Руководство по лучевой диагностике заболеваний молочных желез труфанов

В руководстве представлена нормальная анатомия молочных желез в различные возрастные периоды по данным маммографии, УЗИ и МРТ.

Изложень методики исследования молочных желез с применением маммографии, УЗИ, ПЭТ-КТ и МРТ.

Подробно рассматривается лучевая семиотика доброкачественных и злокачественных, а также редко встречающихся опухолей молочных желез.

Отдельные главы посвящены лучевой диагностике доброкачественных изменений, кист и воспалительных заболеваний.

В руководстве изложены возможности лучевой диагностики посттравматических, постхирургических и постлучевых изменений, а также поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях молочных желез.

Для врачей-рентгенологов, специалистов по ультразвуковой диагностике, KT и МРТ, маммологов, онкологов, а также врачей смежных специальностей.

Руководство рекомендовано для обучения в системе последипломного профессионального образования.

Категории:
Рентгенология

УЗИ диагностика

Онкология

Руководство по лучевой диагностике заболеваний молочных желез. Третье издание

Под ред. Г.Е. Труфанова

ЭЛБИ-СПб, 2014 г.

Твердый переплет, 351 стр., илл.

ISBN: 978-5-93979-227-1

Описание:

В руководстве представлена нормальная анатомия молочных желез в различные возрастные периоды по данным маммографии, УЗИ и МРТ. Изложены методики исследования молочных желез с применением маммографии, УЗИ, ПЭТ-КТ и МРТ.

Подробно рассматривается лучевая семиотика доброкачественных и злокачественных, а также редко встречающихся опухолей молочных желез. Отдельные главы посвящены лучевой диагностике доброкачественных изменений, кист и воспалительных заболеваний.

В руководстве изложены возможности лучевой диагностики посттравматических, постхирургических и постлучевых изменений, а также поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях молочных желез.

Для врачей-рентгенологов, специалистов по ультразвуковой диагностике, КТ и МРТ, маммологов, онкологов, а также врачей смежных специальностей. Руководство рекомендовано для обучения в системе последипломного профессионального образования.

Дополнительно:

