Руководство по стоматологии детского возраста - RukovodstvoRus.ru - инструкции пользования и руководства

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Глава 1
История развития и организации стоматологической помощи детям в России
Детская стоматология изучает профилактику, клинику, диагностику и методы лечения заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта, языка и губ, диагностику и профилактику зубочелюстных аномалий с учетом возрастных особенностей ребенка и влияния данных заболеваний на растущий организм в целом. В свою очередь общесоматические заболевания (сердечнососудистые, болезни почек, желудочно-кишечного тракта) и др. самым непосредственным образом влияют на клинику и лечение поражений органов и тканей полости рта у детей.
Стоматология детского возраста — дисциплина достаточно молодая и самая массовая, хотя отдельные упоминания о ней встречаются в работах выдающихся врачей даже античного мира. Историю формирования специальности условно можно разделить на четыре периода. Первый — период первичного накопления знаний по детской стоматологии (до XVIII в.) — характеризовался отдельными упоминаниями вопросов детской стоматологии в трудах ученых Древнего Востока, античного Средиземноморья. Средневековья.
В сочинениях великого врача Гиппократа (460-372 гг. до н.э.) приведены сведения о состоянии грудных детей в период прорезывания зубов, описана клиническая картина болезней полости рта, даны рекомендации по их лечению, советы по гигиене полости рта. В главе «De dentitione» известной книги афоризмов он писал: «В периоде прорезывания зубов наблюдаются зуд в области десен, лихорадка, понос; особенно это бывает при прорезывании клыков у детей полных со склонностью к запорам».
Обширные данные о прорезывании зубов, их росте и строении в различном возрасте, о симптомах заболеваний зубов и полости рта, методах лечения и ухода за зубами содержатся в известном «Каноне врачебной науки» Абу Али Ибн Сины (Авиценны. 980-1037 гг.).
Второй период развития детской стоматологии (18-19 вв.) характеризуется систематизацией знаний по вопросам заболеваний органов и тканей полости рта у детей. Даже после выделения зубоврачевания в самостоятельную область (конец XVII — начало XVIII в.) вопросы детской стоматологии оставались предметом изучения общей медицины, преимущественно хирургии и педиатрии.
В России многие выдающиеся деятели отечественной медицины освещали в своих трудах проблемы стоматологии детского возраста. В XVIII в. основатель русской акушерской школы и педиатрии Н.М. АмбодикМаксимович (1744-1812) большое внимание уделял стоматологическим заболеваниям у детей, особенно раннего возраста. В руководстве «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» (1784-1786) он затрагивал вопросы детской стоматологии, давал много полезных советов о гигиене полости рта ребенка, описывал заболевания зубов и полости рта.
В XIX в. большое внимание вопросам профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей уделялось при подготовке педиатров, а разделы основ детской стоматологии (затрудненное прорезывание зубов, врожденные пороки развития губ и рта, болезни полости рта, слюнных желез, стоматиты и др.) входили в учебные программы по детским болезням (1862,1869).
Вопросы детской стоматологии были освещены в руководстве «Общая и частная терапия болезней детского возраста» (18%) основоположника возрастной анатомии, педиатра, профессора Н.П. Гундобина (1860-1908), а также в его лекциях о прорезывании зубов у детей.
Н.В. Склифосовский (1836-1904) на VI съезде русских естествоиспытателей и врачей в 1879 г. прочитал доклад «О прочности зубов у обитателей столицы», в котором доказал связь между поражаемостью зубов кариесом и внешней средой и предложил проводить профилактику кариеса путем воздействия на организм в целом.
Проблемам детского возраста уделяли вниманиеи авторы книг по общей стоматологии. В 1829 г. вышел один из первых оригинальных трудов по зубоврачеванию на русском языке «Дантистка и зубное искусство лечения зубных болезней с приложением детской гигиены». Ее автор штаб-лекарь А.М. Соболев (род. в 1793 г.) рассматривал вопросы детской стоматологии и рекомендовал, «как должно содержать детей с самого рождения, дабы через то соблюсти их здоровье и предохранить зубы от порчи».
Третий период развития детской стоматологии (конец XIX-XX вв.) характеризуется формированием специальности «детская стоматология», определением круга вопросов дисциплины и подготовки кадров, организацией специализированной стоматологической помощи детям. Появились научные и практические исследования, посвященные изучению особенностей клинической картины и лечения стоматологических заболеваний у детей. М.М. Чемоданов (1856-1908) в 1902 г. обосновал ампутационный метод лечения временных зубов с воспаленной пульпой и доказал, что физиологическая резорбция корней при этом не нарушается.
Подлинным основателем детской стоматологии в России является А.К. Лимберг (1856-1906), который в 1886 г. организовал первую в России бесплатную школьную зубоврачебную амбулаторию. На заседании Российского общества народного здоровья 12 марта 1889 г. в докладе «О зубах учащихся и организации зубоврачебной помощи в школах» А.К. Лимберг отметил, что «деятельность зубных врачей ограничивается пломбированием, выдергиванием больных и вставлением искусственных зубов. Профилактика и диететика не прилагаются к полости рта. Это забытый отдел. Он останется забытым до тех пор, пока не найдет себе научных возделывателей». На I Всероссийском съезде зубных врачей и дантистов в 1896 г. комиссией под руководством А.К. Лимберга был разработан проект организации зубоврачебной помощи детям. В этом проекте были заложены основы плановой санации полости рта школьников, которые позволили через 5 лет регулярной работы школьных зубоврачебных амбулаторий значительно снизить количество удалений зубов у учащихся.
Первая бесплатная благотворительная помощь школьникам в Москве была организована в зубоврачебной амбулатории Обществом охраны народного здоровья в 1903 г. По наблюдениям ее заведующего В.А. Дубровина, в лечении зубов нуждались 95.4% детей. Позднее, также на благотворительных началах, были открыты еще три школьные амбулатории. В 1919 г. в Москве работало уже восемь специализированных кабинетов по приему детей, а организованное детское население было взято на учет для проведения плановой санации полости рта.
После изменения политической обстановки и создания Народного комиссариата здравоохранения в 1918 г. в него органично вошла зубоврачебная секция под руководством П.Г. Дауге (1869-1946), которая разрабатывала вопросы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у населения. В 1922 г. в «Вестнике государственного зубоврачевания» был опубликован первый труд П.Г. Дауге по стоматологии детского возраста
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
«Проект систематической борьбы с костоедой зубов в РСФР», в котором ведущая роль отводилась детской стоматологии. В этой работе автор по существу впервые обосновал необходимость санации полости рта организованного детского населения.
Детская стоматология как самостоятельная медицинская дисциплина уже сформировалась к этому времени, так как определились предмет и методы обследования, лечения и профилактики, свойственные только этой специальности. Предметом работы изучения детской стоматологии, отличающим ее от таковой взрослых, стали:
•период первичного беззубия детей;
•наличие периода сменного и временного прикуса;
•постоянная динамика состояния зубочелюстной системы (ЗЧС), связанная с ее ростом;
•наличие периода естественного и искусственного вскармливания ребенка;
•наличие процесса прорезывания и естественной смены зубов;
•психические и психологические особенности стоматологического контакта с детьми и родителями;
•врожденные и приобретенные уродства, аномалии развития и др.
Методами обследования, профилактики и лечения, присущими детской стоматологии, стали:
•заболевания временных и постоянных несформированных и сформированных зубов;
•врожденные уродства и аномалии развития:
•нарушения прикуса и развития челюстей:
•кариес зубов и болезни пародонта;
•привитие полезных навыков для развития ЗЧС и гигиены полости рта.
Реализация этих задач легла на плечи немногочисленных стоматологов и зубных врачей, не имеющих специальной подготовки для работы с детьми. Естественно, у них возникало много клинических сложностей в лечении детей, которые решались эмпирически. Организационный прием детского населения потребовал постепенного отделения его от взрослого путем организации отдельных кабинетов, отделений, а в последующем и поликлиник для оказания стоматологической помощи детям. Это потребовало переориентации части врачей на работу с детьми. Таким образом, была постепенно создана сеть стоматологических учреждений, обслуживающих детское население.
Вопросы плановой профилактической санации обсуждались и на последующих одонтологических съездах: на 1 (1923) и II (1925) Всероссийском одонтологическом съездах, где было предложено проводить плановую санацию полости рта не только у школьников, но и у детей раннего возраста — дошкольников.
В 1924 г. в ГИЗе, при клинике терапевтической стоматологии, было открыто детское профилактическое отделение под руководством Т.Н. Альбанской. которая внесла значимый вклад в разработку и обоснование методов лечения зубов у детей. На III Всесоюзном одонтологическом съезде в 1928 г. значительное внимание было уделено профилактике стоматологических заболеваний у школьников. По проекту П.Г. Дауге Наркомздравом РСФСР был издан циркуляр № 25 от 18 февраля 1931 г. «Об обязательной санации полости рта детей школьного возраста», который предлагал всем краевым, областным, дорожным и водным здравотделам немедленно приступить к проведению плановой санации полости рта школьников, в первую очередь в крупных промышленных районах. В последующие годы с развитием сети стоматологических учреждений и ростом количества врачей стоматологического профиля открылись реальные возможности для повсеместного осуществления санации полости рта у детей.
Несмотря на трудности, в стране развивалась сеть школьных амбулаторий, и количество детей с санированной полостью рта увеличилось со 100 тыс. в 1924 г. до почти 3 млн в 1935 г. В 20-30-е гг. Н.И. Агапов научно обосновал принципиально новый метод плановой профилактической санации полости рта у детей, он доказал, что под санацией полости рта необходимо понимать оздоровление не только постоянных зубов, но и временных.
В 30-е гг. развиваются системы стоматологического образования, в крупных городах открываются зубоврачебные школы и стоматологические институты, и к 1940 г. потребность страны в зубных врачах и врачахстоматологах была удовлетворена.
В связи со сложностью военных и послевоенных лет стоматология находилась в трудных условиях, с 1950 по 1954 г. уменьшилось количество выпускников врачей-стоматологов и зубных врачей вследствие закрытия некоторых стоматологических факультетов и многих зубоврачебных школ. Лишь в 1956 г. коллегия Министерства здравоохранения СССР признала необходимым расширить подготовку стоматологических кадров, и, начиная с 1957 г. стали открываться стоматологические факультеты при медицинских институтах в Воронеже, Омске, Ленинграде, Свердловске, Архангельске, Кемерово, Ставрополе, Чите, Калинине, Волгограде и других городах.
Все более остро вставали вопросы необходимости изучения распространенности основных стоматологических заболеваний у детей, их связи с соматическими заболеваниями в растущем организме, научного обоснования особенностей профилактики, диагностики и лечения этих заболеваний. В 1953 г. Н.И. Агапов издал монографию «Клиническая стоматология детского возраста», которая освещала все разделы детской стоматологии. Вопросы профилактики и лечения заболеваний зубов, десен и слизистой оболочки полости рта у детей освещались в работах многих известных ученых: Е.М. Гофунга. Д.А. Энтина. Е.Е. Платонова. И.Г. Лукомского. И.О. Новика. Т.Т. Школяра. А.И. Евдокимова и др.
К 1962 г. были накоплены многочисленные научные знания в области детской стоматологии. Кроме того, в этот период плановой профилактической санацией была охвачена значительная часть не только организованного, но и неорганизованного детского населения, что привело к значительному снижению осложнений.
Накопленный клинический и организационный опыт дифференцированного приема детей стал основой Постановления Совета министров СССР (1961) «О мерах по улучшению стоматологической помощи населению» и доклада членкорреспондента АМН СССР профессора А.И. Евдокимова на IV Всесоюзном съезде стоматологов (1962) о плановой стоматологической санации (диспансеризации) детского и взрослого населения. Решить поставленные задачи было невозможно без подготовки квалифицированных кадров для исследовательской, педагогической и практической работы в детской стоматологии.
Поэтому были созданы кафедры детской стоматологии в вузах (первая — в ММСИ в 1963 г. под руководством профессора А .А. Колесова) и в учреждениях последипломной подготовки кадров (первая — в ЦОЛИУ в 1968 г. под руководством профессора Т.Ф. Виноградовой).
Логическим завершением периода фактического выделения детской стоматологии в структуре стоматологических специальностей было признаниеэтого факта стоматологической общественностью и проведение
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
первого съезда, посвященного целиком проблемам детской стоматологии (V Всесоюзного съезда стоматологов. 1968). В этом же году, согласно приказу МЗ СССР (N>340 от 30 апреля 1968 г.), впервые на обслуживание 10 ООО
детей в городе выделялось 4.5 врачебные должности, а на селе — 25.
В1970-1980-х гг. был и организованы кафедры деткой стоматологии в Пермском (заведующая — профессор Е.Ю. Симановская), Калининском (заведующий — профессор Р.Д. Новоселов), Омском (заведующий — профессор В.К. Леонтьев), Казанском (заведующая — профессор Х.М. Сайфуллина), Свердловском (заведующая — профессор Б.Я. Булатовская) и многих других медицинских институтах. Всего в СССР кафедр детской стоматологии насчитывалось 38. в РСФСР к 1990 г. их было 19. к 2003 г. — уже 27. Руководители этих кафедр и их сотрудники внесли значительный вклад в организацию стоматологической помощи детям. Именно кафедры детской стоматологии стали идеологическими центрами научных исследований, проводниками внедрения полученных результатов в практическое здравоохранение и подготовки стоматологических кадров для работы с детьми. Вопросам детской стоматологии, особенно эпидемиологии, профилактики и лечения кариеса зубов, а также врожденной патологии, были посвящены исследования, проводимые в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии, созданном в 1962 г.
С середины и до конца XIX в. многие отечественные ученые изучали проблемы стоматологии детского возраста (А.И. Рыбаков. М.И. Грошиков. Г.Д. Овруцкий. Е.В. Боровский. Г.Н. Пахомов. А.В. Алимский. А.Г. Колесник. А.А. Прохончуков. Ю.А. Федоров. М.М. Соловьев. В.В. Рогинский. ЮЛ. Образцов и др.).
Центральное место в организации научно-исследовательской работы и подготовки специалистов по детской стоматологии занимает кафедра детской стоматологии ММСИ. Заведующий кафедрой с 1963 по 1989 г. профессор А.А. Колесов был первым руководителем секции детской стоматологии в Центральной проблемной методической комиссии Равного управления учебных заведений Минздрава СССР (организована в 1986 г.). Под руководством. А.А. Колесом был издан первый в стране учебник для студентов по стоматологии детского возраста, который неоднократно переиздавался (в 1970.1975.1985.1991.2003 и 2006 гг.). В1989-1990 гт. кафедру возглавляла профессор Н.Н. Каспарова, а в 1990 г. кафедра стоматологии детского возраста ММСИ была разделена на три самостоятельные кафедры: детской терапевтической стоматологии, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии и детского протезирования. Кафедрой детской терапевтической стоматологии в 1990-2005 гг. заведовала профессор В.М. Елизарова, а с 2006 г. кафедрой заведует профессор Л.П. Кисельникова.
Высокая профессиональная и научная зрелость сотрудников кафедр детской стоматологии, а также знание вопросов организации лечебной помощи детям позволили МЗ СССР и МЗ РСФСР привлекать их к организационной, методической и консультативной работе. В разные годы главным детским стоматологом МЗ РСФСР были профессор НЛ. Каспарова, доцент В.В. Жилина, доцент В.К. Малиновский, профессор Н.В. Морозова, профессор Э.М. Кузьмина. В настоящее время главный детский стоматолог РФ — профессор JI.H. Макашовская.
В становлении современной детской стоматологии особую роль сыграла профессор Т.Ф. Виноградова и возглавляемая ею кафедра детской стоматологии ЦОЛИУВ (в настоящее время кафедра детской стоматологии РМАПО. заведующая — профессор Н.В. Морозова). На этой кафедре проводились и проводятся усовершенствование и профессиональная переподготовка врачей-стоматологов по детской стоматологам. Труды Т.Ф. Виноградовой «Диспансеризация детей у стоматолога» (1978.1988). «Педиатру о стоматологических заболеваниях у детей» (1982), первое руководство для врачей «Стоматология детского возраста» (1987). «Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей» (2007) и другие стали настольными книгами специалистов, работающих в детской стоматологии и педиатрии. По инициативе Т.Ф. Виноградовой в журнале «Стоматология» был выделен раздел детской стоматологии, выпускались отдельные номера (№ 6) журнала, целиком посвященные детской стоматологии. Большое значение в развитии специальности играют научные исследования Т.Ф. Виноградовой, сотрудников кафедры и ее учеников, посвященные вопросам заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, патологии твердых тканей зубов у детей, профилактике стоматологических заболеваний и диспансеризации детей у стоматолога. Немаловажное значение имеют и выходящие под редакцией Т.Ф. Виноградовой переводы зарубежных учебников и монографий по вопросам стоматологии детского возраста.
В 1980 г. по приказу МЗ СССР (№ 309-Л от 24 марта 1980 г.) был назначен внештатный главный детский стоматолог МЗ СССР (профессор Т.Ф. Виноградова), а приказами МЗ союзных республик такие же специалисты были назначены в республиках СССР. В1981 г. в рекомендациях VII Всесоюзного съезда стоматологов было указано на необходимость введения в номенклатуру врачебных специальностей специальности «врач-стоматолог детский», так как особенности детского организма требуют полного отказа от схематического переноса накопленного опыта лечения взрослых на ребенка.
Однако еще в течение нескольких лет шла работа по подготовке юридического обоснования выделения специальности «стоматолог детский», завершившаяся изданием в 1984 г. приказа МЗ СССР № 670 от 12 июня 1984 г. «Об улучшении стоматологической помощи населению», согласно которому в номенклатуру врачебных специальностей введена специальность «стоматолог детский».
В соответствии с этим приказом было утверждено «Положение о детском стоматологе», введена интернатура по детской стоматологии, а также инструкция о порядке аттестации детского стоматолога на соответствие занимаемой должности и на врачебную категорию. Несколько позднее, в 1996 г., в Российской Федерации отдельно выделена специальность «ортодонтия».
Стоматолог детский формировался как врач широкого профиля, работающий на смешанном приеме и сочетающий детского терапевта, детского поликлинического хирурга в пределах неотложной и первой помощи и специалиста, владеющего знаниями и навыками профилактической ортодонтии. Его профессиональная деятельность базируется на фундаментальных основах педиатрии. В настоящее время специальность «стоматология детская» предусматривает подготовку специалистов по детской терапевтической стоматологии и детской хирургической стоматологии. Сейчас в Минздрав РФ внесены материалы для выделения отдельно каждой из этих специальностей.
В специальности детской стоматологии особое место занимает профилактическое направление, поэтому создание в 1985 г. в ММСИ кафедры профилактики стоматологических заболеваний (заведующий — профессор П.А. Леус, с 1990 г. — профессор Э.М. Кузьмина) было еще одним этапом совершенствования подготовки кадров. Проведенные под руководством заведующих кафедрой эпидемиологические исследования позволили создать банк данных о стоматологической заболеваемости населения России, а научные труды и учебно-методические пособия помогают в подготовке кадров,
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
планировании, внедрении и оценке эффективности профилактических стоматологических программ в различных регионах страны.
В настоящее время вопросы научных достижений и анализ практического опыта по всем разделам детской стоматологии и профилактики стоматологических заболеваний обсуждаются на страницах специализированного профессионального издания (журнал «Стоматология детского возраста и профилактика»), а разделы детской стоматологии и профилактики есть во всех ведущих периодических стоматологических изданиях.
Сеть лечебных учреждений, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь детям, сложилась к началу 90-х гг., и ее структура была достаточно разнообразна.
В большом количестве были представлены школьные стоматологические кабинеты, их в России было более 5000. Они могли входить в структуру профилактических отделений детских стоматологических поликлиник (ДСП), то есть функционально являлись подразделениями детской стоматологической службы. Это оптимальный вариант, обеспечивающий единое понимание общих задач. Школьные кабинеты относились и к «взрослой» стоматологической службе, и к общепедиатрической поликлинике.
Задачей школьных стоматологических кабинетов была плановая санация полости рта с постепенным введением в нее элементов профилактики стоматологических заболеваний и диспансеризации. Другие типы кабинетов разворачивались в больницах, амбулаториях, здравницах, интернатах, детских дошкольных учреждениях. Кроме этого, существовали и передвижные стоматологические кабинеты. В таких кабинетах практически проводилась только санация полости рта в разных объемах.
Более крупной структурой было детское стоматологическое отделение, работающее в системе общепедиатрической или «взрослой» стоматологической службы.
Самое мощное структурное подразделение — ДСП. Разнообразие организационных форм оказания стоматологической помощи детям в связи с высокой потребностью в лечении сводилось преимущественно к санации полости рта, плановой или по обращаемости — централизованным или децентрализованным методом.
Появление ДСП стало революционным шагом в детской стоматологии, так как открыло возможность выделения различных видов специализированной помощи: терапевтической, хирургической, ортодонтической, ортопедической, пародонтологической, лечения заболевания слизистой оболочки полости рта, физиотерапевтической, анестезиологической и др.
Дифференцировка службы неизбежно потребовала подготовки кадров, и из числа детских стоматологов стали выделять и готовить врачей для работы в специализированных кабинетах.
Стоматологическая помощь детям оказывалась специалистами с высшим и средним образованием. Специалисты с высшим образованием — врачи-стоматологи детские, врачи-стоматологи смешанного приема и привлекаемые к санации школьников врачи стоматологи-терапевты. Специалисты со средним образованием — зубные врачи, ведущие детский или смешанный прием.
Таким образом, идеология и организационные формы детской стоматологии получали все большее распространение и к концу 80-х гг. дали реальные результаты. В целом нуждаемость в лечении кариеса снизилась по стране до 40-50%. охват санаций составил 80-85%, а число осложнений — менее 2%. Такие результаты были достигнуты благодаря широкой сети школьных стоматологических кабинетов и внедрению в них системы диспансеризации детей с дифференцированной степенью активности кариеса у стоматолога.
Четвертый период формирования специальности «стоматология детского возраста» — период современного развития детской стоматологии (с 1990 г. по настоящее время) характеризуется кризисным состоянием службы детской стоматологии, связанным с изменением социально-экономического положения страны и поиском пути выхода из этого положения.
Переход на новые экономические условия поставил детскую стоматологию в худшее положение, чем другие отрасли стоматологии, так как ее организация была более тесно связана с государственной системой. Благородное желание, проявляемое на всех уровнях, — сохранить ранее существовавшее бесплатное обслуживание детей — разбилось о недостаточное финансирование. Долгий поиск альтернативного пути выхода из кризиса поставил детских стоматологов в неравные условия со «взрослыми» стоматологами. В 90-е г. количество ДСП увеличилось на 3.7%. на 12% возросло количество, детских стоматологов, и если учесть снижение рождаемости в России в этот период на 30%. то с точки зрения количественных характеристик ситуация для специальности создалась достаточно благоприятная. Но если проанализировать качественную сторону вопроса, то она не совсем оптимистична.
В соответствии со штатным расписанием детских учреждений стоматологами было занято менее половины врачебных должностей, доминировали зубные врачи. Среди тех и других было очень много пенсионеров. Усугубляло эту проблему нежелание молодых специалистов работать в детской стоматологии из-за резкого ограничения, а местами полного отсутствия оказания платных услуг. В Москве, например, в 1995-J996 гг. ни один выпускник вуза не пришел в детскую стоматологию. К тому же повсеместно наблюдался отток кадров во взрослую и коммерческую сеть.
ДСП имели слабую материально-техническую базу, которая обновлялась, как правило, только в наиболее крупных из них. Стали массово закрывать школьные кабинеты, резко уменьшилось количество детских дошкольных учреждений. Это привело к перегруженности рабочих мест в поликлиниках. Соотношение между плановой профилактической помощью и лечением по обращаемости изменилось в пользу последнего. Все это немедленно сказалось на качестве стоматологической помощи детям и их здоровье.
По данным на 1995 г. при сохранении практически прежней распространенности кариеса нуждаемость в лечении выросла до 85%. а охват санаций снизился до 35%.
Впечатляет резкий рост количества осложнений, например число случаев осложненного кариеса в постоянных зубах выросло в 3 раза. Значительно увеличилось количество удаленных постоянных зубов и число детей, госпитализируемых по поводу одонтогенных воспалительных заболеваний. Однако детская стоматология пережила основной период кризиса.
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Сегодня можно констатировать, что сеть детских стоматологических организаций (поликлиники, отделения, кабинеты) в принципе сохранилась.
Кадровое обеспечение также не снизилось, но значительно ухудшился его качественный состав за счет ухода значительного количества высококвалифицированных детских стоматологов во взрослую сеть и в частные стоматологические структуры. Налицо также отсутствие желания молодой смены посвятить свой труд детской стоматологии. Все это уже в настоящее время и в ближайшем будущем угрожает крахом состоянию детской стоматологии в стране.
В связи с введением специальности «стоматолог общей практики», в должностные функции которого входит оказание наряду со взрослыми квалифицированной помощи и детям (на смешанном приеме), а также специальности «гигиенист стоматологический», в обязанности которого входит только оказание профилактической помощи, в будущем следует ожидать постепенного перераспределения объема стоматологической помощи детям между детскими стоматологами и указанными выше специалистами, что в принципе постепенно подвинет отечественную детскую стоматологию к позициям, характерным для других стран, где квалифицированную стоматологическую помощь детям оказывают стоматологи общей практики (семейный стоматолог), и лишь сложные, осложненные и редкие формы стоматологических заболеваний у детей лечат в специализированных клиниках и у узких специалистов
— детских стоматологов.
Нам ни в коем случае не следует торопить или форсировать указанную ситуацию. Она должна стать естественным ходом событий и происходить без ухудшения качества стоматологической помощи детям.
Быстрые и серьезные меры должны быть приняты по восстановлению школьной стоматологии в России. Для этого должны быть приняты следующие меры
• Директивно, на основе совместного решения Минздрава РФ, Минобразования РФ и Минтруда РФ. должен быть узаконен статус школьных стоматологических кабинетов, их обеспечение кадрами, материалами и определена ответственность за их работу. В структуру школьной стоматологии должна быть введена должность гигиениста стоматологического для реального проведения профилактической работы в школах. Его деятельность должна быть запланирована и контролироваться школьным стоматологом, но работать гигиенист должен самостоятельно, решение этой проблемы позволит не только восстановить школьную стоматологию в России, но и обеспечить ее дальнейшее, преимущественно профилактическое направление развития.
С переходом к рыночной экономике, когда резко уменьшились бюджетные ассигнования, стал неизбежным поиск новых источников финансирования. Он шел стихийно, подчас интуитивно, направляемый законами рынка, и привел к созданию государственной службы с разными источниками финансирования и впоследствии — службы, альтернативной государственной.
Первым дополнительным источником финансирования государственных учреждений стало обязательное медицинское страхование (ОМС). Опыт работы в системе ОМС показал, что и эта форма в ее первоначальном виде мало изменила ситуацию. Стоимость лечения ребенка объективно столь высока, особенно с учетом новых технологий, что страховые компании не в состоянии обеспечить ее реальной оплаты.
Идея оказания всех видов помощи всему детскому населению в рамках бюджета и ОМС оказалась несостоятельной. Классификаторы составлялись с включением в них максимально возможного количества стоматологических процедур, что не опиралось на реальные финансовые возможности. Это привело к неоправданному удешевлению лечения и в ответ на это создало мотивацию у врачей к лечению более сложных форм патологии, включению в стоимость лечения трудноконтролируемых процедур, вынудило построить работу по принципу «лечить, а не вылечить». Например, широко стали практиковаться массовые осмотры детей в организованных коллективах, не завершающиеся лечением. Это стало способом повысить финансирование ДСП за счет числа посещении. «Дополнение» к ранее существовавшему приказу об оценке труда стоматолога, в отличие от врачей всех других специальностей, в условных единицах трудоемкости было направлено на улучшение финансирования ДСП за счет более высокой оценки в условных единицах трудоемкости (УЕТ) каждой манипуляции, а н е наращивании количества посещений.
Кроме этого, в одних регионах страховые компании Фонда ОМС оплачивают лечение с использованием пломб из композитных материалов, профилактические процедуры, а в других — нет. Такая неоднотипность подхода усугубляла социальное неравенство детей.
Таким образом, недостаточное финансирование детских стоматологических учреждений привело к уменьшению объемов и видов помощи, снижению уровня внедрения современных технологий лечения, падению заинтересованности врачей в таком варианте работы. Назревала новая кризисная ситуация, которая проявлялась несостоятельностью действующей модели ОМС
Это стимулировало попытку пересмотреть некоторые элементы в системе Фонда ОМС. Большинство страховых компаний применяют метод «укрупнения манипуляций» в классификаторе (выведение под одним сводным названием всех этапов диагностики и лечения заболевания). Это позволяет избежать приписок некоторых элементов технологии, но, по сути, удешевляет стоимость работы врача.
В трудный период 90-х гг. большую роль в осознании момента и поиска путей выхода из сложившейся ситуации сыграла Стоматологическая Ассоциация России (СтАР). Именно она уделяла большое внимание необходимости формирования службы, альтернативной государственной, ломая психологические стереотипу отношения организаторов здравоохранения, специалистов и населения к возможности платной стоматологической помощи и, в частности, стоматологической помощи детям.
Это было абсолютно необходимо в связи с бурным развитием рынка стоматологических материалов и технологий и практической невозможностью их внедрения на базе сектора государственного здравоохранения.
С другой стороны, недостаточный уровень профессиональной подготовленности врачей в определенной степени сдерживал возможность внедрения мировых технологий в клиническую практику. Большая заслуга СтАР была и в обучении специалистов стоматологического профиля и популяризации передовых технологий путем огромной работы по организации выставок, съездов, конференций, семинаров, мастер-классов, расширения спектра профессиональных печатных изданий и т.д.
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Для детской стоматологии 90-е гг. были периодом, когда в воздухе витал вопрос о жизнеспособности специальности «стоматология детская» и большая часть стоматологической общественности была настроена на бесперспективность сохранения детской стоматологии в ее сложившихся формах.
Именно в это время (1997) в составе СтАР была организована секция детских стоматологов (руководитель — профессор Н.В. Морозова). Ее главными задачами стали сплочение детских стоматологов России в трудный момент, обмен опытом в преодолении кризисных ситуаций, организация научно-практических конференций, создание первого профильного журнала и проведение конкурсов профессионального мастерства.
Уже первая конференция СтАР по детской стоматологии не оправдала пессимистических прогнозов в том, что «гибнущая» детская стоматология сможет собрать заинтересованную аудиторию и провести 3- дневную конференцию. Специалисты живо откликнулись на предложение участвовать в конференции — такого форума детских стоматологов не было более 30 лет!
На конференции был рассмотрен и одобрен проект «Концепции развития детской стоматологии в России». Этот документ вошел фрагментом в разработанную СтАР «Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренную правительством РФ, где отмечалось, что «размеры финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет Фонда ОМС не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются диспропорции в предоставлении медицинской помощи. Все более широкое распространение получает теневая сторона оплаты медицинских услуг».
На основании Постановления правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387 МЗ РФ поручило СтАР определить объемы и виды помощи в рамках государственных гарантий.
К сожалению, рамки государственных гарантий не обеспечивают получения всех видов стоматологической помощи детскому населению, поэтому абсолютно оправдано развитие платной стоматологической помощи детям.
Формирование службы, альтернативной государственной, началось в рамках ДСП, самостоятельных коммерческих структурах, появился опыт акционирования ДСП и работы таких учреждений в системе госзаказа.
Платная помощь как дополнительный источник финансирования помогает ДСП улучшить материально-техническую базу, повысить качество помощи всем детям, способствует развитию специализированных служб. Кроме того, дополнительное финансирование позволяет увеличить заработную плату врачам и обслуживающему персоналу, что уменьшает отток кадров. Поэтому необходимо и дальше формировать в ДСП сектор платных услуг. Поскольку на платную помощь есть спрос, постепенно формируется сектор службы, альтернативной государственной. Он берет на себя часть детей и имеет больше материальных возможностей для оказания им помощи, что частично разгружает государственную сеть.
В эти годы появилась возможность разработки и внедрения профилактических программ, которые финансировались фирмами-производителями (спонсорами). К реализации программ широко привлекались педагоги школ. Программы особенно важны в связи с тем, что в этот период вследствие роста потребности в лечении и закрытия многих школьных кабинетов детские стоматологи не могли уделить должного внимания вопросам профилактики и. в частности, гигиене полости рта.
В2000-е гг. резко изменяется кадровая политика. В номенклатуру стоматологических специальностей была введена специальность «стоматолог общей практики». Это базовая специальность,
всодержание которой входит определенный объем знаний и навыков и по детской стоматологии. Специалисты такого профиля должны были пополнить количество врачей, оказывающих, в том числе и помощь детям.
Вэти же годы в стране внедрилась практика аттестации и сертификации специалистов, которая определила право стоматолога на работу по соответствующей стоматологической специальности. Поэтому стоматолог общей практики не может работать по специальностям, требующим углубленной
подготовки, в том числе по детской стоматологии, а должен оказывать помощь детям только в учреждениях со смешанным приемом, то есть не может работать ни в ДСП, ни в кабинетах при детских учреждениях.
Внутри специальности «стоматология детская» появилась новая проблема. Специалист «стоматолог детский» по своим профессионально-должностным характеристикам идентичен стоматологу общей практики, но только работающему с детьми. Поэтому с появлением ДСП в течение многих лет зрело противоречие между дифференцированной специализированной помощью (детской терапией и хирургией) и единственной общей специальностью «стоматология детская».
Это противоречие остро проявилось при лицензировании учреждений по видам деятельности и привело к тому, что детские стоматологи, даже работающие многие годы в хирургических кабинетах и имеющие высшую категорию по детской стоматологии, оказались не соответствующими занимаемой должности, и возникла необходимость их массовой профессиональной переподготовки по хирургической стоматологии взрослой. Сложившаяся ситуация, в свою очередь, требует кардинальной перестройки работы кафедр хирургической стоматологии в связи с необходимостью обеспечить качественное преподавание раздела детской хирургической стоматологии, что ранее решалось силами и базами кафедр детской стоматологии. Однако такой подход не решает проблемы специализированной службы в детской стоматологии. Реальное существование наряду со смешанным приемом бурно развивающейся специализированной помощи, для выполнения которой требуется не только профессиональный детский хирург, но и детский терапевт, нуждается в сертифицированных специалистах по трем специальностям: «стоматология детская» (идентична стоматологии общей практики) для врачей, работающих на смешанном приеме; «стоматология детская хирургическая»: «стоматология детская терапевтическая». Такая дифференцировка давно реально существует в детской стоматологической практике, а юридически оформлена, к сожалению, только во взрослой стоматологии. Эти проблемы еще ждут своего решения.
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Всегда в детской стоматологии остро стояли вопросы среднего медицинского персонала, и поэтому врач, в основном работающий в школьном кабинете, вынужден был зачастую выполнять и функции медицинской сестры. Это в значительной степени снижало объемы и качество выполняемой лечебной и особенно профилактической работы.
Важным событием в стоматологии стало появление в 2001 г. (приказана Министерства образования РФ N* 1809 от 19 июня 2000 г. и Министерства здравоохранения РФ № 33 от 6 февраля 2001 г.) специалиста «гигиенист стоматологический». В его обязанности входит проведение профилактической работы, что позволяет и расширить этот спектр деятельности, и разгрузить врача от не свойственных ему функций. Учитывая наибольшую эффективность профилактики именно в детском возрасте, он абсолютно необходим для детской стоматологии. В настоящее время выпуск их невелик, потребность в этих специалистах в стоматологии высока, но, к сожалению, пока большинство из них работают в коммерческих структурах.
Значимой вехой сегодняшней детской стоматологии стал приказ Минздравсоцразвития России № 289 от 14 апреля 2006 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в РФ». Он окончательно завершил этап сомнения в жизнеспособности детской стоматологии, став фактором официального признания этой специальности, и определил пути ее дальнейшего развития.
Большой фрагмент приказа посвящен кадрам.
• В нем определено, кто может осуществлять профессиональную деятельность. В должности врачастоматолога детского и врача-хирурга, какие виды деятельности у этих врачей, и увеличено количество врачебных должностей на 10 ООО населения.
• Впервые рекомендуется выделять одну должность медицинской сестры на каждого врача и одну должность гигиениста на шесть должностей врачейстоматологов терапевтического и лечебнопрофилактического отделений.
• Имеет значение для детской стоматологии факт выделения отдельной строкой необходимости санации полости рта в организованных детских коллективах и диспансеризации детей со стоматологическими заболеваниями.
• Профилактическая, консультативно-диагностическая и лечебная помощь детям должна осуществляться в соответствии с приказом МЗ РФ № 620 от 30 декабря 2003 г. «Об утверждении протоколов ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями».
•В приказе определена примерная структура ДСП и порядок организации ее отделений и кабинетов.
•В виде приложения представлен перечень оборудования и инструментария ДСП.
Таким образом, данный приказ стал юридической базой современной детской стоматологической службы.
Сегодняшний период развития России характеризуется поворотом к социальной политике, отражением которого считаются приоритетные национальные проекты, в том числе касающиеся детского населения (демографический, здоровье нации, образование и т.д.).
Поэтому дальнейшее развитие детской стоматологии пойдет в направлении общенационального вектора, и нашей специальности надо быть готовой к увеличению численности детского населения и принять активное участие во всеобщей диспансеризации детей с целью вырастить здоровое поколение.
В совершенствовании организации стоматологической помощи детям, стоматологической диспансеризации детского населения, внедрении новых технологий профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей, дальнейшему развитию специальности детской стоматологии на современном этапе способствуют научные исследования ведущих ученых страны: В.К. Леонтьева. Л.П. Кисельниковой. Э.М. Кузьминой, Е.Е. Маслак, Н.В. Морозовой. В.м. Елизаровой. В Г Сунцова Г.А. Хацкевича. A.M. Хамадеевой. П.А. Железного , Киселевой. М.А. Даниловой и многих других. .
Накопленный опыт развития детской стоматологии позволяет объективно оценить ее достижения и ошибки. Это вселяет надежду, что все положительные результаты нашей истории будут обогащены современными достижениями, а возможности их внедрения выведут детскую стоматологию на мировой уровень.
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Глава 2 Диспансеризация детского населения у стоматолога
Диспансеризация детей у стоматолога метод стоматологического обслуживания детского населения, направленный на повышение уровня здоровья ребенка» Основные задачи диспансеризации:
•контроль развития челюстно-лицевой области ребенка;
•первичная профилактика стоматологических заболеваний:
•выявление и лечение ранних стадий заболеваний органон и тканей полости рта (вторичная профилактика, санация);
•реабилитация детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области.
По сравнению с другими методами организации стоматологической помощи детям (плановой санацией полости рта, санацией по обращаемости) система диспансеризации детей имеет существенные преимущества:
•улучшение стоматологического здоровья населения;
•удешевление стоматологического обслуживания с помощью расширения фрагмента профилактики и увеличения количества здоровых детей;
•уменьшение психологического напряжения врача при работе с детьми и облегчение работы путем
уменьшения трудоемких манипуляций;
• изменение содержания работы с детьми в сторону легкопереносимых и безболезненных манипуляций, что улучшает эмоциональное состояние пациентов и их родителей, препятствует появлению детей с паническим страхом перед стоматологом, формирует адекватное отношение населения к стоматологической помощи, снижает общий уровень стоматофобии в обще стае.
Сдерживавшие факторы внедрения диспансеризации детского населения кадровая необеспеченность (недостаточное количество детских стоматологов и гигиенистов стоматологических), недостаточность материально-технического обеспечения и финансирования службы детской стоматологии фондами ОМС и местными бюджетами
Диспансеризация предусматривает динамическое наблюдение за ребенком с индивидуальной частотой посещений врача, индивидуальными профилактическими и лечебными мероприятиями, обусловленными состоянием здоровья пациента.
Организация диспансеризации детского населения включает несколько этапов.
• подготовительный — обучение персонала, подготовка документации, изучение эпидемиологической обстановки (содержание фторида в питьевой воде, привычки питания и ухода за полостью рта детей и др.) и другие организационные мероприятия: « начальный — первичное обследование детей, проведение необходимых профилактических мероприятий, лечение выявленной патологии, определение диспансерной группы и составление индивидуальных планов (программ) лечебно-профилактических мероприятий для каждого ребенка:
•основной — диспансеризация детей в соответствии с индивидуальными программами;
•этап оценки эффективности диспансеризации — ежегодная корректировка индивидуальных программ диспансеризации детей на основании полученных результатов.
При составлении индивидуальных планов (программ) диспансеризации детей используют три основных блока.
Информационно-обучающий блок.
• Беседа с родителями и детьми: санитарное просвещение по вопросам профилактики и лечения стоматологических заболеваний, рекомендации по устранению выявленных факторов риска развития стоматологических заболеваний, мотивация к выполнению назначений стоматолога и др.
•Обучение детей и родителей методике чистки зубов, флоссинга и др.
•Обучение методике контроля гигиены полости рта.
•Обеспечение родителей и детей памятками, буклетами, книгами и другими индивидуально ориентированными информационно-наглядными материалами.
Медико-профилактический блок — медицинские методы индивидуальной профилактики, выполняемые детским стоматологом, гигиенистом стоматологическим или родителями (по назначению стоматолога).
•Назначение средств эндогенной профилактики кариеса (системных фторидов, препаратов кальция
идр.).
•Проведение экзогенной профилактики кариеса (локальные фториды, кальций-фосфатные
препараты, герметизация фиссур и др.).
•Профессиональная чистка зубов.
•Сошлифовывание нестершихся бугров временных моляров, миогимнастика и другие меры
профилактики зубочелюстных аномалий (ЗЧА).
Лечебный блок — использование современных технологий лечения стоматологических заболеваний (терапевтическое, пародонтологическое, хирургическое, ортодонтическое, физиотерапевтическое, ортопедическое лечение). Удельный вес использования каждого блока в индивидуальных программах диспансеризации детей различен и зависит от многих факторов: возраста и стоматологического статуса ребенка, диспансерной группы, материально-технической оснащенности учреждения, уровня подготовленности врача или гигиениста стоматологического и др.
Персонал и документация
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Диспансеризацию детей осуществляет детский стоматолог совместно со стоматологическим гигиенистом. Детский стоматолог проводит обследование детей, лечит выявленную патологию, составляет индивидуальные программы лечебнопрофилактических мероприятий, направляет детей к другим специалистам, оценивает эффективность диспансеризации детей, руководит работой гигиениста, гигиенист проводит гигиеническое воспитание и обучение детей и родителей.
выполняет профилактические процедуры, ведет документацию. В контрольной карте диспансерного наблюдения (форма № 30) записывают группу диспансеризации ребенка, дату повторного приема. Все сведения о состоянии ребенка, запланированных и выполненных лечебно-профилактических мероприятиях вносят в амбулаторную карту (форма № 43) или в санационную карту (форма № 267). Применение компьютерных технологий позволяет оптимизировать планирование, организацию, мониторинг и оценку эффективности диспансеризации детей у стоматолога.
Диспансеризация детей раннего возраста (до 3 лет)
Диспансеризацию детей раннего возраста целесообразно проводить в стоматологическом кабинете детской соматической поликлиники. Возможно сочетание осмотров и профилактических мероприятий в комнате здорового ребенка соматической поликлиники с направлением детей (по показаниям) на лечение в стоматологическую поликлинику. Негосударственные стоматологические учреждения также могут проводить диспансеризацию обратившихся к ним пациентов раннего возраста. Результаты диспансеризации детей раннего возраста зависят от комплаентности родителей — способности к выполнению рекомендаций и назначений врача. Повышение мотивации родителей к профилактике и лечению заболеваний органов и тканей полости рта ребенка — важное направление работы детского стоматолога и гигиениста стоматологического при проведении диспансеризации детей раннего возраста.
Желательно, чтобы первый стоматологический осмотр ребенок прошел в возрасте до 6 мес. При первом осмотре проводят обследование ребенка, оценивают рост и развитие челюстно-лицевой области, выявляют факторы риска развития основных стоматологических заболеваний (табл. 2-1). Ориентируются преимущественно на данные опроса родителей и стоматологического осмотра ребенка, так как проводить специальные прогностические тесты у детей раннего возраста трудно. Дают родителям рекомендации по устранению и снижению патогенности выявленных у ребенка факторов риска, общие рекомендации по питанию, уходу за зубами ребенка, применению фторидов.
Важно снизить возможность колонизации S. mutans на прорезывающихся зубах ребенка. Родителям рекомендуют проводить санацию своей полости рта, не менее двух раз в день чистить зубы, использовать фторидные зубные пасты, флоссы, ксилитсодержащие жевательные резинки/леденцы, исключить возможность передачи инфекции ребенку от матери и других родственников через посуду, соску, поцелуи.
По результатам первичного обследования определяют ребенку диспансерную группу.
•I группа — здоровые дети;
•II группа — дети с факторами риска развития стоматологических заболеваний (см. табл. 2-1);
•III группа — дети, имеющие различные стоматологические заболевания (врожденные и приобретенные ЗЧА
идеформации, пороки развития твердых тканей зубов, кариес зубов и др.).
Таблице 2-2. Схема мероприятий при проведении стоматологической диспансеризации детей раннего возраста
	Информационно-обучающий блок: мотивация	Медико-профилактический блок,
	родителей к выполнению рекомендаций и назначений	Лечебный блок
	назначения
	врача, просвещение и обучение родителей


	1 группа: повторные осмотры поело прорезывания каждой группы временных зубов
	• профилактика инфицирования ребенка S mutans;
	уход за прорезывающимися зубами ребенка, контроль
	гигиенического состояния зубов, чистка зубов два раза в
	день, флоссинг после установления контактов между
	соседними зубами;
	• прекращение ночных кормлений ребенка сладкими и
	кислыми продуктами и напитками:
	• ограничение частоты приемов сладкого и кислого,	• одноразовые влажные салфетки с
	достаточное количество молочных продуктов, введение
	твердой пищи;	ксилитом для ухода за зубами детей;
	• детские зубные пасты, не содер-
	• контроль обеспечения организма ребенка фторидами;
	• предупреждение формирования вредных привычек	жащие фторид
	(сосания пальца и др.), неблагоприятно влияющих на
	формирование челюстно-лицевой области ребенка;
	• предупреждение травматических повреждений
	челюстно-лицевой области ребенка;
	• регулярный осмотр зубов ребенка и обращение к
	стоматологу при появлении белых пятен и друга
	изменении

	II группа: повторные осмотры каждые 6 мес
	Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
	http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

	• фторидные детские зубные пасты
• профилактика инфицирования ребенка S mutans: уход	(содержание F — 500 ррm. количество
за прорезывающимися зубами ребенка, контроль	пасты на одну чисткугорошина);
•	профессиональная чистка зубов;
гигиенического состояния зубов, чиста зубов два раза в
экзогенная профилактика кариеса
день, флоссинг посев установления контактов между
	(фторидные лаки, гели, глубокое
соседними зубами;
	фторирование эмали, препараты
• контроль обеспечения организма ребенка фторидами;
кальция, фосфатов и др.) 2 раза в год,
• предупреждение травматических повреждений		частота процедур может быть
челюстно-лицевой области ребенка:
увеличена в связи с индивидуальными
• регулярный осмотр зубов ребенка и обращение к
	особенностями ребенка;
стоматологу при появлении белых пятен и других
•	герметизация фиссур временных
изменений;
	моляров;
• устранение выявленных факторов риска развитие
•	детям с риском развития ЗЧА —
ЗЧА: отучивание ребенка от соски-пустышки, сосания
	консультация ортодонта, по его
пальца и т.д
назначению — массаж, миогимнастика и
• устранение выявленных факторов риска развития
	др.;
кариеса: прекращение частых приемов сладких
•	детям с высоким риском кариеса
и кислых продуктов и налитков, особенно ночью,
	зубов — системные фториды’
ограничение мягкой и крахмалистой пищи, введение в
(фторированная вода, соль, молоко,
рацион полезных продуктов, регулярная и тщательная
таблетки, капли), по показаниям —
двукратная чистка зубов и др.
	препараты кальция, фосфатов,
		витамины
IIIгруппа: повторные осмотры каждые 3 мес, детей с кариесом — каждые 1-2 мес
•• профилактика инфицирования ребенка S mutans.
Контроль за прорезывавшимися зубами ребенка,		• фторидные детские зубные песты	•	санация полости
контроль гигиентеского состояния зубов, флоссинг			рта;
(содержание F — 500 ррm, количество
после установления контактов между соседними	• лечение
	пасты на одну чистку — горошина);
	зубами;			заболеваний
			•профессиональная чистка зубов:
• контроль обеспечения организма ребенка фторидами				пародонта и
		•фторидные лаки, гели, глубокое
•	предупреждение травматических повреждений			слизистой оболочки
		фторирование эмали, препараты
	челюстно-лицевой области ребенка;				полости рта;
		кальция, фосфатов и другие 3-4 раза в
•	регулярный осмотр зубов ребенка и обращение к		•ортодонтическое
	год, детям с кариесом зубов — 6-8 раз в
стоматологу при появлении белых пятен и других			год:			лечение;
	изменений;				•	профилактическое
			•герметизация фиссур временных
• устранение выявленных факторов риска развития			моляров;			протезирование,
ЗЧА: отучение ребенка от соски-пустышки, сосания					направление
	•системные фториды, по показаниям —
	пальца и др;		• детей с врож-
• устранение выявленных факторов риска развития			препараты кальция и фосфатов,	денными пороками
		витамины группы В, D, А, С и др.;
кариеса: прекращение ночных кормлений ребенка,				развития ЧЛО на
		•консультация ортодонта,
	запрет сахара и сладостей, кислых продуктов и				лечение в спе-
			стоматолога-хирурга, других
напитков, ограничение мягкой и крахмалистой пищи,			циализированные
		специалистов — по показаниям
	введение в рацион полезных продуктов.				центры
	• чистка зубов посев каждого приема пищи
	Факторы риска развития кариеса зубов и зубочелюстных аномалий у детей раннего возраста
				Повышение риска развитая
	Фактор

			кариеса зубов	зубочелюстных

				аномалий

	Возраст до 12 мес
Нарушение физиологического течения беременности у		+		+
	матери

	Заболевания матери в период беременности			+
высокая степень активности кариеса у родителей, братьев	+
	и сестер

Зубочелюстные аномалии у родителей, братьев и сестер				+
Нарушение срока рождения ребенка (недоношенность,			+		+
	переношенность)

	Малая масса тела при рождении			+
	Родовая травма					+
	Хронические заболевания ребенка			+		+
	Частые острые заболевания			+		+

	Прием медикаментов (антибиотиков и др.),			+
неблагоприятно влияющих на состояние органов и тканей
	полости рта
	Искусственное вскармливание			+
	Употребление сахара и сладостей			+
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Источник
Рубрика «Детская стоматология»

Ортодонтия и протезирование в детском возрасте — Варава Г.М., Стрелковский К.М.

Учебное пособие содержит необходимые сведения по клиническим и лабораторным разделам ородонтии и протезирования в детском возрасте. Подробно изложены лабораторные методы изготовления всех видов ортодонтических аппаратов и особенности изготовления протезов для детей, приведены данные о механизме их действия и клинической эффективности. Дано описание анатомического строения жевательного аппарата в возрастном аспекте, наиболее часто встречающихся аномалий зубочелюстной системы, …
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков — Корсак

В учебно-методическом пособии освещены вопросы этиологии, патогенеза, особенности клиники, диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.Предназначено для студентов стоматологического факультета и факультета иностранных учащихся. Содержание Особенности строения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в различные возрастные периоды Классификация заболеваний ВНЧС у детей и подростков Воспалительные заболевания ВНЧС — артриты Артрозы ВНЧС Костный анкилоз ВНЧС Неоартроз …
Методы исследования в ортодонтии — Ужумецкене И.И.

В книге систематизированы и описаны современные методы исследования (антропометрические, графические, рентгенологические, кефалометрические, методы, определяющие функциональное состояние зубо-челюстно-лииевой системы) и аппаратура, применяемая в ортодонтии, дана их критическая оценка.Книга рассчитана на стоматологов-ортопедов (особенно ортодонтов). Содержание Клиническое обследование Антропометрическое исследование челюстей и зубных дуг Рентгенологическое исследование зубов и челюстей Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов Кефалометрические методы исследования Исследование функционального …
Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий — Хорошилкина Ф.Я.

В книге отражены современные сведения о закономерностях развития и роста лицевого скелета и их практическое значение для выбора функциональных способов лечения. Описаны методы клинической и лабораторной диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий и принципы постановки диагноза. Систематизированы зубочелюст-но-лицевые аномалии и дано теоретическое обоснование функциональному челюстно-ортопедическому лечению с помощью регуляторов функций, описаны их конструкции и технология изготовления. Представлены особенности …
Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей — Давыдов Б.Н.

Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской государственной медицинской академии и 85-летию ее основателя профессора Р. Д. Новоселова (Тверь, 23-24 января 2004 г.). Под ред. проф. Б. Н. Давыдова. В юбилейный сборник включены воспоминания коллег и учеников о Р. Д. Новоселове, основателе кафедры стоматологии детского возраста, и работы участников конференции, в которых …
Атлас по реставрации молочных зубов — Даггел М.С. (Даггал)

Иллюстрированное руководство по реставрации молочных зубов с обширным кариозным поражением. Это одна из первых книг, иллюстрирующая различные клинические методы реставрации молочных зубов. В связи с возрастанием интереса к реставрации зубов (в противоположность их удалению) и общественного осознания важности молочного зубного ряда появилась потребность в книге с цветными иллюстрациями самых последних и научно проверенных технологий реставрации.Каждая …
Квалификационные тесты по стоматологии детской — Виноградова

Тесты охватывают все разделы учебной программы по стоматологии детской. Утверждены и рекомендованы Минздравом Российской Федерации для использования в учебном процессе. Содержание Тесты предназначены для проведения квалификационных экзаменов на присвоение звания врача-специалиста по стоматологии детской, а также для аттестации врачей на категорию. Формат: djvu, 81 стр., 1997 г.Размер архива: 1 Мб Скачать Квалификационные тесты по стоматологии …
Леонтьев В.К. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство

Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения. Содержание РАЗДЕЛ I. Организация детской стоматологической помощи РАЗДЕЛ II. Развитие и возрастные особенности ребенка РАЗДЕЛ …
Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков — Колесов, Воробьев, Каспарова

Настоящая монография является первой капитальной работой, в которой освещены вопросы клиники, диагностики и лечения новообразований тканей и органов лица у детей. В монографии П.Д. Годорожа и Н.М. Годорожа (1981) наиболее полно описаны опухоли и опухолеподобные процессы кожи лица, однако отдельные нозологические формы заболевания описаны кратко. Содержание 1. Классификация и принципы лечения новообразований в детском возрасте 2. …
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей — Рабинович С.А

