Руководство по лечению гастрита

Дата публикации 12 декабря 2018Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы хронического гастрита

Патогенез хронического гастрита

Классификация и стадии развития хронического гастрита

Осложнения хронического гастрита

Диагностика хронического гастрита

Лечение хронического гастрита

Прогноз. Профилактика

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИПН — ингибиторы протонного насоса

ЛП — лекарственные препараты

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

СОЖ — слизистая оболочка желудка

ХГ — хронический гастрит

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

Одной из наиболее часто диагностируемых нозологий в терапевтической амбулаторной практике является хронический гастрит (ХГ). Данный диагноз устанавливают большинству пациентов на основании клинической картины или по результатам эндоскопического исследования. Повседневная клиническая практика подсказывает врачу, что после гастроскопии у абсолютного большинства пациентов в заключении мы увидим «гастрит», «поверхностный гастрит» или нечто подобное. Таким образом, опираясь на заключение эндоскопии, мы вынуждены устанавливать пациенту диагноз К29.5. Хронический гастрит.

Диагноз «хронический гастрит» является морфологическим, что подразумевает необходимость подтверждающего эндоскопического и гистологического исследования. Но в некоторых случаях мы видим расхождение: симптомы имеются, а соответствующей морфологической картины нет. В отсутствие данных, подтверждающих наличие воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, на основании клинической картины и в соответствии с Римскими критериями мы констатируем диагноз функциональная диспепсия (К30. Диспепсия) (рис. 1).

Для лечения больных ХГ традиционно назначаются препараты из группы ингибиторов протонного насоса (ИПН), обеспечивающие значительное улучшение клинической картины и симптоматики у пациентов. Целью назначения ИПН у пациентов с ХГ является создание условий для заживления эрозивного или язвенного дефекта путем блокирования желудочной секреции и поддержания рН выше определенных значений. Прямого репаративного, регенерирующего и противовоспалительного действия ИПН не оказывают. Относительно рабепразола в последние годы появляются разрозненные данные о его цитопротективных эффектах [1].

В связи с широкой распространенностью ХГ встает вопрос о «реальной» заболеваемости, а также необходимости назначения препаратов, обладающих противовоспалительным и регенеративным потенциалом для уменьшения воспаления в слизистой оболочке желудка (СОЖ).

Юридический аспект назначения лекарственных препаратов (ЛП). Среди нормативных документов по лечению ХГ необходимо отметить приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. № 1598н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гастрите и дуодените». Данный приказ регламентирует стационарное лечение детей с гастритом и дуоденитом. Кроме того, имеется приказ Министерства здравоохранения РФ № 248 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией». Однако медико-экономические стандарты являются в большей степени экономическим документом, необходимым для расчета стоимости лечения. Они не нацелены на достижение терапевтического эффекта у конкретных пациентов, в общем описывают среднюю стоимость лечения и чаще затрагивают стационарную службу.

В связи с изложенным назначение ЛП при амбулаторном лечении осуществляется врачом в соответствии с показаниями, стандартами лечения и клиническими рекомендациями. Безусловно, на первое место при гастритах и дуоденитах выступает инструкция по медицинскому применению Л.П. Стандарты лечения и клинические рекомендации в данном случае являются вторичными по отношению к инструкции.

Назначение врачом ЛП должно осуществляться в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 1175н от 20 декабря 2012 г. «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».

Согласно пункту 3 Порядка назначения врачам необходимо «назначать … и выписывать ЛП … в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания ЛП». Врачам «запрещается выписывать рецепты на ЛП в отсутствие медицинских показаний» в соответствии с пунктом 6 данного Порядка назначения.

Назначение инструкции: что в ней пишут для врача? Врач получает информацию о показаниях к применению препарата из разных источников. Этими источниками могут быть фармакопейные статьи, результаты исследований, данные обзоров и метаанализов, клинические рекомендации.

Однако, с юридической точки зрения, ключевыми являются два документа: инструкция по применению и фармакопейная статья. Инструкция составляется производителем и утверждается Минздравом, с помощью инструкции производитель «показывает» врачам и пациентам, при каких заболеваниях препарат эффективен (показания), при каких запрещен (противопоказания).

Если препарат по результатам исследований оказался неэффективен при заболевании, это может быть не внесено в показания или не отражено в инструкции. В некоторых случаях препарат может быть весьма эффективен при заболевании, но производитель не проводил исследования и не имеет оснований для внесения этой нозологии в показания к препарату. В рамках данной статьи мы не будем касаться других целей производителя и других разделов инструкции.

Инструкция по медицинскому применению утверждается профильным комитетом Минздрава, т. е. является документом. Например, назначая ЛП ребенку, мы уточняем разрешенный возраст и ориентируемся на способ расчета дозы, приведенные в инструкции. Назначая препарат для парентерального введения, по инструкции мы уточняем способ введения: внутривенно или внутримышечно, капельно или струйно, скорость введения и т. д. Исходя из этой логики, мы должны внимательно изучать инструкции по медицинскому применению ЛП.

Так как инструкция является официальным документом, утвержденным Минздравом, в основание ее положены данные исследований, проведенные производителем, то она должна являться ключевым или основополагающим источником для врача при выборе препарата.

Мы можем назначать препарат не по инструкции. Например, можем назначить внутривенный препарат железа не по инструкции внутримышечно (получив нежелательные реакции) или подкожно не по инструкции препарат для внутримышечного введения (не получив никакого результата). Или мы можем назначить пероральный препарат не по инструкции, биодоступность которого ухудшает прием пищи после еды (не получив эффекта). Или дозировать препарат не по инструкции из расчета массы тела, а из расчета площади поверхности кожи (получив непредсказуемый эффект).

Назначение препарата без наличия показаний в инструкции, в зарубежной практике называемое «off-label» применение, является своего рода «клиническим исследованием», которое проводит врач индивидуально под свою юридическую ответственность.

Для проведения клинического исследования необходимо соблюдение определенной процедуры проведения, в том числе составление протокола исследования, предварительное получение информированного согласия пациента, получение разрешения на проведение исследования в контролирующем государственном органе.

Рассматривая медицинскую помощь в соответствии с нашим законодательством, в том числе как медицинскую услугу, мы понимаем, что пациент вправе требовать компенсацию затрат на лечение в случае его неэффективности. При некорректном назначении препарата, назначении не по показаниям врач не имеет никакой правовой защиты от пациента в случае возникновении претензий. Судя по нашему опыту, получение у пациента информированного согласия на терапию «off-label» не ограждает врача от последующих жалоб и в крайних случаях от судебных разбирательств.

При возникновении споров о правильности выбора того или иного препарата в лечении конкретного пациента инструкция, содержащая в показаниях к применению конкретные заболевание пациента, служит одним из доказательств правоты врача или критерием оказания квалифицированной медицинской помощи.

Инструкции к ИПН. Для оценки правомерности назначения ИПН при гастрите мы проанализировали инструкции к препаратам этой группы. Производители оригинальных препаратов (брэнды) регистрируют инструкцию, в дальнейшем производители генерических препаратов при регистрации «копируют» инструкцию оригинального препарата. Следует подчеркнуть, что при внесении в инструкцию генерического препарата новых показаний по каждому из них должны быть проведены исследования по стандартам GCP. К сожалению, в отечественной практике это правило не всегда соблюдается, и новые показания могут базироваться на пострегистрационных исследованиях низкого уровня доказательности.

При анализе указанных в инструкции показаний к применению ИПН можно обнаружить отсутствие такой нозологической формы, как «хронический гастрит» или вообще «гастрит». Единственным исключением является препарат контролок (брэндовый препарат пантопразола), в показаниях к применению которого указан «эрозивный гастрит». Таким образом, на основании инструкции по медицинскому применению только контролок может быть препаратом для лечения эрозивного гастрита.

В табл. 1 суммированы результаты изучения показаний к применению отдельных ИПН, зарегистрированных в Российской Федерации. Из шести МНН (международных непатентованных наименований) имеющихся на российском рынке ЛП, брэндами представлены пять. В табл. 1 они выделены жирным шрифтом. Необходимость этого обусловлена отсутствием в нашей стране документа, аналогичного Оранжевой книге — «Orange book» FDA, в котором представлены не только зарегистрированные в США генерики, но и указана степень их терапевтической эквивалентности по отношению к брэндам.

Как «оформить» хронический гастрит? В связи с ограниченностью арсеналаа ИПН, разрешенных к применению при ХГ, необходим практический путь решения вопроса терапии гастрита. Таким образом, при эрозивном гастрите показан к применению только контролок (пантопразол). По непонятной причине у дженериков пантопразола в показаниях гастрит не зарегистрирован. При неэрозивном гастрите нет разрешенных к применению ИПН.

Вариантом назначения ИПН может быть альтернативная интерпретация состояния пациента и постановка диагноза К30. Диспепсия. Данный диагноз подразумевает полное соответствие клинической картины и симптоматики у пациента Римским критериям IV. Однако использование диагнозов функциональных нарушений в ряде случаев вызывает сложности во взаимодействии со страховыми компаниями, требующими «более достоверной» верификации диагноза.

При наличии сочетанной патологии, а именно К29.5 ХГ и К21 ГЭРБ, возможно назначение ИПН для лечения рефлюксной болезни. При этом диагноз ГЭРБ должен быть подтвержден эндоскопическим обследованием и обоснован в амбулаторной карте или истории болезни.

Опыт показывает, что эндоскопическое исследование часто выявляет ту или иную степень гиперемии желудка, однозначно интерпретируемую эндоскопистами как Х.Г. При выявлении гастрита лечащий врач вынужден ставить диагноз на основании инструментального обследования, чтобы избежать расхождения.

Таким образом, мы вынуждены устанавливать диагноз ХГ и либо не лечить это заболевание, либо лечить не по показаниям, либо искать другие ЛП с зарегистрированными показаниями и доказанной эффективностью при гастрите.

«Гастропротекторы» для ХГ. Рациональным и логичным представляется использование в лечении ХГ препаратов, восстанавливающих СОЖ и уменьшающих ее воспаление. Поскольку назначением ИПН мы добиваемся только устойчивой кислотосупрессии у пациента, т. е. создаем условия для уменьшения воспаления или заживления эрозивно-язвенного дефекта, необходимо назначение препарата с выраженным гастропротективными свойствами.

