Руководство по препарированию

У ч е б н а я л и т е р а т у р а д л я с т у д е н т о в м е д и ц и н с к и х в у з о в

В с е ф а к у л ь т е т ы

Н.И. ГОНЧАРОВ, Л.С. СПЕРАНСКИЙ, А.И. КРАЮШКИН, С.В. ДМИТРИЕНКО

РУКОВОДСТВО ПО ПРЕПАРИРОВАНИЮ И ИЗГОТОВЛЕНИЮ АНАТОМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Москва ♦ МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА

Н. Новгород ♦ Издательство НГМА

2002

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

Введение

КОНЕЧНОСТИ Глава первая. Препарирование верхней конечности

I.Препарирование подмышечной области и плеча

II.Препарирование локтевой ямки и передней поверхности предплечья

III.Препарирование передней поверхности кисти

IV. Препарирование задней области надплечья и плеча

V. Препарирование задней поверхности локтевой области и предплечья VI. Препарирование тыла запястья и кисти

Глава вторая. Препарирование нижней конечности

I.Препарирование передней поверхности бедра и колена

II.Препарирование передней поверхности голени

III.Препарирование тыла стопы

IV. Препарирование ягодичной области

V. Препарирование задней поверхности бедра и подколенной ямки

VI. Препарирование подошвы стопы

ШЕЯ И ГОЛОВА Глава первая. Препарирование шеи

I.Препарирование поверхностных образований шеи

II.Препарирование грудинно—ключично—сосцевидной области и медиального сосудисто—

нервного пучка шеи

III. Препарирование подъязычной области

IV. Препарирование поднижнечелюстного треугольника V. Препарирование межмышечных промежутков

VI. бокового треугольника шеи (канд. мед. наук А.А. Воробьев)

Глава вторая. Препарирование головы

I.Препарирование мимических мышц

II.Препарирование мягких тканей мозгового отдела головы

III.Препарирование позадичелюстной ямки

IV. Препарирование жевательных мышц и нижнечелюстного нерва

V.Препарирование медиальной поверхности крыловидных мышц и нижнечелюстного нерва (медиальная сторона)

VI. Препарирование верхнечелюстного нерва

VII. Препарирование глазницы и ее содержимого

VIII. Препарирование глотки

IX. Препарирование гортани

СПИНА Глава первая. Препарирование затылка и верхней части спины

I.Препарирование кожного лоскута и поверхностного слоя мышц

II.Препарирование второго слоя мышц

III. Препарирование третьего слоя мышц

IV. Препарирование четвертого слоя мышц

Глава вторая. Препарирование нижней части спины и поясничной области

I.Препарирование кожного лоскута

II.Препарирование поверхностных мышц

III. Препарирование второго слоя мышц

IV. Препарирование третьего слоя мышц

V. Препарирование четвертого слоя мышц

ГРУДЬ Глава первая. Препарирование стенок грудной клетки

I.Препарирование передней зубчатой мышцы

II.Препарирование межреберного промежутка

Глава вторая. Препарирование грудной полости и органов грудной клетки

I.Вскрытие грудной клетки

II.Осмотр и изучение передней поверхности органов грудной полости

III. Препарирование переднего средостения

IV. Препарирование заднего средостения

ЖИВОТ Глава первая. Препарирование передней брюшной стенки

I.Линии разрезов

II. Препарирование мышц и апоневрозов Глава вторая. Препарирование пахового канала

I.Линии кожных разрезов и препарирование кожного лоскута

II.Стенки и отверстия канала

Глава третья. Препарирование органов брюшной полости

I.Общие замечания

II.Осмотр брюшины и органов брюшной полости

Глава четвертая. Препарирование таза

I.Препарирование органов таза

II.Препарирование мышц тазового дна

Глава пятая. Препарирование мышц задней стенки живота Глава шестая. Препарирование диафрагмы

ПРОМЕЖНОСТЬ И НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

I.Линии разрезов

II.Препарирование поверхностных тканей промежности

III. Препарирование глубоких тканей промежности

IV. Препарирование женской промежности

V.Препарирование мужских наружных половых органов

ИЗГОТОВЛЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

ВВЕДЕНИЕ Организация препарирования. Препарирование производится в специальном помещении

