Руководство по психотерапии пограничного расстройства личности

Понятие «пограничное состояние» существует в психиатрической терминологии уже более ста лет. В одной из своих работ я попытался проследить все этапы эволюции, которую пережил этот термин за столь долгий период своего существования.
Потребовалось много лет для того, чтобы это некогда довольно приблизительное понятие, первоначально употреблявшееся для описания состояния, балансирующего «между неврозом и психозом», приобрело свое современное значение в качестве определения расстройства, для которого характерны выраженные тенденции к эмоциональной лабильности, импульсивности, раздражительности и самодеструктивности (Stone, 1980, 1986). На протяжении шестидесяти лет, начиная с двадцатых годов нашего века и заканчивая 1980 годом, когда было опубликовано третье издание Диагностического и статистического справочника (DSM-III), термин «пограничное состояние» имел широкое хождение скорее в психоаналитических кругах, чем в среде приверженцев традиционной психиатрии. Основой для нового определения послужили пространные выдержки из работы Адольфа Стерна (A. Stern, 1938), указывающие на возможность успешного преодоления эмоционального коллапса, обусловленного стрессом. Затем последовали более точные, хотя, вместе с тем — и довольно обширные критерии Кернберга (Kernberg, 1967), и позднее — сжато сформулированные и практичные критерии, предложенные Гундерсоном и Сингером (Gunderson & Singer, 1975).

Когда понятие пограничного расстройства личности было впервые включено в новый раздел («Axis-II») третьего издания Диагностического и статистического справочника, статья из восьми параграфов представляла собой сплав формулировок Кернберга и Гундерсона. Текущее определение в четвертом издании Диагностического и статистического справочника (DSM-IV) аналогично первому, за исключением одного дополнительного параграфа, составленного по материалам исследований Гундерсона и касающегося «кратких психотических эпизодов».

В связи с тем, что Диагностический и статистический справочник широко используется в клинической практике, в настоящее время диагностические критерии стали более жесткими (по сравнению с критериями Кернберга). По современным «стандартам», убедительным основанием для постановки диагноза пограничного расстройства личности считается более серьезная степень патологии. Это объясняется в первую очередь тем, что пограничное расстройство личности, по существу, характерно отнюдь не для всех пациентов, чье состояние соответствует критериям Кернберга, в числе которых, наряду с размыванием идентичности и снижением способности адекватно оценивать реальность, Кернберг называет импульсивность, повышенную чувствительность к стрессам и неспособность преодолевать последствия серьезных стрессов благодаря оздоровительным процедурам. Данное состояние сам Кернберг именует «пограничной организацией личности».

В настоящее время определение пограничного расстройства личности, сформулированное в Диагностическом и статистическом справочнике, считается стандартным в рамках общей психиатрии, хотя многие психоаналитики по-прежнему используют более широкие критерии, предложенные Кернбергом. Для большинства пациентов с пограничным расстройством личности характерны повышенная агрессивность, склонность к демонстративным суицидальным действиям, а также импульсивность в общении с окружающими, в особенности, с близкими людьми. Тем не менее, даже при отсутствии этих признаков, состояние пациента может соответствовать диагностическим критериям пограничной организации личности, хотя для большинства пациентов характерен полный набор упомянутых признаков. Данное отличие имеет особое значение для клинической практики.
Терапевтические методы, рекомендуемые в психоаналитической литературе и пропагандируемые такими клиницистами, как Хэлен Дейч (Helene Deutsch, 1942), Мелитта Шмидеберг (Melitta Schmideberg, 1947), Роберт Найт (Robert Knight, 1953), Джон Фрош (John Frosch, 1960), Отто Кернберг (Otto Kernberg, 1967; 1975), Роберт Валлерстейн (Robert Wallerstein, 1986) и другими (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999), в целом предназначены для пациентов, проявляющих более умеренную самодеструктивность и раздражительность, чем лица с пограничным расстройством личности. Состояние пациентов, описанных в психоаналитической литературе, посвященной этому вопросу, в той или иной мере вписывается в клиническую картину, которую Кернберг в своей статье, опубликованной в 1967 году, именует пограничной организацией личности, и только незначительная часть подобных пациентов проявляет склонность наносить себе увечья (вскрытие вен, прижигание кожи сигаретами и т. п.) или совершать демонстративные суицидные действия. К тому же, в психоаналитических работах фигурируют, как правило, пациенты, получившие хорошее образование и занимающие стабильное общественное и материальное положение, хотя отнюдь не все пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, соответствуют данным критериям. Вопросы, связанные с этими существенными различиями, мы затронем ниже, когда речь пойдет о разнообразных современных терапевтических методах, каждый из которых лучше зарекомендовал себя в работе с определенной группой пациентов, страдающих пограничным расстройством личности.

Разнообразные проявления пограничных расстройств личности

Прежде, чем рассмотреть особые терапевтические методы, которые применяются в настоящее время повсеместно, обратимся к проблемам, связанным с разнородностью среди пациентов с пограничными расстройствами личности. Даже ограничившись случаями пограничного расстройства личности, — не говоря уже о пограничной организации личности, — нельзя не отметить разнообразие этиологических и социальных факторов, а также клинических подтипов, во многом определяющих стратегию терапии. Таким образом, клинический подход должен учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, находящегося в пограничном состоянии.

Что касается этиологических факторов, то пограничным расстройством личности страдают, как правило, те пациенты, импульсивность и повышенная раздражительность которых явились реакцией на травму, перенесенную в детстве, в частности, на инцест. Женщины становятся жертвами инцеста чаще, чем мужчины, и в связи с этим число женщин, страдающих пограничным расстройством личности, превышает количество мужчин с аналогичным расстройством в два раза, а в некоторых случаях — в 5-6 раз (Stone, 1989; Zanarini, 1990; Paris, 1993). Еще одним фактором, обуславливающим половую диспропорцию среди пациентов с пограничным расстройством личности, является большая предрасположенность женщин к депрессиям. Под влиянием депрессивных состояний в сочетании с повышенной раздражительностью тоже может возникать клиническая картина пограничного расстройства личности. Например, согласно результатам длительного катамнестического исследования, проведенного в Нью-Йоркском государственном психиатрическом институте, у многих пациенток, страдавших пограничным расстройством личности и не являвшихся жертвами инцеста, наблюдались выраженные депрессии, а в их семьях постоянно передавались по наследству различные заболевания маниакально-депрессивного характера (Stone, 1990). В других группах пациентов с пограничным расстройством личности основными факторами, влиявшими на формирование патологии, являлись предрасположенность к расстройству внимания в сочетании с гиперактивностью, склонность «эпизодически» терять контроль над собой, которая чаще наблюдалась у юношей (Andrulonis et al., 1981), или аффективные расстройства, включая маниакальную депрессию (Akiskal, 1981; Stone, 1990).

Задачу выбора оптимального вида терапии осложняют различные сопутствующие заболевания и «примеси» других расстройств, которые характерны почти для всех пациентов, чье состояние, в соответствии с критериями, предложенными в четвертом издании Диагностического и статистического справочника, позволяет ставить диагноз пограничного расстройства личности. Наиболее распространенным среди сопутствующих заболеваний или осложнений, является выраженное аффективное расстройство, которое может принимать форму тяжелой или маниакальной депрессии. Второе место в ряду сопутствующих заболеваний занимает расстройство пищевого поведения, более распространенное среди женщин. Речь идет, прежде всего, о нервной анорексии и нервной булимии. В некоторых случаях приступы анорексии и булимии чередуются. У женщин, страдающих пограничным расстройством личности, весьма часто наблюдается обострение симптомов (депрессия и повышенная раздражительность) в предменструальный период (Stone, 1982). В числе патологических состояний, возникающих на фоне пограничного расстройства личности, можно назвать также паническое расстройство, навязчивые состояния и диссоциативное расстройство, хотя симптомы данных заболеваний встречаются реже. Кроме того, отмечалось, что многие пациенты с пограничным расстройством личности проявляют склонность к злоупотреблению либо алкоголем, либо марихуаной, однако зачастую не ограничиваются определенным стимулятором и употребляют целый ряд наркотиков (кокаин, ЛСД, «ангельскую пыль», ПСП, героин и т. д.). В каждом из вышеназванных случаев необходимо применять особые методы лечения. Подобный подход был бы идеальным в терапии пациентов с латентным пограничным расстройством личности.

Многие из этих симптоматических расстройств связаны с нездоровой «тягой» к еде, наркотикам и т. д. Оптимальным видом терапии подобных расстройств являются специальные 12-ступенчатые лечебные программы: программа организации Анонимных алкоголиков (в случае алкоголизма) и Анонимных наркоманов (в случае героиновой и кокаиновой зависимости), а также анонимная программа для лиц, склонных к перееданию (в случае булимии) и т. д. В настоящее время созданы специальные лечебные программы, предназначенные даже для лиц, проявляющих нездоровое пристрастие к азартным играм и сексу (например, программа «Анонимных сексаголиков»). В иных случаях клиницист, как правило, имеет возможность обратиться к медикаментозной терапии. При лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности в сочетании с аффективным расстройством, зачастую с успехом применяются антидепрессанты и транквилизаторы, по отдельности или в комбинации. Применение серотониновых блокаторов целесообразно при лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством, а также пациентов, страдающих навязчивыми состояниями или депрессиями (Markowitz et al., 1991). Пациенты с пограничным расстройством личности нередко проявляют «импульсивную агрессию», что является показателем для применения серотониновых блокаторов (Coccaro & Kavoussi, 1997). Для смягчения симптоматической реакции в предменструальный период можно использовать разнообразные препараты (в том числе, антидепрессанты, анксиолитики и бромокриптин), которые следует выбирать опытным путем с учетом индивидуальной восприимчивости каждой пациентки.

Необходимо отметить, что случаи «чистого» пограничного расстройства личности (и тем более пограничной организации личности) встречаются крайне редко. Судя по данным, представленным Олдхемом и его коллегами (Oldham et al., 1992), пограничное расстройство личности могут сопровождать более трех других расстройств личности, перечисленных в Диагностическом и статистическом справочнике. Пограничное расстройство личности носит «драматический» характер, поэтому представляется вполне закономерным то обстоятельство, что сопутствующие ему расстройства личности по большей части включены в так называемый Драматический раздел Диагностического и статистического справочника (Dramatic Cluster, Cluster B), где наряду с «пограничным состоянием» фигурируют нарциссические, гистрионические и антисоциальные расстройства личности (Zanarini, Frankenberg, et al., 1998). Вместе с тем пациенты с пограничным расстройством личности могут проявлять и другие склонности, в частности, склонность к зависимости, избеганию, навязчивым и параноидальным состояниям. Кернберг указывал на это характерологическое разнообразие еще в 1967. В опубликованной им статье он перечислил некоторые распространенные подтипы в рамках пограничной организации личности, в частности, «инфантильный» (или гистрионический, по терминологии Диагностического и статистического справочника), гипоманиакальный, параноидальный и депрессивно-мазохистский. При лечении пациентов, относящихся к депрессивно-мазохистскому подтипу, прогноз бывает, как правило, более благоприятным, чем при лечении пациентов, проявляющих гипоманиакальные или гистрионические тенденции, вне зависимости от того, используются ли при постановке диагноза критерии, предложенные в Диагностическом и статистическом справочнике, или критерии Кернберга. Рой Гринкер и его коллеги (Roy Grinker et al., 1968) также отметили наличие широкого спектра типов пограничного расстройства в своей схеме, упомянув, среди прочих, подтип «как бы» и анаклитически-депрессивный тип, наиболее близкий в функциональном смысле к невротическим расстройствам. В случае пограничного расстройства анаклитически-депрессивного типа прогноз представлялся наиболее благоприятным. В ходе моего длительного катамнестического исследования 299 пациентов с пограничным расстройством личности, из которых 206 пациентов соответствовали критериям, указанным в третьем издании Диагностического и статистического справочника, наименьшего успеха в сравнении с другими типами расстройства, за исключением антисоциального, при котором результаты терапии вполне закономерно оказались самыми незначительными, удалось добиться в лечении индивидов, проявлявших повышенную раздражительность и возбудимость. В целом, пациенты с пограничным расстройством личности, для которых характерны озлобленность и враждебность, вне зависимости от типа расстройства, хуже поддаются лечению, хотя бы потому, что иногда негативное влияние оказывает на них сам факт вынужденного расставания с теми, от кого они зависят, будь то родственники, близкие друзья или терапевты.

Кроме того, клиницистам следует учитывать, что на результаты терапии и в какой-то мере на выбор терапевтических методов влияют и некоторые другие факторы, связанные с пациентом, но не имеющие отношения к особенностям его личности. Например, согласно результатам исследования, проведенного Мак-Глэшеном (McGlashan, 1986, «Chestnut Lodge»), и моего собственного длительного катамнестического исследования «P.I.- 500», положительными показателями для терапевтического прогноза являются высокий интеллектуальный уровень, внешняя привлекательность, артистический талант и способность к самодисциплине. В том случае, когда пациенты, страдавшие пограничным расстройством личности в сочетании с алкоголизмом, вступали в общество Анонимных алкоголиков и находили в себе силы следовать до конца предложенным рекомендациям, результаты терапии были успешными. Очевидно, что в данном случае следует вести речь не только о высокой степени мотивации к преодолению расстройства, при которой наличие недуга не отрицается, а признается, но также о способности к самодисциплине. Самодисциплину и мотивацию можно рассматривать как положительные личные факторы наряду с одаренностью и приятной внешностью. Вместе с тем, все эти особенности следует воспринимать лишь как вспомогательные терапевтические средства, вне зависимости от вида терапии.