Стимулятор синтеза простагландинов — ребамипид зарегистрирован в Российской Федерации под торговым наименованием Ребагит. Данный препарат эффективен в заживлении эрозивных и язвенных дефектов, при поражении СОЖ, а также в комплексе антихеликобактерной терапии. В показаниях к применению препарата зарегистрированы ХГ в стадии обострения, а также эрозивный гастрит и ЯБЖ (табл. 2). Самым важным является «развязывающее руки» врачу показание — в составе комбинированной терапии, которое можно интерпретировать в пользу врача.

Ребамипид разработан в Японии в 1989 г. для лечения пептических язв. Его механизм действия отличается от антисекреторных препаратов — он оказывает заживляющее действие на эрозии и язвы. За последние 10 лет в PubMed при запросе «rebamipide» определяется 183 статьи, за последние 3 года — 72. Последние работы показали влияние ребамипида на циклооксигеназу-2, стимулирование синтеза простагландина Е₂ и I₂, факторов роста [2].

Индукторы синтеза представляют собой вещества, стимулирующие синтез простагландинов и гликопротеинов в СОЖ. В научных работах показано действие ребамипида на синтез простагландинов Е₂ и I₂, факторы роста, белки теплового шока, оксид азота, молекулы адгезии, нейтрофилы. Ребамипид способствует улучшению кровоснабжения СОЖ, активизирует ее барьерную функцию, усиливает пролиферацию поврежденной СОЖ, оказывает гастропротекторное действие при воздействии на нее.

Ребамипид имеет хорошую доказательную базу (более 15 рандомизированных исследований, включавших 965 пациентов), отражающую его преимущества перед плацебо. Важно, что ребамипид дает достоверный прирост эффективности лечения в комбинации с ИПН [3].

Результаты исследования у пациентов, проходящих лечение. В японском исследовании оценивалась доля пациентов, у которых язвы зажили в рубцовой стадии после эндоскопической подслизистой резекции (хирургическое удаление участка СОЖ). Полное излечение произошло у 54,8% в группе ИПН и у 86,7% в группе комбинированной терапии ИПН + ребамипид. Среди больных с тяжелым атрофическим гастритом излечение произошло у 30% в группе ИПН, и 92,9% в группе комбинированной терапии ИПН + ребамипид [4].

Представляют значительный интерес результаты исследования монотерапии, прямого сравнения ребамипида и ИПН у 90 пациентов, перенесших эндоскопическую подслизистую резекцию. В обеих группах заживление язв было сходным: через 2 нед на фоне ИПН — 27,2%, на фоне ребамипида — 33,3%, а через 8 нед на фоне ИПН — 90,9%, на фоне ребамипида — 93,3%. Авторы отмечали, что лечение ребамипидом более экономично и предотвращает образование грануляций. Так, через 8 нед частота грануляционных поражений следующих после заживления язв оказалась значительно выше в группе ИПН (13,6%), чем в группе ребамипида (0; р=0,01) [5].

Таким образом, исходя из показаний к применению, мы должны констатировать, что в случаях гастритов, ассоциированных H. pylori, использование различных ИПН в эрадикационных схемах является вполне легитимным. В отсутствии инфицированности H. pylori единственным ИПН, который может быть назначен по показаниям, отраженным в инструкции по применению, является пантопразол (контролок) и только при эрозивном гастрите. При любых вариантах ХГ может применяться ребагит (ребамипид), поскольку он имеет данные показания и, по результатам многих исследований, проведенных в последние годы, является одним из лучших препаратов выбора в восстановлении СОЖ и других отделов пищеварительной системы. Как отмечалось ранее, его эффективность доказана при дефектах слизистой оболочки различного генеза — эрозивных и неэрозивных гастритах, язвенной болезни, патологии, вызванной приемом НПВП (рис. 2).

Другие гастропротекторы. В нашей статье мы рассматриваем аспекты применения гастропротекторов в рамках лечения ХГ (табл. 3). В связи с этим следует, что в данную группу препаратов входят и другие.

Препараты висмута используются при лечении заболеваний желудка и ДПК в фазе обострения, и они могут применяться при ХГ не более рекомендованных 4—8 нед. В течение следующих 8 нед не следует принимать препараты, содержащие висмут. Это связано с рядом побочных эффектов и накоплением висмута. В кислой среде желудка осаждаются нерастворимые вистмута оксихлорид и цитрат, образуются хелатные соединения с белковым субтратом в виде защитной пленки на поверхности язв и эрозий. Что говорит о поверхностном протективном действии, которое не имеет точки приложения в отсутствии дефектов слизистой оболочки, как, например, при ХГ.

Сукральфат не нашел широкого применения ввиду особенностей переносимости терапии. Кроме того, механизм действия сукральфата также связан с взаимодействием с белками некротизированной ткани эрозии или язвы и формированием защитного слоя. Таким образом, и здесь речь идет о поверхностном протективном действии, которое не имеет точки приложения в отсутствии дефектов слизистой оболочки, как, например, при ХГ. В показаниях к применению также отсутствует гастрит.

Внесение в первичную документацию ХГ в качестве основного и единственного диагноза существенно ограничивает возможности применения ИПН.

При установлении диагноза гастрита, ассоциированного H. pylori, в соответствии с инструкцией могут использоваться все зарегистрированные в Российской Федерации ИПН, кроме декслансопразола.

При назначении ИПН для лечения эрозивного гастрита формальное обоснование содержится только в инструкции препарата контролок (брэнд пантопразола). При эрозивном гастрите показан препарат ребагит.

Для лечения неэрозивного ХГ нет зарегистрированных показаний у ИПН и показано назначение гастропротектора ребамипида (ребагита).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Гастрит — группа заболеваний разного генеза с острым или хроническим воспалением слизистой желудка. Проявляется эпигастральной болью, диспепсией, интоксикацией, астенией. Диагностируется с помощью ЭФГДС, рентгенографии желудка, уреазного теста, внутрижелудочной pH-метрии, исследования желудочного сока, других лабораторных и инструментальных методов. Для лечения применяют антибактериальные, антисекреторные, гастропротекторные препараты, компоненты желудочного сока в сочетании с лекарственными средствами, влияющими на отдельные звенья патогенеза. При некоторых формах заболевания показано хирургическое лечение.

Общие сведения

Гастрит — одно из наиболее распространенных заболеваний пищеварительных органов, составляющее до 80% болезней желудка. Частота возникновения расстройства увеличивается с возрастом. По данным наблюдений в сфере гастроэнтерологии, различными вариантами патологии страдает до 70-90% пожилых пациентов. В последние годы участились случаи диагностики гастрита у детей, возросла роль бактериального фактора в развитии воспаления — до 90% случаев связано с хеликобактерной инфекцией. Сохраняется тенденция к преимущественно хроническому течению процесса, распространенность острых вариантов болезни не превышает 20%.

Причины гастрита

Патогенез

Классификация

Симптомы гастрита

Осложнения

Гастрит может осложняться язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. В случае эрозивного поражения стенки органа возможно возникновение профузного кровотечения и геморрагического шока. При флегмонозной форме гастрита часто наблюдается перфорация желудочной стенки, рубцовая деформация органа, образуются свищи. Вследствие недостатка внутреннего фактора Касла у части больных развивается мегалобластная анемия. При атрофическом гастрите отмечается белково-энергетическое голодание с кахексией, гипопротеинемическими отеками, мышечной дистрофией, энцефалопатией. Длительное течение заболевания повышает риск образования аденокарциномы желудка.

Диагностика

Лечение гастрита

Прогноз и профилактика

Исход заболевания при остром процессе чаще благоприятный, хроническое воспаление обычно имеет рецидивирующее течение с периодами обострений и ремиссий. Наиболее неблагоприятен в прогностическом плане хронический атрофический гастрит, приводящий к необратимому снижению кислотообразования в желудке, малигнизации. Меры профилактики включают ограничение острой и жирной пищи, отказ от курения и употребления алкоголя, прием медикаментов только по назначению врача, своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут вызывать воспалительный процесс в желудке.

Гастрит – поражение слизистой оболочки желудка с преимущественно воспалительными изменениями при острой форме и явлениями структурной перестройки, дисрегенерации и атрофии при хроническом течении. Наиболее распространенным типом болезни является бактериальный, вызванный возбудителем Helicobacter pylori. Гастрит часто имеет психологические триггеры и также может спонтанно регрессировать (частично или полностью излечиваться) при отсутствии стрессоров.

В зависимости от формы заболевания может потребоваться прием антибиотиков. Те, кто склонен к проблемам с желудком, должны отказаться от кофе, курения, алкоголя. Цитрусовые можно есть только в небольших количествах, т. к. они содержат вещества, которые способствуют выработке кислоты в желудке и, таким образом, могут вызвать подкисление. Самолечение при гастрите недопустимо. Лекарства должен назначать врач, опираясь на тип болезни и состояние организма пациента. Предлагаем список эффективных препаратов от гастрита, который подобран на основании эффективности и соотношения цена-качество.

Особенности гастрита

Причины заболевания до сих пор точно не установлены. Триггерным фактором, безусловно, является психосоциальный стресс. По-видимому, личность также играет определенную роль в формировании болезни. Многие больные гастритом страдают от чувства вины, разочарований и постоянного конфликтного напряжения.

Наиболее распространенными причинами острого гастрита являются:

• инфекции желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит);
• бесконтрольный прием болеутоляющих средств и препаратов, содержащих кортизон;
• инфицирование бактерией Helicobacter pylori;
• тяжелые и сложные операции;
• ожоги щелочами или кислотами;
• воздействие ядов или пищевые отравления.

Развиться гастрит также может при злоупотреблении спиртными напитками. Алкоголь стимулирует выработку желудочной кислоты. Таким образом, в краткосрочной перспективе может возникнуть подкисление желудка. Кроме того, спиртные напитки атакуют защитный слой слизистой оболочки желудка, способствуя воспалению.

Особенно выраженным может быть воспаление слизистой оболочки желудка после тяжелых и сложных операций или при жертвах ожогов. В обеих ситуациях для организма возникает максимальный стресс, и желудок особенно восприимчив к раздражению слизистой оболочки желудка.

Симптомы гастрита

Острое воспаление слизистой, сводится к дистрофически-некробиотическому повреждению железистого аппарата и поверхностного эпителия слизистой. Данное состояние приводит к воспалительным изменениям и, как правило, не остается незамеченным. После приема пищи возникают сильные боли, иррадиирующие в спину.

