Руководство по сахарному диабету дедов

• на фоне острого заболевания

• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

• При стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.

• Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.

• Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.

1. постоянное НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональное НМГ позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля (в том числе вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки.

2. постоянное НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для удаленного мониторинга.

3. периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка.

• Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа

• Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.

5.1.1. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 1 ТИПА

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис-болюсная) инсулинотерапия (УУР А, УДД 1) в режиме многократных инъекций или постоянной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на:

Дозы инсулина

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии или НМГ в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует.

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа (см. приложение 2)

Для пациентов с СД 1 типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого (УУР А, УДД 1), длительного и сверхдлительного действия (УУР А, УДД 1).

Так как препараты инсулина и аналогов инсулина относятся к биологическим лекарственным средствам, то минимально необходимыми условиями взаимозаменяемости могут быть, но не ограничиваются ими:

Рекомендованные устройства для введения инсулина

5.1.2. ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ И ИНФУЗИИ ИНСУЛИНА

Во втором триместре беременности инсулин можно вводить по всей площади живота, но необходимо правильное формирование кожной складки. Боковые области живота могут использоваться для инъекций инсулина без формирования кожной складки. В третьем триместре инъекции можно осуществлять только в боковые области живота при условии правильного формирования кожной складки.

5.1.3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность – см. приложения 3 и 4.

5.1.4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

6.1.1. Рекомендации по питанию

6.1.2. Рекомендации по физической активности

6.1.3. Медикаментозная терапия

Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия

Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема) – см. приложение 6.

Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов

^* Регистрация препарата в РФ ожидается в 2019 г.

6.1.4. СТРАТИФИКАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ HbA1C В ДЕБЮТЕ

Комментарии к разделу 6.1.4 «Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c в дебюте»

Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0 %, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин при отсутствии противопоказаний).

При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. При непереносимости или противопоказаниях к ним возможно начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов (ПСМ/глиниды).

Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5 % за 6 мес. наблюдения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии.

При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0 % за 6 мес. наблюдения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.

Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

ПСМ могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью.

Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения.

6.1.5. РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Примечания:
+ рациональная комбинация; НР нерациональная комбинация;
¹ за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности;
² у отдельных препаратов не внесена в инструкцию;
³ включая аналоги инсулина

Комментарий. В каждом случае следует учитывать показания, противопоказания и ограничения в инструкциях конкретных сахароснижающих препаратов.

В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.

При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих препаратов не регламентируется и должна определяться индивидуально. У лиц, получающих в составе комбинированной терапии инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации). При выборе различных комбинаций необходимо также учитывать рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

Комбинации 2 сахароснижающих препаратов, относящихся к одному классу (например, 2 ПСМ) являются нерациональными.

Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов

6.1.6. ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ВЫБОРА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

¹ АССЗ: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой)

² В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2 типа, иНГЛТ-2 показали следующие результаты:

³ Возможно, определенный вклад вносит улучшение гликемического контроля.

6.1.7. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

С момента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.

Показания:

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа – см. приложение 2.

Для пациентов с СД 2 типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого (УУР В, УДД 2), длительного и сверхдлительного действия (УУР В, УДД 2).

Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2 типа

^* Кроме нерациональных комбинаций

Обычно базальный инсулин добавляют в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 на кг массы тела, титрация проводится 1 раз в 3-7 дней по 2 ЕД по уровню глюкозы плазмы натощак. Фиксированная комбинация базального инсулина и арГПП-1 по сравнению с применением базального инсулина позволяет большей доле пациентов достичь целевого уровня HbA1с без увеличения частоты гипогликемий и увеличения массы тела.

Обычно готовые смеси (комбинации) инсулина назначают 1-2 раза в сутки в дозе 10- 12 ЕД в сутки или 0,3 на кг массы тела, титрация индивидуальна, зависит от вида инсулина и проводится по уровню глюкозы плазмы натощак и/или перед ужином.

Обычно распределение ИКД (ИУКД) и базального инсулина при назначении интенсифицированной инсулинотерапии составляет 50%/50%. Обычно базальный инсулин назначают в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 на кг массы тела, ИКД (ИУКД) в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи. Титрация базального инулина проводится по 2 ЕД 1 раз в 3-7 дней по уровню глюкозы плазмы натощак, дозы ИКД (ИУКД) зависят от уровня глюкозы плазмы перед едой и планируемого количества углеводов (см. приложение 3). Самоконтроля гликемии проводится не менее 4 раз в сутки.

Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа:

Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа

^* Кроме нерациональных комбинаций

Дозы инсулина

Дозы инсулина индивидуальны, увеличение проводится постепенно, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует.

Общая схема рекомендаций по началу, оптимизации и интенсификации инсулинотерапии (ИТ) при СД

^* Любой режим ИТ может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, кроме нерациональных комбинаций

6.1.8. ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

• Обучение больных СД принципам управления заболеванием является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей (самоуправление заболеванием).

• Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении (УУР А, УДД 2). Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.

• В «Школу диабета» направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.

• Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД, больных СД на помповой инсулинотерапии (УУР А, УДД 2).

• Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:

  • общие сведения о СД;

  • питание;

  • физическая активность;

  • самоконтроль гликемии;

  • сахароснижающие препараты;

  • инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин);

  • гипогликемия;

  • поздние осложнения СД;

  • контрольные обследования при СД.

• Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

• Обучение должно быть центрировано на пациенте, но может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных (УУР А, УДД 1). Оптимальное количество больных в группе – 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором могут быть обеспечены тишина и достаточное освещение.

• Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности. Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.

• «Школы диабета» создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу. В каждом эндокринологическом отделении стационара создается 1 школа. В амбулаторно-поликлиническом учреждении, в том числе центре эндокринологии и диабетологии, 1 «Школа диабета» создается на 2500 взрослых и 100 детей больных СД. При меньшем количестве больных 1 «Школа диабета» создается на несколько амбулаторно-поликлинических учреждений.

• Штатная численность медицинского персонала: в каждой «Школе диабета» выделяется 1 ставка врача-эндокринолога и 1 ставка медицинской сестры. Дополнительные ставки (психолог, диетолог, эндокринолог, медицинская сестра) устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создана школа, исходя из потребностей, объема проводимой работы и численности обслуживаемого населения.

• Базисное техническое оснащение «Школы диабета»:

  • структурированные программы обучения с набором наглядных пособий (плакаты, карточки с изображением продуктов);

  • доска школьная или маркерная;

  • глюкометры и тест-полоски;

  • образцы препаратов и средства введения инсулина;

  • весы для взвешивания продуктов.

• Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом, медицинской сестрой (УУР С, УДД 4). При имеющейся возможности желательно участие клинического психолога и диетолога.

• Обучение приводит к улучшению клинических исходов и экономии ресурсов здравоохранения (УУР В, УДД 2).

• При СД психосоциальную поддержку (ПП) следует включать в терапевтический процесс, ее целью является сохранение и повышение психологического благополучия пациентов, предупреждение их психологической инвалидизации, улучшение качества жизни, а также повышение эффективности терапии СД (УУР В, УДД 1).

• Желательно периодическое предоставление ПП всем пациентам с СД, в ряде случаев требуется особое внимание и обязательное оказание ПП (УУР В, УДД 2):

  • жалобы пациента на неблагополучие психологического характера, снижение качества жизни;

  • наличие состояния психологического дистресса, обусловленного СД, в т.ч. субъективных ощущений усталости от заболевания и выполнения необходимых действий по его контролю и лечению;

  • низкая приверженность лечению, в т.ч. грубые нарушения режима питания, приёма медикаментов и самоконтроля гликемии;

  • признаки выраженной тревоги и/или депрессии;

  • признаки психических расстройств;

  • выраженные признаки когнитивного снижения.

• ПП включает в себя:

  • диагностику различных аспектов психологического благополучия пациентов;

  • оказание им необходимой помощи в зависимости от специфики выявленных проблем.

• Оценка психологического статуса необходима в следующих клинических ситуациях:

  • дебют заболевания;

  • появление или значительное прогрессирование осложнений СД;

  • изменение терапевтического режима (перевод с ПССП на инсулин, перевод с инъекционного способа введения инсулина на постоянную подкожную инфузию инсулина (помповую терапию).

• В зависимости от специфики психологических и социальных проблем в оказании ПП участвуют разные специалисты:

  • Врачи эндокринологи – при наличии низкой приверженности лечению, обусловленного заболеванием дистресса, умеренно повышенной тревоги;

  • Врачи психиатры/психотерапевты – при наличии признаков психических расстройств, в т.ч. клинически значимой тревоги и депрессии, расстройств пищевого поведения, выраженных когнитивных нарушений;

  • Врачи психотерапевты/психологи – при наличии признаков психосоциальной дезадаптации, умеренно выраженных состояний тревоги и/или депрессии, обусловленного заболеванием дистресса, низкой приверженности лечению и других психологических проблем, в т.ч. тех, о которых сообщает сам пациент.