Терапевтические подходы к лечению пограничного расстройства личности

В настоящее время разработаны разнообразные подходы в рамках разговорной психотерапии, которые широко применяются в лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Терапевты не располагают универсальным методом лечения. Однако некоторые базовые методы проявляют себя с лучшей стороны исключительно или преимущественно при лечении определенных пациентов. Поэтому в процессе терапии иных пациентов терапевт может полагаться на один терапевтический подход (тем более, что в ходе обучения терапевты овладевают одним конкретным методом лечения), время от времени в случае необходимости дополнительно привлекая другие терапевтические методы. Комбинирование различных терапевтических методов имеет особое значение при лечении стационарных больных с пограничным расстройством личности, когда клиническая картина носит комплексный характер: множественные симптоматические расстройства, частые попытки самоубийства, явная импульсивность, наркотическая зависимость. В подобных случаях необходимо не только проводить комплексное лечение, но и правильно намечать последовательность применения различных методов.
Основные терапевтические подходы можно подразделить на три широкие категории:
1. Поддерживающая психотерапия.
2. Психотерапия психоаналитической ориентации.
3. Когнитивная/поведенческая психотерапия.
Каждая из вышеназванных категорий поддается дальнейшему подразделению. Например, психотерапия психоаналитической ориентации включает в себя ряд терапевтических подходов, в частности, исследовательскую терапию Гундерсона, терапию Кернберга, сосредоточенную на переносе, терапию Когута (Kohut, 1971), опирающуюся на принципы психологии самости, и терапевтические методы, разработанные ранее Эдит Зецель (Edith Zetzel, 1971), Мелиттой Шмидеберг (Melitta Schmiedeberg, 1947) и другими. В связи с тем, что одной из существенных особенностей психопатологии пограничного характера является импульсивность, которая упоминается во всех определениях «пограничного состояния» (Stone 1980, p. 273) и «лекарством» от которой служит установка на ограничение, значимость этого аспекта терапии отмечается в рамках любого подхода. В своей книге под названием «Поддерживающая психотерапия: динамический подход» Рокланд (Rockland, 1992) упоминает установку на ограничение в числе других существенных вмешательств, призванных поддержать пациента. Кернберг (Kernberg, 1993) подчеркивает важность установки на ограничение в контексте психотерапии, сосредоточенной на переносе, между тем как Гундерсон (Gunderson, 1984) поступает аналогичным образом, когда ведет речь о психотерапии психоаналитической ориентации. В монографии, посвященной проблемам диалектико-поведенческой терапии, Линехан (1993) также указывает на значимость регулирования и необходимых ограничений. Несмотря на то, что с точки зрения тактики подобная установка является, по существу, принадлежностью поведенческой терапии, значение этого метода в лечении пациентов с пограничными расстройствами личности столь велико, что едва ли можно считать его элементом лишь одного из вышеперечисленных терапевтических подходов.

Поддерживающая психотерапия

В контексте психотерапии пациентов с пограничными расстройствами личности Рокланд (Rockland, 1989), наряду с установкой на ограничение, упоминает ряд методов поддержки. В целом поддерживающая психотерапия ориентирована на конкретную цель в большей степени, нежели психоаналитическая терапия. Между тем, терапевтический альянс играет ключевую роль во всех видах психотерапии, и в рамках поддерживающей психотерапии терапевт уже на начальном этапе лечения с целью создания подобной обстановки прямо указывает на то, что пациент и терапевт будут прилагать совместные усилия для решения проблем пациента, акцентируя внимание последнего на том, что терапевт находится «здесь» ради пациента и поэтому крайне заинтересован в том, чтобы помочь ему и сотрудничать с ним. Благодаря этому пациент начинает чувствовать себя менее одиноким и беспомощным.

В число методов поддержки, хорошо зарекомендовавших себя в терапии пациентов с пограничными расстройствами личности, входят договор о порядке проведения терапии, который заключается между терапевтом и пациентом перед началом лечения, поощрение, умение обнадежить и ободрить, предоставление советов и рекомендаций, создание своего рода «контейнера» (по выражению Винникота [Winnicott, 1965]) для мощных эмоциональных всплесков пациента, опосредованное вмешательство (например, привлечение родственников пациента в неотложных случаях), пересмотр высказываний пациента с более реалистичной точки зрения (аналогичный объяснению в рамках психоаналитической терапии), готовность хвалить пациента за реальные достижения, укрепление его защиты, предоставление интеллектуальных интерпретаций (помогающих пролить свет на причины некоторых конфликтов и при этом обойтись без «глубинного» анализа, инерция которого может оказаться непреодолимой), а также применение «приблизительных интерпретаций» (Glover, 1931) в том случае, если подобные толкования, несмотря на свою неточность, помогают снять чувство тревоги. Другим значимым элементом поддерживающей терапии является обучение, которое не всегда сводится к советам и рекомендациям. Довольно часто пациенты с пограничным расстройством личности не соблюдают правила поведения (опаздывают на сеансы, неадекватно реагируют на различные ситуации, забывают вносить плату за лечение и т. д.). Кроме того, пациенты с пограничным расстройством личности могут игнорировать риск заражения венерическими заболеваниями и не отдавать себе отчет в том, какое поведение является опасным. В подобных случаях обучение приобретает особое значение.

Как правило, в рамках поддерживающей психотерапии пациентов с пограничным расстройством личности проводится один терапевтический сеанс в неделю, продолжительность которого варьируется от получаса до часа, хотя иногда на начальном этапе лечения проводится два сеанса в неделю. Учитывая то обстоятельство, что многие пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, перенесли травму в детские годы, а также уязвимость подобных индивидов и полную сумятицу в их текущей жизни, следует признать, что «быстрое излечение» едва ли возможно. В идеальных условиях терапия, занимающая несколько лет (от пяти до десяти), приводит к полной стабилизации состояния пациента, вне зависимости от терапевтического подхода.

Когнитивная и поведенческая психотерапия

В контексте лечения пациентов с пограничным расстройством личности в рамках когнитивной и поведенческой терапии применяется ряд основополагающих стратегий, не имеющих аналогов в поддерживающей психотерапии или психотерапии психоаналитической ориентации. Общая «философия» и особая методика когнитивной и поведенческой терапии подробно изложены Аароном Беком и Артуром Фриманом в книге, посвященной проблемам лечения расстройств личности (A. Beck & A. Freeman, 1990). Специалисты, практикующие поведенческую терапию и психотерапию психоаналитической ориентации, в равной степени подчеркивают необходимость «идентификации и преодоления ключевых проблем» (p. 4), однако по-разному подходят к выполнению данной задачи. С точки зрения психоанализа, ключевые проблемы и конфликты являются бессознательными (и, следовательно, труднодоступными). Специалисты, практикующие когнитивную терапию, исходят из того, что подобные проблемы по большей части носят сознательный характер. Следовательно, задача когнитивной терапии заключается в том, чтобы повысить уровень сознательного понимания скрытых проблем. Как отмечают Бек и Фриман, работа специалиста, практикующего когнитивную терапию, «осуществляется одновременно на уровне симптоматической структуры (явных проблем) и на уровне „подспудной схемы“ (подразумеваемой структуры)» (p.4). Считается, что поведение индивида, в том числе неадекватное поведение пациентов, страдающих расстройствами личности, строится в соответствии с данными схемами.
Для пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, характерны определенные схемы недостаточной адаптации, формирующиеся под влиянием детских переживаний. Бек и Фридман отмечают девять подобных схем с присущими для каждой из них особенностями: 1) отчужденностью и потерянностью (конкретным выражением которых являются субъективные ощущения, связанные с одиночеством и отсутствием поддержки со стороны окружающих); 2) неспособностью любить (вследствие которой индивид уверяется в том, что ни один человек из тех, кто хорошо его знает, не захочет сблизиться с ним); 3) чрезмерной зависимостью; 4) подчиненностью; 5) отсутствием доверия (в сочетании с опасениями по поводу того, что окружающие всегда готовы воспользоваться своим преимуществом и обидеть данного индивида); 6) отсутствием самодисциплины (что выражается в импульсивности и неспособности себя контролировать); 7) страхом, связанным с риском потери контроля над эмоциями; чувством вины (которое выражается в том, что индивид осуждает себя как «дурного» человека); 9) эмоциональной депривацией (убежденностью индивида в том, что никто не может его понять).

У пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, чаще, чем у других, отмечается состояние, которое Бек (Beck, 1976) именует дихотомическим мышлением. Последнее представляет собой частный случай когнитивного отклонения, вследствие которого события повседневной жизни воспринимаются индивидом либо как безусловно хорошие, либо как безусловно плохие. В связи с отсутствием способности улавливать полутона черного и белого цветов пациенты с пограничным расстройством личности, как правило, проявляют повышенную чувствительность к самым незначительным замечаниям родственников и возлюбленных, резко меняя свое представление об «обидчике», который разом превращается для них в отвратительную и враждебно настроенную личность. Между тем, приятные эпизоды, связанные с длительными отношениями между пациентом и его партнером, забываются в виду сиюминутного разочарования. Разумеется, эта тенденция заявляет о себе и в ходе психотерапии. В момент позитивных переживаний пациенты придерживаются не менее крайней позиции. При этом идеализация партнера представляется столь же нереалистичной, что и ненависть, возникающая в связи с негативными переживаниями. Крайности в реакциях выливаются в столь же преувеличенные эмоции и крайности в поведении (импульсивность, деструктивное поведение: беспорядочные половые связи, пьянство, агрессивность), что и является характерным симптомом «пограничного состояния». Задача когнитивной и поведенческой терапии заключается в том, чтобы помочь пациенту различить полутона черного и белого цветов и научиться спокойнее реагировать на неприятные события повседневной, профессиональной и интимной жизни.

В последние годы одним из наиболее видных представителей этого терапевтического направления стала Марша Линехан. Она предложила детально проработанную методологию терапии пациентов с пограничным расстройством личности, которые (подобно большинству таких пациентов) наносят себе увечья и совершают суицидные действия. Предложенная методика рассчитана на то, что пациенты смогут постепенно избавиться от деструктивных тенденций и сделать выбор в пользу более приемлемых способов взаимодействия с окружающими. Принципы подобного терапевтического вмешательства изложены в книге Линехан «Диалектическая поведенческая терапия» («DBT», 1993). Кроме того, в настоящее время выпущено практическое руководство по диалектической поведенческой терапии. На практике диалектическая поведенческая терапия представляет собой лечебную программу, которая осуществляется, как правило, с частотой один индивидуальный сеанс в неделю и один групповой сеанс в неделю. При этом пациент получает возможность звонить по телефону терапевту в том случае, если он близок к совершению того или иного самодеструктивного действия. Телефонные контакты допускаются при условии, что подобный поступок еще не совершен, поскольку цель этих контактов заключается в том, чтобы помочь пациенту найти более приемлемое решение определенной проблемы. (В скобках отметим, что женщины чаще вскрывают себе вены, чем мужчины.) В самом начале терапии, в ходе предварительного сеанса, пациенту сообщаются условия взаимного соглашения, по которому он не имеет права звонить терапевту в том случае, если поступок уже совершен. Такая схема взаимоотношений выполняет роль своего рода механизма обусловливания: самообладание поощряется разрешением на телефонный контакт с терапевтом, а импульсивность влечет за собой запрет на подобный контакт. Судя по сообщениям Линехан и ее коллег, практикуемые ими методы доказали свою эффективность. Среди пациентов, проходивших курс диалектической поведенческой терапии, отмечалось более заметное сокращение частоты самодеструктивных поступков и попыток самоубийства, чем у контрольной группы пациентов с пограничным расстройством личности, которые проходили курс «традиционной терапии» (как правило, поддерживающей терапии).
Следует отметить, что упомянутая в отчете Линехан «традиционная терапия» включала в себя значительно меньше индивидуальных сеансов в течении недели. Поэтому возникает вопрос, объясняется ли превосходство диалектической поведенческой терапии эффективностью новой методики или частотой индивидуальных сеансов с терапевтом, который смог бы добиться не менее впечатляющих результатов, практикуя с такой же частотой поддерживающую терапию или психотерапию психоаналитической ориентации? Кроме того, мы не располагаем данными об устойчивости терапевтического эффекта, достигнутого Линехан и ее коллегами, поскольку до сих пор не поступало никакой информации о длительных катамнестических исследованиях (в течении 10 лет и более), сосредоточенных на подобной методике.

Если рассматривать установку на ограничение как метод «поддержки», то следует признать, что диалектическая поведенческая терапия (впрочем, как и любая форма эффективной терапии пациентов с пограничным расстройством личности) позаимствовала тактику у поддерживающей терапии. Как правило, в рамках когнитивной и поведенческой терапии (включая диалектическую поведенческую терапию) почти не принимаются во внимания переживания, связанные с переносом и контрпереносом. Тем не менее, Линехан использует интерпретации контрпереноса и добивается при этом большой отдачи.

Иллюстрацией может служить случай из практики, описанный Линехан. Речь идет о пациентке, которая постоянно высказывала желание покончить с собой в связи с тяжелыми профессиональными стрессами, попутно намекая на то, что д-р Линехан не может даже вообразить весь ужас положения, поскольку добилась успеха в своей профессиональной деятельности и уже «недосягаема» для подобных стрессовых переживаний. Выслушав эту пациентку, д-р Линехан возразила: «Поверьте, я могу вас понять. Мне самой постоянно приходится сталкиваться со стрессами. Вы и представить себе не можете, насколько тяжело общаться с людьми, которые без устали грозятся покончить с собой» (p. 395). Эта фраза Линехан относится к категории парадоксальных реакций, которые входят в арсенал диалектической поведенческой терапии наряду с иными стратегиями, описанными в той же работе (p. 296). Специалист, практикующий диалектическую поведенческую терапию, может использовать метофоры, играть роль «адвоката дьявола», выступать в защиту компромиссов (в общении с пациентами, страдающими типичным пограничным расстройством личности и склонными к крайностям), делать обобщения (аналогичные интерпретациям в рамках психотерапии психоаналитической ориентации) и т. д.