В настоящем издании рассмотрены возрастные особенности личности и поведение детей при проведении лечебных мероприятий в условиях детской стоматологической поликлиники. Авторским коллективом освещены современные технологии премедикации общего и местного обезболивания. Впервые в отечественной стоматологической литературе представлены компьютерные технологии обезболивания и без ы гольный инъектор. Книга предназначена для врачей-стоматологов всех специальностей, а также анестезиологов-реаниматологов, работающих в стоматологии …
Источник
Издательство «ГЭОТАР-Медиа»
Страниц: 952
Автор: Под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой
ISBN: 978-5-9704-4974-5
Твердый переплет
Цена: 3590
Второе издание национального руководства по детской терапевтической стоматологии дополнено в соответствии с развитием специальности и предложениями коллег.
Издание содержит современную и актуальную информацию по общим и частным вопросам детской терапевтической стоматологии и профилактике стоматологических заболеваний в детском возрасте. Издание состоит из книги и электронного приложения, содержит большое количество иллюстраций, описание технологий, фармакологический справочник и приложения, нормативные документы, регламентирующие деятельность детских врачей-стоматологов, компьютерные программы по составлению схем профилактики кариеса.
Руководство ориентировано на врачей-стоматологов, клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов стоматологических факультетов.
                    Учебная литература для СТУДЕНТОВ медицинских ВУЗОВ И ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Стоматологический факультет
Н.В. Курякина
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия дм студентов стоматологических факультетов медицинских вузов
Москва ♦ МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА
Н. Новгород ♦ Издательство НГМА
2004
Курякина Н.В.
К 18
Терапевтическая стоматология детского возраста. — М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМД, 2004. -744 с.: илл.
В учебнике представлены все основные разделы теарпевтической стоматологии детского возраста, предусмотренные соответствующими государственными образовательными стандартами. Подробно описаны состояние детской стоматологической службы, современные методы обследования больных, особенности детского организма; приведены последние данные об этнологии, патогенезе, диагностике, лечении и профилактике кариеса зубов и его осложнений, некариозных поражений, заболеваний пародонта и слизистой оболочке полости рта.
Книга предназначена студентам стоматологических факультетов медицинских вузов, детским стоматологам.
По вопросам приобретения книги обращайтесь по телефонам:
(095) 189-99-35 (8313) 25-57-11
ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ СО СКЛАДА В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ
Наталья Васильевна Курякина
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Подписано в печать 10.03,2004. Формат 60 * 84 VM.
Печать офсетная. Бумага газетная
Печ. л. 46,5. Тираж 2000 экз. Заказ Xs 714.
Отпечатано в МТИ «Медицинская книга» 100049, Москва, Ленинский пр., 4, стр, IА. e-mail: e-medbook@mtu-net га
ISBN 5-86093-054-2
© Курякина Н.В., 2004
© Оформление, оригинал-макет
Э.В.Мухлынов, 2004
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1. Состояние детской стоматологической службы в России.......6
1.1. История развития детской стоматологической службы..........6
1.2. Организация, структура и задачи детской стоматологии в новых экономических условиях....................................10
Глава 2. Развитие лица и ротовой полости..........................29
2.1.	Развитие лица............................................ 29
2.2.	Развитие ротовой и носовой полостей........................31
2.3.	Развитие языка............................................33
2.4.	Развитие слюнных желез....................................34
2.5.	Развитие зубов........................................... 34
2.6.	Гистогенез зуба...........................................35
2.7.	Гистогенез твердых зубных тканей..........................37
2.8.	Гистогенез эмали..........................................38
2.9.	Гистогенез дентина........................................38
2.10.	Гистогенез цемента...................................... 40
2.11.	Гистогенез периодонтальной	щели..........................40
2.12.	Развитие челюстей........................................40
2.13.	Развитие зубов...........................................42
2.14.	Верхняя челюсть..........................................47
2.15.	Нижняя челюсть...........................................50
Глава 3. Анатомо-физиологические особенности детского организма.. 52
3.1.	Особенности строения челюстно-лицевой области ребенка.....52
3.2.	Анатомия детских зубов....................................56
3.3.	Анатомическое строение слизистой оболочки полости рта.....58
Глава 4. Психоэмоциональный статус в различные возрастные периоды и подготовка ребенка к исследованию......................63
4.1. Психоэмоциональный статус ребенка.........................63
Глава 5. Методы обследования детей со стоматологическими заболеваниями................................................... 81
5.1.	Определение общего состояния ребенка......................81
5.2.	Методы выявления аллергического состояния у детей.........85
5.3.	Биопсия...................................................87
5.4.	Цитологическое исследование...............................88
5.5.	Исследование среды полости рта............................89
5.6.	Исследование электровозбудимости пульпы зуба..............91
5.7.	Рентгенологическое исследование зубо-челюстной системы у детей.... 92
Глааа 6. Обезболивание в детской стоматологии.....................99
6.1.	Механизм зубной боли.................................... 100
3
6.2.	Обезболивание на уровне	нервных рецепторов............. 104
6.3.	Обезболивание на уровне	проводящих путей..,................ 112
6.4.	Обезболивание на уровне	коры головного мозга............141
6.5.	Ошибки и осложнения при проведении обезболивания....... 153
Глава 7. Некариозные поражения зубов............................158
7.1.	Классификация.......................................... 158
7.2.	Поражения зубов, развившиеся в период формирования и минерализации зубов (до прорезывания)....................... 158
7.3.	Некариозные поражения, развившиеся после прорезывания...173
Глава 8. Кариес зубов.......................................... 203
8.1.	Общие сведения..........................................203
8.2.	Классификация кариеса зубов............................ 206
8.3.	Клиническая картина кариеса зубов.......................210
8.4.	Влияние микроорганизмов.................................223
8.5.	Роль слюны..............................................225
8.6.	Роль питания............................................226
Глава 9. Лечение кариеса у детей................................244
9.1.	Лечение начального кариеса..............................245
9.2.	Лечение поверхностного кариеса..........................247
9.3.	Лечение молочных зубов................................. 256
9.4.	Общая патогенетическая терапия..........................260
Глава 10. Заболевания пульпы.......................................
263
Ю.1. Общие сведения..........................................263
10.2. Кровоснабжение пульпы..................................266
Ю.З. Нервы пульпы........................................... 266
Ю.4. Воспаление пульпызуба.................................. 267
10.5. Классификация и диагностика пульпита.................. 271
Ю.6. Патологическая анатомия................................ 275
Ю.7. Особенности клинического течения....................... 277
Ю.8. Лечение пульпита........................................293
Глава 11. Воспаление периодонта ................................323
11.1.	Этиология..............................................324
11.2.	Патогенез..............................................325
11.3.	Классификация периодонтита.............................325
11.4.	Периодонтит молочных зубов.............................326
11.5.	Периодонтит постоянных зубов...........................336
11.6.	Острый и обострившийся хронический периодонтит молочных и постоянных зубов...........................................342
Глава 12. Эндодонтическое вмешательство при пульпите и периодонтите....................................................347
12.1. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов.347
12.2. Способы пломбирования (обтурации)	корневого канала.....355
4
Глава 13. Современные пломбировочные материалы для реставрации и пломбирования корневых каналов................................362
13.1.	Пломбировочные материалы для временных пломб............364
13.2.	Пломбировочные материалы для постоянной пломбы..........369
13.3.	Пломбировочные материалы для постоянного пломбирования корневых каналов..............................................443
Глава 14. Болезни пародонта......................................458
14.1.	Классификация заболеваний пародонта.....................458
14.2.	Пародонт при молочных зубах.............................460
14.3.	Этиология болезней пародонта в детском возрасте.........460
14.4.	Гингивит................................................463
14.5.	Пародонтит..............................................468
14.6.	Пародонтоз..............................................469
14.7.	Идиопатические заболевания пародонта....................470
14.8.	Пародонтомы.............................................477
14.9.	Лечение заболеваний пародонта...........................481
14.10.	Профилактика заболеваний пародонта.....................509
Глава 15. Заболевания слизистой оболочки полости рта у детей ..511
15.1.	Частота поражения слизистой оболочки полости рта у детей разного возраста..............................................511
15.2.	Классификация заболеваний...............................513
15.3.	Первичные элементарные явления..........................516
15.4.	Вторичные элементарные явления..........................520
15.5.	Методы диагностики......................................522
15.6.	Повреждения слизистой оболочки полости рта, возникающие вследствие механической травмы, химических ожогов и действия других повреждающих агентов. Мягкая лейкоплакия.............. 523
15.7.	Изменения СОПР при системных заболеваниях...............596
15.8.	Изменения СОПР при кожных заболеваниях..................610
15.9.	Заболевания губ.........................................632
15.	Ю. Заболевания языка......................................651
Глава 16. Профилактика кариеса и заболеваний пародонта...........662
16.1.	Профилактика стоматологических заболеваний..............662
16.2.	Роль фтора в профилактике стоматологических заболеваний.693
16.3.	Герметики...............................................702
16.4.	Герметизация фиссур.....................................705
16.5.	Роль рационального питания в этиологии и профилактике кариеса зубов .711
16.6.	Методы и средства индивидуальной гигиены полости рта....716
16.7.	Применение излучения гелий-неонового лазера (ГНЛ) для профилактики кариеса..........................................736
16.8.	Теоретическое и экспериментальное обоснование специфической профилактики кариеса зубов препаратами из streptococcus mutans 737
16.9.	Профессиональная гигиена полости рта....................740
16.10.	Оценка эффективности программ профилактики.............743
5
Глава 1
Состояние детской стоматологической службы в России
1.1. История развития детской стоматологической службы в России
Детская стоматология — наиболее молодая отрасль стоматологии и как наука возникла не сразу. Ее развитию и становлению способствовало накопление знаний по стоматологии в России, изучение наследия выдающихся врачей нашей страны, других стран, а также врачей и целителей античного мира.
Гиппократ (460-372 гг. до н. э.) описал клинику прорезывания зубов в главе «De dentitione» известной книги афоризмов: он отметил, что в период прорезывания зубов наблюдается зуд в области десен, лихорадка, понос, особенно это бывает у детей со склонностью к запорам.
Один из создателей русской медицинской терминологии А.А.Максимович-Амбодик в своем труде «Искусство повивания или наука о бабичьем деле» изложил вопросы детской стоматологии, а именно: много полезной информации по гигиене полости рта ребенка, описание заболеваний зубов и слизистой оболочки полости рта.
Н.Тимофеев разрабатывал подходы к хирургическому лечению заячьей губы у детей. Им было проведено много успешных для того времени операций.
Иван Федорович Буш — русский хирург, один из основоположников отечественной травматологии, академик Медико-хирургической академии в Петербурге, выпустил в 1807 году «Руководство к преподаванию хирургии», в этом труде изложил причины неправильного прорезывания зубов, виды аномалий, методы их устранения.
В 1829 году вышла в свет книга штаб-лекаря А.М.Соболева «Дентистика или зубное искусство лечения с приложением детской гигиены» - один из первых оригинальных трудов по зубоврачеванию на русском языке, в котором было уделено большое внимание вопросам детской стоматологии. Автор сообщал, «как содержать детей с самого рождения, дабы соблюсти их здоровье и сохранить зубы от порчи», предложил классификацию аномалий прикуса, их лечение.
Николай Петрович Гундобин (1860-1908) - выдающийся русский врач-педиатр, в руководстве «Общая и частная терапия детского возраста» (1896) уделил значительное внимание прорезыванию зубов у детей, стоматологическим заболеваниям и гигиене, а также профилактике этих заболеваний.
Николай Иванович Пирогов (1810-1881) - великий отечественный врач, хирург и ученый, педагог и общественный деятель, один из основоположников хи
6
рургической анатомии, экспериментального направления в хирургии, производил пластические операции на лице у детей, в том числе хейлопластику.
Михаил Михайлович Чемоданов (1856-1908) - известный русский врач-стоматолог, Ему принадлежит ряд работ по вопросам лечения зубов. Им была разработана методика и показания к применению ампутационного метода лечения пульпита, доказано, что физиологическая резорбция корней при этом не нарушается. М.М.Чемоданов посвятил много сил развитию научной стоматологии, принял участие в организации Московского одонтологического общества, несколько лет редактировал журнал «Одонтологическое обозрение».
Основоположником детского зубоврачевания в России по праву можно считать Александра Карловича Лимберга (1856-1906). А.К.Лимберг- первый русский профессор стоматологии. В 1881 году он окончил Медико-хирургическую академию, с 1900 года заведовал кафедрой зубных болезней при Петербургском женском медицинском институте, в 1883 году основал Петербургское общество дантистов и врачей. В 1886 году Лимбергом была организована первая в России бесплатная школьная зубоврачебная амбулатория. Выступая на заседании Российского общества народного здравия 12.03.1889 г. с докладом «О зубах учащихся и организации зубоврачебной помощи в школах», А.К.Лимберг указал: «Деятельность зубных врачей не должна ограничиваться пломбированием и выдергиванием больных и вставлением искусственных зубов. Необходима профилактика и диетика».
На I Всероссийском съезде зубных врачей, дантистов, состоявшемся в 1896 году, комиссия под руководством А.К.Л имберга разработала проект организации зубоврачебной помощи детям, в котором была заложена основа плановой санации полости рта учащихся. Основываясь на пятилетием опыте работы, он сделал вывод, что школьные зубоврачебные амбулатории приносили огромную пользу, и констатировал снижение удаления зубов при санации.
Детская стоматологическая помощь в царской России как отдельная дисциплина не существовала.
Но данным В.А.Дубровина, заведующего первой зубоврачебной школьной амбулаторией, 95,4% обследованных детей (исследования проводились в 1903 году) нуждались в лечении зубов.
В мае 1918 года был издан декрет о создании Народного комиссариата здравоохранения, включающего в себя и зубоврачебную подсекцию, которую возглавил Павел Георгиевич Дауге. П.Г.Дауге окончил зубоврачебную школу, Берлинский зубоврачебный институт, по его инициативе был создан Государственный научно-практический институт зубоврачевания, где он с 1928 по 1931 годы был профессором. Организовал журнал «Одонтология и стоматология» (1923), являлся членом Международной академии зубоврачевания Вашингтона.
В 1922 году был опубликован первый труд П.Г.Дауге по стоматологии детского возраста в «Вестнике государственного зубоврачевания» под названием «Проект систематической борьбы с костоедой зубов в РСФСР». В этом же году в Бюллетене народного комиссариата здравоохранения была напечатана «Инструкция зубоврачебной секции лечебного отдела Наркомздрава о проведении санации зубной системы у детей».
7
На 1 Всероссийском одонтологическом съезде (1923) с интересным докладом выступил немецкий профессор Адольф Канторович — «О санации полости рта у детей».
По состоянию на 1919 год в Москве насчитывалось 8 специализированных кабинетов, где производилось лечение зубов у детей, организованное детское население было взято на учет для проведения плановой санации.
На II Всесоюзном одонтологическом съезде (1925) предусматривалось следующее: «Перспективный строительный план государственной зубоврачебной помощи должен базироваться на трех основных проблемах, а именно: на широком профилактическом охвате подрастающего поколения с перенесением центра тяжести в область систематической санации полости рта подрастающего поколения...». Съезд приветствовал введение в целом ряде губерний и городов школьно-профилактических зубных амбулаторий, проводящих санацию полости рта. В дальнейшем Съезд считал необходимым расширение профилактической работы, направленной как на возраст младенческий, так и дошкольный.
На III Всесоюзном одонтологическом съезде (1928) вновь были заслушаны доклады о профилактике стоматологических заболеваний среди школьников. При этом более подробно обсуждались вопросы значения одонтогенных очагов инфекции в развитии очагово-обусловленных состояний и заболеваний.
Большой вклад в создание и развитие детской стоматологии в период ее становления внес наряду с другими видными учеными нашей страны и Николай Иванович Агапов — основатель кафедры стоматологии в Иркутском (1921), Рос-товском-на-Дону (1929) университетах. Он организовывал курсы переквалификации зубных врачей, зубных врачей-протезистов и стоматологов (1935), опубликовал 63 работы, многие из которых составной частью вошли в его учебное издание «Клиническая стоматология детского возраста». Н.И.Агапов научно обосновал метод плановой профилактической санации полости рта. Автор доказал, что под санацией полости рта нужно понимать оздоровление не только постоянных, но и молочных зубов и даже предупреждение образования аномальных прикусов.
Николай Александрович Семашко (1874-1949) - один из организаторов отечественного здравоохранения, академик Академии Медицинских Наук так высказывался о задачах стоматологии: «Задача стоматологии — начинать оздоровление с детского возраста, здоровая полость рта ребенка является предпосылкой здоровья взрослого человека».
Различные вопросы детской стоматологии нашли отражение в трудах академика Александра Ивановича Евдокимова — заведующего кафедрой стоматологии в ЦИУ (1930-1932), в Воронеже, во 2-м ММИ, он возглавлял кафедру хирургической стоматологии ММСИ. Ему принадлежит мысль о плановой стоматологической санации (диспансеризации) детского и взрослого населения. Плановая санация полости рта у детей перешла в качественно новую форму — диспансеризацию детей со стоматологическими заболеваниями, вопросы которой широко разрабатывались в нашей стране Тамарой Федоровной Виноградовой, долгое время заведовавшей кафедрой стоматологии детского возраста в ЦОЛИУВе, предложившей подразделение детей в разные группы по степени активности течения кариозного процесса; издавшей учебное пособие по стоматологии детского возраста. ТФ. Виноградова — ав
8
тор многих научных трудов, ей принадлежат монографии и труды: «Диспансеризация детей у стоматолога», «Педиатру о стоматологических заболеваниях у детей», «Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей» и др.
Важный вклад в дело развития детской стоматологии внесли также Е.И.Платонов и его ученики, И.О.Новик, Т.Т.Школяр, Б.Н.Бынин, А.И.Бетельман, Д.А.Калвелис, Л.В.Ильина-Маркосян, Л.С.Хургина, М.Д.Дубов и др.
В 1963 году была организована первая в нашей стране кафедра стоматологии детского возраста в Московском медицинском стоматологическом институте, которую возглавил профессор /Александр /Александрович Колесов. В 1996 году исполнилось 75 лет со дня рождения этого видного деятеля отечественной стоматологии и свыше 45 лет научной, практической деятельности этого ученого и профессора.
Нелегкой была судьба А.А.Колесова: им было пройдено 3 войны, но тяга к знаниям и талант позволили ему достичь многого в науке: помимо многочисленных работ по клиническому течению различных видов опухолей, методикам их лечения, А.А.Колесов при поддержке А.И.Евдокимова создал первую в стране кафедру детской стоматологии, на которой было объединено преподавание всех стоматологических дисциплин детского профиля: терапевтическая стоматология, хирургическая стоматология, ортопедическая стоматология, ортодонтия. Кафедрой разработаны учебный план и программа преподавания детской стоматологии в стоматологическом институте и на стоматологических факультетах медицинских Высших учебных заведений. Таким образом, кафедра детской стоматологии ММСИ им. Н.А.Семашко явилась организационным, научно-методическим центром развития новой дисциплины, которая быстро развивалась.
А.А.Колесов ряд лет возглавлял секцию детской стоматологии в Центральной Проблемной методической комиссии Главного управления учебных заведений Минздрава СССР. Возглавляемый им коллектив создал первый в стране учебник по стоматологии детского возраста (1970).
В настоящее время кафедры и курсы стоматологии детского возраста созданы во многих институтах усовершенствования врачей. В Москве была организована первая кафедра стоматологии детского возраста (заведующая кафедрой профессор ТФ. Виноградова), в настоящее время — доц. Н.В.Морозова.
В 1968 году состоялся V Всесоюзный съезд стоматологов, его тематика была посвящена состоянию и путям дальнейшего развития детской стоматологии — разработке программ, средств и методов профилактики стоматологических заболеваний у детей.
Были обсуждены вопросы организации стоматологической помощи детям, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей, дальнейшее направление научных исследований по терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии детского возраста.
В мае 1975 года в Ленинграде состоялся VI Всесоюзный съезд стоматологов, на котором обсуждались проблемы заболеваний пародонта, съезд принял классификацию заболеваний пародонта у детей, разработанную кафедрой стоматологии детского возраста ЦОЛИУВ (Т.Ф.Виноградова) и одобрил организационные формы в диспансеризации детей с различными заболеваниями пародонта в специализированном пародонтологическом кабинете.
9
В январе 1976 года в Москве состоялось первое Всесоюзное совещание по высшему стоматологическому образованию. Это совещание обсудило главную задачу современной стоматологии — повышение качества подготовки стоматологов. Рекомендации совещания в равной степени были направлены на дальнейшее совершенствование подготовки детских стоматологов и укрепление детской стоматологической службы.
VII Всесоюзный съезда стоматологов (1981 год в Ташкенте) был тематическим и посвящен развитию ортопедической и хирургической стоматологии. Однако вопросы детской стоматологии продолжали стоять в центре внимания этого съезда. В рекомендациях VII Съезда было записано: просить Министерство здравоохранения СССР ввести в номенклатуру врачебных специальностей специальность «врач-стоматолог детский». В соответствии с этими рекомендациями, опираясь на конкретные достижения в вопросах организации службы, запланированы научные разработки по профилактике стоматологических заболеваний у детей, использованию эффективных методов планового лечения заболеваний зубов, аномалий прикуса, заболеваний краевого пародонта, одонтогенных воспалительных процессов, опухолей, травм, пороков развития лица и челюстей и т. д.
Министерством здравоохранения СССР был издан приказ №670 от 12 июня 1984 «Об улучшении стоматологической помощи населению», согласно которому в номенклатуру врачебных специальностей была введена специальность «стоматолог детский».
В соответствии с этим приказом утверждено Положение о детском стоматологе, введена интернатура по детской стоматологии, а также инструкция о порядке аттестации детского стоматолога на соответствие занимаемой должности и на врачебную категорию.
Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР (№ 309-Л от 24 марта 1980 года) «О назначении внештатного главного детского стоматолога М3 СССР» в целях улучшения организации медицинской помощи по стоматологическим заболеваниям детям был назначен Главный детский стоматолог Министерства здравоохранения СССР и приказами союзных республик (стран СНГ) — внештатные главные детские стоматологи министерств здравоохранения этих стран.
Детская стоматология в России прошла путь развития от отдельных врачей, ведущих прием детского населения, до самостоятельных детских стоматологических поликлиник со всеми видами специализированной стоматологической помощи, самостоятельных кафедр стоматологии детского возраста в медицинских институтах и институтах усовершенствования врачей.
Постепенно происходило изменение стратегии оказания помощи детям от лечения по обращаемости через плановую санацию к диспансеризации.
1.2. Организация и структура детской стоматологической службы
Динамическое наблюдение за ребенком позволяет регулировать рост и развитие челюстей, органов полости рта, своевременно выявлять ранние формы заболеваний и предотвращать их осложнения.
10
Идеология организационных форм детской стоматологии, базирующихся на принципах педиатрии, к концу 80-х годов дала реальные результаты.
Как указывается в Резолюции Всероссийской научно-практической конференции СтАР по вопросам детской стоматологии, проходившей в апреле 1998 года в Москве, в 80-е годы нуждаемость в лечении кариеса снизилось до 40-50%, охват санаций составил 80-85%, средняя распространенность кариеса менее 90%, а число осложнений на 1000 детей менее 20 случаев. Но в период перехода в новые экономические условия детская стоматология пострадала больше, чем другие разделы специальности, так как более других организационно была «завязана» на государственную систему.
Управление и организационно-методическое руководство работой детских стоматологических учреждений через руководителей лечебно-профилактических учреждений и местные органы здравоохранения обеспечивают главные детские стоматологи, назначаемые согласно приказу Министерства здравоохранения СССР (№ 309-л от 34 марта 1980 года).
Главные детские стоматологи проводят мероприятия по обеспечению детского населения стоматологической помощью, внедряют новые методы диагностики и профилактики стоматологических заболеваний у детей, организуют консультативную службу во вверенных им учреждениях и на врачебных участках. Большое внимание главные детские стоматологи уделяют контролю за качеством работы, анализу учетной и отчетной документации всех структурных подразделений детского стоматологического профиля (поликлиника, отделение, стационар, кабинеты в школах, детских садах и т.д.).
Задачей главного специалиста является организация повышения квалификации и усовершенствования детских стоматологов, при этом используются все новые формы — местные базы, базовые городские, краевые и областные поликлиники, институты и факультеты усовершенствования врачей, а также кафедры детской стоматологии. С целью рационального планирования всей лечебной и профилактической работы в различных регионах нашей страны главный детский стоматолог организует специальные осмотры 12-летних детей с целью изучения интенсивности стоматологических заболеваний удетей того или иного административного района с учетом географических условий местности.
Главный детский стоматолог участвует в составлении и следит за выполнением перспективных планов развития стоматологии детского возраста, внедрением комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний согласно методическим указаниям Министерства здравоохранения СССР 1986 года и др.
В настоящее время стоматологическая помощь детям составляет звено всей стоматологической службы в нашей стране (см. схему 1).
Современная стоматологическая помощь детям в нашей стране носит плановый и инициативный характер, т. е. наряду с возможностью получить стоматологическую помощь по мере необходимости и желания детей и их родителей в поликлинике существуют также плановые осмотры детей на педиатрическом участке, в комнате здорового ребенка, в поликлинике, в детских дошкольных учреждениях, школах, где выявляются дети, нуждающиеся в лечении у стоматолога любого профиля, проводится лечение заболеваний и комплекс профилактических плано-
11
Схема /
Система детской стоматологической службы в обшей структуре стоматологической помощи населению
вых мероприятий. Главным звеном в организации детской стоматологической помощи является самостоятельная поликлиника как центр по организации этого вида помощи (см. схему 2).
Детские стоматологические поликлиники должны быть мощными, способными обеспечить лечебную, профилактическую работу, оказывать специализированные виды службы (ортодонтическое, физиотерапевтическое, рентгенологическое отделения, кабинеты для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта).
Согласно приказу Министерства здравоохранения № 340 от 30 апреля 1968 года на обслуживание 10 000 детского населения в городе выделяется 4,5 врачебные должности и на селе 2,5 врачебной должности.
Эффективное использование этих штатов позволяет при достаточно высокой заболеваемости детей организовать работу так, чтобы все дети были охвачены санацией полости рта, диспансерным наблюдением и в соответствии с целевым планированием обеспечивались специализированной помощью.
12
Схема 2
Структура базового детского стоматологического учреждения (городская, областная, республиканская поликлиника)
Современная стоматология детского возраста приступила к реализации главной задачи — вырастить ребенка со здоровыми зубами и органами полости рта.
Медицинское обслуживание детей проводится не только в больницах и детских поликлиниках, но и вяслях, детских садах, школах, школах-интернатах, санаториях.
Улучшение качества больничной помощи детскому населению связано с ее дальнейшей специализацией.
Наряду с оказанием стоматологической помощи в поликлиниках амбулаторно проводится лечение детей со сложной патологией и в стационаре.
На современном этапе развития стационарная помощь детям характеризуется укрупнением и модернизацией существующих стационаров, изменением их структуры посредством организации в этих учреждениях ряда детских специализированных и узкоспециализированных отделений, строительства крупных многопрофильных больниц, создания специализированных центров.
Для полного обеспечения потребности в госпитализации детей со стоматологическими заболеваниями согласно комплексному исследованию развития сети лечебно-профилактических учреждений с учетом перспективных планов градостроительства, проведенному в 1971—75 годах во ВНИИ социальной гигиены и организации СССР, на 10 000 детей должна быть 1 стоматологическая койка.
Создание самостоятельного стоматологического (с челюстно-лицевой хирургией) отделения в детской многопрофильной больнице является оптимальным вариантом организации стационарной стоматологической помощи детям с различ-
13
ной патологией челюстно-лицевой области. Примером может служить хирургическое отделение на 40 коек в городе Свердловске.
Для крупных республиканских, краевых и областных центров желательна организация в условиях многопрофильной больницы самостоятельного стоматологического отделения не менее чем на 60 коек.
Самостоятельные стоматологические отделения должны быть едиными для городских детей и детей из сельской местности.
После V Всесоюзного съезда стоматологов выполнено много научных исследований и практических работ по детской стоматологии. Однако в детской стоматологии, как и в медицине вообще, плохо отражен механизм внедрения в практику научных достижений передового опыта и прогрессивных методов. Методические рекомендации, издаваемые Минздравом РФ, нередко оседают в областных отделениях здравоохранения и не доходят до практических учреждений.
Некоторые организационные и методические вопросы остаются нерешенными.
Стоматологическая помощь труженикам села развита недостаточно. Нет ни одной методической разработки, ни одного указания или приказа по этому вопросу в детской стоматологии. Мало создано школ передового опыта по детской стоматологии, а от уже имеющихся отдача невелика.
Детская стоматологическая поликлиника борется за здоровье детей, ее работа характеризуется охватом лечебными и профилактическими мероприятиями прикрепленного детского населения и оценивается возрастающим числом здоровых детей, а не количеством посещений и соотношением осложненных и неосложненных форм кариеса, числом пломб, удалений и т. д., так высоко почитаемых во взрослой сети, да и методы лечения тоже различны.
Важен вопрос об отчезной документации, ведение которой необходимо для взаимопонимания между врачами, учета, отчетности. В детской стоматологической практике приняты следующие виды документации: история болезни стоматологического больного форма № 043-у, санационная карта, учетно-контрольная карта диспансерного наблюдения № 30, консультативное заключение, сводная ведомость учета работы врача-стоматолога стоматологической поликлиники форма № 39, листок ежедневного учета работы врача-стоматолога стоматологической поликлиники форма № 37, направления во вспомогательные кабинеты, анализы, талон на прием к врачу.
Правильное, четкое ведение документации — также является качественным показателем работы врача-стоматолога, особенно в сложных условиях рыночной экономики.
В целях развития стоматологической помощи, упорядочения систем учета труда врачей стоматологического профиля и ориентации их работы на конечные результаты приказом М3 СССР от 25 января 1988 № 50 введена система учета труда врачей, основанная на измерении объема их работы в условных единицах трудоемкости — УЕТ Интенсификация труда врача, направленная на оказание максимального объема помощи в одно посещение, сокращает непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями (многократный вызов ребенка, повторые опросы ребенка и родителей, ведение документации).
14
Учет труда по УЕТ ориентирован на то, чтобы поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать у них рост производительности и развивать профилактическую направленность в работе. За 1 УЕТ принят объем работы, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе.
Оценивая труд врача-стоматолога детского в УЕТ, необходимо учитывать, что главный принцип организации работы детских стоматологов состоит в проведении плановой оздоровительной работы, В основу оценки деятельности врача-стоматолога должно быть положено выполнение плана работы на участке по достижению максимального охвата детей санацией, диспансеризацией и профилактической помощью.
Нынешняя ситуация в стране не позволяет говорить о стабилизации заболеваемости. Число тяжелых форм тоже растет. Из всего детского населения в России врачами осматривается только 38% детей, а оздоравливается — четверть. Это страшные цифры, и выжидательной позиции у врачей быть не должно. С момента, когда в нашей стране был запущен механизм рыночных отношений, детская стоматология пережила шок. Она уже нащупала нужную почву под ногами. Сейчас задача детской стоматологии состоит в том, чтобы поддержать ее на этом пути. Специалисты в нашей стране для этого есть, хотя в ближайшие 5—10 лет перспективы детской стоматологии остаются неопределенными. Предполагаемое введение детской стоматологии в состав услуг страховой медицины, т. е. в перечень стоматологических услуг по обязательному медицинскому страхованию, должно привести к увеличению финансирования, но даже если это и произойдет, то детская стоматология уже утратит квалифицированные кадры и за неимением современной материальной базы не сможет быть конкурентоспособной на рынке стоматологических услуг.
Предложения по развитию детской стоматологии, высказанные на Всероссийской научно-практической конференции, нашли свое отражение в Резолюции конференции:
необходимо обеспечить государственную поддержку развитию всех форм службы (бюджетной, МС, ОМС, хозрасчетной);
считать национальным приоритетом сохранение службы детской стоматологии, возобновить подготовку по отдельной программе, обеспечив таким образом службу квалифицированными кадрами;
разработать программу подготовки специалистов в системе пост дипломного образования;
подготовить помощников стоматологов;
провести дифференцированное переоснащение детских стоматологических отделений, стоматологических поликлиник, стоматологических кабинетов с учетом оснащения их рентгеновскими кабинетами;
выделять квартиры (2—3 комнатные), оснащать их стоматологическим оборудованием, приглашать врачей для работы по контракту для оказания стоматологической помощи детям. Врач общего профиля частной клиники должен иметь лицензию на это право, пройдя собеседование, экзамен или обучение.
15
В настоящее время открываются детские частные коммерческие поликлиники, растет сектор платных услуг. Платные услуги помогают понять, оценить, бережно выбирать и расходовать приобретаемое, отбирать кадры специалистов и заботиться об их профессиональном росте. Достоинством любого государства является государственное обеспечение помощи детям. Ведь именно в нашей стране была развита плановая санация школьников, нашу страну посещали для изучения опыта стоматологи США (в период президента Р. Никсона).
В США с той поры в плату за обучение была включена плата за стоматологическое лечение и профилактику. Была также заимствована важная идея инициативности регулярного стоматологического лечения и профилактики, высказанная еще в начале XX века А.К.Лимбергом и внедренная в жизнь профессорами ТФ.Виноградовой и Г.А.Блехером.
Но в настоящее время государственное финансирование в России не обеспечивает даже необходимого, что опять же ведет к неизбежному внедрению в жизнь альтернативных форм, к поиску дополнительных источников финансирования.
Однако тенденция расширения платных услуг взрослым в детских стоматологических поликлиниках чревата переходом кадров детской стоматологической службы в структуру взрослой стоматологической помощи, что следует воспринимать как возврат на позиции 50—60-х годов.
По мере становления страховой медицины судьба детской стоматологии представляется еще более неопределенной. Теоретически это должно вести к улучшению материального положения за счет средств фондов ОМС. Вместе с тем, после многочисленных организационно-экономических экспериментов, реформ, внедрения нового хозяйственного механизма, наше здравоохранение стало еше более нищим. По мнению председателя Комитета по охране здоровья Государственной Думы Б.А.Денисенко, отчисляемых в фонд ОМС средств едва хватает на зарплату медицинскому персоналу и медицинское страхование не выполняет возложенных на него функций.
Сегодня на обеспечение стоматологической помощи населению расходуется 0,8-0,9 млрд, руб., что составляет 3% средств, выделенных на отечественное здравоохранение в целом, в то время как в развитых капиталистических странах, по данным ВОЗ, доля расходов на эти цели составляет до 10%.
Важной проблемой является и материальная база детской стоматологии, которая в основном представлена отслужившими свой срок поликлиниками взрослой сети. Структура этих поликлиник не соответствует современным требованиям.
Типового проекта, отражающего сегодняшний уровень детской стоматологии, а тем более завтрашний, просто нет.
В школах, интернатах, детских дошкольных учреждениях и т. д. не везде решен вопрос о стационарных стоматологических кабинетах, не созданы условия для санации полости рта, гигиены полости рта и профилактики кариеса, отсутствует согласованность в этих вопросах с органами народного образования.
В детской стоматологии значительно острее, чем в отделениях и поликлиниках для взрослых, ощущается нехватка наконечников для машин, боров, мелкого инструментария, пломбировочных материалов и т. д. Практически для детской стоматологии никакого оборудования и инструментов специально не выпускается.
16
Несмотря на то, что за последние 5 лет открылись 4 кафедры для повышения квалификации детских стоматологов, потребность в этой форме работы пока не удовлетворяется. Детские хирурги-стоматологи, работающие в стационарах, никогда не повышали свою квалификацию организованно, так как такой кафедры в системе усовершенствования в Российской Федерации нет.
5 лет назад открылась единственная кафедра ортодонтии в ЦОЛИУВе. Однако она одна явно не способна решить проблему специализации и повышения квалификации кадров.
Зубных техников-ортодонтов нигде не готовят, а это значит, что даже те ортодонты, которые получили возможность повысить свою квалификацию, без техников не могут реализовать полученные знания.
Особо стоит вопрос о необходимости улучшения стоматологической помощи детям-сиротам, воспитывающимся в детских домах, основанием к чему служит результат обследования этого контингента детей. У подавляющего большинства воспитанников детского дома анте- и постнатальный периоды развития проходят в неблагоприятных условиях, что весьма негативно сказывается на осостоянии их здоровья, а следовательно, и на формировании и развитии зубочелюстной системы. Эти дети отстают в физическом развитии от сверстников, проживающих в семье, у них чаще отмечаются невротические симптомы, пониженная концентрация внимания, снижение памяти.
В структуре соматических заболеваний воспитанников детских домов преобладают инфекционные болезни.
В рамках существующей системы диспансеризации детей у стоматолога эта группа должна быть выделена в самостоятельную, нуждающуюся в систематическом проведении воспитательных общеоздоровительных и лечебно-профилактических стоматологических мероприятий. Установлено, что раннее детство 85% воспитанников проходило в неблагоприятных условиях (родители — алкоголики). У 11,2% детей в анамнезе отмечены недоношенность, внутриутробная гипотрофия, врожденные пороки развития, гемолитическая болезнь, рахит I—II степени, острые инфекционные болезни в возрасте до года.
Распространенность основных стоматологических заболеваний составила 95,5%, нуждаемость в санации полости рта — 81,9%, уровень стоматологической помощи — 33,1%, третья степень активности кариеса констатирована у 19,2% детей, пороки развития тканей зуба — у 20,5%, зубочелюстные аномалии — у 64,1%.
Детские стоматологические поликлиники имеют слабую материально-техническую базу, которая обновляется, как правило, только в наиболее крупных из них. Закрытие школьных кабинетов вынужденно приводитк перегруженности рабочих мест в поликлиниках. Соотношение между плановой профилактической помощью и лечением по обращаемости меняется в пользу последнего.
Все это немедленно сказалось на качестве стоматологической помощи детям и здоровье детей (рис. 1).
По отдельным регионам по данным на 1995 г. при сохранении практически прежней распространенности кариеса нуждаемость влечении выросла до 85%, а охват санацией снизился до 35% (Морозова Н.В., 1999).
17
%
Рис.1. Динамика заболеваемости кариесом и уровня оказания помощи.
Впечатляет резкий рост количества осложнений, например, число случаев осложненного кариеса в постоянных зубах выросло в 3 раза. Значительно растет количество удаленных постоянных зубов и число детей, госпитализируемых по поводу одонтогенных воспалительных заболеваний.
Однако детская стоматология пережила основной период кризиса. Постепенно, особенно в последние 3 года, реализуются новые организационно-экономические формы, находятся пути решения профилактических и клинических задач.
Сеть лечебных учреждений, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь детям, сложилась к началу 90-х (схема 3).
Схема 3
Структура детских стоматологических учреждений и источники их финансирования
Учреждение
ДСП
Отделение
Педиатрическая Стоматологическая
поликлиника поликлиника
Источники финансирования до 1990 г. 1997 г.
Кабинеты
Стоматологические стационары
Бюджетное финансирование  ОМС
Внебюджетные средства
Переход к рыночной экономике, сопровождающийся резким уменьшением бюджетных ассигнований, сделал неизбежным поиск новых источников финан-
18
сирования, что и породило новую структуру детской стоматологической службы. Ее стихийное, подчас интуитивное формирование, зачастую направляемое законами рынка, привело к созданию государственной службы с разными источниками финансирования и альтернативной службы.
Первым дополнительным источником финансирования стало обязательное медицинское страхование (ОМС). Опыт работы в системе ОМС показал, что и эта форма в ее сегодняшнем виде мало изменила ситуацию. Стоимость лечения ребенка объективно столь высока, особенно с учетом новых технологий, что страховые компании не в состоянии обеспечить реальной оплаты.
Идея оказания всех видов помощи всему детскому населению оказалась несостоятельной. Классификаторы составлялись с включением в них максимально возможного количества стоматологических процедур, что не опиралось на реальные финансовые возможности. Это привело к искусственному удешевлению лечения и, в ответ на это, создало мотивацию к лечению более сложных форм патологии и включению в стоимость лечения трудно контролируемых процедур (определение гигиенического индекса, покрытие зубов фторлаком и др.).
В одних регионах ОМС оплачивает лечение с использованием пломб из композиционных материалов, профилактические процедуры, в других — нет.
Таким образом, сокращение финансирования фондом ОМС детских стоматологических учреждений приводит к уменьшению объемов и видов помощи, снижению уровня внедрения современных технологий лечения, падает заинтересованность врачей в таком варианте работы. Назревает кризисная ситуация. С одной стороны, она проявляется несостоятельностью действующей модели ОМС, а с другой — формированием объема лечебно-профилактических процедур, который никем не финансируется. Поэтому в учреждениях разного типа выделился сектор платных услуг, реализуемых в специально выделенном кабинете и даже поликлинике.
Высказывают мнение, что не видно реальных рыночных путей сохранения детской стоматологии. Для детских стоматологов это звучит неубедительно. Напри-мет, сразу возникает вопрос: почему взрослое население будет оплачивать стоматологическую помощь себе, а своим детям в этом откажет? Для выяснения этого было проведено (Н. В. Морозова с соавт.) социологическое исследование. Опросили свыше 500 родителей со средним социальным статусом, жителей некрупных и малых городов. Результаты исследования выявили следующую картину.
Всего опрошено - 521 человек.
За платную стоматологическую помощь детям высказались 70%, из них в настоящее время лечат своих детей в коммерческих структурах - 40%.
Что же мешает остальным 30%, поддерживающим идею платной стоматологической помощи детям, ее реализовать? Что, кроме материальных возможностей родителей, может ограничивать оказание платных услуг детям?
Вначале был психологический барьер — укоренившийся в сознании тезис о бесплатной помощи детям. Кроме того, родители привыкли к плановой санации в детском саду и школе. На преодоление этого барьера потребовалось время, сейчас родители подтверждают, что спрос на платную помощь детям начинает опережать предложение.
19
Значительная часть родителей указывает на отсутствие платных услуг в детских стоматологических поликлиниках, куда они привыкли обращаться. Поэтому необходимо формировать в детской стоматологии свой сектор платных услуг, а не отдавать детей во взрослую сеть, где помощь им будет менее квалифицированной.
Таким образом, необходимость существования платной и бесплатной службы осознается и родителями, и врачами, и руководителями здравоохранения.
В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» от 5 ноября 1997 г. № 1387 отмечается, что «размеры финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет ОМС не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами».
В связи с этим принято постановление о разработке программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Необходимость принятия в ней активного участия СтАР обусловлена тем, что именно профессионалы должны определить те объемы помощи и тот перечень процедур, который целесообразно отдать на обеспечение государству. Все остальные услуги должны покрываться за счет других источников (добровольного страхования, оплаты договорных услуг, частных средств). Формирующаяся структура детской стоматологической сети уже отражает эту дифференциацию.
Структура стоматологической службы, как было показано, достаточно разнообразна. Максимально приближены к населению кабинеты (школьный, в районной стоматологической поликлинике). Эти подразделения должны быть нацелены на профилактическую работу. Только наличие постоянного контингента и поэтапность реализации программ обеспечивают высокий эффект профилактической работы. Конечно, в таком кабинете можно получить и неотложную, и первую терапевтическую помощь, произвести лечение зубов с неосложненным кариесом, провести санацию полости рта.
Следующий (второй) уровень оказания помощи включает детскую стоматологическую поликлинику и отделение. Задачей этих подразделений является оказание специализированной помощи. Именно в них проводятлечебно-профилакти-ческую работу с детьми дошкольного возраста. Здесь же может быть выделена служба, занимающаяся диспансеризацией детей раннего возраста (0-3 года), если эта деятельность не осуществляется подразделением в стоматологической поликлинике. Выделение такой службы целесообразно, учитывая высокую эффективность профилактической работы в этом возрасте и резко нарастающее в настоящее время количество пороков зубов и рано формирующихся зубо-челюстных аномалий.
На этом уровне выделен хирургический кабинет, в котором проводят не только удаление временных зубов, но и наиболее массовые, типовые амбулаторные хирургические операции (коррекция уздечек, лечение одонтогенных кист, удаление доброкачественных поверхностных новообразований мягких тканей и др.).
Уровень специализированной помощи предусматривает эндодонтическое лечение постоянных зубов с осложнениями кариеса, для этого может быть выделен специально оснащенный кабинет, что обойдется поликлинике дешевле, чем оснащение для такого лечения всех врачей на общем приеме.
То же можно сказать и об эстетической реставрации зубов.
20
В ДСП выделяется ортодонтическая служба, имеется рентгенологический, физиотерапевтический кабинет и др.
Первый и второй уровни обеспечивают профилактической и лечебной помощью подавляющее число детей.
Третий уровень службы — это лечебно-консультативные учреждения, к ним относятся: городские, областные ДСП, клиники Высших учебных заведений, специальные консультативно-диагностические центры.
Эти учреждения не имеют приписного населения, не занимаются профилактической деятельностью планово. Они оказывают высокоспециализированную помощь, организуя работу любых специализированных служб (анестезиологической, пародонтологической, эндодонтической и др.), не представленных в данном регионе в более низком звене и принимающих на лечение детей с тяжелыми или редкими формами заболеваний, требующими сложного хирургического и ортодонтического вмешательства (табл, 1).
Таблица 1
Уровни стоматологической помощи детям			
У ровии стоматологической ПОМОЩИ	Основной вид деятельности	Учреждение	Необходимые специалисты
1	Профилактическая помощь	Кабинеты (школьные, в педиатрической поликлинике и др.)	Зубные врачи-гигиенисты; стоматолог детский (координатор)
11	Специализированная помощь (терапевтическая, хирургическая и др.)	Кабинеты (школьные, в педиатрической поликлинике и др.)	Зубные врачи-гигиенисты; стоматолог детский (координатор)
ш	Лечебноконсультативная помощь	ДСП (городская, областная, краевая). Консультативнодиагностический центр. Клиники ВУЗов и НИИ	Зубные врачи-гигиенисты; стоматолог детский (координатор)
К сожалению, при разных задачах, поставленных перед учреждениями разного типа, реально их деятельность свелась к оказанию неотложной помощи и плановому лечению больных кариесом и его осложнениями, т. е. к рутинной стоматологии. Этому способствует подбор кадров с высшим и средним специальным стоматологическим образованием в разные учреждения не по целевому принципу, а исходя из имеющихся в наличии врачей. Нивелирует разницу между стоматологическими учреждениями и единая для всех система учета и отчетности по лечебной работе.
Так быть не должно. Не могут учреждения разной мощности, оснащенности, приближенности к населению, укомплектованности и т. д. одинаково эффективно выполнять все виды профилактической и лечебной работы.
Решение этих задач должно быть разделено между учреждениями разного типа, т. е. реализована идея «эшелонирования» службы.
Трехуровневая служба наиболее полно соответствует задачам профилактической и лечебной детской стоматологии и оптимально и экономно распределяет силы и средства между разными учреждениями, не дублируя, а дифференцируя их работу.
21
Что касается альтернативной службы, то ее развитие следует приветствовать. Поскольку на нее есть спрос, и она берет на себя часть детей и имеет больше материальных возможностей для оказания им квалифицированной помощи, значит она частично разгружает государственную сеть.
Например, за 3 месяца работы частной поликлиники в маленьком сибирском городе получены следующие результаты (табл. 2).
Таблица 2
Виды обшей помощи, выполненной врачами частной поликлиники в течение 3 месяцев, при оказании помощи	
Количество обратившихся и виды помощи	Объем помощи
Обратилось	266
Посещение	445
Анестезия	223
Рентгенологическое обследование	80
Лечение кариеса	364
Лечение осложнений кариеса	)41
Удаление постоянных зубов	7
Оказана высококвалифицированная помощь детям с использованием современных технологий диагностики и лечения в таком объеме, который составил 25% от бюджетной стоматологической помощи детям.
Открывающиеся коммерческие центры профилактики стоматологических заболеваний проводят большую работу по широкому внедрению методов медицинской профилактики кариеса (герметизация фиссур). В некоторых поликлиниках разворачиваются кабинеты для лечения детей в условиях общего обезболивания. Можно видеть, что частная поликлиника взяла на себя наиболее трудоемкую и ответственную работу с детьми младшего возраста.
За счет передачи трудоемкой работы, требующей современного оснащения, недоступного подчас для государственного учреждения, работы, на которую не хватает времени, в коммерческие структуры, ДСП могут концентрировать свои силы на другой деятельности.
Диспансеризация детей у стоматолога.
На современном этапе развития стоматологии высшей формой профилактики является диспансеризация детей.
Диспансеризация — это метод медико-санитарного обслуживания населения, включающий необходимый комплекс социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости и повышение трудоспособности диспансеризуемых контингентов на основе динамического наблюдения за состоянием здоровья населения.
Профессор ТФ. Виноградова с сотрудниками на основе многолетнего опыта доказали, что диспансеризация в настоящее время является самым прогрессивным методом работы детских стоматологов. При этом на диспансерное обслуживание должно быть взято все детское население страны.
22
Диспансеризация детей у стоматолога предусматривает обязательное во все возрастные периоды проведение плановой санации полости рта, плановое проведение профилактических мероприятий в отношении кариеса зубов и аномалий прикуса, создание благоприятных условий формирования и созревания тканей зуба, пародонта, всей зубочелюстной системы и воспитание правильных гигиенических навыков.
Необходимыми условиями для перехода на диспансерный метод обслуживания детей у стоматолога являются участковый принцип работы каждого стоматолога с пофамильным списком детей участка, индивидуальное планирование работы врача на участке и учет эффективности работы по показателям: охват диспансерным наблюдением детей участка; процент санированных и здоровых на участке; количество случаев осложненного кариеса на 1000 детей участка: а) временных зубов; б) постоянных зубов; количества отсутствующих постоянных зубов на 1000 детей участка.
Практическое внедрение диспансеризации претерпевает в своем развитии следующие основные этапы.
Первый этап — знакомство с участком: составляется пофамильный список детей участка в соответствии с основными возрастными группами: дети до года, дошкольники, школьники начальной группы (7-10 лет), средней (11-14 лет) и старшей (15-18 лет); определяются детские дошкольные учреждения и школы, прикрепленные к участку; приводится в соответствие оборудование рабочих мест стоматолога в каждом детском учреждении.
Стоматолог участка устанавливает данные о содержании фтора в питьевой воде, которой снабжаются дети участка, восстанавливает данные о ранее проводившейся санации полости рта, заводит санационные карты, вносит в них данные об общем состоянии здоровья детей и т.д.
Второй этап состоит в специализированном осмотре каждого ребенка и проведении ему по показаниям санации полости рта. Санация полости рта предусматривает излечение всех заболеваний органов полости рта и состоит из комплекса мероприятий: лечение кариеса, устранение дефектов тканей зуба другой этиологии пломбированием, удаление разрушенных зубов и корней, не подлежащих консервативному лечению, удаление зубного камня, противовоспалительная терапия заболеваний краевого пародонта, подготовка полости рта к протезированию или ортодонтическому лечению.
Выделяют санацию полости рта по обращаемости, когда она осуществляется по инициативе пациента, и плановую санацию полости рта.
Плановая санация полости рта проводится всем детям в организованных коллективах: детских садах, детских учреждениях, школах, интернатах, санаториях, педиатрических стационарах.
Кратность плановой санации полости рта определяется интенсивностью развития кариеса, степенью его активности.
Первой степенью активности кариеса считается такое состояние, когда индекс КПУ, кп или КПУ+кп не превышает показателей средней интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы. Отсутствуют начальные стадии кариеса, выявленные специальными методами. Обнаруженные кариозные полости лока
23
лизуются на типичных для кариеса поверхностях, кариозный процесс при обработке обнаруживает тенденцию к ограничению. Ребенок относится к I и 2 группам здоровья (не имеет хронических заболеваний) или имеет компенсированное состояние хронического заболевания (3 группа здоровья).
Второй степенью активности кариеса считается такое состояние, когда интенсивность кариеса по индексам КПУ, кп, КПУ+кп больше среднего значения интенсивности для данной возрастной группы (те. равна сумме среднего значения КПУ, кп, КПУ+кп и трех сигмальных отклонений, те. М+3, где при оптимальном проявлении клинических признаков кариеса. Кариозные полости локализуются в типичных зонах, края эмали закругленные, дентин в меру пигментирован, кариозный процесс в зубе развивается с тенденцией к ограничению патологических изменений. Отсутствуют симптомы начального кариеса пришеечной области и области иммунных зон, гигиенический индекс меньше 2 по Федорову-Во-лодкиной.
Третьей степенью активности кариеса считается такое состояние, при котором показатели КПУ, кп, КПУ+кп превышают максимальный показатель М+3 или при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловые пятна: клиническое развитие кариеса соответствует активному процессу (локализация кариеса в области иммунных зон с обилием светлого влажного дентина, с хрупкими острыми краями эмали), патологический процесс не имеет тенденции к ограничению.
Исследования показали, что предельно допустимые сроки между осмотрами, исключающие или сводящие к минимуму возможность развития осложненных форм кариеса при прочих равных условиях, составляют для детей с компенсированной формой кариеса — 13 мес., с субкомпенсированной формой — 7 мес., и для детей с декомпенсированной формой — 3,3 мес. ( Григорьева Е.Е.,1981).
Наиболее эффективной является санация, проводимая в стационарных стоматологических кабинетах, детских дошкольных учреждениях, интернатах, школах. Такая форма называется децентрализованной. Децентрализованная форма санации осуществляется одним и тем же врачом в течение ряда лет. Эта форма санации может проводиться бригадным методом и в передвижных стоматологических кабинетах. Однако при таком варианте работы снижается качество лечения, ухудшаются условия работы врача-стоматолога и падает ответственность за санацию.
Централизованная форма плановой санации полости рта осуществляется в по-ликлиннике, куда приглашают школьников и дошкольников. Санацию проводят врачи на своих рабочих местах с использованием стационарной аппаратуры для диагностики и лечения заболеваний. Однако при такой форме обслуживания дети теряют время на ожидание, доставка детей на санацию и обратно требует транспорта; большое число ожидающих обусловливает торопливость в работе врача и снижает качество работы.
Показатели эффективности плановой санации полости рта должны учитываться при достижении максимального охвата санацией всего прикрепленного контингента, высокого процента санированных из нуждающихся и соблюдении кратности санации по степени активности кариеса.
24
Эффективность плановой санации следует оценивать по следующим показателям:
1.	Охват санацией детей (учет производится по формуле Н.И.Колегова 1959 г.):
Число санированных + число не нуждающихся в санации (здоров, ранее санирован)
Охват санацией детей ~ ------------------------------------------------
Кол-во обслуживаемых детей по списку, утвержденному отд. нар-го образования
2.	Процент санированных из нуждающихся.
3.	Количество случаев осложненного кариеса на 1000 детей: во временных зубах, в постоянных зубах.
4.	Количество отсутствующих постоянных зубов на 1000 детей.
5.	Количество условно-трудовых единиц (УЕТ), выработанных врачом в день. Данные, полученные во время осмотра и санации полости рта, являются основой для формирования групп детей для диспансерного наблюдения и составления плана диспансеризации детей участка в последующие годы.
Первую группу диспансеризации составляют:
1) здоровые и практически здоровые дети (1 и 2 группы здоровья), не имеющие заболеваний зубов, пародонта, аномалий прикуса;
2) здоровые и практически здоровые дети, имеющие один или несколько следующих признаков:
компенсированную форму кариеса; гингивиты, обусловленные негигиеническим содержанием полости рта, отсутствием функции зубов, некачественными пломбами и другими местными факторами; пороки развития в виде аномалии уздечек губ, языка, мелкое преддверие полости рта и др.; состояние после травматического повреждения челюстно-лицевой области, исключая случаи повреждения зубов с несформированными корнями. Первую группу осматривают и санируют 1 раз в год.
Вторую группу диспансеризации составляют:
1)	дети с хроническими заболеваниями внутренних органов, не имеющие заболевания зубов, пародонта, аномалий прикуса;
2)	здоровые и практически здоровые дети, имеющие: субкомпенсированную форму кариеса; гингивиты, обусловленные аномалиями прикуса, для устранения которых необходимо ортодонтическое лечение;
зубы, леченые по поводу осложнений кариеса (в период реабилитации);
3)	дети, перенесшие:
• воспалительные процессы челюстно-лицевой области (остеомиелит, одонтогенный лимфаденит);
операцию удаления сверхкомплектного зуба;
 операцию удаления доброкачественного новообразования;
25
3) лети, находящиеся на ортодонтическом лечении (по договоренности и спискам. представленным ортодонтом). Вторую группу детей осматривают и санируют два раза в год.
Третью группу диспансеризации составляют:
1)	дети с хроническими заболеваниями внутренних органов (4 и 5 группы здоровья) с суб- или декомпенсированной формой кариеса;
2)	здоровые и практически здоровые дети, имеющие:
декомпенсированную форму кариеса;
все формы очаговой деминерализации тканей и начальные формы кариеса, диагностированные специальными методами;
локализованный или генерализованный пародонтоз или пародонтит;
заболевания краевого пародонта, обусловленные заболеваниями внутренних органов (пародонтальный синдром);
травматические повреждения зубов с несформированными корнями;
активно действующие причины развития аномалий прикуса (нарушения функций глотания, дыхания, жевания, речи, вредные привычки);
 находящиеся в ретенционном периоде после окончания ортодонтического лечения;
находящиеся на комплексном лечении стоматологических заболеваний с патологией, протекающей в тяжелой форме:
• суб- или декомпенсированное течение кариеса, заболеваний краевого пародонта, деформаций прикуса, дети, нуждающиеся в хирургических методах коррекции аномалий и др.;
находящиеся на диспансерном наблюдении в онкологическом учреждении.
Третью группу осматривают и санируют 3 раза в год (через 3-4 мес.).
Таким образом, в заключение группировки детей для диспансерного наблюдения будет выделено фактически четыре группы: три группы в школе и одна группа в дошкольном учреждении, ее можно назвать четвертой группой диспансеризации.
После того как закончено формирование диспансерных групп детей на следующий год, врач проводит анализ своей работы и заполняет график-календарь исходными данными для планирования работы на следующий учебный год, соблюдая периодичность осмотров диспансерных групп.
Третий этап — осуществление плана диспансеризации: осмотр и санация полости рта детям в соответствии со сроками диспансеризации, проведение индивидуальных и массовых мероприятий профилактического характера.
На четвертом этапе работы при изменении у ребенка стоматологического или общего статуса осуществляют перевод его из одной группы в другую. Кроме того, этот этап диспансеризации наряду с полным объемом лечебной работы, дифференцированным по степени активности кариеса, характеризуется внедрением профилактических мероприятий на групповом или индивидуальном уровне.
Пятый этап включает в себя изучение эффективности диспансеризации и выводы.
Критерии оценки эффективности диспансеризации:
1.	Полнота охвата всех детей в диспансеризации:
26
Число санированных+число нс нуждающихся и санации (торон, ранее санирован)
Под = -------------------------------------------------------
Количество обслуживаемых ле гей (прикрепленное детское население) по списку, утвержденному в РОНО.
2.	Определение числа санированных детей.
3.	Определение процента нуждающихся в санации.
4.	Определение процента санированных детей от числа нуждающихся (этот показатель должен приближаться к 100%).
5.	Определение количества случаев осложненного кариеса на 1000 детей участка.
6.	Определение числа отсутствующих, удаленных зубов на 1000 детей участка.
7.	Определение прироста кариеса и количества поставленных пломб на одного человека (в норме эти два показателя должны совпадать).
8.	Определение процента детей с неудовлетворительным состоянием полости рта.
На каждого ребенка заводится карта диспансерного наблюдения (форма № 30) и санационная карта (форма № 267). В школе к вышеперечисленным документам добавляется паспорт класса.
Устранение недостатков в работе, решение новых проблем специальности должно служить решению главной цели — полному обеспечению детского населения РФ высококвалифицированной стоматологической лечебной и профилактической помощью. Решению этой проблемы должны быть подчинены все частные вопросы специальности. В связи с этим необходимо расширить объем знаний детского стоматолога по своей специальности и педиатрии, увеличить перечень практических навыков по всем разделам детской стоматологии. В порядке эксперимента предлагается начать подготовку детских стоматологов на специальных  > (делениях стоматологических факультетов по специальному учебному плану.
Учебный план и программа подготовки детских стоматологов должны предусматривать: расширение теоретической подготовки по всем разделам специальности, большой объем мануальных навыков по терапии, хирургии, ортодон-1ии, овладение опытом работы в поликлинике, школе, детском дошкольном учреждении и стационаре общего и стоматологического профиля, расширение и углубление знаний основных разделов педиатрии. Детский стоматолог должен соче-1ать в себе знание основных разделов педиатрии и навыки стоматолога.
Несмотря на все проблемы и сложности настоящего периода развития детской стоматологии, стоматология детского возраста имеет большой научный потенциал, который постоянно растет и совершенствуется. Задача состоит в эффективном использовании этого потенциала, в быстрейшем развитии актуальных исследований и оперативном внедрении их результатов в практику здравоохранения. На данном этапе необходима четкая интеграция всех разделов детской стоматологии, консолидация сил в научных исследованиях.
Один из путей ускорения научно-технического прогресса — развитие международного научного сотрудничества. Необходимо шире использовать эти возможности и планировать мероприятия по сотрудничеству, расширять его на основе кон
27
тактов и путем создания международных научных коллективов с целью повышения эффективности такого сотрудничества и ускорения внедрения результатов совместных исследований в практическое здравоохранение. Положительный опыт этих контактов есть. Широкое внедрение достижений медицинской науки и передового опыта в практику здравоохранения представляет собой комплекс организационных, нормативных и технических мероприятий, направленных на практическое освоение и систематическое использование медицинскими учреждениями и специалистами здравоохранения эффективных методов и средств профилактики и диагностики заболеваний, лечения и медико-социальной реабилитации больных, а также организационных форм работы с целью дальнейшего совершенствования здравоохранения.
Глава 2
РАЗВИТИЕ ЛИЦА И РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
2.1. Разаитие лица
Лицо зародыша развивается из пяти отростков, два из которых являются парными, а один непарным. Это непарный лобный отросток (processus frontalis) и парные, отростки верхне- и нижнечелюстные (processus maxillares et mandibulares), являющиеся элементами первой жаберной (мандибулярной) дуги. Все указанные отростки ограничивают ротовую бухту (ямку) — stomodeum. На данной стадии развития находят лицо человеческого эмбриона в конце первого и в начале второго месяцев внутриутробной жизни.
В процессе дальнейшего развития на лобном отростке появляются два островка, в которых эктодерма становится утолщенной и незначительно впяченной. Это так называемые обонятельные ямки. Благодаря образованию обонятельных ямок и бороздок, проходящих от них по направлению к ротовому отверстию, лобный отросток разделяется с каждой стороны на медиальную часть (processus nasalis medialis) и латеральную (processus nasalis lateralis). Латеральные отростки располагаются по соседству с верхнечелюстными отростками; они отделены от последних носочелюстной бороздой, проходящей краниально и латериально по отношению к месту, где на лобном отростке образуется основа глаза (рис, 2, 3).
После сращения описываемых отростков намечается в общих чертах рельеф лица. Основания для глаз располагаются первоначально по бокам лица, носовые отверстия обращены вперед, нос не выдается, рот отличается широкой формой, отсутствуют губы. Мозговая (лобная) часть преобладает над лицевой.
Рис. 2. Головной конец зародыша человека длиной
6 мм (по Streeter, 1922, из Noyes и Schour, 1955).
1 — Stomodeum; 2 — носовая плакода; 3 — глазной пузырь; 4 — верхнечелюстной отросток; 5 — нижнечелюстной отросток; 6 — гиоидная дуга; 7 — третья жаберная дуга; 8 — четвертая жаберная дуга; 9 — эпикардиальная складка; 10 — спинной мозг; 11— передняя кишка; 12 — полость перикарда; 13 — bulbus cordis.
29
Рис. 3. Зародыш человека (21 день). Вид сбоку (по His, из Noyes и Schour, 1955). Жаберные дуги и их отношение к кровеносным сосудам.
1 — обонятельная ямка; 2 — верхнечелюстной отросток; 3 — первая жаберная щель; 4 — нижнечелюстной отросток; 5 — bulbus cordis; 6 — Atrium; 7 — кю-вьеров проток; 8 — желудочек сердца; 9 — желточная вена; 10 — желточный мешочек; 11 — аллантоис; 12 — пупочная артерия; 13 — пупочная вена; 14 — задняя кишка; 15 —пищеварительный канал; 16 — кардинальная вена; 17 — дорсальная аорта; 18 — шестая аортальная дуга; 19 — четвертая аортальная дуга; 20 — первичная яремная вена; 21 — слуховой пузырек; 22 — третья аортальная дуга; 23 — вторая аортальная дуга; 24 — первая аортальная дуга.
Лицо начинает приобретать человеческое подобие благодаря тому, что отдельные отростки и их части увеличиваются неравномерно. Processus nasalis medialis растут в каудальном направлении скорее, чем processus nasalis lateralis. Их нижние боковые части закруглены; они называются processus nasalis medialis, врастают затем между обоими отростками, предназначенными для верхней челюсти, принимая так участие в формировании ротовой полости (рис. 4).
Носовые отверстия ограничены медиальными и латериальными носовыми отростками. Верхнечелюстной отросток не принимает участия в их ограничивании. Ротовое отверстие ограничено каудально проходящими частями processus nasalis medialis, образующими середину верхней губы (philtrum), далее — максиллярными отростками, образующими боковые отделы верхней губы, и наконец мандибулярным отростком, из которого образуется, помимо прочего, также нижняя губа. Processus nasalis lateralis не принимают участия в ограничении ротового отверстия.
30
Рис. 4. Основные этапы формирования лица. Вид спереди (по Пэттену, 1959).
а — эмбрион 4 недель (3,5 мм). I — лобный отросток; 2 — носовая плакода; 3 — ротовая или глоточная перепонка; 4 — верхнечелюстной отросток; 5 — мандибулярная дуга; 6 — гиоидная дуга.
б — эмбрион 5 недель (6,5 мм). 1 — лобный отросток; 2 — носовая ямка; 3 — ротовое отверстие;
4 — верхнечелюстной отросток; 5 — мандибулярная дуга; 6 — гиоидная дуга,
в и г — эмбрионы 5 1/2 недель (9 мм) и 6 недель (12 мм). 1 — медиальный носовой отросток; 2 — латеральный носовой отросток; 3 — слезно-носовая бороздка; 4 — верхнечелюстной отросток; 5 — нижняя челюсть; 6 — гио-манди-булярная щель.
д — эмбрион 7 недель (19 мм). 1 — латеральный носовой отросток;
2 — медиальный носовой отросток; 3 — слуховые бугорки вокруг гио-мандибулярной щели; 4 — подъязычная кость; 5 — хрящи гортани.
е — эмбрион 7 1/2 недель (28 мм). 1 — латеральный носовой отросток; 2 — сросшиеся медиальные носовые отростки (Philtrum labii); 3 — наружное ухо; 4 — подъязычная кость; 5 — хрящи гортани.
2.2. Развитие ротовой и носовой полостей
Ротовая полость является составной частью пищеварительного тракта (первичной кишечной трубки). Она состоит из двух частей: эктодермальной, образующейся в качестве так называемой ротовой ямки, являющейся составной частью краниального отрезка первичной кишки. Ротовая ямка углубляется до тех пор, пока ее эктодерма не встречается с энтодермой пищеварительной трубки. Мезодерма между ними исчезает, а оба листка прилегают друг к другу, и таким образом возникает щечно-глоточная перепонка (membrana buccopharyngea). На дне ротовой ямки перед отхождением глоточной перепонки отмечается выпячивание эктодермы по направлению к основанию аденогипофиза (карман Ратке). Подобного ро-
31
Рис. 5. Продольный разрез головы зачатка длиной в 6 см по Михалковичу (Michalcovics).
1 — лобный отросток, 2 — первичная полость рта, 3 — глоточная перепонка, 4 — первичная кишечная трубка, 5 — закладка сердца.
да, однако меньшего размера выпячивание отмечается и за глоточной перепонкой в эктодермальной части пищеварительной трубки. Это так называемый карман Зесселя, или дивиртикул, исчезающий вскоре без всякого следа.
Приблизительно на 3-й неделе эмбрионального развития исчезает глоточная мембрана и, таким образом, возникает сообщение наружу — ротовая ямка превращается в первичную ротовую полость. Граница между наружным и внутренним зародышевым листками исчезает, так как они образуют тот же многослойный плоский эпителий.
Ductus nasalis начинают формироваться на 5—6-й неделе внутриутробной жизни. Вокруг обонятельных ямок разрастаются эктодерма и мезенхима. Эпителий прорастает затем в виде выпячивания вглубь по направлению ко дну первичной ротовой полости до тех пор, пока ductus
nasalis отделены от первичной ротовой полости лишь тонкой перепонкой (mem-brana bucconasalis). Данная перепонка в дальнейшем прорывается и наконец исчезает; таким образом возникает сообщение между ductus nasalis и первичной ротовой полостью. Отверстия, через которые ductus nasalis открываются наружу, это первичные носовые отверстия; сообщение с ротовой полостью образует первичные хоаны. Мезенхима между ductus nasalis представляет основу носовой перегородки. Мезенхима, расположенная под первичной носовой полостью, называется первичным носовым основанием, или же первичным нёбом (рис. 5).
К концу данной фазы развития (в конце 6-й недели) сообщается носовая полость с ротовой полостью, на основании которой начинает образовываться язык. В течение 7-й недели подготовляется разделение обеих полостей — носовой и ротовой, которое завершается на 8-й неделе образованием вторичного (постоянного) нёба.
Нёбные отростки закладываются по бокам первичной ротовой полости (в конце 1-го месяца) и бывают сначала расположены вертикально по бокам основания
языка. В процессе развития они переходят в горизонтальное положение и соединяются посередине линии, что закладывает окончательное нёбо. Одновременно со дна первичной ротовой полости к срединной линии начинает отходить непарный отросток — основание носовой перегородки, который затем в срединной линии срастается с обоими нёбными отростками. Так образуются вторичные (посто
янные) ротовая и носовая полости с вторичными хоанами.
Из соединительнотканного основания вторичного нёба образуется в переднем отделе костная ткань (твердое нёбо), в заднем отделе — мышечная ткань (мягкое
32
небо). По боковым сторонам носовой полости происходит закладка и развитие носовых раковин. Придаточные полости возникают благодаря впячиванию эпителия носовой полости в окружающую мезенхиму Из первичного неба развиваются верхняя губа и передняя часть processus alveolaris maxillaris. Твердое небо отделено от губы и щеки мелкой бороздкой, в которой образуются lamina dentalis и vestibularis, которые будут определять преддверие рта (vestibulumoris). Подобные изменения наступают и в нижней челюсти.
2-3. Развитие языка
Язык развивается на дне ротовой и глоточной полостей с участием первых трех жаберных дуг. Спинка и кончик языка берут свое начало из трех бугорков: tuber-culum linguale, dextrum et sinistrum, tuberculum impar. Приведенные бугорки образуются в результате накопления мезенхимы под эпителиальной поверхностью внутренней части мандибулярной дуги. Описываемая часть языка имеет нервное снабжение от третьей ветви тройничного нерва.
Основание корня языка образуется из 2—3-х жаберных дуг, так называемая copula — возвышение, расположенное между их вентральными окончаниями. Данная часть иннервируется языко-глоточным нервом (nervus glossopharyngeus).
Когда уже все части соединены, tuberculum impar отстает в росте, погружается вглубь и дает начало фиброзной перегородке языка. Между спинкой и корнем языка остается пограничная борозда — sulcus terminalis, на вершине угла которой находится след протока щитовидной железы (ductus thyreoglossus), так называемое слепое отверствие (foramen caecum). Что касается происхождения поперечнополосатой мышечной ткани языка, то об этом нет до сих пор единства мнений. Не представляется, однако, вероятным, что она образовалась лишь из мезенхимы жаберных дуг. Повидимому, она врастает сюда из миотоков затылочных сегментов вместе с соответствующими нервными волокнами (nervus hypoglossus).
Наличие сложной иннервации языка можно объяснить соответствующим образованием из материала нескольких жаберных дуг. Развитие языка заканчивается в общих чертах на 6-й неделе внутриутробной жизни у эмбриона длиной 12 мм (рис. 6).
Рис. 6. Две стадии развития языка (по Каллиусу из А. Заварзина, 1936).
1 — боковые язычные бугорки (зачаток тела языка);
2	— tuberculum
impar; 3 — корень языка; 4 — зачаток надгортанника; 5 — foramen coecum.
33
2.4. Развитие слюнных желез
Железы ротовой полости закладываются первоначально как солидные эпителиальные пробки, которые из эпителия ротовой полости врастают в окружающую мезенхиму. Закладка крупных желез происходит раньше, чем мелких (во второй половине 2-го месяца). Основания для подъязычной железы (glandula bilingualis) и подчелюстной железы (glandula submandibularis) образуется в области подъязычной дуги, околоушная железа (glandula parotis) образуется из слизистой щечной стенки ротовой полости. Следовательно, подчелюстная и подъязычная железы энтодермального происхождения.
2.5. Развитие зубов
В развитии зубов принимают участие две зародышевые ткани — эктодерма и мезодерма. Эктодермальная часть зубов является филогенетическим производным надкожицы также, как волосы, ногти или кожная чешуя акуловых рыб, представляющие, собственно говоря, зубы в их самой примитивной форме.
Развитие зубов начинается разрастанием эпителия ротовой полости по краям челюстей. Так возникает зубная (денто-гингивальная) пластинка, проходящая на всем протяжении челюстей. Образовавшаяся таким образом эпителиальная полоса врастает вглубь мезодермальной подлежащей ткани. Параллельно с зубной пластинкой образуется вторая складка, губо-десневая пластинка, из которой позднее образуется преддверие рта (рис. 7).
На нижнем крае зубной пластинки происходит в определенных местах дальнейшее размножение клеток — образуются зубные первичные выпячивания. В каждой челюсти их насчитывается по десяти, и они представляют основания молочных зубов.
На наружной стороне выпячивания возникает в результате врастания мезодермы впячивание, так что зачаток приобретает вид чаши. Поэтому данную фазу развития называюттакже стадией зубной чаши. Чаша уже представляет первичный эмалевый орган. Из мезодермальной ткани, забираемой чашей, образуется зубной сосочек, будущая пульпа зуба. Эмалевый орган образует эмаль, тогда как зубной сосочек дает начало дентину. На готовом зубе различают следовательно: эпитемальную часть - эмаль и мезодермальную часть - пульпу, дентин, цемент, надкостницу зуба.
Ряд зачатков молочных зубов продолжает развиваться, и пластинка удлиняется по направлению кзади, давая начало зачаткам постоянных зубов. Образовав заклад-
Рис. 7. Схема образования твердых зубных тканей по Нейвирту-Прибылу (Neuwirt-Pribyl):
1 — эмалевая пульпа, 2 — наружный эпителий, 3 — зачаток постоянного зуба, 4 — дентин, 5 — амелобласты, 6 — эмаль, 7 — одонтобласты, 8 — зубной сосочек (пульпа).
34
Рис. 8. Продольный разрез полости зародыша (по Орбану):
1 — верхняя губа, 2 — зачаток постоянного резца, 3 — нижняя губа, 4 — зачаток нижнего резца, 5 — носовая полость, 6 — закладка постоянного зуба, 7 — закладка языка, 8 — закладка постоянного зуба, 9 — нижняя челюсть.
ки для отдельных зубов, пластинка выполняет свою задачу и подвергается рассасыванию. Лишь ее нижний край, где разросшийся эпителий на лингвальной стороне создает более или менее самостоятельное образование, сохраняет в течение некоторого времени
сплошной характер. Ее называют вторичной пластинкой, так как из нее образуются вторичные зубные выпячивания, представляющие закладки для постоянных зубов. Ко времени рождения ребенка зубная пластинка еще полностью не рассасывается. В прежнее время авторы описывали ее остатки как glandulae tartaricae. В виде исключения остатки зубной пластинки сохраняются и в течение дальнейшей жизни. Их называют эпителиальными каплями (жемчугом) (рис. 8).
Эпителиальную пластинку можно обнаружить, поданным некоторых авторов (Rose, Abrens), уже у эмбрионов, она длиной 11 мм, что соответствует приблизительно 34-му дню внутриутробной жизни. Зачатки зубов не возникают одновременно. Прежде всего закладываются резцы, затем клыки и наконец моляры. Точное время образования определить нельзя. Зачатки молочных резцов находят уже у эмбрионов длиной в 10 см, клыки вскоре после этого, тогда как зачатки моляров были обнаружены лишь у зародышей длиною в 12 см.
Период начала возникновения зачатков постоянных зубов по Эйдманну (Eidmann):
6.....17 недель	4......новорожденный
1 — 1.23 недели	5...... 10 мес.
3.....24 недели	7......9—10 мес.
8......5 лет
Таким образом, при рождении у ребенка бывают, помимо всех зачатков молочных зубов в различно продвинувшихся стадиях обызвествления, также зачатки постоянных резцов, клыков и первых моляров. Начинает формироваться и первый премоляр. Отложение минеральных солей в органическую основу зубных зачатков происходит, естественно, в более поздний период.
2.6.	Гистогенез зуба
Гйстология зубного зачатка
Зубной зачаток состоит из эмалевого органа (эктодермального происхождения) и зубного сосочка (мезодермального происхождения). Эмалевый орган заканчивает свое существование сразу же после выполнения своей задачи, зубной же сосочек остается действенным в течение всей жизни в качестве пульпы зуба.
35
Эмалевый орган
Эмалевый орган окружает в процессе развития зубной сосочек и приобретает подобие коронки зуба. Его первоначально однородные клетки дифференцируются в четыре слоя: наружный эмалевый эпителий (клетки уплощенной формы), эмалевая пульпа (звездчатые клетки), промежуточный слой — Stratum intermedium (2—3 ряда кубических клеток) и внутренний эпителий (цилиндрические клетки). На краю эмалевого органа - будущей шейки зуба — наружный и внутренний эпителий прилегают друг к другу и образуют эпителиальное влагалище Гертвига.
Клетки эмалевой пульпы имеют звездчатую форму с длинными отростками. Между ними находится студенистая масса, которая представляет материал для образования эмали. Клетки промежуточного слоя богаты фосфатазой и, по-видимому, принимают участие в процессе обызвествления эмали. Из них, вероятно, замещаются также дегенерированные амелобласты. Клетки внутреннего эпителия приобретают цилиндрическую форму, и их называют амелобластами или адаман-тобластами. Они образуют сплошной слой, называемый membrana eboris, хотя о мембране в настоящем смысле слова говорить не приходится. Базальный конец амелобластов находится в контакте с соединительной тканью, периферическая часть прилегает к промежуточному слою. Базальные части амелобластов называются отростками Томса (их не следует смешивать с волокнами одонтобластов Томса). Как проявление секреторной деятельности, в них находят многочисленные капельки и зернышки-калькосфериты, являющиеся строительным материалом для образования эмали. Клетки внутреннего эпителия подвергаются изменениям формы и структуры, называемом жизненным циклом амелобластов.
Зубной сосочек
Зубной сосочек образован мезодермальной тканью, окруженной эмалевым эпителием. Клетки на периферии сосочка приобретают цилиндрическую форму и располагаются друг возле друга подобно эпителию. Они называются одонтобластами и образуют перепонку — образование, аналогичное эмалевой перегородке.
По своему виду они напоминают скорее эпителиальные клетки: их мезодермальное происхождение можно распознать по многочисленным отросткам, взаимосвязывающим соседние клетки (рис. 9).
Позднее из одонтобластов отходит на периферическом конце длинное протоплазматическое волокно Томса, которое в зрелом зубе проходит по дентиновому канальцу. Каналец направляется (слегка S-образно) от пульпы радиально по на-
правлению к поверхности и разветвляется в многочисленные боковые канальцы, а также в соединительные тонкие концевые канальцы. Основная масса зубного сосочка пронизана пучками тонких фибрилл. Некото-
Рис. 9. Ранняя стадия развития зубного зачатка (по Орбану):
1 — наружный эмалевый эпителий, 2 — образование эмали и дентина, 3 — слой амелобластов, 4 — эмалевая пульпа, 5 — зубной сосочек.	;
36
рые из них проходят между одонтобластами и образуют за их слоем конусовидные образования — волокна Корффа, имеющие значение в образовании дентина. В ткани зубного сосочка находятся далее многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна.
Зубной фолликул
В период, когда зачатки зубов начинают отделяться от эпителиальной пластинки, около них образуется мешочек из уплотненной соединительной ткани, богато снабженной сосудами и нервами. Его называют зубным фолликулом. Из его корневой части образуется затем периодонтальная перепонка.
2.7.	Гистогенез твердых зубных тканей
Зубные ткани проходят в течение раннего развития две фазы:
I.	Рост
а)	возникновение;
б)	пролиферация;
в)	гистодифференцировка;
г)	морфодифференцировка;
в)	аппозиция.
II.	Обызвествление.
Рост
Стадия пролиферации характеризуется простым размножением клеток, возникают зубные выпячивания. В дальнейшей фазе — гистодифференцировке — клетки приобретают специфическую функцию. Образуются эмалевый орган и зубной сосочек. Клетки эпителия и мезодермы функционируют сначала во взаимодействии: под организующим влиянием одонтогенного эпителия начинает разрастаться мезодерма в зубной чаше. Так возникает зубной сосочек, образующий дентин. И наоборот, наличие первого слоя дентина, по всей видимости, является необходимым для начала образования эмали.
Дифференцировка амелобластов предваряет, следовательно, и обуславливает дифференцировку одонтобластов; однако образование дентина предваряет и обусловливает возникновение эмали.
Гистодифференцировка одонтобластов корня происходит под организующим влиянием внутреннего слоя эпителиального влагалища Гертвига.
В морфодифференцировке принимает участие эмалевый орган, определяющий форму коронки, и эпителиальное влагалище Гертвига, формирующее корень зуба. В последней фазе роста происходит послойное формирование зубных тканей, т. е. аппозиции, увеличение объема до тех пор, пока зуб не достигает своего окончательного размера.
Обызвествление
В органический матрикс постепенно откладываются минеральные соли, сообщающие зубу прочность. Обызвествление начинается в так называемых кальци-фикационных центрах коронки. За ним можно вести наблюдение при помощи рентгена.
37
2.в.	Гистогенез эмали
Дифференцировка амелобластов начинается от режущего края или бугорка зуба к шейке. На одном зубе можно вести наблюдение за несколькими стадиями развития амелобластов.
Образование эмали (амелогенез) разделяют на две фазы: на образование эмалевого матрикса и созревание эмали.
Образование эмалевого матрикса
Взгляды на возникновение эмали высказывались в нескольких теориях, из которых в настоящее время общим признанием пользуется секреторная теория. По данной теории, эмалевые призмы образуются в результате секреторной деятельности амелобластов. Амелобласты образуют на своих базальных концах короткие отростки Томса. Масса, составляющая отростки, является сначала зернистой, однако позднее принимает однородный вид. Данную однородную массу (органический матрикс) называют преэмалью. Когда столбик преэмали достигает определенной длины, в него начинают откладываться минеральные соли. Рост эмалевого матрикса и его обызвествление происходят ритмично в сегментах. Данная сегментация бывает заметной, и на закончивших свое развитие эмалевых призмах определяется поперечная полосатость. Эмалевые призмы растут в длину до тех пор, пока слой эмали не достигнет конечной толщины. Ход эмалевых призм отличается извилистым характером (полосы Шрегера).
Созревание эмали
Процесс, при котором происходит отложение минеральных солей и их кристаллизация в эмалевый матрикс, называют созреванием эмали. Одновременно понижается количество воды и органических субстанций. Созревание эмали не заканчивается до прорезывания зуба, так что оно еще продолжается в течение определенного времени после его выхода в ротовую полость.
Это называют вызреванием эмали. Последнее происходит на основе минерализации из слюны. Когда эмаль достигает своей окончательной толщины и обызвествляется, то роль эмалевого органа является исполненной. Его клетки подвергаются перерождению, и наружный эпителий вместе со склеивающим слоем эмали редуцируется в тонкую пленку, покрывающую коронку зуба и называемую первичной эмалевой пленкой. Кроме нее на коронке только что прорезавшегося зуба отмечают еще так называемую вторичную эмалевую пленку (cuticula dentis), являющуюся остатком поверхностного слоя ободочного эпителия. Первичная и вторичная эмалевые пленки образуют оболочку Насмита.
2.9.	Гистогенез дентина
Относительно образования дентина было высказано несколько теорий. Самым приемлемым является понимание Корффа. Согласно ему первый слой дентина образуется из межклеточного вещества. Одонтобласты начинают играть роль лишь при его обызвествлении.
38
Первым признаком образования дентина является утолщение базальной перепонки, лежащей между внутренним эмалевым эпителием и мезодермальным сосочком. Таким образом возникает membrana praeformativa, в которой появляются волокна Корффа. Дальнейшая фаза развития дентина определяется изменением хода данных волокон, становящимся из радиального тангенциальным, а также превращением их составного вещества из преколлагенного в коллагенное. Волокна вместе с основным веществом образуют органическую основу дентина - предентин. В предентин заходят периферические отростки одонтобластов. В органический матрикс откладываются затем минеральные соли. Разграничение между обызвествленным и необызвестнленным дентином является не линейным, а волнистым. Незначительные участки могут остаться необызвестоленными, образуя так называемый интерглобулярный дентин. Ритмичное отложение минеральных солей в дентиновый матрикс остается навсегда заметным как линии Оуэна-Сальтера. Образование дентина прорезыванием зуба не заканчивается и продолжается до взрослого возраста. Пульповая полость таким образом уменьшается. Под влиянием раздражений (кариес) образуется защитный (реактивный) дентин. Дентин корня образуется подобным же образом как дентин коронки от поверхности корневой части зубного сосочка (рис. 10).
Образование зубных тканей - как эмали, так и дентина, - берет начало в центрах роста, которых бывает столько, сколько имеется у зуба бугорков. Центры выявляются на рентгене как зоны обызвествления.
Эпителиальное влагалище Гертвига и образование корня
Эпителиальный эмалевый орган играет важную роль в развитии корня. Его краевая часть, где наружный и внутренний эмалевый эпителий прилегают друг к
Рис. 10. Схема продольного разреза зубного зачатка (по Эйдманну):
I — зубная (дентогингивальная) пластинка, 2 — заместительная пластинка, 3 — соединение зубной пластинки с зубом, 4 — альвеолярная кость, 5 — костная пульпа, 6 — мезодермальная соединительная ткань, 7 — наружный слой зубного мешочка, 8 — внутренний слой зубного мешочка, 9 — наружный эмалевый эпителий, 10 — эмаль, 11 — эмалевая пульпа, 12 — коллоидное вещество эмали, 13 — звездчатые клетки эмали, 14 — stratum intermedium, 15 — внутренний эмалевый эпителий (амелобласты), 16 — кальцифицированный дентин, 17 — некальцифицированный дентин, 18 — кровоснабжающие сосуды пульпы, 19 — слой одонтобластов, 20 — зубной сосочек, 21 — эпителиальное влагалище Гертвига, 22 — верхушечная часть зуба.
39
другу, называется эпителиальным влагалищем Гертвига. Данное образование, оказывая формативное влияние на мезодерму, стимулируетобразование корня и придает ему форму. У однокорневых зубов оно просто растет вглубь, являясь как бы продолжением коронки, и образует корень вплоть до его конечной формы и длины. У многокорневых зубов возникают языкообразные выпячивания, растущие друг против друга до тех пор, пока они не соединятся и не разделят первоначальный просвет корня на две или три части, в зависимости от количества корней. Пролиферация клеток влагалища Гертвига сопровождается разрастанием ткани зубного сосочка, клеточные элементы которого, расположенные на периферии, дифференцируются в корневые одонтобласты.
2.10.	Гистогенез цемента
Новообразовавшийся дентин корня покрыт эпителиальным влагалищем Гертвига, которое его отделяет от окружающей соединительной ткани. В результате инвазии соединительной ткани нарушается сплошной характер эпителиального влагалища, которое одновременно отделяется от дентина. Его остатки продолжают существовать как эпителиальные клетки Малассе, Дентин приобретает, таким образом, контакт с периодонтальной соединительной тканью. Фибробласты соединительной ткани располагаются в один слой вокруг дентина, приобретают кубическую форму и превращаются в так называемые цементобласты. Их функция аналогична функции одонтобластов.
В первой фазе цементогенеза цементобласты выделяют органическую субстанцию, откладывающуюся между фибриллами соединительной ткани. Во второй фазе происходит отложение минеральных солей в данный матрикс. Тонкий слой обызвествленного матрикса называется цементоидной тканью. Цементоциты либо остаются в цементе (так образуется клеточный цемент), либо располагаются вне цемента (так образуются межклеточный цемент).
2.11.	Гистогенез периодонтальной щели
Периодонтальная щель возникает из зубного фолликула, первоначально окружающего зубной зачаток. При прорезывании зуба ее соединительнотканные волокна ориентируются по направлению функциональной нагрузки. В течение жизни их ход подвергается постоянным изменениям. В гистологическом отношении дело касается соединительнотканных коллагенных волокон. Кроме волокон здесь находятся соединительнотканные клетки (фибробласты) веретенообразной формы, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна с их окончаниями. Остатки эпителиального влагалища Гертвига, которые здесь также встречаются, называют — как уже было сказано — клетками Малассе. В патологических условиях из них возникают затем гранулемы, кисты или опухоли.
2.12.	Развитие челюстей
Верхняя челюсть
Верхняя челюсть развивается как покровная кость из двух ядер оссификации, появляющихся в середине 2-го месяца, когда отростки, образующие лицо, являются уже сросшимися.
40
Рис. 11. Развитие скелета лица (по
Кольманну (Kollmann)):
I — os panetale, 2 — os occipitale,
3 — n. facialis, 4 — processus sty-loideus, 5 — carlilago Meckeli, 6 — niandibula, 7 — maxilla, 8 — apertu-ra nasi, 9 — os nasale, 10 — os frontale.
Собственно верхняя челюсть (postmaxilla) возникает первой. Она развивается в отростке, предназначенном для верхней челюсти, а также в самой латеральной части бокового носового отростка под глазным мешочком латерально от capsula
nasalis. Челюсть быстро растет во всех направлениях за исключением переднего, давая отростки, которые обуславливают возникновение задней половины proc, palatinus, нижней стенки глазницы и proc, zygomaticus.
Резцовая кость — os incisivum praemaxilla — появляется позднее в резцовом бугорке (tuberculum incisivum) после слияния носовых отростков лица. Она дает отростки, из которых краниально образуется передняя половина proc, frontalis, вентральная половина proc, frontalis, медиально передняя треть spina nasalis ant., и дорзокаудально proc, subvomerinus в срединной линии, способствующий еще образованию crista incisiva (рис. 11).
Оба центра окостенения, пост- и премаксилла, вскоре сливаются. У индивидов белой расы (с ортогнатией) постоянный шов имеется уже на 5-м месяце эмбрионального развития (sutura incisiva gocthei), он быстро зарастает в латеромедиальном направлении. Обе резцовые кости срастаются по срединной линии. Canalis nasopalatinus seu incisivus stenseni сохраняется при клювовидном крае сошника в
месте соединения с костями постмаксиллы.
Нижняя челюсть
Нижняя челюсть развивается как мебранозная кость в 1 -й жаберной дуге латерально от Меккелева хряща (cartilage Meckeli). Данный хрящ, появляющийся в конце первого эмбрионального месяца, способствует развитию скелета нижней челюсти. Меккелев хрящ располагается от capsula otica до будущей подбородочной области. Позднее он рассасывается, за исключением заднего конца, из которого сохраняется молоточек, наковальня и стремечко. Полностью он исчезает в начале 5-го месяца.
Нижняя челюсть состоит из двух незвисимых половин, которые развиваются из пяти ядер оссификации или же центров окостенения (рис. 12).
Главное ядро оссификации нижней челюсти появляется на 40-й день в мезенхиме первой дуги в средней трети латеральной стороны Меккелева хряща. Эта пластинка — lamina mandibularis lateralis seu externa, растущая параллельно с хрящом, утолщается в своем нижнем краю, причем из данной утолщенной части вырастает lamina mandibularis medialis seu interna, которая размещается между Меккелевым
41
Рис. 12. Развитие нижней челюсти (по Кольманну):
1 — главный центр окостенения, 2 — подбородочный центр окостенения, 3 — резцовый центр окостенения, 4 — венечный центр окостенения, 5 — мыщелковый центр окостенения, 6 — Меккелев хрящ, 7 — молоточек.
хрящом и п. aeveolaris inf. Обе пластинки образуют желобок, открытый сверху для нервов, сосудов и зубных зачатков — sulcus mandibularis seu alveolaris. Передняя часть желобка заканчивается щелью, из которой позднее образуется подбородочное отверстие (foramen mentale), задняя часть закрывается костным выростом и содержит два канала: нижний канал (serres), окружающий вену, и верхний, которым является canalis mandibularis. При рождении sulcus alveolaris разделен на два этажа. Верхний этах представляет собственный желобок с будущими альвеолами и зубными зачатками, нижним является canalis mandibularis.
Добавочных оссификационных точек имеется по четыре в каждой мандибуле, и они появляются приблизительно на 50-й день. Около подбородочного отверстия расположена подбородочная оссификационная точка, около срединной линии — резцовая точка, в шейке и основании proc, muscularis — мыщелковая и венечная точка, первоначально же хрящевые ядра.
При рождении обе половины нижней чалюсти связываются соединительной тканью. Костное соединение появляется на третьем месяце и полностью заканчивается лишь к концу первого прорезывания зубов. Оно берет начало от нижнего края челюсти и заканчивается на альвеолярной стороне.
Оссификационными подбородочными центрами непостоянного характера являются ossicula mentalia, которые в количестве 3—4 располагаются в нижней части симфиза. С челюстью они сливаются после рождения, в некоторых случаях еще и до него.
2.13.	Развитие зубов
Развитие зубов представляет весьма сложный процесс, начинающийся в первые недели внутриутробной жизни и продолжающийся еще в течение нескольких лет после прорезывания зубов. Данный процесс можно разделить на два больших этапа: период внутриальвеолярного развития и период развития внеальвеолярного. Поворотным пунктом здесь является прорезывание зуба. Хотя значительная часть процессов развития протекает во время нахождения зачатка зуба в кости, однако развитие зуба при его прорезывании еще далеко не является законченным. Коронка в данный период хотя и характерируется своей окончательной формой, однако содержание минеральных солей в эмали является еше низким, и поэтому ее называют незрелой. Корень зуба в это время весьма короток, верхушечное отверстие зуба (foramen apicisdentis) широко открыто, корневая пульпа отличается формой и характером мезодермального сосочка. После прорезывания зуба происходит дальней-
42
nice отложение минеральных солей в эмаль из слюны. Данный процесс называют созреванием эмали. Корень растет в длину, пульповый каналец сужается в результате аппозиции дентина, верхушка корня закрывается.
Из всей приведенной цепи процессов зрению доступно лишь появление зуба в ротовой полости. Изданном основании прорезывание зуба принималось часто за основное и существенное явление развития, хотя при этом дело касается л ишь одной фазы, на основе которой можно лишь весьма приблизительно расценивать весь процесс. Развитие зуба можно подвергнуть наблюдению при помощи рентгена еще до наступления обызвествления. Происходящая закладка зубного зачатка выглядит на рентгеновском снимке как просветление овальной формы. Оно ясно ограничено резко вырисовывающейся линией компактной кости, окружающей зачаток. Данная картина соответствует стадии дифференцировки зубных тканей перед обызвествлением. Начинающееся обызвествление проявляется как весьма плотное затемнение, вырисовывающее у резцов сначала режущий край, а у моляров точки обызвествления в отдельных бугорках. Обызвествление распространяется затем на дальнейшие части коронки. У корней многокорневых зубов оно начинается с основания пульповой камеры, где отмечают затемнение нависающей формы. Данное явление бывает лучше всего заметным на нижних молярах. Процесс обызвествления продолжается затем по направлению к верхушке корня. У несфор-мировавшихся корней бывают по направлению к верхушке утончены стенки, окружающие объемистую пульпу, так что корневое отверстие воронкообразно зияет.
Развитие молочных зубов
Зачатки молочных зубов образуются уже в первые недели внутриутробной жизни. Минеральные соли начинают откладываться в органическую закладку уже с пятого месяца, так что в период рождения коронки молоч-
Зач Зубов
3	2	1
9 6? ©
3	2	1
3	2	1
Рис. 13. Схематическое изображение развития молочных зубов
43
12 г
Рис. 14. Схематическое изображение развития постоянных зубов
ных зубов отличаются различно развившейся стадией обызвествления (рис. 13).
Прорезывание молочных зубов протекает от шестого месяца до тринадцатого в следующем порядке: I, II, III, V. Обычно нижние зубы прорезываются раньше верхних. Развитие корня заканчивается приблизительно через два года после прорезывания. В среднем через четыре года после этого начинается рассасывание корня. Период окончательного рассасывания корня, а также период элиминации молочных зубов соответствуют в основном периоду прорезывания постоянных зубов (табл. 3).
Развитие постоянных зубов
Закладки для постоянных зубов образуются как в течение внутриутробной жизни (резцы, клыки, первые моляры), так и после рождения. Прорезывание постоянных зубов протекает в течение длительного отрезка времени, начиная с пяти и до пятнадцати лет, в следующем порядке: (6, 1), (2, 4), (3, 5), 7. Зубы мудрости прорезываются лишь после 18 лет. Согласно статистическим данным, также в постоянном прикусе нижние зубы прорезываются раньше, чем верхние. Частое исключение представляют премоляры. Закрытие верхушки корня происходит спустя 2—3 года после прорезывания. До тех пор говорят о зубе с незаконченным развитием. Развитие постоянного зуба продолжается почти десять лет (табл. 4). В период смены зубов, когда в ротовой полости временно находятся молочные и постоянные зубы, говорят о сменном прикусе (рис. 14).
Зачатки постоянных резцов — причем как верхних, так и нижних — размещаются в челюстях кулисообразно. Дело в том, что их коронки значительно превышают по размеру своих предшественников, так что в малых детских челюстях для них бывает недостаточно места. Поэтому в раннем возрастном пе-
44
риоде кулисообразное расположение зачатков резцов представляет совершенно нормальное явление, и исходя из него нельзя делать предположения о будущей аномалии. Вместе с прорезыванием постоянных зубов челюсть растет в большинстве случаев так, что для резцов бывает в дальнейшем достаточно места.
Зачатки клыков располагаются всегда сравнительно глубоко в челюсти, причем также для них как бы не хватает места. Однако и здесь наступает с возрастом нормализация, и поэтому не следует опрометчиво ставить диагноз ретинированного зуба.
Зачатки премоляров располагаются вначале орально, и лишь в последующий период они занимают место между корнями молочных моляров.
Таблица 3
Обзор развития молочного прикуса (обработано по Эйдманну)
Первые признаки обызвествления, заметные на рентгенограмме		Окончание развития корня	
1		5 месяц эмбриональной жизни		1		1 1/2-2 года	
II		5 месяц эмбриональной жизни	II		1 1/2-2 года
III		5 месяц эмбриональной жизни	III		2 1/2-3 года
IV		5 месяц эмбриональной жизни	IV		2-2 1/2 года
V		6 месяц эмбриональной жизни	V		3 года
Период прорезывания		Начало	рассасывания корня
1		6-8 месяцы		I		4 года	
II		8-10 месяцы	11		5 лет
III		 16-20 месяцы	III		8 лет
IV		 12-16 месяцы	IV		7 лет
V		 20-30 месяцы	V		8 лет
Таблица 4
Обзор развития постоянного прикуса (по Кронфельду и Логану)
Первые признаки обызвествления, заметные на рентгенограмме				
1	1				2
Зуб				
Верхняя челюсть				
1	3—4-й месяцы			5.	... 2-2 1/2 года
2	. 1-й год		6.	... до рождения
3...	. 4-5-й месяцы		7.	... 2 1/2-3 года
4...	. 1 1/2-1 3/4 г.		8.	... 7-9 лет
Нижняя челюсть				
1	3-4-й месяцы			5.	... 21/4-2 1/2 года
2...	. 3—1-й месяцы		6.	... при рождении
3...	. 4-5-й месяцы		7.	...2 1/2-3 года
4...	. 1 3/4 - 2 г.		8.	... 8-10 лет
Окончание образования коронки				
. . 1			...2	
Зуб				
		Верхняя	челюсть	
. 1	4-5 лет			5.	... 6-7 лет
2...	. 4-5 лет		6.	...2 1/2-3 года
3...	. 6-7 лет		7.	... 7-8 лет
4. ,	. 5-6 лет		8.	...12-16 лет
45
•	J		2	
Нижняя челюсть			
1	4-5 лет		5...	.. 6-7 лет
2...	.. 4-5 лет	6...	.. 2 1/2-3 года
3...	6-7 лет	7...	.. 7-8 лет
4...	5-6 лет	8...	.12-16 лет
Таблица 5
Обзор развития постоянного прикуса
Период прорезывания	
1	J	2
Зуб	
Верхняя челюсть	
1	7-8	лет	5	10-12	лет
2	8-9	лет	6	6-7	года
3	11-12 лет	7	12-14	лет
4	10-11	лет	8	17-30	лет
Нижняя челюсть	
1	4-5	лет	5	10-12	лет
2	7-8	лет	6	6-7	года
3	10-11	лет	7	12-13	лет
4	10-12	лет	8	17-30	лет
Окончание развития корня	
1	..	..	2
Зуб	
Верхняя челюсть	
1	10	лет	5	12-14	лет
2	11	лет	6	9-10	года
3	13-15	лет	7	14-16	лет
4	12-13	лет	8	18-25	лет
Нижняя челюсть	
1	9	лет	5	13-14	лет
2	10	лет	6	9-10	года
3	12-14	лет	7	14-15	лет
4	12-13	лет	8	18-25	лет
Зачатки моляров отмечаются в ранний период развития с расположение» обычно в восходящей ветви нижней челюсти или в бугре верхней челюсти. С раз виваюшимся ростом челюстей зачаток моляра занимает свое постоянное положе ние. Исключение могут составлять лишь зубы мудрости, прорезывающиеся в п время, когда рост челюстей бывает уже практически законченным, так что недо статок места имеет стойкий характер (табл. 5).
Развитие зубов, образование и обызвествление зачатков, миграция зачатка постоянных зубов по направлению к поверхности, рассасывание корней молоч ных зубов, прорезывание и т. д. — все это процессы, неразрывно связанные с об щим развитием организма. Импульсы и закономерная последовательность дан ных процессов регулируются центрально и подчиняются нервно-гуморально? управлению. Поэтому любое нарушение, представляющее неблагоприятное вм шательство в метаболизм или гормональную согласованность организма, мож вылиться в нарушение зуборащения. На основании сведений о распределении
46
времени отдельных фаз развития зубов можно приблизительно определить характер нарушения и время его возникновения.
Рассасывание корней молочных зубов
С продвижением зачатка постоянного зуба в окклюзионном направлении наступает одновременно рассасывание корней молочного зуба. С биологической точки зрения это можно сравнить с процессом, протекающим при физиологической перестройке кости. В гистологическом отношении оба процесса аналогичны.
Рассасывание отмечается раньше всего там, где коронка замещающего постоянного зуба прилегает к молочному зубу. Как только корень молочного зуба рассосался, происходит элиминация зуба. В норме оба процесса — прорезывание и рассасывание — совершенно уравновешены. Иногда данный физиологический процесс имеет, однако, некоторые отклонения. Дело в том, что молочный зуб не рассасывается обязательно во всех случаях симметрично; один или два корня могут сохраниться (асимметричное рассасывание), так что гармония смены зубов здесь нарушается, и молочный зуб продолжает оставаться в ротовой полости.
Замедленное рассасывание наблюдается чаще всего в случаях агенеза зачатка постоянного зуба, а иногда и как результат хронических воспалительных процессов, протекающих в околоверхушечной области молочного зуба.
Анатомия детских челюстей
Анатомические условия детских челюстей отличаются во многом от анатомических условий челюстей у взрослых. Это касается не только размера, формы и структуры, но прежде всего изменений, которым подвергаются детские челюсти в процессе роста и которые находятся под влиянием развития и прорезывания молочных и постоянных зубов. Сведения сданных изменениях отличаются большим практическим значением. Они предоставляют возможность лечащему врачу — помимо прочего — правильно применять анестезирующий раствор и тем самым безболезненно осуществлять любое хирургическое вмешательство на детской челюсти.
2.14.	Верхняя челюсть
Верхняя челюсть, плотно включенная в костную структуру черепа, растет первично по своим швам в результате пролиферации соединительной ткани швов.
У новорожденного тело верхней челюсти еще не развито ни в высоту, ни в ширину. Луночки зачатков детских зубов заходят на самую нижнюю стенку глазницы и на дно носовой полости. Челюстная пазуха бывает лишь намеченной и образует совершенно незначительное углубление в кости за слезным канальцем. Латераль-но она доходит до нижнеглазничного канала (canal is infraorbitalis), каудально она не переходит за прикрепление нижней раковины. В течение первого зуборащения, когда зачатки детских зубов начинают перемешаться по направлению вниз, происходит рост верхней челюсти во всех направлениях, а тем самым и увеличение челюстной пазухи. На третий и четвертый годы жизни пазуха заходит уже за нижнеглазничный канал по направлению назад к альвеолам первого и второго моляра. Увеличивается также высота пазухи, однако ее дно еще не перемещено под прикрепление раковины. На 6—7 году жизни она находится в непосредственной близости к
47
Рис. 15 Схематическое изображение развития челюстной полости (по Торриджиани (Тогп-giani)). Сплошные линии показывают размеры челюстной полости в различные периоды:
п — у новорожденного; 1 - на первом году жизни, 4 — на четвертом году и т. д., d - у взрослых, а - в пожилом возрасте; ст - средняя раковина, ci - нижняя носовая раковина.
альвеоле постоянного клыка, а в 10—12-летнем возрасте доходит до скулового отростка верхней челюсти (processus zygomaticus maxillae). По ширине пазуха достигает иногда той же величины, как и у взрослых; лишь ее дно имеет все еще более высокое расположение. Его расширению по направлению вниз препятствуют зачатки постоянных зубов. После их прорезы-
вания, т. е. на 14-м году жизни, полость полностью развивается также и в каудальном направлении и приобретает нормальную глубину. Окончательного размера она, достигает лишь после прорезывания зубов мудрости (рис.15).
Знание данных о развитии челюстной пазухи, а также о положении зачатков зубов, ввиду встречающегося остеомиелита верхней челюсти у грудных младенцев и детей, гнойных воспалений челюстной пазухи в раннем детстве и, наконец, из-за случаев необходимого и неотложного хирургического вмешательства на детской челюсти чрезвычайно важно. Важное значение приобретает знание соотношений челюстной пазухи и носовых раковин для выполнения пункций и промываний пазухи. При нормальных анатомических условиях и соответствующей осто рожности пункцию челюстной пазухи можно проводить уже с 3-летнего возраст из нижнего носового хода. Ввиду частных пневматических отклонений, встреча ющихся у детей, промывание челюстной пазухи можно производить также и среднего носового хода, пользуясь изогнутой тупой канюлей.
Верхняя челюсть вместе с зубами относится к иннервационной области второ! ветви тройничного нерва — верхнечелюстного нерва (n. maxillaris). Зубы и десневы отростки снабжаются верхнеальвеолярными ветвями (гг. alveolares superiores), отхо дящими из нижнеглазничного нерва (n. infraorbitalis) и ветвями верхнечелюстной нерва. Они разделяются на три группы. Задние ветви верхних альвеол (гг. alveolare superiores posteriores), две или три тонкие веточки отходят от нижнеглазничного нер ва в месте, где последний приближается к бугру верхней челюсти (tuber maxillae). Од на изданных веточек проходит поверхностно к слизистой свода преддверия и к дес не на вестибулярной стороне десневого отростка в области моляров, другие же веточ ки входят в маленькие отверстия на задней стенке верхней челюсти и идут под ели зистой челюстной полости по направлению вниз и вперед. Средняя ветвь верхш альвеол (г. alveolaris superior medius), которая часто отсутствует, отходит от нижнегла: ничного нерва в задней части нижнеглазничной борозды. Она проходит по кости заканчивается в нервном сплетении, образуемом всеми альвеолярными нервам Передние ветви верхних альвеол (гг. alveolares superiores anteriores) покидают нижн<
48
ызтичный нерв приблизительно за 5—8 мм перед нижнеглазничным отверстием. Они входят в костные канальцы и идут по ним по направлению вперед, вниз и внутрь. Некоторые волокна соединяются со средним альвеолярным нервом или, соответственно, с задними альвеолярными нервами, тогда как остальные волокна достигают наружного края грушевидного отверстия (apertura piriformis), обеспечивая снабжение передней части основания носа.
Ветви верхних альвеол (гг. alveolares superiores) образуют на основании десневого отростка густую сеть, состоящую из больших петель, которая размещается на всем его протяжении над верхушками корней зубов — сплетение верхних зубов (plexus dentis superior). Из этого сплетения нервные волокна направляются дальше к пульпе отдельных зубов, в межальвеолярные перегородки и к слизистой на вестибулярной стороне десневого отростка.
Следует упомянуть также передний нёбный нерв (n. palatinus anterior), обеспечивающий снабжение слизистой нёба и десневого отростка на его внутренней стороне. После прохождения через большой нёбный накал (canalis palatinus major) он входит в ротовую полость через нёбное отверстие, проходит по направлению вперед и дает многочисленные веточки вплость до границы, соединяющей края альвеол обоих клыков. Перед данной границей слизистая снабжается из обоих носо-нёбных нервов (nn. nasopalatini), которые выходят из резцового отверстия (foramen incisivum) и анастомозируют с передним нёбным нервом.
При местной или проводниковой инъекционной анестезии указанные нервы доступны без затруднений. Задние ветви верхних альвеол (гг. alveolares superiores et posieriores) можно охватить при входе в отверстия на задней стороне верхней челюсти. Игла вводится в области второго моляра по направлению косо назад и наверх, и на глубине приблизительно 2 см депонируется обезболивающее вещество. Таким образом обезболиваются моляры и щечная сторона соответствующего десневого отростка. Для того, чтобы обезболивание было полным, следует выключить еще передний небный нерв. Этого добиваются, впрыскивая обезболивающее вещество к большому нёбному отверстию (foramen palatinum majus), располагающемуся у дистального края второго детского моляра. Если прорезывается первый моляр, то отверстие находится несколько дистальнее, при прорезывании же второго моляра отверстие перемещается до уровня его дистальной половины.
Обезболивание премоляров, нервное снабжение которых обеспечивает средняя ветвь верхних альвеол, или соответствующие альвеолярные нервы задней или передней группы, достигается посредством введения иглы вестибулярно на уровне верхушки корней и палатинально за отдельными зубами.
У фронтальных зубов, принадлежащих к числу снабжаемых нервами передней группы, способ инъекционной анестезии аналогичен способу, который применяется у премоляров. У ребенка, однако, не рекомендуется впрыскивать обезболивающее вещество в резцовый канал, так как укол иглой отличается значительной болезненностью. Депонирование обезболивающего вещества палатинально за резцами или клыками оказывается обычно таким же благоприятным. Обезболивающий раствор проходит здесь вглубь по многочисленным мелким отверстиям до самых верхушек корней зубов. Данные отверстия с возрастом уменьшаются, а у взрослых в большинстве случаев полностью исчезают.
49
Региональная анестезия, направленная на нижнеглазничныи нерв, производится лишь при крупных хирургических вмешательствах на детской верхней челюсти. В повседневной детской стоматологической практике можно обойтись без нее, так как в большинстве случаев достаточной оказывается местная анестезия.
2.15.	Нижняя челюсть
В то время как у верхней челюсти рост и размеры определяются швами, у нижней челюсти ту же самую роль играет хрящ. Пролиферация суставного хряща способствует росту в высоту, а также росту нижней челюсти в длину. Аппозиционный рост тела нижней челюсти идет параллельно с ростом ветви. Аппозиция кости на свободных краях альвеолярной дуги (pars alveolaris) приводит к увеличению тела, аппозиция на нижнем крае нижней челюсти и в области подбородка вызывает
скорее ее утолщение и моделирование.
При выполнении инъекционной регионарной анестезии следует на нижней челюсти считаться прежде всего с расположением нижнечелюстного и подбородочного отверстий.
Отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae), с которого начинается костный канал на внутренней стороне ветви нижней челюсти, изменяется в процессе роста и развития челюсти как в отношении размера, так и расположения. В соответствии с произведенными измерениями (Фишер и др.) это отверстие у детской челюсти бывает шириной приблизительно в 3,3 мм. С возрастом оно расширяется, и у взрослых его диаметр составляет уже 4,5 мм. Вместе с шириной отверстия изменяется одновременно и его расположение. В детской челюсти нижнечелюстное
отверстие может располагаться под уровнем десневого отростка, на высоте, соот-
ветствующей его верхнему краю, или даже на высоте окклюзионных плоскостей моляров. В течение дальнейшего развития оно перемещается несколько выше. ) взрослых его расположение преобладает в горизонтальной плоскости, проходяще: через верхний край десневого отростка, или еще выше нее. Через нижнечелюстно отверстие, имеющее обычно форму желобка, который направляется косо вверх : вперед, входит в канал нижнеальвеолярный нерв (n. a. et v. alveolaris inferior). О данного отверстия каналец идет через губчатое вещество челюсти дугообразно го направлению вперед и вниз. В теле челюсти он располагается горизонтально, и по, лункой постоянного первого премоляра разделяется на две части. Внутренняя, бо лее узкая веточка канальца направляется дальше к средней линии, где она и закан чивается. Наружняя и более широкая веточка направляется, как и подбородочны! канал (canalis mentalis), косо назад и вверх к поверхности кости, и, пройдя 3—6 мм заканчивается в подбородочном отверстии (foramen mentale).
Подбородочное отверстие подобно нижнечелюстному отверстию также меня ет в течение развития свое положение. У новорожденного оно расположено вбли зи срединной линии и находится приблизительно в области молочного клыка. 1 разрастанием челюсти данное отверстие перемещается дистально, и в 4—6-летне возрасте оно находится уже большей частью под первым молочным моляро! Свое окончательное положение отверстие занимает лишь в зрелом возрасте, ко
да оно находится посередине между нижним краем челюсти и верхним краем де<
50
некого отростка между первым и вторым премоляром или несколько ниже указанной середины, под вторым премоляром.
Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) вскоре после своего вхождения в канал нижней челюсти дает начало нижним задним и средним ветвям (гт. alveolares interiores, posteriores et medii). Размещение данных веточек, однако, значительно варьирует. В тех местах, где канал раздваивается, от главного ствола отходит толстая ветвь — подбородочный нерв (n. mentalis). Он направляется кверху, назад и кнаружи, и, выйдя из подбородочного отверстия, распадается на несколько концевых веточек. Последние иннервируют слизистую и кожу нижней губы, а также кожу всей подбородочной области. Остаток нижнего альвеолярного нерва проходит дальше как нижнеальвеолярная передняя или резцовая ветвь (г. alveolaris inferior, anterior s. incisivus) до самой срединной линии. Нижнеальвеолярный нерв дает в ходе своего пути веточки к отдельным зубам. Последние анастомозируют друг с другом и образуют сплетение — plexus dentalis inferior. Отданного сплетения отходят затем тонкие нервные волокна, предназначенные для межальвеолярных перегородок, периодонта и десны на передней поверхности челюсти вплоть до тех мест, которые находятся уже в иннервационной области щечного нерва (n. buc-calis). Веточки указанного сплетения также пересекают срединную линию и принимают участие в нервном снабжении резцов на другой стороне.
Глава 3
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА
Детские врачи любого профиля в своей работе обязательно должны учитывать анатомо-физиологические особенности растущего организма. В значительной степени этим и обусловливается выделение детской стоматологии в самостоятельную медицинскую дисциплину.
С момента рождения и до 14-18 лет в организме происходят резкие изменения, связанные с его ростом и развитием. Они и обусловливают анатомо-физиологические особенности растущего организма ребенка. Наиболее выражены эти особенности у новорожденных и грудных детей, но в большей или меньшей степени они отмечаются в течение всего периода формирования и роста детского организма.
3.1.	Особенности строения челюстно-лицевой области ребенка
Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. В основном это определяется соотношением размеров мозговой и лицевой частей черепа. Голова новорожденного больших размеров и составляет 1/4 длины его тела, в 2 года голова равна 1/5, в 6 лет — 1/6, в 12 лет — 1/7 и, наконец, у взрослых — 1/8 длины тела. У новорожденного кости свода черепа больше лицевого. Отчетливо выдающийся лобно-носовой валик и некоторое недоразвитие нижней челюсти характерны для лица новорожденного.
Рост лицевого скелета носит волнообразный характер. Периоды активного роста: от рождения до 6 мес., от 3 до 4 лет, от 7 до 11 лет и от 16 до 19 лет. В эти периоды лицо увеличивается особенно значительно.
3.1.1.	Челюстные кости
Челюстные кости маленьких детей богаты органическими веществами и содержат твердых минеральных веществ меньше, чем у взрослых. Этим объясняется большая мягкость, эластичность и меньшая ломкость детских костей по сравнению с костями взрослых.
Остеокластические и остеобластические процессы челюстных костей у детей протекают особенно энергично, что можно поставить в связь с хорошо развитой jj них системой кровообращения. В свою очередь, у детей кости челюстей, имея обильное кровообращение, легче, чем у взрослых, подвергаются инфицированию] Инфицированию челюстей также способствуют широкие гаверсовы каналы, тон-]
52
кос и нежное строение костных перекладин, между которыми располагается большое количество миелиновой ткани, и красный костный мозг, менее устойчивый к различным раздражителям, чем желтый костный мозг взрослых. Надкостница челюстных костей в детском возрасте толста.
У новорожденного верхняя челюсть слаборазвита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет незначительные размеры, поэтому зачатки молочных зубов лежат непосредственно под орбитами. Лишь по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы.
Верхнечелюстная пазуха представлена в виде небольшой ямки вдавления в наружную стенку носа, обнаруживаемой лишь на 5-м месяце внутриутробного периода. Верхнечелюстные пазухи особенно интенсивно увеличиваются в течение первых 5 лет жизни ребенка. В период от 5 до 15 лет их развитие замедляется.
Дно верхнечелюстной пазухи в детском возрасте располагается над зачатками постоянных зубов. Оно гладкое, до 8-9 лет лежит у дна носовой полости, по мере прорезывания всех постоянных зубов стабилизируется, а затем начинает слегка уменьшаться.
Нижняя челюсть новорожденного имеет развитый альвеолярный отросток, узкую полоску кости под ним, представляющую тело челюсти. Высота альвеолярного отростка равна 8,5 мм, высота же тела челюсти 3-4 мм. У взрослого, наоборот, высота альвеолярного отростка составляет 11,5 мм, высота тела челюсти 18 мм. Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженными суставными и венечными отростками; углы челюсти очень тупые.
Особенность кровоснабжения нижней челюсти новорожденного состоит в том, что нижняя альвеолярная артерия идет непосредственно под зубными фолликулами, отходящие от нижней альвеолярной артерии веточки подходят к зубным фолликулам и в виде пучка окружают их. В дальнейшем по мере прорезывания зуба он верхушкой коронки раздвигает артериальный пучок, отодвигая артерии в сторону. Прорезывающийся зуб постепенно поднимается от прилежащей к нему нижней альвеолярной артерии, которая остается на месте.
В возрасте от 9 мес. до 1 1/2 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярного отростка. У детей 3 1/2-4 лет отверстие находится в среднем на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов. В возрасте от 6 до 9 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже оно расположено примерно на 3 мм над жевательной поверхностью зубов.
Знание возрастных особенностей топографии нижнечелюстного отверстия имеет большое значение при производстве мандибулярной анестезии у детей.
Рост челюстных костей осуществляется не только путем простой аппозиции, нарастания костного вещества со стороны надкостницы, но и путем перестройки. Изменение и усложнение функции челюстей обусловливает соответствующую перестройку, появление новой структуры, обеспечивающей возрастающую функциональную нагрузку.
53
В детстве челюсти, как и все кости скелета, состоят из грубоволокнистой кости. Корковый слой сравнительно тонок, а структура губчатого вещества представлена в основном мелкопетл истым рисунком.
Структурные особенности нижней челюсти находятся в тесной зависимости от возрастных, функциональных и других факторов.
У новорожденного и грудного ребенка можно видеть на рентгенограммах хорошо выраженную структуру тела челюсти и ее ветвей, однако различить основные костные балки, расположенные по силовым линиям, не удается. Очевидно, акт сосания не представляет столь сложный функциональной нагрузки, чтобы обусловить дифференцировку в костной структуре челюстей. Губчатое вещество челюстей у 6-месячного ребенка находится в области зачатков молочных моляров, в области альвеолярного отростка оно отступает. Участок губчатой кости невелик; само вещество мало дифференцировано. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес. до 3 лет, т.е. в период прорезывания молочных зубов.
В 1-2 года появляются признаки функциональной структуры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости заметно увеличиваются, структура уплотняется и уже отчетливо видны группы основных костных балок, идущих продольно в теле челюсти и от него вертикально к альвеолярному краю. С 3 до 9 лет идет перестройка губчатого вещества. Костные балочки получают более стройное направление. В области резцов кость приобретает среднепетлистое строение, в области молочных моляров — крупнопетлистое. В области зачатков постоянных зубов челюстная кость в этот период имеет среднепетлистое строение, в альвеолярном отростке губчатое вещество отсутствует.
Соотношение компактного и губчатого вещества челюстной кости в разные возрастные периоды различно: до рождения оно составляет 1:3, после рождения 1:4. По мере роста челюсти толщина компактного вещества кости челюсти ребенка увеличивается и к 6 годам достигает 2 мм. К 13-15 годам количество компактного вещества увеличивается в 2-3 раза. С этого возраста соотношение компактного и губчатого вещества кости начинает меняться в сторону увеличения компактного вещества.
Рост челюстных костей происходит неравномерно. Наиболее интенсивно oi протекает в периоды прорезывания зубов. Выраженный рост нижней челюсти от мечается в возрасте от 2 1/2 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней челюсти интенсив но растет в возрасте от 3 до 4 и в 9-11 лет. Рост фронтальных отделов альвеолярны: отростков в основном заканчивается к 6-7 годам, когда завершается формирова ние, а затем начинается прорезывание постоянных зубов. Функциональная струк тура переднего отдела челюсти и альвеолярного отростка в этом возрасте отчетли во выражена и хорошо определяется на рентгенограмме.
Дальнейший рост челюсти происходит главным образом в боковых отделах и ; области ветвей и заканчивается в основном к 15-17 годам, когда завершается про резывание зубов и формирование постоянного прикуса. В это время костная структура челюсти достигает высшей степени дифференцировки.
Ко времени прорезывания третьих постоянных моляров рост челюсти уже за1 канчивается. Поэтому нередко, особенно на нижней челюсти, отмечается поздне! прорезывание этих зубов, которое сопровождается осложнениями, связанными < недостатком места в задних отделах альвеолярной дуги.
54
По мере формирования челюстных пазух и носовых ходов ограничивающие их костные стенки превращаются в тонкие пластинки. Обе половины челюсти соединяются прочным швом.
Твердое нёбо, почти плоское у новорожденных, у взрослого приобретает форму высокого купола. Форма нижней челюсти также значительно изменяется в процессе роста. После рождения происходит усиленный рост тела челюсти, размеры его увеличиваются примерно в 4 раза, в то время как размеры альвеолярного отростка менее чем в 2 раза.
Наибольшие изменения претерпевают ветви нижней челюсти, рост которых в длину сопровождается изменением угла между ними и телом челюсти; очень тупой у ребенка, этот угол становится более острым у взрослого, изменяясь в пределах примерно от 140’ до 105’-110° С.
Основными зонами роста нижней челюсти являются задние отделы тела челюсти (в области больших коренных зубов), утлы и верхние отделы ветви, а также суставные отростки. Чем активнее хрящевой рост в суставной головке, тем больше ветвь нижней челюсти и длиннее лицо. И наоборот, чем слабее рост суставной головки, тем короче ветвь и лицо.
Рост верхней челюсти особенно интенсивно идет за счет швов (срединного нёбного и соединяющих верхнюю челюсть с другими костями черепа).
3.1.2.	Альвеолярный отросток
Строение кости альвеолярного отростка в период прорезывания зубов отличается от его строения после прорезывания. В период прорезывания вершины межальвеолярных перегородок как бы срезаны в сторону прорезывающего зуба, располагаются вблизи или на уровне его эмалево-цементной границы. При этом создается впечатление, что у коронки прорезавшегося зуба имеется костный карман. Компактная пластинка в верхнем отделе межальвеолярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. По мере прорезывания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уменьшается и с окончанием прорезывания принимает очертания, характерные для данного индивидуума.
У прорезавшихся передних зубов вершины межальвеолярных перегородок принимают острые или округлые очертания с четко выраженной кортикальной пластинкой, имеющей одинаковую ширину на всем протяжении. Иногда межальвеолярная перегородка, расположенная между центральными резцами нижней челюсти, можетбыть раздвоена; на верхней челюсти она всегда раздвоена. Раздвоение межальвеолярной перегородки, наблюдаемое на рентгенограмме, имеет различную протяженность. При этом образовавшиеся в результате раздвоения две вершины (острой или округлой формы) могут располагаться на разных уровнях. В норме вершины межальвеолярных перегородок находятся на уровне эмалево-цементной границы или вблизи нее. При диастеме и треме между передними зубами наблюдаются межальвеолярные перегородки с плоской вершиной и четкой компактной пластинкой. В области премоляров и моляров вершины межальвеолярных перегородок, как правило, плоские.
55
Рисунок губчатого вещества межальвеолярных перегородок каждой группы зубов нижней челюсти различен. В области передних зубов он чаще крупнопетлистый, реже средне- и мелкопетлистый. При узких межальвеолярных перегородках губчатое вещество проецируется в виде полоски между компактными пластинками. Иногда губчатое вещество совершенно не выявляется, а вместо него проецируется одна компактная пластинка. В области премоляров и моляров превалирует четко выраженное укрупнение петель губчатого вещества в направлении от вершины межальвеолярной перегородки к верхушкам корней зубов. На верхней челюсти губчатое вещество межальвеолярной перегородки чаще имеет нежный мелкопетлистый рисунок с вертикальным расположением костных балочек.
У детей 7-11 лет межальвеолярные перегородки иногда более узкие по сравнению с перегородками этих же детей в старшем возрасте. В 12-18 лет выраженных изменений в строении альвеолярного отростка нет. Это говорит о том, что у большинства детей к 8-9 годам заканчивается формирование альвеолярного отростка в области передних зубов. Изменение ширины межальвеолярных перегородок меняется в связи с возрастными изменениями кривизны челюсти.
3.2.	Анатомия детских зубов
Под понятием детские зубы подразумеваются не только зубы молочного, но
также сменного и постоянного прикуса. Большинство данных по анатомии зубов
имеют скорее теоретическое значение. Значением для практики отличаются глав
ным образом те данные, которые имеют непосредственное отношение к лечению зубов. Таковыми являются в первую очередь признаки, отличающие молочный
зуб от постоянного, далее число корней и анатомические условия, характеризующие коронковую и корневую пульпу. У постоянных зубов необходимо знать различия между зубом с незаконченным развитием и сформировавшимся зубом.
Главное различие между молочными и постоянными зубами заключается в числе зубов. В молочном прикусе насчитывается 20 зубов: 8 резцов, 4 клыка и 8 коренных зубов, тогда как в постоянном прикусе имеются 32 зуба — 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров и 12 моляров.
Молочные зубы отличаются от постоянных не только величиной, но и формой. Верным признаком отличия молочного зуба от постоянного является подушечко
Рис. 16. Схематическое изображение соотношения пульповой камеры молочного и постоянного зуба с коронкой зуба.
образное утолщение эмали пришеечной час ти зуба. Продольная ось коронок у молочны зубов имеет нёбный или язычный наклоны Контур пульповой камеры соответствует -подобно картине у постоянных зубов — в общих чертах форме коронки, лишь рога пульпы больше выдаются. Последнее относите: главным образом к медиальному углу, с че! следует считаться при лечении (рис. 16).
Корни молочных зубов бывают значи тельно миниатюрнее и в то же время длине — по соотношению с коронкой зубов, — че1
56
в постоянном прикусе. У моляров корни сильно искривлены и расходятся (между ними бывают расположены в более поздних стадиях развития зачатки премоляров). Корневые каналы по отношению к толщине корня бывают узкими, часто уп-юшенными, причем их число и разветвления (в особенности у моляров) значительно варьируют.
Кроме указанных анатомических различий имеются еще некоторые клинические признаки, помогающие отличить молочный зуб от постоянного. Молочные зубы имеют белый цвет с синеватым оттенком, тогда как постоянные зубы отличаются желтоватым или сероватым цветом. Шейки молочных зубов не отличаются в цветовом отношении, тогда как у постоянных зубов шейки имеют более темную окраску. Молочные зубы отличаются также меньшей транспарентностью, чем постоянные. Данное явление особенно бросается в глаза в сменном прикусе. Из дальнейших признаков следует указать еще на меньшую твердость молочных зубов, ввиду чего они легче поддаются абразии.
Молочные резцы (dentes incisivi decidui)
Коронки молочных резцов сходны по своей форме с постоянными резцами, однако являются сравнительно более широкими и низкими. Так же как и при постоянном зуборашении, у всех резцов имеется по одному корню, поперечное сечение которого отличается несколько овальной формой.
Молочные клыки (dentes canini decidui)
У молочных клыков коронка также является сравнительно более широкой и короткой, сохраняя сходство по форме с постоянными клыками. Клыки обладают одним мощным корнем почти кругообразного сечения.
Молочные коренные зубы (dentes molares decidui)
Первый коренной зуб. Его коронка не похожа по форме ни на один из постоянных зубов. У него бывают обыкновенно три бугорка, жевательная поверхность отличается треугольной формой. У верхнего коренного зуба имеются три корня, два щечных и один нёбный. У нижнего коренного зуба два корня — медиальный и дистальный. Корневые каналы молочных зубов значительно больше варьируют — что касается их числа и прохождения — чем каналы постоянных зубов.
Второй коренной зуб. Коронка данного зуба напоминает по своей форме первый постоянный моляр соответствующей челюсти. Она более объемиста, чем коронка второго моляра. Данное обстоятельство имеет значение при включении первых постоянных моляров в правильный прикус. У нижнего второго моляра имеются два корня, у верхнего три корня. Число и устройство корней молочных и постоянных коренных зубов имеют, следовательно, аналогичный характер.
Вследствие приведенной вариабельности числа и прохождения корневых каналов у молочных моляров, правильное их лечение с использованием пломбирования корней, как правило, весьма затруднительно. Миниатюрные, значительно расходящиеся и тонкие корни являются, в частности у вторых верхних моляров, нередко причиной затруднительной экстракции.
Что касается постоянных зубов, то следует помнить о существовании значительных различий между постоянным зубом у ребенка и взрослого человека. Молодой постоянный зуб отличается от зуба с законченным развитием не только с анатомической точки зрения, но и с биологической.
57
Рис. 17. Размеры клинической коронки в различных фазах развития зуба.
Наиболее значительное анатомическое различие представляет крупная пульповая камера. В результате большого объема коронковой пульпы имеется сравнительно меньшее количество твердых тканей. Это значит, что пульпа молодых зубов находится под большей угрозой как кариеса, так и травмы, и других вредных воздействий. Глубина кариеса не имеет здесь, следовательно, абсолютного значения. Кариес одинаковой глубины отличается при сходной
локализации в первом случае характером поверхностного кариеса, тогда как в случае более молодых возрастных групп он может быть опасным для пульпы. Чем моложе индивид, тем бывает сравнительно более глубоким и опасным кариес.
Большое практическое значение имеет также состояние развития корня. У весьма молодых зубов корень бывает коротким, корневой канал широким, его стенки по направлению к верхушке расходятся.
Дальнейшим характерным свойством зубов с незаконченным развитием является размер клинической коронки зуба, которая бывает меньше анатомической коронки, так как прикрепление десны не доходит еще до разграничения эмали и цемента. Данный факт важен как при лечении апроксимального кариеса, так, в частности, при изготовлении коронок, предназначенных для молодых постоянных зубов (рис 17).
Все указанные отличительные свойства молодых постоянных зубов имеют большое клиническое значение, так как их приходится принимать во внимание
при лечении.
3.3.	Анатомическое строение слизистой оболочки полости рта
Слизистая оболочка полости рта имеет три слоя - эпителиальный, собственно слизистый и подслизистый. Соотношение этих слоев в разных участках полости рта разное. В одних больше выражен эпителиальный (спинка языка, твердое нёбо, десна), в других — собственно слистый (губы и щеки), в третьих - подслизистый слой (переходная складка, дно ротовой полости), что соответствует особенностям функции слизистой оболочки. Соединение эпителия с подлежащим соединитель-но-тканным слоем осуществляется при помощи базальной мембраны.
Слизистая оболочка полости рта покрыта многослойным плостким эпителием (epithelium mucosae oris), который состоит из базального и шиповидного слоев. В местах повышенной травматизации в эпителии имеются зоны неполного или полного ороговения (твердое нёбо, язык, десна). В этих местах эпителиальные клетки имеют несколько слоев ороговевших или лишенных ядер. К ним примыкают клетки зернистого слоя с зернами кератогиалина в цитоплазме. Ниже в нескольких слоях располагается слой шиповидных клеток, которые имеют полигональную форму с выступами, склеенными веществом мукополисахаридного происхожде
58
ния. Еще ниже располагается ростковый (маточный, герменативный) слой, в котором имеются цилиндрические и кубовидные клетки в одном ряду, примыкая к базальной мембране. Клетки росткового слоя имеют округлые ядра с ядрышками и цитоплазму с многочисленными митохондриями. Здесь же могут встречаться звездчатые клетки с длинными отростками - клетки Лангерганса. Обновление эпителия происходит за счет клеточного деления росткового слоя. Базальная мембрана складывается из многочисленных аргирофильных волокон и связывает собственно слизистую оболочку с эпителием. Между клетками базального слоя располагаются лейкоциты, которые мигрируют через десну в ротовую полость.
Толщина эпителия от 200 до 1000 мкм.
Собственный слой слизистой оболочки полости рта (tunica mucosa propria) — это соединительная ткань в виде основного (межклеточного) вещества, волокнистых' структур и клеточных элементов. Этот слой волнообразно (в форме сосочков) входит в эпителиальный слой и содержит капиллярную сеть. В межклеточном веществе соединительной ткани собственного слоя определяют гликопротеиды и мукополисахариды. Основная функция этого слоя - защитная путем создания механического барьера. Проницаемость соединительной ткани собственного слоя слизистой оболочки полости рта обеспечивается активизацией гиалуроновой кислоты под действием ферментных систем, в том числе микробной и тканевой гиалуронидазой.
Клеточные элементы соединительной ткани собственного слоя — это фибробласты, гистиоциты, а также тучные и плазматические клетки. Основным клеточным элементом являются фибробласты, продуцирующие проколаген и проэлас-тин - составные элементы соединительной ткани. Гистиоциты — фунционально-активные клетки соединительной ткани. Основная функция макрофагов — защита путем фагоцитоза бактерий, инородных тел, погибших клеток. Макрофаги -активные участники иммунных и воспалительных реакций в слизистой оболочке. Гиперчувствителъность замедленного типа обеспечивают также тучные клетки, одновременно принимающие участие в регуляции проницаемости, микроциркуляции, выделении биологически активных веществ (гистамин, гепарин).
Коллагеновые и аргирофильные волокна собственного слоя слизистой оболочки составляют волокнистые структуры, и их особенно много на твердом нёбе и на деснах. В слизистой оболочке полости рта аргирофильных волокон больше, а ко-лагеновых меньше, чем в коже. В собственной слизистой оболочке полости рта залегают сосудистые и нервные сплетения и лимфатические сосуды.
Подслизистый слой (tunica submucosa) представляет собой рыхлую соединительную ткань. В некоторых участках слизистой оболочки подслизистый слой полностью отсутствует (язык, десна, твердое нёбо) и хорошо развит на подвижных местах (дно полости рта, переходные складки). В толщине слоя расположены мелкие слюнные, слизистые, белковые и смешанные железы. К подслизистому слою близко примыкают пучки волокнистых волокон. Тут же располагаются более крупного калибра кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна. В слизистой оболочке полости рта отмечается наличие большого количества кровеносных и лимфатических сосудов. Структура отдельных участков (выраженность эпителиального и подслизистого слоев), таких как губы, щеки, десны, дно полос
59
ти рта и переходные складки, мягкое и твердое нёбо, язык зависит от функциональных особенностей.
В строении губ имеется особенность, которая заключается в том, что мышечный слой, обеспечивающий высокую подвижность ткани, покрыт кожей, слизистой оболочкой и красной каймой губ между ними. При этом ороговевающий эпителий незаметно переходит в неороговевающий. Собственная оболочка имеет хорошо выраженный сосочковый слой, но отсутствует подслизистый слой. На границе с мышцами губ располагаются многочисленные мелкие слюнные и сальные железы. Хорошо выраженные губные уздечки могут стать причиной смещения резцов при коротком из прикреплении к десне.
Эпителий слизистой оболочки щек — без признаков ороговения, а в собственном слое — большое количество эластичных волокон, хорошо развитый подслизистый слой с многочисленными мелкими слюнными и сальными железами (Фордайса).
Особенностью строения десен является то, что эпителий десен имеет склонность к ороговению, а в стенках зубодесневого кармана не имеет рогового слоя. Соединительнотканные сосочки собственного слоя глубоко пронизывают слой эпителия. Подслизистый слой отсутствует.
Дно полости рта и переходные складки щек и губ имеют эпителий без склонности к ороговению, равномерно выраженный собственный слой и хорошо развитый подслизистый слой. Тут расположены выводные протоки больших слюнных желез.
На твердом нёбе многослойный плоский эпителий проявляет тенденцию к ороговению. Волокнистые структуры собственного слоя прочно соединены с костной тканью, особенно в переднем отделе. В заднем — слизистая более податлива, в своем строении имеет некоторое количество мелких слизистых железок. Особенным образованием слизистой оболочки твердого нёба является выступ нёбного шва, 3—4 поперечных складки и резцовый сосочек между центральными резцами. Особенное строение покровных тканей имеет самый подвижный мышечный орган полости рта — язык. Нижняя поверхность языка покрыта ровной и гладкой слизистой оболочкой, напоминающей оболочку переходных складок и дна полости рта. Верхняя поверхность (спинка) имеет эпителиальные выступы — сосочки языка: нитевидные, грибовидные, листовидные и валикообразные (желобоватые). Нитевидные сосочки (papilla filiformes) покрывают всю спинку языка и имеют постоянно ороговевающий и слущивающийся эпителий. Грибовидные (papilla fungiformes) в виде красных точек выявляются чаще на кончике и реже на других участках языка. Поверхность их покрыта неороговевающим эпителием, и в них находятся вкусовые луковицы. Листовидные (papilla foliatae) расположены на боковых поверхностях языка ближе к корню в виде 4—8 складок симметрично с обеих сторон и также содержат вкусовые луковицы. Жолобоватые сосочки (papilla circumvallatae) отделяют тело языка от корня, в количестве 9-11 они как бы изображают цифру V со слепым углублением в центре угла цифры.
Эпителий боковых поверхностей сосочков имеет вкусовые луковицы. Корень языка не имеет сосочков, но на нем расположены скопления лимфоидной ткани. Боковые поверхности имеют значительное количество сосудистых (венозных)
60
сплетений. Подслизистый слой на языке практически отсутствует. Поверхность языка покрыта многочисленными вкусовыми сосочками, рецепторами и нервными окончаниями, воспринимающими боль, температуру и прикосновение. В заднем отделе тела языка размещаются многочисленные мелкие слюнные, серозные, слизистые и смешанные железы. Различные виды чувствительности слизистой оболочки полости рта обеспечиваются отростками нервных клеток тройничного, языкоглоточного и лицевого нерва, а также симпатическими волокнами верхнего шейного узла, одновременно действующего на кровообращение и секрецию железистого аппарата.
Выделяют три типа слизистой оболочки: покровную, жевательную и специализированную. Первый тип характеризуется отсутствием ороговения и выраженным подслизистым слоем (губы, щеки, переходные складки, дно полости рта). Другой - с признаками ороговения, тесно связан с надкостницей, с минимальным подслизистым слоем (десна, твердое нёбо). Третий — имеет специализированные нервные приборы (спинка языка).
Структура слизистой оболочки полости рта четко изменяется в зависимости от возраста. Принято выделять три возрастных периода — период новорожденное™ (до 10 дней с момента рождения) и грудной (до 1 года); период раннего детства (1—3 года); период первичный (4—7 лет) и вторичный (8—12 лет) детский. Каждому возрастному периоду соответствуют только ему присущие особенное™ структуры слизистой оболочки, что необходимо учитывать при анализе патологического состояния.
У новорожденных эпителей и соединительная ткань слизистой оболочки полости рта мало дифференцирована, состоит только из базальных и шиповидных клеток. Эпителий имеет большое количество гликогена и РНК, базальная мембрана тонка и нежна. Волокнистые структуры собственной оболочки мало дифференцированы, в подслизистом слое много клеточных элементов (фибробласты, гистиоциты, лимфоциты). Слизистая оболочка в этом возрасте легко травмируется и быстро заживает.
Грудной возраст характеризуется увеличением объема эпителия слизистой оболочки и возникновением региональных особенностей в структуре: возникает паракератоз в жевательных отделах (десна, нёбо, спинка языка). Гликоген в эпителии исчезает. Сохраняется рыхлость волокнистых структур и собственной слизистой оболочки. Уменьшается количество клеточных элементов и кровеносных сосудов. Базальная мембрана тонкая и рыхлая. Снижается уровень иммунобиологических возможностей тканей, которые еще были в антенатальном периоде. Грудной возраст характеризуется достаточно резистентной слизистой оболочкой к действию вирусной и бактериальной (кроме грибковой) флоры.
Для раннего детского периода характерны четкие регионарные особенности строения слизистой оболочки полости рта. В эпителии языка, губ, и щек низкое количество гликогена, базальная мембрана в основном рыхлая, нежная и тонкая. Отмечается высокое содержание клеточных элементов в сосочковом слое, особенно тучных клеток. Снижен уровень реакций иммунитета и повышен уровень проницаемости тканей, что способствует более частому поражению вирусной инфекцией.
61
В первичный детский период возникает некоторое увеличение объема эпителия и содержание в нем гликогена и РНК, уменьшение количества клеточных элементов и кровеносных сосудов в собственном слое слизистой оболочки полости рта, снижение обменных процессов в тканях.
Во вторичном детском периоде в целом падает уровень гликогена и увеличивается количество белковых структур в эпителии слизистой оболочки полости рта, грубеет базальная мембрана. Возрастает количество ретикулярных и эластических структур, коллагеновых волокон в собственном слое. Изменения в клеточном составе характеризуются разрастанием лимфоидно-гистиоцитарных элементов, стабилизирующих иммунологические изменения. Уменьшается количество тучных клеток, снижается проницаемость сосудистых стенок. Появляется гликоген в эпителии десен и твердом нёбе. Этот возраст более подвержен возникновению острого и хронического воспаления, в основе которых лежат аллергические реакции.
Функции слизистой оболочки полости рта: защитная, пластическая, чувствительная и всасывающая. Защитная функция обеспечивается непроницаемостью слизистой оболочки для бактерий и вирусов, удалением бактерий с ее поверхности, слущиванием эпителия, защитным действием лейкоцитов полости рта, которые проникают через десну. Высокая мистическая активность эпителия обеспечивает пластическую функцию. Чувствительную функцию слизистой оболочки полости рта осуществляют болевые, сенсорные, вкусовые, холодовые и тепловые рецепторы. Соединительная ткань полости рта одновременно является очень сильной рефлексогенной зоной, действующей как на функцию органов желудочно-кишечного тракта, так и сердечно-сосудистой, кровеносной, эндокринной и других систем. Слизистая оболочка полости рта обладает способностью всасывать ряд белковых и минеральных соединений, в том числе лекарственные вещества.
Глава 4
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ И ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
4.1. Психоэмоциональный статус ребенка
В процессе взросления постоянно изменяются способность человека к восприятию окружающей действительности и способы реагирования на нее; при этом медленно совершенствуются моторные функции, словарный запас, приспособляемость и индивидуальность ребенка. При составлении плана лечения следует учесть, что развитие происходит очень индивидуально и зависит от многих факторов и что нет определенного соотношения хронологического и психологического возрастов.
До 2-летнего возраста.
Ребенок с доверием относится к людям, от которых он зависит. Его поведение складывается из инстинктивных желаний. Достаточное количество еды и питья создают хорошее настроение. В этом возрасте ребенок еще не в состоянии правильно реагировать на ситуации, возникающие при лечении зубов. Местная анестезия до двух лет, как правило, невозможна.
2-й год жизни.
У ребенка в этот период физического, интеллектуального и духовного развития появляется чувство удовлетворения от своих успехов, он уже способен к самоконтролю и стремится к независимости. Так как словарный запас еще ограничен, страх выражается громким голосом и мимикой. Двухлетние дети боятся неожиданных движений, резких звуков и незнакомых людей. Стоматологическое лечение, связанное с необычными звуками и запахами, ярким светом и откидывающимися креслами, может усилить чувство страха. Ребенок этого возраста должен находиться в кабинете вместе с родителями, чтобы он чувствовал себя увереннее и в безопасности.
3-й год жизни.
Трехлетние дети уже могут вступать в контакт с врачом, так как их словарный запас значительно расширен. Они начинают приспосабливаться к социальным и культурным требованиям, не так испуганно реагируют на необходимость присутствия в кабинете без родителей. Реакция этих пациентов зависит главным образом от собственного опыта ребенка (например, от опыта посещения детского сада).
63
4-й год жизни.
Поведение детей в этом возрасте может быть чрезвычайно сложным. Они становятся более послушными, но и более агрессивными и упрямыми. Ребенок с интересом слушает объяснения и положительно реагирует на словесные требования. Но он хочет выиграть время, задавая множество вопросов. Страх перед неизвестностью наиболее сильный, перед незнакомым человеком это чувство уменьшается. Повышенная реакция на незначительную боль и громкий протест при инъекции возникают из-за боязни укола. Четырехлетние дети могут находиться в кабинете врача без родителей и вступать в контакт с врачом.
5-й год жизни.
В конце раннего детства чувство страха у ребенка уменьшается. Он уже может обходиться без родителей, поведение ребенка в кабинете врача обусловливает желание заслужить похвалу и чувство гордости за свою самостоятельность.
6-й год жизни.
Начало учебы является поворотным моментом в поведении ребенка, так как от него требуют усвоения знаний, на самосознание шестилетних существенно влияют успехи и неудачи.
Чувство неуверенности в себе может привести к потере самостоятельности и чувства достоинства, а при стрессовой ситуации возможно возвращение к поведению, характерному для раннего детского возраста. Авторитет учителя облегчает врачу-стоматологу решение задачи завоевания доверия. Традиционный страх перед людьми и физической болью можно преодолеть с помощью целенаправленной подготовки к лечению.
7-й — 12-й годы жизни.
Ребенок становится менее зависимым от родителей, крепнут его связи со сверстниками. Он уже лучше знает окружающий мир, учится понимать его. У него появляется чувство социальной ответственности и долга. Ребенок умеет в зависимости от обстоятельств прятать чувство страха за показным геройством или внешним спокойствием. Эта приспособляемость к неприятным ситуациям при соответствующем объяснении делает возможным применение местной анестезии.
Общение врача с неуправляемыми и непослушными детьми может быть успешным в том случае, если он сумеет правильно интерпретировать различные аспекты поведения ребенка. Различают 3 категории принципиально важных моментов поведения ребенка.
Готовность к сотрудничеству.
Такие дети вступают в разговор с врачом, понимают необходимость лечебных мероприятий и выполняют все требования. Однако подготовка к посещению врача должна проводиться на понятном ребенку языке, доступном его психологическому возрасту. Иначе даже хорошо воспитанный маленький пациент окажется один на один с серьезной проблемой.
Недостаточная способность к сотрудничеству.
Эти дети не в состоянии вступить в контакте врачом и понять то, ради чего они пришли к врачу. Лечение в данном случае следует проводить под общим наркозом или с помощью успокаивающих средств.
64
Потенциальная неспособность к сотрудничеству.
К этой группе следует отнести 3-6-летних пациентов. Дети, имевшие печальный опыт общения с врачом или наслушавшиеся страшных рассказов о лечении, боятся стоматолога. К ним требуется особый подход.
Истеричное или неконтролируемое поведение.
Эта модель характеризуется криком, резкими движениями и другими проявлениями темперамента, ее часто наблюдают при применении местной анестезии. В таких случаях возбуждающе действует страх перед лечением, который усиливается людьми, находящимися в кабинете. Данное поведение является классическим для детей, которые научились управлять своими родителями и добиваться желаемого с помощью истерик.
Отрицательное поведение.
Пассивный ребенок, как правило, сидит в кресле напряженно, плотно стиснув зубы, старается не смотреть в глаза врачу и игнорирует любую попытку общения. Типичные высказывания при этом: «Я не позволю ничего делать со своими зубами!» или «Я не открою рот». Это дети старшего возраста, таким образом они защищаются от приказов родителей или других людей, принимающих участие в лечении.
Трусливое поведение.
Следствием страха перед первым посещением врача, прежде всего у детей младшего возраста, является то, что они становятся робкими и трусливыми. В этом случае врач должен очень медленно и спокойно, при необходимости повторяя одно и тоже несколько раз, объяснить пациенту цель лечения. Если ребенок доверится врачу, можно будет говорить о сотрудничестве.
Напряженность, но готовность к сотрудничеству.
Эти дети крепко держатся руками за подлокотники кресла, напряженно следят за каждым движением врача или медсестры. Лечение принимается, но сопровождается криком, например, при инъекции. Так как ребенок хочет сотрудничать, то он полностью зависит от поведения врача, и цель последнего — добиться от пациента доверия.
Плаксивое поведение.
В этом случае плач используется ребенком как компенсирующая реакция на страх. Иногда он разрешает провести лечение, однако при этом не перестает плакать. Процедура отнимает много времени и сил, приносит разочарование, так как, несмотря на достаточную местную анестезию, ребенок жалуется на боль. Такой ситуации можно избежать, завоевав доверие пациента.
Стоическое поведение.
Такие дети спокойно и пассивно сидят в кресле и не препятствуют проведению лечения. Но они выглядят замкнутыми и печальными. Это поведение нетипично для ребенка, поэтому оно должно послужить сигналом тревоги. Подобная ситуация может явиться следствием наказания или жестокого обращения перед лечением.
Поведение родителей.
Дети являются продуктом окружающего мира. Поведение ребенка — это отражение его воспитания и взаимоотношений с родителями.
65
Чрезмерная онека.
Ребенку запрещается самостоятельно решать свои проблемы и бороться со страхом. Вследствие этого он становится робким, у него пропадает уверенность в себе, каждую новую ситуацию маленький пациент воспринимает со страхом. Иногда это чувство передается ребенку от родителей, которые крепко прижимают его к себе.
Снисходительное наведение.
Такие дети научились управлять родителями, что позволяет им добиться исполнения своих желаний. При невыполнении выдвигаемых требований дети становятся настойчивее и упрямее. На приеме у врача они ведут себя так же.
Авторитарное поведение.
В этом случае родители, давящие на ребенка своим авторитетом, требуют от него поведения, не соответствующего его возрасту. Родители не помогают ребенку преодолеть страх, а принуждают его к этому. Дети не чувствуют доверия к врачу, оказывают сопротивление, применяют тактику затягивания лечения.
Прохладное поведение вплоть до отказа от лечения.
К этому типу относятся родители, которые игнорируют интересы ребенка вплоть до открытого отказа в просьбах и жестокого обращения. При этом, чтобы привлечь внимание, ребенок может вести себя упрямо или агрессивно.
«Увидеть собственными глазами» — это правило очень подходит для детей, которым еще ни разу не лечили зубы, но несмотря на это, они испытывают страх перед этой процедурой. Если нет брата или сестры, за лечением которых мог бы наблюдать маленький пациент, ему можно показать видеофильм на эту тему.
Используя внушение, можно эффективно лечить детей, у которых известна причина страха. С помощью новых, приятных ассоциаций легко уничтожить возбудитель страха (например, позволить ребенку дотронуться до приборов, пополи-ровать ему ноготь, продемонстрировать отсос и систему водоснабжения). Имеет смысл начать лечение с безболезненных мероприятий, например, с рентгенографии, и таким образом подготовить пациента к лечению, вызывающему болезненные ощущения, например, к инъекции.
С помощью фиксации тела обычно стараются помешать ребенку приобрести отрицательный опыт при лечении. Ее нельзя добиться ни удерживанием больного, ни закрыванием ему рта рукой или платком. Движения ребенка должны быть прекращены при как можно меньшей затрате сил. Фиксация не требуется, если ребенок понимает, что сопротивление бесполезно и сотрудничество с врачом даст лучшие результаты.
Хорошая местная анестезия (инфильтрационная или проводниковая) — абсолютная необходимость в детской стоматологии. Лечение сопротивляющегося ребенка нелегко довести до конца. В этом случае надо сделать дополнительную инъекцию, чтобы гарантировать полное отсутствие боли и сотрудничество с врачом. Лучшее время для лечения детей — утро, переутомленные дети плохо поддаются уговорам и не идут на контакт с врачом.
По данным иностранной литературы, отмечается определенная взаимосвязь между поведением ребенка в стоматологическом кабинете и информацией, полученной им перед посещением врача. Так, среди дошкольников с некоммуника
66
бельным поведением, отсутствием контакта с медперсоналом у 55% — один или оба родителя боялись посещения стоматолога; 37% как минимум 1 раз были госпитализированы; 38% детей, которым проводили депульпирование, отказались от второй процедуры; большей части детей не делали местную анестезию при лечении. Вследствие этих и некоторых других причин дети были направлены на лечение зубов под общим обезболиванием (Mejare В., Zjungkvist В., 1989). Хорошее взаимопонимание с ребенком достигается с помощью новой методики и новой техники в детской стоматологии — «сознательное успокоение», что обеспечивает положительный эмоциональный контакт в процессе лечения (Resta G., Caprioglio D., DamiaG., 1990).
Имеющиеся способы лечения зубов, соблюдение правил асептики и антисептики в стоматоологических учреждениях, наличие эффективного обезболивания, современная аппаратура, инструменты и материалы — все это характерно для стоматологии последнего времени, однако все это, к сожалению, не меняет негативного отношения ребенка к лечению. Скорее даже наоборот, с увеличением производства новой аппаратуры и инструментов увеличивается страх перед лечением. Технический прогресс может облегчить чисто техническую проблему, но повлечь за собой вопросы психологического порядка. Так, например, инъекционная анестезия перед лечением или экстракцией зуба сама по себе не является сложным вмешательством, однако у многих детей приходится сталкиваться с такой проблемой, как страх, а иногда даже ужас перед инъекцией. Поэтому при введении любого технического новшества необходимо принимать во внимание и его психологическое воздействие. Только одновременное решение стоматологических проблем — как с технической, так и с психологической точек зрения — может обеспечить действительный прогресс в детской стоматологии.
Одной из главных задач детской стоматологии является психологическая подготовка ребенка к исследованию. Под понятием подготовки подразумевается комплекс мероприятий, благоприятно воздействующих на психологическое состояние ребенка перед лечением.
Недостаточно только поговорить с ребенком перед лечением и во время него, а затем поступать в соответствии с обычной практикой. Необходимо провести подготовку для каждого отдельного вмешательства и все лечение рассматривать как подготовку к следующему сеансу лечения.
Эффективность лечения зависит от квалификации врача и его умения установить контакт с ребенком. Для осуществления такого подхода необходимы следующие условия;
1.	Уважение к личности ребенка.
2.	Создание позитивной установки на лечение.
3.	Премедикация.
4.	Различные виды обезболивания.
Особое внимание уделяется первичному осмотру ребенка.
Первая встреча стоматолога с ребенком преследует не только сбор данных для оценки стоматологического статуса, но и установление контакта с ним. Поэтому действия врача при первой встрече должны быть особенно осторожными, продуманными, чтобы не испугать ребенка, не причинить ему боли. Спокойный, доб-
67
рожелательный тон, проявление внимания к вопросам, интересующим ребенка, помогают завоевать его доверие. О каждом своем действии врач должен предупреждать ребенка, разъяснять в доступной форме цель этих действий. Во время первой встречи лучше не предпринимать попыток лечения, если к тому нет неотложных показаний. Особенно важно придерживаться этого правила у детей с повышенной тревожностью, достаточно ярко проявляющейся в виде таких признаков, как нежелание вступить в разговор с врачом, выполнять его указания, резко повышенный мышечный тонус, слезы на глазах, расширение зрачков, усиленное потоотделение и т. д.
R. Sowtell с соавт. (1974), J. Hill и D. O’Milane (1976) рекомендуют лечение таких «испуганных» детей начинать лишь во время 4-го посещения, используя 1-е для установления контакта и осмотра, 2-е — для информации ребенка об основах гигиены полости рта, 3-е для обучения приемам чистки зубов и адаптации к подготовительным этапам лечения, обследованию полости рта с помощью зеркала и зубоврачебного зонда, введению в рот ватных валиков, включению бормашины.
Важное значение для установления доброжелательных взаимоотношений между врачом и ребенком дошкольного возраста, особенно впервые пришедшим к стоматологу, имеет оформление кабинета. Наличие игрушек, красочных панно на стенах с изображением героев любимых сказок, мультфильмов ослабляет реактивную тревожность, вызванную пребыванием в незнакомом помещении, встречей с неизвестными людьми в белых халатах, которые для многих детей с раннего возраста являются сигналом надвигающейся опасности.
Существуют разные точки зрения о влиянии присутствия родителей на поведение ребенка. I. Calzada (1974), например, считает целесообразным принимать ребенка без родителей, предлагая им подождать у кабинета. Однако единого подхода к решению этого вопроса быть не должно. Если родители правильно оценивают обстановку и ведут себя соответственно задаче, стоящей перед ребенком и врачом, то их присутствие даже желательно, так как оно ослабляет тревогу, возникающую у детей при насильственной разлуке с родителями в незнакомом и, более того, «опасном» месте. Если же родители своим чрезмерно эмоциональным поведением лишь способствуют повышению тревожности у ребенка, после разъяснения в соответствующей форме их надо попросить выйти из кабинета.
Нельзя забывать о том, что ребенок подвергается психологическому воздействию со стороны поведения врача, медсестры, среды лечебного учреждения. Вопрос оформления интерьера учреждения также следует относить к подготовке и более узком смысле этого понятия. Однако одного этого недостаточно, и поэтому следует большее внимание уделять подготовке в широком смысле, т. е. правильному воспитанию ребенка в плане гигиены полости рта и, в частности, роли стоматологического лечения зубов. Использование средств медицинского просвещения необходимо непосредственно в процесс лечения, т. к. оно должно оказывать влияние не только на ребенка, но и на родителей. Детский стоматолог в силу этого нуждается на современном этапе во все более солидных теоретических знаниях по психологии, что даст ему возможность справляться подчас с весьма специализированными проблемами практики.
68
' лш.
'Г*"
4.1.1.	Воспитание у ребенка положительного отношения к лечению зубов
Положительное отношение к лечению зубов должно вытекать из всего воспитания в целом.
У маленьких детей положительное отношение к уходу за зубами и их лечению формируется путем установления режима дня, упражнений и примера, у старших детей обязательно используется наряду с показом разъяснение и убеждение.
Следует в качестве поощрения у детей любого возраста использовать похвалу, но не прибегать к вознаграждению или наказанию.
Одной из важных задач воспитания является защита ребенка от неблагоприятного воздействия окружающего общения.
В силу этого необходимо исключить неправильное и искаженное информирование ребенка другими детьми или взрослыми.
При воспитании ребенка вообще, а следовательно и воспитании положительного отношения к гигиене и лечению зубов, необходимо учитывать, с одной стороны, возраст ребенка, а с другой — его индивидуальность.
Некоторым кажется, что воспитывать правильное отношение ребенка к заботе о зубах в возрасте новорожденных и в грудном не требуется. Чувства грудного ребенка отличаются ранней дифференциацией, и из первоначального нерасчленен-ного чувства неудовольствия, по-видимому, в качестве первого выделяется страх перед неизвестным, необычным или неожиданным.
Хотя педиатры обращают внимание на это обстоятельство, тем не менее в некоторых случаях им не удается избежать того, чтобы их обследование или вмешательство не вызвали у ребенка страха. У грудного ребенка развивается способность узнавания как основа памяти. Поэтому ребенок и в последующее время может реагировать на сходную ситуацию страхом, на этот раз уже обусловленным какими-либо, пусть даже второстепенными обстоятельствами. Грудной ребенок реагирует, например, страхом на присутствие человека в белом халате, хотя он ему ничего неприятного не делает. Указанный условный страх является причиной того, что грудной ребенок переживает всякое врачебное обследование с неудовольствием, и таким образом у него возникает неблагоприятное предрасположение относительно будущих сеансов стоматологического лечения.
Поэтому, исходя из психо-профилактических соображений, с самыми маленькими пациентами необходимо обращаться по возможности максимально щадяще и стремиться завоевать их доверие.
Грудной ребенок приобретает чем дальше, тем больше способность воспринимать предметы и различные процессы в окружающей среде, однако его восприятия не отделены еще от представлений.
Случается поэтому, что при врачебном вмешательстве ребенок реагирует не только на фактическую ситуацию, но и на представление, которое она в нем вызывает.
Память и мышление грудного ребенка развиваются, он запоминает многое из разговоров взрослых и может это — пусть даже весьма элементарно — обдумывать. Взрослые обычно возмущаются, когда их упрекают, что им не следует говорить в присутствии грудного ребенка о различных вещах, в частности, о своих переживаниях у стоматолога, считая, что ребенок ничего еще не понимает.
69
Однако, хотя ребенок в этом случае мало понимает разумом, но существует «чувственное понимание». Ребенок способен хорошо понять неприятную чувственную окраску, которая приобретается переживанием при его описании. Ребенок таким образом приходит к заключению, что лечение зубов представляет собой что-то страшное, и в соответствии с этим так же и реагирует, когда ему самому приходится подвергнуться лечению. Разумный воспитатель не допускает подобных разговоров при ребенке. Маленький ребенок уже упражняется в чистке зубов, которая должна стать стойким навыком, подкрепляемым как регулярным упражнением, так и необходимым мероприятием режима дня. Обычно удается использовать склонность ребенка подражать взрослым, чтобы он начал пытаться чистить зубы.
Тенденцию ребенка к подражанию можно подкрепить еще, сказав ему, что он уже «большой» и может чистить зубы, как папа с мамой. Ни в коем случае не нужно говорить ребенку, что он должен чистить зубы, чтобы ему не пришлось идти к стоматологу. Это типичный пример неправильного воспитания, так как возникает вопрос, что же они скажут ребенку позднее, когда ему придется посещать стоматолога. Поэтому лучше воспитывать уже у маленького ребенка заботу о зубах в виде соблюдения гигиены полости рта и своевременного лечения зубов. Необходимо в разговоре с ребенком подчеркнуть важность того, что подобные дети к стоматологу попадают значительно реже, но следует также при всяком удобном случае подходящим образом готовить ребенка к посещению стоматолога, как к чему-то совершенно естественному Уже в дошкольном возрасте ребенку, в большинстве случаев, приходится встречаться со стоматологом. Осмотр зубов предусмотрен у детей в детских садах. Речь идет о коллективном осмотре, обладающем с психологической точки зрения значительными преимуществами по сравнению с индивидуальным осмотром. Осмотр необходимо проводить в сотрудничестве с воспитателем; сначала осмотру подвергаются совершенно спокойные дети, которые, показывая пример, благоприятно воздействуют на боязливых детей.
Значительное внимание врач должен уделить индивидуальному осмотру и, главным образом, индивидуальному лечению детей. Первый непосредственный опыт, полученный ребенком, может подавить все неблагоприятное, что ребенок об этом слышал до сих пор, он может также полностью это и подтвердить. Можно обоснованно предположить, что переживания, испытанные при первом сеансе лечения, могут повлиять на отношение человека к лечению на длительное время, а возможно, и на всю жизнь.
С точки зрения психического развития неблагоприятным представляется то, что именно в дошкольном возрасте возрастает чувствительность ребенка к страху и опасениям. Внушаемость детей в данном возрастном периоде весьма значительна, и вопрос заключается лишь в том, будет ли она использована в положительном аспекте. Новые предметы и явления могут в ребенке возбудить как страх, так и любопытство. Лучше поэтому не позволять ребенку слишком долго рассматривать стоматологический кабинет, а заинтересовать его чем-либо, что может возбудить его любопытство. Ему можно показать и позволить попробовать поднять кресло, побрызгать из пистолета водой.
70
Подобные мелочи могут вызвать у ребенка приятные чувства, способные подавить или отвести на второй план возможные неприятные ощущения при лечении. Иногда детям раздают мелкие «сувениры», например, пестрые коробочки или пузырьки от лекарств. Такое внимание приводит ребенка в хорошее настроение, что родители могут использовать в качестве подкрепления его положительного отношения к лечению зубов.
Ребенок школьного возраста в эмоциональном отношении постепенно стабилизируется и стремится владеть внешними проявлениями чувств. В тех случаях, когда ребенок открыто проявляет свои чувства, учитель должен знать, как к этому следует относиться. Поскольку ребенок научился скрывать свои чувства, то он может ввести окружающих в заблуждение о своем истинном состоянии и намерениях. Именно стоматологи часто ошибочно полагают, что большинство детей школьного возраста уже не испытывают страха перед лечением. Данное заключение выводится, несомненно, на основе поверхностных наблюдений. Дети, начиная приблизительно с 8-летнего возраста, действительно, за небольшим исключением, не плачут и не сопротивляются при лечении. Однако при более внимательном наблюдении за их речью, выражением лица и общим поведением оказывается, что они испытывают страх. Мы имели возможность убедиться в этом объективно, производя непрерывную регистрацию пульса, дыхания и других показателей при лечебных вмешательствах. Оказалось, что простых вмешательств боятся не только дети школьного возраста и подростки, но что при выполнении некоторых из них спокойствием не отличаются даже сами стоматологи. Начиная со школьного возраста, решающее значение на всю дальнейшую жизнь приобретает непосредственный опыт индивида, полученный при лечении зубов. Разъяснения, убеждения и пример теряют свою действенность, если у ребенка при посещениях стоматолога накапливается один неприятный опыт за другим. Некоторые стоматологи придерживаются того взгляда, что у ребенка, не выказывающего явных признаков страха, можно — и даже желательно — добиваться устойчивости к возможным неприятным ощущениям при лечении, и что ребенок, таким образом, закаливается и воспитывается для того, чтобы переносить неприятные ощущения или боль. Все это прежде всего противоречит первому закону врачебной этики, каковым является устранение боли, далее — само воздействие боли и неприятные ощущения можно лишь с натяжкой принимать за методы воспитания, и наконец весьма сомнительно, что данным путем можно добиться действительно положительного отношения к заботе о зубах.
Умственное созревание ребенка в школьном возрасте требует как изменения воспитания в семье, так и правильного психологического подхода от стоматолога. Приблизительно в 12-летнем возрасте ребенок становится способным к ло-гически-абстрактному мышлению, и поэтому ему необходимо надлежащим образом разъяснить значение заботы о зубах. Наиболее подходящим лицом для этого является врач, так как мало кто из родителей способен ответить на все вопросы ребенка и, главным образом, опровергнуть его возражения. Имеется немало взрослых людей, хорошо заботящихся о своих зубах и не способных, в то же время, объяснить ребенку, почему они это делают. Именно здесь выявляется, что гигиена, исходящая лишь из навыка, имеет свои недостатки, заключающиеся уже в
71
том» что такой человек не способен убедить другого человека в ее необходимости. В предпубертатном периоде забота о зубах в целом уменьшается, хотя ввиду все возрастающего распространения кариеса она должна была бы, напротив, стать более интенсивной. Лишь врач как компетентное лицо, имеющее авторитет, может оказать в достаточной мере настоятельное влияние в данном возрасте на ребенка; врачу не следует поэтому упускать ни одной возможности, предоставляющейся в этом отношении.
В период полового созревания и юношества положение становится еше более затруднительным. Молодые люди стремятся выйти из-под влияния своих воспитателей и стать самостоятельными во взглядах. Молодежь подвергает весьма критической оценке имеющиеся связи, свои отношения и воззрения, изменяя их иногда существенным образом. Недаром данный период называется «вторым рождением». Весьма важно, чтобы эти поиски и переоценка происходили под влиянием компетентного и авторитетного лица (а таким может быть лишь врач), соответствующее место в этом должна занять также забота о гигиене тела и здоровье. В поисках ценностей — какими являются добро, правда, красота — чистка зубов может представляться не имеющей важного значения. Благоприятным обстоятельством является то, что для подкрепления положительного отношения к уходу за зубами можно использовать зарождающиеся эстетические чувства. Молодые люди не только воспринимают красоту художественного произведения, но они начинают следить и за своей внешностью.
Необходимо обратить внимание на тот факт, что красота заключается не только в развитии тела, но и в гигиене. Действительно, бываетдостаточно, чтобы правильно прозвучали несколько слов, сказанных человеком, пользующимся у молодых людей авторитетом, и уход за зубами обеспечен на всю жизнь. Здесь, однако, следует поступать осторожно: слова надо тщательно подбирать в зависимости от индивидуальности подростка и в зависимости от состояния его зубов. Эстетические критерии могут подкрепить заботу о зубах у того, у кого зубы хорошо сформированы и находятся в относительной сохранности. Если дело касается сохранившихся зубов, но не слишком хорошо сформированных, подчеркивается прежде всего гигиена и ее эстетический аспект. Если у молодого человека имеются уже довольно поврежденные зубы, следует поддержать его стремление сохранить их функциональные способности. Проще говоря, необходимо ставить лишь такие цели ухода за зубами, каких индивид может действительно добиться. Воспитание вообще, а тем самым и воспитание с подготовкой к уходу за зубами, должно приспосабливаться, помимо возраста, также к индивидуальности подростка. К сожалению, последнее не сознают во многих случаях даже родители, причем некоторые из них не способны изменять свои методы воспитания. Также и врачи допускают в данном отношении многие погрешности. Однотипный подход с несколькими привычными присказками и шутками можетоказать влияние на ребенка дошкольного возраста, и то лишь при первом посещении. В действительности же именно первое посещение следует использовать для ориентации в психике ребенка, главным образом в том, что касается его интересов. Беседуя о них, можно легче всего привлечь ребенка и привести его в хорошее настроение. Мы рекомендуем отметить в нескольких словах на амбулаторной карте интересы ребенка, чтобы
72
при следующем посещении врач мог начать о них разговор. У ребенка это вызывает впечатление близких отношений и личной заинтересованности врача. Даже ребенок не хочет быть лишь «случаем», «деталью на конвейере». Если врач показывает ребенку свое расположение и заинтересованность, ребенок значительно лучше переносит возможные неприятности при лечении, и у него можно также в воспитательном смысле добиваться благоприятной направленности.
Важно приспосабливать поведение и лечение к эмоциональным свойствам и реакциям ребенка. Некоторые дети, как это ни странно, хорошо переносят более трудные вмешательства, однако их может сильно испугать банальное действие или какой-нибудь инструмент. На других детей сильное влияние оказывает похвала или поощрение, некоторые дети оценивают веселое обращение и шутки, другие же серьезный разговор и т. п.
Несомненно трудной для стоматолога, однако в то же время неизбежной, является необходимость уже при первом посещении произвести правильную психологическую оценку ребенка, чтобы при последующих посещениях можно было на ребенка оказывать соответствующее влияние.
Следует принимать во внимание не только психические, но и физические различия в реакциях у детей (повышенный рвотный рефлекс, аллергические реакции и др.) с тем, чтобы при лечении можно было исключить все, даже самые малейшие неприятности.
Индивидуализация лечения, т. е. приведение его в соответствие с потребностями и интересами больного, представляет собой новейшую модель в медицине. По всей видимости, в стоматологии последняя пока осуществима труднее всего, и тем важнее поэтому индивидуализировать подход к ребенку и свое поведение по отношению к нему
4.1.2.	Влияние обстановки стоматологического кабинета
Еще раньше, чем на ребенка начнет оказывать свое личное влияние стоматолог, своим видом и общей атмосферой на него воздействует комната ожидания, а затем кабинет и все, что в нем происходит. Все это играет, следовательно, свою роль в психологической подготовке ребенка, и потому необходимо здесь сосредоточить большее внимание, чем это было до сих пор.
Зал ожидания является как бы визитной карточкой, которой медицинское учреждение представляется ребенку. Мебель здесь не должна быть самой новейшей, однако необходимо, чтобы она была со вкусом расставлена. В детских амбулаториях должны быть не только маленькие, но и нормальные стулья и столики, чтобы как маленькие, так и большие дети, а также сопровождающие их, могли рассесться самостоятельно. Вид помещения весьма выигрывает от дополнительного оформления, прежде всего от картинок, каких-нибудь растений и цветных тканей или соответствующих портьер, занавесок и т. п. из цветных синтетических материалов. Цветное согласование окраски стен, мебели и дополнительного оформления, вместе с изящной расстановкой могут в зале ожидания создать действительно приятную среду. Даже белая больничная мебель теряет свой строгий вид на фоне более темного теплого тона стен, дополненого пестрыми занавесями и какими-нибудь картинками. Зал ожидания должен быть, по возможности, светлым. Сле-
73
дует постоянно сознавать его назначение: данное помещение должно облегчать ожидание, при этом благоприятно психологически воздействуя на детей. Первая цель достигается тем, что ожидающим предоставляются определенные удобства, вторая — воздействием приятной атмосферы помещения. На практике, однако, обе указанные цели подчиняют иногда кое-чему совершенно второстепенному, т. е. возможности легкой уборки. Потому в зале ожидания ставят лишь мебель, предназначенную для сидения, которая расставляется рядами вдоль стен.
Приспособить к данным требованиям оборудование амбулатории более сложно. Ее мебель и, в особенности, оборудование, а также их размещение подчиняются прежде всего стоматологическим, и лишь затем психологическим критериям. Обе эти точки зрения можно, однако, взаимно согласовать. Прежде всего для технических требований не может стать помехой более богатая красочность амбулатории. Надо надеяться, что мы дождемся производства стоматологического оборудования с цветной окраской. Пока оно в основном белого или кремового цвета, поэтому хорошо будет смотреться пестрая раскраска стен, а общий вид помещения можно разнообразить картинами, столиком для цветов, проще говоря, всем, что придает ему неофициальный вид. На практике мы все еще встречаемся с совершенно обратной тенденцией. Амбулатория выглядит как операционный зал, что вызывает, возможно, чувство удовлетворения у специалистов, но во всяком случае не у ребенка, подвергающегося пыткам. В больших помещениях можно оборудование разместить так, чтобы кресла с бормашинами не доминировали. Узорчатыми занавесками из синтерических материалов можно частично закрыть кресло от входящего в помещение ребенка. Весьма желательным является отделение друг от друга нескольких кресел, находящихся водном помещении. В противном случае ряд бормашин, кресел и инструментальных столиков напоминают скорее фабричный цех, чем медицинское учреждение, и, безусловно, не оказывают благоприятного влияния на ребенка. Изящно оформленное рабочее место в конце концов влияет благоприятно не только на больных, но и на самих медицинских работников.
С оформлением тесно связана организация работы учреждения. Система организованных приглашений, ясные инструкции посетителям, слаженность деятельности всех отделений — все это позволяет ограничить время ожидания, представляющее собой психологически наименее благоприятное обстоятельство. Даже в хорошо обставленной и уютно выглядящей приемной при длительном ожидании психическое напряжение и опасения ребенка, а также нетерпение и плохое наст- j роение возрастают. Хорошее оформление теряет в таких случаях свою действен- j ность, и его благоприятное психологическое влияние сводится на нет. Поэтому | необходимо регулировать также и работу стоматологического учреждения с тем, | чтобы время ожидания сократить до минимума.
4.1.3.	Методы психологической подготовки	]
Как только ребенок входит в кабинет, начинается его непосредственная пси-  хологическая подготовка к лечению. Главное значение здесь имеет личное воз- ] действие врача на умственные, волевые и особенно эмоциональные процессы у 1 ребенка.	|
74
В последние годы много пишут о применении гипноза. Случаи, в которых он бывает показан, являются единичными. Гипноз требует опыта, и в нем скрывается опасность, которой не всегда удается избежать даже опытному психиатру.
Зато в широкой мере используется внушение в состоянии бодрствования; это происходит иногда даже так, что врач полностью не сознает, что он, собственно, оказывает суггестивное воздействие. На ребенка, в особенности маленького ребенка, может оказывать суггестивное влияние среда кабинета, но прежде всего слова и поведение врача. Это бывает не только содержание слов, но иногда в большей мере их эмоциональная окраска, выраженная модуляцией и силой голоса, всем характером речи и т. п. На старших детей можно суггестивно повлиять скорее содержанием разговора, в частности выбором темы, которая их сильно заинтересует. Главное место в их переживаниях занимает разбираемый сюжет, тогда как обстоятельства лечения не сознаются как центральные, отходят как бы на второй план, теряют свое значение и интенсивность. В основном, подобный увлекательный разговор преследует цель, чтобы ребенок полностью сосредоточился на нем и чтобы тем самым отвлеклось его внимание от вмешательства. На данном принципе основана и так называемая аудиоаналгезия. Лицам, подвергающимся лечению, надевают наушники, через которые они прослушивают музыку или шум воды, что часто полностью бывает достаточным для подавления неприятных ощущений, даже и при экстракции.
На маленьких детей влияет главным образом убаюкивающий, успокаивающий тон голоса врача или же изменения тона или силы голоса. Возрастающие страх и беспокойство ребенка можно подавить приказом, произнесенным резким шепотом или, наоборот, повышенным голосом. В соответствии с нашим опытом, хорошо себя оправдывает внушение, подкрепленное каким-либо вмешательством. Это относится, в частности, к внушению аналгезии, при которой предлагается какое-нибудь лекарство или ставится компресс, а словами подчеркивается обезболивающее действие данного мероприятия. Достаточно смочить кусочек ваты в физиологическом растворе, приложить его к препарируемому зубу и убедительно заявить ребенку, что зуб болеть не будет. Применение индифферентных веществ, действие которых заключается лишь в словесном внушении (так называемое плацебо), следовало бы в стоматологии расширить, причем именно при лечении детей.
Уже из приведенного краткого обзора видно, что внушение в стоматологической практике используется весьма широко. Иногда внушение происходит без заведомого умысла врача. На ребенка может оказать суггестивное влияние какое-нибудь действие, или просто ребенок отличается значительной внушаемостью. Главным образом, приборы и инструменты могут оказывать подобное влияние, к сожалению, в своем преобладающем большинстве в отрицательном смысле. Однако врач и сестра должны следить за собственными движениями и речью, так как и в них может заключаться сильное суггестивное действие. Удивленное выражение лица врача при вмешательстве, сморщивание, его «незаметный» жест, относящийся к сестре, непроизвольно выскользнувшее слово — все это влияет или может неблагоприятно воздействовать, и притом в значительной мере интенсивнее, чем преднамеренное положительное внушение. Поэтому необходимо владеть в совершенстве всеми своими проявлениями, чтобы исключить таким образом их возможное отрицательное действие.
75
Чаще всего используется психотерапевтическая беседа. Последняя представляет собой легкий разговор, тема которого по возможности бывает отдаленной от лечебного вмешательства. Между указанным разговором и внушением имеется плавный переход; оба они отличаются друг от друга лишь настоятельностью, с которой врач навязывает ребенку определенные представления и чувства. Темой психотерапевтического разговора может являться, конечно, и само вмешательство. Страх перед вмешательством или инструментом возникает часто под впечатлением неизвестности, которые они представляют для ребенка. Поэтому используется объяснение, при котором ребенку разъясняются необходимые обстоятельства, или убеждение, при котором можно ребенку даже позволить, чтобы он испробовал назначение определенного инструмента или убедился в безвредности какого-либо вмешательства. Иногда бывает достаточным объяснение на словах, иногда же требуется необходимый инструмент ребенку показать или продемонстрировать. Как только ребенку предоставляется возможность в чем-нибудь самостоятельно убедиться, это теряет для него характер неизвестности и обычно перестает быть причиной страха.
Приемы объяснения и убеждения используются, конечно, только у старших детей, способных понимать соотношения и взаимосвязи. У маленьких детей лучше использовать суггестивное воздействие. При объяснении и убеждении следует приводить лишь правдивые данные и аргументы, сообщаемые, конечно, втаком виде, чтобы ребенок, в соответствии со своим возрастом и умственными способностями, их мог правильно понять. Так как здесь обращаются, собственно говоря, к умственным способностям ребенка, то не следует в объяснения и убеждения включать упоминание о страхе и т.п. Заявления «как тебе не стыдно, ведь тебе ничего не сделают» или «это срам, так бояться, ведь с тобой ничего не случится» не содержат никаких объяснений и поэтому не избавляют ребенка от страха и помимо того стыдят ребенка. К страху здесь еще присоединяются чувства стыда, злобы и другие, которые, во всяком случае, не улучшают отношения ребенка к лечению и не сближают с врачом.
Психотерапевтическое воздействие врача должно начинаться, как только ребенок входит в кабинет, и кончаться, только когда он его покидает. Собственно, это влияние должно идти значительно дальше, потому что оно должно ребенка подготовить для дальнейшего сеанса лечения. Поскольку используется фармакологическая подготовка, нельзя забывать, что последнюю следовало бы больше сблизить с психологической подготовкой. И та, и другая могут в критический момент не оправдать себя, если они применялись в изолированном виде. Слова врача могут лучше воздействовать в случае химической подготовки, пройденной ребенком, и, наоборот, словесная подготовка увеличивает действенность фармакологических средств.
4.1.4.	Психологическое воздействие при лечении
Психологическое воздействие при лечении зубов представляет собой неотделимую часть психологической подготовки. В рамках самого лечения ребенок подготавливается к каждому последующему отдельному вмешательству, а лечение как целое является, в свою очередь, подготовкой для дальнейшего посещения.
Собственно лечебному вмешательству предшествует исследование, которое может доставить ребенку достаточно неприятностей, если при нем не придержи
76
ваться психологических принципов. Для исследования обычно применяются зонд и зеркало. Зонд выглядит довольно угрожающе, так как своим острием вызывает у ребенка представление, что он предназначен для уколов. Поэтому зонд не следует класть на инструментальный столик с острием, обращенным к ребенку, а также и в перерывах лечения его надо держать так, чтобы острие не находилось как раз перед глазами ребенка. Именно это является типичным примером использования психологического принципа в как будто не существенной детали исследования, могущей оказать, однако, значительное влияние на дальнейшее поведение ребенка. Манипулировать зондом во рту ребенка следует, конечно, самым щадящим образом, особенно при определении глубины кариозной полости. Неловкая манипуляция зеркалом и его длительное оставление во рту ребенку также неприятны. Дети иногда испытывают страх перед тем, что у них во рту будет находиться несколько инструментов. Рекомендуется поэтому брать со столика зонд вместе с зеркалом одним движением.
Для исследования используется иногда также пинцет, острия которого могут напоминать ребенку колющий инструмент, подобно тому, как это имело место в случае зонда.
Рентгеновское исследование также не обходится без неприятностей. Пленка, вкладываемая в рот, может стать причиной позывов на рвоту, если она не отличается достаточно малыми размерами и если ее уголки не загнуты так, чтобы они не прикасались к мягкому небу или к корню языка. У маленьких детей возникают иногда опасения перед большим блестящим шаром, который к ним приближается с направленной на них черной верхушкой. Все указанные и подобные им обстоятельства следует не упускать из вида с тем, чтобы исключить, по возможности, неприятные стороны исследования. Исследование представляет собой подготовку для лечебного действия, а следовательно, и психологическую подготовку. Если ребенок не испытывает при нем ничего неприятного, то дальнейшие вмешательства он ожидает, уже находясь в состоянии сравнительного покоя.
Самым обычным является консервативное лечение; именно подобные обычные исследования необходимо подвергать весьма тщательному рассмотрению с психологической точки зрения. Речь идет о рутинных исследованиях, а именно в понятии «рутина» и скрывается психологическая опасность.
Это слово можно понимать как приобретенную опытность или ремесленную сноровку, следовательно нечто, что при лечении зубов представляется желательным; однако ничто не должно оттеснять на второй план то, что для медицины является более важным, т.е. самого больного, его субъективное восприятие вмешательства. Препарирование полости вращательным инструментом является у детей и подростков вмешательством, внушающим наибольшие опасения, и с этим приходится счиататься, так как данное вмешательство является одновременно одним из самых частых. Совершенно очевидным требованием является необходимость применения острых боров, выбор их надлежащей формы и отказ от изношенных, работающих с шумом, угловых наконечников и т.п. При работе с бором его следует вести по дентину легкими вращательными движениями с незначительным давлением (максимально 300 гр.), необходимо избегать болезненного места, предотвращать перегрев зуба, препарировать следует с перерывами и т.п. Все эти принци-
77
пы врачам известны; они, несомненно, подтвердили бы, что на практике ими данные принципы соблюдаются. Однако если бы это соответствовало действительности, то уже давно лечение зубов утеряло бы значительную часть своей «дурной репутации». По всей видимости, указанные принципы на практике все же не проводятся, или же, скажем, не в той мере, как это было бы желательно именно у детей.
Обратим более пристальное внимание на некоторые из основных принципов, например, перерывы при препарировании зубов. Врач в большинстве случаев ориентируется на то, что требует вмешательство, а не на то, что желательно ребенку. Если ему приходится часто менять боры, то и перерывы являются излишне частыми, однако когда требуется закончить определенную часть препарирования, то врач продолжает это, не считаясь с тем, что ребенку чем дальше, тем более неприятно. При всех вмешательствах и, вероятно, больше всего именно при препарировании на ребенка воздействует неблагоприятно сознание того, что он должен — несмотря ни на что — подчиняться. Беспокойным детям необходимо сказать, что они могут, желая прервать препарирование (чтобы, например, сполоснуть рот, выплюнуть слюну и т.п.), поднять руку. Когда ребенок поднимает руку, врач, конечно, сейчас же прекращает препарирование, однако в то же время он старается, чтобы ребенок ее поднимал как можно меньше. Когда вмешательство прерывается слишком часто, врач обращает внимание ребенка на то, что это только увеличивает длительность лечения, и т.п.
Помимо хороших инструментов и правильной техники большое значение имеет быстрота вмешательства. При длительно продолжающемся вмешательстве возрастает его неприятность, а параллельно с этим понижается психическая сопротивляемость ребенка. Ход препарирования, его продолжительность, число перерывов — это все должно быть индивидуальным. Врач должен руководствоваться психологическим состоянием ребенка, которое в общем можно легко установить по его реакции. Как только возрастает беспокойство ребенка, которое не удается ничем подавить, следует прервать препарирование и продолжать его лишь при следующем посещении. Применение бормашин с высоким числом оборотов могло бы значительно сократить время, требуемое для вмешательства, и тем самым ограничить его неприятные стороны. Именно в этом смысле указанные новейшие бормашины и рекомендуются в качестве «безболезненных», просто как аппарат, устранивший все проблемы. Психологические проблемы, однако, столь сложны, что подобным сравнительно простым техническим способом решить их нельзя. И это подтвердилось в случае бормашин с высоким числом оборотов. Восприятия, возникающие при препарировании полости бормашиной приблизительно с 3000 оборотами в минуту, были просто замещены восприятиями, возникающими при 300 000 оборотах. Восприятия не исчезли, но лишь изменились. Вместо неприятного давления и вибрации при стандартной скорости появилось не особенно приятное ощущение незначительного жжения. Гудящий звук обычной бормашины сменился возможно еще более неприятным свистящим звуком бормашины с высоким числом оборотов. Правда, некоторые проблемы были разрешены; однако появились новые. Бор должен охлаждаться током жидкости, которая быстро заполняет рот и повышает слюноотделение. В настоящее время в большинстве случаев применяются слюноотсосы, а это требует, в свою очередь, введения в ро
78
'^ЗГ
товую полость дополнительного прибора. Не принижая достоинств, которыми бормашины с высоким числом оборотов бесспорно обладают, следует, однако, указать на сложную проблематику, особенно психологического характера. Соотношения между технологическими и психологическими проблемами весьма сложны, и при их решении надо обязательно учитывать оба аспекта. Никакой технический прогресс не может избавить врача от обязанности действовать при лечении ребенка правильно в психологическом отношении.
Также при пломбировании полостей можно предупредить возникновение мелких и крупных неприятностей, если врач будет всегда помнить, чем вызываются эти неприятные ощущения. Это, например, холодный воздух при высушивании, естественно, и холодный спирт, далее это могут быть слишком длинные валики из ваты, и, главным образом, слюноотсосы, языкодержатели, матрицы и др. Чем большим количеством инструментов врач пользуется, тем большего беспокойства ребенка можно ожидать.
В данной связи не лишним будет упомянуть о насильном держании ребенка на кресле. Беспокойство детей с нормальными умственными способностями можно преодолеть иногда увещеванием, в иных случаях внушением и, главным образом, посредством премедикации. Страх у некоторых детей, однако, настолько силен, что ни одно из этих средств не способно его преодолеть. Только в таких случаях можно думать об удерживании ребенка. Иногда последнее встречает у ребенка такой отклик, что достаточно бывает только погрозить, что его будут держать силой, чтобы ребенок подчинился лечению, почти не сопротивляясь. Бывают, конечно, и такие случаи, где и тщательная премедикация, и даже несколько взрослых оказываются не способными преодолеть сопротивление ребенка. Ужас, переживаемый ребенком, придает ему невероятную силу и парализует действие премедикации. Подобные случаи следует решать индивидуально, лучше всего в порядке госпитализации в клинику. Лечению иногда противятся маленькие дети и, главным образом, дети с пониженными умственными способностями. Таких детей можно удержать в кресле иногда даже почти незаметно. Лечение должно быть подготовлено надлежащим образом так, чтобы его было можно окончить быстрее. Во всех случаях следует принимать во внимание вред, который может быть нанесен ребенку.
Из хирургических вмешательств чаще всего имеет место экстракция. У детей нередко более значительной проблемой является предшествующая инъекционная анестезия. Перед инъекцией все дети испытывают в большей или меньшей мере страх, некоторые же дети ожидают ее с явным ужасом. Поэтому здесь необходимо особенно точно придерживаться психологических принципов, чтобы уберечь ребенка, по возможности, от неприятных переживаний. Сестра незаметно подготовляет шприц и так же незаметно подает его врачу. Врач не выставляет шприц напоказ ребенку, но в то же время его и нарочно не прячет. Некоторые дети ведут себя спокойнее, когда они не видят, что подготовляется, другие же дети ведут себя спокойно, имея возможность наблюдать за подготовкой. В этом врач обязан ориентироваться и вести себя соответствующим образом. В некоторых случаях оправдывает себя прикрывание шприца стерильной марлей, которая снимается только перед ртом ребенка, когда шприц в основном уже не в поле его зрения. Другие дети применением подобного способа бывают, наоборот, напуганы и ожи-
79
дают затем от каждого инструмента и при каждом вмешательстве какую-нибудь неприятность. Перед инъекцией можно применить местную поверхностную анестезию, а у яростно сопротивляющихся детей приходится иногда даже перед простым вмешательством прибегать к обшей анестезии. Большие дети, испытывающие страх перед инъекцией, либо просят сами, либо это заявляют их родители, чтобы экстракция производилась без анестезии. Также и у взрослых часто приходится встречаться с подобным пожеланием. Обычно не бывает доводов для отказа в такой просьбе.
Сама по себе экстракция, если она не бывает осложненной и длительной, не приносит, как правило, ребенку столько неприятностей, как анестезия. Щипцы не надо выставлять, конечно, излишним образом напоказ, так как выглядят они довольно угрожающе. Быстрота вмешательства отличается весьма важным значением; ребенок считает наложение щипцов и вывихивание зуба лишь вступлением к наступающим мучениям и бывает приятно удивлен, что все вмешательство оказалось столь коротким. Неправильно, чтобы врач показывал ребенку экстрагированный окровавленный зуб, который он держит в щипцах. Ребенка это может дополнительно напугать, а главное — это представляет плохую подготовку для следующей экстракции. Не следует позволять ребенку выплевывать кровь, но всегда надо прикрывать экстракционную рану стерильной марлей, которую через короткое время врач сам вынимает и устраняет. Такой метод предохраняет не только лечащегося ребенка, но и остальных детей и взрослых больных от вида окровавленных тампонов в сосудах для отбросов в приемной, а также тампонов и следов выплюнутой крови в коридорах и вблизи амбулатории.
Всегда рекомендуется помнить о послеэкстракционных осложнениях. Применяя постмедикацию, предотвращают боли, а информируя родителей, предотвращают возникновение опасений у них. Вновь появившееся кровотечение может напугать родителей и ребенка, вызвав у них представление, что экстракция не протекала так, как это следовало, а иногда может их привести к действиям, которые могут еще более ухудшить кровотечение или привести к другим затруднениям. Если родители получили наставления, то им заранее известно, чего они могут ожидать и как они должны действовать. В некоторых детских амбулаториях подобные наставления бывают размножены, что имеет дополнительное положительное психологическое значение, так как родители могут принимать послеэкс-тракционные затруднения (боль, кровотечение) за происшествие.
Нет возможности перечислять все психологические принципы, которые следовало бы применять при стоматологических вмешательствах. Да и внедрение психологии в стоматологическую практику не представляет собой вопрос каких-то указаний и инструкций; прежде всего требуется знание, чтобы стоматологи все глубже и глубже знакомились с психологией, используя знания в своей деятельности. Значительным прогрессом было бы уже то, если бы они непрестанно осознавали потребности и интересы ребенка и если бы сами чаще представляли себя не как лечащего, но и как подвергающегося лечению человека.
Глава 5
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ СО СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Целью клинического обследования ребенка является стремление правильно определить диагноз заболевания, что является залогом успешного лечения больного и профилактики болезни. Исследование полости рта — одно из звеньев обследования ребенка.
Применяемые в стоматологии методы исследования могут быть разделены на субъективные — расспрос больного и объективные — осмотр (пальпация, зондирование, перкуссия зубов), термодиагностика, инструментальные (электрометрическое, рентгенологическое), лабораторные исследования (биохимическое, бактериологическое, иммунобиологическое, исследование крови, гистологическое, цитологическое, пробы: волдырная, гистаминовая, проба Каве цкого-Базарного, аллергические пробы).
Принято считать, что расспрос больного и физические приемы объективного исследования, основанные на восприятии наших органов без применения сложного инструментария и аппаратуры, являются основными. Методы же, основанные на достижениях современной физики, химии, гистологии и пр. (рентгенологическое, электрометрическое, цитологическое и др.) считают дополнительными на том основании, что иногда диагноз может быть поставлен и без их использования.
5.1.	Определение общего состояния ребенка
Анамнез. Важным моментом исследования больного ребенка является правильно, с достаточной полнотой собранный анамнез. Он почти всегда позволяет врачу сделать предположение о возможных причинах и характере заболевания, остроте возникновения, тяжести течения и периоде его развития. Целесообразно выяснить, как и когда начиналось заболевание, как оно протекало до обращения к врачу, особенности температурной реакции, жалобы и поведение ребенка, основные проявления болезни. Необходимо также узнать, какое проводилось лечение и его результаты. Большое значение имеет также выяснение эпидемиологического анамнеза. Выяснив анамнез заболевания, необходимо получить сведения об анамнезе жизни. Следует уточнить, как протекали беременность и роды матери; не было ли у матери и в семье аллергических и наследственных заболеваний; не болела ли мать на III-IV месяце беременности; родился ребенок в срок или недоношен, какое питание получал на первом году жизни, как развивался? Какие болезни перенес ребенок, как они протекали?
8i
Токсикозы первой половины беременности, заболевания матери в этот период оказывают влияние на рост и формирование зачатков зубов молочного прикуса.
Подробно и точно собранный анамнез помогает врачу не только поставить правильный диагноз, но и дает представление об общем состоянии больного, позволяет назначить индивидуальное лечение с учетом особенностей организма больного ребенка. Следует помнить, что у детей при тяжелых формах заболеваний общее тяжелое состояние часто не соответствует скудным местным проявлениям болезни. Врач должен учитывать и анализировать изменения общего состояния ребенка в течение болезни.
Температура тела отражает общее состояние больного. Повышения температуры (временного характера и длительные) часто возникают в детском возрасте, что затрудняет дифференциальную диагностику. Подъемы температуры тела до высоких цифр отмечаются при остром стоматите, остром одонтогенном остеомиелите, лимфадените, при росте злокачественных опухолей (саркома Юнга и некоторые формы ретикулярных сарком у детей).
Объективное исследование ребенка, как правило, начинается с оценки состояния кожи лица и тела. При этом обращают внимание на цвет, структуру и тургор кожи, а также наличие кожных высыпаний. Так, у детей, больных острым герпетическим стоматитом, кожные высыпания на лице и паронихии могут предшествовать или сопутствовать основному заболеванию. При некоторых системных заболеваниях кожа лица и других отделов тела имеет характерные для данного заболевания изменения. Так, при нейрофиброматозе (болезнь Реклингхаузена) участок кожи в патологическом очаге имеет коричневую пигментацию, повышенное количество морщин, тургор ее резко снижен. При эктодермальной дисплазии нарушение структуры кожной ткани клинически выражается в бледности, истончении и сухости, повышенном числе моршин за счет резкого снижения тургора. Специфичные (сухость, кератоз, трещины) изменения кожи на ладонной поверхности и стопах наблюдаются при синдроме Папийона-Лефевра. При гемангиомах лица кожа в пределах патологического очага имеет различную окраску — от яркорозовой до багрово-красной с синюшным оттенком.
Осмотр височно-челюстного сустава начинают с определения объема движений нижней челюсти. Ограничение подвижности может быть следствием воспалительной мышечной либо рубцовой контрактуры, анкилоза височно-челюстного сустава, результатом перелома скуловой дуги или опухоли ветви и венечного отростка, наконец, перелома нижней челюсти. У детей возможна чрезмерная подвижность нижней челюсти при перерастяжении связочного аппарата сустава и привычном вывихе. При смещении в момент открывания рта нижней челюсти в одну сторону врач должен искать на стороне, противоположной направлению смещения, патологический очаг в суставном отростке или медиальной крыловидной мышце (воспалительный процесс, перелом суставного отростка, привычный вывих одного сустава, костная опухоль суставной головки).
Важной при обследовании ребенка является оценка состояния периферических лимфатических узлов. Необходимо отметить их количество, размеры, консистенцию (плотные, мягкие, частично размягченные), подвижность, отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно, спаяны в пакеты), отношение к
82
'W7
окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет), чувствительность (болезненные, безболезненные). Следует обратить внимание на состояние кожи над ними: покраснение, рубец, свищ и т.д.
Увеличение подчелюстных лимфатических узлов наблюдается при обострении хронического пульпита, периодонтита, т.е. при наличии одонтогенных очагов инфекции в полости рта. Подчелюстной лимфаденит одновременно с катаральным гингивитом является одним из первых симптомов развития острого герпетического стоматита у детей.
При определении общего состояния больного имеет значение установление характера дыхания, выяснение глубины, ритма, числа дыханий в минуту. Учащение дыхания происходит при общей тяжелой интоксикации, связанной с воспалением или опухолевым процессом. Замедление дыхания можно наблюдать при черепно-мозговой травме, сотрясении мозга, повышенном внутричерепном давлении.
У здорового ребенка число дыханий в минуту неодинаково в различные возрастные периоды: у новорожденного 40-60, у ребенка 1-2 лет 30-35, 5-6 лет около 25-30, старше 7 лет 20-18. В любом возрасте у здорового ребенка на одно дыхание прихо-дится 3-4 удара пульса.
Пульс у здоровых детей среднего наполнения, ритмичный, возрастная частота у новорожденных 140-120, у ребенка 4-6 лет 105-95, старше 6 лет 90-80 сердечных сокращений в минуту. При лихорадочных заболеваниях повышение температуры тела на ГС вызывает учащение пульса на 15-20 ударов.
Учащение пульса отмечается при острых воспалительных процессах, учащение со слабым наполнением — при острой кровопотере; замедление свидетельствует о черепно-мозговой травме.
Определение артериального давления производят аппаратом Рива-Роччи со специальной детской манжеткой. В норме артериальное давление у детей раннего возраста неодинаково: у новорожденного максимальное давление 80± 16, минимальное 46± 16 мм рт. ст., у детей 1 года — соответственно 96±030 и 66±25 мм рт. ст. По В.И.Молчанову, максимальное артериальное давление в детском возрасте равняется 80 мм рт. ст.+ удвоенное число лет, минимальное, как и у взрослого, составляет приблизительно 2/3-1/2 максимального.
Клиническое исследование периферической крови проводится всем хирургическим больным, а также детям, обратившимся к стоматологу с различными заболеваниями слизистой оболочки полости рта и пародонта. Картина периферической крови детей имеет возрастные различия.
Важную диагностическую и прогностическую роль при болезненных состояниях играет правильно прочитанный клинический анализ крови.
Повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) чаще всего встречается при инфекционных заболеваниях, являясь в этих случаях защитной реакцией организма. Обычно нарастание лейкоцитоза идет параллельно активности инфекции. Однако не следует забывать, что при очень тяжелых инфекционных процессах может возникнуть поражение костного мозга и развиться лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов).
Лейкопения у детей встречается реже, чем у взрослых. При лейкопении нарушается кроветворная функция костного мозга, в этом смысле она всегда неблаго-
83
приятный признак. На ярко выраженную лейкопению нужно обращать особое внимание, так как она легко может перейти в агранулоцитоз. В общем, прогноз лейкопении благоприятный.
Определение общего количества лейкоцитов приобретает дифференциальнодиагностическое значение только при сопоставлении его с данными подсчета лейкоцитарной формулы периферической крови.
Одним из важнейших клинических симптомов при исследовании лейкоцитарной формулы является так называемый сдвиг по формуле влево, т.е. увеличение в периферической крови незрелых нейтрофильных клеток, причем увеличиваются палочкоядерные клетки и появляются молодые клетки — миелоциты. Это перемещение картины крови влево является одним из важнейших признаков наличия в организме инфекционного процесса, признаком более значительным, чем изменение количества лейкоцитов. При сдвиге влево вначале увеличивается содержание палочкоядерных клеток, потом молодых клеток и, наконец, появляются миелоциты. При крайних сдвигах влево в периферической крови могут появиться и промиелоциты, даже миелобласты.
Изменение формулы белой крови при инфекционных заболеваниях протекает по следующей схеме: 1) в острой стадии заболевания наблюдается увеличение нейтрофильных клеток и сдвиг влево; 2) когда острые явления стихают, количество нейтрофилов уменьшается, а содержание моноцитов увеличивается; 3) в период выздоровления повышается количество лимфоцитов и эозинофилов.
При острых инфекционных заболеваниях проявляется главным образом первая фаза, а потому в этих случаях преимущественно наблюдается нейтрофилия и сдвиг влево; две другие фазы проходят за короткое время. При хронических инфекционных заболеваниях проявляется лимфоцитоз.
Для инфекционного заболевания характерно появление плазматических клеток.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не является специфической для какого-либо заболевания, однако повышение ее всегда указывает на наличие патологического процесса. При острых воспалительных процессах СОЭ повышается через 24 часа и остается увеличенной еще в течение некоторого времени после исчезновения клинических симптомов. Наряду с увеличением числа лейкоцитов и их левым сдвигом СОЭ служит самым достоверным лабораторным признаком наличия воспалительного или инфекционного процесса. Увеличение СОЭ при воспалительных заболеваниях происходит, как правило, в соответствии с тяжестью патологического процесса, поэтому кроме диагностического она имеет также и важное прогностическое значение.
Определение гемоглобина (НЬ) является распространенным лабораторным исследованием. Пониженная концентрация НЬ в крови называется олигохронеми-ей. Чем она более выражена, тем тяжелее состояние больного.
Наряду с определением НЬ, подсчет красных кровяных телец (эритроцитов) — важнейший лабораторный тест. Уменьшение количества эритроцитов (олигоци-темия — эритропения) характерно для анемий.
Цветной показатель эритроцитов крови. Благодаря ему можно получить представление о содержании гемоглобина в эритроцитах. Этот тест оценивает состояние красной крови.
84
»ЯВГ
Биохимические исследования крови с диагностической целью проводятся по индивидуальным показаниям при системных заболеваниях, заболеваниях слизистой оболочки полости рта и пародонта.
5.2.	Методы выявления аллергического состояния у детей
Современная аллергология располагает большим количеством специфических диагностических тестов, для проведения и истолкования результатов которых необходимы специалисты — аллергологи и соответствующие условия.
В развитии стоматологических заболеваний аллергической природы преимущественное значение имеют реакции замедленного типа, хотя в стоматологической практике наблюдаются и немедленные аллергические реакции. По характеру развивающейся патологии, способам сенсибилизации и видам иммунных факторов аллергические реакции замедленного и немедленного типов имеют принципиальные отличия. Однако эти реакции могут развиваться параллельно, независимо друг от друга; гиперчувствительность замедленного типа может явиться ранней стадией аллергического ответа, протекающего по немедленному типу.
В зависимости от преобладания в патогенезе стоматологического заболевания того или иного типа аллергии, а также стадии развития патологического процесса одни и те же методики выявления гиперчувствительности могут иметь различную диагностическую ценность. В связи с этим для каждой стадии и типа аллергических проявлений в современной аллергологии определены комплексы диагностических методик.
Для установления аллергических реакций немедленного типа используют: кожные пробы с бактериальными аллергенами; лейко- и тромбопенические тесты; базофильный тест Шелли, основанный на определении повреждающего действия аллергена на базофильные гранулоциты; реакцию гемагглютинации Бойдена, заключающуюся в выявлении агглютинации эритроцитов под влиянием сыворотки, гомологичной к антигену, адсорбированному на их поверхности.
Реакции замедленного типа характеризуются, как правило, отсутствием каких-либо гуморальных или клеточных антител.
Для диагностики этого вида гиперчувствительности в настоящее время широко применяют кожно-аллергические пробы, реакцию лейкоцитолиза, тест бласт-трансформации малых лимфоцитов и др.
Кожно-аллергические пробы. При исследовании ребенка у педиатра или аллерголога могут проводиться кожно-аллергические пробы. В качестве аллергенов используют гемолитический стрептококк, стафилококк, кишечную палочку и протей.
Аллергены вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья в количестве 0,1 мл на расстоянии 5 см друг от друга. Реакция учитывается через 24 ч. Диагностическое значение имеют положительные и резкоположительные реакции.
Для установления показаний к специфической гипосенсибилизации используют также лабораторные методы: реакцию лейкоцитолиза, тест бласттрансформа-ции малых лимфоцитов, реакцию пассивной гемагглютинации и др.
Методика проведения кожно-аллергической реакции с актинолизатом. На внутренней поверхности предплечья, ближе к локтевому суставу, справа и слева внут
85
рикожно вводят диагностический актинолизат в объеме 0,3 мл. Для контроля, отступя на 8-10 см от места первых инъекций, вводят ту же дозу стерильного мясопептонного бульона (pH 7,0). Результат реакции оценивают через 24 ч.
Реакция лейкоцитолиза. Проводится по методике П.П.Сахарова и Е.И.Гудковой. Кровь у больных берут из пальца в объеме I мл в стерильную пробирку, содержащую 0,3 мл 5% расвора цитрата натрия.
Цитратную кровь по 0,15 мл разливают в 5 пробирок (по числу испытуемых аллергенов, 1 пробирка — контроль). В 4 пробирки добавляют аллергены по 1 капле (или 0,05 мл), дозированные по 10 кожных доз: гемолитический стрептококк, гемолитический стафилококк, кишечная палочка, протей, в контрольную пробирку — 0,05 мл буферного раствора (pH 8,0). Содержимое пробирок тщательно, но осторожно перемешивают и ставят в термостат на 1 ч. (при температуре 37°С).
Затем из каждой пробирки готовят по 3 мазка, которые красят по методу Крюкова или Романовского-Гимзы и просматривают под имерсионной системой с увеличением 10x90. Подсчет лейкоцитов (100 клеток) проводят в участках, где лейкоциты лежали изолированно от эритроцитов.
Аллерген, обладающий специфическим действием, разрушает минимум 14% лейкоцитов. В контроле разрушенных лейкоцитов должно быть не более 10.
Тест бласттрансформации малых лимфоцитов. Проводится для определения количества трансформировавшихся клеток в бласты под влиянием антигенов. Подсчет проводится на 1000 клеток лимфоцитов, и результат выражается в процентах. Для этого теста кровь берут из вены в количестве 5 мл.
Клинический опыт показывает, что в развитии рецидивирующих стоматологических заболеваний у детей могут играть роль пишевые аллергены, которые проявляются самостоятельно или сочетаются с бактериально-токсической аллергией.
Наиболее доступным методом выявления этого этиологического фактора является заполнение специальной истории болезни, что позволяет определить аллергическую настроенность организма ребенка, и ведение пищевого дневника, примерная схема которого и инструкция разработаны лабораторией аллергологии АМН СССР и могут быть получены у аллерголога (табл. 6).
Таблица 6
Схема ведения пищевого дневника
Дата и диета	Время	Продукты				Симптомы			
		для лечения		для питания		зуд ко-жи. Где?	сыпь, волдыри. Где?	припухлость кожи. Где?	чувство жара. Где?
		какие?	сколько?	какие?	сколько?				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Головная боль. Где?	Симптомы								Общее состояние	Лекарства	При мене-ние
	охриплость голоса	затруднение дыхания	затруднение глотания	рвота. В какое время?	боли в животе Где?	бурчание в животе	Стул. В какое время?	понос			
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
86
"'’’ЯГ'
В качестве дополнительных методов диагностики пищевой аллергии на основе пищевого дневника можно рекомендовать лейкопенический индекс Видаля-Вогана и тромбоцитопенический тест. Кожные пробы при этом имеют меньшее диагностическое значение.
Лейкопенический индекс Видаля-Вогана проводится с провокационным завтраком. Натощак определяют число лейкоцитов в 1 мкл крови, через час повторно подсчитывают число лейкоцитов, при этом разница не должна превышать 300 клеток в 1 мкл. Затем больной съедает 50-100 г аллергенного пищевого продукта. Через 30-40 мин снова подсчитывают содержание лейкоцитов в периферической крови. Проба считается положительной, если количество лейкоцитов после приема аллергенной пищи снизится на 1000 клеток и более. У здоровых людей, наоборот, после приема пиши обычно количество лейкоцитов увеличивается (так называемый пищеварительный лейкоцитоз).
Тромбоцитопенический тест. Сначала подсчитывают число тромбоцитов в периферической крови натощак, а затем повторно через 50, 60 и 90 мин. после провокационного завтрака. Тест считается положительным, если количество тромбоцитов снижается на 15-25% после приема аллергенного завтрака.
5.3.	Биопсия
Биопсия — прижизненное иссечение тканей для последующего их гистологического изучения в целях установления диагноза. Различают следующие виды биопсий: открытую, пункционную и аспирационную.
Наиболее распространен метод открытой биопсии, заключающийся в иссечении с помощью скальпеля участка или всей патологической ткани под анестезией. Раневую поверхность коагулируют, можно наложить 1-2 кетгутовых шва. Иссекаемый блок материала должен содержать не только ткань патологического очага, но и периферические участки вместе с частью окружающих, видимо неизмененных тканей.
Биопсируемый кусочек ткани не должен подвергаться лишним травмам, растяжению или сжатию, а по размерам, за редким исключением, должен быть не менее 1 см3.
Фиксацию материала проводят в чистой стеклянной посуде с притертой пробкой. Наиболее распространенной фиксирующей жидкостью является 10-20% раствор формалина, после сохранения в котором возможно применение большого спектра методов дальнейшей обработки материала.
Раствор формалина приготовляют на обычной водопроводной воде (но не на дистилированной, и не на изотоническом растворе). Исходный 40% раствор формалина хранят в помещении, в посуде темного стекла с притертой пробкой. Для использования в последующем различных вариантов окрашивания биопсирован-ных тканей лучше всего применять раствор формалина нейтральной реакции. Для нейтрализации формалин хранят в течение суток в посуде, на дне которой лежит слой в 1-2 см карбоната кальция (мела).
Периодически раствор взбалтывают, а его реакцию проверяют лакмусовой бумагой.
87
Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем фиксируемого материала не менее чем в 10-20 раз.
В сопроводительном бланке указывают название учреждения, фамилию, имя ребенка, его возраст, пол, номер истории болезни, краткие клинические данные и диагноз. Бланк должен быть датирован и подписан врачом.
С помощью пункционной биопсии троакарами различного диаметра извлекают столбик ткани толщиной в несколько миллиметров, который заливают в парафин или целлоидин.
Аспирационную биопсию производят толстой иглой. Полученный материал представляет собой пунктат, который может быть подвергнут лишь цитологическому исследованию.
Биопсийное исследование в отдельных случаях может быть проведено экстренно, в течение 20-40 мин. Экспресс-биопсия обычно производится в начале операции, предусматривающей удаление опухоли. На диагностические и послеоперационные биопсии ответ может быть получен через 2-3 сут., а при исследовании твердых тканей зуба или костной ткани — лишь на 5-7-е сутки.
5.4.	Цитологическое исследование
Цитологический метод состоит в исследовании клеточных элементов, их структурных особенностей и сочетаний. Материал для исследования можно получать с помощью отпечатка, соскоба, пункции и прополаскивания полости рта для получения осадка ротовой жидкости.
Мазок-отпечаток получают следующим образом: ученическую резинку нарезают узкими столбиками с рабочей частью 5x5 см и стерилизуют кипячением. Исследуемый участок в полости рта просушивают марлевым тампоном и к нему прикладывают резинку. Затем полученный материал отпечатывают на сухом обезжиренном стекле, нанося 4-8 отпечатков. Таким способом можно получить лишь поверхностные, легко отделяющиеся клетки.
Соскоб с различных участков исследуемой поверхности делают с помощью металлического шпателя или кюретажной ложки.
Пунктат получают, вводя в исследуемый участок иглу, надетую на сухой стерильный шприц. Набирают материал и помещают на предметное стекло, распределяя тонким слоем с помощью другого предметного стекла.
Осадок ротовой жидкости получают путем последовательных полосканий полости рта физиологическим раствором. В специальных пробирках центрифугируют, сливают надосадочную жидкость, а каплю осадка помещают на предметное стекло. Этот способ получения материала по Ясиновскому может быть использован для определения активных лейкоцитов, а также для экспресс-диагностики вирусных заболеваний с помощью иммунофлюоресценции.
Выявление специфических клеточных элементов при проведении цитологического исследования может иметь и диагностическое значение. Так, акантолитические клетки отличаются небольшими размерами и имеют крупное, «чудовищное» ядро, окруженное светлой перинуклеарной и темно-синей периферической зонами цитоплазмы.
88
Гигантские клетки образуются при баллонируюшей дегенерации, акантолизе и дистрофии клеточных элементов, проявляющейся их слиянием, частичным расплавлением клеточных оболочек. Они отличаются полиморфизмом, крупными размерами. Содержат от 2 до нескольких сотен ядер, собранных в центре, окрашенных в синий или фиолетовый цвет.
Для опухолевых клеток характерны клеточный и ядерный полиморфизм, атипичные формы деления, в них часто обнаруживается митоз. В опухолевой ткани, как правило, встречаются «голые ядра» вследствие нестойкости цитоплазмы клеток.
При неспецифическом воспалении в препаратах обнаруживают лимфоциты, нейтрофилы, плазматические, эпителиальные клетки, разрушенные или имеющие обычную структуру, микроорганизмы и другие элементы. Выявление этих элементов, действительно, не имеет прямого диагностического значения, тем не менее заключение лаборатории «картина неспецифического воспаления» является недостаточным. Подробное описание цитологической картины с указанием преобладания тех или иных элементов, явлений завершенного или извращенного фагоцитоза, количества различных клеток на каждом этапе в динамике исследования позволяет специалисту-стоматологу составить представление о тенденции развития процесса и эффективности его лечения.
5.5.	Исследование среды полости рта
Определение pH смешанной слюны. Для определения концентрации водородных ионов (pH) слюны используют комплекты лакмусовых бумажек. Полоски имеют известную шкалу соответственно определенному, обозначенному цифрами уровню pH, и индикаторный эталон. Полоску бумаги вводят в полость рта ребенка, где она равномерно смачивается слюной в течение 3-5 с. После извлечения ее сравнивают с контрольной. pH смешанной слюны здоровых детей слабощелочная и колеблется от 7,0 до 7,4.
Определение температуры слизистой оболочки полости рта. Для измерения температуры слизистой оболочки полости рта применяют медицинский электротермометр типа ТСМ-2. Шкала термометра позволяет регистрировать температуру в пределах от 16° до 40°С, цена деления 0,2°С. К исследуемой поверхности прикладывают точечный датчик, а затем регистрируют указываемую стрелкой на шкале температуру. Температура слизистой оболочки полости рта соответствует температуре тела здорового ребенка.
Бактериоскопические и бактериологические исследования проводят для уточнения причины заболевания слизистой оболочки полости рта, вызванного специфической инфекцией. В лаборатории, куда направляют материал из полости рта больного ребенка, можно определить причину таких заболеваний, проявляющихся в полости рта, как сифилис, туберкулез, гонорея, актиномикоз, грибковые заболевания.
Для забора материала используют специальные стерильные пробирки. Перед взятием мазков надо промыть рот теплой водой, не применяя никаких лекарственных полосканий, поверхность элемента высыпания просушить марлевым там
89
поном. Материал забирают из глубины исследуемого поражения, закрывают пробирку, составляют направление с указанием предполагаемого диагноза и отправляют в соответствующие лаборатории.
Содержание лизоцима в смешанной слюне определяют по ферментативному ли- I зису чувствительных к нему бактерий M.lysodeicticus методой диффузии в агар  (К.А.Каграманова, 1964). В качестве субстрата используют взвесь M.lysodeicticus в : 1% агаре.
Взвесь M.lysodeicticus в агаре в количестве 15 мл вносят в чашку Петри. После застывания, в агаре вырезают отверстия, в которые вносят по 0,1 мл смешанной слюны. Среду инкубируют при температуре 37°С в течение 20-24 ч. Вследствие диффузии лизоцима происходит образование прозрачной зоны. Активность лизоцима определяют путем сравнения диаметров лизиса бактерий в агаре стандартными растворами лизоцима и образцами испытуемой слюны.	*
Среднее содержание лизоцима в слюне здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 6 лет 59±41,06 мкг/мл.
Определение интерферона в слюне основано на исследовании его активности по j задержке цитопатического действия тест-вируса. Для проведения этого исследования 2-3 мл слюны собирают с помощью стерильного резинового баллончика и: сливают в стерильную пробирку. Затем для устранения микрофлоры добавляют' 6% раствор соляной кислоты до pH 2,0 (так как интерферон не инактивируется и< при низких значениях pH).
Исследуемый материал направляют в компетентную лабораторию, обычно при вирусологических отделениях.
В слюне здоровых детей интерферон отсутствует.
Определение количественного и качественного состава микрофлоры полости рта (Г.А.Шальнова, 1962). Из фильтровальной бумаги с помощью канцелярского ды-: рокола готовят диски (диаметр 5 мм), которые стерилизуют сухим жаром по не-; сколько штук в бумажных пакетах. Диск, захваченный прокаленным и остуженным пинцетом, прикладывают к определенному участку слизистой оболочки полости рта. Из-за высокой гигроскопичности фильтровальной бумаги он быстр пропитывается секретом. После этого диск тотчас помещают в пробирку с 5 м стерильного изотонического раствора. Затем содержимое пробирки выливают стерильную ступку и растирают диск пестиком до полного измельчения. Это обес печивает эмульгирование в жидкости всех микробов, находящихся на диске. Н плотные питательные среды (чашки с МПА, кровяным агаром и т.д.) производя высев 0,1 мл полученной суспензии. После необходимой инкубации в термоста подсчитывают число выросших колоний и производят идентификацию их по о< щепринятой методике. Зная площадь диска (19,6 мм2) и определив массу впита: шегося в него секрета путем контрольного взвешивания диска на торсионных в сах до и после отпечатка со слизистой оболочки, можно вычислить число микр бов на определенной площади слизистой оболочки и в определенном количест; ее секрета.
Определение чувствительности микроорганизмов полости рта к антибиотике заключается в установлении минимальной концентрации препарата, подавля* щей рост микробов. В настоящее время существует два основных метода опред
90
ления чувствительности микроорганизмов: метод диффузии в агар с применением дисков и метод последовательных серийных разведении вжидкой или плотной питательной среде. Для забора материала используют стерильный тампон, который после взятия мазка встерильной пробирке отправляют в бактериологическую лабораторию.
5.6.	Исследование электроодонтоаозбудимости пульпы зуба
С целью определения электровозбудимости пульпы пользуются методом элек-троодонтодиагностики. Проведение этого метода осуществляется с помощью аппаратов ОД-1, ОД-2.
Исследование проводит врач вместе с ассистентом, которым может быть врач или медицинская сестра.
После наложения активного электрода на исследуемый зуб в соответствующих точках ассистент-оператор поворачивает ручку-потенциометр, увеличивая силу тока до получения порогового раздражения, и визуально отмечает цифровые данные. При исследовании необходимо использовать пластмассовый шпатель. При этом надо внимательно следить за тем, чтобы активный электрод не соскальзывал с чувствительной точки. Как правило, исследование проводят постоянным током. В случаях, когда при исследовании интактного зуба отсутствует чувствительность даже при самых больших цифровых данных, необходимо поменять полярность, а иногда и вид тока. В случае выраженной поляризации, когда изменением полярности не удается достигнуть цели, переходят на исследование возбудимости с помощью переменного тока.
В кариозных зубах исследования проводят со дна кариозной полости, последнюю предварительно промывают, хорошо высушивают (при этом активный электрод должен быть сухим). В зубах с большими пломбами, когда бугры разрушены, или в зубах с большими, апроксимально расположенными кариозными полостями исследование лучше проводить с пломбы, бороздки, а в передних зубах — с язычной стороны над бугорком.
Электровозбудимость постоянных и молочных зубов варьирует: в период прорезывания она понижена (или даже отсутствует), по мере роста и формирования корней возбудимость повышается, достигая нормальных цифр к моменту окончательного формирования корня. Электровозбудимость зубов, стоящих вне дуги, не отличается от таковой зубов, стоящих в зубном ряду, и соответствует периоду развития зуба.
Электровозбудимость зубов, пораженных начальным и средним кариесом, выше, чем интактных зубов. Электровозбудимость кариозных фиссур значительно выше, чем интактных.
При глубоком кариесе электровозбудимость зависит не от глубины кариозной полости, а от состояния пульпы.
Электровозбудимость пульпы при пульпитах понижена и соответствует 18-20 мкА при начальном пульпите, 40-50 мкА при общем и фиброзном пульпите и 80-90 мкА при гибели корневой пульпы.
91
Чтобы получить данные об электровозбудимости измененной пульпы развивающихся зубов, рекомендуется в качестве исходных использовать показатели интактных зубов той же группы с противоположной стороны.
При заболеваниях краевого пародонта электровозбудимость интактных зубов у детей повышается, об этом свидетельствуют данные Г.Н.Вишняк (1965), Р.Г.Сини-цына (1961), Л.Р.Рубина (1965) и В.И.Карницкого (1966).
Повышение электровозбудимости пульпы отмечается у детей с аномалиями прикуса (открытый, глубокий и др.).
Электровозбудимость молочных зубов изучена недостаточно, что объясняется трудностями получения объективной информации от детей в возрасте 3-5 лет Электровозбудимость пульпы интактных молочных зубов и зубов с различными формами неосложненного кариеса индивидуальна для каждого ребенка. Она не зависит от состояния пульпы (нормальная, воспаленная и т.д.) и определяется степенью рассасывания корней, типом нервной системы ребенка и т.д. Электровозбудимость пульпы молочных зубов при поверхностном кариесе равна 3-9 мкА, при среднем 5-10 мкА, а при глубоком кариесе 7-12 мкА.
5.7.	Рентгенологическое исследование зубо-челюстной системы у детей
Рентгенологическое исследование позволяет получить около 80% всех диагностических показателей, касающихся состояния различных элементов зубо-челюстной системы лицевого и мозгового черепа.
Многие из этих показателей не могут быть правильно представлены без использования рентгенологического метода.
Вместе с тем опасность воздействия ионизирующего излучения на растущий детский организм заставляет использовать его с осторожностью и с особым вниманием относиться к методике и технике рентгенологического исследования детей и подростков.
Рентгенограммы зубо-челюстной системы у детей должны производиться на пленках хорошего качества, позволяющих предельно сокращать время съемки. Внеротовые съемки надо делать с помощью стационарных рентгеновских аппаратов, с большого фокусного расстояния (не менее I м), при использовании усиливающих экранов с высокой разрешающей способностью, что также позволяет резко уменьшить дозу облучения. Необходимо тщательно следить за тем, чтобы поле, на которое падают рентгеновские лучи, было строго ограничено диафрагмами и не превышало размеров снимаемой области. Диафрагмирование поля на дентальных аппаратах осуществляется фильтрами, вложенными в основание тубуса-локализатора. Следует использовать набор фильтров разной толщины с различными отверстиями в зависимости от снимаемой группы зубов. На стационарных рентгеновских аппаратах для целей диафрагмирования применяют оптические центраторы с раздвижными створками диафрагм.
На дентальных аппаратах следует использовать длинные тубусы-локализаторы, которые позволяют отвести рентгеновскую трубку на 25-35 см от кожи лица, уменьшают количество мягких рассеянных лучей, обеспечивая одновременно и
92
ттгаг
большую безопасность исследования, и хорошее качество рентгенограмм. Напряжение на трубке дентального аппарата во время рентгенографии детей и подростков не должно превышать 65-75 кВ, так как это приводит к возрастанию гонадной дозы. Время экспонирования при исследовании детей обычно составляет 50% от экспозиции, принятой при рентгенографии той же группы зубов у взрослых.
Методики рентгенографии зубо-челюстной системы разделяются на внутриро-товые, внеротовые и специальные. Из различных видов внутриротовой рентгенографии у детей, особенно младшего возраста, должна использоваться съемка вприкус. Она позволяет получить изображение довольно большого участка альвеолярного отростка и нескольких (4-5 зубов), что необходимо даже при изолированных поражениях. Такую съемку у детей осуществить значительно легче, чем контактную рентгенографию.
Для получения обзорной рентгенограммы верхней челюсти ребенка усаживают в кресло, голову его располагают так, чтобы линия, соединяющая середину козелка уха и крыло носа, была горизонтальной, а среднесагитгальная плоскость перпендикулярна полу. Рентгеновскую пленку вводят в рот как можно глубже, устанавливают горизонтально и просят ребенка слегка прикусить ее. Лучи направляют на центр пленки через границу волосистой части головы под углом +80°. Условия рентгенографии: 55-60 кВ, 10 мА, 0,3-0,6 с, кожно-фокусное расстояние 25-35 см.
Обзорная рентгенограмма верхней челюсти используется для установления наличия зачатков зубов, при диагностике сквозной расщелины, подозрении на опухоль центральных отделов верхней челюсти.
Можно получить обзорную рентгенограмму передних отделов верхней челюсти или изолированно центральных зубов при такой же укладке, центрируя луч через кончик носа под углом +70’ к пленке. Голова в этих случаях должна быть установлена так, чтобы горизонтальной была линия, соединяющая козелок с углом глаза. На такой рентгенограмме хорошо видно состояние резцов и клыков обеих половин верхней челюсти, периапикальных тканей и альвеолярного отростка в центральных отделах, а также перегородка носовой полости.
Для детального изучения состояния зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти в боковых отделах рентгеновскую пленку максимально смещают в снимаемую сторону Щеку иногда приходится отодвигать. Рентгеновскую трубку центрируют на середину пленки под углом +60-65° через точку, расположенную на 1 см ниже центра нижне-глазничного края.
Обзорная рентгенограмма нижней челюсти производится следующим образом. Ребенка усаживают в кресло с подголовником, голову устанавливают прямо и откидывают назад так, чтобы линия, соединяющая козелок уха и угол глаза, была почти вертикальной. Пленку вводят в рот как можно глубже и просят ребенка прикусить её. Центральный луч направляют на середину пленки под углом — 65-70°. Условия съемки: 55-60 кВ, 10 мА, 0,3-0,5 с, кожно-фокусное расстояние 25-35 см.
На обзорной рентгенограмме нижней челюсти видны расположение прорезавшихся зубов и зачатков в альвеолярном отростке, дно полости рта, щечная и язычная кортикальные пластинки альвеолярного отростка. Размеры коронок зубов искажены.
93
Центральные зубы обеих челюстей снимают вприкус, моляры и премоляры — i по методу контактной рентгенографии. Пленку располагают, по возможности, па-j раллельно длинной оси зуба. Это достигается во время исследования зубов нижней челюсти, а на верхней осуществляется с помощью пленкодержателей либо ватных турунд. Голову исследуемого укладывают так, что при рентгенографии'
верхних премоляров и моляров горизонтально идет линия, соединяющая козелок уха с крылом носа, а нижних — козелок уха с углом рта. При съемке 5 4| луч цент-! рируют по указанной линии на точку, находящуюся напротив зрачка, а 8 7 6]- на1 точку, соответствующую углу глаза. Трубка наклонена на +70-75° в горизонталь-; ной плоскости и +15° в вертикальной. При съемке 6 5 ^трубку центрируют на точ-ку, расположенную на уровне угла рта, между ним и краем нижней челюсти, а 8 7в — на 2-3 см дистальнее. Центральный луч идет либо строго горизонтально, либо под углом — 10°. Условия съемки: 65 кВ, 10 мА, 0,2 -0,6 с.
Съемка дистальных отделов тела, угла и ветви нижней челюсти производится' на дентальном аппарате на кассете размером 13x18 см. Ребенок сидит в кресле так,? чтобы среднесагиттальная плоскость черепа была перпендикулярна плоскости пола, а линия, соединяющая козелок уха и угол рта, располагалась горизонтально.* Кассету прижимают к исследуемой области так, чтобы ее нижний край выступал* на 2-3 см ниже края челюсти. Голову наклоняют на 20° и слегка поворачивают Bs снимаемую сторону, а луч направляют на центр кассеты со стороны нижнечелю-’ стного угла противоположной стороны.
Височно-челюстной сустав удетей проще всего снимать по методике Парма. Кас-^ сету размером 13x18 см прижимают вплотную к снимаемому сочленению и устанав-' ливают параллельна среднесагиттальной плоскости. Трубку без тубуса подводят со стороны противоположного сустава на 3-4 см кпереди от наружного слухового прохода. Луч падает горизонтально на центр кассеты. Во время рентгенографии исследуемый ребенок открывает рот. Условия съемки: 60-65 кВ, 10 мА, 0,4-0,5 с.
Среди специальных методик рентгенологического исследования важнейшую, роль для изучения зубо-челюстной системы удетей и подростков играют панорамная томография черепа и увеличенная панорамная рентгенография челюстей. Разработка этих методик, создание специальной аппаратуры и клиническое их применение на протяжении последнего десятилетия существенно улучшили и расширили1 возможности рентгенологического метода в стоматологии, в том числе в детской. ;
Особенно ценна при исследовании детей панорамная томография черепа (орто* пантомография). Методика позволяет на одной рентгенограмме за одну экспози-! цию получить изображение всей зубо-челюсти ой системы, элементы которой рас
полагаются в различных плоскостях.
Ортопантомограмма дистальной половины черепа представляет собой пано-
рамную томограмму с большой толщиной выделенного слоя (от 1 до 1,5 см), ко-
торая отображает тела и альвеолярные отростки обеих челюстей
оба зубных ряда,
полость носа, гайморовые пазухи, височно-нижнечелюстные суставы. Хорош*
определяются особенности смыкания обоих зубных рядов. Одна и та же ортопан
томограмма с успехом может быть использована различными специалистами-сто матологами: терапевтом, хирургом, ортодонтом. Использование методики разк< сокращает время, необходимое для обследования ребенка, и упрощает процедур;
94
исследования, позволяя избежать неприятного и не всегда осуществимого у детей введения пленки в рот.
Наряду с большой диагностической информативностью панорамная томограмма создает наиболее благоприятные условия с точки зрения лучевой безопасности: пространственный ход луча почти полностью исключает попадание в сферу облучения гонад, отдельные поля во время съемки не перекрывают друг друга, как это нередко бывает при внутриротовой рентгенографии. Съемка производится с использованием усиливающих экранов, позволяющих снизить дозу. При получении ортопантомограммы изогнутая кассета вращается вокруг неподвижной головы исследуемого и вокруг своей собственной оси, поворачиваясь разными участками к снимаемой области. На одной консоли с ней укреплена рентгеновская трубка, описывающая одновременно с кассетой неполную окружность (270е) по отношению к голове больного. Движение системы осуществляется вокруг трех осей вращения: концентрической для передних отделов обеих челюстей и двух эксцентрических — для каждого из боковых отделов и ветви. Все точки, расположенные в плоскости осей вращения, имеют равную линейную скорость по отношению к движущейся пленке и поэтому дают на ней четкое изображение. Объекты, расположенные вне слоя, имеют скорости движения, не совпадающие с пленкой, и поэтому размазываются.
При производстве панорамной томографии подбородок исследуемого помещают на специальную подставку, голову устанавливают симметрично относительно центра ее, основная линия параллельна полу.
Вторым специальным видом рентгенологического исследования, представляющим большую ценность для детской стоматологии, является увеличенная панорамная рентгенография челюстей, которая производится с помощью специальных аппаратов, анод рентгеновской трубки которых вводят во время съемки в рот пациента на глубину 4-6 см. Гибкие кассеты с усиливающими экранами или пакетированную пленку располагают снаружи вокруг верхней или нижней челюсти. Специальная конструкция анода позволяет получить на конце его расходящийся под углом 270° пучок лучей, отображающих на каждой из кассет увеличенную (в 1,2-1,4 раза) развернутую картину всей верхней или нижней челюсти с зубным рядом и прилежащими структурами. В настоящее время создана специальная кассета, на которую можно одновременно снять обе челюсти.
Фокусное пятно трубок рентгеновских аппаратов для увеличенной панорамной рентгенографии точечного типа, диаметром 0,1-0,2 мм, что практически полностью уничтожает геометрическую нерезкость и дает очень четкое изображение мельчайших деталей структуры костных тканей. В отдельных случаях большую диагностическую ценность имеет прямое увеличение изображения, выявляющее мельчайшие изменения строения костной ткани и плотных тканей зубов. За счет одномоментного получения изображения одной или обеих челюстей увеличенная панорамная рентгенография также резко снижает лучевую нагрузку на пациента.
Преимуществом увеличенной панорамной рентгенографии перед ортопантомографией является более четкое отображение структуры костной ткани, недостатком — меньший охват снимаемой зоны. При специальном наклоне трубки и изменении положения кассеты аппарата, его (Panoramix, Status X) с успехом мож-
но использовать для рентгенографии височно-нижнечелюстных суставов, скуловых дуг, при сиалографии.
Рис. 18. Схема боковой телерентгенограммы лицевого черепа.
Из других специальных методик рентгенологического исследования в детской стоматологии изредка приходится прибегать к томографии контрастированию выводных протоков слюнных желез или кровеносных сосудов Схема исследования в этих случаях зависит от характера патологических изменений, но принципиально схема исследования детей и способы защиты от ионизирующего излучения нс отличаются от таковых для взрослых.
За последние годы в диагностике различных деформаций зубо-челюстной системы и всего черепа все более широко используется так называемая телерентгенография, при которой на рентгенограммах производится серия антропометрических измерений для определения размеров и соотношений различных отделов лицевого и мозгового черепа.
Термин «телерентгенография» обозначает способ съемки при большом расстоянии фокус-пленка. Телерентгенограммой является снимок, произведенный с расстояния более 2 м. Поэтому специалисты,
N — костный назион, верхняя часть Sutucae nasofrontalis; Se — середина входа в турецкое седло; Go — гонион, угол нижней челюсти; Gn — гнатион, самая глубокая точка нижней поверхности подбородка; Pog — погонион, наиболее передняя точка симфиза нижней челюсти; ANS (Sna) spina nasatis anterior — передний выступ дна грушевидного отверстия; PNS (Snp) spina nasalis posterior — граница твердого нёба у пересечения с fossa pterygo palatina; А — самая глубокая точка передней поверхности верхней челюсти на уровне вершин центральных резцов; В — самая глубокая точка на передней поверхности тела нижней челюсти; Р — порион, наружный слуховой проход линии; N-Se — длина основания передней черепной ямки: SpP — длина основания верхней челюсти; МТ1 (Gn-Go) — длина тела нижней челюсти; МТ2 (Go-P) — длина ветви. ANB — угол протрузии нижней челюсти; 0, w — углы
использующие для цефалометрических исследований маломощные дентальные рентгеноаппараты, позволяющие удалить пленку не более чем на 1,5 м от фокуса рентгеновской трубки (а именно такое расстояние принято как стандарт конгрессом американских ортодонтов в 1956 г.), по сути дела телерентгенограмм не получают.
На практике наиболее целесообразно использовать съемку с двухметрового расстояния. Увеличение при этом составляет около 8%.
Вторым важным фактором, который необходимо учитывать при получении телерентгенограмм, является рассеяние объект-пленка. Снимаемая сторона прилегает к кассете, а
наклона центральных резцов к основаниям челюсти; а — межрезцовый угол.
противоположная отстоит от нее на
96
' •WK'r
13-16 см. Если источник рентгеновских лучей находится на небольшом расстоянии от пленки, расходящийся пучок лучей дает большое увеличение для стороны, противоположной снимаемой, что является источником неточностей при обсчете рентгенограмм.
Для измерения различных отделов черепа необходима точная идентификация анатомических деталей. Поэтому, чтобы получить хорошее по качеству изображение, телерентгенограммы черепа должны производиться с использованием острофокусных рентгеновских трубок и отсеивающей решетки, которая снижает геометрическую нередкость (полутени вокруг каждой детали) за счет поглощения расходящихся лучей. При отсутствии подвижных решеток, которыми, как правило, снабжены специальные стойки для телеснимков, необходимо использовать неподвижный растр типа решетки Лисгольма. При наличии рентгеновской трубки с широким фокусом (более 0,3 см) уменьшить геометрическую нерезкость можно только съемкой с расстояния 4 м.
Во время рентгенографии пациент обязательно должен быть неподвижен. Поэтому необходимо применять очень короткие экспозиции, что возможно только при наличии мощной рентгеновской установки. Наиболее целесообразны следующие условия съемки телерентгенограмм у детей и подростков: 75-90 кВ, 80-110 мА, экспозиция 0,3 с. Эти параметры обеспечивают и минимальное облучение в процессе рентгенографии.
При получении телерентгенограмм необходимо использовать краниостат, который должен быть не только фиксирующим устройством, обеспечивающим неподвижность черепа, но и позволить маркировать наиболее важные участки его. Применение краниостата необходимо и для получения серии идентичных телерентгенограмм в динамике.
Получение и анализ только боковых телерентгенограмм, что практикуется некоторыми ортодонтами, — основной источник неточностей и ошибочных выводов при телерентгенологическом исследовании.
Единственным путем преодоления этих ошибок является многопроекционная телерентгенография. Следует производить снимки в прямой и боковой проекции, а полная схема исследования должна включать и аксиальную рентгенографию. При этом надо использовать заднюю аксиальную проекцию, которая может быть снята с такого же фокусного расстояния, как и прямая и боковая рентгенограммы.
Съемку телерентгенограмм во всех 3 проекциях следует производить на кассетах размером 24x30 см, полностью захватывая весь лицевой и мозговой череп. При установке головы исследуемого рекомендуется пользоваться общепринятыми правилами укладок (рис. 18).
На боковых телерентгенограммах, помимо костного массива черепа, должны быть видны и мягкие ткани лица. При правильном подборе режимов съемки их изображение получается достаточно четким. Более надежно обмазать мягкие ткани лица по средней линии какой-либо рентгеноконтрастной смесью, проще всего густой взвесью сульфата бария. При необходимости можно контрастировать спину языка и заднюю стенку глотки йодолиполом. Во время съемки следует защищать тело и зону гонад исследуемых с помощью просвинцованных фартуков или экранов.
97
Расчет телерентгенограмм можно производить различными способами: прямо по рентгенопленке, по контактным отпечаткам с нее или путем переноса основных линий черепа на кальку или миллиметровую бумагу с последующими измерениями. Используютлинейку и транспортир либо специально сконструированные приспособления из прозрачного плексигласа» сочетающие в себе линейку и транспортир.
Существует много схем расчета телерентгенограмм, с которыми можно ознакомиться в специальных публикациях. Наиболее употребительными из них являются схемы Schwarz, Korkchaus, Bjork, Sassoini. Большинство отечественных специалистов (Л.Я.Хорошилкина, И.И.Ужумецкене, Л.В.Ильина-Маркосян, Н.А.Рабу-хина с соавторами и др.) используют различные модификации Schwarz.
При расчете телерентгенограммы отмечают основные антропометрические точки, а также необходимые анатомические ориентиры, соединяют точки линиями и измеряют различные участки черепа, а также определяют угловые соотношения между ними. Измеряются углы наклона длинных осей зубов коснованиям соответствующих челюстей, межрезцовый угол.
Глава 6
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Если обезболивание понимать широко и рассматривать как комплекс мероприятий, не только предупреждающих появление боли, но и облегчающих ребенку преодоление чувства страха, помогающих ему четко выполнить все указания врача, необходимые для быстрого и качественного завершения лечения, позволяющих избежать появления стойкого негативного эмоционального следа в виде тягостных воспоминаний о минутах, проведенных в стоматологическом кабинете, то становится очевидным, что для стоматологии детского возраста вопрос обезболивания при лечении и удалении зубов является проблемным. Сложность решения этой проблемы обусловлена целым рядом обстоятельств. Во-первых, существенным различием интенсивности болевого раздражителя, воздействующего на ребенка при лечении зубов по поводу отдельных форм кариеса: умеренном — при поверхностном и среднем кариесе, хроническом периодонтите; достаточно интенсивном — при пульпите, остром и обострившемся хроническом периодонтите. Во-вторых, воздействием на ребенка одновременно с болевым раздражителем такого отрицательного фактора, как вибрация во время обработки стенок кариозной полости бором, а также других относительноотрицательных воздействий, воспринимаемых детьми как сигнал надвигающейся опасности: обстановка стоматологической поликлиники, зубоврачебного кабинета; вид некоторых инструментов; шум работающей бормашины; следы крови и т.п. При этом следует отметить, что участие таких относительно отрицательных воздействий в формировании ответной реакции ребенка, его поведения во время лечения зубов часто выступает на первый план. В-третьих, возрастными особенностями реагирования детей на аверсивное воздействие во время лечения зубов, обусловленных их повышенной личностной тревожностью, недостаточным осознанием необходимости лечения, незавершенностью формирования некоторых характерологических качеств, в частности волевых. В-четвертых, массовостью лечения зубов, осуществляемого амбулаторно в условиях достаточно напряженного производственнонормативного плана и ограниченными возможностями привлечения к решению вопросов обезболивания не только специалистов-анестезиологов, но и среднего медицинского персонала (при работе стоматолога в школьном кабинете, на фельдшерско-акушерском пункте, во врачебной амбулатории), в-пятых, частым отсутствием в распоряжении врача, в силу тех или иных причин, специальной аппаратуры, предназначенной для местного обезболивания, снятия эмоционального напряжения, проведения наркоза, либо условий для его использования.
99
6.1. Механизм зубной боли
Болевой анализатор. Взгляд на боль, как ответ организма на ноцицептивный раздражитель в зубо-челюстной области, возникающий в результате функции специфического органа — болевого анализатора, лежит в основе главных достижений в борьбе с болью. Это представление пока удерживается в практической стоматологии, хотя и подвергается критике (Р.Мелзак, I98I). Доказано, что электрическая стимуляция перивентрикулярного и периакведуктального серого вещества ингибируют эффективные ноцицептивные импульсы, идущие по восходящему пути. То же имеет место при инъекции в указанные области морфина. Периферический отдел болевого анализатора также оказывается весьма сложным.
Пульпа зуба. В пульпе зуба очень высокая концентрация нервов за счет частичного или полного их отсутствия в дентине и эмали. Нервные элементы пульпы занимают приблизительно 20,5% ее объема (Johnsen, 1985). Нервы пульпы классифицируются по 2 типам. Это миэлиновые А-дельта- и немиэлиновые С-волокна. Первые составляют — 28%, вторые — 72%. Оба типа волокон связаны с болевой чувствительностью, а С-волокна являются также и симпатическими. Волокна отличаются и скоростью проведения импульса. А-дельта-волокна 3-15 м/сек, С-волокна — 0,2-2 м/сек. Нервные волокна образуют под слоем одонтобластов мощное нервное сплетение и оканчиваются свободно или на сосудах (Л.А.Иванчико-ва, 1973). Нервных окончаний больше всего в рогах пульпы — 49% и центральной части — 36%, в области бифуркации — 7% и корневых каналах — 8%. Возникновение боли в пульпе связано с деформацией или повреждением периферического слоя пульпы, изменением внутрипульпарного давления и высвобождением боль-продуцирующих веществ: гистамина, простагландидов и циклических аденозинмонофосфатов.
Дентин. Пульпа с дентином составляют единый морфо-функциональный комплекс. Это имеет отношение прежде всего к чувствительности дентина. Сформировалось три конкурирующих между собой взгляда на механизм боли, возникающей при раздражении дентина.
Нервные элемент ы могут входить в предентин и даже проникать в дентин на несколько микрон (Johnsen, 1985; Н.И.Перькова идр., 1990), не достигая эмалево-дентинной границы, болезненной при препарировании. Имеется немало других фактов, которые не укладываются в нервную теорию дентина, например, боли от сладкого.
Объяснение чувствительности дентина довольно убедительно с позиции гидродинамической теории Branstrom (1963). Согласно этой теории при нанесении на поверхностные слои дентина механических, термических, осмотических раздражителей, жидкость дентинных трубочек перемещается и вызывает деформацию нервных окончаний в области одонтобластов или субодонтобластического сплетения.
Весьма популярная теория одонтобластического преобразования заключается в том, что механическое раздражение, например, препарирование ведет к разрушению отростков одонтобластов и освобождению гистаминоподобных веществ, которые стимулируют нервные окончания вокруг тел одонобластов. Или повреждение отростка одонтобласта вызывает электрические поверхностные изменения, распространяющиеся на нервные элементы пульпы (Avery, Rapp, 1959).
100
Одонтобластические теории подтверждаются успешным лечением гиперестезии зубов препаратами, денатурирующими отростки одонтобластов, или кальцифицирующими дентин, или обладающими противовоспалительным действием на пульпу.
Эмаль. Она представлена минерализованной тканью эктодермального происхождения, лишенной сосудов и нервов. Все вмешательства на ней безболезненны. Эмаль является пассивным проводником механических, химических, электрических раздражителей к дентину и пульпе. Поэтому понятие «гиперэстезия эмали» является неверным.
Периодонт. Иннервация периодонтальной связки представлена преимущественно нервными волокнами большого диаметра с механорецепторами, которые имеют низкий порог чувствительности. Кроме них в периодонте находятся механорецепторы, иннервируемые тонкими миэлиновыми А-волокнами, а также свободные нервные окончания.
И те, и другие связаны с восприятием боли. Периодонт, таким образом, обладает, помимо болевой, и тактильной чувствительностью с тонкой пространственной дискриминацией.
Периост. Имеет много ноцицептивных нервов. Этим объясняется выраженная болезненность глубоких поднадкостничных инъекций.
Слизистая оболочка полости рта богато иннервируется и также содержит ноци-орецепторы с тонкими миэлиновыми волокнами.
2-я и 3-я ветвь V пары черепно-мозговых нервов. Это важное звено периферической части болевого анализатора. Местная анестезия прямо связана с этим звеном. Помимо топографии нервов большое значение имеют костные каналы. Определенные трудности местной анестезии, связанные с анатомией нервов, заключаются в том, что многие зубы имеют различные источники иннервации. То есть блокада одного нерва не означает потерю болевой чувствительности зубом. Данные разных авторов (CoHeman, Smith, 1982; Reynes et al., 1983 и др.) по этому вопросу систематизированы в таблице 7.
Таблица 7
Нервы, участвующие в иннервации нижних зубов, помимо нижнелуночкового нерва
Нервы	Нижние зубы
Нижнелуночковый нерв, противоположной стороны	Передние
Шейное сплетение через поперечный кожный нерв	Передние
Челюстно-подъязычный нерв	Передние
Задние верхние луночковые нервы	Первый моляр
Шейный нерв	Моляры
Язычный нерв	Моляры
Ушноязычный нерв	Моляры
Большой ушной нерв	Моляры
Лицевой нерв	Моляры
Веточки нижнелуночкового нерва, входящие в ветвь челюсти впереди от мандибулярного отверстия	Моляры
101
Центральная честь болевого анализатора, представленная на схеме (рис, 19), к настоящему времени усложняется все новыми связями с ретикулярной формацией, гипоталамусом, передним гипофизом, лимбической системой, желатинозной субстанцией спинного мозга, перивентрикулярным и периакведуктальным серым веществом среднего мозга. Согласно теории «ворот» Мелзака объясняются такие явления, как противоболевой эффект акупунктуры, психотерапии, прикусывание губы при зубной боли для ее снижения, невралгические боли. Важным положением ее является возможность через центральные нисходящие ингибиторные системы оказывать модулирующее влияние на боль на уровне всех синапсов: ядер V пары черепно-мозговых нервов, задневентрального ядра таламуса, заднецентральной извилины коры головного мозга. Теория подчеркивает значение двойственного механизма афферентной иннервации органа (разной скорости проведения ноцицептивного импульса по периферическим нервам) и роль желатинозной субстанции спинного мозга, модулирующей болевую информацию с периферии. М.М.Соловьев, Ю,Д.Игнатов (1985) предполагают, что каудальное ядро тройничного нерва выполняет ее роль для зубочелюстной системы.
Опиатные модуляторные системы мозга. Помимо модуляторных нисходящих систем, развиваемых теорией «ворот» Мелзака, в которых на уровне спинного мозга участвует нервный медиатор серотонин, открыты новые анальгетические механизмы. Это опиатоподобные эндогенные пептиды: энкефалины и эндорфины. Доказано их участие в эффекте иглоукалывания и популярной на западе чрезкожной электрической нервной стимуляции (TENS) с помощью антагониста морфина — налоксона.
Эндорфины вовлекаются в модуляцию боли в трех первичных областях: 1) нисходящих проводящих путях, 2) желатинозной субстанции спинного мозга и 3) переднего гипофиза. При определенном физическом или психическом стрессе эндорфины освобождаются из гипофиза и действуют системно на различные рецепторы, формируя общий анальгетический эффект. Например, иногда после тяжелой физической травмы может наблюдаться явление первоначальной нечувствительности к боли.
Рис. 19. Пути болевой чувствительности, например, от нижнего моляра.
Восходящая проекция: 1 — Гассеров узел, 2 — спинальное ядро тройничного нерва, 3 — латеральное ядро таламуса, 4 — задне-центральная извилина. Нисходящая проекция: 5 — периакведуктальное серое вещество, 2 — спинальное ядро V нерва,
102
Количественная оценка боли. Чувствительность зуба представлена практически одной болевой, т,е, все виды раздражителей, приложенных к пульпе, дентину (термические, механические, химические, электрические) интерпретируются пациентом в болевые ощущения, В последние годы за рубежом стали описывать предболе-вое чувство, на которое указывал Л.Р,Рубин еще в 1953 г. при раздражении зуба электричеством, введя понятие электровозбудимости. Количественная оценка боли выражается через болевые пороги. Порог электровозбудимости по Рубину Л.Р, часто определяемый на практике для оценки состояния пульпы — электроодонтодиагнос-тика, соответствует предболевому ощущению испытуемого и равняется 3-6 мкА для передних зубов. Он лишь на 0-5 мкА ниже порога болевой чувствительности. Отсюда этот показатель реально использовать для альгезиметрических исследований.
А.К.Сангайло, Mumford исследовали порог болевой выносливости, отражающий сознательный компонент боли. И.А.Шугайлов (1986) предложил еще эмоциональный порог боли. Все эти показатели оцениваются самим исследуемым. При этом, как правило, используются хорошо информированные и подготовленные субъекты. И.А.Шугайлов с соавторами считают, что им удалось зафиксировать инструментально болевое ощущение и болевые пороги, снимая биопотенциалы с задней извилины мозга (^записать» боль).
Зубная боль имеет 2 основных варианта: пульповая (пульпитная) и периодон-товая (периодонтитная) боль. Пульповая боль существенно отличается от другого типа болей, в том числе и от периодонтовой, имея целый ряд плохо объяснимых особенностей.
1.	Пульпа имеет очень низкий порог чувствительности к электрическому току. Она отвечает на 3-10 мкА по сравнению со 120-200 мкА, на которые реагируют мягкие ткани, окружающие зуб. Особая чувствительность зубов к холоду, по-видимому, также объясняется ее низким болевым порогом: температура +10°С, на которую болью реагирует нормальная пульпа, не вызывает такой реакции у окружающих тканей. При воспалении пульпы чувствительность к термическим раздражителям растет.
2.	Приступообразное™ боли, т.е. чередование приступов и светлых промежутков, характерны для воспаленной пульпы зуба.
3.	Плохая локализованное™ боли может быть обусловлена представительством в коре головного мозга пульпы каждого зуба. В отличие от этого периодонтовая боль развивается на основе импульсов, поступающих из периапикальной области, имеющей дополнительно механорецепторы.
Исходя из предложенной выше схемы проводящего пути болевого раздражителя (Магид Е.А.), способы обезболивания можно рассматривать по следующей классификации:
1.	Обезболивание на уровне нервных рецепторов.
1)	поверхностная (аппликационная, топическая) анестезия,
2)	обезболивание замораживанием,
3)	друк-анестезия,
4)	введение анестетика в периодонтальную связку,
5)	введение анестетика внутрипульпарно,
6)	электрообезболивание.
103
2.	Обезболивание на уровне проводящих путей.
1)	местная анестезия безыгольным струйным способом,
2)	инъекционное обезболивание:
-	инфильтрационное,
-	проводниковое.
3.	Обезболивание на уровне коры головного мозга.
1)	премедикация,
2)	физиологическое отвлечение во время лечения зубов,
3)	наркоз,
4)	гипнотерапия,
5)	иглорефлексотерапия,
6)	электропунктурный метод обезболивания.
Т.Ф.Виноградовой предложена следующая классификация видов местного обезболивания:
1.	Неннъекционная терминальная анестезия.
а)	физические методы:
-	охлаждение;
-	электрообезболивание,
б)	химические методы:
-	аппликация,
-	инстилляция.
2.	Инъекционная (шприцевая) анестезия:
а)	инфильтрационная:
-	прямая,
-	непрямая;
б)	метод ползущего инфильтрата по А.В.Вишневскому;
в)	проводниковая:
-	периферическая;
-	центральная.
3.	Безыгольная струйная анестезия.
4.	Местная анестезия с седативной подготовкой:
а)	психологическая подготовка,
б)	физиологическое отвлечение, в) наркопсихологическая подготовка.
5.	Местная анестезия с поверхностным наркозом.
6.2. Обезболивание на уровне нервных рецепторов
6.2.1.	Поверхностная (аппликационная, топическая) анестезия
Аппликационная анестезия заключается в воздействии анестетиков на терминальные нервные окончания.
Местные анестетики (МА) могут проникать в ткани не только с помощью иглы. Они способны преодолевать эпителиальный барьер, хотя каждый из них это делает в разной степени. Кератинизация эпителия препятствует диффузии МА. Бессо
104
судистый эпителиальный слой выполняет роль депо МА, обеспечивая обезболивание собственно слизистого слоя на глубину в 1-3 мм. Дальнейшая диффузия МА вглубь приостанавливается всасыванием его в сосудистое русло, которое может быть быстрым и обширным, пропорционально площади аппликации и дозе.
Различают аппликационную атестезию при работе на твердых тканях зуба, пульпе и слизистой оболочке полости рта. Такой дифференцированный подход вызван анатомо-физиологическими особенностями болевой рецепции эмали и дентина, пульпы зуба и мягких тканей полости рта.
Аппликационное обезболивание. Заключается в воздействии анестетиков на терминальные нервные окончания.
Аппликационная анестезия твердых тканей применяется для лечения неосло-женного кариеса, восстановления анатомической формы клинической коронки зуба при некариозных поражениях, явлениях гиперестезии. С этой целью используют химические вещества, лекарственные средства и препараты, уменьшающие и устраняющие болевую чувствительность за счет прямого воздействия на нервные рецепторы зуба. По механизму обезболивающего действия их делят на 4 группы.
1.	Вещества, обладающие прижигающими свойствами. При нанесении на ткани зуба они коагулируют органическую матрицу дентина, снижая болевую чувствительность. Для этого в различные периоды использовали множество сильнодействующих химических веществ (азотную кислоту, жидкость мономера АКР-7, 10% раствор цинка хлорида, калия гидроксид, карболовую кислоту и др.). Однако они не нашли широкого применения в клинике терапевтической стоматологии в связи с выраженной токсичностью и повреждающим действием на пульпу и окружающие зуб ткани. В настоящее время из средств данной группы применяют 10-30% раствор нитрата серебра.
2.	Дегидратационные средства. Уменьшают чувствительность к болевым ощущениям твердых тканей зуба за счет их обезвоживания. Такими свойствами обладают карбонаты и гидрокарбонаты натрия, калия, магния и других минеральных элементов:
Rp: Калия карбонат 2,0
Натрия гидрокарбонат 5,0
Глицерин в достаточном количестве.
Представитель данной группы — пищевая сода, применяемая в виде пасты для втирания в твердые ткани зуба при симптоме гиперестезии.
3.	Средства физиологического действия. Вызывают биологическую перестройку структуры твердых тканей зуба и используются как для обезболивания, так и для лечения гиперестезии. Это 75% фтористая паста; стронциевая, аспириновая, сульфидиновая пасты; паста из глицерофосфата кальция и др. При контакте с зубными тканями они оказывают специфическое действие на рецепторы дентинных канальцев, блокируя проведение болевых (ноцицептивных) восприятий. Наряду с этим биологически активные элементы данных паст вступают в химические соединения, которые повышают плотность кристаллической решетки твердых-тка-ней, обтурируют просвет дентинных трубочек.
Эти и другие биологически активные вещества вызывают выраженный терапевтический эффект. Поэтому их применяют при лечении гиперестезии твердых
105
тканей зуба. Хорошо зарекомендовал себя коамид — комплексное соединение хлорида кобальта с амидом никотиновой кислоты. Препарат применяют в виде аппликаций % раствора на болезненные участки зубов. При стойкой гиперестезии коамид одновременно назначают внутрь. Для этого 1 мл % ампульного раствора разбавляют в 50 мл воды и выпивают в 2 приема утром и вечером. Курс лечения — 3-4 недели.
Симптомы гиперестезии можно устранить с помощью 1% водного раствора ме-фенамината натрия. С этой целью на предварительно очищенные и высушенные поверхности пораженных зубов 2-3 раза накладывают на 10-12 мин. смоченные ватные тампончики. Курс лечения — 7-10 и более процедур.
Для лечения системной гиперестезии твердых тканей зуба биологически активные вещества назначают внутрь, воздействуя на патогенические механизмы. Применяют глицерофосфат кальция по 0,5 г на прием 3 раза в день в течение месяца. Порошок или таблетку держат в полости рта до полного растворения. Таким способом создается максимальная концентрация фосфора и кальция в слюне и активируются ионно-обменные реакции в твердых тканях зуба, что быстрее приводит к их реминерализации и исчезновению симптомов гиперестезии. Ускорению этих процессов способствует одновременное назначение витамина D2 по 500-1500 ME в сутки и витаминов А, Вр С по 3 драже на прием 1 раз в день после еды.
Если гиперестезия твердых тканей протекает на фоне общих соматических заболеваний организма, то ее лечат совместно с врачами других специальностей. В этом случае целесообразно назначение физиотерапии в виде локального УФО чувственных зубов по 1-2 биодозы через день в течение 2 недель. Для нормализации процессов возбуждения и торможения ЦНС, коррекции нарушенного фосфорно-кальциевого обмена в организме применяют общее УФО в сочетании с электрофорезом 2-4% раствора кальция хлорида (ионокальциевый воротник по А.Е.Щербаку) либо назальный электрофорез 2% раствора хлорида кальция.
4.	Местноанестезирующие средства. При нанесении на твердые ткани зуба выключают проводимость периферическими нервными окончаниями ноцицептивных ощущений. Эта группа представлена большим арсеналом обезболивающих веществ, которые применяются как самостоятельно, так и в комплексе. К таким композициям относятся:
1.	Жидкость Платонова, состоящая из двух растворов:
Раствор №1	Раствор №2
Дикаин 0,05	Дикаин 0,05
Фенол 1,0	Хлороформ 1,0
Вода дистиллированная 3,0	Этиловый спирт 96% — 1,0
Перед употреблением оба раствора смешивают в равных соотношениях.
2.	Жидкость Шинкаревского:
Анестезин 3,0
Дикаин 0,5
Ментол 0,05
Эфир 6,0
106
TSTT-
Хлороформ 1,0
Этиловый спирт 96% — 3,3
3.	Жидкость Гартмана:
Тимол 1,25
Эфир 2,0
Этиловый спирт 96% — 1,0
4.	Жидкость Грошикова:
Дикаин 4,0
Лидокаин 5,0
Ментол 7,0
Хлороформ 30,0
Фенол 2,0
Бензиловый спирт 25,0
Этиловый спирт 96% — 25,0
Жидкие лекарственные формы вносят на ватном тампоне в кариозную полость непосредственно перед ее оперативной обработкой на 3-6 мин.
Высокой анальгезирующей активностью обладает прополис, который по обезболивающим свойствам превосходит кокаин в 3,5 раза, а новокаин — в 52 раза (Н.Н.Прокопович, 1957). Для аппликационной анестезии применяют 4-10% спиртовой раствор прополиса. Приготавливают его следующим образом: измельченный в порошок прополис заливают в стеклянном сосуде 96% этиловым спиртом в соотношении 1:4, помещают в водяную баню, при температуре 60-80°С, периодически взбалтывают в течение 10-15 мин. до получения гомогенной консистенции, затем медленно охлаждают до комнатной температуры и помещают в герметически закрытой колбе в холодильник на одни сутки. Через 24 часа образовавшуюся ароматную со специфическим запахом прополиса гелеобразную надосадочную жидкость темно-коричневого цвета сливают в открытый стеклянный сосуд, который помещают на теплую водяную баню для выпаривания спирта. Полученный густой экстракт представляет собой химически чистый прополис. Он берется за основу для приготовления растворов соответствующей концентрации.
Для аппликационного обезболивания используют 4-10% спиртовой раствор прополиса. С этой целью 4 или 10 г экстракта прополиса разбавляют 96% этиловым спиртом до 100 мл. В указанной концентрации прополис используют при повышенной чувствительности дентина, препарировании зубов под искусственные коронки, лечении неосложненного кариеса (увлажненный тампончик вносят в кариозную полость и закрывают размягченным воском на 5-10 мин.).
Аппликационное обезболивание не распространяется на значительную глубину, в связи с чем после снятия очередного слоя кариозного дентина процедуру повторяют. Обезболивающий эффект усиливается, если к местным анестетикам добавляют препараты с высокими пенетрирующими свойствами (лидазу, димексид и др.) В амбулаторной практике успешно применяют сочетание 10% раствора прополиса (10 мл) с дикаином (1,5 г) и добавлением димексида (4 мл). Полученная композиция глубоко диффундирует в подлежащий дентин, быстро снимает болевые ощущения, не раздражает пульпу зуба, обладает выраженными антибактери-
107