(секционный зал, учебная комната) с хорошей вентиляцией и хорошим освещением. Во время препарирования студент должен быть одет в халат и шапочку. С гигиенической точки зрения хо— рошо использовать полиэтиленовые нарукавники и передник. Лучше работать в хирургических перчатках — они не только предохраняют руки, но и приучают к дальнейшей работе в операцион— ной. Студенту при работе рекомендуется пользоваться винтовым табуретом, т.к. стоя работать не— удобно и утомительно, а препарирование требует много времени и внимания. Необходимо пом— нить и о технике безопасности при пользовании острыми инструментами. Скальпель, ножницы, иглодержатель с иглой передают друг другу рукояткой вперед, острие лезвия скальпеля и иглы должно быть направлено в сторону от руки. Необходимо иметь элементарную аптечку, содержа— щую 5%ный раствор йода, лейкопластырь, стерильный бинт. По окончании препарирования пер— чатки, не снимая с рук, надо вымыть теплой водой с мылом, снять, просушить и пересыпать таль— ком, чтобы они не склеивались. После работы вымыть руки с мылом. Не рекомендуется использо— вать на других занятиях халат и шапочку, в которых проводилось препарирование.

Для предохранения от высыхания препарированных частей тела необходимо иметь пеленки и непромокаемую ткань (полиэтилен), а также 7%-ный раствор фенола в глицерине.

Техника препарирования

Прежде чем начать препарирование студент должен тщательно изучить по книге данную об— ласть тела. Нельзя препарировать вслепую. Во время работы надо иметь под рукой анатомический атлас или заранее выполненные собственные рисунки соответствующей области, чтобы можно было справиться во время работы о расположении мышц, сосудов, нервов. Ни в коем случае нель— зя торопиться. Только приобретя соответствующие навыки в технике, можно работать быстрее. Следует помнить, что отпрепарированная область должна послужить для демонстрации другим студентам, поэтому нельзя забывать о бережном обращении с тканями. Периодически надо давать отдых рукам, а в это время постараться вспомнить и повторить то, что уже отпрепарировано. По— лезно сделать схематические рисунки с препарата. Лучше всего запоминается то, что студент сам найдет, откроет для себя и зарисует с натуры.

Точность и быстрота препарирования зависят от правильного пользования инструментами. Существует три позиции скальпеля. (Рис. 1) А. Позиция писчего пера наиболее употреби—

тельна. При этом скальпель захватывают первыми тремя пальцами, опираясь четвертым и пятым на покровы. Такое положение ограничивает размах движений кончика ножа, и рассечение тканей производится аккуратно. Б. Позиция столового ножа. Рукоятка скальпеля захватывается четырьмя пальцами, при этом указательный палец нажимает на обушок лезвия. Подобное положение приме— няется в оперативной хирургии, оно удобно для рассечения кожи и мышц. В. Позиция смычка. Большой палец на одной стороне рукоятки, остальные четыре напротив слегка удерживают скаль— пель наподобие смычка скрипки. Это положение удобно для препарирования кожных покровов.

Позиция ножниц. Большой и средний пальцы вставляются в кольца, указательный — фикси—

рует ножницы в центре, четвертый и пятый пальцы служат опорой, кисть при этом может нахо— диться либо в положении пронации, либо в полупронации.

Позиция пинцета. Пинцет является вспомогательным инструментом, его захватывают левой рукой как ручку — большой палец на одной бранше, указательный и средний — на другой. Не следует сильно сжимать инструмент, т.к. пальцы от этого быстро устают.

Для удобства препарирования все тело делится на области. Препарирование по областям концентрирует внимание студента на взаимных отношениях тканей и органов и приучает к ком— плексному восприятию строения каждой области.

Препарирование покровов. Кожу необходимо вымыть и побрить. Линии разрезов опреде—

контролируя глазом отделяемую кончиком скальпеля внутреннюю поверхность кожи. Чтобы луч— ше сохранить подкожные вены и нервные стволы, целесообразно отслаивать кожу вместе с под— кожной клетчаткой и на отвернутых лоскутах выделить сосуды и нервы путем тщательного и ос— торожного удаления окружающей их клетчатки.

Препарирование фасций. Фасция осторожно рассекается в продольном или поперечном направлении и отслаивается от подлежащей мышечной ткани до места своего прикрепления. Лос— куты фасций сохраняются до окончания препарирования. Фасциальные футляры сосудисто— нервных пучков вскрываются следующим образом: фасция приподнимается пинцетом в складку и прокалывается скальпелем, в отверстие вводится в продольном направлении желобоватый зонд и по нему рассекается фасциальный футляр.

