Руководство по практическим занятиям по общей хирургии гостищев

ПРЕДИСЛОВИЕ К ЧЕТВЁРТОМУ ИЗДАНИЮ

Со времени выхода в печать третьего издания учебника прошло пять лет. За этот период произошли определённые изменения как в хирургии, так и в её преподавании в учебных заведениях, выявлены имеющиеся недостатки в предшествующих изданиях.

В изложении основного курса учебника внесены изменения, дополнения в такие разделы, как асептика и антисептика, обезболивание, кровотечение и переливание крови, хирургическая инфекция. Эти изменения и дополнения касаются в первую очередь классификаций болезней, новых препаратов, методических подходов при выполнении тех или иных врачебных действий, новых методов лечения и др.

При подготовке четвёртого издания автор стремился устранить имеющиеся недостатки, учесть замечания и пожелания рецензентов. Кроме того, направленность преподавания и перестройка его в связи с реформой высшей школы привели уже к тому, что на каждой кафедре имеется соответствующий банк тестовых заданий, значительно превышающий объём тестовых заданий, представленных в учебнике. С другой стороны, задача учебника — дать соответствующую информацию на современном уровне науки и в должном объёме, а как преподавать, как контролировать усвоение знаний — это задачи педагогики, методики обучения.

Вновом издании устранены недостатки и учтены пожелания рецензентов, если последние не носили противоречивого характера и не представляли собой отражение лишь личного опыта.

Вучебнике по-прежнему достаточно подробно представлен раздел хирургической инфекции, учитывая его общехирургическую значимость. В программе по хирургии ему наибольшее место отведено именно в курсе общей хирургии.

Несмотря на исправления и дополнения, в книге могут быть недостатки, и автор будет признателен преподавателям, практическим врачам, которые укажут на них, что несомненно послужит дальнейшему совершенствованию учебника.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Улучшение подготовки медицинских кадров обусловливает необходимость совершенствования учебного процесса, коррекции существующих программ и учебных планов и соответственно создания новых пособий, в первую очередь учебников.

Хирургическая наука находится в постоянном развитии: накапливаются всё новые и новые данные, меняются традиционные представления о таких основных положениях хирургии, как асептика и антисептика, переливание крови и кровезаменителей, хирургическая инфекция, лечение ран, основы обезболивания и реанимации, пластическая хирургия и др.

Учебник создан в соответствии с новой единой программой по хирургии, а также квалификационной характеристикой по специальности «Лечебное дело», утверждёнными Минздравом РФ и Комитетом народного образования России.

Знание основных разделов общей хирургии необходимо врачу любой специальности. Являясь по существу пропедевтической хирургической дисциплиной, общая хирургия предусматривает преподавание основ клинического обследования хирургического больного. В соответствии с этим в учебнике изложены общие принципы обследования больных с основной хирургической патологией (хирургическая инфекция, травмы, заболевания сосудов, опухоли и др.). Каждый раздел учебника включает описание основных действий врача и последовательность их выполнения, что важно с точки зрения самостоятельной подготовки студента к занятиям. Пользуясь учебником и методическими разработками для самостоятельных занятий, студенты могут овладеть необходимыми знаниями и освоить практические навыки, которые потребуются в их врачебной деятельности.

Учебник соответствует объёму, времени, предусмотренному учебным планом.

Многолетний опыт преподавания общей хирургии, общение со студентами, субординаторами, выпускниками вузов, работающими в различных регионах страны и за рубежом, обмен мнениями с преподавателями других вузов, опыт создания методического руководства и «Руководства к практическим занятиям по общей хирургии» дали возможность выявить недоработки в методике преподавания, недостаточную полноту и не всегда правильное изложение некоторых вопросов хирургии в ранее изданных учебных пособиях и позволили нам взять на себя ответственность и труд по написанию данного учебника.

В первом издании учебника, безусловно, могут быть недостатки, и автор с благодарностью примет все замечания преподавателей и студентов.

ВВЕДЕНИЕ

Хирургия — область медицины, изучающая болезни и травмы всех областей и

органов тела человека, разрабатывающая и применяющая специальные методы лечения.

В буквальном переводе «хирургия» означает «рукодействие» (от греч. cheir — рука, ergon — действую), однако такое понятие не соответствует месту, которое занимает хирургия в практической медицине и науке. Нет такого органа тела человека, болезни которого не лечили бы с помощью хирургических методов. Многие болезни внутренних органов, конечностей (травматические повреждения, опухоли, пороки развития и уродства, гнойно-воспалительные заболевания и т.д.) лечат только хирургическими методами.