Другие жалобы, вызванные гастритом, могут включать:

• выраженный дискомфорт при пальпации;
• снижение аппетита;
• вздутие живота.

Из-за большого количества желудочной кислоты также возникает изжога или отрыжка кислым содержимым.

Хронический гастрит, как правило, не вызывает сильного дискомфорта, поэтому часто остается незамеченным. Конкретные симптомы: изжога, вздутие живота или ощущение тяжести после еды.

Даже если признаки хронического гастрита не слишком выражены, к ним все же следует относиться серьезно. При повторяющемся или продолжающемся более 3-4 недель дискомфорте в верхней части живота рекомендуется обратиться к врачу. Важно своевременное лечение хронического воспаления слизистой. В противном случае может развиться язва и кровотечение.

Диагностика гастрита

Для постановки диагноза и определения формы заболевания назначаются следующие исследования:

• эзофагогастродуоденоскопия (зондирование);
• дыхательный тест для определения H.pylori;
• исследование желудочного сока на кислотность;
• анализ крови на анемию и воспаление.

Лечение гастрита

При остром гастрите часто лечение не требуется. Острая фаза длится около 24 часов. Корректируется, как правило, 24-часовой диетой. За это время слизистая оболочка желудка восстанавливается. Если причина гастрита заключается в приеме лекарств, таких как ревматические болеутоляющие средства, то лечение проводится ингибиторами протонного насоса или производными простагландина.

Особенности лечения гастрита в зависимости от его типа:

• Хронический типа А и В. Для лечения анемии вводится витамин B12 витамин. Поскольку при гастрите типа А существует повышенный риск рака желудка, следует проводить регулярное ежегодное эндоскопическое обследование со взятием образцов тканей слизистой оболочки желудка (биопсия).
• Гастрит типа B (инфекция Helicobacter pylori). Терапия направлена на подавление возбудителя лекарственными средствами. Стандартом является сочетание антибиотиков и ингибиторов протонного насоса. Только с помощью этого комбинированного лечения удается напрямую бороться с возбудителем H. pylori.
• Хронический гастрит типа С. Наиболее эффективной терапией является снижение производства желудочной кислоты, поэтому повреждение слизистой оболочки желудка может заживать или не прогрессировать дальше. Используются ингибиторы протонного насоса.

В качестве дополнительного лечения при инициировании гастрита желчными соками может быть ускорено опорожнение желудка, чтобы время контакта желчных соков со слизистой оболочкой было как можно меньше. Это может быть достигнуто путем введения определенных препаратов, называемых прокинетиками.

​​​​​​​

Рейтинг лучших препаратов для лечения гастрита взрослым

№1 – «Омез» (омепразол).

Снижает секрецию соляной кислоты. При однократном использовании оказывают обратимое угнетение. Оказывает бактерицидное действие на H.pylori. Выпускается в форме капсул с дозировкой по 10, 20 и 40 мг.

№2 – «Алмагель» (алгелдрат, магния гидроксида паста).

Выпускается в форме суспензии. Нейтрализует соляную кислоту, уменьшая переваривающую активность желудочного сока. Обладает обволакивающим действием и предохраняет слизистую от раздражения.

№3 – «Маалокс» (алгелдрат, магния гидроксид).

Нейтрализует соляную кислоту в желудке, не вызывая вторичной гиперсекреции. Повышает pH желудочного сока и обволакивает стенки, уменьшая негативное воздействие повреждающих факторов.

№4 – «Де-Нол» (висмута трикалия дицитрат).

Противоязвенное средство, которое эффективно подавляет H. pylori. Оказывает вяжущее и противовоспалительное действие. Выпускается таблетированной форме по 56 и 112 шт.

№5 – «Пиобактериофаг» (пиобактериофаг).

Назначается при атрофической форме гастрита в комплексной терапии. Антибактериальный препарат, эффективный против протеи, стафилококка, стрептококка и пр. Предварительно необходимо определить фагочувствительность возбудителя. Выпускается в форме раствора для приема внутрь во флаконах по 20 и 100 мл.

№6 – «Гастрофарм» (Lactobacillus delbrueckii spp. bulgaricus штамм 51 (LB-51)).

Назначается для лечения эрозивного гастрита. Оказывает защитное действие на слизистую желудка, стимулирует процессы регенерации. Также устраняет боль и обладает антацидным эффектом (уменьшает кислотность желудка).

№7 – «Хилак форте» (Escherichia coli, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus, Enterococcus faecalis DSM).

Препарат биологического происхождения для регулирования равновесия кишечной микрофлоры. Помогает справиться с гастритом и дуоденитом.

№8 – «Омепразол» (омепразол).

Ингибитор протонного насоса снижает секрецию желез желудка, независимо от природы раздражителя. Обладает выраженным бактерицидным эффектом, быстро купирует симптомы гастрита. Производители: Синтез ОАО (Россия), ПРО МЕД (Россия), Озон ООО (Россия), Teva (Испания).

№9 – «Ультоп» (омепразол).

Снижает уровень секреции соляной кислоты в желудке, оказывает бактерицидный эффект на H. pylori , купируя симптомы гастрита и заживляя слизистую желудка.

Перед началом лекарственной терапии рекомендуется проконсультироваться с врачом. Самолечение может стать причиной необратимых процессов в организме, что приведет к развитию осложнений.

Меры профилактики

Чтобы гастрит вообще не возникал, нужно придерживаться ряда рекомендаций:

• Нормализуйте психосоциальное здоровье.
• Не принимайте болеутоляющие средства на постоянной основе и без предварительной консультации с врачом.
• Не злоупотребляйте алкоголем, крепким чаем и кофе.
• Откажитесь от сигарет, и исключите из меню цитрусовые.

Лечение у взрослых рекомендуется начинать при первых симптомах гастрита. Препараты должен подбирать врач, опираясь на тип заболевания. Самую эффективную схему лечения гастрита может назначить специалист только после получения результатов комплексной диагностики.

Литература:
https://med-tutorial.ru/sprav/zabolevaniya/bolezni-organov-pishhevareniya/gastrit
https://бмэ.орг/index.php/ГАСТРИТ
https://med-info.ru/reference/disease/1515
https://www.rlsnet.ru/mkb_index_id_4545.htm