альными и противовоспалительными свойствами. Характерная особенность данной смеси — потенцирование обезболивающего эффекта при каждом повторном внесении ее в кариозную полость. <
Хорошие результаты дает использование аэрозолей местных анестетиков (10% лидокаина), растворов дикаина и фаликаина. Их применяют в виде 2-3-кратного орошения кариозной полости или внесения в нее увлажненного ватного тампона с последующим закрытием на 5-10 мин. размягченным воском.
Для аппликационной анестезии широко используют также пасты, которые втирают штопфером или тугим ватным тампоном в течение 2-3 мин. в дно и стенки кариозной полости. С этой целью применяют 70% тримекаиновую пасту, ацетилсалициловую, медипальгин (тримекаин О 2,5 г; дикаин 0,5 г; натрия карбонат — I г; преднизолон — 0,25 г; лидазу — 0,3 г; глицерин — 5 мл) и др.
При аппликационном обезболивании твердых тканей зуба важно учитывать локализацию и распространенность кариозного процесса, так как количество болевых рецепторов в разных слоях коронки зуба различно. Наиболее чувствительными зонами являются: зона эмалево-дентинной границы, предпульпарного дентина, пришеечная зона. Следовательно, аппликационное обезболивание показано при лечении как поверхностного, так и глубокого кариеса.
Конечно, возможности аппликационного обезболивания твердых тканей зуба не следует переоценивать, однако было бы ошибочным и недооценивать их, тем более, что процедура аппликационной анестезии при лечении кариеса зубов у детей очень проста.
В кариозную полость после промывания, щадящей механической очистки от остатков пищи и высушивания вносят обезболивающую смесь и втирают ее ватным тампоном в течение 2-3 мин. Затем удаляют размягченный дентин и повторяют втирание анестетика. При этом желательно изолировать зуб от слюны.
Эффективность аппликационной анестезии у детей еще выше за счет более высокой проницаемости твердых тканей молочных зубов, большей ширины дентинных канальцев.
Выбор анальгирующих средств должен быть максимально индивидуализирован, ибо даже у одного и того же больного степень обезболивания может быть различной.
Для аппликационной анестезии тканей пульпы используют жидкие лекарственные формы местных анестетиков — пульпосед, каникаин, фалипульпин, паль-фиум (1% раствор декстроморамида).
После соответствующей подготовки на дно кариозной полости укладывают обильно пропитанный обезболивающим веществом рыхлый ватный тампон и оставляют под временной пломбой на 1-2 суток. Как правило, после этого удается безболезненно вскрыть полость зуба. Если затем в кариозную полость ввести на 5-7 мин. ватную турунду, пропитанную обезболивающим раствором, то этого обычно бывает достаточно для осуществления витальной ампутации пульпы. Для безболезненного удаления корневой пульпы требуется дополнительное введение в полость зуба местоанестезирующих средств.
По данным О.Ф.Конобевцева и соавт. (1979), терминальная анестезия пульпы зуба по сравнению с анестезией эмали и дентина более результативна.
108
Применение вышеперечисленных местоанестезируюших средств у детей показано при лечении глубокого кариеса молочных и постоянных зубов, при биологическом методе лечения пульпита, для снятия болей, возникающих при наложении на рог пульпы зуба мышьяковистой пасты.
Аппликационная анестезия мягких тканей полости рта характеризуется высоким обезболивающим эффектом в связи с хорошей всасываемостью местноанестезирующих средств слизистой оболочкой. Применяют практически все препараты, обладающие обезболивающим действием, в виде растворов, мазей, эмульсий. К ним относят 2% раствор пиромекаина, 3-5% эмульсию анестезина в персиковом масле, 1% водный раствор натрия мефенамината, растворы новокаина и др. В последние годы активно начали внедряться в практику аэрозоли анестетиков, имеющие ряд преимуществ перед другими лекарственными формами. Их используют для обезболивания при снятии зубных отложений, кюретаже патологических зубодесневых карманов, удалении подвижных зубов, вскрытии пародонтальных асбцессов. В этих целях применяют 10% аэрозоль лидокаина, фаликаин-аэрозоль, перил-спрей (содержит 3,5% дикаина), ксилонор-спрей и др. При работе с аэрозолями больному предлагают на 2-3 сек. задержать дыхание, так как взвешенные частицы анестетика во время вдоха могут попасть в верхние дыхательные пути и вызвать затруднение дыхания, осиплость голоса.
Недостатком применения аэрозольных препаратов является значительная по размерам и плохо контролируемая оператором площадь распыления, трудность дозирования, а также возможность частого аэрозольного контакта врача с лекарством (профессиональная аллергизация).
Для аппликационной анестезии пораженных мягких тканей с нарушением их целостности (эрозии, язвенно-некротические процессы) назначают комбинированные препараты, обладающие обезболивающими, антибактериальными, противовоспалительными и регенерирующими свойствами. Это пирометгель, основными компонентами которого являются 5% пиромекаиновая мазь, метилурацил, 4% гель натрия карбоксиметилцеллюлозы; пирометкол, содержащий 3% пироме-каиновую мазь, метилурацил и коллагеновый биополимер. Коллагеновая основа пирометкола при нанесении на поврежденную слизистую оболочку полости рта выполняет роль временного каркаса, ускоряющего процессы регенерации, а также потенцирует и удлиняет действие введенных в эту комбинацию лекарственных средств. Подобными свойствами обладают аэрозоли «Ингалипт», «Ливиан», «Олазоль», «Гипозоль», препарат прополиса — стомапин.
Стомапин (модифицированный): концентрата прополиса — 50 мл, новоима-нина (порошок) — 0,5 г, меда — 5 г, апилака — 0,1 г, оливкового (косточкового) масла — 2 мл. Применяют как антимикробное, противовоспалительное, обезболивающее средство, ускоряющее процессы регенерации мягких тканей, при гингивитах, пародонтальных абсцессах, язвенных стоматитах.
У детей младшего возраста для обезболивания слизистой оболочки применяют раствор лизоцима (белок одного яйца — свежего разбавить небольшим количеством теплой воды) или свежевыжатый сок домайской моркови.
Следует представить несколько препаратов для аппликационной анестезии фирмы Septodont.
109
1.	Перилен ультра (Perylene ultra). Это 3,5% раствор тетракаина (дикаина) с антисептиком.
2.	Перил-спрей (Peryl-spray). Тот же препарат тетракаина в аэрозольной форме.
3.	Ксилонор раствор (Xylonor solution).
4.	Ксилонор драже (Xylonor pellel).
5.	Ксилонор гель (Xylonor gel).
6.	Ксилонор аэрозоль (Xylonor spray).
Все 4 ксилонор-препарата являются разными лекарственными формами 5% лидокаина-основания с антисептиком.
6.2.2.	Обезболивание замораживанием
Специальную группу аппликационных средств составляют замораживающие агенты с классическим хлорэтилом. Эти агенты способны снижать температуру обрабатываемой поверхности ткани ниже нулевой отметки с образованием ледяной безболезненной корки.
Струя жидкости-газа направляется строго на операционное поле. Необходимо отметить кратковременность «заморозки» и опасность попадания препарата вдыхательную систему. Следует избегать попадания замораживающего агента на интактные зубы из-за болезненной реакции пульпы.
Препарат фирмы Septodont для обезболивания замораживанием:
Фармаэтил (Pharmaethyl). По замораживающему эффекту он превосходит хло-рэтил, так как его точка кипения находится ниже. Его активным веществом явля-ется дихлоротетрафлюорэтан (99,96%). Кроме того, он не раздражает слизистую и не вызывает ожогов.
Необходимо указать на целый ряд фирменных (Septodont) препаратов, применяемых для диагностики состояния пульпы и ее терминальной анестезии, используемых как первая фаза (успокаивающие лекарства + местный стандартный инъекционный анестетик) полноценной анестезии пульпы.
1.	Пульпофлюоран (Pulpofluorane) для проверки жизнеспособности пульпы, температура кипения 29,8°С. Этой жидкостью смачивается тампон и прикладывается к зубу на 5 сек. После этого еще несколько раз коснуться зуба до получения слабой боли.
2.	Анестопульп (Anesthopulpe) содержит тетракаин (дикаин), 15% тимол, гваякол; накладывается в кариозную полость под повязку для снятия болевого симптома.
3.	Пульперил (Pulperyl) содержит прокаин (новокаин) и 5 антисептиков. Накладывается в кариозную полость или в корневые каналы как успокаивающее или предупреждающее боль средство.
4.	Пульпомиксин (Pulpomixine) содержит 1% дексаметазон, антибиотики фра-мицетин и полимиксин В, обладает успокаивающим действием, но не в результате нервной блокады, а за счет подавления острого воспаления.
6.2.3.	Друк-анестезия, или анестезия прямым давлением
В кариозную полость вводится тампон, обильно смоченный раствором анестетика (3% раствор дикаина, 10% раствор лидокаина, 2% раствор пиромекаина).
НО
Идеально применение концентрированного кокаина. Раствор на тампоне может быть подогрет на спиртовке. Кариозную полость герметично закрывают эластичной пробкой, например, кусочком сырой резины, термопластической массой. Прямое давление на нее пальцем, пинцетом создает в кариозной полости положительное давление, которое способствует продвижению раствора анестетика внутрь полости зуба. Эффективность метода очень высока при центральном расположении кариозной полости. Она увеличивается при широко вскрытой полости зуба. В случае разрушения контактной поверхности зуба иногда не удается избежать утечки анестетика.
6.2.4.	Введение анестетика в периодонтальную связку (интралигаментарная анестезия известна с 1929 года)
Короткая игла вводится в периодонтальное пространство между корнем зуба и костью перегородки под углом 30°С. Медленно вводится 0,2 мл анестетика до ощущения «сопротивления» введению раствора и побледнения десневого края. Л.А. Мамедова (1997) предлагает производить вкол иглы у основания сосочка и вводить 0,3-0,4 мл в течение 1 минуты. Преимущества данного вида анестезии — полноценное обезболивание пульпы при минимальном объеме анестетика (0,2-0,4 мл) и отсутствие анестезии языка и нижней губы. Если в области зуба имеется переапикальная или периодонтальная инфекция, интралигаментарную анестезию выполнять не следует.
6.2.5.	Введение анестетика внутрипульпарно
Короткую иглу вводят в пульповую камеру (желательно в корневой канал) так, чтобы она плотно заклинивалась, и вводят 0,2-0,3 мл анестетика под давлением. Анестезия развивается как вследствии действия местного анестетика, так и из-за создаваемого давления. В начале введения может быть короткий период чувствительности, но анестезия обычно возникает непосредственно после этого (в течение 30 секунд).
6.2.6.	Электрообезболивание
Электрообезболивание в стоматологии нашло практическое применение в основном при лечении кариеса. Электрофизиологический механизм электроанестезии заключается в создании в нервно-рецепторном аппарате зуба анэлектротона и деполяризации нервного волокна. Указанные факторы блокируют нервное возбуждение, возникающее при действии механических и других раздражителей.
Приоритет внедрения электрообезболивания в клинику лечения зубов принадлежит Сузуки (1957). Разработка метода и совершенствование аппарата в нашей стране проводили А.С.Менабде и М.С.Лоркипанидзе (1963), Т.В.Никитина и Г.М.Иващенко (1967) и др. По данным отечественных авторов, положительный обезболивающий эффект при лечении глубокого кариеса достигается в 95%, среднего — в 75%, поверхностного — в 55%.
В настоящее время отечественной промышленностью выпускается аппарат для электрообезболивания ЭЛОЗ-1. Аппарат имеет автономное питание, электрически безопасен, прост в обращении, имеет хорошую отделку.
111
Методика электрообезболивания состоит в следующем. Пассивный электрод в виде зажима закрепляют на мочке уха больного. Активным электродом служит бор, покрытый изолирующим чехлом, закрепленный в наконечнике и соединенный с положительным полюсом аппарата постоянного тока. Положительный результат во многом определяется правильно установленной во время препарирования тканей зуба силой тока, которая зависит от индивидуальных особенностей больного, характера кариозной полости. Во время лечения следует пользоваться током предпорогового раздражения зуба.
Для этого необходимо предварительно уточнить порог болевой чувствительности или пользоваться таблицей возрастных особенностей электровозбудимости зубов (Н.А.Мухин, 1968, 1972).
Углубление анестезирующего эффекта достигается также периодическим орошением кариозной полости раствором анестетика (2% раствор новокаина, триме-каина и др.).
6.3. Обезболивание на уровне проводящих путей
6.3.1.	Местная анестезия безыгольным струнным способом
За последние годы успешно разрабатываются конструкции шприцов, позволяющих вводить лекарственные вещества, в том числе и обезболивающие средства, в организм, без инъекционных игл.
Принцип действия безыгольных инъекторов заключается в том, что лекарственное вещество под высоким давлением (50-100 атм) пропускают через отверстие очень малого диаметра (0,1 мм). Тончайшая струя жидкости лекарственного раствора пробивает кожу или слизистую оболочку и вследствие потери кинетической энергии задерживается на заданной глубине ткани. Высокое давление в указанных аппаратах достигается с помощью пружины, кулачковых систем и др.
Вместо безыгольного инъектора ИМБ «Пчелка» в настоящее время отечественной промышленностью выпускается инъектор стоматологический безыголь-ный БИ-8, который с успехом может быть применен в клинике терапевтической стоматологии: 1) для анестезии при лечении кариеса и пульпита; 2) для лечения пародонтоза (анестезия и введение лекарственных препаратов). При этом адекватная анестезия достигается при введении доз анестетика, в 4-5 раз меньших, чем при введении их с помощью обычного игольного шприца; анестезия наступает практически мгновенно (через 5-10 с) после инъекции, что позволяет осуществлять стоматологическое вмешательство непосредственно после проведения анестезии.
Применение безыгольного инъектора исключает фактор негативного отношения больных к инъекциям, что особенно важно в детской практике.
Методика применения безыгольного инъектора, подготовленного к работе согласно инструкции, не представляет больших трудностей. После обязательной психологической подготовки ребенка обрабатывают слизистую оболочку в месте планируемого введения анестетика ватным или марлевым тампоном, пропитанным бактериостатическим раствором (фурацилин, перманганат калия и т.п.). Затем наконечник инъектора плотно приставляют к слизистой оболочке полости
112
рта соответственно проекции верхушки корня зуба. Предпочтительнее начинать инъекции с оральной стороны альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти, так как здесь ощущение «толчка» при вспрыскивании раствора воспринимается в меньшей мере. Исключение составляют зоны нёбного и резцового отверстия. Выполнив 1-2 инъекции с оральной стороны, переводят инъектор в преддверие рта и осуществляют 1-3 инъекции в слизистую оболочку десны в зоне проекции верхушки коня зуба.
Первая инъекция во избежание неприятных ощущений у ребенка осуществляется в малой дозе — 0,1 мл; последующие — по 0,2 мл. Необходимое количество «выстрелов» при удалении молочных зубов от 3 до 7.
Количество инъекций зависит от характера патологического процесса и его локализации. Так, по данным К.С.Сидорчука (1981), обобщившего опыт безыголь-ной анестезии у 238 больных, среднее количество инъекций, необходимое для наступления хорошей анестезии, было следующим: при хронических периодонтитах резцов, клыков, премоляров — 3,7 «выстрела»; при хронических периодонтитах моляров — 4,5; при обострении хронических периодонтитов постоянных зубов — 4,6. При удалении молочных зубов (хронический периодонтит, физиологическая резорбция) эта цифра равнялась 1,6, а при оперативных вмешательствах по поводу острого воспалительного процесса — 2,6 введений.
При инъекции раствора анестетика в область подбородочного, резцового и нёбного отверстий не следует форсированно вводить его непосредственно в зону отверстия, чтобы не вызвать кровотечения.
Как правило, после инъекции под давлением из инъекционного канала наблюдается умеренное кровотечение, что пугает ребенка. Для остановки такого кровотечения необходимо прижать места инъекции марлевыми тампонами.
Для инъекции безыгольным инъектором у детей используют 2% раствор новокаина, 0,25-1% растворы тримекаина, 2% раствор лидокаина с добавлением раствора адреналина из расчета 1 капля на 5-10 мл раствора.
Среднее количество раствора, требуемого для адекватной анестезии, колеблется в пределах от 0,5 до 2 мл и зависит от группы удаляемых зубов, их принадлежности к молочному или постоянному прикусу и от характера патологического процесса. Обычно анестезия наступает сразу же после инъекции.
В.В.	Жилина, Е.Н.Фадеева (1981) используют безыгольный инъектор с терапевтическим наконечником для внутрипульпарной анестезии, вводят 1% раствор тримекаина без адреналина. Объем раствора, вводимого однократно, колеблется в пределах 0,1-0,2 мл, число инъекций не превышает 5.
Серьезного внимания заслуживает психологическая подготовка ребенка к обезболиванию инъектором, пугающим детей своеобразием формы, габаритами, неизвестностью предстоящего.
Первое интрадентальное впрыскивание лекарства осуществляется в малой дозе (не более 0,1 мл) для уменьшения ощущения «первого удара». Дополнительные введения обезболивающего раствора осуществляют по мере послойного снятия дентина и возникновения болезненности
Сопло инъектора при глубоком кариесе необходимо направлять под углом к пульпарной крыше во избежание ее перфорации струёй анестетика. Объем вводи-
113
мого анестетика также не должен превышать 0,1 мл. При пришеечном кариесе нужно стремиться к точности «прицела» во избежание повреждения края десны.
Особенность обезболивания пульпы состоит в том, что 1-я инъекция вдно кариозной полости делается отступя от перфоративного отверстия. Струю анестетика направляют в пульпарную камеру под углом 30-60“ к оси зуба.
Возможные осложнения. Примерно в 2% наблюдений встречаются гематомы, не требующие специального лечения; в 2% наблюдений — отеки по переходной складке; в 3% — разрывы слизистой оболочки протяженностью 2-3 мм, что связано с беспокойным поведением ребенка, неплотным прижатием наконечника инъ-ектора к месту введения анестетика.
6.3.2.	Инъекция
Для обезболивания определенного участка зубочелюстной системы необходимо с помощью полой иглы и шприца подвести в нужную точку (внутренняя мишень инъекции) достаточную дозу MA-раствора с тем, чтобы получить обратимую блокаду чувствительных нервных элементов. С помощью видимых или прощупываемых анатомических ориентиров определяется проекция внутренней мишени на слизистую оболочку полости рта — наружную мишень, и оценивается ход иглы через комплекс тканей между ними.
6.3.2.1.	Шприцы, иглы и ампулы
Исторически специальные дентальные шприцы появились сразу, как возникла местная анестезия. Они были снабжены упорами для пальцев и ладони и иглой, удерживающейся с корпусе шприца с помощью навинчивающейся на резьбе канюли.
В настоящее время у нас в России начинают конкурировать две инъекционные системы: общемедицинский и дентальный картриджный шприц.
Общемедицинская система инъекций в России является традиционной и остается главной. В ней задействованы шприц емкостью 5 мл и иглы. Для инфильтрационной анестезии используются короткие, длиной 20-25 мм и диаметром 0,5-0,6 мм, для проводниковых — длинные, 38-42 мм толстые регидные диаметром 0,8 мм иглы. Игла на шприц не навинчивается и удерживается на нем за счет фрикционности и конусности соединения. При этом сохраняется риск соскальзывания иглы главным образом во время промываний.
В последние годы многоразовые шприцы в связи с антиинфекционной активностью современной медицины сменились одноразовыми пластмассовыми, стерилизованными на производстве.
Шприц наполняется иглой из ампулы или из сосуда через резиновую пробку. Часто применяется приготовленный в аптеке раствор анестетика. Во время наполнения шприцы раствором МА к нему добавляется адреналин из расчета 1-2 капли 0,1% раствора на 5 мм. Так как величина капель раствора ВК очень варьирует, трудно выразить полученную концентрацию в общепризнанных мерах.
Для традиционных методов местной анестезии самым распространенным и удобным является металлический (пластмассовый) карпульный шприц.
114
Картридж (одноразовая цилиндрическая ампула) представляет собой цилиндрическую трубку из специального стекла. Один конец ампулы закрыт резиновой мембраной, которая удерживается на ней алюминиевым колпачком. Другой конец закрыт резиновой пробкой поршня, который легко может перемещаться при надавливании на него.
Объем картриджа в 1,8 мл произвольно выбрала 50 лет назад фирма Bayer, и он стал стандартом.
Главным недостатком классической картриджной системы является невозможность аспирации. Чтобы обеспечить контрольную активную аспирацию, в поршне-пробирке картриджа стали делать канал, а на конце толкателя шприца — острый крючок или конус для введения в него.
Ввиду эластичности двух элементов картриджа: мембраны и поршня — после прекращения давления на них во время инъекции может происходить самоаспи-рация невидимых на глаз микроколичеств крови. Доказано, что достаточно 0,0004 мл (!) крови от больного гепатитом Б для заражения здорового человека. Вот почему нельзя использовать картридж повторно, даже если в нем осталось еще много анеститеческого раствора.
Фирма Astra разработала на принципе самоаспирации поршень специальной формы, который во время инъекции обеспечивает контрольную пассивную аспирацию.
Среди разнообразных конструкций дентального шприца имеется два типа установки картриджа в него: (1) сбоку через окно в корпусе и (2) через заднюю часть «разламываемого» корпуса.
Помещенный в корпус шприца картридж прокалывается о тыльную часть иглы, навинченной на носик стерильного шприца с винтовой нарезкой. Толкатель в зависимости от конструкции шприца входит в контакт с пробкой-поршнем. Игла освобождается от крышки контейнера, и шприц готов к работе (рис. 20).
115
Рис. 21
Новейшая инъекционная система — безыгольный инъектор, работающий на принципе пневматического, духового ружья, может быть использован только для инфильтрационной анестезии. Отечественный БИ-8, капризен, имеет большую емкость для МА, рассчитанную на новокаин, и выполнен не из нержавеющей стали- Опыт показывает, что безыгольный инъектор имеет некоторую потерю эффективности по сравнению с обычной игольной инъекцией. Достоинство безыголь-ного инъектора в том, что он обеспечивает внесосудистый путь введения и не имеет иглы. Эта конструкция рассчитана прежде всего на пациентов, боящихся укола. При проводниковых анестезиях роль безыгольного инъектора может быть сведена только к обезболиванию места вкола. Зарубежная модель, Syrijet Mark II (Mizzy, Inc. N.Y.) основана на картриджной системе и очень эргономична.
Новые виды местного обезболивания (интрасептальная, интралигаментарная, внутрикостная), требующие из-за большого сопротивления тканей значительных усилий при давлении на шприц, стали доступными благодаря мультипликационному устройству, дополняющему картриджный или медицинский шприц. Мультипликатор имеет ручку-рычаг, благодаря которому давление на поршень увеличивается в несколько раз. Сближение ручек на 20-30 мм обеспечивает перемещение поршня на 1-3 мм (0,05-0,2 мл). Такие шприцы снабжены сверхтонкими иглами (30G) (рис. 21).
Игла из нержавеющей стали разового пользования, применяемая в картриджной системе, имеет два острых конца: фронтальный (рабочий) для введения в ткани и тыльный для прокалывания мембраны картриджа. Она помещена в пластмассовый контейнер. Диаметр, форма скоса иглы и его полировка обеспечивает легкость и малоболезненность вкола или специальные условия инъекции (интрасептальная, интралигаментарная). По форме скоса различают длинный скос — 10,
116
средний — 20, короткий — 30, очень короткий — 70, и сложный — 10-20. Подлине рабочего конца иглы бывают длинные — 29-42 мм, короткие — 19-25 мм и очень короткие — 8-12 мм. Толщина иглы (наружный диаметр) обозначается уже через общепризнанный калибр.
Канюли игл выполняются либо из пластмассы, либо из алюминия и имеют резьбу, соответствующую европейскому (0 = 6 мм), или американскому (0 = 5,5) стандарту.
Тыльный конец иглы не стандартизован, у разных фирм он имеет разную длину и может не всегда прокалывать мембрану картриджа или, наоборот, быть слишком длинным, увеличивая «мертвое пространство» в картридже. Длина тыльного конца в картридже зависит и от конструкции шприца, длины его носика с резьбой.
При «распечатывании» иглы легче отделяется тыльная часть контейнера. Фронтальная ее часть задерживается на игле, помогая ее навинтить на шприц и защищая рабочую от случайного загрязнения во время подготовки картриджной системы к работе.
Шприц для картриджей, а точнее, устройство для выведения MA-раствора из картриджа через инъекционную иглу изготавливается из нержавеющей стали.
6.3.2.2.	Подготовка слизистой оболочки полости рта
На слизистой оболочке находится множество микроорганизмов. Вместе с иглой через скос и ее просвет со слизистой в глубину тканей вносится определенное число микроорганизмов. Полоскание слабыми растворами марганцевокислого калия лишь увеличивает загрязненность места инъекции перераспределением микроорганизмов из областей их скопления: зубного и язычного налета. Простым и эффективным способом является протирание места входа марлевым тампоном.
6.3.2.3.	Аспирация
Так как венозное русло гораздо больше, чем артериальное, а венозная стенка более тонкая и нежная, при анестезии чаше имеет место случайное внутривенное, а не внутриартериальное введение.
Быстрое случайное внутривенное введение имеет общий токсический потенциал, так как стоком крови «большая волна» концентрированного МА достигает мозговых центров через минуту, и в течение 3-5 мин. возникает токсическая реакция разного качества.
Внутриартериальная инъекция МА раствора ведет к более быстрому и менее опасному ответу в зависимости от пострадавшего сосуда, например, образование зон ишемии на лице в виде «бабочки». Случайным внутриартериальным введением анестетика с вазоконстриктором в сосуды крылочелюстного пространства объясняются кратковременные, проходящие расстройства зрения: его потерю или диплопию.
Частота случайных внутрисосудистых инъекций различна и составляет приблизительно 12% при торусальной или мандибулярной анестезии, 1% при вестибулярной инфильтрационной анестезии. Довольно часто наблюдается положительная аспирация при нёбной инъекции. Поэтому при проводниковых и нёбной инфильтрационной анестезии надо проводить аспирацию.
117
6.3.2.4.	Скорость инъекции
Внутривенное, но медленное введение анестетика теряет токсический потенциал за счет разбавления МА в крови. Расчеты показывают, что введение 1 мл анеститика за 17-27 сек. безопасно. Однако при расчете скорости введения важнее исходить из содержания в местноанестезирующем растворе катехоламинов (адреналина).
Одним из требований безопасности является равномерное распределение адреналина во всем объеме циркулирующей крови.
6.33. Инъекционное обезболивание
Инъекционное обезболивание осуществляют введением местных анестетиков в ткани, окружающие проводящие нервные стволы и их периферические окончания.
Местное инфильтрационное и проводниковое обезболивание находит самое широкое применение при удалении зубов у детей, реже — при лечении зубов. Осуществляют инъекционное обезболивание удетей с учетом иннервации челюстей и зубов ветвями тройничного нерва, топографическая анатомия которых хотя в целом и аналогична таковой у взрослых, но все же имеет некоторые возрастные особенности.
При осуществлении инъекционного обезболивания у детей от врача требуется умение правильно с педагогических и психотерапевтических позиций построить взаимоотношения с ребенком, завоевать его доверие. Это относится в первую очередь к тем детям, которые приходят лечить зуб впервые, а также и ктем, у кого пережитые страх и боль в связи с лечением зуба в прошлом сформировали негативное отношение к лечению.
В разговоре с персоналом следует избегать терминов, пугающих детей, например, «дайте шприц», «наденьте большую или длинную иглу» и т.п.
Все манипуляции, предшествующие анестезии (заполнение шприца, работа с инструментами, находящимися в зубоврачебном лотке), и сам момент введения шприца с иглой в рот ребенку должны выполняться по возможности скрытно. Для этого могут быть рекомендованы самые разнообразные приемы (например, врач корпусом заслоняет инструментальный столик, и ребенок лишен возможности наблюдать процедуру заполнения шприца; врач закрывает рукой шприц, подносимый ко рту ребенка).
Некоторые пациенты столь внимательно и настороженно следят за действиями врача, что скрыть от них шприц с иглой невозможно. Врач может применить противоположный психологический прием. Не скрывая шприц, он разъясняет ребенку, что только побрызгает лекарством на язычок или вокруг больного зуба. В том, что это не больно, малыш может убедиться сам. Для этого врач орошает руку ребенка несколькими каплями раствора анестетика. Так делают первый шаг к установлению доверительных отношений. Затем производят опрыскивание тканей вблизи удаляемого зуба, в месте предполагаемого вкола иглы. Чуткость доктора заключается и в умении предугадать ощущения больного, и своевременно предупредить его об этом. Следует сказать ребенку, что лекарство «для удаления зуба без боли» имеет горький вкус, поэтому то, что попадает в рот, нужно сплюнуть. Кстати, этот момент врач может умело использовать для быстрого отвлечения ребенка от только что выполненной неприятной процедуры.
118
Однако все старания врача могут быть сведены на нет, если сам момент инъекции будет болезненным, поэтому вколу иглы желательно предпослать местную аппликационную анестезию.
Необходимо избегать резких движений при проведении инъекционной анестезии. Прокол слизистой оболочки предпочтительнее производить по типу «укуса комара». Для этого вначале плоскость скоса иглы прикладывается к слизистой оболочке, что способствует своеобразной адаптации ребенка к предстоящему проколу, и далее плавным движением осуществляется вкол иглы.
Во всех случаях при выполнении инъекции для уменьшения вероятности повреждения кровеносных сосудов осуществляют так называемую гидравлическую препаровку тканей путем постоянного впрыскивания раствора анестетика перед продвижением иглы вглубь.
Непременным правилом инъекционного обезболивания удетей является использование острых и исправных игл и надежное закрепление иглы на канюле шприца. Это предупреждает возможное оставление иглы во рту ребенка при быстром извлечении шприца из-за беспокойного поведения пациента. В литературе описаны случаи проглатывания иглы вследствие плохого закрепления ее на шприце. Возможна и аспирация иглы.
При удалении зубов и при операциях на верхней и нижней челюсти у детей для инфильтрационной и проводниковой анестезии применяется соответственно концентрации новокаина — 0,5-1% и 1%раствора, тримекаина — 0,5-1% и ^лидокаина — 0,5-1% и 1% раствора.
Для определения показаний к местной анестезии необходим тщательный сбор анамнеза на выявление аллергии к ней. Во время местной анестезии и вмешательства обязательно должен поддерживаться контакт с ребенком, стоматолог должен все время следить за окраской кожных покровов и операционной раны, ощущать тепло кожи лица, следить за реакцией ребенка, его четкими ответами на вопросы, его голосом, пульсом, дыханием.
Благодаря тонкости наружной стенки альвеолярного отростка верхней челюсти и обильному кровоснабжению и иннервации кожной ткани, анестезирующее вещество хорошо диффундирует под надкостницу и в толщу самой кости.
Поэтому лечение и удаление молочных и постоянных зубов у детей на верхней челюсти успешно производится только под инфильтрационной анестезией. Для достижения полноценного обезболивания удаление молочных и постоянных зубов на нижней челюсти выполняется на фоне мандибулярной анестезии или в сочетании с инфильтрационной.
6.3.3.1. Механизм действия МА
С помощью инъекции анестезирующий раствор максимально приближается к нужным нервным стволам. МА из созданного депо диффундирует по всем направлениям, и при этом с увеличением расстояния от места введения в геометрической прогрессии падает его концентрация. Анестезия возникает с момента создания на нервной мембране минимальной блокирующей концентрации. Так, для новокаина она составляет 0,22%, для лидокаина 0,07%, для тримекаина 0,08% (Т.Т.Прянишникова, 1967).
119
Преодоление МА различных анатомических барьеров связано с процессом ионизации МА в растворе и тканях. Ионизированная форма МА в силу своей гидрофильности легко движется в тканевой жидкости, а неионизированная — свободное основание — в силу своей липотропности связывается с нервной мембраной с последующим образованием ионизированной формы в аксоплазме. Наступление эффекта обусловлено блокадой натриевых каналов нервной мембраны.
Эффект анестезии зависит не только от концентрации МА, достигшей нервной мембраны, но и величины участка, смачиваемого лекарственным раствором. В миэлиновых волокнах местом действия МА является только перехват Ранвье. Нервный импульс может перескочить через 1 и 2 анестезированных перехвата, и для полной блокады нерва необходимо, чтобы 3 перехвата были смочены МА в эффективной концентрации. Весь процесс блокады передачи импульса с помощью МА по нервному волокну суммирован схемой (рис.22).
Суть процесса заключается в блокаде натриевых каналов в клеточной мембране нерва, в результате чего не возникает деполяризация мембраны и по аксону не проходит нервный импульс. Все современные местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием. Это заставляет их комбинировать с вазоконстрикторами. Это действие менее всего выражено у мепивакаина, прилокаина и артикаина.
Общее действие. Всасываясь из места инъекции и циркулируя с кровью по организму, МА оказывает на все возбуждаемые ткани действие, подобное их эффекту на периферические проводники. Это прежде всего ЦНС и в меньшей степени
проводящая система сердца.
Нейроны ЦНС особенно чувствительны к МА. Первой фазой действия при этом является возбуждение. Оно проявляется тревогой, напряжением, легкой эйфорией, слабостью, тремором, переходящим в дрожь, а затем в судороги, дальнейшее повышение концентрации МА в крови ведет к развитию второй фазы — выраженному торможению, которое сопровождается угнетением дыхательного и вазомоторного центров. Клиника торможения ЦНС аналогична действию общих анастетиков. Известен, например, новокаиновый наркоз.
В токсических концентрациях МА проявляется отрицательное инотропное действие на сердце (Dejong, 1970). Это может привести к остановке сердца. Прямое вазодилатирующее действие на сосуды вызывает в токсических дозах реакцию всего сосудистого русла в виде снижения его тонуса и развития глубокой гипотензии — коллапса.
Адсорбция, распределение, метаболизм и экскреция. Эти явления связаны с механизмом токсичности анестетика. Адсорбция зависит от дозы, концентрации, места инъекции, скорости введения и присутствия вазоконстриктора. Введение 200 мг лидокаина при мандибулярной инъекции создает в крови уровень лидокаина 0,0005-0,002 мг/мл (Scaramella et al., 1979). Возможный теоретический уровень, соответствующий введению этого количества лекарства внутривенно (200 мг на 5 л крови), составляет 0,04 мг/мл, т.е. только 1/20 часть введенного под слизистую оболочку МА циркулирует в крови. Чем прочнее связывается МА с белками, тем менее он токсичен.
Из сосудистого русла МА диффундирует во все ткани. Он свободно преодолевает у беременной женщины плацентарный барьер путем пассивной диффузии. Но проникновение через плаценту зависит от степени связывания МА с белками сыворотки материнской крови.
120
Рис. 22. Механизм действия местной анестезии. Диффузия местного анестетика в нервное волокно. После инъекции МА в тканевой жидкости в результате диссоциации молекул МА устанавливается определенное соотношение свободного основания (N-R) и катиона (H-N±R). Катионная форма МА не может пройти сквозь соединительнотканную и нервную клеточную мембрану. Свободное основание проходит сквозь них. При этом устанавливается новое отношение свободного основания и катиона. Внутри нервного волокна интрацеллюлярная катионная форма МА соединяется с рецептором, находящимся в натриевом канале.
Метаболическая судьба МА зависит от его химической структуры. МА эфирного типа инактивируется в крови псевдохолинэстеразой. Метаболизм амидных анестетиков происходит в печени. TPerovic с соавт. (1979) наблюдал после анестезии у больных с заболеваниями печени в 2 раза более высокий уровень лидокаина в крови, чем у здоровых лиц. Как и эфирные, амидные анестетики в чистом виде с мочой выделяются в незначительном количестве, не более 10%.
Местная токсичность. Цитотоксичность препарата растет с увеличением его концентрации. Она обусловлена добавкой к МА вазоконстикторов и других вспомогательных средств: соляной кислоты, этанола, сульфита натрия и др., а также гипо- или гипертоничностью растворов МА. Различные местные реакции к три-мекаину, ранее нередко описываемые, чаще связаны с фармацевтической недоработкой препарата. До сих пор растворы тримекаина в аптеках готовятся гипертоническими. Клинически местная токсичность проявляется болями во время и после инъекции, отеком, инфильтратом или изъязвлениями после инъекции, затруднением открывания рта.
Общая токсичность. Первые признаки токсичности — реакция со стороны ЦНС, появляется при уровне лидокаина в крови 0,0005-0,004 мг/мл. Уровень 0,0075 мг/мл и выше соответствует появлению тоническо-клонических судорог и затем общего угнетения ЦНС. Для новокаина это состояние возникает при уров-
121
не более чем 1,02 мг/мл. Появление нарушений ЭКГ и угнетение миокарда, а также падение артериального давления наблюдается при уровне лидокаина в крови 0,005-0,01 мг/мл. Дальнейшее повышение концентрации лидокаина в крови ведет к еще большему угнетению миокарда, дальнейшей вазоизоляции всего кровеносного русла — к коллапсу и остановке сердца.
Тяжелые реакции наступают в результате абсолютной или относительной передозировки. Последнее — чаще всего результат случайного внутривенного слишком быстрого введения МА.
Уменьшается токсичность, задерживая МА в месте инъекции, ВК препятствует поступлению его в ток крови. Однако при внутривенном введении адреналина увеличивается токсичность МА.
Адреноэргические рецепторы содержатся во всех тканях организма. Различается 2 основных их типа: а- и р -. Активация а-рецепторов ведет к сокращению гладкой мускулатуры сосудов — вазоконстрикции. Активация p-рецепторов — увеличение частоты и силы сердечных сокращений. Адреналин оказывается самым сильным катехоламином с приблизительно одинаковым действием на о- и р-ре-цепторы. У норадреналина преобладает a-эффект. В стоматологии при обезболивании зубов используются следующие концентрации ВК: адреналин — 1:500 000 — 1:250 000, норадреналин — 1:50 000 —1:100 000, комбинация адреналин 1:1 000 000 + норадреналин 1:50000, мезотон 1:2500. На российском рынке появился ВК близкий к адреналину — левонордефрин. Его обычная концентрация 1:20 000.
Для здорового человека максимальной дозой адреналина считается 0,2 мг/кг, норадреналина — 0,4 мг.
Тем не менее, адреналин более опасен для пациентов с заболеваниями сердца, а норадреналин при гипертензивных состояниях. Описано 3 смертельных гипертензивных кризиса, возникших в течение 3-5 мин. после инъекции МА, содержащего норадреналин в концентрации 1:25 000.
Высокой реакцией к адренэргическим веществам обладают бальные тиреотоксикозом, диабетом, а также лица, получающие трициклические антидепрессанты (ими-зин, амитриптилин, дамилена малеинат, азафен, фторацизин), ангибитор МАО (ни-аламид), препараты раувольфии (резерпин, раунатин), аминазин, тиреоидные гормоны (тиреоидин, трийодтиронин), фторотан (галотан). При использовании катехоламинов на фоне применения фторотана или трициклических антидепрессантов описаны смертельные реакции в виде аритмий и остановки сердца, тяжелой гипертензии.
Фелипрессин (октапрессин) — новый ВК октапептид, близкий по строению к гормону вазопрессину (антидиуретическому гормону). Он не имеет отношения к а- или p-адренэргическим рецепторам, не оказывает прямого действия на сердце и безопасен для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или гипертиреоидизмом. Он влияет на кровоток путем вазоконстрикции вен, а не артерий в отличие от КХ. По этой причине он не может обеспечить гемостаз.
6.33.2. Клиническое применение МА
Состав местноанестетического раствора довольно сложен. Главными действующими элементами каждого такого раствора являются МА и ВК. Отсутствие ВК, как правило, оговаривается в коммерческом анестетике: *без вазоконстриктора» (табл. 8-9).
122
Таблица 8
Ароматическая группа	Промежуточная цепь	Аминогруппа		Название
ЭФИРНЫЕ				
H2N			СООСН2СН2		zc2n3 N< C2H5	HCI	Прокаин
ПЛ, z^x >n-/Q)	 н	СООСН2СН2		f CN3 N< CH,	HC1	Тетракаин
АМИДНЫЕ				
Я о п X X	NHCOCH2		, c2N5 N< C2H3	HCI	Лидокаин
—CHl Н,С—(Г ))	 	СН,	nhcoch2		/ c2N3 к с2н3	HCI	Мезокаин
О—— . СООСНз	NHCOCHz	, c2n3 N< C2H3	HCI	Толнкаин
CF^_j ^=2	-СНз	NHCOCH		z c2N3 N<	HCI	Мепивакаин
Я о о X X	NHCOCH		f C4N9 5	HCI	Бупивакаин
<О—— _сн,	NHCOCH	 c,N,	, c2N3 N< C<N?	HCI	Этидокаин
НзС ГТ	 СООСНз	NHCOCH	 CNi	z C3N7 К H	HCI	Артикаин
Таблица 9
Сравнительная характеристика современных местных анестетиков
Местный анестетик (МА) название		Эффект к новокаину	Токсичность к новокаину	Анестезия, мин.		Максимальная доза, мг	Частота успеха, %		1 Концентрация МА, %	Вазодилата-* торные свойства	Концентрация ! вазоконстрик-1 торя (В К)	Период полу-| распада, мии.
основ ное	торговое			на-сту-пле-иие	длительность		ин-фильт рационная	ман-днбу-ляр- иая				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Прокаин	Новокаин	1	1	10	30	500	40-50	60-70	2	++-Н-	Адренал. 150 000	20
Ли-дока-ин	Ксилокаин	4	2	2	60	300	90-95	70-90	2	+++	Адренал. 1:100 000	90
	Ксило-донт								2		Адренал. 1:50 000	
123
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	и	12	13
	Ксило нор*								2		Норадр. 1:25 000	
	3% Ксило нор*								3		Норадр. 1:25 000	
	Ксилонор* спец.								2		Норадр 1:25 000 адренол. 1 50 000	
	Лидокаин								2		БезВК	
Триме-каин	Мезо каин	3	15	3	50	500	70-80	70-80	2	+++	Адренал 1:100 000	90
	Т римекаин										Без ВК	
Мепи-вокаин	Карбокаин	4	2	2	50	400	90-95	70-90	2	4-	Адренал. 1:200 000	90
	Скандикаин* без ВК								3		БезВК	
	Скаидикаин*-норадреналин								2		Норадр. 1:100 000	
	Скан дикаин* спец.								2		Адренал 1:100 000	
Прило-каин	Цитанест	4		2	50	600	90-95	70-90	3	-1-	Октапрес-син 1:1 850 000	
									4		Без ВК	
Арти-каин	Септанест* с а др. 1:200 000	5	1,5	2	30	500	90-95	70-90	4	4-	Адренал 1:200 000	25
	Ультракаин								4		Адренал. 1:200 000	
	Септанест* с адр. 1:100 000								4		Адренал. 1:100 000	
	Септанест* без ВК								4		Без ВК	
Ьу пива-каин	Маркаин	8	8	3	240	175	90-95	70-90	0,5	4-4-	Адренал. 1:200 000	16-20
Этидо-каин	Дуранест	8	7	2	240	175	90-95	70-90	03	4-	Адренал. 1.200 ООО	
									1.5		Без ВК	
Вспомогательными веществами являются вода, хлористый натрий, обеспечивающий изотоничность раствора, а для ампульных препаратов консерванты и антиоксиданты, защищающие вазоконстриктор от окисления. Ампульные препараты МА были разработаны специально к «дентальному» шприцу.
Самым частым консервантом, применяемым в дентальных ампулах, являются парабены (метил-, этил-, и бутил-формы). Эти агенты являются алифатическими эфирами гидроксибензойной кислоты. Они обладают антибактериальным, антигрибковым действием и используются в низких концентрациях (1 мг/мл) в большинстве MA-растворов. Они не вызывают общих реакций, но могут быть аллергенами и провоцировать контактный дерматит или аллергические реакции у чувствительных больных. Парабены часто включаются в состав косметических пре
124