С теоретической точки зрения, задачи, которые ставит перед собой диалектическая поведенческая терапия, продиктованы клиническими наблюдениями, позволяющими сделать вывод о том, что в целом проблемы, характерные для пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, относятся к двум основным категориям: проблемное поведение и ограниченность. Проблемное поведение зачастую связано с повышенной раздражительностью, осложняющей близкие отношения, а также принимает форму самодеструктивных действий, будь то демонстративные и подлинные попытки самоубийства или нанесение себе увечий, например, порезов и ожогов. Ограниченность выражается в виде недостаточной эмоциональной регуляции, искаженных представлений о половой жизни и межличностных отношениях, неловкости в общении с друзьями и сослуживцами. Индивидуальные сеансы, являющиеся составной частью курса диалектической поведенческой терапии, ориентированы прежде всего на изменение проблемного поведения, между тем как обучение навыкам общения рассчитано на устранение ограниченности. Индивидуальная терапия сосредоточена на тщательном анализе поведения, обусловленного недостаточной адаптацией. Терапевт предлагает пациенту постфактум проанализировать те или иные сложные ситуации и выбрать более эффективный способ решения связанных с ними проблем или дает пациенту уместные советы, признавая, что найти выход из сложившейся ситуации было непросто, но вместе с тем указывая на необходимость изменений и выработки более конструктивного подхода. В ходе терапевтического процесса в связи с обсуждением вопросов, связанных с «более конструктивным подходом» и обучением более эффективным способам решения различных проблем, пациент постепенно (отчасти благодаря групповой терапии) начинает усваивать новые навыки общения, о чем можно судить по изменению его поведения.

Психотерапия психоаналитической ориентации

Развитие психоаналитического подхода к лечению пациентов с пограничным расстройством личности имеет долгую историю, что нашло отражение в соответствующей научной литературе. В одной из своих работ (Stone, 1980) я перечислил разнообразные названия, которые давались этому подходу, начиная с 20-х годов нашего века. В настоящее время широко используются термины «исследовательская психотерапия» (Gunderson, 1984), «экспрессивная психотерапия» (Kernberg, 1975) и «психотерапия, сосредоточенная на переносе» (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).

Следует отметить, что между перечисленными подходами гораздо больше общего, чем различий. Это касается всех терапевтических приемов, не соответствующих классической модели психоанализа: в течение сеанса пациент находится в сидячем положении, а не лежит на кушетке; терапевт гораздо активнее участвует в диалоге с пациентом и нередко позволяет себе прерывать репликами долгие паузы пациента на первом сеансе; объяснение и интерпретации сосредоточены скорее на том, что происходит «здесь и сейчас», чем на детских переживаниях; терапевт с большей готовностью вмешивается в происходящее в случае появления признаков опасности и тревожных симптомов; в целом терапевт придерживается более активной позиции, чем принято в работе с пациентами, для которых характерно относительно устойчивое состояние (соответствующее, по определению Кернберга, невротическому, а не пограничному уровню организации личности [Kernberg, 1975]).

В числе других подходов к терапии пациентов с пограничным расстройством личности можно назвать интерперсональный метод, разработанный Гарри Салливаном3 (Harry Stack Sullivan, 1953) и его последователями, среди которых следует особо отметить Гарольда Сирлза (Harold Searls, 1986), а также метод психологии самости Гейнца Когута (Heinz Kohut, 1971). При определении «пограничного состояния» вышеназванные авторы используют менее строгие критерии, чем Кернберг и авторы соответствующего раздела Диагностического и статистического справочника, хотя в целом их критерии ближе к пространному определению Кернберга. По существу, Когут констатировал «пограничное состояние» не по результатам первоначального интервью (как принято при постановке диагноза), а скорее в виду отсутствия адекватной реакции со стороны пациента после нескольких месяцев терапии в традиционной психоаналитической обстановке с использованием кушетки. Сирлз обращает особое внимание на контрперенос, рассматривая последний как показатель подавленных эмоций, переадресованных терапевту (посредством защитного механизма проективной идентификации).

Например, молодая женщина, страдающая пограничным расстройством личности и снедаемая ревностью к своей старшей сестре, более привлекательной и уравновешенной особе, отказывается признать свою ревность и без умолку говорит о несравненных достоинствах своего прежнего приятеля, не позволяя терапевту сказать ни слова. В результате терапевт начинает испытывать ревность к этому образчику мужских достоинств, по сравнению с которым терапевт выглядит в глазах пациентки гораздо скромнее. Заметив, наконец, свою ревность, терапевт понимает, что речь идет о «посторонней эмоции», которую намеренно вызвала у него пациентка. Это наблюдение, в свою очередь, позволяет ему затронуть в разговоре тему ревности (например, следующим образом: «Как вы полагаете, существует ли какая-то связь между ревностью, которую я ощущаю, когда вы превозносите своего приятеля, и вашей личной жизнью?»). И только после этого пациентка впервые начинает говорить о том, что испытывает к своей более удачливой сестре ревность, которую долго скрывала и отказывалась признать.

Психотерапия, сосредоточенная на переносе

В процессе совершенствования экспрессивной терапии, созданной Отто Кернбергом и его коллегами (Kernberg, 1975, 1984; Kernberg, Selzer, et al., 1989), были разработаны практические методики данного терапевтического подхода, именуемого в настоящее время психотерапией, сосредоточенной на переносе (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).
С теоретической точки зрения, основой для психотерапии, сосредоточенной на переносе, послужила теория объектных отношений, принципы которой были изложены Кернбергом во многих статьях, публиковавшихся, начиная с середины 60-х годов (Kernberg, 1967, 1975, 1980). Согласно теории Кернберга, пациенты, находящиеся в пограничном состоянии (которое рассматривается сквозь призму более пространной категории пограничной организации личности или ее подтипа — пограничного расстройства личности), в отличии от лиц, страдающих психозами, способны отличать себя от другого человека, однако не могут совместить в своем восприятии положительные и отрицательные аспекты собственной личности или личности важного участника отношений. В связи с тем, что индивид использует примитивный защитный механизм «расщепления», способность реалистичного и целостного восприятия собственной личности и личности другого человека снижается.
Клиницисты наблюдают этот защитный механизм в действии, когда пациент с пограничным расстройством личности оценивает окружающих, в том числе терапевта, как исключительно положительных («идеализированных») или исключительно дурных людей, не различая нюансы межличностных отношений. Кроме того, зачастую пациенты с пограничным расстройством личности резко меняют свое мнение о том или ином человеке, могут облить грязью того, кого минуту назад боготворили, и наоборот. Пациент может полностью отрицать нежелательные и неприемлемые чувства (не осознавая их), отрекаться от подобных чувств (то есть осознавать, но не признавать их) или проецировать эти чувства на другого человека, например на терапевта, подобно вышеупомянутой ревнивой пациентке.

По мнению Кернберга, у пациентов с пограничным расстройством личности, как правило, наблюдаются отклонения, связанные с импульсивностью, аффектами и идентичностью, по отдельности или в различных комбинациях. Несмотря на то, что импульсивность может заявлять о себе по-разному, ее характерной особенностью является стремительный переход от мысли к действию (который приводит к тому, что именуется во французской психиатрии «passer a l’act»). В подобных случаях действие бывает, как правило, необдуманным и неуместным. Аффективное расстройство выражается, как правило, в виде эмоциональной лабильности и склонности к резким сменам настроения и мнения об окружающих людях («идеализация» сменяется презрением, а преувеличенная нежность — неоправданной ненавистью).

Нарушение эмоциональной регуляции зачастую играет ключевую роль в процессе размывания идентичности: эмоциональная жизнь пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, складывается из множества сменяющих друг друга коротких и контрастных эпизодов, каждый из которых продиктован последним, позитивным или негативным, переживанием в общении с близким человеком. При этом причиной появления ненависти к любимому человеку может послужить и вполне тривиальное событие. Например, женщина, страдающая пограничным расстройством личности, может резко изменить свое мнение о муже, если он не обратил внимание на то, что она иначе уложила волосы. Пациент, который смутно догадывается о своей склонности к быстрым сменам настроения, сталкивается с трудностями в определении своего «подлинного» отношения к тому или иному человеку и задается вопросами: «Люблю я его или ненавижу?». «Хороший я человек или мерзавец?» Основная задача, стоящая перед психотерапией, сосредоточенной на переносе, заключается в том, чтобы ликвидировать подобное «расщепление» и способствовать формированию у пациента более целостного представления о собственной личности и окружающих, что, в свою очередь, приводит к желательным изменениям в его поведении.

Понимание особенностей функционирования защитных механизмов, свойственных пациентам, страдающим пограничным расстройством личности, позволяет выбрать верное направление для терапии. Для того, чтобы пациент смог составить более полное представление о себе и окружающих, необходимо ликвидировать «расщепление». Благодаря этому отношения между пациентом и близкими ему людьми — родственниками, сексуальными партнерами, супругом, друзьями, коллегами по работе — становятся более гармоничными. Склонность к крайностям и резким сменам настроения вскоре заявляет о себе в ситуации переноса. Постоянные колебания между идеализацией и презрением, любовью и ненавистью, самоуничижением и высокомерием становятся характерной особенностью отношения к терапевту. Пациенты с пограничным расстройством личности рассчитывают скорее на «актуализацию переноса», чем на его понимание. Иными словами, они стараются превратить терапевтические отношения в дружескую или любовную связь, либо в настоящую вражду, от которой можно спастись лишь бегством. Для того, чтобы устранить подобные тенденции, следует помочь пациенту отказаться от действий и научиться выражать словами те эмоции, которые подталкивают его к неприемлемым действиям.

Как уже упоминалось, к числу наиболее распространенных неприемлемых действий, характерных для пациентов с пограничным расстройством личности, относятся попытки самоубийства и нанесение себе различных увечий. Кроме того, подобные пациенты зачастую проявляют склонность к рискованному сексуальному поведению (например, случайным половым связям с незнакомцами), алкоголизму, употреблению наркотиков, анорексии или булимии. Нередко пациенты с пограничным расстройством личности создают напряженную обстановку в общении с терапевтом, отказываясь покидать кабинет после окончания сеанса, угрожают терапевту, кидаются в него различными предметами, пропускают сеансы без предупреждения, не оплачивают счета, предпринимают откровенные попытки соблазнения терапевта или отказываются доводить до конца курс терапии.

При идеальных условиях психотерапия, сосредоточенная на переносе, проводится с частотой 2-3 сеанса в неделю. Перед началом лечения терапевт и пациент заключают взаимное соглашение, в котором оговаривается порядок проведения терапии: частота сеансов, условия телефонных контактов и т. д. Терапевт сообщает пациенту о первостепенных задачах, которые будут решаться в ходе лечения. Внимание уделяется прежде всего тем проблемам, которые доставляют пациенту наибольшее беспокойство и представляются потенциально опасными. В течении каждого сеанса степень воздействия подобных аффектов на пациента оценивается благодаря использованию трех каналов коммуникации: вербального общения, невербального общения (жесты, мимика пациента и т. д.) и контрпереноса.

При выборе первоочередных задач терапевт может опираться на практические рекомендации Линехан и Кернберга, которые представляют собой своего рода алгоритм данной методики. По существу, предложенные алгоритмы составляют основу любой эффективной терапии и поэтому не могут считаться специфической особенностью психотерапии, сосредоточенной на переносе, или диалектической поведенческой терапии. По мнению Линехан, следует в первую очередь принимать во внимание угрозы или поступки, связанные с суицидными тенденциями, поскольку игнорирование этих проблем может иметь печальные последствия. Во-вторых, терапевт должен помнить о том, что подобные пациенты могут в любую минуту прервать курс терапии, поскольку отличаются импульсивностью и отсутствием терпения. В-третьих, следует обращать внимание на симптоматические состояния, угрожающие здоровью пациента: наркотическую зависимость, анорексию, тяжелые депрессии. В-четвертых, необходимо по мере возможности устранять или смягчать симптомы, не представляющие собой непосредственную угрозу жизни пациента: дистимию, повышенную раздражительность в предменструальный период, булимию, социальную фобию. В-пятых, следует обращать внимание на характерные особенности личности пациента, связанные с недостатком адаптивных способностей и препятствующие оптимальному функционированию. В-шестых, необходимо проанализировать амбиции пациента, его надежды и стремления (определяя степень их реалистичности).

В рамках психотерапии, сосредоточенной на переносе, первоочередной задачей также считается решение проблем, связанных с суицидными (или агрессивными) тенденциями. Второе место в ряду первоочередных задач отводится устранению очевидной угрозы преждевременного прекращения терапии. Затем в порядке убывания важности следуют проблемы, связанные с обманом или утаиванием (при которых любые вмешательства терапевта терпят фиаско), а также с нарушением договора между пациентом и терапевтом (например, несоблюдением режима приема прописанных лекарств). Следующий пункт — симптоматическое поведение на сеансах, например, отказ покинуть помещение после того, как время сеанса истекло, опоздания, попытки соблазнить терапевта и т. д. Кроме того, определенное значение придается вопросам, связанным с отыгрыванием в период между сеансами и стремлением свести к минимуму содержание сеансов при помощи разговоров на случайные и поверхностные темы. Последние вопросы связаны скорее с психоаналитическими аспектами психотерапии, сосредоточенной на переносе. Вместе с тем, как уже отмечалось выше, в связи с алгоритмом диалектической поведенческой терапии, специалисты, практикующие психотерапию, сосредоточенную на переносе, обращают внимание также на серьезные и менее серьезные симптомы, наблюдаемые у пациентов с пограничным расстройством личности.