• Оказание ПП включает в себя также работу с семьей пациента с СД (ПП имеет особую важность, если пациентом является ребенок):

  • оценка психологического состояния членов семьи и оказание им по необходимости психологической помощи;

  • оценка семейных по характеру аспектов, способных повлиять на психосоциальное благополучие пациентов с СД (внутрисемейных отношений и конфликтов, поддержки пациента со стороны членов семьи);

  • оценка представлений членов семьи о СД и формирование у них правильного понимания своей роли во внутрисемейной ПП пациента с СД;

• Специалисты психологи и психотерапевты могут участвовать в программах обучения, в т.ч. в рамках «Школы диабета», с целью профилактики психосоциального неблагополучия пациентов, улучшения навыков управления заболеванием.

1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;

2. 0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

• Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа.

• Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.

• Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.

• Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА.

• Расчет эффективной осмолярности.

• Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.

• Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.

• катетеризация центральной вены.

• почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД) (или другой метод оценки волемии), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия.

• поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.

1. Начальная доза ИКД (ИУКД): 0,1 — 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 — 0,15 ЕД/кг/ч.

2. В последующие часы: ИКД (ИУКД) по 0,1 ЕД/кг/ч в одном из вариантов:

   • Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ЕД/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ЕД ИКД (ИУКД) + 2 мл 20 % раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % раствором NaCl.

   • Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД (ИУКД) 1 ЕД/мл или 1 ЕД/10 мл 0,9 % раствора NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % раствора альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция доз ИКД (ИУКД) по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.

   • Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД (ИУКД) в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в инъекционный порт инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД (ИУКД) при этом – до 60 мин. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

• Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА).

• Введение низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе при отсутствии противопоказаний (высокая вероятность тромбозов на фоне дегидратации)

• восстановление электролитного баланса (УУР В, УДД 2).

• выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений.

1. Экспресс-анализ ГП и любой порции мочи на кетоновые тела;

2. 0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

1. Расчет скорректированного Na+ (для выбора раствора для инфузии).

2. Желательно – определение уровня лактата (частое сочетанное наличие лактатацидоза).

3. Коагулограмма (минимум – протромбиновое время).

• в первый час – 1 л 0,9 % раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+ (УУР А, УДД 1):

  • — при скорректированном Na+ >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2,5 % раствора глюкозы;

  • — при скорректированном Na+ 145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl;

  • — при снижении скорректированного Na+ до < 145 ммоль/л переходят на 0,9 % раствор NaCl.

• При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9 % раствора NaCl или коллоидные растворы.

• С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ЕД/ч, максимум 4 ед/ч в/в (УУР А, УДД 1).

• Если через 4–5 ч от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.

• Если одновременно с началом регидратации 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (ИУКД) (≥ 6 ЕД/ч), возможно быстрое снижение осмолярности плазмы с развитием отека легких и отека мозга.

• Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА.

• Почечная или печеночная недостаточность.

• Злоупотребление алкоголем.

• В/в введение рентгеноконтрастных средств.

• Тканевая гипоксия (ХСН, кардиогенный шок, гиповолемический шок, облитерирующие заболевания периферических артерий, отравление СО; синдром сдавления, ожоги, травмы, обширные гнойно-некротические процессы в мягких тканях, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии, острая мезентериальная ишемия, асфиксия).

• Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований и гемобластозов.

• Передозировка нуклеозидных аналогов, β-адреномиметиков, кокаина, диэтилового эфира, пропофола, изониазида, стрихнина, сульфасалазина, вальпроевой кислоты, линезолида, парацетамола, салицилатов; отравление спиртами, гликолями; избыточное парентеральное введение фруктозы, ксилита или сорбита.

• Беременность.

• ИКД (ИУКД) по 2–5 ЕД/ч в/в (техника в/в введения – см. раздел 8.1), 5 % раствор глюкозы по 100 – 125 мл в час (УДД 2, УУР С).

• Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) (единственное эффективное мероприятие для выведения метформина – гемодиализ с безлактатным буфером) (УУР В, УДД 2).

• При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.

• ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО₂ (цель: рСО₂ 25–30 мм рт. ст.).

• Введение бикарбоната натрия – только при рН < 6,9, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 % раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при в/в введении бикарбоната (УДД 2, УУР С).

• Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:

  • передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);

  • изменение фармакокинетики инсулина или ПССП: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины;

  • повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.

• Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.

• Беременность (первый триместр) и кормление грудью.

• Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.

• Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.

• Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).

• В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания (УУР А, УДД 1).

• Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного) (УУР А, УДД 1).

• Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы и госпитализировать.

• Если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

1. Жалобы на снижение остроты зрения

2. Острота зрения ниже 0,5 (6/12, 20/40)

3. Если проверка остроты зрения или обследование сетчатки не могут быть выполнены при скрининговом обследовании.

4. Пациенты, перенесшие ЛКС, должны быть направлены на повторное полное офтальмологическое обследование.

1. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС):

   • На стадии препролиферативной ДР возможно проведение панретинальной ЛКС (УУР С, УДД 5).

   • На стадии пролиферативной ДР рекомендуется незамедлительное проведение панретинальной ЛКС, которая уменьшает риск потери зрения и слепоты (УУР А, УДД 1).

   • При наличии клинически значимого ДМО возможно проведение ЛКС, в том числе в сочетании с интравитреальными инъекциями ингибиторов ангиогенеза или введением стероидов (УУР В, УДД 2).

2. Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF препаратов) рекомендуются и являются терапией первой линии при наличии клинически значимого ДМО (УУР А, УДД 2).
   При лечении анти-VEGF препаратами изначально может потребоваться 3 и более загрузочных ежемесячных доз для достижения максимального эффекта применения препарата. После достижения стабилизации периодичность контрольных осмотров и временной интервал между инъекциями устанавливает специалист офтальмолог в зависимости от особенностей клинической картины.

3. Интравитреальное введение стероидов рекомендуется в качестве второй линии терапии при наличии клинически значимого ДМО.

4. Витрэктомия рекомендуется:

   • При наличии ДМО тракционного генеза (УУР А, УДД 2).

   • При пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом, тракционной (или тракционно-гематогенной) отслойкой сетчатки с захватом области макулы (УУР А, УДД 2).

• Необходимо проведение регулярных осмотров у офтальмолога с расширенным зрачком не реже 1 раза в год, а при наличии показаний – чаще, вне зависимости от «хорошего зрения».

• Необходимо безотлагательное обращение к офтальмологу при появлении новых жалоб со стороны органа зрения или при снижении остроты зрения.

• Необходимо поддержание индивидуальных целевых уровней гликемического контроля, артериального давления, липидов плазмы в целях профилактики развития и прогрессирования ДР.

• Пациентам, получающим интравитреальные инъекции, необходимо незамедлительно сообщать о симптомах, указывающих на воспаление (эндофтальмит): боли в глазах или увеличении неприятных ощущений в глазу, усилении покраснения глаз, нечеткости или снижении зрения, увеличении светочувствительности или увеличении числа «летающих мушек» в поле зрения.

• Панретинальная ЛКС уменьшает риск потери зрения и слепоты!

• Несмотря на то, что ЛКС эффективна, у некоторых пациентов всё же может развиться кровоизлияние в стекловидное тело. Кровоизлияние вызывается СД, но не лазером; это может означать, что пациенту потребуется ещё больше ЛКС.

• ЛКС часто ухудшает периферическое и боковое зрение; может умеренно снизить центральное зрение. Этот краткосрочный побочный эффект компенсируется долгосрочным уменьшением риска выраженного снижения зрения и слепоты.

• у пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания ≥ 5 лет;

• у всех пациентов с СД 2 типа;

• у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет;

• у всех пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией (УУР С, УДД 5).

• Значительная гипергликемия

• Интенсивная физическая нагрузка

• Высокобелковое питание

• Лихорадка

• Высокая гипертензия

• Менструация

• Ортостатическая протеинурия у подростков в период интенсивного роста

• СКФ вычисляется с учетом уровня креатинина плазмы с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референтными (клиренсовыми) методами определения)

• Калькулятор для расчета СКФ у взрослых размещен на сайте www.nkdep.nih.gov

• Калькулятор для расчета СКФ у детей размещен на сайте www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorped

• Беременность

• Морбидное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м²), дефицит массы тела (ИМТ ≤ 15 кг/м²)

• Вегетаринство

• Миодистрофия, параплегия, квадриплегия

• Нестандартные размеры тела (ампутированные конечности)

• Острое почечное повреждение

• Почечный трансплантат

• Назначение нефротоксичных препаратов

• Определение начала заместительной почечной терапии

• Основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении СКФ при отсутствии симптомов и признаков первичной почечной патологии

• Типичная картина включает: длительный анамнез СД, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения СКФ

• У пациентов с СД 2 типа ДН может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии (умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также при снижении СКФ на фоне нормоальбуминурии

• При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении СКФ, отсутствии диабетической ретинопатии (в случае СД 1 типа), изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии

• При СКФ <60 мл/мин/1,73 м² оценка осложнений ХБП

Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии

¹ Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи

² СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.

³ Низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП.

МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН

ЛЕЧЕНИЕ ДН

Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг идеальной массы тела в
сутки) рекомендуется при ХБП С3-5 и/или А3 (УУР А, УДД 1).

иАПФ и БРА не рекомендуются для первичной профилактики ХБП у пациентов с
СД при нормальном АД, нормоальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин
<3 мг/ммоль) и нормальном уровне СКФ (УУР В, УДД 2).

Для небеременных пациентов с СД рекомендуются иАПФ или БРА при умеренном
повышении в моче соотношения альбумин/креатинин (3-30 мг/ммоль) и в
обязательном порядке при соотношении >30 мг/ммоль и/или при
установленной СКФ <60 мл/мин/1,73 м² (УУР А, УДД 1).

Комбинированная терапия иАПФ и БРА не рекомендуется (УУР А, УДД 2).

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП

^* При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозы препарата.

Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на
инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С1-2
до С3-5, что требует снижения дозы инсулина.

^# Регистрация препарата в РФ ожидается в 2019 г.

Заместительная почечная терапия у пациентов с СД

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) – замещение утраченных функций
почек методом диализа — экстракорпоральным (гемодиализ) и
интракорпоральным (перитонеальный диализ) или трансплантацией
(пересадка) почки (трупная или родственная).

Показания к началу ЗПТ диализом у пациентов с СД и терминальной почечной недостаточностью

Контроль гликемии у пациентов с СД на диализе

Контроль АД у пациентов с СД на диализе

Анемия у пациентов с СД и ХБП

Минеральные и костные нарушения у пациентов с СД и ХБП

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ У ПАЦИЕНТОВ С СД

ПРОФИЛАКТИКА ПОЧЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С СД И ХБП

При проведении исследований с в/в введением йодосодержащих рентгеноконтрастных препаратов необходимо:

Возможно применение гадолиниевых препаратов на основе макроциклических хелатных комплексов для пациентов с СКФ<30 мл/мин/1,73 м² (ХБП С4) (УУР В, УДД 2). Применение этих препаратов при СКФ <15 мл/мин/1,73 м² (ХБП С5) не рекомендуется (риск развития нефрогенного системного фиброза) и допустимо только в случаях крайней необходимости при отсутствии альтернативных методов исследования (УУР В, УДД 1).

• Семейный анамнез по ИБС (<65 женщина и <55 мужчина родственник).

• Масса тела и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение — ≥30 кг/м²) и окружность талии (абдоминальное ожирение – > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин).

• Физическая активность – оценивается в настоящее время и в прошлом.

• Дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение триглицеридов).

• Артериальная гипертензия (более 140/85 мм рт.ст.).

• Табакокурение (на текущий момент, в прошлом и интенсивность).

• ХБП (уровень креатинина плазмы (СКФ) и анализ мочи на альбумин).

• СД (возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA1c).

• Дифференциальная диагностика ИБС

• Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке

• Оценка эффективности лечебных мероприятий (антиангинальных препаратов)

• Оценка прогноза

• Прекращение курения.

• Общее содержание жиров в питании следует снизить <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности.

• Содержание пищевых волокон должно быть >40 г/день (или 20 г/1000 ккал/день).

• Любая диета с ограничением калорийности может быть рекомендована для снижения избыточной массы тела.

• Умеренная физическая нагрузка ≥150 мин/неделю.

• Аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации для предотвращения развития СД 2 типа и контроля СД.

• У больных СД часто наблюдается сочетанное повышение уровней холестерина и триглицеридов.

• Лечение гиперхолестеринемии — один из главных механизмов снижения сердечно- сосудистого риска как у больных СД 2 типа, так и у больных СД
  1 типа (УУР А, УДД 1).

• У больных СД очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,4 ммоль/л (УУР А, УДД 2).

• У больных СД высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,8 ммоль/л (УУР А, УДД 1).

• У больных СД среднего риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 2,5 ммоль/л (УУР А, УДД 1).

• Больным СД с недостаточным снижением уровня ХЛНП на фоне терапии статинами следует рассмотреть возможность назначения эзетимиба (УУР А, УДД 2) или ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) – эволокумаба и алирокумаба (УУР А, УДД 1).

