Руководство по лечению астмы gina

Эксперты «Глобальной инициативы по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA) регулярно публикуют рекомендации по диагностике и лечению данного заболевания. Далее будут кратко представлены ключевые положения руководства 2021 года.

1.      Диагностика: у взрослых, а также подростков и детей 6 лет и старше перед стартом лечения желательно подтверждение наличия бронхиальной астмы. У детей младше 6 лет свистящее дыхание встречается часто – астма наиболее вероятна в случае наличия такого свистящего дыхания во время физических упражнений, смеха и плача при отсутствии респираторных инфекций, а также наличии экземы и/или аллергического ринита.

2.      Персонализация лечения/контроля: лечение астмы должно быть персонифицированным с постоянной оценкой его интенсивности и эффективности.

3.      Комплексный подход: лечение астмы многофакторное. Оно включает не только прием медикаментозной терапии, но и коррекцию факторов риска, а также повышение информированности пациента об астме, обучение его правильной технике ингаляций и пр.

4.      Ингаляционные глюкокортикостероиды: у подростков и взрослых терапия астмы не должна включать только короткодействующие бета-агонисты. Для снижения риска тяжелых обострений, а также контроля симптомов всем пациентам следует назначать содержащую глюкокортикостероиды терапию.

5.      Два пути: экспертами было выделено два пути терапии астмы. Первый, более предпочтительный, подразумевает использование сочетания ингаляционного глюкокортикостероида и формотерола как средства для облегчения симптомов; тогда как второй допускает использование кокроткодействующих бета-агонистов, однако подчеркивается, что только при высокой приверженности к базисной терапии.

6.      Дети ≤5 лет: на старте возможна терапия свистящих хрипов с использованием только короткодействующих бета-агонистов. В случае, если симптомы характерны для астмы, а также исключены другие причины хрипов, возможен старт пробной базисной терапии.

7.      Интенсификация терапии: прежде, чем усилить терапию астмы (перейти выше на 1 ступень), следует убедиться, что симптомы пациента действительно обусловлены астмой, отсутствуют модифицируемые факторы риска, пациент приверженнен к лечению и владеет техникой ингаляций.

8.      Снижение интенсивности терапии: в случае, если астма хорошо контролируется текущей терапией на протяжении 2-3 месяцев, следует рассмотреть снижение интенсивности терапии. Следует добиваться хорошего контроля астмы при помощи наименее интенсивной терапии, которая возможно у данного пациента.

9.      План лечения: каждому пациенту с астмой следует предоставить подробный письменный план лечения, в том числе включая порядок действий при развитии обострения.

10. Помощь специалиста: за помощью к врачу, специализирующемуся на ведении пациентов с астмой, следует обратиться в следующих случаях:

– невозможность достоверного подтверждения астмы;

– подозрение на астму, связанную с профессиональной деятельностью;

– наличие у пациента факторов риска смерти, обусловленной астмой;

– симптомы не удается контролировать высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующих бета-агонистов;

– пациент обращался за экстренной помощью по поводу астмы более 1 раза в год;

– пациент имеет высокий риск побочных эффектов;

– у пациента, вероятно, есть пищевая аллергия.

Источник:

Reddel HK, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021. doi: 10.1164/rccm.202109-2205PP.

Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.

Полное ее название – Global Initiative for Asthma («Глобальная инициатива по бронхиальной астме»).

GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря День борьбы с бронхиальной астмой, который напоминает всему миру об этой проблеме.

Содержание

• 1 Что такое программа GINA для борьбы с астмой
• 2 Определение астмы, согласно GINA
• 3 Классификация бронхиальной астмы по GINA
• 4 Причины развития бронхиальной астмы и провоцирующие факторы
• 5 Верификация диагноза
• 6 Лечение астмы по GINA
  • 6.1 Без чего лечение не будет эффективным
• 7 Рекомендации GINA по профилактике бронхиальной астмы
• 8 В заключение

Что такое программа GINA для борьбы с астмой

Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.

Периодически GINA публикует документ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», для него участники группы отбирают актуальные и самые достоверные материалы о том, как диагностируется и лечится бронхиальная астма.

Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.

Определение астмы, согласно GINA

По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.

Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.

Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.

Классификация бронхиальной астмы по GINA

У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.

Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.

Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.

Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.

Классификация бронхиальной астмы по GINA:

1. Аллергическая бронхиальная астма проявляется уже в детстве. Обычно мальчики начинают болеть раньше девочек. Так как аллергия связана с генетическими особенностями, у самого ребенка и его кровных родственников разновидности могут отличаться. Например, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, аллергия на продукты, лекарства.
2. При неаллергической бронхиальной астме не выявляется связь с аллергией.
3. У женщин зрелого возраста (у мужчин такое бывает реже) возникает бронхиальная астма с поздним началом. При таком варианте аллергия обычно отсутствует.
4. После нескольких лет болезни может развиться бронхиальная астма с фиксированным  нарушением проходимости бронхов. При длительном воспалении в них развиваются необратимые изменения.
5. Бронхиальная астма на фоне ожирения.

В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых бронхиальная астма связана с профессиональной деятельностью. Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.

Причины развития бронхиальной астмы и провоцирующие факторы

Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.

По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.

Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:

• физические нагрузки;
• аллергены разной природы. Это могут быть пылевые клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы и т. д.;
• раздражение дыхательных путей табачным дымом, загрязненным или холодным воздухом, резкими запахами, промышленной пылью;
• погодные и климатические факторы;
• острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
• сильное эмоциональное возбуждение.

При беременности бронхиальная астма тоже протекает по-разному. В одной трети случаев наступает облегчение, в другой трети происходит ухудшение состояния, в остальных случаях не происходит никаких изменений.

Но при любых обстоятельствах лечение необходимо, чтобы снизить риски для здоровья матери и ребенка.

В документе GINA 2018 года говорится о связи астмы с менструальным циклом. Замечено, что у 20% женщин симптомы заболевания усиливаются перед менструацией.

Как правило, это женщины зрелого возраста, у которых есть лишний вес и проблемы с менструальным циклом. У них обострение длится дольше, протекает тяжелее, выше вероятность развития симптомов астмы при приеме аспирина.

Верификация диагноза

При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.

GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.

Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.

Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.

При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.

После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.

Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.

Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.

Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.

Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.

Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.

При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.

С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.

Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.

Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.

Лечение астмы по GINA

К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.

Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.

В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.

GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:

• ингаляционные негормональные средства снимают приступ астмы и предотвращают удушье, вызванное физическими нагрузками или другими причинами. Они быстро расширяют бронхи и позволяют восстановить дыхание;
• ингаляционные глюкокортикостероиды – гормоны, подавляющие воспаление. При таком способе применения они более безопасны и не вызывают серьезных осложнений;
• дополнительные препараты при тяжелом течении заболевания.

Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.

При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.

Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.

Без чего лечение не будет эффективным

Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:

• отказ от курения, избегание общества курящих людей;
• регулярная физическая активность;
• устранение аллергенов и загрязненного воздуха на работе и дома;
• осторожность при приеме лекарств, которые могут усугубить течение бронхиальной астмы. У некоторых людей может быть непереносимость обезболивающих средств типа аспирина (нестероидных противовоспалительных препаратов, или НПВП). Решение о приеме бета-блокаторов принимает врач с учетом ситуации и индивидуальных особенностей пациента;
• дыхательные упражнения;
• здоровое питание, большое количество овощей и фруктов в рационе;
• коррекция массы тела;
• вакцинация против гриппа в случае тяжелой и среднетяжелой астмы;
• бронхиальная термопластика. При длительном течении заболевания мышцы бронхов гипертрофируются. Бронхиальная термопластика убирает часть мышечного слоя, просвет бронхов увеличивается. Эта процедура позволяет уменьшить частоту приема и дозировку ингаляционных глюкокортикоидов. Она проводится в нескольких странах: США, Германии, Израиле;
• обучение управлению эмоциональным состоянием;
• аллерген-специфическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят микродозы аллергена, увеличивая постепенно дозировку. Такое лечение должно снизить чувствительность к этому аллергену в повседневной жизни. Лечение подходит не всем и должно проводиться с осторожностью.

Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:

1. Возникали ли днем симптомы бронхиальной астмы чаще двух раз в неделю.
2. Беспокоят ли проявления заболевания по ночам.
3. Применяются ли лекарства, чтобы снять приступ, чаще двух раз в неделю (сюда не входит прием препаратов неотложной помощи перед физической нагрузкой).
4. Ограничивает ли астма обычную активность.

Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.

Рекомендации GINA по профилактике бронхиальной астмы

Считается, что существует промежуток времени во время беременности женщины и первых месяцев жизни ребенка, когда факторы внешней среды способны запустить механизм развития болезни.

Чтобы снизить риски, GINA предлагает следующие действия по профилактике бронхиальной астмы:

• будущей матери необходимо срочно отказаться от курения во время беременности, а лучше до нее, и  воздерживаться от сигарет после родов;
• если это возможно, не прибегать к кесареву сечению;
• предпочтительно кормление младенца материнским молоком;
• не применять в первый год жизни ребенка антибиотики широкого спектра действия без крайней необходимости.

Что касается воздействия аллергенов, то здесь не все однозначно. Аллергены пылевых клещей точно вызывают развитие аллергии. Исследования аллергенов домашних животных дают противоречивые результаты.

В России рекомендуют не заводить домашних питомцев, аквариумных рыбок и птиц, если в семье есть больной аллергией.

Важно поддерживать хорошую психологическую обстановку в семье. Это всегда помогает справляться с любыми болезнями.

Подводя итоги, можно сказать, что профилактика развития и обострения астмы сводится к следующим пунктам:

• как можно быстрее отказаться от курения и не позволять курить окружающим. Табачный дым не только поддерживает хроническое воспаление в дыхательных путях, но, что самое опасное, провоцирует приступы удушья. Он может стать причиной еще одного заболевания — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Сочетание обеих патологий ухудшает состояние, а также усложняет диагностику и подбор лечения;
• исключить контакт с аллергенами настолько, насколько это возможно;
• избегать дыма, выхлопных газов, холодного воздуха, резких запахов;
• сделать прививку против гриппа при отсутствии противопоказаний, стараться не простужаться;
• правильно выбирать лекарства. Прием обезболивающих (НПВП) и бета-блокаторов возможен только по согласованию с врачом
• регулярные занятия разрешенными видами спорта с учетом рекомендаций врача (может понадобиться профилактический прием препаратов для предотвращения приступа удушья);

В заключение

Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.

В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.

Специалисты GINA понимают, что их рекомендации в разных странах принимаются с учетом особенностей местного здравоохранения.

В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.

Статьи

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале:

«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март-аперль; 2015; стр. 42-49.

С.Э. Цыпленкова, к. м. н., врач-пульмонолог, Обособленное структурное подразделение Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва

Бронхиальная астма (БА) остается серьезной общемировой проблемой. Повсеместно люди всех возрастов страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении значительно ограничивает повседневную жизнь пациентов и даже приводит к смерти. Распространенность БА, особенно среди детей, неуклонно возрастает, что связывают как с ухудшением экологической ситуации, так и с более совершенной диагностикой. БА наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и ограничением социальной активности.
Ключевые слова: бронхиальная астма, Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, уровни контроля, принципы самоконтроля, синдром сочетания бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Key words: bronchial asthma, Global Initiative for Asthma (GINA), control levels, the principles of self-control, syndrome the combination of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease (ACOS).

На протяжении последних десятилетий представления о БА радикально изменились, появились новые возможности для ее своевременной диагностики и эффективного лечения. Однако многообразие систем здравоохранения в разных странах и различия в доступности препаратов для лечения БА обусловили потребность в адаптации наиболее эффективных и экономически оправданных рекомендаций по лечению БА к локальным условиям во всем мире. В связи с этим в 1993 году Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно со Всемирной организацией здравоохранения (WHO, ВОЗ) создал рабочую группу, результатом деятельности которой явился доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Global Initiative for Asthma, GINA (англ.)), чтобы обеспечить внедрение результатов современных научных исследований в стандарты лечения БА. Однако, несмотря на все меры по распространению рекомендаций GINA, многократно обновленных с тех пор, и наличие эффективных препаратов, данные международных исследований свидетельствуют о низком уровне контроля над БА во многих странах. В связи с этим в 2014 году появилась новая редакция GINA. В нижеприведенном обзоре этого документа уделено внимание основным позициям, претерпевшим принципиальные изменения со времени предыдущей редакции GINA.

Следует отметить, что GINA-2014, в отличие от прежних вариантов, является справочником для реальной клинической практики, основанным на принципах доказательной медицины, стандартизированных результатах лечения и профилактики БА, предназначенным для стран с разным уровнем развития.

Что же на сегодняшний день известно о бронхиальной астме? Прежде всего, БА — это хроническое заболевание, которое можно контролировать, но нельзя вылечить. БА — это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Характерные симптомы БА — свистящие хрипы, или визинг (от англ. wheezing), одышка, затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель, различные по времени появления, частоте и интенсивности, — связаны с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха. Симптомы бронхиальной обструкции, обусловленные при БА бронхоспазмом, утолщением стенки дыхательных путей и увеличением количества слизи в просвете, могут появляться или усиливаться в ответ на вирусные инфекции, аллергены, курение, физическую нагрузку и стресс.

При первичном выявлении типичных для БА симптомов, согласно рекомендациям экспертов, необходимо провести детальный сбор анамнеза, клиническое обследование, спирометрию (или пикфлоуметрию) с тестом на выявление бронхиальной обратимости; при подтверждении диагноза БА показано назначение соответствующего лечения. В ходе обследования может быть верифицирован альтернативный диагноз и назначено пробное лечение предполагаемого заболевания. При нетипичной картине БА проводится тщательное дообследование, при невозможности подтверждения диагноза БА и исключении альтернативных диагнозов предлагается проведение эмпирической терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и коротко действующими бета-2-агонистами (КДБА) по потребности с оценкой эффекта через 1-2 месяца.

В ходе лечения БА рекомендуют регулярно проводить динамическую оценку эффективности терапии БА, которая складывается из показателей контроля симптомов за последние 4 недели и выявления факторов риска неблагоприятного прогноза БА, к которым относят в числе прочих низкие показатели функции дыхания. Контроль лечения БА также включает в себя проверку техники ингаляции и приверженности к лечению, выявление побочного действия препаратов, составление письменного плана действий для пациента после выяснения предпочтений и целей пациента в лечении БА.

Наличие дневных симптомов БА более 2 раз в неделю, ночных симптомов (пробуждения из-за БА); потребность в препаратах, купирующих приступы удушья, более 2 раз в неделю и ограничение активности из-за БА в совокупности определяют уровень контроля БА: при отсутствии симптомов диагностируется контролируемая БА; частично контролируемая БА предполагает наличие 1-2 признаков, неконтролируемая БА — 3-4 признаков. Следует отметить, что в GINA-2014 показатели ФВД исключены из оценки уровня контроля БА, их рекомендуют использовать при оценке факторов риска неблагоприятного прогноза.

