Укажите регион, чтобы мы точнее рассчитали условия доставки
Начните вводить название города, страны, индекс, а мы подскажем
Например:
Москва,
Санкт-Петербург,
Новосибирск,
Екатеринбург,
Нижний Новгород,
Краснодар,
Челябинск,
Кемерово,
Тюмень,
Красноярск,
Казань,
Пермь,
Ростов-на-Дону,
Самара,
Омск
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ» Руководство по скорой медицинской помощи 2007 CD с приложением на компакт-диске Рекомендовано МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь У ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа»
J * s U
скором im еда м м.м н с ко м помощи
Дорогие друзья! Вы хорошо знаете, что в стране в настоящее время реализуются четыре приоритетных национальных проекта — в области здравоохранения, образования, жилья и сельского хозяйства. Эти сферы в первую очередь определяют качество жизни людей и социальное благополучие общества. Однако здесь накопилось немало сложных проблем, решение которых стало насущной и неотложной необходимостью. Именно поэтому Президентом РФ В.В. Путиным была поставлена перед Правительством Российской Федерации и руководством регионов масштабная задача улучшения жизни и благосостояния граждан России. С этой целью и были предприняты конкретные меры, получившие название национальных проектов. В процесс их реализации вовлечены не только органы власти, но и сами граждане. Национальный проект «Здоровье» направлен на повышение качества и доступности медицинской помощи, на улучшение условий труда медицинских работников. Реализация проекта «Здоровье» предполагает усиление первичной медико-санитарной помощи, совершенствование профилактики, раннее выявление заболеваний и повышение доступности высокотехнологических видов медицинской помощи. В этих условиях важное значение имеет расширение знаний медицинских работников. Для решения этой задачи подготовлена серия современных руководств, посвященных различным аспектам медицинской помощи. Руководства представлены большими авторскими коллективами, возглавляемыми ведущими российскими специалистами. Надеюсь, что реализация проекта «Здоровье» позитивно повлияет на вашу врачебную деятельность. Эти прогрессивные изменения будут способствовать улучшению здоровья россиян и повышению престижа вашей профессии. Желаю вам успехов и личного благополучия! Первый заместитель Председателя Правительства Российской Федерации, председатель Президиума Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике Д. Медведев
УДК 614.812(083.13) ББК 51.1(2)2 Р85 Выполнено в соответствии с техническим заданием Минздравсоцразвития РФ «О вопросах информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» № 1287-ВС от 16.03.2006г. Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузовРоссии в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. Р85 Руководство по скорой медицинской помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-816 с. ISBN 5-9704-0322-9 Издание содержит сведения о наиболее распространённых неотложных состояниях, которые становятся причиной обращения за скорой медицинской помощью. Представлена наиболее современная информация об экстренной диагностике и неотложном лечении самых разнообразных острых патологических состояний. Представлены советы пострадавшему или заболевшему и лицам, находящимся рядом. В специальной главе представлены особенности оказания неотложной помощи детям. Самостоятельная глава освещает организацию службы скорой медицинской помощи в Российской Федерации. Предназначено врачам н фельдшерам скорой медицинской помощи. Руководство может быть также полезно терапевтам, педиатрам и врачам других специальностей. УДК614.812(083.13) ББК 551.1(2)2 Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменногоразрешения издательской группы. ISBN 5-9704-0322-9 © Коллектив авторов, 2006 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006
ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО ЗАМЕСТИТЕЛЯ МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ В.И. СТАРОДУБОВА ВРАЧ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА - В ЦЕНТРЕ ВНИМАНИЯ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ» Тяжёлое демографическое положение и неудовлетворительные показатели здоровья населения нашей страны, к сожалению, стали для нас привычными. Начиная с 1991 г. здоровье населения России стремительно ухудшается. В настоящее время смертность в России на 60—80% превышает европей-ские показатели, а общая продолжительность жизни на 16,4 года меньше, чем в Японии, на 12,9 лет — по сравнению с Финляндией, на 12 лет — по срав- нению с США. Продолжительность жизни мужского населения сегодня составляет 59 лет, что на 10—15 лет меньше, чем в большинстве развитых стран. Такое положение дел отчасти связано с социально-экономической ситуацией, но главным образом — со снижением доступности и качества медицинской помощи. Следует обратить особое внимание на то, что основ- ные причины смертности и инвалидизации потенциально предотвратимы. В развитых странах врачи научились предотвращать и лечить многие за- болевания и их осложнения. Именно поэтому сегодня повышается роль врачей первичного звена в улучшении показателей здоровья. Для улучшения состояния здоровья требуются системные преобразования в отрасли здравоохранения. Первым этапом этих преобразований стал приори- тетный национальный проект «Здоровье». В центре его внимания — усиление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспан- серизации, повышение доступности высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи. Для реализации проекта «Здоровье» разрабо- тан целый комплекс мероприятий. Для врачей: Осуществление денежных выплат медицинским работникам первичного звена — с начала 2006 г. участковые терапевты, участковые педиатры, врачи общей практики получают прибавку в 10 000 руб., работающие с ними медсестры — 5000 руб. в месяц. Все остальные врачи поликлинического звена смогут повысить свою заработную плату вдвое за счёт роста тарифов на медицинские услуги и участия в диспансериза- ции, на которую выделено 17,1 млрд руб. Повышение заработной платы врачей, медсестёр, акушерок родильных домов (с 1 января 2006 г.) и женских консультаций (с 1 апреля 2006 г.) в среднем в 1,8 раза за счёт введения системы родовых сертификатов. Эти деньги будут перечисляться в учреждения за каждые роды (5000 руб.) и каждую наблюдаемую беременную (2000 руб.); 60 и 40% этих сумм соответственно разрешено расходовать на повышение заработной платы. Осуществление денежных выплат врачам, фельдшерам и медсестрам скорой помощи (с 1 июля 2006 г.): врачам — 5000 руб. ежемесячно, фельдшерам — 3500 руб., медсестрам — 2500 руб.
iv Вступительное слово заместителя министра здравоохранения. Осуществление денежных выплат работникам фельдшерско-акушерских пунктов (прибавка на 3500 руб. фельдшерам, 2500 руб. медсестрам). Подготовка и переподготовка (повышение квалификации) участковых врачей и врачей общей практики — врачи первичного звена должны пройти подготовку и переподготовку в течение 2 лет. Для пациентов: Повышение доступности для населения высокотехнологичных видов медицинской помощи — в 2006 г. дорогостоящие операции и лечение смогут получить 128 тыс. россиян (по сравнению с 60 тыс. в 2005 г.). Иммунизация населения в рамках национального календаря прививок, а также иммунизация против гриппа. В 2006 г. 10 млн детей будут привиты от гепатита В, 5 млн — от краснухи, 22 млн детей и взрослых — от гриппа. Профилактика ВИЧ-инфекции — необходимое лечение получат 15 000 ВИЧ-инфицированных (в 2005 г. его получали только около 4000 человек). Обследование новорождённых на галактоземию, адреногенитальный синдром и муковисцидоз. Дополнительная диспансеризация работающего населения. Улучшение условий оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Для улучшения материально-технического оснащения ЛПУ: Оснащение новым диагностическим оборудованием лечебных уч- реждений первичного звена — в 2006—2007 гт. более 10 000 муни-ци-пальных поликлиник и районных больниц будет оснащено новыми аппаратами УЗИ, рентгеновскими установками, эндоскопами, электрокардиографами, лабораторным оборудованием. Обеспечение станций скорой медицинской помощи — в 2006 г. будет закуплено 6060 новых автомобилей скорой помощи и реанимобилей и столько же в 2007 г. Строительство 15 новых федеральных медицинских центров высоких технологий для повышения доступности современных методов лечения (в первую очередь в кардиохирургии и эндопротезировании). Следует ещё раз подчеркнуть, что запланированные на ближайшие 2 года преобразования — первая часть системных мероприятий по модернизации отрасли здравоохранения, направленной на улучшение показателей здоровья и качества жизни российских граждан. На этом этапе было принято решение о поддержке именно первичного звена медицинской помощи, на которое ложится наибольшая нагрузка по первому контакту с пациентом, раннему выявлению заболеваний, профилактике, активному посещению острых и хронических больных, ведению хронических больных с наиболее распространёнными заболеваниями (артериальная гипертония, ишемичес-кая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма и т.д.). В результате реализации национального проекта «Здоровье» россияне должны получить более качественную первичную медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических лечебных учреждениях, роддомах, женских консультациях, фельдшерско-акушерских пунктах. Следствием вос- становления диспансеризации должны стать более ранние диагностика и лечение различных заболеваний. Тому же будут способствовать сокра-
Вступительное слово заместителя министра здравоохранения. щенне очередей на диагностические обследования (УЗИ, ЭКГ, рентгенологические исследования, эндоскопические методы и др.)- Улучшение оснащённости станций скорой медицинской помощи и денежные выплаты сотрудникам должны благоприятно отразиться на эффективности оказания медицинской помощи населению в неотложных ситуациях. Очевидно, что для улучшения качества медицинской помощи денежные выплаты работникам первичного звена должны сопровождаться образовательными мероприятиями среди врачей и средних медицинских работников городских и районных поликлиник. Необходимо серьёзно поднять образовательный уровень современного врача в рамках уже существующей системы повышения квалификации (на базе учреждений последипломного образования), одновременно закладывая основы непрерывного медицинского обра- зования, т.е. постоянного образования во время профессиональной практической деятельности. Сегодня в России насчитывается около 60 000 врачей первичного звена (участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики) и 70 000 средних медицинских работников. Повышение их квалификации необходимо осуществить в короткие сроки, и именно поэтому по заданию Минздравсоцразвития РФ ведущие клиницисты страны прн участии профессиональных медицинских обществ разработали комплект руководств для врачей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Издания одобрены профессиональными ме- дицинскими обществами России и Ассоциацией профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК). «Руководство по первичной медико-санитарной помощи» — базовое руководство, предназначенное участковым терапевтам и врачам общей практики. В данном издании охвачены все основные аспекты работы врача первичного звена, однако особый акцепт сделай на таких разделах, как раннее выявление, профилактика, иммунизация заболеваний, диспансеризация. Руководство подготовлено на основании клинических рекомендаций профессиональных медицинских обществ под общей редакцией главных специалистов-экспертов Минздравсоцразвития РФ по терапии, общей врачебной практике и педиатрии (акад. РАМН А.А. Баранов, акад. РАМН И.Н. Денисов, акад. РАМН А.Г. Чучални). «Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии» предназначено в первую очередь участковым педиатрам, сталкивающимся в своей работе с широким спектром заболеваний и синдромов у детей. Издание подготовлено под общей редакцией главного специалиста-эксперта педиатра Минздравсоцразвития РФ акад. РАМН АА. Баранова ведущими специалистами Научного центра здоровья детей РАМН н Союза педиатров России. «Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр)» предоставляет врачу первичного звена объективную информацию, необходимую для эффективного и безопасного применения лекарственных средств. Главными редакторами этого руководства выступили акад. РАМН А.Г. Чучалин, чл.-корр. РАМН Ю.Б. Белоусов, чл.-корр. РАМН Р.У. Хабриев, проф. Л.Е. Зиганшина. «Руководство по клиническому обследованию больного» включает подробные ведения по методам физикального (физического) обследования различных
vi Вступительное слово заместителя министра здравоохранения... органов и систем в кабинете врача, включая гинекологическое обследование, об- следование ЛОР-органов, глаз, оценку состояния беременных и т.д. Руководство подробно иллюстрировано и позволяет врачу первичного звала в короткие сроки освежить знания по методике обследования пациента. Главными редакторами руководства выступили акад. РАМН А.А. Баранов, акад. РАМН Й.Н. Дени- сов, акад. РАМН В.Т. Ивашкин, акад. РАМН НА. Мухин. 5. «Руководство по медицинской профилактике» посвящено описанию профилактических и скрининговых мероприятий, осуществляемых врачом и фельдшером первичного звена медицинской помощи. 6. «Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии» вклю- чает сведения по наиболее распространённой в России патологии — кардиоло- гической. Приводятся подробные сведения по первичной и вторичной профи- лактике, скринингу, классификациям, диагностике, лечению и реабилитации кардиологических больных. 7. «Руководство по лабораторным методам исследования» предоставляет оперативную информацию по лабораторньгм анализам и трактовке вьгявлен- ных изменений. 8. «Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» содержит сведения по всем разделам работы акушера-гине- колога женской консультации и акушерки ФАП 9. «Руководство для врачей скорой медицинской помощи» посвящено описанию диагностической и лечебной тактики врача и фельдшера при оказании догоспитальной помощи в неотложных ситуациях. 10. «Руководство для средних медицинских работников» содержит сведе ния по организации работы медицинской сестры, медицинским манипуля циям, входящим в её компетенцию, а также информацию по доврачебной диагностике и особенностям ухода за больными с болезнями различных органов и систем. 11. Электронная информационно-образовательная система «Консуль тант врача. Первичная медико-санитарная помощь» объединяет в элек тронном виде «руководство по первичной медико-санитарной помощи», «Руководство по рациональному использованию лекарствен-ных средств», международную классификацию болезней. Система снабжена единой сис темой поиска. Для врачей-педиатров дополнительно подготовлена анало гичная электронная информационно-образова-тельная система «Консуль тант врача. Амбулаторно-поликлиническая педиатрия». Уверен, что образовательные инициативы Минздравсоцразвития РФ и ведущих российских специалистов помогут в тяжёлой повседневной работе врача и среднего медицинского работника первичного звена, будут способствовать улучшению качества медицинской помоши и в конечном итоге, наряду с другими мероприятиями, позволят улучшить состояние здоровья наших сограждан. Докт. мед. наук, проф., акад. РАМН В.И Стародубов
СОДЕРЖАНИЕ Предисловие..................................................xii Участники издания.............................................xv Структура и рекомендации по использованию руководства........xxv Список аббревиатур........................................xxviii Глава 1. Организация и современное состояние службы Скорой медицинской помощи в Российской Федерации..................................1 Глава 2. Первичная сердечнолёгочная реанимация................24 Глава 3. Неотложные состояния при заболеваниях сердечнососудистой системы.......................................................33 Внезапная сердечная смерть..................................33 Боль в груди................................................44 Стенокардия.................................................49 Острый коронарный синдром...................................57 Острая сердечная недостаточность............................67 Кардиогенный шок............................................74 Нарушения сердечного ритма и проводимости...................79 Гипертонический криз.......................................105 Острый венозный тромбоз....................................117 Тромбоэмболия лёгочной артерии.............................121 Расслоение и разрыв аневризмы аорты........................126 Глава 4. Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания.131 Острая дыхательная недостаточность.........................131 Пневмония..................................................136 Бронхиальная астма.........................................145 Пневмоторакс...............................................155 Кровохарканье..............................................159 Глава 5. Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы.165 Острые нарушения мозгового кровообращения..................165 Кома.......................................................172 Эпилептический припадок, эпилептический статус.............185 Г оловная боль.............................................191 Вертеброгенный болевой синдром.............................199 Обморок....................................................206 Вегетативные кризы.........................................214 Менингит...................................................218 Энцефалиты и менингоэнцефалиты.............................221 Глава 6. Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости..............................................228 Острая абдоминальная боль..................................228 Острый аппендицит..........................................237
viii Содержание Острый холецистит..................................... 239 Острый панкреатит..................................... 241 Желудочно-кишечное кровотечение....................... 244 Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки..... 248 Острая кишечная не проходимость....................... 250 Ущемлённая грыжа.......................................253 Глава 7. Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительиой системы............................. 256 Острый пиелонефрит.................................... 256 Острая задержка мочи.................................. 260 Анурия................................................ 265 Почечная колика....................................... 267 Гематурия............................................. 272 Глава 8. Неотложные состояния в офтальмологии......... 277 Острые заболевания органа зрения...................... 277 Острые заболевания век................................ 277 «Красный глаз» (без болевого синдрома)................ 280 «Красный глаз» (с болевым синдромом).................. 281 Острый приступ глаукомы............................... 283 Повреждения органа зрения............................. 284 Ожоги глаз............................................ 289 Электроофтальмия...................................... 290 Внезапная потеря зрения............................... 290 Глава 9. Неотложные состояния в оторииолариигологии.... 292 Носовое кровотечение.................................. 292 Глава 10. Неотложные состояния в стоматологии......... 300 Острая зубная боль.................................... 300 Кровотечение из лунки зуба............................ 306 Глава 11. Неотложные состояния при инфекционных болезнях 310 Лихорадка............................................. 310 Острая диарея......................................... 324 Тошнота и рвота........................................341 Желтуха............................................... 352 Глава 12. Острые аллергические заболевания............ 359 Аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, крапивница, отёк Квинке........................................... 359 Анафилактический шок.................................. 364 Глава 13. Травматология............................... 370 Черепно-мозговая травма............................... 370 Травма позвоночника и спинного мозга.................. 379
Содержание ix Травматический шок......................................385 Геморрагический шок.................................... 393 Повреждения опорно-двигательного аппарата.............. 396 Травма груди........................................... 422 Ранения груди.......................................... 428 Повреждения живота..................................... 440 Сочетанные, множественные и комбинированные травмы... 447 Ожоги.................................................. 460 Холодовая травма....................................... 470 Электрическая травма................................... 472 Утопление.............................................. 477 Инородные тела дыхательных путей....................... 482 Травматическая асфиксия................................ 484 Странгуляционная асфиксия.............................. 484 Глава 14. Неотложные состояния в психиатрии и наркологии.. 488 Общие принципы оказания неотложной помощи.............. 488 Острые психотические состояния..........................492 Психомоторное возбуждение и агрессивность...............492 Состояния изменённого сознания......................... 497 Делирий................................................ 498 Сумеречное расстройство сознания....................... 502 Аменция................................................ 503 Онейроид............................................... 505 Суицидальное поведение................................. 505 Отказ от приёма пищи и жидкости........................ 510 Невозможность выполнять навыки самообслуживания...... 511 Алкогольное опьянение.................................. 511 Алкогольный абстинентный синдром....................... 521 Алкогольные психозы.................................... 524 Алкогольный делирий.................................... 525 Опиоидный абстинентный синдром......................... 528 Тяжёлые побочные эффекты психофармакотерапии........... 531 Глава 15. Отравления................................... 534 Диагностика и принципы оказания помощи три острых отравлениях на догоспитальном этапе.................... 534 Клиническая картина и лечение острых отравлений на догоспитальном этапе................................ 548 Глава 16. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 583 Дисфункциональные маточные кровотечения................ 583 Кровотечения три травмах и злокачественных опухолях половых органов............................................... 587
х Содержание Акушерские кровотечения.................................589 Острый живот в гинекологии............................. 594 Токсикозы и гестозы беременных......................... 601 Роды................................................... 617 Глава 17. Неотложные состояния у детей................. 633 Принципы оказания скорой медицинской помощидетям..... 633 Особенности тактики три оказании скорой медицинской помощи детям.................................................. 633 Диагностика неотложных состояний....................... 634 Пути введения лекарственных средств.................... 639 Инфузионная терапия у детей на догоспитальном этапе.. 640 Основы первичной реанимационной помощи................. 642 Сердечно-лёгочная реанимация у детей старше 14 лет... 642 Особенности проведения сердечно-лёгочной реанимации у детей до 14-летнего возраста......................... 645 Синдром внезапной смерти детей......................... 647 Неотложная помощь три основных патологических состояниях в педиатрии............................................ 648 Обморок................................................ 650 Коллапс................................................ 651 Шок.................................................... 653 Отёк лёгких............................................ 656 Приступ пароксизмальнойтахикардии...................... 658 Острый стенозирующий ларинготрахеит.................... 659 Судорожный синдром..................................... 662 Отёк мозга............................................. 666 Коматозные состояния у детей........................... 667 Головная боль у детей.................................. 672 Мигрень у детей........................................ 672 Головная боль напряжения............................... 673 Инфекционная лихорадка................................. 674 Пневмония у детей...................................... 678 Отит средний........................................... 682 Бронхиальная астма у детей............................. 684 Эксикоз................................................ 690 Регургитация и рвота у детей........................... 695 Неотложные состояния три сахарном диабете.............. 697 Диабетическая кетонемическая кома...................... 698 Диабетическая гиперосмолярная кома..................... 698 Гиперлактацидемическая диабетическая кома.............. 699 Гипогликемические состояния............................ 700
Содержание xi Неотложная помощь три инфекционных заболеваниях у детей..702 Острые кишечные инфекции у детей....................... 702 Менингококковая инфекция............................... 710 Инфекционно-токсический шок............................ 710 Отёк-набухание головного мозга......................... 711 Дифтерия............................................... 711 Острые респираторные заболевания....................... 711 Острая респираторно-вирусная инфекция и грипп.......... 714 Синусит................................................ 715 Тонзиллит острый....................................... 716 Бронхит................................................ 716 Бронхит простой........................................ 716 Обструктивный бронхит/бронхиолит....................... 717 Острые (хирургические) заболевания брюшной полости.... 718 Острый аппендицит...................................... 719 Острая инвагинация кишок............................... 721 Острый панкреатит...................................... 721 Острые желудочно-кишечные кровотечения................. 723 Неотложные мероприятия три экстремальных состояниях у детей. 725 Черепно-мозговая травма................................ 725 Ожоговая травма........................................ 729 Несчастные случаи...................................... 730 Утопление.............................................. 730 Переохлаждение......................................... 733 Тепловой (солнечный) удар.............................. 735 Перегревание у детей до 1 года......................... 736 Инородные тела в дыхательных путях..................... 738 Отравления в детском возрасте 739 Синдром жестокого обращения с ребёнком................. 752 Лекарственные средства................................. 755 Предметный указатель................................... 778 Содержание компакт-диска Нормативно-правовое обеспечение Стандарты оказания скорой медицинской помощи Лекарственные средства Международная классификация болезней X пересмотра Словарь терминов службы скорой помощи Необходимый минимум современного оснащения выездных бригад скорой медицинской помощи Перечень необходимых медикаментов и оснащения для оказания ско- рой медицинской помощи детям Специальные разделы
Уважаемые коллеги! В сентябре 2005 г. руководство нашей страны объявило о начале масштаб- ных преобразований в сфере здравоохранения. Приоритетный националь- ный проект «Здоровье» включает усиление первичного звена медицинской помощи, совершенствование системы профилактики и диспансеризации и развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи. Объявленные инициативы чрезвычайно актуальны именно сейчас, когда ранняя сверх- смертность, неудовлетворительные показатели здоровья и плачевное со- стояние отрасли здравоохранения уже ни у кого не вызывают сомнения. Проект «Здоровье» — начало перемен в российском здравоохранении. Нам необходимы дальнейшие целенаправленные мероприятия, направленные на решение конкретных задач по улучшению показателей здоровья, преодоле- нию демографического кризиса и повышению качества медицинского об- служивания. Важнейший элемент приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения — повышение качества скорой медицинской помощи. Для этого на станции скорой помощи поставляются новые автомобили, проводятся их оснащение и переоснащение, повышена заработная плата врачей и фельдшеров скорой помощи. В нашей стране по состоянию на середину 2006 г. в службе скорой меди- цинской помощи работают 18 тыс. врачей и 90 тыс. фельдшеров. Служба состоит из 3268 станций и отделений скорой медицинской помощи и 47 больниц скорой помощи общей мощностью 27 915 коек. Следует отметить, что скорая медицинская помощь в России ориентирована не только на простую транспортировку больного до стационара и поддержание жизнен- ных функций, но и на комплексное эффективное оказание квалифициро- ванной помощи в неотложных ситуациях на догоспитальном этапе. В структуре вызовов скорой помощи основу составляют внезапные забо- левания (в первую очередь сердечно-сосудистые и неврологические), не- счастные случаи, травмы и отравления. Именно они являются основными причинами заболеваемости и смертности, поэтому совершенно ясно, что эффективная работа службы скорой медицинской помощи играет крити- чески важную роль в улучшении показателей здоровья населения. Усиление службы скорой помощи, а также другие мероприятия по под- держке первичной медицинской помощи должны сопровождаться повыше- нием качества обучения врачей, фельдшеров, медсестёр. Для этого на базе учреждений последипломного образования организуются курсы повышения квалификации, но не менее важную роль играет система непрерывного медицинского образования. Для решения задачи непрерывного обучения врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи по инициативе Ассо- циации медицинских обществ по качеству (АСМОК), объединяющей веду-
Предисловие xiii щие профессиональные медицинские общества России, подготовлено на- циональное «Руководство по скорой медицинской помощи». Руководство специально предназначено для врачей и фельдшеров выездных бригад. Необходимость данного руководства обусловлена тем, что большинство имеющихся изданий посвящено вопросам неотложной терапии острых и критических состояний как таковых, безотносительно условий оказания помощи. В них не акцентируется внимание на тактике ведения больных именно на догоспитальном этапе, «на вызове». Национальное руководство отличается рядом особенностей. 1. Универсальность и практическая направленность: книга является практическим руководством как для врача, так и для фельдшера СМИ, поддерживает принятие обоснованных клинических решений при ока зании неотложной помощи. 2. Ориентированность на реальные условия оказания неотложной меди цинской помощи на догоспитальном этапе. 3. Применимость рекомендации в реальной практике. В то же время приведённые рекомендации служат стандартом оказания помощи, вы- полнение которого обеспечивает наиболее качественную медицинскую помощь. 4. Рекомендации по выбору диагностических и лечебных вмешательств основаны на современных клинических руководствах и доброкачест- венных клинических исследованиях (иными словами, основаны на до- казательной медицине). 5. Удобство в использовании; простота, наглядность и чёткость в пос- троении и изложении материала, наличие алгоритмов диагностики и лечения. В подготовке руководства приняли участие многие российские специ- алисты из Москвы, Санкт-Петербурга, Самары, Нижнего Новгорода. В качестве рецензентов выступили специалисты из Москвы, Владимира и Хабаровска. Подготовка руководства координировалась специализирован- ными научно-исследовательскими учреждениями: Институтом скорой по- мощи им. Н.В. Склифосовского (Москва) и Институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург), сотрудники которых также пред- ставлены в коллективе авторов и редакторов. Издание подготовлено под эгидой Национального научно-практического общества скорой помощи и Российского общества скорой медицинской помощи, а также Ассоциации медицинских обществ по качеству — профессиональной общественной ор- ганизации, направленной на повышение качества медицинской помощи и медицинского образования. Таким образом, национальное руководство отражает объединённую позицию ведущих отечественных специалистов по вопросам диагностики и лечения неотложных состояний. В ближайшее время мы планируем обсуждение руководства на съездах врачей скорой помощи и других специализированных научно-практических мероприятиях. Для разработчиков руководства чрезвычайно важна обратная связь с читателями — практическими врачами-сотрудниками станций скорой помощи, ежедневно выезжающими «на вызовы», преподавателями, организаторами служб скорой медицинской помощи. Ваши замечания просим направлять по адресу: 119828. Москва, Малая Пироговская, 1а, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». В дальнейшем мы планируем регу-
xiv Предисловие лярно обновлять руководство с учётом пожеланий читателей, а также ме- няющихся представлений о диагностике и лечении неотложных состояний и новых нормативных документов. Надеемся, что руководство будет полезно в Вашей работе. Главные редакторы, Москва — Санкт-Петербург, октябрь 2006 г.
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Главные редакторы Багиеико Сергей Фёдорович, докт. мед. наук, проф., член-корр. РАМН, главный хирург Северо-Западного федерального округа, директор Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Вёрткий Аркадий Львович, докт. мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой клинической фармакологии Московского госу- дарственного медико-стоматологического университета, президент Нацио- нального научно-практического общества скорой медицинской помощи. Мирошниченко Александр Григорьевич, докт. мед. наук, проф., заведую- щий кафедрой неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; председатель Российского обще- ства скорой медицинской помощи Хубутия Могели Шалвович, докт. мед. наук, проф., директор НИИ ско- рой помощи им. Н.В. Склифосовского Ответственный редактор Куличеико Вадим Петрович, канд. мед. наук, ассистент кафедры факуль- тетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета Российс- кого государственного медицинского университета Авторы и составители ОРГАНИЗАЦИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ Асманова Ольга Сергеевна, врач станции скорой помощи города Усть-Илимска, ведущий специалист по организации медицинского страхования Усть-Илимского филиала ТФОМС Бойков Алексей Александрович, канд. мед. наук, главный врач Санкт-Пе- тербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи» Озеров Владимир Фёдорович, докт. мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, руководитель научно-методического отдела организации скорой помо- щи Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Стожаров Вадим Владимирович, докт. мед. наук, заместитель директора Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. Й.И. Джанелидзе, госу- дарственный советник Санкт-Петербурга II класса Фиалко Владимир Алексеевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры ток- сикологии и скорой помощи Уральской государственной медицинской академии, врач организационно-методического отдела МУ ССМП имени В.Ф. Капиноса, г. Екатеринбург Хаиии Айзи Зиновьевич, канд. мед. наук, заведующий городским орга- низационно-методическим отделом службы скорой медицинской помощи г. Санкт-Петербурга
xvi Участники издания СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Двойиикова Евгения Викторовна, канд. мед. наук, доцент кафедры анесте- зиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи НПО Самарского государственного медицинского университета Труханова Инна Георгиевна, докт. мед. наук, зав. кафедрой анестезио- логии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО Самарского государственного медицинского университета НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Дадыкииа Анна Викторовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии Лебедев Игорь Сергеевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры факультет- ской хирургии лечебного факультета Российского государственного меди- цинского университета (статья «Острый венозный тромбоз») Руксии Виктор Викторович, докт. мед. наук, проф. кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (статья «Внезапная сердечная смерть») Талибов Олег Букарович, канд. мед. наук, доцент кафедры клинической фармакологии Московского государственного медико-стоматологического университета Тополяиский Алексей Викторович, канд. мед. наук, доцент кафедры кли- нической фармакологии Московского государственного медико-стомато- логического университета Электрокардиограммы к статье «Нарушения ритма сердца» любезно пре- доставила Новикова Нина Александровна, докт. мед. наук, зав. отделением неотложной терапии клиники кардиологии Московской медицинской ака- демии им. ИМ. Сеченова НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Дадыкииа Анна Викторовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Городецкий Виталий Вениаминович, канд. мед. наук, доцент кафедры кли- нической фармакологии Московского государственного медико-стомато- логического университета (статья «Комы неясного генеза») Дадыкииа Анна Викторовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры тера- пии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии Любшина Ольга Владимировна, канд. мед. наук, доцент кафедры клини- ческой фармакологии Московского государственного медико-стоматоло- гического университета
Участники издания xvii НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Брискии Бенуаи Семёнович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой хирур- гических болезней с курсом клинической ангиологии Московского госу- дарственного медико-стоматологического университета Вербицкий Владимир Георгиевич, докт. мед. наук, профессор, заместитель начальника кафедры хирургии усовершенствования врачей № 2 Военно-ме- дицинской академии им. СМ. Кирова, (статьи «Острый аппендицит», «Желу- дочно-кишечное кровотечение», «Прободная язва желудка и двенадцатиперс- тной кишки», «Острая кишечная непроходимость», «Ущемлённая грыжа») Гольцов Валерий Ремирович, докт. мед. наук, руководитель отделения пан-креатологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (статья «Острый панкреатит») Дадыкииа Анна Викторовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии Сииеичеико Георгий Иванович, докт. мед. наук, профессор, начальник кафедры хирургии усовершенствования врачей № 2 Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, (статьи «Острый аппендицит», «Желудочно-кишечное кровотечение», «Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки», «Острая кишечная непроходимость», «Ущемлённая грыжа») Цветков Эдуард Геннадьевич, канд. мед. наук, научный сотрудник отдела гепатохирургии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джа- нелидзе (статья «Острый холецистит») НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Мазо Евсей Борисович, докт. мед. наук; проф., зав. кафедрой урологии Российского государственного медицинского университета Дадыкииа Анна Викторовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Балашевич Леонид Иосифович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой глаз- ных болезней Санкт-Петербургской медицинской академии последиплом- ного образования Егорова Татьяна Евгеньевна, ассистент кафедры глазных болезней лечеб- ного факультета Российского государственного медицинского университета Монахов Борис Васильевич, канд. мед. наук, проф., доцент кафедры глазных болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Ерёмина Наталия Викторовна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой ото- риноларингологии Самарского государственного медицинского универси- тета
xviii Участники издания НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ Рабинович Соломой Абрамович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой сто- матологии и анестезиологии факультета повышения квалификации вра- чей-стоматологов и преподавателей Московского государственного меди- ко-стоматологического университета. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ Ерёмушкииа Яна Маратовна, канд. мед. наук, доцент кафедры инфекци- онных болезней Московского государственного медико-стоматологическо- го университета ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Дадыкииа Анна Викторовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии ТРАВМАТОЛОГИЯ Беляев Алексей Михайлович, докт. мед. наук, руководитель отдела онко- логии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (статьи «Утопление», «Инородные тела дыхательных путей», «Травматичес- кая и странгуляционная асфиксия») Гольцов Валерий Ремирович, докт. мед. наук, руководитель отделения панкреатологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (статьи «Утопление», «Инородные тела дыхательных путей», «Травматическая и странгуляционная асфиксия») Джусоев Ирлаи Георгиевич, канд. мед. наук, младший научный сотрудник отдела сочетанной травмы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (статья «Травмы опорно-двигательного аппарата») Ершова Иниа Николаевна, докт. мед. наук, учёный секретарь Санкт-Пе- тербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (статья «Травмы опорно-двигательного аппарата») Костюченко Людмила Николаевна, докт. мед. наук, проф., руководитель учебно-клинического отдела НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовс-кого (статья «Травмы и ранения груди») Лапшин Владимир Николаевич, докт. мед. наук, руководитель отдела анес- тезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (статьи «Травматический шок», «Геморрагический шок») Лачаев Максим Борисович, врач отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (статья «Травмы и ранения груди») Михайлов Юрий Михайлович, канд. мед. наук, научный сотрудник на- учно-методического отдела организации скорой медицинской помощи Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, зав. подстанции № 12 городской станции скорой медицинской помощи (статьи «Травматический шок», «Геморрагический шок», «Травмы опорно-двига- тельного аппарата», «Утопление», «Инородные тела дыхательных путей», «Травматическая и странгуляционная асфиксия»)
Участники издания xix Смирнов Сергей Владимирович, докт. мед. наук, проф., главный комбус-тиолог г. Москвы, руководитель Московского ожогового центра НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (статьи «Ожоги», «Холодовая травма», «Электрическая травма») Соколов Владимир Анатольевич, докт. мед. наук, проф., руководитель от- деления сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (статья «Сочетанная и комбинированная травма») Соколова Любовь Владимировна, главный специалист учебно-клиничес- кого отдела НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (статьи «Ожо- ги», «Холодовая травма», «Электрическая травма») Труханова Инна Георгиевна, докт. мед. наук, зав. кафедрой анестезио- логии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО Самарского государственного медицинского университета (статьи «Черепно-мозговая травма», «Травма позвоночника и спинного мозга») Цыбин Александр Викторович, заместитель главного врача ММУ ССМП г. Самары (статьи «Черепно-мозговая травма», «Травма позвоночника и спинного мозга») Чикии Александр Евгеньевич, канд. мед. наук, старший преподаватель учеб- ного отдела Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джане- лидзе (статья «Травмы и ранения живота») Шарипов Игорь Андреевич, докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (статья «Травмы и ранения груди») Шах Борис Николаевич, докт. мед. наук, старший научный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматологии, руководитель отделения анес- тезиологии-реанимации Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (статьи «Травматический шок», «Геморрагический шок») НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ Москвичёв Владимир Германович, канд. мед. наук, ассистент кафедры клинической фармакологии Московского государственного медико-стома- тологического университета ОТРАВЛЕНИЯ Батоцыреиов Баир Васильевич, докт. мед. наук, старший научный сотруд- ник отдела клинической токсикологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Бучко Владимир Михайлович, канд. мед. наук, заведующий токсиколо- гическим отделением Токсикологического центра Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Васильев Сергей Анатольевич, канд. мед. наук, научный сотрудник отдела клинической токсикологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, зав. отделением реанимации Токсикологического центра Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Калмаисои Михаил Львович, докт. мед. наук, проф. кафедры общей и клинической токсикологии Медицинской академии последипломного об- разования, ведущий научный сотрудник отдела клинической токсикологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
хх Участники издания Ливанов Георгий Александрович, докт. мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, руководитель научно-клинического отдела Института Токсикологии М3 РФ, профессор кафедры общей и клинической токсикологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, главный токсиколог Комитета по здраво- охранению Администрации г. Санкт-Петербурга Москвичёв Владимир Германович, канд. мед. наук, ассистент кафедры клинической фармакологии Московского государственного медико-стома- тологического университета Шилов Виктор Васильевич, докт. мед. наук, проф., руководитель Ток- сикологического центра Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, заведующий кафедрой общей и клинической токсико- логии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного об- разования НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Рухляда Николай Николаевич, докт. мед. наук, руководитель гинекологи- ческого отделения № 2 Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Хашукоева Асият Зульчифовиа, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерс- тва и гинекологии Российского государственного медицинского универ- ситета НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПВДИАТРИИ Беляева Тамара Владимировна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой инфек- ционных болезней Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова («Неотложная помощь при острых кишечных инфекциях») Бичун Антон Борисович, канд. мед. наук, ассистент кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования («Особенности тактики при оказании скорой медицинской помощи детям», «Пути введения лекарственных средств», «Несчастные случаи», «Черепно-мозговая травма») Бойков Алексей Александрович, канд. мед. наук, доцент кафедры неот- ложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии после- дипломного образования, главный врач Санкт-Петербургской станции скорой медицинской помощи («Особенности тактики при оказании скорой медицинской помощи детям») Егоров Александр Леонидович, канд. мед. наук, ассистент кафедры не- отложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии после- дипломного образования, заведующий отделением реанимации и интен- сивной терапии городского ожогового центра детской городской больницы № 1 («Несчастные случаи») Иевлев Виктор Степанович, канд. мед. наук, доцент кафедры детской хи- рургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного об- разования («Острый аппендицит», «Острая инвагинация кишок») Камкина Наталия Львовна, педиатр, реаниматолог и анестезиолог боль- ницы Управления делами Президента РФ
Участники издания xxi Кацадзе Марат Аркадьевич, докт. мед. наук, проф. кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, заслуженный врач РФ («Острый аппендицит», «Острый пан- креатит», «Острые желудочно-кишечные кровотечения») Кожухова Елена Алексеевна, канд. мед. наук, доцент кафедры инфекци- онных болезней Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова («Неотложная помощь при острых кишечных инфекциях») Мельникова Ирина Юрьевна, докт. мед. наук, зав. кафедрой педиатрии № 1 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образова- ния («Острый панкреатит») Михайлович Владислав Адамович, докт. мед. наук, проф. кафедры не- отложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии после- дипломного образования, заслуженный деятель науки РФ («Сердечно-лё- гочная реанимация у детей старше 14 лет») Руксии Виктор Викторович, докт. мед. наук, проф. кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования («Сердечно-лёгочная реанимация у детей старше 14 лет») Научные редакторы СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Рудиов Владимир Александрович, докт. мед., наук, проф., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии Руксии Виктор Викторович, докт. мед. наук, проф. кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Аничков Дмитрий Александрович, канд. мед. наук, доцент кафедры фа- культетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета Рос- сийского государственного медицинского университета (статья «Гиперто- нический криз») Жирков Анатолий Михайлович, докт. мед. наук, профессор, заместитель ди- ректора по науке Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джа- нелидзе Кириенко Александр Иванович, докт. мед. наук, проф., член-корр. РАМН, кафедра факультетской хирургии Российского государственного медицин- ского университета (статьи «Острый венозный тромбоз», «ТЭЛА») Небиеридзе Давид Васильевич, докт. мед. наук, руководитель лаборатории патологии обмена веществ отдела метаболических нарушений ФГУ «Центр профилактической медицины» Росздрава Сулимов Виталий Андреевич, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой фа- культетской терапии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. ИМ. Сеченова (статья «Аритмии») Шахиович Роман Михайлович, канд. мед. наук, старший научный сотруд- ник отдела неотложной кардиологии Института клинической кардиологии
xxii Участники издания им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производс- твенного комплекса Росздрава ПУЛЬМОНОЛОГИЯ Лещеико Игорь Викторович, докт. мед. наук, проф. Уральской государс- твенной медицинской академии, главный пульмонолог Свердловской об- ласти и Екатеринбурга Чучалии Александр Григорьевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, ди- ректор НИИ пульмонологии Росздрава, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, главный специалист-эксперт терапевт Минздравсоцразвития РФ, президент Российского респираторного общества, президент Ассоци- ации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицин- ского образования (АСМОК) ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Скворцова Вероника Игоревна, докт. мед. наук, проф., член-корр. РАМН, зав. кафедрой фундаментальной и клинической неврологии Российского государственного медицинского университета Шамалов Николай Анатольевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры фун- даментальной и клинической неврологии Российского государственного медицинского университета (статья «Комы неясного генеза») НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Петухов Виталий Анатольевич, докт. мед. наук, проф., кафедра факуль- тетской хирургии лечебного факультета Российского государственного ме- дицинского университета НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В УРОЛОГИИ Бешлиев Джемал Ахмедович, докт. мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии» Росздрава ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ильина Наталия Ивановна, докт. мед. наук, проф., главный врач клиники ГН1Д «Институт иммунологии» ФМБА России НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ Малеев Виктор Васильевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, главный инфекционист М3 РФ Ющук Николай Дмитриевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, ректор Московского государственного медико-стоматологического университета НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Серов Владимир Николаевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, за- меститель директора по научной работе ГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» РАМН
Участники издания xxiii НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ Александровский Юрий Анатольевич, докт. мед. наук, проф., заместитель директора Государственного научного центра судебной и социальной пси- хиатрии им. В.П. Сербского НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Егоров Евгений Алексеевич, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой глазных болезней лечебного факультета Российского государственного медицинс- кого университета НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Крюков Андрей Иванович, докт. мед. наук, проф., директор Московского городского института уха, горла и носа НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ Таточеико Владимир Кириллович, докт. мед. наук, проф., зав. диагнос- тическим отделением НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, эксперт ВОЗ Шайтор Валентина Мироиовиа, канд. мед. наук, доцент кафедры неот- ложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии после- дипломного образования («Неотложная помощь при острых кишечных инфекциях») ТРАВМАТОЛОГИЯ Абакумов Михаил Михайлович, докт. мед. наук, проф., заместитель дирек- тора по научной работе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Ермолов Александр Сергеевич, докт. мед. наук, проф., член-корр. РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии РМАПО, главный хирург г. Москвы, почётный директор НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Котельников Геннадий Петрович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета Крылов Коистаитии Михайлович, докт. мед. наук, профессор, руководи- тель отдела термических поражений Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА, ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Кушель Юрий Вадимович, канд. мед. наук, НИИ нейрохирургии им. Н.И. Бурденко ОТРАВЛЕНИЯ Лужников Евгений Алексеевич, докт. мед. наук, проф., член-корр. РАМН, руководитель научного отделения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, зав. кафедрой клинической токсикологии РМАПО
xxiv Участники издания Рудиов Владимир Александрович, докт. мед., наук, проф., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии Суходолова Галина Николаевна, докт. мед. наук, проф. кафедры клини- ческой токсикологии РМАПО Менеджер проекта Сайткулов Камиль Ильясович, директор дирекции новых проектов ИГ «ГЭОТАР-Медиа» Издательские редакторы Борисов Сергеи Евгеньевич Брагина Евгения Васильевна Гайнутдинов Эдуард Радифович Громчеико Владимир Борисович Климова Татьяна Михайловна, канд. мед. наук Комарова Марина Валериевна, канд. биол. наук Кривулина Галина Борисовна, канд. мед. наук Рашитов Леиар Фаридович Рыкунова Ольга Васильевна Сосновский Валентин Валентинович Улумбеков Эрнст Галимович, проф., докт. мед. наук, главный редактор издательства Хайбуллин Тимур Ильдусович, канд. мед. наук
СТРУКТУРА И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РУКОВОДСТВА Для работы над проектом была создана группа управления в составе глав- ных редакторов и менеджеров. Руководители проекта изучили имеющуюся на момент подготовки издания литературу по СМП и провели ряд кон- сультаций. В результате была разработана концепция проекта, сформули- рованы этапы и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля. На следующем этапе был осуществлён выбор тем. В первое издание ру- ководства отобраны заболевания и синдромы, наиболее часто встречаю- щиеся в практике врачей СМП, особенно те состояния, которые являются основными причинами заболеваемости и смертности в России (Государс- твенный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации) и основными причинами вызовов СМП (статистические отчёты по регионам). Окончательный перечень был утверждён главными редакторами издания. Разработчики издания: авторы-составители (практикующие врачи и сотрудники профильных кафедр, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей, знающие английский язык и владеющие на- выками работы на компьютере), главные редакторы, научные редакторы (ведущие отечественные специалисты в соответствующих областях), рецен- зенты, редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей и с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руко- водители проекта. С авторами-составителями проведены обучающие встречи по методо- логии разработки практического руководства. Всем специалистам предо- ставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению, источники информации, пример статьи. Со всеми разработчиками руково- дители проекта поддерживали непрерывную связь по телефону и электрон- ной почте с целью решения оперативных вопросов. Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств (ЛС) и медицинской техники. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтвердить эффективность (польза/вред) вме- шательств в независимых источниках информации. Клинические статьи были представлены на экспертизу независимым ре- цензентам и научным редакторам, замечания которых были учтены при подготовке окончательного текста статей руководства. Принятые к публи- кации материалы прошли редактирование силами издательских редакторов с разрешением возникающих вопросов при участии составителей. Руководство предназначено как врачам, так и фельдшерам выездных бригад СМП (независимо от их специализации), врачам различных специ- альностей, интернам, ординаторам, студентам старших курсов медицинских вузов. Руководство по скорой медицинской помощи содержит следующие блоки: 1. Организация и современное состояние службы Скорой медицинской по- мощи в Российской Федерации. Освещены вопросы организации и фун- кционирования службы СМП, актуальные проблемы службы, методо-
xxvi Структура и рекомендации по использованию руководства логия обеспечения качества оказания неотложной помощи, правовые аспекты. Клиническая часть. Состоит из разделов по группам заболеваний. В каждом разделе отдельные статьи посвящены наиболее часто встречающимся в практике СМП неотложным состояниям: синдромам, заболеваниям и травмам. Специальные разделы посвящены акушерско-гине-кологической, травматологической помощи, неотложным состояниямв педиатрии, сердечно-лёгочной реанимации, а также отравлениям. Лекарственные средства. Приведены перечни ЛС, упоминающихся в клинической части руководства. Приложения. В приложениях представлены некоторые нормативные документы в сфере организации службы СМП, а также словарь терминов СМП. Все приложения и ряд дополнительных материалов размещены на прилагаемом компакт-диске. СТРУКТУРА СТАТЕЙ, ПОСВЯЩЕННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ НЕОТЛОЖНЫМ СОСТОЯНИЯМ Статьи руководства содержат следующие рубрики: Этиология и патогенез. Краткие сведения, необходимые для понимания причины тяжести состояния. Классификация. Приведены ориентированные на практику классификации неотложных состояний. Клиническая картина. Типичные жалобы и симптомы, осложнения, варианты клиники. Дифференциальная диагностика заболеваний, три которых встречается синдром. Для ряда состояний имеются алгоритмы дифференциальной диагностики. Советы позвонившему. Рекомендации и инструкции, которые может дать позвонившему дежурный врач или фельдшер подстанции СМП в тех случаях, когда оказание помощи больному (пострадавшему) должно (или может) быть начато немедленно, до приезда бригады, или три наличии объективных факторов, препятствующих немедленному прибытию бригады СМП. Действия на вызове Диагностика Обязательные вопросы. Примерный перечень вопросов, которые необходимо задать пациенту или лицам, находящимся с ним. Ответы на эти вопросы могут предоставить существенную информацию для обеспечения максимально эффективной помощи как на догоспитальном, так и на стационарном этапе. Осмотр и физикальное обследование Инструментальные исследования. Исследования, которые можно провести средствами, имеющимися в арсенале выездных бригад. Лечение. Приведены научно обоснованные рекомендации по тактике лечения в условиях СМП. Для ряда состояний имеются алгоритмы лечебной тактики. Описаны способы применения лекарственных и иных средств, перечисленных в Стандартах оказания СМП (имеющихся в стандартной укладке врача или фельдшера) или перспектив-
Структура и рекомендации по использованию руководства xxvii ных, рекомендованных экспертами для использования выездными бригадами СМ П. Показания к госпитализации. Определены показания и выбор типа стационара, в который должен быть доставлен пациент. Рекомендации для оставленных дома больных. Приведены рекомендации, которые врач (фельдшер) СМП может дать пациентам, не нуждающимся в госпитализации или отказавшимся от неё. Часто встречающиеся ошибки. Ошибочные решения и действия, способные неблагоприятно повлиять на исход или затруднить дальнейшее ведение больного. Способ применения, дозы лекарственных средств, клиническая фармакология. Перечислены дозировки, способ введения, показания, противопоказания, особенности назначения отдельных ЛС, что даёт возможность врачу перед назначением лекарственного препарата уточнять особенности их применения, лекарственные взаимодействия, побочные эффекты и д.р. Не все статьи в настоящем руководстве в полной мере соответствуют данной структуре. Для ряда заболеваний и состояний это просто невозможно или не имеет практического смысла (например, психиатрия, роды и др.). О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВАХ Практически каждое лекарственное средство (ЛС) имеет единственное Международное непатентованное наименование (МНН) и одно, но чаще несколько (до многих десятков) торговых имён. Согласно большинству международных и отечественных рекомендаций лекарственные средства должны назначаться по международным непатентованным наименованиям. Тем не менее, многие врачи и фельдшеры продолжают назначать лекарства по торговым наименованиям. По этим причинам редакторы руководства организовали книгу таким образом, чтобы читатель мог всегда получить справку и о торговом наиме- новании (точнее — о всех торговых наименованиях для данного МНН), и о МНН. Для этого в блоке «Лекарственные средства» Вы найдёте «Список упомянутых в книге лекарственных средств». В этом списке в алфавитном порядке перечислены все ЛС, упомянутые в книге (и торговые с указанием МНН, и МНН с перечислением всех торговых имён, зарегистрированных в РФ). В тексте статей могут быть приведены и МНН (и примеры торговых названий), и торговые имена (с указанием их МНН). Дополнительно в блоке «Лекарственные средства» на компакт-диске приведены психотропные ЛС, а также списки ЛС, применяемых в педиатрической практике, с указанием дозировок и способов введения. ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Предметный указатель поможет Вам быстро найти необходимую справку по всем нозологическим единицам, рассмотренным в руководстве.
Список аббревиатур WPW (синдром) — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта АВ — атриовентрикулярный АД — артериальное давление АПФ — ангиотензин-превращающий фермент ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ЛС — лекарственное средство МНН —Международное непатентованное название НПВС — нестероидное противовоспалительное средство ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ — острое респираторное заболевание О ЦК — объём циркулирующей крови ПСВ — пиковая скорость выдоха САД — систолическое АД С МП — скорая медицинская помощь ТВ — токсичное вещество ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии УЗ И — ультразвуковое исследование ФОС — фосфорорганическое соединение ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких ЦНС — центральная нервная система ЧДД — частота дыхательных движений ЧМТ —черепно-мозговая травма ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ —электрокардио(грамма)графия ЭМП — экстренная медицинская помощь
Глава 1 Организация и состояние службы скорой медицинской помощи ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ СМП В РОССИИ Тысячелетиями человечество накапливало опыт оказания срочной по- мощи людям, внезапно заболевшим, либо пострадавшим от несчастных случаев в быту, на производстве, в бесчисленных войнах и катастрофах, прежде чем осознать необходимость организации СМП в современных её формах. В России первые станции СМП были открыты в Москве 28 апреля 1898 года при Сущёвском и Сретенском полицейских участках. Они были ос- нащены одной каретой с укладкой с медикаментами, инструментарием и перевязочным материалом. На каждой такой карете работал врач, фельдшер и санитар. Начиналось дежурство в 3 часа дня, заканчивалось в это же время на следующий день. В первом отчёте о двухмесячной работе двух станций СМП указано, что они осуществили 82 вызова и 12 перевозок, на что было затрачено 64 часа 32 минуты. В мае 1908 года по предложению профессора Московского университета П.И. Дьякова состоялось учредительное собрание Добровольного общества СМП с привлечением частного капитала. Общество ставило своей целью оказывать бесплатную медицинскую помощь пострадавшим от несчастных случаев. Так началась история развития современной службы СМП в России. В настоящий момент СМП в РФ — это социально значимая служба и один из самых массовых видов медицинской помощи. Служба СМП является частью первичного звена системы здравоохранения и представлена уч- реждениями (станциями, отделениями, больницами, институтами СМП), организуемыми органами власти субъектов РФ для оказания экстренной медицинской помощи взрослому и детскому населению при неотложных состояниях на догоспитальном этапе силами выездных бригад СМП вне зависимости от места происшествия (заболевания). Следует отметить, что служба СМП в России ориентирована не только на простую транспортировку больного до стационара и поддержание жиз- ненных функций, но и на комплексное и эффективное оказание помощи в неотложных ситуациях на догоспитальном этапе. В РФ оказание СМП осуществляется 3268 станциями и отделениями СМП и 47 больницами скорой помощи мощностью 27 915 коек. Основными ресурсами СМП являются: 12 490 общепрофильных бригад (30% общего
2 Глава 1 количества бригад), 5380 специализированных бригад (13%), 1873 бригады интенсивной терапии (3%) и 22 233 фельдшерские бригады (53%). По состоянию на середину 2006 г. в службе СМП работают 18 000 врачей и 90 000 фельдшеров. Укомплектованность службы врачами и фельдшерами составляет соответственно 88,3% и 96,9%. За последние 10 лет число вызовов СМП увеличилось на 30%. В 2004 г. в России было произведено около 50 млн вызовов, обслужено 52,5 млн граждан, госпитализировано более 8 млн человек. В структуре вызовов (по материалам станции СМП г. Екатеринбург) ста- бильным остаётся соотношение выездов на: внезапные заболевания (71,6— 72,9%) и несчастные случаи и травмы (9,4—9,7%); перевозки — 10,7%; вы- зовы на квартиры (88,2—89,4%) и улицы (4,2—5,6%); к детям (11,6—12,3%). Среди нозологических форм неизменно наиболее высокий удельный вес (как в пределах области, так и в городе) занимают вызовы к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (18,4%) и с острой неврологической патологией (13,3%). ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Неотложное состояние — внезапно возникшее патологическое измене- ние функций организма человека, угрожающее его жизни, здоровью или окружающим его лицам. Неотложные состояния классифицируются следу- ющим образом. Состояния, угрожающие жизни, — патологические состояния, харак- теризующиеся нарушением жизненно важных функций (кровообраще- ния и дыхания). Состояния, угрожающие здоровью, — патологические состояния с вы- соким риском развития нарушений жизненно важных функций или способные вызвать стойкие нарушения здоровья, которые могут насту- пить при отсутствии медицинской помощи в ближайшее время. Состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в инте- ресах окружающих лиц в связи с поведением больного. Особым видом неотложных состояний считают роды. По сути, роды — фи- зиологический акт, они могут быть разрешены без неотложного медицинс- кого вмешательства. Вместе с тем из-за определённого риска осложнений, в том числе угрожающих жизни, необходимо отнести роды к неотложным состояниям и включить в сферу оказания СМП. Именно такой подход законодательно закреплён Программой государственных гарантий обеспе- чения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Основные причины неотложных состояний перечислены ниже. Острые заболевания. Обострения хронических заболеваний. Травмы. Отравления. СМП (син. экстренная медицинская помощь) как вид медицинской помощи — комплекс осуществляемых безотлагательно лечебно-диа- гностических и тактических мероприятий, направленных на устранение внезапно возникшего патологического состояния, угрожающего жизни и здоровью человека (неотложного состояния) или окружающим его лицам на всех этапах лечения.
Организация и состояние службы скорой медицинской помощи 3 СМП как система — совокупность нормативов, структур и механиз мов взаимодействия, обеспечивающих оказание СМП, её научное и методическое обеспечение и подготовку кадров. Определение СМП как системы имеет более широкое толкование, характеризующее все её компоненты, т.е. термин «система СМП» подразумевает и оказание экстренной медицинской помощи на всех её этапах, и научно-методи ческое обеспечение, и подготовку специалистов, а потому включает, наряду со службами СМП (станциями, отделениями) и больницами СМП, специализированные научно-исследовательские институты (на учно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифо- совского и научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе), центры подготовки специалистов СМП и центры медицины катастроф. Больница СМП — лечебно-профилактическое учреждение стационарного типа, имеющее в своём составе отделение СМП. Служба СМП взаимодействует со стационарами различного типа, ока- зывающими экстренную медицинскую помощь. Пациенты могут достав- ляться бригадами СМП в муниципальные, районные, областные (краевые, республиканские) больницы, институты скорой помощи и специализиро- ванные научно-практические учреждения. Догоспитальный этап СМП — оказание экстренной медицинской помо- щи вне лечебного учреждения. Основные принципы оказания СМП. Безотлагательный характер оказания СМП, обусловленный нарушением жизненно важных функций у больного (пострадавшего) или высоким риском их развития вследствие быстрого прогрессирования патологического состояния при отсутствии адекватного лечебного по- собия. Безотказный характер оказания СМП при неотложных состояниях. Каждый гражданин вне зависимости от социальных, национальных, культурно-религиозных и иных особенностей, обратившийся в службу СМП и нуждающийся в срочном медицинском вмешательстве, имеет право на получение бесплатной экстренной медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи. Однако пациент имеет право отказаться от медицинской помощи. Бесплатный характер получения помощи больными (пострадавшими) при неотложных состояниях. Государственное регулирование предполагает ответственность органов исполнительной власти за организацию бесперебойного оказания СМП. Объём СМП — совокупность безотлагательных лечебно-диагностичес- ких мероприятий, направленных на устранение неотложного состояния. В зависимости от условий оказания помощи, обусловленных этапом её оказания, наличия специального медицинского оснащения и кадров, помощь может оказываться в следующих объёмах. Первая помощь больным и пострадавшим в виде самопомощи и взаи- мопомощи. Медицинская помощь — помощь, оказываемая медицинскими работ- никами.
4 Глава 1 □ Первая медицинская помощь — помощь, оказываемая медицинским работником при отсутствии условий для оказания квалифицированной помощи. □ Квалифицированная медицинская помощь — достаточная медицин ская помощь, оказываемая медицинским работником, имеющим ба зовое образование по необходимому профилю, в соответствующих условиях и с применением соответствующего оборудования. □ Специализированная медицинская помощь — исчерпывающая ме- дицинская помощь, оказываемая врачом, имеющим дополнительное образование (помимо базового), в соответствующих условиях и с ис- пользованием соответствующего оборудования. Обеспечение мероприятий по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) СМП по медицинским показаниями осуществляют лечебно-профилактическими учреждения субъекта РФ. Перечень минимально необходимых лечебно-диагностических мероприятий каждого из объёмов экстренной медицинской помощи регламентирован соответствующими стандартами (протоколами). В зависимости от оперативной обстановки объём оказания СМП может быть неполным, что определяется соответствующими нормативными документами. Алгоритм экстренной медицинской помощи — последовательность необ- ходимых лечебно-диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях, соответствующий этапу и объёму оказания экстренной меди- цинской помощи. Тактика экстренной медицинской помощи — средства и методы, приме- няемые для своевременного и эффективного оказания экстренной меди- цинской помощи на всех её этапах. На догоспитальном этапе правильный выбор тактики позволяет в каждом отдельном случае с учётом конкретной обстановки обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи, безопасность транспортировки в стационар или преемственность наблюдения и лечения больного на дому. В отличие от других служб в здравоохранении, где лечебно-диагностический процесс основан на этапности его оказания (диагностика, а затем тактика ведения), в условиях оказания СМП тактика приобретает первостепенное значение. Это связано со специфичностью службы, условиями, когда провести диагностику затруднительно (катастро- фы, криминальные обстоятельства), отсутствует возможность получить о больном и его болезни клиническую информацию (оказание помощи на улице и др.). Тактика СМП должна включать и превентивный компонент — предупреждение возможных жизнеопасных состояний и других критических ситуаций, обеспечивать безопасность как для больного, так и для окружающих лиц и медицинского персонала. РЕЖИМЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ СМП Служба СМП функционирует в режиме повседневной работы и в режиме чрезвычайных ситуаций и выполняет следующие основные задачи. В режиме повседневной работы. □ Организация и оказание скорой и неотложной медицинской помо щи гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, как на месте происшествия, так и во время транспор-
Организация и состояние службы скорой медицинской помощи 5 тировки в стационар в адекватном объёме по показаниям, в соответс- твии с профилем бригады. □ Проведение систематической работы по совершенствованию професси- ональных знаний и практических навыков медицинского персонала. □ Развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания СМП населению, внедрение современных медицинских технологий, повышение и контроль качества работы медицинского персонала. □ Обеспечение преемственности в работе с медицинскими учреждени- ями города по оказанию СМП населению. □ Проведение мероприятий по подготовке к работе в чрезвычайных ситуациях, обеспечение постоянного неснижаемого запаса перевя- зочных средств и ЛС. В режиме чрезвычайной ситуации (выездные бригады специализиро ванной СМП, вне зависимости от их вида и профиля, выполняют фун кции специализированных бригад постоянной готовности). □ Станция СМП действует по указанию Территориального центра ме- дицины катастроф [республиканского в составе РФ, краевого, об- ластного, окружного, городского (г. Москва и г. Санкт-Петербург)!, который руководствуется документами штаба (управления, комитета) по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям. □ Направляет в зону чрезвычайной ситуации выездные бригады СМП согласно плану работы по ликвидации медико-санитарных послед- ствий чрезвычайных ситуаций. □ Проводит лечебно-эвакуационные мероприятия пострадавшим при ликвидации чрезвычайных ситуаций. Вся система организации и оказания СМП состоит из двух взаимосвя- занных этапов. догоспитального (станции СМП); госпитального (стационары различного уровня). Выделяют 3 уровня в организации работы СМП. Одноуровневая (фельдшерская) в сельской местности. 2-уровневая (смешанная) в средних городах (врачебная бригада и фель- дшерская бригада). 3-уровневая (смешанная) в крупных городах (врачебная бригада, спе- циализированная врачебная бригада и фельдшерская бригада). Помимо этого необходимо разделение функций между станциями СМП и поликлиниками с целью не загружать станции СМП непрофильными вызовами при нежизнеопасных заболеваниях. Существуют два принципа подобного разделения. На основании определения тяжести повода для вызова (жизнеопасное, нежизнеопасное заболевание). На основании определения места происшествия (улица, квартира). Наиболее распространённой (почти повсеместно) формой разделения функций между станциями СМП и амбулаторно-поликлиническими уч- реждениями в обслуживании больных в РФ служит построение работы этих учреждений по принципу определения тяжести повода. С учётом этого организация медицинской помощи больным с острыми и хроническими, но нежизнеопасными заболеваниями возлагается на поликлинику. 2-5051
6 Глава 1 Там создаются пункты «продлённого приёма на дому» (прежнее устаревшее название «пункты неотложной помощи»). Данная система оказания СМП укоренилась и по ней работают станции СМП как в сельской местности, так и в средних и крупных городах в течение более 80 лет. Более редкой формой разделения функций (существующая, например, в г. Санкт-Петербург) является та, при которой для оказания помощи при жизнеопасных заболеваниях, независимо от места происшествия, выезжает бригада СМП, а для обслуживания вызова на квартиры — бригада неот- ложной помощи поликлиники. Служба СМП может организовываться по следующим принципам. По географическому признаку: городские станции СМП и сельские пункты, отделения СМП. По принципу взаимоотношения со стационарами и типу админист- ративного управления (и финансирования): самостоятельные станции СМП и объединённые (работающие в составе больниц на правах под- разделений) в городах с многопрофильными больницами, а в сельской местности — в составе центральной районной больницы. По принципу оказания скорой помощи «по месту происшествия» с организацией параллельной службы неотложной медицинской помощи при поликлиниках (с разделением, как было указано выше, функций между службами догоспитального этапа): улица — СМП, квартира — не- отложная медицинская помощь. По принципу оказания скорой помощи по «степени тяжести повода» независимо от места происшествия (без создания службы неотложной медицинской помощи) силами и средствами только СМП. По принципу ведомственной принадлежности и финансирования и (или) делением на государственную и негосударственную службу СМП. В настоящее время предусмотрено существование службы СМП в двух вариантах (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 1 ноября 2004 г. №179). В населённом пункте с населением до 50 000 человек организуют от- деления СМП в составе городских, центральных районных и других больницах. Это тем более целесообразно в том случае, если в населён- ном пункте имеется один стационар и его главный врач занимает долж- ность руководителя здравоохранения данного населённого пункта или сельского района. В остальных случаях в населённых пунктах создаются самостоятельные станции СМП. Станция СМП — государственное или муниципальное учреждение здра- воохранения, предназначенное для оказания СМП на догоспитальном этапе выездными бригадами и располагающее необходимыми для этого силами и средствами. В составе станции СМП должны быть предусмотрены: оперативный отдел (диспетчерская) (для приёма вызовов), отдел связи (для осуществления взаимодействия между станцией и выездными бригадами СМП), отделение медицинской статистики с архивом, кабинет для приёма амбулаторных больных, помещение для хранения медицинского оснащения бригад СМП и подготовки к работе медицинских укладок, помещение для хранения запаса ЛС, оборудованное пожарной и охранной сигнализацией, комнаты отдыха для врачей, среднего медицинского персонала, водителей санитар-
*яийй|!ЙЛий'ЬЙ[]]^1ч 91 * : яин иц ' иЦ ^м шшйЬ шц л Л 1ИИЙЯ1ЙИ ийр й 1вй13мйй1|ЦЛв и и wii шиимдо fcij ей ими ttta иЬй ив шшИ й i ив!и Ызк иир Ши ши и ШМЯИИИЙЙ illjWj ИЙ taitahpa^ и|дйай1ии^шп11«|яЙ1М1В« ИИЙВЙМ ЙВ ^рфЗИЗИ5 Й [ ЙИИИМЗИИЧИИНП'ИИЬ ВШЙ ! I 1 И ий| rt I из ! start ийи ийи । йщ ийвй ияЛ ий ямк ИШЯИЛВИГИИМЙИЯЗШ'И I иЦ ЙЙ 331ЙИ шизе И ШИ [ ЗЙМИИ1«Й|ЙИПИ^В11фЗИ taj иЦи ий и йи йзй ft ш 11 ‘и^з И)ЦЙ ИЙ пии й f ярц! вйй titjii tap в . «И и ймяи ttpi шйвиЬвкзйВнизЬпрмз jfflii й Ши зй 1 зизии-вйий !ий mitt й вй й звйи ‘язи я II л у л ^1|И№»ЙЙЙВ^Й1ИЙИИ0
8 Глава 1 На рис. 1-1 представлена схема крупной станции СМП. Функциониро- вание территориального центра медицины катастроф желательно в составе станции СМП. Целесообразность такой структуры обусловлена следующими обстоятельствами. При возникновении чрезвычайной ситуации первый сигнал обычно поступает в адрес станции СМП. В распоряжении территориального центра медицины катастроф име- ются все выездные бригады СМП. Оптимизируется манёвр выездными бригадами с помощью оператив- ного отдела станции. Облегчается проведение учений и планирование ликвидации медицин- ских последствий чрезвычайной ситуации. Нет необходимости расходов на содержание отдельных выездных бри- гад территориального центра медицины катастроф. Важнейшим звеном управления работой станции СМП является опера- тивный отдел. Оперативный отдел (диспетчерская) станции СМП обеспечивает кругло- суточный централизованный приём обращений (вызовов) населения, свое- временное направление выездных бригад СМП, оперативное управление и контроль за их работой, организацию СМП в зависимости от сложившейся оперативной ситуации. Основные функции оперативного отдела. □ Приём вызовов от населения. □ Передача вызовов на исполнение. □ Оперативное управление выездными бригадами. □ Обмен информацией с подстанциями по вопросам оперативной ра- боты. □ Взаимодействие с дежурными службами города (сельского района): милицией, ГИБДД, пожарной охраной, МЧС и т.д. □ Срочная информация руководства станции о чрезвычайных и конф- ликтных ситуациях. □ Информация о чрезвычайных ситуациях инстанций, определённых государственными органами управления здравоохранением. □ Выдача населению информации справочного характера. Основные элементы структуры оперативного отдела. □ Отдел приёма вызовов. □ Отдел направления. □ Отдел госпитализации. □ Информационно-справочный отдел. Величиной станции СМП определяется структура оперативного отде ла — от единственного круглосуточного поста фельдшера (медсестры) по приёму и передаче вызовов от населения до крупного оперативного от дела, работа которого в течение суток возглавляется старшим дежурным врачом и его помощниками-врачами. При наличии в городе нескольких стационаров создаётся также отдел госпитализации, который ведёт учёт коечного фонда и обеспечивает равномерную доставку больных в стацио нары в соответствии с наличием свободных мест, профилем стационара и местонахождением пациента. Для обеспечения экстренной госпитализации
Организация и состояние службы скорой медицинской помощи 9 вводится круглосуточный диспетчерский пост, на котором дежурит фель- дшер либо врач-эвакуатор (в зависимости от сложности работы). Приём вызовов осуществляется средним медицинским работником. Ал- горитм его действий определён в должностной инструкции. Основные действия диспетчера при приёме звонка. Выслушать гражданина, обратившегося на «03». Решить вопрос о приёме вызова в соответствии с инструкцией. При сложности принятия решения — переключить телефонную линию на старшего врача. Если принято решение о приёме вызова, фиксировать данные: □ адрес и телефон; а фамилия, имя и отчество, возраст пациента; □ фамилия и телефон вызывающего, отношение к больному; □ что случилось? На основании полученного ответа сформулировать повод к вызову (при работе вручную). При работе автоматизированной системы обработки вызовов повод к вызову формируется компьютерной программой. Передать данные в отдел направления. Отдел направления осуществляет: □ передачу вызовов выездным бригадам через подстанцию либо непо- средственно по телефону или радиосвязи; □ решение о профиле направляемой на вызов бригады; □ связь между выездной бригадой и врачом (фельдшером) эвакуатором; □ приём отчётов выездных бригад о выполнении вызовов; □ сбор информации об укомплектованности и персональном составе выездных бригад и о выходе автотранспорта на линию; □ контроль оперативной работы выездных бригад. В зависимости от возможностей станции СМП обработка вызовов может вестись вручную или на основе автоматизированной системы. Все рабочие места в оперативном отделе (диспетчерской) должны быть компьютеризированы, оснащены средствами для записи разговоров и автоматическими определителями номеров телефонов. В оперативном отделе (диспетчерской) должна формироваться единая персонифицированная база данных пациентов, обратившихся за оказа- нием СМП. Приём вызовов и передача их выездным бригадам осуществляются фельдшером (медицинской сестрой) по приёму и передаче вызовов оперативного отдела (диспетчерской) станции СМП. Станции СМП дают устные справки при личном обращении населения или по телефону о месте нахождения больных и пострадавших, а при не- обходимости выдают справки произвольной формы с указанием даты, вре- мени обращения, диагноза, проведённого обследования, оказанной меди- цинской помощи. Основная структурная единица станции (отделения) СМП — выездная бригада, непосредственно оказывающая экстренную медицинскую помощь больным и пострадавшим. Работа выездных бригад обеспечивается различ- ными подразделениями станции.
10 Глава 1 Выездная бригада СМП — коллектив работников службы СМП, оказы- вающий экстренную медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте вызова и в санитарном транспорте по пути следования в лечебно-профилактическое учреждение. В РФ в зависимости от состава, оснащённости и задач выделяют следующие виды выездных бригад. Выездная линейная (врачебная) бригада СМП— выездная бригада СМП, возглавляемая врачом, имеющим специальность «скорая медицинская помощь». Врачебная выездная бригада СМП включает в свой состав 1 врача, 2 фельдшеров, санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами СМП и работает по графику. В свободное от вызовов время персонал выездной бригады СМП обя зан находиться в помещении станции (подстанции), отделения СМП. Выездная специализированная бригада СМП—выездная бригада, пред назначенная для оказания экстренной медицинской помощи на догос питальном этапе в объёме специализированной помощи, имеющая в составе врача, владеющего базовой специальностью «скорая медицине кая помощь» и дополнительной специальностью (специальностями) по профилю специализированной бригады и располагающего необходи мым специальным оборудованием. Основные типы специализирован ных выездных бригад перечислены ниже. □ Реанимационно-анестезиологические (реанимационно-хирургичес- кая, кардиологическая, неврологическая, многопрофильная реани- мационная, интенсивной терапии) бригады. □ Психиатрическая бригада. □ Педиатрическая и другие бригады. Выездная фельдшерская бригада СМП— выездная бригада СМП, воз главляемая фельдшером, предназначенная для оказания СМП в объё ме доврачебной с элементами квалифицированной медицинской по мощи. Выездная фельдшерская бригада СМП включает в свой состав 2 фельдшеров, санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии с функциональными обязанностями фельдшера: при перевозке больных (когда фельдшер работает в качестве самостоятель ной единицы согласно установленному врачом диагнозу и оказание по мощи роженицам); помощь врачу в бригаде; в качестве исполняющего обязанности врача. □ Первые две функции определены законодательством и не вызывают сомнений. Анализ работы фельдшеров при выполнении врачебных обязанностей показывает, что они уступают врачам по важнейшим качественным показателям (диагностика, тактика, неоправданная «активность» в госпитализации). □ Фельдшеры могут быть использованы в качестве исполняющих обя- занности врача в безвыходных ситуациях [когда не хватает или нет врачей (сельская местность)! при соответствующем отборе с учётом опыта, наличия сертификата по последипломной подготовке с про- хождением практики на станции СМП, а также в условиях хорошо разработанного «механизма направления» фельдшерских бригад [речь идёт о ситуациях и поводах, где достаточно навыков синдром-ной диагностики и оказания помощи в объёме фельдшерских знаний: «уличные» случаи, заболевания, сопровождающиеся синдромом
Организация и состояние службы скорой медицинской помощи 11 «острого живота», некоторые травмы, ожоги, респираторные заболе- вания (если из разговора с больным диспетчеру известно, что он во врачебной помощи не нуждается)]. Акушерские бригады. Санитарный транспорт — специальное транспортное средство, оснащённое медицинскими носилками и медицинским оборудованием и предназна- ченное для оказания экстренной медицинской помощи и транспортировки больного. Основные типы санитарного транспорта — автомобильный, авиационный и водный. Выбор профиля бригад зависит от следующих обстоятельств: условий проживания и величины населения (сельская местность, малые города, средние и крупные города; наличия соответствующего контингента больных (обращаемость и структура вызовов). При этом необходимо учитывать принципиальные моменты. Врачебная помощь по качеству выше фельдшерской. Если врачебная бригада выполняет вызовы, не требующие врачебной помощи, то это быстро ведёт к утрате квалификации. Работа фельдшерских бригад при любых обстоятельствах требует вра- чебного контроля. Выездная бригада СМП осуществляет следующие мероприятия. Немедленный выезд и прибытие к пациенту (на место происшествия) в пределах норматива времени, установленного для данной админист- ративной территории. Установление диагноза, осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента, и, при наличии ме- дицинских показаний, транспортировка его в лечебно-профилактическое учреждение. Передачу пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу (фельдшеру) стационара лечебно-профилактического учреждения. Проведение сортировки больных (пострадавших) и установление пос- ледовательности оказания медицинской помощи при массовых заболе- ваниях, отравлениях, травмах и других чрезвычайных ситуациях. Обеспечение и проведение необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в установленном порядке. Пострадавшие (больные), доставленные выездными бригадами СМП, должны быть безотлагательно переданы дежурному персоналу приёмного отделения лечебно-профилактического учреждения с отметкой в карте вызова и сопроводительном листе времени поступления. Отказ в госпита- лизации больному должен быть оформлен в виде записи дежурного врача приёмного отделения лечебно-профилактического учреждения в журнале приёма больного и в сопроводительном листе СМП и подтверждён подпи- сью этого врача, а также отражён врачом выездной бригады в карте вызова СМП. В сомнительных или конфликтных случаях транспортировку больного (пострадавшего) проводят в приёмное отделение того стационара, куда должен был быть госпитализирован больной, или в ближайший от места происшествия.
12 Глава 1 При обнаружении трупа умершего (погибшего) выездная бригада СМП обязана сообщить об этом в территориальный орган внутренних дел и зафиксировать в карте вызова все необходимые сведения. Эвакуация трупа автомобилем СМП не допускается. В этих случаях медицинский персонал СМП должен действовать в соответствии с утверждёнными инструкциями. В случае констатации смерти в салоне автомобиля СМП выездная бригада обязана сообщить фельдшеру по приёму и передаче вызовов оперативного отдела (диспетчерской) и получить согласие на транспортировку трупа в учреждение судебно-медицинской экспертизы. Расчёт количества выездных бригад скорой медицинской помощи Количество круглосуточных бригад устанавливают региональные органы управления здравоохранения с учётом круглосуточной посменной работы, оно должно быть достаточным для оказания экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим, в том числе в результате аварий, ка- тастроф, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций с учётом имеющихся особо опасных объектов региона, но не менее, чем 1 бригада на 10 000 человек. Для планирования необходимого количества выездных бригад использу- ются формулы, учитывающие интенсивность потока вызовов в час, с пере- расчётом на обычное время суток и часы «пиковой» нагрузки. Это позволяет с наибольшей пользой употребить кадровые и транспортные ресурсы станции СМП. Основные требования к работе выездных бригад скорой медицинской по- мощи Оперативность работы выездных бригад. □ После получения вызова бригада выезжает в течение 1 мин. □ Бригада СМП прибывает к месту вызова по оптимальному маршруту и докладывает о прибытии в оперативный отдел. □ Бригада СМП затрачивает минимальное время на качественное ока- зание помощи в полном объёме (объём помощи может быть сокращён только в условиях чрезвычайной ситуации). □ О выполнении вызова бригада СМП докладывает немедленно. В понятие качественного оказания СМП включают следующее. □ Правильное распознавание заболеваний и повреждений. □ Выполнение необходимых лечебных мероприятий. а Верное тактическое решение. Взаимодействие с работниками других бригад СМП, а также с сотруд- никами лечебно-профилактических, правоохранительных и других уч- реждений осуществляется в интересах как больного, так и работников выездной бригады, а также требует неукоснительного исполнения должностных инструкций и других нормативных документов. Качественное оформление медицинских документов подразумевает следующее. □ Полное описание в карте вызова анамнеза и данных объективного обследования больного, а также дополнительных исследований (ЭКГ, экспресс-тесты и др.). □ Логичную и последовательную формулировку диагноза с учётом МКБ-10.
Организация и состояние службы скорой медицинской помощи 13 □ Запись времени осуществления каждой лечебной процедуры. □ Стандартные промежутки времени от начала до окончания выполне- ния вызова. □ При транспортировке больного в стационар обязательное заполнение сопроводительного листа (форма 114/у) с кратким описанием времени и обстоятельств происшедшего, состояния больного, оказанной помощи и (если есть) дополнительных сведений. Контроль работы выездных бригад скорой медицинской помощи Оперативную работу выездных бригад отслеживают по двум направлениям. Выезд на вызов контролируют следующие должностные лица: фельдшер по приёму и передаче вызовов (далее диспетчер) станции (подстанции, отделения), врач-инспектор линейно-контрольной службы, главный врач станции (заведующий подстанцией или отделением). Для контроля оперативности выездной бригады врач-инспектор линейно-контрольной службы либо главный врач станции (заведующий подстанцией или отделением) периодически передаёт по телефону диспетчеру контрольный вызов и проверяет время выезда бригады. Оперативность работы на линии контролируется следующим образом. □ Оперативный отдел станции отслеживает время прибытия бригады к месту вызова и время выполнения вызова. Старший выездной бригады обязан доложить о прибытии к месту вызова, а если обслуживание вызова занимает более 1 ч, то сообщить об этом в оперативный отдел (контроль местонахождения и состояния бригады). Время прибытия бригады к месту вызова может контролироваться с помощью радиосвязи (по сообщению бригады), либо с помощью системы навигации, позволяющей определять фактическое местонахождение выездных бригад и наблюдать за их перемещением с использованием электронной карты города. □ Инспектором линейно-контрольной службы, который может прове- рить фактическое время доезда бригады к месту вызова, время пре- бывания бригады на месте вызова, время передачи больного дежур- ному персоналу стационара. □ Заведующим подстанцией (заместитель главного врача станции по медицинской части), который проверяет карту вызова и может вы- явить несоответствие между действиями врача (фельдшера) и време- нем, затраченным на эти действия. Качество оказания помощи контролируют следующие лица. Заведующий подстанциями (отделениями) по медицинским документам (картам вызовов, возвратным талонам сопроводительных листов) и при контрольных выездах. Старшие врачи оперативного отдела (тактические решения выездных бригад). Врачи бюро госпитализации (тактические решения выездных бригад). Старшие врачи-специалисты станции (по медицинским документам). Заместитель главного врача по медицинской части (по медицинским документам). Лечебно-контрольная комиссия станции, назначаемая приказом глав- ного врача.
14 Глава 1 Для осуществления контрольных выездов на станции СМП с числом вы- зовов свыше 75 000 в год выделяют дополнительно один автомобиль без специального оборудования. На станциях с числом выездов свыше 500 000 в год для этой цели выделяют дополнительно 2 легковых автомобиля на каждые 500 000 вызовов. Контроль взаимодействия с работниками других бригад СМП, а также с сотрудниками лечебно-профилактических и правоохранительных учрежде- ний осуществляется следующим образом. Старшими врачами оперативного отдела (тактические решения выезд- ных бригад). Врачами бюро госпитализации (тактические решения выездных бригад, оформление сопроводительных листов). Линейно-контрольной службой (по решению старшего врача оператив- ного отдела). Качество оформления медицинских документов проверяется ниже пере- численными лицами и комиссиями. Заведующими подстанциями (отделениями). Врачами бюро госпитализации (сопроводительные листы). Заместителем главного врача по медицинской части (выборочно). Комиссией по проверке деятельности подразделений, назначаемой главным врачом. ПРАВОВЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Правовой основой деятельности службы СМП служат Конституция РФ, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федеральный закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи», Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Трудовой кодекс РФ, Кодекс РФ об административных правонарушениях и другие Федеральные законы, а также нормативные правовые акты федеральных и региональных органов исполнительной власти, регулирую- щие организацию деятельности службы СМП. Регламент деятельности службы СМП в РФ независимо от её подчинён- ности и профессиональных требований к врачу (фельдшеру) СМП, меди- цинским и другим работникам станций и отделений СМП определяется соответствующими регламентирующими документами, которые разраба- тываются Министерством здравоохранения и социального развития РФ с участием ЦНИИ ОИИЗ М3 РФ, НИИ скорой помощи им. Склифосовско-го и НИИ скорой помощи им. Джанелидзе, профессиональных общественных организаций. Социальная защита сотрудников Службы СМП Сотрудники СМП с учётом специфических условий труда, связанных с высоким риском инфицирования, постоянным воздействием неблагопри- ятных атмосферных явлений, психоэмоциональным перенапряжением и стрессом при чрезвычайных ситуациях, подлежат социальной защите в со- ответствии со ст. 63 и. 7 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Они пользуются льготами по продолжительности отпуска, рабочего дня, срока выхода на пенсию, другими мерами
Организация и состояние службы скорой медицинской помощи 15 социальной защищённости, предусмотренными Трудовым кодексом РФ и Основами законодательства РФ по охране здоровья граждан. Сотрудникам СМП, потерпевшим от противоправных действий, постра- давшим при спасении людей и оказании медицинской помощи в условиях чрезвычайной ситуации, гарантируются бесплатное лечение, включая са- наторно-курортное лечение, и все виды реабилитации, а также материальная компенсация в порядке, установленном законодательством РФ. Обязательное государственное страхование Сотрудники Службы СМП подлежат обязательному государственному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при ис- полнении служебных обязанностей. В случае причинения вреда здоровью, повлекшего утрату трудоспособности работника службы СМП, ему выпла- чивается страховая сумма в пределах его двухгодичной средней заработной платы в зависимости от тяжести ущерба. При наступлении инвалидности страховая сумма выплачивается в размере от двухгодичной до пягилетней средней заработной платы в зависимости от степени утраты трудоспособ- ности лица, а в случае его смерти страховая сумма выплачивается его на- следникам в размере десятилетней средней заработной платы. Ответственность за посягательство на жизнь или здоровье работников служ- бы СМП Посягательство на жизнь или здоровье работников службы СМП, нахо- дящихся при исполнении служебных обязанностей, наказывается по нормам ст. 30 УК РФ. Отказ пациента от оказания медицинской помощи В соответствии с «Основами законодательства об охране прав граждан» (статьи 30, 31, 32, 33, 34, 39, 60 и 61) больной и его законный представитель имеют право оказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При оказании экстренной медицинской помощи лицам, не достигшим возраста 15 лет, необходимо согласие родителей или опекунов. В случаях, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю или нет возможности получить согласие родителей (опекунов) в отношении лиц, не достигших 15 лет, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает консилиум или (при отсутствии такой возможности) врач (фельдшер) СМП. В соответствии с указанными статьями законодательства информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (или отказ от него) в обязательном порядке оформляется в виде записи врачом в карте вызова и скрепляется подписями врача (фельдшера) и пациента (или его законного представителя). Наряду с записями в карте вызова согласие или отказ от медицинского вмешательства оформляется в специальном согласительном листе-вкладыше (где содержатся необходимые графы), утверждённом местным органом здравоохранения. ВОПРОСЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Государственное регулирование отношений, возникающих в сфере ока- зания СМП, осуществляется федеральным органом исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ, в компетенцию которых
16 Глава 1 входит осуществление лицензирования деятельности службы СМИ, госу- дарственного контроля качества медицинской помощи. Организационно-методическое руководство службой СМП осуществля- ется Министерством Здравоохранения и социального развития РФ, органами управления здравоохранением субъектов РФ с учётом научных разработок профессиональных общественных организаций, НИИ скорой помощи и профильных кафедр ВУЗов. Одним из важнейших элементов управления службой СМП служат внут- ренние нормативные документы, создаваемые администрацией учреждения в соответствии с законодательством РФ, постановлениями правительства РФ и нормативными документами органов управления здравоохранением. К важнейшим нормативным документам станции относят: должностные инструкции работников станции (отделения); положения о подразделениях станции, утверждаемые главным врачом; приказы и распоряжения главного врача, регламентирующие различные формы деятельности станции (отделения); правила внутреннего трудового распорядка; коллективный договор между администрацией и профсоюзным коми- тетом станции по основным направлениям социально-экономической защиты работников. Поскольку внутренние нормативные документы фиксируют основные права и обязанности работников всех уровней и формы их деятельности, эти документы закладывают основу будущих решений по всем аспектам текущей работы подразделений и отдельных работников. Содержание нормативных документов, органов управления здравоох- ранением в части, касающейся работы подразделений станции, должно доводиться до сведения работников станции. В зависимости от содержания могут рассылаться копии документов, либо их содержание конкрети- зируется в приказах и распоряжениях главного врача, информационных письмах и др. Эффективность управления зависит от действенности системы связи. В это понятие включается регулярный постоянный обмен информацией между руководством станции, её подразделениями и отдельными работниками, а также техническое обеспечение обмена информацией. Несоблюдение принципа обратной связи ведёт к потере управления службой. Основными видами учрежденческой информации являются доклады, служебные и объяснительные записки, сводки и отчёты, приказы и распо- ряжения по станции, информационные письма и справки. На основе обмена информацией происходит принятие управленческих решений на всех уровнях. Организационно-методическая работа на станции СМП проводится по следующим направлениям: □ сбор статистической информации и анализ работы станции; □ составление плана работы станции; □ систематическое изучение передового опыта службы СМП в Россий- ской Федерации и зарубежных странах и разработка методических рекомендаций по совершенствованию оперативной, диагностической и лечебной работы;
Организация и состояние службы скорой медицинской помощи 17 □ выработка предложений руководству станции по совершенствованию службы СМП; □ осуществление мероприятий по повышению квалификации меди- цинского персонала; □ работа с письмами и заявлениями граждан, составление проектов от- ветов, учёт и отчётность; □ организация научно-практических конференций по вопросам СМП; □ участие в составлении положений о работе подразделений, должное тных инструкций работников станции и других нормативных доку ментов — по поручению главного врача. Выполнение организационно-методической работы координирует замес- титель главного врача по медицинской части или организационно-методи- ческий отдел. ФИНАНСИРОВАНИЕ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Поскольку станция СМП — государственное или муниципальное уч- реждение здравоохранения, осуществляющее функции некоммерческого характера (бесплатность и общедоступность СМП), то она является бюд- жетной организацией. СМП оказывается за счёт средств бюджетов муниципальных образований, за исключением специализированной санитарно-авиационной СМП, финансовое обеспечение которой — расходное обязательство субъектов РФ. Дополнительное финансирование деятельности службы СМП осущест- вляют из средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещённых законодательством. Финансирование службы СМП муниципального уровня проводят в соот- ветствии с территориальной программой государственных гарантий оказа- ния гражданам РФ бесплатной медицинской помощи субъекта РФ. Объём финансирования службы СМП не может быть меньше установ- ленного Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утверждённой постановлением Прави- тельства РФ. При расчёте стоимости территориальной программы государственных га- рантий орган управления здравоохранением субъекта РФ проводит расчёт территориальных нормативов объёмов СМП, откорректированных с учётом демографических особенностей, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, учитывая приоритетное значение службы СМП как первичного звена оказания медицинской помощи населению. Согласно статье 39 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граж- дан» СМП гражданам РФ и иным лицам, находящимся на её территории, оказывают бесплатно из средств бюджетов всех уровней. Использование бюджетных средств должно в соответствии с Бюджетным кодексом происходить строго по экономическим статьям. Перерасход по одной из них за счёт какой-либо другой считают нецелевым расходом. Введение казначейского исполнения бюджетов ещё более ограничивает хозяйственную самостоятельность станций СМП. Тем самым станция СМП не может оперативно решать вопросы об оплате неотложных расхо-
18 Глава 1 дов в пределах имеющихся средств. С этим необходимо считаться до тех пор, пока законодательством не будет предписано иное. В некоторых городах станции СМП финансируют по обязательному ме- дицинскому страхованию на основе договоров со страховыми медицински- ми организациями. Однако в этом случае возникают правовые коллизии, поскольку средства, получаемые по гражданско-правовым договорам, не могут рассматриваться ни как бюджетное финансирование, ни как целевые средства и безвозмездные поступления, ни как доходы от предпри- нимательской деятельности медицинского учреждения. Появляется угроза попадания в налогооблагаемую базу со всеми вытекающими отсюда пос- ледствиями. В связи с ограниченностью бюджетного финансирования станции СМП в ряде случаев обращаются к рассмотрению возможности оказания платных медицинских услуг. В соответствии с Гражданским кодексомРФ некоммерческие организации могут заниматься предпринимательской деятельностью, если она спо- собствует достижению уставных целей. Условия, при соблюдении которых могут оказываться платные медицин- ские услуги, перечислены ниже. Наличие в уставе организации записи о возможности оказания платных медицинских услуг. Разрешение регионального органа управления здравоохранением на оказание платных медицинских услуг. Выполнение в полном объёме медицинских услуг, оплаченных из бюд- жета, и средств обязательного медицинского образования. Оформленную и утверждённую смету доходов и расходов по оказанию платных медицинских услуг (согласно Бюджетному кодексу РФ). Платные услуги могут оказываться на основе договоров по добровольному медицинскому страхованию со страховыми медицинскими компаниями либо по разовым договорам с юридическими и физическими лицами. Поскольку по условиям работы станции (отделения) СМП трудно развести по времени обслуживание платных и бесплатных вызовов, выходом из положения может явиться создание хозрасчётных выездных бригад (допол- нительно к выездным бригадам, оплачиваемым из бюджетных средств). ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СМП На станции СМП применяются следующие формы повышения квалифи- кации медицинского персонала: □ разбор оказания помощи больным и летальных случаев на утренних конференциях (на станции, подстанциях, в отделении СМП); □ разбор дефектов оказания помощи на заседаниях лечебно-контроль- ной комиссии; □ лекции и семинары для медицинского персонала, проводимые стар- шими специалистами станции (отделения) или специалистами других лечебно-профилактических учреждений; □ научно-практические конференции; □ направление врачей и фельдшеров на курсы повышения квалификации не реже 1 раза в 5 лет (по возможности — 1 раз в 3 года).
Организация и состояние службы скорой медицинской помощи 19 К проведению разборов привлекаются старшие специалисты станции СМП, а также опытные специалисты из соответствующих лечебно-профи- лактических учреждений, научно-исследовательских институтов, медицин- ских ВУЗов. Полезно поручать выездным врачам подготовку тематических обзоров периодической медицинской литературы. Направления на учёбу с отрывом от производства планируются диффе- ренцированно, в зависимости от потребности в специалистах определённого профиля и от необходимости пополнения знаний в той или иной области медицины конкретного работника. По этой причине помимо направления на курсы повышения квалификации следует использовать и усовершенствование на рабочем месте в стационаре определённого профиля. Кроме основной специальности «скорая медицинская помощь», целесо- образно совершенствование знаний врачей СМП в области анестезиологии и реаниматологии. Тем более это необходимо при подготовке врачей спе- циализированных бригад любого соматического профиля. Проведение научно-практических конференций побуждает врачей к ана- лизу собственной работы и даёт возможность обмена опытом. Для повышения квалификации медицинских работников определённую пользу приносит аттестация на присвоение квалификационной категории. В ходе подготовки к аттестации работники освежают свои знания по спе- циальности. В современных условиях лавинообразного поступления актуальной ме- дицинской информации образование специалиста не может быть полно- ценным только за счёт организованных форм обучения. Одним из важней- ших способов повышения уровня подготовки специалистов СМП является непрерывное профессиональные самообразование («образование через всю жизнь»). Наиболее эффективную медицинскую помощь может оказывать только тот врач, который в своей практике опирается на самые современные знания, получаемые из независимых и надёжных источников информации. В систематизированном и ориентированном на практическую деятельность виде такая информация содержится в клинических рекомендациях и руко- водствах, составленных ведущими экспертами. Примером такого руководс- тва для врачей СМП является настоящее издание. Широкие возможности для получения новых знаний предоставляют пе- риодические издания (в первую очередь рецензируемые), книги по спе- циальностям, Интернет-сайты профессиональных обществ и электронные базы данных. Уровень самоподготовки должен оцениваться при ресертификации спе- циалистов и присвоении им врачебных категорий. ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАБОТЕ СЛУЖБЫ СМП Качество медицинской помощи (КМП) — это совокупность её характерис- тик, удовлетворяющая потребности граждан в эффективном предупрежде- нии и лечении заболеваний, повышении качества жизни и увеличении её продолжительности.
20 Глава 1 Более простое и понятное определение КМП — это когда делают то, что нужно, когда нужно и как нужно. Управление качеством медицинской помощи направлено на получение максимально возможных с учётом современного уровня знаний результатов деятельности по улучшению здоровья населения при минимально необходимом (оптимальном) расходовании ресурсов. Критериями оценки КМП являются: доступность; адекватность; преемственность; действенность; эффективность; ориентированность на пациента; безопасность; своевременность. За последние десятилетия клиническая медицина стала не только предме- том врачебного искусства, но и превратилась в сложную производственную технологию со множеством специфических технологических процессов. В связи с этим в здравоохранении развитых стран на протяжении последних 20 лет используется модель управления качеством медицинской помощи, применяемая в высокотехнологичном производстве. Эта модель получила название индустриальной модели управления качеством медицинской помощи. Внедрение такой модели в управлении здравоохранением в развитых странах позволило увеличить продолжительность жизни населения, сущес- твенно снизить заболеваемость и смертность, улучшить результаты лечения, а также взять под контроль рост стоимости медицинской помощи. Российское здравоохранение, в том числе и служба СМП, имеет возмож- ность изучения и внедрения этого опыта в свою практику. Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи пре- дусматривает, что качественный продукт или услуга обеспечивается через качество всех составляющих технологии. Такими составляющими являются: структура (кадры, оборудование, здания, медикаменты, материалы и другие); технологические процессы; получаемые результаты. На протяжении многих десятилетий в здравоохранении основные усилия были сосредоточены на создании оптимальной структуры отрасли, а не на управлении медицинскими процессами. Медицинский технологический процесс — это система взаимосвязанных лечебно-диагностических и других мероприятий, осуществляемых в целях достижения запланированных результатов. Как и в высокотехнологичном производстве, в медицине управление процессами должно включать в себя следующие этапы: идентификация; Цит. по: Е.И.Полубенцева, Г.Э. Улумбекова, К.И. Сайткулое. Клинические рекомендации и индикаторы качества е системе управления качеством медицинской помощи: Методические рекомендации. —М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 60 с.
Организация и состояние службы скорой медицинской помощи 21 планирование; организация выполнения; мониторинг выполнения (измерение и контроль); выявление отклонений; внесение изменений для улучшения процесса и устранения отклонений. Установление контроля над отклонениями делает возможным управление результатами. Процесс повышения качества медицинской помощи и, соответственно, результатов деятельности лечебного учреждения представляет собой непре- рывный цикл, и здесь только систематическая деятельность является эф- фективной. Простое измерение результатов или оценка отдельных элемен- тов помощи не приведёт к улучшению исходов. Необходимо использовать результаты измерений и анализа для внесения изменений и непрерывного совершенствования технологий. Индикаторы качества медицинской помощи Индикаторы качества — это числовые показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество её основных составляющих: структуры, процессов и результатов. Значение индикаторов качества выражается в процентах от пороговых (целевых или допустимых) значений. Разработка и внедрение индикаторов качества представляет собой методологически сложный процесс, но их использование позволяет выявить проблемные моменты и нарушения технологии на различных уровнях: в деятельности врачей, учреждений и отрасли в целом. Анализ этих показателей позволяет разработать способы улучшения качества ме- дицинской помощи. В настоящий момент проводится разработка индикаторов качества для службы СМП и изучаются возможности их внедрения. Клинические рекомендации профессиональных обществ, стандарты и планы ведения больных как основа медицинского технологического пороцесса В клинической практике для организации медицинского технологического процесса и управления им в настоящее время используют ряд инструментов, среди которых наиболее известны клинические рекомендации и планы (протоколы) ведения больных. Клинические рекомендации — это систематически разработанный до- кумент, содержащий сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов и помогающий врачу принимать правильные клинические решения. Систематически разработанный — оз- начает, что КР создаются по определённой методологии, которая гаранти- рует их современность, достоверность, обобщение в них лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. КР содержат сведения об эффективности лечебно-диагностических мероп- риятий. Суждение об эффективности основывается на строгих научных доказательствах или на мнении экспертов. Эффективность медицинских вмешательств, включаемых в КР, должна быть обоснована в независимых источниках информации. Клинические рекомендации разрабатываются профессиональными меж- дународными и национальными медицинскими общественными органи- зациями.
22 Глава 1 Стандарты медицинской помощи, действующие в РФ и утверждаемые ор- ганами управления здравоохранением, определяют рекомендуемый мини- мальный объём медицинской помощи и сроки лечения. Эти документы используются для экономических расчётов, но не в качестве руководства по ведению больных. На основе КР и в соответствии со своими кадровыми и материальными возможностями медицинские учреждения различного уровня могут созда- вать планы (протоколы) ведения больных с установленным заболеванием. Их внедрение позволяет снизить затраты на лечение вследствие оптими- зации расходов, повысить безопасность пациентов, уменьшить частоту ос- ложнений и сократить сроки лечения. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОБЩЕСТВА СПЕЦИАЛИСТОВ СМП Первые профессиональные общества специалистов скорой медицинской помощи были сформированы еще в 1908 году. В настоящее время сущес- твуют как территориальные общества и ассоциации, так и общества, осу- ществляющие деятельность в масштабе всей страны. Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи 15 сентября 2000 г. врач московской станции СМП Л.Г. Абашкина получила удостоверение №1 Национального научно-практического общества СМП (ННПОСМП, президент — проф. А.Л. Вёрткин), созданного по инициативе Российской академии медицинских наук (РАМН) и Московского государственного медико-стоматологического университета. Общество поставило перед собой несколько основных задач. Создание и распространение образовательных программ, учитывающих специфику работы СМП. ННПОСМП постоянно организует выездные региональные конференции и другие формы обучения и обмена ин- формацией. Организация клинических исследований лекарственных средств (ЛС) на догоспитальном этапе. Национальным научно-практическим обществом СМП организовано около 20 клинических исследований ЛС, проведённых более чем на 150 станциях скорой помощи. Издательская и просветительская деятельность. Общество выпускает ежеквартальный журнал «Неотложная терапия» и ежемесячный журнал «Врач скорой помощи», издало учебники для врачей и студентов по СМП и руководство для фельдшеров, рекомендованных в качестве учебных пособий Минобразованием РФ. Обществом осуществляется ведение рубрик по неотложной помощи в 15 медицинских журналах в РФ ив Украине. Важным итогом работы ННПОСМП было проведение в г. Москва в ок- тябре 2005 г. I Всероссийского съезда врачей СМП и «Круглого стола» в Государственной Думе в декабре 2005 г. В итоговых документах этих мероприятий записано, что «в целях обеспечения качества СМП Минис- терству здравоохранения и социального развития РФ во взаимодействии с профильными общественными организациями доработать и утвердить стандарты оказания СМП, требования к условиям осуществления этого вида медицинской деятельности (в том числе требования к оснащению бригад СМП, автотранспорту, рабочим помещениям), индикаторов качества оказания СМП, единых форм учётной документации станций (отде-
Организация и состояние службы скорой медицинской помощи 23 лений, подстанций) СМП, унифицированных программ последипломной подготовки врачей и среднего медицинского персонала СМП, с привле- чением ведущих кафедр неотложной медицины, НИИ скорой помощи, общественных профессиональных организаций». Создание отечественных стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций по ведению больных на догоспитальном этапе осуществлялось в тесном сотрудничестве с другими научными обществами страны, основывалось на опыте работы станций СМП, сотрудников ведущих вузов г. Москвы, г. Санкт-Петербурга, г. Екатеринбурга и др. Интернет-сайт общества: http://cito.medcity.ru/ Российское общество скорой медицинской помощи В июне 2004 г. в г. Санкт-Петербурге была учреждена, а в апреле 2005 г. прошла государственную регистрацию в Министерстве юстиции РФ обще- ственная организация — Российское общество скорой медицинской помощи (председатель — проф. А.Л. Мирошниченко). РОСМП осуществляет разностороннюю научно-практическую, педагоги- ческую и издательскую деятельность. По инициативе общества проводятся научные исследования в области организации, диагностики и лечения не- отложных состояний на догоспитальном этапе и в стационаре больницы СМП. Разрабатываются и внедряются в практику новые методы организации СМП, рекомендации по оказанию СМП. Подготовлен ряд методических пособий и руководств по оказанию СМП. Предложения общества исполь- зуются Комитетом Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии, Комитетом по охране здоровья и спорту Го- сударственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации. Проводятся научно-практические конференции, циклы и семинары по обучению специалистов службы СМП, а также работников других служб (МЧС, милиция, пожарная охрана и др.). Апробируется новая медицинская техника, предназначенная для СМП. Издаётся журнал «Скорая медицинская помощь». Интернет-сайт общества: http://www.emer2encyrus.ru/ В подготовке настоящего издания в качестве авторов, составителей, на- учных редакторов и рецензентов принимали участие представители обоих профессиональных обществ скорой медицинской помощи, Института ско- рой помощи им. Н.В. Склифосовского (г. Москва) и Института скорой помощим им. И.И. Джанелизде (г. Санкт-Петербург), сотрудники других ведущих научных и практических учреждений страны. Общим стремлением всех участников издания явилось предоставление профессионалам СМП качественной медицинской информации, надёжного практического руководства, а в конечном итоге — повышение качества скорой медицинской помощи всем, кто в ней нуждается, на всём про- странстве РФ.
Глава 2 Первичная сердечно-лёгочная реанимация Статья «Сердечно-лёгочная реанимация у детей» находится в разделе «Не- отложные состояния в педиатрии», статья «Внезапная сердечная смерть» — в разделе «Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой сис- темы». В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообра- щения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении. Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс, поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге. Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения. Причиной первичной остановки кровообращения могут быть инфаркт миокарда, аритмии, электролитные нарушения, ТЭЛА, разрыв анев- ризмы аорты и др. Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция желудочков и электромехани- ческая диссоциация. Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях, электротравма, утопление, поражение ЦИС и др.) выявляется реже. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия. Признаки остановки кровообращения перечислены ниже. Потеря сознания. Отсутствие пульса на сонных артериях. Остановка дыхания. Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Изменение цвета кожных покровов. Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков. Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий (рис. 2-1): восстановление проходимости дыхательных путей; ИВЛ и оксигенация; непрямой массаж сердца.
Первичная сердечно-лёгочная реанимация 25 Рис. 2 -1. Алгоритм сердечно-лёгочной реанимации. Специализированный реанимационный комплекс включает следующие мероприятия: электрокардиография и дефибрилляция; обеспечение венозного доступа и введение ЛС; интубация трахеи. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить тройной приём Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх и открыть рот (рис. 2-2). В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.
26 Глава 2 Открывание рта Выдвижение нижней челюсти вперёд Рис. 2-2. Методика выполнения тройного приёма Сафара
Первичная сердечно-легочная реанимация 27 При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего ук- ладывают на бок и производят 3—5 резких ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки. Если этот метод неэффективен, то выполняют приём Хай-млиха: ладонь оказывающего помощь лица укладывают на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку помещают на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии, а также пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки (рис. 2-3). Прием Хаймлиха стоя Рис. 2-3. Техника выполнения приёма Хаймлиха Прием Хаймлиха лёжа
28 Глава 2 В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со сли- зистой оболочкой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений (рис. 2-4, 2-5). Устройство «ключ жизни». Пероральный воздуховод. Трансназальный воздуховод. Фаринго-трахеальный воздуховод. Двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб). Ларингеальная маска. Рис. 24. Приспособленки для проведения искусственней вентиляции лёгкие.
Первичная сердечно-лёгочная реанимация 29 Применение назофарингеальной трубки Применение орофарингеальной трубки Применение S-образной трубки Рис. 2-5. Применение дополнительных приспособлении для проведения искусственной вентиляции легких.
30 Глава 2 Ларингеальный масочный воздуховод — интубационная трубка, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которую надевают на гортань. Манжету, прилегаю- щую к краю маски, раздувают вокруг гортани, обеспечивая герметичность. Ларингеальная маска имеет множество преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если есть к этому противопоказания. Интубация трахеи производится при продолжительной реанимации и мо- жет выполняться только при условии хорошего владения техникой прове- дения манипуляции. Каждый врач скорой помощи должен уметь выполнить интубацию трахеи. Этот метод позволяет обеспечить оптимальную проходи- мость дыхательных путей, снизить вероятность регургитации при проведе- нии комплекса реанимационных мероприятий, обеспечить более высокое внутрилёгочное давление. Кроме того, через интубационную трубку можно ввести некоторые ЛС. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ Искусственное дыхание — вдувание воздуха или обогащенной кислоро- дом смеси газов в лёгкие пациента без или с применением специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит 16—18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом, либо кислородо-воз-душной смесью. Каждое вдувание должно продолжаться 1-2 с. Адекватность ИВЛ оценивают по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха. Бригада СМИ обычно проводит ИВЛ либо через воздуховод или лицевую маску, либо после интубации трахеи с помощью мешка Амбу. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА После остановки кровообращения в течение 20—30 мин в сердце сохра- няются функции автоматизма и проводимости. Основной целью массажа сердца служит создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и лёгких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом. У пациентов с фибрилляцией желудочков рекомендуют при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора нанести прекардиальный удар (1—2 резких удара кулаком в область границы средней и нижней трети гру- дины с расстояния не менее 30 см). При проведении закрытого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности. Одну ладонь реаниматора располагают на нижней трети грудины по средней линии, вторую упирают в тыльную поверхность первой. Время надавливания и отпускания составляет 1 с, интервал между компрессиями 0,5-1 с. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на расстояние 5-6 см. Перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5—10 с при выполнении каких-либо лечебных ме- роприятий. Критерием эффективности закрытого массажа сердца считают появление пульсовых толчков на сонных артериях, АД на уровне 60—70 мм рт.ст., изменение цвета кожных покровов. На 2 вдувания воздуха выполняют 30 компрессий грудной клетки.
Первичная сердечно-легочная реанимация 31 ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА Электрическая дефибрилляция сердца — важнейший компонент сердеч- но-лёгочной реанимации. Техника и алгоритм её проведения описаны в статье «Внезапная сердечная смерть» раздела «Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы». ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА И ВВВДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Если доступна периферическая вена, то используют её, лучше после ка- тетеризации. Если опытный реаниматолог хорошо владеет методикой пун- кции центральной вены, можно использовать этот путь, хотя для этого придется прерывать реанимационные мероприятия, а это не желательно делать больше, чем на 5—10 с. Через трахею ЛС вводят, если выполнена интубация трахеи или, в крайнем случае, можно ввести препараты в трахею через перстне-щитовидную мембрану. Лекарственные средства, используемые при проведении сердечно-лёгочной реанимации. Эпииефрии 1 мгв/в струйно илиэндотрахеальнов дозе 2 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Эпинефрин остаётся ЛС выбора при остановке кровообращения. Введение препарата можно повторять с интервалом 5 мин, хотя введение доз, превышающих 5 мг, не приводит к повышению выживаемости. Высокие дозы эпинефрина могут увеличивать тяжесть постреанимационной дисфункции миокарда, способствовать развитию тяжёлой гипокалиемии — одного из главных патогенетических факторов злокачественных желудочковых аритмий. Особую осторожность при использовании эпинефрина следует прояв- лять в случае развития остановки сердца, связанной со злоупотребле- нием кокаина или других симпатомиметиков. Атропин 1 мг (1 мл 0,1 % р-ра) в/в струйно или эндотрахеально (при этом доза увеличивается в 2—2,5 раза). Введение атропина показано при брадисистолии и асистолии. Введение можно повторить через 5 мин, но суммарная доза должна составлять не более 3 мг за время реанимации. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Неоправданное затягивание начала реанимационных мероприятий. Проведение сердечно-лёгочной реанимации на мягкой, пружинящей поверхности. Нарушение алгоритма ABCD. Алгоритм «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение Л С во время сердечно-лёгочной реанимации). Неэффективные вентиляция лёгких и массаж сердца. Нарушение правил личной безопасности.
32 Глава 2 ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ Поводом для прекращения сердечно-лёгочной реанимации служит от- сутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при ис- пользовании всех доступных методов в течение 30 мин. Во всех случаях успешной реанимации пациенты подлежат госпитализа- ции в реанимационное отделение стационара.
Глава 3 Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ Внезапная сердечная смерть — это остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием при- знаков, позволяющих поставить другой диагноз, кроме ИБС. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность миокарда: увеличение размеров сердца, нали- чие очагов склероза и дегенерации в сократительном миокарде и проводя- щей системе, повышение симпатической активности. Об электрической нестабильности миокарда свидетельствуют групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, однако фибрилляция желудочков может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма. Фибрилляция желудочков развивается по механизму re-entry либо вследс- твие повышения автоматизма эктопических очагов или триггерных осцил- ляции в миокарде. В развитии фибрилляции желудочков выделяет четыре стадии (С. Wiggers, 1946): стадию трепетания желудочков (во время ЭКГ регистрируют высокие ритмичные волны одинаковой амплитуды); судорожную стадию (высокие нерегулврные волны разной амплитуды на ЭКГ); стадию мерцания желудочков (низкие хаотичные волны разной ампли- туды на ЭКГ); атоническую стадию (очень низкие, затухающие по амплитуде и частоте волны, переходящие в асистолию) (рис. 3-1). Рис. 3-1. Стадии развития фибрилляции желудочков: а — судорожная стадия, б — стадия мерцания желудочков, в — атоническая стадия.
34 Глава 3 Классификация С. Wiggers имеет большое практическое значение. Со всеми приведенными в ней стадиями врач скорой медицинской помощи реально сталкивается в своей работе. Изменения на ЭКГ, при которых возникает необходимость отличить фибрилляцию желудочков от асистолии, необходимо (при отсутствии хотя бы единичного комплекса QRS) трактовать в пользу атонической стадии фибрилляции желудочков и немедленно (не теряя времени на регистрацию ЭКГ в других отведениях) наносить электрический разряд. Крупноволновая фибрилляция развивается раньше, а мелковолновая — позже. Результаты же сердечно-легочной реанимации зависят не от ам- плитуды волн на ЭКГ, а от сроков проведения дефибрилляции. КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10: ♦ 1 46.1 внезапная сердечная смерть. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Для клинической картины фибрилляции желудочков характерны: внезапное начало; потеря сознания через 15—20 с от её начала; характерные судороги через 40—50 с (однократное тоническое сокра- щение скелетных мышц); расширение зрачков в это же время; урежение дыхания и прекращение его на 2-й мин клинической смерти. Для диагностики внезапной кардиальной смерти достаточно наличия только двух клинических признаков: отсутствия сознания; отсутствия пульса на сонных артериях (обязательно пальпировать пульс с двух сторон!). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ Дифференциальную диагностику можно проводить исключительно в про- цессе выполнения реанимационных мероприятий. Внезапную смерть следует дифференцировть с: асистолией; выраженной брадикардией; электромеханической диссоциацией при разрыве и тампонаде сердца или ТЭЛА. Провести экстренную дифференциальную диагностику несложно при немедленной регистрации ЭКГ, ориентировочно — по началу клинической смерти и реакции на сердечно-лёгочную реанимацию. Синдром Моргаиьи-Адамса-Стокса. Нарушение кровообращения развивается постепенно, поэтому симптоматика растянута во времени: сначала возникает помрачение сознания, затем двигательное возбуждение со стоном, хрипом, далее — тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При своевременно начатом закрытом массаже сердца (или ритмичном поколачивании по грудине — «кулачный ритм») улучшаются кровообращение и дыхание, начинает восстанавли-
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудиаой системы 35 ваться сознание, а положительные эффекты сохраняются в течение не- которого периода после прекращения сердечно-лёгочной реанимации. Молниеносная форма массивной ТЭЛА. Клиническая смерть наступает внезапно, обычно в момент физического напряжения или натуживания, нередко она дебютирует остановкой дыхания и резким цианозом кожи верхней половины тела. Реакция на реанимационные мероприятия не- четкая, для получения положительного результата обычно необходимо проводить сердечно-лёгочную реанимацию достаточно продолжительное время. Тампонада сердца. Развивается после тяжёлого болевого синдрома, ос тановка кровообращения происходит внезапно, сознание и пульс на сонных артериях отсутствуют, дыхание сохраняется в течение 1—3 мин и затухает постепенно, судорожный синдром отсутствует. При выполне нии реанимационных мероприятий у больных даже на короткий период невозможно достичь положительного эффекта; в нижележащих частях тела быстро появляются и нарастают признаки гипостаза. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ При фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленно- му проведению дефибрилляции. Важно понимать, что счёт времени в этом случае идёт на секунды. Реанимационные мероприятия всегда следует начинать непосредственно на месте возникновения клинической смерти и нельзя прерывать ни по каким причинам. При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар ку- лаком по грудине (иногда обрывает фибрилляцию желудочков). Если восстановить сердечный ритм не удалось, то необходимо немед- ленно начать закрытый массаж сердца и ИВЛ (см. статью «Первичная сердечно-лёгочная реанимация»), Необходимо обеспечить постоянный и надёжный доступ к вене (в боль- шинстве случаев достаточно катетеризации крупной периферической вены). Следует стремиться к тому, чтобы при проведении реанимационных мероприятий не присутствовали посторонние лица. Показан вызов специализированной (реанимационной, кардиологи- ческой, интенсивной терапии) бригады СМП. Дефибрилляция Дефибриллятор, дефибриллятор-монитор незаменим для оказания скорой медицинской помощи при фибрилляции желудочков и проведения электроимпульсной терапии при тахиаритмиях, непосредственно угрожа- ющих жизни. Для службы скорой медицинской помощи актуальны два типа дефибрил- ляторов: наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы для проведения электрической дефибрилляции и электроимпульсной терапии медицин ским персоналом;
36 Глава 3 автоматические внешние дефибрилляторы для проведения дефибрилля- ции медицинским и немедицинским персоналом. Очевидно, что абсолютно все выездные бригады скорой медицинской по- мощи должны быть оснащены дефибрилляторами с автономным питанием. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи целесо- образно оснащать автоматическими внешними дефибрилляторами, которые сами (причём с очень высокой точностью) определяют потребность в прове- дении электрической дефибрилляции и её параметры. Для врачебных бригад больше подходят «классические» наружные неавто- матические дефибрилляторы. Большинство современных наружных неавтоматических дефибрилляторов позволяют проводить дефибрилляцию, электроимпульсную терапию, элекг- рокардиостимуляцию, мониторирование и регистрацию ЭКГ. Практически во всех таких аппаратах для предотвращения нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла, соответствующую зубцу Т на ЭКГ, предусмотрена возможность синхронизировать электрическое воздействие с комплексом QRS (разряд подаётся через 20—50 мс после появления на ЭКГ зубца Я). В то же время эффективность, безопасность и эксплуатационные характе- ристики дефибрилляторов существенно различаются. При проведении сердечно-лёгочной реанимации особое значение имеет форма импульса дефибриллятора. Дефибрилляция биполярным импульсом более эффективна, чем монополярным. В значительной степени это связано с тем, что биполярный импульс производит не только де-, но и реполяри-зацию миокарда. Вероятность повреждения тканей биполярным импульсом той же энергии меньше, чем монополярным. В рекомендациях по сердечно-легочной реанимации Американской кардиологической ассоциации (АЛА), Европейского совета по реанимации (ERC) и Международного комитета по координации в области реаниматологии (ILCOR) отмечается, что энергия разряда для двухфазных импульсов должна быть от 120 до 200 Дж, а двухфазные импульсы более 200 Дж не используются. Дефибрилляцию аппаратами с монофазной формой импульса осуществляют электрическим разрядом с энергией 200—360 Дж, а при использовании дефибрилляторов с бифазной формой импульса — 120—200 Дж. Лучше наносить электрический разряд после предварительного электро- кардиографического подтверждения фибрилляции желудочков. Если клини- ческая картина не вызывает серьёзных сомнений, пульс на сонных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30 с, то её проводят «вслепую», не теряя времени на проведение дополни- тельных диагностических мероприятий, регистрацию ЭЙ?' и начало сердеч- но-лёгочной реанимации. Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых уста- навливают над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной — то под левой лопаткой. Между электродами и ко- жей прокладывают салфетки, хорошо смоченные раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке. После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстросменяющихся «постконверсионных» аритмий может восстановиться сердечный ритм.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 37 Если фибрилляция желудочков сохраняется, то немедленно повторяют разряд с энергией 300 Дж. При отсутствии эффекта следующую дефибрил- ляцию проводят разрядом максимальной энергии (360 Дж при монофазной форме импульса или 200 Дж при бифазной форме импульса). При устойчивости к дефибрилляции очередной разряд максимальной энер- гии осуществляют через 1 мин после введения лидокаина 1,5 мг/кг. Если фибрилляция желудочков сохраняется, то введение лидокаина в той же дозе и разряд максимальной энергии повторяют. При отсутствии результата дефибрилляцию проводят через 1—2 мин после введения 300 мг амиодарона (кордарона"). Если фибрилляция желудочков сохраняется, то через 3—5 мин амиодарон вводят в дозе 150 мг и повторяют разряд максимальной энергии. При сохраняющейся фибрилляции желудочков дефибрилляцию разрядом максимальной энергии повторяют после введения 1000 мг прокаинамида (новокаинамида*), а у пациентов с исходной гипомагниемией или с передо- зировкой сердечных гликозидов — после введения 1—2 г магния сульфата. Если после дефибрилляции наступает асистолия, то прогноз обычно не- благоприятный. В этом случае, продолжая сердечно-лёгочную реанимацию, повторно вводят эпинефрин (адреналин*) и атропин. При наличии электрической активности сердца следует попытаться про- вести эндокардиальную или чрескожную элекгрокардиостимуляцию желу- дочков. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Госпитализация должна про- водиться при обязательном обеспечении возможности проведения дефиб- рилляции в процессе транспортировки и сохранении надёжного венозного доступа. Пациентов, перенесших клиническую смерть, следует доставлять непос- редственно в реанимационное отделение и из рук в руки передавать дежур- ному реаниматологу. ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ После восстановления кровообращения, прежде всего, следует обеспечить постоянную готовность к повторному проведению реанимационных мероприятий в полном объёме. Пациенты, перенесшие фибрилляцию же- лудочков, нуждаются в постоянном визуальном наблюдении и монитори-ровании ЭКГ. Показаны оксигенотерапия и катетеризация периферической вены для сохранения постоянного венозного доступа. После продолжительной сердечно-лёгочной реанимации для профилактики повреждения головного мозга обкладывают голову и шею пузырями со льдом, поддерживая температуру в наружном слуховом проходе на уровне 34 °C. ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Прекращение реанимационных мероприятий возможно, если при ис- пользовании всех доступных методов не отмечены признаки эффектив- ности сердечно-лёгочной реанимации в течение 30 мин. При этом следу- 3-5051
38 Глава 3 ет иметь в виду, что указанные 30 мин необходимо считать не от начала проведения сердечно-лёгочной реанимации, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т.е. через 30 мин отсутствия электрической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, поэтому на типичных из них целе- сообразно остановиться особо. Затягивание начала сердечно-лёгочной реанимации, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры. Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц. Неправильная техника проведения закрытого массажа сердца (чаще всего недостаточная частота и недостаточная глубина компрессий). Неправильная техника ИВЛ (не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха). Перерывы в проведении закрытого массажа сердца и ИВЛ более 30 с. Продолжительный поиск венозного доступа, повторные безуспешные попытки интубации трахеи. Позднее начало введения эпинефрина (адреналина*) или большие (превышающие 5 мин) интервалы между инъекциями. Отсутствие постоянного контроля над эффективностью закрытого мас- сажа сердца и ИВЛ. Задержка проведения электрической дефибрилляции (в том числе не- обоснованные попытки перевода мелковолновой фибрилляции в круп- новолновую), неправильно выбранная энергия разряда (особенно при использовании дефибрилляторов устаревших конструкций или аппара- тов с бифазной формой импульса). Несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха (30:2). Отсутствие учёта проводимых лечебных мероприятий, контроля над выполнением назначений и временем. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий. Ослабление контроля над больным после восстановления кровообра- щения и дыхания. АППАРАТЫ, УСТРОЙСТВА ДЛЯ УСЛОЖНЁННОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ Кардиопамп — устройство для проведения сердечно-лёгочной реанима ции методом активной компрессии-декомпрессии. Кардиопамп ириса сывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъёме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессий должна составлять 4—5 см, частота 100 в 1 мин, соотношение фаз 1:1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40—50 кг, для декомпрессии — 10—15 кг (контролируется по шкале на ручке устройства). Применение метода активной компрессии-декомпрессии существенно увеличивает объём как искусственного кровотока, так и вентиляции лёгких, улуч-
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 39 шает непосредственные и отдалённые результаты сердечно-лёгочной реанимации. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка. Для улучшения ка чества проведения ИВЛ, восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, предупреждения аспирации желудочного содер жимого используют специальную пищеводно-трахеальную комбини рованную трубку «Combitube». Применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки технически просто, занимает не более 20 с, эффективно и безопасно как при попадании трубки в пищевод, так и (в редких случаях) в трахею. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Амиодарон (кордарон*) — антиаритмический препарат Ш класса (по классификации Е. Vaughan-Williams, 1969, 1984), увеличивает продол- жительность потенциала действия и реполяризации. Помимо антиарит- мического, амиодарон оказывает р-адреноблокирующее и вазодилати-рующее действие. Амиодарон является средством выбора для лечения фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, и для лечения большинства тахиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или с острым инфарктом миокарда. При устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков амиодарон вводят в/в 300 мг (6 мл 5 % р-ра), после чего проводят дефибрилляцию разрядом максимальной энергии. При отсутствии эффекта перед проведением следующей дефибрилляции повторно в/в вводят ещё 150 мг (3 мл 5 % р-ра). Суточная доза амиодарона при в/в введении не должна превышать 1200 мг. Лидокаин — антиаритмический препарат 1-Ь класса (по классификации Е. Vaughan-Williams, 1969, 1984), является блокатором быстрых натри- евых каналов, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), укорачивает эффективный рефрактерный период. При фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, вводят в/в быстро в дозе 1,5 мг/кг (в среднем 120 мг, т.е. 6 мл 2% р-ра), после чего наносят элек- трический разряд максимальной энергии. При необходимости введение лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию повторяют. Максимальная доза лидокаина — 3 мг/кг. Прокаинамид (новокаинамид") — универсальный антиаритмический препарат 1-а класса (по классификации Е. Vaughan-Williams, 1969, 1984), блокатор быстрых натриевых каналов мембраны, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), увеличивает эффективный рефрактерный период (удлиняет интервал Q-T). При проведении реанимационного пособия вводят в/в в дозе 1000 мг (до 17 мг/кг) перед нанесением оче- редного электрического разряда максимальной энергии. Магния сульфат как основное лекарственное средство применяют для подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикар- дии. Назначают магния сульфат в дозе 1-2 г (4-8 мл 25% р-ра) в/в. Натрия гидрокарбонат в реанимационной кардиологической практике используется редко. Применяют три наличии специальных показаний:
40 Глава 3 исходной гиперкалиемии (класс I), исходном ацидозе (класс Па), при передозировке трициклических антидепрессантов (класс Па), после про- должительного проведения реанимационных мероприятий у больных, ко- торым проведена интубация трахеи (класс По), при наличии возможности оперативного контроля кислотно-основного состояния и исключительно в условиях проведения адекватной вентиляции лёгких Необходимое коли- чество натрия гидрокарбоната (ммоль) рассчитывают, умножив 0,3 на де- фицит оснований (ммоль/л) и на массу тела (кг). Половину рассчитанной дозы вводят в/в струйно, вторую половину — капельно, стремясь снизить дефицит оснований до 5 ммоль/л и менее при значении pH крови 7,3—7,5. В случаях, когда ощелачивающую терапию проводят без лабораторного кон- троля, натрия гидрокарбонат сначала вводят в дозе 1 ммоль/кг, а затем по 0,5 ммоль/кг через каждые 10 мин сердечно-лёгочной реанимации. Следует исходить из того, что 1 л 4% р-ра содержит 476 ммоль натрия гидрокарбо- ната (соответственно 1 мл — примерно 0,5 ммоль). Таким образом, первое вливание 4% р-ра натрия гидрокарбоната осуществляют из расчёта 2 мл/кг, а последующие — 1 мл/кг. Передозировка натрия гидрокарбоната приводит к метаболическому алкалозу, имеющему не менее негативные последствия, чем ацидоз (нарушение транспорта кислорода, аритмии, остановка сердца в систоле). Основной метод коррекции ацидоза в реанимационной кардио- логической практике — гипервентиляция. Препараты кальция при сердечно-лёгочной реанимации противопока- заны. При оказании реанимационного пособия их применяют только у больных с исходной гиперкалиемией, например, при хронической почечной недостаточности или в случае передозировки антагонистов кальция. Другие лекарственные препараты, используемые при проведении сер- дечно-лёгочной реанимации, описаны в разделе «Первичная сердечно-легочная реанимация». Качественному проведению реанимационных мероприятий способствует применение соответствующих рекомендаций. В представленных ниже ре- комендациях по скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти лечебные мероприятия приведены с учётом международных стан- дартов по сердечно-лёгочной реанимации (International Guidelines, 2000; Coference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care) и изменений, внесённых в стандарты сердечно-лёгочной реанимации Американской кардиологической ассоциации (ACLS, 2005). Основные изменения в этих версиях стандартов сердечно-лёгочной ре- анимации. Частота компрессий должна составлять 100 в 1 мин (класс lib) , соот- ношение компрессий и вентиляции у взрослых 30:2 (класс lib). Для проведения ИВЛ основной методикой признана масочная (класс На), интубация трахеи может осуществляться высококвалифицирован- ным персоналом, особенно при длительной сердечно-лёгочной реани- мации или транспортировке. При проведении сердечно-лёгочной реанимации вводить эпинефрин (адреналин) в/в следует по 1 мг (в трахею по 2 мг) каждые 3—5 мин
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудиаой системы 41 (класс Па), нарастающие и высокие дозы эпинефрина (адреналина) использовать нецелесообразно. Применение бретилия тозилата (орнида) при фибрилляции желудочков, рефрактерной к электроимпульсной терапии, не показано, в этих случаях препаратами выбора признаны амиодарон (класс II Ь) и лидо-каин (класс не определен). При фибрилляции желудочков в качестве альтернативы адреналину од нократно может быть использован вазопрессин (класс lib). РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ Диагностика Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях. Несколько позже — прекращение дыхания. Дифференциальная диагностика По данным ЭКГ в процессе проведения сердечно-лёгочной реанимации дифференцируют: фибрилляцию желудочков (более чем в 80 % случаев); асистолию; электромеханическую диссоциацию. При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на сердечно-лёгочную реанимацию. Фибрилляция желудочков: □ развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: ис- чезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания — одно- кратное тоническое сокращение скелетных мышц — нарушения и остановка дыхания; □ реакция на своевременно начатую сердечно-лёгочную реанимацию положительная, на её прекращение — быстрая отрицательная. Синдром Морганьи—Адамса—Стокса: □ симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение со- знания — двигательное возбуждение — стон — тонико-клонические судороги — непроизвольное мочеиспускание (дефекация) — нарушения дыхания; □ при проведении закрытого массажа сердца — быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения сердечно-лёгочной реанимации. Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА: □ возникает внезапно (часто в момент физического напряжения или натуживания) и проявляется отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, а у части больных — прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен; □ при своевременном начале сердечно-лёгочной реанимации опреде- ляются признаки её эффективности. Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца: □ развивается внезапно (часто на фоне тяжёлой ангинозной боли), проявляется внезапной потерей сознания и исчезновением пульса на сонных артериях, протекает без судорожного синдрома;
42 Глава 3 □ признаки эффективности сердечно-лёгочной реанимации полностью отсутствуют; □ на спине быстро появляются гипостатические пятна. Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гипо-волемии, гипоксии, напряжённого пневмоторакса, передозировки ЛС, нарастающей тампонады сердца): □ никогда не возникает абсолютно внезапно, но всегда развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики. Неотложная помощь 1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной де- фибрилляции: немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции. 2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в 1 мин с соот- ношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1; более эффективно применение кардиопампа. 3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и ды- хания у взрослых 30:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воз- духовод, по показаниям — санировать дыхательные пути); □ использовать 100% кислород; а не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с. 4. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену. 5. Эпинефрин (адреналин*) по 1 мг каждые 3—5 мин проведения сердечно- лёгочной реанимации (способ введения здесь и далее — см. примечание). 6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж; □ нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж; а нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж; □ нет эффекта — см. и. 7. 7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с — дефибрилляция 360 Дж: □ лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж; □ нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж; □ нет эффекта — амиодарон (кордарон*) 300 мг—дефибрилляция 360 Дж; □ нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг — дефибрилляция 360 Дж; □ при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsade de pointes — магния сульфат 1 -2 г; □ при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей тера- пии, прокаинамид (новокаинамид*) 1000 мг — дефибрилляция 360 Дж; □ в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ. 8. При асистолии: □ если невозможно исключить атоническую стадию фибрилляции же- лудочков, действовать как при фибрилляции желудочков (пи. 1—7); □ при асистолии — выполнить пи. 2—5; а нет эффекта — атропин по 1 мг через 3—5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг; □ ЭС как можно раньше;
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 43 □ может быть эффективно введение аминофиллина (эуфиллина) 240— 480 мг. 9. При электромеханической диссоциации: а выполнить пи. 2—5; □ установить и корректировать её возможную причину (гиповолемия — инфузионная терапия, гипоксия — гипервентиляция, ацидоз — ги первентиляция и натрия гидрокарбонат, напряжённый пневмото раке — торакоцентез, тампонада сердца — перикардиоцентез, мае сивная ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации). 10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль-соксиметр). 11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния не- посредственно в отделение реанимации, обеспечив проведение ре- анимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объёме. 12. Сердечно-лёгочную реанимацию можно прекратить, если при ис- пользовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин. Основные опасности н осложнения После дефибрилляции: а асистолия; □ продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков; □ ожог кожи. При ИВЛ: □ переполнение желудка воздухом; □ регургитация; □ аспирация желудочного содержимого. При интубации трахеи: □ ларинго- и бронхоспазм; □ регургитация; □ повреждение слизистых, зубов, пищевода. При закрытом массаже сердца: □ перелом грудины, рёбер; □ повреждение лёгких; □ напряжённый пневмоторакс. При пункции подключичной вены: □ кровотечение; □ пункция подключичной артерии, лимфатического протока; □ воздушная эмболия; □ напряжённый пневмоторакс. Дыхательный и метаболический ацидоз. Гипоксическая кома. Примечания —При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедлен- ной (в течение 30 с) дефибрилляции — дефибрилляция 200 Дж, далее действовать по пи. 6 и 7. —При применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса использовать энергию от 120 до 200 Дж.
44 Глава 3 —Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невоз- можности своевременного нанесения электрического разряда. —Все ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации вводить внутривен- но быстро. —При использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл р-ра на- трия хлорида. —При отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин*), атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл р-ра натрия хлорида. —Альтернативой эпинефрину (адреналину*) при фибрилляции желу- дочков может быть вазопрессин, через 5—10 мин после однократного введения вазопрессина 40 ЕД следует переходить к введению эпи-нефрина (адреналина*). —Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может выполнять только высококвалифицированный персонал при длительной сердечно-лё- гочной реанимации или транспортировке. —Основной метод коррекции ацидоза — гипервентиляция. —Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4% р-ра), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин может быть показан только при продолжительной сердечно-лёгочной реанимации либо при пред- шествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипок-сическом лактат-ацидозе (исключительно при условии проведения адекватной ИВЛ!). —Препараты кальция показаны только при тяжёлой исходной гиперка- лиемии или передозировке антагонистов кальция. БОЛЬ В ГРУДИ Боль в груди — одна из самых частых жалоб больных при вызове СМП. У всех пациентов необходимо исключить состояния, угрожающие жизни (инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслоение аорты, пневмоторакс, разрыв пи- щевода). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины боли в груди приведены в табл. 3-1, а частота различных причин — на рис. 3-2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Характеристика боли в груди при некоторых заболеваниях. Приступ стенокардии □ Боль сжимающая, давящая, иногда жгучая. Дыхание или изменение положения тела практически не влияет на интенсивность боли. □ Появляется при физической или эмоциональной нагрузке; в покое или во время сна при вазоспастической стенокардии и при высоком функциональном классе стенокардии.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 145 Таблица 3-1. Причины боли и груди Причина Частые Матее частыеили редкие ИБС Острый коронарный синдром Стенокардия вследствие тахиаритмии Другие сердечно-сосудистые заболевания тэв I гы миокардит т васкулит Патология пищевода Рефлюкс эзофагит, нарушения моторики пищевода Инфекционный эзофагит разрыв пищевода Патология легких и плевры Пневмония плеврит Пневмоторакс пневмомедиастинум Заболевания кожно-мышечно-сустанной системы Поражения реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений переломы ребер поражение межреберных мышц ияи мышц плечевого пояса Переломгрудного отдела позвоночника Другие щей :ная 1Ь г ИЯ Рис. 3-2. Частота различных причин боли в груди.
46 Глава 3 □ Продолжительность 2—15 мин. □ Локализована в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки (наиболее часто — левое плечо и руку), спину, шею, нижнюю челюсть. □ Быстрое обезболивание от нитроглицерина. Инфаркт миокарда □ Боль, как правило, интенсивная сжимающая, давящая, жгучая; реже — тупая, ноющая. □ Появляется в покое (часто в утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой. □ Продолжительность более 15 мин. □ Локализована в загрудинной области, иррадиирует в левую руку, ле- вую лопатку, захватывая всю грудь; реже локализована в верхней по- ловине живота. □ Нитроглицерин, как правило, не помогает; боль снимают наркоти- ческие анальгетики. Перикардит □ Боль острая и тупая разной интенсивности. □ Нарастает постепенно, на высоте процесса (при появлении выпота) может уменьшаться или исчезать, затем вновь усиливаться; часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела (уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперёд). □ Продолжительность — несколько дней. □ Локализована в загрудинной области, иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область. □ Сосудорасширяющие препараты не помогают; уменьшают боль не- наркотические и наркотические анальгетики. Расслоение аорты □ Боль очень интенсивная, нередко имеющая волнообразный характер. □ Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной гипертензии или при физической либо эмоциональной нагрузке; наличие неврологи- ческой симптоматики. □ Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней. □ Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоноч- ника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу). □ Снимают боль только наркотические анальгетики. Тромбоэмболия лёгочной артерии □ Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока и, как правило, на фоне выраженной одышки. □ Появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, три физическом напряжении. □ Продолжительность от 15 мин до нескольких часов. □ Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости от стороны поражения. □ Снимают боль наркотические анальгетики. Плеврит □ Боль в начале заболевания острая колющая, по мере накопления жидкости в плевральной полости — тупая.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 47 □ Боль постоянная, усиливается при дыхании и кашле; зависит от по- ложения тела. □ Продолжительность — несколько дней. □ Локализована в левом или правом боку. □ Снимают боль ненаркотические анальгетики. . Заболевания пищевода □ а Боль острая и тупая, нередко распирающая. □ Чаще связана с приёмом пищи; часто усиливается в положении лежа. □ Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней. □ Локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную об- ласть. □ Снимают боль спазмолитические, местноанестезирующие средства, наркотические анальгетики. Заболевания кожно-мышечно-суставной системы □ Боль различной интенсивности, тупая и острая. □ Зависит от положения тела, усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лёжа. □ Боль продолжительная. □ Боль локализованная или по ходу межреберных нервов, болезнен- ность при пальпации; нередко болезненность при пальпации вдоль позвоночника. □ Снимают боль ненаркотические анальгетики. Напряжённый пневмоторакс □ Боль внезапная, резкая. □ Зависит от положения тела, усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении. □ Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов. □ Локализована в соответствующей половине грудной клетки с ирради- ацией в шею, руку. □ Уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Проводят между состояниями, угрожающими жизни больного (инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточ- ность, тяжёлые нарушения ритма и проводимости, ТЭЛА, расслоение аор- ты, разрыв аневризмы аорты, напряжённый пневмоторакс, разрыв пище- вода) и другими заболеваниями. Внезапная острая боль в груди, продолжающаяся всего несколько секунд, не служит признаком заболевания сердца и может быть вызвана мы- шечными болями. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Разрешите больному сидеть или лежать в удобном для него положении тела. Обеспечьте тепло и покой. Задайте обязательные вопросы. При подозрении на боли, связанные с ишемией миокарда: □ нитроглицерин сублингвально (таблетку или спрей); □ ацетилсалициловая кислота (таблетку разжевать).
48 Глава 3 Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Определить характер, локализацию, иррадиацию и продолжительность боли в груди. □ Острая боль, достигающая максимума в течение нескольких минут, — инфаркт миокарда, стенокардия. □ Давящий или сжимающий характер боли — инфаркт миокарда, сте- нокардия. □ Локализация за грудиной или в левой руке — инфаркт миокарда, стенокардия. □ Продолжительные боли постоянной интенсивности — инфаркт мио- карда. □ Миграция боли — расслоение аорты. □ Плевритические боли — пневмоторакс, ТЭЛА, пневмония. □ Наличие связи боли с актом глотания — нарушение моторики пище- вода. □ Усиление боли при движении туловища и верхних конечностей — за- болевания кожно-мышечно-суставной системы (при ишемии мио- карда интенсивность боли не изменяется). Уточнить условия возникновения боли и факторы, вызывающие её усиление или ослабление. Какие препараты принимал больной и их эффективность? Имеются ли у больного хронические заболевания (ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)? Соберите наследственный анамнез (заболевания сердца, внезапная смерть ближайших родственников, инфаркт миокарда до 60 лет у ро- дителей). Уточните сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.). ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Подкожная эмфизема вокруг шеи — пневмоторакс. Тошнота или рвота — если предшествует появлению боли в груди, то вероятен спонтанный разрыв пищевода; если вслед за болевым синд- ромом — инфаркт миокарда. Повышенное потоотделение — инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. Кашель - пневмония, ТЭЛА. Кровохарканье - ТЭЛА. Гнойная мокрота - пневмония. Одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин) — ТЭЛА, пневмония.
Неотложные соаояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 49 Неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания — пневмония. Аускультация лёгких (ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание, хрипы) — пневмония. Лихорадка — пневмония. Отсутствие или снижение пульса — расслоение аорты. Боли в грудной клетке, воспроизводимые при пальпации, — заболевания кожно-мышечно-суставной системы. Артериальная гипертензия или гипотензия, разница систолического АД на обеих руках больше 15 ммрт.ст. — расслоение аорты. Шум трения плевры — ТЭЛА, пневмония. Неврологическая симптоматика (помутнение в глазах, гемипарез, пара- личи и др.) — расслоение аорты. Признаки синдрома Марфана — расслоение аорты. Беременность — расслоение аорты. Уточнить наличие факторов риска венозной тромбоэмболии — у 80— 90% пациентов с ТЭЛА имеется один или более факторов. Инструментальные исследования. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Лечение Терапию осуществляют в соответствии с диагностированным заболеванием. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Необходимость госпитализации зависит от заболевания, вызвавшего боль в груди. При неуточнённой причине целесообразна госпитализация пациента для дальнейшего наблюдения и обследования. СТЕНОКАРДИЯ Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся характерной бо- лью и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией мио- карда. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Сердечная мышца кровоснабжается из системы коронарных артерий. При сужении просвета коронарных артерий в результате атеросклероза (наиболее распространённая причина) поступление крови к миокарду ста- новится недостаточным для его нормальной работы. Повышение работы сердца, обычно при физической или эмоциональной нагрузке, вызывает несоответствие между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нём (ишемия), поэтому у больного возникают неприятные ощущения или боли в груди (приступ стенокардии), которые проходят после нескольких минут отдыха или приёма нитроглицерина. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют стабильную стенокардию четырёх функциональных классов и нестабильную стенокардию (табл. 3-2).
50 Глава 3 Таблица 3-2. Классификация стенокардии Стенокардия Клинические особенности Стабильная Относительно одинаковые болевые приступы, возникающие в более или меиее идентичных условиях Функциональный класс I Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке, обычная нагрузка не вызывает боли Функциональный класс II Незначительное ограничение обычной физической актив- ности — боль возникает при быстрой ходьбе иа расстояние более 300 м или при подъёме более чем иа один этаж по лес- тнице, как правило, в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс) Функциональный класс III Значительное ограничение физической активности — боль возникает при ходьбе по ровной местности иа расстояние 150—300 м или при подъёме иа один этаж лестницы обычным шагом при обычных условиях Функциональный класс IV Невозможность любой физической активности без ощущения дискомфорта — боль возникает при минимальных нагрузках или в покое Нестабильная Приступы имеют различную характеристику, могут возни- кать спонтанно, характеризуются высоким риском развития инфаркта миокарда Впервые возник- шая 4-8 иед с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое Прогрессирующая Болевые приступы становятся более частыми и тяжёлыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается то- лерантность к нагрузке, и стенокардия переходит в более высокий функциональный класс, вплоть до появления стенокардии покоя; либо стенокардия покоя приобретает тяжёлое рецидивирующее течение, толерантное к терапии Постиифарктиая Появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или 2 иед после переиесёииого инфаркта миокарда Вазоспастическая (вариантная, сте- нокардия Прииц-метала) Основной диагностический признак — преходящий дугооб- разный подъём сегмента ST выпуклостью кверху, без после- дующей динамики развития инфаркта миокарда Приступы возникают в покое, нередко во время спа и ие связаны с физической нагрузкой или другими факторами, увеличивающими потребность миокарда в кислороде Купированию боли может способствовать переход в верти- кальное положение, определённая физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепеиио, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (до 20 мин и бо- лее); примерно в 50% случаев боль сопровождают нарушения ритма и проводимости
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 51 ОСЛОЖНЕНИЯ развитие инфаркта миокарда. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА При стабильной стенокардии боль приступообразная, с достаточно чётким началом и концом, продолжительностью не более 15 мин (табл. 3-3). Характер боли: сжимающая, давящая, иногда в виде жжения. Локализация боли: за грудиной, в эпигастральной области, слева от грудины и в области верхушки сердца. Иногда ангинозный приступ проявляется изолированной болью в левом плече, левом запястье, локте, чувством сдавливания в горле, болью в обеих лопатках или одной из них. Особого внимания заслуживает боль в подложечной области, ощущение жжения в пищеводе, нередко ошибочно принимаемые за симптомы язвенной болезни желудка или гастрита. Иррадиация боли: в левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, в левую лопатку и плечо, в шею, в нижнюю челюсть, редко —вправо от грудины, к правому плечу, в эпигастральную об ласть. Болевые приступы обусловлены повышением потребности сердечной мышцы в кислороде и появляются при: физической нагрузке, эмоциональном напряжении, повышении АД, тахикардии. Помимо болевого синдрома, симптомом стенокардии может быть одышка или резкая утомляемость при нагрузке (следствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом). При декубитальной стенокардии (вариант стабильной стенокардии) приступ возникает в горизонтальном положении больного (чаще ночью) и продолжается до получаса и более, вынуждая больного сидеть или стоять. Обычно она развивается у больных с выраженным кардиосклерозом и явлениями застойной сердечной недостаточности. В горизонтальном положении приток крови к сердцу усиливается и возрастает нагрузка на миокард. В подобных случаях болевой приступ лучше купируется в поло- жении сидя или стоя. Ангинозные приступы у таких больных возникают не только в горизонтальном положении, но и при малейшей физической нагрузке (стенокардия функционального класса IV), идентичность болевых приступов помогает установить правильный диагноз.
52 Глава 3 Таблица 3-3. Характеристика болевого синдрома при стенокардии напряжения Характеристика боли Особенности при стенокардии напряжения Приступообразиость Чётко очерченное начало и прекращение приступа, длящегося от 1—5 до 10 мин Продолжительность боли Не более 15 мин Локализация Типичная — за грудиной, реже — в левой половине грудной клетки, иижией челюсти, левой руке, под- ложечной области, левой лопатке и др. Иррадиация В левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею; возможна иррадиация в зубы и иижиюю челюсть, распро- странение боли вправо от грудины, к правому плечу, в подложечную область Связь с физической на- грузкой Возникает при ходьбе, особенно при попытке идти быстрее, подъёме по лестнице или в гору, поднятии тяжестей, иногда — в стрессовом состоянии, после еды, как реакция иа низкую температуру воздуха Прогрессирование болезни ведёт к появлению при- ступов стенокардии при более низкой физической нагрузке в каждом последующем случае, а затем и в покое Динамика интенсивности боли при глубоком дыхании, изменении положения тела Не изменяется Эффект нитроглицерина В течение 1-3 мин ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Важнейшее дифференциально-диагностическое значение имеет эффект применения сублингвальных форм нитратов: если после их трехкратного применения у больного приступ не купируется, затягиваясь более чем на 15 мин, то он расценивается как прогрессирующая стенокардия. Во время ожидания эффекта от сублингвальных форм нитратов проводится ЭКГ. При выявлении изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ До приезда бригады СМП. Уложите больного с приподнятым головным концом. Обеспечьте тепло и покой. Дайте больному нитроглицерин под язык (таблетки или спрей), при необходимости повторить приём через 5 мин.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 53 Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному раз- жевать полтаблетки (250 мг) ацетилсалициловой кислоты. Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они по явились впервые? (необходимо выделять впервые возникшую стенокардию) Были ли в анамнезе инфаркты миокарда? (при их наличии и нетипичном болевом синдроме более вероятна стенокардия) Каковы условия возникновения боли? (провоцирующие факторы стено- кардии: физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.) Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при стенокардии не зависит) Каков характер боли? Какова локализация боли? Имеется ли иррадиация боли? (для стенокардии более типична сжимающая, давящая боль, локализующаяся за грудиной и иррадиирующая в левую половину грудной клетки, в левую руку, лопатку, плечо и шею) Какова продолжительность боли? (желательно определить как можно точнее, потому что продолжительность боли более 15 мин расценивается как острый коронарный синдром) Были ли попытки купировать приступ боли нитроглицерином? (сте- нокардия напряжения обычно купируется после приёма нитроглицерина в течение 1—3 мин) Был ли хотя бы кратковременный эффект? (неполный купирующий эффект расценивается как признак острого коронарного синдрома) Похож ли болевой приступ на возникавшие ранее? При каких условиях они обычно купировались? (для стенокардии напряжения характер- ны однотипные болевые приступы умеренной интенсивности, проходящие самостоятельно после прекращения физической нагрузки в течение 1—3, реже 15 мин или после приёма нитроглицерина) Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? (при положительных ответах стенокардию считают нестабильной). ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальная оценка кожных покровов: определение наличия бледности, повышенной влажности кожных покровов. Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (та- хикардия). Измерение АД на обеих руках (в норме разница систолического АД (САД) <15 мм рт.ст.), возможна артериальная гипертензия.
54 Глава 3 Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту- пости. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов): □ характер тонов в основном зависит от состояния сердечной мышцы до приступа; □ может выслушиваться ритм галопа, шум митральной регургитации и акцент II тона на лёгочной артерии, исчезающие после купирования приступа; □ при аортальном стенозе или гипертрофической обструкционной кар-диомиопатии выявляют систолический шум. Аускультация лёгких, подсчёт ЧДД. Следует учитывать, что у многих пациентов физикальное обследование не позволяет выявить каких-либо патологических изменений. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить наличие ишемических изме- нений: депрессия или подъём сегмента ST, иногда в сочетании с нарушениями ритма и проводимости сердца; патологический зубец Q; отрицательные «коронарные» зубцы Т. Лечение Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение разви- тия некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения. Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом. Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нит- раты короткого действия, которые обладают быстрым антиангиналь-ным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или 1 дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 с). У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2—1/3 таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Антиангинальный эффект развивается через 1—3 мин у 75% больных, через 4—5 мин — ещё у 15%. При отсутствии действия в течение первых 5 мин нужно при- нять еще 0,5 мг (при использовании аэрозольных форм не более 3 доз в течение 15 мин). Длительность действия 30—60 мин. Особенности фармакокинетики: при приёме внутрь биодоступность очень низкая из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Следует помнить, что нитроглицерин быстро разрушается на свету. Побочные эффекты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расширения мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия из-за роста не- соответствия между лёгочной вентиляцией и перфузией. Противопо-
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 55 казания: гиперчувствительность, шок, кровоизлияние в мозг, недавно перенесённая травма головы, тяжёлая анемия, гипертиреоз, детский возраст. С осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, бере- менности. Алкоголь, силденафил (виагра*), гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики усиливают гипотензию. При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг разжевать, кашицу сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расшире- нием коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расширения периферических артерий и артериол. Другие эффекты: снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависи-мая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипи-на), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст.), тахикардия, сердечная недостаточность (в стадии де- компенсации), выраженный аортальный и/или митральный стеноз. С осторожностью при выраженной брадикардии, синдроме слабости си- нусового узла, тяжёлых нарушениях мозгового кровообращения, печё- ночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина! При повышении АД (систолическое >200 мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют (3-адреноблокаторы: пропранолол (неселек- тивный (3-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эф- фект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противо- показания: артериальная гипотензия (АД менее 90 мм рт.ст.), острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II—III ст., синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, бради- кардия (ЧСС <50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности, в пожилом возрасте, у детей (эффективность и безопасность не определены). Показания к госпитализации. Затянувшийся болевой приступ с отсутстви- ем эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Коррекция факторов риска: отказ от курения, диета с низким содер жанием холестерина и жиров, умеренная аэробная физическая ак тивность (ходьба), снижение повышенной массы тела, нормализация уровня АД.
56 Глава 3 Обратиться кучастковому врачу или проконсультироваться у кардиолога для оценки необходимости коррекции плановой терапии и дополнительно го обследования (содержание в крови липидов и глюкозы натощак, ЭКГ - мониторирование, эхокардиограмма, коронарная ангиография и др.). ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Применение анальгина* с антигистаминными препаратами. Назначение препаратов калия, спазмолитиков, сосудистой и метаболи ческой терапии. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Нитроглицерин (например, нитрокор) — таблетки по 0,5 и 1 мг, аэро золь по 0,4 мг в 1 дозе. □ Показания: купирование приступа стенокардии. □ Дети: противопоказан. Безопасность применения неустановлена. □ Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаля- ция 0,4 мг (1 доза). При необходимости повторить через 5 мин. Нифедипин (например, коринфар") — таблетки по 10 мг. □ Показания: вазоспастическая стенокардия. □ Дети: до 18 лет эффективность и безопасность применения не иссле- дованы. □ Взрослые: под язык 10 мг. Развитие эффекта через 5—20 мин. Алгоритм неотложной помощи при стенокардии (рис. 3-3). См. также рис. 3-10 «Алгоритм неотложной помощи при остром коронарном синдроме» в статье «Острый коронарный синдром». Приступ стенокардии Покой, приём нитроглицерина При отсутствии эффекте Повторный приём нитроглицерина, вызов бригады СМП При отсутствии эффекта ___________i___________ Повторный приём нитроглицерина, 300 мг ацетилсалициловой кислоты разжевать; по показаниям р-адреноблокаторы, гепарин I Госпитализация 1 Рис. 3-3. Алгоритм неотложней помощи J при стенокардии.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 57 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Инфаркт миокарда — неотложное клиническое состояние, обусловленное не- крозом участка сердечной мышцы в результате нарушения её кровоснабжения Острый коронарный синдром — собирательное понятие, включающее состоя- ния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда: нестабильную стенокардию; инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, дифференциальную диагнос- тику между этими двумя состояниями на СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сег- мента ST»; инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q, который рассматривают отде- льно. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины острого снижения коронарной перфузии: тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев); кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы; длительный спазм коронарных сосудов; резкое повышение потребности в кислороде. Патогенез Окклюзия коронарного сосуда. Недостаточное обеспечение миокарда кислородом. Некроз сердечной мышцы. Через 4—6 ч начала ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения пора жённого сосуда. Из больных, умирающих от инфаркта миокарда в течение первых 24 ч: около 50% умирают в течение первых 15 мин; около 30% — в течение 15-60 мин; около 20% — в течение 1—24 ч. КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническому течению различают следующие варианты: болевой, абдоминальный, атипичный болевой, астматический, аритмический, цереброваскулярный, малоеимптомный (бессимптомный). По локализации зоны некроза: инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и др.); инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему инфаркту миокарда). По глубине поражения сердечной мышцы (на основе данных ЭКГ в динамике): Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый) инфаркт мио карда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формиро ванием зубца Q в последующем.
58 Глава 3 He-Q-образующий (нетрансмуральный, или мелкоочаговый) инфаркт миокарда, не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявля- ющийся отрицательными зубцами Т. По наличию осложнений: неосложненный, осложнённый. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Типичные жалобы Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжи- мающего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии). Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 мин. Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю че- люсть, под левую лопатку, в эпигастральную область. Больнойвозбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти. Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени. клинические варианты инфаркта миокарда и особенности их течения представ- лены в табл. 3-4. Для любого варианта также характерны следующие симптомы: бледность кожных покровов, гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу), резкая общая слабость, чувство нехватки воздуха. Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказа- тельством отсутствия инфаркта миокарда. ОСЛОЖНЕНИЯ Нарушения сердечного ритма и проводимости. Острая сердечная недостаточность. Кардиогенный шок. Механические осложнения: разрывы (межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка), отрыв хорд митрального клапана, отрыв или дисфункция сосочковых мышц). Перикардит (эпистенокардитический и при синдроме Дресслера). Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ, постинфарктная стенокардия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации: острое расслоение аорты, ТЭЛА разрыв пищевода, острый миокардит, кровотечение из верхних отделов ЖКТ. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ До приезда бригады СМП. Уложите больного со слегка возвышенным головным концом. Абсолютный постельный режим.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 59 Таблица 3-4. Клинические варианты инфаркта миокарда Вариант инфаркта миокарда Клиническая картина Болевой Ангинозная боль, не зависящая от позы н положения тела, от движений н дыхания, устойчивая к нитратам Боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область Характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством Абдоминальный Сочетание эпигастральных болей с диспептическими яв- лениями: тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота Возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и Атипичный болевой болезненность при пальпации в эпигастрии Болевой синдром имеет атипичную локализацию (на- пример, только в зонах иррадиации: горле и инжней челюсти, плечах, руках и т.д.) Астматический Приступ одышки (ощущение нехватки воздуха — эквива- лент стенокардии), служащий проявлением острой сердеч- Аритмический Цереброваскулярн ый ной недостаточности (сердечная астма или отёк лёгких) Преобладают нарушения ритма Признаки нарушения мозгового кровообращения: об- морок, головокружение, тошнота, рвота Возможна Малоснмптомный (бессимптомный) очаговая неврологическая симптоматика Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ Обеспечьте тепло и покой. Дайте больному нитроглицерин под язык (1—2 таблетки или спрей 1—2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин. Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному раз- жевать 160—325 мг ацетилсалициловой кислоты. Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится? Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация? Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?
60 Глава 3 Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет) Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)? Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходь бе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? (Натчие стенокардии напряжения де лает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме) Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физичес- кой нагрузке по локализации или характеру болей? Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли то лерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестерин-или триглицеридемия? (Факторы риска мало помогают в диагностике инфаркта миокарда, однако увеличивают риск развития осложнений и/ или летального исхода) ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен — прогностически небла- гоприятный симптом. Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС (та- хикардия, брадикардия). Подсчёт ЧДД: нарастающая одышка — прогностически неблагоприят- ный симптом. Измерение АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблаго- приятный симптом. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту- пости (кардиомегалия). Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации. Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов): наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца; появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося. Аускультация лёгких: влажные хрипы — прогностически неблагопри ятный симптом. Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛВДОВАНИЯ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ-критерии инфаркта миокарда: □ Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ЗТвыпуклостью вниз).
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы □ Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного сим- метричного зубца Т. т □ Крупноочаговый или трансмуральный некроз: появление патологи- ческого зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS. tU Q QS □ Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим опре- делить фазу и глубину процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой). При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня био маркёров инфаркта миокарда (тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина). В условиях СМП возможно использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови. Тропонин — сократительный белок кардиомиоцитов, в норме в крови не определяется. Положительный результат исследования уровня тро понина экспресс-методом подтверждает инфаркт миокарда, но следует помнить, что уровень тропонина может повышаться и при других со стояниях (например, ТЭЛА). Отрицательный результат не исключает данный диагноз, потому что тропонин регистрируется в крови только через несколько часов от начала ишемии. Следовательно, исследование тропонина следует повторить через 6—8 часов в стационаре, и если его уровень снова нормальный, то имеет место нестабильная стенокардия. В сомнительных случаях не теряйте время на подтверждение диагноза и проводите терапию острого коронарного синдрома. Лечение Положение больного: лёжа на спине со слегка приподнятой головой. Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,4-0,8 мг или 1—2 дозы) для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома. При необходимости и нормальном уровне АД — повторение каждые 5—10 мин. Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самосто- ятельно до приезда СМП) разжевать 160-325 мг. Препарат быстро и
62 Глава 3 полностью всасывается, через 30 мин достигает максимального дейс- твия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда. Противопо- казания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, расслоение аорты, геморрагические диатезы, «аспириновая» астма, портальная ги-пертензия, беременность (I и III триместры). Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода проводят с по- мощью маски или через носовой катетер со скоростью 3—5 л/мин. Для купирования болевого синдрома показано применение наркотичес- ких анальгетиков. □ Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хло- рида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до ус- транения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза <20 мг. □ Нитроглицерин — 10 мл 0,1 % раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (концентрация 100 мг/мл) и вводят в/в капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения 5—10 мкг/мин; при отсутствии дозатора — начальная скорость 2—4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин). Инфузию прекращают при снижении САД <90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта ми- окарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом. Дальнейшая тактика ведения зависит от данных ЭКГ. Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях иди с появившейся блокадой левой иожки пучка Гиса Подъём сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной арте- рии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счёт раство- рения тромба (тромболизис) позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение. Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 мин, то следует решить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков (рис. 3-7). Методика тромболизиса Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; исклю- чить в/м инъекции. Стрептокиназа — 1,5 млн ME вводится в/в в течение 30—60 мин. Ге- парин натрия не вводят, достаточно приёма ацетилсалициловой кис- лоты. Алтеплаза — 15 мг в/в болюс но, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 63 ЭКГ-критерии подъём сегмента ST>1 мм в двух или более соседних отведениях i или недавно возникшая блокада левой ножки пучка Гиса i СТОП1 ДА Оцените наличие противопоказания ктромболизису Диастолическое АД = 110 мм рт ст Подозрение на расслоение аорты (разница АД на обеих руках =15 мм рт ст) Перенесенный инсультили наличие внутричерепного новообразования Черепно-мозговая травма в течение предыдущих 3 мес Травма или хирургическое вмешательство (включая лазерную офтальмологическую коррекцию) в течение предыдущих 6 нед Внутреннее кровотечение Обострение язвенной болезни Диабетическая геморрагическая ретинопатия или другое геморрагическое поражение глаз Геморрагический диатез или прием антикоагулянтов Беременность Серьезное соматическое заболевание (в частности тяжелое нарушение функции печени почек, терминальная стадия опухолевого заболевания) Тромболизис протиеопоюнан, если на любой из пунктов ответ «Да» — Рис. 3-7. Алгоритм принятия решения о проведении тромболизиса ввести гепарин натрия 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД). Эффективность ал-теплазы сопоставима со стрептокиназой. Применение алтеплазы целесо- образно у пациентов, у которых применяли в прошлом стрептокиназу. Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сег- мента ,5Тна 50% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению репер-фузионных нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.) (рис. 3-8).
64 Глава 3 Осложнения тромболитической терапии Артериальная гипотензия во время инфузии — поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии. Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) — преднизолон 90— 150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке — эпинефрин 0,5—1 мл 0,1 % р-ра в/м. Кровотечение из мест пункции — прижмите место пункции на 10 мин. Неконтролируемое кровотечение — прекратите введение тромболити-ков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроно-вой кислоты 100 мл 5% р-ра в/в капельно в течение 60 мин. Рецидивирование болевого синдрома — нитроглицерин в/в капельно. Реперфузионные аритмии — лечение как при нарушениях ритма и про- водимости другой этиологии — при необходимости сердечно-лёгочная реанимация, кардиоверсия и др. Инсульт. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST или инфаркт миокарда с подъёмом сегмента STnpn невозможности проведения тромболитической терапии С целью предотвращения распространения существующего тромба и об- разования новых используют антикоагулянты. Помните, что антикоагулян- ты на фоне гипертонического криза противопоказаны. Гепарин натрия — в/в болюсно 60 МЕ/кг (4000—5000 ME). Действие развивается через несколько минут после внутривенного введения, продолжается 4—5 ч. Возможные побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцито-пения, кровотечение и кровоточивость. Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжёлая артериальная гипертензия, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), варикозное расширение вен пищевода, хроническая почечная недостаточность, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, состояние после пункции спинного мозга. С осторожностью применяют у лиц, страдающих поливалентной аллергией и при беременности. Целесообразной альтернативой нефракционированному гепарину при знаны низкомолекулярные гепарины, которые оказывают антикоагу лянтный и антитромботический эффекты, имеют более низкую частоту тяжёлых побочных эффектов и удобны в применении. Надропарии кальций (фраксипарин*) — п/к, доза 100 МЕ/кг (что соответс твует при 45-55 кг 0,4-0,5 мл; 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; 70-80 кг - 0,6- 0,7 мл; 80-100 кг— 0,8 мл; более 100 кг — 0,9 мл). Вовремя инъекции со держимого однодозового шприца в подкожную клетчатку живота пациент должен лежать. Иглу вводят вертикально на всю её длину в толщу кожи, зажатой в складку между большим и указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введе ния нельзя растирать. Противопоказания — см. выше «Гепарин натрий». Для снижения потребности миокарда в кислороде, уменьшения площади инфаркта миокарда показано применение p-адреноблокаторов. Назначение p-адреноблокаторов в первые часы и их последующий длительный приём снижает риск летального исхода.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 65 Пропранолол (неселективный р-адреноблокатор) — в/в струйно, мед- ленно вводят 0,5—1 мг, возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ. Противопо- казан при артериальной гипотензии (САД < 100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беремен- ности. Допустим пероральный приём 20 мг. При наличии осложнений проводят их лечение. Кардиогенный шок: вязопрессоры (катехоламины). Отёк лёгких: придать больному возвышенное положение, дегидратация — диуретики, по показаниям вазопрессоры. Нарушения сердечного ритма и проводимости: при нестабильной ге- модинамике — кардиоверсия; при желудочковых аритмиях препарат выбора — амиодарон; при брадиаритмии — атропин в/в. Рвота и тошнота: метоклопрамид. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим по- казанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардио-реанимацию. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Трёхступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублинг-вального приёма нитроглицерина к наркотическим анальгетикам переходят только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (анальгина* [МНН: метамизол натрия]) с антигистаминным препаратом (димедролом" [МНН: дифенгидрамином]). Введение ЛС в/м, потому что это делает невозможным впоследствии проведение фибринолиза и способствует ложным результатам исследо- вания уровня креатинфосфокиназы. Применение миотропных спазмолитиков. Применение атропина для профилактики вагомиметических эффектов морфина. Профилактическое назначение лидокаина. Применение дипиридамола, калия и магния аспартата. СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НА ЭТАПЕ СМП Нитроглицерин (например, нитрокор"), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мгв 1 дозе. □ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. □ Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин. Нитроглицерин (нитроглицерин"), 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл). □ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. □ Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в
66 Глава 3 минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость введения может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в минуту (или 3—4 мл/мин). Ацетилсалициловая кислота (аспирин*) таблетки по 50,100,300 и 500 мг. □ Дети: противопоказана до 15 лет. Безопасность применения не уста новлена. □ Взрослые: 100—300 мг в сутки. Пропранолол (например, анаприлин*, обзидан*) 0,1%р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл). Рис. 3-9. Алгоритм ьеотложнсй помощи три остром коронарном сивдрсме.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 67 □ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектов ность применения у детей не определены. □ Взрослые: в/в медленно вводят 0,5—1 мг (0,5—1 мл). Морфии (морфина гидрохлорид") 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл). □ Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр. □ Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (арте- риальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Стрептокиназа (стрептаза*), лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5 млн ME. □ Дети: 1—10 тыс. МЕ/кгв/в капельно в течение 20—30 мин, с последу ющим длительным вливанием по 1 тыс. МЕДкгхч). □ Взрослые: 1,5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин. Алтеплаза (актилизе*) — лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50 мг. □ Дети: не противопоказана. □ Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Гепарин натрия (например, гепарин") 5 тыс. МЕ/мл в ампулах по 5 мл. □ Дети: не противопоказан. □ Взрослые: в/в 5 тыс. ME. Надропарии кальций (фраксипарин*) 9,5 тыс. ME (анти-Ха)/мл, шири цы однодозовые по 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл. □ Дети: не противопоказан. □ Взрослые: п/к, доза 100 МЕ/кг. В зависимости от массы тела: 45-55 кг — 0,4-0,5 мл; 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; 70-80 кг — 0,6-0,7 мл; 80-100 кг - 0,8 мл; а более 100 кг - 0,9 мл. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая сердечная ие достаточность — полиэтиологический симптомокомп-лекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока). Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Сократительная способность миокарда снижается в результате: умень- шения функционирующей массы миокарда, гемодинамической перегрузки левого или правого сердца, снижения податливости стенки камер. Причины острой сердечной недостаточности Нарушение диастолической и/или систолической функции миокарда при: □ инфаркте миокарда (самая частая причина); □ воспалительных или дистрофических заболеваниях миокарда; □ тахикардии, тахи- и брадиаритмии.
68 Глава 3 Внезапная перегрузка миокарда при: □ гипертоническом кризе; □ пороках сердца; □ тяжёлой анемии; □ гипертиреозе; □ гиперволемии. Острые нарушения внутрисердечной гемодинамики при: □ разрыве межжелудочковой перегородки; □ перегородочном инфаркте миокарда; □ инфаркте или отрыве сосочковой мышцы; □ бактериальном эндокардите с перфорацией створок клапанов; □ разрыве хорд; □ травме. Повышение нагрузки на декомпенсированный миокард у больных с вы раженной хронической застойной сердечной недостаточностью при: □ физической нагрузке, □ психоэмоциональной нагрузке, □ лихорадке, □ увеличении ОЦК (например, при употреблении слишком большого количества жидкости или массивных инфузиях); □ увеличения притока в горизонтальном положении и др. Передозировка ЛС. При левожелудочковой острой сердечной недостаточности: возрастает давление в малом круге кровообращения, системе лёгочной артерии; лёгочные артериолы сужаются в ответ на повышение давления в левом предсердии; ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови; развивается интерстициальный отёк (синдром сердечной астмы), а затем — альвеолярный отёк (синдром отёка лёгких). При правожелудочковой острой сердечной недостаточности: уменьшается или теряется способность сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения; возникает венозный застой в большом круге кровообращения; развивается острая дыхательная недостаточность. КЛАССИФИКАЦИЯ По типу гемодинамики различают следующие варианты острой сердечной недостаточности: Застойный тип: левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких) и правожелудочковая острая сердечная недостаточность (венозный застой в большом круге кровообращения); Гипокинетический тип: кардиогенный шок. При инфаркте миокарда различают 4 класса острой сердечной недоста- точности (табл. 3-5). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Левожелудочковая острая сердечная недостаточность характеризуется по- явлением нескольких из нижеперечисленных симптомов: нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья);
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 69 Таблица 3-5. Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда Класс Клинические признаки Частота, % Смертность, % Лечение I Хрипов в лёгких и III топа пет 33 8 Не требуется II Хрипы в лёгких ие более чем над 50% их поверхности или III топ 38 30 Уменьшение предиагрузки с помощью диуре- тиков III Хрипы в лёгких более чем над 50% их поверх- ности. часто отёк лёгких 10 44 Уменьшение предиагруз- ки с помоттгью диуретиков, при неэффектив- ности — увели- чение сердеч- ного выброса иегликозидными инотропными средствами IV Кардиогенный шок 19 80-100 Анальгетическая, инфузионная, инотропная те- рапия положение ортопноэ; иногда дыхание Чейна—Стокса (чередование коротких периодов гипер- вентиляции с остановками дыхания); кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже — пе- нистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет; чувство страха, беспокойство, страх смерти; бледность; акроцианоз; проливной пот; тахикардия (до 120-150 в минуту); нормальные или сниженные показатели АД; влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами лёгких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может прояв- ляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы лёгких; при альвеолярном отёке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание). Правожелудочковая острая сердечная недостаточность: одышка; набухание шейных вен; застой в венах верхней половины туловища; 4-5051
70 Глава 3 симптом Куссмауля (набухание ярёмных вен на вдохе); увеличение печени; интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации; отёки в нижних отделах тела (при горизонтальном положении — на спине или на боку), асцит; в некоторых случаях диспепсия (застойный гастрит); более выраженный цианоз; тахикардия; возможно развитие артериальной гипотензии вплоть до картины шока. При глобальной острой сердечной недостаточности наблюдается сочета ние перечисленных выше симптомов. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Проводят с некардиогенным отёком лёгких, который развивается вследствие повышения проницаемости альвеолярньк мембран (при пневмонии, сепсисе, аспирации, панкреатите, отравлении раздражающими и токсическими газами и др.) и носит название респираторного дистресс-синдрома взрослых. Особенности терапии включают отказ от применения нитратов и сердечных гликозидов. Следует оценить целесообразность назначения глюкокортикоицов, для снижения проницаемости мембран и стимуляции образования лёгочного сурфактанта. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Помогите больному принять положение сидя со спущенными ногами. Обеспечьте тепло и покой. При боли в груди дайте больному нитроглицерин под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин. При длительности приступа стенокардии более 15 мин дайте больному разжевать 160-325 мг ацетилсалициловой кислоты. Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП. Не давайте пить и есть. Не оставляйте больного без присмотра. Внимание! При гипотонии (кардиогенном шоке) положение с приподнятым ножным концом нитроглицерин противопоказаны! ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Сколько времени беспокоит одышка? Было ли начало внезапным или одышка нарастала постепенно? Каковы условия возникновения одышки (в покое, при физической на- грузке и др.)? Какие симптомы предшествовали настоящему состоянию (боль в груди, сердцебиение, гипертонический криз и др.)? Какие ЛС больной принимал самостоятельно и их эффективность? Перенёс ли недавно больной инфаркт миокарда, эпизод застойной сер- дечной недостаточности? Страдает ли больной сахарным диабетом?
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 71 ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Положение больного: наличие ортопноэ. Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влаж- ности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отёков (нижних конечностей, асцита). Подсчёт ЧДД: тахипноэ. Исследование пульса: правильный или неправильный. Подсчёт ЧСС: тахикардия или редко брадикардия. Измерение АД: наличие гипотонии (при тяжёлом поражении миокарда) или гипертензии (при стрессовом ответе организма); снижение САД <90 мм рт.ст. является признаком шока. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту- пости влево или вправо (кардиомегалия). Пальпация может выявить смещение верхушечного толчка, увеличен- ную болезненную печень. Аускультация сердца и сосудов □ При левожелудочковой острой сердечной недостаточности — протоди-астолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца; □ При правожелудочковой острой сердечной недостаточности — акцент II тона на лёгочной артерии, ритм галопа, систолический шум над мечевидным отростком. Аускультация лёгких: наличие влажных хрипов. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Постоянным признаком острой сер- дечной недостаточности является тахикардия. ЭКГ-признаки правожелудочковой острой сердечной недостаточности. □ тип Si-Qm, □ возрастание зубца А в отведениях Vi.2, □ глубокий зубец S в отведениях V4^, □ депрессия ST в отведениях I, II, aVL, а подъём STB отведениях III, aVF, Vi,2 □ блокада правой ножки пучка Гиса, □ отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, Vi^, □ высокие зубцы Р в отведениях II, III. ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности: □ раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, П aVL, V5.6, □ увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведении Vi, □ отрицательный и двухфазный зубец Рш (непостоянный признак), □ увеличение ширины зубца Р — более 0,1 с. При наличии ЭКГ, снятых ранее, следует оценить предшествующую патологию сердца и оценить вновь появившиеся изменения. При выявлении нарушений ритма и проводимости проводится соответству- ющее лечение (см. статью «Нарушения сердечного ритма и проводимости»).
72 Глава 3 Лечение При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар (табл. 3-6). Таблица 3-6. Коррекция причин острой сердечной недостаточности Причина Лечение Нарушения сердечного ритма Направлено на восстановление нормосисто-лической Пароксизмы тахикардии Тахиаритмия ЧСС Электроимпульсная, антиаритмическая терапия Мерцательная аритмия Выраженная брадикардия Дигоксин и/или Р-адреноблокаторы Атропин, электрокардиостимуляция Инфаркт миокарда Нитраты, обезболивание, по показаниям — Усугубление хронической сердечной системный тромболизис Фуросемид недостаточности Травмы Обезболивание, экстренная госпитализация Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподня- тый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!) Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6 л/мин. При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: мор- фин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл получен- ного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгруз- ке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5—10 мин после введения, что обеспечи- вает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с моз- говой симптоматикой, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна—Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыхание, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина. Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при ин- фаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 73 При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на ин-фузию нитратов. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких, тяжёлой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в течение 24 ч после приёма силденафила (виагры*). Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в (начало действия через 5 мин) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, ану- рии. Осторожно: введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса. При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбу-тамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг. Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофил-лина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение). Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило- вой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция Гфраксипарина*!). При артериальной гипотонии начать инотропную/вазопрессорную те- рапию катехоламинами (см. статью «Кардиогенный шок-»). Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердечной недостаточности. В условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств гликозиды увеличивают риск раз- вития серьёзных нарушений ритма, а достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя. Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путём электрической кардиоверсии (антиаритмики оказывают отрицательный инотропный эффект). Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин) и при желудочко- вой пароксизмальной тахикардии типа «пируэт» (магния сульфат). Применение пентамина* (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию). Применение аминофиллина (эуфиллина*) для снижения давления в сис- теме лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода). Применение ненаркотических анальгетиков.
74 Глава 3 СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Нитроглицерин (например, нитрокор*) таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мгв 1 дозе. □ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. □ Взрослые: под язык по 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная инга- ляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При АД >110 мм рт.ст. повторить через 10 мин. Фуросемид (лазикС) 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл). □ Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максимальная — 6 мг/кг. □ Взрослые: в/в 20—80 мг в течение 1—2 мин. Морфин (морфина гидрохлорид*) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл). □ Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр. □ Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синд- рома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). □ Дети: в/в в дозе 4—6 (максимально 10) мкгДкгхмин). Применять с осторожностью. □ Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкгДкгхмин). Добутамнн, ампулы по 50 мл (5 мг/мл). □ Дети: в/в в дозе 5—20 мкгДкгхмин). Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза дня детей ниже, чем для взрослых. □ Взрослые: в/в в дозе 2,5—10 мкгДкгхмин). Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности (рис. 3-10). КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, со- провождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90 мм рт.ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70—90%. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5—20% боль- ных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких. Факторы риска: пожилой возраст, передний инфаркт миокарда, в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет; сниженная фракция выброса левого желудочка.
Иеотложнье состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 75 Рис. 3-10. Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности. Острая сердечная недостаточность Отек легких без артериальной гипотензии Вье зависимости от вариан'а При кардиогенном шоке без признаков застоя Ингаляция увлажненного кислорода При тахисисголии на фоне постоянной мерца-ельной аритмии пароксизме бопее 2 суток или неизвестной давности 0.25 мг дигоксина При брадикардии 0,5—1 мг атропина а при его неэффективности элекгрокардиостимуляция Рассмотреть необходимость назначения дезагрегантоэ (ацетилсалициловая полноценное обезболивание фуросемид в/в болюснс морфин е/в дробно При неэффективности печения I Продолжение терапии | (включая нитраты в/а) I до снижения АД до ' критического уровня При развитии сочетания застойной сердечной недостаточности с кардиогенным шоком Добутамин и/или дог-амин I При стабилизации АД нитраты в/в, При отсутствии эффекта | Контроль АД ЧСС диуоеза 1 Госпитализация в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию При кардиогенном шоке госпитализация в стационар имеющий кардиохирургическое отделение
76 Глава 3 Изменения сердечного выброса происходят при: активации симпатической нервной системы, учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде; нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что спо- собствует отёку лёгких и гипоксемии; повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вы- зывает усиление постнагрузки на сердце; задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки на сердце. При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть крови, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90 мм рт.ст. или более чем 40 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более. Уменьшение пульсового давления <20—25 мм рт.ст. ЧСС >100 или <40 в минуту. Нитевидный пульс. Одышка. Бледность, серый цианоз. «Мраморный» рисунок кожи. Холодная кожа, покрытая липким потом. Возбуждение или нарушение сознания. Олигурия (диурез <20 мл/ч). Глухие тоны сердца. Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Кардиогенный шок следует дифференцировать с другими видами шока, расслоением аорты, аритмией, вазовагальными реакциями, побочными эффектами лекарств. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная гос- питализация. Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом. Кислородотерапия. Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл. Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочти- тельно через инфузомат). □ Допамнн вводят в/в со скоростью инфузии 2—10 мкг/(кг-мин) с уве- личением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг-мин). Начало терапевти-
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 77 ческого эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, про- должительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии инфузомата вводить со скоростью 4—8 капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата: в дозе 5—10 мкг/(кг-мин) — положительный инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг-мин), повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введение препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. До-памин не следует смешивать с раствором натрия бикарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества. Применяют в первую очередь при шоке и сердечно-лёгочной реанимации. Добутамнн вводят в/в со скоростью инфузии 2,5—10 мкг/(кгмин) с увеличением её каждые 15—30 мин на 2,5 мкг/(кг-мин) до 20 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1— 2 мин, но может потребоваться 10 мин при медленной скорости инфузии, продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют раствор для инфузии 5 мг/мл или разводят 250 мг лиофилизата в 10-20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 8—16 капель в минуту. Особенности добутамина — обладая выраженным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов влияет незначительно. Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД. □ Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца. □ При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД ме- нее 80 мм рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе 2—4 мкг/мин. |При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. добавить нитраты и морфин. । Купирование болевого синдрома (морфин). । Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило- вой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина*). । Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.
78 Глава 3 Показания к госпитализации. Госпитализация по возможности в кардиохирургическое отделение, потому что может потребоваться проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации или чрескожной транслю-минальной коронарной ангиопластики. Больного транспортируют в горизонтальном положении на носилках. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Введение прессорных аминов без предварительной попытки компенси- ровать гиповолемию. Назначение сердечных гликозидов (связано с увеличением риска нару- шений ритма в условиях гипоксии; достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увели- чение лёгочного застоя). Применение глюкокортикоидов (нет доказательств клинической эф- фективности). Использование мезатона* (не увеличивает сердечный выброс, но уси- ливает периферическую вазоконстрикцию). СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). □ Дети: в/в в дозе 4—6 (максимально 10) мкг/(кгхмин). Применять с осторожностью. □ Взрослые: в/в в дозе 2—10мкг/(кгхмин). Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл). □ Дети: в/в в дозе 5—20 мкгДкгхмин). Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых. □ Взрослые: в/в в дозе 2,5-10 мкгДкгхмин). Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиогенном шоке (рис. 3-11). Г , W Патология п ▼ ± 1 I Падение 1 • Бопь • Инфаркт миокарда,1 • синусовая 40-50% миокарда • прием мочегонных кровообращения брадикардия препаратов । Т ▼ + . W Аритмический । Рефлекторный Истинный । Гиповолемический I I ШОК I шок кардиогенный шок шок * W , Купирование 1 Обезболивающая 1 Медикаментозная 1 1 Восстановление нарушений ритма ' терапия I терапия гемодинамики Рис. 3-11. Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиогенном шоке БИТ — блок интенсивной терапии.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 79 НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последова- тельности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), де- зорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д. Тахикардия — три или более последовательных сердечных цикла с часто- той 100 и более в минуту. Неустойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью менее 30 с. Устойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью более 30 с. Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с чётко определяемы- ми началом и концом приступа. Брадикардия — три или более последовательных сердечных цикла с час- тотой менее 60 в мин. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Аритмии обусловлены нарушением: образования возбуждения (автома- тизма), проведением возбуждения (проводимости) или сочетанием этих компонентов. Острые нарушения ритма и проводимости возникают: Как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы: □ ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз); □ ревматических пороков сердца, □ первичных и вторичных кардиомиопатий, □ миокардита. На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточ- ности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипо-кальциемии, гипомагниемии). Вследствие врождённых аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа— Паркинсона—Уайта — WPW, Лауна—Генонга—Левайна — LGL) или процессов реполяризации (синдромы Романо—Уорда, Джер-вела—Ланге—Нильсена, Бругада). При приёме ЛС — сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, уд- линяющих интервал QT (например, антиаритмиков: амиодарона, сота-лола, хинидина); психоактивных препаратов и других. При приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержа-щих напитков. При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях). КЛАССИФИКАЦИЯ На СМП все нарушения ритма и проводимости (суправентрикулярные и желудочковые аритмии, нарушения проводимости) дифференцируют на требующие и не требующие проведения неотложной терапии (табл. 3-7А, Б, В).
80 Глава 3 Таблица 3-7А. Классификация суправентрикулярных аритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии иа этапе скорой медицинской помощи Супртвенцижуля^итые аритмии Требующие проведения неотложной терапии Не требующие проведения неотложной терапии Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью менее 48 ч вне за висимости от наличия признаков нарушения гемодинамики* Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, сопро вождающаяся тахисистолией желудочков и на рушением гемодинамики Устойчивая (персистирующая) форма фиб рилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики Постоянная форма фибрилляции предсер дий, сопровождающаяся тахисистолией же лудочков и нарушением гемодинамики Пароксизмальная форма трепетания пред сердий длительностью менее 48 ч Пароксизмальная форма трепетания пред сердий длительностью более 48 ч, сопровож дающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением гемодинамики Синусовая тахикардия Суправентрикулярная (в том чис ле предсердная) экстрасистолия Пароксизмальная форма фиб рилляции предсердий длитель ностью более 48 ч, не сопровожда ющаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики* Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисисто лией желудочков и нарушением ге модинамики Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нару шением гемодинамики Пароксизмальная форма трепе тания предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нару шением гемодинамики * Клинические проявления нарушения гемодинамики: острая левожелудочковая недо- статочность (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарная недостаточность (анги- нозный приступ, признаки ишемии миокарда иа ЭКГ), расстройство сознания. Таблица 3-7Б. Классификация желудочковыхарнтмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии иа этапе скорой медицинской помощи Желудочковые аритмии Требующие проведения неотложной терапии Не требующие проведения неотложной терапии Фибрилляция желудочков Устойчивая мономорфная желудоч ковая тахикардия Устойчивая полиморфная желудоч ковая тахикардия (в том числе torsades de pointes, типа «пируэт») Неустойчивая желудочковая тахи кардия у больных с инфарктом мио карда Частая, парная, политопная, желу дочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда Желудочковая экстрасистолия Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из АВ- соединения) с ЧСС >50 в минуту и без серьёзных нарушений гемодинамики Реперфузионные аритмии после ус пешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (мед ленная желудочковая тахикардия, уско ренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьёзными наруше ниями гемодинамики
Неопкмые состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 181 ТаблицаЗ-ТВ.Юйсси|йкатиящуш£нийгровод[м(хливзаЕисшостотнео&од[мости поовщмнеогложной терапии на язпе керой медицинскойпсмощи Нарушения проводимости Требующие проведения неотложной терапии Не требующие проведения неотложной терапии Дисфункция синусового узла (синд• Дисфункция синусового узла бй ром слабости синусового узла) с син- копальными состояниями, приступами Моргальи—Адамса- Стокса янбо с ЧСС <40 ударов в минуту синкопальных состояний и приступов Моргальи-Адамса—Стокса АВ-блокада! степени АВ-блокада II степени без синко- АВ-блокадаII степени с синкопаль- ними состояниями, приступами Мор- ганьи- Адамса- Стокса янбо с ЧСС <40 удар ов в минуту Пояная АВ-блокада с синкопальными состояниями, приступами Моргальи-Адамса—Стокса либо с ЧСС <4 0 в минуту пальных состояний и приступов Мор гальи—Адамса-Стокса Пояная АВ-блокада с ЧСС >40 в минуту без синкопальных состояний и приступов Моргальи-Адамса—Стокса Моно-, би- и трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Нарушения ритма и проводимости могут треть я бессимптомно, и и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца и закан- чивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синко- пальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности. Уточнение характера нарушений ритма и проводимости сердца усганав- ливаютна основании ЭКГ*. ЭКГ-критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих не- отложной помощи на этапе скорой медицинской помощи. ППароксизмальная суправентрикулярная тахикардия ЧСС 175/мин жшм II III aVL Электрокардиограммы предоставлены д.м.н. Н.А. Новиковой (заведующая отделением реанимационной и неотложной терапии клиники кардиологии Московской медицинской академии)
82 Глава 3 Риш правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QPS узкие (менее 0,12 с). В зависимости от электрофизиологического характера суправен-трикулярной пароксизмальной тахикардии зубцы Р на стандартной ЭКГ могут либо не идентифицироваться, сливаясь с желудочковым комплексом и располагаясь внутри него, либо регистрироваться, располагаясь позади комплекса QPS с интервалом Р-Р более 0,1 с. i Пароксизмальная форма мердагелной аритмии (фибрилляции предсердий) ЧСС Шин 510urtB2510 мЛ 324 328 664 52 304 333 344 352 664 ЗГ6 33В Зй 45i 331 431 34 304 424 И82И821 £0, IJ7QH97/178.1 174I170II 80| I 138 |17р| 154 I 1з| |17р| 138> И74|<87 Риш неправильный, комплексы QPS узкие (менее 0,12 с). Отсутствуют зубцы Р, выявляются "волны фибрилляции предсердий" - крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн—350— 600 в минуту, интервалы РР различны. Трепетание предсердий I aVR Риш может быть как правильным (при АВ-проведении от 1:1 до 4:1 и бо- лее), так и неправильным, если АВ-проведение постоянно меняется. Час- тота желудочковых сокращений зависит от степени АВ-проведения (чаще всего 2:1) и обычно составляет 90-150 в минуту. Комплексы QPS узкие (менее 0,12 с). Отсутствуют зубцы Р, вместо них на изолинии выявляют пилообразные "волны трепетания предсердий" (зубцы Р), наиболее отчёт- ливые в отведениях П, Ш, aVF и V, с частотой 250-450 в минуту. Устойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия Аритмия длительностью более 30 с, возникающая в желудочках сердца. Риш может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 120 до
Неотломе состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 183 Лттервал PR.216 uc KmimcORS: 192uc ЧСС 126/иин QT/OTc Ш73ис аяте*”^’ 250 в минуту. На стандартной ЭКГ комплексы QHS широкие (более 0,12 с), имеющие одинаковую морфологию. Характерным признаком являются «захваты», те. проскакивающие «нормальные синусовые» комплексы QHS и «сливные комплексы» QRS, формирующиеся вследствие распро- странения возбуждения одновременно как из синусового узла, так и из источника возбуждения, располагающегося в желудочках. Неустойчивая желудочковаятахикардиявострейшейфазеинфаркгамиокарда Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ выявляют три и более последовательных широких (более 0,12 с) комп- лекса QHS с частотой 100-250 в минуту, длительностью не более 30 с.