Решающее значение имело открытие нового вида микроорганизма – бактерии Helicobacter pylori (H.pylori) – и изучение ее роли в патологии человека. Стало очевидным, что этот микроб, колонизирующий слизистую оболочку желудка, выступает возбудителем наиболее частого из вариантов гастрита. Действительно, именно установление этиологического значения H.pylori сделало хронический гастрит четко очерченной и клинически значимой нозологической единицей, превратило его из аморфного понятия в заболевание с известной причиной, прослеживаемыми этапами патогенетического развития, определенным прогнозом и, наконец, создало возможности этиотропного лечения. Классические представления о гастрите благодаря H.pylori приобрели большую устойчивость, так как это фрагмент знания позволил сбалансировать имевшуюся информацию о морфологических и функциональных изменениях (кислотная продукция, слизеобразование и др.) и связи гастрита с другими заболеваниями, в первую очередь, – язвенной болезнью и раком желудка [2,3,4].
Вторым существенным шагом стала разработка современной классификации гастритов. Так называемая Сиднейская система была предложена в 1990–м и дополнена в 1994 году. С тех пор, хотя и не лишенная недостатков (как любая классификация), Сиднейская система признана почти во всем мире. Она оказалась удобной в повседневной диагностической практике, обеспечила единый концептуальный подход и язык в описании изменений желудка. Безусловным положительным качеством классификации следует считать предложенную визуально–аналоговую шкалу для полуколичественного определения активности и выраженности гастрита, атрофии и кишечной метаплазии, степени колонизации H.pylori, что существенно снизило субъективность оценок при характеристике гистологической картины.
Хронический гастрит,
вызванный инфекцией H.pylori
Частота
Инфекция H.pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения. H.pylori практически у всех инфицированных индивидуумов вызывает воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке, которые и представляют собой собственно субстрат гастрита. Геликобактерный гастрит – наиболее распространенный вариант гастрита. Так, около 5% всех больных гастритом страдают аутоиммунным гастритом, еще 5% – другими особыми формами гастрита, о которых речь пойдет ниже. Таким образом, воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное H.pylori, составляет 90% среди всех форм гастритов.
H.pylori – этиологический фактор хронического гастрита
Этиологическое значение микроорганизма подтверждено вескими доказательствами, основные из которых приведены в таблице 1. После приема per os культуры H.pylori удалось воспроизвести возникновение типичных для гастрита морфологических изменений в ранее нормальной слизистой оболочке в опытах по самозаражению, один из которых провел первооткрыватель бактерии Б. Маршалл. Проводятся исследования на лабораторных животных, у которых воспроизводится формирование гастрита под воздействием бактерии–возбудителя.
Заражение H.pylori приводит к появлению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, а присутствие H.pylori всегда сопровождается морфологическими признаками гастрита. Инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами (нейтрофилами) непосредственно вызвана бактерией, которая выделяет особый белок, активирующий нейтрофилы. Ген, кодирующий его синтез (napA) выявлен у всех штаммов H.pylori. Таким образом, этому микроорганизму присуще специфическое качество вызывать нейтрофильную инфильтрацию слизистой оболочки желудка, характеризующую активность гастрита. Адгезия H.pylori к клеткам желудочного эпителия, так же как адгезия в случае любой другой бактериальной инфекции слизистой оболочки, вызывает реорганизацию цитоскелета эпителиоцитов и ряд других изменений; эпителиальные клетки отвечают на это продукцией цитокинов – интерлейкина–8 (IL–8) и некоторых других хемокинов. Эти цитокины также приводят к миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов, развивается активная стадия воспаления. Активированные макрофаги секретируют интерферон–g и фактор некроза опухоли. Эти факторы сенситизируют рецепторы лимфоидных, эпителиальных и эндотелиальных клеток, что в свою очередь привлекает в слизистую оболочку новую волну клеток, участвующих в иммунных и воспалительных реакциях. Каталаза и супероксиддисмутаза, продуцируемые Н.pylori, нейтрализуют фагоциты, позволяют микробу избежать фагоцитоза и способствуют гибели полиморфноядерных лейкоцитов. Метаболиты активного кислорода нейтрофилов оказывают повреждающее действие на эпителиоциты желудка. Хроническая фаза инфекции отличается значительной лимфоцитарной инфильтрацией и потерей целостности эпителия.
Согласно современным представлениям, Н.pylori вызывает изменение нормальных процессов регенерации желудочного эпителия: микроорганизм обусловливает (прямо или косвенно) дисрегенераторные процессы, которые служат важной составляющей в патогенезе гастрита; Н.pylori влияет и на пролиферацию, и на апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Понятно, что нарушение процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка лежит в основе морфогенеза атрофии при гастрите.
Важное доказательство этиологической роли Н.pylori очень легко получить в повседневной практике, так как после успешного лечения инфекции наступает регрессия отдельных компонентов морфологической картины гастрита.
Исходы инфекции H.pylori
Заражение H.pylori происходит преимущественно в детском возрасте и без лечения персистенция микроорганизма становится пожизненной. В зависимости от вирулентных свойств H.pylori и генетических особенностей макроорганизма исходы инфекции H.pylori различны: у большинства инфицированных хронический гастрит протекает бессимптомно, у части больных (по данным некоторых авторов, у 6% инфицированных) развивается язвенная болезнь, у части больных прогрессирование гастритических изменений приводит к развитию рака желудка. Несомненна связь H.pylori с редкой формой злокачественной опухоли желудка – лимфомой, исходящей из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT–лимфомы).
Исходы инфекции H.pylori зависят от варианта хронического гастрита, который, в свою очередь, во многом определяется топографией колонизации H.pylori гастродуоденальной слизистой оболочки. Дуоденальная язва возникает на фоне гастродуоденита, т.е. преимущественно антрального гастрита, а заселение слизистой оболочки двенадцатиперстной H.pylori возможно после формирования в ней очагов желудочной метаплазии в ответ на кислотную агрессию. Высказано предположение о том, что начальными центрами ульцерации при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оказыввются очаги метаплазии с адгезированными H.pylori и воспалительными изменениями. Язвы желудка формируются на фоне диффузного (пан–)гастрита или гастрита преимущественно тела желудка, при котором слизистая оболочка, «ослабленная» воспалением, подвергается воздействию факторов агрессии даже при нормальных показателях кислой секреции. В таблице 2 представлены варианты хронического гастрита, определяющие возможность возникновения язвенной болезни или рака желудка [1].
Инфекция H.pylori признана Международным Агентством по исследованию рака ВОЗ канцерогенной для человека. Связь H.pylori и рака желудка в настоящее время не вызывает сомнений, и связующим звеном рассматривается хронический гастрит. Длительная персистенция H.pylori сопровождает прогрессирование гастритических изменений: с годами гастрит становится атрофическим. Еще до открытия H.pylori было известно, что атрофический гастрит может рассматриваться, как предраковое заболевание. Значимость атрофического гастрита в канцерогенезе определяется частотой – на его долю приходится 3/4 в структуре предраковых заболеваний желудка. Известно, что риск развития карциномы желудка при атрофическом гастрите в 10 раз выше, чем в популяции. Дальнейшее углубление гастритического процесса связано с формированием кишечной метаплазии: особенно опасно появление неполной (или толстокишечной) метаплазии. Именно этот эпителий при определенных условиях может стать основой дисплазии и малигнизации. Таким образом, патогенетический каскад, запускаемый H.pylori и через стадии атрофии, метаплазии и дисплазии приводящий к раку желудка, хорошо изучен и приблизился к завершенности благодаря установлению этиологической роли бактерии для хронического гастрита.
Лечение хронического
геликобактерного гастрита
Современная терапия хронического гастрита – это этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции H.pylori. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, утвержденные Министерством здравоохранения РФ, относят антигеликобактерные схемы к необходимым лечебным мероприятиям при гастрите с выявлением H.pylori. Однако мы знаем, что хронический гастрит, ассоциированный с H.pylori, – чрезвычайно широко распространенное заболевание. Имея основание для проведения антигеликобактерной терапии при гастрите, необходимо понять, каким конкретно больным показана эта терапия. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.pylori, принятые для стран Европейского Союза в 1997 году (Маастрихтский консенсус – I) в качестве показания для эрадикационной терапии называли варианты гастрита с тяжелыми структурными изменениями – с кишечной метаплазией, атрофией, а также гастрит с эрозиями. В итоговом документе Второй согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции H.pylori (Маастрихтский консенсус – II, 2000) в качестве безусловного показания к эрадикационной терапии установлена только одна форма гастрита – атрофический гастрит.
Анализ большого числа клинических испытаний позволяет выделить лучшие схемы для лечения инфекции H.pylori, отвечающие требованиям медицины, базирующейся на доказательствах. Эти схемы нашли отражение в итоговом документе Второй согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции H.pylori (2000) В качестве начального курса лечения (терапия первой линии) предлагаются следующие схемы из трех препаратов как минимум на 7 дней: ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидзолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении лечения второй линии – квадротерапии.
В случае отсутствия успеха лечения начинается второй этап. Больному предлагается резервная схема (терапия второй линии – квадротерапия) как минимум на 7 дней: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
В нашей стране в качестве терапии первой линии широко используются тройные схемы на основе препарата висмута (наиболее известен субцитрат коллоидного висмута). Следует отметить, что именно для лечения хронического гастрита такие схемы могут оказаться наиболее приемлемыми, так как при назначении эрадикации H.pylori в случае обострения язвенной болезни необходимость быстрого купирования болевого и диспептического синдрома заставляет отдать предпочтение схемам на основе ингибиторов протонной помпы. При хроническом гастрите, который не имеет симптоматики, тройные схемы на основе соли висмута могут оказаться оптимальными по соотношению «стоимость – эффективность».
Обратимость изменений,
присущих хроническому гастриту,
под влиянием эрадикации H.pylori
После эрадикации инфекции уже через месяц полностью исчезает нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки (отражающая активность гастрита), а в более поздние сроки исчезает мононуклеарная инфильтрация. Таким образом, хронический неатрофический гастрит полностью излечивается после уничтожения H.pylori. В отношении возможности обратного развития атрофии и кишечной метаплазии после эрадикации инфекции в литературе существуют противоречивые мнения (табл. 3). Возможно, что период наблюдения слишком ограничен для оценки таких изменений, однако были и исследования с относительно продолжительным катамнезом, которые также дали противоположные результаты. Тем не менее представляется вполне обоснованным, что успешная эрадикация H.pylori даже на этапе атрофии, приводит к прерыванию патологического каскада в слизистой оболочке желудка и может рассматриваться, как профилактика развития рака желудка. В пользу эрадикации H.pylori у больных атрофическим гастритом свидетельствует целый ряд работ (в том числе проведенных в нашей клинике), доказывающих, что уничтожение инфекции нормализует процессы клеточного обновления в слизистой оболочке желудка.
Хронический геликобактерный гастрит и функциональная диспепсия
Соотношение хронического геликобактерного гастрита и функциональной диспепсии
Диагноз гастрит – диагноз морфологический, то есть он может считаться правомочным после оценки гастробиоптатов специалистом – патологоанатомом. В соответствии с требованиями Сиднейской системы, для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: 2 – из антрального отдела на расстоянии 2–3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 – из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, 1 – из угла желудка.
«Клинический» диагноз гастрита, т.е. диагноз без морфологического исследования гастробиоптатов практически не имеет смысла. Жалобы, а это, как правило, симптомы диспепсии, которые заставляют больного обратиться к врачу, носят функциональный характер и не обусловлены теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита. Изменения, обнаруживаемые при эзофагогастродуоденоскопии (например, гиперемия слизистой оболочки), являются субъективными и лишь косвенным образом могут свидетельствовать о наличии гастрита, в особенности о степени его прогрессирования.
В случае жалоб на боли и дискомфорт в эпигастральной области и при отсутствии изъязвления при эндоскопии и для врача, и для пациента удобен синдромный диагноз функциональной диспепсии. Такой подход позволяет врачу применить весь возможный арсенал лекарственных средств и курортных факторов и установить доверительные отношения с больным, объясняя природу его недуга функциональными причинами.
Установлены критерии диагноза функциональной диспепсии (Римские критерии II). Врач вправе поставить этот диагноз при:
• наличии постоянной или повторяющейся диспепсии (боли и дискомфорт в эпигастральной области) по крайней мере в течение 12 недель (не обязятельно последовательных) в течение последних 12 месяцев;
• отсутствии органического заболевания (в том числе и по результатам эзофагогастродуоденоскопии), которое бы объясняло наличие перечисленных симптомов;
• отсутствии облегчения симптомов после дефекации и отсутствии их связи с изменением частоты и характера стула (то есть, исключен синдром раздраженной кишки).
В зависимости от преобладающего симптома выделяют варианты функциональной диспепсии: в том случае, если ведущим симптомом выступает боль в эпигастральной области, говорят о язвенноподобном варианте; если доминирующим симптомом служит дискомфорт – чувство переполнения в эпигастрии, раннее насыщение, вздутие живота, тошнота – о дискинетическом варианте; промежуточное состояние назвали неспецифическим вариантом.
Представления о патогенезе функциональной диспепсии все еще складываются. При установлении этого диагноза должны быть исключены органические заболевания – язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, опухоли, заболевания панкреато–билиарной зоны и прием лекарств, например НПВП. Однако диагнозу функциональной диспепсии не противоречит наличие хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией H.pylori. Значение присущих гастриту морфологических изменений для функциональной диспепсии практически не известно. По данным европейских авторов (для популяций с невысоким распространением H.pylori), инфекция H.pylori обнаруживается в 30–70% случаев функциональной диспепсии. Мета–анализ D. Armstrong (1996) продемонстрировал, что H.pylori чаще встречается у больных с диспепсией, чем в среднем в популяции.
Лечение функциональной диспепсии
Отсутствие полных представлений о патогенезе функциональной диспепсии, особенности больных (в том числе психологические) делают лечение этого синдрома непростой задачей.
Антацидные препараты (Алмагель) в повседневной практике применяются, как терапия первой линии при функциональной диспепсии. Антациды хорошо знакомы пациентам и врачам, известна безопасность их использования, поэтому эта группа препаратов всегда находит применение при функциональной диспепсии. Многие больные начинают прием антацидов еще до консультации врача и будут возвращаться к нему в дальнейшем, в том числе благодаря безрецептурному отпуску.
Блокаторы Н2–рецепторов гистамина – группа лекарственных препаратов, которую чаще всего применяют в лечении функциональной диспепсии. Результаты клинических исследований противоречивы. Некоторые авторы считают, что положительный результат от антагонистов Н2–рецепторов гистамина в ряде клинических испытаний получен благодаря группе больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которые были вовлечены в эти испытания из–за несовершенства критериев отбора больных. Однако мета–анализ G. Dobrilla и соавт. (1989) показал, что при применении блокаторов Н2–рецепторов гистамина терапевтический эффект на 20% лучше по сравнению с плацебо. Существует мнение, что при функциональной диспепсии эффективной может оказаться высокая доза антагонистов Н2–рецепторов гистамина, но для подтверждения этого мнения необходимы серьезные клинические работы.
Ингибиторы протонной помпы практически не применялись при функциональной диспепсии. Недавно завершенное серьезное клиническое исследование с высокой статистической достоверностью продемонстрировало хороший эффект омепразола при функциональной диспепсии (табл. 4), причем лучший результат был получен в группе больных с язвенноподобным вариантом синдрома по сравнению с дискинетическим. В исследовании OCAY монотерапия омепразолом оказалась так же эффективна в купировании симптомов диспепсии, как и эрадикационная терапия инфекции H.pylori.
Противоречивые результаты получены при проведении эрадикационной терапии инфекции H.pylori при функциональной диспепсии: некоторые исследования показали улучшение клинической симптоматики после уничтожения H.pylori, некоторые исследования не получили заметного положительного эффекта после эрадикации (табл. 5). Исследование J. Gillvary и соавт. (1997) выделяется из ряда таких работ, так как в качестве эрадикационной схемы использовали классическую тройную терапию с субцитратом коллоидного висмута (табл. 6). Маастрихтский консенсус–II поставил точку в этой дискуссии и назвал функциональную диспепсию в качестве показания к эрадикационной терапии на основании следующих положений: эрадикация H.pylori является приемлемым выбором в тактике лечения функциональной диспепсии; у некоторой части больных эрадикация H.pylori приводит к длительному улучшению самочувствия.
Таким образом, этиотропное для хронического геликобактерного гастрита лечение помогает не всем больным функциональной диспепсией, что свидетельствует об отсутствии тождественности этих заболеваний и о неоднородности больных функциональной диспепсией. Вероятно, воспалительные изменения слизистой оболочки желудка не являются основной причиной диспептических симптомов.
Негеликобактерные гастриты
Аутоиммунный гастрит
После широко распространенного геликобактерного гастрита наибольшее клиническое значение имеет аутоиммунный гастрит, ассоциированный с пернициозной анемией, который в Сиднейской системе помещен под рубрикой атрофического гастрита. При этом заболевании в 90% случаев обнаруживаются антитела к париетальным клеткам и к Н+,К+–АТФазе, в 60% случаев – антитела к фактору Касла, в 50% случаев– антитиреоидные антитела. Резко выраженная атрофия фундальных желез клинически проявляется ахилией, при этом характерна ответная гипергастринемия и гиперплазия G–клеток. Риск возникновения рака желудка на фоне аутоиммунного гастрита в 3–10 раз выше, чем в популяции.
Особые формы гастрита
В Сиднейской системе к особым формам гастрита отнесены химический, радиационный и инфекционный гастриты, которые мы группируем по этиологическому признаку, и эозинофильный, лимфоцитарный и гранулематозный гастриты, которые мы группируем по их морфологическим особенностям и диагностике.
Это достаточно редкие заболевания, уступающие по своему клиническому значению хроническому геликобактерному гастриту, который благодаря изучению H.pylori мы можем сегодня успешно распознавать и лечить.