паратов и зубных паст. Поэтому у больных с контактным дерматитом имеется реальная опасность получения аллергической реакции к МА.
В растворы МА, содержащие ВК, вводится натрий бисульфит как антиоксидант, защищающий адреналин и норадреналин от окислительного разрушения. Это вещество малоаллергично и используется в соотношении 0,5 мг/мл.
Все эти вещества — новинки для нашей стоматологии, которая применяла свежеприготовленные в аптеке растворы анестетика, а добавление адреналина осуществлялась непосредственно перед инъекцией каплями.
Оценка клинической эффективности местного анестетика проводится по следующим показателям:
Глубина обезболиввиия. Это ведущий показатель эффективности МА. Он выражается изменением величины порога болевой чувствительности тканей анестезируемого участка. Величина болевого порога или показатель электровозбудимости пульпы в 100 мкА говорит о большой глубине обезболивания, достаточной для любых манипуляций в указанной области, включая эндодонтию.
Частота успешного обезболивания. Распространенность изучаемого явления для определенной и значительной группы людей. Частота успешной анестезии выражается через глубину обезболивания.
Время наступления анестезии — либо время наступления парастезии мягких тканей, либо время наступления «рабочей» анестезии или пульпарной анальгезии. Если при инфильтрационной анестезии почти все современные МА укладываются в 2-5 мин., то для проводниковых это время в большей степени зависит от техники инъекции, чем от МА.
Длительность анестезии определяется по времени появления боли в течение лечебной процедуры или по продолжительности пульпарной анальгезии. По этому критерию делается попытка классифицировать МА на коротко-, средне- и длительнодействующие.
Зона анестезии выражается числом анестезированных (анальгезия пульпы) зубов. Критерием может также служить безболезненное зондирование (отслаивание) десны в зоне инъекции. Каждый зуб оценивается за единицу.
6.3.3.3. Выбор анестетика.
Стоматологу есть что выбирать на фармакологическом рынке. На основе 6-10 международно признанных МА предлагается не менее сотни их коммерческих препаратов, синтезированных разными способами, с разной степенью очистки, комбинируемых с разными ВК, консервантами. Некоторые используются только в стоматологической (не в общемедицинской) практике. Это прилокаин, мепива-каин, байкаин, артикаин (табл. 9).
Самым распространенным у нас в стране анестетиком для инъекционного обезболивания является новокаин. Однако в последние годы широкое применение получили трамекаин, лидокаин (ксикаин).
Новокаин. Местноанестезирующий препарат, хорошо растворимый в воде (1:1), в спирте (1:6). Водный раствор стерилизуют при 100°С в течение 30 мин. Применяют для инфильтрационной, проводниковой анестезии. В организме человека новокаин относительно быстро гидролизуется. Для пролонгирования анестезирующего действия к раствору новокаина при местном обезболивании обыч
125
но прибавляют сосудосуживающее средство. Чаще с этой целью используют 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида (1 капля на 2-5-10 мл раствора анестетика). Максимально допустимое для однократного введения количества 2% раствора новокаина у детей зависит от возраста ребенка. В возрасте 2-5 лет можно ввести 1-1,5 мл 2% раствора новокаина; в возрасте от 6 до 12 лет — 2-4 мл 1% раствора. Как правило, этого количества анестетика бывает достаточно доя осуществления проводникового обезболивания в целях удаления и лечения зубов. При использовании 1% раствора новокаина объем вводимого раствора анестетика можно удвоить. Прибавление адреналина снижает токсичность раствора новокаина в 2-2,5 раза (Аничков С.В., Беленький М.Я., 1969).
Уходит в прошлое новокаин (прокаин) и другие эфирные МА. Во-первых, новокаин значительно слабее современных МА. Частота успеха его составляет около 50% для зубов с нормальной пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%. Во-вторых, новокаин из-за своего выраженного сосудорасширяющего действия очень зависит от ВК. Сформировавшаяся в век новокаина стандартная концентрация адреналина 1:50 000 очень высока по современным понятиям. В-третьих, продолжительная и почти монопольная жизнь новокаина, а также неанестезиологическое применение его, например, как растворителя для многих инъекционных лекарств, сделала его аллергически опасным средством. Определенная часть аллергических реакций, связанных с пенициллином, некоторые авторы относят к новокаину, его растворителю.
Т]римеканн. Легко растворим в воде; водный раствор тримекаина стерилизуют при 100°С в течение 30 мин.
Является более активным, чем новокаин, местноанестезирующим веществом. Мало токсичен, не раздражает ткани при местном введении, по сравнению с новокаином обладает более сильным анестезирующим эффектом. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5-1% растворы, для проводникового обезболивания — 1-2% растворы.
При инфильтрационной и проводниковой анестезии детям в возрасте 2-5 лет можно вводить 2-4 мл 2% раствора тримекаина; в возрасте 6-12 лет -5-10 мл. При использовании для анестезии 1% раствора тримекаина объем вводимого однократно раствора можно удвоить.
К сожалению, тримекаин пока еще редко используют в стоматологии детского возраста. В то же время педиатры-хирурги пользуются растворами тримекаина для местного обезболивания (Маневич А.З., 1970). При этом они отмечают, что непереносимость к тримекаину у детей встречается реже, чем к новокаину. Для повышения эффективности обезболивания и уменьшения интоксикации к раствору тримекаина добавляют раствор адреналина в общепринятых пропорциях.
Ксикаин, Синонимы: ксилокаин, лидокаин и др. В амбулаторной стоматологической практике у детей в возрасте до 5 лет можно применять 0,5% раствор ксика-ина для инфильтрационной анестезии (I мл) и 1% раствор — для проводникового обезболивания. У детей старше 5 лет 1% раствор ксикаина используют для инфильтрационной анестезии (1-2 мл) и 2% раствор — для проводникового обезболивания (2 мл). Раствор адреналина добавляют по 1 капле на 10 мл раствора, но не более 5 капель на все количество раствора, если его вводят одномоментно. Ксика-
126
ин хорошо переносится, местного раздражения не вызывает. Противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях функции печени и почек.
Ксилоиор (на основе лидокаина) — сильное анестезирующее средство с более быстрым действием и меньшей аллергенностью, чем прокаин. Ксилонор без сосудосуживающего компонента рекомендуется больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В то же время 2% раствор ксилонора (специальный) с норадреналином лучше благодаря более эффективному действию сосудосуживающего средства, которое является менее повреждающим препаратом для больных с сердечнососудистой патологией, чем другие анестетики, содержащие норадреналин. Наконец, 3% раствор ксилонора с норадреналином, сохраняя свойства ксилонора (специального), дает более глубокую анестезию.
Ультракаин Д-С: 1 мл содержит 40 мгартикаина гидрохлорида и 0,006 мгэпинефрина (адреналин) гидрохлорида в качестве действующих веществ (1:200 000), а также не более 0,5 мг дисульфита натрия.
Ультракаин Д-С форте: 1 мл содержит 40 мг артикаина гидрохлорида и 0,012 мг эпинефрина гидрохлорида в качестве действующих веществ (1; 100 000), а также не более 0,5 мг дисульфита натрия.
Обе формы ультракаина не содержат парабенов.
Показания.
Ультракаин Д-С: удаление одного или нескольких зубов, препарирование твердых тканей зубов, особенно у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.
Ультракаин Д-С форте: хирургические вмешательства, требующие более сильного обезболивания, ампутация и экстирпация пульпы зуба, цистэктомия; мукогингивальные вмешательства, резекция верхушки корня зуба, препарирование зубов с повышенной чувствительностью.
Больные, у которых наблюдается так называемая парагрупповая аллергия, должны использовать только карпулы и ампулы, не содержащие в качестве консерванта метилпарабен.
Противопоказания и меры предосторожности.
Повышенная чувствительность к артикаину и эпинефрину (адреналину). Только при наличии строгих показаний ультракаин можно применять у пациентов с дефицитом холинэстеразы, так как возможно прологнирование его действия. Учитывая наличие эпинефрина, имеются следующие противопоказания: пара-ксимальная тахикардия, тахиаритмия, узкоугольная форма глаукомы.
Внутривенное введение противопоказано. Следует избегать инъекции в область воспаления.
Предупреждение: ультракаин Д-С и ультракаин Д-С форте нельзя применять больным, страдающим бронхиальной астмой и с повышенной чувствительностью к сульфитам.
Побочные действия.
Как и при применении любых местных анестетиков, в случае передозировки, могут возникнуть характерные нарушения центральной нервной системы. При использовании стандартных растворов ультракаина Д-С или Д-С форте такие осложнения как: гипотония, тахикардия или брадикардия выражены слабо либо не
127
наблюдаются. Гипертоническая реакция как возможное последствие использования эпинефрина наблюдается редко.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами.
Гипертензивное действие эпинефрина может быть усилено трициклическими антидепрессивными средствами или ингибиторами МАО.
Дозировка и вид применения.
Одноразовая максимальная доза ультракаина Д-С и Д-С форте взрослым составляет до 7 мг/кг веса тела или до 7 карпул. Для предотвращения интравазаль-ной инъекции необходимо проводить аспирационный тест.
Форма выпуска.
Ультракаин Д-С и ультракаин Д-С форте выпускаются в карпулах по 1,7 мл (100 карпул в одной упаковке), в ампулах по 2 мл (10 ампул в одной упаковке).
Преимущества анестетика.
Быстрое наступление анестезии 0,3-3 мин.
Время эффективной анестезии — от 1,5 часов и более.
При хирургических вмешательствах ультракаин эффективен в 98,5% случаев, при терапевтических — в 99,9%.
Исключительная эффективность благодаря высокой диффузионной способности в костную и соединительную ткани. Ультракаин в 5 раз сильнее новокаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина.
Для стандартных процедур требуется значительно меньшее количество анестетика.
При препарировании и удалении зубов достаточно лишь инфильтрационной анестезии даже при работе на нижней челюсти.
Ультракаин обеспечивает надежный гемостаз.
 Ультракаин эффективен при воспалительных заболеваниях.
• Обеспечивает отсутствие побочных эффектов в 99,4% случаев.
Ультракаин — самый безопасный препарат для пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, беременных и детей.
При использовании ультракаина практически не требуется послеоперационного обезболивания.
Применение ультракаина, благодаря его легкой диффузии в ткани, открывает новую страницу в обезболивании зубов нижней челюсти. Имеется определенный опыт в проведении инфильтрационной анестезии в области моляров нижней челюсти, что позволяет уменьшить показания к проводниковым методам анестезии у детей. Благодаря хорошей переносимости, ультракаин можно вводить повторно детям в значительных дозах, выполняя значительно больший объем стоматологической помощи за один визит к врачу. Рекомендуемая максимальная безопасная дозировка препарата у детей составляет 5 мг/кг веса тела, а у взрослых 7 мг/кг веса тела. Например, если у ребенка вес 35 кг, то максимальная рекомендуемая дозировка ультракаина для него составляет 35 х 5 = 175 мг сухого вещества. В каждой карпуле или растворе ультракаина Д-С или Д-С форте содержится 68 мгсухого вещества, значит 175:68 = 2,57 карпулы. Это не означает, что для достижения анестезии необходимо ввести не менее двух с половиной карпул анестетика, для анестезии порой достаточно и трети ампулы (0,56 мл). Это означает, что можно безопасно вводить ребенку весом 35 кг не
128
более двух с половиной карпул ультракаина, а взрослому человеку весом в 68 кг — не более семи карпул. Для детей средняя доза ультракаина составляет менее чем 1 мг/кг веса тела для выполнения как инфильтрационной анестезии, так и мандибулярной.
Septanest 1:100 000
Состав: хлор гидрат, артикаина 72 мг, тартрат адреналина 0,033 кг, эпинефрин 0.018 мг, хлористый натрий 2,88 мг, дисульфат натрия 1,8 мг, эдатат натрия 0,45 мг, гидроксид натрия, pH-6,2, вода для инъекций до 1,8 мл.
Свойства: После введения препарата анестезия наступает через 1-3 мин. и длится 30-45 мин. Благодаря времени полураспада артикаина в 25 мин. через 3 часа после инъекции препарат в крови не обнаруживается. Эффект сильнее действия прокаина, лидокаина и мепивакаина. Препарат не содержит консерванта типа парагидроксибензоата и может быть применен у пациентов с аллергией к парабенам.
Показания: Локальная и локально-региональная анестезия. Простые экстракции. Множественные экстракции. Экстракции зубов, апикальные резекции, удаление кист, альвеолэктомия. Подготовка полостей, биопульпэктомия. Челюстнолицевая хирургия. Операции на слизистой десны.
Упаковка: 50 карпул на 1,8 мл.
Septanest 1:200 000
Состав: хлоргидрат, артикаина 72 мг, тартрат адреналина 0,016 мг, эпинефрин 0,009 мг, хлористый натрий 2,88 мг, дисульфит натрия 1,8 мг, эдатат натрия 0,45 мг, гидроксид натрия, рН=6,2, вода для инъекций до 1,8 мл.
Свойства: После введения препарата анестезия наступает через 1-3 мин. и длится 15-30 мин. Благодаря времени полураспада артикаина в 25 мин. через 3 часа после инъекции препарат в крови не обнаруживается.
Показания: Локальная и локально-региональная анестезия. Простые экстракции. Множественные экстракции. Экстракции зубов, апикальные резекции, удаление кист, альвеолэктомия. Подготовка полостей, биопульпэктомия. Челюстнолицевая хирургия. Операции на слизистой десны.
Упаковка: 50 карпул по 1,8 мл.
Septanest 4%
Состав: хлоргидрат, артикаина 72 мг, хлористый натрий 4,356 мг, гидроксид натрия, pH—4,7, вода для инъеций до 1,8 мл.
Свойства: После введения препарата анестезия наступает через 1-3 мин. и длится 10-15 мин. Благодаря времени полураспада артикаина в 25 мин. через 3 часа после инъекции препарат в крови не обнаруживается.
Показания: Локальная и локально-региональная анестезия для коротких вмешательств. Простые экстракции. Множественные экстракции. Экстракции ин-клозивных зубов, трепанации. Апикальные резекции, удаление кист, альвеолэктомия. Подготовка полостей, биопульпэктомия. Челюстно-лицевая хирургия. Операции на слизистой десны.
Упаковка: 50 карпул по 1,8 мл.
Scandonest (Scandicaine) 2%. Sans Vasoconstricteur
Состав: хлоргидрат, меливакаина 54 мг.
Свойства: Этот новый анестетик появляется во многих странах под названием Карбокаин. Прежде всего, мепивакаин обладает более сильным действием, чем
129
прокаин, и не содержит парааминогруппу; что исключает аллергические реакции у пациентов с непереносимостью прокаина. Препарат менее токсичен, нежели лидокаин. Тем не менее он обеспечивает анестезию быстрее прокаина и лидокаина. Длительность анестезии — 30 мин. Период восстановления чувствительности сокращен. pH препарата близко к нейтральному, что обеспечивает безболезненную инъекцию. И, наконец, самое главное: мепивакаин обладает слабым сосудосуживающим действием, что позволяет применять его у гипертоников в 3% растворе без вазоконстрикторов.
Показания: Стволовые инъекции. Любые хирургические вмешательства у гипертоников, диабетиков, больных с коронарной недостаточностью. Для всех пациентов при обычных вмешательствах.
Упаковка: 50 карпул по 1,8 мл.
Scandonest (Scandicaine) 2%. Nor adrenaline
Состав: хлоргидрат, мепивакаина 54 мг, тартрат, норадреналина 0,018 мг
Свойства: Длительность анестезии значительно увеличена добавлением норадреналина, что позволяет применять препарат при длительных и сложных вмешательствах.
Показания: Всякого вида вмешательства. Для больных с пороками сердца (последствия ревматизма).
Упаковка: 50 карпул по 1,8 мл.
Scandonest (Scandicaine) 2%. Scecial
Состав: хлоргидрат, мепивакаина 54 мг, адреналин 0,018 мг.
Показания: Для особо тяжелых и продолжительных операций. Специально предназначен для трудных случаев и тем более показан для обычной практики.
Упаковка: 50 карпул по 1,8 мл.
Ре гу k-Spray
Состав: хлоргидрат тетракаина 3,5 мг, этиловый параминобензоат 8.0 г, наполнитель до 100,0 г, «Пропеллент»: дихлородифлуорометан.
Свойства: светло-коричневая, приятная на вкус анестезирующая жидкость, которая обладает антисептическими свойствами.
Показания: Устранение чувствительности и антисептическая обработка слизистой перед инъекцией. Удаление подвижных и молочных зубов. Подавление рвотного рефлекса при снятии слепков. Вскрытие абсцессов под слизистой.
Упаковка: Аэрозольный флакон — 45 г активного раствора и 15 г пропеллента. Xylonor Gel
Состав: лидокаин 5,0 г, цетримид0,15 г, эксципиент 100,0 г.
Свойства: Приятный на вкус, без горечи препарат для анестетической и антисептической обработки слизистой. Не вызывает ощущения ожога и покалывания. Особенно хорош для применения у пациентов с аллергией к производным пара-аминобензольной кислоты.
Показания: Устранение чувствительности и антисептическая обработка слизистой перед инъекцией. Удаление подвижных и молочных зубов. Подавление рвотного рефлекса при снятии слепков.
Упаковка: тюбик 15 г.
130
Xylonor Pellets
Состав: лидокаин 5,0 г, цетримид 0,15 г, эксципиент 100,0 г.
Свойства; Приятный на вкус, без горечи препарат для анестетической и антисептической обработки слизистой. Не вызывает ощущения ожога и покалывания. Особенно хорош для применения у пациентов с аллергией к производным пара-аминобензольной кислоты.
Показания: Устранение чувствительности и антисептическая обработка слизистой перед инъекцией. Удаление подвижных и молочных зубов. Подавление рвотного рефлекса при снятии слепков.
Упаковка: Флакон 45 мл раствора и 200 драже.
Xylonor Solution
Состав: лидокаин 5,0 г, цетримид 0,15 г, эксципиент 100,0 г.
Свойства: Приятный на вкус, без горечи препарат для анестетической и антисептической обработки слизистой. Не вызывает ощущения ожога и покалывания. Особенно хорош для применения у пациентов с аллергией к производным пара-аминобензольной кислоты.
Показания: Устранение чувствительности и антисептическая обработка слизистой перед инъекцией. Удаление подвижных и молочных зубов. Подавление рвотного рефлекса при снятии слепков.
Упаковка: Флаконы по 13 и 45 мл.
Perylen Ultra
Состав: хлоргидрат тетракамина 3,5 мг, этиловый парааминобензоат 8,0 г, мятное масло 3 г, наполнитель до 100,0 г.
Свойства: Приятное на вкус анестезирующее средство, которое обладает антисептическими свойствами.
Показания: Устранение чувствительности и антисептическая обработка слизистой перед инъекцией. Удаление подвижных и молочных зубов. Подавление рвотного рефлекса при снятии слепков.
Упаковка: флакон 45 мл.
Xylonor Spray
Состав: лидокаин 5,0 г, цетримид 0,15 г, эксципиент 100,0 г активного раствора.
Свойства: Приятный на вкус, без горечи препарат для анестетической и антисептической обработки слизистой. Не вызывает ощущения ожога и покалывания. Особенно хорош для применения у пациентов с аллергией к производным пара-аминобензойной кислоты.
Показания: Устранение чувствительности и антисептическая обработка слизистой перед инъекцией. Удаление подвижных и молочных зубов. Подавление рвотного рефлекса при снятии слепков. Вскрытие абсцессов под слизистой.
Упаковка: Аэрозольный флакон — 60 г.
Разделение анестетиков на короткодействующие: прилокаин, артикаин, характеризующиеся короткой «рабочей» (пульпарной) анальгезией в 30-60 мин. и коротким периодом полувыведения (полураспада) в 20-60 мин. и на МА средней продолжительности действия: лидокаин, тримекаин, мепивакаин, — второй подход к выбору анестетика.
131