Мнение о том, что суть хирургии заключается в удалении какого-либо органа или его части, верно лишь в случаях, когда речь идёт об органах, имеющих относительно малое значение в жизнедеятельности организма (например, удаление червеобразного отростка при его воспалении — аппендиците). Но есть органы, операции на которых позволяют восстановить нарушенные болезнью функции; есть органы, отсутствие или деформация и пороки развития которых причиняют тяжкие физические и моральные страдания, особенно если это касается лица, конечностей и т.д. Исправление тех или иных недостатков и дефектов органов человека — задача восстановительной хирургии.

Хирургический метод лечения занимает большое место в клинической медицине: около 25% всей патологии составляют хирургические болезни, которые различаются по этиологии и патогенезу. Так, выделяют следующие группы заболеваний.

1.Воспалительные заболевания, вызываемые различными микроорганизмами.

2.Травматические повреждения, возникающие в результате механического, физического, химического воздействия на организм человека.

3.Сосудистые заболевания: облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, тромбоз, эмболия.

4.Опухоли, представляющие собой атипическое разрастание тканей со склонностью к прогрессирующему росту.

5.Паразитарные заболевания, требующие хирургического лечения.

6.Пороки развития органов, обусловленные генетическими нарушениями или вредным влиянием внешних факторов на развивающийся плод.

Ряд областей медицины, в которых используются хирургические методы лечения, выделился в самостоятельные разделы: травматология, онкология, офтальмология, детская хирургия, акушерство и гинекология, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия, урология, микрохирургия и др.

По вековой традиции внутренние болезни — приоритет терапевтов, но до определённой стадии развития болезни. Например, язвенную болезнь желудка, пороки сердца, пневмонию и другие заболевания лечит терапевт, но при перфорации язвы, кровотечении,

пенетрации (распространении в другие органы), перерождении язвы в рак, стенозе выходного отдела желудка, пороке, который резко нарушает работу сердца, или осложнении пневмонии абсцессом лёгкого излечение больного возможно только хирургическим путём.

Хирургия, как и терапия, базируется на общих основах медицины: биологии, анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии, патологической физиологии и т.д. Поэтому хирург должен владеть терапевтическими методами обследования и лечения больного. Лишь основательная подготовка по внутренним болезням позволяет хирургу стать действительно квалифицированным специалистом.

Обе крупнейшие ветви медицины — терапия и хирургия — неразрывно связаны. Несомненно и то, что они дифференцированы как врачебные специальности и являются основными самостоятельными разделами медицины. На неразрывность хирургии и терапии указывалось в глубокой древности. Так, в индусских письменах Сушруты (VI век до н.э.) сказано, что хирург, не знающий внутренних болезней, подобен птице с одним крылом.

Однако знание основ хирургии необходимо врачам не только хирургических специальностей: любой врач должен знать клинические проявления хирургических заболеваний, требующих экстренной помощи (острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, гнойных заболеваний, внутреннего кровотечения и др.). Врач любой специальности должен уметь оказать первую врачебную помощь при травматических повреждениях, кровотечении, несчастных случаях и других экстренных состояниях, клинической смерти, выполнять лечебные и диагностические процедуры — инъекции, пункции, катетеризацию полых органов, переливание препаратов крови и др.

Для оказания помощи пострадавшим при чрезвычайных обстоятельствах (стихийных бедствиях, авариях, катастрофах, военных действиях) привлекаются врачи всех специальностей, и от их умелых действий зависит жизнь многих людей. Врач любой специальности должен уметь оказать экстренную хирургическую помощь при острых заболеваниях и травмах — переломах, кровотечениях, состоянии клинической смерти и т.д. Всё это определяет необходимость изучения хирургии, в первую очередь общей хирургии.

Курс общей хирургии включает такие темы, как асептика и антисептика, кровотечение, переливание крови, обезболивание, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных, а также семиотика и пропедевтика основных хирургических заболеваний — травматических повреждений, воспалительных заболеваний, опухолей, заболеваний периферических сосудов, пороков развития, паразитарных хирургических заболеваний.

На последующих курсах студенты изучают вопросы диагностики и дифференциальной диагностики хирургических заболеваний, технику хирургических вмешательств, завершая институтское изучение хирургии на шестом курсе. Последующее обучение включает интернатуру, клиническую ординатуру и аспирантуру.