84 Глава 3 Полиморфная желудочковая тахикардия (двунаправленная, веретенооб- разная, «пируэтная», или torsades de pointes) Ритм неправильный с ЧСС 150—250 в минуту, широкие полиморфные дефор- мированные комплексы QRS На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12 с), постоянно меняющие свою морфологию. Возникает чаще всего при синдроме удлинения интервала QT. Может носить как устойчивый, так и неустойчивый характер. Характерна синусоидальная картина — группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением. Желудочковая экстрасистолия Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца Г. Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может присутствовать либо отсутствовать. Полная атриовентрикулярная блокада Характеризуется полным разобщение предсердного и желудочкового рит- мов, при котором ни одно предсердное возбуждение не достигает желу- дочков сердца. Как правило, сопровождается выраженной брадикардией.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 85 СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Уложить больного на спину, слегка приподнять изголовье. При головокружении и низком АД — уложить больного на спину и поднять ноги. Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их персоналу СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца? Как давно возникло это ощущение? Какие препараты принимал пациент до вызова СМП и их эффектив- ность? Были ли обмороки, удушье, боли в области сердца? Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы? Наблюдается ли пациент у кардиолога по поводу нарушения ритма? Какие ЛС пациент принимает в последнее время? Были ли подобные пароксизмы ранее и чем они купировались (в час- тности, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахи- кардии, лидокаин — при желудочковой тахикардии)? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальный осмотр: оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие видимого верхушечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации сосудов шеи, расширения вен шеи, периферических отеков. Исследование пульса: характеристика, подсчёт ЧСС в течение 60 с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса. Перкуссия: определение границ относительной сердечной тупости. Пальпация: исследование верхушечного толчка. Аускультация сердца (оценка тонов сердца, определение шумов), сосу- дов шеи, лёгких. Измерение АД. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Регистрация и расшифровка ЭКГ □ Оценка сердечного ритма (правильный или неправильный, синусовый или несинусовый); □ Подсчет ЧСС (тахикардия — более 100 сокращений в минуту, бради-кардия — менее 60); □ Диагностика типа нарушения ритма (табл. 3-8). Наличие ассоциированных симптомов: стенокардии, одышки, лихо радки, потери сознания.
86 Глава 3 Рис. 3-20. Частота сердечных сокращений и пульс при аритмиях. Таблица 3-8. Дифференциальная диагностика по электрокардиограмме Тахикардия Узкие желудочковые комплексы (QRS <0,12 с) Широкие желудочковые комплексы (QRS >0,12 с) Подозрение на наличие суправентрику-лярной тахикардии Подозрение на наличие желудочковой тахикардии Синусовая тахикардия? Желудочковая тахикардия? Пароксизмальная суправентрикуляр-ная тахикардия? Синдром Вольфа—Паркинсона-Уайта? Фибрипляция/трепетание предсердий? Фибрипляция/трепетание жепудоч-
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 87 Тахиаритмии Врачебная тактика на СМП при тахиаритмиях определяется стабильнос- тью гемодинамики и коронарного кровообращения пациента. Нестабильная гемодинамика — падение АД (ниже 80 мм рт.ст.), развитие синкопаль-ного состояния, приступ сердечной астмы или отёк лёгких, возникновение тяжёлого ангинозного приступа на фоне тахикардии — служит показанием для немедленной электроимпульсной терапии. Электроимпульсная терапия Если пациент находится в сознании, то необходимо провести премеди-кацию: диазепам 10—30 мг или 0,15—0,25 мг/кг массы тела в/в медленно (вводить отдельными порциями). Установка электродов Стандартное расположение: один электрод помещают рядом с правым краем грудины в верхней её части под ключицей; второй — слева от левого соска (середина электрода — на уровне средней подмышечной линии). Альтернативное: расположение «верхушечного» электрода спереди слева в прекардиальной зоне, а второго (обозначаемого «стернальный») — на задней поверхности туловища в области сердца под правой лопаткой. Чтобы уменьшить сопротивление тканей проходящему току (трансто- ракальный импеданс), во время дефибрилляции нужно сильно нажимать на рукоятки прикладываемых электродов и использовать токопроводящий гель, крем или намоченную солевым раствором салфетку, которую поме- щают между электродом и грудной клеткой. В случае отсутствия эффекта после первого разряда следует постепенно наращивать мощность разряда: 50—100 Дж -» 200 Дж -» 300 Дж -> макси- мально 360 Дж. При устранении суправентрикулярной тахикардии, трепетании и фиб- рилляции предсердий необходимо выбрать синхронизированный режим кардиоверсии. Синхронизация с комплексом QRS позволяет уменьшить вероятность спровоцировать фибрилляцию желудочков. При суправентри- кулярной тахикардии и трепетании предсердий мощность первоначального разряда составляет 100 Дж, при фибрилляции предсердий — 200 Дж. При устранении желудочковой тахикардии применяют несинхронизиро-ванную дефибрилляцию: при мономорфной начальный разряд — 100 Дж, при полиморфной — 200 Дж. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии — приступообразные нарушения сердечного ритма, характеризующиеся высокой частотой сердечных сокращений (150—250 в минуту) и в большинстве случаев правильным ритмом По патогенезу выделяют: механизм re-entry или круговое движение импульса, триггерный, патологический автоматизм и дополнительные пути проведения. На СМП не проводят дифференцировку суправентрикулярной тахикардии на предсердные и атриовентрикулярные. Из практических соображений выделяют суправентрикулярную тахикардию с узкими комплексами QRS и тахикардию с ши- рокими QRS. Принципиальность этого различия обусловлена тем, что при широ-
Дыхательные пути, дыхание, кровообращение Анамнез, ссмотр Внутривенный доступ ингаляция кислорода 12-канальная ЭКГ Состояние нестабильное гипотензия, сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, острое расстройство психики I | Состояние стабильное | Постоянный контроль ритма ЧСС, АД и мониторирование ЭКГ Немедленная синхронизированная кардиоверсия -трепетание предсердий (Г П)—100 Дж - суправентрикулярная тахикардия (СВГ)— 100 Дж, - мерцательная аритмия (МА) — 200 Дж Немедленная несинкронизированная кардиоверсия - мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) — 100 Дж, • полимороная ЖТ— 200 Дж ш ш ш МА/ТГ J L СВТ с узкими QRS 1 1 свт широкими QRS ЖТ ЖТ по типу «пируэт»' 1 1 1 1 Контроль ЧСС: - Пропранолол в/в медленно по 1 иг (повторы через 2-3 мин до макс дозы 10 мг), - Верапамил, - Дигоксин в/в струйно 0,25 мг в э-ре NaCI 0,9%-10-20 мл Восстановление ритма' - Г 1рокаинамид - Амиодарон Вагусные пробы - Аденозин - Верапамил 2,5-5 мг е/в за 2-4 мин, (повтор через 15 мин 5-10 мг), - Прокаинамид 10%-10 мл развести в NaCI 3,9% до 20 мл вводят в/в медленно в течение 20 мин - Аденозин 6 мг в/в болюсно за 1-3 сек (повторы через 1-2 мин по 12 мг до суммарной дозы 30 мг) |wpw Г идокаин в/в болюсно в дозе 1-1,5 мг/кг (2% - 4-5 мл) в течение 3-5 мин. При необходимости повторное введение дозы через 5-10 мин Прокаинамид Сульфат магния 1-2 г (20%-10мл1 в/в медленно (переье 3 мл — в течение 3 мин| остальное в течение 10-15 мин - Прокаинамид - Амиодарон 150 мг в/в инфузия в р-ре глюкоэь 5%-40 мл а течение 10-20 мин । репетиции иридиирдий: СНТ суг.р11неитрик.|ярн<'1Я IUXIIкар;.ия: /КГ
Н еотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосуд и стой системы 89 ких QRS могут существовать дополнительные пути проведения (WPW-синдром), при которых введение препаратов, замедляющих АВ-проведение (верапамил, ди-гоксин), противопоказано в связи с риском развития фибрилляции желудочков. ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозная терапия На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купи- рование пароксизма начинают с приёмов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных. Вагусные пробы Задержка дыхания. Форсированный кашель. Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы). Стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка. Проглатывание корки хлеба. Погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»); Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки; Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в от- сутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как пра- вило, у молодых пациентов). Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахи- кардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны. Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из диффе- ренциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудоч- ковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комп- лексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним. Медикаментозная терапия Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трёх препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (отсроченное наступление эффекта). Аденозин в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1 —3 с, затем раствор на трия хлорида 0,9% — 20 мл и приподнимают конечность. Как правило, удаёт ся купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20—40 с после введения. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят 12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановится, — повторно 12 мг (3 мл) аденозина. Препарат малотоксичньгй, наиболее частые побочные эффекты (чаще при медленном введении): гиперемия, диспноэ, боль в груд ной клетке, бронхоспазм. Примерно в 50% случаев происходит 3—15-секун- дная асистолия, а в 0,2—3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 с, что может потребовать нанесения прекардиального удара и даже про ведения непрямого массажа сердца (как правило, требуется всего несколько массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причи-
90 Глава 3 ной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при кон- троле ритма, АД, ЧСС и мониторировании ЭКГ. Эффективность аденозина при суправентрикулярной тахикардии достигает 90%. Введение аденозина в/в позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания («пипу»), однако ритм при этом не восстанавливается. Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2,5—5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выра- женной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необхо- димо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ. К побочным эффектам верапами-ла относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия); брадикардию (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счёт подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счёт отрицательного инотропного действия), отёк лёгких Перед применением верапамила следует уточнить анамнестические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Противопоказаниями к применению верапамила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, а также у пациентов, принимающим р-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии. Прокаинамид (новокаинамид*) 10% — 10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/ в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желу- дочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практику- ется использовать фенилэфрин (например, мезатон* 1% — 1—3 мл). Дейс- твие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Однако следует помнить, что препарат может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желу- дочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии; с осторожностью при- меняют при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кро- вообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме,
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 91 тахиаритмии; окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамне- зе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии. Впервые зарегистрированные нарушения ритма. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство). Часто рецидивирующие нарушения ритма. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алко- голя и курение. Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога). ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике. Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнеч- ного сплетения. Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности внутривен- ное введение аденозина более чем за 3 с, быстрое внутривенное введение верапамила, прокаинамида (новокаинамида*). Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS). Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-про-ведение. В частности, при неэффективности верапамила, только не ранее чем через 15 мин после его введения, можно назначать прокаинамид (но-вокаинамид") при условии сохранения стабильной гемодинамики. Назначение верапамила пациентам, принимающим р-адреноблокаторы. Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона1) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) Мерцательная аритмия (принятый в России термин), или фибрилляция предсердий (международная терминология) — нарушение ритма, характе- ризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350—600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. В зависимости от длительности существования и способности к прекра- щению (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических пре- паратов либо кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии.
92 Глава 3 Пароксизмальная форма мерцательной арнтмнн. Наиболее важная от личительная черта этой формы — способность к самопроизвольному прекращению. При этом у большинства больных продолжительность аритмии составляет менее 7 сут (чаше всего менее 24 ч). □ С практической точки зрения на СМП выделяют пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48 ч и более 48 ч. Устойчивая (персистирующая, persistent) форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы — неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно большей, чем пароксизмальная форма, длительностью су- ществования. Временным критерием устойчивой формы мерцательной аритмии является её продолжительность более 7 сут (вплоть до года и более). Постоянная форма мерцательной арнтмнн. К постоянной форме относят те случаи мерцательной аритмии, которые не поддаются устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии. По частоте сокращений желудочков выделены следующие формы мерца- тельной аритмии: тахисистолическая (более 90 в мин); нормосистолическая (60—90 в мин); брадисистолическая (менее 60 в мин). ЛЕЧЕНИЕ Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания двух факторов: формы мерцательной аритмии; наличия и тяжести расстройств гемодинамики: острой левожелудочко-вой недостаточности (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания. Восстановление синусового ритма Показания к устранению мерцательной аритмии на догоспитальном этапе: Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью более 48 ч и устойчивая форма мерцательной аритмии, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в минуту) и серьёзными нарушениями гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания). При всех других формах мерцательной аритмии (включая пароксизм неизвестной давности), требующих проведения неотложной терапии, не следует стремиться восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 93 Существуют два способа восстановления синусового ритма при мерца- тельной аритмии на догоспитальном этапе: медикаментозная и электричес- кая кардиоверсия. При наличии тяжёлых расстройств гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ост- рого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания) нужно проводить экстренную электрическую кардиовер-сию (начальный разряд 200 Дж). Для быстрого устранения мерцательной аритмии на догоспитальном этапе используют антиаритмик I А класса прокаинамид (новокаинамид*), кото- рый применяют под контролем ЧСС, АД и ЭКГ. Прокаинамид вводят в/в медленно по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела), при этом 10 мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл). В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопо- казания: артериальная гипотония, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT. Одна из потенциальных опасностей применения прокаинамида для купирования мерцательной аритмии — возможность трансформации фибрилляции предсердий в тре- петание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса. Это связано с тем, что прокаинамид блокирует натриевые каналы, вызывает замедление скорости проведения возбуждения в предсердиях и одновременно увеличивает их эффективный рефрактерный период. В результате количество циркулиру- ющих волн возбуждения в предсердиях начинает постепенно уменьшаться и непосредственно перед восстановлением синусового ритма может сокра- титься до одной, что соответствует переходу фибрилляции предсердий в трепетание предсердий. Для того чтобы избежать такого осложнения реко- мендуется перед началом купирования фибрилляции предсердий с помо- щью прокаинамида ввести верапамил (например, изоптин*) в/fe 2,5—5,0 мг. С одной стороны, это позволяет замедлить скорость проведения возбужде- ний по АВ-соединению и, таким образом, даже в случае трансформации фибрилляции предсердий в трепетание предсердий избежать выраженной тахисистолии желудочков. С другой стороны, у небольшого числа больных введение верапамила может оказаться достаточным для купирования па- роксизма фибрилляции предсердий. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практикуют использовать фенилэфрин (мезатон* 1% 1—3 мл). Однако следует помнить, что препарат малоизучен, может вы- звать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэф- рин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции же- лудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии. С осторожностью при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кровообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии; ок-клюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста.
94 Глава 3 Для устранения мерцательной аритмии можно использовать антиарит-мик Ш класса амиодарон. Однако, учитывая особенности его фарма-кодинамики, амиодарон не может быть рекомендован для быстрого восстановления синусового ритма, потому что начало антиаритмического действия (даже при использовании внутривенных «нагрузочных» доз) развивается через 8—12 ч. При решении проводить медикаментозную кардиоверсию амиодароном следует иметь в виду последующую госпитализацию пациента с продолжением инфузии препарата в стационаре. Амиодарон (более чем в 50% однократное введение без эффекта) — внутривенная инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20 мин. Амиодарон несовместим в растворе с другими ЛС. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при внутривенном введении имеется риск развития полиморфной желудочковой тахикардии. Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность. Перед началом восстановления синусового ритма целесообразно ввести в/в гепарин натрия 5000 ME. Основные противопоказания: гиперчувс- твительность к гепарину, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, заболевания с повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), тяжёлая артериальная гипертензия, ге- моррагический инсульт, недавно проведённые хирургические вмеша- тельства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, беременность. Отказ от восстановления синусового ритма Не следует восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе при следующих вариантах мерцательной аритмии. Пароксизмальная форма длительностью более 48 ч, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и кли- нической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы только в нижних отделах лёгких, САД >90 мм рт.ст.), коронарной не- достаточности (ангинозные боли продолжительностью менее 15 мин и без признаков ишемии миокарда на ЭКГ). Устойчивая (персистирующая) форма, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и клинической карти- ной умеренно выраженных нарушений гемодинамики (см. выше). Постоянная форма, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой любой тяжести или коронарной недостаточности любой степени выраженности. Проводят медикаментозную терапию, направленную на урежение ЧСС до 60—90 ударов в минуту, уменьшение признаков острой левожелудочковой недостаточности (коррекция АД, купирование отёка лёгких) и купирование болевого синдрома с последующей госпитализацией больного. Для контроля частоты сердечного ритма применяют один из следующих препаратов (рекомендовано выбирать согласно порядку изложения). Днгокснн (предпочтителен при наличии проявлений сердечной недо статочности, в том числе у пациентов, принимающих р-адреноблока-
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 95 торы) — в/в струйно 0,25 мг в 10—20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Переводит трепетание предсердий в фибрилляцию с контролируемой ЧСС. Противопоказан при WPW-синдроме, остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда. Верапамил (в случае отсутствия у пациента признаков сердечной недостаточности) — в/в болюсно в дозе 5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Противопоказан при WPW-синдроме, артериальной гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенном шоке, хронической и острой сердечной недостаточности, а также у пациентов, принимающим р-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии. Пропранолол (неселективный |3-адреноблокатор) —в/вструйномедленно вводят в начальной дозе 1 мг (б, 1 % 1 мл), при отсутствии эффекта повто ряюг туже дозу через каждые 2—3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг. Противопоказан при артериальной гипотензии, острой сердеч ной недостаточности, облитерирующих заболеваниях артерий, бронхи альной астме, беременности. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Впервые выявленная фибрилляция предсердий. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии. Фибрилляция предсердий (пароксизмальная или устойчивая), сопро- вождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемии миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью элект- рической кардиоверсии. При развитии осложнений антиаритмической терапии. Рекомендуется плановая госпитализация при устойчивой форме фибрил- ляции предсердий (для решения вопроса о целесообразности восстановле- ния синусового ритма), часто рецидивирующих пароксизмах фибрилляции предсердий (для подбора антиаритмической терапии). При постоянной форме фибрилляции предсердий экстренную госпитализа- цию осуществляют при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточ- ности и неэффективности проводимой терапии. Для решения вопроса о кор- рекции медикаментозной терапии рекомендована плановая госпитализация. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алко- голя и курение. Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, подбора и коррекции лечения (антиаритмиков, антикоагулянтов), консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога). ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Медикаментозное восстановление ритма при длительности трепета ния/фибрилляции предсердий более 48 ч или при неизвестной давнос ти пароксизма.
96 Глава 3 Медикаментозное восстановление ритма при высоком риске тромбо-эмболических осложнений. Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности быстрое внутривенное введение амиодарона, верапамила, прокаинамида (ново-каинамида*). Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение. Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона*) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату. Непоказанная госпитализация. Трепетание предсердий Трепетание предсердий — значительное учащение сокращений предсер- дий (до 250—450 в минуту, обычно в диапазоне 280—320) при сохранении правильного предсердного ритма. Частота сокращений желудочков зависит от проведения в АВ-узле и в большинстве случаев к желудочкам проводится только каждый второй (2:1) или третий эктопический импульс (3:1). Лечение Алгоритм действий на догоспитальном этапе при трепетании предсердий не отличается от такового при фибрилляции предсердий и зависит от формы трепетания предсердий, характера заболевания сердца, на фоне которого возникло нарушение ритма, а также от наличия и степени выраженности нарушения гемодинамики и коронарного кровообращения. Трепетание предсердий с высоким коэффициентом атриовентрикуляр-ного проведения (3:1, 4:1) без выраженной тахисистолии желудочков и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии. При трепетании предсердий с высокой частотой сокращения желудочков, в зависимости от степени тяжести нарушений гемодинамики и ишемии миокарда, показано либо восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, либо медикаментозная терапия, направленная на урежение ЧСС и коррекцию расстройсть гемодинамики (см. рис. 3-23). Неосложнённое трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используют сердечные гликозиды (дигоксин) или блокато-ры кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем); применение с этой целью (3-адреноблокаторов (пропранолола) наименее целесообразно, хотя и возможно. При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепе- тания предсердий с высокой желудочковых сокращений (АВ-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия синхронизированная с R зубцом (начальный разряд 100 Дж). При неэффективности разряда в 100 Дж проводят наращивание энергии разряда вплоть до 200 Дж. Показания к госпитализации. Те же, что для мерцательной аритмии.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 97 Рис. 3-22. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной Форме фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов.
98 Глава 3 Рис. 3-23. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме мерцательной аритмии длительностью более 48 часов и при устойчивой форме фибрилляции предсердий.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 99 Желудочковая тахикардия Пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS могут представ- лять собой как истинные желудочковые аритмии (т.е. возникать дистальнее разделения пучка Гиса на его ножки), так и суправентрикулярные пароксиз- мальные тахикардии с нарушением проведения по ножкам пуча Гиса. Расши- рение и деформация желудочковых комплексов указывает лишь на нарушение проведения возбуждения на уровне внутрижелудочковой проводящей систе- мы. При этом источник ритма может быть наджелудочковым, а расширения и деформация комплекса QRS могут быть обусловлены как исходно сущест- вующей блокадой одной из ножек пучка Гиса, аберрантным проведением по ножкам пучка Гиса вследствие неполного окончания процессов реполяриза-ции, проведения возбуждения по дополнительным предсердно-желудочковым соединениям и др. К пароксизмальным тахикардиям с широким комплексом QRS, имеющим наджелудочковое происхождение, прежде всего относят ре-ципрокные пароксизмальные АВ-узловые тахикардии (обычно высокой частоты) с аберрантным проведением по ножкам пуча Гиса, ангидро мньге пароксизмальные реципрокные АВ-тахикардии на фоне явного синдрома WPW, фибрилляция и трепетание предсердий на фоне явного синдрома WPW. В тоже время важно подчеркнуть, что наиболее часто пароксизмальные та- хикардии с широким комплексом QRS являются истинными желудочковыми тахикардиями, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда. Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных тахикардии с широким комплексом QRS с помощью стандартной ЭКГ пред- ставляет собой значительные трудности даже в специализированных карди- ологических отделениях, тем более она сложна на СМП. По этой причине, если при пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами QRS у врача нет полной уверенности, что он имеет дело с одной из конкретных форм суправентрикулярной тахикардии, он должен рассматривать её как желудоч- ковую тахикардию. Соответственно должен строиться и алгоритм действий на догоспитальном этапе. Истинная желудочковая тахикардия — нарушение ритма, при котором ис- точник эктопических возбуждений расположен в проводящей системе желу- дочков (ниже общего ствола пучка Гиса, в ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье). При этом ход возбуждения от одного желудочка к другому идёт необычным путем, что обусловливает появление широких деформированных комплексов QRS с ЧСС до 120—250 в минуту, атриовентрикулярной диссоци- ации; ритм в большинстве случаев остаётся правильный. Как правило, разви- вается на фоне значительных органических поражений миокарда. По длительности желудочковые тахикардии разделяют на неустойчивые (длительностью от 3 последовательных комплексов до 30 с) и устойчивые (длительностью более 30 с). По форме комплексов QRS желудочковую тахи- кардию дифференцируют на мономорфную (комплекс QRS не изменяется) или полиморфную (непрерывно изменяющиеся комплексы QRS). Особо выделяют полиморфную желудочковую тахикардию по типу «пиру- эт» (другие названия: двунаправленная веретенообразная, torsade de pointes, или «пляска точек»), которая возникает при удлинении интервала QT и встре- чается при гипомагниемии, ишемии миокарда, вследствие терапии прокаина-мидом, амиодароном, врождённом удлинении интервала QT.
100 Глава 3 Лечение Желудочковая тахикардия служит показанием для проведения немедлен- ной активной терапии, направленной на восстановление ритма. При нестабильной гемодинамике желудочковая тахикардия требует не- медленной электроимпульсной терапии. Начальная энергия составляет 100 Дж (в случае тахикардии типа «torsade de pointes» — 200 Дж) с повышением при неэффективности первого разряда вплоть до 360 Дж. После восстановления синусового ритма проводят экстренную госпитализацию больного и поддерживающую терапию капельным введением лидокаина или амиодарона. Фибрилляция желудочков сердца требует проведения сердечно-лёгочной реанимации. В условиях стабильной гемодинамики показана медикаментозная терапия. Лидокаин — препарат выбора для купирования желудочковой тахикар- дии — в/в болюсно в дозе 1—1,5 мг/кг (2% 4—5 мл) вводят в течение 3—5 мин. При необходимости — повторное введение дозы через 5—10 мин (до общей дозы 3 мг/кг). Прокаинамид (новокаинамид*) — показан при неэффективности лидока- ина и сохранённой стабильной гемодинамики либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии — в/в медленно по 100 мг (10% 10 мл разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10 мл и вводят по 1мл в течение 1 мин), затем повторяют введения по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела). В момент купирования желудочковой тахикардии введение препарата прекращают. Для предо- твращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривен- ном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, фибрилляция и трепетание желудочков, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, уд- линении интервала QT. Амиодарон — при наличии противопоказаний к прокаинамиду — внутри- венная инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20 мин. Амиодарон не совместим в растворе с другими ЛС. Побочные эф- фекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при внутривенном введении имеется риск раз- вития полиморфной желудочковой тахикардии. Противопоказания: гипер- чувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность. Дополнительным средством при желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и прокаинамидом), а также при удлинённом интервале QT и увеличении его дисперсии признан магния сульфат. Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия, в том числе по типу «пируэт» (torsades de pomtes) обычно протекает с тяжёлыми гемодинамическими расстройствами, требующими немедленного применения электрической кар-диоверсии. Однако, поскольку этот вид желудочковой тахикардии склонен к
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 101 рецидивированию, необходимо одновременное проведение и медикаментозной антиаритмической терапии (препаратом выбора является магния сульфат). Кроме введения препаратов магния для предупреждения рецидивов полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» может использоваться временная эндокардиальная электрическая стимуляция желудочков сердца с относительно высокой частотой — 80—100 импульсов в минуту. Магния сульфат — применяют в/в 1000-2000 мг (10% 10-20 мл, 20% 5-10 мл или 25% 4—8 мл) вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10—15 мин. При отсутствии эффекта проводят повторное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении магния сульфата со скоростью 3—20 мг/мин в течение 2—5 ч. Ранние признаки и симптомы гипермагниемии: брадикар-дия, диплопия, внезапный «прилив» крови к коже лица, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанность речи, рвота, астения. При дальнейшей передозировке — угнетение дыхательного центра, нарушение проводимости сердца, остановка сердца. Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, тяжёлая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин). С осторожностью при заболеваниях органов дыхания, бере- менности. Пожилым больным часто требуется снижение дозы (ослабление функции почек). При неустойчивой желудочковой тахикардии (за исключением реперфузион- ных желудочковых аритмий) у больных с инфарктом миокарда показано прове- дение медикаментозной антиаритмической терапии. На догоспитальном этапе для этой цели используют внутривенное введение лидокаина или амиодарона. Неустойчивая медленная желудочковая тахикардия (ускоренный идиовент-рикулярный ритма) как проявление реперфузионных аритмий после успешной тромболитической терапии при инфаркте миокарда с Q зубцом не требует проведения специальных антиаритмических мероприятий. Однако при этом должна быть готовность к проведению экстренной электрической кардиоверсии в случае трансформации этой относительно доброкачественной желудочковой аритмии в фибрилляцию желудочков или в устойчивую желудочковую тахикардию. Показания к госпитализации. При пароксизмальной желудочковой тахи- кардии после оказания необходимых лечебных мероприятий все больные должны быть госпитализированы. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Отказ от проведения немедленной электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике. Отказ от госпитализации. Экстрасистолия Суправентрикулярная экстрасистолия не относится к числу состояний, тре- бующих медикаментозного вмешательства на СМП (даже при наличии алло-Ритмии). Желудочковая экстрасистолия на догоспитальном этапе требует медикамен- тозной терапии только в одной ситуации — имеется частая (несколько экстра- 5-5051
102 Глава 3 систол в минуту), полигопная или парная экстрасистолия в острой стадии ин- фаркта миокарда. При этом препараты выбора — лидокаин или амиодарон. При отсутствии желудочковых аритмий профилактической введение лидо-каина больным с инфарктом миокарда противопоказано, поскольку увеличивает вероятность развития фатальных желудочковых аритмий. Монотопная редкая экстрасистолия назначения антиаритмиков не требует. Рис. 3-24. Алгоритм неотложней помощи при желудочковой экстрасистолии Брадиаритмии Остро возникающие брадиаритмии (ЧСС <60 в минуту) связаны с: ваготонической реакцией (синусовая брадикардия); расстройством функции автоматизма или блокады синусового узла: синдром слабости синусового узла; нарушением проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле: сни- жение — при АВ-блокаде I или И степени, прекращение — при АВ-бло-каде III степени; брадисистолическая форма мерцательной аритмии; обусловленные медикаментозной терапией: р-адреноблокаторы, недн-гидропиридиновые антагонисты кальция, амиодарон, клонидин, сердечные гликозиды и др.; прекращением работы кардиостимулятора. Брадиаритмии требуют терапии на догоспитальном этапе, если: сопровождаются нестабильной гемодинамикой (снижение Ад <80 мм рт.ст, развитие синкопального состояния, приступа сердечной астмы или отёка лёгких, тяжёлого ангинозного приступа); возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда); развились при проведении реанимационных мероприятий; появились частые приступы Морганьи—Адамса—Стокса (внезапное го- ловокружение, потемнение в глазах, потеря сознания); при асистолии
Неотложные ахтояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 103 более 20 с развиваются выраженный цианоз, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. ЛЕЧЕНИЕ Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа. Кислородотерапия. Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД). Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. Медикаментозная терапия Атропин вводят в/в струйно 0,5-1 мг(0,1% 0,5-1,0 мл), при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей максимальной дозы 3 мг. Вни- мание: доза атропина сульфата менее 0,5 мг может парадоксально привести к урежению сердечного ритма! Побочные эффекты: сухость во рту, сухость кожи, мидриаз, жажда, паралич аккомодации, запор, снижение памяти у по- жилых. По витальным показаниям противопоказаний нет. С осторожностью применять при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточ- ности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии пред- стательной железы, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности. Неэффективность терапии атропином служит показанием к проведению временной элекгрокардиостимуляции. В зависимости от оснащения бригады и подготовки персонала может применяться наружная или чреспище-водная элекгрокардиостимуляция. При невозможности проведения электроимпульсной терапии по жиз- ненным показаниям допустимо применение в/в капельно эпинефрина (0,1 мг/кг), допамина (2-20 мг/кг в минуту). ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация показана при остро возникшей брадиаритмии с ЧСС менее 40 ударов в минуту, наличии приступов Морганьи-Адамса-Стокса или синкопальных состояний. При нестабильной гемодинамике проводят экстренную госпитализацию в реанимационное отделение. В госпитализации не нуждаются пациенты с физиологической брадикар-дией (спортсмены), при удовлетворительной гемодинамике и отсутствии синкопальных состояний на фоне передозировки ЛС у больных с хроническими заболеваниями вне обострения (рекомендуется обратиться к участковому врачу для коррекции лечения). ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Отказ от проведения кислородотерапии (при брадикардии развивается гипоксия головного мозга и других органов). Назначение атропина при гемодинамически стабильной брадикардии. Применение атропина в дозе менее 0,5 мг. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Адеиозии (аденокор*) ампулы по 1 мл (3 мг/мл). □ Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. □ Дети: в/в болюсно 50 мкг/кг, при отсутствии эффекта дозу можно увели- чивать на 50 мкг/кг каждые 2 мин до максимальной дозы 250 мкг/кг.
104 Глава 3 Рис. 3-25. Алгоритм действий при брадиаритмии □ Взрослые: в/в болюсно 6 мг, при отсутствии эффекта — 12 мг, если ритм не восстановился, — повторно 12 мг. Верапамил (например, изоптин*) 0,25% р-р в ампулах по 2 мп (2,5 мг/мл). □ Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с уз- кими комплексами QRS. Мерцание и трепетание предсердий. □ Дети: в/в медленно; для грудных детей — 0,75—2 мг, для детей в воз- расте 1—5 лет — 2—3 мг, в возрасте 6—14 лет — 2,5—3,5 мг. □ Взрослые: в/в болюсно за 2—4 мин 2,5—5 мг с возможным повторным введением 5—10мг через 15—30 мин. Прокаинамид (новокаинамид*) 10%р-р в ампулах по 5 мл (100 мг/мл). □ Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; мер- цание и трепетание предсердий; желудочковая тахикардия. □ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность внутривенного применения у детей не определены. Внутрь по 12,5 мг/кг 4 раза в сутки. □ Взрослые: в/в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин 1000 мг. Инфузию прекращают сразу при восстановлении ритма. Амиодарон (например, кордарон*) ампулы по 3 мл (50 мг/мл). □ Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; мер цание и трепетание предсердий; желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 105 □ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. Начальная суточная доза 8—10 мг/кг. □ Взрослые: внутривенная инфузия 150 мг в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20 мин. Пропранолол (анаприлин", обзидан1) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл). □ Показания: мерцание и трепетание предсердий. □ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. □ Взрослые: в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1 мл). При отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2—3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг. Дигоксин, 0,025% р-р в ампулах по 1 мл (0,25 мг/мл). □ Показания: мерцание и трепетание предсердий. □ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив- ность применения у детей не определены. □ Взрослые: в/в струйно 0,25 мг в 10—20 мл 0,9% р-ре натрия хлорида. Лидокаин, 2% р-р в ампулах по 2 мл (20 мг/мл). □ Показания: желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикар- дия, желудочковаяэкстрасистолия). □ Дети: в/в струйно 1 мг/кг. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. □ Взрослые: в/в болюсно в дозе 1 — 1,5 мг/кг (2% р-р 4—5 мл) в течение 3—5 мин. При необходимости повторное введение через 5—10 мин до общей дозы 3 мг/кг. Магния сульфат, 10% р-р в ампулах по 10 мл (100 мг/мл); 20% р-р в ам пулах по 10 мл (200 мг/мл); 25% р-р в ампулах по 5—10 мл (250 мг/мл). □ Показания: желудочковая тахикардия по типу «пируэт»; гипомагниемия. □ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. □ Взрослые: в/в медленно 1000-2000 мг за 60-90 с. Атропин, 0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл). □ Показания: брадикардия; АВ-блокада. а Дети: в/в струйно 10 мкг/кг. □ Взрослые: в/в струйно 0,5—1 мг, при необходимости через 5 мин вве дение повторяют до общей дозы 3 мг. Фенилэфрин (например, мезатон") 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл). □ Показания: препарат не изучен. □ Дети: противопоказан у детей до 15 лет. □ Взрослые: в/в медленно в комбинации с прокаинамидом 1—3 мл при исходно сниженном АД. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Гипертонический криз — резкое повышение АД выше 180/120 мм рт.ст. или До индивидуально высоких величин. Осложнённый гипертонический криз сопровождается признаками ухуд- шения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует сни- жения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.
106 Глава 3 Неосложнённый гипертонический криз характеризуется отсутствием пораже- ния органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов; ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Гипертонический криз развивается на фоне: гипертонической болезни (в том числе как её первое проявление); симптоматической артериальной гипертензии. Состояния, при которых возможно резкое повышение АД: реноваскулярная артериальная гипертензия; диабетическая нефропатия; феохромоцитома; острый гломерулонефрит; эклампсия беременных; диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек; применение симпатомиметических средств (в частности кокаина); травма черепа; тяжёлые ожоги и др. Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертонических кризов: прекращение приёма гипотензивных ЛС; психоэмоциональный стресс; избыточное потребление соли и жидкости; физическая нагрузка; злоупотребление алкоголем; метеорологические колебания. В патогенезе гипертонического криза выделяют. Сосудистый механизм — повышение общего периферического сопро- тивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморалъные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол. Кардиальный механизм — увеличение сердечного выброса, сократимос- ти миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение ЧСС, ОЦК. Кровообращение жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) при колебаниях АД в сосудистом русле обеспечивается механизмами саморегуля- ции регионального кровотока. При гипертоническом кризе происходит несосто- ятельность указанных механизмов, которая может привести к жизнеугрожающим повреждениям органов и систем. Следует помнить, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасными, чем его повышение. КЛАССИФИКАЦИЯ По течению гипертонические кризы подразделяются на осложнённые и неосложнённые. Осложнения гипертонических кризов Цереброваскулярные: □ острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахнои- дальное кровоизлияние); □ острая гипертоническая энцефалопатия с отёком мозга. Кардиальные: □ острая сердечная недостаточность;
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 107 □ инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты. Острая почечная недостаточность. Острая ретинопатия с кровоизлияниемв сетчатку глаза. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При осложнённом гипертоническом кризе отмечаются: внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов); индивидуально высокий уровень АД: САД > 180 мм рт.ст. и/или диасто-лического АД >120 ммрт.ст.; появление признаков ухудшения регионарного кровообращения: интен- сивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения, одышки, боли в груди, слабости, отёков, дизартрии, парезов, параличей, наруше- ния сознания и др. (табл. 3-9). Для неосложнённого гипертонического криза характерны головная боль, головокружение, тошнота, наличие невротической и вегетативной симптома- тики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза — учащённое, обильное мочеиспускание с выде- лением светлой мочи). Т аблица 3-9. Осложнения гипертонического криза Осложнение Частота, % Клинические проявления Острая гипертони- ческая энцефалопа- тия 17 Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома Острое нарушение мозгового кровооб- ращения 28 Очаговые неврологические расстройства Острая сердечная недостаточность 22 Удушье, появление влажных хрипов иад легкими Инфаркт миокарда, острый коронарный синдром 12 Характерный болевой синдром, ЭКГ-при- зиаки Острое расслоение аорты, разрыв анев- ризмы аорты 2 Тяжёлый болевой приступ с развитием в ти- пичных случаях клинической картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны аортальная недостаточность, там- понада перикарда, ишемия кишечника, го- ловного мозга, конечностей ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Гипертонический криз следует отличать от декомпенсация или ухудшения течения артериальной гипертензии, при которой повышение АД развивается на фоне сохранённой саморегуляции регионального кровотока и, как пра- вило, вследствие неадекватного лечения. При этом отмечается удовлетво- рительная переносимость высоких цифр АД, отсутствуют острые признаки
108 Глава 3 поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль, которая нередко проходит спонтанно. Госпитализация не показана. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Уложите больного с приподнятым головным концом. Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе. Измерьте пульс, АД и запишите цифры. Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Регистрировались ли ранее подъёмы АД? Сколько лет отмечаются подъёмы АД? Каковы привычные и максимальные цифры АД? Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клини- ческие проявления в настоящее время? Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию? Когда появилась симптоматика и сколько длится криз? Были ли попытки самостоятельно купировать гипертонический криз? Чем раньше удавалось снизить АД? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (воз- буждение, оглушённость, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ). Визуальная оценка: □ положения больного (лежит, сидит, ортопноэ); □ цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу); □ сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации); □ наличия периферических отёков. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия). Измерение АД на обеих руках (в норме разница <15 мм рт.ст.). Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту- пости влево. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и рас- щепления II тона над аортой. Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз). Аускультация лёгких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обе- их сторон. Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза. Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 109 конечностях, нарушение проприоцепции, нарушение статики и походки, недержание мочи. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛВДОВАНИЯ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда. Лечение Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом. Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин. Успокаивающая беседа. Гипертонический криз неосложнённый или бессимптомное повышение САД >180 мм рт.ст. и/или диастолического АД >120 ммрт.ст. Снижение АД постепенное на 15—25% от исходного или <160/110 мм рт.ст. в течение 12—24 ч. Применяют пероральные гипотензивные ЛС (начинают с одного препарата). Оценку эффективности и коррекцию неотложной терапии проводят спустя время, необходимое для начала наступления гипотензив- ного эффекта препарата (15-30 мин). При сочетании повышенного систолического АД и тахикардии Пропранолол (неселективный (3-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-бло-када. Противопоказания: АВ-блокада II—III степени, сино-аурикуляр-ная блокада, синдром слабости синусового узла, брадикардия (ЧСС <50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности. Препарат выбора при гипертоническом кризе у молодых с выраженной вегетативной симптоматикой, на фоне злоупотребления алкоголем, при тиреотоксическом кризе. Клоиидии (препарат центрального действия) — под язык 0,075—0,150 мг, терапевтический эффект развивается через 10—30 мин, продолжитель ность 6—12 ч. Выраженные побочные эффекты: сухость во рту, по вышенная утомляемость, слабость, сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций, головокружение, снижение же лудочной секреции, запоры, ортостатическая гипотония, брадикардия, АВ-блокада (повышение риска развития при взаимодействии с р-ад- реноблокаторами, сердечными гликозидами), преходящее повышение уровня глюкозы крови, задержка натрия и воды. При передозировке возможно повышение АД. Противопоказания: депрессия, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания артерий, выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости си нусового узла, АВ-блокада II—III степени, одновременное применение трициклических антидепрессантов и этанола, беременность. В настоя щее время клонидин вытесняется из широкой практики из-за резкого и кратковременного снижения АД с последующей фазой повышения АД («гемитоновые кризы»). Препарат выбора при синдроме отмены клонидина.
110 Глава 3 При преимущественном повышении диастолического АД или равномерным по- вышением САД и диастолического АД Каптоприл (ингибитор АПФ, действует исходной молекулой) — под язык 25 мг, терапевтический эффект развивается через 15—60 мин, про- должительность до 12 ч. При первом приёме каптоприла возможно рез- кое снижение АД. Перед назначением препарата необходимо уточнить патологию почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки), а также оценить наличие у пациента гиповолемии (увели- чивается риск чрезмерное снижение АД на фоне диареи, рвоты и при приёме диуретиков в высоких дозах). Побочные эффекты: гипотония (через час после приёма), сухой кашель, кожная сыпь, протеинурия. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, бере- менность. С осторожностью: аортальный стеноз, церебро- и кардио-васкулярные заболевания (в том числе недостаточность мозгового кровообращения, коронарная недостаточность), тяжёлые аутоиммунные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка, склеродермия), угнетение костномозгового кроветворения, хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст (12,5 мг). В России препарат не одобрен для применения у лиц до 18 лет. Препарат выбора у пациентов с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом. Нифедипин (блокатор медленных кальциевых каналов) — под язык 10 мг, те рапевтический эффект развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч. При приёме часто развивается гиперемия липа. Побочные эффекты: головок ружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тахикардия С осторожностью при выраженном аортальном или митральном стенозе, выраженной брадикар- дии или тахикардии, синдроме слабости синусового узла, хронической сердеч ной недостаточности, артериальной гипотензии, тяжёлых нарушения мозгово го кровообращения, печёночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Применяют для купирования гипертонического криза у беременных, равноэффекгивен по сравнению с магния сульфатом Препарат выбора у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензии, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий. Применение фуросемида (петлевой диуретик) возможно при застойной сер- дечной недостаточности в дополнение к другим гипотензивным препаратам. Гипертонический криз осложнённый Терапевтические мероприятия: санация дыхательных путей; обеспечение кислородом; венозный доступ; лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов; антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами; снижение АД быстрое (на 15-20% от исходного в течение часа, затем за 2—6 ч до 160 и 100 мм рт.ст. (возможен переход на пероральные ЛС).
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 111 Гипертонический криз, осложнённый острым инфарктом миокарда или ос- трым коронарным синдромом На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия миокарда. Клини- ческие признаки: жалобы больного на резко возникший приступ давящей, жгучей, вплоть до раздирающей боли с локализацией за грудиной, во всей передней половине грудной клетки, реже боль локализуется в горле, нижней челюсти, в левой половине грудной клетки или в эпигастрии. Боль не зависит от положения тела, движения и дыхания; длятся боли более 15-20 мин, без эффекта от нитроглицерина. На ЭКГ признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента ST, сливающийся с положительным Т или переходящий в отрицательный Т (возможно дугообразная депрессия ST выпуклостью вниз), инфаркта миокарда (патологический зубец Q и умень- шение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS), остро возникшая блокада ножек пучка Гиса. Лечение направлено на купирование болевого приступа, улучшение пита- ния миокарда и снижение АД. Нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5—10 мин или в/в 10 мл 0,1% нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% р-ре натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Пропранолол (неселективный |3-адреноблокатор) — в/в струйно мед- ленно вводят 1 мл 0,1 % р-ра (1 мг), возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг. В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат 0,625—1,250 мгв/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Морфии (наркотический анальгетик) 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг ак- тивного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каж- дые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до по- явления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) — разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза. Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина). Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид. Гипертонический криз, осложнённый острой левожелудочковой недоста- точностью При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к отеку лёгких. Больной принимает вынужденное положение ортопноэ. Отмечается выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации лёг- ких — влажные мелкопузырчатые хрипы с обоих сторон. Лечение направлено на купирование отёка лёгких и снижение АД. Эналаприлат 0,625-1,250 мгв/в медленно в течение 5 мин, предваритель но развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
112 Глава 3 Фуросемид в/в (20—100 мг). Нерекомендуемые гипотензивные препараты: (3-адреноблокаторы (пропра-нолол), клонидин. Гипертонический криз, осложнённый острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты Внезапно возникает сильная боль в грудной клетке (поражение грудного отдела аорты) или в животе и спине с частичной иррадиацией в бок и па- ховые области (поражение брюшного отдела). Отмечается бледность кож- ных покровов (гиповолемический шок), одышка (дыхание частое и поверх- ностное). При аускультации может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца, который хорошо слышен на спине вдоль позвоночного столба, а в 15% случаев — диастолический. На ЭКГ нередко определяются признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда. Лечение — следует стремиться к быстрому снижению АД до 100—120 и 80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5—10 мин, а в дальнейшем до ука- занных цифр). Для уменьшение сократимости миокарда и быстрого снижения АД. Пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1мл 0,1% р-ра), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг). При- менение |3-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых ЛС, способных вызвать тахикардию, включая нитраты. Нитроглицерин в/в капельно 10 мл 0,1% развести в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1 — 2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного. Если Р-адреноблокаторы противопоказаны: верапамил в/в болюсно за 2—4 мин 2,5—5 мг (0,25% — 1—2 мл) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин. < Для купирования болевого синдрома используют морфин — 1 мл 1 % р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содер- жит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2— 5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид. Гипертонический криз, осложнённый гипертензивной энцефалопатией Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходит расширение и повышение проницаемости сосудов, которое приводит к отеку головного мозга. Ранние клинические признаки: интенсивная го- ловная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, воз- буждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. Позднее могут развиться очаговая неврологическая сим- птоматика, судороги, кома. При снижении АД отмечается быстрое вос- становление функции головного мозга. Дифференциальную диагностику проводят с субарахноидальным кровотечением и инсультом в связи с чем показана экстренная госпитализация и консультация невролога.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 113 Снижение АД быстрое и осторожное. Эналаприлат — в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг или 0,5—1 мл (1,25 мг в 1 мл), терапевтический эффект развивается через 15 мин, продолжитель- ность 6 ч. При необходимости повторная доза через 60 мин Побочные эффекты: гипотония (редко). Минимальное влияние на мозговой кровоток. Противопо- казания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность, порфирия, детский возраст. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единствен- ной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недоста- точности (протеинурия более 1 г/сут), в пожилом возрасте (0,65 мг). При судорожном синдроме — диазепам в/в в начальной дозе 10—20 мг, в последующем, при необходимости, — 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов. Нерекомендуемый гипотензивный препарат — нифедипин. Гипертонический криз, осложнённый острым нарушением мозгового кровообра- щения или субарахноидальных кровотечением На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия головного мозга (ишемический инсульт) или разрыв сосудов (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение). Клинические признаки, как правило, развиваются остро, дифференциальный диагноз проводится в стационаре. При ишемическом инсульте появляются головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, дисфагия, нарушение зрения, недержание мочи, расстройство сознания (спутанность, оглушение, сопор, кома). Неврологи- ческий статус — стойкая очаговая симптоматика: нарушение равновесия, парезы, параличи, парестезии, дизартрия, дисфагия, дефекты поля зрения и др. Для геморрагического инсульта характерно апоплектиформное развитие с потерей сознания и быстрым переходомв коматозное состояние. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления ствола мозга появляется нистагм, расстройства сердечно- сосудистой деятельности и дыхания. Субарахноидальное кровоизлияние развивается после непродолжительных предвестников в виде остро воз- никшей головной боли, шума в ушах, нередко с психомоторным возбужде- нием, рвотой. Иногда выявляются признаки поражения черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двухсторонний симптом Кернита, светобоязнь, эпилептиформный синдром. Терапия направлена на поддержание жизненных функций организма. Снижение АД проводят медленно. Эналаприлат 0,625—1,25 мгв/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Назначение ацетилсалициловой кислоты и клонидина противопоказано. Гипертонический криз, осложнённый преэклампсией или эклампсией Следует помнить, что блокаторы медленных кальциевых каналов вызы- вают расслабление гладкой мускулатуры во всём организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности, а ингибиторы АПФ являются потен- циально тератогенными препаратами. Лечение предусматривает обеспечение охранительного (от внешних фак- торов) режима. Для купирования судорог и снижения АД применяют маг- ния сульфат — в/в 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл ввести за 3 Мин или капельно в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
114а Глава 3 При преэклампсии также используют нифедипин — 10 мг под язык. Экстренная госпитализация в роддом. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Неосложненный гипертонический криз, не купирующийся на этапе СМП, — госпитализация в терапевтическое или кардиологическое от- деление. Осложнённый гипертонический криз — экстренная госпитализация с учётом развившегося осложнения фис. 3-26), транспортировка больного в положении лежа. ГК+ОКС Стационар с отделением кардиореанимации ГК+инсульт Стационары с отделениями нейрореанимации или нейрохирургии ГК+ТИА Неврологические или терапевтические I отделения I ГК+расслоение аневризмы аорты Стационар с отделением кардиохирургии ГК+ОПН Стационар с отделением гемодиализа Рис S-26. Показания к гостпиагизящи при гипертоническом кризе. ГК — гипертсни- ческий криз, ОКС — острый коронарный синдром, ТИА — транзиторная ишемичес-кая атака, ОПН — острая почечная недостаточность. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ После приёма пероральных гипотензивных препаратов пациенту следует лежать не менее часа. Обратиться к участковому терапевту для коррекции плановой антиги-пертензивной терапии. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Парентеральное введение гипотензивных препаратов при неосложнённом гипертоническая кризе или ухудшении течения гипертонической болезни. Стремление сразу снизить АД до нормальных цифр. Внутримышечное введение магния сульфата. Применение дибазола* в отсутствие нарушений мозгового кровообра- щения. Применение препаратов, не обладающих гипотензивным свойством (метамизол натрия, димедрол*, дротаверин, папаверин и т.п.).
1 -1 еотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 115 Применение диуретиков (фуросемида) при гипертоническом кризе, ос- ложнённом ишемическим инсультом. Способ применения и дозы лекарственных средств при неосложненном гипертоническом кризе Пропранолол (анаприлин* обзидан*) таблетки по 10,40 мг. □ Дети: применение не противопоказано. Безопасность иэффектив ность применения у детей не определены. □ Взрослые: перорально 10—40 мг. Клоиидии (клофелин*) таблетки по 0,15 мг. □ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность при мененияу детей не определены. Токсическое действие при приёме 0,1 мг. а Взрослые: под язык 0,075-0,150 мг. Развитие эффекта через 10— 30 мин. Каптоприл (например, капотен*) таблетки по 25 мг. □ Дети: в России применение у детей не разрешено. □ Взрослые: под язык 25 мг. Развитие эффекта через 15-60 мин. Нифедипин (например, коринфар*) таблетки по 10 мг. □ Дети: до 18 лет эффективность и безопасность применения не иссле дованы. □ Взрослые: под язык 10 мг. Развитие эффекта через 5—20 мин. При необходимости повторить через 30 мин. Фуросемид, таблетки по 40 мг. □ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. □ Взрослые: перорально 20—40 мг. Способ применения и дозы ЛС при осложнённом гипертоническом кризе на этапе СМ П. Эиалаприлат (энап Р*) ампулы по 5 мл (1,25 мг/мл). □ Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз. □ Дети: противопоказан. □ Взрослые: в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг, или 0,5—1 мл. Пропранолол (анаприлин', обзидан*) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл). а Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз; тирео- токсический криз (вспомогательный препарат); симпатоадреналовые кризы на фоне диэнцефального синдрома. □ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. □ Взрослые: в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1 мл). При отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2—3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг. Верапамил 0,25% р-р в ампулах по 2 мл (2,5 мг/мл). □ Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз. □ Дети: вводят в/в медленно. — Для грудных детей — 0,75—2 мг. — Для детей в возрасте 1—5 лет — 2—3 мг. — В возрасте 6—14 лет — 2,5—3,5 мг. □ Взрослые: в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин.
116 Глава 3 Фуросемид (лазикс") 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл). □ Показания: острая левожелудочковая недостаточность. □ Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максималь- ная — 6 мг/кг. □ Взрослые: в/в в течение 1—2 мин 20—100 мг. Нитроглицерин (например, нитрокор*), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мгв 1 дозе. □ Показания: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда. □ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. □ Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная инга- ляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин. Нитроглицерин, 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл). □ Показания: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда, в том числе осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. □ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. □ Взрослые: в/в капельно 0,1% — 10 мл в 100 мл 0,9% р-ра натрияхло рида со скоростью введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в минуту (или 3—4 мл/мин). Морфии, 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл). □ Показания: инфаркт миокарда. □ Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр □ Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артери альной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Диазепам (например, реланиум*) 0,5% р-р в ампулах по 2 мл (5 мг/мл). □ Показания: судорожные припадки (купирование). □ Дети: вводят в/в медленно. —Дети от 30 дней до 5 лет — 0,2—0,5 мг каждые 2—5 мин до макси- мальной дозы 5 мг. —От 5 лет и старше — 1 мг каждые 2—5 мин до максимальной дозы 10 мг. — При необходимости лечение можно повторить через 2—4 ч. □ Взрослые: в/в в начальной дозе 10—20 мг (2—4 мл) со скоростью <2,5 мг/мин, в последующем, при необходимости, — 20 мг в/м или в/в капельно. Магния сульфат 10% р-р в ампулах по 10 мл (100 мг/мл); 20% р-р в ампулах по 10 мл (200 мг/мл). □ Показания: гипертонический криз; эклампсия; преэклампсия. □ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. □ Взрослые: в/в болюсно 400—1000 мг, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
[кривя Ifl! Неосложный СнижениеАДпосгепенноена15-15°/овтеченне12-21чот > игаро.ПрименямяперораднтмеЛС ; Сия АДбыпроенаШ мирив чаеа.Пр1еняюкяпарен[еральральньтепрепараш йвяя пропранолол; «ниданпри адромшомны в|гр Гшиви ни|едипин (речприЗСНв J дополнемадугимЖ I мфглицерин фри эналаприл Дополнено: мор|ин1рболн ацетилсалициловая ии недостаточность' ЬрииОДи ршяади | ерши энце|алопам Припротивопоттж фИИ Дополнительно мши жи Прайм, рфр пнйн Оф! pfe - йи, flrap |орф ин и 1 рв и, Иж ив йр рф(и орк I трей ' " и ив ими I та, вии р - pfe ни й верш век и, h к рая иги 1кдвфв и, Тради- ционно вер «гройфлебито» ф» иалящию phш ipp IЩИЕ №, И№ IЯ И ЙИ Ilf I ря ИИ киви ipp Ip фебфйз» ии ди вйи вря пй: и, ди ярого ИII ИИ ИИ 1|ВИ1 ф вияиви»^ пииярпр,
118 Глава 3 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основные факторы риска флеботромбоза: операция и травма; онкологическое заболевание; беременность и роды; длительная иммобилизация; приём эстрогенов; врождённые и приобретённые тромбофилии; хроническая венозная недостаточность; сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; парезы и параличи; возраст старше 45 лет; преждевременное прекращение курса непрямых антикоагулянтов либо нарушение его регламента. В основе механизма тромбообразования в венозном русле лежит нарушение баланса между тромбогенными факторами и защитными реакциями вследствие описанных ранее этиологических моментов. Активация прокоагулянтных факто- ров при недостаточной эффективности механизмов защиты приводит к развитию острого венозного тромбоза. К числу таких тромбогенных факторов относятся: активация факторов коагуляции и стимуляция агрегации тромбоцитов (состояние гиперкоагуляции); повреждение стенки сосуда; замедление или нарушение тока крови. Защитные механизмы включают: атромбогенные свойства интактного эндотелия; нейтрализацию активированных факторов коагуляции естественными ингибиторами; вымывание и разведение активированных факторов коагуляции или прерывание агрегации тромбоцитов током крови; инактивация активированных факторов коагуляции печенью; функцию фибринолитической системы. КЛАССИФИКАЦИЯ По степени фиксации проксимальной части тромба к венозной стенке выделены следующие формы: эмболоопасная (флотирующий тромб); неэмболоопасная (пристеночный и окклюзивный тромбы). В зависимости от протяжённости различают сегментарную либо распро- странённую тромботическую окклюзию венозных магистралей. Локализа- ция процесса может быть как одно-, так и двусторонней. Наиболее часто тромб формируется в венах голени и носит восходящий характер. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА При остром тромбофлебите выявляют плотный, резко болезненный тяж в проекции поражённой варикозно расширенной вены, гиперемию кожи над ним. Также определяют местное повышение температуры, гиперестезию кожных покровов. Для острого венозного тромбоза характерны распирающая боль в конеч- ности, внезапно развившийся и быстро нарастающий отёк голени либо бед-
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 119 ра (всей конечности), цианоз кожных покровов. Патогномонично наличие болезненности в икроножной мышце при её пальпации в переднезаднем направлении или тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса). Обязательно следует осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких венозных бассейнов. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Больному необходимо соблюдать строгий постельный режим. Нужно приподнять поражённые конечности больного над телом. Следует проводить местную гипотермию голени либо непосредственно места тромбофлебита льдом. Следует предостеречь позвонившего от использования компрессов. Наложить на повреждённую конечность компрессионную повязку от основания пальцев стопы до паха с помощью эластичного бинта. Больному нужно принять из домашней аптечки препарат из группы дезагрегантов (уточнить наличие и дозу). При наличии у больного признаков лёгочной эмболии дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий; поддерживать связь при необходимости их проведения. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда впервые возникли клинические признаки острого венозного тромбоза/тромбофлебита и какие? С чем связывает пациент их появление? Динамика клинических проявлений (например, первоначальная лока- лизация отёка либо место возникновения тромбофлебита, его выра- женность, распространение на другие отделы конечности, характер и интенсивность болевого синдрома)? Какие препараты принимал больной (антикоагулянты, дезагреганты, флеботоники, НПВС) и какова была их эффективность? Были ли раньше тромботические осложнения? Чем они проявлялись? Уточнить наличие одышки, болей в грудной клетке, кровохаркания. Были ли эпизоды потери сознания? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Визуально оценить цвет кожных покровов симметричных отделов ниж- них конечностей, исследовать венозный рисунок (наличие цианоза) на голени, бедре, в паховой области, передней брюшной стенке, указать локализацию и распространённость участков гиперемии, гиперпигмен- тации, зон болезненности при пальпации. Оценить температуру кожных покровов (тёплая, прохладная), наличие отёка конечностей, его выраженность и распространённость (опреде- лить периметр на голени и бедре).
120 Глава 3 Исследовать артериальную пульсацию на всех уровнях, наличие глубо- кой и поверхностной чувствительности, объём активных и пассивных движений в суставах. Определить симптомы Хоманса, Мозеса. Провести общеклинический осмотр для исключения лёгочной эмболии. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При подозрении на острый тромбоз в системе нижней полой вены всех пациентов нужно госпитализировать. Пациенты, у которых поражён ствол большой подкожной вены либо её притоки на голени, в экстренной госпитализации в стационар не нуждаются. Госпитализацию проводят при неэффективности догоспитального лечения и распространении уровня тромбофлебита на бедро. РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ, ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА Следует обратиться в поликлинику к хирургу и проконсультироваться у флеболога. Типовая схема лечения тромбофлебита прилагается (табл. 3-10). Табл. 3-10. Типовая схема консервативного лечения варикотромбофлебита Вид лечения Регламент Режим Активный Эластическая комп- Эластическое бинтование — 10—14 дней круглосуточно, рессия затем медицинский компрессионный трикотаж в диевиое Гипотермия время Местио 5—6 раз в день по 30 мин в течение 3 сут Системные средства Диклофенак или кетопрофеи — по 3,0 мл в/м 2 раза в день (3 дия) Троксерутин — по 300 мг 4 раза в день (10-14 дней) либо вобэизим* 10 таблеток 3 раза в день (10—14 дней) Ацетилсалициловая кислота 100 мг в день либо дипири-дамол по 75 мг 2 раза в день (7 дней) Местные средства Мази, содержащие гепарин натрия и НПВС, чередовать, 2-3 раза в день Часто встречающиеся ошибки. Гипердиагностика тромбофлебита у пациен- тов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей. При варикотром-бофлебите контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикального положения в горизонтальное, в то время как не тромбированные варикозные узлы безболезненны, имеют мягкую консистенцию и, опорожняясь от крови, спадаются в положении лёжа. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Эластическая компрессия нижней конечности. При выраженном болевом синдроме показаны НПВС (диклофенак 3,0 мл в/м).
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 121 Однократное введение профилактических доз низкомолекулярных ге-паринов (эноксапарин натрия 40 мг, надропарин кальция 0,6 мл, дал-тепарин натрия 5000 ME). Транспортировать больного нужно в положении сидя либо лёжа. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия просвета основ- ного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Эмболы из венозной системы большого круга кровообращения переносятся током крови в артерии малого круга, вызывая их закупорку, что приюдит к повышению давления в бассейж лёгочной артерии (вплоть до развитая острой правожелудочко-вой недостаточности) и нарушению газообмена (развитие гипоксемии). Активируется фибринолитическая система крови, в результате чего у части пациентов может произойти спонтанный лизис тромба и восстановление кровотока. При отсутствии быстрого лизиса в течение 1 —5 дней формируется инфаркт лёгкого, чаще три окклюзии долевых и сегментарных артерий. Наиболее частые источники ТЭЛА: тромбы из вен нижних конечностей и глубоких вен малого таза (90%); тромбы из правых отделов сердца (10%). Следует помнить, что тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сег- мента нередко протекает бессимптомно и в 50% случаев осложняется ТЭЛА. Предрасполагающие факторы: иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её паралич; постельный режим более 3 дней; перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей; злокачественные новообразования; ожирение; варикозная болезнь; беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразре-шение; сердечная недостаточность, клапанный порок сердца; мерцательная аритмия; сепсис; нефротический синдром; приём пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, за- местительная гормональная терапия. Предрасполагающие факторы выявляют у 80—90% больных. КЛАССИФИКАЦИЯ По степени окклюзии лёгочной артерии: небольшая — менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха); умеренная — 30—50% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье);
122 Глава 3 массивная — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен); сверхмассивная — более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания). По течению ТЭЛА выделяют: острую форму — внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, па- дением АД, признаками острого лёгочного сердца; подострую форму — прогрессирующая дыхательная и правожелудочко- вая недостаточность, признаки инфаркта лёгкого, кровохарканье; рецидивирующую форму — повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта лёгкого. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует (табл. 3-11), но её можно заподозрить на основании совокупности анам- нестических данных, результатов объективного обследования и электро- кардиографических симптомов. Наиболее важный признак при наличии предрасполагающих факторов — хроническая одышка или её внезапное усиление. Таблица 3-11. Частота симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии Симптом Частота возникновения, % Тахипноэ (более 20 в мни) Боль в груда Повышение альвеолярно-артериальной разницы рО, Чувство страха Акцент второго тоиа над лёгочной артерией Кашель (в отсутствии ХОБЛ — непродуктивный) Хрипы в лёгких Тахикардия (пульс более 100 в мин) Лихорадка более 37,8 °C (как правило, постоянная) Тромбофлебит Мокрота с примесью крови (кровохарканье) Шум трения плевры Обморок 92 88 80 59 53 50 48 44 43 32 30 20 13 Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, расслоением аорты, бронхиальной астмой, пневмотораксом, септическим шоком и другими заболеваниями, протекающими с артериальной гипотен-зией. Окончательную верификацию диагноза ТЭЛА проводят в стационаре.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 123 СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы). Следите за положением больного: лёжа на спине с приподнятым головным концом. Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация), Постарайтесь успокоить больного. Не давайте больному есть и пить. Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Есть ли одышка, если да, то как она возникла (внезапно или постепенно)? При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ нехарактерно. Есть ли боль в грудной клетке? Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле. Не было ли немотивированных обмороков? ТЭЛА сопровождается или проявляется обмороком примерно в 1 У/о случаев Есть ли кровохарканье? Появляется при развитии инфаркта лёгкого. Бывают ли отёки ног (в частности асимметричные)? Тромбоз глубоких вен голеней — частый источник ТЭЛА. Не было ли недавно операций, травм, нет ли заболеваний сердца с засгойнэй сер- дечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пацжнгка перо-ральные контрацептивы, нет либеременнэсги, не наблюдается ли у онкологъ,? Перечисленные факторы предрасполагают кразвитию ТЭЛА. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания (тахипноэ более 20 в мин) и кровообращения. Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять бо- лее возвышенное положение или сесть. Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выражен- ности. Определение признаков лёгочной гипертензии и острого лёгочного сердца: □ набухание и пульсация шейных вен; □ расширение границ сердца вправо; □ эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе; □ акцент и раздвоение II тона на лёгочной артерии; □ увеличение печени. Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможна тахи кардия, аритмия,гипотония.
124 Глава 3 Аускультация лёгких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы. Уточнение наличия сочетанных симптомов: □ боли в груди; □ кашля, кровохарканья; а гипертермии. Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита: □ асимметричный отёк нижней конечности; а асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более); □ изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен; □ болезненность при пальпации по ходу вен; □ болезненность и уплотнение икроножных мышц; □ боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Обращают внимание на острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА (рис. 3-28): отклонение электрической оси сердца вправо; зубец .S’b I стандартном отведении, зубец (9 (<0,03 с) и отрицательный зубец ТЬШ отведении (синдрсм Мак-Джина—Уайта или синдром S— Q/J; блокада правой ветви пучка Хиса; Рис. 3-28. ЭКГ-признаки тромбоэмболии лёгочной артерии.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 125 P-pulmonale (перегрузка правого предсердия); смешение переходной зоны влево; появление глубоких S в отведениях vs-б; элевация сегмента STB отведениях II, III, aVF и/или подъём ST в грудных отведениях Vi 4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения); инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (Vi 3). Следует помнить, что в 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанима- ционное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лёжа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Применение кровоостанавливающих средств при кровохарканье, потому что оно развивается на фоне тромбоза или тромбоэмболии. Назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой не- достаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желу- дочек. Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахи-систолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания про- водят сердечно-лёгочную реанимацию. Коррекция гипоксии — оксигенотерапия. Купирование болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме показаны наркотические анальге- тики, которые также снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку: морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до ус транения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний лёгких. При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики: кеторолакв/в 30 мг(1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин). При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянтную терапию: гепарин натрия в/в болюсом5000 ME. Гепарин натрия не растворяет тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и
126 Глава 3 бронхоспастическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм лёгочных артериол и бронхиол. Благоприятно влияя на течение флеботромбоза, гепарин служит для профилактики рецидивов ТЭЛД, Действие развивается в течение нескольких минут. Противопоказания: гипер- чувствительность, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, эрозивно-язвенные поражения органов ЖЕСТ, геморрагический инсульт, тяжёлая артериальная гипертензия, цирроз печени. Не рекомендуют при септическом тромбофлебите вен таза после родов или кесарева сечения При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами. Допамин вводят только в/в капельно 100—250 мкг/мин (1,5—3,5 мкг/кг/мин). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения Противопоказания: феохромоцитома, фиб- рилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества. Инфузионную терапию не проводят в связи с опасностью нарастания дила-тации правого желудочка и снижения сердечного выброса. При развитии бронхоспазма: Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин При неудовлетво- ренном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить Аминофиллин (эуфиллин*) 2,4% — 5 мл в/в медленно. Снижает общее пе- риферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге крово- обращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулиру- ющему влиянию углекислого газа. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота. Известны случаи гипотензии и остановки сердца после быстрого введения Передозировка со- провождается значительным риском смерти, обусловленной главным обра- зом развитием аритмий сердца или судорог. Допустимо введение аминофиллина (эуфиллина*) только при стабильном САД >100ммрт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжёлой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии. Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами). Алгоритм неотложной помощи при тромбоэмболии лёгочной артерии (рис. 3-29). РАССЛОЕНИЕ И РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой. Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2 раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслоение аневризмы аорты сопровождается гиповолеми-ческим шоком и имеет крайне неблагоприятный прогноз.
Неотложные сотояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 127 Рис. 3-29. Алгоритм неотложной помощи три тромбоэмболии лёгочной артерии ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Разрыв эндотелия на фоне истончения внутренней эластической мемб- раны, уменьшенного содержания эластина и коллагена обусловливают рас- щепление стенки аорты и формирование второго просвета между интимой и медией. Поступление крови в образовавшийся просвет распространяет расслоение, в том числе на места отхождения артерий (чаще всего по- ражаются левая почечная и левая подвздошная артерии, реже — сонные, левая подключичная артерия), что приводит к нарушению кровотока в их бассейнах. При прогрессирующем течении происходит разрыв всех слоев стенки аорты, которое, как правило, приводит к внезапной смерти. Предрасполагающие факторы у лиц моложе 50 лет: врождённые дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана и др.); аномалии развития сердечно-сосудистой системы; отягощенный семейный анамнез по аневризме аорты. У пациентов старше 60 лет причиной расслоения и разрыва аорты чаще бывает атеросклеротическое поражение. Риск увеличивает возраст пациента, наличие артериальной гипертензии, дилатации устья аорты, гиперлипи-Демии, сахарного диабета. Провоцирующие факторы: гипертонический криз; интенсивные физические нагрузки; беременность
128 Глава 3 КЛАССИФИКАЦИЯ По локализации расслоения аорты: Проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с воз можным распространением расслоения на нисходящую аорту. Дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения. Молниеносное начало сильной боли. □ При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпи- мую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы). □ При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя. В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику. Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота. Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др. Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, плев- ритом, почечной коликой, мышечно-скелетной болью и др. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Уложить больного на спину, слегка приподнять головной конец. Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация). Не оставляйте больного без присмотра. Дайте больному нитроглицерин (1 —2 таблетки под язык или 1—2 дозы спрея). Постарайтесь успокоить больного. Не давайте больному есть и пить. Подготовить до прибытия (СМП) те Л С, которые принимает больной. Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу или фель- дшеру СМП. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении? Изменяется ли её интенсивность в течение времени? Име ется ли иррадиация боли?
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 129 Были ли сопутствующие неврологические симптомы (обморок, нару- шения чувствительности, движений и др.)? Какая причина способствовала появлению боли (гипертонический криз, интенсивная физическая нагрузка, травма)? Есть ли какие-либо сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, аневризма брюшного отдела аорты, ИБС, сахарный диабет, синдром Марфа- на, двустворчатый аортальный клапан)? Была ли аневризма у ближайших родственников? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания (тахипноэ), кровообращения. Визуальная оценка: астеническая конституции (синдром Марфана), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом (признаки гиповолемического шока), набухание шейных вен и парадоксальный пульс (признаки тампонады сердца), появление эпигастральной пульсации (разрыв аневризмы брюшной аорты). Исследование пульса на конечностях: отсутствие или асимметрия на магистральных артериях, тахикардия. Измерение АД на обеих руках: артериальная гипертензия или гипотен-зия, асимметрия (разница САД >15 мм рт.ст.). Перкуссия: расширение сосудистого пучка. При аускультации сердца и по ходу аорты (в межлопаточной, надчрев- ной областях) можно выслушать: □ систолический или систолодиастолический шум; □ ранний диастолический шум аортальной регургитации. Пальпация: живот мягкий, может определяться пульсирующее образо- вание (аневризма брюшного отдела аорты). Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: возможны признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда (обструкция устья венечных артерий и развитие инфаркта миокарда), гипертрофия левого желудочка (наличие гипертонической болезни). Лечение Показания к госпитализации. При подозрении на расслоенж аорты или разрыв аневризмы аорты необходима экстренная госпитализация, оптимально в стаци- онар кардиохирургического профиля (расслоение и разрыв аневризмы требуют срочного хирургического вмешательства). Транспортировка в положении лёжа со слегка приподнятым головным концом. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (необходимо обеспечить быстрое и адекватное обезболивание). Применение нитратов до снижения ЧСС (3-адреноблокаторами. Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и гепарина натрия. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания про водят сердечно-лёгочную реанимацию.
130 Глава 3 Положение больного со слегка приподнятым головным концом. Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ. Обеспечение венозного доступа. Купирование болевого синдрома — наркотические анальгетики: □ морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещее тва) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления по бочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт.ст. (или на 25% от исход ного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда. □ Препараты выбора — В-адреноблокаторы, при наличии противопо- казаний к ним используют верапамил: — пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1 % — 1 мп), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50—60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг). —верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг (0,25% — 1-2 мл), с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин. □ Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов: —нитроглицерин в/в капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1—2 капли в мин). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного (при этом нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом). Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом. При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60%. NB! Применение p-аореноблокаторов следует предшествовать введению нитратов потому что они могут вызвать тахикардию. При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.) прово- дят возмещение объёма жидкости—раствор нагрияхлорида 0,9% — 400 мп. Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание ви- тальных функций (в соответствии с общереанимационными принци- пами).
Глава 4 Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая дыхательная недостаточность — нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и/или гиперкапнии, развивающееся в период времени от нескольких минут до нескольких дней. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ Нормальное функционирование дыхательной системы зависит от работы многих её компонентов (дыхательный центр, нервы, мышцы, грудная клетка, дыхательные пути и альвеолы). Нарушение работы какого-либо из этих звень- ев может привести к развитию острой дыхательной недостаточности. По патогенезу острую дыхательную недостаточность подразделяют на: гипоксическую (недостаток кислорода) — возникает в случае наруше- ния вентиляционно-перфузионных отношений и шунтирования крови в лёгких; гиперкапническую (избыток углекислоты) — развивается при неспо- собности организма обеспечить должную вентиляцию лёгких; смешанную — нарушение как вентиляционно-перфузионных отноше- ний, так и вентиляционной функции лёгких. Компенсаторно возникает одышка, т.е. изменение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся повышением работы дыхательных мьптпт и, как пра- вило, субъективными ощущениями нехватки воздуха или затруднения дыхания Причины острой дыхательной недостаточности Травматические и экзогенные □ Угнетение регуляции дыхания: травма головы; передозировка седа-тивных препаратов. □ Нервно-мышечные поражения: травма спинного мозга; воздействие ЛС; интоксикация. □ Поражение стенки грудной клетки и плевры: переломы ребер; струп после ожога; торакопластика. □ Поражение дыхательных путей: аспирация инородного тела; повешение. □ Поражение лёгких: ушиб; ингаляционные поражения; цитотоксические препараты. Сосудистые □ Угнетение регуляции дыхания: острое нарушение мозгового кровообращения. □ Нервно-мышечные поражения: поперечный миелит.
132 1 Глава 4 □ Поражение стенки грудной клетки и плевры: плевральный выпот. □ Поражение дыхательных путей: аневризма аорты. □ Поражение лёгких: ТЭЛА; острая сердечная недостаточность; шок; васкулиты. Онкологические □ Угнетение регуляции дыхания: первичный или метастатический рак. □ Нервно-мышечные поражения: паранеопластические синдромы. □ Поражение стенки грудной клетки и плевры: мезотелиома. □ Поражение дыхательных путей: рак гортани; аденома бронхов. □ Поражение лёгких: лимфангит при раке; диффузная лимфома. Инфекционные □ Угнетение регуляции дыхания: менингит; абсцесс мозга; энцефалит. □ Нервно-мышечные поражения: полиомиелит; синдромГийена-Бар-ре; столбняк; ботулизм. □ Поражение стенки грудной клетки и плевры: эмпиема. □ Поражение дыхательных путей: ХОБЛ. а Поражение лёгких: пневмонии. Идиопатические □ Угнетение регуляции дыхания: дегенеративные заболевания ЦНС. □ Нервно-мышечные поражения: паралич диафрагмы; боковой амио- трофический склероз; рассеянный склероз. □ Поражение стенки грудной клетки и плевры: спонтанный пневмоторакс. □ Поражение дыхательных путей: ларингоспазм. □ Поражение лёгких: респираторный дистресс-синдром взрослых; фиб- роз лёгких. Метаболические □ Угнетение регуляции дыхания: кома; микседема; алкалоз. □ Нервно-мышечные поражения: гипофосфатемия. □ Поражение лёгких: ингибирование карбоангидразы; гипоксемия при циррозе печени. Иммунологические □ Угнетение регуляции дыхания: апноэ во время сна при аллергическом рините; □ Нервно-мышечные поражения: миастения. □ Поражение стенки грудной клетки и плевры: склеродермия; анкило-зируюший спондилоартрит. □ Поражение дыхательных путей: ангионевротический отёк гортани; аллергическая форма бронхиальной астмы. □ Поражение лёгких: аллергический пневмонит; трансфузионные реакции Осложнения острой дыхательной недостаточности: острая гипоксемия ведет к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего ЦНС и сердца); острая гиперкапния вызывает артериальную гипотензию, электричес- кую нестабильность сердца, нарушение сознания, кому. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы и клинические симптомы при острой дыхательной недостаточ- ности неспецифичны и в значительной степени зависят от заболевания, которое привело к её развитию (табл. 4-1).
Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания 133 Характерные признаки острой дыхательной недостаточности Одышка или удушье. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Цианоз вследствие снижения насыщения крови кислородом. При гипоксии: а нарушение психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация); □ артериальная гипотензия и тахикардия (редко); □ артериальная гипертензия и тахикардия (обычно). При гиперкапнии: □ нарушение сознания (потеря сознания, коматозное состояние); □ головная боль; □ гиперемия лица; □ артериальная гипотензия и тахикардия. Внезапное снижение частоты дыхания менее 12 в минуту при сохранении прочих симптомов дыхательной недостаточности является неблагоприят ным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания. Ключевые диагностические признаки заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, представлены в табл. 4-1. Таблица 4-1. Ключевые диагностические признаки основных заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью Заболевание Признаки Приступ бронхи- альной астмы Свистящее дыхание со сниженной ПСВ Бронхообструкция частично или полностью обратима Похожие приступы в анамнезе, купировавшиеся бронходи- лататорамн Сезонные изменения симптоматики и её измеиеиие в тече- ние суток Приступы провоцируются контактом с аллергеном или иеспе- цифическими раздражающими факторами внешней среды Нарушение сиа вследствие одышки и свистящего дыхания Острая сердеч- ная недоста- точность (отёк лёгких) Пневмония Заболевание сердца Изменения ЭКГ Двусторонние влажные хрипы в лёгких При кашле может выделяться пенистая мокрота Лихорадка Продуктивный кашель Боль в грудной клетке плеврального характера Обострение ХОБЛ Увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте Хронический бронхит в анамнезе: выделение мокроты еже- дневно в течение 3 месяцев в году >2 лет Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВ ТЭЛА Боль в груди плеврального или иеплевральиого характера Кровохарканье Наличие факторов риска венозной тромбоэмболии 6-5051
134и Глава 4 Окончание табл. 4-1 Пневмоторакс Внезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых людей Одышка возникает после проведения инвазивных процедур (например, катетеризации подключичной вены) Боль в груди плеврального характера Тампонада сердца Набухание шейных вен Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе более чем на 20 мм рт.ст.) Рак бронха и молочной железы в анамнезе Обструкция гортани Вдыхание дыма или приём едких веществ в анамнезе Отёк нёба или языка Симптомы острой аллергии Трахеобронхи- ал ьиая обструкция Стридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее дыхание («писк» на выдохе) Рак бронха в анамнезе Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе Свистящее дыхание не купируется бронходилататорамн Гипервеитиля- циоиный синдром (панические расстройства) Чаще возникает в молодом возрасте Больной испытывает чувство страха и ощущение нехватки воздуха Нередко сопровождается головокружением, парестезией Часто связан с приёмом больших доз алкоголя Приступ выглядит драматично, ио не опасен и заканчивается, как правило, самопроизвольно ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Алгоритм дифференциальной диагностики при одышке представлен на рис. 4-1. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Помогите больному свободно дышать, расстегните тугой воротник. Разрешите больному сидеть вертикально или самому найти удобное для него положение тела. Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их пер- соналу СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда началась одышка? Как изменяется в динамике? Имеется ли стридорозное или свистящее дыхание? Есть ли одышка в покое? Есть ли боль в груди?
Неотложные соаояния пои заболеваниях органов дыхания 135 Рис. 4-1. Диагностический алгоритм при одышке. Есть ли кашель или мокрота? Кровохарканье? Что больной делал до того, как появились симптомы? Какие ЛС принимает больной в настоящее время? Есть ли признаки инфекции? Курит ли больной? Каково психическое состояние больного? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды хания, кровообращения. Визуальная оценка: имеется ли ортопноэ, цианоз, следы травмы, при- знаки стеноза гортани (стридорозное дыхание, отёк нёба, языка); участ- вует ли вспомогательная мускулатура в дыхании и др. Оцените температуру, пульс, АД, ЧИП, наполнение яремных вен. Аускультация лёгких и сердца: для выявления признаков патологичес- кого процесса, вызвавшего острую дыхательную недостаточность. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях следует проводить у лиц среднего и пожилого возраста, если нет очевидной причины, не связанной с пато логией сердца. Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра для выявления бронхо-обструкции.
136 Глава 4 Лечение По возможности, устранение причины острой дыхательной недостаточ- ности, общие мероприятия (положение больного, санация дыхательных путей, обеспечение венозного доступа) и симптоматическая терапия (инга- ляция кислорода для коррекция гипоксемии, ИВЛ и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания, вызвавшего острую дыхательную недостаточность). ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Необходимость госпитализации и особенности транспортировки больного определяются заболеванием, вызвавшим острую дыхательную недо- статочность. ПНЕВМОНИЯ Статья «Пневмония у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии» Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологи- ческой характеристике острых инфекционных (преимущественно бактери- альных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёг- ких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией. Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15—30%. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основные возбудители: пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30—50%; гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%; атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneu- moniae, Legionella pneumophila) — 8—30%; стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) - 3-5%. Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань: аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки; гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.); непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от условий, в которых развилась пневмония: внебольничная (амбулаторная); нозокомиальная (госпитальная);
Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания 137 аспирационная; у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефи- цит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). По тяжести течения (табл. 4-2). Таблица 4-2. Основные критерии тяжести пневмонии Критерии тяжести пневмонии Степень тяжести пневмонии (диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев) лёгкая средняя тяжёлая Температура тела, °C ДО 38 38-39 Выше 39 ЧДД, в минуту До 25 25-30 Выше 30 ЧСС, в минуту <90 90-125 >125 АД Норма Тенденция к артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.) Тяжёлая артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.) Интоксикация Нет или ие выражена Умеренная Выраженная Осложнения Нет Плеврит с небольшим количеством жидкости Эмпиема плевры, абсце-дирование, иифекционио-токсический шок, токсический отёк Декомпенсация сопутствующих заболеваний Нет Невыраженная Выраженная КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов: лихорадка выше 38 °C; появившийся или усилившийся кашель; слизисто-гнойная или гнойная мокрота; одышка; боль в грудной клетке, связанная с дыханием. Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симп- томы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея. У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствую- щих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аус-культативной симптоматике. Факторы риска тяжёлого течения пневмонии: возраст >60 лет;
138 Глава 4 сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные но вообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточ ность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные за болевания; Постоянный приём системных и/или цитостатиков. Осложнения: острая артериальная гипотензия; некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром); инфекционно-токсический шок; бронхообструктивный синдром; сепсис; абсцедирование; плеврит; пиопневмоторакс и эмпиема плевры; инфекционный эндокардит; поражение ЦНС, миокарда, почек и др. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЭДА, и инфаркт лёгкого. Отёк лёгких. Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др. Туберкулёз лёгких. Лёгочный васкулит. Острый экзогенный аллергический альвеолит. Фиброзирующий альвеолит. Лёгочное кровотечение. Аспирация инородного тела. Поддиафрагмальный абсцесс. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ До приезда бригады СМП: позвольте больному лечь на спину или на больной бок; следите, чтобы больной получал достаточное количество жидкости; при высокой температуре можно дать больному жаропонижающие (па- рацетамол); найдите препараты, которые принимает больной и покажите их персо- налу СМП; не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда началось заболевание, сколько времени продолжается? Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость? Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?
Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания 139 Была ли кровь в мокроте, кровохарканье? Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем? Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди? Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, сниже- ние аппетита и др.)? Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени? Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)? Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу? Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания? Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной). Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания? Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием? Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами? Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление нарко- тиков, алкоголя)? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫ-ЮЕ ОБСЛВДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания (тахипноэ), кровообращения. Визуальная оценка может выявить: а бледность кожных покровов; □ акроцианоз; □ герпетические высыпания; □ отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания. Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия). Измерение АД (может быть артериальная гипотензия). Исследование лёгких может выявить: □ укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких; □ усиление бронхофонии и голосового дрожания; □ аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, ло- кально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырча- тых хрипов или инспираторной крепитации. Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °C). У части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с этим уточнение диагноза возможно только при рентгенографии грудной клетки. Инструментальные исследования. Измерение АД. Лечение Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и ос- ложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации. При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носо вой катетер со скоростью 4-6 л/мин.
140 1 Глава 4 Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °C у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °C. □ Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффек ты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реак ции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности. Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики. □ Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект раз- вивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за по- вышения нефротоксичности. □ Лориоксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом. При броихообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилата- торы. □ Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или че рез небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рас смотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов. При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °C количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут). □ 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия. □ 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия. □ Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетичес-кие препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии. При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолическо го АД 90 мм рт.ст. □ Допамии в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг х мин), но не более 15- 20 мкгДкгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо посте пенное снижение скоростивведения. Противопоказания: феохромо- цитома, фибрилляция желудочков. Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой систе- мы (ЧСС и АД). Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транс-
Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания 141 портировка больного на носилках (предупреждение развития ортоста-тического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку. Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или те- рапевтическое отделение. Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполне- ния врачебных предписаний в домашних условиях. Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутст- вием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проек- циях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследо- вания крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты). Консультация и наблюдение участкового терапевта. В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмо- нии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказы- вает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика: □ нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутству- ющих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны); □ нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствую- щими заболеваниями — «защищенные» аминопенициллины или цефу-роксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны). ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений. Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказа- тельств их эффективности. Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препа- раты следует назначать на ограниченный период времени до достиже- ния жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта. Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС: □ гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмо- кокка и атипичных возбудителей; □ ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75—93%); □ ко-тримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов. Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической це лью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необосно ванным экономическим затратам. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.
142 Глава 4 □ Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточ ная доза зависит от массы тела: — до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг; — до 1 года (до 10 кг) — 500 мг; — до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг; — до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг; — до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг. □ Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (макси мальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг. Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл). □ Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены. □ Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Мак- симальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг. Лориоксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг. □ Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены. □ Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды. Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозиро ванный (100 мкг/доза). □ Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер). □ Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции). Допамии, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). □ Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкгДкгхмин). Применять с осторожностью. □ Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкгДкгхмин). Алгоритм неотложной помощи при пиевмоиии пред ставлен на рис. 4-2. ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления: резкие боли в соответствующей половине грудной клетки; повышение температуры до 38,5—39 °C; дыхательная недостаточность; кашель с выделением гнойной мокроты. При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхатель- ных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притуп- ление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится). Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии. Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плев- ральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита: боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле; температура тела 39-40 °C (суточные колебания 2-4 °C), возможен оз- ноб; одышка.
Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания 143 Рис. 4-2. Алгоритм неотложной помощи при пневмонии.
144 Глава 4 Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ. При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру воз- можна симптоматика плеврального шока: резкая боль; одышка; сердечно-сосудистая недостаточность. Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный ме- ханизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса. При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко уве- личивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании брон-хоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного. В начале острой эмпиемы обнаруживают: ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании; при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата; при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослу- шивается; выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. При прорыве эмпиемы в просвет бронха: грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания; при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный; при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры. Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпита- лизированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения. Абсцесс лёгкого — патологический процесс, характеризующийся форми- рованием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей. В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7—10 дней) у больных наблюдают: высокую, иногда гектическую температуру; озноб, повышенную потливость; боли в грудной клетке; признаки интоксикации; сухой или малопродуктивный кашель; одышку и тахикардию. При физикальном обследовании: ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» сто- роне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплев- ральной локализации; при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;
Неотложные соаояния при заболеваниях органов дыхания 145 при аускультации — жесткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры; над другими отделами лёгких не редко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать; при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции форми- рующегося гнойника — выраженная болезненность (симптом Крюкова). После вскрытия абсцесса в бронх отмечают: обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с не- приятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не исключено лёгочное кровотечение; снижение температуры; уменьшение интоксикации; улучшение самочувствия. При физикальном обследовании: при перкуссии — полость в лёгком; при аускультации — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Пациентов экстренно госпитализируют в отделение интенсивной тера пип или отделение торакальной хирургии. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Статья «Бронхиальная астма у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии» Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, в основе которо- го лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхи- альной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Причина вызова СМП — острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично обратимой бронхообструкцией. Астматический статус — тяжёлое и опасное для жизни состояние — затя- нувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастмати-ческими ЛС в течение нескольких часов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы: контакт с причинно-значимым аллергеном; неспецифические раздражающие факторы внешней среды — табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие; инфекционное заболевание; приём НПВС при аспириновой форме. Механизмы обструкции дыхательных путей: спазм гладких мышц бронхов; отёк слизистой оболочки бронхиального тракта; гиперсекреция с образованием слизистых пробок; склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболева ния. Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу легких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).
146 1 Глава 4 КЛАССИФИКАЦИЯ Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции. Острый приступ — эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ. Затяжная бронхиальная обструкция — длительное (дни, недели) затруд- нение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы уду- шья различной степени тяжести. По степени тяжести обострения бронхиальной астмы: лёгкая; среднетяжёлая; тяжёлая; жизнеугрожающая (астматический статус). Осложнения бронхиальной астмы Лёгочные: □ пневмония; □ ателектаз; □ пневмоторакс; □ пневмомедиастинум. Внелё точные: □ острое «лёгочное» сердце; □ острая сердечная недостаточность; □ сердечная аритмия. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Признаки приступа удушья: шумное, свистящее дыхание; одышка с удлинённым выдохом; беспокойство, чувство страха; сердцебиение; потливость; резкое снижение ПСВ; приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа илиринорея; приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа уду- шья. «Симптомы тревоги»: быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДЦ >50 в минуту); невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова); положение ортопноэ; участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков; тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту); ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.
Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания 147 Признаки угрозы для жизни: спутанность сознания или кома; цианоз; слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту «немое лёгкое»; ЧСС >120 в минуту или брадикардия; артериальная гипотензия; ПСВ <30% от должных или лучших значений больного. Признаки, свидетельствующие о степени тяжести обострения бронхиаль ной астмы, приведены в табл. 4-3. Таблица 4-3. Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы* Симптомы Степень Астматический статус лёгкая средняя тяжёлая физическая активность Сохранена Ограничена Резко сни- жена Отсутствует или резко снижена Сознание Не измеиеио, иногда воз- буждение Возбуждение Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» Спутанность со- знания, коматозное состояние Речь Предложения Отдельные фразы Отдельные слова Больной ие разгова- ривает ЧДД Тахипноэ до 22 в минуту (экспиратор- ная одышка) Тахипноэ до 25 в минуту (выраженная экспиратор- ная одышка) Тахипноэ более 25 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка) Т ахипноэ более 30 в минуту (резко выраженная экспи- раторная одышка) или брадипиоэ меиее 12 в минуту Участие в Обычно Обычно вы- Резко выра- Парадоксальное дыхании вспо- могательной мускулатуры отсутствует ражеио жеио то-ракоабдоминальи ые движение (ниспн-раториое втяжение передней брюшной стенки) Втяжение яремной ямки Обычно нет Обычно да Обычно да Обычно да Дыхание при Свистящее, Свистящее иа Громкое Отсутствие дыхания, аускультации обычно в вдохе и иа свистящее иа «иемое лёгкое» ЧСС в минуту конце выдоха <100 выдохе 100-120 вдохе и иа выдохе >120 <55 ПСВ,% от нормального значения >80 50-80 <50 <33 Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) характеризует обостре- ние.
148 Глава 4 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися резкой одышкой (табл. 4-4), особенно у пожилых пациентов или при отсутствии положительного эффекта от лечения. Таблица 4-4. Ключевые диапюстические признаки некоторых заболеваний при остро возникшей одышке Заболевание Приступ бронхиальной астмы Признаки Свистящее дыхание со сниженной ПСВ Броихообструкция частично или полностью обратима Похожие приступы в анамнезе, купировавшиеся бронходилатато-рами Сезонные изменения симптоматики и измеиеиие симптоматики в течение суток Приступы провоцируются контактом с аллергеном или иеспеци- фическимн раздражающими факторами внешней среды Нарушение сиа вследствие одышки и свистящего дыхания Острая сердеч- ная недоста- точность (отёк лёгких) Пневмония Обострение ХОБЛ ТЭЛА Пневмоторакс Т ампоиада сердца Обструкция гортани Заболевание сердца Изменения ЭКГ Двухсторонние влажные хрипы в лёгких Лихорадка Продуктивный кашель Боль в грудной клетке плеврального характера Увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появ- ление гноя в мокроте Хронический бронхит в анамнезе: выделение мокроты ежедневно в течение 3 мес в году >2 лет Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВ Боль в груди плеврального или иеплевральиого характера Кровохарканье Наличие факторов риска венозной тромбоэмболии (признаки Внезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых людей Одышка возникает после проведения инвазивных процедур (на- пример, катетеризации подключичной вены) Боль в груди плеврального характера Набухание шейных вей Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе >20 мм рт.ст.) Рак бронха и молочной железы в анамнезе Вдыхание дыма или приём едких веществ в анамнезе Отёк иёба или языка Симптомы острой аллергии Трахеоброн- хиальная обструкция Стридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее дыхание («писк» иа выдохе) Рак бронха в анамнезе Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе Свистящее дыхание, ие купируемое броиходнлататорами
Неотложные состояния при заболеваниях оогановдыхания 149 СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ До приезда бригады СМП принять следующие меры. иПомочь больному свободно дышать, расстегнуть тугой воротник. Положение — с приподнятым головным концом, при возможности сидя с упором для рук (для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры). Постараться успокоить больного. Предупреждать переохлаждение. Дать больному ингаляционные бронходилататоры (уточните препарат и дозу), если он не слишком часто их употребляет и ЧСС <130 в минуту. Найти препараты, которые принимает больной, и показать их персоналу СМП. Не давать пить и есть. Не оставлять больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Сколько времени продолжается приступ удушья? Что его спровоцировало? Больному труднее вдохнуть или выдохнуть? Отмечается ли свистящее дыхание, приступообразный кашель? Принимал ли больной какие-нибудь ЛС (если больной пользовался бронходилататорами, то уточнить пути введения; дозы, кратность и время последнего приёма препаратов)? Их эффективность? Были ли подобные приступы ранее? Когда был предыдущий приступ? Чем купировался? Диагностирована ли бронхиальная астма в анамнезе? Получает ли больной глюкокортикоиды (ингаляционные, системные), в каких дозах? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Оценка положения больного: характерно ортопноэ. Визуальная оценка наличия: □ бочкообразной грудной клетки; □ участия в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки; □ удлинённого выдоха; □ цианоза; □ набухания шейных вен; □ гипергидроза. Подсчет ЧДД (тахипноэ). Исследование пульса (может быть парадоксальный), подсчет ЧСС (та- хикардия, в тяжёлых случаях может быть брадикардия). Измерение АД (артериальная гипертензия, в тяжёлых случаях может быть артериальная гипотензия). Перкуссия лёгких: может быть коробочный звук.
150 Глава 4 Аускультация лёгких: жёсткое дыхание, разнотональные сухие свистя- щие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разно- калиберные влажные хрипы. При астматическом статусе отмечают рез- кое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, а в более тяжёлых случаях — полное отсутствие бронхиальной проводи- мости и хрипов («немое лёгкое»), ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛВДОВАНИЯ Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра (табл. 4-5). Таблица 4-5. Пиковая скорость выдоха (л/мин) Стандартное отклонение 60 л в минуту. Лечение Тактику лечения определяет выраженность обострения бронхиальной аст- мы, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степень тяжести обострения. Цель неотложной терапин—купирование приступа удушья По возможности исключают контакт с причинно-значимыми аллерге- нами и триггерами. Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небу-лайзер и инфузионные формы ЛС. Применяют бронходилататоры — селективные р2-адреноагонисты ко- роткого действия, если ЧСС < 130 в минуту.
Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания 151 □ Сальбутамол — ингаляции 2,5—5,0 мг через небулайзер в течение 10— 15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30—90 мин, длительность 3—6 ч. При необходимости повторение инга- ляции каждые 20 мин или до общей дозы 10—15 мг/ч. Возможные частые побочные эффекты: тремор, тахикардия, сердцебиение, нервозность, двигательное беспокойство, тошнота. Возможны спазмы и подергивания мышц редко — аритмии. Противопоказания: гиперчувствительность; с осторожностью при ИБС, тахиаритмиц тиреотоксикозе. Допустимо при- менение дозированного ингалятора по 200-400 мкг (2-4 дозы), пред- почтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Самый изученный р2-агонист, более безопасен по сравнению с фенотеролом. □ Фенотерол — ингаляции 0,5—1,0 мг (при тяжёлом приступе до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 2—3 ч, длительность 6—8 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин. Побочные эффекты и противопоказания — см. «сальбутамол». Допустимо применение дозированного ингалятора по 100—200 мкг (1—2 дозы), предпочтительно со спейсером; важно соблюдать технику ингаляции. Фенотерол оказывает большее влияние на сердце, чем сальбутамол, поэтому его не применяют при инфаркте миокарда, синдроме WPW, недостаточности и стенозе митрального клапана. При тяжёлом приступе удушья или астматическом статусе добавляют холинолитики. □ Ипратропня бромид— ингаляции по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) че рез небулайзер в течение 10—15 мин (можно сочетать в раствором р2-агонистов). Начало действия через 5—20 мин, максимальный эф фект через 90 мин, длительность 3—4 ч. Возможные побочные эф фекты: кашель, сухость в полости рта, неприятные вкусовые ощу щения. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (I триместр); с осторожностью при закрытоугольной глаукоме, ги перплазии предстательной железы, детском возрасте до 6 лет. До пустимо применение дозированного ингалятора по 40—80 мкг (2— 4 дозы); важно соблюдать технику ингаляции. Дополнительное на значение ипратропня бромида к р2-агонистам короткого действия при лечении обострения бронхиальной астмы приводит к статиста чески значимому улучшению лёгочных функций. Целесообразно использовать комбинированные препараты селектив- ных р2-агонистов короткого действия с холинолитиками (при приступе любой степени тяжести). □ Фенотерол + ипратропня бромид — ингаляции 1—2 мл (20—40 ка пель) через небулайзер в течение 10—15 мин. Начало действия через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1-2 ч, длительность до 6 ч. Глюкокортикоиды — их применение зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. При среднетяжёлом течении приступа показано применение следующих препаратов. □ Преднизолон в/в 60-90 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре на- трия хлорида до 10—20 мл, вводить струйно, медленно. Клинический эффект глюкокортикоидов развивается через 1 ч после введения. Т|/2
152 Глава 4 в плазме 2,2—3,5 ч, в тканях 18—36 ч. Побочные эффекты при внут- ривенном введении: анафилаксия, покраснение лица и щёк, судороги. Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжёлая форма артериальной гипертен-зии, почечная недостаточность. Системные глюкокортикоиды следует применять у пациентов, получающих кортикостероидные гормоны в качестве базисной терапии и при слабом эффекте (р2-агонистов. □ Либо будесонид 1 000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. Целесообразно применять у пациентов, не использующих глюкокор тикоиды в качестве базисной терапии. Прн тяжёлом приступе н астматическом статусе немедленное введение системных глюкокортикоидов □ Преднизолон в/в 90—150 мг (до 300 мг). По жизненным показаниям противопоказания отсутствуют. □ Будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин Ис- пользуют как дополнение к системному введению глюкокортикоидов. Прн ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания □ Эпинефрин 0,1% — 0,3—0,5 мл в/м или п/к, при необходимости пов торить через 20 мин до трёх раз. При астматическом статусе показана кислородотерапия (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин. Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжёлом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-за возможных осложнений со стороны сердца. Готов- ность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. Критерии эффективности лечения После купирования приступа повторить определение ПСВ. Хороший ответ на проводимую терапию: □ состояние стабильное; □ уменьшились одышка и количество сухих хрипов в лёгких; □ ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12—15% от исходной). Неполный ответ на проводимую терапию: □ состояние нестабильное; □ симптомы выражены в прежней степени; □ сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания; □ нет прироста ПСВ. Плохой ответ на проводимую терапию: □ симптомы выражены в прежней степени или нарастают; □ ПСВ уменьшается. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при: тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе; подозрении на развитие осложнений; отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию; дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения; длительном использовании или недавно прекращенном приёме сис- темных глюкокортикоидов.
Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания 153 В стационар также следует направлять пациентов: несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года; не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы; страдающих психическими заболеваниями. При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами. Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку. Запретить приём р-адреноблокаторов. Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголо- га-иммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии). Обучение в астмашколе. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов первого поколения. Массивная гидратация. Применение ацетилсалициловой кислоты. Рутинное применение аминофиллина (эуфиллина*) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии Р2-агонистами не показано. Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малой терапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог). □ У взрослых допустимо назначение аминофиллина в составе комплек- сной терапии астматического статуса (небольшой дополнительный эффект), если пациент не принимал ранее теофиллин внутрь: 2,4% аминофиллин в/в — 10-20 мл, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида — 10—20 мл и вводить в течение 10—20 мин. □ У детей при тяжёлом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе должна быть рассмотрена необходимость применения ами- нофиллина в/в (6—10 мгк/кг) как дополнение к системным глюко-кортикоидам, р2-агонистам и холинолитикам. Это дает небольшой дополнительный бронходилатирующий эффект, однако его ценой является четырёхкратное повышение риска развития рвоты. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Способ применения и дозы ЛС при обострении бронхиальной астмы на этапе СМП.
154 Глава 4 Сальбутамол (например, вентолин*) раствор для ингаляций в небулах по 2,5 мл (1 мг/мл). □ Дети: 0,5—1 небула (1,25—2,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию. □ Взрослые: 1—2 небулы (2,5—5,0 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию. Фенотерол (например, беротек") раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (1 мг/мл). □ Дети: 0,5—1,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин, оцените эф- фект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию. □ Взрослые: 0,5—1,0 мг (до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию. Ипратропня бромид (атровент*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (250 мкг/мл). □ Дети: с осторожностью у детей до 6 лет. Эффективность и безопас- ность применения не установлены. □ Взрослые: по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин. Фенотерол + нпратропня бромид (беродуал*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл. □ Дети: с осторожностью у детей до 6 лет, в дозе 0,1-0,4 мл (2-8 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин; детям старше 6 лет — 0,5—1 мл (10—20 капель). □ Взрослые: 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин. Преднизолон ампулы по 1 мл (30 мг/мл). □ Дети: в/в, детям 2-12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет— 1-2 мг/кг массы тела. □ Взрослые: в/в струйно, 60—90 мг. Будесонид (пульмикорт*) суспензия для ингаляции по 2 мл (250 мкг/мл, 500 мкг/мл). □ Дети: ингаляции через небулайзер, детям 1-5 лет —0,25 мг, или 0,5 мл; 6-12 лет — 0,5-1,0 мг, или 1-2 мл. □ Взрослые: ингаляции через небулайзер, 1-2 мг или 2-4 мл. Эпинефрин (адреналин) 0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл). □ Дети: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,1-0,3 мл (или из расчёта 0,01 мг/кг массы тела). При неэффективности повторить через 20 минут. □ Взрослые: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,3-0,5 мл. При неэффективности повторить через 20 мин. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Эпинефрин, глюкокортикоиды — см. статью «Аллергический ринит, ал- лергический конъюнктивит, крапивница, отёк Квинке». Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы и астма- тическом статусе на этапе СМП.
Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания 155 Во всех случаях — оценить результат терапии бронходилататорами че- рез 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. Лёгкий приступ □ Дети: сальбутамол 1,25—2,5 мг (1/2—1 небула) через небулайзер в те- чение 5—15 мин; или фенотерол + ипратропня бромид 0,1—0,4 мл (2—8 капель) детям до 6 лет; 0,5—1 мл (10—20 капель) детям старше 6 лет через небулайзер в течение 10—15 мин. □ Взрослые: сальбутамол 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5—15 мин; или фенотерол + ипратропня бромид 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение 10—15 мин. □ Результат: купирование приступа. Среднетяжёлый приступ □ Дети: те же бронходилататоры + преднизолон 1 мг/кг в/в или будесонид 250-500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. □ Взрослые: сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5—15 мин или фенотерол + ипратропня бромид 1—3 мл (20—60 капель) через небулайзер в течение 10-—15 мин + преднизолон 60—90 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000—2000 мкг в тече- ние 5—10 мин. □ Результат: купирование приступа, госпитализация детей в стационар. Тяжёлый приступ □ Дети: фенотерол + ипратропня бромид в тех же дозах (при исполь- зовании сальбутамола добавить ипратропня бромид) + преднизолон детям 2—12 мес — 2—3 мг/кг, 1—14 лет — 1—2 мг/кг массы тела ± будесонид 250—500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. □ Взрослые: фенотерол + ипратропня бромид в тех же дозах (при ис- пользовании сальбутамола добавить ипратропня бромид) + предни- золон 90—150 мг в/в ± будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин. □ Результат: госпитализация в стационар. ПНЕВМОТОРАКС Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости (рис. 4-3). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Возникновение сообщения плевральной полости с окружающей средой (через просвет бронха или при нарушении целостности грудной клетки). Поступление воздуха в плевральную полость и повышение внутриплев-рального давления (в норме ниже атмосферного). Сдавление и спадение лёгочной ткани (коллапс лёгкого) -» неэффек- тивная вентиляция -> гипоксия. Смещение средостения в противоположную сторону, сдавление и пе- региб крупных кровеносных сосудов (верхней полой вены и других) -> уменьшение венозного возврата -» снижение сердечного выброса -» нарушение гемодинамики и усугубление гипоксии. Через 4—6 ч развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2—5 сут плевра утолщается за счёт отёка и слоя вы-
156 Глава 4 Внутренний Наружный Рис. 4-3. Напряжённый пневмоторакс. что затрудняет расправление лёгкого. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно — как при вдохе, так и при выдохе. Если ! в дальнейшем дефект в плевре закрывается фибрином и сообщение прекращается, то формируется закрытый пневмоторакс. Наиболее опасным является напряженный пневмоторакс (см. рис. 4-3), при котором воздух во время вдоха поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной полости. В итоге давление в плевральной полости прогрессивно нарастает, что приводит к полному коллапсу лёгкого, значительному смещению средостения и развитию угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. КЛАССИФИКАЦИЯ По происхождению: Спонтанный пневмоторакс □ Первичный — без клинически очевидных заболеваний лёгких (огра- ниченная буллезная эмфизема при недостаточности а,-антитрипси- ] на, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых мужчин 20—40 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза. □ Вторичный — на фоне заболеваний лёгких (ХОБЛ, бронхиальная аст- ма, пневмоцистная пневмония, муковисцидоз, туберкулёз, нагнои-тельные заболевания лёгких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.) Травматический пневмоторакс, возникающий вследствие проникающего ранения или тупой травмы грудной клетки. Ятрогенный пневмоторакс, развивающийся после: □ торакоцентеза или биопсии плевры (лёгких); □ трансторакальной игольчатой биопсии; □ постановки подключичного катетера; □ баротравмы. По распространённости: тотальный, частичный.
Неотложные состояния при заболеваниях органовдыхания 157 В зависимости от наличия осложнений: неосложненный, осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические признаки пневмоторакса: внезапная одышка; резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении; тахикардия. Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются. Первичный спонтанный пневмоторакс, как правило, возникает у молодых высоких и худощавых мужчин. Вторичный спонтанный пневмоторакс может возникать без боли и про- являться усилением дыхательной недостаточности. Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД >24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, та- хикардией (ЧСС > 135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смешением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровож- дающимися одышкой и болью в грудной клетке: пневмонией, ТЭЛА, брон- хиальной астмой, вирусным плевритом, переломом ребер, инфарктом мио- карда, аритмией, сердечной недостаточностью и др. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы). Положение больного: сидя (ноги опущены вниз) или лежа с приподня- тым головным концом. Постарайтесь успокоить больного. Не давайте больному есть и пить. Не оставляйте больного без присмотра. НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении? Имеется ли чувство нехватки воздуха? Какая причина способствовала появлению боли (травма, медицинская ма- нипуляция, интенсивная физическая нагрузка, перепад давления и др.)? Имелись ли ранее эпизоды перенесённого пневмоторакса? У молодых худощавых мужчин уточняют стаж курения. Какие имеются сопутствующие заболевания бронхолёгочной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония, туберкулёз, бронхоэктазии и ДР-)?
158 Глава 4 ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания (учащенное, поверхностное), кровообращения. Визуальная оценка: оценка конституции (астеническая), вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, по- крыты холодным потом и/или цианоз. Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, ар- териальная гипотензия). Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, от- ставание при дыхании поражённой половины грудной клетки, набуха- ние и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема. Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дро- жания на поражённой стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется при- тупление), смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону. Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на поражённой сто- роне. Следует помнить, что физикальные симптомы пневмоторакса отчётливо определяют при коллапсе лёгкого на 40% и более. Инструментальные исследования. Пульсоксиметрия: снижение сатурации (<92%), гипоксемия. Лечение При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания про- водят сердечно-лёгочную реанимацию. Коррекция гипоксии — кислородотерапия. Купирование болевого синдрома — ненаркотические анальгетики. □ Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15с (допустимо внутримышечное введение, при котором анальгети- ческий эффект развивается через 30 мин). При выраженном болевом синдроме допустимо использование нарко тических анальгетиков: □ Морфин 1% — 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до уст ранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). При напряжённом пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез: введите иглу самого большого размера (не короче 4,5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как только через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте её в этом положении. При развитии бронхоспазма. □ Сальбутамол 2,5 мгчерез небулайзер в течение 5—10 мин. При не удовлетворительном эффекте ингаляцию повторить через 20 мин. Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимацион ными принципами).
Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания 159 Показания к госпнталнзацнн. Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отде- ление реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Отказ от немедленного торакоцентеза при подозрении на напряженный пневмоторакс. Применение никетамида (кордиамина*) патогенетически не обосновано, потому что препарат не оказывает непосредственного влияния на сердеч- но-сосудистую систему, но возбуждает сосудодвигательный центр продол- говатого мозга и хеморецепторы каротидного синуса, вызывая увеличение частоты и глубины дыхательных движений (усугубление болевого синд- рома). Необходимо помнить, что препарат малоизучен и имеет серьёзные побочные эффекты: тонико-клонические судороги (начинающиеся с кру- говых мышц рта), аритмии, рвоту, гиперемию и зуд кожных покровов, тревожность, болезненность в месте введения, аллергические реакции. Использование сульфокамфокаина противопоказано в связи с опас- ностью развития артериальной гипотензии и тяжёлых острых аллерги- ческих реакций. Инъекционные формы сульфокамфокаина содержат прокаин, оказывают прямое кардиотоксическое действие, повышает тонус периферических кровеносных сосудов, увеличивает секрецию бронхиальных желёз. Препарат малоизучен. Алгоритм неотложной помощи три пневмотораксе представлен на рис. 4-4. КРОВОХАРКАНЬЕ Кровохарканье — появление в мокроте примеси крови. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Инфекции: □ бронхит (острый, но в большинстве случаев хронический); □ пневмония; □ абсцесс и туберкулёз; □ бронхоэктазы. Опухоли: □ рак; □ карциноид. Заболевания сердечно-сосудистой системы: □ ТЭЛА; □ инфаркт лёгкого; □ митральный стеноз и другие клапанные поражения сердца, вызыва- ющие повышение давления в лёгочной артерии; □ левожелудочковая недостаточность — отёк лёгких; □ пороки развития лёгочных артерий и вен; □ аневризма аорты (просачивание крови в лёгочную ткань). Травмы □ повреждение грудной клетки;
160 Глава 4 Рис. 4-4. Алгоритм неотложнойпсмощиприпневматораксе. □ послеоперационный период; □ биопсия, катетеризация. Другое причины: □ заболевания крови, нарушение свёртываемости крови; □ терапия антикоагулянтами; □ инородное тело; □ васкулиты. У больных молодого возраста причиной кровохарканья чаще выступают инфекции, у больных пожилого возраста — бронхит, опухоли, туберкулёз, застойная сердечная недостаточность. Примерно у 20% больных с нор- мальной рентгенограммой этиология остается неизвестной.
Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания 161 По механизму развития кровохарканье может быть обусловлено: механической травмой или ранением сосудов (инородное тело, повреждение грудной клетки, биопсия и другие травматичные воздействия); патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение при опухоли, каверне, бронхоэктазах и других патологических процессах); нарушением проницаемости сосудистой стенки (острые инфекцион ные заболевания и другие причины). КЛАССИФИКАЦИЯ По степени кровопотери: лёгкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь ярко-красного цвета в мокроте; тяжёлое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 ч). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Основные черты клинической картины кровохарканья при некоторых заболеваниях представлены в табл. 4-6. Т аблипа 4-6. Характеристика кровохарканья три некоторых заболеваниях Причина Характерные признаки Острый бронхит Пневмония Абсцесс лёгких Туберкулёз Туберкулома Броихоэктати ческая болезнь Рак бронха Адеиома бронха Инфаркт лёгкого Отёк лёгких Пороют развития сосу- дов лёгких Слизисто-гнойиая мокрота с прожилками крови Ржавая мокрота; острое заболевание с лихорадкой и одышкой; воспалительный очаг в лёгких Гиойиая мокрота с прожилками крови; лихорадка; боль в грудной клетке плеврального характера Гнойная мокрота с прожилками крови; снижение массы тела; лихорадка Шаровидный инфильтрат иа рентгенограмме органов грудной клетки; туберкулёз в анамнезе Обильная гнойная мокрота; предыдущие эпизоды кровохарканья в течение месяцев или лет Длительное выделение слизистой мокроты с прожилками крови; снижение массы тела Рецидивирующее кровохарканье у практически здо- ровых людей Сгустки крови, ие смешанные с мокротой; боль в грудной клетке плеврального характера и одышка; факторы риска тромбоза глубоких вей инжних конеч- ностей, вей малого таза. Пенистая мокрота, окрашенная кровью (розовая), вы- раженная одышка; сопутствующее заболевание сердца Рецидивирующее кровохарканье; синдром Ослера-Ве-бера-Рандю с множественными телеангиоэктазиями
162 Глава 4 Контузия лёгких Г еморратический диатез Предшествующая травма грудной клетки Кровохарканье вслед за упорным кашлем; кровотечение из других мест Лёгочный васкулит Гранулематоз Вегенера (вовлечение верхних и нижних отделов дыхательных путей, антинуклеарные антитела); синдром Гудпасчера (вовлечение лёгких и почек, антитела к базальной мембране клубочков) Врождённые пороки сердца Другие причины лёгочной гипертензии цианоз, симптом «барабанных палочек» Митральный стеноз; первичная лёгочная типертен-зия ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При кровохарканье наблюдают ярко-красный цвет отделяемого; кровохар- канье, как правило, сопровождается кашлем, реакция мокроты щелочная. При рвоте с кровью — коричневый цвет, кровь в виде сгустков, переме- шана с пищевыми массами, реакция отделяемого кислая. За кровохарканье можно ошибочно принять кровотечение из носоглотки или десен. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы). Уложите больного на спину, приподнимите головной конец (рис. 4-5А). При массивном кровотечении или потере сознания —устойчивое по- ложение на боку (рис. 4-5Б). Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация). Постарайтесь успокоить больного. Не давайте больному есть и пить. Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. Не оставляйте больного без присмотра. Рис. 4-5. А. Положение: с приподнятым головным концом. Б. Устойчивое положение на боку.
Неотложные состояния при заболеваниях оогановдыхания 163 ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда началось кровохарканье? Сколько было раз? Описание характера мокроты (прожилки, сгустки, неизменённая алая кровь). При каких условиях возникло кровохарканье (в покое, при физической нагрузке, при приступе кашля, после травмы грудной клетки и других условиях)? Сопровождается ли кашлем? Есть ли боль в грудной клетке? При её наличии уточните характер (по типу стенокардии с загрудинной локализацией или усиливающаяся при дыхании и кашле — плевритическая)? Какие имеются общие симптомы заболевания (слабость, тахикардия, одышка, лихорадка и другие)? Впервые в жизни или повторно? Чем были вызваны предыдущие эпизоды, чем купировались? Какие заболевания имеются у больного (сердечные, лёгочные, опухоли, туберкулёз и другие)? Не было ли недавно операций на органах грудной клетки, биопсии и т.д.? Курит ли больной? Если да, то сколько сигарет в день и в течение какого времени? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания и кровообращения. Оценка степени кровотечения. Визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая полость рта, носоглотку. Оценка характера мокроты. Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД. Аускультация сердца и лёгких. Физикальный осмотр выявляет возможную причину кровохарканья, но может и не выявить существенных отклонений от нормы. Лечение При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания про- водят сердечно-лёгочную реанимацию. При тяжёлом (массивном) кровотечении: □ уложить больного с опушенным головным концом; □ обеспечить санацию дыхательных путей; □ обеспечить подачу кислорода с большой скоростью (6-10 л/мин); □ обеспечить венозный доступ (при возможности несколько) и перели- вание жидкостей (1000—3000 мл в зависимости от клинической кар- тины): 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р декстрозы; □ ввести в/в капельно аминокапроновую кислоту 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность три профузном кровотечении невысока;
164 1 Глава 4 □ обеспечить экстренную госпитализацию больного в стационар с от- делением торакальной хирургии. При лёгком кровотечении проводят симптоматическую терапию. Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимацион- ными принципами). ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Массивное кровотечение — показание к экстренной госпитализации в стационар с отделением торакальной хирургии. Транспортировка больного лёжа на носилках с приподнятым ножным концом. При кровохарканье всем пациентам показана госпитализация для уста- новления причины и/или назначения лечения. Исключение составляют пациенты с известным диагнозом (например, рак бронха, бронхоэктатичес-кая болезнь), остановленным кровотечением и стабильным состоянием. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Применение кровоостанавливающих средств три лёгком кровохарканье.
Глава5 Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с разви- тием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоиз- лиянием в мозговое вещество. Транзнторная ишемическая атака — преходя- щее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины острых нарушений мозгового кровообращения Окклюзия мозговых сосудов, первичная тромботическая или вслед ст вие эмболии из отдалённого источника при: □ атеросклерозе; □ наличии тромбов в полостях сердца (при мерцательной аритмии, клапанных дефектах); □ инфекционном эндокардите; □ васкулите; □ лейкозе; □ полицитемии и др. Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или суб- арахноидального кровоизлияния при: □ артериальной гипертензии; □ внутричерепной аневризме; □ артерио-венозной мальформации; □ церебральной амилоидной ангиопатии; □ использовании антикоагулянтов или тромболитиков; □ заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом и др. Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (дли тельный спазм, парез или паралич сосудов). На ишемический инсульт, обусловленный снижением мозгового кро- вотока, приходится 80% случаев, на геморрагический инсульт вследствие кровоизлияния в головной мозг— 20% (рис. 5-1). 7-5051
166 Глава 5 Запуск патогенетических реакций ..............1............... .. Алопта? и гибель нейронов Инфаркт мозга Рис. 5-1. Патогенез ишемического инсульта. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация острого нарушения мозгового кровообращения пред- ставлена на рис. 5-2. Задача СМП — диагностировать острое нарушение мозгового кровообращения, так как достоверно дифференцировать ишеми-ческий или геморрагический инсульт без дополнительных методов исследования практически невозможно. Симптомы транзиторной ишемической атаки аналогичны таковым при инсульте, но отличаются восстановлением нарушений максимум в течение 24 ч. Рис. 5-2. Классификация острых нарушений мозгового кровообращения.
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 167 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Острое нарушение мозгового кровообращения развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуется появлением очаговой и/или обще- мозговой и менингеальной неврологической симптоматики (табл. 5-1). Таблица 5-1. Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы при инсульте и транзиторной ишемической атаке ___________________Очаговые неврологические симптомы_________________ Двигательные (геми-, моно- и парапарезы) Речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия') Чувствительные (гемигипалгезия. нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.') Координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и до.) Зрительные (скотомы квадрантные и гемианопсии амавроз Фотопсии и пр ') Расстройства корковых функций (астереогноз. апраксия и др.)__________ ______________________Общемозговая симптоматика______________________ Снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и лёгкого оглушения до глубокой комы Г оловная боль Тошнота, рвота_______________________________________________________ ______________________Менингеальная симптоматика_____________________ Напряжение заднешейных мышц Положительные симптомы Кернита. Брудзиньски (верхний, средний, ниж- ний). Бехтерева и др.________________________________________________ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Гнпоглнкемня. Симптомы могут быть сходны с таковыми при остром нарушении мозгового кровообращения, почти всегда возникают у боль- ных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические ЛС; воз- можны эпилептиформные припадки. Единственный способ правильно поставить диагноз — определить концентрацию глюкозы в крови. Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа; во время приступа обычно снижена чувствительность, часто наблюдают непроизвольные движения, после приступа обычно наступает сонли- вость или спутанность сознания; возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. Ключом к диагнозу служат сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилепти- ческий припадок может сопровождать инсульт. Осложнённый приступ мигрени. По началу и наличию очаговой невро- логической симптоматики напоминает инсульт; до и после приступа наблюдают сильную головную боль; часто выражены нарушения чувст- вительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят распространённый характер. Данное состояние следует заподозрить у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе; три мигрени может развиться инсульт.
168 Глава 5 Внутрнчередное образование (опх’холь или метастазы, абсцесс, субду-ральная гематома). Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней, могут затрагивать более одной области кровоснабже- ния мозговых артерий; нередко в анамнезе наличие злокачественных опухолей (рак лёгкого, молочных желёз), лихорадки, иммуносупрессии или травмы черепа. Истерия. Симптомы могут напоминать таковые при остром нарушении мозгового кровообращения, однако часто наблюдают противоречивые симптомы, не соответствующие областям кровоснабжения мозговых артерий. Очаговые неврологические симптомы возможны при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, гнойных заболеваниях придаточных пазух, уремии, печёночной недостаточности. Как правило, для дифференциальной диагностики необходимы консультация невролога и дополнительные методы исследования, которые проводят в условиях стационара (компью- терная томография, магнитно-резонансная томография и др.). СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя по- ложение. Не давайте больному пить и есть. Найдите препараты, которые принимает больной, и подготовьте их до прибытия СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания? Присутствуют ли нарушения двигательной функции, речи, сознания, зрения, глотания? Какие факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.) присутствуют у пациента? Какая степень инвалидизации пациента была до момента осмотра? Какие меры по уходу осуществлялись ранее? Какие изменения резидуальны (при повторных инсультах), а какие по- явились сейчас? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления ЧМТ), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 169 Исследование пульса (аритмичный), измерение ЧСС (брадикардия), измерение АД (повышение). Аускультация сердца: наличие шума пролапса митрального клапана или других сердечных шумов. Аускультация сосудов шеи: выявление шума над сонной артерией, осо- бенно при наличии транзиторной ишемической атаки в анамнезе или сахарного диабета (следует помнить, что отсутствие шума над сонной артерией не позволяет исключить её значительный стеноз). При исследовании неврологического статуса особое внимание следует обратить на наличие следующих признаков. Двигательные нарушения в конечностях: необходимо попросить боль- ного удержать поднятые конечности в течение 10 с, паретичная ко- нечность будет опускаться быстрее (проба Барре). □ Речевые нарушения (дизартрия, афазия): при дизартрии у больного при полной сохранности понимания обращенной речи собственная речь нечёткая, возникает ощущение «каши во рту»; при афазии боль- ной может не понимать обращенную речь, может отсутствовать собст- венная речевая продукция. □ Расстройства черепной иннервации: асимметрия лица («перекос» лица при просьбе показать зубы или улыбнуться), дисфагия (расстройства глотания — попёрхивание при приёме жидкой или твёрдой пищи). □ Расстройства чувствительности: при покалывании симметричных участков конечностей или туловища выявляют одностороннее сни- жение болевой чувствительности. □ Снижение уровня сознания (оглушение, сопор, кома). □ Дефекты поля зрения (чаще всего гемианопсия — выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах). Исследование концентрации глюкозы в крови. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Всех пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровооб- ращения необходимо госпитализировать в специализированное отделение для лечения больных с инсультом, пациентов с давностью заболевания менее 6 ч — в блок интенсивной терапии (нейрореанимации) отделения для больных с инсультом. Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30° го- ловным концом. Относительные противопоказания для госпитализации: □ терминальная кома; □ деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта; □ терминальная стадия онкологических заболеваний. Рекомендации для оставленных дома больных. Все пациенты с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения подлежат экстренной госпитализации. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Применение кальция хлорида, менадиона натрия бисульфита (вика- сола*) или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при
170 Глава 5 подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, эффективность при остром нарушении мозгового кровообращения не исследовали). Назначение ацетилсалициловой кислоты на этапе СМП противопока- зано, поскольку невозможно исключить мозговые кровоизлияния. Применение фуросемида для лечения отёка мозга из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга. Отказ от госпитализации пациентов с транзиторной ишемической ата- кой. Все больные с транзиторной ишемической атакой подлежат гос- питализации, как и больные с инсультом. ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Основная задача СМП при остром нарушении мозгового кровообра- щения или транзиторной ишемической атаке — поддержание витальных функций (дыхания, гемодинамики), мониторинг неврологической симптоматики и экстренная госпитализация больного. Санация верхних дыхательных путей (удаление зубных протезов), обес- печение свободного дыхания (расстегнуть тугой воротник, исключить переразгибание или чрезмерное сгибание головы). У половины пациентов с первым инсультом возникают нарушения глотания, поэтому необходимо предупредить аспирацию и развитие в дальнейшем аспирационной пневмонии. При нарушении сознания — ингаляция кислорода. ИВЛ показана при брадипноэ (ЧДД <12 в минуту), тахипноэ (ЧДД >35—40 в минуту), на- растающем цианозе. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ При наличии артериальной гипертензии (систолическое АД >200 мм рт.ст., диастолическое АД>110 мм рт.ст.) показано медленное сниже ние АД (не более чем на 15—20% от исходных величин в течение часа, потому что резкое снижение или АД ниже 160/110 мм рт.ст. опасны усугублением ишемии головного мозга). а Эналаприлат 0,625—1,25 мгв/в струйно в течение 5 мин. □ Магния сульфат — в/в 1000-2000 мг, вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10—15 мин; препарат выбора при наличии судорожного синдрома. а Противопоказан клонидин! При артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.) в/в капельно вводят полиглкжин' (МНН — декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000]) 400 мл (первые 50 мл струйно) или гидроксиэтилкрахмал 500 мл 6% р-ра. При возникновении судорожного синдрома: диазепам в/в в начальной дозе 10—20 мг, в последующем, при необходимости — 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов. Целесообразна нейропротектнвная терапия (её эффективность не дока- зана, однако в отечественных исследованиях были получены положи- тельные результаты у больных с инсультом). □ Актовегин* 10 мл (40 мг/мл) в/в медленно, допустимо в/мвведение, но не более 5 мл, так как раствор обладает гиперосмотическими
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 171 свойствами. Противопоказан при сердечной недостаточности II—Ш степени, отёке лёгких, олигоурии, анурии, гипергликемии. Q Глнцнн (для пациентов, находящихся в сознании и без нарушений глотания) — сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки; противопоказания не выявлены; с осторожностью у пациентов с наклонностью к артериальной гипотензии (назначают в меньших дозах и под контроле АД, при его снижении ниже привычного уровня приём прекращают). □ Мексндол* — в/в струйно в течение 5—7 мин или капельно 0,2 г (4 мл) в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида; при быстром введении возможны сухость и металлический привкус во рту, ощущения «раз- ливающегося тепла» во всем теле, неприятный запах, першение в горле и дискомфорт в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха (носят кратковременный характер). Противопоказан при острой пе- чёночной и/или почечной недостаточности; беременности, в детском возрасте; с осторожностью при тяжёлых острых аллергических реак- циях в анамнезе. □ Семаке* — по 2—3 капли 1% р-ра (в 1 капле 500 мкг) в каждый но- совой ход 4—6 раз в день (суточная доза 12—18 мг). Противопоказан при острых психических заболеваниях. С осторожностью применяют при заболеваниях эндокринной системы. □ Церебролнзнн* — 10 мл в/в струйно медленно или 10—60 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно в течение 60—90 мин. Допус- тимо в/м введение не более 5 мл. Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата, острая почечная недостаточность, эпилептический статус. Способ применения и дозы лекарственных средств при остром нарушении мозгового кровообращения на этапе СМ П. Эналапрнлат (энапР") ампулы по 5 мл (1,25 мг/мл). □ Дети: противопоказан. □ Взрослые: в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг. Магния сульфат, ампулы 10% (100 мг/мл), 20% (200 мг/мл), 25% (250 мг/мл) р-ра по 5 и 10 мл. □ Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не опре- делены. □ Взрослые: в/в медленно 1000—2000 мгв течение 10—15 мин. Диазепам (например, реланиум") 0,5% р-р в ампулах по 2 мл (5 мг/мл). □ Дети: в/в медленно. — От 30 дней до 5 лет — 0,2-0,5 мг каждые 2-5 мин (не более 5 мг). — От 5 лет и старше — 1 мг каждые 2—5 мин (не более 10 мг). —Введение можно повторить через 2—4 ч. а Взрослые: в/в 10—20 мг (2—4 мл), в последующем при необходимости — 20 мг в/м или в/в капельно. Актовегин", ампулы по 2, 5, 10 мл (40 мг/мл). Q Дети: применение не исследовано. Q Взрослые: в/в медленно 10 мл, допустимо внутримышечное введение не более 5 мл. Глнцнн, таблетки по 100 мг.
172 Глава 5 □ Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не опре делены. □ Взрослые: сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток). Этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол") ампулы по 2 мл (50 мг/мл). □ Дети: противопоказан. □ Взрослые: в/в струйно в течение 5—7 мин или капельно 0,2 г (4 мл). Семаке*, 1% назальные капли (в 1 капле 500 мкг). □ Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не опре- делены. а Взрослые: по 2—3 капли в каждый носовой ход. Церебролнзнн* ампулы по 1, 5 и 10 мл (в 1 мл 215,2 мг концентрата церебролизина). □ Дети: до 1 мл/10 кг массы тела в/м. □ Взрослые: в/в струйно медленно 10 мл, или 10-60 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно в течение 60 мин. КОМА Кома — состояние недостаточности ЦНС, характеризующееся наруше- нием её координирующей деятельности, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих на уровне целостного организма способ- ность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза; клинически проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и сома- тических функций, в том числе жизненно важных. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить причину развития коматозного состояния. Очаговое поражение полушарий и/или ствола головного мозга с объём- ным эффектом и развитием дислокационного синдрома. Диффузное поражение коры и ствола мозга. Первый вариант характерен для первичных, а последний наблюдают почти исключительно при вторичных комах. Все причины ком можно свести к четырем категориям. Внутричерепные процессы, приводящие к повышению внутричерепного давления (сосудистые, воспалительные, опухоли, травмы головного мозга и др.). Гипоксические состояния (респираторные, циркуляторные, гемичес-кие, тканевые и др.). Нарушения обмена веществ (в первую очередь, при патологии эндо- кринной системы). Интоксикации (как экзогенного, так и эндогенного характера). При всём разнообразии этиологии коматозных состояний в их патогенезе много общего, а факторы, служащие первичными причинами одних видов ком, выступают патогенетической основой при других. Непосредственным механизмом церебральной недостаточности слу жат нарушения образования, распространения и передачи нервного импульса в клетках головного мозга вследствие угнетения тканевого
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 173 дыхания, обмена веществ и энергии. Это происходит из-за сокращения доставки кислорода и питательных веществ к головному мозгу (ишемия, венозный застой, нарушения микроциркуляции, сосудистые стазы, периваскулярный отёк), изменений кислотно-щелочного н электролитного баланса, повышения внутричерепного давления, отёка н набухания мозга и мозговых оболочек, причём последнее может при- водить к дислокации головного мозга с механическим повреждением жизненно важных центров, расположенных в стволе головного мозга. При любой коме на том или ином её этапе развивается гипоксия тканей различной степени тяжести. Нарушения кислотно-щелочного состояния чаще носят характер метаболического ацидоза, хотя при первичном поражении дыхательной системы развивается респираторный ацидоз. Реже, например при упорной рвоте, возникает метаболический алкалоз, а гипервентиляция приводит к респираторному алкалозу. Характерно сочетание различных метаболических и респираторных нарушений. Среди электролитных нарушений наиболее значимыми считают изме- нения концентрации калия (как гипокалиемия, так и гиперкалиемия) и гипонатриемию. Последняя играет важную роль в патогенезе отёка мозга. Прогрессирующие нарушения метаболизма оказывают гистотоксическое действие. По мере углубления комы развиваются нарушения дыхания, а в последующем и кровообращения. КЛАССИФИКАЦИЯ Клиническая классификация ком основана на анализе причинных фак- торов (табл. 5-2). Таблица 5-2. Классификация ком в зависимости от этиологии _____________________Первично церебоаъ»ные комы___________________ Цереброваскулярная (в результате геморрагического или ишемического инсульта) Эпилептическая При внутричерепных объёмных процессах (опухолях, абсцессах, эхинокок- козе) При инфекционном поражении вещества мозга или мозговых оболочек Травматическая (гематомы, ушиб головного мозга, диффузное аксональное поврежденге') _ Комы пли втошчном пораженииТТНС эндогенными факторами____ При недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печёночная, гипоксическая при поражении системы дыхания или кровообращения) При заболеваниях эндокринной системы (диабетические, гипотиреоидная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.) При новообразованиях (гипогликемия при гормонально активной опухоли 3-клеток поджелудочной железы или массивных гормонально неактивных злокачественных опухолях) При других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (пневмония, сепсис, малярия, пернициозная анемия и др.)
174 Глава 5 Окончание табл 5-2 ________Комы при вторичном поражении ЦНС экзогенными факторами_____ При относительной или абсолютной передозировке гипогликемических пре- паратов (гипогликемическая) При голодании (алиментарно-дистрофическая) При интоксикациях (алкогольная, опиатная, при отравлении барбитуратами, транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.) При перегревании (гипертермическая или «тепловой удар»), переохлажде- нии. электротравме и др. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В клинической картине любой комы доминируют нарушение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя, угнетение рефлексов на внешние раздражения и расстройства регуляции жизнен но-важньгх функ- ций. Больных в коме невозможно «разбудить» никакими, даже самыми энергичными мероприятиями. Выделяют следующие формы изменения уровня сознания: оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (I-III степени). Степень выраженности нарушений сознания можно оценить по простой, но информативной клинической шкале Глазго (табл. 5-3). Оглушение (13—14 балов по шкале Глазго) характеризуется сонливос- тью, нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, но не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать 7 от 100. Сопор (9-12 баллов по шкале Глазго) — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на сильные раздражители (болевые, звуковые и др.). Пациенты могут совершать автоматические стереотипные движения, локализовать источник боли. Кома поверхностная (I степени, 7-8 баллов по шкале Глазго): разбудить больного невозможно, на болевые раздражения он реагирует простей- шими, беспорядочными движениями, не локализуя боль. Кома глубокая (П степени, 5-6 баллов по шкале Глазго): пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения. Кома атоническая (Ш степени, 3-4 балла по шкале Глазго): полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздраже- ние. Атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, возможно угнетение сердечной деятельности. Угнетение сознания и ослабление рефлексов (корнеальных, зрачковых, сухожильных, кожных) прогрессируют до полного угасания по мере углуб- ления комы. Для очаговых поражений характерна односторонняя невроло- гическая симптоматика. Менингеальные знаки — ригидность затылочных мышц симптомы Кернита и Брудзиньски, наблюдающиеся при поражении мозговых оболочек (менингите, менингоэнцефалите), также могут быть обусловлены отёком мозга и раздражением мозговых оболочек. Прогрессирование церебральной недостаточности с угасанием функций ЦИС приводит к различным нарушениям дыхания с гипо- или гипервен-
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 175 тиляциеи и соответствующими респираторными сдвигами кислотно-ще- лочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоеди- няются в терминальном состоянии. Другие клинические проявления, темп развития комы, данные анамнеза обычно достаточно специфичны при разных вариантах ком. Таблица 5-3. Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго Открывание глаз Оценка, баллы Произвольное 4 На обращенную речь 3 На болевой раздражитель 2 Отсутствует 1 Словесный ответ Ориентированность полная 5 Спутанная речь 4 Непонятные слова 3 Нечленораздельные звуки 2 Речь отсутствует 1 Двигательная реакция Выполняет команды 6 Целенаправленная иа болевой раздражитель 5 Нецелеиаправленная иа болевой раздражитель 4 Тоническое сгибание иа болевой раздражитель 3 Тоническое разгибание иа болевой раздражитель 2 Отсутствует 1 Всего 3-15 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Комы дифференцируют с псевдокоматозными состояниями (синдром изоляции, психогенная ареактивность, абулический статус, бессудорожный эпилептический статус). Ниже приведены особенности наиболее часто на- блюдаемых коматозных состояний. Алкогольная кома может развиться как на фоне длительного алкоголиз- ма, так и при первом употреблении алкоголя; как правило, развивается постепенно, начинаясь с алкогольного опьянения, атаксии; значительно реже кома начинается внезапно с судорожного припадка. Объективно отмечают гиперемию и цианоз лица, сменяющиеся бледностью, маятникообразные движения глазных яблок, бронхорею, гипергидроз, гипотермию, снижение тургора кожи, мышечную атонию, артериаль- ную гипотензию, тахикардию, запах алкоголя, на основании которого, однако, нельзя отвергать любую другую, в частности травматическую или гипогликемическую этиологию комы. При гипертермической коме (тепловой удар) в анамнезе присутствуют указания на перегревание (наиболее неблагоприятно воздействие жары
сл 176 Глава 5 при высокой влажности). Кома развивается постепенно: характерны обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, го- ловокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок. Объективно отмечают гипертермию, гиперемию кожи, тахи-пноэ, реже дыхание Чейна—Стокса или Куссмауля, тахикардию, артериальную гипотензию, олигоурию или анурию; расширение зрачков. Гипергликемическая кетоацидотнческая кома. Сведений о сахарном диа- бете может и не быть. Развитию комы могут предшествовать голодание, инфекции или другие острые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт), физические или психические травмы, беременность, прекращение гипогликемической терапии. Кома возникает постепенно: на фоне похудания нарастает общая слабость, жажда, полидипсия и полиурия, кожный зуд. Непосредственно перед развитием комы появляются анорексия, тошнота, могут беспокоить интенсивные боли в животе вплоть до симптоматики «острого живота», головная боль, боль в горле и пищеводе. На фоне острых интеркуррентных заболеваний кома может развиться быстро без явных предшественников. При физикаль-ном обследовании выявляют симптомы дегидратации (сухость кожи и слизистой оболочки полости рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), общую бледность и локальную гиперемию в области скуловых дуг, подбородка, лба, холодную кожу (но возможна субфебрильная лихорадка), мышечную гипотонию, арте- риальную гипотензию, тахипноэ или дыхание Куссмауля, запах ацетона из рта. Гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная кома может развиться при лёгком сахарном диабете или нарушении толерантности к глюкозе и провоцируется факторами, вызывающими дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвотой, диареей, полиури-ей, гипертермией, ожогами, приёмом диуретиков, а также больших доз глюкокортикоидов, введением гипертонических растворов. Эта кома развивается ещё медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома, возможны те же предвестники (но, как правило, не бывает болей в животе), могут быть ортостатические обмороки. Характерны признаки дегидратации, артериальная гипотензия вплоть до гипово-лемического шока, поверхностное дыхание, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, бульбарные нарушения, менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания; запах ацетона изо рта отсутствует. Гипогликемическая кома. Могут быть указания на получение сахаросни-жаюших ЛС, хотя отсутствие сведений о сахарном диабете и гипогликемической терапии не исключает гипогликемии. Отмечают острое начало (как исключение — постепенное), короткий период предвестников (при атипичном течении, обусловленном дисметаболической невропатией, предвестники могут отсутствовать): слабость, потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение (возможны несвойственные гипогликемии психические расстройства, например эйфория, делирий, аменция). При осмотре выявляют гипергидроз, гипотермию, выраженную бледность кожи при неизменённом цвете слизистых оболочек, тонико-клонические судороги, мышечный
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 177 гипертонус, сменяемый гипотонией мышц, тахикардию, артериальную гипотензию [возможны несвойственные гипогликемии вегетативные расстройства (артериальная гипертензия, брадикардия, рвота)], дыхание не изменено, возможна очаговая неврологическая симптоматика. Гнпокортнкоидная кома (надпочечниковая) развивается либо на фоне хронической надпочечниковой недостаточности (при неадекватной за- местительной терапии, в различных стрессовых ситуациях), либо в ре- зультате различных острых патологических состояний (кровоизлияние в надпочечники при менингококковой и тяжёлых вирусных инфекциях или травме, острый тромбоз сосудов надпочечников, ДВС-синдром, резкая отмена глюкокортикоидной терапии), а также в стрессовых си- туациях (инфекции, травмы и другая патология) на фоне или после отмены глюкокортикоидной терапии. Кома может развиваться посте- пенно с нарастанием общей слабости, утомляемости, анорексии, появ- лением тошноты, диареи, артериальной гипотензии, ортостатических коллапсов, обмороков; при воздействии неблагоприятных факторов кома развивается быстро, а в случае кровоизлияний в надпочечники, например при тяжёлых инфекциях, — молниеносно (синдром Уотер-хауса—Фридерихсен). Объективно отмечают артериальную гипотензию вплоть до перераспределительного шока, поверхностное дыхание (возможно дыхание Куссмауля), гипертермию, расширение зрачков, судорожные припадки, мышечную ригидность, арефлексию. В ряде случаев возможны бронзовая окраска кожи и гиперпигментация кожных складок, снижение массы тела, геморрагические высыпания. Алиментарно-дистрофическая кома. При голодной (алиментарно-дистро- фической) коме присутствуют указания на неполноценное и, главное, недостаточное питание в течение длительного времени. Характерно вне- запное начало: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому. При осмотре выявляют гипотермию, бледную шелушащуюся кожу, возможен акроцианоз. Лицо бледно-желтушное, иногда отёчное. Характерны атрофия мышц, возможны тонические су- дороги, артериальная гипотензия, редкое поверхностное дыхание. Опиатная кома. При опиатной коме употребление наркотических ве- ществ нередко скрывается от медицинских работников. Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому. Дыхание угнетено (поверхностное, аритмичное, Чейна—Стокса, апноэ), отмечают цианоз, гипотермию, брадикардию. Возможна арте- риальная гипотензия вплоть до коллапса, редко — отёк лёгких. Почти постоянно выявляют точечные зрачки (кроме отравления промедолом или в комбинации с атропином). Множественные следы от инъекций и другие признаки употребления наркотических средств не исключают другой (например, травматической) этиологии комы. Травматическая кома. Присутствуют указания на травму и заболевание, чаще развивается мгновенно, однако возможно и наличие «светлого промежутка», во время которого больного могут беспокоить резкая го- ловная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение. Обще мозго- вая симптоматика может сочетаться с менингеальными знаками и при- знаками очагового поражения головного мозга. Брадикардия и редкое Дыхание сменяются на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ.
178 Глава 5 Цереброваскулярная кома развивается на фоне артериальной гипер-тензии и сосудистых заболеваний, хотя сведений о гипертонической болезни, атеросклерозе, васкулитах, аневризмах мозговых артерий может и не быть. Скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли в диагностике не играют, поскольку на догоспитальном этапе дифференциальную диагностику геморрагического и ишеми-ческого инсульта не проводят. Характерны общемозговая и очаговая неврологическая, менингеальная симптоматика на фоне различных расстройств гемодинамики. Эклампсическая кома возникает в период между 20-й неделей беремен- ности и концом 1 -й недели после родов. Кома развивается после периода преэклампсии, длящегося от нескольких минут до часов, редко недель, сопровождающегося мучительной головной болью, головокружением, расстройствами зрения, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, диареей, изменениями настроения, двигательным беспокойством или адинамией, возникающими на фоне нефропатии. Преэклампсию диагностируют если у беременной появляются отёки лица или рук, АД достигает 140/90 мм рт.ст. или систолическое АД возрастает на 30 мм рт.ст., а диастолическое — на 15 мм рт.ст., либо обнаруживают про-теинурию. Эклампсическая кома развивается после судорожного припадка, начинающегося фибриллярными сокращениями мышц лица и рук, которые сменяются генерализованными тоническими, а затем клоническими судорогами. Возможны повторения припадков на фоне бессознательного состояния. Характерны артериальная гипертензия, брадикардия, возможна гипертермия. В ряде случаев кома развивается без судорог (бессудорожная форма). Эпилептическая кома. Могут быть указания на эпилептические при- падки, ЧМТ, инсульт в анамнезе. Кома развивается внезапно, часто после короткой ауры; выключение сознания и судороги начинаются одновременно. В первый период (период эпилептического статуса) от- мечают частые припадки тонических, сменяемых клоническими судо- рог, цианоз лица, пену на губах, прикус языка, стридорозное дыхание, тахикардию, набухшие шейные вены, непроизвольные мочеиспускание и дефекацию, расширение и ареактивность зрачков. Во второй период (период постэпилептического сна) выявляют гипотонию мышц, ареф-лексию, патологические стопные знаки, гиперемию, бледность или цианоз лица, приоткрытый рот, отведение глаз в сторону, расширение зрачков, тахипноэ, тахикардию. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Нельзя переносить больного, поднимать голову и сажать пациента; следует оставить его там, где он находится и не менять положение тела. Не следует проводить мероприятия, влияющие на температуру тела (обрызгивать больного водой, класть грелки к ногам, лёд на голову ит.д.). Нельзя пытаться напоить и проверять, глотает ли пациент. Не следует давать нюхать больному нашатырный спирт. Рекомендуют аккуратно повернуть голову немного набок, вынуть съём- ные зубные протезы, остатки пищи изо рта.
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 179 ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ диагностика Диагностика коматозного состояния основывается на выявлении угнете- ния сознания с отсутствием открывания глаз на раздражители (оценка по шкале Глазго 8 баллов и менее, см. табл. 5-3) и специфических признаков коматозных состояний той или иной этиологии (см. выше раздел «Диффе- ренциальная диагностика»). ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ При диагностике комы обязательно следует попытаться собрать анамнез у родственников и очевидцев (невозможность сбора анамнеза у самого па- циента значительно снижает ценность полученной информации). Необхо- димо выяснить следующие аспекты. Наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания печени и почек, заболевания щитовидной железы, эпилепсия, инсульт и ЧМТ в анамнезе и др.), интоксикаций и злоупотребления алкоголем или наркотическими средствами, а также приём в настоящем или прошлом ЛС, синдром отмены которых может проявиться комой (глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы). Наличие инфекций или травмы. Обстоятельства, предшествовавшие потере сознания (изменения само- чувствия, жажда, полиурия и полидипсия, перегревание, нарушения координации, употребление алкоголя, судороги). Скорость развития коматозного состояния. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Выявление сыпи (в частности, геморрагической). Изменения тургора кожи и глазных яблок. Обнаружение внешних признаков травмы. Наличие прикусов языка. Определение температуры тела (не пальпаторно, а с помощью термометра). Для оценки функции дыхания проводят следующие мероприятия. □ Определение ЧДД (если она менее 10 в минуту риск остановки дыха- ния крайне высок, если более 20 в минуту — состояние расценивают как тяжёлое, при частоте более 30 в минуту состояние следует рас- сматривать как критическое). □ Аускультация лёгких для выявления хрипов, свиста, стридорозного дыхания. □ Выявление участия в акте дыхании вспомогательных мышц. Исследование сердечно-сосудистой системы. □ Определение частоты и наполнения пульса на лучевой артерии. □ Исследование заполнения капилляров: сжимают подушечку пальца на 5 сек и затем отпускают её (возврат крови должен произойти менее чем за 2 сек). □ Измерение АД. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭКГ.
180 Глава 5 Определение концентрации гемоглобина в крови с помощью анализа- тора гемоглобина, уровня гликемии с помощью анализатора глюкозы. Выявление кетонурии с помощью визуальной тест-полоски. Исследование наличия психотропных средств в моче и этанола в слюне с помощью визуальной тест-полоски. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Обязательна немедленная госпитализация в реанимационное отделение, при инсульте — в блок интенсивной терапии для больных с острыми на- рушениями мозгового кровообращения, при ЧМТ или субарахноидальном кровоизлиянии — в специализированное нейрохирургическое отделение. Рекомендации для оставленных дома больных. Всех больных госпитали- зируют. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ При любом коматозном состоянии вне зависимости от глубины це- ребральной недостаточности противопоказаны средства, угнетающие ЦНС (наркотические анальгетики, нейролептики, транквилизаторы, антигистаминные препараты с седативным действием), поскольку их применение чревато усугублением тяжести состояния; исключение со- ставляют комы, сопровождающиеся судорожным синдромом, при ко- торых диазепам применяют по жизненным показаниям. Недопустимо назначение при коме средств со стимулирующим дейст- вием Гпсихостимуляторы, дыхательные аналептики, в частности нике-тамид (кордиамин'), сульфокамфокаин", кофеин]; исключение составляет дыхательный аналептик бемегрид, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами. На догоспитальном этапе недопустимо проведение инсулинотерапии и коррекции нарушений калиевого обмена, а также введение ощелачива-ющих растворов. Не следует применять для купирования артериальной гипертензии бендазол в комбинации с не показанным в этих случаях папаверином, также совершенно неоправданно внутримышечное введение 25% р-ра магния сульфата. Недопустимо применение клонидина (клофелина*) и азаметония бромида (пентамина"), особенно в комбинации с другими гипотензивными препаратами, поскольку это нередко приводит к из- быточному снижению АД. Очень часто пренебрегают диагностическим введением 40% р-ра глю- козы (с предварительным введением тиамина в дозе 100 мг), обязатель- ное при оказании помощи коматозным больным. Как правило, пренебрегают назначением exjuvantibus налоксона. Очень часто не устанавливают катетер в периферическую вену, что де- лает невозможным проведение адекватной инфузионной терапии. Перед интубацией трахеи, как правило, не проводят премедикацию ат- ропином. При терапии отёка мозга часто применяют фуросемид вместо осмоти- ческих диуретиков. Во многих случаях для купирования и профилактики отёка мозга применяют глюкокортикоиды, однако вместо препарата
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 181 выбора — дексаметазона, почти всегда используют малоэффективный в этих случаях преднизолон. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ При оказании первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, преследуется несколько целей. Мероприятия по достижению главных из них необходимо проводить одновременно. Несмотря на обя- зательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно. При этом все лечебные мероприятия можно разделить на недифференцированные (при любой коме) и специфические (зависящие от вида комы). Недифференцированная терапия Восстановление и поддержание адекватного дыхания □ Санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, ИВЛ с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях — трахео- или коникотомия (вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами). о Оксигенотерапия (4—6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку). Q Перед интубацией трахеи необходима премедикация 0,1% р-ром ат- ропина (0,5—1 мл), за исключением случаев отравления холинобло-кирующими препаратами. Купирование гипогликемии. Вне зависимости от уровня гликемии (у дли- тельно болеющих сахарным диабетом с плохой компенсацией гипогли-кемическая кома может развиться и на фоне нормальной концентрации глюкозы) обязательно болюсное введение 20—40 мл 40% р-ра глюкозы; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности, дозу увеличивают (см. ниже). Для профилактики острой энцефалопатии Гайе— Вернике перед назначением глюкозы необходимо ввести тиамин (при отсутствии его непереносимости) в дозе 100 мг (2 мл 5% р-ра). Восстановление и поддержание адекватного кровообращения □ При снижении АД необходимо начать капельное введение 1000-2000 мл (не более 1 л/м2/сут) 0,9% р-ра натрия хлорида, 5% р-ра глюкозы или 400-500 мл декстрана со средней молекулярной массой 50-70 тыс. (полиглюкина*) с присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов — допамина, норэпинефрина. □ В случае комы, возникшей на фоне артериальной гипертензии, не- обходима коррекция повышенного АД до значений, превышающих «рабочие» на 10 мм рт.ст. (при отсутствии анамнестических сведений — не ниже 150-160/80-90 мм рт.ст.) с помощью снижения внут- ричерепного давления (см. ниже); в/в введения 1250—2500 мг магния сульфата (5—10 мл 25% р-ра) болюсно в течение 7—10 минут или ка-пельно. При наличии противопоказаний к назначению магния сульфата допустимо введение 30—40 мг бендазола (3—4 мл 1% или 6—8 мл 0,5% р-ра в/в). При незначительном повышении АД достаточно в/в введения аминофиллина (10 мл 2,4% р-ра). □ Восстановление адекватного сердечного ритма при аритмиях (пре- имущественно путём дефибрилляции).
182 Глава 5 Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму. Катетеризация периферической вены. При коматозном состоянии почти все Л С вводят парентерально (предпочтительнее — в/в); через перифе- рический катетер проводят инфузии; при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводят индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность для быстрого введения ЛС. Катетеризация мочевого пузыря. На догоспитальном этапе следует вы- полнять только по строгим показаниям (опасность инфекционных ос- ложнений). Установка гастрального или назогастрального зонда (после интубации трахеи, чему должна предшествовать премедикация атропином — см. выше). Лечебио-диагиостическое примеиеиие антидотов □ Антагонист опиатных рецепторов налоксон показан при подозрении на интоксикацию наркотиками, ЧДД менее 10 в минуту, точечных зрачках. Начальная доза — от 0,4—1,2 до 2 мг (в/в или эндотрахеаль-но); возможно повторное введение через 20—30 минут при повторном ухудшении состояния; допустимо комбинирование внутривенного и подкожного введения для пролонгации эффекта. □ При подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда (диазепамом [реланиумом*, седуксеном"], оксазепамом [тазепамом*, нозепамом*], медазепамом [рудотелем*, мезапамом"]) или подозрении на таковое вводят флумазенил (0,2 мг в/в в течение 15 с; последующее введение при необходимости по 0,1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг). Купирование внутричерепной гипертензии, отёка и набухания мозга □ При отсутствии высокой осмолярности крови (которая наблюдается, например, при гипергликемии или гипертермии) и угрозы развития или усиления кровотечения (например, при травме, невозможности исключения геморрагического инсульта) для дегидратации вводят маннитол в дозе 1—2 г/кг (в виде 20% р-ра) в течение 10—20 мин; для предупреждения последующего повышения внутричерепного давле- ния и нарастания отёка мозга после завершения инфузии маннитола вводят фуросемид в дозе 40 мг. □ Традиционное применяют глюкокортикоиды с минимальной ми-нералокортикоидной активностью — метилпреднизолон или декса-метазон (доза для обоих — 8 мг). а Ограничение введения гипотонических растворов (5% р-р глюкозы и 0,9% р-р хлорида натрия — не более 1 л/мтсут), что, однако, не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипер-гликемическая, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная). □ При наличии соответствующей аппаратуры возможно проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции (эффективность в отношении внут ричерепной гипертензии сохраняется в течение 1 ч). Нейропротекция и повышение уровня бодрствования □ При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны глицин сублингвально (или за щёку) в дозе 1 г, семакс" по 3 капли
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 183 1% р-ра в каждую ноздрю), антиоксидант этилметилгидроксипири-дина сукцинат (мексидол") в дозе до 30 мг (6 мл 5% р-ра) в/в болюс -но за 5—7 мин. □ При глубокой коме проводят антиоксидантную терапию и вводят се- макс" в вышеуказанных дозах. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при по дозрении на отравление. □ Промывание желудка через зонд с введением сорбента (после инту бации трахеи — см. выше) — при поступлении яда через рот или при выведении яда слизистой оболочкой желудка. Q Обмывание кожи и слизистых оболочек водой — при поступлении яда через покровные ткани. Симптоматическая терапия □ Нормализация температуры тела. При переохлаждении — согревание больного (без использования грелок) и внутривенное введение подогретых растворов. При выраженной гипертермии — охлаждение физическими (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, об- тирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими методами (метамизол натрия, но без использования литических смесей). □ Купирование судорог: диазепам в/в в дозе 10 мг. Q Купирование рвоты: метоклопрамид в дозе 10 мгв/в или в/м. Специфическая терапия отдельных коматозных состояний Гипогликемическая кома Болюсное введение 40% р-ра глюкозы в дозе 20— 40—60 мл (не более 120 мл из-за угрозы отёка мозга) с предварительным введением 100 мг тиамина. При необходимости дальнейшего введения глюкозы — инфузия её растворов в убывающей концентрации 20—10—5% i с дексаметазоном или метилпреднизолоном в дозе 4—8 мг для предупреж- дения отёка мозга и в качестве контринсулярных факторов. При необ- ходимости введения больших доз глюкозы и отсутствии противопоказа- ний допустимо подкожное введение 0,5-1 мл 0,1% р-ра эпинефрина; при длительности коматозного состояния более нескольких часов показано внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата (см. выше). Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная иекетоацндо-тическая комы. Инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида в объёме, соответственно, 1000 и 1500 мл за первый час. При гиперосмолярной и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия — до 10 000 ЕД в/в. Алимеитарио-дистрофическая кома. Согревание больного (см. выше), инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида (с добавлением 40% р-ра глюкозы из расчёта 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл/10 мин под контролем ЧДД. ЧСС, АД и аускультативной картины лёгких, дробное введение витаминов — тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); гидрокортизон 125 мг; при гемодинамической неэффективности адек- ватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя — прес-сорные амины (допамин, норэпинефрин). Алкогольная кома. Болюсное введение 0,5—1 мл 0,1% р-ра атропина; после интубации трахеи (см. выше) промывание желудка через зонд
184 Глава 5 (целесообразное в течение 4 ч после последнего приёма алкоголя) до чистых промывных вод (10—12 л воды комнатной температуры) и введение энтеросорбента, согревание (см. выше), инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл/1б мин под контролем ЧДД. ЧСС, АД и аускультативной картины лёгких с возможным последующим переходом на раствор Рингера"; болюсное или капельное введение до 120 мл 40% р-ра глюкозы, дробное введение витаминов — тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); при гемодинамической не- эффективности адекватной инфузионной терапии — прессорные амины (допамин, норэпинефрин). Опиатная кома. Введение налоксона (см. выше); при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5—1 мл 0,1% р-ра атро- пина. Цереброваскулярная кома. Поскольку на догоспитальном этапе оказа- ния помощи невозможна дифференциальная диагностика ишемичес-кого и геморрагического инсультов, проводят только общее лечение. □ При артериальной гипертензии — снижение АД до уровня, превыша- ющего привычные значения на 10 мм рт.ст., а при отсутствии анамнес- тических сведений — не ниже 150—160/80—90 мм рт.ст. (см. выше). □ Купирование артериальной гипотензии проводят в три этапа: ♦ в/в медленное введение метилпреднизолона (дексаметазона) в дозе 8-20 мг или преднизолона в дозе 60-150 мг; ♦ при неэффективности — полиглюкин* в дозе 50—100 мл в/в струй-но, далее капельно в объёме до 400—500 мл; ♦ при неэффективности — капельное введение допамина (5—15 мкг/ кг/мин). а При тяжёлом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза — болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности — капель- ное введение апротинина в дозе 300 000 КИЕ. □ Нейропротективная терапия (см. выше); при превалировании при знаков очагового поражения коры больших полушарий (речевые на рушения и другие изменения высших психических функций) над об щемозговой симптоматикой (ясное сознание или лёгкое оглушение) допустимо введение пирацетама (6-12 гв/в). Эклампсическая кома. Болюсное введение 3750 мг магния сульфата в течение 15 мин, при сохранении судорожного синдрома — диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; капельное введение раствора Рингера" (МНН — натрия хлорида р-р сложный) со скоростью 125— 150 мл/ч, декстрана [ср. мол. масса 30 000-50 0001 (реополиглюкина*) (100 мл/ч). Гипертермическая кома (тепловой удар). Охлаждение (см выше), норма- лизация внешнего дыхания (см. выше), инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч, гидрокортизон до 125 мг. Гипокортикондиая (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40% р-ра глюкозы и тиамина (см. выше), гидрокортизон 125 мг, инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида (с добавлением 40% р-ра глюкозы из расчёта 60 мл на 500 мл р-ра с учётом уже введённого количества) с начальной
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 185 скоростью 1000—1500 мл/чпод контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускульта-тивиой картины в лёгких. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК, ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС Эпилептический (судорожный) припадок — иеспецифическая реакция го- ловного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов. Эпилептический статус — судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6—18°/о случаев, у детей — 3—6%). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах представлены в табл. 5-4. Таблица 5-4. Наиболее частые причины судорожных припадков в различных воз- растных группах Возраст больного Причина До 10 лет Судороги иа фойе лихорадки (простые или сложные) Инфекции ЦНС Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском возрасте) Идиопатическая эпилепсия Врождённые нарушения обмена веществ Факоматозы (лейкодермия и гиперпигментация кожи, ангио- мы и дефекты нервной системы) Травмы 10-25 лет Идиопатическая эпилепсия Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском возрасте) Травмы Инфекции ЦНС Ангиома Опухоли головного мозга 25—60 лет (поздняя эпилепсия) Алкоголизм Травмы Опухоли головного мозга, метастазы в головной мозг Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском возрасте) Цереброваскулярные заболевания Воспаление (васкулит, энцефалит) Старше 60 лет Цереброваскулярные заболевания Опухоли головного мозга, метастазы в головной мозг Передозировка ЛС
186 Глава 5 НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА: прекращение или нерегулярный приём антиконвульсантов; алкогольный абстинентный синдром; . инсульт; аноксия или метаболические нарушения;. инфекции ЦНС; опухоль головного мозга; ЧМГ; передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина). Патогенез изучен недостаточно. Неуправляемая электрическая актив- ность группы нейронов головного мозга («эпилептический очаг») вовлекает в процесс патологического возбуждения значительные области мозга. При быстром распространении патологической гиперсинхронной активности на большие участки мозга сознание утрачивается. Если патологическая активность ограничивается определённой зоной, развиваются парциальные (фокальные) судорожные припадки, не сопровождающиеся потерей сознания. При эпилептическом статусе возникают непрекращающиеся ге- нерализованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истощению жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных клеток, что является непосредственной причиной тяжёлых неврологических последствий статуса и смерти. КЛАССИФИКАЦИЯ Формы судорожных припадков Парциальные (фокальные, локальные) —в судороги вовлекаются отде- льные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено. Генерализованные — сознание нарушено, судороги охватывают всё тело: □ первично-генерализованные — двустороннее вовлечение коры голо- вного мозга; а вторично-генерализованные — локальное вовлечение коры с после- дующим двусторонним распространением. Характер судорог тонические — длительное сокращение мышц; клонические — следующие сразу друг за другом краткие сокращения мышц; тонико-клонические. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Парциальные припадки Сокращение отдельных мышечных групп, в некоторых случаях только с одной стороны. Судорожная активность может постепенно вовлекать новые участки тела (джексоновская эпилепсия). Нарушение чувствительности отдельных областей тела. Автоматизмы (мелкие движения кистей, чавканье, нечленораздельные звуки и т.д.). Сознание чаще сохранено (нарушается при сложных парциальных при- падках).
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 187 ш Пациент на 1 —2 мин теряет контакт с окружающими (не понимает речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи). Спутанность сознания обычно продолжается 1—2 мин после заверше- ния припадка. Могут предшествовать генерализованным припадкам (кожевниковская эпилепсия). В случае нарушения сознания больной о припадке не помнит. Генерализованные припадки Могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области, непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации и др.). Начальный вскрик. Потеря сознания. Падение на пол. Как правило, расширенные, не чувствительные к свету зрачки. Тонические судороги в течение 10—30 сек, сопровождающиеся оста- новкой дыхания, затем клонические судороги (1—5 мин) с ритмически- ми подёргиваниями рук и ног. Прикусывание языка. В некоторых случаях непроизвольное мочеиспускание. В некоторых случаях пена вокруг рта. После припадка — спутанность сознания, завершающий глубокий сон, нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не помнит. Эпилептический статус Возникает спонтанно или в результате быстрой отмены противосудо-рожных препаратов. Судорожные припадки следуют друг за другом, сознание полностью не восстанавливается. У пациентов в коматозном состоянии объективные симптомы припадка могут быть стёрты, необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз. Нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч и у пожилых пациентов. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Подразумевает выяснение причины судорожного припадка и других сход- ных по клиническим проявлениям заболеваний: абстинентный синдром (судороги начинаются через 48 ч после последнего употребления алкоголя,а при приёме бензодиазепинов срок увеличивается до 7 сут, состоят из 1— 6 кратковременных эпизодов и обычно проходят самостоятельно), нарко- лепсия, мигрень, обморок, симуляция эпилептического приступа, шизоф- рения (при эпилептических психозах), деменция, эклампсия (на поздних сроках беременности или сразу после родов), гипогликемия (всегда следует °пределять концентрацию глюкозы в крови). Завершающий сон после эпилептического припадка нельзя отличить от комы другого генеза, поэтому в данном случае ключом к диагнозу служит сбор анамнеза у очевидцев. Дифференциальная диагностика генерализованных судорог Эпилептический припадок
188 Глава 5 □ Характерно возникновение в положении сидя или лёжа. □ Характерно возникновение во сне. □ Предвестники: возможна аура (очаговая неврологическая симптома- тика, автоматизмы или галлюцинации). □ Очаговая неврологическая симптоматика возможна (подразумевает очаговое поражение головного мозга). □ Тонико-клонические движения характерны, возникают менее чем через 30 сек после начала приступа. □ Цвет кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа. □ Характерно прикусывание языка по бокам. □ Характерно непроизвольное мочеиспускание. □ Повреждения при падении наблюдают часто. □ Характерна спутанность сознания после приступа (несколько минут). □ Характерны боли в конечностях. □ Амнезия всего периода припадка. Психогенный припадок а Возможно возникновение в положении сидя или лёжа. □ Во сне не возникает. □ Предвестники вариабельны. □ Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. □ Тонико-клонические движения асинхронные, движения тазом и го- ловой из стороны в сторону, глаза плотно закрыты, противодействие пассивным движениям. □ Цвет кожи лица не меняется или покраснение лица. □ Прикусывания языка нет или прикусывание посередине. □ Непроизвольное мочеиспускание отсутствует. □ Повреждения при падении отсутствуют. □ Спутанность сознания после приступа отсутствует либо носит де- монстративный характер. □ Боли в конечностях: жалобы различные, и Амнезия отсутствует. Обморок а Возникновение в положении сидя или лёжа — редко. □ Во сне не возникает. □ Предвестники: типичны головокружение, потемнение перед глазами, потоотделение, слюнотечение, ощущение шума в ушах, зевание. □ Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. □ Тонико-клонические движения могут возникать после 30 с обморока (вторичные аноксические судороги). а Цвет кожи лица: бледность в начале или после судорог. □ Прикусывание языка бывает редко. □ Непроизвольное мочеиспускание не характерно. □ Повреждения при падении не характерны. □ Спутанность сознания после приступа не характерна, а Боли в конечностях отсутствуют. □ Частичная амнезия. Кардиогенное синкопе (приступы Морганьи-Адамса-Стокса) □ Возникновение в положении сидя или лёжа возможно.
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 189 Q Возникновение во сне возможно. □ Предвестники: часто отсутствуют (при тахиаритмиях обмороку может предшествовать учащённое сердцебиение). а Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. □ Тонико-клонические движения могут возникать после 30 с обморока (вторичные аноксические судороги). □ Цвет кожи лица: бледность в начале, гиперемия после восстановления. □ Прикусывание языка бывает редко. □ Непроизвольное мочеиспускание возможно. □ Повреждения при падении возможны. □ Спутанность сознания после приступа не характерна. □ Боли в конечностях отсутствуют. □ Частичная амнезия. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Во время приступа постарайтесь, чтобы больной избежал повреждений. Положите ему под голову что-нибудь мягкое и расстегните одежду. Ничего не кладите в рот или между зубами больного. Когда судороги прекращаются, помогите больному свободно дышать (поднимите подбородок и осторожно отклоните голову назад, расстег- ните одежду). Уложите больного на бок. Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанима- цию (см. статью «Сердечно-лёгочнаяреанимацияу взрослых»). Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда начались судороги? Сколько времени продолжались или продол- жаются? Терял ли больной сознание? Если да, то восстановление сознания быс- трое или замедленное? Присутствует ли головная боль? Условия возникновения приступа (стоя, сидя, лёжа, во сне, при физи- ческой нагрузке)? Был ли крик? Присутствовали ли в начале приступа поворот головы, отклонение глазных яблок, односторонние подёргивания конечностей, нечлено- раздельные звуки и др.? Сопутствуют ли приступу прикус языка, непроизвольное мочеиспускание? Помнит ли больной о припадке? Судорожный припадок был однократным или повторялся в течение последних 6 ч? Были ли подобные приступы ранее? Чем они купировались?
190 Глава 5 Страдает ли больной эпилепсией? Наблюдается ли у невролога? При- нимает ли антиконвульсанты? Были ли тяжёлая ЧМТ, родовая травма, менингит или энцефалит в анамнезе? Злоупотребляет ли пациент алкоголем? Употребляет ли наркотики? Какая имеется сопутствующая патология (инсульт, ИБС, сахарный диабет, васкулит, опухоли и др.)? Какие ЛС принимает больной? Нет ли эпилепсии у ближайших родственников? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальная оценка цвета кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа. Осмотр ротовой полости: прикусывание языка. Исследование пульса, измерение ЧСС, АД: исключить тахикардию, брадиаритмию, гипертонический криз. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭКГ (при необходимости дифференциальной диагностики с кардио-генным синкопе). Определение концентрации глюкозы в крови (исключение гипогликемии). Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие ка- тегории пациентов. С впервые возникшим эпилептическим припадком. С купированным эпилептическим статусом. При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации. Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургичес- кое отделение. Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпита- лизации в акушерско-гинекологический стационар. Пациенты после однократного эпилептического приступа с установлен- ной причиной госпитализации не требуют. Рекомендации для оставленных дома больных. Амбулаторная консультация невролога, регулярный приём антиконвульсантов. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Отказ от исследования концентрации глюкозы в крови. Введение 40% р-ра глюкозы без тиамина (100 мг). ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. За- щищать больного от травм. Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи.
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 191 а Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотрав-матизацию. При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лё точную реанимацию. Б Оксигенотерапия. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ При содержании глюкозы в крови меиее 5 ммоль/л (или e^uvantibus) — 50 мп 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного моз- га). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В„ усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании. Лекарственная терапия судорожного припадка □ При парциальных припадках и однократном генерализованном при падке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет. а Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг у взрослых и детей. о У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему. □ При эпилептическом статусе: — в/в 100 мг тиамина; — в/в струйно 25—50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг); — в/в диазепам 10—20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг; — немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ Статья «Головная боль у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии» Головная боль может быть симптомом различных заболеваний. На этапе СМП важно определить, обусловлена ли головная боль заболеванием, уг- рожающим жизни больного, или нет. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Различают четыре основных механизма головной боли. Сосудистая головная боль возникает вследствие несоответствия тони- ческого сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объёма крови, обычно пульсирующего характера. Головная боль мышечного напряжения обусловлена длительным напря- жением или сдавлением мягких тканей головы.
192 Глава 5 Ликвородииамическая головная боль связана с натяжением оболочек со судов головного мозга. □ При внутричерепной гипертензии боль распирающая, усиливается при кашле, натуживании, в положении лёжа, сопровождается тош- нотой, рвотой, возникает по утрам. □ При внутричерепной гипотензии утрачивается ликворная «подушка» мозга, боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы. Невралгическая боль возникает при раздражении некоторых черепных не рвов; она острая, режущая, пароксизмальная, сопровождается формиро ванием триггерных зон, иррадиацией в соседние и отдалённые участки. В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких механизмов. Отдельно выделяют психалгию (центральную или ипохондрическую голов- ную боль), когда не удаётся выявить перечисленные выше механизмы. КЛАССИФИКАЦИЯ Причины головной боли, угрожающие жизни больного Инсульт (см. статью «Острые нарушения мозгового кровообращения»). Субарахноидальное кровоизлияние (см. «Острые нарушения мозгового кровообращения»), т Субдуральная/эпидуральная гематома (см. статью «Черепно-мозговая травма»), ш Внутричерепной объёмный процесс: опухоль, абсцесс. Менингит (см. статью «Менингит»). Преэклампсия (см. статью «Токсикозы и гестозы беременных»). Инфекционные заболевания с поражением головного мозга (малярия, брюшной тиф). Причины головной боли без угрозы для жизни пациента Головная боль напряжения. Мигрень. Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона). Воспаление придаточных пазух. Доброкачественная внутричерепная гипертензия (без признаков орга- нического поражения ЦНС или гидроцефалии). Гипертензионная энцефалопатия. Гипертонический криз. Вегетативный криз. На фоне приёма ЛС. Височный (гигантоклеточный) артериит. Состояние после эпилептического припадка. Острая закрытоугольная глаукома. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Мигрень без ауры (простая мигрень) — заболевание, проявляющееся пов- торными приступами интенсивной пульсирующей головной боли, лока- лизующейся чаще всего в одной половине головы (преимущественно в лобно-височно-теменно-глазничной области) и усиливающейся при мо- нотонной работе или движениях. Приступ мигрени может возникнуть в любое время суток. Продолжительность приступа составляет 4—72 ч. Боль
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 193 усиливается постепенно; исчезает в случае, если пациенту удаётся заснуть. НереД"0 появлению головной боли предшествует продромальный период, для которого характерны ухудшение настроения, раздражительность, тре- вожность. Для приступа мигрени характерны следующие симптомы. Тошнота и рвота, чаще возникающие к концу болевого эпизода. Свето- и/или звукобоязнь. Озноб. Потливость. Повышение температуры тела. Сухость во рту и другие вегетативные симптомы. Мигрень с аурой отличается от простой мигрени наличием комплекса фо- кальных неврологических симптомов, предшествующих приступу головной боли. Симптомы ауры развиваются в течение более 4 мин и продолжаются менее 60 мин. Различают следующие виды ауры. Офтальмическая — зрительные нарушения в виде зигзагов, искр, соче- тающихся с мерцающим спиралевидным контуром. Гемипарестетическая — парестезии или чувство онемения в одной по- ловине тела. Паралитическая — односторонняя слабость в конечностях. Афатическая — речевые нарушения и др. Возможные осложнения мигрени — мигренозный статус (продолжитель- ность приступа более 72 ч) и мигренозный инсульт (появление очаговой неврологической симптоматики на фоне мигренозного приступа). Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона) — приступооб- разные очень интенсивные головные боли в области глазного яблока и в периорбитальной зоне, возникающие в виде серий (пучков) и сопровож- дающиеся психомоторным возбуждением и вегетативными проявлениями на стороне боли (покраснение носа, слезотечение, заложенность носа и ринорея, потливостью лба и лица, миоз и птоз, отёк века). Тошнота и рвота возникают лишь в 20—30% случаев. Приступы продолжаются от 10—15 мин до 3 ч и обычно возникают от 1 до 4—5 раз в день, нередко в одно и то же время. Продолжительность обострения составляет 2—6 нед, затем боли исчезают на несколько месяцев или даже лет. Головная боль напряжения — наиболее частая форма головных болей. Как правило, сочетается с повышенной раздражительностью, сниженным на- строением, повышенной утомляемостью, плохим сном, депрессией и т.п. Головные боли могут продолжаться от 30 мин до 7 дней и более. Диагнос- тические критерии головной боли напряжения: □ двусторонняя диффузная боль с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных областях; □ боль монотонная, тупая, сдавливающая, по типу «каски», «шлема», «обруча», практически не бывает пульсирующей; □ боль умеренная, реже интенсивная, обычно не усиливается при физи- ческих нагрузках; □ боль сопровождается тошнотой (редко), снижением аппетита вплоть до анорексии (часто), фото- или фонофобией (редко); □ головная боль сочетается с другими алгическими синдромами (карди- алгии, абдоминалгии, дорсалгии и др.) и психовегетативным синдро- мом, при этом преобладают депрессивные или тревожно-депрессивные эмоциональные расстройства;
194 Глава 5 □ болезненность перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны шеи, надплечий. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние): головная боль возникает на фоне вне запно появившейся очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики, как правило, у лиц старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями и факторами риска развития инсульта (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ИБС, сахарный диабет, атеросклероз, курение и др.). Субарахноидальное кровоизлияние: характерны внезапное начало, голов- ная боль по типу «удара» по голове, максимально выраженная в момент появления («самая сильная за всю жизнь»), возможно появление ощу- щения горячей волны, распространяющейся в голове, неврологическая симптоматика может отсутствовать. Внутричерепной объёмный процесс (опухоль): характерна гипертензион-ная головная боль: постепенно прогрессирующая, глубинная, распирающая, раскалывающая, провоцируется физической нагрузкой, усиливается в положении лёжа, типично пробуждение ночью из-за боли, на последних стадиях заболевания нередко возникает внезапная сильная рвота («мозговая рвота»), Менингит: головная боль, усиливающаяся после 2—3 поворотов головы в горизонтальной плоскости, сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой, нарушением сознания, петехиальными высыпаниями на туло- вище и нижних конечностях, менингеальным синдромом. Воспаление придаточных пазух: боль в области лица, часто возникает при наклоне вперёд, сопровождается лихорадкой на фоне местных симптомов заболевания (слизисто-гнойные выделения из носа, болез- ненность при пальпации над поражённой пазухой). Доброкачественная внутричерепная гипертензия: постоянная и нарас- тающая, «разлитая» головная боль с максимальной выраженностью в лобной области, усиливающаяся ночью или в утренние часы, а также при чиханье, кашле; могут сопутствовать головокружение, тошнота, нарушение зрения, нередко сочетается с ожирением, беременностью, приёмом пероральных контрацептивов. Острая гипертеизиоииая энцефалопатия: интенсивная головная боль на фоне высокого АД, сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, ухудшением зрения, неустойчивым эмоциональным фоном, расторможенностью, возбуждением, иногда спутанностью сознания, психомоторным оглушением или дезориентацией. При снижении АД отмечают быстрое восстановление функций головного мозга. Височный (гигантоклеточный) артериит: характерна односторонняя го- ловная боль с локализацией в височной области у лиц старше 50 лет, длящаяся несколько дней. При пальпации на 2 см кверху и на 2 см кнаружи от наружного слухового прохода отмечают уплотнение и бо- лезненность височной артерии, нередко сопутствуют зрительные нару- шения, лихорадка, артралгии, миалгии, ревматическая полимиалгия, снижение массы тела.
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 195 Острая закрытоугольиая глаукома: боль локализуется в области глазниц, сопровождается затуманиванием и снижением остроты зрения, покрас- нением глаз, фиксацией зрачков в среднем положении. Необходимо помнить о возможности малярии и брюшного тифа у па- циентов, которые недавно вернулись из эндемических регионов. Дифференциально-диагностические критерии мигрени, пучковой голо- вной боли и головной боли напряжения представлены в табл. 5-5. Таблица 5-5. Основные дифффенциально-диагтюстические признаки мигрени, пучковой головной боли и головной боли напряжения Признак Пучковая головная боль Мигрень Головная боль напряжения Локализация боли Односторонняя, обычно в периорбитальной области Односторонняя, в ряде случаев двусто- ронняя Двусторонняя, чаще в лобиой и затылочной областях Характер боли Острый, непере- носимый Пуль сируюгций Ноющий, да- вящий по типу «каски» Возраст начала болезни, годы 20-50 10-40 20-40 Преобладающий пол Мужчины (90%) Женщины (65-70%) Женщины (88%) Частота эпизодов головной боли Ежедневно в течение несколь- ких недель или месяцев Интермиттирующее течение с различной частотой (обычно 1—8 раз в месяц) При хрони- ческой форме практически ежедневно Сезонность Как правило, весной или осе- нью Не отмечают Не отмечают Продолжител ьиость боли 10 мил — 3 ч 4-48 ч От ие скольких часов до 7 дней и более Продромальный период Отсутствует Наблюдают в 25-30% случаев Отсутствует _Тошиота, рвота Редко Часто Редко Фото-, фоиофобия Редко Часто Редко Слезотечение Часто Редко Редко Заложенность иоса Часто Отсутствует Отсутствует Птоз Нередко Редко Отсутствует Полиурия Нехарактерна Нередко Отсутствует Мышечио-тоииче -скнй синдром (в мышцах шеи и головы) Нехарактерен Редко Характерен
196 Глава 5 Окончание табл. 5-5 Эмоциоиальио-лич- иостные нарушения Психомоторное возбуждение в момент приступа Редко Часто депрессив- ное или тревож- ное состояние Положительный семейный анамнез Редко Часто Редко Миоз Часто Отсутствует Отсутствует СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя по- ложение тела. Постарайтесь успокоить больного. Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. Если у больного лихорадка, тщательно осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Головная боль острая, хроническая или периодически повторяющаяся? Если боль острая, было ли её начало внезапным? Есть ли предвестники головной боли? Чем занимался больной в момент возникновения головной боли? Длительность головной боли и изменилась ли она в динамике? Распространённость головной боли: односторонняя, диффузная или локализованная? Есть ли тошнота, рвота, светобоязнь, лихорадка, сыпь на теле? Принимал ли больной какие-либо ЛС для купировании головной боли? Если принимал, то помогли ли они? Были ли ранее подобные головные боли ? Чем они купировались? Были ли в недавнем прошлом какие-либо заболевания, травмы, путе- шествия? Какие препараты принимает больной? Наследственный анамнез: были ли мигрень или инсульт у ближайших родственников ? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальная оценка: положение больного, наличие асимметрии лица, птоза век, сыпи на кожных покровах, следов ЧМТ, прикусывания языка. Выявление местных симптомов: гиперемия глаз, выделения из носа, наружных слуховых проходов; пальпация мягких тканей головы (болез-
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 197 ненность придаточных пазух, уплотнение и болезненность височной артерии). Измерение ЧДД. ЧСС (тахипноэ, тахикардия или брадикардия, неправильный ритм). Измерение АД. Измерение температуры тела (выявление лихорадки). Наличие очаговых неврологических симптомов: а двигательных (гемипарезы, монопарезы); □ речевых (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.); □ чувствительных (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.); □ координаторных (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, аба-зия и др-); □ зрительных (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фото-псии и др-); □ нарушения корковых функций (астереогноз, апраксия и др.); □ амнезии, дезориентации во времени и др. Диагностический алгоритм при головной боли представлен на рис. 5-3. Лечение Показания к госпитализации. При мигренозном статусе пациента госпи- тализируют в неврологическое отделение, при мигренозном инсульте — в отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Рекомендации для оставленных дома больных. Консультация и наблюдение у невролога. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Применение сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, амино-филлин) при мигрени и особенно при пучковой головной боли (они могут провоцировать развитие нового приступа и ухудшать течение настоящего). Применение ненаркотических анальгетиков при пучковой головной боли. Введение дротаверина при любых типах головной боли. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ При головной боли, возникающей при состояниях угрожающих жизни больного, необходимо лечение основного заболевания (см. соответствующие главы) и экстренная госпитализация в профильное отделение. Лечение при приступе мигрени □ Купирование боли: перорально ацетилсалициловая кислота по 500 мг, или парацетамол по 1000 мг, или седальгин" либо спазмовералгин Нео* по 1-2 таблетке. □ Снотворные и седативные средства: диазепам по 2 мл 0,5% р-ра в/м или в/в. □ При тяжёлых приступах головной боли и угрозе развития мигре-нозного статуса — наркотические анальгетики: кодеин по 30—60 мг, морфин по 4-8 мг каждые 3-4 ч. о При развитии мигренозного статуса: преднизолон по 30—90 мг в/в ка-пельно, фуросемид по 40 мг в/в, глюкоза 20 мл 40% р-ра в/в струйно. 8-5051
f Головная боль | J Да _ 1 Ишемическии инсульт внутримозговое кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние ' Субдуральная/ эпидуральная гематома Внутричерепной объёмный процесс ’ Острая гидроцефалия ’ Менингит ’ Энцефалит ' Малярия с поражением энцефалопатия Сопровождается расстройством сознания или очаговой неврологической симптоматикой? Нет | С лихорадкой X • Менингит 11 i _. С острым снижением зрения . J_"_ • Гипертонический криз L _.к _ С местными симптомами ГЛ _г Воспаление I Без другой 1 симптоматики ] • Головная боль • Субарахноидальное 1 • Гипертензивная придаточных пазух напряжения кровоизлияние энцефалопатия Острая * Мигрень • Энцефалит • Внутричерепной закрытоугопьная • На фоне приёма • Системное объемный процесс лекарственных инфекционное j • Тромбоз внутричерепных средств заболевание 1 венозных синусов • Воздействие • Воспаление 1 • Доброкачественная токсинов придаточных пазух 1 внутричерепная • Височный артериит 1 • Субарахноидальное кровоизлияние Рис. 5-3. Дитпностическии плгоригм при головкой боли
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 199 Лечение при пучковой головной боли: □ лидокаин 1 мл 4% р-ра интраназально; □ ингаляции кислорода в течение 10 мин (7 л/мин); □ преднизолон по 30—90 мг в/в капельно; □ кодеин по 30—60 мг каждые 3—4 ч. Лечение при головной боли напряжения □ При эпизодической головной боли напряжения: —ацетилсалициловая кислота, парацетамол или эти препараты в со- четании с кофеином [например, аскофенП"]; —диазепам 5—30 мг/сут в/м или перорально в сочетании с ацетилса- лициловой кислотой или парацетамолом. □ При хронической головной боли напряжения: —амитриптилин по 20 мг в/м или 25 мг/сут перорально с постепенным увеличением дозы до 75—100 мг/сут; —флуоксетин (например, прозак", профлузак"), пароксетин (напри- мер, паксил"), циталопрам (например, ципрамил") по 20 мг/сут од- нократно в утренние часы в течение 6—8 нед. При повышенном АД — купирование гипертонического криза (см. ста тью «Гипертонический криз»). □ При тошноте и рвоте: метоклопрамид 10 мг (2 мл 5% р-ра) в/в (начало действия через 1-3 мин) или в/м (начало действия через 10-15 мин). Противопоказан при феохромоцитоме, эпилепсии, болезни Паркинсо-на, глаукоме, пролактинзависимых опухолях и раке молочной железы, беременности (I триместр), возрасте до 2 лет. При мигрени и тошноте назначают в сочетании с ацетилсалициловой кислотой 650-900 мг. ВЕР7ЕБРОГЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Боли в спине наблюдают при различных заболеваниях, среди которых ведущими признаны поражения костно-мышечной и нервной систем. Сле- дует помнить, что острая боль в области спины может быть симптомом заболеваний, угрожающих жизни больного. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Заболевания, сопровождающиеся болями в области спины. Потенциально тяжёлые или специфические — синдром конского хвоста, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, инфаркт миокарда, опухоли, метастазы, инфекционные заболевания (спондилиты), эпиду-ральный абсцесс, переломы позвонков, анкилозирующий спондилит, эпидуральная гематома. Вертебральный синдром — симптоматика может возникать в любом отделе позвоночника, наиболее часто — в поясничной области (по типу люмбаго, люмбалгии или люмбоишиалгии) вследствие поражения структур фиброзного кольца межпозвонкового диска, капсул межпоз- вонковых суставов и связок. Основная причина — остеохондроз позво- ночника. Корешковый синдром — симптоматика характерна для поражения ко- решков спинного мозга, наиболее распространённая причина — грыжа межпозвонкового диска.