Резюме. Гастрит представляет собой реакцию слизистой оболочки (СО) желудка на повреждение и характеризуется формированием воспалительных, дистрофических и дисрегенераторных изменений в СО желудка, а также атрофией эпителиальных клеток с замещением нормальных желез фиброзной тканью. Прогрессирование хронического гастрита (ХГ) сопровождается развитием атрофии, дисплазии СО и становится значимым фактором формирования злокачественных новообразований желудка. В статье приводятся современная этиологическая классификация ХГ, подходы к диагностике ХГ, оценке стадии гастрита по шкале прогрессирующего увеличения вероятности развития рака желудка, представлены гистологические характеристики, а также обоснованы этиопатогенетические подходы к терапии различных форм ХГ, включая методы оптимизации эрадикационной терапии инфекции H. pylori, которые могут быть применены для повышения эффективности не только стандартной тройной терапии, но и других режимов антихеликобактерного лечения. Рассмотрено примение ингибиторов протонной помпы в терапии гастрита.

«Лечащий врач» осваивает новые пространства и форматы. Вся актуальная информация (и даже больше) – в нашем телеграм канале. Подписывайтесь!

Хронический гастрит (ХГ) – широко распространенное заболевание пищеварительной системы, регистрируемое у 15-30% населения в различных популяциях и составляющее 80-85% всех заболеваний желудка [1-3]. Медико-социальная значимость проблемы заключается в том, что прогрессирование ХГ сопровождается развитием атрофии, дисплазии слизистой оболочки (СО) и становится значимым фактором формирования злокачественных новообразований желудка [4, 5].

Целью данного обзора было представить гистологическую характеристику и обосновать этиопатогенетические подходы к терапии различных форм ХГ.

Дефиниции

Гастрит представляет собой реакцию СО на повреждение и характеризуется формированием воспалительных, дистрофических и дисрегенераторных изменений в СО желудка, а также атрофией эпителиальных клеток с замещением нормальных желез фиброзной тканью. Развитие этого заболевания сопровождается нарушением секреторной и моторной функций желудка.

К настоящему времени сложилось устойчивое мнение о том, что диагноз гастрита должен быть верифицирован морфологически. Основным гистологическим признаком заболевания являются инфильтрация собственной пластинки воспалительными клетками и структурные изменения железистого аппарата слизистой желудка [5]. При гистологическом исследовании гастрит подтверждается наличием нейтрофилов или мононуклеарных клеток 2-й степени по крайней мере в одном участке биопсии желудка либо нейтрофилов или мононуклеарных клеток 1-й степени по меньшей мере в двух участках [6]. Воспалительный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и гранулоцитами, расположенными диффузно или в виде скоплений в собственной пластинке СО, иногда – внутри желез. Активность воспалительного процесса определяется степенью инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами (нейтрофилами и ацидофильными гранулоцитами) собственной оболочки (lamina propria) слизистой желудка [7].

Международная группа патологов Оперативного звена для оценки гастрита (Operative Link for Gastritis Assessment – OLGA) предложила интегральный метод оценки выраженности морфологических изменений СО желудка и стандартизировала гистологические фенотипы по степени и стадии развития (OLGA Staging System) [8-11]. Локализация нейтрофилов определяет степень: нейтрофилы в собственной пластинке оболочки – легкая (+-) активность; нейтрофилы в эпителии – умеренная (++-) активность и нейтрофилы в просвете железы – выраженная (+++) активность.

Прогрессирование заболевания сопровождается замещением собственных железистых структур lamina propria фиброзной тканью (неметапластическая атрофия) или заменой желез метапластическими железами. Метапластическая атрофия может иметь два фенотипа: кишечная метаплазия (КМ), поражающая слизистые железы, и псевдопилорическая метаплазия, которая также известна как метаплазия псевдопилорических желез. Система позволяет оценить стадию гастрита по шкале прогрессирующего увеличения вероятности развития рака желудка – риск от самого низкого (стадия 0) до самого высокого (стадия IV). Таким образом, под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией – выраженность атрофии. Такая система дает достаточно полную характеристику гастрита и отражает его динамику.

Альтернативная система определения стадии заболевания (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment – OLGIM) предлагает рассматривать только КМ для оценки атрофии [9]. Различение неатрофического и атрофического гастрита необходимо, чтобы получить информацию о том, за какими пациентами требуется клиническое/эндоскопическое наблюдение.

Этиология ХГ

Современная этиологическая классификация ХГ была предложена в 2015 г. на Международном консенсусе в Киото (Япония) [12].

С учетом этиологического фактора различают следующие формы гастрита:

I. Аутоиммунный ХГ (АИГ) (этиология неизвестна; аутоиммунный патогенез).

II. Инфекционный ХГ.

1. ХГ, индуцированный Helicobacter pylori (H. pylori).
2. Бактериальный нехеликобактерный ХГ (энтерококки, микобактерии, бледная трепонема).
3. Вирусный ХГ (энтеровирус, цитомегаловирус).
4. Грибковый ХГ (желудочный мукормикоз, кандидоз, гистоплазмоз).
5. Паразитарный ХГ (при криптоспоридиозе, стронгилои-дозе, анизакидозе).

III. Экзогенный ХГ (лекарственный, алкогольный, радиационный, вызванный химическими веществами).

IV. ХГ, вызванный воздействием специфических причин (лимфоцитарный, гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие), аллергический, эозинофильный).

V. Вторичный ХГ, вызванный другими заболеваниями (при саркоидозе, васкулитах, болезни Крона).

Аутоиммунный хронический гастрит

В общей популяции встречается нечасто – менее чем в 1% случаев, а среди больных ХГ – до 5% [13]. Заболевание вызывает поражение фундального отдела и тела желудка. АИГ является наследственно обусловленным и передается как аутосомно-доминантный признак, часто сочетаясь с другими аутоиммунными заболеваниями (сахарным диабетом 1 типа, тиреоидитом Хашимото, синдромом Шегрена) [14]. Патогенетически это аутоиммунная патология, связанная с наличием антител, направленных против париетальных клеток желудка и их компонентов (внутренний фактор и протонная помпа) с формированием атрофии СО желудка. Прогрессивное снижение количества париетальных клеток приводит к гипохлоргидрии вплоть до анацидного состояния. Снижение синтеза соляной кислоты стимулирует G-клеточную гиперплазию и таким образом способствует повышению уровня гастрина в сыворотке крови. В свою очередь гипергастринемия создает условия для гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток, которые иногда трансформируются в злокачественную опухоль желудка [15]. Относительный риск развития аденокарциномы желудка у этих больных возрастает в 3 раза [16]. Снижение образования внутреннего фактора приводит к мальабсорбции витамина В12 и его дефициту в организме, что может стать причиной пернициозной (мегалобластной) анемии, а также множественных неврологических расстройств (фуникулярный миелоз) [15].

