Руководство по хирургии тазобедренного сустава тихилов купить

Руководство по хирургии тазобедренного сустава: том 1

Под редакцией Р.М. Тихилова, И.И. Шубнякова

РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2014 год

Переплет, 368 стр.

ISBN 978-5-990489738

В первом томе изложены сведения об анатомическом строении тазобедренного сустава, его иннервации, кровоснабжении, основные хирургические доступы к суставу, методика комплексного обследования больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и вопросы анестезиологического сопровождения хирургических вмешательств на тазобедренном суставе. Определены показания и противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава, приведен алгоритм выбора типа эндопротеза и рассмотрены альтернативные методы хирургического лечения. Подробно описаны основные биоматериалы, применяемые в хирургии тазобедренного сустава, особенности конструкции различных эндопротезов и вопросы функционирования узла трения. Отдельно проанализированы факторы, оказывающие наибольшее влияние на результаты эндопротезирования, связанные с функционированием имплантата и реакцией организма на него.

В основе изложенного материала лежит многолетний опыт сотрудников Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, а также глубокий анализ литературных данных.

Руководство предназначено для широкого круга травматологов-ортопедов, работающих как в практической сети, так и в научных учреждениях.

См. оглавление — стр. 1 и стр. 2

Примеры страниц — 1, 2, 3

В первом томе изложены сведения об анатомическом строении тазобедренного сустава, его иннервации, кровоснабжении, основные хирургические доступы к суставу, методика комплексного обследования больных с дегенеративнодистрофическими заболеваниями и вопросы анаестезиологического сопровождения хирургических вмешательств на тазобедренном суставе. Определены показания и противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава, приведен алгоритм выбора типа эндопротеза и рассмотрены альтернативные методы хирургического лечения. Подробно описаны основные биоматериалы, применяемые в хирургии тазобедренного сустава, особенности конструкции различных эндопротезов и вопросы функционирования узла трения. Отдельно проанализированы факторы, оказывающие наибольшее влияние на результаты эндопротезирования, связанные с функционированием имплантата и реакцией организма на него.

В основе изложенного материала лежит многолетний опыт сотрудников Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, а также глубокий анализ литературных данных.

Руководство предназначено для широкого круга травматологов-ортопедов, работающих как в практической сети, так и в научных учреждениях.

{edocs}/documents/978-5-9904897-3-8_1.pdf{/edocs}

Категории:
Травматология и ортопедия

УДК 616.728.2-089.844:616.721-002.77

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С РИЗОМЕЛИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА (клиническое наблюдение)

Р.М. Тихилов 1 2, Н.С. Николаев 3, И.И. Шубняков А.А. Мясоедов А.А. Бояров А.В. Ефимов 3, А.Р. Сюндюков 3

1ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,

ул. Ак. Байкова, д. 8, Санкт-Петербург, Россия, 195427

2ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России,

ул. Кирочная, д. 41, Санкт-Петербург, Россия, 191015

3 ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, ул. Федора Гладкова, д. 33, Чебоксары, 428020, Россия

Реферат

Отличительной чертой пациентов, страдающих ризомелической формой болезни Бехтерева, является формирование анкилоза тазобедренного сустава в крайне невыгодном функциональном положении в сочетании с нарушением сагиттального баланса тела на фоне тяжелого грудопоясничного кифоза. Лечение указанных пациентов вызывает большие технические трудности и нередко сопряжено с развитием осложнений.

Мы представляем клиническое наблюдение — пациентку 40 лет с подтвержденной ризомелической формой болезни Бехтерева. Основными жалобами при поступлении являлись фиксированное порочное положение правой нижней конечности (костный анкилоз тазобедренного сустава в положении крайнего сгибания 145° и отведения 15°) в сочетании с выраженной фиксированной деформацией позвоночника (грудной кифоз — 92°, поясничный лордоз — 17°).

С учетом значительного нарушения сагиттального баланса было принято решение о двухэтапном оперативном лечении. Первым этапом было выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, вторым этапом — коррекция деформации грудопоясничного отдела позвоночника клиновидной резекциии Th12 по типу PSO 4 и L2 — по типу PSO 3 со сближением остеотомированных тел позвонков многоопорной спинальной конструкцией с транспедикулярными опорными элементами.

Интервал между этапами составил 11 месяцев. Этапный подход к лечению данной пациентки позволил избежать развития неблагоприятных послеоперационных осложнений и достигнуть значительного улучшения функционального статуса через год после начала лечения. Сумма баллов по шкале Харриса составила 46 и 79, OHS -17 и 38 баллов до и после окончания лечения соответственно.

Таким образом, комплексное лечение с планированием всех последующих этапов до выполнения эндопротези-рования тазобедренного сустава является методом выбора, позволяющим избежать развития послеоперационных осложнений у пациентов с ризомелической формой болезни Бехтерева, сопровождающейся значительным нарушение сагиттального баланса.

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, болезнь Бехтерева, костный анкилоз, анкилозирующий спондилоартрит, анкилозирующий спондилоилеит, сагиттальный баланс тела, биомеханика тазобедренного сустава.

Введение

На сегодняшний день эндопротезирование тазобедренного сустава является одним из наиболее востребованных хирургических методов лечения пациентов с различными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и травмами тазобедренного сустава [2, 4, 7, 8, 13]. Однако несмотря на значительный накопленный опыт

выполнения данных операций и широкую линейку имплантатов, в ряде случаев патология, заставившая пациента принять решение в пользу замены сустава, может не только создать значительные интраоперационные трудности, но и поставить под сомнение результат эндопротезирования как изолированного метода лечения комплексной ортопедической патологии [2, 3, 7, 10].

HQ Тихилов Р.М., Николаев Н.С., Шубняков И.И., Мясоедов А.А., Бояров А.А., Ефимов А.В., Сюндюков А.Р. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с ризомелической формой болезни Бехтерева (клиническое наблюдение). Травматология и ортопедия России. 2016; 22(2):70-79.

1^1 Мясоедов Алексей Андреевич. Ул. Ак. Байкова, д. 8, Санкт-Петербург, Россия, 195427; e-mail: myasoedov_alexei@mail.ru

Q Рукопись поступила: 15.04.2016; принята в печать: 23.05.2016

Ярким примером такой патологии является ризомелическая форма болезни Бехтерева* [6]. В общей структуре первичного эндопротезиро-вания тазобедренного сустава на долю болезни Бехтерева приходится около 1% оперативных вмешательств в год [5, 19]. Лечение данных пациентов представляет весьма серьезную проблему [1, 2, 7].

При ризомелической форме, помимо анкилоза тазобедренного сустава в порочном положении, приходится принимать во внимание тяжелую фиксированную кифотическую деформацию [9, 15]. Сочетание значительных нарушений функции тазобедренного сустава и практически всего позвоночного столба ведет к значительному нарушению сагиттального баланса тела, что существенно увеличивает риск развития рецидивирующих вывихов даже при «идеальной» установке эндопротеза тазобедренного сустава. В такой ситуации решить проблему только одного сегмента опорно-двигательной системы недостаточно, необходимо прибегать к этапному хирургическому лечению, включающему эндопротезирование тазобедренного сустава и коррекцию деформации грудопо-ясничного отдела позвоночника.

Мы представляем клиническое наблюдение — пациентку 40 лет, поступившую в клинику с жалобами на отсутствие движений в правом тазобедренном суставе, боль и деформацию грудного и поясничного отделов позвоночника, значительное ограничение способности к пере-

движению, стойкое снижение качества жизни и полную зависимость от посторонней помощи. Диагноз «болезнь Бехтерева» установлен по месту жительства в 2003 г., но никакого специфического лечения пациентка не получала. Со слов пациентки, в 2009 г. у нее внезапно возникли выраженные боли в правом тазобедренном суставе. С целью уменьшения болевого синдрома пациентка приняла вынужденное положение с максимальным сгибанием правой нижней конечности в тазобедренном суставе и лежала так несколько дней, после чего боли прошли. Одновременно с купированием болевого синдрома полностью исчезли движения в правом тазобедренном суставе.

При поступлении пациентка передвигалась в вынужденном положении только в пределах палаты. правая нижняя конечность была фиксирована в положении крайнего сгибания в тазобедренном суставе (рис. 1). Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе отсутствовали. Определялась выраженная кифо-тическая деформация позвоночника. Движения в коленном суставе на стороне поражения безболезненные: сгибание — 70°, разгибание — 175°.

Функциональное состояние по шкале Харриса — 46 баллов, по шкале OHS — 17 баллов. Клинические проявления болевого синдрома в спине по шкале Oswestry составили 34%. По результатам рентгенографии правого тазобедренного сустава в двух проекциях и компьютерной томографии с построением 3D модели выявлен

* В зарубежных литературных источниках синонимами данного заболевания являются анкилозирующий спондилоартрит и анкилозирующий спондилоилеит.

костный анкилоз правого тазобедренного сустава в положении сгибания 145° и отведения 15° (рис. 2 а, б, в, г). По данным рентгенографии позвоночника определялась фиксированная кифосколиотическая деформация 3-4 степени

(грудной кифоз — 92°, поясничный лордоз -17°), осложненная вторичным остеохондрозом с ротацией и многоплоскостной деформацией позвонков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 2 д, е).