Препарирование мышц. После вскрытия собственной фасции мышцы полностью изолиру— ют от окружающей соединительной ткани. Изолирование мышц следует проводить в продольном по отношению к ходу волокон направлении. Для выявления сухожильных синовиальных влагалищ в последние можно ввести с помощью шприца воздух, а затем их вскрыть в продольном направле— нии.

Препарирование кровеносных сосудов и нервов. Кровеносные сосуды и нервы распола—

гаются обычно вместе, образуя сосудисто—нервный пучок, и окружены различной толщины фасци—

альным футляром (влагалищем). Фасциальные влагалища сосудисто—нервных пучков вскрываются осторожно по желобоватому зонду, как указано выше. Сосуды препарируют по ходу тока крови, нервы — от центра к периферии. Не рекомендуется захватывать пинцетом нерв или сосуд, т.к. они легко повреждаются. Пинцетом оттягивается лишь фасциальное влагалище и при этом стволы со—

судов и нервов легко можно изолировать от окружающей клетчатки с помощью скальпеля или ножниц. Не обязательно сосудисто—нервные пучки выделять на всем протяжении. В некоторых местах следует оставить в целости сосудистое влагалище на небольшом протяжении (1—2 см), что

позволит сохранить нормальные топографические отношения сосудов и нервов между собой и с окружающими тканями. Боковые ветви сосудов и нервов препарируют до места их вступления в мышцу или другой орган. Если необходимо приподнять ствол нерва или сосуда, то это можно сде— лать при помощи подведенной под него лигатуры. Ветви кожных нервов следует оставлять в связи с кожей, чтобы иметь представление о снабжаемой ими территории. Сосуды и нервы надо особен— но беречь от высыхания, ибо они становятся ломкими и легко могут быть повреждены.

Для сдачи зачета по отпрепарированной области студент должен показать преподавателю все ткани и органы послойно в топографо—анатомическом плане, начиная с кожи и кончая глубоколе— жащими образованиями.

В связи с ограниченным количеством трупного материала каждому студенту приходится участвовать в препарировании лишь одной или двух областей, поэтому он должен стремиться от— препарировать область, таким образом, чтобы по возможности сохранить в ней все основные ана— томические элементы, а те органы, которые необходимо было удалить или пересечь для выявле— ния глубжележащих, можно было бы восстановить, чтобы быть готовым продемонстрировать от— препарированную область своим товарищам.

К О Н Е Ч Н О С Т И

Г Л А В А I

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Общие замечания. Препарирование верхней конечности проводится в направлении от плече— вого пояса к периферии. Сначала отрабатывается передняя поверхность затем задняя. Верхняя ко— нечность трупа отводится на 90 градусов, укладываете на приставном столике ладонью вверх и фиксируется за кончики разведенных пальцев. Фиксировать конечность можно следующим обра— зом: под кисть подложите доску размером приблизительно 25х20×2 см, напротив каждого пальца в доску вбейте гвозди 3—4 см длины, мякоть ногтевой фаланги каждого пальца прошейте толстой ниткой, которую прочно привяжите к соответствующему гвоздю. Для препарирования задних об— ластей конечности труп кладут на живот и верхняя конечность фиксируется в таком же положе— нии.

При работе над проксимальным отделом конечности студенту удобнее расположиться между конечностью и грудной клеткой трупа. Препарируя периферическую часть, студент может нахо— диться с любой стороны отведенной конечности.

Для удобства препарирования делим конечность на три области: от ключицы до нижней тре— ти плеча, от нижней трети плеча до запястья и кисть (табл. 1). Такое деление является условным,

указанные разрезы кожных лоскутов соответствуют приблизительно распространению кожных нервов.

Таким образом, мы последовательно опишем технику препарирования следующих областей:

—подмышечной области и передней поверхности плеча,

—локтевой ямки и передней поверхности предплечья,

—ладонной стороны кисти,

—задней области надплечья и плеча,

—задней поверхности локтевой области и предплечья,

—тыла кисти.

I. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ И ПЛЕЧА

Линии разрезов. После выбривания волос на коже намечаются пять линий разрезов. Четыре разреза рассекают кожу и подкожную клетчатку, пятый — лишь кожу (табл. 1, А).

