профилактическая терапия направлена на снижение Вашей чувствительности к боли и на предотвращение развития болевых эпизодов.

Доктор посоветует Вам лекарственные средства для профилактической терапии и предупредит о возможных побочных эффектах. Большинство из них первоначально были разработаны для лечения других заболеваний, поэтому не следует удивляться, если Вам назначат препарат из группы антидепрессантов, противоэпилептических средств или препарат, расслабляющий мышцы. Препараты этих групп эффективны для предотвращения эпизодов ГБН.

При назначении Вам одного или более препаратов, аккуратно следуйте инструкциям по их применению. Исследования показали, что наиболее частая причина недостаточной эффективности лечения — несоблюдение режима терапии.

Поскольку длительная работа в неудобной позе или нарушения осанки с последующим напряжением мышц могут быть причиной ГБН, врач может назначить вам физиотерапевтические процедуры на область головы и шеи. Некоторым людям физиотерапия помогает очень хорошо. Нелекарственные методы лечения также включают проведение черескожной электрической стимуляции (как метода терапии боли), релаксационную терапию, биологическую обратную связь, акупунктуру, занятия йогой. Эти методы не всегда эффективны и подходят не каждому пациенту. Врач даст Вам совет и рекомендации по использованию этих методов.

Ботулинический токсин не обладает эффективностью в лечении ГБН.

Будет ли лечение эффективным?

Если причина головной боли выявлена и устранена, эпизодическая ГБН редко перерастает в серьезную проблему. Если устранена причина, ЭГБН, как правило, проходит сама, и нет необходимости в дальнейшей терапии. Но для некоторых пациентов, особенно с ХГБН многие способы лечения оказываются частично эффективными или неэффективными вовсе. В таком случае необходимо обратиться к специалисту по головной боли (цефалгологу) или в специализированный центр лечения головной боли, в котором имеется широкий спектр методов терапии ГБН.

Нужны ли Вам дополнительные обследования?

В настоящее время, не существует методов обследования, подтверждающих диагноз ГБН. Диагностика основывается на Вашем описании характеристик головной боли и сопутствующих симптомов, при этом обязательным является отсутствие каких-либо отклонений при медицинском осмотре. Постарайтесь, как можно подробнее описать врачу свою головную боль. Очень важно сообщить врачу о том, как часто и в каких количествах Вы принимаете обезболивающие или другие лекарственные препараты в связи с головной болью. Кроме того, доктор может провести пальпацию мышц головы и шеи, чтобы оценить степень напряжения и болезненности ваших мышц.

При ГБН сканирование головного мозга, как правило, является неинформативным. Однако если Ваш доктор не уверен в правильности диагноза, он может назначить Вам дополнительные методы обследования, включая нейровизуализацию (компьютерная или магниторезонансная томография), для исключения других причин головной боли. Как правило, в этом нет частой необходимости. Если Ваш доктор не назначил дополнительных исследований, это означает, что он уверен в диагнозе и проведение обследований никаким образом не облегчит назначение лечения.

Приложение Г.

ДНЕВНИК

ГОЛОВНОЙ БОЛИ

НЕ ЗАБУДЬТЕ ПРИНЕСТИ ЗАПОЛНЕННЫЙ ДНЕВНИК НА ПРИЕМ К СВОЕМУ ВРАЧУ!

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ДНЕВНИКА

Перед консультацией в Центре головной боли очень важно, чтобы Вы ежедневно заполняли этот дневник. Сведения, которые Вы внесете в дневник, помогут врачу правильно определить диагноз и степень тяжести Вашей головной боли (ГБ), а также оперативно назначить оптимальное для Вас лечение.

Вверху напишите свое имя (ФИО), дату рождения, а также дату, когда Вы начали заполнять дневник. Затем напротив Вопроса 1 в 1-ой колонке напишите дату (число месяца) заполнения дневника. Вы можете сразу проставить даты во всех колонках, поскольку Вам предстоит заполнять дневник ежедневно.

Пожалуйста, заполняйте дневник каждый вечер перед отходом ко сну, отмечая галочкой [] клетки () в вертикальной колонке. Эти данные представляют собой сжатую информацию о любой (ых) ГБ, если она (и) возникла (и) в этот день. Если ГБ в этот день у Вас не было, ответьте только на Вопросы 2 и 15. Если Вы завершили заполнение одной страницы дневника, пожалуйста, продолжайте на следующей странице (прилагаются несколько копий).

Ниже приведены инструкции по ответам на вопросы.