Рис. 2. Рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях; 3D реконструкция компьютерной томографии правого тазобедренного сустава в прямой (в) и боковой (г) проекциях; телерентгенограммы позвоночника при поступлении в прямой (д) и боковой (е) проекциях

После проведенного комплексного клини-ко-рентгенологического обследования с учетом тяжести изменений со стороны грудного и поясничного отделов позвоночника было принято решение о двухэтапном хирургическом лечении. Первым этапом было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. С учетом крайней сложности визуализации шейки бедренной кости, обусловленной порочным положением конечности, оперативное вмешательство было выполнено с применением комбинированного хирургического доступа (с передним и задним подходами к суставу из наружного разреза) и выполнением клиновидной резекции шейки бедренной кости спереди и сзади под углом 30° по направлению друг к другу. В ходе оперативного вмешательства была осуществлена имплантация эндопротеза бесцементной фиксации — вертлужный компонент R3 с антилюксационным вкладышем XLPE 20° (Smith & Nephew, Memphis, TN, USA); бедренный компонент Wagner Cone, головка Versys 32 мм/+4 (Zimmer, Inc. Warsaw, IN USA). Время операции составило 125 минут, кровопотеря -250 мл.

По данным контрольной рентгенографии правого тазобедренного сустава на вторые сутки после операции, антеверсия вертлужного компонента (определенная по методу Lewinnek) составила 9°, угол наклона вертлужного компонента — 35° (рис. 3).

В послеоперационном периоде пациентка прошла индивидуальный курс ЛФК с использованием механотерапии для разработки движений в тазобедренном и коленном суставах. Рекомендованный срок разгрузки оперированной конечности составил 12 недель. Разгрузка осуществлялась при помощи ходьбы с дополнительной опорой на костыли. При контрольном осмотре через три месяца после первого этапа хирургического лечения по данным рентгенографии положение компонентов эндопротеза стабильное. Сохранялись жалобы на боль в спине и фиксированную кифотическую деформацию поясничного и грудного отделов позвоночника (рис. 4). Тем не менее, у пациентки наблюдалось значительное улучшение функционального состояния. Сумма баллов по шкале Харрис составила 62, OHS — 34. Клинические проявления болевого синдрома в спине по шкале Oswestry составили 28%. Также было достигнуто улучшение движений в правом коленном суставе: сгибание — 70° разгибание — 180°. пациентке разрешена ходьба с дополнительной опорой на один подлокотный костыль.

Через 11 месяцев после эндопротезирования тазобедренного сустава был выполнен второй этап хирургического лечения в объеме коррекции кифоза грудного и поясничного отделов позвоночника. по данным предоперационного планирования, суммарная кифотическая деформация позвоночника составляла 130° (рис. 5).

Рис. 3. Определение угла наклон (а) и угла антеверсии (б) вертлужного компонента по данным послеоперационной рентгенографии

Юг

э

Рис. 5. Данные компьютерного 3D моделирования позвоночника в прямой (а) и боковой (б) проекциях; предоперационное планирование по рентгенограмме позвоночника в боковой проекции (в)

В ходе оперативного вмешательства коррекция деформации выполнена путем дорсальной клиновидной резекции Th12 по типу PSO 4 и L2 — по типу PSO 3, резекции костных балок под дуральным мешком на уровне Th12 и L1, сближением остеотомированных тел позвонков манипуляциями на многоопорной спинальной конструкции с транспедикулярными опорными элементами DI FAR Expedium De Puy и выполнением заднего спондилодеза. По данным контрольной телерентгенографии и компьютерной томографии позвоночника на 2-3-и сутки после операции, сформирован удовлетворительный сагиттальный профиль, достигнута максимально

возможная (с учетом предоперационных изменений) коррекция деформации. Клинически значительно улучшен сагиттальный баланс тела. при контрольном осмотре через 3 недели после второго этапа хирургического лечения пациентка активных жалоб не предъявляла. Клинически достигнут приемлемый баланс тела (рис. 6). Наблюдалось значительное улучшение функционального статуса. По шкале Харриса сумма баллов составила 79, OHS — 38 баллов. Клинические проявления болевого синдрома в спине по шкале Oswestry составили 8%. Пациентка стала видеть «горизонт», не испытывает неудобств в положении лежа на спине.

Обсуждение

Целью представления данного клинического наблюдения является привлечение внимания специалистов к проблеме этапного хирургического лечения у пациентов с ризомелической формой болезни Бехтерева.

Как уже отмечалось ранее, несмотря на незначительную долю болезни Бехтерева в структуре причин первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, лечение данных пациентов часто представляет существенную проблему. Во-первых, формирование анкилоза тазобедренного сустава в порочном положении уже само по себе значительно затрудняет выполнение эндопротезирования. При анкилозе не всегда удается проведение операции из стандартного хирургического доступа, поскольку полностью отсутствует ротация в суставе и возникают затруднения при остеотомии шейки бедренной кости. В таких условиях нередко

приходится прибегать к комбинации переднего и заднего доступов с выполнением клиновидной остеотомии [7] или использовать доступ со слайд-остеотомией большого вертела для того, чтобы максимально сохранить оставшиеся мышцы. Во-вторых, тяжелый грудопоясничный кифоз приводит к нарушению сагиттального баланса и вынужденному положению пациента при вертикализации, заключающемуся в сгибании коленных и тазобедренных суставов, что создает угрозу задне-верхнего вывиха эндопро-теза и требует при имплантации вертлужного компонента обеспечения стабильности сустава за счет увеличения угла антеверсии. Однако деформация грудного и поясничного отделов позвоночника также однозначно требует коррекции, поскольку для данных пациентов серьезной проблемой является отсутствие «горизонтального взора», что в настоящее время рассматривается как основное показание для

хирургического лечения кифоза. Именно восстановление или улучшение данного показателя считается критерием эффективности оперативного вмешательства. Необходимо принимать во внимание, что после устранения кифотиче-ской деформации положение тела изменится, и вертлужный компонент развернется в позицию большей антеверсии, что может создать угрозу развития переднего вывиха эндопротеза. Таким образом, встает вопрос об очередности выполнения этапов хирургического лечения.

Казалось бы, целесообразно сначала исправить ось позвоночника, а затем восстанавливать подвижность в суставе, но анкилоз тазобедренного сустава в положении крайнего сгибания затрудняет выполнение спинального этапа хирургического лечения ввиду невозможности укладки пациента на операционном столе. Возможность получения хорошей коррекции грудопоясничного кифоза при болезни Бехтерева появилась сравнительно недавно, после внедрения в практику спинальных хирургов техники клиновидной резекции PSO (pedical subtraction osteotomy) позвонка сзади кпереди через его корень и дуги, что требует обязательного позиционирования пациента на животе во время хирургического вмешательства [15].

Учитывая вышесказанное, становится очевидным необходимость выполнения первым этапом эндопротезирования тазобедренного сустава, но при этом возникает сложная задача корректного позиционирования вертлужного компонента. Высокая вероятность возникновения вывиха заставляет рассматривать возможность использования связанных систем, но основным недостатком констрей-вкладышей является уменьшение амплитуды движений, обусловленное особенностями конструкции их запирательного механизма, что и является одной из основных причин «отказа» систем данного типа [16, 21]. Следовательно, установка связанного вкладыша при плохо прогнозируемом изменении позиции вертлужного компонента после коррекции кифоза с еще большей вероятностью может быть обречена на неудачу. Другим возможным решением проблемы является установка систем двойной мобильности. На сегодняшний день ряд авторов указывают на значительную экономическую эффективность данных конструкций с точки зрения предотвращения развития вывихов у пациентов, входящих в группу риска их развития [11, 12, 18, 20]. Однако ряд других исследователей указывают на проблему более высокого риска развития раннего остеолиза, связанного с большей поверхностью трения и наличием дополнительных зон контакта полиэтиленового вкладыша и

шейки бедренного компонента [14, 17]. Поэтому учитывая молодой возраст пациентки, мы остановились на использовании стандартного верт-лужного компонента бесцементной фиксации, имплантировав его в позицию умеренной анте-версии и чуть более горизонтальную позицию, с применением головки размером 32 мм, что позволяет повысить стабильность сустава в отношении заднего вывиха. Время между этапами хирургического лечения составило 11 месяцев, что обеспечило образование хорошей фиброзной капсулы сустава, обеспечивающей дополнительную его стабилизацию.

Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует возможность комплексного подхода к лечению данных пациентов, который должен осуществляться в тесном взаимодействии ортопедов, вертебрологов и специалистов по реабилитации в условиях специализированных ортопедических центров.

Конфликт интересов: не заявлен.

источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.

литература

1. Амзаев С.Ю., Катренко И.Н. Опыт применения авторских методик при эндопротезировании тазобедренного сустава при ризомелической форме болезни Бехтерева. Медицинская наука и образование Урала. 2012; 13(1):86-87.

2. Барабаш Ю.А., Летов А.С., Барабаш А.П., Коршунова Г.А. Восстановление функции конечности после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при анкилозе. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;(4):690-693.

3. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я., Серова В. Причины асептического расшатывания компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Врач. 2008; (6):49-51.

4. Каграманов C.B. Первичная артропластика тазобедренного сустава эндопротезами Цваймюллера. В кн.: Эндопротезирование в России. Вып. 5. Казань, СПб.; 2009. с. 28-41.

5. Осипок Н.В., Горяев Ю.А. Распространенность, клини-ко и социальная значимость анкилозирующего спонди-лоартрита. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2007; 74 (7):17-22.

6. Поливанов А.Э., Сороцкая В.Н. Особенности поражения тазобедренных суставов при болезни Бехтерева. Научно-практическая ревматология. 2006;(2): 105.

7. Руководство по хирургии тазобедренного сустава / под редакцией д.м.н. проф. Р.М. Тихилова, И.И. Шубнякова. СПб. : РНИИТО им. Р.Р. Вредена; 2014. Т. II. 356 с.

8. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Черный А.Ж., Муравьева Ю.В., Гончаров М.Ю. Данные регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2007-2012 годы. Травматология и ортопедия России. 2013; (3): 167-190.

9. Швец А.И., Ивченко В.К. Хирургическое лечение ки-фотической деформации при анкилозирующем спондилите. Травма. 2012; 13(2):103-107.

10. Berry D.J., Harmsen W.S., Cabanela M.E. et al. Twenty five year survivorship of two thousand consecutive primary Charnley total hip replacements: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components. J Bone Joint Surg. Am. 2002; 84:171-177.

11. Chughtai M., Mistry J.B., Diedrich A.M., Jauregui J.J., Elmallah R.K., Bonutti P.M. et al. Low frequency of early complications with dual-mobility acetabular cups in cementless primary THA. Clin Orthop Relat Res. 2016 May 6. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27154528.

12. Epinette J.A., Lafuma A., Robert J., Doz M. Cost-effectiveness model comparing dual-mobility to fixed-bearing designs for total hip replacement in France. Orthop Traumatol Surg Res. 2016; 102(2):143-148.

13. Ethgen O., Bruyere O., Richy F. et al. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A(5):963-974.

14. Fabry C., Langlois J., Hamadouche M., Bader R. Intra-prosthetic dislocation of dual-mobility cups after total hip arthroplasty: potential causes from a clinical and biomechanical perspective. Int Orthop. 2016; 40(5):901-906.

15. Keya Mao, Hui Liu, Yan Wang. The management of thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis. In: Spinal osteotomy / Yan Wang, Oheneba Boachie-Adjei, Lawrence Lenke (eds). Dordrecht : Springer; 2015. p. 149-162.

16. Khoury J.I., Malkani A.L., Adler E.M., Markel D.C. Constrained acetabular liners cemented into cages during total hip revision arthroplasty J Arthroplasty. 2010; 25(6):901-905.

17. Ko L.M., Hozack W.J. The dual mobility cup: what problems does it solve? Bone Joint J Br. 2016; 98(1 Suppl A):60-63.

18. Simian E., Chatellard R., Druon J., Berhouet J., Rosset P. Dual mobility cup in revision total hip arthroplasty: dislocation rate and survival after 5 years. Orthop Traumatol Surg Res. 2015; 101(5):577-581.

19. Swedish hip arthroplasty register annual report 2013. Available at: http://www.shpr.se/en/publications/ DocumentsReports.aspx

20. Xu J.X., Meyerkort D., Khan R.J. Recurrent atraumatic anterior hip dislocation: Treated by dual mobility system. J Orthop. 2014; 12 (Suppl 1):S62-64.

21. Yang C., Goodman S.B. Outcome and complications of constrained acetabular components. Orthopedics. 2009; 32(2):115.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Тихилов Рашид Муртузалиевич — д-р мед. наук профессор директор ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, профессор кафедры травматологии и ортопедии, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Николаев Николай Станиславович — д-р мед. наук главный врач ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Шубняков Игорь Иванович — канд. мед. наук Ученый секретарь ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Мясоедов Алексей Андреевич — младший научный сотрудник отделения патологии тазобедренного сустава, ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Бояров Андрей Александрович — младший научный сотрудник отделения патологии тазобедренного сустава, ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Ефимов Андрей Владиславович — врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1, ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Сюндюков Айрат Рашитович — врач травматолог-ортопед детского травматолого-ортопедическое отделения, ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

DIFFICULTIES OF TOTAL HIP REPLACEMENT IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS (case report)

R.M. Tikhilov u, N.S. Nikolaev 3, I.I. Shubnyakov A.A. Myasoedov A.A. Boyarov A.V. Efimov 3, A.R. Syundyukov 3

1 Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, ul. Ak. Baykova, 8, St. Petersburg, Russia, 195427

2 Mechnikov North Western State Medical University, Kirochnaya ul, 41, St. Petersburg, Russia, 191015

3 Federal Center of Traumatology and Orthopedics Cheboksary, ul. Fedora Gladkova, 33, Cheboksary, 428020, Russia

Abstract

A distinctive feature of patients with ankylosing spondylitis is the formation of hip ankylosis in an extremely unfavorable functional position combined with upset of sagittal balance of the body along with a thoracolumbar kyphosis. Treatment of these patients poses considerable technical difficulties and is often associated with complications.

The authors report a clinical case of a female 40 years old patient with confirmed rhizomelic spondylitis. The patient mainly complained of fixed malposition of the right lower extremity (hip ankylosis in extreme 1450 flexion and 1500 abduction) combined with a severe fixed spine deformity (thoracic kyphosis 920, lumbar lordosis 170).

Considering significant sagittal balance disorder it was decided to go for a two-stage procedure. Total hip arthroplasty of the right joint was performed at the first stage. At the second stage the authors corrected thoracolumbar spinal deformity by Th12 (type PSO 4) and L2 (type PSO 3) wedge resections and converging resected vertebral bodies by a multilevel fixation system with transpedicular support elements.

The interval between the stages was 11 months. Two-stage treatment of this patient al-lowed to avoid adverse postoperative complications and to achieve a significant functional improvement in one year after treatment started. The sum of points before and after the treat-ment amounted respectively to 46 and 79 on Harris Hip Score, 17 and 38 points on Oxford Hip Score (OHS).

To summarize, comprehensive treatment with planning of all subsequent steps prior to hip replacement is the method of choice for avoidance of postoperative complications in patients with ankylosing spondylitis accompanied by a significant upset of sagittal balance.

Keywords: total hip replacement, ankylosing spondylitis, bone ankylosis, rheumatoid spondylitis, sagittal body balance, hip biomechanics, acetabular component positioning

Competing interests: the authors declare that they have no competing interests. Funding: the authors have no support or funding to report.

References

1. Amzayev SYu, Katrenko IN. [Experience of the author’s THA procedures in patients with ankylosing spondylitis]. Meditsinskaya nauka i obrazovaniye Urala [Medical Science and Education in Urals]. 2012; 13(1):86-87. (in Russ.)

2. Barabash YuA, Letov AS, Barabash AP, Korshunova GA. [Restopation of extremity function after total hip arthroplasty in patients with ankylosis]. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental’nykh issledovaniy [International Journal of Applied and Basic Researches]. 2016;(4):690-693. (in Russ.)

3. Kavalerskiy G, Murylev VYu, Rukin YA, Serova V. [Reasons for aseptic loosening of components after total hip arthroplasty]. Vrach [Doctor.]. 2008; (6):49-51. (in Russ.)

4. Kagramanov C.B. [Primary total hip by Zweymuller stem]. In: Endoprotezirovaniye v Rossii [Joint arthroplasty in Russia]. Vol. 5. Kazan’, SPb.; 2009. p. 28-41. (in Russ.)

5. Osipok NV, Goryayev YuA. [Prevalence, clinical and social importance of ankylosing spondylitis]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk) [Siberian Medical Journal (Irkutsk)]. 2007; 74 (7):17-22. (in Russ.)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Polivanov AE, Sorotskaya VN. [Possible destruction of the hip joints in patients with ankylosing spondylitis in ankylosing spondylitis]. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya [Scientific and practical rheumatology]. 2006; (2):105. (in Russ.)

7. Rukovodstvo po khirurgii tazobedrennogo sustava [Guide to hip surgery]. R.M. Tikhilov, I.I. Shubnyakov (eds). SPb.: RNIITO im. R.R. Vredena; 2014. T. II. 356 p. (in Russ.)

8. Tikhilov RM, Shubnyakov II, Kovalenko AN, Chernyy AZh, Murav’yeva YuV, Goncharov MYu. [Annual report of register arthroplasty of Vreden Russian Research Institute of Traumotology and Orthopedics 2007-2012]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and orthopedics of Russia]. 2013; (3):167-190. (in Russ.)

Q Cite as: Tikhilov RM, Nikolaev NS, Shubnyakov II, Myasoedov AA, Boyarov AA, Efimov AV, Syundyukov AR. [Difficulties of total hip replacement in patients with ankylosing spondylitis (case report)]. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2016; 22(2): 70-79. (in Russ.)

[[ Myasoedov Alexey A. Ul. Ak. Baykova, 8, St. Petersburg, Russia, 195427; e-mail: myasoedov_alexei@mail.ru ^ Received: 15.04.2016; Accepted for publication: 23.05.2016

9. Shvets AI, Ivchenko VK. [Surgical treatment of kyphosis in ankylosing spondylitis]. Travma [Trauma]. 2012; 13(2):103-107. (in Russ.)

10. Berry D.J., Harmsen W.S., Cabanela M.E. et al. Twenty five year survivorship of two thousand consecutive primary Charnley total hip replacements: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components. J Bone Joint Surg. Am. 2002; 84:171-177.

11. Chughtai M., Mistry J.B., Diedrich A.M., Jauregui J.J., Elmallah R.K., Bonutti P.M. et al. Low frequency of early complications with dual-mobility acetabular cups in cementless primary THA. Clin Orthop Relat Res. 2016 May 6. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27154528.

12. Epinette J.A., Lafuma A., Robert J., Doz M. Cost-effectiveness model comparing dual-mobility to fixed-bearing designs for total hip replacement in France. Orthop Traumatol Surg Res. 2016; 102(2):143-148.

13. Ethgen O., Bruyere O., Richy F. et al. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A(5):963-974.

14. Fabry C., Langlois J., Hamadouche M., Bader R. Intra-prosthetic dislocation of dual-mobility cups after total hip arthroplasty: potential causes from a clinical and biomechanical perspective. Int Orthop. 2016; 40(5):901-906.

