Дата публикации 11 октября 2018Обновлено 16 января 2023
Определение болезни. Причины заболевания
Острый пиелонефрит — это воспалительное заболевание почек бактериальной причины с преимущественным поражением лоханки, чашечек и межуточной ткани паренхимы почек. В Международной классификации болезней отказались от термина «острый пиелонефрит», заменив его на «острый интерстициальный нефрит».[3]
Краткое содержание статьи — в видео:
Пиелонефрит и гломерулонефрит: в чём разница
Пиелонефрит следует отличать от гломерулонефрита. Обе формы нефрита характеризуются воспалением паренхимы почек, но при пиелонефрите поражается межуточная ткань, а при гломерулонефрите — клубочки почек. Поэтому пиелонефрит называют «интерстициальным нефритом», от слова «интерстиций» — межуточная ткань, а гломерулонефрит можно назвать «клубочковым нефритом», от слова «гломерула» — почечный клубочек.[2]
Причины пиелонефрита
Причина пиелонефрита — бактериальная инфекция. Среди возбудителей заболевания лидирует кишечная палочка (Escherichia coli). Реже встречаются другие микробы, такие как протей, энтерококк, синегнойная палочка и стафилококк.[4]
Особую опасность представляют БЛРС+ бактериями. Аббревиатура «БЛРС» расшифровывается как «бета-лактамазы расширенного спектра действия». БЛРС — это группа бактериальных ферментов, которые позволяют бактериям игнорировать антибиотики. Благодаря БЛРС бактерии расщепляют и нейтрализуют несколько групп антибактериальных препаратов, включая пенициллины и цефалоспорины. Продуцировать подобные ферменты могут далеко не все микробы, довольно часто эта способность наблюдалась у кишечной палочки и клебсиеллы пневмонии. Современные микробиологические лаборатории всегда отмечают подобные микробы либо русской аббревиатурой БЛРС+, либо английским аналогом ESBL+. Согласно европейским данным, БЛРС, продуцируемые кишечной палочкой, встречаются в 10% случаев, а клебсиелла пневмонии продуцирует БЛРС в 20% случаев. Таким образом, проблема БЛРС+ бактерий имеет важное клиническое значение.[8]
Острый пиелонефрит может возникнуть в любом возрасте и у любого пола. Чаще всего заболевание возникает у женщин активного репродуктивного возраста, что объясняется особенностями строения женской мочеполовой системы. Однако нередко пиелонефрит выявляют у детей и половозрелых мужчин, поэтому возраст и пол заболевавшего не могут быть использованы в качестве дифференциального признака данного заболевания.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы острого пиелонефрита
Для острого пиелонефрита типично сочетание высокой температуры с болями в области воспалённой почки. Если почка располагается на своём месте, то боль беспокоит в проекции рёберно-позвоночного угла. При опущении почки боль возникает по фланкам живота. Пиелонефрит может затрагивать как одну почку, так и обе почки, соответственно боль может беспокоить как с одной стороны, так и с обеих сторон одновременно.
Выраженность боли может быть различной — от умеренной до интенсивной. Как правило, боль носит постоянный характер и не зависит от положения тела или движений. Иными словами, невозможно найти такое положение в кровати, когда боль будет беспокоить меньше или пройдет совсем. Также верно и то, что движения туловищем в виде сгибания, разгибания или поворотов не приводят к обострению болей.
В отдельных случаях боль носит приступообразный характер. Это характерно для пиелонефритов, которые возникают на фоне закупорки мочевых путей камнем. Если при классической почечной колике боль между приступами отступает совсем, то при сопутствующем пиелонефрите болевой синдром сохраняется и между приступами.
Общая симптоматика при пиелонефрите характеризуется повышение температуры. Как правило, температура достигает 38-40 градусов. Повышение температуры сопровождается ознобом. Также характерно максимальное повышение температуры в вечернее время с резким падением температуры в утренние часы. Кроме повышения температуры могут быть и другие проявления общего отравления организма в виде слабости, вялости, усталости и отсутствия аппетита.
Развитие острого пиелонефрита может сопровождаться изменения со стороны мочеиспускания, хотя это не является обязательным условием. Можно отметить появление мути в моче и неприятного запаха. Кроме того, воспалённая моча потенциально способна спровоцировать учащённое мочеиспускание. В целом мочевые симптомы выходят на первый план только в том случае, если острый пиелонефрит осложняет уже имеющееся воспаление мочевого пузыря.[1][4]
Патогенез острого пиелонефрита
Бактерия попадает в почку либо с кровью, либо с мочой. Кровяной занос бактериальной инфекции получил название «гематогенного» пути передачи. Иногда врачи говорят о нисходящем пути развития острого пиелонефрита. Например, тот же нелеченный бронхит может осложниться развитием пиелонефрита за счёт обильного поступления бактерий в кровь. Нужно понимать, что почки фильтруют кровь со всего организма, поэтому пиелонефрит может осложнить любой несвоевременно пролеченный гнойник, даже расположенный в ногах или руках.
Альтернативой кровяному пути попаданию бактерий является мочевой путь распространения микробов. В научной литературе такой путь передачи возбудителя именуется «уриногенным», от слова «урина» — моча. Раньше такой путь заражения называли «восходящим», так как инфекция фактически «карабкается» вверх из мочевого пузыря. Вот почему очень важно своевременно пролечивать воспаление мочевого пузыря в виде цистита, не дожидаясь распространения бактерий вверх в почку.
Уриногенный путь передачи особенно характерен для детей из-за широкого распространения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Так называют заброс мочи из мочевого пузыря обратно в почку. Несмотря на широкое распространение рефлюкса именно в детском возрасте, многие взрослые страдают аналогичным заболеванием. Особенно часто рефлюкс, то есть обратный заброс мочи, наблюдается при переполнении мочевого пузыря. Поэтому очень важно своевременно опорожнять мочевой пузырь.[8]
Классификация и стадии развития острого пиелонефрита
Традиционно острый пиелонефрит подразделяют на серозный и гнойный, хотя гнойный пиелонефрит является скорее осложнением острого пиелонефрита.