См. содержание и примеры страниц

                    ' гУЧЕБНИКПод редакцией
профессора
Г.Е. ТруфановаИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
ЛУЧЕВАЯ
ДИАГНОСТИКАПод редакцией профессора Г.Е. ТруфановаУЧЕБНИКМинистерство образования и науки РФРекомендовано ГОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М. Сеченова» в качестве учебника
для студентов учреждений высшего профессионального образования,
обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное дело»
по дисциплинам «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая
диагностика», «Общая хирургия, лучевая диагностика»Регистрационный номер рецензии 262 от 1 июля 2011 года
ФГУ «Федеральный институт развития образования»МоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
2012
УДК 616-073.75(075.8)ББК53.6я73-1
Л 87Рецензенты: д-р мед. наук, iiptHjj., зан. кафедрой рентгенологии и радиолопіи Санкт-
Петербургского 1Ч)суларственного медицинского университета им. акад. И. П. Пааюва
А В. Иванпвич; л-р мед. наук, проф., врач высшей категории по специальности «Рентгенология»,
чав. курсом лу'чсвой диашостики и ііучевой герамии Санкт-Петербургской государственной
педиатрической медицинской академии М. В. Григорьевич.Л 87 Лучевая диагностика: учебник/ [Г. Е. Труфанов и др.]; под ред. Г. Е. Труфанова. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 496 с.; ил.ISBN 978-5-9704-2197-0В учебнике «Лучевая диагностика», созданном на основе первого тома учебзшка «Л-чевая
диагностика, лучевая терапия» (2007) с учетом современных лребований Федерального
государствеипого образонаїельного стандарта высшего профессионального образования
3-го поко:іения по специальности «Лечебное дело», изложены основы л’чеиой диаг но¬
стики повреждений и заболеваний органов и систем человека, характеристики всех мето¬
дов лу'чевой диагностики с описанием физических принципов получения изображений.
С современных иозиций рассматривается лл.’чсвая анатомия органов и систем человека,
а іакже особенности проведения исследований.Рассматриваются возможносі и лучевых методов исследования в диагностике забатеваний
и повреждений различных органов и систем. Подробно описана лучевая семиотика повреж¬
дений и наиболее часто встречаюшихся заболеваний скелета, органов груди, живота, таза,
а также головного и спинного мозга.В конце каждого раздача подробно ихюжены показаїтая к применению тою ilim иного
метода при обследовании различных органов и сис гем.Добавлена глава по радиационной безопасности при проведении рентгенологических и
радиощтслидных диагностических исс.ісдований.Учебник предназначен студентам медицинских вузов, изучаюіцим дисциплины
«Пропедевтика внутренних болезней, j(V4eBaH диагностика» и «Обшая хирургия, лучевая
диагностика». Учебник может быть полезным в системе послевузовского профессиона.іьно-
I о образования врачей,УДК 616-073.75(075.8)
ББК53.6я73-1Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа ^ГЭОТЛР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части иди целого издания
не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа
ГЭОТАР-Медиа»Авторский коллектив выражает благодарность Татьяне Евгеньевне Дёмшиной
за помощь Б оформлении учебника.О Коллектив авіхірок, 2012® ООО Издате-тьская группа •«ГЭОТАР-Медиа», 2012
© ООО Издате.льская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-2197-0	оформление, 2012
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВАкиев Рустам Магомедович — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рент¬
генологии и радиологии (с к>'рсом ультразвуковой диагностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова.Атаев Александр Григорьевич — канд, мед. наук, ассистент кафедры рентге¬
нологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диаіностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова.Багненко Сергей Сергеевич — канд. мед. наук, начальник отделения магнитно-
резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом
ультразвуковой диапіостики) Военно-медицинской академии им. С. М. Ки¬
рова.Бойков Игорь Валерьевич — канд, мед. наук, преподаватель кафедры рентге¬
нологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова.Бурлаченко Евгений Петрович — начальник рентгеновского отделения ком¬
пьютерной томографии кафедры рентгенолопіи и радиологии (с курсом уль¬
тразвуковой диаі'ностики) Воєнно-медицинской академии им. С. М. Кирова.Демшина Татьяна Ёвгеньевна — врач-радиодог кафедры рентгенологии и
радиологии (с куфсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской ака¬
демии им. С. М. Кирова.Дударев Анатолий Лукич — д-р мед. наук, профессор, заведующий рентге¬
новским отделением стоматологической поликлиники Военно-медипинской
академии им. С. М. Кирова.Ищенко Борис Ионович — д-р мед. наук, профессор кафедры рентгенологии
и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Воєнно-медицинской
академии им. С. М. Кирова, почетный член Санкт-Петербургского общества
радиологов.Лыткина Светлана Ивановна — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгено¬
логии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицин¬
ской академии им. С. М. Кирова.Малаховский Владимир Николаевич — д-р мед. наук, профессор, заведую¬
щий научно-исследовательской лабораторией лучевой диагностики и лучевой
терапии кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диа¬
гностики) Военно-медииинской академии им. С. М. Кирова.Мищенко Андрей Владимирович — д-р. мед. наук, преподаватель кафедры
рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно¬
медицинской академии им. С. М. Кирова.Пчелин Игорь Георгиевич — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии
и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской
академии им. С. М. Кирова.
Рамеїпвили Тамара Евгеньевна — д-р мед. наук, профессор кафедры рентге¬
нологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова, заслуженный врач РФ.Рудь Сергей Дмитриевич — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентге¬
нологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова.Рязанов Владимир Викторович — д-р мед. наук,профессор кафедры рентге¬
нологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова, главный специалист по лучевой диагнос¬
тике Воєнно-медицинской академии им. С. М. Кирова.Сигина Ольга Алексеевна — канд. мед, наук, доцент кафедры рентгенологии
и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской
академии им. С. М. Кирова.Труфанов Геннадий Евгеньевич — д-р мед. наук, профессор, завед>тощий
кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагно¬
стики) Военно-медицинской академии им, С. М. Кирова, главный рентгено¬
лог МО РФ.Трущенко Сергей Григорьевич — канд. мед. наук, ассистент кафедры рентге¬
нологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова.Фокин Владимир Александрович — д-р мед. наук, доцент кафедры рентгено¬
логии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Воєнно-медицин¬
ской академии им. С. М. Кирова.Авторский коллектив
ОГЛАВЛЕНИЕПрслисловие		15Условные сокращения		17ГЖАКК 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И СОДЕРЖАНИЕ ЛУЧЕВОЙДИАГНОСТИКИ. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 		191.1.	Обшие принципы л)^евой диагностики		21I -2. Принципиальным порядок из>'чения лучевого изображения		241.3.	Организация лучевых исследований 		28Контрольные вопросы		29Гжшшж 2. основы И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕИНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ 		302-І. Методики рентгенологического исследования		342.1.1.	Общие методики рентгенологшіеского исследования		342.1.2.	Специальные методики рентгенологическогоисследования 		402.1.3.	Методики с применением искусственного
контрастирования 		412.2.	Показания к применению рентгенологического метода		48Контрольные вопросы		513.	ОСНОВЫ и КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕЯЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ 		523.1.	Физические и биофизические основы ультразвуковогометода диагностики		533.2.	Методики ультразвукового исследования		543.3.	Ктиническое применение ультразвукового методадиагностики		583.4.	Показания к проведению ультразвукового исследования		60Коитро.тьные вопросы		644.	ОСНОВЫ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕПНГГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ		654.1. Подготовка больного		714-2- Общая методика компьютерно-томографическогоисстелования 		7143. Методики контрастного усиления изображения		724.4.	Специальные методики компьютерной томографии		744J. Показания к проведению компьютерной томографии 		76Кшпратьные вопросы		80
6	ОглавлениеГлава 5. ОСНОВЫ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ		815.1.	Физические основы магаитііо-резонансной тогографии 		825.2.	Контрастные вещества		875.3.	Методики магнитно-резонансного томографического
исследования 		885.3.1.	Стандартные методрпси 		885.3.2.	Специальные методики		905.4.	Противопоказания к: проведению магнитно-резонансной
томографии		915.5.	Преимущества магнитно-резонансной томографии 		925.6.	Недостатки магнитно-резонансной томографии 		925.7.	Показания к проведению магнитно-резонанснойтомофафии	92Контрольные вопросы		96Глава 6. ОСНОВЫ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕРАДИОНУКЛИДНОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ 		976.1.	Физические основы радионуклидной диагностики 		976.2.	Радионуклидные исследования на основеу-излучающих нуклидов		986.2.1.	Основные типы аппаратов и принципы регистрацииу-квантов		996.2.2.	Регистрация у-квантов		1006.2.3.	Виды радионутшидных исследований 		1016.2.4.	Области применения ОФЭКТ 		1016.2.5.	Показания к проведению радионуклидныхисследований		1086.3.	Радионуклидные исследования на основе
позитрон-излучающихнуклвдов		1106.3.1.	Физические основы, принципы регистрацииизлучения и построение изображения при ПЭТ		1Ш6.3.2.	Методики проведения исследований в ПЭТ 		1116.3.3.	Радиофармпрепараты для ПЭТ 		1126.3.4.	Основы клинического применения ПЭТ		1146.3.5.	Показания к проведению ПЭТ		115Контрольные вопросы		116Глава 7. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ		1177.1.	Методы лучевого исследования		1177.1.1.	Рентгенологический метод 		1177.1.2.	Рентгеновская компьютерная томография 		1187.1.3.	Ультразвуковой метод		1187.1.4.	Магнитно-резонансная томография 		1187.1.5.	Радионуклидный метод		119
Оглавление	77.2.	Нормальная лучевая анатомия орішюв опоры и движения		1197.3.	Возрастные изменения органов опоры и движения		1247.4.	Общая лучевая семиотика патологических измененийорганов опоры и движения		1257.4.1.	Общая рентгеносемиотика		1257.4.2.	Общая ультразвуковая семиотика		1287.4.3.	Общая МРТ-семиотика 		1317.4.4.	Общая семиотика патологических измененийпри радионуклидном исследовании		1337.5.	Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательнойсистемы		1347.5.1.	Острый гематогенный остеомиелит		1347.5.2.	Панариций		1377.5.3.	Туберкулез костей и суставов 		1397.5.4.	Острые инфекционные гнойные артриты		1407.5.5.	Ревматоидный артрит			1417.5.6.	Опухолевые заболевания		1427.5.7.	Врожденные дисплазии 		1487.5.8.	Дегенеративно-дистрофические заболевания 		1497.5.9.	Эндокринные и метаболические заболевания		1527.5.10.	Экзогенные интоксикации 		1527.6.	Лучевая семиотика заболеваний мягких тканей		1537.6.1.	Абсцессы и флегмоны		1537.6.2.	Бурситы, тендовагиниты, темдиниты, тендинозы		1537.6.3.	Опухоли мягких тканей		1557.7.	Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательнойсистемы		1567.7.1.	Переломы костей		1567.7.2.	Вывихи		1627.7.3.	Повреждения мягких тканей 		163Контрольные вопросы		169Гша 8. ЛУЧЕВАЯ ДИАШОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ		1708.1.	Методы лучевого исследования		1708.1.1.	Рентгенологический метод 		1708.1.2.	Рентгеновская компьютерная томография		1838.1.3.	Магнитно-резонансная томография 		1868.1.4.	Ультразвуковой метод 		1868.1.5.	Радионуклидный метод		1878.2.	Лучевая семиотика заболеваний легких, плеврыи средостения 		1898.2.1.	Острая пневмония		1898.2.2.	Острый абсцесс легких		1898.2.3.	Бронхоэктатическая болезнь 		189
8		Оглавление8.2.4.	Эмфизема легких		1908.2.5.	Пневмосклероз ограниченный		1918.2.6.	Диффузные интерстициальные диссеминированные
заболевания легких				1918.2.7.	Пневмокониозы 		1918.2.8.	Тромбоэмболия легочной артерии		1928.2.9.	Отек легких		1938.2.10.	Рак легкого центральный		1958.2.11.	Рак легкого периферический		1968.2.12.	Гематогенные метастазы злокачественныхопухолей в легких 		1968.2.13.	Туберкулез легких		1978.2.14.	Экссудативный плеврит		2018.2.15.	Спонтанный пневмоторакс		2018.2.16.	Новообразования средостения 		2028.3.	Лучевая семиотика повреждений легких и плевры 		2048.3.1.	Пневмоторакс		2048.3.2.	Гемоторакс		2048.3.3.	Гемопневмоторакс		2058.3.4.	Ушиб легкого		2058.3.5.	Разрыв легкого		206Контрольные вопросы		206Глава 9. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ 		2079.1 - Методы лучевого исследования		2079.1.1.	Рентгенологический метод 		2079.1.2.	Ультразвуковой метод		2209.1.3.	Рентгеновская компьютерная томография		2239.1 Л. Магнитно-резонансная томография 		2269.1.5.	Радионуклидный метод		2289.2- Лучевая семиотика заболеваний сердца и грудной аорты		2309.2.1.	Ишемическая болезнь сердца		2309.2.2.	Острый инфаркт миокарда 		2309.2.3.	Митральный стеноз		2319.2.4.	Недостаточность митрального клапана 		2329.2.5.	Стеноз устья аорты		2339.2.6.	Недостаточность аортального клапана 		2339.2.7.	Экссудативный перикардит		2349.2.8.	Адгезивный констриктивный перикардит		2359.2.9.	Аневризмы грудной аорты		2359.3.	Лучевая семиотика повреждений сердца и грудной аорты 		2369.3.1.	Ушиб сердца 		2369.3.2.	Разрыв наружных стенок сердца 		2369.3.3.	Разрыв грудной аорты		236Контрольные вопросы		237
Оглавление	9Глава 10. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
И ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКАИ КИШЕЧНИКА		23810.1.	Методы лучевого исследования		23810.1.1.	Рентгенологический метод 		23810.1.2.	Компьютерная томофафия		24810.1.3.	Магнитно-резонансная томография 		24910.1.4.	Ультразвуковой метод 		24910.1.5.	Радионуклидный метод		25010.2.	Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудкаи кишечника		25010.2.1.	Заболевания пищевода		25010.2.2.	Заболевания желудка				25910.2.3.	Заболевания кишечника 			26610.3.	Лучевая семиотика повреждений глотки, пищевода,желудка и кишечника		27510.3.1.	Перфорация полого органа		27710.3.2.	Острая кишечная непроходимость		278Контрольные вопросы		279Глава 11. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
И ПОВРЕЖДЕНИЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 		28011.1.	Печень		28011.1.1.	Нормальная рентгеноанатомия 		28011.1.2.	Методы лучевого исследования		28311.1.3.	Лучевая семиотика заболеваний печени и желчныхпутей				29011.1.4.	Лучевая семиотика повреждений печени и жел^шыхпутей		29611.2,	Поджелудочная железа и селезенка		29811.2.1.	Методы лучевого исследования		29811.2.2.	Лучевая семиотика заболеваний поджелудочнойжелезы		30311.2.3.	Лучевая семиотика заболеваний селезенки 		30711.2.4.	Лучевая семиотика повреждений поджелудочнойжелезы		30811.2.5.	Лучевая семиотика повреждений селезенки		308Контрольные вопросы		309ГАва 12. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕВЫХ ОРГАНОВ		31012.1.	Методы лучевой диагностики в урологии		31012.1.1.	Рентгенологический метод 				31012.1.2.	Ультразвуковой метод 		31812.1.3.	Рентгеновская компьютерная томография		319
10	Оглавление12.1.4.	Магнитно-резонансная томография 		32112.1.5.	Радионуклидный метод		32212.2.	Лучевая семиотика заболеваний мочевых органов		32712.2.1.	Удвоение почки 		32712.2.2.	Дистопия почки		32712.2.3.	Нефроптоз		32812.2.4.	Абсцесс почки				32812.2.5.	Пиелонефрит хронический		32812.2.6.	Туберкулез почки кавернозный		33012.2.7.	Мочекаменная болезнь 		33112.2.8.	Гидронефроз 		33212.2.9.	Опухоль почки 		33212.2.10.	Киста почки солитарная		33212.2.11.	Поликистоз 		33312.2.12.	Опухоль мочевого пузыря 		33412.3.	Лучевая семиотика повреждений мочевьгх органов 	 33612.3.1.	Повреждения почек		33612.3.2.	Повреждения мочеточников		33712.3.3.	Повреждения мочевого пузыря 		33712.3.4.	Повреждения мочертспускательного канала		339Контрольные вопросы		339Глава 13. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 		34013.1.	Лучевая диагностика в андрологии 		34013.1.1.	Рентгенологический метод 		34013.1.2.	Ультразвуковой метод 		34113.1.3.	Рентгеновская компьютерная томография 	 34113.1.4.	Магнитно-резонансная томография 		34113.1.5.	Радионуклидный метод		34213.2.	Лучевая семиотика заболеваний мужских половыхорганов 		34213.2.1.	Крипторхизм		34213.2.2.	Стриктура уретры 	 34313.2.3.	Рецидивирующее варщсоцеле		34313.2.4.	Перекрут семенного канатика и яичка		34313.2.5.	Острый простатит		34413.2.6.	Хронический простатит 		34413.2.7.	Доброкачественная гиперплазия предстательнойжелезы	 34513.2.8.	Рак предстательной железы 		34613.2.9.	Опухоль яичка		34613.2.10.	Эректильная дисфункция		34613.3.	Лучевая семиотика повреждений мужских половыхорганов 		347
Оглавление	Л13.4.	Лучевая диагностика в гинекологии		34713.4.1.	Рентгенологический метод 		34713.4.2.	Ультразвуковой метод 		34813.4.3.	Рентгеновская компьютерная томография 		34913.4.4.	Магнитно-резонансная томография 		34913.4.5.	Радионуклидный метод		34913.5.	Лучевая семиотика заболеваний женских половыхорганов		34913.5.1.	Удвоение матки 		34913.5.2.	Сальпингоофорит		35013.5.3.	Миома матки 		35013.5.4.	Рак эндометрия		35013.5.5.	Рак яичников		35113.5.6.	Эндометриоз 		35113.5.7.	Воспалительные заболевания молочной железы:мастит, абсцесс 				35213.5.8.	Рак молочных желез 		35213.6.	Лучевая семиотика повреждений женских половьгхорганов		35413.7.	Лучевая диагностика в акушерстве		35413.7.1.	Ультразвуковой метод 				35413.7.2.	Магнитно-резонансная томофафия 		35413.8.	Лучевая семиотика патологии беременности 		35413.8.1.	Внематочная беременность		35413.8.2.	Неразвивающаяся (замершая) беременность 		35413.8.3.	Пузырный занос 		35513.8.4.	Отслойка плаценты 		355Контрольные вопросы		355Глава 14. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА 		35614.1,	Методы лу^іевой диагностики		35614.1.1.	Рентгенологический метод 				35614.1.2.	Рентгеновская компьютерная томография 		36214.1.3.	Специальные методики компьютерной томографии 		36214.1.4.	Магнитно-резонансная томография 		36314.1.5.	Радионуклидный метод		36614.1.6.	Ультразвуковой метод 		36814.2.	Лучевая семиотика заболеваний головного мозга 	 36814.2.1.	Опухоли головного мозга 		36814.2.2.	Демиелинизирующие заболевания		37314.2.3.	Заболевания сосудов головного мозга		37314.2.4.	Инфекционные заболевания		37814.2.5.	Паразитарные заболевания (цистицеркоз,токсоплазмоз)		380
12	Оглавление14.3. Лучевая семиотика повреждений черепа и головного мозга		38014.3.1.	Переломы костей свода и основания черепа		38014.3.2.	Повреждения головного мозга		385Контрольные вопросы		389Глава 15. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА		39015.1.	Методы лучевой диагностики		39015.1.1.	Рентгенологический метод 		39015.1.2.	Рентгеновская компьютерная томография		39315.1.3.	Магнитно-резонансная томография 		39315.1.4.	Радионуклидный метод		39715.2.	Лучевая семиотика заболеваний спинного мозга		39715.2.1.	Опухоли спинного мозга		39715.2.2.	Демиелинизирующие заболевания		39915.2.3.	Воспалительные заболевания 		39915.2.4.	Сосудистые заболевания		40315.2.5.	Интрамеду.шшрные кисты		40515.2.6.	Дегенеративно-дистрофические заболевания 		40715.3.	Лучевая семиотика повреждений позвоночникаи спинного мозга		41015.3.1.	Повреждения шейного отдела позвоночника		41015.3.2.	Повреждения грудного и поясничного отделов
позвоночника		41015.3.3.	Повреждения спинного мозга		412Контрольные вопросы		413Глава 16. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ		41416.1.	Методы лучевого исследования		41416.1.1.	Рентгенологический метод 		41416.1.2.	Рентгеновская компьютерная томография 		41716.1.3.	Магнитно-резонансная томография 		41716.1.4.	Ультразвуковой метод 		41916.1.5.	Радионуклидный метод		41916.2.	Лучевая семиотика повреждений глаза и глазницы 		41916.2.1.	Переломы стенок глазницы		41916.2.2.	Инородные тела		42016.2.3.	Внутриглазные кровоизлияния 		42116.2.4.	Травматическая отслойка сетчатки 		42216.3.	Лучевая семиотика заболеваний глаза и глазницы		42316.3.1.	Опухоль сосудистой оболочки глаза (меяанобластома)		42316.3.2.	Опухоли глазницы		42316.3.3.	Дакриоцистит 		42416.3.4.	Эндокринная офтальмопатия		424Контрольные вопросы		425
Оглавление	13Глава 17. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ		42617.1.	Методы лучевого исследования ЛОР-органов		42617.1Л. Рентгенологический метод		42617.1.2.	Рентгеновская компьютерная томография 		42817.1.3.	Магнитно-резонансная томография 		42917.2.	Лучевая семиотика заболеваний ЛОР-органов		42917.2.1.	Лучевая семиотика заболеваний уха		42917.2.2.	Лучевая семиотика заболеваний носа и околоносовыхпазух		43117.2.3.	Лу^іевая семиотика заболеваний глотки и гортани		43517.3.	Лучевая семиотика повреждений ЛОР-органов 		43517.3.1.	Повреждения и инородные тела височных костей		43517.3.2.	Повреждения и ішороднме тела околоносовых пазух		43617.3.3.	Повреждение гортани		436Контрольные вопросы		437Глава 18. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ		43818.1.	Методы лучевого исследования		43818.1.1.	Рентгенологические методы 		43818.1.2.	Рентгеновская компьютерная томография 		44118.1.3.	Магнитно-резонансная томография 		44118.1.4.	Ультразвуковой метод 		44218.2,	Лучевая семиотика заболеваний челкхлно-лицеюй области		44218.2.1.	Кариес 		44218.2.2.	Флюороз, гипоплазия эмали и дентина, эрозиякоронок,клиновидные дефекты шеек зубов		44218.2.3.	Пульпит, периодонтит		44218.2.4.	Гранулирутоший остит, фанулематозный остит,фиброзный остит, периостит челюсти 		44218.2.5.	Остеомиелит челюстей		44318.2.6.	Воспалительно-дистрофические и идиопатическиеизменения в пародонте — гингивит 		44318.2.7.	Пародонтит и пародонтоз, пародонтолиз 		44318.2.8.	Кисты и мягкотканные опухоли челюстей		44418.2.9.	Метастазы и рак челюсти		44418.2.10.	Ретенированные зубы, фрагменты корней зубов		44418.2.11.	Кальпинаты, слюнные камни на зубах		44518.2.12.	П.1отные одонтогенные опухоли, атотные остеогенные
опухоли		44518.2.13.	Деформирующий артроз, артрит
височно-нижнечелюстного сустава		44618.2.14.	Анкилоз, контрактура височно-нижнечелюстногосустава 		446
14	Оглавление18.2.15.	Пороки развития слюнных желез, сиа.юаденит,
слюннокаменная болезнь, свищи протоковслюнных желез		44618.2.16.	Кисты и опухоли слюнных желез 		44618.3.	Лучевая семиотика повреждений костей лицевогоскелета и зубов		44718.3.1.	Переломы костей верхней зоны лицевого скелета 		44818.3.2.	Переломы костей средней зоны лицевого скелета		44818.3.3.	Переломы нижней челюсти 		45118.3.4.	Переломы и вывихи зубов		45118.3.5.	Вывих нижней челюсти		451Контрольные вопросы		453Глава 19. РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И РАДИОНУКЛИДНЫХДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 		45419.1.	Исходные предпосьшки 		45419.1.1.	Физические понятия и дозиметрические величины		45419.1.2.	Медицинские эффекты облучения человека 		45819.1.3.	Дозы, учитывающие биологический эффект		46019.1.4.	Операционные дозиметрическі^е величины 		46319.2.	Принципы и нормы радиационной безопасности 		46419.2.1.	Обшие принципы радиационной безопасности		46419.2.2.	Нормы радиационной безопасности		46519.2.3.	Допустимые и контрольные уровни и уровни
вмешательства		46619.3.	Обеспечение радиационной безопасностив рентгснорадиологических подразделениях		46919.4.	Оценка доз обл^^іения пациентов и персонача		471Контрольные вопросы		474Рекомендуемая литература 		475Предметный указатель 		486
ПРЕДИСЛОВИЕИзучение рентгенологии как учебной дисциплины началось в медицин¬
ских вузах России буквально с первых лет клинического использования
открытых в. К. Рентгеном в 1895 г. лучей. Уже в январе 1896 г. на кафедре
физики Военно-медицинской академии были получены первые рентгеног¬
раммы верхней конечности человека, и с этого момента началось активное
изучение свойств рентгеновых лучей. Важной вехой в истории развития
рентгенологии является 1915 г., когда Конференпия Военно-мсдицин-
ской академии учредила доцентский курс преподавания рентгенологии в
составе кафедры физики, Таким образом, Военно-медицинская академия
стала одним из пионеров среди медицинских вузов, где началось актив¬
ное преподавание основ рентгенодиагностики будущим врачам. Все пос¬
ледующие годы совершенствовалась рентгеновская аппаратура, расширя¬
лись технические и методологические возможности рентгенологического
метода. Огромный опыт, накопленный врачами-рентгенологами в период
Великой Отечественной войны и других вооруженных конфликтов, актив¬
но использовался в учебном процессе. Постепенно с появлением новых
методов визуализации, таких как УЗИ, рентгеновская компьютерная томо¬
графия и магнитно-резонансная томография, рентгенология, являясь
основой, естественным образом преобразовалась в универсальную науч¬
ную и учебную дисциплину — лучевая диагностика. Современное состо¬
яние и перспективы развития методов лучевой диагностики требуют еди¬
ного подхода к их изучению и использованию в клинической практике.
Практическое знание принципов лучевой диагностики является мошным
диагностическим оружием, позволяющим врачу преобразовать визуаль¬
ную информацию в специфический дифференциальный диагноз, который
затем можно использовать для лечения больных. Лучевая диагностика уни¬
кальна в том, что не существует ни одной медицинской специальности, где
не требовалось бы ее применение. В данном учебнике коллектив авторов
на основе комплексного подхода к обследованию пациентов изложил луче¬
вые признаки заболеваний и повреждений различных органов и систем,
что позволяет более целостно представлять возможности лучевых методов
исследования и перспективы их развития.В соответствии с требованиями Федерального образовательного стандар¬
та высшего профессионального образования 3-го поколения по специально¬
сти «Лечебное дело» учебник «Лучевая диагностика» содержит основы луче¬
вой диагностики повреждений и заболеваний органов и систем человека,
характеристики всех методов лучевой диагностики с описанием физических
16	Предисловиепринципов получения изображений и нормальной лучевой анатомии органов
и систем человека. Он предназначен для изучения основ лучевой диагностики в
рамках дисциплин «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика»
и «Общая хирургия, лучевая диагностика». В конце каждого раздела подробно
изложены показания к применению того или иного метода при обследовании
различных органов и систем. Добавлена глава по радиационной безопаснос¬
ти при проведении рентгенологических и радионуклидных диагностических
исследований.Учебник по содержанию выходит за рамки требований образовательных
стандартов базового обучения в медицинских вузах и может быть полезен не
только студентам, но и в системе послевузовского профессионального образо¬
вания врачей различных специальностей.
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯABM—артсриовенозная мальформацияАЦП—аналого-цифровой преобразовательГБСГ—гепатобилисцинтиграфияДВИ—диффузно-взвешенное изображениеД Эхо КГ—допплер-эхокардиографияИБС—ишемическая болезнь сердцаИВЛ—искусственная вентиляция легкихИИ—ионизирующее излучениеикд—измеряемый коэффициент диффузииКВ—контрастное веществоКТ—компьютерная томографияКТА—компьютерно-томофафическая ан гиотрафиямскт-многосрезовый спиральный компьютерный томографМР—магнитно-резонансныйМРА—магнитно-резонансная ангиофафияМРТ—магнит^ю-резонансная томографияМРХПГ—М Р-холангиопанкреатихофафияМРС—МР-спектроскопияОФЭКТ—однофотонная эмиссионная компьютерная томофафияПМРС—протонная магнитно-резонансная спектроскопияПЭГ—пневмоэнцефалографияПЭТ—позитронно'эмиссионная томографияпэт-кт—позттфонно-эмиссионная и коштъютерная томографияРКС—рентгеноконфастное средствоРРВГ—радионуклидная равновесная вентрикулографияРФП—радиофармацевтический препаратРЭС—ретикулоэндотелиальная системаСКТА—спиральная компьютерно-томографическая ангиофафияТ1-ВИ—Т1-взвешенные изображенияТ2-ВИ—Т2-взвешенные изображенияТрУЗИ—трансректальное ультразвуковое исследованиеТЭЛА—тромбоэмболия легочной артерииУЗД—ульфазвуковая диагностикаУЗДГ—ультразвуковая допплерофафияУЗИ—ультразвуковое ис^ледошШФЭУ—фотоэлекфонный! y^o|af^jib
18Условные сокращенияЦАПцдкччхЭВМЭЛТэопЭРХПГЭхоКГниMPRМТРSSDVRT -цифроаналоговый преобразователь
цветовое допплеровское картргрование
чрескожная чреспеченочная холангиография
электронно-вычислительная машина
электронно-лучевой томограф
электронно-оптический преобразователь
эндоскопическая ретроградная холангаопанкреатикография
эхокардиографияединица Хаунсфидда (Hounsfield Unit)
мультиплашрная реконструкция {Multiplanar Reconstraction)
проекция максимальных интенсивностей (Maximum Inlencity
Projectioni?)ЗВ-реконструкция, программа объемного преобразования
оттененных поверхностей или алгоритм проекций с затенен¬
ной поверхностью (Shaded Surface Display)ЗО-реконструкция, режим объемного рендеринга (Volume
Rendering Technique)
Глава 1ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И СОДЕРЖАНИЕ
ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ.
ОРГАНИЗАЦИЯ
ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙЛучевая диагностика — наука о теории и практике применения излучений
лля изучения строения и функции нормальных и патологически измененных
органов и систем человека и животных с целью профилактики и распознавания
болезней.Предмет лучевой диагностики как науки — варианты взаимодействия излу¬
чений с их приемниками и организмом человека.Объект лучевой диагностики — организм человека, источники и приемники
излучений,к методам лучевой диагностики относятся:1.	Рентгенологический метод (рентгенодиагностика).2.	Рентгеновская компьютерная томография (КТ).3.	Ядерная магнитно-резонансная томография (МРТ).4.	Ультразвуковой метод (ультразвуковая диагностика — УЗД).5.	Радионуклидный метод (сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная ком¬
пьютерная томография, позитронная эмиссионная компьютерная томография).Основными критериями, отличающими один метод лучевой диагностики от
другого, являются:—	методология получения диагностических изображений;—	закономерности формирования изображения (скиалогия);—	лучевые симптомы патологических изменений (лучевая семиотика);—	принципы и особенности интерпретации данных;—	принципы дифференциальной диагностики.Общим критерием отнесения перечисленных выще диагностических мето¬
дов к лучевой диагностике является применение различных излучений для нераз¬
рушающего и дистанционного изучения строения к функции органов и систем.Существует ряд не вошедших в широкую клиническую практику диагности¬
ческих методов, также основанных на использовании некоторых излучений, но
не отнесенных к лучевой диагностике: теаювидение, оптическая томоірафия,
оптическая когерентная томография, синхрофазотронная томография.Все излучения, используемые в лучевой диагностике, разделяются на иони¬
зирующие и неионизирующие.Ионнзнруюпще излучения — потоки квантов И-1И частиц, вызывающие иони¬
зацию атомов и молекул вещества, разрывы химических связей и образова¬
ние активных свободных радикалов. Это ведет к прямому (непосредственно
20		Глава 1. Общие принципы и содержание лучевой диагностикиизл>'чением) и опосредованному (химическим воздействием свободных ради¬
калов) повреждению биомолекул.Ионизирующие излучения можно условно разделить на фотонные и кор¬
пускулярные. к фотонному излучению относят электромагнитные колебания, к
корпускулярному — поток частиц. Понятия «электромагнитного», «фотонно¬
го» и «квантового» излучения можно считать эквивалентными.К фотонным излучениям относятся рентгеновское (тормозное и характерис¬
тическое) и у'излучение.Тормозное рентгеновское излучение — это коротковолновое электромаг¬
нитное излу'чсние, возникающее при изменении скорости (торможении)
заряженных частий (электроны в рентгеновской трубке) при взаимодей¬
ствии с атомами тормозящего вещества (анода). Длина волны тормозно¬
го рентгеновского изл>^іения НС зависит от атомного номера тормозящего
вещества, а определяется только энергией ускоренных электронов.Характеристическое рентгеновское излучение возникает ири изменении энер¬
гетического состояния атомов. При выбивании электрона из внутренней обо¬
лочки атома электроном или фотоном атом переходит в возбужденное состо¬
яние, а освободившееся место занимает электрон из внеіиней оболочки. При
этом атом возвраіцается в нормальное состояние и испускает квант характери-
ст№їеского рентгеновского излу^іения с энергией, равной разности энергий на
соответствующих уровнях,Y-излучение — это коротковолновое электромагнитное излучение, испуска¬
емое возбужденными ядрами атомов при радиоактивном распаде шш ядерных
реакциях, а также при анннгиляции античастиц (например, электрона и позит¬
рона). Источниками у-изл>'чения являются атомы радиоактивных элементов
(радионуклиды). Каждый радионуклид испускает у-квангы своей определен¬
ной энергии.К корпу^скулярным излучениям относятся потоки заряженных (а-излуче¬
ние, Р-изл>^іение, позитроны, протоны) и нейтральных (нейтроны) частиц,
В лучевой диаг ностике корпускулярные излучения не используются, а приме¬
няются только в лучевой и радионуклидной терапии.К нсионизирующим излучениям, применяемым в диагностических целях,
относятся ультразвук, электромагнрггные неквантовые колебания (радиочас¬
тотные резонансные импульсы), инфракрасное излучение, лазерное излучение.Ультразвук— это упругие (звуковые) волны высокой частоты, продоль¬
но распространяющиеся в среде и создающие в ней механические колебания.
Человеческий слух воспринимает звук частотой до 20 кГц. В медицине для
диагностических целей используются у.іьтразвуковьте колебания частотами от
1 до 30 МГті. Источниками ультразвука в медицине являются монокристаллы
некоторых веществ (кварц, титанат бария), из которых состоит пьезоЭг^емент.
При деформации таких кристаллов под воздействием ультразвуковых волн на
поверхности кристаллов возникают противоположные по знаку электриче¬
ские заряды — прямой пьезоэлектрический эффект. При подаче на них перемен¬
ного электрического заряда в кристаллах возникают механические колебания с
излучением ультразвуковых bojhi. Таким образом, один и тот же пьезоэлемснт
может быть попеременно то приемником, то источником ультразвуковьк волн.
1.1. Общие принципы лучевой диагностики		21Электромагнитные резонансные колебания — электромагнитные импульсы,
возникающие как ответная реакция на возбуждение атомов водорода, нахо¬
дящихся в постоянном магнитном поле, определенной комбинацией внеш¬
них электромагнитных импульсов (явление ядерного магнитного ремпанса).
Источниками резонансных импульсов являются атомы водорода в молекулах
веществ, составляющих органы и ткани человека, помешенного в постоянное
магнитное поле магнитно-резонансного томографа. Эти импульсы возникают
в ответ на внешнее радиочастотное (резонансное) воздействие.Инфракрасное («тепловое») излучение — электромагнитное излучение,
занимающее спектральную область между красным концом видимого света и
микроволновым изл>*чением, Используется в тепловидении (при проведении
термографии — графической оценки пространственного распределения темпе¬
ратурных характеристик различных органов и систем человека). Также инфра¬
красное излу-чение используется в методе когерентной оптической томографии,
который в настоящее время еще не полу^іил тиирокого распространения и не
считается методом лу^чевой диагностики.Лазерное излучение (от англ. Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation ~ «усиление света посредством вынужденного излу^іения») — коге¬
рентное монохроматическое поляризованное узконаправленное излу^іение
видимого диапазона. Исгочником излучения является оптический квантовый
г енератор, физической основой работы которого сл>'жит квантово-механичес-
кое явление вынужденного (индуцированного) изл>'чения. Лазерное излучение
используется в оптической томографии.1.1.	ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ1.	Обоснованность назначения и использования методов лу'чевой диаг¬
ностики у каждого конкретного больного с учетом клинической ситуа¬
ции, показаний и противопоказаний к исследованию.2.	Использование наиболее информативных и минимально инвазивных
методов и методик исследования для полу^іения максимально возможной
по нолноте и качеству диагностической информации.3.	Своевременность проведения лучевых исследований.4.	Экономическая целесообразность проведения лучевых исследований
с целью исключения неоправданных клиническими за.цачами затрат вре¬
мени и средств,5.	Максимально возможное снижение доз облучения пациентов и персонала
при проведении диагностических процедур с использованием ионизиру¬
ющих изл^ений.Реализация указанных принципов должна обеспечиваться сочетанием
организационно-методических и технических условий. К организационно-
методическим условиям реализации основных принципов лучевой диагнос¬
тики относятся:—	знание и применение принципов стандартизации лучевых исследований;
22	Глава 1. Общие принципы и содержание лучевой диагностики—	активное участие лечащего врача и специалиста лучевой диагностики
в определении показаний к проведению исследований с использованием
источников ионизирующего излучения;—	при выборе диагностического алгоритма в каждой конкретной ситуа¬
ции — обязательный учет и дифференцированное включение в него тех
методов, которые обеспечивают максимальную диагностическую отдачу,
не снижая качества диагностики, при меньшей лучевой нагрузке или ее
полном исключении;—	максимальное использование в процессе исследования защитных средств
для анатомически рядом расположенных органов и систем пащіента;—	постоянное повышение уровня знаний врача и лаборанта в вопросах
радиационной безопасности;—	максимальное уменьшение дублирования однотипных исследований;—	рациональное построение технологии проведения исследований в
целях снижения брака: работа с автоматическими проявочными маши¬
нами, правильное применение защитных средств, автоматических экс¬
понометров, высокочувствительных приемников и преобразователей
изображения;—	регистрация и учет полученной эффективной дозы.Техническими условиями реализации принципов лучевой диагностики явля¬
ются:—	обеспечение работоспособности аппаратов лучевой диагностики (свое¬
временное сервисное обслуживание и ремонт, метрологическое обеспе¬
чение, радиационный контроль);—	использование современных технологических решений, обеспечи¬
вающих получение информативных медицинских изображений при
минимальной лучевой нагрузке (цифровые твердотельные матричные
детекторы для рентгенодиагностики, мультиспиральные технологии
компьютерно-томографического сканирования и постпроцессорной
обработки и т. п.).Под рашюлогическим изображением понимают доступное зрительному вос¬
приятию распределение излу^іения любого вида, преобразованное в оптиче¬
ский диапазон, отображающий структуру и функцию биологаческого объекта.
Изображения создаются специальными системами. Их назначение — сделать
доступной для зрительного восприятия невизуальную информацию. Все изоб¬
ражающие радиологические системы: рентгеновские, радионуклидные, уль¬
тразвуковые, термографические, магнитно-резонансные — можно представить
в виде принцшшальной схемы (рис. 1.1).Первый блок в этой схеме — источник излучения. Он может находиться вне
пациента, как, например, при рентгенологическом и ультразвуковом исследо¬
вании. Его можно ввести внзггрь организма, как при радионуклидных исследо¬
ваниях. Излу^гение может генерироваться в теле человека спонтанно (при тер¬
мографии) или вследствие внешнего возбуждения (при магнитно-резонансной
томографии).Следующий блок в лучевой изображающей системе — детектор излу¬
чения. Он опосредованно взаимодействует с наблюдаемым объектом. Его
1.1. Общие принципы лучевой диагностики23Рис. 1Л. Принципиальная схема по.ттучения радиологического изображенияназначение — уловить электромагнитное излучение или упругие колебания
и преобразовать их в диагностическую информацию. В зависимости от вида
излучения детектором могут быть флюоресцентный экран, фотопленка или
рентгеновская пленка, газоразрядная камера или сцинтилляционный датчик,
специальные материалы и сплавы и др.В некоторых системах информационные сигналы из детектора поступают
в блок преобразования и передачи видеосигнала. Назначение этого блока —
повысить информационную емкость сигнала, убрать помехи («шум»^), преоб¬
разовать его в удобный для дальнейшей передачи вид. Преобразования видео¬
сигналов могут сводиться к изменению их физической природы (например,
преобразование упругих колебаний или светового излучения в электрические
сигналы) или заключаются в математической обработке с целью изменения
их структуры.Затем преобразованные сигналы передаются в синтезатор изображения. Он
создает изображение исследуемого обьеісга — органа, части тела, всего чело¬
века. Разумеется, при разных лучевых методах изображение будет совершенно
различным. Рентгенограммы раскрывают перед нами преимущественно мак¬
роморфологию органов и систем, а также позволяют судить об их функции на
органном уровне. Радионуклидные сцинтиграммы обогащают нас сведениями
о функции тканей и клеток, т. е. отражают в первую очередь функциональ¬
ную анатошію человека. УЗИ позволяет судить о строении и функции органов
путем анализа их акустической струкгуры. Термография — метод оценки теп¬
лового поля человека.Лучевые исследования планирует и выполняет лучевой диагност. Это врач,
получивший специшіьную подготовку по лучевой диагностике. Его деятель¬
ность складывается из приема визуальной информации, ее обработки, интер¬
претации результатов и приіштия диагностического решения.Врачу любого профиля приходится иметь дело с материалами луче¬
вых диагностических исследований: рентгенограммами, сцинтиграмма-
ми, сонограммами, термограммами, компьютерными томограммами и т. д.
Следовательно, каждый врач должен обладать элементарными сведениями,
которые позволят ему при консультации специалиста по диагностической
радиологии или с помощью его заключения правильно воспринять резуль¬
таты лучевых исследований и оценить их значение для распознавания болез¬
ни и лечения больного.Общие правила изучения любого медицинского диагностического изобра¬
жения можно суммировать в следующем виде.
24	Глава 1. Общие принципы и содержание лучевой диагностики1.2.	ПРИНЦИПИАЛЬНЫЙ ПОРЯДОК ИЗУЧЕНИЯ
ЛУЧЕВОГО ИЗОБРАЖЕНИЯI.	Общий осмотр изображения:1)	определение примененной лучевой методики;2)	установление объекта исследования (части тела, органа);3)	общая оценка формы, величины, строения и функции исследуемой
части тела (органа).II.	Детальное изучение изображения:1)	разграничение «нормы» и «патологического состояния»;2)	выявление и оценка лучевых признаков заболевания;3)	отнесение суммы обнаруженных признаков к опреде.іенному кли¬
ническому синдрому или общепатологическому процессу.III.	Разграничение заболеваний, обусловливаюших установленный синдром
и (или) патологический процесс.ГУ. Сопоставление изображений органа, полученных при разных лучевых
исследованиях.V.	Сопоставление результатов лучевых исследований с данными других кли¬
нических, инструментальных и лабораторных исследований (клинико-лучевой
ана^тиз и синтез).VI.	Формулировка заключения по данным лучевых исследований.Анализ лучевою изображения следует начинать с образа вссй картины вцелом, поначалу не фиксируя внимания на какой-либо детати, даже яркой и
кажущейся очень важной. Определив методику исследования (рентгенография,
сонография, сцинтифафия и др.) и установив, какая часть тела исследовалась,
надо правильно расположить перед собой изображение.Определяя размеры и форму из^-чаемого органа (части тела), устанавливают
также проекцию исследования — прямую, боковую, косую, аксиальную. При
общем осмотре изображения получают первое ориентировочное представлениео	состоянии исследуемого объекта.При дальнейшем изучении детшіей лучевой картины врач всегда сопо¬
ставляет видимые изображения с эталоном «нормы». Все, что отклоняется от
привычной «средней» картины, должно быть подвергнуто анализу и расце¬
нено либо как вариант нормы, либо как проявление патологических изме¬
нений. Найденные патологические изменения затем оценивают в рамках
всей картины, т. е. совершается обратный переход — от частного к общему.
Это позволяет отнести выявленные симптомы к определенному синдро¬
му или общепатологическому процессу (воспаление, повреждение, опухоль
и др.). Далее врач, руководствуясь знанием основ патологии и суммой полу¬
ченных лу'іевьіх и клинических данных, проводит разфаничение заболеваний,
которые могут обусловить данный патологический процесс.Все многообразие медицинских лучевых изображений, независи^іо от спо¬
собов их получения, можно привести к аналоговым и цифровым изображения^^.К аналоговым изображениям относятся те, которые несут информацию
непрерывного характера. Это изображения па обычных рентгенофаммах,
сцинтиграммах, термофаммах.
1.2. Принципиальный порядок изучения лучевого изображения	^К цифровым изображениям относятся те, которые получаются с помощью
компьютера. Они имеют ячеистую структуру (матрицу), представленн>то в
памяти ЭВМ. Цифровьцуіи изображениями являются образы, получаемые при
компьютерной томофафим, дигитальных способах рентгенографии, рентге¬
носкопии и ангиофафии, МР-томографии, ЭВМ-сцинтифафии с компьютер¬
ной обработкой информации, дигита-гьиой термографии, ультразвуковом ска¬
нировании. Таким образом, цифровые изображения, в отличие от аналоговых,
обладают свойством дискретности. Поскольку в основе цифровых изображе¬
ний лежит компьютерная техііология, они становятся дост>т1ными для обра¬
ботки на ЭВМ.Анаіюговьіе изображения могут быть преобразованы в цифровые, и наоборот,
цифровые — в аналоговые. Для этих целей применяют специальные устройства;
аналого-цифровые и цифроаналоговые преобразователи.Цифровое изображение формируется на растровом дисплее аналогично
тому, как это происходит в телевизионных приемниках, т. е. путем сканиро¬
вания электр01шым лучом по строкам 30 раз в 1 с. Так создается режим вос¬
приятия изображения в реальном времени. Д.ія создания цифрового изображе¬
ния применяется специальный дисашейный процессор, который через систем>^
связи (интерфейс) подключен к основной ЭВМ.Память дисплейного процессора организована в виде магрицы, каждому из
элементов которой соответствует свой определенный участок экрана дисплея.
Подобная элементарная единица цифрового изображения, которой соогвсгсгвуст
адресусмьш>'часток памяти, пол>чила название «пиксел». Таким образом, вся пло¬
щадь растрового экрана дисплея представ-ше гсобой матрицу — совокупность пик¬
селов. В л>'чевой диагностике экранная площадь дисплея может формироваться в
виде матриц 32x32, 64x64, 256x256, 512x512, 1024x1024 пиксела. Чем на большее
чис.'ю птткселов разбивается экраннсШ площадь дисплея, тем выше разрешающая
способность системы отображения.Каждый пиксел изображения формируется в памяти дисплейного процес¬
сора различным числом бит (единиц информации) — от 2 до 16. Чем бульшим
числом бит информации представлен каждый пиксел изображения, тем богаче
изображение по зрительским свойствам и тем больше информации об исследу¬
емом объекте оно содержит. Так, 16-битный пиксел, чатце всего используемый
в ультразвуковой диагностике, содержит 2^, т. е. 64 оттенка серого цвета (от чер¬
ного до белою).В радионуклидной диагностике используется преимущественно 8-битный
пиксел (байтная система формирования пиксела), в нем 2“^, т. е. 256 вариантов
опенок->ровней серой шкалы. Нетр^но подсчитать, что матричное изобріїже-
ние 64x64 пикселов в радион>тслидной диагностике требует 4069 байт памяти, а
изображение 128x128 пиксе.юв — 16 384 байт.Более совершенные системы радионуклидной диагностики имеют изоб¬
ражение 256x256 и даже 512x512 пикселов. Для формирования таких образов
н"жно при 8-битно.м пикселе соответственно около 64 и 256 ки^юбайт памя-
ПІ компьютера. Увеличение объема адресуемой памяти неизбежно приводит
к снижению скорости обмена информацией, что сопровождается увеличе¬
нием времени, необходимого для построения каждого кадра изображения.
26	Глава 1. Общие принципы и содержание лучевой диагностикиВ связи с этим мелкие растры (256x256 и 512x512) применяют преимущест¬
венно для полу'гения статических изображений с высоким пространственным
разрешением, т. е. в диагностике очаговых изменений в органах, тогда как
крупные растры (64x64 и 128x128) применяют главным образом для динами¬
ческих исследований.В компьютерной томографии используют 2-байтные пикселы (1б-битныс).
При размере матрицы 512x512 на получение одной компьютерной томограм¬
мы затрачивается около 412 килобайт памяти компьютера. Приблизительно
такой же объем памяти необходим для получения одной МР-томограммы.В дигитальных способах рентгеноскопии и рентгенографии применяется
дисплей с очень мелкой матрицей (1024x1024). Такое изображение практи¬
чески неотличимо от обычного полутонового аналогового. Однако для полу¬
чения этого дигитального рентгеновского изображения нужно более 1 мега¬
байта компьютерной памяти. Еще больший объем памяти (более 2 мегабайт)
необходим для построения одного кадра в дигитальной субтракционной ангио¬
графии — компьютеризированном контрастном рентгенологическом иссле¬
довании сосудов.Для иветных дисплеев, наиболее широко применяемых в радионуклидной
диагностике и термографии, требуется в 3 раза большая память компьюте¬
ра, чем для черно-белых, по числу основных цветов — красный, синий, зеле¬
ный, Понятно, что для реализации такой задачи нужны мощные компьюте¬
ры с хорошо организованным программЕп.ім обеспечением. Все медицинские
изображения в лучевой диагностике могут существовать в двух вариантах:
в виде твердых копий— рентгенограмм, отпечатков на бумаге, фотобума¬
ге, на магнитных носителях — лентах, дисках; в нефиксированном виде —
на экране дисплея или рентгенодиагностического аппарата.Существенным преимуществом цифровых изображений является возмож¬
ность их компьютерной обработктт. Первый, предварительнътй этап компьютер¬
ной обработки изображений осуществляется во время сбора информации, т. е.
в момент получения самого изображения. С этой целью выполняется коррекция
изображения, «выправляющая» технические дефекты детекторов излучения,
например неоднородность в чувствительности по полю сцинтилляционного
датчика гамма-камеры. На этом же этапе осуществляется коррекция физиоло¬
гических факторов, ухудшающих изображение. Например, при радионук-тид-
ном исследовании почек исключают влияние радиоактивности, имеющейся в
кровеносных сосудах и окружающих мягких тканях, при исследовании печени
необходимо учесть и исключить динамическую нерезкосгь органа, вызвантто
его смещениями при дыхании.Следующий этап компьютерной обработки изображений— аналитиче¬
ский. Он проводится во время анализа изображений. Так, с целью улучшения
изображения можно провести сглаживание, т. е. выравнивание неоднороднос¬
тей, контрастирование органов путем отсечки мешающего восприятию фона,
дополнительное раскрашивание отдельных участков изображения.Чтобы улучшить выявление патологических очагов в органе, создают
изосчетньте кривые, т. е. линии, соединяющие точки изображения с одина¬
ковым накоплением радиоактивного вещества или имеющие одинаковую
1.2. Принципиальный порядок изучения лучевого изображения	27оптическую плогаость, а также строят профилограммы, показывающие рас¬
пределение радиоактивного вещества в органе вдоль произвольно выбранной
линии. С этой же целью получают псевдообъемное, или аксонометрическое,
изображение органов. Естественно, что все эти преобразования изображений
выполняют с помощью компьютера.Своеобразной формой обработки изображений является алгебра кадров:
сложение или вычитание нескольких изображенїій с помошї>ю компьютера.
Таким путем, например, осуществляют визуализацию паращитовидных желез,
вычитая из одного изображения, полученного с помощью радионуклида тал¬
лия-201, другое, полученное с помощью радионуклида технеция-99.Аналогичным приемом пользуются для повъппения контрастности и «привяз¬
ки» к анатомическим ориентирам изображения опухолей. В этих случаях склады¬
вают два изображения; одно из них отражает накопление туморотропного вещества
в опухоли, другое — форму и структуру исследуемого органа. Итоговая суммарная
картина дает хорощее представление о расположении опухоли в органе.С помощью компьютера можно обрабатывать кривые, полученные при ана¬
лизе медицинских изображений. Можно, например, сгладить эти кривые, т. е.
сделать их более наглядными. Специальные программы компьютерной обра¬
ботки позволяют произвести математическое моделирование изучаемых функ¬
ций, что помогает выявить патологические изменения и определить их выра¬
женность.Выделение зон интереса (участков рентгенологического, радионуклид¬
ного, ультразвукового изображения) — один из главных этапов обработки
изображений на ЭВМ. Зоной интереса может быть весь орган или его часть.
На одном изображении может быть несколько зон интереса, например уча¬
сток исследуемого органа, окружающих тканей, магистральных сосудов.Форму, размеры и число зон интереса выбирает врач в зависимости от вида
исследования и конкретньпс задач диагностики. Это делают с помощью курсора
на экране дисплея либо автоматичесюі, по специальной программе обработки
изображений. Выбранную зону интереса можно изучать отдельно или во взаимо¬
связи с друпіми участками. В заданной зоне можно с помощью ЭВМ проследить
во времени прохождение рентгеноконтрастного вещества или радионуклида.
В результате такого анализа получаются кривые, называемые гистограммами.
Они отражают функцию органа в целом либо отдельных его участков.Интересным и перспективным направлением использования компьюте¬
ра является автоматизированное разделение медицинских изображений на
норму и патологию. Особенно эффективна такая обработка при массовых
обследованиях, например при флюорографии, В перспективе с помощью
компьютеров появится возможность автоматизированной опенки патологи¬
ческих изменений.Одним из важнейших направлений в визуализации органов является
получение функциональных изображений. Можно выделить три типа функ¬
циональных изображений: характеризующие двигательную активность органа
(соїфатительную, эвакуаторную и др.) — 1-й тип изображетш, характеризующие
экскреторную функцию органа — 2-й тип, отражающие метаболическую актив¬
ность в органе — 3-й тип.
28	Глава 1. Общие принципы и содержание лучевой диагностикиПол>'чиїьфункционаяьііьіе изображения 1-го типа, т. е. исследовать двигатель¬
ную акгивность органов, можно на экране рентгенодиагностического аппарата
или дисплее аппарата для ультразвуковой диагностики. Для регистрации функ¬
циональных изображений 1-го типа производится запись последовательностей
кадров на электронные носители. Серию функционшіьньїх изображений можно
записывать и хранить также в магнитной памяти компьютера.Для исследования эвак>'аторной фгакции органов в них предварительно вво¬
дят специальные вещества ~ рентгеноконтрастные при рентгенологическом
методе исследоваїіия или радиофармацевтические препараты — при радионук¬
лидном. Наблюдая с помощью аппаратов для лучевой диагностики за опорож¬
нением органа от введенного вещества, судят о его эвакуаторной функции.
Применение для этих целей компьютерной технологии позволяет оценить эва-
куаторную функцию органа в точных количественных показателях.Функциональные изображения 2-го типа относятся к из>'чению экскретор¬
ной функции органов. С этой целью применяют вещества, избирательно и
быстро выделяющиеся из крови исследуемыми органами. Таким птем изуча¬
ют, например, выделительную функцию почек или печени.Функциональные изображения 3-го типа — метаболические. Их использу¬
ют преимущественно в радионуклидной диагностике. С этой целью в организм
вводят радиофармпрепарат, включающийся в обмен вепіеств в исследуемом
органе.1.3.	ОРГАНИЗАЦИЯ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙВ лечебньк учреждениях проведение .д>’^1евых исследований организует¬
ся в специализированных кабинетах, которые объединены в отделы (цеіітрьі)
и отделения лучевой диагностики. Как правило, в состав таких отделений (цент¬
ров) входят:—	рентгенодиагностические отделения (кабинеты);—	отделения (кабинеты) рентгеновской компьютерной томографии;—	отделения (кабинеты) магнитно-резонансной томографии;—	отделения (кабинеты) ультразв>'ковой диагностики;—	отделения (лаборатории, кабинеты) радионуклидных исследований
(однофотонной эмиссионной томографии, позитронной эмиссионной
томографии, радиоиммунных исследований);—	грут[па радиационного контроля.В состав рентгенодиагностических отделений могут входить кабинеты различ¬
ного назначения (рентгенодиагностические кабинеты общею профиля, флюро-
роїрафичесюїе, маммофафические, рентгеностоматологаческие, ангаографиче-
ские и т. п.), в зависимости от специализаи;ии лечебного учреждения. В некоторых
лечебных учреждениях в состав рентгеновских центров входят кабинеты рентге¬
нохирургических методов диаі'іюстики и лечения (интервенционной радиологии).в соответствии с номенклат}'’рой врачебных специальностей к лучевой диа¬
гностике относятся четыре из них:—	рентгенология — объединяет врачей-рентгенологов, имеющих первич-
н>то специализацию и сертификат по специальности «рентгенология»
1.3. организация лучевых исследований	^и работающих в сферах рентгенодиаіностики, рентгеновской компью¬
терной томографии и магнитно-резонансной томографии;—	радиология ~ объединяет врачей-радиологов, имеющих первичную спе¬
циализацию и сертификат по специальности «радиология», работающих
в сфере радионукаидной диагностики и лучевой терапии;—	ультразвуковая диагаостика — объединяет врачей, имеющих первичную
специализацию и сертификат по специальности «ультразв^тавая диа¬
гностика» и работающих в сфере ультразв>т!:овой диагностики;—	рентгеноэндоваскулярные диагностика и лечение — объединяет врачей,
имеющих первичную специализацию и сертификат по специальности
«рентгеноэндоваскулярные диагностика и лечение» и работающих в
сфере внутрисосудистых интервенционных лечебных и диагностиче¬
ских вмешательств под рентгеновским контролем.На все виды лучевых исследований пациента направляет лечащий врач с уче¬
том возможностей каждого метода в конкретной клинической ситуации, пока¬
заний и противопоказаний к его применению. Конкретный объем лучевого
исследования (выбор методики, использование контрастных препаратов, выбор
радиофармпрепарата и т. д.) определяет врач лучевой диагностики, поскольку за
качество и информативность проведенного исследования отвечает именно он.При назначении лучевого исследования пациенту лечащий врач в истории
болезни или амбулаторной карте четко формулирует предварительный клини¬
ческий диагноз, указывает результаты предшествующих исследований (лабора¬
торных и HHCTpyKfCHTajibHbix), цель исследования и область тела, подлежащую
исследованию. Показания к лучевому исследованию определяются в тесном
взаимодействии с л>'чевым диагностом, особенно при необходимости выпол¬
нения сложных, высокотехнологичных процед>р.Работа по планированию и выполнению лучевых исследований состоит из
нескольких этапов:—	прием и изучение медицинских документов, напрашіения на исследование;—	выбор оптимальной методики и объема исследования;—	подготовка пациента к проведению исследования;—	подготовка аппаратуры и расходных материалов;—	непосредственное выполнение диагностической процедуры;—	оформление протокола лучевого исследования и заключения.Контрольные вопросы1.	Перечислите методы лучевой диагностики и назовите их отличительные
критерии.2.	Что является предметом и объектом лучевой диагностики как науки?3.	Назовите основные виды ионизирующего излучения и их характери¬
стики.4.	Перечислите основные виды неионизирующего излучения и их характе¬
ристики.5.	Каковы основные принципы лучевой диагностики?6.	Какие врачебные специальности относятся к л>^евой диагностике?
Глава 2основы и КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
МЕТОДА ДИАГНОСТИКИУже более 100 лет известны «лучи особого рода», занимающие большую
часть спектра электромагнитных волн. 8 ноября 1895 г. профессор физи¬
ки Вюрцбургского университета Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923)
(рис. 2.1) обратил внимание на удивительное явление. Изучая в своей лабо¬
ратории работу электровакуумной (катодной) трубки, он заметил, что при
подаче тока высокого напряжения на ее электроды находящийся рядом пла¬
тино-синеродистый барий стал испускать зеленоватое свечение. Такое свече¬
ние люминесцирующих веществ под воздействием катодных лучей, исходящих
из электровакуумной трубки, было к тому времени уже известно. Однако на
столе Рентгена трубка во время опыта была плотно завернута в черную бумагу,и,	хотя платино-синеродистый барий находился на значительном расстоя¬
нии от трубки, его свечение возобновлялось при каждой подаче электриче¬
ского тока.Рентген пришел к выводу, что в трубке возникают какие-то неизвест¬
ные науке лучи, способные проникать через твердые тела и распространять¬
ся в воздухе на расстояния, измеряемые метрами. Первой рентгенограммой
в истории человечества было изображение кисти жены Рентгена (рис. 2,2).Первое предварительное сообщение Рент¬
гена «О новом виде лучей» было опубли¬
ковано в январе 1896 г. В трех последую¬
щих публичных докладах в 1896—1897 гг. он
сформулировал все выявленные им свой¬
ства неизвестных лучей и указал на технику
их появления.В первые дни после опубликования откры¬
тия Рентгена его материалы были пере¬
ведены на многие иностранные языки, в
том числе и на русский. В Петербургском
университете и Военно-медицинской ака¬
демии уже в январе 1896 г. с помощью
Х-лучей были выполнены снимки конеч¬
ностей человека, а позже и других органов.
Вскоре изобретатель радио А. С. Попов изго¬
товил первый отечественный рентгенов¬
ский аппарат, который функционировал
в Кронштадтском госпитале.Рис. 2.1. Вильгельм Конрад Рентген
(1845-1923)
Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода 31Рентген первым среди физикоБ
в 1901 г. за свое открытие был удос¬
тоен Нобелевской премии, которая
была ему вручена в 1909 г. РешениемI	Международного съезда по рентге¬
нологии в 1906 г. Х-лучи названы рент¬
геновскими.В течение нескольких лет во мно¬
гих странах появились специалисты,
посвятившие себя рентгенологии,
в больницах устраивались рентгенов¬
ские отделения и кабинеты, в круп¬
ных городах возникли научные обще¬
ства рентгенологов, на медицинских
факультетах университетов были орга¬
низованы соответствующие кафедры.Рентгеновские лучи ядляются одним
из видов электромагнитных волн, кото¬
рые в общеволновом спектре занима¬
ют место между ультрафиолетовыми
лучами и у-лучами. Они отличаются от
радиоюлн, инфракрасного излучения,видимого света и ультрафиолетового излучения меньшей длиной волны (рис. 2.3).Скорость распространения рентгеновских лучей равна скорости света —
300 ООО км/с.В настоящее время известны следующие свойства рентгеновских лучей.Рентгеновские лучи обладают проникающей способностью. Рентген сооб¬
щал, что способность лучей к проникновению через различные среды обратно
пропорциональна удельному весу этих сред. Вследствие малой длины волныРис. 2.2. Рентгенограмма кисти жены
В. К. Рентгена Берты3x10^ 3x10'Зх10'4YI Оптическое I	Рентгеновскоеі излучение і	из.'зучениеИнфракрасное	Уяьірафиаіетовоеизлучение	излучение'Y'а-, (І-, у'и^лучениеРис. 2.3. Спектр электромагнитных излучений
32	Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методарентгеновские лучи могут проникать сквозь объекты, непроницаемые для
видимого света.Рентгеновские лучи способны поглощаться и рассеиваться. При поглощении
часть рентгеновских лучей с наибольшей длиной волны исчезает, полностью пере¬
давая свою энергию веществу. При рассеивании часть луїей отютонястся от перво¬
начального направления. Рассеянное рентгеновское излучение не несет полезной
информации. Часть лучей полностью проходит через объект с изменением своих
характеристик. Таким образом форлгируется невидимое изображение.Рентгеновские лучи, проходя через некоторые вещества, вызывают их флюо¬
ресценцию (свечение). Вещества, обладающие этим свойством, называются
люминофорами и широко применяются в рентгенологии (рентгеноскопия,
флюорография).Рентгеновские лучи оказьгоают фотохимическое действие. Как и видимый
свет, попадая на фотофафическую эмульсию, они воздействуют на галогениды
серебра, вызывая химическую реакцию восстановления серебра, На этом осно¬
вана регистрация изображения на фоточувствительных материалах.Рентгеновские лучи вызывают ионизацию вещества.Рентгеновские лучи оказывают биологическое действие, связанное с их иони-
зирзтощей способностью.Рентгеновские лу'чи распространяются прямолинейно, позтохіу рентгенов¬
ское изображение всегда повторяет форму исследуемого объекта.Рентгеновским лучам свойственна поляризация — распространение в опре¬
деленной плоскости.Дифракщся и интерференция присущи рентгеновским лучам, как и осталь¬
ным электромагнитным волнам. На этих свойствах основаны рентгеноспект-
роскопия и рентгеновский структурный анализ.Рентгеновские ЛУ’ЧИ невидимы.в состав любой рентгенодиагностической системы входят три основных
компонента: рентгеновская трубка, объект исследования (пациент) и прием¬
ник рентгеновского изображения.Рентгеновская трубка состоит из двух электродов (анода и катода) и стеклян¬
ной колбы (рис. 2,4).При подаче тока накала на катод его спиральная нить сильно разогревает¬
ся (накаляется). Вокруг нее возникает облачко свободных электронов (явление
термоэлектронной эмиссии). Как только между катодом и анодо.м возникает
разность потенциалов, свободные электроны устремляются к аноду. Скорость
движения электронов прямо пропорциональна величине напряжения. При тор¬
можении электронов в веществе анода часть их кинетической энергии идет на
образование рентгеновских лучей. Эти лучи свободно выходят за пределы рент¬
геновской трубки и распространяются в разных направлениях.Рентгеновские лучи в зависимости от способа возникновения делятся на
первичные (луїи торможения) и вторичные (характеристические).Первичные лучи. Электроны в зависимости от напряжения на главном
трансформаторе могут перемешаться в рентгеновских трубках с различной
скоростью, приближающейся при наибольшем напряжении к скорости света,
При ударе об анод, или, как говорят, при торможении, кинетическая энер¬
гия электронов преобразуется большей частью в тепловую энергию, кото-
Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода33Рис. 2.4. Принципиальная схема рентгеновской трубки:1 — катод; 2 — анод; 3 — стекляпргная колба; 4 — поток электротгов; 5 — пучок рентгеновских
лучейрая нагревает анод. Меньшая часть кинетической энергии преобразуется в
рентгеновские лу^ги торможения. Длина волны лучей торможения зависит
от скорости полета электронов: чем она больше> тем длина волны меньше.
Проникающая способность лу^іей зависит от длины волны (чем волна коро¬
че, тем больше проникающая способность).Меняя напряжение трансформатора, можно регулировать скорость элект¬
ронов и получать либо сильно проникающие (так называемые жесткие), либо
слабо проникающие (так называемые мягкие) рентгеновские лучи.Вторичные (характеристические) лучи. Они возникают в процессе торможе¬
ния электронов, но длина их волн зависит исключительно от структуры атомов
вещества анода.Дело в том, что энергия полета электронов в трубке может достигнугь таких
величин, что при ударах электронов об анод будет выделяться энергия, доста¬
точная, чтобы заставить электроны внутренних орбит атомов вещества анода
«перескакивать» на внешние орбиты. В таких случаях атом возвращается к свое¬
му состоянию, потому что с внешних его орбит будет происходить переход элек¬
тронов на свободные внутренние орбиты с вьщелением энергии. Возбужденный
атом вещества анода возвращается к состоянию покоя. Характеристическое
излучение возникает в результате изменений во внутренних элеюронных слоях
атомов. Слои электронов в атоме строго определены для каждого элемента и
зависят от его места в периодической системе Менделеева. Следовательно,
получаемые от данного атома вторичные лучи будут иметь волны строго опре¬
деленной длины, поэтому эти лу^ш и называют характеристическими.Формирование электронного облака на спирали катода, полет электронов к
аноду и получение рентгеновских лучей возможны только в условиях вакуума.
Для его создания и служит колба рентгеновской трубки из прочного стекла, спо¬
собного пропускать рентгеновские лучи.
34 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаВ качестве приемников рентгеновского изображения могут выступать: рентге¬
нографическая пленка, селеновая пластина, флюоресцентный экран, а также
cneixMajn.Hbie детекторы (при цифровых способах получения изображения).2.1. МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯМногочисленные методики рентгенологического исследования разделяют
на общие и специальные.К общим относятся методики, предназначенные для изучсгшя любых анато¬
мических областей и вьшолняемые на рентгеновских аппаратах общего назна¬
чения (рентгеноскопия и рентгенография).К общим следует отнести и ряд методик, при которых также возможно изучение
любых анатомических областей, но требуется либо особая аппаратура (флюоро¬
графия, рентгенография с прямым увеличением изображения), либо дополни¬
тельные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография,
электрорентгенография). Иногда эти методики называют также частными.К специапьныпи методикам относятся те, которые позволяют получить изобра¬
жение на специальных установках, предназначенных для исследования опреде¬
ленных органов и областей (маммография, ортопантомографрю). К специалышш
методикам относится также большая группа рентгеноконтрастных исследований,
при которых изображения получаются с применением искусственного контрасти¬
рования (бронхография, ангиография, экскреторная урография и др.).2.1.1.	Общие методики
рентгенологического исследованияРентгеноскония — методика исследования, при которой изображение объекта
получают на светящемся (флюоресцентном) экране в реальном масщтабе време¬
ни. Некоторые вещества интенсивно флюоресцируют под влиянием рентгенов¬
ских лучей. Эту флюоресценцию используют в рентгенодиагностике, применяя
картонные экраны, покрытые флюоресцирующим веществом.Больного устанавливают (укладывают) на специальном иггативе. Рентгеновские
лучи, пройдя сквозь тело больного (интересующую исследователя область), попа¬
дают на экран вызывают его свечение — флюоресценцию. Яркость свечения тех
или иных участков экрана нахгрямую зависит от когогчества попадающих на эти
участки рентгеновских лучей. На экран попадает тем меньше лучей, чем более
плотные препятствия будут на их пути (например, костная ткань), а также чем
толще ткани, через которые лу^га проходят.Свечение флюоресцентного экрана очень слабое, поэтому раньще рентге¬
носкопия проводилась в темноте. Изображение на экране было плохо разли¬
чимо, мелкие детали не дифференцировались, а лучевая нагрузка при таком
исследовании была довольно высокой.В качестве усовершенствованного метода рентгеноскопии применя¬
ют рентгенотелевизионное просвечивание с помощью усилителя рентге¬
новского изображения — электронно-оптического преобразователя (ЭОП)
2.1. Методики рентгенологического исследования35и замкнутой телевизионной системы, в ЭОП видимое изображение на флюо¬
ресцирующем экране усиливается, преобразуется в электрический сигнал и
отображается на экране дисплея.Рентгеновское изображение на дисплее, как и обьршое телевизионное изображе¬
ние, можно изучать в освешеїшом помещении. Лучевая нафузка на пациента и пер¬
сонал при применении ЭОТТ значительно меньше. Телесистема позволяет записать
все этапы исследования, в том числе движение органов. Кроме того, по телекана¬
лу изображение можно передать на мониторы, находящиеся в других помещениях.При рентгеноскопическом исследовании формируется позитивное плоско¬
стное черно-белое суммационное изображение в реальном масштабе времени.
При перемещении больного относительно рентгеновского излучателя говорят
о полипозиционном, а при перемещении рентгеновского излучателя относи¬
тельно больного — о полипроекционном исследовашш; и то и другое позволяет
получить более полную информацию о патологическом процессе.Однако рентгеноскопии, как с ЭОП, так и без него, сюйствен ряд недостат¬
ков, сужаюшщ сферу применения метода. Во-первых, лу^гевая нагрузка при рент¬
геноскопии остается относительно высокой (намного выше, чем при рент-
генофафии). Во-шх)рых, у методики
низкое пространственное разрешение
(возможность рассмотреть и оценить
мелкие детали ниже, чем при рентгено-
фафии), В связи с этим рентгеноскопию
целесообразно дополнять производством
снимков. Эго необходимо также для
объективизации результатов исследо¬
вания и возможности их сравнения цри
динамическом наблюдении за больным.Реитпенография — это методика рент¬
генологического исследования, при
которой получается статическое изоб¬
ражение обьекта, зафиксированное на
каком-либо носителе информации.Такими носителями могут бьггь рент¬
геновская пленка, фотопленка, цифро¬
вой детектор и др. На рентгенофаммах
можно получить изображение любой
анатомической области. Снимки всей
анатомической области (голова, фудь,
живот) называют обзорными (рис. 2.5).Снимки с изображением небольшой
части анатомической области, той,
которая наиболее интересует врача,
называют прицельными (рис. 2.6).Некоторые органы хорошо разли¬
чимы на снимках благодаря естест¬
венной контрастности (легкие, кости)Рис. 2.5. Обзорная рентгенограмма пояс¬
ничного отдела позвоночника в боковой
проекции. Компрессионно-оскольчатый
перелом тела позтіоттка L^,
36 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаРис. 2.6. Прицельная рентгеиофамма поз¬
вонка Ц в боковой проекции(рис. 2.7); другие (желудок, кишечник)
отчетливо отображаются на рентге¬
нограммах только после искусствен¬
ного контрастирования (рис. 2.8).Проходя через объект исследова¬
ния, рентгеновское излучение в боль¬
шей или меньшей степени задержива¬
ется. Там, где излучение задерживается
больше, формируются участки зате¬
нения; где меньше — просветления.Рентгеновское изображение черно-
белое, rLTOCKOCTHoe и суммационное.Рентгеновское изображение может
быть негативным или позитивным. Так,
например, в негативном изображении
кости выглядят светлыми, воздух —
темным, а в позитивном изображе¬
нии — наоборот.Преимушества рентгенографии перед
рентгеноскопией:—	ббльшая разрешающая способ¬
ность;Рис. 2.7. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях
2.1. Методики рентгенологического исследования37Рас. 2.8. Рештеноіралша толстой кишки,
контрастированной взвесью бария
сульфата (ирригограмма). Норма—	возможность оценки многими
исследователями и ретроспек¬
тивного изучения изображения;—	возможность ^аиіительного хра¬
нения и сравнения изображения
с повторными снимками в про¬
цессе динамического наблюде¬
ния за больным;—	уменьшение лучевой нагрузки на
пациента.К недостаткам рентгенографии сле¬
дует отнести увеличение материальных
затрат при ее применении (рентгено¬
графическая пленка, фотореактивы
и др.) и получение желаемого изобра¬
жения не сразу, а через определенное
время.Методикарентгенографиидостутша
для всех лечебных учреждений и при¬
меняется повсеместно. Рентгеновские
аппараты различных типов позволяютвыполнять рентгенографию не только в условиях рентгеновского кабинета,
но и за его пределами (в палате, в операционной и т. д.), а также в нестаци¬
онарных условиях.Развитие компьютерной техники позволило разработать цифровой способ
пол>'чения рентгеновского изображения (или дигитальный, от англ. digit —
«цифра»). В цифровых аппаратах рентгеновское изображение с ЭОП поступает
в специальное устройство — аналого-цифровой преобразователь (АЦП), в кото¬
ром электрический сигнал, несущий информацию о рентгеновском изображе¬
нии, кодируется в цифровую форму. Поступая затем в компьютер, цифровая
информация обрабатывается в нем по заранее составленным программам,
выбор которых зависит от задач исследования. Превращение цифрового обра¬
за в аналоговый, видимый, происходит в дифроаналоговом преобразователе
(ЦАП), функция которого противоположна АЦП.Основные преимущества цифровой рентгенографии перед традицион¬
ной: быстрота получения изображения, широкие возможности его пост-
процессорной обработки (коррекция яркости и контрастности, подавление
шума, электронное увеличение изображения зоны интереса, преимущест¬
венное выделение костных либо мягкотканных структур и т. д.), отсутствие
фотолабораторного процесса и электронное архивирование изображений.Кроме того, компьютеризация рентгеновского оборудования позволяет
быстро передавать изображения на значительные расстояния без потери качес¬
тва, в том числе в другие лечебные учреждения.Флюорография — фотографирование рентгеновского изображения с флюо¬
ресцентного экрана на фотографическую пленку различного формата. Такое
изображение всегда уменьшено в размерах.
38 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаПо информативности флюорография уступает рентгенографии, но при
использовании круттнокадровых флюорограмм различие между этими мето¬
диками становится менее существенньтм. В связи с этим в лечебных учреждениях
у ряда пациентов с заболеваниями органов дыхания флюорография может заме¬
нять рентгенографию, особенно при повторных исследованиях. Такую флюо¬
рографию называют диагностической.Основным назначением флюорографии, связанным с быстротой ее выпол¬
нения (на выполнение флюорограммы тратится примерно в 3 раза меньше вре¬
мени, чем на выполнение рентгенограммы), являются массовые обследования
для выявления скрыто протекающих заболеваний легких {профилактическая,
или проверочная, флюорография).Флюорографические аппараты компактны, их можно монтировать в кузо¬
ве автомобиля. Это делает возможным проведение массовых обследований
в тех местностях, где рентгенодиагностическая аппаратура отсутствует.В настоящее время пленочная флюорография все больше вытесняется цифро¬
вой. Термин «цифровые флюорографы» является в известной мере условным, по¬
скольку в этих аппаратах не происходит фотографирования рентгеновского изоб¬
ражения на фотопленку, т. е. не вьшолняются флюорофаммы в привьршом смысле
этого слова. По сути дела эти флюорофафы представляют собой цифровые рент-
генофафические аппараты, предназначенные преимущественно (но не исключи¬
тельно) для исследования органов грудной полости. Цифровая флюорофафия
обладает всеми достоинствами, присушїши цифровой рентгенофафии в целом.Рентгенография с прямым увеличением изображения может использоваться
только при наличии специальных рентгеновских трубок, в которых фокусное
пяггно (площадь, с которой рентгеновские лучи исходят от излучателя) имеет
очень малые размеры (0,1-0,3 мм^>. Увеличенное изображение получают, при¬
ближая исследуемый объект к рентгеновской трубке без изменения фокусного
расстояния, в результате на рентгенофаммах видны более мелкие детали, нераз¬
личимые на обычных снимках. Методика находит применение при исследова¬
нии периферических костных структур (кисти, стопы и др.),Электрорештенография — методика, при которой диагностическое изображе¬
ние получают не на рентгеновской пленке, а на поверхности селеновой пласта¬
ны с переносом на бумагу. Равномерно заряженная статическим электричеством
пластина используется вместо кассеты с пленкой и в зависимости от разного коли¬
чества ионизирующего излучения, попавшего в различные точки ее поверхности,
по-разному разряжается. На поверхность пластины распыляют тонкодисперсньгй
угольный порошок, который по законам электростатического притзяжения рас¬
пределяется по поверхности пластины неравномерно. На пластину накладывают
лист писчей бумаги, и изображение переводится на бумагу в результате прили¬
пания угольного порошка. Селеновую пластину, в отличие от пленки, можно
использовать неоднократно. Методика отличается быстротой, экономичностью,
для нее не требуется затемненного помещения. Кроме того, селеновые пластины
в незаряженном состоянии индифферентны к юздействию ионизирующих излу¬
чений и могут быть использованы при работе в условиях повышенного радиаци¬
онного фона (рентгеновская пленка в этих условиях придет в негодность).В целом электрорентгенография по своей информативности лишь нена¬
много уступает пленочной рентгенографии, превосходя ее при исследова¬
нии костей (рис. 2.9).
2.1. Методики рентгенологического исследования39Линейная томография — методика
послойного рентгенологического иссле¬
дования.Как уже упоминалось, на рентгено¬
грамме видно суммационное изображе¬
ние всей толщи исследуемой части тела.Томография служит для получения изо¬
лированного изображения структур,
расположенных в одной плоскости, как
бы расчленяй суммационное изображе¬
ние на отдельные слои.Эффект томографии достигается
благодаря непрерывному движению
во время съемки двух или трех ком¬
понентов рентгеновской системы;
рентгеновская трубка (излучатель) —
пациент— приемник изображения.Чаще всего перемещаются излучатель
и приемник изображения, а пациент
неподвижен. Излучатель и приемник
изображения движутся по дуге, пря¬
мой линии или более сложной тра¬
ектории, но обязательно в противо¬
положных направлениях. При таком
перемещении изображение большин¬
ства деталей на томофамме оказы¬
вается размазанным, расплывчатым,нечетким, а образования, находящиеся на уровне центра вращения системы
излучатель—приемник, отображаются наиболее четко (рис. 2.10).Рис. 2.9. Электрорентгенограмма голено¬
стопного сустава в прямой проекции.
Перелом малоберцовой костиРис. 2.10, Схема получения томографического изображения:а — исследуемый объект; б — томографический слой; 1—3 — последовательные положе¬
ния рентгеновской трубки и приемника излучения в процессе исследования
40Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаОсобое преимущество по срав¬
нению с рентгенографией линейная
томография приобретает тогда, когда
исследуются органы со сформирован¬
ными в них плотными патологичес¬
кими зонами, полностью затеняющи¬
ми те или иные участки изображения.
В ряде случаев она помогает определить
характер патологического процесса,
уточнить его локализацию и распро¬
страненность, выявить мелкие патоло¬
гические очаги и полости (рис. 2.11).Конструктивно томографы выпол¬
няют в виде дополнительного штатива,
который может автоматически пере¬
двигать рентгеновскую трубку по дуге.
При изменении уровня центра враще¬
ния системы излучатель—приемник
изменится глубина получаемого среза.
Толщина изучаемого слоя тем меньше,
чем больше амплитуда движения упо¬
мянутой вьппе системы. Если же выби¬
рают очень малый угол перемещения
(3-5”), то получают изображение толстого слоя. Эта разновидность линейной
томографии получила название зонография.Линейная томография применяется достаточно широко, особенно в лечеб¬
ных учреждениях, не имеющих компьютерных томоірафов. Наиболее часто
показанием к выполнению томографии служат заболевания легких и средо¬
стения.Рве, 2.11. Линейная томограмма правого
легкого. В верхушке легкого определяется
крупная воздушная полость с толстыми
стенками2.1.2.	Специальные методики
рентгенологического исследованияОртопантомография — это вариант зонографии, позволяющий получить
развернутое плоскостное изображение челюстей (рис. 2.12). Отдельное изоб¬
ражение каждого зуба при этом достигается путем их последовательной съем¬
ки узким пучком рентгеновских лучей на отдельные у^гастки пленки. Условия
для этого создаются синхронным круговым движением вокруг головы пациента
рентгеновской трубки и приемника изображения, установленных на противо¬
положных концах поворотного штатива аппарата. Методика позволяет иссле¬
довать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы).Маммография — рентгенологическое исследование молочной железы. Оно
выполняется для изучения структуры мо.ючной железы и обнаружения в ней
изменений, а также с профилактической целью. Молочная железа являет¬
ся мягкотканным органом, поэтому для изучения ее структуры необходимо
использовать очень небольшие величины анодного напряжения. Существуют
2.1. Методики рентгенологического исследования41Рис. 2.12. Ортопашомограммаспециальные рентгеновские аппараты — маммографы, где устанавливаются
рентгеновские трубки с фокусным пятном размером в доли миллиметра. Они
оборудованы специальными штативами для укладки молочной железы с уст¬
ройством для ее компрессии. Это позволяет уменьшить толщину тканей железы
во время исследования, повышая тем самым качество маммограмм (рис. 2.13).2.1.3.	Методики с применением
искусственного контрастированияДля того чтобы невидимые на обычных снимках органы были отображены
на рентгенограммах, прибегают к методике искусственного контрастирования.
Методика заключается во введении в организм веществ, которые поглоща¬
ют (или, наоборот, пропускают) излучение гораздо сильнее (или слабее), чем
исследуемый орган.В качестве контрастных вешеств используют вещества либо с низкой отно¬
сительной плотностью (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота), либо
с большой атомной массой (взвеси или растворы солей тяжелых металлов и
галогениды). Первые поглощают рентгеновское излучение в меньшей степени,а	бРис. 2.13. Рентгенограммы молочной железы в краииокаудальной {а) и косой {6)
проекциях
42 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методачем анатомические структуры (негативные), вторые — в большей {позитивные).
Если, например, ввести воздух в брюшную полость (иск}^сственныи пневмопе-
ритонеум), то на его фоне отчетливо выделяются очертания печени, селезенки,
желчного пузыря, желудка.Дня исследования полых органов обычно применяют высокоатомные контраст¬
ные вещества, наиболее часто — водную взвесь бария сульфата и соединения йода.
Эти вещества, в знач^ггелъной мере задерживая рентгеновское излучение, дают на
снимках интенсивную тень, по которой можно судить о положении органа, форме и
величине его полосга, очертаниях его внугренней поверхности.Различают два способа искусственного контрастирования с помощью
высокоатомных веществ. Первый заключается в непосредственном введении
контрастного вещества в полость органа — пищевода, желудка, кишечника,
бронхов, кровеносных или лимфатических сосудов, мочевыводящих путей,
полостных систем почек, матки, слюнных протоков, свищевых ходов, ликвор-
ньтх пространств головного и спинного мозга и т. д.Второй способ основан на специфической способности отдельных органов
концентрировать те или иные контрастные вещества. Например, печень, желч¬
ный пузырь и почки концентрируют и выделяют некоторые введенные в орга¬
низм соединения йода. После введения пациенту таких веществ на снимках
через определенное время различаются желчные протоки, желчный пузырь,
полостные системы почек, мочеточники, мочевой пузырь.Методика искусственного контрастирования в настоящее время является веду¬
щей при рентгенологическом исследовании большинства внутренних органов.В рентгенологической практике используют три вида рентгеноконтрастных
средств (РКС): йодсодержащие растворимые, газообразные, водную взвесь
сульфата бария. Основным средством для исследования желудочно-кишечно-
го тракта является водная взвесь сульфата бария. Для исследования кровенос¬
ных сосудов, полостей сердца, мочевыводящих путей применяют водораство¬
римые йодсодержащие вешества, которые вводят либо внутрисосудисто, либо
в полость органов. Газы в качестве контрастных веществ в настоящее время
почти не применяются.При выборе контрастных веществ для проведения исследований РКС необ¬
ходимо оценивать с позиций выраженности контрастирующего эффекта и без¬
вредности.Безвредность РКС, помимо обязательной биологической и химической инерт¬
ности, зависит от их физических характеристик, из которых наиболее существен¬
ными являются осмолярность и электрическая активность. Осмолярностъ опреде¬
ляется числом ионов или молекул РКС в растворе. Относительно плазмы крови,
осмолярность которой равна 280 мОсм/кг Н2О, контрастные вещества мотуг быть
высокоосмолярныга (более 1200 мОсм/кг HjO), низкоосмолярными (менее
1200м0см/кг HjO) или изоосмолярньїми (по осмолярности равными крови).Высокая осмолярность отрицательно воздействует на эндотелий, эритро¬
циты, клеточные мембраны, протеины, поэтому оптимальны РКС, изоосмо-
лярные с кровью. Следует помнить, что осмолярностъ РКС, отличающаяся от
осмолярности крови, делает эти средства неблагоприятно воздействующими на
клетки крови.
2.1. Методики рентгенологического исследования	43По показателям элекфической активности рентгеноконтрастные препараты
подразделяются на ионные, распадающиеся в воде на электрически заряженные
частицы, и неионные, электрически нейтральные. Осмолярность ионных рас¬
творов в силу большего содержания в них частиц вдвое больше, чем неионных.Неионные контрастные вещества по сравнению с ионными обладают рядом
преимуществ: имеют значительно меньшую (в 3—5 раз) общую токсичность,
дают значительно менее выраженный вазодилатационный эффект, обуслов¬
ливают меньшую деформацию эритроцитов и гораздо меньше высвобождают
гистамин, активизируют систему комплемента, ингибируют активность холин-
эстеразьт, что снижает риск негативных побочных действий.Таким образом, неионные РКС характеризуются наибольшей безопасностью и
качеством контрастирования.Широкое внедрение контрастирования различных органов указанными
препаратами обусловило появление многочисленных методик рентгенологи¬
ческого исследования, значительно повышающих диагностические возмож¬
ности рентгенологического метода.Диагностический пневмоторакс — рентгенологическое исследование орга¬
нов дыхания после введения газа в плевральную полость. Выполняется с целью
уточнения локализации патологических образований, расположенных на гра¬
нице легкого с соседними органами. С появлением метода КТ применяется
редко.Пневмомедиастинография — рентгенологическое исследование средостения
после введения газа в его клетчатку. Выполняется с целью уточнения локали¬
зации выявленньтх на снимках патологических образований (опухолей, кист) и
их распространения на соседние органы. С появлением метода КТ практически
не применяется.Диагностический пневмоперитооеум — рентгенологическое исследование
диафрагмы и органов полости живота после введения газа в полость брюшины.
Выполняется чаще всего с целью уточнения локализации патологических обра¬
зований, выявленных на снимках на фоне диафрагмы.Пневморетроперитонеум — методика рентгенологического исследования
органов, расположенных в забрюшинной клетчатке, путем введения в забрю-
шинную клетчатку газа с целью лучшей визуализации их контуров. С внедре¬
нием в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ практически не применяется.Пневморенография — рентгенологическое исследование почки и рядом рас¬
положенного надпочечника после введения газа в околопочечную клетчатку.
В настоящее время вьтолняется крайне редко.Пневмопиелография— исследование полостной системы почки после
заполнения ее газом через мочеточниковый катетер. Используется преиму¬
щественно в специализированных стационарах для выявления внутрилоха-
ночных опухолей.Пиевмомиелография — рентгенологическое исследование подпаушнного
пространства спинного мозга после его контрастирования газом. Используется
для диагностики патологических процессов в области позвоночного канала,
вызывающих сужение его просвета (грыжи межпозвоночных дисков, опухоли).
Применяется редко.
44Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаРис. 2Л4. Рентгенограмма желудка,
контрастированного взвесью бария
сульфата. НормаПневмоэнцефалография — рентге¬
нологическое исследование ликвор-
ных пространств головного мозга после
их контрастирования газом. После
внедрения в клиническую практику КТ
и МРТ выполняется редко.Пневмоартрография — рентгеноло¬
гическое исследование крупных сус¬
тавов после введения в их полость газа.
Позволяет изучить суставную полость,
выявить в ней внутрисуставные тела,
обнаружить признаки повреждения
менисков коленного сустава. Иногда ее
дополняют введением в полость суста¬
ва водорастворимого РКС. Достаточно
широко используется в лечебных учреж¬
дениях при невозможности вьтолне-
нияМРТ.Бронхография — методика рентге¬
нологического исследования бронхов после их искусственного контрастирова¬
ния РКС. Позволяет выявить различные патологические изменения бронхов.
Широко используется в лечебных учреждениях при недоступности КТ.Плеврография— рентгенологическое исследование плевральной полости
после ее частичного заполнения контрастным препаратом с пелью уточнения
формы и размеров плевральных осумкований.Гайморография — рентгенологическое исследование верхнечелюст¬
ных пазух после их заполнения РКС. Применяется тогда, когда возника¬
ют затруднения в интерпретации причины затенения пазух на рентгено¬
граммах.ДаіфиоЕЩСтография — рентгенологическое исследование слезных путей
после 1-1Х заполнения РКС. Применяется с целью изучения морфологического
состояния слезного мешка и проходимости носослезного канала,Сиалография — рентгенологическое исследование протоков слюнных желез
после их заполнения РКС. Применяется для оценки состояния протоков слюн¬
ных желез.Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки — проводится
после их постепенного заполнения взвесью бария сульфата, а при необходимос¬
ти — и воздухом. Обязательно включает полипозиционную рентгеноскопию и
вьшолнение обзорных и прицельных рентгенограмм. Широко применяется для
выявления различных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки (воспалительно-деструктивные изменения, опухоли и др.) (рис. 2.14).Энтерография— рентгенологическое исследование тонкой кишки после
заполнения ее петель взвесью бария сульфата. Позволяет получить информацию
о морфологическом и функциональном состоянии тонкой кишки (рис. 2.15).Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки после
ретроградного контрастирования ее просвета взвесью бария сульфата и воздухом,
2.1. Методики рентгенологического исследования45Широко применяется для диагаостики
многих заболеваний толстой кишки
{опухоли, хронический колит и т. д.){рис. 2.16).Холецистография — рентгенологи¬
ческое исследование желчного пузыря
после накопления в нем контрастного
вещества, принятого внутрь и вьще-
ленного с желчью, с появлением УЗИ
данная методика пракгически не при¬
меняется.Выаелительная холеграфия — рент¬
генологическое исследование желчных
путей, контрастированньЕх с помощью
йодсодержаших препаратов, вводимых
внутривенно и выделяемых с желчью,
с появлением УЗИ данная методика
пракгически не применяется.Холангиографня — рентгенологи¬
ческое исследование желчных прото¬
ков после введения РКС Б их просвет.Широко используется для уточнения
морфологического состояния желчных протоков и выявления в них конкре¬
ментов, Может выполняться во время оперативного вмешательства (интраопе-
рационная холангиографня) и в послеоперационном периоде (через дренаж¬
ную трубку) (рис. 2.17).Рис. 2.15. Рентгенограмма тонкой кишки,
контрастированной взвесью бария суль¬
фата (энтерограмма). НормаРис. 2.16. Ирригограмма. Рак слепой кишки.
Просвет слепой кишки резко сужен, кон¬
туры пораженного участка неровные (на
снимке указано стрелками)Рис. 2.17. Антеградная холангиограмма.
Норма
46 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаРис. 2.18. Ретроградная холангиопанкреа- Рис. 2.19.
тикограмма. Норма	НормаЭкскреторная урограмма.Ретроградная холангаопанкреатикография — рентгенологическое исследование
желчных протоков и протока поджелудочной железы после введения в их просвет
контрастного препарата под рентгеноэндоскопическим контролем (рис. 2.18).Экскреторная урография— рентгенологическое исследование мочевых орга¬
нов после внутривенного введения РКС и выделения его почками. Широко рас¬
пространенная методика исследования, позволяющая изучать морфологическое
и функциональное состояние почек, мочеточников и мочеюго пузыря (рис. 2.19).Ретроградная уретеропиелография — рентгенологическое исследование моче¬
точников и полостных систем почек после заполнения их РКС через мочеточни¬
ковый катетер. По сравнению с выделительной урографией позволяет получить
более полную информацию о состоянии мочевых путей в результате их лучшего
заполнения контрастным препаратом, вводимым под небольшим давлением.
Широко применяется в специализированных урологических отделениях.Цнстография — рентгенологическое исследование мочевого пузыря, запол¬
ненного РКС (рис. 2.20).Уретроірафия — рентгенологическое исследование мочеиспускательного кана¬
ла после его заполнения РКС. Позволяет получить информацию о проходимости
и морфологическом состоянии уретры, выявить ее повреждения, стриктуры и т. д.
Применяется в специализированных урологических отделениях.Гистеросальпингография — рентгенологическое исследование матки
и маточных труб после заполнения их просвета РКС. Широко используется
в первую очередь для оценки проходимости маточных труб.
2.1. Методики рентгенологического исследования47ЖПозитивная миелографіся — рен¬
тгенологическое исследование подпа-
утинньгіс пространств спинного мозга
после введения юдорастворимых РКС.С появлением МРТ применяется редко.Лортография — рентгенологическое
исследование аорты после введения
в ее просвет РКС.^^угериография — рештенологачес-
кое исследование артерий с помо¬
щью введенных в их просвет РКС,
распространяющихся по току крови.Некоторые частные методики артери-
офафии (коронарография, каротидная
ангиография), будучи высокоинфор¬
мативными, в то же время технически
сложны и небезопасны для пациента,
в связи с чем применяются только в спе¬
циализированных отделениях (рис. 2.21).Карідиографня — рентгенологическое исследование полостей сердпа после
введения в них РКС. В настоящее время находит ограниченное применение в
специализированных кардиохирургических стационарах.Лнгиолульмонография — рентгенолог№геское исследование легочной арте¬
рии и ее ветвей после введения в них РКС. Несмотря на высокую информатив¬
ность, небезопасна для пациента, в связи с чем в последние і одьі предпочтение
отдается компьютерно-томофафической ангиофафии.Флебография — рентгенологическое исследование вен после введения в их
просвет РКС.Лимфография — рентгенологическое исследование лимфатических путей
после введения в лимфати^іеское русло РКС.Ряс. 2.20. Нисходящая цистоірамма. Нормаа	6Рис. 2.21. Каротидные ангиограммы в прямой (а) и боковой {6) проекциях. Норма
48 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаФистулография — рентгенологическое исследование свищевых ходов после
их заполнения РКС.Вульнерография — рентгенологическое исследование раневого канала после
заполнения его РКС. Чаще применяется при слепых ранениях живота, когда
другие методы исследования не позволяют установить, является ранение про¬
никающим или непроникающим.Кистография — контрастное рентгенологическое исследование ктіст различ¬
ных органов с целью уточнения формы и размеров кисты, ее топографического
расположения и состояния внутренней поверхности.Дуктография— контрастное рентгенологическое исследование млeчньLX
протоков. Позволяет оценить морфологическое состояние протоков и выявить
небольшие опухоли молочной железы с внутрипротоковым ростом, ііеразличи-
мые на маммограммах.2.2.	ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДАГолова1.	Аномаїии и пороки развития костей черепа.2.	Травма головы:—	диагностика переломов костей мозгового и лицевого отделов черепа;—	выявление инородных тел головы.3.	Опухоли головного мозга:—	диагностика патологических обызвествлений, характерных д,ія опухо¬
лей;—	выявление сосудистой сети опухоли;—	диагностика вторичных гипертензионно-гидроцефашьных изменений.4.	Заболевания сосудов головного мозга:—	диагностика аневризм и сосудистых мальформаций (артериальные
аневризмы, артериовенозные мальформации, артериосинусные со¬
устья и др.);—	диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов
головного мозга и шеи (стенозы, тромбозы и др.).5.	Заболевания ЛОР-органов и органа зрения:—	диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний.6.	Заболевания височной кости:—	диагностика острых и хронических мастоидитов.Грудь1.	Травма груди:—	диагностика повреждений грудной клетки;—	выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полости (пнев-
М0-, гемоторакс);—	выявление ушибов легких;—	вьывление инородных тел.
2.2. Показания к применению рентгенологического метода	492.	Опухоли легких и средостения:—	диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных
и злокачественных опухолей;—	оценка состояния регионарных лимфатических узлов.3.	Туберкулез:—	диагностика различных форм туберкулеза;—	дифференциальная диагностика с другими заболеваниями;—	оценка эффективности лечения.4.	Заболевания плевры, легких и средостения:—	диагностика всех форм пневмоний;—	диагностика плевритов, медиастинитов;—	диагностика тромбоэмболии легочной артерии;—	диаі’ностика отека легких;—	контроль эффективности проводимого лечения.5.	Исследование сердца и аорты:—	диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца и аорты;—	диагностика повреждений сердца при травме груди и аорты;—	диагностика различных форм перикардитов;—	оценка состояния коронарного кровотока (коронарография);—	диагностика аневризм аорты.Живот1.	Травма живота:—	вьывление свободного газа и жидкости в полости живота;—	выявление инородных тел;—	установление проникающего характера ранения живота.2.	Исследование пищевода:—	аномалии развития;—	диагностика воспалительных заболеваний;—	диагностика опухолей;—	выявление инородных тел.3.	Исследование желудка:—	аномалии развития;—	диагностика воспалительных заболеваний;—	диагностика язвенной болезни;—	диагностика опухолей;—	выявление инородных тел.4.	Исследование кишечника:—	аномалии развития;—	диагностика кишечной непроходимости;—	диагностика опухолей;—	диагностика воспалительных заболеваний.5.	Исследование мочевых органов:—	определение аномалий и вариантов развития;—	выявление камней почек, мочеточников и мочевого пузыря;—	выявление стенотических и окклюзионных заболеваний почечных
артерий (ангиография);
50 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода—	диагностика стенотических заболеваний мочеточников, уретры;—	диагностика опухолей;—	выявление инородных тел;—	оценка экскреторной функции почек;—	контроль эффективности проводимого лечения.Таз1.	Травма:—	диагностика переломов костей таза;—	диагностика разрывов мочевого пузьфя, задней уретры и прямой кишки.2.	Врожденные и приобретенные деформации костей таза.3.	Первичные и вторичные опухоли костей таза и тазовых органов.4.	Сакроилеит.5.	Заболевания женских половых органов:—	оценка проходимости маточных труб.Позвоночник1.	Аномалии и пороки развития позвоночника.2.	Травма позвоночиика:—	диагностика переломов и вывихов позвонков.3.	Врожденные и приобретенные деформации позвоночника.4.	Опухоли позвоночника и спинного мозга:—	диагностика первичных и метастатических опухолей костных структур
позвоночника;—	диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.5.	Дегенеративно-дистрофические изменения:—	диагностика спондилеза, спондилоартроза и остеохондроза и их ослож¬
нений;—	диагностика грыж межпозвоночных дисков;—	диагностика функциональной нестабильности и функционального
блока позвонков.6.	Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспеци¬
фические спондилиты).7.	Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии.8.	Денситометрия при системном остеопорозе.Конечности1.	Травмы:—	диагностика переломов и вывихов конечностей;—	контроль эффективности проводимого лечения.2.	врожденные и приобретенные деформации конечностей.3.	Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии; врожденные системные
заболевания скелета.4.	Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей.5.	Воспалительные заболевания костей и суставов.6.	Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов.7.	Хроническріе заболевания суставов.8.	Стенозирзтощие и окклюзирующие заболевания сосудов конечностей.
2.2. Показания к применению рентгенологического метода	51Контрольные вопросы1.	Кто, где, когда и при каких обстояпгельствах открыл Х-лучи?2.	Что такое рентгеновское излучение?3.	Перечислите свойства рентгеновского излучения.4.	Каково устройство рентгеновской трубки?5.	Каким образом генерируется рентгеновское излучение?6.	Какие основные методики рентгенологического исследовшшя вы знаете?
Опишите физические основы получения изображения при каждой из них.7.	Каковы показания к проведению рентгенологического исследования?
Глава Зосновы и КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО
М ЕТО ДА Д И АГНОСТИ КИУльтразвуковой метод диатностнЕИ — это способ получения медицинского
изображения на основе регистрации и компьютерного анализа отраженных
от биологических структур ультразвуковых волн, т. е. на основе эффекта эха.
Метод нередко называют эхографией. Современные аппараты для ультразвуко¬
вого исследования (УЗИ) представляют собой универсальные цифровые систе¬
мы высокого разрешения с возможностью использования различных сканиру¬
ющих методик (рис. З.І).Ультразвук диагностических мощностей практически безвреден. Метод УЗИ
не имеет противопоказаний, безопасен, безболезнен, аїравматичен и необремени¬
телен. Его можно проводить без какой-либо подготовки бальных. Ультразвуковую
аппаратуру можно доставить в любое функциональное подразделение д ля обследо¬
вания нетранспортабельных болъньпс. Большим достоинством, особенно при неяс¬
ной клинической картине, является возможность исследования многих органов.
Немаловажна также и большая экономичность эхографии.Вместе с тем ультразвуковому методу присуща высокая аппарато- и операто-
розависимость, которая заключается в высокой степени субъективности в интер-Рис, 3.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы
3.1. Физические и биофизические основы ультразвукового метода диатостики 53претации эхографических изображений (в зависимости от опыта врача). Также
недостатком ультразвукового метода является малая информативность и пло¬
хая демонстративность застывших изображений.УЗИ в настоящее время стало одним из методов, наиболее часто использу¬
емых в клинической практике. В распознавании заболеваний многих органов
УЗИ может рассматриваться как предпочтительный, первый, а иногда и основ¬
ной метод диагностики, В диагностически сложных случаях данные УЗИ по¬
зволяют наметить план дальнейшего обследования больных с использованием
другргх лучевых методов.3.1.	ФИЗИЧЕСКИЕ И БИОФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИУльтразвуком называются звуковые колебания, лсжашіие выше поро¬
га восприятия органом слуха человека, т. е. имеющие частоту более 20 кГц.
Физической основой УЗИ является открытый в 1881 г. братьями Кюри пьезо¬
электрический эффект. Его практическое применение связано с разработкой
российским ученым С. Я. Соколовым ультразвуковой промышленной дефек¬
тоскопии (конец 20-х — начало 30-х годов XX в.). Первые попытки использо¬
вания ультразвукового метода для диагностических целей в медицине отно¬
сятся к концу 30-х годов. XX в. Широкое применение УЗИ в клинической
практике началось в 1980-х годах.Сущность пьезоэлектрического эффекта заключается в том, что при меха¬
нической деформации монокристаллов некоторых химических соединений
(кварца, титаната бария, сернистого кадмия и др.), в частности под воздействи¬
ем ультразвуковых волн на поверхностях этих кристаллов возникают противо¬
положные по знаку электрические заряды. Это так называемый прямой пьезо¬
электрический эффект {пъезо по-гречески означает «давить»). Наоборот, при
подаче на эти монокристаллы переменного электрического заряда в них возни¬
кают механические колебания соответствующей частоты. Таким образом, один
и тот же пьезоэлемент может быть попеременно источником и приемником
ультразвуковых волн. Эта часть в ультразвуковых аппаратах называется акусти¬
ческим преобразователем, трансдюсером или дат^гаком.Ультразвук распространяется в других средах в виде чередующихся зон
сжатия и разрежения частиц, которые совершают колебательные движения.
Звуковые волны, в том числе и ультразвуковые, характеризуются периодом
колебания — временем, за которое частица совершает одно полное колеба¬
ние; частотой — числом колебаний в единицу времени; длиной волны — рас¬
стоянием между точками одной фазы; и скоростью распространения. Длина
волны зависит, главным образом, от упругости и плотности среды и обрат¬
но пропорциональна ее частоте. Чем меньше длина волн, тем выше разре¬
шающая способность ультразвукового аппарата. В системах медицинской
ультразвуковой диагностики обычно используют частоты от 1 до 31,5 МГц.
Разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов состав¬
ляет менее 1 мм.
54	Глава 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода...Любая среда, в том числе и различные ткани организма, препятствует рас¬
пространению ультразвука, т. е. обладает различным акустическим сопротив¬
лением, «импедансом», величина которого зависит от их плотности, упругих
свойств и температуры среды.Достигнув границы двух сред с различным акустическим сопротивлени¬
ем, пучок ультразвуковых волн претерпевает существенные изменения: одна
его часть продолжает распространяться в новой среде, в той или иной степе¬
ни поглощаясь ею, другая — отражается. Коэффициент отражения зависит от
разности величин акустического сопротивления граничащих друг с другом тка¬
ней: чем это различие больше, тем больше отражение и, естественно, больше
амплитуда зарегистрированного сигнала, а значит, тем светлее и ярче он будет
вьп’лядеть на экране аппарата. Полным отражателем является граница между
тканями и воздухом.3.2.	МЕТОДИКИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯВ настоящее время в клинической практике используются следующие мето¬
дики УЗИ: В- и М-режимы и допплерографические .методики,В-режим — это методика, дающая ршформацию в виде двухмерных серо-
шка,1ъных томографических изображений анатомнгческих структур в масштабе
реального времени, что позволяет оценивать их морфологическое состояние.
Этот режим является основным, во всех случаях с его использования начина¬
ется УЗИ.В современной ультразвуковой аппаратуре улавливаются самые незначи¬
тельные различия уровней отраженных эхосигналов, которые отображаются
оттенками серого цвета. Это дает возможность разгран№швать анатомические
структуры, даже незначительно отличающиеся друг от друга по акустическо¬
му сопротивлению. Чем меньше интенсивность эха, тем темнее изображение,и,	наоборот,— чем больше энергия отраженного сигнала, тем изображение
светлее.Биологические структуры могут бьпъ анэхогенными, гипоэхогенными, сред¬
ней эхогенности, гиперэхогенными (рис. 3.2). Анэхогенное изображение (черного
цвета) свойственно образованиям, заполненным жидкостью, которая практичес¬
ки не отражает ультразвуковые волны; гипоэхогенное (темно-серого цвета) — тка¬
ням со значительной гидрофильностью. Среднюю эхогенность (изоэхогенность)
изображения дают большинство тканевьгк структур. Повышенной эхогенностъю
(светло-серого цвета) обладают плотные биологи^^геские ткани. Если ультразву-б	в	гРис. 3.2. Шкала уровней эхогенности биологических структур:а — анэхогеттнт^тй; б— гипоэхогенный; в— средней эхогенности (эхопозитивный);
г — повышенной эхогенности; д — гинерэхогенный
3.2. Методики ультразвукового исследования55ковые волны полностью отражаются,
то объекты выглядят гиперэхогенны-
ми (ярко-белыми), а за ними есть так
назьгеаемая акустическая тень, имею¬
щая вид темной дорожки (рис. 3,3).Режим реального времени обеспе¬
чивает получение на экране монитора
«живого» изображения органов и ана¬
томических структур, находящихся в
своем естественном функдиональном
состоянии. Это достигается тем, что
современные ультразвуковые аппа¬
раты дают множество изображений,
следующих друг за другом с интерва¬
лом в сотые доли секунды, что в суїме
создает постоянно меняющуюся кар¬
тину, фиксирующую малейшие изме¬
нения. Строго говоря, эту методику
и в целом ультразвуковой метод сле¬
довало бы называть не «эхография»^,
а «эхоскопия»^.М-режим. В нем одна из двух про¬
странственных координат заменена
временной, так что по вертикальной
оси откладывается расстояние от дат¬
чика до лоцируемой структуры, а по
горизонтальной — время. Этот режим
используется в основном для исследо¬
вания сердца. Он дает информацию в
виде кривых, отражающих амплиту¬
ду и скорость движения кардиальных
структур (рис. 3.4),Допплерография — это методика,
основанная на использовании физиче¬
ского эффекта Допплера (по имени
австрийского физика). Сущность этогоРис. 3.3. Эхограммьт почек в продольном
сечении с обозначением структур различ¬
ной эхогенности:а — анэхогенный дилатированный чашеч¬
но-лоханочный комплекс; б — гипоэхоген-
ная паренхима почки; в — паренхима пече¬
ни средней эхогенности (эхопозитивная);
г — почечный синус повышенной эхоген¬
ности; д— гиперэхогенный конкремент в
лоханочно-мочеточниковом сегментеэффекта состоит в том, что от движу¬
щихся объектов ультразвуковые волны отражаются с измененной частотой.
Этот сдвиг частоты пропорционален скорости движения лоцируемых структур,
причем, если их движение направлено в сторону датчика, частота отраженного
сигнала увелт^чивается, и, наоборот, частота волн, отраженных от удаляющего¬
ся объекта, уменьшается. С этим эффектом мы встречаемся постоянно, наблю¬
дая, например, изменение частоты звука от проносящихся мимо машин.В настоящее время в кшнической практике используются потоковая спек¬
тральная допплерография, цветовое допплеровское картирование, энергетиче¬
ский допплер, а также их сочетание.
56Глава 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода...Рис. 3.4. М-модалышя кривая движения
передней створки митрального клапанаПотоковая спектральная доппле¬
рография предназначена для оценки
кровотока в относительно крупных
сосудах и в камерах сердца. Основным
видом диагностической информации
является спектрографическая запись,
представляющая собой развертку ско¬
рости кровотока во времени. На таком
графике по вертикальной оси откла¬
дывается скорость, а по горизонталь¬
ной — время. Сигналы, отображаю¬
щиеся выше горизонтальной оси, идут
от потока крови, направленного к дат¬
чику, ниже этой оси — отдатчика. Помимо скорости и направления кровотока,
по виду допплеровской спектрограммы можно определить и характер потока
крови: ламинарный поток отображается в виде узкой кривой с четкими конту¬
рами, турбулентный — широкой неоднородной кривой (рис. 3.5).Существуют два варианта потоковой допплерографии: непрерывная (посто¬
янно-волновая) и импульсная.Непрерывная допплерография основана на постоянном излучении и по¬
стоянном приеме отраженных ультразвуковых волн. При этом величина сдвига
частоты отраженного сигнала определяется движением всех структур на всем
пути ультразвукового луча в пределах глубины его проникновения. Получаемая
информация оказывается, таким образом, суммарной. Невозможность изоли¬
рованного анализа потоков в строго определенном месте является недостатком
непрерывной допплерографии. В то же время она обладает и важным достоинс¬
твом: допускает измерение больших скоростей потоков крови.Импульсная допплерография основана на периодическом излучении серий
импульсов ультразвуковых волн, которые, отразившись от эритроцитов, по¬
следовательно воспринимаются тем же датчиком. В этом режиме фиксиру¬
ются сигналы, отраженные только с определенного расстояния от датчика,
которое устанавливается по усмотрению врача. Место исследования кровото¬
ка называют контрольным объемом (КО). Возможность оценки кровотока в
любой заданной точке является главным достоинством импульсной доппле¬
рографии.Цветовое допплеровское картиро¬
вание основано на кодировании в цвете
значения допплеровского сдвига излу¬
чаемой частоты. Методика обеспечива¬
ет прямую визуализацию потоков крови
в сердце и в относительно крупных
сосудах (см. рис. 3.6, см. цв. вклейку).
Красный цвет соответствует потоку,
идущему в сторону датчика, синий —
отдатчика. Темные отгенки этих цве¬
тов соответствуют низким скоростям.Рис. 3.5. Допплеропская спектрограмма
трансмитрального потока крови
3.2. Методики ультразвукового исследования	57светлые оттенки — высоким. Эта методика позволяет оценивать как морфоло¬
гическое состояние сосудов, так и состояние кровотока. Ограні^чение методи¬
ки — невозможность получения изображения мелких кровеносных сосудов с
малой скоростью кровотока.Энергетическая допплерография основана на анализе не частотных доппле¬
ровских сдвигов, отражающих скорость движения эритроцитов, как при
обычном допплеровском картировании, а амплитуд всех эхосишалов доппле¬
ровского спектра, отражающих плотность эритроцитов в заданном объеме.
Результирующее изображение аналогично обычному цветовому допплеровско¬
му картированию, но отличается тем, что на нем отображаются все сосуды неза¬
висимо от их хода относительно ультразвукового луча, в том числе кровенос¬
ные сосуды очень небольшого диаметра и с незначительной скоростью потока
крови. Однако по энергетическим допплерограммам невозможно судить ни
о направлении, ни о характере, ни о скорости кровотока. Информация огра¬
ничивается только самим фактом кровотока и числом сосудов. Оттенки цвета
(как правило, с переходом от темно-оранжевого к светло-оранжевому и желто¬
му) дают сведения об интенсивности эхосигналов, отраженных движущимися
элементами крови (см. рис. 3.7, см. цв. вклейку). Диагностическое значение
энергетической допплерографии заключается в возможности оценки васкуля-
ризации органов и патологических участков.Возможности цветового допплеровского картирования и энергетического
допплера объединены в методике конвергентной цветовой допплерографии.Сочетание В-режима с потоковым или энергетическим цветовым картиро¬
ванием обозначается как дуплексное исследование, дающее наибольший объем
информации.Трехмерное допплеровское картирование и трехмерная энергетическая доппле¬
рография — это методики, дающие возможность наблюдать объемную картину
пространственного расположения кровеносных сосудов в режиме реального
времени в любом ракурсе, что позволяет с высокой точностью оценивать их
соотношение с различными анатомическими струтстурами и патологическими
процессами, в том числе со злокачественными опухолями.Эхоконтрастирование. Эта методика основана на внутривенном введении
особых контрастирующих веществ, содержащих свободные микропузырьки
газа, которые свободно проходят через капилляры малого круга кровообра¬
щения. Газовые пузырьки должны быть менее 5 мкм, а их стабильность при
циркуляции в общей сосудистой системе должна составлять не менее 5 мин.В клинической практике методика эхоконтрастирования используется в виде
динамической эхоконтрастной ангиографии и тканевого эхоконтрастирования.
При динамической эхоконтрастной ангиофафии существенно улучшается визу¬
ализация кровотока, особенно в мелких глубоко расположенных сосудах с низкой
скоростью патока крови; обеспечивается возможность наблюдения всех фаз кон¬
трастирования сосудов в режиме реального времени; возрастает точность оценки
стенотических поражений кровеносных сосудов. При тканевом эхоконтрастирова-
нии обеспечивается оценка перфузии органов, улучшается контрастное разреше¬
ние между нормальной и пораженной тканью, что способствует повышению точ¬
ности диагностики различных заболеваний, особенно злокачественных опухолей.
58	Глава 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода...3.3.	КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИУЗИ в настоящее время используется во многих направлениях:—	плановые исследования;—	неотложная диагностика;—	мониторинг эффективности лечения;—	интраоперационная диагаостика;—	послеоперационные исследования;—	контроль при выполнении диагностических и лечебных инструменталь¬
ных манипуляций (пункции, биопсии, дренирование и др.);—	скрининг.Неотложное УЗИ следует с'штать первым и обязательным методом инстру¬
ментального обследования больных с острыми хирургическими заболеваниями
органов живота и таза. При этом точность диагностики достигает 80 %, точность
распознавания повреждений паренхиматозных органов — 92 %, а выявления жид¬
кости в полости живота (в том числе гемоперитонеума) — 97 %.Мониторинговые УЗИ выполняются многократно с различной периодич¬
ностью в течение острого патологического процесса ддя оценки его динамики,
эффективности проводимой терапии, ранней диагностики осложнений.Целями интраоперапионных исследований являются уточнение характера
и распространенности патологического процесса, а также контроль за адекват¬
ностью и радикальностью оперативного вмешательства.УЗИ в ранние сроки после операции направлены главным образом на уста¬
новление причины неблагополучного течения послеоперационного периода.Ультразвуковой контроль (наведение) при выполнении ршструменталь-
ных диагностических и лечебных манипуляций обеспечивает высокую точ¬
ность доступа к тем или иным анатомическим структурам или патологи:че-
ским участкам, чем значительно повышает их эффективность.Скрининговые УЗИ, т. е. исследования без медицинских показаний, про¬
водятся для раннего выявления заболеваний, которые еще не проявляются
клинически, о целесообразности этих исследований свидетельствует, в част¬
ности, то, что частота впервые выявленных заболеваний органов живота при
скрининговом УЗИ «здоровых» людей достигает 10 %. Отличные результаты
ранней диагностики злокачественных опухолей в группах риска дают скринин¬
говые УЗИ молочных желез у женщин старше 40 лет и предстательной железы
у мужчин старше 50 лет.УЗИ могут выполняться путем как наружного, так и интракорпорального
сканирования.Наружное сканирование (с поверхности тела человека) наиболее доступ¬
но и совершенно необременительно. Противопоказаний к его проведению
нет. Для улучшения контакта датчика с кожей, его свободного перемещения
по поверхности исследуемой области и для обеспечения наилучшего проник¬
новения ультразвуковых волн внутрь организма на область исследования сле¬
дует обильно нанести специальный гель. Сканирование объектов, находящихся
на различной глубине, следует проводить с определенной частотой излучения.
3.3. Клиническое применение ультразвукового метода диагностики59Так, при исследовании поверхностао расположенных органов (шитовидная
железа, молочные железы, мягкотканные структуры суставов, яички и пр.)
предпочтительна частота 7,5 МГц и выше. Для исследования глубоко располо¬
женных органов используются датчики с частотой 2,5-5 МГц.Ишракорпоральные УЗИ осуществляются путем введения специальных
датчиков в организм человека через естественные отверстия (трансректально,
трансвагинально, трансуретрально), пункционно в сосуды, через операцион¬
ные раны, а также эндоскопически трансэзофагеально. Датчик подводят макси¬
мально близко к тому или иному органу. В связи с этим оказывается возможным
использование высокочастотных трансдюсеров, благодаря чему резко повыша¬
ется разрешающая способность метода, появляется возможность высококачес¬
твенной визуализации мельчайших структур, недоступных при наружном ска¬
нировании, Так, например, трансректальное УЗИ, по сравнению с наружным
сканированием, дает важную дополнительную диагностическую информацию
в 75 % случаев. Выявляемость внутрисердечных тромбов при чреспишеводной
эхокардиографии в 2 раза выше, чем при наружном исследовании.Общей закономерностью формирования эхографического серошкально¬
го изображения является получение конкретных изображений, свойственных
тому или иному органу, анатомической структуре, патологическому процессу.
При этом подлежат оценке их положение, форма и размеры, характер контуров
(ровные/неровные, четкие/нечеткие), внутренняя эхоструктура, смещаемость,
а для полых органов (желчный и мочевой пузьфи), кроме того, состояние стенки
(толщина, эхоплотность, эластичность), присутствие в полости патологических
включений, прежде всего камней; степень физиологического сокращенїія.Кисты, заполненные серозной жидкостью, отображаются в виде округлых
однородно анэхогенных (черных) зон, окруженных эхогенным (серого цвета)
ободком капсулы с ровными четки¬
ми контурами. Специфическим эхо-
графическим признаком кист слу¬
жит эффект дорсального усиления:
задняя стенка юістьі и находящиеся
за ней ткани выглядят более светлы¬
ми, чем на остальном протяжении
(рис. 3.8).Полостшле образования с белковым,
геморрагическим, некротическим содер¬
жимым (осложненные кисты, абсцес¬
сы, туберкулезные каверны, гематомы)
отличаются от простьис (серозных) кист
неровностью контуров и, самое главное,
неоднородной гипоэхогенносгью.Воспалительным инфильтратам
свойственны неправильная округлая
форма, нечеткие контуры, равномер¬
но и умеренно сниженная эхогенность Рис. 3.8. Эхо графическое изображение
зоны патологического процесса.	солитарной кисты почки
60Глава 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода...Чж/Рис. 3.9. Эхографическое изображение камней желчного пузыря (поверхность камней —
тонкие стрелки, акустические теші — толстые стрелки)Эхографическая картина гематомы паренхиматозных органов зависит от
времени, прошедшего с момента травмы. В первые сутки она гомогенно эхо¬
негативна. Затем в ней появляются эхопозитивные включения, являющиеся
отображением кровяных сгустков, число которых постоянно нарастает. Через