15. Keya Mao, Hui Liu, Yan Wang. The management of thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis. In: Spinal osteotomy / Yan Wang, Oheneba Boachie-Adjei, Lawrence Lenke (eds). Dordrecht : Springer; 2015. p. 149-162.

16. Khoury J.I., Malkani A.L., Adler E.M., Markel D.C. Constrained acetabular liners cemented into cages during total hip revision arthroplasty J Arthroplasty. 2010; 25(6):901-905.

17. Ko L.M., Hozack W.J. The dual mobility cup: what problems does it solve? Bone Joint J Br. 2016; 98(1 Suppl A):60-63.

18. Simian E., Chatellard R., Druon J., Berhouet J., Rosset P. Dual mobility cup in revision total hip arthroplasty: dislocation rate and survival after 5 years. Orthop Traumatol Surg Res. 2015; 101(5):577-581.

19. Swedish hip arthroplasty register annual report 2013. Available at: http://www.shpr.se/en/publications/ DocumentsReports.aspx

20. Xu J.X., Meyerkort D., Khan R.J. Recurrent atraumatic anterior hip dislocation: Treated by dual mobility system. J Orthop. 2014; 12 (Suppl 1):S62-64.

21. Yang C., Goodman S.B. Outcome and complications of constrained acetabular components. Orthopedics. 2009; 32(2):115.

INFORMATION ABOUT AUTHORS:

Tikhilov Rashid M. — Professor, director of Vreden Russian Research Institute of Traumotology and Orthopedics; professor of the traumatology and orthopedics department, Mechnikov North Western State Medical University

Nikolaev Nikilay S. — head doctor of Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty (Cheboksary)

Shubnyakov Igor I. — Scientific Secretary of Vreden Russian Research Institute of Traumotology and Orthopedics

Myasoedov Alexey A. — researcher of hip joint pathology department, Vreden Russian Research Institute of Traumotology and Orthopedics

Boyarov Andrey A. — researcher of hip joint pathology department, Vreden Russian Research Institute of Traumotology and Orthopedics

Efimov Andrey V. — orthopedic surgeon, trauma and orthopedic department N 1, Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty (Cheboksary)

Syundyukov Airat R. — doctor of children’s trauma and orthopedic department, Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty (Cheboksary)

Брошюра для пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава

Данная брошюра посвящена людям, которым предстоит операция по эндопротезированию тазобедренного сустава. Вам установлен диагноз, который указывает на поражение тазобедренного сустава. Вы длительное время проходили консервативное лечение, использовали все возможные препараты для обезболивания. Вы надеялись, что сможете вернуться к привычному образу жизни. 

На самом деле чудес не бывает. Наступает момент, когда жизнь становится невыносимой и Вы не можете жить без боли, ходить без боли, движения в суставе ограничиваются. Вы уже не можете выполнять повседневные дела, чувствуете собственную ограниченность в обыденной жизни. Это, как правило, сопровождается сильными болями и ограничением подвижности в тазобедренном суставе. Основываясь на этих симптомах, а также на данных медицинского обследования, врачи рекомендуют Вам имплантацию искусственного сустава. Целью нашей брошюры является ознакомление Вас с возможностями, особенностями и преимуществами операции по тотальномуэндопротезированию тазобедренного сустава. Мы постараемся помочь Вам подготовиться к операции и избежать лишнего беспокойства во время пребывания в стационаре.

Конечно, эта информация не заменит консультации с Вашим врачом, хирургом-ортопедом, реабилитологом и другим медицинским персоналом. Если у Вас имеются какие-либо вопросы или неуверенность в чем-либо, следует обсудить это со специалистами. Помните! Результат лечения будет зависеть от четкого выполнения всех рекомендаций лечащего врача и Вашей настроенности на выздоровление.
Чтобы лучше разобраться в возможных операциях, попробуем представить себе анатомию тазобедренного сустава.

Итак, тазобедрен­ный сустав — это шаровой шарнирный сустав. Он окружен мышцами и связками и позволяет выполнять движения бедра и всей нижней конечности во всех плоскостях. В здоровом суста­ве гладкий хрящ покрывает головку бедренной кости и вертлужную впадину тазового отдела сустава. С помощью окружающих мышц Вы не только можете удерживать свой вес при опоре на ногу, но и двигаться. При этом головка легко скользит внутри вертлужной впадины. В больном суставе пораженный хрящ истон­чен, имеет дефекты и больше не выполняет функццию своеобразной «проклад­ки». Измененные болез­нью суставные поверхно­сти трутся друг о друга при движениях, перестают скользить и приобретают поверхность как у наждачной бумаги. Измененная головка бедра с большим трудом вращается в вертлужной впа­дине, при этом возникает боль. Вскоре, стремясь избавиться от боли, человек начинает ограничивать движения в суставе. Это в свою очередь ведет к укорочению мышц, связок и еще большей контрактуре. Увеличивается давление, производимое мышцами на головку бедра, за длительное время происходит «сминание» ослабленной кости, изменение её формы, уплощение. В результате нога становится короче. Вокруг сустава образуются костные раз­растания (так называемые оссификаты или остеофиты). Измененный сустав больше не может полноценно выполнять свою функцию.

Что такое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Радикально прервать всю эту цепь болезненных процессов может лишь операция по полной замене больного сустава или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. 

В принципе, тотальное эндопротезирование – это замена поврежденного сустава на искусственный эндопротез. Тотальное эндопротезирование – одно из главных достижений этого столетия. Много десятилетий тому назад сравнительно простая конструкция тазобедренного сустава вдохновила врачей и медицинских техников на создание искусственной копии. Со временем исследования и совершенствование техники операции и используемых материалов привели к огромным достижениям в области тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Конструкция эндопротезов идеально повторяет человеческую анатомию. Эндопротез состоит из двух основных частей: чашки и ножки. Шаровидная головка располагается на ножке и вставляется в чашку эндопротеза. Материалы, используемые для искусственного сустава — это специальные сплавы металлов, сверхпрочный полиэтилен и керамика, разработанные специально для эндопротезирования. Они обеспечивают отличную тканевую совместимость, абсолютно безболезненное движение, максимальную прочность и долговечность эндопротеза. Обычно поверхности эндопротеза, контактирующие друг с другом, включают керамическую или металлическую головку, установленную в полиэтиленовую чашку. Они могут быть также полностью металлическими или полностью керамическими.

Выделяют в основном три типа фиксации эндопротезов:

Эндопротез с бесцементной фиксацией, в котором и чашка, и ножка эндопротеза закрепляются в кости без использования костного цемента. Длительная фиксация достигается путем прорастания окружающей костной ткани в поверхность эндопротеза. 

Эндопротез с цементной фиксацией, при которой и чашка, и ножка фиксируются при помощи специального костного цемента. 

Гибридный (комбинированный) эндопротез, в котором чашка с бесцементной фиксацией, а ножка с цементной фиксацией (т.е. фиксируется в кости при помощи специального костного цемента.) Существует очень широкий диапазон моделей для всех типов эндопротезов, производящихся в необходимой гамме размеров. Выбор необходимого типа эндопротеза определяется физиологическими особенностями, медицинскими показаниями, а также возрастом, весом и степенью физической активности пациента. Правильность выбора в большой степени способствует успеху операции. Травматолог-ортопед проведет предоперационное планирование, при котором будет определен необходимый размер, модель эндопротеза и расположение его частей. Однако в ходе операции он должен иметь возможность установки эндопротеза другого размера, внося изменения в первоначальный план. (Это зависит от индивидуальных особенностей пациента, структуры и плотности костного вещества, конкретных условий и задач производимой операции.)

До операции

Решение в пользу операции в основном лежит на пациенте. Во многих случаях сильные боли и прием огромного количества анальгетиков (обезболивающих препаратов) делают жизнь человека настолько невыносимой, что операция становится жизненно необходимой. Точное время операции необходимо обсудить с учетом всех необходимых факторов и особенностей. Необходимо правильно подготовиться к имплантации эндопротеза. До операции Вы можете способствовать благоприятному течению послеоперационного периода , а именно:

• Отказаться от курения.

• Нормализовать собственный вес. Если у Вас выраженное ожирение, лечащий врач может отсрочить операцию, чтобы дать Вам время для уменьшения веса (индекс массы тела больше 35 является относительным противопоказанием для эндопротезирования из-за высокого риска послеоперационных осложнений).

• Необходима санация полости рта и других возможных очагов хронической инфекции. Такая предварительная подготовка уменьшит риск инфицирования раны, который сопровождает любое оперативное вмешательство.
• Если у Вас есть какие-либо хронические заболевания, обязательно пройдите все необходимые дообследования, чтобы было время корригировать их лечение.
• Во время операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава всегда имеется определенная потеря некоторого количества крови. Это может вызвать необходимость ее переливания. Для того, чтобы предотвратить иммунологический конфликт или инфицирование, целесообразно заготовить свою собственную кровь для переливания во время операции. Вам следует обсудить эту возможность со своим врачом, и он даст Вам необходимые рекомендации.

Цель операции — наилучшим образом установить эндопротез, получить свободу от боли и восстановить трудоспособность. Тем не менее, свобода от боли и движение без ограничений могут быть гарантированы не всегда. Во некоторых случаях разница в длине конечности может быть частично компенсирована путем подбора оптимального размера эндопротеза. Но иногда это может оказаться невозможным, если, к примеру, общее состояние больного очень тяжелое. Различие в длине конечности может быть скорректировано позднее, например, путем использования специальной ортопедической обуви или удлинением сегмента бедра.