Типичные гистологические паттерны аутоиммунного гастрита [16-18]

1. Инфильтрация лимфоцитарными и плазматическими клетками собственной пластинки на всю толщину СО; редкие эозинофилы и нейтрофилы.
2. Разрушение желудочных желез с ассоциированной псевдопилорической метаплазией и плотным лимфоплазмоцитарным инфильтратом в собственной пластинке СО.
3. Прогрессирующее разрушение желез, сопровождающееся КМ.
4. Полная замена желудочных желез метапластическим эпителием; не имеет выраженного воспалительного компонента.

Другие гистологические паттерны

1. Линейная или узловая гиперплазия энтерохромаффино-подобных клеток вследствие гипо- и ахлоргидрии, стимулирующей повышенную секрецию гастрина антральными G-клетками.
2. Изменения антрального отдела часто имитируют реактивную гастропатию и показывают гиперплазию G-клеток [16-18].

ХГ, ассоциированный с инфекцией H. pylori

Инфекция H. pylori – наиболее частая причина развития ХГ. Заболевание первоначально развивается как хронический активный гастрит, при котором H. pylori обнаруживается как в антральном отделе, так и в теле желудка (обычно в большем количестве в антральном отделе). Длительно сохраняющийся активный гастрит, ассоциированный с H. pylori, создает условия для развития вторичной атрофии СО желудка. Так, по результатам 10-летнего проспективного наблюдения больных хеликобактерным активным гастритом, атрофия выявлена у 6% пациентов через 2 года, у 22% – через 4 года, у 34% – через 6 лет и у 43% – через 10 лет наблюдения, при этом в группе контроля (Нр-негативные) атрофия не развивалась [19].

Гистология процесса представлена следующим образом: полиморфноядерные лейкоциты инфильтрируют собственную пластину, железы и фовеолярный эпителий, образуя небольшие микроабсцессы. Наблюдаются лимфоидные агрегаты и лимфоидные фолликулы, расширяющие собственную пластинку СО, иногда лимфоциты проникают в эпителий. Инфекция H. pylori – основная причина вторичной атрофии СО желудка. Атрофические изменения (как метапластические, так и неметапластические) в образце биопсии из угла и антрального отдела в первую очередь следует рассматривать как доказательства хеликобактерного гастрита. На поздних стадиях атрофии, связанной с хронической инфекцией H. pylori, как в теле, так и в антральном отделе наблюдается обширное замещение КМ, связанной с развитием гипохлоргидрии. По мере распространения КМ количество бактерий H. pylori, обнаруживаемых в желудке, уменьшается, так как H. pylori исчезает из участков метапластического эпителия. Особое значение этой проблеме придает то, что атрофический гастрит является начальной ступенью каскада изменений СО, приводящего к злокачественному новообразованию желудка (каскад Корреа) [20]. Вероятность развития рака желудка возрастает по мере нарастания тяжести атрофии слизистой, и этот риск находится в прямой зависимости от степени атрофических изменений, выявляемых в антральном отделе и в теле желудка, в особенности при наличии метаплазии [21]. Длительное течение гастрита, ассоциированного с H. pylori, повышает вероятность развития злокачественной опухоли желудка в 6 раз [21].

Типичные гистологические паттерны

1. Хронический антральный гастрит: инфильтрация собственной пластинки плазматическими клетками, лимфоцитами и небольшим количеством эозинофилов.
2. Активный хронический антральный гастрит: когда вышеперечисленные признаки связаны с нейтрофилами.
3. Лимфоидные фолликулы в СО антрального отдела встречаются часто, но неспецифичны.

Варианты гистологических паттернов

1. Может проявляться как пангастрит.
2. В двенадцатиперстной кишке могут наблюдаться метаплазия и дуоденит.
3. Использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) облегчает проксимальную миграцию организмов и глубже в железы.
4. Гиперпластические полипы (таким пациентам рекомендуется эрадикация H. рylori).
5. Острый гастрит – начальная переходная стадия, за которой следует разрешение или начало ХГ.
6. Кокковая форма H. pylori чаще всего обнаруживается у пациентов, недавно принимавших ИПП или эрадикационную терапию.

Последствия

1. Атрофический антральный гастрит тела желудка.
2. Язвы желудка.
3. Язвы двенадцатиперстной кишки: ассоциированные с антральным гастритом обычно наблюдаются в первой части двенадцатиперстной кишки, дистальнее привратника.
4. КМ, часто затрагивающая угол или антральный отдел.
5. Лимфоцитарный гастрит (ЛГ).

Цитомегаловирусный (ЦМВ) гастрит

Единственная вирусная инфекция желудка с отчетливой патологической картиной. Преимущественно поражает детей и пациентов с ослабленным иммунитетом. Обычно поражаются разные участки желудочно-кишечного тракта. Эндоскопически СО желудка может выглядеть полностью нормальной или иметь эрозии и язвы. В редких случаях это может быть образование, называемое псевдоопухолью. Гистологически многочисленные включения ЦМВ в эпителиальных клетках можно увидеть реже, чем в эндотелиальных, а также в макрофагах с незначительным воспалением или его отсутствием. В этом случае иммунологический статус пациентов обычно сильно подавлен. В других случаях может наблюдаться обильная грануляционная ткань с серьезной воспалительной реакцией, в то время как включения ЦМВ трудно увидеть без методов иммуногистохимии или гибридизации in situ. Эозинофильные инфильтраты также могут быть важным компонентом воспаления при ЦМВ-гастрите [7].

Гастрит, вызванный лекарственными средствами; алкогольный гастрит; лучевой гастрит, рефлюкс-гастрит

Химические агенты увеличивают обновление эпителия желудка, что приводит к фовеолярной гиперплазии. Эти состояния часто протекают бессимптомно, но они могут привести к множественным эрозиям или язвам, даже с кровотечением. Атрофические изменения встречаются редко [7].

Диагноз основан на микроскопическом исследовании СО желудка, и, согласно существующему определению, основным его признаком является наличие не менее 25 интра-эпителиальных лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток желудка. Большинство этих лимфоцитов имеют фенотип CD3+ и CD8+. Известно, что инфекция H. pylori связана с ЛГ, достигая от 0% до 27% случаев. Связь между ЛГ и глютеновой болезнью установлена и колеблется от 10% до 38% [7].

Эозинофильный гастрит (ЭГ)

Является частью семейства эозинофильных желудочно-кишечных расстройств, которое включает эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит и эозинофильный энтерит/колит, связанные с триггерами пищевых аллергенов. У многих пациентов в анамнезе были атопические состояния, включая астму, аллергический ринит или атопический дерматит, а также аллергию на лекарственные продукты или пыльцу. Рекомендованы два основных критерия диагностики ЭГ: 1) в биоптате желудка средняя плотность эозинофилов > 127/мм² (или > 30 эозинофилов/поле высокого увеличения (HPF) на микроскопах, оснащенных широкоугольными окулярами (FN 22), по крайней мере в пяти отдельных HPFs); 2) отсутствие известных ассоциированных причин эозинофилии (например, инфекция H. pylori, болезнь Крона, паразитарные инфекции, а также гематологические или лимфоидные нарушения) [7].

Диагностика ХГ

Диагностика ХГ включает клиническое обследование, cерологическое исследование (пепсиногены и антитела против инфекционных агентов и/или аутоантигены), эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (с применением стандартизированных протоколов биопсии) и последующее гистологическое исследование. Гистологическое изучение биоптата является «золотым стандартом» в диагностике заболевания. Прицельная биопсия из пяти мест: антральный отдел, большая (А1) и малая кривизна (А2), угол (А3) и тело желудка, большая (С1) и малая кривизна (С2).

Стандартизация морфологических признаков ХГ нашла отражение в полуколичественных системах гистологической классификации гастритов, которые были заложены Сиднейской системой (Sydney Systems, 1990) и получили дальнейшее развитие в Хьюстонской модифицированной классификации (1994) и системах OLGA и OLGIM (2008) [22-24].

Подходы к терапии отдельных форм ХГ

Своевременная диагностика и верное определение классификационной группы ХГ имеют основополагающее значение для успешного лечения этого заболевания.

Особенности АИГ зависят от стадии, наличия инфекции H. pylori, текущего дефицита питательных веществ, сопутствующих аутоиммунных состояний и риска злокачественной трансформации. Так как инфекция H. pylori может играть решающую роль в патогенезе АИГ, необходим скрининг на H. рylori пациентов с диагностированным АИГ, атрофией желудка, КМ/дисплазией и гипо- или ахлоргидрией. При положительном результате на H. pylori пациенты нуждаются в последующем лечении. Исследования подтверждают, что эрадикация H. pylori была связана со снижением уровней антител к париетальным клеткам и антител против внутреннего фактора на ранних стадиях AИГ.

Пероральный прием витамина B₁₂, железа и фолиевой кислоты рекомендуется на ранних стадиях АИГ. При появлении неврологических симптомов следует назначать витамин B₁₂ парентерально.

Поскольку различные аутоиммунные заболевания признаются сопутствующими AИГ, необходимо уделять внимание их скринингу и последующему лечению.

Тактика лечения AИГ с предотвращением осложнений требует надлежащего длительного наблюдения в соответствии с текущими симптомами, серологическими результатами и данными визуализации. Для этого необходим правильный мониторинг показателей – один раз в год (общий анализ крови, уровень гастрина, железа и витамина B₁₂) [25, 26].

ХГ, вызванный Н. pylori, в том числе у «бессимптомных» лиц, является показанием к проведению эрадикационной терапии инфекции Н. pylori. Эрадикация способствует излечению хронического неатрофического гастрита, может привести к регрессии атрофического гастрита и снижает риск развития рака желудка у пациентов с неатрофическим и атрофическим гастритом. Эрадикация H. pylori у пациентов с КМ тяжелой степени, судя по всему, не приводит к существенному снижению риска развития рака желудка, как минимум в краткосрочной перспективе, однако обеспечивает снижение выраженности воспаления и атрофии, и у таких пациентов следует рассмотреть возможность ее проведения [27].