Необходимо учитывать, что такие сопутствующие заболевания, как хронический риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, депрессия, тревожные расстройства, всегда вносят вклад в симптоматику БА и ведут к снижению качества жизни, что требует соответствующих корректив в плане лечения таких пациентов.

Тяжесть БА в GINA-2014 рекомендуют оценивать ретроспективно (обычно после нескольких месяцев базисного лечения) исходя из объема терапии, необходимой для контроля над симптомами БА и ее обострениями. Особо подчеркивается, что степень тяжести БА непостоянна: она может изменяться с течением времени и в том числе под воздействием новых методов терапии.

Так, при легкой БА для пациентов с редкими симптомами (менее 2 раз в месяц) без сопутствующих факторов риска возникновения обострений на первой ступени терапии для купирования симптомов астмы рекомендуют коротко действующие бета-2-агонисты (КДБА), однако пока накоплено мало данных о безопасности монотерапии КДБА. Пациентам с легкой БА и высоким риском обострений показан регулярный прием низких доз ИГКС с КДБА по потребности (вторая ступень терапии), поскольку было показано, что низкие дозы ИГКС при легкой БА уменьшают симптомы и снижают риск обострений, госпитализаций и летальных исходов. В качестве альтернативы, особенно у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом или при отказе от лечения ИГКС, при легкой БА могут использоваться антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) или низкие дозы теофиллинов с КДБА по потребности. Однако в клинических исследованиях эффективность АЛТР и теофиллинов была достоверно ниже, чем при лечении низкими дозами ИГКС. При сезонных обострениях БА и отсутствии симптомов в межсезонье рекомендуют интермиттирующие курсы ИГКС и КДБА по потребности, причем предлагается начинать прием ИГКС сразу же при появлении первых симптомов и продолжать лечение еще 4 недели после окончания сезона цветения. Обращается внимание, что на каждом этапе перед принятием решения об увеличении объема терапии обязательна проверка техники ингаляции и приверженности лечению.

На третьей ступени терапии рекомендуется прием низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА и КДБА по потребности (или низкие дозы будесонида/беклометазона + формотерол по потребности). Доказано, что такая терапия способствует уменьшению симптоматики и улучшению легочной функции, но при этом существенно не влияет на частоту обострений и довольно дорога. В то же время ДДБА уменьшают симптомы, снижают риск обострений, увеличивают ОФВ1 и позволяют уменьшить дозу ИГКС. Менее эффективной альтернативой является увеличение дозы ИГКС (до средних или высоких) или добавление АЛТР (или теофиллинов) к низким дозам ИГКС.

На четвертой ступени терапии используется комбинация средних или высоких доз ИГКС и ДДБА и КДБА по потребности (или по потребности низкие дозы ИГКС/формотерол); альтернативным является назначение высоких доз ИГКС в сочетании с АЛТР или низкими дозами теофиллинов (и КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол по потребности).

На пятой ступени терапии при недостаточной эффективности максимальных объемов ингаляционной противовоспалительной терапии рекомендовано добавление анти-IgE-препарата омализумаб (Ксолар) (и КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол по потребности). Альтернативой является назначение низких доз системных стероидов (менее 7,5 мг/с по преднизолону), что в целом способствует снижению риска обострений и в ряде случаев позволяет уменьшить дозу ИГКС, но при этом значительно увеличивает риск системных нежелательных явлений и требует тщательного мониторинга.

Важной проблемой остается недостаточный контроль над симптомами БА на фоне проводимой терапии. Для его улучшения предлагается регулярно оценивать технику ингаляций и приверженность пациентов к лечению. В сомнительных случаях необходимо тщательное повторное обследование для подтверждения диагноза БА; при нормальной легочной функции и наличии типичных жалоб рекомендуют на 2-3 недели сократить суточную дозу ИГКС вдвое с последующей оценкой симптомов и параметров внешнего дыхания. Очень важно устранить все факторы риска (курение, прием бета-блокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, воздействие аллергенов), оценить и подобрать терапию сопутствующих заболеваний (ринит, ожирение, ГЭРБ, тревога, депрессия и т. д.). При сохранении симптомов нестабильной БА после тщательной оценки соотношения риска и пользы рекомендован перевод на следующую ступень терапии.

К долгосрочным целям лечения БА в GINA-2014 относят достижение хорошего уровня контроля симптомов и нормального уровня физической активности, минимизацию риска обострений, формирования фиксированной обструкции и нежелательных явлений лекарственной терапии. Достижение этих целей требует партнерства между пациентами и специалистами здравоохранения разного уровня. Выбор между препаратами для базисной терапии БА рекомендовано осуществлять согласно национальным руководствам и рекомендациям, основанным на данных об эффективности в клинических исследованиях и реальной практике, безопасности использования, доступности и стоимости. При выборе терапии для контроля симптомов БА и снижения риска неблагоприятного прогноза также необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов и их предпочтения. Следует принимать во внимание факторы риска или предикторы недостаточного ответа на терапию (курение, тяжелые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания и т. д.), практические навыки ингаляционной техники, приверженность лечению, доступность препаратов по стоимости.

Основным принципом стартовой терапии БА является раннее начало лечения сразу после установления диагноза. Низкие дозы ИГКС рекомендуют, если дневные симптомы БА возникают чаще 2 раз в месяц (ночные — чаще 1 раза в месяц) и сочетаются с факторами риска обострений. Старт с более высокой ступени терапии БА показан, если частота дневных симптомов выше (или ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю), особенно при наличии факторов риска обострений. При дебюте БА с тяжелого обострения допустимо после короткого курса системных стероидов начать базисную терапию высокими дозами ИГКС (табл. 1) или ИГКС/ДДБА с последующим постепенным сокращением объема базисного лечения по мере стабилизации состояния.

Таблица 1.

Суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (с сопоставимой эффективностью) для пациентов с БА

ИГКС — ингаляционные кортикостероиды, CFC — хлорфлюоркарбон, газ-пропеллент в дозированном аэрозольном ингаляторе, HFA — гидрофторалкан, газ-пропеллент в дозированном аэрозольном ингаляторе, ДПИ — дозированный порошковый ингалятор

Установлено, что наибольшие клинические преимущества ИГКС отмечаются при использовании низких доз; эффективность применения высоких доз ИГКС при БА обсуждается, большинство случаев связано с увеличением риска системных нежелательных явлений.

Оценку эффективности проводимого лечения при БА рекомендуют проводить через 1-3 месяца после начала лечения (после перенесенного обострения БА — спустя неделю), в последующем — через 3-12 месяцев (у беременных пациенток с БА — каждые 4-6 недель). Через 2-3 месяца при недостаточном уровне контроля БА после оценки техники ингаляции и реальной приверженности лечению рекомендуют увеличение объема базисной терапии («шаг вверх»).

При присоединении вирусной инфекции или сезонном воздействии аллергенов при наличии письменного плана действий пациент с БА может самостоятельно увеличивать объем базисной терапии на 1-2 недели (особенно это касается пациентов, получающих низкие дозы ИГКС/формотерол в режиме базисной терапии и для купирования приступов). Уменьшение объема терапии («шаг вниз») рекомендуют после достижения хорошего контроля БА через 3 месяца до минимальной эффективной дозы ИГКС, которая полностью контролирует симптомы БА и предотвращает ее обострения.

