Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых
Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)
Категории МКБ:
Аденовирусная инфекция неуточненная (B34.0), Аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках (B97.0), Вирусная инфекция неуточненная (B34.9), Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей (J20-J22), Коронавирусная инфекция неуточненная (B34.2), Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00-J06), Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках (B97.4)
Разделы медицины:
Инфекционные и паразитарные болезни
Общая информация
Краткое описание
Разработчик клинической рекомендации
Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов»
Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов»
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Клинические рекомендации
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых
Год утверждения (частота пересмотра): 2021
Возрастная категория: Взрослые
Год окончания действия: 2023
ID:724
Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В клинической практике существует собирательное понятие «острые респираторные вирусные инфекции» (ОРВИ), которое включает ряд заболеваний преимущественно верхних дыхательных путей вирусной этиологии, которые рассматриваются в настоящем документе. Клинические рекомендации по некоторым специфическим возбудителям ОРВИ (например, вирусам гриппа типа А и В, новой коронавирусной инфекции – SARS CoV 2) изложены в отдельных документах, и в настоящих рекомендациях не рассматриваются.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):
J00-06 — Острые респираторные вирусные инфекции верхних дыхательных путей
J00 — Острый назофарингит, насморк
J02 — Острый фарингит
J02.8 — Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
J02.9 — Острый фарингит неуточненный
J03 — Острый тонзиллит
J03.8 — Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 — Острый тонзиллит неуточненный.
J04 — Острый ларингит и трахеит
J04.0 — Острый ларингит
J04.1 — Острый трахеит
J04.2 — Острый ларинготрахеит
J05 — Острый обструктивный ларингит (круп)
J05.0 — Острый обструктивный ларингит (круп).
J06 — Острая инфекция верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
J06.0 — Острый ларингофарингит
J06.8 — Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации
J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей (J20-J22).
Острый бронхит (J20):
J20.4 — Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа;
J20.5 — Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом;
J20.6 — Острый бронхит, вызванный риновирусом;
J20.8 — Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами;
J20.9 — Острый бронхит неуточненный.
J21 — Острый бронхиолит
J21.0 — Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом;
J21.8 — Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами;
J21.9 — Острый бронхиолит неуточненный.
J22 — Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная
B34.0 — Аденовирусная инфекция неуточненная;
B34.2 — Коронавирусная инфекция неуточненная;
B34.9 — Вирусная инфекция неуточненная;
B97.0 — Аденовирусная инфекция;
B97.4 — Респираторно-синцитиальная инфекция.
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1. Типичное (манифестное);
2. Атипичное (бессимптомное, стертое);
1. Легкая степень тяжести;
2. Средняя степень тяжести;
3. Тяжелая степень;
4. Очень тяжелая степень.
1. Неосложненное;
2. Осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболевания);
D. По длительности течения:
1. Острое (5–10 дней);
2. Подострое (11–30 дней);
3. Затяжное (более 30 дней).
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Возбудители ОРВИ, исключая грипп, — представители семейств вирусов, геном которых представлен молекулой РНК (пневмовирусы — респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory syncytial virus) и метапневмовирус человека (Human Metapneumovirus), парамиксовирусы — 4 вида (1-4) вирусов парагриппа (Human Parainfluenza virus 1-4), коронавирусы — Human Coronavirus 229E, Human Coronavirus OC43, Human Coronavirus NL63, Human Coronavirus HKUI и пикорнавирусы — риновирусы (Rhinovirus) виды А, В, С. И 2-х семейств вирусов, геном которых представлен молекулой ДНК (аденовирусы (Human mastadenovirus) виды B, C, E), парвовирусы — бокавирус человека (Human bocavirus)) [1, 2]. Все вышеперечисленные вирусы вызывают ОРВИ среди всех возрастных групп, за исключением бокавируса человека, инфицирующего только детей.
Заболевания, вызываемые этими различными этиологическими агентами, объединяет общность механизмов путей передачи, многих стадий и особенностей патогенеза, а также клинических проявлений.
Основные стадии патогенеза острых респираторных вирусных инфекций:
● адгезия и внедрение возбудителя в клетки эпителия дыхательных путей, и его репродукция;
● формирование интоксикационного синдрома и токсико-аллергических реакций;
● развитие воспалительного процесса в дыхательной системе;
● обратное развитие инфекционного процесса, формирование иммунитета.
Характер течения инфекционного процесса определяется сложной системой защитно-приспособительных реакций макроорганизма, направленных на ограничение репродукции вирусов и их элиминацию.
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей служит входными воротами при ОРВИ. На начальном этапе развития инфекции ведущую роль играют факторы неспецифической защиты – секреторные антитела IgA и фагоцитоз, в процессе выздоровлению – специфическому и гуморальному иммунитету. IgA способен препятствовать адгезии патогенов к поверхности эпителиальных клеток, а также опосредовать разрушение и элиминацию вирусов. При несостоятельности местных факторов защиты вирусы поражают в первую очередь клетки цилиндрического эпителия дыхательных путей с дальнейшим развитие следующих этапов патогенеза [2].
Поражение вирусом клеток-мишеней приводит к их разрушению, фагоцитозу макрофагами, инфильтрации эпителиального слоя мононуклеарными клетками – продуцентами эндогенных провоспалительных цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли-альфа, интерфероны и др.), а также лейкотриенов, ферментов, кислородных радикалов и др. Формируется как местное воспаление, так и общеинтоксикационный синдром (лихорадка, общая слабость, мышечные и головные боли и др.) [2].
Далее происходит цитолиз инфицированных эпителиоцитов, который осуществляется за счет действия антигенспецифических цитотоксических лимфоцитов, натуральных киллеров и специфических антител IgM. Это приводит к разрушению пораженных клеток и выходу из них продуктов клеточного распада. Эндогенные биологически активные вещества и продукты клеточного распада проникают в кровь, что также способствует развитию интоксикационного синдрома [2].
Местные воспалительные изменения и общая интоксикация выражены в разной степени в зависимости от конкретного этиологического агента.
Благодаря цитотоксическому действию лимфоцитов, макрофагов и специфических антител постепенно происходит элиминация возбудителя с дальнейшим формированием специфического гуморального и клеточного иммунитета. В слизистых оболочках пораженных отделов дыхательных путей идут репаративные процессы, нормализуется местный гомеостаз.
В некоторых случаях возможно увеличение регионарных лимфоузлов, а также системная реакция – вовлечение в патологический процесс органов системы мононуклеарных фагоцитов – увеличение печени и селезенки (аденовирусная инфекция). Возможны также аллергические реакции организма вследствие внедрения чужеродных вирусных агентов с формированием токсико-аллергических реакций (или аналогичные реакции на введение лекарственных препаратов) в виде экзантемы [2].
Общие патоморфологические изменения при острых респираторных вирусных инфекциях:
● цитоплазматическая и внутриядерная деструкция эпителиальных клеток;
● нарушение функциональной активности и целостности ресничек и, следовательно, мукоцилиарного клиренса, который также является местным защитным фактором;
● в ряде случаев дистрофические изменения эпителия и возможное появление серозного или серозно-геморрагического экссудата в просвете альвеол.
Во время и после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции имеет место истощение местного и общего иммунитета, формируется иммуносупрессия, и ослабленный организм становится особенно подверженным другим видам инфекции, в частности бактериальным.
Эпидемиология
Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Острые респираторные вирусные инфекции занимают значительную долю в структуре заболеваемости человечества и занимают лидирующее место среди инфекционных заболеваний.
В России число ежегодно болеющих ОРВИ и гриппом достигает более 30 млн. человек, а ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРВИ оценивается в 40 млрд. рублей, составляя около 80% ущерба от всех инфекционных болезней [3] и достигая до 90% и выше в структуре инфекционной заболеваемости [5]. В среднем взрослый человек переносит от 2 до 4 простуд в течение года, ребенок болеет от 6 до 9 раз. Важно отметить, что ОРВИ в некоторых случаях могут привести к летальному исходу. По данным различных авторов [5, 6] тяжёлое течение и летальные исходы наблюдались при различных ОРВИ (аденовирусного заболевания, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции), протекавших как в виде моно-, так и микстинфекции.
Кроме того, около 80% случаев обострения бронхиальной астмы (БА) и 20–60% хронической обструктивной болезни легких провоцируются острыми респираторными инфекциями [5, 6]. С острыми респираторными инфекциями ассоциированы ежегодно 3,9 млн. смертей в мире, с ОРВИ сопряжены 30–50% случаев внебольничных пневмоний, по данным разных авторов [7, 8, 9, 9, 10].
Пик заболеваемости респираторными инфекциями наблюдается в период с сентября по май.
ОРВИ являются антропонозными заболеваниями. Источником инфекции являются больные с клинически выраженными, стертыми формами болезни, здоровые вирусоносители. Основной механизм передачи – аэрозольный, в ряде случаев вероятны также контактно-бытовой и фекально-оральный механизмы передачи [2, 2].
Следует отметить, что цифры официальной статистики не вполне отражают реальную картину заболеваемости ОРВИ. Во-первых, часто за ОРВИ принимаются заболевания респираторного тракта аллергической и другой этиологии. Кроме того, значительное количество случаев заболеваний не регистрируются, поскольку пациенты не обращаются в лечебно-профилактические учреждения, перенося болезнь «на ногах».
Наиболее часто возбудителями респираторных заболеваний являются риновирусы (25–40% всех ОРВИ) [10], коронавирусы и вирусы парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус [11], аденовирусы и реовирусы. Возможно сочетание (микстинфекция) различных возбудителей, в том числе присоединение бактериальной инфекции [10].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) [1, 2, 3]
Инкубационный период при острых респираторных вирусных инфекциях, вызванных наиболее распространенными инфекционными агентам, составляет от 1 до 14 суток.
Заболевание, как правило, начинается остро с появления синдрома интоксикации (повышения температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, общей слабости, головной боли, боли в мышцах и суставах), а также катарального (катарально-респираторного) синдрома — развитие кашля, насморка, в некоторых случаях конъюнктивита. Возможно развитие лимфопролиферативного синдрома, который проявляется лимфаденопатией, реже развивается гепатомегалия (аденовирусная инфекция).
В Приложении Г1 представлены основные возбудители ОРВИ, и клинические синдромы, вызываемые ими [2, 2, 13].
Особенности клинических форм при острых респираторных вирусных инфекциях
Острый ринит – воспаление слизистой оболочки носовой полости. Характерные симптомы: чихание, отделение слизи из носа (ринорея), нарушение носового дыхания. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель.
Фарингит – воспаление слизистой оболочки глотки. Для него характерны внезапно возникающие ощущения першения и сухости в горле, а также болезненность при глотании.
Тонзиллит – местные изменения в небных миндалинах чаще как проявление обострения бактериальной (стрептококковой) инфекции. Характерны интоксикация, гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки, рыхлые наложения в лакунах.
Ларингит – воспаление гортани с вовлечением голосовых связок и подсвязочного пространства. Первые симптомы – сухой лающий кашель, осиплость голоса.
Трахеит – воспалительный процесс в слизистой оболочке трахеи. Симптомы: саднение за грудиной, сухой кашель.
Бронхит – поражение бронхов любого калибра. Основной симптом – кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней – влажный с увеличивающимся количеством мокроты). Мокрота чаще имеет слизистый характер, но на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок за счет примеси фибрина. Кашель сохраняется в течение 2 недель и дольше (до 1 мес.) при заболеваниях аденовирусной, респираторно-синцитиально-вирусной, микоплазменной и хламидийной природы).
Осложнения при острых респираторных вирусных инфекциях подразделяются на специфические и вторичные, вызванные активизацией вторичной микрофлоры.
Специфические осложнения
Менингизм — повышение давления ликвора без выраженных изменений его состава. Характеризуется появлением общемозговой симптоматики (сильная головная боль, тошнота, рвота), общей гиперестезии и характерных менингеальных синдромов.
Острая дыхательная недостаточность — чаще развивается при парагриппе (при формировании ложного крупа). Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, цианоза (синюшности), тахикардии, беспокойства больных.