Существует несколько форм гнойного пиелонефрита:
- апостематозный пиелонефрит;
- абсцесс почки;
- карбункул почки;
- некротический папиллит;
- эмфизематозный пиелонефрит.
Если гнойников много, и они небольшие по размеру, то говорят об апостематозном пиелонефрите. В том случае, если гнойник большой и одиночный, то мы имеем дело с абсцессом почки.
Почечный абсцесс нужно дифференцировать с карбункулом почки. Карбункул — это часть почечной паренхимы, погибшая вследствие закупорки крупного почечного сосуда микробным эмболом. Рано или поздно погибшие от эмболии ткани подвергаются гнойному расплавлению, что приводит к абсцедированию карбункула.
Особой формой острого пиелонефрита является некротический папиллит — это грозное и смертельно опасное заболевание. К счастью, эта болезнь встречается настолько редко, что даже опытные урологи со стажем работы в несколько десятков лет могут вспомнить лишь несколько случаев данной формы острого пиелонефрита. При некротической папиллите происходит некроз, то есть омертвление и гибель почечного сосочка. Это сопровождается почечной недостаточностью и появлением крови в моче. Причина некротического папиллита сходна с причиной карбункула: закупорка почечного сосуда микробным эмболом. Только при папиллите страдает сосуд, питающий почечный сосочек.[4]
Также пиелонефрит можно подразделить на первичную и вторичную форму. Первичный острый пиелонефрит развивается в интактной почке, то есть без аномалий развития, камней и значимых нарушений оттока мочи. Вторичный острый пиелонефрит возникает на фоне заболеваний, которые нарушают пассаж мочи. Между вторичной формой острого пиелонефрита и первичным обострением хронического пиелонефрита очень тонкая грань, поэтому в МКБ-10 введён код № 12 «Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточнённый как острый или хронический».[3]
Осложнения острого пиелонефрита
Местные осложнения острого пиелонефрита включают апостематоз, абсцесс почки, эмфизематозный пиелонефрит, а также тромбоз почечных сосудов либо в виде карбункула почки, либо в виде некротизирующего папиллита.[10]
Эмфизематозный пиелонефрит является исключительно редким заболеванием и отличается от прочих гнойных осложнений пиелонефрита появлением пузырьков газа. Воздушные скопления могут быть в почечной паренхиме, полостной системе почек или даже в паранефральной клетчатке. К счастью, эмфизематозный пиелонефрит встречаются существенно реже других гнойных осложнений почки.[7]
Среди системных осложнений нужно отметить острую почечную недостаточность и синдром системной воспалительной реакции (сепсис). Именно поэтому часть пациентов нуждается в госпитализации в урологические стационары. В условиях стационара проводится регулярный контроль анализов и УЗИ для своевременного выявления осложнений острого пиелонефрита.[4]
Некоторые осложнения пиелонефрита в большей степени ассоциированы с хронической формой этого заболевания, но так как острый пиелонефрит может перейти в хронический, то нельзя не упомянуть о таком важном осложнении как мочекаменная болезнь. В некоторых ситуациях воспаление почечной паренхимы вызывают уреаза-продуцирующие микробы. Уреаза — это фермент, который позволяет бактериям расщеплять мочевину из мочи. После срабатывания фермента мочевина расщепляется до углекислоты и аммиака. Именно эти два компонента запускают сложный биохимический каскад, который приводит к образованию инфекционных камней: струвита и гидроксиапатита. К счастью, самый частый возбудитель пиелонефрита — кишечная палочка — не умеет производить уреазу, этой способностью обладают другие более редкие возбудители пиелонефрита — протей, клебсиелла и синегнойная палочка.
Важным осложнением острого пиелонефрита является хроническая форма этого заболевания. Именно поэтому очень важно диспансерное наблюдение после удачного излечения острого пиелонефрита. Словосочетание «диспансерное наблюдение» немного пугает своей бюрократической составляющей, но по сути это означает необходимость контролировать анализы мочи в течение минимум трёх месяцев после перенесённого острого пиелонефрита.
Диагностика острого пиелонефрита
Минимальный объём обследований:
- общий анализ мочи;
- посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам;
- клинический анализ крови;
- анализ крови на креатинин;
- УЗИ почек и мочевого пузыря.
Общий анализ мочи
Типичным для пиелонефрита является повышение уровня лейкоцитов и обнаружение бактерий. Могут быть и другие неспецифичные для данного заболевания изменения, включая повышенный уровень белка или положительный тест на нитриты. Обнаружение большого количества эритроцитов требует проведения дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью и гломерулонефритом.
Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
Этот анализ имеет смысл сдавать до назначения антибиотиков. Посев мочи позволяет выявить возбудитель пиелонефрита и определить наиболее эффективные антибактериальные препараты.
Клинический анализ крови
Неспецифическим признаком пиелонефрита является повышенный уровень лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Как правило, больной с острым пиелонефритом повторяет клинический анализ крови два или три раза во время лечения. Данный анализ позволяет оценить эффективность антибактериальной терапии и своевременно сигнализировать о развитии гнойных осложнений в воспаленной почке.
Анализ крови на креатинин
Этот анализ является обязательным для всех пациентов с пиелонефритом прежде всего потому, что в ряде случаев острый пиелонефрит может осложниться развитием острой почечной недостаточности. Кроме того, анализ крови на креатинин необходим для решения вопроса о рентгенологическом исследовании почек с применением контраста.
УЗИ почек и мочевого пузыря
Ультразвуковое исследование позволяет исключить обструктивный пиелонефрит, связанный с нарушением оттока мочи из почки. Кроме того, УЗИ почек необходимо для своевременного выявления апостематоза, абсцесса и карбункула в паренхиме почки. Все вышеперечисленные термины используются для описания осложнений острого пиелонефрита.
Важнейшим преимуществом ультразвукового исследования является возможность повторения этого исследования в динамике без нанесения какого-либо вреда или даже дискомфорта организму. Важно помнить, что нормальные результаты УЗИ не исключают наличие острого пиелонефрита.
Рентгеновское обследование почек: внутривенная урография или компьютерная томография почек с внутривенным контрастированием.