GINA-2014 рекомендует тактику самоведения начинающихся обострений БА, что подразумевает постоянное наблюдение за симптомами и/или функцией легких (ПСВ, ОФВ1), наличие индивидуального плана действий, регулярный контакт пациента со специалистом для обсуждения вопросов лечения. При развитии обострения пациентам рекомендуют увеличить частоту использования «скоропомощного» ингалятора и объем базисной терапии с оценкой состояния через 48 часов: при сохранении ПСВ или ОФВ1 менее 60% от лучшего показателя и отсутствии улучшения рекомендуют продолжить применение «скоропомощного» ингалятора, базисной терапии в сочетании с введением преднизолона (40-50 мг/с) и обязательным контактом с врачом. Подчеркивается, что тяжелые обострения БА могут быть внезапными и без очевидных причин даже при легкой и хорошо контролируемой БА.

Хотя большинство пациентов могут достигнуть цели лечения и хорошо контролировать БА, некоторые пациенты не достигают контроля, несмотря на оптимально подобранную терапию. Термин «трудная в лечении» БА подразумевает под собой наличие различных сопутствующих заболеваний, продолжение контакта с аллергенами, низкую приверженность лечению, неадекватную ингаляционную технику. При резистентной (стойкой к лечению, рефрактерной) тяжелой БА симптомы или обострения плохо контролируются, несмотря на высший уровень рекомендуемого лечения. Это требует более тщательного выявления причин плохого контроля БА и тщательного мониторинга состояния таких пациентов.

В GINA-2014 впервые описан синдром сочетания астмы с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (ACOS — англ.), который характеризуется стойким ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ. Актуальность этой проблемы связана с тем, что прогноз пациентов с признаками БА в сочетании с ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза: для них характерны более частые и тяжелые обострения, более низкое качество жизни, быстрый регресс легочной функции, высокая стоимость лечения и летальность. Согласно литературным данным, распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ среди пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей варьирует от 15 до 55% и сильно зависит от возраста и пола. Считается, что если у пациента более трех признаков, характерных для БА и ХОБЛ или имеется равное количество признаков обоих заболеваний (табл. 2), то это очевидное доказательство синдрома сочетании астмы и ХОБЛ.

Таблица 2.

Характерные симптомы БА и ХОБЛ

Стартовая терапия синдрома сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) основана на синдромной оценке и спирометрии: если у пациента доминируют проявления БА, то лечат как БА; если доминируют проявления ХОБЛ, то лечат как ХОБЛ. Если синдромная оценка подтверждает наличие ACOS или сохраняются сомнения в диагнозе ХОБЛ, то следует начать лечение БА на фоне проведения дополнительных исследований. Перед началом лечения необходимо тщательно взвесить эффективность и безопасность терапии: при любых проявлениях БА рекомендуют избегать назначения ДДБА без ИГКС, при любых проявлениях ХОБЛ показано симптоматическое лечение бронхолитиками или комбинированная терапия (ИГКС/ДДБА), избегая назначения монотерапии ИГКС. В случае подтвержденного диагноза ACOS показана терапия ИГКС в сочетании с ДДБА и/или длительно действующими холинолитиками (ДДХЛ). Важными стратегическими направлениями в лечении ACOS и ХОБЛ остаются мотивированный отказ о курения, различные методы легочной реабилитации, вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа и лечение сопутствующих заболеваний.

Диагностика БА у детей, согласно рекомендациям GINA-2014, в основном базируется на характерных симптомах (свистящие хрипы, кашель, затрудненное дыхание, ночные пробуждения и/или ограничение физической активности из-за этих симптомов) в сочетании с отягощенной семейной наследственностью и результатами клинического обследования.

Для БА у детей младше 5 лет характерен повторяющийся или постоянный кашель, усиливающийся в ночное время и сопровождающийся свистящими хрипами и затруднением дыхания. Характерно, что кашель при БА может провоцироваться физической активностью, плачем, криком, табачным дымом в отсутствие признаков респираторной инфекции. Для БА у детей также характерны повторные эпизоды свистящего дыхания (wheezing), в том числе во сне или при воздействии различных триггеров (вирусных инфекций, физической активности, смехе, плаче или под воздействием табачного дыма и различных поллютантов). Этими же факторами при БА у детей провоцируется появление затрудненного или тяжелого дыхания с удлиненным выдохом; оно, как правило, сопровождается снижением физической активности (одышка при беге, плаче, смехе, играх) и быстрой утомляемостью. Безусловно, вероятность установления диагноза БА у детей значительно увеличивается при выявлении семейной отягощенности по БА (особенно при наличии БА у родителей и сибсов), а также при наличии других аллергических заболеваний у ребенка (атопический дерматит, аллергический ринит и т. д.).

При назначении базисной терапии БА у детей младшего возраста предпочтительны низкие дозы ИГКС и бронхолитики короткого действия по потребности (КДБА). Диагноз БА у ребенка может быть подтвержден при достижении стойкого улучшения на фоне 2-3-месячного пробного лечения низкими дозами ИГКС и возобновлением симптомов БА после отмены терапии.

Важным вопросом остается прогнозирование риска обострений БА в ближайшее время. К таким признакам относятся сохранение неконтролируемых симптомов БА, более одного тяжелого обострения за предшествующий год, наступление сезона поллинации, сохранение экспозиции к табачному дыму и различным поллютантам, неустраненный контакт с аллергенами, особенно при присоединении вирусных инфекций, неблагоприятный социальный и психологический фон в семье, низкая приверженность лечению и плохая ингаляционная техника. К факторам формирования фиксированной бронхиальной обструкции при БА у детей относят тяжелое течение БА с госпитализациями в ОРИТ и перенесенный бронхиолит в анамнезе. Кроме того, следует учитывать возможные побочные эффекты проводимой терапии (системные — при повторных курсах системных стероидов или использовании высоких доз ИГКС; местные — вследствие неправильной ингаляционной техники, в том числе различные повреждения кожи лица и глаз при длительном использовании маски для небулайзера или спейсера).

В GINA-2014 для детей с БА до 5 лет также предложено использовать ступенчатый подход к терапии, который предполагает 4 ступени лечения. Первая ступень терапии используется у детей с редкими симптомами БА и низким риском обострений и предполагает в отсутствие базисной терапии использование КДБА по потребности. Вторая ступень лечения, предполагающая использование ИГКС в низких дозах (беклометазон дипропионат (HFA) — 100 мкг/с, будесонид pMDI + спейсер — 200 мкг/с, будесонид (суспензия для небулайзера) — 500 мкг/с, флютиказона пропионат (HFA) — 100 мкг/с, циклесонид — 160 мкг/с), предназначена детям с более частыми симтомами БА или при редких симптомах и наличии высокого риска обострений; в качестве альтернативы предлагается использовать антилейкотриены (АЛТР). На третьей ступени терапии при выраженных симптомах БА, не контролирующихся приемом низких доз ИГКС, рекомендовано использовать удвоенную суточную дозу ИГКС (как альтернатива — прежняя доза ИГКС + АЛТР). На четвертой ступени лечения при тяжелом течении БА у ребенка до 5 лет показано использование удвоенной суточной дозы ИГКС в сочетании с АЛТР.

Для детей в возрасте 0-3 лет предпочтительным способом доставки препаратов для базисного лечения БА считается ДАИ в сочетании со спейсером, снабженным лицевой маской; альтернативой является небулайзерная терапия с лицевой маской. Для пациентов с БА в возрасте 4-5 лет для базисной терапии предпочтительно использовать ДАИ в сочетании со спейсером с загубником, но возможно использование и спейсера с лицевой маской или небулайзера с загубником или лицевой маской.