По мнению ведущих теоретиков психотерапии, базирующейся на переносе (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, p. 9-10), данному виду терапии свойственны черты, характерные для большинства форм психодинамической психотерапии, а именно строгие рамки терапии, более активное участие терапевта, чем при анализе пациентов, страдающих неврозами, сдерживание неприязненных чувств и агрессивных эмоций пациента, стремление искоренить склонность к самодеструктивному поведению посредством конфронтации, использование интерпретаций, позволяющих установить связь между чувствами и поступками, сосредоточенность на том, что происходит «здесь и сейчас», установка на ограничение и пристальное внимание к переживаниям, связанным с контрпереносом (Waldinger, 1987).

В отличии от методов Когута, психотерапия, сосредоточенная на переносе, не подразумевает рекомендаций или иных вмешательств, связанных с поддержкой. Кроме того, в рамках психотерапии, базирующейся на переносе, уделяется больше внимания негативному переносу. Наряду с методами объяснения и интерпретации ключевую роль в психотерапии, сосредоточенной на переносе, играют методы конфронтации (с явными противоречиями в заявлениях пациента, с непоследовательными утверждениями, касающимися определенных участников отношений, с угрозой самодеструктивного поведения или поведения, опасного для терапии). Поэтому данный вид терапии отличается от других форм терапии пациентов с пограничным расстройством личности.

Разумеется, конфронтация на практике не имеет ничего общего с применением пыток во время перекрестного допроса с пристрастием. Речь идет о том, что терапевт предлагает пациенту пересмотреть собственные противоречивые утверждения, о парадоксальном характере которых пациент мог не догадываться. К примеру, терапевт может сказать: «Как я заметил, поначалу вы утверждали, что со смертью отца лишились самого дорогого человека на земле, но в следующее мгновение вы заявили, что отец изводил вас сексуальными домогательствами, когда вы были еще подростком. Мне кажется странным, что, вспоминая отца, вы назвали его только „дорогим“ человеком».

Как отмечают Кларкин и его коллеги (Clarkin et al., p. 2), к числу важных стратегий психотерапии, сосредоточенной на переносе, относятся: анализ основополагающих принципов объектных отношений пациента, заявляющих о себе в ситуации переноса; анализ «перемены ролей» в ходе терапии; совмещение строго разделенных позитивных и негативных представлений о себе и окружающих. Пациенты с пограничным расстройством личности склонны периодически менять роли в процессе терапии. На одном сеансе пациент всем своим видом и поведением старается подчеркнуть уважительное отношение к терапевту, а на следующем сеансе — стремится унизить терапевта оскорбительными замечаниями, словно пациент превратился в «сварливого родителя», а терапевт исполняет роль того «воспитанника», каким был сам пациент в детстве. Для того, чтобы помочь пациенту освободиться от склонности к стремительной перемене ролей, понять природу и причины этого явления, терапевт поощряет развитие интегративных процессов, от которых зависит успех терапии. Таким образом терапевт подготавливает почву для более конструктивных и гармоничных отношений, которые являются важным этапом в процессе исцеления пациентов с пограничным расстройством личности, принимая во внимание свойственное им чувство одиночества.

Групповая психотерапия

В рамках программы лечения пациентов с пограничным расстройством личности широко практикуются различные виды групповой психотерапии. Нередко высказывается мнение о том, что групповая психотерапия является немаловажным дополнительным элементом индивидуальной психотерапии (основанной, как правило, на одном из вышеописанных подходов) и хорошо зарекомендовала себя, в частности, на начальном этапе фармакотерапии, когда преобладают симптомы, соответствующие «второй оси» («Axis-II»).

Дата публикации 17 апреля 2018Обновлено 16 августа 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы пограничного расстройства личности

Патогенез пограничного расстройства личности

Классификация и стадии развития пограничного расстройства личности

Осложнения пограничного расстройства личности

Диагностика пограничного расстройства личности

Лечение пограничного расстройства личности

Прогноз. Профилактика

Материал подготовили: 
Анастасия Кондаурова, аналитический психолог, психодраматист, супервизор.
Алёна Шелухина, психодраматист.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) диагностируют обычно в раннем взрослом возрасте.

Проявляют симптомы ПРЛ около 10% населения, однако многие психиатры утверждают, что эта цифра значительно преуменьшена. Этот диагноз ставят чаще женщинам, по одной из версий, так как агрессивное поведение у мужчин более привычно в современном обществе.

Из-за сходства проявлений с другими расстройствами, ПРЛ часто трудно диагностировать. Кроме того, пограничные личности часто жалуются на соматические заболевания, из-за чего могут много лет скитаться по больницам с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, болями неизвестного происхождения.

Реклама

Из-за ощущения опустошенности и одиночества, пограничные личности часто страдают

депрессией

и принимают антидепрессанты, однако медикаментозное лечение пограничного расстройства личности не дает положительных результатов, оно может лишь на время снизить нежелательные проявления.

В то время как психотерапия пограничного расстройства дает устойчивые положительные результаты. В течении двух лет психотерапия снижает проявления симптомов, через 10 лет – 86% пограничных пациентов показывают значительное улучшение не только личного состояния, но и, как следствие, качества жизни. 

Психотерапевт Геннадий Малейчук о своем опыте терапии пограничных клиентов в статье: Психотерапия пограничного клиента (прим.ред).

Наиболее успешным методом психотерапии пограничного расстройства считается психоанализ, также успешен метод когнитивно-поведенческой терапии.

Как помочь самому себе

Конечно, прежде всего, нужно обратиться к профессионалу, потому что без профессиональной помощи справиться с этим самостоятельно не возможно.

Найдите специалиста, которому сможете доверять и настройтесь на долгосрочную работу.

Кроме рекомендаций Вашего психотерапевта, можете помочь себе выстроенным режимом дня: регулярный и предсказуемый график питания, сна, отдыха и физических нагрузок поможет снизить стресс.

Более подробно о том, что делать людям с ПРЛ, рассказывает врач-психиатр Наталья Стилсон в статье: Пограничное расстройство: план действий (прим.ред.)

Источник: МКБ-10.

Чтобы сообщить об ошибке, выделите текст и нажмите Ctrl+Enter

Пациенты с пограничным расстройством личности довольно часто проявляют склонность к девиантному поведению, к употреблению алкогольных напитков и наркотических веществ. Также они склонны к самоповреждению и могут угрожать суицидом. Необходимо понимать, что вылечить такое нарушение за один сеанс с врачом не получится – необходимо постоянное наблюдение у психиатра и прием психокорректирующих средств. Также немалое значение следует уделить и психотерапии. Врач-психиатр подбирает фармакологические препараты и назначает психотерапию в зависимости от сложившейся клинической картины.

Пациенты с пограничным расстройствомличности довольно часто проявляют склонность к девиантному поведению, купотреблению алкогольных напитков и наркотических веществ. Также они склонны ксамоповреждению и могут угрожать суицидом. Необходимо понимать, что вылечитьтакое нарушение за один сеанс с врачом не получится – необходимо постоянноенаблюдение у психиатра и прием психокорректирующих средств. Также немалоезначение следует уделить и психотерапии. Врач-психиатр подбираетфармакологические препараты и назначает психотерапию в зависимости отсложившейся клинической картины.

Пограничное расстройство личности

Пограничное расстройство личности(ПРЛ), также известное как эмоционально нестабильное расстройство личностиимпульсивного или пограничного типа или расстройство эмоциональнойинтенсивности, является расстройством личности класса B. Основные признакирасстройства включают импульсивность и нестабильность поведения, личныхотношений и самовосприятия. Расстройство может проявиться в раннем взросломвозрасте и наблюдаться в различных ситуациях и контекстах. Другиесимптомы обычно включают сильный страх быть оставленным, сильную злость и беспокойство,причины которых зачастую непонятны для других людей. Лица с ПРЛ зачастуюидеализируют или принижают в своем мнении других людей, причём их отношение клюдям может меняться от очень положительного до отрицательного. Пациенты с ПРЛмогут причинять себе вред и демонстрировать суицидальные наклонности, а такжезлоупотреблять наркотиками. Расстройство входит в Диагностическое истатистическое руководство по психическим заболеваниям. Поскольку расстройстволичности представляет сбой распространенный, длительный и постоянный паттерн,связанный с негативными ранними впечатлениями и неспособностью к адаптации ипатологическим поведением, в настоящее время специалисты в основномотказываются диагностировать его до начала подросткового возраста или раннего взрослоговозраста. Некоторые, однако, подчеркивают, что без раннего начала лечениясимптомы могут со временем ухудшиться.Внастоящее время ведутся споры относительно терминологии этого заболевания,особенно это касается слова «пограничное». В Руководстве ICD-10 заболеваниеописывается как «эмоционально нестабильное расстройство личности» с похожимидиагностическими критериями. В DSM-5, название расстройства остается таким же,как в предыдущих изданиях.

Признаки и симптомы пограничногорасстройства личности

Симптомы заболевания включают:

• Расщепление эго
• Хаос во взаимоотношениях
• Значительные отклонения всамоидентификации
• Интенсивные илинеконтролируемые эмоциональные всплески
• Нестабильность в личныхотношениях и самооценке
• Беспокойство по поводувозможности быть брошенным
• Поведение, связанное с причинениемвреда самому себе
• Импульсивность
• Часто – депрессия,беспокойство, злоба, злоупотребление веществами или гнев

Наиболее выраженными симптомамиПРЛ являются повышенный страх быть отвергнутым обществом, боязнь критики со стороны других людей и мысли или страхи по поводувозможности быть покинутым. Вобщем, признаки ПРЛ включают необычайно сильную чувствительность в отношениях сдругими людьми, сложности в контролировании эмоций и импульсивность. Другиесимптомы могут включать чувство неуверенности относительно собственнойидентификации и ценности, параноидальные мысли в состоянии стресса идиссоциацию личности.

Эмоции при ПРЛ

Люди, страдающие ПРЛ,переживают эмоции сильнее, глубже и дольше, чем другие люди. Эмоциимогут повторно переживаться и сохраняться в течение длительного времени. Длялюдей с ПРЛ сложнее вернуться в нормальное состояние после переживания сильныхэмоций. Помнению Марши Линеган, чувствительность, интенсивность и продолжительностьэмоциональных переживаний у людей с ПРЛ связаны как с положительными, так и сотрицательными эффектами. Люди, страдающие ПРЛ, зачастую являются энтузиастами,идеалистами, весёлыми и любящими людьми. Однако, они могут переживать инеобычайно интенсивные негативные эмоции, испытывать сильное сожаление вместогрусти, стыд и унижение вместо неловкости, гнев вместо раздражительности ипанику вместо нервозности.Людис ПРЛ особенно чувствительны к чувству отверженности, критике, изоляции ивосприятию своей неудачи. Их попытки контролировать ситуацию или бежать от неёмогут привести к суицидальному поведению или нанесению себе повреждений.Человек с ПРЛ часто осознаёт свою чувствительность к отрицательным эмоциям и,поскольку он не в состоянии управлять ими, он пытается полностью подавить их.Такое подавление может принести больше вреда, чем пользы, посколькуотрицательные эмоции являются стимулом, пробуждающим энергию у человека впроблемной ситуации и позволяют ему справиться с ней. Люди с ПРЛ интенсивнопереживают не только положительные эмоции (радость), они также чаще других ощущаютдисфорию или чувство умственного и эмоционального напряжения. Ученые выявили четыре категории дисфории, типичных для этого состояния:чрезвычайно сильные эмоции, разрушительные или саморазрушительные тенденции,отсутствие целостности или идентичности и ощущение себя как жертвы. Внутри этихкатегорий, диагноз ПРЛ связывается с сочетанием трех специфических состояний:ощущение предательства, желание как-то навредить себе, и ощущение, что всёвыходит из-под контроля. Из-забольшого разнообразия типов дисфории у лиц с ПРЛ, амплитуда дистресса являетсяхорошим индикатором пограничного расстройства личности. Помимо сильных эмоций,ПРЛ характеризуется эмоциональной лабильностью, или переменчивостью эмоций.Хотя термин предполагает быстрые изменения настроения от депрессии к радости, вдействительности настроение у лиц с ПРЛ меняется от гнева к беспокойству и отдепрессии к беспокойству.

Поведение при пограничном расстройстве

Часто наблюдается импульсивноеповедение, включая злоупотребление веществами или алкоголем, расстройствапищевого поведения, незащищённый секс, промискуитет, неразумная трата денег инеосторожное вождение.Импульсивноеповедение также может включать резкий уход с работы, расставание с партнёром,убегание из дома и причинение себе увечий. Импульсивность у пациентов с ПРЛобъясняется тем, что такое поведение даёт им немедленное освобождение отэмоциональной боли. Однако, в длительной перспективе эти люди страдают от ещёбольшей боли, связанной с чувством стыда и сожаления после совершения такихнеобдуманных поступков. «Порочный круг» начинается с переживания эмоциональнойболи, для облегчения которой человек предпочитает действовать импульсивно,после чего ощущает стыд и раскаяние от содеянного, что провоцирует ещё большеежелание к совершению импульсивных действий и поступков. Со временемимпульсивное поведение может стать автоматическим ответом на эмоциональнуюболь.