Рентгеновское обследование почек является самым точным и достоверным методом диагностики. Традиционный рентген в виде внутривенной урографии подразумевает обязательное внутривенное введение йодсодержащего контраста. Это не всегда возможно из-за сопутствующих причин: аллергия на йод, приём гормонов щитовидной железы и повышенный уровень креатинина в крови. По сути, в настоящее время внутривенная урография необходима только для установления степени нефроптоза при опущении почек.
Значительно более широко применяется КТ почек (компьютерная томография). КТ относится к рентгеновским методам исследования, однако его информативность значительно выше, чем у обычного рентгена. Вопрос о введении йодсодержащего внутривенного контраста решается лечащим урологом индивидуально с каждым пациентом.[2][4]
Лечение острого пиелонефрита
Стационарное лечение обычно требуется для беременных, детей, пожилых людей, пациентов с ослабленным иммунитетом, плохо контролируемым диабетом, после трансплантации почек и, конечно же, всех людей с обструкцией мочевых путей. Также желательно госпитализировать людей с острым пиелонефритом единственной существующей или единственно функционирующей почки. Здоровые, молодые, небеременные женщины, которые болеют неосложнённым пиелонефритом, могут лечиться амбулаторно.
Обычно острый пиелонефрит требует исключительно медикаментозного лечения. Показания к хирургическому лечению возникают крайне редко.
Основу лечения острого пиелонефрита составляют антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства. НПВС уменьшают болевой синдром, ослабляют симптомы интоксикации и помогают справиться с высокой температурой. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита требует отдельного разбора.
Первоначальный выбор антибиотика при остром пиелонефрите является эмпирическим. Через 4-7 дней антибактериальная терапия может быть скорректирована по результатам посева мочи. Эмпирический выбор антибиотика остаётся на усмотрение лечащего врача.
В национальных рекомендациях в качестве средства выбора при остром пиелонефрите указаны фторхинолоны второго и третьего поколения.[4] Тоже самое сказано и в рекомендациях Европейской ассоциации урологов: начиная с 2020 года, она рекомендует использовать фторхинолоны и цефалоспорины в качестве препаратов для эмпирической терапии, т. е. в случаях, когда не готов посев мочи. [11] Между тем, ещё в 2016 году FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) рекомендовала отказаться от использования данных антибиотиков из-за большого количества осложнений в отношении связок, суставов и периферических нервов.[6] Поэтому в качестве первой линии терапии рекомендуют использовать цефалоспорины третьего поколения.
Также Европейская ассоциация урологов не рекомендует назначать фосфомицин для приёма внутрь и нитрофурантоин при лечении пиелонефрита, так как у них нет накопительного эффекта [11].
Наиболее широко используемым цефалоспорином третьего поколения является цефтриаксон. Активно практикуется ступенчатая терапия с плавным переходом от внутривенно вводимого антибиотика к его пероральному аналогу. С внутривенного цефтриаксона можно перейти на пероральный цефиксим, который также относится к цефалоспоринам третьего поколения. Цефиксим больше известен под своими торговыми названиями: «Супракс», «Супракс солютаб» и «Панцеф».
Часто можно встретить комбинацию из двух антибиотиков для лечения острого пиелонефрита. Как правило, комбинируют цефалоспорины с фторхинолонами или аминогликозидами. Аминогликозиды в виде амикацина обладают явным нефротоксическим действием, поэтому их использование для эмпирической терапии оправдано только в тяжёлых случаях.
Если в посеве мочи обнаружили микроорганизмы, устойчивые к большинству антибиотиков, могут назначить альтернативные препараты в виде карбапенемов — антибиотики группы бета-лактамов.[11]
В целом выбор антибиотика — на усмотрение лечащего врача.[9]
Показания к оперативному лечению возникают при гнойной форме воспаления и остром вторичном пиелонефрите. При вторичном пиелонефрите главная цель хирургического вмешательства состоит в дренировании мочи. Это можно сделать как путём установки почечного стента, так и благодаря чрезкожной пункционной нефростомии.
Гнойная форма острого пиелонефрита требует ревизии и декапсуляции почки, вскрытия гнойных очагов или даже нефрэктомии при гнойном разрушении большей части почки.[4]
Прогноз. Профилактика
Прогноз при пиелонефрите благоприятный. Большинство острых пиелонефритов успешно лечатся амбулаторно, и лишь небольшая доля случаев требует госпитализации. Тем не менее сохраняется определённый процент летальный исходов. Причиной неблагоприятного течения заболевания являются возраст старше 65 лет, присоединение острой почечной недостаточности, несвоевременно выявленные гнойные осложнения, требующие хирургического вмешательства либо приводящие к уросеспису, и тяжёлые сопутствующие заболевания наподобие декомпенсированного сахарного диабета.[5]
Составление плана индивидуальной профилактики начинается с изучения истории конкретного заболевания. В частности, необходимо ответить на вопрос, каким образом бактерии попали в почку: с кровью или с мочой? При гематогенном пути заражения необходимо санировать имеющиеся в организме очаги хронической инфекции, исключить переохлаждение и проводить профилактику сезонных простудных заболеваний. При уриногенном пути заражения необходимо заняться профилактикой воспалительных заболеваний мочевого пузыря.
В случае вторичной формы острого пиелонефрита целесообразно восстановить нормальный отток мочи из поражённой почки.
Вне зависимости от пути попадания микробов в почку всем пациентам рекомендуется потреблять достаточное количество жидкости и разнообразные урологические сборы растительного происхождения.[4]
Пиелонефрит
Пиелонефрит – это неспецифическое инфекционное заболевание почек, вызываемое различными бактериями. Острая форма заболевания проявляется повышением температуры, симптомами интоксикации и болями в поясничной области. Хронический пиелонефрит может протекать бессимптомно или сопровождаться слабостью, нарушением аппетита, учащением мочеиспускания и неинтенсивными болями в пояснице. Диагноз выставляется на основании результатов лабораторных анализов (общий и биохимический анализы мочи, бакпосев), урографии и УЗИ почек. Лечение — антибактериальная терапия, иммуностимуляторы.