Ранними симптомами начинающегося обострения БА у детей до 5 лет следует считать внезапное или постепенное появление/усиление свистящих хрипов и затрудненного дыхания, появление/усиление кашля, особенно вне сна, сонливость или вялость, слабость, снижение двигательной активности, изменение поведения, включая трудности при кормлении, недостаточный ответ на прием «облегчающих» препаратов; зачастую симптомы вирусных инфекций могут маскировать начинающееся обострение БА.

На любой ступени лечения, если активность ребенка с БА внезапно изменилась, а симптомы БА не купируются приемом ингаляционных бронходилататоров или период их действия прогрессивно укорачивается, то необходимо проводить повторные ингаляции КДБА каждые несколько часов и наблюдать за ответом; при отсутствии выраженного эффекта родителями должна быть начата терапия обострения БА на дому. Первоначальное лечение должно быть начато с назначения 2 доз (200 мкг сальбутамола или его эквивалента) через спейсер (с маской или без в зависимости от возраста), при отсутствии эффекта с интервалами в 20 минут допустимо проведение двух аналогичных ингаляций; после этого ребенок должен находиться под тщательным медицинским наблюдением (при необходимости — до нескольких дней). Если симптомы сохраняются на фоне приема 6 доз КДБА в течение 2 часов или отсутствует значимое улучшение в течение суток, то назначаются ИГКС в высоких дозах или системные стероиды (однако указывается, что оба вида лечения могут сопровождаться выраженными системными эффектами и требуют тщательного врачебного наблюдения).

Показаниями к неотложной госпитализации детей с БА до 5 лет, согласно рекомендациям GINA-2014, являются эпизоды нерегулярного дыхания и/или остановки дыхания, нарушения речи и глотания, разлитой цианоз, втяжение межреберных промежутков, падение сатурации при дыхании комнатным воздухом ниже 92%, резкое ослабление дыхания при аускультации, отсутствие ответа на начальную терапию КДБА, низкий ответ на последовательные ингаляции 6 доз сальбутамола (по 2 дозы троекратно с интервалами в 20 минут), сохраняющаяся одышка после использования КДБА (даже если отмечено некоторое улучшение состояния ребенка), невозможность организации лечения обострения на дому.

В GINA-2014 много внимания уделяется методам немедикаментозной профилактики и реабилитации больных с БА, что, безусловно, способствует повышению эффективности проводимых мероприятий и улучшению качества жизни этих пациентов.

В целом следует отметить, что GINA-2014 является рекомендательным документом, вобравшим в себя общемировой опыт борьбы с таким социально значимым заболеванием, как бронхиальная астма. Хочется надеяться, что в современных российских согласительных документах по лечению и профилактике БА найдут отражение основные положения GINA-2014 с учетом организационных и экономических возможностей нашей системы здравоохранения, что сделает жизнь пациентов с БА более качественной и безопасной.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Введение

Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире. Ежегодно распространенность астмы увеличивается и, соответственно, растут расходы здравоохранения, связанные с этой патологией [1, 2]. Риск обострений бронхиальной астмы сохраняется при любой степени тяжести заболевания. Принципиально важно, что 30—40% всех обращений за неотложной помощью по поводу тяжелого обострения составляют пациенты с легкой степенью заболевания, находящиеся на 1-й и 2-й ступенях терапии [3]. Значительное количество обострений заканчивается госпитализацией и ассоциировано со смертельным исходом. В Великобритании за период 2011—2012 гг. зарегистрировано более 93 900 госпитализаций в год в связи с обострением астмы и 1160 смертельных исходов от заболевания (2,1/100 тыс.; 95% ДИ 2,0—2,2) [1]. Несмотря на то, что существуют эффективные методы лечения, более половины (до 75%) пациентов имеют плохой контроль над симптомами и, соответственно, повышенный риск обострений [3—6]. Неблагоприятные исходы у пациентов с бронхиальной астмой, как правило, объясняются расхождением научно обоснованных клинических рекомендаций по ведению пациентов с практикой их применения, а также низкой приверженностью пациентов лечению [7—9]. Впечатляющие последствия этих обстоятельств продемонстрировал Национальный обзор смертей от астмы в Великобритании — 46% летальных исходов можно было избежать, если бы в первичном звене здравоохранения соблюдались соответствующие руководящие принципы лечения этой патологии [9]. Проблемы при ведении пациентов с астмой врачами первичного звена многообразны [10]. Кроме того, периодически пересматриваются и рекомендации по лечению астмы. Это в каждом случае обусловлено получением и систематизацией новых данных о наиболее эффективных и безопасных подходах к ведению пациентов.

Цель данного обзора — ознакомить врачей первичного звена с принципиальными изменениями международного документа «Глобальная инициатива по ведению и профилактике астмы» (Global Initiative for Asthma Management and Prevention» — GINA) 2019 и 2020 г. и рекомендаций Российского респираторного общества (РРО) 2019 г., чрезвычайно важными для практического применения, а также причинами, обусловившими эти изменения.

Ключевые изменения с 2019 г. подходов к лечению бронхиальной астмы, сохранявшихся десятилетия

Поводом для существенного обновления в 2019 г. основополагающего международного документа по астме GINA и рекомендаций РРО послужило накопление весомых результатов ряда исследований [11—14]. Ключевые изменения не коснулись основной цели терапии бронхиальной астмы (достижение контроля над симптомами для снижения риска обострений), но привели к существенной коррекции принципов лечения, начиная с 1-й ступени терапии:

А). Короткодействующие β₂-агонисты (КДБА) — сальбутамол, фенотерол и др. — исключены из предпочтительных препаратов для купирования симптомов астмы.

Б). Появилась концепция о противовоспалительном бронхолитике (фиксированная комбинация β₂-агониста и противовоспалительного препарата) как основном препарате терапии астмы, начиная с 1-й ступени лечения; в том числе «усилена» роль подхода к терапии среднетяжелой и тяжелой астмы в режиме единого ингалятора — ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС) и формотерол.

В). В рекомендациях РРО эта концепция дополнена термином «быстродействующий бронхолитик».

Кроме того, были рекомендованы и иные коррекции подходов к ведению пациентов с астмой.

А). Ограничение использования КДБА

Этот твердый постулат рекомендаций, начиная с 2019 г., связан с систематизацией многих данных о серьезных неблагоприятных последствиях частого использования КДБА [11—13, 15]. КДБА в виде дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) применяются в лечении астмы с 1956 г. [16, 17]. Ранее, более 60 лет, при лечении легкой астмы они были рекомендовны как предпочтительные препараты — препараты первого выбора терапии. Подобный подход формировал в понимании пациентов и врачей приоритетность лечения с помощью КДБА и существенно снижал роль ИГКС. Однако именно ИГКС влияют на основной патогенетический механизм бронхиальной астмы — воспаление. В сформировавшемся стереотипе «сиюминутной эффективности» КДБА эффект от ИГКС как основного препарата лечения астмы был не настолько очевиден. Это и обусловило избыточное применение КДБА и сопряженные с ним последствия. Крупные исследования доказали — чем больше частота применения КДБА, тем выше риск обострений и смерти от астмы [15, 18]. Монотерапия КДБА может и потенцировать аллергическое воспаление — в небольшом исследовании (14 пациентов) через 10 суток лечения сальбутамолом отмечалось усиление индуцированного аллергеном выброса медиаторов мастоцитами дыхательных путей и раннего и позднего астматического ответов [19].