Отек и набухание головного мозга (редко). Проявления: сильная головная боль, тошнота, рвота, возможно психомоторное возбуждение, брадикардия, повышение артериального давления, судороги, расстройство дыхания, нарастающие менингеальная и очаговая симптоматика, расстройство сознания от оглушения до развития комы.
Инфекционно-токсический шок (редко). Клинические проявления: на ранних стадиях – лихорадка, затем снижение температуры тела, бледность кожи, появление мраморной окраски кожи, цианотичных пятен, быстрое снижение артериального давления, тахикардия, одышка, возможны тошнота и рвота, геморрагический синдром (как проявление синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания), резкое снижение диуреза (мочевыделения), прогрессирующее расстройство сознания.
Респираторный дистресс-синдром взрослых. Характеризуется стремительным нарастание признаков острой дыхательной недостаточности на высоте клинических проявлений инфекции. Клинические симптомы: быстро нарастающая одышка свыше 30 дыхательных движений в минуту с присоединением шумного дыхания, диффузный цианоз, тахикардия, беспокойство больного, быстро сменяющееся апатией, возможна потеря сознания, падение систолического АД ниже 90 мм.рт.ст. Кашель со скудной кровянистой мокротой (в мокроте – мононуклеарный цитоз). При аускультации в начальном периоде – сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких, далее крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, гипоксемия. В ряде случаев развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (геморрагический отек легких).
Острая сердечно-сосудистая недостаточность (редко). Может протекать по типу преимущественно острой сердечной либо острой сосудистой недостаточности. Острая сердечная недостаточность развивается чаще у больных гипертонической болезнью и заболеваниями сердца. Она протекает по типу левожелудочковой недостаточности и проявляется отеком легких. Острая сосудистая недостаточность является следствием падения сосудистого тонуса, а сосудистый коллапс – проявлением инфекционно-токсического шока.
Осложнения, вызванные активацией вторичной бактериальной микрофлоры
Острый синусит. Бактериальные синуситы (воспаление околоносовых пазух — гайморит, фронтит, сфеноидит) являются частым осложнением ОРВИ. Заподозрить наличие синусита можно в том случае, если симптомы заболевания не прекратились в течение 7–10 дней: остается заложенность носа, тяжесть в голове, головная боль, повышенная температура. При отсутствии лечения острый синусит легко переходит в хроническую форму заболевания.
Острый отит. Острый отит проявляется постоянными или пульсирующими (стреляющими) болями в ухе, может наблюдаться болезненность в области сосцевидного отростка.
Острый бронхит. Может быть, как проявлением ОРВИ, так и ее осложнением. Острый бронхит проявляется длительным продуктивным кашлем [3].
Обострение хронических легочных заболеваний. ОРВИ являются самой частой причиной обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы.
Пневмония. Одно из самых грозных осложнений ОРВИ. Развитие пневмонии следует подозревать при сохранении высокой температуры тела более 7–10 дней, сохранением кашля. Характерными аускультативными признаками пневмонии являются ослабление дыхания, наличие разнокалиберных влажных хрипов, крепитации. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании легких.
Диагностика
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза ОРВИ включают:
— анализ жалоб и анамнеза заболевания;
— данные физикального обследования;
— результаты лабораторных диагностических исследований;
— результаты инструментальных диагностических исследований;
— иные диагностические исследования при проведении дифференциальной диагностики.
Жалобы и анамнез
- Рекомендуется у пациентов с подозрением на ОРВИ обратить внимание на общее недомогание, повышение температуры тела, утомляемость, слабость, снижение аппетита, головные боли, боли в горле, затруднение носового дыхания, насморк (ринорея), осиплость голоса, кашель (сухой и влажный), увеличение лимфоузлов, боли в животе (при аденовирусной инфекции). При тяжелом течении некоторых заболеваний возможно появление одышки, проявляющейся затруднение вдоха и/или выдоха (парагрипп, инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом). При тяжёлом течении некоторых ОРВИ также могут появляться выраженные головные боли, многократная рвота, судороги и потеря сознания (симптомы менингита и отёка мозга). Возможно также наличие таких жалоб, как тошнота, иногда рвота, ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, что является проявлением общего интоксикационного синдрома [2, 3, 8, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
- Рекомендуется при сборе анамнеза выявить длительность заболевания, а также факторы, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний [2, 3, 8, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Такими факторами могут быть наличие непереносимости лекарственных препаратов; неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением; угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю; отказ от лечения
- Рекомендуется обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывание в очаге ОРВИ в период, соответствующий инкубационному периоду [2, 3, 3, 199, 233].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендовано обратить внимание на наличие эпидемического подъема заболеваемости ОРВИ [1, 2, 3, 13, 15, 19, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендовано обратить внимание на характерную сезонность ОРВИ (осенне-зимний, зимне-весенний период) с максимумом подъема заболеваемости [1, 2, 3, 13, 15, 19, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендовано обратить внимание на контакт с больными ОРВИ, наличие вспышек в организованных коллективах (школы, детские сады) в эпидсезон [1, 2, 3, 13, 15, 19, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется обратить внимание на наличие вакцинопрофилактики гриппа у пациента для выявления риска развития данного заболевания [1, 2, 3, 13, 15, 19, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
- Рекомендуется обратить внимание на наличие сопутствующих хронических заболеваний или иных состояний (беременность) для выявления факторов риска развития тяжелого и осложненного течения заболевания [1, 2, 3, 13, 15, 19, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Физикальное обследование
- Рекомендовано пациентам с подозрением на ОРВИ для выявления ведущих синдромов заболевания провести общий осмотр с оценкой состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, отечность, инъекция сосудов склер. Выявляют гиперемию дужек и/или задней стенки ротоглотки, рыхлость и зернистость слизистой задней стенки, увеличение лимфоидных фолликулов по задней стенке, реже миндалин [19, 23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень доказательности — 5)
Комментарии: выявление катаральных симптомов обязательно на начальном этапе диагностики ОРВИ. Однако вышеуказанные симптомы могут быть также проявлением некоторых бактериальных инфекций, в частности стрептококкового назофарингита [19, 23].
- Рекомендован пациентам с подозрением на ОРВИ общий осмотр и пальпация лимфоузлов головы и шеи для выявления синдрома лимфоаденопатии [19, 23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень доказательности — 5)
- Для комплексной оценки состояния не рекомендуется изолированная оценка только одного из вышеуказанных симптомов [13, 19, 23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень доказательности — 5)
Комментарии: данная оценка не позволяет дифференцировать ОРВИ от возможной бактериальной инфекции верхних дыхательных путей. Необходимо оценивать их в совокупности.
- Рекомендованы физикальные методы исследование легких [1, 2, 25, 27, 28]:
− пальпация грудной клетки — оценка подвижности грудной клетки и голосового дрожания;
− перкуссия лёгких — выявление возможного изменения перкуторного звука, оценка экскурсии грудной клетки;
− аускультация лёгких — оценка частоты дыхательных движений, выявление патологических дыхательных шумов, оценка проводимости дыхания в различные отделы лёгких, выявление сухих и влажных хрипов, крепитации (при возникновении осложнения в виде пневмонии)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства — 5).
- Рекомендованы физикальные методы исследования сердца: измерение пульса и артериального давления, аускультация (выявление тахикардии, сердечных шумов и др.) [1, 2, 25, 27].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства — 5).
Комментарии: данные методы обследования необходимы для диагностики возможных осложнений ОРВИ (инфекционно-токсический шок, респираторный дистресс-синдром и др).
Лабораторные диагностические исследования
Неспецифическая лабораторная диагностика
- Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний, исключения осложнений, вызванных бактериальной флорой пациентам с симптомами ОРВИ [1, 2, 4, 20, 21, 22, 23, 27, 29].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: при вирусных инфекциях в клиническом анализе крови характерны лейкопения или нормоцитоз, увеличение процентного соотношения различных форм лейкоцитов в пользу лимфоцитов и моноцитов. Однако возможно наличие изменений, схожих с бактериальными инфекциями (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
- Рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний [1, 2, 4, 20, 21, 22, 23, 27, 41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при неосложненном течении ОРВИ патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации.
Специфическая лабораторная диагностика
- Рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо – и ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus), парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus) на амбулаторном этапе по клинико-эпидемиологическим показаниям, в стационаре — всем заболевшим [1, 71, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: показания на амбулаторном этапе оказания помощи: эпидемический очаг, тяжелое течение, пожилой возраст, угроза развития ОРДС.
- Рекомендовано лицам с симптомами ОРВИ проведение молекулярно–генетического исследования методом (ПЦР) на возбудителя COVID-19 или экспресс-тест на COVID-19 для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших [72, 73].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендовано лицам с симптомами гриппоподобного заболевания определение РНК вируса гриппа A (Influenza virus A) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР; определение РНК вируса гриппа B (Influenza virus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР для своевременного назначения этиотропной терапии [1, 71, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ПЦР наиболее эффективный метод, который позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вируса в среднем до 7 дней, и максимум – до 2 недель от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей). Результаты получают в течение 4–6 часов после представления образца.
- Не рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ серологическое подтверждение диагноза (за исключением гриппа) для ретроспективной диагностики [1, 4, 20, 21, 22, 102].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: возможно произвести исследование на антитела к вирусу гриппа в стандартных серологических тестах парных сывороток крови пациента (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови: первая – в день постановки диагноза, вторая – через 2–3 недели) на стационарном этапе оказания помощи при невозможности проведения молекулярно-генетического исследования для ретроспективной диагностики.
Инструментальные диагностические исследования
- Рекомендовано выполнение пульсоксиметрии с измерением SpO пациентам с ОРВИ для ранней диагностики респираторных нарушений [25, 26, 72].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность.
- Рекомендовано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с явлениями бронхита (для исключения очаговой пневмонии) и наличии физикальных признаков поражения легочной ткани (верификация пневмонии) [1, 2, 3, 25, 65].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — 5).
- Рекомендуется рентгенография придаточных пазух носа пациентам с затруднением носового дыхания при подозрении на синусит, вызванный присоединением бактериальной флоры для своевременной консультации отоларинголога и оказания специализированной помощи [88, 89, 90].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: согласно наблюдениям, данное осложнение наблюдается в 0,5–2% случаев ОРВИ у взрослых. При этом наличие патологических изменений придаточных пазух носа не всегда является подтверждением развития их бактериального поражения [29].
- Рекомендовано регистрация электрокардиограммы пациентам с тяжёлым течением ОРВИ (особенно лицам пожилого и старческого возраста) для оценки сердечной деятельности, диагностики нарушений ритма сердца на фоне интоксикационного синдрома [1, 2, 3, 25, 25, 321].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5).
Иные диагностические исследования
- Рекомендуется консультация смежных специалистов пациентам в случаях подозрения на осложнения: врача-отоларинголога (при наличии синусита, отита), врача-невролога (при развитии энцефалопатии), врача-пульмонолога (при наличии признаков пневмонии), врача-гематолога (при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме), врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности), врача-акушера-гинеколога (при развитии ОРВИ на фоне беременности) для определения дальнейшей тактики ведения [2, 3, 15, 33, 34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
- Рекомендуется консультация врача-анестезиолога-реаниматолога пациентам с наличием быстропрогрессирующей ОДН (ЧД >25 в 1 мин, SpO2 <92%, а также другой органной недостаточностью (2 и более балла по шкале SOFA) для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [2, 25, 334].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Лечение
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Принципы лечения больных с ОРВИ предусматривают решение следующих задач:
— предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, достижение полного и стойкого выздоровления;
— профилактика развития возможных осложнений заболевания.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1, 2, 3, 5, 13, 19, 23, 26, 27, 65, 88]: период заболевания; тяжесть заболевания; клиническая форма заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст); возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по медицинскому применению (ИМП). Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.