200 Глава 5 Грыжа межпозвонкового диска — выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника, травмы и приводящее к сдавлению нервных структур (корешков или спинного мозга). Остеохондроз позвоночника — дегенеративно-дистрофический процесс, который возникает вначале в пульпозном ядре межпозвонкового диска и далее распространяется на фиброзное кольцо, тела позвонков, межпозвон- ковые суставы и мышечно-связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента (рис. 5-4). Основные факторы развития остеохондроза позвоноч- ника — травмы, возраст, аномалии развития позвоночника, сосудистые и эндокринные нарушения, наследственная предрасположенность. Механизмы развития болевого синдрома в спине имеют характер пороч- ного круга с обязательным участием сенсомоторного рефлекса (рис. 5-5). Рис. 5-4. Патогенез остеохондрозапозвоночника Рис. 5-5. Механизмы развития болевого синдрома в спине. Наиболее частая причина вертебро-генных болей в спине связана не с морфологическими изменениями в позвоночнике, а с функциональными нарушениями в его различных отделах. Классификация. Пспродолжнтель-ности неспецифические вертебро-генные боли подразделяют на острые (до 6 нед), подострые (6—12 нед) и хронические (более 12 нед). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина наиболее распространённых тяжёлых и спе- цифических заболеваний, сопровож- дающихся болями в спине, пред- ставлена в табл. 5-6.
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 201 Таблица 5-6. Тяжёлые и специфические заболевания, сопровождающиеся болямив спине Заболевание Клиническая картина Синдром конского хвоста Сильные болн с иррадиацией в обе ноги, анестезия по внутренней поверхности ног и в области промежности («штаны наездника»), парезы нижних конечностей, тазовые нарушения Расслоение аорты и/ нли разрыв аневризмы брюшной аорты Внезапная невыносимая боль, чаше в межлопаточной области, сопровождается нарушением кровообращения (тенденция к потере сознания, артериальная гипотензия, бледная, влажная кожа) Злокачественные опу- холи нли метастазы Возраст более 50 лет, опухоли в анамнезе (в частности, молочной железы, бронхов, простаты, щитовидной же- лезы), снижение массы тела, симптоматика не уменьша- ется в горизонтальном положении, продолжительность болн более 1 мес, усиление болей в ночное время. Инфекционный спон- дилит Туберкулёз, бруцеллёз в анамнезе, инфекционные за- болевания кожных покровов или мочеполовых органов, иммуносупрессия, лечение глюкокортикоидами, упот- ребление внутривенных наркотиков, ВИЧ-инфекция Компрессионный перелом Возраст более 50 лет, в анамнезе указание на падение, приём глюкокортикоидов, остеопороз Стеноз позвоночного канала Возраст более 50 лет, нейрогенная перемежающаяся хромота (боли, парестезии, слабость в ногах прн ходьбе, уменьшающиеся после отдыха нли наклона вперед) Анкилозирующий спондилит Симптоматика появляется в возрасте до 40 лет, боль не уменьшается в горизонтальном положении, скованность по утрам, в течение не менее 3 мес Эпидуральная гема- тома Редкое осложнение терапии непрямыми антикоагу- лянтами Для остеохондроза позвоночника характерно наличие вертебральных синд- ромов, рефлекторных мышечных синдромом с тоническим напряжением па-равертебральных и/или экстравертебральных мышц, корешковых синдромов. Вертебральные синдромы (на поясничном уровне) Люмбаго: боль в поясничной области возникает остро в момент физического напряжения или при неловком движении; боли резкие, простреливающие, без иррадиации, усиливаются при кашле, чиханьи; резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. вЛюмбалгия: боль возникает подостро в течение нескольких дней после физического напряжения, неловкого движения, охлаждения; боли ноющие, усиливаются при движениях, кашле, чиханьи, без иррадиации; ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, в Люмбоишиалгия: боль возникает остро или подостро после физического напряжения, неловкого движения, охлаждения; боль ноющая, но может быть и резкой, простреливающей, с иррадиацией в ягодичную область или по задненаружной поверхности бедра и голени
202 Глава 5 (обычно не достигая ступни), усиливается прн движениях, кашле, чихании; ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника; симптомы натяжения (Ласега и др.) положительные. Рефлекторные мышечные синдромы проявляются тоническим напряжением мышц, болезненными уплотнениями в них или локальными мышечными гипертонусами с триггерными точками. Для корешкового синдрома характерны острая простреливающая боль с иррадиацией в область соответствующего дерматома, снижение болевой чувствительности в нём (рис. 5-6), периферический парез мышц и ослабление или выпадение сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённого корешка.
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 203 Клинические проявления остеохондроза и грыж дисков в зависимости от их локализации следующие. □ Поясничный отдел позвоночника: боль обычно ноющая и постепен но нарастающая, реже острая, иррадиирует в ягодицу и по заднена- ружной поверхности бедра и голени, усиливается при поднятии тя жестей, кашле, чиханье. При компрессии корешков (как правило, Ц и S,) выявляют снижение чувствительности и парестезии (онемение, ползание мурашек) по задненаружной поверхности бедра и голени, по латеральному краю или на тыле стопы; парез сгибателей или раз гибателей стопы, положительный симптом Ласега. □ Шейный отдел позвоночника: боли в задней шейной области с ир- радиацией в затылок, надплечье, руку, усиливаются при движениях в шее или, наоборот, при длительной её неподвижности. При ком- прессии корешков (чаще Сб, С7 и Cg) выявляют снижение чувстви- тельности и парестезии в соответствующих дерматомах, парез мышц, иннервируемых данными корешками. □ Грудной отдел позвоночника: болевой синдром иногда может ими тировать стенокардию, плевральную боль и боли при заболевании органов брюшной полости; поражение корешков на этом уровне на блюдают очень редко. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Заболевания, проявляющиеся болями в области спины представлены в табл. 5-7. Заболевания, проявляющиеся болями табл.5-7. Таблица 5-7. Наиболее распространённые заболевания, сопровождающиеся болями в области спины Заболевания, угрожающие жизин больного н требующие ____________экстренной госпитализации в специализированное отделение___ Синдром конского хвоста________________________________________________ Расслоение аорты и/илн разрыв аневризмы аорты__________________________ Инфаркт миокарда_______________________________________________________ Эпидуральная гематома__________________________________________________ Травмы позвоночника с повреждением или без повреждения спинного мозга Грыжа диска с признаками сдавления спинного мозга______________________ Спинальный эпидуральный абсцесс Заболевания, требующие госпитализации в специализированное отделение Стеноз позвоночного канала Злокачественные опухоли Инфекционные заболевания Остеомиелит позвоночника Острое повреждение связок Заболевания, при которых показано направление на консультацию специалиста Острое мышечное напряжение Анкилозирующий спондилит Спондилоартропатии Остеохондроз позвоночника______________________________________________ Грыжа диска без признаков сдавления спинного мозга Спондилолистез
204 Глава 5 Окончание табл. 5-7 Заболевания при которых наблюдают рефлекторные острые боли в спине Мочекаменная болезнь______________________________________ Пиелонефрит_______________________________________________ Заболевания пищевода______________________________________ Холецистит________________________________________________ Панкреатит________________________________________________ Язвенная болезнь__________________________________________ Пневмония_________________________________________________ Плеврит___________________________________________________ ТЭЛА______________________________________________________ Ретроперитонеальный абсцесс или гематома__________________ Гинекологические заболевания: перекрут ножки кисты яичника, апоплексия яичника, внематочная беременность и др, СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя по- ложение тела лёжа на твёрдой поверхности. Не давайте больному есть и пить. Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда возникли боли в спине? Если боли возникли остро, было ли их начало внезапным? Какова интенсивность и динамика боли? Где локализуются боли, есть ли иррадиация и куда? С чем пациент связывает появление болевого синдрома (поднятие тяжести, переохлаждение, после сна и т.д.)? Принимал ли пациент какие-либо препараты и их эффективность? Были ли травмы спины (даже в детстве)? Были ли ранее боли в спине? Чем купировались? Есть ли у пациента соматическая и/или неврологическая патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, мочеполовой системы, эндокринной системы и др.)? У женщин уточнить гинекологический анамнез (боли перед и во время менструаций, боли во время овуляции, наличие климакса и т.д.). Собрать профессиональный анамнез пациента (вертеброгенные болевые синдромы чаще наблюдают у шахтёров, шофёров, стоматологов, машинисток и т.д.).
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 205 ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды хания, кровообращения. Поиск клинических проявлений, подозрительных на тяжёлое заболевание. Измерение ЧДД, ЧСС, АД. Осмотр позвоночника: сглаженность физиологических изгибов или ско- лиоз из-за острой боли, асимметричность положения лопаток, крыльев подвздошных костей. Пальпация структур позвоночника и по ходу седалищного нерва: одно- сторонняя болезненность ягодиц и бёдер часто развивается при острой компрессии спинномозговых корешков, формирующих седалищный нерв. Оценка подвижности позвоночника: ограничение наклонов назад на- блюдают у больных с компрессией поясничных корешков и при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне, ограничение движений в грудной клетке, а также ротации и наклонов в стороны — ранние проявления анкилозирующего спондилита. Выявление симптомов компрессии спинномозговых корешков: □ симптом Ласега (тест поднимания выпрямленной ноги) — довольно чувствительный метод подтверждения компрессии корешков S, и Ц. Симптом считают положительным если: — при его проведении возникает боль в поясничной области, ир-радиирующая в нижнюю конечность (боль только в поясничной области или чувство напряжения позади коленного сустава не рас- ценивают как положительный симптом); — тыльное сгибание стопы усиливает выраженность болей, иррадии-рующих в нижнюю конечность; — при подъёме контрлатеральной нижней конечности иррадиирую-щие боли усиливаются (перекрёстный симптом Ласега); □ сила мышц конечностей: ходьба на пятках (Ц) и пальцах стопы (S,). Парапарез (снижение силы мышц в обеих нижних конечностях) — показание к госпитализации в неврологическое отделение. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Регистрация ЭКГ с целью исключения острой сердечно-сосудистой па- тологии. Другие исследования проводят согласно данным анамнеза. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Пациентов с выраженным болевым синдромом, симптомами компрессии спинномозговых корешков и тазовыми нарушениями госпитализируют в неврологическое отделение. Транспортировка лёжа на носилках. При подозрении на тяжёлые или требующие специфического лечения за- болевания, сопровождающиеся болями в спине, осуществляют экстрен- ную госпитализацию в соответствующие специализированные отделения
206 Глава 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Восстановление при острой боли в спине продолжается обычно несколько дней (не более нескольких недель). Рецидивы наблюдают довольно часто, но и при них обычно следует ожидать хорошего прогноза. После оказания неотложной помощи больным рекомендуют. Проконсультироваться у невролога (нейрохирурга). Возобновить как можно быстрее обычную повседневную активность и избегать постельного режима. Исключить тяжёлые физические нагрузки. Приём НПВС (наиболее безопасен ибупрофен) для снижения интен- сивности или купирования боли. Эффективность ношения поддерживающего корсета не доказана. Часто встречающиеся ошибки. Применение спазмолитиков (дротаве- рин). СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ При вертеброгенных болях применяют не наркотические анальгетики и НПВС. Парацетамол принимают перорально по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Противопоказания: гиперчувствительность. Кеторолак вводят в/м (начало эффекта через 30 мин) или в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при внут- римышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин). Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвен-ные поражения в стадии обострения, высокий риск развития кровотечений, тяжёлая почечная недостаточность, печёночная недостаточность, возраст до 16 лет. Не следует использовать кеторолак одновременно с парацетамолом более 5 сут (повышается риск нефро-токсичности). При неэффективности или наличии противопоказаний к назначению НПВС используют центральные миорелаксанты, которые более эф- фективны, чем плацебо, но не так эффективны как НПВС. Сочетание миорелаксантов с НПВС не приносит дополнительной выгоды. Можно использовать диазепам: в/м или в/в 5—10 мг (1—2 мл 0,5% р-ра). ОБМОРОК Статья «Обморок у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии» Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная потеря сознания. Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространённых, имеющих благоприятный прогноз, до тяжёлых, угрожающих жизни. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины обморока разнообразны. Потеря сосудистого тонуса:
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 207 □ вазовагальный обморок; □ ортостатический обморок. Снижение венозного возврата: □ повышение внутри грудного давления (например, при кашле, мочеис- пускании); □ поздние сроки беременности. Уменьшение ОЦК: □ гиповолемия (например, при избыточном употреблении диуретиков, потери жидкости при потоотделении, рвоте и диарее); □ внутреннее кровотечение (например, при расслоении аорты). Нарушения ритма сердца: □ тахикардия; □ брадикардия; □ гиперчувствительность каротидного синуса. □ снижение функции сердца: □ стеноз аорты или лёгочной артерии; □ ТЭЛА; □ острая сердечная недостаточность (например, при инфаркте миокар да). Цереброваскулярные нарушения: □ транзиторная ишемическая атака; □ ишемический, геморрагический инсульт; □ ишемия в вертебробазилярном бассейне (например, при синдроме обкрадывания подключичной артерии); □ субарахноидальное кровоизлияние. Другие причины: □ гипогликемия; □ приём ЛС (нитроглицерин, р-адреноблокаторы, верапамил, дилтиа-зем и многие другие); □ сепсис; □ гипервентиляция; □ гипертермия; □ истерия. Обмороки неясной этиологии (у 1 из 5 пациентов с необъяснимыми обмороками присутствует аритмия; у 1 из 10 наступает летальный ис ход в течение года, часто внезапно). Самый частый патогенез обморока: острое возникновение уменьшения мозгового (сужение церебральных сосудов) и/или системного кровотока (артериальная гипотензия); снижение постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности; потеря сознания, развивающаяся на 5-10-й секунде с гипоперфузией головного мозга; активация вегетативных центров, регулирующих кровообращение; восстановление адекватного мозгового кровообращения и сознания. Классификация. По течению и риску развития жизнеугрожающих состо- яний обмороки подразделяют на доброкачественные (низкий риск) и про- гностически неблагоприятные (высокий риск).
208 Глава 5 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В развитии обморока выделяют три периода: пресинкопальный — период предвестников; непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут; собственно синкопе — отсутствие сознания длительностью 5—22 сек (в 90% случаев) и редко до 4—5 мин; постсинкопальный — период восстановления сознания и ориентации длительностью несколько секунд. Чаще всего наблюдают вазовагальные обмороки, характерные признаки которых включают головокружение, «потемнение в глазах»; холодный пот; бледность; брадикардию; потерю мышечного тонуса (больной медленно опус- кается на землю или падает). Возникают обмороки в любом возрасте, но чаще в молодом в ответ на внезапный эмоциональный стресс, боль, испуг, при переходе в вертикальное положение и др. В ряде случаев им предшествует разнообразная симптоматика, которую называют липотимией (слабость, тош- нота, рвота, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения). Восстановление со- знания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу же, однако некоторое время сохраняется тревожность, испуг (в особенности, если обмо- рок развился впервые в жизни), адинамичность, вялость, чувство разбитости. Если обморок обусловлен органической патологией, возможно наличие других клинических симптомов. Прогностически неблагоприятные признаки: боль в грудной клетке; одышка; пароксизмальная тахикардия с ЧСС больше 160 в минуту; брадикардия с ЧСС меньше 40 в минуту; внезапная интенсивная головная боль; боль в животе; артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении; изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сег- мента ST); очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы; отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии и др.); возраст более 45 лет. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Внезапная потеря сознания также может быть при эпилепсии, ЧМТ, ин- токсикациях, опухолях головного мозга, остром нарушении мозгового кро- вообращения и др. (табл. 5-8). Таблица 5-8. Клинические признаки, указывающие на возможную причину утраты сознания Клинические признаки Возможная гричина Возникновение во время физической нагрузки Аортальный стеноз; кардиомиопатия; лёгочная гипертензия; стеноз лёгочной артерии; врождённые пороки сердца
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 209 Окончание табл. 5-8 При запрокидывании головы я сторону Гииерчувствительиость каротидного синуса При подъеме рук Синдром обкрадывания подключичной артерии При мочеиспускании Обструкция шейки мочевого пузыря; феохро-моцитома При кашле Заболевания лёгких, чаше у курящих, склонных к ожирению и алкоголизму Ортостатический коллапс Длительный постельный режим; лихорадка и дегидратация; приём диуретиков и нитратов Боль в грудной клетке и/или одышка; артериальная гипо-теизия Инфаркт миокарда; ТЭЛА; расслоение аорты Разница в значениях АД и наполнения пульса Расслоение аорты Сердцебиение, «перебои» в работе сердца; пет тошноты и рвоты; неправильный ритм; медленный пульс Аритмии Медленный пульс; диссоциация между верхушечным толчком и пульсом иа соииой артерии; снижение или отсутствие II топа, систолический шум, проводящийся иа сонные артерии Аортальный стеноз Сахарный диабет в анамнезе Гипогликемия Приступы ночью в положении лёжа; прикусывание языка; дезориентация после приступа Эпилепсия Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) Внезапная интенсивная головная боль Субарахноидальное кровоизлияние; ОНМК ЧМТ Сотрясение или ушиб головного мозга; субду-ральиая/эпидуральиая гематома Кожная сыпь, ангиоиевроти-ческий отёк Анафилактический шок Боли в животе; артериальная гипотензия в горизонтальном .положении Внутреннее кровотечение; эктопическая беременность Лвремеииость Преэклампсия, эклампсия СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Первая помощь — перевод в горизонтальное положение с поднятыми ногами. Помогите больному свободно дышать — расстегните стесняющую одежду.
210 Глава 5 Осторожно поднесите к ноздрям больного на 0,5—1 с небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нашатырным спир- том). При длительном отсутствии сознания — стабильное положение на боку. Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанима- цию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»). Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Тактика ведения пациента с обмороком представлена на рис. 5-7. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мо- чеиспускании, каппе, во время физической нагрузке и др.)? В какой позе (стоя, лёжа, сидя)? Были ли предвестники обморока (тошнота, рвота, слабость и др.)? Сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизартрией, парезами? Какое состояние после приступа (дезориентация и др.)? Присутствуют ли боли в грудной клетке или одышка? Не было ли прикусывания языка? Были ли ранее подобные потери сознания? Есть ли в семейном анамнезе случаи внезапной смерти? Какие есть сопутствующие заболевания: □ сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недо- статочность, ИБС, аортальный стеноз; □ церебральная патология; □ сахарный диабет, а психические расстройства. Какие ЛС принимает больной в настоящее время? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛВДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальная оценка цвета кожи лица: бледные, холодный пот, цианоз. Осмотр ротовой полости: прикусывание языка. Исследование пульса: замедленный, слабый. Измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм. Измерение АД: нормальное, артериальная гипотензия. Аускультация: оценка сердечных тонов, наличие шумов над областью сердца, на сонных артериях, на брюшной аорте. Определение концентрации глюкозы крови: исключение гипогликемии Исследование неврологического статуса — обратить внимание на наличие следдтощих признаков острого нарупкния мозгового кровообращения: □ снижение уровня сознания;
Неотгохные состояний при заболе&аг Рис. S-7. Диагностическим алюритм при обмороке
212 Глава 5 □ дефекты полей зрения (чаше всего наблюдают гемианопсию — выпа дение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора); □ нарушения артикуляции, дисфазия; □ дисфагия; □ нарушения двигательной функции в верхней конечности; Q нарушения проприорецепции; □ нарушения статики или походки; □ недержание мочи. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях — выявление кардиогенных причин: □ тахикардия с ЧСС >150 в минуту; . □ брадикардия с ЧСС <50 в минуту; □ фибрилляция или трепетание предсердий; □ укорочение PQ < 100 мс с дельта-волной или без неё; □ полная блокада ножки пучка Хиса (QRS >120 мс) или любая двухпуч-ковая блокада; □ Q/QS, подъём 5Тна ЭКГ — возможный инфаркт миокарда; □ атриовентрикулярная блокада II—III степени; □ блокада правой ножки пучка Хиса с подъёмом ST в V, 3 (синдром Бру гада); □ отрицательные Г в V,, и наличие эпсилон-волны (поздние желудоч- ковые спайки) — аритмогенная дисплазия правого желудочка; □ S{Qm — острое лёгочное сердце. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты: с повреждениями, возникшими вследствие падения при обмороке; при нарушениях ритма и проводимости, приведшими к развитию об- морока; с синкопе, вероятно вызванным ишемией миокарда; с вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и лёгких; с острой неврологической симптоматикой. Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты: при подозрении на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ; при развитии синкопе во время физической нагрузки; с семейным анамнезом внезапной смерти; с аритмией или ощущением перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком; при развитии синкопе в положении лёжа; с рецидивирующими обмороками. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ При ортостатических обмороках — постепенно переходить из горизон тального положения в вертикальное.
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 213 При никтурических обмороках — ограничить приём алкоголя и мо читься сидя. При гипогликемических обмороках — контролировать концентрацию глюкозы в крови, При обмороке, обусловленном приёмом ЛС, — проконсультироваться у лечащего врача для коррекции проводимой терапии. При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить ос- новное заболевание. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Назначение анальгетиков. Назначение спазмолитиков. Назначение антигистаминных средств. ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Для обеспечения максимального притока крови к мозгу следует уложить пациента на спину, приподняв ноги или усадить, опустив его голову между коленями. Обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник. Брызнуть холодной водой на лицо. Открыть окно для увеличения притока воздуха. Оксигенотерапия. Контроль ЧСС, АД. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центр: 10% водный раствор аммиака (нашатырный спирт): осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 0,5—1 с (можно также использовать ампулу с оплёткой — при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплётка пропитывается раствором). При значительном снижении АД □ Мид одр ин (гутрон') перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1 % р-ра), максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч. Допустимо в/м или в/в введение в дозе 5 мг. Противопоказан при фе-охромоцитоме, облитерирующих заболеваниях артерий, закрытоуголь-ной глаукоме, гиперплазии предстательной железы (с задержкой мочи), механической обструкции мочевыводящих путей, тиреотоксикозе. □ Фенилэфрин (мезатон*) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% р-ра в 40 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Противопоказан при фибрилляции желудочков, инфаркте миокарда, гиповоле-мии, феохромоцитоме, беременности, у детей до 15 лет. При брадикардии и остановке сердечной деятельности: атропин 0,5— 1 мг в/в струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг. Доза атропина менее 0,5 мг может парадоксально снизить ЧСС! При брадиаритмии по витальным показаниям проти вопоказаний нет. С осторожностью применяют при закрытоугольной
214 Глава 5 глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном сте- нозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности. При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 сек exju-vantibus): 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно следует ввести 2 мл 5% тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой эн- цефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В„ усугубляющегося на фоне поступления больших доз глю- козы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании. При обмороке на фоне судорожного припадка: диазепам в/в 10 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг у взрослых и детей. При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение ос- новного заболевания. При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгоч- ную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочнаяреанимацияу взрослых»). ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ Вегетативные кризы, или панические атаки, — пароксизмальные эмоци- онально-аффективные состояния с полисистемными вегетативными симп- томами, отличающиеся доброкачественным течением. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В основе вегетативного криза лежит дисфункция гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса. Причины, провоцирующие панические атаки: психогенные — острые и хронические стрессы, в частности смерть близких, болезнь, развод, неприятности на работе и т.д.; дисгормональные — беременность, аборт, климакс, начало половой жизни, менструальный цикл ит.д.; физические и химические — чрезмерные физические нагрузки, пере- утомление, алкогольные эксцессы, метеотропные факторы, гиперинсо- ляция и т.д. Патогенез панических атак включает в себя биологические и психогенные факторы (рис. 5-8). Классификация. На практике наиболее часто наблюдают вегетативно-сосудистые кризы, которые подразделяют на симпатико-адреналовые, вагоинсулярные (парасимпатические) и смешанные. Реже развиваются истероподобные (обморочно-тетанические), вестибулопатические, мигре-неподобные и псевдоаддисонические кризы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Вегетативные кризы (панические атаки) характеризуются спонтанным внезапным возникновением, достижением пика с течение короткого периода времени (10 мин), полисистемностью клинической картины (табл. 5-9). Панические атаки возникают в 2 раза чаще у молодых женщин.
Стресс Ситуация кульминации конфликта (развод, ссора и т.д.) Рис.5-8. Патогенез панических атак. । Симпатико-адреналовый криз характеризуются неприятными ощуще- ниями в области грудной клетки и головы, подъёмом АД, тахикардией до 120-140 в минуту, ознобом, похолоданием и онемением конечностей, бледноствю кожных покровов, мидриазом, экзофтальмом, ощущением страха, тревоги, сухоствю во рту. Завершается приступ полиурией с выделением светлой мочи. Вагоинсулярный криз проявляется головокружением, ощущением уду- шья, тошнотой, снижением АД, иногда брадикардией, экстрасистоли-ей, покраснением лица, гипергидрозом, слюнотечением, желудочно-кишечными дискинезиями. Смешанный криз имеет признаки симпатической и парасимпатической ак- тивации, которые возникают одновременно или следуют один за другим. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболевания- ми (перечислены по частоте встречаемости). । Гипертоническим кризом. । Вестибулярным кризом. Пароксизмальной тахикардией. Гипогликемией. । Истерическим припадком. Эпилептическим припадком. । Нейрогенным обмороком. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Создайте болвному покой, разрешите ему занять удобное для себя по- ложение.
216 Глава 5 I Постарайтесь успокоить больного. Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМ П. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Были ли ранее подобные состояния? Чем они купировались? Есть ли у пациента соматическая и/или неврологическая патология (синдром вегетативной дисфункции, аритмии, артериальная гипертен-зия, сахарный диабет, эпилепсия, болезнь Меньера и др.)? Употреблял ли пациент накануне алкоголь? В каком количестве? Наблюдается ли пациент у невролога, психиатра, нарколога (синдром вегетативной дисфункции, депрессия, алкоголизм, наркомания)? Терял ли пациент сознание? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛВДОВАНИЕ Визуальная оценка цвета кожных покровов: бледные, гиперемия, по- вышенной влажности. Осмотр ротовой полости: прикус языка характерен для эпилептического припадка. Исследование пульса, измерение ЧСС, ЧДД: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм, тахипноэ. Измерение АД: артериальная гипертензия, гипотензия. Наличие различных вегетативных, эмоционально-аффективных, ког- нитивных симптомов и/или функционально-неврологических феноме- нов (см. табл. 5-9). Таблищ 5-9. Клинические симптомы вегетативных кризов (панических атак) _________________________Вегетативные симптомы_______________________ Кардиалгии (неприятные болевые ощущения в левой половине грудной клетки, боль неинтенсивная, ноющая, щемящая, отсутствует связь с физическим уси- лием, положениемтела, приёмом пищи, уменьшается при приёме седативных препаратов)_______________________ Лабильность ритма сердца (чаще тахикардия, реже брадикардия, неправильный ритм)_____________________________ Лабильность АД (артериальная гипертензия, гипотензия)________________ Дыхательные расстройства (гипервенгиляционный синдром, чувство неполно- ценности вдоха и нехватки воздуха, чувство кома в горле, «тоскливые вздохи») Потливость, особенно дистальных отделов конечностей Ощущение приливов жара или холода_____________________________________________ Желудочно-кишечные расстройства (повышенная саливация, аэрофагия, тош- нота, рвота, метеоризм, абдоминалгии) Полиурия в конце приступа
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 217 Окончаниегпабп. 5-9 ____________________Эмошюнально-аФФективньге симптомы_______________________ Чувство паники, страх смерти, страх «сойти с ума» или совершить иеконтро лируемый поступок (типичные панические атаки) Эмоциональные Феномены отсутствуют (атипичные панические атаки)____________ Когнитивные симггомы Искажённое восприятие пациентом себя в окружающем мире или окружаю- щего мира (ощущение нереальности окружающей обстановки) ____________________Функлпюна.тьно-нев1)о1топг1есы1е феномены Зрительные расстройства в виде пелены перед глазами, «трубчатое зрение» Слуховые расстройства (удаление или приглушение звуков) Двигательные феномены в виде псевдопарезов, в большинстве случаев вознн кающие в левой половине тела и чаще в руке, нарушение походки Дрожание, озиобоподобный тремор Нарушение речи и голоса Судорожный феномен Утрата сознания ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Регистрация ЭКГ: □ необходимо исключить пароксизмальную тахикардию; □ возможно наличие несимметричных отрицательных зубцов Т, пре- имущественно в правых грудных отведениях; □ может появляется зубец U, наслоенный на зубец Т; □ иногда отмечают синдром ранней реполяризации желудочков. Лечение Показания к госпитализации. Больной с паническими атаками в экс- тренной госпитализации не нуждается, показанием является подозрение на наличие острой соматической, неврологической или психиатрической патологии. Рекомендации для оставленных дома больных. Консультация и наблюдение у невролога по месту жительства. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Введение ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков при вегета- тивных кризах (неэффективны). Применение антигистаминных препаратов как седативных нецелесо- образно, потому что они не имеют анксиолитического действия и ма- лоэффективны (оказывают снотворный эффект и угнетают ЦНС). Их применение допустимо при наличии противопоказаний к назначению бензодиазепинов. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Необходимо успокоить пациента: беседа, седативные средства из до машней аптечки (валериана, пустырник и др.).
218 Глава 5 Для купирование панической атаки применяют бензодиазепины (тран- квилизаторы). Диазепам вводят в/м или в/в болюсно в начальной дозе 10—20 мг (2—4 мл 0,5% р-ра). Оказывает анксиолитическое, седативно-снотворное, антипаническое и противосудорожное действие. Эффект оценивают через 1 ч. Запретить одновременный приём алкогольных напитков. При симпатико-адреналовом кризе препаратами выбора служат не- селективные (3-адреноблокаторы, которые снижают АД и ослабляют соматические проявления тревоги (анксиолитическое действие). Про-пранолол назначают сублингвально по 10—40 мг/сут. Противопоказан при артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.), острой сердечной недостаточности, кардиогенном шоке, облитериру-ющих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, АВ-блокаде II—III степени, синусовой брадикардии (ЧСС менее 55 в минуту). При панических атаках необходимы консультация и наблюдение у не- вролога с назначением антидепрессантов (трициклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). МЕНИНГИТ Менингит — инфекционное заболевание с поражением оболочек голо- вного и спинного мозга. Менингит угрожает жизни больного в том случае, когда развиваются потеря сознания, судорожный синдром и шок. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ По этиологииразличают: з бактериальные менингиты (наиболее частые возбудители — Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные палочки и Neisseria meningitidis); □ вирусные менингиты (возбудители — вирусы Коксаки, ECHO, паро тита, полиовирусы); □ грибковые менингиты. Патогенетические механизмы: □ воспаление и отёк мозговых оболочек и, нередко, прилегающей ткани мозга; □ нарушение кровотока в мозговых и оболочечных сосудах; □ гиперсекреция ликвора и задержка его резорбции; □ расширение ликворных пространств; □ повышение внутричерепного давления; □. раздражение оболочек мозга; □ поражение корешков черепных и спинномозговых нервов; □ общая интоксикация. КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру воспалительного процесса Гнойные менингиты, как правило, бактериальной этиологии. Серозные менингиты, вызываемые вирусами и микобактериями. По течению Острые менингиты, как правило, бактериальной этиологии. Особо вы деляют молниеносный менингит, при котором развёрнутая клиничес-
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 219 кая картина формируется в течение менее чем 24 ч и часто наступает летальный исход. Подострые менингиты. Хронические менингиты — при сохранении симптоматики более 4 нед (ос- новные причины: туберкулёз, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, аспергил-лёз, токсоплазмоз, ВИЧ, системные заболевания соединительной ткани). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Клиническая картина заболевания варьирует, так как определённые сим- птомы и признаки появляются на различных стадиях болезни. Как правило, продромальный период продолжается менее 48 ч, заболевание носит прогрессирующий характер и сопровождается значительным ухудшением состояния больного. Наиболее частые симптомы при менингите: □ лихорадка; □ головная боль (усиливается после 2—3 поворотов головы в горизон- тальной плоскости); □ тошнота и рвота; □ нарушение сознания; □ ригидность мышц шеи; □ петехиальные высыпания (мелкие кровоизлияния на коже в виде ко- ричнево-красных крапинок или пятен), локализующиеся на туловище и нижних конечностях; □ судорожные припадки; □ светобоязнь. Предикторы риска легального исхода или тяжёлых неврологических нарушений: □ артериальная гипотензия; □ судорожные припадки; □ нарушение сознания; □ стеноз внутричерепных артерий; □ анемия при поступлении в стационар (гемоглобин менее ПО г/л); □ пожилой возраст. Возможные осложнения Инфекциоиио-токсический шок — АД быстро снижается, пульс ните- видный или не определяется, резкое побледнение кожных покровов и цианоз; сопровождается нарушением сознания (оглушённость, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью. Дислокационный синдром (возникающий при вклинении головного мозга) — резкое нарастание уровня угнетения сознания, головная боль, тошнота, рвота, появление или усиление очаговой неврологической симптоматики (анизокория, двухсторонние патологические стопные знаки), брадикардия, быстро сменяющаяся тахикардией, повышение, а затем и снижение АД, дыхательные расстройства в виде одышки, дыхания типа Чейна-Стокса. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА На догоспитальном этапе не проводят, при подозрении на острый ме- нингит показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар. В стационаре менингит дифференцируют с субарахноидальным крово- излиянием, ЧМТ, вирусным энцефалитом, абсцессом головного мозга,
220 Глава 5 субдуральной эмпиемой, малярией с поражением головного мозга, злока- чественным нейролептическим синдромом, бактериальным эндокардитом, гигантоклеточным артериитом. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Измерьте температуру тела больного. При лихорадке необходимо тщательно осмотреть всё тело больного на предмет сыпи при хорошем освещении. Можно дать больному жаропонижающее ЛС (парацетамол). Следите, чтобы больной принимал достаточное количество жидкости. Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМ П. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Были ли контакты с инфекционными больными (в частности, менин- гитом)? Когда возникли первые симптомы? Было ли начало заболевания острым (внезапный озноб, резкое повы- шение температуры тела, боли в мышцах и др.)? Продолжительность и характер лихорадки. Беспокоит ли головная боль (как правило, интенсивность боли нарастает в течение нескольких часов и становится мучительной и нестерпимой)? Сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой? Присутствуют ли высыпания на коже, светобоязнь, судороги? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Оценка психического статуса: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение. Визуальная оценка: гиперемия или бледность кожных покровов, наличие петехиальной сыпи (характерна для менингококковой инфекции). Исследование пульса, измерение ЧДД. ЧСС, АД. Измерение температуры тела. Определение специфических симптомов: □ акцентуация на толчках — симптом положительный, если у пациента усиливается головная боль после 2—3 поворотов головы в горизон- тальной плоскости; □ ригидность мышц шеи; □ симптом Кернита положительный, если головная боль у пациента усиливается при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном суставе. Уточнить наличие жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-ток- сического шока и вклинения головного мозга).
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 221 Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Обоснованное подозрение на менингит служит показанием к госпитали- зации в инфекционный стационар. Транспортировка лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом. Людей, проживающих вместе с пациентом, предупреждают о необходи- мости безотлагательного обращения к врачу при появлении симптомов, подозрительных на менингит. Рекомендации для оставленных дома больных. Амбулаторная консультация инфекциониста и невролога. Часто встречающиеся ошибки. Проведение тщательного осмотра кожных покровов при недостаточно хорошем освещении. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Симптоматическая терапия □ При выраженной головной боли применяют парацетамол перорально по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). □ При судорогах назначают бензодиазепины: диазепам в/в 10 мг, раз- ведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск внезапной остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг у взрослых и детей. При молниеносном течении меииигита целесообразно назначение анти- биотиков, предпочтительнее цефалоспоринов III поколения: цефтри-аксон в/в 2 г (у детей младшего возраста 100 мг/кг/сут), разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Противопоказан при гиперчувствительности, в том числе к другим цефалоспоринам, пенициллинам, карбапенемам. При иифекциоиио-токсическом шоке: □ 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (восполнение ОЦК); □ преднизолон 60 мгв 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в медленно за 15 мин до введения антибактериальных препаратов для снижения смер- тности, риска развития осложнений и предотвращения потери слуха; □ цефтриаксон в/в 2 г в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида; □ немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии. При признаках дислокационного синдрома: □ введение 15% р-ра маннитола по 0,5—1,5 г/кг в/в капельно; □ немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии. ЭНЦЕФАЛИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ Энцефалит — инфекционное заболевание, преимущественно вирусной этиологии, характеризующееся поражением вещества головного и/или спинного мозга (миелит) и сопровождающееся синдромом общей инток- сикации, повышением внутричерепного давления, энцефалитическим син- дромом и, как правило, наличием воспалительных изменений в ликворе.
222 Глава 5 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Энцефалиты (менингоэнцефалиты) могут быть вызваны любым инфек- ционным агентом, но чаще всего обусловлены вирусной инфекцией. В основе первичных энцефалитов лежит поражение мозга, вызванное непосредственным проникновением инфекционного агента через гема-тоэнцефалический барьер и связанное в первую очередь с нейротроп-ностью возбудителя. При вторичных острых энцефалитах (менингоэнцефалитах) инфекцион- ные агенты попадают в мозг чаще гематогенным путём или, возможно, по аксонам (вирусы герпеса). Контактный путь (преимущественно бактери- альная инфекция) выявляют при заболеваниях ЛОР-органов, открытой или проникающей ЧМТ. Параинфекционные вирусные и поствакци- нальные энцефалиты развиваются в результате аутоиммунных реакций. КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНЦЕФАЛИТОВ В зависимости от этиологии выделяют следующие виды энцефалитов. Первичные вирусные энцефалиты. □ Энцефалиты, вызванные известным вирусом. —Арбовирусные сезонные (весенне-летние, летне-осенние): клещевой весенне-летний, комариный японский энцефалит и др. —Первичные вирусные полисезонные, вызванные вирусами герпеса, гриппа, энтеровирусами Коксаки и ECHO и др. □ Энцефалиты, обусловленные неизвестным вирусом: эпидемический энцефалит Экономо. Энцефалиты и энцефаломиелиты инфекционно-аллергического и ал лергического генеза. □ Параинфекционные энцефалиты и энцефаломиелиты (вторичные) при кори, ветряной оспе, краснухе, эпидемическом паротите, гриппе и др. □ Поствакцинальные (после прививки АКДС, оспенной, антирабичес-кой вакцинами, вакциной против клещевого энцефалита и др.). Бактериальной этиологии: стафилококковый, стрептококковый, пнев- мококковый и др. Энцефалиты, вызванные плазмодиями, грибами или другими возбуди- телями: при сыпном тифе, сифилисе, малярии, токсоплазмозе, болезни Лайма (боррелиозе). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА При любом инфекционном процессе в ЦНС в процесс вовлекаются, как правило, разные структуры. В связи с этим используют термины «менин-гоэнцефалит», «энцефаломиелит» и другие. Тем не менее в каждом конкретном случае необходимо определить, какой из отделов нервной сис- темы поражён в наибольшей степени. Энцефалиты могут развиваться как на фоне менингитов вследствие вовлечения вещества головного мозга в патологический процесс, так и как самостоятельное заболевание (первичный энцефалит). Клиническая картина заболевания включает следующие синдромы. Общеинфекционный: повышение температуры тела, лихорадка, общая интоксикация, воспалительные изменения в крови и др.
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 223 Общемозговые симптомы: количественные нарушения уровня сознания (оглушение, сопор, кома), головные боли, тошнота, рвота, голо- вокружение, генерализованные судорожные припадки. Психические расстройства: дезориентация, психомоторное возбужде- ние, спутанность, неадекватность поведения, галлюцинации, делирий, страхи, тревога, агрессивность. Менингеальный синдром (при вовлечении оболочек): положительные менингеальные симптомы Кернита, Брудзиньски, ригидность затылоч- ных мышц. Очаговые неврологические симптомы зависят от локализации очага по- ражения (фокальные судорожные припадки, центральные или перифе- рические парезы, нарушения чувствительности, речевые расстройства, атаксия, признаки поражения черепных нервов, такие как диплопия, нарушения глотания и др.). В развитии энцефалитов выделяют следующие периоды: продромальный, разгар заболевания, реконвалесценции, восстановительный и остаточных явлений. Продромальный период чаще протекает с умеренными общеинфекционными симптомами. В разгар заболевания, на фоне уже выраженных общеинфекционных проявлений, развиваются общемозговые и менингеальные симптомы, а также признаки очагового поражения ЦНС, судорожные припадки и другие симптомы. В последующие периоды общеинфекционный и менингеальный синдромы постепенно регрессируют, происходит восстановление нарушенных функций или формирование стойкого неврологического дефекта. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При клещевом энцефалите инкубационный период продолжается от 3 до 21 сут. Заболевание начинается остро с резкого повышения темпера туры тела до 38—40 °C, нарастающей головной боли, тошноты, рвоты. Затем присоединяются общая слабость, нарушения сна, боли в мыш цах шеи и надплечий (преимущественно). У некоторых больных могут быть судорожные и миоклонические припадки, диплопия, парестезии и другие симптомы. Больные имеют характерный внешний вид: типе ремня кожи лица, шеи, верхней части груди, склер, слизистых оболо чек. Могут быть нарушения сознания, брадикардия, артериальная ги- потензия. Через 2—4 сут появляются менингеальные симптомы, а также очаговая неврологическая симптоматика. В типичных случаях это вя лые параличи мышц рук, плечевого пояса, шеи (симптом «свисающей» головы). Также может развиться бульбарный синдром с нарушением глотания, афонией, атрофией языка. Температура тела снижается через 5—7 сут, уменьшаются головная боль, миалгии, менингеальные сими томы. Период реконвалесценции может быть различной длительности, восстановление двигательных функций, как правило, происходит мед ленно, в большинстве случаев остаются слабость, атрофия мышц шеи, плечевого пояса, рук. В зависимости от вовлечения различных отделов нервной системы выделяют следующие формы. □ Менингеальная (клиническая картина острого серозного менингита). □ Менингоэнцефалитическая или церебральная (нарушения сознания, галлюцинации, судорожные припадки, парезы, гиперкинезы).
224 Глава 5 □ Полиомиелитическая (поражение серого вещества спинного мозга с развитием вялых парезов мышц шеи, плечевого пояса, рук). □ Полиоэнцефалитическая (с преимущественным поражением ядер че- репных нервов, проявлениями бульбарного синдрома; часто наблю- дают нарушения дыхания). □ Полирадикулоневритическая (множественное поражение корешков и нервов с развитием вялого тетрапареза с болями и расстройствами чувствительности по периферическому типу). □ Возможны смешанные формы с поражением нескольких отделов нерв- ной системы. При герпетическом энцефалите поражение нервной системы может происходить как при первичном инфицировании, так и при реактивации инфекции. Вирус проникает в нервную систему гематогенным путём и по нейронам (через обонятельный и тройничный нервы) и инфицирует окружающие мозговые структуры, вследствие чего чаще поражаются передние отделы головного мозга (лобная и височная доли). Предвестниками заболевания могут быть лёгкие катаральные явления. Герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках в дебюте появляются редко. Ранняя стадия может иметь продолжительность от нескольких часов до 3—7 сут. Первыми симптомами заболевания бывают повышение температуры тела до 38 °C и более, постоянная нарастающая головная боль, рвота, сонливость. Клиническая картина герпетического энцефалита характеризуется стадийностью течения и определёнными особенностями, среди которых наиболее типичны психопатологические расстройства, судорожный синдром, нарушения сознания и тяжёлое течение. □ Спектр психопатологических расстройств очень широк: спутанность, дезориентировка в пространстве и времени, снижение памяти, за- медление психических реакций, непонимание обращенной речи, страхи, тревога, агрессивность, неуправляемость поведения, а также делирий, сумеречные расстройства сознания, галлюцинации. В даль- нейшем происходит углубление этих расстройств, появляются коли- чественные нарушения сознания, менингеальные симптомы. □ Другой характерной особенностью герпетического энцефалита счи- тают очаговые или генерализованные эпилептические припадки, вначале единичные, но имеющие тенденцию к учащению. У детей первого года жизни и раннего возраста могут возникать оперкуляр-ные автоматизмы, миоритмии (ритмичные сокращения отдельных мышц лица, конечностей), тремор, вегетативные или психомоторные приступы. □ Уже в начале заболевания часто развиваются очаговые симптомы: парезы, чувствительные расстройства, речевые нарушения, агнозии. □ В стадию разгара происходит углубление расстройств сознания до сопора, комы, учащение эпилептических припадков до серии или эпилептического статуса с нарушением витальных функций. Разви- вается выраженная очаговая симптоматика, нейротрофические нару- шения, углубляются расстройства дыхания. Другой важный признак этой стадии — нарастание стволовых симптомов (поза декортикации, децеребрации, поражение черепных нервов). Дальнейшее прогресси-
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 225 рование энцефалита связано с нарастающим отёком и может привести к дислокации головного мозга, развитию симптомов вклинения и смерти больного. Вторичные менингоэнцефалиты и энцефалиты могут возникать на фоне как вирусных инфекционных заболеваний (эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, кори, энтеровирусной инфекции и др.), так и при других инфекциях. Из первичных очагов возбудители в ЦНС по падают чаще гематогенным путём, хотя при патологии ЛОР-органов, открытой и проникающей ЧМТ возможен и контактный путь. Общемоз говые, менингеальные и очаговые неврологические симптомы развива ются на фоне основного заболевания, что облегчает диагностику. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя по- ложение. Не давайте больному пить и есть. При общих судорожных припадках профилактика травматизма: повернуть голову набок, расстегнуть пуговицы, ремень, ничего не вставлять в рот. Не оставляйте больного без присмотра. НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Каковы первые симптомы заболевания и их дальнейшее развитие? Имел ли пациент контакт с больными, страдает ли другими инфекци- онными заболеваниями, делали ли ему прививки? Пребывал ли больной в тайге, были ли у него укусы клеша (при нахож- дении в эндемичном районе)? Обращался ли пациент за медицинской помощью, вводили ли ему им- муноглобулин, принимал ли он какие-либо Л С? Были ли высыпания на коже, их описание, местные проявления в месте укуса клеша? Были ли судорожные припадки, их описание? Были ли странности, нарушения в поведении больного? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния: уровень сознания, дыхание, ЧСС, АД. Измерение температуры тела. Осмотр кожных покровов и конъюнктив (наличие гиперемии, элементов сыпи, отёка, эритемы, воспаления, первичного аффекта в месте укуса клеща). Исследование менингеальных симптомов. Оценить звучность голоса (гнусавость, охриплость), сохранность глота- ния для исключения бульбарного синдрома. Определить наличие очаговых неврологических расстройств: централь- ных и периферических парезов, речевых нарушений, чувствительных расстройств, атаксии, гиперкинезов.
226 * Глава 5 Рис. 5-9. Алгоритм диагностики менингитов, менингоэнцефалитов, энцефалитов на догоспитальном этапе. Оценка психопатологических нарушений (дезориентация, неадекват- ность поведения, галлюцинации и т.д.). Алгоритм диагностики представлен на рис. 5-9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Развитие менингеального симптомокомплекса в сочетании с различной выраженности общеинфекционными и очаговыми симптомами возможно три: субарахноидальном кровоизлиянии, внутримозговом кровоизлиянии, инфекционных заболеваниях (явления менинтизма), интоксикациях, опухолях головного мозга. Лечение Показания к госпитализации. Больные с подозрением на энцефалит (ме- нингоэнцефалит) любой этиологии подлежат обязательной срочной госпи- тализации. Рекомендации для оставленных дома больных. Все больные с подозрением на энцефалит (менингоэнцефалит) подлежат госпитализации.
Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы 227 ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Недооценка менингеального симптомокомплекса. При наличии вы- раженной головной боли, повышения температуры тела необходимо проверять менингеальные симптомы. Недооценка симптомов энцефалита, в частности судорожные припадки, расценивают как симптоматическую эпилепсию другой этиологии (у детей — как фебрильные судороги, у взрослых — как судороги вследствие интоксикации и др.). СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У больных с нарушениями уровня сознания (сопор, кома) контроль за функцией дыхания, сердечной деятельности, АД. При нарушениях дыхания — интубация. Необходима готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. При нарастании отёка мозга (усиление выраженности общемозговой симптоматики): приподнять головной конец носилок до 30°, ввести маннитол 0,5-1,5 г/кг в виде 15% р-ра в/в капельно. На этапе СМП проводят преимущественно симптоматическое лечение анальгетиками, жаропонижающими препаратами и др. При повторяющихся судорожных припадках показано введение 10—20 мг диазепама в/в, при непрекращающихся припадках — повторное введение диазепама в/в медленно под контролем функции дыхания. При психомо- торном возбуждении также можно ввести 10—20 мг диазепама в/в.
Г лава 6 Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ Под «острой» понимают боль в животе, развившуюся в течение периода вре- мени от нескольких минут до 7 дней. Решение вопроса о необходимости экс- тренного оперативного вмешательства более важно, чем установление точного диагноза. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Острая боль в животе — один из первых и важнейших симптомов острых хирургических заболеваний внутренних органов, однако этот неспецифи- ческий симптом может развиваться на фоне другой патологии, не требую- щей неотложной медицинской помощи. Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, прободная язва, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит). Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, копростаз, жёлчная колика, обструктивный панкреатит, почечная колика). Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, раз- рыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни ки- шечника, острый мезентериальный тромбоз, расслоение или разрыв анев- ризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, веноз- ный инфаркт кишечника). Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отёке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезёнки, острый тромбоз воротной или печёночных вен — синдром Бад-да—Киари, сердечная недостаточность (застой в печени), нефролитиаз). Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных интоксикациях (диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность, порфирия). Иммунологические расстройства (анафилактический шок, ангионевро-тический отёк, васкулиты). Инфекционные причины (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный моно-нуклеоз, герпес, сепсис и др.).
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости 229 Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравле- ние ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС). Травмы живота. Причины реактивной острой боли в животе Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмо- ния, плеврит, перикардит, пиелонефрит и паранефрит). Болезни органов малого таза (см. статью «Острый живот в гинекологии»). Заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы, при- водящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спон-дилёз, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, психогения). КЛАССИФИКАЦИЯ Острую абдоминальную боль по происхождению различают как: Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отде- ление стационара. Гинекологическую — в гинекологическое отделение стационара. Урологическую — в урологическое отделение стационара. Нехирургическую — в многопрофильный стационар. При инфекционных заболеваниях — инфекционный стационар. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Острая боль в животе может иметь различную локализацию (табл. 6-1), характеристику (табл. 6-2) и иррадиацию (см. рис. 6-1). Таблица 6-1. Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболе- ваниях Верхний правый квадрант живота Верхний левый квадрант живота Острый холецистит Жёлчная колика Гепатит Панкреатит Печёночные и поддиафрагмальные абсцессы Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Перикардит Кишечная непроходимость Панкреатит Разрыв селезёнки Инфаркт селезёнки Гастрит Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Кишечная непроходимость Нижний правый квадрант живота Нижний левый квадрант живота Аппендицит Кишечная непроходимость Дивертикулит Прободная язва Ущемление грыжи Почечная колика Эктопическая беременность Заболевания яичника Эндометриоз Перекрут яичка Разрыв аневризмы аорты Расслоение аорты Кишечная непроходимость Дивертикулит Забрюшинный абсцесс Почечная колика Эктопическая беременность Заболевания яичника Эндометриоз Перекрут яичка 8-5051
230 Глава 6 Таблица 6-2. Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях. Х^ястер боги Остраяяфуртичнкаяпаголитя Коликоподобная Жёлчная колика, почечная калика, ме- ханическая кишечная непроходимость Постоянно нарастающая При воспалительных процессах Кинжальная, внезапно начавшаяся При перфорации полого органа Диффузная тупая без четкой локали- Ишемия кишечника зации Аппендицит острый панкреатат почечная колика Перфорация пептической язвы правосторонний плеврит поддиафрагмапьный абсцесс повреждение селезенки Мочевая колика аппендицит острый пиелонефрит заболевания половых органов паховая и бедренная грыжи Рис. 6-1. Типичная иррадиация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях (вид спереди). При острых хирургических заболеваниях чаще всего развивается острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или ап- пендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота». Под этим термином понимают продолжитель- ную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и пан-креонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока.
Неотложные ахтояния при заболеваниях органов брюшной полоаи 231 При обширном панкреонекрозе развиваются: ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к раз- витию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых); острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомп-лекса острой тонкокишечной непроходимости. При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика. Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувст- вом страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития де- струкции и перитонита не зависит от положения больного. Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний не входит в задачи СМП. Для определения по- казаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими при- чинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе. Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки □ Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная. □ Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится раз- литой. □ Иррадиация боли: обычно нет. □ Рвота: нет или 1—2 раза. □ Употребление алкоголя влияет по-разному. □ Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% па- циентов). □ Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь. □ Шок характерен для ранней стадии заболевания. □ Симптом Щёткина—Блюмберга появляется рано, с первых минут. □ Болезненность при пальпации разлитая. □ «Доскообразный» живот. □ Кишечные шумы отсутствуют. □ Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет. □ Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен. Острый панкреатит □ Возникновение боли постепенное. □ Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подре- берье. □ Иррадиация боли в спину: боль в проекции органа или опоясывающая. □ Рвота многократная. □ Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем. □ Приступы боли в прошлом: частые; приступ похож на предыдущие. □ Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея). □ Шок характерен для поздней стадии заболевания. □ Симптом Щёткина-Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток.
232 1 Глава б □ Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая. □ Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное. □ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. □ Лёгкая болезненность в рёберно-позвоночном углу с двух сторон. □ Поза эмбриона, позывы на рвоту. Острый холецистит □ Возникновение боли постепенное. □ Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области. □ Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку. □ Рвота 1—2 раза. □ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. □ Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный. □ Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища. □ Шок не характерен. □ Симптом Щёткина—Блюмберга наблюдают редко. □ Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области. □ Одностороннее напряжение прямой мышцы живота. □ Кишечные шумы в норме или ослаблены. □ Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая справа. □ Поза больного на спине, больной внешне спокоен. Разрыв аневризмы брюшной аорты □ Возникновение боли внезапное, обморок. □ Боль локализована в пупочной области. □ Иррадиация боли в спину, паховую область, □ Рвота изредка. □ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. □ Приступы боли в прошлом: нет. □ Непереносимость пищевых продуктов: нет. □ Шок характерен для ранней стадии заболевания. □ Симптом Щёткина—Блюмберга наблюдают иногда. □ Болезненность при пальпации в пупочной области. □ Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко. □ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. □ Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон. □ Поза больного на спине, больной беспокоен. Ишемия кишечника □ Возникновение боли внезапное. □ Разлитая боль без чёткой локализации. □ Иррадиации боли нет. □ Рвота 1-2 раза. □ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. □ Приступы боли в прошлом: нет. □ Непереносимость пищевых продуктов: нет. □ Шок характерен для поздней стадии заболевания. □ Симптом Щёткина—Блюмберга: интенсивность боли не соответству- ет выраженности симптома. □ Болезненность при пальпации разлитая.
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости 233 □ Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания. □ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. □ Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет. □ Поза больного на спине, больной корчится, извивается. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину с приподнятыми ногами. Не давайте больному есть и пить. При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела. Найдите препараты, которые больной принимает и покажите их врачу или фельдшеру С МП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются? Сколько времени продолжаются боли? Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезап- ная, нестерпимая)? Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться? С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)? Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? По- вышалась ли температура? Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)? Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишеч- ной непроходимости)? Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболе- ваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тром- бозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)? Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем воз- можно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)? У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологи- ческий анамнез: □ когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)? □ болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)? □ возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)? Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (рис. 6-2).
234 Глава 6 1. Начало внезапное постепенное медленное отсроченное Перфорация органа, разрыв аневризмы аорты, перегрут яичника, спонтанный пневмоторакс, деструкция межпозвонкового диска Острый хопеирстит, аппендицит, дивертикулит непроходимость тонкой кишки, мезентериальная ишемия, задержка мечи Злокачест- венные новообра- зования После закрытой травмы живота |2. Интенсивность . .. .. J — I_________________I сильная умеренная лёгкая |3. Динамика . т . . . . ---------- I________________I стихание нарастание изменениехаракгера |4. Характер [постоянная I схваткообразная (колика) «Острыйживот» I I Жёлчная, мочевая, кишечная I------—--------1 | калика, кишечная непроходимость |5. Глубина глубокая I I поверхностная 16. Зависимость от деижения I I от физиологических I I от приёма пищи отправлений | Перитонит | | Панкреатит, холецистит, аппендицит^ |7. Локализация в конкретной зоне живота диффузная I вне живота I Воспаление I I Непроходимость тонкой кишки, мезен- | париетальной брюшины | | териальная ишемия, почечная калика 18. Устойчивость стабильная| I миграция Ущемление грыжи, мезентериальная ишемия воспалительные заболевания поповых органов, жёлчного пузыря, брьжейки | Перитонит, аппендицит | по сегментар I «отражённая» боль I в поражённые ранее органы ному типу Патология органов грудной клетки 10. Фармакологический анамнез ч. Глкжортикостероиды, НПВС Алкоголь, тиазидные диуретики, пентамидин, азатиоприн Сульфаниламиды, барбитураты _____I_________ ________¥______ ___________!______ I Прободная язва I I Панкреатит I Перемещающаяся I---------------' I------------' 1 порфирия Рис. 6-2. Алгоритм оценки острой боли в животе.
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости 235 Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные за- болевания внутренних органов. Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии. НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорнок-сикама (ксефокама*), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно. Противокислотные средства эффективны при пептической язве и па- тологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах. Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин") эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях. Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа*) эффек- тивны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли. Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспо- койство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание. Определение позы, которую больной принимает для ослабления болез- ненных ощущений: а поза эмбриона (при панкреатите); а правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при рет-роцекальном аппендиците и кишечной колике); □ больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните). Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, жел- тушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания. Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, ги- потония при гиповолемии). Осмотр живота: □ послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной не- проходимости); □ плоский живот (перфорация); □ вздутый живот (кишечная непроходимость); а локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника; □ варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь); □ асцит (цирроз печени и др.). Аускультация живота и оценка кишечных шумов: □ ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической ки- шечной непроходимости); □ нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);
236 Глава б □ усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходи- мости, затем исчезают); □ шум плеска (механическая непроходимость); □ сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей). Перкуссия живота: □ усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните); □ тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците); □ тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной по- лости, скоплении газов в кишечнике); □ увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности); □ уменьшение размеров печени (при асците). Пальпация живота. □ Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки: —локальное (при местном перитоните); —«доскообразный» живот (при разлитом перитоните). □ Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпа- ции. □ Выявление объёмного образования в брюшной полости. □ Оценка размера селезёнки и почек. Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний: □ симптом Мерфн: сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья (при остромхолецистите); □ симптом Ровзннга: боль в правой подвздошной области при глубокой паль- пации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците); □ симптом Щёткина—Блюмберга: возникшая при надавливании на жи- вот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки; □ симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при раз- гибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроцекаль-ном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки); □ симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите); □ симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга (при повреждении селезёнки). Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припух- лость и болезненность яичек). Пальцевое ректальное исследование. □ Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки, □ Наличие кала, цвет кала. □ Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника). Наличие ассоциированных симптомов. □ Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха. □ Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости 237 — рвота съеденной пищей (при стенозе привратника); — рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки); — каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки). □ Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание. □ Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности. При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ. Лечение Показания к госпитализации. Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевти- ческий стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транс- портировка лёжа на носилках. Часто встречающиеся ошибки. Назначение наркотических и других аналь- гетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе. Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация. Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации. Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у па- циентов с острой абдоминальной болью любой этиологии. При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл. При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо вве- дение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустимо применение ирод язык нитроглицерина в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза). При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (начало действия через 1 —3 мин) или в/м (начало действия через 10—15 мин). ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные обра- зования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования. Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии под-слизистьгх лимфоидных фолликулов, у взрослых — каловые камни, редко — опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной мн^Рофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец перфорации.
238 Глава 6 КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит: простой, деструктивный, осложнённый. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает од- нократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мо- чеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого сви- детельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания. Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 нед), что обуславливает высокую смертность, дости- гающую 20%. Возможные осложнения. Прободение червеобразного отростка, образова- ние аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикуляр- ного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью. Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболева- ниями органов брюшной полости, у женщин — с заболеваниями матки и придатков. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Позвольте больному принять удобную для него позу. Не давайте больному есть и пить. Не давайте больному обезболивающие ЛС. При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела больного. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Каков характер боли? Пере- мещаются ли боли? Сколько времени продолжаются? Была ли рвота? Повышалась ли температура? Изменился ли характер стула? ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых сли- зистых (сухой язык, наличие налета), участия живота в акте дыхания. Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости 239 Пальпация живота: боль и напряжение мышц в правой подвздошной области Выявление симптомов острого аппендицита, а Кохера— Волковича — смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область. □ Бартомье—Михельсона— усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. □ Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге. □ Ровзннга — появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область. □ Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при по- вороте больного на левый бок. □ Щёткина—Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки. Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание перед- ней стенки прямой кишки. Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, лихорадка, крат- ковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. Лечение Показания к госпитализации. При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отде- ление стационара. Транспортировка лёжа на носилках. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Введение анальгетиков (особенно наркотических!) и слабительных. Применение грелок и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита. Промывание желудка. Отказ от госпитализации. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Основная задача СМП при остром аппендиците — экстренная госпи- тализация больного в хирургическое отделение стационара. Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функ- ций (в соответствии с общереанимационными принципами три перитоните). ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основные причины острого холецистита: желчнокаменная болезнь; нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки; лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря. Острый холецистит чаще развивается у женщин (2,5:1), поскольку у них чаще наблюдается холелитиаз.
240 Глава 6 КЛАССИФИКАЦИЯ Острый холецистит подразделяют на: катаральный; флегмонозный; гангренозный. На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных: больные с острым осложнённым холециститом; больные с острым неосложнённым холециститом. Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют: механическую желтуху; гнойный холангит; перитонит; околопузырный инфильтрат и абсцесс; эмпиему жёлчного пузыря; перфорацию; сочетание с острым панкреатитом; жёлчные свищи. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее специфичный симптом острого холецистита — интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключичную область. Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчаю- щую страдания. При одновременном поражении поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер. Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела. Дифференциальная диагностика. Проводят с прободением язвы двенад- цатиперстной кишки, аппендицитом, панкреатитом, инфарктом миокарда, почечной патологией. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Как началась боль? Сколько времени продолжается? Была ли накануне погрешность в диете? Была ли рвота? Повышалась ли температура? Ощущаете ли озноб? Уточнить наличие хронических заболеваний (у 80% больных в анамнезе желчнокаменная болезнь). Были ли ранее подобные приступы? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, желтушность), ви- димых слизистых (иктеричность склер, сухой с жёлтым налетом язык).
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости 241 Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония), Пальпация живота: □ локальная болезненность в правом подреберье и усиление боли на вдохе во время глубокой пальпации живота; □ при глубокой пальпации живота у части пациентов определяют уве- личенный болезненный жёлчный пузырь. Выявление симптомов острого холецистита: □ симптом Ортнера — появление боли при поколачивании ребром ла- дони по правой рёберной дуге; □ симптом Мерфи — усиление боли при пальпации жёлчного пузыря в момент глубокого вдоха. Признаки раздражения брюшины (симптом Щёткина—Блюмберга) — на пряжение мышц живота и усиление боли три быстром отдергивании руки. Лечение Показания к госпнталнзацнн. Пациента с острым холециститом нужно госпитализировать в хирургический стационар. Транспортировка лёжа на носилках. Часто встречающиеся ошибки. Введение наркотических анальгетиков. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Основная задача СМП при остром холецистите — экстренная госпитали- зация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддер- живать их в соответствии с общереанимационными принципами. При наличии признаков гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикар- дия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), деструк- тивного холецистита с развитием «острого живота» (положительный симп- том Щёткина—Блюмберга): в/в раствор глюкозы 5% — 400 мл. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины острого панкреатита: злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей; желчнокаменная болезнь; травмы поджелудочной железы; нетравматические стриктуры панкреатических протоков; заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз). Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панк- Реонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформиро- вавшегося некроза. Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический
242 Глава б процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (ци-токинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления ли-пидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания. КЛАССИФИКАЦИЯ Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на: лёгкий; средний; тяжёлый. Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболе- вания Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение. Острый деструктивный панкреатит (т.е. панкреонекроз) имеет фазовое течение. Ферментативная фаза (первые 5 сут заболевания) характеризуется фор- мированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза. В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция орга- низма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатичес-кого инфильтрата. В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей: □ асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы; □ септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гной- ных осложнений. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясы- вающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынуж- денное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в зна- чительной степени определяет его прогноз. Прогностические факторы тяжести острого панкреатита: возраст старше 55 лет; перитонеальный синдром; олигурия; снижение уровня систолического АД ниже 100 ммрт.ст.; лейкоцитоз более 14х109/л; повышение уровня гемоглобина более 160 г/л; гипергликемия более 11 мкмоль/л; уровень мочевины более 12 ммоль/л.
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости 243 ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ К осложнениям острого панкреатита относят: эндотоксиновый шок; перитонит (включая ферментативный); острую почечную недостаточность; острую дыхательную недостаточность. Дифференциальная диагностика. Проводят с прободением язвы двенад- цатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, токсическим гепатитом у лиц, злоупотребляющих алкоголем. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину. Не давайте больному есть и пить. Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается? Была ли рвота? Сколько раз? Повышалась ли температура? Уменьшилось ли мочеиспускание? Имеются ли заболевания желчевыводящей системы? Сколько алкоголя в день Вы пьёте? Были ли раньше приступы панкреатита? Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого коли- чества алкоголя? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальная оценка цвета кожных покровов (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пу- почной области), видимых слизистых (сухой язык). Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония). Пальпация живота: □ боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота; □ напряжение мышц; □ положительные симптомы раздражения брюшины. Симптомы острого панкреатита: □ Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.
244 Глава б □ Мейо—Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу; □ Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты; □ Щёткина—Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент рез- кого отнятия производящей давление руки. Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия Лечение Показания к госпнталнзацнн. Пациенты с острым панкреатитом нужда- ются в госпитализации в отделение скорой помощи (приёмное отделение) специализированного стационара. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Диагностические ошибки и недооценка тяжести заболевания. Применение антибиотиков, антигистаминных препаратов, установка назогастрального зонда. Нецелесообразно использование атропина с целью уменьшения секре- торной деятельности три остром панкреатите. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами). Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл. Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД). □ При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дрота-верин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза). □ При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развива- ется через 30 мин). ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Чаще всего кровотечение обусловлено: патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распада- ющейся опухоли); нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости 245 кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени; кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори—Вейсс). Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖЕСТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперс- тной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖЕСТ — ис- точник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (см. табл. 6-3). Таблица 6-3. Причины желудочно-кишечных кровотечений Из верхних отделов ЖКТ Из нижних отделов ЖКТ Язва двенадцатиперстной кишки н/или желудка Варикозно расширенные вены пищевода Эрозивно-язвенные поражения сли- зистой оболочки (стрессовые, лекарст- венные, азотемические и др.) Синдром Мэллори—Вейсса Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Ангиомы Дивертикулит или меккелевский ди- вертикулит Опухоли и полипы толстой кишки Ангиодисплазия Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Г еморрой Инфекционные заболевания КЛАССИФИКАЦИЯ Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, лока- лизации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидив- ные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери. Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в ми- нуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут. Средней степени тяжести (степень П). Состояние больного средней сте- пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут. Тяжёлые (степень Ш). Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеоб- разный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки же- лудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных при- знаков (рвота, мелена). При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу не- изменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены. Рвота: □ алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);
246 Глава б □ тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пище- вода и желудка при портальной гипертензии); □ по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки). Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки). Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосиде-рин) — при кровотечении из верхних отделов ЖЕСТ. При выраженной кровопотере наблюдают: бледность кожных покровов и конъюнктивы; частый и мягкий пульс; слабость; головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс); снижение АД. Группу высокого риска отличают ряд признаков. Возраст старше 60 лет. Шок — систолическое АД <100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и < 120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии три перемене положения тела. Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту. Хронические заболевания печени. Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек). Геморрагический диатез. Нарушения сознания. Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином. Длительная терапия НПВС. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок. Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению призна- ков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоци- ровать его обострение. У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие пе- чёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, при- ведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ'ДИАГНОСТИКА Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохар- каньем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклеро-зом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе). Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полоаи 247 ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации. Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть за глатывание крови три носовом кровотечении. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20—30 см. Не давайте больному есть и пить. Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. Не оставляйте больного без присмотра. Холод на живот. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается? Было ли употребление алкоголя накануне? Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпи-гастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)! Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (по- дозрение на злокачественное поражение)? Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)? Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний) ? Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреж- дение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)? Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови? Терял ли больной сознание? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болез- ней), кахексия (онкозаболевания). Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония). Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный. Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение). Наличие ассоциированных симптомов. □ Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжа-
248 Глава 6 ющемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения). □ Примесь крови в кале. □ Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»). Лечение Показания к госпитализации. При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экс- тренно госпитализировать, Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом. Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может ре- цидивировать. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экс- тренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать виталь- ные функции (в соответствии с общереанимационными принципами). При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД < 100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл. Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит то- ропиться с инфузионной терапией. При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта: в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предвари- тельно развести в 5—10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида). в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог сома-тостатина). При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно е-аминокапро-новая кислота 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки — образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшем язвенном дефекте и поступление желудоч- но-кишечного содержимого в брюшную полость. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие остройязвы. Перфорации способствуют: приём алкоголя; переполнение желудка пищей;
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полоаи 249 чрезмерное физическое напряжение. КЛАССИФИКАЦИЯ Прободную язву классифицируют: по этиологии: □ перфорация хронической язвы; □ перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уре- мической); по локализации: □ в желудке; □ в двенадцатиперстной кишке; по клиническому течению: □ прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое); □ прободение атипичное; □ в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Для прободной язвы характерны: Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще — по правому флангу живота (95%). Напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный» жи- вот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами. В анамнезе язвенная болезнь (80%). В течении заболевания выделяют: период шока (до 6 ч от начала заболевания); период мнимого благополучия (6—12 ч после перфорации); период прогрессирующего перитонита (через 12—24 ч после перфорации). Возможные осложнения. Самое распространённое осложнение — перито- нит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости. Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболевани- ями органов брюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедо- левой правосторонней пневмонией. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Позвольте больному принять удобную для него позу. Не давайте больному есть и пить. Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Триада Мондора: наличие язвенного анамнеза; «кинжальные» боли;
250 Глава б напряжение мышц передней брюшной стенки. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли? Была ли в анамнезе язвенная болезнь? Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь? Выполняли тяжёлую физическую работу? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальная оценка: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами, страдальческое выра- жение лица, кожные покровы покрыты холодным потом. Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония). При пальпации живот напряжён, доскообразный. Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости. Выявление симптомов прободенияязвы желудка и двенадцатиперстной кишки: □ положительный симптом Щёткина—Блюмберга. Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки). Лечение Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экс- тренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Назначение наркотических анальгетиков. Попытка промывания желудка. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Основная задача СМП при прободной язве — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддер- живать их в соответствии с общереанимационными принципами. При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержи- мого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология острой кишечной непроходимости: спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций; странгуляции, заворот кишки, инвагинации;
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости 251 закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид); рубцевание кишки (стриктура, стеноз); сдавление кишки извне (опухоли других органов); ущемление при грыже; нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогенной, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота). Патогенез заболевания обусловлен: всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бакте- риальных эндотоксинов при некрозе кишки; развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеине-мии; потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты. Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообраще- ния в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация. КЛАССИФИКАЦИЯ По длительности заболевания: острая; хроническая. По механизму развития: механическая (странгуляционная и обтурационная); динамическая (паралитическая и спастическая); смешанная (спаечная, инвагинационная). По локализации: тонкокишечная (высокая, низкая); толстокишечная. По клиническому течению условно выделяют три периода: ярких клинических симптомов; мнимого благополучия; развитие осложнений (перитонит, шок). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса. Для любой острой кишечной непроходимости характерны: внезапное начало заболевания; схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер; вздутие живота и задержка стула и газов; отсутствие перистальтики кишечника; многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Возможные осложнения. Обезвоживание организма, токсикоз, перито нит. Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболевани- ями органов брюшной полости.
252 Глава б СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Позвольте больному принять удобную для него позу. Уложите больного на спину. Не давайте больному есть и пить. Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМИ. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообраз- ные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении? Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз? Отходят ли газы? Когда последний раз был стул? Были ли в анамнезе абдоминальные операции? Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете? Наблюдаетесь ли у онколога? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, холодный пот, мраморность кожи конечностей) и видимых слизистых (язык сухой, обложен белым налётом). Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония). Осмотр живота: наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия, асимметричности, видимой перистальтики; оценка участия живота в акте дыхания. Перкуссия живота: тимпанит. Пальпация и аускультация живота: болезненный, на ранних стадиях заболевания — усиление перистальтики и шум плеска, которые с появ- лением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются взду- тием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование. Осмотр брюшной стенки на наличие грыжи (паховой, бедренной, пу- почной) и признаков её ущемления. Выявление симптомов острой кишечной непроходимости: □ Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота; □ Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке. Пальцевое ректальное исследование:
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости 253 □ симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула пря- мой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости. Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула. Лечение Показания к госпнталнзацнн. Больного с острой кишечной непроходи- мостью экстренно госпитализируют в хирургическое отделение стационара. Транспортировка больного на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, уменьшающий интенсивность абдоминальной боли. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Назначение любых анальгетиков, Промывание желудка. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами. Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл. УЩЕМЛЁННАЯ ГРЫЖА Ущемлённая грыжа — внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка, состоящего из внутренних органов (сальник, тонкая кишка, мочевой пузырь), покрытых брюшиной, в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наиболее часто ущемляются паховые грыжи, реже бедренные и пупочные грыжи. Причины ущемления грыжи. резкое повышение внутрибрюшного давления; сдавление грыжевого содержимого. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ущемление грыжи наступает остро, внезапно. Характерные местные признаки ущемления грыжи: резкая боль в области грыжи или по всему животу; невправимость грыжи; напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание. Боль максимально выражена в области грыжевого выпячивания. Через несколько часов после ущемления, когда наступает некроз ущем- ленного органа, интенсивность боли может уменьшиться, что создает лож- ную картину улучшения состояния. На этой стадии заболевания на первый
254 Глава б план выходят симптомы нарушения функции органов, находящихся в гры- жевом мешке. В более позднем периоде заболевания при развитии перито- нита боль в животе возобновляется и развивается картина острого живота. У пожилых пациентов, для которых характерно каловое ущемление, боли в области грыжевого выпячивания нарастают постепенно, оно увеличива- ется в размерах, становится плотным и напряжённым. Возможные осложнения. Развитие кишечной непроходимости и перитонит. Дифференциальная диагностика. Паховые и бедренные грыжи необходи- мо дифференцировать с лимфаденитом и тромбозом большой подкожной вены бедра под пупартовой связкой; с невправимой грыжей. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Позвольте больному принять удобную для него позу. Не пытайтесь вправить грыжу. Не давайте больному есть и пить. Не давайте больному обезболивающие ЛС. При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела. Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда началась боль? Внезапно или постепенно? Меняется ли интен- сивность боли со временем? Боль возникла после кашля, натуживания или при резком физическом усилии? Ранее грыжевое выпячивание свободно вправлялось? Пытались ли Вы самостоятельно вправить грыжу? Беспокоят ли Вас тошнота, рвота, задержка стула и газов? В момент ущемления происходит разобщение грыжевого мешка со свободной брюшной полостью, в результате чего повышение давления в брюшной полости во время кашля в область грыжевого мешка не передается (отрицательный симптом кашлевого толчка). ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Измерение пульса и ЧСС, измерение АД. Визуальный осмотр: наличие грыжи. Пальпация: напряжение и болезненность в области грыжевого выпячи- вания. Выявление симптомов ущемлённой грыжи: □ ранее свободно вправимое грыжевое выпячивание перестает вправ- ляться; □ отрицательный симптом кашлевого толчка. Оценка симптомов раздражения брюшины (напряжение мышц и поло жительный симптом Щёткина—Блюмберга — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки).
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости 255 Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При малейшем подозрении на ущемление грыжи показана немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Транс- портировка на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой и мини- мальную боль. Экстренной госпитализации также подлежат больные с самостоятельно вправившимся ущемлением независимо от того, когда произошло вправле- ние — до прибытия бригады СМП, во время осмотра или при транспорти- ровке в стационар. Такому пациенту ставят диагноз «Ущемлённая грыжа, давностью столько-то часов, вправившаяся самостоятельно». ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Назначение любых анальгетиков и спазмолитических препаратов. Попытки вправления ущемлённой грыжи (недопустимо!). Применение тепла на область грыжи. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Основная задача СМП при ущемлённой грыже — экстренная госпитали- зация больного в хирургическое отделение стационара. Кроме этого, нужно поддерживать витальные функции пациента в соответствии с общереа- нимационными принципами.
Глава? Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Острый пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальнои ткани и ча-шечно-лоханочной системы. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Возбудители инфекции. □ Часто встречающиеся: грамотрицательные микроорганизмы (Esch- erichia coli — 75%, Proteus spp. — 8%, Klebsiella spp. — 6% и др.). □ Встречающиеся редко: грамположительные микроорганизмы (Staphy- lococcus spp. Enterococcus spp. и др.) — менее 5%. Пути проникновения инфекции: восходящий и гематогенный. □ Восходящий: из очагов хронического воспаления, находящихся в нижних мочевых путях, половых органах и реже в толстой кишке. □ Гематогенный: источником инфекции является острый или подост-рый воспалительный процесс вне мочевых путей (мастит, фурункул, карбункул, тонзиллит, бронхит, пневмония, остеомиелит и ДР-)- Инфекция, попав в почку, находит благоприятные условия в зонах ги- поксии, где и возникает воспалительный процесс. Инфицированный тромб (или эмбол) в конечных сосудах коркового вещества почки вы- зывает инфаркт с последующим нагноением. Возникновение множест- венных мелких нагноившихся инфарктов в корковом веществе — апос-тематозный нефрит. Развитие обширного инфаркта с последующим нагноением ведёт к формированию карбункула почки. Факторы риска острого пиелонефрита: мочекаменная болезнь, са- харный диабет, иммунодефицитные состояния, беременность, по- жилой возраст. Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита: наруше- ния гемо- или уродинамики в почке или верхних мочевых путях. КЛАССИФИКАЦИЯ Острый пиелонефрит классифицируют по патогенезу, локализации, нали- чию пассажа мочи, наличию осложнений. По патогенезу различают первичный и вторичный пиелонефрит (рис. 7-1). □ Первичный пиелонефрит возникает без предшествующего заболева ния почек и мочевых путей.
цротлоьные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы 257 □ Вторичный пиелонефрит развивается на фоне органических или функ- циональных изменений в почках и мочевых путях. По локализации различают односторонний (редко) и двусторонний пие- лонефрит. По наличию пассажа мочи по верхним мочевым путям (те. из почки в лоханку и далее по мочеточнику) различают обструктивный и необ- структивный пиелонефрит. □ Необструктивный пиелонефрит [серозный и гнойный (апостематоз-ный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки)!: пассаж мочи сохранён. □ Обструктивный пиелонефрит (в том числе некротический папиллит): пассаж мочи нарушен. По наличию осложнений различают осложнённый и неосложненный пиелонефрит. Рис. 7-1. Классификация острого пиелонефрита по патогенезу. Острый пиелонефрит Необструктивный | Обструктивный ] !______ 1 Некротический I папиллит | Серозный ;* -----Г—1---------- Апостематозный [ I Карбункул пиелонефрит [ | почки । Абсцесс почки КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы острого пиелонефрита Высокая (38-39 °C и выше) температура тела, озноб. Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации. Дизурия. Признаки общей интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, нередко тошнота и рвота. Часто острому пиелонефриту предшествует клиническая картина острого цистита в виде учащённого и болезненного в конце мочеиспускания. □ □ Острый необструктивный пиелонефрит: □ начинается с дизурии, к которой в тот же день или спустя 1—2 сут присоединяются высокая температура тела, озноб, боли в области поражённой почки;
258 Глава 7 □ озноб может сменяться проливным потом с кратковременным сни- жением температуры тела; □ боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и предшествовать ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться — разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи (форникальный рефлюкс). Острый обструктивный пиелонефрит: □ начинается с постепенно нарастающей или острой боли в поясничной области на стороне поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела; □ обусловлен окклюзией мочевых путей камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешним сдавлением (ретроперитонеальный фиброз, опухоль внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и др.). Осложнения: уросепсис, септический шок, некротический папиллит, абсцесс почки, карбункул почки, паранефрит, пионефроз, острая и хроническая почечная недостаточность, токсический гепатит. Дифференциальная диагностика. Острый пиелонефрит дифференцируют с инфекционными и острыми хирургическими заболеваниями. Инфекционные заболевания протекают с лихорадкой и ознобом, но не сопровождаются болевым синдромом, локализованным в поясничной области (брюшной тиф, малярия, сепсис и др.). Острые хирургические заболевания (острый панкреатит, аппендицит, хо- лецистит, расслоение аорты и др.) часто сопровождаются сильными бо- лями в животе, которые могут иррадиировать в поясничную область, но выраженное повышение температуры и дизурия наблюдаются редко. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Больному принять удобное для него положение тела. Достаточное питьё. Частое опорожнение мочевого пузыря. До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Когда начались боли в поясничной области, лихорадка и дизурия? Предшествовало ли заболеванию переохлаждение? Имеются ли у больного хронические заболевания мочеполовых органов (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы и так далее)? Проводились ли оперативные вмешательства на почках и мочевых пу- тях? Проводили ли недавно катетеризацию мочевого пузыря? Не страдает ли больной сахарным диабетом? У женщин детородного возраста уточнить наличие беременности.
Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделигельной системы 259 ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Диагностические мероприятия Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Исследование пульса, измерение ЧСС (характерна тахикардия). Измерение АД (возможна артериальная гипотензия). Измерение температуры тела (38—39 °C и выше). Выявление симптомов острого пиелонефрита. □ Симптом поколачивания по поясничной области: считается положитель- ным при выявлении болезненности со стороны поражённой почки. □ Одновременная сравнительная пальпация поясничной и подрёберной областей — выраженная ригидность мышц и локальная болезненность на стороне поражения. □ Пальпация почек (увеличенная и болезненная почка). □ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, олиго- или анурия. Лечение На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию. При высокой температуре (выше 38 °C) и/или выраженном болевом синдроме назначают парацетамол (ненаркотический анальгетик и жа- ропонижающее средство). Принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят общий анализ крови). Противопоказания: гиперчувстви- тельность. С осторожностью: печёночная и почечная недостаточность; беременность. При артериальной гипотензии и бакгериотоксическом шоке □ Обеспечить внутривенный доступ. □ Болюсное введение жидкости: в/в 0,9% р-р натрия хлорида взрослым более 1 л (детям из расчёта 20 мл/кг). □ При сохраняющейся гипотензии после восполнения ОЦК применя ют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кгхмин), но не более 15—20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин). Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД) и диуреза. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При остром пиелонефрите целесообразна госпитализация всех больных в урологическое отделение стационара для уточнения диагноза и проведения лечения. Экстренной госпитализации подлежат больные с наличием осложнений: гипотензия, шок, сепсис, обструкция мочевыводящих путей. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лёжа. Допустимо амбулаторное лечение (при отказе от госпитализации) больных молодого и среднего возраста с острым необструктивным пи-
260 Глава 7 елонефритом нетяжёлого течения (в том числе беременных) в случае: удовлетворительного стабильного состояниябольного; возможности перорального приёма антибиотиков (отсутствие тошноты и рвоты)- отсутствии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мочека- менная болезнь и др.). РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ Режим постельный. Контроль и наблюдение врача поликлиники. Обследование на амбулаторном этапе: анализ крови, мочи, УЗИ и др. Диета №10. Потребление жидкости увеличить до 2—2,5 л/сут. Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать пра- вила личной гигиены. Исключить переохлаждение. Этиотропная терапия — антибактериальные ЛС. □ Полусинтетические пенициллины и аминопенициллины: амокеицил-лин — в первоначальной дозе 2 г внутрь, затем по 1 г 2 раза в сутки. □ Защищенные пенициллины: амоксициллин + клавулановая кисло- та—в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки. □ Цефалоспорины 3-го поколения. □ Фторхинолоны (за исключением беременных): ципрофлоксацин — внутрь по 500 мг 2 раза в сутки. Если на фоне адекватной антибактериальной терапии не удаётся добиться снижения температуры в течение 3 дней, а также если состояние больного ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП (показание к стационарному обследованию и лечению). ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Одновременное назначение нескольких анальгетиков. Введение наркотических анальгетиков. Рекомендация принимать ампициллин, ко-тримоксазол и цефалоспо- рины I поколения. ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ Острая задержка мочи — невозможность или недостаточность самостоя- тельного опорожнения переполненного мочевого пузыря с болезненными позывами на мочеиспускание. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология. К острой задержке мочи могут привести механические, ней-рогенные и функциональные причины, а также приём некоторых ЛС. Механические: а аденома и рак предстательной железы; □ острый простатит; □ склероз шейки мочевого пузыря; □ инородное тело мочевого пузыря и уретры; □ новообразование нижних мочевых путей; □ выпадение матки.
Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделигельной системы 261 Нейрогенные: □ травма спинного мозга; □ грыжа межпозвонкового диска; □ рассеянный склероз и др. функциональные (рефлекторные нарушения функции мочевого пузы-ря): □ боль; □ волнение; □ низкая температура окружающей среды и др. Приём некоторых лекарственных средств: □ наркотические анальгетики; □ адреномиметики; □ бензодиазепины; □ антихолинергические препараты; □трициклические антидепрессанты; □ антигистаминные препараты и др. Патогенез. В патогенезе острой задержки мочи участвуют механический и динамический факторы. У пожилых мужчин в ответ на постепенно нарастающую интравези-кальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регуляция — тонус гладкомышечных клеток т. detrusor vesicae повышается и детрузор гипертрофируется. Гисто морфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные элементы замещаются соединительной тканью, развивается трабекулярность. Объём мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию декомпенсации — развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор). В такой ситуации любой провоцирующий фактор (переохлаждение, приём алкоголя, приём острой пиши, длительное сидячее положение, запор) вызывает венозный застой в малом тазу, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отёк простаты, что, в свою очередь, приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры (механический компонент). На фоне уже имеющихся патологических изменений детрузора развивается острая задержка мочи. Нередко острая задержка мочи у пожилых лиц возникает после инъек- ции спазмолитиков вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании (например, аденоме пред- стательной железы). Рефлекторная острая задержка мочи чаще наблюдается после операций, особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора и наружного сфинктера мочеиспускательного канала, состоящего из поперечно-полосатых мышечных волокон. Кроме того, рефлекторная острая задержка мочи может возникнуть при травмах промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге и истерии. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Острая задержка мочи характеризуется: мучительными позывами на мочеиспускание; беспокойством больного;
262 Глава 7 сильными болями в надлобковой области (могут быть незначительными при медленно развивающейся задержке мочи); ощущением распирания внизу живота. ОСЛОЖНЕНИЯ У пожилых мужчин острая задержка мочи может перейти в хроническую форму и вызвать: □ инфекцию в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть при- внесены и при катетеризации мочевого пузыря); □ острый и хронический цистит и пиелонефрит; □ острый простатит, эпидидимит и орхит; □ камнеобразование в мочевом пузьгре; □ билатеральный уретерогидронефроз; □ хроническую почечную недостаточность. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острую задержку мочи дифференцируют с анурией и парадоксальной ишурией. Анурия: мочевой пузырь пуст, отсутствуют позывы на мочеиспускание, пальпация надлобковой области безболезненна. Парадоксальная ишурия: мочевой пузьгрь переполнен, больной не может са- мостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется кап- лями. После опорожнения мочевого пузыря уретральным катетером подте- кание мочи прекращается, пока мочевой пузьгрь вновь не переполнится. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Успокоить больного. Приём жидкости свести до минимума. До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Сколько времени больной не мочится? Как больной мочился до острой задержки мочи? Какого цвета была моча? Что предшествовало острой задержке мочи: переохлаждение, приём алкоголя, приём острой пищи, длительное вынужденное положение (сидя), запор или понос, ущемление и воспаление геморроидальных узлов? Принимал ли больной ЛС, способствующие острой задержке мочи [диазепам, амитриптилин, дифенгидрамин (например, димедрол*), ат- ропин, платифиллин, хлоропирамин (например, супрастин"), индоме-тацин и др.]? Были ли ранее приступы острой задержки мочи? Чем купировались? Наблюдается ли больной у уролога? Имеется ли аденома простаты и другие заболевания мочевыводяших путей?
Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделигельной системы 263 ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды- хания, кровообращения. Исследование пульса, измерение ЧСС и АД. Визуальный осмотр: выявление признаков травмы и воспаления на- ружных половых органов. Выявление симптомов острой задержки мочи. □ Симптом «шара»: выпячивание в надлобковой области у больных ас- тенического телосложения. □ Пальпаторно в надлобковой области определяют образование округ- лой формы, эластической или плотноэластической консистенции. Пальпация болезненная из-за сильного позыва на мочеиспускание. □ Тупой звук при перкуссии надлобковой области (более чувствитель- ный метод, чем пальпация). Лечение Срочное опорожнение мочевого пузыря путём его катетеризации элас личным катетером. □ Техника катетеризации. — Строгое соблюдение правил асептики: используют стерильные ре зиновые перчатки, стерильный пинцет, проводят предварительную обработку промежности и области наружного отверстия мочеис пускательного канала ватным шариком, смоченным дезинфициру ющим раствором (0,02% р-р хлоргексидина или нитрофурала (на пример, фурацилина»), 2% р-р борной кислоты и др.). —Катетеризацию выполняют деликатно. Необходимо стерильный катетер обильно смазать стерильным глицеролом или вазелиновым маслом. Проведение катетера должно быть осторожное и ненасиль- ственное. При правильно выполненной катетеризации на извле- ченном катетере, а также в просвете уретры не должно быть даже малейших признаков кровотечения. —У женщин предпочтительно использовать металлический женский катетер с насаженной на его конец резиновой трубкой. Катетери- зация проводится в положении больной с раздвинутыми и припод- нятыми бёдрами. Катетер проводят по прямой короткой женской уретре на глубину 5—8 см до получения из его просвета мочи. —У мужчин применяют эластичные катетеры, которые соответс- твуют по диаметру просвету мочеиспускательного канала (обычно № 16-20 по Шарьеру). Положение больного на спине, между ног кладут лоток для сбора мочи. Головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой руки (не сдавливая уретры) и удерживают в несколько натянутом кверху состоянии для расправления складчатости слизистой мочеиспускательного канала. При этом указательный и большой пальцы той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. В наружное отверстие уретры вводят катетер и проводят его в проксимальный отдел уретры плавными «шажками» по 1,5—2,5 см, постепенно перехватывая пинцетом всё выше и выше (рис. 7-2).
264 а Глава? —Производят полное опорожнение мочевого пузыря в подготовлен ный лоток. —Наиболее частым осложнением катетеризации мочевого пузыря является уретральная (резорбтивная) лихорадка. Форсированная, грубая катетеризация может привести к повреждению мочеиспус кательного канала и образованию ложных ходов. Рис. 7-2. Катетеризация мочевого пузыря катетером Нелатша □ Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: — острый уретрит и эпидидимит (орхит); — острый простатит и/или абсцесс предстательной железы; — травма уретры. Контроль ЧСС, АД. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Экстренная госпитализация больных с острой задержкой мочи показа на при: □ наличии противопоказаний к катетеризации мочевого пузыря: урет-роррагия, острый уретрит, эпидидимит, орхит, простатит, травма уретры; □ затруднение в проведении катетера (не более 2 попыток!); □ отсутствие восстановления самостоятельного мочеиспускания после повторных катетеризации мочевого пузыря; □ продолжительность острой задержки мочи более 2 сут. Болшых с повреждением уретры транспортируют в положении лёжа на спи не с разведёнными и слегка согнутыми в тазобедренньгх и коленных суставах ногами, с валиком под коленными суставами и подушкой под головой. РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ После разрешения острой задержкой мочи показано обследование и наблюдение урологом поликлиники, подбор адекватной дозы ЛС из группы а-адреноблокаторов (например, доксазозин).
цротложные состояния при заболеваниях мочевыделигельной системы 265 Самолечение, приём диуретиков. Неумелая катетеризация. Использование металлического катетера. АНУРИЯ Анурия — отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь. При анурии происходит уменьшение продукции мочи (менее 100 мл/сут, т.е. менее 5 мл/час). Анурия — крайне опасный для жизни симптом. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют следующие формы анурии: секреторную (аренальную, прере-нальную, ренальную), вследствие нарушения выделения мочи, и экскреторную (постренальную), при которой нарушено выведение мочи. Ареиальиая анурия (ренопривная) наблюдается при врождённой апла- зии обеих почек, случайном или преднамеренном удалении обеих почек или единственной функционирующей почки. Пререиальиая анурия (гемодинамическая) возникает в результате пре- кращения или недостаточного притока крови к почке. Ренальная анурия (паренхиматозная) вызвана поражением почечной паренхимы. Постреиальиая анурия (обструктивная) — следствие острого наруше- ния оттока мочи. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Пререиальиая анурия обусловлена гиповолемией и артериальной гипо- тензией. к преренальной анурии приводят следующие причины: □ уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сер- дца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения); □ системная вазодилатация (эндотоксиновый шок при сепсисе, приме- нение вазодилататоров); □ секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит, цирроз пе- чени, нефротический синдром); □ обезвоживание при рвоте, диарее, применении диуретиков или сла- бительных средств, ожогах. Нарушение общей гемодинамики с резким обеднением почечного кро- вообращения приводят к почечной ишемии, при её усугублении воз- никает ишемический некроз эпителия почечных извитых канальцев, поэтому преренальная анурия может перейти в ренальную. Ренальная анурия имеет следующие причины. □ Исход преренальной анурии. □ Внутриканальцевая блокада пигментами (миоглобином — при синдроме Длительного раздавливания, длительном астматическом статусе, комах и Др.; гемоглобином — при гемолизе эритроцитов), белковыми цилиндра ми (миеломная нефропатия, парапротеинемии), кристаллами мочевой кислоты, оксалатами. □ Воспалительные и обменные заболевания почек (гломерулонефриты, пиелонефрит, амилоидоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, острый тубуло-интерстициальный нефрит).
266 Глава 7 □ Поражения почечных сосудов (системная склеродермия, системные некротизирующие васкулиты, злокачественная артериальная гипер- тензия, тромбоз почечных артерий и вен и др.). Постреиальиая анурия — острое нарушение оттока мочи из почек в мо чевой пузырь, возникающее в результате окклюзии верхних мочевыво- дящих путей. Для развития постренальной анурии нередко достаточно односторонней обструкции, а во второй почке рефлекторно возникает афферентная вазоконстрикция и развивается анурия. Причины пост ренальной анурии: мочекаменная болезнь, преимущественно в виде камней мочеточника; внешнее сдавление мочевых путей при ретро- перитонеальном фиброзе; ирак матки, яичников и др.; иобтурация мо четочника единственной почки. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Анурия характеризуется отсутствием позывов к мочеиспусканию. Ранние симптомы анурии всегда связаны с её причиной (в частности, при обструк- ции мочеточников может быть почечная колика). При анурии отмечают: нарушения водно-электролитного обмена, ги- перкалиемия; нарушения кислотно-основного состояния; «нараста ющая азотемия; поражение ЦНС (уремическая интоксикация), дыха ние Куссмауля; «уремический отёк лёгких; острые бактериальные и небактериальные воспаления органов. Дифференциальная диагностика. Анурию дифференцируют с острой задержкой мочи. Симптомы острой задержки мочи: сильные боли в надлобковой области; мучительные и бесплодные позывы к мочеиспусканию; чувство переполнения мочевого пузыря; при пальпации и перкуссии определяется увеличенный мочевой пузырь. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Сколько времени отсутствует мочеиспускание? Было ли воздействие нефротоксических факторов? Имеются ли у больного заболевания, приводящие к анурии (мочека- менная болезнь, заболевание предстательной железы, гинекологические заболевания, заболевания сердца и т.д.)? Отмечались ли эпизоды почечной колики? Какие симптомы сопутствуют анурии? ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Необходимо провести оценку общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Визуальный осмотр: □ положение больного; □ цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделигельнои системы 267 □ наличие отёков или симптомов уменьшения ОЦК (запавшие глазные яблоки, сухость в подмышечных впадинах, сухость слизистых оболо чек носовой или ротовой полостей, продольные складки на языке). Оценка тургора кожи, мышечного тонуса. Исследование пульса, регистрация ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмия). Измерение АД: при систолическом АД <70 мм рт.ст. может развиться преренальная анурия. Аускультация лёгких (при уремическом отёке лёгких прослушиваются влажные разнокалиберные хрипы над всей поверхностью лёгких). Пальпация и перкуссия брюшной полости на наличие свободной жид- кости. Наличие неврологических симптомов. Лечение на догоспитальном этапе Основная задача — экстренная госпитализация в стационар для уточнения причины анурии и лечения. При анурии, возникшей на фоне шока, проводят симптоматическую терапию: □ обеспечивают внутривенный доступ и начинают болюсное введение жид кости (1 000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) с целью восполнения ОЦК; □ при сохраняющейся артериальной гипотензии показано внутривенное капельное введение допамина со скоростью 4—10 мкгДкгхмин), но не более 15-20 мкгДкгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2-11 капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.; □ при брадикардии вводят атропин в дозе 0,5—1 мг (0,1% р-р — 0,5—1,0 мл) в/в струйно (при необходимости через 5 мин введение повторяют до об- щей дозы 3 мг); □ при цианозе, диспноэ, сухих хрипах показано проведение кислородо- терапии; □ при остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию. Постоянный контроль ЧСС, АД, диуреза. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При любой форме анурии показана экстренная госпитализация в уроло- гическое отделение. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Применение фуросемида (лазикс*), осмотических диуретиков или ин-фузионной терапии при постренальной анурии. Проведение катетеризации мочевого пузыря на догоспитальном этапе при анурии нецелесообразно, так как приводит к потере времени и задержке экстренной госпитализации. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой об-струкции верхних мочевыводящих путей.
268 Глава 7 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология Самая частая причина почечной колики — мочекаменная болезнь, кото- раявозникает при обтурации камнем просвета мочеточника. Другие причины почечной колики: □ Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты). □ Опухоль почки (гематурия в виде сгустков). □ Туберкулёз почки (некротическая ткань сосочка). □ Травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних моче- вых путей урогематомой). □ Субкапсуляриая гематома почки после дистанционной литотрипсии. □ Эмболия почечной артерии. □ Гинекологические заболевания. □ Заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиб роз и др.). Патогенез. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отёку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки (рис. 7-3). Факторы риска мочекаменной болезни: семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников); эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%); повышенные физические нагрузки; длительная гипертермия; заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм); повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция); приём плохорастворимых ЛС. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основным симптомом почечной колики является боль. Характер боли. Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продол жительность от нескольких минут до 10—12 ч, локализована в пояснич ной области и/или подреберье. □ Боль, особенно в первые 1,5-2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения. □ Дети. У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике — область пупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15—20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2-37,3 "С. □ Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре бе- ременности. При этом клиническая картина чаще соответствует об- струкции верхних двух третей мочеточника. Иррадиация боли: по ходу мочеточника в подвздошную, паховую облас ти, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:
Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы 269 Нарушение оттока по верхним мочевыеодящим путям Повышение давления е чашечно-лоханочной системе ____i____ Боль | простагландинов j Синтез Воспалительный отек стенки мочеточника вокруг камня Спазм гладкомышечной стенки верхних мочевыводящих путей , Усиление боли Повышение внутрипочечного давления и нарушение микроциркуляции Отек почки и расширение фиброзной капсулы Рис. 7-3. Патогенез почетней колики. □ лоханочно-мочеточниковый сегмент — иррадиация в мезогастральную область; □ перекрест мочеточника с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра; □ юкставезикальный (предпузырный) отдел — могут быть ложные по- зывы к дефекации и учащённое мочеиспускание; □ интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль ир-раднирует в головку полового члена и может сопровождаться уча- щённым мочеиспусканием, болями в уретре. Дизурия (непостоянная). Другие симптомы. Почечную колику часто сопровождают: тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с
270 Глава 7 болью в пояснице); головокружение и обморок; парез кишечника разной степени выраженности; брадикардия; умеренное повышение АД; гематурия; олиго- и анурия. Осложнения: острый обструктивный пиелонефрит; бактериемичес- кий шок; уросепсис; снижение функций почки; формирование стриктуры мочеточника. Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в по- ясничной области, но самочувствие пациента улучшается. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом». «Острый живот» (острый аппендицит, печёночная колика, острый хо- лецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенад- цатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит, внематочная бе- ременность, перекрут кисты яичника). Другие заболевания: грыжа межпозвонкового диска, межрёберная не- вралгия (боль не схваткообразная, зависит от положения тела), опоя- сывающий лишай (Herpes zoster). СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Постельный режим, тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна). Не принимать жидкость во время болевого приступа. Прирезкой боли разрешено принять спазмолитики из домашней аптечки Мочиться следует в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камня. Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП. НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Начало боли носило характер внезапности? Имеется ли иррадиация боли? Происходит ли изменение иррадиации с течением времени? Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту? Сохранено ли мочеиспускание? Были ли ранее приступы почечной колики? Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента? Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родствен- ников? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Диагностические мероприятия Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды хания, кровообращения (пульс, ЧСС, АД, частота дыхания).
Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы 271 Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела). Осмотр н пальпация живота — живот участвует в акте дыхания, отсутс- твует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раз- дражения брюшины. Выявление симптомов почечной колики: □ симптом поколачивания — положительный при выявлении болез- ненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки); □ пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения). Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др. Лечение Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экс- тренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного. Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу. Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком. □ Препарат выбора — метамизол натрия (баралгин М* ревалгин* и др.) Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят в/в медленно 2 мл со ско- ростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счёт выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчёт дозы для детей: пЗ-11 мес (5-8 кг)—только в/м 0,1-0,2 мл; □ 1-2года(9-15 кг) — в/в 0,1-0,2 мл или в/м 0,2-0,3 мл; пЗ—4 года (16-23 кг) — в/в 0,2-0,3 или в/м б,3-0,4 мл; □ 5-7 лет (24-30 кг) - в/в 0,3-0,4 мл; □ 8-12 лет (31-45 кг) — в/в 0,5-0,6 мл; □ 12-15 лет — в/в 0,8-1 мл. □ Кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин). □ Дротаверин (миотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40-80 мг (2% р-р - 2-4 мл). □ Нитроглицерин (допустимо использование в качестве спазмолитика) под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки) или аэрозоле (400 мкг или 1 доза). Контроль ЧСС, АД, диуреза. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат боль ные в случае: □ некупирующейся почечной колики; □ наличия клинических признаков осложнений; □ двусторонней почечной колики или при единственной почке. Транспортировку осуществляют на носилках в положении лёжа. Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует гос- питализировать в приёмное отделение многопрофильного стационара. Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае: □ Удовлетворительного стабильного состояния;
272 Глава? □ отсутствия признаков осложнений; □ умеренного болевого синдрома; □ хорошего эффекта от введения анальгетиков; □ возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Домашний режим. Диета № 10, при уратном уролитиазе диета № 6. Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (тем- пература 40-50 °C). Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать пра- вила личной гигиены. Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней. Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорад- ка, тошнота, рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрес- сивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больно- му в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение. Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют об- ратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Введение наркотических анальгетиков. Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики. Одновременное назначение нескольких анальгетиков. ГЕМАТУРИЯ Гематурия — примесь крови в моче. Причиной вызова СМП является макрогематурия (видимая невооружённым глазом). ЭТИОЛОГИЯ Урологическая патология: аденома и рак простаты, опухоль почек и мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, «травма почек и мо-чевыводящих путей, папилломы, туберкулёз, некротический па-пиллит, гидронефроз, аневризмы, форникальное кровотечение. Заболевания почек н мочевыводящих путей: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, гломерулонефрит, пиелонефрит, тромбоз почечных вен, поликистоз почек, «тромбоэмболия почечной артерии, амилоидоз почек, геморрагический васкулит, застойная почка, острая почечная недостаточность, геморрагический цистит. Другие заболевания н причины: гемофилия, гипофибриногенемия пе- редозировка антикоагулянтов. Наиболее частые причины макрогематурии: опухоль почек и мочевыво- дящих путей; инфекции мочевыводящих путей; травма почек и мочевы- водящих путей; мочекаменная болезнь; приём некоторых ЛС (антикоа- гулянтов, ненаркотических анальгетиков, циклофосфамида и др.).
Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделигельной системы 273 ПАТОГЕНЕЗ При раке почки опухоль может прорастать в чашечно-лоханочную систе- му, нарушая целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочной системой, а венозный отток из почки с опухо- левым узлом нарушается, то форникальные вены могут расширяться и разрываться. При папиллярной опухоли чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры гематурия может появляться из-за некроза части опу- холи, либо её травме. При раке предстательной железы опухоль прорастает стенку мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз. Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, рас- полагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи в мочеиспускательный канал, и, ущемляясь, набухают, травмируются и начинают кровоточить. При цистите и простатите слизистая оболочка шейки мочевого пузыря воспаляется, травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания. При нарушении почечной гемо- и уродннамнки венозные сплетения фор-никсов при нарушенном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления переполняются кровью; вены, кольцевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и нарушается их целостность, что приводит к гематурии. При некрозе почечных сосочков нарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всей почечной пирамиды, некротизированная ткань отторга- ется, возникает кровотечение. КЛАССИФИКАЦИЯ Гематурию подразделяют на микроскопическую и макроскопическую. Мнкрогематурня: определяют при микроскопическом исследовании. Макрогематурня: видна невооруженным глазом. Локализацию источ- ника кровотечения уточняют с помощью трёхстаканной пробы, которая позволяет различать инициальную, терминальную и тотальную макро- гематурию. □ Иннцнальная (только в первой порции мочи): патологический процесс в уретре (опухоль, воспаление, инородное тело, ожог и т.п.). □ Терминальная (только в последней порции мочи): патологический процесс в шейке мочевого пузыря (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря). □ Тотальная (во всех порциях мочи): патологический процесс в почке, мочеточнике или мочевом пузыре (опухоли почек, мочеточника, мочевого пузыря и уретры, аденома и рак простаты, туберкулёз почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз и др.). Оценить степень кровопотери по интенсивности окраски мочи нельзя, так как уже 1 мл крови в 1 л мочи придаёт ей красный цвет. Ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Наличие кровяных сгустков указывает на значительное и свежее кровотечение. Когда моча приретает тёмную окраску, можно считать, что кровотечение прекратилось.
274 Глава 7 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Общие проявления Цвет мочи. Жалобы на выделение красной (бурой, тёмной, цвета «кофе», «чая» или «мясных помоев») мочи. Боль прн мочеиспускании (характерна для геморрагического цистита, мочекаменной болезни и др.). При отсутствии боли на фоне гематурии необходимо исключать опухоли. Кровяные сгустки в моче. □ Червеобразные сгустки характерны для кровотечения из верхних моче- вых путей, когда формирование сгустков происходит в мочеточнике. □ Крупные бесформенные сгустки, трудно выделяющиеся, формируются в мочевом пузыре. Гематурия может быть внезапная, однократная или повторяться. Её прекращение обманчиво и не свидетельствует о выздоровлении, потому что причина гематурии остается. Повторные кровотечения чаще являются признаком опухолевого про- цесса. Характеристика гематурии прн некоторых заболеваниях Опухоли почки. □ Гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом. □ Часто гематурия безболезненна, но при профузном кровотечении с образованием сгустков в почечной лоханке и их прохождении через мочеточник возникают тупые, реже коликообразные боли в пояснич- ной области. □ При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно без- болезненная, носит профузный характер, без образования сгустков. □ При ворсинчатых опухолях мочевого пузыря, располагающихся около его шейки, струя мочи во время мочеиспускания может прерываться. Туберкулёз почки: на ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия, которая может сопровождаться стойкой пиурией. Аденома простаты: гематурия возникает без видимой причины либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности разрыхлённой слизистой оболочки задней уретры и шейки мочевого пузыря. Острый цистит н острый простатит: терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии. Мочекаменная болезнь: гематурия обычно развивается вслед за присту- пом почечной колики, а струя мочи может также внезапно прерываться во время мочеиспускания. Осложнения □ Тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, которые больной не может выделить с мочой. □ Болевой или геморрагический шок ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Гематурию дифференцируют с уретроррагией и другими состояниями. Уретроррагню (выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания) встречают только при заболеваниях мочеиспускательного канала (трав ма, опухоли).
Неотложныежные состояния при заболеваниях мочевыделигелы-юй системы 275 У женщин следует дифференцировать с выделением крови из половых органов. Красный цвет мочн встречается при следующих состояниях. □ Гемоглобинурия: вследствие внутрисосудистого гемолиза эритроцитов при обширных ожогах, гемолитической желтухе, септическом аборте, отравлении некоторыми ядами, резком переохлаждении, «маршевой» нагрузке, после переливания несовместимой крови и др. □ Синдром длительного сдавления: красно-бурый цвет мочи обусловлен наличием в ней миоглобина. □ Порфирия. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Больному необходимо принять удобное для него положение тела. Мочиться в сосуд, а при возможности, провести трёхстаканную пробу и оставить результаты до приезда СМП. Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Какого цвета моча? Когда впервые отмечена примесь крови в моче? Кровотечение (гематурия) было однократно или повторялось? Условия возникновения (после травмы, на фоне почечной колики и др.)? Имеются ли в моче сгустки крови, их форма (червеобразные или бес- форменные)? Сопровождается ли кровотечение болями в поясничной области, дизурией? Есть ли у больного в анамнезе следующие заболевания: мочекаменная болезнь, простатит, хронический пиелонефрит? Проводились ли опе- рации на почках и мочевыводящих путях? Не было ли в недавнем прошлом дистанционной литотрипсии? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций. Исследование пульса, измерение ЧСС и АД: для выявления симптомов геморрагического шока (малый пульс, тахикардия, гипотензия). Осмотр кожных покровов и наружных половых органов для выявления признаков травматического поражения. Сравнительная пальпация подрёберной и поясничной областей: оценка напряжения мышц, определение болезненности. Пальпация почек: определение увеличения и/или болезненности в об- ласти пальпации. Симптом поколачивания по поясничной области: положителен при выявлении болезненности на стороне поражения. Визуальная оценка цвета мочи (табл. 7-1). Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приёме ЛС и пищевых продуктов.
276 Глава 7 Таблица 7-1. Дифференциальная диагностика изменения цвета мочи Цвет мочи Возможная причина Алая (ярко-красная) Активное кровотечение из почек и мочевывод яттгих путей Рубнново-красная Малиново-красная Г емоглобннурия* Приём фенолфталеина Употребление свёклы Приём марены красильной Синдром позиционного сдавления Порфирия Красно-бурая Кровотечение прекратилось при употреблении ревеия и сениы Копичиевая Кирпичный оттенок Шафранно-жёлтая Интенсивная уратурия Приём нитроксолина * При гемоглобинурии цвет мочи не изменяется даже при длительном её стоянии, а при гематурии и уратурии эритроциты и соли оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают желтоватую окраску. Лечение на догоспитальном этапе Основная задача СМП при макрогематурии — экстренная госпитализация больного в урологическое отделение. Симптоматическая терапия про- водится строго по показаниям. При гипотензии и признаках геморрагического шока: □ обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жид- кости — 0,9% р-р натрия хлорида взрослым 1 л и более (детям из расчёта 20 мл/кг); □ при продолжающейся артериальной гипотензии целесообразно внут- ривенное капельное введение допамина со скоростью 4—10 мкг/ (кгхмин), но не более 15—20 мкгДкгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст. При интенсивном болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вво- дить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин). Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД) и диуреза. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Макрогематурия является показанием для экстренной госпитализации в урологический стационар. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Назначение гемостатических препаратов до выявления источника гема- турии.
Глава 8 Неотложные состояния в офтальмологии Высокая функциональная значимость органа зрения, посредством кото- рого человек получает большую часть информации о внешнем мире (90%), сложность строения, практически незащищённость от факторов внешней среды и вследствие этого лёгкая ранимость возлагает особую ответствен- ность при оказании медицинской помощи. В ряде случаев врач (фельдшер) скорой медицинской помощи первым оказывает «глазную» помощь, и от его действий во многом зависит судьба повреждённого или заболевшего глаза. Врач (фельдшер) скорой медицинской помощи должен уметь выполнять простые диагностические приёмы: определять ориентировочную остроту и поле зрения; проводить осмотр в боковом свете; выполнять выворачивание (выворот) век; производить инсталляцию глазных капель, закладывание мази. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК Абсцесс века Абсцесс века — острое гнойное воспаление мягких тканей века. Развивается после неправильного лечения ячменя, ссадин, ран, нагноив- шихся гематом, фурункула брови и гнойных процессов периорбитальной области. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы: боль в области века, нередко пульсирующая; затруднения при открывании глаза; явления общей интоксикации (головная боль, повышение температуры тела, озноб). Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: глазная щель резко сужена или отсутствует из-за отёка века; гиперемия кожи (нередко с багровым оттенком); выраженная болезненность при пальпации; на фоне инфильтрации тканей может быть участок флюктуации.
278 Глава 8 Лечение В случае отсутствия или неправильного лечения, явления воспаления бурно прогрессируют и локальный гнойный процесс становится разлитым, развивается флегмона века, что значительно утяжеляет как глазной статус, так и общее состояние больного. Флегмона века Флегмона века — разлитой гнойный процесс тканей века (осложнения абсцесса века, гнойных процессов периорбитальной области). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Жалобы: боли в области века, нередко пульсирующие; явления общей интоксикации (головная боль, повышение температуры тела). Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: выраженный напряжённый отёк тканей; гиперемия кожи, распространяющаяся на периорбитальную область и соответствующую половину лица; глазная щель отсутствует; выраженная (резкая) болезненность при пальпации; на фоне инфильтрации тканей может быть участок флюктуации. ОСЛОЖНЕНИЯ абсцесс или флегмона глазницы челюстно-лицевой области; синус-тромбоз; сепсис. Лечение Введение антибиотиков широкого спектра. Срочная госпитализация в офтальмологический стационар. Острый дакриоцистит Острый дакриоцистит — острое воспаление слёзного мешка. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы: боли во внутреннем углу глаза; припухлость и покраснение кожи; явления общей интоксикации (повышение температуры тела, озноб, головная боль). Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: локальная гиперемия, отёк, инфильтрация тканей во внутреннем углу глазной щели; выраженная болезненность при пальпации; слезотечение (в анамнезе нарушение слезоотведения); при надавливании на область слёзного мешка из нижней слезной точки может появиться капля гноя.
Неотложные состояния в офтальмологии 279 ОСЛОЖНЕНИЯ Флегмона слёзного мешка и нижнего века, глазницы. Синус-тромбоз. Сепсис. Лечение Ведение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра. Срочная госпитализация в глазной стационар. Острый дакриоаденит Острый дакриоаденит — острое воспаление слёзной железы. Возникает обычно, как осложнение ряда острых инфекционных заболеваний: эпиде- мический паротит, корь, грипп. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы: боли в области латеральной половины верхнего века; общее недомогание, повышение температуры тела (могут быть обус- ловлены инфекционным заболеванием). Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: гиперемия кожи и отёчность тканей; опущение верхнего века (частичный или полный птоз); выраженная болезненность при пальпации сначала в латеральной трети верхнего века, которая затем распространяется на всё веко; увеличение и болезненность предушных лимфатических узлов; при оттягивании верхнего века локальные гиперемия и отёк конъюнк- тивы у верхнелатерального края орбиты. Лечение Госпитализация в инфекционное отделение (при наличии показаний). При отсутствии таковых — амбулаторное лечение под наблюдением оку листа по месту жительства (только в случае уверенной дифференциальной диагностики с другими острыми воспалительными заболеваниями век). Флегмона орбиты Флегмона орбиты — острое гнойное воспаление ретробульбарных тканей. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы: быстро нарастающие сильные боли в соответствующей половине головы и лица; явления общей интоксикации. Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: выраженные отёк, гиперемия, резкая болезненность при пальпации век, тканей периорбитальной области; хемоз (отёчная конъюнктива может ущемляться между век); экзофтальм; резкое ограничение или отсутствие движений глазного яблока; снижение остроты зрения.
280 Глава 8 ОСЛОЖНЕНИЯ Менингит. Абсцесс головного мозга. Синус тромбоз. Сепсис. Лечение Введение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра. Срочная госпитализация в стационар (лучше в многопрофильный), так как флегмоны орбиты зачастую обусловлены воспалением околоносо- вых пазух и заболеваниями челюстно-лицевой области. «КРАСНЫЙ ГЛАЗ» (БЕЗ БОЛЕВОГО СИНДРОМА) Острые конъюнктивиты Острый конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки век и глазного яблока. Вызываются различной микрофлорой (наиболее часто стафилококками, пневмококками, кишечной палочкой) или вирусами (аденовирусы, вирус герпеса, пикорнавирус). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Жалобы: ощущение в глазу инородного тела; резь; светобоязнь; слизистое или гнойное отделяемое (слипание ресниц утром). Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: слизистое или гнойное отделяемое по краям век, на ресницах, в конъ-юнктивальной полости; отёк и гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока; значительного снижения зрительных функций, как правило, нет. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При вирусных конъюнктивитах могут быть точечные или сливные кро- воизлияния под конъюнктивой. Наличие на слизистой сероватых, трудно снимаемых плёнок позволяет заподозрить дифтерийную этиологию заболевания. Лечение Лечение амбулаторное под наблюдением окулиста по месту жительства: □ инстилляции растворов антибиотиков [0,3% р-р гентамицина, тоб-рамицин (тобрекс*)], 20% раствора сульфацила натрия (альбуцид*) каждые 2-3 ч; □ глазные антибиотикосодержащие мази (1 % тетрациклиновая или 1 % эритромициновая) на ночь. При подозрении на вирусный конъюнктивит (эпиданамнез, двухсто роннее заболевание) лечение дополняют противовирусными средства-
Неотложные состояния в офтальмологии 281 ми (идоксуридин (офтан-иду*), ацикловир (зовиракс*)). Повязку на глаз не накладывают. Учитывая высокую контагиозность ряда конъюнктивитов, необходимо соб людать меры по профилактике заражения у сотрудников бригады скорой медицинской помощи и предупредить об этом родственников и близких больного. Кровоизлияния под конъюнктиву Кровоизлияния в конъюнктиву нередко встречаются у лиц старше 50 лет. Обусловлены чаще всего повышением артериального давления и хруп- костью сосудистой стенки капилляров. Часто возникают при сдавлении груди, таза и крупных сегментов конечностей (при синдроме длительного сдавления). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Более или менее выраженные (по размеру) кровоизлияния («пятна кро- ви») с чёткими границами, при синдроме длительного сдавления — об- ширные, сливные. Очень редко сопровождаются кровоизлияниями в полость глазного яб- лока и внутренние оболочки. В этих случаях появляются нарушения зрительных функций (снижение остроты и дефекты поля зрения). Болезненность при пальпации в области цилиарного тела отсутствует. Лечение Если нет снижения зрительных функций, проводят амбулаторное лечение под наблюдением окулиста. «КРАСНЫЙ ГЛАЗ» (С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ) Острый кератит Острый кератит — воспалительный процесс в слоях роговицы. Причинами являются микротравмы роговицы, вирусные или бактериальные инфекции. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы: резь; светобоязнь; блефароспазм; боли в области глаза; снижение зрения. Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: симптом «красного глаза» — смешанная инъекция сосудов в виде «фиоле- тового венчика» вокруг лимба (конъюнктивальная и перикорнеальная); в зоне деэпителизации отсутствие блеска («истыканность») роговицы, может быть её помутнение.
282 Глава 8 ОСЛОЖНЕНИЯ Язва и перфорация роговицы. Формирование бельма. Лечение Закапывание капель с антибиотиками (0,3% р-р гентамицина), введение анальгетиков. Госпитализация в специализированный офтальмологический стационар. Язва роговицы Язва роговицы в большинстве случаев является осложнением кератитов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы: сильная боль, трудно купируемая анальгетиками. Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: выраженная смешанная инъекция; в зоне инфильтрата (помутнения) роговицы дефект ткани, зачастую покрытый фибринозно-гнойным отделяемым; может быть выпот в переднюю камеру в виде мениска (гипопин). Лечение Медикаментозное лечение: □ закапывание 0,3% р-ра гентамицина; □ парентеральное введение антибактериальных препаратов широкого спектра, анальгетиков. Госпитализация в офтальмологический стационар. Эписклерит и склерит Эписклерит — воспаление белочной оболочки глазного яблока. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Жалобы: боли в области глаза; ограниченная болезненная припухлость; синюшная окраска зоны воспаления и расширенных глубоких сосудов. Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: в склере глубокий болезненный инфильтрат, приподнятый над повер хностью. ОСЛОЖНЕНИЯ Иридрциклит. Лечение При выраженном болевом синдроме показано введение анальгетиков. Госпитализация в офтальмологический стационар.
Неотложные состояния в осЬгальмологии и283 Острый иридоциклит Острый иридоциклит — воспаление радужки и цилиарного тела. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы: боли в глазу, усиливающиеся к вечеру и ночью; светобоязнь слезотечение; снижение зрения. Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: смешанная или перикорнеальная инъекция глазного яблока (в виде «фиолетового венчика» вокруг лимба); зрачок сужен, имеет неправильную форму; изменение цвета радужки (сероватый оттенок по сравнению со здоро- вым глазом); в передней камере фибринозный или гнойный выпот в виде «мениска» (гипопион); выраженная болезненность при пальпации в области цилиарного тела. ОСЛОЖНЕНИЯ Панувеит. Эндофтальмит. Вторичная офтальмогипертензия (повышение внутриглазного давления). Лечение При выраженном болевом синдроме показано введение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра. Госпитализация в офтальмологический стационар. ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ Острый приступ глаукомы — проявление закрытоугольной глаукомы, ха- рактеризуется резким подъёмом внутриглазного давления и типичной кли- нической картиной. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Чаще возникает у пациентов старше 40—50 лет. Развивается вследствие блокады путей оттока внутриглазной жидкости. Прекращение оттока жид- кости ведёт к резкому повышению внутриглазного давления, которое и ста- новится причиной боли. Нередко ему предшествует затуманивание зрения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы: сильные боли в глазу с иррадиацией в надбровье, половину головы; затуманивание, радужные круги; резкое снижение зрения; иногда тошнота и рвота (симуляция картины «острого живота» или гастрита).
284 Глава 8 Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: застойная инъекция сосудов конъюнктивы; отёк роговицы, через которую с трудом просматривается расширенный зрачок; отсутствие реакции зрачка на свет; передняя камера мелкая или отсутствует; при осторожной пальпации глазного яблока двумя указательными пальцами через закрытые веки тонус глаза повышен (глаз твёрдый, как «камешек»), ОСЛОЖНЕНИЯ Значительное снижение зрения или слепота. Возможно обострение хронических сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, стенокардии, артериальной гипертонии). Лечение Лекарственные средства: □ закапывание тимолола; □ пилокарпин 1% р-р каждые 10—15 мин; □ введение анальгетиков при наличии выраженного болевого синдрома (при затруднённой дифференциальной диагностике острого живота не следует вводить наркотические анальгетики); □ при затруднениях с эвакуацией и отсутствии противопоказаний — введение ацетазоламида (диакарб*, фонурит"). После исключения диагноза «острого живота» срочная госпитализация в офтальмологический стационар. ППВПРМ/ПГиКЛ ППГЛША 1ПГ111ЛП ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Ранения органа зрения Ранения век Диагностика ранений век не представляет особых трудностей, но они могут быть началом раневых каналов, проникающих в полость глазницы, черепа, околоносо-вьгх пазух, повреждать не только глаз, но и представлять угрозу для жизни Лечение Первая врачебная (фельдшерская) помощь: □ введение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра действия; □ удаление поверхностных инородных тел; □ обработка окружающих тканей антисептиками (лизанин'); □ наложение асептической монокулярной повязки. В случае если веко оказывается почти или полностью оторванным, его нужно сохранить (фиксировать асептической повязкой или завернуть в стерильную салфетку, смоченную физиологическим раствором и до- ставить вместе с пострадавшим в специализированный стационар). Большинство ран век нуждаются в первичной хирургической обработке офтальмологом. Ранения век нередко сопровождаются повреждениями глазных яблок.
Неотложные состояния в осЬгальмологии 285 ранения глазного яблока Непрободные ранения (закрытая травма) — рана не проходит через все слои фиброзной капсулы глаза (роговицы или склеры). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Жалобы: резь; светобоязнь; локальная или разлитая гиперемия конъюнктивы; некоторое снижение зрения. Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: при хорошем освещении можно выявить участок, где отсутствует зер кальность роговицы (эрозия — деэпителизация), рану конъюнктивы или инородное тело. Лечение Первая врачебная (фельдшерская) помощь: □ капли с анестетиком [прокаин (новокаин") 2% р-р или лидокаин 2% р-р]; □ гентамицин 0,3% р-р. Лечение амбулаторное под наблюдением окулиста. Нередко непрободные ранения сопровождаются внедрением инородных тел в наружные оболочки глаза (роговицу, склеру) или слизистую век. Инородные тела конъюнктивы и роговицы КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Жалобы: чувство инородного тела за веками, усиливающееся при движении глаза; слезотечение; светобоязнь. Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании. Обнаружение инородного тела. Для осмотра нижнего конъюнктиваль- ного свода и конъюнктивы нижнего века следует оттянуть веко вниз при взгляде пациента вверх (для осмотра необходимо хорошее освеще ние). Выворот верхнего века следует выполнять при взгляде пациента вниз, захватить ресницы верхнего века первым и вторым пальцами, потянуть вниз, под верхний край хряща подставить палец или стеклян ную палочку и веко «наворачивают» на палец. ОСЛОЖНЕНИЯ Посттравматический кератит. Язва роговицы. Лечение Первая врачебная (фельдшерская) помощь: □ удаление инородного тела краем стерильного марлевого шарика или салфетки; □ закапывание растворов антибактериальных средств (0,3% р-р гентамицина или 20% р-р сульфацила натрия*); □ наложение монокулярной повязки при выраженных светобоязни и слезотечении.
286 1 Глава 8 Если инородное тело не найдено или удалить его не удалось, постра- давшего направляют к офтальмологу. Лечение амбулаторное под наблюдением окулиста. Прободные ранения глазного яблока При открытой травме глазного яблока рана (раневой канал) проходит через все слои фиброзной капсулы глаза (роговицы или склеры). В боль- шинстве случаев повреждаются внутренние оболочки (сосудистая, сетчат- ка) и среды глаза (хрусталик, стекловидное тело). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы: резь; светобоязнь; снижение зрения. Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: зияние раны роговицы или склеры, в которую могут ущемиться внут- риглазные оболочки и среды: радужка (в виде темного пузырька), фраг- менты хрусталика; кровь в передней камере (гифема); деформация и смещение зрачка, при повреждении хрусталика — зрачок серый; тонус глаза снижен. ОСЛОЖНЕНИЯ Посттравматический увеит. Эндофтальмит. Симпатическая офтальмия. Лечение Даже при подозрении на прободное ранение следует прекратить всякие манипуляции. Первая врачебная (фельдшерская) помощь: □ закапывание растворов антибактериальных средств (0,3% р-р гента-мицина или 20% р-р сульфацила натрия*); □ введение анальгетиков; □ наложение бинокулярной повязки. Эвакуация в глазной стационар лёжа на носилках. Ранения глазницы Ранения глазницы относят к тяжёлым травмам. Нередко является со-четанной, с повреждением околоносовых пазух, мозга, челюстно-лицевой области (в зависимости от повреждающего фактора, направления и длины раневого канала). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы: снижение зрения; нарушения движения глазного яблока.
Неотложные состояния в офтальмологии 287 Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании: экзофтальм или энофтальм (при обширных переломах костных стенок); подкожная эмфизема век и периорбитальной области (крепитация при пальпации) в случае повреждения внутренней стенки орбиты; ликворея (проникающее ранение мозга). Лечение Наложение асептической повязки. Введение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра. Госпитализация в многопрофильный стационар, где, наряду с офталь- мологической помощью, могут оказать нейрохирургическую, ЛОР, есть отделение челюстно-лицевой хирургии. Контузии органа зрения (закрытая травма глаза) Закрытые травмы глаза возникают вследствие повреждений тупыми предметами. По степени тяжести различают лёгкие, средней степени тя- жести и тяжёлые. Контузии век КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина зависит от степени тяжести травмы. Лёгкая травма: □ подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния; □ могут быть надрывы краёв век. Средней тяжести: □ выраженные подкожные кровоизлияния; □ надрывы свободного края или небольшие (до 3—5 мм) раны век. Тяжелая: □ значительные рвано-ушибленные раны; □ частичные отрывы век у медиального (с повреждением слёзных ка- нальцев) или у латерального углов; □ полные отрывы век (очень редко). Лечение Введение антибиотика, анальгетика, наложение монокулярной повязки при контузиях средней и тяжёлой степени в случаях наличия рвано-ушибленных ран. Пострадавший направляется к офтальмологу. В ряде случаев контузии век сопровождаются повреждениями глазного яблока или глазницы. Контузии глазного яблока КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Клиническая картина зависит от степени тяжести травмы. Лёгкая: □ незначительное снижение остроты зрения; □ кровоизлияния под конъюнктиву;
288 Глава 8 □ небольшая отёчность роговицы; □ острота зрения сохранена или снижена незначительно. Средней тяжести: □ некоторая деформация зрачка или мидриаз вследствие надрывов зрачкового края радужки; □ может быть небольшая гифема (мениск с горизонтальным уровнем 1—2 мм высотой). □ острота зрения сохранена или снижена в небольшой степени. Тяжёлая: □ значительное (более чем в два раза) снижение остроты зрения; □ обширные кровоизлияния под конъюнктиву (гипосфагмы); □ частичное или полное заполнение кровью передней камеры (гифема); □ деформация зрачка вследствие отрыва корня радужки (иридодиализ), если он виден; □ чаще зрачка не видно («глаз залит кровью»); □ гипотония глаза («глаз мягкий как тряпочка»), возникает в случае подконъюнктивального разрыва склеры, когда раны капсулы глаза не видно, но имеются тяжелейшие повреждения внутренних структур. Лечение Значительное снижение зрительных функций нужно рассматривать как тяжёлую травму. Пострадавшего следует с бинокулярной повязкой лёжа направить в специализированный стационар. Контузия глазницы КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Клиническая картина зависит от степени тяжести травмы. Лёгкая: □ незначительная диплопия; □ ограничение подвижности глазного яблока. Средней степени тяжести: □ болевой синдром; □ небольшие изменение положения глазного яблока и ограничение подвижности; □ умеренная диплопия. Тяжёлая: □ экзофтальм или энофтальм; □ ограничение движения глаза вплоть до полной неподвижности (оф- тальмоплегия); □ птоз (может маскироваться отёкомвека); □ дефект костного края орбиты (симптом «ступеньки») в месте перелома в зоне выраженной локальной болезненности; □ крепитация (эмфизема при переломе внутренней стенки глазницы); □ значительное снижение остроты зрения вплоть до отсутствия све-тоощущения, что может быть обусловлено сдавлением центральной артерии сетчатки, зрительного нерва ретробульбарной гематомой или реактивным отёком тканей глазницы, его повреждением в глазнице или в канале зрительного нерва (травматическая оптикопатия);
Неотложные состояния в офтальмологии 289 □ синдром верхне-глазничной щели: птоз, офтальмоплегия (ограничение или отсутствие движения глаза), нарушение чувствительности в зоне проекции первой ветви тройничного нерва. Лечение При контузиях средней степени тяжести или тяжелых вводят анальге- тики, накладывают бинокулярную повязку, эвакуируют лёжа на носил- ках в офтальмологический стационар. Лёгкие контузии лечатся амбулаторно под наблюдением окулиста. ОЖОГИ ГЛАЗ КЛАССИФИКАЦИЯ По этиологии ожоги глаз делят на: химические; термические; лучистой энергией (при мощных вспышках, взрывах, вольтовой дуге, воз- действии интенсивным видимым светом со значительной долей У ФО). По степени тяжести различают: Лёгкой степени тяжести (I степень). Средней степени тяжести (II степень). Тяжёлые ожоги (III степень). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Клиническая картина зависит от степени тяжести ожога. Лёгкая: □ небольшие резь, светобоязнь; □ опалённость ресниц; □ умеренные гиперемия и отёк кожи век и конъюнктивы; □ роговица прозрачная. Средней степени тяжести: □ выраженные резь, светобоязнь; □ умеренные гиперемия, отёк век; □ образование пузырей; □ отек конъюнктивы (хемоз); □ незначительное помутнение роговицы. Тяжелая: □ блефароспазм (пострадавший не может открыть глаза); □ образование струпа (некроз кожи век); □ серые пленки на конъюнктиве; □ мутная роговица (вид «матового стекла или фарфоровой пластинки»). Лечение При выраженном болевом синдроме и блефароспазме вводят анальгетики, закапывают прокаин, тримекаина, лидокаина 2% р-ры. Химические ожоги. □ В случае попадания в глаза порошкообразного химического вещества необходимо удалить его сухим тампоном. □ Промыть глаз струёй нейтрализатора (2% раствором гидрокарбоната натрия при ожогах кислотами, 2°/о раствором борной кислоты — ще-
290 Глава 8 лочами), при отсутствии нейтрализаторов — струёй воды в течение 20-30 мин. □ В случае наличия частиц химического вещества в конъюнктивальной полости удалить их с помощью влажного тампона (при этом необхо димо вывернуть верхнее и нижнее веки). □ Заложить глазную мазь с антибиотиком (тетрациклиновая 1% или эритромициновая 1%). Термические ожоги. □ Необходимо удалить поверхностные инородные тела, заложить глаз- ную мазь с антибиотиком. □ Повязки на веки и лицо не накладывают. Лёгкие ожоги лечат амбулаторно под наблюдением окулиста, ожоги средней степени тяжести и тяжёлые — в стационарах (изолированные — в офтальмологических, сочетанные, с распространением на другие части тела — в ожоговых центрах или отделениях с участием офтальмолога). ЭЛЕКТРООФТАЛЬМИЯ Электроофтальмия — воздействие на глаза (роговую оболочку) ультра- фиолетовых лучей (электросварка, вспышки вольтовой дуги, бактерицид- ные лампы, яркий солнечный свет, отражённый от снежной или водной поверхности). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Клиническая картина заболевания возникает, как правило, через 3-4 ч после воздействия. Жалобы: выраженная светобоязнь; блефароспазм (невозможность открыть глаза); слезотечение; выраженная инъекция конъюнктивы. Лечение Закапывание прокаина или лидокаина 2% р-ра. Холодные примочки на веки. Ношение тёмных очков. ВНЕЗАПНАЯ ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ Внезапная потеря зрения возникает при остром нарушении кровообра- щения в центральной артерии сетчатки, сосудах зрительного нерва, крово- излияниях в стекловидное тело, отслойках сетчатки. Дифференциальная диагностика этих заболеваний возможна только в специализированных стационарах. Лечение Госпитализация в специализированный стационар. Для оказания помощи на догоспитальном этапе необходимо дополнить наборы:
Неотложные состояния в осЬгальмологии 291 портативным фонариком, дающим освещение, близкое к фокальному; некоторыми медикаментами: □ анальгетиками — 2% р-ры прокаина (лидокаина, тримекаина); □ глазными каплями — гентамицина О,3°/о р-р, пилокарпина 1% р-р; □ глазными мазями — тетрациклиновой 1 %, эритромициновой или гентамициновой 1%.
Глава 9 Неотложные состояния в оториноларингологии НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Носовое кровотечение — клинический симптом общего или местного патологического процесса — проявляется выделением непенящейся крови из ноздрей или стеканием её по задней стенке глотки. Больные с крово- течением из носа составляют 3% от общего числа госпитализированных в ЛОР-отделение. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины носового кровотечения (табл. 9-1) подразделяют на местные и общие (системные). Таблица 9-1. Этиологические факторы носового кровотечения СЕше Меспье Причины нет (идиопати- ческие) Травма (ранение слизистой оболочки носа, перелом костей носа и/или лицевого черепа) Инородное тело полости носа Хирургические процедуры в полости носа и околоносовых пазухах Воспалительные процессы (острый ринит, острый санусиг) Местное воздействие химических раздражителей Искривление перегородки носа Опухоли носа и носоглотки Системные заболевания (атеросклероз, артериаль- ная гипертензия, заболевания печени) Инфекционные заболевания (грипп, дифтерия, скарлатина, корь, брюшной тиф) Гиповитаминозы Интоксикации (тяжёлые металлы, хром, ртуть, фосфор) ЛС (антикоагулянты, НПВС, цитостатики) Болезни крови (лейкоз, анемия, агранулоцитоз, миеломная болезнь, гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера-Рандю-Вебера) Эндокринные нарушения (беременность, дисме- норея) Сепсис Резкое понижение атмосферного давления Общая гипертермия Физическое перенапряжение Лучевая болезнь Патогенез. Происходит нарушение целостности сосудистой стенки: пов- реждение артериальных (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы) или венозных (при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух) сосудов. Чаще (90-95%) кровотечения наблюдаются из передне-
Неотложные состояния в оториноларингологии 293 Рис. 9-1. Кровоснабжение пере- городки носа Ответвления ар- терий: передней (1) и задней (2), решетчатых, кпнновгадно-нёб- ной (3), большой нёбнсй (4), верхней губнсй (5); зоьи Кис-сельбаха (6). нижнего участка перегородки носа (locus Kisselbachi), где артерии образуют обильную сеть анастомозов (рис. 9-1). В зависимости от локализации пов- реждённого сосуда кровотечение происходит из передних или из задних отделов полости носа. КЛАССИФИКАЦИИ По преимущественному выделению крови из передних или из задних отде- лов гхшости юса носовые кровотечения подразделяют на передние и задние. По характеру повреждённого сосуда носовые кровотечения могут быть капиллярные, артериальные и венозные. По основному причинному фактору выделяют первичные (вследствие местных причин) и вторичные (при общих заболеваниях) носовые кро- вотечения. Патогенетическая классификация (И.А. Курилин). L Вследствие патологии сосудистой системы полости носа: травмы; дистрофические процессы слизистой оболочки полости носа; искривление перегородки носа; аномалии развития сосудистой системы полости носа; новообразования носа и околоносовых пазух (кровоточащий полип перегородки носа, ангиомы, ангиофибро-мы). П. Как проявление нарушений гемокоагуляционных свойств: понижение активности плазменных факторов свёртывающей системы крови; понижение активности тромбоцитарных факторов свёртывания крови; повышение активности противосвёртывающей системы; гиперфибринолитические состояния. Ш. Кшванные сочетанным эффектам патологии сосудистой системы по лости носа и гемокоагуляции: дистрофические поражения эндотелия при атеросклерозе и гипертонической болезни; геморрагические диатезы; ахроническне заболевания печени (гепатиты, цирроз); хронические воспалительные заболевания полости носа и околоно совых пазух (гнойные и аллергические^ заболевания крови.
294 Глава 9 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Основной симптом — истечение непенящейся крови каплями или струёй из ноздрей или её стекание по задней стенке глотки. Дополнительные симптомы: кровавая рвота (возникает при заглатывании крови и попадании её в желудок); мелена (чёрный стул) при длительных рецидивирующих носовых кровотечениях; кашель при попадании крови в гортань и нижние дыхательные пути; бледность кожи; холодный пот; частый и мягкий пульс; изменение АД; головокружение; шум в ушах и голове; нарушение сознания. Возможные осложнения Геморрагический шок. Обморок. Постгеморрагическая анемия. Обострение хронических заболеваний с развитием печёночной недо- статочности (при патологии печени), приступа стенокардии или ин- фаркта миокарда (три ИБО) и др. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Кровотечение из нижних дыхательных путей: кровь алая, пенистая, со- провождается кашлем и кровохарканьем. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ при попадании крови во время рвоты в полость носа: характерный анамнез и данные осмотра. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Придайте пациенту удобное для него положение (лучше сидя со слегка наклонённой вперёд головой), расстегните больному воротник, рас- слабьте пояс. Перед лицом пациента расположить ёмкость для сбора истекаемой из носа крови. В преддверие носа на стороне кровотечения ввести тампон [можно смоченный 3% р-ром пероксида водорода или 0,1% р-ром адреналина* (МНН: эпинефрин)] и прижать его через крыло носа к перегородке на 10—15 мин. Больному следует глубоко и медленно дышать через рот, сплёвывая в ёмкость кровь, затекающую в горло. На область носа (переносье) на 30 мин положить пузырь со льдом или салфетку, смоченную холодной водой. Вызвать бригаду скорой помощи. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Из какой половины носа началось кровотечение? Сплёвывает ли пациент кровь? Какова продолжительность кровотечения? Каков объём кровопотери (в миллилитрах)?
Неотложные состояния в оториноларингологии 295 Проявляются ли симптомы ортостаза или гиповолемии? Были ли носовые кровотечения ранее? Если были, то какое лечение помогало? Имеются ли заболевания, которые могут проявляться симптомом крово- течения (артериальная гипертензия, болезни печени, алкоголизм и др.)? Принимает ли ацетилсалициловую кислоту, НПВС? ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Осмотреть дыхательные пути (нос, глотку) и оценить адекватность ды- хания. Определить источник кровотечения; удалив сгустки крови ввести в полость носа сосудосуживающие средства: а,-адреномиметики (ин-даназолин®, фенилэфрин) или <х2-адреномиметики (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) в виде капель, спрея или на турунде. Оценить величину кровопотери по клиническим показателям (пульс, АД). Оценить состояние нервной и сердечно-сосудистой систем (состояние сознания, цвет и влажность кожи, цвет слизистых оболочек, частота пульса). Лечение на догоспитальном этапе При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и продолжаю- щемся кровотечении выполнить: переднюю тампонаду носа (с использованием марлевой турунды, кате- тера «Ямик», резинового раздувающегося баллона); заднюю тампонаду носа (при неэффективности передней тампонады и продолжающемся обильном носовом кровотечении); ввести 12,5% р-р (2,0—4,0 мл в/в или в/м); ввести 1% р-р викасола* (2,0 мл в/в); ввести 5% р-р аскорбиновой кислоты (5,0-10,0 мл в/в); ввести 10% р-р кальция хлорида (10,0 мл в/в); ввести 5% р-р е-аминокапроновой кислоты (100,0 мл в/в); осуществить коррекцию нарушений сердечной и дыхательной деятель- ности (при тяжёлом носовом кровотечении больной может потерять более 40% крови). МЕТОДИКА ПЕРЕДНЕЙ ТАМПОНАДЫ Инструментарий и материалы: налобный рефлектор или осветитель; носовое зеркало; носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру; марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1,5-2 см и длиной до 70 см); пращевидная марлевая повязка; стерильное вазелиновое или растительное масло; электроотсос (же- лательно). Премедикация и обезболивание □ Внутримышечно ввести 1,0 мл 1% р-ра промедола*, 1,0 мл 2% р-ра димедрола* или 2,0 мл 50% р-ра анальгина*. □ Местно: орошение полости носа растворами анестетиков: 2% р-ром дикаина* или 2% р-ром лидокаина и т.п. Техника передней тампонады носа (рис. 9-2).
296 Глава 9 Наиболее распространённым способом является метод академика В.И. Воячека. При передней риноскопии в общий носовой ход вводят марлевый тампон, пропитанный стерильным вазелиновым маслом или мазью с антибиотиком (левомеколь*): один конец его складывают в виде петли, соответствующей размеру дна полости носа, а затем в про- странство этой петли помещают послойно «гармошкой» оставшуюся часть тампона или отдельные короткие (по 5-6 см) тампоны (располагая их от дна полости носа к её верхним отделам). Вместо марлевых турунд можно вводить сухой тромбин, фибринную плёнку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибио- тиками, резиновый катетер с отверстиями и укреплёнными на нём двумя резиновыми раздувающимися напальчниками (катетер М.П. Мезрина), катетер «Ямик», другие модификации резиновых раздувающихся балло- нов (рис. 9-3 и 9-4). МЕТОДИ КА ЗАДНЕЙ ТАМПОНАДЫ Инструментарий и материалы: налобный рефлектор или осветитель; носовое зеркало; носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру; тонкий резиновьгй катетер; тампон для задней тампонады носа; марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1,5—2 см и длиной до 70 см); марлевый шарик; клейкая лента; стерильное вазелиновое или растительное масло; электроотсос (же- лательно). в Премедикация и обезболивание: как при передней тампонаде Техника задней тампонады носа (рис. 9-5). 1. Тампон готовят из марлевой турунды, сложенной в несколько слоев. Её скручивают туго по длине в форме шарика, размер которого дол- жен соответствовать размеру носоглотки больного. Обычно он со-
Неотложные состояния в оториноларингологии 297 Рис. 9-3. Тампонааа с помощью катетера «Ямик». ис. 9-4. Тампонада раздувающимися баллонами.
298 Глава 9 Рис. 9-5. Техника задней тампснады. ответствует размеру обеих концевых фаланг больших пальцев кисти пациента. Тампон перевязывают крест-накрест двумя шёлковыми нитями. 2 Тонкий резиновый катетер смазывают вазелином и проводят по дну полости носа на стороне кровотечения. 3. Наблюдая появление катетера из-за мягкого нёба в ротоглотке, за- хватывают его корнцангом и извлекают конец из полости рта. 4. Прочно привязывают к концу катетера две нити приготовленного тампона. 5. Одной рукой потягивая за свободный (носовой) конец катетера и помогая указательным пальцем другой руки, вводят тампон за мягкое нёбо в носоглотку. 6. Туго натягивают обе нити, выведенные из полости носа, отсоединяют их от катетера и проводят переднюю тампонаду носа между нитями тампона для задней тампонады. 7. Завязывают обе нити тампона для задней тампонады носа на пере- днем тампоне (со стороны преддверия носа его можно дополнительно закрыть марлевым шариком). 8. Выступающие из полости рта нити прикрепляют клейкой лентой к щеке или завязывают вокруг ушной раковины (нити понадобятся для извлечения тампона из носоглотки). Критерии эффективности тампонады: отсутствие кровотечения через тампон и отсутствие стекания крови по задней стенке глотки. Длительность тампонады: 24—48 ч Возможные осложнения тампонады: острое воспаление околоносовых пазух; дисфункция слуховой трубы; острый катар среднего уха; ос- трый гнойный средний отит, риногенный сепсис; боль в глотке и трудности при глотании; гиповентиляция, гипоксия, гиперкапния, дыхательная недостаточность; сердечная аритмия.
Неотложные состояния в оториноларингологии 299 Дополнительные назначения: антибактериальные средства системно и на тампон. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Неэффективность мероприятий доврачебной помощи. Передняя и задняя тампонада носа. Признаки значительной кровопотери (тахикардии, артериальная гипо-тензия). Общее состояние больного средней тяжести и тяжёлое. Прн первичных кровотечениях, причиной которых является патология со стороны полости носа и околоносовых пазух, пациент подлежит госпи- тализации в оториноларингологический стационар. В стационаре устранить причину кровотечения можно, кроме вышеуказанных способов передней и задней тампонады, различными методами: прижиганием кровоточащего сосуда, гидравлической отслойкой слизистой оболочки и надхрящницы пе- регородки носа, удалением кровоточащего полипа, перевязкой артерии на протяжении: решётчатой, внутренней челюстной, наружной сонной, обеих наружных сонных артерий или даже общей сонной артерии. Прн вторичных кровотечениях (симптоматических) после остановки кро- вотечения необходима госпитализации больного в соответствующий про- фильный стационар для лечения основного заболевания. Остановка крово- теченияв данном случае является симптоматическим мероприятием. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Поздняя диагностика при заглатывании крови (чаще в детском возрасте). Неэффективность передней тампонады вследствие рыхлого введения тампона. Неэффективность задней тампонады из-за несоответствия размеров там- пона размерам носоглотки больного или из-за недостаточного укрепле- ния заднего тампона передним.
Глава 10 Неотложные состояния в стоматологии ОСТРАЯ ЗУБНАЯ БОЛЬ Под острой зубной болью понимают внезапно появившееся резкое болевое ощущение в зубах или альвеолярных отростках. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Болевой синдром — постоянный спутник большинства заболеваний че- люстно-лицевой области, что определяется богатой смешанной (сомати- ческой и вегетативной) иннервацией этой области, ведущей к интенсив- ности болевого ощущения и возможности его иррадиации в различные отделы челюстно-лицевой области. Некоторые соматические заболевания (невралгия и неврит тройничного нерва, средний отит, синуситы, инфаркт миокарда и другие заболевания) могут симулировать зубную боль, что за- трудняет диагностику имеющейся патологии. Острая зубная боль может возникать при поражении тканей зуба, слизис- той оболочки полости рта, пародонта, кости. Гиперестезия твёрдых тканей зуба часто связана с дефектами твердых тканей (повышенная истираемость зубов, эрозии твердых тканей, кли- новидные дефекты, химическое повреждение эмали, рецессия десны и ДР-)- Карнес — патологический процесс, проявляющийся поражением твер- дых тканей зуба, их деминерализацией и размягчением с образованием полости. Пульпит — воспаление пульпы зуба, возникающее при проникновении в пульпу зуба микроорганизмов или их токсинов, химических раздра- жителей (через кариозную полость, верхушечное отверстие корня зуба, из пародонтального кармана, гематогенным путём), а также при травме пульпы зуба. Периодонтит — воспаление периодонта, которое развивается при по- падании микроорганизмов, их токсинов, продуктов распада пульпы в периодонт, а также при травме зуба (ушиб, вывих, перелом). Невралгия тройничного нерва — полиэтиологическое заболевание, в ге-незе которого важное значение придают нарушениям в периферичес- ких и центральных механизмах регуляции болевой чувствительности. При патологии моляров боль может распространяться в височную об- ласть, нижнюю челюсть, иррадиировать в область гортани и уха, теменную область. При поражении резцов и премоляров боль может распространяться в область лба, носа, подбородка.
Неотложные состояния в стоматологии 301 КЛАССИФИКАЦИЯ Острую зубную боль классифицируют по характеру патологического про- цесса, вызвавшего её. Острая зубная боль, обусловленная поражением твердых тканей, пуль- пы зуба и тканей периодонта, которая требует амбулаторного лечения у стоматолога. Острая зубная боль, обусловленная вовлечением в процесс кости и костного мозга, которая требует срочной госпитализации в хирургический стома- тологический стационар или отделение челюстнО-лицевой хирургии. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Острая зубная боль может иметь разный характер и возникать в различ- ных ситуациях, что зависит от того, какие ткани и насколько поражены. Характер боли при поражении твердых тканей зависит от глубины патоло- гического процесса. При гиперестезии эмали и поверхностном кариесе боль острая, но кратковременная. Она возникает при воздействии экзогенных (темпе- ратурных и химических) раздражителей и прекращается после устране- ния источника раздражения. Осмотр зубов при поверхностном кариесе позволяет обнаружить неглубокую кариозную полость в пределах эмали, с неровными краями. Зондирование может быть болезненно. При среднем кариесе поражены эмаль и дентин, при зондировании полость более глубокая, боль возникает не только от термических и химических, но и от механических раздражителей, исчезает после их устранения. При глубоком кариесе при попадании в кариозную полость пищи воз- никает кратковременная, острая зубная боль, исчезающая при устране- нии раздражителя. Поскольку при глубоком кариесе остается тонкий слой дентина, покрывающий пульпу зуба, могут развиваться явления очагового пульпита. Пульпит характеризуется более интенсивной, чем при кариесе, болью, которая может возникать без видимых причин. □ При остром очаговом пульпите острая зубная боль локализованная, приступообразная, кратковременная (длится несколько секунд), воз- никает без видимых причин, но может быть продолжительной при воздействии температурных раздражителей, усиливается в ночное время. Промежутки между болевыми приступами продолжительные. Со временем боль становится более длительной. Кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненное. □ При остром диффузном пульпите отмечают продолжительные при- ступы острой распространённой зубной боли, усиливающейся ночью, иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва, с короткими периодами ремиссии. Кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненное. □ При развитии хронического процесса (хронический фиброзный пульпит, хронический гипертрофический пульпит, хронический ган- гренозный пульпит) интенсивность болевого синдрома уменьшается, боль становится ноющей хронической, нередко возникает только при еде и чистке зубов.
302 Глава 10 При остром периодонте и обострении хронического периодонтита пациент жалуется на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающуюся при еде и перкуссии, ощущение, что зуб «вырос», стал как бы выше. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность десны, её болезненность при пальпации. При обострении хронического периодонтита возможно наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. Перкуссия поражённого зуба болезненна, при зондировании может быть обнаружена вскрытая полость зуба. В дальнейшем общее состояние ухудшается, появляется коллатеральный отёк мягких тканей лица, иногда пальпируются увеличенные, болезненные подчелюстные лимфатические узлы. При хроническом периодонтите боль менее сильная. Может беспо- коить постоянная ломящая боль в области поражённого зуба, но у неко- торых пациентов она отсутствует. При невралгии тройничного нерва приступообразные дергающие, режу- щие, жгучие боли появляются в определённой зоне лица, соответствую- щей зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Сильная боль не позволяет больному разговаривать, умываться, прини- мать пищу из-за страха спровоцировать новый приступ. Приступы возни- кают внезапно и также прекращаются. Они могут сопровождаться вегета- тивными проявлениями (гиперемией в области иннервации пораженной ветви тройничного нерва, расширением зрачка на стороне поражения, увеличением количества слюны, слезотечением) и сокращением мими- ческой мускулатуры. При невралгии второй ветви тройничного нерва бо- левой синдром может распространяться на зубы верхней челюсти, а при невралгии третьей ветви тройничного нерва — на зубы нижней челюсти. При пальпации зоны иннервации соответствующей ветви тройничного нерва может быть выявлена гиперестезия кожи лица, а при надавливании на болевые точки — спровоцирован приступ невралгии. Характерной осо- бенностью невралгии тройничного нерва служит отсутствие боли во сне. Характеристика и локализация боли при заболеваниях челюстно-лицевой области приведена ниже. Поверхностный кариес. Болевые ощущения могут быть различной ин- тенсивности и имеют приступообразный характер: кратковременная локализованная (в области причинного зуба) боль возникает при дейс- твии химических, термических, реже механических раздражителей и исчезает после устранения раздражителя. Средний кариес. Боль обычно тупая, кратковременная, локализована в области причинного зуба, возникает при действии химических, терми- ческих, реже механических раздражителей и исчезает после устранения раздражителя. Глубокий кариес характеризуется возникновением острой локализован- ной (в области причинного зуба) интенсивной боли при попадании в кариозную полость пищи, исчезающей после устранения раздражителя. Острый очаговый пульпит. Беспокоит кратковременная локализованная (в области причинного зуба) интенсивная острая боль, имеющая самопроиз- вольный приступообразный характер. Боль усиливается в ночное время. Острый диффузный пульпит. Боль интенсивная продолжительная, имеет острый самопроизвольный характер. Боль не локализована, иррадии-рует по ходу ветвей тройничного нерва и усиливается в ночное время.
Неотложные состояния в стоматологии 303 Острый периодонтит и обострение хронического периодонтита характеризу- ются острой приступообразной, пульсирующей продолжительной (с редкими промежутками ремиссии) болью. Боль локализована в области причинного зуба, имеет различную интенсивность, усиливается при еде и перкуссии по- ражённого зуба. Больной отмечает ощущение, что зуб «вырос». Невралгия тройничного нерва. Боль острая, приступообразная, чаще возникает при разговоре и при прикосновении к коже лица. Боль не локализована, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Болевые ощущения интенсивные, ослабляются или прекращаются ночью, имеют обычно кратковременный характер. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика поражений твёрдых тканей и пульпы зуба не показана при оказании скорой медицинской помощи. Для решения вопроса о госпитализации пациента на догоспитальном этапе важна дифференциальная диагностика острого остеомиелита с ост- рым гнойным периоститом и с обострением хронического периодонтита. Острый периодонтит. Характерна постоянная локализованная боль раз- личной интенсивности, усиливающаяся при еде и перкуссии поражён- ного зуба. Больной жалуется на ощущение, что зуб «вырос», на нару- шение сна. При объективном обследовании отмечают ухудшение общего состояния пациента, возможно повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность слизистой оболочки десны, её болезненность при пальпации; возможно наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. Показано терапевтическое или хирургическое амбулаторное лечение. При остром гнойном периостите возникают сильные, иногда пульсиру- ющие боли. При объективном обследовании отмечают повышение тем- пературы тела, коллатеральный отёк окружающих тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов. При осмотре полости рта выявляют отёчность и гиперемию слизистой оболочки края десны, сглаженность и гиперемию переходной складки. Показано амбулаторное неотложное хирургическое лечение. При остром остеомиелите больной жалуется на боль в области причинного зуба, которая быстро распространяется и усиливается. При объективном обследовании отмечают выраженную интоксикацию, повышение темпе- ратуры тела, озноб, слабость, коллатеральный отёк окружающих тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов; в тяжёлых случаях гной может распространяться в окружающие мягкие ткани с развитием флег- моны. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность сли- зистой оболочки в области края десны. Показана срочная госпитализация и хирургическое лечение в стационаре с последующей консервативной терапией. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ При нормальной температуре тела и отсутствии коллатерального отёка Для облегчения состояния пациенту следует дать НПВС (кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, парацетамол, ревалгин', солпадеин", ибупро- фен, индометацин и др.), затем обязательно обратиться к стоматологу.
304 Глава 10 При повышенной температуре тела и наличии коллатерального отёка тканей необходимо срочно обратиться к хирургу-стоматологу. При высокой температуре тела, выраженной интоксикации, ознобе, коллатеральном отёке, увеличении регионарных лимфатических узлов необходима срочная госпитализация пациента в профильное хирурги- ческое отделение. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Как себя чувствует пациент? Какая температура тела? Как давно болит зуб? Были ли приступы острой боли в зубе ранее? Имеется ли отёк десны или лица? Какая ощущается боль: в определённом зубе или боль иррадиирует? Боль возникает самопроизвольно или под влиянием каких-либо раз- дражителей (еды, холодного воздуха, холодной или горячей воды)? Прекращается ли боль после прекращения действия раздражителя? Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная)? Не затруднён ли приём пищи? Изменяется ли характер боли ночью? Имеются ли функциональные нарушения зубочелюстной системы (от- крывание рта, разговор и др.)? В случаях, когда имеются разлитая боль и коллатеральный отёк тканей, необходимо выяснить следующие моменты. Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов или выделения гноя? Не беспокоит ли общая слабость? Не повышалась ли температура тела? Не беспокоит ли озноб? Как открывается рот? Не затруднено ли глотание? Принимал ли пациент какие-либо ЛС? Купируется ли боль применяемыми ЛС (НПВС)? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Обследование пациента с острой зубной болью включает несколько эта- пов. Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, смы- кание зубов, окраска кожных покровов). Осмотр полости рта. □ Состояние зубов (кариозные зубы, гипоплазия эмали, клиновидный дефект, флюороз, повышенная стираемость эмали). □ Состояние края десны (гиперемия, отёчность, кровоточивость, нали- чие зубодесневого кармана, свищевого хода и др.). □ Состояние слизистой оболочки полостирта.
Неотложные состояния в стоматологии 305 Пальпация мягких тканей и костей челюстно-лицевой области, реги- онарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей. Выявление специфических симптомов невралгии. Определение гиперестезии кожи лица. Провоцирование приступа невралгии тройничного нерва путём надав- ливания на болевые точки (первая в подглазничной области, на 1 см ниже края глазницы по зрачковой линии, вторая на нижней челюсти, ниже 4—5 зубов, в проекции подбородочного отверстия). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ На догоспитальном этапе не проводят. Лечение Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с острой зубной болью на догоспитальном этапе служит выявление больных с острым остеомиелитом и их срочная госпитализация. Для снятия острой зубной боли назначают НПВС. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Больным с выраженными явлениями интоксикации, повышением тем- пературытела до38 °Сивыше, ознобом, слабостью, коллатеральным отёком окружающих тканей, увеличением регионарных лимфатических узлов показана срочная госпитализация в хирургический стоматологический ста- ционар или отделение челюстно-лицевой хирургии. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА Пациентам с острым гнойным периоститом показано назначение НПВС для снятия боли и антибактериальных ЛС и рекомендация срочно обра- титься к хирургу-стоматологу для получения амбулаторной помощи. НПВС рекомендованы для снятия боли при остром пульпите и остром или обострившемся хроническом периодонтите с предупреждением пациента о необходимости дальнейшего амбулаторного лечения у стоматолога. Рекомендовано применение НПВС для снятия боли при невралгии трой- ничного нерва с предупреждением пациента о необходимости дальнейшего амбулаторного лечения у стоматолога или невропатолога. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Недостаточно полный сбор анамнеза. Неправильная оценка распространённости и тяжести воспалительного процесса. Неправильно проведённая дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения. Назначение ЛС без учёта соматического состояния и применяемой па- циентом лекарственной терапии. Необоснованное назначение антибактериальных ЛС и глюкокортикоидов. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Способ применения и дозы ЛС приведены ниже. Диклофенак назначают внутрь в дозе 25—50 мг (при болевом синдроме до 75 мг однократно) 2—3 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 150 мг.
306 Глава 10 Ибупрофен назначают внутрь в дозе 200-400 мг 3-4 раза в сутки. Мак- симальная суточная доза составляет 3 г. Индометацин назначают внутрь в дозе 25 мг 3—4 раза в сутки. Макси- мальная суточная доза составляет 200 мг. Кетопрофен назначают внутрь в дозе 30-50 мг 3-4 раза в сутки, рек-тально по 100 мг 2—3 раза в сутки, в/м по 100 мг 1—2 раза в сутки и в/в по 100—200 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 300 мг. Кеторолак: для купирования сильной боли первую дозу 10—30 мг вво- дят в/м, затем внутрь по 10 мг 4—6 раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 90 мг. Лорнокснкам назначают внутрь, в/м и в/в в дозе 8 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 16 мг. Парацетамол назначают внутрь по 500 мг 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 4 г. Ревалгнн* назначают внутрь в дозе 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки. Мак- симальная суточная доза составляет 6 таблеток. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЛУНКИ ЗУБА Кровотечение из лунки — это капиллярно-паренхиматозное кровотече- ние, которое происходитчаще после операции удаления зуба. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причиной кровотечения из лунки зуба служит травматизация тканей, раз- рыв сосудов (зубной артерии, артериол и капилляров периодонта и десны) при проведении операций в челюстно-лицевой области, чаще удаления зубов или их травмы. Через несколько минут возникает свертывание крови в лунке и остановка кровотечения. Однако у некоторых пациентов наблюдают наруше- ние образования сгустка в лунке, что приводит к продолжительному кровоте- чению. Чаще это обусловлено значительным повреждением десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лицевой области (травма, бактериальное воспаление), реже — наличием сопутствующих системных заболеваний у пациента (геморрагические диатезы, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.), приёмом ЛС, влияющих на гемостаз и снижающих свертывание крови (НПВС, антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические ЛС, оральные контрацептивы и др.). При длительном кровотечении ухудшается состояние пациента, появляется слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз, снижение АД и рефлекторное увеличение ЧСС. Если пациенту вводили местноанестезирующее ЛС с эпинефрином, ко- торый оказывает сосудосуживающее действие, при снижении в тканях его концентрации сосуды расширяются и остановившееся кровотечение может возобновиться, т.е. может возникнуть раннее вторичное кровотечение. Поз- днее вторичное кровотечение возникает через несколько часов или дней. КЛАССИФИКАЦИЯ Первичное кровотечение — кровотечение не останавливается самосто- ятельно после проведённой операции. Вторичное кровотечение — прекратившееся после операции кровоте- чение развивается снова через некоторое время.
Неотложные состояния в стоматологии 307 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Обычно луночковое кровотечение кратковременное и через 10-20 мин самостоятельно прекращается. Однако у ряда пациентов с сопутствующей соматической патологией могут развиваться длительные геморрагические осложнения сразу после операции или через некоторое время из-за вымы- вания или распада тромба. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При определении показаний к госпитализации пациента на догоспиталь- ном этапе необходима дифференциальная диагностика кровотечения из лунки зуба со следующими заболеваниями. Кровотечение при сопутствующих системных заболеваниях (геморра- гические диатезы, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и другие болезни) или после приёма ЛС, влияющих на гемостаз и снижающих свертывание крови (НПВС, антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические ЛС, оральные контрацептивы и другие ЛС), что требует срочной госпитализации и оказания помощив профильном стационаре. Кровотечение, обусловленное травмой десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лице-вой области (травма, воспаление), которое может быть остановлено в домашних условиях или врачом на амбулаторном хирургическом стоматологическом приёме. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Определить АД. □ При нормальном АД следует наложить стерильный марлевый тампон на область кровотечения. □ При повышенном АД необходимо принять гипотензивные ЛС. Не рекомендовано принимать горячую пищу и питье, полоскать по лость рта. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Каково общее состояние пациента? Чем вызвано кровотечение? Когда возникло кровотечение? Не полоскал ли пациент рот? Не принимал ли больной пищу после оперативного вмешательства? Какое АД у пациента? Как обычно останавливается кровотечение при повреждении тканей (порезах и других травмах) у больного? Нет ли повышения температуры тела или озноба? Как больной пытался остановить кровотечение? Какие у пациента имеются сопутствующие заболевания? Какие Л С принимает пациент?
308 Глава 10 ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Внешний осмотр больного. Осмотр полости рта. Определение частоты пульса. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Измерение АД. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При упорном обильном кровотечении, которое не удаётся остановить в амбулаторных условиях, необходима госпитализация пациента в стационар хирургической стоматологии. При наличии в анамнезе пациента заболева- ния крови после оказания стоматологической помощи необходима госпи- тализация в гематологическое отделение. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Если кровотечение обусловлено травмой десны, альвеолы, слизистой обо- лочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лицевой об- ласти (травма, воспаление), после остановки кровотечения рекомендовано в течение дня не принимать горячую пищу и питье. Для улучшения свёртывания крови можно назначить этамзилат, кальция хлорид, кальция глюконат, аминокапроновую кислоту, аминометилбензой-ную кислоту, аскорбиновую кислоту, менадиона натрия бисульфит, аскору-тин*. При повышенном АД необходимо провести гипотензивную терапию. Для ускорения заживления раны рекомендовано использование НПВС и стимуляторов регенерации под контролемврача-стоматолога. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Недостаточно полный сбор анамнеза. Неправильно проведённая дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения. Назначение ЛС без учёта соматического состояния и применяемой па- циентом лекарственной терапии. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Способ применения и дозы ЛС приведены ниже. Этамзнлат назначают внутрь в дозе 250—500 мг/сут в 3—4 приёма, в/м и в/в по 125-250 мг/сут. Кальция хлорид назначают внутрь по 10-15 мл 5-10% р-ра, в/в ка-пельно в дозе 5-15 мл 10% р-ра, разведённой в 100-200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. Кальция глюконат показан внутрь в дозе 1 г 2—3 раза в сутки, в/м и в/в по 5-10 мл 10% р-ра в сутки. Аминокапроновую кислоту назначают внутрь в дозе 2-3 г 3-5 раз в сутки; в/в капельно в течение 1 ч вводят 4—5 г в 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. Амннометилбензойную кислоту назначают внутрь в дозе 100-200 мг 3-4 раза в сутки, местно в виде губки.
Неотложные состояния в стоматологии 309 Аскорбиновая кислота показана внутрь в дозе 50-100 мг 1-2 раза в сутки, в/м и в/в по 1—5 мл 5—10% р-ра. Аскорбиновую кислоту + рутозид (аскорутин") назначают внутрь по 1 таблетке 2—3 раза в сутки. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ При любом кровотечении необходимо установить его причину. Если кровотечение обусловлено местными причинами, следует промыть лунку раствором перекиси водорода, высушить марлевым тампоном и провести тугую тампонаду марлей, пропитанной кровоостанавливаю- щим ЛС (тромбином и др.) или турундой с йодоформом* или йодино-лом". При позднем вторичном кровотечении лунку промывают раствором антисептического ЛС, высушивают и заполняют турундой с кровооста- навливающим ЛС и антисептиком. Тампонада может замедлить зажив- ление, поэтому тампон не должен длительно находиться в лунке. Для повышения свертывания крови можно назначить этамзилат, кальция хлорид, кальция глюконат, аминокапроновую кислоту, амбен", аскор- биновую кислоту, менадиона натрия бисульфит, аскорутин. При повы- шенном АД необходимо провести гипотензивную терапию.
Глава 11 Неотложные состояния при инфекционных болезнях ЛИХОРАДКА Статья «Инфекционная лихорадка у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии» Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, характе- ризующаяся перестройкой терморегуляции с повышением температуры тела выше 37,2 °C (выше 37,8 °C в прямой кишке). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Лихорадку могут вызвать вирусы, бактерии, грибы, паразиты. Лихорадка есть часть метаболических, эндокринных, неврологических и иммунных изменений, которые вызваны эндогенным и экзогенными пи-рогенами. Высокая температура задерживает размножение вирусов и бактерий. Усиливается циркуляция крови во внутренних органах, особенно в почках и печени, что способствует более быстрому выделению токсических продуктов. Пирогенные вещества активируют гипофиз-надпочечниковую систему и способствуют повышению общей резистентности организма к инфекции. Активируется гипоталамус с последующим избыточным обра- зованием тепла, задержкой теплоотдачи и возникновением лихорадки. Гипертермия — повышение температуры тела в отсутствие инфекцион- ного агента вследствие функциональных нарушений. Физиологическое повышение температуры бывает при: □ физической нагрузке; □ переедании; □ овуляции; □ менструации; □ изменении циркадных ритмов. Гипертермия может быть обусловлена неадекватной перестройкой тер- морегуляции на фоне нарушения микроциркуляции и метаболизма: □ центрального генеза (при повреждении различных отделов ЦНС — кровоизлияние, опухоль, травма, отёк мозга, дефекты развития); □ психогенного генеза (неврозы, психические расстройства, эмоцио- нальное перенапряжение, воздействие гипноза); □ резорбционного генеза (ушиб, сдавление, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз);
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 311 □ лекарственного генеза [парентеральное введение или приём внутрь ксантиновых препаратов, эфедрина, метиленового синего, антибио- тиков, фенитоина (дифенина*), сульфаниламидов]. □ теплового удара, отравления ядами. При тепловом и солнечном ударах, помимо рефлекторных реакций пе- риферических рецепторов, возможно непосредственное влияние теплового излучения на температуру коры головного мозга с последующим наруше- нием регуляторной функции ЦНС. КЛАССИФИКАЦИЯ По уровню температуры лихорадку делят на: □ субфебрильную (37,2—37,9 °C); □ умеренную фебрильную (38,0-38,9 °C); □ высокую или фебрильную (39,0—40,0 °C); □ гипертермическую, или гиперпиретическую (выше 40,0 °C). Выделяют следующие типы лихорадки: □ постоянная (суточные колебания температуры не более 1 °C); □ ремиттирующая, или послабляющая (колебания более 1 "С, темпера тура не снижается до нормальной); □ интермиттирующая, или перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температуры в течение суток); □ извращённая, или обратная (более высокая температура в утренние часы); □ истощающая, или гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением); □ неправильная (без каких-либо закономерностей). Лихорадка бывает короткой (менее 2 нед) и длительной (более 2 нед), лихорадка неясного генеза может сохраняться более 3 нед. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Общие признаки лихорадки воспалительного происхождения: □ температура выше 38 °C; □ слабость; □ озноб; □ потливость; □ миалгии; артралгии; □ нарушения ЦНС (головная боль, судороги, нарушение сознания); □ гемодинамические расстройства (тахи-, брадикардия, снижение АД). Лихорадка меиее 2 иед Выраженность лихорадки, её характер и длительность позволяют разгра- ничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых диа- гностика осуществляется с учётом других признаков болезни: □ жалобы больного; □ степень выраженности интоксикации; □ интервал между началом лихорадки и появлением экзантемы (её ха- рактер и локализация); □ поражения органов; □ данные эпиданамнеза.
3121 Глава 11 Лихорадка при инфекционных болезнях сопровождается рядом синд- ромов. Можно наблюдать острое или подострое начало, цикличность те- чения, появление сыпи, интоксикационный синдром, увеличение и бо- лезненность лимфатических узлов, катарально-респираторный синдром (кашель, насморк), диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея), одновременное увеличение печени и селезёнки, менингеальные знаки, ми-алгии и артралгии. Заподозрить данную патологию позволяет сочетание нескольких признаков и эпидемиологический анамнез (контакт с инфек- ционными больными, пребывание в эндемичных районах, употребление некачественной пищи и воды). Для инфекционных болезней характерен определённый тип лихорадки (табл. 11-1). Таблица И-1, Тип лихорадки при инфекционных болезнях Тип лихорадки Суточные колебания температуры, "С При каких болезнях наблюдаются Постоянная Не более 1 Брюшной тнф (стадия раз- гара), сыпной тнф Послабляющая 1-2 Брюшной тнф, бруцеллез, туберкулёз Изнуряющая 3-5 Сепсис Перемежающа- яся Большие размахи со снижением утренней до нормальной н ниже Малярия Извращённая Подъём температуры утром и снижение вечером Сепсис, туберкулёз Неправильная Колебания без закономерности Тропнческая малярия, ин- фекционный мононуклеоз, орнитоз, брюшной тнф (ста- дия разгара), сыпной тнф Возвратная Периоды пнрексни и апирек-снн длятся несколько Возвратные тнфы Двухволновая Два периода подъёма темпера- туры длятся 3—5 дней н разде- лены коротким (от нескольких часов до 1 сут) периодом апн-рексни Денге и жёлтая лихорадка Бактериальные инфекции сопровождает различная температурная реак- ция. Бактериальная ангина, скарлатина протекают с высокой температурой. При дифтерии температура повышается умеренно. Рожу, синусит, бронхит, отит, пневмония, плеврит, бактериальный менингит, пиелонефрит, острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез), аппендицит, перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, органный туберкулёз сопровождает фебриль-ная температура. Септические заболевания (брюшной тиф, сепсис, септический эндокардит, остеомиелит, милиарный туберкулёз) сопровождает высокая температура.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 313 Двугорбая температурная кривая характерна в случае возникновения осложнений, обусловленных вторичной бактериальной флорой в период выздоровления от основного инфекционного заболевания. Такую картину наблюдают при кори, гриппе и ОРВИ. Повторные волны лихорадки, более короткие, чем первая, наблюдают при рецидивирующих инфекционных болезнях. Рецидив представляет собой повторение болезни, обусловленное тем же возбудителем. Развитию ре- цидива предшествует период апирексии различной продолжительности (от нескольких дней до нескольких недель). К числу болезней, при которых наблюдают рецидивы, относят: брюшной тиф, паратифы А и В, малярия, бруцеллёз, лептоспироз, туляремия, вшивый и клещевой возвратные тифы. Инфекционным болезням свойственна определённая продолжительность лихорадки. Лихорадка характеризуется как кратковременная, если она сохраняется не более 5 дней. Такая кратковременная лихорадка свойственна ОРВИ, дизентерии, краснухе и др. Продолжительная (свыше 5 дней) лихорадка характерна для тифопарати-фозных болезней, риккетсиозов, бруцеллёза, орнитоза. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ Брюшной тиф Постепенное или острое начало болезни, повышение температуры до 39— 40 °C постоянного, интермиттирующего или волнообразного характера дли- тельностью свыше 20 дней, интоксикация, сопровождающаяся адинамией, головной болью, нарушением сна и аппетита, в тяжёлых случаях развитием тифозного статуса. Появление на 8—10-й день болезни на животе единич- ных розеол с последующим их подсыпанием. Относительная брадикардия. Характерный вид языка: с налётом на спинке, чистыми краями и кончиком; язык отёчен. Метеоризм, урчание при пальпации в правой подвздошной об- ласти, положительный симптом Падалка, гепатолиенальный синдром. Сыпной тиф Острое начало болезни. Повышение температуры до 39—40 °C длитель- ностью 8—12 дней постоянного типа. Выраженная интоксикация (сильная головная боль, бессонница). Гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Положительный симптом Киари—Авцына. Появление на 4—6-й день бо- лезни на коже туловища и конечностей розеолёзно-петехиальной сыпи. Тахикардия, гипотония. Гепатолиенальный синдром. Поражение ЦНС: возможны ригидность затылочных мышц, девиация языка, симптом Го- ворова- Годелье. Грипп Острое начало болезни, возможен озноб, высокая температура до 38— 40 °C длительностью до 5 дней, выраженная интоксикация (головная боль, преимущественно в лобной области, боль в глазных яблоках, мышцах). Катаральные явления верхних дыхательных путей (ринофарингит, трахеит, обычно с конца первых суток болезни). Менингококковая инфекция. Менингококцемия. Менингит При менингококцемии наблюдают острое начало болезни, нередко с ознобом, повышение температуры до 39—40 °C, интоксикация (головная боль, рвота, потеря сознания). Появление на 1-2-й дни болезни на коже
314 Глава 11 конечностей и туловища геморрагической (звёздчатой, с элементами не- кроза) сыпи. Тахикардия, гипотония. При наличии менингита — положи- тельный менингеальный синдром (ригидность мышц затылка, симптомы Кернита и Брудзинского). Высока вероятность развития инфекционно-токсического шока. Лептоспироз Острое начало болезни. Высокая температура до 39—40 °C длительнос- тью 7—10 дней постоянного или ремиттирующего типа. Возможен рецидив лихорадки через 3—12 дней нормальной температуры. Выраженная интоксикация (головная боль, бессонница, мышечные боли, особенно в икроножных мышцах). Резкая гиперемия лица, инъекция сосудов склер. С 3—6-го дня болезни — кожные высыпания, в том числе геморрагического характера. Тахикардия, гипотония. Гепатолиенальный синдром. Возможны желтуха и поражение почек с развитием почечно-печёночной недостаточ- ности, менингизма или серозного менингита. Лихорадка Ку Острое начало болезни, высокая температура до 38—40 °C ремиттирую- щего или интермиттирующего типа от 3 до 15 дней. Интоксикация (головная боль, мышечно-суставные боли). Гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Относительная брадикардия. Изменения со стороны органов дыхания (боль в грудной клетке, кашель, сухие и влажные хрипы в лёгких), гепатолиенальный синдром. Орнитоз Острое начало болезни, высокая температура от 6—8 до 20 дней, постоян- ного или ремиттирующего характера. Выраженная интоксикация (головная боль, бессонница, миалгии, артралгии, заторможенность). Со 2—4-го дня болезни сухой или со скудной мокротой кашель, боль в груди. Гиперемия лица, инъекция сосудов склер. В лёгких скудные перкуторные изменения. Аускультативно определяют жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы на ограниченном участке, мелкопузырчатые влажные хрипы. Брадикардия, гипотония. Увеличение печени и селезёнки. Бруцеллёз острый Высокая температура (до 38-39 °C), чаще неправильного типа, периоды лихорадки могут сменяться периодами ремиссии, ознобы, поты, общая слабость. Снижение работоспособности при отсутствии выраженных сим- птомов интоксикации. Бледность, гепатолиенальный синдром, реже — по-лиаденопатия, артралгии, миалгии, невралгии, кожные высыпания. Инфекционный мононуклеоз Острое или постепенное начало болезни, высокая (до 39 °C) или суб-фебрильная температура, часто длительная. Отёчность верхней половины лица. Затруднение носового дыхания. Ангина. Генерализованная лимфоа-денопатия, гепатоспленомегалия. Иногда — желтуха. Иерсиниозы, генерализованная форма Острое начало болезни, высокая температура до 39 °C постоянного или ремиттирующего типа длительностью до 5—7 дней и более. Озноб, головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул, артралгии. Нередко сыпь на симметричных участках. Гепатолиенальный синдром, возможна желтуха.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 315 Малярия Острое начало болезни, периодически возникающие приступы лихорадки (через 1 день при 3-дневной, тропической и овале-малярии, через 2 дия при 4-дневной малярии) с повышением температуры до 40 °C и нормальной температурой между ними. Во время приступа — озноб, жар, профуз-ное потоотделение. Г епатолненальный синдром. Лихорадка с признаками ОРЗ, как правило, сезонная; её обнаруживают у нескольких заболевших. Клиническая картина включает кашель без одышки, ринит, ангину нлн фарингит, отит или бронхит. Вирусные инфекции с признаками ОРЗ вызывают многочисленные виды возбудителей (табл. 11-2). Эго корь, ветряная оспа, краснуха, инфекционный мононуклеоз, грипп, вирусный гепатит А, энцефалит (в том числе клещевой энцефалит), вирусный менингит, полиомиелит, эпидемический паротит, лихорадка Денге. Таблица 11—2. Вирусы — возбудители острых инфекций_____________________ Болезнь Возбудитель Инфекции верхних дыхательных путей Ринит, фарингит, трахеит Вирусы парагриппа, аденовирусы, вирусы гриппа А, В; рниовирусы, ЕСНО-вирусы, респираторно-сници-тнальные вирусы Синдром конъюнкгивнт-фарнигит Аденовирусы Ложный круп Вирусы парагриппа, вирус корн Инфекции нижних дыхательных путей Бронхит, бронхиолит, вирусная пневмония Респираторно-сннцитнальные вирусы, вирусы парагриппа, аденовирусы, Коксаки В Желудочно-кишечные инфекции Энтерит, диспепсия Ротавирусы, ЕСНО-вирусы, аденовирусы, вирусы Коксаки А, В; полно-вирусы Лихорадку с признаками пневмонии сопровождают кашель, плевральная боль, физикальные признаки уплотнения лёгочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, броихофония н голосовое дрожание, локальные влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, крепитация). Лихорадка с признаками пиелонефрита проявляется односторонними болями в пояснице, изменением характера и цвета мочи, дизурией. При диагностике важно наличие мочекаменной болезни либо сахарного диабета в анамнезе. Лихорадку с признаками холангита сопровождают желтуха, болн в правом подреберье, увеличение печени. В анамнезе — указания на желчнокаменную болезнь, ожирение нлн ранее перенесённые операции на жёлчных путях. Лихорадка с признаками формирования виутрибрюшиых гнойников вы- зывает боли в животе любой локализации, локальную болезненность при
3161 Глава 11 пальпации живота. В анамнезе травма живота или хирургические операции, а также боли в животе неясного происхождения. Лихорадка более 2 иед Суставно-кожно-мышечный синдром (при ревматоидном полиартрите, системной красной волчанке, дерматомиозите, узелковом периартери-ите, бруцеллёзе, генерализованном иерсиниозе, трихинеллёзе, остром вирусном гепатите В, ВИЧ-инфекции и др.). Лимфаденопатия (при инфекционном мононуклеозе, ВИЧ-инфекции, остром лейкозе и хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, реактивном лимфадените, саркоидозе, туберкулёзе, ме- тастатическом поражении лимфатических узлов и др.). Спленомегалия (при сепсисе, абсцессе, туберкулёзе селезёнки, малярии, инфекционном мононуклеозе, брюшном тифе, сальмонеллёзе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфосаркоме и др.). Гепатомегалия (сопровождает холангит, острые вирусные гепатиты, абсцесс или первичный рак печени или метастатическое поражение печени и др.). Анемия (малярия). Поражения лёгких, плевры и средостения (при пневмонии, ВИЧ-ин- фекции, туберкулёзе лёгких, бронхогенном раке, абсцессе лёгкого, эмпиеме плевры, пневмокониозах, периодической болезни, лимфогра- нулематозе, лимфосаркоме, диффузных поражениях лёгких, фибрози-рующем альвеолите, саркоидозе лёгких и др.). Поражения сердечно-сосудистой системы (при первичном или возврат- ном ревмокардите, инфекционном эндокардите, синдроме Дресслера, миксоме предсердий, рецидивирующей ТЭЛА, неспецифическом аор-тоартериите, височном артериите, флеботромбозе и др.). Мочевой синдром (при пиелонефрите, хламидиозе, туберкулёзе почек, сепсисе, инфекционном эндокардите, гипернефроме, ревматоидном артрите и др.). Поражения органов ЖЕСТ (при нагноительных процессах в брюшной полости, региональном илеите, амёбиазе, хроническом шигеллёзе, сальмонеллёзе, неспецифическом язвенном колите, злокачественных новообразованиях, туберкулёзном перитоните, лимфогранулематозе, лимфосаркоме и др.). Поражения кожи (аллергические и псевдоаллергические реакции, ро- жистое воспаление, узловатая эритема, паранеопластические кожные синдромы, коллагенозы, сыпной тиф, брюшной тиф и др.). Ориентировочные причины длительной лихорадки Генерализованные или локальные инфекции (сепсис, туберкулёз, абс- цессы различных локализаций, бактериальный эндокардит, ВИЧ-ин- фекция); Злокачественные опухоли, в том числе гемобластозы; Системные заболевания соединительной ткани (ревматические болезни, системные васкулиты); Лимфопролиферативные заболевания. При тепловом или солнечном ударе наблюдают: □ вялость;
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 317 □ резкую адинамию; □ нарушение сна; □ снижение аппетита; □ срыгивание, желудочно-кишечные расстройства, нарушение водно-электролитного баланса; □ гиперемию кожных покровов, потливость; □ учащение дыхания и пульса. При лёгком перегревании отмечают слабость, кожа влажная и прохладная на ошупь, зрачки расширены, температура тела нормальная или субфеб-рильная. При среднем перегревании отмечают выраженную слабость, головную боль, тошноту, рвоту, кратковременную потерю сознания, влажную и ги-перемированную кожу, усиленное потоотделение, учащённое дыхание и пульс, АД в норме или слегка повышенное, температура тела достигает 40-41 °C. Тяжёлое перегревание сопровождается быстрым нарастанием психомо- торного возбуждения, спутанностью сознания, клонико-тоническими су- дорогами и комой. Зрачки расширены, не реагируют на свет, выявляются застойные явления на глазном дне. Кожа горячая и сухая, имеются цианоз, значительная тахикардия при пульсе слабого наполнения, выраженная одышка, иногда неправильное дыхание. Возможны отёк лёгких, непроиз- вольное мочеиспускание и дефекация. Температура тела быстро нарастает, достигая 42 "С. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ При температуре свыше 42 °C возможна смерть больного вследствие необратимых процессов, возникающих в организме. Судорожный синдром: чаще возникает у детей, но возможен и у взрос- лых, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Возможны локальные и генерализованные судороги. Остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Пока- зана интубация и ведение больного в условиях ИВЛ, литическая смесь в/в, инфузионная терапия в условиях реанимации. Инфекционно-токсический шок (табл. 11-3). Таблица 11-3. Классификация инфекционно-токсического шока по степени тяжести Критерии Степень тяжести инфекционно-токсического шока тяжести I II III Сознание Возбуждение Заторможенность Спутанное, от- сутствует Реакция зрачков Сужены Расширены Расширены, ре- акция вялая Температура тела Гипертермия Критическое падение То же
318 Глава!! Окончание табл. 11-3 Окраска кожных пок- ровов цианоз губ и ногтевых фаланг. гиперестезии Акроцианоз, холодный пот. холодные конеч- ности Тотальный ци- аноз. анестезия кожных покровов Дыхание Не нарушено Лёгкая одышка Поверхностное, аритмичное АД Норма Снижение САд до 80 мм рт.ст. Снижение САд ниже 80 мм рт. ст., диастолическое не определимо Пульс Умеренная тахи- кардия >100 в мин Нитевидный, не определим Диурез Несколько сии- Олигурия Анурия Геморра- гический синдром Не характерен Рвота «кофейной гущей», гемату- рия. мелена ДВС-синдром Противошоковые мероприятия рассмотрены на рис. 11-1. Рис. 11-1. Противошоковые мероприятия. * ГЭК — тидроксиэтипированные крах- малы: рефортан*, вопекс, темохез [современные коллоидные растворы, их вводят вместо декстранов (реополиглюкина*, полиглюкина*)].