Впервые ограничение на использование КДБА при легкой степени астмы было введено в 2016 г. в Великобритании, когда в рекомендациях Британского торакального общества КДБА были исключены из начальной терапии. Пациентам с впервые выявленной астмой легкого течения сразу рекомендовалось лечение низкими дозами ИГКС, а для КДБА был указан только режим по «потребности», для купирования симптомов [20]. Одним из поводов для таких изменений было обнаружение в 2012 г. в крупном исследовании (135 230 пациентов), что использование больным бронхиальной астмой более 3 ингаляторов с КДБА в год увеличивает риск обострения астмы (в том числе может его предсказывать). При этом использование взрослым пациентом более 2 ингаляторов КДБА в течение 3—6 мес сопряжено с увеличением риска обострения на 14—18% [15]. Кроме того, еще в 2000 г. было показано, что применение ИГКС снижает риск смерти от астмы на 54% в течение 6 мес (относительный риск — ОР 0,46, 95% ДИ 0,26—0,79) и на 21% (ОР 0,79, 95% ДИ 0,65—0,97) в течение года для каждого дополнительного ингалятора с ИГКС свыше 6 упаковок (ингаляторов) в год [18].

Результаты таких работ позволили сформулировать понятие «чрезмерное использование КДБА». Позже эти данные были подтверждены результатами крупного исследования, опубликованного в 2020 г. [21]. В анализ были включены 365 324 пациента с астмой (средний возраст 27,6 года; 55% женщин), средняя длительность наблюдения составила 85,4 мес. Использование 3—5 упаковок (ингаляторов) КДБА в год увеличивало риск обострений астмы на 26% (ОР 1,26, 95% ДИ 1,24—1,28), 6—10 упаковок — на 44% (ОР 1,44, 95% ДИ 1,41—1,46) и 11 и более ингаляторов КДБА в год — на 77% (ОР 1,77, 95% ДИ 1,72—1,83) по сравнению с не более чем 2 ингаляторами с КДБА в год. В этом же исследовании более частое использование КДБА было связано и с ростом риска смерти (2564 случая): при использовании 3—5 ингаляторов ОР смерти составил 1,26 (95% ДИ 1,14—1,39), 6—10 ингаляторов — 1,67 (1,49—1,87), а при использовании 11 и более ингаляторов с КДБА риск смерти оказался более чем в 2 раза выше по сравнению с применением 2 и менее ингаляторов с КДБА в год (ОР 2,35, 95% ДИ 2,02—2,72) [21]. Известно, что риск неблагоприятных исходов остается высоким, независимо от того, какой именно КДБА применяется для купирования приступов бронхиальной астмы (сальбутамол, фенотерол) или его фиксированная комбинация с М-холинолитиком (фенотерол+ипратропия бромид), если препарат используется без ИГКС или не содержит его в своем составе ИГКС [22—25].

Сведения о неблагоприятном вкладе в прогноз КДБА, данные об эффективности и большей безопасности других препаратов для лечения астмы привели к столь серьезному изменению позиции КДБА как в документе GINA, так и в рекомендациях РРО с 2019 г. [26, 27]. Принятые обновления 2019 г. утвердили в качестве предпочтительного варианта терапии 1-й ступени (астма легкого течения) именно низкие дозы ИГКС в фиксированной комбинации с формотеролом по «потребности» (доказательства получены только для препарата будесонид+формотерол [12—14]) или добавление ИГКС каждый раз при ингаляции КДБА. Предпочтительная базисная терапия астмы 2-й ступени (легкая персистирующая астма) — низкие дозы ИГКС ежедневно или ИГКС+формотерол в режиме по «потребности»¹. При этом комбинация ИГКС+формотерол в 2019 г. признана предпочтительным вариантом для купирования симптомов на любой ступени терапии астмы (с 1-й по 5-ю ступень, т.е. при астме любой степени тяжести). В настоящее время КДБА рассматриваются только как альтернативный вариант терапии для купирования симптомов. Таким образом, КДБА теперь занимают весьма скромную позицию в ведении пациентов с бронхиальной астмой из-за связанных с их частым использованием рисков по сравнению с другими препаратами и подходами к терапии. С 2019 г. КДБА указаны лишь в нижних строках известной «ступенчатой» схемы терапии астмы [26, 27].

Б). Противовоспалительный бронхолитик — основной препарат терапии астмы

Эта концепция применения противовоспалительного бронхолитика в первую очередь говорит о фиксированной в одном ингаляторе комбинации препаратов для лечения бронхиальной астмы — ИГКС и β₂-агониста с быстрым началом действия. Во-вторых, эта комбинация при наличии в ней быстродействующего β₂-агониста (БДБА) позволяет не только быстро купировать симптомы/приступы астмы, но и оказывает дополнительное противовоспалительное действие (за счет ИГКС), когда используется в режиме «по потребности». Это важно и для пациентов с легкой астмой из-за риска тяжелых обострений. В крупных рандомизированных исследованиях было доказано улучшение контроля симптомов и снижение риска обострений у пациентов с легкой астмой при лечении такой комбинацией в режиме по «потребности», снижение «нагрузки» ИГКС, повышение приверженности лечению [12—14]. Необходимо напомнить, что для пациентов с легкой бронхиальной астмой доказательства успеха такой терапии получены только для фиксированной комбинации будесонид+формотерол [12—14].

Основное внимание в документе GINA и рекомендациях РРО 2019 г. уделено комбинации ИГКС с формотеролом, поскольку из длительнодействующих β₂-агонистов (ДДБА) только формотерол обеспечивает быстрый бронходилатационный эффект, рекомендован в сочетании с ИГКС для купирования симптомов на любой ступени терапии астмы, может использоваться как компонент базисной терапии [26, 27], имеет некоторые другие особенности. В Российский Федерации зарегистрированы следующие показания к применению препарата с фиксированной комбинацией будесонида и формотерола²:

— при легкой бронхиальная астме (ступени 1—2) для купирования симптомов;

— на 3—5 ступенях в качестве поддерживающей (базисной) терапии и терапии «по потребности» для купирования симптомов/приступов (не более 6 ингаляций для купирования одного приступа; в сутки — не более 8 ингаляций; возможно увеличение до 12 ингаляций в сутки на непродолжительное время).

Эти сведения в полной мере соответствуют рекомендациям GINA и РРО [26, 27].

Основой для таких подходов ведения пациентов с легкой астмой являются результаты крупных исследований. В исследовании SYGMA-1 (3836 пациентов; наблюдение 52 нед) применение фиксированной комбинации будесонид+формотерол «по потребности» улучшало контроль легкой астмы по сравнению с применением КДБА «по потребности» (тербуталин): количество недель с полным контролем симптомов астмы было больше (отношение шансов (ОШ) 1,14, 95% ДИ 1,0—1,3; p=0,046) [12]. Кроме того, применение комбинации будесонид+формотерол в таком режиме значимо снизило частоту тяжелых обострений астмы (на 64%) по сравнению с применением только КДБА (ОР 0,36, 95%ДИ 0,27—0,49). При этом частота тяжелых обострений при ингалировании фиксированной комбинации будесонид+формотерол только «по потребности» статистически не отличалась от эффекта базисной ежедневной монотерапии будесонидом (ОР 0,83, 95% ДИ 0,59—1,16), а стероидная нагрузка составила лишь 17% (57 мкг/сут) от таковой при базисной терапии будесонидом (340 мкг/сут). Аналогичные результаты были получены в исследовании SYGMA-2 [14], а также Novel START [13]: 1) у пациентов с легкой бронхиальной астмой частота обострений в год была ниже на 51% при терапии «по потребности» этой фиксированной комбинацией по сравнению с пациентами, использующими только КДБА (сальбутамол) «по потребности» (p<0,001); 2) частота тяжелых обострений была ниже на 56% по сравнению с базисной терапией будесонидом (сальбутамол «по потребности») и на 60% с применением только сальбутамола «по потребности» (9 против 21; ОР 0,44, 95% ДИ 0,20—0,96 и 9 против 23; ОР 0,40, 95% ДИ 0,18—0,86 соответственно); 3) в этом же варианте лечения отмечено снижение нагрузки стероидами — средняя доза ингаляционного будесонида составила 107±109 мкг/сут в группе будесонид+формотерол и 222±113 мкг/сут в группе поддерживающей терапии будесонидом.