Долгодействующие МА: бупивакаин (маркаин) и этидокаин (дуранест), пришли в стоматологию из обшей медицины. Длительность анестезии у них в 2 раза больше, чем у лидокаина. Необходимо учитывать, что они в 10 раз сильнее и, следовательно, токсичнее. Эти МА в стоматологии применяются в 0,5% концентрации и, что особенно привлекательно, с малой концентрацией адреналина (1:200 000). Их достоинство заключается в применении при длительных болезненных (хирургических) манипуляциях, а также в возможности пациенту легче перенести первые часы болезненного послеоперационного периода. Главной претензией к ним является длительная парестезия мягких тканей, создающая дискомфорт бол ьному.
На сегодня наиболее важным элементом выбора является отношение МА и ВК. Среди пациентов выделяется довольно многочисленная группа лиц, отличающихся особой чувствительностью к катехоламинам, для которых нежелательно применение адренэргических ВК вообще или в высоких концентрациях (адреналин 1:50000-1:100000). Кроме того, ВК адреналин сам является агрессором и поддерживает высокий уровень стресса психологического характера, связанного со стоматологической процедурой, инъекцией, возбуждающей фазой действия самого МА.
МА, успешно работающие без адреналина или с минимальными его концентрациями (1:200 000), привлекают наибольший интерес практических врачей. К таким анестетикам относятся артикаин, мепивакаин и прилокаин. Вышеупомянутые длительно действующие МА бупивакаин и этидокаин также входят в арсенал безопасных МА, с учетом особенностей их эффекта.
Выбор однотипных растворов МА, выпускаемых разными фирмами, определя
ется прежде всего самим покупателем-стоматологом, его симпатиями.
Еще одним из достижений отдельных фирм, влияющих на выбор МА, являет
ся то, что в отличие от флаконов, рассчитанных на многоразовое использование,
картриджные анестетики начинают выпускаться без парабенов, ранее широко применяемых как консерванты. Это уменьшает возможность развития аллергических реакций у лиц с повышенной чувствительностью к парабенам. С другой сто
роны, невведение парабенов парентерально,
минуя эпителиальный
барьер,