Для успешного освоения хирургии необходимо использовать все существующие формы и методы преподавания предмета: лекции, практические занятия, самостоятельную работу над книгой, дежурства в клинике, производственную практику в хирургических отделениях больниц и клиник, занятия в студенческих кружках, посещение заседаний хирургических обществ.

ГЛАВА 1.

ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ И ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Бывают моменты, когда для освещения и понимания настоящего полезно перевернуть несколько забытых страниц истории медицины, а может быть, и не столько забытых, сколько для многих неизвестных.

И.И. Бурденко

Хирургия начала развиваться значительно раньше других разделов медицины — практически с зарождения человечества. Постоянными спутниками человека были охота, войны, и он вынужден был научиться останавливать кровотечение из раны, удалять застрявшие в теле стрелы и т.д. Но, хотя хирургия прошла столь длительный путь развития, как наука она сформировалась лишь в XIX веке.

РАЗВИТИЕ ХИРУРГИИ ДО XIX ВЕКА

Оказывая помощь себе и друг другу, люди ещё в древности делали попытки остановить кровотечение сдавлением раны, поднятием конечности вверх, присыпанием раны золой и наложением повязки. В качестве перевязочного материала использовали сухой мох, листья и т.д. При раскопках стоянок древнего человека были найдены скелеты со следами трепанационных отверстий в черепе и ампутированными конечностями. Изучение костей показывает, что с этими дефектами люди жили длительное время, т.е. примитивная хирургическая помощь уже в древние времена была иногда эффективной.

Изучение мумий, рисунков, расшифровка иероглифов, найденных при раскопках в Египте, Индии, Греции, Китае, Византии, позволяют получить представление об уровне хирургической помощи на различных этапах истории человечества.

ВДревнем Египте уровень развития медицины, в том числе хирургии, был довольно высок: за 6000 лет до н.э. там успешно производились такие операции, как ампутация конечностей, кастрация, удаление камней из мочевого пузыря, трепанация черепа, при переломах применялись отвердевающие повязки, для лечения ран использовались различные природные продукты — мёд, масло, вино и др.

ВДревней Индии за 1500 лет до н.э. широко применялись хирургические инструменты

—скальпели, пинцеты, зеркала, шприцы и др. (известно 120 наименований таких инструментов). Индусы выполняли различные операции, в том числе кесарево сечение, а принципы пластики носа перемещённым лоскутом (способ, известный в хирургии как «индийский») не утратили своего значения и в наше время. В письменах Сушруты говорится, что «хирургия — первая и лучшая из всех медицинских наук, драгоценное произведение Тиба и верный источник славы».

Известно, что в Вавилонии хирурги проводили очень сложные операции, и кодексом царя Хаммурапи, написанным в XVIII веке до н.э., определялось наказание за плохо выполненную операцию: «Если врач произведёт у кого-нибудь серьёзную операцию бронзовым ножом и причинит больному смерть или если он снимет кому-нибудь катаракту с глаза и разрушит глаз, то он наказывается отсечением руки». В Вавилонии и

Ассирии было специальное сословие врачей-хирургов. Врачами в Вавилонии считали только хирургов.

О высоком уровне развития хирургии в Древней Греции говорят сведения о выполнявшихся операциях: остановке кровотечения, лечении ран, ампутации, оказании помощи раненым на поле боя. Известно изречение Гомера: «Многих воителей стоит один врачеватель искусный». Широко известно имя врача Древней Греции Гиппократа (ок. 460370 гг. до н.э.), по праву считающегося отцом научной медицины и хирургии. В его трудах нашли отражение основные принципы лечения ран с учётом гнойных осложнений, его принцип «Ubipus ibi evacue» («Увидев гной, эвакуируй») является основополагающим в лечении гнойно-воспалительных заболеваний и в наше время. Использование им гипертонического раствора (морской воды), металлического дренажа для лечения гнойных ран предопределило развитие антисептики. Гиппократ рекомендовал готовить операционное поле, соблюдать чистоту при операциях, использовать кипячёную дождевую воду, при переломах применять иммобилизацию конечности шинами, для сопоставления отломков — вытяжение. Им предложен и ряд других приёмов и операций. Однако наиболее ценен вклад Гиппократа в медицину тем, что он разработал основы научной медицины и хирургии. Последователями Гиппократа в Древнем Риме были Цельс

иГален. На протяжении последующих десяти веков, вплоть до VIII века н.э., медицинская

ихирургическая практика основывалась на учении Гиппократа.