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 319 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровож- дающимися лихорадкой (рис. 11—2). Выраженная лихорадка Острое, подострое начало, цикличность, интокси- кация, сыпь, гепато- лиенальный синдром, эпиданамнеэ Симптомы острой или обостри • ния хрони- ческой гнойной инфекции Постепенно? развитие болезни, увеличение лимфати- ческих узлов анемия, геморраги- ческий синдром, похудание Интокси- кация, одышка, цианоз Поли- морфизм поражение (кожа, суставы, сердце, почки), тяжесть течения Лихорадка на фоне лечения антибио- тиками, другими пре паратами, сыпь, зуд кожи, отек Квинке Рис. 11-2. Дифференциальная диагностика заболеваний, сспровождающихся лихо- радкой. При дифференциальной диагностике инфекционных болезней важное значение имеет ряд особенностей лихорадки: □ начало: острое, подострое, постепенное;
320 а Глава 11 □ характер температурной кривой: постоянная, ремипирующая (пос- лабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), волнообразная, рецидивирующая, гектическая, инвертированная. При ряде инфек- ционных заболеваний может иметь неправильный характер. □ длительность лихорадки — до 5 дней, 6—10 дней, И—20 дней и бо- лее. Выраженность лихорадки, её характер, длительность позволяют разграни- чить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых диффе- ренциальную диагностику проводят с учётом других признаков болезни: □ жалобы больного, □ степень выраженности интоксикации, □ интервал между началом лихорадки и появлением экзантемы (её ха- рактер и локализация), □ наличие органньгх поражений, □ данные эпиданамнеза. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Постельный режим. Контролировать повышение температуры. Принять жаропонижающие средства при температуре выше 39,0 "С. Осмотреть больного на наличие сыпи при хорошем освещении. При её обнаружении немедленно сообщить. Не оставлять больного без присмотра. Действия на вызове ДИАГНОСТИКА ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ При опросе выясняют: □ время начала лихорадки; □ уровень температуры; □ длительность лихорадки; □ симптомы, сопровождающие лихорадку; □ предшествовавшие события, в том числе травмы и операции; □ у женщин — наличие менструальной функции; □ наличие сопутствующих заболеваний и степень их компенсации; □ социальный статус больного и вредные привычки; □ имел ли место выезд в неблагоприятные районы и за рубеж. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Осмотр включает стандартные схемы оценки соматического статуса. Основной метод диагностики — термометрия (в РФ принято измерять температуру в подмышечной впадине или во рту (чащеу маленьких детей), в европейских странах — в прямой кишке, это наиболее точный метод). Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 321 ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В терапевтический стационар: больные с лихорадкой более 2 нед с синдромной диагностикой или выявленными причинами лихорадки; при средней и тяжёлой пневмонии; в возрасте старше 65 лет; при тяжё- лых сопутствующих заболеваниях; если адекватную терапию невозможно обеспечить амбулаторно; при тяжёлом тепловом ударе. В инфекционный стационар: если причину определить невозможно, с диагнозом «лихорадка неиз- вестной этиологии»; при лихорадке с признаками инфекции; при тяжёлой интоксикации или при подозрении на дифтерию (плёнки на миндалинах, отёчная шея, затруднение дыхания); с признаками инфекционно-токсического шока. В ЛОР-отделенне: при заглоточном абсцессе или перфорации барабанной перепонки. В урологическое отделение: при лихорадке с признаками пиелонефрита. В хирургический стационар: при лихорадке с признаками холангита; при лихорадке с признаками формирования внутрибрюшных гнойни- ков. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Наблюдение врача поликлиники по месту жительства. Постельный режим, обильное питьё. Контроль за температурой тела. Приём жаропонижающих средств по рекомендации врача. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ Назначение регулярного (курсового) приёма жаропонижающего препа- рата. Назначение антипиретиков вместе с антибиотиками. Применение дифенгидрамина (димедрола") совместно с жаропонижа- ющими. Применение жаропонижающих при субфебрильной температуре тела. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ Для оказания адекватной помощи при лихорадке необходимо (рис. 11-3, П-4): оценить симптомы, сопровождающие её; определить тяжесть состояния больного; выделить ведущий синдром или заболевание; Установить показания для госпитализации; при наличии признаков инфекционно-токсического шока — экстренные противошоковые мероприятия.
322 а Глава 11 Рис. 11-3. Диагностика илечение лихорадки, длящейся менее 2 нед. Рис 11-4. Диагностика и лечение лихорадки, длящейся более 2 нед.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Жаропонижающие препараты взрослым назначают: □ больным без осложнений и сопутствующих заболеваний — при температуре выше 39 °C; □ больным с сопутствующими заболеваниями (застойная сердечная не достаточность, болезни печени, почек; психические заболевания, са харный диабет, судорожный синдром в анамнезе) — при температуре выше 38 °C. При сочетании лихорадки и воспалительных изменений: ибупрофен 400 мг (суточная доза 600-1200 мг) внутрь. При сочетании лихорадки с болевым синдромом: парацетамол 0,5—1,0 г (суточная доза до 4 г) внутрь. При лихорадке с признаками пиелонефрита: □ левофлоксацин 500 мг внутрь или парентерально; □ жаропонижающие препараты; а по показаниям анальгетики и спазмолитики. При лихорадке с признаками холангита или с признаками формирования внутрибрюшных гнойников: цефтриаксон 1 г парентерально. При тепловом ударе прежде всего необходимо устранить повреждающий фактор: □ отнести пострадавшего в тень; □ снять верхнюю одежду; □ обтереть кожу холодной водой; □ положить холодные компрессы на лоб и в проекции крупных сосудов (сонные артерии); □ при сохраненном сознании пациента давать обильное питьё, при по- вышении температуры выше 38°С — парацетамол однократно в соот- ветствующей дозе. При тяжёлом перегревании: 0,9% р-р натрия хлорида 1,0-1,5 л/ч в со- четании с физическими методами охлаждения; при судорогах: диазепам 0,1-0,2 мг/кг 0,5% р-ра в/м или в/в, при остановке дыхания: ИВЛ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Парацетамол снимает боли слабой и умеренной интенсивности (головная и зубная боль, мигрень, боль в спине, артралгия, миалгия, невралгия), ли- хорадочный синдром при простудных заболеваниях. Противопоказания: гиперчувствительность, нарушение функций почек и печени, алкоголизм, возраст до 6 лет. Побочные действия: агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, почеч- ная колика, асептическая пиурия, интерстициальный гломерулонефрит, аллергические реакции в виде кожных высыпаний. Способ применения и дозы: внутрь и ректально, взрослым и детям старше 12 лет по 0,5—1,0 г до 4 раз в сутки; максимальная суточная доза 4 г, курс лечения 5-7 дней. Детям: 3 мес-1 год — 24-120 мг; 1-6 лет - 120-240 мг; 6-12 лет — 240-480 мг до 4 раз в сутки в течение 3 дней.
324 Глава 11 Ибупрофен обладает противовоспалительной, анальгетической и умерен- ной жаропонижающей активностью, его применяют для лечения ревмато- идного артрита, деформирующего остеоартроза, анкилозирующего спон- дилита и при различных формах суставных и внесуставных ревматоидных заболеваний, а также болевого синдрома при некоторых воспалительных поражениях периферической нервной системы. Противопоказания: острые язвы и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, заболевания зрительного нерва. Побочные действия: изжога, тошнота, рвота, метеоризм, кожные аллер- гические реакции. Способ применения и дозы: 0,2 г 3—4 раза в день внутрь. Для быстрого эффекта дозу можно увеличить до 0,4 г 3 раза в день. По достижении лечебного эффекта суточную дозу уменьшают до 0,6-0,8 г. Рекомендуют первую дневную дозу принимать утром до еды (для быстрого всасывания), запивая чаем, а остальные дозы — в течение дня после еды (для постепенного всасывания). ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ РОДСТВЕННИКОВ Как часто можно использовать жаропонижающие? По требованию, т.е. возможен и однократный приём, если температура снизилась ниже 38 "С, но не более 4 разовых доз в сутки. Когда необходима врачебная помощь? При температуре выше 39 "С, при температуре с судорогами, при лихо- радке более 5 дней, при лихорадке с кашлем и болями в грудной клетке, нарушением мочеиспускания, болями в животе и любым из признаков ин- фекционного заболевания. Что использовать в качестве жаропонижающего? Аналоги парацетамола либо ибупрофена; в крайнем случае можно ис- пользовать ацетилсалициловую кислоту (категорически нельзя во время эпидемии вирусного гриппа!) или метамизол натрия (анальгин*). В осталь- ных случаях, при некупирующейся температуре — вызов врача. ОСТРАЯ ДИАРЕЯ Статья «Острые кишечные инфекции у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии» Острая диарея — водянистый жидкий стул более 3 раз в сутки или водя- нистый жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основные причины острой диареи перечислены ниже. Инфекционные заболевания ЖКТ: □ вирусные; □ бактериальные; □ паразитарные.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 325 Острые кишечные инфекции сопровождаются обезвоживанием, при не- которых из них (холера) оно играет доминирующую роль. Развитие синдрома обусловлено потерей жидкости при рвоте и диарее. У больных нарастает гемоконцентрация, отражающая величину обезвоживания. Обезвоживание сопровождается изменением концентрации электролитов. Для острых ки- шечных инфекций у взрослых характерен изотонический тип обезвожи- вания, возникающий в результате потери изотонической жидкости, име- ющей низкий уровень белка. При этом отмечают транссудацию в просвет кишки изотонической жидкости, избыток которой не может реабсорбиро-ваться в нижних отделах кишечника. Выраженное обезвоживание повышает вязкость крови. При повышении показателя гематокрита до величины, наблюдаемой при обезвоживании III—IV степени (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву), регистрируют повышение вязкости крови вдвое. Развитие острой кишечной инфекции сопровождается метаболическим ацидозом, который иногда может быть декомпенсированным. В редких случаях, когда преобладает рвота, может наблюдаться метаболический алкалоз. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника: □ болезнь Крона; □ неспецифический язвенный колит; Острая хирургическая патология, ишемический колит: □ тромбоз артерий толстой кишки; □ облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки; □ острый аппендицит. Лекарственная терапия: □ интоксикация при приёме фармпрепаратов; □ передозировка слабительных средств различного механизма действия; □ псевдомембранозный колит при антибактериальной и иммуносуп-рессорной терапии. Нарушение функции аноректальной зоны при сенильных заболеваниях, инсульте, острой психогении. Абдоминальная форма инфаркта миокарда. Группу риска неблагоприятного течения и исхода остройдиареи образуют: дети до 5 лет; лица старше 60 лет; лица с ослабленным иммунитетом: □ злоупотребляющие алкоголем; □ принимающие кортикостероиды; □ перенёсшие химио- или лучевую терапию; □ страдающие системными заболеваниями крови и соединительной ткани; □ ВИЧ-инфицированные; пациенты с геморрагическим колитом или перенёсшие лечение анти- биотиками; пациенты с острой диареей при сепсисе; пациенты с острой диареей с выраженной и/или некупирующейся де- гидратацией; пациенты с острой диареей на фоне тяжёлых фоновых заболеваний: □ сахарного диабета; 12-5051
326 Глава 11 □ уремии; □ недостаточности кровообращения; □ печёночной недостаточности; пациенты с тяжело протекающей острой диареей. КЛАССИФИКАЦИЯ Известны 4 патогенетических механизма, которые участвуют в развитии острой диареи (табл. 11-4). Таблица 11-4. Патогенетическая классификация диареи Вид диареи Патогенетический механизм Заболевание Стул Секреторная Усиление секреции натрия и воды в просвет кишки, снижение всасывательной способности кишечника Кишечные инфек- ции, холера, тер- минальный илеит, постхолецистэкто-ми ческий синдром, поражение поджелудочной железы, ворсинчатая аденома прямой кишки Водянистый, обильный, иногда зелёного цвета Гиперэкссудатн вная Экссудация плазмы или её составляющих, днапедез клеточ- ных элементов кровн в просвет кишки Дизентерия, кампилобактерноз, сальмонеллез, нерсиниоз, колинифекцин, неспецифнческий язвенный колит, болезнь Крона, лимфома и карци- нома кишечника Жидкий, с примесью слизи, кровн н гноя Г иперосмолярна я Активная секреция жидкости в просвет кишечника в ответ на повышение в нём осмотического давления Синдром мальабсорбции,при ём слабительных осмотического действия (произ- водные магнезии и глицерина) Обильный, жидкий, с примесью полуперева- ренной питии и неприятным запахом Гнпер- н гипоки- нетическая Ускорение гастро-итестиналь- ного транзита Синдром раздра- жённого ки- шечника, синдром «короткой кишки», острая психоэмоцио- нальная реакция, передозировка слабительных Жидкий или кашицеобраз- ный, необиль- ный
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 327 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Часто острую диарею вызывают острые кишечные инфекции: этот син- дром наряду с интоксикационным является ведущим (число клинических форм острых кишечных инфекций превышает 30 нозологических единиц). Расшифровка конкретной острой кишечной инфекции на догоспитальном этапе не имеет принципиального значения, кроме трёх исключений: подозрение на холеру, ботулизм и дизентерию. Холера — особо опасная инфекция, которая сопровождается грозными осложнениями. Выявление ботулизма требует срочной госпитализации в инфекционный стационар и введение поливалентной противоботулинической сыворотки. Дизентерия — одна из острых кишечных инфекций, при лечении которой используют этиотропную терапию. Острые кишечные ннфекцнн развиваются либо непосредственно после по- падания инфекционного агента или токсинов в ЖКТ либо после короткого инкубационного периода и приводят к развитию острого гастроэнтерита, энтероколита или гастроэнтероколита. Заболевания сопровождаются: □ тошнотой и рвотой; □ умеренной или высокой лихорадкой; □ общим недомоганием; □ миалгией; □ диареей с патологическими примесями (слизь, кровь, гной); □ головной болью; □ болью в животе, тенезмами, ложными позывами; □ мышечно-суставными болями и судорогами; □ раздражением мозговых оболочек и т.д. □ другими проявлениями интоксикации и дегидратации. При тяжёлом течении или выраженной дегидратации, а также у детей и пациентов группы риска диарея может осложниться развитием дегидрата-ционного шока. Отдельные нозологические формы Ботулизм. Чаще групповое заболевание связано с употреблением про- дуктов домашнего или промышленного консервирования. Начало острое, на фоне субфебрильной или нормальной температуры возникает гастро- энтерит, который сменяется стойким запором, усиливается перистальтика кишечника, развивается офтальмоплегический синдром. Парез и паралич дыхательной мускулатуры приводит к острой дыхательной недостаточности и остановке сердца, что может стать причиной смерти. Холера. Прибытие из эндемического очага. Острое начало болезни, тем- пература тела нормальная или субфебрильная. Дефекации безболезненные, испражнения водянистые, мутно-белого цвета, с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар. Рвота. Потери жидкости и солей быстро при- водят к обезвоживанию и развитию дегидратационного шока. Дизентерия. Острое начало болезни, выраженные явления интоксикации. По характеру ведущего синдрома различают клинические варианты брлезни: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический. Имеют значение частота и характер патологически изменённого стула (в стуле слизь, прожилки крови, гной), наличие тенезмов и ложных позывов,
328 Глава 11 болезненная и спазмированная сигмовидная кишка. Возможно развитие инфекционно-токсического и дегидратационного шока. Иерснннозы. Наиболее частым клиническим проявлением болезни яв- ляется энтероколит. Стул каловый, обильный, буро-зелёный, пенистый, со слизью, не превышает 5—6 раз в сутки. Характерна боль в правой под- вздошной области. Могут быть другие проявления болезни: сыпь, катараль- ные явления, полиартрит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром. Брюшной тнф, паратнфы. Циклически протекающие болезни, для ко- торых характерно подострое или острое начало, лихорадка, выраженная интоксикация, поражение лимфатического аппарата тонкой кишки, розе-олёзные высыпания, жидкий стул в виде «горохового супа», чаще не более 5 раз в сутки, склонность к запорам, метеоризм. Выявляют притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), гепатоспленомегалию. Осложнения: кишечное кровотечение, перфоратив-ные язвы тонкой кишки с развитием перитонита, инфекционно-токсичес-кий шок, инфекционный психоз, тромбофлебит, пневмония. Диарея путешественников — частный случай острой инфекционной диа- реи, развивающейся у лиц, путешествующих в местах с неудовлетворитель- ными санитарно-гигиеническими условиями жизни. В большинстве случаев клиническая картина зависит от возбудителя, характерного для данной местности. Протозойная диарея поражает путешественников, возвращающихся из эндемичных районов с заражёнными источниками водоснабжения, а также гомосексуалистов. Заболевание протекает длительно и часто сопровожда- ется кровянистой диареей. При амёбиазе высок риск потенциально леталь- ных осложнений: перфорации толстой кишки с развитием перитонита или образования амёбного абсцесса печени, лёгких и мозга. Псевдомембранозный колнт развивается при поражении толстой кишки Clostridium difficile через 10—45 дней после лечения антибиотиками широ- кого спектра действия. Характеризуется симптомокомплексом тяжёлого колита с выраженной кровянистой диареей. Идиопатические иеспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) развиваются медленнее, чем инфекционная диарея, не имеют эпиданамнеза и характеризуются развитием острой диареи на фоне симптомов системного заболевания со- единительной ткани или хрониосепсиса. Точное анамнестическое указание — настоящая или перенесённая ранее терапия кортикостероидами или месалазином. Диарея, вызванная ишемией ободочной кишки, обычно развивается у лиц пожилого и старческого возраста с выраженным атеросклерозом аорты и периферических сосудов. Характерно одновременное появление диареи и внезапной боли в животе или преходящего нарушения сознания. Чаще всего ишемические расстройства развиваются в левой половине ободочной кишки и приводят к изъязвлениям, эрозиям и геморрагиям в слизистой оболочке, которая становится отёчной и очень хрупкой. Интенсивность кровавого поноса бывает различной вплоть до профузного кишечного кровотечения с развитием острой постгеморрагической анемии. Острый аппендицит. Характерны боли в левой подвздошной области или внизу живота, повторный жидкий стул, ложные позывы. Боли предшеству-
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 329 ют повышению температуры, носят длительный характер, больной щадит живот при дыхании и кашле. Имеют место локальная болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Возможные осложнения Осложнения острой диареи: □ дегидратация; дегидратационный шок; □ острая тошнота или рвота, приводящая к синдрому Мэллори—Вейсса; □ перфорация толстой кишки и острый перитонит, □ синдром Рейтера; □ реактивный артрит. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика в группе острых кишечных инфекций проводится только для вьгявления трёх нозологических форм: холеры (рис. 11-5), ботулизма (рис. 11-6) и дизентерии. В других нозологических едини- цах оправдан дифференцированный подход в диагностике выраженности дегидратационного и интоксикационного синдромов. [Внезапное начало болезни при нормальной температуре [ Есть Исследование продолжается [Обильные водянистые испражнения без болевых проявлений | Есть Исследование продолжается_______________________________ Обильная рвота без предварительной тошноты (рвота фонтаном), не приносящая облегчения________________________________ Есть Исследование продолжается Быстрое нарастание симптомов обезвоживания (жажда, снижение тургора кожи, уменьшение массы тела, судороги мышц конечностей и др ) Есть Исследование продолжается_______________________________________ Эпидемиологический анамнез (пребывание в неблагополучной местности, [контакты с больным или бактерионосителем)______________________ Есть [Предварительный клинический диагноз, холера | Рис. 11-5. Алгоритм диагностики холеры.
330 а Глава 11 [Острое начало? кратковременныедиспептические явления' рвота, | жидкий стул, прогрессирующая слабость, головная боль J Исследование продолжается Ухудшение зрения: расплывчатость очертаний”предметов^ йх двоение.' Объективные симптомы — расширение зрачков, анизокория, косоглазие, птоз, нистагм Есть Исследование продолжается Осиплость и гнусавость голоса, невнятная речь, чувство комка в горле, ’ нарушение глотания, поперхивание. Признаки: парез мышц мягкого неба, сухость слизистых, ограничение движений языка, снижение _________________________глоточного рефлекса______________________ Есть Исследование продолжается Эпиданамнез: употребление в пищу за последние 12-120 ч консервов из грибов, овощей, а также вяленой рыбы, копчёностей (ветчина и др ) Есть [ Предварительный клинический диагноз: ботулизм^ Рис. 11-6. Алгоритм диагностики ботулизма. Инфекционную острую диарею необходимо дифференцировать от: □ диареи три остром хирургическом заболевании; □ диареи неинфекционного характера при отравлениях, опухолях, ин- фаркте миокарда и др.; □ обострения неспецифического язвенного колита. Дифференциально-диагностические признаки холеры, острой дизентерии, пищевых токсикоинфекций, ротавирусного гастроэнтерита и острых ки- шечных инфекций, вызванных неагглютинирующими вибрионами Холера □ Стул водянистый, часто обесцвеченный, цвета рисового отвара, иног да с запахом сырой рыбы. □ Дефекация безболезненная. □ Боль в области живота не характерна. □ Рвота многократная, водянистая, не приносящая облегчения. □ Урчание в животе звучное и постоянное. □ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают. □ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют. □ Типична дегидратация Ш—IV степени. □ Температура тела нормальная или пониженная.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 331 □ Озноб не характерен. Острая дизентерия □ Стул скудный, иногда без каловых масс, с примесью слизи и прожил- ками крови. □ Дефекация с тенезмами. □ Боль часто сильная, иногда с ложными позывами, локализована внизу живота и в левой подвздошной области. □ Рвота — при тяжёлом течении. □ Урчание в животе не типично. □ Характерны спазм и болезненность в области сигмовидной кишки. □ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют. □ Дегидратацию III—IV степени не отмечают. □ Температура тела повышенная. □ Типичен озноб. Пищевая токсикоинфекция □ Стул водянистый с неприятным запахом, часто с примесью зелени, цвета болотной тины. □ Дефекация болезненная три колитическомварианте. □ Боль в области живота часто сильная, схваткообразная, локализована в эпигастрии и мезогастрии. □ Рвота многократная, приносящая облегчение. □ Урчание в животе незвучное, изредка. □ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки встречают при колитическом варианте. □ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют. □ Дегидратация III—IV степени — редко. □ Температура тела повышенная, но может быть нормальной. □ Типичен озноб. Ротавирусный гастроэнтерит □ Стул водянистый, обильный, пенистый, иногда ярко-жёлтого цвета. И Дефекация безболезненная. □ Боль в области живота умеренная, разлитая. □ Рвота до 3—4 раз в сутки, часто одновременно с поносом. □ Урчание в животе громкое. □ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают. □ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба: гиперемия изернис тость. Я Дегидратацию III—IV степени не отмечают. □ Температура тела субфебрильная. В Озноб — редко. Острые кишечные инфекции, вызванные неагглютинирующими вибриона- ми В Стул часто кашицеобразный, при тяжёлом течении водянистый. □ Дефекация безболезненная. □ Боль в области живота умеренная разлитая. □ Рвота до 5—10 раз в сутки, обычно после появления поноса. □ Урчание в животе звучное, непостоянное. □ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают. □ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.
3321 Глава 11 □ Дегидратация III—IV степени — редко. □ Температура тела нормальная. □ Озноб не характерен. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Обеспечить больному покой. Не давать больному есть. Оставить фекалии для осмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Страдал ли больной диареей до настоящего заболевания? Имели ли место поездки в другие страны или города в течение месяца до настоящего заболевания? Употреблял ли пациент недавно пищу сомнительного качества, в заведе- ниях общественного питания, на улице и в общественном транспорте? Принимал ли больной антибиотики? Есть ли у больного факторы риска неблагоприятного исхода диареи. Если диарея носит длительный и рецидивирующий характер более 2 нед, а стул при обострении содержит кровь и слизь, то заболевание является следствием хронического воспалительного, а не инфекционного пораже ния кишечника. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния больного. Выявление признаков острой кровопотери. Выявление признаков перитонита: боль при пальпации, напряжение или ригидность мышц живота, симптомы раздражения брюшины. Выявление и оценка выраженности системной интоксикации: □ тошноты и рвоты; □ гипотонии; □ нарушения сознания; а головной боли. Диагностика клинически значимой дегидратации (табл. 11-5): □ гипотония — систолическое АД <100 мм рт.ст.; □ тахикардия (>100 ударов в мин); □ судороги икроножных мышц и прямых мышц живота; □ сухость кожи и снижение тургора; □ наличие ортостатической гипотонии и тахикардии; □ отсутствие диуреза; □ жажда.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях ш 333 Таблица 11-5. Клиническая характеристика синдрома обезвоживания при острых кишечных инфекциях (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву) Показатель Степень дегидратации I II III IV Потеря жидкости относительно массы тела До 3% 4-6% 7-9% 10% и более Рвота До 5 раз До 10 раз До 20 раз Многократ- ная Жидкий стул До 10 раз До 20 раз Многократ- ный Чрезвычайно многократный, под себя Жажда, су- хость слизис- тых оболочек полости рта Умеренно выражены Значительно выражены Значительно выражены Резко выра- жены Цианоз Отсутствует Бледность кожи, цианоз иосо-губиого треугольника Акроцианоз Диффузный цианоз Тургор кожи Не изменен Снижен у пожилых Резко сни- жен Ярко выра- жен Изменение голоса Отсутствует Ослаблен Осиплость голоса Афония Судороги Нет Икроножных мышц, иосяг кратков- ременный характер Продолжи- тельные и болезненные Генерали- зованные, клоинчес-ки е, «рука акушера», «конская стопа» Пульс олиго-анурия Не изменен До 100 в 1 мни До 120 в 1 мин Нитевидный или ие опре- деляется Систоличес- кое АД Не изме- нено До 100 мм рт.ст. До 80 мм рт.ст. Меиее 80 мм рт.ст., в части случаев ие определяется Диурез Не изменен Олигурия Олиго- и анурия Анурия
3341 Глава 11 После выявления любого из указанных выше синдромов и квалификации общего состояния как среднетяжёлое или тяжёлое необходимо начать лекарственную терапию. После стабилизации состояния пациента ищут нижеследующие признаки острой диареи, определяют показания к госпи- тализации и выбирают направление госпитализации больного. Особенности днарен: □ консистенция и цвет каловых масс; □ частота стула в сутки; □ объём каждой дефекации; □ болезненность и императивность; □ примесь крови; □ метеоризм. Признаки острого инфекционного процесса н выраженность ннтоксикацн онного синдрома (табл. 11-6): □ лихорадка; □ кожно-слизистые высыпания; □ миалгии; □ суставной синдром; □ синдром Рейтера; □ головная боль и т.д. □ признаки инфекционно-токсического шока Таблица 11-6. Характеристика синдрома интоксикации при острых кишечных ин- фекциях (Л.Е. Бродов, Н.Д. Ющук) Клинические и лабораторные при- знаки Степень интоксикации лёгкая средняя тяжёлая Слабость Выражена незна- чительно Выражена уме- ренно Ярко выражена Озноб Незначительный Выражен Выражен Температура тела Нормальная До 38 °C Свыше 38 °C или ниже 36 °C Сухость слизистой оболочки полости рта Слабо выражена Выражена Резко выражена Цианоз и акроци-аноз Отсутствуют Умеренно выра- жены Значительно выра- жены Мышечно -суставные боли Отсутствуют Выражены в части случаев Выражены в зна- чительной части случаев Тахипноэ Отсутствует Умеренно выра- жено Значительно выра- жено
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 335 Окончание табл 11-6 Тоны сердца Слегка приглу- шены Приглушены Резкое снижение звучности тоиов Тахикардия Отсутствует Умеренно выра- жена Значительно выра- жена Артериальная гипотензия Не наблюдают Легко или умерен- но выражена Ярко выражена Изменения иа ЭКГ Отсутствуют В части случаев снижение зубца Т, лёгкое снижение сегмента ST, сни- жение и зазубрен- ность зубцаР В большей части случаев отрицатель- ный зубец Т, сни- жение сегмента ST, снижение зубца Р Рвота До 5 раз в сутки От 5 до 15 раз в сутки Более 15 раз в сутки Стул До 10 раз в сутки От 10 до 20 раз в сутки Более 20 раз в сутки Головная боль Отсутствует Умеренно выра- жена Значительно выра- жена Боль в области живота Слабо выражена То же Ярко выражена Г оловокружения Отсутствуют Наблюдают из- редка Иногда выражены Вялость Не наблюдают Выражена слабо Отчетливо выра- жена Обморочные со- стояния Отсутствуют Выражены из- редка Выражены иногда Судороги мышц конечностей То же Наблюдают иногда Характерны и могут быть интенсивными Иифекциоиио-ток сический шок Не наблюдают То же Наблюдают Инструментальные исследования. Диагноз инфекционной диареи основы- вают на бактериологическом исследовании фекалий, которые отправляют на анализ непосредственно после госпитализации пациента. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Дегидратационный, инфекционно-токсический шок. Кровянистая или тяжёлая диарея, тяжёлое состояние больного Недоступность средств для регидратации пациента. Острая диарея у пациента из группы риска. Эпидемиологическая опасность.
336 Глава 11 Подозрение на острое хирургическое заболевание как причину острой диареи. Подозрение на неинфекционное заболевание как причину острой диа- реи. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Обеспечить больному покой, щадящую диету. Обильное питье (регидрон*), принять смекту". Следить за кратностью и характером стула. При ухудшении немедленно обратиться к врачу. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ Неоправданное и нерациональное назначение антибактериальной те- рапии даже при лёгкой диарее. Недостаточный объём растворов, вводимых без учёта степени обезво- живания и массы тела больного. Использование для лечения неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5% р-р глюкозы и др.). Использование коллоидных растворов (гемодез-Н-Н», реополиглю-кину, полиглюкин") при обезвоживании. Применение полиионных, но не сбалансированных по солевому составу растворов (раствор Рингера* и др.). Недостаточная объёмная скорость инфузии. Использование растворов для внутривенных вливаний температуры ниже 37 °C. Неадекватные ограничения объёма вводимой жидкости у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих ИБС, гипер- тонической болезнью, хроническим алкоголизмом. Добавление к в/в вводимым растворам сердечных гликозидов, прессор-ных аминов, дыхательных аналептиков, глюкокортикостероидов. Передозировка и длительный приём лоперамида (не должен превышать 72 ч), назначение препарата при неспецифических воспалительных за- болеваниях толстой кишки. Передозировка или длительный приём энтеросорбентов типа смекты' (может привести к стойкому запору). Недооценка значения промывания желудка в лечении больных с пище- выми токсикоинфекциями. Особое значение приобретает промывание желудка у лиц, которым проводят оральную регидратацию. Эффектив- ность лечения резко снижается, если промывание желудка не проводили или оно было недостаточным. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Для борьбы с нарушениями вводно-электролитного обмена у больных с острыми кишечными инфекциями применяют регидратационную терапию- Задачн регидратацноннон тералин: □ коррекция нарушений вводно-электролитного баланса; □ восстановление нарушенной гемодинамики и микроциркуляции; □ устранение гипоксии органов и тканей; □ устранение или предупреждение развития ДВС-синдрома;
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 337 □ дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного. Регидратационной терапии предшествует промывание желудка, которое осуществляют 2% р-ром натрия гидрокарбоната или 0,1% р-ром калия пер-манганата до отхождения чистых промывных вод. Регидратационную терапию, как внутривенную, так и оральную проводят в два этапа. На первом этапе следует ликвидировать имеющиеся потери жидкости, на втором — скорректировать продолжающиеся потери жидкости. При нетяжёлой диарее пациент, не входящий в группу риска, не нуждается в неотложной догоспитальной терапии и не требует госпитализации и наблюдения службами СМП и эпидемиологического контроля (рис. 11 -7). Острая диарея Лёгкое течение Тяжёлое течение Постельный режим, обильное питье Противоэпиде- мические мероприятия Общереанима ционные мероприятия ± Симптоматическая терапия Мониторинг жизненно важных функций Нормализация диуреза (регидратация) Дифференциальная диагностика, госпитализация Рис. 11-7. Неотложная помощь при острой диарее.
338 а Глава 11 При тяжёлой диарее или неудовлетворительном состоянии больного первая помощь предполагает неотложную фармакотерапию интоксикации, гипотонии, полноценную догоспитальную регидрагацию пациента в следу- ющей последовательности (рис. 11-8). I Восстановление сердечного ритма [ . > • ч.. 'вг i .-г ----------------Т— ----------------- i;.ic I । т , । . | Оптимизация ОЦК | ,.rj- . Э,' Т -lit' • > . m-------------------*-------------------! mrojiH - Н so г-- I Устранение гипоксии — оксигенотерапия . J-,.,/ I газовой смесью с 35% О; Нормализация кислотно-щелочного равновесия При сохраняющейся гипотонии — инотропная/вазопрессорная терапия Рис. 11-8. Неотложнаяпомщьщитяжёлойдцарее. Если пациент способен самостоятельно принимать жидкости, регидрага- цию проводят раствором, приготовленным из чисгсй шпъевсй воды с до- бавлением 3,5 г NaCl, 20 г глюкозы, 2,5 гКаНСОз, 1,5 г КС 1 на 1 л воды. Из готовых растворов для оральной регидрагации можно применять пре- параты цитроглюкосалан’0, регидоси". Необходимо помнить, что нельзя проводить пероральную регидоагационную терапию при: нифекционио-тсксическом шоке; обезвоживании II—III степени, протекающем с нестабильной гемоди- намикой; непрекращающейся рвоте; потере жидкости с рвотой и диареей, превышающей 1,5 л/ч; олигурии, анурии; сахарном диабете; нарушениях всасывания глюкозы. Альтернативой во всех указанных случаях является внутривенная регид-рагационная терапия, а иногда — сочетание внутривенной и оральной реги доатации. Регидоагацию проводят парентерально посредством нифузии полииси- ных кристаллоидных растворов (трисоль*, кваргасоль*, хлосоль*, ацесоль*) с объёмной скоростью введения 60—90 до 100-120 мл/мин. После стабили- зации АД скорость нифузии снижают. Суммарный объём нифузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания Имеющийся объём потерь (в процентах от массы тела) умножают на примерную массу тела Например, у больного обезвожи- вание Ш степени, потеря жидкости в среднем составляет 8% (7—9%) массы тела, масса тела 75 кг, объём потерь составляет 75 000 гх8% = 6000 г, т.е. около 6000 мл. Продолжительность первого этапа должна составлять
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 339 1,5-2 ч. При более медленных темпах регидратации и наличии продол- жающихся потерь длительная гиповолемия может приводить к развитию острой почечной недостаточности и шокового лёгкого. Больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора). Для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферической вены либо венепункция иглой большого диаметра (рис. 11-9). Повышение скорости инфузии создает угрозу перегрузки малого круга кровообращения, отёка лёгких, развития тромбоэмболии. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °C. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного. | ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ ШОК Вызов реанимационной бригады Пункция двух периферических вен Кристаллоидные растворы в/в (10% от исходной массы тела) со скоростью 80-100 мл/мин Рис. 11-9. Алгоритм действий при дегидратационном шоке. Применение растворов декстранов при острой диарее показано только пациентам с отёчно-асцитическим синдромом. Коллоидные растворы (ге-модез-Н-Н*, реополиглюкин", рефортан") вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления в целом ОЦК и получения диуреза, поскольку введение декстранов при гиповолемии резко увеличивает риск развития острой почечной недостаточности. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекци- ями используют полиионные кристаллоидные растворы трисоль*, кварта-соль*, хлосоль*, ацесоль*. Раствор «Трисоль»*. Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия гидрокарбоната — 4 г на 1 л апирогенной воды, или№+ — 133 ммоль, К+ — 14 ммоль, С1 — 99 ммоль, НСоз — 48 ммоль; pH 8,4, осмолярность — 294 мосм/л.
3401 Глава 11 Раствор «Квартасоль»*. Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хло- рида — 1,5 г, натрия ацетата — 2,6 г, натрия гидрокарбоната — 1 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 112 ммоль, К7 — 20 ммоль, С1-----101 ммоль, НСо3" — 12 ммоль, ацетат— 19 ммоль; pH 8,55, осмолярность — 264 мосм/л. Раствор «Хлосоль»*. Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 3,6 г на 1 л апирогенной воды; илиИа+ — 108 ммоль, К7 — 20 ммоль, СР — 101 ммоль, ацетата — 26 ммоль; pH 7,0, осмолярность — 294 мосм/л. Раствор «Ацесоль»*. Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида— 1 г, натрия ацетата — 2 г на 1 л апирогенной воды; или Na+— 100 ммоль, К+— 14 ммоль, СП —99 ммоль, ацетата— 15 ммоль; pH 6,87, осмоляр- ность — 244 мосм/л. При отчётливо выраженном ацидозе у больных с обезвоживанием пред- почтителен трисоль*, оптимальным следует считать также квартасоль* и хлосоль*. Менее эффективен ацесоль*. Нецелесообразно использовать лактосоль® (Рингер-лактат) для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями. Его состав в миллимолях: Na+- 136; К+- 4,0; Са2+-1,5; Mg2+ - 1,0; СП - 115; лак-тата — 30; pH — 6,5, осмолярность — 287 мосм/л. Лактат часто вызывает аллергию и содержит явно недостаточное коли- чество ионов калия (0,3 г на 1 л раствора, или 4 ммоль/л). При развива- ющейся почечной недостаточности он противопоказан, и его не следует использовать для лечения лиц пожилого и старческого возраста. Для симптоматического лечения диареи применяют синтетические и природные препараты. При острой диарее с кровью применение лопера-мида и препаратов ряда атропина нежелательно, так как замедление кишечного транзита увеличивает интоксикацию пациента. Эмпирическое назначение антибактериальной терапии на догоспитальном этапе показано только пациентам группы риска или больным с ос- ложненным течением острой диареи, дизентерией. Антибактериальным препаратом выбора является ципрофлоксацин, 1 г в сутки внутрь или па- рентерально. Лекарственные средства, применяемые для симптоматического лечения ос- трой диареи Смекта* □ Минеральный сорбент: адсорбирует токсины, микробные клетки, желчные кислоты, компоненты химуса и другие раздражающие ве- щества, оказывает вяжущее и обволакивающее действие на кишечную стенку. □ Применяют по 3 г (1 пакетик), суточная доза 9-12 г; непрерывный приём не более 48 ч. □ Побочное действие: запор, механическая кишечная непроходимость. □ Противопоказания: кровянистая диарея при острой кишечной ин фекции, воспалительных неспецифических заболеваниях кишечни ка, псевдомембранозном и ишемическом колите.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 341 ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ РОДСТВЕННИКОВ Когда необходима врачебная помощь? При диарее с кратностью стула свыше 3—5 раз в сутки, интенсивной болью в животе, высокой температурой, при диарее, возникшей после воз- вращения из жарких стран, при диарее с кровью, с признаками обезвожи- вания (жажда, сухость кожи, судороги), при диарее у пациентов с сахарным диабетом, ИБС и другими хроническими болезнями. Что использовать для лечения диареи в домашних условиях? При умеренной диарее необходимо обеспечить постельный режим, ща- дящую диету, обильное питьё (регидрон"), принять смекту". ТОШНОТА И РВОТА Рвота — непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот; тошнота — тягостное ощущение приближения рвоты, иногда с чувством давления в эпигастрии. Чрезвычайно обильная рвота называется фонта-нирующей. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основные причины острой тошноты и рвоты: острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппен- дицит, холецистит, панкреатит, непроходимость выходного отдела или парез желудка, кишечная непроходимость); острые неинфекционные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение пептической язвенной болезни или гиперсекретор- ного гастрита, гастропатия на фоне приёма НПВС); острые стрессовые поражения желудка при ЧМТ, массивных ожогах и обширной травме мягких тканей, психо-эмоциональном стрессе, остром инфаркте миокарда; инфекционные заболевания (эпидемические инфекционные заболева- ния, вирусный гепатит, пищевые токсикоинфекции, нейроинфекции, холера); эндогенные интоксикации при заболеваниях внутренних органов (по- чечная недостаточность, кетоацидоз, болезнь Аддисона, застойная сер- дечная недостаточность); 1 триместр беременности; экзогенная интоксикация, в том числе лекарственная (наркотики, пре- параты наперстянки, верапамил, антибиотики, препараты аминофил-лина, химиотерапевтические средства). Патогенетические механизмы тошноты и рвоты: оба симптома появляются только при непосредственном или идущем от периферического рецептора раздражении рвотного центра продолговатого мозга. Тошнота и рвота обычно тесно связаны между собой, хотя могут возникать и независимо Друг от друга. Механизм рвоты включается после раздражения рвотного центра и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением
342 Глава 11 пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части же- лудка. Острая тошнота и рвота являются адаптационными актами, направлен- ными на нормализацию внутренней среды организма. Например, обильная рвота улучшает состояние больных со стенозом привратника, тонкокишеч- ной непроходимостью, инфекционным гастроэнтеритом. КЛАССИФИКАЦИЯ Рвоту классифицируют в соответствии с основным патофизиологическим механизмом. Признаки и причины рвоты разного генеза Центрального происхождения (мозговая, нервная) □ Признаки: внезапное начало, предшествующая тошнота, существен- ная продолжительность и частые рецидивы, отсутствие облегчения после рвоты. □ Заболевания: гипертонический криз, инфаркт мозга или острое на рушение мозгового кровообращения, ЧМТ, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация. Гематогенно-токсическая □ Признаки: обильность рвоты и частота рвотных актов, предшествую- щая длительная тошнота. □ Заболевания: воздействие химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, тиреотоксический криз, гипергликемия, уремия, азотемия при кардиальном фиброзе, печёночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, нарко- мания. Желудочная (периферическая) □ Признаки: предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5—1,5 ч после еды); кислый запах; при- носит облегчение; часто привычная. □ Заболевания: язвенная болезнь, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый инфаркт миокарда, острый ал когольный гастрит, приём местно-раздражающих ЛС. Стеиотическая □ Признаки: на фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто — принятой накануне пищей; приносит облегчение. □ Заболевания: стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка. Рвота жёлчью □ Признаки: внезапная рвота съеденной пищей через 20—30 мин после еды. □ Заболевания: синдром приводящей кишки после резекции желудка. Рефлекторная (при раздражении брюшины) □ Признаки: рвота, не связанная с приёмом пищи; внезапное начало; нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая. □ Заболевания: острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфора- тивная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 343 Каловая □ Признаки: обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал. □ Заболевания: поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ. Стеиотическая тоикокишечная □ Признаки: часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе). □ Заболевания: парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тон- кокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости. Пищеводная □ Признаки: недавно съеденная пища в рвотных массах; рвота сопро- вождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тош- ноты; в рвотных массах может быть примесь крови. □ Заболевания: спазмы, ахалазия, бластома. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покро- вов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса. Позыв к рвоте — усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте. При рвоте происходит форсированный выброс желудочного содержимого через рот (иногда и через нос). Острая тошнота и рвота — мучительные симптомы. В ряде случаев могут приводить к тяжёлым осложнениям: трещинам в кардиальном отделе желудка и кровотечению, нарушению функции внешнего дыхания, аспи- рации рвотных масс. Массивная рвота приводит к дегидратации и гипока-лиемии. ОТДЕЛЬНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Заболевания ЖЕСТ Заболевания пищевода. Рвоте не предшествует тошнота; рвота появля- ется в горизонтальном положении или при наклоне вперед; наблюдают дисфагию, болевые ощущения за грудиной. Содержимое состоит из не- переваренных волокон, слюны, слизи, без примеси желудочного сока. Острый гастрит. Рвота многократная во время или сразу после приёма пищи, сопровождается жгучей болью в верхней половине живота. Язвеииая болезнь двенадцатиперстной кишки. Рвота через 2-4 ч после приёма пищи или ночью, предшествует выраженная тошнота, возникает на пике болевых ощущений, после неё боль ослабевает или исчезает. Стеноз привратника. Частая обильная рвота с примесью остатков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, гнилостный запах. Кишечная непроходимость. Рвоте предшествует или сопутствует интен- сивная боль в животе и тошнота. Рвотные массы при высокой кишечной непроходимости состоят из желудочного содержимого и большого
344 Глава 11 количества жёлчи, при низкой непроходимости появляется коричневый оттенок и каловый запах. Тромбоз мезентериальных сосудов. Внезапное появление рвоты с приме- сью крови, рвоте предшествует резкая боль в животе, возможен коллапс. Перитонит. Рецидивирующая рвота, симптомы раздражения брюшины. Панкреатит. Рвота часто неукротимая, одновременно с острым присту- пом опоясывающей боли или боли в верхней половине живота. Жёлчная (печёночная) колика. Повторная рвота жёлчью, боли в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающаяся после приёма жирной пищи, тошнота, метеоризм, повышение температуры. Эндокринные заболевания Сахарный диабет (кетоацидоз). Рвота в виде кофейной гущи, боли в животе, дыхание Куссмауля, запах ацетона. Надпочечниковая недостаточность. К рвоте присоединяется мышечная слабость, гипертермия, острые нарушения сердечной деятельности. Рвота нейтрального характера Внутричерепная гипертензия. Рвота сочетается с резкой головной бо- лью, не связана с приёмом пищи, ей не предшествует тошнота, рвота возникает по утрам, провоцируется перемещением больного, поворотом головы, сочетается с побледнением кожи или гиперемией лица, потливостью, нарушениями сердечной деятельности и дыхания, иногда потерей сознания. Менингит. Рвота сочетается с резкой головной болью, гипертермией, выявляют менингеальные знаки. Инсульт. Рвота сопровождается потерей сознания, гемиплегией, очаго- выми симптомами. Поражение вестибулярного аппарата. Рвота в сочетании с головокруже- нием, снижением слуха. Мигрень. Возникает рвота на высоте головной боли, охватывающей по- ловину головы в области виска и глазницы. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы. Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пи- щевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка наблюдают при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или в сочетании с пептической язвой, в случае развития пилороспазма. Рвоту, развивающуюся по утрам, наблюдают в ранние сроки беремен- ности, при уремии, алкогольном гастрите (сухая рвота). Рвота вскоре после приёма пищи характерна для пилороспазма или гастрита. Рвота, возни- кающая через 4—6 ч после приёма пищи и сопровождающаяся выбросом большого количества непереваренной пищи, указывает на задержку пищи в желудке (при диабетической атонии желудка или непроходимости при- вратника). Гнилостный запах рвотных масс наблюдают при непроходимости в ниж- них отделах кишечника, перитоните, или при наличии желудочно-кишеч- ного свища.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 345 При длительной рвоте в содержимом желудка часто присутствует жёлчь. Это не имеет значения, если только жёлчь не обнаруживают постоянно в большом количестве в рвотных массах. Это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печёночно-поджелудочной ампулы. Наличие крови в содержимом желудка означает кровотечение из пище- вода, желудка. Дифференциальная диагностика рвоты в зависимости от приёма пищи представлена на рис. 11-10 и 11-11. Рис. 11-10. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя по- ложение тела. Не давайте больному есть. Найдите те препараты, которые принимает больной, и приготовьте их до прибытия врача или персонала «Скорой помощи». Не оставляйте больного без присмотра. Сразу сообщите в случае ухудшения. Если у больного лихорадка, сразу осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении. Сразу сообщите, еслиу больного появится сыпь.
346 Глава 11 Рис. 11-11. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Необходимо установить характеристики рвоты: □ частоту, интенсивность тошноты и рвотных актов; □ приводит ли рвота к облегчению состояния? □ обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, об- щую длительность рвоты; □ какие медикаменты или меры предпринимали для лечения рвоты? □ характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и па- тологические примеси (алая или тёмная кровь, слизь, жёлчь и съе- денная пища). Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении острой тошноты и рвоты: □ алкоголизм и наркомания с недавним эксцессом или синдромом от- мены; □ перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причины острой тошноты и рвоты; □ перенесённые и хронические заболевания, декомпенсация которых могла стать причиной острой тошноты и рвоты.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 347 ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента: внезапная артериальная гипотония и острая сердечная недостаточность; □ интоксикация (артериальная гипотония, одышка, лихорадка, тахи кардия); □ дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипото- ния, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка); □ гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз); □ кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дёг- теобразный стул, гипотония). Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте: □ острая диарея/патологическое отсутствие стула; □ фебрильная лихорадка; □ острая боль в животе; □ симптомы перитонита («острый живот» — непереносимая боль в жи- воте при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, поло- жительный симптом Щёткина-Блюмберга, метеоризм, сухой, увели- ченный и покрытый тёмным налётом язык); □ острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приёма нитроглицерина); □ желтуха; □ проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс; □ проявления инъекционной наркомании; □ нарушения диуреза и проявления почечной колики; □ запах ацетона на фоне полиурии и жажды; □ уремический запах на фоне отёчно-асцитического синдрома; □ изолированный асцит, □ сердечная недостаточность; □ кахексия. Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции: □ головная боль; □ менингеальные знаки; □ нарушение сознания; □ судорожный синд ром; □ нистагм; □ острые нарушения поведения и эмоциональные реакции. Инструментальные исследования. Инструментальные исследования на до- госпитальном этапе не проводят.
348 иГлаваИ Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При выявлении любого из указанных выше симптомов или синдромов пациент должен быть госпитализирован в стационар соответствующего профиля. В зависимости от первичного диагноза больных с острой тощ-нотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля (рис 11-12). Рис. 11-12. Дифференциальный диагноз и госпитализация при острей рвоте. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХДОМА БОЛЬНЫХ Постельный режим, после прекращения рвоты предложить больному питьё. Щадящая диета, насильно не кормить. Приём ЛС, назначенных врачом. Часто встречающиеся ошибки. Госпитализация больных при любом ха- рактере рвоты в инфекционный стационар.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 349 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состо- яние которых квалифицировано как неудовлетворительное: тяжёлое или средней тяжести, при нарушении витальных функций и выявлении симп- томов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты: □ острый коронарный синдром; □ дегидратация; □ артериальная гипотония; □ гипокалиемия и тяжёлые нарушения сердечного ритма; □ нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом; □ кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травма- тические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка — синдром Мэллори—Вейсса и трансмуральный разрыв пищевода. Направление и объём неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис. 11-13). □ введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных масс; □ оксигенотерапия 35% 02; □ быстрая квалификация тяжести общего состояния больного; □ выявление угрожающих жизни осложнений; □ поддержание жизненно важных функций организма; □ симптоматическая антиэметическая терапия. Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания. Клинические проявления и лечение обезвоживания различной степени тя жести. I степень обезвоживания □ Потеря массы тела 1—3%. □ Существенных физиологических нарушений нет. □ Лечение: — обильное питье (объём выпитой жидкости должен в 1,5 раза пре- вышать потери с испражнениями и мочой); — рекомендовано — на 1 л воды 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCQj (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г КС1 и 20 г глюкозы (40 г сахарозы, или 4 сто- ловые ложки сахара, или 50—60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля); — цитроглюкосалан'3, регидрон*. П степень обезвоживания □ Потеря массы тела 4—6%. □ Клинические проявления: жажда, мышечная слабость, кратковре менные судороги икроножных мышц, осиплость голоса. □ Лечение: то же, что при I степени обезвоживания. Ш степень обезвоживания □ Потеря массы тела 7—9%. □ Клинические проявления: сухость кожи и слизистых оболочек, за- острение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия. □ Лечение — неотложная инфузионная терапия:
350 Глава 11 j Острая тошнота и рвота| | Ввести назогастральный зон/ j Терапия после установки диагноз^ Рис. 11-13. Алгоритм неотложной помощи при тошноте и рвоте.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 351 — полиионные кристаллоидные растворы (трисоль*, квартасоль*, хлосоль*, ацесоль*) с объёмной скоростью введения от 60—90 до 100—120 мл/мин; — после стабилизации АД скорость инфузии снижают; — суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкос- ти с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания; — больным с явлениями дегидратациоиного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора); — для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация цен- тральной или периферических вен либо венепункция иглой большого диаметра. Растворы следует вводить подогретыми до 38°С. IV степень обезвоживания □ Потеря массы тела >10%. □ Клинические проявления: выраженная артериальная гипотензия, анурия, развитие дегидратационного шока. □ Лечение: то же, что при III степени обезвоживания. Скорость инфузии водно-электролитных смесей в тяжёлых случаях со- ставляет от 60—90 до 100—120 мл/мин, после стабилизации АД — 10—20 мл/мин. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2—3 вены. Растворы следует вводить подогретыми до 38 "С. Чтобы предотвратить развитие обезвоживания, ге-модинамической недостаточности, отёка лёгких, пневмонии, ДВС-синдро-ма и острой почечной недостаточности, объём жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, должен составлять 50—120 мл/кг массы больного. СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Для симптоматического лечения тошноты и рвоты применяют Л С, уменьшающие возбудимость рвотного центра или блокирующие проведе- ние импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа. Метоклопрамид (например, церукал*, реглан®) □ Блокатор рецепторов рвотного центра, центральный прокинетик, блокирует тошноту и рвоту любого генеза. □ Принимают по 30—70 мг/сут, внутрь или 10 мгв/м каждые 6—8 ч. □ Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менстру- ального цикла, аллергические реакции. □ Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механи- ческая непроходимость ЖКТ в сочетании с нейролептиками ряда атропина. Домперидон (например, мотилиум*). □ Блокатор периферических рецепторов рвотного центра, прокинетик. Неэффективен при рвоте центрального генеза. □ Принимают 30-80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6-8 ч до еды. □ Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менстру- ального цикла, аллергические реакции.
352 Глава 11 □ Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖК.Т, механи- ческая непроходимость ЖКТ, в сочетании с нейролептиками ряда атропина. Прометазин (например, пипольфен"). □ Центральное антидопаминовое, адренолитическое, антихолиноли-тическое, антигистаминное действие; успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом. □ Принимают максимально 200 мг/сут, разовая доза 25—50 мг каждые 8-12 ч. □ Побочное действие: сухость во рту, нарушения аккомодации, седа-тивное действие, гипотония, нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность. □ Противопоказания: алкогольная интоксикация и другие нарушения сознания, беременность, нарушение функции паренхиматозных ор- ганов, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты. Граиисетрои (хитрил*). □ Центральный антагонист рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективен при рвоте любого генеза. □ Принимают максимально 6 мг/сут, не более 5 сут подряд. □ Побочное действие: головная боль, запор, судороги и мышечные дискинезии, аритмии, гипотензия, аллергия. □ Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувстви тельность; особые указания по совместимости при парентеральном введении ЖЕЛТУХА Желтуха — окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек и склер в жёлтый цвет. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Окрашивание кожных покровов и склер происходит в результате отложе- ния в них жёлчных пигментов при избыточном образовании билирубина, который не способна связать печень. Содержание в плазме конъюгированного билирубина повышается при: □ разрушении гепатоцитов (при вирусных гепатитах, алкогольной ин- токсикации, ряде инфекций); □ нарушении оттока жёлчи (холестаза) вследствие: —внутрипеченочнои обструкции — нарушение тока желчи в каналь-цевой системе; —внепечёночной обструкции — препятствие оттоку жёлчи в жёлч- ных протоках и крупных канальцах. Причины внутрипечёночного холестаза: □ множественные метастазы в печень или гранулёмы; □ некроз клеток печени при резком снижении системного АД на фоне хронического венозного застоя в печени (часто при разрешении ги-поволемического шока); □ тяжёлые заболевания печени с повреждением гепатоцитов.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 353 Желтуху также могут вызывать: □ токсичные вещества (тетрахлористый углерод, фосфор); □ ЛС (пропранолол, рифампицин). КЛАССИФИКАЦИЯ Различают желтуху: гемолитическую — дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитичес- кие желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты; паренхиматозную — признак инфекционного или токсического гепа- тита; механическую, связанную с нарушением оттока жёлчи при желчнока- менной болезни или опухоли головки поджелудочной железы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Клиническая картина зависит от причины развития желтухи. Гемолитическая желтуха: □ гемолитическая анемия; □ болезнь Аддисона—Бирмера; □ малярия; □ токсическое воздействие (мышьяк, фосфор, сульфаниламиды, три- нитротолуол); □ хронический лимфолейкоз; □ лимфосаркома. Паренхиматозная желтуха: □ острый вирусный гепатит; □ хронический гепатит; □ холангит; □ цирроз печени; □ функциональные гипербилирубинемии; □ алкогольный гепатит; а воздействие токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы, некоторые ЛС). Механическая желтуха: □ желчнокаменная болезнь; □ опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелудочной железы и рак печени). При гемолитической желтухе наблюдают желтушность кожных покровов и склер. Увеличение печени незначительное. Селезёнка увеличена. Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в об- ласть правой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, диарея), снижением аппетита, лихорадкой, похуданием, кожным зудом. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть Упорным. Может увеличиваться жёлчный пузырь (симптом Курвуазье). Цвет мочи тёмный, кал обесцвечен. В типичном случае калькулёзный хо- лестаз сопровождается симптомокомплексом жёлчной колики, лихорадкой и интоксикацией.
3541 Глава 11 Болезни, протекающие с печёночной желтухой: вирусные гепатиты А В, С, D, Е, G, TTV; герпетический гепатит; цитомегаловирусный гепатит; жёлтая лихорадка; инфекционный мононуклеоз; желтушная форма; возвратный тиф; кишечный иерсиниоз; орнитоз; лептоспи-роз; псевдотуберкулёз; сальмонеллёз, генерализованные формы; сап; сепсис; листериоз; амёбное поражение печени; сифилис; токси- ческие гепатиты: острый алкогольный гепатит, медикаментозные и другие токсические гепатиты. Отдельные нозологические формы Вирусный гепатит А. Чаще болеют молодые люди, иногда протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах. Инкубационный период 15—30 дней. Длительность преджелтушного периода 5—7 дней. Наблюдают гриппоподобный вариант преджелтушного периода, диспепсический, асте-новегетативный и смешанный. В конце преджелтушного периода моча становится тёмной, а кал обесцвечивается. Увеличивается печень и селезёнка. Желтушный период гепатита А начинается с иктеричности слизистых оболочек ротоглотки, склер, а затем и кожи, с появлением желтухи самочувствие улучшается. Острый вирусный гепатит В Передаётся парентеральным путем. Инкуба- ционный период 45-180 дней. Преджелтушный период более длительный, в это время часто беспокоят суставные боли, тошнота, рвота, анорексия, субфебрильная температура. В конце преджелтушного периода моча ста- новится тёмной, а кал обесцвечивается, отмечают увеличение печени и селезёнки. Желтушный период при гепатите В длительный, желтуха до- стигает максимума на 2—3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). Беспокоят боли в суставах, кожный зуд, возможна экзантема. Характерны брадикардия и гипотензия. Другие инфекционные заболевания. При других инфекционных заболева- ниях желтуха бывает не у всех больных, а лишь при более тяжёлых формах болезни. Это или генерализованные формы вирусной инфекции (герпети- ческой, цитомегаловирусной), или септические бактериальные инфекции. При многих из этих инфекционных болезнях желтуха появляется на фоне высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации (гемо-динамические расстройства, поражение ЦНС и др.). Хронический гепатит. В анамнезе часто вирусный гепатит. Астенический синдром, тяжесть, боли в правом подреберье. Диспепсический синдром — метеоризм, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи. Прехо- дящая желтуха, кровоточивость, кожный зуд. Лихорадка при обострении. Гепатомегалия, спленомегалия. Токсический гепатит. Появляется тошнота, рвота, снижается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания, развивается ге- моррагический синдром, характерно поражение почек. Болезнь может ос- ложниться печёночной недостаточностью и комой. Острое алкогольное поражение печени. Характерно развитие желтухи с первых дней болезни. Беспокоит тошнота, рвота, частый жидкий стул, нередко повышается температура, появляется боль в правом подреберье, иногда настолько интенсивная, что возникает картина острого живота. У некоторых больных появляется асцит.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 355 Возможные осложнения. Развитие печёночно-почечной недостаточности, острой печёночной энцефалопатии, комы. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Жёлтый цвет могут придавать коже также бета-каротин и хинакрин, но они не окрашивают склеры. Дифференциальную диагностику проводят между вирусным гепатитом, механической желтухой и желтухой при опу- холях. Дифференциальная диагностика холестатического вирусного гепатита, механической желтухи и желтухи при опухолях. Холестатический вирусный гепатит □ Анамнез: парентеральные вмешательства за 45—180 дней до болезни. □ Преджелтушный период: как правило есть, длительностью до 7—14 сут. □ Чувство тяжести в правом подреберье. □ Артралгия: очень часто. □ Лихорадка: небольшая до желтухи. □ Часто увеличение селезёнки. □ Симптом Курвуазье отсутствует. Желтуха при опухолях □ Анамнез: астенизация до развития желтухи. □ Преджелтушный период: постепенное прогрессирование хронической болезни. □ Боль в области печени: постепенно прогрессирующая, опоясывающая. □ Артралгии нет. □ Субфебрилитет, при распаде опухоли — лихорадка. □ Увеличения селезёнки нет. □ Симптом Курвуазье часто положителен, жёлчный пузырь малоболез- ненный при пальпации. Желтуха при желчнокаменной болезни □ Анамнез: наличие приступов желчнокаменной болезни до развития желтухи. □ Преджелтушный период: начало острое с выраженным болевым син дромом. □ Боль в области печени резко выраженная, приступообразная, с ирра- диацией в правое плечо и лопатку. □ Артралгии нет. □ Лихорадка часто высокая, с большими суточными колебаниями. □ Увеличения селезёнки нет. □ Симптом Курвуазье часто положителен, жёлчный пузырь болезнен- ный при пальпации. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Обеспечить больному покой. Не давать пищу. Не принимать ЛС до приезда «Скорой помощи». Не оставлять больного без присмотра.
3561 Глава 11 ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ При опросе нередко выявляют желчнокаменную болезнь в анамнезе и симптомокомплекс «печёночной колики» (острая боль в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и шею, рвота, лихорадка). Необходимо выяснить: профессиональные вредности и привычные интоксикации; наличие травм и операций на брюшной полости; переносимость различных пищевых продуктов и лекарственных ве- ществ; употребление перед началом болезни алкоголя и его суррогатов, ядови- тых веществ, ядохимикатов; одновременное заболевание других лиц (семья, закрытый коллектив); гигиенические условия жизни в течение месяца до заболевания; учёт эпидемической ситуации в местности, где проживает больной; пребывание в жарких странах. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛВДОВАНИЕ При осмотре выявляют признаки внепечёночной обструкции: □ увеличение печени; □ болезненность в правом подреберье; □ лихорадка при присоединении инфекции. Желтуха, связанная с избытком конъюгированного билирубина, заметнее на коже, слизистых оболочках и склерах. Внешние особенности: □ поведение; □ положение в постели; □ запах изо рта (алкоголь, ацетон и т.д.); □ окраска кожных покровов; □ печёночные знаки (пальмарная эритема, сосудистые звёздочки). Объективное обследование: □ состояние языка, его вид; □ изменения со стороны слизистой оболочки ротоглотки; □ форма живота, участие в акте дыхания; □ особенности болей в животе, сроки появления, локализация, ирради ация; □ пузырные симптомы; □ олигурия или анурия; □ изменение окраски мочи и кала; □ выявление сыпи; □ наличие признаков асцита; □ увеличение печени, селезёнки; □ наличие менингеальных знаков, очаговой неврологической симпто- матики.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях 357 Выявляют пальпируемый увеличенный безболезненный жёлчный пузырь при наличии желтухи, что характерно для опухоли головки поджелудочной железы, или болезненный жёлчный пузырь при желчнокаменной болезни (симптом Курвуазье). Инструментальные исследования. Желтуху клинически определяют, когда уровень общего билирубина сыворотки превышает 34 мкмоль/л. Однако при искусственном освещении желтуху легко определить лишь при содержании общего билирубина более 68 мкмоль/л. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При появлении симптомов калькулёзного холецистита и обструкции жёлчных путей больного нужно срочно госпитализировать в хирургический стационар. Подозрение на гепатит требует консультации терапевта и инфекциониста. Во многом вопрос диагноза решают в лечебном учреждении после ла- бораторных анализов (уровень и характер билирубина в сыворотке, печё- ночные ферменты) и УЗИ. Больных гемолитической желтухой со спленомегалией (кроме малярии) направляют на лечение в терапевтический стационар (рис. 11-14). Желтуха Подозрение на острый угемолитическая желтух^ вирусный гепатит I { е малярии) и другие инфекционные К_______________J болезни у 4 I /Хирургический4^ НИнфекционныйЛ стационар у стационар ) ^Терапевтически! стационар Щадящая диета. Наблюдение у врача по месту жительства. Часто встречающиеся ошибки. Госпитализация больного при любом характере заболевания в инфекционное отделение. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Основные направления терапии обусловлены характером желтухи. Неотложная помощь необходима больным токсическим поражением печени. Рис. 11-14. Показания к госпитализации. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Постельный режим, обильное питьё. 13-5051
358 Глава 11 Она состоит в немедленном прекращении поступления токсического ве- щества в организм, быстром обезвреживании и удалении его (антидотная терапия). Больным с печёночной коликой при нестерпимой боли и полной уве- ренности в диагнозе проводят спазмолитическую терапию (2 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида или 2 мл 2% р-ра но-шпы' в/м). При низком АД не вводить. Недопустимо применение наркотических анальгетиков, анти- биотиков, слабительных и очистительных клизм. РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ 1. Пациентка В., 35 лет. Вызов СМП в связи с приступом боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину. Однократная рвота и приём баралгина* не принесли облегчения. Анамнез: желч- нокаменная болезнь, от предлагаемой ранее операции отказывалась. При осмотре: желтушность склер и кожных покровов, лихорадка до 38,5 °C, озноб, сухой язык. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Жёлчный пузырь не пальпируется. Моча тёмного цвета. Диагноз: жел- чнокаменная болезнь, осложнившаяся холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом. Показана госпитализация в хирургическое отде- ление. 2. Пациент У, 62 лет. Жалобы на появление желтушной окраски склер и кожи, кожный зуд, мочу тёмного цвета и обесцвеченный кал. Анамнез: длительность заболевания более 10 дней, слабость, похудание, диспеп- сические явления. При осмотре: желтушность склер и кожи, на животе следы расчёсов. Язык влажный. Живот обычной формы, не напряжен. Пальпация живота безболезненна, не отчетливо пальпируется увеличен- ный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз: опухоль го- ловки поджелудочной железы; механическая желтуха. 3. Пациент П., 23 лет. Жалобы на недомогание, слабость, ощущение пи- щеварительного дискомфорта, боли в эпигастральной области. Известно, что один из членов семьи пациента несколько дней назад госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре: желтушность склер и кожи. Температура тела субфебрильная. Язык влажный. Пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий. Отчетливо пальпируется увеличенная печень, край ее ровный, поверхность гладкая. Жёлчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча тёмная, кал серого цвета. Диагноз: вирусный гепатит. Показана госпитализация в инфекционную больницу.
Глава 12 Острые аллергические заболевания АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ, АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ, КРАПИВНИЦА, ОТЁК КВИНКЕ Острые аллергические заболевания обусловлены повышенной чувстви- тельностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (ал- лергенам). Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, высоким риском развития угрожающих жизни состояний. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наиболее частые аллергены: пищевые (рыба, морепродукты, орехи, мёд, молоко, яйца, фрукты, бо- бовые и др.); лекарственные (анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.); пыльца растений; бытовые (латекс, парфюмерия, бытовая химия, пыль, шерсть домашних животных); вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых. Острые аллергические заболевания, как правило, обусловлены реакциями гиперчувствительности немедленного типа, состоящими из нескольких стадий: контакт с аллергеном (не опасные сами по себе вещества, например пыльца растений, частицы домашней пыли, лекарства и др.); синтез специфического IgE (иммуноглобулина Е); фиксация IgE на поверхности тучных клеток (сенсибилизация); повторный контакт с тем же аллергеном; связывание антигена с IgE на поверхности тучных клеток; высвобождение медиаторов из активированных тучных клеток (гиста-мина, простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.); действие медиаторов на ткани и органы, приводящее к быстрому раз- витию внешних проявлений аллергической реакции (ранняя фаза); через 6—8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом медиаторов другими клетками, привлечёнными к месту действия аллергена.
360 Глава 12 КЛАССИФИКАЦИЯ По течению и риску развития состояний, угрожающих жизни, острые аллергические заболевания подразделяют на два типа. Лёгкие: □ аллергический ринит; □ аллергический конъюнктивит; □ локализованная крапивница. Тяжёлые (прогностически неблагоприятные): □ генерализованная крапивница, □ отёк Квинке (ангионевротический отёк), □ анафилактический шок. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Аллергический рииит манифестирует обильной ринореей, назальной бло- кадой вследствие отёка слизистой оболочки, зудом в полости носа, повто- ряющимся чиханием и, нередко, аносмией. Аллергический конъюнктивит характеризуется гиперемией и отёчностью конъюнктив, отёком век, сужением глазной щели, зудом, слезотечением, иногда светобоязнью. В значительном числе случаев отмечают сочетание аллергического ринита и конъюнктивита (риноконъюнктивит). Локализованная крапивница манифестирует внезапным появлением на ограниченном участке кожных покровов уртикарных элементов (возвы- шающихся над поверхностью кожи) с чёткими границами, как правило, красного цвета, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сан- тиметров, на фоне гиперемии, сопровождающихся кожным зудом. Генерализованная крапивница характеризуется поражением всей кожи, нередко наблюдают сливание описанных выше элементов. Отёк Квиике (ангионевротический отёк) проявляется локальным отёком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щёк, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отёк слизистой оболочки ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При отёке Квинке, локализующемся в области гортани, возможно развитие угрожа- ющего жизни состояния. В этом случае наблюдаются кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание. В 50% случаев ангионевротический отёк сочетается с крапивницей. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ При затруднённом дыхании помогите больному свободно дышать (рас- стегните воротник, придайте удобное положение); При ужалении насекомого или реакции на инъекцию местно примените холод или жгут; Примите противоаллергический препарат из домашней аптечки. При угрозе жизни надо дать инструкции по проведению реанимацион- ных мероприятий и поддерживать связь при необходимости их прове- дения.
Острые аллергические заболевания 361 ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Были ли раньше аллергические реакции? Если «да», то что их вызывало и как они проявлялись? Какие препараты применялись для лечения (антигистаминные, глюко-кортикостероиды, адреналин')? Что могло послужить причиной развития аллергической реакции в этот раз (продукт питания, не входящий в обычный рацион, приём лекарства, укус насекомого и др.)? Какие меры предпринимались больным самостоятельно, были ли они эффективны? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценивают цвет кожных покровов (бледные или гиперемированные), выраженность назальной секреции и слезотечения, проверяют наличие затруднённого носового дыхания (в ряде случаев больной дышит ртом) и чихания. Оценивают кожные покровы и конъюнктивы на наличие гиперемии, элементов сыпи, отёка, характеризуют сыпь и отёк морфологически, а также указывают их локализацию и распространённость. Производят осмотр ротоглотки, оценивают звучность голоса, возмож- ность глотания для исключения угрожающего жизни отёка области рта и глотки. Проверяют проходимость дыхательных путей, оценивают наличие ст-ридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ. Аускультируют область лёгких и оценивают наличие бронхиальной об- струкции. Проводят пальпацию живота (в том числе селезёнки) и лимфатических узлов. Уточняют наличие желудочно-кишечных симптомов (тошноты, боли в животе, диареи). Измеряют ЧСС и частоту пульса. Измеряют АД. Резкое снижение АД <100 мм рт.ст. или на 30—50 мм рт.ст. от исходного расценивают как признак анафилактического шока. Измеряют температуру тела. Лечение Алгоритм лечения острого аллергического заболевания представлен на Рис. 12-1. До начала терапии необходимо прекратить контакт пациента с причин- ными аллергенами и выполнить следующие действия. Остановить парентеральное введение ЛС. Удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Уда- ление пинцетом или пальцами нежелательно, так как возможно выдавлива- ние яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого. К месту инъекции ЛС или ужаления насекомого приложить лёд либо грелку с холодной водой на 15 мин.
1362 Глава 12 I Внезапное появление симптомов I сыпь и гиперемия I отёк кожи подкожной клетчатки слизистых I кожный зуд и жжение слизистых | Воздействие возможного аллергена | । Отягощенный аплергоанамнез 1 Немедленное прекращение Острый аллергоз I поступления аллергена1 | ____Оценка степени тяжести __| Эпинефрин 0 0,5 мл в/м, переливание жидкостей (*>' г) контроль АД. ЧСС. противошоковые мероприятия нет эффекта + по показаниям симптоматическая терапия: - при бронхоспазме $-агонисты (сальбутамол 2,55 мг через небулайзер); - при сохраняющейся гипотонии вазопрессорные амины только после восполнения ОЦК (допамин 400 мг на 500 мл 5% глюкозы в/в капельно) Госпитализация Рис. 12-1. Алгоритм лечения острого аллергического заболевания. АГП — антигис-таминные препараты, ГКС — глюкокортикостероиды. Обколоть в 5-6 точках и инфильтрировать место инъекции илиужале-ния насекомого 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина”) с 5 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Противоаллергическая терапия При лёгких острых аллергических заболеваниях (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованная крапивница). Монотерапия пероральными антигистаминными препаратами II—Ш поколения: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг. При невозможности перорального приёма ЛС применяют парентеральные антигистаминные препараты I поколения: в/м 1-2 мл 2% р-ра хлоропирамина. При тяжёлых острых аллергических заболеваниях (генерализованная крапивница, отёк Квинке).
Острые аллергические заболевания 363 □ Глюкокортикоиды: парентерально преднизолон 60—150 мг (детям 2— 12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела) в/в струйно. □ При рецидивирующем течении генерализованной крапивницы целесообразно использовать бетаметазон 7—14 мг или 1—2 мл (детям 1—5 лет — 2 мг или 0,5 мл, 6-12 лет — 4 мг или 1 мл) глубоко в/м. □ Для предупреждения влияния новых порций гистамина на ткани, пе-рорально: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг. При наличии или подозрении на отёк гортани или анафилактический шок немедленно ввести в/м (допустимо п/к введение) 0,3—0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина. Симптоматическая терапия При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение В2-ад-реномиметиков (сальбутамол через небулайзер по 2,5—5 мг, ингаляции аэрозоля 200 мкг). При цианозе, диспноэ, наличии сухих хрипов в лёгких показана также кислородотерапия. Помимо медикаментозной терапии, необходимо проводить контроль ЧСС и АД, быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При генерализованной крапивнице, отёке Квинке все пациенты должны быть госпитализированы для дальнейшего лечения и/или наблюдения из-за угрозы развития поздней фазы острой аллергической реакции. При аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, локализо- ванной крапивнице госпитализация показана в случае, если амбулаторное лечение оказалось неэффективным и состояние больного ухудшилось. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Исключение приёма Л С, кроме жизненно необходимых. Обращение в поликлинику Получение консультации аллерголога. Общая иеспецифическая гипоаллергенная диета по А.Д. Адо. Продукты, которые рекомендовано исключить: цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и другие фрукты), орехи (арахис, фун- дук, миндаль и другие орехи), рыба и рыбные продукты (свежая и солёная рыба, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и другие продукты), мясо птицы (гусь, утка, индейка, курица и другие виды) и изделия из него, шоколад и шоколадные изделия, кофе, копчёные продукты, уксус, горчица, майонез, специи, хрен, редис, редька, томаты, баклажаны, гри- бы, яйца, сырое молоко, клубника, дыня, ананас, сдобное тесто, мёд. Продукты, которые можно употреблять: нежирное отварное говяжье мясо, крупяные и овощные супы (на вторичном говяжьем бульоне и вегетарианские), сливочное, оливковое, подсолнечное масло, отварной картофель, гречневая, геркулесовая и рисовая каши, однодневные мо- лочнокислые продукты (творог, кефир, простокваша), свежие огурцы, петрушка, укроп, печёные яблоки, арбуз, чай, сахар, компоты из яблок, слив, смородины, вишни, сухофруктов, белый несдобный хлеб. Пищевой рацион должен иметь примерную энергетическую ценность 2800 ккал, что соответствует 15 г белков, 200 г углеводов и 150 г жиров. Категорически запрещается употреблять любые алкогольные напитки.
364 Глава 12 ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Изолированное назначение антигистаминных препаратов при тяжёлых острых аллергических заболеваниях (генерализованной крапивнице, ангио-невротическом отёке) и бронхообструктивном синдроме неэффективно и на догоспитальном этапе приводит лишь к неоправданной потере времени. Позднее назначение глюкокортикоидов и применение необоснованно ма- лых доз этих препаратов при тяжёлых острых аллергических заболеваниях. Отказ от применения ингаляционных ^-адреномиметиков при бронхоспазме. Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение ал- лергической реакции, а также необходимостью дополнительных манипуляций и необоснованных экономических затрат. При внутривенном введении этих препаратов может развиться гипотония, брадикардия, а при быстром введении — фибрилляция желудочков. Кальция хлорид вызывает ощущение жара, гиперемию кожи лица, а при попадании под кожу оказывает сильное местное раздражающее действие вплоть до развития локального некроза тканей. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок — наиболее тяжёлая форма аллергической реак- ции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наиболее частыми причинами анафилактического шока служат: ЛС: антибиотики, НПВС и др.; пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.; вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых; аллергены, используемые в быту (латекс, бытовые химикаты). При воздействии аллергена развивается IgE-опосредованная системная реакция гиперчувствительности, при которой одновременно активируется значительное количество эффекторных клеток. В результате выброса ими медиаторов аллергии (ранняя фаза) развивается коллапс, повышается про- ницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и её сгущению. В результате этого ОЦК сни- жается, сердце вовлекается в патологический процесс вторично. Через 6-8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом биологически активных веществ из других клеток, привлечённых к месту действия аллергена. КЛАССИФИКАЦИЯ На амбулаторном этапе дифференциацию анафилактического шока по клиническому течению не проводят. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику между анафилактическим шоком и сис- темной анафилактоидной реакцией (обусловленной другими типами аллерги- ческой реакции, которые могут развиться уже при первом введении некоторых
Острые аллергические заболевания 365 ЛС) не проводят, ввиду того, что при обоих состояниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий. Отличительной чертой анафилактического шока служит частое наличие кожных проявлений в виде сыпи, эритемы, отёка или развитие бронхос-пазма перед либо одновременно с гемодинамическими нарушениями. Прочие симптомы анафилактического шока неспецифичны и характерны для любого другого вида шока. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы анафилактического шока возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи, причём быстрота развёртывания симптоматики напрямую связана с тяжестью те- чения шока. В некоторых случаях признаки шока развиваются в течение нескольких секунд. При лёгком течении больные жалуются на головокру- жение, шум в ушах, слабость, ощущение жара, одновременно снижается АД. Для тяжёлого течения характерны потеря сознания, резкое падение АД до неопределяемых значений. У 30% больных развивается отсроченная реакция (поздняя фаза) на аллерген: постепенно все симптомы анафилактического шока стихают, но спустя 2—24 ч усиливаются вновь. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ При затруднённом дыхании исключить все факторы, способные за- труднить свободное дыхание (расстегнуть воротник, придать удобное положение). При ужалении насекомого или реакции на инъекцию препарата при- менить холод местно или временно наложить жгут. Дать больному противоаллергический препарат из домашней аптечки. При угрозе жизни дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Чаще всего сбор аллергологического анамнеза возможен только после купирования острой симптоматики. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Были ли раньше аллергические реакции? Что их вызывало? Чем они проявлялись? Какие ЛС применялись (антигистаминные, глюкокортикоиды, норэпи-нефрин)? Что предшествовало развитию данной аллергической реакции (необыч- ный продукт питания, приём лекарства, укус насекомого и др.)? Какие меры предпринимались больным самостоятельно, их эффектив- ность? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценивают состояние сознания (состояние оглушённости, потеря со знания).
366 Глава 12 Осматривают кожные покровы (бледные, иногда с синюшным оттенком). Оценивают кожные покровы и конъюнктивы на предмет наличия эри- темы, сыпи, отёка, симптомов ринита и конъюнктивита. Производят оценку пульса (нитевидный), измеряют ЧСС (тахикардия). Осматривают ротоглотку (отёк языка, мягкого нёба), оценивают нали- чие затрудненного глотания. Оценивают проходимость дыхательных путей по наличию стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ. Измеряют АД. Снижение АД на 30—50 мм рт.ст. от исходного расцени- вают как признак анафилактического шока. При тяжёлом течении АД не определяется. Помимо перечисленных мероприятий, в обязательном порядке уточ- няют наличие таких симптомов, как рвота, непроизвольная дефекация и/или мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища. Лечение Алгоритм лечения анафилактического шока представлен на рис. 12-2. Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм. В зависимости от этиологии, данный этап состоит из следующих действий. Останавливают парентеральное введение ЛС, накладывают жгут выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1—2 мин). Удаляют из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или вручную нежелательно, так как при таком спо- собе возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого. К месту инъекции ЛС или ужаления прикладывают пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 15 мин. Обкалывают в 5-6 точках и инфильтрируют место инъекции или ужа- ления 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина*) с 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Противошоковые мероприятия Обеспечивают проходимость дыхательных путей: укладывают больного (с опущенной головной частью), поворачивают его голову в сторону, во избежание аспирации рвотными массами, выдвигают нижнюю челюсть больного, удаляют съёмные зубные протезы при их наличии. Немедленно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина*) в/м в область латеральной поверхности бедра, причем допускается введение через одежду (допустимо подкожное введение). При необходимости повторные инъекции делают каждые 5—20 мин, контролируя АД. Обеспечивают доступ для внутривенного введения, после чего начинают восстанавливать ОЦК путем инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л для взрослых и из расчёта 20 мл на 1 кг массы тела - для детей. Противоаллергическая терапия. Парентеральные глюкокортикоиды: пред-низолон в дозе 90-150 мг (детям 2-12 мес — 2-3 мг на 1 кг массы тела, детям с 1 года до 14 лет — из расчёта 1-2 мг/кг массы тела) в/в струйно. Симптоматическая терапия При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолическо-
Острые аллергические заболевания 367 | Анафилактический шок | / i — ч С Прекращение i I Противошоковые I I Противоаллергическая I поступления аллергена 1 I мероприятия I I терапия I 1 1 л ! I I |':-агонисты через небулайзер ; (сальбутамол 2 мл/2,5 мг)ф - при брадикардии возможно п/к 1 введение атропина в дозе 0,5 мг Рис. 12-2. Алгоритм мероприятий при анафилактическом шоке. го АД >90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью А—10 мкг/кг/ мин, но не более 15—20 мкг/кг/хмин. Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2—11 капель в минуту. При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг подкожно, при необходимости — вводят ту же дозу повторно через 5—10 мин. При манифестировании бронхоспазма показано ингаляционное вве- дение Рз-адреномиметиков (сальбутамол 2,5-5,0 мг предпочтительно через небулайзер). В случае развития цианоза, появления диспноэ или сухих хрипов при аускультации показана кислородотерапия. В случае остановки дыхания показано проведение ИВЛ. Необходимо осуществлять постоянный контроль за функциями дыха- ния, состоянием сердечно-сосудистой системы (измеряя ЧСС и АД). Быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Анафилактический шок— абсолютное показание к госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии.
368 Глава 12 ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Гиподиагностика анафилактического шока. Неназначение эпинефрина (адреналина** при снижении АД на фоне сохранённого сознания. Недопустимо внутривенное введение эпинефрина (адреналина») на СМП, потому что при анафилактическом шоке эпинефрин должен вводиться немедленно, ещё до обеспечения венозного доступа. Кроме того, внутривенное введение должно проводиться под постоянным мониторированием АД и ЭКГ в связи с риском развития различных аритмий, в том числе желудочковых. Использование необоснованно малых доз глюкокортикоидов. Назначение антигистаминных средств при сниженном АД. Применение прометазина (пипольфена*) противопоказано из-за усугубления гипотонии. Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение заболевания. Назначение диуретиков патогенетически необоснованно, поскольку при анафилактическом шоке развивается дефицит ОЦК, гиповолемия и артериальная гипотензия. После купировании симптомов анафилактического шока нельзя остав- лять пациента дома, так как необходимо его дальнейшее наблюдение в связи с риском развития (в 30% случаев) отсроченной фазы аллерги- ческой реакции. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Эпииефрии (адреналин*) назначают при анафилактическом шоке, анги-оневротическом отёке гортани детям в дозе 0,1—0,3 мл 0,1% р-ра в/м или п/к (или из расчёта 0,01 мг/кг массы тела), взрослым в дозе 0,3—0,5 мл 0,1% р-ра в/м или п/к. При неэффективности следует повторить вве- дение через 20 мин. Преднизолон показан при анафилактическом шоке, генерализованной крапивнице, ангионевротическом отёке детям в/в в возрасте 2—12 мес в дозе 2—3 мг/кг массы тела, в возрасте 1 — 14 лет по 1—2 мг/кг массы тела, взрослым по 60—150 мг в/в, струйно. Бетаметазон (бетаметазона динатрия фосфат 2 мг + бетаметазона ди-пропионат 5 мг, дипроспан* и др.) назначают при генерализованной крапивнице в/м детям в возрасте 1 -5 лет по 2 мг, в возрасте 6-12 лет по 4 мг, взрослым в дозе 7—14 мг. Акривастии (семпрекс*) показан при аллергическом рините, аллерги- ческом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом отёке детямв возрасте 2—12 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 12 лет по 8 мгвнутрь, взрослым в дозе 8 мгвнутрь. Цетиризин (аллертек* и др.) назначают при аллергическом рините, ал- лергическом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом отёке детям в возрасте 2—6 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 6 лет и взрослым по 10 мгвнутрь.
Острые аллергические заболевания 369 Хлоропирамии (супрастин* и др.) показан при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице детям в дозе 0,1 мл/год жизни 2% р-ра в/м (не более 1 мл), взрослым по 1-2 мл 2% р-ра в/м.
Глава 13 Травматология ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболо- чек, сосудов, черепных нервов). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Первичное (прямое) повреждение головного мозга при ЧМТ происходит в момент травмы и носит необратимый характер, адекватное лечение которого в условиях неотложной медицины вряд ли возможно. Вторичное (опосредованное) повреждение возникает вследствие ин-тракраниальных и экстракраниальных осложнений и может быть уменьшено или предотвращено адекватной терапией. Это повреждение может быть обусловлено гипоперфузией (артериальная гипотензия, по- вышение внутричерепного давления), гипоксией, гипергликемией или развивающимся после первичного повреждения судорожным синдро- мом. В отличие от первичного повреждения вторичное обратимо. В патогенезе ЧМТ, помимо прямого механического воздействия на череп и мозг, имеют значение так называемый противоудар (ушиб головного мозга о костные и оболочечные образования внутри черепа) и гидродинамический удар (связанный с перемещением жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве). В результате механического воздействия нарушается коллоидное равновесие в нервных клетках, что приводит к набуханию синапсов и блокаде афферентных и эфферентных нервных импульсов (развивается функциональная асинапсия). В местах повреждения нервной ткани высвобождаются кинины, биогенные амины, продукты гемолиза излившейся крови, которые приводят к отёку и набуханию голов- ного мозга и определяют клиническое течение. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧМТ классифицируют по следующим признакам. По тяжести: □ лёгкая (сотрясение и ушиб головного мозга лёгкой степени); □ средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести); □ тяжёлая (ушиб головного мозга тяжёлой степени и сдавление мозга). По характеру и опасности инфицирования
Травматология 371 □ Закрытая: травмы без повреждения мягких тканей головы, раны, не проникающие глубже апоневроза, переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза. □ Открытая: повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и/или ушной ликво-реей. □ Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки. □ Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки. Клинические формы ЧМТ □ Диффузные формы —Сотрясение головного мозга, как правило, развивается вследствие тупой травмы головы и проявляется преходящей симптоматикой в виде тошноты, рвоты, спутанности сознания, кратковременной потери сознания, головокружения или амнезии. —Ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени (экстра- пирамидная, диэнцефальная, мезэнцефальная, мезэнцефалобуль-барная формы). —Диффузное аксональное повреждение — необратимое повреждение аксонов нервных клеток, возникающее при резком замедлении движения, возникает в результате автомобильной травмы или при синдроме «тряски ребёнка». □ Локальные формы — Сдавление головного мозга возникает как результат внутричереп- ной гематомы или дислокации структур головного мозга вследствие изменения их взаиморасположения при повышении внутричереп- ного давления. — Эпидуральная гематома. — Субдуральная гематома. — Внутримозговая гематома. — Поэтажная (как сочетание нескольких) гематома. — Вдавленный перелом. — Субдуральная гидрома. — Пневмоцефалия. — Очаг ушиба-размозжения головного мозга. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы. К наиболее информативным симптомам ЧМТ следует отнести следующие. Симптом Бэттла — кровоизлияние в кожу сосцевидного отростка ви- сочной кости. Симптом очков — кровоизлияние в периорбитальную клетчатку. Симптомы повышения внутричерепного давления: рефлекс Кушин-га (артериальная гипертензия, брадикардия, гипопноэ — уменьшение амплитуды и частоты дыхания), угнетение сознания, расширение зрачков, патологические позы (поза декортикации или децеребрации). Поза децеребрации или децеребрационная ригидность —повышение тонуса мышц проксимального отдела конечностей и туловища, главным образом разгибателей, что приводит к формированию характер-
3721 Глава 13 но го положения больного: спина выгнута дугой, голова запрокинута назад, конечности напряжены и вытянуты. Как правило, одновременно наблюдают общемозговые, проводниковые и вегетативные нарушения. Изменение зрачковых рефлексов с одной стороны — свидетельство гомолатерального кровоизлияния с изменением структур головного мозга. Двустороннее расширение зрачков указывает на аноксическое поражение головного мозга либо на двустороннее ущемление. Головная боль, потеря сознания. Ликворея. Очаговые неврологические нарушения Стволовые признаки □ Нарушения отсутствуют: зрачки равного диаметра с нормальными реакциями на свет, роговичные рефлексы сохранены. □ Умеренные нарушения: роговичные рефлексы снижены с одной или обеих сторон, лёгкая анизокория, клонический спонтанный нистагм. □ Выраженные нарушения: одностороннее расширение зрачков, кло-нотоничный нистагм (быстрый в одну сторону и медленный в дру- гую), снижение реакций зрачков на свет с одной или обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологи- ческие знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела. □ Грубые нарушения: грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела. □ Критические нарушения: двусторонний мидриаз с отсутствием реак- ции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония. Паттварные и краниобазальиые признаки □ Нарушения отсутствуют: сухожильные рефлексы нормальные с обеих сторон, функции черепных нервов и сила в конечностях сохранены. □ Умеренные нарушения: односторонние патологические знаки, уме- ренный монопарез или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов. □ Выраженные нарушения: выраженный монопарез или гемипарез, выраженные нарушения черепных нервов, выраженные речевые рас- стройства, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях. □ Грубые нарушения: грубые монопарез или гемипарез или параличи конечностей, грубое поражение черепных нервов, грубые речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конеч- ностях. □ Критические нарушения: грубый трипарез, триплегия, грубый тетра-парез, тетраплегия, двустороннее полное поражение лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Обеспечение личной безопасности (не приближаться и не оказывать помощь, если что-либо угрожает Вашей жизни и здоровью). Проверить проходимость дыхательных путей (А), наличие дыхательных движений (В), пульса на сонных артериях (С), при их отсутствии начать реанимационные мероприятия. Тщательно зафиксировать голову пострадавшего. Наложить на рану чистую повязку. Приложить на место травмы холод (пузырь со льдом, пакет со снегом, замороженные продукты из холодильника и т.п.). Следить за состоянием пострадавшего (пульс, дыхание). Действия на вызове Диагностика Обследование пациента с травмой головы — ступенчатый процесс, цели которого приведены ниже. Быстрая диагностика угрожающих жизни состояний. Первичная оценка по правилу «ABCD» (Airway — проходимость дыха- тельных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации). Вторичная оценка состояния по правилу «head-to-toe» — осмотр с «го- ловы до пят», в ходе которого проводят системную оценку состояния головы (оценка неврологического статуса), позвоночника, при необ- ходимости живота, таза, анализ повторных приоритетов (лечение или срочная транспортировка). ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Если пострадавший в сознании или присутствуют сопровождающие лица, необходимо выяснить следующие аспекты. Сколько времени прошло с момента получения травмы? Каков был механизм травмы (мотоциклетная, травма ныряльщика, па- дение с высоты и т.д.)? Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нару- шения? Все ли ЛС переносит пострадавший? Предшествовал ли травме приём алкоголя или наркотиков? Помнит ли пострадавший о всех событиях, предшествующих травме и сопровождавших её? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Уровень сознания. Быстрым и несложным способом оценки уров ня сознания пострадавшего, позволяющим в условиях скорой помо щи получить представление о клиническом течении заболевания и его прогнозе, является балльная оценка по шкале Глазго (табл. 13-1). Максимальная оценка по шкале Глазго равна 15 баллам (сознание не изменено), минимальная — 3 баллам (смерть мозга). С помощью этой
374 Глава 13 шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения, например интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов. Таблица 13-1. Шкала Глазго Открывание глаз Оценка, баллы Произвольное 4 На обращенную речь 3 На болевой раздражитель 2 Отсутствует 1 Словесный ответ Ориентированность полная 5 Спутанная речь 4 Непонятные слова 3 Нечленораздельные звуки 2 Речь отсутствует 1 Двигательная реакция Выполняет команды 6 Целенаправленная иа болевой раздражитель 5 Нецелеиаправленная иа болевой раздражитель 4 Тоническое сгибание иа болевой раздражитель 3 Тоническое разгибание иа болевой раздражитель 2 Отсутствует 1 Всего 3-15 Оценка состояния жизненно важных функций организма. Проведение неврологического осмотра: оценка зрачков — размеры (миоз, мидриаз, анизокория), зрачковые рефлексы (дву- или односто- ронние изменения), выявление очаговой неврологической симптома- тики, признаков высокого внутричерепного давления, патологических симптомов. Обнаружение внешних повреждений, кровотечения из носа и ушей, в некоторых случаях с примесью ликвора (подозрение на наличие пе- релома костей основания черепа). Инструментальные исследования. На догоспитальном этапе возможно проведение эхоэнцефалоскопии с помощью портативного ультразвукового сканера для выявления симптомов смещения и/или сдавления. Алгоритм неотложных мероприятий приведён на рис. 13-1.
Травматология 375 Рис. 13-1. Последовательность действий при травме головы. НвЙрОШ'РртЭГЭ Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Обязательной госпитализации подлежат все пациенты, у которых по- вреждения головы сочетаются с прогрессирующим ухудшением неврологи- ческого статуса, а также пострадавшие со стойким нарушением сознания, общемозговой неврологической симптоматикой или локальным невроло- гическим дефицитом, судорогами, проникающим ранением, открытым или адавленным переломом черепа. В менее тяжёлых случаях решение о госпитализации зависит от наличия сопровождающих (друзей или родственников), но в любом случае больной Должен быть доставлен в приёмный покой для консультации нейрохирурга. Пациенты, за которыми могут наблюдать члены семьи и у которых нет не- врологической симптоматики, а сама травма была незначительной и сопро- вождалась кратковременной потерей сознания, могут быть отпущены домой
376 Глава 13 при наличии нормальных результатов рентгенографии или компьютерная томография черепа. Однако, если в анамнезе есть указания на продолжи- тельную потерю сознания или у пациента нет родственников (либо о нём ничего не известно), рекомендовано госпитализировать пострадавшего. Неотложная помощь при всех формах травматических повреждений ЦНС состоит в осторожной транспортировке больного в нейрохирургическое отделение. Чтобы предотвратить развитие вторичного повреждения головного мозга, все лечебные мероприятия должны проводиться немедленно. При необходимости показано проведение сердечно-лёгочной реанима- ции (см. также статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»). □ Дыхательные пути — Во избежание развития гипоксии и для предотвращения повышения внутричерепного давления проводятраннюю интубацию трахеи. Не рекомендовано для облегчения интубации трахеи использовать миорелаксанты (исключение может быть сделано только в том случае, если в составе бригады имеется анестезиолог-реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ). В ходе интубации трахеи следует избегать переразгибания шеи. Помощник должен фикси- ровать шейный отдел позвоночника, слегка подтягивая за голову пострадавшего. До получения результатов рентгенограмм шейного отдела позвоночника каждого пациента следует рассматривать как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника. — Если в течение 30 с интубация трахеи не удалась, следует провести микротрахеостомию или коникотомию. Наложение трахеостомы на месте происшествия нецелесообразно. — Важно помнить, что при восстановлении проходимости дыхатель- ньгх путей у пострадавших с ЧМТ нельзя использовать так называе- мый тройной приём Сафара, поскольку при повреждении шейного отдела позвоночника он может стать роковым для пострадавшего. Для ликвидации или предотвращения западения языка у этих боль- ных необходимо использовать воздуховод. Наилучшим и наиболее простъгм решением на догоспитальном этапе считают иммобилиза- цию шейного отдела позвоночника (воротник) с последующей ин- тубацией трахеи при помощи ларингеальной маски (рис. 13-2) или комбитьюба (устройство для восстановления проходимости дыха- тельных путей в упрощённом варианте и проведения ИВЛ даже средним медицинским работником, рис. 13-3). Рис. 13-2. Ларингеальная маска.
Травматология 377 Рис. 13-3. Итубатор «Комбигьюб»—трубка слепсй интубации А — общий взд; Б — рабочее положение. —Назотрахеальная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа из-за высокой вероятности инфициро- вания из носоглотки. —Механическая очистка верхних дыхательных путей от инородных тел (рвотные массы и пр.) следует проводить энергично и быстро в течение 5—10 с. У пациентов с исходной брадикардией существует вероятность развития ларингоспазма, бронхоспазма или даже остановки сердца. В этих случаях целесообразно ввести 0,5 мг атропина. —Критерием адекватности и одновременно целью респираторной терапии на месте происшествия служат РаСО 30—35 мм рт.ст. и сатурация гемоглобина кислородом не менее 94%, розовые ногти и губы, отсутствие одышки, хорошая подвижность грудной клетки, отсутствие затруднений на адохе и выдохе. □ Восстановление системной гемодинамики —При проведении сердечно-лёгочной реанимации важны следующие правила: непрямой массаж сердца с частотой 80-90 (но не более 100 в минуту). В случаях, когда реанимацию проводит одни человек, на 3—4 компрессии грудной клетки делают 1 вдох, а когда несколько человек — 5—6 на 1 вдох. —Полезно поднять ноги пострадавшего, поскольку это приводит к увеличению ОЦК. В силу гравитации в малый круг кровообращения поступает дополнительный объём крови (до 20% от сосудистой ёмкости большого круга кровообращения), и во время компрессии грудной клетки увеличивается объём поступающей к головному мозгу крови. После прекращения компрессии грудной клетки кровь из артерий поднятых ног быстро устремляется обратно, что способствует более эффективному кровотоку в коронарных артериях благодаря ускорению захлопывания аортальных клапанов. —Для поддержания адекватного мозгового кровотока рекомендованы повышенные дозы эпинефрина. Введение эпинефрина в повы- шенных дозах способствует созданию диастолического давления в аорте, достаточного для обеспечения адекватного коронарного кро-
378 Глава 13 вотока, повышается перфузионное давление мозга, что способствует улучшению неврологического исхода сердечно-лёгочной реани- мации. Препарат можно вводить интратрахеально, увеличивая при таком пути введения дозу в 2—2,5 раза, используя для разведения каждой дозы 0,9% р-р хлорида натрия. Следует иметь в виду, что эпинефрин увеличивает метаболизм в миокарде и его возбудимость в большей степени, чем повышается мозговой кровоток. В последние годы магния сульфат всё чаще применяют для защиты мозга в различных экстремальных ситуациях у взрослых и детей. Су- ществуют данные, что этот препарат подавляет избыточную активность так называемых возбуждающих аминокислот в пострадавшем мозге. Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма считают бре-тилия тозилат в дозе 5 мг/кг в/в в течение 2 мин, амиодарон в дозе 300-450 мг в/в струйно. (i-Адреноблокаторы необходимо использовать с осторожностью из-за опасности снижения сердечного выброса (например, анаприлин* по 0,5—1 мг медленно в/в дробно до общей дозы 5 мг). Почти обязательное прежде введение хлорида кальция в настоящее время рекомендуют ограничить только случаями явной гипокальциемии. Показано, что хлорид кальция способствует развитию реперфузионных нарушений метаболизма нейронов, может быть причиной нарушения сократимости кардиомиоцитов. Для предотвращения гиповолемии следует быстро восполнить ОЦК: при этом среднее АД должно достигнуть уровня 90 мм рт.ст. Для вос- полнения ОЦК у пострадавших с ЧМТ на месте происшествия опти- мально использовать 0,9% р-р хлорида натрия. Необходимости в резком ограничении инфузий 0,9% р-ра хлорида натрия пострадавшим с ЧМТ нет. Наряду с 0,9% р-ром хлорида натрия препаратами выбора для восполнения ОЦК и стабилизации гемоциркуляции в настоящее время считают растворы гидроксиэтилкрахмала в объёме не более 1,5—2 л. Мероприятия при наличии симптомов повышения внутричерепного дав- ления. □ Приподнятый до 30° головной конец носилок. □ Для купирования отёка мозга при появлении признаков внутриче- репной гипертензии (головная боль и нарастание неврологической симптоматики при достаточной оксигенации и стабильном АД) лучше применять осмотические диуретики, в частности маннитол, в дозе 100-200 мл 20% р-ра; при необходимости в дальнейшем вводят 100 мл препарата каждые 4 ч. Для быстрого снижения внутричерепного дав- ления дополнительно назначают фуросемид. Для купирования судорожного синдрома применяют диазепам (10-20 мг в/в). С целью нейропротекции назначают этилметилгидроксипиридина сук-цинат (200 мгв/в), цитофлавин" (10-20 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно), глицин (1 г сублингвально), семакс" по 2-3 капли 1 % р-ра в каждую ноздрю. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Постельный режим с приподнятым головным концом кровати (на 30°) и охранительный режим (не смотреть телевизор, не читать, избегать
Травматология 379 яркого света) до исчезновения головокружения, головной боли, тош- ноты, но не менее 3 сут. Приём седативных препаратов (например, настойка пустырника, вале- рианы и т.п.) и нейропротекторов (глицин, семакс*, мексидол"). При ухудшении состояния незамедлительно обратиться к врачу. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Недооценка степени нарушения сознания после приёма алкоголя или наркотических средств. Осмотр пациента в период «просветления сознания». Недиагностированные переломы в шейном отделе позвоночника, от- сутствие иммобилизации воротником Шанца. Задержка восстановления проходимости дыхательных путей. У всех па- циентов, находящихся в бессознательном состоянии, проводят интуба- цию трахеи. Использование препаратов с недоказанной эффективностью: глюко-кортикоидов, растворов глюкозы, аскорбиновой кислоты. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ ЛС, назначаемые при ЧМТ, приведены в табл. 13-2. Таблица 13-2. Лекарственные средства, назначаемые при черепно-мозговой травме Мероприятия Лекарственное средство, дозы и способы применения Сердечно-лёгочная реанимация Эпинефрин по 3-5 мг в/в каждые 3—5 мин до общей дозы 15—17 мг Нейропротекция Сульфат магния в/в в дозе 1-2гв 100 мл 5% р-ра глюкозы в течение 12-15 мин Эгилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*) 200 мг в/в Цитофлавин* в/в капельно 10—20 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида Глицин сублингвально 1 г СемакС по 2-3 капли 1 % р-ра в каждую ноздрю Поддержание оттк 0,9% р-р хлорида натрия и растворы гидрокснэтнл-крахмала 6% и 10% Купирование отё- ков мозга Маннитол в дозе 100-200 мл 20% р-ра Фуросемид в дозе 0,5 мг/кг (в среднем 20-40 мг) в/в струйно ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Травма позвоночника — перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга вследствие сдавления, крово-
380 1 Глава 13 излияния или разрыва с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Переломы позвоночника, по различным данным, составляют от 1,5 до 17% всех травм опорно-двигательного аппарата. Причинами их возникновения наиболее часто служат падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия. Около 30% пострадавших в автомобильных катастрофах получают переломы позвоночника. Другие механизмы травмы — нагрузка сверху (падение предмета на голову), переразгибание, поворот, боковой наклон и перерастяжение позвоночника, повешение, ныряние. Частота повреждений шейного отдела позвоночника составляет 55%, грудного (Т,—Тх) — 15%, грудно-поясничного (ТХ|- L,) — 15%, поясничного — 15%. КЛАССИФИКАЦИЯ Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют по сле- дующим критериям. По целости покровов: открытые, закрытые. По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц. По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крест- цового, копчикового отдела. По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы): стабильные, нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовы-вихи). По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложнённые, осложнённые с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдав-ление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)]. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степени разрушения повреждённой кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. В анамнезе пациента присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для по- вреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Основные симптомы травмы: а боль в области повреждения; □ боль при движении головой, конечностями; □ потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга; □ нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания; □ парезы/параличи; а признаки шока. При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного.
Травматология 381 При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области. При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление бального распрямить и вьпянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вы- зывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона). Оценку уровня повреждения спинного мозга проводят, основываясь на исследовании нарушений сегментарной иннервации (табл. 13-3, рис. 13-4). Таблица 13-3. Уровни поражения спинного мозга Симптом Отсутствует диафрагмальное дыхание Невозможность поднять плечи Невозможность движений в локтях Невозможность движений пальцев Чувствительность выше сосков сохранена Чувствительность выше пупка сохранена Невозможность движений в бедренном суставе Невозможность приподнять стопу Уровень повреждения Выше С$ Выше Q Выше Cy-Cs НижеТю Выше Ьг Выше L$ Рис. 13-4. Зоны сегментарной иннервации кожных покровов.
382 1 Глава 13 При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болез- ненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3—4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвон- ковых дисков и связок. При переломах тел поясничных позвонков может возникать пери-тонизм или ложный перитонит. Он развивается через 2—3 сут после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, затушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клини- ческой картины повреждения внутренних органов. Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ри- гидности мышц спины, пациент подвижен. Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройство функции тазовых органов, наличие симптомов шока. Признаки поперечного повреждения спинного мозга. □ Обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности. □ Отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей. □ В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеис- пускание или дефекация. □ Снижение АД. Признаки спинального шока: бледность кожных покровов, тёплые конеч ности, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи. Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику при травме позвоночника на догоспитальном этапе чаще проводят в связи с синдромом шока. Основные отличительные признаки спинального и трав- матического шока представлены ниже. Спинальный шок чаще развивается при автомобильной травме, ны- рянии, исполнении легкоатлетических упражнений. При объективном обследовании отмечают бледность кожных покровов, нормальную тем- пературу тела, тёплые конечности. АД снижено в самой ранней стадии болезни. Характерны брадикардия, брадипноэ, парезы и/или параличи, снижение болевой и/или тактильной чувствительности. Травматический шок чаще возникает при переломах длинных трубчатых костей, множественных травмах, сочетанных и комбинированных травмах. Кожные покровы при шоке I и II степени обычной окраски. При объективном осмотре отмечают пониженную температуру тела, холодные конечности, холодный пот, озноб. АД при шоке I степени нормальное или повышенное, при шоке II степени нормальное или пониженное. Характерны тахикардия и тахипноэ. Неврологическая симптоматика отсутствует.
Травматология 383 СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Зафиксировать шейный отдел позвоночника, обернув его толстым слоем ваты и марлевым бинтом. Осторожно положить пострадавшего на твёрдую поверхность спиной вниз. Не допускать прогибания позвоночника! Действия на вызове Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Если пострадавший в сознании или присутствуют сопровождающие лица, необходимо выяснить следующие аспекты. Сколько времени прошло с момента получения травмы? Каков был механизм травмы (травма ныряльщика, падение с высоты головой вниз, падение предмета на голову и т.д.)? Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нару- шения? Все ли ЛС переносит пострадавший? Предшествовал ли травме приём алкоголя или наркотиков? Отмечает ли пострадавший изменения или нарушения чувствительности и/или двигательной активности в конечностях и какие? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (см. табл. 5-3 и 13-1). Максимальная оценка по шкале Глазго составляет 15 баллов (сознание не изменено), минимальная — 3 балла (смерть мозга). С помощью этой шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения, например, интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов. Оценка состояния жизненно важных функций организма по правилу ABCD (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемо динамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации). Проведение неврологического осмотра: оценка сенсорной и моторной функции конечностей, нормальных и патологических рефлексов. Выявление симптомов спинального шока. Лечение Показания к госпитализации. Любое подозрение на спинальную травму является показанием к экстренной госпитализации пострадавшего. Рекомендации для оставленных дома больных Больным, которые категори- чески отказались от госпитализации, рекомендуют соблюдение постельного режима и наблюдение участкового врача общей практики и невролога. Врач «Скорой медицинской помощи» обязательно оформляет активный вызов в поликлинику. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Неправильное выполнение техники перекладывания пострадавшего (без жёсткого щита или лопастных носилок).
384 Глава 13 Плохая иммобилизация шейного отдела позвоночника (редкое исполь- зование воротника Шанца). Недостаточный учёт критериев нестабильности травмы. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Больного следует уложить на спину на щите или другой жесткой ровной поверхности. Следует как можно меньше измененять положение больного. Обязательно наложение иммобилизационного воротника, применение ло- пастных носилок (рис. 13-5) и вакуумного матраса. По возможности вводят анальгетики и транспортируют пострадавшего в стационар в лежачем по- ложении на спине при переломах тел позвонков и на животе при повреж- дении дуги отростков позвонков. Рис. 13-5. Транспортировка пациента с травмойпозвоночника в Обеспечивают жизненно важные функции (принцип ABCD). Алгоритм «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации). Проводят санацию дыхательных путей, накладывают стерильную по- вязку на открытую рану. Осуществляют постоянный контроль пульса и АД, согревание больного. При необходимости проводят интубацию и ИВЛ. Обеспечивают венозный доступ (катетер диаметром не менее 18G). ЛС, применяемые при травмах позвоночника, приведены в табл. 13-4.
Травматология 385 Таблица 134. Лекарственные средства, применяемые при травмах пазвсночника Лекарственное средство Лоза и способы применения Кис город 2-4 л/мин Дорноксиквм 8-16 Mi в/в болюсно 0.91? Р-Р хлорила натрия 1000-1500 мт в/в капельно Диазепам 5-10 мг в/в При спинальном шоке дополнительно к вышеуказанным ЛС показаны препараты, указанные в табл. 13-5. Таблица 13-5. Лекарственные сретства. применяемые при спинальном шоке Лекарственное средство Доза и способы применения 5% р-р г иокозы 0.9% р-р натрия х юрида 2000-3000 мл в/в капельно под kohi- ро.тем АД, первые 1000 мл быстро tni 10-15 мни) Добу гамин 10.5 мкг/к1 массы тела п минуту в/в капельно Метилпреднизолон 30 мг/м массы тега в/в болюсно в гонение 15 мин. далее 5,4 мг/к, массы тела в час в гонение 24 ч" ^СТа-дартная схема введенья метилтреднвопсна падиз-пам с травмсй гтавсноч-мка, осложнений сги-ильным шскпм, тзволяющая этачигелыю улучшить неврологичес- кий прогноз и выживаемость больных. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК В настоящее время травматический шок рассматривается как один из основных патологических процессов острого периода травматической бо- лезни. Длительность его достигает 48 ч, а последующие ранний и поздний периоды травматической болезни могут длиться несколько месяцев, характеризуясь явлениями полиорганной недостаточности и гнойно-сеп- тическими осложнениями. Исходы травматической болезни — полное вы- здоровление, инвалидизация или смерть пострадавшего. В среде практи- кующих специалистов, оказывающих экстренную помощь пострадавшим с шокогенной травмой, травматический шоки острый период травматической болезни являются синонимами. В настоящее время травматический шок рассматривают как типовой фазово развивающийся патологический процесс, характеризующийся не- согласованными изменениями в обмене веществ и его циркуляторном обеспечении, неодинаковыми в разных органах, возникающими вследствие нарушений нейрогуморальной регуляции, вызванными чрезмерными воздействиями. Иными словами, неспособность системы гемодинамики обеспечить адекватную достааку кислорода тканям, составляют осноау травматического шока. Острый период травматической болезни сопровож-
386 Глава 13 дается острой кровопотерей, интоксикацией, связанной с повреждением обширных тканевых массивов и зачастую явлениями жировой эмболии. Этот период имеет фазовое течение. 1. Фаза гнпоперфузнн (начальная фаза) характеризуется нарушением сис- темной, органной и микроваскулярной гемодинамики и метаболизма. 2. Фаза стабилизации функций — восстановление кровообращения в вис- церальных органах. 3. Фаза компенсации функций с закономерным восстановлением систем ной, органной перфузии, микроциркуляции и основных параметров гомеостаза. Специалистам, оказывающим помощь на месте происшествия, прихо- дится иметь дело именно с пострадавшими, переживающими фазу гипо- перфузии острого периода травматической болезни, то есть в то время, когда механизмы компенсации кровообращения даже в спланхническом бассейне практически отсутствуют. Именно это определяет сложность организации оказания помощи на догоспитальном этапе и диктует необходимость краткого изложения патогенеза травматического шока. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез развития травматического шока кратко можно представить в следующем виде: дефицит ОЦК и плазмы — одна из важнейших причин развития травматического шока. Снижение ОЦК при травматическом шоке приводит к уменьшению венозного возврата, следствием чего является снижение ударного объёма сердца. Активация барорецепторов дуги аорты и рецепторного аппарата сердца сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, и это является единственным компенсаторным механизмом, позволяющим поддерживать органную перфузию. Шо-когенная импульсация из зоны повреждения вызывает ответную реакцию организма, проявляющуюся стимуляцией симпатической и всех звеньев гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Последнее значительно увеличивает потребности организма в кислороде, не обеспечивая адекватной его доставки, связанной со снижением сердечного выброса и сосудистого тонуса. Кровопотеря сопровождается значительными изменениями коллоидно-осмотического давления крови и переходом её жидкой части во внесосудистый сектор. При продолжающейся кровопотере, а также на фоне болевой импуль-сации открываются артериоловенулярные анастомозы, по которым кровь шунтируется, минуя капиллярное русло. Данный тип тканевого кровообращения способен покрыть приблизительно 50% потребностей в кислородном обеспечении тканей. Однако тканевая ишемия у пострадавших нарастает и сопровождается развитием метаболического ацидоза и гипоксией, формирующейся на клеточном уровне. Таким образом, гиповолемия, являющаяся следствием острой кровопо-тери, снижения коллоидно-осмотического давления крови, экстравазации её жидкой части, снижение сердечного выброса и нарушение механизмов компенсации органной гемодинамики (сосудистого сопротивления) лежат в основе тех изменений, в ликвидации которых принимает участие специалист, оказывающий помощь пострадавшему на месте происшествия.
Травматология 387 КЛАССИФИКАЦИЯ В последнее время разработано значительное количество определений, ха- рактеризующих тяжесть полученной травмы, её шокогенность и прогноз, но для практической работы по-прежнему значимой остаётся следующая. I степень (лёгкий шок). Пострадавший может быть несколько затормо- жен, кожа бледная и холодная, симптом «белого пятна» резко положите- лен, дыхание учащено. Тахикардия с частотой до 100 в 1 мин. Систоли- ческое АД в пределах 90—100 мм рт.ст. Своевременное начало лечебных мероприятий позволяет в значительной части случаев стабилизировать состояние таких пострадавших ещё на догоспитальномэтапе. II степень (шок средней тяжести). Больные адинамичны и заторможены. Бледные и холодные кожные покровы могут иметь мраморный рисунок. ЧСС возрастает до 110-120 в 1 мин. Систолическое АД понижается до 80-75 мм рт.ст., диурез снижен. Требуются значительно большие усилия для стабилизации их состояния, но иногда, особенно в условиях реанимацион- ных бригад СМП, это удаётся сделать и на догоспитальном этапе. III степень (тяжёлый шок). Бальной заторможен и безразличен к окружа- ющему, кожа его имеет землистый оттенок. ЧСС возрастает до 130-140 в мин, систолическое АД снижается до 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое давление чаще не определяется, развивается анурия. Интенсивная терапия у таких пострадавших приобретает характер реанимационных мероприятий. Стабилизация состояния, если она удаётся, возможна только в условиях реа- нимацюнного отделения специализированного стационара (травмцентр). НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Переходя к особенностям оказания помощи пострадавшим с шокогенны-ми механическими повреждениями (политравмой), хочется отметить следующие положения, имеющие существенное значение для специалиста, оказывающего экстренную помощь: дефицит времени, отпущенного как на диагностику полученных по- вреждений, так и на лечебные мероприятия; все попытки стабилизировать гемодинамику и газообмен должны пред- приниматься на пути следования в травмцентр. Если нарушения кровообращения при травматическом шоке ликвидируются позднее чем через 1 ч с момента травмы, тяжёлые расстройства со стороны систем жизнеобеспечения организма могут стать необратимыми. Таким обра- зом, следует придерживаться правила «золотого часа». Обращаясь к специалистам по оказанию экстренной помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями, необходимо напомнить следующие правила «золотого часа»: I. Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение. П. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называют «золотым часом». III. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда Вы начинаете оказывать помощь. IV. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку Вы можете потерять минуты «золотого часа» больного.
388 а Глава 13 У.Судьба болы-юго во многом зависит от оперативности и мастерства Ваших действий, поскольку Вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь. VI. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выжи ванне, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий. Все пострадавшие с травматическим шоком нуждаются на догоспиталь- ном этапе в проведении комплекса лечебных мероприятий, основными компонентами которого являются следующие. Временная остановка наружного кровотечения. Устранение дефицита ОЦК. Коррекция нарушений газообмена. Прерывание шокогенной импульсации из места повреждения. Транспортная иммобилизация. Медикаментозная терапия. Алгоритм действий при травматическом шоке приведён на рис. 13-6. Провести обследование [-Вызов _______________________। j реанимационной У । бригады Обеспечить в/в доступ । '-------------------- через иглу I канюлю [ t| Протокол наибольшего диаметра | J нарушения дыхания Г”*-; Набухшие шейные вены? ~Ь Да । кристаллоидных растворов |лактасола ацессля мафусола । 800 мл за 10 минут сердца’ - напряженный । пневмоторакс'’ > ' Нет «-' Систолическое АД менее 90 мм рт ст? - ► Да [ 1 1 Продолжить в/a । [ | капельно i кристаллоидные 1 раоворы ! При кровопотере продолжить 1 , инфузию коллоидными растворами [ , 400 мл полиглюкина | । Пои обезвоживании продолжить i 1 кристаллоидные растворы 1 Транспортировка под контролем жизненно важных функций с приподнятым ножным КОНЦОМ НОСИЛОК Рис. 13-6. Алгоритм действий при травматической шоке 1. Временная остановка кровотечения может быть выполнена путей паль- цевого пережатия в области кровоточащего сосуда, с помощью наложения давящей повязки или кровоостанавливающего зажима. При невозможности выполнения этих приёмов используют наложение жгута.
Травматология 389 2. Устранение дефицита ОЦК — один из ведущих компонентов интенсив- ной терапии, проведение которой необходимо как можно раньше, на месте происшествия и при транспортировке. Необходимо помнить, что широко распространённое первоначальное введение высокомолекулярных декстранов или только одних коллоидов, вызывая рост осмоляльности плазмы, может резко усилить клеточную дегидратацию, развившуюся ещё в ходе компенса- торной гемодилюции и поставить клетки на край гибели. Клеточная дегидра- тация служит стимулом реабсорбции воды в канальцах нефрона. Это создаёт условия для кристаллизации коллоидов в почке, их ренотоксического дейс- твия. Использование в больших количествах одних кристаллоидов, которые при повышенной проницаемости капилляров достаточно быстро мигрируют в межклеточное пространство, особенно опасно для интерстиция лёгких, так как может привести к нарушениям газообмена. Поэтому оптимальной инфу-знойной терапией на догоспитальном этапе при травматическом шоке тяжёлой степени будет одновременное применение кристаллоидных и коллоидных растворов. Так, например, в одну из катетеризованных вен вливают кристал-лоидный раствор, в другую — высокомолекулярный декстран (декстран [ср. мол. масса 50 000-^70 000]). При неопределяемом уровне АД скорость инфу-зии должна достигать 250 мл/мин до подъёма систолического АД на уровне 90 мм рт.ст. При проведении инфузионной терапии травматического шока I или II степени тяжести целесообразно начинать инфузионную терапию с кристаллоидных растворов (сбалансированные солевые растворы). Если систолическое АД удаётся стабилизировать за 10 мин на уровне 90 мм рт.ст., то дальше продолжают медленное капельное введение кристаллоидов; если систолическое АД остаётся меньше 90 мм рт.ст., то начинают вводить декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000]. Объём введённого декстрана на догоспитальном этапе не должен превышать 800 мл для взрослого пациента (табл. 13-6). Кроме декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] возможно использование производных крахмала — гидроксиэтилкрахмала или препаратов желатины. Декстран [мол. масса 30 000-40 000] при продолжающемся внутреннем кровотечении для восполнения объёма не применяют, так как он может усилить кровотечение. Если катетеризация периферических вен конечностей затруднена, следует использовать наружную яремную вену, пункция которой удаётся и у пострадавших с низким АД. Этот доступ, обеспечивая быстрое поступление растворов в центральный кровоток, менее опасен, чем катетери- зация подключичной вены, которую должен осуществлять только опытный врач-реаниматолог. При невозможности осуществить адекватную по скорости и объёму инфузионную терапию возможно использование пневматических противошоковых брюк. Т аблипа 13-6. Максимальный объём инфузии коллоидов на догоспитальном этапе Возраст Количество раствора в мл До 1 года 200 1-5 лет 200-300 6-10 лет 400-500 11-15лет 600-700 >15 лет 800 ‘4-5051
390 1 Глава 13 3. Коррекция нарушений газообмена. Характер и степень нарушений у пострадавших с травматическим шоком зависят в первую очередь от вида травмы. При травме груди тяжёлые нарушения газообмена выступают на первый план. У таких пострадавших первоочередная задача — выявление пневмоторакса и проведение мероприятий, направленных на его устранение. При открытом пневмотораксе используют наложение окклюзионной повяз- ки. При напряжённом пневмотораксе возникает угроза не только тяжёлых нарушений газообмена, но и быстрого развития остановки кровообращения. В связи с этим таких больных на догоспитальном этапе следует выполнять дренирование плевральной полости. Техника пункции плевральной полости заключается в следующем: по средней ключичной линии во втором межре-берье по верхнему краю третьего ребра вводят иглу Дюфо или специальный пластиковый катетер с металлическим стилетом. На конец иглы надевают разрезанный палец резиновой перчатки, выполняющий роль клапана. При тяжёлой сочетанной ЧМТ у большинства пострадавших возникает нарушение проходимости дыхательных путей. Для коррекции этих нарушений могут быть использованы различные приёмы и приспособления. Тройной приём Сафара (см. рис. 2-3) может быть использован у пострадавших с сочетанной травмой только в модифицированном виде, так как велика частота сочетанного повреждения шейного отдела позвоночника, при котором раз- гибание головы при выполнении стандартного приёма очень опасно. Моди- фикация заключается в том, что запрокидывание головы не производят, а осуществляют выдвижение нижней челюсти с одновременным вытягиванием головы, для чего обе руки располагаются параллельно по бокам головы, а большие пальцы выдвигают нижнюю челюсть. Применение орофаринге-альных воздуховодов следует осуществлять с учётом индивидуальных габаритов больного. Размер воздуховода определяется по расстоянию от мочки уха до угла рта пациента. Интубация трахеи имеет важное значение при оказании помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной ЧМТ, при травмах шеи и грудной клетки. Её своевременное выполнение способствует коррекции и профилактике тяжёлых нарушений газообмена, развивающихся у данной категории пострадавших уже в первые минуты после травмы. При нарушении сознания, оцененном по шкале Глазго в 8 и менее баллов, показания к выполнению интубации трахеи являются абсолютными, Тем не менее, если у персонала бригады «Скорой помощи» отсутствуют навыки выполнения этой небезопасной манипуляции, лучше прибегнуть к выполнению вышеописанных методов восстановления свободной проходимости дыхательных путей. При невозможности выполнить интубацию трахеи и восстановить проходимость дыхательных путей воздуховодами (кровотечения при переломах основания черепа, выраженный отёк гортани, тяжёлые повреждениях лицевого скелета) показана коникотомия. Её выполняют с применением специального инструмента коникотома, представляющего собой трахеосто-мическую канюлю малого диаметра с введённым в её просвет остроконечным мандреном. Нарушения газообмена у пострадавших с травматическим шоком, клинически проявляющиеся в виде увеличения частоты дыхания более 24 в минуту, появления возбуждения, а также снижением насыщения гемоглобина кислородом (по пульсоксиметру) менее 90%, являются абсолютными показаниями к проведению оксигенотерапии. При тяжёлых нарушениях газообмена на уровне лёгких, а также для борьбы с отёком мозга при
Травматология 391 тяжёлой ЧМТ необходимо проведение ИВЛ. Показаниями к её проведению при тяжёлой травме, сопровождающейся шоком, являются: □ апноэ; □ остро развивающиеся нарушения ритма дыхания (ЧДД менее 10 и более 29 в минуту); □ нарастание признаков острой дыхательной недостаточности, несмотря на применение других способов лечения нарушений газообмена. Для осуществления ИВЛ на догоспитальном этапе могут применяться простые методы типа «рот в рот» с защитными приспособлениями, ручные аппараты типа мешка АМБУ или автоматические респираторы. 4. Транспортная иммобилизация показана при повреждениях костей и сус- тавов, магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей. Для её выполнения используют стандартные транспортные шины (Крамера, Дитерихса), вакуумные матрацы и шины, деревянный щит с на- бором ремней. Необходимый элемент иммобилизации — использование шейного воротника, который следует применять при малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Эффективный способ, пре- дотвращающий нанесение дополнительных повреждений пострадавшему при извлечении его из разбитого автотранспорта, — использование специ- ального корсета для иммобилизации и шейного воротника. 5. Прерывание шокогенной нмпульсацнн нз зоны повреждения — важный аспект оказания помощи. При травматическом шоке от тяжёлой сочетан-ной травмы показано применение средств общей анестезии, оказывающих наименьшее влияние на гемодинамику. Не следует использовать анестезию кетамином у пациентов с тяжёлой соче-танной ЧМТ, так как этот анестетик способен повышать мозговой кровоток и увеличивать потребность головного мозга в кислороде. Другой метод анестезиологической защиты, который может быть применён у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе, — атаралгезия. Её применение основано на сочетании транквилизирующих и анальгетических средств. Их сочетанное применение позволяет устранить чувство страха, напряжённости; болеутоляющий эффект анальгетиков при этом усиливается. В качестве транквилизатора используется производное бензодиазепинов — диазепам. Диазепам обладает выраженным седативным эффектом, оказывает антигипоксическое действие на клетки головного мозга и обладает центральным релаксирующим эффектом. Его влияние на гемодинамику незначительно и выражается в некоторой вазо-плегии, не представляющей существенной опасности на фоне проведения ин-фузионной терапии. В качестве анальгетика может быть использован фентанил, обладающий наименее выраженным действием на кровообращение. Однако его применение становится опасным у больных с тяжёлой сочетанной ЧМТ из-за возрастания опасности депрессии дыхания у этой категории пострадавших в случае невозможности технического обеспечения ИВЛ. Достаточно широко применяемый на догоспитальном этапе наркотический анальгетик тримепери-дин использовать у пострадавших с травматическим шоком не рекомендуют. В отличие от морфина, тримеперидин не обеспечивает достаточной анальгети-ческой защиты, расширяет резистивные сосуды, что нередко ведёт к резкому снижению АД и последующему центральному угнетению дыхания Альтернативой может быть использование трамадола, который не угнетает функцию Дыхания. Следует отметить, что недостаток трамадола — менее выраженная 14'
392 Глава 13 анальгетическая активность, что вызывает необходимость усиления аналгезии с помощью динитрогеноксида, а также способность у части пациентов вызывать тошноту и рвоту. Методика атаралгезии состоит в следующем: премедикация — атропин 0,5—0,7 мг в/в; диазепам 0,3 мг/кг (20 мг для больного с массой тела 70 кг); трамадол в дозе 2—3 мг/кг (150—200 мг при массе тела 70 кг). Примечание. Трамадол несовместим в одном шприце с диазепамом. При использовании фентанила его вводят в дозе 0,05 мг (1 мл 0,005% р-ра) на 9 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Последующее введение возможно через 20 мин в половинной дозе. Иммобилизацию проводят только после осуществления обезболивания (за исключением случаев с применением для иммобилизации вакуумного матраца, пневматических противошоковых брюк, шейного воротника и специального корсета для извлечения пострадавшего). 6. Медикаментозная терапия, направленная на коррекцию нарушений крово- обращения и метаболизма. Традиционное средство лечения больных с травма- тическим шоком — глюкокортикоиды. Они способствуют стабилизации гемо- динамики благодаря сужению ёмкостных сосудов (вен), увеличивая ОЦК без нарушения микроциркуляции. Кроме того, эти препараты являются мощными блокаторами перекисного окисления липидов и вследствие этого действия уменьшают образование продуктов распада арахидоновой кислоты, вызываю- щих вазодилатацию и повышение проницаемости клеточных мембран. Наибо- лее эффективное средство при травматическом шоке — метилпреднизолон. Его применение в дозе 30 мг/кг в/в капельно в течение 45-60 мин в первые минуты оказания помощи может реально способствовать не только выведению боль- ного из шока, но и снизить риск развития таких осложнений, как острое по- вреждение лёгких (респираторный дистресс-синдром). Применение препаратов а-адреномиметического действия при травматическом шоке с целью стабили- зации гемодинамики не показано, так как оно приводит к усугублению нару- шений периферического кровообращения Однако в исключительных случаях, при развитии терминального состояния и невозможности обеспечить адекват- ную инфузионную терапию, допустимо кратковременное применение допами-на в а-адреномиметических дозах. Стартовая скорость введения этого препарата составляет 2,5 мг/кг в минуту (разводят 200 мг допамина в 400 мл раствора и вводят капельно со скоростью 8—10 капель в мин). Следует отметить, что при травматическом шоке на догоспитальном этапе, несмотря на выраженные нарушения периферического кровообращения, не должен применяться дроперидол, обладающий выраженными вазодилатирующими свойствами Его использование в условиях неполного возмещения дефицита ОЦК и возможно продолжающегося кровотечения может привести к развитию неуправляемой гипотонии. ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ ШОКОГЕННЫМИ МЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ Этот этап оказания помощи пострадавшим является основным и заключа- ется в проведении мероприятий, направленных на восстановление транспорта кислорода, ликвидацию последствий гипоксии и реперфузионных наруше- ний, в выполнении хирургических вмешательств, которые могут носить экс- тренный, жизнеспасающий характер, быть отсроченными, многоэтапными, направленными на восстановление функций повреждённых органов. После-
Травматология 393 луюшая терапия учитывает возможность и характер развившихся осложнений и проводится на протяжении всей травматической болезни до её исхода. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК В основе развития геморрагического шока лежит острая кровопотеря. Она является патологическим процессом, наиболее часто встречающимся при травматических повреждениях, но может развиваться при желудочно-кишечных кровотечениях (из острых и хронических язв ЖКТ, варикозно-расширенных вен пищевода), иногда — при массивных носовых кровотечениях. Именно объём и темп кровопотери чаще всего определяют исход. Смертельной считают потерю 60% ОЦК. Вместе с тем при ранениях магистральных артерий потеря 30% ОЦК за короткий промежуток времени может стать фатальной. В то же время кровотечение, продолжающееся несколько часов, а иногда и дней, не всегда носит необратимый характер. Причина, по-видимому, заключается в скорости реализации адаптационных реакций, от которых зависит способность к компенсации жизненно важных функций. ПАТОГЕНЕЗ Основные факторы, определяющие патогенетическую сущность гемор- рагического шока, — гиповолемия, приводящая к снижению сердечного выброса; уменьшение кислородной ёмкости крови, характеризующееся сни- жением концентрации кислородопереносящего субстрата, и нарушения в системе гемокоагуляцнн, обусловливающие расстройства в микроциркуля-торном секторе. В результате развившихся нарушений возникает гипоксия смешанного типа (циркуляторная, гемическая и тканевая), которая при кровопотерях тяжёлой степени может быть причиной летального исхода. Механизмы адаптации при кровопотере включают в себя прежде всего ва-зоконстрикцию, возникающую в результате активации симпатического звена нейрорегуляции (адреналин, норадреналин), а также гуморально-гормональ-ных факторов, реализующих стрессовую реакцию организма на механическое повреждение (антидиуретический гормон, АКТТ, глюкокортикоиды и т.д.). Вазоспазм приводит к уменьшению ёмкости сосудистого русла и развитию Централизации кровообращения, проявляющейся в снижении объёмной скорости кровотока в спланхническом бассейне (в почках, печени, кишечнике) и сосудах конечностей, что создаёт условия для нарушения в дальнейшем функции этих органов и систем. Кровоснабжение сердца, головного мозга, лёгких и мышц, обеспечивающих акт дыхания, сохраняется на достаточном уровне Для поддержания функции этих органов в «аварийном» режиме и нарушается в последнюю очередь. Глубокая ишемизация огромного тканевого массива приводит к накоплению недоокисленных продуктов и активации анаэробного метаболизма. Возникают нарушения в системе энергообеспечения, в большинстве тканей начинают преобладать катаболические процессы, прогрессирует метаболический ацидоз, который тоже можно считать адаптационной Реакцией, так как он способствует развитию более полной утилизации кислорода тканями. К медленно реализующимся адаптивным реакциям при острой кровопотере следует отнести перераспределение жидкости, и в частности её перемещение из интерстициального сектора в сосудистый. Этот механизм реализуется лишь в том случае, если кровотечение происходит медленно и его
394 1 Глава 13 объем невелик. К наименее эффективным, приводящим к достаточно быстрой декомпенсации приспособительным реакциям можно отнести увеличение частоты сердечных сокращений и тахипноэ. Присоединившаяся вскоре сердечная и дыхательная недостаточность является ведущей в танатогенезе острой кровопотери. Продолжающееся кровотечение приводит к децентрали- зации кровообращения, запредельному снижению сердечного выброса, кис- лородной ёмкости крови, «метаболической смерти клеток» и неизбежному летальному исходу. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Тяжесть кровопотери определяется при физикальном обследовании по- страдавшего и дополняется лабораторными методами диагностики. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки при острой кровопотере бледные, холодные, подкожные вены спавшиеся. Пульс частый, малого наполнения, артериальное давление может быть нормальным, но при объёме кровопотери более 15% ОЦК всегда снижено. При оценке гемодинамических показателей важно учитывать исходные соматические особенности пострадавшего, особенно его возраст и сопутствующие заболевания. Например, снижение артериального давления у пострадавшего с гипертонической болезнью мо- жет быть менее выражено, чем у молодого, исходно соматически здорового человека. Дальнейший осмотр позволяет выявить одышку смешанного типа различной степени выраженности, приглушённость сердечных тонов, нередко систолический шум в точке Боткина. Центральное венозное давление снижа- ется до отрицательных величин. Характерно психомоторное возбуждение, а при большом объёме кровопотери угнетение сознания. Отсутствие внешнего источника кровотечения заставляет предположить наличие внутреннего и предпринять соответствующие диагностические действия. Степень тяжести кровопотери в клинических условиях целесообразно определять по методу ГА. Барашкова (1956), в котором учитывают значения удельного веса крови, гемоглобина и гематокрита (табл. 13-7). Таблица 13-7. Удельный вес крови, величина гематокрита и гемоглобина при кро- вопотере различной степени тяжести Объём кровопо- тери, мл Удельный вес крови, г/мл Гематокрит, % Гемоглобин, г/л До 500 1,057-1,054 44-40 Более 100 До 1000 1,053-1,050 38-32 80-100 До 1500 1,049-1,044 30-22 50-80 Инвазивные методы оценки ОЦК трудоёмки и недостаточно точны, по этой причине они не часто применяются в повседневной практике интенсивной терапии. Величину кровопотери у пострадавших с шокогенной травмой ориентиро- вочно можно определить по локализации повреждений. Считают, что крово-потеря при переломах костей таза составляет 1500-2000 мл, при переломе бедра — 800-1200 мл, при переломе большеберцовой кости — 350-650 мл, при переломе плечевой кости — 200-500 мл, при переломах рёбер —100-150 мл.
Травматология 395 ПРОФИЛАКТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Основа интенсивной терапии острой кровопотери и её последствий — инфузионно-трансфузионная и респираторная терапия. Лечение острой кровопотери целесообразно условно разделить на три этапа. Первый этап — интенсивная терапия до момента обеспечения устойчивого гемостаза. Его цель — обеспечить достаточную перфузию жизненно важных органов и коррекцию циркуляторной и дыхательной гипоксии. Именно это основная задача специалистов, оказывающих помощь на догоспитальном эта- пе. Следует помнить, что чрезвычайно важно соблюдение правила «золотого часа» (см. статью «Травматический шок»). Терапию начинают после катете- ризации центральной или крупной периферической вены и предварительной оценки объёма кровопотери. При кровопотере тяжёлой степени для перелива- ния кристаллоидных растворов и плазмозамещающих жидкостей используют две, а иногда и три вены. Для проведения инфузионно-трансфузионной тера- пии целесообразно использовать кристаллоидные (физиологической раствор) и полиионные сбалансированные растворы, а также декстрозу разной кон- центрации, главным образом, 5% и 10%. Растворы вводят с такой объёмной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой стабилизации величины систолического артериального давления (САД), при этом его зна- чение не должно быть ниже 70 мм рт.ст., что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения. Отсутствие эффекта от проводимой инфузионно-трансфузионной терапии заставляет использовать синтетические коллоидные плазмозаменители гемодинамического действия (декстран [ср. мол. масса 50 000—70 000], гидроксиэтилкрахмал, желатин и т.д.) в объёмах, не превышающих 800—1000 мл. Неэффективность проводимой терапии явля- ется поводом к назначению глюкокортикоидов в дозах 10—15 мг/кг, если речь идёт о гидрокортизоне или эквивалентном количестве синтетических анало- гов. Отсутствие тенденции к стабилизации гемодинамических показателей служит показанием к внутривенной инфузии симпатомиметиков (допамин, фенилэфрин, норэпинефрин), доза и скорость введения которых определя- ются строго индивидуально. Продолжительность первого этапа интенсивной терапии составляет в среднем 15—30 мин, и в течение этого периода производят ингаляцию воздушно-кислородной смесью с содержанием не менее 50% кислорода (F1O2 >50%). При выраженных нарушениях гемодинамики целесо- образен перевод пострадавшего на ИВЛ. В целом в догоспитальном периоде интенсивная терапия острой кровопо- тери, сопровождающейся развитием геморрагического шока, существенно не отличается от описанной в разделе «травматический шок». Хочется оста- новиться только на особенностях оказания помощи больным, кровотечение У которых на догоспитальном этапе остановить практически невозможно. Это прежде всего больные с массивным продолжающимся желудочно-кишечным или носовым кровотечением. При оказании помощи этим категориям больных необходимо учитывать следующее. Высокий риск развития аспирационного синдрома, связанный с нару- шенным на фоне низких гемодинамических параметров сознанием, по- вышенным рвотным рефлексом и переполненным кровью желудком. Вероятность усиления кровотечения при стабилизации основных пара- метров системной гемодинамики (прежде всего артериального давления).
396 1 Глава 13 Низкая эффективность препаратов гемостатического действия (этамзи-лат, хлорид кальция, аминокапроновая кислота), попытки применения которых способны лишь увеличить длительность догоспитального этапа. Таким образом, больным с желудочно-кишечными кровотечениями в сос- тоянии геморрагического шока показано зондирование желудка, а при явле- ниях нарушенного сознания — интубация трахеи и проведение респиратор- ной терапии по методике, описанной в разделе «травматический шок». Не следует предпринимать выполнение задней тампонады у больных с массив- ным носовым кровотечением, так как без должного навыка это значительно задержит доставку в стационар. И последнее: нежелательно значительно по- вышать артериальное давление. Его значения должны лишь превышать кри- тические, позволяющие обеспечить органную перфузию (70—80 мм рт.ст.). Второй н третий этапы интенсивной терапии острой кровопотери прово- дятся в специализированном стационаре, и направлены они прежде всего на адекватное обеспечение хирургического гемостаза и коррекцию гемичес-кой гипоксии. Основными препаратами этого этапа являются компоненты крови, а также натуральные коллоидные растворы (альбумин, протеин). На этих этапах лечения особое значение придают лабораторному контролю таких важных параметров гомеостаза, как осмолярность крови, её электролитный состав и изменения кислотно-основного состояния, а также содержание белка, гемоглобина и количество эритроцитов. Интенсивную терапию следует проводить под мониторинговым контролем параметров гемодинамики, газообмена, кислотно-основного состояния, функции почек, лёгких и других жизненно важных органов. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА На догоспитальном этапе очень важно быстро и атравматично поставить правильный диагноз пострадавшему и начать соответствующее лечение, причём необходимо соразмерить возможности линейной бригады, противо- шоковой бригады с продолжительностью транспортировки при госпитали- зации. Особые трудности возникают при оказании помощи пострадавшим с шокогенной травмой, множественными и сочетанными повреждениями, при которых почти одновременно с установлением диагноза необходимо оказание экстренной помощи для ликвидации жизнеугрожаюших наруше- ний дыхания и кровообращения. Следует подчеркнуть, что качество оказа- ния помощи (остановка кровотечения, шинирование, инфузионная терапия, обезболивание) имеет решающее влияние на исход лечения. ВЫВИХ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ Травматический вывих — стойкое смещение суставных концов костей по отношению друг к другу с частичным (неполный вывих, подвывих) или полным (вывих) нарушением соприкосновения суставных поверхностей. Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом суставной капсулы, пов- реждением связок, мышц, сухожилий, суставных хрящей. Вывихнутой при- нято называть дистальную кость или сегмент (вывих бедра, плеча, предпле- чья, пальца, голени, кисти). Исключение составляют вывихи позвонков, где вывихнутым считают проксимальный из смещённых позвонков, и клю-
Травматология 397 чицы, применительно к которой различают вывих стернального или ак-ромиального конца. Вывихи нередко сочетаются с переломами суставных концов костей (переломовывихи и подвывихи). Возможны повреждения сосудов, нервов и кожи. Выделяют также привычные вывихи, возникающие У пострадавших повторно в одном и том же суставе даже при небольших усилиях, и травматические вывихи. Травматические вывихи происходят чаще в результате непрямого меха- низма травмы, реже вследствие непосредственного приложения силы — удара или падения на область сустава. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В анамнезе — наличие механической травмы. Пострадавшие отмечают резкую боль, возникшую в суставе сразу в момент травмы, иногда сопро- вождающуюся чувством онемения или иррадиирующих болей по конеч- ности. Боли усиливаются при пальпации и попытке движений. Характерны вынужденное положение конечности, кажущееся изменение длины конеч- ности, резкая деформация сустава. Иногда (при повреждении сосудисто-нервного пучка) возникают расстройства иннервации с нарушением чувствительности и активных движений пальцев, ослабление или отсутствие периферического пульса. Наиболее достоверный симптом вывиха — почти полное отсутствие активных и пассивных движений в суставе с пружинящим сопротивлением при насильственной попытке движений в суставе. После прекращения давления конечность вновь возвращается в прежнее положение. Дифференциальная диагностика. В отличие от вывихов при ушибах, растяжениях сумочно-связочного аппарата (дисторсия сустава) и переломах всегда сохраняется тот или иной объём пассивных движений: при ушибах полностью, при дисторсиях — почти полностью, при переломах — частично. При этих повреждениях никогда не бывает, в отличие от вывихов, упругой, пружинящей фиксации конечности и самопроизвольного возврата её в прежнее положение после прекращения попытки смещения. Напротив, при переломах конечность нередко меняет своё положение при любом измене нии положения тела (наружная ротация бедра, изменение формы конечности при перекладывании пострадавшего). Активные движения обычно возможны в значительном объёме при ушибах, в меньшей степени — при дисторсиях сустава (за счёт выпадения определённых движений) и нередко в незначительном объёме — при переломах. Кроме того, при ушибах и дисторсиях сустава никогда не изменяются длина и ось конечности. При переломах суставного конца, в отличие от вывихов, не возникает пружинящего сопротивления при попытке движения. При переломах больше выражены боли и болезненность при пальпации, движениях, отчётливее — гематомы и кровоподтёки. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание выполняют путём введения наркотических или ненар- котических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами 2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина с 1-2 мл 1% р-ра дифенгидрамина). В условиях специализированной скорой
398 Глава 13 помощи возможно обезболивание посредством внутрисуставного введения 20—40 мл 1% р-ра прокаина. При непереносимости прокаина, низком ар- териальном давлении (шок, кровопотеря) показано общее обезболивание. В практике врача «Скорой помощи» при наличии соответствующих знаний, опыта допустимо вправление только привычных вывихов. Транспортная иммобилизация при вывихах производится in situ — путём фиксации положения конечности (без попыток вправления) с иммобили- зацией повреждённого сустава, наложением транспортной шины Крамера или фиксирующей повязки, моделируемых по форме вывихнутой конеч- ности. Наиболее пригодны для этих целей лестничные проволочные шины Крамера, фиксируемые к конечности бинтами; возможно также исполь- зование шины Дитерихса. При этом необходимо иммобилизовать вывих- нутую конечность и как минимум три сустава: повреждённый и два близ- лежащих (дистальный и проксимальный). Возможно также применение мягких повязок — бинтов, косынок, одеял, валиков. Верхнюю конечность обычно обездвиживают с помощью косынки, по- вязки Дезо или шины Крамера (метровой длины). Иммобилизацию нижней конечности осуществляют несколькими шинами Крамера или шиной Дитерихса (атипичная фиксация без вытяжения). При перекладывании больного на носилки следует бережно поддерживать вывихнутую конечность. При вывихах суставов верхней конечности пострадавшего транспортируют в сидячем или полусидячем положении, при вывихах суставов нижней конечности — лёжа. Если не удаётся исключить наличие перелома, лечение пострадавшего следует производить, как при переломе. ВЫВИХ ключицы Преимущественно возникают вывихи акромиального конца ключицы, значительно реже — стернального конца. Вывих акромиального конца. Типичный механизм вывиха — действие прямой травмы: падение на приведённое плечо или удар по надплечью. Характерно смещение конца ключицы вверх над акромиальным отрост- ком с образованием выпуклости. При попытке активных и пассивных движений плеча возникают локальные боли. При пальпации выявляют болезненность, пружинящее сопротивление и подвижность перифери- ческого конца ключицы (симптом «клавиши»), Вывих стернального конца. Чаще возникает смещение грудинного конца кпереди, реже — кверху и очень редко — кзади. При передних вывихах суставной конец ключицы и болезненность определяют по передней поверхности грудинно-ключичного сочленения, при верхних — над суставом, при задних вывихах в зоне сочленения выявляют углубление. При полных вывихах ключицы надплечье кажется короче. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание — см. выше. Транспортная иммобилизация — с помощью подвешивания руки на косынке или наложения повязки Дезо (рис. 13-7).
Травматология 399 ВЫВИХ ПЛЕЧА Вывихи плеча составляют около 55% всех вывихов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Сильные боли в плечевом суставе, голова больного склонена в сторону повреждённого сустава, здоровой рукой он поддерживает отведённую в плечевом суставе руку. Активные движения резко болезненны, при попытке пассивных движений возникают пружинящее сопротивление и возврат плеча в исходное положение после прекращения давления. При всех видах вывихов плеча, особенно у худощавых пациентов и в первые часы после травмы (до наступления кровоиз- лияния в мягкие ткани и сустав), возникает выраженная деформация сустава. Вывихи плеча могут сопровождаться пов- следовотелгностъ жложагняреледеннеи (частичным или полным) нервов туров инта. плечевого сплетения, а также сосудов, что вызывает стреляющие боли, появление анестезии в зоне дельтовидной мышцы (подкрыльцовый нерв) с нарушением чувствительности и движений пальцев кисти при отсутствии или ослаблении пульсации на магистр альных артериях руки. Нередко возникает сочетание вывихов и переломов плечевой кости (отрыв бугорков, перелом головки, шейки) или лопатки (суставной впадины, клювовидного, акроми-ального отростков). Дифференциальная диагностика. В отличие от переломов плеча (со смещением) при вывихе давление по оси, ротация передаются на головку плеча. При сочетании вывиха плеча и перелома шатки плеча не определяется симптом пружинящего сопротивления, кровоизлияние более выражено. Практически невозможно без рентгенологического контроля отличить вывих плеча от его сочетания с вколоченным переломом шейки плеча, что служит основанием, запрещающим вправление на любом этапе оказания помощи без полного рентгенологического обследования. Аналогичная ситуация — при сочетании вывиха с неполными или отрывньтми переломами без смещения: их вправление может привести к смещению отломков. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание — см. выше. Иммобилизация — с помощью шины Крамера (метровой длины), моде- лируемой по форме вывихнутой конечности от пястно-фаланговых суставов До плечевого сустава противоположной конечности (рис. 13-8), без попыток Правления плеча. Иммобилизация может осуществляться также косыноч-ной повязкой или атипично наложенной повязкой Дезо, которьтми фиксируют in situ вывихнутое плечо и конечность. Предплечью в локтевом суставе пидают положение под углом 90—100° в целях расслабления мышц.
400 Глава 13 Рис 13-8. Иммобилизация при травмах плеча и локтевого сустава: А — шина Кра- мера; Б—этапы наложения шины; В — этапы наложения косынки ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Вывих предплечья занимает второе место по частоте (около 25%) после вывиха плеча. Наиболее часто наблюдаются задние и реже боковые вывихи предплечья. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Задние вывихи предплечья вызваны преимущественно падением на ра- зогнутую в локтевом суставе руку. Предплечье кажется укороченным, пе-реднезадние размеры локтевого сустава увеличены. Предплечье находится в полусогнутом и пронированном положении, пациент здоровой рукой поддерживает эту руку, стараясь из-за болей предотвратить движения в суставе. Локтевой отросток сильно выступает по задней поверхности под кожей, над ним определяется западение. Спереди локтевая складка углуб- ляется, ниже неё находится суставной конец плечевой кости. Кровоизлияние в ткани, гемартроз обычно выражены отчётливо. Активные движения резко болезненны, при попытке пассивных движений — выраженное прУ" жинящее сопротивление.
Травматология и401 Передние вывихи возникают при падении на локтевой сустав при согну- том предплечьи, поэтому они часто сопровождаются переломами локтевого отростка. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание — см. выше. Транспортная иммобилизация — с помощью моделируемой по форме вывихнутой конечности шины Крамера (рис. п-91. Транспортировка возможна в сидячем или полусидячем положении. Рис 13-9. Иммобилизация при повреждениях кисти и предплечья: А — шина Кра- мера; Б — этапы наложения шины; В — этапы наложения косынки ВЫВИХИ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ Вывихи костей запястья развиваются редко, из них чаще возникают вы- вихи полулунной, реже — ладьевидной кости. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Сильные боли в лучезапястном суставе, усиливающиеся при попытке движения, появление деформации и локальной болезненности в зоне ана- томической табакерки при вывихе ладьевидной кости и на ладонной по- верхности лучезапястного сустава при вывихе полулунной кости. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание — см. выше. Транспортная иммобилизация — ладонная Щтна Крамера с фиксацией вывихнутой кисти без вправления — in situ (см. Рис. 13-9). Лечение в травмпункте. Транспортировка — в сидячем, полуси-Дячем положении.
402 1 Глава 13 ВЫВИХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Наиболее часты вывихи большого пальца. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Палец кажется укороченным, разогнут в пястно-фаланговом, согнут в меж-фаланговом суставе и напоминает по форме штык. На ладонной поверхности пальца определяется головка пястной кости, на тыле — основание фаланги. Активные движения невозможны из-за болей, при попытке пассивных движений — пружинящее сопротивление. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Неотложная помощь состоит в инъекции анальгетиков (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина) при сильных болях и наложении бинтовой повязки для фиксации вывихнутого пальца — щ situ. При неудаче вправления в травмпункте пострадавшего направляют в стационар. ВЫВИХ БЕДРА Вывих бедра происходит при приложении значительной внешней силы (катастрофы, автоаварии) вследствие непрямого механизма действия. Вы- вихи могут сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка, пе- реломом вертлужной впадины (см. статью «Переломы костей таза»). В за- висимости от положения конечности в момент травмы возникают задние или передние вывихи. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Сильные боли при движении в тазобедренном суставе, чётко выражен симптом пружинящего сопротивления при попытке изменить положение конечности. Характерны вынужденное положение пострадавшего на спине и согнутое положение конечности. При верхних (передних и задних) вывихах конечность кажется укоро- ченной, при нижних (передних и задних) — удлинённой; резкая болезнен- ность в ягодичной области, где может пальпироваться головка бедра. При задних вывихах могут быть повреждения седалищного нерва и пе- реломы заднего края вертлужной впадины. При передних вывихах также отмечают вынужденное положение на спине, но нередко с поворотом в больную сторону. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, но, в отличие от задних вывихов ротирована кнаружи и отведена. Наиболее выражено смещение при передненижних (запирательных) вывихах и значительно меньше — при лобковых (лонных). Нередко удаётся прощупать вывихнутую резко болезненную головку бедра. При лонных вывихах головка определяется под паховой связкой, кнутри от неё находятся смещённые нерв и бедренная артерия, которые могут подвергаться травмированию. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание путём инъекции 2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1—2% р-ра тримеперидина), иногда — наркоз. Иммобилизация —
Травматология 403 фиксация конечности четырьмя-пятью шинами Крамера по передней и задней поверхности конечности от стопы до подмышечной впадины без попыток вправления — in situ. Госпитализация обязательна. Транспортировка в положении лёжа на спине. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЫВИХ (ПЕРЕЛОМОВЫВИХ) БЕДРА Под этим понятием подразумевают вывих бедра в полость таза после перелома дна вертлужной впадины головкой бедра вследствие сильного бокового удара по большому вертелу (автоавария, падение). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Жалобы на сильнейшие боли в тазобедренном суставе при попытке ак- тивных и пассивных движений. Область большого вертела уплощена, при пальпации головка бедра не определяется. Положение пострадавшего вы- нужденное — на спине, конечность ротирована кнаружи, согнута в тазо- бедренном и коленном суставах и укорочена. Больной нередко находится в состоянии травматического шока. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание путём инъекции анальгетиков (2 мл 50% р-ра метами-зола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина), чаще — наркоз с последующей фиксацией конечности четырьмя-пятью шинами Крамера по передней и задней поверхности конечности от стопы до подмышечной впадины без попыток вправления — in situ. Возможно также использование шины Дитерихса без применения тракции (в импровизированномварианте). Госпитализация обязательна. Транспортировка лёжа на спине. ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА Вывих надколенника происходит относительно редко, чаще — в молодом возрасте, как правило, в результате непрямого насилия с отведением или приведением голени. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Невозможность активных и пассивных движений в коленном суставе. Конечность разогнута в коленном суставе. Определяется пружинящее со- противление при попытке сгибания голени. Коленный сустав уплощён в переднезаднем направлении и расширен во фронтальном. Резкая болез- ненность по передненаружной (чаще) или передневнутренней поверхности сустава, где пальпируется смещённый надколенник. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина). Иммобилизация тремя шинами Крамера. Госпитализация в лежачем положении.
404 Глава 13 ВЫВИХ ГОЛЕНИ Вывих голени происходит очень редко. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Сильные боли в коленном суставе, усиливающиеся при нагрузке на ко- нечность, попытке активных и пассивных движений. Ощущается пружи- нящее сопротивление в суставе. Сустав разогнут и резко деформирован. Отмечается укорочение повреждённой конечности. Дифференциальную диагностику следует проводить с ушибами сустава, гемартрозом, разрывом связок, внутрисуставными переломами, при которых возможны, хотя и бо- лезненны, как активные, так и пассивные движения. При разрывах связок, гемартрозе нет укорочения конечности, деформация сустава обычно сим- метрична. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина) и иммобилизация коленного, а также тазобедренного и голеностопного суставов четырьмя-пятью шинами Крамера или с помощью шины Дитерихса в фиксационном (без вытяжения) варианте. Госпитализация обязательна. Транспортировка в лежачем положении. ВЫВИХ СТОПЫ В чистом виде, так же как и подтаранный вывих, вывих в суставе Лис-франка встречается очень редко. Обычно он сопровождается переломами лодыжек голени, костей стопы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ЛЕЧЕНИЕ См. «Переломы лодыжек голени и костей стопы». ВЫВИХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ Жалобы, симптомы и лечение — см. статью «Вывих пальцев кисти». ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ По этиологии различают переломы травматические, вызванные механи- ческой травмой, и патологические, обусловленные каким-либо патологи- ческим процессом (опухоль, туберкулёз и т. и). Все переломы делятся на открытые, с нарушением кожных покровов, и закрытые, без нарушения целости кожных покровов. Для детского возраста характерны так называ- емые переломы по типу «зелёной ветки», при которых отломки удержива- ются от смещения неповреждённой надкостницей. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Определяемая при осмотре (в ране или подкожно) или пальпации пато- логическая подвижность отломков, осколков в области перелома, крепи- тация костных отломков, деформация, укорочение конечности, изменение её оси, локальная болезненность, совпадающая с болью при нагрузке по
Травматология 405 оси или (при переломах двукостных сегментов — голени, предплечья) при боковом сближении костей (при приложении давления за пределами зон болезненности). Все случаи с подозрением на перелом следует расценивать как несомненный перелом. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ При открытом переломе и массивном артериальном кровотечении на повреждённую конечность центральнее и как можно ближе к ране накла- дывают эластический жгут (бинт), пневматическую манжету или кровоос- танавливающий зажим на кровоточащий сосуд, производят лигирование сосуда (в специализированной машине «Скорой помощи»). Жгут Эсмарха является наиболее опасным из них (некрозы, невриты). Длительность на- ложения жгута взрослым пациентам не более 2 ч летом и 1 ч зимой. Обезболивание осуществляют путем инъекции наркотических и ненарко- тических анальгетиков, введения раствора анестетика «в гематому» по Бе-леру, блокады поперечного сечения, футлярной, проводниковой анестезии 0,25-2% р-ром прокаина или общего обезболивания. Туалет раиы: обработка кожи вокруг раны диэтиловым эфиром, затем этанолом, 5% спиртовым раствором йода. Рану следует промыть раствора- ми пероксида водорода, антисептиков, антибиотиков с наложением асеп- тической повязки. При венозном, капиллярном кровотечении на рану на- кладывают давящую повязку. Иммобилизация Иммобилизацию при открытых переломах костей производят только после остановки кровотечения, туалета раны с наложением асептической повязки и обезболивания. При переломах диафиза кости необходимо иммобилизовать два смежных сустава, при внутрисуставном переломе — три сустава: повреждённый и два смежных с ним. При переломах крупных сегментов (плеча, бедра) им- мобилизуются как минимум три смежных сустава. Транспортные шины При переломах перед наложением транспортной шины и во время него сле- дует производить репозицию отломков путём осторожной тракции за дисталь-ный сегмент повреждённой конечности, вплоть до окончательной её фиксации к конечности. Метод выбора — наложение тракционных, экстензионных шин (Дитерихса, ПИТО и т. и.). Противопоказанием к применению вытяжения при наложении шин служат тяжесть состояния пострадавшего (шок, большая кровопотеря с нестабиль- ной гемодинамикой); открытый перелом (в связи с опасностью погружения загрязнённых отломков в мягкие ткани). Для данной группы пострадавших при резкой деформации конечности допустима лишь осторожная осевая Репозиция (без вытяжения). Метод выбора при открытых повреждениях и шоке — иммобилизация переломов с помощью транспортных шин только в фиксационном варианте. Использование экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т.п.) противопоказано. Шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конеч- ности), за исключением повреждения стоп или их резкого отёка. Сетчатые, Фанерные, деревянные шины должны быть выстланы прибинтованным к ним ровным слоем ваты или поролоном со стороны прилегающей конеч-
406 Глава 13 ности. Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также в подмышечной и паховой областях должны быть дополнительно снабжены передвижными (из-за разной длины конечности у людей), мягкими валиками (ватно-марлевыми, поролоновыми), чтобы уменьшить опасность образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления не- рвов и сосудов. Лестничным проволочным шинам Крамера необходимо придать форму жёлоба соответственно округлой форме конечностей (для лучшей их иммо- билизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме повреждённой конечности (предварительно изогнув шину соответственно раз- мерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концы проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях. При наложении иммобилизирующих повязок следует по возможности ос- тавлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их поврежде- ний) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей. При переломах ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помо- щью повязки Дезо или подвешивают на косыночной повязке при согнутом под углом 90—100° предплечье. В подмышечную впадину необходимо поме- щать ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом к здоровому надплечью (см. рис. 13-7). При переломах костей плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию следует осуществлять желобоватой шиной Крамера, накладываемой от пяст-но-фаланговых суставов повреждённой конечности до плечевого сустава здоровой конечности, в положении приведения плеча к туловищу, при сгибании под углом 90—100° предплечья, в положении, среднем между пронацией и супинацией. Предварительно в подмышечную впадину обязательно вводят ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом через здоровое надплечъе. Рука подвешивается на косынке или фиксируется повязкой Дезо. При переломах костей локтевого сустава и предплечья иммобилизацию осу- ществляют с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча. Возможен вариант иммобилизации двумя (изогнутыми под прямым углом) шинами Крамера, расположенными по лучевой и локтевой поверх- ностям руки. При переломах костей лучезапястного сустава костей кисти и пальцев им- мобилизацию осуществляют с помощью сетчатой или проволочной шины Крамера: предплечье иммобилизуют желобоватой шиной по ладонной сто- роне в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть нахо- дится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгибание (30—40°) и согнутое положение пальцам («положение кисти для охвата крупного яблока»). При применении фанерных шин предплечье ладонной поверхностью прибинтовывают к шине, а кисти придают вышеупомянутое положение путём фиксации её к валику на конце шины, например к скатке бинта, вкладываемого между большим и остальными пальцами кисти. Никогда не следует придавать кисти выпрямленное положение. Руку под- вешивают на косынке. При переломах таза пострадавшего укладывают на щит или жёсткие носил- ки на спину с приподнятой головой и грудной клеткой, с согнутыми (с помо-
Травматология 407 щью валиков, подложенных под коленные суставы) и отведёнными ногами в тазобедренных суставах (положение «лягушки»). Чтобы устранить смещение костей таза (разваливание таза), на ровной плоскости (щит, жёсткие носилки) следует стянуть таз ремнём, простынёй, широким бинтом или шиной Кра- мера (с непременным толстым слоем ваты или с иной мягкой прокладкой во избежание пролежней крестца). С этой же целью возможно применение валиков вокруг таза (свёрнутое одеяло, верхняя одежда). При переломах костей тазобедренного, коленного суставов и бедренной кости методом выбора является иммобилизация одним из видов экстензионной шины (Дитерихса, ЦИТО, Томаса), пригодных для всех локализаций перело- мов бедра и суставов. Госпитализация. Госпитализации подлежат пострадавшие с закрытыми, открытыми переломами костей, множественными и сочетанными повреж- дениями. Пострадавшие с неосложненными переломами ключицы, одной кости предплечья, костей кисти большей частью подлежат лечению в трав- матологическом пункте или поликлинике и при необходимости оттуда мо- гут направляться в стационар. Транспортировка. Положение пострадавших зависит от локализации пе- релома и тяжести их состояния. ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ Перелом лопатки встречается редко. Обычно возникает под действием прямого насилия — удара, падения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Выраженная боль в лопатке, плечевом суставе, усиливающаяся при дви- жении руки, кровоизлияние, локальная болезненность, изредка — костная крепитация в зоне припухлости. Нагрузка по оси руки резко болезненна в зоне перелома. Для внутри- и околосуставных переломов (суставной впа- дины, шейки и околошеечных переломов лопатки) характерны выраженные нарушения функции и болезненность движений в плечевом суставе, нередки обширные кровоизлияния и припухлость. При переломах тела и углов лопатки эти симптомы выражены обычно значительно меньше. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание — инъекции наркотических и ненаркотических анальге- тиков (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1 -2 мл 1 -2% р-ра тримепери-дина), местное обезболивание (внутрисуставно или в гематому) с последующим вложением повязки Дезо, косыночной повязки с ватно-марлевым валиком в подмышечной области при сгибании предплечья под углом 90-100°. Госпитализация. Транспортировкав полусидячем или лежачем положении. ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ Возникает довольно часто. У детей обычно перелом бывает неполным, по типу «зелёной ветки» — без смещения. Для взрослых типично смещение периферического отломка кнутри, кпереди и вниз, а центрального отлом-ка — кверху и кзади. Иногда могут повреждаться надключичные сосуды и
408 Глава 13 плечевое сплетение, очень редко — купол плевры, верхушка лёгкого, кож- ные покровы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Боли в ключице, резко усиливающиеся при движении рукой, глубоком дыхании, кашле. Надплечье выглядит укороченным, нередко под кожей видна деформация и определяется подвижность отломков, позже возникают припухлость, кровоизлияние. Рука кажется более длинной, пострадавший прижимает её здоровой рукой к туловищу, голова нередко наклонена в сторону повреждённой руки. Нагрузка по оси ключицы (давление на плечевой сустав) резко болезненна в зоне припухлости, гематомы. Нередко прощупываются концы отломков, осколки, определяется их подвижность или костная крепитация. Необходимо исключить повреждение сосудис- то-нервного пучка (определить пульс на лучевой артерии, подвижность и чувствительность пальцев кисти). НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Наркотические и ненаркотические анальгетики (2 мл 50% р-ра метами-зола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина), местная анестезия. Транспортная иммобилизация повязкой Дезо с обязательным введением в подмышечную впадину больших размеров ватно-марлевого валика. Госпитализация. Транспортировка в полусидячем лежачем положении. ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР Переломы рёбер происходят под воздействием значительного по силе и площади травмирующего агента, который в определённом направлении сдавливает грудную клетку. При этом развивается её деформация с возникновением переломов рёбер в местах наибольших искривлений — в области передних и задних отделов рёбер. Таков же механизм множест- венных и двойных переломов рёбер. При наличии последних может обра- зоваться подвижный участок грудной стенки, так называемый рёберный клапан. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее типичные признаки переломов рёбер — локальная боль, уси- ливающаяся при дыхании и кашле, выраженная локальная болезненность при пальпации грудной стенки в местах переломов, возможна костная кре- питация. Важный симптом для дифференцирования переломов рёбер от ушибов грудной стенки — появление резкой болезненности при сдавлении рёбер вдали от мест локальной болезненности, определяемой при пальпа- ции. При множественных переломах рёбер по линии их перелома часто оп- ределяется припухлость, а при повреждении плевры и лёгкого — подкожная эмфизема. Необходимо подчеркнуть, что множественные переломы рёбер, особенно с образованием окончатых дефектов, могут сопровождаться всеми признаками тяжёлой травмы груди: деформацией грудной клетки с её уплощением на стороне переломов, парадоксальными движениями грудной стенки при дыхании и кашле, гемопневмотораксом, ушибом или разрывом лёгкого, острой дыхательной недостаточностью, шоком.
Травматология 409 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ При оказании помощи пострадавшим с переломами рёбер очень важную роль играет борьба с болью. Необходимо введение анальгетиков, не угнетающих дыхание (2-4 мл 50% р-ра метамизола натрия в/в, 1 мл 1—2% р-ра тримеперидина). Препараты, угнетающие дыхание (морфин, фента-нил), вводить не следует. При изолированных переломах одного-двух рёбер, не сопровождающихся повреждением внутренних органов, производят местное обезболивание переломов. Прокаин в количестве 5—10 мл 1% р-ра вводят в место пе- релома. При проводниковой анестезии 3—5 мл 1% р-ра прокаина вводят последовательно к нижнему краю каждого повреждённого ребра по лопа- точной или позвоночной линии. Эффективность и длительность местной и проводниковой анестезии значительно возрастают при использовании спиртопрокаиновой смеси (на каждые 10 мл 1% р-ра прокаина добавляют 1 мл 96% этанола). При множественных переломах рёбер эффективное средство обезболи- вания и профилактики дальнейших лёгочных осложнений — паравертеб-ральная блокада, которую выполняют по следующей методике. Положение больного — на здоровом боку или сидя. После обработки кожи (спиртом, йодом) вводят иглу для внутримышечной инъекции до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка (отступя в сторону повреждения на 1,5—2 см от остистого отростка третьего грудного позвонка и предпосылая перед движением иглы струю прокаина). Затем вводят ещё 60—80 мл 0,5% р-ра прокаина. Обезболивание акта дыхания и движений наступает через 1 -2 мин. Не потеряла своего значения при тяжёлой травме груди и множественных переломах рёбер с явлениями плевропульмонального шока и шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому, которую можно также про- водить на догоспитальном этапе. При множественных переломах рёбер, сопровождающихся парадоксаль- ным дыханием и явлениями тяжёлой дыхательной недостаточности, пока- зан перевод больного на ИВЛ с подачей смеси динигрогеноксида с кисло- родом в соотношении 2:1. Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах рёбер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные экс- курсии грудной клетки и создаёт реальные предпосылки к развитию пнев- монии. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пострадавшие со множественными переломами рёбер, сопровождающи- мися расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар. Их следует транспортировать на носилках в полусидячем положении. Во время транспортировки необходимо следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и уровнем артериального давления. Пострадавшие с ушибами груди без кровопотери, а также пациенты с изолированными переломами рёбер госпитализации не подлежат.
410 1 Глава 13 ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Перелом плечевой кости возникает обычно вследствие непрямого насилия (падения на кисть, локоть). Чаще наблюдают перелом проксимального конца (головки, бугорков, анатомической и хирургической шейки), зна- чительно реже — перелом диафиза и дистального конца плечевой кости. Перелом хирургической шейки типичен для пожилых женщин, у детей чаше возможен эпифизеолиз головки плеча. Перелом головки и шейки может быть со смещением отломков или без него, часть из них имеет вколоченный характер. При переломах верхней трети плеча со смещением отломков возможно повреждение подмышечной и плечевой артерии, нервов, что проявляется наличием большой гематомы, припухлости, отсутствием пульса на лучевой артерии, нарушением чувствительности и ограничением движений пальцев кисти. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ Для редко встречающихся внутрисуставных переломов (головки, анато- мической шейки) характерны нарушение функции плечевого сустава, его припухлость, сглаженность контуров. Нагрузка по оси плеча резко бо- лезненна. При переломе бугорков (внесуставная травма) симптоматична резкая болезненность в зоне припухлости плечевого сустава при попытке отвести или ротировать руку кнаружи. Это объясняется усилением смещения большого бугорка прикрепляющимися к нему мышцами (надостной, полостной и малой круглой). При переломе малого бугорка болезненны попытки отведения плеча или внутренней ротации. ПЕРЕЛОМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Перелом хирургической шейки плечевой кости — удел пожилых женщин при падении на вытянутую руку. При этом нередко возникают вколоченные (сколоченные) переломы, как правило, с небольшим смещением отломков и невколоченные — со смещением отломков. Для последних характерно положение проксимального отломка в отведении и наружной ротации. Клиническая картина. При вколоченных переломах имеется незначитель- ная локальная болезненность при пальпации, нагрузке по оси и попытке движения. При переломах со смещением возникают резкое нарушение ак- тивных движений из-за болей, выраженная припухлость, болезненность, нередко костная крепитация или подвижность отломков. Плечо выглядит укороченным, со смещением оси. Положение конечности вынужденное, пострадавший прижимает плечо к туловищу. При переломах со смещением никогда не бывает (в отличие от вывихов) пружинящего сопротивления, пассивные движения всегда возможны, хотя и болезненны. При переломах в отличие от вывихов плеча плечевой сустав не уплощается и ось плеча не смещается кнутри. При переломовывихах превалируют симптомы перелома плечевой кости; пружинящее сопротивление, характерное для вывиха плеча, при этом не определяется, сохраняется возможность пассивных движений в плечевом суставе.
Травматология 411 Неотложная помощь и госпитализация. См. «Переломы диафиза плечевой кости». ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Диафизарные переломы плеча возникают как следствие прямого и не- прямого насилия. Клиническая картина. Резкая боль в момент травмы, хруст, появление подвижности отломков, припухлости, деформации, укорочение конечности, выраженное ограничение активных и пассивных движений из-за болей. Положение пострадавшего вынужденное, он прижимает руку к туловищу. При повреждении сосудисто-нервного пучка могут быть расстройство чувствительности, движений кисти, похолодание, цианоз, бледность ко- нечности, исчезновение пульса на лучевой и локтевой артериях. Неотложная помощь. Инъекция наркотических и ненаркотических аналь- гетиков, введение в гематому перелома 20—40 мл 1—2°/о прокаина. Транс- портная иммобилизация руки, согнутой в локтевом суставе под углом 95—100° с помощью шины Крамера. Шину накладывают от пястно-фа-ланговых суставов кисти (по локтевому краю предплечья, задненаружной поверхности плеча, задневерхней поверхности плечевого сустава) до противоположного плечевого сустава (см. рис. 13-8). В подмышечную впадину вкладывают ватный валик, фиксируемый бинтами вокруг туловища через надплечье здоровой конечности. Шину Крамера предварительно изгибают соответственно размерам и изгибам руки пострадавшего. Руку с прибинтованной к ней шиной подвешивают на косынке. Госпитализация. Транспортировка в сидячем, полусидячем и лежачем (при шоке) положении. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ЭПИФИЗОВ Переломы проксимальных эпифизов (венечного и локтевого отростков локтевой кости, головки и шейки лучевой кости) часто бывают внутрисус- тавными. Клиническая картина. Боль и локальная болезненность в зоне травмы. Деформация и припухлость локтевого сустава, резкое нарушение функции сустава. При переломах локтевого отростка невозможно активное разгиба- ние предплечья, нередко при пальпации обнаруживают щель между отлом- ками. В отличие от вывиха нет пружинящего сопротивления при пассивных движениях. Неотложная помощь и госпитализация. См «Диафизарные переломы костей предплечья». ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Переломы диафиза двух (чаще) или одной кости образуются вследствие прямого или непрямого воздействия травмы.
412 1 Глава 13 Клиническая картина типична для переломов: боль, локальная болезнен- ность, усиливающиеся при движениях, нагрузке по оси предплечья, нередко деформация в области перелома, припухлость. Диагностика обычно лёгкая, затруднения при изолированных переломах кости предплечья легко устранимы: попытка сближения костей предплечья резко болезненна в месте перелома. Неотложная помощь. Введение НПВС детям и наркотических анальге- тиков взрослым (1—2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1% р-ра тримеперидина). Транспортная иммобилизация шиной Крамера по разги-бательной стороне руки от кончиков пальцев до верхней трети плеча (см. рис. 13-9) при согнутом под острым углом (при переломе венечного отростка, головки и шейки лучевой кости), разогнутом (110—120°) предплечье (перелом локтевого отростка) или под прямым углом (при диафизарных переломах). Госпитализации подлежат пострадавшие с переломами обеих костей пред- плечья, при переломе одной кости — направление в травмпункт. Транс- портировка в сидячем положении. «ПЕРЕЛОМ ЛУЧА В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ» «Перелом луча в типичном месте» обычно возникает у пожилых людей при падении на кисть. Часто сопровождается переломом шиловидного от- ростка локтевой кости. Клиническая картина. Резкая боль, типичная «штыкообразная» деформа- ция кисти из-за смещения её и дистального отломка предплечья к тылу и в лучевую сторону, а также выпячивание на ладонной поверхности пред- плечья конца проксимального отломка лучевой кости. Неотложная помощь. См. «Переломы костей кисти». Пострадавшие под- лежат лечению в травмпункте. ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ Переломы пястных костей обычно возникают вследствие прямой травмы, нередко имеют открытый характер. Смещение обычно незначительное, чаще встречаются поперечные переломы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Припухлость и кровоподтёк на тыле кисти, боли при её сжимании, на- грузке (надавливании или потягивании) по оси соответствующего пальца. ДИАГНОСТИКА При переломах со смещением обычно не вызывает затруднений, однако при переломах без смещения (например, у детей по типу «зелёной ветки») могут быть ошибки. В неясных случаях необходимо произвести попытку сблизить пястные кости путём поперечного сжатия кисти, что должно вы- звать боль в повреждённой кости. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Инъекция 1-2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 5-10 мл 0,5-1% р-Ра прокаина в гематому зоны перелома.
Т равматология 1413 Транспортная иммобилизация шиной Крамера от кончиков пальцев до локтевого сустава по ладонной поверхности. Кисти придают положение, как при обхвате крупного яблока: её укладывают на шину ладонью вниз на ватно-марлевый валик, который пострадавший обхватывает первым паль- цем снизу, а остальными — сверху. Затем шину прибинтовывают и руку подвешивают на косынке (см. рис. 13-9). Пострадавшие подлежат лечению в травмпункте или поликлинике. ПЕРЕЛОМЫ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Переломы пальцев кисти обычно возникают вследствие прямой травмы, чаше встречаются переломы концевых фаланг. Нередко переломы носят внутрисуставной или открытый характер. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ограничение подвижности и боли при движениях пальца, кровоизлияние, припухлость, нередко деформация, иногда укорочение пальца, болез- ненность при нагрузке по оси пальца. ДИАГНОСТИКА Диагностика при переломах со смещением не трудна, без смещения воз- можна иногда только по рентгенограммам. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Иммобилизация. Госпитализация не показана. ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА Переломы позвоночника обычно происходят в результате падения с вы- соты на ноги, ягодицы, голову, реже при прямой травме (удар по голове, спине). При этом возникают компрессионные переломы тел позвонков, дужек, суставных отростков позвонков со смещением или без него, реже — переломовывихи. Нередко повреждается также спинной мозг. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина зависит от локализации и характера перелома, со- путствующих повреждений спинного мозга. Переломы тел позвонков. Кифотическая деформация (с выстоянием ос- тистого отростка неповреждённого и западением отростка повреждённого позвонка), напряжение длинных мышц спины и локальная болезненность в зоне перелома, совпадающая с болью при нагрузке по оси позвоночника, при подъёме головы или ног, кашле, попытке сесть. Вынужденное (на спине) положение в постели. Переломы дужек и отростков (поперечных, суставных, остистых). Ограни- чение движений, локальная болезненность и припухлость в зоне перелома: по средней линии (острый отросток) или паравертебрально (перелом дужек, отростков). Боли при нагрузке по оси позвоночника редки. При переломах остистых отростков — усиление болей при сгибании и ослабление при разгибании позвоночника.
414 1 Глава 13 При переломах поперечных отростков — усиление болей при сгибании или повороте в здоровую сторону, иногда сколиоз с выпячиванием в повреждённую сторону. При переломах суставных отростков — сколиоз с выпуклостью в по- вреждённую сторону. При переломах дужек — гематома в зоне перелома и болезненность при движениях. При сопутствующем повреждении спинного мозга наблюдают расстройство чувствительности от лёгких парестезии до более тяжёлых расстройств чувст- вительности, трофики и движений (парезы, плегии), функций внутренних органов (кишечника, мочевого пузыря) соответственно уровню повреждения спинного мозга. ДИАГНОСТИКА При неосложнённых переломах позвоночника диагностика может быть трудной, особенно при небольших степенях компрессии, а также у тяже-лопострадавших, при отсутствии или помрачении сознания (алкогольное опьянение, ушиб головного мозга). НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Введение анальгетиков (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина). Транспортная иммобилизация в положении лёжа: на спине с валиком под поясницей, на животе (с валиком под грудную клетку и голову) при выраженном беспокойстве (алкогольное опьянение, ЧМТ) для предотвращения сгибания позвоночника, при котором возможны смещение обломков и травма спинного мозга. Транспортировку проводятв положении лёжа. Необходимо исключить возможность сгибания позвоночника пострадавшего в момент перекладывания и транспортировки. Это достигают участием в перекладывании и согласованными действиями достаточного количества людей (не менее трёх) под руководством медработника (врач, фельдшер). При перекладывании беспокойного пациента для исключения внезапного его присаживания (чреватого возможностью повреждения спинного мозга) целесообразно вначале перевернуть его на живот, а затем переложить на носилки и фиксировать к ним с помощью простыни на уровне поясничной области. При переломах шейного отдела позвоночника на шею накладывают ватно-марлевый воротник, под шею лежащего на спине пострадавшего подкладывают подушку, валик. При беспокойстве пострадавшего (судороги, алкогольное опьянение) иммобилизацию шейного отдела позвоночника производят тремя связанными между собой шинами Крамера, накладываемыми на голову, шею и грудную клетку: продольной шины — от лба по темени к затылку, с переходом на заднюю поверхность шеи и груди, и двумя поперечными, одна из которых располагается поперечно на голове, затем спускается по боковым поверхностям головы и шеи к надплечьям; другая поперечная шина охва- тывает сзади грудную клетку. Госпитализация. Госпитализация срочная, с щадящей транспортировкой и бережным перекладыванием во избежание ятрогенного повреждения спинного мозга.
Травматология 1415 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА Переломы костей таза чаще всего возникают при дорожно-транспортных происшествиях, падениях, когда происходит сдавление таза. Нередко при этом возникает нарушение непрерывности тазового кольца с повреждением крупных сосудов, нервов, внутренних органов (мочевого пузыря, прямой кишки, матки и др.) Наиболее часты односторонние переломы переднего отдела таза. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Вынужденное положение в постели на спине с разведением полусогнутых ног (положение «лягушки»), невозможность поднять ногу (симптом «прилип- шей пятки»), сесть, а тем более ходить или стоять. Имеются припухлость, гематома и резкая болезненность в зоне перелома, совпадающая с болью при попытке сближения или разведения крыльев таза. О повреждении мочеиспускательного канала и мочевого пузыря свиде- тельствуют жалобы на боли внизу живота, задержка мочеиспускания, появ- ление крови в моче (травма мочевого пузыря), выделение крови из уретры (при её повреждении), пропитывание мочой тканей («мочевая инфильтра- ция»), При ректальном исследовании повреждённой прямой кишки опре- деляется кровь в кале. Повреждения органов живота проявляются вначале симптомами выраженной внутренней кровопотери, затем признаками вос- паления брюшины. При переломах костей таза нередко возникает тяжёлое состояние вследствие развития травматического шока. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание введением наркотических и ненаркотических анальгетиков (если нет данных, указывающих на повреждение внутренних органов) — 2— 4 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина. При развитии шока необходимо проведение противошоковых мероприятий (см. статью «Шок травматический»). Транспортную иммобилизацию пострадавше- го осуществляют на щите в положении «лягушки» (валик под коленные суста- вы). Под таз подкладывают круговой валик или стягивают таз шиной Крамера (с толстой ватной прокладкой в зоне крестца во избежание пролежня), что спо- собствует уменьшению болей и кровопотери. При тяжёлых нестабильных повреждениях тазового кольца эффективно при- менение лечебно-транспортного тазового пояса (рис. 13-10), сконструирован- ного в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе. На рис. 13-11 показан лечебно-транспортный тазовый пояс на больном. Его используют следующим образом. В развёрнутом виде пояс подводят под область таза больного. Элементы крепления 6 (липкая лента и скобы) фиксируют на Уровне нижней трети груди и таза, а элементы крепления 7— на уровне верхних третей бёдер. Госпитализация в экстренном порядке с бережным перекладыванием. Транс- портировка в лежачем положении. ПЕРЕЛОМ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Перелом шейки бедренной кости типичен для пожилых пострадавших (чаще женщин) при падении на бок. Нередко выявляются вколоченные переломы.
416а Глава 13 Рис. 13-10. Лечебно-транспортный тазовый пояс для пострадавших с повреждениями костей и связочного аппарата таза. Лечебно-транспортный тазовый пояс состоит из стёганой ткани с рёбрами жёсткости (1), наличием вырезов для живота (2), крестца (3), мягких валиков (4), съёмной прокладки (5), элементов крепления для таза (6) и бёдер (7), а также колец (8) для подвешивания. Рис. 13-11. Лечебно-транспортный тазовый пояс на больном: а — вид спереди, б — вид сзади.
Травматология 417 Клиническая картина. Вынужденное положение пострадавшего на спине с ротированной кнаружи ногой, невозможность поднять ногу, припухлость, кровоизлияние и болезненность в паховой области, вокруг большого вертела, совпадающие с болями при нагрузке по оси ноги и давлении на большой вертел. Диагностика при переломах со смещением обычно не трудна, но при вко- лоченных переломах возможны ошибки, так как пострадавшие могут даже ходить, что требует осторожности в постановке диагноза. Дифференциро- вать следует от ушиба и вывиха бедра (см. «Вывих травматический»). Неотложная помощь. Обезболивание введением наркотических и ненар- котических анальгетиков (если нет данных, свидетельствующих о повреж- дении внутренних органов) — 2—4 мл 50% р-ра метамизола натрия, I—2 мл 1-2% р-ра тримеперидина. При развитии шока необходимо проведение противошоковых мероприятий (см. статью «Шок травматический»). Транспортная иммобилизация — как при переломе диафиза бедра с по- мощью шин Крамера или Дитерихса (см. ниже). Однако не следует приме- нять вытяжение при подозрении на вколоченный перелом из-за опасности смещения («расколачивания») отломков. Госпитализация в экстренном порядке. Транспортировка в лежачем по- ложении. ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БЕДРА Клиническая картина. Вынужденное положение пациента на спине, не- возможность активных и пассивных движений из-за резких болей в области бедра, нередко угловая деформация (по типу «галифе») и укорочение конечности, наружная ротация бедра ниже перелома. Нагрузка по оси конечности вызывает резкую локальную боль в области перелома. Травма сосудисто-нервного пучка проявляется отсутствием пульса на стопе и у медиальной лодыжки, расстройством чувствительности и движений стопы и пальцев. Диагностика не вызывает затруднений. Неотложная помощь. Обезболивание введением наркотических и ненар- котических анальгетиков (если нет данных, свидетельствующих о повреж- дении внутренних органов) — 2—4 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1-2% р-ра тримеперидина. При развитии шока необходимо проведение противошоковых мероприятий (см. статью «Шок травматический»). Транспортная иммобилизация: метод выбора — иммобилизация одним из видов экстензионной шины (Дитерихса, Томаса, ЦИТО), пригодной для всех локализаций (рис. 13-12). Перед наложением шины Дитерихса следует подложить под нижнюю конечность две связанные (метровой длины) шины Крамера — от нижней трети голени (на 5-10 см выше пятки) до лопатки, что обеспечивает без- болезненное и быстрое наложение шины Дитерихса на обездвиженную таким образом конечность. Целесообразно закончить иммобилизацию шиной Дитерихса, наложением вокруг таза ещё одной шины Крамера, с захватом наложенных шин Крамера и Дитерихса, что значительно повы- шает прочность фиксации и позволяет легко перекладывать пострадавшего.
418 Глава 13 Rrc. 13-12 Шига Дигержса и её галсжение при тражих беяра и тазобедренного сустава: А — агутренгие бралпи шины; Б — гаружг-ые бранши; В — подсташк; Г — зжрут- $Д — прг-крепленг-Е подстогиика; Е — нятяженгЕ кснечнхти с помощью зжрутки; — порядск наложенья. I — шина Кралкра пзд галень и бедро; П — шина Дигержса га туловтще и ногу; III — шита Крамера в<жруг туловтща с шинсй Дигержса Шина Дитерихса составлена из двух костылей (наружного и внутреннего), каждый из которых состоит из раздвижных деревянных браншей, подошвы и закрутки. Бранши имеют прорези для введения фиксационных лент, бинтов; кроме того, на одной из браншей расположен выступ (шпенёк), а на другой — отверстие для него, служащее для фиксации бранш. Наложение шины начинают с её подгонки по росту пострадавшего, что достигается раздвиганием браншей костылей и их закреплением с помощью шпенька в соответствующем отверстии. Необходимо, чтобы верхний коней наружного костыля плотно упирался в подмышечную впадину, а внутреннего костыля — в промежность, нижние же концы костылей должны быть на 8-10 см ниже края подошвы иммобилизируемой конечности пострадавшего. Затем места соединения бранш на уровне шпеньков прочно связывают бинтом для профилактики смещения при транспортировке. Три фиксационные ленты вводят через прорези костылей непременно снаружи внутрь для исключения давления краёв шины на тело больного. Собственно наложение шины начинают с прибинтовывания подошвы шины к стопе пострадавшего (не снимая обуви во избежание пролежней и болей), особенно следя за прочной фиксацией в зоне пятки (зоне наибольшей трак-
Травматология 419 ции). Через боковые металлические скобы укрепленной на стопе подошвы шины пропускают нижние концы костылей шины, соединяя их с помощью подвижной поперечной планки, имеющейся на конце внутреннего костыля шины. Завязыванием фиксационных лент шины на туловище (на груди и талии) и конечности (на бедре), а также укреплением её на всём протяжении бинтами заканчивают наложение шины Дитерихса; при возможности (закры- том переломе, отсутствии шока) производят вытяжение за стопу путём враще- ния деревянной палочки-закрутки и прикреплённого к ней шнура, концы ко- торого проводят через отверстие в поперечной планке, через кольца подошвы с возвратом через отверстие планки и завязывают вокруг закрутки. Госпитализация в экстренном порядке. Транспортировка в лежачем по- ложении. ПЕРЕЛОМ НАДКОЛЕННИКА Перелом надколенника обычно происходит под воздействием прямой травмы (падение на колено); чаще возникает поперечный перелом, нередко со смещением отломков. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Вынужденное (выпрямленное) положение ноги со значительным увели- чением объёма коленного сустава (гемартроз), при пальпации — локальная болезненность и при расхождении отломков — щель между ними. Сгибание и особенно активное разгибание резко болезненны, при выпрямленной ноге пациент иногда может ходить. Диагностика обычно не трудна. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание введением наркотических и ненаркотических анальге- тиков (если нет данных, свидетельствующих о повреждении внутренних органов) — 2-4 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра три-меперидина. Транспортная иммобилизация как при переломах голени в верхней её трети. Госпитализация. Транспортировка в полу сидячем или лежачем положении. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ДИАФИЗАРНЫЕ Переломы костей голени диафизарные происходят чаще других под дей- ствием как непрямой, так и прямой травмы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Больной не может ходить, имеются припухлость (гематома) и деформация голени (угловая, ротационная), нередко с укорочением ноги. Объём Движений резко снижен из-за болей при нагрузке по оси голени (осторож- ном давлении или потягивании за пятку). Часто под кожей видны концы отломков и осколков, определяется патологическая подвижность. При пе- реломах одной из костей, особенно при отсутствии смещения, установле- нию диагноза помогает приём осторожного сближения костей голени при поперечном сжатии голени вне зоны гематомы, вызывающий отдалённые боли в месте перелома кости.