7—8 сут начинается процесс лизиса сгустков крови. Содержимое гематомы
вновь становится неоднородно гипо- и анэхогенным.Эхоструктура злокачественных опухолей гетерогенная, с зонами всего спек¬
тра эхогенности: анэхогенные (кровоизлияния), гипоэхогенные (некроз), изо-
эхогенные (опухолевая ткань), гиперэхогенные (обызвествления).Эхографическая картина камней (конкрементов) весьма демонстративна:
гиперэхогенная (ярко-белая) структура их поверхности с акустической анэхогенной
темной тенью за ней (рис. 3.9).В настоящее время для УЗИ в той или иной мере доступны практически все ана¬
томические области, органы и структуры человека. Этот метод является приоритет¬
ным в оценке как морфологического, так и функционального состояния сердца.
Особенно высока его информативность в диагностике заболеваний и повреждений
паренхиматозных органов живота, желчного пузыря, органов малого таза, наружных
мужских половых органов, щитовидной и молочных желез, глаз, а также сосудов.3.4.	ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯГолова1.	Исследование головного мозга у детей раннего возраста, главным образом
при подозрении на врожденное нарушение его развития.
3.4. Показания к проведению ультразвукового исследования	612.	Исследование сосудов головного мозга с целью оценки магистрального
кровотока.3.	Исследование глаз для диагностики различных заболеваний и поврежде¬
ний (опухоли, отслойка сетчатки, внутриглазные кровоизлияния, ино¬
родные тела).4.	Исследование слюнных желез для оценки их морфологического состояния.5.	Интраоперационный контроль тотальности удаления опухолей головного
мозга.Шея1.	Исследование сонных и позвоночных артерий:—	длительные, часто повторяющиеся сильные головные боли;—	часто повторяющиеся обмороки;—	клинііческие признаки нарушений мозгового кровообращения;—	клинический синдром подключичного обкрадывания (стеноз или
окклюзия плечеголовного ствола и подключичной артерии);—	механическая травма (повреждения сосудов, гематомы),2.	Исследование щитовидной железы:—	любые подозрения на ее заболевания.3.	Исследование лимфатических узлов:—	подозрение на их метастатическое поражение при выявленной злока¬
чественной опухоли любого органа;—	лимфомы любой лока.1изации.4.	Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты).Грудь1.	Исследование сердца:—	диагностика врожденных пороков сердца;—	диагностика приобретенных пороков сердца;—	количественная оценка функционального состояния сердца (глобаль¬
ной и региональной систолической сократимости, диастолического
наполнения), преимущественно при ишемической болезни сердца;—	оценка морфологического состояния и функции интракардиальных
структур;—	выявление и установление степени нарушений внутрисердечной гемо¬
динамики (патологического шунтирования крови, регургитрфующих
потоков при недостаточности сердечных клапанов);—	диагностика гипертрофической кардиомиопатии;—	диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей;—	определение жидкости в полости перикарда;—	количественная оценка легочной артериальной гипертензии;—	диагностика повреждений сердца при механической травме груди
(ушибы, разрывы стенок, перегородок, хорд, створок).2.	Исследование органов дыхания и средостения:—	определение жидкости в плевральных полостях;—	уточнение характера поражений грудной стенки и плевры;—	дифференциация тканевых и кистозных новообразований средостения;—	оценка состояния медиастинальных лимфатических узлов;—	диагностика тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии.
62	Глава 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода...3. Исследование молочных желез:—	дифференциация кист и тканевых образований, выявленных при
пальпации или рентгеновской маммографии;—	дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых заболева¬
ний молочной железы;—	диагностика воспалительных изменений молочной железы;—	оценка состояния молочных желез при увеличении подмышечных,
под- и надключичных лимфатических узлов:—	оценка состояния силиконовых протезов молочных желез;—	пункционная биопсия образований под контролем УЗИ.Живот1.	Исследование паренхиматозных органов пищеварительной системы(печень, поджелудочная железа) и селезенки:—	диагностика диффузных и очаговых заболеваний (опухоли, кисты,
воспалительные процессы);—	диагностика повреждений при механической травме живота;—	выявление метастатического поражения печени при злокачественных
опухолях любой локализации;—	диагностика портальной гипертензии,2.	Исследование желчных путей и желчного пузыря:—	диагностика желчнокаменной болезни с оценкой состояния желчных
путей и определением в них конкрементов;—	уточнение характера и выраженности морфологических изменений
при остром и хроническом холецистите;—	установление природы постхолецистэктомического синдрома.3.	Исследование желудка:—	дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен¬
ных поражений;—	оценка местной распространенности рака желудка.4.	Исследование кишечника:—	диагностика кишечной непроходимости;—	оценка местной распространенности рака прямой кишки;—	диагностика острого аппендицита.5.	Исследование брюшной полости:—	выявление свободной жидкости в полости брюшины различной этио¬
логии;—	диагностика внутрибрюшинных неорганных абсцессов;—	дифференциация внутрибрюшинных абсцессов с воспалительными
инфильтратами.6.	Исследование почек и верхних мочевых путей:—	диагностика различных заболеваний и оценка характера и выражен¬
ности имеющихся морфологических изменений;—	опенка местной распространенности злокачественных опухолей почек;—	изменения в анализах мочи, сохраняющиеся более 2 мес;—	установление причин гематурии, анурии;—	дифференциальная диагностика почечной колики и других острых
заболеваний живота (острый холецистит, острый аппендицит, кишеч¬
ная непроходимость);
3.4. Показания к проведению ультразвукового исследования	 63—	клинические признаки симптоматической артериальной гипер¬
тензии;—	диагностика повреждений при механической травме живота и пояс-
ни'шой области.7.	Исследование лимфатических узлов:—	выявление их метастатического поражения при злокачественных опу¬
холях органов живота и таза;—	лимфомы любой локализации.8.	Исследование брюшной аорты и нижней полой вены:—	диагностика аневризм брюшной аорты;—	выявление стенозов и 0КЮІЮЗИЙ;—	выявление флеботромбоза нижней полой вены.Таз1.	Исследование нижних мочевых путей (дистальная часть мочеточников,
мочевой пузырь):—	диагностика воспалительных заболеваний;—	оценка местной распространенности злокачественных опухолей;—	определение остаточной мочи в мочевом пузыре при инфравезикаль-
ной обструкции.2.	Исследование внутренних половых органов у мужчин (предстательная
железа, семенные пузырьки):—	диагностика воспалительных заболевании и аномалий;—	оценка местной распространенности злокачественных опухолей;—	определение стадии доброкачественной гиперплазии предстательной
железы.3.	Исследование внутренних половых органов у женщин:~ диагностика воспалительных заболеваний и аномалий;—	оценка местной распространенности злокачественных опухолей;—	установление причин бесплодия;—	определение срока беременности;—	контроль за течением беременности;—	определение пола плода;—	определение предполагаемой массы тела и длины плода;—	определение функционального состояния («биофизического про¬
филя») плода;•— диагностика внематочной беременности;—	диагностика внутриутробной гибели плода;“ диагностика врожденных пороков развития и заболеваний плода.Позвоночник1.	Диагностика дегенеративно-дистрофических поражений.2.	Диагностика повреждений мягкотканных структур позвоночника при
механической травме.3.	Диагностика родовых повреждений и их последствий у новорожденных и
детей 1-го года жизни.
64	Глава 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода...Конечности1.	Диагностика повреждений мышц, сухожилий, связок.2.	Диагносгкка заболеваний и повреждений вне- и внутрисуставных структур.3.	Диагностика воспалительных и опухолевых заболеваний костей и мягких
тканей.4.	Диагностика врожденных нарушений развития конечностей (врожден¬
ный вывих бедра, деформации стопы, некомплектность мышц).Периферические кровеносные сосуды1.	Диагностика артериальных аневризм.2.	Диагностика артериовенозных соустий.3.	Диагностика тромбозов и эмболии.4.	Диагностика стенозов и окклюзий.5.	Диагностика хронической венозной недостаточности.6.	Диагностика повреждений сосудов при механической травме.В целом ультразвуковой метод стал неотъемлемой частью клинического
обследования больных, и его диагностические возможности продолжают рас¬
ширяться.Контрольные вопросы1.	Каковы физические основы ультразвука?2.	Какие методики УЗИ вы знаете?3.	Какие виды визуализации биологических структур при УЗИ вы знаете?4.	Каковы диагностические возможности эхоконтрастирования?5.	Перечислите методики допплерографии, используемые в клинической
практике в настоящее время.6.	Какие органы целесообразно подвергать скрининговым ультразвуковым
исследованиям?
Глава 4основы и КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ
ТОМОГРАФИИМатематические основы компьютерной томографии (КТ) были разрабо¬
таны еще в начате XX в. Отсутствие мощных вычислительных систем на тот
момент не предполагало использования этих алгоритмов в медицинской
практике. Впервые реконструкция трехмерной структуры объекта из множе¬
ства его проекций в медицине была предложена математиком из ЮАР Аланом
МакКормаком. Работая в отделении лучевой терапии больницы Кейптауна
Хорте Схюр, он впервые описал принцип полу^іения послойных изображений.
В 1963 г. он опубликовал статью с математическими расчетами, позволяющи¬
ми реконструировать изображение головного мозга после его сканирования
узким пучком рентгеновских лучей. Изучив эти материалы, группа инженеров
английской фирмы электромузыкальных инструментов ЕМ1 во главе с Годфри
Хаунсфилдом занялась созданием первого прототипа компьютерного томогра¬
фа для исследования головного мозга. Аппарат они назвали по имени фирмы.
На этой установке сканирование головного мозга занимало 9 ч, а каждое изо¬
бражение состояло всего лишь из 4096 точек. Однако даже такой несовершен¬
ный и фомоздкий аппарат, больше похожий на орудие для пытки, позволял
значительно улучш[ить диагностику патологий головного мозга.Первая компьютерная томофамма была выполнена женщине с опухолевым
поражением головного мозга. В 1972 г. на конфессе Британского радиологи¬
ческого института Годфри Хаунсфилд и врач Дж. Амброус выступили с сен¬
сационным сообщением «Рентгенолопія проникает в мозг». С этого момента
начинается бурное развитие рентгеновской КТ. Следуя за огромным спросом,
ведущие фирмы по производству медицинской техники начали выпускать пер¬
вые компьютерные томографы уже в 1973 г. Развитие технологии шло так быс¬
тро, что к концу 1979 г. существовало уже четыре поколения компьютерных
томофафов. Исследование головного мозга на этих аппаратах уже занимало не
9 ч, а несколько минут. В 1979 г. математику Алану МакКормаку и инженеру
Годфри Хаунсфилду за разработку метода рентгеновской компьютерной томо-
фафии была присуждена Нобелевская премия в области медицины (рис. 4.1).Современные аппараты позволяют сканировать одну область тела в тече¬
ние нескольких секунд. Разрешающая способность современных компьютер¬
ных томофафов увели*1илась в несколько раз, значительно снизилась лучевая
нафузка на пациента, появилась возможность выполнять исследования любой
области тела. С появлением многосрезовой и электронно-лучевой томофафии
(варианты рентгеновской КТ) стало возможным исследование сердца и коро¬
нарных артерий (рис. 4.2, см. цв. вклейку).
66 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...Рис. 4.1. Изобретатели метода рентгеновской компьютерной томографии:
а — Алан Мак-Кормак; б — Годфри ХаунсфилдПринцип КТ заключается в создании с помощью вычислительной машины
послойных изображений исследуемого объекта на основе измерения коэффи¬
циентов линейного ослабления излучения, прошедшего через этот объект.при рентгеновской КТ происходит послойное поперечное сканирование
объекта коллимированным (суженным) пучком рентгеновского излучения.
Излучение регистрирует система специальных детекторов с последующим фор¬
мированием с помош;ью компьютера изображения в режиме «серой шкалы» на
экране монитора.В ходе измерения интенсивности излучения, прошедшего сквозь исследу¬
емый объект при движении вокруг него рентгеновского излучателя, в память
компьютера поступает массив данных, по которым вычисляются коэффициен¬
ты ослабления излучения или значения плотности тканей во всех элементар¬
ных ячейках томографического слоя.По этим показателям на основании вычислений по специальным про¬
граммам компьютер формирует изображение на экране исследуемого сечения
объекта.Таким образом, в системах КТ получение томографического изображения
основано на:—	формировании коллимированного пучка рентгеновского излучения;—	сканировании (исследовании узкого слоя — «среза») объекта этим
пучком;—	измерении излучения за объектом детекторами с последующим преоб¬
разованием pe3yju>TaTOB в цифровую форму;—	вычислительном синтезе изображения по совокупности измеренных
данных;—	анализе и обработке изображения для повышения диагностической
ценности и наглядности проведенного исследования.
Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной... 67Рис. 4.3. Соотношение движений рентгенов¬
ской ipfy6KH и стола с пациешхэм при после¬
довательной технологии сканированияВ состав компьютерно-томотра-
фической установки входят четыре
гр>т1пы устройств: 1)для генерации,
пространственного формирования
и приема рентгеновских лучей (рен¬
тгеновское питающее устройство,
сканирующее устройство с излучате¬
лем, коллиматоры и детекторы, агре¬
гат охлаждения излучателя); 2) для
укладки и перемещения пациента
(стол-транспортер, световые визиры,
панель управления); 3)для обработ¬
ки результатов, измерения и синтеза
изображения (аналогово-цифровые
преобразователи, компьютер, уст¬
ройства для хранения информации,
контрольно-диагностический пульт);4) для визуального контроля и доку¬
ментирования рентгеновских изображений и их ана,іиза (фотокамеры, при¬
нтеры, устройства записи информации на сменные носители).Следующим шагом в развитии стало появление многослойной КТ.
Воспринимающее устройство в таких аппаратах представляет собой не одну,
а несколько параллельных линеек детекторов, действующих синхронно. Это
позволяет в процессе одного оборота рентгеновской трубки получить несколь¬
ко томограмм. Использование таких аппаратов позволило значительно увели¬
чить скорость сканирования, повысить разрешающую способность установок,
снизить лучевую нагрузку на пациента.Технологии сканирования определяются характером перемещения источни¬
ка излучения и объекта исследования в процессе выполнения КТ. Существуют
две принципиально раз.чичные технологии сканирования: последовательная
(пошаговая) и спиральная.Последовательная технология сканирования предполагает обязательную
остановку рентгеновской трубки после каждого цикла вращения (рис. 4.3). Это
необходимо для того, чтобы установить сс в исходное положение перед следу¬
ющим циклом вращения и передвинуть пациента на столе-транспортере для
сканирования нового участка исследуемой области тела. Достоинством после¬
довательной технологии сканирования является получение изображений высо¬
кого качества с низким уровнем электронного иіума. Однако такое сканирова¬
ние требует значительной затраты времени и малоприменимо для исследования
области груди или живота.Спиральная технология сканирования заключается в одновременном
выполнении двух действий: непрерывного вращения источника рентгеновско¬
го излучения вокруг объекта и непрерывного поступательного движения стола
с пациентом через окно гентри (рис. 4.4). В этом случае траектория пучка рент¬
геновских лучей, проецируемых на тело пациента, принимает форму спирали.
68 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...В отличие от последовательной КТ,
скорость поступательного движения
стола с пациентом может меняться
в зависимости от задач конкретного
исследования. Принципиально важно,
что скорость смещения стола может
быть в 1,5—2 раза, а в установках для
многослойной КТ — в 3-5 раз боль¬
ше толщины среза без существенного
ухудшения пространственного разре¬
шения аппарата. Основное преиму¬
щество спиральной КТ заключается
в значительном ускорении процесса
сканирования, поскольку временные
интервалы между отдельными цикла¬
ми вращения рентгеновской трубки
отсутствуют.Вычисленные коэффициенты ослабления рентгеновского излучения выража¬
ются в относительных единицах, так назьгеаемых единицах Хаунсфилда. Нижняя
граница этой шкалы составляет 1000 условных единиц (HU), что соответствует
ослаблению рентгеновского излучения в воздухе. Коэффициент абсорбции воды
принимают за ноль. Плотность (коэффициент абсорбции) жира по такой шкале
составляет -100 HU, паренхиматозных органов +20—60 HU, крови — 30—60 HU,
серого вещества мозга — 30 HU (рис. 4.5).Яркость свечения определенной точки монитора зависит от значения числа
Хаунсфилда в соответствующем участке исследуемого объекта. Компьютер
способен различать около 4200 и более значений относительного коэффициен¬
та абсорбции, но одновременно воспроизвести все эти значения на мониторе
невозможно. Человек же может различить лишь 16—32 градации серого цвета.Для визуального анализа изображе-Рис. 4.4. Соотношение движений рент¬
геновской трубки и стола с пациеіпом при
спиральной технологии сканирования3000 п60
40 -О-100 --200 -
-400■|IIІ000 ™Рис. 4.5. Плсугности некоторых веществ
и тканей человека по шкале Хаунсфилда:1	— кость; 2 — кровь: 3 — селезенка; 4 —
печень; 5 — жидкость; 6 — жировая ткань;
7 — легочная ткань; 8 — воздухния на различных участках шкалы
Хаунсфилда («окно») предусмотрены
средства выбора и управления шири¬
ной этого окна.При изучении структуры плотных
объектов (кость) ширина окна долж¬
на быть максимальной, а его центр
сдвинут в сторону высоких плотно¬
стей (рис. 4.6). При изу^іении мяг¬
ких тканей ширину окна уменьшают.
Кроме того, субъективная зритель¬
ная оценка изображения может быть
дополнена прямой денситометрией
(измерением рентгеновской плот¬
ности) в любой точке или участке
среза. Высокая точность измерений
Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной,.. 69Рис. 4.6. Кошшотерная томограмма груди
на одном и том же уровне в разных элект¬
ронных окнах:а — легочном (центр — 600 HU, ширина
1200 HU); 6— мягкотканном (центр —
50 ни, ширина 350 HU); в — костном
(центр — 350 ни, ширина 1200 HU)позволяет различать ткани, на 0,5 % отличающиеся друг от друга по плот¬
ности.В связи с этим полагают, что информации в КТ значительно больше, чем в
обычной рентгенофамме. Цифровая форма получаемой при КТ информации поз¬
воляет использовать ее для углубленного математического анализа изображения.На КТ получают обычно поперечные («пироговские») срезы объекта.
Однако из набора измеренных данных при достаточном числе срезов органа
можно произвести реконструкцию изображения не только в аксиальной плос¬
кости (рис. 4.7, см. цв. вклейку).С помошью прицельной реконструкции можно из необработанных данных
построить отдельную область в увеличенном виде для более детального изуче¬
ния. Фактор увеличения обычно составляет от 1 до 10, Такое увеличение ведет
к улучшению четкости изображения, особенно на границах органов и тканей,
где есть перепад плотности (рис. 4.8).Лучевая нагрузка на пациента при КТ очень локальная, так как пучок рент-
геновских лу^іей проходит через узкий слой. В связи с этим органы, непосред¬
ственно не попадающие в зону томографирования, практически не облу^іают-
ся. Несмотря на высокие экспоненциальные дозы и большое число включений
рентгеновской трубки при производстве срезов, поглощенная доза оказывается
невысокой. Так, например, лучевая нагрузка при КТ почек равна дозе, получае¬
мой пациентом при проведении экскреторной урографии.
70 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...Рис. 4.8. Компьютерные томограммы основания черепа на уровне пирамид височных
костей, выполненные при различных параметрах реконструкции изображения:
а — большая зона интереса; стандартный фильтр реконструкции; 6 — увеличе¬
ние части предыдущего изображения; в — прицельная реконструкция со стандарт¬
ным фильтром реконсірукдии; г — прицельная реконструкция с фильтром рекон¬
струкции высокого разрешения (стрелками указаны линии перелома пирамиды
височной кости)Методика стандартной КТ включает несколько последовательных этапов.1.	Изучение данных клинического обследования больного.2.	Анализ результатов предшествующих лучевого, инструментального и
лабораторного исследований,3.	Определение цели и задач КТ,4.	Подготовка больного к проведению исследования.
4.2. Общая методика компьютерно-том о графического исследования	7^5.	Определение параметров сканирования с у^іетом характера предполагае¬
мой патологии, психосоматического состояния пациента и технических
возможностей компьютерного томографа.6.	Регистрация, укладка больного и выполнение сканирования.7.	Предварительный анализ результатов КТ на рабочей консоли с целью
определения показаний для использования дополнительных методик.8.	Постпроцессорная обработка изображений.9.	Архивирование полученных данных, оформление технической докумен¬
тации.10.	Анализ полученных результатов и сопоставление с данными других
исследований.11.	Оформление протокола исследования.Необходимость проведения КТ больному обычно определяется совместно
лечащим врачом и врачом-рентгенологом в процессе составления заявки для
направления больного на КТ.4.1.	ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГОПри выполнении КТ большинства анатомических областей (голова,
шея, позвоночник, грудь, конечности) специальной подготовки пациен¬
та не требуется. Исключение составляет исследование живота и таза. В дан¬
ном случае необходимо контрастировать кишечник, так как без этого петли
кишечника могут имитировать объелшое образование или увеличенные лимфатиче¬
ские узлы. Особенно важно проведение перорального контрастирования при
исследовании поджелудочной железы, органов малого таза. Дяя контрастиро¬
вания всех отделов кишечника за 10—12 ч, за 2 ч и за 30 мин до исследования
пациент выпивает маленькими глотками по стакану воды, в котором растворе¬
но рентгснеконтрастное вещество.Значительное коли’іество воздуха в просвете кишечника может ухудшать
визуализацию других органов. В связи с этим лицам со склонностью к запорам и
мсшоризму за 12—14 ч до исследования назначают очистительную клизму.Не следует назначать КТ живота и таза пациентам, которым накануне
выполнялось рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта
с использованием бария сульфата. Бариевая взвесь дает выраженные артефак¬
ты, значительно затрудняющие итперпретацию полученных изображений.
В связи с этим от проведения КТ следусг воздержаться вплоть до полного вьтсде-
ния бария сульфата из кишечника. Конгроль над этим процессом может осущест¬
вляться с помощью обзорной рентгеноскопии или рентгенографии живота.4.2.	ОБЩАЯ МЕТОДИКА
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯПеред началом прот^сдуры пациенту разъясняют цели и характер предсто¬
ящего исследования. Затем его укладывают на стол-транспортер аішарата.
В большинстве случаев КТ проводится в положении пациента лежа на спине.
При исследовании головного мозга и шейного отдела позвоночника голову
72 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...укладывают на специальный подголовник и фиксируют к нему. С целью умень¬
шения поясничного лордоза при исследовании пояснично-крестцового отде¬
ла позвоночника пациенту под согнутые колени подкладывают специальный
валик.Руки, попадая в зону сканирования, дают выраженные артефакты и таким
образом ухудшают визуализацию исследуемой анатомической области, поэто¬
му их следует вывести за пределы сканирования. Это в первую очередь касается
КТ области груди и живота.Рентгенолаборант устанавливает световой луч на уровень начала исследуе¬
мой анатомической области.Во всех случаях сканирование начинается с выполнения томограммы (обзор¬
ной цифровой рентгенограммы в прямой или боковой проекции). Она предна¬
значена для определения уровня первого среза или всей зоны сканирования, а
также выбора угла наклона гентри. После этого производится непосредственно
сканирование.Органы грудной клетки и живота с целью уменьшения артефактов от дыха¬
ния исследуют при задержке дыхания. При сканировании других анатомичес¬
ких областей задержки дыхания обычно не требуется.С целью уменьшения лучевой нагрузки на пациента исследование начинают
с выполнения более толстых срезов (8-10 мм для живота, 2-3 мм для позвоноч-
нрпса и т. д.). Для более детальной оценки небольших патологических образова¬
ний или анатомических структур может возникнуть необходимость повторного
сканирования с уменьшением толшины среза.Спиральное сканирование позволяет значительно увеличить скорость
исследования, что имеет большое значение при исследовании грудной клетки
или области живота, но качество изображений при этом несколько снижается
из-за двигательных артефактов (в результате непрерывного перемещения стола
в ходе сканирования).При исследовании головного мозга или структур основания черепа сниже¬
ние качества изображения недопустимо. Данные области должны быть непо¬
движны, поэтому их исследуют с помош,ью пошагового сканирования.4.3.	МЕТОДИКИ КОНТРАСТНОГО
УСИЛЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯв случае затруднений в интерпретации выявленных патологических изме¬
нений прибегают к контрастному усилению. Оно направлено на решение
нескольких задач.1.	Улучшение визуализации патологического образования. Многие мяг-
котканные структуры при нативном сканировании имеют близкие плот-
ностные показатели. Их контрастность может оказаться недостаточной
для разграничения отдельных мягких тканей друг от друга, например
объемного образования от собственных тканей паренхиматозного органа
или сосудов от мягкотканных структур. Это, в свою очередь, может не поз¬
волить с уверенностью высказаться о наливши или отсутствии патологиче-
4.3. Методики контрастного усиления изображения	73ского образования. Внутривенное введение РКС іфиводит к контрастированию
как нормальных, так и патологических тканей. Однако в зависимости от
объема и скорости кровотока в разлипшых тканях время прохождения и
накопления препарата в них будет различным. Это приводит к разграниче¬
нию их плотностных показателей.2.	Попытка проведения дифференциальной диагностики различных пато¬
логических процессов на основе времени возникновения, степени и типа
контрастного усиления.3.	Оценка взаимоотношения патологического очага и прилежаших сосудов.4.	Уточнение распространенности патологического процесса на основании
увеличения разницы в плотностных показателях пораженных и нормаль¬
ных тканей.Сущность методики контрастного усиления изображения заключается во
внутривенном введении с помощью обычного или механрїческого шприца водо¬
растворимого РКС с последующим сканированием зоны интереса (рис. 4.9).
По всем основным параметрам предпочтение отдается неионным контрастным
веществам. При применении неионных контрастных веществ не нужна предва¬
рительная проба на их переносимость.Пациентам с высоким риском аллергических реакций следует назначить
антигистаминную премедикадию по любой схеме, которая применяется в дан¬
ном медицинском учреждении (например, прием внутрь 30 мг преднизолона за
12 и 2 ч до исследования).При проведении контрастного усиления принципиальным является выде¬
ление сосудистой и паренхиматозной фаз распространения РКС. Первая свя¬
зана с прохождением РКС через сосудистое русло и длится секунды. Увеличить
продолжительность этой фазы можно при болюсном введении достаточно
большого количества РКС (100 мл и более), т. е. при выполнении так называе¬
мой КТ-ангиоірафии. Паренхиматозная фаза отражает накопление в тканях и
выведение контрастных препаратов. Ее продолжительность составляет в сред¬
нем от 10 до 20 мин.а	бРнс. 4.9. Компьютерные томограм.мы живота до (а) и после (б) внутривенного
введения контрастного вещества. Патологическое образование (псевдоаневризма ветви
верхней брыжеечной артерии) накапливает контрастное вещество, в результате чего
плотность его повышается почти в два раза
74 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...4.4.	СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИСіісцишіькьте методики обьршо применяются после выполнения стандартно¬
го исследования с целью уточнения и деташизации выявленных патологических
изменений. Они увеличивают время исследования, лучевую нафузку на пациента
и амортизацию аппаратуры, поэтому должны вьтолняться строго по клини^recким
показани5Ш. Вопрос об их применении решает врач-рентгенолог на основании
поставленных лечащим врачом задач (иногда после совместной консультации).1.	Внутривенное введение 40—60 мл РКС с помощью обычного шприца.
Сканирование проводится послс завершения инъекции. Мсдитщнский персо¬
нал должен выйти из процедурной, преимущества этой методики:—	состояние пациента во время процедуры и введение препарата контро¬
лируются медсестрой;—	процеїїура относительно простая, не занимает много времени, не требует
больших материатьных затрат.Недостатки внутривенного введения:—	невозможность оценки быстротекуших процессов;—	потеря информации о первых минутах накопления РКС в области пато¬
логического процесса;—	невозможность дости^іь в каждом случае достаточного контрастирования
сосудистых структур.Этот способ введения РКС рекомендуется использовать при необходимости
оценки паренхиматозной фазы уса-тения.2.	Болюсное введение РКС. С внедреьшем в Естиническт0 практику тexlЮJЮгии
спиральной колшьютерной томографии данный метол находит все большее рас¬
пространение. С помощью автоматического инъектора быстро вводят (скорость
в среднем — 3 мл/с) относительно большой объем РКС (около 100 М.1).Фаза максимального контрастирования артерий назьгеается артеришіьпой,
вен — венозной, паренхимы органов — паренхиматозной. Обьшно контрастное
усиление мягких тканей специфично в первые 2 мин и достигает равновесия в
среднем через 5 мин. В некоторых случаях может быть полезным выполнение
отсроченной фазы сканирования. В каждом конкретном случае необходимость
выпо;шения определенной фазы опреде.іяет рентгенолог с учетом поставленных
перед ним задач. Спиральная колтпьютерная томография артериальной системы
с болюсным введением РКС носит название спиральной компьютсрно-томогра-
фичсской ангиографии (рис. 4.10, см. цв. вклейку).Преимущества болюсного введения РКС:—	возможность оценки быстротекущих процессов;—	проведение исследования в сосудистую (артериальную и венозную)
и паренхиматозную фазы.Недостатки болюсного контрастирования:—	невозможность выполнения при очень тонких, плохо доступных и резко
измененных (склерозированных) венах;—	вероятность более выраженной реакции на введение РКС в связи
с большим его количеством и высокой скоростью сканирования;—	относительная сложность методики.
4.4. Специальные методики компьютерной томографии75Рис. 4.12. Компьютерно-томографическая
холангиография. Изображение в проекции
максимальных интенсивностей в аксиальной
плоскости на уровне ворот печени3.	Динамическая КТ является раз¬
новидностью контрастных методик и
заключается в получении серии томо¬
грамм на том или ином анатомическом
уровне. Томоіраммьі выполняют через
определенные интервалы времени
после введения РКС. Методика поз-
во^іяет объективно оценить скорость
и степень накопления РКС в пато¬
логическом участке и неизмененных
тканях. Разновидностью динамиче¬
ской КТ является перфузионная КТ
(КТ-перфузия). При этом серия томо¬
грамм исследуемой области получает¬
ся на фоне внутривенного введения с
высокой скоростью «короткого болю¬
са» РКС. В последующем выполняютсяматематическая обработка этой серии изображений и построение изображений,
картарованных по перфузии ткани органа (рис. 4.11, см. цв. вклейку).4.	КТ-фистулография выполняется также, как и обычная рентгеновская фисту-
лография, но для КТ используют контрастное вещество меньшей концентрации.
Методика позволяет подробно изучить
свищевой ход, определжь затеки и
точно локализовать их в пространстве.5.	КТ-холангиография проводится
с использованием пероральных и внут¬
ривенных РКС, выделение которых
происходит с желчью (биливист,
билигност). Методика позво.чяет под¬
робно оценить внутренние и наруж¬
ные желчные протоки, определить
конкременты в жел'шом пузыре и
протоках (рис. 4.12).6.	КТ“Миелография и КТ-цистер-
нография— методики, позволяющие
контрастировать цистерны и субарах-
ноидальные пространства головного и
спинного мозга путем введения РКС
в субарахноидальное пространство
после спинномозговой пункции. Они
позволяют оценить состояние и прохо¬
димость ликворных путей (рис. 4.13).7.	КТ-колонография используется
для диагностики дивертикулов, доб¬
рокачественных и злокачественных
опухолей толстой кишки. МетодикаРис. 4.13. Компьютерно-томографическая
цистернография — многоплоскостная
реконструкция во фронтальной плоскости
в проекции клиновидной пазухи. При
реконструкции изображений применен
фильтр высокого разрешения. В субарах-
ноидальном пространстве визуштизирует-
ся повышение плотности спинномозговой
жидкости за счет наличия в нем контрастно¬
го вещества, а также истечение ее в просвет
клиновидной пазуя! (стрелка)
76 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...заключается в сканировании области живота и таза тонкими срезами после
подготовки толстой кишки и раздувания ее газом. Эту методику больные обыч¬
но переносят легче, чем ирригоскотгаю и колоноскопию. Ее часто использу¬
ют как скрининговый метод при отборе пащіентов на проведение эндоскопии
(рис, 4,14, см. ив. вклейку).8.	КТ-коронарография дает возможность получить изображение коронар¬
ных артерий путем синхронизации сканирования с электрокардиографией. Эта
методика отличается малой инвазивностью (рис. 4.15, см. цв. вклейку).9.	КТ-артрография используется для оценки внутрисуставных мягко-
тканных структур (суставной хрящ, внутрисуставные связки, мениски,
суставные губы), которые при нативной КТ визуализируются нечетко.10.	Высокоразрешающая КТ имеет большое значение в диагностике мно¬
гих заболеваний легких. Заключается в прицельном сканировании изменен¬
ного участка легочной ткани тонким пучком излучения «тонкими срезами»
(1—2 мм) с максимальным увеличением зоны интереса. Полученные томограм¬
мы восстанаативаются с использованием алгоритма высокого разрешения. Эта
методика предназначена для искусственного повышения контрастности изоб¬
ражения и увеличения пространственной разрешающей способности аппарата.
Такой способ сканирования также нашел широкое применение при исследова¬
нии структур пирамиды височной кости.11.	Количественная КТ легких. В дополнение к стандартному исследованию
груди на вдохе производится исследование легких на выдохе. Методика слу¬
жит для оценки состояния легочной ткани при ряде патологических процес¬
сов (например, при эмфиземе, обструктивных заболеваниях легких) (рис. 4.16,
см. цв. вклейку).12.	Количественная КТ костной ткани позволяет измерить минераль¬
ную костную плотность губчатой и компактной костной ткани. Ее исполь¬
зуют для количественной оценки выраженности остеопороза (рис. 4.17,
см. цв. вклейку).4.5.	ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИГолова1.	Аномалии и пороки развития головного мозга.2.	Травма головы;—	диагностика переломов костей мозгового и лицевого отделов черепа;—	диагностика внутричерепных кровоизлияний;—	диагностика внутриглазных кровоизлияний;—	диагностика инородных тел головы.3.	Опухоли головного мозга:—	диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных
и злокачественных опухолей;—	оценка радикальности удаления опухолей;—	контроль эффективности химиотерапии и лучевой терапии опухолей.
4.5. Показания к проведению компьютерной томографии	'71^4.	Заболевания сосудов головного мозга;—	диагностика острых и хронических нарушений мозгового кровообра¬
щения и их последствий;—	диагностика сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы,
артериовенозные мальформации, артериосинусные соустья и др.);—	диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов
головного мозга и шеи (стенозы, тромбозы и др.).5.	Заболевания ЛОР-органов и глазниц:—	диагностика воспалительных заболеваний;—	диагностика опухолей.6.	Заболевания височной кости:—	диагностика острых и хронических отитов;—	диагностика и дифференциальная диагностика опухолей и неопухоле¬
вых заболеваний.7.	Заболевания слюнных желез:—	диагностика слюннокаменной болезни;—	диагностика опухолевых заболеваний;—	диагностика воспалительных заболеваний.8.	В послеоперационном периоде:—	оценка состоянрія головного мозга после удаления опухолей, внутри¬
черепных гематом, сосудистых мальформаций;—	диагностика продолженного роста опухолей.Шея1.	Исследование сонных и позвоночных артерий, яремных вен:—	диагностика вариантов строения и аномалий развития;—	выявление стенозов или окклюзий сосудов;
механическая травма (повреждения сосудов, гематомы).2.	Исследование щитовидной железы:—	диагностика опухолей и кист.3.	Исследование лимфатических уатов:—	подозрение на их метастатическое поражение при выявленной злока¬
чественной опухоли любого органа;—	дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачествен¬
ной лимфаденопатии.4.	Исследование гортани и глотки:—	диагностика опухолей;—	диагностика воспалительных заболеваний;—	выявление инородных тел.5.	Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты).Грудь1.	Травма груди:—	диагностика повреждеттй костного каркаса фуди;—	диагностика повреждений легких и органов средостения;—	выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полости (пневмо-
и гемоторакс).
78 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...2.	Опухоли легких и средостения:—	диагностика доброкачественных и апокачественных опухолей;—	определение стадют злокачественных опухолей;—	оценка состояния регионарных лимфатических узлов;—	дифференциаііьная диагностика метастатического поражения лимфа¬
тических узлов и воспалительных процессов.3.	Туберкулез:—	диагностика различных форм туберкулеза;—	оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов;—	дифференциальная диагностика с другими заболеваниями;—	оценка эффективности лечения.4.	Пневмонии:—	диагностика осложненных и атипичных форм пневмоний;—	контроль эффективности проводимого лечения.5.	Заболевания грудины и ребер:—	диагностика опухолей;—	диагностика воспалительных процессов (остеомиелит, перихондрит).6.	Заболевания плевры:—	диагностика опухолей;—	диагностика плевритов и эмпиемы плевры.7.	Исследование сердца и сосудов груди:—	опенка состояния шунтов и стентов венечных артерий после оператив¬
ных вмешательств;—	диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца;—	диагностика повреждений сердца при травме груди;—	диагностика различных форм перикардитов;—	количественное определение кальціія Б атеросклеротических бляшках
коронарных артерий для прогнозирования риска развития осложне¬
ний ИБС;—	ориентировочная оценка состояния венечных артерий;—	диагностика опухолей сердца;—	диагностика сосудистьгх мальформаций (артериальные аневризмы и
артериовенозные мальформации);—	диагностика стенозирующих и окклюзируюших заболеваний сосудов
груди (стенозы, тромбозы и др.).8.	Диагностика патологических изменений в легких и средостении при
несоответствии изменений на рентгенофаммах и клинических признаков
заболевания (кровохарканье, быстро прогрессирующая одышка, хрони¬
ческий кашель с больпгим количеством гнойной мокроты, аттшичные
клетки или микобактерии туберкулеза в мокроте).9.	Оценка эффективности консервативного, оперативного и комбиниро¬
ванного лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний.Живот и таз1.	Травма живота и таза:—	выявление инородных тел;—	диагностика повреждений паренхиматозных и полых органов;—	диагностика костных повреждений таза и внутритазовых гематом.
4.5. Показания к проведению компьютерной томографии	792.	Исследование паренхиматозных органов пищеварительной системы
(печень, поджелудочная железа):—	диагностика опухолевых заболеваний;—	оценка стадирования злокачественных опухолей;—	диагностика метастазов при злокачественных опухолях любой лока-
лизацитт;—	диагностика неонухолевых заболеваний (кисты, паразитарные заболе¬
вания).3.	Исследование желчного пузыря и желчных протоков;—	диагностика опухолей желчного пузыря и желчных протоков;—	диагностика желчнокаменной болезни с оценкой состояния протоков
и определением в них конкрементов;—	уточнение характера и выраженности морфологических изменений
при остром и хроническом холецистите.4.	Исследование желудка:—	дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен¬
ных опухолей;—	оценка местной распространенности злокачественных опухолей.5.	Исследование кишечника:—	дифференциальная диагностика злокачественньрс и доброкачествен¬
ных опухолей;—	оценка распространенности злокачественных опухолей;—	диагностика неопухолевых заболеваний (болезнь Крона и др.).6.	Исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря:—	диагностика травматических повреждений мочевых органов;—	диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний с оценкой мор¬
фологических изменений;—	оценка распространенности злокачественных опухолей;—	диагностика мочекаменной болезни с оценкой экскреторной функции
почек;—	денситометрический анализ конкрементов;—	дифференциальная диагностика почечной колики с другими острыми
заболеваниями органов живота;—	установление причин гематурии, анурии.7.	Исследование лимфатических узлов:—	выявление их метастатического поражения при злокачественных опухолях;—	выявление поражения при неопухолевых заболеваниях;—	диагностика лимфом.8.	Исследование брюшной аорты и ее ветвей:—	диагностика аневризм;—	выявление стенозов и окклюзии.Позвоночник1.	Аномалии и пороки развития позвоночника и спинного мозга.2.	Травма позвоночника и спинного мозга:—	диагностика различных видов переломов и переломовывихов позво¬
ночника;—	оценка компрессии дурального мешка.
80 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...3.	Опухоли позвоночника и спинного мозга:—	диагностика первичніхіх и метастати^іеских опухолей костных структур
позвоночника;—	диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.4.	Дегенеративно-дистрофические изменения:—	диагностика спондилеза, спондилоартроза и остеохондроза и их ослож¬
нений (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала).5.	Воспалительные заболевания позвоночника (специф№іеские и неспсци-
фические спондилиты).6.	Измерение минеральной костной плотности при системном остеопо-
розе.7.	Планирование и оценка результатов оперативного и консервативного
лечения заболеваний и травм позвоночника и спинного мозга.Конечности1.	Переломы костей.2.	Диагностика воспалительных заболеваний костей и суставов.3.	Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей.4.	Выявление патологических изменений в суставах и окружающих тканях
при наличии клинических признаков заболевания (артралгии, ограниче¬
ние подвижности сустава, нарушение опорной функции нижней конеч¬
ности).Контрольные вопросы1.	в чем различие между спиральной и пошаговой технологией сканирова¬
ния?2.	Что такое «электронное окно», и какие принято различать «электронные
окна»?3.	Для решения каких задач используют контрастное усиление при компью¬
терной томографии?4.	Перечислите специальные методики, используемые при компьютерной
томографии.5.	Укажлте основные показания к проведению компьютерной томографии
головного мозга.
Глава 5основы и КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИМагшітно-резонансная томография (МРТ) — один из самых молодых методов
лучевой диагностики. Метод основан на феномене ядерно-мапштного резонан¬
са, который известен с 1946 г., когда F. Bloch и Е, Purcell показали возможность
существования этого явления. Под ядерньш магнитным резонансом понимают
резонансное поглощение электромагнитной энергии веществом, содержащим
ядра с ненулевым спином во внешнем магнитном поле, обусловленное переори¬
ентацией магнитных моментов ядер. В 1952 г. за открьггие магнитного резонанса
F. Bloch и Е. Purcell получили Нобелевскую премию.В 2003 г. Нобелевская премия по медицине была присуждена британскому
ученому Питеру Мэнсфилду (Sir Peter Mansfield) и его американскому колле¬
ге Полу Лотербуру (Paul Lauterbur) за исследования в области МРТ. В начале
1970-х гг. Пол Лотербур открыл возможность получать двухмерное изображе¬
ние благодаря созданию градиента магнитной индукции в магнитном поле.
Анализируя характеристики испускаемых радиоволн, он определил их проис¬
хождение. Это позволило создавать двухмерные изображения, которые нельзя
получить другими методами.Доктор Мэнсфилд развил исследования Лотербура, установив, каким обра¬
зом можно анализировать сигналы, которые подает исследуемый образец в
магнитном поле. Он создал математический аппарат, позволяющий преобразо¬
вывать эти сигналы в двухмерное изображение.Споров по поводу приоритета открытия МРТ было много. Американский
физик Рэймонд Дамадьян (Raymond Damadian) объявил себя настоящим изоб¬
ретателем МРТ и создателем первого томографа.Вместе с тем гфинципы построения магнитно-резонансных изображений чело¬
веческого тела задолго до Рэймоцда Дамадьяна разработал Владислав Иванов.
Исследования, которые в то время казались сугубо теоретическими, через десят¬
ки лет нашли широкое гфактическое применение в клинике (с 80-х гг, XX в.).Основные компоненты любого МР-томографа:—	магнит, который создает внешнее постоянное магнитное поле с вектором
магнитной индукции В^; в системе СИ единицей измерения магнитной
индукции является 1 Т (Тесла) (для сравнения — магнитное поле Земли
составляет примерно 5x10“^ Т). Важно, чтобы магнитное поле было
однородным в центре тоннеля;—	градиентные катущки, которые создают градиент магнитной индукции
в центре магнита и позволяют пространственно разрешить сигналы от
различных участков исследуемого объекта;—	радиочастотные катушки, которые используются для создания радиочас¬
тотного возбуждения протонов в теле пациента (передающие катушки)
82Глава 5, Основы и клиническое применение магнитно-резонансной...и для регистрации ответа сгенерированного возбуждения (прием¬
ные катушки). Иногда приемные и передающая катушки совмеш^ены
в одну при исследовании некоторых частей тела, например головы.При выполнении МРТ последовательность действий следующая:—	исследуемый объект помещается в сильное магнитное поле;—	подается радиочастотный импульс, после которого происходит измене¬
ние внутренней намагниченности с постепенным его возвращением к
исходному уровню;—	эти изменения намагниченности многократно считываются для каждой
точки исследуемого объекта.5.1.	ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИОрганизм человека примерно на 4/5 состоит из воды, около 90 % вещест¬
ва составляет водород — ^Н. Атом водорода является простейшей структурой.
В центре есть положительно заряженная частица — протон, а на периферии —
значительно меньщая по массе — электрон.Постоянно вращается вокруг ядра (протона) только электрон, но одно¬
временно с этим происходит вращение протона. Он вращается примерно как
волчок вокруг собственной оси, и одновременно его ось вращения описывает
окружность, так что получается конус (рис. 5.1, й, б).Рис. 5.1. Приіщип ядерного магнитного резонанса:а — протоны вращаются (прсцсссируют) вокруг собственной оси с частотой примерно
40 млн оборотов в секунду при индуктивности ПОЛЯ 1 Т; 5— вращение происходит
вокруг оси по типу «волчка»; в — движение заряженной частицы вызывает формирова¬
ние магнитного поля, которое можно представить в виде вектора
5.1. Физические основы магнитно-резонансной томографии83Частота врашешгя протона (прецессия) очень высока— примерно 40МГц,
т. е. за 1 с он делает около 40 шш оборотов при индуктивности поля 1 Т. Частота
вращения прямо пропорциональна напряженности магнитного поля и назьшает-
ся частотой Лармора. Движение заряженной частицы формирует магнитное поле,
вектор которого совпадает с направлением конуса вращения. Таким образом, каж¬
дый прогон можно представить в виде маленького магнита (спина), который имеет
свое собственное магнитное поле и полюсы — северный и южный (см. рис. 5.1).протоны, за счет большого количества атомов в организме, имеют самый
сильный магнитный момент и самую большую концентрацию в организме.
Вне сильного магнитного поля эти маленькие магниты (спины) ориентиро¬
ваны хаотично. Попадая под действие сильного магнитного поля, которое
составляет основу магнитно-резонансной томографической установки, они
выстраиваются вдоль основного магнитного вектора Bq. Возникающая при
этом продольная намагниченность спинов будет максимальной (рис. 5.2).После этого подается мощный радиочастотный импульс определенной
(резонансной) частоты, близкой к частоте Лармора. Он заставляет все прото¬
ны перестраиваться перпендикулярно (90") основному магнитному вектору Вц
и совершать синхронное вращение, вызывая собственно ядерный резонанс.IРис. 5.2, Этапы МР-исследования:а — объект помещается в сильное магаитное поле, Все векторы направлены вдоль вектора 3^;
б — подается раоі-ючастотньїй резонансный 90° сигнал. Спины направлетты псрпенцнкуляр-
но вектору B(,; в — после этого происходит возврат к первоначальному состоянию (возрас¬
тает продольная намагниченность) - Т1 -релаксация; г — из-за негомогенности магнитного
поля в зависимости от удаленности от центра магнита спины начинают вращаться с разной
частотой — происходит расфазировка
84	Глава 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной...Продольная намагниченность становится равной нулю, но возникает попе¬
речная намагниченность, так как все спины направлены перпендикулярно
основному магнитному вектору В^, (см. рис. 5.2).Под влиянием основного магнитного вектора В^, спины постепенно воз-
вращаются к исходному состоянию. Этот процесс называется релаксацией.
Поперечная намагниченность уменьшается, а продольная увеличивается
(см. рис. 5.2).Скорость этих процессов зависит от наличия химических связей; наличия
или отсутствия кристаллической решетки; возможности свободной отдачи
энергии с переходом электрона с более высокого на более низкий энергети¬
ческий уровень (для воды это макромолекулы в окружении); неоднородности
магнитного поля.Время, за которое величина основного вектора намагниченности вернется к
63 % первоначального значения, называют временем Т1-релаксации, или спин-
решетчатой релаксацией.После подачи радиочастотного импульса все протоны вращаются синх¬
ронно (в одной фазе). Затем из-за небольшой неоднородности магнитного
поля спины, вращаясь с разной частотой (частотой Лармора), начинают
вращаться в разных фазах. Другая частота резонанса позволяет «привязать»
тот или иной протон к конкретному месту в исследуемом объекте.Время релаксации Т2 наступает приблизительно в момент начала рас¬
фазировки протонов, которая происходит из-за негомогенности внеш¬
него магнитного поля и наличия локальных магнитных полей внут¬
ри исследуемых тканей, т. е. когда спины начинают вращаться в разных
фазах. Время, за которое вектор намагниченности уменьшится до 37 %
первичного значения, называют временем Т2-релаксации, или спин-
спиновой релаксацией.Эти изменения намагниченности считываются многократно для каж¬
дой точки исследуемого объекта, и в зависимости от начала измерения
МР-сигнала, характерного для разных импульсных последовательностей, мы
получаем Т2-взвешенные, Т1-взвешенные или протон-взвешенные изобра¬
жения.В МРТ радиочастотные импульсы могут подаваться в различных комбина¬
циях. Эти комбинации называются импульсными последовательностями. Они
позволяют добиваться различной контрастности мягкотканных структур и при¬
менять специальные методики исследования.Т1-взвешеиные изображения (Т1-ВИ). На Т1-ВИ хорошо определяются ана¬
томические структуры.Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ). Т2-ВИ имеют ряд преимуществ
перед Т1-ВИ. Чувствительность Т2-ВИ к большему количеству патологи^іе-
ских изменений вьппе. Иногда становятся видимыми патологические изменения,
которые не могут быгь установлены при использовании Т1-взвещенньь по¬
следовательностей. Кроме того, визуализация патологических изменений более
надежная, если имеется возможность сравнения контрастирования на Т1-
ИТ2-ВИ.
5.1. Физические основы магнитно-резонансной томографии	^В биологических жидкостях, содержащих разные по размеру молекулы,
внутренние магнитные поля значимо различаются. Эти различия приво¬
дят к тому, что расфазировка спинов наступает быстрее, в результате чего
время Т2 укорачивается, и на Т2-ВИ спинномозговая жидкость, например,
всегда выглядит ярко-белой. Жировая ткань на Т1- и Т2-ВИ дает гипер-
интенсивный МР-сигнал, так как характеризуется коротким временем
Т1 и Т2.Более подробно основные физические принципы магнитно-резонансной
томографии описаны в переведенном на русский язык учебнике Европейского
общества магнитного резонанса в медицине под редакцией профессора Ринка
(Rinck).Характер получаемого сигнала зависит от множества параметров: числа
протонов на единицу плотности (протонная плотность); времени Т1 (спин-
решетчатой релаксации); времени Т2 (спин-спиновой релаксации); диффузии
в исследуемых тканях; наличия тока жидкости (например, кровотока); хими¬
ческого состава; применяемой импульсной последовательности; температуры
объекта; силы химической связи.Получаемый сигнал отражается в относительных единицах серой
шкалы. В отличие от рентгеновской плотности (единицы Хаунсфилда —
HU), которая отражает степень поглощения рентгеновского излучения
тканями организма и мало изменяется в зависимости от внешних условий,
интенсивность МР-сигнала — величина непостоянная, так как зависит
от перечисленных выше факторов. В связи с этим абсолютные величины
интенсивности МР-сигнала не сравнивают. Интенсивность МР-сигна,іа
служит лишь относительной оценкой для получения контраста между тка¬
нями организма.Важным показателем в МРТ является соотношение сигна.і/шум. Это соот¬
ношение показывает, насколько интенсивность МР-сигнала превышает уро¬
вень шума, неизбежный при любых измерениях. Чем это соотношение выше,
тем лучше изображение.Одним из главных преимуществ МРТ является возможность создания
максимального контраста между зоной интереса, например опухолью,
и окружающими здоровыми тканями. Применяя разные импульсные после¬
довательности, можно добиться большей или меньшей контрастности изоб¬
ражения.Таким образом, для разных патологических состояний можно подо¬
брать такую импульсную последовательность, где контраст будет макси¬
мальным.В зависимости от напряженности магнитного nojm различают несколько
типов томографов:—	до 0,1 Т — сверхнизкопольный томофаф;—	от 0,1 до 0,5 Т ~ низкопольный;—	от 0,5 до 1 Т — среднепольный;—	от 1 до 2 Т — высокопольный;—	более 2 Т — сверхБысокопольный.
86	Глава 5, Основы и клиническое применение магнитно-резонансной...В 2004 г. FDA (Federal Food and Drug Administration — Федеральное управ¬
лением по пищевым продуісгам и лекарственным средствам, США) разрешены
к использованию в клинической практике МР-томографы с напряженностью
магнитного поля до 3 Т включительно. Проводятся единичные работы на доб¬
ровольцах на 7 Т МР-томографах.Ддя создания постоянного магнитного поля используют:—	постоянные магнїггьі, которые построены из ферромагнитных мате¬
риалов. Их основным недостатком является большой вес — несколько
десятков тонн при небольшой силе индукции — до 0,3 т. Отсутствие
і ромоздкой системы охлаждения и низкое потребление электричества
для формирования магнитного поля яв.іяются достоинствами таких маг¬
нитов;—	электромагниты, или резистивные магниты, представляющие собой
соленоид, по которому пропускают сильный электрический ток.
Они требуют мощной системы охлаждения, потребляют много элек¬
троэнергии, но при этом можно добиться большой однородности
поля; диапазон магнитного поля таких магнитов составляет от 0,3
до 0,7 Т.Сочетания резистивного и постоянного магнита дают так называемые гиб¬
ридные магниты, в которых получаются более сильные, чем в постоянных
магнитах, поля. Они дешевле сверхпроводящих, но уступают им по величине
поля.Наиболее распространены сверхпроводящие .магниты, которые являют¬
ся резистивными, но используют явление сверхпроводимости. При тем¬
пературах, близких к абсолютному нулю (-273 °С, или О ^К), происходит
резкое падение сопротивления, и, следовательно, можно использовать
огромные значения силы тока для генерапии магнитного поля. Основным
недостатком таких магнитов являются громоздкие, дорогостоящие много¬
ступенчатые системы охлаждения с применением сжиженных инертных
газов (Не, N).МР-система со сверхпроводящим магнитом включает следующие компо¬
ненты:—	сверхпроводящий электромагнит с многоконтурной системой охлаж-
деїшя, снаружи окруженной активным сверхпроводящим экраном для
минимизации воздейств^ы магнитного поля рассеяния; хладагентом
является жидкий гелий;—	стол для пациента, перемещаемый в отверстие магнита;—	МР-кагушкм д,’ш визуализации различных органов и систем могут быть
передающими, приемными и приемно-передающими;—	шкафы с электронной аппаратурой, система охлаждения, градиенты;—	компьютерную систему для управления, получения и хранения изобра-
ЖЄ1ШЙ, которая обеспечивает также интерфейс между компьютерной
системой и пользователем;—	консоли управления;
5.2. Контрастные вещества87Рис. 5.3, Внешний вил высокопольного .магнитно-рсзонансного томографа:1 — тоннель магаита; 2 — стол нациента, который псрсмсшается в тоннель (центр)
магаита; 3 — пульт управления столом, с системой центровки и позиционирова¬
ния области исследования; 4 — встроенные в стол радиочастотттьте катушки для
исследования позвоночника; 5 — основные радиочастотные катушки для исследования
головного мозга; 6 — наушники для связи с пациентом—	блок аварийной сигнализации;—	переговорное устройство;—	систеіу видеонаблюдения за пациентом (рис. 5.3).5.2.	КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВАДля лучшего выявления патологических изменений (прежде всего опухолей)
сигнал от тканей и органов можно усилить путем віїутривенного введения пара¬
магнитного контрастного вещества, ^гго будет проявляться усилением МР-сиг-
нала, например при опухоли мозіа, в зоне нарушения гематоэнцефалшгеского
барьера.Контрастные вещества, используемые в МРТ, изменяют продолжитель¬
ность Т1- и Т2-релаксации.Наиболее часто в клинической практике применяют хелатные соедине¬
ния редкоземельного металла гадолиния— гадовист, магневист, омнискан.
Несколько неспаренньтх электронов и возможность свободной отдачи энергии
с переходом электрона с более высокого на более низкий энергетический уро¬
вень позволяют значительно снижать время Т1- и Т2-релаксации.
88Глава 5. Основы и клиническое применение магиитно-резонансной...Рис. 5.4, Опухоль головного мозга. Контрастное вещество накапливается в опухолевой
ткани вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера. На постконтрастных
Т1-ВИ опухоль характеризуется выраженным гиперинтснсивным МР-еигналом (б) по
сравнению с преконтрастным изображением (й)В некоторых нормальных структурах физиологическое распределение соедине¬
ний гадолиния обьгшо ведет к усилению сигнала в Т1-ВИ. В полости черепа
выделяются только те структуры, которые не имеют гематоэниефалического
барьера, например гипофиз, шипгковидное тело, сосудистое сплетение желу¬
дочков мозга и определенные участки черепных нервов. Усиления не проис¬
ходит в остальных частях центральной нервной системы, в спинномозговой
жидкости, в стволе мозга, во внутреннем ухе и в глазницах, за исключением
сосудистой оболочки глаз.Особенно интенсивно контрастируются соединениями гадолиния патоло¬
гические очаги с повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барье¬
ра; опухоли, участки воспаления и повреждения белого вещества (рис. 5.4).Контрастные вещества на основе гадолиния, оказывая влияние на Т1-релакса¬
цию, при выполнении МР-ангиографии улучшают вргзуализацию мелких артергш
и вен, а также участков сосудистого русла с турбулентным током крови.5.3.	МЕТОДИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО
ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ5.3.1.	Стандартные методикиСтандартными методиками МРТ являются получение Т1-, Т2- и протон-
взвешенных изображений (срезов) в различных плоскостях, дающих диагнос¬
тическую информацию о характере, локализации и распространенности пато¬
логического процесса.Помимо этого, используют специальные методики; контрастное уси¬
ление (в том числе динамическое контрастное усиление), МР-ангиографию,
5.3. Методики магнитно-резонансного томографического исследования89МР-миелографию, МР-холангиопан-креатикографию, МР-уротрафию), жиро¬
подавление, спектроскопию, функциональную МРТ, МР-диффузию, МР-пер-
фузию, кинематическое исследование суставов.Программное обеспечение МР-томографа позволяет выполнять ангио¬
графию как с введением контрастного вещества, так и без него. В бескон-
трастной ангиографии выделяют две основные методики: времяпролетную
(ToF or time-of-flight) и фазоконтрастную (PC or phase contrast) ангио¬
графию. Методики основаны на одном физическом принципе, но способ
реконструкции изображения и возможности визуализации различаются.
Обе методики позволяют получить как двухмерное (срез за срезом), так
и трехмерное (изображение целого трехмерного массива) изображение.Получение ангиографического изображения основано на селективном воз¬
буждении (насыщении) радиочастотным импульсом тонкого среза исследу¬
емой области. Затем происходит считывание суммарного магнитного спина,
который увеличивается в сосуде из-за того, что происходит вытеснение током
крови «насыщенных» спинов «ненасыщенными», которые имеют полновесную
намагниченность и дают более интенсивный сигнал по сравнению с окружаю¬
щими тканями (рис. 5.5).Если радиочастотный импульс будет перпендикулярен исследуемому сосуду,
интенсивность сигнала будет повышаться с увеличением индукции магнитного
поля и скорости тока крови. Интенсивность сигнала снижается в местах тур¬
булентного движения крови (мешотча¬тые аневризмы, область после стеноза)
и в сосудах с небольшой скоростью кро¬
вотока. Эти недостатки устраняются в
фазоконтрастной и трехмерной время-
пролетной ангиографии (3D ToF), где
пространственная ориентация кодиру¬
ется не величиной, а фазой спинов.
Для визуализации мелких артерий и
вен целесообразнее применять фазо¬
контрастную либо трехмерную вре¬
мяпролетную ангиофафию (3D ToF).
И спользование фазоконтрастной мето -
дики позволяет визуализировать кро¬
воток в пределах заданных скоростей
и видеть медленный кровоток, напри¬
мер в венозной системе.Для контрастной МР-ангиографии
внутривенно вводят парамагнитные
контрастные вещества, улу^ішающие
визуализацию мелких артерий и вен,
а также участков с турбулентным
током, желательно с использовани¬
ем автоматического инъектора для
МР-томографов.РЧ-сигналQТок кропиПолоса насыщенияРис. 5-5. Общая схема бесконтрастной
магнитно-резонансной ангаографии.
Получение изображения основано на
селективном возбуждении (насыщении)
радиочастотным импульсом тонкого
среза исследуемой области (темная
полоса). В сосуде происходит замещение
током крови «насыщенных» спинов
«петтасьпценными», которые имеют пол-
ттовесттую намагниченность и дают болсс
иптенсивный МР-сигаал по сравнению с
окружающими тканями
90	Глава 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной—5.3.2.	Специальные методикиМР-холангиография, миелография, урография— группа методик, объеди¬
ненных обшим принципом визуализации только жидкости (гидрография). МР-
сигнал от воды выглядит гиперинтенсивным на фоне низкого сигнала от окру¬
жающих тканей. Применение МР-миелографии с ЭКГ-совмещением помогает
оценить ток спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве.Динамическая МРТ используется для выявления прохождения контрастно¬
го вещества через область интереса после внутривенного введения препарата.
В злокачествен нььх опухолях происходят более быстрый захват и быстрое вымы¬
вание по сравнению с окружающими тканями.Методика жироподавления применяется для дифференциальной диагности¬
ки жиросодержаших тканей, опухолей. При использовании Т2-ВИ жидкость и
жир выглядят яркими. В результате генерации селективного импульса, свойс¬
твенного жировой ткани, происходит подавление МР-сигнала от нес. При
сравнении с изображениями до жироподавления можно уверенно высказатьсяо	локализации, например, липом.МР-спектроскопия водородная (*Н) и фосфорная (^*Р) позволяет в резуль¬
тате разделения МР-сигналов от различных метаболитов (холин, креатинин,
N-ацетиласпартат, изониозид, глутамат, лакгат, таурин, у-аминобутират, ала¬
нин, цитрат, аденозинтрифосфатаза, креатинфосфат, фосфомоноэфир, фос-
фодиэфир, неорганический фосфат-Рі, 2,3-фосфоглицерат) выявлять измене¬
ния на биохимическом уровне, до того как возникли изменения, видимые на
традиционных Т1- и Т2-ВИ.При МРТ возможно выполнение функциональной томографии головного
мозга на основе методики BOLD (Blood Oxygen Level Dependent — зависящей
от уровня кислорода в крови). Методика основана на том, что интенсивность
сигнала от крови в сосудах зависит от степени ее оксигенации. В функцио¬
нально активных участках головного мозга оксигенация гемоглобина крови
значительно ниже, чем в функпионально неактивных, из-за активного пот¬
ребления кислорода. Блат'одаря этой методике можно картировать функцио¬
нально активные участки коры головного мозга при выполнении какого-либо
вида деятельности (например, движешш большим пальцем, восприятие изоб¬
ражений, сочинение стихов и др.).Для выявления изменений головного мозга в острейшем периоде ишеми¬
ческого инсульта выполняется диффузионная и перфузионная МРТ.Под диффузией понимают взаимное проникновсііие соприкасающихся
веществ друг в друга вследствие теплового движеніїя частиц вещества. Диффузия
происходит в направлешш падения концентрации вещества и ведет к равно¬
мерному распределению вещества по всему занимаемому объекту. Диффузия
имеет место в газах, жидкостях и твердых телах, причем диффундировать могут
как находящиеся в них частицы посторонних веществ, так и собственные
частицы (самодиффузия). Диффузия и самодиффузия играют важную роль в
биологических процессах живььх организмов. Свободное перемещение моле¬
кул и ионов в живых организмах ограничено наличием множества биологичес¬
ких мембран. При диффузионной МРТ сканер измеряет свободное движение
5.4. Противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии 91молекул воды в различных участках исследуемого объекта в виде коэффици¬
ента диффузии (ИКД), который, например, снижается в ишемизированной
ткани головного мозга (в первые часы, когда изменения при обычной, т. е. при
Т1-, Т2- и протон-взвешенной, томографии еще не определяются) и отража¬
ет зону необратимых изменений в веществе головного мозга. ИКД определяют
п>тем использования специальной серии импульсных последовательностей.
Время сканирования составляет чугь больше минуты, введения контрастного
вешества не требуется.Под термином «тканевая перфузия» понимают пропускание крови или какого-
либо раствора через сосуды ткани. При перфузионной МРТ вводят 20 мл контраст¬
ного вещества внутривенно болюсно с помощью автоматического инъектора с высо¬
кой скоростью (5 м-т/с). Изучая кривые изменения интенсивности сигнала от ткани
при первом прохождении парамагнитного контрастного вещества через изучаемую
ткань, можно определить некоторые параметры тканевой перфузии (кровообраще¬
ния). Вьщсляют временные параметры перфузии (ММТ — среднее время транспор¬
та, ТТР — время до наступления пика контрастирования), описывающие время цир¬
куляции крови через ткань, и объелшые (CBF — мозговой кровоток, CBV— о(уьем
мозгового кровотока), описывающие объем крови, протекающей через ткань.На МР-томографах с открытым контуром возможно кинематическое
(в движении) исследование суставов, когда сканирование делают последова¬
тельно со сгибанием или разгибанием сустава iia определенный угол. На полу¬
ченных изображениях оценивают подвижность сустава и участие в нем тех или
иных структур (связки, мышцы, сухожилия).5.4.	ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к ПРОВЕДЕНИЮ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИАбсолютным противопоказанием к выполнению МРТ является наличие
металлических инородных тел, осколки, ферромагнитные имплантаты, так как
под влиянием сильного магнитного поля они могут нагреваться, смещаться и
травмировать окружающие ткани.Под ферромагнитными имплантатами понимают кардиостимуляторы,
автоматические дозаторы лекарственных средств, имплантированные инсули¬
новые помпы, искусственный задний проход с магнитным затвором, искусст¬
венные клапаны сердца с металлическими элементами, стальные имплантаты
(зажимы/клипсы на сосудах, искусственные тазобедренные суставы, аппараты
металлоостеосинтеза), слуховые аппараты.Изменяющиеся во времени вихревые токи, генерируемые высокими маг¬
нитными поля-ми, могут вызвать ожоги у пациентов с электропроводящими
имплантированными устройствами или протезами.Относительные противопоказания к проведению исследования: Т триместр
беременности; клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства); некупиро¬
ванный судорожный синдром; двигательная активность пациента. В последнем
случае у больных в тяжелом состоянии или у детей прибегают к медикаментоз¬
ному сну.
92	Глава 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной...5.5. ПРЕИМУЩЕСТВА
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ•	Различные импульсные последовательности обеспечивают получение
высококонтрастного изображения мягких тканей, сосудов, паренхима¬
тозных органов в любой плоскости с заданной толщиной среза до 1 мм.•	Отсутствие лучевой нагрузки, безопасность для больного, возможность
многократного повторного выполнения исследования.■ Возможность выполнения бесконтрастной ангиографии, а также холан-
гиопанкреатикографии, миелоірафии, урографии.•	Неинвазивное определение содержания различны!с метаболитов in vivo
с помощью водородной и фосфорной МР-спектроскопии.•	Возможность функциональных исследований головного мозга для
визуализации чувствительных и двигательных центров после их сти¬
муляции.5.6.	НЕДОСТАТКИ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ•	Высокая чувствительность к двигательным артефактам.•	Ограничение исследований у пациентов, находящихся на аппаратном
поддержании жизненно важных функций (кардиостимуляторы, дозаторы
лекарственных веществ, аппаратов ИВЛ и др.).•	Плохая визуализация костных структур и легких из-за низкого содержа¬
ния воды.5.7.	ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИГолова1.	Аномалии и пороки развития головного мозга.2.	Опухоли головного мозга:—	диагностика доброкачественных опухолей;—	диагностика внутримозговых опухолей с оценкой их злокачественности;—	дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен¬
ных опухолей;—	оценка радикальности удаления опухолей и оценка эффективности
комбинированного лечения;—	планирование стереотаксического вмешательства и/или биопсии при
опухолях головного мозга.3.	Заболевания сосудов головного мозга:—	диагностика артериальные аневризм и сосудистых мальформаций;—	диагностика острого и хронического нарушения мозгового кровооб¬
ращения;—	диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний.
5.7. Показания к проведению магнитно-резонансной томографии	^4.	Демиелинизирующие заболевания головного мозга:—	определение активности патологического процесса.5.	Инфекционные поражения головного мозга (энцефалит, абсцесс),6.	Паразитарные заболевания.7.	Гипертензионно-гидроцефальный синдром;—	установление причины повышения внутричерепного давления;—	диагностика уровня и степени обструкции при окклюзионной падро-
дефалии;—	оценка состояния желудочковой системы при неокклюзионной гид¬
роцефалии;—	оценка ликворотока.8.	Черепно-мозговая травма:—	диагностика внутричерепных кровоизлияний и ушибов головного
мозга.9.	Заболевания и повреждения органа зрения и ЛОР-органов;—	диагностика внутриглазных кровоизлияний;—	выявление инородных (неметаллических) тел в глазнице и околоносо-
вых пазухах;—	выявление гемосинуса при травмах;—	диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний;—	оценка распространенности злокачественных опухолей.10.	Контроль эффективности лечения различных заболеваний и травм
головного мозга.Грудь1.	Исследование органов дыхания и средостения:—	диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей средо¬
стения;~ определение жидкости в полости перикарда, плевральной полости;—	выявление мягкотканных образований в легких.2.	Исследование сердца:—	оценка функционального состояния миокарда, сердечной гемодина¬
мики;—	выявление прямых признаков инфаркта миокарда;—	оценка морфологического состояния и функции структур сердца;—	диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей.3.	Исследование молочных желез:—	дифференциальная диагностика доброкачественных и з.юкачествен-
ных опухолей;—	оценка состояния регионарных лимфатических узлов;—	оценка состояния имплантатов после протезирования молочных желез;—	диагностика воспалительных заболеваний;—	пункционная биопсия образований под контролем МРТ.Позвоночник и спинной мозг1.	Аномалии и пороки развития позвоночника и спинного мозга.2,	Травма позвоночника и спинного мозга:—	диагностика позвоночно-спинномозговой травмы;
94	Глава 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной...~ диагностика кровоизлияний и ушибов спинного мозга;—	диагностика посттравматических изменений позвоночника и спинно¬
го мозга.3.	Опухоли позвоночника и спинного мозга:—	диагностика опухолей костных структур позвоночника;—	диагностика опухолей спинного мозга и его оболочек;—	диагностика метастатических поражений.4.	Интрамедуллярные неопухолевые заболевания (сирингомиелия, бляппш
рассеянного склероза).5.	Сосудистые заболевания спинного мозга:—	диагностика артериовенозных мальформаций;~ диагностика спинального инсульта.6.	Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника:—	диагностика протрузий и грыж межпозвоночных дисков;оценка компрессии спинного мозга, нервных корешков и дурального
мешка;—	оценка стеноза позвоночного канала.7.	Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга:—	диагностика спондилитов разлргчной этиологии;—	диагностика эпидуритов.8.	Оценка результатов консервативного и оперативного лечения заболева¬
ний и повреждений позвоночника и спинного мозга.Живот1.	Исследование паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа,
селезенка):—	диагностика очаговых и диффузных заболеваний (первичные добро¬
качественные и злокачественные опухоли, метастазы, кисты, воспали¬
тельные процессы);—	диагностика повреждений при травме живота;—	диагностика портальной и билиарной гипертензии;—	изучение метаболизма печени на биохимическом уровне (фосфорная
МР-спектроскопия).2.	Исследование желчных путей и желчного щ^зыря:—	диагностика желчнокаменной болезни с оценкой состояния внутри- и
внепеченочных протоков;—	диагностика опухолей;—	уточнение характера и выраженности морфологических изменений
при остром и хроническом холецистите, холангите;—	постхолецистэктомический синдром.3.	Исследование желудка:—	дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен¬
ных опухолей;—	оценка местной распространенности рака желудка;—	оценка состояния регионарных лимфатических узлов при злокачест¬
венных опухолях желудка.
5.7. Показания к проведению магнитно-резонансной томографии	^4.	Исследование почек и мочевыводящих путей:—	диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний;—	оценка распространенности злокачественных опухолей почек;—	диагностика мочекаменной болезни с оценкой функции мочевьщеления;—	установление причин гематурии, анурии;—	дифференциальная диагностика почечной колики и других острых
заболеваний органов брюшной полости;—	диагностика повреждений при травме живота и поясничной области;—	диагностика специфического и неспецифического воспаления (тубер¬
кулез, гломерулонефрит, пиелонефрит).5.	Исследование лимфатических узлов:—	выявление их метастатического поражения при злокачественных опу¬
холях;—	дифференциальная диагностика метастатических и воспалительно
измененных лимфатических узлов;—	лимфомы любой локализации.6.	Исследование сосудов полости живота:—	диагностика аномалий и вариантов строения;—	диагностика аневризм;—	выявление стенозов и окклюзии;оценка состояния межсосудистых анастомозов.Таз1.	Аномалии и врожденные нарушения развития.2.	Травмы органов таза:—	диагностика внутритазовых кровоизлияний;—	диагностика повреждений мочевого пузыря,3.	Исследование внутренних половых органов у мужчин (предстательная
железа, семенные пузырьки):—	диагностика воспалительных заболеваний;—	диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы;—	дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен¬
ных опухолей;—	оценка распространенности злокачественного опухолевого процесса;—	изучение метаболизма предстательной железы на биохимическом
уровне (водородная МР-спектроскопия).4.	Исследование внутренних половых органов у женщин (матка, яичники):—	диагностика воспалительных и невоспалительных заболеваний;—	дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен¬
ных опухолей;—	опенка распространенности злокачествеіїного опухолевого процесса;—	диагностика врожденных пороков развития и заболеваний плода.Конечности1.	Аномалии и врожденные нарушения развития конечностей.2.	Травмы и их последствия:—	диагностика повреждений мышц, сухожилий, связок, менисков;
96	Глава 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной...—	диагностика внутрисуставных повреждений (жидкость, кровь и т. д.);—	оценка целостности капсулы крупных суставов.3.	Воспалительные заболевания (артрит, бурсит, синовит).4.	Дегенеративно-дистрофические заболевания.5.	Нейродистрофические поражения.6.	Системные заболевания соединительной ткани (ретикулоэндотелиозы и
псевдоопухолевые гранулемы, фиброзная дистрофия и т. д.).7.	Опухоли костей и мягких тканей:—	дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен¬
ных заболеваний;—	оценка распространенности опухолей.Таким образом, МРТ является высокоинформативным, безопасным и неин¬
вазивным (или малоршвазивным) методом лучевой диагностики.Контрольные вопросы1.	Какой физичесюта принцип лежит в основе ядерно-магнитного резонанса?2.	Что такое Т1 - и Т2-взвешенные изображения?3.	Каковы основные методики магнитно-резонансной томографии?4.	Назовите преимущества и недостатки магнитно-резонансной томо¬
графии.5.	Каковы основные показания к проведению магнитно-резонансной
томографии при патологии органов брюшной полости и забрюшинного
пространства?6.	Перечислите относительные и абсолютные противопоказания к проведе¬
нию МРТ.
Глава 6основы и КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
РАДИОНУКЛИДНОГО
МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ6.1. ФИЗИЧЕСКИЕ основы
РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИв основе радионуклидного метода диагностики лежит явление естествен¬
ной радиоактивности, открытое в конце XDC в. французским физиком Анри
Беккерелем. Этот ученый впервые показал, что некоторые химические элемен¬
ты способны испускать «невидимые лучи», которые засвечивают рентгенов¬
скую пластину так же, как и рентгеновы лучи. За это открытие Анри Беккерель
в 1903 г. был удостоен Нобелевской премии.Открытие рентгеновского излучения и естественной радиоактивности стало
фундаментом, на котором построены современная ядерная физика и медицин¬
ская радиология.Излучение, обнаруженное Беккерелем, стали называть сначала бекке-
релевыми лучами — по аналогии с рентгеновыми. Однако оказалось, что
новое излучение не однородное, а складывается из трех составляющих,
которые стали именовать по первым буквам греческого алфавита — а-, р-
и у-излучсние.(Ч'ронов. а-частица имеет двойной положительный заряд (два протона и два ней¬
трона) и массу, равную 4 атомным единицам. Пробег а-частиц в теле человека
составляет несколько десятков микрон.(^-излучение — это поток р-частиц — электронов (e“^) или позитронов (3+).
Каждая частица обладает одним элементарным положительным или отрица¬
тельным электрическим зарядом. Масса электрона составляет всего около Vig4o
массы атома водорода. Электроны, образовавшиеся при распаде радионукли¬
дов, проникают на несколько миллиметров в ткани человека.у-излучение— электромагнитное излучение, испускаемое при радиоак¬
тивном распаде. В отличие от тормозного рентгеновского излучения, спектр
у-излучения дискретный, так как переход ядра атома из одного энергетиче¬
ского состояния в другое осуществляется скачкообразно. Свойства у-излуче¬
ния определяются длиной волны (X) и энергией кванта (Е). Энергия у-квантов
находится в пределах от десятков килоэлектрон-вольт до мегаэлектрон-вольт,
поэтому они именуг высокую проникающую способность и оказывают выра¬
женное биологическое действие.а~излучение представляет собой поток атомов гелия, лишенных элект-
98	Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...Современная радионуклидная диагностика основана на регистрации у-кван-
тов, либо испускаемых непосредственно радиоактивными нуклидами при их
распаде (сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томофа-
фия), либо образующихся при взаимодействии позитронов, испускаемых нук¬
лидом, с элекгронами окружающих атомов.Регистрация у-квантов производится несколькими способами — под¬
счетом ионизаций в ионизационных камерах, газоразрядных счетчиках и
фиксацией пробега у-квантов в некоторых веществах при попадании в них
ионизирующих изл^^гений (так называемых сцинтилляторах). Число иони¬
заций, или сцинтилляций, соответствует числу радиоак1'ивньв( распадови,	соответственно, количеству радиоактивного нуклида.Единицей активности радионуклида в системе СИ является беккерель (Бк).
1 Бк равен 1 ядерному превращению за 1 с. На практике еще используют вне¬
системную еіціницу кюри (Ки): 1Ки = 3,7х10'” ядерных превращений за 1 с;1	Бк равен 0,027 нК1и.В общем виде схема превращений атомов с испусканием у-квантов или
позитронов выглядит:•	для у-излучаюших нуклидов:—	атом радиоактивного нуклида -> стабильный атом + у-квант;•	для пози'фон-излучающих нуклидов:—	протон -> позитрон (+) + нейтрино (0) + нейтрон (0);•	далее в организме происходит взаимодействие позитрона с электрономэлектронной оболочки атомов:—	позитрон (+) + электрон (—) у-квант + у-квант.В связи с различиями в физических свойствах у-квантов, образующихся при
распаде у-излучающих и позитрон-излу^шющих нуклидов, в современной ядер-
ной медицине методики с использованием тех и других выделились в самосто¬
ятельные методы, которые будут рассмотрены отдельно.6.2.	РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
НА ОСНОВЕ Y-ИЗЛУЧАЮЩИХ НУКЛИДОВРадиофармацевтнческим препаратом (РФП) называется разрешенное для
введения человеку с диагностической или лечебной целью химическое соеди¬
нение, содержащее в своей молекуле определенный радиоактивный нуклид.Больщинство РФП, меченных у-излучающими нуклидами, искусственно
синтезированы. Эти химические соединения тем или иным образом отобра¬
жают функцию органов и тканей или имитируют естественные метаболиты
организма. В последние годы разработаны РФП на основе естественных хими¬
ческих соединений или их аналогов, которые более точно отражают течение
биологических процессов при различных заболеваниях.Основные требования, предъявляемые к РФП:—	низкая радиотоксичность, что приводит к снижению лучевой нагрузки
на пациента и персонал;—	относительно короткий период полураспада;
6.2. Радионуклидные исследования на основе у-излучающих нуклидов	^—	удобный для регистрации у-излучения энергетический спектр;—	соответствующие биологические свойства, определяющие участие
в метаболизме и позволяющие решать конкретные диагностические
задачи;—	соответствующая фармакодинамика, при которой РФП быстро выводит¬
ся из организма.Радионуклиды с физическим периодом полураспада в несколько недель при¬
нято считать долгоживущими, в несколько дней ~ среднеживущимщ в несколько
часов — короткоживущими, в несколько минут — ультракороткоживущіши.Время пребывания радионук.іида в организме харакгеризуется периодом
физического полураспада нуклида (Т) и временем биологического полувыве-
дения РФП из организма (Tg). Эти величины комбинируются в интегральную
величину скорости убывания активности (T^): Т^фф =	+ Т^^).Для ядерной медицины в плане радиационной безопасности onrnMajibHbi
короткоживушие у-излучающие нуклиды (^^”^Tc,	^^^1)и ультракороткоживущие нуклиды	''’О, ^^Ga, ^^Rb).Стедует отметить, что РФП с быстрым выведением из организма не всегда
нужны для радионуклидных исследований, поскольку в исследуемом органе
должно оставаться достаточное количество радиоактивного индикатора для
получения качественного изображения.РФП можно подразделить на органофопные, туморотропнъте, или специ¬
фические, и соединения без выраженной селективности.По способности проникать или не проникать через гематотканевые и мем¬
бранные барьеры РФП подразделяются на диффундирующие и недиффундиру¬
ющие.Органотропность РФП бывает направленной, если препарат создан спе¬
циально для исследования определенного органа, в котором происходит его
избирательное накопление, и косвенной, под которой понимают временную
концентрацию РФП по пути его выведения из организма. Кроме того, сущест¬
вует понятие вторичной селективности, когда препарат претерпевает химичес¬
кие превращения и возникают новые соединения, способные к накоплению в
органах и тканїгх.6.2.1.	Основные типы аппаратов
и принципы регистрации у*квантовв зависимости от способа и типа регистрации излучений все радиометри¬
ческие приборы подразделяются на следующие типы;—	лабораторные радиометры для измерения радиоактивности отдельных
образцов Р1ЛИ проб различных биологических сред;—	дозка.1ибраторьт для измерения величины абсолютной радиоактивности
образцов или растворов радионуклидов;—	медицинские радиометры для измерения радиоактивности всего тела
или отдельного органа;—	радиографы для регистрации динамики перемещения РФП в органах с
представлением информации в виде кривых;
100 Глава 6. Основы и клинкіческое применение радионуклидного метода...—	профильные сканеры для регистрации распределения РФП в теле боль¬
ного либо в исследуемом органе с представлением данных в виде изобра¬
жений (сканеры) или в виде кривых распределения;—	сцинтилляционная гамма-камера ~ для регистрации динамики переме¬
щения РФП, а также для изученрш его распределения в теле больного и
исследуемом органе.В настоящее время все функции радиофафов и сканеров совмещают
в себе современные сцинтилляционные гамма-камеры.6.2.2.	Регистрация у-квантову-Кванты, испускаемые радионуклидами, в теле пащіента распространяются
прямолинейно во всех направлениях. Они регистрируются специальными детекто¬
рами, расположенными вблизи тела пациента. Поскольку детектор имеет плоскую
поверхность и находится во время исследования в одной плоскости по отношению
к телу, регистрируются только у-кванты, распространяюищеся в этой плоскости.В общем виде устройство любого радиодиагности'теского прибора включает
следующие части:—	сцинтилляционно-детектирующее устройство, осуществляющее пре¬
образование у- или (5-излучения в энергию квантов света, а затем —
в электрические сигналы;—	усилитель электрических импульсов, поступающих со сцинтилляцион-
но-детектирующего устройства;—	амплитудный анализатор импульсов — устройство, дифференцирующее
поступающие с усилителя сигналы;—	устройство регистрации и представления информации — преобразова¬
тель сигналов дифференциального дискриминатора в цифровую, графи¬
ческую или визуальную информацию;—	специализированный или универсальный компьютер для управления
процессом сбора и обработки данных.Сцинтилляционно-детектирующее устройство состоит, как правило, из сцин¬
тиллятора и фотоэлектронного умножителя (ФЭУ), Чаще всего в современных
гамма-камерах используются твердые сцинтилляторы на основе оптически
прозрачных монокристаллов йодщіа натрия или калия, активированных талли¬
ем или теллуром. у-Кванты, попадая в кристалл, передают ему свою энергию,
в результате чего возникает свечение (флюоресценция), назьшаемое сцинтилля¬
цией. Это очень слабое свечение регистрируется с помощью высокочувствитель¬
ного устройства — фотоэлектронного умножителя, преобразующего световые
импульсы в электрические сигналы. Эти сигналы усиливаются встроенным уси¬
лителем и поступают на вход амплитудного анализатора (дифференциашьного
дискриминатора). Число импульсов в единицу времени, или частота их следова¬
ния, зависит от интенсивности излучения и, таким образом, от количества нук¬
лида, находящегося в поле зрения детектора.Соверщенствование гамма-камер и разработка нового программного обес¬
печения привели к созданию гамма-камер с функцией томографии. Методика
исследования получила название однофотонной эмиссионной компьютерной
6.2. Радионуклидные исследования на основе у-излучающих нуклидов	101томографии (ОФЭКТ). Основными преимуществами этих комплексов являют¬
ся возможность получения срезов изучаемых органов и активное использова¬
ние компьютера для управления процессом сканирования.ОФЭКТ позволяет получить объемное представление о распределении РФП
внутри исследуемого органа или области исследования. ОФЭКТ-изображения
получают путем записи серии плоскостных сцинтиграмм при вращении детекто¬
ров гамма-камеры вокруг тела пациента. Затем с помощью мощных компьютеров
производится построение срезов в различных плоскостях. Многие современные
аппараты совмещают полученные томографические срезы с компьютерно-
томофафическими или магнитно-резонансными изображениями и таким обра¬
зом соединяют анатомическую информацию с функциональной.6.2.3.	Виды радионуклидных исследованийВсе радионуклидные исследования разделяют на динамические и статиче¬
ские, Динамические исследования проводятся с целью изучения динамики рас¬
пределения РФП в том или ином органе. Они состоят из записи серии кадров
(плоскостных сцинтиграмм) в течение определенного времени после внуїри-
венной инъекции РФП. Затем с помощью компьютерных программ произво¬
дят обработку данных и построение кривых распределения РФП. Наиболее
часто динамические исследования используются при изучении функции почек,
печени и желчных путей, щитовидной железы.Статические исследования применяют для оценки пространственного
распределения РФП в теле больного или в каком-либо органе. Рассчитывают
накопление РФП в тканях, сравнивают накопление в различных участках
органов, оценивают равномерность накопления внутри органа. Статические
исследования проводятся путем записи одной плоскостной сцинтиграммы над
определенной областью тела в течение времени, необходимого для накопления
достаточною объема информации.ОФЭКТ можно отнести к разновидности статических исследований, но
в последнее время разработаны программы динамической однофотонной
эмиссионной КТ.Все радионукаидные методы также разделяют на методы радиографической
визуализации и невизуализационные методы. При радиографической визуали¬
зации распределение РФП оценивается непосредственно по сцинтиграммам или
томограммам. Невизуализационные методы включают методы измерения коли¬
чества радионуклида в биологшгеских средах организма и образцах тканей.6.2.4.	Области применения ОФЭКТОнкологияРФП, избирательно накапливающиеся в опухолях, называют тулторотроп-
ными и разделяют на следующие группы:—	РФП, способные накапливаться в тканях, окружающих опухоль;—	РФП, тройные к мембранам опухолевых клеток;—	РФП, проникающие в опухолевые клетки.
102 Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода.Рис, 6.1, Однофотонньте эмиссионные ком¬
пьютерные шмофаммы молочных желез.
Рак левой молочной железы. На томосцин-
тиграммах в аксиальной (а), фронтальной
(6) и сагиттальной (в) плоскостях опреде¬
ляется очаг патологического накоплеттия
туморотропного радиофармпрепарата в
левой молочной железе (стрелка)Задачами радионуклидною исследования в онкологии являются:—	выявление злокачественных новообразований различных органов и тка¬
ней;—	дифференииальная диагностика злокачественных и доброкачественных
процессов;—	опреіі,сление эффективности проводимого оперативного или консерва¬
тивного лечения;—	выявление продолженного роста опухолей.В диагностике опухолей исполъзуют статическую сцинтифафию и однофо¬
тонную эмиссионную компьютерную томографию (рис. 6.1).КардиологияОсновные задачи радионуклидной диагностики сердечно-сосудистых забо¬
леваний:—	выявление ишслши миокарда;—	определение повреждений (некроза) сердечной мышцы;—	определение метаболизма и жизнеспособности миокарда;—	выявление воспалительных заболеваний сердечно-сосудистой системы;—	оценка центральной гемодинамики и соїфатительной способности сердца.
6.2. Радионуклидные исследования на основе у-излучающих нуклидов	103Одной из основных методик радионуклидного исследования в кардиологии
яаіястся однофотонная эмиссионная компьютерная томография (см. рис. 9.42).Выявление ишемии миокарда проводится с помощью перфузионной
сцннтиграфии. Она позволяет:—	определить различные типы дефектов перфузии миокарда (стабильные
дефекты, преходящие дефекты, полустабильные дефекты, феномен
парадоксального перераспределения);—	выявить участки гибернированного миокарда — области хронически ише¬
мизированной серіі,ечной мышцы с обратимо нарушенной инотропной
функіщей, которая восстанакчивается после успешной реваскуляризации;—	определить бассейн кровоснабжения коронарных артерий;—	провести дифференциальную диагностику шиемии и острого инфаркта
миокарда;—	прогнозировать острые кардиальные осложнения у пациентов с коронар¬
ной недостаточностью.Метаболизм и жизнеспособность миокардаОсновными энергетическил1и субстратами миокарда являются жирньте кис¬
лоты и глюкоза. В норме их метаболизм сбалансирован. В условиях недостатка
кислорода происходит переключение энергообразования с пути р-окисления
жирнььх кислот на путь анаэробного гликолиза, при котором истоіцаются запасы
АТФ, увеличивается выработка лактата, развивается внутриклеточный ацидоз.
Все это приводит к снижению сократимости миокарда.Наиболее доступным методом оценки биоэнергетики миокарда яачястся
ОФЭКТ с *^^1-жирными кислотами. Методика позволяет:—	оценить жизнеспособность миокарда;—	оценить кинетику метаболизма жирных кислот в кардиомиоцитах
с помошью повторной ОФЭКТ.В настоящее время синтезировано множество радиоактивных маркёров
эндогенного метаболизма миокарда. Для оценки этих процессов одинаково
часто используют ОФЭКТ и ПЭТ.Центральная гемодинамика и сократительная функция сердцаОсновной методикой является радионуклидная равновесная вентрикулогра¬
фия, которая позволяет определить локальную сократимость жeJ^yдoчкoв и ско¬
рость изменений объема крови в полостях сердца.ПульмонологияОсновными методиками радионуклидных исследований легких являются
перфузионная и вентшіяциошшя сцинтиграфия и ОФЭКТ легких.Иерфузионная сцинтиграфия легких и ОФЭКТ основаны на временной эмбо-
лизации капиллярного русла после внутривенного введения макроагрегатов
или микросфер альбумина человеческой сыворотки, меченных радионукли¬
дом (рис. 6.2, а). Отсутствие накопления РФП в какой-либо области легких
свидете.льствует о нарушении в ней кровотока (рис. 6.2,
104 Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода.Рис. 6-2: а — перфузионньте сцинтиграммы легких в прямых и боковых проекциях
в норме; б— однофотонные эмиссионные компьютерные томофаммы легких
в аксиальной, carairajibirofi и фронтальной плоскостях. ТЭЛА. Определяются
множественные дефекты перфузии легочной ткаїти (стрелки)Достоинством сцинтиграфии и ОФЭКТ является возможность выявления
нарушений кровотока до развития клинических проявлений и рентгенологи¬
ческих признаков инфильтративных изменений легочной ткани и инфаркт-
пневмоний.Вентиляционная сцинтиграфия легких проводится с целью определения лока¬
лизации, характера и распространенности обструкционных поражений брон¬
хиального дерева.Урология и нефрологияРадионуклидное исследование почек позволяет оценить клубочковую
фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, а также состояние парен¬
химы, кровоснабжение и топографию органа в одном исследовании. При этом
функциональные изменения выявляются на ранних стадиях патологического
процесса. Введение небольших доз РФП позволяет выполнять неоднократные
исследования.
6.2. Радионуклидные исследования на основе у-излучающих нуклидов	105Радионуклидные методы исследования почек включают:—	ренографию;—	динамическую сцинтифафию почек;~ статическую сцинтиграфию почек;—	ангиореноспинтиграфию (см. рис. 12.25, 12.28).ГастроэнтерологияПечень, желчные пути и желудочно-кишечный трактСцинтиграфия слюнных желез проводится для диагаостики воспалительных,
дистроф№іеских и опухолевых заболеваний слюнных желез; оценки их функци¬
онального состояния при различных заболеваниях: сиалоаденитов (в частности,
паротита), слюнно-каменной болезни, синдрома Шегрена (хроническое воспа¬
ление экзокринных желез с признаками секреторной недостаточности).Сцинтиграфическая диагностика используется для выявления моторно-эва-
куаторных расстройств желудка, тонкой кишки, определения тактики хирурги¬
ческого лечения и оценки результатов операции.Сцинтиграфические исследования в диагностике заболеваний печениВ печени существуют три тканевые системы, визуализация которых требу¬
ет разли^шых РФП. Гепатобилиарная система включает гепатоциты и желчные
пути. Ретикулоэидотелиалъная система (РЭС) состоит из печеночнььх мак¬
рофагов (клеток Купфера). Кровеносная система в состоянии покоя содержит
1/5 объема циркулирующей крови, 25 % которой поступает через печеночную
артерию и 75 % — через портальную вену.Основными методиками радионуклидных исследований печени и желчных
путей являются динамическая сцинтифафия печени и статическая сцинтигра¬
фия ретикулоэндотелиальной системы (РЭС).Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы представляет собой
комплексное исследование, включающее оценку функционального состоя¬
ния печени, концентрационной и двигательной функции желчного пузыря,
проходимости желчных путей и определение дисфункции сфинктера Одди.Статическая сцинтиграфия ретикулоэндотелиальной системы {РЭС) прово¬
дится с целью определения формы, размеров и нарушений анатомо-морфо-
логической сфуктуры печени и селезенки при опухолях, гепатитах, циррозах
и других заболеваниях (рис. 6.3, см. цв. вклейку).Как при осфых, так и при хронических диффузных поражениях печени
(вирусные, алкогольные гепатиты, интоксикация при химиотерапии, офав-
ления тяжелыми металлами, цирроз) ее размеры могут быть нормальны¬
ми, увеличенными или уменьшенными в зависимости от тяжести процесса.
Распределение РФП неравномерное. Накопление РФП в селезенке и костном
мозге усиленное.Травматология и ортопедияОсновной методикой радионуклидного исследования скелета является стати¬
ческая сцинтифафия. Иногда она дополняется однофотонной эмиссионной КТ.
106Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...AntPostВ норме на сщштифаммах визуализируются кости с сим^тетричной aKKyivryjm-
цией индикатора. Несколько большее накопление отмечается в области суставов.
В -1ягких тканях накоаіение РФП минимальное (рис. 6.4).Накопление РФП зависит:—	от метаболической активности кости; усиление аккумуляции индикато¬
ра наблюдается в областях повышенной остеобласти ческой активности
(травмы, опухоли, воспаления);—	от кровотока в костной ткани;—	от симпатической иннервации.Щитовидная железаСцинтиграфия щитовидной железы выполняется с целью определения фун¬
кционального состояния ее ткани. Исследование проводят с помощью радиоак¬
тивного йода (^^^Т), чтобы оценить йодпоглотительную функцию железы, а также
с помощью ^^"^Тс-пертехнетата, который не включается в метаболизм шито¬
видной железы, но накапливается в ее
ткани аналогично йоду. Эта методі^ка
позволяет оценить наличие, лока-ти-
зацию ткани щитовидной железы и ее
структурньтс особенности (рис. 6.5,6.6,
6.7, см. цв. вклейку).Неврология и нейрохирургияОФЭКТ головного мозга является
одним из информативных методов в
неврологии.Перфузионная томосцинтиграфин го¬
ловного мозга используется для опреде¬
ления регионарною мозгового крово¬
тока у пациен 1’ов с цереброваскулярной
патологией (инсульты, транзиторные
ишемические атаки, субарахноидаль-
ные кровоизлияния и другие наруше¬
ния мозговой гемодинамики) (рис. 6.8,
см. цв. вклейку).Перфузиошіая ОФЭКТ играет важ¬
ную роль в диагностике ранних стадий
инсульта (в первые часы), коїда струк¬
турные изменения еще не HacrynHjm,
а нарушения регионарного кровотока
уже имеются (рис, 6.9, см, ИВ. вклейку).Перфузионная ОФЭКТ может слу¬
жить адекватным способом оценки
перфузии после выполнения рекон-Рис. 6.4. Статические сцинтиграммы ко¬
стей скелета в прямых передней и задней
проекциях
6.2. Радионуклидные исследования на основе у-излучающих нуклидов107структивных операций на сонных артериях, а также идя выявления хирургиче¬
ских осложнений.Перфузионная ОФЭКТ помогает выявить лиц с высоким риском развития
инсульта в первую неделю после транзиторных ишемических атак.Новообразования головного мозгаСцинтиграф]^1Я позволяет:—	уточнить характер патологаческого очага;—	получить информацию об активности опухоли;—	визушіизировать области патологического накопления относительно тех
или иных анатомических образований головного мозга;~ выявить продолженный рост опухоли;—	контролировать эффективность проводимой химиотерапии или лу^іевой
терапии;—	оценить радикальность выполненного оперативного вмешательства.Д^1я радионуклидной диагаостики новообразований головного мозгаиспользуются РФП. не проникающие через гематоэнцефалический барьер
(рис, 6.10, см, цв. вклейку).Воспалительные процессыОсновным преимушеством сцинтиграфической диагностики воспаления
является возможность исследования
всего тела. При этом используют лей¬
коциты больного, меченные радио¬
нуклидом (рис. 6.11).Направления радионуклидной диа¬
гностики при воспалительных про¬
цессах:—	воспалительные заболевания
костей и суставов;—	воспалительные заболевания
органов полости живота. Радио¬
нуклидная диагностика воспали¬
тельных заболеваний кишечника
оказывается методом выбора, если
возникаюшде в качестве ослож¬
нения юспалжельного процесса
стриктуры затрудняют продви¬
жение бария или эндоскопа;—	воспалительные заболевания в
кардиологии (септический эндо¬
кардит, осложнения оперативных
вмешательств и миокардит);~ легочная инфекция. Сцинти-графия наиболее эффективна рне.б.И. Статические сиинтиграммы тела
в фазу фор%шрования легочного с мечеными лейкоцитами в норме>щ-р>/ЖМ'.кLі ■■
108	Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...абсцесса. Кроме этого, данный метод исследования можно применять в
сложных клинических ситуациях для дифференциальной диагнострпси абс¬
цесса и кисты;—	воспалительные процессы в урологии и нефрологии. Необходимость в
сцинтиграфической индикации очага воспаления возникает у пациентов
с подозрением на инфицирование солитарньгх кист почек, когда денси-
тометрическая оценка плотности тканей при КТ не дает информации
о содержимом кист. Использование сцинтиграфии эффективно также
в выявлении очага воспаления после оперативных вмешательств на
органах забрюшинного пространства и при подозрениях на отторжение
почечного трансплантата;—	лихорадка неясного генеза.6.2.5.	Показания к проведению
радионуклидных исследованийГолова1.	Опухоли головного мозга.2.	Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения.3.	Сосудистая и другие виды деменций; болезнь Альцгеймера, болезнь
Паркинсона, эпилепсия и др.4.	Заболевания слюнньгх желез;—	воспалительные заболевания (острый и хронический сиалоденит,
паротит);—	слюннокаменная болезнь;—	опухоли слюнных желез.Шея1.	Заболевания щитовидной железы:—	дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен¬
ных узловых образований щитовидной железы;—	определение йодпоглотительной функции при гипо- и гипертиреозе.2.	Исследование лимфатических узлов шеи:—	дифференциальная диагностика лимфаденопатий.ГрудьИсследование сердца:1.	Диагностика ИБС.2.	Определение степени тяжести ИБС:—	выявление скрытой ишемии;—	оценка плошади поражения миокарда;—	оценка жизнеспособности миокарда;—	оценка эффективности лечения.3.	Миокардиты, инфекционный эндокардит.4.	Кардиомиопатии.5.	Оценка сократительной функции миокарда при различных заболеваниях.
Исследование легких:1,	Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.2.	Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей легких.
6.2. Радионуклидные исследования на основе у-излучающих нуклидов	1093.	Определение уровня и характера обструкционных поражений бронхиаль¬
ного дерева,4.	Гнойно-деструктивные заболевания легких.Исследование органов средостения:—	опухолевые и опухолеподобные заболевания.Исаіедование молочной железы:—	диагностика и стадирование рака молочной железы.Живот1.	Органы желудочно-кишечного тракта:—	выявление нарушения моторно-эвакуаторной функдии пищевода
и желудка;—	определение кишечной непроходимости.2.	Паренхиматозные органы пиш;еварительной системы:—	воспалительные заболевания печени и желчного пузыря (острый
и хронический гепатит и холецистит);—	цирроз печентг;—	гемангиомы печени, нарушение перфузии печени и селезенки;—	нарушения моторной функции желчных путей;—	желчнокаменная болезнь;—	оценка функции пересаженной печени.3.	Мочевые органы:—	оценка функдии и состояния полостной системы почек (травмы,
воспалительные заболевания, опухоли, планирование оперативных
вмешательств);—	выявление врожденных аномалий;—	оценка кровоснабжения почек;—	выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса.4.	Надпочечники:—	дифференшіальная диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний.
Таз1.	Мочевой пузырь:—	оценка функции мочевого пузыря,2.	Яички:—	диагностика крипторхизма.Конечности и позвоночник1.	Инфекционные заболевания костей и суставов.2.	Опухоли и метастатическое поражение костей,3.	Определение степени минерализации костей.4.	Определение активности зон роста костей у детей.Все тело1.	Выявление злокачественных новообразований различных органов и тканей.2.	Поиск метастазов первичной опухоли.3.	Поиск очагов инфекции при лихорадках неясного генеза.4.	Определение уровня нарушения оттока лимфы при различных заболева¬
ниях и травмах.
110	Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...6.3.	РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
НА ОСНОВЕ ПОЗИТРОН-ИЗЛУЧАЮЩИХ НУКЛИДОВПозитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод радионуклвдной диа-
гаостики, основанный на применении РФП, меченных нуклидами — позит-
ронными излучателями.6.3.1.	Физические основы, принципы регистрации
излучения и построение изображения при ПЭТЭмиссия позитрона из ядра атома. Ядро любого нуклида, способного к позит-
ронному распаду, нестабильно из-за большего числа протонов, чем нейтронов.
Для перехода к стабильному состоянию ему необходимо избавиться от одного
протона. Это происходит в виде реакции:протон > позитрон (+) + нейтрино (0) -^нейтрон (0).В результате получается стабильный атом, где число протононуклонов равно
числу электронов. Позитрон является продуктом этой реакции.Позитрон представляет собой положительно заряженную частицу с мас¬
сой, равной массе электрона. После эмиссии из ядра атома позитрон прохо¬
дит в окружающих тканях расстояние 1 - 3 мм и вступает во взаимодействие
с электроном. В момент остановки в электронной оболочке атома позит¬
рон соединяется с электроном, и масса обеих частиц превращается в два
высокоэнергетических у-кванта, разлетающихся в строго противополож¬
ные стороны {аннигиляция). Энергия каждого из этих квантов равна 511 кэВ
(рис. 6.12).Регистрация у-квантов и формирование изображения. В позитронно-
эмиссионном томографе происходит регистрация у-квантов с помощью
нескольких колец детекторов. Если два у-кванта регистрируются одновре¬
менно двумя противоположно расположенными детекторами (в течение
короткого времени), то предполагается, что они возникли от аннигиляции
вдоль линии, соединяющей эти детекторы. Этот принцип назван детек¬
цией совпадения. В дальнейщем обработка полученной информации не
отличается от таковой при других методах радионуклидной визуализации;
у-квант, попадая на кристалл детектора, вызывает вспышку (сцинтилля¬
цию), фотоэлектронные умножители (ФЭУ) переводят суммарную вели¬
чину таких вспышек в цифровой вид, который уже и выводится на экран
дисплея.Детекторы расположены в виде кольца вокруг исследуехїого объекта, что
позволяет зарегистрировать все аннигиляпии с использованием схемы совпа¬
дений.Реконструкция изображения. ПЭТ-система суммирует все линии ответа от
пар детекторов, зарегистрированные за время записи, и реконструирует изоб¬
ражение по алгоритму аналогично КТ, МРТ и ОФЭКТ. Таким образом, полу¬
чаются послойные изображения накопления РФП в исследуемой области или
6.3. Радионуклидные исследования на основе позитрон-излучающих...	111• ГОElectron•Positron•Neutrino V•Proton роNeutronр п + + VJАннигиляцияРис. 6.12. Схема эмиссии позитрона из ядра
атома и шаимодейсгвия ею с электроном:
а — процесс стабилизации ядра атома
с превращением протона в нейтрон и
испусканием позиірона; б— взаимо¬
действие положительно заряженного
позитронаи отрицател ьнозаряженногоэлек-
трона (анниги.1яция) с образованием двух
у-квантоБво всем теле сразу, и главной задачей становится определить точную локали¬
зацию этих изменений с учетом данных, ранее полу^іенньїх другими методами
исследований.6.3.2.	Методики проведения исследований в ПЭТСуществуют две основные методики проведения сканирования при ПЭТ —
динамическая и статическая.Динамическое сканирование основано на сборе информации с одной
и той же области тела через определенные промежутки времени с целью
112Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...МОН итерирования динамики накопления РФП, например для определения
скорости накопления, времени нахождения и скорости выведения РФП в пато¬
логическом образовании. В дальнейшем при полноценной статистической
обработке эти параметры могут четко характеризовать патологию, позволяя
сформулировать правильный диагноз.Статическое сканирование — методика, основанная на однократном
сборе информации с той или иной области или со всего тела через некоторое
время после введения РФП, Используя этот тип сканирования, нужно знать
уровни накопления введенного РФП в норме и уметь отличить их от накоп¬
ления при патологических состояниях. Часто методика дополняется отсро¬
ченным сканированием, чтобы определиться с динамикой выведения РФП
из образования. Например, при дифференциальной диагностике воспали¬
тельных изменений и злокачественного процесса более быстрое выведение
глюкозы из патологической зоны будет свидетельствовать о воспалительных
изменениях. Полученную картину накопления РФП сравнивают с резуль¬
татами других (морфологических) лучевых методов исследования— КТ
или МРТ.Современные совмещенные ПЭТ-КТ-сканеры позволяют проводить одно¬
временно два исследования (ПЭТ и КТ) и точно совмещать данные ПЭТ с
результатами КТ, чтобы оценить морфологические изменения с точки зрения
изменения метаболизма клеток.6.3.3.	Радиофармпрепараты для ПЭТПри ПЭТ используются РФП — естественные метаболиты, меченные радио¬
активным кислородом, углеродом, азотом, фтором. Эти препараты включаются
в обмен веществ. В результате можно оценить процессы, протекающие на кле¬
точном уровне,йяя ПЭТ используются только ультракороткоживущие нуклиды. Данные об
используемых нуклидах представлены в табл. 6.1.Период полураспада исчисляется несколькими минутами и даже секундами.
Ультракороткоживущие радионуклиды для производства РФП синтезируются
в циклотронах. Следующим этапом является присоединение полученного нук¬
лида к естественному метаболиту (углевод, аминокислота или жирная кислота),Таблица 6.1. Нуклиды, используемые для проведения ПЭТРадионуклидПериод полураспада, минСтабильный атомЭнергия позитрона, мэВ"С20,40,96'-'М9,91,191502Дt5^1,7218р110I8Q0,64681,89«2Rb1,382К-3,35
6,3. Радионуклидные исследования на основе позитрон-излучающих...113например: + глюкоза = '®Р-дезоксиглюкоза (^^F-ФДГ). Это происходит в
радиохимической лаборатории.ПЭТ с ‘^F-ФДГ является вьтсокоинформативной методикой, ее используют
в диагаостике злокачественных опухолей.Глюкоза, попадая в кровяное русло при посредничестве переносчиков (гск-
сокиназы), поступает внутрь клетки в ввде глюкозо-6-фосфата и в дальнейшем
претерпевает изменения по двум основным биохимическим путям в виде глю-
конеогенеза и гликолиза. В таком случае РФП был бы разрушен и потерял бы
свое предназначение. ’*Р-ФДГ доходит только до промежуточной метаболичес¬
кой формы — ’®^Р-ФДГ-6-фосфата — и далее изменений не претерпевает, оста¬
ваясь внутри клетки. Это и позволяет наблюдать накопление глюкозы в тканях
при ПЭТ (рис. 6.13).Через 1 ч после введения высокий захват ФДГ отмечается в головном мозге,
миокарде и в почках. Увеличенный захват ФДГ также возможен в участках
репарации ткани (например, после биопсии) и при инфекционных процессах.
В норме захват ФДГ высокий в желудочно-кишечном тракте, щитовидной железе,
слюнных железах, скелетной мускулатуре, костном мозге и в мочевых органах.Аминокислоты. В последнее время все большее значение приобретают иссле¬
дования с использованием аминокислот или их аналогов, меченных позитрон-
излучаюшими нуклидами.Глюкоза18фДГГлюкоза Mk-'«ФДГГексокиназа
	►Г-6-ФГликогенГ-1-Р0,Г-6-Р0,F-1-P04ісо, + HjOКЗг ексокиназа	|^	'«ФДГ-б-РО^Фосфатаза	^К4Фосфорилаза
АРис. 6.13. Схема метаболизма глюкозы и 18-Фтордезоксиглюкозы (ФДГ).
18-Фтордезоксиглюкоза, в отличие от обычной глюкозы, не подвергается метаболизму
далее стадии глюкозо-6-фосфата и остается внугриклеточно. Таким образом, появляет¬
ся возможность регистрировать концентрацию накопления РФП
114	Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...Транспорт аминокислот усиливается при опухолевой трансформации клетки.
Рост опухоли требует повышенного постуготения питательных веществ, необхо¬
димых для энергетического обмена, синтеза белка, поэтому увеличение транс¬
порта аминокислот может быть связано со специфическими изменениями на
поверхности опухолевой Ю1ЄТКИ. Эти данные послужили основой для использо¬
вания меченых аминокислот в качестве РФП для визуализации опухоли, так как
замена атома углерода на нуклид углерода химически не изменяет молекулу.Заметное преимущество применения РФП на основе аминокислот, в срав¬
нении с введением ^^F-ФДГ, заключается в большой разнице уровней их накоп¬
ления в опухолевой ткани по сравнению с нормальной тканью. Из аминокис¬
лот наиболее часто применяют ^^С-метионин, главным образом из-за простого
и эффективного радиохимїїческого синтеза, С помощью '*Р-ФДГ оценивается
энергетический метаболизм, а ^‘С-метионина — транспорт и метаболизм ами¬
нокислоты. Разные физиологические механизмы накопления обусловливают
различную роль этих двух РФП в ПЭТ.Другие РФП. Существуют РФП на основе таких биологически активных
веществ, как холин, ацетат, искусственно синтезированные аминокисло¬
ты: '^С-холин для диагностики и стадирования рака предстательной железы,
^^С-ацетат для диагностики рака предстате;н>ной железы и первичного рака
печени, [^Ю]-вода в диагностике перфузионньгх расстройств головного мозга,
[^^Щ-аммоний в диагностике мстаболи^геских нарушений миокарда,  '^С] -бути-
рат натрия в диагностике образований головного мозга.Однако до настоящего времени нет едїшого суждения в выборе наиболее
диагностически значимого РФП для ПЭТ. Все РФП имеют свои преимущества
и недостатки.6.3.4.	Основы клинического применения ПЭТв настоящее время ПЭТ применяется для диагностики, главным образом,
в онкологии, кардиологии и неврологии.ОнкологияПЭТ необходима для дифференциальной диагностики опухолевых и неопу¬
холевых изменений, выявленных при МРТ или КТ, либо для уточнения мор¬
фологической структуры опухоли, диагностированной методами лучевой диа¬
гностики (рис. 6.14, см. цв. вклейку).ПЭТ позволяет диагностировать и проводить стадирование з^юкачественных
опухолей, определять степень их злокачественности (рис. 6.15, см. цв. вклейку).ПЭТ также является ценной методикой при диагностике региональных и
отдаленных метастазов. Становится возможным более точно установить ста¬
дию онкологического процесса д;ія выбора оптимальной тактики лечения
(рис. 6.16—6,19, см. цв. вклейку).ПЭТ отражает метаболизм клеток, это позволяет оценить реакцию опу¬
холи на химиолучевое лечение. Полученные результаты используются для
коррекции терапии, что улучшает прогноз и исход заболевания (рис. 6.20; рис.
6.21-6.23, см. цв. вклейку).
6.3. Радионуклидные исследования на основе позитрон-излучающих...115а	бРис. 6.20. Лимфома Ходжюіна:о — на ПЭТ-томо1рамме до лечені'ія отмечается множественное поражение печени и
лимфатических узлов (стрелки); 6 — иа ПЭТ-томограмме через 6 мес после химиоте¬
рапии отмечается полная ремиссияКардиологияС возникновением ПЭТ появилась возможность прогнозировать результаты
реваску'ляризации миокарда.Изображения ПЭТ демонстрир>тот участки снижения миокардиального кро¬
вотока, Поскольку нуютиды для ПЭТ имеют очень короткий иериод полураспа¬
да, возможно последовательное проведение исследования: покой-нагрузка.Неврология и психиатрияПрименение ПЭТ с ^^F-ФДГ позволяет оценить увеличение или уменьше¬
ние потребления глюкозы и локализовать эпилептогенные фокусы (рис. 6,24,
см. цв. вклейку).ПЭТ используется в диагностике различных видов деменций, включая и
болезнь Альцгеймера (рис. 6.25, см. цв. вк^тейку).Болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, синдром Туретта не всегда
можно точно диагностировать при КТ и МРТ. При ПЭТ определяется измене¬
ние накопления препарата в допаминовьгх рецепторах в проекции хвостатого
ядра и скорлупы (рис. 6.26, см. цв. вклейку).6.3.5.	Показания к проведению ПЭТГолова1.	Диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных новооб¬
разований.2.	Оценка эффективности проводимого лечения.3.	Выбор наиболее активного участка опухоли для проведения биопсии.
116	Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...4.	Ранняя диагностика метаболических нарушений головного мозга при
болезни Паркинсона, болезни Гентингтона, синдроме Туретта, деменции
и болезни Альцгеймера.Грудь, живот, малый таз, опорно-двигательная система1.	Диагностика и стадирование злокачественных новообразований.2.	Оценка эффеьсгивности лечения злокачественных опухолей,3.	Выбор наиболее активного участка опухоли для проведения биопсии,4.	Оценка жизнеспособности миокарда при ИБС.5.	Выявление ишемии миокарда при ИБС.Контрольные вопросы1.	Когда и кем впервые было открыто явление естественной радиоактив¬
ности?2.	Что такое радиофармпрепарат, и каковы основные требования, предъяв¬
ляемые к РФП?3.	Перечислите типы РФП.4.	Назовите виды радионуклидных исследований.5.	Каковы основные показания к проведению ОФЭКТ сердца?6.	Какие РФП наиболее широко используются при ПЭТ?7.	Что такое гибридные технологии в радионуклидной диагностике?
Глава 7ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ7.1. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯОсновным и первичным методом исследования опорно-двигательной систелш
в больишнстве случаев является рентгенологический метод. Как правило, любое
исследование начинается с рентгенофафии для выявления патологических изме¬
нений костей. Исключением является применение КТ в неотложной диагности¬
ке повреждений головы (черепа), позвоночника и таза, а также применение УЗИ
и МРТ при целенаправленном исследовании сосудов, мышц, сухожилий, связок.Дальнейшая тактика обследования пациента строится по принципу опти¬
мальной достаточности, т. е, используют наиболее эффективные для харак¬
теристики конкретных изменений методы и методики лучевой диагностики.в перспективе развитие компьютерных технологий позволит одновременно
получать комплекс планарных и объемных изображений оргшюв опоры и движе¬
ния, что приведет к уменьшению числа дополнительных лучевых исследований.7.1.1.	Рентгенологический методПри лучевом исследовании костей и суставов этот метод является основ¬
ным. Как правило, при первичном обследовании применяют рентгенографию.
Основные требования к рентгенографии:—	выполнение рентгенограмм в стандартных укладках как минимум в двух
взаимно перпендикулярных проекциях;—	отображение на снимке двух или хотя бы одного сустава, ближайшего к
исследуемой области;—	использование дополнительных укладок при исследовании сложных
анатомических структур.Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для
изучения кинематики суставов, вьшолнения функциональных проб, получе¬
ния прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуля¬
ций при проведении хирургических вмешательств.Линейная томография используется для более детальной оценки изменений кост¬
ной структуры, в том числе деструкции и новообразований костей, формирова¬
ния костной мозоли при переломах и др. (при невозможности использования
КТ или МРТ).
ПВ Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Методики рентгенологического исследования с контрастированием (ангио¬
графия, лимфография, фистулография, артрография, бурсография, тенография)применяют для получения дополнительной информации о состоянии сосудов,
характеристики сосудистой сети новообразований, локализации абсцессов
и гнойных затеков, визуализации внутрисуставных структур, синовиальных
сумок и синовиальных влагалищ сухожилий.7.1.2.	Рентгеновская компьютерная томографияКТ обладает более высокой разрешающей способностью и широким диапазо¬
ном при измерении рентгеновской шотностг^ по сравнению с рентгенографией и
томографией. Это создает возможность детального изучения состояния костных
и многих мягкотканных анатомических с'фуктур. КТ позволяет получить комп¬
лексное трехмерное (объемное) изображение органов опоры и движения.В процессе КТ можно применять методики с контрастированием.
КТ-артрографию используют для выявления внутрисуставных поврежде¬
ний. КТ-фистулограф|ло применяют для детальной характеристики гнойных
полостей и затеков. КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением
(КТ-авгиография) выполняется при обследованРїи пострадавших с тяжелой
сочетанной травмой, а также больных опухолевыми, сосудистыми, воспали¬
тельными заболеваниями опорно-двигательной системы.При травмах и заболеваниях сложных анатомических областей и структур
(голова, шея, позвоночник, таз, крупные суставы) КТ становится методом
выбора при неотложном лучевом исследовании.7.1.3.	Ультразвуковой методУльтразвуковой метод применяется для исследования мягкотканных
структур опорно-двигательной системы. Исследование может быть прове¬
дено как в неотложном порядке для выявления патологических изменений
сухожилий, мышц, связок, капсулы суставов, хрящевых образований, сосу¬
дов, так и при п.1тановом обследовании и динамическом контроле репара-
тивньтх процессов. Высокая разрешающая способность современных уль¬
тразвуковых аппаратов позволяет выявлять изменения отдельных пучков
волокон мышц и сухожилий.7.1.4.	Магнитно-резонансная томографияМРТ является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний
мягкотканных структ ур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким
пространственным и контрастным разрешением, идентифицировать гораздо
больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, осо¬
бенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативна.МРТ также служит эффективным методом диагностики многих заболеваний
и повреждений костей, в силу физических закономерностей формирования
изображений в разных режимах при МРТ создаются возможности визуализа-
1.2. Нормальная лучевая анатомия органов опоры и движения	119НИИ патологііческих изменений костного мозга, губчатого и коркового вещест¬
ва кости, надкостницы, суставного хряща.7.1.5.	Радионуклидный методРадионуклидную визуализацию скелета выполняют путем внутривеьшого
введения остеотропных РФП.Методики радионутслидного метода:-	планарная сцинтиграфия;-	ОФЭКТ;-	ПЭТ.У здорового человека остеотропный РФП сравнительно равномерно
и симметрично накапливается в скелете. Его концентрация несколько выше в
зонах роста костей и в области суставных поверхностей. Снижение или гговыще-
ние накопления РФП в костях указывает на патологические процессы. Можно
выявлять аномалии развития скелета, нарушения обмена веществ, переломы
костей, участки костных инфарктов и асептического некроза, воспалительные
и опухолевые заболевания.7.2.	НОРМАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ
ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯОснову органов опоры и движения составляет скелет, вокруг которого
грутіпируются мягкие ткани. Скелет выполняет функции опоры (в том числе
рессорную функцию), зашиты, образуя полости для органов и тканей, и дви¬
жения, образуя систему рычагов и обеспечивая перемещение тела человека в
пространстве.В природе нет двух идентичных скелетов. Границы нормальных вариантов
строения скелета и каждой кости очень широки.Имеется прямая зависимость между формой и размерами скелета и формой
и размерами тела (конституцией).Скелет ~ основное депо минеральных солей. Кости содержат 45 % мрше-
ральных солей, 30 % органических веществ, 25 % воды.Кости имеют разную форму и структуру. Вьщеляют длинные, короткие,