Причинение себе вреда и суицид

Поведение, связанное спричинением себе вреда и суицидальными наклонностями, является одним избазисных критериев для диагностики ПРЛ в Диагностическом и статистическомруководстве по психическим заболеваниям DSM IV-TR. Управление таким поведениемили избавление от него может быть сложным и труднодостижимым для человека сПРЛ.Рисксовершения суицида на протяжении всей жизни у людей с ПРЛ составляет 3-10%.Существуютданные, показывающие, что риск совершения суицида у мужчин с ПРЛ вдвоепревышает риск суицида у женщин с ПРЛ. Также имеются данные, что значительноечисло мужчин, покончивших с собой, могли иметь недиагностированное ПРЛ. Распространенным также является причинение себе ущерба, с или без суицидальныхмыслей. Причины причинения себе ущерба без суицидального намерения отличаютсяот таковых при наличии суицидального намерения и включают выражение злобы,самонаказание, желание пережить нормальные чувства (часто в ответ надиссоциацию) и отвлечение от эмоциональной боли или сложных жизненных ситуаций.В отличие от этого, попытки суицида часто отражают веру в то, что окружающимбудет лучше после того, как человек умрет. В любом случае, причинение себевреда связано с переживанием негативных эмоций. У подростков с тенденцией к ПРЛтриггером для суицидального поведения может стать сексуальное насилие.

Личные взаимоотношения

Люди с ПРЛ могут быть особенночувствительными к тому, как к ним относятся другие, ощущая чрезвычайную радостьи благодарность при проявлении другими людьми доброты, и сильную грусть илизлобу, если сталкиваются с критикой или болью.Ихчувства часто могут меняться от положительных к отрицательным после переживанияразочарования, угрозы потерять кого-либо или потери уважения того, чьё мнениеони ценят. Этот феномен, иногда называемый расщеплением эго (чёрно-белоевосприятие реальности), связан с резким переходом от идеализации других(восхищения и любви) к полному снижению их ценности (злобе или ненависти). Изменения настроения в сочетании с изменением отношения к людям могут подорватьотношения человека с членами семьи, друзьями и коллегами. Самовосприятиетакже может быстро изменяться от положительного к отрицательному. Несмотря насильное желание близости, люди с ПРЛ тяготеют к ненадёжному, замкнутому,амбивалентному или чересчур озабоченному паттерну в отношениях, ичасто воспринимают мир как опасный и злобный. ПРЛ связано с повышенным уровнемхронического стресса и конфликтностью романтических отношений, сниженнымчувством удовлетворенности своим партнёром, насилием в семье и нежелательнойбеременностью. Однако, эти факторы связаны с расстройствами личности в целом.

Чувство самоидентификации

У людей с ПРЛ наблюдаютсятрудности с представлением чёткой картины своей личности. В частности, они неосознают своей ценности, не знают, во что они верят, что предпочитают или любятделать. Зачастую они не имеют понятия, что с ними будет в длительнойперспективе касательно отношений или профессионального развития. Сложности ссамоидентификацией провоцируют ощущение «пустоты» и «потерянности».

Умственные способности

Зачастую, сильные эмоции,переживаемые людьми с ПРЛ, ухудшают их способность контролировать фокусвнимания (концентрацию). Кроме того, при ПРЛ могут наблюдаться тенденции кдиссоциации, которая может пониматься как сильная форма абстрагирования.Диссоциация часто является ответом на болезненное событие в жизни (или напереживание, которое вызывает воспоминание о болезненном событии). При этоммозг автоматически уводит внимание от этого события, очевидно, чтобы защититьот переживания сильных эмоций и нежелательных поведенческих импульсов. Хотятакая блокировка может обеспечить временное облегчение, она также имеетнежелательный побочный эффект в виде блокирования или снижения обычных эмоций,снижая у человека с ПРЛ доступ к информации, содержащейся в этих эмоциях,которая позволяет принимать эффективные решения в повседневной жизни. Иногдадиссоциация может быть заметна со стороны, например, если у человека с ПРЛнаблюдается отсутствие эмоций в выражении лица или голосе, или если онивыглядят отвлечёнными; однако часто диссоциация почти не заметна со стороны.

Причины пограничного расстройство личности

Как и в случае другихпсихических расстройств, причины ПРЛ являются комплексными и относительно них несуществует общего согласия среди врачей. Данные показывают, что ПРЛ может бытьв какой-то мере связано с посттравматическимстрессовым расстройством. Большинство исследователей согласны с тем,что одним из факторов, влияющих на развитие расстройства, является травмадетства, однако мало внимания исторически уделялось исследованиям причиннойроли врождённых аномалий мозга, генетики, нейробиологических факторов иокружения. Социальные факторы включают то, как люди взаимодействуют в раннемвозрасте с членами семьи, друзьями и другими детьми. Психологические факторывключают личность человека и его темперамент, на который оказывают влияниеокружение и навык справляться с трудностями. Таким образом, мы видим, что наразвитие заболевания может оказывать влияние множество факторов.

Генетика

Наследуемость ПРЛ составляетоколо 40%.Такимобразом, 40% изменчивость в предрасположенности к ПРЛ в популяции может бытьобъяснена генетическими различиями. Исследования близнецов могут ошибочнопоказать преувеличенно большое влияние генов на вариативность расстройствличности из-за наличия сложного фактора в виде общего семейного окружения. Темне менее, авторы исследования заключили, что расстройства личности «болеесвязаны с генетикой, чем почти любое психическое расстройство (например, биполярноерасстройство, депрессия, расстройства пищевого поведения), и больше,чем большинство личностных параметров».Крометого, исследование показало, что ПРЛ является третьим из наиболее наследуемыхрасстройств личности из 10 рассмотренных расстройств». Исследования близнецов,братьев и сестёр и другие семейные исследования показывают наличие частичнойнаследственности импульсивной агрессии, однако исследования генов, связанных ссеротонином, демонстрируют лишь слабое влияние на поведение. В исследованиисемей с близнецами, проведенном в Нидерландах с целью идентифицироватьрасположение генетических факторов, которые влияют на развитие ПРЛ, принималиучастие семьи с близнецами (711 пар братьев и сестер и 561 родитель). Исследованиепоказало, что генетический материал на девятой хромосоме был связан спризнаками ПРЛ. Исследователи сделали вывод, что «генетические факторы играютосновную роль в индивидуальных различиях характеристик ПРЛ». Ранее эти жеисследователи показали, что 42% вариативности характеристик ПРЛ связано свлиянием генов, а 58% — с воздействием окружения. Гены, исследуемые в настоящеевремя, включают 7-повторный полиморфизм дофаминового рецептора D4 (DRD4),который был связан с фактором неорганизованности, а сочетание 7-повторногополиморфизма и генотипа 10/10 дофаминового транспортера (DAT) были связаны снарушениями ингибиторного контроля, что также является характеристикой ПРЛ.Имеется возможная связь с хромосомой 5.

Нарушения функции мозга

Некоторое количество нейровизуализационныхисследований ПРЛ показали уменьшение областей мозга, вовлеченных врегулирование стрессовых откликов и эмоций, в том числе гиппокампа,орбитофронтальной коры и миндалины. Вменьшем количестве исследований применялись методы магнитно-резонанснойспектроскопии для обнаружения изменений в концентрации нейрометаболитов вопределённых областях мозга у пациентов с ПРЛ, а именно, N-ацетиласпартата,креатина, глютамат-связанных соединений и соединений, содержащих холин.

Гиппокамп

У людей с ПРЛ наблюдаетсяменьший по размеру гиппокамп. То же самое наблюдается и при посттравматическомстрессовом расстройстве (ПТСР). Однако, у пациентов с ПРЛ наблюдается такжеменьшая по размеру миндалина.

Миндалевидное тело

У пациентов с ПРЛ наблюдаютсяменьшее по размеру и более активное миндалевидное тело. Снижение объёма миндалевидного тела такженаблюдается при обсессивно-компульсивномрасстройстве. Одноисследование продемонстрировало необычайно сильную активность левогоминдалевидного тела у людей с ПРЛ при переживании ими негативных эмоций или припроявлении подобных эмоций у других людей. Поскольку миндалевидное тело«производит» все эмоции у человека (включая негативные), необычайно сильнаяактивность в этой области может объяснить силу переживаемых при ПРЛ эмоций,таких как страх, грусть, гнев и стыд, а также чрезмерную чувствительность кпроявлению подобных эмоций у других людей.

Префронтальная кора

У пациентов с ПРЛ наблюдаетсяменьшая активность префронтальной коры головного мозга, особенно привоспоминании событий, связанных с расставанием, одиночеством, покинутостью. Этаотносительная неактивность наблюдается в правой части передней поясной корыголовного мозга. Принимая во внимание её роль в регулировании эмоциональноговозбуждения, относительная неактивность префронтальной коры может объяснитьсложности, которые испытывают люди с ПРЛ в отношении контроля эмоций и реакцийна стресс.

Гипоталамно-гипофизарная надпочечниковая ось

Гипоталамно-гипофизарнаянадпочечниковая ось (ГГНО) регулирует производство кортизола, которыйвысвобождается в ответ на стресс. У людей с ПРЛ наблюдается повышенноепроизводство кортизола и, следовательно, повышенная активность ГГНО.21) Этосвязано с повышенным откликом на стресс, что объясняет повышенную склонность утаких людей к беспокойству. Поскольку травмирующие события могут вызватьувеличение производства кортизола и активность ГГНО, возможно, что повышеннаяактивность ГГНО у людей с ПРЛ может быть просто отражением большего количестватравмирующих событий в детстве и подростковом возрасте. Другое объяснениесостоит в том, что при повышенной чувствительности к стрессовым событиям (ипроизводство кортизола), человек, испытывая обычные стрессовые события вдетстве и подростковом возрасте, впоследствии считает их травмирующими.Повышенное производство кортизола связано с повышенным риском суицидальногоповедения.

Нейробиологические факторы пограничных растройств

Эстроген

Индивидуальные различия вциклах эстрогена у женщин могут быть связаны с выражением симптомов ПРЛ. Исследование2003 года показало, что симптомы ПРЛ у женщин были предопределены изменениями вуровнях эстрогена в ходе менструального цикла. Этот эффект осталсязначительным, когда результаты контролировались относительно общего увеличениянегативного аффекта. Симптомы, такие как резкие перемены настроения идепрессия, связанные с изменением уровня эстрогена, часто неправильнодиагностируют как ПРЛ. Поскольку эндометриоз является заболеванием, зависимымот эстрогена, во время него наблюдаются тяжелые симптомы ПМС и ПМДР, физическиеи психологические по своей природе. Расстройства настроения, зависимые отгормонов, также известны как репродуктивная депрессия, снижаются только послеменопаузы или гистерэктомии. При лечении психотических эпизодов эстрогеном уженщин с ПРЛ, наблюдаются значительные улучшения, однако такое лечение неследует назначать пациентам с эндометриозом, поскольку это может ухудшить ихэндокринное здоровье. Стабилизаторы настроения, используемые при лечениибиполярного расстройства, неэффективны при лечении пациентов с нарушениемуровня эстрогенов. Для того, чтобы определить, страдает ли пациент отэндокринного или психического расстройства, должна быть осуществлена корректнаядиагностика.

Факторы развития

Детская травма

Существует сильная корелляциямежду насилием в детстве (особенно сексуального характера) и развитием ПРЛ. Многиепациенты с ПРЛ сообщают о насилии и недостатке родительского внимания вдетстве, однако причинно-следственная связь всё ещё является причиной споров.Пациенты с ПРЛ чаще сообщают о вербальном, эмоциональном, физическом илисексуальном насилии со стороны опекунов обоих полов. Они также чаще сообщают обинцесте и потере опекуна в юном возрасте. Также пациенты с ПРЛ чаще сообщают отом, что их опекуны отрицали значение их мыслей и чувств. Кроме того, опекуныне смогли обеспечить необходимую защиту и халатно относились к физическойзаботе над ребёнком. Родители обоих полов часто были эмоционально отдалены отдетей и обращались с ними неправильно. Кроме того, женщины с ПРЛ, сообщившие ожестоком обращении со стороны опекуна-женщины и насилии со стороныопекуна-мужчины, входили в группу повышенного риска быть жертвой сексуальногонасилия со стороны постороннего человека (не опекуна).Предположительно,дети, испытывающие постоянное недоедание в детстве и сложности, связанные спривязанностью к другим людям, могут входить в группу риска развития ПРЛ.Однако, ни одно из этих исследований не обеспечивает надёжных доказательствтого, что детская травма обязательно вызывает ПРЛ или является одной из егопричин. Более того, как травма, так и ПРЛ, могут быть вызваны третьим фактором.Например, опекун может травмировать ребёнка частично из-за наличия у него своихсобственных наследуемых расстройств личности, генетическую предрасположенностьк которым они могут передать детям, у которых ПРЛ может развиться в результатеэтой предрасположенности и других факторов, а не быть результатом неправильногообращения.ПсихоаналитикОтто Кернберг утверждает, что неспособность ребёнка достигнуть навыкапсихического обозначения себя и других и неспособность преодолеть расщеплениеэго могут увеличить риск развития пограничной личности. Неспособность ребенкаперенести отложенное вознаграждение в возрасте 4 лет не предрекает развития ПРЛв дальнейшем.

Неврологические паттерны

Интенсивность и скоростьпроявления негативных аффектов личности, или тенденция к проживанию негативныхэмоций, является более сильным предиктором ПРЛ, чем сексуальное насилие вдетском возрасте. Это, а также различия в строении мозга и тот факт, что унекоторых пациентов с ПРЛ не было детской травмы,даётоснование предполагать, что ПРЛ отличается от посттравматического стрессовогорасстройства, несмотря на то, что зачастую два этих заболевания встречаются уодного человека. Таким образом, учёные рассматривают в качестве причины ПРЛ нетолько детскую травму, но и другие причины. Новое исследование доктора АнтонияРуокко из Университета Торонто, опубликованное в январе 2013 года, освещает двапаттерна активности мозга, которые могут лежать в основе нарушения регуляцииэмоций, наблюдаемого при этом расстройстве. В исследовании описываетсяувеличение активности рефлекторных дуг в мозгу, которые отвечают за усилениепереживания негативных эмоций, наряду со снижением активности рефлекторных дуг,которые у здорового человека регулируют или подавляют негативные эмоции.Нарушение работы этих дуг наблюдается в передних областях мозга, однакоспецифические области, в которых присутствуют нарушения, отличаются у разныхлюдей, поэтому требуется анализ большего количества исследованийнейровизуализации. Также, в отличие от ранних исследований, у пациентов,страдающих от ПРЛ, наблюдалась меньшая активация миндалины в ситуациях,связанных с сильными негативными эмоциями, чем в контрольной группе. ДокторДжон Кристал, редактор научного журнала Биологическая Психиатрия, добавил, что«новый отчёт показывает, что люди с ПРЛ имеют более насыщенную эмоциональнуюжизнь, необязательно несчастливую или непродуктивную жизнь, и это действительносвязано с механизмами деятельности их мозга».