ВДревнем Риме хирургия получила дальнейшее развитие. Выдающееся значение имели работы Цельса и Галена. Цельс жил в I веке н.э. и считал себя учеником Гиппократа. В своём энциклопедическом сочинении «Искусства» («Artes») в разделах, посвященных хирургии, он описал такие операции, как ампутация конечности, удаление катаракты, остановка кровотечения путём перевязки сосуда лигатурой. Он первым в Европе описал местные признаки воспаления (опухоль, краснота, повышение температуры, боль).

Огромный вклад в хирургию и медицину в целом внёс Гален (ок. 130200 гг. н.э.). Заложенные им принципы доминировали в науке в последующие несколько столетий. Его колоссальная заслуга как учёного состоит прежде всего в том, что он ввёл в медицину экспериментальный метод исследования. Его систематизированные данные по анатомии и физиологии стали отправным пунктом для научных исследований в медицине и хирургии.

Им дано описание техники различных операций (методов остановки кровотечения, пластических операций при «заячьей губе» и др.), предложены новые шовные материалы — шёлк, струнные нити.

Значение научного вклада Гиппократа, Цельса, Галена было столь значительным для медицины, что на протяжении нескольких столетий, вплоть до VIII века, их учение было основой для практической врачебной деятельности. Основываясь на этом учении, византиец Павел Эгинский (VII в) выполнял сложнейшие операции, пользуясь лигированием сосудов (ампутации, удаление опухолей и аневризм).

Большой вклад в развитие хирургии внёс Абу Али Ибн Сина, известный как Авиценна (980-1037 гг.). Он предложил использовать вино для дезинфекции ран, впервые применил шов нерва, использовал для лечения переломов вытяжение, гипсовую повязку, описал такие операции, как трахеотомия, удаление камней почек и др. Известный его труд «Канон врачебной науки» был переведён на европейские языки и оставался настольной книгой для врачей вплоть до XVII века. По своему вкладу в медицину Авиценна стоит рядом с Гиппократом и Галеном.

Засилье католической церкви в Средние века приостановило развитие науки, в том числе хирургии: запрещение вскрывать трупы сказалось на развитии анатомии, а в 1215 г. было запрещено заниматься хирургией на том основании, что христианской церкви «противно пролитие крови». Так хирургия была отлучена от медицины и приравнена к цеху цирюльников. Цирюльник (парикмахер) стриг, брил и «отворял кровь» — лечил кровопусканием. Даже спустя 300 лет Томас Викер, придворный хирург, автор первого учебника «Анатомия человеческого тела», был всего лишь членом цеха цирюльников, а не королевского медицинского колледжа.

В эпоху позднего Средневековья появились университеты в Италии (Падуя, Болонья), Франции (Париж), на медицинских факультетах которых обучались врачи. Основой обучения были внутренние болезни. Хирургию исключили из преподавания, так как её методы лечения не соответствовали религиозным представлениям того времени. Однако запрещение преподавать хирургию не могло прекратить её существования, поскольку больные нуждались в помощи людей, которые умели лечить раны, переломы, вывихи, останавливать кровотечение и т.д. Такие люди, не имеющие университетского образования, учились друг у друга, передавали хирургические навыки из поколения в поколение, объединялись в особый цех. Даже в это тяжёлое для науки время хирургия продолжала развиваться. Основой деятельности хирургов были труды Гиппократа, Цельса, Галена.

Большой вклад в развитие хирургии внесли итальянские и французские хирурги. Итальянский хирург Лукка (1200) разработал метод лечения ран алкоголем, а для обезболивания применял губки, пропитанные парообразующими средствами, вдыхание которых приводило к потере сознания и чувствительности. По существу эти его исследования заложили основу общего обезболивания, что незаслуженно забыто в наше время, и приоритет приписывается другим ученым. Бруно де Лангобурго (1250) на основании многолетних наблюдений выделил два вида заживления ран — первичным и вторичным натяжением (prima, secunda intentie), что имело и вплоть до наших дней имеет принципиальное значение для учения о раневом процессе. Итальянские хирурги того времени Роджериос и Роландос разработали технику кишечного шва. Применяемый в настоящее время метод ринопластики, известный как итальянский, был разработан в Италии в XIV веке семьёй Бранко.