  1. Укажите только число (например, 12); месяц и год указывать не нужно.
  2. Отмечайте «Да» или «Нет» в клетках напротив всех вопросов, или сразу переходите к Вопросу 15 (если ГБ в этот день не было).
  3. Укажите время (час в 24-часовом формате), когда Вы впервые заметили появление ГБ. Если Вы проснулись уже с головной болью, укажите время пробуждения. (Если утренняя ГБ является продолжением вечерней, поставьте в колонке знак Х).
  4. Укажите время (час и минуты в 24-часовом формате), когда головная боль полностью прекратилась. Если в этот день перед отходом ко сну ГБ еще сохранялась, оставьте клетку не заполненной. Если ГБ утром отсутствовала, укажите время отхода ко сну. Если ГБ утром сохранялась, поставьте Х в графе этого дня, а также Х в графе Вопроса 3 в следующей колонке. Продолжайте Ваши записи на следующий день обычным образом.
  5. У некоторых людей в пределах 1 часа до начала ГБ отмечаются определенные зрительные нарушения. Это могут быть вспышки света, светящиеся зигзагообразные линии, «слепые» пятна или «черные дыры», присутствующие даже при закрывании глаз. Отметьте «Да», если у Вас отмечалось нечто подобное, или «Нет», если такие явления не возникали. Если Вас просто раздражал свет (см. Вопрос 12) и ничего более, отметьте «Нет».
  6. Отметьте клетку, соответствующую локализации ГБ (преимущественно с одной стороны головы или с обеих сторон.
  7. Хотя существует множество описаний характера ГБ, большинство ГБ являются либо «пульсирующими»( боль усиливается в такт с биением сердца) или «сжимающими»( по типу «обруча» или «каски»). Отметьте ту характеристику, которая в большей степени отражает тип Вашей ГБ.
  8. Некоторые виды ГБ усиливаются даже от незначительной физической нагрузки (например, при подъеме по лестнице) или вынуждают человека избегать такой активности. Отметьте «Да», если это относится к Вашей ГБ, и «Нет», если это для Вас не характерно.
  9. Интенсивность (сила) ГБ – важная составляющая диагноза. Оцените силу Вашей ГБ, отметив соответствующую клетку, если: «незначительная» ГБ это – ГБ, которая не нарушает выполнение обычных видов деятельности (т. е. Вашу работоспособность и обычную активность), «сильная» — затрудняет, но полностью не препятствует обычным видам деятельности, наконец, «очень сильная» боль – ГБ, которая полностью нарушает Вашу обычную активность. Постарайтесь оценить интенсивность ГБ в течение дня в целом. Например, если боль была незначительной в первой половине дня, а затем стала очень сильной, отметьте клетку «сильная». Если же боль на протяжении почти всего дня была очень интенсивной, отметьте «очень сильная».
  10. Отметьте «Нет», если в течение дня у Вас совсем не было тошноты. Если отмечалась легкая тошнота, которая Вас почти не беспокоила, не вызывала отрыжки и позывов на рвоту, отметьте «незначительная», в случае более выраженной тошноты – «заметная».
  11. Отметьте «Да» или «Нет». Отрыжка и позыв на рвоту не считается рвотой.
  12. Вопрос касается обычного дневного или комнатного света, а не очень яркого света. Отметьте «Да», если обычный свет раздражал Вас или Вы пытались избежать его, путем затемнения комнаты или ношения темных очков. В противном случае отметьте «Нет».
  13. Вопрос касается обычного шума, а не очень громких звуков. Отметьте «Да», если шум раздражал Вас или Вы пытались избежать его, путем уединения в тихой комнате. В противном случае отметьте «Нет».
  14. Перечислите, пожалуйста, любые причины (факторы) которые, по Вашему мнению, могли вызвать ГБ. Возможно, Вы что-то съели, выпили, сделали (например, пропустили обед, провели бессонную ночь, работали физически) или были др. причины (перемена погоды, стресс, месячные).
  15. Перечислите названия любых препаратов (таблетки, свечи, инъекции, назальные спреи), которые Вы принимали от головной или любой другой боли. Для каждого препарата укажите количество принятых доз, а также время приема (часы в 24-часовом формате) каждого из препаратов. Не указывайте препараты, принятые Вами по другим показаниям.

Ф. И. О: __________________________________________

Дата рождения (д/м/г) __________________

Начало заполнения дневника: _________________

Окончание заполнения дневника: _________________

Перед заполнением дневника внимательно прочитайте инструкцию! Заполняйте одну колонку каждый вечер, отмечая подходящие квадратики.

  1. Дата (день недели и число месяца)

пн

______

вт

_______

ср

_______

чт

_______

пт

_______

сб

_______

вс

_______

пн

_______

вт

_______

ср

_______

чт

_______

пт

_______

сб

_______

вс

_______
  1. Была ли у Вас сегодня ГБ? (Если нет, сразу переходите к вопросу №15)

Нет

Да

  1. Если да, когда Вы впервые ее заметили? (ч: мин)
  1. Когда Ваша ГБ прекратилась? (ч: мин)
  1. В течение часа до начала ГБ отмечали ли Вы зрительные нарушения (вспышки света, линии-зигзаги, слепые пятна, др. )?

Нет

Да:

  1. Где отмечалась ГБ?

С одной стороны

С обеих сторон

  1. Характер ГБ

Пульсирующая:

Сжимающая:

  1. Ухудшалась ли ГБ при физической активности (подъем по лестнице, др. )?

Нет

Да:

  1. Какова была в целом интенсивность ГБ? (см. инструкции)

Незначительная

Сильная

Очень сильная

  1. Была ли у Вас тошнота?

Нет

Незначительная:

Заметная:

  1. Была ли у Вас рвота?

Нет

Да

  1. Вас раздражал свет?

Нет

Да

  1. Вас раздражал звук?

Нет

Да

  1. Могло ли что-нибудь послужить причиной Вашей ГБ?

Если Да, уточните
  1. Принимали ли Вы сегодня какие-нибудь препараты от ГБ или любой другой боли

Для каждого препарата укажите:

А) название

Б) принятая доза

В) время приема

Пожалуйста, удостоверьтесь, что Вы заполнили все колонки!

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Премьер обратился к руководству страны с дружественным посланием
  • Биопаг д инструкция по применению цена
  • Часы smart wear инструкция на русском языке
  • Trail camera hc 801 a инструкция на русском
  • Структура написания руководства