Факторы, опосредующие и влияющие на ПРЛ

Исполнительное функционирование

В то время как повышеннаячувствительность к мнению других людей и страх быть отверженным связаны с болеесильными проявлениями симптомов ПРЛ, исполнительное функционирование опосредуетотношение между чувствительностью к отношению других людей и симптомами ПРЛ.Таким образом, группа когнитивных процессов, включающая планирование, рабочуюпамять, внимание и функции решения проблем, может выступать в качествемеханизмов, через которые чувствительность к мнению других влияет на симптомыПРЛ. Исследование, проведенное в 2008 году, показало, что отношение междучувствительностью к мнению других и симптомами ПРЛ было выше, когдаисполнительное функционирование было пониженным, и наоборот.Предположительно,высокое исполнительное функционирование может выступать в качестве защиты людейс высокой чувствительностью к мнению других от симптомов ПРЛ. Исследование,проведенное в 2012 году, показало, что нарушения в рабочей памяти могутоказывать влияние на повышенную импульсивность у пациентов с ПРЛ.

Семейное окружение

Семейное окружение – этофактор, который влияет на развитие ПРЛ в случае жестокого обращения с детьми.Нестабильное семейное окружение предопределяет развитие расстройства, инаоборот, стабильное семейное окружение связано с пониженным риском развитияПРЛ. Одним из возможных объяснений является то, что стабильное семейноеокружение служит в качестве «буфера», защищающего от развития ПРЛ.

Самовосприятие

Самовосприятие, или осознаниемножества характеристик собственной личности, опосредует отношение междусамонесоответствием действительной и идеальной личности и развитием симптомовПРЛ. Так, высокое самовосприятие у людей, которые считают, что их реальныехарактеристики не совпадают с тем, чего они хотели бы добиться, снижаетдавление их противоречивого образа самого себя на симптомы ПРЛ. Однако,самовосприятие не опосредует отношения между самонесоответствием действительнойличности и личности, которую человек хотел бы представлять из себя на данномэтапе и развитием симптомов ПРЛ. Таким образом, у тех, кто считает, что ихреальные характеристики не соответствуют тому, что они должны уже иметь,высокое самовосприятие не снижает влияния их противоречивого образа себя насимптомы ПРЛ. Защитная роль самовосприятия проявляется в самонесоответствииреальных-идеальных характеристик (а не реальных и тех, которыми человек хотелбы обладать на данном этапе). Предположительно, влияние конфликтующего илинестабильного самовосприятия при ПРЛ зависит от того, как личность смотрит насебя и своё развития: в терминах «я хочу добиться» или «я должен был добитьсяэтого ранее».

Подавление мыслей

Исследование, проведенное в2005 году, показало, что подавление мыслей, или сознательные попытки избежатьпрокрутки каких-то тем в своей голове, опосредует отношение между эмоциональнойуязвимостью и симптомами ПРЛ. Более новое исследование показало, что подавлениемыслей не обязательно опосредует отношение между эмоциональной уязвимостью исимптомами ПРЛ. Однако, это исследование также продемонстрировало, чтоподавление мыслей опосредует отношение между плохим окружением и симптомамиПРЛ.

Диагностика пограничного расстройства личности

Диагностика ПРЛ основывается наклиническом обследовании под контролем квалифицированного специалиста в областипсихиатрии. Лучшей методикой считается опрос пациента и сравнение его показанийс критериями расстройства. Активное вовлечение пациента с ПРЛ в определениедиагноза может помочь пациентам легче принять его. Несмотря на то, что многиеклинические врачи предпочитают не рассказывать пациентам с ПРЛ об их диагнозе(из-за соображений того, что в обществе господствует негативное отношение кдиагнозу или же из-за того, что ПРЛ считается неизлечимой), обычно для пациентабывает полезно знать свой диагноз. Знание своего диагноза помогает пациентампонять, что их проблема не единична, и благодаря этому знанию они могут быстреенайти эффективные методы лечения. В целом, психологическая оценка включаетопрос пациента о начале и тяжести симптомов, а также другие вопросы о том, какданные симптомы влияют на качество жизни пациента. Особого внимания требуюттакие симптомы, как наличие суицидальных идей, причинение себе вреда и мысли опричинении вреда другим. Диагностика базируется на сообщении пациента осимптомах и на заключении специалиста. Дополнительные методы тестирования ПРЛмогут включать осмотр пациента и проведение лабораторных анализов дляопределения других возможных триггеров для имеющихся симптомов, таких каксостояние щитовидной железы или злоупотребление веществами.

Диагностическое и статистическое руководство

В пятом изданииДиагностического и статистического руководства (DSM-по психическимзаболваниям отсутствует многоосевая система. Следовательно, все расстройства,включая расстройства личности, перечислены во второй секции руководства. Дляпостановки диагноза «пограничное расстройство личности», человек должендемонстрировать 5 из 9 критериев.DSM-5определяет основные признаки ПРЛ как распространенный паттерн нестабильности вмежличностных взаимоотношениях, представлении о самом себе и аффектах, а такжеярко выраженная импульсивность в поведении.Крометого, в DSM-5 представлены возможные альтернативные критерии для диагностикиПРЛ в секции III, «альтернативная модель DSM-5 расстройства личности». Этиальтернативные критерии основаны на исследовании личностных качеств и включаютспецификацию по меньшей мере четырех из семи неадаптивных черт. По словам МаршиЛинеган, для многих специалистов-психиатров представляет сложностьдиагностировать ПРЛ с использованием критериев Руководства, поскольку этикритерии описывают широкое разнообразие стереотипов поведения. Линеган поделиласимптомы ПРЛ на 5 групп: эмоции, поведение, межличностные отношения,самоощущение и познавательные способности.

Международная классификация заболевания

В Списке классов МКБ-10Всемирной Организации Здравоохранения определяется расстройство, схожее с ПРЛ,(F60.эмоционально нестабильное расстройство личности. Два подтипа этогорасстройства описаны ниже. F60.30Импульсивный тип Должнонаблюдаться по меньшей мере три симптома из нижеперечисленных, одним из которыхбудет (2):1. Заметная тенденция действоватьвопреки ожиданиям, без размышления о последствиях;2. Заметная тенденция вовлечения вспоры и конфликты с другими, особенно если другие пытаются помешать исполнениюимпульсивных актов или позволяют себе критиковать их;3. Способность «взрываться» идемонстрировать эпизоды гнева и жестокости, с неспособностью контролироватьсвоё поведение;4. Сложность в поддержании любойдеятельности, которая не обеспечивает немедленного вознаграждения;5. Нестабильное и капризное(импульсивное, взбалмошное) настроение.F60.31Пограничный тип Должнобыть представлено по меньшей мере три симптомы из списка выше (F60.30Импульсивный тип) и по меньшей мере два симптома из списка ниже:1. Колебания и неуверенностьотносительно восприятия себя, своих целей и внутренних предпочтений;2. Склонность к вовлечению винтенсивные и нестабильные отношения, часто приводящие к эмоциональномукризису;3. Чрезмерные усилия с целью небыть оставленным;4. Периодические угрозы нанесениясебе повреждений или исполнение этих угроз;5. Постоянное чувство внутреннейопустошенности;6. Демонстрация импульсивногоповедения (быстрая езда, злоупотребление веществами)В ICD-10 также описываетсянекоторое количество общих критериев, определяющих расстройство личности.

Члены семьи

Люди с ПРЛ часто чувствуютзлобу по отношению к членам семьи и отстраняются от них. Исследование,проведенное в 2003 году, показало, что члены семьи зачастую ощущают сильныйэмоциональный стресс, тяжёлый груз и даже враждебность по отношению к своимродственникам с ПРЛ, усиливающиеся после того, как они узнают о заболевании.Эти данные говорят о необходимости исследования качества и точности информациио заболевании, которая преподносится членам семьи.Родителивзрослых пациентов с ПРЛ зачастую недостаточно или чрезмерно вовлечены всемейные взаимоотношения. В романтических отношениях, ПРЛ связано сувеличенными уровнями хронического стресса и конфликтов, сниженнойудовлетворённостью своим партнёром, жестокостью и нежелательной беременностью.Однако, это может быть связано с расстройствами личности в общем.

Подростковый возраст

Начало симптомов обычнонаблюдается в подростковом или раннем взрослом возрасте, однако симптомы,наводящие на мысли о расстройстве, могут наблюдаться и в детском возрасте.Симптомы, которые предопределяют развитие ПРЛ у подростков, могут включатьпроблемы, связанные с внешним видом, сильный страх быть отвергнутым, проблемы вповедении, нанесение себе увечий без суицидальных намерений, попытки найтиидеальные взаимоотношения и сильное чувство стыда. У многих подростков такиесимптомы наблюдаются без дальнейшего развития ПРЛ, однако наличие этихсимптомов в 9 раз больше связано с риском развития ПРЛ, чем их отсутствие. Кроме того, такие симптомы связаны с большим риском развития проблем всоциальной сфере в долговременной перспективе. Клиническим врачам нерекомендуется осуществлять диагностику ПРЛ у пациентов до 18-летнего возраста,из-за того, что «взлёты» и «падения» подросткового возраста считаются нормой иличность человека еще развивается. Однако, в некоторых случаях ПРЛ может бытьдиагностировано до 18 лет, при этом симптомы должны наблюдаться на протяженииминимум 1 года. Диагноз ПРЛ в подростковом возрасте может предсказать развитиеПРЛ во взрослой жизни. Среди подростков с подтверждённым диагнозом ПРЛ, унекоторых расстройство остаётся стабильным на протяжении долгого времени, в товремя как у других оно то появляется, то исчезает.Ранняядиагностика может помочь в разработке более эффективного плана лечения вподростковом возрасте. Семейная терапия считается эффективным компонентомлечения ПРЛ у подростков.

Дифференциальная диагностика и сопутствующие заболевания

При ПРЛ часто наблюдаютсясопутствующие расстройства на протяжении всей жизни. В отличие от другихрасстройств личности, при ПРЛ наблюдается повышенный риск:· Расстройств настроения, включаябольшую депрессию и биполярное расстройство· Тревожных расстройств, в томчисле панического расстройства, социального тревожного расстройства ипосттравматического стрессового расстройства· Других расстройства личности· Злоупотребления веществами· Расстройств пищевого поведения,в том числе нервной анорексии и булимии· Синдрома дефицита внимания игиперактивности· Соматизированных расстройств· Диссоциативных расстройствИсследование 2008 годапоказало, что 75% людей, диагностированных ПРЛ, демонстрировали симптомырасстройств настроения в определенный период жизни, особенно большой депрессиии биполярного расстройства I типа, и почти 75% — тревожного расстройства.Упочти 73% наблюдалось злоупотребление веществами или зависимость, и уприблизительно 40% — посттравматическое стрессовое расстройство. Что интересно,менее чем у половины участников с ПРЛ в этом исследовании наблюдалось ПТСР. Данные о том, что менее половины пациентов с ПРЛ демонстрируют ПТСР вопределенный период жизни, подвергает сомнению теорию о том, что ПРЛ и ПТСР –это одно и то же заболевание. Имеются значительные половые различия в типахсопутствующих заболеваний у пациентов с ПРЛ — у мужчин с ПРЛ чаще встречаетсязлоупотребление веществами, в то время как у женщин с ПРЛ чаще встречается ПТСРи расстройства пищевого поведения. В одном исследовании, у 38% участников с ПРЛнаблюдались симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Вдругом исследовании, у 6 из 41 участников (15%) наблюдались симптомырасстройств аутистического спектра (в этой подгруппе – самый высокий процентпопыток суицида).

Расстройства настроения

У многих людей с ПРЛ такженаблюдаются расстройства настроения, такие как большое депрессивноерасстройство или биполярное расстройство. Некоторые характеристики пограничногорасстройства личности пересекаются с симптомами расстройств настроения, чтоусложняет постановку диагноза. Особенноэто касается биполярного расстройства, которое часто неправильно диагностируютПРЛ, и наоборот. При биполярном расстройстве, во время эпизода депрессии илимании, поведение пациента может напоминать симптомы ПРЛ, и нормализуется послестабилизации настроения. По этой причине, до постановки диагноза желательнодождаться нормализации настроения. Аффективная лабильность при ПРЛ и быстраясмена настроений при биполярном расстройстве кажутся на первый взгляд оченьпохожими. Отличить эти два заболевания может быть сложно даже для опытноговрача. Однако, имеются некоторые признаки, которые дают возможность неошибиться при постановке диагноза. Во-первых, продолжительность переменнастроения. У некоторых пациентов с биполярным расстройством, эпизоды депрессииили мании могут длиться по меньшей мере две недели к ряду, что намного дольше,чем при ПРЛ. Даже при относительно частой смене настроения, при биполярномрасстройстве эпизод длится минимум несколько дней, а при ПРЛ настроениеменяется в течение нескольких минут или часов. Поэтому, даже если пациент с ПРЛдемонстрирует эйфорию и импульсивность, которые напоминают эпизод мании прибиполярном расстройстве, этот период слишком короток, чтобы диагностировать егокак манию. Во-вторых, при биполярном расстройстве настроение не меняется взависимости от окружения. Положительное событие не вызовет улучшения настроенияпри депрессивном эпизоде, а негативное событие не вызовет снижения эйфории прибиполярном расстройстве, в отличие от ПРЛ. В-третьих, эйфория при ПРЛ несвязана со скачкой идей и сниженной потребностью в сне, как при гипомании. Болеетого, сильные нарушения сна редко являются симптомом ПРЛ, но часто встречаютсяпри биполярном расстройстве (наряду с изменениями аппетита). Поскольку два этихрасстройства имеют некоторое количество схожих симптомов, раньше ПРЛ считалосьлёгкой формой биполярного расстройства или расстройством биполярного спектра.Однако, это должно было бы предполагать общность механизмов, лежащих в основеэтих заболеваний. Однако, различия в феноменологии, семейной истории,продолжительности и отклике на лечение показывают, что эти заболевания имеютразличную природу. Исследователи обнаружили лишь «небольшую связь» междубиполярный расстройством и ПРЛ.