В настоящее время качество искусственных суставов, техника операции достигли очень высокого уровня и позволили значительно снизить риск различ­ных послеоперационных осложнений. Но, несмотря на это, всегда возможны те или иные осложнения, связанные с воспалением тканей вокруг сустава или с ранним расшаты­ванием элементов эндопротеза. Точное соблюдение рекомендаций вра­ча позволит снизить риск развития осложнений.

День операции
Операция может проходить под общей, комбинированной или регионарной анестезией (обезболиванием). Регионарная анестезия нижней конечности влияет на общее состояние в меньшей степени и тем самым является предпочтительной. В добавление к анестезии Вам будет введено седативное (успокаивающее) средство. Во время операции Вы не будете испытывать никаких болевых ощущений. 

За день до операции врач посетит Вас, чтобы обсудить анестезию и ход операции. Затем он подберет медикаменты, которые вы переносите лучше всего, и наиболее подходящий метод проведения операции. В течение операции пораженный сустав будет удален и заменен искусственным. Имплантация потребует проведения разреза на коже около 15 см в длину. Таким образом, хирург сможет подойти к тазобедренному суставу, убрать пораженную головку бедра и поврежденную вертлужную впадину и заменить их на искусственную чашку и ножку с шаровидной головкой. После установки чашки и ножки искусственный сустав проверяется на подвижность, а затем производится зашивание операционной раны. Дренаж, введенный в рану, предотвращает накопление просачивающейся крови. После операции накладывается давящая повязка (бандаж) и производится первая контрольная рентгенография. 

Вся операция обычно занимает 1,0-1,5 часа.

Процедура имплантации искусственного сустава является обычной операцией. По этой причине следующая информация о возможных осложнениях не должна быть причиной для беспокойства, и ее следует рассматривать лишь как общую информацию для пациентов. Описанные ниже возможные осложнения относятся непосредственно к процедуре имплантации искусственного сустава. Общий риск, который существует при проведении любой операции, здесь не упоминается.

Гематомы (синяки) 
Они могут проявляться после операции и, как правило, проходят через несколько дней. Ранее упоминаемые дренажи устанавливаются для предупреждения больших кровоизлияний, т.е. для эвакуации крови. 

Тромбозы 
К тромбозу (образованию кровяных сгустков) может привести повышенная свертываемость крови (кровяные сгустки могут воспрепятствовать току крови в венах конечностей), что может привести к легочной эмболии (когда кровяной сгусток достигает легких). Для уменьшения риска тромбоза назначаются специальные препараты, в виде таблеток или инъекций, до и после операции, а также эластичные чулки или тугое бинтование голени и стопы и лечебная физкультура. 

Инфекция 
Инфекция в области операционной раны — довольно редкое осложнение, и обычно успешно лечится с помощью антибиотиков. Тем не менее, глубокая инфекция может привести к потере эндопротеза и необходимости повторной операции. По этой причине особое внимание уделяется стерильности и защите от бактерий. В добавление к этому до и после операции назначаются антибиотики. 

Дислокация (смещение), вывих 
Они возникают довольно редко (в основном в раннем послеоперационном периоде, пока не зажили мягкие ткани) и обычно встречаются только в случаях чрезвычайной двигательной активности или падений. Как правило, в этом случае врач проводит вправление смещенного эндопротеза под анестезией. Врач должен точно информировать Вас об объеме движений, которые допустимы в различное время в ходе реабилитации. 

Аллергия 
В очень редких случаях возможно развитие тканевых реакций при контакте с искусственным суставом. Эта реакция может быть вызвана хромо — никелевой аллергией. При использовании современных сплавов, доступных сегодня, риск аллергии сведен до минимума. 

После операции
Когда Вы проснетесь, необходимо выполнять несколько упражнений, которые снижают отек конечности и предотвращают образование тромбов в сосудах. Выполнять их нужно, лежа в постели.

1. Дыхательные упражнения. Поднять руки вверх, сделать глубокий вдох. Опустить руки через стороны вниз, сделать глубокий энергичный выдох. Это упражнение необходимо повторять 5-6 раз в день

2. Ножной насос. Когда вы лежите в постели (или, позднее, когда вы будете сидеть в кресле) медленно двигайте стопами вверх и вниз. Делайте это упражнение несколько раз каждые 5 или 10 минут. 

Первые дни после операции са­мые ответственные. Ваш организм ослаблен операцией, Вы еще не полностью восстановились после наркоза, но уже в первые часы после пробуждения постарайтесь чаще вспоминать об оперированной ноге, следить за ее положением. Как правило, сразу после операции опери­рованная нога укладывается в отведенном положении. Между ног пациента помещается подушка, обеспечивающая их уме­ренное разведение. Первые сутки Вы будете лежать в постели. Если потребуются какие-либо медицинские манипуляции или обследования, Вас будут возить на каталке. В течение 6-8 недель после операции Вам придется носить компрессионный трикотаж (бинтовать ноги эластичными бинтами или надевать компрессионные чулки). Также Вам необходимо запомнить, что:

1. Спать в первые дни после операции необходимо только на спине, желательно с подушкой или валиком между ног
2. Поворачиваться можно только на оперированный бок, но не ранее чем через 7 дней после операции
3. При повороте в постели необходимо подкладывать подушку между ног

Чтобы уменьшить риск вывиха эндопротеза, нельзя сгибать оперированную ногу в тазобедренном суставе больше 90 градусов, вращать ногу в оперированном суставе, поворачивая ее носком внутрь и наружу. Т. е., Вам ЗАПРЕЩЕНО:

• Сидеть на низких стульях, креслах или кроватях
• Садиться на корточки
• Наклоняться ниже уровня талии, поднимать с пола предметы
• Натягивать на себя одеяло в кровати с ног
• Надевать одежду (носки, чулки, обувь), наклоняясь к ногам
• Спать на здоровом боку без подушки между ног
• Сидеть со скрещенными ногами, забрасывать ногу на ногу
• Поворачиваться в сторону корпусом без одновременного поворота ног

Воспользуйтесь рекомендациями для облегчения повседневной жизни:

• Сидя в постели или посещая туалет после опе­рации, нужно строго следить, чтобы в оперированном суставе не было чрезмерного сгибания. Когда вы садитесь на стул, он должен быть вы­соким. На обычный стул следует подкладывать подушку для увеличе­ния его высоты. Следует избегать низких, мягких сидений (кресел).
• У некоторых пациентов с запущенным процессом определенные трудности сохраняются при одевании носков. Мы рекомен­дуем при этом применить простое устройство в виде пал­ки с прищепкой на конце, либо специальный зажим, продающийся в протезно-ортопедических предприятиях. 
• Обувь надевайте при помощи рожка с длинной ручкой, старайтесь приобретать обувь без шнурков
• Кладите одеяло рядом с собой или пользуйтесь специальным устройством для натягивания одеял.
• Мойтесь в душе на нескользящем коврике с использованием мочалки с длинной ручкой и гибкого душа.
• Посвящайте большую часть свободного времени занятиям лечебной физкультурой.

Первая цель лечебной физкультуры — улучшение циркуля­ции крови в оперированной ноге. Это очень важно, чтобы преду­предить застой крови, уменьшить отеки, ускорить заживление пос­леоперационной раны. Следующая важная задача лечебной физ­культуры — восстановление силы мышц оперированной конечности и восстановление нормального объема движений в суставах, опор­ности всей ноги. Помните, что в оперированном суставе сила тре­ния минимальна. Он представляет собой шарнирное соединение с идеальным скольжением, поэтому все проблемы с ограничением объема движения в суставе решаются не с помощью его пассивной разработки по типу раскачивания, а за счет активной тренировки окружающих сустав мышц.

В первые дни после операции лечебная физкультура проводится лежа в постели. Все упражнения надо выполнять плавно, медленно, избегая резких движений и чрезмерных напряжений мышц. Во время занятий лечебной физкультурой важное значение имеет правильное дыхание — вдох обычно совпадает с напряжением мышц, выдох — с их расслаблением.

Первое упражнение — для икроножных мышц. Это упражнение Вы уже использовали в день операции. Отклоняйте с легким напряжением Ваши стопы на себя и от себя. Упражнение надо выполнять обеими ногами по несколько минут до 4-5 раз в тече­ние часа. 
Вращение в голеностопном суставе: Вращайте стопой прооперированной ноги сначала по часовой стрелке, потом в противоположном направлении. Вращение осуществляется только за счет голеностопного сустава, а не коленного! Повторите упражнение по 5 раз в каждом направлении. 

Упражнение для четырехглавой мышцы бедра: Напрягите мышцу на передней поверхности бедра, попытайтесь выпрямить колено, прижав заднюю поверхность ноги к кровати. Удерживайте в напряжении в течение 5 — 10 секунд.

Повторите это упражнение 10 раз для каждой ноги (не только для прооперированной) 

Сгибание колена с поддержкой пятки: Двигайте пятку по направлению к ягодицам, сгибая колено и касаясь пяткой поверхности кровати. Не позволяйте Вашему колену поворачиваться по направлению к другой ноге и не сгибайте тазобедренный сустав более 90 градусов. Повторите это упражнение 10 раз. 

Если сначала Вам трудно выполнить описанное выше упражнение в первые сутки после операции, то вы можете повременить с ним. Если трудности будут возникать и позже, то Вы можете использовать ленту или свернутую простыню, чтобы помочь подтянуть Вашу стопу. 

Сокращения ягодиц: Сожмите мышцы ягодиц и удерживайте их напряженными в течение 5 секунд. Повторите упражнение не менее 10 раз. 