В России терапией первой линии эрадикации служит стандартная тройная терапия, включающая ИПП, кларитромицин и амоксициллин. Стандартную тройную терапию следует проводить, применяя различные меры, повышающие ее эффективность. Среди методов оптимизации, позволяющих повысить эффективность эрадикационной терапии инфекции H. pylori, следует отметить увеличение продолжительности лечения до 14 дней, выбор надежного ИПП или увеличение дозы ИПП, добавление висмута трикалия дицитрата или пробиотика. В качестве альтернативного варианта эрадикационной терапии первой линии может быть использована классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата или без препаратов висмута, которая включает ИПП, амоксициллин, кларитромицин и метронидазол. Квадротерапию с висмута трикалия дицитратом применяют также как основную схему терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другая схема второй линии включает ИПП, левофлоксацин и амоксициллин. Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по строгим показаниям. Терапию третьей линии подбирают индивидуально в зависимости от предшествующих схем лечения.

Методы оптимизации эрадикационной терапии инфекции H. pylori могут быть применены для повышения эффективности не только стандартной тройной терапии, но и других режимов антихеликобактерного лечения, а комбинирование этих методов позволяет добиться наилучшего результата у конкретного пациента [28].

Эрадикация H. pylori позволяет купировать симптомы диспепсии и активность гастрита.

Если все варианты терапии исчерпаны, обычное лечение будет направлено на снижение секреции кислоты СО желудка и защиту слизистого барьера.

В клинической практике кислая среда в желудке играет решающую роль в развитии гастрита, вызванного H. рylori, и ассоциированных с ним симптомов диспепсии, поэтому ИПП являются важной стратегией лечения пациентов с симптоматическим гастритом [29].

Однако механизм действия ИПП не ограничивается эффектами только кислотосупрессии. ИПП обладают собственной противовоспалительной активностью. ИПП необратимо ингибируют H⁺/K⁺-АТФазу в париетальных клетках желудка, вызывая подавление секреции кислоты. Примечательно, что ИПП, в частности омепразол, оказывают более сильное влияние на повышение внутрижелудочного pH у позитивных по H. pylori субъектов, чем у негативных [30].

Кислотообразующая АТФаза, известная как АТФаза вакуо-лярного типа, помимо париетальных клеток имеется также в лизосомах лейкоцитов, и на ее активность тоже влияют ИПП [31]. Противовоспалительный эффект ИПП включает торможение хемотаксиса и дегрануляции нейтрофилов, взаимодействие нейтрофилов с эндотелиоцитами, выработку нейтрофилами свободных радикалов [32]. Противовоспалительная активность ИПП подтверждена результатами клинических и экспериментальных исследований. В частности, в экспериментальном исследовании было оценено влияние омепразола на адгезивную активность нейтрофилов, стимулированную H. pylori. Адгезия нейтрофилов увеличивалась за счет присутствия H. рylori, тогда как введение ИПП (омепразола), напротив, значительно снижало адгезию дозозависимым образом [31].

Использование авторадиографии позволило выявить накопление 3H-лансопразола в цитоплазматических гранулах нейтрофилов, инфильтрирующих СО желудка. За счет повышения внутривакуолярного уровня pH в лизосомах нейтрофилов, ИПП ослабляют активацию нейтрофилов и высвобождение ими токсичных метаболитов [33].

В исследованиях in vivo было показано, что омепразол (1-100 мкМ) дозозависимо увеличивал рН в лизосомах, ингибировал подвижность активированных нейтрофилов, подавлял выработку ими токсичных продуктов и снижал работу лизосомальных ферментов. У здоровых добровольцев, которым вводили омепразол в дозе 40 мг/сут в течение 7 дней, выявлено значительное снижение хемилюминисценции (отражающей активности) периферических нейтрофилов [34].

Учитывая, что длительное воспаление в СО желудка сопряжено с повреждением ДНК и риском канцерогенеза, своевременное и эффективное лечение гастрита, особенно на ранних его стадиях, является важным аспектом канцеропревенции в гастроэнтерологии.

Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что класс ИПП является наиболее востребованным при лечении кислотозависимых заболеваний с позиции доказательной медицины. Согласно реестру Сomcon (2020) [35], омепразол занимал и продолжает занимать лидирующие позиции в назначениях докторов и полностью отвечает критериям эффективности и безопасности при лечении кислотозависимых заболеваний [36].

Среди препаратов омепразола, представленных на российском фармацевтическом рынке, одним из самых изученных и надежных, а также известных [37] является Омез®. Полный цикл производства лекарственного препарата Омез® соответствует международным стандартам GMP [сертификат, подтверждающий производство Омеза по стандартам GMP], что обеспечивает высокое качество препарата и достижение должного уровня рН в желудке у пациентов, необходимого для кислотосупрессии. Омез® включен в Оранжевую Книгу FDA с терапевтической эквивалентностью категории «А», что подтверждает его качество на мировом уровне и идентичность оригинальному омепразолу [38].

Сравнительное исследование по оценке эффективности генериков омепразола, назначаемых в течение 7 дней в параллельных группах (в одной из которых использовали ИПП Омез®, в других – небрендированные омепразолы разного производства), показало, что уровень кислотосупрессии желудка достоверно выше на фоне применения Омез® в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Использование других генериков омепразола в приведенном исследовании не приводило к целевому снижению уровня кислоты в желудке, что очевидно отражает их потенциальную клиническую неэффективность. Полученные различия могут быть связаны как с качеством субстанции, так и различиями лекарственных форм. Все молекулы ИПП являются кислотонеустойчивыми, и потому для сохранения действующего вещества в нативном виде для всасывания в кровь в кишечнике абсолютно необходимо защитить молекулу от кислоты. Для этого в лекарственной форме имеется кишечнорастворимая оболочка. Из капсулы Омез®, которая растворяется в желудке, высвобождаются гранулы (пеллеты), покрытые кишечнорастворимой оболочкой (MUPS – multi-unit pellet system). Пеллеты правильной формы и одинакового размера, который позволяет им смешаться с химусом и без задержек отправиться в тонкую кишку. Здесь происходит растворение оболочки, выход омепразола в жидкую среду и абсорбция его энтероцитами. Этот процесс должен происходить дружно, и пик концентрации омепразола должен совпасть с пиком активации протонных насосов (для этого обязательно принять пищу через 30 мин после приема препарата ИПП), только в активированном состоянии они доступны для связывания и блокады. Очевидно, что оптимизация лекарственных форм отражается на клинической эффективности препаратов. Но это статья расходов, на которой дженериковые компании зачастую экономят. Поэтому при выборе медикаментозной кислотосупрессивной терапии следует учитывать потенциальные возможности лекарственных препаратов, ориентируясь на должный уровень эффективности [39].