1. Консервативное лечение
1.1. Этиотропная (противовирусная терапия)
- Рекомендовано назначение пациентам с симптомами ОРВИ противовирусных препаратов для прекращения репликации вирусов [1, 2, 3, 5, 13, 16, 19, 23, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Целесообразность назначения противовирусных препаратов определяется врачом индивидуально для каждого пациента.
- Рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ использование препаратов с прямым противовирусным действием для подавления репликации вирусов:
− Умифеновир** [27, 28, 39, 40, 52, 53, 62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: умифеновир** cпецифически подавляет in vitro вирусы гриппа А и В (Influenza virus A, B), включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), а также другие вирусы — возбудители острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) (коронавирус (Сoronavirus), ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), риновирус (Rhinovirus), аденовирус (Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Pneumovirus) и вирус парагриппа (Paramyxovirus)). В исследованиях in vitro специфически подавляет вирус SARS-CoV-2, вызывающий новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Рекомендованная схема назначения препарата по 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов) 5 дней перорально.
Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, в первом триместре беременности. Возможно, применения умифеновира** при ОРВИ до получения лабораторного подтверждения диагноза при подозрении на COVID-19, согласно временным методическим рекомендациям «Лекарственная терапия острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в амбулаторной практике в период эпидемии COVID-19» (версия 2). После подтверждения диагноза лечение проводится в соответствие с настоящими клиническими рекомендациями по лечению ОРВИ или временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19 [72].
− Энисамия йодид [44, 45, 45, 68, 69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Рекомендованная схема назначения препарата по 500 мг 3 раза в сутки перорально, курс 5–7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозно-галактозной мальабсорбции, дефиците сахаразы/изомальтазы, непереносимости фруктозы, беременности и периоде грудного вскармливания, аллергических реакциях в анамнезе, тяжёлых органических поражениях печени и почек.
———————————————————
* ИНФОРМАЦИЯ ПАРТНЕРОВ «МЕДЭЛЕМЕНТ»
Для терапии ОРВИ и гриппа у взрослых и детей старше 12 лет назначают российский препарат Нобазит Форте.
Активное вещество — энисамия йодид — мощное противовирусное лекарство, которое блокирует проникновение возбудителей вирусных инфекций в клетки организма. Нобазит обладает обезболивающим и жаропонижающим эффектом: снимает озноб, снижает температуру тела, облегчает боли в голове и суставах.
По данным клинических исследований препарат сокращает длительность заболевания, ускоряет выздоровление. Развитие бактериальных осложнений снижается в 4 раза на фоне применения Нобазита.
Специалисты ВОЗ включили Нобазит в группу противовирусных средств прямого действия — Direct Acting Antivirals, J05AX17. На данный момент завершена предварительная оценка адаптивного, клинического испытания препарата в терапии госпитализированных пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Представители Министерства здравоохранения РФ внесли Нобазит в рекомендации по борьбе с гриппом и ОРВИ в период пандемии SARS-CoV-2 (COVID-19).
Врачи рекомендуют начинать прием таблеток Нобазит при обнаружении первых проявлений гриппа или ОРВИ. Однако комплексное действие позволяет применять его на любой стадии заболевания.
———————————————————
— Риамиловир [74, 75, 94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: риамиловир обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК-содержащих вирусов, благодаря подавлению синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов. Активное вещество является синтетическим аналогом оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина). Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Лечение необходимо начать не позднее 2-го дня от появления клинических симптомов болезни: внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день (суточная доза — 750 мг) в течение 5 дней, при необходимости — до 7 дней.
Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата; беременности, в период грудного вскармливания. У пациентов в возрасте до 18 лет и при почечной/печеночной недостаточности эффективность и безопасность не определены.
- Рекомендовано использование препаратов с широким противовирусным действием пациентам с симптомами ОРВИ. Назначение прочих противовирусных препаратов и других иммуностимуляторов целесообразно с целью профилактики или в первые три дня заболевания, в последующие дни эффективность применения данных препаратов снижается [36, 37].
− Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** [12-23, 36, 46, 47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Механизм действия имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** реализуется на уровне инфицированных клеток за счет стимуляции факторов врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками. Препарат усиливает экспрессию интерфероновых рецепторов на клеточной мембране. Вызывает повышение уровня интерферона в крови до физиологической нормы, обладает противовоспалительной активностью. Рекомендованная схема применения по 90 мг один раз в день вне зависимости от приема пищи, длительность лечения 5–7 дней в зависимости от тяжести состояния. Желательно начать прием препарата не позднее двух суток с момента начала заболевания. Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции.
− Кагоцел**[6, 7, 20, 21, 22, 48, 49, 50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Индуктор интерферонов. Обладает опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа). Рекомендованная схемы назначения препарата: перорально по 24 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки в первые 2 дня, затем по 12 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 2 дней (курсовая доза 216 мг, 18 таблеток) до 4 дня болезни или в течение 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Для достижения лечебного эффекта препарат следует принимать не позднее 4 дня заболевания. Противопоказан повышенной чувствительности к компонентам препарата, беременности, в период лактации, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции.
− Тилорон** [51, 52, 93, 94, 103].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Индуктор интерферонов. Стимулирует образование в организме интерферонов всех типов (альфа, бета, гамма и лямбда), усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношения T-супрессоров и T-хелперов. Обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом. Рекомендован к применению в составе комплексной терапии. Рекомендованная схема применения для лечения гриппа и ОРВИ – по 125 мг в сутки в первые два дня лечения, затем по 125 мг, каждые 48 часов. Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, детском возрасте до 18 лет.
− Меглюмина акридонацетат** [11, 54, 55, 56, 95-98].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Индуктор интерферонов. Рекомендованная схема применения для лечения ОРВИ по 4 таблетки однократно на 1, 2, 4, 6, 8 сутки (20 таблеток). Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, беременности, в период лактации.
— Эргоферон [76-80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Препарат обладает противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительным и антигистаминным действием, может быть назначен в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия.
Первые 2 часа принимают по 1 таблетке каждые 30 минут (всего 5 таблеток), затем в течение первых суток осуществляют еще 3 приема через равные промежутки времени. Со вторых суток и далее принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки до полного выздоровления.
Не рекомендован при врожденной галактоземии, синдроме мальабсорбции глюкозы или галактозы, при врожденной лактазной недостаточности. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались.
- Рекомендуется использование Интерферонов пациентам с симптомами ОРВИ с целью опосредованного противовирусного действия в схемах комплексной терапии заболевания
− Интерферон альфа 2b** или Интерферон гамма**[58, 59, 59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Интерферон альфа 2b ** и интерферон гамма**, вводимые интраназально, обладают опосредованным противовирусным действием на вирусы ОРВИ. При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, не имеет клинической значимости. Используются в схемах комплексной терапии ОРВИ при первых признаках заболевания. Не входят в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике ОРВИ.
Интерферон альфа 2b** назначают интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза – 3000 ME, суточная доза – 15000–18000 ME) в течение 5дней;
Интерферон гамма** назначают интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза – 4000 ME, суточная доза – 20000 ME) до 3 дня от начала болезни или в течение 5–7 дней в период реконвалесценции
1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия
- Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания с целью создания лечебно-охранительного режима [2, 3, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Базисная терапия включает в себя постельный режим, диету и обильное питье. В рацион включают легко усвояемые продуты, богатые витаминами (нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты). Запрещается алкоголь в любых видах.
- Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии всем пациентам с симптомами ОРВИ для купирования синдрома интоксикации [1, 2, 3, 13, 29,104].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: объем зависит от степени тяжести пациента
Легкая и средняя степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2–3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод).
- Рекомендовано при лечении в условиях стационара пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением, а также пациентам с наличием пневмонии с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации назначение Меглюмина натрия сукцината** [99-101].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: вводят внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту). Средняя суточная доза -10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента.
- Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов или анилидов пациентам с гипертермией выше 38 С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [1, 19, 27, 60, 88, 89]:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: диклофенак**, 25 мг, 75–150 мг/сут перорально в 2–3 приёма; 25-50 мг/мл – внутримышечно до 3 р/сут, курс до 7 дней, ибупрофен** перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза — 1200 мг), парацетамол** перорально по 1–2 табл. (500–1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная — 4000 мг.)
- Не рекомендуется назначение Салициловой кислоты и ее производных, вследствие возможных побочных явлений в виде нарушения гемостаза и обострения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки [1, 3, 19, 58, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется пациентам с ринореей введение натрия хлорида** интраназально 2–3 раза в день для разжижения секрета, удаления слизи и восстановления работы мерцательного эпителия [29, 52, 88, 89].
Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств — 1)
- Рекомендуется местное применение адреномиметиков пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы не более 5 дней [1, 88, 89, 90].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Нафазолин – интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1% раствора 3–4 раза в сутки;
Ксилометазолин** – интраназально (в каждый носовой ход), по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день;
Оксиметазолин – интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,025–0,05% раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05% спрея.
- Рекомендуется пациентам с ОРВИ и признаками фарингита терапия местными средствами в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания целью уменьшения местного воспаления, выраженности болевого синдрома, профилактика вторичного инфицирования повреждённой слизистой ротоглотки [29,88, 89].
———————————————————
* ИНФОРМАЦИЯ ПАРТНЕРОВ «МЕДЭЛЕМЕНТ»
Среди местных препаратов рекомендуется спрей Тантум Верде Форте на основе бензидамина.
Он обладает тройным действием: обезболивающим, противовоспалительным и антимикробным. Обезболивание наступает с 1-й минуты после применения — исследования показывают, что в результате такого быстрого улучшения субъективного состояния пациенты реже прибегают к самолечению антибиотиками.
Клинически доказана эффективность
Тантум Верде
в отношении вирусов гриппа, герпеса и коронавирусной инфекции.
———————————————————
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: гексэтидин, лизоцим+пиридоксин, хлоргексидин**, биклотимол, препараты йода.
- Рекомендовано пациентам с острым бронхитом, обусловленным респираторными вирусами сопровождающихся бронхообструкцией и влажным кашлем назначение муколитических и отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами для разжижения и улучшения отхождения мокроты [2, 3, 24, 36, 37, 110].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Ацетилцистеин** – по 1 таблетке по 200 мг – 2-3 раза в день, перорально, курс до 5 дней;
Бромгексин – внутрь по 8 мг 3 (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки;
#Амброксол** – внутрь 30 мг, 90 мг/сут, курс до 5 дней; [110].
#Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол – таблетки (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут в течение 5–10 дней. [110].
- Рекомендуется назначение симпатомиметиков и прочих противокашлевых препаратов при лечении ОРВИ пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни пациента [2, 3, 24, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Препаратами выбора являются противокашлевые препараты в комбинации с отхаркивающими препаратами, в состав которых состав которых входит активное вещество декстрометорфан
Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп)
Декстрометорфан+Терпингидрат+[Левоментол]– внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3-4 раза в день.
Декстрометорфан+Парацетамол+Псевдоэфедрин+[Аскорбиновая кислота] – по одной таблетке 4 раза в день
Декстрометорфан+Фенилэфрин+Хлорфенамин5 — 7,5 мл сиропа 3-4 раза в сутки.
- Рекомендовано применение противокашлевого препарата Ренгалин пациентам с ОРВИ и сухим непродуктивным надсадным кашлем [81-83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Препарат обладает противокашлевым, противовоспалительным, противоотёчным, антиаллергическим, спазмолитическим действием, может быть назначен в виде монотерапии либо в сочетании со средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия. При необходимости возможно сочетание с муколитическими препаратами.
Схема: по 1-2 таблетке (или 5-10 мл раствора для приема внутрь) 3 раза в сутки вне приёма пищи. В зависимости от тяжести состояния в первые три дня частота приёма может быть увеличена до 4-6 раз в сутки. Длительность терапии зависит от тяжести заболевания и определяется лечащим врачом. Не рекомендован при наследственной непереносимости фруктозы. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались.