• Терапия фибратами у больных СД не приводит к снижению сердечно-сосудистых осложнений (УУР А, УДД 2).

• У больных СД старше 85 лет назначение статинов требует специальных показаний.

• Терапия ацетилсалициловой кислотой не показана больным СД без АССЗ.

• Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики (УУР А, УДД 1).

• У больных с толерантностью к ацетилсалициловой кислоте рекомендуется прием клопидогрела.

• У больных с ОКС рекомендуется прием блокаторов рецепторов Р2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелол) в течение года (УУР А, УДД 2).

• У пациентов с ОКС после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) предпочтителен прием прасугрела или тикагрелола.

• Антитромботическая терапия при ИБС не зависит от наличия СД.

• Цель реваскуляризации миокарда заключается в устранении миокардиальной ишемии, независимо от наличия или отсутствия СД.

• Необходимость проведения ревакуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае.

• У пациентов с СД и многососудистым поражением коронарных артерий необходим комплексный междисциплинарный подход к реваскуляризации миокарда, учитывающий тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние больного, наличие сопутствующих осложнений СД.

• У больных с ОКС с подъемом сегмента ST предпочтительнее проведение первичной баллонной ангиопластики со стентированием, чем тромболитической терапии (УУР А, УДД 2).

• У больных с ОКС без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия лечения обладает преимуществом перед консервативной тактикой лечения (УУР А, УДД 2).

• У больных со стабильными формами ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и/или признаками ишемии миокарда реваскуляризация миокарда позволяет уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (УУР А, УДД 2).

• У больных со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и приемлемым хирургическим риском АКШ обладает преимуществом перед ЧКВ.

• У больных СД необходимо использовать стенты, выделяющие лекарство (УУР А, УДД 2).

• Антитромботическая терапия при ЧКВ не отличается у больных с СД и без СД.

• У больных с СД риск рестеноза коронарных артерий после ЧКВ выше, чем у больных без СД.

• Целевые значения показателей углеводного обмена должны быть индивидуализированы (УУР В, УДД 2).

• Строгий контроль гипергликемии снижает риск микрососудистых осложнений и в значительно меньшей степени влияет на развитие и прогрессирование АССЗ (УУР А, УДД 1).

• Гипергликемия – один из основных предикторов неблагоприятных исходов у больных ОКС.

• Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда и отрицательно влиять на течение ОКС у больных СД.

• Достижение целевых уровней гликемического контроля улучшает исходы ИМ у больных СД.

• Глюкоза плазмы перед едой в течение суток 6,1–7,8 ммоль/л.

• При наличии медицинских, организационных факторов, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее периодическое повышение до 10,0 ммоль/л.

• Необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л.

• Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены (УУД 1, УУР A). Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности.

• Перед проведением рентгеноконтрастых вмешательств следует отменить иНГЛТ-2.

• Наличие у больного СД 2 типа ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию. Многие больные могут продолжать проводимую ранее сахароснижающую терапию. Показания к назначению инсулина в целом такие же, как у больных без ОКС.

• Метформин противопоказан больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС.

• Эффективность и безопасность препаратов из групп арГПП-1, иНГЛТ-2 и иДПП-4 при ОКС изучается.

• СД 1 типа.

• Глюкоза плазмы при поступлении стойко выше 10 ммоль/л.

• ДКА, гиперосмолярное гипергликемическое состояние.

• Терапия высокими дозами стероидов.

• Парентеральное питание.

• Общее тяжелое/критическое состояние.

• Кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотензия, тяжелые нарушения сердечного ритма.

• Любая степень нарушения сознания.

• Больные СД с ОКС без нарушения сознания и других перечисленных выше осложнений, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифицированной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии

• Наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения целевых уровней гликемического контроля является непрерывная в/в инфузия инсулина (НВИИ) короткого (ультракороткого) действия, при необходимости – с инфузией глюкозы (5, 10, 20% раствор в зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости).

• Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией методика НВИИ и глюкозы проводится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом.

• НВИИ (и глюкозы) проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации гликемии – каждые 2 ч).

• Методику приготовления раствора инсулина, введения и дозирования в зависимости от гликемии – см. в разделах 8.1 и 22.

• Гипергликемия

• Гипогликемия

• Альбуминурия

• Снижение СКФ

• Инсулинорезистентность

• достижение индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

• здоровый образ жизни (отказ от курения, регулярная физическая активность);

• снижение массы тела;

• коррекция АД (целевой уровень САД ≥ 120 и < 130, ДАД ≥ 70 и < 80 мм рт. ст.);

• коррекция дислипидемии (см. раздел 10.1);

• профилактика гиперкоагуляции и тромбоза (см. раздел 10.1).