Общие сведения
Пиелонефрит – широко распространенная патология. Пациенты, страдающие острым и хроническим пиелонефритом, составляют около 2/3 всех урологических больных. Болезнь может протекать в острой или хронической форме, поражать одну или обе почки. Диагностику и лечение осуществляет специалист в сфере клинической урологии и нефрологии. В случае отсутствия своевременной терапии пиелонефрит может привести к таким тяжелым осложнениям как почечная недостаточность, карбункулу или абсцессу почки, сепсису и бактериальному шоку.
Пиелонефрит
Причины пиелонефрита
Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Чаще пиелонефрит развивается:
- У детей в возрасте до 7 лет (вероятность появления пиелонефрита возрастает из-за особенностей анатомического развития.
- У молодых женщин в возрасте 18-30 лет (возникновение пиелонефрита связано с началом половой жизни, беременностью и родами).
- У пожилых мужчин (при обструкции мочевыводящих путей вследствие развития аденомы предстательной железы).
Любые органические или функциональные причины, препятствующие нормальному оттоку мочи, увеличивают вероятность развития патологии. Нередко пиелонефрит появляется у больных мочекаменной болезнью. К неблагоприятным факторам, способствующим возникновению пиелонефрита, относится сахарный диабет, иммунные нарушения, хронические воспалительные болезни и частые переохлаждения. В ряде случаев (обычно у женщин) пиелонефрит развивается после перенесенного острого цистита.
Бессимптомное течение нередко является причиной несвоевременной диагностики хронического пиелонефрита. Больные начинают получать лечение, когда функция почек уже нарушена. Поскольку патология очень часто возникает у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, таким больным необходимо специальная терапия даже при отсутствии симптоматики пиелонефрита.
Симптомы пиелонефрита
Острый пиелонефрит
Для острого процесса характерно внезапное начало с резким повышением температуры до 39-40°С. Гипертермия сопровождается обильным потоотделением, потерей аппетита, выраженной слабостью, головной болью, иногда – тошнотой и рвотой. Тупые боли в поясничной области различной интенсивности, чаще односторонние, появляются одновременно с повышением температуры. Физикальное обследование выявляет болезненность при поколачивании в области поясницы (положительный симптом Пастернацкого).
Неосложненная форма острого пиелонефрита не вызывает нарушений мочеиспускания. Моча становится мутной или приобретает красноватый оттенок. При лабораторном исследовании мочи выявляется бактериурия, незначительная протеинурия и микрогематурия. Для общего анализа крови характерен лейкоцитоз и повышение СОЭ. Примерно в 30% случаев в биохимическом анализе крови отмечается повышение азотистых шлаков.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит нередко становится исходом недолеченной острой формы. Возможно развитие первичного хронического процесса. Иногда патология обнаруживается случайно при исследовании мочи. Больные предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, головные боли и учащенное мочеиспускание. Некоторых пациентов беспокоят тупые ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в холодную сырую погоду. Симптомы, свидетельствующие об обострении, совпадают с клинической картиной острого процесса.
Осложнения
Двухсторонний острый пиелонефрит может стать причиной острой почечной недостаточности. К числу наиболее грозных осложнений следует отнести сепсис и бактериальный шок. В некоторых случаях острая форма заболевания осложняется паранефритом. Возможно развитие апостеноматозного пиелонефрита (формирование множественных мелких гнойничков на поверхности почки и в ее корковом веществе), карбункула почки (нередко возникает вследствие слияния гнойничков, характеризуется наличием гнойно-воспалительного, некротического и ишемического процессов) абсцесса почки (расплавление почечной паренхимы) и некроза почечных сосочков.
Если лечение не проводится, наступает терминальная стадия гнойно-деструктивного острого процесса. Развивается пионефроз, при котором почка полностью подвергается гнойному расплавлению и представляет собой очаг, состоящий из полостей, заполненных мочой, гноем и продуктами тканевого распада. При прогрессировании хронического двухстороннего пиелонефрита функция почек постепенно нарушается, что приводит к снижению удельного веса мочи, артериальной гипертензии и развитию хронической почечной недостаточности.
Диагностика
Постановка диагноза обычно не представляет затруднений для врача-уролога из-за наличия ярко выраженных клинических симптомов. В анамнезе часто отмечается наличие хронических заболеваний или недавно перенесенные острые гнойные процессы. Клиническую картину формирует характерное сочетание выраженной гипертермии с болью в пояснице (чаще односторонней), болезненными мочеиспусканиями и изменениями мочи. Моча мутная или с красноватым оттенком, имеет выраженный зловонный запах. В рамках диагностических мероприятий выполняются:
- Лабораторные исследования. Лабораторным подтверждением диагноза служит обнаружение в моче бактерий и небольших количеств белка. Для определения возбудителя проводят бакпосев мочи. О наличии острого воспаления свидетельствует лейкоцитоз и увеличение СОЭ в общем анализе крови. При помощи специальных тест-наборов проводится идентификация вызвавшей воспаление микрофлоры. Концентрационную способность почек оценивают при помощи пробы Зимницкого.
- Лучевая диагностика. В ходе обзорной урографии выявляется увеличение объема одной почки. Экскреторная урография свидетельствует о резком ограничении подвижности почки при проведении ортопробы. При апостематозном пиелонефрите отмечается снижение выделительной функции на стороне поражения (тень мочевыводящих путей появляется с запозданием или отсутствует). При карбункуле или абсцессе на экскреторной урограмме определяется выбухание контура почки, сдавление и деформация чашечек и лоханки. Диагностику структурных изменений почечной ткани при пиелонефрите проводят при помощи УЗИ почек. Для исключения мочекаменной болезни и анатомических аномалий выполняют КТ почек.
КТ ОБП и забрюшинного пространства. Эмфизематозный пиелонефрит, включения газа в чашечках.
Лечение пиелонефрита
Лечение острого пиелонефрита
Неосложненный острый процесс лечится консервативно в условиях стационара. Проводится антибактериальная терапия. Медикаменты подбираются с учетом чувствительности обнаруженных в моче бактерий. Для того, чтобы максимально быстро ликвидировать воспалительные явления, не допустив перехода пиелонефрита в гнойно-деструктивную форму, лечение начинают с самого эффективного препарата.
Проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция иммунитета. При лихорадке назначается диета с пониженным содержанием белков, после нормализации температуры пациента переводят на полноценное питание с повышенным содержанием жидкости. На первом этапе терапии вторичного острого пиелонефрита следует устранить препятствия, затрудняющие нормальный отток мочи: как правило, для этого производится установка мочеточникового катетера-стента. Назначение антибактериальных препаратов при нарушенном пассаже мочи не дает желаемого эффекта и может привести к развитию серьезных осложнений.
Лечение хронического пиелонефрита
Осуществляется по тем же принципам, что и терапия острого процесса, но отличается большей длительностью и трудоемкостью. Терапевтическая программа предусматривает устранение причин, которые привели к затруднению оттока мочи или вызвали нарушения почечного кровообращения, антибактериальную терапию и нормализацию общего иммунитета.
При наличии препятствий необходимо восстановить нормальный пассаж мочи. Восстановление оттока мочи производится оперативно (нефропексия при нефроптозе, удаление камней из почек и мочевыводящих путей, удаление аденомы предстательной железы и т. д.). Устранение препятствий, мешающих пассажу мочи, во многих случаях позволяет достичь стойкой длительной ремиссии. Антибактериальные препараты назначаются с учетом данных антибиотикограммы. До определения чувствительности микроорганизмов проводится терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
Пациентам с хроническим пиелонефритом требуется длительная систематическая терапия сроком не менее года. Лечение начинают с непрерывного курса антибактериальной терапии продолжительностью 6-8 недель. Такая методика позволяет устранить гнойный процесс в почке без развития осложнений и образования рубцовой ткани. Если функция почек нарушена, требуется постоянный контроль фармакокинетики нефротоксичных антибактериальных препаратов. Для коррекции иммунитета при необходимости применяют иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. После достижения ремиссии назначают прерывистые курсы антибактериальной терапии.
В период ремиссии больным показано санаторно-курортное лечение (Джермук, Железноводск, Трускавец и др.). Следует помнить об обязательной преемственности терапии. Начатое в стационаре антибактериальное лечение необходимо продолжать амбулаторно. Назначаемая врачом санатория схема лечения должна включать в себя прием антибактериальных препаратов, рекомендуемых врачом, постоянно наблюдающим пациента. В качестве дополнительного метода лечения применяется фитотерапия.
Пиелонефрит — лечение в Москве
Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который оказываются вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани.
Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.
Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.
Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Это связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин — гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.
Пиелонефрит обычно сопровождается бактериурией, которая в ряде случаев может предшествовать развитию заболевания. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «локализованный» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что у больного имеется или обязательно разовьется пиелонефрит; вместе с тем отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Владение приемами диагностики и адекватной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо врачам различных специальностей.
Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.
Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин)
Пиелонефрит:
- односторонний или двусторонний;
- первичный или вторичный;
- острый или хронический;
- серозный, гнойный или некротический папиллит;
- фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
- апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.
Этиология и патогенез
Возбудители мочевых инфекций. Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.
Патологическая анатомия
Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.
Диагностика пиелонефрита
Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).
В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно — при обследовании по поводу другого заболевания — или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, — при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано — в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием — сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.
Лабораторная диагностика
Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.
Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.
Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.
Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.
В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (102–103/мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже — эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).
Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.
Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.
Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.
Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I–натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc–димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc–диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.
Лечение пиелонефрита
Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.
Антибиотикотерапия. При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250—500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 — 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25—0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5—3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 — 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 — 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:
- данные предшествующего лечения;
- необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
- особенности фармакокинетики антибиотиков;
- кислотность мочи;
Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.
Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций
Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7—10 дней каждый месяц в течение 0,5—1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.
Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.
Хирургическое лечение
В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита — апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции — остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.
Заключение
Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей — урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов — в деле лечения больных пиелонефритом.
А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва
| Возбудители | % |
| Грамотрицательные | |
| Escherichia coli | 21 |
| Proteus spp. | 7 |
| Klebsiella spp. | 2 |
| Enterobacter agglomerans | 19 |
| Serratia marcescens | 4 |
| Pseudomonas aeruginosa | 18 |
| Acinetobacter spp. | 2 |
| Citrobacter spp. | 1 |
| Providencia spp., Morganella spp. | 5 |
| Грамположительные | |
| Staphyloccus epidermidis | 6 |
| Staphylococcus aureus | 3 |
| Staphyloccus saprophyticus | 4 |
| Enterococcus faecalis | 8 |
Пиелонефрит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы (основной ткани) почки. Пиелонефрит бывает как односторонним (поражена одна почка) и двусторонним (поражены обе почки).
Причины появления пиелонефрита
Почки имеют два типа тканей: гломерулярную и тубуло-интерстициальную. Первая осуществляет фильтрацию крови и образование мочи, вторая – ее сбор и отток из почек в мочеточники и мочевой пузырь. Пиелонефритом называют воспаление тубуло-интерстициальной ткани, отвечающей за сбор и вывод мочи в мочеточники. Основной причиной возникновения неосложненного заболевания являются бактерии, такие как кишечные палочки, стрептококки, стафилококки, протей и другие. Осложненный пиелонефрит вызывается теми же микроорганизмами, а также синегнойной палочкой и грибами.
Заболевание может протекать в острой или хронической форме с периодическими обострениями.
Выделяют первичный пиелонефрит, связанный с проникновением и размножением микроорганизмов, и вторичный, вызванный нарушением оттока мочи.
Первичный острый пиелонефрит может манифестировать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Острый обструктивный пиелонефрит обычно обусловлен нарушением оттока мочи, а острый необструктивный – восходящей инфекцией мочевых путей. Хронический пиелонефрит может быть исходом острого пиелонефрита, однако чаще возникает как относительно спокойно протекающий процесс.
Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный очаговый процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы. В результате вторичного воспаления поверхность почки становится неровной, формируются крупные глубокие сегментарные рубцы, расширяется мочеточник. Чаще процесс локализуется в верхнем сегменте почки.