плоские, смешанные (неправильные, нерегулярные), воздухоносные кости.Там, где наряду с прочностью требуется гибкость, короткие кости складьгеа-
ются в столбы (позвоночник) или создают ряды (запястье, іфедплюсна).По строению различают губчатое (трабекулярное) и плотное вещество кости.
Каждая кость состоит из костной, хрящевой, соединительной ткани, имеет
свою систему кровоснабжения и иннервации.В длинных и коротких трубчатых костях различают диафиз, эпифизы и мета-
физы. Апофизы — это самостоятельные анатомические образования, имеющие
собственные центры окостенения. Сливаясь с основным массивом как трубча-
TbDC, так и плоских костей, они создают бугры, бугристости, краевые валики,
т. е. формируют рельеф кости.
120 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Кости очень хорошо отображаются на рентгенофаммах. Поскольку рентге¬
новское излучение поглощается главным образом минеральными солями, на
снимках видны преимущественно плотные части кости; костные балки, трабе¬
кулы, корковое вещество. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы,
хрящ, синовиальная жидкость в физиолоппеских условиях не дают структур¬
ного рентгеновского изображения.Костные балки губчатого вещества состоят из костных пластинок, кото¬
рые образуют густую сеть. В корковом веществе костные пластинки располо¬
жены очень плотно, поэтому они создают полоски бесструктурной плотной
ткани. Метафизы и эпифизы состоят нрертмущественно из губчатого вещества.
Соотнощение костных балок и трабекул с костномозговыми простраііствами
определяет костную структуру. Она имеет типичное строение в суставных кон¬
цах длинных трубчатых костей, что обусловлено функциональной нагрузкой.
В коротких тр>'бчатых и плоских костях костная структ^фа более равномерная,Диафиз — это тело длинной трубчатой кости. В нем на всем протяжении
выделяется костномозговая полость. Кортикальный слой кости (корковое
вещество) постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный
контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикрепления связок и
сухожилий он неровный. Эпифиз — суставной конец кости, у детей он отделен
от метафиза рентгенопрозрачной полоской росткового хряща. После синосто-
зирования эпифиз отграничен остеосклеротической полоской. Участок между
диафизом и эпифизом называется метафизом. Ею граница с эпифизом опреде¬
ляется отчетливо, а границей с диафизом является зона, где теряется изображе¬
ние костномозгового канала и истончается кортикальная пластинка.Все кости (за исключением субхондральных пластинок суставных поверх¬
ностей) снаружи покрыты надкостницей (первично— надхрящницей).
Надкостница состоит из внутреннего (камбиального) и наружного (фиб¬
розного) слоев. Основным костеобразующим слоем является внутренний.
Из его мезенхимальных элементов формируются остеокласты и остеобласты.
По окончании остеогенеза камбиальный слой остается лишь на протяжении
диафизов. Его остеогенная активность снижается. Она возникает вновь лишь
в случае функционального запроса или какого-либо патологического раздра¬
жения (травма, инфекционное воспаление, первичные опухоли и метастазы).Фиброзный слой является защитным. Он прочно связан с костью, особенно
в местах прикрепления мышц и сухожилий. Его фиброзные волокна глубоко
проникают в корковый слой. В надкостницу вплетаются волокна связок, в ней
разветвляются многочисленные сосуды и нервы.Костномозговая полость и все костные перекладины губчатого вещества
также выстланы камбиальным слоем — эндостом, за счет мезенхимальных эле¬
ментов которого происходит эндостальное костеобразование.Активность эндоста к моменту окончания остеогенеза снижается и вновь
увеличивается при функциональном запросе, обеспечивая у взрослого челове¬
ка перестройку внутренней структуры кости.Неподвижные или малоподвижные соединения костей (синартрозы)
и подвижные суставы (диартрозы) визуализируются различными методами
лучевой диагностики.
7.2. Нормальная лучевая анатомия органов опоры и движения	121Неподвижные соединения костей:—	синдесмозы (плотная волокнистая соединительная ткань);—	синхондрозы (хрящевая ткань);—	синостозы (костная ткань).Синдесмозы могут быть тонкими прокладками (черепные швы) или широ¬
кими мембранами (межкостные мембраны в предплечье и голени).Соединительнотканные и хрящевые соединения на рентгенограммах отоб¬
ражаются в виде рентгенопрозрачных полос, а синостозы — остеосклеротиче-
ской полоской.Суставы имеют различное строение, связанное с функциональными зада¬
чами.Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом с крупными хряще¬
выми клетками. Межуточное вещество состоит из пучков фибрилл. По пери¬
ферии на границе кости и хряща сохраняется надхрящница, продолжающа¬
яся в надкостницу, за счет которой питаются эти участки суставного хряша.
В детском возрасте суставной хрящ питается главным образом за счет сосудис¬
той сети кости, к старости кровоснабжение уменьшается, и питание осущест¬
вляется в основном за счет синовиальной жидкости.Суставная полость герметически закрыта суставной капсулой. Она состоит из
внутренней синовиальной оболочки и наружной фиброзной. Внутренний слой
покрыт эндотелием, который вырабатывает синовиальную жидкость — особый
секрет, богатый муцином, играющий роль смазки при движениях в суставе.Синовиальная оболочка образует выступы и складки. В некоторых суставах
есть добавочные завороты (вывороты) синовиальной оболочки. Там обычно
располагаются жировые скопления (коленный, локтевой суставы).Второй слой суставной сумки — фиброзный. Это собственно капсула сус¬
тава, придающая ей прочность. Эта капсула прикрепляется на том или ином
расстоянии от краев суставных поверхностей, вплетаясь в надкостницу и
соединяясь с волокнами подкрепляющих ее связок. Вблизи впадины капсула
обычно прикрепляется к ее краю, со стороны головки отступает от нее дальше.
Толщина капсулы разных суставов различна. На отдельных участках она может
истончаться, и здесь образуются различных размеров вывороты, заполненные
синовиальной жидкостью.В полости суставов, в которых кости по конфигурации суставных поверх¬
ностей не соответствуют друг другу (неконгруэнтньт), образуется ряд вспомога¬
тельных (хрящевых и фиброзных) приспособлений. По краям вертлужной впа¬
дины тазовой кости и суставной впадины лопатки имеются краевые хрящевые
«губы», увеличивающие площадь соприкосновения суставных поверхностей.В некоторых суставах возникают внутрисуставные добавочные хрящи
(мениски в коленном суставе, диски в височно-нижнечелюстном суставе, гру¬
дино-ключичном, лучезапястном сочленениях).При рентгенологическом исследовании суставной хрящ, связки, мениски,
синовиальная капсула и другие мягкотканные структуры не определяются.
Вследствие этого между суставными поверхностями костей на рентгенограм¬
мах видна рентгенопрозрачная полоса (или полоса просветления), назьгеаемая
рентгеновской суставной шелью (рис. 7.1).
122 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7Л. Рентгенофаммът голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях. НормаМетодом выбора в лучевом исследовании суставов является МРТ. При МРТ
губчатое вещество кости, содержащее костный мозг, дает гиперинтенсивньтй
сигнал, корковый слой кости (субхондральная пластинка) — гипоинтенсив-
ный сигнал; сухожилия, связки, суставной хрящ, мениски, мышцы дают сигнал
промежуточной интенсивности (рис. 7.2).а	бРис. 7.2. MP-T0M0rpafvfbi коленного сустава, Т2-ВИ во фронтальной (а) и сагит-
таїьной (6) плоскостях:1 — суставная поверхность мт,пцелков бедренной кости; 2 — суставная поверхность боль¬
шеберцовой кости; 3 — суставной хрящ; 4 — задний рог мениска; 5 — подколенная мышца
7.2, Нормальная лучевая анатомия органов опоры и движения123Вокруг суставов располагаются сумки (бурсы), развивающиеся самосто¬
ятельно и изолированно от полости сустава. Они образуются в местах прикреп¬
ления мышц, фасций, связок, апоневрозов и сухожилий, а также выступа¬
ющих под кожу бугров, бугристостей и выпуклых частей скелета, т. е. в тех
местах, где возникает трение между мягкими тканями и костью.Больше всего сумок в области плечевого, коленного и тазобедренного сус¬
тавов. Некоторые сукіки постоянные, другие развиваются в ответ на функцио¬
нальный запрос.На рентгенограммах синовиальные сумки не отображаются. Их лучевое
исследование проводят при помопщ МРТ или УЗИ. В норме в полости суставов и
околосуставных сумок жидкость не определяется или визуализируется ее незна¬
чительное количество. При отсутствии жидкости в полости сумок и суставов их
тонкие оболочки не получают отображения на эхограммах и МР-томограммах.Особое место среди вспомогательных образований занимают постоянные сеса-
мовидные кости (надколенник, гороховидная, сесамовидные пястные и плюсне¬
вые кости). Они находятся в толще сухожнпия на уровне сустава. В полость сустава
обращена лишь одна из поверхностей
сесамовидной кости, которая покры¬
та суставным хрящом. По краям кость
прочно сращена с капсулой сустава,Сесамовидные кости увеличивают
силу тяги мышц и объем движений
в суставе. Непостоянные сесамовид¬
ные кости (фабелла и т. д.) могут быть
не связаны с суставной полостью.Суставы укреплены динамичными
(мышцы и сухожилия) и статичными
(связки) стабилизаторами.При УЗИ нормальные сухожилия
и связки в продатьном сечении имеют
волокнистую структуру средней эхо-
генносш. в поперечном сечении уль¬
тразвуковой срез волокон сухожилий и
связок создает мелкогочечную структу¬
ру (рис. 7.3). Сухожилия и связки хоро¬
шо ввдны, когда они окружены гипо-
зхогенньгші мьшщами, хуже— когда
гиперэхогенньтм жиром. Визуализация
сухожилий и связок, прилегаюшдх к
кости, затруднена. При УЗИ невозмож¬
но детальное изучение внзтрисустав-
HbDC связок. Изгибы по ходу сухожилия
и в местах их прикрепления к кости
создают пониженную эхогенносгь.Синовиальные влагатаща и перитенон
в норме визуализируются не всегда из-за
их малой толпщны.Рнс. 7.3. Эхограммы проксимальной части
плеча на уровне межбугорковой борозды
плечевой кости в продольном (о) и попе¬
речном (5) сечениях:1 — дельтовидная мьшща; 2 — сухожилие
длинной головки двуглавой мьш1ыы плеча;
3 — малый бугорок; 4 — большой бугорок;
5 — сухожилие подлопаточной мышцы
124 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...В норме мышцы на сонотраммах в продольной плоскости визуализиру¬
ются как гипоэхогенные структуры со своеобразным «перистым» рисунком.
В поперечной плоскости мышцы тшеют петлистую структуру. Хорошо опре¬
деляются границы мышц и межфасциальные жировые прослойки, подкожная
жировая клетчатка (см. рис. 7.3).На МР-томограммах сухожилия и связки вследствие низкого содержания
воды в норме дают пониженный сигнал и на Т1-, и на Т2-ВИ, что создает
выраженный контраст с прилегающим жиром. Мьппцы дают сигнал промежу¬
точной интенсивности. Четко определяются межфасциальные жировые про¬
слойки. Структура мьгатц определяется неотчетливо.7.3.	ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯВнутриутробное УЗИ плода показывает центры окостенения и формирова¬
ния костей, это позволяет судить об общей морфологической дифференциров-
ке организма.После рождения о костном возрасте судят по времени появления точек окостене¬
ния костей запястья и окостенению кисти и лучезапястного сустава (рис. 7.4).У взрослого человека основное значение в функциональной перестройке
скелета имеют труд и спорт (физическая нагрузка).Положения тела, обусловленные рабочей или спортивной позой и функ¬
циональной нагрузкой, могут приводить к деформациям скелета. Эти фак¬
торы влияют также на перестройку рельефа и внутренней структуры костей.
Форма и структура костей зависят от возраста и функциональной нагруз¬
ки. Там, где повышен функциональный запрос, утолщается корковый слой,
в губчатом веществе происходит усиление костных балок, расположенных по
силовым линиям наибольшей нагрузки.а	б	вРис. 7.4. Рентгенограммы кисти детей рааличного возраста:а — мальчик 4 лет; б — мальчик 12 лет; в — мальчик 4 лет: задержка появления точек
окостенения
7.4. Общая лучевая семиотика патологических изменений органов опоры... 125Обьріно в 19—20 лет у женщин и в 20-25 лет у мужчин рост скелета прекра¬
щается, После закрытия хрящевых ростковых зон и образования синостозов
рост костей в длину прекращается, но потенциальная энергия костеобразова¬
ния сохраняется у человека на протяжении всей жизни.Инволютивные (старческие) изменения в скелете представляют собой сложный
и длительный физиологический процесс. По мере старения организма обменные
процессы нарушаются. Развивается местный и общий остеопороз с истончением
коркового слоя и расширением костномозговой полости в диафизах, разрежением
и уменьшением количества костных балок в эпифизах и губчатых костях. Наряду с
атрофическими процессами возникают компенсаторные щюлиферативные изме¬
нения со склерозом субхондральных пластинок, возникновением краевых костных
разрастаний, усилением внешнего рельефа костей. В суставных хрящах, а также
в межпозвоночных дисках происходят обезвоживание, разволокнение, уплотне¬
ние и обызвествление мягкотканных и хрящевых структур, что ведет к потере их
буферных свойств, в результате возникают сужение суставных щелей и межпозво¬
ночных дисков, реконфигурация суставных поверхностгей и тел позвонков, нару¬
шается стабильность их взаимоотношений.Значительно изменяются капсулы суставов и связки. В них происходят
уплотнение, фиброз, обызвествление и окостенение, что вместе с обызвествле¬
нием сухожилий, фасций и апоневрозов, прикрепляющихся к костям, посте¬
пенно вызывает значительную деформацию костей и суставов.В результате расслабления активных стабилизаторов скелета (мышц),
и особенно пассивных стабилизаторов (связок), увеличивается кривизна поз¬
воночника (в основном усиливается грудной кифоз) и ребер, уменьшается
шеечно-диафизарный угол бедренных костей, уплощается свод стопы.Физиологическое старение скелета проявляется комплексом остеопороти-
чески-атрофических и пролиферативно-гиперпластических изменений в кост¬
ной (остеоз, остеопороз), хрящевой (хондроз) и фиброзной (фиброз) тка¬
нях. Уменьшается объем мышечной ткани, происходит жировая дегенерация
мышц, что получает отображение на эхограммах и МР-томограммах, Как пра¬
вило, происходит перераспределение, увеличение объема и изменение структу¬
ры подкожной жировой клетчатки и межфасциальных жировых прослоек.Физиологическое старение, как и развитие скелета, в норме происходит
одновременно в симметричных участках, но разные отделы скелета стареют
в разные сроки. Скелет кисти является наиболее точным показателем возраста
и в процессе инволюции. Старение раньше всего проявляется в деформации
дистальных межфаланговых суставов кисти.7.4.	ОБЩАЯ ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ7.4.1.	Общая рентгеносемиотикаВыделяют следующие рентгенологические и КТ-признаки изменений при
любых патологических процессах костей и суставов.
126 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.5: а — рентгенограмма тазобедренных суставов: гипоплазия правой бедренной
кости вследствие врожденной дисплазии правого тазобедренного сустава; б —
рентгенограмма предплечья: гиперостоз проксимальной части локтевой кости; в — рент¬
генограмма голени: врожденное искривление большеберцовой костиКости1.	Изменения формы и веяигчины костей (рис. 7.5): уменьшение кости
(гапоплазия и атрофия); увеличение кости (гиперплазия и гиперостоз);
искривления и другие деформации.2.	Изменение числа костей
(рис. 7.6): отсутствие кости или
ее части (врожденные, посттрав-
матические, послеоперацион¬
ные); сверхкомплектные кости.3.	Количественные изменения
костной структуры (рис. 7.7):
разрежение костной структуры
(остеопороз); уплотнение кости
(остеосклероз, вколоченный
перелом); нарушение целости
кости (перелом, фрагментация);
рассасывание костной ткани
(остеолиз).4.	Качественные изменения кост¬
ной структуры (рис. 7.8): раз¬
рушение костных трабекул с
уплотнением костного вешест-
ва (см. рис. 7.57); деструкция
кости (воспаление, опухоль);
внутрикостная полость (киста,
абсцесс, каверна); остеонекроз
и секвестрация (см. рис. 7,23).Рис. 7.6. Рентгенограмма кисти: отсут¬
ствие (ампутаыия) дистальной и средней
фаланг и дистальных 2/3 основной фалан¬
ги IV пальца кисти
7.4. Общая лучевая семиотика патологических изменений органов опоры... 127Рис. 7.7: а— рентгенограмма голени: остео-
пороз дистальных отделов костей голени;
б— рентгенограмма левого тазобедренного
сустава: застарелый вколоченный перелом
головки бедренной кости, деформирующий
посттравматический коксартроз (остеосклероз
головки бедренной кости и вертлужной
ппааины); в — рентгенограмма дистальной части
голени и голеностопного сустава; застарелый
перелом средней трети большеберцовой кости
и несросшийся оскольчатый перелом пяточной
кости; г— рентгсноірамма правого плечевого
сустава: посттравматический остеолиз головки
плечевой костиа	бРис. 7.8: о — прицельная рентгенограмма плюсневых костсй: деструкция костной ткани
головки второй нястной кости при гнойном артрите (стрелка); б— рентгенофамма
коленного сустава: вн>трикостная полость после удаления доброкачественной опухоли
бедренной кости (стрелка)
128 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.9, Рентгенограмма плечевого суста¬
ва. Спикулообразный периостит5. Изменения поверхности (коркою-
говсшесгва)кости (см. рис. 7.33, а):—	эрозии;—	дефекты.НадкостницаПериостит (лршештьтй, отслоенный,
слоистый, бахромчатый, спикуло¬
образный, ассимилированные перио¬
стальные наслоения) (рис. 7.9).Суставы1.	Изменения сусгавной щели (не¬
равномерность ширины, суже¬
ние, расширение, деформация)
(см. рис. 7.44).2.	Изменения суставной капсулы
(увел№іение объема, уплотнение).3.	Изменения суставных кондов и суставных поверхностей (деформация
суставных концов костей, краевые костные разрастания, изменение сус¬
тавного хряща, изменение субхондральной пластинки и губчатой ткани
эпифиза) (см. рис. 7.44).4.	Нарушение нормаіп>ньіх соотношений в суставе (вьших, подвывих) (рис. 7.10).5.	Внутрисуставные дополнительные образования.Изменения мяпшх тканей
(рис. 7.11)1.	Уплотнение (повышение интен¬
сивности рентгеновской тени).2.	Понижение плотности (просвет¬
ление).3.	Кальциноз.4.	Окостенение.5.	Увеличение (уліеньшение) объема.6.	Нарушение структуры (измене¬
ние жировых прослоек).7.4.2.	Общая
ультразвуковая
семиотикаРис. 7.10. Рентгенограмма левого плечевого
сустава. Передненижний вывих плечаНадкостница (рис. 7.12):—	утолщение;—	уплотнение;—	отслоение.
7.4. Общая лучевая семиотика патологических изменений органов опоры... 129Рис, 7.11: о — рентгенограмма голени: повышение ітотности тени мягких тканей при
саркоме Юинга с реактивными изменениями надкостницы; б — рентгенограмма левою
плечевого сустава: обызвестштение сухожилия напостной мышцы (стрелка); в — рент-
геноірамма правого плечевого сустава: увеличение в объеме и прорастание костной
тканью мягких ткапей плеча при остеогенной саркоме (стрелки)Сухожилия, связки (рис. 7.13, 7,14):—	снижение эхогенности;—	увеличение эхогенности;—	изменение формы и размеров;—	гипс- и анэхогснные дефекты.Рис. 7.12. Эхо грамма большеберцовой
кости. Острый гематогенный остеомиелит:
отслоение, утолшение и уплотнение
надкостницы (стрелки), скопление
экссудата под нейРис. 7.13. Эхограмма собственной связки
надколенника. Постгравматический тен-
динит: утолщение связки, снижение се эхо¬
генности:1 — надколенник; 2 — бугристость боль¬
шеберцовой кости; 3 — собственная связ¬
ка надколенника
130 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.14. Эхограммьт пяточного (ахиллова) сухожилия п поперечном
сечении: слева— нормальное сухож^шие (стрелка), справа —
утолщение сухожилия, частичные внутритеансвые дефекты (стрелки)Синовиальные полости (суставов, синовиальных влагалищ
сухожилий, околосуставных сумок) (рис. 7.15):—	изменение формы;—	скопление жидкости;—	утолшение стенок.Мышцы (рис. 7.16);—	увеличение объема (отек, гематома);—	снижение эхотенности;—	усиление эхогенности;—	нарушенрте структуры;—	изменение формы;—	дефект ткани (разрыв);—	уплотнения, кальцинаты, оссификаты;—	патологические образования (опухоли).Рис. 7.15. Эхофамма верхнего заворота
синовиальной оболочки коленного сустава
в продольном сечении. Утолшение сино¬
виальной оболочки и скопление гипоэхо-
генной жидкости (стрелка);1 — надколенник; 2 — поверхность бедрен¬
ной костиРис. 7.16. Эхофамма прямой мышцы
бедра. Рабдомиосаркома. Изменение
формы, неоднородность структуры с кис¬
товидными дефектами, в толше мышцы
отмечается наливше объемного образова¬
ния (стрелки)
7.4. Общая лучевая семиотика патологических изменений органов опоры... 1317.4.3.	Общая МРТ-семиотикаКости (рис. 7.17):—	нарушение размеров, формы, структуры;—	изменение интенсивности сигнала от костного мозга, губчатого и корко¬
вого вещества кости.Сухожилия, связки, фиброзно-хрящевые структуры, мениски (рис. 7.18):—	изменение интенсивности МР-сигнала;—	дефект при разрывах;—	нарушение структуры.Рис. 7.17. МР-томограммы коленного сустава в сагатіатьной (а) и фронтальной шіоскосшх,
Т2-ВИ сжироподавлением:а— определяется изменение ингенсивности МР-сигнаїїа or губчатого nenj;ecTRa мілпіел-
ка бедренной кости, изменение структуры костной ткани; б— визуализируется повы¬
шение ингенсивности МР-сигнала от костного мозга ттри ушибе колеіпюго суставаРис. 7.18; а — МР-томограмма колеттігого сустава в сагиттальной плоскости, Т2-ВИ
с жироподавлением: разрыв заднего рога мениска (стрелка); б — МР-томограмма шіе-
чевого сустава в косой проекции, Т2-ВИ с жироподашіением: нарушение структуры,
частичные дефекты сухожилия надостной мышцы (стрелка), скопление жидкости
в подакромиальной сумке
132 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.19, МР-томограмма коленного сус¬
тава в сагитгальной плоскости, Т2-ВИ с
жироттодавленисм; скопление жидкости
(стреліси) в полости коленного сустава,
верхнем завороте, подколенной сумкеСкопление жидкости е полости сустава, синовиальных влагалищах сухожи--
лийу околосуставных сумках. Жидкость дает гиперинтенсивный МР-сигнал на
Т2-ВИ (рис. 7.19).Мышцы (рис. 7.20):—	изменение интенсивности сигнала;—	дефект;—	скопление жидкости в межфасциальных пространствах;—	патологические образования.а	бРис. 7.20. МР-томограммы, Т2-ВИ в сагиттальной плоскости (д), Т2-ВИ с жироподав¬
лением в аксиальной плоскости (б);а — отек мьштц голени, скопление жидкости в мсжмьпиечных пространствах (стрелки);
б— объемное образование мышц задней группы бедра (стрелка), отек мышцы
7.4. Общая лучевая семиотика патологических изменений органов опоры... 1337.4.4. Общая семиотика патологических изменений
при радионуклидном исследованииКости:—	участок пониженного накопления РФП («холодный очаг») (рис. 7.21);—	участок повышенного накопления РФП («горячий очаг») (см. рис. 7.21).С помощью полуколичественной оценки концентрации РФП можно судитьо	характере патологического процесса (дегенеративно-дистрофические, воспа¬
лительные и опухолевые заболевания).Рис. 7.21: л — статическая сиинтиграмма скелета: очаг
пониженного накопления РФП в области толопки
правой бедренной кости, окруженный кольцевидным
повытпештым накошіением РФП («холоднТэГЙ очаг»)
при асептическом некрозе головки бедренной кости;
6 — статическая снинтиграмма костей нижних конеч¬
ностей: очаг повышенного накопления РФП в области
дистального метаэпифиза бедренной кости («горячий
очаг») при остром гематогенном остеомиелите
134 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...7.5.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОПОРНО’ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ7.5.1.	Острый гематогенный остеомиелитОстеомиелит — гнойный воспалительный процесс костного мозга с Бовле-
чением всех структурных элементов кости. Чаще болеют дети и молодые люди
в возрасте от 12 до 20 лет. Типичная локализация в начальной стадии болез¬
ни — метафизы длинных трубчатых костей. При хроническом течении процесс
распространяется в сторону диафиза.Рентгенография: в на^іальной стадии заболевания определяются следующие
патологические изменения (рис. 7.22):—	утолиі,ение и уплотнение мягких тканей в области поражения костивследствие их реактивного отека
и инфильтрации;—	мелкие участки деструкции
(ткань, «изъеденная молью»);—	линейный периостит на уровне
поражения,В стадии выраженных изменений
вьітіяются (рис. 7.23):—	участки деструкции костной
ткани с неровными, нечеткими
фанїщами;—	периостальные наслоения в
виде линейного или слоистого
периостита;—	склероз костной ткани вокруг
полостей деструкции;—	остеопороз юкруг зоны скяероза;—	секвестры из коркового веіце-
ства кости.Типичные признаки хронического
остеомиелита;—	деформация кости (неравно¬
мерное утолщение и уплотне¬
ние) вследствие гиперостоза;—	полости деструкции различного
размера с выраженным остео¬
склерозом вокруг них;—	кортикальные секвестры в
полостях;—	выраженный остеопороз кости.
Гнойные массы из полостидестр^пшии кости распространяются
в мягкие ткани и могуі’ образовыватьРис. 7.22. Рентгсітограмма коленного
сустава ребенка 12 лет. Острый гематоген¬
ный остеомиелит R нача-тъноЙ стадии.
Множественные мелкие очаги деструкции
костной ткани, отек мягких тканей, отсло¬
ение и утолщсттие надкостницы
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы135Рис. 7.23. Рентгенограмма предплечья.
Деформация, деструкция л>'чепой кости
с формированием ееквестропРис. 7.24» Фистулоірамма области лево¬
го бедра. Хронический остеомиелит.
Визуализируется контрастироваіііп.тй сви¬
щевой ходсвищевой ход ІШ поверхность тела. Для выявления свищевых ходов и опреде¬
ления локализаїтии гнойной полости выполняют фистулографию (рис. 7.24).Хронический остеомиелит может протекать с обострениями, при которых на
фоне выраженных ск.іеротических изменений могут появляться новые участки
дестр}тщии, секвестры и периостальная реакция.
136 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.25. Компьютерные томограм¬
мы в аксиальной плоскости бедра (а),
MPR-реконструкция (б). Хронический
остеомиелит левого бедра в стадии обост¬
рения, В эпифизе бедренной кости опре¬
деляется полость деструкции с мелкими
секвестрами (стрелки), окруженная зоной
остеосклерозаРис. 7.26. МР-томограмма коленного суста-
па и проксима.’тьной трети голсіш во фрон-
іальной плоскости, Т2-ВИ с жироподавле¬
нием. Острый гематогеїїньїй остеомиелит.
Визуализируются множественные очаги
деструкции косптой ткаїги, отек костного
мозга, отслоение надкостницы и скопление
жидкости под нейПосттравматический, в том числе
огнестрельный, и послеоперационный
остеомиелит развивается вследствие
инфицирования раны. Наблюдается за¬
медленная или патологическая консо¬
лидация отломков. Развиваются деструк¬
тивные и склеротические процессы
с выраженной периостальной реакцией.
Очень часто переход в хроническую
форму сопровождается формирова¬
нием полостей, секвестров, гнойных
затеков в мягкие ткани.КТ позволяет выявить изменения
костного мозга, разрушение костных
балок, периостит и воспалительную
инфильтрацию окружающих мягких
тканей значительно раньше, че.м рент¬
генография, как в остром периоде
болезни, так и при обострениях хро¬
нического процесса (рис. 7,25).МРТ дает возможность вьшвить
воспаление костного мозга (усиление
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы137МР-сигнала) до появления ренп’е-
нологических и КТ-признаков этого
процесса (рис. 7.26).УЗИ позволяет выявить скопление
жидкости (гноя) под надкостницей
в начальном периоде заболевания и
при обострении хронического процес¬
са (см. рис. 7.12). УЗИ является мето¬
дом выбора для выявления скоплений
гноя в мягких тканях.Радион}шиндное исследование (сщш-
тиграфия костей скелета): участок повы¬
шенного накопления РФП (неспеци¬
фический признак) в зоне поражения
(рис. 7.27).7.5.2.	ПанарицийОстрый гнойный воспалительный
процесс в тканях пальцев. Возникает
обычно вследствие инфицирования
через поврежденную кожу. Задачей ренгг-
генологического исследования явля¬
ется исключение или подтверждение
костного или костно-суставного пора¬
жения.Рентгенография, КГ: при пораже¬
нии кости (костный панариций) через
несколько дней после начала заболева¬
ния определяются остеопороз костной
фаланги, мелкие деструктивные очаги,
отслоенный периостит, увеличение объе¬
ма мягких тканей (рис. 7.28).Костно-суставной панариций харак¬
теризуется сужением рентгеновской
суставной щели, деструкцией сустав-
ньк поверхностей, регионарным осте-
опорозом и выраженным увеличением
объема мягких тканей в области сустава
(рис. 7.29). Распространение гнойного
процесса по сухожильным влагалищам
может приводить к развитию гл>'боких
флегмон кисти и предплечья. Методами
МРТиУЗИ.Рис. 7.27. Статическая сцинтиграмма
костей скелета. Острый гематогенный
остеомиелит в начальной стадии. Очаг
повышенного накопления РФП в области
проксимального метаэпифиза левой боль¬
шеберцовой костидиагностики таких процессов являюгся
138 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис, 7.28. Прицельные ретттгенограммы II пальца кисти. Костный панариций
концевой фаланги. Визуалттзируется угототнение и і'величение в объеме мягких тканей, оча¬
говый остеопороз и кортикальная дестр>'кция концевой фаланга (стрелки)Рис. 7.29. Прицельные рентгенохраммы II пальца кисти. Костно-суставной панариций
средней и концевой фаланг. Определяется деструкция костной ткани диафиза средней
и концевой фаланг, разр>тпение суставной повсрхностті концевой фаланги (стрелки)
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы1397.5.3.	Туберкулез костей и суставовОбычно встречается у детей и подростков. В начале заболевания клини¬
ческие признаки не выражены, процесс развивается медленно. Туберкулезное
поражение кости объясняется гематогенным распространением возбудителя.
В костном мозге формируется туберкулезная гранулема, которая приводит к
рассасыванию и разрушению костных балок (остит). Перви^шый очаг, как пра¬
вило, локализуется в области эпифизов (метаэпифизов) длинных трубчатых
костей или в телах позвонков. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться сус¬
тавы или межпозвоночные диски.Рентгенография в начальном периоде (предартритическая стадия) (рис. 7.30):—	одиночный участок деструкции с неровными нечеткими контурами;—	постепенно формируется полость (каверна) с ободком незначительного
склероза вокруг нее;—	в увеличивающейся каверне возникают губчатые секвестры и обызвест¬
вления;—	периостальная реакция отсутствует.Стадия артрита (рис. 7.31):—	разрушение суставных поверхностей;—	изменение (расширение, сужение, исчезновение) рентгеновской сустав¬
ной шели;>Рис. 7.30. Линейная томограмма голени
ребенка 14 лет. Туберкулез больше¬
берцовой кости в предартритической
стадии. В области метафиза визуализиру¬
ется полость деструтщии с ободком скле¬
роза, распространяющаяся через ростко¬
вую зону на эпифиз (стрелки), Реакция
надкостницы отсутствуетРис. 7.31. Рентгенограмма левого колен¬
ного сустава ребенка 8 лет. Туберкулез
левой бедренной кости в артритической
стадии. Определяется нечеткость контура
суставной поверхности бедренной кости,
полость деструкции распространяется на
сустапную поверхность (стрелка), объем
мягких тканей увеличен
140 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...—	атрофия суставных концов костей, остеопороз;—	уплотнение окружающих мягких тканей;—	формтфование гаойных натечников — «холодных абсцессов», распро¬
страняющихся по мягким тканям.Постартритическая стадия:—	признаки вторичного артроза (неравномерное сужение рентгеновской
суставной щели, краевые костные разрастания, уплотнение субхондрадь-
ньгх отделов костей);—	вывихи (подвывихи);—	анкилоз при неблагоприятном течении.КТ. Все изменения при костно-суставном туберкулезе более четко и рано
визуализируются при КТ — формирование каверны, участки деструкции су¬
ставных концов костей, скопление экссудата в полости сустава, изменение
околосуставных мягких тканей.УЗИ проводят для выявления выпота в суставе, оценки состояния периар-
тикулярных тканей.МРТ. Первичный туберкулезный артрит на МР-томограммах проявляется
деструктивной полостью округлой или клиновидной формы в эпифизе или
метафизе кости с содержимым средней или низкой интенсивности МР-сигна¬
ла на Т1-ВИ и высокой интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ. Могут опреде¬
ляться секвестры. В артритическую фазу при переходе воспаления на полость
сустава на МР-томограммах определяются эрозирование и деструкция суб-
хондрального слоя суставных поверхностей, выпот неоднородной структуры,
отек периартикулярнык тканей, периартикулярные натечные абсцессы.7.5.4.	Острые инфекционные гнойные артритыРентгенография: в начале заболе¬
вания (рис. 7.32) отмечается расши¬
рение суставной щели вследствие
скопления экссудата. Затем наступает
разрушение суставных поверхностей.
Развивается мелкоочаговая деструк¬
ция суставных концов костей, сус¬
тавная щель суживается, околосус¬
тавные ткани уплотняются. Наряду с
признаками деструкции определяют¬
ся продуктивные изменения в виде
реактивного остеосклероза и перио¬
стальных наслоений. При неблаго¬
приятном течении процесс заканчи¬
вается анкилозом. Наиболее часто
подобные формы поражения суставов
наблюдаются в позвоночнике, крест¬
цово-подвздошных суставах и в круп¬
ных суставах конечностей.Рис. 7.32. Рентгенограмма левою пле¬
чевого сустава. Острый гнойный арт¬
рит. Определяется расішірение сустав¬
ной щели за счет скопления экссудата,
субкортикальные полости деструкции
различных размеров с зоной склероза
(стрелка)
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы141КТ, МРТ позволяют выявить разрушение суставного хряща и субхондраіь-
ной пластинки значительно раньше, чем рентгенография.УЗИ: в начале заболевания определяется жидкость в полости сустава. Под
контролем УЗИ проводят пункцию и дренирование сустава.При многих инфекционных заболеваниях могут развиваться токси-
ко-аллергические полиартриты и артралгии.Рентгенография: изменения костно-суставных структур не определяются.УЗИ, МРТ: определяются реактивные синовиты, бурситы, тендовагиниты,
миозиты.7.5.5.	Ревматоидный артритРевматоидный артрит — хроническое рецидивирующее системное заболе¬
вание.Реитгеиография, КТ; первоначально определяются увеличение объема
мягких тканей, остеопороз и сужение рентгеновской суставной щели.
Затем появляются мелкие дефекты краев суставных поверхностей, дефор¬
мация суставной щели, кистовидные изменения в эпифизах (рис. 7.33, а).
Прогрессирование деструкции приводит к подвывихам и деформациям
суставных концов костей (рис. 7.33, б).УЗИ, МРТ: в начальной стадии заболевания выявляются изменения
в виде синовита, утолщения суставных капсул, околосуставных связок
и сухожилий.Сцинтиграфия: повышенное накопление РФП в области пораженных
суставов.ЕЧїС. 7.33. Рентгенограммы кисти. Ревматоидный артрит: в начальной стадии (д)
определяются краевые кортикальные дефекты головок пястных костей (стрелки); при
прогрессировании заболевания (б) отмечается выраженная деформация костей кистей,
подвывихи в суставах
142 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...7.5.6.	Опухолевые заболеванияОпухолевые заболевания могут быть злокачественными и доброкачествен¬
ными.Дифференциально-диагностичесісие признаки различных опухолей:1.	Локализация (для каждой опухоли типична определенная локализация),2.	Границы опухоли. Злокачественные опухоли имеют неровные, бугри¬
стые контуры без четкой границы, распространеннуго переходную зону с
нарушенной структурой кости. Доброкачественные опухоли, как прави¬
ло, имеют четкие, ровные контуры.3.	Структура злокачественных опухолей беспорядочная, неоднородная;
структура доброкачественных опухолей более упорядоченная.4.	Изменения окружающей костной ткани при злокачественных опухо¬
лях деструктивные; доброкачественные новообразования, как правило,
оттесняют окружающую ткань без ее разрушения.5.	При злокачественных опухолях резко выражена реакция периоста — воз¬
никают спикулы, из-за разрушения надкостницы появляются перио¬
стальные козырьки. Периостальная реакция при доброкачественных опу¬
холях отсутствует.6.	При злокачественных опухолях, как правило, происходят разрушение
поверхности кости и распространение опухоли на мягкие ткани.Злокачественные опухолиОстеосаркомаТипичная локализация — метафизы длинных костей, наиболее часто пора¬
жаются суставные концы бедренной или большеберцовой кости в области
коленного сустава, проксимальный отдел плечевой кости.Рентгенография и КТ (рис. 7.34, а, б):—	одиночное образование с неровными и нечеткими очертаниями;—	бесструктурностъ участка деструкции: костной ткани (остеолитический
тип остеосаркомы);—	беспорядочная структура с патологическими костными уплотнениями
и обызвествлениями (остеобластический тип остеосаркомы);—	реактивные изменения надкостницы в виде спикул, «бахромчатого^^
периостита; при разрушении поверхности кости— периостальный
«козырек»;—	разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие
ткани.При остеосаркоме сохраняется субхондральная пластинка суставной поверх¬
ности даже при выраженной деструкции суставного конца кости.МРТ и УЗИ позволяют лучше визуализРіровать мягкотканный компонент
опухоли и признаки ее инфильтративного роста (рис. 7.34, є, г).Другие злокачественные опухоли (хондросаркомы, фибросаркомы, фиброз¬
ные гистиоцитомы, ретикулосаркомы).Лучевая семиотика этих опухолей во многом сходна с таковой при остеосар¬
комах. Однако каждая из этих опухолей имеет свои характерные признаки.
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы143т./Рис. 7.34. Остеобластический тип остеогенной саркомы шіечевой кости:
а — рентгенограмма; б — компьютерная томограмма в аксиальной плоскости;
в — МР-томограмма, Т2-ВИ в аксиальной плоскости; г — эхограмма мягких тканей
плеча. Определяется опухоль неоднородной структуры и плотности с деструкцией IL'ie-
чевой кости, уплотнением и окостенением мягких тканей (стрелки)Миеломная болезньПри этом заболевании происходит пролиферация атипичных плазмати¬
ческих клеток костного мозга, что вызывает деструкцию костей. Клиническрте
проявления болезни обусловлены поражением костей и развитием миеломной
нефропатии.Различают генерализованный миеломатоз с множественным пораже¬
нием костей и солитарные миеломы (плазмоцитомы). Миеломы (множе¬
ственные или солитарные) локализуются чаще всего в костях черепа, по*
144 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...звонках, ребрах, костях таза, лопат¬
ках. В длинных костях конечностей
(в проксимальных частях бедренной
и плечевой костей) миеломы разви¬
ваются редко.Рентгенография, КТ: множествен¬
ные четко очерченные очаги деструк¬
ции (рис. 7.35). Мотут наблюдаться
поражения по типу распространен¬
ного остеопороза. Одиночные плаз-
моцитомы имеют участки деструкциисо своеобразной сетчатой структурой
Рис 7.35. РентгенОфамма черепа. Миелом- (	«пчелиных сот»),мая болезнь. Определяются множественные^	МРТ является эффективным мето-четко очерченные очаги деструкции	^	,дом диагностики различных форм мие-ломной болезни, особенно мелкоочаговой разновидности миеяоматоза. Миеломы
дают гипоингенсивный сигнал на Т1-ВИ и пшерингенсивный сигнал на Т2-ВИ.Раднонуїшчішоеікхждование: отсутствие накопления РФП в пораженных учас¬
тках («холодные очаги»).Изменения в костях при миеломной болезни следует дифференцировать с
метастазами в кости. Диагностика основывается на результатах лабораторных и
гистологи^геских исследований.Вторичные злокачественные опухолиВторргчные злокачественные опухоли (метастазы в скелет злокачественных
новообразований других органов) могут иметь различную лучевую картину.
В зависимости от преобладающей реакции эндоста метастазы в костях подраз¬
деляют следующим образом:—	остеокластические, которые выглядят как дефекты костной ткани;—	остеобластические — участки остеоидной ткани в губчатом веществе;—	смешанные — неоднородной структуры.Ревппгенография, КТ: при метастазах злокачественньгк опухолей в скелет (рак
предстательной железы, рак молочной железы, рак почки, рак легкого и др.) выяв¬
ляются, как правило, множественные очаги деструкции. Возможны патологиче¬
ские переломы. Метастатические поражения чаще всего локализуются в позвон¬
ках, костях таза, проксимальных отделах длинных костей (рис. 7.36).Радионуклидное исследование раньше других методов лучевой диагностики
выявляет участки патологического накопления РФП («горячие очаги») и позволяет
дифференцировать злокачественный и доброкачественный процессы (рис. 7.37).Доброкачественные опухоли(остеомы, хондромы, остеохондромы и др.)Рентгенография, КТ: четкая отіраниченность от прилегаюпі;их тканей; гладкость
и резкость очертаний; характерная структура опухолевого образования; отсутствие
реактивных изменений окружающей костной ткани и надкостницы (рис. 7.38).МРТ позволяет подтвердить отсутствие патологических изменений
кости, надкостницы и мягких тканей, прилежащих к опухоли. МР-сигнал
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы145Рис. 7.36. Метастазы злокачественных опухолей в кости:а — рентгенограмма бедра: патологический перелом бедренной кости на фоне единигч-
ного метастаза; б — МР-томограмма коленного сустава, ТІ-ВИ в сагиттальной плоско¬
сти: метастаз рака предстательной железы в большеберцовую костьРис. 7.37. Статическая сцинтиграмма
скелета. Множественные метастазы рака
предстательной железы в кости скелета
146 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.38. Остеохондрома бедренной кости:а — ренті’еїтограмма коленного сустава: опухать с четкими контурами, связанная с костью;
б— МР-іх)моіралїма, ТІ-ВИ в сагиттальной плоскости: гипоттгенсипное образование,
при;ісжащес к кости с наличием внутри костного компонеттта с четкими ровными конту¬
рами (стрелка)доброкачественной опухали зависят от ее строения. Остеоидная структура дает
гииоинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. Хрящевая основа опухоли дает
сигнал средней интенсивности на Т1-ВИ и ггаюринтенсивный сигнал на Т2-ВИ.
Фі^брозная ткань обуатовливает гипоинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.
Обызвествления внутри опухоли создают неоднородность МР'Сигнала (см. рис. 7.38).Опухолеподобные заболеванияСолитарная фиброзная киста {юве¬
нильная, костная киста) обнаружива¬
ется, как правило, случайно у матьчиков
и юношей (до 20 лет). Типичная локали¬
зация: метафизы плечевой, бедренной
и большеберцовой костей С распростра¬
нением в диафиз. Эти кисты клиниче¬
ски бессикттомны. Они мотуг вызывать
патологические переломы, причем пара¬
доксальным образом после сращения
перелома киста излечивается.Рентгенография» КТ: отграниченное
образование (3—5 см) +45...+65 HU
с гладкими РІ четкими контурами.
Внутри кисты часто прослеживаются
неполные перегородки. Кортикальный
слой кости истончен. Периостальнад
реакция возникает только при пато¬
логических переломах (рис, 7.39).Рис. 7.39. Рентгенограмма левого плече¬
вого сустава. Солитарная фиброзная киста
плечевой кости, Вт^утрикостное образо¬
вание с четкими контурами, имеющее
неполные перегородки. На фоне кисты
имеется патологический перелом хирур¬
гической шейки плечевой кости
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы147МРТ: округлое образование, i илеринтенсивное на Т2-ВИ и гипоинтенсив-
ное на Т1-ВИ, содержит жидкость.Фиброзный кортикальный дефект выявляется случайно, чаще у мальчиков.
Может быть врожденным или возникать в детстве как реакция на физиче¬
скую перегрузку. Типичная локализация — дистальный метафиз бедренной
кости, метафизы бо^іьшеберцовой кости.Рентгенография, КТ: одиночное округлое (эллипсовидное) гомогенное про¬
светление (образование) в кортикальной пластинке метафиза диаметром до
1 см. Контуры ровные, четкие; тонкий, невыраженный склеротический ободок,
Окружающая костная ткань, надкостница и мягкие ткани не изменены (рис. 7.40).Рис. 7.40. Фиброзный кортикальный дефект:а, 6— рентгенограммы коленного сустава; в,г — .тинейные томофаммы капеїпіого сустава
во фронтальной и сагиттальной плоскости. В кортикальном спое болыттеберцовой кости
определяется овальное образование с четкими ровными контурадш, окр>ткенное склераги-
ческим ободком (стрелки)
148 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...7.5.7.	Врожденные дисплазииВыделяют фиброзные, хрящевые и костные дисплазии. После рождения они
мотуг прогрессировать, но в основном до тех пор, пока продолжаются рост и
дифференцировка скелета. Некоторые из этих нарушений остеогенеза выявля¬
ются случайно при рентгенологическом исследовании. Дисплазии, как прави¬
ло, не требуют хирургического лечения. Они получили специальное название
«не трогай меня», так как инвазивное вмешателы^тво может вызвать распро¬
странение и озлокачествление процесса.Фиброзные дисплазииФиброзная монооссальная и полиоссальная распространенная остеодисплазия
проявляется болями в пораженной кости. Может поражаться любая кость,
чаще — длинные трубчатые кости нижних конечностей.Рентгенография: хорошо очерченные овальные очаги просветления с четкой
пограничной склеротической каймой или участки диффузной пересфойки
структуры кости (рис. 7.41). Размеры очагов — 1—2 см, иногда они сливаются в
один большой участок. Очаги располагаются в осі£овном в кортикальном слое.
Структура очагов и диффузных изменений напоминает «матовое стекло», иног¬
да она неоднородная из-за плотных включений.Хрящевые дисплазииРазличают две формы хрящевых
дисплазий: внутрикостную и костно-
хряшевые экзостозы, Костно-хряше-
въте экзостозы значите.1ьных размеров
могут сдавливать нервные и сосудистые
структуры, а также при определенных
локализациях создают косметттческие
дефекты и физические неудобства.Внутрикостные хрящевые
дисплазииРентгенография, КТ: кость булаво-^
видно вздута; определяются различ¬
ной формы кистовидные образования,
иногда неоднородной структуры с
глыбчатыми или точечными обызвеств¬
лениями. границы четкие. При под-
нащостничном расположении может
отмечаться истончение кортикально¬
го слоя (рис. 7.42).Костно-хрящевые экзостозы в нача¬
ле развития располагаются вблизи
зоны роста. У юношей они могут лока¬
лизоваться в диафизе кости.Рис. 7.41. Рентгеноірамма левого тазо¬
бедренного сустава. Фиброзная дис¬
плазия бедренной и иодвздоншой кости.
Округлые очаги просьетления разлившего
размера, окруженные ободком остеоскле¬
роза (стрелки)
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы	149Рис. 7.42. Рентгенограмма левою іазобеа- Р^с. 7.43. Рентгенограмма правого колен-
ренного сустава. Внутрикостная хріицевая ного сустава. Костно-хрящевой экзостоз
ішспітазия бедренной кости. Взщутис прок¬
симальной части бедренной кости, впутри-
костные кистопилные изменения с множест¬
венными плотными включениями с четкими
кошурамиРентгенография, КТ: экзостозы выглядят в виде нароста на кости на иіиро-
ком основании или на тонкой ножке. Контуры четкие. Корковый слой кости
переходит в корковый слой экзостоза. Структура губчатая, иногда содержит
известковые вкрапления.Костные дисплазииКостные дисплазии проявляются уплотнением костной ткани.Рентгенография, КТ: при диффузной форме (мраморная болезнь) почти все
кости выглядят плотными и бесструктурными, при очаговой форме (остеопой-
килия) могут быть множественные или одиночные островки компактного кост¬
ного вещества в губчатой кости (рис. 7.43).7.5.8.	Дегенеративно-дистрофические заболеванияДегенеративно-дистрофические процессы в суставах конечностей и в поз¬
воночнике наблюдаются как при старении организма, так и у людей среднего
возраста после перенесенных заболеваний.Деформирующий остеоартрозДеформирующий остеоартроз чаще всего поражает тазобедренный и колен¬
ный суставы.
150 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры.Рис. 7.44. Решгенограммы коленного сустава. Деформирующий артроз. Неравномерная
ширина рентгеновской суставной щели, склероз субхондральньтх пластинок, деформа¬
ция сусгавігілх поверхностей, краевые костные разрастанияРентгенография, КТ: сужение и деформация рентгеновской суставной щели,
краевые кос'шые разрастания суставных поверхностей, склероз субхондраль-
ных пластинок, кистовидная перестройка эпифизов (рис. 7.44).МРТ: дополнительно выявляется разрушение суставного хряща (хондрома-
ляция), а в коленном суставе — дегенеративные изменения менисков (рис. 7.45).Асептические остеонекрозыПричиной асептических некрозов яштяется нарущсние кровоснабжения
костной ткани. При этих поражениях в отличие от деформирующих артрозовРис. 7.45. МР-томограммы коленного сустава, Т2-ВИ во фронтальной (а)
и саіиттальной (6) плоскостях. Деформируюпщй артроз. Деформация суставных
поверхностей, изменение суставного хряща, дегенеративные изменент^я менисков, кра¬
евые костные разрастания
7,5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы151непервично поражаются суставной хрящ и суставные поверхности, а возни¬
кают асептические некрозы губчатого вешества суставных концов костей.
Типичная локализация — головка бедренной кости, реже поражается голов¬
ка плечевой кости. Патологический процесс может приводить к разруше¬
нию головки, выраженному остеоартрозу и полному нарушению функции
сустава.Рентгенография, КТ: рентгенологические признаки определяются только
через I мес после начала выраженного болевого синдрома. При этом выявляет¬
ся серповидное субхондральное просветление, затем — участок некроза (уплот¬
нения). В последующем происходят уплощение и выраженная деформация
головки бедренной кости. На фоне плотных участков некроза формируются
кистовидные просветления. Рентгеновская суставная щель сохраняет нормаль¬
ную ширину (рис. 7.46).МРТ: эффективный метод выявления начальных стадий процесса (1-я неде¬
ля развития ишемии и некроза). На Т1-ВИ определяется гипоинтенсивныйРис. 7.46. Асептический некроз головки бедренной кости (стрелки):
а — рентгенограмма тазобедренного сустава; б — компьютерная томограмма (MPR-
рсконструкция); в — МР-томоірамма, Т2-ВИ во фронтальной шюскости. На рентгсиог-
ралше визуализируется участок уплотнения головки бедренной кости с ее дс<3^рмацией
и наличием линейною просветления (резорбшія костной ткани), суставная щель сужена,
что свидетельствует о развитии деформирующего артроза. На компьютерной томограмме
определяется деструкция верхней части головки бедренной кости полулунной формы с
сохранением суставной щели. При МРТ отмечается гиттоинтенсивный участок полулун¬
ной формы неоднородной структуры
152 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...ободок, отделяющий пораженный участок от нормального губчатого вещества,
на Т2-ВИ — двойной ободок; гипоинтенсивная полоска окружена зоной гипер-
интенсивного сигнала, отображающего реактивный отек. При разрушении и
деформации головки бедренной кости возникает неравномерная картина гипо-
интенсивных участков некроза (рис. 7.46).Радионуклццный метод — наиболее чувствительный метод, позволяющий
выявлять развитие некроза в первые дни процесса.Патогномоничный признак остеонекроза — «холодный очаг в горячем» (см.
рис. 7.21). Зона пониженного накопления РФП отображает участок ишемии и
некроза, а зона повышенного накопления — зону реактивного отека и усиления
кровоснабжения. После разрушения губчатого вещества и деформации головки
бедренной кости «холодный очаг» уже не выявляется. Определяется неспеци¬
фический симптом усиленного накопления РФП, характерный для деформи¬
рующих артрозов любой этиологии.7.5.9.	Эндокринные и метаболические заболеванияМногие гормональные нарушения проявляются изменениями в костях.Гиперкортиицзм (повышенная продукцртя гормонов коры надпочечников)
вызывает выраженный диффузный остеопороз — равномерное уменьшение
количества костных балок в единице объема кости.Рентгенография: повышение прозрачности кости, истончение кортикаль¬
ного слоя и расширение костномозговой полости. Уменьшение механи^іеской
прочности кости может приводить к патологическим переломам.Аденома гипофиза. Продукция гипофизом избьтгочного количества сомато¬
тропного гормона обусловливает ускоренный рост костей. У детей это приво¬
дит к гигантизму, у взрослых развивается акромегалия — увеличение дисталь¬
ных отделов конечностей и нижней челюсти.Гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидиой железы)Рентгенография, КТ: определяются системный остеопороз, расслоение и
истончение кортикального слоя костей, одиночные или множественные кисты
в разных отделах скелета.Рахит — метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом витами¬
на D.Рентгенография: системный остеопороз, искривление костей. Метафизарные
отделы костей расширены, эпифизарная ростковая зона очень широкая, ее
контуры неровные и нечеткие.7.5.10. Экзогенные интоксикацииЭкзогенные интоксикации, как правило, приводят к системному остеопо-
розу. При отравлении солями тяжелых металлов они накагииваются вблизи
ростковых зон, что обусловливает образование интенсивной полосы затемне¬
ния в дистальной части метафизов.При отравлении фтористыми соединениями возникает системный остео¬
склероз.
7.6. Лучевая семиотика заболеваний мягких тканей1537.6.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ7.6.1.	Абсцессы и флегмоныУЗИ: абсцесс визуализируется как
анэхогенная или гипозхогенная по¬
лость с неровными эхопозитивными
стенками (рис. 7.47).Флегмоны и гаойные затеки имеют
вид распространенной, с неровными и
невыраженными границами неправиль¬
ной формы полости с НеОДНОрОДіШМ
ан- шш гипоэхогенным содержимым.Под контролем УЗИ можно прово¬
дить пункцию с последующим дрени¬
рованием гнойных полостей.МРТ или КТ с усилением — эффек¬
тивные методы в диагностике распро¬
страненности гнойных процессов.Рис. 7.47. Эхограмма мягких тканей внут¬
ренней поверхности бедра. Абсцедируюпшй
фурункул (стрелка)7.6.2.	Бурситы, тецдовагиниты, тендиниты, тендинозыУЗИ: бурситы выявляются в виде анэхогенного образования правильной формы
с четкими границами определенной локализации, соответствующей анатомиче¬
скому положсіїию сумки. При повреждении капсулы сустава надавливание датчи¬
ком на сумку приводит к перетеканию жидкости в полость сустава (рис. 7.48).Тендовагиниты вызывают утолщение сухожиліія, нарущение его эхострукту-
ры и появление анэхогенной жижости в полости уплотненного сухожильного
влагалища (рис. 7.49).Тендинит— воспаление волокон
сухожилия. При тендините изменена
эхоструктура, снижена эхогенность и
утолщено сухожилие (рис. 7,50).МРТ позволяет выявить признаки
воспаления в виде усилеїшя М Р-сигна-
ла от жидкости на Т2-ВИ (рис. 7.51).Тендиноз ~~ дегенеративно-дистро¬
фические изменения сухожилия.УЗИ: значительное неравномерное
утолщение и изменение эхострукту-
ры сухожилия. На фоне повьицения
эхогенности и грубой деформации
структуры сухожилия выявляются кис¬
тевидные участки понижеішой эхо-
генности и гиперэхогенные сигналы
от обызвествлений различного разме¬
ра (рис. 7.52). Уплотнение и очаговоеРис. 7.48. Эхогра^мма подколенной области.
Подколеїшьщ бурсит. Определяется скопле¬
ние жидкости в подколенной сумке (стрелка)
154 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.49. Эхограмма сухожилия длин¬
ной головки двуглавой мышцы плеча.
Тендовапшит (скопление жидкости в сино¬
виальном влагалище сухожилия, утолще¬
ние его листков, утолщение и разрыхле¬
ние сухожилия) (стрелка)а	бРис. 7.50. Эхограммы связки надколенника:а — изображение нормальной связки; б— постфав.матический тендинит. Определяются
утолщение связки, снижение ее эхогенности с наличием гиперэхогенных включений (стрелки)Рис. 7.51. МР'ТОмограмма коленного сустава,
Т2-ВИ во фронтальной плоскости. Тендинит
связки надкаїенника. Определяются повы¬
шение интенсивности МР-сигната от связки
и ее утолщение (стрелка)Рис. 7.52. Эхограмма. Тендиноз сухожи¬
лия надостной мышцы. Визуатизируется
гиперэхогенное уплотнение в толіце сухо¬
жилия, дающее акустическую тень (стрелка)
7.6. Лучевая семиотика заболеваний мягких тканей155обызвествление деформированного сухожилия можно выявить при КТ и рент¬
генографии (см. рис. 7,11).Рис. 7.53, Компьютерная томограмма в
аксиальной плоскости. Саркома правой
подвздошной мышцы (стрелки)7.6.3. Опухоли мягких тканейОпухоли мягких тканей визуа-
лизируют методами УЗИ и МРТ.Доброкачественные и злокачественные
новообразования могут иметь сходные
признаки. Для установления природы
этих опухолей можно проводить пунк-
ционную биопсию под контролем УЗИ.Злокачественные опухоли
(фибросаркома, гистиоцитома,
нейрофибросаркома
липосаркома)Рентгенография выявляет косвенные
признаки; увеличение объема, повы¬
шение и снижение плотности мягких тканей и патологические обызвествления.КТ: объемное образование неоднородной структуры и плотности, при
внутривенном контрастировании неравномерно накапливающее контрастное
вещество (рис. 7.53).МРТ: саркомы мягких тканей в большинстве случаев имеют капсулу и изо-
интенсивный сигнал на Т2-ВИ; липосаркомы — гиперинтенсивный сигнал
и на Т1 -ВИ, и на Т2-ВИ.Высокозлокачественные опухоли иногда имеют неоднородную структуру
с гетерогенными сигналами на Т2-ВИ
и нечеткие контуры, кровоизлияния
и некрозы в опухоли могут обусловли¬
вать негомогенность интенсивности
МР-сигнала и на II-ВИ, и на Т2-ВИ
(рис. 7.54).Доброкачественные опухолиЛипомаУЗИ: гипоэхогенное образование
правильной (округлой) формы с чет¬
кими границами, имеющее однород¬
ную структуру. Фибролипома имеет
неоднородную структуру из-за соеди¬
нительнотканных перегородок.МРТ; образование с четкими,
ровными границами, дающее гипер¬
интенсивный сигнал и на Т1-ВИ,
инаТ2-ВИ.Рис. 7.54. МР-томотрамма бедра, Т2-ВИ
в аксиальной плоскости. Рабдомиосаркома
двуглавой мышцы левого бедра (стрелки)
156 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.55. МР-томограмма коленного
сустава, Т2-ВИ во фронтальной плоскос¬
ти. Фибролипома подколенной области.
Овальное образование с четкими контура¬
ми, неоднородной структуры и интенсив¬
ности МР-сигнала (стрелка)ФибромаУЗИ: образование правильной формы средней эхогенности с четкими гра¬
ницами.МРТ: образование дает гипоинтенсивный сигнал на Т1 -ВИ и Т2-ВИ (рис. 7.55).
НейрофибромаМРТ: четко очерченное образование с гипоинтенсивным сигналом
на Т1-ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ.7.7.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ7.7.1.	Переломы костейПереломы могут быть закрытыми, открытыми, огнестрельными; единичны¬
ми и множественными; полными и неполными.Полный перелом — это нарушение целости кости с возникновением мини¬
мум двух отломков. Крайне выраженный перелом — травматический отрыв
части конечности. Если повреждена лишь часть кости, то перелом неполный.
Он может быть в виде трещины, надлома, дырчатого и краевого дефекта. Одной
из разновидностей краевого перелома может быть отрывной (авульсионный)
перелом в месте прикрепления сухожилия или связки, когда вследствие их
чрезмерного натяжения отрывается костный фрагмент.У детей могут быть поднадкостничные переломы, когда отломки удержива¬
ются надкостничньш футляром, а также эпифизеолиз — повреждение в облас¬
ти ростковой зоны.Различают переломы травматические, вызванные внешним воздействием
на нормальную кость, и патологические, возникшие в месте патологического
процесса костной ткани (опухоль, киста, остеопороз).
7.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы157По направлению и ходу плоскости (линии) перелома по отношению к длин-
нику кости различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продоль¬
ные, V-, Т-образные, осколъчатые, раздробленные, с первичным дефектом
кости. Переломы могут локализоваться в различных отделах кости, а также рас¬
пространяться в сустав (внутрисуставные переломы). Суставные поверхности
костей при этом могут не повреждаться, но возможно и их повреждение разной
выраженности, вгатоть до дефектов и разрушения (рис. 7.56).Рис. 7.56. Типы переломов по ходу линии перелома;а — поперечный перелом малоберцовой кости; б — косой перелом средней фаланги ука¬
зательного пальца кисти; в — винтообразный перелом большеберцовой кости; г — про¬
дольный перелом большеберцовой кости (стрелка); д— Т-образный внутрисуставной
перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и перелом шиловидного отростка лок¬
тевой кости; е — ОСКОЛьчатый внутрисуставной перелом дистального эпифиза плечевой
кости; ж — огнестрельный дырчатый перелом диафиза большеберцовой кости
158 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Нарушение целости кости часто сопровождается смешением отломков. Раз¬
личают четыре вида смещения (рис. 7.57).1,	По ширине (принято измерять по отношению к поперечнику кости,
например на одну треть поперечника).2.	По длине (измеряют в сантиметрах):—	с расхождением отломков;—	с захождением отломков;—	с вклиниванием (вколоченные).Рис. 7.57. Типы переломов по виду смешения отломков:й — поперечный перелом бедренной кости со смешением по ширине; б — поперечный
перелом надколенника с расхождением отломков; в — поперечный перелом ключицы
с захождением отломков, г — вколоченный перелом дистального метафиза бедренной
кости (стрелки); д— поперечный перелом диафиза бедренной кости со смещением
отломков под углом, открытым кнутри
7.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы	1593.	Под углом (измеряют в фадусах с указанием, в какую сторону открытугол).4.	По периферии (оценивают ротацию дистального отломка по анатомичес¬
ким ориентирам, указывая направление поворота).Один изолированный вид смещения наблюдается редко, в большинстве слу¬
чаев они встречаются в виде различных комбинаций.Полная рентгенологическая характеристика перелома должна включать:—	анатомическую локализацию и протяженность перелома;—	тип перелома (полный или неполный, оскольчатый или неоскольчатый);—	направление плоскости перелома по отношению к оси кости (поперсч,-
ный, продольный, Т-, V-образный, винтообразный и т, п.);—	вид смешения отломков;—	отношение плоскости перелома к суставной полости (внутрисуставной
или внесуставной);—	специфичные признаки, такие как депрессия (вколоченность), импрес¬
сия (вдавление), компрессия (сдавление);—	сопутствующие патологические изменения: вывих, разрыв связок или
синдесмоз с диастазом костей;—	сопутствуюшле повреждения окружающих органов и тканей.Существуют также особые варианты переломов, которые мотуг произойти врезультате перегрузки (стрессовые переломы), или патологические переломы в
месте патологических процессов в кости.у детей рентгенологическая характеристика переломов, особенно концов
длинных трубчатых костей, должна также включать соображения о вовлечен¬
ности зон росткового хряща, поврежцения которых могут привести к наруше¬
нию роста кости, укорочению и деформации конечностей.Рентгенография: рентгенологические признают переломов костей подраз¬
деляются на прямые и косвенные. Прямыми рентгенологическими признаками
перелома кости служат линии перелома и смешение отломков. Однако иногда
эти симптомы неочевидны. В таких случаях диагностика переломов основыва¬
ется на косвенных признаках.1.	Изменения кости и надкостницы:—	изменение формы кости;—	нарушение с'груктуры костной ткани (вколоченные, компрессионные
переломы);—	локальное изменение поверхности кости (вдавление, утолшение кор¬
тикального слоя, ступенька, козырек, отслоение надкостницы).2.	Изменения ростковой зоны:—	несоответствие (ступенька) краев эпифиза и метафиза;—	неровные поверхности (утлы) метафиза или эпифиза;—	несимметричность ростковой зоны.3.	Изменения мягких тканей:—	локальное увеличение объема мягких тканей;—	изменение структуры мягких тканей (исчезновение или смещение
жировых межмышечных и межфасциальных полосок).4.	Затенение полостей воздухоносных костей (гемосинус).
160 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры..Рис. 7.58. МР-томограммы коленного сустава во фронтальной и аксиальной плоскос¬
тях. Клиновидный перелом мышелка большеберцовой кости. Определяется линейное
изменение интенсивности lVrP-сигнала в виде его понижения на Т1-ВИ (а) и повыше¬
ния на Т2-ВИ (МР-артрография) {б)5.	Изменения сусталзов (внутрисуставные переломы);—	увеличение объема суставов (расширение рентгеновской суставной
щели, увеличение объема мягких тканей).КТ и МРТ позволяют выявить прямые и косвенные признаки переломов.
Возможны более отчетливая визуализация соотношения отломков (осколков)
костей, выявление повреждений мягких тканей, сосудов и нервов. Основным
признаком перелома кости при МРТ является кровоизлияние в плоскости пере¬
лома, гипоинтенсивное наТІ-ВИ и гиперинтенсивное на Т2-ВИ (рис. 7.58).При определении локализации перелома следует использовать анатоми¬
ческие термины. В длинных трубчатых костях используют термины «эпифиз»
(дистальный или проксимальный), «метафиз», «диафиз». Диафиз разделяют на
трети, например средняя или дистальная (проксимальная) феть диафиза.При оценке смещения отломков определяют смешение дистального (перргфери-
ческого) отломка по отношению к проксимальному (центральному). В позвоноч¬
нике определяют смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего.Особую настороженность должны вызывать продольные переломы, кото¬
рые следует проследить по всей протяженности. Нередко для этого приходится
выполнять дополнительные исследования для визуализации противополож¬
ного конца кости. Чрезвычайно важно выявление внутрисуставного перелома.
Для этого руководствуются анатомическими ориентирами уровня прикрепле¬
ния суставной капсулы к костям.Кость способна к регенерации. Это единственный орган, который при пов¬
реждении восполняет небольшие дефекты не соединительнотканным рубцом,
а новой полноценной тканью.Физиологическое зажітвление перелома происходит в несколько стадий.
В первые?—8 дней после перелома расширяется линия перелома (щель) в резуль¬
тате остеолиза поврежденных костных балок концов отломков. В дальнейшем
появляется первичная мозоль в виде бесструктурных неплотных образований
и «мостиков» (15—20 дней) (рис. 7.59, а). Сформированная костная мозоль
(30—40дней), какгфавило, избыгочна, т. е. вбшіядих каклокальный невыраженный
гиперостоз (рис. 7,59, б). В дальнейшем под влиянием функциональной нагрузки
происходит перестройка кости, восстанавливаются ее форма и структура.
1.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы161Рис. 7.59. Рентгенограммы рахи-птных стаций заживления переломов:
а — срастающийся поперечный перелом V пястной кости с наличием неплотных
обызвествлений и «мостиков»; б — сросшийся перелом бедренной кости с образованием
костной мозолиОбычно для контроля над формированием костной мозоли достаточно
обычных рентгенограмм, но в некоторых случаях их дополняют линейными
или компьютерными томограммами. Томограммы могут прояснить некоторые
детали и помочь определить стадию заживления даже под гипсовой повязкой.
Следует обращать внимание на появленрге признаков возможнььх осложнений.
Рентгенологические признаки нарушения заживления костей;—	замедленное образование костной мозоли (см. рис. 7.7) или образование
избыточной костной мозоли;—	неправильное положение отлом¬
ков;—	образование ложных суставов (со¬
хранение линии перелома и фор¬
мирование суставных поверх¬
ностей из-за развития корти¬
кальных пластинок на концах
отломков);—	развитие анкилоза (сращения
суставных концов костей) при
внутрисуставных переломах
(рис. 7.60);—	посправмаїмческий остеомиелит.При выявлении рештенологичес-	7 ад Рештенофаммы коленных су-ких признаков осложнений срастания ставов. Костный анкилоз правого колен-
отломков проводят КТ.	ного сустава
162 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Перегрузочные переломыЦелость кости может нарушаться из-за чрезмерной физической нагрузки
или постоянных микротравм. При перегрузке нижних конечностей часто раз¬
вивается усталостный перелом (стресс-фрактура) 11 плюсневой кости (мариіе-
вый перелом), реже — большеберцовой и бедренной кости. При чрезмерной
нагрузке верхних конечностей чаще поражается 1 ребро.Рентгенография: в начальной стадии определяются поперечная линия про¬
светления с нечеткими и неровными (размытыми) контурами и локальный
периостит, В последующем отмечаются склеротическое уплотнение костной
ткани вблизи juihhh просветления (зоны перестройки) и локальные перио¬
стальные наслоения (признаки формирования костной мозоли).Патологические переломыПричиной патологических переломов чаще всего становятся первичные и
вторичные (метастазы) злокачественные опухоли, доброкачественные опухо¬
ли и кисты костей, выраженный остеопороз при эндокринных заболеваниях.
В задачи лучевого исследования входит не только диагностика перелома, но и
определение характера патологического процесса, вызвавшего снижение про¬
чности кости. Такие переломы возникают, как правило, при незначительной
травме или неловком движении.Рентгенография: линия перелома на фоне деструкции, дефекта кости или
выраженного остеопороза (см. рис, 7.36).КТ или МРТ: проводят для уточнения характера первичного патологическо¬
го процесса.7.7.2.	ВывихиВывихом называется полное несоответствие суставных поверхностей сочле
няющихся костей с повреждением стабилизирующих мягкотканных структур.Подвывих — это неполное соответ¬
ствие суставных концов с сохранени¬
ем частичного контакта между сустав¬
ными поверхностями. Вывихи имену¬
ют по сместившейся периферической
части конечности, указывая направ¬
ление смешения, например передне¬
нижний вывих плеча.Реіптенография: рентгенологическая
диагностика вывихов (подвывихов)
заключается в полной характеристи¬
ке степени и направления смещения
суставных концов костей. Это возмож¬
но только при исследовании области
сустава в нескольких проекциях (как
минимум в двух взаимно перпендику¬
лярных) (рис. 7.61).Рис, 7.61. Рентгенограммы коленного су¬
става. Передний вывих голени
7.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы163Среди всех травматических вывихов у взрослых преобладают вывихи плеча
(60 %), у детей — вывихи предплечья (65-70 %).Вывихи могут происходрггь без существенного повреждения костей или
сопровождаться переломами, например переломы краев вертлужной впадины
при вывихах бедра или переломы лодыжек при подвывихах стопы (рис. 7.62).
После вправления вывиха необходимо проводить контрольную рентгеноіра-
фию для оценки эффективности лечебных мероприятий.в последние годы установлено, что большинство вывихов без видимых на
рентгенограммах переломов сопровождается повреждениями фиброзно-хря-
щевых структур сустава. Внутрисуставные хрящевые фрагменты в дальнейшем
могут существенно ограничивать функцию сустава. Кроме того, дефект хряще¬
вой губы (например, суставной впадины лопатки) может быть причиной по¬
вторных и привьиных вывихов. Для выявления таких изменений необходимо
проводить артрографию, предпочтительнее КТ-артрографию с двойным конт¬
растированием, МРТ или МРТ-артрографию с использованием парамагнитньк
контрастных препаратов (рис. 7.63).7.7.3.	Повреждения мягких тканейЗакрытые повреждения могут быть результатом как прямой (удары, паде¬
ния и т. д.), так и непрямой травмы (опосредованное воздействие или форси¬
рованное чрезмерное напряжение мышц). В таких случаях часто устанавливаютРис. 7.62. Рентгенофамма голеностопного
сустава. Перелом обеих лодыжек, подвы¬
вих стопы кнаружи, разрыв дистального
межберцового синдесмозаРис. 7.63. МР-томофамма плечевого су¬
става, Т2-ВИ. Разрыв передней суставной
губы суставной впадшпл лопатки (стрелка)
164 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...предварительный клинический диагноз «ушиб», за которым могут скрываться
конкретные морфологические изменения. Выявление таких патологичесюїх
изменений требует использования современных лучевых диагностических
методов. При тяжелых ушибах, как правило, необходимо выполнять рентгено¬
графию для исключения переломов костей.Ушиб надкостницыУшиб надкостницы сопровождается поднадкостничным кровоизлиянием и,
как следствие, ее отслоением.Рентгенография: в первые дни после поднадкостничного кровоизлияния
изменения могут не выявляться; через 2-3 дня при значительном скоплении
крови опреде;шется тонкая полоска отслоенной уплотненной надкостницы.УЗИ: тонкая эхопозитивная полоска отслоенной уплотненной надкостницы
и эхонегативная зона кровоизлияния под ней.МРТ: на Т2-ВИ возникает гиперинтенсивный сигнал вдоль поверхности
кости. Ушиб кости в метаэпифизарной области может сопровождаться крово¬
излиянием в губчатом веществе. Единственный метод выявления таких кро¬
воизлияний — МРТ. Определяется очаговое усиление МР-сигнала без четких
контуров.При ушибах всегда развивается реактивный отек мягких тканей, прилежа¬
щих к месту травмы. Возможно повреждение сосудов.Внутримышечная гематомаОбширные внутритканевые кровоизлияния могут возникать как внутри
мышц, так и вокруг сосудисто-нервного пучка или в межфасциальных про¬
странствах. При прогрессирующем увеличении гематомы и ее пульсации необ¬
ходима неотложная ангиография (рис. 7.64).Рентгенография: внутримьппечная гематома и сопутствуюпщй отек проявляют¬
ся увеличением объема мягких тканей, смещением жировых прослоек. По рентге¬
нологической картине отличить отек мягких тканей от гематомы не удается.КТ: отек вызывает диффузное снїскение рентгеновской плотности мышеч¬
ной ткани до +20...+25 HU, а свежая гематома имеет плотность +40...+60 HU.
На фоне отечных мышц свежая внутримьппечная гематома в первые часы после
травмы может достаточно хорошо выделяться, но, как правило, неотчетливо
контурируется. Скопления крови в межфасциальных пространствах имеют чет¬
кие контуры и выявляются легче, так как смеш;ают жировые прослойки. Уже
через несколько часов, по мере формирования сгустков, плотность гематомы
в отдельных участках может достигать +60...+70 HU, ее структура становится
неоднородной. При благоприятных обстоятельствах гематома рассасывается
через 3—4 нед. При организации гематомы КТ является наиболее чувствитель¬
ным методом выявления первых признаков кальцификации (оссификации).МРТ: изображение гематомы зависит от сроков ее развития и от режима иссле¬
дования. В первые часы после травмы межмышечная гематома на Т1-ВИ дает
более интенсивный сигнал, чем отек, а на Т2-ВИ и жидкость, и гематома дают
сигнал высокой интенсивности. Через 2—3 суток после травмы на Т2-ВИ гипер-
интенсивный сигнал меняется на гипоинтенсивный и возникает своеобразная
7.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы165а	бРис. 7.64. Огаестрельное ранение бедра, повреждение бедренной артерии:
а~ артериограмма: определяется повреждение артерии и истечение контрастного
вещества (стрелка), увеличение объема и уплотнение мягких тканей; б— дигитальная
субтракционная ангиограмма через 7 дней: пульсирующая гематома (псевдоаневризма)картина: на фоне гиперинтенсивного
сигнала отека определяется участок
гилоинтенсивного сигнала гематомы.С 5—6-х суток гематома дает выражен¬
ный гиперинтенсивный сигнал как на
Т1-ВИ, так и наТ2-ВИ (рис. 7.65).УЗИ: наиболее приемлемый метод
диагностики и контроля внугритиът-
шечных кровоизлияний. Мобильные
диагностические аппараты позволя¬
ют проводить исследование в любом
месте, многократно повторять его,
осуществляя динамическое наблюде¬
ние, производить пункцию и дрениро¬
вание гематомы под контролем. При
повреждении мышц локальные скоп¬
ления свободной жидкости, как прави¬
ло, соответствуют кровоизлияниям.Рис. 7.65. МР-томограмма плеча, Т1-ВИ.
Организуюпі;аяся гематома трехглавой
мышцы. Определяется четко ограничен¬
ная псевдокапсулой полость неоднород¬
ной структуры (за счет выпадения фибри¬
на и отложения гемосвдерина), имеющая
гиперинтенсивный МР-сигнал
166 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры,Рис. 7.66. Эхофамма различных стадий
развития гематомы:а— свежая гематома, вызванная разры¬
вом мышцы: определяется гипоэхоген-
ная полость, заполненная жидкостью,
с неровными краями (стрелка); 6 — гема¬
тома через 6 суток: визуализируются разо¬
рванные волокна мышц по краям гемато¬
мы, структура ее неоднородная (стрелка);
в — организующаяся гематома: сформиро¬
вана псевдокапсула, определяется тяжи-
стый фибринозный сгустокпри УЗИ отек проявляется снижением эхогенности шши, разрежени¬
ем мышечной эхоструктуры, увеличением объема мышц, изменением формы
фасций, которые могут стать выпуклыми. Свежая гематома выглядит как эхо¬
негативное образование с четким контуром, если расположена межфасциаль-
но. Внутри поврежденной мышцы контутзы гематомы могут быть неровными
(рис. 7.66, а). Через несколько суток гематома становится отчетливо неодно¬
родной (рис. 7.66, б). При рассасывании она постепенно уменьшается, ее содер¬
жимое становится более однородным. При организации гематомы нарастает
ее эхогенность, появляются яркие эхосигналы, более отчетливо определяются
отграничение от соседних тканей и формирование эхоплотной псевдокапсулы
(рис. 7.66, в).Разрывы мышц, фасций, сухожилий и связокЭти повреждения разделяют по степени тяжести:I степень: «растяжение)» — разрыв отдельных волокон, мелкоточечные внут¬
ритканевые кровоизлияния, отек;
7.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы	167ІЇ степень; частичный (неполный) разрыв — повреждение части волокон с
выраженными внутритканевыми кровоизлияниями, но без полного нарушения
целости мышцы, сухожилия или связки;ТТТ степень: полный разрыв — полное нарушение целости, как правило, с
расхождением разорванных концов, выраженной гематомой на месте разрыва
и полным нарушением функции.УЗИ: метод выбора в диагностике повреждений мышц, фасций, сухожилий
и связок.При повреждении мышц определяются увеличение объема мышц,
нарушение обычной «дсристой» эхоструктуры, внутримышечные и меж-
фасциальные скопления крови. Разрывы отдельных мышечных волокон
(повреждение 1 степени) из-за отека гт кровоизлияний выявить удается не
всегда. Частичный разрыв мышцы (И степень) проявляется краевым или
внутритканевым дефектом, заполненным кровью. Основным признаком
неполного разрыва служит изменение размеров дефекта при напряжении и
сокращении мышцы. Полный разрыв мышцы (ПІ степень) обусловливает
значительный дефект вследствие ретракции разорванных концов, полное
отсутствие сокращения мышцы при произвольном напряжении. На месте
дефекта возникает крупная гематома, Сократившиеся разорванные концы
мышцы резко увеличиваются в объеме (рис. 7.66). Надрывы и разрывы
фасций проявляются выпячиванием мышечной ткани через фасциальный
дефект. Фасциальная «грыжа» возрастает в объеме при напряжении мышц
и при движениях конечности.Основные ^хографические признаки разрывов связок и сухожи-'іиіі:—	нарушение целости волокон (частичное или полное);—	гематома различных размеров, обычно небольшая;—	яркий эхопозитивный сигнал с «теневой дорожкой» от фрагмента кост¬
ной ткани в случае отрывного перелома;—	отсутствие связки или сухожилия на обычном месте при ретракции его
концов в связи с полным разрывом;—	визуализация утолшенного, неправильной эхоструктуры разорванного
конца сухожилия или связки на расстоянии 1—3 см от места разрьгеа.При полном разрыве сонография позволяет выявить полное нарушение
целости связки и сухожилия. Пространство между разорванными фрагмента¬
ми связки или сухожилия может быть заполнено гипоэхогснной жидкостью
(рис. 7.67).МРТ: разрывы и тяжелые ушибы мыши проявляются в основном тремя
характерными признаками:—	увеличением объема и нарушением нормальной структуры мышц;—	локальной гематомой;—	диффузным отеком, скоплением жидкости в глубоких межмышечньЕХ
пространствах.1	степень: повреждение отдельных волокон — проявляется увеличением
объема мышцы и усилением сигнала на Т2-ВИ.Разрывы П степени при МРТ проявляются более выраженными изменения¬
ми МР-сигнала от мышцы и перифасциальных скоплений жидкости.
168 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.67. Эхограмма сухожилия надостной мышиы. Полный разрыв сухожилия.
Визуализируется полный дефект сухожилия, заполиенный жидкостью, ретракция
конца сухожилия (стрелка)При повреждениях III степени сократившиеся концы полностью разорван¬
ной мышцы создают картшіу «опухолевидных» образований с повышенным
сигналом на Т1 -ВИ и Т2-ВИ.При частичных разрывах определяются неполные дефекты сухожилия в виде
участков гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ (рис. 7.68). При полных разры¬
вах выявляются полные дефекты связок и сухожилий с расхождением концов
на 1—3 см и жидкостью в месте разрыва (рис. 7,69).Рис. 7.68. МР-томограмма голеностопного
сустава, Т2-ВИ в еагитгалъной плоскости.
Разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия
(с'грелка)Рис, 7.69. МР-томофамма плечевого сус¬
тава, Т2-ВИ. Полный разрыв сухожшшя
надостной мышцы с ретракцией мышиы
(стрелка); дефект заполнен жидкостью
7.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы	169Контрольные вопросы1.	Какие методики рентгенологического исследования опорно-двигатель¬
ного аппарата вы знаете?2.	Опишите возрастные особенности визуализации костей при рентгеноло¬
гическом исследовании.3.	Каковы рентгенологические и компьютерно-томографические признаки
изменений костей и суставов?4.	Назовите рентгенологические признаюі гематогенного остеомиелита в
зависимости от стадии процесса.5.	Назовите прямые и косвенные признаки переломов костей.6.	Каковы отличительные признаки доброкачественных и злокачественных
опухолей костей по данным лучевых методов исследования?
Глава 8ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ8.1. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯЛучевое исследование является неотъемлемой составной частью комплексного
обследования всех больных с торакальной патологией. Получаемые при этом дан¬
ные в большинстве случаев оказьюаются решающими в установлении характера
патологического процесса, а также в оценке его динамики и результатов лечения.8.1.1.	Рентгенологический методДля обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких
и средостения можно использовать различные лучевые методы и методики.
Обследование обычно начинается с рентгенологического исследования. На
первом этапе применяются нативные, самые доступные методики: рентгено¬
графия, флюорография, рентгеноскопия, линейная томофафия.Нативные рентгенологические методикиРентгенография фуди независимо от предполагаемой патологии выполняется
сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней) и боковой (соот¬
ветственно стороне поражения) проекциях с получением теневого изображения
всех анатомических структур этой области. В стандартном варианте исследо¬
вание производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого
вдоха (с целью повышения естественной контрастности легких). Дополнительно
по показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых), при гори¬
зонтальном положении пациента, в латеропозиции, на выдохе. Для детализации
интересующих участков можно произвести прицельные снимки.Флюорография органов грудной полости применяется, главным образом,
для массовых проверочных («профилактических») исследований с целью ран¬
него выявления различных патологических процессов, прежде всего туберку¬
леза и рака легких. Главное достоинство этой методики состоит в экономич¬
ности и высокой пропускной способности, достигающей 150 человек в час.
В нашей стране создана целая система такой профилактической флюорогра¬
фии. В настоящее время флюорографию благодаря возможности получения
крупнокадрового изображения стали применять и в качестве диагностичес¬
кой методики. Важным преимуществом рентгенографии и флюорографии
является объективная документация выявленных гтзменений, что позволяет
8.1. Методы лучевого исследования	171достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последую¬
щими снимками.Использование рентгеиоскошіи при исследовании органов груди ограничи¬
вается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием документаль¬
ности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только по
строгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюорограмм. Основные
направления использования рентгеноскопии: полипроекционные исследова¬
ния для всестороннего изучения тех или иных патологических изменений, а
также оценка органов и анатомических структур грудной клетки в их естествен¬
ном ф>'нкщ10нальном состоянии (подвижность диафрагмы, раскрываемость
плевральных синусов, пульсация сердца и аорты, смещаемость средостения,
изменение воздушности легочной ткани и подвижность патологических обра¬
зований придыхании, глотании, кашле).Томография линейная в настоящее время проводится в случаях невозмож¬
ности выполнения КТ, обладаюшей значительно большей диагностической
информативностью. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей
доступности и малой стоимости все еще используется в клинической практике.
Основные показания к томофафии легких и средостения:—	обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах;—	выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородных тел,
рубцовых стенозов);—	определение увеличения бронхопульмональных и медиастинальных
лимфатических узлов;—	уточнение структуры корня легкого при его расишрении.Томографическое исследование показано также тогда, когда патологичес¬
кий процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его сущест¬
вование указывают клинические данные.Общая теневая картина грудиПри нативном рентгенологическом исследовании (рентгенография, флюо¬
рография, рентгеноскопия) общая теневая картина груди в прямой проекции
складывается из двух светлых полей, симметрично расположенных в боковых
отделах грудной полости (легкие), и находящейся между ними срединной тени.
Снизу грудная полость отделена от полости живота диафрагмой. Снаружи по
бокам видна тень грудной стенки.Легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Их задние отде¬
лы идут от позвоночника, расположены горизонтально, выпуклостью обраще¬
ны вверх, имеют меньшую ширину и большую интенсивность тени. Передние
отделы ребер идут от грудной стенки косо сверху вниз, выпуклостью обращены
вниз, их тень менее интенсивная и более широкая. Их концы, образованные
хрящевой тканью, которая не поглощает рентгеновские лучи, как бы обрыва¬
ются примерно на уровне срединно-ключичной линии. В пожилом возрасте
эти хрящи начинают обызвествляться и становятся видимыми.В нижней части обоих легочных полей у женшлн определяются тени молоч¬
ных желез, у мужчин — тени грудных мышц, в их центре часто видны более
плотные тени сосков, в верхних частях боковых стенок грудной клетки кнаружи
172	Глава В. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...от легочных полей видны слабой интенсивности тени лопаток. Верхушки лег¬
ких пересекаются ключицами.Срединнзто тень в прямой проекции образуют в основном сердце, аорта и
позвоночник. Из частей грудины в этой проекции видна только ее рукоятка с
грудино-ключичньп^і сочленением. Грудные позвонки в прямой проекции при
исследовании с использованием «жесткого» рентгеновского излучения (более
100 кВ) видны на всем протяжении, а при напряжении менее 100 кВ отчетливо
определяются тени только нескольких верхних грудных позвонков. На «жест-
кихі> рентгеновских снимках в средостении, помимо раздельного теневого
изображения плотных структур, в верхней части строго по срединной линии
виден также просвет трахеи, разделяющийся на уровне V грудного позвонка на
правый и левый главные бронхи.В парамедиастинальных зонах легочных полей между передними кон¬
цами II—IV ребер имеются затенения, образованные корнями легких. В их
формировании принимают участие крупные кровеносные сосуды, цент¬
ральные отделы бронхиального дерева, лимфатические узлы, клетчатка.
В норме изображению корней легких свойственна структурность. На всем
остальном протяжении легочных полей вырисовывается так называемый
легочный рисунок. Его анатомическим субстратом в норме являются внут-
рилегочные сосуды. Скиалогически на рентгенограммах они отображаются
в зависимости от их пространственного расположения по отношению к ходу
рентгеновских лучей, В продольном сечении сосуды имеют вид линейных
теней, веерообразно расходяшихся от корней легких к периферии, дихото¬
мически делящихся, постепенно истончающихся и исчезающих на расстоя¬
нии 1—1,5 см от висцеральной плевры, В поперечном (ортогональном) сече¬
нии сосуды имеют вид округлых или овальных теней с ровными, четкими
контурами. Бронхи в норме не дают теневого изображения и не участвуют
в формировании легочного рисунка.В боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки наслаива¬
ются друг на друга, поэтому скиалогически имеется одно общее легочное поле.
Сердце, грудной отдел аорты, позвоночник, грудина дают раздельное изобра¬
жение. В центре грудной полости, пересекая ее в верхней части сверху вниз
и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просветы трахеи, главных и
долевых бронхов. От позвоночника к грудине в косом напракпении вниз и впе¬
ред идут тени ребер обеих половин грудной клетки.Доли легких между собой разделены междолевыми щелями, которые на
рентгенограммах в норме не видны. Границы между ними становятся разли¬
чимыми при инфильтрации легочной ткани в пограничных с плеврой участках
или при утолщении самой междолевой плевры. В прямой проекции доли лег¬
ких в значительной мере наслаиваются друг на друга. Границы долей проще
и точнее определяются в боковых проекциях. Главные междолевые щели идут
от 111 грудного позвонка до точки между средней и передней третями купола
диафрагмы. Малая междолевая щель располагается горизонтально от середины
главной щели до грудины (рис. 8.1).Доли легких состоят из более мелких анатомических единиц — сегментов.
Они представляют собой участки легочной ткани с обособленной системой
8.1. Методы лучевого исследования173Рис. 8.1. Рентгенограммы груди в прямой (а), правой (б) и левой (е) боковых проекциіїх
с обозначением междолевых щелейВЄНТИ.1ЯЦИИ и артериального кровоснабжения. В правом легком различают
10 бронхолегочных сегментов, в левом — 9.Сегментарное строение легких показано в табл. 8.1,Сегменты не имеют оболочек, поэтому границы между ними в норме нераз¬
личимы. Они начинают дифференцироваты^я лишь при уплотнении легочной
ткани. Каждый сегмент проецируется на рентгенограммах в прямой и боковой
проекциях в определенном месте, что позволяет рентгенологически безошибочно
устанавливать сегментарную локализацию патологического процесса (рис. 8.2).Специальные рентгеноконтрастные методикиРентгенография, флюорография, рентгеноскопия дают достаточно боль¬
шой объем информации о состоянии легких и средостения, но для определе¬
ния характера и деталей патологических процессов нередко требуется больше,
В подобных случаях дополнительно используют специальные рентгенокон¬
трастные методики исследования: бронхографию, ангиопульмонографию,
пневмомедиастинографию, плеврографию, фистулофафию.Таблица 8,1. Сегментарное строение легкихСегменты правого легкогоСегменты левого легкогоIf АМРПАнатомическое названиеТТпМАПАнатомическое названиесегментаВерхняя долясегментаВерхняя доля1Верхушечный1 4- 7Верхушечно-задний2Задний1 1 А
'IПередний3ПереднийСредняя доля4Латеральный4Верхний язычковый5Медиальный5Нижний язычковыйНижняя доляНижняя доля6Верхний6Верхний7Медиальнобазальный8Переднебазальный8Переднебазальный9Латеральнобазальный9Латерал ьнобазальный10Залнебаза льн ый10Заднебазальный
174Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких.Рис. 8.2. Схемы сегментов легких в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых проекцияхБронхография позво.чяет получить изображение всего бронхиального дерева
при введении в него РКС (рис. 8,3). Для этих целей обычно используют либо
масляные, либо водорастворимые йодсодержащие препараты. Бронхографию
выполняют, как правило, под местной анестезией. Общее обезболивание оказыва¬
ется необходимым в основном у пациентов с дыхательной недостаточностью
и у детей дощкольного возраста. Показаниями для бронхографии сл>окат
подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки развития бронхов, рубцо-
8.1. Методы лучевого исследования175а	6Рис. 8.3. Бронхофаммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекцияхвые сужения, внутрибронхиальные опухоли, внутренние бронхиальные свиши.
Несмотря на высокую информативность, использование данной методики
в настоящее время резко ограничено вследствие ее инвазивности, с одной сто¬
роны, и большик диагностических возможностей КТ — с другой.Ангиопульмонография — рентгеноконтрастное исследование сосудов малого
круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной
вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через нижнюю
полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной
артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный
препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются
обе фазы кровотока; артериальная и венозная (рис. 8.4). Использование этойа	бРис, 8.4. Ангиоиульмонограммы в артериальную {а) и венозную {6} фазы
176Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких.Рис. 8.5. Рентгенограммы груди в прямой проекции:а — нативная (расширение «сердечной» тетги влево); б — пнепмомедиастинограмма (газ,
введенный в средостение, отслоил от сердца опухоль, исходящую из левой доли вилоч-
ковой железы)методики показано для достоверного установления и детальной характерис¬
тики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных нарушений
развития, тромбоэмболии, а также в целях уточнения степени поражения ство¬
ла и главных ветвей легочной артерии при центральном раке легкого и злока¬
чественных оттухолях средостения.Пневмомедиастинографня выполня¬
ется с предварительным введением в
средостение газа, что позво.ияет досто¬
верно устанавливать топографоана¬
томическое расположение (в легком
или в средостении) новообразований,
находящихся в пограничной легочно-
медиастинальной зоне (рис. 8.5).Плеврография — искусственное конт¬
растирование плевральной полости с
введением в нее пункционно или через
дренажную трубку водорастворимо¬
го или масляного РКС. Эта методика
применяется главным образом при
осумкованной эмпиеме плевры, когда
надо установить точную локаїизацию,
размеры и форму полости, а также воз¬
можных при этом бронхоплевральных
свищей (рис. 8.6).Фнстулография применяется при
наружных свищах грудной клетки для
установления их вида, направления.Рис. 8.6. Плевротрамма в левой боковой
проекции, Осумкованная эмпиема плевры
8.1. Методы лучевого исследования177протяженности, СВЯГЗРІ с бронхиальным деревом, определения источника гной¬
ного процесса.Несмотря на высокую информативность, использование специальных мето¬
дик в настоящее время резко офаничено вследствие их инвазивности, с одной
стороны, и больших диагностических возможностей КТ — с другой.Рентгенологические синдромы заболеваний легкихРентгенологические проявления патологических процессов в легких весь¬
ма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных
полей, просветление легочных полей, изменение легочного рисунка, измене¬
ние корней легких.Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспа¬
лительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких
вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением
легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует
иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы; новооб¬
разования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдаюшиеся в легочные
поля; скопления жидкости в плевральных полостях.Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема
легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его
части либо при образовании в легоч¬
ной паренхиме воздушных полостей.Кроме того, просветление легочного
поля может быть обусловлено скопле¬
нием газа в плевральной полости.Изменение легочного рисутпса воз¬
никает в связи либо с интерстициаль¬
ным компонентом, либо с нарушени¬
ем крово- и лимфотока в легких.Изменение рентгенологической
картины корней легких обусловле¬
но поражением их структурных эле¬
ментов: сосудов, бронхов, клетчатки,
лимфатических узлов.Зги скиалогическтте феномены
можно детализировать в зависимости
от их протяженности, формы, струк¬
туры, очертаний. Выделяют 9 рентге¬
нологических синдромов, отображаю¬
щих практически всю многообразную
патологию легких (рис. 8.7).Анализ рентгенологической карти¬
ны легких должен начинаться с разфа-
ничения «нормы» и «патологии». При
наличии патологи^іеских изменений
следует определить, каким рентгеноло-Рис. 8Л. Схемы рентгенологических синд¬
ромов заболеваний легких:1	— обширное затенение легочного поля;2	— ограниченное затенение; 3 — круглая
тень; 4 — очаги и оіраниченная очаговая
диссеминация; 5 — обширная очаговая
диссеминация; 6 — обширное просветле¬
ние; 7 — оіраниченное просветление; 8 —
изменение легочного рисунка; 9 — изме¬
нение корней легких
178Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...ГИ4ЄСКИМ синдромом они проявля¬
ются, что сразу Б значительной мере
сузит круг вероятных заболеваний и
облегчит дифференциал ьнуто диа-
гаостику. Следующим этапом слу¬
жит внутрисиндромная диагностика с
определением общего характера пато¬
логического процесса и конкретной
нозологи^іеской формы заболевания.Синдром обширного затенения
легочного поля. Патологический про¬
цесс, отображающийся этим синд¬
ромом, определяют по положению
средостения и характеру затенения
(рис. 8.8—8.10). Положение средосте¬
ния и характер затенения при различ¬
ных заболеваниях показаны в табл. 8.2.Ограниченное затенение моїуг давать
как изменения в легких, так и внелегочньте процессы. Приступая к расшифровке
этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализа¬
цию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие.
В большинстве случаев этого можно достигауть самым простым путем — с помо¬
щью многолроекциоішого рентгенологи^іеского исследования. Процессы, исхо¬
дящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в
одном направлении с ребрами. Процессы, исход)Ццие из диафрагмы, естествен¬
но, вгиотную связаны с ней. Медиастинальные новообразования, выступающие в
легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смеша¬
ются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или друї ие анатомические структу¬
ры средостения.Рис. 8.8. Тотальное однородное затенение
левого гсмиторакса со смешением сре¬
достения в сторону затенения (ателектаз
левого легкого)Рис. 8.9. Тотальное неоднородное зате¬
нение левого гемиторакса со смещением
средостения в сторону затенения (цирроз
левого легкого)Рис. 8.10. Тота.11ьное однородное затене¬
ние левого гемиторакса со смещением
средостения в противоположную сторону
(лсвосторотіний тотальный гидроторакс)
8.1. Методы лучевого исследования179Таблица 8.2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеватшяхПоложениесредостеиияОднородное затенениеНеоднородное затененнеНе смещеноВоспалительнаяинфильтрацияОтек легкогоСмещено в сторону
затененияАтелектазПлевральные швартыОтсутствие легкогоЦирроз легкогоСмещенов противоположную
сторонуЖидкость в плевральной
полостиБольшое новообразованиеБольшое новообразование
Пневмоторакс	О внутрилегочной локализации патологического процесса, безусловно,
свидетельствуют его расположение внутри легочного ПОЛЯ во всех проекци¬
ях (единственное исключение — жидкость в междолевой щели) и смещение
патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элемента¬
ми легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные
инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателекта¬
зы, локальные пневмосклерозы (рис. 8.11, 8.12).Синдром круглой тени — ограниченное затенение, во всех проекциях сохра¬
няющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего
необходимо установить локализацию патологического пропесса: расположен он
вне- или внутрилегочко. Из внутрилегочньгх процессов наиболее часто дают круг¬
лую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, Ty6epK>7TeMa), сосудис-Рис. 8.11. Ограниченное затенение правого Рис. 8.12. Ограниченное затенение правого
легкого — ателектаз верхней доли	легкого — сегментарная пневмония
180Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...Рис. 8.13. Синдром кр>тлой тени — гамар-
томатые аневризмы, секвестрация легких.
Проводя дифференциацию этих про¬
цессов, надо обращать внимание на
число теней, их контуры и структуру,
динамику рентгенологической карти¬
ны. Несмотря на различия скиалоги-
ческого изображения патологических
процессов шаровидной формы, их
разграничение остается сложной зада¬
чей. Все же иногда можно с большой
долей вероятности предполагать мор¬
фологический субстрат круглой тени:
одиночное образование и увеличение
лимфатических узлов корня легко¬
го — периферический рак; множественные образования — метастазы; оди¬
ночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествле¬
нием — гамартома; образование с самостоятельной пульсацией — сосудистая
аневризма (рис. 8.13).Очаги и ограниченные очаговые диссеминации — округлые, полигональные
или неправильной формы тени размером до 12мм, анатомической основой
которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом,
обозначают как группу о^гагов. Ограниченные диссеминации — это определяе¬
мые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не
более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый
туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспираци-
онные пневмонии (рис. 8.14).Синдром обширной очаговой диссеминации — поражения легких, протяженность
которых превышает два сегмента (распространенная диссеминация), и пораженияобоих легких (диффузная диссемина¬
ция). По величине очагов различают
4 вида высьшаний: милиарные (разме¬
ры очагов — до 2 мм), мелкоочаговые
(3-4 мм), среднеочаговые (5—8 мм),
крупноочаговые (9-12 mni). Наиболее
часто сгшдромом обширной очаговой
диссеминации отображаются диссе¬
минированный туберкулез, саркоидоз,
карциноматоз, пневмокониозы, альве¬
олярный отек легких (рис. 8.15).Синдром обширного просветления
легочного ПОЛЯ. Из внелегочных пато¬
логических процессов этим синдро¬
мом отображается тотальный пневмо¬
торакс (рис. 8.16).При внугрисиндромной дифферен¬
циации внутрилегочных патологиче¬Рис. 8.14. Ограничеігаая очаговая диссе¬
минация в верхней доле правого легкого
(очаговый туберкулез)
8.1. Методы лучевого исследования181Рис. 8.15. Диффузная двусторонняя мили-
арная диссеминация легкихРис. 8.16. Тотальное одностороннее про¬
светление правого гемитораксаских процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют
три варианта обширного просветления; тотальное двустороннее, тотальное
одностороннее, субтотальное одностороннее.Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема лег¬
ких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных
пороках сердца (тетрада Фалл о, изолированный стеноз легочной артерии).Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются кла¬
панное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-
пневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого,
тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нару¬
шении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтура-
цией опухолью или инородным телом; при кошенсаторном гиперпневматозе части
легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тром¬
боэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.Синдром ограниченного просветления {кольцевидная тень) представляет собой
локальное повьппение прозрачности легочного поля, которое может иметь
кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными
процессами, отображаюшимися такой картиной, являются истинные и ложные
кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктив¬
ные формы туберкулеза, полостная форма периферического рака.Из внелегочных процессов этим синдромом чаше всего проявляются огра¬
ниченный пневмоторакс, диафрагмальные ірьіжи, состояния после пластики
пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17), Синдром ограниченного просвет¬
ления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения
ребер: врожденные деформации, срашения соседних ребер, опухоли, воспали¬
тельные процессы (остеомиелит, туберкулез).Сичщюмизмаїения легочного рисунка — все отклонения от рентгеновской кар¬
тины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обед¬
нением или деформацией.
182Глава 8, Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...Усиление легочного рисунка —
увеличение числа и калибра его эле¬
ментов на едршице площади легочного
поля. Это происходит вследствие либо
полнокровия легких при некоторых
врожденных и приобретенных поро¬
ках сердца, либо избыточного разви¬
тия соединительной ткани.Обеднение легочного рисунка,
напротив, проявляется уменьшени¬
ем числа и калибра его элементов на
единице площади легочного поля. Это
наблюдается при гиповолемии мало¬
го круга кровообращения при врож¬
денных пороках сердца со стенозом
легочной артерии; вздутии легочной
ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.Деформация — это изменение нормального хода, формы и неровность кон¬
туров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его
сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроничес¬
ком бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18).Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и
формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью
контуров. Лтя установления характера патологического процесса наряду с осо¬
бенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изме¬
нения одно- или двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при раз¬
личных заболеваниях показано в табл. 8.3.Рис. 8.17. Ограниченное просветление
левого легочного поля (ограниченный
пневмоторакс)Рис. 8.18, Диффузное усиление и дефор¬
мация легочного рисунка, наиболее выра¬
женные в базальных отделах легкихРис. 8.19. Томограмма груди в прямой
проекции. Двустороннее расширение кор¬
ней легких, обусловленное увеличением
лимфатических узлов
8.1. Методы лучевого исследования183Таблица 83. Измеиеттие корней легких при различных заболеванияхХарактеризмененияОдностороннееизменениеДвустороннее изменениеРасширение
и деформацияЦентральный рак
легкого.Метастазы.Т уберкулезный
бротїхаденит.
Аневризма легочной
артерииЛимфомы. Метастазы. Гиперволемия
малого круга при врожденных пороках
сердца со сбросом крови слева направо
(дефекты перегородок сердца, открытый
артериальный проток). Легочная артери¬
альная гипертензия при этих же врожден¬
ных пороках и при митральном стенозеСужениеАгснсзия легочной
артерииГиповолемия малого круга кровообраще¬
ния при некоторых врожденных пороках
сердца (тетрада Фа л л о, изолированный
стсноз легочной артерии)Ухудшениеструктурностиизображения,неровностьи нечеткостьконтураФиброзФиброз. ОтекСиндромный подаод к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания
достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологичес¬
кой картины во многих случаях обеспечгивает правильное определение харак¬
тера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом
исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследо¬
вания больных с использованием других лучевых способов визуализации: рент¬
геновской КТ, МРТ, ультразвукового и радионуклидного методов.8.1.2.	Рентгеновская компьютерная томографияКТ 5ПВЛЯЄТСЯ наиболее информативным методом лучевой диагностики забо¬
леваний органов дыхания. При клинических показаниях и доступности КТ
следует выполня гь вместо линейной томографии и до проведения любых рент¬
геноконтрастных исследований. Вместе с тем КТ легких и средостения целе¬
сообразно проводить после тщательного изучения результатов традиционного
нативного рентгенологического исследования (рентгенографии, рентгеноско¬
пии). Чрезвьгчайно возрастает роль КТ при отрицательных результатах обыч¬
ного рентгенологического исследования больных с тревожными клиническими
данными: прогрессирующей немотивированной одышкой, кровохарканьем,
обнаружением в мокроте атигогшых клеток или микобактерий туберкулеза.Первичное стандартное КТ-исследование заключается в получении серии
примыкающих томографических срезов от верхушек легких до дна задних
реберно-диафрагмальных синусов в условиях естественной контрастности
(нативная КТ) на высоте задержанного вдоха. Наилучшая визуализация внут-
рилегочных структур достигается при КТ-исследовании в так называемом
184Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких.Рис, 8.20. Компьютерная томограмма Рнс. 8.21. Компьютерная томограмма
груди нативная в легочном окне	груди нативная в мягкотканном окнелегочном электронном окне (-700...-800 HU). При этом легкие отображают¬
ся как темно-серые поля, на фоне которых видны продольные и поперечные
сечения кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок, а также про¬
светы бронхов до субсегментарных включительно, в субплевральных отделах
различимы отдельные элементы легочных долек; поперечное или продольное
сечение внутридольковых артерий и вен, междольковые перегородки. Легочная
ткань внутри долек однородная, гомогенная. Ее денситометрические показа¬
тели в норме относительно стабильны и находятся в пределах —700...—900 HU
(рис. 8.20).Органы и анатомические структуры средостения получают отчетливое раз¬
дельное изображение при использовании мягкотканного электронного окна
(+40 ни) (рис. 8.21).Грудная стенка на компьютерных томограммах в отличие от рентгенофамм
получает дифференцированное отображение анатом№іеских структур: плевры,
мышц, жировых прослоек. Ребра на аксиальных срезах изображаются фрагмен¬
тарно, так как их расположение не соответствует плоскости сканирования.При отсутствии изменений исследование можно закончить на этом этапе.
В случае выяатения каких-либо патолог№іеских изменений определяют их
локализацию, проводят анатомический и денситометрический анализы. Для
уточнения характера патологических процессов можно использовать специаль¬
ные методики КТ: высокоразрешаюшую КТ, методику контрастного усиления
изображения, КТ-ангиографию, динамическую и экспираторную КТ, полипо-
зиционное исследование.Высокоразрешающая КТ является обязательной при исследовании больньгх
с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами.Методика контрастного усиления изображения показана в основном для выяв¬
ления гнойно-некротических изменений, в их зоне сосудистая сеть отсутству¬
ет, поэтому денситометрические показатели после внутривенного введения
РКС не повышаются.Методика КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике тромбоэм¬
болии легочной артерии, аномалий и пороков кровеносных сосудов, в решении
вопроса о распространении злокачественного опухолевого процесса легких
$.1. Методы лучевого исследования185и средостения на аорту, легочную артерию, полые вены, сердце; в оценке брон-
хопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов.Динамическая КТ, заключающаяся в выполнении после внутривенного вве¬
дения РКС серии томофамм на одном уровне, используется в дифференциаль¬
ной диагностике округлых патологических образований в легких.Экспираторная КТ основана на сопоставлении анатоми^іеских изменений и
денситометрических показателей легочной ткани на вдохе и выдохе. Главной
целью такого исследования является обнаружение обструктивного поражения
мелких бронхов.Полипозиционная КТ — это исследование в различном положении пациен¬
та (обычно на спине и животе). Его можно использовать для разграничения
физиологической гиповентиляции и патологического уплотнения легочной
ткани, так как в результате происходящего при этом перераспределения гра¬
витационного воздействия гиповентилируемые задние отделы легких восста¬
навливают свою воздушность, а уплотнение легочной ткани сохраняется вне
зависимости от положения тела пациента.Дополнительную информацию о состоянии анатомических структур груд¬
ной клетки дают технологии многоплоскостной реформации и трехмерных
преобразований. Многоплоскостная реформация имеет наибольшее значение
при КТ-исследовании сосудов и бронхов. Программа объемного преобразова¬
ния оттененных поверхностей (SSD) обеспечивает наибольш^то наглядность
изображений ребер, внутрилегочных сосудов, окруженных воздухосодержащей
легочной тканью, трахеи и бронхов, содержащих воздух, а также контрастиро-
ванньгх сосудов средостения (рис. 8.22), Программа максимальной интенсив¬
ности (Мах IP) получила наибольшее распространение в диагностике патоло¬
гии сосудов грудной клетки (рис, 8.23).Рис. 8.22. Компьютерная томограмма
груди с построением изображения отте¬
ненных поперхностей (SSD)Рис. 8.23. Компьютерная томограмма
груди с построением изображений проек¬
ции максимальной интенсивности (МІР)
во фронтальной плоскости
186	Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...8.1.3.	Магнитно-резонансная томографияДля диагностики заболеваний органов дыхания и средостения МРТ в насто¬
ящее время используется редко. Приоритет отдается рентгеновской КТ. Однако
МРТ имеет и некоторые преимущества. Так, она предпочтительнее, чем КТ,
Б оденке корней легких, плевры, грудной стенки, при МР-исслсдовании сре¬
достения имеется возможность дифференцировать тканевые и содержащие
жидкость структуры, в том числе сосудистые образования. Возможно надеж¬
ное распознавание тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной арте¬
рии. Разрабатываются методики ингаляционного контрастирования легких.
В настоящее время в США исследования с использованием ингаляционных
контрастных веществ уже внедрены в клиническую практику.8.1.4.	Ультразвуковой методпри УЗИ груди для визуализатщи доступны грудная стенка, реберная и диа¬
фрагмальная плевра, плащевой отдел легких, сердце, грудная аорта и ее ветви,
полые вены, ствол и главные ветви легочной артерии, вилотоовая железа, лимфа¬
тические узлы средостения, купол диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы.Сканирование внутригрудных анатомшіеских структур проводится в основ¬
ном из межреберного, субкостального, парастернального, супрастернального
доступов.На эхограммах фудной стенки из межреберий в норме последовательно
отображаются мягкие ткани (кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы),
ребра, поверхность легкого. Ребра имеют вид гиперэхогенных дугообразных
линий с конусообразно расходящимися акустическими тенями. На совре¬
менных сканерах благодаря их высокой разрешающей способности возможна
дифференциация костальной плевры и легкого. На внутренней поверхности
межреберных мыщц лоцируется неподвижная тонкая гиперэхогенная лиііия,
являющаяся отображением париетальной плевры. Глубже нее определяется
более широкая и яркая гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого,
которая смещается синхронно с дыханием вдоль грудной стенки. Плевральный
синус с физиологическим количеством жидкости может лоцироваться как тон¬
кое щелевидное анэхогенное пространство, в котором при дыхании определя¬
ется подвижное гиперэхогенное, углообразной формы легкое.При субкостальном сканировании, кроме того, визуализируются печень,
селезенка и купол диафрагмы, имеющий вид тонкой эхогенной линии толщи¬
ной 5 мм, которая смещается при дыхании.Из пара- и супрастернального доступов лоцируются органы средостения.
Его жировая клетчатка дает эхопозитивное однородное изображение, на фоне
которого видны эхонегативные крупные кровеносные сосуды. Неизмененные
лимфатические узлы имеют овальную форму длиной по большой оси до 10 мм
с ровными четкими контурами.В целом при обследовании больных с поражением органов дыхания ультра¬
звуковой метод достаточно информативен для:—	установ.іения наличия, объема, локализации и характера жидкости в
плевральных полостях;
8.1. Методы лучевого исследования	187—	диагностики новообразований грудной стенки и плевры;—	дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразований
средостения;—	выявления патологических процессов (воспалительные инфишьтраты,
опухоли, абсцессы, ателектазы, пневмосклерозы) в субплевральных
отделах легких;—	оценки медиастинальных лимфатических узлов;—	диагностики тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии.8.1.5.	Радионуклидный методРадионуклидные исследования легких и средостения в настоящее время
выполняются с использованием методик планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ,
ПЭТ. Основные направления:—	изучение физиологических процессов, составляющих основу внешнего
дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффу¬
зии, капиллярного кровотока (перфузии) системы малого круга крово¬
обращения;—	диагностика тромбоэмболии легочной артерии;—	диагностика злокачественных новообразований легких;—	определение опухолевого поражения лимфатических узлов средостения;—	диагностика медиастинального зоба.Для оценюі альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости
используется методика ингаляционной (вентїіляционной) сцинтиграфии.
Больным дают вдьпсать газовую смесь, содержаш;ую радиоактивный нуклид.
Наиболее часто используют инертный газ ксенон-133 (*^^Хе) и аэрозоль микро-
сфер альбумина сыворотки крови человека (MCA), меченного технецием-99т
(99тПолучаемое сцинтиграфическое изображение дает информацию о по¬
ступлении газа в различные отделы легких. Места сниженного накопления
РФП соответствуют участкам нарушенной вентиляции. Это наблюдается при
любых бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся нарушением брон¬
хиальной проходимости, альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной
диффузии (опухолевые и рубцовые стенозы бронхов, обструктивный бронхит,
бронхиа-іьная астма, эмфизема легких, пневмосклерозы).Состояние кровотока в малом круге кровообращения оценивается с помо¬
щью перфузионной сцинтиграфии. Внутривенно вводят раствор, содержащий
макроагрегаты или микросферы альбумина человеческой сыворотки крови,
меченного 9^Тс (^'"Тс-МАА или ^^'"Тс-МСА). Эти частицы поступают в малый
круг кровообращения, где в связи со своими относительно большими размерами
на короткое время задерживаются в капиллярном русле. Испускаемые радио¬
нуклидом у-кванты регистрируются гамма-камерой (рис. 8,24). При поражении
сосудов легких макроагрегаты (микросферы) не проникают в капиллярную
сеть патологически измененных участков легких, которые на сцинтиграммах
будут отображаться в виде дефектов накопления радионуклида. Эти нарушения
легочного кровотока могут быгь обусловлены самыми различными заболева¬
ниями и потому являются неспецифическими.
188Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...Рис. 8.24. Серии перфузионных однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм
легких во фронтальной (а), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостяхРадионуклидное обследование больных с предполагаемой ТЭЛА включает
одномоментное вьшатнение перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии.
Для наибольшей достоверности анализ сцинтиграмм необходимо сочетать с
рентгенологическими данными. Проекционное совпадение перфузионных
дефектов с зонами затенения легких на рентгенограммах значительно увеличи¬
вает вероятность ТЭЛА.Для выявления злокачественных новообразований в легких и опухолевого
поражения лимфатических узлов средостения нашли применение сцинтиграфия
с туморотрогшьши РФП (чаще всего ^^^"Тс-МИБИ, ^^Тс-тетрофосмин, ^^41)
8.2, Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения189и ПЗТ с РФП на основе улътракороткоживущих позитронизлучающих радио¬
нуклидов (наиболее предпочтительна ФДГ — фтордезоксиглюкоза). По диа¬
гностической информативности эти радионуклидные методики превосходят КТ.
Диагностически ошт4ально сочетание ПЭТ с КТ (рис. 8:25, см, цв. вклейку).Для диагностики медиастинального зоба сцинтиграфию лучше выполнять
с РФП '2^1-йодитом натрия или ^^Тс-пертехнетатом. Диагноз подтверждает акку¬
муляция радиоактивного йода ниже вырезки фудины (рис. 8.26, см, цв. вклейку).8.2.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ,
ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ8.2.1.	Острая пневмонияРентгенография» линейная томография, КТ: участок уплотнения с нечеткими
контурами в пределах 1-2 сегментов однородной или неоднородной структу¬
ры, на фоне которого видны возд>тііньіе просветы бронхов (рис. 8.27, 8.28).8.2.2.	Острый абсцесс легкихРентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы, содер¬
жащая жидкость и нередко — секвестры (рис. 8.29, 8.30).8.2.3.	Бронхоэктатическая болезньРентгенография, линейная томография: сгущение, тяжистая или ячеистая
трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и уменъщенной в объ¬
еме части легкого (наиболее часто — базальных сегментов).КТ, бронхография: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое рас¬
ширение бронхов 4-7-го порядков (рис. 8.31, 8.32).Рис. %21. Рентгенограмма в прямой про- Рис. 8.28. Компьютерная томограмма,
акции. Левосторонняя пневмония	Правосторонняя пневмония
190Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...Рис. 8,29. Рентгенограмма в прямой про- Рис. 8.30, Компьютерная томограмма,
екции, Острый абсцесс правого легкого Острый абсцесс правого легкогоРис. 8.31. Компьютерная томограмма. Рис. 8.32. Бронхограмма левого легкого
Мешотчатые бронхоэктазы левого легкого в прямой проекции. Цилиндрические
(стрелки)	бронхоэктазы нижней доли и язычковыхсегмепгов верхней доли8.2.4.	Эмфизема легкихРентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, КТ: двустороннее
диффузное повьгаїение прозрачности (воздушности) и увеличение легочных
полей, уменьшение изменения прозрачности легочных полей на вдохе и выдо¬
хе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные буллы (рис. 8.33).
8,2. Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения191Сцинтиграфия вентиляционная: дву¬
стороннее диффузное снижение накоп¬
ления РФП.8.2.5.	Пневмосіслероз
ограниченныйРентгенография, линейная томогра¬
фия, КТ: уменьшение объема и сни¬
жение прозрачности (воздушности)
участка легкого; усиление, сближение
и тяжистая деформация легочного
рисунка в этой зоне; при КТ — тяжи-
стые структуры мягкотканной плот¬
ности (рис. 8.34, 8.35).Рис. 8.33. Компьютерная томограмма.
Эмфизема легких8.2.6.	Диффузные интерстициальные
диссеминированные заболевания легкихРентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя сетчатая
трансформация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация,
диффузіюе повышение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы
(рис. 8.36, 8.37).8.2.7.	ПневмокониозыРентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя диффузная сет¬
чатая трансформация легочного рисунка, очаговая диссеминация, участ¬
ки уплотнения легочной ткани, расширение и уплотнение корней легких
(рис. 8.38).Рис. 8.34. Рентген о фамма в прямой про¬
екции. Ограниченттый пневмосклероз
верхней доли правого легкогоРис. 8,35. Комп ьютерная томограмма.Ограттиченный пневмосклероз переднеба-зального сегмента правого легкого
192Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких.Рис. 8,36. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Диффузный интерстициа,1ьно-
диссеминированїтьгй процесс в легкихРис. 8.37. Компьютерная томофамма.
Двустороннее диффузное интсрстициалтї-
ио-диссеминированное поражение легкихл	6Рис. 8.38. Рентгенограмма в прямой проекции {а) и фрагмент компьютерной томограм¬
мы {б), Пневмокониоз8.2.8.	Тромбоэмболия легочной артерииРентгенография, лішейная томография: локальное расширение крупной
ветви легочной артерии, понижение плотности легочной ткани и обеднение
вплоть до полного исчезновения легочного рисунка дистальнеє места обструк¬
ции; ограниченное затенение однородной структуры в субплевральном отделе
легкого треугольной или трапециевидной формы как отображение инфаркта
легкого (рис. 8.39).Ангиопульмонография рентгеноконтрастная, КТ-ангиография, МР-ангио-
графия, УЗИ: полная или частичная обтурация ветвей легочной артерии
(рис. 8.40-8.42).Сцинтнграфия: участки пониженного накопления РФП на перфузионных
сцинтиграммах при отсутствии в этих зонах вентиляционных нарушений по
данным ингаляционной сцинтиграфии (рис. 8.43),
8.2. Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения193Рис. 8.39. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Инфаркты нижней доли правого
легкогоРис. 8.40. Атігиопульмонограмма. Тромбо¬
эмболия правой ветви легочной артерииРис. 8.41. КТ-ангиограмма. Тромбоэмбо¬
лия правой ветви легочной сфтсрии (стрепка)Рис. 8.42. КТ-ангаограмма с построени¬
ем изображения проекции максимальных
интенсивностей (МІР) во фронтальной
плоскости. Тромбоэмболия нижнедоле¬
вой артерии правого легкого8.2.9.	Отек легкихРентгенография, линейная томография, КТ: интерстициальный отек — пони¬
жение прозрачности (воздушности) лего^шых полей (симптом «матового стек¬
ла»), усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, нечеткость контуров
его элементов, линии Керли, расширение и потеря структурности тени корней
легких; альвеолярный отек — множественные расготыв^штые, сливающиеся
между собой очаговые тени, крупные фокусы затенения вплоть до массив¬
ных однородных затенений в наиболее низко расположенных отделах легких.
На рентгенограммах в прямой проекции, произведенных при горизонтальном
положении пациента, эти изменения, располагающиеся в верхнем сегменте
нижних долей легких, проещгруются на прикорневые отделы, что в целом фор¬
мирует скиалогическую картину, называемую «крыльями бабочки» (рис. 8.44).
194Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...Рис. 8,43. Серии однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во
фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях. Тромбоэмболия легочной артерии
(стрелки)Рис. 8.44, Рснтгенофамма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б).
Альвеолярный отек легких
8.2, Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения8.2.10.	Рак легкого центральный195Рентгенография, линейная томография, КТ: одностороннее расширение
корня легкого из-за объемного патологического образованіїя и увеличения
бронхопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обіу-
рации просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости
в виде гиповентиляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого
с уменьшением их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение
объема и повышение воздушности непораженных отделов легких; смещение
средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения
(рис. 8.45, 8.46).Рис. 8.45. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Центральный рак правоі о легкогоРис. 8.46. КТ-ангиография. Центральный
рак левого легкого: опухолевый узел сдав¬
ливает левую ветвь легочной артерии
(стрелка)Рис. 8.47. Однофототіпьіе эмиссионные компьютерные томограммы с туморотропным
РФП во фронтальной (а), сагиттальной (fJ) и аксиальной {е) плоскостях. Центральный
рак легкого (стрелки)Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная аккуму¬
ляция РПФ в первичной опухоли и в метастаті^т^гески пораженных лимфатиче¬
ских узлах (рис. 8.47; рис. 8.48, см. пв. вклейку).
196	Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких..,8.2.11.	Рак легкого периферическийРентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с неров¬
ными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами
(рис. 8.49, 8.50).КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5—2 раза) повышение плот¬
ности патологического участка в легких.Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная аккуму¬
ляция радионуклида в опухолевом узле.8.2.12. Гематогенные метастазы
злокачественных опухолей в легкихРентгенография, линейная томография, КТ: множественные двусторонние
или (значительно реже) одиночнъте тени округлой формы (рис. 8.51).Рис. 8.49. Рентгенограмма в прямой проек- Рис. 8.50. Фрагмент компьютерной томо-
дии. Периферический рак левого легкого граммы. Периферический рак правоголегкогоРис. 8.51. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томофамма (б).
Множественные метастазы в легких
8.2. Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения8.2.13. Туберкулез легких197Первичный туберкулезный комплексРештенсмрафия, линейная томография, КТ: тень округлой формы с нечеткими
контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение корня легкого из-за
увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; «дорожка» в виде линей¬
ных теней (лимфангит), соединяющая периферргческую тень с корнем легкого.Туберкулез внутригрудных лимфатических узловРентгенография, линейная томоірафия, КТ: расширение одного или обоих кор¬
ней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов
(рис. 8.52, 8.53).Диссеминированный туберкулез легкихРентгенография, линейная томография, КТ: острый — диффузная двусторонняя,
равномерная и однотипная очаговая диссеминация; хронический: двусторонняя
диссеминация с преимуш;ественной локализащтей разнообразных по величине,
сливающихся между собой очагов в верхних долях лепоих на фоне усиленного
и деформированного (в результате фиброза) легочного рисунка (рис. 8.54—8.56).Рис. 8.52. Рентгенограмма в пря.мой про- Рис. 8.53. Компьютерная томограмма,
екцрш — т>'беркулез внугригруднїлх ЛИМ- Туберкулез внутрифулдых лимфатических
фатйческих узлов	уаюв (стрелка)Рис. 8.54. Рентгеноірамма в прямой проек-
шш. Острый диссемишїроватіньїй тубсрку-Рис. 8.55. Компьютерная томограмма —острый диссеминированный туберкулезлез ЛЄГК14Хлегких
198Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких.Рис. 8.56, Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Хронический диссеминированный
туберкулез легкихРис. 8.57. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Очаговый туберк>'лезОчаговый туберкулез легкихРентгенография, линейная томография, КТ: немногочисленные очаговые
тени с типичной локализацией в верхушках легких (рис. 8.57).Инфильтративный туберкулез легкихРентгенография, линейная томография, КТ: ограниченное затенение легочно¬
го поля, обычно с нечеткими контурами разнообразной формы и локализацші
в виде облаковидного или круї лого инфильтрата, сегментарного или долевого
поражения, так называемого перициссурита с инфильтрацией легочной ткани
вдоль междолевых щелей; в целом, инфильтративному туберкулезу свойствен¬
ны полости распада и очаги отсева (рис. 8.58, 8.59).Рис. 8.58. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Игтфильтративный ту'беркулез пра¬
вого легкого в фазе распадаРис, 8.59. Компьютерная томограмма.
Инфильтративный туберкулез право¬
го легкого в виде круглою инфильтрата
с очагами отсева
12. Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения	199Г"Рис. 8.60. Линейная томоірамма левого
легкого. ТубсркулсмаРис. 8.61. Компьютерная! гомограмма.
Туберкуле маТуберкулемаРентгенография, линейная томография, КТ: тень неправильно округлой
формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включения
(обызвествления) и участки просветления (полости деструкдии), а вокруг
нее — очаговые тени отсева (рис. 8.60, 8.61).КТ с контрастным усилением: отсутствие повышения плотности патологи¬
ческого участка.Кавернозный туберкулез легкихРентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы без
жлдкого содержимого со стенкой толщиной 1—2 мм; в окружающей легочной
ткани мелкие очаговые тени отсева (рис. 8.62).Фиброзно-кавернозный туберкулез легкихРентгенография, линейная томография, КТ; одиночные или множественные
полости деструкции различных размеров с неровными наружными контурами;
преимушественная .локализация каверн — верхушки и задние сегменты верх¬
них долей; пораженные отделы легких уменьшены в объеме и неравномерно
уплотнены; очаговые тени отсева как в окружности полостей, так и в отдалении
(рис. 8.63, 8.64).Цирротический туберкулез легкихРентгенография, линейная томография, КТ: пораженная часть легкого,
чаще всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравномер¬
но затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки
воздушного вздутия легочной ткани; массивные плевральные наслоения;
средостение смещено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне под¬
тянута вверх; объем и пневматизация непораженных отделов легких повы¬
шены (рис. 8.65).
200Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких.Рис. 8.62. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Кавернозный туберкулез правого
легкогоРис. 8.63. Рештепограмма в прямой про¬
екции. Фиброзно-кавернозный туберку¬
лез обоих легкихРис. 8.64. Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и фронтальной гшоскостях.
Фиброзно-каверкозный туберкулез обоих легкихРис. 8.65. Рентгеноірамма в прямой про¬
екции. Цирротический туберкулез левого
легкого
8.2. Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения2018.2.14. Экссудативный
плевритРештенография: свободный вьтот
(не отфаниченный плевральными сра¬
щениями) на рентгеноіраммах в прямой
проекции, выполненных при вертикаль¬
ном положении тела пациента, прояв¬
ляется однородным затенением той или
иной части легочного поля, при малом
количестве жидкости— только облас¬
ти бокового реберно-диафрагаального
синуса; при среднем — до угла лопатки
и контура сердца; при большом — с суб-
тотальным затенением легочного поля;
при тотальном — всего легочного поля.
При горизонтальном положении паци¬
ента свободная жидкость в плевраль¬
ной полости проявляется однородным
снижением прозрачности легочного
поля ГОШ полосой затенения раз^шчной
ширины вдоль боковой стенки трудной
клетки. Осумкованные плевриты, неза¬
висимо от положения пациента, отобра¬
жаются в виде ограниченных однород¬
ных затенений с четкими выпуклыми
контурами, располагающимися пара-
костально или по ходу междолевых
щелей (рис. 8-66).УЗИ: прямая визуализация жид¬
кости, начиная с количества 50 мл в
виде эхонегативных зон.КТ: прямая визуализация жидкости
в минимаїшньгї количествах с точным
определением ее локализации (рис. 8.67).8.2.15.	Спонтанный
пневмотораксРентгенография: спадение, умень¬
шение пневматизации, смещение к
корню и видимость бокового контура
легкого, латеральнеє которого опре¬
деляется зона просветления с полным
отсутствием в ней легочного рисунка.КТ: коллабированное легкое с
воздухом в плевральной полости
(рис. 8.68).Рис. 8.66. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Левосторонний экссудативный
плеврит (средний)Рис. 8.67. Компьютерная томограмма в
мягкотканном окне, Правосторонний
экссудативный плевритРис. 8.68. Компьютерная! томограмма.Правосторонний спонтанный пневмоторакс
202Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...8.2.16.	Новообразования средостенияРентгенография, рентгеноскопия, линейная томография: расширение сре¬
достения или дополнительная тень, которая неотделима от средостения в
любой из проекций, связана с ним широким основанием, в боковой проек¬
ции наслаивается на несколько долей легких, не смещается при дыхании и
не пульсирует. Первичное суждение о природе патологических образований
средостения основывается прежде всего на их избирательной локализации
(рис. 8.69).Последующее уточнение базируется на учете особенностей структуры
некоторых образований и на данных дополнительных лучевых исследо¬
ваний.Обызвествления наиболее свойственны медиастинальным зобам и терато¬
мам. Безусловным доказательством тератоидного происхождения патологи¬
ческого образования служит обнаружение в нем костных фрагментов, зубов
(рис. 8.70-8.72).Жировое происхождение медиастинальных образований (липомы) устанав¬
ливается поданным КТ, МРТ, УЗИ.Н -НЕВРОГЕННЫЕОПУХОЛИ • 9<S %эк ‘ЭНТЕРОГЕННЫЕкисты • 100%БК • БРОНХОГЕННЫЕкисты	•100%■ЗОБЫЛИМ «ЛИМФОМЫТРлЦК95%95%• НОВООБРАЗОВАНИЯ
ТИМУСА	- 100%■ТЕРАТОМЫ80%• ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ
ЛИПОМЫ • 100%ЦЕЛОМИЧЕСКИЕ
кисты	• 92 %Рис. 8.69. Схема локализаций новообразований средостения
8.2. Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения203Рис. 8.70. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Шейно-медиастинальный зоб с
обызвествлениемРис. 8.71. Рентгенограмма груди в прямой проекции (а) и рентгенограмма удаленного
образования (&). Тератома средостенияРис. 8.72. Компьютерная томограмма.Тератома переднего средостения
204Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...Рис. 8.73. Однофотонная эмиссионная
компьютерная томограмма. Лимфома сре¬
достения (стрелка)При КТ жировая ткань выявляет¬
ся по присущим только ей отрица¬
тельным значениям коэффициентов
абсорбции, составляющим —70...
-130 ни.При МРТ жировую ткань опре¬
деляют на основании того, что она
имеет одинаково высокую интен¬
сивность сигнала и на Т1-ВИ, и на
Т2-ВИ.При УЗИ жировая ткань устанав¬
ливается по свойственной ей повы¬
шенной эхогенности.Кистозная природа медиасти-
нальных новообразований также
устанавливается поданным КТ, МРТ,
УЗИ.Точная диагностика внутригруд-
ного зоба достигается сцинтиграфи-
ей с ’^^1, а диагностика лимфом —
сцинтиграфией с ^^Ga цитратом,
ПЭТ-18-ФДГ (рис. 8.73).8.3.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ8.3.1.	ПневмотораксРентгенография, КТ: повышение прозрачности и отсутствие изображения
легочного рисунка в латеральной части гемоторакса; понижение прозрачности
спавшегося легкого, располагающегося в медиальной части гемоторакса; при
напряженном пневмотораксе — значительное смещение средостения в проти¬
воположную сторону.8.3.2.	ГемотораксРентгенография: в вертикальном положении больного определяется одно¬
родное затенение части легочного nOv'm:—	при малых количествах крови — только области латерального реберно¬
диафрагмального синуса;—	при средних количествах затенение достигает угла лопатки и контура сердца;—	при больших количествах верхняя граница поднимается все больше
вверх и становится более пологой;—' тотальный гемоторакс вызывает однородное затенение всего легочного
поля.
8.3. Лучевая семиотика повреждений легких и плевры205Рис. 8.74. Рентгенофамма груди в вер¬
тикальном положении. Правосторонний
гемопневмоторакс (стрелка), перелом зад¬
него отдела IX ребра (короткая стрелка)Рис. 8.75. Рентгенофамма в прямой про¬
екции, Ушиб правого легкого, множест¬
венные переломы реберПри рісследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс обус¬
ловливает закругление дна латерального реберно-диафрагмального синуса;
средний отображается полосой затенения вдоль внутренней поверхности груд¬
ной стенки; большой гемоторакс вызывает равномерное затенение значитель¬
ной части или всего легочного поля.УЗИ: анэхогенная зона между легочной тканью с одной стороны и диафраг¬
мой и грудной стенкой — с другой.КТ: однородная зона вдоль внутренней поверхности задней части грудной
клетки с плотностью в пределах +45...+52 HU.8.3.3.	ГемопневмотораксРентгенография: при исследовании
больного в вертикальном положении
определяется горизонтальный уро¬
вень жидкости (рис, 8.74).8.3.4.	Ушиб легкогоРентгенография, КТ: пристеночное
локальное затенение округлой, непра¬
вильной формы с нечеткими конту¬
рами и множественными очаговыми
тенями, субстратом которых являются
дольковые кровоизлияния и до.тько-
вые ателектазы (рис. 8.75, 8.76).Рис. 8.76. Фрагмент компьютерной томо¬граммы. Ушиб правого легкого
206	Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...8.3.5.	Разрыв легкогоРентгенография, КТ: внутрилегочные полости, заполненные кровью или
воздухо<; первые отображаются округлыми, четко очерченными затенениями,
плотность которых составляет +40...+60 HU; плотность воздушных полостей
равна -700...-900 HU.Контрольные вопросы1.	Каково сегментарное строение легких?2.	Какие основные рентгенологические синдромы заболеваний легких вы
знаете?3.	Какие рентгеноконтрастные методики используются ддя исследования
легких?4.	Перечислите показания к проведению высокоразрешаюшей компьютер¬
ной томографии.5.	Какие радионуклидные методики применяются для исследования легких
и каковы показания к их проведению?6.	Назовите рентгенологические признаки отека легких.
Глава 9ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ9.1.	МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯДля лучевого исследования сердца и грудной аорты можно использовать
различные методы. Каждый из них обладает своими достоинствами и преиму¬
ществами. Метод выбирают для определенных клинических ситуаций, реше¬
ния конкретных диагностшіеских задач.9.1.1.	Рентгенологический методРентгенологический метод, несмотря на новые высокоинформативные спо¬
собы получения медицинского изображения, по-прежнему достаточно широ¬
ко используется при исследовании сердца и грудной аорты. Правда, многие из
применявшихся ранее рентгенологических методик сейчас не используются.
Диагностическое значение сохранили только самые простые, нативньте мето¬
дики (рентгенография, рентгеноскопия) и сложные, инвазивные контрастные
исследования — ангиокардиография, коронарография, аортография.Нативные рентгенологические методикиРентгенография является, как правило, первой методикой лучевого иссле¬
дования сердца и грудной аорты. Общепринятыми, стандартными проекциями
являются прямая и левая боковая. Рентгеноскопия применяется при необхо¬
димости выбора нестандартной оптимальной проекции для изучения того или
иного отдела сердечно-сосудистой тени и для ориентировочной оценки сокра¬
тительной функции сердца и пульсапии аорты. Кроме того, просвечивание
имеет больше возможностей для выявления обызвествлений клапанов сердца.
Нативное рентгенологическое исследование грудной аорты при недоступности
КТ может дополняться линейной томографией. Показаниями к ее выполнению
служат необходимость уточнения деталей морфологического состояния аорты
(расширения, сужения, обызвествление стенок и др.) и трудности дифферен¬
циальной диагностики с патологическими процессами других органов грудной
полости, чаще всего с новообразованиями средостения.Нормальная рентгеноанатомия сердца и грудной аортыПоскольку отдельные камеры сердца и аорта по плотности не отличаются
друг от друї а , при нативном рентгенологическом исследовании они дают обш,ую
208	Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...суммарную однородную тень. По ней можно судить о положении, форме и раз¬
мерах сердца и аорты в целом.Положение сердечной тени в прямой проекции срединно-асимметр№1ное: 1 /3
ее находится справа от срединной линии тела, 2/3 — слева. Левый контур сердца
не доходит до левой срединно-ключичной линии на 1,5-2 см, а правый отстоит
от средішной вертикальной линии вправо не более чем на 5 см. Над собственной
тенью сердца, как бы выходя из нее, находится тень сосудистого пучка, образо¬
ванная грудной аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Верхний кон¬
тур этой тени не доходит до левого грудино-ключичного сочленения на 1,5—2 см.
Соотношение высот сердетаого и сосудистого сегментов составляет 1:1.На положении сердца, а также на его форме и размерах сказываются тип
телосложения, фаза дыхания, положение тела пациента.Для оценки положения сердца в зависимости от конституционального типа
определяют так называемый угол наклонения. Он образуется ліинником сер¬
дца и горизонтальной линией, проводимой через верхушку сердечной тени,
у нормостеников сердце расположено косо, у гиперстеников более горизон¬
тально, у астеников, наоборот, более вертикально. Углы наклонения сердца
равны соответственно 45°, менее 40°, более 50° (рис. 9.1).Фаза дыхания и положение тела пациента изменяют расположение сердца
в связи с различной высотой стояния диафрагмы. В вертикальном положении
пациента и на вдохе диафрагма опускается и сердце принимает более верти¬
кальное положение. В горизонтальном положении пациента и на вьщохе диа¬
фрагма поднимается вверх, и сердце занимает более горизонтальное положе¬
ние (рис. 9.2).Изменения положения сердца, кроме того, могут быть вызваны различны¬
ми патологическими процессами в смежных органах и анатомических структу¬
рах: деформациями грудной клетки (кифоз, сколиоз, воронкообразная грудная
клетка), заболеваниями легких, плевры, диафрагмы, которые сопровождаются
объемными изменениями (ателектаз или цирроз легких, экссудативный іиіев-
рит, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа) (рис. 9.3, 9.4).Опенка состояния отдельньгх камер сердца и аорты возможна только по их
наружным очертаниям, образованным дугами различной кривизны и протя¬
женности.В прямой проекции правый контур состоит из двух дуг: верхнюю образует
восходящая аорта, нижнюю — правое предсердие. Точка пересечения этих дуг
называется правым кардиовазальным углом. Левый контур образован четырьмя
дугами: верхняя скиалогическая дуга формируется не столько анатомической
дугой аорты, сколько ее нисходящей частью; ниже ее вторая дуга формируется
основным стволом и левой ветвью легочной артерии; еще ниже вырисовывает¬
ся короткая дуга ушка левого предсердия; самая нижняя и самая длинная дуга
образована левым желудочком. Вторая и третья дуги формируют «талию» серд¬
ца. Точка их пересечения называется левым кардиовазальным углом (рис. 9.5).В левой боковой проекции сердечно-сосудистая тень имеет форму косо располо¬
женного овала, примьпсающего к диафрагме и грудине. Ее передний контур состав¬
ляют вверху — восходящая часть аорты, внизу — правый желудочек. Задний контур
образован вверху левым предсердием, внизу — левым желудочком (рис. 9.6).
9.1. Методы лучевого исследования209й	гРис. 9.1. Рентгенофаммы фу/щ в прямой проекции с разлргчными вариантами положе¬
ния сердца в зависимости от конституционального типа:
а — тюрмостеник; б — астеїтик; в — гиперстеник; г — схемыРис. 9.2. Рентгенограммы груди в прямой проекции на высоте вдоха (<2) и при полном
выдохе (б)
210Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...Рис. 9.3. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Левосторонний сколиоз грудного
отдела позвоночникаРис. 9.4. Рентгенограмма в прямой проек¬
ции. Левосторонний фиброторакса	бРис. 9.5. Рентгенограмма (а) и схема (б) груди в прямой проекции с обозначением дуг
сердцаФорма сердечно-сосудистой тени при различных заболеваниях претерпе¬
вает существенные изменения. Очень важно, что эти изменения типичны для
определенных заболеваний, которые можно предположить уже при первой
ориентировочной оценке формы сердца. Различают пять вариантов патоло¬
гической формы сердечно-сосудистой тени в прямой проекции: митральную,
аортальную, шаровидную, трапециевидную (треугольную) и форму с локаль¬
ным расширением, которое не свойственно увеличению какой-либо камеры
сердца.Основные черты митральной конфигурации ссрдиа:—	удлинение и выбухание второй и третьей дуг левого контура сердечной
тени;
9.1. Методы лучевого исследования211Рис. 9.6. Рентгенефамма (а) и схема (б) груди в левой бокоіюй проекции с обозначением
дуг сердца—	смещение вверх правого кардиовазального угла в резу.'їьтате вьгхождения на
правый контур увеличенного левого предсердия, увеличения правого пред¬
сердия или его смещения увеличенным правым желудочком (рис. 9.7).Такой картиной отображаются митральные пороки (в классическом вари¬
анте — митральный стеноз), некоторые врожденные иороки, сопровождающи¬
еся сбросом крови слева направо (открытый артериальный проток, дефекты
перегородок сердца), и так называемое легочное сердце как следствие легочной
гипертензии при диффузных хрони¬
ческих заболеваниях легких.Признаки аортальной конфиіуращіи:—	западение талии сердца;—	удлинение нижней дуги по лево¬
му контуру;—	увеличение и выбухание верхней
дуги справа и смешение вниз
правого кардиовазального угла,
что обусловлено расширением
восходящей аорты (рис. 9.8).Подобный вид сердечно-сосу¬
дистой тени свойствен аортальным
порокам, гипертрофической кардио-
миопатии, коарктации аорты, гипер¬
тонической болезни, атеросклероти¬
ческому кардиосклерозу.Рис. 9.7. Рентгенограмма в прямой проек¬ции. Митральная конфигуращія сердца
212Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца.Рис. 9.8. Рентгеноі-рамма в прямой проек¬
ции. Аортальная конфигурация сердцаРис. 9.9. Рентгенограмма в прямой проек¬
ции. Шаровидная конфигурация сердцаШаровидная форма, сочетающаяся с увеличением тени сердца во все сто¬
роны, характерна для экссудативного перикардита, многоклапанных приобре¬
тенных пороков сердца (рис. 9.9).Трапециевидная (треугольная) форма свойственна диффузным пора¬
жениям миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, миокардиосклероз)
(рис. 9.10, 9.11).Локальным расширением сердечно-сосудистой тени проявляются аневриз¬
мы сердца и аорты, опухоли и кисты сердца, новообразования средостения,
прилежащие к сердцу и аорте (рис. 9.12, 9.13).Рис. 9.10. Ренггенограмма в прямой проек-ІЩИ. Трапециевидная конфигурация сердцаРис. 9.11. Рентгснограміа в прямой проек¬ции. Треугольная конфигурация сердца
9.1 ■ Методы лучевого исследования213ftic. 9.12. Рентгснофамма в прямой проек¬
ции. Локальное расширение сердечной
тени, обусловленное аневризмой левого
желудочка сердцаРис. 9.13. Рентгенограмма в прямой проек¬
ции. Локальное расширение сердечной
тени, обусловленное экзокардиальной
опухольюРазнообразные патологические состояния аорты проявляются пятью основ¬
ными рентгенологическими признаками: удлинением, изгибом, разворачива¬
нием, расширением, повышением интенсивности тени.Об удлинении аорты свидетельствует уменьшение расстояния от верхнего
контура дуги аорты до левого грудино-ключичного сочленения (менее 1 см).
Изгиб аорты является результатом ее значительного удлинения, вследствие
чего она изгибается вправо, вдаваясь в правое легочное поле.Такая картина имитирует расширение восходящей аорты, хотя на самом
деле ее диаметр может быть нормальным. При разворачивании аорты аорталь¬
ная петля, в норме идущая спереди назад под углом 50—60% выпрямляется и
приближается к фронтальной плоскости. Вследствие этого контур нисходящей
аорты смещается влево. Расширение аорты в прямой проекции может сопро¬
вождаться ее выступанием в правое и левое легочные поля. Однако, во-первых,
этого может и не быть при действительном ее расширении, а во-вторых, такая
картина обусловливается больше изгибом и разворачиванием аорты (рис. 9.14).
Повышение интенсивности тени связано в основном с увеличением массы
крови в расширенной аорте и с уплотнением стенки сосуда. При этом на все
большем протяжении в боковой и косой проекциях начинает визуаішзировать-
ся нисходящая аорта, в норме видимая только в начальной части. Наиболее
интенсивную тень дают обызвествления стенки (рис. 9.15,9.16).Величина является одним из важнейших показателей состояния как сердца
в целом, так и его отдельных камер.Общие размеры сердца можно оценить количественно на рентгенограмме в
прямой проекции по кардиоторакальному коэффшдиенту С/2)х100, где С — попе¬
речник сердца, измеряемый по горизонтали между наиболее отстоящими друг
от друга точками правого и левого контуров сердечной тени; D — поперечный
базальный размер грудной клетки, измеряемый между внутренними поверхностя¬
ми боковых стенок грудной полости на уровне правого кардиодиафрагмального
214Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...Рис, 9.14. Рентгенограммы в прямой проекции. Удлинение, изгиб, разпорот, расшире¬
ние грудной аортт>тугла (рис. 9.17). Для взрослых в норме этот коэффициент не превышает 50 %.
Увеличение Т степени -- до 55 %, IT — до 60 %, 111 — более 60 %.Правое предсердие. На рентгенограмме в прямой проекции его увеличение
проявляется удлинентгем и ббльшим, чем обычно, выступанием в легочное
поле нижней дуги правого контура сердечной тени, а также смешением вверх
правого кардиовазального угла. Более точно степень увеличения правого пред¬
сердия можно оценить с использованием коэффициента Гудвина как отно¬
шения (в процентах) расстояния от срединной линии до наиболее отстающейРис. 9.15. Рентгенограмма п левой боко- Рис. 9.16. Ретгггенограмма в левой косой
вой проекции. Угиютнсние стенок груд- проекции. Обызвествление стенок груд¬
ной аорты на всем протяжении	ной аорты на всем протяжении
9.1. Методы лучевого исследования215Рис. 9.17. Рентгеиофамма в прямой проек¬
ции с обозначением измерений для опреде¬
ления кардиоторакального коэффициентаРис. 9.18. Рентгенограмма в прямой проек¬
ции с обозначением измерения дая опре¬
деления степени увеличения правого
предсердияточки дуги правого предсердия к половине поперечного базапьного диаметра
грудной клетки (рис. 9.18). В норме это]' коэффициент не превышает 30 %, при
расширении правого предсердия 1 степени достигает 40 %, И стєіієни — 50 %,
III степени — более 50 %.Правый желудочек. В прямой проекітии правый желудочек не имеет предста¬
вительства на контурах сердечной тени. Тем не менее его увеличение все-таки
дает отображение. Во-первых, смеша¬
ется влево дуга левого желудочка, что
обусловлено либо его оттеснением
увеличенным правым желудочком,
либо его прямым выхождением на
контур сердца. Во-вторых, оттесня¬
ется вправо и вверх правое предсер¬
дие, что сопровождается удлинением
и выбуханием его дуги и смещением
вверх правоі’о кардиовазального угла.В левой боковой проекции размер
правого желудо^пса определяется по
степени его прилегания к передней
грудной стенке, в норме этот контакт
не превышает 1/4 д.1ины грудины.При увеличении правого желудочка
он возрастает (рис. 9.19).Левое предсердие. В прямой про¬
екции увеличение левого предсердия
приводит к удлинению его дуги на
левом контуре. Кроме того, появляетсяРис. 9.19. Рентгенограмма в левой боко¬
вой проекции. Увеличение правого желу¬
дочка сердца
216Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца.дополнительная дуга на правом кон¬
туре сердца в зоне правого кардио-
вазального угла. Сначала она распо¬
лагается медиальнее контура сердца,
затем перекрещивает его, а при очень
больших размерах становится крае¬
образующей (рис. 9.20). В левой бо¬
ковой проекция о величине левого
предсердия можно судить по поло¬
жению пищевода, в норме он имеет
прямолинейный ход параллельно пе¬
редней поверхности позвоночника.
Увеличение левого предсердия вызы¬
вает локальное отклонение пищевода
назад: I степень увеличения — оттес¬
ненный пищевод не доходит до поз¬
воночника, II степень — он достигает позвоночника, ТП степень — наслаива¬
ется на позвоночник {рис. 9.21).Левый желудочек. В прямой проекции увеличение левого желудочка вызы¬
вает удлинение и выбухание его дуги по левому контуру сердечной тени,
в левой боковой проекции о величине левого желудочка можно судить по сте¬
пени прилегания сердца к диафрагме. В норме она не превышает 1/4 протя-Рис. 9.20. Рентгенограмма в прямой проек¬
ции. Увеличение левого предсердия (стрелка)Рис. 9.21. Рентгенограмма в лепой боковой проекции с контрастированным пищеводом
(а) и схема (б). Увеличение левого предсердия
9.1. Методы лучевого исследования217Рис, 9.22. Рентгенограмма в левой боковой
проекции. Увеличение левого желудочкаРис. 9.23. Рентгенограмма в прямой про¬
екции с обозначением измерения хшя
определения степени расширения легоч¬
ной артерииженности купола диафрагмы, а при увеличении, естественно, в различной мере
возрастает, что сопровождается сужением нижнего отдела ретрокардиального
пространства. Признаком нормы левого желудочка в этой проекции являют¬
ся также острый задний кардиодиафрагмальный угол и изображение легочной
связки Б нем. При увеличении левого желудочка задний кардиодиафрагмаль¬
ный угол может становиться прямым или даже тупым, изолированное изобра¬
жение легочной связки исчезает (рис. 9.22).Легочная артерия оценивается в прямой проекции по расстоянию от средин¬
ной линии до наиболее отстоящей точки ее контура. Относительно половины
поперечного базального размера грудной клетки (коэффициент Мура) этот
размер в норме не превышает 30 %. При расширении легочной артерии I степе¬
ни этот коэффициент достигает 35 %, П степени — 40 %, ПТ степени — свыше
40 % (рис. 9.23).Специальные рентгеноконтрастные методикиАнгиокардиография — методика искусственного контрастирования полос¬
тей сердца. Используется, как правило, венозная чрезбедренная катетеризация
по Сельдингеру с проведением катетера по нижней полой вене в правые каме¬
ры сердца (рис. 9.24). При необходимости контрастирования непосредственно
левых камер сердца катетер из правого предсердия вводят в левое путем пункции
межпредсердной перегородю^ (рис. 9.25). Основное показание к проведению
ангиокардиографии — диагностика сложных, сочетанных пороков сердца, если
неинвазивные методы оказываются недостаточно информативными. Изучают
положение, форму и размеры полостей сердца; последовательность их запол¬
нения РКС, изменения интенсивности и равномерности их контрастирования.
218Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца.Рис. 9.24, Серия ангаокардиофамм с последовательным кошрастированием правых калтер
сердца (а), сосудов малого круга кровообращения в артериа;]ьнтю фазу (б), сосудов малого
круга кровообращения в венозную фазу (в), левых камер сердца и грудной аорты (г)скорость прохождения РКС, состояние клапанного аппарата; устанавливают
патологические сообщения между полостями сердца. Одновременно измеря¬
ют внутрисердечное давление; определяют газовый состав крови в различных
камерах сердца, минутный и ударный объемы сердца; произвохцггся запись
внутрисердетаой ЭКГ и ФКГ. Все это вместе взятое позволяет дать дeтaJІънyю
не только качественную, но и количественную характеристику морфологичес¬
ких изменений сердца и нарушений центральной гемодинамики.Аортография — контрастное рентгенологическое исследование грудной
аорты, осуществ-тяемое обычно путем катетеризации бедренной артерии с уста¬
новкой катетера в начальной части аорты (рис. 9.26). Оно высокоинформатив-
но в диагностике аневризм, окклюзии, аномалий грудной аорты, дифферен-
9.1. Методы лучевого исследования219Рис. 9.25. Серия ангиокардиофамм с последовательным контрастированием левого
предсердия (а), левого желудочка (б), аорты (в)циации ее поражений с новообразованиями средостения. Однако в отличие от
УЗИ, КТ, МРТ она дает представление только о просвете аорты и не позволяет
судить о состоянии стенки сосуда.Коронарография — контрастное исследование венечных артерий сердца для
точного определения характера, степени, локализации поражения сосудов и
оценки коллатерального кровотока. Применяется для решения вопросов о
необходимости, виде и объеме оперативного вмешательства у больных ишеми¬
ческой болезнью сердца. Используется методика либо общей грудной аортогра-
фии с установкой катетера в начальном отделе аорты, либо, что предпочтитель¬
но, селективной коронарографии с последовательным зондированием каждой
венечной артерии (рис. 9.27). В настоящее время коронарографию выполняют
не только с диагностической целью, но и как первый этап интервенционных
процедур — коронарной ангиопластики, стентирования.Рис. 9.26. АортограммаРис. 9.27. Селективная коронарограмма
220	Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...Однако эти инвазивные методики обременительны и даже небезопасны для
больного, поэтому показания к их использованию в настоящее время значи¬
тельно сужены.9.1.2.	Ультразвуковой методУЗИ высокоинформативно и в настоящее время признается основным мето¬
дом диагностики заболеваний сердца. Оно позволяет достоверно оценивать и
морфологическое, и функциональное состояние всех кардиальных структур,
их анатомические особенности, сократительную способность миокарда, состо¬
яние центральной гемодинамики, т. е. дает всестороннюю и многоплановую
информацию о сердце. Достаточно важна роль этого метода и в оценке состо¬
яния грудной аорты. Основными показаниями для УЗИ являются аневризмы
аорты, коарктация аорты, синдром Марфана, окклюзионные поражения вет¬
вей дуги аорты.Для получения наибольшего объема информации необходимо комплексное
УЗИ, т. е, использование в каждом случае различных видов эхокардиографии:
В-режима, М-режима, допплерографии.Базовой методикой является В-режим. Такое ультразвуковое сканиро¬
вание, проводимое Б режиме реального времени из различных доступов в
различных плоскостях и сечениях, позволяет получать изображения всех
анатомических структур сердца (желудочков, предсердий, клапанов) с воз¬
можностью их всесторонней оценки (размеры камер, толщина и характер
движения стенок, кинетика створок клапанов) (рис. 9.28-9.30). Удается
выявлять и патологические внутрисердечные образования. Для исследова¬
ния грудной аорты используют супрастернальный доступ с получением про¬
дольного и поперечного изображений дуги аорты, а также отходящих от нее
ветвей (рис. 9.31).а	бРис. 9.28. Эхокардиограмма из левого парастернального доступа по длинной оси левого
желудочка (й) и схема (&):LV — левый желудочек; RV — правый желудочек; Ао — аорта; JLA — левое предсердие
9.1. Методы лучевого исследования221Рис. 9.29. Эхокардиограмма из левого парастернального доступа по короткой оси левого
желудочка {а) и схема (^:RV — правый желудочек; S — межжелудочковая перегородка; LV — левый желудочек;
MV — ^штральный юіапанPifc. 9.30. Эхокардиограмма ю апикального доступа в четьгрехкамерном сечении {а) и схема (б):
RV — правый желудочек; LV — левый желудочек; RA — правое предсердие; LA — левое
предсердие; TV — трикуспидальный клапан; MV — митральный клапан
222Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца.LCA LSAРис. 9.31. Эхокардиограмма из суттрастернального доступа по длинной оси аорты (а) и
схема (5); Arch — дуга аорты; D Ас — нисходящая аорта; LCA — левая сонная артерия;
LSA — левая подключичная артерия; РА — легочная артерияМ-режим как дополнительная методика предназначен в основном для изме¬
рения биометрических показателей сердца, прежде всего амплитуды и скоро¬
сти движения кардиальных структур (рис. 9.32),Доптерэхокардиография (ДЭхоКГ). В настоящее время в кардиологической
практике используются потоковая спектральная, цветовое допплеровское кар¬
тирование (ЦДК), тканевая допплерография.Спектральная ДЭхоКГ и ЦДК предназначены для исследования потоков
крови в полостях сердца с определением их характера, направления и скорости
(рис. 9.33). По спектрографическим параметрам скоростей кровотока можно
рассчитать такие важнейшие показатели центральной гемодинамики, как удар¬
ный и минутный объемы, сердечный иадекс, градиенты дааления.Изображение, получаемое при ЦДК, представляет собой двухмерную
ЭхоКГ в произвольно выбранном сечении с наложенными на нее потокамиРис. 9.32. Кривая движения створок аор¬
тального клапана в М-режимеРис. 9.33. Допплеровская спектрограмма
трансаортального потока крови
9.1. Методы лучевого исследования	223крови, которые закодированы разными цветами в зависимости от их направ¬
ления (рис. 9.34, см. ЦБ. вклейку). Главное достоинство ЦДК состоит в том, что
оно позволяет точно определять пространственную ориентацию и границы как
физиолоіических, так и патологических потоков крови.Тканевая допплерография в кардиологии предназначена главным образом
для исследования физиологической функции миокарда. На эхограммах отоб¬
ражаются пространственное распределение скоростей движения отдельных
элементов сердечной мышцы и уровни энергии эхосигналов от движущихся
тканей при использовании ЦДК (рис. 9.35, см. цв. вклейку).В целом наибольшее клиническое значение ДЭхоКГ состоит в выявлении
и оценке степени клапанных реіургитаций, патологических шунтов, в уста¬
новлении гемодинамической значимости стенозов, в количественной оценке
легочной артериальной гипертензии, определении функционального состоя¬
ния камер сердца.Существенно расширяют возможности ЭхоКГ чреспищеводное сканирова¬
ние и применение нагрузочных проб (стресс-ЭхоКГ).Чреспищеводное УЗИ сердца особенно значимо при новообразованиях
предсердий, патологии протезов клапанов, инфекционном эндокардите, врож¬
денных пороках сердца, заболеваниях грудной аорты. Кроме того, это исследо¬
вание оказывается высокоэффективным в оценке функции левого желудочка,
в распознавании осложнений инфаркта миокарда, в выявлении внутрисердеч-
ных тромбов.Стресс-ЭхоКГ — это УЗИ сердца в условиях его дополнительной нагрузки.
В качестве нагрузочных проб можно применять физическую нагрузку (велоэр¬
гометр, тредмил), чрссішщеводную электростимуляцию сердца, фармакологи¬
ческие средства. Главная цель стресс-ЭхоКГ состоит в определении реакции
левого желудочка на нафузку, в выявлении нарушений, которые не регистри¬
руются в покое.В клинической практике УЗИ используют также для оценки состояния
коронарных артерий путем внутрисосудистой катетеризации с применением
специальных микродатчиков. Только эта методика предоставляет информацию
и о просвете сосуда, и о состоянии его стенки, и о характере и выраженнос¬
ти патологических изменений в ней, прежде всего о протяженности и глубине
кальцификации, что имеет чрезвычайно большое значение при планировании
баллонной ангиопластики.9.1.3.	Рентгеновская компьютерная томографияКТ сердца и грудной аорты может проводиться в условиях естественной
контрастности (нативная КТ) либо с использованием искусственного контрас¬
тирования крови (КТ-ангиокардио1рафия).Нативное КТ-исследование дает общее представление об органах фуд-
1ЮЙ клетки, в том числе, естественно, о сердце и крупных сосудах. При этом
видны внепшие очертания камер сердца, офа^шченные жировыми прослой¬
ками. Полости сердечных камер изолированно не дифференцируются, так как
плотность крови в них практически равна плотности миокарда. Восходящая
224	Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...и нисходящая части грудной аорты на аксиальных срезах отображаются в попе¬
речном сечении, дуга аорты — в продольном.В целом нативная КТ обладает небольшой информативностью. Основные
показания для ее цсленапраатенного проведения ограничены диагностикой
экссудативного и адгезивного перикардита и выявлением кальцинатов в коро¬
нарных артериях. Последний вопрос особенно aKTyavicH;—	при отборе пациентов с ишемической болезнью сердца для коронаро-
графии;—	для определения показаний и противопоказаний к проведению баллон¬
ной ангиопластики и прогнозирования ее результатов;—	д^тя оценки динамики атеросклеротического поражения коронарных
артерий с целью определения эффективности проводимой терапии.Программное обеспечение современных компьютерных томографов поз¬
воляет определять площадь, объем, число кальцинатов, а также массу фос¬
фата кальция. КТ-ангиокардиография обладает значительно большими воз¬
можностями в оценке состояния сердца, коронарных артерий, аорты. Эта
методика основана на искусственном повьттпснии плотности крови в камерах
сердца и в сосудах, что обеспечивает получение раздельного изображения их
полостей и стснок. Это исследование выполняют путем быстрого внутривен¬
ного введения болюса 100-150 мл РКС со скоростью 3—4 мл/с. Исследование
делают в артериальную фазу. Чтобы ее застать, сканирование должно начи¬
наться через 15—20 с после инъекции РКС. Четкость изображения пульсирую¬
щих, быстро смещающихся сосудов и сердца достигается высокой скоростью
сканирования. Этим требованиям соответствуют многослойные спира^тьные
компьютерные томографы (МСКТ) и электронно-лучевые томографы (ЭЛТ),
имеющие опцию синхронизации с ЭКГ. Они позволяют визуализировать все
структуры сердца с достаточно высоким пространственным и временным раз¬
решением (рис. 9.36, 9.37). Исследование можно выполнять в варианте стати¬
ческого или динамического сканирования, т. с. с производством на каждом
уровне единичных сканов либо серий томограмм. Все серии изображений
подвергаются визуальному и денситометрическому анализу. Преимуществом
динамического сканирования является возможность оценки не только морфо¬
логических изменений, 1ІО и состояния центральной гемодинамики, главным
образом по скорости прохождения РКС по камерам сердца. Дополнительную,
весьма важную информацию дают много плоскостные реформации и трехмер¬
ное преобразование.В целом при исследовании сердца МСКТ и ЭЛТ с использованием контрас¬
тирования обеспечивают достоверную диагностику аневризм, тромбов и внут-
риполостных новообразований сердца, рубцовььх поражений миокарда, гипер-
фофической кардиомиопатии и других патологических состояний. Кроме того,
методику можно использовать для функционального исследования сердца:
оценки объема камер, обшей и регионарной сократимости, скорости внутри-
сердечных потоков крови, перфузіта миокарда, а также д.ія выявления патоло¬
гических шунтов и регургитирующих потоков.Для оценки состояния коронарных артерий обычно дополнительно использу¬
ют многошюскостные реконструкции. Возможно также построение Мах 1Р-про-
9.1. Методы лучевого исследования225гдеРис. 9.36. Серия КТ-ангаокардиограмм тіа различных уровнях аксиальных срезов (а—е):
1 — восходящая аорта; 2 — нисходящая аорта; 3 -легочная артерия; 4 — правый желудо¬
чек; 5 — левый желудочек; 6 — левое предсердие; 7 — правое предсердиеекции, особенно для проксимальных отделов венечных артерий, но наиболее
информативным является объемный рендеринг (VRT). При таком исследова¬
нии во всех случаям удается пол>чить отчетливое изображение проксималь¬
ной и средней третей коронарных артерий и в 90 % — их крупных ветвей. При
этом с высокой точностью выявляют различные морфологические изменения,Рис. 9.37. КТ-ангаокардиограмма во фронтальной плоскости;1 — восходящая аорта; 2 — левый желудочек; 3 — правое предсердие
226	Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...прежде всего обьізвествлсшія и стенозы артерий (рис. 9.38, см, цв. вклейку).
Однако данные МСКТ- и ЭЛТ-коронарографии все же оказываются недоста¬
точными для выполнения оперативных и интервенционных сосудистых вмеша-
гелЕ>ств. Главный недостаток этих технологий — плохая визуализация дисталь¬
ных частей коронарных артерий и их мелких ветвей. Металлические стенты в
коронарнььх артериях делают невозможной оценку состояния сосудистой стен¬
ки в месте их расположения.Значительно меньшие трудности возникают при оценке состояния коро¬
нарных шунтов, которые визуализируются на всем протяжении (рис. 9.39,
см. цв. вклейк>0- Динашчсскую КТ можно использовать для количественной
оценки кровотока по шунтам. Виртуальная аортоскопия позволяет изу^гить
устья шунтов с внутренней стороны аорты.Контрастная МСКТ и ЭЛТ дают одномоментно изображение всей груд¬
ной аорты (рис. 9.40, см. цв. вклейку). Наиболее информативны эти мето¬
дики в диагностике аневризм, расслоений и нарушений развития аорты
(коарктация, врожденная извитость и позадипищеводное расположение
дуги, сосудистое кольцо и др.). в отношении аневризм грудной аорты такое
исследование значительно превосходит возможности традиционной рентге¬
ноконтрастной аортографии, прсдостав.пяя исчерпываютцую информацию,
необходимую для выполнения оперативного вмешательства: локализация,
диаметр, протяженность, форма аневризмы; взаимоотношение с ней ветвей
аорты; тромботические массы, расслоения, разрыв стенки; парааортальная
гематома.9.1.4.	Магнитно-резонансная томографияМагнитно-резонансное исследование сердца и коронарных артерий
для получения качественного изображения проводится синхронизиро-
ванно с сокращениями сердца и с фазами дыхания. При отсутствии такой
синхронизации видны только наружные очертания сердца. Высокое про¬
странственное и временное разрешение обеспечивается использованием
быстрых и сверхбыстрых импульсных последовательностей. Они сущес¬
твенно расширяют диагностические возможности метода. Некоторые из
них позволяют получать последовательные изображения на одном и том
же уровне соответственно различным фазам сердечного цикла с после¬
дующим воспроизведением в кинорежиме, что делает возможным изу¬
чение сократимости сердца и функции клапанов. Современные модели
МР-томографов позволяют выполнять многофазовую кино-МРТ одновре¬
менно на нескольких анатомических уровнях. Сверхбыстрые последова¬
тельности предоставляют возможность наблюдать прохождение контраст¬
ного вещества по камерам сердца, а также распределение первого болюса
КВ в миокарде, что позволяет проводить оценку его перфузии в режиме
реального времени.МР-исследование сердца обычно начинается с выполнения томоірамм в
стандартных плоскостях (рис. 9.41).
9.1. Методы лучевого исследования227Рнс. 9,41. МР-томограммы сердца в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях:1 — левый желудочек; 2 — левое предсердие; 3 — правый желудочек; 4 — правое пред¬
сердие; 5 — восходящая аорта; 6 — легочная артерияВ отличие от КТ, МРТ дает дифференцированное изображение стенок сер¬
дца и крови, находящейся в его полости, в нативных условиях. Это обус¬
ловлено различным уровнем магнитно-резонансных сигналов от этих объ¬
ектов. В норме миокард на МР-томограммах дает изоинтенсивный сигнал
(серый цвет), перикард — гипоинтенсивный сигнал (черный цвет), жиро¬
вая ткань дает наиболее интенсивный сигнал и отображается белым цве¬
том. Интенсивность МР-сигнала миокарда может служить основой для
оценки его состояния. Достаточно четкое изображение получает большин¬
ство основных анатомических структур сердца: миокард, клапаны сердца,
папиллярные мышцы, крупные трабекулы, перикард. Коронарные артерии
при нативной МРТ различаются фрагментарно, поэтому их оценка с клини¬
ческими целями ттока невозможна. Анализ МР-томограмм, выполненных в
разные фазы сердечной деятельности, позволяет оценивать функцию желу¬
дочков с определением таких важнейших показателей, как конечно-систо¬
лический и конечно-диастолический объемы, фракция изгнания; толщина,
систолическое утолщение и подвижность стенок но сегментам. Получаемые
при этом данные хорошо согласуются с результатами Эхо КГ, КТ, ангиокар¬
диографии.Методика контрастирования в кардиологии используется главным образом
для оценки перфузии и жизнеспособности миокарда. Количественная харак¬
теристика динамики накопления и выведения КВ устанавливается путем по¬
строения кривых интенсивность-время, которые отражают изменение уровня
МР-сигнала в изучаемой области на протяжении исследования. Дефекты пер¬
фузии проявляются ослаблением сигналов и замедлением поступления КВ в
пораженные участки миокарда. Эти данные используют для диагностики остро¬
го инфаркта и рубцовых поражений миокарда, гипертрофической кардиомио-
патии, миокардитов.
228	Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...Контрастная МР-коронарография по информативности уступает много¬
слойной спиральной КТ и электронно-лучевой томографии. Тем не менее ее
можно проводить для диагностики стенозов, окклюзий, аномалий отхождения
коронарных артерий. Качество их изображения повышается при выполнении
трехмерной реконструкции.МР-исследование грудной аортгы проводится без синхронизации с сокраще¬
ниями сердца. Для получения полного изображения аорты на всем протяжении
выбирают плоскость, параллельную дуге аорты.В целом МРТ следует расценивать как высокоинформативный метод
лучевого исследования сердца. Он остается приоритетным в диагностике
аневризм сердца и аорты, коарктации аорты, паракардиальных образований,
гипертрофической кардиомиопатии. МРТ позволяет с достаточно высо¬
кой точностью выявлять рубцовые поражения миокарда, тромбы сердца и
аорты, патологические внутрисердечные шунты, стеноз и недостаточность
аортального клапана, расслоение стенки аорты, а также визуализировать
зону инфаркта миокарда в остром периоде и достоверно дифференцировать
экссудат и транссудат со скоплениями крови в полости перикарда. Однако
следует признать, что в выявлении некоторых заболеваний и в оценке функ¬
ционального состояния сердца не меньшими возможностями обладают дру¬
гие лучевые методы, более экономичные и доступные, в связи с этим пока¬
зания к использованию МРТ в каждом конкретном случае должны быть
всесторонне обоснованы.9.1.5.	Радионуклидный методВ комплексном лучевом исследовании сердца для всесторонней характе¬
ристики его морфологических и функциональных изменений значительную
роль играет радионуклидный метод. Для решения конкретных диагности¬
ческих задач используются те или иные специальные методики. Основные
из них:—	нерфузионная сцинтиграфия миокарда;—	сцинтиграфия очага инфаркта миокарда;—	радионуклидная равновесная вентрикулография.Перфузионная сцинтиграфия миокарда основана на использовании РФП,
избирательно накапливающихся в интактной ткани сердечной мышцы пропор¬
ционально интенсивности коронарного кровотока. Благодаря этому создает¬
ся возможность изучения кровоснабжения сердца на уровне микроциркуля¬
ции. В норме определяется равномерное интенсивное накопление препарата
в миокарде левого желудочка (рис. 9.42, см. цв. вклейку). В участках миокарда
со сниженным кровотоком накопление РФП уменьшено, а в некротизирован-
ных, рубцовых участках полностью отсутствует (негативная сцинтиграфия).
Диффузные нарушения перфузии миокарда характеризуются неравномерно¬
стью включения РФП по всей площади изображения. Важную диагностиче¬
скую информацию предоставляет дополнительное исследование в услови¬
ях физической или фармакологической нагрузки. Это позволяет не только
определять наличие, локализацию и обширность дефектов перфузии, но
9.1. Методы лучевого исследования	229и оценивать функциональные резервы кровоснабжения миокарда, диф¬
ференцировать зоны ишемического и инфарктного поражения сердечной
мышцы.Технически сцинтиграфия миокарда обычно производится в варианте одно¬
фотонной эмиссионной томографии. ПЭТ обладает еще большими возмож¬
ностями в изучении перфузии сердечной мышцы и, кроме того, предоставляет
информацию о метаболизме миокарда.Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда в отличие от перфузионной
сцинтиграфии основана на использовании РФП, которые, напротив, троп-
ны не к интактному миокарду, а к поврежденному (позитивная сцинтигра¬
фия), Наиболее широкое клиническое применение в этих целях полу^іил
^^*”Тс-пирофосфат. Достоверное локальное включение этого радионуклида
в очаг поражения происходит не ранее 10 ч от появления первых клини¬
ческих признаков инфаркта и сохраняется на достаточном уровне в тече¬
ние 5—6 ч. В эти сроки чувствительность сцинтиграфии с ^^'"Тс-пирофо¬
сфатом в диагностике острого инфаркта миокарда достигает 98 %. Таким
образом, при подозрении на инфаркт миокарда в первые часы его развития
более показана перфузионная сцинтиграфия, а через 12—24 ч целесооб¬
разнее проводить исследование с РФП, тропными к некротизированной
ткани.Радионуклидная равновесная вентрикулография (РРВГ) проводится с
использованием методики метки эритроцитов in vivo. Сначала больному
внутривенно вводят пирофосфат олова, который активно абсорбируется
на эритроцитах. Через 20—30 мин также внутривенно вводят ^^'"Тс-пер-
технетат, который сразу прочно соединяется с пирофосфатом. В результа¬
те обеспечивается стабильная метка не менее 90 % эритроцитов крови на
период до 4 ч.После полного разведения РФП в крови гамма-камерой регистрирует¬
ся несколько сотен изображений, на основе которых путем компьютерного
анализа формируется единый усредненный образ сердечного цикла. Помимо
спинтиграфической картины, над выбранными зонами интереса в проекции
левого желудочка строятся кривые активность—время, которые интегрально
отражают сократительную функцию сердца на протяжении нескольких сер¬
дечных циклов.По разнице уровней радиоактивности крови в полостях желудочков в конеч¬
но-диастолической и конечно-систолической фазах рассчитывают их фракцию
выброса. Визуализация изображений сердца в различные фазы дает возмож¬
ность оценивать движение стенок желудочков и в результате выявлять регио¬
нальные нарушения сократимости миокарда.Основными показаниями к проведению РРВГ являются ишемическая
болезнь сердца, инфаркт миокарда, аневризмы сердца, гипертоническая
болезнь, диффузные поражения сердечной мышцы. Применение дозирован¬
ной физической нагрузки позволяет оценивать резервные возможности мио¬
карда по фракции выброса.Диагностическая значимость различных лучевых методов в кардиологии
приведена в табл. 9.1.
230Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...Таблица 9.1. ИнформативЕюсть методов лучевой диагностики в выявлении
поражения сердца и грудной аортыМетоды лучевой диагностикиПризнакиЭхоКГКТМРТрентге¬ноконт¬растныеметодикирадио¬нук¬лидныйметодПриоритетный методСердцеМорфологическиеизменения+ + ++++++++ +ЭхоКГФункциоігальноесостояние+ + ++++++ ++ +ЭхоКГФункцияклапанов+ + +ЭхоКГКоронарныеартерии+++ + +Рентгеноконтрастная
коронарографи яПерфузия и мета-
болизм миокарда+ + +РадионуклидныйметодГрудная аорта++++++++++МРТ, КТТаким образом, при лучевом исследовании сердца предпочтительным,
первым и основным методом следует считать ЭхоКГ. Для оценки перфузии и
метаболизма миокарда необходимо проводить радионуклидное исследование.
«Золотым стандар^гом» оценки состояния коронарных артерий остается тради-
циошюе рентгеноконтрастное исследование. Приоритетными методами диа¬
гностики заболеваний грудной аорты являются МРТ и КТ.9.2.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ9.2.1.	Ишемическая болезнь сердцаЭхоКГ: нарушение сократимости отдельных у^гастков стенки левого желу¬
дочка в виде уменьшения амхшитуды движения и степени систолического утол¬
щения миокарда; снііжение фракции выброса левого желудочка.Перфузионная сцинтиграфия миокарда: у'іастки миокарда с уменьшенным
накоплением РФП (рис. 9.43, см. пв. вклейку).Контрастная рентгеновская и КТ-короварография: сужения, окклюзии раз¬
личных ветвей коронарных артерий (рис. 9.44).9.2.2.	Острый инфаркт миокардаПерфузионная сцинтиграфия миокарда; полное отсутствие накопления РФП
в некротизированном участке миокарда (негативная сцинтиграфия) (рис. 9,45,
см. цв, вклейку).
9.2. Лучевая семиотика заболеваний сердца и грудной аорты231Рис. 9.44. Селективная коронарограмма.
Стетюз передней межжелудочковой ветви
левой венечной артерии (стрелка)Сцинтиграфия очага инфаркта мио¬
карда: участок гиперфиксации РФП
(позитивная сцинтиграфия).Радионуклидная равновесная вен-
трикулография, ЭхоКГ: участок аки¬
незии стенки левого желудочка;
снижение фракции выброса левого
желудочка.9.2.3.	Митральный стенозРентгенография: прямая проек¬
ция — выбухание по левому конту¬
ру сердечной тени второй и треть¬
ей дуг; добавочная дуга по правому
контуру сердечной тени в области
правого кардиовазапьного угла (кон¬
тур гипертрофически увеличенно¬
го левого предсердия); смещение
вверх правого кардиовазагтьного угла;
изменения в легких как проявление
легочной артериальной гипертен¬
зии — расширение корней легких засчет главных и долевых ветвей легочной артерии, и, наоборот, обеднение
легочного рисунка на периферии в результате спазма мелких легочных арте¬
рий (симптом скачка калибра) (рис. 9.46).Левая боковая проекция — локаль
ное смещение пищевода назад увели¬
ченным левым предсердием; увели¬
чение прилегания правого желудочка
к грудине.ЭхоКГ: В-режим — куполообраз¬
ное диастолическое прогибание ство¬
рок митрального клапана в полость
левого желудочка; уменьшение пло¬
щади митрального отверстия; утол¬
щение, уплотнение, обызвествле¬
ние створок митрального клапана
(рис. 9.47).М-режим — снижение скорости
раннего диастолического прикрытия
передней створки митрального кла¬
пана; однонаправленное диастоличес¬
кое движение створок митрального
клапана (рис. 9.48).Рис. 9.46. Рснтіїенограмма в прямой про¬екции. Митральный стеноз
232Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...Рис. 9,47. ЭхокардиофЗАша в В-режиме.
Митралытый стеноз (стрелка)Рис. 9.48. Эхокардиофамма п М-реашмс.
Митральный стенозРис. 9.49. Допплеровская сиектрофамма. Митральный стеноз (стрелка)ДЭхоКГ: увеличение максимальной скорости трансмитрального кровотока;
увеличение диастолического градиента давления между левым предсердием
и левым желудочком (рис. 9.49).9.2.4.	Недостаточность митрального клапанаРентгенография: прямая проекцрія — удлинение и смещение влево дуги левого
жеяудо^гка; выбухание по левому контуру дуги ушка левого предсердия; смеще¬
ние правого контура сердечной тени вправо из-за выхождения на него увеличен¬
ного левого предсердия; смещение вверх правого кардиовазального угла.Левая боковая проекция — расширение сердечной тени к позвоночнику и ее
широкое прилегание к диафрагме; увеличение заднего кардиодиафрагмалъного
угла (рис. 9.50).ЭхоКГ: В-рсжим — неполное систолическое смыкание створок митрально¬
го клапана; дилатаиия полостей левых камер сердца.
9.2. Лучевая семиотика заболеваний сердца и грудной аорты233Рис. 9.50. Рентгенограммы в прямой (а) и левой боковой (б) проекциях. Недостаточность
митрального клапанаДЭхоКГ: регургитирующий поток крови через митральный клапан из левого
желудочка в левое предсердие (рис, 9.51, см. цв. вклейку).9.2.5.	Стеноз устья аортыРентгенография: прямая проекция — удлинение и смещение влево дуги
левого желудочка; расширеі^ше дуги восходящей аорты; смещение вниз правого
кардиовазального угла.Левая боковая проекция — смещение дуги левого желудочка к позвоночни¬
ку; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом уровне рет-
ростернального пространства (рис. 9.52).ЭхоКГ: В-режим — уменьшение систолического расхождения створок аор¬
тального клапана; утолщение, уплот¬
нение, обызвествление аортального
клапана; уменьшение площади аор¬
тального устья.ДЭхоКГ: увеличение максималь¬
ной скорости аортального кровотока;
увеличение систолического градиента
давления на аортальном клапане.9.2.6.	Недостаточность
аортального клапанаРентгенография: прямая проек¬
ция— удлинение и смещение влево
дуги левого желудочка; расширение
дуги восходящей аорты; смешение Рис. 9.52. Рентгенофамма в прямой про-
вниз правого кардиовазального угла, екции. Стеноз устья аорты
234Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца.Рис. 9.53. Аортотрамма. Недостаточность
аортального киапанаЛевая боковая проекция — смеще¬
ние дуги левого желудочка к позвоноч¬
нику; расширение восходящей аорты,
приводящее к сужению на этот уровне
ретростернального пространства.Рентгеноконтрастная аортография:
визуализация регургитирующего пото¬
ка крови из аорты в левый желудочек
(рис. 9.53).ЭхоКГ: В-режим — неполное диа¬
столическое смыкание створок аор¬
тального клапана; дшіатация полости
левого желудочка.М-режим — диастолическое высо¬
кочастотное мелкоамплитудное тре¬
петание передней створки митрально¬
го клапана.ДЭхоКГ: регургитирующий поток
крови через аортальный клапан из
аорты в левый желудочек (рис. 9.54,
см. цв. вклейку).9.2.7.	Экссудативный перикардитРентгенография: общее увелшіение сердечной тени, приобретающей шаро¬
видную форму; исчезновение дуг по контурам сердечной тени; укорочение
сосудистого пучка; расширение верхней полой вены (рис. 9.55).ЭхоКГ, КТ, МРТ: прямая визуализация жидкости в полости перикарда
(рис. 9.56, 9.57).Рис. 9.55. Рентгенограмма в прямой про¬екции. Экссудативный перикардитРис. 9.56. Зхокардиоіра.чма. Экссудативный
перикардит (стрелка)
9.2. Лучевая семиотика заболеваний сердца и грудной аорты235а	бРис. 9.57. КТ нативная (а) и КТ-ангиограмма (б). Экссудативный перикардит (стрелки)9.2.8.	Адгезивный констриктивный перикардитРентгенография и рентгеноскопия: обызвествления перикарда; изменение
формы и уменьшение размеров сердечной тени; расширение верхней полой
вены; отсутствие пульсации по контурам сердечной тени при сохранении пуль¬
сации по контурам аорты (рис. 9.58).КТ: утолщение, уплотнение, обызвествление сердечной сорочки.ЭхоКГ; отсутствие движения перикарда; парадоксальное движение межже-
лудочковой перегородю! в раннюю диастолу; коллабирование нижней полой
вены после глубокого вдоха менее чем на 50 %.9.2.9.	Аневризмы грудной аортыРентгенография в прямой проекции: локальное расширение верхней части
срединной тени полукруглой, полуовальной формы с ровными четкими конту¬
рами, неотделимое ни в одной проекции от аорты и обладающее самостоятель¬
ной пульсацией (рис. 9.59).Рис. 9.58. Рентгенограмма в прямой про- Рйс. 9.59. Рентгенограмма в прямой проек-
екции. Адгезивный констриктивный ции. Аневризма нисходящей части аорты
перикардит с обызвестштением
236Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...Рис. 9.60. Аортограмма. Аневризма нисхо¬
дящей части аортыМР-аортография, контрастная
КТ-аортография позволяют не только
с высокой точностью выявлять анев¬
ризму, но и давать ей всестороннюю
и детальную характеристику (форма,
диаметр, протяженность, состояние
парааортальных тканей, тромботи¬
ческие массы, расслоение стенки)
(рис. 9.60).Рентгеноконтрастная аортография
ограничена возможностью оценки
только просвета аорты. К тому же, как
инвазивЩїій метод исследования, она
таит в себе риск развития весьма серь¬
езных осложнений (эмболия артерий
головного мозга, разрыв аневризмати¬
ческого мешка).9.3.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ9.3.1.	Ушиб сердцаЭхоКГ: регионарное ухудшение сократимости и уменьшение фракции
выброса желудочков сердца; зона контузии миокарда неоднородной эхострук-
туры с включением мелких эхонегативных участков, обусловленных отеком и
кровоизлияниями.Перфузионная сішнтнграфня миокарда; участки миокарда с уменьшением
накопления РФП.9.3.2.	Разрыв наружных стенок сердцаЭхоКГ, КТ, МРТ: прямая визуализация жидкости (крови) в полости пери¬
карда.Рентгенография: общее уве.іичение сердечной тени, приобретающей шаро¬
видную форму; сглаженность дуг по контурам сердечной тени; >тсорочение
сосудистого пучка; расширение верхней полой вены.9.3.3.	Разрыв грудной аортыМР-аортография, контрастная КТ-аортографня: прерывистость, расслоение
стенки аорты; формирование псевдоаневризмы; выход контрастного веш^ества
за пределы аорты.
9.3. Лучевая семиотика повреждений сердца и грудной аорты	237Контрольные вопросы1.	Каково положение сердечной тени на рентгенограмме в зависимости от
типа телосложения, фазы дыхания и положения тела обследуемого паци¬
ента?2.	Какие бывают варианты патологической формы сердечно-сосудистой
тени на рентгенограмме в прямой проекции?3.	Перечислите рентгеноконтрастные методики для исследования сердца
и магистральных сосудов.4.	Какой наиболее распространенный метод лучевой диагностики применя¬
ется при заболеваниях сердца?5.	Какие методики используются при эхографическом исследовании сердца?6.	Для чего используется методика контрастирования при МРТ?7.	Какой метод лучевой диагностики применяется для оценки перфузии и
метаболизма миокарда?
Глава 10ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА
И КИШЕЧНИКА10.1.	МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯЛучевое исследование занимает значительное место в диагностике заболе¬
ваний и повреждений органов пищеварительной системы. Появление новых
высокоинформативных методов исследования, таких как КТ, МРТ, ПЭТ,
значительно повысило достоверность лучевой диагностики заболеваний и по¬
вреждений органов желудочно-кишечного тракта, но не уменьшило значения
рентгенологического метода исследования.10.1.1.	Рентгенологический методРентгенологическое исследование органов пищеварительной системы обя¬
зательно включает просвечивание и рентгенографию (обзорную и прицельную),
так как в силу анатомо-физиологических особенностей пищеварительной сис¬
темы права-тьное распознавание заболеваний только по снимкам, выполнен¬
ным в стандартной проекции, невозможно.Желудочно-кишечный тракт представляет собой непрерывную полую трубку,
строение и функция которой зависят от отдела. И в связи с этим для исследования
глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки применяются различные
методики. Однако имеются и общие прави.па рентгенологического исследова¬
ния желудочно-кишечного тракта. Известно, что пищевод, желудок, кишечник
поглощают рентгеновское излучение так же, как и соседние органы, поэтому в
большинстве случаев применяется искусственное контрастирование — введение
в полость пищеварительного канала РКС или газа. Каждое исследование орга¬
нов желудочно-кишечного тракта обязательно начинается с обзорной рентгено¬
скопии органов груди и живота, потому что многие заболевания и повреждения
живота могут вызвать реакцию легких и плевры, а заболевания пищевода — смес¬
тить соседние органы и деформировать средостение (рис. ЮЛ).На обзорных рентгенограммах жі^вота можно обнаружить признаки перфо¬
рации полого органа в виде появления свободного газа в вышележащих отде¬
лах (под диафрагмой в вертикальном положении больного или под брюшной
стенкой — в горизонтальном) (рис. 10.2). Кроме того, при просвечивании или
на обзорной рентгенограмме хорошо видны рентгеноконтрастные инород-
10.1. Методы лучевого исследования239Рис. 10.1. Обзорная рентгенограмма живота Рис. 10.2. Обзорная рентгенофамма живота,
в норме в вертикальном положении	Свободный газ под диафрагмой (перфорацияполого органа)ные тела (рис. 10.3), скогогения жидкости в отлогих местах живота, газ и жид¬
кость в кишечнике, у^іастки обызвествления. Если диагноз остается неясным,
применяют искусственное контрастирование органов желудочно-кишечного
факта. Наиболее распространен сульфат бария — высококонтрастнос безвред¬
ное вещество, а также водораствори¬
мые контрастирующие препараты —
верографин, урографин, тразограф,
омнипак и др. Водный раствор суль¬
фата бария различной концентрации
хможно приготовить непосредственно
перед исследованием в рентгенов¬
ском кабинете. Однако в последнее
время появились готовые отечест¬
венные препараты сульфата бария,
имеющие высокую контрастность,
вязкость и текучесть, простые в при¬
готовлении, высокоэффективные для
диагностики. Контрастные вещества
дают внутрь при исследовании верх¬
них отделов желудочно-кишечного
тракта (глотка, пищевод, желудок,
тонкая кишка). В необходимых слу¬
чаях контрастный препарат вводится
с помощью зонда. Для диагностики
заболеваний толстой кишки делают
контрастную клизму. Иногда приме¬
няют пероральное контрастирование,
показания к которому ограниченыРис. 10.3. Обзорна>1 рентгенограмма живота.
Инородное тело (булавка) в кишечнике
240Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...и возникают, когда необходимо изучить функциональные особенности толс¬
той кишки. Рентгенография полых органов с дополнительным введением газа
после применения сульфата бария является исследованием в условиях двойно¬
го контрастирования.Общие принципы традиционного рентгенологического исследования:—	сочетание рентгеноскопии с обзорной и прицельной рентгенографией;—	полипозиционность и полипроекционность исследования;—	исследование всех отделов желудочно-кишечного тракта при тугом и
частичном заполнении РКС;—	исследование в условиях двойного контрастирования в виде сочетания
бариевой взвеси и газа.При контрастировании исследуют положение, форму, размеры, смещае-
мость, рельеф слизистой оболочки и функцию органа.При традиционном рентгенологическом исследовании изучают внутрен¬
нюю поверхность органа, как бы «слепок» полости желудочно-кишечного
тракта. Однако изображение самой стенки органа отсутствует.В последние годы начали использовать другие методы лучевой диагности¬
ки, такие как УЗИ, КТ, МРТ, позволяющие расширить диагностические воз¬
можности. Ультразвуковые внутриполостные датчики помогают выявить под-
слизистые образования и распространенность процессов в стенке органа, что
способствует ранней диагностике опухолей желудочно-кишечного тракта. ПриКТ и МРТ можно установить не толь¬
ко локализаіщю, но и распространен¬
ность процесса в стенке органа и за ее
пределами.Рентгеноанатомия глотки,
пищевода, желудка
и кишечникаИз полости рта контрастная масса
попадает в глотку, которая представ¬
ляет собой воронкообразную труб¬
ку, расположенную между полостью
рта и шейным отделом пищевода до
уровня позвонков Су—Cyj. При рент¬
генологическом исследовании в пря¬
мой проекции боковые стенки глотки
ровные, четкие. После опорожнения
глотки можно увидеть валлекулы и
грушевидные синусы. Эти образо¬
вания отчетливо определяются при
гипотонии глотки (рис. 10.4).Далее на протяжении Сур Thj
проецируется шейный отдел пищево¬
да. Грудной отдел пищевода располо¬
жен на уровне Thjj—Thjj, абдоминаль-Рис. 10.4, Исследование глотки с бариевой
массой. Норма, фаза пневморельефа
10.1. Методы лучевого исследования		241Рис. 10.5. Исследование пищевода с бариевой массой. Тугое заполнение и склажи
слизистой оболочки в норменый отдел пищевода ниже пищеводного отверстия диафрагмы на уровне Th^^.
В норме пищевод при тугом заполнении имеет диаметр около 2 см, четкие и
ровные контуры. После прохождения контрастной массы диамсгр пищевода
уменьшается, что свидетельствует об эластичности его стенок. При этом выяв¬
ляются продольные непрерывные складки слизистой оболочки (рис 10.5). Затем
наступает фаза пневморсльефа, когда пищевод расширяется, его стенки хорошо
контрастируются (рис. 10.6). Пищевод имеет три физиологических сужения: в
месте перехода глотки в шейный отдел, на уровне дуги аорты и в пищеводном
отверстии диафрагмы. При впадении в желудок между абдоминальным отде¬
лом пищевода и сводом желудка находится кардиальная вырезка (угол Гиса).
В норме угол Гиса всегда меньше 90".Желудок находится в верхнем отделе живота слева от позвоночника (свод
и тело). Антральный отдел и привратник располагаются горизонтально слева
направо в проекции позвоночника. Форма и положение желудка зависят от
конституции человека. У нормостеников желудок имеет вид «крючка», у гипер¬
стеников — вид «рога». В нем различают: свод, примыкающий клевой половине
диафрагмы и содержащий газ в вертикальном положении; тело, расположенное
вертикально и условно разделенное на трети (верхнюю, среднюю и нижнюю);
горизонтально расположенный антральный отдел желудка и канал привратни¬
ка. Малая кривизна желудка расположена медиально и имеет гладкий, ровный
контур. Большая кривизна зазубрена, волниста из-за складок, идущих косо с
задней стенки желудка на переднюю. На переходе тела желудка в антральный
отдел по малой кривизне находится угол желудка, по большой кривизне — синус
желудка (рис. 10.7). При приеме небольшого количества РКС вырисовывается
рельеф слизистой оболоч[ки желудка (рис. 10.8). При тугом заполнении оцени¬
вают контуры желудка, эластичность его стенок, перистальтику, эвакуаторную
242Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...Рнс. 10.6. Пищевод. Норма, фаза нневморельефафункцию. Нормально функционирующий желудок освобождается от большей
части содержимого в течение 1,5-2 ч.В двенащщтиперстной кшііке различают луковицу и верхнюю горизонтальную
часть, расположенные в полости живота, и нисходящую и нижнюю горизонта.1ьную
части, расположенные в забрющинном пространстве. Луковица двенадцатиперст¬
ной кишки представляет собой образование треугольной формы, основанием обра¬
щенное к привратнику и имеющее выпуклые округлые контуры. В ней различают
медиальный и латеральный контуры, переднюю и заднюю стенки (рис. 10.9).Медиальная стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки плотно
прилежит к головке поджелудочной железы, в ее средней трети расположен
большой дуоденальный сосок. Через него в двенадцатиперстную кишку посту¬
пают желчь и панкреатический сок.Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки возможно
при постуїшении в ее луковицу контрастной массы из желудка. Иногда для
более детального исследования применяются фармакологические препараты
(атропин, метацин), снижающие тонус. При этом достигается лучшее запол¬
нение. С этой же целью контрастные вещес гва в двенадцатиперстную кишку
можно вводить через зонд в сочетании с искусственной гипотонией. Эта мето¬
дика называется релаксационной дуоденографией.
10.1. Методы лучевого исследования243РисЛОЛ. Рентгенограмма желудка в прямой Рис. 10.8. Рельеф слизистой оболочки,
проекции при тугом заполнении. Норма: Норма
1 — свод; 2 — угол Гиса; 3 — тело; 4 —
синус; 5— антральный отдел; 6— угол
желудка; 7 — малая крутизна; 8 — боль¬
шая кривизна; 9 — припратникВ области дуоденального изгиба, проекционно располагаюшегося у синуса
желудка, двенадцатиперстная кишка выходит из забрюшинного пространства
и переходит в тошую кишку, которая продолжается в подвздошную. Граница
между тощей и подвздошной кицжами четко не определяется. Большая частьРис. 10.9. Двенадцатиперстная кишка при двойном контрастировании (а) и тугом
заполнении ((5). Норма:1 — луковица; 2 — верхняя горизонтальная часть; 3 — нисходящий отдел
244Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...тощей КИІПКИ расположена в левом подреберье, подвздошной— в правой
подвздошной областрг.Рентгенологическое исследование тош;ей и подвздошной кишки выполняет¬
ся после приема бариевой массы внутрь или ее введения через тонкокишечный
зонд и называется соответственно пероральной или зондовой энтерографией
(см. рис. 2.15). После введения контрастного вещества через зонд достигается
не только тугое заполнение, но и двойное контрастирование (после введения
газа) тонкой кишки. Снимки вьтолняют через 15-30 мин в течение 2,5-4 ч
до контрастирования илеоцекального отдела. По тощей кишке контрастная
масса двигается быстро, в течение 1 ч. В ней отчетливо выявляются складки
слизистой оболочки, имеющие циркулярный ход, а также характерные для всей
тонкой кишки керкринговы складки. В подвздошной кишке контрастная масса
продвигается медленно, заполнение более тугое, складки видны лишь при ком¬
прессии. Полное опорожнение тонкой кишки наступает в течение 8—9 ч. Это
же время оптимально для изучения илеоцекального отдела.Толстая кишка при приеме бариевой массы внутрь начинает заполняться
через 3—4 ч и заполняется в течение 24 ч целиком. Эта методика исследова¬
ния толе гой кишки позволяет оценить ее положение, размеры, смещаемость
и функциональное состояние. В толстой кишке различают следующие отделы:
слепую кишку, восходяш[ую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую
ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Внешне толстая кишка отличается
от тонкой большим диаметром, особенно в правой половине, которая почти
вдвое шире левой половины, кроме того, толстая кишка в отличие от тонкой
имеет гаусгры, или выпячивания по контуру, образованные особенным распо¬
ложением продольных мышц, в толстой кишке различают также печеночный и
сслсзеночный изгибы, расположенные в правом и левом подреберьях.Для более детального изучения толстой кишки необходимо ее ретро¬
градное заполнение контрастной массой с помощью клизмы (рис. 10.10).Рис. 10.10. Ирригограммът. Норма
10.1. Методы лучевого исследования	245Предварительно требуется тщательное очищение толстой кишки от каловых
масс. Это достигается приемом современных слабительных средств (препарат
Фортране) или голоданием в течение 2 дней в сочетании с очистительными
клизмами.Современная высокоинформативная методика ирригоскопии заключается
в одномоментном двойном контрастировании толстой кищки бариевой взве¬
сью и газом и хорошо переносится пациентами.Рентгенологические синдромы болезней глотки, пищевода,
желудка и кишечникаРазличные патологические процессы желудочно-кишечного тракта рентге¬
нологически проявляются (см. рис. 10.11):—	дислокацией органа;—	изменением рельефа слизистой оболочки;—	расширением органа (диффузным или локальным);—	сужением органа (диффузным или локальным);—	дисфункцией органа.Дислокация органов желудоадо-кишечного тракта происходит при увеличе¬
нии смежных органов вследствие развития в них патологических процессов.Своеобразным вариантом дислокации желудочно-кишечного тракта явля¬
ется смещение его отделов в грыжевой мешок; частным случаем (одно из самых
распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта) — грыжа пище¬
водного отверстия диафрагмы с пролабированием желудка в грудную полость.Изменение рельефа слизистой оболочки обусловлено ее гипертрофией, атро¬
фией и разрушением или раздвиганием складок.Примером гипертрофии слизистой оболочки может служить наиболее
частое заболевание желудка — хронический гастрит, при котором наблюдают
стабильное утолщение складок, увеличение их количества, «анастомозирова-
ние» между собой, нечеткость их контуров вследствие избыточного количества
слизи. Подобные изменения слизистой оболочки свойственны также воспали¬
тельным заболеваниям пищевода (эзофагит) и кишечника (энтерит, колит).Разрушение слизистой оболочки происходит при злокачественных опухо¬
лях. в этих случаях на внутреннем рельефе определяются дефект наполнения
неправильной формы с неровными, нечеткими контурами, обрыв складок
слизистой оболочки, их отсутствие в зоне опухоли. Локальные изменения сли¬
зистой оболочки свойственны и доброкачественным язвам, которые наиболее
часто локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом на рель¬
ефе слизистой оболочюй определяется округлой формы депо бариевой взве¬
си — язвенная ниша, вокруг которой имеется воспалительный вал и к которой
конвергируют складки.Третьей причиной изменения рельефа слизистой оболочки являются добро¬
качественные опухоли, вызывающие рентгенологические дефекты наполнения
правильной формы с ровными, четкими контурами. Складки слизистой обо¬
лочки не разрушены, а огибают опухоль.Диффузное расширение какого-либо отдела пищеварительной трубки чаще
всего вызывается нарушением проходимости вследствие органического стеноза
246Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки.Рис. 10.11. Схема: основные рентгенологические синдромы болезней пищеварительного
канала (Линленбратен Л. Д., 1984):1 — дислокация органа: а — нормальное положение пищевода, б — смещение шішеюда, в —
выпадение часта желудка через п^шіеводное отверстие диафрагмы в грудную патость; 2 — пато¬
логические изменения рельефа слизистой обаючки; а — нормальньгй рельеф, б — контрастное
ня’гно на рельефе («рельеф—ниша»), в — складки слизистой оболочки обходят патологическое
образование, г — складки слизистой оболочки инфильтрированы и разрушены; 3 — расшіфе-
ние пищеварительного каттала; а — норма (<аугое» заполнение), ^—диффузное, в — ограничен¬
ное (ниша), г—ограшменное (дивертикул); 4 — сужение пищеварительного канала: а — норма
(<тугое» заполиетгае), б — диффузное, в — ограничегшос с супрастенотическим расширением,
г — оіраниченное с образоватшем дефекта наполнения, д — офаниченное с деформацией орга¬
на (в датюм примере деформїїрована луковипд двснадцатиперсгаой кишки)
10.1. Методы лучевого исследования	247рубцовой или оітухолеБой природы. Это так называемые престснотичесіше рас¬
ширения. В пищеводе они развиваются при ограниченных рубцовых стенозах,
являющихся результатом химических повреждений различными агрессивными
жидкостями, либо при злокачественных опухолях, значительно нарушающих
проходимость. Диффузное расширение желудка чаще всего происходит при
развитии послеязвенных рубцовых стенозов или при раке выходного отдела
желудка. Причинами нарушения проходимости кишечника с его диффузным
расигарением служат опухолевые поражения, завороты кишки, инвагинация,
спайки. В этих случаях возникает клинргческий симптомокомп.іекс непроходи¬
мости кишечника.Одно из нередких заболеваний, рентгенологически проявляющихся синд¬
ромом диффузного расширения, — ахалазия пищевода — расстройство иннер¬
вации пищеводно-желудочного перехода со стойким сужением этого отдела.
Абдоминальный отдел пишевода представляет собой симметричную воронку
с заостренным нижним концом, а весь пищевод оказывается в большей или
меньшей степени расширенным.Локальное расширение в виде выпячивания по контуру органа отображает
дивертикулы и язвы.Дивертикулы обьино имеют правильную шаровидную форму, ровные и
четкие контуры, соединяются с просветом пищеварительной трубки «шейкой».
Чаше всего они образуются в пищеводе и толстой кишке.Язвы проявляются синдромом локального расширения, если их можно уви¬
деть на контуре органа.Диффузное сужение отделов пищеварительного канала происходит при рас¬
пространенных рубцовых и опухолевых процессах.В пищеводе подобные изменения могут развиваться при рубцовых сужениях
как следствие химических или термических ожогов. Протяженность и степень
таких сужений могут быть различными. В дифференциальной диагностике
важны соответствуют>їе анамнестические указания, хотя некоторые больнъте
скрывают подобные факты.Диффузное сужение желудка обусловлено чаще всего особым видом злока¬
чественной опухоли — скиррозным раком, который на большом протяжении
распространяется в стенке жел^дка. Рентгенологически желудок имее'Г вид
узкой деформированной трубки, просвет которой не меняется при прохожде¬
нии бариевой взвеси.В толстой кишке распространенные сужения обычно становятся результа¬
том рубцевания предшествующих как неспецифических, так и специфических
воспалительных процессов (туберкулез). Просвет пораженных отделов толстой
кишки сужен, контуры неровные.Локальное сужение вызывается ограниченными рубцовыми и опухолевыми
процессами.Ограниченные сужения рубцовой природы в пищеводе чаще всего явля¬
ются следствием химических ожогов, в желудке и двенадцатиперстной
кишке — результатом послеязвенных рубцов, в толстой кишке они могут
развиваться при неспецифическом язвенном колите, туберкулезе, грануле¬
матозном колите.
248	Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...Локальные сужения тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта
различной степени могут быть обусловлены их опухолевым поражением.Функциональные сужения либо отображают нормальную перистальтичес¬
кую деятельность пищеварительной трубки, и тогда они динамичны, либо воз¬
никают вследствие нарутоения сократительной функции органов желудочно-
кишечного тракта (длительные спазмы).Дисфункция желудочно-кишечного тракта — это нарушение моторно-эвакуа-
торной функции с замедлением или ускорением продвижения бариевой взвеси.
Эти наруиіения могут быть функциональньтми либо, что наблюдается чаще, вто¬
ричными, развивающимися при органических поражени5іх желудочно-кишеч-
ного тракта воспалительной природы. Для выявления дисфункции необходимы
повторные рентгенологические исследования с интервалом 15—30 мин, а в неко¬
торых случаях — даже несколько часов.Следует учитывать, что при многих патологических процессах имеется соче¬
тание симптомов и синдромов. Их комплексная и детальная оценка позволяет
в большинстве случаев достоверно судать о характере поражения различных
органов.10.1.2.	Компьютерная томографияЭтот метод лучевой диагностики позволяет оценить состояние стенки поло¬
го органа и окружающих тканей. КТ также показана при подозрении на пер¬
форацию желудка или двенадцатиперстной кишки, так как определяет даже
небольшое количество свободного газа в животе.Исследование проводится натощак. Мелкодисперсную бариевую взвесь или
водорастворимое контрастное вещество дают внутрь для тугого наполнения
желудка и двенадцатиперстной кишки.При исследовании тонкой кишки пациентам обычно за 1 ч до исследова¬
ния дают выпить водорастворимое контрастное вещество. Общее количество
РКС может достигать 1 л. Исследование проводят с болюсным контрастным
усилением.При воспалительных изменениях имеется симметричное равномерное
утолщение кишечной стенки, а при опухолях оно асимметричное и неравно¬
мерное.Методика КТ при исследовании толстой кишки включает прием боль¬
ным РКС внутрь, но более эффективно его введение через прямую кишку.
Для получения хорошего растяжения и контрастирования можно нагне¬
тать в прямую кишку воздух. Иногда только нагнетают воздух. В этом
случае сканирование проводится тонкими срезами с помощью программ
математической обработки. При этом получается изображение внутренней
поверхности кишки. Такая методика называется виртуальной колоногра-
фией (см. рис. 4.14).КТ является предпочтительным методом диагностики при определении
стадии опухолей и в диагностике околокишечного воспаления и абсцессов. КТ
10.1. Методы лучевого исследования249Рис. 10-12. МР~томограммы желудка в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях.
Норма. В качестве контрастного вещества используется вода, имеющая гиперинтен-
сивный сигнал на Т2-ВИтакже показана для выявления регионарных и отдаленных метастазов при зло¬
качественных опухолях желудочно-кишечного тракта.10.1.3.	Магнитно-резонансная томографияПри патологии желудочно-кишечного тракта использование МРТ ограни¬
чено из-за артефактов, возникающих тфи перистальтике кишечника. Однако
возможности методики расширяются в связи с разработкой быстрых импульс¬
ных последовательностей, которые позволяют оценить состояние стенки поло¬
го органа и окружающих тканей (рис. 10.12).МРТ помогает отличить острую воспалительную стадию от фиброзного про¬
цесса при воспалительных заболеваниях, выяврггь кишечные свшци и абсцессы.МРТ показана для определения стадии опухолей пищевода, желудка
и кишечника, выявления регионар¬
ных и отдаленных метастазов при зло¬
качественных опухолях, а также для
выявления рецидивов.10.1.4.	Ультразвуковой
методУльтразвуковое исследование широ¬
ко применяется для диагностики
изменений парен-химатозных органов,
для выявления распространенности
патологического процесса (определе¬
ния стадии опухолевого процесса) в
стенки пищевода, желудка и толстой
кишки показано эндоскопическое
УЗИ (рис. 10.13).Рис. 10.13. Эндоскопическая эхограмма
пищевода. Норма
250	Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...10.1.5.	Радионуклидный методСиннтиграфпя — это методика диагностики нарушергий моторной функиїта.
Больному дают вышпъ разведенный в воде меченный ^^^ехнецием коллоид. Затем
получают сцингиграммы различных отделов пищевода и желудка.ПЭТ позволяет проводить дифференциальную диагностику злокачественных
и доброкачественных опухолей желудочію-киїпечного тракта по уровню накопле¬
ния ФДГ. Используется как для перви*гаой диагностики, так и после лечения для
определения рецидива опухолей. Имеет большое значение для поиска отдаленных
метастазов при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта.10.2.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА10.2.1.	Заболевания пищеводаАномалии развития пищеводаК аномалиям, впервые обнаруживаемым у взрослых, относятся умерен¬
ные циркулярные или мембранные стенозы пищевода, врожденный короткий
пищевод («грудной желудою») и врожденные кисты пищевода.СтенозРентгенологическое исследование: равномерное сужение просвеїа пищево¬
да, объгтно в средней трети ірудного отдела, с незначительным супрастеноти-
ческим расширением; контуры сужения ровные, эластичность сохранена; при
мембранозной форме треугольное втяжение расположено асимметри^шо.Врожденный короткий пищеводРентгенологическое исследование: пищевод имеет ровные, прямые контуры;
пи щеводно-желудочный переход и часть желудка расположены над диафраг¬
мой, угол Гиса увеличен, в горизонтальном положении возникает рефлюкс.Врожденные кисты пищеводаВрожденная киста пищевода (энтерогенная киста, или частичное удвоение
пищевода) может соединяться с основной полостью пищевода, или быть изо¬
лированной. Рентгенологическая картина зависит от размеров кисты и наличия
сообщения с ней. Если сообщение имеется, то контрастное вещество попадает
в полость и задерживается в ней надолго. Если сообщения нет, рентгенологи¬
ческая картина аналогична наблюдаемой при доброкачественных образовани¬
ях, расположенных внутристеночно.Дивертикулы пищеводаЭто выпячивание слизистой оболочки вместе с подслизистыми слоями или
без них. в соответствии с расположением делятся на глоточно-пищеводные (цен-
керовские), бифуркащгонные, эпифренальные. В зависимости от механизма воз¬
никновения различают пульсионные, тракционные и смешанные (рис. 10.14).Рентгенологаческое исслед(№ание: пульсионный дивертикул имеет форму округ¬
лого мещка, связашюго с пищеводом шейкой; тракционный дивергикул неправиль-
10.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудка и кишечника251Рис. 10.14. Рентгенограммы пищевода. Пульсионные дивертикулы:
а — глоточно-пищеводный дивертикул, дивертіікулит; б — бифуркационный и эпифре-
на1ьный дршертикулыяой треугольной формы, шейка отсут¬
ствует, вход в дивертикул ІШфОКИЙ.Осложнение: дивертикулит, при
котором в дивертикуле скапливаются
жидкость, слизь, пища с симптомом
трехслойности (барий, жидкость, газ).Смещения пищеводаРентгенологическое исследование:аберрантная правая подключичная арте¬
рия (а. hisoria), отходящая от дуги аорты,
проходит через заднее средостение и
образует впавление на пищеводе в виде
полосовидного дефекта, идущего косо
слева направо и снизу вверх (рис. 10.15).Правосторонняя д>та аорты обра¬
зует вддвление на пишеводе по правой
заднебоковой стенке. Увеличенные
лимфатические узлы заднего средосте¬
ния (метастазы, лимфосаркома, лим¬
фогранулематоз) образуют вдавление
на одной из стенок пищевода или
оттесняют его (см. рис. 10.16).Рис. 10.15. Рентгенограммы пищевода.
Аберрантная правая подключичная арте¬
рия (а. lusoria) (стрелки)
252Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...Рис. 10.16. Рентгенограммы пищевода. Правосторонняя дуга аорты (стрелки)Функциональные нарушения пищеводаГипотонияРентгенологаческое исследование: выявляется заполнением фушевидных
синусов и вагшекул глотки; грудной отдел пищевода расширен, контрастная
масса в нем зацерживается (рис. 10.17).Гипертония (вторичные, третичные сокращения и сегментарный спазм)
Рентгенологическое исследование: вторичные сокращения (спазм среднейтрети грудного отдела пищевода в виде
«песочных часов*>) (рис. 10,18); тре¬
тичные сокращения (неравномерные
втяжения стенок пищевода, зазубрен¬
ность) вследствие неперистальтичес¬
ких анархических сокращений пище¬
вода (рис. 10.19).Кардиоспазм (ахалазия пищевода)
Рештенолопіческое исследование: на
обзорной рентгенограмлте труди — рас¬
ширение тени средостения вщ)аво; при
контрастировании — относительно рав¬
номерное расширение пищевода на всем
протяжении, конусовидное сужение
абдоминального отдела пищеюда, пшца
в пищеводе, нарушение сократительной
функщш пищевода, отсутствие газового
Рнс. 10.17. Рентгенограмма глотки, пузыряжелуика, утолщение складок сди-
Гипотония	зистой оболочки пищевода (рис. 10.20).
10.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудка и кишечника253ЭзофагитРентгенологическое исследование:прохождение контрастной массы по
пищеводу замедлено; складки слизи-
стч>й оболочки неравномерно утол¬
щены, в пищеводе — слизь; контуры
пищевода мелковолнистые, зубчатые;^rмeкyгcя вторичные и третичные сокра¬
щения, спазмы (рис. 10.21).Ожоги пищеводаРентгенологическое исследование:в остром периоде применяются водо¬
растворимые контрастные вещества;
на 5—6-й день после ожога опреде¬
ляются признаки язвенно-некро-
тического эзофагита (утолщение и
извитый ход складок слизистой обо¬
лочки, язвенные «ниши» различных
размеров, слизь); при развитии руб¬
цовых осложнений образуются стой¬
кие сужения в виде «песочных часов»
или узкой трубки; выше сужения определяется супрастенотическое расши¬
рение; контуры сужения ровные, переход к непораженной части постепен¬
ный (рис. 10.22).Рис. 10.18. Рентгенограмма пищевода.
Вторичные сокращенияРис. 10.19. Рентгенограммы пишевода. Третичные сокращения
254Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...Рис. 10.20. Рентгенограмма пищевода. Рис. 10.21. Рентгенограмма пищевода.
Ахалазия, эзофагит	Эзофагита	бРис. 10.22. Рентгенограммы пищевода. Рубцовые сужения после ожога пищевода:
а — в виде «песочных часов»: б —ъ виде узкой трубки
10.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудка и кишечника	255Варикозное расширение вен
пищеводаРентгеноскопия и проведение функ¬
циональных проб: утолщение и изви¬
тость складок слизистой оболочки,
цепочки округлых дефектов напол¬
нения полиполодобного вида; при
тугом заполнении пищевода дефекты
наполнения сглаживаются или исче¬
зают (рис. 10,23). При выполнении
функдиональных проб Вальсальвы и
Мюллера варикозные вены выявляют¬
ся более отчетливо.Грыжи пищеводного отверстия
диафрагмыСкользящие грыжи
(аксиальные или осевые)Рентгенологическое исследование:желудочные складки в области пище¬
водного отверстия диафраімм; кар¬
диальный отдел желудка расположен
выше диафрагмы; грыжевая часть
желудка образует округлой формы
выпячивание, которое пшроко сообща¬
ется с осгадыюй частью желудка; пище¬
вод инвагинирует в желудок (симп¬
том «венчика»); ма.'1ый размер газового
пузыря желудка (рис. 10.24).Параэзофагеалъные грыжи
Рентгенологическое исследование:фиксированное положение кардии
на уровне диафрагмы или несколько
выше ее, над диафрагмой в вертикаль¬
ном положении пациента расположена
часть желудка с газом и с горизонталь¬
ным уровнем жидкости (рис. 10.25).Внутрипросветные
доброкачественные опухоли
(полипы)Рентгенологическое исследование:округлой или овальной формы дефектнаполнения с четкими контурами; если есть ножка, то возможно cмeт^^eниe
опухоли; перистальтика на уровне опухоли не нарушена; крупная опухольРис. 10.23. Рентгенограмма пишевсда.
Варикозное расширение вен пищевода
256Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глоткиРис. 10.24. Прицельная рентгенограмма
кардиального отдела желудка. Скользящая
кардиальная грыжа пищеводного отверс¬
тия диафрагмы (стрелка)Рис. 10.25. Рентгенограмма пищевода.
Параэзофагеальная субтотальная грыжа
иишеводного отверстия диафрагмы
(стрелки)вызьгеает веретенообразное расширение пищевода, контрастная масса обтека¬
ет опухоль по сторонам; складки слизистой оболочки уплощены, сохранены;
сулрастенотическое расширение отсутствует.Внутристеночные доброкачественные опухоли
(лейомиомы, фибромы, невриномы и т. д.)Рентгенологическое исследование: округлой или овоидной формы дефект
наполнения с четкими или волнистыми контурами, переходящими в контур
пищевода; на фоне дефекта складки сглажены, дугообразно огибают дефект
наполнения; сулрастенотическое расширение нестойкое (рис. 10.26).Рак пищеводаЭндофитная^ или инфильтративная, форма ракаРентгенологическое исследование: в начальной стадии выглядит как неболь¬
шой ригидный участок на контуре пищевода; по мере роста опухоли сужение
становится циркулярным, до полной непроходимости пиптевода; стенка на
уровне сужения ригидная (перистальтика отсутствует); складки слизистой обо¬
лочки перестроены, разруигены — «з.г1окачественный» рельеф слизистой обо¬
лочки; выражено сулрастенотическое расширение (рис. 10.27).
10.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудка и кишечника 257Рис. 10.26. Рентгенограмма пищевода. Рис. 10.27. Рентгенограмма пищевода.
Лейомиома пищевода (стрелка)	Эндофитный рак пищеводаЭкзофитная, wm полтозная, форма ракаРентгенологическое исследование: внутрипросветный дефект наполнения
с бугристыми контурами; при циркулярном расположении опухоли образу¬
ется «раковый канал» с неправильным, изломанным и неравномерным про¬
светом; складки слизистой оболочки разрушены, перистальтика на уровне
опухоли отсутствует; переход к непораженному участку резкий, ступене¬
образный, с обрывом контура; выражено супрастенотическое расширение
(рис. 10.28).При прорастании рака пшцевода в соседние органы диагностируются пище¬
водно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи (рис. 10.29).КТ: возможны определение стадии опухолевого роста, выявление метастазов
в регионарные лимфатические узлы, а также определение отдаленных метаста¬
зов; моїуг быгь признаки прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево в
виде инвазии или вдавлення задней стенки бронхов.ПЭТ позволяет выявлять регионарные и отдаленные метастазы, а также
рецидивы рака после оперативных вмешательств (рис. 10.30, см. цв. вклейку).Эндоскопическая сонография; определение глубины инвазии опухоли, выяв¬
ление увеличеннььч регионарных лимфатических узлов (рис. 10.31),
258Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...Рис. 10.28. Рентгенограммы пищевода.
Экзофитный рак пищевода (стрелки)Рис. 10.29. Рентгенограммы пищевода.
Рак пищевода с прорастанием в левый
главный бронх (стрелки)Рис. 10.31. Эндоскопическая эхофамма пищевода— рак пищевода с метастазами в
регионарные лимфатические узлы
10.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудка и кишечника	25910.2.2.	Заболевания желудкаФункциональные заболеванияАтония (гипотония) желудкаРентгенологаческое исследование: бариевая взвесь падает вниз, скапливает¬
ся в синусе, увеличивая поперечный размер желудка; желудок удлинен; газовый
пузырь выт5шут в дошну; привратник зияет; перистальтика ослаблена, опорожне¬
ние желудка замедлено (рис. 10.32).Повышенный тонус желудкаРентгенологаческое исследование: желудок уменьшен, перистальтика усиле¬
на, газовый пузырь короткий, широкий; бариевая взвесь долго задерживается
в верхних отделах желудка; привратник часто спазмированный, иногда зияет
(рис. 10.33).Нарушение секрецииРентгеноскопия: наличие жидкости натош;ак, увеличение ее количества
в процессе исследования, избыточное количество слизи (рис. 10.34).Воспалительно-деструктивные заболеванияОстрый гастритРентгенологическое исследование: утолщение и нечеткость складок слизис¬
той оболочки; нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка (рис. 10.35).10.32. Рентгенограмма желудка. Рис. 10.33. Рентгенограмма желудка.
Атония желудка	Повышенный тонус желудкаРис.
260Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...Рис. 10.34. Рентгенограмма желудка.
Нарушение секретортгой фуїнащи желщ-
ка — гиперсекрецияРис. 10.35. Рентгенограмма желудка.
Острый гастрит — нечеткость складок
слизистой оболочки, функциональные
ігарушеїіияПри эрозивном гастрите складки слизистой оболочки подушкообразные, на
некоторых из них определяются мелкие скопления бариевой взвеси — эрозии.хронический гастритРентгенологическая картина при хроническом гастрите зависит от его мор¬
фологической формы.Рентгенологическое исследование: утолщение и нечеткость складок слизис¬
той оболочки со значительным нарушением функции желудка. При полипопо¬
добном (бородавчатом) гастрите определяются неравномерные бородавчатые
возвышения различной формы на слизистой оболочке желудка с «анастомози-
рованием» складок слизистой оболочки (рис. 10.36). Wpn хроническом атрофи¬
ческом гастрите слизистая оболочка истончена, складки сглажены; желудок
гипотоничный. При антральном ригидном (склерозирующем) гастрите опре¬
деляются неравномерное утолщение складок слизистой оболочки антрально¬
го отдела, зубчатость контуров, ригидность стенок выходного отдела желудка
(рис. 10.37).Язва желудкаРентгенологическое исследование выявляет прямые (морфологические)
и косвенные (функциональные) признаки.
10.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудка и кишечника261Рис. 10.36. Прицельные рентгенеіраммьі желудка — хронический полипоподобный гас¬
трит: бородавчатые возвышения на слизистой оболочке, «анастомозирование» Сіоіадок
слизистой оболочкиПрямые рентгенологические иризіїаки язвы желудка — это симптом «ниши»
и рубцово-язвенная деформация.Ниша — рентгенологическое отображение язвенного дефекта в стенке поло¬
го органа и краевого вала вокруг. Обнаруживается в виде выступа на контуре
(контур-ниша) или контрастного пятна на фоне рельефа слизистой оболочкиРис. 10.37, Рентгенограмма желудка. Антральный ригидный «склерозирующий» гастрит
262Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки.Рис. 10.38. Рентгенограмма желудка. Язва
тела желудка (стрелка)Рис. 10,39. Рентгенограмма желудка.
Каллезная пенетрирующая язва антраль¬
ного отдела желудка (стрелка)(рельеф-пиша). Большая ниша может иметь трехслойную структуру (барий,
жидкость, газ). Контурная ниша обычно геометрически правтшьна, конусо¬
видна. Контуры се четкие, ровные, вал симметричен. В краеобразуюшем поло¬
жении ниша выступает за контур желудка и отделена от него узкой полоской
просветления — линией Хэмптона. Рельеф-ниша округлой формы, с гладкими,
ровными краями. Она окружена воспалительным валом, к которому конверги¬
руют складки слизистой оболочки (рис. 10.38),Каллезная язва имеет выражен¬
ный вал значительной высоты, более
четкие границы, большую плотность
(рис. 10.39).Пенещриріуищая язва неправильной,
часто дивертикулоподобной, формы, ее
контуры неровные, содержимое трех¬
слойное. Бариевая взвесь долго задержи¬
вается в ней из-за значительного уплот¬
нения окружаюшлх тканей (рис. 10.40),
Косвенные признаки язвы— нару¬
шение тонической, секреторной и мо-
торно-эвакуаторной функций желудка
и двенадцатиперстной кишки. Имеются
также сопутствующий гастрит и локаль¬
ная болезненность.Перфоративная (прободная) язва
Рис. 10.40. Рентгенограмма желудка, проявляется свободным газом и жид-
Пснстрирующая язва тела желудка (стреїтка) костью в полости брюшины.
10.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудка и кишечника263Рис. 10.41, Прицельная рснтгеноірамма
желудка. Малигнизированная язва угла
желудка (стрелка)Рис. 10,42. Рентгенограмма желудка.
Стеноз выходного отлела желудкаОзлокачествленная (малигнизированная) язваРентгенологическое исследование: изменение формы язвенного кратера и
расположение его в стенке органа (не выступает за контур), увеличение его
размеров; асимметричность шютного бугристого вала; обрыв складок слизис¬
той оболочки; ригидность прилежащих к язве участков желудка (рис. 10.41).Стеноз — осложнение язвенного проиесса пилородуоденальной зоны.Рентгенологическое исследование: желудок обычно увеличен, содержит
жидкость, остатки пиши; привратник сужен, рубцово изменен, иногда в нем
выявляется язвенный кратер (рис. 10.42).Доброкачественные опухолиПолипы желудка могут быть одиночными и множественными.Рентгенологическое исследование: центральный дефект наполнения правиль¬
ной округлой формы с чстктіи, ровными или мелковолнистьтми контурами; при
наличии НОЖКІ4 дефект наполнения легко смещается; рельеф слизистой оболоч¬
ки не изменен; эластичность стенки и перистальтика не нарушены (рис. 10.43).
При малигнизации полипа изменяется его форма, исчезает ножка, появляются
нечеткость контуров и ригидность стенки.Неэпителиальные опухолиРентгенологическое исследование: центральный дефект наполнения оваль¬
ной формы с четкими, ровными контурами, гладкой поверхностью; иногда
264Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...в центре дефекта наполнения опреде¬
ляется «ниша» (изъязвление); складки
слизистой оболочки не обрываются, а
обходят дефект наполнения; наруше¬
ния эластичности нет (рис. 10.44).Злокачественные опухоли.Раки желудкаЭндофитные опухолиРентгенологаческое исследование:деформация и сужение просвета же¬
лудка при циркулярном росте опухо¬
ли; при офаниченной инфильтрации
стенки — плоский вогнутый дефект
наполнения, ригидный; на границе
с непораженным >^астком определя¬
ются ступенька, резкий обрыв кон¬
тура; складки слизистой оболочки
ригидны, неподвижны («застывшие
волны»), иногда они сглажены и не
прослеживаются (рис. 10.45).ведутций рентгенологический симп¬
том — краевой или центральный дефект наполнения неправильной округлойРис. 10.43. Рентленофамма желудка. Полип
антрального отдела желудка (стрелка)Экзофитные опухоли
Рентгенологическое исследование:Рис. 10.44. Рентгенограммы желудка — незпителиа^іьная опухоль антральттого отдела
жслу’дка (лейомиома):о — обзорный снимок (стрелка); б — прицельный снимок, в центре опухоли определя¬
ется изъязвление (стрелка)
10.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудка и кишечника265Рнс. 10.45. Рентгенограмма желудка, Рис. 10.46. Экзофитный (блюдцеобраз-
Эндофитньтй рак тела желудка	ный) рак желудкаформы с волнистыми неровными контурами, грубо бугристый, в виде «цвет¬
ной капусты»; переход к неизмененным отделам желудка резкий, ступенеоб¬
разный; поверхность опухоли имеет
атипичный «злокачественный» рель¬
еф слизистой оболочки; на трани-
пе с непораженным участком виден
обрыв складок слизистой оболочки;
на уровне пораженного участка стен¬
ка желудка ригидная, эластичность
отсутствует (рис. 10.46).Смешанные формы рака желудкаСмешаггные формы рака желудка
имеют признаки обеих форм (рис. 10.47).КТ,МРТ: локальное утолщение стен¬
ки желудка, увеличение регионарных
лимфатических узлов, трансмуральная
инфильтрация желудка (рис. 10.48).УЗИ, КТ и МРТ с внутривенным
контрастированием в ряде случаев поз¬
воляют уточнить локализацию опухо¬
ли, ее протяженность и глубину пора¬
жения стенки органа, а также выявить
отдаленные метастазы (рис. 10.49,
см. цв. вклейку).Рис. 10.47. Рентгенограмма же.чудка. Вен-
трикулокардиоэзофагеадьный рак, сме¬
шанная форма роста (стрелки)
266Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...а	6Рис. 10.48. МР-томограммы в аксиштьтгой {л) и фронтальной (б) плоскостях — рак тела
желудка (стрелки)ПЭТ используется для выявления отдаленных и регионарных метастазов,
для выявления продолженного роста или рецидива после операций по поводу
удаления опухолей желудка (см. рис. 10.49, см.цв. вклейку).10.2.3.	Заболевания кишечникаАномалии формы, положения и подвижности
двенадцатиперстной кишки {duodenum mobiie)Рентгенологическое исследование: удлинение и избьггочная подвижность части
или всей двенадцатиперстной кишки; верхняя горизонтальная ветвь расширена,
тфовисает книзу дугой; в ней задерживается контрастная масса и выявляютсяпризнаки дуоденита (рис. 10.50); при
обшей брыжейке тонкой и толстой
кишки вся двснадцатиисрстная кишка
расположена справа от позвоночни¬
ка, там же определяются тощая и под-
вздопшаяг киитка, а толстая кишка вся
расположена слева от позвоночника
(рис. 10.51).Меккелев дивертикул
подвздошной кишкиРентгенологическое исследование:дивертикул располагается в дисталь¬
ном отделе тонкой кишки; может
достигать больших размеров; при кон¬
трастировании определяется выпячи-
Рис. 10.50. Рентгенограмма. Частично вание стенки подвздошной кишки,
подвижная двенадцатиперстная кишка Эластичность сохранена, опорожне-
iduodemm mobile partiale)	ниє часто замедлено.
10.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудка и кишечника	267Piic. 10.51. Рентгенограмма, Общая брыжейка тонкой и толстой кишки:
а — двенадцдтилерсгная кишка и начальные отделы тошей юишки расположены справа ог
позвоночника; 6 — толстая кишка нахолется слева от позвоночника {duodenum mobile totale)Радионуклидная диагаостика: пиро-
фосфат, меченный	накаплива¬ется стенкой дивертикула при его вос¬
палении.ДолихосигмаИрригоскопия: длинная, имеющая
дополнительные петли сигмовидная
кишка (рис. 10.52).Подвижная слепая кишка
(coecum mobile)Рентгенологическое исследование:слепая кишка может определяться в
проекции малого таза на уровне пря¬
мой кишки или располагаться под
печенью, что имеет значение при диа¬
гностике атипичного аппендицита
(рис. 10.53),	Рис. 10.52. Ирригограмма — долихосигма
268Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...Рис. 10.53. Ирригограмма — подвижная
слепая кишкаРис. 10.54. Ирригограмма — аганглиоз
(болезнь Гиршпрунга)Аганглиоз(болезнь Гиршпрунга)Ирригоскопия: резко расширенная и удлиненная толстая кишка, ректосиг-
моидный отдел сужен (рис. 10.54).ДивертикулезРентгенологическое исследование: при контрастировании выявляются округ¬
лые выпячивания стенки кишки различных размеров, с выраженной шейкой
(рис. 10,55).Функциональные расстройства
(дискинеэия и дистония)Рентгенологическое исследование: гипертонический или гипотонический
дуоденостаз выглядит как маятникообразные спастические движения кон¬
трастной массы в первом случае или значительное расширение и задерж¬
ка содержимого с образованием горизонтальных уровней — во втором
(рис. 10.56).В тонкой и подвздошной кишке при гштермоторной дискинезии прохож¬
дение бариевой взвеси ускорено (не превышает 40-60 мин), нарушение тонуса
проявляется симптомами «изолированности» и «вертикальной поставленнос-
ти» петель тонкой кишки (рис, 10.57).В толстой кишке через 24 ч после приема бариевой массы внутрь при гипер-
моторной дискинезии выявляется замедленное опорожнение, гаустрация уси¬
лена, определяются спастические сужения в различных отделах.
10.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудка и кишечника269Рис. 10.55. Дивертикулез толстой кишки:
а — ирригограмма; 6 — МР-томограммаРис. 10.56. Рентгенограммы двенадцатиперстной кишки. Дуоденостаз:
а — гипертонический; б — гапотонический
270Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки.Рис. 10.57. Энтерограмма. Гипермоторная
дискинезия тонкой кишки, симптом «вер¬
тикальной псставленности«>Рис. 10.58. Рентгенограмма. Язва лукови¬
цы двенащцатиперстной кишки, «ниша» на
медиальном контуре луковицы (стрелки)Воспалительные заболеванияДуоденитРентгенологическое исследование: при контрастировании двенадцатиперст¬
ной кишки выявляются утолщения и неправильный ход складок слизистой
оболочки, гапертонический дуоденостаз (см. рис. 10.56).Язва луковицы двенадцатиперстной кишкиРентгенологическое исследование: депо бариевой массы округлой формы,
или симптом «ниши» (рис. 10.58); рубцово-язвенная деформация в видевыпрямления или втяжения конту¬
ров луковицы двенадцатиперстной
кишки, расширения карманов, суже¬
ния; выражен отек складок слизистой
оболочки с их конвергенцией к язве,
определяются вал инфильтрации вок¬
руг ниши, сопутствующая гипермо¬
торная дискинезия двенадцатиперст¬
ной кишки.ЭнтеритРентгенологическое исследование:выраженные функциональные нару¬
шения в виде дискинезии и дисто¬
нии; отек складок слизистой оболочки
(симптом «крапчатости»); газ и жид¬
кость в просвете кишки, образ>тюшие
горизонтальные уровни (рис. 10.59).Рис. 10.59. Энтерограмма, Энтерит
10.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудка и кишечника	271Рис, 10.60- Ретгггенограммы. Болезнь Крона:а — поражен терминальный отдел тонкой кишки (стрелка); б— поражен дистальный
отдел нисходящей ободочной кишки (стрелки)Болезнь КронаЧасто выявляется в термина,іьном отделе тонкой кишки в сочетании с пора¬
жением толстой кишки.Рентгенологическое исследование: при контрастировании кишечника через
рот и с помощью контрастной клизмы основным рентгенологическим призна¬
ком является выраженное сужение кишки на ограниченном участке; остаточ¬
ная эластичность кишки сохранена; контур сужения зазубрен из-за язв, выхо-
дяпїих на него; часто выявляются межкишечные и наружные свищи; слизистая
оболочка изменена по типу «брусчатки» или «булыжной мостовой»; переход от
пораженного участка к здоровому постепенный (рис. 10.60).УЗИ проводится с целью выявления утолщения кишечной стенки (рис. 10.61).Рис, 10.61. Эхотрамма тонкой кишки — болезнь Крона (сужение просвета кишки)
272Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...КТ, МРТ: угапшение стенки кишки,
сморщивание брыжейки и иногда уве¬
личение лимфатических ухюв. Исполь¬
зуется для диагаостики осложнений
болезни Крона, в первую очередь абсцес¬
сов, свищей (рис, 10.62).Туберкулез кишечникаРис. 10.62. Компьютерная томограмма —
болезнь Крона, свищ между тонкой и тол¬
стой кишкойРентгенологическое исследование:выявляются инфильтративно-язвен-
ные изменения брыжеетоого края
терминального отдела тонкой кишки;
слепая кишка спазмирована (сшиптом
Штирлина) (рис. 10.63). Диагностику
облегчает первичный очаг туберкулеза
(обьршо в легких).КТ, МРТ: утолщение кишечной стенки; туберкулезный асцит и гиперплазия
лимфатических узлов.КолитИрригоскопия: выраженный отек складок слизистой оболочки, преимущест¬
венно в дистальных отделах кишки; ход складок измєнєіі (продольный).Хронический неспецифический язвенный колитРентгенологическое исследование: перестройка слизистой оболочки в виде
утолщенных отечных псевдополипозных складок, изменение хода складок,
сужение просвета кишки, сглаженность или отсутствие гаустрации, снижение
эластичности стенок (рис. 10.64).Доброкачественные опухолиРентгенологическое исследование:при контрастировании кишки выявля¬
ется четкий округлый дефект наполне¬
ния с ровными контурами, иногда сме¬
щающийся по ходу перистальтической
волны; складки слизистой оболочки
распластаны на нем или плавно «обте¬
кают» его; эластичность стенки не
нарушена; супрастенотическое расш:и-
рение отсутствует (рис. 10.65,10.66).Злокачественные опухолиЭндофитные опухолиРентгенологическое исследование:на уровне опухоли стойкое сужение
просвета кишки с неровными конту-Рис. 10.63. Ирригофамма. Спазм слепой
кишки при туберкулезном илеотифлите
(симптом Штирлина)
10.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудка и кишечника273Рис. 10,64. Ирригограммы. Хронический колит:а — отсутствие гаусграции; б — параллельное расположение складок слизистой оболоч¬
ки с их утолшениемрами; переход от суженного участка к непораженному резкий, в тонкой кишке
с воротни^ікоБой ргавагинацией; складки слизистой оболочки в зоне пораже¬
ния не прослеживаются; стенка кишки ригидная (рис. 10.67,10.68).УЗИ: циркулярное утолщение стенки с экстрамуральными образованиями
и брыжеечными узлага.Рис. 10.65. Полипы тощей кишки:
а — энтерофамма; б — іфепарат
274Глава 10, Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки.Рис. 10.66. Ирригограмма. Полип сигмо-
ВИДІЮЙ кишки (стрелка)Рис. 10.67. Энтерофамма — эндофитный
рак нисходящего отдела двенадцатиперст¬
ной кишки (симптом воротничковой
инвагинации)КТ: определяется утолщенная стенка кишки с неровных! контуром, накап¬
ливающая рештеноконтрастное вещество (при внутривенном введении);
помогает выявить вторичное вовлечение в патологический процесс брыжей¬
ки, могут выявляться гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов и
метастазы в иечени (рис. 10.69).ПЭТ: большое накопление ФДГ в образовании подтверждает его злока¬
чественность, а в лимфатргческих узлах свидетельствует об их поражении.
Используется для определения стадии по TNM (рис. 10.70, см. цв. вклейку).Рис. 10.68. Ирригофамма — эндофитный
рак толстой кишки (стрелка)Рис. 10.69. Компьютерная томофамма —рак прямой кишки (стрелка)
10.3. Лучевая семиотика повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника 275Экзофитные опухоли
Реатгенолопіческое исследование:бугристый, неправильнойформыдефект
наполнения, выступающий в просвет
кишки; имеет широкое основание; на
этом уровне перистальтика отсутствует;
поверхность опухоли неровная, склад¬
ки слизистой образуют «злокачествен¬
ный рельеф» или отсутствуют; просвет
кишки на уровне дефекта напо,інения
сужен, иногда имеется супрастеноти-
ческое расширение (рис. 10,71).КТ: образование, выступающее в
просвет кишки с неровным буфистым
контуром, накапливаюпіее рентгено¬
контрастное вещество (при внутривен¬
ном введении); помогает выявить вто¬
ричное вовлечение в патологический
процесс брыжейки, могут выявлятьсягиперплазия мезентериальных лимфатических узлов и метастазы в печени.ПЭТ: высокий уровень накопления ФДГ в образовании подтверждает его
злокачественность, а в лимфатических узлах свидетельствует об их поражении.
Используется для определения стадии по TNM.Рис. 10.71. Ирригограмма — экзофитный рак
поперечной ободочной кишки (стрелка)10.3.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
глотки, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКАПри травме живота возможны повреждения разли^^гных орі анов брюшной
полости и забрюшинного пространства, чем в значительной мере определяет¬
ся лечебная тактика в целом и характер оперативного вмешательства в частно¬
сти. Однако на основании клинических данных установление повреждения
того или иного органа и вида этого повреждения зачастую невозможно. В таких
случаях ценные данные могут быть получены при рентгенологическом иссле¬
довании, в котором нуждаются практически все пострадавшие с закрытой трав¬
мой живота.Рентгенологическое исследование нужно выполнять по неотложным пока¬
заниям, оно должно быть максимально щадящим, но в то же время достаточно
полным, отвечающим на все вопросы хирургов.Методика и объем рентгенологического исследования определяются общим
состоянием пострадавших и характером травмы.При удовлетворительном состоянии пострадавших исследование проводит¬
ся в рентгенкабинете как в горизонтальном, так и в вертикальном положении
пациента. Помимо рентгенографии и рентгеноскопии можно использовать и
специальные контрастные методики исследования различных органов.
276Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки,.,Рис. 10.72. Ретгенограмма. Проникающее
ранение брюшной полостхт (пулевое),
желудочный СБИШПострадавших в тяжелом состоянии
обследуют непосредственно на носил¬
ках или каталках. Это исследование
ограничивается обычно рентгеногра¬
фией, присієм ее можно выполнять НС
только в рентгснкабинете, но и в пере¬
вязочной, операционной, реанимаци¬
онной, с использованием палатных и
переносных рентгеновских аппаратов.Травмы живота часто сочетают¬
ся с повреждением органов фудной
полости, поэтому обязательно иссле¬
дуют органы не только брюшной, но
и грудной полости.Рентгенологическая диагностика
повреждений органов живота основы¬
вается на выявлении:—	свободного газа в полости брюши¬
ны (пнсвмоперитонеум), указы¬
вающего на повреждение полого
органа (желудка, кишечника);—	свободной жидкости (крови) в
полости живота (гемоперитонеум),что является свидетельством внутреннего кровотечения;—	инородных тел.Газ скапливается в наиболее высоко расположенных отделах полости живо¬
та; в вертикальном положении пострадавшего — под диафрагмой, в горизон¬
тальном положении на спине — под передней брюшной стенкой, на левом
боку — над печенью (см. рис. 10.2).Жидкость лучше всего выявляется на снимках, вьшолненньгх у пострадавшего,
лежап^его на спине. При этом жидкость в первую очередь скапливается в боковых
отделахживота и рентгенологически прояішяется интенсивным лентовидным зате¬
нением пространства между предбрюшиннььм жиром и стенкой толстой кишки.Металлические инородные тела, имеющие высокую плотность, на рентгено¬
граммах дают интенсивные тени, позволяюшдіе судить о виде ранящего пред¬
мета. При рентгенологическом исследовании нужно не только выявить ино¬
родное тело (хотя это чрезвычайно важно), но и определить его местонахожде¬
ние; вне- или вн>трибрюшинно (рис. 10.72).Особенно настойчиво необходимо проводить поиски инородных тел при
слепых ранениях. Облегчает решение этой задачи не только рентгенография в
двух взаимно перпендикулярных проекциях, но и просвечивание.Иногда данные клинического обследования, осмотра ран и даже рентгено¬
логическое исследование в условиях естественной контрастности не позволяют
решить один из основных вопросов: является ранение проникающим или непро¬
никающим. Для этих целей можно использовать методику контрастного исследова-
1П1Я раневых каналов — вульнерографию. Контрастное вещество вводят в раневое
отверстие. О проникающем ранении будет свидетельствовать попадание контраст-
10.3. Лучевая семиотика повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника 277ноге вещества в полость живота. Если ранение непроникающее, то контрастное
вещество остается в пределах стенки живота, образуя депо с четкими контуралш.Рентгеновская КТ позволяет определить даже минимальное количество сво¬
бодного газа и жидкости в полости живота, выявлять и точно локализовать ино¬
родные тела.10.3.1.	Перфорация полого органаПерфорация пищеводаВызывается попавшими в него инородными телами либо имеет ятрогенное
происхождение при врачебных манипуляциях.Рентгенография шеи: визуализация рентгеноконтрастных инородных тел,
локализующихся, как правило, на уровне глоточно-пищеводного перехода
(позвонки Су—Су,). В боковой проекции можно визуализировать увеличение
пространства между передней поверхностью тел позвонков и задней стенкой
пищевода с пузырьками газа на этом уровне.Рентгенография ірудн: признаки перфорации— расщирение средостения,
пневмомедиастинум, подкожная эмфизема в области шеи, уровень жидкости
в средостении, выпот в плевральной полости, при рентгенографии с использо¬
ванием водорастворимого рентгеноконтрастного средства (РКС) — выход РКС
за пределы пищевода.КТ: при исследовании средостения визуализируется воздух или вытекание
РКС за пределы органа, а также локальное повышение плотности окружающей
клетчатки.Перфорация желудка и кишечникаРентгенография живота: патогномоничным признаком перфорации является
свободный газ в полости живота, расположенный в наиболее высоких отделах.
Для выявления места перфорации можно провести контрастное исследование
с водорастворимыми контрастными веществами, которые через перфорацион¬
ное отверстие проникают в брюшную полость (рис. 10.73).Рис. 10.73. Рентгенограмма в латеропозиции на левом боку — свободный газ в брюиіной
полости
278Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки...КТ: газ и жидкость в брюшной полости, выход РКС из полого органа, локаль¬
ное утолщение стенки кишки и инфильтрация брыжейки.10.3.2.	Острая кишечная непроходимостьРазличают функциональную, или динамическую, и механическую тонко- и
толстокишечную непроходимость, вызванную препятствием, стенозируюшим
просвет кишки.в основе динамической кишечной непроходимости лежат нарушения мотор¬
ной функции кишечника вследствие острых воспалительных заболеваний
(холецистит, гганкреатит, аттендицит, перитонит, паранефрит). Травмы, опе¬
ративные вмешательства, забрюшинные гематомы, интоксикации, метабо¬
лические нарушения и нарушения мезентериального кровообращения также
могут вызвать стойкий парез кишечника. Рентгенологические изменения пред¬
ставлены вздутием кишечных петель с короткими горизонтальными уровнями
жидкости. Газ в кишечнике преобладает над жидкостью, определяется как в
тонкой, так и в толстой кишке, выраженных чаш Клойбера нет, перистальтика
отсутствует. Диагноз устанавливают на основании обзорной рентгенографии,
энтерографии и ирригоскопии.Механическая кишечная непроходимость возникает вследствие стеноза
кишки, вызванного опухолью, спайками, копролитами (обтурационная), заво¬
ротом кишки, у злообразованием, ущемлением в грыжевом мешке (странгуля-
ционная). При рентгенологическом исследовании определяются газ и горизон¬
тальные уровни жидкости в виде «арок» и чаш Клойбера, расположенных выше
препятствия. Кишка расширена, складки слизистой оболочки растянуты (симп-Рис, 10.74. Обзорная рентгенограмма
живота — спаечная тонкокишечная непро¬
ходимость (арки, чаши Клойбера)Рис. 10.75. Энтерограмма — механическая
низка>1 тонкокишечная непроходимость
10.3. Лучевая семиотика повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника 279а	бРис. 10.76« Низкая толстокишещая непроходимость, запорот сигмовидной кишки:
а — обзорная рентгенограмма живота; 6 — ирригограмматом «скелета селедки»). Перистальтика в отличие от динамртческой кттшечной
непроходимости усилена, кишка совершает маятникообразные движения, в ней
перемещаются уровни жидкости по ТИП)'’ сообщаюшлхся сосудов. Имеется пост-
стенотическое сужение кишки, газ и жидкость ниже препятствия не определяют¬
ся. По мере прогрессирования патологического процесса количество жидкости в
кишке нарастает, газа — уменьшается, горизонтальные уровни становятся шире.
Дистальные отделы кишки освобождаются от содержимого (рис. 10.74—10.76).Своевременная диагностика острой кишечной непроходимости способству¬
ет правильному выбору тактики лечения и влияет на исход заболевания.Контрольные вопросы1.	в чем различия между рубцовыми стриктурами пищевода и стриктурами
опухолевого происхождения?2.	Какова дифференциальная диагностика ригидного антрального гастрита
и опухоли желудка?3.	Каковы основные симптомы злокачественной опухоли желудка?4.	Какие методики исследовсш^ш тонкой кишкгг вы знаете?5.	Назовите признаки доброкачественной опухоли толстой кишки.
Глава 11ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ11.1.	ПЕЧЕНЬ11.1.1.	Нормальная рентгеноанатомияПечень — самая большая железа человека, се масса составляет в среднем
1,5 кг у взрослых мужчин и 1,2 кг у женщин. По некоторым данным, печень
выполняет более 500 различныхфункдий (детоксикационная, ферментативная,
экскреторная, участие в процессах энергетического обмена и др.). При обсле¬
довании пациента чрезвычайно важно изучить как морфологическую струк¬
туру, так и функциональное состояние печени. Современные методы лучевой
диагностики позволяют в значительной степени решить обе эти задата. Однако
перед тем, ісак перейти непосредственно к методам лучевой диагностики, необ¬
ходимо четко представлять себе анатомо-физиологическое строение органа.Печень располагается в правой поддиафрагмальной области полости живота
и прикрепляется связками к диафрагме, брюшной стенке, желудку и кишечнику.Структурно-функциональной единицей органа является печеночная доль¬
ка, которая имеет форму шестигранной призмы диаметром 1—1,5 мм и высотой
1,5-2 мм. Долька образована гепатоцитами (85 % всех клеток печени), распо¬
ложенными вокруг центральной вены. Таких долек в печени около 500 тыс.
(рис. 11.1).С развитием хирургии большое значение стало приобретать деление печени