Омез® – один из немногих препаратов омепразола, имеющих форму выпуска – капсулы 40 мг. Пациентам с низкой приверженностью к терапии можно рекомендовать Омез® 40 мг 1 раз в сутки за 30 минут до завтрака [40]. Эта доза является оптимальной и для быстрых метаболизаторов. Еще одним несомненным достоинством препарата является его доступная цена при высоком качестве субстанции и уникальной лекарственной форме, что дает возможность в сложившихся социально-экономических условиях поддерживать на высоком уровне качество жизни большого числа больных кислотозависимыми заболеваниями.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Аруин Л. И., Григорьев П. Я., Исаков В. А., Яковенко Э. П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. [Aruin L.I., Grigor’yev P.Ya., Isakov V.A., Yakovenko E.P. Khronicheskiy gastrit. [Chronic gastritis.] Amsterdam; 1993.]
2. Циммерман Я. С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь, 2000. 3. Чернин В. В. Хронический гастрит. Тверь, 2006. [Tsimmerman Ya.S. Khronicheskiy gastrit i yazvennaya bolezn’. [Chronic gastritis and peptic ulcer disease.] Perm’; 2000.]
3. Циммерман Я. С. Проблема хронического гастрита // Клин. Мед. 2008; (5): 13-21. [Tsimmerman Ya.S. Problema khronicheskogo gastrita. [The problem of chronic gastritis] Klin. med. 2008; (5): 13-21.]
4. Marshall B. J., Warren J. R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration // Lancet. 1984; 1 (8390): 1311-1315.
5. Rugge M., Pennelli G., Pilozzi E., Fassan M., Ingravallo G., Russo V. M., Di Mario F. Gruppo Italiano Patologi Apparato Digerente (GIPAD); Società Italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia Diagnostica/International Academy of Pathology, Italian division (SIAPEC/IAP). Gastritis: the histology report // Dig Liver Dis. 2011; 43 Suppl 4: S373-84. DOI: 10.1016/S1590-8658(11)60593-8. PMID: 21459343.
6. Varbanova M., Frauenschläger K., Malfertheiner P. Chronic gastritis – an update // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014; 28 (6): 1031-1042. DOI: 10.1016/j.bpg.2014.10.005. Epub 2014 Oct 30. PMID: 25439069.
7. Pennelli G., Grillo F. Galuppini F., et al. Gastritis: update on etiological features and histological practical approach // Pathologica. 2020; 112: 153-165. https://doi.org/10.32074/1591-951X-163.
8. Capelle L. G., de Vries A. C., Haringsma J., et al. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis // Gastrointest Endosc. 2010; 71: 1150-1158. https://doi.org/10.1016/j.gie.2009.12.02946.
9. Rugge M., Fassan M., Pizzi M., et al. Operative link for gastritis assessment vs operative link on intestinal metaplasia assessment // World J Gastroenterol. 2011; 17 (41): 4596-601. https://doi.org/10.3748/wjg.v17.i41.459647.
10. Rugge M., Sugano K., Scarpignato C., et al. Gastric cancer prevention targeted on risk assessment: Gastritis OLGA staging // Helicobacter. 2019; 24: e12571. https://doi.org/10.1111/hel.1257148.
11. Rugge M., Genta R. M., Fassan M., et al. OLGA Gastritis Staging for the Prediction of Gastric Cancer Risk: A Long-term Follow-up Study of 7436 Patients // Am J Gastroenterol. 2018; 113: 1621-1628. https://doi.org/10.1038/s41395-018-0353-8.
12. Sigano K., Tack J., Kuipers E. J. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis // Gut. 2015; 64: 1-15. (Epub. ahead of print).
13. Kulnigg-Dabsch S. Autoimmune gastritis. Autoimmungastritis // Wien Med Wochenschr. 2016; 166 (13-14): 424-430. DOI: 10.1007/s10354-016-0515-5.
14. Lenti M. V., Rugge M., Lahner E., Miceli E., Toh B. H., Genta R. M., De Block C., Hershko C., Di Sabatino A. Autoimmune gastritis // Nat Rev Dis Primers. 2020; 6 (1): 56. DOI: 10.1038/s41572-020-0187-8. PMID: 32647173.
15. Mayo Tsuboi, Ryota Niikura, Yoku Hayakawa, Yoshihiro Hirata, Tetsuo Ushiku, Kazuhiko Koike1 Distinct Features of Autoimmune Gastritis in Patients with Open-Type Chronic Gastritis in Japan // Biomedicines. 2020; 8 (10): 419.
16. Franklin M. M., Hanson J. A. Аутоиммунный гастрит. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/stomachautoimmunegastritis.html. Проверено 19 декабря 2020 г.
17. El-Zimaity H., Choi W. T., Lauwers G. Y., Riddell R. The differential diagnosis of Helicobacter pylori negative gastritis // Virchows Arch. 2018; 473 (5): 533-550. DOI i: 10.1007/s00428-018-2454-6. Epub 2018 Sep 25. PMID: 30255340.
18. Lauwers G. Y., Fujita H., Nagata K. et al. Патология гастрита, не связанного с Helicobacter pylori: расширение гистопатологических горизонтов // J Gastroenterol. 2010; 45: 131–145. https://doi.org/10.1007/s00535-009-0146-3.
19. Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis // Am. J. Surg. Pathol. 1995. Vol. 19, Suppl 1. S. 37-43.
20. Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis // IARC Sci. Publ. 2004. Vol. 157. P. 301-310.
21. Helicobacter and Cancer Collaborative Group. Gastric cancer and Helicobacter pylori: a combined analysis of 12 case control studies nested with prospective cohorts // Gut. 2001. Vol. 49. P. 347-353.
22. Кононов А. В. Воспаление как основа Helicobacter pylori-ассоциированных болезней // Арх. Патол. 2006; 5: 3–10. [Kononov A. V. Vospaleniye kak osnova Helicobacter pylori-assotsiirovannykh bolezney [Inflammation as the basis of Helicobacter pylori-associated diseases] // Arkh. patol. 2006. № 5. S. 3-10.]
23. Диксон М. Ф., Гента Р. М., Ярдли Дж. Х., Корреа П. Классификация и классификация гастрита. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон 1994 // Am J Surg Pathol. 1996; 20: 1161. [Dikson M.F., Genta R.M., Yardli Dzh. Kh., Korrea P. Klassifikatsiya gastrita. [Classification of gastritis. Updated Sydney System.] Obnovlennaya Sidneyskaya sistema. Mezhdunarodnyy seminar po gistopatologii gastrita, KH’yuston 1994. Am J Surg Pathol 1996; 20: 1161.]
24. Кононов А. В. Роль патологоанатомического заключения «Хронический гастрит» в системе персонифицированной канцерпревенции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018; 28 (4): 91-101. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-4-91-101. [Kononov A. V. Rol’ patologoanatomicheskogo zaklyucheniya «Khronicheskiy gastrit» v sisteme personifitsirovannoy kantserpreventsii. [The role of the pathological report «Chronic gastritis» in the system of personified cancer prevention.] // Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2018; 28 (4): 91-101. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-4-91-101.]
25. Lenti M. V., Rugge M., Lahner E., Miceli E., Toh B. H., Genta R. M., De Block C., Hershko C., Di Sabatino A. Autoimmune gastritis // Nat Rev Dis Primers. 2020; 6 (1): 56. DOI: 10.1038/s41572-020-0187-8. PMID: 32647173.
26. Mayo Tsuboi, Ryota Niikura, Yoku Hayakawa, Yoshihiro Hirata, Tetsuo Ushiku, Kazuhiko Koike1 Distinct Features of Autoimmune Gastritis in Patients with Open-Type Chronic Gastritis in Japan // Biomedicines. 2020; 8 (10): 419.
27. Рекомендации по лечению предраковых состояний и изменений эпителия желудка MAPSII / Pimentel-Nunes P., Libânio D., Marcos-Pinto R., Areia M., Leja M., Esposito G. Management of epithelial precancerous condi-tions and lesions in the stomach (MAPS II):European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de EndoscopiaDigestiva (SPED) guideline update 2019 // Endoscopy. 2019; 51 (4): 365-388. [PedroPimentel-Nunes, DiogoLibanio, RicardoMarcos-Pintoetal. Rekomendatsii po lecheniyu predrakovykh sostoyaniy i izmeneniy epiteliya zheludka MAPSII [Recommendations for the treatment of precancerous conditions and changes in gastric epithelium MAPSII] // Endoscopy. 2019; 51].]
28. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Лапина Т. Л., Шептулин А. А., Трухманов А. С., Баранская Е. К., Абдулхаков Р. А., Алексеева О. П., Алексеенко С. А., Дехнич Н. Н., Козлов Р. С., Кляритская И. Л., Корочанская Н. В., Курилович С. А., Осипенко М. Ф., Симаненков В. И., Ткачев А. В., Хлынов И. Б., Цуканов В. В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2018; 28 (1): 55-70. DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70. [Ivashkin V.T., Mayev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S., Baranskaya Ye.K., Abdulkhakov R.A., Alekseyeva O.P., Alekseyenko S.A., Dekhnich N.N., Kozlov R.S., Klyaritskaya I.L., Korochanskaya N.V., Kurilovich S.A., Osipenko M.F., Simanenkov V.I., Tkachev A.V.,Khlynov I.B., Tsukanov V.V. Klinicheskiye rekomendatsii Rossiyskoy gastroenterologicheskoy assotsiatsii po diagnostike i lecheniyu infektsii Helicobacter pylori u vzroslykh. [Clinical guidelines of the Russian Gastroenterological Association for the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection in adults.] // Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2018; 28(1):55-70 DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70.]
29. Bramhall S. R., Mourad M. M. // World J Meta-Anal. 2020; 8 (1): 1-3.
30. Yoshida N., Yoshikawa T., Tanaka Y., Fujita N., Kassai K., Naito Y., Kondo M. A new mechanism for anti-inflammatory actions of proton pump inhibitors – inhibitory effects on neutrophil-endothelial cell interactions // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000; 14, Suppl 1, 74-81.
31. Suzuki M., Mori M., Fukumura D., Suzuki H., Miura S., Ishii H. Omeprazole attenuates neutrophil-endothelial cell adhesive interaction induced by extract of Helicobacter pylori // J. Gastroenterol. Hepatol. 1999; 14: 27-31.
32. Wandall J. H. Effects of omeprazole on neutrophil chemotaxis, super oxide production, degranulation, and translocation of cytochrome b-245 // Gut. 1992; 33: 617-621.
33. Suzuki M., Nakamura M., Mori M., Miura S., Tsuchiya M., Ishii H. Lansoprazole inhibites oxygen-derived free radical production from neutrophils activated by Helicobacter pylori // J. Clin. Gastroenterol. 1995; 20: S93-S96.
34. Suzuki M., Mori M., Miura S., Suematsu M., Fukumura D., Kimura H., Ishii H. Omeprazole attenuates oxygen-derived free radical production from human neutrophils // Free Radical Biol. Med. 1996; 21: 727-731.
35. Сomcon, выписка противоязвенных препаратов пациентам с КЗЗ, Q3, 2020. [Komkon, vypiska protivoyazvennykh preparatov patsiyentam s KZZ, [Comcon, Prescription of Antiulcer Drugs for Patients with Acid Related Diseases] Q3, 2020.]
36. Гриневич В. Б., Карева Е. Н., Якоб О. В. Форум экспертов. Алгоритм лечения пациентов с кислотозависимыми заболеваниями с позиции клинициста // Эффективная фармакотерапия. 2020; 24: 14-18. [Grinevich V.B., Kareva Ye.N., Yakob O.V. Forum ekspertov. Algoritm lecheniya patsiyentov s kislotozavisimymi zabolevaniyami s pozitsii klinitsista. [Expert Forum. Algorithm for the treatment of patients with acid-dependent diseases from the standpoint of a clinician.] // Effektivnaya farmakoterapiya, 24/2020, str. 14-18.]
37. IQVIA, продажи ИПП по производителям в денежном выражении на период МАТ/NOV, 2020. [IQVIA, prodazhi IPP po proizvoditelyam v denezhnom vyrazhenii na period MAT/NOV, [IQVIA, sales of PPIs by manufacturers in monetary terms for the period MAT / NOV] 2020]
38. Оранжевая книга FDA http://www.accessdata.fda.gov/ по состоянию на 25.12.2020. [Oranzhevaya kniga FDA [The Orange Book (FDA)] http://www.accessdata.fda.gov/ po sostoyaniyu na 25.12.2020.]
39. Пасечников В. Д., Гогуев Р. К., Пасечников Д. В. Сравнение кислотосупрессивного эффекта генериков омепразола // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2010; 5. [Pasechnikov V. D., Goguyev R. K., Pasechnikov D. V. Sravneniye kislotosupressivnogo effekta generikov omeprazola. [Comparison of the acid-suppressive effect of generics of omeprazole.] // Klinicheskiye perspektivy gastroenterologii, gepatologii 5, 2010.]
40. Инструкция по медицинскому применению препарата Омез 40 мг, РУ: ЛП-000328, дата регистрации 22.02.2011, дата перерегистрации 11.05.2018. [Instruktsiya po meditsinskomu primeneniyu preparata Omez 40 mg, [Instructions forthe medical use of the drug Omez 40 mg] RU: LP-000328, data registratsii 22.02.2011, datapereregistratsii 11.05.2018.]

И. В. Долгалёв*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Карева**^, ***, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Лялюкова****, доктор медицинских наук
Н. В. Павлова*****, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО Сибирский ГМУ Минздрава России, Томск, Россия
** ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
*** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия
**** ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия
***** ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

¹Контактная информация: ivdolgalev@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2021.76.84.006

Хронический гастрит: от гистологического протокола до обоснования этиопатогенетической терапии/ И. В. Долгалёв, Е. Н. Карева, Е. А. Лялюкова, Н. В. Павлова
Для цитирования: Долгалёв И. В., Карева Е. Н., Лялюкова Е. А., Павлова Н. В. Хронический гастрит: от гистологического протокола до обоснования этиопатогенетической терапии // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 30-34.
Теги: хеликобактерная инфекция, слизистая оболочка, дисплазия, факторы риска