Предменструальное дисфорическое расстройство

Предменструальное дисфорическоерасстройство (ПМДР) наблюдается у 3-8 процентов женщин детородного возраста.Симптомы начинают проявляться за 5-11 дней до начала менструации и прекращаютсячерез несколько дней после её начала. Симптомы могут включать заметныеизменения настроения, раздражительность, депрессивное настроение, чувствобезнадёжности или суицидальные мысли, субъективное чувство подавленности илинеспособности контролировать ситуацию, компульсивное переедание, сложности вконцентрации и сложности в личных взаимоотношениях.СимптомыПМДР обычно начинают проявляться в 20-25 лет, хотя многие женщины, страдающиеПМДР, не начинают задумываться о лечении до 30 лет. Несмотря на схожестьнекоторых симптомов ПМДР и ПРЛ, эти расстройства являются разными. Ониотличаются продолжительностью симптомов: симптомы ПМДР наблюдаются только входе лютеиновой фазы менструального цикла, в то время как симптомы ПРЛнаблюдаются постоянно на всех стадиях менструального цикла. Кроме того,симптомы ПМДР не включают импульсивности.

Лечение пограничногорасстройства личности

Основным методом лечения ПРЛявляется психотерапия. Лечениедолжно основываться на потребностях человека, а не на основном диагнозе ПРЛ.Для лечения ПРЛ также могут использоваться медикаменты, применяемые для лечениясопутствующих заболеваний, таких как депрессия и беспокойство. Былопродемонстрировано, что долговременная госпитализация не является болееэффективным средством при ПРЛ с суицидальными наклонностями, чеммедико-социальная помощь.

Психотерапия

Основным способом лечения ПРЛ внастоящее время считается длительная психотерапия. Существует шесть способовлечения: динамическая психотерапия, лечение, основанное наментализации, психотерапия, сфокусированная на переносе, диалектическаяповеденческая психотерапия, общее психиатрическое лечение и схемная терапия.Несмотря на то, что диалектическая поведенческая психотерапия (ДПП) являетсянаиболее изученной среди всех видов терапии для лечения ПРЛ, эмпирическиеданные и исследования случай-контроль показывают, что все методы леченияявляются эффективными, за исключением схемной терапии. Длительное лечениелюбого типа, в том числе схемная терапия, лучше, чем отсутствие лечения,особенно что касается снижения риска причинения себе ущерба. Методылечения, связанные с ментализацией и переносом, основаны на психодинамическихпринципах, а диалектическая поведенческая психотерапия основана накогнитивно-поведенческих принципах и принципе осознанности. Общеепсихиатрическое лечение сочетает в себе основные принципы каждого из этихметодов лечения и считается более простой для понимание и менее интенсивной.Рандомизированные контролируемые испытания показали, что диалектическаяповеденческая психотерапия и методы психотерапии, основанные на ментализации,могут быть наиболее эффективными методами для лечения ПРЛ, кроме того, у двухэтих методик имеется много общего.Натуралистическоеисследование, однако, показало, что динамическая психотерапияможет быть более эффективной, чем диалектическая поведенческая психотерапия.Исследователи заинтересованы в развитии более коротких версий этихпсихотерапевтических методик для увеличения доступности и снижения стоимостилечения. С точки позиций психодинамической теории, особенной проблемойпсихотерапии в случае ПРЛ является проекция (приписывание пациентом своихмыслей и чувств на окружающих людей, природу, животных и т.п.). Дляпсихотерапевта важно даже не умение быстро интерпретировать проекцию, а бытьгибким и распознавать негативные атрибуции. Некоторые исследования показывают,что медитация осознанности может быть связана с положительными структурнымиизменениями в мозгу, в том числе – изменения структур мозга, связанных с ПРЛ.Исследованияосознанности также демонстрируют улучшение симптоматики ПРЛ, при этом унекоторых клиентов, которые уже не занимались медитацией осознанности,наблюдалось минимальное количество симптомов ПРЛ, перечисленных вДиагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеванием, 5издание.

Лекарственные средства

Кохрановский обзор 2010 годапоказал, что ни одно лекарственное средство не является эффективным для лечения«основных симптомов ПРЛ, таких как хроническое чувство опустошенности,сложности с самоидентификацией и покинутость». Однако, по мнению авторов,некоторые препараты могут воздействовать на отдельные симптомы, связанные с ПРЛили симптомы сопутствующих заболеваний. Среди антипсихотиков, исследованных вотношении ПРЛ, атипичные нейролептики могут снизить такие проявленияболезни, как гнев, и снизить риск суицидального поведения. Водном исследовании было показано, что, атипичные антипсихотики могут уменьшить риск проявления таких симптомов, как межличностныепроблемы и импульсивность. Оланзапин может снизить аффективную нестабильность,гнев, параноидальные симптомы и беспокойство, однако было показано, что плацебооказывает более выраженный положительный эффект при суицидальных идеях. Эффектзипразидона был незначительным. Среди изученных стабилизаторов настроения,вальпроевая кислота может улучшить следующие симптомы: депрессия, проблемы вотношениях и гнев. Ламотриджин может уменьшить импульсивность и гнев; топираматможет помочь уменьшить проблемы во взаимоотношениях, импульсивность,беспокойство, гнев и общую психиатрическую патологию. Эффект карбамазепина былнезначительным. Среди антидепрессантов, амитриптилин может помочь уменьшитьдепрессию, однако миансерин, флуоксетин, флувоксамин и фенелзин сульфат продемонстрировалиотсутствие эффекта. Омега-3 жирные кислоты могут снизить риск суицида идепрессии. По состоянию на 2010 год, исследования с использованием этихпрепаратов не были продублированы и эффект длительного использования не былустановлен. Из-за недостаточного количества данных и потенциала для серьезныхпобочных эффектов у некоторых лекарственных препаратов, Национальный институтздоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) в 2009 годувыпустил клиническую инструкцию для лечения и управления ПРЛ, в которойрекомендовал «не использовать лекарственные препараты для лечения пограничногорасстройства личности или отдельных симптомов или поведения, связанных срасстройством». Однако, «приём препаратов может рассматриваться для лечениясопутствующих заболеваний».

Медицинские центры

Имеется значительное отличиемежду количеством людей, которым поможет лечение, и количеством людей,находящихся на лечении. Так называемый «пробел в лечении» — этонерасположенность больного проходить лечение, недостаточная диагностика болезниврачом и ограниченная доступность современных методов лечения. Тем не менее, водном опросе было показано, что диагноз ПРЛ имеется у приблизительно 20%пациентов, госпитализированных в психиатрические клиники.Большинствопациентов, находящихся на лечении, продолжают лечиться амбулаторно в течениенескольких лет, однако со временем количество людей, использующих болееограниченные и дорогостоящие формы лечения, снижается. Установление тяжестириска суицида может быть очень сложно для врача, да и сами пациенты поройнедооценивают возможности смертельного исхода при нанесении себе телесныхповреждений. У людей с ПРЛ обычно наблюдается повышенный риск суицида, иистория многократных попыток самоубийства во время кризиса. Приблизительно уполовины людей, покончивших с собой, наблюдались симптомы расстройстваличности. Пограничное расстройство личности – это расстройство личности, большевсего связанное с риском суицида.

Прогноз лечения пограничногорасстройства личности

При наличии лечения, убольшинства пациентов с ПРЛ может наблюдаться уменьшение симптомов и ремиссия(уменьшение симптомов в течение, по меньшей мере, двух лет).Вдолговременном исследовании, где у пациентов с ПРЛ отслеживались симптомы, былопоказано, что у 34.5% ремиссия начиналась в течение двух лет с момента началаисследования. 49.4% пациента достигли ремиссии в течение двух лет, остальные же68.6% достигли ремиссии в течение шести лет. К окончанию исследования, 73.5%участников достигли ремиссии. Кроме того, среди тех, у кого наблюдалось полноеизбавление от симптомов, лишь у 5.9% наблюдалось их повторное проявление. Болеепозднее исследование показало, что через десять лет с момента отсчёта (в ходегоспитализации), 86% пациентов достигли стабильного выздоровления.Такимобразом, в соответствии с этими двумя исследованиями, в противоположностьраспространенному мнению, выздоровление от ПРЛ не только возможно, но идостаточно распространено, даже при наличии тяжелых симптомов. Важно отметить,однако, что большой процент выздоровления был исследован лишь у тех, ктопроходил лечение. Кроме того, в некоторых исследованиях был большой «отток»испытуемых, а данные от пациентов были получены путём их опроса, при этом онибыли осведомлены о том, что от них хотят получить какую-то перспективнуюинформацию относиельно прогресса или отсутствия такового. В некоторыхисследованиях под «ремиссией» понималось «уменьшение количества симптомов на 2пункта», а не «уменьшение количества симптомов, достаточное для того, чтобысостояние больного перестало удовлетворять критериям для определения ПРЛ». Наконец, такие результаты исследований могут быть связаны с тем простым фактом,что пациенты к концу исследования зачастую сталкиваются с меньшим стрессом врезультате отсутствия работы с полным графиком или серьёзных отношений, идействительно, к концу исследования процент пациентов, работающих полный день,был очень низок (33%). В процессе лечения большую роль играет личностьпациента. Последние исследования показали, что более покладистые пациенты,проходящие диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), демонстрировали лучшиеклинические результаты, чем менее покладистые или не проходящие ДПТ пациенты.Эта связь была опосредована силой рабочего альянса между пациентом ипсихотерапевтом; другими словами, более покладистые пациенты способствовалиусилению рабочего альянса с терапевтом, что, в свою очередь, приводило уулучшению результатов. Помимоизбавления от симптомов, пациенты с ПРЛ также достигали высокого уровняпсихосоциального функционирования. Длительное исследование, изучающеесоциальные и рабочие способности участников с ПРЛ, показало, что через 6 летпосле постановки диагноза, 56% участников демонстрировали хорошие способностина работе и в общественном окружении, по сравнению с 26% при диагностике.Профессиональные достижения были значительно более ограниченными, даже всравнении с пациентами с другими расстройствами личности. Однако, пациенты, чьисимптомы уменьшились, были более склонны иметь хорошие взаимоотношения сромантическим партнёром и с хотя бы одним родителем, демонстрировать хорошие результатына работе и учёбе и хорошее общее психологическое функционирование.

Эпидемиология

ПРЛ страдает в среднем 1-2процента населения. Женщины в 3 раза чаще страдают ПРЛ, нежели мужчины.55) Висследовании 2008 года, однако, было показано, что в течение жизни ПРЛ можетнаблюдаться у 5.9% населения, у 5.6% мужчин и 6.2% женщин. Разница в процентномсоотношении у мужчин и женщин в этом исследовании не читается статистическизначимой. ПРЛ связано с 20% психиатрических госпитализаций и наблюдается среди10% амбулаторных больных. В 2007 году, 29.5% новых заключённых в Айове имелодиагноз «пограничное расстройство личности»,иобщее количество заключённых в тюрьмах США с таким диагнозом составляет 17%.Такие высокие цифры могут быть связаны с высокой частотностью злоупотреблениявеществами и связанными с этим расстройствами среди пациентов с ПРЛ, которые,по некоторым данным, составляют 38%.

История

Одновременное существование водном человеке интенсивных и противоположных чувств и настроений было признаноГомером, Гиппократом и Аретеей из Каппадокии, причём последний описал«колебания» в одном человеке таких состояний, как сильный гнев, меланхолия имания. Швейцарский психиатр Теофиль Боне пересмотрел эти данные, и в 1684 годуописал феномен нестабильного настроения под термином «foliemaniaco-mélancolique».Другиеучёные также обнаружили и описали этот паттерн настроения, в их числеамериканский психиатр C. Hughes в 1884 г. и J.C. Rosse в 1890, которые назвализаболевание «пограничным безумием». В 1921 году Эмиль Крепелин идентифицировалфеномен «возбуждаемой личности», который имеет близкие параллели с симптомамиПРЛ. Первой значительной психоаналитической работой, в которой использовалсятермин «пограничное», была работа, написанная Адольфом Стерном в 1938 году. Вработе описывалась группа пациентов, страдающих, как он думал, от лёгкой формышизофрении, на границе между неврозом и психозом. В 1960-1970 годы наблюдалсясдвиг от понимания расстройства в качестве «пограничной шизофрении» к пониманиюего как «пограничное аффективное расстройство» (расстройство настроения), награнице биполярного расстройства, циклотимии и дистимии. В DSM-II эторасстройство носило название «циклотимическая личность» (аффективная личность).Со временем термин «пограничное» стал обозначать другую категорию заболеваний,однако психоаналитики, такие как Отто Кернберг, использовали его дляобозначения широкого спектра расстройств, находящихся в промежутке междуневрозом и психозом.Послепринятия стандартизированных критериев для разграничения расстройства отрасстройств настроения и других расстройств Axis I, ПРЛ стало считатьсярасстройством личности, после публикации DSM-III в 1980 году. Диагноз отличалсяот лёгкой формы шизофрении, которую назвали «шизоидным расстройством личности».Рабочая группа Американской Психиатрической Ассоциации, занимающаясяразработкой Axis II DSM-IV, решили назвать заболевание «пограничнымрасстройством личности», и с тех пор название не менялось. Однако, считается,что термин «пограничное» неадекватно описывает симптомы заболевания.