Упражнение отведения: Максимально отведите прооперированную ногу в сторону и верните ее назад. Повторите это упражнение 10 раз. Если сначала Вам трудно выполнить это упражнение в первые сутки после операции, то вы можете повременить с ним. Очень часто это упражнение в первые дни после операции не получается. 

Поднимание выпрямленной ноги: Напрягите мышцы бедра так, чтобы колено лежащей на кровати ноги было полностью выпрямлено. После этого поднимите ногу на несколько сантиметров от поверхности кровати. Повторите это упражнение 10 раз для каждой ноги. Если сначала Вам трудно выполнить это упражнение в первые сутки после операции, то вы можете повременить с ним. Как и предыдущее, очень часто это упражнение в первые дни после операции не получается. 

Продолжайте все эти упражнения и позже, в последующие вторые, третьи и так далее сутки после операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Первые шаги
В первые дни после операции Вы должны научиться вставать с крова­ти, стоять, сидеть и ходить так, чтобы Вы смогли проделывать это без­опасно сами. Надеемся, что наши простые советы помогут Вам в этом.
Сразу необходимо запомнить, что перед тем как садиться или вставать, Вы должны забинтовать ноги эластическими бинтами или одеть специальные эластические чулки для профилактики тромбоза вен нижних конечностей!!!

Как встать с кровати
Как правило, вставать разрешают на третий день после опера­ции. Первый раз встать на ноги Вам поможет инструктор по лечебной физкультуре или лечащий врач. В это время Вы еще чувствуете слабость, поэтому первые дни кто-то обязательно должен помогать Вам, поддерживая Вас. Вы може­те ощущать легкое головокружение, однако постарайтесь опираться на свои силы настолько, насколько это возможно. Помните, чем быстрее Вы встанете, тем быстрее начнете сами ходить. Медперсонал может лишь помочь Вам, но не более. Прогресс полностью зависит от Вас. 

Итак, вставать с постели следует в сторону оперированной ноги. Сядьте на край постели, держа оперированную ногу прямо и впереди. Перед тем как встать, проверьте, не скользкий ли пол. Поставьте обе ноги на пол. Вы можете вставать и в сторону здоровой ноги при условии, что не будете сгибать оперированное бедро больше 90 градусов и не приводить его к средней линии тела. Опираясь на костыли и на неопе­рированную ногу, постарайтесь встать.

Если Вы хотите лечь в кровать, все действия совершаются в обратном порядке: сначала необходимо класть на кровать здоровую ногу, затем оперированную.

Как правильно пользоваться костылями

Необходимо вставать и выставлять костыли вперед на длину шага и в сторону пальцев ноги. Слегка согнув локоть, прямо удерживайте бедра насколько это возможно. При ходьбе крепко держитесь за ручки костылей. При ходьбе нужно касаться оперирован­ной ногой пола. Затем увеличьте нагрузку на ногу, пытаясь на­ступать на нее с силой, равной весу вашей ноги или 20 % веса Вашего тела. Определить нагрузку можно с помощью обыкновенных весов, на которые нужно встать оперированной ногой с необходимой нагрузкой. Запомните ощущение и постарайтесь при ходьбе наступать на ногу с этой нагрузкой.

Внимание: основной вес должен удерживаться ладонями, а не подмышками!

Если Вам разрешили пользоваться только одним костылем, то костыль должен быть со стороны здоровой ноги.

Как правильно садиться и вставать

Чтобы присесть идите к стулу повернувшись спиной пока не почувствуете его край. Переставьте оба костыля в сторону здоровой ноги. Сядьте на стул опираясь на подлокотники и вытянув оперированную ногу.

Сгибайте ноги под маленьким углом и сидите прямо. Чтобы встать со стула, скользите вперед. Ухватитесь руками за подлокотники стула, чтобы встать на здоровую ногу, слегка вытянув еще оперированную ногу. Затем берите костыли обеими руками, чтобы встать на оперированную ног.

1-4 день после операции

Цели

1. Научиться самостоятельно вставать с постели и ложиться в нее.
2. Научиться самостоятельно ходить с костылями или с ходунками.
3. Научиться самостоятельно садиться на стул и вставать с него.
4. Научиться самостоятельно пользоваться туалетом.
5. Научиться выполнять упражнения.

Опасности

1. Выполнять правила, предотвращающие вывих эндопротеза: соблюдать правило прямого угла, спать с подушкой между колен.
2. Не лежите на прооперированном боку. Если вы хотите лечь на бок, то ложитесь только на здоровый бок, при этом обязательно положите между колен подушку или валик. 
3. Когда вы лежите на спине, не подкладывайте постоянно под колено подушку или валик – часто так хочется сделать и небольшое сгибание в колене уменьшает боль, но если держать колено все время согнутым, то потом очень трудно восстановить разгибание в тазобедренном суставе, будет трудно начать ходить.

Реабилитация

1. Тренировка передних мышц бедра (подъем прямой ноги)
2. Тренировка других мышц бедра (сжимание подушки между ног)
3. Тренировка ягодичных мышц (сжимание ягодиц)
4. Работа мышцами голени (движения стопой)
5. Когда стоите – полностью выпрямляйте ногу
6. Длительность и частоту ходьбы с костылями постепенно увеличивают. К 4-5 дню после операции хорошим результатом считаются прогулки по 100-150 метров 4-5 раз в день.
7. Нужно стремиться к симметричной нагрузке на левую и правую ногу (если такую нагрузку на ногу вам разрешит врач)
8. Старайтесь не хромать – пусть шаги будут короче и медленнее, но это будут нехромающие шаги.
9. К 4-5 дню перейдите от «догоняющей» походки к нормальной (т.е. при ходьбе ставьте прооперированную ногу дальше вперед неоперированной)

КАК ПОДНИМАТЬСЯ И СПУСКАТЬСЯ ПО ЛЕСТНИЦЕ

Внимание: не делайте свои первые шаги по лестнице самостоятельно!

Через 4-5 дней после операции нужно научиться ходить по лестнице. Передвижение по лестнице требует и подвижности сустава, и силы мышц, так что, по возможности, его стоит избегать до полного выздоровления. Но для многих из нас это не возможно, ведь даже к лифту во многих домах нужно подняться по лестнице. Если Вам приходится пользоваться лестницей, возможно, Вам понадобится посторонняя помощь. Всегда при передвижении по лестнице опирайтесь на перила рукой, противоположной прооперированному суставу, и делайте по одному шагу.

Подъем по лестнице:

1. Сделайте шаг вверх здоровой ногой.

2. Затем переставьте прооперированную ногу на одну ступеньку выше.

3. Наконец переставьте на эту же ступеньку свой костыль и/или трость.

Спуск по лестнице, все в обратном порядке:

1. Поставьте свой костыль и/или трость на нижележащую ступеньку.

2. Сделайте шаг вниз прооперированной ногой.

3. Наконец, переставьте вниз здоровую ногу.

Запомните основное правило: ЗДОРОВАЯ НОГА ВСЕГДА НАХОДИТСЯ ВЫШЕ БОЛЬНОЙ!

Когда Вы научитесь вставать и устойчиво стоять, можно расширить комплекс лечебной физкультуры. Выполняя эти упражнения в положении стоя, держитесь за надежную опору (спинка кровати, стол, стена или прочный стул). Повторяйте каждое упражнение по 10 раз во время каждого занятия 3 раза в день.

Поднимание колена в положении стоя: Поднимите колено прооперированной ноги. Не поднимайте колено выше уровня талии. Удерживайте ногу в течение двух секунд, на счет «три» опустите ее. 

Выпрямление в тазобедренном суставе в положении стоя: Медленно отведите прооперированную ногу назад. Старайтесь удерживать спину прямой. Удерживайте ногу в течение 2 или 3 секунд, затем верните ее обратно на пол. 

Отведение ноги в положении стоя: Убедитесь, что бедро, колено, и стопа направлены строго вперед. Держите корпус прямо. Следя за тем, чтобы колено было направлено все время вперед, отведите ногу в сторону. После медленно опустите ногу обратно, чтобы стопа встала обратно на пол. 

ПОСЛЕ ВЫПИСКИ

• Выполнение Вами указаний лечащего врача имеет очень большое значение для скорейшего выздоровления: 
• Если при ходьбе Вы будете пользоваться ходунками или костылями, спросите своего врача, какой весом можно нагружать прооперированную ногу. Не следует забывать, что, скорее всего, Вы будете уставать быстрее, чем ранее. Вам следует предусмотреть 30 – 60 минутные периоды отдыха в течение дня.
• Легче и безопаснее садиться и вставать со стула, прикладывая основной вес на руки. Недопустимо садиться на низкие и мягкие кресла или кровати. Чтобы сидеть на достаточной высоте можно подложить диванные или спальные подушки. 
• Достаточной высоты сиденье унитаза поможет снизить нагрузку на тазобедренный и коленный сустав при вставании и усаживании на унитаз. 
• Полочка, привинченная в душе на уровне груди, поможет избежать необходимости наклонов для доставания туалетных принадлежностей при приеме душа. 
• Сиденье (лавка) в ванной позволит Вам безопасно и удобно принимать ванну в сидячем положении. 
• Для мытья нижних частей ног следует пользоваться мочалкой с длинной ручкой. Женщинам для бритья ног применять специальный удлинитель для бритвы. 
• Нельзя подметать, мыть и пылесосить пол. Чтобы мыть высоко или низкорасположенные предметы можно воспользоваться шваброй с длинной ручкой. 
• Поездки в автомобиле не возбраняются, но при посадке и высадке из транспортного средства следует соблюдать инструкции. Чтобы увеличить высоту сиденья, можно положить на него подушку. При поездке старайтесь максимально отодви­нуть сиденье назад, приняв полуоткинутую позицию. 
• Скорее всего, врач пропишет Вам болеутоляющие таблетки. Обязательно следует соблюдать предписания врача о приеме этих медикаментов. 
• Небольшой отек тканей вокруг послеоперационной раны отклонением не является. Поэтому, чтобы не допустить давления на рану, следует носить удобную и свободную одежду. Расспросите врача или другого квалифицированного медицинского работника о том, как следует обрабатывать операционную рану. 