- Не рекомендовано одновременное применение муколитических препаратов и противокашлевых препаратов пациентам с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [1, 3, 24, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Не рекомендуется применение антибактериальных препаратов системного действия при неосложнённых ОРВИ, в том числе при наличии ринита, конъюнктивита, затемнения синусов при рентгенографии, ларингита, крупа, бронхита и бронхо-обструктивного синдрома в течение до 10–14 дней во взрослой и детской практике [1, 2, 3, 23, 42, 58, 60, 63, 64, 65, 70]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
- Рекомендовано при развитии острого тонзиллита (при среднетяжёлом и тяжёлом течении ОРВИ) и при развитии других осложнений (при среднетяжёлом и тяжёлом течении ОРВИ), вызванных присоединением бактериальной флоры (бронхиты, пневмонии и др.) при подтвержденном бактериальном поражении методами микробиологической диагностики (высев на микробиологических питательных средах, результат молекулярно-генетическое исследование (ПЦР), нарастание титров специфических антител в периферической крови), лечение осложнений проводить по утвержденным по данным нозологиям клиническим рекомендациям [1, 2, 3, 23, 42, 58, 60, 63, 64, 65, 70, 105]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Лечение пневмонии в данных рекомендациях не рассматривается, проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии у взрослых!
- Рекомендовано назначение Глюкокортикоидов при тяжёлом течении ОРВИ (инфекционно-токсический шок, отёк головного мозга) [24, 34, 42, 58, 635, 66, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Лечение в данном случае будет осуществляться по клиническим рекомендациям по неотложным состояниям в условиях отделения реанимации и интенсивное терапии!
1.3. Прочие препараты
- Рекомендуется назначение антигистаминных средств системного действия при наличии токсикодермии, аллергической реакции на препараты в ходе лечения [60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Рекомендованная схема: Хлоропирамин**, про 1 таблетке 3-4 раза в день (75-100 мг в сутки); 20 мг/1 мл, 40 мг/2 мл в сутки – внутримышечно, курс до 5 дней.
- Рекомендуется назначение производных бензодиазепина при наличии тревожных расстройств и нарушения сна, наличии судорожного синдрома на фоне лихорадки или при развитии менингеального синдрома [60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Рекомендованная доза Диазепама**: до 5–20 мг/сут, внутримышечно и внутривенно.
2. Хирургическое лечение
Не проводится.
Медицинская реабилитация
Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
- Рекомендуется пациентам со среднетяжелым, тяжелым и осложненным течением ОРВИ начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции [1, 2, , 3, 25, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий пациентам с осложненным течением ОРВИ с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия, исходя из преобладающих симптомов и синдромов [1, 2 , 3, 26, 72].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется пациентам тяжелым и осложненным течением ОРВИ соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации [1, 2 ,3, 26, 72].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента с тяжелым и осложненным течением ОРВИ [1, 2 ,3, 26, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.
- Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий у пациентов с тяжелым и осложненным течением ОРВИ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами).
Прогноз
Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
К группам риска тяжелого течения ОРВИ относятся следующие лица[1]:
- беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период;
- лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.);
- лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ГБ, ИБС с признаками сердечной недостаточности и др.);
- лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2–3 степени и др.);
- лица с хронической болезнью почек;
- лица с хроническими заболеваниями печени;
- лица, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию);
- лица с гемоглобинопатиями;
- лица с первичными и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессорных медикаментов и т.п.);
- лица со злокачественными новообразованиями;
- лица в возрасте 65 лет и старше.
_______________
[1] СанПиН 3.3686-21. «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных(Зарегистрировано в Минюсте России15.02.2021 N 62500)
Госпитализация
Организация оказания медицинской помощи
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1, 2, 3, 15, 34, 72]: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клиническая форма болезни; характер течения болезни (динамики нарастания симптомов); тяжесть заболевания; наличие и характер осложнений.
- Рекомендуется до принятия решения о тактике ведения больного ОРВИ установить дефиницию случая ОРВИ у больного: неосложненное течение или осложненное течение [1, 2, 3, 19, 72, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях пациентов с легкой и среднетяжёлой формой ОРВИ. В случае безуспешности проводимого лечения или невозможности его проведения в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар [1, 2, 3, 19, 72, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендована госпитализация в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослым пациентам с инфекционными заболеваниями, пациентов, переносящих заболевание в тяжелой форме, с осложнениями болезни [1, 2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендована госпитализация в медицинскую организацию пациентов по эпидемическим показаниям: в том числе и с легким течением болезни с тяжелым и среднетяжелым течением ОРВИ, проживающих в общежитиях и в условиях неблагоприятных факторов жилой среды, из группы риска развития неблагоприятного течения болезни[1] [41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: группы риска развития неблагоприятного течения болезни описаны в п.7
- Рекомендована срочная госпитализация больного ОРВИ в стационар при наличии следующих критериев [65]:
− тахипноэ более 24 дыханий в минуту;
− гипоксемия (SрO2 <95%); [1]
− наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки [41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендован перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии при наличии следующих критериев [1, 3, 41,72]:
− Клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД >30 в мин, SpO2 <90%, АДсист. <90 мм рт.ст.)
− Другая органная недостаточность (острая почечная недостаточность).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендуется срочно пересмотреть схемы ведения пациента с ОРВИ при появлении признаков (симптомов) прогрессирующего течения болезни[2][41].:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: 1) при симптомах, свидетельствующих об ухудшении снабжения организма кислородом или сердечно-легочной недостаточности (одышка (при движении или в состоянии покоя), затрудненное дыхание, синюшность, кровянистая или окрашенная мокрота, боль в груди, гипотония; гипоксия, определяемая по показаниям пульсоксиметра);
2) при симптомах, свидетельствующих об осложнениях со стороны ЦНС (измененное психическое состояние, бессознательное состояние, сонливость или трудности с пробуждением и периодические или постоянные конвульсии (судороги), спутанность сознания, сильная слабость или паралич);
3) при подтверждении вторичной бактериальной инфекции, основанное на результатах лабораторных исследований или клинических признаках (например, сохранение постоянной высокой температуры тела и других симптомов более 3 дней);
4) при появлении тяжелого обезвоживания, проявляющегося в пониженной активности, головокружении, сниженном диурезе и вялости.
- Рекомендована выписка пациентов из медицинской организации при :
стойком улучшение клинической картины: нормализации температуры тела, купировании респираторно-катарального синдрома, нормальных показателях общего анализа крови [1, 2, 3, 19, 72, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Условия оказания медицинских услуг
Медицинская помощь оказывается в форме:
- экстренной медицинской помощи;
- неотложной медицинской помощи;
Медицинская помощь оказывается в виде:
- первичной медико-санитарной помощи;
- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь взрослым больным ОРВИ может оказываться в следующих условиях:
- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших ОРВИ.
______________
[1] СанПиН 3.3686-21. «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных(Зарегистрировано в Минюсте России15.02.2021 N 62500)
[2] Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации от 26.11.2009 № 01/17863-9–32 «О направлении документа ВОЗ «Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1)2009»
Профилактика
Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
1. Специфическая профилактика
Специфическая вакцинопрофилактика острых респираторных вирусных инфекций не разработана.
2. Неспецифическая профилактика
- Рекомендовано выявление больных или лиц с подозрением на заболевания ОРВИ среди контактных [1, 2, 3, 7, 23, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендовано соблюдение масочного режима, со сменой масок каждые 3–4 часа работы, при работе с больными ОРВИ [1, 2, 3, 7, 23, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендована организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, предусматривающий обязательное обеззараживание посуды, воздуха и поверхностей в помещениях с использованием эффективных при вирусных инфекциях дезинфицирующих средств и методов, разрешенных к применению, а также текущую влажную уборку и проветривание помещений [1, 2, 3, 7, 23, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендована экстренная неспецифическая профилактика с целью предупреждения возникновения последующих случаев заболеваний ОРВИ в организованных коллективах [1, 2, 3, 7, 23, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендовано использование Умифеновира**здоровым лицам при контакте с больными ОРВИ и сезонном подъеме заболеваемости для постконтактной и сезонной профилактики ОРВИ [62, 99, 109]
− для постконтактной профилактики — 200 мг/сут, в течение 10–14 дней;
− для сезонной профилактики — 200 мг 2 раза в неделю, курс — 3 недели.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
- Рекомендовано использование оксодигидроакридинилацетата натрия для постконтактной и сезонной профилактики ОРВИ в организованных коллективах [85-86]:
– разовая профилактическая доза составляет 250 мг (1 ампула) или 4 – 6 мг на кг массы тела. При длительном применении рекомендуемый интервал между введениями 3–7 суток.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
- Рекомендовано использование Интерферонов для постконтактной и сезонной профилактики ОРВИ здоровым лицам при контакте с больными ОРВИ и сезонном подъеме заболеваемости [56, 57].
Интерферон альфа** (лиофилизат для приготовления назального введения) – содержимое растворяют в 5 мл воды для инъекций, интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 2 раза в сутки (разовая доза – 3 тыс. МЕ, суточная доза – 15-18 тыс. МЕ), в течение 5 – 7 дней. При однократном контакте достаточно одного закапывания. При необходимости профилактические курсы повторяют. При сезонном повышении заболеваемости в указанной дозе, утром 1–2 дня.
Интерферон гамма** (лиофилизат для приготовления назального введения) – содержимое растворяют в 5 мл воды для инъекций, интраназально по 2–3 капли в каждый носовой ход за 30 мин до завтрака в течение 10 дней. При необходимости профилактические курсы повторяют.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Рекомендовано использование для постконтактной и сезонной профилактики ОРВИ прочих противовирусных препаратов и других иммуностимуляторов [1, 2, 3, 7, 7, 11, 35, 84, 93, 95, 96, 97].
кагоцел** – по 24 мг (2 таблетки) 1 раз в день в течение 2 дней, затем перерыв 5 дней, затем цикл повторить; длительность приема от 1 недели до нескольких месяцев.
тилорон** – 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 недель, курсовая доза составляет 750 мг.
анаферон — в эпидемический сезон с профилактической целью по 1 таблетке 1 раз в день в течение 1–3 месяцев. Внутрь, не во время приема пищи. Таблетку держать во рту до полного растворения. Безопасность применения Анаферона у беременных и в период лактации не изучалась [111, 112]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Больного изолируют в домашних условиях, при необходимости в условиях стационара в отдельном боксе до полного клинического выздоровления (в среднем на 1–2 недели). После клинического выздоровления пациент допускается к работе. Мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.
Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются.
3. Диспансерное наблюдение
- Рекомендовано диспансерное наблюдение у врача-терапевта при развитии осложнений [1, 2]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5).
- Рекомендовано диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники при аденовирусной инфекции [1, 2]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5).
- После выписки в течение 1 месяца рекомендовано воздержаться от профилактических прививок, кроме (при наличии показаний) вакцины для профилактики бешенства**[107,108].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5).
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Национального научного общества инфекционистов (ННОИ)
- 1. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Под ред. акад. РАМ Н.Д.
Ющука, акад. РАЕН Ю.Я. Венгерова. – 2-е изд., перераб. и доп. М.: Издательство
ГЭОТАР-Медиа, 2019. –1004 с.
2. Лобзин Ю.В., Жданов К.В. Руководство по инфекционным болезням. 4-е изд., доп. и
перераб. СПб, 2011; 1408 с.
3. Клинические рекомендации «Острые респираторные вирусные инфекции у
взрослых». Москва, Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество
инфекционистов», 2014.
4. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под. ред. В.В.
Зверева, А.С. Быкова. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное
агентство». 2016; c. 331–333, 695–700.
5. Романцов М.Г., Киселев О.И., Сологуб Т.В. Этиопатогенетическая фармакотерапия
ОРВИ и гриппа. Лечащий врач. 2011; с.2.
6. Кареткина Г.Н. Применение индукторов интерферонов для лечения и профилактики
гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Лечащий врач; 2009.
https://www.lvrach.ru/2009/10/10861672/.
7. Кареткина Г.Н. Грипп и ОРВИ: лечение и профилактика в наступившем эпидсезоне
2015–2016 гг. http://www.lvrach.ru/2015/11/15436338/.