Болезнь распространена среди всех возрастных групп, встречается как у взрослых, так и у детей. Хронический пиелонефрит является самой распространенной патологией почек, заболеваемость составляет 18 случаев на 1000 человек, острый пиелонефрит — 1 случай на 1000 человек. Чаще заболевание диагностируется у женщин, что обусловлено анатомическим строением уретры – она шире и короче, чем у мужчин.
Женщины, в основном, заболевают до 40 лет, а у мужчин пиелонефрит развивается, как правило, в пожилом возрасте при нарушении уродинамики.
К развитию пиелонефрита предрасполагают следующие факторы:
- некоторые хронические соматические патологии (сахарный диабет, подагра, гиперкортицизм, атеросклероз, воспалительные заболевания органов малого таза и др.);
- бессимптомная бактериурия;
- снижение иммунного статуса организма;
- нарушения работы кишечника;
- аномалии почек и мочевыводящих путей;
- опущение почки (нефроптоз);
- мочекаменная болезнь;
- опухоли предстательной железы, сжимающие уретру;
- гормональный дисбаланс, прием глюкокортикоидов и гормональных контрацептивов;
- беременность, когда увеличенная матка давит на мочеточники, а повышение прогестерона снижает их сократительную способность.
Классификация заболевания
Стадии острого пиелонефрита:
- серозное воспаление;
- гнойное воспаление;
- апостематозный пиелонефрит;
- карбункул почки;
- абсцесс почки.
Фазы хронического пиелонефрита:
- активное воспаление;
- латентное воспаление;
- ремиссия или клиническое выздоровление.
Симптомы пиелонефрита
При острой форме у пациента внезапно повышается температура, может появиться озноб, головная боль и общая слабость, что связано с проявлением интоксикации. Также беспокоит постоянная ноющая боль в верхней части поясничной области. При сильной интоксикации может наблюдаться тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Нередко изменяются свойства мочи – она становится мутной с присутствием хлопьев. Помимо этого, при остром пиелонефрите могут возникать отеки и повышаться артериальное давление.
В общем анализе мочи возрастает уровень лейкоцитов, что является первым признаком начала острого воспалительного процесса. В анализе крови регистрируются факторы воспаления.
Развернутая клиническая картина острого пиелонефрита:
- повышение температуры тела >38°C (иногда с ознобом);
- болезненность при пальпации в области почки с пораженной стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);
- положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны (появление болевых ощущений при легком постукивании в поясничной области).
Хроническая форма пиелонефрита коварна, поскольку клиническая картина стерта или полностью отсутствует, в результате чего больной поздно обращается за помощью. Вне обострения процесса жалоб вообще может не быть, либо симптомы выражены слабо.
При хроническом пиелонефрите наблюдается сочетание следующих симптомов, выраженность которых зависит от степени тяжести заболевания:
- Болевой синдром в поясничной области выражен слабо и характерен для фазы активного воспаления. Боль может отдавать в паховую область и на переднюю поверхность бедра. Обычно при первичном пиелонефрите болевой синдром наблюдается с обеих сторон, при вторичном – с одной. Боль не зависит от положения тела. Часто аналогом боли может быть чувство зябкости в поясничной области.
- Интоксикация проявляется анемией, утомляемостью, общей слабостью, снижением работоспособности и познабливанием при сохранении нормальной температуры тела. В вечернее время может быть лихорадка.
- Возникает отечность лица в утренние часы.
- Артериальная гипертензия развивается в среднем у 50-75% больных, чаще отмечается в период обострений.
- Характерны учащенное мочеиспускание и никтурия (выделения большей части суточного объема мочи в ночное время).
- Изменения в общем анализе мочи носят непостоянный характер, выражаются в низком удельном весе мочи при отсутствии обострения, бактериурии и лейкоцитурии в период обострения заболевания.
При обследовании больного хроническим пиелонефритом обращают внимание на болезненность при пальпации в области почки, положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны, наличие полиурии.
Диагностика пиелонефрита
В качестве скринингового теста используют общий анализ мочи и УЗИ органов мочевыделительной системы.
Кроме того, врач осуществляет сбор анамнеза, включающий информацию о наличии характерных проявлений острого пиелонефрита и о заболеваниях, способствующих его развитию.
В общем анализе мочи выявляют повышение количества лейкоцитов (в большинстве случаев нейтрофилов) и бактериурию.
УЗИ позволяет диагностировать отек паренхимы почки и ее очаговые изменения, а допплерография — степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.
Общий анализ крови позволяет оценить воспалительный процесс в организме и его характер (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; повышенная СОЭ).
Бактериологический анализ мочи помогает выявить возбудителя заболевания и назначить адекватную антибактериальную терапию.
Анализ мочи по Нечипоренко поможет определить степень поражения органа (паренхима или полостная система).
В биохимическом анализе крови важным для диагностики выраженности процесса является комплексное исследование функционального состояния почек.
Из инструментальных методов обследования дополнительно применяется урография (восходящая и выделительная), МРТ, компьютерная томография мочевыводящих путей, радиоизотопная сцинтиграфия.
Пробу Реберга выполняют при минимальном подозрении на хроническую почечную недостаточность.
Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.
Биопсию почки применяют для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани.
При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии важно выполнить анализ крови на содержание ренина и альдостерона.
К каким врачам обращаться
Инфекции мочеполовой системы входят в двадцатку наиболее частых причин обращения пациентов к врачу первичного звена –
терапевту
или врачу общей практики. Консультация терапевта также необходима при возникновении острого пиелонефрита на фоне сопутствующих заболеваний, требующих соответствующего лечения. Больным с подозрением на острый пиелонефрит показана консультация
уролога
и хирурга — для исключения или подтверждения острой патологии, требующей хирургического вмешательства.
Если заболевание возникло на фоне декомпенсированного сахарного диабета, показана консультация
эндокринолога
.
Консультация нефролога необходима при наличии сомнений в правильности постановки диагноза, присутствии признаков почечной недостаточности, остром пиелонефрите на фоне иммунодефицитного состояния.