К 4-5 неделе после операции мышцы и связки срастаются уже достаточно крепко, и это именно тот срок, когда пора увеличить нагрузку на мышцы, восстановить их силу, способность балансировки, которая невозможна без согласованной работы всех мышц, окружающих тазобедренный сустава.

Все это нужно для того, чтобы перейти от костылей к трости и затем начать ходить полностью самостоятельно. Отказаться от костылей раньше, когда мышцы еще не способны полноценно удерживать сустав и тем более реагировать на возможные нестандартные ситуации (например, резкий поворот), нельзя.

Упражнения с эластичной лентой (с сопротивлением). Эти упражнения должны выполняться утром, днем и вечером по 10 раз. Один конец эластичной ленты закрепляется вокруг лодыжки прооперированной ноги, другой конец — к запертой двери, тяжелой мебели или шведской стенке. Для удержания равновесия стоит держаться за стул или спинку кровати.

Сгибание в тазобедренном суставе с сопротивлением: встаньте спиной к стене или тяжелому предмету, к которому прикреплена эластичная лента, слегка отставив прооперированную ногу в сторону. Поднимайте ногу вперед, держа колено выпрямленным. После медленно верните ногу в исходное положение.

Разгибание в тазобедренном суставе с сопротивлением: встаньте лицом к стене или тяжелому предмету, к которому прикреплена эластичная лента, слегка отставив прооперированную ногу в сторону. Разгибайте ногу в тазобедренном суставе, держа колено выпрямленным. После медленно верните ногу в исходное положение. 

Отведение ноги с сопротивлением в положении стоя: встаньте здоровым боком к двери или тяжелому предмету, к которому присоединяется резиновая трубка, и отводите прооперированную ногу в сторону. Медленно верните ногу в исходное положение.

Ходьба: Пользуйтесь тростью, пока Вы не будете уверены в своем равновесии. Вначале ходите по 5-10 минут 3-4 раза в день. Когда Ваша сила и выносливость увеличатся, Вы сможете ходить по 20-30 минут 2-3 раза в день. Как только Вы полностью поправитесь, продолжайте регулярные прогулки по 20-30 минут 3-4 раза в неделю, чтобы поддержать достигнутую мышечную силу. Трость используйте только со стороны здоровой ноги.

СОВЕТЫ НА БУДУЩЕЕ

• Примерно через 6-8 недель после операции врач может разрешить Вам водить машину и расскажет об особенностях вождения. Если Ваш автомобиль не оборудован автоматической коробкой передач, то обсудите с врачом вызванные этим ограничения вождения машины. Перед тем, как выехать на дорогу, следует убедиться, что торможение автомобиля не вызывает у Вас дискомфорта. 
• У пациентов после оперативного вмешательства часто возникают запоры. Это вызвано низкой подвижностью и приемом обезболивающих препаратов. Обсудите с врачом рацион питания. Если у доктора нет возражений, то в меню следует включить свежие фрукты и овощи, а также каждый день выпивать восемь полных стаканов жидкости. 
• Следите за своим весом — каждый лишний килограмм ускорит из­нос Вашего сустава. Помните, что нет специальных диет для больных с за­мененным тазобедренным суставом. Ваша пища должна быть богата вита­минами, всеми необходимыми белками, минеральными солями. Ни одна из пищевых групп не имеет приоритета по сравнению с другими, и только все вместе они могут обеспечить организм полноценной здоровой пищей.
• Ваш искусственный сустав — сложная конструкция из металла, пластмассы, керамики, поэтому если Вы собираетесь путешествовать само­летом — позаботьтесь о получении справки о произведенной операции, т.к. ­это может пригодиться при прохождении контроля в аэропорту. В дальние поездки берите с собой паспорт эндпротеза.
• Помните, что Ваш сустав содержит металл, поэтому нежела­тельны глубокие прогревания, проведение УВЧ -терапии на область оперированного сустава по поперечной методике.
• Обычно при полном восстановлении функции конечности у пациентов возникает желание продолжить занятия любимым спортом. Но, учитывая особенности биомеханики искусственного сустава, желательно избегать тех видов спортивной активности, которые связаны с подъемом или ношением тяжестей, резкими ударами по оперированной конечности. Поэтому мы не рекомендуем верховую езду, бег, прыжки, тяжелую атлетику и т.п. Рекомендуется ходьба (обычная и скандинавская), плавание, спокойная езда на велосипеде и ходьба на лыжах. 
• Избегайте простудных заболеваний, хронических инфекций, переохлаждений — Ваш искусственный сустав может стать тем самым «слабым местом», которое подвергнется воспалению. 

Реабилитация на амбулаторно-поликлиническом этапе
Каждому пациенту требуется индивидуальная программа с учетом сопутствующей патологии. Цель реабилитации – формирование правильной походки и устранение мышечного дисбаланса.

В этот период может быть рекомендовано:

• Физиолечение:

1. Магнитотерапия области тазобедренного сустава и нижней конечности
2. Электрофорез кальция на область тазобедренного сустава
3. Электростимуляция ягодичных, четырехглавой мышц бедра (ДДТ, СМТ, Миоритм, ИФТ)
4. Фонофорез гепарина на область гематом (при их наличии)
5. Водолечение, плавание (после полного заживления послеоперационной раны)
6. Теплолечение (после 6 недель)

• Массаж оперированной конечности (разрешается с 12-14 дня после снятия послеоперационных швов).
• Лечебная физкультура

1. Продолжать упражнения, которые Вы делали до этого.
2. Специальная гимнастика лежа на боку (неоперированном), на животе, стоя с опорой.
3. Велотренировки
4. Дозированная ходьба

Срок «безотказной» службы Вашего нового сустава во многом за­висит от прочности его фиксации в кости. А она, в свою очередь, опреде­ляется качеством костной ткани, окружающей сустав. К сожалению, у многих больных, подвергшихся эндопротезированию, качество костной ткани оставляет желать лучшего из-за имеющегося остеопороза. Под остеопорозом понимают потерю кости своей механической прочности. Во многом развитие остеопороза зависит от возраста, пола больного, режима питания и образа жизни. Особенно подвержены этому неду­гу женщины после 50 лет. Но независимо от пола и возраста целесо­образно избегать так называемых факторов риска развития остеопо­роза. К ним относятся малоподвижный образ жизни, применение стероидных гормонов, курение, злоупотребление алкоголем. Для профилактики развития остеопороза мы рекомендуем пациентам от­казаться от высоко газированных напитков типа пепси-колы, фанты и т.п., обязательно включить в свой пищевой рацион продукты, бога­тые кальцием, например: молочные продукты, рыбу, овощи. Если же у Вас появились симптомы остеопороза, то необходимо срочно обсу­дить с Вашим лечащим врачом оптимальные пути его лечения.

Помните, что Ваш искусственный сустав не вечен. Средний срок службы нормального эндопротеза составляет 15-20 лет, в лучших случаях он достигает 25 лет. Безусловно, не следует постоянно думать о неизбежности повторной операции (тем более что большин­ству пациентов удается ее избежать). Ваш новый сустав «любит» внимательное, аккуратное отношение. Очень важ­но, чтобы Вы помнили об этом, все время оставались в хорошей физической форме и на ногах. Учитывая некоторые предо­стережения, о которых мы говорили выше, Вы сможете полностью восстановиться и вернуться к нормальной активной жизни, к любимой работе или хобби.

Актуальность. При наличии дисплазии тазобедренного сустава (ТБС) I типа по классификации Crowe или типа А по Hartofilakidis и отсутствии тяжелых дегенеративных изменений методом лечения молодых активных пациентов все чаще становятся остеотомии таза. На сегодняшний день периацетабулярная остеотомия (ПАО) таза по Ganz является наиболее частым выбором хирургов при лечении подобных пациентов.

Целью исследования явилась оценка рентгенологических и функциональных результатов лечения пациентов с дисплазией ТБС, которым выполнялась ПАО таза по Ganz.

Материал и методы. Был проведен одноцентровый ретроспективный анализ 49 ПАО по Ganz у 43 пациентов в возрасте 36±9 лет. Рентгенологическими критериями оценки были углы Wiberg (AW), Lequesne (AL), Tonnis (AT), медиализация сустава. Результаты лечения оценивали с использованием шкалы Харриса, iHOT-12 и ВАШ до лечения и через 1 год после, отслеживали наличие осложнений.

Результаты. Средний срок наблюдения составил 35±15 мес. (от 1,0 года до 6,9 лет). Рентгенологические параметры улучшились после операции по сравнению с предоперационными: AW +19,9° (17,1° против 37,0°), AT -11,5° (19,9° против 8,4°), AL +14,1° (25,1° против 39,2°), медиализация сустава -5,5 мм (14,3 мм против 8,8 мм) (р<0,001). Функциональные результаты и качество жизни пациентов также улучшились: шкала Харриса +35,6 баллов (47 против 83 баллов), iHOT-12 +40,9 баллов (44 против 85 баллов), уровень боли -2,8 балла (5 против 2 баллов) (р<0,001). Различные осложнения развились в 20 случаях из 49 (40,8%). Неврологические осложнения были разрешены консервативно-восстановительным путем (22,4%). Была установлена прямая корреляционная взаимосвязь между наличием в анамнезе оперативного лечения дисплазии в детском возрасте и развитием неврологических осложнений после ПАО (R = 0,76; р<0,001). В 9 случаях из 49 (18,4%) потребовалось повторное вмешательство: в 3 — тотальное эндопротезирование, в 2 — переориентация вертлужной впадины, в 4 — артроскопическая фиксация передней суставной губы. В 93,9% случаев удалось сохранить собственный сустав.