420 Глава 13 Сопутствующим повреждением нередко является травма малоберцового нерва, приводящая к свисанию стопы и невозможности её активного тыльного сгибания, к расстройству чувствительности кожи голени и стопы. Травма сосудов более редка, её определяют по отсутствию пульса на ма- гистральных сосудах стопы и голени, по бледности или синюшности кожи нарушению чувствительности и движений стопы. Диагностика обычно не вызывает больших затруднений. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание введением наркотических и ненаркотических анальгетиков (если нет данных, свидетельствующих о повреждении внутренних органов) — 2—4 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мп 1—2% р-ра тримеперидина, при закрытом переломе— введение 10—20 мл 1%р-ра прокаина в гематому зсны перелома Транспортная иммобилизация с помощью Г-образно изогнутой шины Кра- мера, накладываемой по задней поверхности ноги от пальцев стопы до верхней трети бедра с моделированием её соответственно коленному суставу, ахиллову сухожилию (вьгпячивания) и пятке (выемка). Дополнительно голень обхваты- вают с боков У-образно изогнутой метровой шиной (через подошву стопы) или двумя шинами меньших размеров, конец одной из них также обхватывает степу и дистальный конец второй шины. Затем шины прочно фиксируют бинтами к конечности (рис. 13-13). Иммобилизацию голени можно осуществить и с по- мощью тракционньгх шин, что особенно уместно при наличии у пострадавшего перелома бедра той же конечности (см. «Перелом бедра»). Госпитализация: по срочным показаниям в лежачем положении. Рис. 13-13. Шины Крамера иихнапоженне при травмах нижней кснечности: А — бедра, Б — голени и стопы.
Травматология 421 ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК Переломы лодыжек происходят чаще всего в результате непрямого на- силия (подвёртывания стопы кнутри, кнаружи), что приводит к перелому одной-двух лодыжек, заднего края и переднего отдела большеберцовой кости, большей частью в сочетании с подвывихом (реже вывихом) стопы. Наиболее часты переломы наружной лодыжки. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Боли при попытке движения, ходьбы, припухлость и деформация голе- ностопного сустава, локальная болезненность при пальпации, совпадающая с болями при нагрузке по оси, попытке боковых движений стопы, а также при фронтальном сжатии голени — «симптом иррадиации болей». Диагностика основывается на типичном механизме травмы (подвёрты- вание стопы) с развитием перечисленных выше симптомов. В отличие от растяжения связок боли при переломе более сильные и локализуются выше верхушки, при повреждении связок — на верхушке лодыжки. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание, транспортная иммобилизация — как при диафизарных переломах костей голени (см. рис. 13-13). Госпитализация. Транспортировка в лежачем положении. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ Чаще наблюдают переломы плюсневых костей, нередко открытые, обычно возникающие под действием прямой травмы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Нагрузка по оси пальца вызывает боль в зоне припухлости тыла стопы, совпадающую с локальной болью при пальпации плюсневой кости. При множественных переломах костей стопы попытка ходьбы из-за резких бо- лей невозможна. Диагностика нередко вызывает трудности из-за выраженной припухлости стопы, что препятствует определению точной локализации перелома. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Обезболивание введением п/к или в/м 1—4 мл 50% р-ра метамизола на- трия или 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина. Транспортная иммобилизация как при переломах голени (см. рис. 13-13); шину Крамера накладывают по задней поверхности ноги от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени при небольшом подошвенном сгибании стопы (95—100 °). Госпитализация. Транспортировка в лежачем положении. ПЕРЕЛОМ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ Патологические переломы встречаются значительно реже травматичес- ких; они происходят вследствие развития патологического процесса в костях (опухоли, фиброзная остеодистрофия, сирингомиелия, остеомиелит, туберкулёз, сифилис и др.). Перелом возникает неожиданно, как будто без ‘5-5051
422 Глава 13 видимого воздействия внешней силы, или под влиянием незначительной травмы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина аналогична проявлениям при травматических пе- реломах, но обычно выражены слабо. До этого в зоне перелома уже были болевые ощущения, и пострадавший часто больше встревожен нарушением функции конечности. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ См. выше в соответствующих статьях. ТРАВМА ГРУДИ Травма груди — изолированное или комплексное повреждение целост- ности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди. Вы- деляют закрытую и открытую (ранения) травму груди. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ Причины тяжёлых повреждений груди — транспортные происшествия, промышленные аварии, несчастные случаи, бытовой и криминальный трав- матизм. Тяжесть клинических проявлений в основном обусловлена тяжёлыми по- вреждениями рёберного каркаса, внутригрудными изменениями из-за мас- сивного гемоторакса и быстрого накопления воздуха в грудной полости из раны травмированного лёгкого, ушибами лёгкого, сердца, разрывами сосудов средостения, травмой диафрагмы. При тяжёлой травме груди в первую очередь страдает грудная стенка. В 60—65% случаев тяжёлая травма груди сопровождается тяжёлыми поврежде- ниями рёберного каркаса со множественными переломами рёбер, разрывами межрёберных мышц, сухожильно-мышечных образований груди, поврежде- ниями межрёберных и мышечных нервно-сосудистых сплетений с массивными кровоизлияниями в подкожное, межмышечное, паракостальное и внут-риплевральное пространства груди. Переломы рёбер бывают односторонними, двусторонними, единичными и множественными, одинарными, двойными и даже тройными «створчатыми», осложнёнными и не осложнёнными. Наиболее тяжёлые из них — двусто- ронние, множественные «створчатые» и осложнённые переломы. Наиболее частые осложнения переломов рёбер — лёгочно-плевральные и плевромеди-астинальные осложнения в виде гемо-, пневмо-, пневмогемоторакса и гемо-, пневмомедиастинума. Диагностика у пострадавших с травмой груди должна быть направлена, в первую очередь на выяснение механизма травмы, обстоятельств, при которых имело место повреждение груди. Так, если имело место дорожно-транспортное происшествие и пострадал водитель или пассажир в салоне, то чаще всего происходят повреждения рё- берного каркаса (до 90-95%). К сожалению, врачи СМП этот диагноз ус-
Травматология 423 танавливают лишь в 35-40% случаев. Далее по частоте травмирования мы выявляем в 50—60% случаев повреждение внутренних органов груди. При случаях падения с высоты в равной степени выявляют число повреж- дений грудной клетки и внутренних жизненно важных органов (сердце, аорта, лёгкие). При непосредственном нанесении удара в грудь, чаще всего во время драки, происходят переломы рёбер на ограниченном участке и травмируются сопре- дельные органы (лёгкие, плевральные полости). При кратковременном или длительном сдавлении груди (давка в толпе, об- вал на стройке, в шахтах и т.д.) развивается клиническая картина травма- тической асфиксии, при которой происходит сдавление крупных сосудов в грудной полости и, как результат, в менее устойчивой к сдавлению верхней полой вене значительно уменьшается кровоток, а в аортальной системе (как более устойчивой к компрессии) сохраняется кровоток, то есть формируется порочный круг: кровь продолжает от сердца поступать в периферическую артериальную сеть, а венозный отток резко затруднён и происходят застой и напряжение кровотока в мелких сосудах системы верхней полой вены с пос- ледующим разрывом огромного числа мелких капилляров верхней половины туловища. Особенно страдает сосудистый кровоток на лице и шее. При постановке диагноза особо следует обращать внимание на жалобы боль- ного, которые указывают на наличие болей на стороне повреждения, усилива- ющиеся при форсированном дыхании, кашле, смене положения. Необходимо уточнить, имело ли место кровохарканье: это очень важный диагностический симптом, и характерен он для повреждения трахеобронхиального дерева и разрыва лёгкого с последующим развитием внутрилёгочной гематомы. При осмотре необходимо особо обращать внимание на окраску кожных покровов (цианоз, акроцианоз свидетельствуют о наличии тяжёлой дыхатель- ной недостаточности). Поведение больного: чаще всего он бывает возбуж- дён, беспокоен вследствие сильных болей, гипоксии мозга, анемии. В случае нестабильной гемодинамики больной, наоборот, подавлен, вял, на вопросы отвечает нехотя, с трудом. Следует особо отметить характерные симптомы у пострадавших с повреждениями крупных сосудов средостения (включая аор- ту, сердце): сознание больного угнетено, он вялый, лицо выражает чувство страха, дыхание поверхностное, больной боится пошевелиться, чувство ожи- дания чего-то непредвиденного, выраженность носогубной складки, сухость во рту (в то же время больной отказывается от приёма воды, пищи); при смене положения тела, подъёме головы, верхней половины туловища чувство страха усиливается. Эти и другие симптомы в раннем посттравматическом периоде будут соответствовать тяжёлым внутригрудным изменениям, вплоть до разрыва аорты, травмы сердца, гематомы средостения и т.д. Для правильного, быстрого оказания медицинской помощи больным этой ка- тегории необходимо знать основные, ведущие симптомы проявления тяжёлых осложнений травмы груди. При тяжёлой травме груди наиболее часто повреждается рёберный каркас. Больные при этом испытывают сильные боли в области перелома в резуль- тате перераздражения межрёберных и внутриплевральных нервов. Каждый последующий дыхательный акт или кашель вызывает усиление болей в гру-ди. Важно способствовать тому, чтобы больной принял наиболее удобное для него положение тела. Не надо стремиться обязательно уложить постра-
424 Глава 13 давшего: пусть по возможности он останется в сидячем или полусидячем положении. Первое мероприятие по оказанию медицинской помощи при травме груди и переломах рёбер — обезболивание. Для этого совсем не обязательно (да это и не всегда возможно) проведение лекарственного обезболивания путём введения анальгетиков в места переломов. Вначале бывает достаточно, усадив больного, придать телу удобное положение, затем как можно быстрее фиксировать грудную клетку, так как любое движение сопровождается сильной болью в области перелома и сохраняется угроза усиления внутриплеврального крово- течения из травмированных тканей грудной клетки. Стабилизацию костных отломков рёберного каркаса достигают чаще всего наложением циркулярной фиксирующей повязки на всю грудную клетку с помощью эластичного бинта или другого подручного материала — простыни, полотенца, марлевой косынки. При затягивании груди желательно в предполагаемые места переломов подложить ватно-марлевую подкладку. Эта манипуляция особенно важна в раннем, остром периоде после травмы и на этапах эвакуации, транспортировки при постоянном контроле медицинского работника. Далее обезболивание продолжают путём внутривенного или внутримышеч- ного введения обезболивающих средств. Необходимо учитывать, что введение наркотических средств не всегда желательно, поскольку они отрицательно воз- действуют на дыхательный центр, вызывая его угнетение, а значит и ухудшение центрального дыхания Но в особых случаях при угрозе развития болевого плевропульмонального шока допускается использование этих препаратов. После фиксации мест переломов, адекватного обезболивания необходимо обеспечить подачу больному свежего воздуха, кислорода. Для этих целей в машине «Скорой помощи», травмпунктах, приёмных отделениях имеются кислородные баллончики, подушки. Затем пострадавшим с тяжёлыми ослож- нениями травмы груди следует в/в ввести противошоковые препараты, карди-отонические средства, дыхательные аналептики. Таким образом, основные мероприятия при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с травмой груди — стабилизация рёберного каркаса, адекватное обезболивание, подача кислорода, инфузионная терапия и быстрая госпитализация этих больных в стационар, причём транспортировке необходимо уделить пристальное внимание, она должна быть «щадящей», быстрой. В тех случаях, когда развиваются внутригрудные осложнения, в первую оче- редь необходимо обращать внимание на общий вид больного, его поведение, окраску и состояние кожных покровов, дыхание, величину и частоту пульса. При травме груди больные практически всегда указывают на болезненную зону, которая, как правило, соответствует месту переломов рёбер. Иногда от- мечается и крепитация костных отломков. Стоит остановиться ещё на одном очень важном симптоме травмы груди — на- личии воздуха в подкожном, межмышечном пространстве на стороне повреж- дения (тканевая эмфизема). Механизм возникновения её очень прост. Вдыхае- мый воздух, пройдя трахею, бронхи и рану повреждённого лёгкого, поступает в плевральную полость и через повреждённые ткани груди далее распростра- няется в подкожное, межмышечное пространство. Клинически это проявляется некоторым выбуханием кожных покровов на груди, шее, лице, реже на передней брюшной стенке, конечностях, мошонке. При надавливании пальцем на этот
Травматология 425 участок происходит как бы раздавливание воздуха с характерным звуком — кре- питацией. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ В последние годы в связи с увеличением тяжёлых случаев травм груди всё чаще наблюдают повреждения органов средостения, где сосредоточены важнейшие жизнеобеспечивающие органы и нервно-сосудистые, лимфати- ческие, клеточные образования. При тяжёлой травме груди органы средостения испытывают двоякое воздействие. В результате непосредственного повреждения органов средо- стения из-за прямой травмы в грудь наиболее часто развиваются гематома и эмфизема средостения. Кроме того, на органы средостения оказывают влияние и внутриплевральные осложнения при травма груди: сдавление, смещение, перегиб нервно-сосудистых образований и полостей сердца. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Клиническая картина повреждения органов средостения характеризуется следующими проявлениями: сильными болями за грудиной, болями сжи- мающего характера (часто с иррадиацией в спину), выраженной одышкой, повышенным возбуждением, приступами удушливого кашля, затруднён- ным глотанием, цианозом, акроцианозом. При прогрессировании газового синдрома появляется одутловатость лица, шеи, груди, голос становится сиплым, лицо — неузнаваемым; веки часто набухшие, замкнутые, с трудом открываются. Дыхание редкое, шумное, поверхностное. Сердечные шумы ослаблены чаще всего из-за наслаивания обширной эмфиземы мягких тка- ней груди и средостения. Тоны сердца глухие. Характерна неустойчивая гемодинамика. Быстрое обильное скопление воздуха в средостении при прогрессирующем газовом синдроме может внезапно вызвать угрожающие жизни состояния из-за расстройства кровообращения и дыхания, обуслов- ленного развитием экстраперикардиальнои тампонады сердца, сдавления крупных сосудов и мембранозной части трахеи. Одной из наиболее часто встречающихся травм нервных сплетений яв- ляется отходящий к гортани возвратный нерв, повреждение которого ведёт к осиплости голоса, а при прогрессировании процесса — к нарушению ды- хания. Все эти симптомы тяжёлой травмы груди являются определяющими при постановке диагноза. В формировании повреждений при тяжёлых травмах груди определённое значение имеет изменение высоты стояния купола диафрагмы. Функция диафрагмы при тяжёлой травме груди страдает из-за нарушения иннервации при травматических изменениях в диафрагмальных и блуждающих нервах. При травматических изменениях в самой диафрагме значительно нарушается резорбционная функция диафрагмальной поверхности парие- тальной плевры, что способствует активному скоплению крови (или другой жидкости) в плевральной полости и формированию гидроторакса. Другим пусковым механизмом, способствующим развитию лёгочно-плевральных осложнений в остром периоде, является явное нарушение двигательной ак- тивности диафрагмы из-за повреждения нервных структур, ответственных за Дыхательные движения диафрагмы.
426 Глава 13 Основными нервными стволами грудной полости являются симпатичес- кие и блуждающие нервы. И те и другие иннервируют органы грудной клетки и диафрагму, дают многочисленные ответвления. Нервные образо- вания при травме средостения ведут к значительному нарушению двига- тельной активности диафрагмы, происходит так называемая травматическая релаксация диафрагмы. Клинически повреждения диафрагмы проявляются симптомами, харак- терными для повреждения как внутренних, так и внутрибрюшных органов. Наиболее характерными признаками, подтверждающими повреждение диафрагмы, будут те травматические изменения, которые выявляются при травме средостения, о чём сообщалось выше. Поэтому при тяжёлой травме груди есть смысл увязывать тяжесть состояния больного и повреждения органов средостения с нарушением функции диафрагмы, на что особо должны обращать внимание врачи СМП. К относительно специфическим симптомам травмы диафрагмы можно отнести наличие болей в области шеи и надплечья. Механизм этих болей, которые наблюдаются практически у каждого больного, объясняется тем, что двигательные и чувствительные волокна диафрагмальных нервов формируются из III—IV шейного корешка, поэтому боли сюда и иррадиируют. Вторым по частоте специфическим симптомом повреждения диафрагмы являются боли в животе, хотя травмы живота нет, а имеется лишь изолиро- ванная травма груди. Механизм возникновения данного симптома объяс- няется тем, что периферические отделы рёберной части диафрагмы полу- чают чувствительную и вазомоторную иннервацию за счёт шести нижних межрёберных нервов. Иррадиация этих болей в области живота отмечается практически у всех пострадавших с травмой рёберного каркаса в средней и нижней зоне. Боли в животе часто сопровождаются вздутием живота, сильно страдает перистальтика кишечника, вскоре возникают застойные явления в органах брюшной полости. Раздутый желудок и петли кишок вызывают повышение внутрибрюш-ного давления и затруднение движения диафрагмы. Всё это ведёт к нарушению не только статической, но и динамической функции диафрагмы, развивается так называемый ложный абдоминальный синдром. Недоучёт этого симптома или неправильная его интерпретация часто является показанием к неоправданной лапаротомии. Эти симптомы свидетельствуют о травме груди, поэтому установить на их основании диагноз внутриплевральных повреждений на догоспитальном этапе не представляет особых трудностей. Установив или хотя бы заподозрив наличие внутригрудных повреждений, больного необходимо срочно перевести в специализированное медицинское учреждение для оказания полноценной помощи. Важные разновидности повреждения груди — скопление в плевральной полости воздуха из повреждённой ткани лёгкого или бронха и формирова- ние пневмоторакса. Вдыхаемый воздух через трахею, бронхи и рану лёгкого проникает в свободную плевральную полость, чем создаётся угроза разви- тия в ближайшие сроки напряжённого пневмоторакса, который опасен тем, что происходят сдавление и смещение жизненно важных органов в груди, ведущие к развитию в кратчайшие сроки острой дыхательной и лёгочно-
Травматология 427 сердечной недостаточности. На практике мы довольно часто встречаемся с сочетанной патологией этих разновидностей травмы груди, а именно с гемопневмотораксом и наиболее опасным их проявлением — напряженным гемопневмотораксом, которые приходится наблюдать у каждого вто- рого-третьего пострадавшего. Лечение Лечение внутриплевральных и плевромедиастинальных осложнений тяжёлой травмы груди в раннем посттравматическом периоде должно включать весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий по ус- транению жизнеугрожающих проявлений острого периода травмы груди. К лечебным мероприятиям по устранению острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности при травме груди относятся своевременное и быстрое устранение внутриплевральных (лёгочно-плевральных) осложнений: гемо-, пневмо- и гемопневмоторакса. Этого достигают плевральными пункциями, дренированием плевральных полостей и проведением торакотомии. Подавляющее большинство хирургов отдают предпочтение консервативным методам купирования внутри- плевральных осложнений — плевральным пункциям и дренированию по Бюлау; другие придерживаются активной тактики, выполняя торакото-мию. Один из способов раннего купирования внутриплевральных осложнений травмы груди — применение клапанного торакостома односторонней прово- димости. Устройство состоит из дренажа и лепесткового клапана односто- ронней проводимости, который последовательно соединён с ёмкостью для сбора крови или другой жидкости. Принцип работы клапанного торакостома односторонней проводимости основан на учёте патофизиологических особенностей, происходящих внутри плевры при травме груди, и развитии напряжённого процесса во внутриплевральном пространстве — замены отрицательного давления по- ложительным. Это позволяет использовать лепестковый клапан односто- ронней проводимости, который подсоединяют к наружному концу дренажа плевральной полости. Кровь, воздух из области с повышенным внутрип-левральным давлением через дренаж и лепестковый клапан устремляются наружу (в ёмкость). При возникновении противодавления, противотока лепестки клапана смыкаются, и кровь, воздух обратно в плевральную полость не поступают. Это происходит до тех пор, пока давление двух сред не выравняется. По мере освобождения плевральной полости от крови, воздуха лёгкое постепенно расправляется, заполняя грудную полость, что в свою очередь ведёт к купированию острой дыхательной, лёгочно-сердеч-ной недостаточности. Клапанный торакостом односторонней проводимости находится в стенке грудной полости 2—3 сут, потом его удаляют. Особенность данного устройства — возможность его применения на ранних этапах развития травмы груди; оно дёшево в изготовлении, компактно, легко и быстро устанавливается в грудной стенке и сразу начинает функционировать. При этом больной остаётся мобильным, транспортабельным, за ним не нужны постоянный уход, наблюдение. Применение описанного выше комплексного лечения позволяет быстро ку- пировать внутриплевральные осложнения, сократить время пребывания боль-
428 Глава 13 ных в стационаре до 5—6 сут, уменьшить число оперативных вмешательств с 6—8 до 0,5—1%, предупредить развитие инфекционных осложнений. РАНЕНИЯ ГРУДИ Ранения груди разделяются на проникающие (с повреждением парие- тальной плевры) и непроникающие (без повреждения париетальной плев- ры). Врачу СМП, как правило, сложно без дополнительных манипуляций уточнить характер ранения. Поэтому рекомендации по оказанию помощи пострадавшим с ранениями груди максимально стандартизированы. Этиология и патогенез. Основные жизнеугрожающие состояния связаны с нарушениями дыхания и гемодинамики. При массивном ранении в грудь развивается неадекватная вентиляция, причинами которой могут быть дисфункция ЦНС (вследствие травмы, приёма препаратов), обструкция дыхательных путей (рвотными массами, инородными телами, запавшим языком, прямой травмой), повреждения грудной стенки (боль вследствие переломов, открытые кровоточащие раны), плевральные скопления (гемо-и пневмоторакс), повреждения диафрагмы, дисфункция паренхимы (контузия, аспирация, внутрибронхиальное кровотечение, предшествующее заболевание). Нарушения гемодинамики, как правило, связаны с кровопо-терей или повреждением регуляторных центров. Клиническая картина. Кроме наличия раны при сопутствующих поврежде- ниях рёбер и грудины, возникновении закрытого или клапанного пневмо- торакса, симптомы такие же, как и при закрытых повреждениях груди. При открытом пневмотораксе — одышка, цианоз, частый пульс, беспокойство, чувство страха смерти. В связи с возможным повреждением внутренних органов и сосудов грудной стенки, дуги аорты, полых и лёгочных вен могут быть признаки внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарас- тающей лёгочно-сердечной недостаточности, пневмо- и/или гемоторакса (при этом в зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмо- торакс). В целом повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков (боль, резкое ограничение дыхательных движений, одышка и затруднённое дыхание, различные по тяжести изменения гемодинамики, кровохарканье различной интенсивности и продолжительности, эмфизема тканей грудной стенки, средостения и смежных областей, смещение средостения в противоположную сторону от места ранения) и признаков, характерных для повреждений конкретных органов. В связи с этим целесо- образно рассмотреть общую тактику первоначальной реанимации при ра- нениях груди, а затем осветить особенности при повреждениях отдельных органов и крупных сосудов. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ВРАЧА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ В целом пострадавшие с ранениями в грудь подлежат экстренной госпи- тализации в стационар хирургического профиля. При этом начать оказание первой врачебной помощи следует иа месте происшествия. Задача бригад СМП — как можно быстрее доставить пострадавших с травмой груди в стационар, обеспечивая в пути неотложные реанимационные пособия. Про-
Травматология 429 водимые на месте происшествия и в период транспортировки мероприятия должны быть так же патогенетически обоснованы, как и выполняемые в стационаре, и направлены на сокращение периода острых функциональных расстройств и возможно быстрое выведение из шока. На месте происшествия (первая врачебная помощь) после осмотра и пред- варительной диагностики следует в первую очередь обеспечить поддержа- ние проходимости дыхательных путей доступными методами (выдвижение нижней челюсти, интубация трахеи), временное прекращение клапанного пневмоторакса. Проходимость дыхательных путей следует создавать как до, так и во время транспортировки. При этом следует попытаться обеспечить адекватную вентиляцию. Минутная вентиляция при ранении груди должна быть в 1,5—2 раза больше, чем в норме, т.е. 9—12 л/мин. На рану накладывают защитную асептическую повязку. Производят остановку наружного кровотечения (давящая тампонирующая повязка). При открытом пневмотораксе накладывают окклюзионную (герметизирующую) повязку. При напряжённом пневмотораксе плевральную полость в критических ситуациях пунктируют толстой (типа Дюфо) иглой во втором межреберье по средней ключичной линии, обязательно фиксируя иглу к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан (изготовленный, например, из хирургической перчатки); при необходимости прибегают к вспомогательному (или искусственному) дыханию. Целесообразно (для борьбы с шоком и нарушением дыхания) провести вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения 0,5—1,0% р-ром прокаина. Подкожно, как правило, вводят 2 мл 20% р-ра камфоры или никетамида, 1 мл 2% р-ра тримеперидина. Транспортировку необходимо осуществлять в положении пострадавшего полусидя. При наличии признаков обескровливания, падении артериаль- ного давления по жизненным показаниям проводят инфузионную терапию, начинающуюся на месте происшествия и продолжающуюся до момента доставки в стационар. ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ И ТАКТИКА ВРАЧА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ НИХ РАНЕНИЯ СЕРДЦА Ранение сердца — повреждение целостности сердца вследствие нанесён- ной травмы. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Ранения сердца чаще всего связаны с колотыми и колото-резаными ранами, нанесёнными холодным оружием (кинжал, нож, «заточка» — в криминальной среде) или предметами быта (шило, отвёртка, столовая вилка, ножницы и др.), спортивным инвентарём (рапира). В числе причин ранений сердца
430 Глава 13 значительное место занимают огнестрельные повреждения сердца. В редких случаях проникающее ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра. Ятрогенные проникающие раны сердца бывают вызваны катетерами при катетеризации центральной вены, а также при эндовас-кулярной дилатации венечных артерий. Необычными, но заслуживающими внимания причинами сердечных повреждений являются мигрирующие иглы булавки и другие предметы. Частота ранений сердца в мирное время составляет от 9 до 15%. Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (время эвакуации, характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степень кровопотери, величина гемоперикарда, характер ранения: проникающее или нет, комби- нированное, сочетанное, колото-резаное или огнестрельное и др.). В мирное время летальность при ранениях сердца составляет от 16 до 27%. Примерно у 50% пострадавших ранение сердца и/или перикарда сопровождается ранением других органов груди и живота, что утяжеляет состояние. Патофизиологические изменения в организме при ранении сердца обус- ловливаются наличием шока вследствие травмы и кровопотери, тампонады сердца из-за быстро развивающегося гемоперикарда, и шемических пов- реждений, сопровождающих геморрагию, а также специфическими на- рушениями в результате повреждения непосредственно мышцы сердца и проводящих путей. Шок при ранениях сердца бывает смешанного типа (болевой, гиповолеми-ческий, геморрагический, кардиогенный, травматический). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возникают патогенетические вариации, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. При различных вариантах развития шока при травме сердца (его ранении) удельный вес различных патогенетических факторов может быть неодинаков. В части случаев потеря крови и плазмы может быть основным фактором декомпенсации функций, в других случаях эту роль играют ограничение и извращение функции раненого сердца, в третьих — ведущим фактором могут оказаться гиперреакции нейроэндокринной системы. Чаще всего, однако, все три фактора участвуют в начальных стадиях патогенеза шока вследствие ранения сердца в качестве синергистов. С кровопотерей при ранении сердца связаны волемичес-кие и гемодинамические нарушения, ведущие к резкому снижению сердечного выброса, относительному росту периферического сопротивления сосудов и понижению давления заклинивания. В результате кровотечения в полость перикарда может развиться тампонада сердца — острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой среды (другой жидкости, воздуха) в полости перикарда. Тампонада ведёт, в свою очередь, к серьёзным нарушениям ритма сердца, гемодинамики, ишемии кардиомиоцитов. КЛАССИФИКАЦИЯ Общепринятой классификации ранений сердца до настоящего времени не существует. Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, подразделяются на слепые и сквозные. Большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца. Выделяют ранения левого желудочка (45—50% случаев), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6—12%). В 4—5% случаев бывают множественные ранения
Травматология 431 сердца. Вместе с тем, существуют предложения по количественной оценке травмы сердца с точки зрения анатомической и физиологической степени тяжести с использованием индекса степени тяжести, предназначенного для повреждений сердца н груди (табл. 13-8). 1. Анатомическая классификация Фактор органного риска: 5 2. Оценка степени тяжести повреждения Таблица 13-8. Индекс тяжести проникающего повреждения сердца Степень тяжести Описание повреждений I Тангенциальное, с вовлечением перикарда или эпикарда с миокардом без проникновения через эндокард И Одиночное повреждение одной из правых камер сердца III Множественные разрывы IV Повреждения нескольких камер, изолированное повреждение левого предсердия или желудочка V Повреждение венечного сосуда, большие внутрисердечные дефекты (из: Trauma / Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K.L. Mattox— Stamford, 1996) Степень Описание повреждений тяжести I Тангенциальное, с вовлечением перикарда нли эпикарда с миокардом без проникновения через эндокард П Одиночное повреждение одной из правых камер сердца П1 Множественные разрывы IV Повреждения нескольких камер, изолированное повреждение левого предсердия или желудочка V Повреждение венечного сосуда, большие внутрисердечные дефекты В таблице описан индекс риска (на основании факторов риска) и степени тяжести органных повреждений применительно к проникающим ранениям сердца. В «Индексе проникающей сердечной травмы» (PCTI) суммируются фактор риска органов (для сердца — 5) и оценка степени тяжести повреждения. Наличие сердечной тампонады вызывает физиологические нарушения, которые зачастую не пропорциональны анатомическим повреждениям. Поэтому дополнительно определяют так называемый «Физиологический индекс» (PI), в соответствии с которым на основании клинических признаков прн поступлении (табл. 13-9) выделяют следующие группы пациентов: «фатальная» (PI составляет 20 баллов), «атональная» (с PI в 15 баллов), группа пациентов с «глубоким шоком» (10 баллов) и «стабильная» группа (5 баллов). Таблица 13-9. Оценка степени тяжести пострадавших с ранением сердца в зави- симости от параметров жизненно важных функций прн доставке н поступлении в приёмное отделение стационара (классификация)
Классификация Клинические признаки Смерть прн пос- туплении Отсутствие показателей жизненно важных функций прн поступлении. Отсутствие признаков жизни на догоспиталь- ном этапе Фатальное состо- яние Отсутствие показателей жизненно важных функций прн пос- туплении, но их наличие прн транспортировке в больницу Атональное состо- яние Полусознательное состояние, нитевидный пульс, отсутствие пальпируемого артериального давления, затруднённое дыха- ние. Наличие показателей жизненно важных функций прн транспортировке в больницу
432 Глава 13 Окончание табл 13-9 Глубокий шок Стабильная группа САД <80 мм рт.ст.; состояние тревоги Относительно стабильные показатели жизненно важных Комитетом балльной оценки органных повреждений (OIS) Американской ассоциации хирургии травмы (AAST) предпринимается попытка создать бо- лее детализированную схемупециально для ранений сердца. Отечественные учёные (Харьковский государственный университет им. А.Н. Каразина совместно с Харьковским НИИ общей и неотложной хирургии) предложили у пострадавших с ранением сердца определять индекс тяжести, исходя из балльной шкалы оценки клинических признаков (табл. 13-10) и следующих независимых параметров: 1) срок доставки (XI); 2) уровень сознания (Х2); 3) частота дыхания (ХЗ); 4) артериальное давление (Х4); 5) центральное венозное давление (Х5); 6) рентгенологическая картина (Х6). Таблица 13-10. Балльная шкала оценки клинических признаков Признак Баллы 0 1 2 3 4 Срок достав- ки, мин 30 30-60 60-120 Более 120 ЧСС в минуту 70-90 90-119 120-139 нли 60-70 140-160 нли 50-60 Не опреде- ляется нли менее 50 ЦВД, мм вод. ст. 60-120 120-140 140-160 илн 40-60 160-200 или 40 Более 200 или менее 40 Объём крово-потерн, 100-600 700-1400 1500-1900 2000 и более АД, мм рт.ст. 120-140 90-120 80-90 70-80 Менее 70 ЧДД в минуту 14-18 19-24 25-30 31—39ити 10-13 40 илн реже 10 Состояние сознания Сохран- но Сохра- нено Возбуждение или затормо- женность Спутано Отсутствует ЦВД — центральное венозное давление. Перечисленные параметры оценивают по пятибалльной ранговой шкале: 0 — признаки отсутствуют, 1 — лёгкая степень тяжести, 2 — средняя сте- пень тяжести, 3 — тяжёлая, 4 — крайне тяжёлая степень. Различные предложенные классификации направлены на то, чтобы учесть нарушения жизненно важных параметров и, предвидя патогенетические сдвиги в каждом конкретном случае, немедленно определить схему реанимационных мероприятий как при доставке (машина «Скорой помо- щи»), так и на последующих этапах оказания медицинской помоши.
Травматология и433 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Некоторые пациенты с проникающими ранениями в область сердца име-ют стабильную гемодинамику и находятся в полном сознании. При этом у таких пациентов возможно наличие скрытых потенциально опасных по- вреждений, в частности возможность отсроченной тампонады. Если паци- ент в бессознательном состоянии, с нестабильной гемодинамикой, особенно в случаях сочетанной травмы, от врача требуется особое внимание. Диагностике способствует наличие ряда признаков. 1. Наличие раны на передней или задней поверхности груди в области проекции сердца или рядом с ней позволяет заподозрить возможность ранения сердца (рис. 13-14). При локализации раны в эпигастральной области и направлении травмирующего удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, может идти далее через сухожильный центр диафрагмы в полость сердечной сорочки и также достигать верхушки сердца. Внеплевральный (а иногда и внебрюшинный) ход раневого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой и, если нет отчётливой клинической картины тампонады сердца, диагноз может быть поставлен только во время первичной хирургической обработки раны живота. ₽ис. 13-14. Схела«спаснсй области» трудней клетки, в пределах которсй возможны ранения сердца (по В.И. Бураковскому, Л.А. Б<жерия,1989)
434 Глава 13 2.Помимо раны в проекции сердца, боли, наличия акта свершившейся травмы, в анамнезе пострадавших может иметь место кратковременная или более длительная потеря сознания (обморок; спутанное сознание). При ранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И. Пирого-вым, — кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха. «Старые» врачи считали, что при возможном поражении передне-перегородочной области (при инфаркте, ранении) боли иррадиируют в обе верхние конечности При этом субъективные признаки ранения сердца, обнаруживающиеся при осмотре, весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальности пострадавшего. Чаще преобладают резкая слабость (не всегда), боль в области сердца, «чувство страха» (признак Вольфа), «боязливое выражение лица» (Bircher), «предсердечная тоска» (Лизанти) и др. Однако эти признаки не являются патогномоничными. 3. При осмотре виден также цианоз, кожа бледная, холодный липкий пот. Выявляют и другие объективные признаки наличия ранения сердца. □ Иногда можно наблюдать выраженное в различной степени затруд- нение дыхания (ЧДД 30—40 в минуту). □ Границы сердца (их определению могут мешать подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс) увеличены. □ Сердечный толчок. Ослабление сердечной деятельности, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс и подкожная эмфизема делают его невидимым и неощутимым. □ Тоны сердца глухие, едва слышны, а в ряде случаев не выслушиваются. □ Патологические шумы: «шум артериальной аневризмы» (Lisanti), «журчащий шум» (Noll), «скребущий шум» (А. Окиншевич), «шум мельничного колеса» (Morel-Lavalle) и др. могут быть, но не являются патогномоничными для ранения сердца. □ Пульс частый, малого наполнения. 4. Клинические проявления ранений сердца определяются главным об разом тремя позициями: наличием признаков тампонады, кровопотери и шока. Тампонада сердца Клинически тампонада характеризуется следующими признаками: набуханием шейных вен в сочетании с гипотонией и тупой травмой сердца или ранением; парадоксальным пульсом (может быть аритмичным, малым); классической триадой Бека (падение АД, увеличение центрального ве- нозного давления, глухость сердечных тонов); при перкуссии расширением границ сердечной тупости (увеличен по- перечник сердца); тоны слабые или не выслушиваются; систолическое АД менее 70 мм рт.ст.; диастолическое давление может не определяться; другими признаками (центральное венозное давление, эхографические и рентгенографические признаки представляются важными для врачей стационаров).
Травматология 435 Внезапное скопление 200 мп жидкости в полости перикарда вызывает кли- ническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к его остановке [Васильев Ж.Х., 1989]. В клинической картине тампонады выделено 2 стадии [Вульф В.Н., 1986]: I стадия — АД на уровне 100-180 мм рт.ст., гемоперикард не более 250 мл; П стадия—АД менее 80 ммрт.ст., иэто соответствует гемоперикарду более 250 мл. Кровопотеря Признаки острой кровопотери характерны не только для ранений сердца. Поэтому целесообразнее говорить не об острой кровопотере, а о про- грессирующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие иногда признаков внутриплеврального кровотечения. Оценка кровопотери — до- статочно значимый фактор для определения тактики и прогноза. Для врача «Скорой помощи» можно рекомендовать ориентировочную классификацию степени кровопотери по клинической симптоматике (табл. 13-11). Таблица 13-11. Классификация кровопотери по степени тяжести Класс Клинические симптомы Потери ОЦК,% I Тахикардия 15 II Ортостатическая артериальная гипотензия 20-25 Ш Артериальная гипотензия в положении лёжа на 30-40 спине, олигурия IV Нарушение сознания, коллапс Более 40 Смертельной в настоящее время признаётся кровопотеря в 70% ОЦК, в то время как ещё 10—15 лет назад эта цифра составляла 50%, а в 50-е годы — 30%. Как правило, в результате кровопотери при ранениях сердца развивается различной степени иормоцитемическая гаповолемия, ведущая к нарушениям гемодинамики, ишемии органов и тканей. Даже в случае отсутствия тампонады при серьёзных повреждениях сердца кровопотеря может быть столь значи- тельной, что изменяет клинические показатели как центральной, так и внут-рисердечной гемодинамики, определяя клинические проявления шока. Шок При ранениях сердца шок смешанного типа (комбинация болевого, ги-поволемического, геморрагического, кардиогенного, травматического). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возни- кают и различные вариации его клинических проявлений. Из объективных методов врачу «Скорой помощи» вполне доступна элек- трокардиография. Данные ЭКГ в сопоставлении с клинической картиной Дают представление о локализации повреждения миокарда. Чаще выявляют изменения по типу инфаркта миокарда: снижение вольтажа зубцов; конкордатное смещение интервала S— Т (вверх или вниз от изоэлект-рической линии); сглаженность или инверсия зубца Т.
436 Глава 13 Изменения, подобные наблюдаемым в острой стадии инфаркта миокарда, определяются при ранении венечных артерий. Реже можно видеть изменения, указывающие на нарушения внутрижелудочковой проводимости: глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS. Иногда регистрируют групповые желудочковые или предсердные экстрасистолы, трепетание предсердий. При ранении в зонах проводящих путей определяют признаки блокады, при отрыве сосочковых мышц — соответствующие изменения. Другие объективные методы диагностики (рентгендиагностика, ультра- звуковое обследование, радионуклидный анализ, торакоскопия, ангиогра- фия и пр.) применяют уже в стационаре. ТАКТИКА ВРАЧА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАНЕНИЕ СЕРДЦА Как правило, пострадавших доставляет «Скорая медицинская помощь» (СМП). Служба «Скорой помощи» по рации предупреждает дежурных хи- рургов о скором поступлении пострадавшего с возможным ранением серд- ца. Задача бригад СМП — как можно быстрее доставить пациента с подоз- рением на ранение сердца в хирургический стационар, Однако уже в пути следует начинать реанимационные мероприятия. 1 При острой кровопотере, шоке I—II степени — венепункция, инфузи- онная терапия: коллоиды 400 мл, кристаллоиды 400 мл. Обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия. 2. Острая кровопотеря, шок III—IV степени: венепункция, переливание кровезаменителей и кристаллоидов, обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия. 3. При острой кровопотере, тампонаде сердца: в критических ситуациях — реанимационная пункция перикарда, возвышенное положение, венепункция, умеренное переливание кровезаменителей и кристаллои- дов, обезболивание наркотическими анальгетиками. Наиболее известны и применяемы в настоящее время следующие способы пуиктироваиия полости перикарда. Способ Куршмана — прокол в пятом или шестом межреберье слева, отступя на 4—6 см от края грудины; иглу продвигают косо внутрь почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки. Способ Пирогова, Делорма — пункция у внутреннего края четвёртого и пятого межрёберного промежутка слева у самого края грудины. Способ Ларрэ — пункция под седьмой рёберный хрящ у мечевидного отростка в полусидячем положении на глубину 1,5—2 см через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота; далее иглу отклоняют книзу параллельно грудной стенке, проникают кверху и внутрь ещё на 2—3 см (в зависимости от индивидуальных особенностей) и прокалывают перикард. Пункция под мечевидным отростком (способ Марфана). Наиболее удобно полусидячее положение. Пункция косо снизу вверх строго по средней линии под мечевидный отросток на 4 см. Затем троакар пово- рачивают косо книзу и попадают в перикард. Способ наиболее известен (рис. 13-15).
Травматология 437 Рис. 13-15. Схема пункции перикарда при тампонаде. В сельской местности пострадавшего доставляют в районное ЛПУ, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь с последующим вызовом торакального хирурга «на себя». В крупных центрах доставку по- страдавшего с подозрением на ранение сердца осуществляют сразу в спе- циализированный стационар. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ КРУПНЫХ СОСУДОВ: ГРУДНОЙ аорты, полых вен Травматический разрыв грудной аорты легко просмотреть. Следователь- но, его надо заподозрить у любого пострадавшего в автокатастрофе, когда скорость движения автомобиля превышала 60 км/ч. 80—90% пострадавших погибают в первые же несколько минут после травмы. Этиология. Закрытые или открытые повреждения груди. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Заподозрить травматический разрыв крупных сосудов грудной аорты поз воля етряд признаков: локализация раны (95% ран локализуется дистальнее отхождения левой подключичной артерии; разрыв плечеголовного ствола или левой под- ключичной артерии — при ранах у входа в грудную клетку); механизм травмы (повреждение восходящей аорты наиболее вероятен при торможении автотранспорта, при падениях с высоты, авариях са-
438 Глава 13 молётов; разрыв нисходящей аорты ниже артериальной связки — при тяжёлых сочетанных переломах тел позвонков); систолический шум в области эпигастрия или медиальнее левой лопатки; изменение голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва; гипертензия верхних конечностей; ослабление пульса на нижних конечностях; быстро нарастающие гемодинамические расстройства (цианоз, блед- ность кожи, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение артериального давления); сильные боли в груди, выраженная слабость, одышка; перкуторные признаки гемоторакса (признаки скопления жидкости); при открытом повреждении при массивном кровотечении кровь не свёртывается, так как не успевает подвергнуться фибринолизирующе-му воздействию плевры; быстро прогрессирующее нарушение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем; шок; при повреждениях полых вен — симптомы медиастинальной гематомы. ТАКТИКА ВРАЧА СМП Максимально быстрая доставка в ближайший хирургический стационар. При наличии сочетанных повреждений наложение костюма «Каштан». На месте происшествия после быстрого диагностического осмотра необходимо срочно начинать инфузионную и обезболивающую терапию (наркотичес- кими анальгетиками), седативную терапию и продолжать их при транспор- тировке (транспортировка в возвышенном положении). В условиях сельской местности тактика аналогична применяемой при ранении сердца. РАНЕНИЯ ЛЁГКОГО Ранения лёгкого весьма неоднородны по форме, локализации, глубине и объёму повреждения. Различают касательные (затрагивают поверхностную часть паренхимы), сквозные и слепые ранения. Раневой канал может быть узким, желобообразным (с небольшим разрушением лёгочной ткани и плевры) или широко зияющим без повреждения крупных бронхов или с их повреждением. Слепые ранения могут иметь различную глубину (от поверхностных до глубоких вплоть до корня лёгкого). Сквозные ранения встречаются также с различным по диаметру и форме раневым каналом. Раны, распространяющиеся на промежуточные зоны лёгких, более тяжелы, так как сопровождаются серьёзными разрушениями лёгочной ткани, нарушением целости бронхов и крупных сосудов, образованием гематом и воздушных полостей. Ранения прикорневой зоны часто сопровождаются повреждением крупных бронхов и сосудов с быстрой гибелью пострадав- ших. Следует отметить, что раны лёгкого производят всегда более устра- шающее впечатление, чем это следует из сути повреждения. В патогенезе существенное значение имеют дыхательная недостаточность, кровопотеря и связанные с ней гемодинамические расстройства, газовый синдром, про- явления гемо- и/или пневмоторакса (различных его видов).
Травматология 439 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАНЕНИЙ ЛЁГКОГО Клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови и газа, скопившихся в плевральной полости. Наличие раны в проекции лёгкого. Острая боль в груди. Острая одышка. Лёгочное кровотечение (или кровохарканье). Остро возникший кашель. Проявления гемоторакса, выявляемые без аппаратных и инвазивных ме- тодов диагностики, могут быть следующими. Малый гемоторакс: минимальные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной системы, которые могут быть кратковременными. Средний гемоторакс: слабость, боль в груди, одышка, бледность кожных покровов, учащённое дыхание. Большой гемоторакс: выраженная слабость, сильная боль в груди, ярко выраженная одышка. Цианоз, бледность кожи, холодный пот, учащён- ное дыхание, малый частый пульс, падение АД. Клиническая картина, связанная с дыхательными расстройствами, ти- пична и определяется объёмом и характером пневмоторакса (открытого, клапанного). ТАКТИКА ВРАЧА СМП Оказание первой врачебной помощи типично (см. выше «Общие вопросы тактики врача "Скорой помощи "при ранениях груди»). РАНЕНИЯ ПИЩЕВОДА Повреждения пищевода, осложнённые перфорацией его стенки, — тяжё- лая форма травмы верхних отделов пищеварительного канала. Изолиро- ванные ранения пищевода встречаются крайне редко. Патогенез. При любых перфорирующих ранениях пищевода бывает опре- делённая закономерность: непрерывное поступление через раневое отверс- тие из органа в клетчатку средостения воздуха, слюны, а в случае рвоты и желудочного содержимого приводит к развитию шока, сердечно-сосудис- той и дыхательной недостаточности. Сопутствующий гемопневмоторакс утяжеляет состояние. В последующем очень быстро развивается гнилост- ный процесс. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Клиническая картина весьма вариабельна и зависит от уровня и характера травмы. Локализация раны и клинические проявления позволяют за- подозрить наличие ранения пищевода. При повреждениях шейного отдела пострадавшие жалуются на боли в этой области, усиливающиеся при гло- тании, дисфагию. Появляется подкожная эмфизема. Сравнительно быстро повышается температура тела. В раневом отверстии могут появляться Слюна и частицы пищи. Повреждения внутригрудного отдела пищевода отличаются значительной тяжестью. Пациенты заторможены, предъявляют Жалобы на резкую постоянную боль в спине, позвоночнике или за грудиной. При ранении нижней трети пищевода боль локализуется в надчревье,
440 Глава 13 выражена слабость, ранний и быстрый подъём температуры до 38—39 "С. На шее и верхней половине туловища весьма часто появляется подкожная эмфизема. Кожа цианотичная, холодная, влажная. Пульс частый, малого наполнения. АД снижено. Тоны сердца глухие, границы трудноопределимы. Дыхание частое, поверхностное. ТАКТИКА ВРАЧА СМП Тщательно собранный анамнез и характерные жалобы пациентов, а также локализация раны и относительно быстро нарастающая тяжесть состояния позволяют заподозрить ранение пищевода. Все пациенты требуют срочной госпитализации в стационар хирургического профиля. При госпитализации — обезболивание (возможно, ненаркотическими анальгетиками или препаратами типа трамадола) в сочетании с антигистаминными средствами. В ходе транспортировки целесообразно введение препаратов, направленных на лечение и профилактику острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, проведение интенсивной инфузионной терапии. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА В общей структуре механических повреждений мирного времени на долю ранений и травм органов живота приходится 4—5%, а в военных конфликтах — от 4 до 10%. Закрытые повреждения преобладают над открытыми (2:1). Сложность диагностики повреждений живота обусловлена значительным увеличением числа сочетанных и множественных повреждений, поступле- нием пострадавших в состоянии алкогольного опьянение, шока и с другими причинами, что приводит к стёртой клинической картине. Эта патология сопровождается большим количеством осложнений (от 16 до 52%) и высокой летальностью (от 10 до 60%). Стандартные методы обследования пациентов с ранениями и закрытой травмой живота (оценка гемодинамических показателей, лабораторных дан- ных и клиническое обследование) позволяют поставить клинический диагноз «повреждение внутренних органов» только у 7, пострадавших. В остальных случаях у врачей возникают диагностические трудности и сомнения. ЭТИОЛОГИЯ В настоящее время принято различать ранения н закрытые повреждения живота. Ранения живота могут быть огнестрельными и неогнестрельными. Огнестрельные ранения наносятся из огнестрельного оружия или возникают при взрывах (минно-взрывные ранения). Неогнестрельные ранения могут возникать при применении пневматического и холодного оружия, а также в результате воздействия на организм человека других случайных предметов при несчастных случаях в быту и на производстве (стекло, арматура и т.п.). Закрытые повреждения возникают при приложении к телу значительной кинетической энергии в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и избиений.
Травматология 441 КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ По отношению к кожным покровам: закрытые, открытые. По объёму повреждения: изолированные, сочетанные. По количеству ран: одиночные, множественные. По характеру раневого канала: касательные, сквозные, слепые. По отношению к брюшине: □ непроникающие: — с повреждением тканей брюшной стенки; — внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников, мочевого пузыря, поджелудочной железы; □ проникающие: — без повреждения внутренних органов; — с повреждением органов брюшной полости: — паренхиматозных (печени, селезёнки); — полых (желудка, кишечника, мочевого пузыря); — с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов; — с повреждением органов забрюшинного пространства: — паренхиматозных (поджелудочная железа, почки); — полых органов (двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, мо- четочник, мочевой пузырь); — с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного про странства. По виду ранящего оружия: огнестрельные, неогнестрельные. Изолированной называют травму живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых повреждается несколько ор- ганов брюшной полости (одним или несколькими ранящими снарядами), называют множественными. Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позво- ночник, конечности), называют сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяют торакоаб-доминальные ранения, обязательный компонент которых — повреждение диафрагмы. Комбинированные травмы возникают при воздействии на организм человека нескольких повреждающих факторов (механический, термический и т.д.). Среди огнестрельных ранений наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетической энергией, чем осколки. При минно-взрывных ранениях повреждения живота бывают двух видов, соответствуя двум поражающим факторам мин-но-взрыв но го ранения: а) осколочные ранения и б) закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко — только париетальная брюшина, брыжейка, большой сальник. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ ЖИВОТА Клиническая картина ранений живота зависит от характера повреждения (проникающее или непроникающее ранение).
442 Глава 13 НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным общим состоянием пациента. Местные изменения проявляются припух- лостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов. Постановка диагноза «непроникающее ранение живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба пациента. Ма- лейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют использования дополнительных методов диагностики. ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены, или же наличием сочетания этих повреждений. Проникающие огнестрельные ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко. При проника- ющих ножевых колото-резаных ранениях внутренние органы не поврежда- ются в 10—30% случаев. Более чем в половине случаев повреждаются полые органы. Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще бывает сочетание повреждений полых и паренхиматозных ор- ганов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органов живота. Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдро- мов — острой массивной кровопотери и перитонита. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика проникающего и непроникающего ране- ния живота весьма сложна. Раневой канал чаще имеет неправильную форму как за счёт первичной девиации (непрямолинейного движения ранящего снаряда), так и за счёт вторичной девиации (различной степени сокращения повреждённых тканей). Поэтому с точки зрения тактического решения на догоспитальном этапе все ранения передней брюшной стенки, поясничной области и в области рёберных дуг следует расценивать как проникающие в брюшную полость. Окончательно установить характер ранения можно лишь в хирургическом стационаре. Проникающий характер ранения не вызывает сомнений, когда имеются аб- солютные признаки проникающего ранения — выпадение из раны (эвентра-ция) органов живота, истечение желудочного либо кишечного содержимого, мочи или жёлчи. Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являют- ся относительными. Для ранений кишечника или желудка характерны симп- томы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезёнки,
Травматология 443 сосудов живота вследствие внутрибрюшинного кровотечения — клиническая картина острой кровопотери. К ранним относительным симптомам относятся напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскур- сий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение артериаль- ного давления) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере. Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создаёт представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное и выходное отверстие, при расположении ран в поясничной области. Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра. Особое внимание необходимо обращать на ранения груди, расположенные ниже VI ребра: эти ранения зачастую оказываются торако-абдоминальными. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА Закрытыми повреждениями живота называют повреждения органов брюшной полости без нарушения целостности кожных покровов. Такие повреждения возникают при ДТП, ударах в живот, сдавлении, воз- действии взрывной волны и т.д. Очень часто при закрытых повреждениях живота внешних признаков травмы можно не обнаружить. При осмотре необходимо обращать внимание на кровоподтёки и осаднения в проекции внутренних органов, а также на наличие переломов нижних рёбер и костей таза. Пострадавшие предъявляют жалобы на боли в животе различной локализации. Однако эти жалобы не определяют характер повреждений внутри живота, которые могут быть различной степени тяжести — от ушибов до размозжений и отрывов внут- ренних органов. В последних случаях на первый план выступают признаки шока и тяжёлых внутренних геморрагии. В более лёгких случаях кровопо- тери чаще всего доминирует в клинической картине повреждений внутрен- них органов живота, однако темп её развития будет медленнее. Клиническая картина складывается, так же как при ранениях живота, из двух основных синдромов — внутрибрюшного кровотечения и перитонита. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться все отделы ки- шечной трубки — от грудного отдела пищевода до прямой кишки, а также брюшинная часть мочевого пузыря, жёлчный пузырь. Степень повреждения кишечника может быть различной — от субсе-розных гематом и надрывов стенки полого органа до полного разрыва с проникновениемв просвет органа. Кроме разрывов стенки характерно
444 Глава 13 повреждение брыжейки, дающее, как правило, обильное кровотечение в брюшную полость. Жёлчный пузырь может повреждаться изолированно, но чаше в сочетании с печенью. В результате воздействия механической травмы могут произой-ти отрыв жёлчного пузыря от ложа в печени и полный разрыв его стенки с истечением жёлчи в брюшную полость. Мочевой пузырь, его внутрибрюшинная часть, повреждается при сильном ударе по животу (чаще, если он находится в наполненном состоянии). Повреждения полых органов способствуют быстрому развитию перитонита. Имеется определённая закономерность при вскрытии просвета кишечной трубки: чем дистальнее её разрыв, тем агрессивнее протекает перитонит. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА Паренхиматозные органы живота, такие, как печень и селезёнка, при закры- тых травмах повреждаются чаще, чем полые. Объяснить это можно тем, что они более фиксированы в брюшной полости, имеют мягкую структуру и способны в меньшей степени реагировать компрессией на избыточное давление извне. Селезёнка, имея более рыхлую пульпу без прочной стромы, повреждается чаше других органов. В результате закрытой травмы живота могут повреждаться паренхиматозные органы, расположенные ретроперитонеально, — поджелудочная железа, поч- ки. При повреждении брюшины, покрывающей эти органы (что практически всегда бывает при травме поджелудочной железы и реже почек), возникает клиническая картина, идентичная травмам печени и селезёнки. Необходимо отметить одну особенность. Печень и селезёнка имеют плот- ную капсулу, под которой через некоторое время после травмы (часы и даже сутки) может накапливаться кровь и образуется гематома. В последующем после надрыва капсулы гематома опорожняется в живот и развивается типич- ная картина повреждения паренхиматозного органа с внутрибрюшньгм кро- вотечением. Это двухэтапньге разрывы печени и селезёнки, которые сложны в диагностическом плане, ибо манифестация повреждения наступает не сразу, а в некотором интервале (от нескольких часов до суток и более). Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны на признаках раздражения брюшины. Истечение биологически активных жид- костей (кровь, жёлчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придаёт болям разлитой ха- рактер без чёткой локализации. С течением времени интенсивность болей постепенно нарастает, так же как и более отчётливыми становятся признаки раздражения брюшины. Наиболее информативны из них следующие. Напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечный дефанс). Симптом Менделя: боль возникает при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке. Симптом Мортона: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль. Симптом Щёткина— Блюмберга: после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль. По мере накопления жидкости в отлогих отделах живота перкуторно на- чинает определяться притупление. После выявления тупости перкуссию
Травматология я 445 проводят, повернув пациента на другой бок. Притупление при этом тоже перемещается, но на меньшей площади (за счёт фиксированных сгустков крови) — симптом Бэлленса. Если притупление в боковом отделе живота не смещается при поворачивании пациента, следует подозревать забрюшинную гематому или кровоизлияние в корень брыжейки — сим- птом Джойса. Вышедший из желудка или кишечника газ концентрируется чаше всего под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезновение печёночной тупости — симптом Кларка—Спижарского. Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с под- жатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение — симптом Розанова («ваньки-встаньки»). При этом пациенты отмечают сильную боль в левом плече — симптом Кера. Обязательно необходим контроль в динамике таких гемодинамических по- казателей, как пульс и артериальное давление. Нарастающая тахикардия и снижение артериального давления свидетельствуют о возможной кровопотере в свободную брюшную полость. Следует заметить, что при повреждении пе- чени может возникнуть брадикардия вследствие всасывания жёлчи в кровь — симптом Финстерера. Травма живота вызывает рефлекторную защитную реакцию со стороны кишечника — уменьшение его двигательной активности, т.е. парез. Вздутие живота сразу после ранения не всегда свидетельствует о повреждении внут- ренних органов и может быть связано с травмой нервно-рефлекторного ап- парата — симптом Хайнеке—Лежара. Аускультативно определяется снижение шумов перистальтики вплоть до полного их отсутствия. В диагностике повреждений абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обязательно использовать зондиро- вание. Получение крови по зонду, заведённому в просвет желудка или двенад- цатиперстной кишки, является одним из признаков травмы. Для диагностики повреждений толстой кишки необходимо использовать пальцевое ректальное исследование. Кровь на перчатке или в просвете кишки может служить основанием для постановки предварительного диагноза. Клинические проявления повреждений паренхиматозных органов живота основаны в первую очередь на общих признаках травмы и внугрибрюшно-го кровотечения. Обычно в проекции повреждённого органа определяется локальная болезненность с сомнительными симптомами раздражения брюшины. Общее состояние пострадавших обычно тяжёлое, сознание нарушено, иногда бывает эйфория. Кожные покровы бледные, для тяжёлой кровопотери характерна «мраморность» кожных покровов конечностей. Характерны тахикардия и снижение артериального давления. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Основные задачи Как можно более быстрая доставка пострадавшего в хирургический стационар. Проведение противошоковых мероприятий при транспортировке по- страдавшего с острой массивной кровопотерей. Основная цель этой терапии — предотвращение гипоперфузии тканей.
446 Глава 13 Содержание помощи, проводимой при транспортировке, прежде всего определяется тяжестью состояния пострадавшего. При стабильном состоянии (отсутствие признаков острой массивной кровопотери, нормальные цифры артериального давления и умеренная та- хикардия) пострадавшим с признаками проникающих ранений живота и с симптомами повреждения полых органов целесообразно придерживаться следующей схемы. При ранениях живота — стерильная повязка на рану. При эвентрации выпавшие органы не вправляют, накладывают влажную повязку с анти- септическим раствором с использованием ватно-марлевого «бублика». В случае закрытой травмы — лёд на живот. Транспортировка пострадавшего — лёжа на носилках. Обезболивание проводят ненаркотическими анальгетиками —50% р-ром метамизола натрия 2 мл (допустимо введение наркотических анальге- тиков). Инфузионную терапию проводят, если предполагаемое время транс- портировки более 1 ч. В этом случае целесообразно вводить кристалло-идные растворы в объёме 400-^600 мл/ч, а также антибиотик широкого спектра действия. При тяжёлом общем состоянии пострадавшего, имеющего признаки внутрибрюшного кровотечения (нарушение сознания, бледность или мра-морность кожных покровов, артериальная гипотония, тахикардия), тактика следующая. Наложение асептической повязки (по показаниям). Обезболивание наркотическими анальгетиками: 2 мл 0,005% р-ра фен-танила с 1 мл 0,1 % р-ра атропина. При сочетании с ЧМТ и выражен- ной дыхательной недостаточностью целесообразно в/в в сочетании с фентанилом ввести 80—100 мг/кг натрия оксибата. Выполнение транспортной иммобилизации (по показаниям). Восполнение кровопотери, предотвращение гипоперфузии тканей. В слу- чае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200—500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависят от величины кровопотери и времени предстоящей транспортировки. При шоке I—II степени вводят струйно в/в до 800—1000 мл полиионных растворов. При более выраженных нарушениях кровообращения следует добавить струйное внутривенное введение декстранов, препаратов желатина или гидро-кс иэтилкрахмала в дозе 5—10 мл/кг до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст. При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают: □ допамин — 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быст рыми каплями; □глюкокортикоидные гормоны до 300 мгв/в в пересчёте на преднизолон. Экстренная транспортировка пострадавшего лёжа на носилках, не пе- рекладывая его вплоть до операционного стола. Обязательно предвари- тельное оповещение персонала стационара. Показания к ИВЛ: □ апноэ; □ остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;
Травматология 447 □ декомпенсированная острая дыхательная недостаточность (ЧДД менее 12 и более 30); □ травматический шок III степени. СОЧЕТАННЫЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ТРАВМЫ Политравма — одновременное повреждение двух и более из семи анато- мических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позво- ночник), хотя бы одно из которых является тяжёлым. Политравмы делятся на 3 большие группы: сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей; множественные травмы — несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезёнки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника); комбинированные травмы — повреждения наносятся несколькими ра- нящими орудиями — механическими, термическими, радиационными. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ По механизму повреждения: транспортные происшествия — 70%; падения с высоты — 25%; производственные аварии и прочие причины -5%. Летальность при политравме — 15—40%. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объ ёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уро вень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы. □ По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30—50 мл/мин.). Профуз ные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в тече ние нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, круп ных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком. □ Обязательные симптомы травматического шока — снижение артери- ального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы — ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700—800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.
448 Глава 13 □ При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестаёт определяться на периферических артериях дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыха- тельного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда оста- новка дыхания происходит на 1—2 мин раньше остановки сердца. □ По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. — 1,8—2 л, при 60 мм рт.ст. — 2,5—3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы. □ При наличии возрастных (или приобретённых) заболеваний сердеч- но-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижа- ется пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Леталь- ность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин. Мозговая кома — основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей. Острая дыхательная недостаточность — основное нарушение при соче-танной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины ос- трой дыхательной недостаточности — нарушения проходимости дыха- тельных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пнев- моторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь). Апноэ н обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии — сегментарный долевой или тотальный ателектаз лёгкого. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определён- ной последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация диагноза происходит после оперативного вмешательства — лапаротомии, трепанации черепа, торако-центеза и т.п. или по результатам патологоанатомического исследования. Диагноз предусматривает следующие разделы: ведущее (доминирующее) повреждение — повреждение, опасное 0я жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт деталь ность более 20%;
Травматология 449 менее тяжёлые повреждения — не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения; прочие повреждения — травмы, требующие амбулаторного лечения; осложнениятравматического и нетравматического генеза; сопутствующие серьёзные заболевания; возраст. При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам. 1-я группа — сочетанная ЧМТ; 2-я группа — сочетанная травма спинного мозга; 3-я группа — сочетанная травма груди; 4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного про- странства; 5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата; 6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей); 7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения. Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами при ведены ниже. 1-я группа: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и осно- вания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоя- нием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа. 2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией. 3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени. 4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением. 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением ма- гистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела. 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах. Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диа- гнозу механических травм добавляют травму, нанесённую другими факто- рами (например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п). 1. Сочетанная травма головного мозга Основное повреждение — тяжёлая травма головного мозга в виде внут- ричерепных гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы), в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахно-идальные кровоизлияния тяжёлой степени. Другие повреждения не носят фатального характера и проявляются в виде переломов опорно-двигатель-
450 Глава 13 ного аппарата (60%), переломов рёбер (40%), ранений мягких тканей (15%), Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяют клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотонии (систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10—15% пострадавших). Шоковая гипотония развивается у тех пострадав- ших, у которых имеются переломы крупных сегментов конечностей (напри- мер, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии. 2. Сочетанная травма спинного мозга Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий является опре- деляющим. Они всегда возникают вследствие нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений характерны переломы опорно-двигательного аппарата (70%), рёбер (20%), ранения мягких тканей (10%). Характер нарушения жизненно важных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения. При травме верхних отделов (шейного и верхнегрудного) на первый план выступают нарушения дыха- ния, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры грудной клетки. Дыхание приобретает тип диафрагмального, т.е. дыхательные движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки минимальны. При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного сегмента, в ко- тором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается и при отсутствии срочной помощи такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии. Повреждение выше Civ приводит к развитию восходящего отёка спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердеч- ной деятельности. Повреждение спинного мозга на уровне T11mv, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вы- звать аритмии и внезапную остановку сердца. При повреждении спинного мозга ниже Thvn расстройства жизненно важных функций организма менее выражены и прогностически более бла- гоприятны. На первый план выходит травматический шок. 3. Сочетанная травма груди Основные повреждения — большой гемоторакс, напряжённый пневмо- торакс, флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) возникают разрывы левого купола диафрагмы с пролабированием внутренностей брюшной полости, гемотампонада сердца, внутренние разрывы лёгких с лёгочным кровоте- чением, разрывы пищевода. Во всех случаях имеются переломы рёбер, в том числе двусторонние. Внеторакальные травмы включают в себя травл мы опорно-двигательного аппарата (60%), травму головного мозга лёгкой степени (60%), ранения мягких тканей (10%). Главное патофизиологическое нарушение — тяжёлая дыхательная не' достаточность. При кровотечении в плевральную полость одновременно
Травматология 451 с ней выражена артериальная гипотония. В случаях «чистой» острой дыха- тельной недостаточности АД чаще всего повышено. Особое место занимает компрессия грудной клетки (травматическая ас- фиксия, синдром верхней полой вены). По своим проявлениям она стоит ближе к травме головного мозга или жировой эмболии, так как ведущими являются мозговые расстройства вследствие множественных малых крово- излияний в корковой и подкорковой зоне головного мозга. Компрессия грудной клетки возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавливания её. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образо- ванием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Возможно стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица. Это один из основных видов травматических повреждений при массовых повреждениях — землетрясениях, шахтных обвалах, панике в толпе и др. 4. Сочетанная травма живота Основные повреждения — травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезёнки, сосудов брыжейки, главный результат которых — истечение крови в полость брюшины (гемиперитонеум), далее тупая травма полых органов живота, преимущественно толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря с выходом их содержимого в полость брюшины и с развитием перитонита. Реже возникают повреждения органов забрюшинного пространства — наружно-внутренние разрывы почки, разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Костные травмы представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, неосложнёнными переломами рёбер, сотрясением головного мозга. Основные повреждения, для которых характерно кровотечение в брюш- ную полость или забрюшинное пространство, составляют более 85%, трав- мы полых органов — 15%. В первом случае у пострадавших развивается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором — выраженность перитонеальных симптомов зависит от локализа- ции и размера повреждения кишечника. 5. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата Основные повреждения более чем у половины таких пострадавших — нестабильные переломы таза, множественные переломы крупных сегмен- тов конечностей (бедро, голень, плечо), травматические отрывы конечности, синдром длительного раздавливания III степени. Другие повреждения чаще всего бывают в виде лёгкой черепной травмы, переломов рёбер, за-брюшинных гематом. Основное патофизиологическое проявление — классический травматический шок, который, по сути, представляет собой острую кровопотерю. В дальнейшем у больных часто развивается острая почечная недостаточность. б.Сочетанная травма двух и более полостей (областей) Это наиболее сложные повреждения человеческого тела, однако и при них можно выявить общие патофизиологические закономерности. Наибо- лее часто (более 80%) возникают основные повреждения двух областей;
452 в Глава 13 при повреждении трёх областей пострадавшие значительно реже доживают до стационара и погибают на месте происшествия до прибытия «Скорой помощи» или в пути следования в больницу. Все пациенты 4-й группы на- ходятся в бессознательном состоянии, с выраженной гипотонией (вследс- твие шока, кровопотери или поражения ствола головного мозга), с рас- стройством дыхания, обусловленным травмой груди, поражением ствола мозга, асфиксией. 7. Сочетанная травма без основного повреждения В этой группе все патофизиологические нарушения выражены умеренно. Шоковая гипотония также выражена умеренно (шок 11, редко 111 стадии) и относительно легко поддаётся коррекции. Дыхательная недостаточность не выше 11 степени и после устранения причин (например, анестезии переломов рёбер) относительно быстро купируется. Расстройства сознания неглубоки и проявляются в виде оглушения и дезориентации. Если отсутствует предшест- вующий психиатрический или терапевтический фон, а также опьянение, со- знание полностью восстанавливается в течение нескольких часов. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ Тяжесть состояния пострадавшего зависит главным образом от интенсивнос- ти внутреннего и наружного кровотечения, нарушения проходимости дыха- тельных путей и механизма дыхания, нарушения регуляции дыхания и крово- обращения вследствие повреждения головного мозга и высоких повреждений спинного мозга. О степени тяжести судят по глубине нарушения жизненных функций — дыхания, кровообращения, функции головного мозга. В условиях догоспитального этапа нет времени и возможности оценивать более сложные, тем более лабораторные показатели, но даже по простым показателям можно достаточно точно определить прогноз политравмьг, а главное — уделить ос- новное внимание наиболее тяжело пострадавшим больным, что очень важно при групповых несчастных случаях и массовых катастрофах. Более всего для этих целей подходит «травматическая шкала» (TS) аме- риканских авторов (табл. 13-12). Таблица 13-12. Оценка тяжести состояния пострадавшего по травматической шкале Сумма баллов по шкале комы Глазго Систолическое АД, мм рт.ст. ЧДД в минуту Максимальны”! балл по травмати- ческой шкале 13-15 Больше 89 10-29 4+4+4= 16 9-12 76-89 Больше 29 3+3+3 = 9 6-8 50-75 6-9 2+2+2 = 6 4-5 1-49 1-5 1+1+1 = 3 3 0 0 0 = 0 При сумме баллов 12 по 3 позициям вероятность положительного исхода политравмьг составляет более 80%, 9—12 баллов — от 40 до 80%, 6—9 —0
Травматология 453 7 до 40%, 3—6 — менее 7%. Показатели тяжести состояния лабильны и могут достаточно быстро меняться в худшую сторону в зависимости от интенсивности кровотечения, нарастания обструкции дыхательных путей, углубления черепно-мозговых и спинномозговых расстройств. Адекватное и правильное лечение приводит к стабилизации тяжести состояния или меняет его в лучшую сторону. СОВЕТЫ ПСВВСНИВШЕМУ Пострадавший в сознании Сдуть воздушный мешок. Отстегнуть мешок безопасности. Опустить спинку сиденья автомобиля и обеспечить полусидячее поло- жение пострадавшему. Выяснить, где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние). При признаках переломов: □ шейных позвонков —запретить сгибание и повороты головы; □ рёбер — полусидячее положение; □ поясничных позвонков — опустить сиденье максимально низко, по- ложение пострадавшего строго на спине; □ переломы верхних конечностей — положить руку вдоль туловища; □ переломы нижних конечностей — устранить поворот стопы кнаружи и в нескольких местах прибинтовать сломанную ногу к неповреждённой при помощи кусков бинта, ремня, галстука, платка. Если есть раны с сильным кровотечением — наложить тугую давящую повязку при помощи бинта из аптечки или подручными средствами. При признаках повреждения живота расстегнуть брюки, юбку, не поить пострадавшего (!). Пострадавший без сознания Сдуть воздушный мешок. Отстегнуть ремень безопасности. Опустить спинку сиденья. Проверить наличие признаков жизни (дыхание, пульс, сердцебиение). Если пострадавший дышит самостоятельно, но с трудом — очистить платком полость рта от рвотных масс, крови, выдвинуть вперёд челюсть, не поить (!). При признаках переломов конечностей — иммобилизация (см. выше). При ранах с кровотечением — наложение тугой повязки. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ ДИАГНОСТИКА Обязательные вопросы (если пострадавший в сознании) Где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние)? Участки тела, на которые Указывает пострадавший, должны быть обследованы более тщательно. Может ли открыть рог? При переломах челюсти открывание рта ограничено. * Имеется ли головокружение? Головокружение возникает при снижении ЛЦ вследствие шока и внутренней кровопотери. 46 5051
454 1 Глава 13 Трудно ли дышать? При переломах рёбер пострадавший не может глубо ко вздохнуть, дышит часто и поверхностно. Есть ли нарушения чувствительности и движений в нижних конечнос- тях? Нарушения чувствительности и движений характерны для повреж- дения спинного мозга. Где имеются ранения? Раны должны быть осмотрены на предмет объёма и интенсивности кровотечения. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИИ У ПОСТРАДАВШЕГО, НАХОДЯЩЕГОСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ Прежде всего устанавливают, жив ли пострадавший. (Признаки смерти см. в статье «Сердечно-лёгочнаяреанимацияу взрослых».) Диагностику следует проводить по алгоритму ABCD: вначале определяют проходимость дыхательных путей, потом эффективность дыхания, затем состояние кровообращения, далее диагностируют основные жизненные повреждения. Алгоритм «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breath- ing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации). 1. При нарушении проходимости дыхательных путей лицо пострадавшего синюшно, он делает попытки вдоха, которые явно неэффективны из-за препятствия прохождению воздуха по верхним дыхательным путям. Осмотр полости рта позволяет обнаружить выпавший зубной протез у пожилого пациента; у молодого человека при коме часто достаточно выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и восстановить тем самым прохо- димость дыхательных путей. 2 При аспирации лицо пострадавшего также синюшно, испачкано рвот- ными массами, попытки вдоха неэффективны. Очистка рта отсосом или протиранием салфеткой восстанавливает дыхание, однако при по- падании рвотных масс и крови в трахею и бронхи дыхание остаётся неэффективным, и в таких случаях необходима интубация с отсасыва- нием содержимого трахеи и бронхов. 3. Шок III-IV степени развивается как синдром при падении ОЦК на 30% и более, т.е. когда человек теряет 2 л крови и более. Чаше всего при политравме кровопотеря возникает вследствие внутреннего крово течения, однако при травматических отрывах конечностей, обширных открытых переломах основное значение приобретает наружное крово течение. Пострадавший резко бледен, покрыт холодным потом, тем пература тела понижена, пульс частый, малого наполнения, определя ется только на сонных и бедренных артериях, систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. Дыхание вначале частое, а в терминальных стадиях редкое (до нескольких дыханий в 1 мин), может наблюдаться периодическое дыхание. При наличии острой кровопотери следует исключить следу ющие опасные для жизни повреждения: большой гемоторакс и двусто ронний гемоторакс, гемиперитонеум, нестабильный перелом таза с за- брюшинной гематомой.
Травматология 455 4. Для ЧМТ характерны раны и гематомы волосистой части головы, де формация свода черепа вследствие переломов свода черепа, там же определяется ненормальная подвижность (размягчение). Необходимо фиксировать наличие кровотечения из уха или носа, неравномерность зрачков, их реакцию на свет, а также способность открывания глаз, двигательную и речевую функцию согласно шкале комы Глазго. 5. Признаки челюстно-лицевой травмы — деформация нижней челюсти в виде западения подбородка (двусторонний перелом нижней челюс ти), нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов, ранения слизистой оболочки полости рта, не редко сообщающиеся с зоной перелома нижней челюсти. Для переломов верхней челюсти характерны деформация лица за счёт удлинения средней зоны лица и его асимметрии, патологическая под- вижность (проверять очень осторожно!) альвеолярного отростка верх- ней челюсти, кровотечение (ликворотечение) из носа, односторонний или двусторонний экзофтальм за счёт ретробульбарного кровоизлияния. 6. Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга диагности- ровать у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, очень трудно, поэтому во всех случаях, когда по механизму травмы (удар сзади с запрокидыванием головы, падение с высоты и т.д.) нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, шея пострадавшего должна быть иммобилизована специальным воротником. Острые рас- стройства дыхания, вплоть до апноэ, возникают при высоких (выше V шейного сегмента) повреждениях спинного мозга, когда поражается диафрагмальный нерв и диафрагма выключается из дыхания. 7. В отличие от расстройства дыхания при асфиксии и ЧМТ в случаях на- пряжённого или двустороннего пневмоторакса (острый газовый синдром) возникает резко выраженная одышка (тахипноэ). Характерен внешний вид пациента: выраженная подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, синюшность кожи, одышка (до 40 дыханий в 1 мин), пациент ловит воздух открытым ртом, в дыхании участвуют даже мышцы шеи. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание резко ослаблено, перкуторно — выраженный тимпанит. 8. Флотирующая грудь возникает при множественных переломах рёбер (5 и более) по двум или нескольким анатомическим линиям. Флотация хорошо выражена при передних и переднебоковых клапанах. Объек тивно находят явную деформацию грудной клетки, при вдохе участок грудной стенки западает, а при вдохе, наоборот, выпячивается. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В СПУТАННОМ ИЛИ ЯСНОМ СОЗНАНИИ Задача врача «Скорой помощи» в этих случаях значительно облегчается. Все его действия направлены на: оценку общего состояния пострадавшего и диагностику шока, острой Дыхательной недостаточности, черепно-мозговых нарушений; Диагностику повреждений внутренних органов груди и живота; выявление повреждений позвоночника, таза;
456 Глава 13 выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных пе- реломов, отслойки кожи и клетчатки; определение размера и характера ранений мягких тканей. Общее состояние оценивают в соответствии со шкалой комы Глазго (см. табл. 13-12), систолическим АД и ЧДД Лечение ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ В ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ Терминальное состояние (пациент без сознания, дыхание отсутствует или резко нарушено, пульс определяется только на сонной или бедренной артерии, тахикардия, АД ниже 70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, аритмия). Основные этапы реанимации пациента в терминальном состоянии — восстановление проходимости дыхательных путей, адекватные ИВЛ и ок-сигенация крови, восстановление сердечной деятельности и поддержание кровообращения на минимальном уровне, обеспечивающем жизнедеятельность головного мозга, функции лёгких и сердца. Восстановление проходимости дыхательных путей состоит из четырёх последовательных действий: устранение западения языка, туалет по- лости рта и глотки, введение ротовоздуховода, раздувание лёгких путем 3—4 дыханий через трубку рот в рот и искусственное дыхание маской и мешком АМБУ. Однако не всегда ситуация позволяет положить по- страдавшего на спину на носилки, а затем начать проведение указанных действий. При заклинивании дверей автомобиля и отсутствии дыхания или неадекватном дыхании у пострадавшего необходимо разбить стек- ло, откинуть его туловище и голову на спинку сиденья и выполнить необходимые действия по восстановлению дыхания. Очень осторожно следует относиться к рекомендациям резко запрокидывать голову перед выведением нижней челюсти: больному с острым инфарктом миокарда это не принесёт вреда, а у пострадавшего с политравмой, включая перелом шейного отдела позвоночника, может вызвать повреждение спинного мозга. Западение корня языка устраняют небольшим и осторожным разгиба- нием головы, открыванием рта и выдвижением нижней челюсти вперёд путём давления пальцами обеих рук на её углы. Помощник врача (фельдшер) в этот момент производит туалет полости рта, протирая марлевым тампоном на корнцанге полость рта, удаляя выбитые зубы, протезы и другие инородные тела. Если рот заполнен рвотными массами или кровью, их удаляют вакуумным отсосом, проникая катетером возможно дальше в глотку до входа в трахею. После этого вводят ротовоздуховод; если спонтанное дыхание не восстанавливается после нескольких вдохов «рот в рот», начинают искусственное дыхание меш- ком АМБУ, подготавливаясь к интубации трахеи. Второй фельдшер в это время производит венепункцию и готовится к внутривенному вливанию коллоидных растворов. Интубация трахеи — метод выбора у крайне тяжёлых пострадавших с ведущей ЧМТ и глубокой комой, аспирацией рвотных масс и крови, при челюстно-лицевой травме.
Травматология 457 После того как восстановлена проходимость дыхательных путей, из трахеи и бронхов удаляют отсосом рвотные массы и кровь, проводят искусственную вентиляцию воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом. Об эффективности вентиляции судят по ре- зультатам аускультации обеих половин грудной клетки: появление ды- хательных шумов в такт со сжиманием мешка — свидетельство работы обоих лёгких. Отсутствие дыхательных шумов с какой-либо стороны может наблюдаться при напряжённом пневмотораксе или при слишком глубоком введении интубационной трубки, когда она проскальзывает в правый главный бронх и закупоривает левый бронх. Если в момент остановки дыхания была сердечная деятельность, то быстрое (в течение 3—4 мин) восстановление более или менее адекватной лёгочной вентиляции значительно улучшает деятельность сердца. При остановке сердца (асистолия) приступают к непрямому массажу сердца, который при травматических повреждениях имеет свои особен ности с учётом того, что почти половина пострадавших с политравмой имеют переломы рёбер, а некоторые — и переломы грудины. В связи с этим наружный массаж сердца при признаках переломов рёбер (крепи тация, подкожная эмфизема, деформация грудной клетки) может про изводиться исключительно с лёгкими усилиями. Основная причина остановки сердца пострадавших — массивная кро-вопотеря, когда пострадавший теряет более 50% ОЦК. Метод выбора в таких случаях — наложение противошокового костюма «Каштан» и проведение наружного массажа в надутом костюме. При надутом костюме из кровяных депо нижней половины тела и брюшной полости в центральный объём крови в течение 3—4 мин поступает 1,5—2 л собственной, абсолютно совместимой крови пострадавшего. Костюм «Каштан» является единственным средством временной остановки внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в толщу ягодичных мышц и мышц бёдер. Продолжая наружный массаж сердца и ИВЛ чистым кислородом, на- кладывают электроды и регистрируют ЭКГ хотя бы в одном отведении. Внутривенно вводят 1 мл 0,1% р-ра норэпинефрина и 100 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия. При появлении на ЭКГ мелковолновой фиб- рилляции выполняют электроимпульсную дефибрилляцию. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШ ЕМУ С НАЛИЧИЕМ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ По экстренности оказания помощи такие пострадавшие могут быть рас- сортированы на группы: с нарушением ритма дыхания вследствие повреждения дыхательных путей (черепно-лицевые повреждения), тяжёлой закрытой и открытой травмы груди, ЧМТ, алкогольной интоксикации или отравления; с массивным наружным кровотечением; с травматическим шоком и острой внутренней кровопотерей (пациенты с внутренним кровотечением в полости груди или живота, переломами таза, позвоночника, конечностей); с повреждением спинного мозга и ЧМТ;
458 Глава 13 пациенты VII группы, т.е. имеющие многочисленные повреждения, но нн одного ведущего, у которых расстройства дыхания и гемодинамики выражены умеренно. В первую очередь оказывают помощь пострадавшим с нарушениями дыха- ния: она заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей и поддержании адекватной лёгочной вентиляции. Угнетение и неадекватность дыхания (брадипноэ, дыхание типа Чейна—Стокса) обычно бывает у лиц с тяжёлой ЧМТ, травмой лицевого скелета, шеи, шейного отдела по- звоночника с повреждением спинного мозга; при тяжёлой закрытой травме груди (напряжённый пневмоторакс, флотирующая грудь), чаще возникает тахипноэ (одышка). Необходимо также исключить алкогольную интокси- кацию и отравление наркотиками и другими химическими агентами. Способы восстановления проходимости дыхательных путей описаны выше. Напряжённый пневмоторакс устраняют дренированием плевральной полости дренажем с клапаном. Массивное наружное кровотечение останавливают одновременно с мероприятиями по восстановлению адек- ватного дыхания. В леченнн шока и острой кровопотери, сопровождающей внутреннее кро- вотечение, основное место принадлежит инфузионной терапии. Вливание производят в локтевую вену путём венепункции и установки катетера типа Браунюля или пункцией — катетеризацией центральной вены. При тяжёлом состоянии пострадавшего (систолическое АД 70 мм рт.ст. и ниже) темп вливания должен составлять 1000 мл за 20 мин, при необходимости — в 2 вены. Неврологический дефицит вследствие ЧМТ следует выявить ещё на догос- питальном этапе. Важно определить следующие моменты: уровень сознания (возбуждён, неадекватен или, наоборот, вял, адина-мичен; в последнем случае определяют возможность открывания глаз, двигательную и речевую функции соответственно шкале комы Глазго); ширина зрачков, их равномерность, реакция на свет; признаки повышения внутричерепного давления (урежение и наруше- ния ритма дыхания, брадикардия); с целью выявления гемиплегии оценивают движение симметричных конечностей (стопы, кисти, пальцы стоп и кистей). Восстановление проходимости дыхательных путей и остановка кровоте- чения в полость рта и глотки (см. выше). Помощь прн тяжёлых травмах груди состоит в наложении окклюзион-ной повязки при открытом пневмотораксе, оксигенизации при помощи кислородного аппарата или наркозно-дыхательного аппарата, клапанного дренирования плевральной полости при напряжённом пневмотораксе. Абдоминальные травмы требуют максимально быстрой доставки в боль- ницу для оперативной остановки кровотечения или ушивания повреждения полого органа. Одновременно проводят интенсивные струйные инфузии (при внутрибрюшном кровотечении) в 2 вены кристаллоидных растворов и кровезаменителей со скоростью 1000 мл за 20 мин. Методы лечения переломов конечностей — иммобилизация переломов, наложение стерильных повязок на раны и открытые переломы. При мно- жественных переломах таза и нижних конечностей быстрой и малотрав-
Травматология 459 матичной иммобилизации достигают путём наложения ПШК «Каштан» с надуванием ножных секций. Прн отрывах конечностей, когда имеется открытый перелом бедра, го- лени, плеча или предплечья с повреждением магистральных сосудов, а проксимальный и дистальный отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают пневматический жгут на прок- симальный отдел конечности, транспортную шину на всю конечность, по возможности устраняя деформацию, a party рыхло тампонируют стериль- ными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина. Прн травматических ампутациях, когда конечность оторвана полностью, накладывают пневматический жгут на культю, a party закрывают стериль- ной повязкой, смоченной раствором антисептика (нитрофурал, хлоргек- сидин). Алгоритм действий бригады СМП прн оказании помощи пострадавшим с сочетанной н множественной травмой При нарушении проходимости верхних дыхательных путей следует провести удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвот- ных масс, крови, слизи из ротоглотки. Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, ин- тубации, ИВЛ с помощью аппарата. В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвот- ных масс из трахеи, ИВЛ с помощью аппарата. При острой кровопотере, шоке I—II степени показаны венепункция, переливание полиглюкина* в дозе 400 мл, а при продолжающемся па- дении АД — наложение противошокового костюма «Каштан». Острая кровопотеря, шок III—IV степени служат показанием для нало- жения противошокового костюма «Каштан», венепункции и перелива- ния кровезаменителей и кристаллоидных растворов. Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц: при напряжённом пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости клапанным дренажем, интубацию, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ с помощью аппарата, обезболивание. В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повяз- ка, клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточности — интубация и ИВЛ. При большом гемотораксе назначают внутривенное переливание кро- везаменителей и растворов кристаллоидов, оксигенотерапию, возвы- шенное положение, а при продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового костюма «Каштан». Травма органов живота с внутрибрюшным кровотечением служит по- казанием для наложения противошокового костюма «Каштан», внутри- венной кровезаменительной и противошоковой терапии (с интенсив- ностью вливания 1000 мл за 30 мин), обезболивания наркотическими анальгетиками. В случае травмы полых органов живота проводят внутривенную про- тивошоковую терапию, обезболивание ненаркотическими анальгети- ками. При отрыве конечностей, травматической ампутации накладывают пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. на
460 Глава 13 верхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином или асептическую повязку на party культи, осущест- вляют внутривенное обезболивание и переливание кровезаменителей. Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для применения противошокового костюма «Каштан» или вакуумных носилок и проведения внутривенного обезболивания. В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж, назначают внутривенное обезболивание. При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника показаны положение больного на спине на жёстких носилках, вакуумные носилки и внутривенное обезболивание. Переломы конечностей служат показанием для внутривенного обезбо- ливания (трамадол, буторфанол или раствор тримеперидина и дифен-гидрамина) и иммобилизации. При наружных ранах с кровотечением проводят временную остановку кровотечения, накладывают повязку, при шоке и острой кровопотере назначают внутривенное переливание кровезаменителей, противошо- ковую внутривенную терапию и обезболивание. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Госпитализируют пострадавших с множественными и сочетанными трав- мами в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нарушении дыхания — искусственное дыхание через маску, при кровотечении из основания черепа и невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи, продолжают искусственное дыхание через ин-тубационную трубку. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний: комы, шока, острой кровопотери, нарушений дыхания — и соответственно отсутс- твие адекватного лечения или лечение не в полном объёме. Нарушение последовательности оказания помоши по степени экстренности. Первым делом восстанавливают дыхание и временно останавливают ар- териальное кровотечение. Начинают восполнение кровопотери, после чего приступают к шинированию переломов и наложению повязок на раны. Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при переломах шей- ных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания. Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке Ш—IV степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин). Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания. ОЖОГИ Ожог — травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. Обожжённым называют человека, получившего термическую травму.
Травматология 461 Частота ожогов составляет 5—10% от общего числа травм мирного вре- мени. В структуре ожоговой травмы преобладают бытовые ожоги. Третью часть от числа обожжённых составляют дети. Ребёнок переносит ожоги значительно тяжелее, чем взрослый пациент. Чаше встречаются ожоги кис- тей и верхних конечностей (до 75%). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Ожоги подразделяются на термические, химические, электрические и ра- диационные. Термические ожоги связаны с воздействием высоких температур. Их вызывают открытый огонь (горючие материалы, одежда, костры, по- жары), взрывы воспламеняющихся жидкостей и зажигательных смесей, горячие клейкие вещества (смола, битум, асфальт, напалм), кипящие жидкости, пар, газообразные продукты горения. При вдыхании про- дуктов горения возникают ожоги дыхательных путей. В летнее время возникают солнечные ожоги, относящиеся к так называемым дистант- ным термическим ожогам. К контактным ожогам относят ожоги рас- калённым металлом. Химические ожоги случаются реже и составляют 2,5—5,1% всех случаев ожогов. Их вызывают органические и неорганические кислоты (серная, азотная, соляная, фосфорная, фтористоводородная [плавиковая], хромовая, уксусная, муравьиная и щавелевая, производные карболовой кислоты), щёлочи (каустическая сода, гашёная и негашёная известь, едкий калий), различные химические растворители (ацетон, бензин, уайт-спирит, керосин, спирты), компоненты ракетного топлива, боевые химические вещества (иприт и др.). Радиационные (лучевые) ожоги возникают под влиянием различных радиоактивных веществ, рентгеновского облучения и ядерной энергии. Поражения электричеством встречаются относительно редко и состав- ляют не более 1—2,5% всех термических повреждений. В зависимости от характера развивающихся нарушений принято разделять поражения электрическим током на общие (электротравма) и местные (электро- ожоги). Летальность от электротравмы достигает 10%. Различают пора- жения, вызванные воздействием технического и атмосферного электри- чества (поражение молнией). Поражение техническим электричеством возможно при непосредственном контакте с проводником электричес- кого тока, бесконтактно (дуговой контакт при высоковольтном пора- жении) и от «шагового напряжения», возникающего вблизи лежащего на земле электропровода. Поражение молнией бывает первичным (непосредственное попадание молнии в человека) и вторичным, когда человек получает поражение током через работающие электроприборы. Поражение электричеством может привести к образованию контактных электроожогов (истинные электроожоги) и поверхностных ожогов, вызванных воздействием пламени вольтовой дуги (при коротком замы- кании в электросети). Степень повреждения кожного покрова и общая реакция организма при ожогах зависят от температуры и физического состояния термического агента (пламя, жидкость, газообразное вещество, радиация), дли-
462 Глава 13 тельности воздействия, исходного состояния пациента (возраст, сопутс- твующие заболевания), локализации повреждений (толщина кожного покрова). При температуре агента 45—50 °C преодолевается термический порог жизнедеятельности тканей, происходят коагуляция белка, выход плазмы из сосудистого русла, распад эритроцитов, нарушение микроциркуляции в тканях с развитием глубоких нарушений гомеостаза. При радиационных поражениях наступает ионизация тканей с образованием агрессивных сво- бодных радикалов, влекущая за собой изменение белка. КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ По глубине поражения различают ожоги 1, П, ША, П1Б, IV степени. Ожоги I, II, ША степени относятся к поверхностным. Они заживают са- мостоятельно через 4-28 дней с момента травмы. Ожоги П1Б, IV степени являются глубокими. Такие ожоги самостоятельно не заживают, и для вос- становления кожного покрова требуется хирургическое лечение. Для хими- ческих ожогов принята четырёхстепенная классификация (I, II, III и IV). Для определения тяжести состояния обожжённого и прогноза заболева- ния, помимо определения глубины ожога, необходима объективная оценка распространённости поражения (в процентах поверхности тела). Общая площадь кожного покрова человека составляет около 16 000 см2. Клиническая картина прн термических ожогах зависит от площади и глуби- ны поражения кожных покровов. Определение площади термического поражения Задачам практики в полной мере отвечают простые способы определения величины обожжённой поверхности: «правило девяток» и «правило ладони». □ «Правило девяток» — метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., ос нован на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах. — Для взрослых (старше 15 лет): — голова и шея — 9% поверхности тела; — одна верхняя конечность — 9%; — одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%); — передняя поверхность туловища — 18%; — задняя поверхность туловища — 18%; — промежность и наружные половые органы — 1%; — вся передняя поверхность тела взрослых — 51%; — вся задняя поверхность тела взрослых — 49%. □ «Правило ладони» — измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 % общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади, либо при субтотальных поражениях кожных покровов для измерения площади неповреждённых участков. □ Площадь ожога у детей (табл. 13-13). На догоспитальном и в раннем госпитальном периоде абсолютной точности для определения площади ожога не требуется — важно быстро установить площадь поражения кожных покровов. Незначительная гипердиагностика на этом этапе допустима.
Травматология 463 Определение глубины термического поражения. Основным фактором, оп- ределяющим тяжесть ожоговой болезни, её прогноз н исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения. Таблица 13-13. Клинические характеристики степени термического поражения Степень ожога В первые часы после травмы В течение раневого процесса I II Гиперемия и отёк кожи, сопровождающиеся жгучей болью Гиперемия и отёк кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Сильные боли в течение первых 2-3 дней Гиперемия и отёк проходят через 2-3 дня, поверхностные слои эпи- дермиса слущиваются, заживление наступает к концу первой недели Воспалительно-экссудативная реакция уменьшается через 3-4 дня, начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на 10- 14-й день. Рубцов эти ожоги не ос- тавляют, но краснота и пигментация могут сохраняться в течение несколь- ких недель IIIA Эпидермис полностью от- сутствует, мягкие покровные ткани отёчны, напряжены. Поверхность ожога белесова- той окраски или покрыта су- ховатым струпом, сосудистый рисунок отсутствует, болевая и тактильная чувствитель- ность снижены Раневой процесс протекает с нагно- ением. Очищение раны длится 2 нед, заживление происходит через 3—4 нед за счёт краевой и островковой эпи- телизации (из сохранившихся дери- ватов кожи). В исходе репаративного процесса нередко образуются стойкая пигментация, гипертрофический или келоидный рубец ШБ Некроз всей толщи кожи, имеющий вид плотных сухих буровато-коричне- вых струпьев. В их толще различимы тромбированные подкожные вены. Струп плотно спаян с подлежащи- ми тканями, не собирается в складку. Болевая и так- тильная чувствительность отсутствует Гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2—3 нед, затем рана постепенно очищается от омертвев- ших тканей и к исходу 3—4-й нед вы- полняется грануляциями, пригодными к свободной аутодермопластике IV Некроз кожи и подлежащих тканей — мышц, костей, сухожилий, суставов. Струп плотный и толстый, иногда чёрного цвета, с признака- ми обугливания Омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения Прогностические индексы при определении тяжести термической травмы Индекс Франка. При расчёте этого индекса 1 % поверхности тела принимают равным одной единице в случае поверхностного и трём еди-
464 Глава 13 ницам в случае глубокого ожога. Ожог дыхательных путей приравни- вают к 15—30 единицам. Пример: общая площадь ожога равна 40% поверхности тела. Ожог дыхательных путей II степени. При этом 10% поверхности тела поражено глубоким ожогом. Следовательно, (30x1) + (10x3) + 15 = 75 единиц. — прогноз благоприятный — менее 30 единиц; — прогноз относительно благоприятный — 30—60 единиц; — прогноз сомнительный — 61—90 единиц; — прогноз неблагоприятный — более 90 единиц. □ «Правило сотни». Возраст больного + общая площадь ожога. Правило применяют только у взрослых пациентов. — благоприятный прогноз — до 65 единиц; — сомнительный прогноз — до 90 единиц; — неблагоприятный прогноз — более 90 единиц. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина ожога состоит из местных и общих проявлений. Ожоги, не сопровождающиеся развитием ожоговой болезни (до 10% поверх ности тела, индекс Франка до 30 ед.), проявляются выраженным болевы синдромом, ухудшением самочувствия и общего состояния. Такие ожог рассматриваются как местное страдание. Ожоги, соцровождающиесяраз- витием ожоговой болезни («шокогенные»: общая площадь ожога более 10% поверхности тела, индекс Франка более 30 ед.), приводят к развитию син- дрома «ожоговая болезнь», в течении которой выделяют: □ ожоговый шок — 24—72 ч после травмы; □ острую ожоговую токсемию — 3—7 сут; □ септикотоксемию — с 11-х суток до восстановления кожного покрова с ликвидацией инфекционных осложнений; □ период реконвалесценции. Ожоговый шок наблюдают в среднем у 20% пострадавших, у детей — в 2 раза чаще (при общей площади ожога 5—7% поверхности тела). Выделяют лёгкий, тяжёлый и крайне тяжёлый ожоговый шок. Клинически различают две фазы ожогового шока. Первая фаза — эректильная, развивается непосредственно после трав- мы. Клинические проявления выражаются в общем возбуждении, умеренной тахикардии, учащении дыхания, иногда повышении АД. Продолжительность этой фазы варьирует от 20 мин до 2 ч. Затем следует «светлый промежуток», когда состояние пострадавшего нормализуется. Вторая фаза — торпидная, развивается после первой и проявляется об- щей заторможенностью пострадавших, безучастностью к происходяще- му, иногда спутанностью сознания. Неповрежденные кожные покровы бледные, сухие, иногда с землистым оттенком. Снижена температура тела, больные жалуются на чувство холода, часто — озноб (в тяжёлых случаях мышечная дрожь). У детей возможно развитие судорог, по- явление признаков менингизма, горизонтального нистагма, симптома плавающих глаз. Частым клиническим симптомом являются тошнота и рвота, особенно после приёма жидкости. Выражена жажда. Тахикардия 100—120 в минуту, артериальное давление в пределах нормы или ниж-
Травматология 465 ней границы нормы, дыхание поверхностное, учащённое. При тяжёлом и крайне тяжёлом шоке быстро нарастает парез кишечника, проявляющийся вздутием живота и икотой. Клиническая картина ингаляционной травмы возникает при длительном пребывании в задымлённом помещении без защитных средств, нахождении в зоне горячего воздуха, вдыхании горячего пара и аэрозолей, при электрогазосварке. Клинические проявления — изменение голоса (охриплость, осиплость, вплоть до афонии), покашливание, кашель со скудной вязкой мокротой, иногда с прожилками копоти. Часто у больного имеются ожоги лица, шеи и грудной клетки. Диагностика поражения на догоспитальном этапе достаточно сложна, так как ингаляционная травма в первые часы может протекать бессимптомно. Наиболее грозное осложнение поражения дыхательных путей — дыхатель- ная недостаточность — развивается спустя несколько часов (4—12), или из-за нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие отёка гортани, бронхоспазма, или на фоне синдрома острого поражения лёгких. На догоспитальном этапе возможна прогностическая оценка возможной тяжести ингаляционной травмы, основанная на косвенных признаках по- ражения дыхательных путей, которые выявляются при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего (длительность пребывания в задымлённом поме- щении, ориентировочная температура горения, взрыв, вспышка, ожоги на лице, опадение ресниц, бровей, копоть в носоглотке, сухие хрипы). Тяжесть ингаляционной травмы уточняется на госпитальном этапе. Наиболее информативным методом диагностики является фибробронхоскопия. При I степени тяжести ингаляционной травмы нарушения дыхания нет; при II степени отмечается одышка до 30 дыхательных движений в минуту с уме- ренным цианозом; при III степени — выраженная дыхательная недоста- точность с одышкой более 30 дыхательных движений в минуту, цианозом кожных покровов, возможна асфиксия. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Термический ожог Провести охлаждение обожжённой поверхности (холодная вода) в те- чение по меньшей мере 20 мин. Наложить сухую стерильную повязку без мазей. Пузыри не вскрывать. Выпить обезболивающее средство из домашней аптечки. Снять кольца в случае ожога кистей. Снять обгоревшую одежду при ожоге пламенем. При пожаре в помещении, сопровождающемся сильным задымлением, вынести пострадавшего на свежий воздух, освободить дыхательные пути. Использовать холодные компрессы или лёд на голову при обшем пере- гревании. Химический ожог Универсальным и эффективным средством оказания первой помощи является обмывание поражённого участка проточной водой в течение не менее 30 мин. Исключением являются химические ожоги негашё ной известью и органическими соединениями алюминия, когда кон-
466 Глава 13 такт с водой противопоказан. Чем раньше и тщательнее удалён с кожи химический агент, тем поверхностнее ожог. Повязки с мазями не накладывать! Возможно использование только повязки с растворами химических нейтрализаторов: □ для кислот — вода, гидрокарбонат натрия; □ для щелочей — вода, растворы лимонной кислоты или уксуса, 3% раствор борной кислоты; □ для фенолов — вода, 40—70% раствор этилового спирта; □ для соединений хрома — 1 % раствор тиосульфата натрия; □ для алюминийорганических соединений — бензин, керосин (кате- горически нельзя обмывать повреждённые участки водой, возможно воспламенение); □ для извести негашёной — примочки с 20% раствором сахара. Электротравма Любую помощь при электротравме оказывать только в резиновых пер- чатках и резиновой обуви. Прекратить действие тока, выключив рубильник или вывернув предох- ранительные пробки. Откинуть электропровод деревянной палкой, бутылкой, камнем, верёв- кой. При возможности подложить под пострадавшего сухие доски или рези- новый коврик. В случае, когда пострадавший не может разжать кисть с проводом, перерубить его лопатой с деревянной ручкой или топором с деревянным топорищем. Если рядом электрик, провести короткое замыкание в электросети. При обрыве высоковольтного провода не забывать об опасности «ша- гового напряжения». Приближаться к пострадавшему только очень мелкими шажками, не отрывая подошв от земли, или подпрыгивать на двух плотно сжатых ногах. Если пострадавший без признаков жизни, начать проводить искус- ственное дыхание и непрямой массаж сердца до прибытия бригады «Скорой медицинской помощи». Действия на вызове Собрать анамнез: выяснить вид и продолжительность действия по- вреждающего агента, возраст, сопутствующие заболевания, условия по- лучения травмы (пожар, задымление помещения и т.д.), аллергический анамнез. Провести первичный осмотр: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятель- ности, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта). Провести первичный осмотр ожоговой поверхности. □ Цвет эпидермиса и дермы. Если ожог I—II степени, цвет розовый или красный; если ША-ШБ—IV степени, цвет белый, жёлтый, тёмно-бурый или чёрный. □ Цвет обнажённой дермы (после отслойки эпидермиса). Если цвет ро- зовый или красный — ожог I—II степени; если ША — бледно-розо-
Т равматология 467 вый или тёмно-багровый. При глубоких ожогах эпидермис плотно спаян с дермой и возможность определить её цвет отсутствует. □ Пузыри могут быть крупными и мелкими, наполнены прозрачной серозной (ожог II степени) или геморрагической жидкостью, которая быстро превращается в желеобразную массу (ША степень). □ Тонкий, светло-коричневый струп свидетельствует об ожоге ША сте- пени. Плотный тёмно-бурый или тёмно-коричневый струп, не соби- рающийся в складку, с просвечивающими тромбированными венами и свисающими плёнками тонкого эпидермиса свидетельствует об ожоге ШБ— IV степени. □ Чувствительность. Все поверхностные ожоги вызывают жгучую боль. Плотный струп при глубоких ожогах боли не вызывает. Определить площадь поражения «правилом ладони» или «правилом де- вяток». Определить индекса Франка. Сформулировать диагноз: необходимо отразить вид ожога (термичес- кий, электрический, химический), его локализацию, степень, общую площадь поражения и обязательно площадь глубоких ожогов. Диагноз записывается следующим образом: площадь и глубина поражения ука- зываются в виде дроби, в числителе которой приводится общая площадь ожога и рядом в скобках площадь глубокого поражения (в %), а в знаменателе — степень поражения (римскими цифрами). Далее ука- зывают локализацию поражения, наличие шока, ингаляционной травмы и других повреждений. Лечение Если ожог не сопровождается развитием ожоговой болезни (у взрослых до 10% поверхности тела, индекс Франка до 30 единиц; у детей и стариков — до 5—7% поверхности тела), необходимо провести обезболивание нарко- тическими или ненаркотическими анальгетиками п/к или в/м, наложить сухую асептическую повязку или повязку с антисептиком, транспортиро- вать пострадавшего в травматологический пункт по месту жительства или в специализированный стационар. В случае, если пострадавший оставляется на месте, дать ему рекомендации. При ограниченных по площади ожогах, как правило, достаточно обезболивания ненаркотическими аналгетиками в сочетании с антигистаминными препаратами [2,0 мл 50% р-ра метамизола натрия (анальгина'), 1 мл 1% р-ра дифенгидрамина (димедрол') или хло-ропирамина (супрастин*), нестероидные противовоспалительные обезболивающие: кеторолак (кеторол*, кетанов*), кетопрофен (кетонал')]. Если предполагается развитие ожоговой болезни, следует экстренно на- чать противошоковую терапию: купирование болевого синдрома, профи- лактику и лечение гипоксии, восполнение дефицита объёма циркулирую- щей крови и объёма циркулирующей плазмы, коррекцию водно-солевого и кислотно-основного баланса, профилактику и лечение полиорганной недостаточности, дезинтоксикацию. Противошоковая лекарственная терапия пострадавших с ожогами площа- дью от 10% поверхности тела у взрослых и от 5—7% у детей и стариков приведена ниже.
468 Глава 13 Для купирования болевого синдрома парентерально назначают комби- нацию ЛС (в разных сочетаниях): 1 мл 2% р-ра тримепередина (промедол*) или 1 мл омнопона*, 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина (димедрол* и др.) или 1 -2 мл 2,5% р-ра прометазина (пипольфен* и др.), 2 мл 50% р-ра метамизола натрия (анальгин*), 2 мл 0,5% р-ра диазепама (седуксен* и др.), 5 мг дроперидола. Для нейролептаналгезии применяют комбинацию дроперидола в дозе 5 мг/кг массы тела и фентанила в дозе 0,01 мг/кг массы тела. Проводят новокаинизацию из расчёта 10 мл/кг массы тела 0,1% р-ра про-каина (новокаин*) в/в, разведённого на 5% р-ре декстрозы (глюкоза*). Для купирования тошноты, рвоты показано 0,5 мл 0,5% р-ра атропина. Для коррекции гипоксии проводят ингаляции увлажнённого кислорода через кислородную маску. С целью коррекции полиорганной недостаточности назначают сердеч- но-сосудистые ЛС [1 мл 0,06% р-ра ландыша гликозида (коргликон*) в/в, 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина (эуфиллин*) в/в], витамины [по 1 мл тиамина хлорида (раствор тиамина хлорида*), пиридоксина (раствор пиридоксина гидрохлорида*), аскорбиновой кислоты. Для восполнения дефицита ОЦК и плазмы показана инфузионная терапия: 200 мл р-ра декстрана со средней молекулярной массой 50 000—70 000 (полиглюкин*) + 20 мл 0,5% р-ра прокаина (новокаин*) в/в струйно, 400 мл сложного р-ра натрия хлорида (раствор Рингера*) в/в быстро капельно, 400 мл р-ра декстрана с молекулярной массой 30 000—40 000 (реополиглкжин*) в/в, 400 мл 5% р-ра декстрозы (глюкоза*) в/в. Назначают ЛС, усиливающие диурез: 20 мг фуросемида (лазикс* и др.) однократно. Для коррекции гипотонии показаны преднизолон в дозе 30 мг, гидро- кортизон по 120—150 мг в систему для внутривенного введения. Для проведения инфузионной терапии необходимо установить внутривен- ный катетер: в в центральную вену (при тяжёлом и крайне тяжёлом ожоговом шоке); а в периферическую вену (при лёгком шоке), обеспечив параллельно пероральное поступление жидкости (регидрон*). Следует обеспечить подачу кислорода через носовой катетер. Лечение ожога дыхательных путей □ Если у пострадавшего нет дыхательной недостаточности, проводят инфузионную терапию и ингаляцию увлажнённого кислорода. При дыхательной недостаточности, отёке голосовой щели, бронхоспазме лечебные действия направлены на восстановление проходимости ды- хательных путей. Применяют бронхолитические средства: эфедрин, аминофиллин (эуфиллин", атропин. В тяжёлых случаях добавляют эпинефрин (адреналин". Для уменьшения отёка дыхательных путей обязательно в/в введение преднизолона или гидрокортизона. При неэффективности медикаментозных средств необходимо проведение интубации трахеи или установка назофарингеальной трубки. Необхо- димость выполнять пострадавшему трахеостомию возникает только в случае стойкого отёка голосовой щели и подсвязочного пространства при развитии асфиксии и неудачных попытках интубации трахеи.
Травматология 469 ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Пострадавшие с явными или предполагаемыми глубокими ожогами любой площади и локализации. Пострадавшие с ожогами любой площади и глубины при наличии при- знаков поражения органов дыхания. Пострадавшие с ожогами II и ША степени (взрослые — более 5%, дети — более 1—2% поверхности тела). Пострадавшие с ограниченными поверхностными ожогами лица (в со- четании с ожогами глаз), а также при выраженном отёке век, являю- щемся причиной временного ослепления. Пострадавшие с электроожогами любой площади, глубины и локализа- ции, если одновременно была электротравма с потерей сознания. Пострадавшие с ожогами любой глубины при общей площади поражения более 10% поверхности тела и признаками ожогового шока. Пострадавшие с ожогами кистей и стоп в связи с утратой возможности самообслуживания и передвижения. Пострадавшие пожилого и старческого возраста с ожогами любой пло- щади и глубины, имеющие возрастную и сопутствующую патологию. Пострадавшие с ожогами при развитии тяжёлых инфекционных ос- ложнений. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Соблюдать постельный режим. Обеспечить возвышенное положение поражённой конечности. Периодически измерять температуру тела. Применять обезболивающие средства при болях, но не более 3—4 раз в сутки. Принять антигистаминные препараты. Использовать дезагреганты: ацетилсалициловую кислоту (аспирин") + аскорбиновую кислоту (витамин С") по одной таблетке два раза в сутки в течение 3—А дней. Проводить перевязку один раз в 2—3 дня с мазями левомеколь* или диоксиколь*. При ожогах лица — жевать жвачку для уменьшения отёка лица. Употреблять большое количество жидкости. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Неправильная оценка глубины поражения кожных покровов. Недооценка тяжести состояния. Неправильная оценка тяжести ингаляционной травмы дыхательных путей. Недооценка тяжести поражения при электротравме. Неправильная оценка тяжести ожогового шока. ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРВДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Жидкие лекарственные формы — антибактериальные средства: водо- рода пероксид, калия перманганат, йодопирон", йодовидон", диокси-дин*, мирамистин*. Мягкие лекарственные формы:
470 Глава 13 □ мази на жировой основе — нитрофурал (фурацилин*); □ мази и линименты с антибактериальным действием — хлорамфени-кол (синтомицина линимент»); □ комбинированные мази— левосин", левомеколь", диоксиколь", стрептонитол»; □ кремы — сульфадиазин (например, дермазин*); □ плёнкообразующие аэрозоли — нитрофурал (лифузоль*), наксол® (спрей); □ пенные препараты в аэрозольной упаковке —диоксизоль», диок-сипласт", гипозоль". ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА Отморожение — локальное поражение тканей, возникающее в результате воздействия низких температур. Общее охлаждение — состояние организма в результате длительного на- хождения в условиях низких температур. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основная причина отморожения — воздействие низкой температуры ок- ружающей среды. К дополнительным причинам относят высокую влаж- ность воздуха и большую скорость ветра при низкой температуре. В качестве важных предрасполагающих факторов отморожений выступа- ют сопутствующие заболевания сосудов конечностей, травмы конечностей, ношение тесной обуви. Действие низких температур вызывает стойкий спазм сосудов, приводя- щий к развитию ишемии и гипоксии тканей, образованию микротромбов. Результатом патологического процесса является некроз тканей. В клинике холодовой травмы наблюдаются два периода — дореактивный (ткани в состоянии гипотермии) и реактивный (после согревания). КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ I степень — незначительная обратимая гипотермия тканей, бледность кожных покровов, сменяющаяся гиперемией, тактильная и болевая чувствительность сохранена, движения в конечностях в полном объёме. II степень — образование пузырей с прозрачной серозной жидкостью, бледность кожных покровов, цианоз, снижение тактильной и болевой чувствительности, отпадение ногтей, движения сохранены, эпителиза-ция раны наступает через 2 нед. III степень — пузыри с геморрагическим содержимым, поражённая кожа тёмно-багрового цвета, холодная на ощупь, тактильная и болевая чувствительность отсутствует, быстро нарастает отёк мягких тканей, раны самостоятельно не заживают; после образования некроза — опе- ративное лечение. IV степень — повреждение на уровне костей и суставов, быстрая муми- фикация поражённой конечности с развитием сухой гангрены. Классификация общего охлаждения по клиническим стадиям □ Дцинамическая стадия (температура тела 35—33°).
Травматология 471 □ Ступорозная стадия (температура тела 32—29°). □ Судорожная стадия (температура тела ниже 29°). СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Снять промёрзшую обувь, носки, перчатки. Выпить горячий напиток; принять обезболивающее средство из до- машней аптечки, дротаверин (но-шпа*) 40 мг 2 раза в день. Растереть поражённые конечности мягкой тёплой тканью, шерстяной перчаткой, мехом. Использовать для этих целей снег. Согреть конечности в тёплой воде, начиная с температуры воды 18 °C, постепенно повышая её до 36 "С. Опускать конечность в горячую воду запрещено. Лечь в постель, создать возвышенное положение для нижних конечностей. Наложить компресс со спиртом или водкой (использовать вату и вощё- ную бумагу) на конечности (имитация валенок или варежек). Действия на вызове Собрать анамнез (если возможно): длительность пребывания на холоде, принятые меры к согреванию, сопутствующие заболевания. Общий осмотр: общее состояние пострадавшего, сознание, наличие алко- гольного или наркотического опьянения (при криминальной ситуации — работа в контакте с сотрудниками милиции), состояние кожных покровов, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, температура тела. Осмотр конечностей: цвет и температура кожи, наличие и характерис- тика содержимого пузырей, проверка чувствительности. Лечение Консервативная терапия Теплоизолирующая повязка с раствором антисептика. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Пострадавшие с признаками общего охлаждения. Пострадавшие с отморожением III и IV степени. Пострадавшие с отморожением I—II степени при сопутствующих сосу- дистых заболеваниях нижних конечностей, сахарном диабете. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Соблюдать постельный режим, возвышенное положение конечностей. Принимать ацетилсалициловую кислоту + аскорбиновую кислоту по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 2-3 дней. Принять антигистаминные препараты. Принимать папаверин по 1 таблетке 2 раза в сутки. Накладывать тёплые компрессы с водкой или спиртом. Обратиться за консультацией в поликлинику по месту жительства. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Недооценка глубины поражения тканей. Неправильно оказанная доврачебная помощь: растирание снегом, хо- лодной водой, опускание конечностей в горячую воду. Поздно начатые реанимационные мероприятия при общем охлаждении.
472 Глава 13 СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЛС, используемые при лечении отморожений, перечислены ниже. Средства для инфузионной терапии. □ Плазмозамешающие растворы: 400 мл р-ра декстрана с мол. массой 30 000-40 000 (реополиглюкин*). □ Солевые растворы: 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, 400 мл сложного р-ра натрия хлорида (раствор Рингера*). Спазмолитические ЛС: 2 мл 2% р-ра папаверина, 2 мл 2% р-ра дрота- верина (но-шпа"), 10 мл 2,4% р-ра теофиллина, 2 мл 15% р-ра ксанти- нола никотината, 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина (например, трентал", агапурин"). Антигистаминные ЛС: 2 мл клемастина (например, тавегил*), 1 мл 2% р-ра хлоропирамина (супрастин*). ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ТРАВМА Электрическая травма — воздействие электрической энергии, вызываю- щее местные и общие расстройства в организме. Доля электрических травм среди всех механических повреждений составляет около 2,5%. Летальность при электрической травме равна приблизительно 10%. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Поражающее действие электрического тока зависит от его физических характеристик. Для человека опасными считают силу тока, равную 0,1 А и более, напряжение 40 В и более. С увеличением частоты тока увеличивается опасность получения электрической травмы. Сила тока молнии составляет сотни тысяч ампер, напряжение — десятки миллионов вольт, температура — около 25 ООО "С. Электричество подразделяют на техническое и атмосферное (удар мол- нией). Основные варианты поражения техническим электричеством. □ При непосредственном контакте с проводником электрического тока. □ Поражение от «шагового напряжения» при касании земли вблизи ле- жащего на ней электропровода, а Бесконтактно: при коротком замыкании в высоковольтной сети. Основные варианты поражения молнией. □ Сверхвысокое напряжение электрического тока. □ Ударная волна. □ Мощный световой импульс. а Мощный звуковой импульс (гром). Воздействие электрического тока на биологические ткани имеет специфический и неспецифический характер. Специфический характер. □ Биологическое действие тока — раздражение гладкой и поперечно- полосатой мускулатуры, эндокринной системы и нервной системы-Тоническое сокращение мускулатуры вызывает сокращение диафрагмы, фибрилляции сердечной мышцы, спазм голосовой щели, спазм
Травматология 473 сосудов. Это приводит к нарушению или прекращению функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. □ Электрохимическое действие — расхождение ионов и изменение их кон центраций у разных электрических полюсов с формированием у анода коагуляционного некроза, а у катода — колликвационного некроза. □ Тепловое действие, обусловленное различной электропроводностью биологических тканей. Чем выше коэффициент сопротивления тканей, тем больше тепла выделяется. Кожа обладает низкой тепло- проводностью, и поэтому истинные электроожоги всегда глубокие, вплоть до обугливания. □ Механическое действие — быстрое выделение тепла при прохож дении электрического тока приводит к взрывоподобному эффекту с возможным отрывом конечности и отбрасыванием пострадавшего в сторону. Чем выше напряжение, тем сильнее механическое действие. Неспецифичекий характер. □ Световое излучение: вспышка при коротком замыкании (пламя элек трической дуги) часто приводит к поражению органов зрения (ожог роговицы, конъюнктивы, электроофтальмопатия). □ Звуковой эффект: при ударе молнией, сопровождающейся громом, возможно поражение органа слуха (разрыв барабанной перепонки, тугоухость). □ Эффект металлизации тканей: происходит разбрызгивание мелких частиц металла от электрического проводника при коротком замыка- нии с впитыванием этих частиц в кожу. КЛАССИФИКАЦИЯ Электрическую травму подразделяют на степени. I степень: потери сознания нет, кратковременные судорожные сокра- щения мышц. II степень: потеря сознания, судорожное сокращение мышц, сохранение функций сердца и дыхательной системы. III степень: потеря сознания, нарушение либо сердечной деятельности, либо дыхания (либо того и другого вместе). IV степень: моментальная смерть. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА При поражении техническим электричеством отмечают следующие сим- птомы. Общее проявление травмы выражается в нарушении сердечной деятельное ти (фибрилляция желудочков), дыхательной деятельности (спазм голосо вой щели, клоническое сокращение диафрагмы и паралич дыхательного центра) и развитии «электрического шока». Клинически это состояние пострадавшего называют «мнимой смертью при поражении электри- ческим током» (которое без оказания экстренной медицинской помощи может окончиться летальным исходом). Это состояние проявляется отсутствием сознания, бледностью кожных покровов («белая асфиксия» при первичной остановке сердца) или синюшностью кожных покровов («синяя асфиксия» при первичной остановке дыхания), отсутствием ды- хательных экскурсий и АД.
474 Глава 13 Местные проявления □ Истинные электрические ожоги всегда глубокие и имеют характер плотного тёмно-коричневого некроза или обугливания при прямом контакте с проводником электрического тока. При осмотре больного необходимо выявить точки входа и выхода электротока. Они имеют различную локализацию и размер. Чаще это небольшие округлые плотные некрозы с полным отсутствием чувствительности, обычно локализованные в области кистей, локтевых сгибов, подмышечных впадин, задней поверхности коленных суставов, голеностопных сус- тавов, пяток. Обнаружение меток тока важно для определения «петли тока» (т.е. пути прохождения тока по организму пострадавшего), которую подразделяют на верхнюю петлю (обе верхние конечности и туловище) и нижнюю петлю (нижние конечности). Наиболее опасен вход тока через левую верхнюю конечность и левую половину туло- вища, а также голову. □ Ожог пламенем электрической дуги: короткое замыкание приводит к выделению большого количества тепла с образованием поверхностных ожогов кожных покровов и поражением органов зрения. □ Вторичные термические ожоги: воспламенение одежды при коротком замыкании сопровождается развитием ожогов различной локализации и глубины. Как правило, площадь поражения большая. □ Сочетанные и комбинированные поражения: возможные вывихи, под- вывихи и переломы конечностей. При падении с высоты возможны множественные переломы с повреждением внутренних органов и развитием травматического шока, часто возникают закрытые и от- крытые ЧМТ. Для поражения атмосферным электричеством (удар молнией) характерна следующая клиническая картина. Первичное поражение — непосредственное попадание молниив человека. Всегда сопровождается летальным исходом. Вторичное поражение — поражение физическими факторами молнии при дистантном контакте с атмосферным электричеством. Поражение молнией также возможно через бытовые электрические приборы и радиоаппаратуру, которые становятся проводниками электрического тока. При вторичном поражении молнией пострадавший теряет созна- ние на период от нескольких минут до нескольких суток, и развиваются клонические судороги. После восстановления сознания больные возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конеч- ностях и в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации, парез конечностей, гемипарезы и парапарезы, мозговые нарушения. Часто больные жалуются на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения вплоть до слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах. Нередко выявляют ожоги век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика. На кожных покровах иногда отчётливо видны своеобразные древовидные знаки в виде ветки папоротника (знаки молнии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут появиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье, отёк лёгких. Неврологические расстройства (парезы, параличи, гиперестезия и др.) могут сохраняться длительное время.
Травматология 475 СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Следует уточнить место происшествия (квартира, предприятие, улица), источник электроснабжения (бытовая розетка, электроприбор, электро- щитовая, линия электропередач и другие источники), длительность кон- такта, наличие и длительность потери сознания, жизнеспособность по- страдавшего. Если пострадавший в сознании, рекомендовано уложить его в постель, согреть, дать обезболивающее ЛС и успокаивающее ЛС. Если пострадав- ший пожилой, следует измерить АД. Ожоговые раны необходимо обрабо- тать аэрозолем декспантенола или наложить сухую или влажно-высыхаю- щую повязку с любым раствором, приложить к ним мешок со льдом или наложить холодный компресс. Пузыри вскрывать нельзя! Раны ничем не оттирают (при металлизации раны могут быть чёрного цвета). Необходимо прекратить действие электрического тока всеми способами (отключить рубильник, вывернуть пробки). При действии тока низкого напряжения (до 380 В) приближение к пострадавшему относительно без- опасно. Провод под напряжением можно скинуть деревянной палкой или перерубить лопатой с деревянным черенком. Если пострадавший зафик- сирован на проводе, оттаскивать его голыми руками нельзя: нужны рези- новая обувь и резиновые перчатки. В крайнем случае можно подсунуть под больного сухие доски или резиновый коврик. При действии высоко- вольтного тока по земле распространяется электричество (так называемое «шаговое напряжение»). Приближаться к пострадавшему без резиновой обуви и перчаток категорически запрещено! Приближаться можно очень мелкими шагами, не отрывая подошв от земли, либо подпрыгивая на двух тесно сжатых ногах. Если у пострадавшего не отмечают признаков жизни, во всех случаях необходимо начать проведение реанимационных мероприятий под руко- водством дежурного врача: «прекардиальный удар» (удар в среднюю треть грудины с высоты замаха до 70 см), проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца до приезда реанимационной бригады. Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности, необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо в случаях, когда сердечная деятельность сохранена, но развились тяжёлые нарушения дыхания. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у больного в процессе массажа сердца сохраняются узкие зрачки, прощупывается пульс на крупных сосудах, имеются единичные атональные вдохи, прекращать ре- анимационные мероприятия нельзя. Часто причиной остановки сердца служит фибрилляция желудочков: непрямой массаж сердца, а также ИВЛ надо продолжать до приезда бригады «Скорой медицинской помощи». ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Проводят сбор анамнеза, (если возможно) обязательно выясняют пас- портные данные пострадавшего, источник тока, длительность контакта, проведённые мероприятия до приезда бригады СМП, состояние сознания
476 Глава 13 и длительность потери сознания, наличие судорог, вероятность падения с высоты, аллергологический анамнез. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛВДОВАНИЕ Оценивают состояние сознания, рефлексов, реакции зрачков на свет, цвет кожных покровов, наличие и частоту дыхательных движений, пульса, АД. Определяют наличие ожоговых ран, их глубину и локализацию, распо- ложение «меток тока», общую площадь ожоговой поверхности, других видимых повреждений. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Электрическая травма II—IV степени. Пострадавшие пожилого и старческого возраста. Наличие у пострадавшего врождённой или приобретенной сердечно- сосудистой патологии. Ожог пламенем электрической дуги при поражении органов зрения. Воздействие атмосферного электричества. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Дома можно оставить пациента молодого возраста без сердечно-сосу- дистой патологии только в том случае, если врач убедился, что не было потери сознания с судорогами любой продолжительности. При сомнениях в этом оставлять пострадавшего дома нельзя! Рекомендованы следующие мероприятия. Строгий постельный режим. Назначение обезболивающих ЛС при наличии поверхностных ожогов. Антигистаминные ЛС, ацетилсалициловая кислота в дозе 0,25—0,5 г/сут. Наложение повязок с мазью левомеколь* или левосин* и обработка лица аэрозолем декспантенола. Консультация травматолога, при необходимости окулиста в амбулатор- ных условиях. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Если до приезда бригады выполнялись реанимационные мероприятия, врач обязан продолжить их выполнять до получения результата. При не- обходимости следует провести интубацию трахеи и выполнять ИВЛс по- мощью мешка Амбу. Если сердечная деятельность не восстанавливается, необходимо воспользоваться дефибриллятором с целью восстановления сердечной деятельности. Если восстановились функции сердца и дыхания, необходимо начать проведение противошоковой терапии и транспортиро- вать пострадавшего в горизонтальном положении с повёрнутой головой на бок для предупреждения аспирации рвотными массами в ближайшее лечебное учреждение. Никогда нельзя оставлять пациента без присмотра даже в приёмном покое, пока пациент не передан другому врачу. Проведение противошоковой терапии. □ Катетеризация магистральных вен. □ ЭКГ.
Травматология 477 □ Назначение наркотических и ненаркотических обезболивающих ЛС: 50% р-р метамизола натрия (например, анальгин*, баралгин*) + 2% р-р прометазина (например, пипольфен*), 2% р-р тримеперидина (промедола*) по 1 мл. При резком возбуждении, сильной боли в/в или в/м назначают 2,5% р-р хлорпромазина (например, аминазин") по 1 мл + 2% р-р тримеперидина (промедола") по 1 мл + 1% р-р ди-фенгидрамина (например, димедрола") по 1 мл или фентанила в дозе 2 мл + дроперидол по 2—4 мл под контролем АД. □ Проведение инфузионной терапии: при низком АД необходимы внутриартериальное введение растворов декстрана, внутривенная ин-фузия 500 мл 5% р-ра глюкозы с 90 мг преднизолона" или с 250 мг гидрокортизона. □ Ингаляции увлажнённого кислорода. □ Симптоматическая терапия. □ Транспортная иммобилизация при механических повреждениях. □ Сухая или влажно-высыхающая асептическая повязка на ожоговые раны. В случаях, когда врач констатирует смерть, необходимо оформить ме дицинскую документацию с указанием времени и обстоятельств гибели пострадавшего. УТОПЛЕНИЕ Утопление развивается при случайном или намеренном погружении по- страдавшего в жидкость (главным образом в воду) и характеризуется затруд- нением или полным прекращением лёгочного газообмена. Причины этого критического состояния, а соответственно, виды утопления следующие: аспирация жидкости в дыхательные пути пострадавшего при сохранён- ном дыхании — истинное утопление; прекращение лёгочного газообмена вследствие ларингоспазма при по- падании первых порций воды в дыхательные пути — асфиксическое утопление; первичная остановка кровообращения (асистолия, фибрилляция желу- дочков сердца) приводит к развитию сннкопального утопления; так называемая «смерть в воде» — причина терминального состояния пострадавшего в воде связана не с попаданием жидкости в его дыха- тельные пути, а с другой причиной (коронарная атака, острое нарушение мозгового кровообращения или внезапно развившийся эпилептический припадок). ИСТИННОЕ УТОПЛЕНИЕ Истинное утопление возникает в абсолютном большинстве при несчаст- ных случаях на воде. При этом виде утопления сохранена проходимость дыхательных путей и происходит аспирация большого количества воды с последующим нарушением газообмена. Для истинного утопления характерна более или менее длительная борьба за жизнь с нерегулярным дыханием, заглатыванием воды и переполнением желудка.
478 Глава 13 Следует различать истинное утопление в пресной и морской воде. Ха- рактер патологических изменений из-за разной осмотической активности жидкостей определяет изменения электролитного состава и объёма крови и их последствий в организме пострадавшего. Однако при истинном утоплении выраженность дыхательной недостаточности является более значимым фактором, и поэтому характер жидкости (пресная или морская вода) не яв- ляется значимым в клинической картине, прогнозе поражения и характере помощи пострадавшему. В клинической картине выделяют три периода: начальный, агональный и период клинической смерти. В начальном периоде при истинном утоплении сохраняются сознание и произвольные движения, способность задерживать дыхание при по вторных погружениях под воду. Спасённые в этом периоде возбуждены или заторможенны, у них возможны неадекватные реакции на обета новку. В последующем одни из них апатичны, впадают в депрессию вплоть до сомноленции, другие, наоборот, длительно возбуждены, не мотивированно активны: пытаются встать, уйти, отказываются от ме дицинской помощи. При утоплении даже в тёплой воде (18—24 °C) у многих спасённых возникает озноб. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки спасённых при истин- ном утоплении в этом периоде синюшны. Дыхание частое, шумное, пре- рывается приступами кашля. Первоначальная тахикардия и артериальная гипертензия вскоре сменяются брадикардией и артериальной гипотен-зией. Верхний отдел живота у такого спасённого вздут в связи с заглатыванием значительного количества воды. Через некоторое время после спасения может возникнуть рвота заглоченной водой и желудочным содержимым. Острые клинические проявления утопления быстро разрешаются, восстанавливается способность ориентироваться или передвигаться, но слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней. В агональном периоде истинного утопления у пострадавшего сознание утрачено, но дыхание и сердечные сокращения сохранены. Кожные покровы холодные, резко синюшные. Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета. Сердечные сокращения слабые, редкие, аритмичные. Пульсация сосудов определяется только на сонных и бед- ренных артериях. Бывают, хотя и не всегда, признаки повышения ве- нозного давления: расширение и набухание подкожных вен на шее и предплечьях. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые, нередко бывает тризм: открыть рот утопавшего не удаётся. В периоде клинической смерти внешний вид пострадавшего такой же, но дыхание и пульсация на сонных артериях отсутствуют, зрачки расширены и на свет не реагируют. Возможности успешной реанимации минималь- ны: все энергетические ресурсы организма исчерпаны в борьбе за жизнь. АСФИКСИЧЕСКОЕ УТОПЛЕНИЕ Асфиксическое (сухое) утопление происходит из-за возникновения ос- трого рефлекторного спазма мышц гортани и может стать причиной ас фиксил даже без аспирации воды в верхние дыхательные пути или при аспирации незначительного её количества. Этому состоянию, как прави
Травматология 479 до, предшествует выраженное угнетение ЦНС вследствие алкогольной или другой интоксикации, испуга, удара животом или головой о воду или под- водный предмет. При асфиксическом утоплении начального периода нет или он очень короткий. В агональном периоде сознание стойко утрачено, кожа резко цианотична, пульсация на периферических артериях значительно ослабле- на. Могут иметь место так называемые «ложнореспираторные» вдохи, но воздухоносные пути в это время свободны от содержимого. Тризм и ларин-госпазм вначале затрудняют проведение экспираторного искусственного дыхания, но всё же интенсивным выдохом спасателя в нос пострадавшего в большинстве случаев удаётся преодолеть ларингоспазм. По мере продолжения асфиксии «ложнореспираторные» вдохи прекра- щаются, сердечная деятельность угасает, голосовая щель размыкается, на- ступает период клинической смерти. Период клинической смерти при асфиксическом утоплении длится не- сколько дольше, чем при истинном утоплении: при температуре воды 18— 22 °C его продолжительность составляет 4—6 мин. Синюшные кожные пок- ровы и появление пенистой жидкости из воздухоносных путей в этот период не позволяют дифференцировать два основных варианта утопления. СИНКОПАЛЬНОЕ УТОПЛЕНИЕ При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первич- ной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие попадания даже небольшого количества воды в верхние дыхательные пути. Для синкопального утопления характерно первоначальное наступление клинической смерти. Возникает резкая бледность кожи, отсутствуют дыха- тельные движения и сердцебиение. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Продолжительность клинической смерти несколько больше, чем при других видах утопления, а при утоплении в ледяной воде увеличивается в 2—3 раза, так как гипотермия значительно защищает головной мозг от гипоксии. Причинами утопления могут явиться и так называемый ледяной («крио»-) шок, «синдром погружения», связанный с резким перепадом температур. При погружении в холодную воду возможна рефлекторная остановка сердца. Развитие такого шока могут провоцировать предшествующее перегревание или интенсивная физическая нагрузка, приводящие к перестройке адапта- ционных систем организма. Отягощающими факторами могут быть пере- утомление, переполнение желудка, опьянение. «СМЕРТЬ В ВОДЕ» Нередко остановка кровообращения во время пребывания в воде может наступить от острого инфаркта миокарда, тяжёлой травмы, полученной при нырянии, внезапно развившегося эпилептического статуса и др. В таком случае следует говорить о смерти в воде, ибо она не связана с утоплением, а попадание воды в лёгкие является вторичным, пассивным на фоне уже развившегося терминального состояния. Течение Возможность выживания после утопления зависит от продолжительное -ти пребывания под водой, температуры воды, возраста пострадавшего, со-
480 Глава 13 путствующих заболеваний и травм. Если температура воды низкая, реани- мационные мероприятия могут оказаться успешными (особенно у детей) даже после пребывания под водой достаточно долгое время. НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ИСТИННОГО УТОПЛЕНИЯ В начальном периоде истинного утопления первая помощь направлена на успокоение утопавшего и использование соответствующих препаратов, улучшение оксигенации крови в лёгких, предупреждение аспирации при возможной рвоте, на стабилизацию кровообращения, стимуляцию дыхания и согревание пострадавшего. Утопление часто сочетается с переохлаждением, которое в дальнейшем может оказаться основной детерминантой угрожающего состояния. Огра- ничение потерь тепла: удаление мокрой одежды, укутывание спасённого, горячее питьё, растирание тела раствором этанола и т.д. — продолжают в ходе транспортировки спасённого в стационар. Атропин не следует ис- пользовать для купирования брадикардии, так же как и озноб нельзя купи- ровать наркотическими и седативными препаратами. АГОНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД В агональном периоде необходимо обеспечить восстановление проходи- мости дыхательных путей, искусственное дыхание изо рта в рот, в случае необходимости — прямо в воде. Поддержание кровообращения обеспе- чивают за счёт усиления притока крови к сердцу (наклонное положение, поднятие ног). Если не определяется пульсовая волна, то приступают к закрытому массажу сердца. Следует как можно раньше начинать вентиляцию лёгких с применением дыхательных аппаратов для создания высоких концентраций кислорода. Не нужно терять драгоценного времени для удаления воды из нижних дыхательных путей. Для предупреждения регургитации и повторной аспирации показано удаление воды из желудка. Для этого пострадавшего укладывают животом на переднюю поверхность бедра согнутой ноги оказывающего помощь и, умеренно надавливая на надчревную область, эвакуируют содержимое из желудка. Гиповолемию и гемоконцентрацию устраняют внутривенным вливанием гидроксиэтилкрахмала, кристаллоидов (400), и 5—16% р-ра декстрозы. При явном улучшении показателей кровообращения дальнейшее ведение утопавшего проводят по стандарту оказания помощи в начальном периоде истинного утопления. ПЕРИОД КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ Для периода клинической смерти при любом варианте утопления важно раннее начало сердечно-лёгочной реанимации. Первые два этапа схемы ABCD в виде периодических выдохов в нос утонувшего начинают сразу после того, как его лицо будет поднято спасателем над водой, во время буксировки его к берегу или к спасательному катеру. В спасательном катере (лодке) или на берегу незамедлительно продолжают искусственное экспираторное дыхание изо рта в нос, начинают закрытый массаж сердца- После восстановления эффективного кровообращения (появление пе- риферического пульса, исчезновение цианоза, сужение зрачков, особенно
Травматология 481 самостоятельного дыхания) утонувшего транспортируют в отделение реа- нимации и интенсивной терапии ближайшего стационара, лучше специ- ализированным транспортом, в сопровождении опытного медицинского работника. Существенные нарушения дыхания и кровообращения могут повториться во время транспортировки пациента, поэтому сопровождаю- щие медицинские работники должны быть готовы к интубации трахеи, проведению ручной ИВЛ, внутривенному введению необходимых ЛС. Гос- питализация обязательна. Кратковременную потерю сознания или наруше- ние дыхания после утопления следует рассматривать как серьёзное предуп- реждение о возможности развития летального исхода вследствие гипоксии мозга. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Начальный период: обеспечение проходимости верхних дыхательных пу- тей; кратковременная ИВЛ методом рот в рот или рот в нос; оксигенация 100% кислородом; активное согревание; катетеризация вены. Показано внутривенное введение 4% р-ра гидрокарбоната натрия — 200 мл; 6% р-ра гидроксиэтилкрахмала 500 мл или 5—10% р-ра декстрозы — 400 мл. При возбуждении показаны бензодиазепины (например, диазепам) — 0,2—0,3 мг/кг в/в; 20% р-р оксибата натрия (по показаниям) — 80—100 мг/кг в/в; антиоксиданты через 15—20 мин после начала кислородтерапии — 5% р-р димеркапрола 1 мл/10 кг в/в, 5% р-р аскорбиновой кислоты 0,3 мл/10 кг в/в, витамин Е 20—40 мг/кг в/м. Агональный период н клиническая смерть: обеспечение проходимости верх- них дыхательных путей; кратковременная ИВЛ методом рот в рот или рот в нос; интубация трахеи (по показаниям), продолжение ИВЛ кислородно-воздушной смесью (с максимальной ингаляцией до 100%). При отсутствии пульсовой волны начинают закрытый массаж сердца. При состоянии клинической смерти — катетеризация вен и медикамен- тозная терапия. После восстановления сердечной деятельности: продолжить ИВЛ 100% кислородом не менее 2 ч (использовать режим ПДКВ, режим умеренной гипервентиляции); далее снижают концентрацию кислорода до 50-60%; ИВЛ следует продолжать до восстановления адекватного спонтанного дыхания; мероприятия по борьбе с отёком лёгких и головного мозга: глюкокор-тикоиды в пересчёте на преднизолон — 30 мг/кг (дексаметазон, ме-тилпреднизолон); натрия оксибат — 20% р-р 80—100 мг/кг; диуретики (фуросемид 20-40 мг в/в); все пострадавшие подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Алгоритм диагностики и лечения утопления приведён на рис. 13-16.
482 Глава 13 Провести обследование ---- i ~~ Шкала Глазго 13-15 Ингаляция О2 Согреть Успокоить г~ Шкала Глазго менее 12 I Вызов реанимационной бригады 1 ~ Признаки клинической смерти ..Z. ...Л ...ZZ Протокол: базовая СЛР Доставка в приёмный покой для наблюдения в/в диазепам 4 мл (20 мг), оксибат Na (2-4 г) 10-20 мл 20% раствор, лазикс 2 мл (20 мг), глюконат Са 10 мл - 10% Коррекция нарушений дыхания Транспортировка под контролем за жизненно важными функциями Рис 13-16. Алгсриш неотложней псмощиприутатпении. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Попадание инородного тела ко входу в гортань во время глубокого вдоха либо при проглатывании куска плотной пищи может закрыть просвет верх- них дыхательных путей и вызвать асфиксию. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Острое ощущение удушья среди полного здоровья. При частичной об- струкции — охриплость и потеря голоса, кашель, стридор. При полной обструкции пациент не может говорить и лишь знаками показывает на шею. Быстрое нарастание гипоксии приводит к потере сознания и падению пациента. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Если пострадавший в состоянии кашлять, дышать или говорить, не сле- дует осуществлять попытки, направленные на извлечение инородного тела. Пациенту показаны срочная доставка в стационар и консультация отори- ноларингологов. Удаление инородного тела, создающего полную или почти полную об- струкцию дыхательных путей, представляет нелёгкую задачу в критической ситуации. Действия врача зависят от сохранения сознания пациента и его мышечного тонуса. Если сознание сохранено и пациент находится в положении стоя или сидя, следует подойти к нему сзади и нанести 3^1 коротких, но достаточно мощных удара по межлопаточной области. Другой вариант — придерживая пациента за область эпигастрия и обхватывая его
Травматология 483 на уровне средины грудной клетки, толчкообразно сжать грудную клетку, обеспечивая выдох и смещение инородного тела в рот, тем самым создать возможность вдоха для последующего эвакуирующего кашлевого толчка. В тех случаях, когда к моменту прибытия врача пациент уже без сознания и лежит на полу, иногда достаточно использовать приём Хаймлиха (см. рис. 2-4) — нанести несколько энергичных толчков сложенньгми ладонями на область эпигастрия, чтобы обеспечить смещение инородного тела, обтурирующего верхние дьгхательные пути, и выдавить его в рот пациента или, повернув пациента набок (к себе) с упором в колени, нанести 2— 3 коротких удара по межлопаточной области. Имеются определённые осо- бенности оказания помощи при возникновении обструкции верхних дыха- тельных путей инородньгм телом у маленьких детей: до 1 года: взяв за ноги, резко встряхивать их; после 1 года жизни (рис. 13-17) — перкуссионный массаж спины (скользящие поколачивания), верхняя часть туловища и го- лова ребёнка при этом опущены вниз. Приём Хаймлиха у детей раннего возраста не применяют из-за возможности травмы внутренних органов. Рте 13-17. Удаление инородного телау маленького ребёнка. Если у пациента редуцированное дыхание сохранено в виде судорожных вдохов, можно выполнить коникотомию или вколоть 1—2 толстые инъек- ционные иглы в трахею под углом 45—60 ° каудально по средней линии. В целом своевременные действия при обструкционных нарушениях проходимости верхних дыхательных путей должны принести облегчение больному. После выведения его из асфиксии, но при сохранении причины обструкции (при смещении инородного тела в трахеобронхиальное дерево) пациента необходимо отправить в стационар, имеющий отделение реани- мации и интенсивной терапии.
484 Глава 13 В стационаре проводят прямую фарингоскопию, ларингоскопию (с по- мощью ларингоскопа), бронхоскопию и удаляют инородное тело. При не- возможности этих действий выполняют коникотомию либо трахеостомию. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ Травматическая асфиксия возникает при длительном сдавлении грудной клетки. Тяжёлая гипоксия обусловлена расстройством газообмена и затруднением оттока крови в системе верхней полой вены. Сдавление груди может сопровождаться переломами рёбер, разрывами бронхов, тканей лёгких, трахеи, повреждениями крупных сосудов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Состояние больных тяжёлое, дыхание затруднено. Выраженный цианоз кожи лица и верхней половины грудной клетки. Тахикардия и выраженная одышка. На коже лица, шеи, груди имеются множественные точечные кро- воизлияния, преимущественно в местах плотного прилежания одежды, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Пострадавшего освобождают от сдавливающей одежды, выполняют ин- галяцию кислорода, введение анальгетиков. При тяжёлых нарушениях ды- хания необходимы интубация трахеи и перевод пострадавшего на ИВЛ. Пациента госпитализируют в срочном порядке в хирургический стацио- нар лёжа на носилках. В стационаре больной находится в отделении интенсивной терапии, по- лучает ингаляционно-кислородную поддержку, при необходимости — ЙВЛ, санацию трахеобронхиального дерева, интенсивную инфузионную, кардиотропную и антибактериальную терапию. СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ Странгуляционная асфиксия — жизнеопасное повреждение, возникающее вследствие острейших обструктивных нарушений дыхания на уровне верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдав-лением кровеносных сосудов и нервных образований шеи под действием петли-удавки. В связи с этим на шее формируется странгуляционная борозда, или полоса сдавления. Реже удушение возникает при насильственном прекращении поступления воздуха через рот и нос пострадавшего. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В большинстве случаев странгуляционная асфиксия — результат само-повешения как следствие суицидной попытки лица, часто страдающего психическим заболеванием (в 25% случаев) или хроническим алкоголизмом (в 50% наблюдений). Повешение возможно не только в вертикальном положении тела пострадавшего без опоры на ноги, но и сидя и даже лёжа. Иногда в основе странгуляционной асфиксии лежит криминогенная ситуация, в том числе и удушение руками, или несчастный случай, который может произойти у пациента со слишком тугим воротником рубашки или туго затянутым шейным платком или галстуком. Внезапная потеря созна-
Травматология 485 ния и мышечного тонуса в таких ситуациях приводит к спонтанному удуше- нию. Реже пострадавший при потере сознания просто падает вниз лицом на твёрдый предмет, располагающийся поперёк шеи, что прекращает дыхание и сдавливает кровеносные сосуды и нервные образования шеи. Удушение характеризуется быстро наступающими расстройствами газо- обмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом сосудов мозга, а затем стойким их расширением и резким повышением венозного давления. Повышение венозного давления в бассейне сосудов мозга приводит к глубоким нарушениям мозгового кровообращения, диф- фузным кровоизлияниям в вещество мозга, развитию гипоксической эн- цефалопатии. Процесс умирания от странгуляционной асфиксии можно разделить на че- тыре стадии, каждая из которых продолжается несколько секунд или минут. Для I стадии характерны сохранение сознания, глубокое и частое дыха- ние с участием всей вспомогательной мускулатуры, прогрессирующий цианоз кожи, тахикардия, повышение артериального и венозного дав- ления. Во II стадии сознание утрачивается, развиваются судороги, возникают непроизвольные дефекация и мочеиспускание, дыхание становится редким. В Ш стадии происходит остановка дыхания продолжительностью от нескольких секунд до 1—2 мин (терминальная пауза). В IV стадии атональное дыхание переходит в полную его остановку и наступает смерть. Странгуляция продолжительностью более 7—8 мин абсолютно смертельна. Течение постасфиксического периода зависит не только от длительности сдавления шеи, но и от локализации странгуляционной борозды, механи- ческих свойств материала петли, ширины полосы сдавления, соответству- ющих повреждений органов шеи. Существует мнение, что постасфиксический восстановительный период протекает более тяжело, если странгуляционная борозда замыкается на задней поверхности шеи, и менее тяжело — на передней и боковой поверх- ности. При локализации странгуляционной борозды выше гортани процесс уми- рания развивается очень быстро из-за рефлекторной остановки дыхания и сердечно-сосудистого коллапса как результата прямого сдавления петлёй каротидных синусов. В последующем из-за нарушения венозного оттока от головного мозга и развития гипоксической гипоксии присоединяются тяжёлая внутричерепная гипертензия и гипоксия мозговой ткани. Если странгуляционная борозда располагается ниже гортани, то ещё некоторое время сохраняется способность к осознанным действиям, так как быстрых расстройств жизненно важных функций не наступает, однако приём перед повешением алкоголя, снотворных и других средств исключа-ет возможность самоспасения. 7-5051
486 Глава 13 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина восстановительного периода после перенесённой странгуляционной асфиксии характеризуется отсутствием сознания, резким двигательным возбуждением и напряжением всей поперечнополосатой мускулатуры. Иногда развиваются почти непрерывные судороги. Кожа лица цианотична, возникают петехиальные кровоизлияния в склеры и конъ- юнктивы. Дыхание учащённое, аритмичное. Артериальное и центральное венозное давление повышено, выраженная тахикардия, аритмии. На ЭКГ — длительные постгипоксические изменения в миокарде, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Потребность в кислороде у таких больных повышена, характерна значитель- ная гиперкоагуляция. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ Прежде всего необходимо как можно быстрее освободить шею больного от сдавливающей петли. Если при этом имеются хотя бы минимальные признаки жизнедеятельности, то после комплекса реанимационных меро- приятий и интенсивной терапии, как правило, наступает выздоровление. К сердечно-лёгочной реанимации следует приступать всегда, если от- сутствуют признаки биологической смерти. При технических сложностях интубации трахеи показана срочная кони-кокрикотомия. Почти у всех пострадавших при проведении сердечно-лёгочной реани- мации наступает регургитация, которую можно предупредить, используя приём Селлика, портативные вакуумные электроотсосы. При аспирации желудочного содержимого необходима срочная интуба- ция трахеи с последующим удалением содержимого из трахеобронхиально-го дерева, а через несколько дыхательных циклов — с промыванием трахеи и бронхов 4% р-ром натрия гидрокарбоната с добавлением гидрокортизона (предупреждение аспирационной пневмонии и синдрома Мендельсона). В машине «Скорой помощи» необходимо проводить ИВЛ в режиме уме- ренной гипервентиляции по полуоткрытому контуру ручным или автома- тическим способом с предельной оксигенацией вдыхаемой смеси (60—70% кислорода). Последовательность оказания неотложной помощи на месте происшествия и при транспортировке в стационар: освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли; обеспечение проходимости дыхательных путей; при отсутствии сознания, дыхания, кровообращения — сердечно-лё- гочная реанимация в полном объёме; пункция вены; при технических сложностях интубации трахеи — коникотомия; при регургитации — приём Селлика и вакуумные отсосы; при аспирации — срочная интубация; ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с 60—70% содержанием кислорода во вдыхаемой смеси; натрия гидрокарбонат 4% р-р 200 мл в/в; при сохранённой удовлетворительной сердечной деятельности и суд0' рогах — натрия оксибат 20% р-р — 10—20 мл;
Травматология 487 бензодиазепины (диазепам) 0,2-0,3 мг/кг (2-4 мл) в комбинации с натрия оксибатом 80—100 мг/кг в/в; кристаллоиды, 5-10% р-р декстрозы в/в (400 мл); противоотёчная терапия головного мозга: глюкокортикоиды в пересчё- те на 60-90 мг преднизолона в/в, фуросемид 20-40 мг в/в; транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией, наложенным шейным воротником-шиной. СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основной метод стационарного лечения больного, перенёсшего тяжёлую странгуляционную асфиксию, — ИВЛ, которую проводят в отделении ре- анимации в течение от 4 ч до 2—3 сут. Показаниями к ней следует считать нарушения дыхания, отсутствие сознания, возбуждение и повышение мы- шечного тонуса, судороги. ИВЛ следует проводить в режиме, поддержива- ющем раСС>2 в пределах 28-32 мм рт.ст. Для купирования судорог и мышечного возбуждения показана полная мышечная релаксация антидеполяризующими миорелаксантами. Тоталь- ную кураризацию и ИВЛ следует проводить до полного исчезновения су- дорог, гипертонуса и восстановления ясного сознания. В качестве антигипоксантов и седативных средств целесообразно исполь- зовать натрия оксибат, бензодиазепины в сочетании с барбитуратами в не- больших дозах. Метаболический ацидоз корригируют внутривенным введением 4-5% р-ра натрия гидрокарбоната (под контролем кислотно-основного состоя- ния). Для борьбы с гипер коагуляцией и улучшения реологических свойств крови применяют гепарин натрия (под контролем времени свёртывания крови, а при необходимости — коагулограммы) и низкомолекулярные де-кстраны. Практически у всех пострадавших в постасфиксическом периоде разви- вается пневмония. Этому способствуют нарушения трахеобронхиальной проходимости, регургитация, острая эмфизема лёгких, повышение про- ницаемости альвеолярно-капиллярных мембран вследствие тяжёлой ги- поксии. Поэтому необходимы профилактика и лечение этого осложнения (антибиотикотерапия, сульфаниламидные препараты, паровые ингаляции, вибрационный массаж грудной клетки, горчичники на спину и т.д.). При повешении иногда возникают переломы позвоночника в шейном отделе. В связи с этим всех пострадавших необходимо госпитализировать с фиксационным воротником-шиной, а в приёмном покое им следует про- вести рентгенографию шейного отдела позвоночника.
Глава 14 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ I ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ Психическое расстройство — болезненное состояние человека с психо- патологическими или поведенческими проявлениями, обусловленными воздействием биологических, социальных, психологических и других фак- торов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Выделяют следующие причины психических болезней. Эндогенные [хромосомные, наследственные, с наследственным пред- расположением или многофакторные (шизофрения и аффективные расстройства)]. Экзогенные [обусловленные выявленными внешними биологическими факторами (ЧМТ, инфекции и интоксикации)]. Психогенные [основной этиологический фактор — конфликт личности с неприемлемой для неё ситуацией в системе межличностных отно- шений, порождающий психотравмирующую ситуацию (неврозы, пси- хопатии или декомпенсации патологических личностных нарушений, реактивные состояния)]. Соматогенные (обусловленные соматическим заболеванием). Особое место в психиатрической практике отводят заболеваниям, со- провождающимся психическими расстройствами [олигофрения, инволю- ционные психозы, сенильное (старческое) слабоумие], а также болезням зависимости (алкоголизм, наркомании и токсикомании). Классификация. Учитывая достаточную сложность систематики раздела психических и поведенческих расстройств МКБ-10 при оказании скорой медицинской помощи допустимо оперировать синдромологическими или (в крайнем случае) симптоматическими понятиями. ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Психотическое расстройство характеризуется утратой больным чувства ре- альности и критического отношения к своему болезненному состоянию, а также бредовыми, галлюцинаторными, выраженными депрессивными и иными нарушениями, определяющими его поведение и приводящими к выраженным нарушениям социальной и биологической адаптации.
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 489 При возникновении у человека заметных психотических расстройств, сопровождающихся неправильным поведением и поступками, которые угрожают его жизни и безопасности окружающих лиц, медицинскую помощь должен оказывать врач-психиатр (Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», принят Верховным Советом РФ 2 июля 1992 г). В этих случаях возможно привлечение врачей-психиатров специализированных (психиатрических) бригад скорой медицинской помощи, амбулаторного и стационарного звена. Однако не во всех регионах имеется развет- вленная сеть специализированных психиатрических учреждений, врачи которой могут в любой момент оказать как консультативную, так и лечебную психиатрическую помощь. При оказании медицинской помощи психически больным необходимо знать основной спектр юридических вопросов оказания экстренной психиатрической помощи, и в первую очередь для того, чтобы не нару- шать положения действующего законодательства. В нашей стране психиатрическую помощь с 1 января 1993 г осущест- вляют в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», регулирующим правовые отношения при оказании гражданам психиатрической помощи (включая психиатрическое обследование, диагностику, лечение, уход, реа- билитацию как во внебольничных, так и в стационарных условиях). Это закон прямого действия, большинство его норм не нуждается при применении на практике в дополнительных ведомственных приказах или инструкциях. Закон РФ «О психиатрической помощи н гарантиях прав граждан прн её оказании». Гарантирует оказание психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами на основе принципов законности, гу- манности и соблюдения прав человека и гражданина. Устанавливает добровольность обращения за психиатрической помо- щью, которая оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением специально предусмотренных случаев (несовершеннолетние в возрасте до 15 лет, а также лица, признанные судом недееспособными), когда психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей: родителей, усы- новителей, опекунов. Предусматривает исключения из принципа добровольного обращения (при госпитализации в психиатрический стационар, и в амбулаторной практике), т.е. возможность оказания помощи психически больным в недобровольном порядке без их согласия (или без согласия их законных представителей). ПОРЯДОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР Оказание психиатрической помощи обычно начинают с психиатрического освидетельствования, чтобы определить, имеется ли у обследуемого психическое расстройство, нуждается ли он в психиатрической помощи, и если нуждается, то в каком виде. Освидетельствование нельзя проводить Заочно, без личного контакта врача с пациентом. Для того чтобы освиде-
490 Глава 14 тельствование считалось добровольным, достаточно устного согласия на беседу с психиатром. Недобровольное освидетельствование по закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» может проводиться только при наличии определённых оснований, а именно тогда, когда психиатр предполагает у обследуемого тяжёлое психическое расстройство которое обусловливает следующие нарушения. Непосредственную опасность пациента для себя или окружающих лиц. Беспомощность больного, т.е. его неспособность самостоятельно удов- летворять основные жизненные потребности. Вероятность существенного вреда здоровью пациента вследствие ухуд- шения психического состояния, если больной не получит психиатри- ческой помощи. Ниже приведены основные показания для проведения недобровольного освидетельствования. Тяжёлое психическое расстройство лишающее больного способности правильно понимать (оценивать) окружающее, собственную личность и принимать обдуманные решения: психозы с галлюцинациями, бредом, нарушениями и изменениями сознания, глубокими депрессиями, маниакальными состояниями и другими нарушениями, а также врож- дённое (олигофрению) и приобретённое (деменцию) слабоумие. Опасность для самого больного (вероятность самоубийства и самопов- реждений), и для окружающих его лиц (вероятность причинения вреда их жизни и здоровью). Беспомощность — понятие наиболее применимое к случаям глубокого слабоумия (например, олигофрения в степени идиотии или старческое слабоумие). Существенный вред здоровью, включающий иные тяжёлые психичес- кие расстройства (например, маниакальное состояние). Главная трудность заключается в том, что решение о недобровольном освидетельствовании принимают ещё до того, как врач-психиатр увидел больного. В связи с этим многое зависит от полноты и объективности пре- доставляемых врачом скорой медицинской помощи сведений, от точности описания окружающими поведения и высказываний лица, в отношении которого ставится вопрос о недобровольном психиатрическом освиде- тельствовании. В таких случаях по поводу проведения недобровольного психиатрического освидетельствования следует обращаться к участковому психиатру в психоневрологический диспансер или в экстренных случаях на скорую психиатрическую помощь. В соответствии с законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» решение о недобровольном психиатрическом освидетельствовании принимает психиатр по заявлению (родственников лица, подлежащего освидетельствованию, врача любой специальности, должностных лиц и иных граждан), содержащему сведения о наличии вы- шеуказанных оснований. В неотложных случаях, когда лицо представляет опасность для себя и окружающих лиц, заявление может быть устным, а психиатр принимает решение об освидетельствовании без дополнительных санкций с чьей-либо стороны. Если врач-психиатр не усматривает
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 491 Выявлены нетяжблыв психические расстройства, не представляющие опасности для больного и окружающих симптоматическая терапия I При отказе больноео I II! Использование от добровольной I психотропных еоспиталимции । средств на любой врач может сделать ДГЭ может заявление о I затруднить диагностику I недобровольном и принятие _J психиатрическом 1 освидетельствовании адекватного решения в установленном о необходимости госпитализации а Законом порядке приемном отделении психиатрического стационара РЕКОМЕНДАЦИИ (по необходимости) добровольная госпитализация или амбулаторное обращение к психиатру с целью консультации и необходимой психиатрической помощи Рис. 14-1. Действие врача линейной бригады СМП при подозрении на острое психотическое состояние.
492 Глава 14 в поступившем заявлении законных оснований для недобровольного освидетельствования, то он отказывает заявителю в письменном виде. Врач любой специальности может рекомендовать своему пациенту добровольно обратиться к психиатру для психиатрического освидетельствования с целью консультации и психиатрической помощи, либо при наличии определённых оснований подать заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании в установленном законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» порядке. Только по результатам психиатрического осмотра освидетельствованное лицо может быть признано: не нуждающимся в психиатрической помощи; нуждающимся в амбулаторной психиатрической помощи; нуждающимся в госпитализации в психиатрический стационар. ДИАГНОСТИКА Врач линейной бригады скорой медицинской помощи должен уметь выявить психические отклонения у больного и, в случае необходимости, организовать освидетельствование и лечение этого больного в специализированном психиатрическом учреждении. Для этого необходимо оценить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим лицам, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику. Обычно оперативного решения требует вопрос о необходимости скорой или неотложной психиатрической помощи, направленной в первую очередь на купирование психомоторного возбуждения и предотвращение социально опасных действий. Для врача линейной бригады скорой медицинской помощи особый интерес представляют наиболее распространённые психотические расстройства: возбуждение и агрессивность, состояния изменённого сознания, суицидальное поведение. Как правило, врач скорой медицинской помощи в своей практике часто вынужден оказывать медицинскую помощь лицам в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или абстинентного синдрома. ОСТРЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И АГРЕССИВНОСТЬ Психомоторное возбуждение выражается в двигательном беспокойстве разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий), часто сопровождается речевыми расстройствами и агрессивностью. Психомоторное возбуждение и агрессивность бывают синдромальными проявлениями основного психического заболевания, в связи с чем своего отдельного кода в МКБ-10 не имеют. Больной в состоянии психомоторного возбуждения может быть опасен для окружающих и для себя. Психомоторное возбуждение, как правило, служит проявлением острого психоза, требующее неотложных мероприятий. Этиология и ПАТОГЕНЕЗ. Психомоторное возбуждение может быть проявле- нием острого психоза любого генеза: эндогенного, экзогенного, экзогенно-
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 493 органического, психогенного. Реже оно возникает при других психических расстройствах: психопатиях возбудимого круга, эпилепсии, слабоумии. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от синдрома, лежащего в основе возбуждения, выделяют несколько видов возбуждения. Г аллюцинаторно-бредовое. Кататоническое и гебефренное. Депрессивное. Маниакальное. Эпилептическое. Психогенное. Психопатическое. Клиническая картина. Диагностика не представляет особых трудностей. Важно оценить степень возможной агрессии больного и попытаться пред- положить причину возбуждения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика причин психомоторного возбуждения (за исключением ЧМТ) на догоспитальном этапе не имеет большого значения. Тем не менее, все виды возбуждения имеют свои клинические особенности. Галлюцинаторно-бредовое возбуждение определяется содержанием бредовых и галлюцинаторных переживаний. Больные могут разговари- вать с невидимыми собеседниками, спасаться от мнимых преследова- телей или, напротив, нападать на окружающих с целью самообороны. Для кататонического возбуждения характерны бессмысленные, вычур- ные движения, двигательные стереотипии. Возможны импульсивные действия, негативизм, вербигерации (однообразное повторение одних и тех же междометий, слов, коротких предложений). При гебефренном возбуждении поведение больных нелепое, дурашливое, парадоксально вычурное. Они кривляются, гримасничают, прыгают, ку- выркаются и др. Их высказывания нелепы. Определить чёткую разницу между кататоническим и гебефренным возбуждением удаётся не всегда. Возбуждение при депрессии проявляется сочетанием аффекта тоски с тревогой. На лице пациента выражаются душевные муки, в его выска- зываниях присутствуют страх и ожидание беды. Риск самоубийства у таких больных высок. Маниакальное возбуждение возникает на фоне патологически повы- шенного настроения. Больные суетливы, деятельны, вмешиваются во всё происходящее рядом и сразу же бросают начатое. В беседе крайне многословны, перескакивают с одной темы на другую. Эпилептическое возбуждение развивается при сумеречном расстройстве сознания у больных эпилепсией или органическими заболеваниями головного мозга. Возникновение и прекращение возбуждения имеют пароксизмальный характер. Автоматизированная деятельность сохра- нена, внешне поведение больного может казаться осознанным. Харак- терна полная амнезия на период расстройства сознания. Психогенное возбуждение возникает в ответ на непереносимую психо-травмирующую ситуацию, как правило, непосредственно угрожающую
494 Глава 14 жизни больного. Возбуждение хаотично, бессмысленно. Больные кри- чат, мечутся, «в панике» бегут куда-то. Психопатическое возбуждение развивается на внешнюю ситуацию (но возбуждение при этом неадекватно её объективной значимости) у больных с отчётливыми психопатическими чертами характера. Боль ной напряжён, злобен, агрессивен к «обидчику». Присутствует извест ная театральность, демонстративность проявлений. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Следует обеспечить безопасность: □ больного (от возможных травм и ранений); □ окружающих лиц, от агрессивных поступков возбуждённого пациента. Нельзя провоцировать больного на агрессивные действия. Необходимо вызвать сотрудников милиции при сильном возбуждении. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Обычно диагностика не представляет особых трудностей. Важно оценить степень возможной агрессии больного и не дать больному возможность причинить вред врачу. Часто обнадёживает численное превосходство пер- сонала перед больным. Следует продумать, как защитить лицо, шею и го- лову. Предварительно нужно снять очки, галстук, ожерелья и др. Во время беседы врач должен позаботиться о возможном «отступлении», и находиться к двери комнаты, кабинета или палаты ближе, чем пациент. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ При достаточно выраженном проявлении психомоторного возбуждения (особенно при агрессивном поведении) необходимости задавать вопросы больному может не быть. Врач может ограничиться осмотром пациента, особенно при его агрессивном поведении. В отдельных случаях (проявление интоксикации различными веществами, ЧМТ и другие заболевания), вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для диффе- ренциальной диагностики анамнестических сведений (приём отравляющих средств, травмы и др.). ОСМОТР В первую очередь внимание врача должно быть направлено на выявление наиболее характерных симптомов возбуждения: ускорения и усиления проявлений двигательного (моторного) и психического (мышление, речь) беспокойства. Рекомендации по поведению врача во время осмотра приведены ниже. Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию боль ного. Беседу необходимо вести спокойно, её характер должен коле баться между разумной настойчивостью и непротиворечием больному, выполнением его допустимых требований. В части случаев больного удаётся успокоить при правильно построенной беседе.
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 495 Установлению контакта способствует создание у больного впечатления, что врач может встать на его место (например, путём фразы «я понимаю, что вы очень нервничаете...»). Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпита- лизации в специализированный стационар. Для этого должна быть немед- ленно вызвана психоневрологическая бригада скорой медицинской помощи, врачом которой определяется дальнейшая тактика ведения больного. При отсутствии таковой больной может быть доставлен на приём к психиатру. Проводя все вышеуказанные мероприятия, нужно не оставлять попыток установить контакт с больным, успокоить его, объяснить происходящее. Рекомендации для оставленных дома больных. Больных в состоянии воз- буждения оставлять дома, даже при впечатлении «затухания» симптомати- ки, нельзя. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением. Недооценка опасности состояния психомоторного возбуждения для са- мого больного и окружающих (в том числе, игнорирование необходи- мости привлечения в помощь сотрудников милиции. Пренебрежение методами физического удержания. Уверенность в необходимости только внутривенного введения седатив-ных ЛС, исключая внутримышечный путь и приём внутрь. Неиспользование корректоров при введении нейролептических ЛС способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Психотропные ЛС, используемые для внутримышечного введения с це- лью купирования психомоторного возбуждения у взрослых приведены в табл. 14-1. Таблица 14-1. Психотропные лекарственные средства, используемые для внутримы- шечного введения с целью купирования психомоторного возбуждения у взрослых Лекарственное средство Минимально эффектив- Высшая разовая доза, Нейролептики Г алоперидол 5 10 Зуклопеитиксол 50 100 Клозапин 50 100 Левомепромазии 25 75 Оланзапин 5 10 Промазин 50 150
496 Глава 14 Окончание табл. 14-1 Трифлуоперазин 6 6 Хлорпромазин 50 150 Хлорпротиксен 25 100 Транквилизаторы Диазепам 10 30 Лоразепам 5 20 Антидепрессант Амитриптилин 20 40 Имипрамин 25 75 Рис. 14-2. Психотропные лекарственные средства, применяемые при психомоторном возбуждении
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 497 Лекарственная терапия психомоторного возбуждения у взрослых приве- дена ниже (см. рис. 14-2). Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седа-тивные нейролептики (в том числе в виде комбинации с дифенгид-рамином или прометазином) или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжёлых соматических заболеваний, выраженной гипотонии. ЛС вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением ЛС внутрь, что сказывается на скорости начала действия препарата. Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию. Из таблетированных ЛС, при купировании возбуждения (в том числе при острых маниакальных и психотических состояниях различного ге-неза), особого внимания заслуживает новая форма рисперидона — рис-полепт-квиклет* (таблетки для рассасывания) в максимальной разовой дозе 4 мг. Рисполепт-квиклет' в течение 15—20 с растворяется во рту без остатка, имеет приятный мятный вкус. Терапевтическое действие ЛС по своей скорости немногим отстает от парентерального введения и наступает в течение первого часа (длительность приёма рисполепта-квиклет* не ограничена). Не менее удобной формой (в том числе в дозировании и быстроте наступления терапевтического эффекта) служит раствор рисполепта* для перорального применения, который может быть применён практически при всех острых психотических состояниях, начиная с первых часов терапии. Рисполепт* можно разводить в любых жидкостях (вода, соки, молоко, кофе, суп и другие продукты) за исключением содержащих таннины напитков (чай, кока-кола и др.), с которым растворитель вступает в реакцию. Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором — тригексифенидилом (циклодол*) в дозе 2 мг. В отдельных случаях возможно применение немедикаментозных методов, например, физическое удержание. Больного укладывают на спину и, фиксируя крупные суставы, удерживают в таком состоянии, стараясь не причинять боли. Допустимо использование фиксирующих повязок. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением меди- цинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, Для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими. Со- гласно закону «О милиции» правоохранительные органы должны, в подоб- ных случаях, оказывать содействие врачам. СОСТОЯНИЯ ИЗМЕНЕННОГО СОЗНАНИЯ Нарушения сознания обычно подразделяют на выключения («количест- венные» расстройства) и помрачения («качественные» расстройства). Выключения сознания разной степени выраженности (оглушение, со пор, кома) требуют различного объёма неотложной, в том числе, воз можно, и психиатрической помощи с госпитализацией больного в за висимости от степени нарушения в психиатрический стационар или в реанимационное отделение.
498 1 Глава 14 □ Как правило, при постановке диагноза сопора или комы, трудностей не возникает. □ При оглушении больные малоподвижны, подолгу сидят или лежат, не меняя позы. Мимика пациентов обеднена, взгляд невыразительный. На лице безучастное, сонливое выражение. Реакции больных замедлены, отвечают они не сразу, способны понять только срав- нительно простые вопросы. Ответы дают односложные, иногда не- впопад. Больные с трудом и неполно ориентируются в окружающей обстановке (могут сказать, что находятся в больнице, но в какой, когда поступили, обычно ответить не могут). При синдромах помрачения сознания (делирий, аменция, онейроид и сумеречное помрачение) продуктивный контакт с пациентом невозмо жен. Общие признаки этих синдромов приведены ниже. □ Дезориентировка (в порядке нарастания симптоматики) во времени, месте, окружающих лицах, ситуации, собственной личности. □ Неотчётливое (от затруднения до полной невозможности) восприятие окружающего. □ Нарушение процесса мышления с ослаблением или полной невоз- можностью суждений (вплоть до бессвязности). □ Трудности запоминания происходящих событий и проявлений своего заболевания. ДЕЛИРИЙ Делирий — кратковременный (от нескольких часов до нескольких суток, редко недель) экзогенный психоз инфекционного, интоксикационного, сосудистого, травматического происхождения. Делирий, самое частое расстройство помрачения сознания, регистрируе- мое врачами скорой медицинской помощи. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Делирий может развиваться при алкоголизме («белая горячка») и других видах наркоманий (чаще в период абстиненции), тяжёлых инфекционных болезнях (во время критического падения или повышения температуры тела), экзогенных интоксикациях (в том числе лекарственных), старческом слабоумии, церебральных формах сосудистых заболеваний (гипертоничес- кой энцефалопатии, ЧМТ, судорожных припадках, инсульте), послеопера- ционных состояниях, значительной кровопотере. КЛАССИФИКАЦИЯ Интоксикационный. Абстинентный. Сосудистый. Старческий. Травматический. Фебрильный. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При делириозном помрачении сознания больные переживают иллюзии и истинные зрительные галлюцинации, полностью погружены в них. От-
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 499 мечают двигательное возбуждение (больные убегают от «преследователей», «собирают с себя мелких животных», «тянут изо рта какие-то нити» и др.). Мышление непоследовательно и хаотично. Больные дезориентированы во времени и месте при сохранной ориентировке в собственной личности. Симптоматика обычно усиливается вечером и ночью, утром сменяясь непродолжительным сопорозным сном. При тяжёлом течении основного заболевания делирий продолжается несколько дней и в особенно неблаго- приятных случаях может смениться аменцией. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика в группе дели-риозных состояний, хотя и важна (от этого может зависеть профиль госпитализации), но не обязательна (данный вопрос обычно входит в компе- тенцию врача-психиатра). Для оказания медицинской помощи необходимо выяснить причину делириозного расстройства, и в первую очередь исклю- чить травматический психоз. В тоже время, определённые трудности пред- ставляет дифференциальная диагностика между делирием и приобретён- ным слабоумием (деменцией) (табл. 14-2). Таблица 14-2. Дифференциальная диагностика делирия и деменции Признак Делирий Деменция Анамнез Начало Продолжигел ьность Течение Острое расстройство Острое Дни, недели Колеблющееся Хроническое расстройство Постепенное (в типичных случаях) Месяцы, годы Хроническое Сознание Ориентировка Аффект Мышление Память Восприятие Психомоторное состояние Часто нарушено Временами нарушена Тревога, раздражительность Часто насушено Выраженные нарушения кратковременной памяти Характерны галлюцинации (особенно зрительные) Заторможенное, ажитированное или смешанное прогрессирующее Не нарушено Изначально не затронута Лабильность аффекта, ноне всегда тревога Обеднено Нарушения кратковременной н долговременной памяти Г аллюцинации возникают редко (за исключением синдрома «заката») Нормальное Сон Внимание и осознание действительности Расстройство цикла сон-бодрствование Значительно нарушены Цикл сон-бодрствование нарушен в меньшей степени Менее нарушены Обратимость процесса Часто В большинстве случаев нет
5001 Глава 14 См. также статью «Алкогольные психозы». СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ к Советы аналогичные таковым при психомоторном возбуждении. Устранение возможной световой и звуковой депривации. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Диагностические мероприятия направлены на выявление общих для всех помрачений сознания симптомов, и расстройств характерных непосредствен- но для делирия. Анамнез собирают у самого больного и членов его семьи. Методика оценки нарушения сознания У пациента определяют явные остро протекающие отклонения от его обычного психического состояния, изменяющиеся в течение суток (т.е. возникающие и исчезающие, выраженные в большей или меньшей сте- пени). Устанавливают, испытывает ли пациент затруднения при концентрации внимания (например, легко отвлекается или с трудом запоминает, что было сказано). Определяют, ориентирован ли пациент в окружающем и не появилась ли у него бессвязность мышления (например, путанные неадекватные высказывания, непонятные или нелогичные мысли и идеи, непредска- зуемое переключение с одной темы на другую). Выясняют, отличается ли состояние пациента от нормального состояния бодрствования (например, возбуждение, сомноленция, сопор, кома). Помрачения сознания диагностируют при выявлении нарушений психи- ческой деятельности первых трёх описанных пунктах. Симптомы четвёртого пункта могут дополнять первые три пункта, показывая тяжесть состояния, а изолированно — свидетельствовать о наличии различных степеней выключений сознания. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Отмечалось ли наличие неадекватного потребления жидкости (обезво- живание, интоксикация)? Не было ли случаев падения в течение прошедших 30 сут (травмы)? Есть ли какие-либо психические (деменция), неврологические (в том числе инсульт), онкологические или тяжёлые инфекционные заболе- вания? Имеются ли злоупотребление алкоголем, ЛС, употребление наркоти- ческих веществ? Принимаемые ЛС и изменение лекарственной терапии в последнее время? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При осмотре больного следует выявить характерные для делирия психи- ческие нарушения.
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 501 Дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах и ситуации (ориентировка в собственной личности может быть сохранена). Расстройства восприятия (иллюзии; истинные, чаще зрительные гал- люцинации и др.). Нарушения мышления (непоследовательность, бредовая трактовка гал- люцинаторных образов). Психомоторное возбуждение. Усиление симптоматики в вечернее и ночное время. Экспресс-диагностика психического статуса приведена в табл. 14-3. Таблица 14-3. Экспресс-диагностика психического статуса Макс, кол-во баллов Задание 5 5 Какой (ое) сейчас (год), (время года), (число), (лень недели), (месяц) Где мы находимся (страна), (область). (город), (больница), (этаж) 3 Называют 3 объекта с интервалом 1 сек. Просят пациента повторить их Каждый правильный ответ оценивают в 1 балл. Повторяют названии объектов, пока пациент не запомнит их все. Отмечают и записывают число необходимых попыток 5 Предлагают больному последовательно вычитать 7 цз 100. каждый правильный результат оценивают в ! балл После 5 ответов исследование прекращают Альтернативный способ- предлагают больному произносить слова наоборот 3 Просят повторить названия 5 объектов, упомянутых прежде. Каждый правильный ответ оценивают в 1 балл 2 3 Показывают пациенту часы и карандаш и спрашивают его, ч 1 о это такое Просят пациента повторить «если бы да кабы» Предлагают пациенту выполнить последовательно 3 действия взять листок бумаги правой рукой, согнуть его пополам и положить на пол 1 Выясняют, может ли пациент прочесть и выполнить просьбу закрыть глаза 1 Предлагают пациенту написать предложение 1 Прсдлаиют пациенту скопировать схему (например, 2 пересекающихся квадрата) Для вынесения заключения необходимо подсчитать общее количество баллов (максимальное количество баллов 30). Если пациент набрал 29 бал-Лов и более, наличие у него делирия или деменции маловероятно. Если *е пациент набрал 23 баллов или менее, вероятно наличие у него делирия или деменции. Необходимо помнить, что данный тест неспецифичен и его
502 Глава 14 результаты могут свидетельствовать не только о делириозном состоянии сознания, но и о проявлениях деменции. Инструментальное исследование. Обязательно проводят мониторирова-ние АД, пульса, дыхательных движений, температуры тела (свидетельствуют о тяжести алкогольного и травматического делириев). Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация необходима в обязательном порядке. В сложных случаях (тяжёлая органическая патология ЦНС, травма, инфекции и другие за- болевания), для решения вопроса о транспортабельности больного следует проконсультироваться со специалистом соответствующего профиля. При транспортировке больного в стационар необходимо контролировать ритм дыхания, АД и пульс. При рвоте больного следует поместить на бок, обеспе- чить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию лёгких. Рекомендации для оставленных дома больных. Делирий — прямое показа- ние для госпитализации. Часто встречающиеся ошибки. Аналогичны таковым при психомоторном возбуждении, а также назначение ЛС с холинолитическим действием, про- воцирующим развитие делирия. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Целью лечения на догоспитальном этапе служит купирование психомо- торного возбуждения (см. статью «Психомоторное возбуждение и агрессив- ность»). Применение нейролептиков (тем более с холинолитическим дейс- твием) нежелательно, лишь в случае неэффективности транквилизаторов (в/м 10—30 мг диазепама или 10—20 мг лоразепама, при необходимости повторяя инъекции до достижения седации) можно назначить к в/м инъ- екциям тизерцина (1,0-2,0 мл 2,5% р-ра) или галоперидола (1-2 мл 0,5% р-ра). СУМЕРЕЧНОЕ РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ Сумеречное расстройство сознания — внезапная и кратковременная ут- рата ясности сознания с полной отрешённостью от окружающего мира, или с отрывочным и искажённым его восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий, имеющая пароксизмальный характер возникновения и прекращения. Этиология и патогенез. Сумеречное состояние (помрачение) сознания может быть эквивалентом эпилептических припадков и развиваться у лиц с повышенной судорожной готовностью: при эпилепсии, органической па- тологии головного мозга, истерических психозах. КЛАССИФИКАЦИЯ Функциональные. □ Аффективные. □ Истерические. □ Психогенные.
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии Органические. □ Эпилептические (эпилептиформный синдром). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Сумеречное состояние сознания с эпилептиформным возбуждением возникает внезапно и сопровождается резким возбуждением и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей, кричит; на его лице выражение ужаса. Такой психоз обычно заканчивается так же внезапно. Продолжительность описанного психотического состояния чаще варьирует от 30 мин до 2 ч. Его сменяет глубокий сон, нередко сопор. Эпилептифор-мное возбуждение может возникать в начальном периоде болезни, предшествуя развернутой картине заболевания. Советы позвонившему аналогичны таковым при психомоторном возбуж- дении. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Обязательные вопросы. В' состоянии сумеречного состояния сознания, беседа бывает непродуктивной, это значительно снижает её значимость для диагностики. Лечение Показания к госпитализации. Сумеречное состояние сознания — показа- ние для госпитализации в психиатрический стационар в связи с возможным нанесением вреда самому больному или окружающим лицам. Рекомендации для оставленных дома больных Оставлять больного без над- лежащей помощи, диагностировав сумеречное состояние сознания, нельзя (особенно в состоянии возбуждения). В крайних случаях, при невозможности госпитализации, необходимо обеспечение постоянного наблюдения. Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при психомоторном возбуждении. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Для врача скорой помощи достаточно заподозрить психомоторное воз- буждение при сумеречном состоянии сознания. При возможном развитии внезапных «вспышек» агрессивного и опасного для окружающих поведе- ния (эпилептическое возбуждение) в/м вводят нейролептики (см. статью «Психомоторное возбуждение и агрессивность»). АМЕНЦИЯ Аменция (аментивное состояние) — форма помрачения сознания, харак- теризующаяся грубым нарушением всех видов ориентировки, утратой спо- собности к правильному пониманию происходящего с явлениями речевого и Двигательного беспокойства, бессвязностью речи, и растерянностью. Этиология и патогенез. Аментивный синдром обычно развивается при длительно протекающих, изнурительных соматических и инфекционных
504 1 Глава 14 заболеваниях сопровождающихся выраженной интоксикацией и крайне тяжёлым соматическим и психическим истощением с быстрой потерей массы тела на фоне отказа больного от приёма воды и пищи. КЛАССИФИКАЦИЯ Атоническая. Г аллюцинаторная. Г аллюцинаторно-параноидная. Инкогерентная. Кататоноподобная. Аменция Мейнерта. Пировиноградная (фенилкетонурическая). Эпилептическая. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Аментивное помрачение сознания, обычно ограничивается двигательным возбуждением в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными незаконченными, отрывочными двигательными актами. На лице пациента обычно отмечают выражение растерянности, беспомощности. Контакт с такими больными почти невозможен. На окружающее они практически не реагируют, их речь состоит из набора бессвязных слов, не собранных в предложения. Слова пациенты произносят то громко, то тихо, то шёпотом, то нараспев, то поток слов сопровождается плачем. Развитие аменции про- гностически неблагоприятно. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Аменция развивается редко, и может представлять трудности для пра- вильной диагностики, не только для врача скорой помощи, но и для опыт- ного врача-психиатра. Обязательные вопросы. В состоянии аменции, больной продуктивному контакту недоступен. Лечение Показания к госпитализации. При аменции необходима госпитализация пациента (профиль госпитализации зависит от причины развития амен-тивного синдрома). Рекомендации для оставленных дома больных. Аменция — прямое показа- ние для госпитализации. При невозможности быстрого стационирования, необходимо организовать в домашних условиях необходимое строгое на- блюдение. Способ применения н дозы лекарственных средств. Учитывая, что развитие синдрома свидетельствует о тяжёлом состоянии пациента, адекватные курация и лечение аменции возможны только в стационарных условиях-Мероприятия на догоспитальном этапе сводятся к скорейшей госпитализации больного.
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 505 ОНЕЙРОИД Онейроид — соноподобное фантастически-бредовое помрачение созна- ния с грёзоподобными переживаниями, резко выраженной растерянностью, быстрой сменой настроения (от пониженного, со страхом и тревогой, до повышенного) и разорванностью речи. Этнология н патогенез. Данный вид помрачения сознания характерен для шизофрении. Онейроидный синдром, как и аментивный развивается до- вольно редко. КЛАССИФИКАЦИЯ Ориентированный онейроид. Онеироидная кататония. Онеироидная мания. Онеироидное эпилептическое состояние. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Признаком онейроида служит наличие у больных фантастических бре- довых переживаний. Часто отмечают двигательно-волевые нарушения психики — кататонический синдром (онеироидная кататония), характери- зующийся быстрым переходом хаотического нецеленаправленного психо- моторного возбуждения в обездвиженность. Мимика таких больных выра- зительна, экспрессивна, изменчива. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Постановка синдромального диагноза онейроида является прерогативой врача- пс ихиатра. Обязательные вопросы. В онейроидном состоянии рассчитывать на пол- ный контакт с больным, не представляется возможным. Лечение Показания к госпитализации. Онейроид — прямое показание для госпи- тализации в психиатрический стационар, до помещения больного в стаци- онар требуется постоянное наблюдение. Рекомендации для оставленных дома больных. Оставлять бальных в оней- роидном состоянии дома нельзя. Способ применения н дозы лекарственных средств. Неотложную помощь оказывают так же, как при возбуждении. Экстренность госпитализации зависит от наличия хаотического нецеленаправленного возбуждения. Во время транспортировки медицинский персонал должен быть внимателен в связи с возможными импульсивными действиями пациента. СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ Суицидальное поведение — попытки или угроза самоубийства, связанные с социальными, личностными, иными объективными или субъективными причинами.