уменьшит распространение аллергии к широко применяемым агентам.
И все же фирмы иногда допускают очень грубые ошибки. Например, выпуская «сверхнадежный» МА, где в качестве ВК использован норадреналин в высокой концентрации: 1:10 000.
Таким образом, каждый МА должен оцениваться с двух позиций: эффективность и безопасность. Учитывая относительную близость всех современных МА по эффективности, на первый план выходит проблема безопасности, которая решается только с позиции правильной медицинской оценки общего состояния пациента. При предполагаемой или явной недостаточности анестезии возможно использование усиленных за счет ВК препаратов, которые, как правило, фигурируют с приставкой «Special», «forte», но со всеми предосторожностями.
Препараты без вазоконстрикторов (2% раствор лидокаина и 3% раствор мепи-вакаина) не эффективны при препарировании твердых тканей и депульпирова-нии зубов. Добавление вазоконстрикторов к этим растворам позволяет повысить эффективность анестезии в 2 раза. Наиболее надежным анестетиком зарекомен
132
довал себя ультракаин, причем увеличение концентрации вазоконстриктора в 2 раза не привела к существенному повышению эффективности обезболивания.
У детей до 5 лет в обезболивающий раствор для проведения инфильтрационной анестезии адреналин не добавляется, поскольку в этом возрасте преобладает тонус симпатической иннервации, в результате чего адреналин может резко повышать тонус симпатической системы: вызывать учащение пульса, повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма, вплоть до фибриляции желудочков сердца. Под влиянием адреналина возможно резкое сужение сосудов органов брюшной полости и кожи, что вызывает дрожь, резкую бледность, липкий пот и обморочное состояние.
У детей старше 5 лет в обезболивающий раствор можно добавлять адреналин в разведении 1:1000. Дети этого возраста введение адреналина переносят хорошо, однако применение его требует осторожности, так как хорошо развитая васкуляризация головы и лица у детей способствует быстрому всасыванию анестетика в кровяное русло, проявлению резорптивного действия при передозировке препарата.
Ожидаемая продолжительность анестезии пульпы:
1.	Малая (менее 30 минут)
-	этидокаин 1,5% + эпинефрин 1:200 000 (15 мин. при инфильтрации)
-	лидокаин 2% (5-10 мин.)
-	мепивокаин 3% (20-40 мин.)
-	прилокаин 4% (5-10 мин. при инфильтрации).
2.	Промежуточная (около 60 минут)
-	артикаин 4% + эпинефрин 1:100 000 и Г.200 000
-	лидокаин 2% + эпинефрин 1:50 000 и 1:100 000; 1:200 000
-	липивокаин 2% + левонордерфин 1:20 000
-	прилокаин 4% (40-60 мин. при блокаде нерва)
-	прилокаин 4% + эпинефрин 1:200 000 (60-90 мин.)
3.	Длительная (более 90 минут)
-	бупивакаин 0,5% + эпинефрин 1:200 000
-	эпидокаин 1,5% + эпинефрин 1:200 000 (при блокаде нерва).
6.3.3.4. Инфильтрационное обезболивание
Инфильтрационное обезболивание у детей показано: 1) для удаления молочных зубов на верхней и нижней челюстях (удаление нижних моляров при отсутствии резорбции корней проводят под проводниковой анестезией); 2) для удаления постоянных резцов, клыков нижней челюсти и всех зубов на верхней челюсти; 3) для вскрытия подслизистых и поднадкостничных абсцессов; 4) для витальной ампутации или экстирпации пульпы при пульпитах в зубах верхней челюсти и резцах, клыках нижней челюсти.
При инфильтрационном обезболивании традиционным «шприцевым» методом для удаления молочных и постоянных зубов у детей достаточно осуществить инъекцию раствора анестетика в подслизистый слой.
При инфильтрационной анестезии должны выполняться следующие правила. Вкол иглы следует осуществлять плавно, срез иглы должен быть обращен к слизистой оболочке. Место вкола иглы со стороны полости рта: на нёбе — бороздка
133
нёбного нерва, с язычной стороны у нижней челюсти — место перехода слизистой оболочки с альвеолярного отростка на дно полости рта. Иглу следует продвигать вдоль кости, раствор анестетика вводить веерообразно для блокирования анастомозов веточек тройничного нерва и создания необходимой по площади зоны обезболивания.
Требует особой осторожности выполнение инфильтрационного обезболивания на нёбе. Твердое нёбо у детей плоское, имеет слабо выраженную сводчатость. Достаточно сказать, что у новорожденных твердое нёбо отстоит от дна глазницы всего лишь на 1,5 см, а в дистальных отделах отделено от него лишь губчатой костью.
Зачатки молочных зубов практически примыкают к дну глазницы и к дну носово- , го хода. Важно учитывать и то, что у новорожденных и детей дошкольного возраста костная прослойка в переднем отделе верхней челюсти между нёбным отростком и носовой полостью очень тонкая. Так, у новорожденного высота верхней че- ! люсти в переднем отделе равняется 6 мм, через год — 11,52 мм, в 3 года — 12,5 мм, в 8-14 лет — около 16 мм и у взрослого — до 24 мм (по Фальдбергу). Слизистая оболочка твердого нёба, иннервируемая передним нёбным и носо-нёбным нерва
ми, анастомозирующими в области клыков, плотно прилежит к кости.
У детей раннего возраста имеется очень небольшое количество рыхлой клет-,? чатки лишь в желобке между альвеолярным и нёбным отростками верхней челюсти вдоль нёбного сосудисто-нервного пучка. В переднем же отделе нёба от уров-^ ня резцового отверстия клетчатки нет. Это делает практически невозможным под- j слизистое введение анестетика, за исключением зоны, ограниченной резцовым.j сосочком. Отметим, что эта зона считается наиболее рефлексогенной. Обнаруже- ?
ние проекции резцового отверстия не вызывает трудностей, так как оно соответ- ! ствует резцовому сосочку. Топография большого нёбного отверстия (f. palatinunrj
maior) меняется. У детей оно располагается на уровне дистальной поверхности ко
ронки второго молочного моляра. В последующем это отверстие как бы смещает-
ся кзади и располагается последовательно на уровне дистальной поверхности ко-'
ронки первого, а затем и второго постоянных моляров. Перечисленные анатомо-, топографические особенности верхней челюсти со стороны нёба обусловливают;
своеобразие техники инфильтрационной анестезии. В частности, при блокировав нии переднего нёбного нерва инъекцию осуществляют только в подвижные уча*^ стки слизистой оболочки в зонах перехода альвеолярного отростка на нёбный^ Вводят в подслизистую оболочку не более 0,2-0,3 мл раствора. У резцового отвер
стия, учитывая рефлексогенность зоны, делают вкол не в центр резцового сосоч ка, а сбоку у его основания с последующим переводом шприца в срединное поло жение. Продвижение иглы в глубь резцового канала более чем на 5 мм недопусти
мо из-за возможного проникновения иглы в полость носа и последующего нос<
вого кровотечения.
Для уменьшения вероятности повреждения кровеносных сосудов можно и пользовать оправдавший себя на практике прием. Перед вколом иглы врач лопа1 кой Буяльского «растягивает» слизистую оболочку полости рта в месте вкола и лы, что позволяет визуально определить поверхностный сосудистый рисуно Вкол иглы осуществляют в белесоватые участки слизистой оболочки с обязател ной последующей гидравлической препаровкой тканей. Признаком травмы кр<
134
веносного сосуда является появление крови в шприце при оттягивании поршня. Внимательно следует проводить обезболивание вблизи уздечки языка, по обе стороны которой проходят вены, хорошо просвечивающие через слизистую оболочку полости рта; в задних отделах альвеолярного отростка верхней челюсти существует опасность повреждения венозного крыловидного сплетения.
Обычно для удаления молочных и постоянных зубов у детей при выполнении анестезии со стороны преддверия рта иглу продвигают вдоль кости на 1 см с ориентацией на проекцию верхушек корней. Более глубокое продвижение иглы при инфильтрационном обезболивании чревато повреждением кровеносных сосудов или нервов, выходящих из подглазничного, подбородочного отверстий. Напомним, что подглазничное отверстие располагается у детей низко, над верхушками корней 1 молочного моляра. Подбородочное отверстие локализуется у детей раннего возраста в области молочных клыков, в 4-6 лет оно расположено вблизи верхушек корней 1 молочного моляра.
При инфильтрационном обезболивании переднего отдела верхней и нижней челюсти с вестибулярной стороны в области уздечки учитывают перекрестные анастомозы концевых веточек тройничного нерва. Это требует введения анестетика и на противоположную сторону.
Для удаления зуба и вскрытия поднадкостничного абсцесса при периостите инъецируют ткани вокруг воспалительного инфильтрата, «абсцесса», а затем вводят анестетик в слизистую оболочку по ходу разреза. Введение же обезболивающих растворов в «гнойник» резко болезненно и малоэффективно из-за инактивации анестетиков в кислой среде воспалительного очага.
Особенность инфильтрационного обезболивания при лечении пульпитов и периодонтитов в острой фазе заболевания заключается в необходимости двукратной инфильтрации тканей раствором анестетика с интервалом в 2-3 мин. (Лукьяненко В.И.. 1968).
В последние годы появился ряд сообщений об эффективности внутрикостной (спонгиозной) инфильтрационной анестезии для удаления зубов.
Методика внутрикостной анестезии у детей. Аппликацией 3% раствора дикаина обезболивают слизистую оболочку в месте вкола иглы. 2-граммовый шприц с иглой для подкожных инъекций заполняют 1% раствором новокаина без адреналина и делают вкол инъекционной иглы в основание десневого сосочка дистальнее «больного» зуба под углом 40°-50° к десне. На глубине 2-3 мм вводят небольшое количество раствора новокаина до побледнения слизистой оболочки. Затем иглу продвигают в глубь тканей до упора в межзубную перегородку. Здесь кончик иглы внедряют в губчатую кость перегородки на 1,5-2 мм, после чего под давлением медленно вводят в кость остальную часть анестетика. Эффективность внутрикостного обезболивания у детей, по данным Б.Н.Панкина (1981), такова: полное и частичное обезболивание наблюдают соответственно у 92,6+2,7 и у 4,74% больных
Использование внутрикостной анестезии целесообразно при осложнениях, возникающих в процессе удаления зуба (перелом), при сложных удалениях (аномалия положения зуба), когда длительность и травматичность оперативного вмешательства возрастают. Оправдано применение спонгиозной анестезии и при лечении пульпитов у детей.
135