Контраргументы

Авторитетность и действительность показаний

Реальность существования такогозаболевания, как ПРЛ, оспаривается ещё как минимум с 1960х годов. Дваосновных довода – наличие диссоциативных эпизодов у пациентов с ПРЛ и вера вто, что враньё – это основной компонент расстройства.

Диссоциация

Исследователи не согласны стем, что диссоциация, или чувство отстранённости от эмоциональных переживаний ифизического опыта, может влиять на способность запоминать детали прошедшихсобытий. В исследовании 1999 года сообщается, что у пациентов с ПРЛ снижаласьточность автобиографической памяти. Исследователи выяснили, что это снижениеспособности вспоминать детали коррелировало с уровнями диссоциации у пациентов.

Враньё

Некоторые теоретики утверждают,что пациенты с ПРЛ часто лгут. Другие,напротив, пишут о том, что враньё довольно редко встречается в клиническойпрактике у пациентов с ПРЛ. В любом случае, враньё не является диагностическойхарактеристикой ПРЛ. Вера в то, что враньё является отличительнойхарактеристикой расстройства, может повлиять на качество медицинской помощи,которую получают пациенты с ПРЛ в лечебных учреждениях. Джейн Гудвин вспоминаетслучай, когда пациентка, страдавшая диссоциативным расстройством личности,испытывала тазовые боли, связанные с травмирующим событием в её детстве.Однако, врачи, не веря в правдоподобность подобных событий, диагностировали еёзаболевание как «пограничное расстройство личности», уповая на распространенноемнение, что враньё является ключевым признаком ПРЛ. Основываясь на этомдиагнозе, врачи не поверили, что пациентка страдает аллергией на изоленту.Однако, пациентка действительно страдала такой аллергией, и впоследствии этовызвало осложнения в ходе хирургии, необходимой для облегчения тазовых болей.

Пол

Поскольку ПРЛ имеет негативныеконнотации даже среди профессионалов, занимающихся душевным здоровьем,некоторые лица с ПРЛ, пережившие сексуальное насилие в детстве, подвергаютсядополнительной травме в виде неприятных комментариев со стороны врачей.Некоторые считают, что таким людям лучше ставить диагноз «посттравматическоестрессовое расстройство», поскольку оно подчеркивает влияние насилия, которомуони подверглись, на их поведение. Противники такой диагностики считают, чтотакой подход позволяет рассматривать насилие как болезнь, а вовсе не помогаетобращать на него внимание общества. Влюбом случае, диагноз ПТСР не вбирает в себя все аспекты расстройства личности.Джоель Пэрис заявляет, что «в клинике… до 80 процентов пациентов – женщины. Этицифры могут не совпадать с реальной жизнью». Он предлагает следующие объясненияэтому феномену: «Наиболее возможным объяснением гендерных отличий в клиническихусловиях является то, что женщины более склонны развивать симптомы, которыетребуют лечения. Женщины страдают депрессией в два раза чаще мужчин (Weissman& Klerman, 1985). Мужчины же более склонны к наркомании и психопатии(Robins & Regier, 1991), при этом мужчины, имеющие такое заболевание, необязательно будут находиться на учёте. Мужчины и женщины с похожими психологическимипроблемами могут по-разному переживать стресс. Мужчины более склонны к выпивкеи организации преступной деятельности. Женщины же переносят свой гнев на себя,что приводит к депрессии, причинению себе вреда и передозировкам, что являетсяхарактерными признаками ПРЛ. Таким образом, антисоциальное расстройстволичности и пограничное расстройство личности могут иметь общую лежащую в ихоснове патологию, однако проявляться они будут в виде симптомов, имеющихсильные связи с полом (Paris, 1997a; Looper & Paris, 2000). У нас есть дажеболее специфичные данные о том, что мужчины с ПРЛ могут воздерживаться отпоиска лечения. В исследовании самоубийств, совершенных среди людей от 18 до 35лет (Lesage et al., 1994), 30% самоубийств были связаны с ПРЛ (что было подтвержденопсихологической аутопсией, то есть, получением данных о симптомах при помощиопроса членов семьи). Большинство из покончивших с собой были мужчинами, и лишьочень немногие из них были на лечении. Похожие результаты были получены висследовании, проведенном нашей собственной исследовательской группой (McGirr,Paris, Lesage, Renaud, & Turecki, 2007)». Короче говоря, мужчины менеесклонны обращаться за медицинской помощью или принимать её, и чаще всего ихлечат от симптомов ПРЛ, таких как наркомания, а не от самого ПРЛ. Симптомы ПРЛи антисоциального расстройства личности могут иметь общее происхождение, и,возможно, мужчины более склонны к суициду до постановки диагноза. Среди мужчин,диагностированных ПРЛ, имеются данные о повышенном проценте суицидов: «мужчиныболее чем в два раза более склонны к суициду, чем женщины – 18 процентов против8».

Манипулирование

DSM-IV-TR и многие врачиописывают манипуляционное поведение с целью добиться внимания одной из основныххарактеристик ПРЛ. Марша Линеган, однако, замечает, что этозависит от допущения, что люди с ПРЛ, сообщающие о сильной боли, илипричиняющие себе вред или демонстрирующие склонность к суициду, делают все этос намерением воздействовать на поведение других. Воздействие такого поведенияна других – зачастую сильная эмоциональная реакция близких друзей, членов семьии психотерапевтов – считается целью этого человека. Однако, из-за того, чтолюди с ПРЛ не имеют способности успешно управлять разрушительными эмоциями исложными личными взаимоотношениями, их частые выражения сильной боли,причинение себе вреда или суицидальное поведение могут, напротив, быть способомрегулирования настроения или механизмом выхода из невыносимых ситуаций. Линеганотмечает, что, если не дать обезболивающее средство жертвам пожаров или раковымбольным, они также будут демонстрировать поведение, нацеленное на привлечениевнимания и саморазрушение.

Стигма

Характеристики ПРЛ включаютэмоциональную нестабильность, интенсивные и нестабильные взаимоотношения,потребность в близости и страх быть отвергнутым. Из-за этого люди с ПРЛ частовызывают сильные эмоции у окружающих. Людей с ПРЛ часто описывают как«сложных», «резистентных к лечению», «манипулирующих», «требовательных» и«требующих внимания», и такие высказывания могут стать самореализующимсяпророчеством, поскольку провоцируют саморазрушительное поведение.

Физическая жестокость

Стигма в отношении больных ПРЛвключает представление о том, что такие люди склонны проявлять жестокость поотношению к другим людям. Несмотряна то, что в фильмах люди с ПРЛ часто изображаются жестокими, большинствоисследователей соглашаются в том, что в действительности такие люди малосклонны к насилию. Несмотря на то, что люди с ПРЛ часто переживают сильныйгнев, основной характеристикой ПРЛ является то, что они направляют этот гневвнутрь себя. Одним из ключевых отличий между ПРЛ и антисоциальным расстройствомличности является то, что люди с ПРЛ склонны трансформировать гнев внутрь себя,причиняя себе боль, а люди с антисоциальным расстройством, напротив, склонны трансформироватьего вовне, причиняя боль другим людям. Кроме того, взрослые люди, страдающиеПРЛ, часто испытывали насилие в детстве, поэтому многие люди с ПРЛ не принимаютлюбые выражения насилия в любом его виде. Их непреодолимое отвращение кжестокости может вызвать излишнюю компенсацию и сложности, связанные свыражением своих желаний и нерешительностью. Вот почему люди с ПРЛ выбираютпричинять вред себе, а не другим людям. Другой способ, при помощи которого людис ПРЛ могут избежать выражения гнева через насилие – это причинение себефизического вреда, например, нанесение себе увечий без суицидальных намерений.

Лечебные учреждения

Считается, что с пациентами сПРЛ сложно работать, и для успешного лечения требуется наличиевысококвалифицированного коллектива профессионалов в лице психиатров,терапевтов и медицинских сестёр. Большая часть работников лечебных учрежденийсообщила о том, что с пациентами с ПРЛ может быть очень трудно работать, и чтоони являются более «трудными» пациентами, чем все остальные. В настоящее времяпроводятся программы для улучшения мнения общественности о людях с ПРЛ.Впсихоаналитической теории, стигматизация среди врачей может отражать явлениеконтрпереноса (проецирование психотерапевтом своих чувств на клиента). Такимобразом, диагноз «ПРЛ» зачастую может многое сообщить о негативной реакцииврача на пациента и о разрушении эмпатии между врачом и пациентом, становясьинституциональным эпитетом под маской псевдонаучного жаргона. Этот неумышленныйконтрперенос может быть причиной неправильного обращения с пациентом, в томчисле чрезмерное использование медикаментов, неправильный уход и т.д. Некоторыеклиенты могут извлечь пользу из своего диагноза, поскольку точное знаниедиагноза позволяет чувствовать, что есть люди с подобным заболеванием, скоторыми можно общаться и узнавать о том, как они справляются с симптомами.Однако, другие пациенты воспринимают свой симптом как обидное клеймо. Онисообщают о том, что их саморазрушительное поведение некорректно понимается какманипулятивное и что стигма относительно этого расстройства ограничивает ихдоступ к лечению. В самом деле, в некоторых случаях врачи отказываютсяпредоставлять свои услуги людям с диагнозом ПРЛ.

Терминология

В настоящее время имеют местоспоры относительно переименования ПРЛ. Несмотря на то, что некоторыеспециалисты согласны с существующей терминологией, другие говорят онеобходимости её изменения, поскольку многие пациенты, которым поставлен такойдиагноз, считают его название «не приносящим пользу, клеймящим и не точным».ВалериПорр, президент Ассоциации по лечению и продвижению исследований в областирасстройств личности заявил, что «такое название сбивает с толку, являетсянеинформативным и усиливает негативный образ заболевания». Альтернативныепредложения по наименованию болезни включают «расстройства эмоциональногорегулирования» или «расстройство эмоциональной дисрегуляции». Другимиальтернативами являются «импульсное расстройство» и «расстройствомежличностного регулирования». Кэролин Квадрио предложила термин «посттравматическаядезорганизация личности», который отражает статус расстройства как (зачастую)одновременно хронической формы посттравматического стрессового расстройства ирасстройства личности. Однако, несмотря на наличие травмы в истории болезни умногих пациентов с ПРЛ, некоторые пациенты не сообщают о каком-либотравматическом событии, поэтому предполагается, что ПРЛ не обязательно являетсярасстройством травматического спектра. Национальная ассоциация по лечению ипродвижению исследований в области расстройств личности провела неудачнуюкампанию по изменению названия и образа ПРЛ в DSM-5, опубликованную в мае 2013года, в которой название «пограничное расстройство личности» осталось безизменений и не считается травматическим расстройством или расстройством, связаннымс воздействием стрессора.68)

Общество и культура

Фильмы и телевидение

Существует некоторое количествофильмов и телешоу, герои которых либо имеют ПРЛ, либо проявляют характерныечерты расстройства. Если воспринимать на веру образы, создаваемые на экране, можноввести себя в заблуждение. К сожалению, образ людей с ПРЛ в фильмах являетсяпреимущественно негативным, что вносит свой вклад в восприятие таких людейобществом (например, поощряя распространенный миф о жестокости людей с ПРЛ поотношению к другим людям). Большинство исследователей соглашаются с тем, что вреальной жизни люди с ПРЛ не склонны проявлять агрессию по отношению к другим иявляются в целом безобидными. В фильмах «Сыграйте мне туманно» и «Прерваннаяжизнь» (на основе одноимённых мемуаров) показана эмоциональная нестабильностьжертв расстройства, однако, в первом случае страдающая ПРЛ женщина проявляетагрессию на окружающих, а не на себе, что не характерно для расстройства. Вфильме 1992 года «Одинокая белая женщина», как и в первом случае, некоторыехарактеристики заболевания главной героини не типичны для ПРЛ.Вфильмах «Тонкая линия между любовью и ненавистью», «Роковое влечение»,«Увлечение», «Безумная любовь», «Коварный умысел», «Интерьеры», «Скандальныйдневник», «Кабельщик», «Господин Никто», «Трещины» и «Добро пожаловать комне». Психиатры Эрик Буи и Рейчел Роджерс утверждают, что персонаж из«Звёздных войн» Энакин Скайокер (Дарт Вейдер) имеет шесть из девятидиагностических критериев ПРЛ; Буи использует образ Энакина в качестве примерадля объяснения ПРЛ студентам, в частности, описывая его страх быть покинутым,неуверенность насчёт собственной идентификации и диссоциативные эпизоды. Всериале телеканала HBO «Клан Сопрано», психотерапевт Тони Сопрано, докторМелфи, предполагает, что мать его клиента может страдать от ПРЛ. В ситкометелеканала NBC «Уилл и Грейс», Грейс Адлер просит свою лучшую подругу и соседкуУилл Труман подделать подпись её врача, чтобы избежать гражданской обязанностибыть присяжным из-за пограничного расстройства личности и повышенного рискапсихотической вспышки.

Диалектико-поведенческая терапия при ПРЛ (пограничном расстройстве личности)

Мы используем cookies

Во время посещения сайта вы соглашаетесь с тем, что мы обрабатываем ваши персональные данные.

Подробнее