506 Глава 14 Этнология н патогенез. Суицидальные попытки наблюдаются у больных шизофренией (при бредовых и галлюцинаторных расстройствах), алкого- лизмом, наркоманиями, реактивными состояниями, у лиц с психопатиями (особенно в алкогольном опьянении), при истерических реакциях. Наиболее часто попытки покончить жизнь самоубийством отмечают при депрессии. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическим расстройством (чаще депрессивными нарушения- ми). Любые проявления депрессии служат поводом для оценки вероятности суицидального риска. Особенно это важно при ажитированной де- прессии, когда тоскливость сочетается с двигательным возбуждением и тревогой: больные кричат, стонут, не могут усидеть на месте, мечутся. Подобное поведение должно служить для врача сигналом о возможности самоубийства. Суицидальное поведение при галлюцинаторно-бредовых психозах. Психическими нарушениями, способствующими возникновению суи- цидальных мыслей и намерений, может быть галлюцинаторная (на- стойчиво приказывающие умереть голоса) или бредовая (идеи пресле- дования, нанесения ущерба) симптоматика и др. Суицидальное поведение при алкоголизме, наркоманиях и токсикома-ниях. Вероятность суицидов у больных с различными клиническими формами химической зависимости возрастает по мере увеличения длительности злоупотребления наркотическими и токсикоманическими средствами, и резко увеличивается во время вынужденной абстиненции и развившейся на её фоне депрессии. У таких больных нельзя исключать демонстративное суицидальное поведение. Инъекционных наркоманов считают группой суицидального риска в связи с известиями о тяжёлых, неизлечимых инфекционных заболеваниях (ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит С и др.). Суицидальное поведение при тяжёлых соматических заболеваниях. Длительная, изнуряющая соматическая болезнь, осознание её неизле- чимости и развившаяся на этом фоне депрессия, может провоцировать больных на раздумья о самоубийстве. Демонстративное поведение, как и его разновидность — демонстратив- ное суицидальное поведение наиболее характерно для лиц имеющих патологию характера, а также для подростков. Эта форма суицидального поведения не должна быть недооценена в отношении опасности для жизни больных. Такая «игра», балансирование на грани жизни и смерти часто заканчивается трагически. В этом отношении особого внимания заслуживают демонстративные суициды, совершаемые в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или на фоне развившегося абстинентного синдрома. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциально-диагностические мероприятия по выявлению основ- ного (чаще психического) заболевания, которое явилось причиной суицида, на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи серьёзного 1
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 507 значения не имеют. Более важным считают вопрос о правильной профиль- ной госпитализации при незавершённом суициде. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ При выявленных суицидальных мыслях и намерениях рекомендуют про- вести следующие мероприятия. Не оставлять больного без присмотра ни на минуту. Предупредить все возможные варианты достижения суицидальных намерений (удалить из комнаты все режуще-колющие предметы, лекарственные и химические средства, ограничить подход к окну и др.). Занять больного до прибытия врача скорой помощи беседой, в которой следует открыто обсуждать с ним его суицидальные планы и идеи, по возможности в качестве собеседников привлекая наиболее близких и авторитетных для него лиц. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Больные годами могут вынашивать планы самоубийства и при этом не высказывать суицидальные идеи. Поэтому оценка риска самоубийства — важнейшая часть обследования. Квалифицированно это может сделать только подготовленный специалист — психиатр. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Переживал ли пациент в ближайшем прошлом тяжёлую стрессовую си- туацию? Страдает ли больной или его ближайшие родственники, каким-нибудь хроническим психическим заболеванием? Употребляет ли больной наркотики, как длительно, когда последний раз(наличие абстиненции)? Злоупотребляет ли пациент алкоголем, как длительно, и в какой дозе, были ли запои, когда последний раз? Имеется ли инвалидность, хронические соматические заболевания, ка- кие? Давно ли у больного появились мысли о самоубийстве? Были ли суицидальные попытки ранее, сколько раз и какие, в том числе и у родственников? Отмечал или отмечает больной периоды плохого настроения, с чем они обычно связаны, нет ли бессонницы? Доволен ли больной своим здоровьем, положением и имеющейся ситу- ацией (идеи самоуничижения)? С кем живёт больной (недостаток социальной поддержки)? Если человек одинок, то как давно и почему (развод, утрата или смерть близких людей)? Не вынужденное ли это одиночество в связи с потерей близкого чело- века, приносящее переживание невыносимой душевной и психологи- ческой боли? Каковы взаимоотношения в семье (выявление семейных конфликтов или отсутствия гармонии в семье)?
508 Глава 14 Имеет ли пациент работу, существуют ли экономические проблемы какова их значимость? Нет ли у больного ощущения безнадежности в связи с одной из выше, перечисленных проблем? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ У пациента в состоянии депрессии (с пониженным настроением, тор- можением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных — наиболее жизненноважных побуждений) необходимо выявить наличие суицидальных мыслей, осторожно поинтересоваться не существует ли у него в связи с этим какой-то определенный план! В процессе беседы следует попытаться повысить самооценку пациента, периодически позитивно оценивать его личность и отдельно закрепить эту мысль в конце беседы. Склонность к самоубийству следует предполагать у всех больных с пси- хическими нарушениями, а не только при явной депрессии. К числу факторов риска по суициду относят появление ощущения без- надёжности, идей самоуничижения, мучительную бессонницу, а также социальную неустроенность, отсутствие работы, семьи (одиночество), период полового созревания и возраст старше 45 лет. Лечение Основной задачей при суицидальном поведении на догоспитальном этапе считают обеспечение безопасности жизни больного (при незавершённом суициде — неотложные медицинские мероприятия при отравлении, травмах или ранениях) и предотвращение повторного суицида. При нали- чии риска суицида необходим тщательный надзор за больным, удаление возможных средств самоубийства и решение психиатром вопроса о необ- ходимости неотложной госпитализации (см. рис. 14-3). ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Во всех случаях суицидального поведения, если соматическое состояние больного не представляет опасности, он подлежит госпитализации в пси- хиатрический стационар в установленном законодательством порядке. При наличии угрозы жизни пациенты с незавершённым суицидом должны быть госпитализированы в отделения реанимации или профильные отделения, в зависимости от вида суицида (при отравлениях в отделение токсикологии, при ранениях в отделение хирургии, реанимационные блоки и др.). Перед транспортировкой пациента с суицидальным поведением в стаци- онар, надлежит тщательно осмотреть его вещи, предотвратив тем самым сокрытие предметов, которые могут быть использованы в дороге для само- убийства или нападения на окружающих. Во время перевозки медицинские работники должны постоянно следить за такими больными. Категорически недопустимо перевозить таких пациентов одних в салоне машины скорой медицинской помощи. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Рекомендации больным с суицидальным поведением должен давать врач' психиатр (в малонаселённой местности это может быть выполняющий 6го
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 509 ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ПРОФИЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ Рис. 14-3. Алгоритм действий при суицидальном поведении.
510 Глава 14 обязанности специалист — семейный врач, невропатолог и др.), так как большинство больных со склонностью к суициду нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара. Нельзя недооценивать опасность даже так называемых демонстративных суицидов (с целью психологичес- кого шантажа), которые очень часто заканчиваются трагично. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Недооценка опасности состояния больного. □ Отсутствие надлежащего контроляза его поведением. □ Оставление больного без госпитализации, поддавшись его уговорам. □ Недостаточно информативный сбор анамнеза об уже имевшихся су- ицидальных попытках. Исключение внутримышечного и перорального путей назначения пси- хотропных препаратов. Назначение беспокойным больным психотропных средств со стиму- лирующим действием (например, антидепрессант имипрамин), усили- вающих тревогу и усиление продуктивной (бред, галлюцинации и пр.) психотической симптоматики. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Способ применения и дозы ЛС, применяемых при суицидальном пове- дении, приведеныв табл. 14-1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХСРВДСТВ В большинстве случаев суицидального поведения лекарственной терапии на догоспитальном этапе не требуется, тем более, что использование психотропных ЛС может затруднить диагностические мероприятия врача-психиатра, в том числе при решении вопроса о недобровольной госпитализации. Исключения могут составить неотложная терапия выраженной ажитированной депрессии или меланхолического раптуса при наличии суицидальных тенденций. Обычно бывает достаточно (под контролем АД) введения в/м 25—50 мг левомепромазина. Одновременно, в большей степени для потенцирования седативного эффекта, в/м (можно в/в струйно медленно или капельно) вводят 20—40 мг амитриптилина. Антидепрессанты со стимулирующим эффектом, такие как имипрамин, не следует назначать больным с признаками возбуждения, беспокойства, страха, тревоги, в см/-зи с опасностью нарастания выраженности этих симптомов. ОТКАЗ ОТ ПРИЁМА ПИЩИ И ЖИДКОСТИ Чаще, полностью от приёма пищи и воды отказываются лица в глубоком депрессивном состоянии, а также с галлюцинаторными (например, слышащие «голоса», запрещающие принимать воду и еду) или бредовыми расстройства- ми (идеями отравления). Полный отказ от приёма пищи и жидкости — жиз-неугрожающее состояние, которое может повлечь смертельный исход. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Выявление подобного психического расстройства требует обязательной госпитализации больного.
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 511 НЕВОЗМОЖНОСТЬ ВЫПОЛНЯТЬ НАВЫКИ САМООБСЛУЖИВАНИЯ Неспособность пациента обслуживать себя может возникнуть при слабо- умии [врождённом (олигофрении), приобретённом], депрессивных, двига-тельно-волевых (например, кататонический ступор) и иных психических расстройствах. Как и в случае с отказом от приёма пищи и жидкости, сам больной может не понимать, в каком положении он находится. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Беспомощность одинокого больного служит прямым показанием для госпитализации. АЛКОГОЛЬНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ Алкогольное опьянение (острая интоксикация алкоголем) — развёрнутый синдром воздействия алкоголя на организм, своеобразное преходящее состояние, возникающее вслед за приёмом алкоголя, которое сопровожда- ется нарушениями или изменениями в физиологических, психологических или поведенческих функциях и реакциях. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Алкоголь и его метаболиты — токсические вещества, действующие на ЦНС и весь организм в целом. Возникновение алкогольного опьянения свидетельствует о выраженном нарушении способности индивидуума кон- тролировать свое поведение в обычных условиях, что может быть связано как с количеством принятого алкоголя, так и с индивидуальной чувстви- тельностью к нему. КЛАССИФИКАЦИЯ Простое алкогольное опьянение. Изменённые формы простого алкогольного опьянения. □ Дисфорический вариант. □ Параноидный вариант. □ С гебефреническими чертами. □ С истерическими чертами. Патологическое опьянение (транзиторный психоз, купированием кото рого занимаются врачи-психиатры). □ Эпилептоидная форма. □ Параноидная форма. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Алкогольное опьянение включает в себя патологические изменения в психической сфере и поведении, расстройства в системе вегетативно-со-судистой регуляции, двигательные нарушения, запах алкоголя изо рта и положительные химические реакции на этиловый спирт. Основной признак простого алкогольного опьянения — эйфория. Она обычно возникает после приёма сравнительно небольших доз алкоголя
512 1 Глава 14 и относительно непродолжительна: длится на протяжении первых 1-3 ч после приёма спиртного. Часто эйфория недостаточно устойчива и легко сменяется дисфорическими вспышками. Для её возникновения и поддержания необходимо сохранение благоприятного психологического окружения. Повышенная речевая и моторная активность, экспрес- сивность поведения, отвлекаемость, расторможенность и повышение самооценки служат основными признаками эйфории. Изменённые формы простого алкогольного опьянения. □ Дисфорический вариант алкогольного опьянения возникает у боль- ных алкоголизмом, а также при разного рода органической недо- статочности головного мозга. Этот вариант характеризуется отсутс- твием эйфории, наличием с самого начала мрачного настроения с раздражительностью, гневливостью и конфликтностью, склонностью к агрессии. Дисфорический оттенок настроения возникает также при окончании состояния из опьянения. □ Для параноидного варианта алкогольного опьянения характерны по- дозрительность, обидчивость, придирчивость, склонность истолко- вывать слова и поступки окружающих как стремление унизить, на- смеяться, одержать верх над собеседником. □ Алкогольное опьянение с гебефреническими чертами проявляется дурашливостью, кривляниями, бессмысленным буйством. □ Алкогольное опьянение с истерическими чертами возникает при на- личии аналогичной личностной предиспозиции и сопровождается те- атрализованным горестным аффектом, бурными сценами отчаяния, «сумасшествия», демонстративными суицидальными попытками. Главным признаком патологического опьянения считают относительно длительное помрачение сознания с расстройством ориентировки в мес те, времени, ситуации, а иногда и в собственной личности. При этом отмечают внешнюю упорядоченность и целесообразность действий и поступков индивида, находящегося в состоянии опьянения, хотя по су ществу в его поведении отсутствует понятная мотивировка и оно неа декватно реальности. Указанные расстройства, как правило, возникают неожиданно и сопровождаются резким изменением аффективной сфе ры с появлением ярости, страха, гнева, непровоцированной агрессии. В зависимости от характера и выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжёлую степень алкогольного опьянения, а также алкогольную кому. Лёгкая степень алкогольного опьянения □ Незначительные изменения психической деятельности (например, замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстра- тивные реакции, попытки диссимуляции, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлека- емость и др.). □ Усиление вегетативно-сосудистых реакций (гиперемия кожи и сли- зистых оболочек, инъецированность склер, усиление потливости, та- хикардия и др.). □ Отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустой- чивость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга, неточность
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 513 выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонталь- ный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена). □ Запах алкоголя изо рта. □ Положительные химические реакции на алкоголь (в средах организма — выдыхаемом воздухе, моче или крови). i Алкогольное опьянение средней степени □ Выраженные изменения психической деятельности: поведение, со провождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказывания ми, эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность высказываний, элементы персеверации, замедление и обеднение ассоциаций и др. □ Вегетативно-сосудистые расстройства: гиперемия или побледнение кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, учащение ды- хания, колебание АД, усиленная потливость, слюнотечение, расши- рение зрачков, вялая их реакция на свет (фотореакция). □ Двигательные и нервно-мышечные нарушения: выраженная дизарт рия, неустойчивость в положении стоя и при ходьбе, отчётливые на рушения координации движений, снижение сухожильных рефлексов и болевой чувствительности, горизонтальный нистагм. □ Резкий запах алкоголя изо рта. □ Положительные химические пробы на этиловый спирт. i Тяжёлая степень алкогольного опьянения □ Тяжёлые расстройства психической деятельности: нарушения ориен- тировки, резкая заторможенность, сонливость, низкая доступность контакту с окружающими лицами, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания. □ Выраженные вегетативно-сосудистые нарушения: тахикардия, ар- териальная гипотония, дыхание хриплое из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых оболочек, потливость, в ряде случаев непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет. □ Тяжёлые двигательные и нервно-мышечные нарушения: неспособ- ность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные дейс- твия, подавление сухожильных рефлексов, снижение корнеальных рефлексов, иногда спонтанный нистагм. □ Резкий запах алкоголя изо рта. □ Положительные химические пробы на этиловый спирт. В крови, как правило, обнаруживают свыше 3 промилле алкоголя. i Алкогольная кома □ Отсутствуют признаки психической деятельности (бессознательное состояние, отсутствие реакций на окружающее). □ Тяжёлые нарушения вегетативной регуляции и деятельности сердеч но-сосудистой системы (коллаптоидное состояние, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расстройства дыхания). □ Тяжёлые нервно-мышечные нарушения (резкое понижение мышеч- ного тонуса, отсутствие болевых, роговичных, сухожильных рефлек- сов, в ряде случаев патологические рефлексы, гиперкинезы и др.).
514 Глава 14 □ Резкий запах алкоголя. □ Концентрации алкоголя в крови свыше 3—4 промилле. Дифференциальная диагностика. Проводят с интоксикациями другими психоактивными веществами, в том числе наркотическими, а также из- менёнными и патологическими формами алкогольного опьянения. Советы позвонившему. При алкогольной коме советы аналогичны тако- вым при отравлении. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Были ли у больного в анамнезе травмы головы? Страдает ли пациент хроническими нервно-психическими заболеваниями? Отмечалось ли употребление ЛС (каких именно)? Принимал ли больной алкогольные напитки и если да, то когда, какие именно, в каком количестве, с какой целью? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛВДОВАНИЕ Необходимо любой осмотр пациентов, находящихся в алкогольном опья- нении, начинать с тщательного осмотра головы (для исключения ЧМТ). При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжёлым, бессозна- тельным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических признаков интоксикации, основой для заключения об алкогольном опья- нении служат следующие признаки. Результаты определения концентрации алкоголя в крови. Выявленные в процессе динамического наблюдения и описанные в ме- дицинской карте стационарного больного симптомы. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛВДОВАНИЕ Контроль АД и пульса, температуры тела (измеряют в подмышечной впадине). Снижение температуры тела прогностически неблагоприятно. Диагностику ускоряют проведение иммунохроматографического теста на наличие алкоголя в слюне, применение специальных индикаторов для оп- ределения алкоголя в выдыхаемом воздухе (ППС-1 и АГ-1200), а в их от- сутствии рутинная реакция Рапопорта, индикаторные трубки «Алкотест», «Контроль трезвости» (модификация трубки Мохова-Шинкаренко) и др. Лечение При лёгкой степени алкогольного опьянения лечения не требуется. Не- обходимость лечения и госпитализации при средней степени алкогольного опьянения зависит от показателей сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Тяжёлая степень опьянения или алкогольная кома служат абсо- лютным показанием для оказания неотложной медицинской помощи. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показания для госпитализации аналогичны таковым при других отравле- ниях (см. статью «Отравления»).
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 515 Отдельного рассмотрения требует вопрос о сочетанном алкогольном (наркотическом) опьянении и тяжёлых соматоневрологических состояниях. В ряде регионов существует практика специализированного оказания медицинской помощи таким больным (например, «пьяная травма»), РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Проведение дезинтоксикации (обильное питьё). Обеспечение покоя и сна. Обращение к наркологу по месту жительства. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при других отрав- лениях (см. статью «Отравления»). Назначение ЛС, угнетающих ЦНС (потенцирование эффекта угнетения ЦНС). ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ Обеспечение безопасности на современных высокотехнологических про- изводствах, управление транспортными средствами требуют строго контроля за употреблением психоактивных средств, наиболее распространённым из которых (способных привести к трагическим последствиям), считают алкоголь. Медицинское освидетельствование лиц, управляющих транспортным средством, регламентировано Постановлением Правительства РФ от 26 де- кабря 2002 г. № 930 «Об утверждении правил медицинского освидетельс- твования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформление его результатов», Приказа Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опь- янения» и Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 января 2006 г. № 1 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июля 2003 г. № 308». Критерии, при наличии которых имеются достаточные основания пола- гать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьяне- ния и подлежит направлению на медицинское освидетельствование пере- числены ниже. Запах алкоголя изо рта. Неустойчивость позы, шаткость походки. Нарушение речи. Выраженное дрожание пальцев рук. Резкое изменение окраски кожных покровов лица. Поведение, не соответствующее обстановке. Инструкция по проведению медицинского освидетельствования на состоя- ние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, приведена ниже, а образец учётной формы 307/у-05 «Акт медицинского освидетель- ствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» в разделе «Приложения». 1. Медицинское освидетельствование на состояние опьянения лица, ко- торое управляет транспортным средством (далее освидетельствование),
516 Глава 14 проводят в медицинских организациях, имеющих лицензию на осу- ществление медицинской деятельности, включающей работы и услуги по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию. 2. Освидетельствование проводят на основании протокола о направлении на освидетельствование, подписанного должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопас ностью движения и эксплуатации транспортного средства, и водителем транспортного средства, в отношении которого применяется данная мера обеспечения производства по делу об административном право нарушении. 3. Освидетельствование проводят как непосредственно в медицинских организациях, так и в специально оборудованных для этой цели пе- редвижных пунктах (автомобилях), соответствующих установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации требованиям. 4. Освидетельствование проводит врач (в сельской местности, при не- возможности проведения освидетельствования врачом — фельдшер), прошедший на базе наркологического учреждения подготовку по воп- росам проведения медицинского освидетельствования по программе, утверждённой приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308. Прохождение подготовки подтверждается документом произвольной формы с указанием даты выдачи, подписью руководителя наркологи- ческого учреждения и печатью учреждения. Срок действия документа составляет 3 года. При изменении порядка медицинского освидетельс- твования проводят дополнительную подготовку врачей (фельдшеров). 5. По результатам освидетельствования составляют в 2 экземплярах акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, ко- торое управляет транспортным средством, (далее Акт) с указанием даты освидетельствования и номера, соответствующего номеру регистрации освидетельствования в Журнале регистрации медицинских освидетель- ствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспорт- ными средствами, (далее Журнал), форма которого утверждена прика- зом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308. 6. При заполнении Акта фамилия, имя и отчество лица, освидетельству-емого на состояние опьянения, (далее освидетельствуемый) указывают на основании документа, удостоверяющего личность, а при отсутствии такого документа — со слов освидетельствуемого либо лица, его сопровождающего, с соответствующей отметкой об этом в Акте. Все пункты Акта заполняют без каких-либо сокращений и подчеркиваний, разборчиво. Акт подписывает врач (фельдшер), проводивший освидетельствование, и его заверяют печатью медицинской организации, в которой проводилось освидетельствование. В Акте в соответствующих графа* описывают внешний вид освидетельствуемого, его поведение, эмоциональный фон, особенности речи, вегетососудистые реакции, состояние двигательной сферы, жалобы на свое состояние, отмечают наличие ИЯР отсутствие запаха алкоголя изо рта. 7. При освидетельствовании могут использоваться зарегистрированные изделия медицинского назначения индикации и измерения, и меди- цинские технологии, разрешённые к применению.
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 517 8. Для количественного определения алкоголя в выдыхаемом воздухе и в биологических объектах используют технические средства, проверенные в установленном Федеральным агентством по техническому регулиро- ванию и метрологии порядке, тип которых внесён в государственный реестр утверждённых типов средств измерений, и проверку которых в процессе эксплуатации осуществляют в установленном порядке. 9. Средство (вещество), вызвавшее опьянение, за исключением алкоголя, определяют по результатам химико-токсикологического исследования биологического объекта, проводимого на средство (вещество) или его метаболиты в установленном порядке. 10. Конкретное изделие медицинского назначения или метод (медицин- скую технологию) для определения алкоголя в выдыхаемом воздухе, отвечающее требованиям пунктов 7 и 8 настоящей Инструкции, кон- кретный биологический объект, отбираемый для направления на ла- бораторное химико-токсикологическое исследование, в каждом случае определяет врач (фельдшер), проводящий освидетельствование. 11. При освидетельствовании во всех случаях осуществляют исследование выдыхаемого воздуха на алкоголь. Результаты исследования выды- хаемого воздуха на наличие алкоголя заносят в Акт. 12 При наличии клинических признаков опьянения и отрицательном ре- зультате определения алкоголя в выдыхаемом воздухе отбирают пробу биологического объекта для направления на химико-токсикологичес- кое исследование с целью определения средств (веществ) или их мета- болитов, (за исключением алкоголя), вызвавших опьянение. В пункте 16 Акта указывают, какой биологический объект взят для проведения химико-токсикологического исследования. 13. В случае отказа освидетельствуемого от освидетельствования в Жур- нале делают запись «от освидетельствования отказался». В случае отказа освидетельствуемого от того или иного предусмотренного вида исследования в рамках проводимого освидетельствования, освидетель- ствование прекращают, Акт не заполняют, в протоколе о направлении на освидетельствование и в Журнале указывают «от освидетельствования отказался». 14. Если проведение освидетельствования в полном объёме не представ- ляется возможным из-за состояния освидетельствуемого, в Акте (по каждому пункту) указываются причины, по которым не было выполнено то или иное исследование. 15. На основании результатов освидетельствования выносят заключе ние о состоянии освидетельствуемого на момент освидетельствования. Основой для вынесения заключения служит наличие или отсутствие клинических признаков опьянения. В зависимости от результатов ос видетельствования выносят заключение с одной из следующих форму лировок. □ Состояние опьянения не установлено. □ Установлено состояние опьянения. □ При второй формулировке указание вещества (средства), вызвавшего опьянение, в заключении Акта не отмечают. 16. Заключение о состоянии опьянения в результате употребления алко голя выносят при наличии клинических признаков опьянения и по-
518 Глава 14 ложительных результатах определения алкоголя в выдыхаемом воздухе при помощи одного из технических средств измерения, проведённых с 20-минутным интервалом между этими исследованиями, или при при- менении не менее двух разных технических средств индикации на на- личие алкоголя в выдыхаемом воздухе с использованием их обоих при каждом исследовании, проведённом с интервалом 20 мин. В пункте 16 Акта отмечают, что забор биологического объекта для химико-токси- кологического исследования не осуществлялся. 17. Заключение о состоянии опьянения в результате употребления нар- котических средств, психотропных или иных, вызывающих опьянение веществ, выносят при наличии клинических признаков опьянения и обнаружении при химико-токсикологическом исследовании биологи- ческого объекта одного или нескольких наркотических средств, психо- тропных или иных вызывающих опьянение веществ, или их метаболи- тов, вне зависимости от их концентрации (количества). 18. При наличии клинических признаков опьянения, отрицательных ре- зультатах исследования на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе и невозможности лабораторным химико-токсикологическим исследова- нием установить наличие в организме освидетельствуемого наркоти- ческого средства, психотропного или иного, вызвавшее опьянение ве- щества, выносят заключение о наличии опьянения не установленным веществом. 19. В случаях, предусмотренных двумя вышеприведёнными пунктами на- стоящей Инструкции, Акт заполняют в полном объёме кроме заключе- ния. Должностному лицу, которому предоставлено право государствен- ного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства, выдают заверенную печатью медицинской ор- ганизации и подписью врача (фельдшера), проводившего освидетель- ствование, справку произвольной формы, в которой отражают, что по результатам освидетельствования обнаружены клинические признаки, позволяющие предположить наличие опьянения, окончательное за- ключение будет вынесено по получении результатов химико-токсико- логического исследования биологического объекта. 20. Результаты химико-токсикологического исследования на наркотичес- кие средства, психотропные и иные вызывающие опьянение вещества заносят в Акт после их получения с вынесением окончательного за- ключения. Подлинник результатов химико-токсикологического иссле- дования, заверенный подписью специалиста, проводившего исследова- ние, приобщают ко второму экземпляру Акта. 21. Положительный результат химико-токсикологического исследования служит основанием для вынесения заключения о наличии опьянения в соответствии с пунктом 17 настоящей Инструкции. При получении отрицательных результатов химико-токсикологических исследовании заполненный Акт тщательно анализирует руководитель (заместитель руководителя) медицинской организации, в которой было проведено освидетельствование, и по результатам анализа с учётом значимости и степени выраженности каждого описанного в Акте признака опьянения выносит заключение либо об отсутствии у освидетельствуемого опьянения, либо о наличии опьянения не установленным веществом-
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 519 В обоих указанных вариантах заключения Акт подписывают руководитель (заместитель руководителя) медицинской организации и врач (фельдшер), проводивший освидетельствование, а при его отсутствии — один из врачей (фельдшеров) этой медицинской организации, прошедших соответствующую специальную подготовку по программе подготовки врачей (фельдшеров) по вопросам проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами. По завершению оформления Акта его первый экземпляр выдают (высылают) должностному лицу, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства. Второй экземпляр Акта остаётся в медицинской организации, в которой произведено освидетельствование, и хранится в течение 3 лет. 22. При оказании неотложной медицинской помощи в медицинских организациях лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях и находящимся в тяжёлом состоянии, вне зависимости от наличия или отсутствия протокола о направлении на освидетельствование, подписанного должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства, заключение о наличии опьянения выносят по результатам химико-токсикологического исследования биологического объекта (кровь или моча), проводимого в установленном порядке, при наличии абсолютного этилового спирта в концентрации 0,5 и более грамм на литр крови, либо при обнаружении наркотических средств, психотропных или иных вызывающих опьянение веществ, вне зависимости от их концентрации. Применительно к настоящему пункту Инструкции для вынесения заключения об установленном опьянении необходимо наличие у медицинской организации, оказывающей неотложную помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, лицензии на медицинскую деятельность, включающей работы и услуги по специальности клиническая лабораторная диагностика (при этом наличие в перечне работы и услуги по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию не требуется); либо биологический объект может направляться на договорной основе в лабораторию, проводящую химико-токсикологические исследования в установленном порядке. Акт заполняют только при наличии протокола о направлении на освидетельствование. Нередко на медицинское освидетельствование направляют работников предприятий, учреждений и организаций в связи с возможностью расторжения трудового договора (контракта) по инициативе администрации в случае появления на работе в нетрезвом состоянии, наркотического или токсического опьянения. В отношении этих лиц, рекомендовано руководствоваться документами «Временная инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» Минздрава СССР от 01.09.1988 № 06-14/33-14 и Методическими указаниями «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» Минздрава СССР от 01.09.1988 № 06-14/33-14. Эти инструкция и методические Указания отменены приказом Минздрава РФ от 12 августа 2003 г. № 399
520 Глава 14 «О признании не действующими на территории Российской Федерации документов Минздрава СССР» в части медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами но остаётся применима для решения вопроса о наличии состояния алко- гольного опьянения в других ситуациях (нахождение на рабочем месте в состоянии опьянения, госпитализация в стационары и др.). В этих случаях одной из задач медицинского освидетельствования служит своевременное отстранение нетрезвого работника от работы. Однако при освидетельствовании могут быть выявлены и другие, не обусловленные нетрезвым состоянием, расстройства здоровья, повышающие риск возникновения несчастных случаев при работе, связанной с источниками повышенной опасности. В таких случаях, одной из возможных формулиро- вок заключения специалиста может быть: «Трезв, но имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источ- ником повышенной опасности по состоянию здоровья». Выявление таких состояний считают медицинским показанием для отстранения освидетель-ствуемого лица от деятельности, связанной с управлением источником повышенной опасности по состоянию здоровья. Показанием к отстранению от работы с источником повышенной опас- ности служит выявление симптомокомплексов острых или хронических заболеваний в стадии обострения, переутомления или других выраженных нарушений функционального состояния, сопровождающихся снижением работоспособности и повышением риска несчастных случаев. О нарушениях функционального состояния могут свидетельствовать сле- дующие признаки. Изменения в психической сфере (нарушения восприятия, сознания, ориентировки, мышления, выраженные эмоционально-волевые нару- шения, сонливость). Вегетососудистые нарушения (повышение температуры тела, одышка, выраженная тахикардия или брадикардия, появление нарушений ритма сердца, не свойственные для освидетельствуемого выраженные повы- шение или снижение АД, выраженный тремор век, языка, конечностей). Нервно-мышечные расстройства (нарушения походки, неустойчивость в позе Ромберга, ошибки при выполнении координаторных проб, за- торможенность реакций, появление нистагма, жалобы на головокруже- ние, резкую головную боль). Помимо собственно нетрезвого состояния, в ходе обследования нередко диагностируют синдромы, обусловленные предшествующим потреблением спиртных напитков, при которых, однако, этиловый спирт в организме не обнаруживают. Поскольку заключение о состоянии освидетельствуемого может выноситься только на момент их обследования, необходимых данных для установления нетрезвого состояния в указанных случаях не имеется. Тем не менее, выявление признаков нарушений функций, которые предположительно могут быть обусловлены предшествующей алкогольной интоксикацией, но не являются строго специфичными и могут развиваться при различных заболеваниях и состояниях, и своевременное отстранение освидетельствуемого от работы с источниками повышенной опасности имеет немаловажное профилактическое значение без уточнения
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 521 в заключении конкретно причины, вызвавшей расстройства. Вопросы тру- доспособности решают в общем порядке. СОСТОЯНИЕ ОДУРМАНИВАНИЯ, ВЫЗВАННОЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ ИЛИ ДРУГИМИ ВЕЩЕСТВАМИ Наличие клинических симптомов опьянения при отсутствии запаха ал- коголя изо рта и отрицательных химических проб на алкоголь может на- блюдаться при опьянении (одурманивании), вызванном наркотическими или другими одурманивающими средствами. В этих случаях для подтверждения диагноза наркотического или токси-команического опьянения наряду с подробным описанием клинических симптомов опьянения необходимы результаты химических исследований, подтверждающих употребление освидетельствуемым конкретного вещества, оказывающего наркотическое или токсикоманическое воздействие, и на основании которых выносят заключение о наркотическом опьянении или опьянении, вызванном потреблением других одурманивающих средств (симптомы см. в статье «Отравления»). АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ Алкогольный абстинентный синдром — комплекс соматических, невро- логических и психических нарушений, возникающих у больных алкого- лизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного злоупотребления алкоголем. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Алкогольный абстинентный синдром развивается только у больных ал- коголизмом в результате прекращения приёма алкоголя (например, при прекращении запоя). Выделяют следующие факторы, способствующие развитию алкогольного абстинентного синдрома. Депривация этанола у толерантных к нему лиц. Интоксикация продуктами окислительного метаболизма этанола. Метаболические нарушения, развивающиеся при хронической алкого- лизации (в том числе связанные с неполноценным питанием больных алкоголизмом). КЛАССИФИКАЦИЯ Неосложнённое абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя. Характерны желание употребить алкоголь, тремор языка, век или вытянутых рук, усиленная потливость, тошнота и рвота, тахикардия, артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение, головная боль, бессонница, чувство недомогания или слабости, эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии, де- прессивные и дисфорические расстройства. Абстинентное состояние с судорожными припадками вызванное упот- реблением алкоголя. Проявляется теми же симптомами, что и неос- ложнённое абстинентное состояние, а также развиваются большие су-дорожные припадки.
522 Глава 14 Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкого ля. Характерны те же симптомы, что и при неосложнённой абстинен ции в сочетании с острым психотическим состоянием, протекающие с расстройством сознания, галлюцинациями, бредом, возбуждением ц сопутствующими соматическими расстройствами. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Алкогольный абстинентный синдром развивается у больных со сформи- ровавшейся физической зависимостью от алкоголя (алкоголизм II или III стадии) через несколько часов после последнего употребления алкоголя и длится от 2-3 сут до 2-3 нед и более. Синдрому предшествует длительный период злоупотребления спиртными напитками. Пациент жалуется на раз- битость, слабость, головную боль, тошноту, отсутствие аппетита, сухость во рту, жажду, тягу к спиртным напиткам. Характерны симптомы психических (астения, подавленное настроение, тоска, тревога, раздражительность, дисфория, бессонница или прерывистый сон, ночные страхи, двигательное беспокойство, сильное влечение к алкоголю, в тяжёлых случаях эпизодические иллюзии и галлюцинации) и неврологических (тремор рук, век, языка, головокружение, нарушение координации движений, нистагм; в тяжёлых случаях эпилептиформные припадки) нарушений. Отмечают сома-товегетативные симптомы: гипергидроз, тахикардия и тахиаритмия, подъём АД, одышка, гиперемия кожных покровов, повышение температуры тела. Алкогольный абстинентный синдром может осложниться сочетанием с неблагоприятным преморбидным фоном (ЧМТ в анамнезе, психические заболевания, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.), наличием сопутс- твующей патологии (острый воспалительный процесс любой локализации, острая висцеропатия — нефропатия, гепатопатия и др.), развитием психо- моторного возбуждения и/или психотической симптоматики (делирий). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с постинтоксикационным синдромом. При алкогольном абстинентном синдроме опохмеление сни- мает (или уменьшает) тягостные явления, наблюдаемые при лишении ал- коголя. Характерно наличие патологического влечения (тяги) к спиртным напиткам, анамнестические данные об алкоголизме. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Рекомендации в большей степени зависят от особенностей соматонев-рологического проявления алкогольного абстинентного синдрома. Обеспечение обильного питья и покоя для пациента. Профилактика аспирации рвотных масс. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Диагноз выставляют на основании развития специфических симптомов у больных алкоголизмом после прекращения приёма спиртных напитков-Важный симптом алкогольного абстинентного синдрома — тяга к спирт' ному (стремление к опохмелению).
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 523 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Как давно, в каком количестве Вы употребляли алкогольные напитки (в том числе пиво и слабоалкогольные коктейли)? Имеется ли сильное желание принять алкоголь или настоятельная пот- ребность в его постоянном приёме? Отмечалось ли ранее подобное состояние, связываемое с прекращением употребления алкоголя? Чем подобное состояние обычно устранялось (крепкие чай, кофе, рассол, хаш и др.)? Приносит ли облегчение приём алкоголя после его массивного упо- требления накануне? Для подтверждения злоупотребления алкоголем, а значит, развития воз- можного абстинентного синдрома можно использовать опросник CAGE. Отвечать на поставленные вопросы пациент должен так, как он их пони- мает. Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить упот- ребление спиртных напитков? Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих лиц (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? Возникало ли у Вас желание принять алкогольные напитки, как только Вы просыпались (после предыдущего употребления алкогольных на- питков)? Тест CAGE оценивают следующим образом: Положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний) не дает оснований для выводов. Положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употребле- нии спиртных напитков; Положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систе- матическое употребление алкоголя. Положительные ответы на все четыре вопроса указывают на система- тическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зави- симости (алкоголизму). Отрицательные ответы на все четыре вопроса либо предполагают дейс- твительно трезвеннический образ жизни, либо нежелание пациента дать искренние ответы. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Оценку степени выраженности клинических проявлений алкогольного абстинентного синдрома проводят по шкале F. Iber и по шкале оценки со- стояния отмены алкоголя CIVA-Ar Клинического института фонда иссле- дований зависимостей (см. раздел «Приложения»), Предлагаемые шкалы не получили распространения в отечественной наркологии, но врачам, не знакомым или знакомым мало с описываемой патологией (не узким спе- циалистам — психиатрам или психиатрам-наркологам), эти шкалы будут являться существенным подспорьем при диагностике алкогольного абсти- нентного синдрома и развивающихся на его фоне острых психозов.
524 Глава 14 Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация показана при тяжёлых формах абстиненции (возможна только с согласия больного), сопутствующих заболеваниях внутренних органов (печёночная, почечная, сердечная недостаточность, кровопотеря, нарушения питания, хирургические заболевания), лихорадке с подъёмами температуры тела выше 38 °C, неукротимой рвоте (возможно развитие синдрома Меллори—Вейса), ЧМТ в анамнезе, при социальной изоляции (за больным некому присматривать). Необходимо помнить, что в состоянии алкогольной абстиненции у больных возможны истерические формы поведения, вплоть до суицидальных попыток. Транспортировку больного в стационар необходимо проводить с обязательным контролем дыхания, АД и пульса и с устранением возможных осложнений по мере их обнаружения. Рекомендации для оставленных дома больных. Лечение легкого абстинент- ного синдрома проводят амбулаторно. Пациенту необходимо обратиться к наркологу по месту жительства. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ При внутривенном введении декстрозы без предшествующего введения тиамина возможно развитие энцефалопатии Гайе—Вернике. Введение фуросемида без восполнения ОЦК 0,9% р-ром хлорида натрия и препаратами калия опасно развитием дегидратации, гипотен-зии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза при недостаточной инфузионной терапии кристаллоидами. Назначение сердечных гликозидов может вызвать угрожающую бради-кардию, фибрилляцию предсердий, желудочковую экстрасистолию. Быстрое внутривенное введение натрия хлорида провоцирует демиели-низацию нервных волокон при гипонатриемии. Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама опасно развитием остановки дыхания. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Лекарственная терапия алкогольного абстинентного синдрома: диазепам (10—20 мгв/м) и пропранолол (20—40 мгвнутрь) АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ Алкогольные психозы — заболевания, возникающие в связи с острым и хроническим алкогольным отравлением (алкогольные делирий, галлю- циноз, параноид, психоз Корсакова и др.). Алкогольные психозы разви- ваются не как прямое следствие хронической интоксикации алкоголем, а в результате эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных тем же алкоголем. Эти пси- хозы возникают во II—III стадии алкоголизма. Наиболее часто в практике врача скорой помощи отмечают алкогольный делирий.
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 525 АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ Алкогольный делирий (delirium tremens potatorum, или белая горячка пья-ниц)— острое психотическое состояние, характерное для поздних (II—III) стадий алкоголизма, чаще всего возникающее на фоне абстинентного синдрома. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология и патогенез аналогичны таковым при алкогольном абстинентном синдроме, факторы, достоверно способствующие развитию алкогольного делирия Алиментарный дефицит биологически активных веществ, необходимых для функционирования нервной ткани. Повреждающее действие на головной мозг возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата). Сниженное содержание гамма-аминомасляной кислоты в ЦНС. Изменение активности систем, участвующих в реализации ацетилхоли-на и моноаминов. Прямое нейротоксическое действие этанола и его метаболитов. Поражение печени и снижение её функции. КЛАССИФИКАЦИЯ Классический вариант. Редуцированные варианты. □ Гипнагогический. □ Гипнагогический фантастического содержания. □ Люцидный («делирий без делирия»), □ Абортивный. Смешанные варианты. □ Систематизированный. □ С выраженными вербальными галлюцинациями. □ Пролонгированный. Тяжёлые варианты. □ Профессиональный. □ Мусситирующий. Атипичные варианты. □ С фантастическим содержанием. □ С онирическими расстройствами. □ С психическими автоматизмами. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Алкогольный делирий развивается на поздних стадиях алкоголизма, на иболее часто на фоне абстинентного синдрома (на 2—3 сут после прекра- щения приёма алкоголя). В течении алкогольного делирия выделяют три стадии. I стадия, или угрожающий делирий. Отмечают симптомы отмены алкоголя в виде гиперреактивности симпатической системы и/или психоти- ческие симптомы с преходящими галлюцинациями. Преимущественно в вечернее время нарастают беспокойство, тремор, тревога и другие проявления адренергического синдрома, появляется необъяснимый
526 Глава 14 страх. Нарушаются ориентировка во времени и в месте (осознание собственной личности сохраняется). Больные беспокойны, постоянно теребят свою одежду, постельные принадлежности, крутят головой, с кем-то разговаривают и их речь неразборчива. Эпизоды зрительных галлюцинаций провоцируют психомоторное возбуждение. Возможны субфебрильная температура тела, тахигиперпноэ (частое, усиленное дыхание), выраженный гипергидроз. Возобновление приёма алкоголя может предотвратить прогрессирование психоза. II стадия, или совершившийся делирий. Появляются и нарастают галлю- цинаторные (зрительные, слуховые, тактильные) и бредовые пережи- вания, чаще, неприятного содержания (преследования, уничтожения и др.), которые пугают больных. Это может усиливать психомоторное возбуждение и аффективные расстройства. Температура тела субфеб- рильная, частота дыхания доходит до 22—24 в мин. Самопроизвольное излечение невозможно. Ш стадия, или угрожающий жизни делирий. Развивается заторможен- ность, возбуждение больного стихает, высказывания становятся от- рывистыми, непонятными, речь бормочущая, голос тихий, угасает реакция на внешние команды. Характерны мидриаз, гипотензия, тахи- кардия, одышка и тремор всего тела. Нарастают ригидность мышц за- тылка, угнетение сознания от сопора до комы. Развивается отёк мозга, за которым следует смерть больного. Это фаза декомпенсации, часто с необратимыми расстройствами внутренних органов и функциональных систем, определяющая тяжесть состояния больного. При тяжёлых формах алкогольного делирия (мусситирующий и про- фессиональный), контакт с больным невозможен. При мусситирующем делирии внешние раздражители больным не воспринимаются, он что-то бормочет; одновременно отмечают двигательное возбуждение в форме про- стых, стереотипных действий. Лежа в постели пациент что-то ощупывает, хватает, снимает и стряхивает с одежды, постельного белья мнимые пред- меты, перетряхивает и натягивает на себя одеяло и др. Профессиональный делирий характеризуется молчаливым двигательным возбуждением с пре- обладанием автоматически повторяемых однообразных действий привыч- ных для повседневной жизни. Часто выполнение этих навыков связанно с привычной профессиональной деятельностью. Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику прово- дят с другими (неалкогольными) видами делириев и вариантами алкоголь- ных психозов. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Советы аналогичные таковым три психомоторном возбуждении. Устранение возможной световой и звуковой депривации. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Обязательные вопросы. Аналогичны таковым при делирии другой этио- логии (см. «Состояния изменённого сознания») и алкогольном абстинентном синдроме.
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 527 ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛВДОВАНИЕ Осмотр и физикальное обследование проводят также как при делирии другой этиологии (см. «Состояния изменённого сознания») и алкогольном абстинентном синдроме. у больных тяжёлым алкогольным делирием отмечают следующие осо- бенности, Двигательный компонент возбуждения выражен слабее, чем при классическом варианте делирия. Возбуждение, как правило, ограничивается пределами собственной квартиры, а в развёрнутой стадии — пределами постели. Поведение больных реже определяется имеющимися галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Нарушаются функции организма, направленные на поддержание го-меостаза (чувство жажды и голода). Со стороны вегетативной нервной системы выявляют смену активации симпатической (которая доминирует) и парасимпатической систем. Отмечают лабильность АД, сохраняются тахикардия и тахипноэ. Характерна олигурия, сменившая полиурию. Инструментальныеисследования. Обязательно проводятмонигорирова- ние АД, пульса, дыхательных движений, температуры тела (свидетельствуют о тяжести состояния). Лечение Показания к госпитализации. Госпитализация необходима в обязательном порядке. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при психомоторном возбуждении и алкогольном абстинентном синдроме. Назначение ЛС с холинолитическим действием может провоцировать развитие делирия. Быстрое внутривенное введение галоперидола без назначения коррек- торов (холиноблокаторов) приводит к развитию экстрапирамидных на- рушений. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХСРВДСТВ ЛС, назначаемые при алкогольном абстинентном синдроме, приведены в табл. 14-4. Таблица 14-4. Лекарственные средства, назначаемые при алкогольной абстинентном синдроме ________Лекарственное средство Фенобарбитал Глюкоза Тиамин Сульфат магния калия Дозы и способы применения Blivrpb в дозе 0 3-0 4 г В/в 400 мл э'с р-ра В/в в дозе 100 мг В/в 10 мл 25гс р-ра
528 Глава 14 Окончание табл. 14-4 Аскорбиновая кислота Декстран со средней молекулярной массой 30 000-40 000 Нифедипин Пропранолол Диазепам Фуросемид В/в 0,3 мл иа 10 кг массы тела 5% р-ра В/в 400 мл 10-20 мг внутрь или под язык 20—40 мг внутрь 10-20 мг в/м 20 мг в/в КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ При психомоторном возбуждении проводят терапию, указанную в ста тье «Психомоторное возбуждение». При алкогольном делирии психопатологические расстройства могут на время купироваться приёмом алкоголя внутрь. Для снятия возбуждения больному можно дать выпить коктейль, содержащий 0,3—0,4 г фено- барбитала, растворенного в 30—50 мл этилового спирта с добавлением 100-120 мл воды. В тяжёлых случаях, при выраженной дегидратации, на догоспитальном этапе начинают интенсивную инфузионную терапию. □ В/в капельно вводят 400 мл глюкозы (в первые минуты после пос- тановки системы раствор вводят в/в струйно медленно, добавляя в канюлю системы переливания 100 мг тиамина), 0,9% р-р хлорида натрия в дозе 400 мл, гемодез-Н-Н* в дозе 400 мл, полиионные рас- творы (лактосоль®, трисоль*, хлосоль*, ацесоль* в дозе 250 мл). □ К вводимым растворам добавляют 10 мл 25% р-ра сульфата магния, 30—60 мл 5% р-ра хлорида калия, 5% р-р аскорбиновой кислоты в дозе 0,3 мл на 10 кг массы тела. При артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) целесообразно внутривенное капельное введение 400 мл декстрана со средней молекулярной массой 30 000—40 000. При артериальной гипертензии (систолическое АД выше 160 мм рт.ст.; диастолическое АД выше 110 мм рт.ст) применяют нифедипин в дозе 10—20 мг внутрь или под язык, пропранолол в дозе 20—40 мг внутрь, параллельно дают внутрь или вводят в/м диазепам по 10—20 мг. При развитии судорожного синдрома в/в струйно назначают диазепам в дозе 10—20 мг и 10 мл 25% р-ра магния сульфата (в разных шприцах на 10 мл 40% р-ра глюкозы). При судорогах любого генеза проводят доступную противоотёчную те- рапию: в/в вводят фуросемид в дозе 20 мг. ОПИОИДНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ Опиоидный абстинентный синдром — комплекс вегетативных, сомати- ческих, неврологических и психических нарушений, возникающих у боль-
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 529 ных опиоиднои наркоманией при полном прекращении приёма опиоидов лди снижении их дозы, после неоднократного, длительного употребления. Этиология и патогенез. Нарушение так называемого наркоманического гомеостаза у лиц, страдающих опиоиднои зависимостью после депривации привычного наркотического средства. КЛАССИФИКАЦИЯ Неосложнённый опиоидный абстинентный синдром. Осложнённый опиоидный абстинентный синдром. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Опиоидная абстиненция — субъективно тяжело переносимое пациентом состояние. Первые признаки абстиненции возникают через 6—12 ч после последнего приёма опиатов. Появляются зевота, слезотечение и слюно- течение, усиленная потливость, нарушается сон. На 2-е сутки возникают ломящие боли в мышцах и суставах, судороги, озноб, тахикардия, повы- шение АД, нарастают тревога, беспокойство и бессонница. Наибольшей выраженности эти явления (которые наркоман может аггравировать) до- стигают через 2—4 сут, и сопровождаются диареей и болями в животе. Через 10—15 сут выраженность симптоматики опиоиднои абстиненции пос- тепенно снижается. Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику прово- дят с абстинентными состояниями, развивающимися в результате хрони- ческого употребления других психоактивных веществ. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Обратиться за помощью к врачу-наркологу по месту жительства. Советы аналогичные таковым при психомоторном возбуждении. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Больные нередко скрывают факт употребления опиоидов, что может вы- звать трудности при первичном выявлении заболевания. Диагностику про- водит нарколог. Диагноз выставляют на основании клинических данных. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Употребляли ли Вы наркотические вещества (какие, как давно начали, в каком количестве, когда последний раз)? Имеется ли сильное желание принять опиоиды (какие именно) или настоятельная потребность в их постоянном приёме? Отмечалось ли ранее подобное состояние, связываемое с прекращением употребления опиоидов, и как оно устранялось? ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Проявления опиоидного абстинентного синдрома становятся хорошо за- метными через 12-14 ч после последнего введения препарата и достигают максимума через 24-48 ч
530 Глава 14 Ранние признаки абстинентного синдрома. □ Зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, зуд в носу и носоглотке, ощущение «заложенности» носа. □ Расширение зрачков, «гусиная кожа», периодический озноб, тахикар- дия или артериальная гипертензия и другие вегетативные нарушения. □ Бессонница. □ Сильное желание принять наркотик. □ Сильные мышечные и суставные боли («ломка»), □ Тоска, чувства безнадёжности, бесперспективности, тревога, беспо- койство, сенестопатии. □ Абдоминальные судороги, тошнота или рвота, диарея. Период отставленных проявлений абстинентного синдрома может про должаться от 2 до 5 нед после исчезновения острой симптоматики. □ Пониженное неустойчивое настроение, дисфория, психический дис- комфорт, астения, нарушение сна; возможны тенденции к суициду. □ Легко актуализируется влечение к наркотику, что влияет на поведение больных; в это время часто происходят спонтанные рецидивы заболевания. Признаки длительной наркотизации. □ Множественные следы инъекций вдоль вен. □ Вены утолщены, выглядят как «жгуты». □ По ходу вен рубцы, шрамы в виде «звёздочек». □ Флебиты. □ Облитерация сосудов. Довольно часто, особенно в несколько первых суток от начала абстинен- ции, поведение больных наркоманией становится демонстративным: они громко кричат, плачут, стонут, катаются по полу, требуют наркотического средства, а при его отсутствии — медицинской помощи. Такое поведение следует рассматривать как шантаж в рамках истерического (психопатопо-добного) поведения. Инструментальные исследования. Установление наличия наркотических средств в биологических средах. Обнаружение наркотического средства или его метаболитов в биологических средах может лишь косвенно свиде- тельствовать о наркомании, подтверждая сам факт употребления наркоти- ческого вещества, но не наличие синдрома зависимости. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показания к госпитализации обычно определяются наркологом. На до- госпитальном этапе пациента с тяжёлой опиоидной абстиненцией следует уведомить о необходимости лечения в условиях стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией должен принимать само- стоятельно. Исключение составляют развившиеся осложнения, угрожаю- щие жизни больного. Рекомендации для оставленных дома больных. Обращение к наркологу по месту жительства. Часто встречающиеся ошибки. Назначение лекарственной терапии по требованию пациента, не исходя из реальных потребностей.
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 531 Способ применения и дозы лекарственных средств. На догоспитальном эта- пе проводят коррекцию аффективных и психопатоподобных расстройств (см. статью «Психомоторное возбуждение и агрессивность»). ТЯЖЁЛЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ Наиболее часто осложнения фармакотерапии психотропными ЛС наблю- дают при лечении нейролептическими ЛС и антидепрессантами, особенно у лиц, никогда ранее их не принимавших. В тяжёлых случаях развития побочных эффектов лечения психотропными ЛС такие состояния требуют неотложной медицинской помощи. Коллапс Коллапс наиболее часто развивается при лечении аминазином' и тизер-цином*. ЛЕЧЕНИЕ Больному придают горизонтальное положение тела с приподнятыми ногами Вводят 4-5 мл 25% р-ра кордиамина в/м и (или) 2 мл 2% р-ра кофеина I п/к. Пароксизмальный экстрапирамодный синдром Пароксизмальный экстрапирамидный синдром развивается при отсутс- твии соответствующей лекарственной коррекции или недостаточной дозе корректоров побочных действий ряда нейролептических ЛС. Синдром проявляется неправильным положением головы и шеи по отношению к туловищу, спазмами жевательных мышц (жевание, зевание, гримаснича- нье), нарушениями глотания (дисфагия) и дыхания (ларинго-фарингеаль-ные спазмы), окулогирными кризами (спазмы глазодвигательных мышц), смазанной и затруднённой речью, обусловленной гипертонусом или увеличением языка, генерализованными кризами моторного возбуждения. ЛЕЧЕНИЕ Применение корректоров (антипаркинсонических ЛС): бипериден (акинетон*) в дозе 5 мг в/м либо арпенал* внутрь в дозе 50—100 мг. При их отсутствии дают внутрь тригексифенидил (циклодол*) в дозе 10—15 мг в сочетании с подкожным введением 2 мл 2% р-ра кофеина. В ряде случаев целесообразно назначать миорелаксанты: баклофен в дозе 5-20 мг внутрь. В/в вводят 10 мл 40% р-ра глюкозы с 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кис- лоты, в/м — 5—10 мл 25% р-ра магния сульфата. При отсутствии эффекта к терапии добавляют диазепам в дозе 10— 20 мг в/в. Злокачественный нейролептический синдром Злокачественный нейролептический синдром — угрожающее жизни ос- ложнение терапии нейролептическими ЛС, которое может развиваться в
532 Глава 14 разные сроки от начала лечения. Синдром характеризуется внезапным раз- витием гипертермии, сопровождающейся выраженной мышечной ригид- ностью, мышечной дистонией (экстрапирамидные расстройства), акинезией (отсутствие активных движений), неспособностью говорить (мутизм), на- пряжённой тревожностью и смятением, вегетативными симптомами (жар потливость, повышение частоты пульса и АД) и помрачением сознания. ЛЕЧЕНИЕ Отмена нейролептических ЛС. На догоспитальном этапе начинают инфузионную терапию, объём ко- торой достигает 2,5—6 л/сут. Для устранения гипертермии назначают: □ влажные обёртывания; □ в/м 2 мл 50% р-ра метамизола натрия или любое другое жаропони- жающее ЛС. При развитии экстрапирамидных нарушений показаны бромокриптин (например, парлодел") по 5 мг внутрь каждые 4 ч (до 60 мг/сут), или баклофен по 20—25 мг (до 30—75 мг/сут), или леводопа (до 300 мг/сут) или амантадин в дозе 200 мг и диазепам в дозе 10—20 мг внутрь, в/м или в/в струйно на 20 мл 40% р-ра глюкозы. В особо тяжёлых случаях назначают дексетимид в дозе 250 мг в/в струйно медленно. При появлении признаков почечной недостаточности необходима гос- питализация в токсикологический центр или отделение интенсивной те- рапии. Токсические реакции экзогенного типа Токсические реакции экзогенного типа возникают при использовании нейролептических ЛС или антидепрессантов с холинолитическим (атропи-ноподобным) эффектом. Симптоматика может варьировать от экстрапирамидных и вегетативных нарушений до развития фармакогенных психозов (чаще делириозного синдрома). Эти реакции могут наблюдаться при использовании высоких доз ЛС, чаще у пациентов с органическим поражением ЦНС, связанным с травмой, при сопутствующих интоксикациях, тяжёлых инфекциях и соматических заболеваниях. Психотические расстройства отличаются лабильностью и, как правило, спонтанно исчезают в дневное время, возобновляясь к вечеру. ЛЕЧЕНИЕ Отмена психотропных Л С. Дезинтоксикация. При развитии лекарственнозависимого делирия нейролептические ЛС не применяют, ограничивая вмешательство проведением дезинтоксикации, а в исключительных случаях — введением транквилизаторов короткого действия (например, лоразепама), а при их отсутствии — диазепама. «Серотониновый синдром» «Серотониновый синдром» — опасное осложнение терапии серотони-нергическими антидепрессантами (кломипрамин), а также селективными
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии 533 ингибиторами обратного нейронального захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, флувоксамин). К основным проявле- ниям «серотонинового синдрома» относят тошноту, рвоту, диарею, тремор, отсутствие аппетита, сексуальные расстройства. В тяжёлых случаях появля- ется выраженные нарушения гемодинамики, развиваются психомоторное возбуждение, профузное потоотделение и гипертермия. Клиническая кар- тина может приобретать сходство со злокачественным нейролептическим синдромом. ЛЕЧЕНИЕ Отмена антидепрессанта. Назначают антисеротонинергические ЛС внутрь: ципрогептадин (пе-ритол) по 0,4—1,2 мг в виде таблеток или сиропа (0,4 мг в 1 мл) или пропранолол (анаприлин*, обзидан", индерал) в дозе 20—40 мг. В тяжёлых случаях могут понадобиться реанимационные мероприятия, госпитализация в токсикологический центр или отделение интенсивной терапии.
Глава 15 ОТРАВЛЕНИЯ ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли яда может выступать практически любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Отравлением обычно называют только те интоксикации, которые вызваны ядами, поступившими в организм извне (экзогенно). Токсикант — синоним яда. Ниже приведены особенности работы врача скорой медицинской помощи при вызове на острое отравление. Короткий промежуток времени, в течение которого врач должен уметь поставить точный или хотя бы синдромологический диагноз, оценить тяжесть состояния больного и выявить ведущие нарушения, требующие незамедлительной коррекции. Ограничение возможности использования дополнительных методов обследования, а также организации консилиума врачей других специ- альностей. Необходимость в короткие сроки определить последовательность и оптимальный объём неотложных лечебных мероприятий не только на месте происшествия, но и во время транспортировки больного в ста- ционар. КЛАССИФИКАЦИЯ Отравления по времени действия вредного вещества различаются следу- ющим образом. Острые отравления — заболевания химической этиологии, развиваю- щиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья-Острые отравления имеют острое начало и выраженные специфические симптомы. Хронической называют интоксикацию, развивающуюся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта в малых дозах,
Отравления 535 в этих случаях заболевание начинается с неспецифических симптомов, отражающих нарушение функций преимущественно нервной системы. Подострая интоксикация развивается в результате непрерывного или интермитирующего воздействия токсиканта продолжительностью до 90 сут. Отравления классифицируют по причине и месту их возникновения: □ случайные; □ преднамеренные (суицидальные, криминальные, с целью алкоголь- ного опьянения, с целью наркотического эффекта); □ производственные; □ бытовые. По тяжести выделяют: □ лёгкие; □ средней степени тяжести; □ тяжёлые; □ крайне тяжёлые; □ смертельные. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В клиническом течении отравлений различают две стадии. Токсикогенная стадия (действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект). Соматогенная стадия (наступает после удаления или разрушения ток- сического агента и проявляется в виде «следовых» нарушений структуры и функции органов и систем). Основу диагностики острых отравлений на догоспитальном этапе состав- ляет клиническая синдромологическая диагностика: анамнез, результаты осмотра места происшествия, выявление специфических синдромов и сим- птомов отравления. Основные клинические синдромы острых отравлений приведены ниже. Синдромы поражения нервной системы (токсические энцефалопатии и нейропатии). □ Сопор, кома (для дифференциальной диагностики используют пока затель величины зрачка — миоз, мидриаз). □ Психомоторное возбуждение, судорожный синдром. □ Интоксикационный психоз, делирий. □ Болевой синдром (при отравлениях прижигающими жидкостями). □ Токсические поражения периферических нервов (токсические поли невриты, неврит зрительного нерва, слухового и др.). Синдромы нарушения дыхания. □ Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки (неврогенного про- исхождения). □ Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма и бронхореи). □ Токсический отёк лёгких. □ Токсическая пневмония. Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы. □ Экзотоксический шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность).
536 Глава 15 □ Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия (ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости). □ Остановка сердца. Синдромы поражения кроветворной системы (токсические анемии). □ Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом). □ Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями). □ Гемолиз (отравления прижигающими ядами и мышьяковистым во- дородом). □ Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями и сероводородом). Токсический гастроэнтерит. Токсическая нефропатия. Токсическая гепатопатия. Токсический дерматит и алопеция, химический ожог. При сборе анамнеза обращают внимание на время, место отравления, основной путь поступления и количество поступившего яда. Важно выяс- нить наличие рвоты, дефекации, через какое время после отравления они возникли, оказывалась ли какая-либо медицинская помощь. Необходимо уточнить, имеются ли сопутствующие и ранее перенесённые заболевания, которые могут повлиять на состояние пострадавшего и лечение. К данным анамнеза следует относиться критически, особенно у больных с нарушением сознания и в случаях отравлений с целью суицида. На месте происшествия необходимо выяснить следующую информацию. Причину отравления. По возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм. Время отравления. Концентрацию токсического вещества в растворе или дозу ЛС, вызвав- шего отравление. Эти сведения работники скорой помощи или другие лица, оказывающие первую помощь, должны сообщить врачу стационара, в который госпита- лизируют больного с острым отравлением. При диагностике острых отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, важны тщательный осмотр места происшествия, обнаружение вещественных доказательств отравления (посуда из-под алкогольных на- питков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или ЛС, запах химических веществ, характер рвотных масс). Л С и другие химические препараты должны быть направлены как вещественные доказательства вместе с больным по месту его госпитализации. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Наиболее частые дифференциально-диагностические ошибки на догос- питальном этапе возникают при дифференциальной диагностике ком в процессе постановки диагноза острого отравления. Наиболее часто при- ходится проводить дифференциальную диагностику острого отравления с закрытой ЧМТ, гипогликемической комой, инфекционным менингитом, острым нарушением мозгового кровообращения.
Отравления 537 ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА Клинический диагноз острого отравления должен включать следующие пункты. Форму клинического течения (острое, хроническое, подострое). Путь поступления яда (не обязательно, когда ясно из названия яда, например, угарный газ может поступать только ингаляционным путём). Характер яда или, при отсутствии чётких специфических симптомов, его групповая принадлежность. В сомнительных случаях указывают ведущий клинический синдром (неустановленный яд психотропного, пульмонотропного, гепатотропного, нефротропного и другого дейс- твия). Не допустимы при формулировании диагноза фразы «отравление неизвестным ядом», «отравления медикаментами». Степень тяжести (лёгкое, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое). Причина отравления, если известно [суицидная попытка (обязательно), с целью самолечения, алкогольного опьянения и др.]; Место отравления (производственное обязательно). Осложнения и основные патологические синдромы (токсическая, ги-поксическая, токсико-гипоксическая, постгипоксическая энцефалопатия, токсическая миокардиодистрофия, токсическая гепатопатия, токсическая нефропатия, экзотоксический шок и другие). Сопутствующие заболевания. Примеры формулирования диагноза. Острое пероральное отравление фенобарбиталом тяжёлой степени. Су- ицидная попытка. Токсико-гипоксическая энцефалопатия. Экзотокси- ческий шок. Токсическая миокардиодистрофия. Аспирационный син- дром. Острая дыхательная недостаточность. Острое пероральное отравление неустановленным ядом прижигающего действия тяжёлой степени. Производственное. Химический ожог ро- тоглотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок. Токсическая не- фропатия. Острое отравление угарным газом крайне тяжёлой степени. Задымление лёгких. Термический ожог лица II—III степени. Экзотоксический шок. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия покоя. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Выделяют следующие принципы оказания неотложной помощи на до- госпитальном этапе. Синдромная и патогенетическая терапия (восстановление функции жизненно-важных органов и купирование ведущих патологических синдромов по неотложным показаниям). Прекращение дальнейшего поступления яда в организм (промывание желудка, удаление яда с кожных покровов, эвакуация пострадавшего из заражённой атмосферы). Антидотная терапия.
538 Глава 15 Промывание желудка Беззондовое промывание желудка (вызывание рвоты) Простым и доступным методом удаления яда из желудка служит его без- зондовое промывание. Этот метод заключается в механическом раздражении задней стенки глотки и корня языка или введении рвотных средств после обильного питья и его применяют в домашних условиях, на этапе доврачебной помощи, когда зондовое промывание желудка выполнить не- возможно. В качестве рвотных ЛС можно использовать апоморфин* п/к в, дозе 10—20 мг/кг (1—2 мл 0,5% р-ра). В качестве домашнего средства при- меняют раствор поваренной соли внутрь. Существуют противопоказания для проведения беззондового промывания желудка: вызывание рвоты противопоказано при отравлении прижига- ющими ядами и у больных в коматозном состоянии в связи с опасностью аспирации. При отравлениях веществами, обладающими противорвотным действием (снотворные и седативные ЛС) вызвать рвотный рефлекс обычно не удаётся. Зондовое промывание желудка Перед началом зондового промывания желудка необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. При нарушении кашлевого рефлекса следует произвести интубацию трахеи и раздуть манжетку для профилактики аспирации. При неэффективном самостоятельном дыхании необходимо перевести больного на ИВЛ. Рекомендовано принять эффективные меры по ликвидации тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточности, купировать болевой и судорожный синдромы. Промывания проводят через широкий зонд в максимально ранние сроки после отравления. Рвоту с кровью и примесь крови в промывных водах не считают противопоказанием к проведению этой процедуры. В случае отравления снотворными и наркотическими веществами, при наличии пищевых масс в желудке, нарушениях перистальтики желудка и кровообращения в его сосудах яд может длительное время сохраняться в его просвете и поэтому промывание желудка показано даже на 2—3 сут и позднее. При отравлениях прижигающими ядами на догоспитальном этапе зон- довое промывание желудка можно не проводить, если в момент осмотра больного выявляют выраженный отёк пищевода, препятствующий введе- нию зонда. Опасность заключается в возможности повреждения отёчной слизистой оболочки, развитии кровотечения и перфорации. При тяжёлых отравлениях наркотическими веществами, фосфороргани-ческими веществами и хлорированными углеводородами в результате антиперистальтики и расслабления привратника происходит повторное поступление яда из кишечника в желудок. В этих случаях необходимо промывать желудок до чистых промывных вод через каждые 3-6 ч. Зондовое промывание желудка предпочтительнее выполнять с помошы0 устройства Е.А. Мошкина, состоящего из толстого зонда, резиновой груШи (для активной аспирации желудочного содержимого, профилактики засо- рения отверстий дистальной части зонда остатками пищи) и воронки. При сохранённом сознании промывание осуществляют в сидячем поло- жении пациента, но руки больного должны быть фиксированы к ручкам
Отравления 539 кресла или сзади к перекладине стула, чтобы он не мог извлечь зонд. Голову пациента располагают строго по средней линии тела и слегка сгибают к груди, что облегчает проведение зонда в пищевод. У детей длина вводимого желудочного зонда равна расстоянию от кончика носа до основания мече- видного отростка грудины плюс 10 см. Для предупреждения поступления промывных вод, содержащих яд в вы- сокой концентрации из желудка в кишечник, а также аспирации рвотных масс больным с нарушенным сознанием введение зонда и промывание же- лудка производят при положении пациента лёжа на левом боку без подушки, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, правая нога выпрямлена, левая рука вытянута вдоль туловища сзади, ладонь правой руки подложена под голову). Отсутствие спонтанного или вспомогательного дыхания через зонд, выделение из него желудочного содержимого свиде- тельствует о том, что зонд находится в желудке. После введения зонд присоединяют к воронке и производят промывание желудка (во время вливания жидкости воронку располагают выше, а во время выливания ниже уровня желудка) у взрослых в объёме не менее 10—12 л воды комнатной температуры, при наличии признаков кровотечения — водой с температурой 8—10 °C. Одномоментно в желудок вводят не более 300-350 мл воды. Оптимальным показателем служат чистые промывные воды, независимо от количества введенной жидкости. Необходимо следить за тем, чтобы количество введенной воды максимально соответствовало объёму полученной жидкости обратно. При ухудшении состояния больного процедуру немедленно прекращают. Детям промывание желудка производят 2—5-кратным введением разовой дозы при строгом контроле объёма выведенной жидкости. Первую порцию промывных вод собирают в банку для анализа, герме- тично закрывают и доставляют в стационар вместе с больным. Можно использовать и другой расчёт. Промывание желудка заканчивают введением в желудок взрослому 30— 50 г энтеросорбента (активированного угля) или солевого слабительного (лучше вазелиновое масло в количестве 100—150 мл). При отравлениях яда- ми прижигающего действия вводят альмагель» в дозе 50—70 мл или неки- пячёное молоко (150-200 мл). Перед извлечением зонд обязательно пережимают, чтобы жидкость из него не попала в дыхательные пути. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ТОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ При аспирационно-обтурационных нарушениях дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей консервативными или ра- дикальными методами. Консервативные методы включают удаление ско- пившегося в трахее и бронхах секрета, усиление кашлевого рефлекса при помощи «тяжёлой» перкуссии, вибромассажа, лечебную бронхоскопию, лекарственное лечение (холинолитические, антигистаминные, бронхоли-ические и муколитические ЛС, глюкокортикоиды). Вспомогательный ка-шель заключается в быстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке больного откашляться.
540 Глава 15 Обтурационные нарушения внешнего дыхания при отравлениях (нарко. тическими веществами, барбитуратами, алкоголем, фосфорорганическими инсектицидами) сопровождаются развитием бронхореи. Для её купирован ния назначают холинолитики (атропин, метоциния йодид) в дозах, поз- воляющих обеспечить сухость слизистых оболочек и свободную проходи- мость дыхательных путей. При синдроме механической асфиксии для лечения обтурационных нару- шений внешнего дыхания применяют трахеостомию. Абсолютным показа- нием к трахеостомии в клинической токсикологии чаще бывает химический ожог верхних дыхательных путей с отёком, препятствующим проведению интубации трахеи. Показания к ИВЛ приведены ниже: полное отсутствие самостоятельного дыхания; стойкая гиповентиляция; патологическая аритмия дыхания; тахипноэ с частотой дыхания более 35 в минуту. Для экстренной ИВЛ в реанимационной практике используют аппараты с ручным приводом [мех или саморасправляющийся эластичный дыхательный мешок с нереверсивным клапаном (мешок «Амбу», АДР—1000 и др.)]. ИВЛ проводят через маску, интубационную трубку или трахеосто-мическую канюлю после интубации трахеи или трахеостомии. При острых отравлениях не установленным токсическим веществом или химическими веществами высокой токсичности и выделяющимися с выдыхаемым возл духом (хлорированные углеводороды, фосфорорганические соединения и другие вещества) применение метода «изо рта в рот» или «изо рта в нос» не рекомендовано, так как при этом возможно отравление медицинского персонала, оказывающего помощь. В ряде случаев для успешного проведения ИВЛ необходима фармаколо- гическая коррекция состояния нервно-мышечного компонента дыхатель- ного аппарата. При судорожном синдроме или гипертонусе дыхательных мышц показано введение миорелаксантов. При отравлениях фосфорорга- ническими средствами назначают антидеполяризуюшие миорелаксанты не изменяющие активность холинэстераз. Для предупреждения рефлекторных отрицательных реакций (апноэ, аритмии сердца) во время интубации трахеи рекомендовано предварительно ввести атропин в дозе 1 мл 0,1 % р-ра. Применение аналептиков при острых экзогенных отравлениях в реани- мационной ситуации не оправдано из-за их неэффективности и опасности развития осложнений. Нарушения внешнего дыхания, связанные с «функциональной миасте- нией», требуют специальной антидотной терапии с применением реактн-ваторов холинэстеразы [тримедоксима бромид (дипироксим*) и др.] при отравлениях фосфорорганическими соединениями или фармакологических антагонистов [неостигмин, (прозерин*), витамин В,] при отравлении пахикарпином и другими ганглиоблокирующими средствами. Во избежание возможного побочного и токсического эффектов кисло-родотерапии (нарушение функций сурфактанта, снижение растяжимости лёгких, развитие ателектазов и другие изменения) начальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 50% (особенно
Отравления 541 при длительной терапии). После того как будут отрегулированы параметры ИВЛ, можно начинать постепенно снижать концентрацию кислорода до 30-35%. Оптимальными считают такие параметры ИВЛ, которые позволяют поддерживать Ра02 не ниже 100—110 мм рт.ст. и Sa02 не ниже 95-96% при минимальном содержании кислорода во вдыхаемой газовой смеси. На прак- тике это не всегда осуществимо. У больных с респираторным дистресс-син- дромом взрослых, отёком лёгких, массивной пневмонией, тяжёлой сердеч- ной недостаточностью даже применение положительного давления в конце выдоха не приводит к достаточной оксигенации артериальной крови без применения высокой концентрации кислорода (100%). Без этого устранить гипоксемию нельзя. По мере улучшения состояния больного следует посте- пенно снижать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 30—35%. При нарушениях центральной регуляции дыхания, что часто бывает при отравлениях наркотическими веществами, реакция дыхательного центра на гипокапнию практически отсутствует, и в роли центрального стимулятора дыхания выступает гипоксемия. Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом, уменьшая гипоксемию, устраняет её стимулирующий эффект и вызывает дальнейшее снижение вентиляции и гиперкапнию. В связи с этим, при наркотической коме, терапию кислородом используют только в качестве компонента ИВЛ. Цели оксигенотерапии при респираторной, циркуляторной и гемической гипоксии различны. При нарушении внешнего дыхания основная роль ок- сигенотерапии состоит в уменьшении дефицита насыщения артериальной крови кислородом, а при образовании патологических форм кровяного пигмента и гемолизе она сводится к увеличению количества растворенного в плазме кислорода и нормализации доставки кислорода тканям. Для лечения токсического отёка лёгких следует обеспечить проходимость верхних дыхательных путей путём аспирации пены на фоне ингаляции пе-ногасителя (этанола в дозе 5—10 мл в интубационную трубку). В/в вводят бронхолитики и спазмолитики: аминофиллин (эуфиллин*) 10 мл 2,4% р-ра, папаверин по 8—10 мл 2% р-ра, орципреналин (алу-пент®) 1 мл в/м или в/в 0,5 мл в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия мед- ленно (можно в виде ингаляции). В/в вводят диазепам (седуксен*, реланиум*) по 2—4 мл 0,5% р-ра. Иногда дополнительно назначают дроперидол по 2—4 мл 0,25% р-ра. Гормонотерапия: преднизолон по 90—180 мг или гидрокортизон по 250-500 мг. Для дегидратации вводят фуросемид (лазикс*) по 40-60 мг вместе с калия и магния аспарагинатом (аспаркам*)в дозе 10 мл. Назначают аскорбиновую кислоту по 10—20 мл 5% р-ра, дробные инга- ляции 30-50% кислородно-воздушной смеси. По показаниям вводят сердечные гликозиды, АТФ, кокарбоксилазу. Проводят инфузионную терапию в небольших объёмах под контролем Диуреза. ЛЕЧЕНИЕТОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Лечение экзотоксического шока Основу лечения экзотоксического шока составляет инфузионная тера-пия, которая включает назначение кристаллоидных и коллоидных раство-
542 Глава 15 ров, препаратов крови. Из коллоидных плазмозамещающих растворов чаще используют растворы декстрана с разной молекулярной массой, желатина и другие ЛС, физико-химические качества которых обуславливают их спо- собность увеличивать ОЦК и улучшать реологические свойства, особенно при сочетании с кристаллоидами. Эти ЛС обладают и антитромботически-ми свойствами. Объём, длительность и скорость введения инфузионных растворов зави- сит от тяжести расстройств гемодинамики. Одним из основных осложнений при проведении инфузионной терапии бывает перегрузка малого круга кровообращения, что обуславливает не- обходимость постоянного мониторинга центрального венозного давления показателей центральной гемодинамики и диуреза. К терапии шока и его последствий относят дифференцированную ле- карственную терапию. При шоке с высоким общим периферическим сосудистым сопроти- влением и нормальным АД, вызванным приёмом прижигающих жид- костей и дихлорэтана, больным назначают нейроплегические препараты (дроперидол по 5 мг в/в в составе нейролептаналгезирующей смеси в сочетании с фентанилом в дозе 0,1 мг). Комплексное лечение экзотоксического шока должно включать про- филактику и лечение осложнений со стороны сердца. Оптимальными препаратами для инотропной поддержки миокарда в настоящее время считают р-адреномиметики, такие как добутамин и допамин. Они вызывают положительный хронотропный и инотропный эффекты, об- ладают мягким сосудосуживающим действием на периферические со- суды. Допамин вводят в/в капельно со скоростью 10—20 мкг/кг массы тела в минуту. При отсутствии допамина назначают норэпинефрин по 0,5—30 мкг/кг массы тела в мин. Скорость введения зависит от АД. Всем больным показано профилактическое введение препаратов, улуч- шающих обменные процессы: витаминов группы В, кокарбоксилазы, АТФ, рибоксина. Антикоагулянты — обязательная составная часть противошоковой те- рапии, в том числе для профилактики развития синдрома диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания. Препаратом выбора служит низкомолекулярный гепарин, который вводят в/в в дозе до 10 000 ЕД/сут с последующим снижением дозы. Из других мероприятий, проводимых при экзотоксическом шоке, следует отметить поддержание выделительной функции почек путём внутривенного введения диуретиков (фуросемида), оптимального газообмена с помощью ИВЛ, кислородотерапию, купирование боли аналгезирующими ЛС, антибактериальную терапию. Для коррекции гипоксии и её последствий в последние годы широко используют препараты содержащие метаболичес- кие антигипоксанты (реамберин, перфторан, мафусол). Лечение нарушений ритма н проводимости сердца Лечение нарушений ритма и проводимости сердца включает антиарит- мическую терапию, использования средств, оказывающих инотропное действие на миокард, специфическую антидотную терапию, меры по ус- коренному выведению из организма токсического вещества, вызвавшего отравлени е.
Отравления 543 Выбор противоаритмического ЛС чаще зависит от вида и тяжести раз- вившихся нарушений ритма и проводимости сердца, но при отравлениях некоторыми кардиотоксическими веществами рекомендовано использовать ряд специфических ЛС, применение которых носит патогенетический характер. При синусовой тахиаритмии показано введение поляризующей смеси (раствора декстрозы с инсулином), которая способствует подавлению эктопического очага, снижает потерю калия и задержку натрия, улуч- шает сократимость миокарда и коронарный кровоток. Показано введе- ние хлорида калия, магния сульфата и аспарагината калия и магния. При брадикардии и брадиаритмии вводят препараты, обеспечивающие «эффективную» тахикардию (атропин, изопреналин, допамин) до до- стижения ЧСС равной 80-100 в мин. Если преобладают нарушения типа желудочковой экстрасистолии, па-роксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков, то используют лидокаин, прокаинамид (новокаинамид")- При отравлениях сердечными гликозидами препаратом выбора служит фенитоин. При выраженной парасимпатической стимуляции сердца, которая ярко проявляется при отравлении многими растительными алкалоидами [мускарином (грибы мухоморы), вератрином (чемерица), кониином (болиголов), аконитом и другими веществами!, применяют холинолитические препараты (атропин, метоциния йодид, скополамин), блокирующие действие ацетилхолина на холинореактивные структуры. При тяжёлых нарушениях ритма, не корригируемых ЛС, необходимо при- менять электроимпульсную терапию и электрическую стимуляцию сердца. Основным методом патогенетического лечения нарушений ритма и про- водимости сердца при острых отравлениях остается экстренная детокси-кация организма. Раннее и эффективное снижение концентрации токсического вещества в крови в большинстве случаев предотвращает развитие угрожающих расстройств ритма и проводимости либо приводит к купированию уже развившихся нарушений. ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Кома Специфическая антидотная терапия — один из основных методов лечения коматозных состояний при острых отравлениях. Важное значение в лечении токсической комы имеет проведение адекватной детоксикацион-ной и антидотной терапии, своевременная коррекция гипоксии и её последствий. Токсический отёк мозга Наиболее грозным осложнением токсической энцефалопатии служит развитие токсического отёка мозга. Его лечение направлено в первую оче- редь на снижение внутричерепного давления и уменьшение гидрофильнос-ти мозговой ткани. При токсическом отёке мозга большое значение имеют мероприятия, направленные на нормализацию метаболизма мозговой ткани, восста новление нарушенного окисления глюкозы, для чего необходимо внут ривенное введения растворов декстрозы с инсулином и калием, АТФ, кокарбоксилазы.
544 Глава 15 При центральных нарушениях дыхания, часто сопровождающих отёк мозга, неизбежно назначение ИВЛ, которую рекомендуют проводить в режиме умеренной гипервентиляции, что способствует снижению внутричерепного давления. Для ускорения дегидратации назначают фуросемид. Дегидратационная терапия уменьшает отёк мозга, улучшает условия церебрального крово- тока. Дегидратационная терапия бывает эффективной только в случае нормализации доставки кислорода к головному мозгу. Лечение интоксикационных психозов Для ликвидации продуктивной психотической симптоматики используют транквилизирующие и седативные ЛС (феназепам, диазепам, галопери-дол) в средних дозах. Эти препараты необходимы для лечения первичных и вторичных интоксикационных психозов, в комбинации с ноотропными препаратами (у-аминомасляная кислота, пирацетам, холина альфосцерат) и сосудистыми средствами. Развитие центрального холинолитического синдрома служит показанием для введения аминостигмина (физостигмина, галантамина) в дозе 2-3 мг (2—3 мл 0,1% р-ра), при необходимости повторно до полной ликвидации указанной симптоматики, лучше в сочетании с бензодиазепинами. Алкогольный психоз (делирий) При лечении алкогольного психоза (делирия) обеспечивают проходи- мость верхних дыхательных путей, проводят борьбу с острой дыхательной недостаточностью вплоть до назначения ИВЛ с адекватной кислородо-терапией. Инфузионная терапия с назначением кристаллоидных и реологических коллоидных ЛС (раствор декстрана с молекулярной массой 30 000—40 000 и другие ЛС) с добавлением витаминов [тиамин (витамин В *)в дозе 2—4 мл 5 % в/м, пиридоксин (витамин Вб*) в дозе 2 мл 5% р-ра в/м, аскорбиновая кислота до 1000 мг], магния сульфата по 20—30 мл 25% р-ра в/в в разведении на 400—500 мл 5—10% р-ра декстрозы, димеркапрола в дозе 5 мг/кг массы тела в/м, натрия тиосульфата по 10-20 мл 30% р-ра в/в. Необходима фармакологическая коррекция артериальной гипотензии и гипертензии, нарушений сердечного ритма, купирование рвотного рефлекса [метоклопрамид (церукал*) по 10 мг]. При явлениях психомоторного возбуждения показан диазепам (реланиум*) в адекватных дозах. Лечение судорожного синдрома Примерная схема противосудорожной фармакотерапии, помимо приме- нения антидотных средств, может включать дробное введение бензодиазе-пинов и для усиления лечебного эффекта натрия оксибата и барбитуратов: диазепам (реланиум*) по 4—6 мл 0,5% р-ра в/м или в/в, затем натрия окси-бат по 100 мг/кг массы тела в/в медленно (можно в инфузионную систему); тиопентал натрия по 300—500 мг в/в и дополнительно в/м до общей дозы 1000 мг для поддержания эффекта (под контролем дыхания). При резкой выраженности судорожного синдрома с признаками наруиК' ния дыхания показана ИВЛ в условиях миорелаксации и интубации трахеи, например кетамин в дозе 6 мг/кг массы тела, диазепам (реланиум*) по 3-4 мл 0,5% р-ра, атропин по 1 мл 0,1% р-ра, суксаметония йодид (дитилин*) С10 0,5—1 мг/кг массы тела) для интубации трахеи, пипекурония бромид в пер- воначальной дозе 0,04-0,08 мг/кг массы тела, повторно вводят по 0,01-0,02 мг/кг массы тела через 30—60 мин для проведения продлённой ИВЛ-
Отравления 545 АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ Антидот (противоядие, «даваемое против») — фармакологическое средс- тво, применяемое при лечении отравлений и способствующее обезврежи- ванию яда или предупреждению и устранению вызываемого им токсичес- кого эффекта. днтидотная терапия в большинстве случаев высокоспецифична и поэтому с оптимальной эффективностью может быть использована при достоверной клинико-лабораторной идентификации острого отравления. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе возможно его токсическое влияние на организм. Эффективность антидотной терапии значительно снижена на терминаль- ной стадии острых отравлений при тяжёлых нарушениях кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения реанимационных мероприятий. Наиболее частая ошибка, связанная с применением антидотов, обуслов- лена попыткой усилить их эффективность, повышая вводимую дозу. Такой подход возможен лишь при применении некоторых физиологических анта- гонистов (атропин при отравлениях фосфорорганическими соединениями), но и здесь имеются жесткие ограничения, лимитируемые переносимостью препарата. Например, попытка увеличения дозы налоксона при опиатных отравлениях в условиях недостаточного купирования признаков гипоксии может закончиться развитием отёка мозга и лёгких у больного. В условиях военных конфликтов, химических аварий и катастроф, когда помощь должна быть оказана быстро и большому количеству пострадав- ших антидотная терапия незаменима. Наиболее распространённые антидоты приведены в табл. 15-1. Таблица 15-1. Наиболее распространённые антидоты Антидот Показания (яды) Лекарственная форма, доза н схема Атропин Фосфорорганические со- единения (фосфороргани-ческие вещества, инсектициды), мухомор Химические вещества с Ампулы по 1 мл 0,1% р-ра; в/в, в/м, п/к. Начальная доза 2—8 мг (детям 0,015—0,05 мг/кг массы тела), затем по 2 мг через каждые 15 мин до явлений переатропи-инзации. Поддерживающая доза 1 -Змг через Аминостигмин* холинолитическим механизмом действия (BZ, атропин, эфедрин, амитриптилин, дифеигид-рамин и др.) 1-4 ч в/в или п/к Раствор 1 мг/мл для внутри- мышечных или внутривенных инъекций. Начальная доза 1 мг. Назначают повторно при рециди- вах проявлений холииолитичес-кого синдрома. Может вызывать судорожный синдром даже в лечебных дозах
546 Глава 15 Продолжение табл. 15. Флумазенит Отравления бензодиазепи- нами (диазепам, феназепам и .тр ) Начальная доза 0,3 mi в/в. затем но 0.1 mi через 1 мин до прояс- нения сознания или до достиже- ния обшей дозы 0.05 мг/кг массы 1 (а.юксон Ortnatbt (морфин, героин. тела, при рецидиве угнетения сознания показана инфузия со скоростью 0.1—0,4 mi в час Су- точная доза не более 10 мг Ампулы по 0.4 мг. Начальная доза ПИРИЛОКСНИ трименерптия и др 1 Гилразиновые произвол- (1.8 мг в вену (детям 0.01 мг/кг массы тела) после устранения явлений острой дыхательной недостаточное in При не эффек- тивности введение прекращают Ампулы по 2 мл 5% р-ра На- Ацетил цистеин иые (изониазид и др.) Парацетамол, хлорирован- чалызая доза 6~|0 мл (детям ю 50 мг/кг массы тела в сутки) в/в медленно Взрослым при повторных введениях до устране- ния судорожною синдрома зозу можно повышать до 350 мг/кг Ампулы по 2 мл 20% р-ра. в/в Ашиол ные углеводороды. бромис- тый мстил, паракват. нитрилы и др Оксид хтлерола (хгарцыи 150 мг/ы на 5е? р-ре декстрозы, затем по 50 мг/м массы тела 4 раза в сутки, внутрь но 140 мг/м массы гела с подои иди фруктовым соком, затем по 70 мг/ki массы геля 4 раза в сутки Ампулы по 1 мл 6% р-ра н/м; Тримедокснма ipj) Фосфорорганические со- повторные введения через 3- 4 ч па фоне кнслороло1ерапии и гипербарической оксшенаини Ампулы ио 1 м i 15 c'f, р-ра. в/м. бромид единении, мухомор в/в. Можно Г1ОвтпрЯ|Ь введение Левомицетина Дихлорэтан каждые 3-4 ч. либо обеспечить постоянную внутривенную инфУ" Зию со скорое п.10 250— 4'Ю м । в час В/в или в/м ио 2 ।. затем ио 1 Г сукцинат Метиловый спирт. л плен- через 6 ч в iciciihc 1 сут Пет 1.5—2 мд/м массы тела и гликоль, эфиры эгизен- t.'IIIKO 1Я сутки внутрь в виде 30% р-ра. или 1з/в в виде 5% р-ра в 5% Р*Ре зексгроды и ш ().')% р-ра натри11
Отравления 547 Окончание табл. 15-1 Тиосульфат натрия Цианиды (синильная кислота. цианистым калин и натрии. хларци.ш и лр.). ме( гемоглобинов разе» наге- ш (анилин, нитробензол) иол. ртуть, мышьяк и тр Ампулы по 10-20 мл 30% р-ра. в/в По 30-50 мл 30% р-ра п/ц Димеркапрол Мышьяк ртуть, пошит Ампулы по 5 мл 5% р-ра. в/м по 1 мл на Ю кг массы гсла каждые 4 ч первые 2 сут. каждые 6 ч последующие 7 cvt Эдетовая кие- Свинец, другие 2- и Ампулы по 20 мл 10% р-ра. лота (тетраиии- кальпий) 3-ва.чентпыс метал :ы 50-75 мг/кг массы тела в сутки в/м пли н/в лтчше в инфузион- ном растворе па 3-6 приемов в течение 5 сут; после перерыва повторить курс Дефероксамии Coin железа Порошок но 500 мг во флаконе для приготовления раствора для инъекций Прн тяжелом отравле- нии солями железа ииодят 15 mi/ki массы тела в час н/п Суточная лоза нс более 6 г Прусская синь (ферршианат калия)* 1 ал.тин и е;о соли 250 мг/кг массы тела в сугки в 4 приёма внутрь ити через же iy- дочный зонд Анпшиан* Цианиды (синильная кис- юга. цианистый калии и ширни чзорпиин и лр ) Ампулы но 1 мл 20% р-ра н/п но 0.75 mi и/м в сочетании с ।иосульфатам uaipiui по 10- 20 мл 30% р-ра в/н Амплиигрит* Цианиды (синильная кис- лота. цианистый калии и натрий. улорыиан и др.) Ампулы с оплеткой по 0.5 мл для ингаляции в сочетании с пккульфатом натрия по 10- 2(1 мз 30% р-ра. в/в Натрия Hjtiptir’ Цианиды (синильная кис- яота. 1н1пнисгы(1 калий и натрии, члоринан и др ) Ампулы по 10-20 мл 2% р-ра. в/в каиетыю в сочетании с тиосуль- фатом натрия по 10-20 мл 30% р-ра в/в Метиленовый Цианиды (сини.и.пая Аупи.ты но 2() мл 1% р-ра в 25% «иний* кислота цианистый калин р-ре декстрозы (‘-KpoMocMoiHfi-'iH *В настоящее время не доступны в аптечной сети
548 Глава 15 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ АКОНИТ (БОРЕЦ, ГОЛУБОЙ ЛЮТИК) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы на мышечную слабость, потерю чувствительности по всему телу с ощущениями «ползания мурашек», жара, а в дальнейшем холода в конеч- ностях; нарушения зрения в виде изменения цвета окружающих предметов (появление зелёных оттенков). Гиперсаливация, затруднение дыхания. Психомоторное возбуждение сменяется угнетением ЦНС и центральным параличом дыхания. Артериальная гипотензия, брадиаритмия, возможны пароксизмы тахиаритмии. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Промывание желудка через зонд 0,1 % раствором перманганата калия, введение солевого слабительного и энтеросорбентов (активированного угля, ваулена по 20—40 г и другие ЛС) в виде водной взвеси через рот или зонд, проведение форсированного диуреза. При нарушениях дыхания в/в диазепам (реланиум*) в дозе 2-4 мл 0,5% р-ра или барбитураты [1% р-р гексобарбитал (гексенал*) в дозе 20-30 мл], 20% р-р натрия оксибата по 20 мл в/в медленно, интубация трахеи на фоне миорелаксации с последующей ИВЛ. При тахиаритмиях назначают в/в медленно прокаинамид (новокаина-мид*) по 10 мл 10% р-ра в 5% растворе декстрозы; при брадиаритмии — атропин по 1 мл 0,1 % р-ра в/в или п/к. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. АМИДОПИРИН, АНАЛЬГИН, ФЕНАЗОН И ДРУГИЕ ПРОИЗВОДНЫЕ ПИРАЗОЛОНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы на тошноту, общую слабость, шум в ушах; далее появляются рвота, одышка, сердцебиение, понижается температура тела. При тяжёлых отравлениях нарастает оглушенность, сонливость перехо- дит в сопорозное состояние и кому, нередко развиваются судороги. В этот период характерны мидриаз, цианоз, гипотермия, артериальная гипотензия. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При коматозном состоянии и судорогах промывание желудка через зонд производят после интубации трахеи. Рекомендовано вводить со- левые слабительные и энтеросорбенты (активированный уголь, ваулен по 20—40 г и другие ЛС) в виде водной взвеси через рот или зонд- Стабилизация кровообращения путём в/в введения кристаллоидных коллоидных растворов.
Отравления 549 Коррекция кислотно-основного равновесия с помощью в/в введения натрия гидрокарбоната. При стойкой артериальной гипотензии показан преднизолон в дозе 1—3 мг/кг массы тела, адреномиметические Л С [допамин, добутамин, норэпинефрин (адреналин*)]. АНИЛИН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Слабость, головокружение, головная боль, двигательное возбуждение; при тяжёлых отравлениях развивается кома. Внешне гемическая гипоксия проявляется цианозом слизистых оболочек и кожных покровов, особенно ушных раковин, ногтевых фаланг пальцев. Зрачки сужены, характерны бронхорея, слюнотечение. ЧСС повышена, в терминальной фазе брадикар-дия, артериальная гипотензия. Смерть наступает от гипоксии при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности и паралича дыхания. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Поскольку опасно даже попадание анилина на кожу, необходимо тща- тельное и обильное её промывание 0,1% раствором перманганата калия или водой при малейшем подозрении на контакт с токсикантом. При приёме анилина внутрь следует немедленно ввести энтеросорбент (активированный уголь, ваулен, СКИ по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд), обильно промыть желудок. В конце процедуры вновь вводят энтеросорбент или 150 мл жидкого парафина. Важно обеспечить непрерывную кислородотерапию. Назначают аскорбиновую кислоту до 60 мл/сут 5% р-ра в/в, витамин В]2 в дозе 600 мкг в/м, тиосульфат натрия в дозе 100 мл 30% р-ра в/в капельно. При острой дыхательной недостаточности показана инту- бация трахеи и перевод больного на ИВЛ. При сердечно-сосудистой недо- статочности проводят лечение аналогичному при экзотоксическом шоке. ГСХЛИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. АТРОПИН И ДРУГИЕ М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Характерны сухость и гиперемия кожных покровов и слизистых обо- лочек, нарушение зрения, тахикардия; широкие зрачки не реагируют на свет. При значительных дозах атропина возникают расстройства психичес- кой сферы: возбуждение, галлюцинации, бред, нарастание оглушенности вплоть до комы; нередки периодические судороги. Возможна гипертермия. У лиц пожилого возраста тахикардия может привести к острой сердечной недостаточности. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Если препарат принят внутрь необходимо промывание желудка через зонд с введением энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). При возбуждении '3-5051
550 1 Глава 15 показаны барбитураты, бензодиазепины. Во всех случаях назначают в/м. галантамин по 1 мл 1% р-ра или аминостигмин в дозе 1—2 мл 0,1% р-ра ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений (возможен реци-див расстройства психики). АЦЕТОН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Отравление парами или приём внутрь ацетона вызывает состояние опь- янения с головокружением и выраженной слабостью; далее при тяжёлом отравлении возникают тошнота, рвота, боли в животе, коллапс, кома. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Показано промывание желудка, в/в кристаллоидные растворы, декстроза в дозе 400 мл 10% р-ра или 40 мл 40% р-ра, гидрокарбонат натрия в дозе 300 мл 4% р-ра, кислородотерапия. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. БАРБИТУРАТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В зависимости от количества принятого вещества развивается наркоти- ческое состояние от лёгкой оглушённости до глубокой комы. В последнем случае возникает угнетение дыхания вплоть до апноэ и нарушение сердечной деятельности. Зрачки вначале узкие, на свет не реагируют; при глубокой коме зрачки становятся широкими, угасают роговичный и кор-неальный рефлексы. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При наличии показаний следует произвести интубацию трахеи, санацию трахеобронхиального дерева, начать раннюю оксигенотерапию. При неэф- фективном самостоятельном дыхании показана ИВЛ. Больным без созна- ния после интубации трахеи производят промывание желудка с примене- нием энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд), вводят солевое слабительное (30 г сульфата магния в 100 мл воды). Гемодинамику стабилизируют внутривен- ным введением кристаллоидных и коллоидных растворов. При коллапсе показаны глюкокортикоиды (гидрокортизон по 250—375 мг или преднизо-лон по 60-120 мг), адреномиметики [допамин, добутамин, норэпинефрин (адреналин*)]. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений.
Отравления 551 БАРИЙ И СОЛИ БАРИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Токсичны все растворимые соли бария. После их приёма внутрь возникает жжение в полости рта, по ходу пищевода и в желудке. Быстро присо- единяются тошнота, рвота, профузный понос. Кожные покровы бледны, характерен холодный обильный пот. Пульс слабого наполнения, отмечают коллапс. На ЭКГ регистрируют экстрасистолы, бигеминию, мерцание предсердий. Нарастают одышка, цианоз. Позже возможны мышечная сла- бость, особенно верхних конечностей и шеи, снижение зрения и слуха, клонико-тонические судороги, развитие гемолиза. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Проводят промывание желудка через зонд 1 % раствором сульфата магния (или сульфата натрия). Затем те же ЛС назначают внутрь по 5 г в 50 мл теплой воды каждый час. Показана оксигенотерапия. Для профилактики и лечения нарушений ритма в/в вводят 500 мл 10% р-ра декстрозы с калием или аспарагинатом калия и магния. Необходимы контроль и поддержание кровообращения. Сердечные гликозиды противопоказаны. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлении. БЕПЛОИД Таблетка беллоида содержит 0,1 мг белладонны, 30 мг бутилэтилбарбиту-ровой кислоты и 0,3 мг эрготоксина. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Вслед за клиническими признаками отравления атропином нарастает ог- лушенность, развивается характерная для отравлений барбитуратами кома, но с широкими зрачками и с выраженной сухостью слизистых оболочек и кожных покровов. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При симптомах отравления холинолитиком (см.: атропин), но с учётом последующего проявления действия барбитуратов. При коме терапия ана- логична таковой при отравлении барбитуратами. БЕНЗИН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА При ингаляционном поражении развиваются головокружение, головная боль, опьянение с возбуждением, нередко тошнота и рвота. При тяжёлом поражении отмечают кому, судороги, нарушение дыхания. При попадании бензина в желудок беспокоят рвота, боли в животе; позже возникает желту-ха, отмечают болезненную увеличенную печень (токсическая ге патопатия). При аспирации и внутривенном введении бензина пациент жалуется на
552 Глава 15 мучительные боли в груди, кашель с кровавой мокротой, одышку, цианоз при аускультации выслушивают хрипы (токсическая бензиновая пневмо- ния). ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При ингаляционном поражении следует вынести пострадавшего из зара- жённой зоны, обеспечить ингаляцию кислорода; при попадании бензина внутрь показано промывание желудка с введением энтеросорбента (акти- вированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд) или вазелинового масла (в дозе 200 мл). При аспирационном (или внутривенном) поражении назначают ингаляции бронхолитических ЛС, оксигенотерапию; при болях необходим тримеперидин (промедол *)в дозе 1 мл 1% р-ра. При коме с нарушением дыхания показана ЙВЛ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. БЕНЗОЛ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При ингаляционном поражении бензолами (толуолом, ксилолом, сти- ролом) развивается опьянение, часто с возбуждением. При более тяжёлом поражении отмечают клонико-тонические судороги, широкие зрачки. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки красного цвета. Характерны нарушения ритма дыхания, одышка, артериальная гипотензия, повышенная кровоточивость. Попадание бензола внутрь вызывает те же нарушения ЦНС, что и бензин, а также чувство жжения и боли в полости рта, за грудиной, в эпи-гастральной области, повторную рвоту. Позже присоединяются явления токсической гепатопатии (увеличение печени, желтуха). ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Следует вынести пострадавшего из зараженной зоны, обеспечить ингаля- цию кислорода. При приёме бензола внутрь необходимо промыть желудок через зонд и по окончании промывания ввести 200 мл вазелинового масла. Показан тиосульфат натрия в дозе 20—30 мл 30% р-ра в/в. При коллапсе необходимо стабилизировать гемодинамику путём введения кристаллоид-ных и коллоидных растворов в/в, а также назначения преднизолона в дозе 60—120 мг, допамина. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. БОЛИГОЛОВ (ОМЕГ КРАПЧАТЫЙ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Отравление наступает при поедании семян (особенно незрелых), похо жих на укроп, а также стеблей и зелени. Первыми признаками отравления
Отравления 553 служат головокружение, тошнота, избыточное слюнотечение, бледность кожи, нарушение глотания и речи. При тяжёлом отравлении возбуждение с судорогами сменяется нарастанием оглушённости, зрачки расширены, на свет не реагируют. Постепенно развивается восходящий (начиная со ступней ног) паралич с потерей кожной чувствительности. Возможна остановка дыхания. Попадание на кожу сока растения вызывает дерматит. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Показано промывание желудка 0,1 % р-ром перманганата калия, введение энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г и в виде водной взвеси через рот или зонд). Назначают тиосульфат натрия в дозе 20—30 мл 30% р-ра в/в, аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей, при угнете- нии дыхания показана интубация трахеи и ИВЛ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. БРОМ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Попадание брома в дыхательные пути и на слизистую оболочку глаз вы- зывает ринит, конъюнктивит со слезотечением, бронхит, пневмонию. Не- редко возникают носовые кровотечения. Характерна коричневая окраска слизистых оболочек носа и полости рта. Прямой контакт с кожей и слизис- тыми оболочками (при приёме внутрь) вызывает химический ожог с долго незаживающими язвами. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо обильное промывание поражённых участков кожи и слизис- тых оболочек водой. Следует провести обезболивание слизистых оболочек глаз с помощью анестетиков (лидокаин и другие ЛС в виде капель). При попадании внутрь показано зондовое промывание желудка, введение жид- кого парафина (см. кислоты). ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента при изолированном поражении глаз госпитализируют в специ- ализированный офтальмологический стационар, в остальных случаях — в Центр лечения отравлений. БУЗИНА (ЧЕРНАЯ, КРАСНАЯ, ТРАВЯНАЯ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА В результате употребления в пищу листьев, цветков, незрелых плодов, содержащих циангликозиды, возникают головокружение, головная боль, слабость, боли в животе тошнота, рвота. Видимые слизистые оболочки приобретают интенсивный синюшный оттенок. Нередко отмечают судоро-ги, одышку с задержкой дыхания на выдохе, возможна остановка дыхания.
554 Глава 15 Тахикардия в тяжёлых случаях сменяется брадикардией, развивается ост рая сердечная недостаточность. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Показаны ингаляция кислорода, промывание желудка 0,1% растворов перманганата калия. Назначают цитохром С в дозе 4—8 мл 0,25% р-ра в/в капельно на 200 мл 5% р-ра декстрозы или 0,9% р-ра хлорида натрия. При развитии острой дыхательной недостаточности проводят интубацию трахеи и ИВЛ. Для стабилизации гемодинамики назначают инфузионную терапию адреномиметики [допамин, добутамин, норэпинефрин (адреналин*)]. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ВЕХ (ЦИКУТА) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Спустя 20-30 мин после приёма внутрь веха (особенно ядовито корне- вище) появляются тошнота, рвота, гиперсаливация, головная боль, боль в животе, ощущение холода и снижение кожной чувствительности. От- мечают брадикардию, затем тахикардию, нарушение равновесия. По мере ухудшения состояния седативный эффект растения нарастает, присоединя- ются клонико-тонические судороги, сердечно-сосудистая недостаточность, возможна остановка дыхания. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка 0,1% р-ром перманганата калия, вве- дение энтеросорбента, назначение инфузионной терапии, адреномимети-ков (допамин, добутамин, норэпинефрин). В тяжёлых случаях при угнетении дыхания показана ИВЛ, оксигенотерапия. (см. статью «Шок»). ГАШИШ (АНАША, МАРИХУАНА) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В результате курения или приёма внутрь возникает наркотическое опь- янение с двигательным и речевым возбуждением, иногда носящее характер делирия со зрительными галлюцинациями. Возбуждение с ощущением веселья и беззаботности сменяется дремотным состоянием, переходящим в сон с яркими сновидениями. При приёме токсических доз беспокоит сухость во рту и глотке, тошнота, рвота, диарея. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При приёме внутрь показаны промывание желудка, введение энтеросор- бента (активированного угля, ваулена, СКН по 20-40 г и в виде водной взвеси через рот или зонд), симптоматическая терапия. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в наркологический стационар, при тяжёлой интоксикации — в центр лечения отравлений.
Отравления 555 ВрЕДСтЙ)1 (СЕРДЕЧНЫЕ И ДругиЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Спустя час и более после поступления ЛС в организм появляется го- ловокружение, головная боль, беспокойство, нарушение зрения, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, диарея. Нарушения деятельности сердиа проявляются, прежде всего, брадикардией. На ЭКГ отмечают за-медление предсердно-желудочковой проводимости, возможны любые нарушения ритма, в том числе фибрилляция желудочков, асистолия. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка, введение энтеросорбентов, инфу-зионная терапия (400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, 10% р-р дестрозы с 10 мл 10% р-ра хлорида калия; возможно применение аспарагината калия и магния в/в капельно в дозе 20 мл в час), контроль ЭКГ. При брадикардии показан атропин в дозе 1 мг п/к или в/в, унитиол* в дозе 5 мл 5% р-ра в/м или в/в, с возможностью повторного введения. Назначают преднизолон в дозе 90—120 мг, симптоматическую терапию. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ГРИБЫ ЯДОВИТЫЕ Поганка бледная При термической обработке и высушивании токсины грибов не разру- шаются. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Спустя 6—24 ч после употребления в пищу бледной поганки (трети гриба и более) появляются неукротимая рвота, кишечные колики, холероподобный понос, нередко с кровью, боли в мышцах. У детей отравление начинается с судорог, сведения челюстей, расстройств дыхания. Нарушения водно-элек- тролитного баланса и повышение проницаемости клеточных мембран при- водят к коллапсу. На 2—3-й дни появляется желтуха, увеличивается печень (токсическая гепатопатия или гепатонефропатия). Позже развивается кома. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка через зонд, введение энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси че-рез рот или зонд). Назначают солевое слабительное, атропин по 1 мг п/к, инфузионную терапию. При развитии острой дыхательной недостаточности показана ИВЛ. Проводят мероприятия по стабилизации гемодинамики. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. Показана экс- тренная экстракорпоральная детоксикация. Поганки тонкие коричневые Поганки тонкие коричневые содержат псилоцибин.
556 Глава 15 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При жевании и проглатывании грибов клиника развивается через не- сколько минут. Появляется эйфория, чувство расслабленности, зрительные галлюцинации (цветные), меняется цветовая и эмоциональная окраска восприятия, мидриаз, тахикардия, гипертермия. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка через зонд, введение энтеросорбента (ак- тивированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г и в виде водной взвеси через рот или зонд). При возбуждении назначают диазепам (реланиум*) в дозе 2-4 мл 0,5% р-ра. Показаны инфузионная терапия, симптоматическое лечение. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлении. Мухомор красный При термической обработке частично разрушаются токсины. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Через 30-40 мин, реже через 2 ч после употребления пищи, содержавшей красный мухомор, возникают тошнота, рвота, боли в животе, одышка, повышенное потоотделение и слюноотделение, обусловленные м-холино-миметическим действием мускарина, мускаридина и др. При отравлении мухомором пантерным отмечают сухость кожи и слизистых оболочек, расширение зрачков, тахикардию, связанных с м-холиноблокирующим эффектом гиосциамина и скополамина. При тяжёлой форме отравления мухоморами наблюдают расстройства сознания с галлюцинациями и возбуждением, а далее судороги и коматозное состояние. Нарушения кровообращения проявляются аритмией сердца, снижением АД вплоть до коллапса. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка через зонд, введение энтеросорбентов (активированный уголь или ваулен или СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд; показаны и другие сорбенты). Назначают соле- вое слабительное. При брадикардии и гиперсаливации показан атропин в дозе 1 мг п/к или в/в. Проводят инфузионную терапию. При развитии ос- трой дыхательной недостаточности показана ИВЛ. Проводят мероприятия по стабилизации гемодинамики. Строчки, сморчки Содержат яд гиромитрин, по механизму действия близкий к ядам бледной поганки. Гиромитрин не разрушается при термической обработке, но в ток- сичной концентрации содержится лишь в редких популяциях строчков. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Через 6-10 ч после приёма пиши содержащей строчки, возникают общая слабость, тошнота, рвота, боли в животе, возможен понос. В тяжёлых слу-чаях развивается потеря сознания, судороги, признаки токсической гепато-патии (желтуха, увеличение печени и селезёнки), гемолиз.
Отравления 557 ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Неотложная помощь аналогична таковой при отравлении бледной по- ганкой. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ДИФЕНГИДРАМИН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА При отравлении дифенгидрамином (димедрол*), так же, как и при от- равлении другими антигистаминными ЛС, развивается холинолитический синдром, а также, в зависимости от дозы, седативный и снотворный эф- фекты. На фоне комы возможно развитие судорожного синдрома. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При холинолитическом синдроме неотложная помощь аналогична та- ковой при отравлении атропином. При развитии судорожного синдрома показаны барбитураты (гексобарбитал в дозе 20—30 мл 1 % р-ра) или бензо-диазепины (диазепам (реланиум*) в дозе 2-4 мл 0,5% р-ра). При развитии острой дыхательной недостаточности показана ИВЛ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ДИХЛОРЭТАН (ЭТИЛЕНДИХЛОРИД) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При ингаляционном отравлении возникают головная боль, сонливость вплоть до потери сознания, гиперсаливация, боли в животе, диарея. В даль- нейшем при тяжёлом отравлении возможно развитие печёночной и почеч- ной недостаточности. При попадании дихлорэтана внутрь беспокоят упор- ная рвота, гиперсаливация, диарея (жидкий стул, с запахом дихлорэтана). Быстро возникают головная боль, расстройства сознания: психомоторное возбуждение, затем нарастающая оглушенность вплоть до комы. Развива- ются экзотоксический шок, нефропатия, гепатопатия. Позже, на 3-5-й дни появляются почечно-печёночная недостаточность, геморрагический диатез. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Показано обильное промывание желудка водой через зонд с последующим введением энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20-40 г и в виде водной взвеси через рот или зонд) или жидкого парафина Дозе 100-150 мл. При возбуждении назначают диазепам (реланиум*) по мл 0,5% р-ра в/м или в/в. При развитии комы перед промыванием желудка необходима интубация трахеи, а при гиповентиляции — ИВЛ. Во всех случаях следует в/в вводить преднизолон в дозе 120-180 мг. Показаны интенсивная инфузионная терапия, коррекция кислотно-основного состояния.
558 Глава 15 ИЗОНИАЗИД КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При отравлении изониазидом (тубазидом*) характерны головокруже-ние, головная боль, тошнота, рвота, боли в области сердца и в эпигастрии В тяжёлых случаях развиваются психоз с возбуждением, эпилептиформ-ные судороги с потерей сознания и нарушениями дыхания. Судорожный синдром возникает на фоне сохранённого сознания, причём возможно его развитие и при приёме терапевтических доз ЛС. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка, энтеросорбенты (активированный уголь ваулен, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд), солевое слабительное. Назначают в/в кристаллоидные и коллоидные растворы. Про- водят коррекцию кислотно-основного состояния, вводя 200—300 мл 3-4% р-ра натрия гидрокарбоната. При развитии судорожного синдрома показан диазепам (реланиум*) в дозе 2—4 мл 0,5% р-ра с барбитуратами (гексобарбитал в дозе 20—30 мл 1% р-ра) или натрия оксибата в дозе 100 мг/кг массы тела. При развитии судорожного статуса назначают миорелаксанты (тубокурарина хлорид по 0,4—0,5 мг/кг массы тела или пипекурония бромид в первоначаль- ной дозе 0,04—0,08 мг/кг массы тела с повторным введением в дозе 0,01-0,02 мг/кг массы тела через 30-60 мин), проводят интубацию трахеи и ИВЛ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ЙОД КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При попадании паров йода в дыхательные пути возможно их поражение. Концентрированные растворы йода, принятые внутрь, вызывают тяжёлые ожоги ЖКТ. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка через зонд с использованием 0,5% р-ра тиосульфата натрия или взвеси крахмала. Назначают тиосульфат натрия в/в капельно в дозе до 300 мл 30% р-ра в сутки. Лечение ожога ЖКТ ана- логично таковому при отравлении крепкими кислотами. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. КИСЛОТЫ КРЕПКИЕ НЕОРГАНИЧЕСКИЕ (АЗОТНАЯ, СЕРНАЯ, СОЛЯНАЯ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке, в животе, многократная рвота с примесью крови вплоть до профузного кро-
Отравления 559 вотечения, нарушение проходимости пищевода. Возможно, стридорозное дыхание вследствие отёка гортани и нарушения откашливания мокроты из-за боли на фоне гиперсаливации. В тяжёлых случаях развиваются отёк и стеноз гортани, экзотоксический шок. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо обезболивание: п/к или в/в тримеперидин в дозе 1—2 мл 1% р-ра или фентанил в дозе 1 -2 мл 0,005% р-ра, атропин по 1 мг в/в, внутрь 1 % раствор бензокаина (анестезина*) или 1—2 столовые ложки 1% раствора прокаина. Как можно раньше следует промыть желудок через зонд, обильно смазанный маслом (после обезболивания!). После промывания желудка вводят в желудок через зонд алгелдрат + магния гидроксид + бензокаин по 50-70 мл (альмагель А*) или 150—200 мл не кипяченого молока. Назначают инфузионную терапию (400 мл 10% р-ра декстрозы с инсулином, 200-300 мл 3% р-ра натрия гидрокарбоната), при тяжёлых нарушениях кровообраще- ния — лечение аналогичное таковому при экзотоксическом шоке. При за- труднённом дыхании и угрозе асфиксии проводят санацию ротоглотки и ингаляции глюкокортикоидов (гидрокортизон по 125 мг или преднизолон по 60 мг) с эпинефрином (адреналиномдпо 5-6 капель), внутрь назначают лёд; при отсутствии эффекта показана интубация трахеи под местной анестезией 10% р-ром лидокаина или трахеостомия. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Во всех случаях попадания кислоты в пищевод и желудок пациента гос- питализируют в центр лечения отравлений. При изолированном ожоге слизистой оболочки рта и глотки (без явлений асфиксии) показано лечение у ЛОР-врача. КИСЛОТЫ ОРГАНИЧЕСКИЕ (УКСУСНАЯ, ЩАВЕЛЕВАЯ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке, многократная рвота с примесью крови вплоть до профузного кровотечения, нарушение проходимости пищевода. Возможно, стридорозное дыхание вследствие отёка гортани и нарушения откашливания мокроты из-за боли на фоне гиперсаливации. В тяжёлых случаях развивается отёк и стеноз гортани, экзотоксический шок. Отмечают изменение окраски мочи при отравлении уксусной кислотой (от красной до вишневой); при отравлении щавелевой кислотой в моче выявляют оксалаты. Возможно развитие олигоанурии. Спустя сутки кожные покровы и склеры приобретают жел- тушную окраску. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Во всех случаях попадания кислоты в пищевод и желудок пациента гос-питализируют в центр лечения отравлений. При изолированном ожоге лизистой оболочкирта и глотки (без явлений асфиксии) показано лече- ние у ЛОР-врача.
560 Глава 15 клонидин Выпускается в таблетках по 0,075 и 0,15 мг, в ампулах по 1 мл 0,01% р-раи в виде тюбиков-капельниц, содержащих 1,5 мл 0,125%, 0,25%, или 0,5% р-ра (глазные капли). Отравление с использованием тюбиков-капельниц носит чаще криминальный характер, содержание клонидина в каждом тюбике в десятки раз (50—100) превышает дозу ЛС в таблетке. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Характерны слабость, вялость, сонливость, головокружение, угнетение сознания, бледность кожи, сужение зрачков, сухость слизистых оболочек, снижение АД, брадикардия. На ЭКГ отмечают синусовую брадикардию, нарушение проводимости. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка через зонд с последующим введением энтеросорбента: угля активированного, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси. Проводят поддержание кровообращения путём инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, с добавлением при коллапсе 125—250 мг гидрокортизона или 30—60 мг преднизолона в/в, атропина в дозе 1 мг п/к или в/в. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют лёжа на носилках в центр лечения отравле- ний. КОКАИН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Кокаин — средство терминальной анестезии, используемое для получе- ния наркотического эффекта. Кокаин вызывает в зависимости от дозы эй- форию, возбуждение, тонико-клонические судороги, угнетение сознания и нарушения дыхания. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Следует удалить яд со слизистых оболочек и кожи путём промывания водой. При пероральном употреблении необходимо зондовое промывание желудка с последующим введением энтеросорбента. При тяжёлом отравле- нии проводят лечение аналогичное таковому при экзотоксическом шоке. При развитии острой дыхательной недостаточности показана ИВЛ. При развитии судорожного синдрома проводят терапию аналогичную таковой при отравлении изониазидом. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в наркологический стационар, а больных без сознания и с нарушениями дыхания — в центр лечения отравлений.
Отравления 561 КОФЕИН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Характерны головокружение, шумы, сердцебиение, тошнота, поражение ЦНС (от психомоторного возбуждения до сопора с клонико-тоническими судорогами), тахикардия, тахиаритмия с возможной артериальной гипер-тензией. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка, введение энтеросорбентов (активи- рованного угля, ваулена, СКН по 20-40 г и в виде водной взвеси через рот или зонд). При судорогах проводят терапию аналогичную таковой при отравлении изониазидом, при коллапсе —экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ При нарушениях сердечной деятельности и сознания пациента госпита- лизируют в центр лечения отравлений; при лёгких формах возможно лече- ние в домашних условиях. ЛИТИЙ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Характерны тремор, атаксия, нистагм, сонливость. При тяжёлых отравле- ниях возникает возбуждение, спутанность сознания, тошнота, рвота, боли в животе, понос. Если концентрация превышает 3,5 ммоль/л, развиваются аритмия, артериальная гипотензия, респираторный дистресс-синдром взрослых, судороги и кома. Характерно волнообразное течение интокси- кации. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Перед промыванием желудка следует ввести атропин в дозе 1 мг. Необ- ходимы промывание желудка, введение энтеросорбентов (активированного угля, ваулена, СКН по 20-40 г и в виде водной взвеси через рот или зонд). Назначают инфузионную терапию: 500—1000 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, 400 мл 3% р-ра натрия гидрокарбоната. Показаны димеркаптопропансуль-фонат натрия (унитиол*)в дозе 5 мл 5% р-ра, преднизолон в дозе 90—120 мг в/м, симптоматическая терапия. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. АИЭТИЛАМИД ЛИЗЕРГИНОВОЙ КИСЛОТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Характерны эйфория или дисфория, зрительные и тактильные галлюци- нации, положительные и отрицательные эмоциональные реакции (паника, нередсказуемые реакции).
562 Глава 15 ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка через зонд, введение энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г и в виде водной взвеси через рот или зонд). Показаны солевое слабительное, бензодиазепины в/м или в/в [диазепам (реланиум*) в дозе 2-4 мл 0,5% р-ра], симптоматическая терапия. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. МЕДЬ И ЕЁ СОЕДИНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Поступление соединений меди внутрь вызывает тошноту, рвоту, диарею, головную боль, головокружение, нарушения дыхания и кровообращения с тахикардией и коллапсом, судороги. При отравлении медным купоросом возникает гемолиз, острая почечная недостаточность. При ингаляционном отравлении (при сварке цветных металлов) развивается «литейная» лихо- радка с ознобом, гипертермией, сухим кашлем, одышкой. Возможен кожный зуд с красной сыпью. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка с введением 50—100 мл 5 % р-ра димер-каптопропансульфоната натрия (унитиола*) через зонд в начале и в конце процедуры. В/в назначают 50—100 мл 5% р-ра димеркаптопропансульфо-ната натрия (унитиола")или 20-30 мл 30% р-ра натрия тиосульфата. При гемолизе показано 1000 мл 3% р-ра натрия гидрокарбоната в/в. В случае нарушения кровообращения проводят терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. При упорной рвоте назначают в/м метоклопрамид в дозе 5-10 мг. При «литейной» лихорадке показаны ацетилсалициловая кислота в дозе до 1 г, отхаркивающие и противокашлевые ЛС, аминофиллин в дозе 5—10 мл 2,4% в/в на 10-20 мл 20% или 40% р-ра декстрозы. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. МЕПРОБАМАТ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерна нарастающая оглушенность вплоть до комы, расширение зрачков, артериальная гипотензия. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка, введение энтеросорбентов (активи- рованный уголь, ваулен, СКН по 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). Показаны солевое слабительное, обильное питье. При тяжелом
Отравления 563 отравлении с развитием артериальной гипотензии проводят терапию ана-логичную таковой при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. МОРФИН И МОРФИНОПОДОБНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ (ОПИЙ, ОМНОПОН, ГЕРОИН, КОДЕИН И ДРУГИЕ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны угнетение сознания вплоть до комы, резкое сужение зрачков и ослабление их реакции на свет, гипертонус мышц, угнетение дыхания вплоть до апноэ, брадикардия, коллапс. При отравлении кодеином нарушения дыхания могут развиваться при сохранённом сознании. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы контроль и поддержание дыхания вплоть до ИВЛ, промыва- ние желудка с введением энтеросорбентов (активированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). Показаны и другие энтеросорбенты независимо от пути поступления токсиканта. При сохранённом самостоятельном дыхании и отсутствии признаков гипоксии следует ввести специфический антагонист налоксон в дозе 0,8 мг в/в, и при положительной реакции на него (ясное сознание, эффективное само- стоятельное дыхание) дополнительно ввести в/м 0,8 мг. Повторные введе- ния налоксона в дозе 0,8 мг в/м проводят по мере появления рецидивов интоксикации (каждые 3—4 ч). При брадикардии назначают атропин по 1 мг в/в. Проводят инфузионную терапию аналогичную таковой при экзо- токсическом шоке. ГСХЛИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. МЫШЬЯКИ ЕГО СОЕДИНЕНИЯ (МЫШЬЯКОВИСТЫЙ АНГИДРИД, МЫШЬЯКОВИСТАЯ КИСЛОТА И ЕЁ СОЛИ, МЫШЬЯКОВИСТЫЙ ВОДОРОД, ОСАРСОЛ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА С поступлением яда в желудок появляются металлический вкус во рту, Жжение в горле, рвота, резкие боли в животе, профузный понос, иногда с кровью. Рвотные массы имеют зеленоватый цвет. При тяжёлых отравлениях (паралитическая форма) наблюдают оглушённость, судороги, потерю сознания, паралич дыхания, коллапс. Смерть может наступить в первые часы. Ингаляционные отравления мышьяковистым водородом приводят к ге- молизу, гемоглобинурии, метгемоглобинобразованию с развитием желту-хи анемии, почечно-печёночной недостаточности.
564 Глава 15 ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При отравлении мышьяковистым водородом показана непрерывная ин- галяция кислорода. Дальнейшее лечение аналогично терапии отравления медью и её соединениями. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. Н АФТАЛИН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Приём внутрь вызывает оглушённость, вплоть до сопора, боли в животе, тошноту, диарею. Продолжительное вдыхание паров может вызвать метгемог-лобинемию с последующей нефропатией и гепатопатией. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка, введение энтеросорбентов (активирован- ный уголь, ваулен, СКН по 20—40 г и в виде водной взвеси через рот или зонд). При ингаляционном отравлении показана кислородотерапия. При тяжёлом те- чении проводят лечение аналогичное терапии отравления анилином. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. НИТРАТ СЕРЕБРА (АЗОТНОКИСЛОЕ СЕРЕБРО) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны боли в полости рта, по ходу пищевода и в желудке, рвота, понос. Слизистая оболочка рта белого или серого цвета, рвотные массы белесоватые, чернеют на свету. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Перед введением зонда в желудок необходимо провести обезболивание. Показаны промывание желудка с помощью зонда 5% р-ром хлорида натрия, введение энтеросорбентов (активированный уголь, ваулен, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). Лечение ожога полости рта, пищевода и желудка аналогично терапии отравления кислотами. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений, а при локальных поражениях полости рта и гортани — в ЛОР-отделение. ОКИСЬ УГЛЕРОДА (УГАРНЫЙ ГАЗ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Характерны общая слабость, головокружение, головная боль, шум в уах тошнота, рвота, гиперемия кожных покровов, расстройства сознания: воз'
Отравления 565 буждение, галлюцинации, дезориентация. При тяжёлых поражениях отме- чают сопор, кому, тонические и клонические судороги, нарушения ритма дыхания, коллапс. При поражениях дымом в лёгких выслушивают сухие свистящие хрипы, появляется кашель с мокротой, содержащей продукты горения. Возможны термохимическое поражение слизистой оболочки гор- тани, трахеи, бронхов, токсический отёк лёгких. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Показаны непрерывная ингаляция кислорода, аскорбиновая кислота в дозе 20-30 мл 5% р-ра в/в на 400 мл 10% р-ра декстрозы, цитохром С в/в капельно в дозе 8 мл 0,25% р-ра. При возбуждении или судорогах назначают диазепам (реланиум") в/м или в/в по 10—20 мг (см. «Отёк лёгких токсический», «Шок экзотоксический»). ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ОТЁК ЛЁГКИХ ТОКСИЧЕСКИЙ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА После ингаляционного поражения веществами раздражающего действия (хлор, аммиак, крепкие кислоты, фтористый водород и другие вещества), а также удушающего действия (фосген окислы азота, дым при пожарах) на протяжении последующих часов, а иногда и 2—3 сут возникает инс-пираторная одышка с тахипноэ, цианоз кожных покровов в дальнейшем сменяющийся пепельно-серым оттенком. При аускультации на фоне ко- роткого вдоха выслушивают влажные хрипы. Отмечают кашель с пенистой мокротой, окрашенной кровью. По мере нарастания гипоксии развивается сердечно-сосудистая недостаточность. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Показаны непрерывная кислородотерапия с этиловым спиртом, пред-низолон в/в в дозе 5—10 мг/кг массы тела, фуросемид (лазикс')в дозе 40— 60 мг, аминофиллин по 5 мл 2,4% р-ра, растворы онкотически активных средств (альбумин, протеин, плазма). При болях в груди и беспокойстве назначают тримеперидин (промедол')в дозе 1 мл 1% р-ра, диазепам (реланиум") в дозе 10-20 мг в/м. Применяют орципреналина сульфат в виде ингаляции или в/в в дозе 1 мл 0,05% р-ра. При усилении дыхательной недостаточности показана интубация трахеи и ИВЛ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ОТРАВЛЯКЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА РАЗДРАЖАЮЩИЕ: «ПОЛИЦЕЙСКИЕ ГАЗЫ», ХЛОРАЦЕТОФЕНОН («ЧЕРЕМУХА»), CS И ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны жжение и боли в глазах, слезотечение. Попадание струи аэрозоля непосредственно в глаза вызывает химический ожог роговицы
566 1 Глава 15 (гиперемию, отёк). При ингаляционном поражении возникает диспноэ кашель, саливация, ринорея, ощущение боли и жжения во рту, носоглотке и груди. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание глаз и слизистых оболочек проточной водой и 2% раствором гидрокарбоната натрия (питьевой соды). При упорных болях и жжении в глазах назначают тетракаин в виде 0,5% капель. При тяжёлых ингаляционных поражениях с упорными болями за грудиной показаны тримеперидин (промедол')в дозе 1—2 мл 2% р-ра или дроперидол в дозе 1—2 мл 0,25% р-ра с фентанилом в дозе 1—2 мл 0,005% р-ра в/м. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ При нарушениях дыхания пациента госпитализируют в центр лечения отравлений, при ожоге глаз — в офтальмологический стационар. ПАРАЦЕТАМОЛ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В первые сутки появляется анорексия, рвота и профузный пот. В даль- нейшем развивается токсическая гепатопатия. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка с последующим введением энтеро-сорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). Ацетилцистеин — основной антидот при отравлении парацетамолом. Первые 10—16 ч после отравления ацетилцистеин дают перорально в дозе 140 мг/кг массы тела, затем 70 мг/кг массы тела каждые 4 ч (в течение 72 ч всего 17—18 доз). При возникновении рвоты в течение часа после приёма ацетилцистеина его необходимо вводить в/в в дозе 150 мг/кг массы тела (50 мг/кг массы тела в 500 мл 5% р-ра декстрозы). Раннее использование ацетилцистеина в значительной степени снижает выраженность повреждения печени. Показаны инфузионная терапия кристаллоидными растворами с включением 400 мл 3% р-ра натрия гидрокарбоната, симптоматическая терапия. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ПАХИКАРПИН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При передозировке возникают резкая слабость головокружение, атаксия, расширение зрачков с расстройством зрения, тошнота, рвота. Кожные пок- ровы бледные, отмечают акроцианоз. Характерны психомоторное возбуж- дение, тахикардия, артериальная гипотензия. В тяжёлых случаях возможны потеря сознания, центральное угнетение дыхания, коллапс.
Отравления 567 ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка с последующим введением энтеросор-бента (активированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). При коллапсе проводят лечение аналогичное таковому при экзотоксическом шоке. При тахикардии назначают неостигмина метилсульфат (прозерин*) в дозе 1 мл 0,05% р-ра п/к, при судорогах — диазепам (реланиум*) в дозе 10—20 мг в/м или в/в. При острой дыхательной недостаточности переводят больного на ИВЛ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА Попадание внутрь или на кожу вызывает ожог. ПЕРМАНГАНАТ КАЛИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Попадание порошка в виде кристаллов внутрь вызывает резкие боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке, рвоту, диарею. Слизистая обо- лочка рта тёмно-коричневого цвета. Характерен отёк голосовой щели и асфиксия при поражении гортани. При тяжёлом отравлении отмечают воз- буждение, коллапс (см. статью «Ожоговый шок»). Возможна метгемоглоби-немия с цианозом и одышкой. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Показаны полоскание полости рта и промывание желудка до «чистых вод» 1% р-ром тиосульфата натрия. После промывания желудка внутрь назначают 5% р-р тиосульфата натрия в дозе 200-400 мл в течение 30 мин. Вводят витамины В„ Вб по 5 мл в/м, при сильных болях — наркотические анальгетики. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ПИЛОКАРПИН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Передозировка пилокарпина сопровождается слюнотечением, болями в животе, рвотой, диареей, гипергидрозом, бронхореей, иногда с бронхо-спазмом. Зрачки сужены, отмечают брадикардию, возможен коллапс. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка 0,1 % р-ром перманганата калия; после промывания вводят энтеросорбент (активированный уголь, ваулен, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). Назначают атропин
568 Глава 15 п/к в дозе 1—2 мг. При коллапсе проводят терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. САЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА И ЕЕ ПРОИЗВОДНЫЕ (АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА И ДРУГИЕ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА В результате многократной передозировки возникают тошнота, боли в животе, рвота, понос, шум в ушах, расстройства слуха и зрения, головокру- жение, головная боль, нарушения ритма сердца, артериальная гипотензия. При тяжёлых отравлениях развиваются нарушение сознания (от делирия до сомноленции и комы), нередко судороги, коллапс, геморрагические диатезы, гемолиз. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка с последующим введением 50—100 мл жидкого парафина. Далее внутрь вводят 400—500 мл 5% р-ра гидрокарбо- ната натрия (питьевой соды). Показаны инфузионная терапия кристалло-идными растворами с включением 400 мл 3% р-ра натрия гидрокарбоната, симптоматическая терапия. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений СЕЛИТРА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА После приёма внутрь появляются: головокружение, головная боль: по- краснение кожи, которое сменяется цианозом. Беспокоят тошнота, рвота, иногда с примесью крови, боли в животе. Отмечают артериальную гипо-тензию, тахикардию, часто угнетение сознания вплоть до комы, судороги, в тяжёлых случаях коллапс. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка водой с последующим введением суль- фата натрия (1 столовая ложка на стакан воды), энтеросорбентов (активи- рованный уголь, ваулен, СКН по 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). Назначают в/в декстрозу с аскорбиновой кислотой. При рас- стройствах кровообращения проводят лечение аналогичное таковому при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений.
Отравления 569 СЕРОВОДОРОД КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны головная боль, жжение в глазах, ринорея, стеснение и боли в груди, кашель, тахипноэ, признаки диффузного бронхита с последующим развитием токсического отёка лёгких. Отмечают потерю сознания, судороги, коллапс. Возможна молниеносная смерть (апоплексическая форма). ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы ингаляция кислорода, хлорид кальция или глюконат кальция в дозе 10 мл 10% р-ра, преднизолон в/в по 2 мг/кг массы тела. При тяжёлых отравлениях проводят терапию аналогичную таковой при токсическом отёке лёгких и экзотоксическом шоке. При развитии судорожного синдрома проводят терапию аналогичную таковой при отравлении изони-азидом. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. СИНИЛЬНАЯ КИСЛОТА И ДРУГИЕ ЦИАНИДЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны горечь во рту, головокружение, головная боль, общая сла- бость, одышка, сердцебиение, психомоторное возбуждение, судороги, по- теря сознания, кома. Кожные покровы и слизистые оболочки гиперемиро-ваны, отмечают коллапс, остановку дыхания. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При попадании яда на кожные покровы следует их промыть большим количеством воды. Показаны ингаляции амилнитрита (2—3 ампулы), кис- лорода. При приёме яда внутрь необходимо промывание желудка 0,1% р-ром перманганата калия или 0,5% р-ром тиосульфата натрия. Назначают в/в медленно 40—60 мл 40% р-ра декстрозы с аскорбиновой кислотой в дозе 10—20 мл 5% р-ра, 50 мл 30% р-ра тиосульфата натрия в/в капельно на 250—500 мл 5% р-ра декстрозы, 1% р-р нитрита натрия в дозе 10 мл в/в медленно дважды с интервалом 10 мин. Показана симптоматическая терапия. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. СКИПИДАР КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Характерны боли в горле, по ходу пищевода и в животе, рвота с примесью крови, диарея, психомоторное возбуждение, судороги. В тяжёлых слу-чаях развивается кома. При поражении гортани появляется стридорозное дыхание. Позже присоединяются признаки токсической нефропатии.
570 Глава 15 ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка с последующим введением через зонд 200 мл жидкого парафина. При возбуждении и судорогах назначают диазепам (реланиум*) в дозе 10—20 мг в/м, атропин по 1 мг п/к. При тяжёлых отравле- ниях проводят терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. СПИРТ МЕТИЛОВЫЙ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Характерны опьянение с нарушением координации движений, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, повторная рвота, боли в верхнем отделе живота, одышка, нарушение зрения, расширение зрачков, гиперемия кожных покровов, цианоз слизистых оболочек. В тяжёлых случаях сознание спутано, отмечают кому, судороги, тахикардию с последующей брадиаритмией, коллапс, паралич дыхания. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо обильное промывание желудка 2% р-ром гидрокарбоната натрия с последующим введением 100 мл 30% р-ра этилового спирта. На- значают в/в 400 мл 3% р-ра гидрокарбоната натрия, 5% р-р спирта этилового в дозе 1 мл/кг массы тела в сутки. При тяжёлых отравлениях проводят терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерно опьянение разной степени, которое переходит в угнетение сознания вплоть до комы. Кожные покровы лица гиперемированы, тем- пература тела снижена. Отмечают рвоту, непроизвольное выделение мочи и кала. Зрачки слегка сужены, при гипоксии они расширены; выявляют горизонтальный нистагм. Обнаруживают аспирационно-обтурационный тип нарушений дыхания, возможна механическая асфиксия. Пульс частый, слабый. Коллапс нередко связан с расстройством дыхания. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка с последующим введением энтеро-сорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). Показана санация полости рта. Назначают в/в кристаллоидные растворы, 300 мл 3% р-ра гидрокарбоната натрия. При острой дыхательной недостаточности показана ИВЛ, при коллапсе проводят терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке.
Отравления 571 ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. СПОРЫНЬЯ (ЭРГОМЕТРИН, ЭРГОТАЛ, ЭРГОТАМИН) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Характерны гиперсаливация, рвота, диарея, боли в животе, бледность, одышка, анестезия кожи конечностей. При тяжёлых отравлениях выявляют расстройства психики, кому, судороги, нарушение кровообращения в конечностях. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка, введение энтеросорбента (активиро- ванного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд), солевое слабительное. Назначают в/в глюкозо-новокаиновую смесь (30 мл 2% р-ра прокаина и 500 мл 10% раствора декстрозы), 2 мл 0,25% раствора дроперидола под контролем АД или 2 мл 2% раствора папаверина. При судорогах показан диазепам (реланиум*) в дозе 10—20 мг в/м. При тяжёлых отравлениях проводят терапию аналогичную таковой при экзо-токсическом шоке, при развитии судорожного синдрома — при отравлении изониазидом. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. СТРИХНИН (СТРИХНИНА НИТРАТ, ЭКСТРАКТ ЧИЛИБУХИ СУХОЙ, НАСТОЙКА ЧИЛИБУХИ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Характерны горечь во рту, чувство страха, тревоги, сердцебиение, тони- ческие судороги, начиная с мышц затылка, тризм, дыхание затруднено. Возможен коллапс. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка, введение энтеросорбента (активиро- ванного угля, ваулена, СКН по 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд), солевого слабительного. При тяжёлых отравлениях проводят терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке, при развитии судорожного синдрома — при отравлении изониазидом. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ пациента госпитализируют в центр лечения отравлении. «... СУЛЕМА И ДРУГИЕ СОЕДИНЕНИЯ РТУТИ Ртуть поступает в организм через органы дыхания, ЖКТ, кожу (втирание мазей).
5721 Глава 15 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны металлический вкус во рту, слюнотечение, язвенный стома- тит, тошнота, рвота, боли в животе, понос (иногда кровавый), головные боли, расстройства речи. При отравлении сулемой отмечают медно-крас- ную окраску слизистой оболочки рта и глотки, боли по ходу пищевода в животе, набухание и болезненность подчелюстных и околоушных лим- фатических узлов, зловонный запах изо рта. Беспокоит рвота, слизисто-кровянистый понос, кишечные кровотечения, коллапс. Позднее развиваются олигурия и другие признаки почечной недостаточности («сулемовая почка»), ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При пероральном отравлении необходимо промывание желудка с пос- ледующим введением через зонд 50 мл 5% раствора димеркапрола. Затем назначают димеркапрол в/м по 10 мл 5% р-ра, атропинв дозе 1 мгв/м, 1—2 мл 1% р-ра тримеперидина в/м (при болях в животе), эдетовую кислоту (тетацин кальция*)в дозе 20 мл 10% р-ра на 5% р-ре декстрозы в/в капельно. Показана инфузионная терапия аналогичная таковой при экзо-токсическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений СУЛЬФАНИЛАМИДЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны тошнота, рвота, слабость. При тяжёлых отравлениях выра- жен цианоз, возбуждение или угнетение сознания. Отмечают некротичес- кую ангину, олигурию и другие признаки почечной недостаточности. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка с последующим введением через зонд 30 г сульфата натрия. Внутрь назначают 300 мл 3% р-ра гидрокарбоната натрия, энтеросорбент (активированный уголь, ваулен, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). Показана инфузионная терапия аналогичная таковой при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. СУРРОГАТЫ АЛКОГОЛЯ К суррогатам алкоголя относят гидролизный и сульфитный спирты, де натураты, одеколоны и лосьоны, клей БФ, политуру. Они содержат этило- вый спирт и другие более токсичные вещества: метиловый спирт, альдегиды, эфирные масла, ацетон, фенолоформальдегидную смолу, бутиловый и амиловый спирты.
Отравления 573 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА клиническая картина напоминает отравление этиловым спиртом, но ут- рата сознания более глубокая и продолжительная, чаще наступают коллапс и расстройства дыхания. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Проводят терапию аналогичную таковой при отравлении этиловым спир- том. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ТЕТРАЭТИЛСВИНЕЦ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны головная боль, нарушение сна, расстройства памяти, па- рестезия, потливость, брадикардия, артериальная гипотензия. В тяжёлых случаях развиваются интоксикационный психоз с галлюцинациями, пси- хомоторным возбуждением, эпилептиформные припадки, судороги. При попадании этилированного бензина в желудок возникает отрыжка, жжение в эпигастральной области, тошнота, рвота. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При попадании внутрь необходимы обильное промывание желудка 2% р-ром гидрокарбоната натрия, введение энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд), Показан сульфат магния в дозе 10 мл 25% р-ра в/м, натрия тиосульфат в дозе 20 мл 30% р-ра в/в. При возбуждении и судорогах проводят терапию аналогичную таковой при отравлении изониазидом. Проводят инфузион-ную терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ТЕТУРАМ (АНТАБУС) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Интоксикация развивается, как правило, после приёма алкоголя на фоне предшествующего лечения тетурамом. Характерны жалобы на чувство стра- ха, озноб, затруднённое дыхание, сердцебиение. Вегетососудистые реакции могут выражаться в гиперемии кожи и ощущении жара на лице. При тяжё- лой реакции отмечают резкую бледность, цианоз, нарушение ритма сердца, падение АД (коллапс). ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Показано внутривенной введение декстрозы (в дозе 40 мл 40% р-ра) с скорбиновой кислотой (по 10 мл 5% р-ра), 400 мл 3% р-ра гидрокарбо-
574 Глава 15 ната натрия. Проводят инфузионную терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ При тяжёлой форме поражения пациента госпитализируют в центр ле- чения отравлений. УГЛЕВОДОРОДЫ ХЛОРИРОВАННЫЕ (ДИХЛОРЭТАН, ТРИХЛОРЭТИЛЕН, ЧЕТЫРЁХХЛОРИСТЫЙ УГЛЕРОД И ДРУГИЕ ВЕЩЕСТВА) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА При приёме внутрь возникает тошнота, повторная рвота, боли в животе, частый жидкий зловонный стул. Рвотные массы имеют примесь желчи. Характерно угнетение сознания вплоть до комы. Появляются признаки поражения печени и почек: желтуха, уменьшение количества мочи, увели- чение печени. В тяжёлых случаях быстро развивается сосудистый коллапс. Четырёххлористый углерод вызывает геморрагический синдром. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При пероральном пути попадания яда необходимо обильное промывание желудка с последующим введением через зонд 200 мл жидкого парафина. Показаны 50 мл 30% р-ра тиосульфата натрия в/в, 10 мл 5% р-ра димер-капрола (унитиола*) в/м, глюкокортикоиды в/в, цитохром С в дозе 8 мл 0,25% р-ра в/в медленно. Проводят инфузионную терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. УКУСЫ Укусы змей (гадюки, гюрзы, кобры) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны резкая боль в месте укуса, покраснение, затем посинение кожи в месте укуса, быстро распространяющаяся припухлость с множес- твенными, местами сливающимися кровоизлияниями. Кровопотеря и плазмопотеря может достигать значительных объёмов. При укусах кобры местные изменения выражены слабее, но быстрее нарастают угнетение со- знания и нарушение центральной регуляции дыхания и кровообращения. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Необходимы отсасывание яда из раны ртом, иммобилизация конечнос- тей. Наложение жгута противопоказано, так как это не предупреждает рас- пространение яда, но возникают ишемические осложнения. В/в назначают преднизолон в дозе 90-120 мг, глюконат кальция в дозе 10 мл 10% р-ра дифенгидрамин (димедрол*) в дозе 2-4 мл 1% р-ра (медленно). При острой
Отравления 575 дыхательной недстаточности показана ИВЛ. Проводят активную инфузи-онную терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. укусы крыс Укусы крыс рассматривают как инфицированные раны. Рекомендовано введение противостолбнячной и антирабической сыворотки и направление пациента в травматологический пункт или поликлинику. укус шершня КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Укус шершня вызывает боль в месте укуса, отёк с последующим воспале- нием. Возникает головная боль, головокружение, сердцебиение, повышение температуры тела. Могут развиваться лимфангиит и лимфаденит. В отдельных случаях отёки могут распространяться на большие участки тела. Опасным счи- тают развитие отёка Квинке, затруднение дыхания, анафилактический шок. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Следует промыть место укуса этиловым спиртом. При общетоксических реакциях необходима профилактика и лечение анафилактического шока. Показана активная инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами. При сохраняющейся артериальной гипотензии назначают эпи-нефрин в дозе 0,1 мкг/кг массы тела в минуту, допамин в дозе 5 мкг/кг массы тела в минуту до подъёма АД выше 80 мм рт.ст., преднизолон в дозе 2—3 мг/кг массы тела. Назначают бронхолитические ЛС. При затруднённом дыхании и угрозе асфиксии показаны санация ротоглотки и ингаляция глюкокорти-коидов (гидрокортизон по 125 мг или преднизолон по 60 мг) с эпинефрином (в дозе 5—6 капель). Внутрь дают лёд. При отсутствии эффекта проводят интубацию трахеи под местной анестезией 10% р-ром лидокаина или трахеостомию. Укусы шмеля КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Укусы шмеля сопровождаются болью и отёком, и опасности при оди- ночных ужалениях не представляют. В редких случаях возможно развитие аллергической реакции. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Необходимо промыть место укуса этиловым спиртом. При аллергических Реакциях показаны антигистаминные ЛС, преднизолон в дозе 1-2 мг/кг массы тела. ФЕНОЛЫ (КАРБОЛОВАЯ КИСЛОТА, КРЕЗОЛ, ЛИЗОЛ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Отравление парами фенола вызывает головную боль, головокружение, слабость, тошноту, раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных
576 Глава 15 путей и конъюнктивы. При приёме внутрь возникают жжение и боли в полости рта и глотки, по ходу пищевода и в желудке. На слизистых оболоч- ках полости рта и глотки выявляют белые пятна. Кожные покровы бледные, отмечают профузный пот, гипотермию, неправильный ритм дыхания рвоту бурыми массами, резкий характерный запах. Характерны угнетение сознания вплоть до комы, судороги, коллапс. Моча оливкового цвета. Отравление лизолом вызывает гемолиз. При попадании фенолов на кожу развивается химический ожог вплоть до некроза с резкой болью. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При попадании внутрь необходимо промывание желудка водой до ис. чезновения запаха фенола с последующим введением энтеросорбента (ак- тивированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд; показаны и другие сорбенты). При острой дыхательной не- достаточности показаны интубация трахеи и ИВЛ. При нарушениях крово- обращения проводят терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. Места контакта слизистых оболочек и кожи с фенолом следует тща- тельно промыть проточной водой. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ФОРМАЛИН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При приёме внутрь возникают жжение в полости рта, боли по ходу пи- щевода и в эпигастрии, тошнота, рвота с примесью крови. При отравлении парами развиваются слезотечение, кашель, насморк, в тяжёлых случаях су- дороги, одышка, токсический отёк лёгких. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка 3% р-ром гидрокарбоната натрия, 3% р-ром хлорида аммония. Показан атропин в дозе 1 мг в/м. При судорожном синдроме проводят терапию аналогичную таковой при отравлении изониазидом, при тяжёлом ингаляционном поражении — при токсическом отёке лёгких. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ (ХЛОРОФОС, КАРБОФОС, ТИОФОС, МЕТАФОС И ДРУГИЕ ВЕЩЕСТВА) Фосфорорганические соединения вызывают отравление при попадании в желудок, через дыхательные пути и кожу. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА I стадия — возбуждение, потливость, миоз, саливация.
Отравления 577 П стадия — углубление нарушений сознания, фибрилляция мышц, клонико-тонические судороги, нарушение дыхания, связанное с парезом дыхательной мускулатуры, тахикардия, тенденция к артериальной гипотензии, нарушения ритма сердца. Ш стадия — паралич дыхательной мускулатуры, снижение АД, угроза перехода аритмии в фибрилляцию сердца. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При попадании яда через рот необходимо промывание желудка с после- дующим введением энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). После промывания желудка следует ввести в/в атропин: при легкой степени тяжести отравле- ния — 1 мг, при средней степени тяжести — 3 мг, при тяжёлой степени — 5 мг. Эффект действия оценивают через 2-3 мин по расширению зрачка, подсыханию кожных покровов, прекращению бронхореи и саливации. При отсутствии эффекта показаны повторные введения атропина в/в в тех же дозах до появления признаков атропинизации (сухость кожных покровов, отсутствие саливации и бронхореи). При судорогах назначают диазепам в/в в дозе 10-20 мг. При острой дыхательной недостаточности показана ИВЛ. Проводят интенсивную инфузионную терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. Обязательно включают в состав инфузионной терапии калия хлорид. Назначение препаратов кальция и натрия гидрокар- боната противопоказано. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ФТОР И ФТОРСОДЕРЖАЩИЕ СОЛИ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Приём внутрь вызывает резкие боли в животе, гиперсаливацию, рвоту, диарею, миоз, слезотечение, фибриллярные подергивания мышц вплоть до судорог, тахипноэ, тахикардию. Позже присоединяется токсическая не-фропатия. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При ингаляционном поражении проводят терапию аналогичную таковой при токсическом отёке лёгких. При приёме внутрь проводят терапию ана- логичную таковой при отравлении кислотами. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ХИНИН (АКРИХИН) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Характерны желтушные кожные покровы, головокружение, шум в ушах, Расширение зрачков, расстройства зрения и слуха, тошнота, рвота, диарея,
578 Глава 15 боли в животе. Тяжёлые отравления сопровождаются галлюцинациями с психомоторным возбуждением; далее развиваются кома, судороги, нару- шения дыхания, коллапс, которому предшествует тахикардия или бради-аритмия. Возможны стойкая атрофия зрительного нерва, токсическая не-фропатия. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка 0,1% р-ром перманганата калия, вве- дение энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд), солевого слабительного. При возбуждении показаны диазепам (реланиум*) в дозе 10—20 мг в/м, при острой дыхательной недостаточности — ингаляция кислорода, ИВЛ. При расстройствах кровообращения проводят терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ХЛОР КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Вдыхание концентрированных паров вызывает раздражение глаз и дыха- тельных путей вплоть до химического ожога; возможна рефлекторная оста- новка дыхания и сердца. Характерны слезотечение, кашель, ларингоспазм и бронхоспазм, токсический отёк лёгких. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При легких формах поражения проводят терапию аналогичную таковой при воздействии отравляющих веществ раздражающего действия, при тяжёлых — при токсическом отёке лёгких. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ХЛОРПРОМАЗИН И ДРУГИЕ НЕЙРОЛЕПТИКИ [ПРОИЗВОДНЫЕ ФЕНОТИАЗИНА (ПРОМАЗИН, ЛЕВОМЕПРОМАЗИН, ТРИФЛУОПЕРАЗИН И ДРУГИЕ)] КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Головокружение, выраженная слабость. В тяжёлых случаях потеря созна- ния (сопор, кома), судороги, усиление сухожильных рефлексов. Сухость слизистой оболочки полости рта, зрачки сужены, тахикардия, артериальная гипотензия. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Промывание желудка с помощью зонда, введение энтеросорбентов (ак- тивированного угля, ваулена, СКН по 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд) и солевых слабительных.
Отравления 579 Поддержание кровообращения путем внутривенной инфузии кристал-лоидных и коллоидных растворов. При выраженной артериальной ги-потензии и в целях повышения тонуса сосудов показано введение в/в адреномиметических ЛС (добутамин, допамин, норэпинефрин). ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ХРОМПИК КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Возникает химический ожог слизистых оболочек ротоглотки, боли в жи- воте. Характерны рвота (рвотные массы имеют желто-зеленую окраску с примесью крови), профузный кровянистый понос. В ранние сроки воз- можны коллапс, желтуха, геморрагический диатез, гемолиз, анурия. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Проводят терапию аналогичную таковой при отравлении кислотами. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента срочно госпитализируют в центр лечения отравлений. ЧЕМЕРИЦА (КУКОЛЬНИК) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При приёме внутрь настойки, порошка высушенного растения или мо- лодой зелени возникают тошнота, многократная рвота, слюнотечение, диа- рея, боли в животе, брадикардия, аритмии, снижение АД. При тяжёлых отравлениях развиваются клонико-тонические судороги, коллапс. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка, введение энтеросорбента (активиро- ванного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд), слабительного. Показан атропин в дозе 1 мг в/в, с повторным введе- нием до купирования брадикардии. Проводят интенсивную инфузионную терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. Назначение препаратов кальция противопоказано. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ЩЁЛОЧИ ЕДКИЕ (НАШАТЫРЬ, ЕДКИЙ КАЛИЙ, ПОТАШ, ИЗВЕСТЬ, ЕДКИИ НАТР) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При ингаляционном поражении концентрированным аммиаком (наша-тырньм спиртом) развиваются тяжёлый ожог верхних дыхательных путей
580 Глава 15 с отёком языка, гортани, ларингоспазм и бронхоспазм, токсический отёк лёгких. При попадании щёлочи на кожу и конъюнктиву возникает хими- ческий ожогвплоть до некроза. В клинике токсического отёка лёгких выделяют четыре стадии. Рефлекторная стадия начинается с момента попадания в зараженную атмосферу и длится 15—20 мин после выхода из неё. Скрытая стадия (стадия мнимого благополучия) длится от 1—2 до 24 ч При высокой концентрации яда скрытого периода может не быть. Стадия клинических проявлений токсического отёка лёгких начинается с возбуждения, одышки, болей за грудиной, кашля с пенистой мокротой, тахикардии, артериальной гипотензии, гипертермии, цианоза («серая гипоксия»), Стадия обратного развития токсического отёка лёгких наступает на 2-3 сут. При отравлениях аммиаком может развиться экзотоксический шок. Приём внутрь крепких щелочей вызывает гиперемию и отёк слизистой оболочки полости рта с формированием пузырей, белого или серо-корич- невого налёта. Беспокоят боли в полости рта, по ходу пищевода и в желудке, рвота с кровью. При ожоге гортани отмечают стридорозное дыхание. В тяжёлых случаях развивается экзотоксический шок. В первые сутки возможны ранние кровотечения, а на 5—6 сут — прободения пищевода и желудка. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Следует немедленно промыть полость рта большим объёмом воды. Рвоту не вызывают, поскольку она может усугубить ожог. Приём слабых кислот для нейтрализации щёлочи противопоказан, так как это может усилить повреждение. Необходимо обезболивание: п/к или в/в вводят 1—2 мл 1% р-ра тримепе-ридина или 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила, атропин в дозе 1 мг в/в, внутрь назначают 1% р-р бензокаина или 1—2 столовые ложки 1% р-ра прокаина. Как можно раньше необходимо промыть желудок через зонд, обильно смазанный маслом (после обезболивания!). После промывания желудка рекомендовано ввести в желудок через зонд алгелдрат + магния гидроксид + бензокаин в дозе 50-70 мл (альмагеля А) или 150-200 мл не кипячёного молока. Проводят инфузионную терапию аналогичную таковой при экзо-токсическом шоке. При затруднённом дыхании и угрозе асфиксии показаны санация ротоглотки и ингаляция глюкокортикоидов (гидрокортизон по 125 мг или преднизолон в дозе 60 мг) с эпинефрином (5-6 капель), внутрь дают лёд. При отсутствии эффекта показана интубация трахеи под местной анестезии 10% р-ром лидокаина или трахеостомия. При ингаляционных поражениях проводят терапию аналогичную таковой при токсическом отёке лёгких, при приёме внутрь — при отравлении крепкими кислотами, при нарушениях кровообращения — при экзотокси-ческом шоке. При поражениях кожи и глаз показаны обильное промывание проточной водой, при болях и жжении в глазах — капли 0,5% р-ра тетракаина. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений, при изолиро ванном поражении глаз — в офтальмологический стационар.
Отравления 581 ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА После приёма яда отмечают состояние неглубокого и кратковременного опьянения, протекающего в части случаев с агрессивными проявлениями, тошнотой, сонливостью. Далее следует период мнимого благополучия, не сопровождающийся какими-либо существенными нарушениями состояния отравленных (за исключением случаев приёма очень больших доз этилен-гликоля). Продолжительность этого периода различна (тем короче, чем больше принято яда) и составляет в среднем 4—8 ч. Клиническая картина начала развернутой стадии характеризуется явлениями острого гастрита (тошнотой, повторной рвотой и другими симптомами), шумным ацидо-тическим дыханием, абдоминальным болевым синдромом, токсической энцефалопатии (психомоторным возбуждением, сопором, комой, двигательным возбуждением, тремором) и метаболическим ацидозом. С первых суток развивается токсическая нефропатия. На 4-е сутки формируется острая почечная недостаточность, на фоне которой может развиться отёк лёгких. При тяжёлых отравлениях после психомоторного возбуждения наступают потеря сознания, клонико-тонические судороги, экзотоксический шок. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка через зонд с последующим введением энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). При возбуждении показано введение диазепама (реланиум*) в дозе 10—20 мг в/м. В/в вводят 10—20 мл 10% р-ра хлорида кальция или глюконата кальция и терапевтические дозы сульфата магния, 400 мл 3% р-ра натрия гидрокарбоната. Назначают этиловый спирт в дозе 50—100 мл 30% р-ра внутрь после промывания желудка или в/в 400 мл 5% р-ра. При тяжёлом отравлении проводят терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ШОК ЭКЗОТОКСИЧЕСКИЙ Экзотоксический шок — патологический процесс, в основе которого ле- жит реакция организма на чрезвычайное по своей силе или длительности острое химическое воздействие, приводящее к расстройствам гемодинами- ки с нарушениями микроциркуляции, изменением водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. С патофизиологической точки 3Рения, экзотоксический шок бывает гиповолемическим, так как острое химическое воздействие быстро приводит к большим потерям жидкости. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Характерно нарушение психики при сохранённом сознании или наруше-ние сознания до комы. Отмечают выраженную бледность кожных покровов слизистых оболочек, холодную влажную кожу, акроцианоз. Как правило, 20 5051
582 1 Глава 15 развивается артериальная гипотензия (АД составляет 90 мм рт.ст. и ниже) тахикардия, возможны аритмия и брадикардия в зависимости от вида токсиканта, вызвавшего отравление. Формируются патологические синдрому-респираторный дистресс-синдром взрослых, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, нефропатия, гепатопатия, метаболический или смешанный ацидоз. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Инфузионную терапию начинают с введения 1500-2000 мл кристалло-идных растворов. Коллоидные растворы (растворы декстрана, желатина гидроксиэттшированного крахмала и другие ЛС) вводят в соотношении 1:2, 1:3 в зависимости от тяжести состояния больного. Показаны глюкокорги-коиды: преднизолон в дозе 2-3 мг/кг массы тела или дексаметазон или гидрокортизон в эквивалентной дозе. При стойкой артериальной гипотен-зии назначают допамин в дозе 5-20 мкг/кг массы тела в минуту или 1-2 мл 0,2% р-ра норэпинефрина капельно в/в. Симптоматическую терапию проводят в зависимости от особенностей действия токсиканта. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений.
Глава16 Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Дисфункциональные маточные кровотечения — маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и систем- ными заболеваниями. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников. Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают у девушек в период полового созревания, а также у женщин в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе. Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелое тью репродуктивной системы и обусловлены следующими причинами. □ Хронические и острые инфекционные заболевания. □ Г иповитаминоз. □ Психические травмы и перегрузки. □ Заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбопеничес-кая пурпура, геморрагические диатезы, гемофилия типа С и др.). Маточные кровотечения репродуктивного периода могут быть вызваны следующими нарушениями. □ Расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные за- болевания). □ Аборты. □ Болезни эндокринных желез. □ Нейроэндокринные заболевания. □ Эмоциональные стрессы. □ Инфекционные заболевания. □ Интоксикации. □ Ятрогенные причины (в частности, приём нейролептических ЛС, ан- тикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты). Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического ие риода имеют чаще всего онкологическую основу. КЛАССИФИКАЦИЯ Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на: ювенильные (до 17 лет); кровотечения репродуктивного периода; 20-
584 Глава 16 кровотечения климактерического периода (после 45 лет). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина зависит от длительности кровотечения и объёма кровопотери. В результате длительных (более 7 сут), обильных кровотечений разви- вается анемия, проявляющаяся слабостью, отсутствием аппетита, голов- ными болями, бледностью и пастозностью кожных покровов, одутло- ватостью, тахикардией. При незначительных или умеренных кровянистых выделениях общее состояние больных не нарушено. Нередко дисфункциональным маточным кровотечениям сопутствует ожирение. При дисфункциональных маточных кровотечениях возможны следующие осложнения. Железодефицитная анемия. Инфекционные осложнения. ДВС-синдром. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При дисфункциональных маточных кровотечениях необходима диффе- ренциальная диагностика со следующими заболеваниями. Инородные тела во влагалище, травмы. У девушек до 17 лет. □ Гранулёзоклеточная опухоль яичников. □ Дисгерминома яичников. □ Опухоль коры надпочечников. □ Синдром поликистозных яичников. □ Заболевания крови, связанные с нарушением гемостаза (болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы). У женщин репродуктивного возраста. □ Самопроизвольное прерывание беременности на раннем сроке. □ Внематочная беременность. □ Гиперпластические процессы эндометрия. □ Трофобластическая болезнь. □ Воспалительные заболевания половых органов. □ Миома матки (субмукозный узел). □ Аденомиоз. □ Плацентарный полип. У пациенток климактерического возраста. □ Полипы эндометрия и эндоцервикса. □ Миома матки. □ Аденомиоз. □ Гормонально-активные опухоли яичников. □ Рак шейки и тела матки. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Постельный режим, положить лёд на низ живота, не кормить и не поить, поскольку в стационаре не исключается лечебно-диагностическое выскаб- ливание.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Были ли ювенильные маточные кровотечения, бесплодие, невынаши- вание беременности. Имеются ли циклические кровотечения, миома матки, гиперпластичес- кие процессы эндометрия. Беспокоят ли боли во время кровотечений. Принимались ли препараты, влияющие на свёртывающую систему, или оральные контрацептивы? Выполнялся ли тест на беременность, его результаты. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При осмотре выявляют ожирение, стрии, гипертрихоз (признаки эндо- кринных нарушений). Оценить характер кровяных выделений (по прокладкам). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Измерение артериального давления. Лечение На догоспитальном этапе при наличии обильных кровяных выделений ввести в/в этамзилат 4 мл (1000 мг). Остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений: □ выскабливание стенок полости матки; □ гормональный гемостаз (при ювенильных кровотечениях, у женщин репродуктивного и климактерического возраста, если с момента пре- дыдущего выскабливания прошло менее 3 мес); □ при выборе метода лечения учитывают возраст, характер нарушения менструального цикла, давность заболевания, интенсивность и дли дельность кровотечения. Устранение последствий кровотечения. Назначают плазмозамещающие Л С при массивной кровопотере с соот- ветствующей клинической картиной. Показания к госпитализации. Всех больных с дисфункциональными ма- точными кровотечениями срочно госпитализируют. Рекомендации для оставленных дома больных Всех больных с дисфункци- ональными маточными кровотечениями срочно госпитализируют. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Отсрочка госпитализации, особенно у пациенток климактерического возраста. Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих ЛС больным репродуктивного и климактерического возраста вместо госпита- лизации для проведения гистероскопии и раздельного лечебно-диагнос-тического выскабливания канала шейки матки и стенок полости матки. Алгоритмы оказания неотложной помощи приведены на рис. 16-1 и 16-2.
586 Глава 16 Рис. 16-1. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кро- вотечении в репродуктивном и климактерическом периоде.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 587 Рис. 16-2. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кро- вотечении в ювенильном периоде. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Кровотечения при травматических повреждениях половых путей могут возникать при дефлорации (особенно у детей и подростков), при половом акте (может быть и у рожавших женщин), при изнасиловании, при несчаст- ных случаях, ранениях, во время введения во влагалище инородных тел с Челью мастурбации или прерывания беременности, во время криминально аборта. Кровотечения при злокачественных новообразованиях половых органов (рак шейки и тела матки, саркома матки, рак вульвы) обусловлены эро-
588 Глава 16 зированием опухолью сосудов; отторжением некротизированных опухоле- вых тканей; лучевой терапией. Злокачественные опухоли половых органов могут явиться причиной значительного, иногда угрожающего жизни кро- вотечения из половых путей при известном или неустановленном ранее диагнозе. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина кровотечения при раке шейки или тела матки оп- ределяется контактными, возникающими от лёгкой травмы (дефекация половое сношение, спринцевание) или самопроизвольно, без видимой причины, кровянистыми выделениями. Кровянистым выделениям могут сопутствовать бели, сначала водянистые, затем — гнойные или цвета «мяс- ных помоев» с ихорозным запахом. Пациентки жалуются на боли внизу живота с иррадиацией в крестец, поясничную область, прямую кишку. При генерализованном процессе (III—IV стадии) характерны симптомы со сто- роны смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка) — дизурические расстройства, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, запоры, примесь крови в моче и кале. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Диагноз при травматических повреждениях половых путей устанавливают при сборе анамнеза, по данным осмотра наружных половых органов и входа во влагалище. Диагностику при злокачественных опухолях половых органов основы- вают на данных анамнеза — чревосечение и последующее наблюдение и лечение у онкогинеколога по поводу «эрозии» шейки матки, «полипа» матки; проведение курсов гормонотерапии, химиотерапии, лучевой терапии; паллиативного лечения. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ При травмах врач СМП проводит точный расспрос и фиксирование всех данных, времени, места происшествия. При изнасиловании о случившемся немедленно извещают правоохранительные органы. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При травмах оценивают общее состояние пациентки к моменту вызова: характер повреждений, наличие пятен крови, спермы, особенно на нижнем белье; имеется ли алкогольное опьянение. При осмотре необходимо об- ращать внимание на смежные органы — уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, поскольку не исключается и их вовлечение. Лечение Тактика врача СМП зависит от характера кровотечения и жалоб. Перед транспортировкой объём неотложной помощи определяется состоянием пациентки. При наличии инородного тела во влагалище его осторожно извлекают корнцангом.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 589 ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При обильном кровотечении показана госпитализация в гинекологичес- кое отделение многопрофильной больницы. Транспортировку осуществля- ют на носилках. Пациентки с травматическими повреждениями подлежат экстренной госпитализации; в зависимости от общего состояния — транспортировка до машины и до приёмного отделения стационара осуществляется пешком или на носилках. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ При выявлении незначительных кровянистых, гнойно-кровянистых вы- делений и отсутствии других показаний для госпитализации — в домашних условиях осуществляют необходимую в конкретной ситуации терапию (обезболивающие, сердечные, седативные, гемостатические средства). При необходимости осуществляют повторный выезд, передают активный вызов в поликлинику по месту жительства. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины кровотечений в акушерской практике приведены ниже. Прерывание беременности —самопроизвольное прерывание беремен ности на ранних (до 22 нед) сроках, когда происходит раскрытие цер- викального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично. Выделяют следующие предрасполагающие факторы прерывания бере менности. □ Анатомические: инфантилизм, пороки развития матки, истмико-цер-викальная недостаточность, травматическое повреждение матки при искусственном аборте или родах, опухоли. □ Функциональные: инфекционные заболевания в детстве, искусствен- ные аборты, воспалительные заболевания половых органов, наруше- ние функционального состояния желёз внутренней секреции, пато- логические роды в анамнезе, фрустирующие (психотравмирующие) ситуации, экстрагенитальная патология. □ Нарушение системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения у плода. Предлежание плаценты — патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью пе- рекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушер-ско-гинекологический анамнез и миому матки. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — пато- логия беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или
590 Глава 16 II периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие ф^, торы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты перечислены ниже. □ Гестоз. □ Артериальная гипертензия. □ Заболевания почек. □ Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. □ Миома матки. □ Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, круп-ном плоде. □ Травмы живота. Разрывы мягких родовых путей во время родов. Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде. Разрыв матки. КЛАССИФИКАЦИЯ Кровотечения в первой половине беременности (до 20 недель). Кровотечения во второй половине беременности. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его причины. Самопроизвольный аборт. □ Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные. □ Кровянистые выделения, которые могут принимать характер крово- течения. □ Повышение тонуса матки. □ Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки и изгнание плодного яйца (целиком или полностью). Криминальный аборт сопровождается выраженными признаками воспа- лительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия); при перфорации стенки матки появляются симптомы раздражения брюшины. При предлежании плаценты ведущий и единственный симптом — повто- ряющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. а Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беремен- ности или во время родов. □ Чувство напряжения матки. □ Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретропладен-тарной гематомы) или комбинированное кровотечение. □ Слабость, головокружение, недомогание. □ Бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия. □ Значительное снижение или исчезновение движений плода. Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плацен- ты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 30% и более плод всегда погибает.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 591 Возможные осложнения также зависят от этиологии кровотечения. Самопроизвольный аборт. □ Маточное кровотечение. □ Воспаление матки и придатков. □ Повторный самопроизвольный аборт (невынашивание беременности). □ Депрессивное состояние пациентки с ощущением вины (возможно необходима психотерапия). Предлежание плаценты. □ Некроз гипофиза (синдром Шихана). □ Острый некроз почечных канальцев. □ Сильное кровотечение. □ Плотное прикрепление плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. □ Массивное кровотечение. □ Геморрагический шок. □ Коагулопатия потребления (ДВС-синдром). □ Острая почечная недостаточность. □ Симптомокомплекс Кувелера («матка Кувелера») — обширное про- питывание миометрия кровью и попадание её под серозную оболочку матки. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При самопроизвольном аборте дифференциальную диагностику прово дят со следующими заболеваниями. □ Эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полости матки). □ Полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании, т.е. при осмотре при помощизеркал). □ Трофобластическая болезнь (увеличение размеров матки больше предполагаемого срока гестации, при УЗИ в полости матки выяв ляют разрастания, напоминающие гроздья винограда, нет плодного яйца). □Дисменорея. При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жиз недеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже пере численными болезнями. □ Шеечная беременность. □ Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. □ Разрыв матки. □ Заболевания крови. □ Разрыв варикозно-расширенных вен влагалища. □ Эктопия шейки матки. □ Полипы и рак шейки матки. При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты, Роды, перенесённые операции на матке. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты диф- ференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки.
592 Глава 16 Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболева ниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит). СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Уложить пациентку в постель, после мочеиспускания положить лёд ц| низ живота; не кормить и не поить (возможно в стационаре возникнет не- обходимость в экстренном хирургическом вмешательстве под наркозом). ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Каков срок беременности? Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беремен- ности, опишите их степень, характер и цвет? Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности). ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценивают степень тяжести общего состояния больной, определяя час- тоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера. При самопроизвольном аборте двуручное влагалищно-абдоминальное исследование позволяет оценить размеры и консистенцию матки, сте- пень раскрытия шейки матки. При пальпации живота оценивают изменения формы матки, определяют её тонус, болезненность, характер предлежащей части. При предлежании плаценты категорически противопоказаны влага- лищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения. Инструментальные исследования. На догоспитальном этапе инструмен- тальные исследования нецелесообразны. Лечение Показания к госпитализации. Больную следует немедленно госпитали- зировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом. Рекомендации для оставленных дома больных. Беременных с кровяными выделениями из половых путей, независимо от срока беременности, необ- ходимо госпитализировать в стационар. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной ак- тивности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (маг- ния сульфат или папаверин). Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи при различных за- болеваниях, сопровождающихся акушерским кровотечением, приведены ниже (рис. 16-3, 16-4, 16-5).
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 593 Рис. 16-3. Алгоритм неотложней пемощи три самспрсизвопы-юм аберте. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЛС, применяемые при акушерских кровотечениях приведены ниже. Восполнение ОЦК и стабилизация состояния женщины. □ Препараты тидроксиэтилкрахмала: например, инфукол ГЭК" 6% или 10% р-р по 500-1000 мл или ХАЭС-стерил' 6% или 10% р-р по 500-100 мл в/в капельно (или струйно). □ Растворы декстрана с молекулярной массой 30 000—40 000 в дозе 400 мл или р-р желатина в дозе 400 мл в/в капельно (или струйно). При выраженном болевом синдроме показан 5% р-р трамадола в дозе 2 мл. С целью уменьшения сократительной активности показаны магния сульфат в дозе 10 мл 25% р-ра в/м, папаверин по 2 мл 2%р-ра в/м. Для профилактики гипоксии плода назначают 2-3 мл 5% р-ра аскорби- новой кислоты и 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина в/в.
594 Глава 16 Рис. 16-4. Алгоритм неотложной помощи при предлежании плаценты При криминальном аборте показаны цефтриаксон в дозе 1-2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в/в капельно или амоксициллин по 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом по 500 мг в/в капельно. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Трамадол назначают под строгим контролем уровня сознания. Профилактику гипоксии плода проводят во время инфузионной тера- пии. ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ «Острый живот в гинекологии» — синдром, развивающийся в результате острей патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возник- шими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами й выраженными изменениями в состоянии больной.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 595 Внезапное появление симптомов: .тёмные кровянистые выделения из родовых путей: • плотная напряженная матка, между схватками не расслабляется; .общая или локальная болезненность метки; . невозможность прощупать части плода; нарушение сердечной деятельности Предрасполагающие факторы. • поздний гестоз; • гипертоническая болезнь; • заболевания почек, • осложнённый акушерско- гинекологический анамнез, • миома матки, • травмы живота; • быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде ± i Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты i 4 Плезмозамещающие । , растворы I . политюкин 400 мл. 1 ми 1 • жэлатиноль 400 мл 1 Предпочтительно инфукол 1 I 500 мл. ' I Уменьшение I сократительной I активности матки । • магния сульфат 10 мп । 25% р-ра в/м. | или кормагнезин I 20% Юмл | • папаверин 2 мл 2% р-ра Профилактика гипоксии плода • глюкоза 20 мл 40% р-pa в/в • аскорбиновая кислота 2-3 мл 5% р-ра или HAES 500 мл , или ввфортан 500 мл 1 , Ингаляция воздушно- «ислородной смеси 40-60% Дицинон I 2-4 мл a/в I I При выраженном болевом I синдроме трамал Госпитализация в акушерский стационар, транспортировка в горизонтальном положении с приподнятой головной частью туловища Рис. 16-5. Алгоритм неотложной помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Острая боль в нижних отделах жнвотау женщин с выраженными перито-неальными симптомами возможна при следующих заболеваниях. Внутрибрюшное кровотечение □ Внематочная беременность, к факторам риска которой относят перенесённые ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты, операции на внутренних половых органах, нарушения гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоз и повышенную активность трофобласта. При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Такая беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).
596 Глава 16 —При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих усло-вий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмичным сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически. —При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в сред, нем на 3—4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из повреждённых сосудов попадает в брюшную полость. □ Апоплексия янчннка (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлия нием в его строму и последующим кровотечением в брюшную по лость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктив ного возраста, но может развиваться и у подростков. Разрыв яичника чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела в результате застойной гиперемии, наличия варикозно расширенных или склерозированных сосудов, склероти ческих изменений в строме и нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образующаяся гематома вызывает резкие боли из-за нарастания внутрияичникового давления, а затем приводит к разрыву ткани яичника. Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты или кистомы яичника. □ Начало заболевания часто связано со следующими факторами. —Резкое изменение положения тела. —Повышение внутрибрюшного давления в результате сильного нату-живания, продолжительного кашля, тяжёлой физической работы. —Нарушение кровоснабжения кисты. □ При перекруте ножки кисты (кистомы) возникает нарушение кро- воснабжения и отёк кисты, кровоизлияние и некроз паренхимы. □ Выделяют частичный и полный перекрут ножки кисты (кистомы). —При частичном (постепенном) перекруте ножка изменяет своё положение на 90—180°, в результате чего артериальный ток крови сохраняется, а венозный отток затруднен в связи с компрессией со- судов, что ведёт к развитию венозного полнокровия и отёка стенки кисты. —При полном (внезапном) перекруте ножка изменяет своё положе- ние на 360° и артериальный кровоток прекращается в результате чего в кисте (кистоме) яичника происходят некробиотические про- цессы, появляются перитонеальные симптомы и при инфицирова- нии кисты (кистомы) начинается перитонит. Перфорация гнойных образований яичников □ К провоцирующим факторам развития гнойных образований придат ков относят: —микробную инвазию; —ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей [физиологического (менструация, роды) или ятрогенного (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероско- пия, экстракорпоральное оплодотворение) характера].
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 597 □ Пути инфицирования придатков матки. - Интраканаликулярный. - Восходящий. - Гематогенный. - Лимфогенный. Пельвноперитоинт. КЛАССИФИКАЦИЯ Внематочную беременность классифицируют по локализации: трубная; яичниковая; шеечная; в рудиментарном роге; брюшная. По клиническому течению внематочную беременность классифицируют следующим образом. Прогрессирующая. Нарушенная: а по типу трубного аборта; а по типу разрыва маточной трубы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Разрыв маточной трубы возникает внезапно и приводит к кровотечению, обычно массивному (внутрибрюшному). Больных беспокоят мажущие кровянистые выделения из половых путей (при трубном аборте), односторонние схваткообразные или постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в прямую кишку, головокружение, слабость, тошнота, диарея, метеоризм. В анамнезе задержка менструации в течение 4— 8 нед, вероятные признаки беременности. Характерны положительные иммунологические реакции на беременность, ухудшение общего состо- яния, бледность кожных покровов и обморочное состояние пациентки. При продолжающемся кровотечении развивается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений прямо зависит от дефицита ОЦК. Для апоплексии яичника характерны внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма) и болевой синдром (болевая форма). Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения. При перекруте ножки кисты (кистомы) яичника беспокоят боли в низу жи- вота на стороне поражения (постепенно нарастающие или острые), тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника. При осмотре отмечают напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Для воспалительных заболеваний женских половых органов нередко характерна стёртая, малосимптомная клиническая картина (в том числе для воспаления придатков матки). При пиосальпинксе, гное в яичнике и тубоовариальном абсцессе па- циентки жалуются на постоянные боли в низу живота преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, тахикардию, тошноту, задержку стула, газов, гноевидное отделяемое из
598 Глава 16 половых путей. Боль иррадиирует в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут. Перфорация гнойных образований уже в первые часы проявляется слабыми симптомами перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжёлого воспалительного процесса. Характерны интенсивные, иногда ноющие боли, нечёткой локализации, озноб, лихорадка, тахикардия болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, локальные симптомы раздражения брюшины. Возможные осложнениязаболеваний, сопровождающихся синдромом «острого живота». Внутрибрюшное кровотечение. Пельвиоперитонит, перитонит. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией. □ Маточная беременность (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей). □ Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания, в анамнезе хронические заболевания органов пищеварения). □ Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. □ Острый аппендицит. □ Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника. Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифферен пируют с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беремен ностью. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Уложить больную в постель, не кормить и не поить, лёд на низ живота. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ С чем связано начало заболевания. Когда была последняя нормальная менструация. Методы контрацепции (важно выяснить наличие внутриматочного контрацептива в полости матки). Характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные). При наличии болей — их локализация, иррадиация, длительность. Наличие повышения температуры тела, ознобы. Наличие тошноты, рвоты, метеоризма. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При осмотре обращают внимание на следующие признаки. Сведения общего характера (манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и мимика при боли, цвет кожи и слизистых оболочек).
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 599 Признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желёз, пигментация сосков, выделение молозива. Обложенный сухой язык (воспалительные заболевания половых орга- нов, аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит). Частота дыхания (может быть более 20 в минуту при перитоните, острой кровопотере). Тахикардия (всегда присутствует при «остром животе» любого происхож- дения; сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю). Измерение АД. а При синдроме «острого живота» артериальной гипертензии не отме- чают. □ Артериальная гипотензия бывает обусловлена либо септическим со стоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере при разрыве маточной трубы, разрыве кисты (кистомы), апоплексии яичника. Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий возникает при всех причинах «острого живота». Пальпация живота. □ При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина—Блюмберга. При кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезёнки) выявляют симптом Куленкампф-фа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки). При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. □ При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздраже ния брюшины положительны. Перкуссия живота — при внутрибрюшном кровотечении, воспалитель- ном выпоте, асците отмечают притупление в отлогих местах (подвздош- ных областях), которое перемещается при перемене положения тела. При внематочной беременности величина матки меньше срока пред- полагаемой беременности, а также отмечают боли при смещении шейки матки и односторонний аднекстумор (опухолевидное образование в области придатков матки, выявляемое при гинекологическом иссле- довании). Инструментальные исследования. Измерение АД. Лечение Показания к госпитализации. Больных в экстренном порядке госпитали- зируют в многопрофильный стационар. Рекомендации для оставленных дома больных. Всех больных госпитали- зируют. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Введение обезболивающих ЛС.
600 Глава 16 Отсрочка госпитализации. Алгоритм неотложной помощи при кровотечении при внематочной бере- менности приведён на рис. 16-6. ________________т~ Определить общее состояние больной и степень кровопотери Нарушенная внематочная беременность Стадия перитонеального шока (разрыв трубы) • внезапные интенсивные боли в нижней части живота, • иррадиация болей в эпигастральную область (желчный пузырь, желудок); • чувство давления на прямую кишку, • тошнота, рвота, • френикус-симптом, • частый слабый пульс, падение АД; • перитонеальные симптомы в нижней части живота Уточнить гинекологический и акушерский анамнез Факторы риска: • перенесённые ранее аднексит, эндомиометрит, аборты; • нарушение гормональной функции яичников, • генитальный инфантилизм, • эндометриоз, • перенесённые операции на внутренних половых органах Провести дифференциальную диагностику Острое воспаление придатков матки; Нарушение питания миоматозного узла. Перекрут ножки опухоли яичника, ' Острый аппендицит. Острый холецистит Почечная колика, ' Другие острые хирургические заболевания Срочная госпитали- зация Инфузионная терапия' • 400 мл полиоксидина ипи 400 мл полиглюкина в/в; » 400 мл реополиглюкина в/в; • 500 мл 5% р-ра глюкозы и 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты в/в Терапия глюкокортикоидами по показаниям ZJ________- Ингаляция кислорода и воздуха через аппарат КИ-ЗМ или пневмокамп Рис. 16-6. Алгоритм неотложной помощи при кровотечении при внематочнсй беременности.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 601 СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещаю-щих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахма-ла) вплоть до госпитализации. Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон по 1—2 г в/в или в/м в комбинации с метрони-дазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно). При перекруте ножки кисты (кистоме) яичника на догоспитальном этапе лечения не проводят. ТОКСИКОЗЫ И ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ Токсикозы и гестозы беременных — патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после её окончания или в раннем послеродовом периоде. Они представляют собой комплекс нарушений обменных процессов во всех органах и системах материнского организма в результате недостаточности адаптации к новым условиям, связанным с внутриутробным развитием плода. Частота гестозов составляет 8—16% среди всех беременных; в стациона- рах высокого риска она равна 30% и более. Среди причин материнской смертности 20—25% случаев приходится на долю гестозов, перинатальная смертность при этом заболевании в 3—4 раза превышает среднюю. Еже- годно в мире умирает около 600 тыс. женщин от причин, связанных с беременностью и родами. Среди этих причин преэклампсия и эклампсия занимают одно из первых мест. Уровень материнской смертности, связанной с эклампсией, составляет около 10%. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ Токсикозы — осложнения, связанные с беременностью, которые прояв- ляются в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 месяца. Если же клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместре беремен- ности, можно говорить о гестозах. К токсикозам относят часто встречающиеся слюнотечение, рвоту бере- менных, а также такие редкие формы токсикоза как хорея беременных, ос- теомаляция, бронхиальная астма беременных, дерматозы, тетания, острая жёлтая дистрофия печени. Термин «гестоз» объединяет ряд патологических состояний, характеризу- ющихся полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением Функции почек, печени, сосудистой и нервной систем, фетоплацентарного комплекса. Причинами неотложных состояний могут быть неукротимая рвота бере- менных, преэклампсия, эклампсия, тяжёлые формы гестозов. Этиология токсикозов и гестозов остаётся не до конца выясненной. В последние годы убедительно показано значение в их развитии сопутс- твующей соматической патологии (фоновые заболевания), особенно забо- леваний почек (пиелонефрит), гипертонической болезни, эндокринопатий
602 Глава 16 (сахарный диабет), пороков сердца, резус-несовместимой беременности часто на фоне перенесённых во время беременности инфекционных забо- леваний (грипп, ОРЗ). Выделяют фоновые состояния, способствующие возникновению гесто-зов: первородящие моложе 18 и старше 28 лет, профессиональные вредности, генетическая предрасположенность, несбалансированное питание неблагоприятные бытовые условия, неустроенность и противоречия в семейной жизни. Фоновые заболевания и состояния способствуют нарушению адаптации к развивающейся беременности, что проявляется развитием гестоза. В патогенезе гестозов ведущими являются генерализованный спазм со- судов, гиповолемия, изменение реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена, повышается вязкость крови, замедляется кровоток, появляются объёмы медленно циркулирующих и не циркулирующих эритроцитов, происходит их лизис с освобождением кровяного тромбопластина и развитием хронической формы ДВС-синдрома. Нарушения кровообращения приводят к развитию дистрофических и некротических изменений в тканях. В первую очередь при этом поражаются ЦНС, печень, почки, лёгкие, система маточно-пла-центарного кровообращения. Если беременность наступила у больной женщины (гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатия и др.), то плацента исходно развивается в неблагоприятных условиях. Нарушается её микроструктура, плацента становится легко проницаема для антигенов плода. В различной степени снижаются все функции плаценты: дыхательная (гипоксия плода), питательная (гипотрофия, задержка внутриутробного развития), защитная (опасность внутриутробного инфицирования), выделительная (маловодие). Вторым типичным звеном поражения являются почки. Мочевыделитель-ная система начинает страдать раньше других и больше других органов. Постепенно нарушаются все основные функции почек: фильтрационная, концентрационная, реабсорбционная, выделительная, гормональная и ре-гуляторная. Снижение этих свойств нарушает регуляцию в организме беременной АД, ОЦК, объёма циркулирующей плазмы, осмолярности плазмы, плотности и кислотности мочи. В условиях выраженного нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии в той или иной степени вовлекается печень. Морфологической основой печёночной недостаточности являются дистрофические изменения паренхимы печени, либо жировое перерождение гепатоцитов (острый жировой гепатоз), либо нарушение обмена холестерина. КЛАССИФИКАЦИЯ По клинической форме гестозы классифицируют следующим образом. Чистый — развивается в конце 3-го триместра, недлительного течения. Сочетанный — возникает на фоне артериальной гипертензии, заболе- ваний почек, печени, нейроэндокринной системы. Неклассифицированный — отсутствие достаточной информации для диагноза.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 603 ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Слюнотечение, рвота и неукротимая рвота беременных — это различная степень выраженности токсикоза. Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. При тяжёлой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвожива- нию организма. Клиника рвоты беременных проявляется ведущим симптомом — рвотой. При лёгкой степени рвоты беременных общее состояние больной остаётся удовлетворительным. Рвота наблюдается 2—3 раза в сутки, чаще после еды При средней степени рвоты беременных отмечают ухудшение общего состояния больной, рвоту 10—12 раз в сутки и уже не связанную с приёмом пищи, потерю массы тела до 2—3 кг в месяц, тахикардию до 100 в минуту, ацетонурию и иногда субфебрильную температуру. При неукротимой рвоте беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20—25 раз в сутки, раз- вивается обезвоживание, тахикардия достигает 110—120 в минуту. Нередко имеет место артериальная гипотензия, выраженная ацетонурия, сдвиг кис- лотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Общее состояние больной становится тяжёлым. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острый аппендицит, кишечная непроходимость, пищевые отравления, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, тиреотоксикоз, трофобласти-ческая болезнь (пузырный занос), острый панкреатит, язвенная болезнь, пиелонефрит, почечная колика. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Уложить беременную в постель, прекратить приём ЛС. До уточнения диагноза — не кормить, не поить. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Какая беременность по счету, состоит ли на учёте в женской консуль- тации, резус-принадлежность, были ли изменения в анализах крови и мочи. Перенесённые и хронические заболевания ЖКТ. Перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причина острой тошноты и рвоты. Частота, интенсивность тошноты и рвоты. Характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и пато- логические примеси (кровь, слизь, желчь, съеденная пища). Приводит ли рвота к облегчению состояния.