6.3.3.5. Проводниковое обезболивание
Необходимость в этом виде обезболивания удетей возникает преимущественно при удалении постоянных моляров, премоляров на нижней челюсти, удаления моляров молочных зубов по поводу острого воспалительного процесса на нижней челюсти, а также при витальной ампутации или экстирпации пульпы из нижних моляров и премоляров.
При выполнении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к отверстию, так как обилие рыхлой клетчатки в крыловидно-челюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам. Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветви нижней челюсти и альвеолярного отростка относительно постоянно, то у детей в разном возрасте оно меняется. В возрасте от 9 мес. до 1 1/2 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже вершины альвеолярного края. У детей в возрасте 3 1/2-4 лет оно находится в среднем на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов, в возрасте 6-9 лет — на 6 мм выше жевательной поверхности зубов. К 12 годам в связи с преобладающим увеличением размеров альвеолярного отростка нижнечелюстное отверстие как бы «спускается» и оказывается примерно на 3 мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Диаметр отверстия возрастает от 3,3 мм до 4,5 мм (Ficher, цит. по Ф.И.Валькеру, 1938).
У детей до 5 лет зона инъекции обезболивающего раствора находится чуть ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а удетей старше 5 лет эта зона располагается на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности зубов.
Классическая «мандибулярная» анестезия по Брауну требует нескольких поворотов шприпа, а анестезия по Вейсбрему и по Верлоцкому — широкого открывания рта, чего не всегда удается добиться удетей. Поэтому при проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти удетей — осуществляют вкол инъекционной иглы в средней зоне переднего края ветви нижней челюсти, легко определяемой со стороны полости рта прощупыванием. После вкола иглы остается лишь продвинуть ее вдоль внутренней поверхности ветви на глубину, равную половине ее ширины (1,5-2,5 см).
Предпосылкой к этой анестезии явились результаты анатомо-топографических исследований П.М.Егорова (1978).
В большинстве случаев через 10-15 мин. после инъекции раствора анестетика в зоне нижнечелюстного отверстия можно приступать к удалению зуба. Признаком наступления анестезии обычно служит появление онемения нижней губы. Однако маленькие дети не всегда могут выразить свои ощущения, поэтому врач должен найти наиболее подходящую фразу-вопрос, позволяющую судить о наступлении анестезии в зоне иннервации подбородочного нерва, например: «Стала ли губка тяжелой?». Судить о динамике развития анестезии у ребенка можно, и наблюдая за его поведением.
При нарастающем онемении тканей ребенок проявляет беспокойство, открывает рот, закусывает губу, ощупывает лицо руками.
Инфраорбитальная анестезия — обезболивание передних луночковых нервов у подглазничного отверстия.
136
Передние луночковые нервы ответвляются в самом подглазничном канале; чтобы воздействовать на них, необходимо анестезирующий раствор подвести к устью подглазничного канала (canal is infraorbital is), которое находится у детей в возрасте от 3 до 6 лет на 0,3-0,5 см, а с 7 до 16 лет — на 0,7-1 см ниже средины подглазничного края; канал направляется спереди назад, кверху и наружу.
Если от нижнеглазничного отверстия провести вниз перпендикуляр, то он окажется в области первого премоляра.
По данным И.В.Горностаевой, расстояние от нижеглазничного отверстия до 4-го зуба соответствует расстоянию по оси канала над корнем 2-го зуба. Эти расстояния проверены ею на 42 детских черепах в возрасте от рождения до 15 лет.
У новорожденного расстояние от нижнеглазничного отверстия до альвеолярного отростка равно 0,6 см, в возрасте I года — 1,2 см, 2,5 лет — 1,5 см, 3-4 лет — 1,7 см, 5-6лет — 1,8 см, 6-7 лет — 2 см, 8-9 лет — 2,2 см, 9-10 лет — 2,5 см, 13-14 лет — 2,7-3 см.
У детей обычно применяется внутриротовой способ обезболивания.
Поданным А.Е.Верлоцкого, не нужно вводить иглу в самый канал, достаточно продвинуть иглу к устью канала, так как инъекционная жидкость под давлением распространяется на I см вперед от конца иглы по оси канала, попадает в самый канал и производит обезболивание передних и средних луночковых нервов.
Также считается ошибкой введение иглы внутрь канала, так как при этом обязательно повреждаются сосуды и нерв; повреждение нерва может быть более травматичным, чем операция, ради которой производится обезболивание.
С.Н.Вайсблат считает, что удетей в дошкольном возрасте «можно достигнуть успеха при внеканальном проведении инфраорбитальной анестезии при условии продвижения иглы в правильном направлении к подглазничному отверстию, так как у детей, благодаря пористости кости челюсти и наличию хорошо выраженных канальцев, раствор легко проникает к заложенным в кости нервам»,
При производстве инфраорбитальной анестезии удетей нужно учитывать эти возрастные особенности.
Внутриротовой способ обезболивания производят при закрытом рте. Губу поднимают двумя пальцами левой руки — большим и указательным; указательным пальцем фиксируют на щеке предполагаемое местонахождение нижнеглазничного отверстия.
Место укола удетей предварительно обезболивают обезболивающей жидкостью. Укол делают между 1-м и 2-м резцом в переходную складку.
Игле придают направление оси канала и вводят ее спереди, назад и кнаружи.
Учитывая возрастные особенности расположения нижнеглазничного отверстия у детей до 10 лет, иглу продвигают до 2 см, придерживаясь кости, после 10 лет — на 2,5 см с учетом мягких тканей, и вводят в ткани 1-1,5 мл анестетика.
Инъецируемая жидкость должна достичь подглазничного отверстия, проникнуть в него и обезболить верхние передние альвеолярные нервы. Анестезия должна быть периневральной, чтобы жидкость омывала нерв, чтобы нерв «купался в ванне», по А.В.Вишневскому.
Обезболивание наступает через 5-10 мин. и распространяется от средней линии до 2-го малого коренного зуба.
137
При неправильной технике проведения инфраорбитальной анестезии обезболивание зубов и челюстей может не наступить. Если инъекционную иглу продвигают не ближе к кости, а в мягких тканях ближе к коже, то наступает анестезия кожи подглазничной области, спинки носа, верхней губы, т.е. выключается малая гусиная лапка, которая никакого отношения к иннервации зубов и челюстей не имеет.
Осложнением является ишемия кожи лица, которая объясняется попаданием анестезирующего раствора в область небольшого питающего сосуда, по-видимо-му, за счет воздействия анестетика на вазоконстрикторы. Лечения не требуется. Через 15-20 мин. это явление проходит.
Проводниковое обезболивание на нёбе. Резцовое отверстие у детей находится по средней линии и отстоитотальвеолярного края в возрасте 4-5 лет на 0,7 см, 6-7 лет — 0,5 см, 9-10 лет — 0,7 см, 13-14 лет — 1 см и прикрыто сосочками.
Способ обезболивания носо-нёбного нерва. Укол производят под острым углом сбоку от сосочка, покрывающего резцовый канал, а затем иглу продвигают к центру (у детей сосочек предварительно обрабатывается обезболивающим раствором) и вводят под давлением 0,25-0,5 мл анестетика.
Наш опыт работы с детьми показывает, что нет надобности вводить иглу в резцовое отверстие, так как обезболивание слизистой оболочки и периоста в области-резцов с нёбной стороны наступает при введении обезболивающего раствора у резцового отверстия.
Обезболивание переднего нёбного нерва. Большое нёбное отверстие, из которого выходит передний нёбный нерв, расположено у взрослых, по данным А.Е.Верло-цого, медиально от дистальной половины альвеолы последнего большого коренного зуба в горизонтальной части нёбной кости.
У детей расположение большого нёбного отверстия связано с ростом альвеолярного отростка и прорезыванием постоянных зубов.
В возрасте 3-4 лет большое нёбное отверстие начинается сразу же за вторыми молочными молярами; длина челюсти равняется 2,5 см.
В возрасте 5 лет длина челюсти равняется 3 см. Большое нёбное отверстие в связи с ростом челюсти, обусловленным прорезыванием первых постоянных коренных зубов, отодвигается кзади. Верхняя челюсть освобождается от зачатков постоянных зубов, растет альвеолярный отросток, подготовляется место в альвеолярном отростке для прорезывания 616. Таким образом, в возрасте 5 лет большое нёбное отверстие расположено от последних молочных моляров на 0,5 см, к 6 годам альвеолярный отросток увеличивается до 3,3 см в длину В 6 лет после прорезывания первых постоянных моляров большое нёбное отверстие расположено сразу же за дистальной поверхностью 6-х зубов.
В возрасте 8-10 лет длина верхней челюсти увеличивается на 4 см за счет прорезывания вторых моляров.
Большое нёбное отверстие отстоит от6|6 на 0,8-1 см. В возрасте 12-14 лет большое нёбное отверстие расположено сразу же за прорезавшимися 7 | 7 зубами. К 15 годам длина челюсти увеличивается до 4,5 см. Большое нёбное отверстие отодвигается от 7| 7 на 0,5 см, таким образом уже подготовляется место для прорезы-вания 818 зубов.
138
Способ обезболивания переднего нёбного нерва. При производстве обезболивания переднего нёбного нерва нужно учитывать указанные выше возрастные особенности расположения большого нёбного отверстия у детей, т.е. в возрасте 3-4 лет, когда большое нёбное отверстие расположено сразу же за коронками вторых молочных моляров, вкол инъекционной иглы следует производить на 0,5 см впереди от отверстия, т.е. на уровне проекции верхушки нёбного корня 2-го молочного моляра в рыхлую клетчатку в месте перехода альвеолярного отростка верхней челюсти в горизонтальную пластинку нёбной кости. Вкол иглы у детей нужно делать обязательно в слизистую оболочку, где находится небольшое количество рыхлой клетчатки, чтобы вкол был менее болезненным и жидкость быстрее диффундировала к нерву. Ни в коем случае не следует доводить конец иглы до большого нёбного отверстия и входить в канал, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок, находящийся в нем.
В возрасте 5 лет, когда большое нёбное отверстие расположено от вторых молочных моляров на 0,5 см кзади, вкол инъекционной иглы следует производить сразу же за дистальной поверхностью коронки вторых молочных моляров, т.е. не доходя до большого нёбного отверстия на 0,5 см.
В 6 лет, когда большое нёбное отверстие расположено сразу же за дистальной поверхностью первых постоянных моляров, вкол инъекционной иглы следует производить на средние проекции нёбного корня первого постоянного моляра, т.е. на 0,5 см впереди от большого нёбного отверстия.
В возрасте 8-10 лет — сразу же за дистальной поверхностью первых постоянных моляров, так как большое нёбное отверстие отодвигается кзади в связи с началом прорезывания вторых постоянных моляров.
В возрасте 12-14 лет, когда прорезались вторые постоянные моляры и большое нёбное отверстие находится сразу же за ними, вкол иглы следует производить в области проекции верхушки нёбного корня вторых постоянных моляров, т.е. на 0,5 см кпереди от большого нёбного отверстия на глубину 0,25-0,5 см, и вводят 0,3-0,5 мл 2% раствора новокаина.
Через 3-5 мин. наступает потеря чувствительности.
Введение больших количеств обезболивающей жидкости на небе является ошибкой, в результате которой может возникнуть некроз слизистой оболочки нёба.
Мандибулярная анестезия. Нижняя челюсть у детей значительно меньших размеров, чем у взрослых; ширина ветви нижней челюсти ребенка в возрасте 3-4 лет почти в 2 раза меньше ширины ветви нижней челюсти взрослого человека (2 см против 3,5-4 см).
При производстве мандибулярной анестезии у детей аподактильным способом по методу проф.А.Е.Верлоцкого учитывается расстояние от crista temporalis до нижнечелюстного отверстия и расстояние от заднего края нижней челюсти до нижнечелюстного отверстия.
Расстояние от crista temporalis до нижнечелюстного отверстия у детей в возрасте от рождения до 15 лет варьирует от 8 до 13 мм. У ребенка в возрасте 3-4 лет это расстояние равно 8-9 мм, в 5-6 лет — 10 мм, в 7-8 лет — 11 мм, 9-10 лет — 11,5 мм, в 11-13 лет —12-13 мм (И.В.Горностаева). У взрослых это расстояние равно 15-18 мм (Зихер, Михель, АЕ.Вер-лоцкий, В.Воробьев и ГЯсвоин, ГА Васильев, АТБусыгин).
139
Таким образом, у ребенка в 3-4 года расстояние от crista temporalis до нижнечелюстного отверстия в 2 раза меньше, чем у взрослых. Кроме этого, удетей крылочелюстное пространство (spatium pterigomandibulare) меньших размеров, чем у взрослых, в связи с чем нижнелуночковый, язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу, и в результате анестезирующая жидкость действует быстрее, происходит обезболивание всех трех нервов.
Слизистая оболочка и подслизистый слой удетей в этой области тоньше. Plica pterigomandibularis, являющаяся опознавательным пунктом при аподактильном способе мандибулярной анестезии, удетей менее выражена, вследствие чего инъекционная игла легко прокалывает эту складку и быстрее проникает на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти, в крыло-челюстное пространство.
Указанные анатомические данные говорят о том, что методика внутриротовой мандибулярной анеастезии у детей должна быть изменена с учетом возрастных особенностей расположения нижнечелюстного отверстия. Кроме того, нижнечелюстное отверстие у детей отстоит от заднего края ветви нижней челюсти на меньшем расстоянии, чем у взрослых, те. в возрасте 3-4 лет — на 7-8 мм, в 5-6 лет — на 8-9 мм, в 7-8 лет — на 10 мм, в 10-14 лет — на 11-13 мм. У взрослых это расстояние равно 13-15 мм. Расстояние от crista temporalis до заднего края нижней челюсти у детей колеблется от 15-16 мм в возрасте 3-4 лет, до 26 мм в возрасте 15 лет.
В связи с этим удетей нужно пользоваться более короткими иглами — длиной 2,5-3 см, вводить иглу на меньшую глубину, так как в возрасте от 3 до 6 лет достаточно ввести иглу на 1/2 см, а в возрасте 7-10 лет — на 1 см, чтобы коснуться кости внутренней поверхности ветви нижней челюсти, продвижение инъекционной иглы на 1,5 см в раннем детском возрасте может вызвать повреждение лицевого
нерва.
Нижнечелюстное отверстие находится в одной плоскости с жевательными по- i
верхностями моляров, это используется при производстве анестезии, т.е. шприц
ведется параллельно плоскости жевательных зубов нижней челюсти.
Алодактильный способ мандибулярной анестезии
проф. А.Е
Верлоцкого у де-
тей заключается в следующем: при широко открытом рте шприц помещают на противоположной стороне по отношению к удаляемому зубу или другому опера-  тивному вмешательству в промежутке между первым и вторым моляром удетей в' молочном прикусе или в промежутке от клыка до 2-го премоляра у детей с посто-
янным прикусом, причем шприц не перемещается на сторону оперативного вме
шательства, так как при этом методе игла сразу же попадает на внутреннюю по-^
верхность нижней челюсти. Укол производят в плоскости
делящей пополам дву-<
гранный угол, образованный плоскостями, проходящими через жевательные по-’ верхности верхних и нижних зубов. Место укола — латеральный край plica pterigomandibularis внутри от crista temporalis; проколов эту складку, иглу продвигают Hi 0,5 см в возрасте от 3 до 6 лет и на 1 см — в возрасте от 7 до 15 лет, так как не нуж
но продвигать иглу до нижне-челюстного отверстия, достаточно коснуться игло! внутренней поверхности нижней челюсти за crista temporalis и ввести анестезирующую жидкость в количестве 1,5-2 мл, которая сама диффундирует в spatium pteri-go mandibulare и омывает расположенные в нем нервы.
140
Анестезия n. alveolaris inferior у детей обычно наступает быстро, уже через 2'3 мин. ребенок указывает, что у него «стал толстым» язык, стала «тяжелой» половина губы. Наблюдения при работе с детьми показали, что в молочном прикусе при производстве мандибулярной анестезии можно ограничиться одним уколом, пе. нс делать дополнительного укола, выключающего щечный нерв, так как слизистая оболочка с вестибулярной стороны вобласти молочных моляров обезболивается, по-видимому, за счет близкого расположения всех трех нервов в крыло-челюстном пространстве. В постоянном прикусе и в возрасте с 7 лет рекомендуется делать дополнительную анестезию для выключения чувствительности щечного нерва. Через 10-20 мин можно производить безболезненное удаление зуба или другое вмешательство стоматолога.
Действие анестетика удетей продолжается так же, как у взрослых, 2 часа и больше.
Внеротовая анестезия у детей применяется очень редко в тех случаях, когда нельзя произвести мандибулярную анестезию внутриротовым путем; при острых воспалительных процессах или опухолях, при тризме. При производстве внерото-вой анестезии должны учитываться расстояния от нижнего края нижней челюсти в области угла и от полулунной вырезки до нижнечелюстного отверстия.
Данные исследований И.В.Горностаевой показали, что расстояние от нижнего края нижней челюсти в области угла до нижнечелюстного отверстия удетей в различном возрасте варьирует в пределах от 6 до 20 мм: в возрасте от 3 до 6 лет это расстояние равно 10-14 мм, в 7-15 лет — 17-20 мм. У взрослых это расстояние равно 27-30 мм (по данным литературы), т.е. это расстояние у взрослых в 2 раза больше, чем у детей в возрасте 5 лет. Таким образом, при производстве мандибулярной анестезии внеротовым методом должна быть в 2 раза меньше, чем у взрослых, и вводиться через кожу в области угла нижней челюсти, отступя на 1 см от заднего края челюсти, на глубину 2-2,5 см соответственно возрасту ребенка.
Измерения расстояний от полулунной вырезки до нижнечелюстного отверстия показали, что удетей в возрасте 3-6 лет нижнечелюстное отверстие отстоит от полулунной вырезки на 12-13 мм, в 7-15 лет — на 15-16 мм. У взрослых нижнечелюстное отверстие расположено от полулунной вырезки на 22 мм (Михель, А.Е.Вер-лоцкий, В.Воробьев, Г.Ясвоин, Г.А.Васильев).
При проведении внеротовой анестезии по Берше-Дубову у детей нет необходимости продвигать иглу, как у взрослых, на 3-3,5 см; так как нижнечелюстное отверстие расположено у детей ближе к полулунной вырезке, достаточно ввести иглу на 1,5-2 см, чтобы выключить нижнелуночковый нерв.
6.4.	Обезболивание на уровне коры головного мозга
6.4.1.	Премедикация
При посещении ребенком стоматолога наибольший страх вызывает бормашина. Стоматологические вмешательства больше, чем другие, ассоциируются с болью и другими неприятными ощущениями. Поэтому проблема премедикации особенно актуальна в детской стоматологической практике. Психологические и фармакотерапевтические воздействия на беспокойных детей с повышенной эмоциональной реакцией снимают чрезмерное напряжение.
141
Под премедикацией в широком смысле слова понимают введение любого лекарственного препарата в рамках стоматологического лечения. Было бы неправильно предполагать, что единственной целью медикаментозной подготовки является снятие страха перед лечением. Данная задача хотя и является важной, однако в то же время далеко не единственной. Поле деятельности премедикации значительно шире. В одних случаях ее используют для понижения состояния напряжения и страха, в других случаях — для понижения порога восприимчивости к боли, далее также для обеспечения ненарушаемого хода лечения, для чего подав- ' ляется рвотный рефлекс или понижается слюноотделение (премедикация). Такой J же важной задачей премедикации следует считать обеспечение гладкого после- ( операционного течения, возможности спокойного сна, принятия пищи и т.д. (постмедикация). Премедикация в преобладающем числе случаев бывает направ- < лена на то, чтобы охватить одновременно несколько нарушающих влияний.
В борьбе против страха премедикация, напротив, играет всегда лишь вспомо- | гательную роль, причем главным средством здесь и в дальнейшем остаются пси- 1 хопрофилактика и психотерапия. Даже самая лучшая медикаментозная подготов- I ка не может возместить недостаток психологических знаний и щадящее обхожде- | ние с ребенком.	|
Медикаментозная подготовка основывается в детской стоматологии на двух| основных показаниях: во-первых, ее используют для обеспечения спокойного хо- | да лечения при длительных и серьезных вмешательствах, во-вторых, для улучше- 1 ния условий при лечении детей, не сотрудничающих с врачом.	|
Для премедикации назначают малые транквилизаторы — сибазон и мебикар в J возрастной дозировке за 30-40 мин. до начала лечения. Для детей младшего возра-1 ста предпочтительнее использовать сибазон, а дзя достижения более сильного1! транквилизирующего эффекта — комбинацию сибазона с мебикаром.	|
Премедикацию проводят с учетом типа и степени выраженности психоэмоци-| опальной реакции. В условиях поликлиники эффективно применение транкви-1 лизатора 0,05 седуксена, 0,3 г триоксазина, диазепама 0,3 г, ненаркотического ана- | льгетика — анальгина; спазмолитика — баралгина в сочетании с 0,02 г реланиу-1 мом (в растворе) — за 15 мин. до начала лечения; холинолитик — атропин (в/м);1 корвалол, валокардин (30 капель); капли валериановые, пустырник (40 капель).! Можно применять за 20-25 мин. до лечебных манипуляций 1% димедрол, суп рас- тин, тавегил, пипольфен (в растворе).	Я
Применение данных средств позволяет устранить эмоциональный и вегетатив-Я ный компоненты боли (снижение чувства тревоги, страха, беспокойства, устранеЯ ние психо-вегетативных осложнений, проявляющихся тахикардией, гипертензий ей, гипергликемией, астматическим приступом, обмороком или коллапсом), М также снизить частоту осложнений общего характера, которые в большей степенм| связаны с психоэмоциональным напряжением больного, значительно улучшиТИ эффект обезболивания и потенцировать местную анестезию.	
Для обезболивания пульпы применяют различные методы анестезии: инфильЯ трационный, проводниковый, аппликационный, интралигаментарный, рефлекв соанальгезию, электрообезболивание, а также наркоз: масочный, интубационЯ ный, внутривенный.	Я
142
Медикаментозная подготовка детей, не сотрудничающих с врачом
В то время как премедикация детей, где врач встречается с сотрудничеством, отличается скорее профилактическим характером, от подготовки детей рассматриваемой группы ожидают активное воздействие на уже имеющиеся, патологически обостренные реакции, как психические, так и соматические. Поэтому проблематика медикаментозной подготовки не сотрудничающих с врачом детей является более серьезной и ее результаты не могут быть во всех случаях удовлетворительными.
Понятие «не сотрудничающие дети» весьма широко. Исходя из практики, можно считаться в общих чертах с несколькими группами. К первой из них относятся дети, у которых основную причину отказа от сотрудничества представляет более или менее интенсивно выраженный страх перед стоматологическим лечением. Вторая группа охватывает детей, которые не способны сотрудничать из-за пониженных умственных способностей. К. третьей группе относятся дети, у которых то, что они не сотрудничают, происходит непроизвольно. Таковыми являются. например, некоординированные движения и подергивания при различных болезнях центральной нервной системы, повышенный рвотный рефлекс и кашель. В широком смысле слова сюда относится также повышенное слюноотделение. Самостоятельную группу не сотрудничающих детей образуют совершенно маленькие дети (до трех лет), где положение, собственно говоря, сходно с положением во второй группе, так как интеллектуданных детей еще не сформирован, и поэтому весьма трудно устанавливать с ними контакт.
Медикаментозная подготовка боязливых детей
Страх и опасения относятся к элементарным реакциям, и поэтому их можно до определенной степени считать нормальными. Подобный «физиологический» страх можно сравнительно легко подавить соответствующей психотерапией. Патологически обостренный страх и опасения относятся к проявлениям невроза или психоза. Способ реакции у таких детей зависит от типа нервной системы и проявляется в одних случаях пассивным сопротивлением, а в других — строптивостью и агрессивным поведением, в особенности у так называемых «проблематичных» в воспитательном отношении детей.
Интенсивность реакций страха индивидуальна и весьма различна — от беспокойства, стремления избежать лечения, что сопровождается плачем, вплоть до невменяемого ужаса и истерических припадков. Вполне понятно, что возможность терапевтического воздействия на указанные состояния зависит главным образом от степени реакции. Умеренный страх можно обыкновенно подавить психотерапией, вспомогательной премедикацией. На самой границе возможности оказания воздействия стоят дети с пассивным сопротивлением, у которых применяется сочетание обоих способов. У агрессивных детей весьма часто уже простое установление контакта представляет значительные затруднения, ребенок отказывается Даже принять лекарство. Здесь в некоторых случаях вообще не удается добиться успеха даже с применением высоких доз. В данных случаях следует поступать в соответствии с рекомендациями невролога или психиатра.
Раньше, чем приступить к планированию премедикации у рассматриваемых Детей, необходимо принять во внимание несколько факторов. Прежде всего сле
143
дует осознать, что под влиянием страха происходит выделение сравнительно значительного количества адреналина и норадреналина, раздражающих гипоталамус. В результате данного раздражения приходится для получения торможения пользоваться значительно более высокими дозами, чем это имеет место в нормальных условиях. Доказано, что дозы, вызывающие сон у взрослого, не должны еще являться достаточными для успокоения напуганного ребенка. Иногда чувство страха столь велико, что для его подавления необходимо было бы выключить сознание. Подобным раздражающим действием, как страх, отличается также боль, О данном факте не следует забывать еще и по той причине, что в состоянии стресса порог для болеощущения бывает понижен.
Считаясь с указанными доводами, при лечении боязливых детей следует избегать в первую очередь какого бы то ни было психического травмирования, следует максимально ограничивать имеющееся чувство страха и стремиться к обеспечению полной безболезненности всех вмешательств. Правильный психологический подход к больному представляет поэтому неотъемлемую составную часть любой медикаментозной подготовки.
У группы не сотрудничающих детей затруднения может вызывать уже само применение препарата. По психопрофилактическим доводам следует поэтому стремиться к тому, чтобы ребенок соглашался принять препарат добровольно. Премедикация поэтому применяется в такой форме, какая для ребенка является самой приемлемой. Лекарства лучше предлагать растворенными во фруктовом соке.
Основными средствами премедикации у не сотрудничающих детей являются бесспорно атарактики. Из числа последних особенно подходящими оказываются, в частности, вещества с адренолитическим действием, от которых ожидают, что они будут блокировать выделение адреналина при стрессовой реакции. Для подкрепления успокаивающего действия хорошо использовать сочетание атаракти-ков различных групп, чтобы таким образом блокировались центры в таламусе и гипоталамусе. Так как известно, что действие атарактиков потенцируется успокаивающими средствами барбитуратов, то хорошо вместе с атарактиками назначать одновременно и барбитураты. Считаясь с тем, что ни атарактики, ни успокаиваю-; щие средства не повышают порога боли, следует присоединять для комплексной медикаментозной подготовки у данных детей также обезболивающее средство.
6.4.2.	Физиологическое отвлечение во время лечения зубов
Можно использовать во время лечения и методы физиологического отвлечения, особенно у дошкольников и детей младшего возраста. В.Г.Сунцов и соавт, (1983) предлагают рассказывать детям во время лечения зубовсказку. Лучше, есл1 это делает врач. Тогда достигается синхронность текста и действий врача, чт обеспечивает больший психотерапевтический эффект. Однако возможно и ис пользование трансляционной сети для сопровождения лечения; рассказывани сказок, исполнение любимых детьми музыкальных произведений и инсцениро вок. В таких случаях ребенок прослушивает начало фонограммы в холле, ожида очереди на прием к врачу, а войдя в зубоврачебный кабинет и сев в кресло, про должает прослушивать ее через наушники. Надевание наушников у некоторых де тей вызывает тревогу. Поэтому их лучше смонтировать на подголовнике. Помим<
144
отвлечения внимания, прослушивание фонограмм через наушники заглушает шум работающей бормашины, всхлипывание и стоны, которые могут доноситься до ребенка с соседнего кресла. Для того, чтобы во время пользования наушниками пс прерывался контакт между врачом и ребенком, в трансляционную сеть следует вмонтировать кнопочный прерыватель. Нажимая на него, врач в нужный момент сможет прервать передачу для подачи ребенку необходимой команды.
Включение в процессе лечения зубов у детей элементов игры для уменьшения эмоционального напряжения, ослабления восприятия болевого раздражителя рекомендует N.Bardoni (1980). С.Н.Фролова (1972) достигла этого действия демонстрацией озвученных диафильмов, a N.Corah — использованием видеотелекса.
Соловьевым М.М. и Хацкевичем Г.А. было разработано специальное устройство для нейромышечной релаксации, получившее название «Айболит».
Включение видеомагнитофона происходит лишь тогда, когда руки ребенка лежат на подлокотниках, голова упирается в подголовник, а рот открыт, т.е. в том положении ребенка, которое необходимо ДЛУ лечения зубов. Стоит ребенку закрыть рот, нагнуть вперед или отвести в сторону голову, поднять руку — изображение на экране видеомагнитофона исчезнет. Таким образом, на основе принципа биоуправления, ребенок непрерывно контролирует соответствие своихдействий с задачами лечения и собственным интересом — просмотром видеомагнитофонной записи мультипликационного фильма.
Даже дети, находившиеся в состоянии повышенной тревожности, охотно, с интересом относятся к лечению зубов с одновременным просмотром интересных телепрограмм и в большинстве своем не препятствуют проведению лечения,
6.4.3.	Наркоз
Наркоз — способ обезболивания, основанный на выключении у пациентов сознания, главным образом, медикаментозным путем за счет глубокого торможения коры головного мозга, В литературе практически отсутствует проблема эффективности, наркоз эффективен в 100%. Ведущей проблемой наркоза в амбулаторной практике считается безопасность. Риск любого стоматологического вмешательства меньше риска общего обезболивания. Появление анестезиологической бригады сняло эту ответственность со стоматолога.
Специфика поликлинического приема накладывает отпечаток на определение показаний к наркозу. Во-первых, стоматологическое вмешательство и особенно наркоз при его выполнении, за исключением редких случаев, не являются жизненно необходимыми, что не позволяет решать вопрос о проведении у ребенка санации полости рта в условиях общей анестезии категорично. Во-вторых, отсутствует динамичное преднаркозное наблюдение и обследование, что заставляет часто «доверять» не совсем объективному методу — анамнезу ребенка в интерпретации родителей, как правило, весьма заинтересованных в конечном результате. В-третьих, врач-анестезиолог не может в полной мере использовать методики наркоза и лекарственные средства, применяемые в стационарной анестезиологии, хотя бы потому, что он должен отпустить ребенка домой в кратчайшие сроки; следовательно, не имеет права слепо переносить известные анестезиологические приемы в поликлинику.
145
Многолетняя работа кафедры стоматологии детского возраста Московского i медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко (Колесов А.А., Добронравов А.С., 1970, 1978) позволяет А.С.Добронравову (1978) считать пока- ' занным наркоз в поликлинике при:
1)	экстренных операциях по поводу острых воспалительных заболеваний вну- | три и вне полости рта (периостит, лимфаденит, абсцесс);	
2)	плановых вмешательствах (удаление зубов, ретенционных кист и т. д.);	.1
3)	множественном кариесе, пульпите и периодонтите. При наличии сопутст- 1 вующих заболеваний проведение наркоза в поликлинике показано у детей с ] пороками развития и заболеваниями центральной нервной системы, врож- 1 денными и приобретенными пороками сердца (в стадии компенсации), | бронхиальной астмой и астмоидным бронхитом, невротическими реакция- 1 ми и аллергическими реакциями к местным анестетикам.	1
Основанием для проведения наркоза у детей при лечении зубов является не- 1 возможность выполнения стоматологического вмешательства под местной анес- 1 тезией, что определяется следующими показаниями:	I
1)	наличием противопоказаний к использованию местных анестетиков; 1
2)	неконтактность ребенка (наличие выраженного негативизма к стоматоло- 1
гическому вмешательству);	I
3)	органическими заболеваниями ЦНС, при которых у ребенка отсутствует ре-1 альная оценка окружающей действительности;	I
4)	необходимостью в одномоментной санации полости рта при большом объ- 1 еме стоматологического вмешательства (Конобевцев А.Ф.).	|
Дальнейшее расширение показаний к проведению наркоза (с выключением! сознания у ребенка!) в стоматологической поликлинике удетей нецелесообразно. 1 Во всех остальных случаях, как правило, вмешательство может быть выполнено | под местной анестезией, при сочетании последней с препаратами для премедика- I ции, а также при использовании субдиссоциативных доз общих анестетиков для 1 аналгезии с сохранением сознания.	1
Весьма трудно решать вопрос о проведении в поликлинике наркоза у детей, | имеющих сопутствующие заболевания. Практически при любом соматическом! заболевании в стадии компенсации проведение наркоза у детей при лечении зубов! не противопоказано.	I
Однако, если сопутствующее заболевание субкомпенсировано, санацию поло-1 сти рта целесообразно осуществлять в условиях стационара с учетом необходимо-! сти предоперационного наблюдения и подготовки ребенка. При декомпенсиро-Я ванном течении заболевания наркоз у детей при лечении зубов может быть прове-я ден только в стационаре.	я
Противопоказания к наркозу у детей при лечении зубов. Противопоказано прове*Я дение наркоза в стоматологической поликлинике удетей с воспалительными про*! цессами верхних дыхательных путей, при острых воспалительных заболеваниям мочевыводяших путей, печени, легких, экссудативных диатезах, недавно перенеЯ сенных инфекционных заболеваниях и т.д.	Я
С точки зрения кафедры стоматологии детского возраста IЛМИ, противопокаЯ занием является проведение наркоза при лечении зубов в поликлинике у детей Д(Я
146
3 лет, проведение обшей анестезии у детей при лечении зубов в поликлинике противопоказано в том случае, когда имеется возможность осуществить данное лечение под местной анестезией.
Подготовка детей к лечению зубов под общим обезболиванием
Подготовка детей к лечению зубов под наркозом включает в себя обследование и премедикацию.
Обследование ребенка начинается с выяснения характера стоматологического заболевания и планирования предстоящего объема вмешательства. Определив показания к лечению зубов у ребенка под наркозом, рекомендуют родителям провести дополнительное обследование, которое включает осмотр педиатра, общие анализы крови и мочи. В справке педиатра указываются перенесенные заболевания, состояние ребенка и возможность лечения зубов под наркозом (дословно: «Противопоказаний к лечению зубов под наркозом нет»).
При повторном осмотре окончательно решают вопрос о показаниях к наркозу, планируют объем и этапы работы, назначают дату и время явки родителей с ребенком в поликлинику, рекомендуют родителям подготовительные мероприятия.
В том случае, если возникает необходимость в дополнительных сведениях, заключении какого-либо специалиста, проведении других исследований, родителям выдают соответствующие направления. Например, наличие в анамнезе у ребенка аллергических проявлений является в ряде случаев показанием для консультации аллерголога.
Одним из наиболее сложных вопросов является обследование и подготовка детей, которым необходимо провести экстренное стоматологическое вмешательство.
В целом, расширение показаний к наркозу в поликлинике при экстренных стоматологических вмешательствах нецелесообразно. Для проведения общей анестезии при экстренных вмешательствах показана госпитализация ребенка. Если же имеется необходимость в экстренной анестезии, разумнее использовать наркоз в стадии аналгезии на фоне премедикации анальгетиками, нейролептическими и другими препаратами.
Лечебная премедикация включает выполнение ребенком и родителями рекомендаций врачей-стоматологов, анестезиологов, педиатров и других специалистов на этапе обследования, например, применение медикаментозных средств с целью коррекции нарушенных функций организма, а также соблюдение режима. Подобная премедикация используется нечасто и не может быть подведена под какую-либо схему
Профилактическая премедикация проводится в основном вдень наркоза и преследует цель создания у ребенка благоприятного психического фона, уменьшения нежелательных рефлекторных реакций, например, со стороны блуждающих нервов, снижения секреции слизистых оболочек дыхательных путей и слюнных желез и т.п.
Большинство отечественных и зарубежных авторов не используют седативные, анальгетические средства для премедикации, опасаясь продолжительного пробуждения и длительной посленаркозной депрессии.
В отношении применения перед наркозом в поликлинике антихолинергичес-ких препаратов (атропин и др.) спорных вопросов практически не возникает. Почти все авторы считают их использование обязательным.
147
Проведение наркоза в поликлинике у детей натощак и в утренние часы является оптимальным.
Вполне уместно использовать схему, применяемую в детской анестезиологической практике в условиях стационара (Маневич А.З., 1970). Детям до 3 лет твердую пищу вечером накануне вмешательства не назначают. Жидкую пищу им можно давать за 3 ч. до операции. Детям более старшего возраста при условии выполнения вмешательства под наркозом после полудня утром может быть дан легкий завтрак со стаканом сладкого чая.
Проведение наркоза у детей с заболеваниями центральной нервной системы целесообразно натощак в утренние часы.
С целью оптимального выбора медикаментозных препаратов, правильной оценки клиники наркоза принято различать следующие этапы общей анестезии: период введения, период поддержания и период выведения (прекращения) общей анестезии (Дарбидян Т.Н., 1982).
В настоящее время при лечении зубову детей используют три основных способа общей анестезии: ингаляционный, неингаляционный и комбинированный.
При ингаляционном способе наркоза в поликлинике чаще всего применяют такие общие анестетики, как закись азота, фторотан, метоксифлуран (пентран). За рубежом в детской амбулаторной практике используют этран (энфлюран) (Hoyal R. et al., 1980), который многие авторы предпочитают фторотану (Dullo А. et al., 1979; Stroms L. et al., 1980).
При неингаляционном способе общей анестезии в поликлинике у детей применяют пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар), альтезин.
Комбинированный способ наркоза предусматривает сочетание ингаляционных и неингаляционных общих анестетиков. Мононаркоз в анестезиологии, в том числе и детской, применяется крайне редко.
Наряду с перечисленными, возможно применение и других анестетиков, а также нейролептиков, седативных и транквилизирующих средств, например седуксена, препаратов для нейролептаналгезии, некоторых анальгезирующих средств.
К наркозу, проводимому при лечении зубов у детей в поликлинике, предъявляются следующие требования:
1.	Общая анестезия должна быть простой в исполнении и безопасной.
2.	Периоды введения в наркоз и выведения из него должны быть достаточно быстрыми с последующим полным восстановлением всех функций.
3.	Проведение наркоза не должно сопровождаться побочными явлениями, осложнениями.
Перечисленным требованиям в определенной мере отвечают способы наркоза, приведенные ниже.
Основные требования, предъявляемые к аппаратам для проведения ингаляционного наркоза у детей, особенно младшего школьного возраста, могут быть сформулированы следующим образом:
1.	Минимальное сопротивление дыханию.
2.	Сведение к минимуму «мертвопространственного» эффекта.
3.	Поддерживание температуры и влажности газовой смеси на уровне, близком к нормальному.
148
Наркоз смесью закиси азота и кислорода. Мононаркоз закисью азота и кислорода применяется редко ввиду трудности управления глубиной анестезии. Однако аналгезия закисью азота в качестве самостоятельного способа может быть успешно использована у детей при проведении кратковременных стоматологических вмешательств. Аналгезия закисью азота может быть осуществлена на фоне премедикации или сочетаться с местной анестезией.
Наркоз проводят по полуоткрытому контуру при подаче смеси, содержащей или 50% закиси азота и 50% кислорода, или 75% закиси азота и 25% кислорода. В первом варианте быстро наступает атараксия, а аналгезия, как правило, еще недостаточна для проведения длительных нетравматичных вмешательств. Несмотря на то, что ребенок не будет помнить события, двигательная реакция может сохраниться.
При втором варианте подачи смеси фаза аналгезии и атараксии еще более быстрая. Она сменяется выключением сознания и началом хирургической стадии. Любые манипуляции следует начинать не ранее, чем через 3-5 мин.
А.А. Колосов и А.С.Добронравов (1970) рекомендуют у детей младшего школьного возраста (до 10 лет) ингаляцию смеси осуществлять через рото-носовую, а у более старших — через носовую наркозную маску с использованием межзубной распорки, прошитой длинной прочной нитью, а также марлевого или губчатого кляпа.
Маску следует накладывать на лицо без насилия. Подачу анестетика (особенно это относится к фторотану) можно начинать при некотором отдалении (несколько сантиметров) маски от лица, опуская ее постепенно.
Длительное поддержание наркоза закисью азота и кислорода на уровне хирургической стадии является трудно выполнимой задачей, чреватой развитием ряда весьма неприятных осложнений. В связи с этим, если возникает целесообразность в дальнейшем проведении наркоза, следует перейти для поддержания анестезии на другую смесь с подключением более мощного анестетика, например фторота-на. При определенных показаниях можно усилить действие закиси азота другими лекарственными средствами, в частности анальгетиками.
Аналгезия закисью азота и кислородом, а также другим анестетиком, при условии необходимости сохранения словесного контакта ребенка и врача, практически не может быть достигнута у маленьких детей. Это следует учитывать при выборе способа анестезии.
Наиболее распространенным способом в отечественной детской стоматологической практике является ингаляционный наркоз смесью закиси азота, кислорода и фторотана, который осуществляется масочным или назофарингеальным методом при сохранении спонтанной вентиляции легких.
У старших детей для выполнения кратковременных вмешательств возможно проведение общей анестезии (в стадии аналгезии) пентраном. В отличие от стадии аналгезии закисью азота аналгезия пентраном при сохранении сознания у ребенка более управляема.
Заслуживает внимания и возможность применения аутоаналгезии пентраном по типу таковой при аналгезии трихлорэтиленом с помощью отечественных испарителей «Трингал». Методика аутоаналгезии проста, безопасна и практически не имеет противопоказаний, при определенном навыке она может быть использована непосредственно врачом-стоматологом.
149
Мононаркоз сомбревином (пропанидидом) может быть использован не часто, в основном при кратковременных вмешательствах.
Детям старше 8 лет внутривенно вводят сомбревин в дозе 5-7 мг/кг в 5% растворе, детям младшего возраста концентрация раствора уменьшается до 2,5%. Через 10-20 с после внутривенного введения препарата сознание выключается, появляется выраженная гипервентиляция; к концу первой минуты от начала введения наступает хирургическая стадия наркоза, продолжающаяся 3-4 мин.
При необходимости осуществления продолжительного стоматологического вмешательства возможно применение сбалансированной анестезии сомбревином и седуксеном. Вначале внутривенно медленно вводят седуксен до появления легкого нистагма, отсутствия фиксации взгляда и наличия птоза. Затем внутривенно дробно вводят сомбревин из расчета не более 3 мл на 1 кг массы тела в концентрации, указанной выше. Длительность анестезии зависит от количества введенных препаратов.
Быстрое и спокойное введение в наркоз, отсутствие гипотензивного и рвотного эффекта наблюдается при наркозе кетамином (калипсолом).
Внутримышечное введение кетамина у детей в поликлинических условиях предпочтительнее внутривенному. Если кетамин применяется в качестве моноанестетика, его доза не превышает 6-10 мг/кг при внутримышечном введении. Хирургическая стадия наркоза наступает через 3-4 мин. и продолжается 15-30 мин. При необходимости повторную внутримышечную инъекцию кетамина осуществляют в дозе 1/4-1/2 от исходной.
У детей старшего возраста возможно также использование методики комбинированного введения кетамина и сомбревина (Конобевцев О.Ф. и др., 1977).
P.Cesaro, L.Magiore (1979) сообщают об оригинальной технике введения кетамина при анестезии у детей. Кетамин в виде сиропа назначался детям для приема через рот. При дозе препарата 8-10 мг/кг глубокий сон наступал через 20 мин., продолжался в пределах 70-80 мин. В случае необходимости проведения длительного травматического вмешательства кетамин в дозе 12-14 мг/кг назначали ребенку через рот за 25 мин. до операции. Авторы не исключают также возможность сочетанного применения кетамина (назначение через рот) и ингаляционного анестетика (закиси азота или фторотана).
В амбулаторной стоматологической анестезиологии выделяют 7 наиболее часто применяемых методик: кетамин 4- фентанил; кетамин 4- диазепам 4- фентанил; пропофол + кетамин; пропофол + фентанил; фентанил 4- дормикум; дормикум + местная анестезия. Основные критерии оценки, по которым производится анализ комбинации: быстрое наступление наркоза, минимальная депрессия дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, отсутствие непроизвольных движений, послеоперационной сонливости, ортостатических и других вегетативных реакций, быстрое восстановление психического статуса и двигательной активности, а также наличие ретроградной амнезии и отсутствие неприятных ощущений или отрицательных эмоций после выхода из наркоза. Наиболее оптимальными и безопасными технологиями внутривенной комбинированной анестезии при различных амбулаторных стоматологических вмешательствах методики седации и седаналь-гезии на основе нового водорастворимого бензодиазепина Дормикума (F.Hoffman
150
— La Roche, Швейцария). При длительных травматических стоматологических вмешательствах и у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска средством выбора является методика анестезии с сохранением самостоятельного дыхания, основанная на сочетании дормикума и фентанила, как наиболее надежный, практичный, безопасный и, что немаловажно, экологически выгодный вариант анестезии (Дубов М.В., Поликушкин О.В.).
Лечение больного, находящегося в бессознательном состоянии, имеет немало особенностей и трудностей. Лечебная бригада в этом случае помимо анестезиолога, анестезиста и стоматолога должна включить и сестру-помощника стоматолога, непрерывно обслуживающего его. Обращение к наркозу — этой сложной, редкой и опасной манипуляции, требует от стоматолога выполнения максимального объема помощи. Длительность вмешательства не должна быть более 1,5-2 часов. За это время желательно проведение полной санации полости рта ребенка.
Необходим предварительный исходный опрос и осмотр, дополнительное общее и стоматологическое обследование, включающее рентгенографическое (лучше пантомографическое) исследование зубов. Все это должно обеспечить тщательное планирование интенсивного вмешательства под общим обезболиванием.
После достижения наркоза проводят основные манипуляции, связанные с болью и применением бормашины. В завершение все открытые поверхности зубов и мягких тканей покрываются повязками.
В последующие посещения, как правило, уже без обезболивания предполагается пломбирование подвергнутых лечению зубов. Интересно, что после наркоза больной ведет себя спокойно и позволяет провести многие манипуляции. К сожалению, этот положительный опыт спокойного безнаркотического лечения может быть через год забыт пациентом и завоеванное доверие утрачено.
6.4.4. Гипнотерапия в педиатрической практитке
Методы местной анестезии, широко применяемые в стоматологии, имеют ряд существенных недостатков (вызывают у больного психическое возбуждение, страх перед вмешательством и т. д.). В связи с этим вопросы общего обезболивания по-прежнему остаются открытыми. Одним из видов воздействия на центральную нервную систему с целью обезболивания является внушение в гипнозе, которое до последнего времени не получило должного распространения в практике стоматологии. А между тем применение гипноза в хирургической стоматологии рекомендовали В.Б. Рожнов (1954), К.И. Платонов (1962), К.М. Варшавский (1973), П.И. Буль (1975).
Основной особенностью организма детей являются функциональная неустойчивость нервно-псЯхической деятельности и обусловленные ею недостаточно развитые сознательно-волевые поведенческие реакции. Развитие любого патологического процесса у ребенка усугубляет эту неустойчивость, приводит к различным нервно-психическим расстройствам. В подобной ситуации образное слово и беседа с конкретным содержанием, отражающим повседневные впечатления и интересы детей, могут уменьшить степень отрицательного воздействия на психику детей. Поданным П.И. Буля, дети в возрасте от 4 до 14 лет особенно внушаемы и гипнолабильны.
151
Гипнотерапия применяется в комплексе с базисным медикаментозным лечением основного заболевания, физиотерапевтическими процедурами по показаниям. Гипноз используется в следующих формах: суггестивная гипнотерапия и «гипноз отдыхом» (в качестве сонной терапии).
В специальной подготовке перед началом гипнотерапии дети не нуждаются. Вполне достаточно завоевать доверие больного, убедить его в безболезненности процедуры. Вследствие этого легко удается достигнуть пассивной готовности ребенка, после которой пациент быстро погружается в гипнотическое состояние. Некоторые дети трудно или совсем не поддаются внушению. Для облегчения погруже
ния их в гипнотическое состояние проводится премедикация седуксеном или роде-дормом (нитразепам) в возрастной разовой дозе за 30-40 мин. до сеанса. У невропа-
тичных, некоммуникабельных детей гипнотизация проводится в присутствии матерей (в основном это касается детей-дошкольников). При негативном отношении детей к гипнозу проводится метод перевода обычного сна в гипнотический.
Лечебное внушение следует проводить в доступной, соответствующей возрасту и интеллектуальному развитию каждого пациента, словесной и в повелительной форме. Формулировать внушение следует осторожно, в несколько этапов, особенно в тех случаях, когда необходимо снять такие симптомы, как боль, рвота и др.
Противопоказаниями к применению гипноза являются общее тяжелое состояние ребенка с угнетением сознания (обморок, кома), выраженная интоксикация,
различные типы психозов, резко отрицательная установка на гипнотический сон.
Успех гипнотерапии зависит от четкости установления показаний к его применению и ясного представления о его возможности у каждого ребенка в отдельности.
В.М.Овчинниковым и
В.А.Маркарянцем
разработана следующая
методика