Известными хирургами XVI века были швейцарец Т. Парацельс (1493-1541) и француз А. Паре (ок. 1509 или 1510-1590 гг.). Т. Парацельс известен не только как опытный военный хирург, но и как химик. Он внёс существенный вклад в лечение ран, используя для этого вяжущие средства и химические вещества. Огромную роль Парацельс отводил естественным процессам в лечении болезней, считая, что «природа сама исцеляет раны», а задача врача — помогать природе.

Амбруаз Паре — известный военный хирург, успешно занимавшийся лечением ран, отказался от существовавшего в то время представления об огнестрельных ранах как об отравленных и от лечения ран путём заливания их кипящим маслом, считая этот способ вредным и не всегда эффективным. Он применил для остановки кровотечения перевязку кровоточащего сосуда в ране (метод, предложенный в I веке Цельсом и к тому времени забытый). Являясь одновременно акушером, Паре предложил поворот плода на ножку при патологических родах. Этот метод используется в акушерстве и в настоящее время.

Деятельность Паре сыграла большую роль в развитии хирургии как научной дисциплины и превращении хирурга-ремесленника в полноправного врача-специалиста.

Огромная роль в развитии хирургии принадлежит Андреасу Везалию (1514-1564), основоположнику современной анатомии. Этот выдающийся анатом и хирург считал знание анатомии основой хирургической деятельности, и его книга «De corpioris humani fabrica», основанная на фактическом материале, полученном при вскрытии трупов, сыграла большую роль в последующем развитии хирургии.

Открытие У. Гарвеем (1578-1657) системы кровообращения, основанное на собственных и предшествующих исследованиях по анатомии сердца и сосудов (в том числе на исследованиях Везалия), имело огромное значение в развитии медицины и хирургии. Гарвей считал сердце, артерии и вены единой системой, в которой сердце играет роль насоса. Им открыты два круга кровообращения и доказано, что в сосудах лёгких циркулирует не воздух, как было принято тогда считать, а кровь. За свои исследования, расходившиеся с догматами церкви, Везалий и Гарвей подвергались серьёзным гонениям со стороны церкви и приверженных ей учёных. Везалий вынужден был покинуть Италию и стал придворным врачом французского короля Карла V.

Официальное признание хирургия как наука получила в 1719 г., когда итальянский хирург Лафранши был приглашён на медицинский факультет Сорбонны для чтения лекций по хирургии. С этого периода начинается подготовка дипломированных врачейхирургов. Признание хирургии было не случайным — основную роль в этом сыграли многочисленные войны, которые шли в Европе, и лечение огнестрельных ран, тяжёлых осложнений, развивающихся при этом, требовало углублённой подготовки врачей, пересмотра врачебного образования и системы обучения хирургов. В 1731 г. в Париже было создано первое специальное учебное заведение по подготовке хирургов — Французская хирургическая академия. Заслуга в её открытии принадлежит хирургам Пейтрони и Марешалю, а её первым директором стал известный хирург Ж. Пяти. Академия была не только учебным, но и научным учреждением, объединившим хирургов Франции: в академии проводились научные исследования, публиковались научные работы, что способствовало развитию хирургической науки.

Вэто же время в Англии открываются специальные медицинские школы по подготовке хирургов, хирургические госпитали.

ВРоссии раньше, чем в других странах, была организована подготовка хирургов, и они получили официальное признание как специалисты. Так, в 1654 г. указом царя Алексея Михайловича были открыты костоправные школы. Для официального руководства подготовкой врачей и организации медицинского дела был учреждён Аптекарский приказ. В 1704 г. в Петербурге сооружён первый в мире завод хирургических инструментов, существующий и поныне как завод «Красногвардеец». Первый госпиталь в России создан по указу Петра I в 1706 г. в Москве за рекой Яузой, а в 1707 г. при госпитале открыта лекарская школа (этот госпиталь ныне является Главным госпиталем Российской Армии им. Н.Н. Бурденко). В Петербурге в 1716 и 1719 гг. по указу Петра I были открыты Военный и Адмиралтейский госпитали со школами по обучению хирургии. Обучение требовало изменения структуры учебных заведений, и в 1733 г. лекарские школы были реорганизованы в медикохирургические. В 1798 г. созданы Медико-хирургические академии в Москве и Петербурге.

Важное значение в развитии науки в России имело открытие в Москве в 1755 г. университета, при котором в 1758 г. начал работу медицинский факультет. В медикохирургических школах, академиях, университете хирургию преподавали профессораиностранцы. Первым русским профессором хирургии был К.И. Щепин (1728-1770). В российских учебных заведениях с самого начала преподавания хирургии огромное