Лечение пиелонефрита
Цель лечения заключается в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки. При первичном пиелонефрите ведение больных консервативное, при вторичном — помимо антибактериальной и противовоспалительной терапии часто требуется хирургическое вмешательство.
В качестве терапии острого пиелонефрита или при обострении хронического процесса назначают постельный режим, особую диету, антибактериальные и детоксикационные препараты, уросептики, витаминно-минеральные комплексы, физиопроцедуры.
Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров с антисептическими свойствами (клюквы, брусники, шиповника). В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Выбор препарата должен определяться спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов. Симптоматическое лечение направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. С этой целью назначают внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию.
При остром вторичном пиелонефрите требуется экстренная госпитализация в урологический стационар для восстановления пассажа мочи с целью предотвращения опасных для жизни осложнений (бактериотоксического шока).
Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению. Катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента) проводят при остром вторичном пиелонефрите в качестве неотложной помощи.
Однозначно нуждаются в экстренной госпитализации:
- больные с острым пиелонефритом единственной или единственно функционирующей почки;
- с обострением хронического пиелонефрита и признаками почечной недостаточности;
- с острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета или иммунодефицита;
- с подозрением на гнойный процесс в почке;
- с острым пиелонефритом при неэффективности проводимой антибактериальной терапии.
Показаниями к открытому оперативному лечению, вплоть до нефрэктомии, является острый пиелонефрит в стадии гнойного воспаления.
В период ремиссии хронического пиелонефрита тактика лечения следующая:
- диета со сниженным количеством соли;
- устранение нарушения пассажа мочи (удаление камней, опущения почки);
- прием мочегонных препаратов и средств, улучшающих почечный кровоток;
- терапия сопутствующих инфекций;
- физиотерапия;
- прием витаминов, адаптогенов, иммуностимуляторов;
- симптоматическая терапия (снижение артериального давления, коррекция анемии, интоксикации);
- лечение в профильных санаториях.
Осложнения
Если острый пиелонефрит удалось полностью купировать, то прогноз для функции пораженной почки оценивают как благоприятный. Однако затягивание посещения врача как при остром, так и при хроническом пиелонефрите грозит тяжелыми осложнениями. Основные осложнения пиелонефрита:
- артериальная гипертензия почечного происхождения;
- переход серозной фазы в гнойную, требующую экстренного оперативного лечения;
- развитие прогрессирующего нефросклероза;
- паранефрит – воспаление клетчатки, расположенной в непосредственной близости от пораженного органа;
- абсцесс – расплавление паренхимы почки;
- пионефроз – гнойное расплавление органа;
- хроническая почечная недостаточность;
- острая почечная недостаточность, вызванная гибелью клеток почечной ткани;
- бактериальный токсический шок (летальность составляет около 20%);
- сепсис.
Профилактика пиелонефрита
Общая профилактика заболевания включает исключение переохлаждений, лечение очаговых инфекционных процессов, коррекцию нарушений углеводного обмена, удаление инфицированных конкрементов, дренажей, инородных тел, восстановление нарушений пассажа мочи.
Источники:
- Клинические рекомендации «Хронический пиелонефрит у взрослых» (утв. Минздравом России), 2019.
- Диагностика и лечение пиелонефрита: клинические рекомендации, 2019.
- Урология. Российские клинические рекомендации. Под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. Российское общество урологов. — Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2016.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет
Поделитесь этой статьей сейчас
Рекомендации
-
6047
14 Мая
-
6055
14 Мая
-
6020
14 Мая
Похожие статьи
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Лейкоз
Лейкоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Туберкулез легких
Туберкулез легких: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Саркома Капоши
Саркома Капоши: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)
Утратил силу — Архив
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты (N11.8)
Общая информация
Краткое описание
Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.
Код протокола: H-Т-039 «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)»
Для стационаров терапевтического профиля
Коды по МКБ:
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
N11 Тубулоинтерстициальный нефрит не уточненный как острый или хронический
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N11.8, N14 Другие тубуло-интерстициальные нефриты
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Классификация [А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997]:
2. По локализации:
— односторонний;
— двухсторонний.
3. По интактности почек:
— первичный;
— вторичный.
4. По состоянию функции почек – международная Классификация хронических болезней почек (ХБП), K/DOQI:
— І стадия, СКФ (скорость клубочковой фильтрации) – ≥ 90 мл/мин.;
— ІІ стадия, СКФ – 89-60 мл/мин.;
— ІІІ стадия, СКФ – 59-30 мл/мин.;
— IV стадия, СКФ – 29-15 мл/мин.;
— V стадия, СКФ – менее 15 мл/мин (ТХПН).
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
— повышение температуры;
— боли в области пояснице;
— дизурия;
— эпизоды макрогематурии;
— полиурия;
— слабость, недомогание.
Физикальное обследование:
— болезненность при пальпации в области проекции почек;
— артериальная гипертония.
Лабораторные исследования:
— бактериурия 105;
— лейкоцитурия;
— эритроцитурия;
— протеинурия (β2-микроглобулин);
— снижение функции концентрирования;
— СКФ;
— анемия.
Инструментальные исследования:
— УЗИ почек: признаки застоя мочи, врожденные аномалии развития;
— цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции;
— нефросцинтиграфия: очаги поражения паренхимы почек;
— при неясности диагноза: диагностическая пункционная биопсия почки.
Показания для консультации специалистов:
— ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога — для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
— аллерголога — при проявлениях аллергии;
— окулиста — для оценки изменений микрососудов;
— выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога;
— при признаках системности процесса – ревматолога;
— при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции – инфекциониста.
Перечень основных диагностических мероприятий:
— общий анализ крови (6 параметров), гематокрит;
— СРБ количественным методом;
— посев мочи с отбором колоний и антибиотикограммой;
— определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты;
— расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта:
СКФ, мл/мин. = (140 – возраст в годах) х вес (кг) х коэффициент / 0.82 х креатинин крови (мкмоль/л).