604 Глава 16 Обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая длительность рвоты. Какие ЛС применялись или меры предпринимались для лечения рвоты Потеря в весе. Снижение диуреза, запоры. Повышение температуры тела. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Необходимо: Оценить общее состояние беременной. Уточнить срок беременности. Выявить и оценить выраженность пищеварительных расстройств и обезвоживания организма. Выявить и оценить выраженность системной интоксикации — тахи- кардия, артериальная гипотензия, тахипноэ. Диагностировать клинически значимую дегидратацию: снижение тур-гора кожи, сухость кожи, выраженный кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»), сухой язык, запах ацетона изо рта; при паль- пации — болезненность печени; снижение диуреза, отсутствие стула. Инструментальные исследования. Измерение АД. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При лёгкой форме рвоты беременных (рвота не более 5—6 раз в сутки, снижение аппетита, больная не теряет в весе; температура тела остается в пределах нормы; анализы крови мочи без патологических изменений) ле- чение амбулаторное под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел. При тяжёлом течении токсикоза больных госпитализируют в гинеко- логические отделения или отделение патологии беременных акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных желательно доставлять в гинекологическое от- деление или акушерский стационар многопрофильной больницы. Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под контролем АД, частоты пульса и дыхания. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе Для снятия рвоты необходимо ввести дроперидол: 0,25% р-р дропери-дола — 0,5—1,0 мл в/м или в/в, возможно введение 2 мл метоклопра-мида в/м с последующим введением 2 мл 0,5% р-ра диазепама (рела-ниум*) в/м. Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных ги-поволемического шока в/в вводят полиионные растворы лактосоль , хлосоль", трометамол, изотонический раствор натрия хлорида, а также 5% р-р декстрозы. Для борьбы с интоксикацией в/в вводят 500 мл гемодеза-Н-Н*. При метаболическом ацидозе вводят 100-150 мл 4% р-ра натрия гид-рокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 1 мл 5% р-ра тиамина.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 605 Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии следует в/в ввести 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина. Сердечные гликозиды (ландыша гликозид, строфантин-К) беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем ЭКГ(!). Нельзя вводить прессорные амины (допамин). Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотера- пии. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно раз- решается в течение I триместра. Рекомендуют по возможности избегать приёма лекарств. Лучше приостановить приём препаратов железа до раз- решения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать приём раз- нообразной пищи по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2—3 ч в положении лёжа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определённые продукты, вы- зывающие рвоту у данной больной. Немаловажен лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. Обязательно — патронаж врача женской консультации. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Неадекватная оценка тяжести состояния беременной, что приводит к от- срочке госпитализации. Пренебрежение инфузионной терапией при рвоте беременных средней тяжести и тяжёлой. Применение сердечных гликози-дов для купирования тахикардии. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Дроперндол даёт кратковременный (около 0,5-1 ч), но сильный нейролеп- тический эффект, обладает также противошоковыми и противорвотными свойствами, снижает АД. Усиливает действие анальгетиков и наркотиков. Эффект при внутривенном введении проявляется через 2-5 мин, достигает максимума через 20-30 мин и продолжается до 2-3 ч. Выпускают в ампулах по 5 и 10 мл 0, 25% р-ра (12,5 и 25 мг). Вводят в/м или в/в (медленно или капельно) по 2,5—5 мг(1—2 мл), часто применяют в сочетании с опи-оидным анальгетиком фентанилом. Диазепам — анксиолитический препарат (транквилизатор), приводит к снятию эмоционального напряжения, подавляет чувство тревоги, страха, оказывает седативное и умеренное снотворное действие. Проникает через плацентарный барьер. При одновременном приёме со снотворными, седа-тивными препаратами наблюдают резкое усиление угнетающего действия на ЦНС. Выпускают в ампулах по 1 мл (5 мг), вводят в/м или в/в. Трометамол — антиацидотическое средство системного действия (диуре- тическое, нормализующее кислотно-щелочное равновесие, осмодиуретик). В отличие от натрия гидрокарбоната, не повышает содержания углекислого газа в крови, проникает через клеточные мембраны и устраняет внутрикле- точный ацидоз. Не связывается с белками крови, полностью выводится поч- ками в неизменённом виде. Выпускают во флаконах по 250 мл в виде 3,66% водного раствора для инфузий, вводят только в/в медленно (120 кап/мин
606 Глава 16 или 500 мл/ч). Быстрое введение допускают только в исключительных слу-чаях (ацидоз после остановки сердца — до 60 мл/мин). Возможно угнетение дыхания, артериальная гипотензия, гипогликемия. ГЕСТОЗЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА К достоверным признакам гестоза следует отнести наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов: протеинурии артериальной гипертензии, отёков и их сочетаний с учётом возможного преобладания одного над другим. Для оценки степени тяжести гестоза на догоспитальном этапе целесообразнс использование шкалы Гоека в модификации Г.М. Савельевой (табл. 16-1). Т аблица 16-1. Оценка степени тяжести гестоза (шкала Гоека в модификации Г.М. Савельевой) Симптомы Баллы 0 1 2 3 Отёки Нет На голенях илн патологи- ческая прибав- ка в весе На голенях н передней брюшной стенке Генерали- зованные Протеинурия (белок в %о) Нет От 0,033 до 0,132 От 0,132 до 1,0 1,0нболее Систолическое АД (мм рт.ст.) Ниже 130 От 130 до 150 От 150 до 170 170 н выше Диастолическое АД (мм рт.ст.) До 85 От 85 до 90 От 90 до ПО ПОнвыше Срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз Нет 36-40 нед 30-35 нед 24-30 нед Гипотрофия плода Нет Нет Отставание в развитии на 1-2 нед Отставание в развитии на 3 нед н более Фоновые заболевания Нет Проявление заболевания до беремен- ности Проявление заболевания во время беременности Проявление заболевания до и во время беременности
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 607 Для оценки тяжести гестоза используют результаты исследования глазно-го дна. При лёгких формах гестоза отмечают неравномерность сосудов сет- чатой оболочки глазного дна, при нарастании тяжести гестоза появляется отёк сетчатки, возможны кровоизлияния и дистрофические изменения. К критическим формам гестоза, которые требуют быстрого родоразре-щения, относят: преэклампсию; эклампсию; эклампсическую кому; тяжёлые повреждения печени — HELLP-синдром, острый жировой ге-патоз, острую почечно-печёночную недостаточность, острую подкап-сульную гематому, разрыв капсулы печени; преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты; развившиеся на фоне гестоза осложнения тяжёлой гипертензии со сто- роны глаз (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойку сетчатки). Преэклампсия — критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжёлой форме гестоза — эклампсии. Патофизиологической основой синдрома является нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, лёгких, сердечно-сосудистой системы. Характерны различные комбинации следующих симптомов: головная боль, чаще в затылочной и височной областях; расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами; боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями; тошнота, рвота; «судорожная готовность» — гиперрефлексия; психическое возбуждение или, напротив, угнетенное состояние; повышение АД до критического уровня 170/110 мм рт.ст. и выше; олигурия — диурез 600 мл и ниже; низкий часовой диурез — менее 60 мл/час; генерализованные отёки; кожный геморрагический синдром в виде петехий. Эклампсия. Если период преэклампсии по каким-либо причинам про- пущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия. Эклампсия — острый отёк мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга. Клиническая картина эклампсии складывается из четырёх периодов: 1. Предсудорожный период — длительность 20—30 сек. Отмечают мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд. 2 Период тонических судорог — длительность 20—30 сек. Вслед за подер- гиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытяги- вается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощу- пывается, происходит утрата сознания.
608 Глава 16 3. Период клонических судорог: клонические судороги, так же как и тони ческие, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены. 4. Период разрешения припадка — происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в созна ние, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка 1,5—2 мин. Эклампсия крайне опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга). Клинические формы эклампсии: отдельные припадки; серия судорожных припадков (статус экламптикус); бессудорожная (самая тяжёлая). Экламптическая кома и постэкламптическая кома — результат тяжёлого гипоксического и метаболического повреждения мозга, проявляющегося ишемическим или геморрагическим инсультом, острым отёком мозга (ко- торый не удалось купировать) или диффузным сосудистым нарушением функций полушарий мозга, ствола или ретикулярной формации. В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелей- шие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз. Иногда кома переходит в сопор. На фоне глубокого торможения пси- хической активности могут иметь место отдельные элементы сознания и ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения. Неблагоприятные прогностические признаки: гипертермия; расстройство дыхания; снижение АД; анурия. Острый жировой гепатоз. Развивается в последнем триместре беремен- ности на фоне длительно текущего гестоза. Патогенез этого поражения печени заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Основными клиническими симптомами являются: анорексия, резкая слабость, тошнота, признаки геморрагического диатеза (рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен), олигурия. В более поздней стадии — желтуха. Прогноз крайне неблагоприятный, ле- тальность составляет 70—80%. HELLP-сиидром. Название этот синдром получил по начальным буквам ведущих симптомов (Hemolysis — гемолиз; Elevated Liver enzymes — по- вышение печёночных ферментов; Low Platelet — тромбоцитопения)-Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического ДВС- синдрома и почечно-печёночной недостаточности (нефрогепатопатии). Синдром развивается остро. Появляется резкая слабость, одышка, сер- дцебиение, боли в пояснице, нередко повышение температуры, чувство страха. Характерны изменения на ЭКГ (увеличение амплитуды зубца при сужении его основания и заострении верхушки, смещение книзу интервала QT, замедление внутрижелудочковой проводимости, исчезновение зубца Р)-
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 609 Острая печёиочио-почечиая иедостаточиость является следствием и тер- минальной стадией тяжёлого гестоза. Диагностировать острую печёноч-но-почечную недостаточность не просто, так как при этом состоянии преобладают симптомы, характерные для коагулопатии, интоксикации, кровотечения, преэклампсии. Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени — крайге тяжёлые осложнения гестоза, почти всегда приводящие к летальному исхо- ду. В основе лежат сосудистые нарушения, типичные для позднего гестоза, или внутрипечёночные паренхиматозные поражения. Основные симпто-мы — острые нарастающие боли в правом подреберье, признаки острой кровопотери. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Типичные клинические симптомы — острые боли внизу живота, артериальная гипотензия, тахикардия. Наружного кровотечения может не быть, если от- слойка имеет не краевой, а центральный характер. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Необходимо исключить: диабетическую кому; уремическую кому; печёночную кому; острую гипертоническую энцефалопатию; эпилепсию. Диабетическая кома развивается у больной, ранее страдавшей диабетом, который иногда протекает скрыто, и коматозное состояние может быть первым проявлением заболевания. Клиническая картина при диабетической коме характеризуется постепенно наступающей потерей сознания. Дыхание становиться шумным, глубоким и редким. В выдыхаемом воздухе определяют запах ацетона. Характерным симптомом диабетической комы является гипотония глазных яблок. Мышцы расслаблены. Зрачки обычно сужены, сухожильные рефлексы снижены. Уремическая кома развивается в результате недостаточности функции по- чек при различных их заболеваниях. Развивается постепенно. Первыми по- являются признаки диспепсии (потеря аппетита, сухость во рту, тошнота, быстрая потеря в весе), затем появляются поносы и боли внизу живота, что связано с выделением мочевины слизистой ЖКТ. Больные жалуются на повышенную жажду. Кожа сухая с большим количеством расчёсов и кро- воизлияний. Наблюдается артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка сердца, запах аммиака изо рта. Температура тела снижается. Зрачки резко сужены. Печёночная кома возникает в результате резкого нарушения функции пе- чени при поражении её паренхимы. При распознавании печёночной комы имеют значение указания на перенесённую болезнь Боткина, исходом ко- торой может стать острая дистрофия печени. При печёночной коме больная лежит неподвижно, не реагируя даже на сильные внешние раздражители, и только издает стон при пальпации печени. Сильно выражена желтуха. Изо рта чувствуется своеобразный сладковатый «печёночный» запах. Живот вздут, печень уменьшена в размерах. Пульс частый, аритмичный.
610 Глава 16 Клонические судороги при острой гипертонической энцефалопатии на- поминают таковые при эклампсии. Дифференциальный диагноз между указанными заболеваниями представляет значительные трудности. Указа- ния на повышение АД до наступления беременности или в первые её меся- цы, изменения со стороны сердца (гипертрофия левого желудочка, акцент второго тона на аорте, изменения на ЭКГ) свидетельствуют о гипертони- ческой болезни. Всё это вместе взятое позволяет отличить эклампсию от гипертонической болезни и поставить правильный диагноз. При эпилепсии обычно имеются указания на судорожные припадки до беременности или в её первые месяцы. Отсутствие отёков, альбуминурии и артериальной гипертензии помогает отличить эпилепсию от эклампсии. Перед эпилептическим припадком больная обычно вскрикивает, а после припадка быстро приходит в сознание. Также наблюдается непроизвольное мочеиспускание. Истерические припадки не нарушают общего состояния, сознание со- хранено и нет симптомов, характерных для позднего гестоза. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Создать в помещении лечебно-охранительный режим: исключить ис- точники шума, занавесить шторы, не оставлять пациентку в одиночестве. Придать пациентке фовлеровское положение (с приподнятым головным концом); держать наготове ложку, обёрнутую марлей (для введения в рот и восстановления проходимости верхних дыхательных путей при возникно- вении судорог). Следить за актом дыхания. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ 1 Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Патологическая прибавка массы тела (более 400 гв 1 нед). Неравномерная прибавка массы тела со снижением в ответ на приём диуретиков и последующим быстрым повышением. Нарастание отёков. Изменения в анализах мочи (протеинурия). Уменьшение суточного диуреза. Появление зуда кожных покровов, желтушного окрашивания склер. Повышение АД. Стрессовые ситуации дома, в семье, на работе. Появление головных болей, головокружения. Нарушения зрения (туман перед глазами, мелькание «мушек»), Заторможенность, вялость, бессонница. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Обратить внимание на: общее состояние беременной; состояние кожных покровов; зрачковые и сухожильные рефлексы; степень нарушения сознания больной;
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 611 видимые отёки нижних конечностей, одутловатость лица; превышение АД по сравнению с исходным (до беременности) на 20— 25 мм рт.ст.; частоту пульса, дыхания и сердцебиения. Инструментальные исследования. Измерение АД на периферических ар- териях. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Во всех случаях гестоза обязательна незамедлительная госпитализация беременной в акушерский стационар: при нетяжёлом течении заболевания — в отделение патологии беременных, при тяжёлом — в акушерское реанимационное отделение. Всех больных доставляют через приёмное отделение акушерского стаци- онара. Однако в случае транспортировки беременной с преэклампсией или эклампсией целесообразно сообщить в соответствующий стационар о ско- рой доставке туда тяжелобольной. Всех беременных и рожениц госпитали- зируют только санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала (фельдшера, лучше врача). Предпочтительна транспортировка в специализированной реанимационной машине. При наличии в городе, районе специализированной акушерской реанимационной бригады скорой помощи транспортировку должна осуществлять эта бригада. Беременные с нефропатией могут быть транспортированы в положении сидя. При преэк-лампсии и эклампсии обязательна транспортировка на носилках, в сопровождении врача с передачей больной непосредственно врачу стационара. Лечебио-тактические мероприятия при гестозе тяжёлой степени должны быть направлены на: медикаментозное обеспечение лечебно-охранительного режима бере менной (роженицы или родильницы); лечение гестоза, в том числе устранение генерализованного спазма со судов и снижение АД, нормализацию общей гемодинамики и микро циркуляции в жизненно важных органах, коррекцию метаболических нарушений и восстановление гомеостаза; поддержание жизнедеятельности плода; бережное родоразрешение в интересах матери и плода. Оказание неотложной помощи беременным с гестозом тяжёлой степени необходимо начинать как можно раньше, на догоспитальном этапе (дома, в женской консультации, в машине СМП). Самое главное мероприятие — создание лечебно-охранительного ре жима путём нейролептаналгезии. С этой целью следует начать внут ривенное или внутримышечное введение 2 мл 0,5% р-ра диазепама и 1 мл 2,5% р-ра прометазина (или 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина); в/м или в/в 2 мл 0,25% р-ра дроперидола (под контролем АД!). Нейролепт- аналгезию можно усилить введением 1 мл 2% р-ра тримеперидина или 1 мл 0,005% р-ра фентанила. Внутримышечно вводят 3-4 мл 1% р-ра бендазола и 2-4 мл 2% р-ра папаверина. Необходимо начать введение 25% р-ра магния сульфата по одной из
612 Глава 16 действие на ЦНС и уменьшает судорожную готовность; оказывает ги- потензивное и диуретическое действие. □ По схеме Бровкина: в/м 24 мл, что соответствует 6 г сухого вещества 25% р-ра магния сульфата, 4 раза через 4 часа. Препарат вводят вместе с 5 мл 0,5% р-ра прокаина в верхненаружный квадрант ягодицы длинной иглой обязательно на фоне предварительной нейролептана-лгезии (диазепам, дроперидол, дифенгидрамин), так как боль может спровоцировать приступы эклампсии. □ Первую инъекцию 25% р-ра магния сульфата можно сделать в/в в ко- личестве 10—12 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, а последующие инъекции — в/м; скорость в/в введения препарата 16—18—30 капель в минуту. □ При тяжёлых формах гестоза вводят в/в капельно 30 мл 25% р-ра магния сульфата, что соответствует 7,5 г сухого вещества, разведён- ного в 400 мл реополиглюкина* или в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, а затем 15-30 капель в минуту под контролем АД, частоты дыхания и выраженности коленных рефлексов. □ В любом варианте дата и время введения магния сульфата должны быть указаны в сопроводительном листе(!). В качестве гипотензивных средств при оказании неотложной помощи женщинам с гестозами могут быть использованы следующие препараты: под язык гидралазин по 0,01г или пропранолол по 0,01 г, или клонидин в таблетках по 0,000075 г или 0,00015 г. При АД 160/100 мм рт.ст. и выше клонидин может быть использован п/к, в/м или в/в в дозе 0,5—1 мл 0,01% р-ра, для внутривенного введения раствор клонидина разводят в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если гестоз протекает на фоне гипертонической болезни, то можно (очень осторожно!) вводить такие препараты как темехин*, азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат, нифедипин, нитропруссид на- трия. В целях профилактики неуправляемой гипотензии нежелательно снижение систолического АД у беременных менее 135-140 мм рт.ст., резкое снижение АД вызывает тахикардию у внутриутробного плода. С целью профилактики гипоксии внутриутробного плода вводят 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% р-ра унитиола* в 20 мл 40% р-ра декстрозы. Обязательным компонентом лечения тяжёлых форм гестоза является инфузионная терапия. С этой целью в/в капельно целесообразно вве- дение: мафусола* 400 мл; при его отсутствии — трисоля* илихлосоля*в количестве 200-250 мл, или лактосоля® 500 мл. Объём инфузионнои терапии при гестозе тяжёлой степени, преэклампсии и эклампсии не должен превышать 600—800 мл (при сохранённом диурезе!). Для улучшения реологических свойств крови в/в капельно вводят де кстраны — 400 мл реополиглюкин*, реоглюман* или рондекс* При выраженной тахикардии применяют сердечные гликозиды: 0,5- 1 мл 0,05% р-ра строфантина-К или 0,5-1 мл 0,06% р-ра ландыша гли-козида в/в в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. В конце инфузии в/в струйно вводят 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина-
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 613 При отсутствии эффекта от проводимой терапии у беременных с гес-тозом тяжёлой степени применяют диуретические препараты. На фоне инфузионной терапии вводят фуросемид в дозе 20—40-—60—80 мг в зависимости от нарушений водно-солевого обмена и симптомов отёка мозга. Лечение гестоза проводят на фоне обязательной ингаляции кислород- но-воздушной смеси. Неотложная помощь при эклампсии состоит в следующем. При возникновении экламптического приступа беременную, утратив- шую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), за- прокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и возду- ха через маску аппарата КИ-ЗМ или АН-8М. Оксигенацию при дыха- тельной недостаточности у беременных с тяжёлыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыха- тельной недостаточности необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции (при С02 — 20— 22 мм рт.ст.). Для проведения ИВЛ необходимо вызвать реанимацион- но-хирургическую бригаду. После окончания приступа обследование беременной следует прово дить только в условиях нейролептаналгезии. Если нейролептаналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввес- ти 2 мл 0,5% р-ра диазепама; 2—4 мл 0,25% р-ра дроперидола, 2 мл 2,5% р-ра прометазина (или 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина), 1 мл 2% тримеперидина в/в или в/м; дать наркоз закисью азота с кислородом. Нейролептаналгезия ослабляет судорожную форму гестоза и предуп- реждает развитие следующего приступа. Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние больной (частота пульса, дыхание, цифры АД на одной и второй руке, наличие отёков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форму матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие шевеления и сердцебиения плода, на- личие кровянистых выделений из половых путей. После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гес- тоза (магния сульфат, реополиглюкин*). Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьша- ющих вазоконстрикцию сосудов: бендазол 1% — 3—6 мл и папаверин 2% — 2—4 мл, дротаверин 2% — 2 мл. Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафусол 400—450 мл в/в капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактосоль® или трисоль*, или лактосоль® 250 мл, или трометамол 500 мл, или 500 мл 5% р-ра декстрозы под контролем диуреза, так как при тяжёлых гестозах развивается острая почечная недостаточность. Для улучшения реологических свойств крови можно ввести 400 мл рео-полиглюкина* Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной нейролепсии или нейролептаналгезии и 21 5051
614 Глава 16 предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние боль- ной и исход заболевания. Чем раньше на догоспитальном этапе начато лечение тяжёлой формы гестоза, тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов — мозга, сердца, печени, почек и комплекса плацента—плод. Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Из других гипотензивных средств можно ввести п/к, в/м или в/в кло-нидин 0,01% 0,5-1,0 мл. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД! При введении совместно с нейролептиками клонидин усиливает их седативное действие. Для снижения АД у беременных (рожениц) целесообразно использова- ние препаратов для управляемой артериальной гипотензии: 5% азаме-тония бромид — 0,5-1 мл в/м или в/в в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы. У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность. Лечебные мероприятия при острой дыхательной не- достаточности направлены на: восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости — их дренирование; улучшение альвеолярной вентиляции и лёгочного газообмена; улучшение гемодинамики, борьбу с сердечно-сосудистой недостаточ- ностью. У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточ ность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды: 0,25-0,5-1 мл 0,05 раствора строфантина-К или 0,5-1мл 0,06% р-ра ландыша глико- зида. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Пациентка с любой степенью тяжести гестоза должна быть госпитали- зирована. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ На догоспитальном этапе во время транспортировки не вводят препа- раты для предупреждения повторных судорожных припадков. Назначают препараты для внутримышечного введения, не обеспечив доступ в периферическую вену. Алгоритмы неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии приведе- ны на рис. 16-7 и 16-8. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЛС, назначаемые при оказании скорой медицинской помощи при гесто-зах, приведены в табл. 16-2.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 615 Симптомы преэклампсии Медикаментозная седация • Седуксен 2-А мл 0.5% р-ра в/в, • дроперидоп 1-2 мл 0.25% р-ра ale. Ф • промедол 1 мл 2% р-ра в/а; • закисно-кислородный наркоз 1 1 Катетеризация крупной вены 4 Инфузионная терапия а объеме 600-800 мл при сохраненном диурезе: реололиглюкин 400 мл+треитал 5 мл । желатиноль 400 мл 1 »препараты крахмала < (инфукол HAES , рафортан 500 мл) Гипотензивная терапия • сульфат магния 30-50 мл 25% р-ра в 400 мл рео- полиглюкина, • кормагнезин 400-800 мг е/в • кордафлвкс 10—20мг сублингеальн Профилактика гипоксии плода • глюкоза 20 мл 40% р-ра • ескорбиноаая кислота 2-3 мл 5% р-ра в/в • эуфиллин 10 мл 2.4% р-ра вгв струйно • ингаляция воздушно- кислородной смеси 40-60% ; ; ▼ Госпитализация в отделение интенсивной терапии акушерского стационара, транспортировка а горизонтальном положении с приподнятой головной частью туловища Рис. 16-7. Алгоритм неотложной помощи при преэкпампсии. Таблица 16-2. Лекарственные средства, назначаемые при поздних гестозах Лекарственное средство Показания Диазепам в дозе 2-5 мг в/в или |0 мг в/м Мидазолам по 5-1(1 мг в/в или 10-15 мг в/ч Плазмозамешаюшие растворы в дозе 200 мл/ч Растворы декстрана 400-800 мл в/в со скоростью ЙН80 кап/мин к комбинации с 5 мл (100 мг) раствора пенгоксифп тина Препараты гидроксиэтн.|крачма.||<1 Нифедипин по 10-20 мг сублингвально Магния су тьфат в до к 400-800 mi is/b в 3®ВИСИМОСТ|| ОТ ТЯЖеСП! состояния ^•Модез-Н-Н’ в юзе 200-400 м.1 в/н капельно Лекарственная седация Лекарственная седация Инфузионная терапия Инфузионная терапия Инфузионная герапня Гипотензивная терапия Гипотензивная терапия При преобладании симптомов печеночной Гепатог1ро|екторы (дссеиннале форте' в дозе 5 мл. •^метионин по 800 mi) в/в недостаточности При преобладании симптомов печёночной недостаточности
616 Глава 16 Рис. 16-8. Алгоритм неотложной помощи при эклампсии. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Магния сульфат вызывает седативный, снотворный или наркотический эффекты. В процессе выделения почками магния сульфат усиливает диурез. Магний контролирует нормальное функционирование клеток миокарда, повышает резистентность к нервному стрессу. Конкурентным ан- тагонизмом магния и кальция объясняется антикоагулянтная способность магния и, как следствие, уменьшение тромбообразования и улучшение микроциркуляции. Внутривенно вводят по 400—800 мг/инъекция в зависи- мости от тяжести состояния. Нифедипин — представитель антагонистов кальция, активный перифе- рический вазодилататор; у нифедипина более выражены периферические (снижение общего сосудистого сопротивления), чем кардиальные эффек-ты; оказывает отрицательное инотропное действие (которое компенсирует' ся рефлекторной тахикардией); несколько увеличивает сердечный выброс и улучшает кровоснабжение органов и тканей, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Препарат быстро всасывается при приёме внутрь-Принимают обычно внутрь (независимо от времени приёма пищи). Реко-мендуемые дозы: 0,01 г (10 мг) 2-3 раза в день (не более 0,04 г в сутки). Для
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 617 курования гипертонического криза, а иногда при приступах стенокардии часто применяют препарат сублингвально. Таблетку (0,01 г) помещают под язык до полного рассасывания. Необходимо учитывать быстрое на-растание при этом способе применения концентрации препарата в крови, возможность рефлекторных реакций, явлений ортостатической гипотонии. Применение препарата должно производиться в положении лёжа. После приёма нифедипина часто наблюдают покраснение лица и кожи верхней части туловища, головную боль, тошноту, головокружение, сонливость. Выпускают в таблетках и капсулах 0,01 и 0,02 г (10 и 20 мг). Выпускаются растворы нифедипина для инъекций. роды Роды — физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери. Врач СМП может столкнуться с любым периодом родового акта: раскры- тия, изгнания, последовым и ранним послеродовым периодом. Врач должен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое или патологическое течение, выяснить состояние плода, выбрать рациональную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании. Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной бере- менности или при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таких случаях роды протекают, как правило, стремительно. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают преждевременные, срочные и запоздалые роды. Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 нед беременности, в результате чего рождаются недоношенные дети, считают преждев- ременными. Недоношенные дети характеризуются незрелостью, с массой тела от 500 до 2500 г и ростом от 19—20 до 46 см. Для них характерен высокий процент как перинатальной смертности, так смертности и забо- леваемости недоношенных детей, особенно родившихся в сроки 22—27 нед беременности (масса тела от 500 до 1000 г). Роды, наступившие при сроке беременности 40 ±2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела примерно 3200—3500 г и ростом от 46 см, считают срочными. Роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 нед и закончив- шиеся рождением плода с признаками переношенности: плотные кости че- репа, узкие швы и роднички, выраженное слущивание эпидермиса, сухость кожных покровов, считают переношенными. Роды переношенным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма. Различают роды физиологические и патологические. Осложнённое тече- ние родов развивается у беременных с экстрагенитальной патологией, отя- гощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или патологическим течением беременности. Имеют значения следующие состояния: нарушения менструальной функции; бесплодие в анамнезе;
618 Глава 16 воспалительные заболевания внутренних половых органов; артифициальные и самопроизвольные аборты в анамнезе; миома матки; опухоли яичников; рубец на матке после кесарева сечения; первородящие старше 30 лет и моложе 18 лет; пороки сердца (врождённые и приобретённые); гипертоническая болезнь; заболевания органов дыхания, почек, печени; заболевания щитовидной железы, нервной системы, опорно-двигатель- ного аппарата; сахарный диабет. В течении родов наблюдают три периода: период раскрытия шейки матки; период изгнания плода; последовый период. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Роды у первородящих протекают 12—14 часов, у повторнородящих — 8-10 часов. Первый период родов (период раскрытия шейки матки) начинается с первыми регулярными родовыми схватками и заканчивается полным (9-10 см) раскрытием шейки матки, достаточным для прохождения по родовому каналу плода. Схватки характеризуются спонтанно возникающими со- кращениями гладкомышечных клеток тела матки с последующим раскры- тием шейки матки и продвижением плода по родовым путям за пределы материнского организма. Схватки в начале родов продолжаются примерно 15—20 с, в конце — 80—90 с, а интервалы между схватками с 10—12 мин (в начале родов) сокращаются до 2—3 мин. За время схваток происходит укорочение, сглаживание, раскрытие шейки матки и формирование родового канала. В период схватки предлежащая часть плода скользит по внутренней стенке родового канала, оказывая на неё давление, а стенки нижнего сегмента матки и родового канала оказывают сопротивление опускающейся предле- жащей части. Плодный пузырь (часть плодных оболочек и околоплодных вод, распола- гающихся впереди предлежащей части плода) во время схватки наливается и вклинивается в шеечный канал, что способствует его раскрытию. Рас- крытие шеечного канала при целом плодном пузыре происходит быстрее, чем при его отсутствии. Несвоевременный разрыв плодного пузыря (преждевременный или за- поздалый) часто нарушает физиологическое течение родов. Преждевремен- ный разрыв плодного пузыря способствует образованию на головке плода большой родовой опухоли, кефалогематомы, вызывает нарушение внут- ричерепного кровообращения плода; это одна из наиболее частых причин асфиксии плода, мертворождения и ранней смертности новорождённого. При физиологическом течении родов плодный пузырь вскрывается в конце периода раскрытия на высоте одной из схваток и околоплодные воды в количестве 100—200 мл изливаются наружу.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 619 В редких случаях к концу периода раскрытия шейки матки не происходит разрыва плодного пузыря и он первым рождается из половой щели, в таких случаях необходимо произвести искусственное вскрытие плодного пузыря любым инструментом (браншей пулевых щипцов, зажимом Кохе-па корнцангом) или пальцем, иначе плод родится в оболочках, что может привести к нарушению процесса перехода к внеутробному дыханию и ас- фиксии новорождённого. Ведение первого периода физиологических родов — активно-выжиоательное. Необходимо следить за развитием регулярной родовой деятельности, серд- цебиением плода, продвижением предлежащей части (головки). Для оценки характера регулярной родовой деятельности определяют длительность, интенсивность, периодичность, болезненность схваток рукой, расположен- ной плашмя на животе роженицы. Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через 3—4—5 мин (4—5 схваток за 10 минут), можно думать о полном рас- крытии маточного зева. Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия проводят каждые 15 мин до излития околоплодных вод, а после излития вод — каж-дые 5—10 мин. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 в минуту, тоны сердца — ясные, ритмичные. Стойкое замедление сердечных тонов до 100 в минуту и ниже, равно как и учащение до 160 в минуту и выше указывает на начавшуюся внутриутробную асфиксию плода. При нормальном течении родов процесс раскрытия шейки матки сов- падает с постепенным продвижением головки плода; в конце первого пе- риода родов головка прижимается ко входу в малый таз и даже несколько вступает в него. При неясности предлежащей части, подозрении на редкий вариант встав- ления (лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания, высокое прямое стояние головки), поперечное или косое положение плода необ- ходимо предпринять все меры для срочной транспортировки роженицы в акушерский стационар. Для профилактики разрыва матки во время транспортировки роженице дают эфирный масочный наркоз, одновременно через носовой катетер проводят ингаляцию кислородом. Второй период родов (период изгнания) — время от момента полного рас- крытия маточного зева до рождения плода. После излития вод схватки не- надолго прекращаются. Объём полости матки уменьшается. Полость матки и влагалище представляют собой родовой канал. Схватки снова усиливаются, предлежащая часть плода (головной или тазовый конец) опускается на тазовое дно. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса вызывают и позывы роженицы на потуги, повторяющиеся всё чаще и чаще — через 5-3-2 мин. Предлежащая часть плода растягивает при этом половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с Рождением плода изливаются задние воды. Период изгнания продолжается от одного до двух часов, но не более 4 часов. После рождения плода начинается третий — последовый период родов, во время которого происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа, его продолжительность от 5 до 20 минут.
620 Глава 16 СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Необходимо держать на связи позвонившего до приезда бригады скорой помощи. Роженицу надо успокоить, изолировать от окружающих, уложить на ока- завшуюся под рукой чистую ткань или клеёнку. Тесную одежду, сдавлива- ющую живот и мешающую дыханию, нужно снять. Прикасаться к животу руками, гладить его не следует, т.к. это может вызвать нерегулярные схватки и нарушить процесс родов. Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер рекоменду-ется при возможности обмыть водой с мылом или обтереть ватой, смоченной 5% спиртовым раствором йода или водкой, заднепроходное отверстие закрыть ватой или кусочком чистой ткани. Под ягодицы следует положить чистую ткань, полотенце, простыню. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Необходимо выполнить следующие действия. Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родиль- ный дом. Оценить данные общего и акушерского анамнеза: □ количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений; □ течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общая прибавка в весе, динамика артериального давления, изменения в анализах крови (по данным обменной карты); □ данные общего объективного исследования. Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжитель- ность, интенсивность, болезненность. Провести 4 приема наружного исследования (рис. 16-9) и определить высоту стояния дна матки (рис. 16-10), положение и позицию плода, характер предлежащей части и её отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Произвести аускультацию плода. Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подте- кание околоплодных вод, наличие в них мекония. При необходимости произвести влагалищное исследование (рис. 16-П)- Поставить диагноз родов: а первые или повторные; □ срочные или преждевременные, или запоздалые; □ период родов — раскрытия, изгнания, последовый; □ характер излитая околоплодных вод — преждевременное, раннее, своевременное; □ осложнения беременности и родов; □ особенности акушерско-гинекологического анамнеза; □ сопутствующая экстрагенитальная патология. При наличии условий и возможностей транспортировки необходим" произвести срочную госпитализацию в акушерский стационар.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 621 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Тщательный сбор анамнеза включает выяснение паритета беременной дакая по счету беременность и роды), течение данной беременности, на- личие каких-либо осложнений, жалобы. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛ ВДОВАНИЕ Рис. 16-9. Четыре приёма наружного акушерского исследования беременной А— (1-й приём) — определение высоты стояния дна матаи. Б — (2-й приём) — определение позиции плода В—(3-й приём)—определение предлежащей части пшзда Г—(4-й приём) — определение предлежащей части (головка) к плоскости входа малого таза.
622 Глава 16 Рис. 16-11. Влагалищное исследо- вание роженицы. Ведение родов При отсутствии возможности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов. Роженице ставят очистительную клизму, сбривают волосы на лобке, наружные половые органы обмывают кипяченой водой с мылом, производят смену постельного белья, под него подкладывают клеёнку, готовят самодельный польстер — маленькую по- душку, обернутую в несколько слоев простыней (желательно стерильной). Польстер в родах подкладывают под таз роженицы, что придает ему возвы- шенное положение и открывает свободный доступ к промежности. ВЕДЕНИЕ ПЕРВОГО ПЕРИОДА РОДОВ Ведение периода раскрытия, как правило, активно-выжидательное. Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продви- жением предлежащей части (обычно — головки). Необходимо выяснять самочувствие — степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройства зрения, выслушивать сердечные тоны, сис- тематически измерять пульс, артериальное давление. Необходимо следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение этих органов ведетк нарушению периода раскрытия, изгнание плода и выделения последа. Регулярно проводится оценка сократительной способности матки. Учи-’ тывается тонус матки, интервал между схватками, ритмичность и частота. Одним из важных моментов ведения первого периода является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период рас-
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 623 крытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных сокращений плода. ВВДЕНИЕ ВТОРОГО ПЕРИОДА РОДОВ Начиная с полного или почти полного раскрытия шейки матки, начина- ется поступательное движение плода по родовому каналу (биомеханизм ро- дов). Биомеханизм родов — это совокупность поступательных и вращатель- ных движений, производимых плодом, проходящим по родовому каналу. В периоде изгнания ведут систематическое наблюдение за состоянием ро- женицы и плодом (наблюдение за плодом — как происходит продвижение головки плода). При наблюдении за плодом следует иметь в виду, что при физиологическом течении родов в периоде изгнания головка большим сег- ментом не должна стоять в одной и той же плоскости малого таза свыше 2 часов, а весь период изгнания не должен продолжаться свыше 4 часов. Начиная с полного или почти полного раскрытия шейки матки начинается поступательное продвижение плода по родовому каналу. Этот момент называют биомеханизмомродов. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов, чаще наблюдают передний вид затылочного предлежания. Роды в поперечном, косом положении, при разгибательных вставлениях, тазовом предлежании плода в домашних условиях невозможны, необходима экстренная госпитализация в акушерский стационар. При диагностике первичной и вторичной слабости, дискоординации родовой деятельности самостоятельные действия врача необходимо прекратить и срочно госпита- лизировать пациентку в специализированное лечебное учреждение. В этом периоде родов ведут наблюдение за состоянием роженицы, за характером родовой деятельности, за сердцебиением плода. Сердцебиение необходимо выслушивать после каждой потуги, следует обращать внима- ние на ритм и звучность тонов сердца плода. Необходимо следить за про- движением предлежащей части — при физиологическом течении родов головка не должна стоять в одной плоскости малого таза более 2 часов; за характером выделений из половых путей — в период раскрытия и изгнания кровянистых выделений из половых путей не должно быть. Как только головка начинает врезываться, то есть в тот момент, когда при появлении потуги головка появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище, надо быть готовым к приёму родов. Роженицу помещают поперек кровати, а голову — на поставленный к кровати стул, подкладывают под таз роженицы самодельный польстер. Под голову и плечи Роженицы кладут ещё одну подушку для того, чтобы роженица находилась в слегка полусидячем положении — в таком положении ей легче тужиться. Наружные половые органы повторно обмывают тёплой водой с мылом, обрабатывают 5% р-ром йода. Задний проход закрывают стерильной ватой или пелёнкой. Принимающий роды тщательно с мылом моет и обрабатывает дезинфициру- ющим раствором руки; при наличии — целесообразно использовать стериль- ный акушерский комплект одноразового пользования (рис. 16-12, 16-13). Приём родов заключается в оказании акушерского пособия.
624 а Глава 16 Рис. 16-13. Зашнга наружных по.юных opianoB от югрязнсипч выделениями из прямой кишки При головном предлежании акушерским пособием в родах называют со- вокупность последовательных манипуляций в конце второго периода ро- дов, направленных как на содействие физиологическому механизму родов, так и на предупреждение травматизма матери и плода. Как только головка врежется в половую щель (рис. 16-14) и будет сохра- нять такое положение и вне схватки, начинается прорезывание головки (рис. 16-15); с этого момента врач или акушерка, стоящая справа от роже- ницы, боком к её голове, ладонью правой руки с широко отведённым боль- шим пальцем обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой и через последнюю старается при схватке задержать преждевременное раз- гибание головки, способствуя этим выхождению затылка из-под симфиза. Левая рука находится «наготове» на случай, если бы поступательное дви- жение головки оказалось чрезмерно сильным и одна пр авая рука не смогла бы удержать её. Как только подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу (принимающий роды ощущает затылок в ладони), а с боков можно прощупать теменные бугры, приступают к выведению головки Роженицу просят не тужиться; ладонью левой руки обхватывают вышедшую часть го- ловки, а ладонью правой руки с отведённым большим пальцем (рис. 16-1°) обхватывают промежность и медленно, как бы снимая её с головки (с лица), одновременно другой рукой бережно приподнимают головку квер-ху — при этом над промежностью сначала показывается лоб, затем нос, рот и, наконец, подбородок. Непременно нужно выводить головку до тех пор, пока промежность «не сойдет» с подбородка — пока подбородок не
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 625 Рис. 16-14. Врезывание головки. Рис. 16-15. Помощь акушерки при прорезывании головки. Рис. 16-16. Период изгнания Осво- бождение личика. Рис. 16-17.- Снятие пуповины, обви-той вокруг шеи плода.
626 Глава 16 выйдет наружу. Всё это проделывают обязательно вне схватки, так как при схватке медленно вывести головку очень трудно, а при быстром выведении рвется промежность. В этот момент следует из ротика плода отсосать выте- кающую слизь, так как ребёнок может сделать первый вдох и слизь может попасть в дыхательные пути, вызывая асфиксию. После рождения головки пальцем проводят по шее плода до плеча: про- веряют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи; если имеется обвитие пупо- вины, петлю последней осторожно снимают через головку (рис. 16-17). Родившаяся головка обычно поворачивается затылком в сторону бедра матери, иногда наружный поворот головки задерживается. Если показаний к немедленному окончанию родов не имеется (внутриутробная асфиксия плода, кровотечение), не следует торопиться, надо дождаться самостоя- тельного наружного поворота головки, в таких случаях женщину просят потужиться, при этом головка поворачивается затылком в сторону бедра матери и переднее плечико подходит под лоно. Если переднее плечико не подошло под лоно, оказывается помощь: по- вернувшуюся головку захватывают между обеими ладонями — с одной сто- роны за подбородок, а с другой — за затылок или кладут ладони на височ-но-шейные поверхности (рис. 16-18) и осторожно, слегка вращают головку затылком в сторону позиции, одновременно бережно оттягивая её книзу, подводя переднее плечико под лонное сочленение. Далее обхватывают головку левой рукой так, что ладонь её ложится на нижнюю щечку и приподнимают головку, а правой рукой, подобно тому, как это делали при выведении головки, осторожно сдвигают промежность с заднего плечика (рис. 16-19). Рис. 16-19. Акушерское пособие при гопоитсм предлежании Пятый мсменг—освобождение пгечевого пояса (ияведение заднего плечика)- Рис. 16-18. Акушерское пособие при голов- ной предлежании Пятьгй мсменг—ос- вобождение плечевого гюяса ('выведение переднего плечика).
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 627 Когда оба плечика вышли, осторожно обхватвают младенца за туло-вище в области подмышечных впадин и, приподнимая кверху, извлекают полностью из родовых путей. Принцип «защиты промежности» при переднем виде затылочного пред-лежания заключается в том, чтобы не допустить преждевременного разгибания головки; только после того, когда выйдет затылок и подзатылочная ямка упрётся в лунную дугу, медленно выпускают головку над промежнос-тъю - это важное условие для сохранения целости промежности и рождения головки наименьшим размером — малым косым. Если головка будет прорезываться в половой щели не малым косым размером (при затылочном предлежании), легко может произойти её разрыв. С техникой и методикой проведения родов нередко может быть связана ро- довая травма новорождённого (внутричерепные кровоизлияния, переломы). Если акушерское ручное пособие при прорезывании головки проводить грубо или принимающий роды давит пальцами на головку — это может привести к указанным осложнениям. Во избежание подобных осложнений рекомендуют устранить чрезмерное противодавление растягивающейся промежности на головку плода, для чего применяют операцию рассечения промежности — перинео- или эпизиотомию (рис. 16-20). Акушерское ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным, оно имеет целью прежде всего помочь рож- дению здорового ребёнка, не причиняя ему никакой травмы, и одновре- Рис. 16-20. Перинеатомня и эпизиотомия. Показаны места разреза при перинео-(А) или эпизиотомии (Б).
628 Глава 16 менно сохранить по возможности целость тазового дна. Только так нужно понимать термин «защита промежности». Сразу же после рождения головки из верхних частей глотки и ноздрей необходимо отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее про- кипяченной резиновой груши. Для избежания аспирации новорождённым содержимого желудка, сначала отсасывают содержимое глотки, а затем -. носа. Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пелёнки сверху ребёнка покрывают ещё одной пелёнкой, чтобы не допустить его переохлаждения. Производят осмотр и оценку ребёнка по методу Апгар сразу при рождении и через 5 мин (табл. 16-2). Метод оценки состояния плода по Апгар позволяет произвести быструю, предварительную оценку по 5 признакам физического состояния новорождённого: частоты сердцебиения — при помощи аускультации; дыхания — при наблюдении за движениями грудной клетки; цвета кожи младенца — бледный, цианотичный или розовый; мышечного тонуса — по движению конечностей; рефлекторной активности при пошлепывании по подошвенной стороне ступни. Таблица 16-3. Оценка состояния новорождённого по Апгар Признаки Выраженность признака в баллах 2 1 0 Частота сердце- биения, в МИИ Ритмичное, 120— 140 в мин Бради- или тахикардия Отсутствует Дыхание Громкий крик, нормальное, регулярное дыхание Крик слабый, приступы апноэ, судорожные вдохи Отсутствует Окраска кожи Кожные покровы розовые Кожные покровы розовые, цианоз конечностей и лица Т отальный цианоз или бледность кожи Рефлексы Живые, легко вызываются — кашель, крик, чихание Слабые — гримаса Отсутствуют Т онус мышц Нормальный, физиологическая поза новорождённого — поза флексии Снижен, лёгкая степень сгибания конечностей Атония Количество баллов от 7 до 10 (10 очков указывает на наилучшее из воз- можных состояний младенца) и не требует реанимационных мероприя-тий.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 629 Количество баллов от 4 до 6 свидетельствует о том, что эти дети циано-тичны, имеют аритмичное дыхание, ослабленный мышечный тонус, повышенную рефлекторную возбудимость, частоту сердцебиения свыше 100 в 1 минуту и могут быть спасены. Количество баллов от 0 до 3 указывает на наличие тяжёлой асфиксии. Такие дети при рождении должны быть отнесены к числу нуждающихся в немедленной реанимации. О баллов соответствует понятию «мертворождённый». Оценка через 1 минуту после рождения (или раньше) должна выявить младенцев, нуждающихся в оказании им немедленной помощи, оценка через 5 мин коррелирует с показателями неонатальной заболеваемости и фамилии и имени смертности. После появления первого крика и дыхательных движений, отступя 8— 10 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекают и перевязывают толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой (рис. 16-21). Культю пупо- вины смазывают 5% р-ром йода и на неё накладывают стерильную повязку. Нельзя использовать для перевязки пуповины тонкую нитку, так она может прорезать пуповину вместе с её сосудами. Тут же на обе ручки ребёнка надевают браслетки с обозначением пола ребёнка, 1--------- " ------ матери, даты рождения и номера истории родов. Дальнейшую обработку ново- рождённого (кожа, пуповина, профилактика офтальмоблено-реи) производят только стационаре, максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных и гнойно-септи- ческих осложнений Кроме того, неумелые действия при вторич- ной обработке пуповины могут вызвать трудноостановимое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца. Роженице выпускают мочу с помощью катетера, в/в вводят метилэргометрин 1,0 мл 0,02% р-ра и приступают к ведению третьего (последового) периода родов. акушерском условиях ВВДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА Последовый период — время от рождения ребёнка до рождения последа. В течение этого периода происходит отслойка плаценты вместе с её оболоч- ками отматочной стенки и рождение плаценты с оболочками — последа. При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскры-тия и изгнания) отслойки плаценты не бывает. Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 минут и сопровож-дается кровотечением из матки. Через несколько минут после рождения
630 Глава 16 ребёнка возникают схватки и, как правило, кровянистые выделения из по ловых путей, указывающие на отслойку плаценты от стенок матки. Дно матки находится выше пупка, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево; одновременно отмечают удлинение видимой части пу-повины, что заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Дно её находится посередине между лоном и пупком и его пальпируют как плотное, округлое образование. Количество теряемой крови в последовом периоде обычно не должно превышать 100-200 мл. После рождения последа родившая женщина вступает в послеродовый период. Её теперь называют родильницей. Ведение последового периода родов — консервативное. В этом периоде нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, всё ли бла- гополучно, т.е. нет ли кровотечения, как наружного, так и внутреннего; необходим контроль за характером пульса, общим состоянием роженицы, за признаками отделения плаценты; следует вывести мочу, поскольку пе- реполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению пос- ледового периода. Для избежания осложнений недопустимо производить наружный массаж матки, потягивать за пуповину, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения плаценты и возникно- вению сильного кровотечения. Вышедшее из влагалища детское место (плацента с оболочками и пупо- виной) тщательно осматривают: его раскладывают плашмя материнской поверхностью кверху (рис. 16-22). Обращают внимание, все ли дольки пла- центы вышли, нет ли добавочных долек плаценты, полностью ли выдели- лись оболочки. Задержка в матке частей плаценты или её дольки не дает Рис. 16-22. Осмо1р noc.ie.Tj
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии 631 возможности матке хорошо сократиться и может стать причиной гипото- нического кровотечения. Если не хватает плацентарной дольки или части её и имеется кровотече- ние из полости матки, следует тотчас же произвести ручное обследование стенок полости матки и удалить рукой задержавшуюся дольку. Недостаю- щие оболочки, если нет кровотечения, можно не удалять: обычно они в первые 3—4 дня послеродового периода выходят самостоятельно. Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар для тщательной оценки его целости врачом-акушером. После родов производят туалет наружных половых органов, их дезин- фекцию. Осматривают наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Имеющиеся ссадины, трещины обрабатывают йодом, разры- вы должны быть зашиты в условиях стационара (рис. 16-23). Если имеется кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в акушерский стационар или наложить давящую повязку (кровотечение из разрыва промежности, области клитора), возможно тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия при данных манипуляциях должны J *;r 'S / быть направлены на срочну” ' ' 1 доставку родильницы акушерский стационар. После родов следует родиль- ницу переодеть в чистое белье, уложить на чистую постель, накрыть одеялом. Необходимо следить за пульсам, артериаль- ным давлением, за состоянием матки и характером выделе- ний (возможно кровотечение), напоить горячим чаем или кофе. Родившийся послед, родильницу и ново- рождённого необходимо доставить в акушерский стационар. Л. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Только физиологически протекающие роды могут быть проведены во внебольничных условиях. Ведение патологических родов вне стационара влечёт за собой неблаго- приятный исход как со стороны матери, так и со стороны плода и ново-рождённого. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХСРВДСТВ В конце второго периода родов после катетеризации мочевого пузыря в/в болюсно вводится 1,0 мл утеротонического средства (метилэргометрин) с целью профилактики атонических кровотечений в последовом периоде. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Метилэргометрин относят к утеротоническнм средствам, производным спорыньи. Повышает тонус миометрия и увеличивает частоту сокраще-
632 Глава 16 ний. Применяют при гипотонии и атонии матки в раннем послеродовом периоде, кесаревом сечении, кровотечениях после аборта и при медленной инволюции матки. Выпускают 0,02% р-р в ампулах по 1 мл и таблетки по 0,125 мг. Возможны такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, артери- альная гипертензия. Примечание. Источники иллюстраций к статье «Роды»: Акушерство / под ред. Савельевой Г.М. — Медицина. — М., 2000. Бодяжииа В.И., Жмакин К.Н., Кирющеиков А.П / Акушерство. — Меди- цина. — Москва., 1986.
Глава 17 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ПРИ ОКАЗАНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ Последовательность действий врача СМП на догоспитальном этапе за- ключается в оценке симптомов патологического состояния больного, ко- торые реализуются в поставленном диагнозе, назначении и выполнении соответствующих диагнозу экстренных лечебных мероприятий по жизнен- ным показаниям, что можно обозначить как первичное тактическое реше- ние. Затем врач уточняет поставленный диагноз и определяет дальнейшие тактические мероприятия оказания медицинской помощи (оставить ребёнка дома или его госпитализировать). При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чему взрослых. Осмотр ребёнка предусматривает следующие особенности. Необходимость продуктивного контакта с его родителями или опекуна- ми для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре. Важность получения ответов на вопросы: □ причина обращения за экстренной помощью; □ обстоятельства заболевания или травмы; □ длительность заболевания; □ время ухудшения состояния ребёнка; □ средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача СМП. Необходимость полного раздевания ребёнка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении. Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка, особенно при ока- зании помощи новорождённым с обязательным использованием чистого халата поверх форменной одежды. Возможны следующие варианты тактических действий врача СМП. Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику, если: □ заболевание не угрожает жизни больного и не приведёт к его инва-лидизации; □ состояние улучшилось до удовлетворительного и остаётся стабильным;
634 Глава 17 □ материально-бытовые условия жизни ребёнка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни. Решение о госпитализации ребёнка в случае, если: □ характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к его инвалидизации; □ неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительное соци- альное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара; □ требуется постоянное медицинское наблюдение за больным. Если ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома в связи с отказом родителей или опекуна от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть за-фиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребёнка. В случае, если пациент или родитель (или опекун) ребёнка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ. В условиях г. Санкт-Петербурга на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Администрации СПб от 06.08.2001 г. № 285 возможность продолжения лечения ребёнка на дому с активным динамическим посещением больного врачом СМП предусматривается в двух случаях: отказе от госпитализации; возможности ухудшения состояния ребёнка. В целом следует руководствоваться общими принципами тактики оказа- ния медицинской помощи для выездных бригад СМП. Следует помнить правила личной безопасности при оказании СМП на догоспитальном этапе. Под безопасностью понимается отсутствие взрывоопасных веществ, ра- диации, нестабильных объектов (автомобиль, лежащий на боку, и т.д.) Родственники пациента, посторонние люди также могут быть источником опасности. Проверьте безопасность места происшествия. Если место небезопасно, покиньте его, если это возможно и допустимо. Не привозите на место происшествия новые жертвы. Не следует стано- виться новой жертвой, создавать дополнительные трудности службам экстренного спасения. Наденьте резиновые перчатки. Примите меры по предотвращению заражения инфекционными забо- леваниями. Поступайте так, будто у каждого пострадавшего, которому вы оказываете помощь, имеется ВИЧ-положительная реакция. При необходимости, прежде чем оказывать медицинскую помощь, вы- зовите милицию (тел. 02) или, в случае пожара, пожарную бригаду (тел. 01) или бригаду спасателей (тел. 01). ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИИ Различия в диагностике неотложных состояний у детей и взрослых су-щественно уменьшаются по мере роста ребёнка и к школьному возрасту
Неотложные состояния в педиатрии 635 они становятся минимальными. С точки зрения неотложной диагностики, семилетний ребёнок — это взрослый, имеющий меньшую массу тела и, как правило, еще «не пострадавший» от влияния окружающих природных и социальных факторов. Для врача, оказывающего неотложную помощь на догоспитальном этапе, возраст ребёнка и соответствующие ему возрастные анатомо-физиологические особенности определяют специфику диагности- ки неотложных состояний у детей. В условиях работы врача СМП существуют ещё несколько особенностей, определяющих специфику диагностического процесса. Отсутствие постоянного наблюдения за больным. Возможность развития у детей первого года жизни критического состо- яния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре. Анатомо-физиологические отличия детского организма. Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения. Именно этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики («утяжеление» синдромов) при госпитализации большинства пациентов первых месяцев жизни. Первоочередная задача осмотра — выявление синдромов, определяющих со- стояние больного, а не причины заболевания. При постановке диагноза врач СМП, в отличие от большинства врачебных специальностей, должен идти от следствия к причине. При осмотре ребёнка сохраняются основные принципы пропедевтики, однако каждый этап имеет свою специфику: вместо сбора анамнеза и мытья рук врач первоначально оценивает сте- пень нарушения витальных функций и необходимость проведения экс- тренных лечебных мероприятиях по жизненным показаниям; затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синд- рома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости вы- полняются неотложные мероприятия. Анамнез Анамнез — важная составляющая экстренной диагностики на догоспиталь- ном этапе. Ребёнок раннего возраста мало жалуется, фантазирует, а родители часто не имеют достаточной наблюдательности, опыта и идут на поводу воп- росов врача. Кроме того, один из родителей может заведомо искажать сведе- ния, особенно, если что-то (например, травма) случилось по его недосмотру. Ребёнок грудного возраста на различные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями (крик, беспокойство, нарушения сна и бодрствования, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.). В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% слу- чаев ставится по данным анамнеза и только в 30% случаев — по результату физикального обследования. Ограниченность времени заставляет врача СМП собрать только необ- ходимые данные для выработки своевременного тактического решения и определения объёма неотложных мероприятий. во время сбора анамнеза необходимо обратить внимание на поведение ребёнка, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита,
636 Глава 17 нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка является тревожным признаком, характеризующим симптом угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у детей грудного возраста не являются обязательным признаком инфекционного поражения ЖКТ, это может быть началом любого заболевания. В анамнезе важно выявить наличие предшествующей перинатальной па- тологии нервной системы и её последствий, для исключения возможности её манифестирования. Уточняют течение беременности матери и родов, а также, наблюдается ли ребёнок у специалистов. Чем младше ребёнок, тем вероятнее, что данное заболевание связано или развивается на фоне пере- несённой внутриутробной инфекции, гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врождённых пороков развития и т.д. Обязательно собираются сведения о приведённых прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Особо внимание уделяется аллергологи-ческому анамнезу. Основная же часть диагностических мероприятий, сбора анамнеза и объективного обследования у детей раннего возраста не имеет принципиальных различий от таковых в других возрастных группах. Физикальное обследование Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также кор- рекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют. Врач приступает к типичному обследованию больного в случае стабиль- ного состояния ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания. Сложность оценки физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. Так, новорождённые переживают ряд пограничных состояний (физиологическую убыль веса, желтуху, диспепсию и т.д.), имеют физиологические тахикардию (120—140 в минуту) и тахипноэ (40—60 в минуту) и т.д. При нарушении нормального образа жизни и развития у ребёнка первого года жизни быстро снижаются компенсаторно-приспособительные возможности, что увеличивает вероятность возникновения критического состояния по причине, не вызывающей значительной реакции у взрослого человека. ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ Осмотр кожи у детей раннего возраста обычно точнее всего показывает тяжесть состояния ребёнка («зеркало» неотложного состояния). Перед ос- мотром (обязательно в теплом помещении) ребёнка необходимо полностью раздеть. Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов. Бледность чаще всего обусловлена: анемией; интоксикацией; «бледным» врождённым пороком сердца; вегетососудистой дистонией, спазмом периферических сосудов. После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще всего к ней приводит токсикоз различного генеза или гиповолемия.
Неотложные состояния в педиатрии 637 Диагносцировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей могут по- мочь следующие симптомы: сухость слизистых; медленное расправление кожной складки; западение большого родничка; снижение диуреза. Цианоз может быть локальный и разлитой, постоянный и транзитор- ный. Цианоз (синие губы и видимые слизистые полости рта) — ведущий сим- птом при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа на- лево. Разлитой цианоз чаще наблюдают при декомпенсированном врож- дённом пороке сердца (тетрада Фалло). Наличие и характер сыпи (экзантемы) имеет значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингокок-ковой инфекцией. У детей первого года жизни важную роль играет исследование большого родничка — физиологического костного дефекта ромбовидной формы в месте соединения лобных и теменных костей. При дегидратации кожа над родничком западает (при проведении пальцами по коже над родничком чувствуется, что она ниже прилегающих костных краёв). Большой родничок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гид- роцефалия, менингит). СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМЫ Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и та-хипноэ (табл. 17-1), а компенсация при патологии осуществляется за счёт увеличения частоты, а не усиления сокращения мышц. Таблица 17-1. Возрастные нормы частоты пульса, АД, числа дыханий Показатель Возраст 1 месяц 1 ГОД 5 лет 14 лет Частота пульса, уд./мин АД (систолическое), мм рт.ст. Число дыханий в минуту 140 120 100 Норма взрослого человека Норма взрослого человека Норма взрослого человека 80 90 95 40 30 20-25 Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40—45 мм рт.ст. Кроме вышеперечисленного надо помнить, что у детей дошкольного воз-раста все границы сердца увеличены.
638 Глава 17 ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ При исследовании ЦНС, уровень сознания, при невозможности словес- ного контакта из-за возраста пациента, определяют по активности ребёнка (как он следит за предметами, играет ли он с игрушкой), по характеру крика или плача (монотонный крик характерен для менингита). Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще возни- кает судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифичес- кие токсические энцефалопатии (нейротоксикоз). При подозрении на менингит, необходимо помнить, что у детей до 3 мес жизни симптом Кернита является физиологическим, а симптомы Брудзин-ского у них определяются редко, но часто имеется ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой собаки», монотонный крик и легко можно выявить симптом «подвешивания». Болевой синдром О болевом синдроме у ребёнка раннего возраста свидетельствуют бес- покойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Однако причиной плохого самочувствия ребёнка, его крика и плача могут быть недостатки ухода и питания. Из особенностей диагностики боли у детей первого года жизни целесо- образно выделить следующие: для головной боли, повышения внутричерепного давления, отёка мозга характерны: □ монотонный крик; □ часто тремор подбородка и конечностей; □ пульсация большого родничка; □ положительный симптом Грефе; □ срыгивания, рвота; □ усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребёнка; при боли в конечности: □ ограничение объёма активных движений; □ ребёнок её щадит; при боли в животе: □ ребёнок сучит ножками; □ поджимает их к животу, кричит; □ чаще прерывисто сосет, срыгивает. Абдоминальная боль преимущественно связана с моторной дисфункцией и усилением перистальтики. У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, дисбакте-риоза кишечника, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита. У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблю- дается на ранней стадии сахарного диабета. Появление боли при инвагинации совпадает с возникновением крупных перистальтических волн с периодичностью 10—15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения пе- ристальтической волны боль стихает.
Неотложные состояния в педиатрии 639 Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Выбор пути введения ЛС зависит от тяжести состояния больного, необ- ходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и мануальных возможностей медицинских работников. По скорости достижения пиковой концентрации ЛС в кровяном русле различают следующие пути введения лекарственных средств: внутриартериальный; внутривенный; интратрахеальный; подъязычный (в мышцы полости рта); внутрикостный; ректальный; внутримышечный; интраназальный; подкожный. Внутриартериальный путь введения применяют, в основном, с целью экс- тренной компенсации потери ОЦК, но из-за сложности его реализации, как правило, на догоспитальном этапе не используется. Подкожный путь введения лекарств не соответствует требованию срочной доставки ЛС в кровяное русло при экстренной ситуации. Внутривенный путь введения является наиболее предпочтительным в тех ситуациях, когда в связи с характером заболевания и (или) тяжестью состо- яния пациента требуется экстренное воздействие препарата на какие-либо функции организма пациента. В случае необходимости неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной терапии, транспортировки, в процессе которой будет осуществляться терапия, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступными венами для постановки периферического катетера и венепункции являются: вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti); вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, vv. metacarpeae dorsales); вена, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (v. saphena magna). У детей первого полугодия жизни для венепункции могут быть исполь- зованы вены, расположенные кпереди и вверх от ушной раковины (vv. tem-Poraks supeificiales). При невозможности выполнить доступ к венозному руслу, неудачных попытках в течение 5 мин и при необходимости экстренного введения ЛС, осуществляют иитратрахеальиое введение: в интубационную трубку (если была выполнена интубация) через ligamentum conica или через кольца тра-хеи иглой для внутримышечной инъекции. Доза препарата при этом удваи-ается и разводится в 1—2 мл физиологического раствора. Общее количест-во введённых препаратов может достигать 20—30 мл однократно, в случае крайней необходимости до внутривенного введения можно при- бегнуть к подъязычному пути введения (в мышцы полости рта), позволяю-
640 Глава 17 щему обеспечить срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии времени на венепункцию. При этом используют правило «трёх двоек»: отступя на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышеч- ной инъекции на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макушке вводят препарат, общее количество которого не превышает 2 мл (1 мл — детям до 3-х лет). Доза препаратов стандартная, без разведения. Если попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин и требуется срочная инфузионная терапия, нежели болюсное введение пре- паратов, как исключение возможен внутрикостный путь введения препа- ратов. Трепанируется большеберцовая кость на 2 см ниже бугристости ставится катетер. Дебит данного пути введения 200 мл/час. Ректальный путь введения может быть использован в случае, когда нет возможности доступа к венозному руслу и попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин, но требуется болюсное введение препаратов, чтобы достигнуть пиковой концентрации препарата в кровяном русле быстрее, чем при внутримышечной инъекции. Препараты вводятся в микроклизме, в разведении тёплым (37—40 °C) физиологическим раствором 3—5 мл, с добавлением 0,5—1,0 мл 70% этилового спирта, если это не вызовет инактивации препарата. Возможная доза препарата 1-10 мл. Внутримышечный путь введения применяется в случаях, когда требуется среднесрочное (в пределах 15—20 мин) воздействие ЛС. Стандартные места инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (т. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра (т. rectus femoris), латеральная часть плеча (т. triceps brachii). Интраиазальиый путь введения целесообразен в ситуациях, когда жела- тельно совместить экстренность введения препарата с одновременным воз- действием его на эпителий верхних дыхательных путей. Доза препарата — не более 1 мл в форме для интраназального введения. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Инфузионная терапия на догоспитальном этапе преследует следующие цели: срочное восполнение ОЦК; срочная коррекция метаболических и электролитных расстройств; внутривенное капельное введение лекарственных препаратов (адрено-миметики, лидокаин и т.п.). Состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания опре- деляют вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии. Начальная доза инфузионной терапии 20 мл/кг/ч: □ систолическое АД не ниже 60—80 мм рт.ст., сохранён пульс на луче-вой артерии; □ по характеру, темпам развития заболевания или травмы можно пред- полагать, что состояние гемодинамики не ухудшится в пределах часа. Начальная доза инфузионной терапии 40 мл/кг/ч: □ систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., нитевидный пульс на лучевой артерии;
Неотложные состояния в педиатрии 641 □ по характеру, темпам развития заболевания или травмы можно пред- полагать, что состояние гемодинамики ухудшится в пределах часа (продолжающееся внутреннее кровотечение и т.д.); □ при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на начальную дозу 20 мл/кг/ч. Начальная доза инфузионной терапии более 40 мл/кг/ч: □ пульс определяется только на сонной артерии; □ при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на дозу 40 мл/кг/ч. В случае отсутствия в течение 15-20 мин положительной динамики от дозы более 40 мл/кг/ч, требуется введение адреномиметиков. ВЫБОР ВИДА ИНФУЗИОННОГО ПРЕПАРАТА В инфузионной терапии, как правило, применяется следующее соотно- шение инфузируемых растворов: 60% кристаллоидов, 40% коллоидов. Вы- бор начальной терапии тем или иным видом инфузионной среды зависит от характера заболевания, определяющего тип дегидратации (при потере преимущественно солей, воды или того или другого одновременно). Начальная терапия кристаллоидами показана при потере жидкости из русла, при внутриклеточной дегидратации (например, дегидратация при гипергликемической, кетоацидотической коме, кишечных инфекциях и Т.Д.). Начальная терапия коллоидами показана в случае заболевания, травмы, когда имеет место острая потеря жидкости из русла. Срочная коррекция гипогликемии проводится 5% р-ром глюкозы в дозе 10 мл/кг после болюсного введения 40% р-ра глюкозы, если это необходимо. Максимальное количество 40% р-ра глюкозы, которое можно ввести болюсно, — 5 мл/кг веса. Срочная коррекция ацидоза проводится 4% р-ром натрия гидрокарбоната в дозе 1—2 мл/кг массы, в следующих случаях: нестабильная гемодинамика с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст., несмотря на инфузионную терапию в дозе более 40 мл/кг/ч, применение адреномиметиков и адекватную вентиляцию; при сердечно-лёгочнойреанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло предположительно более 10 мин; при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 мин. Срочная коррекция гипокальциемии проводится 10% р-ром кальция хло- рида в дозе 1—2 мл/кг в случае гипокальциемии (отравления антикальци-евыци препаратами и т.п.), а также в качестве антидотной терапии при гиперкалиемии. ВНУТРИВЕННОЕ КАПЕЛЬНОЕ ВВВДЕНИЕ АДРЕНОМИМЕГИКОВ Общее правило для введения адрено миметиков: Доза вводимого адреномиметика должна быть минимально достаточна Для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст.;
642 Глава 17 для экстренного восстановления гемодинамики желательно начать с большей дозы и титрованием снизить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики; для поддержания стабильной гемодинамики желательно начать с мень- шей дозы и титрованием повысить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики. Выбор адреномиметика производится в зависимости от вида патологии при которой оказывается помощь: при сердечно-лёгочной реанимации — эпинефрин (адреналин*); при травматическом шоке — допамин, при отсутствии — эпинефрин (адреналин*); при анафилактическом шоке — фенилэфрин (мезатон*) или эпинефрин (адреналин*); при инфекционно-токсическом шоке — фенилэфрин (мезатон*) или эпинефрин (адреналин*); при кардиогенном шоке — допамин. оДопамин дозируется из расчёта 2—20 мкг/кг в мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4% р-ра допамина разводится в 200 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы. иАдреналин' (МНН — эпинефрин) дозируется из расчёта 0,5-1 мкг/кг/ мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточно- го» раствора: 1 мл 0,1% адреналина* разводится в 200 мл физиологи- ческого раствора или 5% р-ра глюкозы. о Мезатон'' (МНН — фенилэфрин) дозируется из расчёта 10-40 мкг/ кг/мин. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1% мезатона раз- водится в 100 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы. ОСНОВЫ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 14 ЛЕТ ДИАГНОСТИКА Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях. Несколько позже — прекращение дыхания. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Необходима регистрация ЭКГ в процессе проведения сердечно-легочной реанимации: фибрилляция желудочков (80% случаев и более); асистолия или электромеханическая диссоциация в остальных случаях - НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ При сердечно-лёгочной реанимации действуют в следующем порядке-1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефиб- рилляции:
Неотложные состояния в педиатрии 1643 немедленно начать сердечно-легочную реанимацию; как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции. 2 Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в минуту и соотно- шением продолжительности компрессии 1:1; более эффективен метод активной декомпрессии (с помощью кардиопампа). 3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыха- нияу взрослых 15:2): □ обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути); □ использовать 100% кислород; □ не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с. 4. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену. 5. Эпинефрин (адреналин*) по 1 мг каждые 3 мин проведения сердечно-лёгочной реанимации (способ введения здесь и далее — см. примечание). 6. Дефибрилляция 200 Дж (как можно раньше): □ нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж; □ нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж; □ нет эффекта — см. и. 7. 7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с — дефибрилляция 360 Дж: лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж; □ нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж; □ нет эффекта — амиодарон (кордарон*) 300 мг и дефибрилляция 360 Дж; □ нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг, дефибрилляция 360 Дж; □ при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsades de point — магния сульфат 1 -2 г; I а при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии — новокаинамид 1000 мг, дефибрилляция 360 Дж; □ в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ. 8. При асистолии: □ если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (нельзя исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков), действовать как при фибрилляции желудочков (см. и. 1—7); □ если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ, выполнить и. 2-5; □ нет эффекта — атропин по 1 мг через 3-5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг; □ эндокардиальная элекгрокардиостимуляция как можно раньше; □ может быть эффективно введение аминофиллина (эуфиллин*) 240— 480 мг. 9. При электромеханической диссоциации: □ выполнить и. 2-5;
644 1 Глава 17 □ установить и корректировать её возможную причину (при гиповоле- мии провести инфузионную терапию, при гипоксии — гипервентиля цию, при ацидозе — гипервентиляцию и натрия гидрокарбонат, при напряжённом пневмотораксе — плевральную пункцию, при тампо наде сердца — пункцию полости перикарда, при массивной ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации). 10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль-соксиметр). 11. Сердечно-лёгочную реанимацию можно прекратить, если при ис- пользовании всех доступных методов нет признаков её эффективности в течение 30 мин. ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ При проведении сердечно-лёгочной реанимации могут встретиться ряд осложнений: после дефибрилляции: □ асистолия; □ продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков; □ ожог кожи; при ИВЛ: □ переполнение желудка воздухом; □ регургитация; □ аспирация желудочного содержимого; при интубации трахеи: □ ларинго- и бронхоспазм; □ регургитация; □ повреждение слизистых, зубов, пищевода; при закрытом массаже сердца: □ перелом грудины, рёбер; □ повреждение лёгких; □ напряжённый пневмоторакс; при пункции подключичной вены: □ кровотечение; □ пункция подключичной артерии, лимфатического протока; □ воздушная эмболия; □ напряжённый пневмоторакс; дыхательный и метаболический ацидоз; гипоксическая кома. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции 200 Дж, далее действовать по п. 6 и 7. Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара (од- нократно) целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. Все лекарственные средства во время сердечно-лёгочной реанимации вводить внутривенно быстро. При использовании периферической вены следует использовать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл физио-логического раствора хлорида натрия.
Неотложные состояния в педиатрии 645 При отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин*), атропин, лидокаин вводить в трахею в 10 мл физиологического раствора хлорида натрия, увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза. Альтернативой эпинефину (адреналину*) может быть вазопрессин, че- рез 5-10 мин после однократного введения 40 ЕД вазопрессина следует переходить к введению эпинефрина (адреналина*). Интубация трахеи (не более чем за 30 с) может осуществляться высо- коквалифицированным персоналом, особенно при длительной сердеч- но-легочной реанимации или транс портировке. Основной метод коррекции ацидоза — гипервентиляция. Натрия гидрокарбонат [по 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4% р-ра), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин) может быть показан при продолжительной сердечно-лёгочной реанимации либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактатацидозе (исключительно при условии проведения адекватной ИВЛ!). Препараты кальция показаны лишь при тяжёлой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕИ ДО 14 ЛЕТ Действия на вызове МЕТОДИКА НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину одним-двумя паль- цами. Для этого уложите ребёнка на спину и охватите ребёнка так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки и концы их сходились на точке, расположенной на 1 см ниже сосковой линии, остальные пальцы подложите под спину. Детям в возрасте старше 1 года и до 7 лет массаж сердца производят стоя сбоку (чаще справа), осно- ванием одной кисти, а более старшим — обеими кистями (как взрослым). Таблица 17-2. Особеннэсти проведения непрямого массажа сердца в разных возраст- ных группах Возраст Рука Точка нажатия Глубина нажатия Частота Соотношение вдох/нажатне До года 2 пальца 1 поперечный палец ниже сосковой линии 1,5-2 см >120 1/5 1~7 лет 1 рука 2 поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка 3-4 см 100-120 1/5 Старше 7 лет, ВЗРОСЛЫЙ 2 руки 2 поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка 4-5 см 80-100 2/15 '5051
646 1 Глава 17 МЕТОДИКА ИВЛ Обеспечить проходимость дыхательных путей. Провести интубацию трахеи, но только после первых вдохов ИВЛ, нельзя тратить время на попытку интубации (в это время пациент не дышигт более 20 с). Во время вдоха грудная клетка и живот должны подниматься. Для опреде- ления глубины вдоха следует ориентироваться на максимальную экскурсию грудной клетки и живота пациента и появления сопротивления вдоху. Пауза между вдохами 2 с. Вдох обычный, не форсированный. Особенности ИВЛ в зависимости от возраста ребёнка. Пострадавший — ребёнок до года: □ необходимо обхватить ртом рот и нос ребёнка; □ дыхательный объём должен быть равен объёму щёк; □ при ИВЛ с помощью мешка Амбу используют специальный мешок Амбу для детей до года; □ при применении мешка Амбу для взрослых объём одного вдоха равен объёму кисти руки врача. Пострадавший — ребёнок старше года: □ следует зажать нос пострадавшего и проводить дыхание рот в рот; □ необходимо сделайть два пробных вдоха; о оценить состояние пациента. - Внимание: При наличии повреждений рта можно использовать ды хание рот в нос: рот закрыт, губы спасателя обжимают нос пост радавшего. Однако эффективность данного способа намного ниже дыхания рот в рот. — Внимание: При ИВЛ рот в рот (рот в рот и нос, рот в нос) не ды шите глубоко и часто, иначе вы не сможете проводить вентиляцию. Дышите с возможной для вас частотой, максимально близкой к рекомендованной, в зависимости от возраста пациента. Таблица 17-3. Частота дыхания в зависимости от возраста Возраст Количество вдохов в минуту До 1 года 40-36 1—7 лет 36-24 Старше 8 лет, взрослый 24-20 ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ Дефибрилляция выполняется при фибрилляции желудочков в режиме 2 Дж/кг первый разряд, 3 Дж/кг — второй разряд, 3,5 Дж/кг — третий и все последующие разряды. Алгоритм введения препаратов и дефибрилляции совпадает с таковым для взрослых пациентов. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Выполнение прекардиальных ударов.
Неотложные состояния в педиатрии 647 Проведение непрямого массажа сердца при наличии пульса на сонной артерии. Подкладывание под плечи любых предметов. Наложение ладони при давлении на грудину в положении, чтобы боль- шой палец был направлен на реаниматора. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ При сердечно-лёгочной реанимации оптимальными являются два пути: внутривенный; внутритрахеальный (через эндотрахеальную трубку или пункцией перст- невидно-щитовидной мембраны). — Внимание: При внутритрахеальном введении препаратов, доза уд- ваивается и препараты, если они не были разведены ранее, разво- дятся в 1-2 мл р-ра натрия хлорида. Общее количество введенных препаратов может достигать 20—30 мл. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Атропин при реанимации у детей применяется в случае асистолии и брадикардии в дозе 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг) при разведении 1 мл 0,1% р-ра в 10 мл р-ра натрия хлорида (в 1 мл р-ра 0,1 мг препарата). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% р-ра на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Можно повторять введения каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг. Эпинефрин применяется в случае асистолии, фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации. Доза 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг при разведении 1мл 0,1% р-ра эпинефрина в 10 мл р-ра натрия хлорида (в 1 мл р-ра 0,1 мг препарата). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% р-ра на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Можно повторять введения каждые 1-3 мин. При неэффективности проводимой сердечно-лёгочной реанимации в течение 10-15 мин возможно применение увеличенных в 2 раза доз эпинефрина. Лидокаин применяется в случае фибрилляции желудочков в дозе 1 мг/кг 10% р-ра. Натрия гидрокарбоиат 4% применяется в случае, когда сердечно-лё- гочная реанимация начата позже, чем через 10—15 мин от момента остановки сердца, или в случае длительной неэффективной сердечно-лёгочной реанимации (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции лёгких). Доза 2 мл/кг массы тела. Постреаиимациоиная медикаментозная терапия должна быть направлена на поддержание стабильной гемодинамики (инфузионная терапия; см. статью «Инфузионная терапия у детей на догоспитальном этапе») и за- щиту ЦНС от гипоксического повреждения (антигипоксанты): СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ДЕТЕЙ Синдром внезапной смерти детей — внезапная смерть вне связи с тяжё-лым заболеванием («смерть в кроватке», чаще в возрасте 2—4 мес).
648 1 Глава 17 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причиной внезапной смерти ребёнка считают слабость регуляции ды- хания: апноэ с брадикардией приводит к гипоксии мозга, затрудняя вос- становление дыхания. Чаще внезапно умирают дети в возрасте 2—4 мес Факторы риска синдрома внезапной смерти ребёнка приведены ниже. Недоношенность. Внезапная смерть сибса. Курение матери в присутствии ребёнка или во время беременности. Высокая температура в спальне ребёнка или сон в кровати с матерью. Излишнее укутывание ребёнка. Сон ребёнка в положении на животе. Пропаганда сна на спине позволила снизить частоту синдрома внезапной смерти детей в ряде стран в 2—4 раза, до 0,7—1,0 на 1 000 новорождённых. В России этот показатель равен 0,6—0,8; 60% внезапно умерших детей находят в положении на животе. К сожалению, этот диагноз не признан у нас в качестве причины обычно указывают смерть от «присыпания» во время сна вместе с матерью, в результате детоубийства, тимомегалии, пневмонии, что давно опровергнуто. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Умершего ребёнка обычно находят в кроватке, если родители во время заметят апноэ. Возможно оживление путём проведения искусственного дыхания по методу «рот-в-рот», тактильной стимуляцией или другим спо- собом. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Врач проводит констатацию смерти с указанием её обстоятельств, что может иметь юридическое значение. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В случае оживления ребёнка его госпитализируют. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Аминофиллин в дозе 5 мг/кг массы тела в/м (для борьбы с апноэ). Врач скорой помощи, если ребёнок ещё не умер, должен оказать ребёнку дыхательное пособие. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ основных ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ Каждый врач-педиатр должен владеть основательными знаниями и уме ниями, касающимися оказания неотложной помощиребёнку при крити- ческих состояниях, тяжёлых заболеваниях и несчастных случаях. Быстрое развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено
Неотложные состояния в педиатрии 649 многими факторами, к которым относятся анатомо-физиологические осо- бенности детского организма, несовершенство нейрогуморальной регуля- ции, а зачастую неблагоприятный преморбидный фон. Перед врачом-педиатром, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие задачи: диагностика угрожающего состояния, оказание неотложной помощи, принятие решения о необходимости и месте госпитализации. Диагностика сводится к выявлению патологических синдромов, оценке степени их тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно-такти- ческих мероприятий. При сборе анамнеза в первую очередь выясняют следующие вопросы: Какие обстоятельства предшествовали началу заболевания. В чём первоначально проявилось ухудшение состояния ребёнка. Сколько времени прошло с момента данного ухудшения. Учитывается и наличие отягощающих факторов, в особенности у детей раннего возраста (течение беременности и родов, патология ЦНС, заболевания внутренних органов, предрасположенность к ал лергии). При угрожающем состоянии происходит декомпенсация жизненно важ- ных функций организма ребёнка или есть опасность её возникновения. При обследовании ребёнка выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС. Клинические признаки декомпенсации и остановки дыхания □ Изменение цвета кожных покровов (цианоз кожи и слизистых). □ Полное отсутствие дыхательных движений или патологический тип дыхания (судорожное, поверхностное, глубокое редкое). Признаки декомпенсации кровообращения и остановки сердца □ Предвестники остановки сердца — резкое падение АД (50—60/40— 30 мм рт.ст.), тахикардия или брадикардия, изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность). □ Признаки внезапной остановки сердца — отсутствие пульсации на периферических, а затем и на сонных артериях, бледность кожи и слизистых, отсутствие сердечных тонов при аускультации, расширение зрачков. Признаки угнетения ЦНС □ Различные степени нарушения сознания. □ Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. □ Снижение или повышение мышечного тонуса. □ Судороги. □ Понижение температуры тела. Обследование ребёнка завершается выявлением ведущего патологи- ческого синдрома с целью принятия экстренных лечебно-тактических Решений. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном эта-пе — оказание минимально достаточного объёма помощи, без которого Жизнь больного ребёнка остаётся под угрозой. После оказания экстрен-ной помощи дальнейшее лечение больного может быть продолжено в ста- ционаре.
650 1 Глава 17 ОБМОРОК Статья «Обморок» находится также в разделе 3 «Неотложные состояния прн заболеваниях нервной системы» Обморок — внезапная кратковременная потеря сознания вследствие пре- ходящих нарушений мозгового кровообращения. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины обмороков у детей приведены ниже. Нарушение нервной регуляции сосудов (ортостатические, синокаро-тидные, рефлекторные обмороки). Кардиогенные обмороки (при тахиаритмиях и брадиаритмиях, парок-сизмальной тахикардии, пороках сердца). Гипогликемические состояния. Инфекции, интоксикации. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Обмороку часто предшествуют тошнота, зевота, потливость, слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах. В дальнейшем воз- никает потеря сознания, резкая бледность, снижение мышечного тонуса, расширение зрачков. Дыхание поверхностное. Пульс слабого наполнения, АД снижено, тоны сердца приглушены. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Обморок следует дифференцировать с коматозными состояниями (обыч- но с более длительным нарушением сознания), эпилептическим припадком (наличие судорог). ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Обморокив анамнезе, длительность бессознательного состояния, болезни, способные вызвать обморок (см. выше). Попытаться установить непо- средственную причину обморока. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Обратить внимание на частоту и наполнение пульса, тоны сердца, запах ацетона, тонус мышц и сухожильные рефлексы. Инструментальные исследования. Определение АД, ЭКГ. Лечение Следует уложить ребёнка горизонтально, приподнять ножной конец, обеспечить доступ свежего воздуха. Проводят рефлекторные воздействия: обрызгивают лицо водой, дают вдохнуть пары аммиака.
Неотложные состояния в педиатрии 651 ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Подозрение на органическую причину обморока. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ При отсутствии органической причины обморока — устранение причины, её вызвавшей, полупостельный режим до нормализации самочувствия. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Опасность просмотреть органическую природу обморока. В табл. 17-4 приведены ЛС, применяемые при обмороке. Таблица 17-4. Лекарственные средства, применжмые при обмороке Лекарственнэе средство, дева и способ применения 10% р-р кофеина в дозе 0,1 мл/год жизни или никетамид в дозе 0,1 мл/год жизни 1 % р-р фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/в струйно 20-40% р-р декстрозы в дозе 2 мл/кг в/в струйнэ Непрямой массаж сердца и 0,1 % р-р атропина в дозе 0,01 мл/кг в/в струйно Примечание При затянувшемся обмороке При выраженной артериальной гипотензии При гипогликемическом состоянии В тяжелых случаях, при выраженной брадикардии и приступе Морганьи-Адамса-Стокс а КОЛЛАПС Коллапс — более тяжёлая, чем обморок, форма острой сосудистой недо- статочности, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК, симптомами гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины коллапса у детей приведены ниже. Тяжёлое течение инфекционных заболеваний (грипп, пневмония, пие- лонефрит, кишечные инфекции и др.). Тяжёлая травма. Острая кровопотеря. Острая надпочечниковая недостаточность. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Выделяют 3 фазы коллапса: симптоматическую, ваготоническую и пара- литическую.
652 Глава 17 Симптоматическая фаза: характерны возбуждение ребёнка, повышение мышечного тонуса, бледность и мраморность кожи, похолодание кис- тей и стоп, тахикардия, нормальное или повышенное АД. Ваготоннческая фаза: заторможенность, адинамия, снижение мыщеч-ного тонуса, серо-цианотичный оттенок кожи и слизистых оболочек акроцианоз, снижение АД, брадикардия, патологический тип дыхания олигурия. Паралитическая фаза: характерно отсутствие сознания и угнетение реф. лексов, появление на коже сине-багровых пятен, брадикардия, бра-дипноэ, снижение АД до критических цифр, анурия. При отсутствии неотложной помощи развивается летальный исход. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Следует уложить ребёнка горизонтально с запрокинутой головой, обло- жить теплыми грелками, обеспечить приток свежего воздуха. Необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Лекарственная терапия коллапса приведена в табл. 17-5. Таблица 17-5. Лекарственная терапия коллапса Лекарственное средство, доза н способ применения Примечание Спазмолитики (2% р-р папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни, 0,5% р-р бендазола в дозе 0,1 мл/год жизни или дротаверин в дозе 0,1 мл/год жизни) Глюкокортикоиды (гидрокортизон в дозе 4 мг/кг массы тела или прединзолои по 1—2 мг/кг массы тела) Инфузионная терапия (0,9% р-р натрия хлорида, раствор полиглюкииа* в дозе 20 мл/кт массы тела в течение 20—30 мии) Глюкокортикоиды (в/в или в/м гидрокортизон по 10—20 мг/кг массы тела, прединзолои в дозе 5— 10 мг/кг массы тела или дексаметазон по 0,3— 0,6 мг/кг массы тела) При артериальной гипотеизин в/в капельно 0,9% р-р натрия хлорида в сочетании с раствором декстрана со ср. мол. массой 30 000—40 000 в объёме 10 мл/кт массы тела 1% р-р фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2% р-р норэпинефрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/в капельно в 50 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 10-20 капель в минуту При явлениях симптоматического коллапса При явлениях симптоматического коллапса При явлениях ваготоиического и паралитического коллапса При явлениях ваготоиического и паралитического коллапса При явлениях ваготоиического и паралитического коллапса
Неотложные состояния в педиатрии 653 Окончание табл 17-5 В/в тигрованное введенж допамина в дозе 8— При отсутствии эффекта от 10 мкг/кг массы тела в минуту под контролем АД проводимых мероприятий иЧСС Проведению первичной сердечно-лёгочной По показаниям реанимации шок Шок — остро развивающийся патологический процесс, характеризую- щийся резким снижением тканевой перфузии, тяжёлыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В зависимости от причин возникновения различают следующие формы шока. Гнповолемнческнн шок развивается в результате резкого уменьшения объёма ОЦК или обезвоживания при следующих патологических со- стояниях: травма, ожоги, кишечные инфекции, перитонит, кишечная непроходимость, полиурия. Кардиогенный шок возникает при резком снижении сердечного выброса в результате недостаточности насосной функции сердца или нарушения венозного притока к сердцу в результате септического процесса, тяжёлой травмы грудной клетки, перикардита, ТЭЛА, расслаивания аневризмы аорты и др. Распределительный, или вазогенный шок связан с непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и вызываю- щим депонирование крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафи- лаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств кровообращения. Компенсированная фаза: сознание ясное, часто ребёнок возбужден; от- мечают тахикардию, нормальное или повышенное АД, бледность или мраморность кожи, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, цент- ральное венозное давление снижено до 40-20 мм водн.ст. Фаза выраженного шока: ребёнок заторможен, систолическое АД ниже 80 мм рт.ст., пульс нитевидный, ЧСС может увеличиваться до 150% от возрастной нормы; отмечают резкую бледность кожи, тахипноэ, акро-Цианоз, олигурию, пульс слабый, центральное венозное давление составляет менее 20 мм водн. ст. Декомпенсированная фаза: характерны выраженные нарушения созна- ния вплоть до комы, мышечная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., распространённый цианоз кожи и слизистых оболочек, нитевидный пульс, анурия; центральное венозное давление становится отрицательным.
654 Глава 17 ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение Терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного забо- левания. Неотложная помощь при любом виде шока включает следующие мероприятия. Следует придать горизонтальное положение ребёнку с приподнятыми нижними конечностями и обеспечить свободную проходимость дыха- тельных путей. Устраняют основную причину развития шока (остановка кровотечения купирование болевого синдрома, прекращение введения аллергена, ус- транение напряженного пневмоторакса н др.). СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Лекарственная терапия при любом виде шока приведена в табл. 17-6. Таблица 17-6. Лекарственная терапия при любом виде шока Лекарственное средство, доза н способы Примечание Увлажнённый 100% кислород через маску или носовой катетер Иифузии 0,9% р-ра натрия хлорида, растворов декстрана, 5% р-ра альбумина из расчёта 20 мл/кт массы тела в час Допамин в/в в дозе 6—8-10 мкт/кт массы тела в минуту 20—40% р-р декстрозы в/в в дозе 2 мл/кт массы тела При признаках декомпенсации кровообращения и низком центральном веиозиом давлении При артериальной гипотензии Коррекция гипогликемии Коррекция метаболического ацидоза, надпочечниковой иедостаточиости Лекарственная терапия анафилактического шока приведена в табл. 17-7. Таблица 17-7. Лекарственная терапия анафилактического шока Лекарственное средство, доза н способы Примечание 0,1% р-р эпинефрина в/м в дозе 0,05—0,1 мл/год жизни 3% р-р преднизолона в/м в дозе 5 мг/кг массы тела 1% р-р дифенгидрамина (димедрол*) в/м по 0,05 мл/кт массы тела или 2% р-р хлоропирамина (супрастин*) в/м по 0,1-0,15 мл/год жизни
Неотложные состояния в педиатрии 655 Окончание табл 17-7 Обкалывание места инъекции 0,1% р-ром эпинефрина в дозе ОД мл/год жизни, разведённого в 5 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, прикладывание льда 0,1% Р-Р эпинефрина в/в в дозе 0,05—0,1 мл/год жизни, разведённого в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида Преднизолон в дозе 2—4 мг/кг массы тела или гидрокортизон по 4—8 мг/кг массы тела или дексаметазон в дозе 0,3-0,6 мг/кг массы тела в/в 0,9% Р-Р натрия хлорида, раствор Рингера* в/в в дозе 20 мл/кт массы тела в течение 20-30 мин, в дальнейшем растворы декстрана в/в по 10 мл/кт массы тела 0,2% р-р норэпинефрина в/в по 0,1 мл/год жизни 1% р-р фенилэфрина в/в в дозе 0,1 мл/год жизни Оксигеиотерапия 2,4% р-р аминофиллина в/в в дозе 0,5-1,0 мл/год жизни, разведённого в 20 мл 0,9% р-ра При подкожном введении аллергена После пункции веиы После пункции вены При выраженной артериальной гипотензии При выраженной При бронхоспазме При бронхоспазме КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в лёгких. При артериальной гипотензии допамин вводят под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина приведена ниже. □ «Матричный» раствор готовят путём разведения официнального рас- твора (содержащего в 1 мл 40 мг допамина) в 100 раз в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы. □ Приготовленный раствор вводят в/в капельно или струйно, доза за- висит от задач терапии. Введение этого раствора: в дозе 0,3 мл/кг массы тела в час (2 мкг/кг массы тела в минуту) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез; в дозе 0,6 мл/кг массы тела в час (4 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объём кровообращения); в дозе 1,2 мл/кг массы тела в час (8 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает сосудосуживающий эффект. При подкожном введении аллергена наряду с обкалыванием места инь екции раствором ЭПИНЕФРИНА и прикладыванием льда, накладывают жгут выше места введения аллергена. При внутримышечном введении
656 Глава 17 аллергена обкалывание не производят, поскольку ЭПИНЕФРИН расширя ет сосуды мышц. Общая схема лекарственной терапии анафилактического шока (гормо нотерапия, кардиотонические ЛС, антигистаминные ЛС, инфузион- ная терапия) практически универсальна для лечения остальных видов шока, посиндромная терапия которых может быть дополнена приме- нением обезболивающих средств (тримеперидина, морфина), аналь- гетических, противосудорожных, антибактериальных ЛС. В тяжёлых случаях развития шока необходимо включать в терапию комплекс сер дечно-лёгочной реанимации с последующей госпитализацией больного в реанимационное отделение. ОТЕК ЛЕГКИХ Отёк лёгких — критическое состояние, обусловлено нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в лёгких. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Заболевания миокарда (миокардиты, кардиомиопатия) в стадии деком- пенсации. Гемодинамическая перегрузка левых отделов сердца при врождённых пороках сердца. Нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерца- тельная аритмия). Классификация. Выделяют интерстициальную (сердечная астма) и альвео- лярную стадии отёка лёгких. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Приступ сердечной астмы чаще развивается в ночное время. Ребёнок беспокоен, жалуется на чувство нехватки воздуха, страх смерти, вынужден- ное положение больного в постели (сидит с опущенными ногами). Отме- чают одышку, мучительный кашель. При аускультации выявляют жёсткое дыхание, сухие хрипы. Нарастает тахикардия. Длительность приступа со- ставляет от нескольких минут до нескольких часов. При развитии альвеолярной стадии состояние ребёнка критическое. От- мечают выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек. При кашле про- исходит отделение пенистой розовой мокроты. Дыхание поверхностное, частое, с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в лёг- ких выслушивают большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца глухие, часто развивается ритм галопа, пульс нитевидный. АД часто повышено, в тяжёлых случаях регистрируют гипотонию. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение Следует придать больному положение сидя с опущенными ногами, на ложить венозные жгуты на бёдра (на 15—20 мин).
Неотложные состояния в педиатрии 657 Необходимо обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Лекарственная терапия отёка лёгких приведена в табл. 17-8. Таблица 17-8. Лекарственная терапия отёка лёгких Лекарственное средство, доза н способ применения Оксигеиотерапия 100% кислородом Нитроглицерин в дозе 0,5—1 таблетка под язык 1% р-р фуросемида в дозе 0,1—0,2 мл/кг массы тела в/м или в/в струйно 5% Р-Р диазепама в дозе 0,02—0,05 мл/кг массы тела в/м или в/в струйно или 1 % р-р тримеперидина или морфина по 0,1 мл/год жизни в/м или в/в Прединзолои в дозе 2-3 мг/кг массы тела в/в струйно Допамин в дозе 3—6 мкг/кг массы тела в минуту в/в или добутамин в дозе 2,5-8 мкг/кг массы тела в минуту в/в Поляризирующая смесь: 10% р-р декстрозы в дозе 5 мл/кг массы тела, калия и магния аспарагинат по 0,5— 1,0 мл/год жизни, инсулин растворимый в дозе 1 ЕД иа 5 г декстрозы в/в капельно Дигоксин в дозе насыщения 0,03 мг/кг массы тела в течение 3 сут в/в или внутрь Нитроглицерин в дозе 0,1-0,7 мкг/кг массы тела в минуту в/в или нитропруссид натрия в дозе 0,5—2 мкг/кг массы тела в минуту в/в 0,25% р-р дроперидола в дозе 0,1 мл/кг массы тела в/в или в/м или 5% р-р азаметония бромида детям до 3 лет в дозе 1—3 мг/кг массы тела, старше 3 лет по 0,5-1 мг/кг массы тела в/м Примечание При нерезко выраженном застое в лёгких и нормальном АД При снижении АД При сниженном АД При повышенном АД КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Для уменьшение ценообразования при ингаляция кислорода, его про- пускают через 30% р-р этанола или 2—3 мл 10% спиртового раствора антифомсплана* в течение 15 мин. Дигоксин в 1-е сутки назначают по 50% от дозы насыщения в 3 приёма, на 2-е и 3-й сутки по 25% от дозы насыщения в 2 приёма. После до- стижения терапевтического эффекта поддерживающая доза дигоксина составляет 20% от дозы насыщения, её назначают в 2 приёма. При крайней тяжести состояния показаны интубация трахеи, ИВЛ, проведение реанимационных мероприятий и госпитализация в отде- ление реанимации.
658 Глава 17 ПРИСТУП ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ Приступ пароксизмальной тахикардии — состояние внезапного учащения сердечного ритма более 150—160 в минуту у старших и более 200 в минуту у младших детей, длительностью от нескольких минут до нескольких часов с внезапным восстановлением нормальной ЧСС. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма. Органические поражения сердца. Электролитные нарушения. Психоэмоциональное и физическое напряжение. Классификация. Выделяют наджелудочковую и желудочковую формы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При наджелудочковой форме, возникающей из-за изменения вегетатив- ной регуляции, пациенты жалуются на резкое сердцебиение, чувство не- хватки воздуха, головокружение, слабость, тошноту. Отмечают бледность кожных покровов, усиленную потливость, полиурию, набухание шейных вен, часто рвоту. Тоны сердца громкие, ЧСС определить невозможно. Признаки сердечной недостаточности (одышка, гипотония, гепатомегалия) развиваются нечасто, в основном при затянувшемся приступе. На ЭКГ выявляют тахикардию с ЧСС до 150-200 в минуту, не изменённый желу- дочковый комплекс, изменённый зубец Р. Желудочковая форма развивается из-за органических поражений сердца. Характерно тяжёлое состояние ребёнка, отставание пульсации шейных вен от частоты артериального пульса. На ЭКГ отмечают вариабельность ин- тервалов R—R, изменённый желудочковый комплекс, ЧСС не превышает 160 в минуту. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение При наджелудочковой тахикардии показано рефлекторное воздействие на блуждающий нерв и приём ЛС внутрь. □ Массаж каротидных синусов в течение 10-15 с. □ Приём Вальсальвы: натуживания на максимальном вдохе при за- держке дыхания на 30-40 с. □ Механическое раздражение глотки, с целью провокации рвотного рефлекса. □ Диазепам по 1,25-5 мг или настойка валерианы в дозе 1-2 капли/год жизни. □ Калия и магния аспарагинат по 0,5-1 таблетке. При отсутствии эффекта в течение 30—60 мин, а также при желудочковой тахикардии показаны антиаритмические ЛС, приведённые в табл. 17-9. При развитии сердечной недостаточности при наджелудочковой тахи- кардии назначают дигоксин в дозе насыщения 0,03 мг/кг за сутки в/в в 3 приёма и фуросемид в дозе 1-2 мг/кг массы тела. При отсутствии эффекта показана электроимпульсная терапия.
Неотложные состояния в педиатрии 659 Таблица 17-9. Схема купирования приступа пароксизмальной тахикардии анти-аритмическими препаратами Данные электрокардиографии Отсутствуют Узкий комплекс QRS Узкий комплекс QRS Трифосаденин в дозе: Трифосаденин в дозе: Трифосаденин в дозе: 0,5 мл в возрасте до 0,5 мл в возрасте до 6 0,5 мл в возрасте до 6 6 мес: мес; мес; 0.7 мл— 6-12 мес; 0.7 мл - 6-12 мес; 0.7 мл - 6-12 мес; 0,8 мл — 1-3 года; 0,8 мл - 1-3 года; 0,8 мл - 1-3 года; 1,0 1,0 мл — 4-7 лет; 1,0 мл— 4-7 лет; мл-4-7 лет; 1,5 мл- 1,5 мл— 8-10 лет; 1,5 мл-8-10 лет; 8-10 лет; 2,0 мл— 11-14лет 2,0 мл- 11-14 лет 2,0 мл— 11-14лет Амиодарон в дозе 5 мг/кг Верапамил в дозе: Амиодарон в дозе 5 мг/кг массы тела 0,5-0,75 мг в возрасте до 1 мес; 0,75-1 мг — до 1 года; 1-1.25 мг— 1-5 лет; 2,5-3,75 мг- 5-10 лет; 3,75-5 мг — старше 10 лет массы тела Прокаинамид в дозе 15— 20 мг/кг массы тела Дигоксин в дозе 0,025— 0,075 мг Прокаинамид в дозе 15- 20 мг/кг массы тела Лидокаин в дозе 0,5-1 мг Прокаинамид в дозе 15— 20 мг/кг массы тела КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Трифосаденин вводят в/в струйно без разведения. 5% р-р амиодарона вводят в/в медленно, разведённым на 5% р-ре декс- трозы. Прокаинамид вводят в/в медленно, в виде 10% р-ра, разведённого в 0,9% р-ре натрия хлорида, в сочетании с введением в/м фенилэфрина в дозе 1 мг на год жизни. Верапамил вводят в/в медленно, в виде 0,25% р-ра, разведённого в 0,9% р-ре натрия хлорида. 0,025% р-р дигоксина вводят в/в, после разведения в 0,9% р-ре натрия хлорида. Лидокаин вводят в/в медленно, в виде 1% р-ра, разведённого в 5% р-ре декстрозы. ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза из-за отёка в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет.
660 1 Глава 17 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ). Бактериальные инфекции (эпиглоттит). Анафилактические реакции немедленного типа. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Вирусное поражение гортани проявляется лающим кашлем и дисфони-ей. Опасность представляет прогрессирующее сужение просвета гортани. Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, на фоне ОРВИ с по- вышенной температурой, чаще в течение первых трёх суток заболевания. Выделяют 4 степени тяжести стеноза. I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, созна- ние ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5—10%. П степень (субкомпеисироваииый стеноз). Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10—15%. Ш степень (декомпенсированный стеноз). Состояние очень тяжёлое. Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Отмечают резкую инспираторную одышку с участием вспомогательной муску- латуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, зем- листой окраски, характерны акроцианоз, холодный пот. Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени. IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутству- ет, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверх- ностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца. Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Заболевание чаще не бывает тяжелее I—II степени, состоя- ние спонтанно улучшается через 1—3 дня. Рецидивирующий круп наблюдают чаще у детей с атопией, он часто со- четается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе тре- бует более энергичного лечения ребёнка. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Необходимо исключить дифтерийный круп, который развивается более постепенно, без симптомов ОРВИ. Стеноз гортани при эпиглоттите (бактериальном, чаще вызванном ге-мофильной палочкой типа Ь, воспалении надгортанника) протекает с высокой температурой, наличием выраженного токсикоза и ухудше нием проходимости гортани в положении лёжа на спине, а также от- сутствием лающего кашля. В 25% случаев одновременно развивается пневмония.
Неотложные состояния в педиатрии 661 Отёк гортани при анафилактических реакциях развивается внезапно, в течение нескольких минут после контакта с аллергеном (пищевым, ядом насекомого, инъекцией вакцины или ЛС, например пенициллина). Круп следует дифференцировать также с врождённым стридором (сужением гортани), возникающим обычно из-за врождённой мягкости надгортанника или хрящей гортани, реже с сужениями трахеи (сдав-ление, трахеомаляция). Затруднения вдоха появляются обычно сразу после рождения, но усиливаются во время ОРВИ. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Стеноз Ш степени. Прогрессирование стеноза меньшей степени. Подозрение на дифтерийный круп. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ При ларингите без стеноза, сопровождающемся навязчивым кашлем, показан бутамират или другие противокашлевые средства на фоне от- влекающих процедур, ингаляций тёплого пара с температурой 28—32 °C (в ванной с включённой горячей водой). При крупе I—II степени рекомендованы слабые седативные (прометазин в дозе 1—2 мг/кг), тёплая ванна, ингаляции пара, холодного воздуха. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХСРВДСТВ Лекарственная терапия крупа приведена в табл. 17-10. Таблица 17-10. Лекарственная терапия крупа Лекарственное средство, доза и способ применения Примечание Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела Сальбутамол внутрь в дозе 3-8 мг/сут при приступе астмы или профилактически, в виде аэрозоля по 1 - 2 дозы 3-4 раза в сутки или ингаляций через иебу- лайзер по 1,25-2,5 мг при приступе астмы повторно Феиотерол ингаляциоино в дозе 200 мкг, повторно 100 мкг через 5 мин Феиотерол р-р для ингаляций 1 мг/мл: детям <6 лет 50 мкг/кг (10 капель=0,5 мл), детям 6—14 лет — до 1,0 мл (20 капель), 3—4 раза в день Феиотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг по 1~2 ингаляции 2-3 раза в сутки Феиотерол 0,5 мг/мл + ипратропия бромид 0,25 мг/мл Р-Р для ингаляций: детям <6 лет до 50 мкг/кг (до 10 кап ель=0,5 мл) иа приём; детям 6-12 лет — 10-40 капель иа приём 3 раза в день
662 Глава 17 Окончание табл 17-JQ Эпинефрин п/к в дозе 0,01 мг/кг массы тела (ие более 0,3 мг) При рецидивирующем крупе Иммуноглобулин противодифтерийный человека в дозе 30 000-50 000 ЕД в/в или в/м При задержке госпитализации в случае подозрения иа дифтерийный круп КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ При рецидивирующем крупе дексаметазон можно заменить на предни-золон в дозе 30 мг в/м или 20 мг внутрь. При эпиглоттите парентерально вводят ампициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон, в том числе в сочетании с аминогликозидами. Ребёнка укладывают на бок и проводят интубацию независимо от наличия стеноза (для профи- лактики закрытия гортани надгортанником). Врождённый стридор не требует лечения: он обычно исчезает в возрасте 1 — 1,5 лет. Сдавления трахеи лечат оперативно. При нетяжёлом стенозе дексаметазон можно заменить на ингаляцион- ные глюкокортикоиды (например, будесонид). СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Инфекционные заболевания. □ Менингит, менингоэнцефалит. □ Нейротоксикоз на фоне ОРВИ. □ Фебрильные судороги. Метаболические нарушения. □ Гипогликемия. □ Гипокальциемия. Гипоксические судороги. □ Аффективно-респираторные. □ При гипоксической энцефалопатии. □ При дыхательной недостаточности. □ При недостаточности кровообращения. □ При коме III любой этиологии. Эпилепсия. Структурные судороги (на фоне органических поражений ЦНС). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления судорожного синдрома зависят от причин его возникновения.
Неотложные состояния в педиатрии 663 Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребёнка, после которого наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза длится 10—20 с и проявляется напряжением мышц лица, разгибанием скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону. Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 с до нескольких минут; характеризуется короткими сокращениями раз- личных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются, дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной находится в сопоре, рефлексы угнетены, часто возникают мочеиспускание и дефекация. Через 15—30 мин наступает сон или ребёнок приходит в сознание, не помня произошедшее. Фебрильные судороги развиваются при быстром подъёме температуры тела до 38-39 °C, чаще при вирусной, чем при бактериальной инфек ции. Судороги обычно простые: генерализованные тонические и кло- нико-тонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2-5 мин и прекращаются обычно до приезда врача. Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развёр нутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернита и Брудзинского), гиперэстезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами пораже ния черепных нервов. Аффективно-респираторные судороги, имеющие обычно клонико-то- нический характер, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача. Эти судороги обусловлены гипокапнией вследст вие гипервентиляции и сопровождаются задержкой дыхания на вдохе, цианозом, иногда кратковременной потерей сознания. Гипокальииемические судороги (спазмофилия) развивается у детей в возрасте от 3—4 мес до 1,5 лет при снижении концентрации кальция в крови до 1,8 ммоль/л и ниже при рахите, гипофункции паращитовид- ных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии. Выделяют явную и скрытую формы спазмо филин □ Явная форма проявляется тоническими судорогами лицевых мышц, мышц кистей и стоп, ларингоспазмом, переходящими в генерализо- ванные тонические судороги с потерей сознания. □ Симптомы скрытой спазмофилии перечислены ниже. - Симптом Хвостека — сокращение мимической мускулатуры в об ласти рта, носа, века при поколачивании молоточком между скуло вой дугой и углом рта. - Симптом Труссо — судорога кисти («рука акушера») при сдавле-нии сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута). - Симптом Люста — непроизвольное тыльное сгибание стопы с ро- тацией ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости). - Симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе при небольшом покалывании кожи ребёнка.
664 Глава 17 ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение Неотложную помощь при судорожном синдроме проводят по общим принципам. Укладывают ребёнка на плоскую поверхность, поворачивают его голову набок, обеспечивают пациенту доступ свежего воздуха. Восстанавливают проходимость дыхательных путей. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Лекарственная терапия судорожного синдрома приведена в табл. 17-11. Таблица 17-11. Лекарственная терапия судорожного синдрома Лекарственное средство, доза и способ применения Примечание Диазепам в дозе 0,3 мг/кг в/м Магния сульфат в дозе 250 мг/год жизни или фуросемид в При приступе дозе 1—2 мг/кг массы тела в/в или в/м эпилепсии Хлорпромазин+прометазин в/м детям до 1 года по 0,25 При фебрильных мг/кг массы тела, старше 1 года по 2,5-3,75 мг/год жизни или метамизол натрия (анальгин") в/м детям до 1 года в дозе 5 мг/кг массы тела, старше 1 года по 50 мг/год жизни судорогах Кальция глюконат в/в в дозе 0,5-1 г Магния сульфат в дозе 50 мг/кг массы тела в/м При спазмофилии Основные противосудорожные ЛС представлены в табл. 17-12. Таблица 17-12. Основные противосудорожные лекарственные средства Лекарственные средства Тип судорог Дозировка Кортикотропин Инфантильные Кортикотропин в/м по 0,1-10 Преднизолон спазмы, синдром Леннокса—Г асто, миоклонус и резистентные парциальные припадки ЕД/кг массы тела (например, 20 ЕД 2 нед, при отсутствии эффекта 30-40 ЕД 1 мес, далее преднизолон в дозе 2 мг/кг массы тела) Вальпроевая кислота Г еиерализованные и парциальные припадки, миоклонус, абсансы По 20—50 мг/кг массы тела в сутки (дозу повышают постепенно) Диазепам Эпилептический статус В/м и в/в по 0,1-0,3 мг/кг массы тела повторно, ректальио в дозе 0,25-0,5 мг/кг массы тела.
Неотложные состояния в педиатрии 665 Окончание табл. 17-12 Карбамазепин Клоназепам Ламотриджин Нитразепам Примидон Фенитоин Фенобарбитал Эгосуксимид Г еиерализоваиные тоинко-клонические, парциальные припадки Все формы Г еиерализоваиные клонико-тонические, парциальные приступы, миоклонус, рефрактерные абсансы, синдром Леннокса— Гасто Абсансы, миоклонус, инфантильные спазмы Г еиерализоваиные тоинко-клонические, парциальные приступы Г еиерализоваиные тоинко-клонические, парциальные приступы Г еиерализоваиные тоинко-клонические, парциальные приступы Абсансы, миоклонические судороги По 10-20 мг/кг массы тела в сутки Детям младше 1 года по 0,5— 1 мг/сут, в возрасте 1—6 лет по 1—3 мг/сут, старше 7 лет по 3—6 мг/сут По 5—20 мг/кг массы тела в сутки (насыщение в течение 2 иед) С препаратами вальпроевой кислоты в дозе 0,2-5 мг/кг массы тела в сутки По 0,25-1,0 мг/кг массы тела в сутки (следует медленно повышать дозу) По 10—20 мг/кг массы тела в сутки По 8—10 мг/кг массы тела в сутки в возрасте до 3 лет, 4-7 мг/кг массы тела в возрасте старше 3 лет В/в доза насыщения 20 мг/кг массы тела По 3—5 мг/кг массы тела в сутки в возрасте до 5 лет, по 2—3 мг/кг массы тела в возрасте старше 5 лет В/в доза насыщения 20 мт/кт массы тела в сутки 20-40 мт/кт массы тела в сутки КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ При отсутствии эффекта следует повторить в/в введение диазепама че- рез 15-20 мин. При возобновлении судорог показан натрия оксибат в дозе 50—100 мг/кг массы тела в/м или в/в медленно, разведённый в 10% р-ре декстрозы. В зависимости от причины, вызвавшей возникновение судорог, и тя- жести состояния больного госпитализируют в соматическое, инфекци- онное или реанимационное отделение.
666 Глава 17 ОТЁК МОЗГА Отёк мозга характеризуется нарушением сознания и судорожными при- ступами. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Отёк мозга отличается этиологической неспецифичностью. Инфекционные заболевания. Токсические и гипоксические состояния. Острые нейроинфекции. ЧМТ. Эпилептический статус. Нарушение мозгового кровообращения. Опухоли головного мозга. Соматические заболевания. По патогенезу различают вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отёк мозга. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подёргивания, судороги. Нарушения сознания (до сопора и комы), бред, галлюцинации. Менингеальные симптомы, наличие патологических рефлексов, гипер-эстезия. Злокачественная гипертермия. Гемодинамические расстройства (повышение, а затем снижение АД, коллапс, брадикардия), нарушения дыхания. Выявляют «застойные диски зрительных нервов» при осмотре глазного дна. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение применяемые при отёке головного мозга, перечислены в табл. 17-13. Таблица 17-13. Лекарственные средства, применяемые при отёке головного мозга Характер мероприятий Лекарственное средство, доза, способ применения Противоотёчиая и дегидратационная терапия Дексаметазон по 0,5—2 мг/кг массы тела каждые 4 ч в/м или в/в или гидрокортизон по 20 мг/кг массы тела, или преднизолон 5 мг/кг массы тела Маннитол в дозе 0,5—1 г/кт массы тела в/в капельно Глицерол внутрь по 0,5—1,5 г/кт массы тела через зоид 3 раза в день Альбумин в/в капельно Фуросемид в дозе 2 мг/кг массы тела в/в струйно в 2-4 приёма
Неотложные состояния в педиатрии 667 Окончание табл. 17-13 Противосудорожная терапия Купирование злокаче ствеииой гипертермии Нормализация микроциркуляции Улучшение метаболизма мозга Диазепам в дозе 0,05-0,1 мг/кг массы тела (0,3-0,5 мг/кг) в/м или в/в Натрия оксибат в дозе 50—80 мг/кг массы тела в сутки в/в струйно медленно Растворы декстрана, пентоксифиллина, инстеиоиа", аминофиллина Витамины группы В, аскорбиновая кислота, трифосадеиин по 1 мл 1—2 раза в сутки в/м, кокарбоксилаза в дозе 25-100 мг/сут в/в или в/м, 20% р-р пирацетама по 50-100 мг/кг массы тела в сутки в/в капельно Коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионограммы крови КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Обеспечивают больному приподнятое положение в постели, проводят санацию верхних дыхательных путей, оксигенотерапию, в тяжёлых слу- чаях интубацию дыхательных путей и ИВЛ. Маннитол: начальная доза равна 50% суточной; первые 33% вводят струйно медленно или в/в капельно со скоростью 100 капель/мин, затем 30-40 капель/мин. Противосудорожная терапия: при неэффективности диазепама показан ингаляционный или барбитуратный наркоз. Необходима госпитализация в отделение реанимации. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ Кома — глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нару- шением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды ком. Метаболические комы (диабетическая, гипогликемическая, печёночная, уремическая). Неврологические комы (эпилептическая, травматическая, термическая). Инфекционные неврологические комы (при менингите и энцефалите). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии наруше- ния сознания. Оглушение — снижение внимания, выраженная сонливость. Сомнолентность — лёгкое нарушение сознания, повышенная сонли- вость; больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно.
668 Глава 17 Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путём настойчивого раздражения. Кома — состояние полного отсутствия сознания. В соответствие со стадией нарушения сознания и с учётом других клини- ческих признаков различают следующие степени комы. Кома I степени (лёгкая). Больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакций на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены. Кома П степени (умеренная). Реакция на внешние раздражители отсутст- вует, роговичные рефлексы снижены, нарушена функция глотания; отме- чают патологическое дыхание, расстройства функций тазовых органов. * Кома III степени (атоническая). Атония мышц, отсутствуют роговичные рефлексы, дыхание аритмическое, развиваются нарушения сердеч- но-сосудистой системы. Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены, са мостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД. Для оценки глубины комы используют балльные шкалы. Наиболее прак- тичная из них — шкала Глазго (табл. 17-14). Детей, сумма баллов у которых менее 12, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Таблица 17-14. Шкала Глазго ьаллы Признак 6 5 4 3 2 1 Моторный Выпол- Локали- Отстра- Сгибание Разги- Огсутсг- ответ Открывание глаз Вербальный ответ иение ко- манды зация боли иение от стимула Спон- танное На звук голоса бание На боль вует Отсутст- вует (1 Дети груд- Адекват- Поддаю- Стойкая Беспо- Огсутсг иого и ран- иые ело- щнйся раздражи- койство, него возраста ва; улыбка, фиксация, слежение успоко- ению плач мость возбуж- дение вует Старшие Ориенти- Спутан- Неадек- Неразбор- Огсутсг- дети рованный иый ватный чивый вует ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома В основе комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии. следствием которых бывают нарушения водно-солевого обмена с раз- витием метаболического ацидоза. Клиническая симптоматика этого вида комы перечислена ниже.
Неотложные состояния в педиатрии 669 □ Вялость, сонливость. □ Жажда и полиурия. □ Тошнота, рвота, боли в животе. □ Кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец». □ Тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД. □ Запах ацетона изо рта. □ Концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л. □ Наличие ацетона, глюкозы в моче. □ При дальнейшем развитии комы возникают утрата сознания и реф- лексов, нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия), развивается патологический тип дыхания (дыхание Куссма-уля), повышаются концентрации глюкозы в крови до 20—30 ммоль/л, мочевины, креатинина, появляется глюкозурия, ацетонемия, гипо-натриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (pH 7,3-6,8). Гиперосмоляриая иекетоаццдотическая диабетическая кома В её осно ве лежат водно-электролитные нарушения в результате значительной гипергликемии и полиурии. Клиническая симптоматика представлена ниже. □ Обезвоживание вплоть до развития коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока. □ Неврологическая симптоматика: ригидность затылочных мышц, по мрачение сознания, судороги. а Уровень глюкозы в крови выше 50 ммоль/л, гипокалиемия. Гипогликемическая кома развивается при нарушении снабжения голов ного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения концентрации глюкозы в крови. Возникают следующие симптомы. □ Беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация. □ Дрожь, холодный пот, парестезии. □ Тахикардия, боли в животе, полиурия. □ Головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги. □ В тяжёлых случаях клиническая картина отёка мозга. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение Неотложную помощь при всех видах комы проводят по общим прин ципам. □ Поддержание оптимального кровообращения и дыхания. —Следует обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. —При остановке сердца и дыхания необходима сердечно-лёгочная реанимация. — Оксигенотерапия. — При выраженной артериальной гипотензии показана инфузионная терапия кристаллоидными растворами со скоростью 20—40 мл/кг массы тела в час под контролем ЧСС, АД, диуреза. — При выраженной дыхательной недостаточности проводят интуба- цию дыхательных путей и ИВЛ.
670 Глава 17 □ Коррекция гипогликемии. □ Нормализация температуры тела (согревание больного или введение антипиретических ЛС). □ Госпитализация в реанимационное отделение. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Лекарственная терапия гипергликемической кетоацидотической диабе- тической комы представлена в табл. 17-15. Таблица 17-15. Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотическои диабетической коме Характер мероприятий Регидратация Иисулниотерапия Коррекция дефицита калия Коррекция метаболического ацидоза Лекарственное средство, доза, способ применения 0,9% р-р иатрия хлорида в/в в дозе 20 мл/кг массы тела с добавлением 50-200 мг кокарбоксилазы, 250 мг аскорбиновой кислоты Инсулин растворимый короткого действия в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела Калия хлорид в/в капельно в дозе 2 ммоль/кг массы тела Клизма с теплыми 200-300 мл 4% р-ра иатрия гидрокарбоиата При уровне pH крови ниже 7,0 4% р-р иатрия гидрокарбоиата в/в капельно в дозе 2,5—4 мл/кг массы тела Лекарственная терапия гиперосмолярной некетоацидотической диабети- ческой комы представлена в табл. 17-16. Таблица 17-16. Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотическои диабетической коме Характер мероприятий Лекарственное средство, доза, способ применения Регидратация Профилактика тромбозов Коррекция дефицита калия Коррекция метаболического ацидоза 0,45% р-р иатрия хлорида и 2,5% р-р декстрозы Гепарин иатрия в дозе 200—300 ЕД/кг массы тела в сутки в 3-4 приёма Калия хлорид в/в капельно в дозе 3—4 ммоль/кг массы тела в сутки 4% р-р иатрия гидрокарбоиата при pH ниже 7,0 Лекарственная терапия гипогликемической комы представлена в табл. 17-17- КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХСРВДСТВ Гипергликемическая кетоацвдотическая диабетическая кома □ При ре гидратации 0,9% р-р натрия хлорида в дозе 20 мл/кг вводят в течение 1 ч. В последующие 24 ч продолжают инфузионную тера-
Неотложные состояния в педиатрии 671 Таблица 17-17. Лекарственные средства, применяемые при гипогликемической коме Характер мероприятий Лекарственное средство, доза, способ применения Коррекция гипогликемии Дают сладкий чай При внезапной потере сознания 20—40% р-р Противосудорожная терапия декстрозы в/в струйио в дозе 2 мл/кг массы тела Диазепам в дозе 0,25—0,5 мг/кг массы тела в/м или Лечение отёка мозга в/в Манинтол дозе 1 г/кг массы тела в/в капельно Дексаметазон в дозе 0,5—1 мг/кг массы тела в/в Фуросемид 1 -2 мг/кг массы тела в/в или в/м Оксигеиотерапия пию из расчёта 50— 150 мл/кг массы тела. Суточный объём у детей до 1 года составляет 1000 мл, в возрасте 1—5 лет— 1500 мл, 5—10 лет — 2000 мл, 10-18 лет — 2000-2500 мл. За первые 6 ч вводят 50% этого объёма жидкости, в последующие 6 и 12 ч — по 25%. Введение 0,9% р-ра натрия хлорида продолжают до снижения концентрации сахара в крови 14 ммоль/л, а затем добавляют к терапии 5% р-р глюкозы (в равных объёмах с 0,9% р-ром хлорида натрия). При гиперосмо-лярности (более 297 мОсм/л) 0,9% р-р хлорида натрия заменяют на 0,45%. □ Последующие дозы инсулина назначают в/м в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час под контролем концентрации глюкозы крови (она не должна снижаться более чем на 2,8 ммоль/ч). При снижении уровня гликемии до 12—14 ммоль/л следует перейти на введение инсулина каждые 4 часа по 0,1 ЕД/кг массы тела. □ При отсутствии данных о концентрации калия в крови 1% р-р хло рида калия вводят со скоростью 1,5 г/ч. 100 мл 1% р-ра содержит 1 г (13,4 ммоль) хлорида калия, 1 мл 7,5% р-ра — 1 ммоль хлори да калия. При уровне калия в крови до 3 ммоль/л скорость введе ния 1% р-ра составляет 3 г/ч, 3-4 ммоль/л — 2 г/ч, 4—5 ммоль/л — 1,5 г/ч, а при концентрации калия в крови равной 6 ммоль/л и более инфузию следует прекратить. □ Гидрокарбонат натрия вводят в течение 1 —3 ч со скоростью 50 ммоль/ч (1 г гидрокарбоната равен 11 ммолям), до уровня pH 7,1-7,2. Гиперосмоляриая иекетоацидотическая диабетическая кома □ Регидратацию гипотоническими растворами (0,45% р-ром хлорида натрия и 2,5% р-ром глюкозы) проводят по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме. □ Профилактику тромбозов гепарином осуществляют под контролем показателей гемостаза. Гипогликемическая кома □ При отсутствии эффекта в/в струйного введения 20-40% р-ра глюкозы следует начать в/в введение 10% р-ра глюкозы в объёме 100— 200 мл со скоростью 20 капель/мин. В случаях, когда сознание на
672 Глава 17 фоне данного лечения не восстановилось, необходимо назначить глюкагон п/к в дозе 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг детям с массой больше 20 кг в/м (или раствор эпинефрина п/к в дозе 0,1 мл/год жизни) и 3% р-р преднизолона в дозе 1—2 мг/кг массы тела, разведённого в 300—500 мл 10% р-ра глюкозы в/в капельно. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ У ДЕТЕЙ Статья «Головиая боль» находится в разделе 5 «Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы» В статье «Головная боль у детей» рассмотрены мигрень и головная боль напряжения. । МИГРЕНЬ У ДЕТЕЙ Мигрень — приступы головных болей, часто с предвестниками. Критерии мигрени: Не менее 5 кризов в анамнезе. Длительность 2-48 ч. Два из следующих 4 признаков болей: (1) односторонность — гемикра-ния, (2) пульсирующий характер болей, (3) среднетяжёлая или тяжёлая боль, (4) её усиление при физической нагрузке. Минимум один из следующих 4 симптомов: (1) тошнота, (2) рвота, (3) фотофобия, (4) фонофобия. Эти признаки, а также боли в животе и облегчение болей после сна позволяют отличить мигрень от головных болей напряжения (см. ниже). У детей до 10 лет мигрень практически не наблюдают. Этиология и патогенез. Неизвестны, предполагают ведущую роль наруше- ния тонуса мозговых сосудов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У детей, в отличие от взрослых, боли часто бывают двусторонними, а также в области лба. Положительный семейный анамнез част. Простая мигрень без ауры — наиболее частая у детей. Аура — зрительная, голо- вокружение, парестезии (начинается до и исчезает с развитием головной боли) — наблюдается нечасто, как и мигренозный статус — непрекраща- ющаяся боль. КЛАССИФИКАЦИЯ Варианты мигрени — приступы головокружения и циклическая (ацето-немическая) рвота. Появление во время приступа и после него неврологической симптоматики может указывать на органическую природу болей и требует проведения магнитно-резонансной томографии. Лечение При нетяжёлых приступах эффективны парацетамол или ибупрофен в сочетании с кофеином или метоклопрамидом.
Неотложные состояния в педиатрии 673 Парацетамол (15—20 мг/кг). Ибупрофен (10 мг/кг на приём) в сочетании с кофеином (0,03—0,1 г); при рвоте — с метоклопрамидом (например, церукал*) — 0,15— 0,3 мг/кг, при необходимости повторно через 30 мин (максимально 1 мг/кг/сут). При отсутствии эффекта применяют препараты спорыньи и агонисты серотониновых рецепторов (суматриптан). □ Препараты спорыньи вводят как можно раньше (лучше в продроме приступа). Эрготамин (эрготамина тартрат*) 1—2 мг на приём детям старше Юлет, повторно через 30 мин (но не более 3 мг/сут или 10 мг/нед). Кофетамии* [(МНН: кофеин + эрготамин) 0,1 г кофеина + 0,001 г эрготамина] детям старше 10 лет двукратно с интервалом 30 мин. а Суматриптан (например, имигран*) — селективный агонист серотониновых рецепторов типа 1 — апробирован у взрослых и подростков, используется при неэффективности указанных выше средств внутрь (25 мг, макс. 100 мг/сут), п/к (6 мг, макс. 12 мг/сут) или интрана-зально (5 мг, макс. 24 мг/сут); повторная доза не ранее, чем через 2 ч. Не применять, если в течение 2 нед до этого вводили препараты спорыньи или другие сосудосуживающие. □ При «мигренозном статусе» вводят вальпроевую кислотуту в/в в дозе 20—40 мг/кг/сут. Профилактическое лечение показано при частых (более 3 в месяц) и тяжёлых приступах (в том числе с гемиплегией) после тщательного анализа дневника болезни, который должен вести ребёнок. □ Стандартным считается применение антисеротониновых ЛС парок- сетина и сертралина, а также ацетилсалициловой кислоты. Пароксетин (например, паксил*) 10 мг/сут. Сертралин (например, золофт*). Начальная доза в 6—12 лет 25 мг/сут, старше 12 лет — 50 мг/сут, повышая 1 раз в неделю до макс. 200 мг/сут). Ацетилсалициловая кислота в малых дозах (100 мг/сут). а При неэффективности применяют блокаторы кальциевых каналов, (3-адреноблокатор (например, анаприлин*), фенобарбитал. Р-Адреноблокаторы — пропранолол* (по 2—4 мг/кг/сут) или анапри- лин* (по 0,5—1 мг/кг/сут). Фенобарбитал в дозе 3—6 мг/кг/сут. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ У ДЕТЕЙ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Жалобы на головную боль — частый симптом многих инфекционных за- болеваний (ОРЗ, менингит), внутричерепной патологии, неврита тройнич- ного нерва и подобных явлений, а также неврозов, исключение которых требует обследования. В отсутствие этих причин головные боли напряжения связывают с раздра- жением болевых рецепторов при большой пульсовой амплитуде артерий и переполнением вен при нарушении их тонуса, что подтверждается рео-
674 Глава 17 логическим исследованием. У детей головные боли напряжения обычно локализуются во лбу, реже в затылке. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Критерии головной боли напряжения, отличающие её от мигрени: Не менее 10 кризов. □ Боли длительностью от 30 мин до 7 дней. □ Наличие двух из следующих признаков: боли двусторонние, сдавлива- ющие, но без пульсации, лёгкие или среднетяжёлые, не усиливающиеся при физической нагрузке. □ Отсутствие тошноты, рвоты, фото- или фонофобии. Появление во время приступа головной боли или после него неврологи- ческой симптоматики, судорог, нарушений зрения, нарушений поведения, головная боль в ночные и утренние часы, её усиление после нагрузки или возникновение у ребёнка до 5 лет, а также отставание в росте требуют об- следования — магнитно-резонансной томографии. Лечение Парацетамол по 0,25-0,5 г или комбинированные препараты, включаю- щие спазмолитики; следует предупредить родителей больного, что их дли- тельное применение (особенно с кофеином) вызывает зависимость, для преодоления которой требуется полная отмена ЛС на срок 6 нед. ИНФЕКЦИОННАЯ ЛИХОРАДКА Статья «Лихорадка» находится в разделе 11 «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях» Инфекционная лихорадка — защитно-приспособительная реакция ор- ганизма с повышением температуры тела выше 37,2 °C (выше 37,8 °C в прямой кишке) — может быть вызвана вирусами, бактериями, грибами, паразитами и другими агентами Лихорадка иеизвестиой этиологии. Выделяют «лихорадку неизвестной этиологии» продолжительностью более 3 нед, с температурой тела выше 38,3 °C и без физикальных данных, указывающих на конкретную патоло- гию. Специального алгоритма лечения на догоспитальном этапе нет, боль- ных госпитализируют в инфекционный стационар. КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДОК Лихорадки классифицируют по величине температуры тела, по длитель- ности и по типу (характеру хода температурной кривой). По величине: субфебрильная (37,2-37,9 °C); умеренная фебрильная (38,0—38,9 °C); фебрильная (39,0-40,0 °C); гипертермическая, или гиперпиретическая (выше 40,0 °C). По длительности: короткая (менее 2 нед);
Неотложные состояния в педиатрии 675 длительная (более 2 нед); более 3 нед (например, лихорадка неясного генеза). По типу: постоянная (суточные колебания температуры тела не более 1 °C); ремиттирующая, или послабляющая (колебания температуры тела более 1 °C, температура тела не снижается до нормальной); интермиттирующая, или перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температуры тела в течение суток); извращённая, или обратная (более высокая температура тела в утрен- ние часы); истощающая, или гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением); неправильная (без каких-либо закономерностей). Действия на вызове Врач бригады СМП должен определить степень тяжести лихорадки, вы- делить ведущий синдром или заболевание, установить показания для гос- питализации и (в случае необходимости) выбрать лечение. Назначают жа- ропонижающие и антибактериальные лекарственные средства. Жаропонижающие. Основное жаропонижающее — парацетамол (15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг). Как ЛС второго выбора применяют НПВС ибупрофен (5-10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг, преимущественно при сочетании повышенной температуры тела с головной и суставными бо- лями). В указанных дозах эти ЛС оказывают одинаковое жаропонижающее действие. □ Показания для назначения жаропонижающих детям - Первые 3 мес жизни — при температуре выше 38 °C; - Старше 3 мес (ранее здоровым) — при температуре выше 39,0 "С; и/или при мышечной ломоте; и/или при головных болях. - Всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38,0-38,5 °C, а также при тяжёлых заболеваниях сердца и лёгких при температуре тела выше 38,5 °C. □ Противопоказания для назначения жаропонижающих детям - Нельзя назначать регулярный (курсовой) приём жаропонижающего ЛС. Его повторную дозу можно применять только после нового повышения температуры до указанных выше уровней. - Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками, поскольку это может маскировать отсутствие эффекта лечения и задержать смену антибиотика. Исключения: судороги или нарушения теплоотдачи. - Запрещено использование в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловой кислоты (аспирин*) в связи с выраженными токсическими эффектами и возможностью развития синдрома Рея. - Анальгин* (МНН: метамизол) внутрь как жаропонижающее также не применяют из-за опасности развития агранулоцитоза и стойкой гипотермии. Допустимо парентеральное введение метамизола в экстренных случаях. Из-за гепатотоксичности запрещено использование в качестве жа ропонижающего нимесулида (например, найз*, нимулид* и др.), в том числе выпускаемых в детской лекарственной форме.
676 Глава 17 Основные антибактериальные ЛС — цефтриаксон и амоксициллин клавулановой кислотой. □ Цефтриаксон: 80 мг/кг 1 раз в сутки в/м. □ Амоксициллин + клавулаиовая кислота: 50-100 мг/кг/сут внутрь или парентерально, начальная доза составляет половину суточной. Диагностика У детей важно учитывать степень повышения температуры тела и нали- чие признаков ОРЗ. Субфебрильная температура (ниже 38 °C), как правило, не должна быть поводом для вызова СМП и не требует лечебных манипуляций. При фебрильной лихорадке проводят оценку тяжести состо- яния ребёнка. Отмечают сопутствующие признаки для выявления этиологии лихорадки и выбора соответствующего вмешательства. Тяжёлый токсикоз: беспокойство или апатия, отказ от питья и пищи бледность или цианоз кожных покровов. Шок: время наполнения капилляров ногтевого ложа более 3 с. Общемозговые и менингеальные симптомы: головная боль, нарушение сознания различной степени, сонливость, ригидность затылочных мышц, стойкий красный дермографизм, судороги. Расстройства дыхания: цианоз носогубного треугольника, стонущее, кряхтящее или затруднённое дыхание. Бронхообструктивный синдром: одышка с затрудненжм выдоха, свистящее дыхание (слышно на расстоянии или только при аускультации), обилие сухих свистящих хрипов, участие вспомогательных мышц в акте дыхания Сыпи: папулёзная при кори и краснухе; везикулёзная при ветряной оспе; геморрагическая при менингококцемии. Острое респираторное заболевание (ОРЗ): насморк, гиперемия и/или зернистость задней стенки глотки и/или дужек и нёбных миндалин, слизь или гной на задней стенке глотки, кашель, першение или боль в горле; признаки пневмонии. Отит: спонтанная или при глотании боль в ухе, у грудных детей — плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину, гиперемия и/или выбухание барабанной перепонки при отоскопии, гноетечение из уха при перфорации барабанной перепонки. Ангина: гиперемия миндалин, фолликулы и/или жидкий гной на поверх- ности нёбных миндалин, гипертрофия поднижнечелюстных лимфати- ческих узлов, спонтанная боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста — слюнотечение, тризм. Обезвоживание 3-й степени — обычно у ребёнка с диареей или частой рвотой. Показания к госпитализации и необходимость лечения при фебрильной лихорадке определяются тяжестью основного заболевания или ведущего клинического синдрома. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ФЕБРИЛЬНОЙ ЛИХОРАДКОЙ До назначения жаропонижающего средства ребёнка с фебрильной темпер ратурой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры.
Неотложные состояния в педиатрии 677 Злокачественная гипертермия (с холодными конечностями и бледной кожей). Требуются: растирание кожи, жаропонижающие ЛС (лучше парентерально) и госпитализация. фебрильные судороги. Назначают жаропонижающие, а при продолжа- ющихся судорогах показан диазепам (например, реланиум*) паренте- рально (0,5% р-р по 0,1—0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 ч), необ- ходима госпитализация. фебрильная лихорадка с признаками менингита. Вводят дексаметазон (0,6 мг/кг), а через 15 мин цефтриаксон в/м. Больного госпитализируют. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением детских ин- фекций (корь, краснуха или ветряная оспа), а в случае геморрагической сыпи — менингококцемии. При детских инфекциях в продромальном периоде обычны признаки ОРЗ. □ Корь. Сыпь появляется с 3—5-го дня болезни, пятнисто-папулёзная, несливная, с этапностью высыпаний. Иногда бывают пятна Копли-ка—Филатова—Вельского, сопутствующий конъюнктивит. □ Краснуха. Сыпь пятнистая, увеличены затылочные, реже заднешей-ные, заушные и другие группы лимфатических узлов. Сыпь возникает не с начала болезни, но обычно является поводом для обращения к врачу. □ Ветряная оспа. Элементы сыпи разные: пятно, папула, пузырёк, ко- рочка. В первые 1—2 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогич- ные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве. Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэн-цефалит и энцефалит, а при кори — пневмония. Больного госпитализируют по эпидемиологическим показаниям и при осложнениях. Во всех остальных случаях назначают жаропонижающие ЛС и передают пациента под наблюдение участкового педиатра. При ветряной оспе не вводят ни ацетилсалициловую кислоту, ни ибупрофен. □ Скарлатина. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлени ем скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особен но в складках (остаётся чистым носогубный треугольник — патогно- моничный признак). — Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярньгй и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания. Возможен и гнойный лимфаденит с выраженным увеличением поднижнечелюстных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненнос- тью при пальпации. — При обеспечении ухода и изоляции больного его можно оставить дома. Госпитализация показана только при подозрении на абсцесс. Лекарственную терапию проводят амоксициллином (100-150 мг/ кг/сут внутрь). □ М еииигококцемия. Наблюдают вьграженньгй токсикоз, звёздчатую геморрагическую сыпь по всему телу. Быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности: падение АД, коллапс. Больных °-5051
678 Глава 17 госпитализируют, вводят цефтриаксон в/в, также преднизолон* в/в или в/м (5 мг/кг). Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ. Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у ребёнка до 3 мес без признаков ОРЗ (но с токсикозом) требует однократного введения цеф. триаксона. Ребёнка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра. Детям старше 3 мес в нетяжёлом состоянии до- статочно провести терапию жаропонижающими препаратами и пере- дать под наблюдение участкового педиатра. При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путей в кли- нической картине у ребёнка до 2 лет часто бывают неспецифические признаки: □ лихорадка, □ рвота, □ отказ от еды и питья, □ выраженное беспокойство, □ может быть плач при мочеиспускании. У детей старше 2 лет отмечают: а боль в животе, □ болезненность при мочеиспускании, □ увеличение частоты мочеиспусканий, □ недержание мочи (у ребёнка, ранее не страдавшего энурезом). При тяжёлом состоянии ребёнка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота). Фебрильная лихорадка с обезвоживанием 2-3-й степени и водянистой диареей чаще бывает при ротавирусной инфекции. Госпитализации подлежат дети с токсикозом и крайней степенью обезвоживания. При наличии условий остальные дети могут быть оставлены дома после разъяснения родителям методики пероральной регидратации (см. ста- тью «Острые кишечные инфекции у детей»). Антибиотики при водянис- той диарее не показаны. ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ Статья «Пневмония» находится в разделе 4 «Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания» Пневмония у детей — острое инфекционное заболевание лёгочной па- ренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или по физикальным данным, а также по инфильтративным или очаговым из- менениям на рентгенограмме. КЛАССИФИКАЦИЯ По условиям инфицирования пневмонии подразделяют на виеболь-иичные и внутрибольничные. К внутрибольничным относят также пневмонии, развившиеся в течение 3 дней после выписки из стационара. Выделяют также пневмонии новорождённых, пневмонии у детей на ИВЛ, пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями. По клинико-рентгенологическим данным выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую (крпознто), сегментарную, интерстициальную пневмонии. Практически важно различать типичные формы: с чётким гомогенного вида очагом или инфильтратом на рентгенограмме, и атипичные: с не имеющими чётких границ изменениями на рентгенограмме. По течению выделяют нетяжёлые и тяжёлые пневмонии. Тяжесть пнев- монии обусловливают лёгочно-сердечная недостаточность, токсикоз и
Неотложные состояния в педиатрии 679 наличие осложнений [а плеврит; □ лёгочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс); □ инфекционно-токсический шок]. Затяжное течение диагностируют при отсутствии обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес. Диагностика Возбудители пневмонии. Этиологический диагноз пневмонии при первом контакте обычно невозможен. Клиническая диагностика пиевмоиии часто затруднена сходством симпто- матики с другими респираторными заболеваниями, а характерные физи-кальные симптомы (укорочение перкуторного звука, локальные хрипы и изменения дыхания) выявляют менее чем у половины больных пневмонией детей. Надёжен рентгенологический диагноз, но проведение рентгеногра- фии всем детям с ОРЗ не оправдано. Это послужило основанием для выра- ботки алгоритма (рис. 17-1), резко повышающего вероятность выявления пневмонии у детей с признаками ОРЗ (кашель и др.). К настораживающим и характерным для пневмонии симптомам относятся: Температура тела выше 38 °C в течение 3 сут и более. □ Температура тела ниже 38 °C позволяет снять диагноз (кроме детей первого полугодия жизни с хламидийной и пневмоцистной пневмо- нией, где основной симптом — резкая одышка и кашель). □ Многие родители обращаются по поводу высокой температуры тела у ребёнка длительностью 1—2 дня. У таких детей пневмония вероятна при отсутствии обструктивного синдрома, одышки и физикальных симптомов, но при наличии токсикоза. Одышка в покое: □ >60 в минуту у детей до 2 мес; □ >50 — от 2 мес до года; □ >40 — от года до 5 лет). Втяжения уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции). Бронхиальная обструкция с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается лишь изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении. Стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной обструкции). Цианоз носогубного треугольника. Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела). Стонущее дыхание, втяжение межреберий, цианоз, массивное укорочение перкуторного звука, как и выраженные признаки токсикоза, свиде- тельствуют о тяжести пневмонии. Алгоритм диагностики пиевмоиии см. на рис. 17-1. Хотя бы один из трёх симптомов, определяемых на первом этапе, выявляют у 75% больных пневмонией детей и лишь у 10-15% больных ОРЗ без пневмонии детей. Учёт локальной симптоматики и асимметрии хрипов повышает выявляемость пневмонии до 95%. Применение данного алгоритма в амбулаторных условиях позволяет резко снизить гипердиагностику пневмонии, а также излишнюю госпитализацию и число рентгеновских снимков у детей с ОРЗ. зз-
Глава 17 Рис. 17-1. Алгоритм клинической диагностики острых пневмоний Лечение Антибиотики. Стартовую терапию пневмонии начинают незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжёлых больных допустимо отложить начало лечения (при возможности быстро провести рентгенографию!). Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии зависит от предпо- лагаемой формы заболевания и возраста больного (табл. 17-18). Таблица 17-18. Выбор стартового лекарственного средства при внебольничнсй пневмонии Возраст, форма Этиология Столовое лекарсг- ветиое средство Атътфняшва типичная (с инфильтративной или очаговой тенью) Е. coh, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа b Внутрь, в/в, в/м: амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин+ оксациллин В/в, в/м: цефалоспорины 2-3-го поколений, ванкомицин или меропенем (меронем*)
Неотложные состояния в педиатрии 681 Окончание табл. 17-18 1-6 мес атипичная (с диффузными изменениями) 6 мес — 15 лет типичная неосложнённая (гомогенная тень иа рентгенограмме) 6 мес - 15 лет атипичная (иегомогеииая тень) 6 мес - 15 лет осложнённая (плеврит, деструкция) Chlamydia trachomatis, реже пневмоцисты, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum Пневмококк (+H influenzae бескапсульный) Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Пневмококк, у детей до 5 лет Н. influenzae типа Ь, редко Внутрь макролид: азитромицин, или мидекамиции (макропеи*), или джозамицин, или спнрамицин Амоксициллин или азитромицин или другой макролид (при непереносимости лактамов) < Внутрь: азитромицин или другой макролид В/м, в/в: ампициллин или цефазолин; до 5 лет: амокси- циллин + клавула- иовая кислота или neibvooKCHM Внутрь: ко- тримоксазол Внутрь: амоксициллин + клавулановая кислота или цефуроксим в/м, в/в: цефазолии или цефуроксим Внутрь: доксициклин (дети старше 8 лет) В/в, в/м: цефалоспорин 3-го поколения или ванкомицин При неосложнённых формах назначают пероральные антибиотики. При обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребёнком он может быть оставлен дома. Детей первых 6 месяцев жизни с типичными пневмониями с высокой температурой тела лечат в стационаре. Стартовые ЛС должны подавлять как стафилококки, так и кишечную флору; при тяжёлых формах допустимо начинать лечение с цефтриаксона. Для лечения атипичных пневмоний применяют макролиды или азалид азитромицин (например, сумамед*). При хороших условиях нетяжёлых больных (одышка менее 70 в минуту) можно лечить на дому. У детей от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжёлых пневмоний можно проводить амбулаторно пероральными препаратами, но при тяжёлой форме обязательна госпитализация. □ Комбинации антибиотиков (например, цефазолина с гентамицином), расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложнённых формах и неясной этиологии. □ Макролиды или азалид азитромицин назначают при подозрении на атипичную пневмонию (хламидийную, микоплазменную), допустима их комбинация с пенициллинами при неясном диагнозе.
682 1 Глава 17 У детей 6 от до 15 лет нетяжёлые пневмонии лечат на дому пероральны-ми препаратами: пенициллинами при типичной пневмонии; макро-лидами при атипичной формах; допустима их комбинация при неясной этиологии. При осложнённой пневмонии госпитализация обязательна, стартовый антибиотик вводят парентерально. Другие неотложные мероприятия. Помимо антибиотиков, при пневмонии важно соблюдение питьевого режима (1 л/сут и более), при необходимости гидратацию проводят перорально. При инфузии кристаллоидов более 50—80 мл/кг/сут возникает риск отёка лёгких. При дыхательной не- достаточности обычно достаточно ингаляции кислорода. При нарушении микроциркуляции (мраморность кожи, холодные конечности при высокой температуре тела), которая часто сочетается с ДВС-синдромом, назначают гепарин* (в/в капельно или п/к; 50-100 ЕД/кг каждые 6 ч) и инфузии рео-полиглюкина* (15—20 мл/кг/сут). Инфекционно-токсический шок требует введения вазотонических средств: эпинефрина (адреналина*) или фенилэфрина (мезатона*), высоких доз глюкокортикоидов, борьбы с ДВС-синдромом. Другие мероприятия. Витамины вводят детям с неправильным питанием до болезни. Рекомендации к широкому назначению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии: иммуномодуляторов, «дезинтоксикационных», «стимулирующих», «общеукрепляющих», влива- ний плазмы, гамма-глобулина и т.д., как правило, не основаны на строгих доказательствах. Они не улучшают исход пневмонии, лишь удорожая лече- ние и создавая риск осложнений. Введение белковых препаратов оправдано при гипопротеинемии, препаратов крови — при падении концентрации гемоглобина менее 50 г/л, железа — при сохранении анемии в периоде ре-конвалесценции. ОТИТ СРЕДНИЙ Воспаление среднего уха — самое частое бактериальное заболевание де- тей — вызывают пневмококки, гемолитические стрептококки, гемофиль-ная палочка, реже стафилококки, обычно на фоне ОРВИ. В России эти возбудители обычно чувствительны к антибиотикам, но при повторных отитах часто устойчивы к препаратам первого выбора. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы: «беспричинное» повышение температуры, боли в ухе, отказ от еды, при нагноении — перфорация барабанной перепонки с гноетечением. Опасно развитие антрита, мастоидита (припухание за ушной раковиной), отогенного менингита. Диагноз подтверждают отоскопией. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Катаральный отит лечат на дому, госпитализация показана при наличии токсикоза, осложнений.
Неотложные состояния в педиатрии 683 РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Влажный компресс. Рекомендуется возвышенное положение для улуч- шения оттока и тепло — влажный компресс на уши. Накладывают, обходя ушную раковину, смоченную водой марлю в 6 слоев и плёнку сверху, поверх — слой ваты и бинтование. Антибиотики для лечения различных форм отита и синусита представ- лены в табл. 17-17. Препарат выбора — амоксициллин (100 мг/кг/сут в 2—3 приёма). Детям старше 2 лет антибиотик вводят в течение 7 дней, детям до 2 лет — 7—10 дней. Парацентез. При признаках гнойного отита (температура, интоксика- ция, выбухание барабанной перепонки) проводят парацентез. Капли в ухо. Антибиотики при целой барабанной перепонке эффекта не дают, эффект глюкокортикоидов также сомнителен. При наличии перфорации капли в ухо применять опасно. Для обезболивания приме- няют капли с лидокаином — отипакс* Таблица 17-19. Антибиотики три отите и синусите Форма Возбудители Стартовые препараты Замена при неэф- фективности Отит средний острый' Синусит острый иегиойный' Синусит гнойный Отит, синусит: рецидив и у леченых ранее Детей Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae H. influenzae, S. pneumoniae Staphylococcus aureus, S. pneumoniae S. aureus, H. influenzae Moraxella (Branhamella) catarrhalis Амоксициллин Феиоксиметил -пенициллин Азитромицин2-4 Амоксициллин Азитромицин Доксициклин3-4 Доксициклин или цефазолии + гентамицин амоксициллин + клавулаиовая кислота в/в Амоксициллин + клавулаиовая кислота Цефуроксим Цефтриаксон Амоксициллин + клавулаиовая кислота Цефуроксим Цефтриаксон Линкомицин или ванкомицин Лечение по чувствительности микрофлоры Не получали антибиотики в течение 2-3 мес до настоящего заболевания, ДСурс азитромицина 1 раз в дозе 30 mi/кг одобрен в США в 2000 г. J Старше 8 лет. 4При аллергии к пенициллинам.
684 Глава 17 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ Статья «Бронхиальная астма» находится в разделе 4 «Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания» Бронхиальная астма у детей развивается на основе хронического аллер- гического воспаления бронхов и их гиперреактивности. Характеризуется периодически возникающими приступами затруднённого дыхания или удушья в результате распространённой бронхиальной обструкции, обус- ловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отёком стенки бронха. Бронхиальная астма, особенно в грудном и раннем возрасте — не единственное заболевание, сопровождаемое периодически возникающими приступами обструкции. Международный консенсус не отождествляет рецидивирующий обструктивный бронхит с бронхиальной астмой, хотя и признаёт, что в ряде случаев так протекает дебют бронхиальной астмы. В отличие от бронхита при бронхиальной астме обострения имеют характер приступа и развиваются (хотя бы в части случаев) в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Развитие астматического приступа связано с действием причинных ин галяционных аллергенов, но у детей первого года жизни лекарственные и пищевые аллергены играют не меньшую роль. Основные бытовые и пыльцевые аллергены: клещи рода Dermatophagoides; ш эпидер мис кошек, собак, хомяков; шерсть, перо, слюна млекопитающих и птиц; хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм (дафнии); в сырых помещениях — споры грибов; в конце марта—мае — пыльца деревьев (ольха, берёза, лещина, ива, дуб, тополь); в летние месяцы — пыльца злаковых (тимофеевка, ежа, костёр, пшеница, рожь); в августе—сентябре — сорные травы (амброзия, лебеда, крапива, по- лынь). У половины больных сенсибилизация поливалентна. Антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды, витаминные препараты могут вызвать приступ как во время лечения ими, так и при попадании их в окружающую среду (при производстве) или продукты питания (ис- пользование в животноводстве). Ацетилсалициловая кислота (например, аспирин*) и другие НПВС могут вызывать приступы «аспириновой» астмы, что связано не с сенси- билизацией, а с нарушением синтеза простагландинов. Способствовать развитию бронхиальной астмы могут: метеорологи- ческие факторы; поллютанты (табачный дым, промышленные вы- бросы); вирусные инфекции (респираторно-синцитиальные, рино- и другие вирусы), повышающие гиперреактивность бронхов. Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко вызывает обструктивные нарушения; рефлюкс выявляют у многих больных бронхиальной аст- мой. Частым стимулом, вызывающим бронхоспазм и приступы удушья, оказывается физическая нагрузка. Вызвать приступ может и психоло- гический стресс.
Неотложные состояния в педиатрии 685 диагностика Критерии диагноза бронхиальной астмы: приступы удушья; астматический статус; астматический бронхит; приступы спастического кашля (часто ночного). Позитивный аллергологический анамнез: отягощенная наследственность, проявления атопии в прошлом, непереносимость пищевых продуктов, ЛС, положительные кожные пробы в прошлом повышают вероятность диагноза бронхиальной астмы у ребёнка. Симптоматика приступа бронхиальной астмы складывается из обструкции бронхов (удлинённый выдох и свистящие сухие хрипы, ортопноэ) и при- знаков, характеризующих степень дыхательной недостаточности. Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей (Наци- ональная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» М., 1997). Используемый ниже показатель объёма форси- рованного выдоха за 1 с (ОфВ,) — объём воздуха, изгоняемый с макси- мальным усилием из лёгких в течение 1-й секунды выдоха после глубокого вдоха. Нормальное значение ОфВ,=75% ЖЕЛ (жизненной ёмкости лёгких). Лёгкий приступ бронхиальной астмы. □ Физическая активность сохранена. □ Речь сохранена. □ Состояние сознания: иногда возбуждение. □ Дыхание учащено. □ Участие вспомогательных мыши нерезкое □ Свистящее дыхание: в конце выдоха. □ Пульс учащен. □ ОфВ, >80% нормы. □ раС02 <45 мм рт.ст. Среднетяжёлый приступ бронхиальной астмы. □ Физическая активность ограничена □ Речь: отдельные фразы. □ Состояние сознания: возбуждение. □ Дыхание: экспираторная одышка. □ Участие вспомогательных мышц выражено □ Свистящее дыхание: выражено. □ Пульс учащен. □ ОфВ, 50-80% нормы. □ ра02 >60 мм рт.ст. □ раС02 < 45 мм рт.ст. Тяжёлый приступ бронхиальной астмы □ Физическая активность затруднена. □ Речь затруднена □ Состояние сознания: возбуждение, испуг. □ ЧДД >40 в минуту.
686 Глава 17 □ Участие вспомогательных мышц выражено резко. □ Свистящее дыхание: резкое. □ Пульс >120 в минуту. □ ОфВ, 33-50% нормы. □ раО, <60 мм рт.ст. □ РаС02 >45 мм рт.ст. Астматический статус. □ Физическая активность отсутствует. □ Речь отсутствует. □ Состояние сознания: спутанность, кома. □ Дыхание: тахи- или брадипноэ. □ Участие вспомогательных мышц: парадоксальное дыхание. □ «Немое лёгкое». □ Тахи- или брадикардия. □ ОфВ, <33% нормы. Степень тяжести бронхиальной астмы. В детском возрасте часто наблюдает атопическую форму бронхиальной астмы. Признаки, характеризующие степень тяжести бронхиальной астмы, представлены в табл. 17-20. Наиболее тяжело протекает астматический статус, при котором обструкция связана не только и не столько с бронхоспазмом, сколько с гиперсекрецией слизи и экссудата. Богатый белком экссудат заполняет мелкие бронхи и часто формирует их слепки. Соответственно дыхательные шумы исчезают, создавая картину «немого лёгкого». Такое состояние чревато остановкой дыхания. Таблица 17-20. Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей* Признаки Лёгкая Среднетяжётая Тяжёлая Частота приступов < 1 в месяц 3—4 в месяц >1 в педелю Характер приступа Лёгкий Среднетяжёлый, с нарушениями ФВД" Тяжёлый или астматический статус Ночные приступы Редкие или нет 2—3 раза в педелю Почти ежедневно Физическая активность Нормальная Снижена Резко снижена Колебания пев*** <20% в сутки 20-30% в сутки >30% в сутки Характер Без симптомов, Неполная: С дыхательной ремиссии норма ФВД** клинически и по показателям ФВД" недостаточностью Ремиссия 3 и более месяца 2—3 мес 1—2 мес Физическое развитие Не нарушено Не нарушено Отставание
Неотложные состояния в педиатрии 687 Окончание табл 17-20 Способ купирования приступов Спонтанно или одной дозой бронхолитика Бронхолитики в ингаляциях, в/в, в/м, иногда ингаляционные глюкокортикоиды В/в, в/м бронхолитики + глюкокортикоиды * Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и про- филактики». — М., 1997. Рекомендации Британского торакального общества// РМЖ. - 1999. - № 5. " ФВД — функция внешнего дыхания. ""ПСВ — пиковая скорость выдоха. Лечение Оценить соответствие проводимого ребёнку базисного лечения степени тяжести бронхиальной астмы позволяет табл. 17-21. Таблица 17-21. Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы у детей* Ступень 1 Лёгкая Ступень 2 Средиетяжёлая Ступень 3 Тяжёлая Базисная тера Стабилизаторы мембран тучных клеток Симпгоматичес Эпизодически: Р2-адреиоагоинсты и (или) ипратропия бромид или аминофиллин 5 мг/кг пня, направленная на предуп Стабилизаторы мембран тучных клеток, при малой эффективности в течение 6—8 нед — средине дозы ингаляционных глюкокортикоидов кое лечение (дня быстрого (32-адреиоагоинсты до 4 раз и (или) ипратропня бромид или аминофиллии в разовой до рождение приступа Ингаляционные глюкокортикоиды — высокие дозы. При неполном контроле повысить их дозу или + пероральные глюкокортикоиды (1-2 нед) широваиия симптомов) в сутки зе 5 мг/кг *Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и про- филактики». — М., 1997. Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы показан на рис. 17-2. В условиях скорой помощи препаратами выбора являются р2-адреноаго-нисты, предпочтительно в форме ингаляций через небулайзер. Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела или Сальбутамол в виде: дозированного аэрозоля по 1—2 дозы 3—4 раза в сутки или т ингаляций через небулайзер по 1,25—2,5 мг 3—4 раза в сутки или ш внутрь в дозе 3—8 мг/сут или
688 а Глава 17 НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Ингаляций р -агонистов постоянно через небулайзер или по 2-3 дозы через спейсер до 3 раз каждые 20 мин в течение 1 часа /лучшение есть"~^> Улучшения нет - “лев Ингаляции р -агонистов 3-4 раза а сутки или эуфиллин внутрь 2—4 дня , ПСВ 50-80% - оксигено терапия до S,O: > 90% • р -агонисты + ипратропия бромид - глюкокортикоиды внутрь s/м в.'а <^2~Улучш е н ие есть~^5 .^Улучшения нет - _ _ _ч ПСВ >80% Ингаляции р -агонистов, пролонгированные Добавить эуфиллин a/в капельно 1 мг/кг/ч теофиллины । - — — - <^2~~Улучшение есть^Т .^Улучшения нет~^> Глюкокортикоиды 7-10 дней постепенно переходя на ИС » пролонгированные теофиллины Перевод в отделение интенсивной терапии Рис. 17-2. Алгхриш лечения приступа бронхиальной астмы. Фенотерол: дозированный аэрозоль (например, беротёк Н*) 2 дозы (200 мкг), повторно 1 доза (100 мкг) через 5 мин или беротек* — рас- твор для ингаляций через небулайзер 1 мг/мл фенотерола: детям до 6 лет 50 мкг/кг (10 капель соответствуют 0,5 мл), детям 6—14 лет — до 1,0 мл (20 капель), 3-4 раза в день или Фенотерол + ипратропия бромид: дозированный аэрозоль (беродуал*: в 1 дозе 50мкгфенотерола и 20 мкгипратропия бромида) по 1-2 ингаляции 2-3 раза в сутки; беродуал* — раствор для ингаляций через небулайзер (в 1 мл 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия бромида): детям до 6 лет до 50 мкг/кг фенотерола (10 капель соответствуют 0,5 мл) на приём, детям 6-12 лет — 10-40 капель на приём 3 раза в день. □ Если ребёнок применяет дозированные аэрозоли, их лучше вводить через спейсер по 1—2 дозы каждые 20 мин в течение 1 часа. □ При отсутствии небулайзера рг-адреноагонист можно вводить в/м, при нетяжёлых приступах — внутрь. □ Добавление ипратропия бромида [атровент* — 20 мкг/доза, бероду- ал* (МНН: фенотерол + ипратропия бромид)! повышает эффектив- ность лечения.
Неотложные состояния в педиатрии 689 □ Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны получить дозу глюкокортикоида (дексаметазон в/м) в начале даже нетяжёлого приступа или, по крайней мере, при отсутствии эффекта от первой дозы р2-адреноагониста. При нетяжёлых приступах, снимаемых р2-адреноагонистами, госпитали зация не показана. По окончании приступа глюкокортикоиды отменя ют сразу, так как кратковременное их введение не влияет на функции надпочечников. Дальнейшее лечение на фоне базисной терапии, опре деляемой по степени тяжести бронхиальной астмы, проводят рг-адре- ноагонистами. Интенсивность лечения зависит от стойкости симпто матики. Вместо р2-адреноагонистов допустимо применение эуфиллина* (МНН: аминофиллин) внутрь в разовой дозе 4—5 мг/кг (максимально) при 3— 4 приёмах в сутки. Эуфиллин* часто даёт побочные реакции, поэтому необходимо тщательное наблюдение. При тяжёлом приступе и астматическом статусе показана госпитализа ция. На догоспитальном этапе на фоне оксигенации и гидратации по показаниям (в/в со смесью равных частей 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы 10—20 мл/кг в течение 3—5 ч) вводят: □ р2-адреноагонисты каждые 20 мин; □ глюкокортикоиды в/в или в/м в высоких дозах (табл. 17-22); □ фторированные глюкокортикоиды (дексаметазон) и гидрокортизон часто более эффективны, чем преднизолон. Таблица 17-22. Глюкокортикоидные препараты Препарат Доза внутрь Доза парентерально Гидрокортизон Преднизолон Триамцинолон Метилпреднизолон Дексаметазон 5 мгДкгхсут) 1-2 мгДкгхсут) 0,5-1,0 мгДкгхсут) 2—4 мгДкгхсут) 0,1-0,2 мгДкгхсут) в/м 25мг/(кгхсут) в/м, в/в 5-Ю мгДкгхсут) При шоке в/в до 30 мг/кг иа одно введение в/м, в/в 0,5— 1,0 мгДкгхсут) □ При отсутствии от этой терапии в течение часа эффекта вводят эуфил- лин* в/в: начальная доза 5 мг/кг за первые 30 мин инфузии; далее по 1 мг/кг/ч капельно или дробно каждые 4-6 ч. □ Во время приступа, особенно тяжёлого, следует избегать седативных средств, а также муколитиков (ацетилцистеин), которые могут усилить обструкцию. Антибиотики назначают только при наличии явного очага бактериальной инфекции. □ Контроль за лечением приступа бронхиальной астмы осуществляют по степени выраженности объективных признаков (диспноэ, участие вспомогательных мышц, выраженность дыхательных шумов, пневмотахометрия, при тяжёлых приступах — газовый состав крови).
690 Глава 17 □ Важно разъяснить родителям нецелесообразность и опасность при- менения неэффективных препаратов [но-шпа* (МНН: дротаверин) папаверин, бронхолитин* (глауцин + эфедрин + базиликовое масло)], что препятствуют эффективному лечению. Популярная фитотерапия (лекарственные травы) может быть опасной при пыльцевой сенсибилизации. Немедикаментозные методы лечения: дыхательные приёмы, физиотерапия, акупунктура, спелеотерапия, — можно ис- пользовать, но не как самостоятельные, а только как вспомогательные методы на фоне базисной терапии. Снятие лёгкого приступа с помощью некоторых из них возможно, но вряд ли целесообразно при наличии простых и безопасных современных препаратов, действую- щих быстрее и надёжнее. эксикоз Развитие дегидратации (эксикоза) сопровождается, помимо нарушений водно-электролитного обмена, изменениями кислотно-щелочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз. Наиболее частой их причиной служат острые кишечные инфекции (сальмонел-лёз, ротавирусная, инфекция, вызванная Е. coli), при которых из-за потери жидкости и солей с фекалиями и рвотными массами организм ребёнка быстро обезвоживается, развивается снижение ОЦК вплоть до симптомов гиповолемического шока. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определяют тактику регидратации. Изотонический тип: потеря воды пропорциональна потерям солей, кон- центрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5% диурез сохранён, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы. Гипертонический тип (концентрация натрия в крови превышает 150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. При нём отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый съёженный язык, жажду, гемодинамические нарушения. Гипотонический тип (концентрация натрия в крови ниже 130 ммоль/л) обычно развивается при длительном поносе. При этом типе эксикоза чаще наступает шок. Больные жалуются на резкую слабость, отказы- ваются от питья. Отмечают рвоту, холодную липкую кожу, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, выраженные гемо- динамические нарушения, декомпенсированный метаболический аци- доз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объёма внеклеточной жидкости. Потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отёка. Степень эксикоза определяют на основании признаков, перечисленных в табл. 17-23.
Неотложные состояния в педиатрии 691 Таблица 17-23. Оценка степени обезвоживания Признак Лёгкая степень (I) Среднетяжёлая степень (II) Тяжёлая степень (III) Потеря массы тела 4-5% 6-9% 10% и более Дефицит воды 40-50 мл/кг массы тела 60—90 мл/кт массы тела 100-110 мл/кг массы тела Общее состояние Ребёнок беспокоен Ребёнок беспокоен нли сонлив, раздражается при прикосновении Ребёнок сонлив, вял, кожные покровы холодные и влажные, акроцианоз, кома Жажда Пьёт жадно Пьёт жадно Не пьёт Родничок Не измеиеи Слегка западает Втянут Глазные яблоки Не изменены Мягкие Сильно запавшие Слизистая оболочка рта Влажная Суховата Очень сухая Складка кожи Исчезает сразу Исчезает медленно Расправляется более чем через 2 Пульс Нормальный Быстрый, слабый Едва ощутимый Тоны сердца Громкие Приглушены Глухие Артериальное давление Нормальное Имеет тенденцию к снижению Меиее 90 мм рт.ст. Диурез Сохранен Снижен Нет (меиее 10 мл/кт массы тела в сутки) Чаще развивается изотонический эксикоз: потери натрия при этом типе обезвоживания вычисляют путём умножения дефицита воды на нормаль- ную концентрацию натрия (140 ммоль/л). Снижение уровня калия в крови на 1 ммоль/л указывает на потерю 5-10% общего количества калия в ор- ганизме. При эксикозе I и II степени применяют пероральную регидрата-Цию, при Ш степени внутривенную регидратацию. Потребность ребёнка в воде и солях На 1 кг массы тела потребности в воде с возрастом снижаются (табл. 17-24), при повышении температуры, выраженной одышке потребности повышаются на 20-40%. Таблица 17-24. Потребности ребёнка в воде Возраст Объём воды, мт/кг массы тела в сутки 1 день 90 10 дней 135
Глава 17 Окончание табл 17-24 3 мес 150 6 мес 140 9 мес 130 1 год 4 года 125 105 7 лет 11 лет 95 75 14 лет 55 □ У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше). □ Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объём плазмы — 4,5-5%, объём интерстициальной жид- кости у новорождённого — 35%, в возрасте 1 года — 25%. Два пос- ледних объёма в сумме составляют внеклеточную воду (40% у ново- рождённого и около 30% в возрасте 1 года и старше). Основные ионы внеклеточной жидкости — натрий (140—150 ммоль/л) и хлор (95—105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости — калий и фосфаты. Потребность в ионах натрия у ребёнка составляет 2,5—3 ммоль/кг массы тела, в ионах калия — 2 ммоль/кг массы тела. Эти количества должны включаться вместе с 5% р-ром глюкозы в состав регидратационных растворов. Суточная потребность в кальции (1 г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6-12 мес — 550 мг, старше 1 года — 800 мг. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЛС, применяемые при эксикозе, приведены в табл. 17-25. Таблица 17-25. Лекарственные средства, применяемые при эксикозе Характер мероприятий Лекарственное средство, доза, способ применения Промывание желудка Гидратация Коррекция ацидоза 0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия гидрокарбоиата в объёме в возрасте до 1 года 10 мл/месяц жизни, до 3 лет —1,5—2 л 5—10% р-ры декстрозы (глюкозы*), 0,9% р-р натрия хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные растворы в/в или внутрь 4% р-р натрия гидрокарбоиата
Неотложные состояния в педиатрии 693 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Промывание желудка проводят при признаках гастроэнтерита (повтор- ная рвота). Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе I—II степени. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала снизить осмоляр- ность стандартных глюкозо-солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л). Глюкозо-солевые растворы вводят в на чальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-соле- вым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые рас творы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диа рее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы. □ Начальная фаза регидратации: в первые 4—6 ч с целью ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг массы тела при 1 степени и 80—100 мл/кг массы тела при II степени эксикоза. Жидкость вводят дробно, по 0,5—1 чайной ложке каждые 10 мин. □ Основная фаза регидратации: в последующие 18—20 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюко- зо-солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 —прирвоте, 1:2 — при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают. Парентеральная регидратация показана при неэффективности перо- ральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соот ношении 1:1, при эксикозе III степени — 4:1. □ Объём вводимой жидкости в 1-е сутки определяют по формуле: су- точная потребность в воде + патологические потери + дефицит жид- кости. Суточную потребность в воде определяют по табл. 20 или, упрошено: для детей с массой до 10 кг— 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше массы 10 кг. Патологические потери включают неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ (10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной температуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °C). □ Качественный состав регидратационных растворов зависит от типа эксикоза (табл. 17-26). Основной инфузионный раствор: при гипер- тоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы, при гипотоническом — 10%. Коллоидные растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10-20 мл/кг
694 Глава 17 массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: 100 мл 1% р-ра содержит 13,4 ммоль калия, 1 мл 7,5% раствора — 1 ммоль калия). Таблица 17-26. Соотношения объёмов растворов декстрозы и солевых растворов Возраст Гипертонический тип эксикоза Изотонический тип эксикоза Гипотонический тип эксикоза 0-6 мес 6-12 мес Старше 1 года 4(3) объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов 4(3) объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов 2(3) объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов 2 объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов 2 объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов 1 объём раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов 2 объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов 2 объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов 1 объём раствора декстрозы, 2 объёма солевых растворов □ Начальная фаза: быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости необходимо для предотвращения гиповолемического шока. При от- сутствии данных о типе эксикоза, а также в случаях шока при травме, острой кровопотере в экстренных ситуациях достаточно введения смеси 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы в дозе 20-30 мл/кг массы тела в течение 1 ч, при необходимости повторно (лучше — с 10 мл/кг массы тела плазмы или высокомолекулярного раствора). □ Основная фаза — восстановление объёма жидкости с учётом её по- терь. При эксикозе II—III степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за следующие 6 ч — 25%, за последующие 12 ч — 25%. При гиповоле-мическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по 24-й час — остальной рассчитанный объём жидкости. □ При изотоническом типе эксикоза за 20—24 ч возмещают 65% дефи- цита воды и натрия (включая объёмы начальной фазы) 0,9% р-ром хлорида натрия и 5% р-ром глюкозы. Дефицит калия возмещают за 3—4 сут. При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потерю ионов натрия возмещают за 2—3 сут, не назначая ги- потонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчиты- вают на основании следующей формулы: (135 — [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг). □ При гипернатриемии из-за возможности развития судорог снижение концентрации натрия в крови проводят на 10—12 ммоль/л/сут-В виду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объём жидкости следует уменьшить на 25%. При введении 5% р-ра глюкозы в дозе 60-80 мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 20—25 ммоль/л. □ Заключительная фаза регидратации — перевод на энтеральный приём жидкостей.
Неотложные состояния в педиатрии 695 Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)] -5- 2. Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, по- ложительное центральное венозное давление, адекватный диурез, уст- ранение ацидоза. Показана госпитализация в инфекционное или реанимационное отде- ление. РЕГУРГИТАЦИЯ И РВОТА У ДЕТЕЙ Рвота — опорожнение желудка через рот, осуществляемое благодаря антиперистальтике пищевода и сопровождающееся двигательным бес- покойством и активными движениями, а также дистрессом. Рвоте часто предшествует тошнота, проявляющаяся у маленьких детей беспокойством. Срыгивание (регургитация) — частое непроизвольное без активных дви- жений отрыгивание небольшого (10-30 мл) количества желудочного со- держимого у грудных детей, не сопровождающееся, в отличие от рвоты, дистрессом. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Рвота — симптом, прежде всего свидетельствующий о поражении орга- нов, расположенных в брюшной полости, но нередко наблюдаемый при общей интоксикации, менингите, мигрени, болезнях обмена, реакциях на приём ЛС. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Большинство грудных детей срыгивает небольшие количества пищи, чаще вскоре после еды, и обычно это связано с перееданием или заглатыванием воздуха во время еды, который отрыгивается, увлекая небольшое количество пищи. Причиной регургитации бывает рефлюкс, обычно на почве незрелости нижнего сфинктера пищевода. К возрасту 1-1,5 года рефлюкс прекращается. Примесь крови бывает чаше за счёт кровотечения из сосков матери. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Пилоростеноз, обусловленный гипертрофией мышцы привратника. Ха рактерны упорные обильные срыгивания («рвота фонтаном») у ребёнка первых 2-3 мес жизни. В пользу пилоростеноза свидетельствуют еле дующие признаки. □ Начало срыгиваний вскоре после рождения. □ Учащение и нарастание объёма срыгивания. □ Постоянная примесь зелени (желчи) в излившихся массах. □ Остановка в увеличении массы тела или потеря её. Ахалазия (сужение кардии): срыгивается пища, задерживающаяся в пи- щеводе, которая не имеет кислого запаха. Рвота при отравлениях. Подозревать отравление следует при рвоте у ребёнка без видимой причины. □ Рвота при отравлении мухомором возникает в промежутке между 30 мин и 2 ч, при отравлении бледной поганкой — через 6—24 ч.
696 Глава 17 □ Рвота также может быть первым симптомом при отравлении ЛС: препаратами железа, психотропными средствами, ртутными соеди нениями. —При отравлении парацетамолом (развивается при введении пов- торных доз с целью добиться нормализации температуры) возникает рвота с болями в животе, повторяющаяся в течение суток. После этого состояние может улучшиться, однако уже через 2 сут развивается поражение печени (иногда очень серьёзное). —При отравлении ацетилсалициловой кислотой возможна передози- ровка, но чаще развивается (при гриппе, ОРВИ, ветрянке) синдром Рея. Он также начинается со рвоты, но лишь через 5—7-е сутки после приёма ЛС. —Тошноту и рвоту может вызвать передозировка ибупрофена, харак- терна рвота кровью или «кофейной гущей». —Часто рвоту (и боли в животе) вызывает эуфиллин*, который при- меняют при обструктивном бронхите и бронхиальной астме. □ Рвота возникает у детей, выпивших керосин, растворители, кислоты и щелочи. В этих случаях рвотные массы часто имеют соответству ющий запах. Рвота при пищевых отравлениях — первый признак заболевания, часто группового. Рвота сопровождается тошнотой, болями в живо те, температурой, поносом, интоксикацией. При ботулизме первый признак не рвота, а интоксикация, двоение в глазах, мышечная ела бость и параличи. О тяжести состояния свидетельствуют следующие признаки. □ Неукротимая рвота. □ Присоединение поноса. □ Признаки обезвоживания. □ Нарушения сознания. Рвота при общих заболеваниях □ При рвоте и головных болях, сопровождающихся повышенной тем- пературой тела пациента и развивающихся внезапно, следует подоз- ревать менингит или тяжёлую форму гриппа. □ Рвота, сопровождающаяся температурой и поносом, особенно в зим- нее время, позволяет заподозрить ротавирусную инфекцию. □ Рвотой сопровождаются многие патологические процессы (например, объёмные образования) в головном мозгу, вызывающие повышение давления ликвора, мигрень. Циклическую (ацетонемическую) рвоту чаше наблюдают у детей в воз расте 2—7 лет, она бывает основным и обычно единственным симпто мом заболевания неизвестной этиологии. Начавшись на фоне острого респираторного заболевания или пищевой погрешности, рвота повто ряется часто (до 10 и более раз в сутки). Она провоцируется попыткой накормить или напоить ребёнка, продолжается до тех пор, пока желу док полностью не опорожнится, возникая вновь после накопления в нём желудочного сока. Во время приступа рвоты ребёнок остаётся в сознании и других жалоб обычно не предъявляет. Однако у маленьких детей рвота может привести к обезвоживанию, создавая угрозу его здо ровью. Весь эпизод продолжается 1—4 сут, после чего рвота проходит,
Неотложные состояния в педиатрии 697 и ребёнок начинает есть, пить и вести себя как обычно. Характерным признаком для этого заболевания служит накопление в организме ацетона (ацетонемия), запах которого можно выявить в выдыхаемом больным воздухе. Ацетон легко обнаружить в моче с помощью инди- катора. При хирургических болезнях рвота не связана с употреблением недоброкачественной пищи или отравлением; она обычно сопровож дает острые боли в животе, его вздутие и болезненность. При ки щечной непроходимости, инвагинации у маленьких детей рвота воз никает не в самом начале болезни, так что при диагностике следует ориентироваться на другие симптомы острого живота. Рвота часто сопровождает аппендицит (особенно у маленьких детей), панкреатит, почечную колику, но и здесь рвота не бывает главным признаком. С рвотой могут протекать гепатит, нарушения оттока желчи при бо лезнях желчного пузыря и желчных путей, которые нередко сопро вождаются примесью желчи к рвотным массам, ребёнок жалуется на их горький вкус. Советы позвонившему. Необходимо следить за тем, чтобы не произошло аспирации рвотными массами. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Обязательные вопросы. Выясняют возможную связь рвоты с отравлением, инфекцией, в том числе кишечной (также у членов семьи). Осмотр и физикальное обследование. Обращают внимание на состояние органов брюшной полости, зева, исследуют наличие менингеальных сим- птомов. Лечение Показания к госпитализации. Неукротимая рвота. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при развитии: диабетической кетонемической комы; диабетической гиперосмолярной комы; диабетической лактатацидемической комы; гипогликемических состояний. Особенности течения сахарного диабета у детей: сахарный диабет у детей всегда инсулинозависимый; течение сахарного диабета у детей носит лабильный характер. К группе риска развития сахарного диабета относятся дети, родившиеся с массой тела более 4,5 кг, имеющие родителей или ближайших родствен- ников с нарушениями углеводного обмена.
698 Глава 17 ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА При впервые выявленном сахарном диабете от момента появления «боль- ших симптомов» до развития диабетической кетонемической комы прохо- дит несколько недель. Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжёлого кето-ацидоза, при этом диабетическая кетонемическая кома может развиться в течение одних суток. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Стадия прекомы: □ уровень сознания от оглушения до сопора; □ кожа сухая, тёплая; □ тургор тканей снижен незначительно; □ слизистые суховаты; □ дыхание частое; □ запах ацетона в выдыхаемом воздухе; □ синусовая тахикардия; □ АД чаще нормальное; □ возможно появление синдрома «острого живота»; □ гликемия обычно более 15 ммоль/л; □ полиурия, глюкозурия, кетонурия (не менее +). Стадия комы: □ больной без сознания (сопор переходит в кому); □ кожа сухая, с мраморностью; □ конечностихолодные; □ тургор тканей понижен, кожная складка расправляется плохо; □ запах ацетона в выдыхаемом воздухе; □ как правило, шумное дыхание Куссмауля; □ синусовая тахикардия; □ артериальная гипотензия; □ гликемия обычно более 20 ммоль/л; а олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++ и более), при далеко зашедшем патологическом процессе — анурия; □ признаки гипокалиемии на ЭКГ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ Дифференциальная диагностика проводится с: гипогликемией; «острым животом»; другими заболеваниями, при которых нарушается сознание (отравления, ЧМТ, нейроинфекции и другие). ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Встречается в 3—5% случаев при сахарном диабете.
Неотложные состояния в педиатрии 699 Провоцирующие факторы: лихорадочные состояния; избыточное введение глюкозы; применение глюкокортикоидов, диуретиков; состояния, сопровождающиеся дегидратацией; оперативные вмешательства. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Развитие диабетической гиперосмолярной комы более быстрое, чем ке-тонемической (несколько дней). Для диабетической гиперосмолярной комы характерны: ранние неврологические расстройства (гипертонус мышц, нистагм, слабоположительные менингеальные знаки), могут быть судороги; гипертермия; выраженные признаки дегидратации; синусовая тахикардия; артериальная гипотензия; гипергликемия более 40 ммоль/л олигоурия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не харак- терны. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ Дифференциальную диагностику проводят с диабетической кетонеми-ческой комой. Она основана только на отсутствии при диабетической гиперосмолярной коме принаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипергликемии. Наличие неврологической симптоматики может приводить к ошибочному диагнозу органической патологии ЦНС. ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Встречается в 5—8% случаев при сахарном диабете. Предрасполагающими факторами являются: гипоксия любого генеза (сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, шок, кровотечение, чрезмерная физическая нагрузка, ниток сикация); приём больших доз бигуанидов; тяжёлые сопутствующие заболевания печени, почек, сердца, лёгких. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Кома развивается остро, в течение нескольких часов. Наступлению комы Предшествует боль в мышцах, загрудинная боль, тошнота, рвота, диарея, тахипноэ. По мере углубления ацидоза нарушается сознание, перед раз-витием сопора возможно возбуждение. Кожные покровы бледные с мра-морностью, холодные, дегидратация не выражена. Развиваются дыхание
700 Глава 17 Куссмауля, артериальная гипотензия до коллапса, олигоурия с последую, щей анурией. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20—25 ммоль/л, глюкозурия, гиперкетонемии и кетонурии нет, кислая реакция мочи. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ Дифференциальный диагноз проводят с другими диабетическими комами, а также с заболеваниями, сопровождающимися выраженным метабо- лическим ацидозом. Действия на вызове На догоспитальном этапе прекома лечения не требует, следует госпита- лизировать в эндокринное отделение (стационар с реанимационным отде- лением). Диабетические комы требуют синдромного лечения для восстановления и поддержания жизненно важных функций. Регидратацию проводят в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт.ст) или анурии. Используют изотонические р-ры (р-р натрия хлорида или, предпочтительнее, р-р альбумина 5%), 20 мл/кг/час или более по правилам проведения инфузионной терапии на догоспиталь- ном этапе. При гиперлактацидемической коме в случае гиповолемического шока обязательно в/в введение р-ра натрия гидрокарбоната 4% 2 мл/кг. Введение инсулина на догоспитальном этапе производится только в случае длительной транспортировки в стационар (свыше 3 ч), при воз- можности контроля гликемии в динамике. В этом случае инсулин ко- роткого действия вводят микроструйно в дозе 0,1 ед/кг/ч и подбирают таким образом, чтобы скорость снижения гликемии не превышала 5 ммоль/ч. •Л , ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии и несоблюдении времени приёма пищи. Редкой причиной гипогликемических состояний бывает ин-сулома, функциональный гиперинсулинизм у новорождённых, родившихся от матерей с гипергликемией, физическая нагрузка. Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахар- ном диабете обычно являются: нарушения режима приёма пищи; передозировка сахаропонижающих препаратов. Потенцируют развитие гипогликемических состояний: хроническая почечная недостаточность; приём этанола, салицилатов, (3-адреноблокаторов.
Неотложные состояния в педиатрии 701 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Стадия предвестников (наблюдают не у всех больных): □ субъективные ощущения внезапно возникающей слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости. Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано при- ёмом углеводистых продуктов, развивается психомоторное возбуждение, затем оглушение, судороги, сопор и кома. Стадия развёрнутой гипогликемии: □ нарушение сознания от оглушения до комы; □ выраженная потливость; □ тахикардия; □ вначале повышение АД, затем падение; □ клонико-тонические судороги; □ тургор тканей не изменён; □ уровень гликемии <3,5 ммоль/л. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ Следует проводить с: диабетической гипергликемической комой; эпилепсией; энцефалитом; ЧМГ; отравлениями. Действия на вызове При сохранённом сознании или при сочетанном жевательном и каш-левом рефлексах возможно быстрое введение через рот легко усваиваемых углеводов. При нарушении сознания показано в/в введение глюкозы 0,2 мл/кг до выхода из комы, прекращения судорог. При восстановлении сознания — быстро усваиваемые углеводы через рот. При сохранении нарушений сознания, судорогах — повторное введение 20-40% глюкозы до 5 мл/кг, затем, если сохраняются нарушения сознания, судороги, — капельное введение 5% глюкозы по пути следо- вания в стационар. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализации подлежат: все дети с подозрением на впервые выявленный сахарный диабет; все больные сахарным диабетом и клиническими проявлениями гипер-или гипогликемии. Госпитализация в стационар с эндокринным и реанимационным отде- лениями.
702 Глава 17 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ Статья «Острая диарея» находится в разделе 11 «Неотложные состояния прн инфекционных заболеваниях» Острые кишечные инфекции чаще протекают в виде двух синдромов — водянистой (энтерит) и слизисто-кровянистой (колит) диареи, что опреде- ляет два различных подхода к терапии острых кишечных инфекций. При- знаки этих синдромов и их наиболее частые возбудители представлены в табл. 17-27. Таблица 17-27. Клинические синдромы кишечных инфекций и их возбудители Доминирующие факторы Диарея водянистая Диарея стизисто-кровяни Локализация инфекции Патогенез Воспаление Секреция жидкости Всасывание жидкости Учащение стула Примеси в стуле Физикальные данные Вирусы Бактерии Простейшие Тонкая кишка, просвет Действие токсинов Нет или поверхностное Резко усилена Резко нарушено Значительное Много воды Обезвоживание, вздутие живота, урчаине Возбудители Рота-, астро-, калици- и эитеровирусы Vibrio cholerae, Salmonella spp., Escherichia coli — эитеропатогенные, эитероаггрегатнвные и эитеротоксигенные Крипто-, цикло- и микоспоридии Толстая кишка, стейка Инвазия Глубоких слоев стенки Усилена незначительно Нарушено мало Умеренное Слизь, часто кровь Тенезмы, зияние ануса, схваткообразные боли, спазм сигмовидной кишки Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni, E. coli, эитероинвазнвные и эитерогеморрагические Entamoeba histolytica Оценка тяжести заболевания, особенно водянистой диареи, связана, в первую очередь, с установлением степени обезвоживания, а также его типа, что определяет тактику регидратации. При колитическом синдроме тяжесть состояния оценивают по степени интоксикации, уровню АД, кис- лотно-щелочному состоянию.