Заключение. ПАО таза по Ganz обладает хорошими реконструктивными возможностями и достаточной эффективностью. Операция позволяет восстановить покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной, отсрочить эндопротезирование ТБС и обеспечивает улучшение функциональных результатов.

Список литературы

1. Gala L., Clohisy J.C., Beaule P.E. Hip dysplasia in the young adult. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(1):63-73. doi: 10.2106/jbjs.o.00109.

2. Shibata K.R, Matsuda S., Safran M.R. Open treatment of dysplasia – other than PAO: does it have to be a PAO? J Hip Preserv Surg. 2015;4(2):131-144. doi: 10.1093/jhps/hnv028.

3. Ramirez-Nunez L., Payo-Ollero J., Comas M., Cardenas C., Bellotti V., Astarita E., Chacon-Cascio G., Ribas M. Osteotomia periacetabular en el tratamiento de displasia de cadera mediante tecnica mini-invasiva. Nuestros resultados a medio plazo en 131 casos. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2020;64(3):151-159. doi: 10.1016/j.recot.2020.01.003.

4. Герасимов С.А., Корыткин А.А., Герасимов Е.А., Ковалдов К.А., Новикова Я.С. Остеотомии таза как метод лечения дисплазии тазобедренного сустава. Современное состояние вопроса. Современные проблемы науки и образования. 2018;(4):160. Режим доступа: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27765.

5. Gerasimov S.A., Korytkin A.A., Gerasimov E.A., Kovaldov K.A., Novikova Ya.S. [Pelvic osteotomies as a treatment option for development dysplasia of the hip. current concepts]. Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2018;(4):160. (In Russ.). Available from: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27765.

6. Steppacher S.D., Tannast M., Ganz R., Siebenrock K.A. Mean 20-year followup of Bernese periacetabular osteotomy. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(7):1633-1644. doi: 10.1007/s11999-008-0242-3.

7. Alcobia Diaz B., Luque Perez R., Garcia Bullon I., Moro Rodriguez L.E., Lopez-Duran Stern L. Long-term clinical and radiological outcomes in a series of 26 cases of symptomatic adult developmental dysplasia of the hip managed with Bernese periacetabular osteotomy. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2015;59(6):421-428. doi: 10.1016/j.recot.2015.04.001.

8. Ganz R., Klaue K., Vinh T.S., Mast J.W. A new periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias. Technique and preliminary results. Clin Orthop Relat Res. 1988;232:26-36. doi: 10.1097/00003086-198807000-00006.

9. Kamath A.F. Bernese periacetabular osteotomy for hip dysplasia: surgical technique and indications. World J Orthop. 2016;7(5):280-286. doi: 10.5312/wjo.v7.i5.280.

10. Руководство по хирургии тазобедренного сустава. Под ред. Р.М. Тихилова, И.И. Шубнякова. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2014. Т.1. С. 47-61.

11. Guide to hip surgery. Ed. by R.M. Tikhilov, I.I. Shubnyakov. SPb.: RNIITO im. R.R. Vredena, 2014. Vol.1. P. 47-61. (In Russ.).

12. The adult hip – hip preservation surgery. Ed. by J. Clohisy, P. Beaule, C. Della Valle, J. Callaghan, A. Rosenberg, H. Rubash. Wolters Kluwer, 2015. 762 p.

13. Matheney T., Kim Y.J., Zurakowski D., Matero C., Millis M. Intermediate to long-term results following the Bernese periacetabular osteotomy and predictors of clinical outcome. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(Suppl. 1):115-129. doi: 10.2106/jbjs.j.00646.

14. Gray B.L., Stambough J.B., Baca G.R., Schoenecker P.L., Clohisy J.C. Comparison of contemporary periacetabular osteotomy for hip dysplasia with total hip arthroplasty for hip osteoarthritis. Bone Joint J. 2015;97-B(10):1322-1327. doi: 10.1302/0301-620X.97B10.35741.

15. Kalore N.V., Cheppalli S.P.R., Daner W.E., Jiranek W.A. Acetabular dysplasia in middle-aged patients: periacetabular osteotomy or total hip arthroplasty? J Arthroplasty. 2016;31(9):1894-1898. doi: 10.1016/j.arth.2016.02.032.

16. Pascual-Garrido C., Harris M.D., Clohisy J.C. Innovations in joint preservation procedures for the dysplastic hip «the periacetabular osteotomy». J Arthroplasty. 2017;32(9):S32-S37. doi: 10.1016/j.arth.2017.02.015.

17. The hip: preservation, replacement, and revision. Ed. by J. Cashman, N. Goyal, J. Parvizi. Brooklandville, 2015. Vol. 1. 770 p.

18. Rudin D., Manestar M., Ullrich O., Erhardt J., Grob K. The anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve with special attention to the anterior approach to the hip joint. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(7):561-567. doi: 10.2106/jbjs.15.01022.

19. Khan O.H., Malviya A., Subramanian P., Agolley D., Witt J.D. Minimally invasive periacetabular osteotomy using a modified Smith-Petersen approach: technique and early outcomes. Bone Joint J. 2017;99-B(1):22-28. doi: 10.1302/0301-620x.99b1.bjj-2016-0439.r1.

20. Luo D., Zhang H., Zhang W. Comparison of three approaches of Bernese periacetabular osteotomy. Ther Clin Risk Manag. 2016;67. doi: 10.2147/tcrm.s81914.

21. Ali M., Malviya A. Complications and outcome after periacetabular osteotomy – influence of surgical approach. Hip Int. 2019;30(1):4-15. doi: 10.1177/1120700019871195.

22. Гахраманов А.Г. Осложнения после периацетабулярной остеотомии. Казанский медицинский журнал. 2016;97(5):696-700. doi: 10.17750/KMJ2016-696.

23. Gakhramanov A.G. [Complications after periacetabular osteotomy]. Kazanskii meditsinskii zhurnal [Kazan medical journal]. 2016;97(5):696-700. doi: 10.17750/KMJ2016-696. (In Russ.).

24. Samuel L.T., Munim M., Acuna A.J., Sultan A.A., Kamath A.F. Modified iliac spine wafer osteotomy for exposure during Bernese periacetabular osteotomy. J Hip Preserv Surg. 2019;6(4):421-425. doi: 10.1093/jhps/hnz061.

25. Clohisy J.C., Ackerman J., Baca G., Baty J., Beaule P.E., Kim Y.J. et al. Patient-reported outcomes of periacetabular osteotomyfrom the prospective ANCHOR cohort study. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(1):33-41. doi: 10.2106/jbjs.15.00798.

26. Ziebarth K., Balakumar J., Domayer S., Kim Y.J., Millis M.B. Bernese periacetabular osteotomy in males: is there an increased risk of femoroacetabular impingement (FAI) after Bernese periacetabular osteotomy? Clin Orthop Relat Res. 2010;469(2):447-453. doi: 10.1007/s11999-010-1544-9.

27. Duncan S.T., Bogunovic L., Baca G., Schoenecker P.L., Clohisy J.C. Are there sexdependent differences in acetabular dysplasia characteristics? Clin Orthop Relat Res. 2015;473(4):1432-1439. doi: 10.1007/s11999-015-4155-7.

28. Novais E.N., Potter G.D., Clohisy J.C., Millis M.B., Kim Y.J., Trousdale R.T., Carry P.M., Sierra R.J. Obesity is a major risk factor for the development of complications after periacetabular osteotomy. Bone Joint J. 2015;97-B(1):29-34. doi: 10.1302/0301-620x.97b1.34014.

29. Shang J., Zhang Z., Luo D., Cheng H., Zhang H. Effectiveness of multi‐modal blood management in Bernese periacetabular osteotomy and periacetabular osteotomy with proximal femoral osteotomy. Orthop Surg. 2020;9999:1-5. doi: 10.1111/os.12794.

30. Clohisy J.C., Schutz A.L., St. John L., Schoenecker P.L., Wright R.W. Periacetabular osteotomy: a systematic literature review. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(8):2041-2052. doi: 10.1007/s11999-009-0842-6.

31. Swarup I., Ricciardi B.F., Sink E.L. Avoiding complications in periacetabular osteotomy. JBJS Rev. 2015; 3(11):1-9. doi: 10.2106/jbjs.rvw.o.00023.

32. Novais E.N., Carry P.M., Kestel L.A., Ketterman B., Brusalis C.M., Sankar W.N. Does surgeon experience impact the risk of complications after Bernese periacetabular osteotomy? Clin Orthop Relat Res. 2016;475(4):1110-1117. doi: 10.1007/s11999-016-5010-1.

33. Ricciardi B.F., Fields K.G., Wentzel C., Nawabi D.H., Kelly B.T., Sink E.L. Complications and short-term patient outcomes of periacetabular osteotomy for symptomatic mild hip dysplasia. Hip Int. 2016;27(1):42-48. doi: 10.5301/hipint.5000420.

34. Malviya A., Dandachli W., Beech Z., Bankes M.J., Witt J.D. The incidence of stress fracture following peri-acetabular osteotomy: an underreported complication. Bone Joint J. 2015;97-B(1):24-28. doi: 10.1302/0301-620x.97b1.34525.