на более крупные единицы. В настоящее время печень подразделяют на 2 доли
(более крупную правую и меньшую левую), которые, в свою очередь, делятся на
8 сегментов (по 4 в каждой доле). 1-й сегмент также называют хвостатой долей
печени, а 4-й — квадратной долей. В основу этого деления (схема Куино, 1957)
было положено ветвление воротной вены, которая, разделившись в воротах
печени на правую и левую ветви, далее отдает ветви 2-го порядка (рис. 11.2).
Участки, в которых разветвляются вены 2-го порядка, а вместе с ними ветви
печеночной артерии и желчные протоки, называют сегментами печени.Печень имеет так называемое двойное кровоснабжение; приток крови осу¬
ществляют воротная вена (70—80 % общего объема поступающей крови) и пече¬
ночная артерия (20—30 %). Отток крови происходит через печеночные вены,
впадающие в нижнюю полую вену.
11.1. Печень281ГепатоцитыЦентральнаявенаАнатомическая
печеночная долькаПортальная
печеночная долькаЖелчные капиллярыРис. 11.1. Структурно-фунюіиональной единицей печени является печеночная долька,
которая имеет форму шестигранной пршмы диаметром 1—1,5 мм и высотой 1,5—2 мм.
Долька образована гепатоцитами, расположенными вокруг центральной веныРис. 11.2. Схема Куино (Couinaud, 1957). В основу этого деления было положено ветвле¬
ние ворогаой вены, которая, разделившись в воротах печени на правую и левую ветви,
далее отдает ветви 2-го порядка. Участки печени, в которых разветвляются вены 2-го
порядка, а вместе с ними ветви печеночной артерии и желчные протоки, рассматрива¬
ются в качестве сегментов печени
282Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...Одна из основных функций печени — образование и вьщеление желчи,
которая необходима для эмульгирования жиров и превращения жирных кислот
в водорастворимые формы. Желчь вырабатывается гепатоцитами и по системе
желтаых путей выделяется в просвет двенадцатиперстной кишки. Выделяют
внутрипеченочные и внепеченочные желчные пути. Внутрипеченочные желч¬
ные протоки начинаются с желчных капилляров — тончайших бороздок (диа¬
метром около 1 мкм) на поверхности гепатоцитов (желчные капилляры собс¬
твенной стенки не имеют), которые на периферии печеночных долек слива¬
ются в междольковьте желчные протоки, а те — в сегментарные, секторальные
и долевые, с долевых (правого и левого) печеночных протоков и начинаются
внепеченочные желчные пути (рис. 11.3).Объединившись в области ворот печени, правый и левый печеночный прото¬
ки образуют обш:ий печеночный проток, который, слившись с пузырным прото¬
ком, переходит в обший желчный проток, или холедох. в половине случаев 0бш>1Й
желчный проток далее соединяется с панкреатичесюїм (вирсунтовым) протокоми,	образовав печеночно-поджелудочную ампулу, открывается в двенадцатиперст¬
ную кишку большим дуоденальным (фатеровътм) сосочком. В остальных случаях
холедох и вирсунгов проток впадают в кишечник раздельно.Желчь вырабатывается печенью непрерывно (от 3 до 4,5л/сут первичной
желчи), но лишь ее часть из печени попадает сразу в кишечник. Другая часть
желчи через пузырный тфоток попадает в желчный пузьфь ~ полый мышечный
орган, необходимый для накопления и концентрирования желчи. В нем разли¬
чают дно — самую дистальную часть, тело — среднюю часть, и шейку. По мере
необходимости при приеме пиши или при накоплении в желчном пузыре более
40 см^ желчи она рефлекторно выбрасывается в двенадцатиперстную кишку.Же.1ГЧНЫЙ пузырьПравый и левый печеночные
протокиПузырный протокДобавочный
панкреатический протокОбщий печеночный протокОбший желчный проток
(холедох)Главный панкреатический
(вирсунгов) протокДвенадцатиперстная кишкаРис. 11.3. Внепеченочные желчсвыводящие пути
11.1. Печень28311.1.2.	Методы лучевого исследованияРентгенологический методНативные рентгенологические методикиНа обзорной рентгенограмме органов полости жргеота в норме печень
определяется как однородная, довольно интенсивная тень в правом верхнем
отделе живота с четкими, ровными контурами, по форме приближающаяся к
треугольнику. Ее верхніш граница соответствует правой половине купола диа¬
фрагмы, латеральная вырисовывается на фоне экстраперитонеальной жировой
клетчатки, а нижняя идет в проекции правой реберной дуги и обычно хорошо
видна на фоне других органов полости живота. Желчный пузырь на обзорной
рентгенограмме в норме, как правило, не визуализируется (рис. 11.4).Специальные рентгенокоитрастные методикиВыделяют три методики контрастирования желчного пузыря и желчевыво¬
дящих путей.Холецистография — исследование желчного пузыря после приема внутрь
контрастного вещества, выделяющегося с желчью.На холецистограммах нормальный
желчный пузырь выглядит как одно¬
родная интенсивная тень овальной
формы с ровными, четктіи конт^фа-
ми, несколько суживающаяся кверху,
размерами 6-1x2-4 см.Холеграфия — исследование желч¬
ного пузыря и желчных протоков
после внутривенного введения РКС-Холецистография и холеграфия —
непрямые методики, которые можно
использовать при отсутствии желтухи
у пациента, когда печень функциони¬
рует нормально. Недостатком является
непрямое контрастирование, что дает
не всегда отчетливое изображение.С появлением УЗИ значение холецис-
тографии и холеграфии заметно умень¬
шилось, и в настоящее время эти мето¬
дики выполняются крайне редко.Холангиография — исследование
желчных протоков. Холангиография
обладает достаточно высокими диа¬
гностическими возможностями бла¬
годаря прямому контрастированию
(РКС вводят непосредственно в желч¬
ные протоки), дающему четкое изоб- Рис. 11.4. Обзорная рентгенограмма паче-
ражение.	ни. Газ во внутрипеченочных протоках
284	Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...В норме ширина желчных протоков не превышает I см, тень их однородна.
Контуры протоков четкие, ровные, опорожнение в двенадцатиперстную кишку
свободное.в зависимости от места и способа введения РКС различают:—	чрескожную чреспеченочную холантиографию (РКС вводят специаль¬
ной иглой через кожу непосредственно в желчные ПрОТОЮ'ї);—	чрескожную холецистографию (РКС вводят специальной иглой через
кожу в желчный пузырь);—	эндоскопическую ретроградную холангаопанкреатикоірафию (ЭРХПГ)
(РКС вводят эндоскопически через канюлю в большой дуоденальный
сосок) (рис. 11.5);—	интраоперационную холангиографию (РКС вводят непосредственно в
желчный проток в ходе оперативного вмешательства);—	послеоперационную холангиографию (фистулографию) (РКС вводят
через дренаж, установленный во время оперативного вмешательства для
декомпрессии желчных путей).Иногда для уточнения протяженности процесса при обструкции желчных
путей проводят ЭРХПГ и ЧЧХ, используя одновременное анте- и ретроградное
контрастирование желчных путей.Рентгеноконтрастное исследование сосудов живота, как и любой другой
области тела человека, носит название ангиографии, однако в зависимости от
способа введения РСК и от того, какие именно сосуды будут исследоваться
прицельно, выделяют более узкие методики, описанные далее.При целиакографии РКС вводят через катетер в чревный ствол, в результате
чего на серии ангиограмм получают изображение всех его ветвей (левой желу¬
дочной и селезеночной артерий, общей печеночной артерии, желудочно-две¬
надцатиперстной артерии, собственной печеночной артерии и ее ветвей). ПриРис. 11.5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикофафия. Норма
11.1. Печень285необходимости возможно введение РКС в любую из перечисленных артерий
(суперселективная ангиография).Возвратная спленопортография по сути яв.іяется заключительной фазой
целиакографии; серию аншограмм получают в тот момент, когда РКС, пройдя
через артерии и капиллярную сеть, оказывается в системе воротной вены.Портография — группа методик прямого контрастирования системы ворот¬
ной вены:—	спленопортография — специальной иглой через кожу РКС вводят в
паренхиму селезенки;—	чрескожная чреспеченочная портография — специальной иглой через
кожу РКС вводят в одну из внутрипеченочных ветвей воротной вены.Интервенционная радиология — ангиографическое исследование с эмболи-
заиией сосудов печени.Ультразвуковой методУЗИ, благодаря своей доступности, неинвазивности, отсутствию противо¬
показаний, а также высокой информативности получило заслуженное призна¬
ние. В настоящее время с него начинается практически любое обследование
пациентов с заболеваниями печени и желчных путей.Печень определяется как однородное образование с мелкозернистой струк¬
турой и четкими, ровными контурами, на фоне которого можно различить
внутрипеченочные сосуды (преимущественно печеночные вены и ветви ворот¬
ной вены), в области ворот печени визуализируется так называемая печеночная
триада: воротная вена (диаметр основного ствола 0,9—1,4 см), печеночная арте¬
рия (диаметр 0,45—0,51 см) и общий желчный проток (диаметр около 0,7 см).
Желчный пузырь выглядит как эхонегативное образование овальной формы с
четкими, ровными контурами размером от 6 до 12 см в длину и от 2,5 до 4 см
в поперечнике. Толщина его стенки составляет от 2 мм в области дна и тела до
3 мм у воронки и шейки (рис. 11.6).Допплерография (эхоангиография).С помощью ультразвукового доппле-
рографического исследования можно
неинвазивно оценить состояние всех
основных сосудов печени и кровоток
в них. Особенно демонстративна дан¬
ная методика при применении режима
ЦДК (см. рис. 11.7, см. цв. вклейку).Рентгеновская компьютерная
томографияНативная компьютернаятомография	Л ^ эхограммах желчный пузырьНа нативных КТ-изображениях	выглядит как эхонегативное образованиепечень в норме имеет четкие, ровные	овальной формы четкими ровными конту-края, однородную структуру и плот-	рами размерами от 6 до 12 см в длину и отность порядка +60...+70 HU, хорошо	2,5 до 4 см в поперечнике
286	Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений.,.различимы венозные сосуды печени (+30...+50 HU). В зависимости оттого, на
каком уровне выполнен срез, можно оценить те или иные структуры органа.
Если следовать в краниокаудальном направлении (сверху вниз), первой появ¬
ляется правая доля печени, которая находится непосредственно под правой
половиной купола диафрагмы (уровень Thj^-Thj^). Границу между печенью и
диафрагмой в норме провести невозможно, так как коэффициенты ослабле¬
ния рентгеновского излучения данными структурами практически идентич¬
ны. Несколько ниже (уровень Th^~Thj^j) начинает визуализироваться левая
до.чя печени. Границей между правой и левой долями печени считают услов¬
ную линию, проведенную от ворот печени к ложу желчного пузыря. Желчный
пузырь определяется на уровне	КТ дает детальное представление оего форме, размерах, локализации, конкрементах и т. д.На уровне ворот печени иногда можно выделить обший желчный проток, но
в норме он определяется неотчетливо. Воротная вена, напротив, визуа.тизиру-
ется довольно хорошо, ориентируясь на ее ветви, а также на левую продольную
борозду, в которой проходит круглая связка печени, удается дифференцировать
сегменты печени. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не видны.Компьютерная томография с контрастным усилениемПри необходимости возможно проведение КТ с использованием РКС, Если
РКС ввести в вену в небатьшом количестве (20—40 мл) обычным шприцем, то ком¬
пьютерные томограммы, полученные в дальнейшем, называют «усиленными». На
них можно оценить кровоснабжение печени лишь в общих чертах, но информация о
кровоснабжении патологически измененной паренхимы печени чрезвьиайно важна
для дифференциальной диагностики различных патологических образований.Если КТ выполняют с введением в вену болюса РКС (100—150 мл) с высо¬
кой скоростью (3—3,5 мл/с) под давлением с помощью специального автома¬
тического инъектора, то исследование называют СКТ-ангиографией (СКТА).
Методика СКТА чрезвычайно информативна. Точно рассчитав время начала
сканирования, удается отследить прохождение болюса РКС по различным
сосудам (вьщеляют артериальную, портальную и венозную фазы), что позво¬
ляет детально изучить сосудистую сеть печени. Кроме того, при наличии соот¬
ветствующего программного обеспечения можно определить величину перфу¬
зии паренхимы печени (рис. 11.8, см. цв. вклейку).Магнитно-резонансная томографияБлагодаря отсутствию лучевой нагрузки на пациента, высокой тканевой
контрастности изображения, а также возможности получения срезов в любой
плоскости МРТ стала одним из ведущих методов лучевой диагностики заболе¬
ваний и повреждений печени.Нативная МРТТакже, как при КТ, при анализе МР-изображений состояние печени оцени¬
вают на определенных уровнях. Верхним уровнем печени является место выхода
из паренхимы печени печеночных вен. Здесь можно оценить состояние самих
печеночных вен (левой средней и правой), а также 4-го, 7-го и 8-го сегментов
печени. Следующим уровнем называют уровень ворот печени, на котором
определяются ветви воротной вены, печеночные вены, печеночные артерии,
11.1. Печень287общий печеночный и желчный протоки, а также 1 —7-й сегменты печени и лим¬
фатические сосуды (рис. 11.9).В норме вертикальный размер правой доли составляет 12-15 см, левой —
7-8 см, переднезадний размер правой доли — 12,5—13,5 см, левой — 6—7 см.
Контуры печени четкие, ровные. Интенсивность сигнала на Т1-ВИ довольно
высокая (несколько интенсивнее сигнала от селезенки и скелетных мышц),
а на Т2-ВИ — низкая. Желчный пузырь также хорошо визуализируется, осо¬
бенно при исследовании натощак.Рис. 11.9. МР-томограммы, Т2-ВИ в аксиальной плоскости. Сегменты печени
288Глава 11- Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...Специальные методики МРТМРТ с динамическим контрастным усилением. Применение парамагнитных
контрастных веществ (КВ) позволяет значительно повысить диагностические
возможности метода. Выделяют внеклеточные, внутрисосудистые, органоспе¬
цифичные, энтеральные и ингаляционные парамагнитные КВ.Наиболее известны и чаще всего применяются в клинической практике
внеклеточные парамагнитные комплексы гадолиния (магневист, гадовист,
омнискан и т. д.). В основе их действия лежит укорочение времени Т1 -релакса¬
ции, что способствует принципиальному повышению интенсивности сигнала
на Т1-взвешенных изображениях. Динамическое контрастное усиление дает
возможность получить изображения в артериальную, портальную и венозную
фазы контрастирования, а также оценить накопление парамагнитного КВ здо¬
ровой и патологически измененной тканью, значительно облегчая диагностику
патологических образованрш печени.Внутрисосудистые парамагнитные КВ, в отличие от внеклеточных, значи¬
тельно дольше остаются в кровяном русле, их накопление в тканях минималь¬
но, что дает возможность селективного выделения кровеносных сосудов, кроме
того, время, за которое можно проводить исследование, значительно увеличи¬
вается, появляется возможность повторного исследования.Органоспецифичные контрастные вещества избирательно накапливаются
в тех или иных органах и тканях. Так, например, мангафодипир (Mn-DPDP)
и Примовист (Gd-EOB-DTPA) тропны к гспатобилиарной системе и гепатоди-
там. Парамагнитные липосомы (АМ1-25) избирательны к ретикулоэндотели-
альной системе, металлопорфирины — к опухолям и т. д.Динамическое контрастное усиление дает возможность получить изображе¬
ния в артериальную, портальную и венозную фазы контрастирования, значи¬
тельно облегчая диагностику патологических образований печени.МР-ангиография позволяет детально изучить сосудистое русло печени. Для
проведения МР-ангиофафии, как правило, гфименяют экстрацеллюлярные
препараты, такие как хелатные комплексы гадолиния {магневист, омнискан).
После сбора сырых данных, на основе М1Р-алгоритмов (проекции максималь¬
ной интенсивности) строятся трех¬
мерные изображения сосудов.Соответствующее программное
обеспечение позволяет неинвазивно
получить изображение желчных путей —
вьшолнить М Р-хоїпангаопанкреатикогра-
фию (МРХІЩ, а также собрать ршфор-
мацию о химическом составе печеїш
с помощью МР-спектроскопии (MPQ
печени (рис. 11.10, см, UB. вклейку).Основными преимуществами
МРХПГ перед традиционными рент¬
геноконтрастными методиками явля¬
ются неинвазивность, а также визуа¬
лизация желчных путей как вьгаїе, так
Рис. 11,11. МР-холаитиопанкреатикография и ниже стриктуры (рис. 11.11).
11.1. Печень	289МР-спектроскопия яшшется, по сути, единственной методикой, позволяю¬
щей прижизненно и ыеинвазивно оценивать метаболизм печени на клеточном
уровне не по косвенным признакам (изменение биохимических показателей
крови), а непосредственно по химическому составу печени.Радионуклидный методМетод радионуклидной диагностики позволяет диагностировать заболева¬
ния печени и желчных путей.Гепатобилисцивтиграфия (ГБСГ), или динами^іеская ГБСГ, проводится с
применением меченных производных иминодиацетиловой кислоты. Все
эти соединения ІІОСЯТ обобщенное название HIDA. Попав в венозное русло,
они связываются с альбумином в крови и, оказавшись в печени, захватывают¬
ся гегштоцитами, после чего выводятся с желчью без изменения химической
структуры, с помощью гамма-камеры удается фиксировать прохождение РФП
по всему организму.Исследование проводят натощак, без какой-либо медикаментозной
подготовки. В норме на сцинтиграммах изображение печени начинает
появляться уже через 5 мин после введения РФП, достигая максимума на
10-15-й мин (паренхиматозная фаза исследования). Через 7 мин от начала
исследования появляется изображение желчных протоков (максимальное
накопление на 20—25-й мин), а желчный пузырь начинает визуализировать¬
ся на 8-20-й мин. Через 60 мин после введения РФП больному дают жир¬
ный (желчегонный) завтрак. После непродолжительного латентного перио¬
да (5-7 мин) это приводит к сокращению желчного пузыря и значительному
ускорению выведения РФП в холедох и двенадцатиперстную кишку. По
сцинтиграммам определяют форму, размеры и положение печени, желчного
пузыря и магистральных желчных протоков. Учитывая характер захвата и
распределения в них РФП, а также при построении кривых прохождения
РФП через те или иные структуры оценивают функционшіьньїе параметры
гепатобилиарной системы.Гепатосцинтиграфия. Для радионуклидного изучения ретикулоэндотелиаль-
ной системы печени в качестве РФП применяют коллоидные растворы с час¬
тицами, меченными '^^"’Тс. После введения препарата получают серию изоб¬
ражений печени, на которых оценивают васкуляризацию органа, активность
звездчатых ретикулоэндотелиоиитов, топографию и анатомо-морфолопиеское
строение органа. В норме распределение РФП в печени довольно равномерное
(см. рис. 6.3), за исключением области ложа желчного пузыря, где отмечает¬
ся некоторое снижение накопления РФП. Кроме визуальной оценки сцин-
тиграмм, дифференциальной диагностике патологических процессов печени
помогает ряд количественных показателей.Сцннтиграфическая ангиография печени. Для оценки системы кровоснаб¬
жения печени в качестве РФП используют меченные ^^"’Тс аутоэритроциты.
Основным показанием к проведению этого исследования служит подозрение
на кавернозные гемангиомы печени.
290Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...11.1.3.	Лучевая семиотика заболеваний
печени и желчных путейДиагностика заболеваний и повреждений печени и желчных путей требует
комплексного подхода и должна основываться не только на данных анамне¬
за, физикального и лабораторного исследования, но и на результатах лучевых
методов. В табл. 11.1 представлены наиболее распространенные заболевания и
повреждения печени.Диффузные заболевания печениГепатитыСпецифических лучевых симптомов нет.УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидный метод: незначительное увеличение печени
и селезенки, а также неоднородность структуры паренхимы печени.Цирроз печениРентгенологический метод: при рентгеноскопии пищевода признаки вари¬
козно расширенных вен. На обзорной рентгенограмме живота — изменение
размеров печени, увеличение селезенки, асцит,УЗИ: изменение размеров печени, ее неровная, узловатая поверхность,
изменение сосудов печени, выпот в брюшную полость (рис. 11.12).МРТ, КТ: неоднородность структуры паренхимы органа (узелки регенера¬
ции, участки разрастания соединительной ткани); признаки портальной гипер¬
тензии (расширение воротной вены, увеличение селезенки, жидкость в полос¬
ти живота); визуализация портокавальных шунтов (рис. 11.13).Гепатосіщитнграфия: значительное повышение накопления РФП селезен¬
кой по отношению к печени; выраженная неоднородность структуры печени в
результате повышенного накопления РФП в очагах регенерации и пониженно¬
го в областях разрастания соединительной ткани.Гепатобилисциытиграфия: замед^тенные захват и выведение РФП гепатоци-
тами (призіїаки повреждения гепатоцитов).Таблица 11.1. Классификация заболеваний и повреждений печениЗаболевания печени1Поврежцения печенидиффузныеочаговые* Гепатиты• КистыЗакрытые:• Цирроз• Абсцессы• без нарушения целости* Жировой• Опухоли;капсулы:гепатоз1. Доброкачественные:• субкапсулярная гематома;— гем ангиомы;• центральный разрыв (гематома);— аденомы;• с нарутиением целости капсулы:— узловая гиперплазия• поверхтгастный разрыв;2. Злокачественные:• глубокий разрыв;— первичные• двухмоментный разрыв;(гепатоцел,'ШЛярный рак);• размозженис шш фрагментация.— тіторичньїе (метастазы)Открытые:*	огнестрельные;•	неогнестрсльные
11.1. Печень291Рис. 11.12. Эхограмма. Цирроз печени,
стрелками указан бугристый контур печениРис. 11.13. Црфроз печени:а, б— компьютерные томофаммы в аксиальной плоскости с контрастным усилени¬
ем (а); в, г — МР-томограммы, Т2-ВИ в aKcnajibHott (в) и фронтальной (г) плоскостях.
Определяется неоднородность структуры паренхимы (узелки регенерации, участки
разрастания соединительной ткани); признаки портальной гипсртетгзии (расширение
воротной вены, увеличение селезенки, жидкость в брюшной полости)
292Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...Ангиография: изменение практически всех сосудов, так или иначе участву¬
ющих в системе кровоснабжения печени (печеночная артерия и ее ветви резко
сужены, селезеночная и желудочные артерии расширены; ветви воротной вены
сужены, а сами воротная и селезеночная вены расширены).Жировой гепатоз печениКТ: снижение плотности печени до +40 HU и менее.МРТ: повышение интенсивности сигнала от ткани печени.Очаговые заболевания печениКистыРентгенологическое исследование: на обзорных рентгенограммах эхинокок¬
ковые кисты печени можно увидеть в виде округлых, обызвествленных по кон¬
туру образований.УЗИ, КТ, МРТ: заполненные жидкостью округлые образования с четкими,
ровными контурами и плотностью (интенсивностью сигнала/эхогенностью),
соответствующей воде, при УЗИ возможна визуализация кист диаметром до
0,5—1 см, а при КТ и МРТ — до 2 мм (рис. 11.14, см. цв. вклейку).Абси^ессы печениРентгенологическое исследование: газосодержащие абсцессы хорошо видны
на обзорных рентгенограммах печени в виде горизонтальных уровней жидкос¬
ти и газа в проекции печени. При этом можно обнаружить реакптвные измене¬
ния в трудной полости в виде жидкости в плевральной полости и дисковидных
ателектазов в легких.КТ, МРТ: округлое образование с нечеткими контурами, содержащее жид¬
кость и имеющее толстую капсулу, накапливающее контрастное вещество,
В его полости часто выявляются пузырьки газа — патогномоничный приз¬
нак абсцесса. Плотность содержимо¬
го абсцесса обычно выше плотности
воды (+20...+30 HU) (рис, 11.15).УЗИ позволяет выявить абсцесс
печени, но его картина менее специ¬
фична, чем при КТ и МРТ. Абсцесс
визуализируется в виде округлого
образования различной эхогенности
(в зависимости от стадии процесса) с
нечеткими контурами.Сцинтиграфия с мечеными лейкоци-
тами: повышенное накопление РФП
капсулой абсцесса.Доброкачественные опухоли
Рис. 11,15. Компьютерная томограмма в печениаксиальной плоскости. Абсцесс печени, г
„	-	^	ГемангиомаОкруглое образование с толстой стенкой,содержащее пузырьки газа — патогномо-	наиболее часто встречающаясяничтшй признак абсцесса	доброкачественная опухоль печени.
11.1. Печень	293УЗИ: гиперэхогенное образование округлой или овальной формы с четкими
контурами и однородной структурой (рис. 11.16, см. цв. вклейку).КТ: очаговое патологическое образование неправильной формы неоднород¬
ной структуры, с неровными краями и пониженной плотностью. После усиле¬
ния, как правило, отмечается характерное накопление контрастного вещества
опухолью от периферии к центру.МРТ: очаговое патологическое образование неправильной формы неодно¬
родной структуры с неровными краями. На Т2-ВИ гемангиома имеет повы¬
шенную интенсивность сигнала. После контрастного усиления динамика та
же, что и при КТ.Ангиография: детально изучается сосудистая сеть патолопгіеского образо¬
вания.Динамическая и статическая сцинтиграфия с мечеными эритроцитами: харак¬
терное накопление РФП в гемангиоме (рис. 11.17, см. цв. вклейку).АденомаКТ, МРТ: картина, схожая с гемангиомой, но после контрастного усиления
аденома накапливает контрастное вещество так же, как и неизмененная парен¬
хима печени или даже меньше.Злокачественные опухоли печениЗлокачественные опухоли печени могут быть первичными (гепатоцеллго-
лярный рак) или вторичными (метастазы злокачественных опухолей в печень).Гепатоцеллюлярный рак чаще встречаются у мужчин, предрасполагающими
факторами считают цирроз и гепатит В.УЗИ: зона неравномерной эхогенности с неровными контурами, как гипер-,
так и гипоэхогенные участки.КТ, МРТ: очаговое поражение печени неоднородной структуры с неров¬
ными контурами; плотность и структура образования могут варьировать.
Применение методик контрастного усиления заметно повышает точность
диагностики.Сцинтиграфия с туморотропным РФП (®^Ga цитрат), ПЭТ: очаговое накопле¬
ние РФП опухолью.Метастазы злокачественных ново¬
образований в печень, как правило, мно¬
жественные. Лучевая картина зависит
от количества и размеров очагов пора¬
жения.УЗИ: множественные гипо- или
гиперэхогенные участки, нередко неод¬
нородной структуры (рис. 11.18).КТ: очаговые изменения плот¬
ности печени. Динамика накопле¬
ния КВ отличается от накопления
нормальной паренхимой печени Рис. 11.18. Эхограмма. Метаста:іьі рака
(рис. 11.19).	толстой кишки а псчетш
294Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...Рис. 11.19. Компьютерттая томограмма.
Множественные метастазы злокачествен¬
ного новообразования п печениРис. 11.20. МР-томограмма, Т1-ВИ с кон¬
трастированием. Метастазы злокачествен¬
ного новообразования п печеньМРТ: у^шстки изменения интенсивности МР-сигнала. При контрастном уси¬
лении отмечается интенсивное неоднородное накопление РФП. Кольцевидное
накопление типично, но не обязательно (рис. 11.20).ПЭТ: очаговое интенсивное накопление РФП метастазами (см. рис. 6.20-6.22).Заболевания желчных путейЖелчнокаменная болезньКамни в желчном пузыре у женщин встречаются почти вдвое чаще, чем у
мужчин. Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные
камни.Рентгенография: 25—30 % конкрементов содержат кальций, что позволяет
выявить их на обзорных снимках в виде обызвествленной структуры.УЗИ: позволяет обнаружить конкременты в жел^шом пузыре до 1,5—2 мм вдиаметре и яатяется первичным мето¬
дом обследования при данном забо¬
левании (точность выявления состав¬
ляет 95—98 %). Камни на сонограммах
имеют характерную картину эхопози¬
тивной структуры с типичной «звуко¬
вой дорожкой» позади себя (рис 11.21),
Холецистография: желчные камни
определяются как дефекты наполне¬
ния в контрастированном желчном
пузыре. Однако желчный пузырь при
холецистографии иногда не контрас-
тируется: при желтухе, когда наруше¬
на функция гепатоцитов и, соответст¬
венно, желчь не вырабатывается и не
поступает в желчный пузырь; при бло-Рис. 11.21. Эхограмма жел^шого пузыря.
Желчнока.мснная болезнь. В просвете
определяются лшожественные гиперэхоген-
нь[с образования с іиіотной ак'стач:еской
тенью
11.1. Печень295а	6Рис. 11.22. МР-томограммы. Т2-ВИ ь аксиальной (</) и фронтальной {6) плоскостях.
Желчнокаменная болезнь. Камни в полости желчного пузыря характеризуются гипоин-
тенсивным сигнапом на Т1 - и Т2-ВИкированном желчном пузыре (камень в пузырном протоке, новообразование
протока), при этом гепатикохоледох контрастируется.КТ позволяет уверенно диагностировать конкременты диаметром до 1 мм,
содержащие кальций (гиперденсные вюіючения); если кальций в камнях
отсутствует, эффективность метода заметно снижается.МРТ: конкременты дают типоингенсивный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ
в полости желчного пузыря (рис. 11.22).Камни во внепеченочных
желчных протоках
МРТ: конкременты дают гипо-
интенсивньгй сигнал на Т1- и Т2-ВИ
в просвете протоков (рис. 11,23).УЗИ малоэффективно (точность
выявления 20—50 %), так как часть
холсдоха прикрыта двенадцатиперст¬
ной китпкой (кишечное содержимое и
газ значительно ухудшают визуализа¬
цию желчных протоков).КТ: кальций в составе камней поз-
В0.1ЯЄТ диагностировать конкременты
независимо от их локализации.Холангиография: обладает высо¬
кой ішформатавностью и точностыо. Рис. 11.23. МР-холангиограмма. Камень
Основной недостат ок — инвазивность. в холедохе (стрелка)Л
296Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...МР-холангиопакреатикографияпозволяет неинвазивно визуализиро¬
вать камни и стриктуры жеотных про¬
токов на всем их протяжении.Острый холецистит
УЗИ: желчный пузырь увеличен,
стенка утолщена, вокруг опреде¬
ляется зона отека; часто (90—95 %)
в просвете пузыря выявляются конк¬
ременты (калькулезный холецистит).
Косвенным признаком острого холе¬
цистита служит ограниченная под¬
вижность правой половины купола
диафрагмы при дыхании (рис. 11.24).МРТ, КТ позволяют выявить выше¬
перечисленные изменения.
}^ничеааш некалькумзньш холециститУЗИ, КТ, МРТ: пузырь, как правило, увеличен, но бывает и уменьшен (при
сморщивании); стенки утолщены, нередко деформированы, печеночная ткань,
окружающая желчный пузырь, уплотнена.Гепатобилисцинтиграфия: нарушение сократительной и концентрационной
функции желчного пузыря различной степени выраженности.Рис, 11.24. Эхограмма желчного пузыря.
Острый холецистит. Утолщение стенок
жел^шого пузыря и нарушение их эхо-
структур11.1.4.	Лучевая семиотика
повреждений печени и желчных путейЗакрытые повреждения печениРентгенография: при отсутствии газа в брюшной полости на обзорной рент¬
генограмме жидкость определить трудно. Возможно предположить наличие
свободной жидкости в брюшной полости по скоплению ее в отлогих местах:
стоя — в маіїом тазу определяется гомогенное затенение, смещение петель
кишки, содержащих газ, вверх; лежа — петли кишки расположены центрально,
в боковых карманах — затемнения. Также может определяться деформация или
нечеткость контуров тени печени.УЗИ: позволяет выявить жидкость в полости живота, субкапсулярные и цен¬
тральные гематомы, места разрыва печени.КТ: визуализирует ушибы, субкапсулярные разрывы и центральные гема¬
томы, признаки продолжающегося кровотечения; можно оценить количество
крови в брюшной полости (рис. 11.25).Метод дает детальную информацию о состоянии не только печени, но и дру¬
гих органов полости живота и забрюшинного пространства.Повреждения внепеченочных желчных протоковТакие повреждения встречаются нечасто и локализуются, как правило, в мес¬
тах фиксации протоков (место выхода печеночных протоков из печени и место
11.1. Печень297Рис. 11.25. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости:
а — поверхностный разрыв печетга (стрелка); 6 — глубокий разрыв печенивхода общего желчного протока в головку поджелудочной железы). Разрывжелч-
нъгх путей может быть частичным или полным. Обычно разрывы выявляются
в ходе оперативного вмешательства. Следует помнить pi о существовании ятро-
генных повреждений желчных протоков и об их своевременной диагностике и
лечении. Большое значение имеет операционная холангиография, выявляющая
точную локализацию и степень іювреждения протоков. Контрастное вещество,
введенное в протоки, поступает в брюшную полость, как правило, в подпече-
ночное пространство, иногда контрастирует снаружи петли кишки.КТ и УЗИ: признаки неспецифичны. Это отек печеночно-двенадцатиперст-
ной связки, свободная жидкость в полости живота и повреждения печени
или двенадцатиперстной кишки. Обнаружение свободной жидкости в полос¬
ти живота на 3-7-й день после травмы может указывать на продолжающееся
желче- или кровотечение. Повреждения внепеченочных желчных путей часто
сопровождаются травматической гемобилией (кровь в желчных путях), а также
повреждениями жел^іного пузыря в виде его разрыва или развития посттрав-
матического холецистита. Травматическую гемобилию с помощью КТ удается
выявить только при локализаций крови в области желчного пузыря. При этом
содержимое в его просвете (смесь желчи и крови) имеет неоднородную струк¬
туру и плотность от +18 до +80 HU.Повреждения желчного пузыря при травмах животаКак правило, они являются результатом проникающего ранения или силь¬
ного удара по передней брюшной стенке непосредственно в области располо¬
жения желчного пузыря. Специфических признаков, указывающих на разрыв
желчного пузыря, не существует, выявить нарушение целости его стенки при
КТ или УЗИ обычно не представляется возможным. Однако обнаружение крови
вокруг желчного пузыря или в его просвете, нечеткость контуров его стенок, а
также спавшийся желчный пузырь позволяют заподозрить его разрыв.Посттравматический холецистит развивается, как правило, в первые трое
суток с момента травмы. Основные признаки его развития: неоднородность
содержимого желчного пузыря, утолщение его стенок, нечеткость контуров,
увеличение размеров, а также многослойность его стенки.
298Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...>Рис. 11.26. Компьютерные томограммы п
аксиальной (о), сагиттальной (б) и фрон¬
тальной (в) плоскостях. Проникающее
пулевое ранение брюшной полости, пуля
в правой доле печениОткрытые повреждения печениРентгенологаческое исследование: фистулография, вульнерография позволя¬
ют определить ход раневого канала.КТ позволяет определить ход раневою канала, обнаруживая вдоль него
места разрывов мягких тканей, гематомы, пузыри воздуха и мелкие металли¬
ческие фрагменты (рис. 11.26).11.2.	ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА И СЕЛЕЗЕНКА11.2.1.	Методы лучевого исследованияРентгенологический методНативные рентгенологические методикиНативное рентгенологическое исследование поджелудочной железы и селе¬
зенки в настоящее время используется редко, поскольку изображение этих
органов на обзорных снимках живота в норме получить не удается. Однако
11.2. Поджелудочная железа и селезенка	299обзорные рентгенограммы живота у больных с признаками острого заболева¬
ния органов полости живота в некоторых случаях позволяют визуализировать
рентгенологические симптомы, свидетельствующие о патологии поджелудоч¬
ной железы или селезенки, в связи с этим, несмотря на низкую информатив¬
ность, обзорная рентгенография живота не потеряла актуальности.Нативное рентгенологическое обследование чаще проводят у больных с
синдромом «острого живота». На обзорных рентгенограммах обращают внима¬
ние на свободный газ и жидкость в полости живота; различные обызвествления
и конкременты; состояние костных структур; изменения жировых прослоек
и мягких тканей брюшной стенки.Определенную информацию о патологии поджелудочной железы или селе¬
зенки можно получить не только при обзорной рентгенографии живота, но и
при рентгенографии груди. Часто при патологии поджелудочной железы можно
наблюдать признаки левостороннего плеврита, пневмонита, ателектазов в лег¬
ких, офаничения подвижности диафрагмы.Специальные рентгеноконтрастные методикиПри рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки можно выявить
признаки патологии поджелудочной железы или селезенки. К ним можно
отнести смещение желудка медиально, смещение и вдавлення на большой кри¬
визне антрального отдела и задней стенке желудка, стеноз привратника, отек
и воспалительную реакцию слизистой оболочки. Могут наблюдаться сужение
просвета и разворот подковы двенадцатиперстной кишки, неравномерная
зазубренность или выпрямленность ее внутреннего контура, ригидность стен¬
ки и стойкое сужение просвета.К функциональным изменениям следует отнести замедление или ускорение
эвакуации из желудка, усиление его перистальтики, дуоденостаз, д.іительную
задержку взвеси сульфата бария, обусловленную парезом тонкой кишки.Однако выявляемые изменения желудка и двенадцатиперстной кишки не
патогномоничны и встречаются при других заболеваниях.Значительно больше информации удается получить при испо.ш>зовании спе¬
циальных методик рентгенологического исследования. К таким методикам отно¬
сят прежде всего эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию,
ангиографию поджелудочной железы, фистулофафию, спленопортофафию.
Другие рентгеновские методики, такие как исследование поджелудочной железы
в условиях ретропневмоперитонеума, в настоящее время используются редко.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография относится к одной
из сал1ых информативных методик. ЭРХПГ проводится комбинированной
бригадой специалистов, включающей эндоскопическую и рентгенологиче¬
скую cocтaвJTяющиe. Под контролем рентгентелевизионного просвечивания
пациенту вводится дуоденоскоп с боковой оптикой в двенадцатиперстную
кишку, катетером канюлируется большой дуоденальный сосок, и ретроград¬
но вводится контрастное вещество в протоки билиопанкреатической зоны.
В норме главный панкреатический проток в головке поджелудочной железы имеет
ширину не более 3-4 мм, в теле — 2—3 мм, в хвосте — 1—1,5 мм. Протоки второго
порядка впадают в него перпендикулярно, как и более мелкие протоки в протоки
второго порядка, соответственно. Контуры протоков в норме четкие, ровные.
300	Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...тень их однородна, опорожнение настрЕает в течение 2—3 мин. Различают сле¬
дующие анатомические варианты главного панкреатического протока: восхо¬
дящий, горизонтальный и нисходящий. После ЭРХПГ проводят рентгеногра¬
фию области печени и поджелудочной железы.Этот метод позволяет выявлять анатомическое соотношение желчных и
панкреатических протоков, их деформацию, стриктуру, локализацию и форму
конкрементов. Методика позволяет получить изображение мелких панкреати¬
ческих протоков 2-3-го порядка, чего почти невозможно добиться при исполь¬
зовании іфугих методов лучевой диагностики. При обнаружении патологии во
время этого исследования можно провести лечебные мероприятия (папиллото-
мию, удаление камня).При невозможности катетеризации большого дуоденального соска применяют
чрескожную чреспеченочную холангаографию (ЧЧХ) с дренированием и без дре¬
нирования желчных протоков, при этом исследовании тонкую иглу вводят через
кожу в желчные протоки и получают их изображение, после чего образовавщийся
канал можно расширить для введеноия дренажной трубки через проводник.Однако эндоскопическую ретроірадную холангиопанкреатикографию сле¬
дует отнести к числу инвазивных процедур. Иногда она сопряжена с ослож¬
нениями в виде развития острого панкреатита. Основными причинами функ¬
циональных и морфологических изменений поджелудочной железы при прове¬
дении подобных исследований являются как раздражающее действие РКС, так
и введение препаратов в протоки под избыточным давлением.Ангиография поджелудочной железы н селезенки. Непосредственное введе¬
ние РКС в артерии поджелудочной железы неосуществимо в связи с анатоми¬
ческими особенностями ее кровоснабжения. При аортографии сосуды матого
калибра заполняются недостаточно, и их изображение перекрывается круп¬
ными сосудами близлежащих органов. В связи с этим применяют селективное
зондирование чревного ствола с последующим его контрастированием. Отдают
предпочтение дигитальной субтракционной ангиографии, поскольку она поз¬
воляет сразу получить изображение с большим контрастным разрешением.При ангиографии обычно получают не один снимок, а целую серию. На
этой серии снимков последовательно изучают три фазы прохождения РКС:
артериальную, паренхиматозную и венозную. Пик накопления контрастного
вещества наблюдается в артериях, капиллярах и венах поджелудочной железы
соответственно.В отдельных случаях полезную информацию о состоянии поджелудочной
железы или селезенки можно получить при исследовании ее венозной сис¬
темы, для чего выполняют спленопортографшо или возвратную портографию.
Определяют ход и проходимость основных вен, а также состояние их стенки.
Это исследование иногда может осложняться внутрибрюшным кровотечением,
поскольку для его выполнения необходима пункция селезенки.Ультразвуковой методУЗИ является стандартным методом при обследовании больных с патоло¬
гией органов живота. Его проводягг первым из всех методов визуализации, УЗИ
доступно, его можно провести быстро и повторять неоднократно. Оно не тре¬
11.2. Поджелудочная железа и селезенка	301бует подготовки больного, хорошо переносится и не оказывает радиационного
воздействия.Исследование поджелудочной железы необходимо начинать со сканирова¬
ния по продольной оси при горизонтальном положении больного. Во время
исследования используют дозированную компрессию, задержку дыхания паци¬
ента на вдохе или выдохе. Основным ориентиром является селезеночная вена,
кпереди от которой находится поджелудочная железа.При затруднении визуализации хвоста поджелудочной железы создают
искусственное акустическое «окно», предложив больному выпить 800—1000 мл
кипяченой воды. На ультразвуковых изображениях поджелудочной железы
оценивают ее размеры, форму, контуры, однородность структуры, эхогенность
паренхимы, состояние окружающих органов.В норме при УЗИ поджелудочная железа имеет подковообразную форму и
четкие контуры. Нормальные переднезадние размеры головки поджелудочной
железы составляют 20-25 мм, тела — 15—20 мм, хвоста — 25—35 мм. Структура
паренхимы мелкозернистая и однородная.Панкреатический проток в норме удается визуализировать только у трети
пациентов. Обычно он виден как линейная структура толщиной 2 мм в области
головки и тела поджелудочной железы.Селезенка расположена в верхнем этаже полости живота под куполом диа¬
фрагмы, она серповидной формы, с четкими контурами и эхогенностью парен¬
химы, незначительно превышающей эхогенность печени. Продольный размер
селезенки — 8—12 см.Если трансабдоминального сканирования недостаточно, возможно при¬
менение эндоскопического датчика, при помощи которого при исследовании
через заднюю стенку желудка хорошо визуализируется тело поджелудочной
железы.Рентгеновская компьютерная томографияКТ имеет большое значение в обследовании пациентов с заболеваниями
поджелудочной железы и селезенки, в диагностике некоторых состояний (трав¬
ма, острый панкреатит) она является методом выбора. Быстрый сбор данных на
современных компьютерных томографах позволил снизить лучевую нагрузку,
несмотря на значительно более тонкие срезы (1—2,5 мм).Исследование обычно выполняют по общепринятой методике. Больному
дают выпить 200—400 m 3 % водорастворимого РКС для контрастирования про¬
света желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Сканирование осущест¬
вляют в спиральном режиме от уровня купола диафрагмы до верхних перед¬
них остей подвздошных костей, а в случае необходимости до уровня лобкового
симфиза. Методика предусматривает использование срезов толщиной 5-8 мм.
Однако если исследование проводится на многосрезовом компьютерном томо¬
графе, используют тонкие срезы (1—2,5 мм), так как это повышает чувствитель¬
ность диагностики, особенно для выявления небольших образований.Для повышения контрастной разрешающей способности метода внутривен¬
но пациенту вводят 40-50 мл РКС. Значительно больше информации при КТ
можно получить при болюсном внутривенном введении контрастного вещества
302	Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...с помощью автоматического инъектора. 100 мл контрастного вещества вводят
внутривенно со скоростью 3—5 мл/с. Сканирование выбранной области начи¬
нают через 25-30 с и проводят в несколько фаз. Наилучщая визуализация арте¬
рий достигается в раннюю артериальную фазу, изображение паренхимы подже¬
лудочной железы и вен системы воротной вены получают в портальную фазу.
Иногда для оценки динамики изменений накопления РКС в патологическом
очаге производят отсроченное сканирование через 3-5 мин.Магнитно-резонансная томография. Этот метод л^^евой диагностики полу¬
чает все большее распространение при исследовании органов полости живота.
Хорошие результаты визуализации поджелудочной железы и селезенки воз¬
можны при исследовании на магнитно-резонансных томографах с напряжен¬
ностью магнитного поля от 1,5 Т и выше.Для визуализации верхних отделов живота необходимо получение Т1-ВИ
и Т2-ВИ. На Т2-ВИ более отчетливо визуализируются любые патологические
образования, содержащие жидкость, а Т1-ВИ больше отражают особенности
анатомического строения.Ддя получения изображений органов живота применяют быстрые импульсные
последовательности на одной задержке дыхания. Эти последовательности невос¬
приимчивы к двигательным и дыхательным артефактам, обеспечивают высокую
разрешающую способность и контрастность паренхимы, мягких тканей.Существуют также протоколы без задержки дыхания. Они достаточно дли¬
тельны (от 1,5 до 5 минут) и выполняются при синхронизации с дыханием
(на вдохе или выдохе).Бесконтрастная магнитно-резонансная холангионанкреатикография. Желчь в
желчных протоках и желчном пузыре, а также панкреатический секрет в про¬
токе поджелудочной железы практически неподвижны и имеют длительное
время Т2-релаксации.Содержимое желчного пузыря, желчных и панкреатических протоков на
томограммах выглядит как области высокой интенсивности сигнала на фоне
сигнала низкой интенсивности от паренхиматозных органов и текущей крови.При необходимости проводят динамическое контрастное усиление, основан¬
ное на последовательном получении изображений одной и той же зоны инте¬
реса по мере прохождения через нее кв. Парамагнитное контрастное вещество
при этом вводят внутривенно в дозе 0,1 ммоль/кг или 0,2 мл/кг.Радионуклидный методОднофотонная эмиссионная компьютерная томографияДля диагностики заболеваний поджелудочной железы используют сцин-
тиграфию либо однофотонную эмиссионную томографию с метионином,
меченным ^^Se. в поджелудочной железе в норме активно происходит синтез
различных белковых соединений, поэтому РФП накапливается в ней. При вос¬
палительных процессах происходит значительное угнетение функции синтеза
ферментов, что сопровождается пониженным накоплением РФП. Аналогичные
изменения наблюдаются и при новообразованиях.Помимо сцинтиграфии поджелудочной железы с применением ^^8е-мети-
онина, существует еще ряд радионуклидных методик исследования, позволя¬
11.2. Поджелудочная железа и селезенка	303ющих косвенно судить о ее состоянии по изменению секреции панкреатичес¬
ких ферментов и определению экзо- и эндокринной функции поджелудочной
железы. При этом исследуют всасывание жиров и содержание гастроинтести¬
нальных гормонов.Лейкоциты, меченные ^^"^Тс или используют для диагностики абсцес¬
са или инфильтрированной псевдокисты поджелудочной железы, так как они
могуг накаїшиваться в зоне воспалительного очага. Для выявления гормональ-
но-активных опухолей и уточнения их локализации применяют октрсотид,
меченный '*Un.Позитронно-эмиссионная томографияДля диагностики различных опухолей поджелудочной железы часто исполь¬
зуют ‘^F-ФДГ, которая может быстро накапливаться в областях с интенсивны¬
ми метаболическими процессами (опухоли, воспалительные очаги). Обычно
сканирование выполняют через 40—60 мин после внутривенного введения
250—400 МБк РФП. При отсроченном сканировании (через 2—3 ч) отмечается
значительное снижение накопления РФП в воспалительном очаге по сравне¬
нию со злокачественной опухолью.С целью проведения дифференциальной диагностики выполняют ПЭТ
в динамическом режиме, для чего используют бугират натрия, меченный
При этом оценивают степень, равномерность и динам ик>' накопления РФП
тканью поджелудочной железы. При определении накопления РФП актив¬
ность в патологическом образовании сравнивают с активностью ткани печени,
здоровой части паренхимы поджелудочной железы или окружающей парапан-
креатической клетчатки. В опухолях поджелудочной железы отмечается высо¬
кая скорость метаболизма РФП по сравнению с воспалением.11.2.2.	Лучевая семиотика
заболеваний поджелудочной железыОстрый панкреатитОбзорная рентгенография живота позволяет выявить косвенные признаки
острого панкреатита: на обзорной рентгенограмме живота в проекции подже¬
лудочной железы определяется паретическая петля тонкой кишки с короткими
горизонтальными уровнями жидкости в виде «арки», так называемая дежурная
петля. В грудной полости могут выявляться дисковидные ателектазы в нижних
отделах легких, жидкость в заднебоковьгх реберно-диафрагмальных синусах,
больше слева.УЗИ; локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы. При
отске эхогенность поджелудочной железы снижена; при некрозе могут выяв¬
ляться участки повышенной эхогенности. Часто выявляются скопления жид¬
кости в сальниковой сумке, инфильтрация парапанкреатической жировой
юістчатки, утолш;ение фасции Гсротьт (рис. 11.27).КТ: острый панкреатит проявляется увеличением поджелудочной железы,
нечеткостью ее контуров, локальным или диффузным понижением плотности
304Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений—Рис. 11.27. Эхограмма. Острый панкреатитпаренхимы, отеком окружающей парапанкреатической клетчатки. При внутривен¬
ном введении контрастного вещества его накопление паренхимой поджелудочной
железы снижено. Некрозы выглядят как участки, не накапливающие контрастное
вещество. Часто визуализируются скопления жидкости в полости живота, инфиль-
тращія парапашфеатической клетчатки, утолшение фасции Геротьт (рис. 11.28).МРТ: определяются увеличение
железы, нечеткость контуров, неод¬
нородность сигнала от ее паренхи¬
мы, При деструктивном панкреатите
очаги некроза могуг давать повышен¬
ный сигнал. Также визуализируются
отек парапанкреатической клетчатки,
скопление жидкости в полости живо¬
та, утолщение фасции Героты.При введении парамагнитного
контрастного вещества в участках
некроза паренхимы его накопления
нет (рис. 11.29).Рис. 11.28. Компьютерная томограмма
с контрастным усилением в аксиальной
плоскости. Острый панкреатит. Размеры
железы увеличены, конт>ры ее нечеткие,
структура неоднородная, накопление кон¬
трастного вещества снижено, парапанк-
реатическая клетчатка уплотнена за счет
инфильтрации и отека (стрелка)Хронический панкреатитРентгенологическое исследование:на обзорной рентгенограмме живота
в проекции поджелудочной железы
можно увидеть обызвествления парен¬
химы железы или камни в панкреати¬
ческом протоке. При рентгеноскопии
желудка и двенадцатиперстной кишки
11.2. Поджелудочная железа и селезенка305Рис. 11.29. МР-томограммы, Т1-ВИ в аксиальной (а) и Т2-ВИ во фронталыюй (б) плос¬
кости. Острый панкреатит. Поджелудочная железа увеличена в размерах, парапанкреа-
тическая клетчатка уплотнена за счет отека, инфильтрации и скоплений жидкостиможно определить смещение тела желудка кпереди, антрального отдела его
вверх, разворот петли двенадцатиперстной кишки. При индуративном панк¬
реатите с поражением головки поджелудочной железы необходимо проводить
дифференциальную диагностику с опухолью, так как имекугся симптом «кулис»,
симптом Фростберга, или перевернутой «тройки», в результате воздействия на
петлю двенадцатиперстной кишки, а также стеноз двенадцатиперстной кишки
с нарушением эвакуаторной функции желудка.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: позволяет до¬
статочно точно дифференцировать хронический панкреатит от опухоли,
в отличие от других методов исследования и даже оперативного вмешательства.
При ЭРХПГ выявляется неравномерность ширины главного панкреатиче¬
ского протока по типу «системы озер»,
веретенообразность контуров, участки
обструкций и стриктуры.УЗИ: увеличение или уменьшение
поджелудочной же.г[езы, гетерогенность
ее эхоструктуры из-за множественньтх
участков уплотнения и кист.КТ: диффузное увеличение или атро¬
фия поджелудочной железы, отложения
извести, неоднородность денситомет-
рических показателей, множественные
кисты Б паренхиме поджелудочной
железы; расішигрение главного панкреа¬
тического протока (рис. 11.30).МРТ: увеличение или уменьшение
железы, неоднородная иіітенсивность
сигнала от паренхимы из-за множест¬
венных участков уплотнения паренхиимыРис. 11.30. Компьютерная томограмма,
в аксиалытой плоскости с контрасти ьем
усилением. Хронический панкреатит.
Поджелудочтіая железа уменьшена п раз¬
мерах, главный панкреати^іеский проток
неравномерно расширен (стрелка)
306	Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...и кист. Часто выявляются неравномерное расширение главного панкреатичес¬
кого протока и его притоков, конкременты в их просвете.Отдельной формой является псевдотуморозный панкреатит, который при
УЗИ, КТ и МРТ вьштядит как локальное увеличение части органа, чаще голов¬
ки. Дифференциальная диагностика этой формы панкреатита и опухоли под¬
желудочной железы остается сложной. Часто окончательный диагноз устанав¬
ливается только после длительного динамического наблюдения или с помощью
повторных биопсий.Опухоли поджелудочной железыРентгеноскопкя и рентгенография; при рентгеноскопии желудка и двенадца¬
типерстной кишки при опухолях головки поджелудочной железы, прорастаю¬
щих в двенадцатиперстную кипіку, определяются дефекты наполнения КВ по
внутреннему контуру двенадцатиперстной кшики в виде симптома «переверну¬
той тройки», а также симптом «кулис*^. Сужение просвета кишки и ригидность
стенки, «злокачественный» рельеф складок слизистой двенадцатиперстной
кишки. При индуративном головчатом панкреатите слизистая оболочка будет
сохранена, ригидности стенки кишки не определяется.При ЭРХПГ: обрыв, «культя» главного панкреатического протока с зазуб¬
ренным контуром с незаполненными дистальными отделами, либо циркуляр¬
ное единичное сужение с супрастеногическим расширением, расширение желч¬
ных протоков с наличием сужения интрапанкреатического отдела холсдоха.Ангиоірафия: изменение хода сосудов, оттеснение основных сосудистых стволов,
а также патологические сплетения и разрывы по периферии очагового образования.УЗИ: локальное увеличение железы с гипо-, гетеро- или гиперэхогенным обра¬
зованием с неровными контурами, расширение протоковой системы, инфиль-
тративный рост опухоли в соседние органы, асцит, увеличение регионарных
лимфатических узлов, очаговые образования печени (метастазы) (рис. 11.31).Рис. 11.31. Эхофамма. Рак поджелудочной железы. Хвост и тело поджелдачной железы
сешеитарпо увеличены за счет наличия ттопообразования
11.2. Поджелудочная железа и селезенка307а	бРис. 11.32. Рак головки поджелудочной железы (стрелки):а — компьютерная томограмма с контрастным усилением в аксиальной плоскости;
б — МР-томограмма, Т2-ВИ в аксиальной плоскостиКТ, МРТ: локальное увеличение органа и изменение контура железы. Часто
при локализации опухоли в области головки наблюдаются признаки билиар¬
ной гипертензии и атрофии тела и хвоста поджелудочной железы. При внутри¬
венном введении РКС, как правило, более четко визуализируются структура и
контуры опухоли (рис. 11.32).11.2.3.	Лучевая семиотика заболеваний селезенки
СпленомегалияОбзорная рентгенография живота: косвенным признаком спленомегалии
является смещение тела желудка медиально, селезенотаого изгиба толстой
кишки и левой почки — книзу.УЗИ, КТ, МРТ: увеличение продольного размера более 12 см (рис, 11.33).а	бРис. 11.33. Спленомегалия при циррозе печени;а— компьютерная томограмма, М1Р-реконструкция во фронтальной il'iockocth; б —
МР-томограмма, Т2-ВИ во фронтальной плоскости
308Глава 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...Инфаркт селезенкиАнгаография; окклюзия селезеноч¬
ной артерии или ее ветвей-УЗИ: гапоэхогенный участок на
периферии органа.КТ: очаги низкой плотности раз-
лштой формы, расположенные под
капсулой, не накапливающие рент¬
геноконтрастное вещество. На месте
инфаркта формируется киста или
фиброз (рис. 11.34).МРТ: свежие инфаркты селезен¬
ки на Т1-ВИ имеют вид клиновидных
дефектов с низкой интенсивностью
сигнала. На Т2-ВИ эти дефекты имеют сигнал высокой интенсивности.Рис. 11.34. Компьютерная томограмма
с контрастным ycHjieHHe.vi в аксиальной
плоскости. Инфаркт селезенки (стрелка)11.2.4.	Лучевая семиотика
повреждений поджелудочной железыПовреждения поджелудочной железы возникают редко, составляя 1-2 %
всех закрытых травм живота. Почти все повреждения поджелудочной железы
происходят при сочетанных травмах и могут маскироваты^я симптомами по¬
вреждения других органов.По морфологическому признаку повреждения поджелудочной железы клас¬
сифицируют как уишбы, гематомы и разрывы (полные и неполные).Обзорная рентгенография живота выявляет неспецифические признаки,
например реактивный парез кишечника. Сопутствующий разрыв задней стен¬
ки двенадтхатиперстной кишки становрггся очевидным при поступлении газа в
забрюшиннос пространство со скоплением вдоль краев большой поясничной
мышцы или в околопочечном пространстве.УЗИ: увеличение поджелудочной железы в результате отека либо гематомы
в ее ложе,КТ, МРТ: сначала наблюдаются признаки травматического панкреатита с
увеличением и отеком железы, а также инфильтрацией окружающей клетчатки.
ПрТ'Г разрыве отмечается неполное либо полное нарушение целости органа в
виде линейного дефекта. Забрюшинная гематома — частая находка при травме
поджелудочной железы. Иногда выявляется гематома брыжейки поперечной
ободочной кишки.11.2.5.	Лучевая семиотика повреждений селезенкиСелезенка относится к наиболее часто повреждаемьш органам полости
живота. Различают несколько видов ее повреждения: внутриселезеночную, или
субкапсулярную гематому, мелкие разрывы в сочетании с разрывом капсулы
и периспленальным скоплением жидкости, полный разрыв селезенки, отрыв
сосудистой ножки.
11.2. Поджелудочная железа и селезенка	309Обзорная рентгенография живота: расширение тени селезенки, медиальное
смещение желудка, смещение вниз левого изгиба ободочной кишки.Ангиография полезна при разрыве сосудистой ножки, при выполнении по¬
следующей эмболизации селезеночной артерии.УЗИ: жидкость вокруг селезенки, в левом боковом канаде полости живота
и в дугласовом пространстве. При субкапсулярной гематоме контур селезенки
может быть уплощенным или вдавленным, а гематома сначала имеет вид гипер-
эхогенного образования. По мере организации гематомы в результате резорб¬
ции ее содержимого эхогенность уменьшается, и она определяется как киста.КТ: при подозрении на травму селезенки является методом выбора.
Внутривенное введение РКС играет существенную роль в диагностике гематом
и разрывов селезенки. Внутриселезеночные гематомы выявляются как образо¬
вания более низкой плотности, чем окружающая паренхима. Субкапсулярная
гематома уплощает и вдавливает контур селезенки. Присутствие в гематоме
свежей и свернувшейся крови обусловливает различные коэффициенты погло¬
щения, что придает ей вид <шуковичной шелухи». Полный разрыв проявляется
неправильным контуром селезенки, жидкостью вокруг нее и негомогенностью
структуры. Отрыв сосудистой ножки вызывает частичное нарушение перфу¬
зии, которое обычно затрагивает нижние три четверти селезенки, поскольку ее
верхняя часть дополнительно кровоснабжается короткими желудочными арте¬
риями.Контрольные вопросы1.	Перечислите рентгенологические методики исследования желчевыводя¬
щих путей.2.	Какие группы контрастных препаратов используют для МРТ области
живота?3.	Каковы преимущества МРХПГ в сравнении с традиционными рентгено¬
логическими исследованиями?4.	Каковы показания к проведению радионуклидного исследования парен¬
химатозных органов брюшной полости?5.	Назовите нормальные денситометрические характеристики паренхима¬
тозных органов брюшной полости при нативном КТ-исследовании.6.	Опишите КТ- и МР-семиотику острого панкреатита.
Глава 12ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
МОЧЕВЫХ ОРГАНОВК мочевым органам относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и
мочеиспускательный канал. Все они играют важнейшую роль в обеспечении
нормальной жизнедеятельности организма, поэтому крайне необходил^о ран¬
нее и точное распознавание их заболеваний и повреждений. В решении этой
задачи среди прочих диагностических методов (лабораторных и других инстру¬
ментальных) лучевые исследования занимают ведущее место.12.1.	МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В УРОЛОГИИСреди методов лучевой диагностики в урологии наиболее часто используе¬
мым является метод ультразвуковой диагностики. Таьсже широко используется
рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография при обсле¬
довании пациентов с патологией мочеполовых органов. Для оценки функци¬
онального состояния мочевых органов часто используется радионуклидный
метод.Во многих случаях рентгенологический метод является базовым. В исследо¬
вании мочеиспускательного канала он является основным.12.1.1.	Рентгенологический методв рамках рентгенологического исследования наиболее часто проводится
нативная рентгенография и экскреторная урография. Другие методики исполь¬
зуют как дополнительные для решения частных задач. Все они относятся к
группе специальных методик, основанных на искусственном контрастирова¬
нии. В эту многочисленную іруппу помимо экскреторной урографии входят
ретроі'радная уретеропиелография, антеградная пиелография, ангиография
почек, цистография, уретрофафия.Нативное рентгенологическое исследованиеОсновной це.іью нативного ренттенолопгческого исследования является
получение изображения почек и обнаружение в зоне мочевых органов различ¬
ных патологических теней или просветлений (конкрементов, обызвествлений,
инородных тел, газа).Нативное исследование включает, прежде всего, обязательное выполнение
стандарті юй обзорной рентгенограммы области мочевых органов в положении
больного лежа на спине (рис. 12.1). Такой снимок нередко сам по себе дает ценную
12.1. Методы лучевой диагностики в урологии311Рис. 12Л. Обзорная рентгенограмма почек
и мочевых ііутейинформацию, во многом содейст¬
вуя установлению диагноза, и по¬
зволяет уточнить план дальнейшего
обследования. Обзорная нативная
рентгенография должна обязатель¬
но предшествовать каждому рент¬
геноконтрастному исследованию,
без этого невозможен достоверный
анализ их данных. Дополнительно
(по показаниям) можно делать
снимки в боковых и косых проек¬
циях (для уточнения локализации
патологических теней), при верти¬
кальном положении тела пациента
(для оценки смещаемости почек),
выполнять прицельные снимки
(для более детального изучения
какой-либо области). При пло¬
хой визуализации почек на рент¬
генограммах показано проведение
линейной томографии, которая дает
возможность исключить проекцион¬
ное наложение на почки мешающих теней и кишечных газов и обеспечивает
значительно более четкое изображение почек (рис. 12.2).Характеристика почек по нативным рентгенограммам включает оценку их
положения, числа, формы, размеров, интенсивности и структуры тени, конту¬
ров и смешаемости. В норме на рентгенофаммах, произведенньк у лежащего
на спине пациента, почки располагаются на уровне тел двух нижних грудных
и трех верхних поясничных позвонков (от ТЬ^,до Ljjj). Продольные оси почек
параллельны контуру поясничной мьтшцы своей стороны и пересекаются друг
с другом в краниальном направлении. Тени почек бобовидные, с выпуклым
латеральным и вогнутым медиальным
краем. Их контуры ровные, плавно
переходящие друг в друга. На стан¬
дартных обзорных рентгенограммах
в прямой проекции в норме: ддинник
почки— 12-14 см, поперечник —5-7 см. Тень их имеет среднюю
интенсивность и однородную струк¬
туру.при сравнении рентгенограмм,
выполненных в горизонтальном и
вертикальном положении человека,
в норме отмечается смещение почек
в пределах высоты тел 1 — 1,5 пояс¬
ничных позвонков (3—5 см). ТакуюРис. 12.2, Линейная томограмма почек
312 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органовже физиологическую дыхательную подвижность {примерно в тех же пределах)
можно выявить при сравнении рентгенограмм, произведенных в разлнгчные
фазы дыхания: на глубоком вдохе и полном вьщохе.Неизмененные мочеточники и мочевой пузырь на нативных рентгенограм¬
мах не визуализируются.Специальные рентгеноконтрастные методикиЭкскреторная урография представляет собой рентгенологическое многофа¬
зовое исследование до и после внутривенного введения РКС, быстро вьщеляе-
мого почками. Экскреторная уроірафия предназначена для визуализации моче¬
вых путей, а также для оценки вьщелительной и кондешраиионной функции
почек. Кроме термина «экскреторная урография» применяют термин «выдели¬
тельная урография», а по способу контрастирования методику обозначают как
«внутривенная урография». Все эти термины можно считать синонимами.Экскреторную урографию при отсутствии УЗИ и КТ выполняют:—	при изменениях в анализах мочи, сохраняющихся более 2 мес;—	при макрогематурии;—	при повьппении артериального давления у детей и молодых людей, так
как причиной гипертензии может быть патология почек;—	при субфебрилитете неясной этиологии после исключения патологии
органов дыхания;—	при периодически повторяющихся болях в животе и поясничной
области;—	при выявленных на нативных рентгенограммах патологических измене¬
ниях почек и дополнительных тенях в проекции мочевых путей;—	при травме живота и поясничной области;—	при недержании мочи,В качестве РКС в урологической практике используют водорастворимые
йодсодержащие вещества для внутрисосудистого и внутриполостного введения.
Газы (закись азота, углекислый газ) применяют редко и по особым показаниіям
для введения в мочевые пути (чашечно-лоханочный комплекс, мочеточники,
мочевой пузырь).При экскреторной урографии пациенту на рентгеновском столе вводат
РКС в дозе 0,5-0,6 мл/кг, в среднем 40-50 мл. Скорость внутривенного вве¬
дения составляет 0,2 мл/с, а его общая продолжительность — 3-4 мин. После
окончания внутривенного введения РКС пациент не меняет своего поло¬
жения, и ему выполняют 1-й снимок на 5—7-й, 2-й — на 12—15-й, 3-й — на
20—25-й минуте. Это обязательный объем исследования, но его можно рас¬
ширить, если возникает необходимость уточнения каких-либо диагностичес¬
ких моментов. Наиболее частыми дополнениями к базовому исследованию
являются выполнение отсроченнььх снимков, рентгенограмм пациента в вер¬
тикальном положении и положении лежа на животе: постмикционных сним¬
ков (после опорожнения мочевых путей); при пробе Вальсальвы; при нагруз¬
ке диуретиками.Значительно повышает диагностические возможности экскреторной урогра¬
фии ее сочетание с томографией (рис. І 2.3,12.4).
12.1. Методы лучевой диагностики в урологии313Рис. 12.3. Экскреторная урограммаАнализ экскреторных урограмм
наряду с характеристикой почек, про¬
изводимой так же, как при нативном
исследовании, включает положение,
число, форму, размеры, интенсив¬
ность и контуры, структура теней
мочевых органов при контрастирова¬
нии, а также их подвижность (элас¬
тичность).Кроме того при экскреторной
урографии возможна опенка функци¬
онального состояния мочевых орга¬
нов, которая базируется на степени,
начале и продолжительности конт¬
растирования паренхимы и чашеч-
но-яоханочного комплекса: хорошее
и своевременное контрастирование —
функция не нарушена; сниженное изамедленное контрастирование — функция снижена. Малые чашки визуализи¬
руются в виде треугольных теней размером не более 10 мм с вогнутым сводом,
обращенным в сторону паренхимы. Малые чашки сливаются в большие, кото¬
рые открываются в лоханку. Лоханка в зависимости от расположения и объема
имеет округлую или треугольную форму.Мочеточники на экскреторных урофаммах в норме при обычном питьевом
режиме и обычном диурезе отображаются фрагментарно в виде отдельных тене¬
вых полосок шириной 2—4 мм, которые соответствуют цистоидам, находящимся
в фазе диастолы и потому заполненным
РКС. Между ними находятся неконт-
растированные участки, соответствую¬
щие сократившимся цистоидам в фазе
систолы. Контрастирование мочеточ¬
ников на всем протяжении, сопровож¬
дающееся обычно их расширением,
может быть как следствием обычной
физиологической гипотонии (повы¬
шенный диурез, чрезмерное напол¬
нение мочевого пузыря), так и про¬
явлением патологического состояния
(частичная или полная обструкция).Обязательным элементом экскре¬
торной урографии является также
оценка состояния мочевого пузьфя по
стандартным обзорным урограммам,
когда в мочевом пузыре накаплива¬
ется достаточное количество контра- Рис. 12.4. Экскреторная урография -
стированной мочи. В рентгеновском томограмма
314 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органовизображении в прямой проекции
наполненный мочевой пузырь в зави¬
симости от тонуса и степени напол¬
нения может иметь округлую, оваль¬
ную, эллипсоидную, грушевидную,
пирамидальную форму. При этом
верхняя граница тени наполненного
мочевого пузыря варьирует и дости¬
гает III—IV крестцовых позвонков.
Нижняя граница фиксирована и рас¬
полагается на уровне верхнего края
лобкового сочленения или на 1—1,5 см
выше. Контуры тени мочевого пузыря
выпуклые, ровные, четкие.Ретроградная пиелоуретерография
позволяетполучать изображение чашеч¬
но-лоханочного комплекса и мочеточ¬
ника путем их ретроградного заполне¬
ния РКС через катетер (рис. 12.5).Обшим показанием для применения
методики ретрограптїой пиелоуретеро-
графии является необходимость получе-
нияхорошегоизображениячашек, лоха¬
нок и мочеточников тогда, когда этого
не удалось добиться при внутривенной
урографии. Технически ретроградная
пиелоуретерография выполняется сле¬
дующим образом. В процессе катстери-
зационной цистоскошіи мочеточнико¬
вый катетер вводят в соответствующий
мочеточник. Эвакуировав содержимое
лоханки, по мочеточішковом)^ катете¬
ру медленно вводят водорастворимое
йодсодсржащее контрастное вешество.
Иногда ретроградная пиелоуретерогра¬
фия производится с введением в мочевые пути не водорастворимого РКС, а газа
(пневмопиелография) (рис. 12.6).Антеградная пиелография основана на непосредственном введении РКС
Б почечную лоханку путем чрескожной пункции либо по пиелонефростоми-
ческой дренажной трубке (рис. 12.7). Эта методика используется тогда, когда
вследствие резкого снижения мочеобразующей функции почки экскреторная
урография оказывается неэффективной, а ретроградную пиелоуретерографию
невозможно выполнить технически (малый объем мочевого пузыря, непрохо¬
димость мочеиспускательного канала или мочеточника).Цистографня — рентгенологическое исследование мочевого пузыря после
его наполнения РКС. По способу наполнения мочевого пузыря различают нис-Рис. 12.5. Ретрограшаяуретеропиелогра-мма
12.1. Методы лучевой диагностики в урологии315ходящую и восходящую цистографию.
Нисходящая цистография выполняет¬
ся на заключительном этапе экскре¬
торной урографии через 30—40 мин
после окончания внутривенного вве¬
дения РКС, когда оно в достаточной
степени заполнит мочевой пузырь.
При восходящей цистографии опо¬
рожненный мочевой пузырь запол¬
няют РКС ретроградно через катетер.
Как правило, используют водораство¬
римые РКС (рис. 12.8). Иногда при
ретроградной цистографии вводят газ
(пневмоцистография) (рис. 12.9).Уретрография — рентгеноконтраст¬
ное исследование мочеиспускатель¬
ного канала. По способу заполнения
контрастным веществом различают
восходящую и нисходящую уретро-
графию. При восходящей уретрогра-
фии контрастное вещество вводят в
мочеиспускательный канал ретро¬
градно через его наружное отверстие
(см. рис. 12.10), Для нисходящей урет-
рографии необходимо предваритель¬
ное заполнение мочевого пузыря РКС.Рис, 12.6. Ретроградная пневмопиело¬
граммаРис. 12.7. Антеградная пиелограммаРис. 12.8. Восходяшая цистограмма
316 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органовРис. 12.9. ПневмоцистограммаРис. 12.10. Восходящая уретрограммаЭто можно сделать либо путем его внутривенного введения на завершающей
стадии экскреторной урографии, либо при помощи непосредственного введе¬
ния в пузырь через катетер. При любом из этих вариантов нисходящая урет¬
рография производится во время мочеиспускания при легком натуживании и
одновременно несильном сжатии наружного отверстия уретры.Почечная ангиография, как правило, требует трансфеморальной артериаль¬
ной катетеризации по Сельдингеру. Сначала для определения количества итипа ветвления магистральных арте¬
рий выполняют общую обзорную
аортографию с установкой катете¬
ра на уровне XII грудного позвонка
(рис. 12,11). Затем с учетом этих дан¬
ных для получения детального изоб¬
ражения сосудистой системы каждой
почки в отдельности проводят селек¬
тивное исследование с введением
катетера поочередно непосредствен¬
но в одну и другую почечную артерию.
При быстром введении автоматичес¬
ким инъектором водорастворимого
РКС производят серию снимков.На полученных серийных сним¬
ках последовательно отображаются
4 фазы прохождения РКС в почках и
его экскреция в чашечно-лоханочный
Рис. 12.11. Общая почечная ангиограмма комплекс.
12.1. Методы лучевой диагностики в урологии317I фаза — ранняя артериальная. Хорошо выявляются магастральные почеч¬
ные артерии и их ветви.П фаза — поздняя артериальная с контрастированием мелких разветвлений
внутрипочечных артерий.III	фаза— нефрографическая. В этой фазе изображение почечных сосудов
отсутствует, но отліечается значительное повышение интенсивности тени паренхи¬
мы почки, обусловленное скоплением РКС в капиллярах и почечных канальцах.IV	фаза — урографическая, наступающая тогда, когда контрастное вещество
начинает вьщеляться с мочой и появляется изображение чашечно-лоханочного
комплекса (рис. 12,12).Основные показания к проведению почечной ангиографии:—	проведение рентгеноэндоваскулярных вмешательств на почечных арте-
РИ5ІХ (баллонная дилатация, стентирование, эмболизация и др.);—	врожденные нарушения развития сосудов почек, сложные аномалии и
пороки почек;—	подозрения на стенозир>тощие и окклюзирующие процессы в почечных
артериях.Рис. 12.12. Селективная почечная ангиография:а — ранняя артериальная фаза; б — поздняя артериальная фаза; в — нефрографическая
фаза; г — урографическая фаза
318 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органов12.1.2.	Ультразвуковой методУльтразвуковое исследование мочевых органов выполняется при наружном
трансабдоминальном сканировании в В-режиме, которое дополняется различ¬
ными допплерографическими методиками.Почки в продольном сечении отображаются структурами овальной формы
длиной до 14 см. Их контуры в норме четкие и в большинстве случаев ровные.
Структура почек состоит из центральной высокоэхогенной зоны (центральный
эхокомплекс), имеющей форму вытянутого овала, и окружающей ее перифери¬
ческой зоны более низкой эхогенности — паренхимы (рис. 12.13). Поперечные
срезы почки имеют вид овоида. В этой плоскости измеряют ширину и толщину
почки, которые в норме равны соответственно 4,5—6 и 3,5-5 см (рис. 12.14).Периферическая зона на эхофаммах почек является отображением паренхи¬
мы. Центральная зона почек является суммарным отображением всех элемен¬
тов почечного синуса. Его высокая общая эхогенность обусловлена жировой
клетчаткой. В норме структуры чашечно-лоханочного комплекса не визуализи¬
руются. В условиях гипергидратации организма или форсированного медика¬
ментозного диуреза при переполненном мочевом пузыре чашечно-лоханочный
комплекс получает отображение в виде гипоэхогенной древовидной структуры,
расщепляющей гиперэхогенную зону.Основной ствол почечной артерии, сегментарные, междолевые и дуговые
артерии визуализируются в режиме ЦДК (см. рис. 12.15, см. цв. вклейку). В режи¬
ме энергетического Допплера пол>'чают отображение еще более мелкие интрапа-
ренхиматозньте кровеносные сосуды почек (см. рис. 12.16, см. цв. вклейку).Трехмерные реконструкции дают пространственное представление обо всей
сосудистой системе почек. Количественную характеристику получают при
использовании импульсной допплерографии.Получить эхографическое изображение нормальных мочеточников на всем
протяжении при обычном диурезе и пустом мочевом пузыре не удается. При
нерасширенных мочеточниках отчетливо визуализируются только лоханочно¬
мочеточниковый сегмент, предпузырная часть мочеточника (юкставезикаль-Рис. 12.13. Эхограмма почки в продольном Рис. 12.14. Эхограмма почки в попереч-
сечении с разметкой ее длины (й)	ном сечении с разметкой ее ширины (Ь)и толщины (с)
12.1. Методы лучевой диагностики в урологии319Рис. 12.17. Эхограмма с изображением
интрамурального и юкставезикального
отделов мочеточникаРис. 12.18. Эхограмма мочевого пузырят r
поперечном сеченииный отдел) и интрамуральный отдел (рис. 12.17). Визуализация нормальных
мочеточников на всем протяжении возможна при их расширении (более 5 мм).
В продольном сечении они отображаются как эхонегативные трубчатые обра¬
зования, в поперечном — как эхонегативные образования щелевидной формы.Обязательным условием получения эхографического изображения мочево¬
го пузыря является его наполнение до физиологического объема, т. е. до появ¬
ления первых позывов к мочеиспусканию. Пустой пузырь НС дает отчетливого
изображения как орган и потому вообще не подлежит оценке. В поперечном
ссчснии при адекватном наполнении неизмененный мочевой пузырь обыч¬
но имеет вид анэхогенного прямоугольника (рис. 12.18), трапеции и^іи овала;
в продольном сечении — треугольную или овоидную форму.Количество остаточной мота определяется после полного опорожнения
мочевого пузыря.Мужской мочеиспускательный канал в серошкальном изображении при
продольном сканирований имеет вид эхонегативной трубчатой структуры диа¬
метром 4-5 мм с ровнылга, четкими внутренними контурами. Поток мочи в
уретре в режиме энергетического догптлсра выглядит как ярко-оранжевая дина¬
мично изменяющаяся полоса.При импульсной допплерофафии можію получить количественную харак¬
теристику потока мочи при мочеиспускании (объем, скорость и время).12.1.3.	Рентгеновская компьютерная томографияКТ в урологической практике широко используется, главным образом, для
исследования ночек, мочеточников и мочевого пузыря, но по особым показа¬
ниям. Ее можно проводить также для исследования уретры.КТ-изображение почек в норме всегда отчетливое даже при нативном иссле¬
довании, что обусловлено большой разницей рентгеновской плотности самих
почек (+30...+40 HU) и окружаюш;ей их жировой клетчатки (-70...-130 HU).
Разница плотностей обеспечивает также дифференцирование изображения
320 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органоваРис. 12.19. Нативная коштьютерная томо¬
грамма брюшной полости в аксиальной
плоскости на уровне ворот почекпочек на паренхиму и почечный
синус, тоже содержащий жировую
клетчатку. Вместе с тем слои самой
паренхимы почек (корковый и моз¬
говой) из-за незначительной денси-
тометрической разницы на нативных
компьютерных томограммах не раз¬
личаются (рис. 12.19). Это возможно
только при использовании внутривен¬
ного контрастирования в артериаль¬
ную фазу, когда в корковом веществе
контрастное средство накапливается
больше, чем в мозговом (рис. 12.20).
Контрастирование необходимо для
визуализации чашечно-лоханочного комплекса почек и почечных артерий.Мочеточлики в норме на нативных компьютерных томограммах обычно
дифференлируются трудно. Лу'ішая их визуализация достигается после внут¬
ривенного введения водорастворимого РКС за 5—10 мин до исследования. При
этом на аксиальных срезах мочеточники отображаются в виде округлых стр^тс-
тур высокой плотности диаметром 6—8 мм. Продольное изображение конт-растированных мочеточников можно
получить путем построения много-
плоскостных или трехмерных объем¬
ных реконструкций.Наполненный мочевой пузырь
отображается в виде овальной или
округлой структуры с ровными, четки¬
ми контурами (рис. 12.21). Возможны
«физиологические» деформации моче¬
вого пузыря, обусловленные малымРис. 12.20. Компьютерные томограммы
брюшной полости с контрастным усиле¬
нием в аксиальной (о) и фронтальной (б)
плоскостяхРис. 12.21. Компьютерная томограммабрюшной полости в аксиальной плоскос¬ти на уровне мочевого пузыря
12.1. Методы лучевой диагностики в урологии321его наполнением либо давлением смежных структур (прямой кишки, матки,
предстательной железы). Относительная плотность содержащейся в пузыре
мочи в зависимости от питьевого режима колеблется в пределах +5...+15 HU.
Просвет мочевого пузыря также можно визуализировать при его контрастиро¬
вании путем внутривенного введения 40 мл йодсодержащего РКС за 30 мин до
исследования.12.1.4.	Магнитно-резонансная томографияСоврСхменные МР-томографы обладают большими возможностями визу¬
ализации и дета.1ьной характеристики мочевых органов. Базовой методикой
исследования мочевых органов является нативная МРТ.Изображение почечной паренхимы на аксиальных срезах через область
почечного синуса имеет С-образную форму. На Т1 -ВИ в аксиальной и коро-
нальной плоскостях отчетливо видна ее дифференцировка на корковое вещес¬
тво с преимущественно гиперинтенсивным МР-сигналом и мозговое вещество
с более гипоинтенсивным МР-сигналом, и наоборот — на Т2-ВИ. При МРТ
возможна более детальная характеристика почечного синуса с дифференциров-
кой структур чашечно-лоханочного комплекса, сосудов и жировой ткани. На
аксиальных и корональных Т2-БИ более четко дифференцируются структуры
чашечно-лоханочных комплексов и мочеточники (рис. 12.22).Возможности МРТ в диагностике заболеваний мочевых органов значитель¬
но расширяются при использовании специальных методик, в число которых
входят МРТ с контрастным усилением, МР-ангиография, перфузионная МРТ,
нативная или контрастная МР-урография.Нативная МР-урофафия основана на высокой специфичности МРТ в
визуализации жидкостньгх структур (рис. 12.23). При этом, естественно, не
требуется использования КВ. В таком варианте МР-урографию можно прово-а	бРис, 12.22. МР-томограммы почек во фронтальной шіоскости:а-Т1-ВИ;5-Т2-ВИ
322 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органовРкс. 12.23, Нативная МР-уротраммадить больным с выраженной почеч¬
ной недостаточностью и с тяжелыми
аллергоидными реакциями на йодсо¬
держащие РКС.Для контрастной МР-уроірафии
необходимо внутривенное введение
парамагнитного КВ. Она позволяет
получить информацию как о морфо¬
логическом, так и о концентрацион¬
ной и экскреторной функциях почек.Стенка мочевого пузыря на Т1 - ВИ
и Т2-ВИ имеет среднюю интенсив¬
ность МР-сигна-ш и однородную
МР-структуру за счет визуализации
мышечных слоев. Слизистая оболоч¬
ка имеет гиперинтенсивный МР-сиг-
иал на Т2-ВИ. Моча имеет низкую
интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ
и высокую на Т2 (рис. 12.24).12.1.5.	Радионуклидный методв уронефрологии радионуклидный метод используется, главным образом, для
оценки функционального состояния почек (клубочковой фильтрации, канальце¬
вой секреции), кроме того, СІЧЗ можно применять для выявления обструкггивных
нарушений уродинамики, нарушений кровоснабжения почек, установления зло¬
качественного поражения почек, обнаружения эктопической почечной ткани.
Д.1Я решения этих задач используют радионуклидные методики:—	динамическую сцинтиграфию почек;—	ангионефросцинтиграфию;—	статическую сцинтиграфию почек;—	ПЭТ.Рис. 12.24. МР-томо1раммы малого таза в аксиальной плоскости на уровне мочево¬
го пузыря:а-Т1-ВИ;^-Т2-ВИ
12.1. Методы лучевой диагностики в урологии323Для исследования почек используют следующие РФП: «Технемаг» для дина¬
мических исследований, «Пентотех» для ангионефросцинтиграфии, «Технсмсг»
для статического исследования почек. Все это препараты, меченные радиоак¬
тивным изотопомДинамическая сцинтиграфия почек в настоящее время полу'чила наиболь¬
шее распространение в урологической практике. Она позволяет оценивать
функциональное состояние почек и уродинамику верхних мочевых путей.
Основой методики является регистрация радиоактивности в почках и крови
после внутривенного введения нефротрояного РФП в течение всего време¬
ни исследования. Исследование проводится в горизонтальном положении
пациента. Детектор гамма-камеры располагается таким образом, чтобы в
поле зрения попа«1и не только почки, но и мочевой пузырь. Исследование
обычно проводится в течение 20-25 мин с получением серии изображе¬
ний. Их анализ выполняют в два этапа: визуально и путем количественной
оценки построенных динамических кривых уровней радиоактивности от
почек,Вьщеляют три характерных сегмента ренографгпіеских кривых.Первый (сосудистый) — начальный крутой подъем в течение 15—20 с, отра¬
жающий поступление РФП в сосудистое русло почки и таким образом ее кро¬
воснабжение.Второй сегмент (секреторный) — пологий участок подъема кривой до досі и-
жения максимума, по высоте примерно равный первому, продолжительностью
3—5 мин. Этот сегмент отражает переход РФП из кровяного русла в собиратель¬
ную систему почки.Третий сегмент (экскреторный) — нисходящая часть кривой, соответству¬
ющая выведению РФП из почки, в норме ренографические кривые от обеих
почек одинаковые (рис. 12.25).Рис. 12.25. Ренографические кривые п тюрме
324 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органовПри заболеваниях и повреждениях почек с нарушением их функции рено-
графические кривые претерпевают различные изменения. Выделяют несколь¬
ко типов патологических кривых:—	паренхиматозный тип — уплощение лика кривой, замедление хода вто¬
рого и третьего сегментов более 10 мин. Такая ренограмма характерна
для диффузных хронических заболеваний почек (пиелонефрит, гломе¬
рулонефрит);—	изостенурический тип имеет уплощение пика, снижение и удлинение
второго и третьего сегментов — идет параллельно оси X. Такая рено¬
грамма бывает при заболеваниях почек, сопровождающихся хроничес¬
кой почечной недостаточностью;—	обструктивный тип — постоянно восходящая кривая, не достига¬
ющая пика, с отсутствием дифференцировки на сегменты. Такие
изменения характерны при остром или хроническом нарушении
оттока мочи (обструкции), например при мочекаменной болезни
(рис. 12.26);—	афункциональный тип — резкое падение кривой сразу после сосудис¬
того сегмента и отсутствие секреторного и экскреторного сегментов
(рис 12.27). Характерен при врожденных аномалиях и отсутствии почк:и.Визуальный анализ сцинтиграмм включает оценку:—	топографии, формы, размеров функционирующей ткани почек;—	уровня и равномерности накопления РФП в паренхиме почек;—	динамики накопления и выведения РФП из паренхимы почек, чашек,
лоханок, мочеточников,Рис. 12.26. Паренхиматозный тип ренографической крилой правой почки и обструкіивньїй
тип кривой левой почки
12.1. Методы лучевой диагностики в урологии325KfdheyРис, 12.27. Афункдиональньтй тип ренографической кривой правой почки и нормальный
тип кривой левой почкиВ норме РФП сразу же начинает поступать в паренхиму почек одновремен¬
но и распределяется в них равномерно. На 5—10-й минуте его большая часть
перемещается в почечные лоханкії. В это время визуализируются и мочеточни¬
ки (рис. 12-28, см. ЦБ. вклейку).Ангионефросцинтиграфия используется главным образом ддя выявления
нарушений кровоснабжения почек. Наибольшее значение радионуклидная
ангиография имеет в установлении вазоренальной природы симптоматической
артериальной гипертензии. Основой методики является регастрация прохож¬
дения внутривенно введенного РФП по брюшной аорте и почечным артериям.
Детектор гамма-камеры располагается со стороны спины так, чтобы в поле зре¬
ния попали обе почки и аорта. Запись изображений производят в течение 60 с
после внутривенного введения РФП в режиме 1 кадр/с с построением кривьгх
активность — время, которые отражают кровоснабжение почек.В норме амплитуды ангиографических кривых обеих почек одинаковы
и пик достигается одновременно (допустимая разница не превышает 15 %)
(рис. 12.29). Основным количественным показателем кровотока по почеч¬
ным артериям является время достижения максттмума ангиоренальной кривой
(^тах)’ отсчитываемое ОТ начала ее подьема до точки максимума. В норме оно
составляет до 14 с.Радионуклидная ренография предназначена для оценки только функцио¬
нального состояния почек и основана на динамической графической регис¬
трации у-излучения от каждой почки после внутривенного введения одного
из нефротропных РФП. Исследование проводится с использованием специ¬
альных аппаратов-ренофафов, снабженных обычно тремя детекторами. Два
из них устанавливают в проекции каждой почки со стороны спины, а тре¬
тий — спереди, над областью сердца. Получаемая информащія записывается
326 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органовРис. 12.29. Алгиографические крипые аорты (1), правой почки (2) и левой почки (3)в виде кривых, отражающих изменение уровня у-излучения из почек и сердца
во времени.Прекардиальная кривая достигает максимума уже через 3—4 с после внутри¬
венного введения РФП, что означает его постутгление в полость сердца. Затем
происходит спуск кривой, сначала в течение 3-4 мин крутой, отражающий раз-
ведение препарата в крови, в последующем — пологий, соответствующий про¬
цессу очищения крови от РФП (клиренс крови).Для количественной оценки функционального состояния почек по данным
радионуклидной ренофафии используют коэффициент Винтера, который
отражает суммарную функхщю почек— отношение высоты прекардиальной
кривой на 16-й минуте к ес высоте на 4-й минуте, выраженное в процентах
(норма — не более 55 %).В настоящее время этот метод используется редко в виду развития и усовер¬
шенствования аппаратуры и появления новых РФП.Статическая сцинтиграфия почек используется в урологии, главным образом,
для оценки анатомических и топографических особенностей функциоттрую-
щих почек. Исследование проводят с РФП, избирательно нaкaпливaющи^ш-
ся в функционируюиі;ей паренхиме почек. В норме накопление РФП в почках
симметричное, интенсивное и равномерное.При патологии оно диффузно снижено, неравномерно, есть очті или зоны сни¬
жения аккумуляции РФП или полного его отсутствия (рис. 12.30, см. цв. вкле^ио^).Ввиду исходно высокой концентрации РФП (^*^F-ФДГ) в мочевых органах
возможности ПЭТ в урологической практике ограничены. ПЭТ эффективна
в диагностике злокачественных опухолей предстательной железы, яичек и в
обнаружении метастазов любой локализации.В целом радионуклидный метод в уронефрологии в настоящее время стал
необходимым дополнением к другим лучевым исследованиям, позволяя полу¬
чать важную диагностическую информацию о функциональном состоянии
мочевых органов.
12.2. Лучевая семиотика заболеваний мочевых органов32712.2.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫХ ОРГАНОВ12.2.1.	Удвоение почкиРентгенография, экскреторная урография, ретроградная уретерооиелография,
УЗИ, КТ, МРТ: удлинение почки; втяжение ее латерального контура, так что
почка представляется состоящей из двух частей: верхней (меньшей) и нртжней
(большей) — удвоение паренхимы (рис. 12.31). При контрастировании опреде¬
ляются два не сообшаюпщхся друг с другом чашечно-лоханочных комплекса,
каждый со «своим» мочеточником (при полном удвоении) (рис. 12.32). При КТ
с внуфивенным контрастированием и МРТ визуализируется свой сосуд для
каждой почки (при полном удвоении).12.2.2.	Дистопия почкиРентгенофафия, экскреторная урогра-
фия: низкое расположение почки
(в поясничной, подвздошной области,
в тазу); отсутствие ее физиологиче¬
ского смешения при переводе паци¬
ента из горизонтального положения
в вертикальное; мочеточник короткий,Рис. 12.31. Линейная рентгеновская томо-
фамма. Удвоение левой почкиРкс. 12.32. Ретроградная уретеропиело-
грамма. Удвоение левой почки с полным
удвоением мочеточника
328 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органовидущий спереди или от латерально¬
го контура почки, что обусловлено ее
поворотом вокруг продольной оси на
90-180” (рис. 12.33).Ангиография, КТ- и МР-ангногра-
фня: низкое отхождсние от аорты и
горизонтальный ход почечной арте¬
рии; удвоение и добавочные почечные
артерии.12.2.3.	НефроптозРентгенография, экскреторная уро-
графия, УЗИ, КТ, МРТ: почка опу¬
щена вниз и развернута во фрон¬
тальной плоскости так, что ее верх¬
ний конец отходит от срединной
линии латерально, а нижний конец,
наоборот, приближается к срединной
линии. Смещение почки при пере¬
воде пациента из горизонтального
положения в вертикальное и обратно
превышает высоту тел двух позвонков.
Мочеточник извит; продольная ось лоханки образует с мочеточником прямой
или острый угол, открытый латерально и вниз (рис. 12.34).Рис. 12.33. Экскреторная урограмма.
Гетеролатеральная подвздошная дистопия
левой почки12.2.4.	Абсцесс почкиУЗИ, КТ, МРТ: визуализируются полость и стенка абсцесса. Сначала его
форма неправильная, контуры неровные, содержимое неоднородное. В после¬
дующем абсцесс приобретает правильно округлую форму, контуры становятся
ровными, содержимое — однородным с белково-жидкостными характеристи¬
ками (рис. 12.35,12.36).Экскреторная урография, ретроградная ішелография при подозрении на абс¬
цесс противопоказаны.12.2.5.	Пиелонефрит хроническийРентгенография, экскреторная урография, ретроградная пиелография, УЗИ,
КТ, МРТ: почка уменьшена, расположена вертикально, контуры ее неровные;
толщина паренхимы почки уменьшена (рис. 12.37). Отмечается расширение
чашек, замедление и снижение интенсивности контрастирования чашечно-
лоханочнош комплекса.Радионуклидная ренография, динамическая сцинтиграфия почек: преимущес¬
твенно паренхиматозный тип кривой. Показатель Винтера при ренографии —
более 55 %.
12.2. Лучевая семиотика заболеваний мочевых органов329а	бРис-12.34. Экскреторные урограммы в горизонтальном {а) и вертикальном {б) положениях
пациента. НефроптозРис. 12.35. Эхо грамма. Абсцесс иочки(стрелка)Рис. 12.36. МР-то МО грамма, Т]-ВИ с кон¬
трастированием. Абсцесс правой почки
(стрелка)
330 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органовРис. 12.37. Ретроградная уретеропиело- Рис. 12.38. Ретроградная уретеропие-
грамма. Хронический пиелонефрит почки лограмма. ТТоликавернозный туберкулезІЮЧКИ12.2.6.	Туберкулез почки кавернозныйРентгенография: локальные выбухания контуров почки; обызвествления
паренхимы различной выраженности.Экскреторная урография, ретроградная пиелография: полости каверн непра¬
вильной формы, сообщаются с чашечно-лоханочным комплексом узкими
каналами, которые заполняются РКС (рис. 12.38).
12.2. Лучевая семиотика заболеваний мочевых органов331УЗИ, КТ, МРТ: визуализируются каверны, рубцово-атрофические измене¬
ния паренхимы.12.2.7.	Мочекаменная болезньРентгенография, линейная рентгеновская томография, экскреторная урография,КТ: визуализация конкрементов в каких-либо отделах мочевых путей (чашки,
лоханка, мочеточник, мочевой пузьфь) в виде округлых участков повышения
рентгеновской плотности (теней) или дефектов накопления (рис. 12.39—12,41).УЗИ: гиперэхогенная поверхность конкремента в полостях мочевых органов
с акустической тенью (рис. 12.42).Рис. 12.39. Линейная рентгеновская
томограмма левой почки. Коралловидный
камень (стрелка)Рис. 12.40. Экскреторная урограмма.
Камень юкставезикального отдела левого
мочеточника (стрелка)Рис. 12.41. Нативные компьютерные томограммы:а — камень лоханки левой почки (стрелка); б — камень правого мочеточника (стрелка)
332 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органовРис, 12,42. Эхограмма. Камень почки
(стрелка)Рис. 12.43. Экскреторная
Гидронефроз правой почкиурограмма.Динамическая сцинтиграфня почек: обструктивный или афункциональный
тип кривой в завистшости от локализации конкремента.12.2.8.	ГидронефрозРентгенография, линейная томография: увеличение почки, волнистость ее
контуров.Экскреторная урография» ретроірадная пиелография УЗИ, КТ, МРТ-уроіра-
фия: дилатация чашечно-лоханочного комплекса различной выраженности,
уменьшение толщины паренхимы (рис. 12.43—12.45).Радионуклидная реиография, динамическая сцинтиграфия почек: различные
типы кривых в зависимости от причины, вызвавшей гидронефроз. Показатель
Винтера при ренографии — более 55 %.12.2.9.	Опухоль почкиРентгенография, линейная томография: увеличение, деформация, неровность
контуров почки, возможны обызвествления (рис. 12.46).Экскреторная урография, ретроградная пиелография: смещение, сдавление,
деформация различных структур чашечно-доханочного комплекса.УЗИ, КТ, МРТ: визуализация опухолевого узла (рис. 12.47-12.49).12.2.10.	Киста почки солитарнаяРентгенография: локальное выбухание контура почки,УЗИ: визуализация однородно анэхогенного тонкостенного образования
округлой формы, дающего эффект дорсального усиления (рис. 12.50).КТ, МРТ: визуализация округлого образования, содержащего жидкость с
тонкой капсулой, не накапливающего контрастного вещества (рис. 12.51).
12.2. Лучевая семиотика заболеваний мочевых органов333Рис. 12.44. Эхограмма. ГидронефрозРис. 12.45. МР-урография. Гидронефроз
левой почкиРис. 12.46. Линейная томограмма. Рак
левой почки (стрелка)Рис. 12.47. Эхограмма. Опухоль почки
(маркёры)12.2.11.	ПоликистозРентгенография: увеличение размеров и волнистость контуров обеих почек.Экскреторная урография: раздвигание, удлинение, серповидные углубления
по краям структур чашечно-лоханочного комплекса, который в целом приоб¬
ретает ветвистый вид (рис. 12.52).УЗИ, КТ, МРТ: визуализация хМножества округлых образований, содержащих
жидкость, замещающих паренхиму почки (рис. 12.53,12.54), Также определяется
кистозная трансформация печени, поджелудочной железы и других органов.
334 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органовРис. 12.48. Компьютерная томограмма с
контрастным усилением. Опухоль левой
почки (стрелка)Рис. 12.49. МР-томограмма. Опухоль
почкиРис. 12.50. Эхограмма. Солитарная киста
почкиРис. 12.51. Компьютерная томограмма,
выполненная в положении пациента лежа
на животе. Солитарная киста правой почкиРадионуклидная ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия:определяются разные типы кривых. Показатель Винтера при ренографии —
более 55 %. При статической сцинтиграфии почек выявляются множественные
дефекты накопления РФП,12.2.12.	Опухоль мочевого пузыряЦистография: дефект наполнения различной величины и формы при экзо¬
фитном росте опухоли,УЗИ, КТ, МРТ: непосредственная визуализация опухоли (рис. 12.55).
12.2. Лучевая семиотика заболеваний мочевых органов335Рис. 12,52. Экскреторная урограмма.
Изменения почек при полихистозе взрослыхРис. 12.53. Нативная компьютерная
томограмма. Изменения почек при поли-
кистозе взрослыхРис. 12.54. М Р-томограмма. Изменения
почек при поликистозе взрослыхРис. 12.55. Эхограмма. Рак мочевого пузыря
336 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органов12.3.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕВЫХ ОРГАНОВ12.3.1.	Повреждения почекВозможности рентгенологического исследования в диагностике поврежде¬
ний почек весьма ограничены. При нативной рентгенографии можно выявить
только косвенные признаки — увеличение, деформацию, нечеткость контуров
почки. При экскреторной урографии можно выявить снижение контрастиро¬
вания (сотрясение, ушиб почки) и прямой признак — затек РКС за пределы
чашечно-лоханочного комплекса и почки.Магнитно-резонансная томография и радионуклидный метод ддя целей
неотложной диагностики повреждений почек применяются редко.Высокоинформативны и в то же время доступны ультразвуковой метод и КТ.Подкапсульная гематомаУЗИ; эхонегативная зона серповидной формы, повторяющая контур почки.
Нативная КТ: локальное выбухание контура почки.КТ контрастная: подкапсульно расположенная зона, имеющая мень¬
шую плотность, чем неповрежденная контрастированная паренхима почки
(рис. 12.56, 12.57).Внутрипочечная гематомаУЗИ; однородно эхонегативный участок неправильно округлой формы с
четкими контурами.КТ: в паренхиме почки выявляется гиперденсная (60 ± 10) зона или огра¬
ниченный участок с нечеткими контурами, не накапливающий контрастное
вещество на фоне интенсивно контрастированной неизмененной паренхимы.Рис. 12.56. Нативная компьютерная томо¬
грамма брюшной полости. Повреждение
правой почки с наличием подкапсульной
гематомы (стрелки)Рис. 12.57. Компьютерная томоірамма с
контрастированием. Повреждение левой
почки с обширной подкапсульной гема¬
томой
12.3, Лучевая семиотика повреждений мочевых органов337Разрыв почкиЭкскреторная урография, ретроірад-
ная пиелография: затеки РКС в паренхи¬
му подпей и паранефрально (рис. 12.58).УЗИ: прерывистость контура поч¬
ки. Эхонегативная масса крови, запол¬
няющая зону разрыва и выходящая
за пределы органа.КТ нативная: участки пониженной
плотности лентовидной формы, про¬
ходящие через почку, прерывающие
ее контур. Визуализация паранеф-
ральной гематомы.КТ кошрастная: плотность зоны раз¬
рыва не изменяется, а неповрежден¬
ная паренхима почки контрастируется
равномерно.Размозжение почкиУЗИ, нативная КТ: общирное скоп¬
ление крови и фрагменты почечной
ткани в зоне почки.КГ котрастая: денситометрические
показатели в зоне повреждения повы¬
шаются незначительно, вследствие на¬
рушения кровоснабжения почки.12.3.2.	Повреждения
мочеточниковИз лучевых методов наиболее
информативны в диагностике повреж¬
дений мочеточников ретроградная уре-
трофафия и КТ. При проведении этих
исследований нарушение целости моче¬
точника проявляе'гся выхождением РКС
за его пределы (рис, 12.59).12.3.3.	Повреждения
мочевого пузыряРис, 12.58. Регроградиая уретеропиело-
ірамма. Разрыв правой почкиПриоритетной методикой в диагно¬
стике повреждений мочевого пузыря является ретроградная цистография.
Основным признаком проникающего повреждения пузыря служит выхождс-
ние РКС за пределы его контура.
338 Глава 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органовI ^If іРис. 12.59. Компьютерные томограммы с контрастным усилением в аксиальной {а)
и фронтальной іб) плоскостях. Разрыв проксимальной трети правого мочеточника.
Растекание контрастного препарата в забрюшинное пространсі воПри внебрюшиннътх разрывах контрастное вещество, вытекающее в параве-
зикальную клетчатку, дает ограниченное облаковидное затенение с нечеткими
контурами, располагающееся рядом с деформированным пузырем, в основном
у места повреждения (рис. 12.60).При внуфибрюшинньтх разрывах мочевого пузыря контрастное вещество
скапливается в позадипузырном пространстве и распространяется по боко¬
вым каналам живота и между петлями кишечника. В позадипузырном про¬
странстве оно дает над верхушкой пузыря затенение с фестончатым верхним
контуром в виде языков пламени. Контрастирование боковых каналов живота
проявляется постепенно суживающейся кверху полосой затенения. Его лате¬
ральный контур, образованный брюшиной, ровный, четкий и выпуклый, а
медиальный, примыкающий к толстой кишке, — фестончатый и нечеткий
(рис. 12.61).Рис. 12.60. Восходящая цистограмма.Внебрюшинный разрыв мочевого пузыряРис. 12.61, Восходящая цистограмма.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого
пузыря
12.3. Лучевая семиотика повреждений мочевых органов339Рис. 12.62. Восходящая
Разрыв уретрыци стограмма.КТ позволяет более эффектив¬
но диагаостировать повреждения не
только мочевого пузыря, но и других
структур таза.12.3.4.	Повреждения
мочеиспускательного
каналаПриоритетной методикой диа¬
гностики повреждений мочеиспуска¬
тельного канала яв^іяется восходящая
уретрофафия.При полном разрыве с диастазом
концов мочеиспускательный канал законтрастирован не на всем протяжении,
а только до какого-то >ровня, где оно изливается в окружающие ткани,
а в мочевой пузырь не поступает (рис. 12.62).При отсутствии диастаза выхождение РКС из мочеиспускательного канала в
парауретральные ткани при одновременном контрастировании канала на всем
протяжении.Контрольные вопросы1.	Какие рентгенологические методики используются для исследоваііия
почек и мочевыводящих путей?2.	Перечислите рентгеноконтрастные методики исследования почек и моче-
выводящих путей. Какие контрастные вещества используются в настоя¬
щее время для рентгенологических исследований?3.	Какие негативные реакции мотуг возникать при внутривенном введении
йодсодержапцис контрастных веществ?4.	Каковы показания к проведению компьютерной томографии почек?5.	Какие специальные методики VTPT используются при исследовании
почек и мочевыводящих путей?6.	При помощи какого метода исследования можно получить количествен¬
ную характеристику потока мочи?7.	Каковы основные типы патологических кривых при динамическом
радионуклидном исследовании почек?
Глава 13ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВК мужским половым органам относятся мошонка с яичками и их придатка¬
ми, семенные протоки, семенные пузырьки, предстательная железа, мочеис¬
пускательный канал, бульбоуретральная железа и половой член.К женским половым органам относятся яичники, маточные трубы, матка,
влагалище и комплекс преддверия влага^іища (вульва).13.1.	ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В АНДРОЛОГИИОсновными методами лучевой диагностики в андрологии являются УЗИ
и МРТ. Эти методы не только обеспечивают четкую визуализацию анатоми¬
ческих особенностей, но и дают некоторые гистологические характеристики
половых органов. При использовании этих методов отс>'тствует ионизирующее
излучение. Также в исследовании половых органов для решения отдельных
задач используют специальные рентгенологические методики, компьютерную
томографию и радионуклидный метод исследования.13.1.1.	Рентгенологический методРис. 13.1. Капернозография. НормаРентгенологическое исследование
половых органов производится по
особым показанїіям с применением
специальных методик.Уреірографіїя—рентгеновское иссле¬
дование уретры при ее заполнении
РКС (см. главу 12).Кавернозография — рентгеновское
исследование пещеристых тел поло¬
вого члена при инъекционном введе¬
нии в них РКС. Методика позволяет
получить информацию о кровоснаб¬
жении пещеристых тел и чаще всего
выполняется для определения веноз¬
ного сброса крови при эректильной
дисфункции (рис. 13.1).
13.1. Лучевая диагностика в андрологии	341Рентгеновская ангио(вено)ірафия дает представление о строении артериаль¬
ного и венозного русла половых органов. Исследование, как правило, представ¬
ляет собой диагностический этап рентгенохирургических вмешательств при
дилатации артерий полового адена, эмболизации артерий или вен при приа-
пизме, рецидивирующем варикоцеле.13.1.2.	Ультразвуковой методУЗИ внетазовых половых органов (полового члена, губчатой части мужс¬
кого мочеиспускательного канала, мошонки, яичек, их придатков и семенных
канатиков) проводится с использованием поверхностных высокочастотных
датчиков (от 7,5 МГц).Тазовые половые органы (семенные протоки, семенные пузырьки, предста¬
тельная железа, перепончатая и предстательная части мужского мочеиспуска¬
тельного канала) чаще исследуют с помощью ректального датчика (трансрек¬
тальное УЗИ — ТрУЗИ).ТрУЗИ позволяет установить деление предстательной железы на гистоло¬
гические зоны по разности эхогенности ее периферической зоны (железистые
дольки) и центральной области (выводные протоки). Особое значение ТрУЗИ
имеет в качестве способа навигации при выполнении инвазивных процедур
(биопсии предстательной железы, брахитерапии).Внутритазовые половые орі аньї также можно визуализировать путем транс¬
абдоминального и трансперинеального сканирования.13.1.3.	Рентгеновская компьютерная томографияКТ при исследовании половых органов дает возможность оценить состо¬
яние окружающих тканей при травмах и вьшвить регионарные и отдаленные
метастазы злокачественных опухолей.В некоторых случаях используют специальные методики; КТ-уретроіра-
фию, КТ-фистулографию, которые дают более детальное пространственное
представление о патологическом процессе.13.1.4.	Магнитно-резонансная томографияМРТ — один из наиболее информативных методов визуализации половых
органов и диагностики их патологических изменений.МРТ не только дает представление о топоірафии тазовых органов, но и
позволяет визуализировать изменения структуры половых органов, а также
окружающих тканей. Применение эндоректальной катушки при МРТ позво¬
ляет наиболее четко визуализировать зональную гистологическую архитекто¬
нику предстательной железы, а также структуру семенных протоков, уретры.
МРТ — самый информативный метод в выявлении опухолевых изменений
половых органов и определении местного распространения процесса (выявле¬
ние инвазивного роста опухоли, регионарной и нерегионарной лимфаденопа-
тии, а также метастатического поражения костных структур).
342 Глава 13. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органовС помощью МР-спектроскопии по водороду возможно неинвазивно опре¬
делить количественный состав метаболитов тканей. Методика имеет особое
значение в диагностике рака предстательной железы.Методика диффузно-взвешенных изображений (ДВИ) эффективна в выявле¬
нии опухолевой ткани (первичный очаг, метастазы) по разнице в скоростях тепло¬
вого перемещения молекул воды. Оценка васкуляризащіи тканей половых органов
осуществляется при использовании методики динамического контрастирования,13.1.5.	Радионуклидный методв исследовании половых органов радионуклидный метод имеет вспомога¬
тельное значение. Специфическим меченым метаболитом, применяемым при
ПЭТ в диагностике рака предстательной железы, считается ^^С-ацетат натрия,
который избирательно накапливается в опухоли и ее метастазах.Для поиска неопустившегося яичка можно применять перфузионную сцин-
тиграфию; сканирование с ^‘^'"Тс-пертехнетатом натрия, который избирательно
накапливается в ткани яичек.13.2.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ13.2.1.	КрипторхизмУЗИ, КТ, МРТ; визуализация овоидного образования по пути опущения
яичка (рис. 13.2, а).Радионуклидная диагностика: фиксация РФП в ткани неопустившегося
яичка (рис. 13.2, 6).а	6Рис. 13.2. Крипторхизм:а ~ МР-томограмма, Т2-ВИ во фронтальной плоскости; левое яичко в области наруж¬
ного отверстші пахового канала (стрелка); б — статическая перфузионная сцинтиграм-
ма; левое яичко в проекции пахового канала (стрелка)
13.2. Лучевая семиотика заболеваний мужских половых органов34313.2.2.	Стриктура уретрыРентгеновская уретрография: определение уровня, степени и протяженности
стриктуры (рис. 13.3, а).УЗИ, КТ-уретрография, МРТ; оценка уровня и протяженности стриктуры,
а также состояние окружающих тканей (рис. 13.3, б, в),13.2.3.	Рецидивирующее варикоцелеРентгеновская ангиография (венография): определение места сброса крови в
яичковую вену.13.2.4.	Перекрут семенного канатика и яичкаУЗИ (допплерография): резкая асимметрия (справа и слева) кровотока по
ходу семенного канатика с отсутствием или снижением кровотока.Рис. 13.3. С'іриктура мужского мочеиспу¬
скательного канала (стрелки):
а — ретроградная урегрограмма; б —
КТ-урстрограмма в режиме SSD; е —
МР-томограмма, Т2-ВИ в сагиттальной
плоскости
344 Глава 13. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органовРис. 13.4. Статическая перфузионная
сцинтиграмма, Перекрут левого яичкаПерфузионная сцинтиграфия: сни¬
жение или отсутствие фиксации РФП
пораженным яичком (рис. Ї3.4).13.2.5.	Острый простатитТрУЗИ: отсутствие зональной диф-
ференцировки предстательной желе¬
зы, гипоэхогенный гиперваскулярный
участок в предстательной железе.МРТ: отсутствие зональной диф-
ференцировки предстательной желе¬
зы, участок отека ткани предста¬
тельной железы (гиперинтенсивный
МР-сигнал на Т2-ВИ, изогипоинтен-
сивный — на Т1-ВИ).13.2.6.	Хронический простатитТрУЗИ: множественные гиперэхогенные участки (фиброз, кальцинаты),
кистозные элементы в предстательной железе; при допплерографии — диффуз¬
ное снижение васкуляризации с аваскулярньтми участками в рубцовых зонах
(рис. 13.5).МРТ: снижение зональной дифференцировки предстательной железы, диф¬
фузное и очаговое (линейные структуры) снижение интенсивности МР-сигна-
ла от периферической зоны на Т2-ВИ (фиброз). Гипоинтенсивные округлые
включения на Т2~ВИ и Т1-ВИ — кальцинаты (см. рис, 13.5).Рис. 13.5. Хронический простатит:а — трансректальная эхофамма; 6 — МР-томограмма, Т2-ВИ в аксиальной плоскости
13.2. Лучевая семиотика заболеваний мужских половых органов34513.2.7.	Доброкачественная гиперплазия
предстательной железыТрУЗИ, МРТ: увеличение железы, изменение формы; нарушение зонально¬
го строения за счет увеличения центральной области железы, элевация пара-
уретральной части в полость мочевого пузыря (рис. 13.6), признаки хроничес¬
кой задержки мочи (остаточная моча более 70 мл, дивертик^шы и псевдодивер-
тикулы, а также конкременты мочевого пузыря).Динамическое контрастное усиление при МРТ: медленное накопление и
медленное вымывание КВ в узлах гиперплазии (см. рис, 13.6), преобладание
парапростатического сплетения.Рис. 13.6. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы:
а — трансректальная эхограмма; б — МР-томограмма Т2-ВИ с использованием эндо-
ректальной катушки; в ~ график накопления контрастного вещества (1 — рак предста¬
тельной железы, 2 — доброкачественная гшіершіазия)
346 Глава 13, Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органов13.2.8.	Рак предстательной железыТрУЗИ, эщоректальная МРТ: локальное снижение эхогенности (интен¬
сивности МР-сигнала) от периферической зоны, асимметричное нарушение
зональной архитектоники железы. При ТрУЗИ (допилерофафии) — дефор¬
мация сосудистого рисунка ткани железы, при МРТ — признаки инвазии в
парапростатическую клетчатку, семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря,
прямую кіішку; признаки регионарной и нерегионарной лимфаденопатии,
метастазирования в кости (рис. 13.7, см. цв. вклейку).Динамическое контрастное усиление при МРТ: резкое накопление КВ в пер¬
вые 10—20 с и последующее ускоренное его вымывание (см. рис. 13.6).ДВИ: снижение коэффициента диффузии от опухолевой ткани.МР-спектроско1Шя: повышение креатина и холина при снижении цитрата в
опухолевой ткани (см. рис. 13.7, см. цв. вклейку).ПЭТ с ^^С-ацетатом натрия: патологическая фиксация РФП в опухоли.13.2.9.	Опухоль яичкаУЗИ, МРТ: изменение структуры ткани яичка, патологическое образование
яичка (рис. 13.8).13.2.10.	Эректильная дисфункцияУЗИ: строение пешеристых и губчатого тел; допшіерографическая характе-
ристика артериального и венозного кровоснабжения полового члена с фарма¬
кологическими пробами.Рис. 13.8. МР-то.мограмма, Т2-ВИ во фронтальной плоскости. Опухоль яичка
13.4. Лучевая диагностика в геникологии347Суперселективная ангиография внуї^іенних половых артерий: вьывление их
окклюзии или стеноза.Рентгеновская кавернозография: визуализация локализации патологическо¬
го венозного сброса из кавернозных тел.13.3.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВТравма мошонки и яичка, придатка яичкаУЗИ, КТ, МРТ: визуализация гематомы мошонки, яичка и его придатков.
Разрыв мужского мочеиспускательного канала — см. гл. 12.13.4.	ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ГИНЕКОЛОГИИОсновными методами лучевой диагностики в гинекологии являются УЗИ
и МРТ. Эти методы позволяют с высокой тканевой контрастностью визуализи¬
ровать изменения в половых органах в зависимости от возраста, фазы менстру¬
ального цикла, при беременности и лактации. В исследовании женских половых
органов нередко используют специальные рентгенологические методики и КТ.13.4.1.	Рентгенологический методРентгенологическое исследование женских половых органов выполняется
по особым показаниям.Рентгеновская гистеросальпингография — рентгеновское исследование
с введением водорастворимого РКС в полость матки и маточных труб с помо¬
щью специального катетера-шприца.Контрастированная полость матки
имеет треугольную форму с прокси¬
мально расположенным основани¬
ем, от которого (рога матки) отходят
тонкие, длинные, иногда извитые
линейные маточные трубы. При
сохраненной проходимости маточ¬
ных труб контрастное вещество сво¬
бодно изливается в полость брюши¬
ны (рис. 13.9).Рентгеновская маммография — рент¬
генография молочной железы на
специальном аппарате. Рентгеновское
изображение молочных желез обус¬
ловлено соотношением железистого
и жирового компонентов. Железистый Рис. 13.9, Рентгеновская гистеросальпин-
компонент формирует на снимке гограмма. Норма
348 Глава 13. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органовтреугольную сетчатую тень, обращенную вершиной к соску (см. рис. 2.13).
Маммографическая картина изменяется в различные периоды (фаза мен¬
струального цикла, беременность, лактация), а также зависит от приема гор¬
мональных средств и выраженности инволютивных (возрастных) изменений.
Под контролем маммографии также можно выполнять биопсию образований
молочных желез.Рентгеновская дуктография (галактография) — рентгеновское исследование
после введения водорастворимого РКС в протоки молочной железы. На дук-
тограмме млечные протоки и млечные синусы имеют четкие и ровные контуры,
прямолинейный ход, просвет протоков равномерный.13.4.2.	Ультразвуковой методУЗИ занимает ключевое хместо в диагностике заболеваний женских половых
органов и молочных желез и проводится с помощью поверхностных датчиков,
при трансвагинальном УЗИ получают детальное отображение структурных
изменений внутренних половых органов.Матка расположена позади мочевого пузыря и кпереди от прямой кишки.
Она грушевидной формы, с четкими и ровными контурами. Мышечный слой
имеет изоэхогенную мелкозернистую эхострукт>ру. Эндометрий в зависимости
от фазы имеет однородную гипоэхогенную структуру (зреющий эндометрий)
или гиперэхогенную (секреторная фаза) (рис. 13.10), Влагалище имеет гипо-
эхогенные стенки равномерной толщины. Яичники находятся позади мочевого
пузыря латерально от тела матки, визуализируются в виде овоидных гипоэхо-
генных образований (3x2 см). В зависимости от фазы цикла возможно опреде¬
ление анэхогенных округлых образований различного диаметра (от 5 до 25 мм)
по периферии яичников — созреваюшїіе фолликулы (см. рис. 13.10).Особое значение имеет УЗИ при исследовании молочных желез у женщин
репродуктивного возраста. Оно позволяет четко визуализировать их структуру
(рис. 13.11). УЗИ широко используется в качестве способа навигации для биоп¬
сии патологического образования молочной железы.а	6Рис. 13.10. Эхограммы:а — эндометрий в секреторную фазу; б — яичник в секреторную фазу
13.5. Лучевая семиотика заболеваний женских половых органов34913.4.3.	Рентгеновская
компьютерная
томографияКТ в исследовании женских поло¬
вых органов имеет дополнительное
значение. Она позволяет выявлять
патологические образования малого
таза. При КТ также возможна оценка
состояния регионарных лимфатиче¬
ских узлов и окружающих тканей при
злокачественных опухолях половых
органов, а также визуализация изме¬
нений костных структур.Рис. 13.11. Эхограмма молочной железы:
паренхима (маркёры), млечный проток
(стрелка)13.4.4.	Магнитно-резонансная томографияМРТ— один из наиболее информативных методов визуализации женс¬
ких половых органов и молочных желез. Метод не только дает представление
о топографии тазовых органов, но и позволяет визуализировать изменения
структуры половых органов, а также окружающих тканей.При МРТ со специальной маммографшіеской катушкой четко визуализи¬
руется структура молочных желез. Как правило, МРТ выполняется с динами¬
ческим контрастным усилением и получением кривых накопления КВ в ткани
желез и окружающих их структурах, а также перфузионных карт скорости пос¬
тупления относительного объема КВ и его скорости вымывания.МРТ высокоинформативна в выявлении и дифференциальной диагностике
объемных образований женских половых органов и молочных желез, в опре¬
делении местного распространения опухоли (выявление инвазивного роста,
регионарной и нерегионарной лимфаденопатии).13.4.5.	Радионуклидный методв исследовании половых органов имеет вспомогательное значение.Для поиска отдаленных метастазов опухолей половых органов и молочных
желез выполняется сцинтиграфия скелета с ^^^"™Тс-пирофосфатом натрия и ПЭТ
тела с ^^F-дезоксиглюкозой.13.5.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ13.5.1.	Удвоение маткиРентгеновская гистеросальпингография, УЗИ, МРТ: увеличение, изменение
формы, перегородка в полости матки (при неполном удвоении), две полости
матки и два шеечных канала (при полном удвоении) (рис. 13.12).
350 Глава 13. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органовРис. 13.12. Удвоение матки:
а — рентгеновская гистеросальпинго-
грамма; б — эхограмма (стрелками указа¬
ны полости матки); в — МР-томограмма
Т2-ВИ в аксиальной плоскости13.5.2.	СальпингоофоритУЗИ, МРТ: большое количество жидкости в полости малого таза, не связан¬
ное с овуляцией, визуализация жидкости в полости маточных труб, увеличение
пораженного ямчника с изменением его структуры (рис. 13,13).13.5.3.	Миома маткиУЗИ, МРТ, КТ: увеличение матки, множественные округлые неодно¬
родные (гипоэхогенные при УЗИ, гипоинтенсивные на Т2-ВИ при МРТ)образования с четкими и ровными
контурами в теле или дне матки, рас¬
положенные субсерозно, субмукозно
или интрамурально. Плотность узлов
при КТ равна 40-50 HU. Нередко
выявляются участки обызвествлений
(рис. 13.14).13.5.4.	Рак эндометрияУЗИ, МРТ: неравномерное утол¬
щение эндометрия с изменением его
структуры (рис. 13.15).Рис. 13.13. Эхограмма, Сальпингоофорит
13.5. Лучевая семиотика заболеваний женских половых органов351Рис. 13.14. Миома матки (стрелками ука¬
заны миоматозные узлы):
а ~ эхограмма; б — МР-томограмма Т2-ВИ
в сагиттальной плоскости; в — компьютер¬
ная томограмма в аксиальной плоскости13.5.5.	Рак яичниковУЗИ, КТ, МРТ: изменение структуры пораженного яичішка, жидкость в
полости малого таза, имплантаты опухоли на брюшины (рис. 13.16).13.5.6.	ЭндометриозУЗИ: неоднородность миометрия
и кистозные образования яичников,
различной эхогенности, жидкость в
полости малого таза (рис. 13.17).МРТ: неоднородность МР-струк-
туры эндометрия и миометрия, яич¬
ников, жидкость в полости мало¬
го таза. Геморрагические кисты в
полости таза, яичниках, геморра¬
гическая инфильтрация брюшины
(см. рис. 13.17).Рис. 13.15. Эхофамма. Рак эндометрия(стрелка)
352 Глава 13, Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органовРис. 13.16. Эхограмма. РакяичтшкаМР-гистеросальпингография, рент¬
геновская гистеросальпингография:определение проходимости маточных
труб для выявления причины женско¬
го бесплодия.13.5.7.	Воспалительные
заболевания молочной
железы: мастит, абсцессРентгеновская маммография: диф¬
фузное (мастит) (рис. 13.18) или оча¬
говое (абсцесс) затенение с нечетки¬
ми контурами.УЗИ, МРТ: диффузное изменение
структуры (мастит), при абсцессе —
центральный жидкостный аваску-
лярный компонент (некроз) и нерав¬
номерная гиперваскулярная толстая
капсула (см. рис. 13.18).13.5.8.	Рак молочных железРентгеновская маммография: очаговое затенение с нечеткими контурами,
часто с обызвествлениями (рис. 13.19).УЗИ, МРТ: тканевое образование, при допплерофафии — как правило,
гиперваскулярное. При МРТ с контрастным усилением — накопление КВ зло¬
качественной опухолью (см. рис. 13.19).Радионуклидаый метод (ОФЭКТ); повышенное накопление РФП солидным
компонентом опухоли (см. рис. 13.19),Рис. 13.17. Эндометриоз:а — эхограмма; о — МР-томогралшаТ2-ВИ (стрелками указаны эндометриоидная киста
правого яичника и поражение стенки мочевого пузыря)
13.5. Лучевая семиотика заболеваний женских половых органов353Рис. 13.18. Воспалительные изменения
молочной железы:а — мастит — маммограмма; б — абс-
яесс — эхофамма (стрелки); в — абсцесс —
МР-томограмма Т1-ВИ с контрастирова¬
нием (стрелка)Рис. 13.19. Ракмолочттой железы:а — маммограмма; б — эхограмма; в — МР-маммограмма Т1 -НИ с кошрастированием,
МЇР-реконструкция; опухоль (стрелка) и метастаз в региоттарные подмышечные узлы
(тонкая стрелка); г — однофотонная эмиссионная компыотерная томограмма (опухоль
указана стрелкой)
354 Глава 13. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органов13.6.	Лучевая семиотика
повреждений женских половых органовПерфорация маткиУЗИ, КТ, МРТ: жддкость в полости малого таза, локальное изменение
строения стенки матки, при перфорации внугриматочным контрацептивом он
визуализируется за контурами матки.13.7.	Лучевая диагностика в акушерствеОсновным методом лу'іевой диагностики в акушерстве является УЗИ, иног¬
да применяется МРТ. Эти методы не связаны с ионизирующим излучением.13.7.1.	Ультразвуковой методУЗИ занимает ключевое место в диагностике и контроле за развитием бере¬
менности, а также в раннем выявлении акушерской патологии. УЗИ в сроки
беременности:—	до 14-й недели: определение плодного яйца (положение, число, разме¬
ры); визуализация плаценты (положение, структура); выявление сопут¬
ствующей патологии половых органов и пороков развития плода; исклю¬
чение пузырного заноса;—	с 14-й до 20-й недели: контроль развития беременности; расположение
плаценты; выявление пороков развития плода;—	с 32-й до 38-й недели: контроль развития беременности; расположение и
состояние плаценты и плода; оценка околоплодных вод.13.7.2.	Магнитно-резонансная томографияМРТ в акушерстве проводится с целью уточнения пороков развития плода, а
также иногда для пельвиометрии (определение размеров таза женщины).13.8.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ13.8.1.	Внематочная беременностьУЗИ: плодное яйцо (эмбрион и желточный мешок) вне полости матки;
иногда имеется ложное плодное яйцо (нет эмбриона и желточного мешка) в
полости матки (рис. 13.20).13.8.2.	Неразвивающаяся (замершая) беременностьУЗИ: размер плодного яйца меньше соответствующего гестационному воз¬
расту, отсутствие сердцебиения и движений плода (после 8 недель гестации).
13.6. Лучевая семиотика патологии беременности355Рис. 13.20. Эхограмма. Трубная беремен- Рис. 13.21. Эхофамма. Отслойка плаценты
иость (маркёры)	(гематома указана стрелкой)13.8.3.	Пузырный заносУЗИ: увеличение матки, эхоструктура матки диффузно неоднородная (симп¬