Выше обсуждались в основном обновления рекомендаций в отношении 1-й и 2-й ступеней терапии астмы (легкое течение) с примерами исследований. А как можно точнее охарактеризовать обновления для 3—5-й ступеней в аспекте противовоспалительного бронхолитика (астма средней тяжести и тяжелая)? Предпочтительная базисная терапия на этих ступенях — фиксированная комбинация низких, средних и высоких доз ИГКС с ДДБА (дозы указаны далее). При этом предпочтительной «по потребности» является терапия фиксированной комбинацией ИГКС+формотерол (беклометазон+формотерол или будесонид+формотерол). В случае такой базисной терапии этот же препарат применяется для купирования симптомов. Для купирования симптомов у пациентов, которые получают базисную терапию иной фиксированной комбинацией, предлагается КДБА [26, 27].

Таким образом, наиболее точным определением предпочтительной терапии ступеней 3—5 является подход, который называют «терапия единым ингалятором» или «терапия в режиме единого ингалятора». Впервые он был разработан в виде режима SMART (Symbicort Maintenance and Reliver Therapy — поддерживающая и «по потребности» терапия симбикортом) и был введен в рекомендации GINA в 2006 г. [28]. Это весьма известный и успешно используемый на практике подход к ведению пациентов с бронхиальной астмой: препарат ИГКС+формотерол используется и для купирования симптомов поддерживающей/базисной терапии, и «по потребности» для купирования симптомов астмы, т.е. пациент всегда использует один и тот же ингалятор (который должен всегда быть в кармане). Многие годы этим препаратом был только Симбикорт Турбухалер как наиболее изученный для такого режима терапии препарат [29—34].

Другие изменения в рекомендациях GINA 2019 г., наиболее важные для практики терапевта, кратко изложены в табл. 1. Следует напомнить, что при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести, контролируемой терапией, но ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, рекомендуется дополнительно рассмотреть применение аллерген-специфической иммунотерапии, а на 3-й и 4-й ступенях терапии астмы пациентам с аллергическим ринитом и объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) более 70% при сохранении обострений — применение сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии [26, 27].

Таблица 1. Основные положения рекомендаций по ведению пациентов с астмой с 2019 г. (по GINA 2019 [26], с дополнениями)

Примечание. КДБА — короткодействующий β₂-агонист; ИГКС — ингаляционный глюкокортикостероид; ДДБА — длительнодействующий β₂-агонист; ГКС — глюкокортикостероид; ПСВ — пиковая скорость выдоха; ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за первую секунду; * — точность соблюдения техники ингаляции каждым устройством, приверженность терапии, соответствие назначений 5-й ступени терапии астмы, контакт с аллергенами/триггерами, отсутствие контроля сопутствующих заболеваний (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевая аллергия, ожирение, заболевания верхних дыхательных путей, прием препаратов для лечения сопутствующих заболеваний, обладающих бронхоконстрикторным эффектом, противопоказанных при астме или вызвавших аллергическую реакцию и др.).

В). Понятие «быстродействующий бронхолитик» в Рекомендациях Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2019 г.

Термин «быстродействующий бронхолитик» давно известен [35]. Он объединяет лекарственные препараты нескольких групп и их комбинации (КДБА и короткодействующие М-холинолитики), а также ДДБА с быстрым началом действия (формотерол). Понятие «быстродействующий бронхолитик», а именно — БДБА, введено экспертами РРО в рекомендации по диагностике и лечению астмы для более точной характеристики такого свойства β₂-агонистов короткого и длительного действия, как скорость наступления эффекта. Оно подразумевает только те препараты, которые способны обеспечить быстрый бронходилатационный эффект в течение нескольких минут после ингаляции (обычно через 1—3 мин) и могут применяться в «острых» ситуациях. В отечественных рекомендациях к ним отнесены формотерол и сальбутамол [27]. Их роль и место в терапии астмы описаны выше.

Изменения в документе GINA 2020 г.

Безусловно, первые сообщения от комитета GINA в 2020 г. касались новой коронавирусной инфекции — COVID-19. Они были опубликованы на сайте www.ginasthma.org в марте 2020 г. и вскоре — на сайте РРО www.spulmo.ru. Основная их суть — продолжать лечение бронхиальной астмы так, как это необходимо в соответствии с современными рекомендациями, а также соблюдать правила профилактики респираторных инфекций. В декабре 2020 г. они были дополнены, в том числе напоминанием о необходимости ежегодной вакцинации от гриппа и сведениями о вакцинопрофилактике COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой [39—43].

В апреле 2020 г. вышла полная обновленная версия документа GINA, которая уточнила подходы к ведению пациентов с астмой и включала рекомендации в отношении COVID-19 [40]. Именно в этом документе прозвучал строгий постулат, что лечение астмы теперь должно быть основано только на доказательствах, а применение препаратов off-label (вне рамок зарегистрированных в инструкции показаний) недопустимо³.

В GINA 2020 г. отмечено, что получены новые доказательства пользы применения фиксированной комбинации ИГКС+формотерол у пациентов с легкой астмой в 2 крупных «открытых» рандомизированных исследованиях [13, 44]. В открытом рандомизированном исследовании PRACTICAL участвовали 885 пациентов, которые до этого не менее 12 нед применяли КДБА для облегчения симптомов на фоне поддерживающей терапии ИГКС в низких или средних дозировках или без нее [44]. Затем участникам назначалась фиксированная комбинация будесонид+формотерол 200/6 мкг (отмеренная доза, соответствующая 160/4,5 мкг доставленной дозы) в ингаляторе Турбухалер по 1 дозе препарата в режиме «по потребности» либо базисная терапия будесонидом через Турбухалер по 200 мкг 2 раза в день с тербуталином (КДБА) «по потребности» (2 дозы препарата по 250 мкг). Наблюдали пациентов 52 нед. Частота тяжелых обострений в год на одного пациента в группе будесонид+формотерол «по потребности» была существенно меньше и составила 0,119 по сравнению с группой на поддерживающей терапии будесонидом — 0,172 (относительная частота 0,69, 95% ДИ 0,48—1,00; p=0,049).

Похожих данных для других комбинаций ИГКС+β₂-агонист у пациентов с легкой астмой получено не было. Следовательно, именно эта фиксированная комбинация в настоящее время является препаратом выбора для купирования симптомов при легкой астме. В отношении применения ИГКС+β₂-агонист у пациентов с астмой средней степени тяжести и тяжелой степенью в GINA 2020 г. изменений не было.

Другой особенностью этого документа стало предположение возможности оценивать контроль симптомов астмы в аспектах использования препаратов «по потребности» только в отношении КДБА, но не ИГКС+формотерол, как для пациентов на базисной терапии, так и без нее. Однако это предложение, по мнению самих экспертов GINA, нуждается в доказательствах, поскольку суточные дозы формотерола лимитированы (табл. 2). Особенно важно это учитывать при применении препаратов с относительно высокой разовой дозой формотерола (диапазон разовых доз в дозированных ингаляторах от 4,5 мкг до 12 мкг).