1.Первый разрез в продольном направлении проводится от грудинно—ключичного сочле— нения до нижнего края большой грудной мышцы у места соединения ее с плечом (линия А — а) и далее по передней поверхности плеча, не доходя 8 см до локтевого сгиба (линия а — В).

2.Второй разрез проводится от наружного края грудины на уровне III ребра в горизон— тальном направлении до широчайшей мышцы спины (линия Б — б).

3.Третий разрез соединяет первый со вторым по наружному краю грудины (линия А —

Б).

4.Четвертый разрез идет в поперечном направлении через середину дельтовидной мыш— цы до наружной стороны плеча (линия а — в).

5.Пятый разрез ограничивает дистальную часть верхнего сегмента конечности и прово— дится горизонтально на 8 см выше локтевого сгиба (линия г — д).

Данные разрезы обеспечивают хорошую видимость глубжележащих образований и щадят кожные ветви подмышечного и подключичных нервов, а также медиального кожного нерва плеча

илатеральные кожные ветви межреберных нервов.

Препарирование кожных лоскутов

Прежде чем препарировать кожные лоскуты, вспомните поверхностные образования данной области: ветви надключичных нервов в лоскуте «Аав»; латеральные кожные ветви межреберных нервов, межреберно—плечевые ветви, медиальный кожный нерв плеча и медиальную подкожную вену руки в лоскуте «АБбВ»; латеральную подкожную вену руки и латеральный кожный нерв пле— ча в лоскуте «аВвг».

Препарирование следует начинать с верхнего лоскута «Аав». Кожу препарируйте вместе с подкожной клетчаткой, отделяемой непосредственно от фасции, покрывающей большую грудную и дельтовидную мышцы. Лоскут отделите до латеральной поверхности плеча, в верхней части ос— вобождаются легко определяемые наощупь акромиальный отросток лопатки и ключица. Медиаль— но препарируйте до грудинно—ключичного сочленения. Обратите внимание на толщину подкож— ной жировой клетчатки. У основания лоскута кнутри от середины ключицы найдите надключич— ный нерв, который разделяется на несколько веточек, распространяющихся в откинутом лоскуте.

Препарирование верхне-наружного лоскута следует начать от угла «а» снутри кнаружи.

Дойдя до дистальной части дельтовидно—грудной борозды, вы увидите латеральную подкожную вену руки, которая здесь углубляется между двумя листками собственной фасции. В нижней части лоскута иногда можно встретить латеральный кожный нерв плеча, сопровождающий указанную вену.

Препарирование нижнего лоскута начинайте с угла «А». Лоскут легко отделяется от фас— ции большой грудной мышцы до ее нижнего края. Затем переходите ниже и отделяйте лоскут от поверхностной подмышечной фасции по ходу нижнего края большой грудной мышцы в направле— нии дельтовидно—грудной борозды. Натянув лоскут рукой, отделяйте его далее до медиального края двуглавой мышцы плеча. Здесь надо быть осторожнее, чтобы не повредить медиальную под— кожную вену и сопровождающий ее медиальный кожный нерв плеча. Последние препарируются на отвернутом лоскуте.

По отделении кожно—подкожных лоскутов выявляются контуры трех крупных мышц: дель— товидной — сверху, большой грудной — медиально, двуглавой мышцы плеча — дистально. Под фасцией в дельтовидно—грудной борозде просвечивает латеральная подкожная вена руки.

Следующим этапом препарирования будет удаление фасций. Фасция дельтовидной мышцы прорастает между отдельными пучками мышечных волокон, обуславливая ее грубоволокнистое строение. При удалении фасции приходится проникать вглубь между мышечными волокнами. Фасция большой грудной мышцы тонка на всем протяжении, легко рвется, отделяется от мышцы свободно. Фасция двуглавой мышцы плеча образует футляр для передней группы мышц плеча и продолжается в латеральную и медиальную межмышечные перегородки. Для отделения фасции

рассеките ее вдоль по средней линии и добавьте поперечный разрез на уровне нижнего разреза кожи. Фасция легко отделяется до перегородок. В медиальной межмышечной борозде она образу— ет влагалище сосудисто—нервного пучка. Пока его не вскрывайте. Затем закончите удаление клет— чатки из дельтовидно—грудной борозды, для этого отодвиньте латеральную подкожную вену лате—