том «снежной бури»).13.8.4.	Отслойка плацентыУЗИ: анэхогенная зона между хорионамниоти*іеской и децидуальной обо¬
лочками, смещение и деформация плодного яйца (рис. і 3.21). ііля определения
лечебной тактики необходимо выявление сердцебиения и движений плода.Контрольные вопросы1.	Какие основные методы лучевой диагностики применяются в андро-
логии?2.	Какие методики рентгенологического исследования применяются в анд-
рологии и гинекологии?3.	Каковы показания к проведению трансректального УЗИ?4.	Какой метод лучевой диагностики половых органов наиболее информа¬
тивен?5.	Назовите специальные методики МР-исследования для диагностики
заболеваний половььх. органов.6.	Какова МР-семиотика острого и хронического простатита?
Глава 14ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА14.1.	МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИОсновными методами лучевой диагностики в неврологии и нейрохи¬
рургии являются КТ и МРТ, так как они наиболее информативны в диа¬
гностике многих заболеваний и повреждений. Однако в некоторых случа¬
ях рентгенологический метод сохранил свое значение. В диагностически
сложных случаях применяются специальные методики КТ и МРТ. Для
функциональных исследований показано использование радионук^іидного
метода (ОФЭКТи ПЭТ).14.1.1,	Рентгенологический методРентгенография черепа (краниография)Рентгенологическое исследование начинают с выполнения снимков черепа
в двух взаимно перпендикулярных плоскостях — прямой и боковой. При ост¬
рой травме черепа и головного мозга обязательно выполняют краниограммы в
четырех проекциях: прямой задней, задней полуаксиальной и в двух боковых
(рис. 14.1).Ввиду сложности конфигурации различных отделов черепа рентгенофам-
мы, выполненные в двух проекциях, отображают далеко не все анатомические
структуры. Б связи с этим предложен ряд специальных проекций, позволяю¬
щих изучить как череп в целом, так и отдельные его структ^фы.Рентгенограмма черепа в прямой проекции несет общую информацию о
состоянии костсй свода, их внутреннем рельефе и черепных швах. При изуче¬
нии краниофаммы в боковой проекцгш следует обращать внимание прежде
всею на толщину и структуру костей свода. В норме их толщина неравномер¬
ная, в лобной части она значительно меньше, чем в теменной и затылочной.
Толщина кости наибольшая в области наружного затьиточного выступа. На
снимке хорошо видны наружная и вїіутренняя костные пластинки и диплоэ.
Толщина внутрсішей костной пластинки равна толщине наружной, а иногда
и превосходит ее. В толще диплоического вещества проходят многочисленные
каналы, в которых заключены диплоическле вены. По внутренней поверхнос¬
ти свода черепа видны борозды ветвей оболочечных артерий и венозных сину¬
сов. Борозды оболочечных артерий имеют дихотомическое деление наподобие
14.1. Методы лучевой диагностики357Рис, 14.1. Рентгенограммы черепа в правой (а) и левой {6) боковых проекциях, прямой
передней (носолобной) (в) и задней полуаксишіьной (г) проекцияхветочки дерева с постепенным истончением к периферии. Борозды венозных
синусов в отличие от борозд оболочечных артерий НС меняют ширины своего
просвета, в лобной и височной областях слабо прослеживаются так называемые
па.тьцевые вдааіения — отпечатки мозговых извилин. В других отделах свода у
взрослых людей в норме они не видны.На снимке видны швы, особенно венечный и ламбдовидный, определяют¬
ся все три черепные ямки — передняя, средняя и задняя, в области передней
черепной ямки прослеживаются три тонкие линии, две из которых, выпуклые
358	Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...кверху, представляют собой крыши орбит, а третья, вогнутая книзу, — решет¬
чатую пластинку. Центральной частью средней черепной ямки является турец¬
кое седло. В норме передние две трети тела клиновидной кости заняты клино-
ВЇЩНОЙ пазухой. Четко дифференцируются дно турецкого седла и его спинка,
которая обычно наклонена кпереди. Кзади от вершины спинки начинается дно
задней черепной ямки, которое доходит до внутреннего затылочного выступа.Многие процессы в полости черепа ведут к нарушению оттока спинномозго¬
вой жидкости из ликворных пространств и к повышению внутричерепного дав¬
ления. Эти изменения отчетливо выявляются на боковой краниограмме: внут¬
ренний рельеф черепных костей становится усиленным, пальцевые вдавлення
значительно углубляются. Изменяется и турецкое cezuio: его спинка истончается,
отклоняется кзади, дно углубляется, его контуры становятся менее четкими в
связи с осгеопорозом. Следует отметить, что эти изменения выявляются в дале¬
ко зашедших случаях и свидетельствуют о длительном патологическом процессе.Задняя полуаксиальная краниография (рентгенография затылочной кости)
предназначена для изучения затьиточной кости, заднего края большого заты¬
лочного отверстия, костного валика, окружающего его, внутреннего затылоч¬
ного гребня и пирамид височных костей. На снимке виден ламбдовидный и
ниже — затылочно-сосцевидный шов. В просвет большого затылочного отвер¬
стия проецируется либо дуга атланта, либо спинка турецкого седла. Эта рентге¬
нограмма широко используется при диагностике черепно-мозговой травмы.Аксиальная краниография (рентгенография основания черепа) предназначена для
изучения анатомических структур задней и средней черепных ямок и лицевого ске¬
лета. Основная задача при изучении рентгенограмм основания черепа заключается
в выявлении изменений в области дна средней и задней черепных ямок.Рентгенография височной кости. Для исследования височной кости при¬
меняют прицельные снимки в косой (по Шюллеру), в осевой (по Майеру)
и в поперечной (по Стенверсу) проекциях. Рентгенограммы по Шюллеру
делают главным образом при заболеваниях среднего уха для определе¬
ния структуры сосцевидного отростка, а также для выявления продоль¬
ных переломов пирамиды при продолженных переломах основания чере¬
па. Рентгенограммы по Майеру, как и по Шюллеру, выполняют главным
образом в оториноларингологии для диагностики заболеваний среднего уха,
а также для уточнения повреждений структур среднего уха при продольных
переломах пирамиды. Рентгенограммы пирамщі височных костей по Стенверсу
применяют в неврологической практике при поражении мосто-мозжечкового
угла, для изучения пирамиды височной кости, ее верхушки и внутреннего слу¬
хового прохода, а также при травмах для диагностики поперечного перелома
пирамиды. При изучении рентгенограмм по Стенверсу оценивают четкость
контуров внутренних слуховых проходов, равномерность их ширины с обеих
сторон, а также особенности костной структуры верхушек пирамид (рис. 14.2).Рентгеноконтрастные методики исследования головного мозгаВ качестве контрастных веществ можно использовать как рештенонегативные
(воздух, кислород, закись азота), так и рентгенопозитивные (омнипак) вещества.
Контрастирование ликворных пространств чаше проводят с помощью спинно¬
мозговой пункции или пункции бокового желудочка через фрезевое отверстие.
14.1 ■ Методы лучевой диагностики359Рис. 14.2, Рентгенограмма (а) и схема (б) височной кости в косой проекции по Шюллеру:
1 — передняя поверхность пирамиды; 2 — задняя поверхность пирамшы; 3 — пневмати¬
ческие ячейки сосцевидного отростка; 4 — верхушка сосцевидного отростка; 5 — голов¬
ка нижней челюсти; 6 — наружное и тгутреннее слуховое отверстие.Рентгенограмма (в) и схема (г) височной кости в оссвой проекции по Майеру:1 — пирамила височной косги; 2 — верхушка пирамиды; 3 — сосцевидная пещера;
4 — наружный слуховой проход; 5 — головка нижней челюсти.Рентгенограмма (d) и схема (е) височной кости п поперечной проекции по Стенверсу:] — верхушка пирамиды; 2 — внутренний слуховой проход; 3 — костный лабиринт;
4 — верхушка сосцевидного отростка; 5 — головка нижней челюсти
360	Глава 14, Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...Пневмоэнцефалография (ПЭГ)— метод контрастирования желудочков
и субарахноидальных пространств путем введения газа в подпаутинные про¬
странства.Показания; воспалительные заболевания, опухоли головного мозга, пос¬
ледствия черепно-мозговьгх травм.Противопоказаниялш к ПЭГ являются опухоли задней черепной ямки,
Ш желудочка, височной доли, вызывающие окклюзию поднаутинных про¬
странств и гипсртензионно-дислокационные явления. Основная опасность —
острое развитие дислокации ствола мозга и его ущемление в вырезке мозжеч¬
кового намета или большом затылочном отверстии.После введения газа выполняют рентгенограммы, сначала в типичных про¬
екциях (переднезадняя, заднепередняя и две боковые), а затем и в дополни¬
тельных укладках для визуализации всех отделов желудочковой системы.На пневмоэнцефалограммах отчетливо визуализируется нормальная анато¬
мия желудочков мозга и субарахноидальных пространств.При патологи^іеских процессах на пневмоэнцефалограммах определяются
изменения желудочков и субарахноидальных пространств. Так, при объем¬
ном образовании происходит смещение соответствующих отделов желудоч¬
ковой системы в противоположную сторону. После воспалительных процес¬
сов нередко возникают слипчивые изменения в оболочках, вследствие ЧС10
подпаутинные пространства облитерируются и перестают быть видимыми на
рентгенограммах. При кистозных изменениях наблюдается неравномерное
расширение субарахноидальных пространств. Эти изменения возникают при
церебральном арахноидите.Вентрикулография. Исследование проводят при окклюзии на разных уров¬
нях желудочковой системы. Через фрезевое отверстие производят пункцию
переднего или заднего рога боковых желудочков. Извлекают небольшое коли¬
чество спинномозговой жидкости и вводягт газ.Пневмоїщстернография. После спинномозговой пункции вводят 10—20 мл
газа и выполняют краниограммы в боковой проекции в положении пациента
сидя с максимально запрокинутой головой. В норме газ виден непосредствен¬
но над диафрагмой турецкого седла. При опухол5гх гипофиза в случаях распро¬
странения их кверху околоселлярные цистерны сдавливаются и смещаются
вверх, нижний контур заполненных газом цистерн окаймляет верхний полюс
опухоли.в настоящее время перечисленные контрастные методики исследования
стали использоваться значительно меньше, что связано с широким внедрением
в клиническую практику КТ и МРТ.П,еребральная ангиография — методика контрастирования сосудов головно¬
го мозга. Основные показания: артериальные аневризмы, сосудистые мальфор-
мации и опухоли головного мозга. Кроме того, данная методика применяется
при интсрвснтцїонньтх вмешательствах.В настоящее время специализированные нейрохирургические стационары
оснатцены ангиографи*іескими комплексами, позволяюшими выполнячъ диги-
тальную субтракционную ангиофафию (DSA) с автоматическим введением
14.1. Методы лучевой диагностики361РКС. Это исследование можно провести путем пунклии общей сонной артерии
на стороне повреждения либо путем селективной катетеризации с пункцией
бедренной артерии (по Сельдингеру).При выполнении церебральной ангиографии внутриартериально вбодят до
10 мл РКС со скоростью 8—10 мл/с. Ангиограммы выполняют в стандартных
(прямой и боковой) и в косых, произвольно выбранных проекциях путем пере¬
мещения рентгеновской трубки вокруг головы пациента. Обязательно получе¬
ние артериальной, капиллярной и венозной фаз кровотока (рис. 14.3).в	гРис. 14.3. Серия правосторонних каротидных аіїгаограмм в боковой проекции:
а— ранняя; б— поздняя артериальная; в— венозная; г — паренхиматозная фазы.
Контрастируется растиренпая передняя мозговая артерия, кровоснабжающая узел
артериовенозной мальформации (стрелки) парасагиттальных отделов правой лобной
доли. Отмечается ранний (на 2-й секунде) артериоветтзный сброс в распгиренную
парасагитгальную вену лобной доли и верхний сагиттальный синус (в)
362Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...14.1.2.	Рентгеновская
компьютерная томографияКТ является наиболее информа-
твным методом лучевой диагностики
повреждений черепа и головного мозга.
При клинических показаниях и доступ¬
ности КТ следует вьтолнять до про¬
ведения любых рештеноконтрастных
исследований.В норме на компьютерных томофам-
мах может наблюдаться физиологиче¬
ская кальцификация вещества и оболо¬
чек головного мозга. Участки обызвест¬
вления могут располагаться в шишко¬
видной железе, сосудистых сплетениях
боковых желудочков.Определены денситометрические
показатели структур головного мозга в
относительных единицах (шкала Хаунсфилда), Так, плотность серого вещества
составляет +30.,.+35 HU, белого +25...-1-29 HU (рис. 14,4).Возможности вьшвления различных заболеваний и повреждений головного
мозга с помощью КТ связаны либо с нарушением нормальных анатомических
взаимоотношений в полости черепа, либо с различным ослаблением рентге¬
новских лучей нормальными и патологически измененными тканями.Рис. 14.4. Компьютерная томограмма
головного мозга в аксиальной штоскости.
Норма14.1.3.	Специальные методики
компьютерной томографииКомпьютерная томография с контрастным усилением. Различные образования
головного мозга по-разному накапливают контрастное вещество, что позволя¬
ет использовать эту методику при дифференциальной диагностике новообра¬
зований головного мозга (рис, 14.5).Компьютерно-томографическая ангиография позволяет после внутривенного
болюсного введения 50—100 мл РКС со скоростью 3—4,5 мл/с полу^шть изобра¬
жение артериальных и венозных cTpjTcrjp.Преимуществами метода являются быстрота исс^іедования и хорошее соот¬
ветствие полученных данных результатам интраартериальной ангиографии.КТ-ангиография позволяет оценить изменение сосудистой топофафии,
выявить стенозирование магисфальных сосудов вследствие воздействия ново¬
образования, визуализировать особенности строения собственной сосудистой
сети опухоли, определить артериальные аневризмы и сосудистые мальформа-
ции головного мозга (рис. 14.6, см. пв. вклейку).Компьютерно-томографическая цистернография. Эта методика проводится
при подозрении на опухоли хиазмально-селлярной области и для поиска места
ликвореи при открытой черепно-мозговой травме. После спинномозговой
14.1. Методы лучевой диагностики363а	бРис, 14.5. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости до (о) и после {б) вве¬
дения контрастного вещества. Менингаома большого крыла клиновидной кости слева.
Определяется равномерное интенсивное повышение плотности менингиомыпункции вводят водорастворимые РКС в объеме 5-7 мл. КТ выполняют через
15-30 мин.Перфузионная кошіьютерная томография позволяет оценить временные и
объемные показатели перфузии вещества головного мозга.Для выполнения перфузионной КТ необходимо быстрое внутривенное вве¬
дение 50 мл РКС со скоростью 8-10 мл/с.Перфузионную КТ наиболее часто применяют при диагностике острых
нарушений мозгового кровообращения (рис, 14.7, см. цв. вклейку). В нейро¬
онкологии она позволяет оценить васкуляризацию новообразования и особен¬
ности его кровоснабжения, а также эффективность предоперационной эмбо-
лизации опухоли.14.1.4.	Магнитно-резонансная томографияМРТ является основным методом визуализации структур головного мозга.Нормальная магнитно-резонансная анатомия головного мозгаНа базальных срезах визуализируются анатомические образования основа¬
ния мозга и его базальных цистерн; на среднем уровне видны подкорковые ядра
и переднезадние отделы боковых желудочков, а также III желудочек. На сре¬
зах верхнего уровня получают изображения тел боковых желудочков, верхних
отделов коры полушарий больщого мозга, их белого вещества.На срезах базального отдела в передних отделах хорошо видны орбиты, кост¬
ные стенки которых образуют фигуру конуса, обращенного основанием кпе¬
реди.
364Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...Рис. 14.8. МР-томограмма, Т2-ВИ в сагит¬
тальной плоскости. НормаМР-анатомия на среднем уров¬
не отражает соотношение различных
отделов коры и белого вещества полу¬
шарий большого мозга, базальных
ядер, зрительного бугра, внутрен¬
ней капсулы, боковых желудочков и
переднего отдела III желудочка. На
этом уровне четко визуализируются
доли и отдельные извилины мозга.На уровне базального отдела желу¬
дочковой системы появляются перед¬
ние рога боковых желудочков с их
сплетениями. Между передними рога¬
ми расположена прозрачная пере¬
городка и кпереди от нее — колено
мозолистого тела. Кнаружи от перед¬
них рогов, как бы заполняя собой
вогнутую часть, располагается головка хвостатого ядра, латераяьнее которого
видна полоска мозгового вещества, даюшая гиперинтенсивный сигная — перед¬
нее бедро внутренней капсулы.Задние отделы переднего рога и начальные отделы III желудочка являются
ориентиром перехода переднего бедра внутренней капсулы в колено, и, соот¬
ветственно, их латеральные стенки являются границами передних участков
зрительного бугра.Срезы верхнего уровня проходят через отделы коры больших полушарий,
расположенные выше желудочков мозга. На этих срезах видны лобньте, тємєіі-
ныс и частрічно затылочные доли, а также четко визуализируются, особенно на
Т2-изображениях, борозды конвекситальной поверхности мозга.Преимуществом МРТ перед КТ является возможность получения изображе¬
ний мозга в трех взаигмно перпендикулярных плоскостях. Это особенно важно
при исследовании структур задней черепной ямки, в частности ствола головно¬
го мозга, который лучше всего визуализируется на МР-томограммах в сагит-
таньной плоскости (рис. 14,8).Изучение МР-анатомии неизмененного головного мозга способствует более
точному определению локализации и распространенности патологических
изменений в трехмерном пространстве. Устаноштение анатомо-топографичес¬
кого расположения патологических очагов особенно важно при планировании
оперативного доступа.Специальные методики магнитно-резонансной томографииМагнитно-резонансная ангиография. Важнейшей особенностью МРТ яаія-
ется возможность получения изображений артериальных и венозных сосудов
головного мозга без применения КВ.При МР-ангиографии удается визуализировать магистральные артерии,
включая основные стволы внутренних сонных, позвоночных артерий, и их
внутримозговьте сегменты, а также поверхностные и глубокие вены, в том числе
14.1. Методы лучевой диагностики365Рис. 14,9. МР-ангиотрамма экстра- и инт¬
ракраниальных артерийоболочечные вены, прямой и попе¬
речный синус, верхний сагитталь¬
ный синус и впадающие в него вены,
а также сигмовидный синус и всю
группу базальных синусов (рис. 14.9).Диффузионная и перфузионная маг-
ыитно-резонансная томография. Диф¬
фузионная МРТ позволяет определять
измеряемый коэффициент диффузии,
который снижается в ишемизирован¬
ной ткани. Это используется для ран¬
ней диагностики ишемического пора¬
жения головного мозга, а также для
оценки динамики течения инсульта.Зона ишемии начинает визуализиро¬
ваться приблизительно через 45 мин
после полной окклюзии магистраль¬
ного сосуда (рис. 14.10),Перфузионная МРТ позволя¬
ет оценить тканевую перфузию
путем изучения динамики прохождения болюса парамагнитного РКС. При
этом рассчитывают показатели мозгового кровотока (рис. 14. П, см. цв.
вклейку).Функщшнальная магнитно-резонансная томография. Эта методика по-
звоитяет выявить области активации нейронов, возникающей в ответ на раз¬
личные моторные, сенсорные и дру¬
гие раздражители. Получение карты
функциональной активности голов¬
ного мозга основано на BOLD-
эффекте, который позволяет оценить
кровоснабжение вещества мозга по
соотношению оксигемоглобина и
дезоксигемоглобина, обладающих
различнымимагнитными свойствами
(рис. 14,12).Протонная магнитно-резонансная
спектроскопия. Протонная магнитно-
резонансная спектроскопия (ПМРС) —
методика определения отдельных хими¬
ческих соединении с ПОМОШ^їЮ ЯН.1ЄНИЙ	14.10. При выполнении МР-диффу-магнитного резонанса. Изменение ™ карте измеряемого коэффициента_	диффузии (ИКД) зона ишемии в глубин-соотношения отдельных метаболитов ^	^ ^ных отделах правой теменной доли выгля-позволяет предположить степень злока- даз- зона сниженного ИКД (стрелка) по
чественности опухолей.	сравнению с противоположной стороной
36вГлава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...Рис. 14Л2. На функциональных МР-томограммах с использованием методики BOLD
(Blood Oxygen Level Dependent) на фоне покоя (а) изменения интенсивности МР-сиг-
нала от вещества головного мозга не выявлено. На фоне двигательной активности {б)
левой ноги происходит усиление кровоснабжения соответствующего участка голов¬
ного мозга и отчетливо видна зона двигательного центра (стрелка), расположенного
в правой теменной доле медиальнее от образованияВ клинической практике использование ПМРС целесообразно для диффе¬
ренциальной диагаостики неопластических, демиелинизирующих и инфекци¬
онных поражений (рис. 14.13, см. цв. вклейку).14.1.5.	Радионуклидный методОднофотонная эмиссионная компьютерная томографияВсе РФП, используемые для сцишшрафии головного мозга, можно разделить
на проникающие и не проникающие через гематоэнцефалический барьер. Не
проникающие через гематоэнцефалический барьер в норме не накапливаются в
головном мозге и не визуализируются на спинтиграммах. Их накопление отмеча¬
ется только при нарушениях целостности гематоэнцефалического барьера.РФП, не проникающие через гематоэнцефалический барьер
^^“’Тс-пертехнетат, один из первых РФП, которые стали использовать для
исследования головного мозга, Б норме пертехнетат не накапливается в голов¬
ном мозге, но при нарушениях гематоэнцефалического барьера РФП накапли¬
вается в ткани мозга (опухоли, инсульт).В настоящее время использование ^^"'Тс-пертехнетата потеряло актуаль¬
ность в связи с появлением более специфических препаратов, позволяюшлх
дифференці^ровать причину нарушения гематоэнцефалического барьера и
накопления РФП в ткани мозга,^^тТс-ДТПА (диэтилентриаминпентаацетиловая кислота) используется для
выявления признаков смерти мозга, при которой препарат после внутривен-
14.1. Методы лучевой диагностики	367ноге болюсного введенртя доходит до основания мозга по сонным артерияим и
останавливается, а также для диагностики опухолей и инсульта.^*^*Т1-хлорид применяется для определения гистологических типов менин-
гиом и супратенториальных глиом, так как в норме не проникает через гемато-
энцефалический барьер.^Таллия цитрат (^^Ga) в норме не проникает через гематоэнцефалический
барьер полностью. После внутривенного введения образует комплекс с транс-
феррином крови, который в свою очередь связывается с рецепторами некото¬
рых опухолевых клеток.9^"Тс-МИБИ (метоксиизобугилизонитрил) — препарат, с недавних пор
используемый для диагностики злокачественных новообразований головного
мозга.РФП для изучения мозгового кровотока^^^Хе (ксенон) — элиминируется из тканей мозга в строгом соответствии с
величиной локального кровотока. Методика оценки регионарного мозгового
кровотока основана на предварительном насыщении мозга ксеноном и после¬
дующей записи вымывания РФП из различных отделов мозга.В настоящее время для исследования мозгового кровотока использует¬
ся ^^“Тс-гексаметилпропиленаминоксим (^^"'Тс-ГМПАО). Препарат быстро
накапливается в мозговой ткани пропорционально регионарному мозговому
кровотоку и длительно сохраняется в структурах головного мозга.РФП для изучения нейропередачи^2^1-3-йодо-6-метоксибензамид (^^^T-TBZM) быстро проникает через гема¬
тоэнцефалический барьер и специфически связывается с D2-рецепторами в
базальных ганглиях.Показания к использованию радиолигандов для дофамина:—	ранняя диагностика болезни Паркинсона;—	дифференциальная диагностика идиопатической болезни Паркинсона и
эссенциального тремора;—	дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и деменции с
тельцами Леви,Другие РФП, селективно связывающиеся с центральньп^іи бензодиазепино-
выми рецепторами и М-холинорецепторами, используются для диагностики и
дифференциальной диагностики парциальной эпилепсии.Основные методики радионуклидного исследования головного мозга:—	полипроекционная статическая сцинтиграфия;—	динамическая радионуклидная сцинтиграфия;—	однофотонная эмиссионная компьютерная томография.Статическая сцинтиграфия головного мозга в настоящее время потерялапрактическое значение в связи с появлением сцинтилляционных гамма-камер
с возможностью проведения ОФЭКТ.Динамическая радионуклидная сцинтиграфия используется для оценки
общего мозгового кровотока по магистральным артериям, расчета показателей
обшей мозговой перфузии, времени циркуляции и других показателей.
368	Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...Позитронно-эмиссионная компьютерная томографияПЭТ позволяет получать функциональные изображения, отражающие про¬
цессы жизнедеятельности головного мозга, включая метаболизм глюкозы и
утилизацию кислорода, кровоток и перфузию.Наиболее распространенным РФТТ для ПЭТ является ФДГ. Относительно
продолжительный период полураспада (ПО мин) позволяет располагать ее
производство отдельно с доставкой полученного РФП в несколько близлежа¬
щих ПЭТ-центров. Кроме ФДГ, при ПЭТ можно использовать и другие РФП:
"С-метионин, “С-тирозин, “С-бутират натрия с меньшим периодом полу¬
распада.Совмещенная ПЭТ-КТ позволяет одновременно получить данные об анато¬
мических (КТ) и функпиональных (ПЭТ) изменениях головного мозга.В целом радионуклидный метод в неврологии и нейрохирургии в настоя¬
щее время стал необходимым дополнением к другим лучевым исследованиям,
давая важную диагностическую информацию о функциональном состоянии
головного мозга.14.1.6.	Ультразвуковой методЭхоэнцефалоскопия позволяет выявить латеральную дислокацию путем
измерения расстояния до срединных структур и применяется, как правило, на
этапе приемного отделения для первичной диагностики.В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики пораже¬
ний сосудов головного мозга является дуплексное сканировшше^ которое соче¬
тает в себе ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени для
оценки анатомического строения артерии с импульсным допплеровским ана¬
лизом кровотока.Транскраниальная допплерография является неинвазивной методикой иссле¬
дования кровотока в интракраниальных артериях.Интраоперационно и в послеоперационном периоде широко применяется
УЗИ через трепанационньтй дефект. Оно позволяет выявить местные после¬
операционные осложнения (кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, внут¬
ричерепные гематомы, гемотампонаду желудочков и др.), оценить выражен¬
ность отека, «масс-эффекта», яшіений дислокации и гидроцефалии.14.2.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА14.2.1.	Опухоли головного мозгаВедущими методами лучевой диагностики опухолей головного мозга явля¬
ются МРТ и КТ. Особенности кровоснабжения опухолей определяются при
церебральной ангиографии. Радионуклидный метод (ОФЭКТ и ПЭТ) позволя¬
ет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачес¬
твенных опухолей.
14.2. Лучевая семиотика заболеваний головного мозга369КТ' и МРТ'Диашостика опухолей головного мозга основана на выявлении
прямых и косвенных признаков.КТ: прямые признаки — патолог№юские образования с изменением плот¬
ности в веществе головного мозга, а также обнаружение участков обызвествле¬
ния в патологическом образовании (рис. 14.14).Плотность опухоли может быть повышена по сравнению с нлотностью
окружающей мозговой ткани в результате кровоизлияний или отложения в
ткани опухоли солей кальция. Эти изменения характерны прежде всего для
опухолей менингососудистого ряда. Понижение плотности наблюдается из-за
содержания в опухоли большого количества воды или жироподобных веществ.Рис. 14.14. Компьютерные томофаммы
головноі'о мозга в аксиальной плоскости с
прямым признаком опухоли — налитаем
патологического образования с различны¬
ми плотностями:а — незначительно сниженная; б - пони¬
женная; в — повышенная (стрелки)
370Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...Гетерогенность структуры опухоли проявляется чередованием участков повы¬
шения плотности (геморрагии и кальцификаты) на фоне низкой плотности
самой опухоли. Опухоль по плотности может не отличаться от окружающей
мозговой ткани. Отек, захватывающий белое вещество мозга, дает зону пони¬
женной плотности вокруг опухоли.МРТ: к прямым признакам относятся патологические образования с раз¬
личной интенсивностью МР-сигналов (рис. 14.15).Рнс. 14.15. МР-томограммтл в аксиаль¬
ной (а), саіштальной (б) и фронтальной (^)
плоскостях. Различная интенсипность МР-
сигнала от опухолей (стрелки): гиперинтен-
сивный наТ2-ВИ (а), гипоинтенсивный (б)
и изоишшсивный (в) на ТІ-ВИ
14.2. Лучевая семиотика заболеваний головного мозга371Косвенные КТ- и МРТ-признаки (рис. 14.16):—• смещение (латеральная дислокадия) срединных структур головного
мозга («масс-эффект»);—	смещение, сдавление и изменение величины желудочков;—	блокада желудочковой системы с развитием окклюзионной гидроцефалии;—	сужение, смещение и деформация базальных цистерн мозга;Рис. 14.16. Косвенные признаки опухоли головного мозга {а—г):1 — смещение (латеральная дислокация) срединных структур (масс-эффект); 2 — сдав¬
ление боковых желудочков; 3 — перигуморозный отек; 4 — сдавление охватывающей
цистерны (стрелки), смешение ствола (аксиальная дислокация)
372Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...Рис. 14.17. Котыотерпые томограммы в аксиальной плоскости. Участки обызвест-
вленияг в центре опухоли (й). После введения контрастного вещества определяется его
накопление (стрелка) опухолью (б) (стрелка)—	отек мозга как вблизи опухоли, так и по периферии;—	аксиальная дислокация (оценивается по деформации охватывающей
цистерны).КТ и МРТ контрастная оценивают изменение плотности (интенсив¬
ности МР-сигнала) опухолей после контрастирования. Богато васкуля-
ризированные опухоли интенсивно накапливают контрастное вещество
(рис. 14.17).ПЭТ и ОФЭКТ: в злокачествен¬
ных опухолях накапливается больше
туморотропного РФП по сравнению
с нормальной тканью (рис. 14.18, см.
ЦБ. вклейку).Церебральная ангиография; общие
и местные признаки опухолей головного
мозга. Местным ангиофафическим при¬
знаком является выявление собственной
сосудистой сети опухоли, общим — сме¬
щение мозговых сосудов патологичес¬
ким образованием (рис. 14.19).
Краниография:—	местные прямые признаки (обыз¬
вествление опухоли);—	местные косвенные признаки,
обусловленные непосредствен-Рис. 14.19. Церебральная ангиография.
Собственная сосудистая сеть менингиомы
головного мозга (стрелка)
14.2. Лучевая семиотика заболеваний головного мозга	373ным клиянием опухоли на кости
черепа (гиггеростоз, склероз,
деструкция, атрофия кости от
давления, соответствующие
расположению опухоли, увели¬
чение в размерам турецкого седла)(рис. 14.20);— общие изменения, обусловлен¬
ные внутричерепной гипер¬
тензией (изменение элементовтурецкого седла, расхождение _ і ^ пРис. 14.20, Прицельная рентгенограммачерепных швов, углубление турецкого седла. Гигантская аденома гипо¬
пальце вых вдаалений).	физа. Упеличение размеров турецкою ссдла(стрелки) и разрушение нижней стенки14.2.2.	Демиелинизирующие заболеванияВедущим методом диагаостики демиелинизации — разрушения нормаль¬
но сформированного миелина — является МРТ. Этот процесс могут вызывать
инфекции, ишемии, токсическое воздействие, аутоиммунные процессы.МРТ: очаги демиелинизации гиперинтенсивны на Т2-ВИ. На Т1-ВИ вцдны
лишь 20 % очагов, которые отражают полное разрушение миелина. Размер очагов —
чаще до 5 мм, иногда они сливаются и увел№гаваются. Локализация — белое веще¬
ство головного мозга. Бляшки обычно располагаются перивентрикулярно. В ста¬
дии обострения происходит нарушение гематоэнцефали^теского барьера, которое
визуализируется в виде участка накопления КВнаТ1-ВИ (рис. 14.21).КТ: процессы демиелинизации сопровождаются снижением рентгенов¬
ской плотности вследствие избыточной гидратации патологически изменен¬
ных тканей.14.2.3.	Заболевания сосудов головного мозгаАртериальные аневризмыОсновной причиной возникновения артериальных аневризм считаются
врожденная или приобретенная слабость стенки артерии и гидродинамргческий
фактор (гипертония), в результате которых происходит локальное выбухание
стенки сосуда — аневризма.УЗДГ: визуализируется локальное расширение артерии с турбулентным
током крови в полости аневризмы.КТА, МРА: локальное расширение сосуда — можно дифференцировать
тромбированную и нетромбированную часть аневризмы по проникновению
контраста в ее полость, можно оценить размеры полости аневризмы, ее шейки
(рис. 14.22, 14.23).Церебральная ангиография: «золотой стандарт» в диагностике аневризм —
позволяет точно верифицировать размеры полости, шейки аневризмы, ее
374Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...Рис. 14.21. Рассеянный склероз: МР-томограшш в аксиштъной плоскости, Т2-ВИ до (а, б)
и Т1-ВИ после (в) введения контрастного вещества; г — компьютерная томограмма
в аксиальной плоскостилокализацию и часто является этапом внуїрисосудистого вмешательства по
эмболизации аневризмы.Артериовенозные мальформацииАргериовенозные мальформации (АВМ), как правило, врожденный порок
развития сосудов, когда сброс крови из артерий происходит непосредственно
в вены, в обход капиллярного русла. Вследствие этого формируется патологи-
14.2. Лучевая семиотика заболеваний головного мозга375'■■І IUa	бРис. 14.22, МР-ангиограммы (МІР). ABIVT левой теменной доли. Кровоснабжение уала
АВМ (1) осуществишется из бассейнов передней (2) и средней (3) мозговых артерийческий шунт с расширением питаю¬
щих артерий и патологически извитых
дренирующих АВМ вен.УЗДГ: визуализируется усиление
линейной скорости кровотока по пита¬
ющим артериям и дренирующим венам.КТ, МРТ: узел АВМ определяется
как участок значительного увел№іения
каличесгва и калибра сосудов, в его цен¬
тре могут бьпъ участки бывших кровоиз¬
лияний и обызвествдсний (увеличение
плотности по данным КТ, неоднород¬
ность МР-си1нала по данным МРТ).КТА, МРА: расщирение питающих
артерий и дренирующих вен.Церебральная ангиоірафия: <волотой
стандарт» в диашостике АВМ ~ по¬
зволяет точно верифицировать пита¬
ющие сосуды, дренирующие вены, и
может быть этапом внутрисосудистого
вмешательства по ее змболизаігии.ДисциркуляторнаяэнцефалопатияРис. 14.23. МР-ангиограмма (М1Р).КТ, МРТ: мелкие очаггт пшеринтен- Мешотчатая аневризма бифуркации
сивного српнала на Т2-ВИ и іюнижен- основной артерии. Отчетливо видно тело
ной плотности при КТ, локализуюшлсся и шейку аневризмы (стрелка)
376Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...ОРис. 14.24. Дисциркуляторная энцефалоиатия: компьютерная томограмма (а) и МР-
томограмма, Т2-ВИ в аксиальной плоскости. В белом веществе головного мозга
опрсдс.чяются округлые участки снижения рентгеновской плотности (а, стрелка), име¬
ющие гиперинтенсивный МР-сигнал тш Т2-ВИ (б)в перивентрикулярных. отделах головного мозга, реже — в базальных ганглиях
(рис. 14.24).Вертебробазилярная недостаточностьОсновной причиной вертебробазилярной недостаточности являются различные
изменения позвоночных артерий, например стеноз, тромбоз. Факторы риска —гипо- и аплазия позвоночных артерий.МР-ангиография: при вертеброба-
зилярной недостаточности или ише¬
мических изменениях на МР-ангио-
граммах обнаруживают признаки сте¬
ноза (рис. 14.25),УЗДГ: увеличение линейной ско¬
рости кровотока, характерный «стено-
тический» УЗДГ-спектр.Рис. 14.25, МР-апгиограмма, Гипоплазия
правой позвоночной артерии (стрелка)Ишемический инсульт
(инфаркт мозга)Ведущими методами диагностики
ишемического инсульта — зоны некро¬
за, образовавшейся вследствие недо¬
статочного кровоснабжения, тромбоза
или эмболии артерий мозга, являются
МРТиКТ.
14.2. Лучевая семиотика заболеваний головного мозга377Рис. 14.26. Компьютерная томограмма
в аксиальной плоскости. Ишемический
инсульт (стрелка)Наиболее ранние изменения нару¬
шения мозгового кровотока (в первые
несколько минут от появления невро¬
логической симптоматики) опреде.ія-
ют при КТ-, МРТ-, ОФЭКТ-перфу-
зии. Через 2-3 ч зона ишемии может
быть выявлена на МР-диффузии,
через 16-20 ч — по данным МРТ, через
20-24 ч — по данным КТ,КТ: в острой стадіш процессы ише¬
мии, некроза и отека мозговой ткани
дают зоны пониженной плотности
(рис. 14,26).КТ-ангиография позволяет выявить
стеноз и тромбоз сосудов.МРТ: очаговое усиление сигнала
наТ2-ВИ.МР-авогиография: полная закупор¬
ка сосуда или снижение кровотока
в пораженном сосуде.МР-КТ и ОФЭКТ-перфузня: самые ранние изменения, отражающие раз¬
витие ишемического процесса в головном мозге. Показатели мозгового кро¬
вотока снижены по сравнению с противоположным полушарием головного
мозга.МР-диффузия: снижение измеряемого коэффициента диффузии (рис. 14.27,
см. ЦБ. вклейку).Внутри мозговые кровоизлиянияВизуализация внутримозгового кровоизлияния в зависимости от стадии
процесса различна при КТ и МРТ. Свежее кровоизлияние лучше визуализиру¬
ется при КТ, в подострой стадии и стадии организации — при МРТ.Спонтанное внугримозговое кровоизлияпнгие может развиваться при
артериальной гипертензии, разрыве артериальной аневризмы или АВМ.
Кровоизлияния могут наблюдаться при ишемических инсультах, опухолях или
метастазах.КТ: свежее кровоизлияние обусловливает зону высокой плотности
(+60...+80 HU) (рис. 14.28).МРТ: в 1 -е сутки диагностика кровоизлііяния с помощью МРТ затрудне¬
на, так как сигнал от крови изоинтенсивен таковому от окружающего белого
вещества и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. Это связано с тем, что оксигемоглобин не
обладает парамагнитными свойствами. В остром периоде кровоизлияния пред¬
почтительнее КТ, при которой свежая гематома имеет повыщенные денсито-
метрические показатели (см. рис. 14.28).
378Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...Рис. 14.28. Внутримозговые кровоизлиянші:а — компьютерная томограмма в аксиальной плоскости; б — МР-томофамма, Т2-ВИ в
сагиттальной плоскости14.2.4.	Инфекционные заболеванияАбсцессы головного мозгаКТ: округлое или овальное патологическое образование пониженной плот¬
ности с изоденсной капсулой (рис. 14.29).МРТ: на Т1-ВИ полость абсцесса гипс- либо изоинтенсивная, капсу¬
ла гиперинтенсивна, на Т2-ВИ — сигнал от абспесса шперинтенсивный
(рис. 14,30).КТ, МРТ контрастная: отчетливое накопление контрастного вешества к^ш-
сулой абсцесса (см. рис. 14.29, б; 14.30, в).МенингитыКТ, МРТ контрастная: накопление КВ вдоль борозд головного мозга.
ЭнцефалитыКТ: изменения неспецифичны, при герпетическом энцефалите могут быть
мелкие кровоиаіияния.МРТ: неспецифические очаги повышения МР-сигнала на Т2-ВИ
(рис. 14.31).Туберк>’лезный энцефалит сопровождается абсцессами, гранулемами или
милиарными очагами.ЭмпиемыКТ, МРТ: выявление скоплений гноя в субдуральном и эпидуральном про¬
странствах.
14.2. Лучевая семиотика заболеваний головного мозга379Рис. 14.29. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости до (а) и после (б)
введения контрастного вещества. Абсцесс головного мозга. Состояние после костно¬
пластической трепанации черепа. Определяется обширная область снижения плот¬
ности (перифокальный отек), в центре которой определяется участок кольцевидной
формы, интенсивно накапливающий контрастное вещество (стрелки)Рис. 14.30. МР-томограммы в
аксиальной плоскости, Т2-ВИ
(а), Т1-ВИ до (б) и после (в) конт¬
растирования, Абсцесс головного
мозга. Капсула абсцесса интен¬
сивно накапливает контрастное
вещество (стрелки)
380Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...Рис. 14.31. МР-томограммы, Т2-ВИ в аксиальной плоскости. Клещевой энцефалит с
поражением правого зрительного бугра (стрелки)14.2.5.	Паразитарные заболевания
(цистицеркоз, токсоплазмоз)КТ, МРТ: при цистицеркозе выявляются внутримозговые и менингеальные
кисты, содержащие капьцификаты. При токсоплазмозе определяются множес¬
твенные мелкие узелки в базальных ганглиях мозга и в больших полушариях.14.3.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА14.3.1.	Переломы костей свода и основания черепаПереломы костей свода черепаОсновные виды переломов костей свода черепа:~ трещины или линейные переломы;—	травматическое расхождение черепных швов;—	вдавленные переломы;—	переломы с образованием дефекта костей (дырчатые).Трещины, или линейные переломы, при рентгенографии черепа определя¬
ются в виде узких полосок просветлений, имеющих различную протяжен¬
ность и конфигурацию (см. рис. 14.36).Некоторые элементы изображения структуры костей свода (борозды сред¬
ней оболочечной артерии и венозных синусов, каналы диплоических вен или
эмиссариев) на рентгенограммах моїуг быть похожи на трешины (рис. 14.32).
14.3. Лучевая семиотика повреждений черепа и головного мозга381Рис. 14.32. Нормальные анатомические образования, способные симулировать по¬
вреждения черепа — схема рентгенограмм (Кишковский А. Н., Тютин Л. А,, 1989):1 — борозда передней ветви средней оболочечной артерии; 2 — борозда задней ветви
средней оболочечной артерии; 3 — борозда теменно-клиновидного венозного синуса;
4 — каналы диплоических вен; 5 — атипичный диплоический канал чешуи лобной
кости; 6 — ямка пахионовых грануляций с плоскими краями; 7 — ямки пахионовых
гран>'ляций с отвесными краями; 8 — обызвествление твердой мозговой оболочки в
области верхнего отдела серповидного отростка; 9 — изображение неровности внутрен¬
ней поверхности измерена в парасагиттальном отделе; 10 — изображеігае чешуйчатого
шва в ортоградной проекции; 11 — затылочно-сосцевидный шов; 12 — метопический
шов; 13 — область стыка ламбдовидного и стреловидного игоов; 14 — незаращение кли¬
новидно-затьы очно го синхондрозаОднако, в отличие от изображения указанных анатомігческих структур кос¬
тей свода, линейные переломы характеризуются:—	большей прозрачностью, контрастностью полосок при относительно
небольшой ширине их просвета;—	прямолинейностью просвета полосок и угловатостью изгибов, отсутстви¬
ем гладких изгибов по ходу (симптом «молнии» или зигзагообразности);—	резкостью, четкостью очертаний краев полосок;—	участками раздельного отображения щелей переломов наружной и внут¬
ренней кортикальных пластинок свода черепа (симптом раздвоения или
«веревочки»).Травматические расхождения швов на рентгенограммах черепа выявляются
по нарушению правильного соотношения между краями образующих этот шов
костей (см. рис. 14.34).Вдавленные переломы свода черепа на рентгенограммах определяются в виде
фрагментации кости и смешения костных отломков. Наиболее отчетливо эти
признаки определяются на тангенциальных снимках.Вдавленные переломы разделяют на импрессионньте и депрессионные. При
импрессионных переломах полного разъединения костных отломков со сво¬
дом черепа не происходит (рис. 14.33, 14.34), При депрессионных переломах
отмечаются полное отделение костных фрагментов от свода черепа и их зна¬
чительное смешение в полость черепа. Обычно повреждается твердая мозговая
оболочка.
382Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...Рис, 14.33. Обзорные краниограммы. Импрессионный перелом правой височной кости
(стрелки)Переломы с образованием костных дефектов при рентгенографии видны
в виде отграниченных, резко очерченных просветлений, имеющих различную
форму. Травматические костаые дефекты свода черепа обычно хорошо выявляют¬
ся на обзорных снимках (рис. 14.35). Для уточнения их локализации и величины,
состояния краев, а также более четкого определения костных отлолжов и их сме¬
щений следует производить контактные и тангенциальные прицельные снимки.Рис, 14.34. Обзорные краниограмл£ы. Вдавленный многооскольчатый перелом темен¬
ной кости с травматическим расхождением сагиттального и ламбдовидного швов
14.3. Лучевая семиотика повреждений черепа и головного мозга383t^c. 14.35. Обзорная краниограмма.
Огнестрельный перелом с образованием
костнош дефекта височной кости (стрелка)Рис. 14.36. Обзорная краниограмма.
Линейный перелом лобной кости с рас¬
пространением на верхнюю стенку правой
глазницы (стрелка)Переломы основания черепаЛинейные переломы основания черепа чаще всего становятся продолже¬
нием трещин, переходящих с костей свода черепа. Изолированные переломы
костей основания черепа встречаются значительно реже.Переломы передней черепной ямки: носовые кровотечения и назальная лик-
ворея, возникновение своеобразных кровоподтеков в виде «темных очков»
или «монокля» и неврологических симптомов, связанных с повреждением
I—VI черепных нервов (аносмия или гипосмия, различные нарушения зрения
и чувствительности лица).Рентгенография: прямой признак — линия перелома (рис. 14.36), Косвенный
признак — затенение лобной пазухи и решетчатых ячеек (гемосинус).КТ: детально и четко определяются прямые и косвенные признаки повреж¬
дений передней черепной ямки (рис. 14.37),Переломы средней черепной ямки чаще всего являются продолжением тре¬
щин, переходящих с теменных или чешуи височных костей.Рентгенография прицельная выполняется для выявления переломов клино¬
видной кости в области малых и больших крыльев, верхнеглазничной щели и
зрительного канала.КТ позво.пяет BbmBwfiflTb признаки повреждений даже очень мелких костных
структ^'р средней черепной ямки. Особыми преим>тцествами КТ обладает в
обнаружении повреждений структур уха. На КТ четко определяются поврежде¬
ния стенок и дна внутреннего слухового прохода (рис. 14.38).Переломы задней черепной ямки чаще всего являются продолжением
продольных трещин свода или продольных переломов всего основания
черепа.Рентгенография: признаки переломов более отчетливо определяются на рент¬
генограммах затылочной кости в заиней полуаксиальной проекции.
384Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...а	бРис. 14.37. Компьютерные томограммы головного мозга в аксиальной плоскости и
«костном окне» (о) и SSD-реконструкция (б). Линейный перелом лобной кости справа
с распространением на стенки лобной пазухи и правую глазницу (стрелки)КТ: эффективная методика лучевого исследования пострадавших в остром
периоде, позволяющая визуализировать повреждение как костей основания,
так и мягкотканных структур (рис. 14.39).Рис. 14.38. Компьютерная томофамма
головного мозга в аксиальной плоскости
и «костном окне». Поперечный перелом
пирамиды левой височной кости с распро¬
странением вдоль передней грани пира¬
миды (стрелки)Рис. 14.39. Компьютерная томограмма а
аксиальной плоскости и «костном окне*.
Многоосколъчатьтй вдавленный пере¬
лом затылочной и теменной костей слева
(стрелка)
Рис. 4.7. Различные варианты двухмерных и трехмерных построений одного и того же
объекта, использующихся в компьютерной томографии:а — многоплоскостная реконструкция (MPR); б— изображение в проекции макси¬
мальных интенсивностей (МІР); в — изображение оттененных поверхностей (SSD);
г — изображение объемного рендеринга (VRT)
Рис. 4.10. Компьютерная томофафия при болюсном внутривенном введении контраст¬
ного вещества, артериальная фаза (компьютерно-томографическая ангиофафия);
а-МРК;б- М1Р;в-880;г-VRT
Рис. 4.11: а — компьютерная томограмма в аксиальной плоскости больного с острым ише¬
мическим инсультом в острейшей стадии (патологических изменений не определяется);
6 — перфузионная компьютерная томограмма этого же больного на том же уровне (отмеча¬
ется дефект перфузии мозговой ткаюі в бассейне левой средней мозговой аргерии)а	бРис. 4.14. Компьютерно-томографическая колоноірафия:а — аксиальный срез на уровне поперечной ободочной кишки, в которой определяется
опухолевый узел (стрелка); б— объемный рендеринг в области локализации опухоли
поперечной ободочной кишки
Рис. 4.15. Компьютерно'томоірафическая короиарография:а — многоплоскостная реконструкция вдоль продольной оси сердца; 6 — изображение
объемного рендерингав	гРис. 4.16, Количествентіая компьютерная томофафия легких:а — аксиальный срез груди на вдохе; 6 — аксиальный срез на выдохе на том же уровне;
в — картирование участков с низкой плотностью легочной ткани (участки эмфиземы
обозначены красным цветом); г — сравнение полученных результатов измерения плот¬
ности с нормальными значенияші
Рис. 4Л7. Количественная компьютерная томофафия костной ткани:
а — зоны измереїшя кортикального и губчатого вещества кости в поясничном поз¬
вонке; б — результаты измерения в сравнении с нормальными значениями гшотности
костной ткани для данного возраста и полаРис. 6.3. Статические сцинтиграммы печени и селезенки в передней и задней прямых
проекциях в нормеРис. 6.5. Статическая сдинтиграммашитовидной железы. Норма
Рис, 6,6. Статическая сцинтиграмма	Рис, 6Л. Статическая сцинтиграмма шито-щитовидиой железы с очагом понижен-	видітой железы с очагом повышенногоного накопления РФП («холодный узел»)	накопления РФП («горячий узелх») (стрелка)
(стрелка)Рис. 6.8. Перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография голов¬
ного мозга в норме
Рис. 6.9. Перфузионна>1 однофотонная эмиссионная компьютерітая томография голов¬
ного мозга. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу,
В правом полушарии определяется очаг отсутствия накопления РФП (стрелки)Рис. бЛО. Однофотопные эмиссионные
компьютерные томограш1Ы головного
мозга с туморотропным РФП в аксиаль-
нойа, фронтатьной и сагиттальной плос¬
костях. Метастаз рака легкого в левое
полушарие головного мозга (стрелки)
Рис. 6.14. Рак левой молотаой железы:
а — на компьютерной томограмме опре¬
деляются буїристое образование, накап¬
ливающее рентгеноконтрастное вещество
(стрелка); 6— wa ПЭТ определяется очаг
гипермегабо.1изма ФДГ в ірудной клетке
слева (сіре;иса); в — на ПЭТ-КТ определя¬
ется образование молочной железы с повы¬
шенной фиксацией ФДГ в нем (стрелка)Рис. 6.15. Высокозлокачесгвенная вщтримозговая опухоль правой лобной доли:
а — ш компьютерных томограммах в правой лобной доле определяется образование
(стрелка) неоднородной плотности, накапливающее рентгеноконтрастиое вещество;
б— на позитронно-эмиссионных томограммах определяется очаг гиперметаболизма
ФДГ (сфелка); в — ш ПЭТ-КТ определяется гетерогенное образование (стрелка) пра¬
вой лобной доли с неоднородно повышенной фиксацией ФДГ
Рис. 6.16. Рак слепой кишки с прорастанием в терминштытый отдел подвздошной. Ь
компьютерных томоіраммах {а, г) определяется циркулярная опухоль слепой кишкі
распространяющаяся на терминальный отдел подвздошной кишки (стрелка). На пози'
ронно-эмиссионных томограммах {6, д) определяется очаг гиперметаболизма ФДГ
правой подвздошной области (стрелка). На ПЭТ-КТ {в, е) определяется опухоль слепс
кишки (стрелка) с прорастанием в тершнальный отдел подвздошной кишки с нові
шенной фиксацией ФДГ в ней
WРис. 6.17. Центральный рак левого верхне¬
долевого бронха;а — на компьютерной тсмограмїе опреде¬
ляется буфистос образование, прорастаю¬
щее в просвет левого верхнедолеютх) бронха
(стрелка); <5— на иозитронно-эмиссионной
томограмме определяется очаг гипермстабо-
лйзма ФДГ (cTpcjiKa) в средостетга; в — на
ПЭТ-КТ определяются образование корня
левого легкого с повышенной фт^ксацисй
ФДГ в нем (стрелка)Рис. 6.18. Центральный рак правого про¬
межуточного бронха с поражением бронхо¬
пульмональных лимфатических узлов:
а — на компьютерной томограмме опреде¬
ляется бугристое образование правого про¬
межуточного бронха и увеличение брон-
хоггульмональных лимфатических узлов
(стрелки); 5 — на позитронно-эмиссионной
томофамме определяются очаги гиперме¬
таболизма ФДГ в средостении (стрелки);—	на ПЭТ-КТ опрелеляется повышенная
фиксация ФДГ в образовании правого про¬
межуточного бронха и пораженных лимфа¬
тических yiiax (стрелка)
/ чіїА
♦ •Рис. 6.19. Центральный рак правого легкого с мстастазированием в оба надпочечіти-
ка. На компьютерных томограммах {а, г) определяется образование корня правого
легкого и образования обоих надпочечников (стрелки). На позитронно-эмиссионных
томограммах {6, д) определяются очаги гиперфиксации ФДГ в средостении и в области
живота (стрелки). На ПЭТ-КТ (в, е) определяются образования правого верхнедолевого
бронха и обоих надпочечников с повышенной фиксацией ФДГ в них
Рис. 6.21. Состояние после тотаиьного
удаления высокозлокачественной внуг-
римозговой опухоли правой лобіюй доли
(3 мес после операции):
й — на компьютерной томограмме опухо¬
левый узел в просвете послеоперацион¬
ной полости не определяется (стрелка);на позитронно-эмиссионной томо¬
грамме определяется участок гипомета¬
болизма ФДГ (стрелка); в — на ПЭТ-КТ
определяются послеоперационные изме¬
нения в правой лобной доле без повыше¬
ния фиксации ФДГ (стрелка)
f ' il ftic. 6.22. Рак пищевода с метасгазированием
в печень:а— на компьютерной томограмме опреде¬
ляется образование нижней трети пшдевода,
в печени структурных изменений не опре-
деиіяется (стрелка); б— на ПЭТ опреде¬
ляются очаги гиперметаболизма ФДГ в
проекциипищевода и печени (стрелки); в —
на ПЭТ-КТ определяется образование
пищевода с гаперфиксацией РФП и очаг
гиперфиксации РФП в правой доле пече¬
ни без видимых структурных изменений
(стрелки)Рис. 6.23. Тот же больной, что и на рис.
6.22. Состояние после удаления рака пище¬
вода. Метастазированис в печень;
о— на компьютерной томограмме оіфе-
деляются множественные образования
печени (стрелки); ^ — на позитронно-эмис¬
сионной томофамме определяются очаги
гиперметаболизма ФДГ в печени (стрелки);
в—на ПЭТ-КТ определяются множествен¬
ные патологические образования печени с
гиперфиксащіей ФДГ (стрелки)
Рис. 6.24. Эпилептогенный очаї. На позитронно-эмиссионных томограммах определяется
участок гипометаболизма ФДГ в левой височной доле (стрелки)Рис. 6.25. Болезнь Альцгейлтера. На позигронно-эмиссионных томофаммах отмечается
гипометаболизм ФДГ в обеих теменных долях (стрелки)а	бРис. 6.26, Болезнь Паркинсона. На позитронно-эмиссионных томограммах до лече¬
ния (а) опреде.чястся гштометаболизм ФДГ в области базальных ядер тиовного мозга с
обеих сторон, кроме головок хвостатого ядра. После лечения {6} отмечается островковое
восстановление метаболизма ФДГ (стрелки)
а	бРис, 8.25. Позитронно-эмиссионная томограмма (а) и ТТЭТ-КТ (б) органов грудной
полостиРис. 8.26. Сцинтиграмма медиастиналь-
ного зоба
Рис. 8,48. Центральный рак правого лег¬
кого (стрелка):а— КТ-ангиограмма; б— лозитронно-
эмиссионная томограмма; в — совмещен¬
ная пэт-ктРис. 9.34. Эхокардиограмма в четырехка¬
мерном сечении с цветовым допплеров¬
ским картированием трансмитрального и
транстрикуспидального потока крови
Рис. 9.35. Тканевая допплероірамма серд¬
ца из левого парастернального доступа по
длинной оси левого желудочкаРис. 9.38. КТ-коронарограмма в режиме
объемного рендерингаРис. 9.39. Компьютерная томограмма аор¬
токоронарных шунтов в режиме объемно¬
го рендерингаРис. 9.40. КТ-аорто1раммы в режиме объемного рендеринга
Рис. 9.42. Перфузионная однофотонная эмиссионная томография миокарда левого
желудочка в нормеРис. 9.43. Перфузионная однофотонная эмиссионная томография миокарда левого
желудочка. Преходящее стресс-индуиированное снижение накопления РФП в области
межжелудочковой перегородки (шпемия миокарда) (стрелки)
Рис. 9.45. Перфузионная однофотонная эмиссионная томографші миокарда левого
желудочка. Дефект накопления РФП в области верхушки (инфаркт миокарда) (стрелки)Рис. 9.51. Эхокардиограмма с цвето¬
вым допплеровским картированием.
Недостаточность митрального клапана
(стрелка)Рис. 9.54. Эхокардиограмма с цвето¬
вым допплеровским картированием.
Недостаточность аортального клапана
r~ w- ■yРис. 10.30. Совмещенная позитронно-
эмиссионнал и компьютерная томогра¬
фия — плоскоклеточный рак Ш'Шіевода;
о — на компьютерной томограмме опре¬
деляется сужение просвета и утолщение
стенок пищевода; б— на позиіронно-
эмиссионной томограмме определяется
локальный гиперметаболизм ФДГ; в —
на ПЭТ-КТ метаболические изменения
соответствуют структурным (стрелки)
Рис. 10.49. Совмещенная ттозитронно-
эмиссионная и компьютерная томогра¬
фия — рак тела желудка:<3 — на компьютерной томограмме опре-
лелястся локальное утолщение стснки
желудка; о — на позитронно-эмиссионной
томограмме опредс,і>іегся гиперметабо¬
лизм ФДГ; в — на ПЭТ-КТ метаболиче¬
ские изменения соответствуют структурным
(стрелки)
Рис. 10,70. Совмещенная позрітронно-
эмисс ионная и компьютерная томогра¬
фия — рак слепой кишки:
а— на компьютерной томограмме опре¬
деляется циркулярное утолшение стенки
кишки; на позитронно-эмиссионной
томограмме определяется гиперметабо¬
лизм ФДГ; в — на ПЭТ-КТ метаболиче-
ские изменения соответствуют структур¬
ным (стрелки)Рис. 11.7. Эхограмма с цветовым доппле¬
ровским картированием кровотока в
воротной вене
а	бРис. 11.8. СКТ-ангиография (СКТА): МІР- {а) и VRT-рсконструкции (/?). НормаРис. 11.10. МР-спектроскопия печени по фосфору:
а — спектр нормальной печени; б — спектр бального с циррозом печени
в	гРис. 11.14. Кисты печени:а, б ~ МР-томограммьт; в — компьютерная томограмма; г — эхограмма. Визуализируются
округлые тонкостегптые образования, заполненные жидкостьюРис. 11.16. Эхограмма с цветовым доппле¬
ровским картированием. Гемангиома
печени
Рис. 11.17. Однофотонная эмиссиотшая компьютерная томография
печени с мечеными эритроцитами. Гемангиома печени (стрелка)Рис. 12.15. Эхограша почки с цветовым Рис. 12.16. Эхограмма почки с изобра-
допплеройским картированием интрапа- жением интрапаренхиматозных крове-
рснхиматозных кровеносных сосудов	косных сосудов в режиме энергетическойдопплероірафии
Рис, 12.28. Серия динамических сдинтиграмм почекРис. 12.30. Статическая сцинтиграм-
ма почек. Множественные кисты почек,
гипоплазия левой почки
Рис. 13.7. Рак предстательной железы
(стрелки):а — трансректальная эхограмма;
МР-томограмма с использованием энаорек-
тальной кат>'шки; в — МР-спектроскопияРис. 14.6. Слиральпая компьютерно-томографическая ангиография; исходные дан¬
ные ia) и с использованием режима объемного рендеринга (б). Аневризма основной
артерии. В просвете сосудов и аневризме (стрелки) отмечается увеличение рентгеновс¬
кой плотности вследствие внутривенно введенного контрастного вещества
Рис. 14.7. Перфузионная компьютерная
томограмма. Участок снижения мозго¬
вого кровотока, характерный для ОНМК
по ишемическому типу в бассейне левой
средней мозговой артерииРис. 14.11. Перфузионно-взвсшенные МР-томограммы. Норма. Показатели мозгового
кровотока в обоих полушариях симметричные. Объем мозгового кровотока — CBV (а),
мозговой кровоток — CBF (б)
Рис. 14,13. Протонная (^Н) МР-спсктросколия. Снижение содержания N-ацетиласпар-
тата (NAA) (в) в менингиоме («) по сравнению с нормальным спектром с противопо¬
ложной стороны (б). На изображениях цветного картирования распределения метабо¬
литов выявлено увеличение содержания холина (г)
Рис. 14.18. ПЭТ головного мозга. Опухоль
левой лобной доли с гиперметаболизмом
ФДГ (стрелка)1'бРис. 14.27. Диффузионная (д) и перфузионная (б) МР-том^тзаммы. Острое нарушение
мозгового кровообратцения по ишемическому типу. Участок снижения измеряемого
коэффициента диффузии (стрелка). При МР-перфузии (б) — зона снижения объемного
мозгового кровотока в этом же бассейне, которая по площади превосходит зону сфор¬
мировавшейся ишемии, выявленной на МР-диффузии
Рис. 15.5. Статическая сцинтиграмма скелета. Множественные метастазы — участки
повышенного накоттления радиофармпрепарата (стрелки) в костях таза, черепе, позво¬
ночнике, конечностях
14.3. Лучевая семиотика повреждений черепа и головного мозга38514.3.2.	Повреждения головного мозга
СотрясениеКТ, МРТ: изменения плотности (КТ) или интенсивности МР-сигаада (МРТ)
мозговой ткани не выявляются. Размеры желудочковой системы и ідістерн осно¬
вания мозга не изменены. В отдельных случаях может наблюдаться локальное
расширение базальных или конвекситсШ>нътх субарахноидальных борозд до 8—
15 мм, что свидетелы:твует об остром нарушении циркуляции спинномозговой
жидкости в подпаутинных пространствах.УшибКТ: ушибы головного мозга могут отображаты:я очагами различной плот¬
ности (рис. 14,40).МРТ: неоднородное изменение интенсивнострт МР-сигнала, которое зави¬
сит от продуктов распада гемоглобина (рис. 14.4І),Рентгенография: при ушибах головного мозга могут быть выявлены перело¬
мы черепа.Ангиография: ушибы головного мозга могут сопровождаться дислокацией
магистральных сосудов.Рис. 14.40. Компьютерная томофамма в
аксиальной плоскости. Ушиб головно¬
го мозга. В лобных долях имеются зоны
пониженной плотности (белые стрел-
вси) — ушибы, в глубинных отделах левого
полуїпарші определяется внутри мозговая
гематома, характеризуюшаяся зоной повы¬
шенной плотности (черная стрелка)V JРис. 14.41. МР-томограмма, Т2-ВИ в акси¬
альной плоскости. Ушиб левой височной
доли с геморрагическим пропитыванием
386Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...Рис. 14.42. Компьютерная томофам.ма в
аксиальной плоскости. Отек и набухание
шловного мозга со сдавлением желудоч¬
ковой системы. Множественные мелкие
контузионные очаги в правой лобной и
височной ДОЛ5ІХРяс. 14.43. Компьютерная томофамма
ІЇ аксиалытой плоскости. Эпидуральная
гематома правой лобной области с отеко.м
и наличием крови в мягких тканяхСдавлениеНаиболее частыми причинами сдавления головного мозга при закрытой
черепно-мозговой травме являются внутричерепные гематомы и гидромы.
Реже наблюдаются сдавление костными отломками и развитие травматическо¬
го отека головного мозга (рис. 14.42).Эпидуральные гематомыВозникают при переломах костей черепа с повреждением оболочечных
артерий, реже — диплоических вен, венозных синусов или пахионовых грану¬
ляций.КТ, МРТ: двояковыпуклая, шюсковыпуклая или, гораздо реже, серповид¬
ная зона измененной плотности (при КТ) и МР-сигнала (при МРТ), прилежа¬
щая к своду черепа (рис. 14.43, 14.44).Патогномоничные признаки; смещение границы белого и серого вещест¬
ва мозга (в отсутствие отека) и оттеснение мозга от внутреннего листка твер¬
дой мозговой оболочкі-і у краев гематомы, примыкающих к костям черепа.
При КТ острые эпидуральные гематомы имеют повышенную плотность
(+59...+65HU).Церебральная ангиография: оттеснение сосудов от внутренней поверхности
черепа с образованием бессосудистой зоны (симптом «каймы») (рис. 14.45).Субдуральные гематомыПри закрытой черепно-мозговой травме возникают чаше всего при разрыве
пиальных сосудов и вен, впадающих в синусы мозга.
14.3. Лучевая семиотика повреждений черепа и головного мозга387ГРис. 14.44, МР-томограмма, Т2-ВИ во
фронтальной плоскости. Эпидуральиая
гематома двояковыггук.чой линзообразной
формы над конвекситальной поверхнос¬
тью головного мозга и твердой мозговой
оболочкой, имеющей гипоинтенсивный
МР-сигнал (стрелка)Рис. 14.45. Церебральная ангиограмма.
Эпидуральиая гематома: оттеснение сосу¬
дистого рисунка от іінуїренпсй костной
пластинки с наличием бессосудистой
зотіьі (стрелка)КТ, МРТ: очаги выпукло-вогнутой (полулунной) формы с неровной
внутренней поверхностью, повторяющие своими очертаниями рельеф
мозга в зоне кровоизлияния. Важными дифференциально-диагностичес¬
кими признаками острых субдуральных гематом являются значительная
площадь кровоизлияния, острые края гематомы, тенденция к распро¬
странению в борозды и субарахноидальные щели, отсутствие симптомов
смещения границы между белым и серым веществом, а также оттеснение
мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки. При КТ плот¬
ность острых субдуральных гематом находится в пределах +65...+73 HU
(рис. 14.46).Церебральная ангиография: бессосудистая зона, смешение передней мозго¬
вой артерии в противоположную сторону.Субарахноидальные кровоизлиянияКТ: повышенная плотность содержимого цистерн мозга и сгустки крови в
подоболочечном пространстве (рис. 14.47).МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, выявляющийся на 2-е сутки
(рис. 14.48).Внутримозговые гематомыКТ: высокоплотные (+65...+75 HU) однородные очаги округлой или оваль¬
ной формы с ровными контурами. Узкая полоска пониженной плотности вок¬
руг очагов обусловлена скоплением плазмы, отделившейся из сгустка крови в
процессе его ретракции.
388Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа...Рис. 14.46. Субдуралъная гематома: компьютерная томотрашіа (а) и МР-томограмма,
Т2-ВИ (б) в аксиальной плоскости (стрелка)МРТ: изображение внутримозговых кровоизлияний имеет особенности,
обусловленные стадией процесса. Острая гематома изоинтенсивна с белым
веществом на Т1-ВИ и гиперинтенсивна на Т2-ВИ, В подострой стадии отме-Рис. 14.47. Компьютерная томохрамма в
аксиальной плоскости. Острое субарах-
ноидапьное кровоизлияние вдоль намета
мозжечка, мсжполушарной и сильвиевых
шелей (стрелки)Рис, 14.48. МР-томограмма в аксиальной
плоскости. Субарахноидальное кровоиз¬
лияние в подосгрой стадии. Определяется
зона гиперинтенсивного МР-сигнала на
Т1-ВИ в подпаутинном пространстве
вдоль борозд (стрелки)
14.3. Лучевая семиотика повреждений черепа и головного мозга	389чается повышение интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ гематомы с постепен¬
ным распространением к центру.Церебральная ангаография: смещение крупных артериальных сосудов с раз¬
двиганием их ветвей и образованием между ними бессосудистой зоны.Контрольные вопросы1.	Перечислите методики рентгенолопріеского исследования черепа и голов¬
ного мозга.2.	Каковы основные показания к проведению компьютерной томографии
черепа и головного мозга?3.	Перечислите РФП, использующиеся для ОФЭКТ головы.4.	Каковы прямые и косвенные признаки опухоли головного мозга при КТ
иМРТ?5.	Каковы классификация и рентгенологические признаки повреждений
костей черепа?
Глава 15ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА15.1.	МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИОсновными методами лучевой диагностики в вертебрологии являтются МРТ
и КТ как наиболее информативные в диагностике многих заболеваний и по¬
вреждений. Однако рентгенологический метод по-прежнему имеет значение в
первичной диагностике патологии позвоночника.15.1.1.	Рентгенологический методРентгенография позвоночника (спондилография)Рентгенографию позвоночника обязательно выполняют в взаимно пер¬
пендикулярных проекциях: прямой задней и боковой. Кроме того, для отобра¬
жения некоторых анатомических деталей, таких как межпозвоночные суставы
и отверстия, производят рентгенограммы в косых проекциях. Для определения
изменений межпозвоночных дисков и изучения двигательной функции шейно¬
го и поясничного отделов позвоночника осуществляют функциональное иссле¬
дование с вьіпоішением спондилограмм в боковой проекции при максималь¬
ном сгибании и разгибании позвоночника.На рентгеноіраммах шейного отдела позвоночника в прямой проекции отоб¬
ражаются четыре нижних шейньгк позвонка, поскольку верхние позвонки пере¬
крываются нижней челюстью и затылочной костью. Для изучения 1 и и шейных
позвонков выполняют рентгенофафию в прямой проекцрга через открытый
рот. при этом на рентгенограмме визуализируются боковые массы I шейного
позвонка и его поперечные отростки, тело и зуб ТЇ шейного позвонка. Четко
видна рентгеновская суставная щель между боковыми массаш Ї и суставными
отростками II шейного позвонков («нижний сустав головы»). При соответству¬
ющем положении головы видна щель между затылочными мьпцелками и боко¬
выми массами первого шейного позвонка {«верхний сустав головы»). На этой
рентгенограмме могут быть выявлены травматические повреждения зубовид¬
ного отростка, деструктивные или дегенеративно-дистрофические изменения.Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции
предназначена для изучения этого отдела на всем протяжении. На рентге¬
нограмме в боковой проекции хорошо видны тела позвонков, межпозво¬
ночные диски, суставы, остистые отростки. На задние отделы тел позвонков
15.1. Методы лучевой диагностики	391накладываются поперечіїме отростки, представляющиеся в виде полуовальных
образований.Эта рептгенотрамма дает возможность оценить форму и структуру тел позвон¬
ков, состояние межпозвоночных дисков, выявить дегенеративно-дистрофические
поражения. Снимок информаті-шеи при переломах и псрсломовьшихах, воспачи-
телъных, деструктйвньк изменениях и аномалиях краниовертебральной области.Для выявления межпозвоночных отверстий и заднебоковых отделов тел
позвонков выполняют рентгенотраммы в косой проекции. На рентгенограм¬
мах четко видны края межпозвоночных отверстий, ножки дуг прилежащих к
рентгеновской пленке половин позвонков, заднебоковые поверхности тел поз¬
вонков, межпозвоночные диски.Рентгенографию шейного отдела позвоночника в условиях функциональ¬
ных проб проводят в боковой проекции в условиях максимального сгибания и
разгибания шеи. Эти снимки дают возможность выявить смешение вышележа¬
щих позвонков по отношению к нижележащим как назад, так и вперед и уста¬
новить вид и степень деформации передней стенки позвоночного канала.Рентгенограммы грудного отдела позвоночника также выполняют в двух
взаимно перпендикулярных проекциях.На рентгенограмме в прямой проекции видны тела позвонков, межпозвоноч¬
ные диски, ножки дуг, поперечные и остистые отростки. Хорошо выявляются
реберно-позвоночные суставы, образованные головками ребер и телами позвон¬
ков, а также суставы, образованные бугорками ребер и поперечными отростками.
Позвоночный канал представляется пространством, офаниченным по сторонам
линиями, проведенными по внутренним краям ножек дуг. На протяжении груд¬
ного отдела он постепенно расширяется по направлению сверху вниз.Рентгенограмма в боковой проекции предназначена для изучения средних
и нижних грудных позвонков. Верхние грудные позвонки до уровня IV позвон¬
ка перекрыты массивной тенью плечевого пояса и на боковой рентгенограмме
плохо различимы. На рентгенограмме хорошо видны тела, замыкающие плас¬
тинки, межпозвоночные диски и отверстия.Рентгенограммы грудного отдела позвоночника применяются для выявле¬
ния различных воспалительных, опухолевых заболеваний, дегенеративно-дис-
трофических поражений, аномалий развития и травматических повреждений.Поясни^шо-крестцовый отдел позвоночника имеет анатомические особен¬
ности при рентгенолоппеском исследовании.Спондилограмма в прямой проекции дает возможность изучить форму,
контуры и структуру поясничных позвонков, высоту и форму межпозвоночньг(
дисков, особенности статики позвоночника. На снимке видны тела позвонков
в виде крупных прямоугольников, величина которых нарастает сверху вниз,
ножки дуг в виде четких овалов, дуги с отходящими от них суставными, попе¬
речными и остистыми отростками.На боковом снимке хорошо видны тела позвонков и межпозвоночные диски,
отчетливо прослеживаются замыкающие пластинки, а также ножки дуг. Видны
также и межпозвоночные отверстия. По боковому снимку представляется
возможным более правильно супить о равномерности высоты тел позвонков и о
состоянии межпозвоночных дисков. Боковая спондилограмма дает важную инфор¬
мацию для диагностики аномалий развития, дегенеративно-дистрофических,
392 Глава 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника...Рис. 15Л. Рентгенограммы поясничтюго отдела позвоночника в прямой (а) и боковой
(б) проекциях. Нормавоспалительных, опухолевых заболеваний и іравматических поражений этого
отдела позвоночника (рис. 15.1).Для более детального изучения состояния межпозвоночных суставов и крест-
цово-подвздотиных сочленений выполняют рентгенограммы пояснично-
крестцового отдела в косых проекциях. На этих рентшнограммах отчетливо
видны верхние и нижние суставные отростки, суставные щели между ними,
хорошо прослеживается расположенная ближе к пленке ножха дуги. На рент¬
генограмме визуализируются контуры суставных поверхностей подвздошной
кости и крестца, образующие сочленение.
15.1. Методы лучевой диагностики		393Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в условиях
выполнения функциональных проб (сгибание и разгибание) дает возможность
выявить как патологическую подвижность, так и потерю подвижности на уров¬
не пораженного сегмента.Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента диагностируют тогда,
когда при рентгенометрии функциональных спондилограмм выявляется сме¬
щение позвонка вперед или назад более 4 мм. Переднее или заднее смещение
позвонка от 2 до 4 мм является признаком патологической подвижности.Рентгеноконтрастные методики исследования
подпаутинных пространств спинного мозгаВ настоящее время контрастные методики исследования подпаутинньпс
пространств позвоночного канала стали использовать гораздо реже в связи с
внедрением в клиническую практику КТ и МРТ,Пневмомиелография и позитивная мнелография выяв.тяют деформации,
локальные сдавления или расширения подпаутинных пространств при различ¬
ных заболеваниях и травмах спинного мозга и его оболочек.15.1.2.	Рентгеновская компьютерная томографияКТ позволяет получать послойные изображения различных структур позво¬
ночника на всем протяжении сканирования, а именно мягкие ткани паравер-
тебральной области, костные структуры с трабекулярным и кортикальным сло¬
ями, позвоночный канал, содержащий жировую ткань, спинной мозг, нервные
корешки, спинномозговую жидкость.Получение изображений спинного мозга с помощью КТ зафуднено вслед¬
ствие низкой информативности метода даже после введения РКС.КТ-обследование в спиральном режиме считается оптимальным методом
диагностики у пострадавших с травмой позвоночника. Можно изучить и оха¬
рактеризовать все анатомические изменения костных структур, смежных орга¬
нов и тканей, оценить состояние дуралънош мешка (рис. 15.2).Компьютерно-томографическая мнелография. С целью лучшей визуализации
структур позвоночного канала проводится КТ-миелография.При КТ-миелографическом исследовании на фоне заполненных РКС под¬
паутинных пространств хорошо визуализируются контуры спинного мозга.
Можно опреде^іить его диаметр и расположение в позвоночном канале, шири¬
ну подпаутиннььх пространств (рис. 15.3).Основным достоинством этой методики является возможность определения
проходимости субарахноидального пространства.15.1.3.	Магнитно-резонансная томографияНезависимо от технических особенностей аппаратуры обязательно получают
Т1-ВИ и Т2-ВИ исследуемого отдела позвоно’^шика в сагиттальной плоскости.
В дальнейшем в зависимости от выявленной на сагиттальных срезах патологии
394 Глава 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника...в	гРис. 15.2. Компьютерные то.моіраммьі поясничного отдела позаоночника:
а — аксиальный срез через тело; б — аксиальный срез через диск; в — MPR-рекон-
струкция во фронтальной плоскости; г — SSD-реконструкция в сагиттальной плоскости.
НормаРис. 15.3. КТ-миелоірамма шейного отде¬
ла позвоночника (MPR-реконструкіхия).
После эндолюмбального введения кон¬
трастного вещества субарахноидальное
пространство (стрелка) имеет повышен¬
ную плотность по сравнению со спинным
мозгом
15.1. Методы лучевой диагностики	395вьшолняют изображения в аксиальной или фронтальной плоскости на уровне
поражения.Нормальная МР-анатомия позвоночника и спинного мозга. Структуры поз¬
воночника и спинного мозга наилучшим образом видны на Т1-ВИ. При этом
спинной мозг на томограммах в сагиттальной плоскости имеет изоинтенсив-
ный сигнал на фоне гипоинтенсивиого сигнала от субарахноидального про¬
странства и связочного аппарата. Четко визуализируются его контуры и рас¬
положение в просвете позвоночного канала. Костный мозг тел позвонков,
студенистое ядро межпозвоночных дисков дают сигнал средней интенсивнос¬
ти. Компактная костная ткань замьпсающих пластинок дает выраженный гипо-
интенсивный сигнал, обусловленный малым содержанием воды. Фиброзное
кольцо гипоинтенсивное, сливается по периферии с замыкающими пластин¬
ками. Задняя продольная связка вплотную прилежит к задней поверхности тел
позвонков и четко не дифференцируется, так же как и передняя продольная
связка. Передняя продольная связка толще задней и прилежит только к телам,
но не к межпозвоночным дискам (рис. 15.4).На Т2-ВИ спинной мозг, так же как костный мозг тел позвонков и связоч-
ный аппарат, дают изоинтенсивный МР-сигнал. Спинномозговая жидкость
лает выраженный гштеринтенсивный сигнал. МР-сигнал цеитральяой частиjto	cjurjr/^brjhr а^озгом.сивную часть диска (см. рис. IS.4).На МР-томограммах в аксиальной проекции видно, что спинной мозг
состоит из серого вещества, расположенного в середине, и белого — по пери¬
ферии. В задней части тел позвонков визуализируется горизонтальная линия с
гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на Т2-ВИ, свиде¬
тельствующая о наличии вен и венозных сплетений (МР-сигнал от медленно
текущей жидкости).На аксиальных МР-томограммах четко визуализируются содержимое
дурального мешка и окружающие его структуры. Отчетливо прослеживается
межпозвоночный канал. На фоне яркого сигнала от жира, расположенного в
межпозвоночных отверстиях, четко визуализируются корешки спинномозго¬
вых нервов.На парасагиггальных изображениях визуализируются дугоотростчатые сус¬
тавы, образованные верхним суставным отростком нижележащего позвонка и
нижним суставным отростком вьшіележащего позвонка, и межпозвоночные
отверстия, которые заполнены жиром, имеющим гиперинтенсивный сигнал.На фоне этого сигнала четко визуализируется спинномозговой нерв, выходя¬
щий через межпозвоночное отверстие.Бескоытрастная МР-миелография — методика визуализации структур позво¬
ночного канала без введения КВ, основанная на получении сигнала от спинно¬
мозговой жидкости, когда сигнал от костных структур и мягких тканей подав¬
ляется.На МР-миелограммах четко визуализируется дуральный мешок с его содер¬
жимым. Основными показаниями к проведению МР-миелографии являются
патологические состояния, вызывающие компрессию, деформацию и дефек-
396 Глава 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника,Рнс. 15.4. МР-томограммы поясничного
отдела позвоночника:
а— Т1-ВИ в сагиттальной плоскости;
б — Т2-ВИ в сагиттальной плоскости; в —
Т2-ВИ в аксиальной плоскости; г — бес-
контрастная МР-миелограмма в сагит¬
тальной плоскостич
15.2. Лучевая семиотика заболеваний спинного мозга	397ты наполнения дурального мешка и субарахноидальных пространств, К таким
состояниям относятся грыжи межпозвоночных дисков, экстра- и интрамедул-
лярные опухоли, повреждения позвоночника и спинного мозга.15.1.4.	Радионуклидный методДля радионуклидных исследований позвоночника используют РФП на
основе технеция {^^"’Тс). К ним относятся пирфотех и технефор.Сцинтиграфию проводят через 3 ч после внутривенного введения РФП
в дозе 500 МБк.Показаниями к применению радионуклидного метода являются первичные
и метастатические опухоли, системные поражения и воспалительные заболева¬
ния. Радионуклидную сцинтиграфию считают лучшим методом скринингового
обследования больных при подозрении на метастазы в позвоночнике (рис. 15.5,
см. цв. вклейку).Для определения стадии 3jioKa4ecTBeHHbix опухолей также выполняют радио¬
нуклидные исследования с применением РФП на основе позитронизлучающих
радионуклидов (ПЭТ), как правило, с 18-ФДГ. Это исследование можно при¬
менять как на дооперационном этапе, так и для оценки эффективности прове¬
денного хирургического и химиолучевого лечения.15.2.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ СПИННОГО МОЗГА15.2.1.	Опухоли спинного мозгаИнтрамедуллярные опухолиКТ: малоинформативна, так как в больптнстве случаев трудно дифферен¬
цировать изоденсную ткань опухоли и спинной мозг.МРТ: интрамедуллярные опухоли практически всегда сопровождаются уве¬
личением объема спииного мозга и перифокальным отеком. Увеличение попе¬
речного размера спинного мозга в зоне объемного процесса вызывает сужение
или блокаду субарахноидального пространства. Опухоль проявляется повы¬
шенным МР-сигналом на Т2-ВИ, на Т1-ВИ она может быть не видна из-за изо¬
интенсивности МР-сигнала нормальной ткани спинного мозга (рис, 15.6).КТ и МРТ контрастная: накопление контрастного вещества тканью опухоли.
КТ, МРТ и позитивная миелография: утолщение спинного мозга в области
опухоли, распространение КВ в виде тонких полос вокруг утолщенного спин¬
ного мозга; при больших размерах опухоли возможна полная блокада субарах¬
ноидального пространства.Экстрамедуллярные опухолиЭти опухоли вызывают не утолщение, а сдавление спинного мозга с расщи-
рением субарахноидального пространства выше и ниже опухоли.
398 Глава 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника...Рис. 15.6. МР-томограмма шейного отде¬
ла позвоночника, Т2-ВИ в сагиттальной
плоскости. Интрамедуллярное образова¬
ние (стрелка), имеющее неоднородный
сигнал, вызывает увеличение спинного
мозга в объеме, расширение центрального
канала спинного мозгаМРТ: уз-ювое образование в
дуральном мешке, деформация суб-
арахноидального пространства, асим¬
метрия положения спинного мозга в
позвоночном канале и его сдавление
(рис. 15.7).МРТ контрастная: опухоли накап¬
ливают контрастное вещество, что
значительно улучшает визуализацию
структуры, границ и распространен¬
ности новообразования.КТ: узловое плотное (35-45 HU)
образование в дуральном мешке,
кальцинаты в опухоли, изменение
костной структуры стенок позвоноч¬
ного канала в виде склероза, гиперос-
тоза, деструкции, атрофии.КТ контрастная выявляет повыше¬
ние плотности в опухоли.КТ- и МРТ-мнелография позволяют
уточнить сдавление спинного мозга с
соответствующим расширением суба-
рахноидального пространства вышеРис. 15.7. МР-томограммы грудного отдела позвоночника, II-ВИ с контрастным
усилением во фронтальной (й) и аксиатьной (б) плоскости. Менингиома (стрелка).
Интенсивно накапливает контрастное вещество, располагается экстрамедуллярно
и оттесняет спинной мозг в противоположную сторону
15.2. Лучевая семиотика заболеваний спинного мозга399и ниже опухоли. На КТ-миелограм-
мах эти опухоли визуализируются как
зона дефекта наполнения дурального
мешка, также выявляются деформа¬
ция и оттеснение спинного мозга объ¬
емным образованием (рис. 15.8).Позитивная миелография: дефект
напо;шсния субарахноидального про¬
странства спинного мозга со смеще¬
нием и сдавлением спинного мозга.Спощщлография: симптомы атрофия
от данлсния— увеличение фронталь¬
ного диаметра позвонотеого канала в
результате атрофии ножек дуг (симптом
Эльсберга—Дайка); укорочение ножек
дуги; распшрение межпозвоночного
отверстия, углубление (экскавация) дор¬
сальные поверхностей таї позвонков.Рис. 15.8. КТ-миелоірамма в аксиаль¬
ной плоскости на уровне позвонка Thj^
Менингиома (стрелка). Располагается
слева экстрадурально, отодвигает дураль-
ный мешок в противоположную сторону15.2.2.	Демиелинизирующие заболеванияИз всех демислинизирующих заболеваний наиболее часто встречается рас¬
сеянный склероз. В острой стадии заболевания определяются все элементы
воспаления и дегенерации.Приоритетным методом лучевой диагностики является МРТ, хотя очаги
демиелинизации выявляются и при КТ, но гораздо хуже. Процессы демиели-
низании сопровождаются снижением рентгеновской плотности вследствие
избыточной гидрататщи патологически измененных тканей.КТ: I тип — очаговое снижение плотности (0...+15 HU) без накоатения
РКС; И тип — накопление контрастного вещества изоплотными очагами, но
усиление чаше всего отсроченное, в связи с чем КТ следует проводить не ранее
чем через 10-25 мин после внутривенного введения РКС.МРТ: патогномоничный признак — обнаружение интрамедуллярных бля¬
шек, чаще в шейном отделе спинного мозга, реже в грудном. Бляшіси рассе¬
янного склероза лучше вьывляются на Т2-ВИ, на которых они имеют вид
гипсринтенсивного очага на фоне неизмененного спинного мозга, В активной
стадии, помимо бляшек, определяется локальный отек спинного мозга.МРТ контрастная позволяет установить активность процесса по накопле¬
нию КВ.15.2.3.	Воспалительные заболеванияПоперечный миелитК интрамедуллярным воспалительным заболеваниям относят прежде
всего поперечный миелит — воспалительный процесс спинного мозга, имеющий
400 Глава 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника...полиэтиологическое происхождение
(вирусная инфекция, острый диссе¬
минированный энцефаломиелит, сар-
коидоз слиннош мозга).МРТ: веретенообразное расшире¬
ние спинного мозга со снижением
интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ
и повышением на Т2-ВИ.МРТ контрастная: повышение
интенсивности МР-сигнала на пост-
контрастных Т1-ВИ, характерное для
воспалительного процесса.К инградуральным экстрамедул-
лярным воспалительным заболева¬
ниям относят: арахноидит, острые
и подострые лептомсыингеальные
инфекции.АрахноидитВ классическом варианте прояв¬
ляется спайками оболочек спинного
мозга с вовлечением корешков спин¬
номозговых нервов и ткани мозга.МРТ: компрессия, деформация
корешков внутри субарахноидально-
го пространства, утолщение оболочек
спинного мозга, сужение и неодно¬
родность структуры субарахноидаль-
ного пространства.К экстрадуральным воспалительным заболеваниям относят специфический
и неспецифический спондилит (остеомиелит).Рис. 15.9. Рентгенограмма шейного отде¬
ла позвоночника. Остеомиелит позвонков
Thy и Thyj. Деструкції замыкающей шіас-
тинки и тел позвонков с их деформацией
(стрелка)ОстеомиелитРентгенография: в начале заболевания определяются деструкция губчатого
вещества тела позвонка и нечеткость контуров замыкающей пластинки. При
прогрессировании процесса выявляются разрушение и деформация позвонка,
образование секвестров (рис. 15.9).КТ: участки деструкции губчатого вещества позвонка; неровность (узура-
ция) контура замыкающих пластинок; формирование секвестров; поражение
паравертебральных структур вокруг пораженного позвонка или на значитель¬
ном удалении от первичного очага; поражение задних отделов позвонка (дор¬
сальная часть тела, дуги, суставные отростки). КТ позволяет выявлять мини¬
мальные изменения на ранних стадиях процесса (рис. 15.10).
15.2. Лучевая семиотика заболеваний спинного мозга401Рис, 15.10. Компьютерные томограммы фудного отдела позвоночника в аксиальной
плоскости (а) и MPR-реконсфукция в сагиттальной плоскости (б). Остеомиелит поз-
йонков	Разрушение тел позвонков с наличием паравертебрадьного мягко-тканного компонента (стрелки)МРТ: в начале воспаления усиление МР-сигнала на Т2-ВИ от костного
мозга вследствие его отека (рис. 15.11).Паравертебральныс мяікотканньїе воспалительные изменения хорошо
выяштяются в виде очагов с усилением МР-сигнала на Т2-ВИ на фоне низкого
сигна^та от мышц.Острый эпидуральный абсцессРедко встречающаяся патологий с гематогенной диссеминацией. При хро¬
ническом эпидуральном абсцессе (эпидурите) происходит прямое распростра¬
нение воспаления из позвонка в эпидуральное пространство.МРТ: абсцесс имеет выпуклую форму, как правило, с гиперинтснсивным
МР-сигналом наТ2-ВИ (рис. 15.12).Специфический (туберкулезный) спондилитПоражение тел позвонков, межпозвоночных дисков, формирование холод¬
ного абсцесса и паравертебрального натечника. Типично поражение несколь¬
ких позвонков.Рентгенография: деструкішя тел позвонков с распространением на межпоз¬
воночный диск; клиноврщная деформация тел позвонков.КТ, МРТ: деструкция костной ткани в смежных позвонках; клиновидная
деформация тел позвонков; вовлечение в патологический процесс паравертеб-
ральных структур с формированием натечника со слоистой структурой и вклю¬
чениями костной плотности; полное разрушение межпозвоночного диска.
Задние структуры тел позвонков не поражаются.
402 ГлаваПумевая диагностика зaбoлeвaний_ИJ1oввejaga^:|йЛ^^Рис. 15.11. МР-томограммы поясничного отдела лозтюночника, Т2-ВИ (а, в), Т1 -ВИ (б)
и МР-миелограмма в сагиттальной {а, б, в) и фронтальной (г) плоскостях. Спондилит
позвонков L„, На бесконтрастной МР-миелограмме {в) — блок ликвородииамики.
На Т2-ВН по фротттальной плоскости (г) визуализируется паравертебральный воспали¬
тельный мягкотканный компонент (стрелка)
15.2. Лучевая семиотика заболеваний спинного мозга403Рис. 15.12. МР-томофамшл грудного отдела позвоночника, Т2'ВИ в сагиттальной
(а) и аксиальной (б) гыоскгостях. Эиидурит. Тонкая полоска твердой мозшвой обо¬
лочки (сірелка), имеющая гиноинтенсивный МР-сигнал на фоне гилеринтенсивного
МР-сишала от жидкости (гноя) и изоинтенсивного МР-сигнала от спишіого мозга15.2.4. Сосудистые заболеванияАртериовенозная мальформация спинного мозгаМРТ: интрамедуллярные АВМ проявляются извитыми расширенными
сосудами, кровоснабжающими патологический узел. На Т1-ВИ и Т2-ВИ отме¬
чается эффект потери МР'СИгнала. Более четко узел АВМ визуализируется на
Т2-ВИ на фоне гилеринтенсивного МР-сигнала от спинномозговой жидкости
(рис. 15.13).Спинальная ангиография: конгломерат патологически измененных сосудов с
расширенными артериями и венами.Гемангиомы позвонковГемангиомы позвонков — это экстрадуральные АВМ, доброкачественное
поражение тел позвонков. В патологический процесс нередко вовлекаетсянесколько позвонков.КТ: на аксиальных срезах картина напоминает «ткань в горошек», при
капиллярной форме отмечаются истончение или прорыв кортикального слоя
(«вздутие») (рис. 15.14).
404 Гпава 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника...Рис. 15.13. МР-томограммы грудного
отдела позвоночника, Т2-ВИ во фронталь¬
ной (а) и аксиальной (б) плоскостях. Узел
АВМ (черная стрелка) представлен в виде
участка неоднородного изменения интен¬
сивности МР-сигнала, визуализируются
раситиренные сосуды в виде линейных
у^шстков гипоинтенсивного МР-сигнала
(белые стрелки)МРТ: наТ] -ВИ зона со снижением їтнтенсивности МР-сигнала. На Т2-ВИ —
усиление сигнала (рис. J 5.15).ггРис. 15.14. Компьютерные томофаммы поясничного отдела іюзвотючника п аксиаль¬ной плоскости (а) и MPR-реконструкііия в сагиттальной плоскости (б). Гемангиоматела позвонка L(j (стрелки)
15.2. Лучевая семиотика заболеваний спинногомозга405а	бРис. 15.15. МР-томограммы поясничного отдела позвотючникап сагиттальной плоскос¬
ти: Т2-ВИ (dt) и Т1 -ВИ (б). Гемангиома тела позвонка L,jИнфаркт спинного мозгаМРТг изменение интенсивности МР-сигналя, свойственное ишемии и отеку
мозга. В острой стации на Т1-ВИ отмечается скижение итенсивности МР-
сигнала, а на Т2-ВИ — yfepcHHoe повышение. Локализация измененного сиг¬
нала соответствует участку кровоснабжения пораженной артерии: при перед¬
ней спинальной артерии — вдоль ггереднего края, при задней — вдоль задней
поверхности спинного мозга.15.2.5.	Интрамедуллярные кистыСирингомиелия. Это врожденное заболевание, которое представляет собой
сочетание аномалий развития нескольких органов и систем и сопровождается
патологическим ростом и кистозным перерождением глиальной ткани спин¬
ного мозга.Лучевая диагностика сирингомиелии строится на выявлении сирингомие-
лической кисты и сопутствующих поражений костной ткани.КТ: сирингомиелическая киста имеет пониженную плотность,МРТ: сирингомиелическая киста на Т1-ВИ дает гипоинтенсивный сигнал,
^ СЯПЛШІ на Т2-ВМ может варьировать от гипер- до изоинтснсивного. Кис-
ТЫ обычно OIlfBflMe, г/меюгя^уташ&гелері^/юродіш {ряс. J5.16).
полостей напоминает «гаустры» толстой кишки при рентге//олог/гческом
исследовании. Многие авторы сравнивают эти изображения со «стопкоймонет».МРТ контрастная: при использовании парамагнитных КВ накопление
отсутствует.
406 Глава 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника.Рис. 15.16. МР-томограммы шейного отдела позвоноч¬
ника, Т2-ВИ (а), Т1-ВИ (б), Т2-ВИ трехмерная ciss-
последовательность (в) в сагиттальной плоскости и
мнотч)плоскостная реконструкция во фронтальной плос¬
кости (г). Сирингомиелическая киста (стрелки)
15.2. Лучевая семиотика заболеваний спинного мозга40715.2.6. Дегенеративно-дистрофические заболеванияДегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника представлены
остеохондрозом, деформирующим спондилезом и деформирующим спондило¬
артрозом.ОстеохондрозСпондилография: нарушение статики в виде уплощения поясничного
лордоза, сколиоза; изменение высоты межпозвоночных дисков со скле¬
розом замыкающих пластинок; передние, задние или заднебоковые кра¬
евые костные разрастания — остеофиты; ограничение физиологической
подвижности либо смещение одного позвонка по отношению к другому
(патологическая подвижность, спондилолистез); обызвествление выпав-
атей части диска.КТ: снижение высоты межпозвоночного диска с появлением «вакуум-фено¬
мена»: очаги воздушной плотности (—800...-900 HU) с четкими контурами;
уплотнение замыкающих пластинок; склероз субхондрального слоя; грыжи
Шморля и/или грыжи Поммера (образуются вследствие внедрения поврежден¬
ного пульпозного ядра межпозвоночного диска в губчатое вещество тела поз¬
вонка с разрущением замыкающей пластинки).Грыжа Шморля при КТ визуализируется как очаг в губчатом вещес¬
тве тела позвонка, прилежащий к замыкающей пластинке, плотностью
+50...+60 ни, окруженный ободком повыщенной до +250...+300 HU плот¬
ности (рис. 15.J7).МРТ: снижение интенсивности МР-сигнала от мєжлозвоночіінх дисков, в
большей степени выраженной на Т2-изображениях, наряду со всеми выщепе-
речисленными признаками (рис. 15.18).Рис. 15.17. Компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника в аксиальнойплоскости (а) и MPR-реконструкция в сагиттальной плоскости (ф. Грыжи Шморля.Нарушение целостности замыкающей костттой пластинки тела позвонка (стрелки)
408 Глава 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника..,Рис, 15.18. МР-томограмма ірудопояс-
ничною отдела позвоночника, Т2-ВИ в
сагиттальной плоскости. Грыжа Шморля.
Нарушение целостности каудальной замы-
кательной пластинки тела Th^ (стрелка) с
иролабированием диска в тело позвонкаГрыжи межпозвоночных дисковНаиболее значимо заднее или задне¬
боковое смещение межпозвоночного
диска, так как оно вызывает клииико-
певрологическую симптоматику.Споцдилография позволяет выявить
признаки хондроза диска, оценить
состояние костных структур, обнару¬
жить остеофиты.Миелография: дефект наполнения
по переднему или переднебоковому
контуру столба газа или РКС. При
больших узлах диска происходит разо¬
бщение столба РКС на уровне выпав¬
шего диска или его остановка у верх¬
него края хрящевого узла.КТ: высокоплотнос образование
(70-110 HU), выходящее за пределы
замыкающих пластинок; снижение
(отсутствие) дифференцировки эпи-
дурального жира; смещение нервно¬
го корешка и сдавление дурального
мешка (рис. 15.19).Рис. 15.19. Компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника в аксиальнойплоскости (а) и MPR-реконсірукиия в сагиттальной плоскости (б). Правосторонняягрьгжа межпозвоночного диска Ц,-Ь,у (стрелки)
15.2. Лучевая семиотика заболеваний спинного мозга409КТ-миелография расширяет диа¬
гностические возможности натив¬
ной КТ.МРТ: грыжа дает сигнал такой же
интенсивности, как и поврежденный
диск (рис. 15.20). Гилеринтенсивный
сигнал дает секвестр.МРТ контрастная: контрастное
усиление наблюдается в ткани после¬
операционного рубца, а ткань диска
становится более заметной.МР-миелография: дефект наполне¬
ния или обрыв контрастирования на
уровне поврежденного межпозвоноч¬
ного диска.Деформирующий
спондилоартрозВ позвоночнике имеются суставы
между телами позвонков и их отрост¬
ками. Как и в любом суставе, в них
могут развиваться дегенеративно-дис¬
трофические поражения.Рентгенография, КТ, МРТ: сужение
суставной щели, утолщение замыка-тельной костной пластинки, субхондральный склероз костной ткани, краевые
костные разрастания, кистовидные просветления в суставных концах костей.Деформирующий спондилезДистрофические изменения возникают в периферических слоях фиб¬
розного кольца и в передней продольной связке позвоночника, высота
межпозвоночных дисков сохраняется, в телах позвонков каких-либо оча¬
гов не определяется, но выявляются костные разрастания, которые как бы
отходят от передней поверхности тел позвонков или от боковых его поверх¬
ностей и представляют собой следствие окостенения передней продоль¬
ной связки, которая с трех сторон окружает тела позвонков. Оссификацию
передней продольной связки на протяжении многих позвонков в отличие
от деформирующего спондилеза (поражающего 2—3 соседних позвонка)
выделяют в особое заболевание — фиксирующий лигаментоз (болезнь
Форестье).Рентгенография, КТ, МРТ: передние краевые костные разрастания, которые
перекидьгеаются над межпозвоночным диском, окостенение передней про¬
дольной связки.Рис- 15.20. МР-томограмма пояснично¬
го отдела позвоночника, Т2-ВИ в сагит¬
тальной плоскости. Задние грыжи дисков
Lpy-Ly, Ly-S, (стрелки)
410 Глава 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника...15.3.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА15.3.1.	Повреждения шейного отдела позвоночникаПовреждения I и (I шейных позвонковСпондилография: признаком вывиха атланта считается расширение
щели срединного атлантоосевого сустава (сустава Крювелье) более чем на
5 мм, подвывиха — до 3—4 мм (в норме ширина суставной щели составляет
2—2,5 мм).При трансденталъных вывихах атланта возникают переломы зуба И шейно¬
го позвонка. На рентгенограммах, выполненных через открытый рот, опреде¬
ляются различные варианты смеш,ения отломка зуба.КТ: на срезах в аксиальной плоскости отчетливо визуализируются все виды
переломов и вывихов позвонков. КТ обладает высокими диагностически¬
ми возможностями в определении направлений смеш;ения костных отломков
(рис. 15,21).Повреждения на уровне III-VII шейных позвонковМогут наблюдаты^я разрывы связок, повреждения межлозвонотаых дисков,
вывихи и подвывихи позвонков, компрессионные переломы и др.Спондилография: на рентгенограммах в боковой проекции определяет¬
ся смещение вывихнутого вышележащего позвонка кпереди, вследствие чего
образуется угловой кифоз или уступообразная деформация. Компрессионный
перелом проявляется клиновидной деформацией тела позвонка и уплотнением
его костной структуры.КТ позволяет детально охаракгс-
ризовать вид повреждения, смешение
костных отломков и деформацию поз¬
воночного канала.МРТ: преимущество метода состо¬
ит в выявлении нарушений ликво-
родинамики и повреждений спин¬
ного мозга (ушиб, кровоизлияние)
(рис. 15.22).15.3.2.	Повреждения
грудного и поясничного
отделов позвоночникаКомпрессионные переломыСпондилография; снижение высо¬
ты, клиновидная деформация тела
позвонка и нерав! ю мерное уплотнение
структуры тела позвонка; разрыв над-Рис. 15.21. Компьютерная томограмма в
аксиальной плоскости. Переломы перед¬
ней и задней дуг первого шейного позвон¬
ка (перелом Джефферсона)
15.3. Лучевая семиотика повреждений позвоночника и спинного мозга	411Рис. 15.22. МР-томограммы шейного отдела позвоночника, Т2-ВИ (а), МР-миело-
грамма (о) в сагиттальной плоскости. Компрессионный перелом тела позвонка
(стрелка). Снижение высоты тела позвонка Су,, определяется блок ликвородинамики
на этом уровне (6)и межостистых связок диагностируют
по увеличению расстояния между вер¬
хушками смежных остистых отрост¬
ков или смещению верхушки одного
из них в сторону от средней линии на
2 мм и более (рис. 15.23).КТ: отчетливо определяются пря¬
мые и косвенные признаки перело¬
мов. Признаками повреждения связок
являются веерообразное расхождение
смежных остистььх отростков и нару¬
шение структуры поврежденных свя¬
зок (рис. 15.24).Миелография: выявляют частичную
или полную блокаду подпаутинных
пространств и, следовательно, наличие,
происхождение и направление компрес¬
сии содержимого дурапьного мешка.Рис. 15.23, Прицельная рентгенограмма.Компрессионный перелом позвонка
412 Глава 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника...Рис. 15.24. Компьютерные томограммы грудопоясничного отдела позвоночника;
MPR-реконструкціія во фронтальной плоскости (д), SSD-реконструкция (б).
Компрессионный многооскольчатый перелом тела позвонка L, (стрелки)КТ-мие.іоірафия: удается более тонко дифференцировать тип компрессии
содержимоіх) дурального мешка (костный или мягкотгканный). При частичной
блокаде субарахноидальных пространств наблюдается дефект или сужение тени
контрастированного дурального мешка, а также его деформация. При его пол¬
ной блокаде наблюдают феномен «стоп-контраста», т. е. контрастное вещество
не распространяется выше уровня компрессии содержимого дурального мешка.МРТ: снижение высоты и клиновидная деформация тела позвонка, кифо-
тическая деформация, изменение интенсивности МР-сигнала поврежденного
тела позвонка (рис. 15.25).МР-миелографня выявляет компрессию дурального мешка.15.3.3.	Повреждения спинного мозгаНаиболее информативным методом лучевой диагностики в выявлении по¬
вреждений спинного мозга является МРТ.МРТ определяет сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста не
только костными структурами, но и участками поврежденных дисков, связок, а
также эпидуральной гематомой.Кровоизлияния в острой стадии определяются в виде участка (очага) измене¬
ния интенсивности МР-сигнала спинного мозга. На Т1-ВИ кровоизлияние дает
15.3. Лучевая семиотика повреждений позвоночника и спинного мозга413а	бРис. 15.25. МР-томограммы грудного и поясничного отделов позвоночника в сагит¬
тальной плоскости, Т2-ВИ (а), МР-миелофамма (б). Компрессионный перелом тела
позвонка Thjj с разрывом спинного мозга. Повышение интенсивности МР-сигнала от
спинного мозга выше и ниже места разрыва — ушибы (стрелки), определяется блок
ликвородинамики на этом уровне (б)изоинтенсивный сигнал, на Т2-ВИ — гиперинтенсивный. В подострой стадии и
на Т1 -ВИ, и на Т2-ВИ кровоизлияние дает гаперинтенсивный МР-сигнал.МРТ позволяет визуализировать разрыв спинного мозга при тяжелой спи¬
нальной травме.КТ: гематома в острой стадии прояпвляет себя учасжом повьшіенной плотности.Контрольные вопросы1.	Перечислите методики рентгенологического и КТ-исследования позво¬
ночника и спинного мозга?2.	Каковы преимущества МРТ при исследовании позвоночника и спинного
мозга?3.	Каковы лучевые признаки дегенеративно-дистрофических изменений
позвоночника?4.	Назовите рентгенологические и МР-признаки травматртческих измене¬
ний шейного отдела позвоночника.5.	Каковы показания к проведению радионуклидных исследований позво¬
ночника?
Глава 16ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
ОРГАНА ЗРЕНИЯОрган зрения является частью зрительного анализатора, располагается в
глазнице и состоит из глаза (глазное яблоко) и его вспомогательных органов
(мышцы, связки, фасции, надкостница глазницы, влагалище глазного яблока,
жировое тело глазницы, веки, конъюнктива и слезный аппарат).16.1.	МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯРентгенологический метод имеет большое значение в первичной диа¬
гностике патологии органа зрения. Однако основными методами лучевой
диагностики в офтальмологии стали КТ, МРТ и УЗИ. Эти методы позволя¬
ют оценить состояние не только глазного яблока, но и всех вспомогательных
органов глаза.16.1.1.	Рентгенологический методЦелью рентгенологического исследования является выявление патологи¬
ческих изменений глазницы, локализация рентгеноконтрастных инородных
тел и оценка состояния слезного аппарата.Рентгенологическое исследование при диагностике заболеваний и по¬
вреждений глаза и глазницы включает выполнение обзорных и специальных
снимков.Обзорные рентгенограммы глазницНа рентгенограммах глазницы в носоподбородочной, носолобной и боковой
проекциях визуализируются вход в глазницу, ее стенки, иногда — малое и боль¬
шое крылья клиновидной кости, верхняя глазничная шель (рис. 16.1).Специальные методики рентгенологического
исследования глазницРентгенография глазніщьі в передней косой проекции (снимок отверстия кана¬
ла зрите.1ьного нерва по Резе). Основное назначение снимка — получение изоб¬
ражения зрительного канала. Снимки для сравнения производятся обязательно
с обеих сторон.На снимках отображаются отверстия канала зрительного нерва, вход в глаз¬
ницу, решетчатые ячейки (рис. 16.2).
16.1. Методы лучевого исследования415Рис. 16.1. Рентгенограммы глазниц п
носолобной (а), носоподбородочной (б)
и боковой (в) проекцияхРентгенологическое исследование глаза с протезом Комберга—Балтина выпол¬
няется для определения локализации инородных тел. Протез Комберга—
Балтина представляет собой контактную линзу со свинцовыми метками по
краям протеза. Снимок производят в носоподбородочной и боковой проекциях
при фиксации взора на точке, находящейся прямо перед глазами (рис. 16.3).
Локализацию инородных тел по снимкам осуществляют с помощью схем-изме¬
рителей.Контрастное исследование слезных путей (дакриоцистография) выполняется с
введением РКС в слезные пути для опенки состояния слезного мешка и прохо¬
димости слезного протока. При непроходимости носослезного протока четко
выявляются уровень окклюзии и расширенный атоничный слезный мешок
(рис. 16.4).
416 Глава 16. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органа зренияРис. 16.2. Рентгенограмма глазниц в косой
плоскости по Резе:1	— отверстие каттала зрите.чьного нерпа;2	— латеральный контур входа в глазниїту;3	— задние ячейки решетчатого лабиринтаРис. 16.3. Рентгенограммы глазного яблока с
протезом Комберга—Балтина (тонкаіі сірел-
ка) в боковой (а), аксиальной {6) проекциях.
Инородное тело глазницы (толстая стрелка)
418 Глава 16. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органа зренияРис. 16.5. МР-томограммы, Т2-ВИ в аксиальной {а, б) и фронтальной {в, г) плоскостях.
Глаз в норме:1 — хрусталик; 2 — стскловилное ісло глазного яблока; 3 — слезная железа; 4 — зритель¬
ный нерв; 5 ~ ретробульбарное пространство; 6 — верхняя прямая мышца; 7 — внутрен¬
няя прямая мышца; 8 — наружная прямая мышца; 9 — нижняя прямая мышцаПередняя камера содержит водянистую влагу, вследствие чего дает выра¬
женный гипсринтенсивный сигнал на Т2-ВИ. Хрусталику свойствен выражен¬
ный гипоинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ, так как он представляет
собой полутвердое бессосудистое тело. Стекловидное тело лает повышенный
МР-сигнал на Т2-ВИ и пониженный — на Т1-ВИ. МР-сишал рыхлой ретро-
бульбарной клетчатки имеет высокую интенсивность на Т2-ВИ и ііизкую — на
Т1-ВИ.МРТ позволяет проследить зрительный нерв навеем протяжении. Он начи¬
нается от диска, имеет S-образный изгиб и заканчивается в хиазме. Особенно
эффективны для его визуализации аксиальная и сагиттальная плоскости.Экстраокулярные мышцы на МР-томограммах по интенсивности МР-сиг-
нала значительно отличаются от ретробульбарной клетчатки, вследствие чего
четко визуализируются на всем протяжении. Четыре прямые мышцы с одно¬
родным изоинтенсивным сигналом начинаются от сухожильного кольца и
направляются по бокам от глазного яблока к склере.Между внутренними стенками глазниц расположены решетчатые пазухи,
содержащие воздух и дающие в связи с этим выраженный гипоинтенсивный
16.2. Лучевая семиотика повреждений глаза и глазницы	419сигнал с четкой дифференциацией їРіеек. Латера^іьнее решетчатого лабиринта
располагаются верхнечелюстные пазухи, также дающие гипоинтенсивный сиг¬
нал и наТ1-ВИ, и на Т2-ВИ.Одним из основных преимуществ МРТ является возможность получения
изображения внутриглазничных структур в ipex взаимно перпендикулярных
плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной (корона.іьной),16.1.4.	Ультразвуковой методЭхографическое изображение і лазного яблока в норме имеет вид округлого
эхонегативного образования. В передних его отделах лоцируются две эхогенные
линии как отображение капсулы хрусталика. Задняя поверхность хрусталика
выпуклая. При попадании в плоскость сканирования зрительный нерв виден
как эхонегативная, вертикально идущая полоска сразу за глазным яблоком.
Вследствие широкой эхотени от глазного яблока ретробульбарное пространс¬
тво НС дифференцируется.16.1.5.	Радионуклидный методПозитронно-эмиссионная томография позволяет проводить дифференциаль¬
ную диагностику злокачественных и доброкачественных опухолей органа зре¬
ния по уровню метаболизма глюкозы.Этот метод используется как для первичной диагностики, так и после лече¬
ния — для определения рецидива опухолей. ПЭТ имеет большое значение для
поиска отдаленных метастазов при злокачественных опухолях глаза и для опре¬
деления первичного очага при метастазировании в глазные ткани. Например,
первичным очагом в 65 % случаев метастазирования в орган зрения является
рак молочной железы.16.2.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ16.2.1.	Переломы стенок глазницыРентгенография: линия перелома стенки глазшщы с костными отломками
(см. рис. 18.18).КТ: дефект костной стенки глазницы, смешение костных отломков (симп¬
том «ступени»). Косвенные признаки: кровь в околоносовых пазухах, ретро-
бульбарная гематома и воздух в ретробульбарной клетчатке (рис. 16.6).МРТ: переломы определяются неотчетливо. Можно выявить косвенные
признаки переломов: скопления жидкости (крови) в околоносовых пазухах и
воздуха — в структурах поврежденного глаза (интрапальпебральная и ретро-
бульбарная эмфизема). При повреждении излившаяся кровь, как правило,
полностью заполняет околоносовую пазуху, и интенсивность МР-сигнала
зависит от сроков кровоизлияния. При оскольчатых переломах нижней стенки
420 Глава 16. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органа зрек»!мJ/IпРис* 16.6. Koмпьютep^^aя томограмма во
фроіггальной проекции. Оскольчатый пере¬
лом ТІИЖНЄЙ стенки глазіщцьг (стрелка)глазницы со смещением содержимош
в верхнечелюстную пазуху появляетсі^
гипофтальм.Скопление воздуха в поврежденимж;
структурах глаза при МРТ отчетлив»
вышшяется в виде очагов выраженно»
гипоинтенсивного сигнала на Т1-ВН
и на Т2-ВИ на фоне обычного изобра¬
жения тканей глазницы,16.2.2.	Инородные телаРештенография по методике Кои-
берга—Балтана: для определения ш
внутри- или внеглазного расположения
проводят рентгенофункциона;тьные исследования с вьшолнением снимнш
при взгляде вверх и вниз (см. рис. 16.3).КТ; метод выбора для выявления рештеноконтрастных инородньк тел (рис, 16.7V
МРТ; юзможна визуализация рентгенонеконтрастных инородных тел (рис. 16.^
УЗИ; инородные тела выглядят как эхолозитивные включения, даюшие
ак>'стическуютень (рис. 16.9).Рис. 16.7. Компыш^рная томограмма в акси-
аіьной плоскости (а) (стрелка), MPR-рекон-
струкция во фронтальной ішоскости (б).
Инородное тело правого глазного яблока
(стрелка)Рис. 16.8. МР-томограмма, Т2-ВИ в акси¬
альной плоскости. Пластмассовое инород¬
ное тело лепого глазітого яблока (стрелка)
16.2. Лучевая семиотика повреждений глаза и глазницы42116.2.3.	Внутриглазные
кровоизлиянияУЗИ: свежие кровоизлияния ото¬
бражаются при эхографии в виде
небольших гиперэхогенных включе¬
ний. Иногда удается выявить их сво¬
бодное перемещение внутри глаза при
смещениях глазных яблок, в более
поздние сроки гемофтальма формиру¬
ются плотные внутриглазные тяжи и
образуются шварты (рис. 16.10).КТ: гематомы характеризуются зона¬
ми повышенной плотности с денсито-
метрическими показателями, составля-
юпвдми +40...+ 75 ни (рис. 16.11).МРТ: по информативности уступа¬
ет КТ, особенно в острой стадии кро¬
воизлияния (рис. 16.12).Распознавание гемофтальма при
МРТ основывается на выявлении оча¬
гов и участков изменения интенсивности МР-сигнала на фоне однородного
сигнала от стекловидного тела. Визуализация кровоизлияний зависит от дав¬
ности их возникновения.Рис. 16.9. Эхограмма глазного яблока.
Инородное тело глазного яблока (искус¬
ственный хрусталик)Рис. 16.10. Эхограммы глазного яблока:а — свежее кровоизлияние в полости стекловидного тела; б — формироваїте соедини¬
тельнотканных тяжей, фиброз СТЄЮІОВИДНОГО тела
422 Глава 16. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органа зренияРис. 16.11, Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости (а), MPR-реконструкция
в саптальной ішоскости {б). Кровоизлияние в полости стекловидного тела (стрелки)It■"'І. „4?Рис. 16.12. МР-томограммы, Т2-ВИ во фронтальной плоскости (а), Т1-ВИ в сагиттальной
плоскости (б), Кропоиа'ікяние в полости стекловцаноїх) тела, подострая стадия (стрелкт!)16.2.4.	Травматическая отслойка сетчаткиУЗИ: отслойка сешатки может быть неполной (частичной) и полной (тоталь¬
ной). Частично отслоенная сетчатка имеет вид четкой эхогенной полоски, рас¬
полагающейся у заднего полюса глаза и параллельно его оболочкам.Субтотсшьная отслойка сетчатки может быть в виде плоской линии или в
форме воронки; тотальная, как правило, воронкообразная или Т-образная. Она
расположена не у заднего полюса глаза, а ближе к его экватору (отслойка может
достигать 18 мм и более), поперек глазного яблока (рис. 16.13).
16.3. Лучевая семиотика заболеваний глаза и глазницы423а	бРис. 16.13. Эхограмга глазного яблока:а — субтота-'іьная шххіойка сетчатки; б~ тшнльная (воронкообразная) отслойка сетчаткиВоронкообразная отслойка сетчатки имеет типичную форму в виде
латинской буквы V с местом прикрепления у диска зрительного нерва
(см. рис. 16.13).16.3.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ16.3.1.	Опухоль сосудистой оболочки глаза
(меланобластома)УЗИ: гипоэхогеннос образование неправильной формы с нечеткими конту¬
рами на фоне выраженной отслойки сетчатки (рис. 16.14).МРТ: меланобластома даст выраженный гипоинтенсивный МР-ситнал на
Т2-ВИ, который связан с сокращением релаксационных времен, свойственных
меланину. Опухоль располагается, как правило, на одной из стенок глазного
яблока с проминенцией в стекловидное тело. На Т1-ВИ меланобластома про¬
является гиперинтенсивным сигналом на фоне гипоинтенсивного сигнала от
глазного яблока.ПЭТ-КТ: образование стенки глаз¬
ного яблока неоднородной мягко-
тканной плотности с повышенным
уровнем ^метаболизма глюкозы.16.3.2.	Опухоли глазницыОпухоли зрительных нервовКТ, МРТ: определяется утолшение
пораженного нерва различной формы и
величины. Чаще встречается веретено¬
образное, цилиндрическое или округлоеРис. 16.14. Эхограмма глазного яблока.Меланобластома
424 Глава 16. Лучевая диагн^тика заболеваний и повреждений органа зрениярасширение зрительного нерва. При
одностороннем поражении зритель¬
ного нерва четко определяется экзо¬
фтальм на стороне поражения. Глиома
зрительного нерва может занимать
практически всю полость глазницы
(рис. 16.15). Более" четкие данные о
структуре и распространенности оп)?-
холи дают Т2-ВИ, на которых опу¬
холь проявляется гиперинтенсивным
МР-сигналом.КТ и МРТ контрастные; после
внутривенного усиления отмечается
умереніїое накопление КВ опухоле¬
вым узлом.Рис. 16Л5. Компьютерная томограмма в
аксиальной плоскости. Невринома зри¬
тельного нерваСосудистые опухоли глазницы
(гемангиома, лимфангиома)КТ, МРТ: опухолям свойственна отчетливая васкуляризация, вследствие
чего они интенсивно накапливают контрастное вещество.Опухоли слезной железыКТ, МРТ: оп>о(оль локализуется в верхненаружном отделе глазницы и дает
гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ и изогипоинтенсивный — на Т1 -ВИ.
Злокачественные формы опухоли слезной железы вовлекают в патологический
процесс прилежащие кости. При этом отмечаются деструктивные изменения
костей, которые визуализируются на КТ.16.3.3.	ДакриоциститРентгенография, КТ, МРТ: в вepxнeнapyжl^oм отделе глазницы визуализи¬
руется увеличенный слезный мешок с жидким содержимым, утолщенными и
неровными стенками (рис. 16.16).16.3.4.	Эндокринная офтальмопатияКТ, МРТ: различают три варианта эндокринной офтальмопатии:—	с преимущественным поражением экстраокулярных мышц;—	с преимущественным поражением ретробульбарной клетчатки;—	по смешанному типу (поражение экстраокулярных мышц и ретробуль¬
барной клетчатки).Патогномон ичным и КТ- и МРТ-признаками эндокринной офтальмопатии
являются утолщение и уплотнение экстраокулярных мышц. Чаще поражаются
внутренняя и наружная прямые, нижняя прямая мышцы. К числу основных
16.3. Лучевая семиотика заболеваний глаза и глазницы425Рис. 16.16. Дакриоцистит, увеличение раз¬
меров ачезного мешка (стрелки): даіфиоцис-
тограмма (а); компьютерные томограммы
в аксиальной плоскости (б), MPR-реконс¬
трукция R0 фронтальной плоскости (е)признаков эндокринной офтальмопатии относится и изменение рстробуль-
барной клетчатки в виде отека, сосудистого полнокровия, увеличения объема
глазницы.Контрольные вопросы1.	Охарактеризуйте диагностические возможности рентгенологического
метода при подозрении на заболевание или повреждение органа зрения.2.	Каким из методов лучевой диагностики можно оценить состояние решет¬
чатых етеек?3.	Какой метод лучевой диагностики имеет решающее значение при по-
врежаениях глаза и глазницы?4.	Какой метод более информативен в диагностике острой стадии внутри¬
глазных кровоизлияний: компьютерная (рентгеновская) или магнитно-
резонансная томофафия?5.	Каковы показания к проведению ультразвукового исследования глаза?
Глава 17ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЛОР-ОРГАНОВ17.1.	МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛОР-ОРГАНОВЛучевое исследование в большинстве случаев является необходимьш в диагаос-
тике заболеваний и травм ЛОР-оргалов, а также в оценке результатов лечения.17.1.1.	Рентгенологический методИз методик рентгенологического исследования в оториноларингологии
наиболее часто в клинической практике используются:1.	Рентгенография носа и околоносовых пазух (рис. 17Л):—	в подбородочной укладке;—	в прямой передней укладке головы (пирамиды височных костей в про¬
екции глазниц);—	в боковой проекции головы;—	ортопантомография на уровне верхнечелюстных пазух.2.	Прицельная рентгенография висо^той кости заключаетсяв визуализации пира¬
миды и ее структур в основных и дополнительньг5( проекциях. Оптималышми
проекциями д-тя визуализации пирамид яааяются задняя обзорная, задняя
затылочная, а также специальные проекции, которые вьшолняются узким
тубусом. Снимки в этих проекциях требукуг точности укладки;—	косой снимок пирамиды по Шюллеру;—	поперечный снимок пирамиды по Стенверсу;—	продольный снимок пирамиды по Майеру (см. рис. 14.2).3.	Линейная томография лицевого скелета (рис. 17.2) и гортани.4.	Контрастная гайморография (рентгеновская и,іи КТ) выполняется по
показаниям.Нормальная рентгеноанатомия ЛОР-органов. На рентгенограммах околоно¬
совых пазух полость носа имеет вид треугольного просветления, разделенного
костной перегородкой на две симметричные ПОЛОВ1ГНЫ. На фоне каждой поло¬
вины заметны тени носовых раковин, а между ними — узкие светлые промежут¬
ки, соответствующие носовым ходам. По бокам от полости носа визуализируют¬
ся верхнечелюстные пазухи в виде просветления, имеющие треугольную форму
с четкими границами. Решетчатая кость визуализируется между глазницами
17.1. Методы лучевого исследования ЛОР-органов427Рис. 17.1. Рентгенограмма носа и около-
носовых пазух. НормаРис. 17.2. Линейная томограмма около-
носовых пазух. Полипы верхнечелюстных
пазухи полостью носа в виде клеток, разгранртченных тонішми перегородками. На
рентгенограмме в подбородочной укладке решетчатая кость проецируется под
углом к приемнику изображения. Вследствие этого на снимке передние клетки
решетчатой кости определяются выше, а задние — ниже. В прямой передней
проекции глазниц определяются пирамиды височных костей. Хорошо виден
внутренний слуховой проход. Лобная пазуха видна как просветление различ¬
ной величины и формы над и между глазницами, в глубине лобной кости. Часто
она разделена перегородками. На снимке черепа в боковой проекции оценива¬
ются глубина и стенки лобной, а также верхнечелюстных паз>0(. Кроме того, на
снимке в этой проекции хорошо визуализируется клиновидная пазуха.Ортопантомограмма позволяет визуализировать верхнечелюстные пазу¬
хи, особенно хорошо определяется альвеолярный отросток верхней челюсти и
соотношение корней зубов с пазухой.На рентгенограммах височной кости по Шюллеру выявляются структура
сосцевидного отростка, крыша барабанной полости, передняя стенка сигмо¬
видного синуса.На рентгенограммах по Майеру определяются костные стенки наружного
слухового прохода, надбарабанное углубление и сосцевидная пещера.На рентгенограммах височной кости по Сгенверсу видны вершины пирами¬
ды, лабиринт, внутренний слуховой проход.На рентгенограммах и линейных томограммах гортани отчетливо виден запол-
ненньїіі воздухом просвет глотки и гортани. Дифференцируются истинные и лож¬
ные голосовые складки, желудочки гортгани (морганиевы), подголосовая полость.
428 Глава 17. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений ЛОР-органовНа рентгеновских снимках и томограммах можно выявлять расширение или
сужение глотки и гортани, а также определять различные образования, вдаю¬
щиеся в их просвет.17.1.2.	Рентгеновская компьютерная томографияРентгеновская КТ является наиболее информативным методом лучевой
диагностики заболеваний и повреждений ЛОР-органов. КТ-исследование
заключается в получении серии примыкающих томографических срезов с по¬
следующим построением многоплоскостных реконструкций.КТ полости носа и околоносовых пазух обычно выполняется в коронарной
(фронтальной) и в аксиальной плоскостях с толщиной среза и томографиче¬
ским шагом до 3 мм (рис. 17.3).КТ височной кости выполняется обязательно с прицельной реконструкцией
зоны интереса. Для этого КТ-исследование проводят как можно более тонкими
срезами и выбирают высокоразрешаюшие алгоритмы реконструкции изобра¬
жения (рис. 17.4).Рис. 17.3. Компьютерные томограммы
носа и околоносовых пазух в аксиальной
(а) и фронта.1ьной (6) плоскостях. НормаРис. 17.4. Компьютерная томограмма височ¬
ной кости в аксиальной плоскости на уров¬
не барабанной полости. Визуализируются
слуховые косточки (стрелка)
17.2. Лучевая семиотика заболеваний ЛОР-органов429При КТ гортани сканирование начи¬
нают снизу вверх — от вырезки щито¬
видного хряща до подъязычной кости.
Идя определения поражения голосо¬
вых связок вьптолняют функциональ¬
ную пробу — сканирование с фонацией
звука «и», позволяющего выявить нару¬
шение подвижности голосовой складки
на стороне поражения.17.1.3.	Магнитно-резонансная
томографияМРТ проводится для дифференци¬
альной дріагностики опухолевых и неопу¬
холевых заболеваний ЛОР-органов. При
МРТ можно батее четко оценить состо¬
яние мягких тканей (рис. 17.5), МРТ поз¬
воляет визуализировать слуховой нерв
и полукружные каналы.Рис. 17.5, МР-томограмма носорото-
глотки, Т1-ВИ в сагиттальной плоскос¬
ти. Норма17.2.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ17.2.1.	Лучевая семиотика заболеваний ухаОстрый средний отитРентгенография, КТ: понижение воздушности барабанной полости, пеще¬
ры и других ячеек, иногда с появлением воспалрггельного экссудата. При КТ
дополнительно можно выявить отек слизистой оболочки слуховой трубы и пер¬
форацию барабанной перепонки (см, рис. 17.6).Хронический средний отитРентгенография, КТ: равномерное снижение воздушности ячеек, истонче¬
ние и разрушение перегородок между ними, склеротические изменения кост¬
ной ткани (рис. 17,7).Можно определить деструкцию слуховых косточек, а также грануляцион¬
ную ткань в барабанной полости.МастоидитРентгенография, КТ: уменьшение или отсутствие воздушности клеток сосце¬
видного отростка и нарушение целости костных перегородок, т. е. образование
очагов деструкции (рис. 17.8).
430 Глава 17. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений ЛОР-органовРис. 17.6. Компьютерная томограмма
БИСОЧІЮЙ кости. Отек слизистой обо¬
лочки, жидкость в барабанной полости и
ячейках сосцевидного отростка (сірелки)Рис. 17.7. Компьютерная томограмма
височной кости. Снижение воздушности
ячеек, истончение и разрушение перего¬
родок (стрелки)Рис. 17.8. Компьютерная томограмма
височной кости. Снижение воздушности
ячеек сосцевидного отростка, отсутствие
костных перегородок, наличие жидкости
(стрелка)ОтосклерозКТ: участки снижения плотности в
энхондральном слое улитки или капсу¬
ле лабиринта, отек мягких тканей, очаги
остеосклероза пирамиды (рис. 17.9).Ложная холестеатомаРентгенография: увеличение надба-
рабанного углубления с истончением
его костных стенок,КТ и МРТ: округлое мягкотканное
образование в надбарабанном углубле¬
нии между боковой стенкой и слуховы¬
ми косточками, обязательно выявля¬
ются признаки хронического отита.Истинная, или первичная,
холестеатома
(жемчужная опухоль)Рентгенография, КТ и МРТ: округ¬
лое мягкотканное образование в нал-
17.2. Лучевая семиотика заболеваний ЛОР-органов431Рис. 17.9. Компьютерная томограмма
височной кости. Остеосклероз (стрелка)Рис. 17.10. Компьютерная томоірамма
височной кости. Мяткотканное образование
с деструкцией костной стенки (стрелка)барабанном пространстве или в барабанной полости (иногда в костях свода
черепа), нередко с деструкцией костной ткани (рис. 17.10).Невринома вестибулокохлеарного нерваРентгенография: расширение внутреннего слухового прохода.КТ, МРТ: опухоль в расширенном внутреннем слуховом проходе и в мосто¬
мозжечковом углу. МРТ с контрастированием позволяет определить опухоли
размером от 2 мм даже при нерасширенном внутреннем слуховом проходе.Параганглиома (гломусная опухоль)КТ контрастная, МРТ: хорошо васкуляризированное, правильной округлой
формы образование. По локализации делятся на glomus jugulare ~ прилежат к
луковице яремной вены, glomus tympanicum — над мысом в полости среднего
уха, glomus vagale — по ходу ушной ветви блуждающего нерва.17.2.2.	Лучевая семиотика заболеваний
носа и околоносовых пазухОстрый синуситРентгенография, КТ: снижение воздушности околоносовых пазух в результа¬
те отека слизистой оболочки и/или экссудата в полости пазухи. Горизонтальный
уровень жидкости свидетельствует об экссудате в полости пазухи (рис. 17,11).
432Глава 17. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений ЛОР-органовРис. 17.11. Рснтгенограхша носа и около-
носовых пазух. Снижение воздушности
левой всрхнсчелюстной пазухи, уровень
жидкости (стрелка)Острый воспалительный процесс
может распространяться на лобные
пазухи, клетки решетчатой кости и
клиновидную пазуху. Наличие жид¬
кости должно бьтгь ПОД1 всрждено на
снимке в боковой проекции.хронический синуситРентгенография, КТ и МРТ: сниже¬
ние воздушности околоносовых пазух
со значительным и неравномерным
утолщением слизистой оболочки из-
за грануляций и полипозных разрас¬
таний (рис. 17.12).Гранулематозные воспаления
(туберкулез, гранулематоз
Вегенера)Рентгенография, КТ и МРТ: очаго¬
вое или диффузное утолщение носовой
перегородки с костными эрозиями или
позже — с перфорацией, ВТОр№ГНОЙ
воспалительной реакцией околоносо¬
вых пазух, утолщение и остсоск-іероз
костных стенок и перегородок.Рис. 17.12. Снижение воздушности око¬
лоносовых пазух с утолщением слизистой
оболочки (стрелки);а — компьютерная томограмма во фрон¬
тальной проекции; б— МР-томограмма
Т2-ВИ во фронтальной плоскости
17.2. Лучевая семиотика заболеваний ЛОР-органов433Мукоцеле околоносовых пазухРентгенография, КТ и МРТ: одно¬
родное равномерное снижение воз¬