8. Бургасова О.А., Краева Л.А., Петрова И.С., Келли Е.И. Случай тяжелого течения
смешанной респираторно-вирусной инфекции (грипп А (H1N1) + RS-вирусная),
осложненной внебольничной пневмонией, вызванной Streptococcus equi.
Инфекционные болезни. 2015; № 1 (13): с. 71–74.
9. Hawkey C.J., Lanas A.I. Doubt and certainty about non-steroidal anti-inflammatory drugs
in the year 2000: a multidisciplinary expert statement. Am. J. Med. 2001; Vol. 110: 79–100.
0. Legand, Anaïs et al. Addressing the Public Health Burden of Respiratory Viruses: The
Battle against Respiratory Viruses (BRaVe) Initiative. Future Virology. 2013; 8(10): 953–
968. http://www.futuremedicine.com/doi/10.2217/fvl.13.85.
1. Ershov F.I., Kovalenko A.L., Garashchenko T.I., Sel»kova E P., Botvin»eva V.V. Cycloferon—a
new domestic preparation for the prophylaxis of influenza and other acute respiratory
viral infections. Zhurnal Mikrobiologii, Epidemiologii, I Immunobiologii. 2004; 6: 47–51.
2. Ашахер Т., Крохин А., Кузнецова И. c соавт. Влияние препарата Ингавирин
(имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты) на интерфероновый статус клеток в
условиях вирусной инфекции. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016; 21(4):
196–205.
3. Викулов Г.Х. Новые и возвращающиеся респираторные вирусные инфекции:
алгоритмы диагностики и терапии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018, №8 (1). –
с. 5–11.
4. Малкоч А.В., Анастасевич Л.А., Боткина А.С. Острые респираторные заболевания и
возможности иммуномодулирующей терапии. Лечащий врач. 2008.
https://www.lvrach.ru/2008/08/5615064.
5. Булгакова В.А., Поромов А.А., Грекова А.И., Пшеничная Н.Ю., Сельскова Е.П., Львов
Н.И., Ленева И.А., Шестакова И.В., Малеев В.В. Фармакоэпидемиологическое
исследование течения гриппа и других ОРВИ в группах риска. Терапевтический
Архив. 01.2017; с. 61–70.
6. Денисова А.Р., Максимов М.Л. Острые респираторные вирусные инфекции:
этиология, диагностика, современный взгляд на лечение // РМЖ. Медицинское
обозрение. 2018, №1 (II). – С. 99–103.
7. Кареткина Г.Н. Острые респираторные инфекции: профилактика и лечение в
предстоящем эпидемическом сезоне. Медицинский алфавит. 2017; 3(30): 7–14.
8. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Гудова Н.В., Оганесян А.С. Итоги эпидсезона 2017/18 гг.
по гриппу и острой респираторной вирусной инфекции. Особенности этиотропной
терапии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018, №11. – С. 49–53.
9. Селькова Е.П., Калюжин О.В. ОРВИ и грипп. В помощь практикующему врачу. Мю:
МИА; 2015; 224 с.
20. Силина Е.В., Ситников И.Г., Фазылов В.Х., Еганян Г.А. / Лечение острых
респираторных вирусных инфекций и гриппа у пациентов с артериальной
гипертензией // Терапевтический архив, №9, 2019, С. 53–61.
21. Ситников И.Г., Фазылов В.Х., Силина Е.В., Шевченко С.Б., Малышев Н.А., Еганян Г.А.,
Гроппа Л.Г., Корсантия Б.М. Влияние сроков начала терапии острой респираторной
вирусной инфекции и гриппа на динамику клинических симптомов и исход
заболевания (результаты когортного международного наблюдательного
исследования FLUEE). // Клин. мед. – 2017. — 95(7). — 634—641.
22. Ситников И.Г., Фазылов В.Х., Силина Е.В. / Лечение гриппа и других ОРВИ у больных
сахарным диабетом // Терапевтический архив, №10, 2019, С. 4–12.
23. Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и течение острых
респираторных заболеваний. СПб.: Гиппократ. 2000; 184 с.
24. Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации. Поляков Д.П., Карнеева
О.В., Рязанцев С.В., Гаращенко Т.И., Гуров А.В., Казанова А.В., Максимова Е.А.
2016; 19 с.
25. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжёлой
внебольничной пневмонии у взрослых. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов
Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. 2014; 82 с.
26. Малявин А.Г., Бабак С.Л. с соавт. Физиотерапия и кислородотерапия пациентов с
дыхательными расстройствами и нарушением мукоцилиарного клиренса.
Клинические рекомендации РНМОТ. Терапия. 2019; 5:101-152.
27. Huang L. Zhang L. Liu Y. Luo R. Zeng L. et. al. Arbidol for preventing and treating influenza
in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. City: Chichester, UK
Editors: Zhang L. Publisher: John Wiley & Sons, Ltd. 2015.
28. Мартынов А.И., Малявин А.Г., Журавлева М.В. с соавт. Консенсус экспертного совета
РНМОТ «Улучшение результатов лечения инфекций дыхательных путей».
Профилактическая медицина. 2019; 22(4): 144–151.
29. King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper
respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 20;(4):CD006821.
- 1. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Под ред. акад. РАМ Н.Д.
Информация
Список сокращений
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
Д.м.н. – доктор медицинских наук
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖНВЛП — Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
К.м.н. – кандидат медицинских наук
КТ – компьютерная томография
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
МНН – международное непатентованное наименование
ОМС — Обязательное медицинское страхование граждан
ОРВИ — Острые респираторные вирусные инфекции
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
РФ – Российская Федерация
ФЗ — Федеральный закон
Термины и определения
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов
Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;
Тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;
Исходы заболеваний — медицинские и биологические последствия заболевания;
Последствия (результаты) — исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий;
Осложнение заболевания — присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов;
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.
Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Модель пациента — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;
Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно.
Нозологическая форма — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими.
Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
Формулярные статьи на лекарственные препараты — фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
1. Чуланов В. П. – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ НМИЦ Фтизиопульмонологии и инфекционных болезней МЗ РФ
2. Горелов А. В. – член – корреспондент РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
3. Малявин А. Г. – д.м.н., профессор, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Руководитель Центра респираторной медицины.
4.Зайцев А.А. – д.м.н. профессор ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» главный пульмонолог МО РФ
5. Малеев В. В. – академик РАН, д.м.н., профессор, Советник директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора,
6. Арсланова Л. В., к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
7. Бабак С. Л. – доцент, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Минздрава России
8. Валишин Д. А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
9. Зайцев А.А. – д.м.н. профессор ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» главный пульмонолог МО РФ
10. Кравченко И. Э. д.м.н., доцент, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
11. Лиознов Д. А. – д.м.н., директор ФГБУ НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева Минздрава России
12. Эсауленко Е.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
13. Новак К.Е. к.м.н. доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
14. Никифоров В.В. –д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
15. Попов А.Ф. – д.м.н., профессор, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
16. Усенко Д. В. – д. м. н., руководитель образовательного центра, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
17. Фазылов В.Х., д.м.н., профессор, профессор кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач РТ, заслуженный деятель науки РТ
18. Шайхуллина Л. Р., к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Все члены рабочей группы являются членами Некоммерческого партнерства «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ) или Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ)
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
1. Врач-инфекционист;
2. Врач-терапевт;
3. Врач общей практики;
4. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств
Таблица П1 – Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств
1Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включённому пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление)
Таблица П2 – Шкала определения УУР для диагностических вмешательств
Таблица П3. Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств
*Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается
Определение уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
Таблица П4 — Уровни достоверности доказательности для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
Таблица П5–Шкала определения уровни убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
Порядок обновления клинических рекомендаций
Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
1. Федеральный закон от 17 сентября 1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний»
2. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
3. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005г. № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям».
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»
6. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях».
7. Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012г. № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»
8. Приказ Минздрава России от 07 октября 2015г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование».
9. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
10. СанПиН 3.3686-21. «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных (Зарегистрировано в Минюсте России15.02.2021 N 62500)
Обоснование и формулировка диагноза
При формулировке диагноза «Острая респираторная вирусная инфекция» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
− Осложнение:
− Сопутствующее заболевание:
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз: «Острая респираторная вирусная инфекция».
Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ
* ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром
** РС-инфекция – инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
В клинической практике существует собирательное понятие «острые респираторные вирусные заболевания» (ОРВИ), которое включает ряд заболеваний преимущественно верхних дыхательных путей, вызываемых вирусами, среди которых вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы человека, в том числе коронавирус вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС).
Они способны вызывать такие привычные для человека клинические проявления заболевания, как острый ринит (насморк), фарингит (воспаление слизистой ротоглотки, сопровождающееся болями в горле и покраснением слизистых), ларингит (воспаление слизистой гортани, где находятся голосовые связки, сопровождается осиплостью или потерей голоса) и поражением нижних дыхательных путей – трахеи (трахеит) и бронхов разного калибра (бронхит). При поражении гортани и нижних дыхательных путей у человека частым симптомом является кашель, который вначале бывает сухим, без выделения мокроты, а затем становится влажным, с мокротой.
При ОРВИ человек также часто ощущает слабость, недомогание, повышение температуры тела, иногда головные боли. Это связано с интоксикацией на фоне распада вирусных частиц, а также разрушением некоторых клеток организма и выхода в кровь токсических субстанций.
Несмотря на то, что группа заболеваний, называемых ОРВИ хорошо известна и знакома практически каждому человеку, они обычно носят преходящий характер и благополучно заканчиваются, нужно знать о том, что нельзя относиться к ним, как к чему-то простому и несерьёзному. Это инфекционные заболевания, которые могут протекать легко, могут иметь среднетяжёлое, а иногда и тяжёлое течение, которое проявляется высокой температурой (лихорадкой), в редких случаях — развитием таких осложнений, как воспаление оболочек головного мозга (менингит) и отёк головного мозга, а также дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, что может привести к смертельному исходу.
Эти осложнения чаще бывают у пожилых людей, имеющих сопутствующие заболевания. Также осложнениям подвержены дети, у которых незрелая иммунная система.
Также при ОРВИ возможны осложнения, вызванные присоединение вторичной бактериальной флоры, такие, как отит (воспаление уха, проявляющееся постоянными или пульсирующими, стреляющими болями в ухе), синуситы (гайморит, фронтит), бронхит и воспаление лёгких (пневмония). Бронхит может быть проявлением заболевания (при некоторых вирусных заболеваниях), а может быть и бактериальным осложнением ОРВИ. В последнем случае мокрота приобретает зеленоватый, гнойный характер. Часто ОРВИ осложняются бронхитом у курильщиков.
ОРВИ являются социально и экономически значимыми заболеваниями. Причина тому высокая частота заболеваемости в популяции людей по сравнению с другими заболеваниями.
Как уберечься от ОРВИ.
Для профилактики ОРВИ могут быть использованы ряд неспецифических мер:
1. Избегать переохлаждений. Особенно важно держать в тепле ноги и не вдыхать воздух открытым ртом в холодную погоду. Не следует находиться на улице на сильном морозе более 20 минут. Нельзя выходить на улицу в мороз в состоянии алкогольного опьянения и выпивать перед выходом горячие напитки – это способствует переохлаждению. Не следует также выходить на улицу в момент выраженного потоотделения. Не следует долго находиться под прямым потоком воздуха вблизи кондиционера и на сквозняках.
2. Избегать тесного контакта с больным ОРВИ. Не использовать общие столовые принадлежности.
3. Ношение маски в общественных местах. Однако маска эффективна до того момента, пока она не промокла (от пота и др.).
4. Промывание носоглотки и ротоглотки водой после посещения общественных мест.
5. Химиопрофилактика.
При появлении симптомов ОРВИ рекомендуется обращаться за медицинской помощью в поликлинику или вызвать врача на дом (при температуре свыше 38,5С). Не следует заниматься самолечением!