• любая степень нарушения сознания.

• дисфагия.

• парентеральное питание, питание через зонд.

• стойкое повышение уровня глюкозы плазмы более 10 ммоль/л.

• Пациенты в возрасте ˃ 50 лет;

• Пациенты в возрасте <50 лет и наличием 1 ФР (курение, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, церебро-васкулярные заболевания, артериальная гипертензия, неудовлетворительный контроль гликемии, повышенный уровень гомоцистеина повышенная концентрация высокочувствительного С-реактивного белка, аполипопротеина В, повышенная вязкость крови и гиперкоагуляция, ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²); семейный анамнез ССЗ, хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, псориаз, хроническая ВИЧ-инфекция).

• Пациенты с СД и наличием трофических нарушений мягких тканей нижних конечностей независимо от возраста.

• симптомы перемежающейся хромоты (недомогание, боль, дискомфорт в мышцах нижних конечностей (чаще в икроножных мышцах, реже в ягодичной области, бедре и стопе), возникающее при физической нагрузке (могут отсутствовать!);

• наличие боли или дискомфорт в нижних конечностях в покое, усиливающиеся в положении лежа (могут отсутствовать!).

• Отсутствие/снижение пульсации на артериях стоп (обнаружение факта отсутствия пульсации на стопе может привести к гипердиагностике, поэтому диагноз ЗАНК должен подтверждаться с помощью неинвазивных методик);

• выпадение волос на нижних конечностях;

• мышечная атрофия;

• бледность кожных покровов, наличие петехиальных элементов, экхимоз, рубеоз (цвет и температура кожи менее специфичны и зависят от наличия инфекционного воспаления, сопутствующей автономной нейропатии);

• наличие язвенных дефектов, акральных некрозов, гангрены пальцев и стопы.

• Доклиническая стадия (бессимптомное течение) – отсутствие клинических проявлений;

• Стадия клинических проявлений (симптомное течение) – перемежающаяся хромота, наличие трофических изменений, раневых дефектов;

• Критическая ишемия нижней конечности (КИНК) с риском потери конечности, характеризуется одним из двух следующих критериев:

  • Постоянная боль в покое, требующая регулярного приема анальгетиков в течение двух недель и более (низкий риск) и/или

  • Трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности (умеренный и высокий риск)

• Раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклеротических изменений;

• Высокая распространенность сопутствующих АССЗ;

• Малосимптомное течение ЗАНК, вследствие сопутствующей диабетической нейропатии), характеризуется стертым, атипичным или отсутствующим болевым синдромом/перемежающейся хромоты (ПХ);

• Несвоевременное обращение за медицинской помощью, нередко на стадии трофических изменений мягких тканей стопы и/или гангрены;

• Болевая симптоматика может быть обусловлена также нейрогенными причинами (спинальный стеноз и др.), в том числе без клинически значимого снижения кровотока;

• Трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей могут развиваться на любой стадии ЗАНК;

• Около 50% пациентов с СД и ранами нижних конечностей имеют ЗАНК.

• Критерии постановки диагноза КИНК с риском потери конечности, характеризуется одним из двух следующих критериев:

  • В отсутствии трофических нарушений покровных тканей систолическое лодыжечное артериальное давление < 50 мм рт. ст. или пальцевое давление < 30 мм рт.ст., TcpO₂ < 25 мм рт.ст., перфузионное давление кожи < 40 мм рт.ст. (низкий риск).

  • При наличии язвы или гангрены систолическое лодыжечное артериальное давление < 70 мм рт. ст. или пальцевое давление < 50 мм рт. ст., TcpO₂ < 25 мм рт.ст., перфузионное давление кожи < 40 мм рт.ст. (умеренный и высокий риск).

1. Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артериях стопы и систолического АД в плечевой артерии);

2. Измерение пальцевого систолического давления и пальце-плечевого индекса.

• Наличии жалоб: перемежающаяся хромота, купирующаяся остановкой или боли покоя, купирующиеся приемом анальгетиков;

• Наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы;

• Снижении или отсутствии пульсации на ТАС или ЗББА у медиальной лодыжки;

• Монофазной или двухфазной форме допплеровской волны или ее отсутствии на одной из артерий стопы;

• ЛПИ менее 0,9 как минимум на одной из артерий стопы.