душности пазухм, увеличение ее раз¬
меров и изменение формы (округлая
форма) с истончением стенок. При
КТ — содержимое плотностью -1-20...
+30 ни. При МРТ — гиперинтенсив-
ный МР-сигнал на Т2-ВИ, характер¬
ный для жидкости (рис. 17.13).Полипы полости носаРентгеноірафия, КГ и МРТ: одно- и
двусторонние патологические массы
мягкотканной плотности, неоднородной
структуры (иногда с участками хрящевой
плотности). Возможно их распростране-
1ше в околоносовые пазухи (рис. 17.14).Одонтогенные опухоли и кистыРентгенография, КТ и МРТ: поли¬
повидное образование в альвеоляр¬
ной бухте верхнечелюстной пазухи,
перфорапия и дефект костной ткани
в области а,1ьвеолярной бухты с вовле¬
чением корней зубов (рис. 17.15).Рнс, 17.13. МР-томофамма Т2-ВИ по фрон¬
тальной плоскости. Мукоцеле (стрелка)а	6Рис. 17.14. Полипы околоносовых пазух (стрелки):а — компьютерная томограмма во фронтальной проекции; б — МР-томограмма, Т1-ВИ
в сагиттальной плоскости
434Глава 17. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений ЛОР-органовvi»а	бРис. 17.15. Одонтогенная киста верхнечелгостттой паз^и (стрелки):а — линейная томограмма; б — МР-томограмма Т2-ВИ по фронтальной плоскостиРак ОКОЛОНОСОВЫХ пазухРентгенография и ортопантомография, КТ и MPT: мягкоткапная опухоль в
полости пазухи, неравномерной плотности, с участками некроза. Разрушение
костных структур пазух (рис. 17.16). При контрастировании более отчетливо
определяются структура и распространенность onyxojm.Рис. 17.16. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости, MPR-реконструкция
во фронтальной плоскости. Опухоль верхнечелюстной пазухи с разрушением костных
структі-р (стрелки)
17.3. Лучевая семиотика повреждений ЛОР-органов43517.2.3.	Лучевая семиотика заболеваний глотки и гортаниАденоиды носоглоткиРентгенография (томография), КТ и МРТ: мягкоткаиные образования, рас¬
положенные поверхностнее глоточно-базилярной фасции. Широким основа¬
нием прилежат к задней стенке глотки.Юношеская ангиофиброма глоткиРентгенография, КТ и МРТ с контрастированием: экспансивно растущая опу¬
холь, интенсивно накапливающая контрастное вещество (богато васкуляризи-
рованная). Рост опухоли сопровождается деформацией и смещением прилега¬
ющих костных структур.Ангиография: визуализируются собственно сосудистая сеть и питающие
артерии опухоли.Рак глоткиРентгенография, КТ и МРТ: патологическое образование преимущественно
с подслизистым ростом и прорастанием глубоких тканей (рис, 17.17).Деструкция костных структур (рис. 17.18). Сужение воздухоносных пугсй и
верхнечелюстных пазух в результате инвазивною роста. Увелігіение регионар-
HbLX лимфатических узлов.17.3.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ17.3.1.	Повреждения и инородные тела височных костейв зависимости от плоскости перелома по отношению к длинной оси пира¬
миды различают продольные и поперечные (косые) переломы височной кости.Рис. 17.17. Компьютерная томограмма ваксиальной плоскости — опухоль itoco-глотки (стрелки)Рис. 17.18. Компьютерная томограмма
(SSD-peконструкция). Дестр>’кцші твер¬
дого неба (стрелка)
436Глава 17. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений ЛОР-органовРис. 17.19. Компьютерная томограмма в
аксиальной плоскости. Перелом пирами¬
ды височной кости, кровь в ячейках сосце¬
видного отростка (стрелки)Продольные чаще являются продол¬
жением трещин свода черепа, спус¬
кающихся через чешуйчатую часть
кости, а поперечные могут пересекать
продольную ось пирамиды от верхуш¬
ки до латерального конца ее верхнего
края.Реттенография, КТ: визуализиру¬
ются линия перелома, дислокаиия слу¬
ховых косточек, рентгеноконтрастные
инородные тела (рис. 17.19, 17.20).17.3.2.	Поврехсдения
и инородные тела
околоносовых пазухРентгенография, КТ: визуализиру¬
ются линии переломов стенки, сниже¬
ние воздушности пазухи из-за гемоси¬
нуса, рентгеноконтрастные инородные
тела (см. рис. 17.21, 17.22).17.3.3.	Повреждение
гортаниРентгенография, КТ и МРТ: визуа¬
лизируются переломы хрящей, направ¬
ление и величина смешения фрагмен¬
тов. Протрузия хрящевьгх фрагментовРис. 17,20. Компьютерные томограммы
височной кости в аксиальной плоскости (а),
М PR-реконструкция (^. Инородное тело в
полости сосцевидного отростка (nyjm)Рис. 17.21. Компьютерная томограмма
околоносовых пазух в аксиальной плос¬
кости. Переломы стенок пазухи, гемоси¬
нус и подкожная эмфизема (стрелки)
17.3. Лучевая семиотика повреждений ЛОР-органов437Рис. 17.22. Компьютерная томоірамма по фронтальной проекции.Инородное тело левой верхнечелюстной пазухи (стрелка)через слизистую оболочку с хондритом или дальнейшим некрозом с сужением
воздушного столба гортани. Повреждения мягких тканей, гематомы в преднад-
гортанниковом пространстве. Асимметрия связок.Контрольные вопросы1.	в какой проекции необходимо выполнить снимок черепа при подозрении
на наличие жидкости в верхнечелюстных пазухах?2.	Какой метод лучевой диагностики наиболее информативен при обследо¬
вании больного с подозрением на отосклероз?3.	Перечислите основные лучевые признаки аденоидов носоглотки.4.	В каких случаях вьтолняются контрастные лучевые исследования при
заболеваниях и повреждениях ЛОР-органов?5.	Какие виды переломов пирамиды височной кости выявляются при ком¬
пьютерной томографии?
Глава 18ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИК челюстно-лицевой области относят зубочслюстной аппарат, включаю¬
щий нижнюю и верхнюю челюсти, зубы и весь комплекс околозубных тканей,
называемый амфодонтом (пародонтом). Пародонт состоит из корневой обо¬
лочки зуба — периодоііта, луночки, или альвеолы, и круговой связки. Кроме
этого к челюстно-лицевой области относят полость рта с окружающими ее
мягкрши тканями, верхнюю часть шеи с тремя парами слюнных желез: подъ¬
язычной, поднижнечелюстной и околоушной и височно-нижнечелюстные
суставы.18.1.	МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯОсновным методом лучевой диагностики заболеваний и повреждений
челюстно-лицевой области в стоматолоіии остается рентгеновский метод.
Наиболее часто применяют вііутриротовую и виеротовую рентгенографию в
зависимости от расположения рентгеновской пленки по отношению к зубам,
панорамную томографию (ортопантомографию), рентгенографию челюстей,
рентгсно- и томографию височно-нижнечелюстных суставов, рентгенографию
костей носа, а также сиалографию.Дополняющими методами в исследовании заболеваний и повреждений
челюстно-лицевой области являются КТ, МРТ и УЗИ.18.1.1.	Рентгенологические методыРентгенография зубовРентгенограммы зубов подразделяются на внутриротовые и внсротовые. В
свою очередь, внутриротовые делятся на контактные (рис 18.1) и «на прикус».
Контактные снимки дают более четкое изображение, но в отличие от сним¬
ков «на прикус» не всегда позволяют получить изображение околоальвео-
лярной зоны. Внеротовые (экстраоральные) снимки применяют в основном
при исследовании жевательных зубов нижней челюсти. На рентгенограммах
хорошо визуализируются поверхности и шейки зубов, альвеолярные края и
межзубные перегородки. Обязательным условием качества снимка является
направление центрааьного пучка излучения перпендикулярно биссектрисе
угла, образованного осью зуба и плоскостью рентгенографической пленки,
через его верхушку.
18-1. Методы лучевого исследования439Рис. 18Л, Контактная рентгенограмма Рис. 18.2. Рентгенограмма зубов «на пр^жус«>.
зубов — норма	НормаРентгенография свода ротовой полости («на прикус»)Позволяет изучить структуру костного нёба и фронтальных зубов верхней
челюсти. Хорошо визуализируются структура костного нёба, передний участок
альвеолярного отростка верхних челюстей и резцы (рис. 18.2).Рентгенография нижней челюсти в прямой и косой проекцияхВыполняется для изучения тела и ветвей нижней челюсти и зубов нижней
челюсти (рис. 18.3).Рентгенография подбородочного отдела нижней челюстиВыполняется для изучения контуров и костной структуры центрального
отдела нижней челюсти (рис. 18.4).а	бРис. 18.3. Рентгенограммы нюшей челюсти в прямой (о) и боковой {6) проекциях.
Норма
440Гпава 18. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...Рис, 18.4. Рентіенограмма нгашей челюс¬
ти в подбородочной проекции. НормаРис. 18.5. Рентгенограмма височно-ниж¬
нечелюстного сустава. НормаРентгенография височно-нижнечелюстного суставаВьіПО.ПН51ЄТСЯ для изучения сустава, ветви нижней челюсти, ее венечного и
мыщелкового отростков (рис. 18.5).Томография челюстно-лицевой областиПослойное исследование целесообразно выполнять для уточнения характера
и распространенности изменений, выявленные на обычных рентгенограммах.СиалографияИсследование выполняется для визуализадии протоков слюнных желез после
введения в них водорастворимого РКС. Выполняются рентгенограммы в прямой
и боковой проекциях и при необходимости — томограммы с шагом в 0,5 см. На
рентгеновских снимках визуализируются протоки pi паренхима железы (рис. 18.6).Рнс. 18.6. Сиалофамма, Норма
18.1. Методы лучевого исследования441Рис, 18,7. Компьютерные томограммы:
а — М PR-реконструкции; 6 — SSD-реконсірукции18.1.2.	Рентгеновская компьютерная томографияКТ проводится в целях визуашзации не только костных структур, но и мяг¬
ких тканей.Этот метод расширяет диагаостические возможности при повреждениях,
воспалительных и опухолевых заболеваниях. Однако интерпретация резуль¬
татов в «мягкотканном окне» часто затруднена из-за артефактов, вызванных
материалами, применяемыми в стоматологии: металлические зубы, протезы,
плотная пломбировочная масса. В режиме «костного окна»^ КТ позволяет более
четко визуализировать костные изменения, так как артефакты от металличес¬
ких протезов и инородных тел минимально искажают изображения (рис. 18.7).18.1.3.	Магнитно-резонансная томографияМРТ позволяет исследовать мягкие ткани челюстно-лицевой области, а
также отличить опухолевую ткань от отечной и воспалительной, определить
воспалительную природу изменений. МРТ высокоинформативна при исследо¬
вании височно-нижнечелюстных суставов, где можно визуализировать хряще¬
вые суставные поверхности, внутрисуставной диск и связочный аппарат.
442Глава 18. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений.18.1.4.	Ультразвуковой методУльтразвуковой метод в последнее время часто применяют для исследова¬
ния мягких тканей челюстно-лицевой области, и особенно слюнных желез и
протоковой системы.18.2. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
18.2.1.	КариесРентгенография: определяются участки зуба с поверхностными или глубоки¬
ми, проникающими в камеру зуба деструктивными полостями в виде просвет¬
лений (рис. 18.8).18.2.2.	Флюороз, гипоплазия эмали и дентина,
эрозия коронок, клиновидные дефекты шеек зубовРентгенография: визуализируются декальцинированные участки зубов, чаще
с поверхностными дефектами, изменением контуров и иногда — формы зубов.18.2.3.	Пульпит, периодонтитРентгенография, КТ: полость кариозной деструкции в коронке, сообщается с
каналом зуба, и расширением периодонтальной ще.ии (рис. 18.9).18.2.4.	Гранулирующий остит, гранулематозный остит,
фиброзный остит, периостит челюстиРентгенография, КТ: всс перечисленные процессы переходят один в дру¬
гой от фиброзного до гранулематозного периодонтита и периостита челюстиРис. 18.8. Контактная рентгенограмма Рнс. 18.9. Контактная рентгенограмма
зубов — кариес	зубов — периодонтит (стрелка)
18.2. Лучевая семиотика заболеваний челюстно-лицевой области443как следствие одонтогенного распро¬
странения инфекции, начиная с зуба
и продолжаясь до поверхностных
отделов челюстей. Визуализируются
расширение периодонтальной шели,
формирование гранулемы в виде
локального просветления у корня
зуба (см. рис. 18.10). Этот процесс
заканчивается либо излечением в виде
участка повышения интенсивности
тени — фиброзный остит, либо пере¬
ходит в периостит с зоной деструкции
поднадкостничных отделов челюсти
или остеомиелит с характерной зоной
деструкции костной ткани.Рис. 18.10. Контактная рентгенограмма
зубов — грануляции18.2.5.	Остеомиелит челюстейРентгенография, КТ: единичные или многоочаговые просветления с неров¬
ными, изъеденными краями или без четких границ, что обусловлено расплав¬
лением костных балок. В ряде случаев определяются омертвевшие некротизи-
рованные участки кости ~ секвестры (рис. 18.11).18.2.6.	Воспалительно-дистрофические
и идиопатические изменения в пародонте — гингивитРентгенография, КТ: расширение периодонтальной щели с очаговым остео-
порозом вершин межальвеолярных гребней.18.2.7.	Пародонтит и пародонтоз, пародонтолизРентгенография, КТ: заболевания сопровождаются рассасыванием костных сте¬
нок зубных атъвеол и воспалительным поражением ткани десен при интактныха	бРис. 18.11. Рентгенограммы:а — остеомиелит нижней челюсти (стрелка); 6— остеомиелит иерхней и нижней челюс¬
тей. мнажсственные патологические переломы
444	Глава 18. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...Рис. 18.12. Рентгенограмма нижней челюсти. Фиброзная дисплазиязубах. Визуализируются заметная убыль (резорбция) костной ткани альвеоляр¬
ных гребней до исчезновения альвеолярных гребней, оголение корней разной
степени и смещение зубов, истончение и остеопороз костной ткани челюстей.18.2.8.	Кисты и мягкотканные опухоли челюстейРентгенография, КТ, MFT, УЗИ: округлая или приближенная к таковой
форма очага просветления (на рентгенограммах и КТ) в кости с распростране¬
нием в мягкие ткани, чаще округлая, однородной структуры, с четким граница¬
ми, со склеротическим ободком вокруг очага (рис. 18.12). При злокачественных
образованиях могут визуализироваться очаги деструкции неправильной формы с
нечеткими границами, с распространением на смежные кости и мягкие ткани.18.2.9. Метастазы и рак челюстиРентгенография, КТ, МРТ, УЗИ; участок просветления (на рентгенограммах
и КТ) в кости неоднородной структуры, неравномерной консистенции, без чет¬
кой границы со здоровыми тканями. Очаги деструкции могут распространяться
на смежные кости и мягкие ткани. Метастазы в большинстве случаев поражают
нижнюю челюсть, а рак — верхнюю (см. рис. 18.13).18.2.10.	Ретеиированные зубы,
фрагменты корней зубовРентгенография, КТ, УЗИ: плотные аномально расположенные тени вытя¬
нутой или неправильной формы с четкими, ровными краями в толще костной
массы челюстей (рис. 18.14).
18.2. Лучевая семиотика заболеваний челюстно-лицевой области445Рис. 18.13: а — рентгенограмма: рак нижней челюсти; 6— компьютерная томограмма:
рак мягкого нёба с поражением верхней челюстиРис. 18.14. Ортопантомофамма, Аномально расположенный зуб в толще нижней челюсти18.2.11.	Кальцинаты, слюнные камни на зубахРентгенография, КТ: плотные включения вокруг зубов или в толще кости,
округлой либо овальной формы, с четкими, ровными краями.18.2.12.	Плотные одонтогенные опухоли,
плотные остеогенные опухолиРентгенография, КТ, УЗИ: плотные, расположенные у корней одного или
нескольких зубов в толще кости тени округлой или — чаще — неправильной
формы с четкими, ровными или бугристыми краями. Рядом определяются
отдельные участки просветления — деструкция или затенения — остеосклероз.
Нередко при остеогенных опухолях надкостница многократно уплотняется и
сливается с корковым слоем кости (рис. 18.15).
446Глава 18. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений.,.Рис. 18.15. Рентгенограмма. Остеосаркома нижней челюсти18.2.13.	Деформирующий артроз,
артрит височно-нижнечелюстного суставаРентгенография, КТ, МРТ: изменение просвета суставной щели, склероз
суставных поверхностей, краевые остеофиты. При КТ и МРТ визуализиру¬
ется жидкость в полости сустава. При МРТ лучше видны форма и положение
измененного суставного диска, изменения в связочном аппарате (рис. 18.16).18.2.14. Анкилоз, контрактура
височно-нижнечелюстного суставаРентгенография, КТ, МРТ: резкое сужение просвета суставной щели (до пол¬
ного исчезновения при анкилозе), склероз суставных поверхностей, краевые
остеофиты. При МРТ визуализируются деформация суставного диска, отек,
фиброзные и келоидные рубцы.18.2.15.	Пороки развития слюнных желез,
сиалоаденит, слюннокаменная болезнь,
свищи протоков слюнных железРентгенография, сиалография, КТ, УЗИ позволяют визуализировать дисто¬
пию, изменение объема и числа желез, удвоение протоков при пороках разви¬
тия, изменение плотности и абсиедирование при сиалоадените, конкременты
как в железе, так и в протоках, а также направление, ширину и длину свишевых
ходов (рис. 18.17).18.2.16.	Кисты и опухоли слюнных железСиалография, КТ, УЗИ: изменение формы, размеров и структуры слюнных
желез при кистах и опухолях наиболее наглядно отображают ультразвуковой
метод и КТ, при которых кисты выглядят как полости с жидкостью, а опухо-
18.3. Лучевая семиотика повреждений костей лицевого скелета и зубов 447а	бРис. 18.16. МР-томограммы. Жидкость в полости суставов — артрит (стрелки)ли — в виде узлов, окруженных паренхимой железы. На сиалоіраммах слюнные
протоки в железе дугообразно обрамляют новообразование.18.3.	ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ
ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА И ЗУБОВРентгенография, линейная томография и КТ являются методами выбора в
визуализации повреждений лицевого скелета и зубов.Нарушение целости лицевых костей определяют чаще всего не класси¬
ческой «линией перелома», а изменением гладкости очертаний, нарушением
правильности конфигурации линий (скулолобного шва, скулоальвеолярно¬
го гребня, нижнеглазничного края, скуловой дуги, края нижней челюсти),
отображающих стенки соответствующих полостей или поверхности лицевых
костей. Возможны валикообразные, ступенеобразные или уїловатьіе дефор¬
мации соответствующих линий или их разрывы и фрагментация.Признаками переломов лицевых костей являются нарушения обьшных соот¬
ношений отдельных структурных элементов (лині-гй, полосок), обусловленные
смешением костных отломков.Ски алогическая картина костей лицевого скелета на рентгенограммах
достаточно сложная. Для более точной интерпретации данных пользуются раз¬
делением лицевого скелета на 3 основные зоны:•	верхняя — края лобных отростков скуловых дуг, надглазничные края лобной
кости, кости носа, решстчагая кость, малые крылья клиновидной кости;•	средняя — скуловые кости, верхняя челюсть, скуловые отростки височ¬
ных костей;•	НИЖ1ІЯЯ — нижняя челюсть и височно-нижнечелюстные суставы.
448Глава 18, Лучевая диагностика заболеваний и повреждений.Рис. 18.Т7. Сиалограмма. Конкременты Рис. 18Л8. Обзорная краниограмма,
околоушной слюнной железы, сиалоаде- Оскольчатый перелом надиіазничного
нит (стрелка)	края лобной кости (стрелка)18.3.1.	Переломы костей
верхней зоны лицевого скелетаРентгенография, ІСГ: визуализируются как оскольчатыс или неоскольчатые
переломы лобной, решетчатой кости с потерей воздушности пазух — затене¬
нием вследствие гемосинуса; деформацией и смешением носовых костей; сту¬
пенеобразной деформацией или фрагментацией надглазничного края лобной
пазухи. Могут сопровождаться нарушением целостности передней черепной
ямки вследствие переломов клиновидной кости (рис. 18.18,18Л9).18.3.2.	Переломы костей
средней зоны лицевого скелетаРентгенография, КТ: различают изолированные и комплексные перело¬
мы средней зоны лица. Изолированные переломы средней зоны выглядят как
линейные дефекты костной ткани на ограниченном участке, нередко с пере¬
ломами и вывихалш зубов (рис. 18.20). Переломы скуловой кости часто сопро¬
вождаются повреждением костей носа, скулового отростка височной кости,
глазниц с гемофтальмом и нарушением целостности верхнечелюстных пазух
и повреждением ячеек решеї'чатой кости с гемосинусом (рис. 18.21).Центральные комплексные переломы средней зоны лицевого скелета под¬
разделяются на три типа, по имени автора, впервые их описавшего: Лефор I, П,
111 — соответственно нижний, средний и верхний (рис. 18.22).•	Лефор I плоскость перелома проходит через альвеолярные отростки
(отлом альвеолярного отростка), верхіісчелюстньїе бугры и нижние отде¬
лы крыловидных отростков основной кости. Этот перелом сопровождает¬
ся нарушением прикуса.
18.3. Лучевая семиотика повреждений костей лицевого скелета и зубов 449Рис. 18.19. Множественные оскольчатые
переломы спинки носа, носовой и реше^г-
чатой костей (стрелки):
й — реї птенограмма черепа; 6 — компьютер¬
ная! томограмма; в — MPR-реконструкцияРис. 18.20. Прицельная рентгенограмма
верхней челюсти. Изолированный пере¬
лом альвеолярной части верхней челюсти
(стрелка)
450Глава 18. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений.../к 1.
T' • ,у •Рис. 18.21. Переломы скуловой кости (стрелки):
а — рентгенограмма; 6 — компьютерная томограммаЛефор и шюскость перелома идет через носовые, слезные кости, дно
глазницы, челюстно-скуловой шов, наблюдается отлом верхней челюсти
от основания черепа и скуловой кости (рис. 18.23).Лефор III: линия перелома проходит через носовые и слезные кости, ддо
глазницы по направлению к крыловидному отростку основной кости,
происходит отрыв скуловой кости и верхней челюсти с носовыми костями
от основания черепа.Рис. 18.22. Схема переломов костей лішевого скелета по тину:
1 — Лефор 1; 2 — Лефор И; 3 — Лефор ЇП
18.3. Лучевая семиотика повреждений костей лицевого скелета и зубов451Рис. 18.23. Рентгенограммы черепа в пря¬
мой (л) и боковой (б) проекциях. Перелом
скулочелюстного комплекса по типу
Лефор ТЇ (стрелки)18.3.3.	Переломы нижней челюстиРентгенография, КТ: рентгенологически различают срединный, подборо¬
дочный, передне-, средне- и заднеугловые переломы ветвей нижней челюс¬
ти, ее шейки или основания мыщелкового отростка. Переломы проявляются
линией просветления, дефектом костной ткани, изменением высоты стояния
зубов, смещением в виде ступени, изменением положения нижней челюсти
(рис. 18.24).18.3.4.	Переломы и вывихи зубовРентгенография, КТ: на рентгенограммах определяется линия перелома.
В зависимости от направления различают поперечные, продольные, косые
и оскольчатые переломы зубов. При вывихах зубов нарушается нормаль¬
ное соотношение между очертаниями стенок луночки и тенью самого зуба
(рис. 18.25).18.3.5.	Вывих нижней челюстиРентгенография, КТ, МРТ: визуализируется смещение головки нижней
челюсти с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей. КТ и МРТ
позволяют визуализировать суставы с обеих сторон, оценить их симметрич¬
ность, выявитьжидкость в полости сустава. МРТ также позволяет визуализиро¬
вать разрывы связок (рис. 18.26).
452Глава 18. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений...а	6Рис, 18.24. Перелом ипйжней челюсти (стрелки):
а — рентгенограмма; 6 — компьютерная томограммаРис. 1S.25. Рентгенофамма нижней челюсти. Перелом тела нижней челюсти с перело-
мовывихом зуба
18.3. Лучевая семиотика повреждений костей лицевого скелета и зубов453Рис. 18.26. МР-томограммы при различных иьтвихах в височно-нижнечелюстном сус¬
таве. Смешение суставного отростка нііжней челюсти книзу (а); кзади (б); кнаружи {в)
кпереди (г) (стрелки)Контрольные вопросы1.	Какое лучевое исследование целесообразно выполнить при подозрении
на периодонтит?2.	Как называется рентгенологическое исследование протоков слюнных
желез, и как оно выполняется?3.	В чем состоит принципиальное отличие линейной томографии лицевого
скелета от ортопантомографии?4.	Каковы прямые и косвенные рентгенологические признаки переломов
костей лицевого скелета?5.	Опишите особенности переломов средней зоны лицевого скелета по
Лефору.
Глава 19РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ
И РАДИОНУКЛИДНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙПри проведении рентгенологических и радионуклидных диагностичес¬
ких исследований на пациента и персонал могут воздействовать вредные
факторы радиационной природы: рентгеновское, у- и р-игту^іение от внешних
и внутренних (при инкорпорации радионуклидов) источников. Соблюдение
требований радиационной безопасности является обязательным условием
проведения рентгенорадиологических исследований. Лля обеспечения радиа¬
ционной безопасности при диагностических лучевьіх исследованиях выпол¬
няются мероприятия радиационной защиты пациентов, персонала и населения,
входящие в систему радиационной безопасности.Системарадиационной безопасности при использовании источников иони¬
зирующих излучений — это совокупность научных подходов и практических
мероприятий, имеющих целью обеспечение достаточной защищенности
людей от техногенного радиационного воздействия, включая его ограничение
устаноаіенньїми пределами.Администрация учреждения отвечает за обеспечение безопасности исполь¬
зования подведомственных ей источников излучения при медицинских облу¬
чениях пациентов, производственных облучениях персонала и техногенных
облучениях населения. Неподконтрольные администрации облучения — от
природного фона, атомных испытаний, последствий Чернобьип>ской аварии и
др., — рассматриваются как внешние риски, аналогичные транспортным, эпи¬
демическим, бытовым и т. п. Поэтому их дозы не учитываются в радиационной
зашите пациентов, персонала и населения, а в случае необходимости рассмат¬
риваются отдельно соответствующими государственными органами.19.1. ИСХОДНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ
19.1.1.	Физические понятия
и дозиметрические величиныИонизирующие излучения (ИИ) — потоки квантов или частиц, вызывающие
ионизацию атомов и молекул вещества, разрывы химических связей и обра¬
зование активных свободных радикалов. Это ведет к прямому повреждению
биомолекул излучением и опосредованному — хим№іеским воздействием сво-
боднььх радикалов. Критические для организма молекулярные повреждения —
однонитевые и двунитевые разрывы ДНК.
19.1. Исходные предпосылки	455Электромагнитные (фотонные) излучения включакуг у- и рентгеновское излу¬
чения. Фотоны у-излучения вылетают из ядра атома при ядерных превращениях
(девозбуждении ядра) или при аннигиляции античастиц. Фотоны рентгеновско¬
го излучения вылетают из атома (а) при «торможении» ускоренных электронов
в кулоновском поле ядра мишени (тормозное излучение) и (б) при заполнении
места «выбитых» из нижних оболочек атома мишени электронов электронами
с верхних уровней (характеристическое излучение). Таким образом, у- и рентге¬
новское излучения имеют общую природу, характеризуются энергией фотонов
выше 100 эВ, но имеют разное происхождение.Корпускулярные излучения — потоки заряженных или нсйтральньпс частиц.
При радиоактивном распаде радионуклидов излучаются следующие частицы.а-частицы — ядра атомов гелия с массой 4 и зарядом +2, с энергией обыч¬
но 3x10 МэВ. В связи с большой массой скорость а-частицы относительно
невелика, поэтому они интєнсивііо взаимодействуют с электронами атомов,
и длина их пробега мала, в воздухе — 7—12 см, а в тканях она < 50 мкм (толщина
ороговевшего эпителия или нескольких KvICTOK).Р-частицы (е— или е+) — это электроны или аналогичные частицы с поло¬
жительным зарядом (позитроны). Поскольку при р-распаде энергия распада
распределяется еті^е с одной частицей — нейтрино, спектр электронов получа¬
ется сплошным — от нуля до некоторой іраничной энергии максимальной
для данного изотопа, от единиц кэВ (2,5 кэВ — ’^’^Re и 18,6 кэВ — тритий ^Н)
до более 10 МэВ (13,43 МэВ — '^В). Вследствие большой скорости проника¬
ющая способность р-частиц выше, чем у а-частиц, их пробег в воздухе —
до порядка 10 м, в тканях— 10мм. Античастицы позитрон и электрон при
столкновении аннигилир5тот (исчезают) с образованием двух у-квантов анни-
гилятщонкого излучения с энергией 0,511 МэВ каждый, которые разлетаются
в строго противоположных направлениях. Поэтому' позитрон-активные радио¬
нуклиды используются в ПЭТ.Радиоактивный распад— спонтанное изменение неустойчивого энерге¬
тического состояния ядер атомов элемента (радионуклида), часто с испуска¬
нием заряженных и нейтральных частиц (в том числе фотонов у-излучения)
и превращением в атомы другого элемента. Постоянная распада X для радио¬
нуклида — вероятность распада атома в единицу времени. Период полураспада,
Т — время, за которое число атомов радионуклида уменьшится в два раза. Часто
используется вместо постоянной распада X:Т= п2/Х = 0,693Д.Закон радиоактивного распада — спонтанное экспоненциальное уменьше¬
ние числа атомов радионук-тида (и его активности) во времени:где N^^ и N— исходное и текущее число атомов радионуклида; t— время;
X — постоянная распада; Т — период полураспада.Источники ионизирующего излучения, прііменяемьте в радиодиагностїпсе, под¬
разделяются ЯП радиоіо^юшднме, в которых излу^гение юзникает в результате радио¬
активного распада атомов радионукщцов, и генерирующие— электрофизические
456 Глава 19. Радиационная безопасность при проведении рентгенологических...устройства {рентгеновский аппарат, ускоритель и т.д.), в которых ускоря¬
ются потоки заряженных частиц. Радионуклидные источники подразделя¬
ются на закрытые и открытые. Закрытым называется источник излучения,
устройство которого исключает поступление радионуклидов в окружаю¬
щую среду при его использовании (например в установке для дистанци¬
онной радиотерапии). Открытым называют источник, при использовании
которого возможно поступление содержащихся в нем радионуклидов в
окружающую среду. Диагностические радиофармпрепараты относятся к
открытым источникам. С генерирующими источниками излучения не сле¬
дует смешивать радионуклндны[й генератор — систему, в основе которой
лежит родственная связь двух радионуклидов — долгоживущего материн¬
ского и короткоживущего дочернего. Распад первого из них постоянно
приводит к образованию второго, который и используется для приготовле¬
ния радиофармпрепарата в клинике. Количество радионуклида характери¬
зуется его активностью.Активность, А — число распадов радиоактивных ядер, происходящих в пре¬
парате за единицу времени; мера радиоактивности какого-либо количества
радионуклида, находящегося в данном энергетическом состоянии в данный
момент времени.где N — число атомов радионуклида; t — время. Единицей активности являет¬
ся беккерель (Бк), 1 Бк соответствует 1 распаду в секунду. Использовавшаяся
ранее внесистемная единица активности кюри (Ки) составляет 3,7x10^® Бк.
Активность пропорциональна количеству атомов и весовому количеству имею¬
щегося радионуклида. Активность радионуклида уменьшается со временем по
закону распада (вдвое за период полураспада):_ 0,693^^(f)=v’''=V '■ .где X — константа распада радионуклида; Т — период полураспада.Формула позволяет рассчитывать изменение активности со временем.Активность удельная, (объемная, поверхностная А^ — отношение актив¬
ности А к массе вещества т (объему У, площади поверхности 5):т	V	SЕдиница удельной активности— Бк/кг; объемной активности — Бк/м^,
поверхностной активности — Бк/м^. Синоним термина объемная активность —
концентрация активности.Плотность потока частиц (мощность флюенса), ф — число частиц, падающих
на единицу поверхности за единицу времени, ф = d0ldt. Единица плотности
потока — частица в секунду на квадратный метр (с~^ • м“2). Эта величина часто
применяется для нормирования корпускулярных излучений и для расчета
создаваемой ими мощности дозы.
19.1. Исходные предпосылки	457Уровень радиоактивного загрязнения рабочих поверхностей и кожи — число
или р-частиц, излучаемых за единицу времени с единицы поверхности, напри¬
мер: частДсм^- мин).Годовое поступление радионуклида ~ величина аюивности радионуклида,
поступившего в организм за год по различным путям (пищевому, ингаляцион¬
ному, парентеральному и т. п.).Мерой воздействия ионизирующего излучения на физические и биологичес¬
кие объекты является доза. В радиационной зашите слово доза входит в состав
терминов, обозначающих принципиально различные величины, и всегда требует
точного определения.Доза поглощенная D — кол№іество поглощенной энергии излучения на еди¬
ницу массы вещества, что выражается формулой:D = de/dm (Дж/кг),где de — энергия, переданная элементарному объему вещества; dm — масса
вепіества в этом объеме.Часть излучения, прошедшая сквозь тело наружу без взаимодействия
(и регистрируемая в диагностических исследованиях), не производит в нем
никаких эффектов. Радиационные эффекты обусловлены поглощением энер¬
гии в тканяге тела. Поглощенная доза— осиовополагаюш,ая дозиметрическая
величина. Ее единица — 1 джоуль на килофамм — имеет специальное наимено¬
вание грей (Гр). Часто употребляются дольные единицы сантигрей (сГр), мил¬
лигрей (мГр), микрогрей (мкГр), а также внесистемная единица поглощенной
дозы рад (100 эрг на грамм). 1 рад = 1 сантигрей (10“^ Гр). Понятие доза в рав¬
ной степени относится к внешнему и внутреннему облучению.Доза поглощенная в органе или ткани Dj.— средняя поглощенная доза в
органе. Рассчитывается путем усреднения поглощенных доз в точках ткани
(органа):D„dmS's,,Mr	4-где Mj — масса ткани или органа Г; — поглощенная доза в элементе массы
органа dm.Поглощенные дозы в органах могут быть измерены датчиками в физических
фантомах тела человека. Поглощенные дозы в органах также могут быть рас¬
считаны методом Монте-Карло применительно к облучению математического
фантома человека. Поглощенные дозы в органе от внутреннего облучения опре¬
деляются исходя из накопления и выведения (в том числе распада) радионук¬
лида, что требует проведения радиометрических измерений и расчетов с учетом
распада и выведения радионуклида и массы органов.Излучения различаются по их относительной биологической эффективности
(ОБЭ). Повышение биологической эффективности излучения проявляется сни¬
жением дозы, вызывающей заданный эффект, например ЛД5Д. Коэффициент
КоБэ равен отношению дозы стандартного излучения (у или рентгенов¬
ского) к дозе равного по эффекту оцениваемого излучения Д: К^^^ = Дст/Д-
Массивные нерепарируемые повреждения молекулы ДНК связаны с передава¬
емой в микроо&ьсме энергией, поэтому ОБЭ плотноионизирующих излучений
458 Глава 19. Радиационная безопасность при проведении рентгенологических...выше 1. ОБЭ сильно зависит от многих переменных (уровня доз, ткани, регис¬
трируемого эффекта), поэтому это понятие применяется в научных исследова¬
ниях, а не в нормировании облучения.Основные способы защиты от ионизирующих излучений известны со времен
открытия рентгеновских лучей, но остаются актуальными и широко применя¬
ются на практике, в том числе и в рентгснорадиологических отделениях:—	защита расстоянием: мощность дозы обратно пропорциональна квадрату
расстояния от источника. Для уменьшения дозы облучения каждую опе¬
рацию необходимо выполнять на максима.гьном удалении от источника
излучения;“ защита временем: доза пропорциональна времени облучения. Для умеііь-
шения дозы надо уменьшать время нахождения в поле излучения, сокра-
ш;ать время выполнения процедуры;—	зашита экранированием. Защитные экраны обеспечивают значительное
снижение доз от фотонных излучений и частиц. Необходимо не пренеб¬
регать обязательным использованием индивидуальных и коллективных
средств защиты.19.1.2.	Медицинские эффекты облучения человекаМедицинские эффеклы облучения подразделяют на две группы: детермини¬
рованные (пороговые) и стохастические (вероятностные) эффекты.Детерминированные эффекты обусловлены радиационным поражением
(обычно гибелью) массы клеток. Они характеризуются наличием дозового
порога, ниже которого эффект отсутствует, а выше — клиническая выражен¬
ность проявления зависит от дозы (детерминирована дозой, например, некро¬
зы кожи). Это объясняется тем, что число пораженных клеток возрастает с
дозой и, по достижении порога, превышает компенсаторный резерв ткаїїи.
К дефициту клеток присоединяются воспалительные и патофизиологические
реакций, ведущие к нарушению функции органа. Поэтому Международная
комиссия по радиационной защите (МКРЗ) предлагает называть такие эффек¬
ты тканевыми реакциями на облучение. Примеры детерминированных эффек¬
тов: первичная реакция, эритема, лучевая болезнь, бесплодие, катаракта,
общие и местные лучевые поражения (некрозы, фиброз органов), основные
эффекты радиотерапевтических облучений пациентов — контроль опухоли
и лучевые реакции и осложнения со стороны здоровых тканей. Врожденные
аномалии и дефекты развития при внутриутробном облучении также опреде¬
ляются повреждением и гибелью многих клеток и относятся к детерминиро¬
ванным эффектам.В зависимости от того, является ли облучение однократным или протяжен¬
ным (в течение ряда лет), определяют порог дозы или порог мощности дозы воз¬
никновения детерминированного эффекта (табл. 19.1). Порог не абсолютен
(индивидуально варьирует).Как видно из табл. 19.1, порог минимален для пороков развития п/юда при
облучении беременных (в период органогенеза плода), с чем связано введение
специальных ограничений ддя лиц этой категории. Пороговая доза для воз-
19.1. Исходные предпосылки459Таблица 19.1. Пороги некоторых детерминированных эффектов
фотонного облучения (по данным МКРЗ)Пороговая поглощенная доза, ГрОрган, ткань,
организмЭффекткратковременнаяэкспозиция(однократноеоблучение)длительнаяэкспозиция(многолетняя)ТестикулыВременная стерильность0,150,4Постоянная стерильность3,5-6,02,0ЯичникиСтерильность2,5-6,0>0,2ХрусталикОбнаружимое помутнение0,5-2,0>0,1Катаракта с ухудшением зрения5,0>0,15Костный мозгНарушение гемопоэза0,5>0,4Кожа1. Эритема (сухая десквамация)2—2. Влажная десквамаиия18—3.	Некроз кожи (эпидермальный
или глубокий)4.	Атрофия кожи с осложнениями25и телеангиоэктазиями10-121,0Все телоОстрая лучевая болезнь I
(легкой) степени тяжести1,0—ПлодПороки развития плода
при облучении в период
органогенеза,-0,3Пороки разви¬
тия плода при
облучении вв том числе — умственная~0Д (практи¬период орга¬отсталость ребенка в результате
облучения на 8—15-й неделе
беременностический порог)ногенеза.
Умственная
отсталость
ребенка в
результате
облучения на
8-15-й неделе
беременностиможного легкого поражения кожи (в том числе выпадения волос) составляет
около 2 Гр.При работе в штатном режиме пороговые эффекты у персонала практичес¬
ки не возникают, так как устаношіеннне пределы облучения значительно ниже
порогов их возникновения. Поэтому для нормртрования профессиональных
облучений используются оценки риска от стохастических эффектов.Стохастические (т. е. вероятностные) эффекты облучения обусловлены неле¬
тальным повреждением ДНК отдельных клеток. Поэтому они не имеют дозово-
го порога (возможны при любых малых дозах); с дозой прямо связана их частота;
выраженность эффекта от дозы не зависит (по принцип^'' «все или ничего»). Это
обусловлено квантовым характером взаимодействия излучения с биомолекулами:
460 Глава 19. Радиационная безопасность при проведении рентгенологических...даже один квант может случайным образом повредить молекулу ДНК клетки,
характер повреждения определяет вид эффекта. Измененная соматическая
клетка может положить начало клональному росту — опухолевому заболева¬
нию, неотличимому от нерадиационного. Измененная половая клетка может
вызвать наследственное заболевание. Поэтому отдаленные эффекты облучения
возникают на фоне, казалось бы, полного здоровья.Проявление лучевых неопластических заболеваний происходит на про¬
тяжении всей жизни после истечения латентного периода (составляющего от
единиц лет для лейкозов до десятков лет для солидных раков). Длительность
латентного периода обнаруживает обратртую зависимость от дозы. При дозах
однократного облучения менее 1 Гр (и вдвое больших дозах протяженного облу¬
чения) возможное сокращение продолжительности жизни людей практически
обусловлено смертностью от неопластических заболеваний (по терминологии
радиационной защ>тты — «раков»). Поэтому связь стохастических эффектов с
дозой занимает центральное место в опенке и регламентации радиационного
риска. Радиация относится к относительно слабым канцерогенам: так, лишь
700 из 12 000 раков, возникших у переживших атомные бомбардировки за
50 лет, можно объяснить воздействием радиации. Некоторые неоплазии (опу¬
холи предстательной железы, матки и шейки матки, лимфомы, хронический
лимфоидный лейкоз) практически не инициируются облучением.Риск наследственных эффектов оценивается по результатам экспериментов
на животных, так как выявить и доказать их наличие у потомков облученных
людей в первом и втором поколениях не удалось.Стохастические эффекты иногда не совсем точно называют «отда;генными
пос.педствиями» облучения; некоторые детермтіированньїе эффекты также
могут проявляться в отдаленном периоде.Облучение человека, как профессиональное, так и медицинское, часто быва¬
ет неравномерным и неоднородным по виду излучения. Поэтому для его харак¬
теристики в радиационной защите используют специальные величины дозы,
учитывающие биологический эффект.Линейная беспороговая гипотеза. Как показали эпидемиологические и экс¬
периментальные исследования, радиационный риск и возможный ущерб здо¬
ровью от малых доз излучения определяется лишь стохастическими эффекта¬
ми. Гипотеза о сохранении пропорциональной связи их частоты с дозой при
ее уменьшении получила название линейной беспороговой гипотезы (ЛБГ). ЛБГ
наилучшим образом соответствует всей массе накопленных научных данных об
облу»іениях людей и экспериментальных животных. ЛБГ лежит в основе оцен¬
ки радиационных рисков и норм радиационной безопасности. Из ЛБГ вытека¬
ет аддитивность (суммация) радиационных рисков при малых дозах облучения,
что лежит в основе понятий эквивалентной и эффективной доз облучения.19.1.3.	Дозы, учитывающие биологический эффектДля количественной характеристики облучения человека в радиационной
защите конвенционально введены дозиметрические величины, которые, в отли¬
чие от физических доз излучения, включают биологические параметры и допу¬
19.1. Исходиые предпосылки461щения. Они применимы исключительно к внешнему и внутреннему облучению
человека в малых дозах. К ним относятся эквивалентная и эффективная дозы
облу^іения.Эквивалентная доза облучения органа (ткани) Hj— поглощенная доза в
органе (ткани), умноженная на взвешивающий коэффициент для данного вида
излучения Wj^, учитывающий его относительную биологическую эффектив¬
ность в отношении стохастических эффектов облучения человека. Вычишгется
как сумма доз компонентов смешанного облучения органа, умноженных на
взвешивающие коэффициенты для соответствующих видов излучения:Нт =	Зв,Rгде Hj — эквивалентная доза в ткани 7; Dj ^ — поглощенная доза в органе
(ткани) вида Г, создаваемая излучением вида R — весовой множитель для
излученрія R, отражающий конвенционно принятые значения ОБЭ излуче¬
ния вида R. считают безразмерной величиной; можно принять размерность—	Зв/Гр. Единииа эквивалентной дозы — зиверт (Зв), размерность — Дж/кг.
Эквиватентная доза Щ позволяет учесть биологическую эффективность разных
излучений; она равна дозе «стандартного» у-излучения в органе, равноэффективного
по отдаленным эффектам. Взвешивающие коэффициенты для раз-точньгс видов
излучения узаконены в 103 Публикации МКРЗ (табл. 19.2). Для фотонных излуче¬
ний 1, поэтому эквивалентная доза, Зв, равна поглощенной дозе, Гр.Эквивалентная доза неприменима для оценки детерминированных эффек¬
тов (тяжести лучевых осложнений); в этих целях следует использовать погло¬
щенную дозу.Эффективная доза облучения человека Е — величина, введенная как инте-
гpaJ^ьнaя мера ущерба для здоровья человека от отдаленных эффектов в резуль¬
тате общих или местных облучений. Она учитывает вклад различных органов в
радиационный ущерб и равна дозе равномерного у-облучения человека, созда¬
ющего такой же риск, как и рассматриваемое обл^-чение. Эффективная доза —
это сумма эквивалентных; доз в органах человека, надо умноженные на взвеши¬
вающие на коэффициенты т^^^для соответствующик органов (тканей):Е =	Зв,тгде Е — эффективная доза облучения; Hj — эквивалентная доза в органе или
ткани Т; Wj.— весовой лшожитель д.'ія ткани Т. Единица Е-~ зиверт (Зв),Таблица 19.2. Взвешипагоище коэффициенты для видов излч'чения (МКРЗ, 2007)Вид излученияВзвешивающий коэффициентФотоны любых энергий1Электроны и мюоны любых энергий1Протоны и заряженные пионы2а-частицы, осколки деления, тяже¬
лые ионы20НейтроныОт 2 до 20 (дана непрерывная функция энер¬
гии нейтронов с максимумом около 1 МэВ)
462 Глава 19. Радиационная безопасность при проведении рентгенологических...Таблица 19.3. Взвешивающие коэффициенты Wy-для тканей и органов (МКРЗ 2007*)ОрганыВзвешивающийкоэффициентПоловые железы0,08Красный костный мозг0,12Толстый кишечник (ободочная, сигмовидная, прямая кишка)0,12Легкие0,12Желудок0Л2Молочные железы0,12Мочевой пузырь0,04Печень0,04Пишевод0,04Щитовидная железа0,04Кожа0,01Поверхность костей0,01Головной мозг0,01Слюнные железы0,01Остальные органьґ0,12*	Изменения по сравнению с НРБ-99 не отразились на рекомендациях по радиаци¬
онной защите,** Надпочечники, экстраторакальная часть органов дыхания, желчный пузырь,
сердце, почки, лимфатические ухчы, мышечная ткань, слизистая оболочка рта, под¬
желудочная железа, предстательная железа, тонкий кишечник, селезенка, вилочковая
железа и матка (всего 14, т. е. на один орган Wj, ~ 0,12/14).размерность — Дж/кг. Эффективная доза отличается от эквивалентной тем, что
относится к организму в целом, а не к органу. При определении взвешиваю¬
щих коэффициентов Wy, использованы эпидемиологические данные о частоте
радиогенных раков разных локализаций (табл. 19.3).Эффективная доза неприменима для оценки риска местных и общих лучевых
поражений. В этих целях надо пользоваться поглощенной дозой.Коммитментная (ожидаемая) доза — эффективная (в применении к орга¬
ну — эквивалентная) доза от инкорпорированных радионуклидов за все время
их нахождения в организме человека.Измерение и вычисление эффективной дозы. Эффективная доза в принципе
не поддается прямому измерению. Для вычисления эффективной дозы Е необ¬
ходимо знать распределение дозы в организме — эквивалентные дозы в раз¬
личных органах. Их определяют путем фантомных измерений и вычислений с
использованием физической или математической модели тела человека (фан¬
тома). В случае внутреннего облучения используются кинетические модели
перераспределения радионуклида в организме (фантоме) с учетом его распада
и выведения.
19.1. Исходные предпосылки	46319.1.4.	Операционные дозиметрические величиныЭффективная (как и эквивалентная) доза не может быть прямо измерена для
использования при кошроле облучения персонала и населения. С этой иелью
используются операционные величины, измеряемые дозиметром величины, поз¬
воляющие получить консервативную (верхнюю) оценку эффективной (эквива¬
лентной) дозы.При внутреннем облучении это оценки внутгреннего поступления радионук¬
лида в организм, пересчитываемые в (консервативные) оценки эффективной
дозы за жизнь при помощи дозовых коэффициентов (Зв/Бк).При внешнем облучении вводятся операционные дозы, которые измеряются
специальными дозиметрами в точке и для типовых вариантов облучения персо¬
нала и населения прямо дают (консервативную) оценку эффективной (эквива¬
лентной) дозы в Зв. Они различаются ддя контроля (1) поля излучений в поме¬
щениях и на рабочих местах и (2) — облучения тела человека.1.	Для контроля поля используется операционная величина:—	амбиентный эквивалент дозы или амбиентная доза — H*{d), Зв, — экви-
ва.іент дозы, которая создавалась бы данным полем излучения, в точке на
глубине мм от поверхности по диаметру шарового фантома (диаметром
30 см), если бы все фотоны поля падали на фантом параллельно этому
диаметру. Калибруются чаше в мкЗв (или в мкЗв/ч). Параметр d зависит
от цели контроля:а)	(10) характеризует эффективную дозу Е (мощность дозы Е") облу¬
чения человека. Дозиметры для измерения амбиентного дозового экви¬
валента Я*(10) размещаются на месте расположения человека, в возду¬
хе, имеют анизотропную чувствительность и тканеэквива-тентный экран
толщиной 10 мм со всех сторон;б)	/Р(3) и Я*'(0,07) определяются аналогично для точек на глубине 3
и 0,07 мм. Я*(3) характеризует создаваемую полем эквивалентную дозу в
хрусталике (на глубине 3 мм); Я*(0,07) — эквивалентную дозу в коже (на
глубине 0,07 мм) — МУ 2.6.1.2118-06.2.	Для контроля облучения человека используется величина:—	индивидуальный эквивалент дозы — эквивалент дозы в ткани на глу¬
бине d мм от поверхности тела человека. Дозиметры для измерения
размещаются на теле человека, в месте размещения индивидуального
дозиметра; также калибруются в Зв (или в мкЗв), измеряют величину
эквивалентной дозы в точке ткани на глубине d мм.а)	/^(10) — характеризует эквивалентную дозу на глубине 10 мм, дает
консервативную оценку эффективной дозы облучения всего человека;б)	Я^(3) и Яр(0,07) — определяются аналогично для точек на глубине
3 и 0,07 мм. Я^(3) характеризует создаваемую полем эквивалентную дозу в
хрусталике (на глубине 3 мм); Я^(0,07) — эквивалентную дозу в коже (на
глубине 0,07 мм) - МУ 2.6.L2118-06.Консервативные допущения, использованные при калибровке дозиметров
операционных доз, гарантируют непревышение нормативов при типовых облу-ЧЄ1ШЯХ.
464 Глава 19. Радиационная безопасность при проведении рентгенологических...19.2.	ПРИНЦИПЫ И НОРМЫ
РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ19.2.1.	Общие принципы радиационной безопасностиСистема радиационной безопасности (радиационной зашиты) основана на
следующих трех основных принципах радиационной зашиты.Принцип нормирования радиационного воздействия — непревьтшение уста¬
новленных пределов индивидуаіьнмх доз облучения человека от техногенных
источников. Предел доз устанавливается так, чтобы радиационные риски не
превышали ррїски, с которыми люди встречаются при обьпной работе и жизни
без дополнительного облучения (концепция приемлемого риска).Принцип обоснования: применение излучения разрешается в случае, если
польза от него для человека и общества превышает радиационный ущерб.Принцип оптимизации радиационной зашиты: поддержание индивидуальных
доз облучения и числа облучаемых лиц на наиболее низком уровне, достижимом с
учетом экономических и социальных факторов (принцип ALARA — as low as
reasonable achievable).Эти принципы относятся к радиационной защите человека от излучения
подконтрольных администрации источников. Поэтому устанавливаемые в
соответствии с принципом нормирования пределы дозы облучения персонала и
населения не включают дозы от природного фона и не связан^іьіх с учреждением
загрязнений среды. Нормирование не используется при медицинских облу¬
чениях пациентов, когда ограничение дозы установленным пределом может
нанести ущерб здоровью пациента из-за ухудшения качества диагностики или
терапии.Защита пациентов обеспечивается применением двух принципов: обоснова¬
ния и оптимизации.Принцип обоснования требует, чтобы польза от ожидаемой диагностичес¬
кой информации для пациента превосходила ожидаемый вред от получен¬
ной дозы облучения. Для врача обоснование лучевого исследования пациен¬
та сводится к проверке наличия медицинских показаний для исследования,
включая сравнение с информативностью альтернативных диагностических
методов (например, УЗИ). Исследование проводится только по направле¬
нию лечащего врача при наличии клинических показаний, когда нельзя
применить или недостаточно информативны альтернативные методы диа¬
гностики.Принцип оптимизации (максимума разности польза—вред) применительно к
диагностическим исследованиям пациента требует снижения дозы облучения
до минимального уровня, при котором технически еше обеспечивается получе¬
ние качественной диагностической информации.Поскольку доза облучения персонала обычно пропорциональна дозе паци¬
ента, те же мероприятия служат и оптимизации защиты персонала. Однако
для защиты персонала существуют и отдельные мероприятия (организация
работы, выбор места, применение средств защиты и др.), рассматриваемые
ниже.
19.2. Принципы и нормы радиационной безопасности	465Для заоопы персонала и лиц из населения одновременно применяются все
три принципа радиационной защиты. Применение принципа нормирования
обеспечивается введением дозовъгх пределов для разных категорий облучаемых
лиц (см. ниже). Принципы обоснования и оптимизации применяются в области
параметров воздействия ниже допустимых уровней, установленных нормирова¬
нием.Принципы обоснования и оптимизации применяются на всех уровнях органи¬
зации лучевой диагностики, начиная от решений о допустимости и целесооб¬
разности использования данного метода в медицине и для каких заболеваний,
организации и укомплектования отделения лучевой диагностики, при проек¬
тировании и строительстве установок, выборе методик и режима проведения
исследований, для предупреждения радиационных аварий, вплоть до текущей
эксплуатации установки и обоснования и оптимизации исследования данного
пациента. Последнее и осуществляется персоналом диагностического подраз¬
деления.Поскольку оптимргзация защиты основана на максимизации разности поль¬
за-вред, она требует повышения качества диагностики. Поэтому оптимизация
защиты тесно связана с контролем качества аппаратуры и результатов исследо¬
вания. Элементом оптимизации является и установление администрацией кон¬
трольных уровней облучения пациентов и персонала, отражающих достигнутые
технические возможноеги по снижению доз облучения при обеспечении инфор¬
мативности диагностики.19.2.2.	Нормы радиационной безопасностиНормы радиационной безопасности при техногенных облучениях людей
обоснованы путем сравнительного анализа бытовых, профессиональных и
радиационных рисков на основе концепции приемлемого риска, т. е. риска,
принятого в обычных профессиж и быту. При этом принят усредненный
коэффициент риска стохастических облучений ^0,05 Зв“', что приближенно
соответствует 5 % пожизненной вероятностР! рака на дозу 1 Зв (НРБ-99/2009).
Основными нормируемыми величинами являются пределы дозы облучения
человека за год, производными нормативами — допустимые уровни мощности
дозы (или плотности потока частиц) на рабочих местах и в помещениях.Пределы дозы (ПД) — установленные на государственном уровне величины
годовой эффективной или эквивалентной дозы техногенного облучения для
лиц данной категории, которая не должна превышаться в условиях нормальной
работы (табл. 19.4).Соблюдение предела дозы с запасом защищает от возникновения детерми¬
нированных эффектов облучения. В соответствии с линейной беспороговой
гипотезой, предел дозы не обозначает границы между безопасным и опасным
облучением, или резкого изменения радиационного риска, тем более границы,
при превышении которой наступает радиационное поражение. Его смысл — в
директивном ограничении облучения приемлемым на данном этапе уровнем
риска и в предотвращении неконтролируемого роста коллективной дозы тех¬
ногенного облучения населения. Таким образом, дозовый предел не является
466 Глава 19. Радиационная безопасность при проведении рентгенологических...Таблица 19.4. Основные пределы доз техногенного облучения (по НРБ-99/2009)Нормируемые величиныПределы доз, мЗвперсонал группы АнаселениеГодовая эффективная доза
внешнего и внутреннего
облучения, мЗв20 мЗв в год в сред-
ІГЄМ за любые 5 лет,
но не более 50 в год1 мЗв в год в среднем
за любые последова¬
тельные 5 лет, но
не более 5 в годГодовая эквивалентная доза, мЗв:—	на хрусталик глаза15015—	на кожу50050—	на кисти и стопы50050*	Допускается одновременное облучение до указанных пределов по всем нормируе¬
мым величинам.** Пределы доз для персонала группы Б равны 1/4 значений для персонала груп¬
пы А.*** Относится к дозе на глубине 300 мг/см^.**** Относится к среднему по площади в 1 см^ значению в базальном слое кожи тол¬
щиной 5 мг/см^ под покровш.тм слоем толщиной 5 мг/см^. На ладонях толщина покров¬
ного слоя 40 мг/см^. Указанным пределом допускается облучение всей кожи человека
при условии, что в пределах усредненного облучения любого 1 см^ шюшади кожи этот
предел не будет превыщен. предел дозы при облучении кожи лица обеспечивает непре-
вышение предела дозы на хрусталик от р-частиц.рекомендовашшум безопасным уровнем, а узаконенной верхней границей техно¬
генного облучения персонала и населения и соответствующего радиационного
риска и ущерба здоровью. В соответствии с принципом оптимизации, работа
по снижению дозы активно проводится ниже уровня установленного годово¬
го предела. Исследования в промышленности показали, что с учетом разброса
индивидуальных доз дозовые пределы у наиболее облучаемой части персонала
обычно соблюдаются в случае, если средняя доза облучения персонала на поря¬
док меньше установленного предела.В НРБ-2009 дополнительно установлены следующие пределы и ограничения
дозы для различных групп населения и видов и условий облучения (табл. 19.5).Планируемое повышенное облучение персонала группы А выше установ¬
ленных (см. табл. 19.4) пределов доз при ликвидации последствий аварии раз¬
решается органом Роспотребнадзора (в дозах до 100 мЗв — территориальным,
до 200 мЗв — федеральным).19.2.3.	Допустимые и контрольные уровни
и уровни вмешательстваДопустимые уровни (ДУ) радиационного воздействия (мощности дозы облу¬
чения, годового поступления нуклида в определенных соединении и пути пос¬
тупления; плотности потока частиц, объемной активности воздуха и т. п.) явля¬
ются производными от основных пределов доз персонала и н&сетштя. Допустимый
19.2. Принципы и нормы радиационной безопасности467Таблица 19.5, Дополнительные пределы дозы техногенного облучения, установленные
в России для различных ipyrni населения и видов облучения (НРБ-99/2009)Критерий назначения
дополнительного
лозового пределаХарактеристика дозового предела
техногенного облученияЗа 50 лет профессионапыюй работы
За 70 лет жизни лица из населенияЭффективная доза для персонала не
должна превышать 1000 мЗв
Эффективная доза для населения не
должна превышать 70 мЗвДля женщин в возрасте до 45 летМесячная эквивалентная доза на
поверхности нижней части живота не
должна превышать 1 мЗв, а поступление
радионуклидов в организм за год не
должно превышать 1/20 предела годо¬
вого поступления для персонала. В этих
условиях зквивалентгіаяг доза облучения
плода за 2 месяца нсвыявленной бере-
менности не превысит 1 мЗв	Для студентов и учащихся старше 16 лет, прохо-
дяших профессиональное обучение в подфазде-
лениях лучевой диагностики и терапииГодовые дозы не должны превьппать
значений, установленных для персо¬
нала группы Б (1/4 величины основ¬
ного предела)Для беременных и кормящих грудью жеюцинПредел дозы не устанавливается, так
как адмитгастрация переводит этих
лиц на работу, не связанную с источ¬
никами ионизирующего излучения на
весь соответствующий периодпри проведении обоснованных медицинс¬
ких рентгенорааиологргческих обследований
в связи с профессиональной деятельностью
или в рамках медико-юридических процедур,
а также рентгенорадиологических профилак¬
тических медицинских и научных исследований
практически здоровых лиц (последнее — при
пнсьмешіом информированном согласии
человека и с разрешения федерального орга-
на здравоохранения, ОСПОРБ-99)	Годовая эффективная доза не должна
превышать 1 мЗвПри планируемом повышенном облучении
персонала группы А (мужчин) выше уста¬
новленных пределов доз в случае необходи¬
мости спасения людей и (или) предотвраще-
ния их облучения	До ШО мЗв в год допускается органа¬
ми ГСЭН,До 200 мЗв в год допускается феде¬
ральными органами ГСЭНДля лиц, оказывающих помощь в поддержке
пациентов (тяжелобольных, детей и др.) при
вьшолнении рентгенорадиологических про¬
цедур (не из персонала)Доза не должна превышать 5 мЗв в годДля взрослых лиц, проживающих вместе с
пациентами, после введения им РФП или имп-
лашшдаи источников при брахитерапии;
для детей в тех же условиях и остальных
взрослых	Доза не должна превьппать 5 мЗв в годДоза не должна прсвьшлать 1 мЗв в год
468 Глава 19. Радиационная безопасность при проведении рентгенологических...уровень — это уровень воздействия, которое в течение года привело бы к достиже¬
нию дозовоео предела.Допустимый уровень монофакгорного воздействия ограничивает уровень
воздействия одного радионуклида, одного пути поступления или одного вида
внешнего облу^іения.при многофакторном воздействии (например, внешнего и внутреннего
облучения) допустимый уровень сочетанного воздействия определяется выпол¬
нением условияZ—SI.где А. — фактический уровень воздействия /-го фактора; ДУ. — допустимый
уровень воздействия /-ГО фактора. Выполнение этого условия гарантирует
непревышение годового предела эффективной дозы.Основой нормирования являются не уровни радиационного воздействия,
а дозы, так как они определяют ожидаемые биологические эффекты. В «Нормах
радиационной безопасности» ДУ трактуются как среднегодовые допустимые
уровни воздействия (т. е., в отличие от дозовых пределов, в ряде ситуаций
результат однократного измерения может превышать ДУ). Это обусловлено
тем, что при кратковременных воздействиях и при непревышении дозовых преде¬
лов безопасны даже высокие уровни воздействия.Допустимые уровни рассчитываются при консервативных допущениях
(непрерывное воздействие фактора, максимальные облучаемые объемы и т. п.)
и обьріно обеспечивают непревышение пределов дозы с запасом. Используются,
в частности, следующие допустимые уровни монофакторного воздействия:—	пределы годового поступления отдельных радионуїшидов с воздухом
для персонала, в зависимости от соединения, в состав которого входит
радионуклид;—	пределы годового поступления отдельных радионуклидов с воздухом и
пииі[ей для населения;—	допустимая среднегодовая мощность дозы излучения на рабочем месте;—	допустимая для персонала среднегодовая объемная активность отде¬
льных радионуклидов в воздухе;—	допустимые уровни радиоактивного загрязнения рабочих поверхностей,
кожи, спецодежды и средств индивидуальной защиты;—	допустимые плотности потока частиц.Эти допустимые уровни установлены в руководящих документах (нормах
радиационной безопасности, санитарных нормах и правилах, методических
указаниях и рекомендациях), действующих независимо от ведомственной при¬
надлежности учреждения.Контрольные уровни (КУ)— значения контролируемой величины (дозы,
М0ІЦН0СТИ дозы, плотности потока частиц, поступления активностт-і и др.),
устанавливаемые ниже ДУ а, в отличие от ДУ, не на государственном уровне, а
на уровнях ведомства и организации, отражая достигнутый на имеющемся парке
аппаратуры уровень безопасности. Используются для оперативного радиаци¬
онного контроля, с целью закрепления достигнутого уровня радиационной
безопасности и дальнейшего снижения облучения персонала и населения.
19.3. Обеспечение радиационной безопасности...	469Они могут применяться и при медицинских облучениях. Контрольные уровни
определяются в соответствии с условиями работы и согласовываются с органом
государственного санитарно-эпидемиологического надзора.Уровни вмешательства (УВ) — уровни рапдационного фактора, при превышении
которого следует проводить те или иные мероприятия (разным уровням соответству¬
ют мероприятия: от просто исследования ситуации, ее мониторинга до конкретных
мер защиты, вплоть до изменения деятельности или условий проживания людей).
УВ могут применяться в ситуациях существующего и аварийного облучения.19.3.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
В РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХСостав, размещение, комплектация, набор помещений, штат, должностные
обязанности и нафузка персонала планируемых рентгено- и радиологических
подразделений с учетом оптимизации радиационной защиты определяют¬
ся на основе отраслевых стандартов, строительных норм и правил, приказов
Минздрава, структуры и опьгга существующих организаций соответствующего
профиля, санитарных норм и правил, методических указаний по радиационной
безопасности, и рекомендаций фирмы, выпускающей оборудование.При проектировании и оснащении помещений с целью радиационной
зашиты персонала, пациентов и населения и недопущения загрязнения вне¬
шней среды предусматривается использование системы стационарных (обо¬
рудование, стены и перекрытия помещений) и динамических (вентиляция и
канализация) барьеров. Проектирование и строительство помещений подраз¬
делений рентгено- и радионуклидной диагностики, изготовление и сервисное
обслуживание рентгено- и радиодиагностической аппаратуры, технологичес¬
кого оборудования и средств радиационной защиты осуществляются только
организациями, имеющими специальное разрешение (лицензию) на осущест¬
вление указанной деятельности. Размещение радиационного объекта с учетом
категории его опасности согласуется с органами Роспотребнадзора. Как прави¬
ло, диагностические рентгено- и радиологические подразделения относятся к
объектам IV категории опасности (в случае аварии радиационное воздействие
ограничивается помещениями, где проводятся работы с источниками излу¬
чения). Санитарно-защитная зона для радиационных объектов П1 категории
ограничивается территорией объекта, для радиационных объектов IV катего¬
рии установления зон не предусмотрено. Размещение, отделка и оборудование
помещений, в которых производятся работы с радиофармпрепаратами, опре¬
деляются классом этих работ (в блоке радионуклидного обеспечения подраз¬
делений in vivo диагностики и ПЭТ — обычно II класс работ, в лабораториях
радиоиммунного анализа in vitro, реже и для in vivo диагностики, — Ш класс).На проектирование и организацию работы подразделений рентгено- и радио¬
нуклидной диагностики, прежде всего, распространяются требования общего¬
сударственных руководящих документов по радиационной безопасности, такие
как нормы радиационной безопасности, основные санитарные правила обес¬
печения радиационной безопасности.
470 Глава 19. Радиационная безопасность при проведении рентгенологических...При выполнении работ важнейшее значение имеет строгое соблюдение тех¬
нологии исследования, учитывающей требования радиационной безопасности
при выполнении каждой операции.При организации работы администрация медицинского учреждения обес¬
печивает;—	планирование и осуществление мероприятий по обеспечению радиаци¬
онной безопасности;—	учет и контроль источнтжов ионизирующих излучений, в том числе
радиоактивных отходов;—	производственный контроль, включая контроль качества, контроль
радиапионной обстановки на рабочих местах, в помещениях, на терри¬
тории;—	контроль и учет индивидуальных доз персонала и пациентов в рамках
единой государственной системы контроля и учета доз облучения;—	об>'чение, регулярную переподготовку и аттестацию руководителей и испол¬
нителей работ, специалистов, осущесгвляющ>їх производственный конт¬
роль, других лиц, постоянно или временно выполняющих работы с источ¬
никами излучения, ІЮ вопросам обеспечения радиационной безопасности;—	проведение предварительных (при поступлении на работу) и периоди¬
ческих медосмотров персонала;—	регулярное информирование персонала об уровнях ионизирующего
излучения на рабочих местах и величине полученных индивидуальных
доз облучения; информирование пациентов по их просьбе о дозах при
проведении процедур;—	своевременное информирование органов, осуществляющих государст¬
венное управление, надзор и контроль в области радиационной безопас¬
ности, об аварийных ситуациях и вьшолнение их заключений и предпи¬
саний;—	реализацию прав граждан в области обеспечения радиационной безопас¬
ности.К числу ocHOBfibix руководящих документов по радиационной безопасности
относятся: нормы радиационной безопасности НРБ-99/2009; основные сани¬
тарные правила обеспечения радиационной безопасности ОСПОРБ-99/2010,
а также санитарные правила, методические указания и рекомендации по радиа¬
ционной безопасности при выполнении отдельных видов лучевых исследований,
по дозиметрическому контролю радиационной обстановки, контролю и учету доз
облучения пациентов и персонала и по обращению с радиоактивными отходами.Действующие руководяпцте документы по обеспечению радиационной
безопасности при организации рентгено- и радиодиагностических подразделе¬
ний, а также при проведении соответствуюшдх диагностических исследований
можно найти и скачать в интернете с использованием обычных поисковиков,
в том числе на сайтах:http;//www.consultant.ru/, http://base.consultant.ru/cons/cgi/online, cgi?req=home,http://www.cons ultant.m/about/software/systems/medpharm/,http://www.garant.m/search/,http://www.rospotrebnadzor,ru/, http://www.niirg.ru/index.php.
19.4. Оценка доз облучения пациентов и персонала47119.4.	ОЦЕНКА ДОЗ ОБЛУЧЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛАРадиационный производственный контроль включает контроль ради¬
ационной обстановки на рабочих местах и в помещениях и индивидуаль¬
ный контроль облзліения пациентов и персонала. Контроль организует¬
ся лицом, ответственным за радиационную безопасность в учреждении.
Методики контроля изложены в приведенных выше руководящих доку¬
ментах, Считывание показаний индивидуальных дозиметров персонала
производится ежеквартально (по согласованию с Госсанэпиднадзором не
реже чем раз в полгода), для женщин до 45 лет — ежемесячно. Определение
доз облучения пациентов входит в обязанности лиц, проводящих исследо¬
вание.Характерные дозы облучения пациентов при рентгенодиагностических
исследованиях зависят от области исследования и используемого оборудова¬
ния (табл. 19.6).По современному законодательству, врач по просьбе больного обязан пре¬
доставить ему информацию о дозе и риске диагностического облучения. Эти
оценки приведены ниже для доз облучения как пациентов, так и персонала.Таблица 19.6. Характерные эффективные дозы облучения пациентов
при рентгенорадиодиагностических исследованиях, мЗвОбласть и внд исследованийСтарые аппаратыСовременныецифровыеаппаратыЕдиничные рентгенотраммы— легких, черепа, конечностей0 Д-0,250,02-0,06— позвоночника, живота, таза0,7-2,20,4-0,7Полные рентгенологические исследования— рентгеноскопия легких, желудка, кишечника /
то же с исп. УРИ2,6-0,4— холецистография, урография, дистография0,5-1,0— внутривенная пиелография
(почки, 6 снимков)2,5КТ грудной клетки, живота, коронарная аш иография5-13Радионуклидные исследования— мозга с препаратами ^^“Тс/^^06-7/1,5-2— легких, почек с препаратами ^™Тс1,5-5,5опухоли с препаратом12сердца с препаратами ^"’Тс/^'^'Т!10-15/17ПЭТ-КТ с (сумма доз от ПЭТ + КТ)~8 + 7 и более
472 Глава 19. Радиационная безопасность при проведении рентгенологических..Таблица 19.7. Характерные эффективные дозы облучения персоналапри медицштских облучениях, мЗв/год (по литературным источникам)Направление работыИспанияОЭСРНКДАРООНРентгенодиагностика0,640,91,4Радиотерапия0,610,651,38Ядерная медицина1,841,231,68Все ттаправлеттия0,751,11,3Характерные дозы облучения персонала приведены в табл. 19.7.В РФ средняя доза профоблучения рентгенологов составляет около 1 мЗв/год
(Иванов С. И., М3 РФ).Ионизирующие излучения невидимы и не ощущаются, поэтому люди не
сознают, что внутреннее и внешнее облучение от природных источников —
неотъемлемая часть повседневной жизни. Между тем, годовая доза облу¬
чения людей от естественного фона в мире лежит в пределах 1—ЮмЗв/год
(в США — 3, в России— 3,7 мЗв в год, 2004 г.). Таким образом, годовые дозы
от фона — того же порядка, что и дозы пациентов и годовые дозы персонала.
Продолжительность жизни в странах, отличающихся высоким фоном (Дании,
Ирландии, Норвегии, Швеции, Финляндии, Германии, Австрии и др.), не
уступает показателям стран с низким радиационным фоном. Сходные данные
получены для ряда контингентов людей, подвергающихся профессионально¬
му облучению в малых дозах. Это свидетельствует о том, что риски от малых
доз облучения находятся в ряду обычных бытовых рисков и могут компенси¬
роваться другими условиями жизни, в том числе выигрышем от применения,
в том числе диагностического, ионизирующих излучений. Облучение людей
от природного фона всем понятно и никого не пугает. Это навело специа¬
листов на мысль о возможности выражения доз диагностических облучений
в виде времени эквивалентного дополнительного обычного фонового облу¬
чения (ЭВФО), широко применяемом при информации пациентов в США
и Европе.Для информации пациентов и персонала о радиационном риске можно исполь¬
зовать следующие выражения и оценки.При £ до 3 мЗв риск характеризуется как минимальный, сравнивается с рис¬
ком от эквивалентного времени естественного фонового облучения (ЭВФО,
из расчета 1 мЗв ~ 100 дней фонового облучения, 3 мЗв ~ 1 году).При £ до 5 мЗв (ЭВФО 5 мЗв » 500 дней) риск характеризуется также как
минимальный, сравнивается с риском от эквивалентного времени естествен¬
ного фонового облучения (с интенсивностью около -0,01 мЗв в день). Могут
использоваться и другие сравнительные оценки.При Е, превышающих 5 »3в, риск, с учетом важности полученных диагнос¬
тических данных, характеризуется как приемлемый. Желательно рассмотреть
поглощенные дозы в отдельных органах.
19.4. Оценка доз облучения пациентов и персонала	473Обоснование необходимости исследования должно быть конкретно и
понятно.Таким образом, пациенту может быть предоставлена примерно следующая
информация о дозе.При дозах -1—5 мЗв: «Предлагаемое (проведенное) радионуклидное иссле¬
дование связано с воздействием на организм ионизирующего излучения в
результате сканирования (легких, головы и др.) в дозе ^-І^ЕмЗв. Это иссле¬
дование используется для принятия решений об оказании Вам медицинской
помощи. Хотя отдельные органы получили различные дозы, облучение орга¬
низма в целом эквивалентно облучению от естественного радиационного фона
за -180 дней. Оно связано с минимальным риском и необходимо для получения
желаемой диагностической информации».При дозах >5 мЗв сообщение о дозе аналогично по форме, изменяют¬
ся лишь величины дозы и эквивалентного времени фонового облучения.
«Предлагаемое (проведенное) радионуклидное исследование связано с воз¬
действием на организм ионизирующего излучения в результате сканирования
(печени, почек и др.) в дозе £-5,8 мЗв. Это исследование используется для
принятия решений об оказании Вам медицинской помощи. Хотя отдельные
органы получили различные дозы, облучение организма в целом эквивален¬
тно облучению от естественного радиационного фона за -580 дней. Оно свя¬
зано с приемлемым риском и необходимо для получения желаемой диагности¬
ческой информации».При дозах >10мЗв формулировка немного меняется. «Предлагаемое (про¬
веденное) радионуклрщное исследование связано с воздействием на организм
ионизирующего излучения в результате сканирования (опухоли, сердца и др.)
в дозе £~10мЗв. Это исследование используется для принятия решений об
оказании Вам медицинской помощи. Хотя отдельные органы получили раз¬
личные дозы, облучение организма в целом эквивалентно облучению от естес¬
твенного радиационного фона за -3 года. Оно связано с приемлемым разумным
риском и необходимо для получения важной диагностической информации».
Объяснение риска в виде эквивалентного времени фонового облучения можно
дополнить сравнением с риском от курения (для 10 мЗв соответствует пожиз¬
ненному риску от курения в течение 2 лет) и с другими приведенными выше
рисками.Эти наши рекомендации не имеют обязывающего характера; врач может
выбрать более подходящую форму предоставления информации о дозе.Для информирования работника также нужно предоставить ему информацию
о зарегистрированной индивидуальной дозе облучения по данным дозиметрии
(например, 0,5—6 мЗв), указать, что она взята с запасом (за счет консервативной
оценки по дозиметру индивидуального эквивалента). Она (обычно) соответ¬
ствует облучению от пррїродного фона в течение 2 мес—2 лет и часто меньше
дозы облучения пациента при исследовании опухоли или сердца. Обычно облу¬
чение в несколько раз ниже допустимого предела и не влечет за собой выявля¬
емых ухудшения здоровья или повышения вероятности появления отдаленных
эффектов.
474 Глава 19. Радиационная безопасность при проведении рентгенологических...Контрольные вопросы1.	Как называется величина, характеризуемая отношением поглощенной
энергии излучения к массе вещества?2.	Какая величина характеризует дозу стандартного рентгеновского облуче¬
ния при воздействии на орган различного вида излучений, вызывающих
отдаленные последствия?3.	Какая величина нормируется при регламентации профессиональных и
медицинских облучений?4.	Как учитывается риск облучения различных органов при определении
эффективной дозы облучения организма человека?5.	Чем отличаются детерминированные эффекты от стохастических эффек¬
тов облучения?6.	Назовите три основных способа защиты человека от воздействия ионизи¬
рующего излучения.7.	Назовите три гфинципа, на применении которых основана система ради¬
ационной защиты населения.8.	Какие два вида радиационного контроля вы знаете?
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРААбарбанель Б. Э. Рентгенологические наблюдения после радикальных опе¬
раций на легких. — М.: Медицкша, 1962. — 211 с,Абрамова Н. Н., Беличенко О, И. Магнитно-резонансная томография и
магнитно-резонансная ангиография в визуализации сосудистых структур //
Вестн. рентгенологии и радиологии. — 1997. — № 2. — С. 50-54.Абрамова Н. Н., Беличенко О. И., Джибладзе Д. Н. Сочетанное применение
магнитно-резонансной томографии головного мозга и магнитно-резонанс¬
ной ангиохрафии экстра- и интракраниальных артерий в обследовании боль¬
ных с артериальными гипертониями и атеросклерозом магистральных арте¬
рий головы // Магнитно-резонансная томография в медицинской практике:
тез. докл. конф. — М., 1995. — С. 23.Агаджанова Л. П., Андреев А. В., Белолапотко Е. А. и др. Ультразвуковая
допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / под ред. Ю. М. Никити¬
на, А. И. Труханова. — М.; Видар, 1998. — 431 с.Агександрова А. В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов
дыхания. — М.: Медицина, 1983. — 192 с.Ананьева Н. К, Трофимова Т. Н., Шарова Л. Е. Лучевая анатомрш челове¬
ка. - СПб.: ИД СПбМАПО, 2005. - 496 с.Арзуманова Н. В. Роль магнитно-резонансной томографии в комплексной
лучевой диагностике и оценке эффективности протонной терапии артерио-
венозных мальформапий головного мозга: автореф. дис.... канд. мед. наук, ~
СПб., 1996.- 18 с.Арцыбашева Н. В. Компьютерная томография в планировании эндоназаль¬
ных хирургических вмешательств при неопухолевых заболеваниях околоносо-
вых пазух: автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 2001. — С, 19.Астахова Л. С. Клиника и диагностика внутричерепных артериовенозных
мальформаций и аневризм у детей и подростков: автореф. дис.... канд. мед, на¬
ук. - СПб., 1995.- 17 с.Атаев А. Г. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений лицевого отде¬
ла головы // Сборник учебных пособий по актуальным вопросам лучевой диа¬
гностики и лучевой терагши. — СПб., 2004. — С. 245—253,Атлас секционной анатомии человека на примере КТ- и МРТ-срезов. Голо¬
ва и шея / Т. Б. Мёллер, Эмиль Райф; пер. с англ.; под общ. ред. Г. Е. Труфано-
ва. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 256 с.Ахадов Т. А., Панов В. О,, Айххофф У. Магнитно-резонансная томография
спинного мозга и позвоночника. — М.: Академия наук России, 2000. — 747 с.Баев А. А. Магнитно-резонансная томография головного мозга. Нормальная
анатомия. — М.: Медицина, 2000. — 128 с.
476	Рекомендуемая литератураБеленков Ю. В., Терновой С. К,, Беличенко О. И. Клиническое применение
магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением: опыт исполь¬
зования парамагнитного контрастного средства «Магневист». — М.: Видар,
1996.- 111 с.Беленков Ю. Н., Терновой С. К., Синицин В. Е. Магнитно-резонансная томо¬
графия сердца и сосудов. — М.; Видар, 1997. — 144 с.Беличенко О. И., Дадвани С. Л., Абрамова Н.Н., Терновой С. АГ. Магнитно-
резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний. —
М.: Видар, 1998. — 112 с.Богер М. М. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. — М.:
Медицина, 1990. — 237 с.Богер М. М,, Мордвов С. Л. Ультразвутсовая диагностика в гастроэнтероло¬
гии. — Новосибирск: Наука, 1988. — 159 с.Бровкина Л. Ф. Новообразования орбиты. — М.: Медицина, 1974.Брюханов А. В., Васильев Л. Ю. Магнитно-резонансная томография в остео¬
логии. — М.: Медицина, 2006. — 200 с.Бурков С L, Заводное В. Я., Разливахин Ю. А. Диагностические возмож¬
ности эндоскопической эхографии при заболеваниях пищевода и желудка //
Ультразвуковая диагностика. — 1996. — № 4. — С. 29-33.Васильский В. В. Возможности КТ в диагностике первичных опухолей орби¬
ты: автореф.... дис. канд. мед. наук. — М., 1987. — С. 28.Виленский Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. — 2-е изд.,
доп. — СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2002. — 397 с.Д-гасовБ. Эффективность диагностических исследований.— М.:
Медицина, 1998. — 253 с.Воробьева Л. П., Казюлин И. В., Мазаев И. В. Ультразвуковая диагностика
заболеваний сердечно-сосудистой системы. — М.: Медицина, 1991. — 174 с.Гайдар Б. В. Практическая нейрохирургия. — СПб.: Гиппократ, 2002.Гайдар Б. В., Парфенов В. Е., Свистов Д. В. Транскраниальная допплерогра¬
фия в нейрохирургии. — СПб., 2000. — 69 с.Гайдар Б. В., Рамешвили Т. Труфанов Г. Е, и др. Значение магнитно-резо¬
нансной томографии и ангиографии в диагностике артериовенозных маль-
формаций головного мозга // Актуальные проблемы военной нейрохирургии:
сб. научных работ. — СПб., 1996. — С. 72—76.Гайдар Б. В., Рамешвили Т. Е., Труфанов Г. Е., Парфенов В. Е. Лучевая диа¬
гностика опухолей головного и спинного мозга, — СПб.: ФОЛИАНТ, 2006. —
336 с.Галайдин П. А,, Замятин А. И., Иванов В. А. Основы магнитно-резонансной
томографии; учеб. пособие. — СПб.: СПбГИТМО (ТУ), 1998. — 24 с.Гельфенбейн М. С., Крылов В. В. Особенности инструментальной диа¬
гностики разорвавшихся сосудистых мальформаиий головного мозга //
Нейрохирургия. — 2000. — № 3. — С. 56—60,Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских
кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. Са¬
нитарные правила и нормативы СанПиН 2.6.1.1192-03. Утверждены Главным
государственным санитарным врачом РФ 14 февраля 2003 г.
Рекомендуемая литература	477Гончар А А. Дигитальная субтракционная ангиотрафия в диагностаке арте¬
риальных аневризм: автореф. дис.... канд. мед. наук. — Минск, 2002. — 19 с.Григорьев П. Я., Яковенко Э, П. Диагностика и лечение болезней органов
пищеварения. — М.: Медицина, 1996. — 515 с.Гюнтер X. Введение в курс спектроскопии ЯМР. — М.: Ми[р, 1984. — 129 с.Даренков Л. Ф., Игнашин Н. С, Ультразвуковые исследования в урологии. —
М.: Медицина, 1994. — 234 с.Демидов В. Н., Пытелъ Ю. А., Амосов А. В. Ультразвуковая диагностика в
уронефрологии. М.; Медицина, 1989. — 105 с.Дерганее А, И. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек и надпочеч¬
ников. — М.: Триада-Х, 2004. — 96 с.Джавад-заде М. Д. Поликистоз почек. — М.: Медицина, 1964. — 286 с.Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследо¬
вании: пер. с англ. / Р. А. Л. Биссет, А. Н. Хан. — М.: Мед. лит., 2007. — 456 с.Догра В., Рубенс Д Дж. Секреты ультразвуковой диагностики.— М.:
МЕД пресс-информ, 2005. — 455 с.Дьяченко В. Л. Рентгенодиагностика заболеваний внутренних органов; руко¬
водство для врачей и студ. — М.: Медгиз, 1956. — 335 с.Забродская Ю. М. Патологоанатомическая характеристика изменений в
сочленениях артерий основания головного мозга (к проб.пеме происхождения
аневризм): автореф. дис.... канд. мед. наук. — СПб., 1996. — 21 с.Зеликман М. И, Цифровые системы в медицинской рентгенодиагностике. —
М.: Медицина, 2007, — 208 с.Зубарев А. В., Гажонова В. Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология. —
М.: Фирмастром, 2002. — 248 с.Иваницкая М. А. Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов. — М.:
Медицина, 1970.Иваницкая М. Л., Савельев В. С. Рентгенологическрте исследования при врож¬
денных пороках сердца. — М.: Медицина, 1960. — 149 с.Иванов В. А., Суворов А. С., Полонский Ю. 3., Трофимова Т. Н. Методы лучевой
диагностики. Информационные технологии в клини^іеской практике. Магнит¬
но-резонансная томография: учеб, пособие. — СПб.: СПбМАПО, 2001, — 39 с.Игнашин Я. С., Демин А. И., Николаев С. И. Ультрасонография в диагностике
и лечении урологических заболеваний. — М.: Вид ар, 1997. — 119 с.Ионин Б. И., Ершов Б. А., Кольцов А. И. ЯМР-спектроскопия в органической
химии. — Л.: Хи.мия, 1983. — 272 с.Ии^енко Б. И. Клиническая рентгенодиагностика в урологии. — СПб.:
ЭЛБИ-СПб, 2010,- 180 с.Ищенко Б. И,, Бисенков Л. М., Тюрин И. Е. Лучевая диагностика для тора¬
кальных хирургов. — СПб.: ДЕАН, 2001. — 346 с.Ищенко Б. И., Перегудова Е. Л., Мостовая О. Т. и др. Ультразвуковое обследо¬
вание урологических больных. Методика и нормальная эхоанатомия. — СПб.:
ЭЛБИ-СПб, 2005.-82 с.Календер В. А. Компьютерная томография: Основы, техника, качество изоб¬
ражений и области клинического использования: пер. с англ. А. В. Кирюшина,
478	Рекомендуемая литератураА.	Е. Соловченко; под ред. В. Е. Синицына // Мир биологии и медицины. —
М.: Техносфера, 2006. — 344 с.Капустин С. В., Пиманов С. И. Ультразвуковое исследование мочевого пузы¬
ря, мочеточников и почек. — М.: Медицина, 2001. — 128 с.Кац Д. С, Мае К. Р., Троскин С. А. Секреты рентгенологии: пер. с англ. — М. —
СПб.: БИНОМ; Диаяект, 2003. - 704 с.Кишковский А. Н. Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтеро¬
логии. — М.: Медицина, 1984.Клиническая рентгенорадиология / под ред. Г. А. Зедгенидзе. — Т. 1, Рентге¬
нодиагностика органов грудной полости. — М.: Медицина, 1983. — 440 с.Клиническая рентгенорадиология / под ред. Г. А. Зедгенидзе. Т. 2. Рент¬
генодиагностика заболеваний органов шшеварения. — М.: Медицина, 1983. —
424 с.Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Озерова В. И., Пронин И. И. Нейрорентгено¬
логия детского возраста. — М.: Антидор, 2001. — 456 с.Коновалов А. П., Корниенко В. П., Пронин И. И. Магнитно-резонансная
томография в нейрохирургии. — М.: Видар, 1997. — 471 с.Корниенко В. М., Озерова В. И, Детская нейрорентгенология. — М.: Медицина,1993.	- 448 с.Краткий атлас по цифровой рентгенографии / под ред. А. Ю. Васильева. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, — 88 с.Кузина И. Р., Ахадов Т. А. Магнитно-резонансная томография травмы колен¬
ного сустава. — Новосибирск: Издатель, 2003. — 113 с.Кузнецов С. В, Возможности спиральной компьютерной томографии в рас¬
познавании заболеваний и повреждений ЛОР-органов: автореф. дис.... д-ра
мед, наук. “ ВМедАим. Кирова. — СПб., 1992. — С. 41.Кулаков В. И., Адамян Л. В., Муратов К. Д. Магнитно-резонансная томогра¬
фия в гинекологии. Атлас. — М.: АНТИДОР, 1999. — 192 с.Лебедев В. В., Быковников Л. Д. Руководство по неотложной нейрохирур¬
гии. — М.: Медицина, 1987. — 336 с.Линденбратен Л. Д., Королюк И. П. Медицинская радиология и рентге¬
нология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): учебник. — М.:
Медицина, 1993. •— 560 с.Линденбратен Л. Д., Королюк И. П. Медицинская радиология (основы луче¬
вой диагностики и лучевой терапии): учебник. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.:
Медицина, 2000. — 672 с.Лихтенштейн Е. А. Рентгенодиагностика злокачественных опухолей полос¬
ти носа, гайморовых пазух и носоглотки. — М.: Медицина, 1962.Лопатин А. С. Современные принципы диагностики и лечения хоанальных
полипов // Вестник отоларингологии. — 1997. — № 1. — С. 8—12.Лопаткин Н. А. Новые методы диагностики и лечения урологических забо¬
леваний. - М.: МОЛГМИ, 1989. - 183 с.Лопаткин Н. А., Люлько А. В. Аномалии мочеполовой системы. — Киев:
Здоров’я, 1987. — 415 с.Лучевая анатомия человека / под ред. Т. Н. Трофимовой. — СПб.:
СПбМАПО, 2005. - 496 с.
Рекомендуемая литература	479Лучевая диагностика (МРТ, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ) заболеваний пече¬
ни: Руководство для врачей / под ред. Г. Е. Труфанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007. - 264 с.Лучевая диагностика в гинекологии: руководство для врачей / под ред.
Г. Е. Труфанова, В. О. Панова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. — 592 с.Лучевая диагностика и лучевая терапия; учеб. пособие / под ред.
Г. Е. Труфанова. - СПб.: ВМедА, 2005. - 344 с.Лучевая диагностика: учеб. пособие. — Ч. 1 / под ред. В. Д. Завадовской. —
М.: Видар-М, 2009. — 374 с.Магнитно-резонансная спектроскопия: руководство для врачей / под
ред. Г. Е. Труфанова, Л. А. Тютина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. — 239 с.Магнитно-резонансная томография: руководство для врачей / под
ред. Г. Е. Труфанова и В. А. Фокина. — СПб.: ФОЛИАНТ, 2007. — 688 с.Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография
головного мозга в норме: учеб. пособие / В. М. Черемисин, Г. Е. Труфанов,В.	П. Зейдлиц, Д. В. Кандыба. — СПб.: ВМедА, 2002. — 19 с.Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник Европейского Форума
по магнитному резонансу / под ред. проф. П. А. Ринка. — 3-є изд., перераб. —
Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993. — 234 с.Мазаев П. Я., Костюченок Б. М., Гришкевич Л. М. Рентгенодиагностика три-
куспидального порока сердца. — М.: Медицина, 1971. — 264 с.Мазаев П. Н., Костюченок Б. М., Гришкевич А. М. Рентгенодиагностика соче¬
танных ревматических пороков сердца, — М.: Медицина, 1971. — 264 с.Малаховский В. В., Труфанов Г. Е., Рязанов В. В. Радиационная безопас¬
ность рентгенологических исследований. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. — 104 с.Малаховский В. Н., Труфанов Г. К, Рязанов В. В. Радиационная безопасность
при радионуклидных исследованиях: учебно-методическое пособие для вра¬
чей. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - 136 с.Мильков В. В. и др. Клиническое руководство по ультразвуковой диагности¬
ке. — Т. 1. — М.: Видар, 2003. — 336 с.Минько Б. Л., Пручанский В. С, Корытова Л. И. Комплексная лучевая диагнос¬
тика заболеваний поджелудочной железы. — СПб.: Гиппократ, 2001. — 135 с.Михайлов М. К., Тухбатуллин М. Г. Комплексная лучевая диагностика ново¬
образований желудка. — Казань: Фэн, 2001. — 120 с.Михайлов С. С. Анатомические основы томографии лица. — М., 1976.Насыров В, Л. Эстезионейробластома полости носа // Журнал ушных, носо¬
вых и горловых болезней. — 1986. — С. 8—12.Некрасова М. Н. Возможности спиральной компьютерной томографии в
диагностике воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Вестник. —
2005. - № 4. - С. 92.Неотложная лучевая диагностика механических повреждений: руководство
для врачей / под ред. В. М. Черемисина, Б, И. Ищенко. — СПб.: Гиппократ,
2003. - 448 с.Неронов Ю. Я., Гарайбех 3, Ядсрный магнитный резонанс в томографии
и спектральных исследованиях: учеб. пособие. — СПб.: СПбГИТМО (ТУ),2003.	- 104 с.
480	Рекомендуемая литератураНикитина Л. И. Применение компьютерной томофафии в диагностике
ранений заднего полюса глазного яблока // Сб. научных трудов НРФ. — СПб.,
2007. - С. 447.Нормы радиационной безопасности НРБ-99/2009. Санитарные правила
и нормативы СанПиН 2.6.1.2523-09. Утверждены постановлением Главного
государственного санитарного врача Российской Федерации от 07 июля
2009 г. № 47.Общее руководство по радиологии: Юбилейная книга NICER 1995u / под
ред. Н. Petterson; ин-т NICER, — Т. 1. Методики ЦНС. Мышечно-скелетная
система. Педиатрия. Молочная железа. — М.: Спас, 1996. — 668 с. — (Серия по
медицинской визуализации).Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопас¬
ности ОСПОРБ 99/2010. Санитарные правила и нормативы СП 2.6.1.2612-
10. Утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача
Российской Федерации от 26.04. 2010 г. № 40.Основы рентгснодиагностической техники / под ред. Н. Н. Блинова. ~ М.:
Медицина, 2002. — 392 с.Парфенов В, Е., Свистов Д. В. Интраонерационная допплерография при
создании экстраинтракраниального микрососудистого анастомоза // Нейро¬
хирургия. — 1998. — № 2. — С. 25-30.Плугина В. Д. Рентгенолокализация инородных тел с помощью цифровых
рентгеновских аппаратов // Сб. научных трудов НРФ. — СПб., 2007. — С. 446.Помельцов К. В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких. — М.:
Медицина, 1965. — 399 с.Портной Л. М. Современная лу^іевая диагностика в гастроэнтерологии и
гастроэнтероонкологии. — М.: Издательский дом Вид ар, 2001. — 224 с.Портной Л. М., Вятчанин О. В., Сташук Г. А. Новые взгляды на лучевую диа¬
гностику рака желудка: медикосемиотические и организационные аспекты, —
М.: Издательский дом Видар, 2004. — 278 с.Портной Л. М., Степанова Л. А. CR-система цифровой радиографии в прак¬
тическом здравоохранении. — М.: Академкнига, 2006. — 198 с.Практическая нейрохирургия: руководство для врачей / под ред. Б. В. Гай¬
дара. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 648 с.Приходько А. Г. Компьютерная томография в диагностике заболеваний око-
лоносовых пазух и носоглотки; методические рекомендации. — Краснодар,1992.-С. 21.Прокоп М., Галански Л/. Спиральная и многослойная компьютерная томо¬
графия — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — Т. 1. — 414 с. Т. 2.— 712 с.Прокоп Я. Спиральная и многослойная компьютерная томография. —
Т. 1. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.ПытельА. Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение. —
М.: Медицина, 1959.Пытель А. Я., Пытель Ю. Л. Рентгенодиагностика урологических заболева¬
ний. — М.: Медицина, 1966. — 480 с.
Рекомендуемая литература	481Пытель Ю. Л., Золотарев И. И. Ошибки и осложнения при рентгенологиче¬
ском исследовании почек и мочевых путей. — М.: Медицина, 1987. — 256 с.Рабкин И. X. Рентгеносемиотика легочной гипертензии. — М.: Медицина,
1967.-332 с.Рабухина Н. А, Спирально-компьютерная томография при заболеваниях
челюстно-лицевой области. ~- М.: МЕДпресс-информ, 2006.Рабухина Н А., Аржанцев А. П. Рентгенодиагностика в стоматологии. —
2-е изд. — М.; Мед. информ. агентство, 20003. — 451 с.Райн С., МакНиколас М., Юстейс С. Анатомия человека при лучевых иссле¬
дованиях: пер. с англ. / под ред. Г. Е. Труфанова. — М.: МЕДпресс-информ,2009.	- 328 с.Рентгеновская компьютерная томография: руководство для врачей / под
ред. Г. Е. Труфанова и С. Д. Рудя. — СПб.: ФОЛИАНТ, 2008. — 1200 с.Рентгенология; учеб. пособие / под ред. А. Ю. Васильева. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2007, — 128 с.Ринк и, Л. Магнитный резонанс в медицине. — М.: ГЭОТАР-Медиа,2003.	- 256 с.Розенштраух Л. С., Рождественская А. И. Доброкачественные опухоли лег¬
ких. — М.: Медицина, 1968. — 208 с.Рохлин Д. Г. Легочные сегменты в рентгенологическом изображении в норме
и патологии. — СПб.: Мединина, 1966. — 168 с.Руководство по цереброваскулярным заболеваниям / под ред. Д. О. Вибер-
са, В. Фейгина, Р. Д. Браун; пер. с англ. В. Л. Фейгина. — М.: БИНОМ, 1999. —
520 с.Саакян О, Л. Компьютерная томография в диагностике опухолей, поражаю¬
щих орбиту, околоносовые пазухи и распространяющихся в полости черепа //
Компьютерная томография в клинике: тезисы первого всесоюзного симпозиу¬
ма. - М., 1987. - С. 32-33.Сангаева Л, М, Лучевая диагностика комбинированных поражений глаз //
Сб. научных трудов НРФ. — 2007. — С, 453.Сацукевич В. Н. Диагностика распространенности злокачественных опухо¬
лей органов брюшной полости. — М.: Либерея, 2003. — 336 с.Сборник учебных пособий по актуальным вопросам лучевой диагно¬
стики и лучевой терапии / под ред. Г. Е. Труфанова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб,2004.	- 271 с.Сборник учебных пособий по нейрорентгенологии / под ред. г. Е. труфано¬
ва, Т. Е. Раьтешвили. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — 239 с.Силантьева И. К., Бердов Б. А, Шавладзе 3. Н., Доничкина Е, А. Оценка ста¬
дии рака желудка методом компьютерной томографии // Рос. онкол. журн. —
1996. ~№1,-С. 5-12.Синицын В. Е., ТерновойС. К. Лучевая диагностика и терапия. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2010. — 304 с.Соколов Ю. Н., Розенштраух Л. С. Бронхография. — М.: Медгиз, 1958. — 97 с.Сперанская Л. А. Компьютерно-томографическая диагностика новообра¬
зований глотки, челюстно-лицевой области и гортани, — СПб.: ЭЛБИ-СПб,2005.
482	Рекомендуемая литератураСтоляров Д. П. Применение современных лучевых методов в диагностике и
лечении юношеской ангаофибромы основания черепа // Вестник рентгеноло¬
гии и радиологии. — 2003. — N° І. — С. 26-31.Терновой С. К. Методы лучевой диагностики. — М.: Феникс, 2007. — 107 с.Терновой С. К., Араблинский А, В., Синицын В. Е. Современная лучевая диа¬
гностика заболеваний придаточных пазух носа. — М.: ММ А им. И. М. Сечено¬
ва, 2004.- 120 с.Тихонов К. Б. Как исследовать сердце. — Л.: Медицина, 1977. ~ 101 с.Тихонов К. Б. Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточ¬
ности. — Л.: Медицина, 1985. — 168 с.Тихонов К. Б. Функциональная рентгеноанатомия сердца. — М.: Медицина,
1990.-277 с.Ткачук В. Н., Волович Л. Л. Рентгенологическая диагностика туберкулеза
мочевой системы. — Киев: Здоров'я, 1979. — 160 с.Трофимова Т. Н. Лучевая анатомия человека. — СПб.: СПбМАПО, 2005.Трофимова Т. Н., Парижский 3. М., Суворов А. С., Казначеева А. О. Физико-
технические основы рентгенологии, компьютерной и магнитно-резонансной
томографии. Фотопроцесс и информационные технологии в лучевой диагнос¬
тике. - СПб.: СПбМАПО, 2007. - 192 с.Труфанов Г. Е. и др. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютер¬
ная томография в онкологии. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. — 124 с.Труфанов L Е. Магнитно-резонансная спектроскопия: руководство ддя врачей
/ под ред. Г. Е. Труфанова, Л. А. Тютина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. — 239 с.Труфанов Г. Е. МРТ- и КТ-анатомия головного мозга и позвоночника (атлас
изображений). — СПб.: ФОЛИАНТ, 2006. — 192 с.Труфанов Г. Е., Петров С. Б., Мшцето А. В. и др. Лучевая диагностика опухолей
почек, мочеточников и мочевого п^^зыря. — СПб.; ЭЛБИ-СПб, 2006. — 198 с.Труфанов Г. Е., Петров С. Б., Рязанов В. В. и др. Рентгенологический атлас
заболеваний и повреждений мочевых органов: руководство для врачей. — СПб.:
ЭЛБИ-СПб, 2007.- 336 с.Труфанов Г. Е., Рамешвили Т. Е. Лучевая диагностика опухолей головного
мозга (атлас КТ- и МРТ-изображений), — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. — 326 с.Труфанов Г. Е., Рамешвили Т Е. Лучевая диагностика травм головы и позво¬
ночника: руководство діія врачей. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. — 196 с.Труфанов Г. Е., Рамешвили Т. Е., Фокин В. А., Свистов Д, В. Лучевая диагнос¬
тика сосудистых мальформаций и артериальных аневризм головного мозга. —
СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 224 с.Труфанов L Е., Рудь С. Д., Багненко С. С. Л>’чевая диагностика заболеваний
поджелудочной железы (конспект лучевого диагноста). — СПб.: ЭЛБИ-СПб,2009.-288	с.Труфанов L Е., Рудь С. Д., Багненко С. С, Алексеев К. Н. Лучевая диагностика
заболеваний селезенки (конспект лучевого диагноста). — СПб.: ЭЛБИ-СПб,2010.-	160 с.Труфанов Т. Е., Рязанов В. В,, Дергунова Н. И, и др. Совмещенная позитрон¬
но-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ) в онкологии. — СПб.;
ЭЛБИ-СПб, 2005. - 124 с.
Рекомендуемая литература	483Труфанов Г. Е., Рязанов В. В., Ищенко Б. И., Мищенко А. В. Лучевая диагно¬
стика заболеваний почек, мочеточников и мочевого пузыря (Конспект лучево¬
го диагноста), — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. — 384 с.Труфанов Г. Е., Рязанов В. В., Лыткин М. В., Лыткина С. И, Лучевая диагно¬
стика опухолей желудка, — СПб.; ЭЛБИ-СПб, 2007. — 133 с.Труфанов Г. Е., Хубулава Г. Г., Перец В. И. и др. Лучевая диагностика тромбо¬
эмболии легочной артерии. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. — 176 с.Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной клетки. — СПб.:
ЭЛБИ-СПб., 2003. - 371 с.Ультразвуковая диагностика: руководство для врачей / под ред. Г. Е. Труфа-
нова, В. В. Рязанова. — СПб.: ФОЛИАНТ, 2009. — 800 с.Учебник по медицинской рентгенотехнике / сост.: П. л, Анбиндер и др. / под
ред. А. Я. Кацмана; предисл. М, И. Неменова. — М.: Медгиз, 1949. — 486 с.Фадеева Л. М. Основы метода магнитно-резонансной томографии. — М.:
Видар, 1997. С, 9-57.Фениш X. Карманный атлас анатомии человека на основе Международной
номенклатуры (при участии В. Даубера): пер. с англ. С. Л. Кабак, В. В. Руденок;
под ред. С. Д. Денисова. ~ 4-е изд., стереотип. — Минск: Интерпрессервис,
2002.-464 с.Хагкурузов С. Г. УЗИ в гинекологии. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. — 661 с.Хаші Б,, Лсбах П., Бейерсдорф Д. и др. Лучевая диагностика. Болезни моче¬
половой системы: пер. с англ. / под общ. ред. Л. М. Гумина. — М.: МЕДпресс-
информ, 2010. — 280 с.Хитрова А. И., Митьков В. В., Митькова М. Д. Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова. — М.: Видар, 2005. — 720 с.Холин Л. В. Анатомия головного мозга человека в магнитно-резонансном
изображенрш. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. — 80 с.Хаіин Л. В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях централь¬
ной нервной системы. — СПб.: Гиппократ, 1999. — 192 с.Холин А. В., Ананьева Н. И., Карпенко А. К., Кондрашов И. А. Лучевая диагнос¬
тика заболеваний головного мозга у детей. — СПб.: Омега, 1998. — 98 с.ХоферМ. Компьютерная томография. Базовое руководство. —М.: Медицинская
литература, 2008. — 224 с.Цифровыетехнологиивотделениилучевойдиагностики/іюдред. Г. Г. Кар-
мазановского, А. И. Левченко. — М.: ВИДАР-М, 2007. — 200 с.ЦыбЛ. Ф., Звягина И. В., Бродский А. Р., Фомин С. Д. Ультразвуковое и эндо¬
скопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта //
Вести, рентгенологии и радиологии. — 1993. — N° 6. — С. 25—29.Черемисин В. М. Магнитно-резонансная томография. — СПб.: ВМедА,1994.	- 25 с.Чухриенко Д. П., Люлько А. В., Лукич В. Л. Рентгенологическая диагностика
урологических заболеваний. — М.: Медицина, 1969. — 286 с.Шерлок т., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практшіес-
кое руководство, пер. с нем. / под ред. 3. Г. Апросиной, И. А. Мухина. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 1999. - 864 с.
484	Рекомендуемая литератураШиллер Н., Осипов М. Л. Клиническая эхокардиография. — М.: Мир,
1993.- 347 с.Aggarwal S. К., India D. J., Allison et al Общее руководство по радиологии. —
N1SER, 1995.-R 177-178.Anatomy and MRI of the joints / ed, by W. D. Middleton, T. L. Lawson. — N. Y.;
Raven Press, 1989. — 301 p.AnxionnatR., Bracard S., Picard L. etal. 3D angiography: Finst results in intracranial
aneurysms I I Riv. neuroradiol. — 1999. — Vol. 12, № 2, Suppl. 2. — P. 85-87.Biederman R. W. Cardiovascular MRI. — Philadelphia etc.: Lippincott Williams
and Wilkins, 2007. — 400 p.Clinical magnetic resonance imaging / ed. by R. R. Edelman, J. R. Hesselink,
M. B. Zlatkin. — Philadelphia etc.: W. B. Saunders Company, 1996. — 2196 p.Coleman R. E. Clinical PET in oncology 11 CHn, Positron. Imaging. — 1998. —
Vol. 1,№2.-Р. 15-30.Kinkel K. et al. Detection of hepatic metastases from cancer of the gastrointestinal
tract by using non invasive imaging methods (US, CT, MRI imaging, PET): a meta¬
analysis // Radiology. - 2002. - Vol. 224, № 6. - P. 748-756.Kumano S. Advancement of the imaging for hepatic malignancies // Gan To
Kagaku Ryoho. - 2007. - Vol. 34, № 9. - P. 1357-1360.Larson S. М., Erdi Y., Akhurst T. et al Tumor treatment response based on visual
and quantitative changes in global tumor glycolysis using PET-FDG imaging // Clin.
Positron. Imaging. — 1999. — Vol. 2, № 2. — P. 159-171.Mafee M. F., Valvassori G, E., Becker M. Imaging of the head and neck, 2rd
Edition. — Theme, 2005, — 866 p.Magnetic resonance imaging of the brain and spine / ed. by S. W, Atlas. — 3"^ed. —
Philadelphia etc.: Lippincott WiHiams and Wilkins, 2002. — 2040 p.Megibow A. Balthazar E. J. Louis St. Stomach j j Computed Tomography of the
Gastrointestinal Tract. — Mosby, 1986. — P. 99-174.Parker S. L. et al. Cancer statistics // CA Cancer. J. Clin. — 1997. — Vol. 47. —
P. 5-27.Pollack B. J.,ChakA.,SivakM. V, Endoscopic ultrasonography//Semin. Oncol. —
1986. - Vol. 23, № 3. - P. 336-346.Schlemper R. J., Riddel R. H., Kato К et al. The Vienna classifikacion of
gastrointestinal neoplasia // Gut. — 2000. — Vol. 47, — P. 251-255.Schnitzlein H. N., Murtagh F. R. Imaging anatomy of the head and spine. — 2"^
ed. — Baltimore-Munich: Urban and Schwarzenberg, 1990. — 471 p.Schoder H., Larson S. М., Yeung H, W. PET/CT in oncology: integration into
clinical management of lymphoma, melanoma, and gastrointestinal malignancies //
J. Nucl. Med. - 2004. - Vol. 45, Suppl. 1. - P. 72S-81S.Stokkel M. P. М., Draisma A., Pauwels E. K. J. Positron emission tomography with
2-F-18-fluoro-2-deoxy-D-glucose in oncology, part TUB //J. Cancer. Res. Clin. On
col. - 2001. - Vol. 127, № 2. - P. 278-285.TNM: классификация злокачественных опухолей. — 5-е изд. — М., 1997. —С.	49-72.
Рекомендуемая литература	485Townsend D. W., Beyer Т., Kinahan P., Meltzer С The SMART scanner; a combined
PET/CT tomograph for clinical oncology // Radiology. — 1998. — Vol. 209, № 31. —
P. 169-170.Tsukuma K, Oshimaa F., Naraharab K, Moriic T. Natural History of early gastric
cancer: a non-concurrent, long term, follow up study // Gut. — 2000. — Vol. 47. —
P. 618-621.Wahi R. L., Quint L. E., Oeslak R. D. et aL Anatometabolic tumor imaging: fusion
of FDG PET with CT and MRI to localize foci of increased activity // J, N. Med. —1993.	- Vol. 34, № 3. - P. 1190-1197.Watt J., Stewart J., Anderson D. et al. Laparoscopy, ultrasound and computer
tomography in cancer of the oesophagus and abdominal metastases // Brit. J. Surg. —
1989. - Vol. 76. - P. 1036-1039.Webb W. R., Brant W. E., Major N. Fundamentals of Body CT. — 3^*^ ed. — Elsevier,2006.-448 p.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬАктивность радионуклида 456
Анатомия органов опоры и движения
лучевая нормальтіая 119
Аніиография—	суперселективная 285—	сцинтиграфическая печени 289—	церебральная 360
Ангиокардиофафия 217
Лнгаонефросниитиграфия 325
Ангиопульюно1'рафия 47, 175
Аортография 47, 218
Лртериография 47Артрит ревматоидный—	сиинтиграфия 141
-УЗИ, МРТ141—	рентгеноэндоваскулярная 29—	ультразвуковая 29Доза облучения человека эффективная 461
	измерение и вычисление 462—	коммитментная (ожидаемая) 462—	поглощенная 457
Допплерография 55—	картирование трехмерное 57		 цветовое 56—	конвергентная цветовая 57—	потоковая спектральная 56—	транскраниальная 368—	трехмерная энергетическая 57—	энергетическая 57
Допштерэхокардиография 222
Дуктография 48Бронхография 44, 174
ВВеличины операционные
дозиметрические 463
Вентрикулография 360
Вещества контрастные 87
Вульнерография 48, 276Гайморография 44
Гамма-камера 100
Гамма-кванты 20
Гепатобилисцинтиграфия 289
Гепатосцинтифафиіх 289
Гипотеза линейная беспорогова^і 460
Гистеросальпингофафия 46
Гистограмма 27дДакриоцистография 44
Диагностика лучевая в акушерстве 354—	в анлрологии 340—	переломов степок глазницы 419Зонография 40
ИИзлучение а- 20, 97—	р- 20, 97, 464
-у- 20—	детектор 22—	инфракрасное («тепловое») 21—	ионизирующее 19—	источники 20—22—	лазерное 21—	неионизирующее 20—	тормозное рентгеновское 20—	характеристическое
рентгеновское 20Излучения иоігазирующие 454—	источники 455—	колебания резонансные 21—	корпускулярные 455—	радионуклидные 455—	электромагнитные (фотонные) 455
Изменения органов опоры и движениявозрастные 124
Изображение аналоговое 24
предметный указатель487—	радиологическое 22—	реконструкция 69, 110, 224—	рентгеновское 36—	Т1-взвешенное 84—	Т2-ВЗВЄШЄННОЄ 84—	цифровое 25
Ирригоскоиия 44Исследование улкіразвуковое, показания
к проведению 60—	сердца чрсспипіе водное 223ККардиография 47
Кистография 48
Коронарография 219
Кровоизлияния внутримозговые 377
КТ-артрография 76
КТ-колонография 75
КТ-коронарография 76
КТ-миелография 75
КТ-фистулография 75
КТ-холангиография 75
КТ-цистернофафия 75ЛЛимфография 47
Лучи—	вторичные (характеристические) 33—	первичтіьіе 32—	рентгеновские 31	дифракция и интерференция 32	ионизация вещества 32	поляризация 32	свойства 31	способность проникающая 31	флюоресценция (свечение) 32	фотохиліическос действие 32ММаммография 40Метод диагностики радионуклидный 119—	ультразвуковой 118	клиническое применение 58	физические основы 53—	— В-режим 54, 220
	М-режим 55, 222—	рентгенологический
(рентгенодиагностика) 117Методика жироподавления 90—	исследования томофафического
магнитно-резонансного 88	специальные 90	стандартные 90	компьютсрно-томофафичссідаго71	ультразвукового 54—	контрастного усиления
изображения 72Методы лучевой диагностики 19
МР-снектроскопия водородная ('Н)
и фосфорная (^*Р) 90
МР-холангиография, миелоірафия,
уроірафия 90
MPT-семиотика патологических изменений
органов опоры и движения общая 131—	кости 131—	мышцы 132—	сухожилия, связки, фиброзно¬
хрящевые структуры, мениски 131нНормы радиационной безопасности 465
ООбшая теневая картина фуди 171
Общие принципы радиационной
безопасности 464
Операционная доза 463
Органы опоры и движения: методы
лучевого исследования 117
Ортопантомография 40
Основные способы защиты от
ионизирующих излучений 458—	зашита временем 458—	зашита расстоянием 458—	защита экранированием 458
Относительная биологическаяэффективность излучения 457
Оценка доз облучения пациеігюв
и персонала 471ППневмоперитонеум диагностический 43
Пневмоторакс диагностический 43
Период полураспада 455
Плеврофафия 44, 176
Плотность потока частиц
(мощность ctuuoeHca) 456
Пневмоартрофафия 44
Пневмомедиастинография 43, 176
Пневмомиелофафия 43
Пневмопиелофафия 43
488Предметный указательПневморенография 43
Пневморетроперитонеум 43
Пневмоцистернография 360
Пневмоэнцефалография 44, 360
Позитивная мислография 47
Портография 285Поступление радионуклида годовое 457
Пределы дозы 465Препараты радиофармацевтические 28—	для ПЭТ 112—	диффундирующие 99—	долгоживущие 99—	короткоживущие 99—	недиффундирующие 99—	основные требования 99—	среднеживущие 99—	ультракороткоживущие 99
Принцип компьютерной томоірафии 66
Прямой пьезоэлектрический эффект 20
Пьезоэлемент 20Радиационная безопасность, 454—	защргга 454
Радиоактивный распад 455
Радиология интервенционная 285
Вентрикулография радионуклиднаяравновесная 229
Радионуклидные исследования 108—	динамические 101, 111—	показания к проведению 108—	статические 101, 111
Радионуклидный метод 152
Реакции на облучение тканевые 458
Регистрация гамма-квантов 110
Реноірафия радионуклидная 325
Релаксация спин-решетчатая 84—	спин-спиновая 84
Рентгеноанатомия глотки, пищеводажелудка и кишечника 10—	ЛОР-органов 426—	печени 280—	сердца и грудной аорты 207
Рентгеновская дуктография(галактография) 348—	маммография 347—	трубка 32
Рентгенография височной кости 358—	затылочной кости 358—	основания черепа 358—	с прямым увеличением
изображения 38—	черепа (краниография) 356Рентгеносемиотика патологических
изменений органов опоры и движения
общая 125—	изменения мягких тканей 128—	кости 125—	надкостница 128—	суставы 128
Рентгеноскопия 34—	пищевода, желудкаи двенадцатиперстной кишки 44Семиотика заболеваний глаза и глазницы
лучевая 423—	дакриоцистит 424—	опухоли глазницы сосудистые
(гемангиома, лимфангиома) 424	зрительных нервов 423	слезной железы 424	сосудистой оболочки глаза(меланобластома) 423—	офтальмопатия эндокринная 424
Семиотика заболеваний глотки и гортанилучевая 435—	аденоиды носоглотки 435—	ангиофиброма глотки юношеская 435—	рак глотки 435Семиотика заболеваний головного мозга
лучевая 368—	абсцессы головного мозга 378—	аневризмы артериальные 373—	артериовенозные мальформации 374—	заболевания демиелинизирующие 373—	инсульт ишемический
(инфаркт мозга) 376—	менингиты 378—	недостаточность
вертебробазилярная 376—	опухоли головного мозга 368—	паразитарные заболевания
(цистицеркоз, токсоплазмоз) 380—	эмпиемы 378—	энцефалрггы 378—	энцефалопатия
дисциркуляторная 375Семиотика заболеваний женских половых
органов лучевая 349—	заболевания молочной железы
воспалительные (мастит, абсцесс) 352—	миома матки 350—	рак молочных желез 352—	— эндометрия 350
	яичников 351
предметный указатель489—	сальпингоофорит 350—	удвоешіе матки 349—	эндометриоз351Семиотика заболеваний легких, плевры
и средостения лучевая 189—	абсцесс легких острый 189—	болезнь бронхоэктат№ческая 189—	гемо пневмоторакс 205—	гемоторакс 204—	заболевания легких диффузные
интерстициальные
диссеминированные 191—	метастазы злокачественных опухолей
в легких гематогенные 196—	новообразования средостения 202—	отек легких 193—	плеврит экссудативный 201—	пневмокониозы 191—	пневмония острая 189—	пневмосклероз ограниченный 191—	пневмоторакс 204—	— спонтанный 201—	разрыв легкого 206—	рак легкого периферический 196	центральный 195—	тромбоэмболия легочной артерии 192—	туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов 197	легких 197	диссеминированный 197	инфильтративный 198	кавернозный 199	очаговый 198	фиброзно-кавернозный 199	цирротический 199—	туберкулема 199—	ушиб легкого 205—	эмфизема легких 190
Семиотика заболеваний мочевых органовлучевая 327—	абсцесс почки 328—	гидронефроз 332—	дистопия почки 327—	киста почки солитарная 332—	болезнь мочекаменная 331—	нефроптоз 328—	опухоль мочевого пузыря 334	почки 332—	пиелонефрит хронический 328—	поликистоз 333—	туберкулез почки кавернозный 330—	удвоение почки 327Семиотика заболеваний мужских половых
органов лучевая 342—	варикоцеле рецидивирующее 343—	гиперплазия предстательной железы
доброкачественная 345—	крипторхизм 342—	опухоль яичка 346—	простатит острый 344~ перекрут семенного канатика
и яичка 343—	рак предстательной железы 346—	стриктура уретры 343—	простатит хронический 344—	дисфункция эректильная 346
Семиотика заболеваний мягких тканейлучевая 153—	абсцессы и флегмоны 153—	бурситы, тендовагиниты, тендиняты,
тендинозы 153—	опухоли доброкачественные 155	злокачественные 155Семиотика заболеваний носа
и околоносовых пазух лучевая 431—	мукоцеле околоносовых пазух 433—	опухоли и кисты одонтогенные 433—	синусит острый 431	хронический 432—	полипы полости носа 433—	рак околоносовых пазух, 434—	туберкулез, гранулематоз Вегенера 432
Семиотика заболеваний опорно¬
двигательной системы лучевая 134—	аденома гипофиза 152—	артриты острые инфекционные
гнойные 140—	гиперкортицизм 152—	гиперпаратиреоищизм 152—	дефект кортикальный фиброзный 147—	дисплазии костные 149	фиброзные 148	хрящевые 148	внутрикостные 148—	интоксикации экзогенные 152—	заболевания дегенеративно¬
дистрофические 149—	миеломная болезнь 143—	опухоли доброкачественные 144	вторичные злокачественные 144—	остеонекрозы асептические 150—	остеоартроз деформирующий 149—	остеосаркома 142—	остеомиелит осірьій гематогенный 134
490Предметный указатель—	панариций 137—	рахит 152—	ревматоидный артрит 141—	солитарная фиброзная киста 146—	туберкулез костей и суставов 139—	хондросаркомы, фибросаркомы,
фиброзные гистиоцитомы,
ретикулосаркомы 142Семиотика заболеваний печени и желчніїїх
путей лучевая 290—	абсцессы печени 292—	аденома 293—	болезнь желчнокаменная 294—	гемангиома печени 292—	гепатиты 290—	гепатоз печени жировой 292—	гепатоцеллюлярный рак 293—	кисты печени 292—	метастазы злокачественных
новообразований в печень 293—	холецистит острый 296	хроническийнекалькулезный 296—	цирроз печени 290Семиотика заболеваний пищевода, желудка
и кишечника лучевая 250—	агапглиоз (болезнь Гиршпрунга) 268—	аномалии формы положения и
подвижности двенадцатиперстной
кишки 266—	атония (гипотония) желудка 259—	болезнь Крона 271—	гастрит острый 259	хронический 260—	гипертония пищевода 252—	гипотония пищевода 252—	фыжи пищеводного отверстия
диафрагмы параэзофагеальные 255—	фыжи пищеводного отверстия
диафрагмы скользящие 255—	дивертикулез кишечника 252—	дивертикулы пищевода 268—	дискинезия и дистония кишечника 268—	долихосигма 267—	дуоденит 270—	кардиоспазм (ахалазия пищевода) 252—	кисты пищевода врожденные 250—	колит 272—	колит неспецифический язвенный
хронический 272—	короткий пищевод врожденный 250—	Меккелсв дивертакул подвздошной
кишки, 266—	нарушение желудочной секреции 259—	ожоги пищевода 253—	опухоли желудка злокачественные
экзофитные 264	эндофитные 264	неэпителиалт.ные 263—	опухоли кишечника экзофитные 275	эндофитные 272		доброкачественные 272—	опухоли пищевода внутрипросветные
доброкачественные 255	внутристеночныедоброкачественные 256—	подвижная слепая кишка 267—	полипы желудка 263—	рак пищевода 256—	расширение вен пищевода
варикозное 255—	смещения пищевода 251—	стеноз желудка 263	пищевода 250—	тонус желудка повышенный 259—	туберкулез кишечника 272—	формы рака желудка смешанные 265—	эзофагит 253—	энтерит 270—	язва желудка 260—	язвы луковицы двенадцатиперстной
кишки 270Семиотика заболеваний поджелудочной
железы лучевая 303—	опухоли поджелудочной железы 306—	панкреатит острый 303	хронический 304Семиотика заболеваний селезенки лучевая 307—	инфаркт селезенки 308—	спленомегалия 307Семиотика заболеваний сердца и грудной
аорты лучевая 230—	аневризмы грудной аорты 235—	инфаркт миокарда острый 230—	ишемическая болезнь сердца 230—	недостаточность аортального
клапана 233—	недостаточность митрального
клапана 232—	перикардит адгезивный
констрикгивный 235—	перикардит экссудативный 234
предметный указатель491—	стеноз митральный 231	устья аорты 233Семиотика заболеваний спинного мозга
лучевая 397—	абсцесс острый эпидуральный 401—	арахноидит 400—	гемангиомы позвонков 403—	грыжи межпозвоночных дисков 408—	заболевания демиелшшзирующие 399—	кисты интрамедуллярные 405—	мальформация спинного мозга
артериовенозная 403—	миелит поперечный 399—	опухоли интрамедуллярные 397	экстрамедуллярные 397—	остеомиелит 401—	остеохондроз 407—	спондилез деформирующий 409—	спондилит специфический
(туберкулезный) 401—	спондилоартроз деформирующий 409
Семиотика заболеваний уха лучевая 429—	мастоидит 429—	невринома вестибулокохлеарного
нерва 431—	острый средний отит 429—	отосклероз 430—	параганглиома (гломусная опухать) 431—	холестеатома истинная или
первичная (жемчужная опухоль) 430—	холестеатома ложная 430
Семиотика заболеваний че.та)сгао-лицевойобласти лучевая 442—	анкилоз, контрактура
височно-нижнечелюсгаого сустава 446—	артроз деформирующий, артрит
височно-нижнечелюстного сустава 446—	воспалительно-дистрофические
и идиопатические изменения в
пародонгге: гингивит 443—	зубы ретенированные, фрагменты
корней зубов 444—	кальцинаты, слюнные камни
на зубах 445—	кариес 442—	кисты и мягкотканные опухоли
челюстей 444—	кисты и опухоли слюнных желез 446—	метастазы и рак челюсти 444—	остеомиелит челюстей 443-- остит гранулирующий, остит
фиброзный, остит гранулематозный,
периостит челюсти, 442—	пародонтит и пародонтоз,
пародонтолиз 443—	плотные одонтогенные опухоли 445—	пороки развития слюнных желез,
сиалоаденит, болезнь
слюннокаменная, свищи протоков
слюнных желез 446—	пульпит, периодонтит 442—	флюороз, гипоплазия эмали
и дентина, эрозия коронок,
клиновидные дефекты шеек зубов 442Семиотика патологии беременности
лучевая 354—	беременность внематочная 354	неразвивающаяся(замершая) 354—	занос пузырный 355—	отслойка плаценты 355
Семиотика патологических измененийорганов опоры и движения общая
ультразв>тсовая 128—	мышцы 130—	надкостница 128—	синовиальные полости (суставов
синовиальных влагаїиш сухожилий,
околосуставных сумок) 130—	сухожилия и связки 129
Семиотика патологических измененийорганов опоры и движения при
радионуклидном исследовании общая 133—	кости 133Семиотика повреждений глаза и глазницы
лучевая 419—	инородные тела 420—	кровоизлияния внутриглазные 421—	отслойка сетчатки травматическая 422
Семиотика повреждений глотки, пищевода,желудка и кишечника лучевая 275—	непроходимость кишечная острая 278—	перфорация желудка и кишечника 277	пищевода 277Семиотика повреждений женских половых
органов лучевая 354—	перфорация матки 354
Семиотика повреждений костей лицевогоскелета и зубов лучевая 447—	вывих нижней челюсти 451
492Предметный указатель—	переломы и вывихи зубов 451
“ переломы костей верхней зонылицевого скелета 448	средней зоны лицевогоскелета 448	Лефор 1448	Лефор II450-	- Лефор III 450—	переломы нижней челюсти 451
Семиотика повреждений ЛОР-органовлучевая 435—	повреждение гортани 436—	повреждения и инородные тела
височных костей 435	пазух околоносовых 436Семиотика повреждений мочевых органов
лучевая 336—	гематома внутрипочечная 336	подкапсульная 336—	повреждения мочевого пузыря 337	мочеиспускатешлого каналЕа 339	мочеточников 337	почек 336—	размозжение почки 337
~ разрыв почки 337Семиотика повреждений мужских половьеї
органов лучевая 347—	травма мошонки и яичка придатка
яичка 347Семиотика повреждений
опорно-двигательной системы лучевая 156—	вывихи 162—	гематома внутримышечная 164—	переломы костей 156	патологические 162	перегрузочные 162—	разрывы мьшщ, фасций, сухожилий и
связок 166—	ушиб надкостницы 164
Семиотика повреждений печени и желчныхпутей лучевая 296—	повреждения печени закрытые 296	открытые 298	желчных протоковвнепеченочных 296	желчного пузыря при травмахживота 297
Семиотика повреждений поджелудочной
железы лучевая 308Семиотика повреждений позвоночника и
спинного мозга лучевая 410—	повреждения I и II шейных
позвонков 410	грудного и поясничногоотделов позвоночника 410	на уровне III-VII шейныхпозвонков 410	спинного мозга 413Семиотика повреждений селезенки
лучевая 308
CeNfflOTHKa повреждений сердца и грудной
аорты лучевая 236—	разрыв грудной аорты 238	стенок сердца наружных 238—	ушиб сердца 238Селшотика повреждений черепа и головного
мозга лучевая 380—	гематомы внутримозговые 387	субдуральные 386	эпидуральные 386—	кровоизлияния суб^шноипалыше 387—	переломы костей свода черепа 380	основания черепа 383—	сдавление головного мозга 386—	сотрясение головного мозга 385—	ушиб головного мозга 385
Сиалография 44Синдром заболеваний легких 172—	изменения корней легких 182	легочного рисунка 181—	круглой тени 179—	обширного затенения легочного
поля 178	просвещения легочного поля 180—	обширной очаговой диссеминации 180—	ограниченного затенения 178	просветления (кольцевиднаятень) 181—	очаги и ограниченные очаговые
диссеминации 180Синдромы рентгенологические болезней
глотки пищевода желудка
и кишечника 245—	дислокация 245—	дисфункция желудочно-кишечного
тракта 248—	диффузное расширение 245	сужение 247
предметный указатель493—	изменение рельефа слизистой
оболочки 245—	локальное расширение 247	сужение 247Синтезатор изображения 23
Спектр электромагнитных излучений 21
Спектроскопия протонная
магнитно-резонансная 365
Спленопортография возвратная 285
Спондилофафия 390
Спинтиграфия миокарда перфузмонная 228—	почек динамическая 323	статическая 326Стресс-эхокардиография 223Тепловидение 21
Томография головного мозга
функциональная 90—	когерентная оптическая 21—	компьютерная высокоразрешающая 76	динамическая 75, 185	методики специальные 74	количественная костнойткани 76	легких, 76	показания к проведению 76	полипозиционная 185	экспираторная 185—	магнитно-резонансная 81	динамическая 90	физические основы 82	диффузионная 90	кинематическая (в движешш) 91	перфузионная 91	показания к проведению 92	преимущества 92	противопоказания кпроведению 91—	позитронно-эмиссионная 110	физические основы 110	перфузионная 75—	показания к проведению 115Ультразвук 20Умножитель фотоэлектронный 18
Уретрография 46Уретеропиелография ретроградная 46
Уровень радиоактивного загрязнения
рабочих поверхностей и кожи 457Уровни вмешательства 469—	радиационного воздействия
допустимые 466	контрольные 468Урография экскреторная 46
Устройство сцинтилляционно-
детектирующее 100фФистулография 48, 176
Флебография 47
Флюорография 37Хаунсфидда единицы 18, 68—	шкала 362
Холангиография 45—	чрескожная чреспеченочная 300
Холангиопанкреатикографияретроградная 46
Холеграфия 283—	выделительная 45
Холецистография 456, 283ЦЦелиакография 284
Цистография 46Частицы а- 455—	Э- 455ЭЭквивалент дозы амбиентный 463—	индивидуальный 463
Эквивалентная доза облучения органа(ткани) 461
Электрорентгенофафия 38
Эмиссия позифона 110
Энтерофафия 44
Эффекты облучения человека
медицинсю^е 458—	детерминированные 458—	стохастические 459
Эхофафия 57
Эхоконтрастирование 57ЯЯдерно-магнитный резонанс 81
в учебнике «Лучевая диагностика», со¬
зданном на основе первого тома учебника
«Лучевая диагностика, лучевая терапия»
(2007) с учетом современных требований
Федерального государственного образо¬
вательного стандарта высшего професси¬
онального образования 3-го поколения по
специальности «Лечебное дело» изложены
основы лучевой диагностики повреждений
и заболеваний органов и систем челове¬
ка, характеристики всех методов лучевой
диагностики с описанием физических прин¬
ципов получения изображений. С совре¬
менных позиций рассматривается лучевая
анатомия органов и систем человека, а так¬
же особенности проведения исследований.Рассматриваются возможности лучевых
методов исследования в диагностике за¬
болеваний и повреждений различных ор¬
ганов и систем. Подробно описана лучевая
семиотика повреждений и наиболее часто
встречающихся заболеваний скелета, орга¬
нов груди, живота, таза, а также головного
и спинного мозга.В конце каждого раздела подробно из¬
ложены показания к применению того или
иного метода при обследовании различных
органов и систем.Добавлена глава по радиационной бе¬
зопасности при проведении рентгенологи¬
ческих и радионуклидных диагностических
исследований.Учебник предназначен студентам ме¬
дицинских вузов, изучающим дисциплины
«Пропедевтика внутренних болезней, лу¬
чевая диагностика» и «Общая хирургия,
лучевая диагностика». Учебник может быть
полезным в системе послевузовского про¬
фессионального образования врачей.>	Общие принципы и содержание
лучевой диагностики.
Организация лучевых
исследований>	Основы и клиническое
применение-	рентгенологического метода
диагностики-	ультразвукового метода
диагностики-	рентгеновской компьютерной
томографии-	магнитно-резонансной
томографии-	радионуклидного метода
диагностики>	Лучевая диагностика
заболеваний и повреждений-	органов опоры и движения-	легких и средостения-	сердца и грудной аорты-	глотки, пищевода, желудка
и кишечника-	паренхиматозных органов
пищеварительной системы-	мочевых органов-	половых органов-	черепа и головного мозга-	позвоночника и спинного-	органа зрения-	ЛОР-органов-	челюстно-лицевой области>	Основы и клиническое
применениеПропедевтика внутренних
болезней, лучевая диагностика
Общая хирургия,
лучевая диагностикаwww.geotar.ruwww.medknigaservis.ru