Коэффициент: для женщин = 0.85; для мужчин =1;
— определение общего белка, белковых фракций;
— определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов;
— определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора;
— исследование кислотно-основного состояния;
— ИФА на зоонозные инфекции;
— общий анализ мочи;
— электрофорез белков мочи (определение бета2- и альфа1-микроглобулина в моче);
— анализ мочи по Зимницкому;
— УЗИ органов брюшной полости;
— допплерометрия сосудов почек;
— соскоб на яйца гельминтов;
— копрограмма.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— исследование кала на скрытую кровь;
— рентгенография грудной клетки (одна проекция);
— ЭКГ, ЭхоКГ;
— коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы);
— ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E;
— компьютерная томография;
— биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата.
Дифференциальный диагноз
| Признак |
Обострение хронического тубулоинтер- |
Хронический нефритический синдром |
| Начало заболевания | Острое с дизурических проявлений, повышения температуры, в анамнезе острый пиелонефрит |
Постепенное, случайное обнаружение микрогематурии,
повышенного АД |
| Отеки | Не характерны | Часто |
| Пол | Чаще женщины | Как мужчины, так и женщины |
|
Артериальное давление |
Не характерно | Чаще повышено |
| Общие симптомы |
Лихорадка, интоксикация выражены, дизурия |
Отеки, гематурия, |
| Местные симптомы |
Боли в пояснице, в области проекции почек |
Не выражены |
| Дизурия | Характерна | Не характерна |
| Лейкоцитурия | Выраженная | Не характерна |
| Гематурия | Редко | Постоянно |
| Гиперазотемия | Реже, транзитораная |
Чаще, с постепенным нарастанием |
Лечение
Цели лечения:
— ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани (антибактериальная терапия);
— симптоматическая терапия – коррекция артериальной гипертензии, нарушений гомеостаза, анемии;
— диуретическая, нефропротективная терапия.
Немедикаментозное лечение:
— диета №5, с исключением из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе;
— режим охранительный.
Медикаментозное лечение
Дезинтоксикационная терапия:
— обильное питье;
— парентеральная инфузионная терапия в виде растворов глюкозы 5-10% и NaCl 0.45% показана лишь при диспепсии (тошнота, рвота, диарея).
Антибактериальная терапия
Основным принципом является раннее и длительное назначение противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, высеянной из мочи, чередование антибактериальных препаратов либо их сочетанное применение. Кроме того, по возможности необходимо устранить препятствия к нормальному пассажу мочи.
1. Грамположительная флора: полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин + клавулановая кислота).
2. Грамотрицательная флора: ко-тримоксазол + флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).
3. Нозокомиальная инфекция: аминогликозиды (гентамицин) + цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим).
4. Резервные антибиотики: имипенем, амикацин.
5. Уроантисептики: нитрофураны (фурагин).
Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью инфекционного процесса, наличием осложнений.
В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь).
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.
В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение – симптоматическое.
Лекарственный нефрит требует отмены лекарств-причин болезни, обильное питье, щадящая диета.
Профилактические мероприятия:
— профилактика вирусных, грибковых инфекций;
— профилактика нарушений электролитного баланса;
— профилактика обострений.
Дальнейшее ведение:
— контроль фильтрационной, концентрационной функций почек;
— контроль анализов мочи;
— контроль артериального давления;
— УЗИ почек;
— нефросцинтиграфия почек.
В дальнейшем возможно сочетание тубулоинтерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).
Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг
2. Ампициллин – 500 мг, фл.
3. Цефтриаксон 500 мг, 1 г, фл.
4. Имипенемы
5. Флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин)
6. Ко-тримоксазол – 120 мг, 480 мг, таб.
7. Цефуроксим аксетил – 125 мг, 250 мг, таб., суспензии
8. Гентамицин 40 мг, 80 мг, фл.
9. Фурагин 50 мг, таб.
10. Эналаприл 5 мг, 10 мг, таб.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 г
2. Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 г, 2г
3. Ко-тримоксазол – 120 мг, 480 мг. таб.
4. Эпоэтин бета, шприц-тюбики по 1000 МЕ и 10 000 МЕ
5. Препараты железа: сульфат, капс. 300 мг, сукрат железа
6. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл
7. Итраконазол 100 мг, капс.
Индикаторы эффективности лечения:
— купирование симптомов интоксикации;
— санация мочи;
— нормализация артериального давления;
— восстановление диуреза и показателей гомеостаза;
— отсутствие или купирование осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
— клинико-лабораторная активность пиелонефрита.
Минимум обследования при направлении в стационар:
— ОАМ;
— ОАК;
— СРБ количественным методом;
— креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови;
— УЗИ почек.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Борисов И. А., Сура В. В. Современные подходы к проблеме пиелонефрита // Тер.
архив. 1982. № 7. С. 125-135.
2. Мухин Н. А., Тареева И. Е. Диагностика и лечение болезней почек. М., 1985.
3. Пытель А. Я., Голигорский С. Д. Пиелонефрит. М., 1977.
4. Чиж А. С. Лечение острого и хронического гломерулонефрита: Метод,
рекомендации. Мн., 1982.
5. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002.
6. Kincaid Smith P. Pyelonephritis chronic, Interstitial. Nephritis and Obstructive Uropathy // Nephrology / Ed. Hambyrger et al. Paris, 1979. P. 553-582.
7. Grabensee B. Nephrologie. 2005. Stuttgart. New-York
8. Gilbert D. Guide to antimicrobial therapy. 2001. USA
9. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and
stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39 (2
Suppl 1): S1-246.
10. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г.
11. А.Ю. Земченков, Н.А.Томилина. «K/DOQI обращается к истокам хронической
почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220.
12. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на
доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002
- 1. Борисов И. А., Сура В. В. Современные подходы к проблеме пиелонефрита // Тер.
Информация
Список разработчиков:
Кабулбаев Кайрат Абдулла улы ГКБ №7 Консультант-нефролог
Канатбаева Асия Бакишевна КазНМУ, кафедра детских болезней леч фак профессор
Сарсенова Шынар Абилхановна ГКБ №7 З/о нефрологии
Наушабаева Асия Еркиновна НЦПиДХ МЗ РК докторант
Чингаева Гульнара Нуртасовна КазНМУ, кафедра детских болезней леч фак ассистент
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.