Неотложные состояния в педиатрии 703 Лечение Регндратацня. При эксикозе I и II степени применяют пероральную, при III степени — внутривенную регидратацию. Антибактериальная терапия □ Противомикробная терапия при большинстве острых кишечных инфек- ций, обусловленных вирусами и полирезистентной флорой, не даёт эф- фекта, часто затягивает период бацилловыделения, снижает внимание врача к ре гидратации и коррекции кислотно-щелочного состояния. □ Антибиотики используют лишь при холере и при инвазивных инфек- циях — тифах, тяжёлых формах сальмонеллёза, дизентерии в расчёте на их системное действие. К сожалению, устойчивость большинства возбудителей инвазивных инфекций к антибиотикам развивается очень быстро. Поэтому для эффективного применения антибиотиков важно знать спектр бактериальной устойчивости в данной местности. □ Не всасывающиеся аминогликозиды и полимиксины при приёме внутрь лишь подавляют нормальную флору кишечника и могут утяжелить процесс. □ Эффективность фагов (против шигелл, сальмонелл и др.) строго не доказана. □ Коррекция дисбактериоза биопрепаратами (из бифидум- и лактобак- терий) оправдана у больных, длительно получавших антибактериаль ные препараты. Симптоматическая терапия □ Средства, замедляющие моторику кишечника (например, препараты белладонны, лоперамид) при острых диареях у детей опасны, так как могут усилить интоксикацию. □ Сорбенты (активированный уголь, смекта"), по данным ВОЗ, не уко- рачивают течение водянистых диарей и не влияют на объём потерь жидкости. □ Не показаны в остром периоде и панкреатические ферменты. □ При спазмах используют дротаверин (например, но-шпа*), у детей старше 12 лет — пинаверия бромид (дицетел*). ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ Водянистые диареи составляют значительное большинство диарей в детс- ком возрасте. Значительной части таких больных нужна госпитализация и внутривенная гидратация. Ротавирусная инфекция имеет эпидемический характер (особенно в зимнее время), передаётся контактным путём. Водянистую диарею не редко сопровождает рвота и высокая температура тела. Лечение. Описан эффект от приёма внутрь иммуноглобулина челове ческого нормального (например, КИП", пентаглобин*). Колн-ннфекцня — частая причина водянистой диареи детей до 2 лет, а также внутрибольничной инфекции и диареи путешественников. Зачастую протекает без повышения температуры тела. Лечение — Антибиотики малоэффективны, повышают риск гемолитико-уре-мического синдрома при инфекции энтерогеморрагическими штам-
704 Глава 17 мами (0157:Н7, 026:Н11), выделяющими веротоксин. Эффективна регидратационная терапия. Криптоспоридиоз передаётся фекально-оральным путем, через воду и пищу. Возбудитель (Cryptosporidium parvum) резистентен к хлорной из вести. Вызывает водянистую диарею, у ВИЧ-инфицированных — хро нический понос. Диагноз: обнаружение ооцист в кале. Лечение —Иммунокомпетентные лица выздоравливают без лечения. —У ВИЧ-инфицированных используют азитромицин (например сумамед*), внутрь вводят иммуноглобулин человеческий нормаль- ный. Лямблиоз протекает с широким спектром проявлений: от носительства до водянистой диареи и тропической спру. Лечение фуразолидон (6—8 мг/кг/сут); тинидазол или метронидазол, или орнидазол 30—40 мг/кг/сут. Сальмонеллёз (кроме тифов) вызывают более 2000 серотипов сальмо нелл, у человека, в основном, серотипы А—Е. Заражение: от человека или через пищевые цепи, от домашних животных, особенно рептилий и птиц. Сальмонеллы вызывают энтерит и/или пищевые токсикоин- фекции, протекающие с водянистой диареей и рвотой. Реже наблю дают гемоколит или генерализованные формы, иногда без поноса с фокальными очагами, в частности в лёгких. Лечение —При тяжёлых инвазивных формах, а также детям групп риска (до 3 мес, с хроническими заболеваниями, СПИД) вводят амоксициллин или ко-тримоксазол внутрь, ампициллин или цефтриаксон в/м. — У детей старше 12 лет при тяжёлых формах используют фторхино- лоны, например ципрофлоксацин в дозе 25—50 мг/кг/сут. Противопоказания —При водянистой диарее антибиотики не показаны. —Антипиретики могут вызвать шоковую реакцию. Холера. Лишь около 5% инфицированных холерным вибрионом дают клиническую картину холеры, что способствует распространению ин фекции. Типичны безболезненная обильная диарея, эксикоз, ги- покалиемия, ацидоз, гиповолемический шок. Лечение пероральная или парентеральная регидратация; тетрациклин 50 мг/кг/сут 3 дня, или доксициклин 6 мг/кг — 1 доза, или ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут; детям до 8 лет показан азитромицин или ко-тримоксазол: азитро мицин 20 мг/кг однократно; ко-тримоксазол 8 мг/кг/сут. Инвазивные инфекции отличает значительная тяжесть, обусловленная не столько обезвоживанием, сколько токсикозом. Дизентерия бактериальная обусловлена чаще S. sonnei и S. flexneri, реже — S. disenteriae (Григорьева-Шига), последняя обычно проте- кает с выраженным токсикозом. Протекает как гемоколит, форма Зонне — так же, как гастроэнтероколит (пищевая инфекция).
Неотложные состояния в педиатрии 705 Лечение Лечение антибиотиками показано у тяжёлых больных. Шигеллы часто устойчивы к ампициллину и ко-тримоксазолу. Рекомендуемые ЛС: —налидиксовая кислота, 60 мг/кг/сут, или — азитромицин, или — цефалцефалоспорины III поколения, например цефтриаксон 50— 80 мг/кг/сут (1 инъекция), цефотаксим в той же суточной дозе в 2 инъекциях; — детям старше 12 лет — ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут; курс лечения — 5—6 дней; — при дизентерии Григорьева—Шига у детей любого возраста — ци- профлоксацин 0,2 г 2 раза в день, курс 3 или 5 дней. Иерсннноз кишечный — инфекция, передаваемая грызунами при кон- такте с ними или через пищевые продукты. Протекает как гастроэнтерит (рвота, понос, боли) с общими симптомами, высокой температурой тела и иногда с папулёзно-пятнистой экзантемой, в том числе на ладонях и подошвах. Нередко возникает мезоаденит с картиной аппендицита. На поздней стадии — артриты, гепатит, миокардит и др. Характерна эозинофилия. Особо восприимчивы дети с избытком сывороточного железа (гемолиз, дефицит трансферрина, избыточный пе-роральный приём). Лечение — Иерсинии чувствительны к цефотаксиму и цефтриаксону, доксициклину, ко-тримоксазолу, хлорамфениколу (левомице-тину*), фторхинолонам. — При развития аллерго-септической формы необходимы глюкокор-тикоиды. Кампилобакгерноз. С. jejuni обитает в кишечнике скота, заражение про исходит через продукты питания. Инкубация 2—7 дней, протекает в виде острого гастроэнтерита и энтероколита. Лечение: препарат выбора — эритромицин внутрь, 50 мг/кг/сут. Тиф брюшной н паратнфы А, В, С передаются контактным, пищевым и водным путем. Характерны постоянная высокая температура тела, грязный налёт на языке, запоры, розеолёзная сыпь (чаще на жи воте) на 2-й неделе болезни, бред и другие проявления со стороны ЦНС, у не леченых больных — перфорация кишечника. Понос чаше наблюдают при паратифе В. Лечение — препараты выбора — цефтриаксон или фторхинолоны (у детей старше 12 лет; — при поражении ЦНС — глюкокортикоиды. Алгоритм оценки больного ребёнка приведён на рис. 17-3. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ Острые кишечные инфекции — группа острых инфекционных поражений ЖКТ, проявляющихся гастроинтестинальным, интоксикационным и Дегидратационным синдромами.
706 Глава 17 Боли в животе более б ч Повторная рвота более 12 ч Отказ от питья Необычная сонливость Анурия более 6 ч Эксикоз III степени .да. Немедленная госпитализация в/в дегидратация । | Температура тела j >38°С. Вид стула Немедленная госпитализация в/в регидратация ] вид стула Эксикоз II-III степени Колитический стул । Эксикоз I-Н степени I ,---------3--------- | возраст старше 2 лет | j Возраст ребёнка] | Возраст ребенка| <2 лет Интоксикация [ Да । Вскармливание I ।рудное регидратация возможна на дому Лекарственная терапия не показана □мешанное искусственное Вероятна лактазная недостаточность Оральная регидратация Лактаза Замена молочной смеси иа низколактозную При подозрении на пищевую интоксикацию — промывание желудка, пищевая разгрузка Госпитализация Антибиотики ло местному спектру чувствительности патогенов Цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) В крайне тяжёлых случаях — ципрофлоксацин Рис. 17-3. Алгоритм оценки состояния ребёнка с диареей.
Неотложные состояния в педиатрии 707 К состояниям, требующим неотложной терапии при острых кишечных инфекциях, относят: лихорадку; шок. Лихорадка Лихорадка — повышение температуры тела выше 39 °C, сопровождающаяся нарушениями гемодинамики и работы ЦНС. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Медикаментозная терапия: а введение в/м литической смеси: метамизол натрия (анальгин*) 0,1 мл 50% р-ра на 1 год жизни, папаверин 0,1 мл 2% р-ра на год жизни, прометазин (пипольфен*) 0,1 мл 2,5% р-ра на 1 год жизни. Физические методы: □ снятие одежды с ребёнка; □ обтирание кожи 35% р-ром этанола; □ прикладывание льда к голове (на 4-5 см выше области большого родничка), паховым областям, области печени; □ обдувание больного вентилятором. Шок Шок при острых кишечных инфекциях у детей может быть дегидрата-ционным (эксикоз) и инфекционно-токсическим. Вследствие возрастных особенностей эксикозы у детей развиваются раньше и чаще, чем проявления инфекционно-токсического шока. В ряде случаев возможно развитие шока смешанного генеза. Дегндратацноннын шок — крайнее проявление эксикоза. Неотложная терапия проводится в соответствии с типом и степенью эксикоза. Таблица 17-28. Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза) Система, орган, показатель Тип дегидратации вододефишпныи итогонический соледефицигньй Т емпература тела Гипертермия Субфебрильиая Нормальная или гипотермия Кожа Тёплая, эластичность снижена Сухая, холодная Дряблая, цианотичная Слизистые оболочки Очень сухие, запекшиеся Сухие Покрытые вязкой слизью Мышцы Без изменений Тестообразные Низкий тонус Дыхаине Г ипервеитиляция Без особенностей Медленное дыхание, в лёгких влажные хрипы АД Часто нормальное Снижено или повышено Низкое
708 Глава 17 Окончание табп. 17-28 ЖКТ Нервная система Частый жидкий стул, рвота редкая Общее беспокойство, возбуждение Жидкий стул, изредка рвота Вялость, сонливость Рвота частая, обильная, стул водянистый, парез кишечника Судороги, сопор, кома Табл. 2 Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести Признак Степень эксикоза I II III Потеря массы тела До 5% 6-10% Более 10% Стул Нечастый (4-6 раз) До 10 раз в сутки Частый (более 10 раз в сутки) водянистый Рвота Однократная Повторная (3—4 раза) Многократная Жажда Умеренная Резко выраженная Отказ от питья Тургор тканей Сохранён Снижен, складка ие расправляется более 1 с Снижен, складка ие расправляется более 2 с Слизистые оболочки Влажные или слегка суховаты Суховаты Сухие, яркие Цианоз Отсутствует Умеренный Резко выраженный Большой родничок Норма Слегка запавший Втянутый Глазные яблоки Норма Мягкие Западают Голос Тоны Норма Ослаблен Часто афония сердца Громкие Слегка приглушены Глухие Тахикардия Отсутствует Умеренная Выраженная Диурез Сохранён Снижен Значительно снижен ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Пероральная регидратационная терапия проводится при эксикозе — II степени с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон, цитроглюкосолан, оралит, гастролит*) в два этапа. □ I этап (первые 6 ч от начала лечения): —при I степени эксикоза 50—80 мл/кг за 6 ч; —при II степени 100 мл/кг.
Неотложные состояния в педиатрии 709 □ II этап — поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся потерям. —Средний объём жидкости 80-100 мл/кг/сут до прекращения потерь. —Регидратация проводится дробно по 0,5 чайной— 1 столовой ложке каждые 5—10 мин. —Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соот- ношении: 1:1 при изотоническим типе; 2:1 — при соледефицитном; 1:2 — при вододефицитном типе эксикоза. Парентеральная регидратация показана при □ эксикозе II—III степени, □ его сочетании с инфекционно-токсическим шоком, □ олигурии или анурии, не исчезающих в ходе пероральной регидратации, □ неукроти мой рвоте, □ нарастании объёма стула во время проведения перораль ной регидратации, □ сохранении клинических признаков обезвожива ния на фоне пероральной регидратации. □ Используют преимущественно кристаллоидные растворы, подогретые до 38—39 *С (лактасоль*, трисоль*, квартасоль", хлосоль*, аце-соль*, раствор Рингера) и 5—10% р-р глюкозы в соотношении 1:3 при вододефицитном, 2:1 —при соледефицитном, 1:1 —при изотоничес- ком типе эксикоза. □ Общий объём вводимой за сутки жидкости рассчитывают по формуле: У=ФП+ПП+Д, где ФП — физиологическая потребность в воде по нормограмме Абердина; ПП — продолжающиеся патологические потери: — со рвотными массами и жидким стулом (20—25 мл/кг); — с одышкой на каждые 10 дыхательных движений выше возраст- ной нормы 10 мл/кг; — с лихорадкой на каждый градус выше нормы 10 мл/кг. Д — дефицит в связи с предыдущими потерями. □ При осуществлении инфузионной терапии рекомендуется введение 10% р-ра хлористого кальция из расчёта 0,2 мл/кг/сут. Инфекционно-токсическим шок — крайнее проявление синдрома инток сикации. □ ИТШI стадии: — температура тела 38,5—40,5°; — умеренная тахикардия; — АД нормальное или повышенное; — тахипное, гиперпное; — диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч); — шоковый индекс 0,7—1,0; — сознание сохранено, возможно возбуждение, беспокойство. □ ИТШ II стадии: — температура тела нормальная или субнормальная; — выраженная тахикардия, пульс слабый; — АД снижено (60—90 мм рт.ст.); — выраженное тахипное; 24-5051
710 Глава 17 — диурез снижен (25—10 мл/ч); — шоковый индекс 1,0—1,4; — заторможенность, вялость. □ ИТШIII стадии: — резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется; — АД очень низкое или нулевое; — резкое тахипное; — диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия; — шоковый индекс 1,4—1,5; — сознание помрачено. □ ИТШ IV стадии (атональное состояние): — сознание отсутствует (кома); — шоковый индекс более 1,5; — выраженные нарушения дыхания. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Введение в/в (в/м при невозможности) глюкокортикоидов из расчёта преднизолона 5—10 мг/кг, при положительной динамике повторное введение через 6 ч, при недостаточной эффективности повторное вве- дение в полной или половинной дозе с интервалом в 30—40 мин. В/в инфузионная терапия для восстановления ОЦК — коллоидные р-ры (реополиглюкин* альбумин) 15—20 мл/кг, кристаллоидные 130— 140 мл/кг/сут. Кислородотерапия. Госпитализация в инфекционное отделение. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Состояния, требующие неотложной помощи при менингококковой ин- фекции, обусловлены развитием её генерализованных форм, осложнённым течением менингококкового менингита и менингококцемии. Характерный клинический признак — геморрагическая сыпь преиму- щественно в виде пурпуры и экхимоз с достаточно быстрой динамикой распространения по всему телу. Инфекционно-токсический шок КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА См. статью «Неотложная помощь при острых кишечных инфекциях». ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Введение в/м литической смеси: метамизол натрия (анальгин*) 0,1 мл 50% р-ра на 1 год жизни, папаверин 0,1 2% р-ра на 1 год жизни, про-метазин (пипольфен*) 0,1 мл 2,5% р-ра на 1 год жизни. Введение в/в (в/м при невозможности) глюкокортикоидов из расчёта преднизолона 5—10 мг/кг. При выраженном менингеальном синдроме вводят фуросемид (лазикс*) 1-2 мг/кг в/м или магния сульфат 1,0 мл 25% р-ра на год жизни в/м. При возбуждении, судорожном синдроме диазепам (седуксен*) 0,5% р-ра в/в или в/м в возрастной дозе (см. статью «Судорожный синдром»)-
Неотложные состояния в педиатрии и711 Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат натрия") в разовой дозе 25 мг/кг (в сутки 80—100 мг/кг, но не более 2 г/сут) в/м. Отёк-набухание головного мозга КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Обычно развивается остро, имеет крайне тяжёлое течение. Для клинической картины характерны: усиление головной боли, рвоты, расстройства сознания, появление психомоторного возбуждения, тонико-клонических судорог, гипертер- мия; тенденция к брадикардии, затем возможна смена брадикардии на та- хикардию; нарушения дыхания (тахипное, аритмия дыхания); возможен отёк лёгких. Смерть наступает в результате остановки дыхания (сердечная деятель- ность может сохраняться ещё в течение 10—15 мин). ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Введение диуретиков в/в: □ маннитол: пробная доза — 200 мг/кг в течение 3-5 мин; если диурез больше 1 мл/кг/ч в течение 1—3 ч вводят 0,5—1 г/кг; поддерживающая доза 250-500 мг/кг/ч каждые 4-6 ч; □ фуросемид (лазикс*) 3-5 мг/кг. Глюкокортикоиды в/в в перерасчёте на преднизолон 2-5 мг/кг. Противосудорожные препараты в/в: диазепам 0,3-0,5 мг/кг, оксибути-рат натрия 20% 50-100 мг/кг или по 1 мл на год жизни. Борьба с гипертермией (см. статью «Лихорадка у детей»). Оксигенотерапия. Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат натрия) в разовой дозе 25 мг/кг (в сутки 80—100 мг/кг, но не более 2 г/сут) в/м. ДИФТЕРИЯ Прогноз течения заболевания зависит от формы болезни и сроков начала специфической терапии (введения антитоксической противодифтерийной сыворотки), которая возможна только в условиях инфекционного стацио- нара. Форму болезни устанавливают в соответствии с принятой классифи- кацией. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Локализованная дифтерия ротоглотки: □ островчатая: на поверхности миндалин вне лакун плотно сидящие фибринозного характера единичные или множественные островки налёта с неправильными очертаниями, умеренная отёчность мин- далин; часто умеренная температура; □ плёнчатая: неяркая гиперемия и умеренный отёк миндалин и ду- жек; фибринозные налёты на выпуклой поверхности миндалин сначала в виде полупрозрачной плёнки, снимающейся и появляю-
712 Глава 17 щейся вновь; к концу первых — началу вторых суток налёты плот- ные гладкие, иногда с перламутровым или сероватым оттенком, сни- маются с трудом, снятие сопровождается кровоточивостью; налёты покрывают всю миндалину или значительную её часть; региональ- ные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпациии. Распространённая дифтерия ротоглотки: □ напоминает локализованную плёнчатую форму, но в отличие от пос- ледней налеты распространяются за пределы миндалин (на дужки язычок, боковые и заднюю стенки глотки); □ отёка мягкого нёба и подкожно-жировой клетчатки шеи нет. Субтоксическая дифтерия ротоглотки: □ местная умеренная отёчность миндалин, дужек и языка; а распространение отёка подкожно-жировой клетчатки только над ре- гиональными лимфатическими узлами (чаще к концу первых — на- чалу вторых суток). Токсическая дифтерия ротоглотки: □ бурное развитие заболевания; □ симптомы интоксикации (выраженная общая слабость и вялость, ли- хорадка 39—40 °C, головная боль, озноб, повторная рвота, бледность кожных покровов, тахикардия, возможно возбуждение); □ местные проявления: отёк зева, начинающийся с миндалин с после- дующим распространением на дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо; слизистая над отёком чаще умеренно гиперемированная с цианотич-ным оттенком; возможна яркая гиперемия; увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов; □ боль при глотании (с первых часов заболевания); □ динамика появления и распространения налётов быстрая по поверх- ности миндалин и за их пределы, налёты прогрессивно пропитыва- ются фибрином, становятся плотными, снимаются с трудом; □ при тяжёлой форме токсической дифтерии может ощущаться резкий приторно-сладкий запах изо рта. □ В зависимости от распространённости отёка подкожно-жировой клетчатки шеи (безболезненного, тестоватой консистенции) различают токсическую дифтерию ротоглотки I—Ш степени: — I степень — распространение отёка до середины шеи; — II степень — распространение отёка до ключицы; — Ш степень —распространение отёка ниже ключицы. Гипертоксическая дифтерия ротоглотки: □ внезапное бурное начало с температурой 40 °C и выше, многократной рвотой, нарушениями сознания, судорогами; □ с первых часов могут развиваться тяжёлые гемодинамические рас- стройства, когда налёты ещё могут отсутствовать, либо только начи- нают появляться; □ отёк подкожно-жировой клетчатки, выраженная реакция региональ- ных лимфатических узлов и все местные признаки тяжёлой токси- ческой дифтерии могут развиваться уже в течение первых суток. Локализованная дифтерия носоглотки. Локализованный круп (дифтерия гортани).
Неотложные состояния в педиатрии и713 Распространённый круп (дифтерия гортани, трахеи и бронхов). Локализованная дифтерия: □ носа; □ половых органов; □ кожи. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ На догоспитальном этапе неотложных мероприятий могут потребовать такие осложнения, как инфекционно-токсический шок, прогрессирующий стеноз гортани (истинный круп), острый инфекционно-токсический мио- кардит и прогрессирующий полирадикулоневрит. Прогрессирование истинного крупа с угрозой асфиксии требует срочной назотрахеальной интубации, а при нисходящем крупе — трахео-стомии. При тяжёлых полирадикулоневритах необходим перевод на ИВЛ. Транспортировка больного с признаками острого инфекционно-токси-ческого миокардита осуществляется специализированной кардиологической бригадой неотложной помощи. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В связи с тем что специфическая этиотропная терапия антитоксической противодифтерийной сывороткой проводится только в условиях стацио- нара, при подозрении на дифтерию необходима срочная госпитализация в инфекционный стационар. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРЗ — самая частая причина обращения за неотложной помощью, что связано с остротой развития симптомов и их потенциальной «грозностью», хотя из их числа лишь немногие состояния можно причислить к безусловно угрожающим. В связи с этим основная задача медицинского работника первого контакта — выявление угрожающих состояний и оказание необхо- димой помощи при них (наряду с назначением адекватного лечения всем остальным больным). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Из общего числа ОРЗ более 90% составляют респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с поражением верхних дыхательных пу- тей, в большинстве своём легко. Лишь в 5-10% случаев ОРЗ имеет место бактериальная инфекция — либо как самостоятельное заболевание, либо (что наблюдается чаще) как бактериальное осложнение вирусной инфекции (вирусно-бактериальная инфекция). Это также ставит перед врачом первого контакта задачу ограничить применение антибиотиков лишь теми состояниями, при которых вероятна бактериальная инфекция. Лечение Применение антибиотиков при ОРЗ оправдано лишь при наличии явных бактериальных очагов или (при их отсутствии) немногих «подозрительных» симптомов.
714 Глава 17 Антибактериальная терапия НЕ ПОКАЗАНА при: □ рините, □ фаринги те, □ назофарингите, □ катаральном синусите, □ ларингите, □ трахеите □ бронхите (кроме хламидийного и микоплазменного), □ обструктив- ном бронхите. Антибактериальная терапия ПОКАЗАНА гри: □ среднем отите, □ стрептококковом тонзиллите, □ лимфадените, □ до выяснения диагноза (без бактериального очага) при: - температуре тела свыше 38,0 °C более 3 дней; - одышке без обструкции; - асимметрии хрипов; - лейкоцитозе более 15x107л. ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ И ГРИПП Симптомы: проявления ринита, назофарингита, фарингита, тонзиллита. Более тяжело — с токсикозом и фебрильной температурой в течение 3-6 дней — протекает грипп. Длительная (4-6 дней) лихорадка характерна для аденовирусной ин- фекции. Бактериальные осложнения (синусит, отит, пневмония), если возникают, то чаще в 1-2-й дни болезни, и могут быть выявлены при первом же осмотре. Лечение У больного ОРВИ исключают бактериальную инфекцию, после чего проводят симптоматическое лечение на дому. Антибиотики при ОРВИ не предотвращают бактериальную суперинфекцию, а скорее способствуют её развитию из-за подавления нормальной микрофлоры. Противовирусные лекарственные средства сокращают лихорадочный ие риод как при гриппе, так и при других фебрильных ОРВИ. Применяют один из противовирусных химиопрепаратов, можно в комбинации с интерфероном в виде капель в нос или в свечах. □ Тилорон: детям старше 7 лет — по 0,06 г 1 раз в день после еды на 1, 2, 4 и 6-е сутки лечения, или □ Арбидол* внутрь 0,2-0,8 г/сут в течение 3-5 дней, или □ Римантадин (например, ремантадин* и альгирем*) применяют внутрь в таблетках или детям раннего возраста в виде сиропа (2 мг/мл). - Ремантадин*: 3-7 лет — 1,5 мг/кг/сут; 7-10 лет — 100 мг/сут; старше 10 лет — 150 мг/сут. - Альгирем*: 1-3 года — 10 мл, 3-7 лет — 15 мл. В 1-й день — 3 раза, на 2—3-й дни — 2 раза, на 4-й — 1 раз в день. □ Интерферон альфа-2 применяют в виде назальных капель (гриппфе- рон*) или ректальных суппозиториев (виферон*). - Гриппферон*: по 3—4 капли; в 1—2-й дни болезни в первые 3- 4 ч каждые 20 мин, в последующие 3—4 дня 4—5 раз в день, но не более 10 дней. - Виферон*: 150 000 ME 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Неотложные состояния в педиатрии и715 При высокой температуре назначают парацетамол. Местное лечение □ При рините безопасно и эффективно введение в нос 1% р-ра натрия хлорида по 3—6 мл (в положении лёжа на спине со свешивающейся вниз и назад головой) — 3—4 раза в день в течение 5—7 дней. □ Сосудосуживающие назальные капли и спреи (нафазолин, или кси-лометазолин, или оксиметазолин) показаны при обильном отделяемом 2—3 раза в день в течение 1—2 дней, затем они могут усилить насморк; они болезненны. - Детям до 3 лет вводят 0,01% р-ры; - 3-6 лет - 0,025%; - Старше 6 лет — 0,05%. □ Назальный спрей виброцил* применяют с 6 лет вместо капель 2— 3 раза в день в течение 2—4 дней. □ Пероральные средства с фенилпропаноламином, фенилэфрином и псевдоэфедрином не рекомендованы из-за опасности повышения АД. Для детей старше 6 лет эффективен «фервекс для детей»* (1 па кетик, растворённый в половине стакана воды, молока или сока 2— 4 раза в день). □ При воспалении у входа в нос эффективна мазь, содержащая ан- тистафилококковый антибиотик мупироцин (бактробан*) 2-3 раза в день до заживления. □ При фарингите эффективны «домашние» средства: молоко с содой, чай с мёдом и т.д. «Сосательные» пастилки (у детей старше 6 лет) и спреи смягчают боли в горле. □ Горчичники, банки, жгучие пластыри и растирания не назначают, при невысокой температуре тела их заменяют тёплыми (39 °C) ваннами. СИНУСИТ Изменения в пазухах носа выявляют у 70% детей с ОРВИ. Они разреша- ются за 2-3-й неделе и не требуют терапии. Бактериальный (иегиойиый) синусит (верхнечелюстной — гайморит, решётчатой — этмоидит, лобной — фронтит) диагностируют в сроки 10-14 дней от начала ОРВИ при сохранении нарушений носового дыхания, высокой температуры тела, упорного кашля (затекание слизи), болей или чувства давления в области пазух. Его этиология — чаще всего гемофиль-ная палочка, пневмококк, реже гемолитический стрептококк. Гиойиый синусит — острейшее воспаление с высокой температурой тела, резким токсикозом, гиперемией и отёком тканей орбиты и щеки, возни- кающее чаще у детей раннего возраста. Этиология — пневмококк или ста- филококк. Рецидивирующий синусит — при 2—4 обострениях в год. Хронический синусит — сохранение изменений более 3 мес после ОРВИ — часто при резком увеличении аденоидов, а также при муковис-цидозе, синдроме Картагенера. Характерно стойкое нарушение носового Дыхания,тупые боли.
7161 Глава 17 Лечение Гнойный синусит требует неотложной терапии антибиотиками, актив- ными в отношении стрепто- и стафилококков (цефазолин в/м), госпита- лизации. При негнойном синусите показаны средства от насморка, улуч- шающие отток секрета; антибиотики, активные в отношении гемофильной палочки и пневмококков. Длительность терапии 1—2 нед. ТОНЗИЛЛИТ ОСТРЫЙ Воспаление нёбных миндалин обычно вызывают вирусы. С возраста 5 лет учащается бактериальный процесс, вызванный р-гемолитическим стрепто- кокком группы А. Плёнчатый тонзиллит характерен для дифтерии зева и аденовирусной инфекции. Стрептококковый тонзиллит (в отличие от вирусного) не сопровождается кашлем и катаром. Осложнения, характерные для стрептококкового тонзиллита: гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс на 4—6-й день болезни, ревматизм на 2—3-й неделе, гломерулонефрит (редко). При скарлатине тонзиллит сопровождает сыпь. При дифтерии зева — налёт плотный, снимается с трудом, оставляя кровоточивую поверх- ность. При инфекционном мононуклеозе тонзиллит сопровождает лимфаде-нопатия, часто также гепатоспленомегалия, в крови — широкоплазменные лимфоциты. Для анаэробной ангины типичны односторонние некротические язвы миндалин, иногда также нёба и слизистой оболочки рта. Лечение Антибиотикотерапия оправдана только при бактериальном тонзиллите. Диагноз стрептококковой инфекции следует подтверждать данными посева или высоким уровнем антистрептолизина О. При отсутствии такой воз- можности назначение антибиотиков оправдано у детей в возрасте старше 5 лет, особенно в весеннее время. Цель лечения — эрадикация стрептококка и профилактика ревматизма. Препараты выбора: амоксициллин (50 мг/кг/сут) или феноксиметилпе-нициллин (например, оспен* 100 мг/кг/сут). При аллергии к этим ЛС необходимо назначать макролиды, цефалоспорины, азалиды. При анаэробной ангине используют пенициллины, клиндамицин, мет-ронидазол. Антисептические пастилки не заменяют антибиотикотерапию. БРОНХИТ Бронхит — воспаление бронхов инфекционной или аллергической этио- логии. Симптомы: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. На фоне катаральных явлений эти симптомы распознаются легко, но при постановке диагноза «бронхит» необходимо исключить пневмонию.
Неотложные состояния в педиатрии 717 БРОНХИТ ПРОСТОЙ Простой бронхит, не сопровождающийся клинически явными признаками бронхиальной обструкции, в большинстве случаев — проявление ОРВИ. Простой бронхит протекает с кашлем: в первые 1—2 дня сухим, затем влажным. Мокрота чаще слизистая, на 2-й неделе может иметь зеленоватый цвет, что не является признаком микробного воспаления. Кашель длится обычно до 2 нед. Бронхит редко осложняется пневмонией — только у лиц с факторами, нарушающими проходимость бронхов. Лечение Лечение проводят на дому, антибиотики показаны только при подозрении на «атипичных» возбудителей. Противокашлевые средства назначают лишь при сухом кашле, эффект обычно назначаемых отхаркивающих средств сомнителен, они могут вызвать рвоту. Потребность в муколитиках (бромгексин, амброксол) у детей возникает редко. Противогистаминные препараты применяют у детей с аллергией. Банки, горчичники не показаны, электропроцедуры не эффективны. ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ/БРОНХИОЛИТ Обструктивный бронхит/бронхиолит — результат сужения бронхов вследствие гиперпродукции слизи, отёка слизистой оболочки и/или брон-хоспазма, проявляющийся экспираторным затруднением выдоха. Клиническую оценку степени тяжести обструктивного бронхита/брон-хиолита проводят по громкости дыхательных звуков (слышны издали, ощущаются рукой, определяются при аускультации) и степени втяжения уступчивых мест грудной клетки. Эти формы характерны для детей до 4 лет при инфекции вирусами респираторно-синцитиальным, парагриппа, реже гриппа. Несмотря на тяжесть проявлений, течение благоприятное, обструкция исчезает на 7—10-й дни; осложнения пневмонией редки. Об осложнениях свидетельствует асимметрия хрипов, температура тела свыше 38 °C более трёх дней, лейкоцитоз и тень на рентгенограмме. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Бронхиальная астма. Обструктивные формы бронхитов отличают от брон- хиальной астмы связь с ОРВИ и отсутствие типичного приступа. Однако аллергическая наследственность, кожные проявления атопии и высокий уровень IgE — факторы риска рецидивирования. Лечение Из больных обструктивными формами бронхита госпитализации подлежат дети с признаками дыхательной недостаточности, требующие ок-сигенации (выраженная обструкция, одышка выше 70 в минуту, цианоз). Потребность в ИВЛ возникает редко. При выраженной обструкции предпочтительны (3-адреноагонисты, лучше в аэрозоле —через небулайзер или дозированный. Они облегчают состояние, хотя и не ускоряют выздоровление.
718 Глава 17 Аминофиллин (например, эуфиллин*) менее эффективен и даёт много побочных эффектов. Системные глюкокортикоиды показаны при отсутствии эффекта от (3-адреноагонистов, их может заменить аэрозоль будесонида (например, пульмикорт*) через небулайзер. Антигистаминные препараты используют лишь у больных с кожными проявлениями аллергии, они могут усилить сгущение слизи. Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня улуч- шают эвакуацию мокроты и снижают степень обструкции. ОСТРЫЕ (ХИРУРГИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА» Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся синдромом «острого живота», приведены ниже. Аппендицит. Острый холецистит. Острый панкреатит. Кишечная непроходимость. Почечная колика. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острый аппендицит. В анамнезе у больного возможны приступы болей. Боль вначале имеет разлитой характер, локализуясь затем в правой под- вздошной области. Больного беспокоят однократная или многократная рвота, тошнота. Часто развивается задержка стула. Язык обложен, при перитоните сухой. При пальпации живота определяют напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брю- шины. Общее состояние пациента средней тяжести, при перитоните — тяжёлое. Острый холецистит. В анамнезе отмечают боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. Пациент жалуется на острую боль в правом подреберье, связанную с погрешностью в диете, многократную рвоту, задержку стула. При физикальном обследовании общее состояние средней степени тяжести, язык обложен, живот вздут, отмечают болез- ненность при пальпации в правом подреберье и при поколачивании по правой рёберной дуге. Острый панкреатит. В анамнезе приступы почечной колики, холецис- тита, хронические заболевания ЖКТ, вирусная инфекция. Беспокоит боль в верхней части живота опоясывающего характера, начавшаяся внезапно, имеющая связь с обильным приёмом пищи, иррадиирушая в лопатку, левое предплечье, в область сердца. Больной жалуется на по- вторную неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, задержку стула, газов или обильный стул. При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Отмечают беспокойство, крик, стоны, бледность,
Неотложные состояния в педиатрии и719 акроцианоз кожных покровов, иктеричность склер, одышку. Язык сухой, обложен жёлтым или бурым налётом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, в рёберно-позвоночном углу. Выявляют симптомы раздражения брюшины, слабую перистальтику ЖКТ. Воз- можно развитие шока. Кишечная непроходимость. В анамнезе запоры, сопровождавшиеся бо- лями в животе, грыжи. Характерна внезапная острая, схваткообразная боль. Возможен болевой шок. Беспокоят многократная рвота, в начале пищей, затем с каловым запахом рвотных масс, задержка стула, газов. При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Язык сухой, обложен. АД снижено, пульс нитевидный, частый. Живот вздут, асимметричен, отмечают грыжевое выпячивание, при пальпации выяв- ляют «шум плеска», отсутствие перистальтики. Почечная колика. Приступ начинается внезапно, связан с физическим напряжением. Боль резкая, режущая, вначале в поясничной области, иррадиирует в пах, бедро. Беспокоят тошнота, часто рвота. Стул обычный или с задержкой. Характерны дизурия и поллакиурия. Общее состояние средне степени тяжести. Пациент беспокоен, возбужден, АД повышено. Язык обычной влажности или сухой. Живот напряжён, отмечают положительный симптом Пастернацкого. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В анамнезе язвенная болезнь, диспептические расстройства. Беспокоит резкая интенсивная («удар кинжалом») боль в эпигастрии, с иррадиацией в лопатку, рас- пространяющаяся по всему животу. Рвота появляется поздно, при раз- витии перитонита. Характерна задержка стула, газов. Общее состояние тяжёлое, ребёнок лежит на боку с подтянутыми ногами. Язык сухой. Выявляют тахипноэ, тахикардию, гипотонию, шок. Живот втянут, не участвует в дыхании, отмечают «доскообразный» живот, отсутствие пе- ристальтики, симптомы раздражения брюшины. Действия на вызове Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение. При выраженных токсикозе и эксикозе, симптомах шока показано на- значение инфузионной терапии и противошоковых мероприятий, изло- женных в соответствующих разделах. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка. Заболевание встречается во всех возрастных групп, даже у новорождённых. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Боли в животе. Заболевание начинается с болей в животе, обычно среди полного благополучия. Локализацию боли в животе указывают дети старшего возраста. Младшие дети с появлением болей в животе стано вятся беспокойными, стараются отвести руки от своего живота. Чаще сначала боль локализуется в области пупка, спустя несколько часов ощущается в правой подвздошной области. Боли носят постоянный,
720 Глава 17 схваткообразный характер, полностью не исчезают, усиливаются при движении. Ночные боли — характерный признак острого аппендицита у детей. Наивысшая интенсивность боли отмечается вначале заболевания, затем она уменьшается. Боль вновь усиливается при перфорации червеобразного отростка. Рвота. Однократная рвота наблюдается в начале заболевания. Частая рвота с примесью жёлчи характерна для поздних стадий, при развитии перитонита. Температура тела вначале заболевания у детей старшего возраста может быть нормальной или субфебрильной, у детей младшего возраста — чаще достигает 38—39 °C. Состояние пульса — объективный показатель, отражающий состояние в брюшной полости. Вначале заболевания частота пульса соответствует температуре тела. При нарастании деструктивных изменений в черве- образном отростке прогрессирующая тахикардия не соответствует тем- пературе тела. Язык обычно обложен беловатым налётом, сухой. При развитии пери- тонита язык становится обложенный серым налётом. Функция кишечника у детей с аппендицитом чаще всего нормальная, возможен предшествующий запор. Общее состояние страдает мало, ухудшается с наступлением перфора- ции: резкое обострение боли, распространяющейся на весь живот, глаза ребёнка впалые, заостряются черты лица. Напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области является достоверным признаком острого аппендицита у детей. Положительные симптомы Щёткина—Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка. Могут встречаться разнообразные отклонения клинической картины при тазовом, ретроцекальном, подпеченочном расположениях червеобразного отростка. Острый аппендицит у детей первого года жизни Встречается редко. Характерно острое начало, отказ от груди, ребёнок сучит ножками, рвота многократная, температура тела повышается до 38—39 "С, отмечается диспептический стул. Во время естественного сна или медикаментозного определяется пассивное мышечное напряжение при поверхностной пальпации; при проведении глубокой — ребёнок пробужда- ется, отталкивая руку врача, беспокоится. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ Дифференциальную диагностику следует проводить с пневмонией; плевритом; копростазом; глистной инвазией; почечной коликой; предменструальными болями у девочек; острыми кишечными заболе- ваниями. Действия на вызове При подозрении на острый аппендицит у ребёнка показана госпитализация в хирургическое отделение. Введение обезболивающих средств недопустимо!
Неотложные состояния в педиатрии 721 ОСТРАЯ ИНВАГИНАЦИЯ КИШОК Острая инвагинация кишок — внедрение отдела кишки в просвет ниже или выше расположенного участка. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Инвагинации наиболее часто встречается у детей в возрасте 4—5 мес, обычно при изменении пищевого режима (введение прикорма, густой пиши и т.д.); у детей старшего возраста — вследствие механических причин (полипы, дивертикулы, опухоли кишечника, стенозы и т.д.). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Возникает внезапно у здорового ребёнка. Главным симптомом является сильная схваткообразная боль в животе. Ребёнок начинает сильно кричать, не спит, отталкивает грудь матери. Кожа бледная, лицо страдальческое. Ребёнок судорожно сучит ножками, вертится на кровати, не находя себе места, покрывается холодным потом, затем несколько минут лежит адинамичным, вялым, без интереса к окружающему, отказывается от пищи. Боли носят приступообразный характер (до 5—10 мин), часто сопровождаются рвотой. Общее состояние ребёнка прогрессивно ухудшается. Выделение крови из заднего прохода — важнейший признак инвагина- ции (в виде «малинового желе» через 4—5 ч от первого приступа болей в животе). Задержка стула и газов появляются спустя 6—10 ч, в первые часы забо- левания каловые массы отходят из нижележащих отделов кишечника. Важным симптомом инвагинации является пальпируемый иивагииат в виде колбасовидного валика (опухоли) в брюшной полости по ходу толстой кишки, чаще в правом подреберье. Вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки, видимая перистальтика кишечника не являются характерными признаками инвагинации кишечника. Чрезвычайно важна ранняя диагностика инвагинации, так как при по- ступлении ребёнка в стационар в первые 24 ч от начала заболевания имеется возможность попытки консервативного расправления инвагината без оперативного вмешательства. Действия на вызове Экстренная госпитализация в хирургический стационар, где, по возмож- ности, проводят консервативную терапию, а при отсутствии эффекта — оперативное лечение. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Острый панкреатит — это острый воспалительный процесс в поджелу- дочной железе ферментативной природы с возможным развитием панкрео-некроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют: интерстициальный (отёчно-серозный) панкреатит;
722 Глава 17 деструктивный (панкреонекроз) панкреатит. По степени тяжести различают: лёгкую; тяжёлую формы. У детей выделяют особую форму острого панкреатита — реактивную (ин-терстициальный панкреатит), развивающуюся на фоне хронических заболеваний органов пищеварения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Приступ острого панкреатита провоцируется нарушением питания (пере- едание, приём жирной, жареной, холодной пищи, сокогонных блюд). Возникают постоянные, интенсивные, некупируемые боли в эпигаст-ральной и мезогастральной области, иррадиирующие в левое подреберье, левое плечо, лопатку, иногда в левую поясничную область опоясывающегося характера. Интенсивность боли уменьшается в положении сидя, лёжа на животе или согнувшись на левом боку. Болевой синдром сопровождается диспепсическими явлениями в виде чувства тяжести, распирания, метеоризма, отрыжки, изнуряющей тошноты. Характерна частая, многократная, неукротимая, с присутствием жёлчи и не приносящая облегчения рвота. При тяжёлой форме рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что часто приводит к ошибочному диагнозу желудочного кровотечения. Иногда отмечается субфебрильная температура. При осмотре больного. Кожа бледная с мраморностью, субиктеричная, с липким потом. Язык сухой. Замедленный вначале пульс учащается, опережая подъём температуры тела. АД вначале приступа может быть повышенным, но по мере нарастания токсемии снижается. Живот обычно вздут и, несмотря на сильные боли, долгое время ос- таётся мягким. Отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, под мечевидным отростком, в левом и правом подреберье. Позже появляется болезненная резистентность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Характерными признаками являются болезненность и напряжение мышц в проекции поджелудочной железы (симптом Керте — напряжение мышц эпигас-трия), пальпация в этой же области поперечного болезненного тяжа, болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо—Робсона). При глубокой пальпации определяется устойчивая болезненность в зонах Шофара—Губергрица, в точке Мейо'Робсона и Кача (по левому краю прямой мышцы живота на 4-6 см выше пупка). Характерно нарастание болей после пальпации живота. Положительный симптом Щёткина—Блюмберга появляется при разви- тии перитонита. При некрозе поджелудочной железы боли в животе интенсивные, упорные, постоянные, с широкойзоной иррадиации. Рвота неукротимая. Развиваются шок, коллапс. Состояние больного тяжёлое, кожа с акроцианозом и пятнами жёлто-фиолетового оттенка, иногда экхимозы или петехиальные
Неотложные состояния в педиатрии 723 высыпания на передней поверхности живота, в поясничной области, на ягодицах. Живот вздут, глубокая пальпация затруднена из-за болей, перис- тальтические шумы прослушиваются плохо. Характерны симптомы кол-лаптоидного состояния, шока. Тяжёлое течение панкреатита характеризуется органной недостаточнос- тью или местными осложнениями (некроз, образование абсцессов). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ Дифференциальную диагностику следует проводить с холециститом; острым аппендицитом; желудочно-кишечным кровотечением; кишечной непроходимостью; прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки; тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов. Действия на вызове Исключить приём пищи. Показан холод на эпигастральную область. Зондирование желудка для удаления желудочного содержимого. Экстренная госпитализация в хирургический стационар. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В случае интенсивных болей перед транспортировкой следует ввести в/в или в/м папаверина гидрохлорид 0,1—0,2 мл/год 2% р-ра или дро-таверин (например, но-шпа") от 0,3—2,0 мл в зависимости от возраста, при отсутствии эффекта — в/в или п/к атропин в дозе 0,05 мл/год 0,1% р-ра. Антигистаминные препараты (прометазин (например, пипольфен*) 2,5% или хлоропирамин (например, супрастин") 2% в/в или в/м в дозе 0,1 -0,15 мл/год, но не более 1,0 мл. При неукротимой рвоте показано применение метоклопрамида (напри- мер, церукал") в/м 0,01 мл/кг, но не более 1,0 мл. ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости или повышенной проницаемости их стенок. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнением многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые причины их развития: хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; новообразования; эрозивный геморрагический гастрит; портальная гипертензия с варикозно расширенными венами пищевода. КЛАССИФИКАЦИЯ По этиологии различают: язвенные;
724 Глава 17 неязвенные; невыясненной этиологии. По степени кровотечения выделяют: скрытые; явные. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Для скрытого кровотечения основным признаком является «беспричин- ная» анемия. При остром кровотечении степень кровопотери может быть различной. Для массивного кровотечения характерны снижение АД, уча- щение пульса и уменьшение минутного объёма, генерализованный спазм сосудов. Нарушена функция печени в связи с возникновением очагов не- кроза. Кровотечения в просвет ЖКТ имеют два периода: латентный (проявляется общими признаками кровопотери: обмороком, шумом в ушах, головокружением, слабостью, холодным потом, учаще нием пульса, падением АД); явный (начинается с рвоты кровью или появления мелены). Степень кровопотери Объём кровопотери 350—400 мл. □ При кровотечении из желудочной язвы возникает кровавая рвота, а из дуоденальной язвы — мелена (свидетельствует о кровопотере объ ёмом не менее 80 мл). Общие явления со стороны организма остают ся лёгкими или отсутствуют. Характерны лёгкая тошнота, озноб, су хость во рту и общая слабость. Пульс и АД обычно не изменяются. Объём кровопотери до 1 л. □ Присоединяются осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия, рез кая общая слабость. Кожа бледная, холодный липкий пот. Появля ется выраженная тахикардия, снижается АД. Развивается геморра гический шок. Характерно внезапное исчезновение болей в животе (симптом Бергмана). В диагнозе направления обязательно указывается степень кровопотери. Действия на вызове Транспортировка на носилках; при коллапсе — в положении Тренделен-бурга (приподнять ножной конец носилок). Показаны голод, холод (пузырь со льдом или холодной водой на живот, целесообразно промывание желудка ледяной водой) и покой (основная триада). Кислородотерапия через маску или трансназальные зонды. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ Внутрь назначают (небольшими глотками) приём аминокапроновои кислоты 300-400 мл 5% р-ра; Этамзилат (дицинон*) в/в или в/м 12,5% р-р до 2 мл. Кальция хлорида в/в 10% р-р 1 мл/год; Инфузии плазмозамещающих препаратов вначале в/в струйно, затем при АД выше 80 мм рт.ст. капельно.
Неотложные состояния в педиатрии 725 Примечание: противопоказаны симпатомиметические и кардиотони-ческие средства (способствуют усилению кровотечения). НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Черепно-мозговая травма — это механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, лик-ворных путей, сосудов, черепно-мозговых нервов). КЛАССИФИКАЦИЯ Черепно-мозговые травмы разделяют следующим образом. Открытая черепно-мозговые травма — повреждение, при котором ране- ние мягких тканей головы проникает глубже апоневроза; дном раны служит надкостница или кость. Открытое повреждение нередко сопро- вождается переломами костей свода или основания черепа, в данном случае дном раны служит твёрдая мозговая оболочка и ранение является проникающим. Закрытая черепно-мозговая травма — это травма, при которой отсутст- вует рана на голове или есть поверхностные раны не глубже апоневроза. К закрытым черепно-мозговым травмам относятся: □ сотрясение головного мозга (без деления на степени); □ ушиб (лёгкой, средней и тяжёлой степеней); □ сдавление мозга. Основными причинами, приводящими к сдавлению головного мозга в острый период, являются: □ внутричерепные гематомы; □ вдавленные переломы костей черепа; □ отёк головного мозга; □ субдуральные гигромы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симп- томов в момент осмотра или спустя несколько часов после лёгкой травмы мозга. Клиническая картина ЧМТ у детей имеет ряд отличий от таковых у взрослых: □ относительная ценность анамнестических сведений; □ часто отсутствие потери сознания в момент лёгкой травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает только в 57% случаях; □ неотчётливость и субъективизм в интерпретации неврологической картины; □ быстротечность неврологической симптоматики; □ преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; 85-5051
726 Глава 17 □ отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях; □ относительная редкость внутричерепных гематом; □ часто отёк головного мозга; □ хорошийрегресс неврологических симптомов. Для ЧМТ характерны следующие признаки: □ факт удара головой или по голове в анамнезе; □ визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей черепа; □ визуально определяемые признаки перелома основания черепа; □ нарушение сознания и памяти; □ головная боль; □ рвота; □ симптомы поражения черепных нервов; □ признаки очаговых поражений мозга; □ стволовые симптомы; □ оболочечные симптомы. Особенности клинической картины у детей Нарушение сознания. При лёгкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) потеря сознания у детей дошкольного возраста бывает редко. Расстройство памяти. Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжёлой степенью ушибов мозга, у детей с длительной по- терей сознания. Точкой отсчёта служит настоящий момент. Выделяют ретроградную амнезию (ребёнок не помнит событий бывших до травмы) и антероградную (возникает после травмы). Головная боль. Головные боли отмечают практически все пострадав- шие, за исключением детей до 2 лет. Боль носит диффузный характер, при лёгкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует применения анальгетиков. Рвота также бывает у всех пострадавших, но при лёгкой травме она, как правило, однократная, при тяжёлой — повторная. Симптомы поражения черепных нервов. При ЧМТ любой степени тя- жести обычно возникает нарушение иннервации зрачков. При лёгкой степени обнаруживают вялую реакцию зрачков на свет, при тяжёлой — её отсутствие. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными (указывает на тяжесть травмы в со- четании с потерей сознания). Анизокория может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе. Девиация языка, ассиметрия лица при зажмуривании, оскаливании также характеризуют поражение черепных нервов. Очаговая симптоматика со стороны черепных нервов при лёгкой травме быстро исчезает (в течение 10—20 мин). При сохранении ассиметрии лица диагностируют среднетяжёлую или тяжёлую травму. Рефлексы и мышечный тонус. Роговичные рефлексы весьма чувстви- тельны к травме, в зависимости от её тяжести они либо снижаются, либо исчезают. Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при лёгкой травме до повышенного тонуса в разгибателях тулови-
Неотложные состояния в педиатрии 727 ща и конечностей при тяжёлой (судорожное повышения тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, боль от инъекций). Частота пульса и температура. Частота пульса меняется в больших пре делах от лабильного, неустойчивого при лёгкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжёлой. Брадикардия свидетельствует о про грессирующей внутричерепной гипертензии. Температура тела при лёгкой травме головного мозга обычно остаётся нормальной, при суб- арахноидальном кровоизлиянии отмечают субфебрильную температу ру, а при диэнцефальной форме тяжёлого ушиба мозга она повышается до 40-42 °C. Особенности клинической картины у детей первого года жизни Острый период характеризуется кратковременностью, преобладанием общемозговых симптомов, а иногда отсутствием общемозговых и очаговых симптомов. Опорными пунктами для постановки диагноза служат: пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы; судорожная готовность; появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный и др.); срыгивание или рвота (нередко возникает только после приёма пищи, что может привести к постановке ошибочного диагноза); вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка); нарушение сна. Особенности клинической картины в зависимости от степени тяжести ЧМТ Сотрясение головного мозга: □ кратковременная потеря сознания (до 10 мин), практически к приезду бригады пострадавший ребёнок в сознании; □ ретроградная, реже антероградная амнезия; □ рвота (чаще 1-2-кратная); □ головная боль. Для постановки диагноза сотрясения головного мозга достаточно указания на факт травмы и наличия одного из вышеперечисленных симптомов. Необходимо также отсутствие очаговой симптоматики. При наличии её, независимо от общего состояния пострадавшего, в условиях догоспиталь- ного этапа устанавливают диагноз ушиба головного мозга. Ушиб головного мозга: □ потеря сознания более 30 мин или нарушение сознания при осмотре, если срок с момента травмы до приезда бригады менее 30 мин; □ очаговая симптоматика; □ видимые переломы костей черепа; □ подозрение на перелом основания черепа (симптом «очков», ликво-рея или гемоликворея). Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно появления одного признака. Сдавление головного мозга: □ парезы конечностей (контралатеральный гемипарез); □ анизокар ия (гомолатеральный мидриаз); □ брадикардия; □ «светлый» промежуток (улучшение состоянияребёнка после травмы) уменьшается или исчезает угнетение сознания с последующим ухуд-
728 Глава 17 шением; длительность «светлого» промежутка от нескольких минут до нескольких дней. Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ Дифференциальная диагностика проводится с опухолями головного моз- га, гидроцефалией, аневризмами сосудов головного мозга, воспалительны- ми заболеваниями головного мозга и его оболочек, отравлениями, комами при сахарном диабете. Действия на вызове Контроль АВС, начать оксигенотерапию (60-100% кислород), нало- жение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. При глубокой и запредельной коме интубация трахеи после в/в введения атропина 0,1% 0,1 мл на год жизни, не более 1 мл. ИВЛ при глубокой коме (в случаях наличия признаков гипоксемии), при запредельной коме — ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Коррекция декомпенсации гемодинамики инфузионной терапией при снижении систолического АД ниже 60 мм рт.ст. Предпочтительно ис- пользовать альбумин 10% в дозе 20 мл/кг или иные волемические пре- параты (см. статью «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе»). Скорость инфузии определяется степенью расстройства гемодинамики. Если после инфузии альбумина стабилизации АД (80—100 мм рт.ст.) достичь не удалось, далее могут вводиться кристаллоиды. Обязательно обеспечение постоянного в/в доступа (периферический катетер). Профилактика и лечение отёка мозга производится при установлении диагноза ушиба головного мозга. □ Дексаметазон 0,6—0,7 мг/кг или преднизолон 5 мг/кг в/в или в/м. Эти гормоны вводят только при отсутствии артериальной гипертензии. □ Фуросемид (лазикс*) 1 мг/кг в/в или в/м, только при отсутствии ар- териальной гипотензии и данных о сдавлении мозга. При наличии у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, гипертермии терапия проводится по рекомендациям ле- чения этих состояний. Гемостатическая терапия: этамзилат натрия (дицинон) 1 —2 мл в/в или в/м. Обезболивание, в случае необходимости, проводится препаратами, не угнетающими дыхательный центр; препараты, угнетающие дыхатель- ный центр (наркотические анальгетики при сочетанной травме) вводят одновременно с ВИВЛ (ИВЛ). □ Тримеперидин (промедол") 0,1 мл на год жизни в/в. □ Трамадол (трамал*) 2—3 мг/кг в/в или метамизол натрия (анальгин*) 50% р-р 0,1 мл на год жизни (10 мг/кг) в/в. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Все симптомы у пострадавших детей с ЧМТ отличаются непостоянством, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними. Поэтому все дети с подозрением на ЧМТ, даже если имеется только анамнестичес-
Неотложные состояния в педиатрии 729 кое указание на травму без клинических проявлений, подлежат обязатель- ной госпитализации в стационар с нейрохирургическим и реанимационным отделениями. ОЖОГОВАЯ ТРАВМА Ожоговая болезнь — травма, полученная в результате местного воздейст- вия на покровные ткани организма высокой температуры, химического вещества или ионизирующего излучения и которая характеризуется тремя стадиями течения, местными и общими клиническими проявлениями. Определение площади и глубины ожога Допустимо определение площади поражения с помощью правила «ла- дони» у детей раннего возраста и с помощью правила «девятки» у детей более старшего возраста Глубина поражения: □ I степень — поверхностный ожог с покраснением, отёком. □ II Степень — поверхностный ожог, распространяющийся на толщину эпидермиса, в сочетании с пузырями, заполненными плазмой. □ ША степень — поверхностный ожог (до росткового слоя дермы). □ ШБ степень — глубокий ожог (на всю толщину кожи). □ IV степень — глубокий ожог с поражением кожи и нижележащих тканей глубже собственной фасции. Различить глубину поражения ША, ШБ степени у ребёнка на догос- питальном этапе практически невозможно. Субъективно — чередо- вание белёсых и розовых участков. Действия на вызове Необходимо прекратить действие поражающего фактора и защитить ожоговую поверхность: □ снять одежду, удалить фрагменты тлеющей одежды; □ охладить поражённую поверхность проточной водой комнатной тем- пературы в течение 5—10 мин, при химических ожогах — 20 мин; □ закрыть ожоговую поверхность стерильной или чистой пелёнкой (простыней). Провести диагностику термоингаляционного поражения: □ при ожоге дыхательных путей обнаруживают ожог лица, шеи, верхней половины грудной клетки; ранние признаки ожога дыхательных путей — осиплость голоса, «лающий кашель»; □ ожог раскалённым паром обладает большей жаронесущей способнос- тью, чем горячий воздух. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, при подо- зрении на ожог дыхательных путей показана интубация трахеи. Выявление отравления угарным газом. □ Отравление угарным газом можно предположить при получении ожо га в закрытом помещении, при наличии головной боли и нарушения сознания различной степени. □ При подозрении на отравление необходимо дать 100% кислород через маску, при наличии тяжёлого отравления (кома) показана ИВЛ 100% кислородом.
730 Глава 17 □ В сопроводительном документе следует указать обстоятельства трав- мы и подозрение на отравление угарным газом. Оценка адекватности кровообращения (пульс, АД, заполнение ногтевого ложа). Инфузионная терапия при декомпенсированном шоке. Допустимо проведение инфузионной терапия во время транспортировки любым имеющимся раствором, исключая глюкозу. Идеальным считают подбор темпа введения жидкости, чтобы систолическое АД было близко к 90 мм рт.ст. и диурез 1 мл/кг/час. Обезболивание любым из имеющихся в наличии средств: метамизол натрия (анальгин*) 10 мг/кг в/м или в/в, трамадол (трамал*) 2 мг/кг в/м или в/в, морфин 0,1—0,2 мг/кг в/м или в/в, кетамин 4 мг/кг в/м или 2 мг/кг в/в. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ I степень (более 10%). II степень (у детей первых 3 лет жизни более 3% и старше 3 лет более 5%). Вне зависимости от площади ожога: злектроожоги, химические и радиа- ционные, ожоги дыхательных путей, глубокие ожоги (III—IV степени), ожоги лица, глаз, половых органов, кистей, стоп, крупных суставов. НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ Утопление Утопление наступает в результате аспирации жидкости в верхние дыха- тельные пути и лёгкие. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ При попадании большого количества воды в верхние дыхательные пути и лёгкие развиваются отёк лёгких, тяжёлый смешанный ацидоз, гипер-калиемия, гипоксия крайней степени. Все эти патологические процессы приводят к остановке сердца и дыхания. Так называемое вторичное утопление возникает после выведения пост- радавшего из состояния клинической смерти при любом типе утопления и характеризуется выраженным отёком лёгких вследствие сердечной недо- статочности и повреждения альвеолокапиллярной мембраны различными механизмами. Утопление может быть отягощено следующими факторами: длительным пребыванием в холодной воде (переохлаждением); длительным пребыванием в тёплой или горячей воде (перегреванием, ожогами); механическими примесями в воде (инородное тело верхних дыхатель- ных путей); химическими примесями в воде (ожог слизистой рта, глотки, пищевода, химическое повреждение эпителия дыхательных путей, альвеолока- пиллярной мембраны).
Неотложные состояния в педиатрии 731 КЛАССИФИКАЦИЯ Различают: истинное «мокрое» утопление, при котором дыхательная недостаточ- ность развивается вследствие того, что в лёгкие пострадавшего попадает вода или другая жидкость в количестве не менее 10—12 мл/кг; асфиктическое «сухое» утопление, при котором дыхательная недоста- точность развивается вследствие стойкого ларингоспазма из-за попада- ния небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути; синкопальное утопление, при котором главную роль в патогенезе играет рефлекторная остановка сердца и дыхания из-за попадания небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути. Истинное утопление принято делить на утопление в пресной и морской воде, однако для оказания экстренной помощи это различие не имеет зна- чения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Лёгкая степень: □ при истинном утоплении пребывание под водой не более 1 мин, как правило, спасение с поверхности воды; □ кожные покровы бледные с мраморностью, может быть цианоз губ; □ психомоторное возбуждение или заторможенность; □ тахикардия, тахипноэ с приступами кашля; □ рвота проглоченной водой и желудочным содержимым; □ АД в пределах возрастной нормы или повышено. Средняя степень тяжести: □ при истинном утоплении пребывание под водой не более 5 мин, как правило, спасение из толщи воды; □ кожные покровы, слизистые цианотичны; □ кома I—Ш степени; □ брадикардия; □ патологические типы дыхания сменяются остановкой дыхания; после извлечения из воды при восстановлении дыхания — кашель, дыхание шумное, появление пены изо рта; □ рвота проглоченной водой и желудочным содержимым; □ артериальная гипотензия; □ часто клонико-тонические судороги после восстановления дыхания. Тяжёлая степень: □ при истинном утоплении пребывание под водой более 5 мин, как правило, спасение из толщи воды или со дна; □ состояние клинической смерти. Для асфиктического и синкопального утоплений характерны раннее наступление клинической смерти, до поступления большого количест ва воды в дыхательные пути и лёгкие. Действия на вызове Внимание! Спасение утопающего из воды проводится не медицинской службой, а службой МЧС или службой спасения на водах. Медицинские работники должны оказывать помощь на берегу.
732 Глава 17 Внимание! Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей пос- традавшего. При лёгкой степени: □ устранение психической травмы: диазепам (седуксен*, реланиум*) в/в или в/м 0,05 мл/кг не более 2 мл; □ оксигенотерапия 40—60% увлажнённым кислородом; □ положение тела с приподнятым головным концом; □ пассивное отогревание при необходимости (см. статью «Переохлаж- дение»); □ болюсное в/в введение: преднизолон 5—10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20—40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%; □ при нарастающих признаках отёка легкого в/в фуросемид (лазикс*) 1—2 мг/кг, противопоказано при АГ. При средней и тяжёлой степени: □ контроль ABCD; □ терапия в соответствии с нарушениями АВС; □ в качестве средства для восстановления и поддержания проходимости верхних дыхательных путей наиболее предпочтительна интубация трахеи, которая проводится только после оксигенации 100% кисло- родом и ИВЛ наиболее доступным способом до исчезновения цент- рального цианоза; □ при механических примесях в воде обязателен контроль отсутствия инородных тел в верхних дыхательных путях; □ при химических примесях в воде обязательно промывание дыхатель- ных путей р-ром натрия хлорида после интубации трахеи и нескольких минут вентиляции 100% кислородом до исчезновения акроцианоза; □ при проведении оксигенотерапии в случае самостоятельного дыхания крайне желателен режим ПДКВ, так же режим ПДКВ показан при проведении ВИВ Л или ИВЛ (ВИВЛ и ИВЛ проводится 100% кислородом); □ инфузионная терапия проводится по законам проведения инфузион-ной терапии на догоспитальном этапе, для старта инфузионной терапии желательно применять волемические растворы (полиглюкин*, реополиглюкин*, желатиноль*); □ болюсное в/в введение: преднизолон 5—10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20—40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%; □ при судорогах диазепам (реланиум, седуксен) в/в 0,1 мл/кг, не более 2 мл; □ при отёке лёгкого фуросемид (лазикс*) 1—2 мг/кг, вводится только после восстановления стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 90-100 мм рт.ст. Оценка эффективности действий: улучшение окраски кожных покровов и слизистых; восстановление самостоятельного дыхания; восстановление гемодинамики при клинической смерти. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация обязательна при всех типах утопления и при любой сте- пени тяжести.
Неотложные состояния в педиатрии 733 Переохлаждение Переохлаждение — это состояние, обусловленное переохлаждением ор- ганизма в результате длительного воздействия низкой температуры внешней среды. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Переохлаждение легко наступает у новорождённых и детей до 1 года вследствие незрелости терморегуляции. У новорождённых вследствие пе- реохлаждения может развиться склеродема. В патогенезе переохлаждения играют роль следующие процессы: спазм периферических сосудов вплоть до прекращения микроциркуля- ции в коже и мышцах с соответствующими трофическими и метаболи- ческими нарушениями; мышечная дрожь, приводящая к потере энергии и усугублению мета- болических нарушений; нейрогуморальные нарушения, недостаточность коры надпочечников. Переохлаждение протекает тяжелей, если пострадавший истошен или находится в состоянии алкогольного опьянения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Лёгкая степень (адинамическая стадия): □ бледность кожных покровов, мраморность; □ общая слабость, сонливость, нарушение сознания до сопора; □ вначале сохраняется способность к самостоятельному передвижению, затем пропадает; □ мышечная дрожь, затем окоченение; □ тахикардия, тахипноэ; □ АД в пределах возрастной нормы или незначительно снижено; р снижение температуры тела до 30—32°С. Средняя степень (ступорозная стадия): □ резкая бледность кожных покровов, исчезновение мраморности; □ нарушения сознания в виде комы I—II степени; □ ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность (поза «скрюченного человека»); □ брадикардия, брадипноэ, дыхание поверхностное; □ снижение АД; □ снижение температуры тела до 28—29°С. Тяжёлая степень (коматозная стадия): □ резкая бледность кожных покровов и слизистых; □ сохраняется ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры; □ кома II—III степени; □ брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией; □ брадипноэ сменяется дыханием типа Чейн—Стокса или Биота, затем остановка дыхания; □ снижение температуры тела до 26—27°С. Внимание! Определение ЧСС и ЧД проводить не менее 30 с.
734 Глава 17 Действия на вызове Мероприятия, независящие от степени тяжести перегревания Контроль ABCD. СРОЧНО! Устранить воздействие низкой температуры. Внимание! Замедление метаболических процессов приводит к удлинению периода клинической смерти. Мероприятия, зависящие от степени тяжести перегревания При лёгкой степени: □ внести в тёплое помещение; □ снять холодную мокрую одежду; □ предпринять меры, препятствующие пострадавшему излучать тепло, так называемое пассивное отогревание: укутать по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» — фольгой внутрь); □ нежный массаж (поглаживание); □ напоить тёплым, сладким питьём, лучше чаем (температура жидкости для питья не более чем на 20—30 °C выше температуры тела). При средней степени: □ внести в тёплое помещение; □ снять холодную мокрую одежду; □ оксигенотерапия тёплым, увлажнённым кислородом (40—60% кис- лорода); □ пассивное отогревание; □ предпринять меры к активному отогреванию, с помощью внешних по отношению к пострадавшему источников тепла. Внимание! При активном отогревании температура внешнего источника тепла, в случае его прикладывания к коже пострадавшего, не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем на 10 "С. □ при брадикардии атропинизация (атропин 0,1% 0,1 мл/год в/в или в мышцу дна рта); □ болюсное в/в введение: преднизолон 3—5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20-40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении 20% глю- козой; □ инфузионная терапия, если АД снижено до 60 мм рт.ст. или ниже по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе, тёплыми инфузионными средами (температура инфузионной среды не более 40-42 °C). Внимание! В качестве инфузионных сред для начала инфузионной терапии нежелательно использовать кристаллоиды. При тяжёлой степени: □ контроль ABCD; □ мероприятия, соответствующие нарушению по системе АВС. Внимание! Выполнение интубации трахеи может быть затруднено из-за тризма жевательной мускулатуры. В этом случае применять седуксен (реланиум) в/в или в мышцы дна рта, 0,1 мл/кг не более 2 мл, при оказании помощи специализированными бригадами — дитилин (листенон) в/в 0,5 мг/кг.
Неотложные состояния в педиатрии 735 □ внести в теплое помещение; □ снять холодную мокрую одежду; □ пассивное отогревание; □ предпринять меры к срочному активному отогреванию — инфузия тёплыми растворами, погружение в тёплую воду, тепло на проекции крупных сосудов ит.д., возможно быстрое активное отогревание путём лаважа желудка тёплой (40—42 °C) водой. Внимание! Активное отогревание путём погружения в тёплую воду необходимо проводить таким образом, чтобы температура воды по- вышалась не более, чем на 10—15 °C в час. □ оксигенация увлажнённым кислородом (80—100% кислорода); □ инфузионная терапия по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе тёплыми инфузионными средами (тем- пература инфузионной среды не более 40—42 °C); □ болюсное в/в введение: преднизолон 3-5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20-40% р-ра, аскорбиновая кислота 1мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой. Оценка эффективности действий: восстановление сознания; восстановление гемодинамики; нормализация температуры тела. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация показана в случаях средней степени и тяжёлого переох- лаждения, во всех случаях переохлаждения с плохой реакцией на проводи- мую терапию. ТЕПЛОВОЙ (СОЛНЕЧНЫЙ) УДАР Тепловой удар — состояние, обусловленное перегреванием организма в результате длительного воздействия высокой температуры внешней среды. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Перегревание может наступить в результате прямого воздействия солнеч- ных лучей на голову (солнечный удар). Перегревание протекает тяжелее, если ребёнку дают пить воду. Пере- гревание легко наступает у новорождённых и детей до 1 года, у детей с вегетососудистыми дистониями. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Лёгкая степень: □ гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение; □ общая слабость; □ головная боль; □ тошнота; □ тахикардия, тахипноэ; □ АД в пределах возрастной нормы или может быть повышено или' незначительно снижено; □ повышение температуры тела до 38-39 °C.
736 Глава 17 Средняя степень: □ гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение; □ резкая адинамия; □ сильная головная боль с тошнотой и рвотой; □ оглушенность; □ неуверенность движений, шаткая походка; □ учащение пульса и дыхания; □ снижение АД; □ повышение температуры тела до 39—40 °C. Тяжёлая степень: □ кожные покровы гиперемированы, позже бледно-цианотичны; □ снижение потоотделения (неблагоприятный признак); □ бред, галлюцинации; □ нарушение сознания до комы; □ клонические и тонические судороги; □ частое, поверхностное дыхание; □ тахикардия сменяется брадикардией; □ снижение АД до критического уровня (систолическое АД ниже 60 мм рт.ст.); □ повышение температура тела до 41—42 °C. ( ПЕРЕГРЕВАНИЕ У ДЕТЕЙ ДО 1 ГОДА ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ У детей до 1 года несовершенна терморегуляция. К развитию перегрева- ния приводят: излишнее укутывание; употребление одежды из синтетических тканей; длительная высокая температура окружающей среды; прямое действие солнечных лучей. Часто причиной перегревания является укутывание ребёнка с повышенной температурой, вместо того чтобы дать организму ребёнка возможность беспрепятственно излучать тепло. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У детей до 1 года и младшего возраста симптомы теплового удара раз- виваются быстрее, чем у старших детей, при менее сильном воздействии тепла окружающей среды и протекают тяжелее. Могут быть отрыжка, тош- нота, расстройство и учащение стула. Действия на вызове Мероприятия, независящие от степени тяжести перегревания Контроль ABCD. СРОЧНО! Устранить тепловое воздействие. Мероприятия, зависящие от степени тяжести перегревания При лёгкой степени: □ необходимо вынести из зоны перегревания; □ уложить на открытой площадке в тени;
Неотложные состояния в педиатрии 737 □ освободить от верхней одежды; □ смачивание лица холодной водой; □ положить на голову пузырь со льдом или холодной водой; □ частое опахивание; □ вдыхание паров нашатырного спирта с ватки; □ оральная регидратация 10 мл/кг (оралит*, регидрон*). Внимание! Регидратация не должна проводиться изотоническими или гипотоническими растворами из-за опасности развития соледефи-цитной дегидратации и отёка мозга. При средней степени: □ вынести из зоны перегревания; □ уложить на открытой площадке в тени; □ освободить от верхней одежды; □ провести смачивание лица и тела холодной водой; □ положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки); □ частое опахивание; □ если нет психомоторного возбуждения, то показано вдыхание паров нашатырного спирта; □ если пострадавший контактен и может глотать, то оральная регид- ратация 10 мл/кг (оралит", регидрон*), при частой рвоте оральная ре гидратация бесполезна; □ если оральная регидратация невозможна, то инфузионная терапия по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе. Внимание! В качестве инфузионных сред нельзя использовать изойди гипоосмолярные растворы. При тяжёлая степень: □ мероприятия, соответствующие нарушению по системе АВС; □ вынести из зоны перегревания; □ уложить на открытой площадке в тени в положении с приподнятыми ногами; □ оксигенация увлажненным кислородом (40—60% кислорода); □ освободить от верхней одежды; □ осуществить постоянный доступ к венозному руслу; начать инфузи-онную терапию по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе. Внимание! В качестве инфузионных сред нельзя использовать изойди гипоосмолярные растворы. □ болюсное в/в введение: преднизолон 3—5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20— 40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении 20% глю- козой; □ смачивание лица и тела холодной водой; □ положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки); □ при судорогах в/в диазепам (реланиум*, седуксен") 0,1 мл/кг, не более 2 мл. Внимание! Контроль АВС после введения седативных противосудо-рожных средств.
738 Глава 17 Оценка эффективности действий: восстановление сознания; восстановление гемодинамики; нормализация температуры тела. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В случаях средней и тяжёлой степени перегревания. Во всех случаях перегревания с плохой реакцией на проводимую терапию. Во всех случаях, если отмечались судороги. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Инородные тела гортани и трахеи — одна из наиболее частых причин мгновенной асфиксии у детей. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Характер инородных тел разнообразен: семечки, зёрна, косточки ягод, мясные и рыбные кости, мелкие предметы, у грудных детей пищевые массы при неправильном кормлении. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина зависит от места нахождения инородного тела и степени обструкции дыхательных путей. При аспирации инородного тела в гортань и трахею развивается приступ удушья с удлинённым вдохом, периодически сильный кашель с цианозом вплоть до молниеносной асфиксии. При попадании инородных тел в бронхи возникает внезапный приступ кашля во время кормления или еды, беспокойство ребёнка, иногда с развитием картины стеноза верхних дыхательных путей (не выше I— II степени). При попадании инородного тела в более глубокие отделы бронхиального дерева приступообразный кашель прекращается, но развиваются бронхоспазм, экспираторная одышка. При аускультации лёгких выслушивают сухие свистящие односторонние хрипы, отмечают разницу в проведении дыхания (из-за вздутия одного лёгкого), а при полной обструкции бронха — ослабление или отсутствие дыхания на определённом участке, развитие ателектаза. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение Начальная тактика неотложного лечения заключается в следующих ме- роприятиях. Если ребёнок в сознании, следует успокоить его, предложить не сдер- живать кашель. При отсутствии сознания и дыхания необходимо вызвать реанимацион- ную бригаду и попытаться освободить дыхательные пути, не стремясь извлечь инородное тело из глотки (поскольку существует опасность его продвижения в гортань).
Неотложные состояния в педиатрии 739 При сохранении асфиксии проводят следующие мероприятия. □ У детей до 1 года —Укладывают ребёнка животом на предплечье левой руки лицом вниз, ребром ладони правой руки наносят 5 ударов между лопатка- ми. Проверяют наличие инородных предметов в ротовой полости и удаляют их. —Если первый вариант не дал эффекта, ребёнка помещают на колени лицом вниз, производят 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины и удаляют инородное тело изо рта. —Если обструкция не устранена, необходимо попытаться открыть дыхательные пути путём запрокидывания головы и провести ИВЛ. □ У детей старше 1 года —Выполняют приём Хаймлиха: находясь сзади сидящего или стоя- щего ребёнка, обхватывают его руками вокруг талии, надавливают на живот между пупком и мечевидным отростком и производят несколько резких толчков вверх с интервалом 3 с. Если больной без сознания и лежит на боку, левую руку устанавливают на эпи-гастральную область и кулаком правой руки наносят повторные удары. —Осматривают ротовую полость, удаляют инородное тело. □ У детей младшего возраста — В положении ребёнка на спине проводят резкие надавливания на живот кистью от средней линии вглубь и кверху под углом 45° (в сторону диафрагмы). — Осматривают ротовую полость, удаляют инородное тело. При неэффективности проведённых мероприятий необходимо срочно решить вопрос о трахеостомии или интубации трахеи, госпитализация в ЛОР-отделение или отделение реанимации, где при необходимости прово- дят бронхоскопию с удалением инородного тела. ОТРАВЛЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Статья «Отравления» находится в разделе 15 «Отравления» Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли последнего может оказаться практически любое химическое соединение, попавшее в организм в количестве, способном вызвать нарушение жизненно важных функций и создать опасность для жизни. Токсичность вещества тем больше, чем меньшее его количество (доза) вызывает расстройства жизнеде- ятельности организма. В России отравлением обычно называют только те интоксикации, которые вызваны токсикантами, поступившими в организм извне (экзогенные отравления). КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация отравлений (как заболеваний химической этиологии) основана на этиопатогенетическом, клиническом и нозологическом прин- ципах.
740 Глава 17 По этиопатогенезу выделяют отравления случайные и преднамеренные. □ Случайные — развиваются независимо от воли пострадавшего. □ Преднамеренные отравления обычно связаны с осознанным примене- нием токсичного вещества (ТВ) с целью самоубийства (суицидальные отравления) или убийства (криминальные отравления). В последнем случае возможны и несмертельные отравления вследствие применения токсикантов для развития у потерпевшего беспомощного состояния (в целях ограбления, изнасилования и т.д.). По клиническому течению выделяют острые, подострые и хронические отравления. □ Острые отравления развиваются при одномоментном поступлении токсической дозы вещества, характеризуются быстрым началом и специфическими симптомами. Выделяют токсигенный и соматоген ный периоды острых отравлений: токсикогенный (при наличии токсиканта в крови в токсической дозе); соматогенный (при отсутствии токсиканта в крови). □ Хронические отравления обусловлены длительным и часто прерывис- тым поступлением ядов в малых (субтоксических) дозах. Заболевание начинается с проявления малоспецифичных симптомов, отражающих первичное нарушение функций по преимуществу нервной и эндокринных систем. □ Подострые отравления — более редкие по распространённости, они возникают, когда при однократном введении яда в организм развитие клинической картины замедлено, но наблюдается продолжительное расстройство здоровья. По степени тяжести выделяют отравления лёгкие, средней тяжести, тяжёлые, крайне тяжёлые и смертельные. □ Степень тяжести отравления прямо зависит от выраженности клини ческой симптоматики и дозы токсиканта. □ Осложнения (пневмония, острая почечная или печёночная недоста- точность) значительно ухудшают прогноз любого заболевания, поэ- тому осложнённые отравления обычно относят к категории тяжёлых. Нозологическая классификация основана на названиях отдельных хи- мических веществ (например, метиловый спирт, угарный газ и т.д.) или группы веществ (например, барбитураты, кислоты и т.д.). Пути поступления. ТВ в организм ребёнка может поступать: через рот (с пищей или без неё); через кожу (на жирной мазевой основе); с дыханием (токсичные дымы, пары, газы, пыль) — ингаляционный путь; через слизистые оболочки (глаза, носа); через полости тела; с инъекциями (отравления ядами животного происхождения, а также введение наркотических средств). Знание путей поступления токсиканта в организм пострадавшего спо- собствует скорейшему обезвреживанию яда при оказании первой помощи на догоспитальном этапе.
Неотложные состояния в педиатрии 741 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Выделяют 4 периода острых отравлений. Латентный. Токсигенный (резорбтивный). Соматогенный (период поздних осложнений). Восстановительный. При обследовании ребёнка с отравлением важно установить характер от- равляющего вещества и его дозу, время принятия и путь поступления яда в организм, выявить повреждения кожи и слизистых оболочек, оценить степень нарушения функций дыхания, кровообращения и ЦНС. При всем многообразии отравляющих агентов клинические признаки могут свиде- тельствовать о виде отравлений. Глазные симптомы □ Расширение зрачка — препараты красавки, папаверин, спирты, ан-тигистаминные ЛС, бензин, цианиды, ботулотоксин, угарный газ, антидепрессанты. □ Сужение зрачка — морфин, опиаты, симпатолитические ЛС, никотин, кофеин, барбитураты, ФОС. □ Нистагм и страбизм — барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, мухомор. □ Нарушение восприятия света — сердечные гликозиды, угарный газ. □ Частичная или полная утрата зрения — метиловый спирт. Изменения лица □ Тупое, маскообразное выражение лица — барбитураты, бромиды, препараты магния, нейролептические ЛС, транквилизаторы. □ Подёргивание мимических мышц — ЛС, содержащие медь, ртуть, фенотиазины. Кожа н слизистые оболочки □ Бледные кожа и слизистые оболочки — симпатомиметические ЛС, инсулин, антиаритмические ЛС, фенотиазины, хлор- и фосфорорга-нические соединения. □ Землисто-серые, цианотичные — анилин, нитраты, морфин, сульфа- ниламиды, салицилаты. □ Гиперемия, повышение кожной температуры — препараты красавки, атропин, цианиды, дифенгидрамин, резерпин. □ Малиново-красная окраска — угарный газ. □ Эритема — барбитураты. Неврологические расстройства □ Кома — аналоги морфина, седативные ЛС, анестетики, бромиды, спирты, никотин, бензин, атропин, салицилаты, фенолы, ФОС, хлор-органические соединения, антигистаминные ЛС. □ Делирий, галлюцинации— препараты красавки, антигистаминные ЛС, спирты, бензин, барбитураты. □ Судороги — стрихнин, фосфорорганические соединения, никотин, кодеин, салицилаты, хлорорганические соединения. □ Головная боль — угарный газ, фенолы, бензин, нитраты. □ Мышечный спазм — атропин, стрихнин. □ Парезы и параличи — угарный газ, спирты, соли тяжёлых металлов.
742 1 Глава 17 Расстройства дыхания □ Урежение дыхания — морфин, спирты, барбитураты, нейролептичес- кие ЛС, транквилизаторы. □ Глубокое и частое дыхание, бронхоспазм — атропин, салицилаты, стрихнин, фосфорорганические соединения. □ Угнетение и остановка дыхания — морфин, спирты, барбитураты, общие анестетики, угарный газ, нейролептики, антидепрессанты. □ Отёк лёгких — хлор, бромиды, бензин, керосин, фосфор- и хлорор-ганические соединения, мухомор, резерпин. Частота сердечных сокращений □ Тахикардия — спирты, атропин, эфедрин. □ Брадикардия — сердечные гликозиды. Полость рта □ Сухость — атропин. □ Гиперсаливация — мышьяк, ртуть, мухомор, ФОС. Окраска рвотных масс □ Фиолетовая — соли кобальта, калия перманганат. □ Голубая — соли меди. □ Желтая— пикриновая кислота. □ Ярко-красная — азотная кислота. □ Черная «кофейная гуща» — препараты железа. □ Коричневая — соляная кислота. Окраска мочи □ Голубая — метилтио ниния хлорид. □ Коричневая, черная — анилин, нафталин, фенолы, резорцин, тимол. □ Красная, красно-бурая — гемолизирующие яды, фенолы, ураты, фе- нолфталеин. □ От желтой до зеленой — рибофлавин, комплекс витаминов В. □ От красной до черной — салицилаты, антикоагулянты, соли висмута. Лечение ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях направлена на активную детоксикацию, т.е. форсированное выведение ТВ из организма. При оказании первой медицинской помощи детоксикацию обеспечивают путём усиления естественных процессов обезвреживания и элиминации ТВ. В специализированных стационарах применяют аппаратные методы искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.), создающие дополнительный канал очищения крови при тяжёлых отравлениях. При отравлениях отдельными видами ТВ на догоспитальном этапе возможна специфическая (антидотная) фармакотерапия, препятствующая повреж- дающему эффекту ТВ, факт отравления которым не вызывает сомнения. В этом случае назначают симптоматическое лечение, направленное на под- держку функций органов или физиологических систем органов, более всего пострадавших при «химической травме».
Неотложные состояния в педиатрии 743 При осмотре пострадавшего необходимо установить причину отравле- ния, вид ТВ, его количество и путь поступления в организм, а также время отравления. Эту информацию нужно передать врачам больницы, куда поступают больные с острым отравлением. При лечении больных с острым отравлением следует пользоваться справочной литературой. Наиболее полно база данных по отравлениям представлена в справочнике под редакцией Е.А. Лужникова «Неот- ложная терапия острых отравлений», 2001 г., а также в «Федеральном руководстве» по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпускаемая ежегодно с 2001 года. Консультации по телефону: (495) 628-16-87 — информационно-консультативный токсикологи- ческий центр М3 РФ; (495) 254-81-70 — детский токсиколог ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Клиническая картина при острых отравлениях отличается большим мно- гообразием На этапе первичного осмотра больного необходимо оценить те проявления отравления, которые свидетельствуют об угрожающих жизни ос- ложнениях. МЕТОДЫ УСИЛЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ Для усиления механизмов естественной детоксикации применяют очи- щение ЖКТ, уменьшение всасывания в ЖКТ и удаление токсикантов из сосудистого русла. Очищение ЖКТ. При отравлении ТВ, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является очищение желудка. Из методов очищения ЖКТ наиболее популярно зондовое промывание желудка. Оно целесообразно, если у ребёнка имеются клинические проявле ния отравления, свойственные токсикогенной фазе. Поэтому данную манипуляцию лучше проводить в ранние сроки интоксикации. При позднем обращении показанием к данному лечению является наличие клинических проявлений. Абсолютные противопоказания для зондового промывания желудка отсутствуют. □ Противопоказания к промыванию желудка —Судорожный синдром, декомпенсация кровообращения и дыхания. —Отравления веществами, повреждающими слизистую оболочку, если прошло более 2 ч с момента отравления. —Отравления барбитуратами, если прошло 12 ч с момента отравле- ния. □ Детей младшего возраста перед промыванием желудка необходимо пеленать. □ Новорождённым и детям первых 3-4 мес жизни промывание желудка осуществляют через тонкий катетер, введённый через нос. □ У больных с угнетением глоточных рефлексов и находящихся в ко- матозном состоянии процедуру проводят после предварительной ин- тубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной тем- пературы (18-20 °C). Объём жидкости для одномоментного введения в
744 Глава 17 желудок и на полное промывание детям разного возраста представлен в табл. 17-29. Таблица 17-29. Количество воды, используемое при промывании желудка у детей разного возраста Количество воды Одномоментное введение (мл) Полное промывами Новорождённые 15-20 200 мл 1—2 мес 3-4 мес 60-90 300 мл 5-6 мес 7—8 мес 90-100 500 мл 9-12 мес 1-2 года 100-110 <1 л 2—3 года 4—5 110-120 <1 л лет 6-7 лет 8-11 120-150 1 л лет 12-15 лет 150-200 1-2 л 200-250 2-Зл 300-350 3-5 л 350-400 6-7 л 400-450 6-8 л 450-500 6-8 л —При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промывание желудка обязательно надо провести в первые часы после по- ступления в организм яда. Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противопоказанием для данной процедуры. Зонд перед введением обильно смазывают вазелиновым маслом, п/к или в/м вводят 1 % р-р промедола* из расчёта 0,1 мл на год жизни. Ней- трализация в желудке кислоты раствором щелочи (и наоборот) не эффективна, так как может ухудшить состояние ребёнка вследствие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом. —При отравлении кристаллами перманганата калия (КМпО4) для очищения слизистой губ, ротовой полости, языка от коричнево-чёрного налёта применяют 1% р-р аскорбиновой кислоты. —При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 20—50 мл вазелинового масла. —У детей, находящихся в бессознательном состоянии (отравления снотворными, фосфорорганическими инсектицидами и т.д.), про- мывание желудка проводят повторно 2—3 раза в 1-е сутки с момента поступления яда. Это обусловлено возможным депонированием в ЖКТ значительного количества невсосавшегося токсичного ве- щества. □ Осложнения. При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие осложнений, особенно у больных в ко-
Неотложные состояния в педиатрии 745 матозном состоянии, с вялыми естественными рефлексами и со сни- женным мышечным тонусом пищевода и желудка. —Наиболее опасные осложнения: аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; трав- мы языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови. —При неоправданно большом количестве жидкости для промывания желудка у детей часто развивается гипергидратация. Гипергидра- тация может вызвать отёк мозга и лёгких с последующей гибелью ребёнка. Уменьшения всасывания. После промывания желудка рекомендуют введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных ЛС для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по жкг. □ Среди энтеросорбентов и сорбентов наиболее популярны порошковые формы: лигнин, активированный уголь, применяемые в разовой дозе из расчёта 1 г на 1 кг массы тела детям до 5 лет (весом до 20 кг) и 0,5—1,0 г/кг старше 5 лет (весом более 20 кг) в 2—3 приёма. □ В качестве слабительного при отравлении водорастворимыми вещест- вами используют натрия пикосульфат в дозе 0,5 г/кг. Однако он действует недостаточно быстро — через 5—6 ч после введения. □ Количество воды, применяемое при очистительной и сифонной клизмах, указано в табл. 17-30. Таблица 17-30. Количество воды, используемой для очищения кишечника Возраст Очистительная клизма Сифонная клизма 1-2 мес 30-40 мл 800-1000 мл 2-5 мес 60 мл 6—9 мес 100-120 мл 1-1,5 л 9-12 мес 200 мл 1-1,5л 2-5 лет 300 мл 2-5 л 6-10 лет 400-500 мл 5-8 л □ При отравлении жирорастворимыми веществами оправдано приме- нение вазелинового или касторового масла, можно пищевого расти- тельного — по 3 мл/кг. —Если отравление произошло через кожные покровы, ребёнок дол- жен быть освобождён от одежды, кожу необходимо тщательно про- мыть проточной водой (тёплым раствором мыльной воды). Вначале обрабатывают загрязнённые участки, в дальнейшем — всю поверх- ность тела. —При воздействии на конъюнктиву раздражающими средствами глаза промывают лёгкой струей тёплой воды, используя 20-граммо- вый шприц. По окончании процедуры в конъюнктивальный мешок вводят 1% р-р новокаина*. —При ингаляционных отравлениях прежде всего следует вынести пострадавшего из зоны заражённой атмосферы, уложить, обеспе-
746 Глава 17 чить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, дать ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависи- мости от вида вызвавшего отравления вещества. Персонал, работа- ющий в зоне поражённой атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз). —При поступлении токсичных веществ в прямую кишку, её промы- вают с помощью очистительной клизмы. —При укусах змей, а также подкожном или внутримышечном вве- дении токсических доз ЛС местно накладывают холод на 6—8 ч. Показаны также введение в место инъекции 0,1% р-ра адреналина' в дозе 0,1—0,3 мл (в зависимости от возраста) и циркулярная но-вокаиновая блокада конечностивыше места попадания токсинов. Наложение жгута на укушенную конечность противопоказано. Удаление токсикантов из кровяного русла. Метод форсированного ди- уреза используют для удаления водорастворимых токсичных веществ из сосудистого русла. Метод основан на применении ЛС, способствующих возрастанию диуреза и является наиболее распространённым методом консервативного лечения отравлений, когда выведение ТВ осуществляется преимущественно почками. В зависимости от тяжести состояния форсированный диурез осуществляют в виде пероральной или внутривенной водной нагрузки. □ При отравлении лёгкой степени (или при подозрении на отравление) пероральную водную нагрузку у детей проводят из расчёта 5—6 мл/кг/ч. При отравлении средней степени тяжести количество жидкости уве- личивают до 7,5 мл/кг/ч. Водную нагрузку проводят в течение токси-когенной стадии отравления. Для её осуществления применяют растворы глюкозы (5—10%), электролитов, а также питьевую воду, чай, соки, минеральные воды и др. □ При тяжёлом отравлении форсированный диурез проводят в виде внутривенных инфузий со скоростью 8—10 мл/кг/ч. Используют ге-модилютанты кратковременного действия: 0,9% изотонический раствор натрия хлорида, р-р Рингера, а также другие растворы электролитов или смеси электролитов, 5—10% р-р декстрозы. □ Для ощелачивания растворов, вводимых пациенту, используют 4% р-р гидрокарбоната натрия в дозе 5 мл/кг массы тела (200 мг/кг массы тела), для подкисления — 5% р-р аскорбиновой кислоты в дозе 1 мл на год жизни. Переливание жидкости проводят параллельно с введением фуросемида под контролем диуреза: следует добиться равновесия между вводимой и выделенной жидкостью. □ При низком АД предварительно назначают кровезаменители (реопо-лиглюкин", гемодез-Н-Н" и др. по 10 мл/кг/сут), и (по показаниям) белковые препараты — альбумин (5 или 10% р-р), плазму — 10 мл/ кг/сут. Для увеличения диуреза используют лазикс* — 1-3 мг/кг или маннитол — 1—2 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Возможно их сочетание. □ При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими веществами, растворы которых имеют кислую реакцию (pH <7), а также при отравлении гемолитическими яда-
Неотложные состояния в педиатрии 747 ми показано ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой. С этой целью в/в вводят 4% р-р гидрокарбоната натрия (или другие ощелачивающие растворы) с одновременным контролем кислотно-щелочного равновесия для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (pH 8). □ Осложнения —Гипергидратация, гипокалиемия и гипохлоремия обычно связаны с нарушениями техники проведения форсированного диуреза. —Форсированный диурез противопоказан при интоксикациях, ос- ложнённых острой и хронической сердечно-сосудистой недоста- точностью (стойкий коллапс), а также при нарушениях функций почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови). АНТИДОТНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ Антидотная (фармакологическая) терапия сохраняет свою эффективность только в ранней (токсикогенной) фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей ТВ. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому мо- жет быть использована только при условии достоверного клинико-лабора-торного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае (при ошибочном введении антидота в большой концентрации) может появиться его токсическое влияние на организм. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений — при развитии тяжёлых нарушений систем кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения реанимационных мероприятий. Ниже представлены наиболее известные антидоты, применяемые при от- равлении конкретными ТВ. Активированный уголь — неспецифический сорбент ЛС (алкалоидов, снотворных и др. ЛС) и различных ТВ (кроме низкомолекулярных, например, металлов). Амнлннтрнт (1 ампула) — синильная кислота и её соли (цианиды). Амнностнгмнн (2 мг) — холиноблокаторы (атропин и др.). Аскорбиновая кислота (5% р-р) — анилин, калия перманганат. Атропина сульфат (0,1% р-р) — мухоморы, пилокарпин, сердечные гли- козиды, ФОС, клофелин* (МНН: клонидин). Ацетнлцнстенн (10% р-р, 140 мг/кг внутрь) —парацетамол, бледная поганка. Гепарин натрий — укусы змей. Гипербарическая окснгенацня — угарный газ (СО), сероуглерод, метге- моглобинообразователи. Дефероксамнн (десферал* 5—10 гвнутрь) — железо. Днмеркапрол (унитиол*, 5% р-р) — медь и её соли, мышьяк, сулема, фенолы, хромпик. Калия хлорид (10% р-р) — сердечные гликозиды. Кальция хлорид (10% р-р) — антикоагулянты, этиленгликоль, щавеле- вая кислота.
748 Глава 17 Магния сульфат (25% р-р) — барий и его соли. Менадиона натрия бисульфит (витамин К, викасол* 1% р-р) — антико- агулянты непрямого действия. Метилтноннния хлорид (метиленовый синий* 1% р-р) — анилин, калия перманганат, синильная кислота. Налоксон (0,5% р-р) — опиоиды (морфин, кодеин и пр.) и агонисты опиоидных рецепторов (промедол* и т.д.). Натрия гидрокарбонат (4% р-р) — кислоты. Натрия нитрит (1% р-р) — синильная кислота. Натрия тиосульфат (30% р-р) — анилин, бензол, йод, медь, ртуть, си- нильная кислота, сулема, фенолы, ртуть. Натрия хлорид (2% р-р) — нитрат серебра. Пеницилламин (40 мг/кг/сут внутрь) — медь, свинец, висмут, мышьяк. Пиридоксин (витамин Вб, 5% р-р) — производные изониазида. Протамина сульфат (1% р-р) — гепарин. Протнвозменная сыворотка — укусы змей (см «Яд» в приложении «Ле- карственные средства»). Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим* 1 мл 15% р-ра; диэтиксим, 5 мл 10% р-ра) - ФОС. Спирт этиловый (концентрации 30% внутрь, 5% р-р — в/в) — метило- вый спирт, этиленгликоль. Флумазеннл (анексат* по 0,2 мг в/в до общей дозы 1 мг) — агонисты бензодиазепиновых рецепторов. Эдетовая кислота (динатриевая соль этилендиамин-тетрауксусной кис- лоты, ЭДТА, 0,5% р-р) — свинец, медь, цинк. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Дыхательная недостаточность развивается часто у больных в бессозна тельном состоянии. Необходимо оказать немедленную помощь при об струкции верхних дыхательных путей. Полость рта с помощью пальца и тампона освобождают от рвотных масс и скопившейся слизи. Язык вытягивают вперёд и фиксируют языкодержателем, нижнюю челюсть выдвигают кпереди, голову поворачивают набок и слегка запрокиды вают кзади. Эти мероприятия позволяют предотвратить развитие асфиксии и после- дующей аспирационной пневмонии. Многие ТВ угнетают дыхательный центр. Таким больным показана респираторная поддержка: дыхание «рот в рот», с помощью мешка Амбу. В более тяжёлых случаях показаны ин- галяции кислорода при адекватной вентиляции. Стимуляторы дыхания можно назначать только при свободной проходимости дыхательных путей. В противном случае стимуляторы дыхания противопоказаны! Токсический отёк лёгких возникает при ожогах верхних дыхательных путей, вызванных парами хлора, аммиака, крепких кислот, а также при отравлениях фосгеном и оксидами азота. При токсическом отёке лёгких вводят в/в преднизолон (возрастная дозировка) в 20 мл 40% р-ра глюкозы (при необходимости повторить), лазикс* ингалируют кислород. Сердечно-сосудистая недостаточность — частое проявление тяжёлого отравления — обусловлена угнетением токсикантами центральных
Неотложные состояния в педиатрии 749 структур, регулирующих АД. Пострадавшего следует транспортировать на носилках, головной конец которых несколько приспустить, обес- печить постоянную ингаляцию кислорода и наладить в/в введение 5% декстрозы, 0,87% хлорида натрия. На этом этапе оказания помощи ре- комендуют назначать вазопрессорные средства (допамин). Повышение АД носит транзиторный характер, если токсикантом оказались кокаин, фенциклидин, амфетамин, т.е. вещества с симпатомиметической ак- тивностью. Особого внимания заслуживает экзотокснческнй шок, кото- рый проявляется резким падением АД, бледностью кожи, тахикардией и тахипноэ. В подобных случаях необходима активная инфузионная терапия: в/в капельно вводят плазмозамещающие (реополиглюкин* и др.) и глюкозу (10—15%) до нормализации гемодинамических парамет- ров. При метаболическом ацидозе в/в капельно вводят 4% р-р натрия гидрокарбоната. Психоневрологические расстройства возникают вследствие сочетанного прямого токсического влияния на различные структуры центральной и периферической нервной системы, а также косвенного воздействия, обусловленного поражением других органов и систем, в первую очередь печени и почек. При острых отравлениях наиболее тяжёлыми пси- хоневрологическими расстройствами в токсикогенной фазе являются острый интоксикационный психоз и токсическая кома, а в соматогенной — токсико-гипоксическая энцефалопатия. Если для лечения ток- сической комы необходимо проведение строго дифференцированных детоксикационных мероприятий, то купирование психоза (вне зависи- мости от вида отравления) достигают введением нейролептиков (ами- назин*, галоперидол и др.). Судорожный синдром характерен для отравлений стрихнином, изони-азидами, полынью. При судорожных состояниях и токсическом отёке мозга [отравление угарным газом (СО), барбитуратами, этиленглико-лем] возможно развитие гипертермии (дифференцировать от других лихорадочных состояний). В этих случаях необходимы: лёд на голову, анальгетики, диазепам (возрастные дозы). Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлениях нефротоксичными ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, че-тырёххлористый углерод и др.), гемолитическими ядами (уксусная эссенция, медный купорос), при глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (миоренальный синдром), а также при длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. Следует уделять особое внимание профилактике возможного развития острой почечной недостаточности и срочно госпитализировать больного для проведения гемодиализа, что позволяет выводить токсические вещества из организма. Поражение печени (токсическая гепатопатия) развивается при острых отравлениях «печёночными ядами» — дихлорэтаном, четырёххлорис-тым углеродом, некоторыми растительными ядами (мужской папоротник, грибы) и ЛС (парацетамол). Клинические проявления: болезненная и увеличенная печень, желтуха. В клинической картине при острой печёночной недостаточности появляются признаки энцефалопатии: сильное беспокойство, бред, сменяющийся сонливостью, апатией, ко-
750 Глава 17 матозным состоянием. Возможны явления геморрагического диатеза: носовое кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву и склеры, а также в кожу и слизистые оболочки. При острых отравлениях поражение печени обычно сочетается с нарушением функции почек (печёночно-почечная недостаточность). Лечение проводят в токсикологическом стационаре. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ ЛС, применяемые при отравлениях, приведены в табл. 17-31 и 17-32. Таблица 17-31. Лекарственные средства, применяемые при отравлениях Характер мероприятий Удаление яда с кожи и слизистых оболочек Удаление яда из ЖКТ Удаление всосавшегося яда Лекарственное средство, доза, способ применения При попадании иа кожу или слизистые оболочки перманганата калня применяют 1% р-р лимонной, уксусной или аскорбиновой кислоты, фосфорорганических соединений — 2—3% р-р аммиака или 40% р-р натрия гидрокарбоиата, фенола — растительное масло, кислоты — 5% р-р иатрня гидрокарбоиата, щелочи — 1% р-р уксусной кислоты Следует вызвать рвоту, дав ребёнку выпить теплый раствор поваренной соли (1—2 столовые ложки иа 1 стакан воды) После рвоты назначают активированный уголь: детям до 3 лет по 5 таблеток в половине стакана воды, детям 3-7 лет по 7 таблеток в 150 мл воды, детям старше 7 лет по 10 таблеток в 1 стакане воды Зондовое промывание желудка; введение слабительного ЛС через зонд: магния сульфат или иатрня сульфат в дозе 0,5 г/кг массы тела Очистительная, а затем сифонная клизмы При лёгкой степени интоксикации назначают 0,9% р-р иатрня хлорида, раствор Рнигера*, 10% р-р декстрозы, раствор декстрана (гемодез-Н-Н*) внутрь в объёме суточной потребности (в возрасте 1 —3 года по 120 мл/кг массы тела, 4-6 лет — 100 мл/кг массы тела, 7—10 лет — 70 мл/кг массы тела, 11—14 лет — 40 мл/кг массы тела) в сочетании с фуросемидом внутрь в дозе 2 мг/кг массы тела При выраженной интоксикации эти растворы назначают в/в в тех же возрастных дозировках
Неотложные состояния в педиатрии 751 Таблица 17-32. Антидоты Антидоты Виды острых отравлений Дозы и способы применения Атропин Фосфорорганические соединения, трибы, содержащие мускарин 0,01 —0,02 мг/кг массы тела каждые 15—30 мин до появления симптомов атропинизацни Ацетилци стени Парацетамол 140 мг/кг массы тела, затем каждые 4 ч в половинной дозе Биперидеи Антидепрессанты и нейролептики с симптомами экстрапирамидных нарушений 0,04 мг/кг массы тела в/м Дигиталис- антндот* Сердечные гликозиды На 1 мг сердечных гликозидов 80 мг антидота Тримедоксима бромид Фосфорорганические соединения 7,5—15 мг п/к или в/м в 1—2 ч дозу повторяют Дефероксамин Препараты железа 15 мг/кг массы тела в час в/в капельно или 70 мг/кг массы тела в/м; 6-8 г для промывания желудка Эдетовая кислота Кальций и другие катионы, металлы 70 мг/кг массы тела в/в капельно Кобальт-ЭДТА* Цианиды 4-9 мг/кг массы тела в/в ЭДТА* Соединения тяжёлых металлов 20 мг/кг массы тела в/в Кальция трниатрия пентетат То же 50—250 мг в/в медленно Метионин Парацетамол 2,5 г 4 раза в сутки внутрь Метилтиониния Нитраты, нитриты, 1 мл/кт массы тела 1 % р-ра хлорид перманганат калия, сульфаниламиды, анилин, угарный газ, сероводород, цианиды Налоксон Производные опия 10 мг/кг массы тела в/в Натрия Соединения мышьяка, ртути, 0,5 мл/кт массы тела 30% тиосульфат свинца, висмута, сниильиая кислота, цианиды р-ра в/в медленно
752 Глава 17 Окончание табл 17-32 Уиитиол* То же 1 мл 5% р-ра иа каждые 10 кт массы тела в/м Флумазенил Бензодиазепины 0,3—10 мл в/в до пробуждения Физостигмин Атропин, антидепрессанты, антропиисодержащие грибы и растения 0,02-0,05 мг/кг массы тела 0,17% р-ра в/в, п/к или в/м Цитохром С Угарный газ, снотворные 1 -4 мл 0,25% р-ра в/м или 10—20 мл в/в капельно медленно в 5% р-ре декстрозы Этанол Метанол, этиленгликоль, производные фторуксусиой кислоты 0,5 г/кт массы тела в час в/в в виде 5% р-ра, затем каждый час по 0,1 г/кт массы тела (детям старшего возраста) ЭДТА— эгипендиамин-тетр^/ксусная кислота. СИНДРОМ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЁНКОМ В это понятие включают насильственные действия в отношении ребёнка (физические, психологические, сексуальные), в том числе со стороны его родственников. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Дети в 5—14% семей ежегодно подвергаются пинкам, щипкам, ударам, избиениям, а также угрозам ножом или пистолетом. Такие действия — причина 10% повреждений и 15% ожогов у детей до 5 лет, 50% переломов у детей до 1 года. Травмы наносят матери (в 21% случаев), отцы (21%), отчимы или сожители (23%), ухаживающие за ребёнком лица (8%), в большинстве не имеющие криминальных задатков (чаще это одинокие, неудовлетворённые лица, ис- пытывавшие насилие в детстве). Лиц, виновных в нанесении травм, не всегда удаётся выявить. В основном жестокому обращению подвергаются дети с хроническими заболеваниями, умственно отсталые пациенты, дети с поведен- ческими проблемами, но лишь одно из 7 физических наказаний обусловлено виной ребёнка (чаще это мокрая постель, плач, разбитая чашка). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Обнаруживают следы побоев, ожоги, повреждения (на ягодицах, спине, половых органах и тыле кисти), случайность появления которых маловеро- ятна. Подозрение должны вызывать следующие симптомы. Переломы конечностей у маленьких детей (особенно спиральные), рёбер. Травмы органов брюшной полости, в том числе без наружных повреж- дений.
Неотложные состояния в педиатрии 753 Ожоги от сигарет, а также при погружении в горячую воду (попытки наказания). Травмы лица. Внутричерепные травмы у маленьких детей (в 90% случаев бывают ре- зультатом избиения). Следы встряски ребёнка: повреждения в местах, где держали ребёнка, кровоизлияния в сетчатку глаза (выявляют в 85% случаев). Психологический эбьюз (жестокое обращение): угрозы, запреты. Гиперсоциализирующее воспитание (чрезмерная учебная загрузка с ус- тановкой на успех). Активная борьба родителей с «непослушанием», «ленью» и др. К категории жестокости относят неудовлетворение нужд ребёнка (фи- зических, психологических, лечебно-профилактических). «Синдром Мюнх- гаузена по принуждению» — симуляция болезни ребёнка родителями (обычно с симптомами депрессии), когда родители вызывают у ребёнка рвоту, понос или, чаще, предъявляют необоснованные жалобы, требуют ненужные исследования и лечение. Характерны «цепные» жалобы, т.е. предъявление всё новых жалоб по мере исключения диагнозов, которые предполагались по предыдущим жалобам. Сексуальное насилие над детьми — сексуальное общение с несовершен- нолетним взрослого члена семьи или существенно более старшего подростка. По данным опросов, его испытывали в детстве до 20% женщин и 5—9% мужчин. Жертвами с одинаковой частотой становятся дошкольники, дети в возрасте 6—12 и 12—18 лет. Чаще страдают дети умственно отсталые, не- любимые, в семьях алкоголиков и неполных, а также дети с низкой само- оценкой. Сюда же относят и развратные действия: манипуляции и контакт с гениталиями, эрогенными зонами, обнажение половых органов, а также демонстрация порнографии или вовлечение детей в её производство. Воз- можные симптомы перечислены ниже. Боли в генитальной области. Выделения. Дизурия. Запоры, энурез и энкопрез. Не соответствующие возрасту знания ребёнка в вопросах секса. Соблазняющие жесты ребёнка. Ссадины, трещины и другие признаки пенетрации. Сперма (в течение 48—72 ч). Положительные результаты анализов на возбудителей заболеваний, пе- редаваемых половым путём. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Выясняют обстоятельства получения ребёнком травмы. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛ ВДОВАНИЕ Выявление указанных выше и иных симптомов, подозрительных на ре- зультат жестокого обращения.
754 Глава 17 Лечение Лечение травм проводят в соответствии с их локализацией и тяжестью. Подозрение на насилие требует вмешательства социальных служб, а часто органов опеки и правопорядка. Жертвы эбьюза нуждаются в психотерапии. Девочки-подростки могут нуждаться в контрацепции и антибактериальной профилактике заболеваний, передаваемых половым путём. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показания к госпитализации определяются тяжестью травмы. При по- дозрении на жестокое обращение с ребёнком необходимо обратиться в правоохранительные органы и органы опеки. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ПЕДИАТРИИ «Высшие разовые дозы лекарственных средств, применяемых для оказа- ния неотложной помощи детям» и «Антибактериальные и противовирусные лекарственные средства, применяемые у детей» см. в разделе «Лекарст- венные средства».
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА СПРАВОЧНИК УПОМЯНУТЫХ В КНИГЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРВДСТВ В алфавитном порядке приведены все упомянутые в книге лекарственные средства. Международные непатентованные названия (МНН) даны полужирным шрифтом, торговые наименования — светлым. После каждого МНН приведены торговые наименования, зарегистрированные в РФ по состоянию на 15 августа 2006 года. Аннулированные из Государственного Реестра ЛС обозначены символом «®», не зарегистрированные в РФ ЛС — ««*», торговые наименования (в тексте книги— «*»). Агапурин (МНН: пентоксифиллин) Адеметноннн. Гепатопротектор Гептрал Аденозин. Антиаритмическое Аденокор Аденокор (МНН: аденозин) Адреналин (МНН: эпинефрин) Азалептин (МНН: клозапин) Азаметоння бромид. Ганглиоблокатор Пентамин Азнтромнцнн. Антибактериальное (азалид) Азивок Азитрал Азитрокс Азитроцин АзитРус Азитромицин Веро-Азитромицин® Зитролид Зитролид Форте Зитроцин Зи-фактор Сумазид Сумамед Сума-мед Форте Сумамецин Сумамокс Хемомицин Азлоцнллнн. Полусинтетический пенициллин Азлоциллин Акинетон (МНН: бнпернден) Акрнвастнн. Противоаллергическое (блокатор Н,-рецепторов гистамина) Се мире кс Активированный уголь. Сорбент Активированный уголь Белосорб-П Карбактин Карболонг Карбопект Микросорб Уголь активиро ванный Ультра-адсорб Энтеросорбент Актовегин (МНН: нет). Стимулятор регенерации Аллертек (МНН: цетнрнзнн) Алтеплаза Актилизе Альбумин. Плазмозамещающее Альбумин Плазбумин 20 Постаб Альгирем (МНН: рнмантаднн) Амантадин. Противопаркинсоническое, противовирусное (при гриппе А) Глудантан Мидантан ПК-Мерц Амбен (МНН: амннометилбензойная кислота) Амброксол. Муколитик, стимулирует образование сурфактанта Амбробене Амброгексал Амброксол Амбросан Амбросол Афлеган Капли Бронховерн Лазолван Медовент Суприма-коф Халиксол
756 Лекарственные средства Амикацин. Полусинтетический антибиотик Амикацин Амикии Ами-козит Селемицни Хемации Амиксни (МНН: тилорои) Амилнитрит. Вазодилататор, антиангинальиое Амилнитрит Амииазни (МНН: хлорпромазин) Аминокапроиовая кислота. Гемостатик Аминокапроиовая кислота Ами-иокапроиовой кислоты гранулы для детей Аминокапроиовой кислоты раствор для инъекций 5% Поликапран (салфетки лечебные 7,5x10,5 см) Аминометилбеизойиая кислота. Гемостатик Амбеи Аминостигмин. Антихолниэстеразиое Аминостигмии Амииофиллни. Бронхолитик Аминофиллни Аминофиллии безводный Эуфиллни-Дариица иЭуфиллни-УБФ Эуфиллни Эуфиллни для инъекций Эуфиллниа раствор для инъекций 2,4% Эуфиллниа раствор для инъекций 2,4% Эуфиллниа таблетки 0.15 г Амиодарон. Антиаритмическое (класс III) Амиодарои-Акри Амиодарои-ФПО Амиодарон Амиокордни Веро-Амиодарои Карднодарои Кордарои Ритмиодарои Ритморест Седакорои Амитриптилин. Антидепрессант трициклический Амизол® Амитрипти- лин Апо-Амитриптиллнив Веро-Амитриптилии Дамилеи Саротеи ретард Триптизол® Эливел® Амлодипин. Антиангииальиое, гипотензивное (блокатор кальциевых каналов) Агеи Акрндипни Амловас Амлодил Амлодипни Веро-Амлодипии Калчек Карднлопин Корвадил Норвадил Норваск Нормоднпин Омелар Теиокс Теиочек Аммиак. При обмороке Аммиака раствор Амобарбитал. Снотворное, седативное, миорелаксант Эстимал Амоксиклав (МНН: амоксициллин + клавулановая кислота) Амоксициллин + Клавулановая кислота. Антибактериальное + ингибитор Р-лактамазы Амоклан Г ексал Амоксиклав Амоксициллин + Кла-вуланат калия Аугмеитни Кламосар Курам Медоклав Паиклав Ранклав Рапиклав Флемоклав Солютаб Ампициллин. Полусинтетический антибиотик Ампициллин Амфотерицин В. Полиеновый антибиотик (противогрибковый) Амфолип Амфотерицин В Фунгизои Анальгии (МНН: метамизол иатрня) Анаприлни (МНН: пропранолол) Анексат (МНН: флумазенил) Антифомсилан (МНН: полиоксиметилгептаметилтетрасилоксан) Апротинии. Антипротеолитик, антифибрниолитик, гемостатик Апротекс Апротниии Горд оке Ингипрол Иигитрил Коитрикал 10 000 Трасилол 500 000 Арбидол (МНН: метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксибромин-дол карбоновой кислоты этиловый эфир) Арпеиал* Холииолитик (МНН: иет) Аскорбиновая кислота + Рутознд. При дефиците витаминов С и Р Аскору-тии Профилактии С Рутаскорбни Аскорбиновая кислота Кислота аскорбиновая Пливит Си Асвитол и Аскорбиновая кислота и Витамин С и Упсавит и Цебиои и Аддитива Витамин С и Упсавит витамин С
Лекарственные средства 757 Аскорутин (МИН: Аскорбиновая кислота + Рутозид) Аскофен П (МНН: Ацетилсалициловая кислота + Кофеин + Парацетамол) Аспирин (МНН: ацетилсалициловая кислота) Ативан® (МНН: лоразепам) Атровенг (МНН: ипратропия бромид) Атропин. м-Холиноблокатор Атропин Атропина сульфат Атропина сульфата раствор 0.1% Атропина сульфата раствор 0,1% в шприц-тю- биках «Атропина сульфата раствор 1% «Атропина сульфата раствор для инъекций 0,05% «Атропина сульфата раствор для инъекций 0,1% Атропина сульфата таблетки 0.0005 г Атропиновая мазь 1% Пленки глазные с атропина сульфатом Атропина сульфат (МНН: атропин) Ацесоль (МНН: натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид) Ацетазоламнд. Диуретик Диакарб Фонурит Ацетилсалициловая кислота + аскорбиновая кислота. При лихорадке, при болях Аспивит Аспинат С Аспирин С Аспра Витамин С Аспро- вит С Ацетилсалициловая к-та + витамин С Мидол С Упсарин Уиса с витамином С Форталгин С Ацетилсалициловая кислота + кофеин + парацетамол. При лихорадке, при болях Аквацитрамон Аскофен-П Иралгезик Кофицил-плюс То- мапирин Цефекон П Цитрамон П Цитрапар Ацетилсалициловая кислота. Противовоспалительное, жаропонижающее, анальгетическое, антиагрегант Аскопирин Аспиватрин Аспикор Аспинат Аспинат кардио Аспината таблетки Аспирин Аспирин 1000 Аспирин кардио Аспитрин Аспитрин таблетки 0.5 г Аспро- вит Ацекардол Ацетилсалициловая кислота-Рос Ацетилсалициловая кислота-Русфар Ацетилсалициловая кислота-УБф Ацетилсалицило вая кислота Ацетилсалициловая кислота «Йорк» Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) Ацетилсалициловая кислота МС Ацетилсалицило вой кислоты таблетки Ацетилсалициловой кислоты таблетки для детей 0.1 г Ацсбирин КардиАСК Кардиопирин Некстрим Фаст Нью- аспер Таспир Терапии Тромбо АСС Упсарин Уиса Флуспирин Ацетнлцнстенн. Муколитик N-АЦ Ацетилцистеин АЦЦ Флуимуцил Экзомюк Ацизол (МНН: нет) Ацикловир. Противовирусное Ацигерпин Ацикловир Веро-Ацикловир Виворакс Виролекс Терпевир Герперакс Герпесин Герпетад Зовиракс Медовир Провирсан Цитивир Баклофен. Миорелаксант Баклофен Бактробан (МНН: мупнроцнн) Баралгин М (МНН: метамнзол натрия) Барбитал. Снотворное Барбитал (веронал) Бемегрнд. При отравлении барбитуратами Бемегрид Бендазол. Вазодилататор иГлиофен Дибазол-АКОС Дибазол-Н.С. Дибазол-УБф Дибазол Дибазола раствор для инъекций Дибазола таблетки Дибазола таблетки 0.02 г Суппозитории ректальные с диба золом 0.002 г для детей Бешилдиметил-мирнстоиламнно-пропиламмония хлорида моногидрат. Анти- септик Мирамистин Септомирин® 26-5051
758 Лекарственные средства Бензилпенициллин. Антибиотик Бензилпенициллин Пенициллин G Прокаин пенициллин G 3 мега Беродуал (МНН: фенотерол+нпратропия бромид) Беротек, беротекН (МНН: фенотерол) Бетаксолол. При глаукоме Бетак Бетоптик Локрен Бетаметазон. Глюкокортикоид местный Акридерм Белодерм Бетазон Бетакортал Бетаметазон Бетновейт Дипроспан Флостерон Це- лестодерм-В Целестон Биопарокс (МНН: фузафунгнн) Бнпернден. Противопаркинсоническое Акинетон Мендилекс Борная кислота. Антисептик Бораке Борная кислота Борная мазь Бретилня тозилат. Антиаритмическое Орнид Брннзоламид. При глаукоме Азопт Бромгексин. Муколитик Бромгексин Бронхосан Бронхотил Веро- Бромгексин Солвин Флегамин Бромокриптин. Для подавления лактации 2-Бром-альфа-эргокриптин Абергин Бромокриптин Парлодел Бронхолитин (МНН: глауцнн + эфедрин + базиликовое масло) Будесонид. При бронхиальная астме Бенакорт Бенарин Будекорт Буденофальк Будерин Будесонид Пульмикорт Тафен назаль Цикортид Циклокапс Бутамнрат. Противокашлевое Панатус Синекод Буторфанол. Опиоидный анальгетик Буторфанол Стадол Вазелиновое масло (МНН: парафин жидкий) Валацнкловнр. Противовирусное Валтрекс Валерианы корневища с корнями Валерианы настойка Валерианы экс- тракт Вальпроевая кислота. Противоэпилептическое Апилепсин Ацедипрол Вальпарин ХР Депакин Конвулекс Конвульсофин Энкорат хроно Ванкомицин. Антибактериальное Ванколед Ванкомицин Ванкосин Ванкоцин Ванмиксан Веро-Ванкомицин Эдицин Венофундин (МНН: гндрокснэтнлкрахмал) Вентолин (МНН: сальбутамол) Верапамил. Антиангинальное, антриаритмическое, гипотензивное Вера-памил-Ратиофарм Верапамил Верапамила гидрохлорид Верапамила гидрохлорида раствор для инъекций 0.25% Верапамила гидрохлорида таблетки, покрытые оболочкой Верогалид ЕР 240 мг Веромил Изоп-тин Йзоптин СР 240 Финоптин Тарка Виагра (МНН: силденафил) Виброцил (МНН: днметниден + фенилэфрин) Викасол (МНН: менадиона натрия бисульфит) Витабакт (МНН: пнклокенднн) Витамин Е. Альфа-Токоферол Витамин Е Витрум витамин Е Доппельгерц Витамин Е Форте Токофер Токоферокапс Токофе рол Эвитол Виферон (МНН: интерферон альфа-2) Вобэнзим (МНН: нет) Водорода пероксид. Антисептик Водорода перекись медицинская Ок-силизин Паркон Перекиси водорода раствор т Перекиси водорода
Лекарственные средства 759 раствор концентрированный (Пергидроль) Перекиси водорода раствор спиртовой 1,5% Перекись водорода Волювен (МНН: гидрокснэтилкрахмал) Галантамнн. Антихолинэстеразное Галантамин Нивалин Реминил Галоперидол. Антипсихотическое Апо-Гал оперидол Галопер Гало пе-р идол Се норм Ганцикловир. Противовирусное Цимевен Гексаметоння бензосульфонат. н-Холиноблокатор, ганглиоблокирующее, спазмолитическое, местноанестезирующее Бензогексоний Гексобарбнтал. Анестетик Гексенал Гексобарбитал Гексобеиднн+Этамнван+Этофиллнн Инете нон Гемитон (МНН: клоннднн) Гемодез-Н-Н (МНН: повидон 8000 + натрия хлорид + калия хлорид + каль- ция хлорид + магния хлорид + натрия гндрокарбонат) Гентамицин. Антибиотик Гентамицин Гентацикол Гепарин натрия. Антикоагулянт Гепарин-натрий Браун Гепарин-Рихтер Гепарин-Ферейн Гепарин Гепарин натрий Гепарина натриевая соль Гепарина раствор для инъекций 5000 ЕД/мл Лиотон 1000 Тром- блесс Гепарин (МНН: гепарин натрия) Гиалуронидаза. При рубцах, язвах, контрактурах Актиногиал Лидаза Лираза Нидаза Ронидаза Гидралазин. Вазодилататор, гипотензивное Апрессин Гидрокортизон. Глюкокортикоид Гидрокортизон Кортеф Латикорт Локоид Солу-Кортеф Сополькорт Н Гидроксиметитхиноксилиидноксид + Тримеканн + Диоксометилтетрагидро- пнрнмнднн. Антибактериальное, местноанестезирующее, противоожого- вое Галагран Диоксиколь Гндрокснметилхнноксилнидноксид. Антибактериальное, местноанестезиру- ющее, противоожоговое Диксин Диоксидин Диоксипласт Хин-диокс Гидрокснэтилкрахмал. Плазмозамещающий р-р N-гидроксиэтилкрахмал Венофундин Волекам Волювен Гемохес ГиперХаэс Инфукол ГЭК Рефортан ГЭК Стабизол ГЭК ХАЕС-Стерил Гипозоль (МНН: дноксометнлтетрагидропнрнмиднн + облепихи масло + сульфаэтндол натрия) Гистохром (МНН: пентагндрокснэтнлнафтохннон) Глауцнн + Эфедрин + Базиликовое масло. Противокашлевое, бронходи- латирующее Бронхитусен Бронхолитин Бронхосевт Бронхотон Бронхоцин Глицерин (МНН: глицерол) Глицерол. Смягчающее Глицелакс Глицерин Глнцнн. Для улучшения метаболизма мозга Глицин Глюкагон. При гипогликемии ГлюкаГен Глюкоза (МНН: декстроза) Граннсетрон. При тошноте, рвоте Китрил Гриппферон (МНН: Интерферон альфа-2) Гуанетнднн. Гипотензивное Октадин Гутрон (МНН: мндодрнн) 26'
760 Лекарственные средства Далтепарнн натрия. Антикоагулянт Фрагмин Дардум (МНН: цефоперазон) Дексаметазон + Тобрамицин. Глюкокортикоид + антибиотик Тобрадекс Тобразон Дексаметазон. Глюкокортикоид Веро-Дексаметазон Дексавен Декса-зон Дексакорт Дексамед Дексаметазон Дексапос Дексафар Де-ксона Детаметазон Максидекс Офтан-дексаметазон Декспантенол. При воспалительных заболеваниях (предшественник панто-теновой кислоты) Бепантен Депантенол® D-Пантенол Корнере -гель Пантенол® Декспантенол-Хемофарм Д-Пантенол Пантенол-спрей Пантенол-ратиофарм Пантодерм Декстран [мол.масса 30 000-40 0001. Плазмазамещающее Г емостабил Реомакродекс® Реомакродекс с 10% натрия хлоридом® Реополи- глюкин Декстран [ср. мол.масса 30 000-50 0001 + Манннтол + Натрия хлорид. Плаз- мазамещающее Реоглюман Декстран [ср. мол.масса 50 000-70 0001. Плазмазамещающее Декстран 60 000 Неорондекс Полиглюкин Полиглюсоль Полифер Рон-декс Декстроза + Калия хлорид + Натрия хлорид + Натрия цитрат Цитраглю-косолан Декстроза. Глюкоза-Н.С. Глюкоза-Сендересис Глкжоза-Синко Глю-коза-Э Глюкоза Глюкоза ангидридная Глюкоза Браун Глюкоза моногидрат Глюкозы раствор для инфузий Глюкозы раствор для инфузий (в полимерных контейнерах) Глюкозы раствор для инъекций Глюкозы таблетки Глюкозы раствор для инфузий 5% Глюкозы таб летки Декстроза безводная Декстроза моногидрат Дермазин (МНН: сульфадназнн) Десферал (МНН: дефероксамнн) Дефероксамнн. Комплексон Десферал Джозамнцнн. Антибиотик (макролид) Вильпрафен Диазепам. Анксиолитик (транквилизатор) Апаурин Валиум POLLP Диазепам Калмпоуз® Реланиум Релиум Седуксен Сибазон Дибазол (МНН: бендазол) Дигиталис-антидот. (МНН: нет) Дигоксин. Сердечный гликозид. Дигоксин-Н.С. Дигоксин Дигоксина раствор для инъекций 0,025% Дигоксина таблетки для детей 0,0001 г Дикаин (МНН: тетракаин) Диклофенак. Н11ВС. Бноранв Веро-Диклофенак Вольтарен Вольта - рен Акта Вольтарен рапид Вольтарен Эмульгель Диклак Дикло-Ф Диклобене Дикловит Диклоген Диклонак Диклонат П Дикло-ран Диклоран СР Диклофенак Диклофенакол Наклоф Наклофен Натрия диклофенак Неодол Ортофен Ортофер Райтен Ревма-век Униклофен Фел оран Днлтназем. Антиангинальное, антиаритмическое, гипотензивное Алтиа- зем РР Блокальцин Диазем Дилтиазем Кардил Димедрол (МНН: днфенгндрамнн) Димеркапрол (днмеркаптопропансульфонат натрия). Комплексообразующее P-Икс 1 Унитиол
Лекарственные средства 761 Днметниден + Фенилэфрин. Противоаллергическое (блокатор Н,-рецепто- ров гистамина) и сосудосуживающее (назальные капли, спрей, мазь) Виброцил Днннтроген оксид. Для ингаляционной анестезии Азота закись Диоксидин (МНН: гидрокснметилхиноксилиидноксид) Диоксизоль (МНН: гидрокснметилхинокснлиндноксид + трнмеканн) Диоксиколь (МНН: гидрокснметилхиноксилиидноксид + трнмеканн + днок- сометнлтетрагндропнрнмнднн) Диоксипласт (МНН: гидрокснметилхиноксилиидноксид) Диоксометилтетрагидропирнмидин + Облепихи масло + Сульфаэтидол на- трия. Местное противовоспалительное ш Гипозоль Метилурацил Диоксометилтетрагидропирнмидин. Анаболик 6-Метилурацил® Метил- урацил (субстрация-порошок) Метилурацил (мазь для наружного при- менения 10%) Метилурацил (таблетки 500 мг) Метилурацил (мазь для местного и наружного применения 10%) Метилурацил (суппозитории ректальные 500 мг) Метилурацил (мазь для местного и наружного применения 5%) Метилурацил (таблетки 250 мг) Метуракол (губка) Стизамет Дионин (МНН: этнлморфнн) Днпнрндамол. Для стимуляции кровотока Веро-Дипиридамол Дипири-дамол-Ферейн Дипиридамол Курантил 25 Курантил N 25 ш Куран-тил N 75 Персантин Дипироксим (МНН: трнмедокснма бромид) Дипроспан (МНН: бетаметазон) Лактосоль® (МНН: натрия ацетат + натрия хлорид) Днфенгидрамнн. Противоаллергическое (блокатор Н,-рецепторов гистами- на) Грандим Димедрол-Рос Димедрол-УБФ Димедрол-УВИ Ди- медрол Димедрол 1 % для инъекций Димедрола раствор для инъекций 1% в шприц-тюбиках Димедрола таблетки Димедрола таблетки для детей 0.02 г Дифенгидрамина гидрохлорид Палочки с димедролом Псило-бальзам Свечи с димедролом для детей старше одного года Дифенин (МНН: феннтонн) Дицетел (МНН: пннаверня бромид) Диэтиксим (МНН: нет). Реактиватор холинэстеразы Добутамнн. Кардиотоник Добутамин-Гриндекс Добутамин Гексал До- бутамин Лахема 250 Добутамин Солвей Добутрекс Доксазознн. Гипотензивное, три доброкачественной гиперплазии простаты Артезин Доксазозин Доксапростан Зоксон Камирен Кардура Магурол Тонокардин Доксициклин. Полусинтетический тетрациклин. Вибрамицин Доксал Доксициклин Медомицин Юнидокс солютаб Домперидон. При рвоте и тошноте Домперидон Дометал Мотилак Мотил иум Мотониум Пассажикс Допамин. При шоке и отравлениях Допамин Солвей 200 Допамин Сол- вей 50 Допамина гидрохлорид Допмин Дофамин-Дарница Дофа-мин-Н.С. Дофамин-Ферейн Дофамин м Дофамина раствор для инъекций Дорзоламид. При глаукоме Трусопт Дроперндол. Антипсихотическое (нейролептик) Дроперидол
762 Лекарственные средства Дротаверин. Миотропный спазмолитик. Биошпа Веро-Дротаверин Дроверии Дроверииа раствор для инъекций 2% Дротаверин-АКОС Дротаверин-МИ К Дротаверин-Н.С. Дротаверин-СТИ Дротаве-рии-УБФ Дротаверин-ФПО Дротаверин Дротаверин МС Дротаверин форте Дротаверина гидрохлорид Дротаверина гидрохлорида таблетки 0.04 г Но-шпа Но-шпа форте Нош-Бра Спазмол Спа-зоверии Спаковии Желатин. Плазмозамешающее Гелофузин Желатиноль Зипрекса (МНН: оланзапин) Золофт (МНН: сертралин) Зопиклои. Снотворное Золинокс Зопиклои Имован Пиклодорм Релаксои Слипвэлл Сомнол Зофран(МНН: ондансетрон) Зуклопеитиксол. Антипсихотическое (нейролептик) Клопиксол Ибупрофен. НПВС Болинет Боиифеи Бурана Долгит Ибупрофен Ибуфеи Нурофеи Солпафлекс Изониазид. Противотуберкулёзное (субстранция-порошок) Изозид Изо-ниазид (Тубазид) Изоптин (МНН: верапамил) Имехии (МНН: пет) Имигран (МНН: суматриптан) Имнзин (МНН: имипрамии) Имипеием + Циластатии. (5-Лактам + карбапеием (при тяжёлых инфекциях) Тиеиам Имипрамии. Трициклический антидепрессант Имнзин Мелипрамин Иммуноглобулин против цитомегаловируса Циготекг Иммуноглобулин противодифтерийный человека Иммуноглобулин проти- водифтерийный человека Иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG+IgA+IgM] Пентагло-бии КИП Ицдаиазолин® Фариал® Иидерал (МНН: пропранолол) Иидометации. НПВС Веро-индометапин Индобеие Иидовис Иидо-коллир Индометацин Иистеиои (МНН: гексобендии+этамиваи+этофиллин) Инсулин растворимый Акграпид МС Бринсулрапи Инсулин Макси-рапид Инсулин МК свиной Инсулин свиной Левулин Р Моиодар Моиолин Р Моиосуинсулии Пеисулии СР Интерферон альфа-2. Противовирусный иммуномодулятор Виферон Ви-ферои рекомбинантный человеческий альфа-2 в свечах Виферои-мазь Гриппферои (капли назальные) Иитераль Интерферон альфа-2 ре- комбинантный человеческий Интерферон альфа-2 рекомбинантный человеческий для инъекций сухой (Реколин) Иифагель Реальдирои для инъекций сухой Реаферои для инъекций сухой Реаферои-ЕС Реаферои-ЕС-Липиит Интерферон лейкоцитарный человеческий. Иммуномодулятор Альфафкрои Интерферон лейкоцитарный человеческий а Интерлок Свеферои Лейкинферои Локферои Иифукол ГЭК (МНН: гидрокснэтилкрахмал)
Лекарственные средства 763 Ипратропня бромид. Бронхорасширяющее Атровенг Атровенг Н Ип- равенг Итраконазол. Противогрибковое. Ирунин Итразол Итраконазол Ит-и рамикол Орунгал Орунгамин Орунит^и Румикрз Иод + Калня йодид. Антисептик Йод Йодинол Йодонат Йод,. Антисептик Йод Йода р^ртвор спиртовой Йодные табле'уси Йодинол (МНН: йод + калня йоднд) Йодовидон (МНН: повндон-йод) Йодопирон (МНН: повндон-йод + калня йоднд) Йодоформ (МНН: нет) Калия н магния аспарагинат. При гипокалиемии Аспангин Аспаркад Аспаркам Калия, магния аспарагинат Панангин Калня перманганат. Антисептик Калия перманганат Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия хлорид + Натрия фумарат. Для нормализации электролитного баланса Мафусол Калня хлорид. При гипокалиемии Калий-нормин Калипоз® Калия хлорид Кальция глюконат. При гипокальциемии Кальция глюконат Кальция трннатрия пентетат. Комплексообразующее Пентацин Кальция хлорид. При повышенной потребности в кальции Кальция хло- рид Кальция хлорида раствор для инъекций 10% Камфора. Аналептическое, кардиотоническое, вазоконстрикторное, отхар- кивающее Камфора Камфора рацемическая Канамнцнн. Аминогликозид Канамицин Капотен (МНН: каптоприл) Каптоприл. Гипотензивное (ингибитор АПФ) т Ангиоприл-25 Ацетен Блокордил Веро-Каптоприл Капотен Капотена таблетки Капо- фарм Каптоприл-АКОС Каптоприл-Акри таблетки Каптоприл-Био синтез Каптоприл-Рос Каптоприл-СТИ Каптоприл-Тева Капто- прил-Ферейн Каптоприл-ФПО Каптоприл-Эгис Каптоприл Рил- каптон Карбамазепин. Противоэпилептическое Апо-Карбамазепин Зептол Кар-бамазепин Карбапин Карзепин Мазепин Тегретол Тимонил Финзепин Финлепсин Кардура (МНН: доксазознн) Касторовое масло. Слабительное Касторовое масло Квартасоль (МНН: нет) Кетамин. Для не ингаляционной обшей анестезии Калипсол Кетамин Кетоконазол. Противогрибковое Бризорал Ветозорал Кетоконазол Ливарол Микозорал Низорал Ороназол Перхотал Кетопрофен. НПВС Артрозилен Быструмгель Кетонал Кетопрофен Кетопрофен Врамед ОКИ Фастум Феброфид Флексен Кеторол (МНН: кеторолак) Кеторолак. Н11ВС Адолор Долак Кеталгин Кетанов Кеторол Ке- торолак Кефзол (МНН: цефазолнн) КИП (МНН: иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG + IgA + IgM]) Кислород. При гипоксии Кислород
764 Лекарственные средства Китрил (МНН: граннсетрон) Кларитромицин. Полусинтетический макролид Биноклар Веро-Кла-ригромицин Клабакс Кларбакт Кларитромицин Кларитросин Кларомин Клацид Клеримед Лекоклар Фромилид Клафоран (МНН: цефотаксим) Клемастнн. Противоаллергическое (блокатор Н,-рецепторов гистамина) Бравегил Клемастин Ривтагил Тавегил Клиндамицин. Линкозамидв Далацннн Клиндамицина Клнндаферн Клин- дацин Клозапин. Антипсихотическое (нейролептик) Азалептин Клозапин Лепонекс Кломипрамин. Трициклический антидепрессант Анафранил Кломипра-мин Клофранил Клоназепам. Противоэпилептическое Клоназепам Ривотрил Клониднн. Гипотензивное Гемитон Клофелин Клофелина раствор в тюбик-капельницах Клофелина раствор для инъекций 0.01% Клофе- лина таблетки Клофелина таблетки, покрытые оболочкой пролонгиро- ванного действия Клопиксол-акуфаз (МНН: зуклопентнксол) Клофелин (МНН: клониднн) Кодеин + Парацетамол + Кофеин. При болевом синдроме, ОРЗ Проходол форте Солпадеин Кодеин + Парацетамол + Метамнзол натрин + Кофеин + Фенобарбитал. При болевом синдроме, ОРЗ Квинталгин Пенталгин Пентальфен Пентамиалгин Седал Седальгин Кодеин. Противокашлевое, анальгетик Кодеин Кодеин + Морфин + Наркотин + Папаверин + Тебанн Омнопон Кокарбоксилаза. Для активации метаболизма Кокарбоксилаза Коллализин (МНН: нет) Коргликон (МНН: ландыша глнкознд) Кордарон (МНН: амиодарон) Кордиамин (МНН: ннкетамид) Коринфар (МНН: ннфеднпнн) Кормагнезин® (МНН: магния сульфат) Кортикотропин. При недостаточности коры надпочечников АКТГ Кор- тикотропин Ко-трнмоксазол. Противомикробное Бактрим Берлоцид Бикотрим Би-септин Бисептин Бисептол Брифесептол Гросептол Два- септол Котримоксазол Котримол Котрифарм Ориприм Ран- котрим Септрин Суметролим Циплин Кофеин + Эрготамин. При мигрени, артериальной гипотензии Кофета- мин Кофеин. Психостимулятор, аналептик Кофеин Кофетамин (МНН: кофеин + эрготамин) Ксантннола никотинат. При атеросклерозе Ксантинол Ксатинат Тео- никол Ксефокам (МНН: лорнокснкам) Кснлометазолнн. Адреномиметик (три аллергическом рините) Бризолин Галазолин Гриппостад Рино Длянос Доктор Тайсс Назолин Ин-
Лекарственные средства 765 флюрин Ксилен Ксилометазолин Ксимелин Отривин Ринонорм Риностоп Тизин ксило Фармазолин Лазикс (МНН. фуросемид) Ламотриджин. Противоэпилептическое Веро-Ламотриджин Ламиктал Ламитор Ландыша гликозид. Сердечный гликозид Коргликард Коргликон Левамнзол. Противогельминтное Декарис Левамизол Леводопа. Противопаркинсоническое Леводопа Левомеколь (МНН: хлорамфеникол + дноксометилтетрагидропнрнмиднн) Левомепромазнн. Антипсихотическое (нейролептик) Тизерцин Левомицетин (МНН: хлорамфеникол) Левосин (МНН: хлорамфеникол + дноксометилтетрагидропнрнмиднн + суль- фаднметокснн + трнмеканн) Левофлоксацнн. Противомикробное (фторхинолон) Таваник® Лево- флоксацин Лефокцин Флорацид Элефлокс Лепонекс (МНН: клозапин) Либексин комбинированный® (МНН: нет) Лигнин гидролизный. Энтеросорбент, дезинтоксикант, противодиарейное Лигносорб Полифан Полифепан Фильтрум Энтегнин Лвдоканн. Антиаритмическое Динексан А Ксикаин Лидокаин-АКОС Лидокаин Лидокаина гидрохлорид Лидокаина гидрохлорида раствор (глазные капли) Лидокаина гидрохлорида раствор для инъекций Лидокарт для инъекций Лидохлор Ликаин Луан Лидокаина гидрохлорид (МНН: лвдоканн) Лннезолнд. Противомикробное Зивокс Лннкомнцнн. Антибиотик Линкомицин Лифузоль (МНН: нитрофурал) Лоперамид. При диарее Веро-Лоперамид Имодиум Лопедиум Лопе- рамид Нео-энтеросептол Лоразепам. Анксиолитик (транквилизатор) Лорафен Лоратадин + Псевдоэфедрин. Противоаллергическое (ЛОР-органы) Кла- риназе-12 Лоратадин. Противоаллергическое (блокатор Н,-рецепторов гистамина) Веро-Лоратадин ш Клавористин Клаллергин Кларготил Кларидол Кларисенс Кларитин Кларифарм Кларифер Кларотадин Клар- фаст Ломилан Лорагексал Лорадин Лоратадин Лорид Лоридин Т ирлор Эролин Лорафен (МНН: лоразепам) Лорнокснкам. НПВС Ксефокам Магния сульфат. Седативное, диуретическое, артериодилатирующее, про-тивосудорожное, антиаритмическое, гипотензивное, спазмолитическое Кор магнезии® Магния сульфат Манннтол. Осмотический диуретик Маннит Маннитол Мафусол (МНН: калия хлорид + магния хлорид + натрия хлорид + натрия фумарат) Меглумнна акрндонацетат. Противовирусное, иммуномодулирующее и про- тивовоспалительное Циклоферон Медазепам. «Дневной» анксиолитик (транквилизатор) Мезапам Рудо-тель
766 Лекарственные средства Мезатон (МНН: феннлэфрнн) Мексидол (МНН: этилметитгидрокснпнриднна сукцинат) Мелипрамин (МНН: нмнпрамнн) Менадиона натрия бисульфит. Витамин КЗ, гемостатик Викасол (субстан- ция-порошок, таблетки по 15 мг; раствор для внутримышечного введения 10 мг/мл) Викасола раствор для инъекций 1% Викасола таблетки 0,015 г Викасол-Дарница® (раствор для в/м введения) Меропенем. Антибиотик (карбапенем) Меронем Месалазин. Антиоксидант (при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона) Месакол® Пентаса® Салазопиридазин Салофальк Са-мезил Метадокснн. При хроническом алкоголизме Метадоксил Метамнзол натрий + Питофенон + Фенпивернна бромид. При умеренных болях, спазмах артерий, гладких мышц Баралгетас Берлон Биорал-гин Брал Бралангин Максиган Минаралгин® Небалган Плена-лгин Ревалгин Реналган Спазган Спазмалгон Спазмоанальган Спазмогард Тритан® Метамнзол натрия. НПВС (производное пиразолона) Анальгин Барал-гин М Метамизол натрия Метиленовый синий (МНН: метилтноннння хлорид) Меглумнна акрндонацетат. Противовирусное, иммуномодулирующее и про- тивовоспалительное Циклоферон Метилпреднизолон. Глюкокортикоид Депо-Медрол Медрол Метил -преднизолон Софарма Метипред Солу-Медрол Метилтноннння хлорид. Антисептик Метиленовый синий Метилурацил (МНН: дноксометилтетрагидропирнмиднн) Метитфенилгиометил-диметиламинометил-гидрассиброминдолкарбоновой кис- лоты этиловый эфир. Противовирусное Арбидол Метилэргометрнн. Производное спорыньи (эргометрина), утеротоническое Метилэргобревин Метнлэтилпнридннол. Ангиопротектор Метилэтилпиридинола гидрохло- рид * Эмоксипин Метионил-глутамил-гнстидил-фенилиаланил-пролил-глицил-пролин. Аналог АКТГ Минисем Семаке Метноннн. Гепатопротектор Метионин Метоклопрамид. Противорвотное Апо-Метоклоп® Веро-Метоклопра-мид Меломида гидрохлорид Метамол Метоклопрамид Перинорм Реглан® а Церуглан Церукал Церулан Метронидазол. Противопротозойное и противомикробное (производное 5-нитроимидазола) Акваметро Апо-Метронидазол® Клион Мет-рогил Метровагин Метровит Метрозол Метролакэр Метрон Метронидазол Метросептол Розамет Розекс Трихазол Трихо- брол Трихо-ПИН Трихопол Флагил Эфлоран Мидазолам. Снотворное (бензодиазепиновое) Дормикум Фулсед® Мидекамнцнн. Макролид Макропен Мндодрнн. Сосудосуживающее (периферический а,-адреномиметик) Гут- рон Микросорб (МНН: активированный уголь) Минитран® (МНН: нитроглицерин)
Лекарственные средства 767 Мирамисгин (МНН: бензилдиметит-мнрнстоиламнно-пропиламмония хлори- да моногидрат) Морфин. Наркотический анальгетик Морфилонг Морфин Морфина гидрохлорид МСТ континус М-Эслон® Скенан® Мотипиум (МНН: домперидон) Мочевина. Осмотический диуретик Мочевина Мупнроцнн. Антибиотик (мазь 2%) Бактробан Надропарнн кальций. Антикоагулянт Фраксипарин Фраксипарин форте Найз (МНН: ннмесулид) Наксол® (МНН: нет), спрей применяют при ожогах Налидиксовая кислота. Антибактериальное в урологии Невиграмон Не- грам Налоксон. Антагонист наркотических анальгетиков Налоксон Натрия ацетат + Натрия хлорид + Калия хлорид. Для регидратации, дезин- токсикации Ацесоль Хлосоль Натрия гидрокарбонат + Натрия хлорид + Калия хлорид. Плазмозамещаю-щее Трисоль Натрия гндрокарбонат. Антацид, ощелачивающее Натрия бикарбонат® Натрия гидрокарбонат Натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид + Натрия лактат!. Для регидратации, дезинтоксикации Раствор Лактат-Рингера по Хартману® Рингер Лактат Виафло Раствор Хартмана Натрия ннтрнт. Вазодилататор Натрия нитрит Натрия окснбат. Для неингаляционной анестезии Натрия оксибутират Натрия оксибутират (МНН: натрия окснбат) Натрия пнкосульфат. Слабительное Гутталакс Лаксигал Натрия пико-сульфат Пикосульфат Регулакс Пикосульфат Слабилен Натрия тиосульфат. Комплексообразующее Натрия тиосульфат Натрия хлорид. Плазмозамещаюшее Натрия хлорид Натрия хлорид Браун Натрия хлорида изотонический раствор для иньекций 0,9% Натрия хлорид-Сендересис Натрия хлорид-Синко Натрия хлорид 0,9% Ризосин Салин Хлорид натрия 0,9% Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид!. Регидратирующее Рингер солюшн® Раствор Рингера Рин- гер Рингера р-р Нафазолнн. Вазоконстриктор сосудов слизистых оболочек (а-адреностиму-лятор) (капли назальные и глазные) * Нафазол Нафазолин Нафтизин Санорин Невиграмон (МНН: налидиксовая кислота) Неомнцнн + Дексаметазон + Полимиксин В. Антибактериальное, противо- аллергическое (офтальмология) Макситрол Полидекса Неостнгмнна метнлсульфат. Антихолинэстеразное Прозерин Нетнлмнцнн. Полусинтетический аминогликозид Нетромицин Никетамнд. Аналептик Диэтиламид никотиновой кислоты Кордиамин Кордимид® Никетамид Никотин. н-Холиностимулятор, снижение влечения к табакокурению Ни- коретте Никвитин® Никотиновая кислота. При дефиците витамина РР Никотиновая кислота Эндурацин®
768 Лекарственные средства Нимесулид. НПВС Актасулид в Апонил Аулин Ауроним® Кокстрал Найз Нимегесик® Нимесил в Нимика Нимулид Пролид Фло- лид Нимулид (МНН: иимесулид) Нирмин® (МНН: нитроглицерин) Нистатин. Противогрибковый полиеновый антибиотик Нистатин Нитразепам. Снотворное (бензодиазепиновое) Берлидорм® Нитразепам Нитросан® Радедорм 5 в Рогипнол Флунитразепам Эуноктин Нитроглицерин. Венодилатирующее (за счёт оксида азота) Депонит я Ми- нитран® Нирмин® Нитро нитроглицерин Нитрогранулонг Нит-роджект Нитрокардин Нитрокор Нитролингвал Нитроминт Нитронг Нитроперкутен Нитроспрей Нитро-тайм® Перлинга- нит® в Сустак Сустонит Тринитролонг Нитроглицерин/Ацетилсалициловая кислота. Венодилатирующее (за счёт ок- сида азота) Спаскард Нитроксолии. Противомикробное (оксихинолин) 5-Нитрокс® 5-НОК Нитроксолии Нитроксолина таблетки, покрытые оболочкой 0,05 г Нитроксолии Нитроксолин-АКОС в Нитроксолин-УБФ Нитропруссид иатрия. Периферический вазодилататор в Нанипрус в На трия нитропруссид Нитро-тайм® (МНН: нитроглицерин) Нитрофурал. Противомикробное в Лифузоль в Фурапласт в Фурацилин Нифедипин. Гипотензивное, спазмолитик (блокатор кальциевых каналов) в Адалат в Веро-Нифедипин в Депин-Е в Кальцигард ретард в Карин- Фер в Кордафен в Кордафлекс Кордипин в Коринфар в Пикардия в Нифедикап в Нифедипин в Нифедипин Фаркос в Нифедипин ФИО в Нифекард® в Нифелат в Осмо-Адалат в Фенамон® в Фенигидин Новокаин (МНН: прокаии) Ноксирон® (глютетемид, глутетемид)® Норакин® (МНН: триперидеи) Норэпииефрии. Сосудосуживающее (а-адреномиметик) в Норадреналина гидротартрат Но-шпа (МНН: дротаверин) Оксазепам. Анксиолитик (транквилизатор) бензодиазепиновый в Апо-Ок- сазепам® в Нозепам а Оксазепам-Ферейн в Тазепам Оксациллин. Полусинтетический пенициллин в Оксациллин Оксиметазолин. Сосудосуживающее (периферический а-адреномиметик) (назальные спреи и капли) в Називин в Назол в Нокспрей в Оксимета- золина гидрохлорид в Саноринчик в Фазин® Октреотид. Синтетический соматостатин в Октреотид в Сандостатин Олазоль (МНН: нет) Олаизапии. Антипсихотическое (нейролептик) Зипрекса в Зипрекса Зидис Омнопон (МНН: кодеин + морфии + иаркотии + папаверин + тебаии) Граиисетрои. Противорвотное в Китрил Оидасетрои. Противорвотное в Атосса в Веро-Ондансетрон в Зофран в Лазаран ВМ в Латран в Ондансетрон в Ондасол в Сетронон в Эмесет в Эметрон Ориидазол. Противопротозойное в Гайро в Дазолик в Орнидазол в Орни- сид в Тиберал
Лекарственные средства 1769 Осельтамивир. Противовирусное Тамифлю Оспен (МНН: феноксиметилпенициллин) Отнпакс (МНН: нет). Капли ушные с лидокаином Офлоксацин. Противомикробное (фторхинолон) Веро-Офлоксацин Джефлокс Заноцин Зофлокс Орнид® Офло Офлоксацин Офлоксин Офломак Таривнд Тарнферид Тарнцин Уннфлокс Флоксал Офтальмо-септонекс® (Комбинированные антисептические глазные капли, содержащие 2% р-р борной кислоты, карбетоопеидициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96%) Пантенол® (МНН: декспантеиол) Папаверин. Спазмолитик, гипотензивное Папаверин Папаверина гидрохлорид Парафин жидкий. Слабительное Вазелиновое масло Парацетамол + Феиирамин + Аскорбиновая кислота. Прн ОРЗ, гриппе (порошок для приготовления раствора для приёма внутрь) Колдрекс Макс Гриппов Колдрекс Хот Рем® Фервекс Флуколдин Фервекс для детей Парацетамол. Ненаркотический анальгетик, прн лихорадке, болях Ацета-минофен Далерон Детский Панадол Детский Тайленол® Доломол® Калпол Панадол Панадол актив Парапет Парацетамол Пара цетамол МС Перфалган Проходол Стримол Тайленол® Флютабс Цефекон Д Эффералган Парлодел (МНН: бромокриптин) Пароксетин. Антидепрессант Паксил Рексетин Пеницилламин. Комплексообразующее Купренил Пеницилламин Пеитагидроксиэтшшафтохииои. Стабилизатор клеточных мембран, прн инфаркте миокарда Гнстохром Эхинохром Пеитаглобин (МНН: иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG + IgA + IgM]) Пеитамин(МНН: азаметоиия бромид) Пентоксифиллин. Спазмолитик, прн нарушениях кровообращения Ага-пурин Арбнфлекс® Вазонит Пеитилин Пентоксифиллин Пеито-мер® Тренпеитал Трентал Флекснтал Перекись водорода (МНН: водорода пероксид) Перлинганит® (МНН: нитроглицерин) Пиклоксидии. Противомикробное (офтальмология) Витабакт Пилокарпин. Прн глаукоме (м-холиномиметик) Офтан Пилокарпин Пилокарпин Саладжен® Пииаверия бромид. Спазмолитик Дицетел Пиперациллин + Тазобактам®. Антибактериальное Тазоцин® Пнпольфен (МНН: прометазин) Пиразииамид. Противотуберкулёзное Веро-Пиразинамид Линамид Макрознд Пза-Снба Пнзина Пиразннамид Пирафат Пирацетам. Ноотроп Луцетам Мемотропил Ноотобрил Ноотропил Нооцетам® Пирамем® Пиратропил Пирацетам Церебрил® Пиридоксин. Прн дефиците витамина В6 Пиридоксин Пиридоксина гидрохлорид Пирндоксин-Н.С
770 Лекарственные средства Плазма бесцитратиая. При шоке, кровопотере, коагулопатии и Плазма бес- цитратная Платифиллии. м-Холиноблокатор (в т.ч. спазмолитик) Платифиллии Платифиллина гидротартрат Повидои 8000 + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Маг- ния хлорид + Натрия гидрокарбоиат. Плазмозамещающее, детоксикант Белвидон Гемодез-Н® Гемодез-Н-Н Гемодез-Н-8000® Гемосан Красгемодез® Крас гемодез 8000 Неогемодез Гемодез-Н-Н-Сенде-ресис Гемодез-Н-Н-Синко Повидои. Энтеросорбент Коллидон® Пласдон® Повидон® Полвинил-пирролидон Энтеродез Энтеросорб Повидои-Иод + Калия йодид. Антисептическое, бактерицидное, противо- грибковое Иодопирон Сульйодовизоль Сульйодопирон Повидои-Иод. Антисептическое, дезинфицирующее,u противогрибковое, антипротозойное Аквазан Бетадин Вокадин Иодовидон Иодок-сид Иодофлекс Октасепт Повидон-йод Полиглюкин (МНН: декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000]) Предиизолои. Глюкокортикоид Преднизол Преднизолон Преднизо-лон Никомед Преднизолон гемисукцинат Преднизолона натрия фосфат Преднизолон-АКОС Примидон. Противоэпилептическое Гексамидин Прозерин (МНН: иеостигмииа метилсульфат) Прокаии. Местноанестезирующее Новокаин Прокаина гидрохлорид Прокаинамид. Антиаритмическое Новокаинамид Промазин. Антипсихотическое (нейролептик) Пропазин Промедол (МНН: тримеперидин) Прометазин. Седативное, снотворное, противорвотное, антипсихотическое, гипотермическое, антигистаминное Дипразин Пипользин Пиполь-фен Пропранолол. Антиангинальное, антиаритмическое, гипотензивное ((3-ад-реноблокатор) Анаприлин Анаприлин-фПО Веро-Анаприлин® Об-зидан Пропранолола гидрохлорид Протамина сульфат. Антагонист гепарина Протамин Протеин. Гиперонкотическое Протеин Противозмеиная сыворотка, см. «Яд»® Протиоиамид. Противотуберкулёзное Веро-Протионамид Петеха Про-ницид Протиоиамид Протомил® Проурокииаза. Тромболитик Гемаза Проурокиназа рекомбинантная Пульмикорт (МНН: будесонид) Пустырника настойка (МНН: пустырника трава) Пустырника трава (МНН: пустырника трава) Пустырника трава. Седативное, противосудорожное, кардиотоническое, диуретическое Пустырника настойка Пустырника трава Рапамицин (сиролимус), в РФ не зарегистрирован. Применяют для пре- дупреждения отторжения трансплантатов Раствор Рингера (МНН: натрия хлорида раствор сложный) Ревалгин (МНН: метамизол натрий + питофеиои + феипиверииа бромид) Регидрон (МНН: нет) Реглан® (МНН: метоклопрамид)
Лекарственные средства 1771 Резерпин. Симпатолитик: гипотензивное, антипсихотическое, седативное Резерпин Реланиум (МНН: диазепам) Ремантадин (МНН: римаитадии) Реоглюман (МНН: декстран [ср. мол.масса 30 000-50 0001 + маииитол + натрия хлорид) Реополиглюкин (МНН: декстран [мол.масса 30 000-40 000]) Рефортан (МНН: гидроксиэтилкрахмал) Рибавирин. Противовирусное Арвирон Веро-Рибаверин Виразол Ре-бетол Рибавирин Рибамидил Рибапег Триворин Рибофлавин. Дефицит витамина В2 Рибофлавине Рибофлавин-5-фосфат натрия Римаитадии. При гриппе А Альгирем Полирем Ремантадин Риман- тадин Рисперидон. Антипсихотическое (нейролептик) Рилептид Рисдонал * Рисполепт Риссет Сперидан Рис полент (МНН: рисперидон) Рифабутин. Полусинтетический антибиотик Микобутин Рифабутин Рифампицин. Полусинтетический антибиотик (в т.ч. при туберкулёзе, леп- ре) Макокс Римактан Римпин Рифамор® Рифампицин Р-цин Тибицин Эремфат Рокситромиции. Полусинтетический антибиотик (макролид) Акритро-цин Брилид Веро-Рокситромицин Ровенал Роксептин Роксибел Роксигексал Роксид Роксилор Рокситромиции Роксилит Ру- лид Рулицин Элрокс Рондекс (МНН: декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000]) Роцефин (МНН: цефтриаксон) Сальбутамол. Бронхорасширяющее (агонист |32-адренорецегпоров) Асталин Вентокол Вентолин Вентолин небулы Саламол Сальбен Саль- бутамол Сальбутамола гемисукцинат Сальгим Сальтос Стеринеб® Цибутол циклокапс Седальгин (МНН: кодеин + парацетамол + метамнзол натрий + кофеин + фенобарбитал) Седуксен (МНН: диазепам) Семаке (МНН: метионил-глутамил-гистидил-фенилиаланил-пролил-гли- цил-пролин) Семпрекс (МНН: акривастии) Серотоиии. Гемостатик Серотонина адипинат Сертралин. Антидепрессант Асентра Золофт Серената Серлифт® Сертралина гидрохлорид Стимулотон Торин Сибазон (МНН: диазепам) Сизомиции. Антибиотик (аминогликозид) Сизомицина сульфат Силденафил. При эректильной дисфункции Виагра Синтомицин (МНН: хлорамфеникол) Смекта (МНН: смектит диоктаэдрический) Смектит диоктаэдрический. Адсорбирующее (три заболеваниях ЖКТ) Не- осмектин Смекта Смектит диоктаэдрический Солкосерил (МНН: нет) Солпадеин (МНН: кодеин + парацетамол + кофеин)
772 Лекарственные средства Спазмовералгин Нео (МНН: нет) Спаскард (МНН: иитроглицерин/Ацетилсалициловая кислота) Сперидан (МНН: рисперидон) Спирамиции. Антибиотик (макролид) Ровамицин Спирамисар Спи- рамицин Стелазин® (МНН: трифлуоперазии) Стрептодеказа (МНН: нет) Стрептокиназа. Фибринолитик Стрептаза® Стрептокиназа Целиаза Стрептомицин. Антибиотик (аминогликозид) Стрептомицин Стрептонитол (МНН: сульфаниламид + амииитрозол) Стрихнин. Утомляемость, артериальная гипотензия, нарушения зрения, па- рез и параличи, атония ЖКТ Стрихнина нитрат Строфаитии-К. Сердечный гликозид Строфантидина ацетат Строфан- тин К Сульбактам. Ингибитор (3-лактамазы Сульбактам Сульфадиазии. Сульфаниламидный препарат для местного применения Дермазин Сильведерм Сульфазин Сульфаргин Сульфадиметоксии. Противомикробное (сульфаниламид) Сульфадиме- токсин Сульфалеи. Противомикробное (сульфаниламид) Сульфален Сульфаниламид + Амииитрозол. Противомикробное местно Стрептони- тол Сульфацетамид. Противомикробное (сульфаниламид) Сульфацетамид на- трия Сульфацил натрия Сульфациленд Сульфацетамид. Противомикробное (сульфаниламид) в Сульфацетамид Сульфацил Сульфациленд Сульфацил (МНН: сульфацетамид) Сульфацил натрия (МНН: сульфацетамид) Сульфокамфокаин (МНН: сульфокамфориая кислота + прокаии) Сульфокамфориая кислота + Прокаии. Аналептик, при шоке Сульфокам- фокаин Сумамед (МНН: азитромицин) Суматриптан. При мигрени (антагонист рецепторов серотонина) Амигре- нин Имигран Сумамигрен Суматриптана сукцинат Сумиг Су- мамик Супрастин (МНН: хлоропирамии) Сустак (МНН: иитроглицерии) Сыворотка противоботулииическая Сыворотка противостолбиячиая Тавегил (МНН: клемастии) Тахокомб (МНН: нет) Темехин (МНН: нет). Ганглиоблокатор Теофиллин. Бронхолитик, кардиотоник, антиагрегант Неотеопэк Ав Спо- филлинретард 100 Спофиллин ретард 250 Теобиолонг Теопэк Те- остат® Теотард Теофиллин Теофиллин безводный Тетракаин. Местноанестезирующее Дикаин Тетрациклин. Бактериостатик Имекс® в Тетрациклин Тетризолии. Сосудосуживающее, противоотёчное (а-адреностимулятор) Визин Октилия Тизин
Лекарственные средства 773 Тиамии. При дефиците витамина В, Тиамин Тиамина бромид Тиамина хлорид Тизерцин (МНН: левомепромазии) Тикарциллии + Клавулаиовая кислота. Антибактериальное + ингибитор р-лактамазы Тиментин Тилорои. Противовирусное (индуктор интерферона) Амиксин Амике и-на таблетки 0,125 и Лавомакс Тилорон Тимолол. Антиангинальное, антиаритмическое, гипотензивное (Р-адре-ноблокатор); местно (в конъюнктивальный мешок) — при глаукоме Арутимол Глаумол Глимол Глукомол® Кузимолол® Ниолол® Окукэр Окумед Окумол Окупрес-Е Окурил Окутим Оптимол Офтан-Тимолол Тимогексал® Тимолол Тимолола малеат Тимоп-тик® Тимолол-АКОС Тимолол-ДИА Тимо лол-ЛЭНС (капли глазные 0,25%) Тимолол-пос Тииидазол. Противопротозойное и противомикробное Веро-Тинидазол Тиниба Тинидазол Фазижин Тобрамицин. Антибиотик (аминогликозид) Бруламицин Небцин Тоб- радекс Тобразон Тобрамицин Тобрекс Трамадол. Опиоидный анальгетик Адамон лонг Маброн Плазадол® Синтрадон® Традол Трамадол Трамадол гидрохлорид Трамал а Трамолин Трапекс® (МНН: Лоразепам) Тремблекс® (МНН: Дексетимид®) Трентал (МНН: пентоксифиллин) Триамцинолон. Глюкокортикоид иБерликорт иКе налог Назакорт® Полькортолон Триакорт Триамцинолон Фтодерм Фторокорт Тригексифеиидил. Противопаркинсоническое Циклодол Тримедоксима бромид. Реактиватор холинэстераз, при отравлении ФОС Дипироксим Тримеперидин. Агонист опиоидных рецепторов: анальгетик, противошоко- вое, спазмолитик, утеротонизирующее, снотворное Промедол (субстан- ция-порошок, раствор для инъекций по 10 мг/мл и по 20 мг/мл, таблетки 25 мг) Трипершен® Триптизол® (МНН: амитриптилин) Трисоль (МНН: натрия гидрокарбоиат + натрия хлорид + калия хлорид) Трифлуоперазии. Антипсихотическое (нейролептик) Апо-Трифлуопера-зин® * Трифлуоперазин Трифтазин Эсказин® Трифторперазин ди-гидрохлорид Стелазин® Трифосаденин. Метаболическое, гипотензивное, антиаритмическое Аде-нозинтрифосфорная кислота Аденозинтрифосфат натрия Биосинт Фосфобион Трифтазин (МНН: трифлуоперазии) Троксерутии. Венотонизирующее, ангиопротекторное, противоотёчное, ан- тиоксидантное, противовоспалительное Троксевазин Троксерутии Тромбин. Гемостатик Тромбин Трометамол. Антацид Трисамин Тропикамид. м-Холиноблокатор (диагностическое в офтальмологии) Мид- риацил Мидрум Тропикамид
774 Лекарственные средства Труксал (МНН: хлорпротиксеи) Тубазид (МНН: изониазид) Уголь активированный (МЕТИ: активированный уголь) Унигиол (МНН: димеркаптопропаисульфоиат натрия) Фамотидии. Блокатор желудочной секреции (Н2-гистаминовых рецепторов) Апо-Фамотидин® Блокацид Гастросидин Квамател Ульфамид Ульцеран® Фамонит® Фамосан Фамотидин Фамоцид® Фамцикловир. Противовирусное Фамвир Фексофенадин. Антигистаминное (блокатор Н,-гистаминовых рецепторов), при крапивнице, аллергическом рините, сенной лихорадке Гифаст Тел-фаст Фексадин Фексо Фексофаст Фексофенадина гидрохлорид Фенилэфрин, ах-Адреностимулятор: при артериальной гипотензии, шоке; интраназально — при ринитах Ирифрин (капли глазные 10%) Ириф-рин (капли глазные 2,5%) Мезатон (субстранция-порошок) Мезатон (раствор для инъекций 10 мг/мл) Назол Бэби Назол Кидс Фенилэф-рина гидрохлорид Фенитоин. Противоэпилептическое Дифенин Фенобарбитал. Противоэпилептическое, седативное Фенобарбитал Феиоксиметилпеиициллии. Антибиотик Оспен Пенициллин Фау Стар-Пен Феноксиметилпенициллин Фенолфталеин. Слабительное Пурген Фенолфталеин Фенолфталеина таблетки 100 мг Фенолфталеина таблетки 50 мг Фенотерол. а2-Адреностимулятор: бронхорасширяющее, токолитик Беро-тек Беротек Н Партусистен Фенотерол + Ипратропня бромид. Бронхорасширяющее Беродуал Беро-дуал Н Феитаиил. Наркотический анальгетик Дюрогезик Фентанил Фервекс для детей (МНН: парацетамол + феиирамии + аскорбиновая кис- лота) Фибринолизин [человека!. При тромбозах Фибринолизин Физостигмин. Антихолинэстеразное Физостигмина салицилат Флогэнзим (МНН: нет) Флувоксамии. Антидепрессант Феварин Флуконазол. Противогрибковое Веро-Флуконазол Дифлазон Дифлю-зол Дифлюкан Медофлюкон® Микомакс Микосист Микофлю-кан Нофунг Проконазол Флузол Флукозан Флукомицид Флуконазол Флукорал Флукорик® Флунол Флусенил® Флюкостат Флюмикон Форкан Фунголон Фунзол Цискан Флумазеиил. Антагонист бензодиазепинов (анксиолитиков, снотворных и противоэпилептических) Анексат Флуоксетин. Антидепрессант Апо-Флуоксетин Биоксетин® Депренон® Портал Продеп Прозак Профлузак Флоксэт® Флувал Флуок сетин Фрамекс® Фосфолипиды. Бренциале форте Липоид Фосфолипид Эссенциале Н Эссенциале форте Н Фосфомиции. Антибактериальное Монурал Урофосфабол Фосфоми- цин натрия Фтивазид. Противотуберкулёзное Фтивазид Фузафуигии. Антабиотик местно Биопарокс
Лекарственные средства 1775 Фуразолидои. Противомикробное (из нитрофуранов) Фуразолидон Фурацилин (МНН: нитрофурал) Фуросемид. Петлевой диуретик Лазикс Фуросемид ХАЕС-Стерил (МНН: гидрокснэтилкрахмал) Хлорамфеникол + Диоксометиттетрагадропиримидни + Сульфадиметоксии + Тримекаии. Антибиотик Левосин Хлорамфеникол + Диоксометилтетрагадропиримидин. Антибиотик Левоме-коль (мазь для наружного применения) Левометил Нетран Хлорамфеникол. Антибиотик Левовинизоль Левомицетин Синтоми- цин Хлорамфеникол Хлороцид Г Хлоргексидин. Антисептик Амидент® Асептинол® Ахдез 3000 Бак- терицидный пластырь Гексикон Дезин® Дезихэнд® Дез-яхонт® Пливасепт Сенсисепт® Хлоргексидин Хлордиазепоксид. Анксиолитик (транквилизатор) бензодиазепиновый Хлозепид Элениум Хлоропирамии. Противоаллергическое (блокатор Н,-рецепторов гистами-на), седативное, снотворное, противорвотное Субрестин® Супрамин Супрастин Хлоропирамии Хлоропирамина гидрохлорид Хлорпромазин. Антипсихотическое (нейролептик) Аминазин Ларгактил® Хлорпромазин Хлорпротиксеи. Антипсихотическое (нейролептик) Труксал Хлорпроти-ксен Хлорфеиамии + Феиилпропаиоламии. При «простуде», аллергическом рини- те Колдар Эффект Оринол® Хлосоль (МНН: иатрия ацетат + иатрия хлорид + калия хлорид) Церебролизин (МНН: нет) Церукал (МНН: метоклопрамид) Цетиризин. Противоаллергическое (блокатор Н,-рецепторов гистамина) Аллертек Алерза Аналергин Зетринал Зиртек Зинцет Зодак Летизен Парлазин Цетиринакс Цетиризин Гексал Цетрин Цефадроксил. Антибиотик (цефалоспорин, 1-е поколение) Биодроксил Цефадроксил Цефазолии. Антибиотик (цефалоспорин, 1 -е поколение) Золин® Золфин Интразолин® Ифизол® Кефзол Лизолин Нацеф Оризолин® Рефлин® Тотацеф Цезолин Цефазолин Цефамезин Цефезол Цефаклор. Антибиотик (цефалоспорин, 2-е поколение) Верцеф® Цек- лор Цефаклор® Цефалексин. Антибиотик (цефалоспорин, 1-е поколение) Оспексин® Споридекс® Цефаклен® Цефалексин Цефепим. Антибактериальное (цефалоспорины, 4-е поколение) Макси- пим Максицеф Цефепим Цефиксим. Антибиотик (цефалоспорин, 3-е поколение) Супракс Цефс- пан® Цефоперазои. Антибиотик (цефалоспорин, 3-е поколение) Дардум® Ме- доцеф Операз Цефобид Цефоперабол Цефоперазои Цефотаксим. Антибиотик (цефалоспорин, 3-е поколение) Дуатакс® Ин- тратаксим Кефотекс Клафобрин Клафоран® Лифоран Оритак- сим Талцеф Тарцефоксим Тиротакс Цетакс Цефабол Цефант- рал Цефосин Цефотаксим Цефтакс®
776 Лекарственные средства Цефтазидим. Антибиотик (цефалоспорин, 3-е поколение) Бестум Бно-тум Вицеф Кефадим® Лоразидим Орзид Тнзнм Фортадин Фортазим® Фортоферин Фортум Цефзид Цефтазидим Цефтн- дин Цефтибутеи. Антибиотик (цефалоспорин, 3-е поколение) Цедекс Цефтриаксон. Антибиотик (цефалоспорин, 3-е поколение) Азаран Бно-траксон Ифицеф® Леидацин Лнфаксон Лораксон Мегион Ме-даксон Новосеф Офрамакс Роцеферин® Роцефнн Стерицеф Терцеф Тороцеф Трнаксон® Троксон® Цефаксон Цефатрнн Цефограм Цефсон Цефтрнабол Цефтриаксон Цефтриаксон натрия Цефтриаксона натриевая соль Цефтрнфнн Цефуроксим. Антибиотик (цефалоспорин, 2-е поколение) Аксетин Зи-нацеф Зиннат Кетоцеф Кефстар Проксим Суперо Цефуксим® Цефурабол Цефуроксим натрия Цефурус Циаиокобаламии. Метаболическое, гемопоэтическое Витамин В12 крис- таллический Циаиокобаламии Цнклодол (МНН: тригексифеиидшз) Циклоферон (МНН: меглумииа акридоиацетат) Циклопеитолат. м-Холиноблокатор, диагностическое в офтальмологии Цнкломед Циклофосфамид. Противоопухолевое алкилирующее Циклофосфамид Цнклофосфан Цнтоксан® Эидоксан Ципрогептадии. Противоаллергическое (блокатор ^-рецепторов гистами-на) Перитол Ципрофлоксацин. Противомикробное (фтсрхинолон) Акваципро® Алци-про Веро-Цнпрофлоксацин Ифиципро Квнитор Липрохин® Ме-доциприн Микрофлокс® Проципро® Реципро® Снфлокс Цепро-ва Цилоксан Цнплокс Цнпраз Ципрекс Цнпрннол Ципробан Ципробид Ципробрин Ципровнн® Ципродар® Ципродокс Цн-пролакэр Цнпролет Ципролон Ципромед Цнпронат Ципропан® Цнпросан® Ципросин Ципрофлоксацин Цитерал Цнфлоксинал Цнфран Циталопрам. Антидепрессант Опра Ципралекс Цнпрамил Цнталек я Циталопрама гидробромид Циталорнн Цитол Цитофлавин (МНН: нет) Цитохром С. Антигипоксическое Цитохром С Цитраглюкосолан (МНН: декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат) Эдетовая кислота. Комплексообразующее Динатрневая соль этилеидна-мин-тетрауксуснон кислоты Элениум (МНН: хлор диазепоксид) Эиалапрктат. Гипотензивное (ингибитор АПФ) Энап Р Эиоксапарии натрий. Антикоагулянт (низкомолекулярный гепарин) Клек-сан Эпииефрии. Показания: аллергические реакции немедленного типа, бронхиальная астма, бронхоспазм, асистолия, кровотечение, шок, гипогликемия, открытоугольная глаукома Адреналин я Адреналин синтетический Адреналина гидротартрата раствор для инъекций 0,18% «Адреналина гидрохлорида раствор для инъекций 0,1% Эпинефрина бнтартрат®
Лекарственные средства 1777 Эрготамин. Утеротонизирующий вазоконстриктор (алкалоиды спорыньи) Эрготамин Эритромицин. Антибиотик (макролид) Эомицин Эритромицин Эриф- люид® Эссенциале (МНН: фосфолипиды) Этамбутол. Противотуберкулёзное Апбутол Веро-Этамбутол Екокс ЕМ Б Фатол Комбутол Ли-бутол Сурал® Темибутол Эбутол Этамбусин Этамбутол Этамзилат. Г емостатик, ангио протектор Дицинон Этамзилат Этанол. Обеззараживающее, растворитель Медицинский антисептический раствор Спирт этиловый Этиловый спирт Этол 96% Этилметилгидроксипиридииа сукцинат. Мембранопротектор, антигипок-сическое, ноотроп, противоэпилептическое, анксиолитик Мексидол Мексидант Мексикор Этилморфии Этилморфина гидрохлорид (дионин). Субстанция-порошок, таблетки по 10 мг и 15 мг Этосуксимид. Противоэпилептическое Суксилеп Эфедрин. Симпатомиметик: При рините, синусите, поллинозе, артериаль- ной гипотензии, бронхиальной астме, крапивнице, нарколепсии, депрес- сии, отравлениях снотворными, наркотиками Эфедрина гидрохлорид Эфир диэтиловый. Для ингаляционной анестезии Эфир для наркоза Эфир для наркоза стабилизированный Эфир медицинский Яд гадюки + Камфора + Салициловая кислота + Скипидар Алвипсал Випраксин Випробел Випросал В Нижвисал Яд гадюки Яд гюрзы + Камфора + Салициловая кислота + Скипидар Випросал Випрапин Випралгон Яд гюрзы Яд пчелиный Апифор (таблетки для приготовления раствора для наруж- ного приме нения) Унгапивен (мазь)
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Алкогольный — абстинентный синдром 521 — делирий 525 — опьянение 511 — психоз 524 Аллергические заболевания Аменция 503 Анафилактический шок 364 Аневризма аорты 126 359 Анурия 265 Аппендицит 237 Аритмия — мерцательная 91 Астма бронхиальная — у детей 684 Асфиксия — странгуляционная 484 — травматическая 484 Б Белая горячка 525 Беременность — HELLP-синдром 608 — гестозы 601 — преэклампсия 607 — токсикозы 601, 603 — эклампсия 607 Боль — абдоминальная 228 — в груди 44 — в животе 228 — головная 191 — кластерная 193 — напряжения 193, 673 — у детей 672 — зубная острая 300 492 — острая абдоминальная 228 Ботулизм 327 Брадиаритмии 102 Бронхиальная астма 145 — у детей 684 Бронхит 716 — обструктивный 717 — простой 717 Бруцеллёз 314 В Вегетативные кризы 214 Вертеброгенный болевой синдром 199 Ветряная оспа 677 Возбуждение психомоторное Вывих —бедра 402 —голени 404 —ключицы 398 —костей запястья 401 —надколенника 403 —пальцев кисти 402 —плеча 399 — предплечья 400 — стопы 404 — травматический 396 Гематурия 272 Геморрагический шок 393 Гепатит вирусный
Предметный указатель 779 - А 354 - В 354 Гестозы 601,606 Гипертонический криз 105 Гипогликемия 700 Глаз — приступ глаукомы 283 Глаукома, острый приступ 283 Головнаяболь 191 Грипп 313, 714 Грыжа ущемлённая 253 Д Дегидратация 690 Делирий 498 - алкогольный 525 Диарея 324 - протозойная 328 - путешественников 328 - у детей 702 Дизентерия 327, 704 Дифтерия 711 Ж Желтуха 352 Желудочковая тахикардия 99 Желудочно-кишечное кровотечение 244 3 Задержка мочи 260 И Иерсиниоз 314, 328, 705 Инородные тела дыхательных путей 482, 738 Инсульт 165 Инфаркт миокарда 57 Инфекционный мононуклеоз 314 Инфекция менингококковая 710 К Кампилобактериоз 705 Кардиогенный шок 74 Кишечные инфекции у детей 702 Колика почечная 267 Коллапс 531,651 Кома 172, 667 —алиментарно-дистрофическая 177, 183 —алкогольная 175,513 —атоническая 174 —гипергликемическая —кетоацидотическая 176,670 — некетоацидотическая 668 — гипер кортикоидная 177 — гипертермическая 175 —гипогликемическая 176, 669, 671 — глубокая 174 — диабетическая 609 — гиперлактатемическая 699 — гиперосморярная 698 — кетонемическая 698 — некетоацидотическая 176 — опиатная 177 — печёночная 609 — поверхностная 174 — травматическая 177 — уремическая 609 — цереброваскулярная 178 — эклампсическая 178 — эпилептическая 178 Конъюнктивит аллергический 359 Корь 677 Крапивница 359 Краснуха 677 Криз — вегетативный 214 — гипертонический 105 Кровотечение — акушерское 589 — желудочно-кишечное 244 — у детей 723 — из лунки зуба 306 — маточное дисфункциональное 583
780 Предметный указатель 159 — носовое 292 Кровохарканье Круп 659 Л Ларинготрахеит 659 Лекарственные средства —справочник 755 Лептоспироз 314 Лихорадка 310 —инфекционная 674 —Ку 314 —у детей 674 —фебрильная 676 Лямблиоз 704 М Малярия 315 Менингит 218, 313 Менингококковая инфекция 710 Менингоэнцефалит 221 Мерцательная аритмия 91 Мигрень 192 —у детей 672 Мононуклеоз инфекционный 314 Н Нарушение острое мозгового кровообращения 165 Недостаточность —дыхательная острая 131 —сердечная острая 67 Неотложные состояния —аллергологические 359 —гинекологические 583 —инфекционные 310 -ЛОР 292 —наркологические 488 —неврологические 165 —органы дыхания 131 —офтальмологические 277 —педиатрические 648 —при острых кишечных инфекциях 705 —психиатрические 488 —реанимация 24 —сердце и сосуды 44 —стоматологические 300 —травматологические 370 —урологические 256 —хирургические 228 Непроходимость кишечная 250 Носовое кровотечение 292 О Обморок 206, 650 Оглушение 174 Ожог 460 Онейроид 505 Опиоидный абстинентный синдром 528 Опьянение алкогольное 511 ОРЗ 713 Орнитоз 314 Острый — аппендицит 237 — у детей 719 —бруцеллёз 314 —венозный тромбоз 117 -диарея 324 —желудочно-кишечное кровотечение у детей 723 —живот 228 —в гинекологии 594 —у детей 718 —задержка мочи 260 —зубная боль 300 —инвгинация у детей 721 —кишечная —инфекция 702 —непроходимость 250 —коронарный синдром 57 —ларинготрахеит стенозирующий 659 —панкреатит 241 —у детей 721
Предметный указатель 781 —пиелонефрит 256 —психомоторное возбуждение 492 —респираторная инфекция 713 —респираторно-вирусная инфекция 714 —респираторные заболевания 713 —сердечная недостаточность 67 —тонзиллит 716 —холецистит 239 Отёк —Квинке 359 —лёгких 67, 656 —мозга 666 Отит средний 682 Отморожение 470 Отравления у детей 739 П Паническая атака 214 Панкреатит 241 Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия 87 Перегревание —у детей —др 1 года 736 Перелом —бедра 415 —ключицы 407 —костей —голени 419 —предплечья 411 —стопы 421 —таза 415 —лодыжки 421 —лопатки 407 —надколенника 419 —пальцев кисти 413 —патологический 421 —плечевой кости 410 —позвоночника 413 —пястных костей 412 —ребра 408 Переломы костей 404 Пиелонефрит 256 Пневмония 136 —у детей 678 Пневмоторакс 155 Поведение суицидальное 505 Повреждения —живота 440 —органов средостения 425 Политравма 447 Почечная колика 267 Преэклампсия 607 Припадок —судорожный 185 —эпилептический 185 Приступ глаукомы острый 283 Прободная язва желудка 248 Психоз алкогольный 524 Психомоторное возбуждение 492 Психофармакотерапия, осложнения 531 Р Ранения —груди 428 —лёгкого 438 —пищевода 439 —сердца 429 Расстройство сознания сумеречное 502 Рвота 341 — у детей 695 Реанимация — у взрослых 24 Ринит аллергический 359 Роды 617 Сальмонеллёз 704 Сердечно-лёгочная реанимация 24 Синдром - HELLP608 - абстинентный - алкогольный 521 —опиоидный 528
782 Предметный указатель —бронхообструктивный 676 —вертеброгенный болевой 199 —внезапной смерти 647 —дислокационный 219 —жестокого обращения с ребёнком 752 —крупа 659 —нейролептический 531 —острый коронарный 57 —серотониновый 532 —судорожный 662, 749 —экстрапирамидный 531 Синусит 715 Скарлатина 677 Сопор 174 Состояние —аментивное 503 —изменённого сознания 497, 502 —коматозное у детей 667 —острое психотическое 492 Средства лекарственные —справочник 755 Срыгивание 695 Стенокардия 49 Суицидальное поведение 505 Сумеречное расстройство сознания 502 Т Тампонада сердца 434 Тахиаритмии 87 Тахикардия —желудочковая 99 —пароксизмальная 658 —суправентрикулярная 87 Тиф —брюшной 313, 328, 705 —сыпной 313 Токсикозы беременных 601, 603 Тонзиллит 716 Тошнота 341 Травма —груди 422 —закрытая 422 —множественная 447 —позвоночника 379 —холодовая 470 —черепно-мозговая 370 —у детей 725 —электрическая 472 Травматическая —асфиксия 484 —вывих 396 —шок 385 Трепетание предсердий 96 Тромбоз — венозный острый 117 Тромбоэмболия лёгочной артерии 121 У Утопление 477 Ущемлённая грыжа 253 Ф Фебрильная лихорадка у детей 676 Фибрилляция предсердий 91 X Холера 327, 704 Холецистит 239 Ч Черепно-мозговая —травма —у детей 725 Черепно-мозговая травма 370 Ш Шкала —Апгар 628 —Глазго 175, 374, 668 Шок 653 —анафилактический 364
—вазогенный 653 —геморрагический 393 —гиповолемический 653 —кардиогенный 74, 653 —распределительный 653 —травматический 385 —у детей 653 Э Эклампсия 607 Предметный указатель 783 Эксикоз 690 Экстрасистолия 101 Электрическая травма 472 Энцефалит 221 Эпилептический —припадок 185 —статус 187 Я Язва прободная желудка 248
Научно-практическое издание РУКОВОДСТВО ПО СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи Подписано в печать 11.10.06. Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 60х9071б. Объём 51 п.л. Тираж 10 000 экз. Заказ №5051 Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 119828, Москва, ул. М. Пироговская, 1а, тел.: (495) 101-39-07. http://www.geotar.ru Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфический комбинат». 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93. 9785970403228
Руководство по первичной медико- санитарной помощи Компакт-диск «Консультант врача. Амбулаторно- поликлиническая терапия. Общая врачебная практика» Руководство по рациональному использованию лекарственных средств Руководство по амбулаторно- поликлинической педиатрии КОНСУЛЬТАНТ? ВРАЧА А Компакт-диск «Консультант врача Амбулаторно- поликлиническая педиатрия»
Руководство по клиническому обследованию бОЛоНОГО Руководство ю амбулаторно- поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии I для средних медицинских работников
Стандарты информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в соответствии с техническим заданием Минздравсоцразвития РФ Для участковых терапевтов и врачей общей практики • Руководство по первичной медико-санитарной помощи • Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) • Руководство по клиническому обследованию больного • Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии • Руководство по медицинской профилактике • Руководство по лабораторным методам исследования • Электронная информационно-образовательная система «Консультант врача Амбулаторно-поликлиническая терапия Общая врачебная практика» Для участковых педиатров • Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии • Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) • Руководство по клиническому обследованию больного • Руководство по медицинской профилактике • Руководство по лабораторным методам исследования • Электронная информационно-образовательная система «Консультант врача Амбулаторно-поликлиническая педиатрия» Для акушеров-гинекологов первичного звена и акушерок • Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии • Формуляр лекарственных средств применяемых в акушерстве и гинекологии • Руководство по лабораторным методам исследования Для врачей и Фельдшеров скорой медицинской помощи • Руководство для врачей скорой медицинской помощи • Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) Для фельдшеров • Руководство по первичной медико-санитарной помощи • Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии • Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) • Руководство по клиническому обследованию больного • Руководство по медицинской профилактике • Руководство по лабораторным методам исследования • Руководство для средних медицинских работников принимающих участие в оказании первичной медико-санитарной помощи Для медицинских сестёр • Руководство для средних медицинских работников принимающих участие в оказании первичной медико-санитарной помощи ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа»
Руководство по скорой медицинской помощи
Под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия
ГЭОТАР-Медиа, 2012 — Всего страниц: 783
0 Отзывы
Google не подтверждает отзывы, однако проверяет данные и удаляет недостоверную информацию.
Издание содержит сведения о наиболее распространенных неотложных состояниях, являющихся причиной обращения за скорой медицинской помощью. Для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, участковых терапевтов и участковых педиатров.
Просмотреть книгу »
На главную страницу.
©Gabr.org (Med2000.ru) (1998-2022)
Последнее обновление
07-03-2022
There are contraindications. Consult a doctor.
Прежде чем применить полученные знания, познакомьтесь с предупреждениями!
Мы используем куки! Что это значит?
We use cookies! What does that mean?
Скорая медицинская помощь. Национальное руководство. Серия «Национальные руководства»
Под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина
ГЭОТАР-Медиа, 2021 г.
Твердый переплет, 888 страниц, ч/б илл., офсетная бумага
ISBN 978-5-9704-6239-3
Описание:
Национальное руководство по скорой медицинской помощи содержит актуальную информацию, основанную как на практическом опыте авторов, так и на публикациях, включающих результаты научных исследований в области неотложной медицины.
Структура руководства включает разделы, посвященные организационным и экономическим аспектам практической деятельности специалистов до госпитального и стационарного этапов скорой медицинской помощи. Данное обстоятельство обусловлено введением в законодательство норм, качественно меняющих систему функционирования скорой медицинской помощи. Частные вопросы неотложной медицины представлены по единому плану и включают сведения об этиологии, патогенезе, схемах медикаментозной терапии и лечебных мероприятий. Руководство содержит главы, посвященные актуальным в настоящее время разделам неотложной медицины — стационарным отделениям скорой медицинской помощи, гипербарической оксигенации, огнестрельным и взрывным ранениям, вопросам взаимодействия скорой медицинской помощи и медицины катастроф и др.
Издание предназначено для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, врачей интернов и клинических ординаторов, обучающихся по специальности «Скорая медицинская помощь», организаторов и руководителей здравоохранения, специалистов медицины катастроф, для врачей других клинических специальностей, по роду трудовых функций оказывающих скорую медицинскую помощь в экстренной и неотложной формах, а также для студентов медицинских вузов и колледжей.
Дополнительно:
См. содержание и примеры страниц