Таблица 2. Некоторые уточнения к подходам ведения пациентов с бронхиальной астмой из GINA 2020 г. [по 40]

Примечание. АЛТР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ДДБА — длительнодействующий β₂-агонист, ДДАХ — длительнодействующий антихолинергический препарат, ИГКС — ингаляционный глюкокортикостероид, КДБА — короткодействующий β₂-агонист, КДАХ — короткодействующий антихолинергический препарат, НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

В GINA 2020 г. вновь уточнены и данные о низких, средних и высоких дозах ИГКС с учетом характеристик используемых ингаляторов (табл. 3). Добавлены в схему подбора изначальной терапии астмы клинические характеристики для выбора той или иной ступени [40].

Таблица 3. Низкие, средние и высокие суммарные суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов для взрослых и подростков с 12 лет (в мкг) [40]

Примечание. ОДД — отмеренная под давлением доза препарата (безхлорофтороуглеродный состав); ГФА — гидрофтороалкановый пропеллент; ПИ — порошковый ингалятор; ХФК — хлорофтороуглеродный пропеллент. Категоризация доз препарата на низкие, средние и высокие основана на данных исследований и инструкциях к препаратам, может отличаться в разных странах.

Проблемы практического применения рекомендаций по лечению бронхиальной астмы в первичном звене здравоохранения и возможные пути их решения

Следует признать, что на практике врачи первичного звена сталкиваются с существенными трудностями при лечении пациентов с астмой не только в нашей стране, но и за рубежом. Это обусловливает недостаточное соблюдение клинических рекомендаций по ведению таких пациентов [8—10]. Трудности различны. Например, встречаются ситуации, когда врачи-терапевты первичного звена не решаются самостоятельно назначать и корректировать лечение бронхиальной астмы, опасаясь принять неверное решение; направляют пациентов к пульмонологу или аллергологу без предварительно назначенной терапии или ее коррекции, даже когда они необходимы. При таком подходе, в случае нехватки узких специалистов или невозможности попасть на прием к ним в ближайшее время, пациент, в том числе с легкой астмой, имеет повышенный риск обострения. При этом врачи первичного звена имеют право постановки первичного диагноза и назначения терапии при бронхиальной астме [45—51].Могут и недооцениваться степень тяжести и уровень контроля бронхиальной астмы при определении тактики ведения пациента, особенно если не применяются специализированные инструменты для определения уровня контроля — 4 вопроса GINA², вопросник ACQ (Asthma Control Questionnaire) или ACT (Asthma Control Test) [26, 27, 40].

«Многоступенчатость» терапии, а также ее относительная многокомпонентность могут затруднять разработку правильной лечебной тактики в отношении конкретного пациента. Однако внесенные с 2019 г. изменения в рекомендации GINA по выбору ступени для стартовой терапии астмы на основании симптомов упрощают принятие решения врачом [26, 27]. С этой же целью группа экспертов РРО разработала упрощенный алгоритм назначения первоначальной терапии астмы и ее коррекции, основанный на оценке симптомов и показателей функции внешнего дыхания [51]. В алгоритм заложен и подход к увеличению либо уменьшению объема лечения в зависимости от достижения контроля симптомов.

Врачу первичного звена, как и специалистам (пульмонологу, аллергологу), важно помнить о регулярной оценке на каждом визите пациента с плохо контролируемой астмой следующих критериев: 1) точность техники ингаляции при применении ингалятора любой модели; 2) приверженность терапии; 3) наличие и терапия сопутствующих заболеваний (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистые заболевания, глаукома, когнитивные нарушения и пр.); 4) наличие контакта с аллергеном или триггером (домашним, профессиональным, на улице) [26, 27, 40, 51].

Другой причиной трудностей применения в полной мере рекомендаций по лечению астмы в рутинной амбулаторной практике является существующее ограничение времени на прием пациента. Это особенно актуально в отношении пациентов с трудно контролируемой астмой, с клинически значимой сопутствующей патологией, оценка и коррекция которых могут занимать довольно много времени. При этом ведение пациента с астмой обязательно должно учитывать отдельный анализ препаратов, применяемых для лечения коморбидной патологии и других, в связи с их потенциальным влиянием на успешность контроля астмы.

Безусловно, ведение пациента с астмой — непростая разносторонняя задача. Для успешного ее решения важно не только знать и правильно применять современные клинические рекомендации, но и следить за их регулярными обновлениями (в свободном доступе на главных ресурсах — www.spulmo.ru, www.ginasthma.org), систематически использовать для оценки контроля заболевания специализированные вопросники, доступные дистанционные технологии. В частности, метод простого телефонного мониторинга позволяет врачу первичного звена удаленно оценить выраженность симптомов (по 4-м вопросам GINA⁴, ACQ-5 или ACT), определить эффективность терапии и при недостаточном контроле астмы выполнить коррекцию лечения, уточнить вероятные причины плохого контроля [36—38]. Дистанционный контроль особенно актуален в период риска заражения респираторной инфекцией, в сезон пыления растений-аллергенов.

Ограничением настоящей статьи является преимущественный анализ аспектов ведения бронхиальной астмы у взрослых, аспекты бронхиальной астмы у детей не анализируются.

Заключение

Обновление международного документа GINA в 2019 г. и отечественных рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы регламентировало окончание целой эпохи использования КДБА как монотерапии астмы легкого течения. В качестве предпочтительной терапии астмы легкой степени в настоящее время рекомендуется использование в режиме «по потребности» фиксированной комбинации низкой дозы ИГКС с формотеролом либо поддерживающей терапии ИГКС в низкой дозе. Для купирования симптомов при астме любой тяжести предпочтительным является применение фиксированной комбинации будесонид+формотерол. Для пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой помимо такого препарата рекомендовано назначение в режиме «по потребности» комбинации беклометазон+формотерол, если эти препараты у пациента являются средствами базисной терапии (режим «единого ингалятора»). Применение КДБА «по потребности» — менее предпочтительный вариант для купирования симптомов при астме любой степени тяжести, оно используется при базисной терапии ИГКС+другой ДДБА (не формотерол).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹Альтернативная терапия 2-й ступени, менее предпочтительная — лечение антилейкотриеновым препаратом или добавление низких доз ИГКС всегда при ингаляции КДБА.

²Инструкция по медицинскому применению препарата Симбикорт Турбухалер 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (порошок для ингаляций дозированный) от 25.11.19. Регистрационное удостоверение П №013167/01 от 28.09.11 (переоформлено 26.12.18). Ссылка активна на 15.03.21. https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_17658.htm

³В 2019 г. допускалось применение off-label, например, фиксированной комбинации с низкой дозой ИГКС+сальбутамол «по потребности» без точных данных о пользе и безопасности использования в таком режиме терапии, а по ожидаемым эффектам, «аналогичным» комбинации ИГКС+формотерол, которая уже имела твердые доказательства эффективности и безопасности применения в утвержденных режимах назначения.

⁴Определение уровня контроля симптомов бронхиальной астмы по GINA. Оценить за последние 4 нед, отмечались ли у пациента: дневные симптомы чаще 2 раз в неделю; ночные пробуждения из-за астмы; потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2 раз в неделю; любое ограничение активности из-за астмы. Если все ответы «нет» — хороший контроль, 1—2 ответа «да» — частичный, 3—4 ответа «да» — астма контролируется плохо.