1. Транскутанная оксиметрия (TcpO₂) – метод оценки тяжести ишемии конечности у пациентов с клиническими симптомами ЗАНК, прогноза заживления язв, эффективности консервативного лечения и исходов реваскуляризации, определения уровня ампутации конечности.

1. Измерение перфузионного давления кожи – метод оценки кровяного давления, необходимого для восстановления капиллярного кровотока после индуцированной окклюзии.

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) — метод диагностики первой линии, поскольку дает возможность оценить практически весь спектр артериальных поражений, включая оценку результатов хирургического и консервативного лечения.

2. Магнитно-резонансная ангиография — метод второй линии у пациентов с СД в связи с отсутствием лучевой нагрузки, более низкого риска нефротоксичности в сравнении с МСКТА и лучшей визуализацией артерий голеней в сравнении с УЗДС и МСКТА.

3. Мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТА)^* — оптимальный метод визуализации аорто-подвздошного сегмента и проксимальных отделов артерий нижних конечностей у пациентов с СД. Позволяет с высокой точностью исключить артериальные аневризмы, оценить структуру сосудистой стенки, проходимость шунтов и протезов после реваскуляризации.

4. Рентгенконтрастная ангиография^* – «золотой стандарт» — инвазивный метод визуализации, рекомендуемый пациентам с ЗАНК при неинформативности других методов визуализации.

1. Коррекция модифицируемых ФР развития атеросклероза:

   • 1.1. Отказ от активного (УУР А, УДД 1) и пассивного (УУР В, УДД 1)
     курения;

     • Пациентам следует помочь разработать план отказа от курения, включающей фармакотерапию (например, варениклин, бупропион и/или никотинзаместительную терапию) и/или направить их для участия в программе отказа от курения.

   • 1.2. Достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля (УУР В, УДД 2) (см. раздел 3.1).

   • 1.3. Достижение и поддержание целевых показателей липидного обмена (УУР В, УДД 1) (см. разделы 3.3 и 10.1).

   • 1.4. Антиагрегантная терапия и/или антикоагулятная терапия (УДД 2 , УУР А).

• 1.5. Достижение и поддержание целевых показателей АД (УУР В, УДД 2) (см. разделы 3.4 и 15).

• 1.6. Контроль массы тела.

• 1.7. Двигательная активность:

  • Регулярная физическая активность (пациентам группы риска развития ЗАНК);

  • Структурированная программа по физической активности для пациентов с ЗАНК:

    • Программа формируется реабилитологом/врачом ЛФК.

    • Длительность занятия составляет 30-45 мин, не менее 3-х раз в неделю, не менее 12 недель.

1. Индивидуальное обучение правилам ухода за стопами при СД пациентов и, при необходимости, родственников (см приложение 10).

2. Рекомендации по выбору обуви и стелек (см приложение 11).

3. Профессиональный подиатрический уход: осуществляется специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы (УУР А, УДД 2).

1. Реваскуляризация артерий нижних конечностей:

   • У пациентов с низким риском потери конечности (наличие перемежающейся хромоты ишемического генеза, снижающей качество жизни), можно рассмотреть вопрос проведения реваскуляризации артерий нижний конечностей после курса лечения структурированной программой физической активности.

   • У пациентов с умеренным и высоким риском потери конечности проведение реваскуляризации обязательно.

2. Местное лечение ран (см. раздел 14).

• Больные СД и КИНК имеют высокий риск наличия ИБС.

• Прогноз больных СД и КИНК во многом определяется тяжестью ИБС.

• У больных СД и КИНК важно определить не само наличие ИБС, а выявить острые формы ИБС или тяжелую ишемию миокарда.

1. Ограничением физической активности.

2. Болями, иногда сильными, в пораженной конечности.

3. Наличием диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии.

• при выявлении высокого риска операцию следует отложить.

• при выявлении среднего и низкого риска – необходимо оценить выраженность ишемии миокарда.

• при минимальном риске — возможно проведение операции.

• начальная (доклиническая) стадия

• стадия клинических проявлений

• Тахикардия покоя

• Ортостатическая гипотензия (ОГ) — снижение САД ≥ 20 мм рт.ст. или ДАД ≥ 10 мм рт.ст.

• Синдром постуральной тахикардии

• Снижение переносимости физических нагрузок

• «Немая» ишемия миокарда

• достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

• физические нагрузки (регулярные, аэробные (УУР В, УДД 2).

• отказ от курения (УУР В, УДД 2).

• достижение индивидуальных целевых значений АД (УУР В, УДД 2).

• достижение индивидуальных целевых значений липидного спектра (УУР В, УДД 2).