Особенно важно обратиться за медицинской помощью при высокой температуре тела, при появлении одышки, стойкой головной боли, повторной рвоте, не приносящей облегчения, при выраженном падении артериального давления!
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Отсутствуют.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Катарально-респираторный синдром (КРС) характеризуется воспалением слизистой оболочки дыхательных путей с гиперпродукцией секрета и активацией местных защитных реакций.
Клиническая характеристика
При воспалении слизистой оболочки выше голосовых связок возникают симптомы ринита, фарингита, тонзиллита; ниже голосовых связок — ларингита, трахеита, эпиглоттита, бронхита, пневмонии.
Этиологический фактор
Заболевания, сопровождающиеся КРС, относят к группе острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Наиболее часто их возбудителями выступают вирусы (ОРВИ), реже — бактерии. Причинами КРС может быть действие аллергизирующих (при вазомоторном рините, сенной лихорадке) и раздражающих веществ (например, хлора), простудного фактора. Часто выражено сочетанное действие различных факторов (например, простудный фактор и вирусы, вирусы и бактерии).
Основные возбудители ОРЗ — вирусы, имеющие высокую тропность к определённым отделам дыхательных путей.
Общее число вирусов (в том числе их серотипов), вызывающих ОРВИ, составляет более 200. Они служат причиной более 90% случаев острых поражений органов дыхания.
К группе респираторных относят вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, энтеровирусы. Практически все они вызывают заболевания со сходной клинической картиной — КРС на фоне выраженных симптомов интоксикации. Клинические проявления этих заболеваний обусловлены как свойствами вируса, так и иммунореактивностью организма.
Клинически наиболее значимые ОРВИ: грипп, парагрипп, заболевания, вызываемые респираторно-синцитиальными, адено- и риновирусами, а также коронавирусами.
Схожесть клинической картины определяют единые патогенетические механизмы при развитии ОРВИ:
-
внедрение возбудителя в клетки эпителия дыхательных путей и его репродукция;
-
вирусемия с развитием токсикоза и токсико-аллергических реакций;
-
развитие воспалительного процесса в дыхательной системе;
-
обратное развитие инфекционного процесса, формирование иммунитета.
Характер течения инфекционного процесса определяется сложной системой защитно-приспособительных реакций макроорганизма, направленных на ограничение репродукции вирусов и их элиминацию.
На начальном этапе заболевания ведущая роль принадлежит факторам неспе цифической защиты, местным IgA и фагоцитозу, а специфическому клеточному и гуморальному иммунитету — в процессе выздоровления.
Поскольку входными воротами при ОРВИ служит слизистая оболочка дыхательных путей, большую роль в предотвращении развития заболевания играют факторы местной защиты, среди которых доминируют макрофаги и секреторные иммуноглобулины (в первую очередь IgA, способный предупреждать адгезию патогенов к поверхности эпителиальных клеток и опосредовать разрушение и элиминацию вирусов). При нарушении мукозального иммунитета вирусы поражают в первую очередь клетки цилиндрического эпителия дыхательных путей. Общие патоморфологические изменения при ОРВИ:
-
цитоплазматическая и внутриядерная деструкция эпителиальных клеток;
-
нарушение функциональной активности и целостности ресничек и, следовательно, мукоцилиарного клиренса;
-
дистрофические изменения эпителия и возможное появление серозного или серозно-геморрагического экссудата в просвете альвеол.
Хотя все респираторные вирусы вызывают заболевания со сходной клинической картиной, выявлены характерные особенности, позволяющие с достаточной долей вероятности предположить этиологию инфекционной болезни.
Клинические формы КРС.
-
Острый ринит — воспаление слизистой оболочки носовой полости. Характерные симптомы: чиханье, отделение слизи из носа, нарушение носового дыхания. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель.
-
Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. Для него характерны внезапно возникающие ощущения першения и сухости в горле, а также болезненность при глотании.
-
Тонзиллит — местные изменения в нёбных миндалинах бактериальной (чаще стрептококковой) и вирусной этиологии. Характерны интоксикация, гиперемия и отёчность миндалин, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки, рыхлые наложения в лакунах.
-
Ларингит — воспаление гортани с вовлечением голосовых связок и подсвязочного пространства. Первые симптомы — сухой лающий кашель, осиплость голоса.
-
Эпиглоттит — воспаление надгортанника с характерным выраженным нарушением дыхания.
-
Трахеит — воспалительный процесс слизистой оболочки трахеи. Симптомы: саднение за грудиной, сухой кашель.
-
Бронхит — поражение бронхов любого калибра. Основной симптом — кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты). Мокрота чаще имеет слизистый характер, но на 2-й нед может приобретать зеленоватый оттенок за счёт примеси фибрина. Кашель сохраняется в течение 2 нед и дольше (до 1 мес при заболеваниях аденовирусной, респираторно-синцитиально-вирусной, микоплазменной и хламидийной природы).
В табл. 10-1 представлены клинические синдромы поражения дыхательных путей вирусной этиологии.
Основные бактериальные возбудители ОРЗ — пневмотропные условнопатогенные и патогенные микроорганизмы.
Клинические синдромы поражения дыхательных путей бактериальной этиологии представлены в табл. 10-2.
| Возбудители | Основные синдромы поражения дыхательных путей |
|---|---|
|
Вирусы гриппа |
Трахеит, ринофарингит, бронхит, круп с лихорадкой у детей |
|
Вирусы парагриппа |
Ларингит, ринофарингит, ложный круп |
|
Респираторно-синцитиальный вирус |
Бронхит, бронхиолит |
|
Аденовирусы |
Фарингит, тонзиллит, ринит |
|
Риновирусы |
Ринит, ринофарингит |
|
Вирусы ЕСНО |
Ринофарингит |
|
Вирус Коксаки А |
Фарингит, герпангина |
|
Вирус Коксаки В |
Фарингит |
|
Коронавирусы человека |
Ринофарингит, бронхит |
|
Коронавирус ТОРС |
Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресс-синдром |
|
ВПГ |
Фарингит |
| Возбудитель | Основные синдромы поражения дыхательных путей |
|---|---|
|
Streptococcus pneumoniae |
Отит, ринит, синусит, пневмония |
|
Staphylococcus haemolyticus |
Тонзиллит |
|
Haemophilus influenzae (инкапсулированная форма) |
Эпиглоттит, ринит, синусит, пневмония, бронхит |
|
Haemophilus influenzae (бескапсульная форма) |
Синусит, отит |
|
Moraxella catarrhalis |
Отит, синусит (в основном у пациентов, принимавших раньше антибиотики), бронхит |
|
Staphylococcus aureus |
Отит, синусит, тонзиллит, пневмония |
|
Mycoplasma pneumoniae |
Ринофарингит, бронхит |
|
Chlamidia trachomatis |
Бронхит, пневмония |
|
Chlamidia pneumoniae |
Фарингит, тонзиллит, бронхит |
|
Chlamidia psittaci |
Пневмония, бронхит |
|
Legionella pneumophila |
Бронхит, бронхиолит, пневмония |
|
Neisseria meningitidis |
Назофарингит |
ОРЗ могут быть вызваны грамотрицательными бактериями: Klebsiella pneumo niae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa.
КРС выявляют при коксиеллёзе и других риккетсиозах, брюшном тифе. Пневмоцисты (Pneumocystis carinii) вызывают бронхит, пневмонию. Редко возникает грибковое поражение дыхательных путей, наблюдаемое у пациентов с клеточным иммунодефицитом (как первичным, так и вызванным лекарственной иммуносупрессией).
Необходимые дополнительные исследования
Решающую роль в подтверждении диагноза заболеваний с КРС играют методы лабораторной диагностики, среди которых выделяют:
-
направленные на идентификацию возбудителя;
-
направленные на выявление специфических антител в сыворотке крови больных.
Методы этиологической диагностики заболеваний, протекающих с катаральнореспираторным синдромом, представлены в табл. 10-3.
| Диагноз | Бактериоло- гический | Иммунофлюо- ресценция | РНГА РПГА РТГА |
РСК |
|---|---|---|---|---|
|
Грипп |
– |
+ |
+++ |
+ |
|
Парагрипп |
– |
+ |
РТГА |
+ |
|
Аденовирусная инфекция |
– |
+ |
РТГА |
+ |
|
Респираторно-синцитиальная инфекция |
– |
+ |
РПГА |
+ |
|
Реовирусная инфекция |
– |
+ |
РПГА |
– |
|
Риновирусная инфекция |
– |
+ |
– |
– |
|
Энтеровирусная инфекция |
– |
+ |
– |
+ |
|
Тяжёлый острый респираторный синдром |
– |
– |
– |
– |
|
Микоплазменная инфекция |
+ |
+ |
– |
+ |
|
Хламидийная инфекция |
+ |
– |
– |
– |
|
Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae aegyptius |
+ |
– |
РПГА |
– |
|
Пневмококковая инфекция |
+ |
– |
РПГА |
– |
|
Стафилококковая инфекция |
+ |
– |
РПГА |
– |
|
Другие условно-патогенные инфекции |
+ |
– |
РПГА |
– |
| Диагноз | РЛА | ИФА | Посев на культуру клеток эмбриона человека, почек обезьяны | ПЦР |
|---|---|---|---|---|
|
Грипп |
– |
+ |
+ |
– |
|
Парагрипп |
– |
– |
+ |
– |
|
Аденовирусная инфекция |
– |
– |
– |
– |
|
Респираторно-синцитиальная инфекция |
– |
– |
+ |
– |
|
Реовирусная инфекция |
– |
– |
+ |
– |
|
Риновирусная инфекция |
– |
– |
+ |
– |
|
Энтеровирусная инфекция |
– |
+ |
– |
+ |
|
Тяжёлый острый респираторный синдром |
– |
+ |
– |
+ |
|
Микоплазменная инфекция |
– |
+ |
– |
+ |
|
Хламидийная инфекция |
– |
+ |
– |
+ |
|
Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae aegyptius |
+ |
+ |
– |
+ |
|
Пневмококковая инфекция |
+ |
+ |
– |
+ |
|
Стафилококковая инфекция |
+ |
+ |
– |
– |
|
Другие условно-патогенные инфекции |
– |
+ |
– |
– |
Метод иммунофлюоресценции наиболее предпочтителен, поскольку позволяет проводить точный морфологический анализ с высокой специфичностью. Он прост в воспроизводстве и даёт возможность получить результат в течение нескольких часов.
ИФА широко применяют для выявления специфических антител в сыворотке крови больных вирусными или бактериальными заболеваниями.
Дифференциально-диагностический алгоритм
Критерии дифференциальной диагностики ОРВИ представлены в табл. 10-4.
| Признаки | Грипп птиц | Грипп | Тяжёлый острый респираторный синдром | Парагрипп |
|---|---|---|---|---|
|
Возбудитель |
Вирус гриппа А (Н5N1) |
Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С) |
Коронавирус новой группы |
Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1–5) |
|
Инкубационный период |
1–7 сут, в среднем 3 сут |
От нескольких часов до 1,5 сут |
2–7 сут, иногда до 10 сут |
2–7 сут, чаще 34 сут |
|
Начало |
Острое |
Острое |
Острое |
Постепенное |
|
Течение |
Острое |
Острое |
Острое |
Подострое |
|
Ведущий клинический синдром |
Интоксикация |
Интоксикация |
ДН |
Катаральный |
|
Выраженность интоксикации |
Сильная |
Сильная |
Сильно выраженная |
Слабая или умеренная |
|
Длительность интоксикации |
7–12 сут |
2–5 сут |
5–10 сут |
1–3 сут |
|
Температура тела |
38 °С и выше |
Чаще 39 °С и выше, но может быть и субфебрильная |
38 °С и выше |
37–38 °С, может длительно сохраняться |
|
Катаральные проявления |
Отсутствуют |
Умеренно выражены, присоединяются позднее |
Умеренно выражены, экссудация слабая |
Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса |
|
Ринит |
Отсутствует |
Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев |
Возможен в начале заболевания |
Затруднение носового дыхания, заложенность носа |
|
Кашель |
Выраженный |
Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут влажный, до 7–10 сут течения заболевания |
Сухой, умеренно выраженный |
Сухой, лающий, может сохраняться длительное время (иногда до 12–21 сут) |
|
Изменения слизистых оболочек |
Отсутствуют |
Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов |
Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек |
Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, задней стенки глотки |
|
Физикальные признаки поражения лёгких |
Со 2–3-х сут течения заболевания |
Отсутствуют, при наличии бронхита — сухие рассеянные хрипы |
С 3–5-х сут течения заболевания часто выявляют признаки интерстициальной пневмонии |
Отсутствуют |
|
Ведущий синдром респираторных поражений |
Нижний респираторный синдром |
Трахеит |
Бронхит, острый РДС |
Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко |
|
Увеличение лимфатических узлов |
Отсутствует |
Отсутствует |
Отсутствует |
Заднешейные, реже — подмышечные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны |
|
Увеличение печени и селезёнки |
Возможно |
Отсутствует |
Выявляют |
Отсутствует |
|
Поражение глаз |
Отсутствует |
Инъекция сосудов склер |
Редко |
Отсутствует |
|
Поражение других внутренних органов |
Диарея, возможно поражение печени, почек, а также лейко-, лимфо- или тромбоцитопения |
Отсутствует |
Часто в начале заболевания развивается диарея |
Отсутствует |
| Признаки | Инфекция, вызванная респиратоносинцитиальным вирусом | Аденовирусная инфекция | Риновирусная инфекция |
|---|---|---|---|
|
Возбудитель |
Респираторносинцитиальный вирус: 1 серотип |
Аденовирусы: 49 серотипов (1–49) |
Риновирусы: 114 серотипов (1–114) |
|
Инкубационный период |
3–6 сут |
4–14 сут |
23 сут |
|
Начало |
Постепенное |
Постепенное |
Острое |
|
Течение |
Подострое, иногда затяжное |
Затяжное, волнообразное |
Острое |
|
Ведущий клинический синдром |
Катаральный, ДН |
Катаральный |
Катаральный |
|
Выраженность интоксикации |
Умеренная или слабая |
Умеренная |
Слабая |
|
Длительность интоксикации |
2–7 сут |
8–10 сут |
1–2 сут |
|
Температура тела |
Субфебрильная, иногда нормальная |
Фебрильная или субфебрильная |
Нормальная или субфебрильная |
|
Катаральные проявления |
Выражены, постепенно нарастают |
Сильно выражены с первого дня течения заболевания |
Выражены с первого дня течения заболевания |
|
Ринит |
Заложенность носа, необильное серозное отделяемое |
Обильное слизистосерозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания |
Обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует |
|
Кашель |
Сухой приступообразный (до 3 нед), сопровождающийся болями за грудиной |
Влажный |
Сухой, першение в глотке |
|
Изменения слизистых оболочек |
Слабая гиперемия слизистых оболочек |
Умеренная гиперемия, отёчность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки |
Слабая гиперемия слизистых оболочек |
|
Физикальные признаки поражения лёгких |
Рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы, признаки пневмонии |
Отсутствуют. При наличии бронхита — сухие, рассеянные хрипы |
Отсутствуют |
|
Ведущий синдром респираторных поражений |
Бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм |
Ринофаринго- конъюнктивит или тонзиллит |
Ринит |
|
Увеличение лимфатических узлов |
Отсутствует |
Может быть полиаденит |
Отсутствует |
|
Увеличение печени и селезёнки |
Симптомы токсического гепатита |
Выражено |
Отсутствует |
|
Поражение глаз |
Отсутствует |
Конъюнктивит, кератоконъюнктивит |
Инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит |
|
Поражение других внутренних органов |
Отсутствует |
Может быть экзантема, иногда диарея |
Отсутствует |
Принципы лечения
Диагноз ОРЗ устанавливают при отсутствии чёткого преобладания определённой нозологической формы. Он подразумевает как бактериальную, так и вирусную природу заболевания. Термин «ОРВИ» предполагает вирусную этиологию заболевания с наличием КРС.
Стратегию лечения КРС определяют в соответствии с механизмами патогенеза, этиологией и общностью клинических проявлений заболевания.
Для этиотропного лечения ОРВИ применяют ЛС группы адамантанового ряда (римантадин), препараты группы индолов [арбидол♠ (метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир)] и ингибиторы нейроаминидазы (осельтамивир) при гриппе. При других ОРВИ назначают арбидол♠.
Эффективно применение интерферонов и их индукторов, обладающих антивирусными свойствами, регулирующими процессы перекисного окисления липидов на клеточных мембранах, способствующие восстановлению нарушенного гомеостаза, оказывающие иммуномодулирующее действие, усиливающие активность естественных киллеров и ускоряющие выработку специфических антител.
Интерферон лейкоцитарный человеческий применяют интраназально, в виде аэрозолей и аппликаций на слизистую оболочку, инстилляций в конъюнктивальный мешок; лейкинфероны — в аэрозолях; рекомбинантные интерфероны (интерферон альфа-2) — в виде капель в нос или ректальных свечей.
Индукторы интерферона (тилорон, натрия рибонуклеат, кагоцел♠, меглумина акридонацетат, оксодигидроакридинилацетат натрия) стимулируют образование собственного эндогенного интерферона α.
Важную роль в развитии и тяжести течения инфекционного процесса играет нарушение равновесия между активностью протеолиза, необходимого для разрушения патогенов, с образованием свободных радикалов для сохранения аминопротеазной и антиоксидантной защиты. Поэтому целесообразно назначать препараты, способные инактивировать протеолитические процессы (апротинин, аминобензойная кислота, аминокапроновая кислота, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза♠).
Системное антибактериальное лечение проводят только при ОРЗ бактериальной этиологии (инфекционные болезни, вызываемые стрептококками, микоплазмами, хламидиями, менингококками, гемофильными палочками).
При лёгком течении заболевания с КРС предпочтение отдают симптоматическому и патогенетическому лечению. Симптоматическое лечение ринита включает промывание носа изотоническим раствором натрия хлорида, использование сосудорасширяющих капель и спреев. При среднетяжёлом течении заболевания возможно назначение местных бактериостатических антибиотиков, фузафунгина.
При фарингите показан щадящий режим питания, полоскание горла щелочными растворами, растворами антисептиков, отварами лекарственных трав (шалфея, ромашки лекарственной, календулы). Применяют обезболивающие или местно анестезирующие препараты [стрепсилс плюс♠ (амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + лидокаин)].
При тонзиллите системное антибактериальное лечение проводят только при бактериальной этиологии заболевания. Препараты выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита: феноксиметилпенициллин, амоксициллин, макролиды. При развитии ко-резистентности оральной флоры используют аугментин♠ (амоксициллин + клавулановая кислота). Для симптоматического лечения применяют местные антисептические ЛС.
Лечение ларингита без стеноза проводят смягчающими и местными антибактериальными ЛС. При навязчивом кашле назначают противокашлевые средства (бутамират, кодеин). Применяют ингаляции тёплого пара или дозированных аэрозолей (сальбутамол, фенотерол).
При эпиглотите показано парентеральное введение антибиотиков, активных в отношении гемофильной палочки (амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), возможно их сочетание с аминогликозидами.
Вслучае острого бронхита при микоплазменной и хламидийной инфекции назначают системное антибактериальное лечение (макролиды, тетрациклины). Также применяют противокашлевые ЛС центрального и периферического действия, муколитические препараты (бромгексин, амброксол). Одновременное назначение противокашлевых и муколитических препаратов недопустимо из-за опасности «заболачивания» дыхательных путей при угнетении кашлевого рефлекса.
Список литературы
Дрейзин Р.С., Астафьева Н.В. Острые респираторные заболевания. — М.: Медицина, 1991. — 136 с.
Дриневский В.П., Осидак Л.В., Цыбалова Л.М. Острые респираторные инфекции у детей и подростков. — СПб.: СпецЛит, 2003. — 191 с.
Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и течение острых респираторных заболеваний. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 184 с.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
Дата публикации 6 февраля 2018Обновлено 12 января 2023
Определение болезни. Причины заболевания
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — группа острых инфекционных заболеваний, при которых возбудители проникают в организм человека через дыхательные пути и вызывают синдром поражения респираторного тракта и общей инфекционной интоксикации. Употребление термина ОРВИ (острое респираторное вирусное заболевание) при отсутствии лабораторно подтверждённой этиологической расшифровки является некорректным.
Краткое содержание статьи — в видео:
Эпидемиология
ОРЗ — это преимущественно антропонозы, т. е. болезни, способные поражать только человека. Являются самой многочисленной и частой группой заболеваний у человека (до 80 % всех болезней у детей). Поэтому они представляют серьёзную проблему для здравоохранения различных стран вследствие наносимого ими экономического ущерба.
Источник инфекции — больной человек с выраженными или стёртыми формами заболевания. Восприимчивость всеобщая, иммунитет к некоторым возбудителям (аденовирусы, риновирусы) стойкий, но строго типоспецифичный. Это значит, что заболеть ОРЗ, вызванным одним видом возбудителя, но разными серотипами (их могут быть сотни), можно многократно. Заболеваемость повышается в осенне-зимний период, может принимать вид эпидемических вспышек, довлеет к странам с прохладным климатом. Чаще болеют дети и лица из организованных коллективов (особенно в период адаптации).
Основной механизм передачи — воздушно-капельный (аэрозольный, в меньшей степени воздушно-пылевой путь), но может также играть роль контактно-бытовой механизм (контактный — при поцелуях, бытовой — через загрязнённые руки, предметы или воду) [2][7].
Этиология
ОРЗ — полиэтиологический комплекс заболеваний, т. е. они могут быть вызваны различными видами возбудителей:
- бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, моракселла катаралис и др.);
- вирусы (риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, реовирусы, коронавирусы, энтеровирусы, герпесвирусы, вирусы парагриппа и гриппа);
- хламидии (хламидия пневмония, хламидия пситаки, хламидия трахоматис);
- микоплазмы (микоплазма пневмония).
Чаще всего возбудителем ОРЗ являются вирусы, поэтому термин ОРВИ используют небезосновательно. В последнее время иногда встречается употребление термина ОРИ (острая респираторная инфекция) [2][4].
Причина зимних вспышек простуды
От инфекций, передающихся воздушно-капельным путём, нас защищают клетки слизистой вблизи у кончика носа. Они выделяют специальные пузырьки — экзосомы, которые связывают бактерий, не давая им распространяться, и содержат антибактериальные ферменты, тут же атакующие инфекцию.
В новом исследовании учёные показали, как этот механизм противостоит вирусам. Взятые у людей образцы клеток подвергали действию двух риновирусов и одного коронавируса (не того, который вызывает COVID-19) — самых частых причин простуды. Клетки активно вырабатывали экзосомы, которые облепляли вирусные частицы.
Затем испытуемых попросили провести 15 минут при 4 °C, после чего измерили температуру в носу — она падала больше чем на десять градусов. В такую же температуру поместили клеточные культуры и снова атаковали их вирусами. Теперь клетки производили в среднем меньше экзосом и хуже справлялись с инфекцией.
Исследователи предполагают, что именно этот механизм ведёт к снижению защиты организма и регулярным вспышкам простуды зимой [11].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы острых респираторных заболеваний (ОРЗ)
Инкубационный период различен и зависит от вида возбудителя, может варьироваться от нескольких часов до 14 дней (аденовирус).
Для каждого возбудителя ОРЗ имеются свои специфические особенности протекания заболевания, однако все их объединяет наличие синдромов общей инфекционной интоксикации (СОИИ) и поражения дыхательных путей в той или иной степени. СОИИ проявляется общей слабостью, адинамией, быстрой утомляемостью, повышенной температурой тела, потливостью и др.
Синдром поражения респираторного тракта (СПРТ) — основной синдром для данных заболеваний, он включает:
- Ринит — воспаление слизистой оболочки носа. Характеризуется заложенностью носа, снижением обоняния, чиханием, выделениями из носа — сначала прозрачными слизистыми, затем слизисто-гнойными (более плотные выделения жёлто-зелёного цвета появляются в результате присоединения вторичной бактериальной флоры).
- Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. Основные симптомы: першение и боли в горле различной интенсивности, сухой кашель — «горловой».
- Ларингит — воспаление слизистых оболочек гортани. Проявляется осиплостью голоса, иногда афонией (отсутствием голоса), кашлем и болью в горле.
- Трахеит — воспаление трахеи. Сопровождается мучительным, преимущественно сухим кашлем, саднением и болями за грудиной.
- Бронхит — воспаление слизистой оболочки бронхов. При этом возникает кашель с наличием мокроты и без, сухие хрипы, редко крупнопузырчатые хрипы при аускультации (выслушивании).
- Бронхиолит — воспаление бронхиол (мелких бронхов). Характеризуется наличием кашля различной интенсивности и хрипов разных калибров.
Дополнительными синдромами могут быть:
- синдром экзантемы (высыпания на кожных покровах);
- тонзиллита (воспаления миндалин);
- лимфаденопатии (ЛАП) — увеличения лимфатических узлов;
- конъюнктивита (воспаления слизистой оболочки глаза);
- гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки);
- геморрагический синдром (повышенная кровоточивость);
- синдром энтерита (воспаления слизистой оболочки тонкого кишечника).
Алгоритм по распознаванию ОРЗ различной этиологии:
| Есть СОИИ | Нет СОИИ |
|---|---|
| признаки воспаления верхних дыхательных путей | любая форма ОРЗ (лёгкая) |
| резко выражен ринит | риновирусное заболевание |
| резко выражен фарингит, есть гепатолиенальный синдром, конъюнктивит, шейная ЛАП, тонзиллит | аденовирусное заболевание |
| резко выражен ларингит | парагрипп |
| резко выражен трахеит | грипп |
| резко выражен бронхиолит | респираторно-синцитиальное заболевание |
Наиболее распространенным заболеванием, имеющим тяжёлое течение и высокий риск развития осложнений является грипп. Инкубационный период гриппа длится от нескольких часов до 2-3 дней. В отличие от других острых респираторных заболеваний, при гриппе сначала появляется синдром общей инфекционной интоксикации (высокая температура, озноб, сильная головная боль, слезотечение, боль при движении глазных яблок, ломота в мышцах и суставах). На 2-3-день присоединяются симптомы поражения респираторного тракта: першение в горле, насморк, сухой надсадный кашель.
Типичное ОРЗ начинается с чувства дискомфорта, першения в носу и горле, чихания. В течение непродолжительного периода симптоматика нарастает, першение усиливается, появляется чувство интоксикации, повышается температура тела (обычно не выше 38,5 ℃), появляется насморк, неярко-выраженный сухой кашель. В зависимости от вида возбудителя и свойств микроорганизма могут последовательно появляться все перечисленные синдромы ОРЗ в различных сочетаниях и степени выраженности. Возможно появление осложнений и неотложных состояний [6][7].
Патогенез острых респираторных заболеваний (ОРЗ)
Входные ворота инфекции — слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Первым этапом колонизации человеческого организма является прикрепление инфекционного агента к поверхности клеток, имеющих специфические рецепторы для каждого вида возбудителя. Эта функция, как правило, выполняется одним из поверхностных белков оболочки патогена:
- у аденовирусов — гликопротеином (фибриллы);
- у парамиксо- или ортомиксовирусов шипами гемагглютинина;
- у коронавирусов — S-белком соединения и гликолипидами.
Взаимодействие болезнетворного агента с клеточными рецепторами необходимо не только для прикрепления его к клетке, но и для запуска клеточных процессов, подготавливающих клетку к дальнейшей инвазии. Т. е. наличие соответствующих рецепторов на поверхности клеток — это один из важнейших факторов, определяющих возможность или невозможность возникновения инфекционного процесса.
Внедрение возбудителя в клетку хозяина вызывает поток сигналов, активирующих целый ряд процессов, с помощью которых организм пытается от него освободиться, например, ранний защитный воспалительный ответ, а также клеточный и гуморальный иммунный ответ. Повышение метаболизма клеток представляет собой защитный процесс, но с другой стороны в результате накопления свободных радикалов и факторов воспаления запускается патологический процесс:
- нарушается липидный слой клеточных мембран эпителия верхних отделов респираторного тракта и лёгких;
- нарушаются матричные и барьерные свойства внутриклеточных мембран, увеличивается их проницаемость;
- развивается дезорганизация жизнедеятельности клетки вплоть до её гибели.
Второй этап инфицирования характеризуется вирусемией — попаданием вируса в кровь и распространением по всему организму. В совокупности с повышением деятельности защитных механизмов и появлением в крови продуктов распада клеток этот процесс вызывает интоксикационный синдром.
Третий этап характеризуется усилением выраженности реакций иммунной защиты, элиминацию (выведение) микроорганизма и восстановление строения и функции поражённой ткани хозяина [5][7].
Классификация и стадии развития острых респираторных заболеваний (ОРЗ)
По вовлечению отдельных частей дыхательной системы:
- Инфекции верхних дыхательных путей. Верхние дыхательные пути начинаются с носа и включают голосовые связки в гортани, придаточные пазухи носа и среднее ухо.
- Инфекции нижних дыхательных путей. Нижние дыхательные пути начинаются с трахеи и бронхов и заканчиваются бронхиолами и альвеолами.
По клинической форме:
- Типичная.
- Атипичная:
- акатаральная (отсутствие признаков поражения дыхательных путей при наличии симптомов общей инфекционной интоксикации);
- стёртая (маловыраженная клиника);
- бессимптомная (полное отсутствие клинической симптоматики).
По течению:
- неосложнённое ОРЗ;
- осложнённое ОРЗ;
По степени тяжести:
- лёгкая;
- средняя;
- тяжёлая.
По длительности течения:
- острое (5-10 дней);
- подострое (11-30 дней);
- затяжное (более 30 дней) [8].
Осложнения острых респираторных заболеваний (ОРЗ)
Если острое респираторное заболевание не пролечить вовремя, могут появиться различные более серьёзные заболевания:
- Связанные с ЛОР-органами: отит, синуситы, бактериальный ринит, ложный круп.
- Связанные с лёгочной тканью: вирусные пневмонии, вирусно-бактериальные и бактериальные пневмонии, абсцесс лёгкого (ограниченный очаг гнойного воспаления в лёгочной ткани), эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости). Пневмония проявляется значимым ухудшением общего состояния, выраженным кашлем, усиливающимся на вдохе, при аускультации звуком крепитации (потрескиванием или похрустыванием), влажными мелкопузырчатыми хрипами, иногда одышкой и болями в грудной клетке.
- Связанные с поражением нервной системы: судорожный синдром, неврит (воспаление нерва), менингит (воспаление оболочек головного и спинного мозга), менингоэнцефалит (воспаление оболочек и вещества головного мозга), синдром Гийена — Барре и др. [10]
- Связанные с поражением сердца: миокардит (воспаление сердечной мышцы).
- Связанные с обострением хронических заболеваний: обострение ревматизма, тонзиллита, туберкулёза, пиелонефрита (воспаление почки) и др. [7]
Диагностика острых респираторных заболеваний (ОРЗ)
В широкой рутинной практике лабораторная диагностика ОРЗ (особенно при типичном неосложнённом течении) обычно не проводится. В отдельных случаях могут использоваться:
- Развёрнутый клинический анализ крови. При этом может обнаружиться лейкопения (снижение количества лейкоцитов) и нормоцитоз (нормальный размер эритроцитов), лимфо- и моноцитоз (увеличение числа лимфоцитов и моноцитов), при наслоении бактериальных осложнений — нейрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (увеличение количество нейтрофилов и появление их незрелых форм);
- Общеклинический анализ мочи (изменения малоинформативны, указывают на степень интоксикации).
- Биохимические анализы крови. Может выявляться С-реактивный белок (указывает на наличие инфекции). При некоторых системных возбудителях, например аденовирусной инфекции, характерно повышение АЛТ.
- Серологические реакции. Возможна ретроспективная диагностика методами РСК, РА, ИФА, однако она редко используется в практической деятельности. В настоящее время широко применяется ПЦР-диагностика мазков-отпечатков, но её применение ограничено в основном стационарами и научно-исследовательскими группами.
При подозрении на развитие осложнений проводят соответствующие лабораторные и инструментальные исследования (рентген придаточных пазух носа, органов грудной клетки, КТ и др.) [3][5].
Лечение острых респираторных заболеваний (ОРЗ)
ОРЗ встречается очень часто и в большинстве случаев протекает в лёгкой и средней степени тяжести, поэтому обычно больные проходят лечение дома. При тяжёлых формах (с риском развития или развившимися осложнениями) пациенты должны проходить терапию в условиях инфекционного стационара до нормализации процесса и появления тенденций к выздоровлению. В домашних условиях лечением ОРЗ занимается терапевт или педиатр (в некоторых случаях инфекционист).
Один из важнейших компонентов в лечении ОРЗ — благоприятный микроклимат в помещении: воздух должен быть прохладным (18-20 °С) и влажным (влажность воздуха — 60-65 %). Больной не должен быть закутан в меховые одеяла (особенно при повышенной температуре тела), лучше всего надеть тёплую пижаму.
Пища должна быть разнообразной, механически и химически щадящей, богатой витаминами, рекомендуются мясные нежирные бульоны (идеально подходит негустой куриный бульон и т. п.), обильное питьё до — 3 л/сут. (тёплая кипячёная вода, чай, морсы). Хороший эффект оказывает тёплое молоко с мёдом, чай с малиной, отвар брусничных листьев.
Медикаментозная терапия ОРЗ включает в себя этиотропную (т. е. воздействующую на возбудителя заболевания), патогенетическую (дезинтоксикация) и симптоматическую (уменьшение беспокоящих симптомов) терапию.
Этиотропная терапия имеет смысл лишь при назначении в раннем периоде и лишь при ограниченном спектре возбудителей (в основном при гриппе). Использование средств отечественной фарминдустрии («Арбидол», «Кагоцел», «Изопринозин», «Амиксин», «Полиоксидоний» и т. п.) не обладают никакой доказанной эффективностью и могут иметь эффекта, лишь в качестве плацебо.
В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:
- жаропонижающие при температуре у взрослых свыше 39,5, у детей — свыше 38,5 ℃ (парацетамол, ибупрофен);
- противовирусные и антибактериальные глазные капли при конъюнктивите;
- сосудосуживающие капли в нос при заложенности носа и насморке (не более 5 дней);
- солесодержащие капли в нос при рините для разжижения слизи;
- противоаллергические препараты при аллергическом компоненте ОРЗ;
- средства противовоспалительного и противомикробного действия местного действия (таблетки, пастилки и др.);
- средства для улучшения образования, разжижения и выделения мокроты (муколитики);
- антибиотики широкого спектра действия (при отсутствии улучшения в течении 4-5 дней, присоединении вторичной бактериальной флоры и развитии осложнений) [2][6].
Прогноз. Профилактика
Прогноз при ОРЗ — положительный. Больные обычно выздоравливают в течение 5-10 дней без неблагоприятных последствий. Осложнения респираторных заболеваний могут возникнуть при гриппе, другие возбудители менее агрессивны. Также неблагоприятные последствия возможны у пациентов с ослабленным иммунитетом. После выздоровления организмом вырабатывается иммунитет к той инфекции, которой человек переболел.
Ведущую роль в профилактике распространения ОРЗ (исключая грипп) является:
- изоляционное разобщение больных и здоровых;
- в эпидемический сезон (осенне-зимнее время) ограничение посещения мест скоплений людей, использования общественного транспорта;
- мытьё рук и лица с мылом после общения с больными;
- ношение масок людьми с признаками ОРЗ;
- прогулки на свежем воздухе;
- здоровое питание, поливитамины;
- закаливание;
- частое проветривание помещения;
- вакцинопрофилактика (гемофильная палочка, пневмококк, грипп) [9][10].