обезболивания при амбулаторных стоматологических операциях с помощью специального аппарата для индуцирования гипнотического сна. Сеанс гипноза производится в изолированном от шума и слегка затемненном кабинете. Все яркие предметы, которые могли бы привлекать внимание больного, из помещения удаляются или переносятся в недосягаемое для глаз ребенка место.
Для достижения внушенной анестезии используется «Аппарат для вызывания гипнотического сна», который прост по конструкции и в применении. По углам квадратного зеленоватого цвета экрана расположены 4 электролампочки. В центре экрана, на оси электродвигателя, издающего монотонный звук, вращаются в противоположном направлении 2 планки с блестящими дисками на концах.
Словесная формула для введения в гипнотический сон дается врачом во время работы аппарата по общепринятой методике. Формула должна быть четкой и понятной, голос врача — монотонным и отчетливым, уверенным и спокойным.
После введения больного в гипнотический сон врач очерчивает пинцетом место вмешательства, указывает на полную его безболезненность и приступает к
операции. Контакт с усыпляемым поддерживается, и он может по команде врача
открыть рот, сплюнуть, проглотить слюну, и т. д.
По окончании вмешательства аппарат выключают, больного будят. Проснув
шемуся пациенту нужно разъяснить, что если по возвращении домой он почувст
вует сонливость, то следует лечь и поспать.
152
С применением гипнотерапии удается устранить не только боль, но и страх, а икже избежать постинъекционных осложнений, возникающих порой при местной анестезии.
Гипнотический сон, являющийся частным случаем естественного сна, совершенно безопасен и рекомендуется к применению в стоматологической практике.
6.5. Ошибки и осложнения при проведении обезболивания
При обезболивании могут встречаться самые различные осложнения, носящие общий или местный характер. Из общих осложнений наиболее реальны в амбулаторной стоматологической практике следующие: обморок, возникновение приступа бронхиальной астмы, аллергические реакции или отравление, связанные с введением анестетика, возникновение эпилептического припадка и некоторые другие. Общие осложнения после введения МА (обморок, коллапс, аллергические реакции) наблюдаются в 0,0017%. (Ушаков). В этой связи в стоматологическом кабинете обязательно должен быть набор лекарств для оказания неотложной помощи ребенку и инструкции, регламентирующие действия врача в той или иной ситуации.
Обморок — кратковременная потеря сознания, обусловленная острой гипоксией головного мозга. Обморок чаще наблюдается у детей в пубертатном периоде, при повышенной эмоциональной лабильности. Причины обморока — испуг, боль, вид крови, быстрое поступление в кровоток анестетика при случайном попадании инъекционной иглы в просвет сосуда во время проведения анестезии. Симптомы обморока: слабость, головокружение, тошнота, рвота, потемнение в глазах, шум в ушах. Ребенок бледнеет, лицо покрывается холодным потом, появляется синева под глазами, расширяются зрачки, пульс учащается, становится нитевидным, дыхание поверхностное, частое, артериальное давление снижается. Ребенок постепенно теряет сознание.
Неотложная помощь. Ребенку необходимо придать горизонтальное положение, приподнять ноги, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, расстегнуть пояс. Лицо обтирают холодной водой, подносят к носу тампон с нашатырным спиртом. При отсутствии эффекта делают подкожно инъекцию одного из препаратов: кофеина, эфедрина или кордиамина в возрастной дозировке. Продолжительность обморока — от нескольких секунд до 3-5 мин., после чего сознание восстанавливается.
Приступ бронхиальной астмы. Может быть вызван эмоциональным напряжением, запахом медикаментов, введением анестетика. Клиника приступа бронхиальной астмы — экспираторная одышка, часто сопровождающаяся упорным кашлем, пульс учащается, повышается артериальное давление, появляются пот, цианоз губ и акроцианоз. Ребенок беспокоен, могут наблюдаться судорожные подергивания.
Лечение. При возникновении приступа бронхиальной астмы необходимо вызвать «скорую помощь», а до ее прибытия осуществить следующие мероприятия: 1) успокоить ребенка, вывести из кресла, отвлечь его внимание; 2) проветрить помещение; 3) применить горячие ручные ванны при температуре воды от 37 до 42°С
153
длительностью 10-15 мин; 4) подкожно ввести 0,1% раствор адреналина в следующей дозировке: детям до 5 лет — 0,2-0,3 мл, детям в возрасте 6-12 лет — 0,3-0,5 мл. При наличии ингалятора с его помощью можно осуществить ингаляцию какого-либо симпатомиметика: 0,5-1 % раствор изадрина, I % раствор новодрина или эус-пирана 0,5-1 мл на 1 ингаляцию; 2% раствор алупента (5-10 вдыханий). Внутрь да-ютантигистаминные препараты: димедрол, супрастин, диазолин, тавегил в возрастных дозировках.
Аллергические реакции. Возникают в сенсибилизированном организме на лекарственные препараты, используемые в процессе обезболивания. Аллергические состояния и реакции могут иметь самое разнообразное клиническое проявление: тяжелый приступ бронхиальной астмы, многоформная эритема, отек гортани типа Квинке, анафилактический шок, гипертермия и др.
Наибольшую опасность для жизни ребенка представляют отек гортани и анафилактический шок. Ведущим клиническим симптомом при остром отеке гортани является быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность. Ребенок при этом беспокоен, бледен. Дыхание учащенное, шумное (затрудненное), голос сиплый. Выражен цианоз губ, ногтей.
Неотложная терапия до прибытия бригады «скорой помощи» заключается в следующем: 1) прекратить введение препарата, являющегося для ребенка аллергеном; 2) ввести подкожно 0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина в соответствующей возрастной дозировке; 3) внутримышечно либо внутривенно ввести 2% раствор димедрола или 2,5% раствор пипольфена; 4) внутривенно медленно ввести 2,4% раствор эуфиллина (3 мг на 1 кг массы тела в 5% растворе глюкозы); 5) внутримышечно ввести преднизолон — 15-30 мг и другие глюкокортикоиды в эквивалентной дозе; 6) осуществлять ингаляции симпатомиметиков (солу-тан, эуспиран, изадрин и др.), а также эфедрина, эуфиллина.
Анафилактический шок — это наиболее остро выраженная аллергическая реакция. Ведущими компонентами ее начального периода являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости сосудов и прогрессирующая надпочечниковая, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.
Клиника. Сразу после введения в организм анестетика, являющегося аллергеном, ребенок становится беспокойным, у него появляются зуд слизистых оболочек и кожных покровов, одышка. Он жалуется на головную боль, чувство жара. В течение нескольких минут может наступить потеря сознания, развиться острая дыхательная, сердечно-сосудистая и надпочечниковая недостаточность. На коже появляются полиморфная аллергическая сыпь, отеки.
Неотложная помощь должна быть оказана немедленно: 1) прекращают введение анестетика; 2) ребенка укладывают набок, обкладывают грелками, производят эвакуацию содержимого желудка, дают вдыхать кислород; 3) в место введения анестетика-аллергена (если позволяют условия) вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина; 4) через каждые 10-15 мин. до выведения ребенка из шока подкожно вводят 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина. При ухудшении состояния внутривенно (медленно!) вводят следующую смесь препаратов: 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл; 0,2% раствор платифиллина 0,5-1 мл; 5% раствор глюкозы — 20 мл; 5) внутривенно медленно вводят преднизолон из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела в 10-20% раство
154
ре глюкозы; 10% раствор хлорида кальция (3-5 мл); 2,4% раствор эуфиллина (медленно!) из расчета 3 мг на 1 кг массы тела в 5% растворе глюкозы; сердечные гликозиды — 0,5% раствор строфантина по 0,1-0,4 мл в 5% растворе глюкозы. Стоматологу необходимо своевременно начать неотложную терапию, а дальнейшее ее проведение осуществляет врач «скорой помощи».
Отравление при передозировке анестетика. В токсических дозах новокаин, три-мекаин и другие анестетики после кратковременного возбуждения ЦНС угнетают кору головного мозга и подкорковые центры вплоть до развития коллапса, острой дыхательной и сердечной недостаточности. При легкой степени отравления ребенок жалуется на тошноту, головокружение, судороги мышц конечностей. Отмечаются бледность покровов, учащение пульса, понижение артериального давления. При тяжелой интоксикации появляются тонические и клонические судороги, признаки легочной и сердечно-сосудистой недостаточности. По времени развитие наиболее тяжелых признаков отравления варьирует от нескольких минут до многих часов. При легкой форме интоксикации ребенку придают горизонтальное положение, дают вдохнуть несколько раз пары нашатырного спирта, увлажненного кислорода. Внутримышечно вводят 5% раствор эфедрина, подкожно — 10-20% раствор кофеина в возрастной дозировке. При нарастании признаков отравления показана срочная госпитализация ребенка.
Эпилептический припадок. Большой припадок эпилепсии характеризуется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, наступающими после ауры. Неотложная помощь заключается в предупреждении травм. Для этого при появлении первых признаков эпилепсии изо рта ребенка удаляют тампоны, в рот вводят шпатель, обернутый марлей, для предупреждения укуса языка. Во время припадка не надо приводить ребенка в чувство и тем более вливать в рот какие-либо лекарства. Его следует уложить на бок для предупреждения аспирации слюны и рвотных масс. Обычно припадок проходит самостоятельно. При затянувшемся припадке можно вести внутримышечно сульфат магния 25% по 0,2 мл на 1 кг массы тела.
Продолжать лечение зубов после припадка нецелесообразно (за исключением острых воспалительных заболеваний).
Осложнения при анестезии местного характера. Эти осложнения связаны с погрешностями в технике анестезии, некачественным инструментарием и реже — с непредсказуемыми индивидуальными анатомо-топографическими особенностями челюстно-лицевой области.
Травма кровеносного сосуда — наиболее частое осложнение во время инъекционной анестезии. При травме мелких сосудов кровоточит инъекционный канал; при попадании в крупные сосуды образуются внутритканевые гематомы, которые, развиваясь постепенно, могут быть не замечены врачом. Внимательный выбор места вкола, правильная методика анестезии с гидравлической препаровкой тканей при продвижении иглы позволяют снизить частоту этого осложнения. При обнаружении осложнения капиллярное кровотечение останавливают прижатием тканей в месте вкола на несколько минут. При обнаружении нарастающей гематомы (в области бугра верхней челюсти, в крыловидно-челюстном пространстве) осуществляют пальцевое прижатие в зоне гематомы на 3-5 мин. Снаружи для ре
155
флекторного спазма сосудов прикладывают пузырь со льдом. С учетом современных требований назначают антибиотики для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, а затем — физиотерапию (УВЧ, СВЧ).
К редким осложнениям относится поломка иглы. Предупредить это осложнение довольно просто: нельзя использовать неисправные иглы, вращающиеся в канюле; нельзя продвигать иглу в ткани до канюли, что, к сожалению, нередко делают врачи при выполнении внугриротовой анестезии у нижнечелюстного отверстия короткими иглами; нельзя резко изменять положение иглы, глубоко погруженной в ткани.
Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений (абсцессы, флегмоны, контрактуры) необходимо соблюдать правила асептики и антисептики, обрабатывать зону вкола бактериостатическими растворами, не прикасаться кончиком иглы к зубам.
В литературе (В.П.Вашкевич) обращается внимание на редкое, трудно диагностируемое осложнение местной анестезии — развитие инфильтрата вследствие инфицирования тканей плесневыми грибами (микотической гранулемы).
Клинические проявления заключаются в следующем: общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, в клинических анализах крови и общих анализах мочи отклонений от возрастных норм нет. При внешнем осмотре ассиметрия лица за счет припухлости в щечной области. При осмотре рта обнаруживается сглаженность переходной складки. Пальпаторно определяется бугристый безболезненный или слабоболезненный инфильтрате плотными включениями, распространяющийся большей частью в ткани щеки. На фоне не измененной в цвете слизистой оболочки соответственно более плотным участкам инфильтрата определялись желтоватого цвета включения диаметром от 0,1 до 0,3 см, как бы просвечивающиеся сквозь слизистую оболочку.
Клинические данные и данные морфологического исследования послеоперационного материала позволяют диагностировать ограниченные воспалительные инфильтраты, причиной которых явилось инфицирование тканей щеки грибковыми телами Mucor и Nacardia. Подобные грибковые ассоциации поддерживают длительную фазу продуктивной тканевой реакции, приводящей к развитию микотической гранулемы. Оба гриба относят к плесневым. Это очень широко распространенные в природе сапрофиты, которые при определенныхусловиях могут вызывать заболевания слизистых оболочек. Плесневые поражения могут возникать эндогенным путем, когда грибы превращаются из сапрофитов в патогенные или проникают в организм человека извне. Появление больных с плесневыми микозами ряд авторов объясняют очень широким и беспорядочным применением антибиотиков, что способствует развитию дисбактериоза в организме ребенка и coL здает условия для размножения и усиления вирулентности плесневых грибов.
При лечении плесневых поражений эффективными являются препараты йода (йодид калия или натрия, настойка йода с молоком внутрь, ионофорез йодида калия на область инфильтрата). Рекомендуется также назначение нистатина и лево-рина в возрастных дозировках, иммуностимуляторов, витаминов А, С, группы В.
Развитие патологического очага на месте вкола иглы позволяет сделать вывод о том, что инфицирование больных произошло в момент инъекции анестетика.
156
При повреждении периферических ветвей тройничкового нерва (чаще нижнечелюстного нерва) у детей возникают парестезии (онемение, чувство жжения и др ). Следует разъяснить, что это осложнение носит временный характер. Ребенку назначают теплые полоскания, физиотерапию (УВЧ, СВЧ), успокаивающие препараты (валериана), поливитамины, дибазол.
При инъекции анестетика в области нижнечелюстного отверстия возможна травматизация крыловидных мышц, клинически проявляющаяся затрудненным открыванием рта. В этих случаях назначают физиотерапию (теплые полоскания, УВЧ, ультразвук), рациональную механотерапию, антибиотики.
Ошибочное введение растворов является недопустимым, но, к сожалению, еще встречающимся осложнением. Причины его возникновения — небрежность медицинского персонала и плохая организация труда. Если «посторонний* раствор введен в ткани (спирт, перекись водорода, формалин, гипертонический раствор) н это обнаружено врачом, следует немедленно ввести в зону анестезии несколько миллилитров 0,25% раствора новокаина с добавлением нескольких капель раствора адреналина для уменьшения резорбтивного действия ошибочно введенного раствора. После этого можно рассечь слизистую оболочку, тупо расслоить подлежащие мягкие ткани, промыть рану нейтральными растворами. Ребенка следует госпитализировать. Каждый случай ошибочного введения непредусмотренных средств должен разбираться лечебно-контрольной комиссией. Необходимы своевременные мероприятия, исключающие подобные осложнения, например, использование специальных темных флаконов, четкая маркировка, проверка анестетика на вкус, правильная организация рабочего места врача и медсестры и др.
1
Глава 7
НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВ
.‘I 7.1. Классификация
Некариозные поражения зубов в виде эрозий, повышенной стираемое™, кл новидных дефектов и других проявлений нарушения эмали и дентина были оп саны ещё в XIX веке. К изучению этой патологии зубов исследователи возвра! лись неоднократно. Однако, в сравнении с изучением патогенеза и этиологии риеса зубов и заболеваний пародонта, работ, посвящённых этим же вопросам в ношении некариозных поражений зубов, относительно немного. В известной с пени этим объясняется недостаточная изученность, которая остается и до наст щего времени тайной для врачей.
Классификация некариозных поражений зубов (Фёдоров Ю.А., 1998)
1.	Патология твёрдых тканей зубов, возникшая в период их развития.
1.1.	Гипоплазия эмали зубов.
1.2.	Гиперплазия эмали зубов.
1.3.	Флюороз зубов.
1.4.	Наследственные нарушения развития тканей зубов.
1.5.	Медикаментозные и токсические нарушения развития тканей зуС
2.	Патология твёрдых тканей зубов, возникшая после их прорезывания.
2.1.	Патологическая стираемость зубов.
2.2.	Клиновидные дефекты зубов.
2.3.	Эрозия зубов.
2.4.	Медикаментозные и токсические нарушения развития тканей зуС
2.5.	Травма зубов.
2.6.	Некроз твёрдых тканей зубов.	д
7.2.	Поражения зубов, развившиеся в период формирования и минерализации зубов (до прорезывания)
7.2.1.	Гйпоплазия эмали зубов
7.	2.1.1. Системная гипоплазия
Гипоплазия эмали — порок её развития, наступающий в результате наруш обменных процессов в развивающемся зубе и проявляющийся в количества. и качественном нарушении строения зуба, как нарушение минерализации п формировании.
158
Этиологическим фактором гипоплазии эмали считают недостаточную или замедленную функцию одонтобластов, что возникает в связи с нарушением обмена во всём организме под влиянием различных заболеваний или в результате нарушения обмена в отдельных фолликулах под влиянием механической травмы, инфекции. проникающей радиации и др. В зависимости от действующей причины нарушение возникает в группе зубов, формирующихся в один и тот же период (системная гипоплазия); на нескольких рядом стоящих зубах одного или разного периода развития (очаговая гипоплазия); на одном или нескольких зубах (местная гипоплазия). Системная гипоплазия составляет 90,6% поражений такого рода. Системная гипоплазия эмали встречается в 2-14% случаев, характеризуется нарушением развития эмали во всех или группе зубов одновременно. Гипоплазия эмали встречается у 12-19% детей, что подтверждают данные литературы (Луканова-Скопакова К., 1977; MorabitoA., Defabianis Р., 1988). Дефекты гипоплазии локализуются на симметрично расположенных зубах, в одном и том же участке коронок, с очагом поражения одинаковой ширины, то есть клиническое её проявление одинаково на всех зубах. На молочных зубах она встречается редко, в основном как результат нарушения обмена в организме беременной женщины и крайне редко вследствие нарушения обмена у ребёнка в первые месяцы жизни. Нередко гипоплазия сочетается с врождённой аллергией, характеризующейся нарушением водно-минерального обмена. Гипоплазия возникает также у детей, перенёсших поражение ЦНС, переболевших гемолитической желтухой на фоне резус-кон-фликта, рахитом, тетанией, желудочно-кишечными заболеваниями, имеющих поражение эндокринной системы, у искусственно вскармливаемых, при врождённом сифилисе.
Клинически гипоплазия проявляется в виде пятен, углублений разной величины и формы, бороздок и даже полного отсутствия эмали на каком либо участке зуба. По локализации участка гипоплазии можно судить о возрасте, в котором происходит нарушение минерального обмена, а по ширине участка поражения определяют длительность нарушения. По количествуучастков гипоплазии, располагающихся параллельно режущему краю, уточняют, сколько раз возникало нарушение обмена в организме ребёнка. Следует отметить, что более 60% дефектов гипоплазии развиваются в первые 9 месяцев жизни ребёнка, когда ещё слабо выражены компенсаторные и адаптационные механизмы, и любые неблагоприятные факторы (болезнь, неправильное питание) могут вызывать нарушение обмена в организме (Дьякова С,В., 1965). Поэтому гипоплазия чаще встречается в области режущего края резцов, клыков и бугров первых моляров. При заболеваниях детей на протяжении 3-4 года жизни гипоплазия проявляется в остальных зубах. При этим поражаются коронки зубов вплоть до пришеечной области, а у премоляров и вторых моляров пятна могут быть на жевательной поверхности.
Различают следующие клинические формы гипоплазии:
Пятнистая форма гипоплазии проявляется в виде пятен белого цвета с чёткими границами, гладкой блестящей поверхностью, располагающихся на одном уров-не, симметрично расположенных коронок зубов. Симметричность характеризуется не только расположением пятен, но и их формой и размером.
159
Эрозивная форма гипоплазии характеризуется истонченностью слоя эмали в различных местах коронки зуба на ограниченном участке. Дефекты имеют разную, но чаще округлую, форму, располагаются симметрично на одноимённых зубах. Дефекты, как правило, одного размера и формы.
Бороздчатая форма гипоплазии проявляется в виде бороздчатых углублений эмали различной ширины и глубины, расположенных параллельно режущему краю. На дне бороздок слой эмали истончён, а иногда совсем отсутствует.
Смешанная форма гипоплазии характеризуется чередованием белых пятен и эрозий на отдельных зубах и даже в пределах одного зуба или сочетанием бороздок, эрозий и пятен. В последние годы она встречается чаще, что затрудняет диагностику поражений эмали.
Пятнистая форма гипоплазии встречается у 46,8% больных, эрозивная — 27,3%, бороздчатая — у 5,2%, смешанная — у 20,7% обследованных.
Одной из разновидностей системной гипоплазии являются зубы Гетчинсона, Пфлюгера и Фурнье, имеющие своеобразную форму коронок. По общему внешнему виду коронки резцов Гетчинсона и Фурнье сходны (те и другие бочкообразные). Помимо этого признака (общего), на зубах Гетчинсона имеются полулунные вырезки на режущем крае центральных резцов верхней и нижней челюстей. Авторы, чьими именами названы данные разновидности системной гипоплазии, считали причиной развития таких зубов наследственный сифилис.
Действием сифилитической инфекции объясняют и развитие зубов Пфлюгера. Своеобразие строения этих зубов заключается в том, что жевательная поверхность коронок первых постоянных моляров имеет недоразвитые конвергирующие бугры, в результате чего коронка такого моляра приобретает конусовидную форму.
7.	2.1.2. Местная гипоплазия
Местная гипоплазия характеризуется нарушением развития тканей одного и редко двух зубов. Причиной ее возникновения является либо механическая травма развивающегося фолликула постоянного зуба, либо воспалительный процесс в нём под влиянием биогенных аминов и инфекции, поступающих в фолликул при хроническом периодонтите молочного зуба. На временных зубах местная гипоплазия не наблюдается.
Более часто причиной местной гипоплазии является воспалительный процесс, распространяющийся из области верхушки корня временного зуба или из остеомиелитического очага челюсти. Зачаток любого постоянного зуба может оказаться вовлеченным в воспалительный процесс, но чаще страдают именно зачатки премоляров, располагающихся между корнями временных моляров. Как известно, временные моляры наиболее часто поражаются кариесом, а следовательно, и верхушечным периодонтитом.
Что касается лечения местной гипоплазии, то при значительной деформации коронки зуба показано изготовление искусственной коронки. При клиническом дефекте эмали, не распространяющемся на всю вестибулярную поверхность зуба, следует отдавать предпочтение эстетическим пломбировочным материалам с минимальным препарированием твёрдых тканей зуба.
160
Своевременная лечебная помощь при гипоплазии имеет не только большое эстетическое, но и психологическое значение, так как способствует устранению нежелательных эмоциональных наслоений. Кроме всего указанного, лечение гипоплазии способствует профилактике кариеса зубов. Дети старшего возраста, особенно девочки, тяжело переживают такой порок развития зубов. Это формирует замкнутость характера, нежелание контактировать. Эстетическая неудовлетворенность заставляет обращаться к стоматологу.
Вначале следует зафиксировать в амбулаторной карте очаги гипоплазии, зарисовав их схематично и измерив размеры по вертикали и горизонтали в мм. Это необходимо для того, чтобы контролировать результаты проводимой ремотерапии, которую при наличии белых пятен размером 4-5 мм необходимо будет проводить в течение 8-16 месяцев по определённой схеме. Практические наблюдения свидетельствуют о том, что объем (площадь) пятна под действием ремотерапии уменьшается в течение 2-3 мес. в среднем до 1-1,5 мм. С учетом психологии больных, ожидающих результата немедленного или хотя бы после нескольких дней лечебных мероприятий, они должны быть предупреждены и мотивированы на длительный курс лечения, но без каких-либо оперативных вмешательств, связанных с препарированием зубов. Особенность этого лечения состоит в том, что его проводит сам больной, а врач лишь контролирует его этапы и корректирует проведение мероприятий.
У 92,5% больных были получены хорошие и стойкие результаты, и лишь у отдельных пациентов, не соблюдавших основных правил лечения, не удалось полностью устранить пятна гипоплазии. Комплексная ремотерапии основана на местном применении фосфорно-кальциевых препаратов, витаминных составов и природных БАВ, назначаемых курсами, по схемам.
При гипоплазии лечение назначают на весь год, контролируя его результаты и добросовестность проведения лечебных мероприятий больным в среднем каждые 1,5-2 мес. Больной должен пройти 3 месячных курса приема глицерофосфата кальция, поливитаминов, антиоксидантов с перерывами 3 мес.
Больного обучают гигиене полости рта и назначают фосфатсодержащие зубные пасты типа «Жемчуг», «Жемчуг новый», «Жемчуг детский», «Арбат», «Чебурашка» для двукратной чистки зубов и аппликаций на участки гипоплазии (по 15 мин. ежедневно в течение всего времени лечения).
Устранение гипоплазированного участка эмали возможно путем наложения пломбы в углубления или бороздки из соответствующего по цвету и обладающего оптимальной прилипаемостью пломбировочного материала. При сильном истончении режущего края и аплазии эмали на буграх премоляров и моляров показано покрытие таких зубов искусственными коронками. На резцы и клыки у взрослых изготавливают фарфоровые, пластмассовые или металлические коронки с облицовкой.
Ортопедическое лечение у детей лучше проводить после окончания формирования зубочелюстной системы во избежание развития осложнений со стороны пульпы и пародонта. На зубы с несформированными корнями и обширными дефектами тканей можно изготавливать ортодонтические коронки, которые предохраняют зуб от разрушения, и только в возрасте старше 16 лет заменить их по показаниям постоянными протезами из указанных выше материалов.
161
Дети с гипоплазией эмали должны быть взяты на диспансерное наблюдение^ стоматологом для определения показаний к лечению различными методами (ре-। минерализирующая терапия, ликвидация дефектов эмали с помощью пломбиро- i вочных материалов) и его осуществлению.
Для предотвращения развития гипоплазии важны следующие профилактические мероприятия:
1)	забота о здоровье беременной женщины, а затем новорожденного;
2)	профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний у детей;
3)	своевременное и эффективное комплексное лечение возникшего соматиче- ' ского заболевания (острые инфекционные заболевания, алиментарные дистрофии, токсические диспепсии, гипо* и авитаминозы и т.д.);
4)	усиление стоматологической санитарно-просветительной работы в женских и детских консультациях.
7.2.2.	Гиперплазия эмали зубов
Гиперплазия зубов проявляется в избыточном образовании ткани зуба, которое называют эмалевыми каплями или эмалевыми жемчужинами. Происхождение их связывают с процессом дифференциации клеток гертвиговского влагалища в эна-мелобласты.
Эмалевые капли чаще встречаются в области шеек зубов, иногда в области бифуркации корней. Размер их достигает 2-4 мм в диаметре. Чаще всего они связаны с избыточным образованием дентина, который снаружи покрыт эмалью. Иногда в центре капли находят полость, выполненную тканью, схожей с пульпой. В клинике они ничем себя не проявляют и обнаруживаются при обследовании.
Более подробно изучил эту форму некариозных поражений зубов A.O.Cawanha (1965). Он разделил эмалевые капли на 3 типа: корневые, пришеечные, коронковые. На основании микроскопических исследований автор выделил 5 групп:
а)	истинно-эмалевые капли;
б)	эмалево-дентинные капли;
в)	эмалево-дентинные капли с пульпой, нередко связанные с полостью зуба;
г)	капли Родригес-Понти — маленькие эмалевые капли (узелки) в периодонте;
д)	внутризубные эмалевые капли, включённые в дентин коронки или корни зуба.
Пришеечные эмалевые капли обычно обнаруживаются при ретракции десны и обнажении шейки зуба. Корневые — могут быть видны при рентгенологическом исследовании или после удаления зуба.
Между тем внутризубные (внутридентинные) эмалевые капли встречаются более часто, когда врач при препаровании кариозной полости в пределах дентина «наталкивается» бором на более жёсткий его участок. Именно в этом месте и находится эмалевая капля,
Лечению подлежат лишь пришеечные эмалевые капли. Их необходимо сошли-фовать алмазным бором, зашлифовать и заполировать этот участок зуба, а затем после обучения дать больному рекомендации по проведению ежедневных аппликаций фосфатсодержащих зубных паст в течение 7-10 дней.
162
7.2.3.	Эндемический флюороз зубов
Эндемический флюороз связан с избыточным поступлением фтора в организм человека с питьевой водой, продуктами питания. Чаще встречается в зонах с повышенной концентрацией фтора в питьевой воде. Особенно тяжёлые проявления его отмечены в США, Северной и Южной Африке, Индии, Италии, Мексике. Нередко обнаруживается в зоне металлургических и химических предприятий, выбрасывающих в атмосферу фтор. Многочисленными исследованиями доказано, что концентрация фтора в питьевой воде до 0,5 мг/л не вызывает изменений в тканях зубов. При концентрации фтора 0,8-1,0 мг/л легкие формы флюороза возникают у 10-12% населения; при концентрации 1,0-1,5 мг/л — у 20-30%; при 1,5-2,5 мг/л — у 30-45%; свыше 2,5 мг/л — более чем у 50% населения (Патрикеев В.К., 1956; Га-бович Р.Д., 1957; Овруцкий Г.Д., 1962; Exiunds S.A. et al., 1987; Larsen M. et al., 1987). Чем выше концентрация фтора в питьевой воде, тем выше распространённость и интенсивность флюороза. Вместе с тем известно, что наличие значительных количеств кальция в воде уменьшает развитие флюороза (Котовская В.А., 1975).
Флюороз в известной степени — общее заболевание скелета человека и животных, но мы касаемся лишь флюороза зубов.
Считают, что фтор, поступая в организм, действует на энамелобласты, что ведёт к неправильному формированию эмали. Местное действие его вряд ли имеет место, так как изменения наступают и при парентеральном введении препаратов фтора, А. В. Вой нар (1953) считал, что фтор снижает активность фосфатазы, что отрицательно сказывается на минерализации эмали. Исследования показали, что фтор при пероральном и даже местном введении быстро проникает в кровь и блокирует щитовидную железу, влияя на её активность. Думается, что изменение функции щитовидной железы является наиболее вероятным объяснением неблагоприятного действия фтора на минерализацию эмали.
В зависимости от тяжести изменений зубов при эндемическом флюорозе различали следующие клинические формы флюороза зубов (Патрикеев В.К.).
Штриховая форма характеризуется слабозаметными меловидными полосками на эмали фронтальных зубов (наиболее легкая форма). Белый цвет полосок от центра к периферии становится менее ярким и незаметно переходит в нормальный цвет зуба.
Пятнистая форма проявляется в виде меловидных пятен, расположенных в различных участках коронки зуба. Интенсивность белой окраски исчезает от центра к периферии. Поверхность эмали в области пятна обычно гладкая, блестящая. Иногда имеется слабовыраженная светло-жёлтая пигментация.
Меловидно-крапчатая форма проявляется в области всех, а не только передних зубов, клинически весьма разнообразна: белые блестящие и матовые пятна, участки пигментации пятен от светло- до тёмно-коричневого цветов. Пятна располагаются обычно на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Иногда встречаются небольшие округлые дефекты эмали — крапинки.
Эрозивная форма — более тяжёлое поражение зубов, характеризующееся образованием дефектов — эрозий в области меловидно изменённой эмали. Наличие хотя бы одной эрозии уже свидетельствует о качественно новом, более тяжёлом, этапе развития флюороза.
163
Деструктивная форма встречается в эпидемических районах с содержанием фтора 10-12 мг/л и характеризуется постепенным разрушением эмали зубов, их
стиранием.
Распространённость флюороза зубов в Северо-Западном регионе России, даже
при низком содержании фтора в воде (0,3-0,7 мг/л), увеличилась за последние 16-18 лет с 1% до 8,3%. При этом чаще встречалась пятнистая форма (51,4%), не
сколько реже — меловидно-крапчатая (32,4%) и достаточно редко эрозивная фор
ма флюороза.
Для очагов эндемического флюороза характерно снижение распространённос
ти и интенсивности кариеса зубов. Однако исследования В.А.Кошовской (1975),

Л.И.Коваленко (1977) свидетельствует о том, что на поражаемость кариесом влияют не только фтор, но главным образом другие макро- и микроэлементы, содержащиеся в питьевой воде и пищевых продуктах. Вместе с тем установлено, что не
которые микроэлементы (марганец, железо, алюминий, магний и др.) способст
вуют появлению пигментации при флюорозе.
В организме детей фтор задерживается значительно больше, чем у взрослых.
Значительную роль в этом играет фтор, поступающий с пищевыми продуктами. С возрастом содержание фтора в организме человека увеличивается. Поступая в организм, фтор откладывается в костях, зубах, паренхиматозных органах. Из организма фтор выделяется в основном с мочой (76-79%), фекалиями (16-19%) и потом (7-10%). Обычные профилактические концентрации фтора не вызывают изменений в тканях организма. Лишь в случаях больших концентраций (более 6-10 мг/л) наблюдаются склеротические явления в скелете, а также изменения в стенках кровеносных сосудов. Некоторые исследователи предполагают, что фтор обладает канцерогенным действием. Изменения в зубах, как уже указывалось, могут проявиться даже при незначительной концентрации фтора (0,5-0,7 мг/л), если вода мягкая, без кальция, что характерно для климатических условий средней зоны. При этом некоторые авторы относят пятнистую форму флюороза к гипоплазии. Кроме того, флюороз зубов может появиться при потреблении фторсодержащих зубных паст в районах, где фтор в воде содержится в оп
тимальных концентрациях.
Профилактика флюороза может проводиться коллективно и индивидуально. Коллективные мероприятия сводятся обычно к замене питьевого источника или путём смешивания воды двух источников с целью снижения концентрации фтора. Индивидуальные мероприятия заключаются в исключении искусственного вскармливания и прикорма детей. С началом прикорма следует заменить воду молоком, фруктовыми соками, завезёнными из других регионов. Пища должна быть богата белками, витаминами группы В, а также С и D. Дополнительно вводят соли кальция и фосфора в виде глицерофосфата кальция, глюконата кальция, лактата кальция путём приёма этих препаратов двухнедельными курсами. Желательно детей школьного и дошкольного возрастов периодически, на период летних
и зимних каникул, вывозить на отдых в места, где источники не имеют повышенного содержания фтора. Имеются способы очистки воды от фтора: замораживание, кипячение, фильтрование воды через слой окиси магния, обработка её сернокислым глинозёмом.
164
Лечение флюороза зубов. Лечение флюороза зависит от стадии поражения зубов и его распространённости в полости рта. Так, согласно рекомендациям И.О.Новика (1951) и Г.Д.Овруцкого (1962), первая стадия, характеризующаяся появлением малозаметных белых пятен, полосок, волнистости, не нуждается в специальном лечении и считается обратимой. Вторая и третья стадии характеризуются необратимыми поражениями эмали и дентина, которые требуют врачебного вмешательства.
Электронно-микроскопические исследования поражённых флюорозом зубов показали, что в области пятен в эмали расширены межпризменные пространства, снижена связь между структурными образованиями эмали, что свидетельствует об уменьшении её прочности. При более тяжёлых формах поражения зубов отмечено снижение контуров структурных единиц эмали, смазанность границ эмалевых призм и даже очаги их распада, чередующиеся с аморфными образованиями, в которые вкраплены отдельные кристаллы гидрооксиапатита. Всё это является свидетельством нарушения прочности и резистентности эмали зубов (Патрикеев В.К., 1968; Леус П.А., Галченко В.М., 1983).
Вышеизложенное предопределяет пути лечения флюороза зубов. Во-первых, оно должно быть направлено на реминерализацию тканей зуба и носить общий и местный характер. Во-вторых, оно должно быть реставрационным — восстанавливать форму и цвет зубов. В этом плане с учётом имеющихся морфологических данных не следует начинать лечение зубов, поражённых флюорозом, с использованием даже современных композитов. Покрытие ими зубов чревато большими разрушениями структуры эмали и дентина и последующим выпадением пломбировочного материала.
Что касается непосредственно лечения флюороза зубов, то большинство авторов рекомендовало проведение общего лечения: назначение фосфорно-кальцие-вых препаратов и витаминов, устранение избыточных количеств фтора из питьевой воды и пищи.
Большинство рекомендаций о местном лечении флюороза зубов сводилось к отбеливанию пигментированной эмали разными кислотами, перекисями и другими веществами с последующей нейтрализацией их действия щелочными препаратами, 10% раствором глюконата кальция (Овруцкий Г.Д., 1962; Максименко П.Т, Николишин А.К., 1976; Боровский Е.В. с соавт., 1978; Лебедева Г.К., Галченко В.М., 1981; Грошиков М.И., 1985; Colton P.O., 1980; Murrin J.R., Barkmeier W.W., 1982; Croll Th.P., 1990; и др.).
Методика отбеливания
Используются пластмассовые губодержатели. Десну смазывают вазелином, накладывают увлажнённый 33% раствором Н2О2 (пергидроль) валик на 5-7 минут, периодически меняя (длительность процедуры 20-25 минут).
При отрицательном эффекте используется 36% раствор НС1 и 33% раствор Н2О2 в соотношении 1:2 на 5-7 минут. Далее используется валик с 33% раствором Н2О2 на 10-15 минут. Затем полоскание 1% раствором соды или водой. Сеанс заканчивают электрофорезом 5% раствора хлорида кальция на 20 минут (с положительного электрода), ежедневно или через день 8-10 сеансов, при силе тока 1,5-2,0 мА.
Были предложены специальные зубные пасты, содержащие цитрат натрия (хелатирующий агент), лимонную кислоту (хелатирующий и очищающий агент),
165
протеолитический фермент, окись алюминия (полирующий агент), а также монофосфат натрия и дикальций фосфат (Nordbo Н. et al., 1988). По их данным, эти пасты отбеливают зубы, особенно после профессиональной гигиенической очистки зубов. К сожалению, в настоящее время в свободной продаже имеется много различных средств, предназначенных якобы для эффективной очистки и отбеливания зубов в домашних условиях. Эти препараты содержатсильные перекисные соединения, вызывающие необратимую деминерализацию эмали, поэтому пациенты не должны проводить отбеливание зубов самостоятельно. Это губительно и необратимо отразится на состоянии зубов. Таких примеров уже вполне достаточно.
Имеются более современные и безопасные методы отбеливания зубов, выполняемые дома, но контролируемые специалистом-стоматологом. Для этих целей использовали индивидуальные прозрачные пластические каппы и отбеливающие гели, в том числе 10% перекись карбамида и некоторые другие патентованные составы. Авторы отметили хорошие результаты (Quellet D. et al., 1992; Reinhardt J.W., 1993; Godder В., 1994 и др.).
Пожалуй, лишь в начале 90-х годов появилась новая концепция и технология удаления пигментированной эмали с помощью набора материалов «ПРЕМА». В его состав входят соляная кислота слабой концентрации, мелкодисперсный карборунд (абразив) и кремниевый гель. Технология работы предусматривает удаление пятен этой смесью при помощи низкооборотного углового наконечника (чтобы избежать разбрызгивания кислотного материала) и специальных резиновых полирующих чашечек на держателе для нанесения микроабразивного состава на зубы и проведения манипуляций. Автор рекомендует использовать средства зашиты для пациента (очки и коффердам), для врача (очки и резиновые перчатки). Обработка эмали проводится в течение 15-30 с с последующим смыванием абразивного состава в течение 30 с. Наряду с этим автор рекомендует проводить обработку зубов после процедуры микроабразии фторсодержащим раствором. По данным автора, с помощью указанной технологии и состава можно добиться хороших и стойких результатов (Croll Th.P., 1990; КролльТП., 1996).
Устранения пятен и слабой пигментации можно добиться комплексной реминерализующей терапией по уже описанной схеме. Следовательно, штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую формы генерализованного флюороза зубов следует лечить как пятнистую форму гипоплазии курсами комплексной реминерализующей терапии в среднем в течение 6 мес. — 2 лет. Необходимо отметить, что результаты наступают быстрее, чем при гипоплазии эмали. Более сложные и тяжёлые формы флюороза требуют пломбирования дефектов эмали после предварительного месячного курса общей и местной реминерализующей терапии, как было указано ранее. При этом пломбирование зубов у детей в этих случаях следует проводить с использованием стеклоиономерных цементов. Затем они могут быть частично заменены на композитные пломбировочные материалы (АртельтХ.М. ссоавт., 1996).
7.2.4.	Наследственные нарушения развития тканей зубов
Наследственные нарушения развития тканей зубов могут касаться эмали, дентина или эмали и дентина в целом. Наследственные нарушения развития эмали возникают обычно вследствие влияния наследственных факторов, которые про
166
являются в результате патологических изменений эктодермальных образований. По сути дела, это — несовершенный амелогенез (amelogenesis imperfecta).
На основании данных наследственные заболевания делятся на 3 группы:
1.	Наследственная гипоплазия эмали, вызванная нарушением матрикса эмали.
2.	Наследственная гипоплазия эмали, обусловленная нарушением созревания эмали.
3.	Наследственная гипоплазия эмали, связанная с гипокальцификацией.
Каждая из трех групп имеет свои разновидности поражения эмали.
7.2.4.1.	Формирование неполноценной эмали (несовершенный амелогенез) не представляет единой картины и проявляется в нескольких вариантах. Клиническая картина зависит от количественных и качественных нарушений в эмали, которые очень относительны и в практической работе неопределенны.
I вариант. При незначительном нарушении строения эмали зубы прорезываются в средние сроки, но имеют меньшие размеры, между зубами образуются большие промежутки (тремы). Эмаль гладкая, блестящая, но окрашена в желтый или коричневый цвет. Оттенки на разных зубах могут быть различными. Корень, полость зуба обычного строения.
2	вариант. При более значительных количественных и деструктивных изменениях эмали зубы прорезываются в срок, однако имеют форму конуса или цилиндра. Поверхность зубов шероховатая, так как эмаль сохранена лишь в виде отдельных островков, цвет зубов — от желтого до темно-коричневого. Губная поверхность поражена больше. Такие зубы характеризуются в литературе как «коричневая гипоплазия эмали». В основе этой патологии — нарушение структуры эмали, она недостаточно кальцинирована, выражена гиперестезия. Корни и полость зуба обычные.
3	вариант. Зубы сохраняют обычную величину, форму, цвет, однако на твердой поверхности эмали в беспорядке расположены бороздки, придающие ей рифленый вид. В отличие от системной гипоплазии бороздки расположены не горизонтально, а вертикально или хаотично. Поражены все зубы. Полость зуба и корни — без видимых изменений.
4	вариант. Зубы имеют нормальную величину и форму, однако эмаль меловидная, лишена блеска из-за отсутствия кутикулы. Эмаль легко поддается механическим воздействиям, отделяясь от дентина при малейшей травме. Обнаженный дентин имеет желтый, а позднее коричневый цвет из-за проникания пигмента извне. Имеет место гиперестезия.
Корни и полость зуба — без видимых изменений.
Наиболее часто встречаются 1 и 4 варианты несовершенного амелогенеза. В целом они составляют 66% от всех наследственных нарушений развития тканей зуба и выявляются у детей мужского и женского пола практически в равной степени.
7.2.4.2.	Нарушение развития дентина.
Несовершенный дентиногенез (dentinogenesis imperfecta) встречается весьма редко, является следствием патологии мезодермальных клеточных образований и клинически себя почти не проявляет. Имеет место лишь гиперестезия дентина.
167
Наличие ее у детей при отсутствии кариозных поражений должно свидетельствовать о наследственном нарушении развития дентина (Gage J.P., 1985; Komarowska et al., 1989 и др.).
Более часто встречается одновременное поражение эмали и дентина зубов. Наследственное нарушение строения эмали и дентина (синдром Стентона-Капдепо-на) впервые было описано в 1892 г. Стентоном, а позднее, но более подробно Кап-депоном в 1905 г. Эта форма нарушения развития зубов характеризуется изменением цвета коронок, рано начинающимся и быстро прогрессирующим стиранием тканей зуба. Указанная нозологическая форма имеет много названий:
• бескоронковые зубы; зубы без эмали; коричневые или прозрачные зубы; гипоплазия эмали; неполноценный дентиногенез; гипоплазия дентина; опалесцирующий дентин;
наследственное потемнение зубов; болезнь Капдепона, синдром Стентона; одонтопатия мезоэктодермальная и др.
Частота достигает 33% от всех наследственных нарушений развития зубов.
В основе этой структурной аномалии лежит, по мнению одних исследователей, наследственная неправильная функция мезодермальной зародышевой ткани, а по мнению других авторов — эктодермальной зародышевой ткани. Характерно, что эта доминанта передается только половине потомства. При этом мужчины и женщины поражаются одинаково часто. Проявляется на молочных и постоянных зубах.
Клинические признаки синдрома Стентона-Капдепона весьма характерны. Зубы нормальной величины и формы, прорезываются в средние сроки. Интенсивность окраски различна — чаще водянисто-серая с перламутровым блеском или коричневым оттенком. При подсветке световодом зубы как бы просвечиваются. Вскоре после прорезывания зуба эмаль скалывается, у ее остатков — острые края. Возможно прогрессивное стирание эмали и уменьшение высоты зубов и их объема. Обнаженный дентин быстро стирается, он в 1,5 раза мягче, чем в норме, его поверхность гладкая, блестящая, различной окраски — от светло- до темно-коричневой. Через дентин просвечивают контуры полости зуба. Жалобы на боль обычно не от гиперестезии, а от травмы десны, из-за стертости коронок зубов или травмы языка и губ острыми краями зубов. Электровозбудимость пульпы зуба обычно понижена, иногда значительно, чувствительность к химическим и физическим раздражителям также понижена. В дентине больше воды, чем в норме, а неорганических солей существенно меньше.
При вышеописанном нарушении строения эмали и дентина зубов на первое место следует поставить своевременную диагностику, а следовательно, и последующее лечение, успех которого зависит от того, насколько рано оно начато.
Лечение некариозных поражений зубов этой группы проводят последовательно, начиная с поражения эмали.
Раньше все виды патологии эмали даже не пытались лечить, дожидаясь протезирования в соответствующем возрасте. До недавнего времени основным видом лечения при развившемся синдроме Стентона-Капдепона было также протезирование. При поражении фронтальных зубов — косметические пластмассовые или металлокерамические коронки, в остальных случаях — по показаниям.
168
В настоящее время различные формы наследственного нарушения развития змали и дентина целесообразно лечить комплексной реминерализующей терапи-cii по описанной ранее схеме. Результаты такого лечения обычно удовлетворительные и зависят от своевременности его начала. Если оно начато сразу же после прорезывания зубов, результаты его будут даже хорошими. Дело в том, что обычно реставрационная терапия даже самыми современными композитными материалами, как правило, приводит к быстрому дальнейшему разрушению зубов по вполне понятным причинам, что обусловлено нарушениями структуры и минерализации эмали и дентина. Поэтому лечение этой группы заболеваний зубов должно начинаться с достаточно длительной комплексной реминерализующей терапии, включающей прием фосфорно-кальциевых препаратов (глицерофосфат кальция), микроэлементов и других БАВ («Кламин»), витаминных составов и местное воздействие фосфатсодержащих зубных паст по полной годичной схеме с учетом возраста пациентов. Это необходимо прежде всего для предупреждения разрушения зубов от кариеса, стирания и других неблагоприятных факторов. Кроме того, при ранней диагностике и своевременном лечении 4-го варианта несовершенного амелогенеза и синдрома Стентона-Капдепона можно добиться очень хороших результатов. Если этого не удалось достичь, то вдальнейшем в зависимости от конкретных результатов и возраста больных дефекты зубов замещаются стеклоиономерными цементами (»Ионофил», «Аква Ионофил» и др.), а при необходимости проводится протезирование.
7.2.4.3.	Несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta)
Это редкое заболевание, имеющее в своей основе избирательное поражение дериватов мезенхимы в эмбриональном периоде. Передаётся по аутосомно-доминантному типу. Более чем у половины детей родители данной патологии не имеют, но она могла бытьу их родственников. Рождение больныхдетей в здоровых семьях следует рассматривать как появление новых мутаций под влиянием эндогенных или экзогенных факторов. Заболевание встречается удетей обоего пола, чаще у мальчиков.
Это заболевание имеет много названий: несовершенное костеобразование, внутриутробный рахит, периостальная дистрофия, наследственная гипоплазия мезенхимы, периостальная дисплазия, врождённая ломкость костей, болезнь «стеклянных мужчин», опалесцирующий дентиногенез (Максимовский Ю.М.)
В настоящее время различают: 1) врождённое несовершенство костеобразования, или болезнь Фролика; 2) позднее несовершенство костеобразования, когда болезнь проявляется в различные сроки после рождения ребёнка (болезнь Лоб-штейна).
Первая встречается реже второй, чаще у мальчиков. Обнаруживается у плодов или у новорожденных. Характеризуется переломами длинных трубчатых костей, рёбер, ключиц. Кисти и стопы не страдают. Дети имеют малый рост, широкий уплощённый череп. Наблюдается крайне медленное окостенение родничков, задержка роста и увеличения массы тела. Психическое развитие соответствует возрасту.
Вторая форма выявляется на 1-м году жизни или позднее. Иногда протекает скрыто до юношеского возраста. При этой форме перечисленные симптомы вы-
169
ражены слабее. Чаше возникают малоболезненные надломы костей, чем их переломы. Срастание происходит в нормальные сроки. Множественные переломы костей приводят к тяжёлой инвалидности. Переломы чаще наблюдаются в диафизарной области нижних конечностей.
Кроме множественных переломов костей, для болезни Фролика-Лобштейна характерны голубые склеры, глухота и изменение строения зубов. В основе заболевания лежит недостаточное отложение минеральных солей в формирующихся костях и зубных тканях.
На рентгеновском снимке челюстей отмечается истончение кортикального слоя, крупноячеистое строение губчатого вещества. В период формирования зубов особенностей в их развитии не выявлено.
Зубы, как временные, так и постоянные, имеют нормальную величину, правильную форму. Окраска коронок зубов неодинакова. Она колеблется от серой до сине-серой или желтовато-коричневой с высокой степенью просвечиваемости. У одного и того же больного различные группы зубов, а также одни и те же зубы имеют различную степень окрашенности. Вторые временные и первые постоянные моляры имеют более светлую окраску по сравнению с другими.
Отмечается патологическое стирание как временных, так и постоянных зубов. У разных детей степень стирания неодинакова: временные зубы стираются в большей степени, чем постоянные. Стирание твёрдых тканей больше выражено у резцов и первых моляров. Облитерация полости зуба и каналов проявляется позднее, чем при дисплазии Капдепона, только после прорезывания зубов, прогрессирует медленно и в различных зубах в неодинаковой степени. Больше выражена у резцов и первых моляров. Стирание твёрдых тканей зуба не всегда ускоряло процесс облитерации. Строение альвеолярного отростка не имеет отклонений от нормы.
Некоторые отождествляют состояние зубов с дисплазией Капдепона, поскольку это заболевание наследуется так же, как доминантный признак, наблюдается сходная клинико-рентгенологическая картина зубов, в основе обоих болезней лежат мезенхимальные нарушения, которые влияют на обмен в твёрдых тканях зуба.
Чтобы отличить состояние зубов при несовершенном остеогенезе и при дисплазии Капдепона, надо прежде всего обратить внимание на общий вид и состояние ребёнка.
Для несовершенного остеогенеза характерны: 1) малый рост, не соответствующий возрасту, выпуклый лоб, нависающий затылок, а иногда голубые склеры; 2) неоднократные переломы костей скелета, чаше трубчатых; 3) изменение структуры костной ткани, которая рентгенологически проявляется тонким диафизом с расширенным концом, тонким кортикальным слоем, порозностью губчатого вещества из-за тонких и редких трабекул губчатой кости; 4) окраска эмали чаще более интенсивная (серовато-синего или коричневого цвета); 5) более позднее проявление облитерации полости зуба и каналов, которая начинается после прорезывания зубов и протекает медленнее; 6) собственное генетическое происхождение аномалий. Изменения зубов при болезни Фролика-Лобштейна наследуется как непостоянный доминантный признак, а при болезни Капдепона как постоянный.
170
7.2.4.4.	Мраморная болезнь.
Мраморная болезнь известна также под названием остеопетроза, болезни Аль-бертс-Шенберга. Встречается улиц обоего пола.
Различают две формы заболевания: проявляющуюся в раннем детстве с резко выраженными симптомами, и протекающую без видимых клинических проявлений и диагностируемую лишь при рентгенологическом исследовании.
Заболевание характеризуется частичным или сплошным склерозированием губчатого вещества кости, чаше во всем скелете. В ранней фазе развития болезни кости склеротизированы лишь в области метафизов трубчатых костей и в периферических участках плоских костей; на остальном протяжении этих костей губчатая структура сохранена. Выявляется неравномерное уплотнение костей черепа. Придаточные полости обычно склерозированы (в большей степени основная и лобная).
Поражение челюстных костей сопровождается нарушением развития и прорезывания зубов. Влияние болезни на зубы выражается в замедлении развития, позднем прорезывании и изменении их строения. Зубы имеют недоразвитые корни, облитерированные полости зуба и каналы. Характерна высокая поражаемость зубов кариозным процессом.
7.2.4.5.	Медикаментозные и токсические нарушения развития тканей зубов
Эту новую нозологическую группу выделили после многолетнего анализа причин, вызывающих весьма характерные поражения зубов. До этого времени все нижеописанные нарушения развития зубов относили к гипоплазии, что не совсем верно, хотя определенные признаки ее при подобных поражениях имеются, например, симметричность. Однако клиническая картина самих дефектов существенно отличается от эрозивной формы гипоплазии.
Медикаментозные и токсические нарушения развития зубов встречаются в последние годы несколько чаще. Это прежде всего нарушение развития эмали в результате гипервитаминоза-D. Под влиянием больших доз эргокальциферола минерализация эмали происходит преждевременно, когда белковая матрица эмалевого органа еще не полностью сформирована. В результате этого неблагоприятного процесса минерализация происходит атипично, и на прорезывающихся зубах (обычно передних) образуются участки в виде своеобразных поясов, перетягивающих коронку зуба. Поражения симметричны по размерам и форме, расположены на одноименных зубах справа и слева. Место, где имеется нарушение эмали на коронке зуба, зависит от сроков возникновения гипервитаминоза-D. Ближе к режущему краю резцов — в первые 3 мес. жизни, в центре коронки — на 5-6 мес. жизни, ближе к шейке зуба — на 8-9 мес. жизни.
Размеры дефектов зависят от сроков передозировки препарата: они могут составлять 0,5-1 мм в глубину и в ширину, но иногда достигают 2- 3 мм ширины и 1-1,5 мм глубины. Поверхность дефектов твердая, шероховатая, отличается по цвету от остальной части зуба.
При сборе анамнеза у матери во всех случаях удавалось установить имевшую место передозировку эргокальциферола, отмеченную врачами-педиатрами. Происходило это обычно из-за увеличения дозы препарата в 3-4 раза вместо рекомен-
171
дуемой врачом. Другим источником гипервитаминоза являются детские молоч-’ ные смеси, особенно импортные, в которых содержалось достаточно большое ко- ; личество эргокальциферола.	;
При обследовании по обращаемости, медикаментозные и токсические нару-J шения развития эмали зубов возросли с 1978 г. по 1997 г. в 5-6 раз, достигнув в це-лом 12,1% от числа всех некариозных поражений зубов. В том числе последствия гипервитаминоза-D составили 90,7%, а тетрациклиновые зубы — всего 9,3%.
Из приведенных данных становится ясно, что в эту нозологическую группу отнесены так называемые «тетрациклиновые зубы», то есть зубы, окрашенные под влиянием приема тетрациклина, назначенного в период формирования зубов. Наряду с этим установлено, что этот препарат, откладывающийся в скелете, отрицательно сказывается на минеральном обмене в костях и зубах. Такие зубы чаще поражаются кариесом и некариозными заболеваниями 2-й группы, в частности,: повышенной стираемостью.
Клинически это проявляется в виде окрашивания отдельных участков зуба (или всей коронки) в желтый цвет: от светло-желтой окраски до темно-желтой (вначале), от грязно-серой до буровато-коричневой спустя некоторое время, что 1 происходит под влиянием света, пиши, питья и т.п. Причина, как правило, уста-навливается при сборе анамнеза.
Профилактика этих нарушений развития зубов состоит в строгом соблюдении дозировки при назначении эргокальциферола и исключении препаратов тетрациклинового ряда в период формирования зубов у детей, то есть в первый и второй годы жизни.
Лечебные мероприятия во всех случаях следует начинать с комплексной реминерализующей терапии по указанным ранее схемам и в соответствии с возрастом пациента. Затем через 2-3 мес. лечебные мероприятия должны быть дифференцированы в зависимости от глубины и размера поражения. Так, если последствия нарушения эмали в результате гипервитаминоза эргокальциферола незначительны, то есть поперечные полоски не шире и не глубже 1 мм, то после реминерализующей терапии следует приступить к поэтапному выравниванию дефекта на вестибулярной поверхности зубов путем сошлифовывания эмали по краям дефекта мелкодисперсным алмазным бором.
На первом этапе эмаль сошлифовывается всего на 0,10- 0,15 мм. Затем больного отпускают для продолжения комплексной реминерализуюшей терапии на 1-1,5 мес. На последующих этапах соблюдается тот же принцип чередования сошлифовывания эмали с реминерализующей терапией. Таким образом, постепенно за несколько посещений выравнивают вестибулярную поверхность зубов практически полностью.
Завершают лечебные мероприятия комплексной реминерализующей терапией. В данном случае аппликации фосфатсодержащих зубных паст необходимо проводить дважды в день, особенно сразу же после сошлифовывания. Необходимо следить за ходом реминерализации в сошлифованном участке эмали, используя индекс реминерализации. Обычно 30-37 дней реминерализуюшей терапии после сошлифовки эмали достаточно для того, чтобы этот участок имел светло-желтую окраску или не окрашивался йодом вовсе.
172
Положительные результаты такого лечения получили косвенное подтверждение в работах ряда авторов, считающих возможным сошлифовывание эмали в лечебных целях и последующую ее реминерализацию (Хорошилкина Ф.Я., Анджер-кумян ГА., 1997; El-Mangoury N.H., 1991).
При более глубоком и широком дефекте, который невозможно восстановить указанным образом, также необходимо проведение комплексной реминерализующей терапии в течение 2-3 мес. Затем проводится пломбирование дефекта с использованием стеклоиономерных цементов («Ионофил», «Аква Ионофил» и др.), и лишь по достижении определенного возраста допустима частичная замена этой пломбы на композитный материал.
Лечение, вернее, восстановление цвета, у «тетрациклиновых зубов» — задача сложная и иногда невыполнимая. Если препарат принимали всего 2-3 дня и в результате этого на зубах имеется желтая полоска шириной в 1-2 мм, то комплексная реминерализующая терапия может устранить этот дефект окраски эмали за 6-9 мес. Такие наблюдения есть, и они дали хорошие результаты, однако не у всех больных. При окраске всех коронок зубов и тем более при позднем обращении, когда цвет зубов стал темно-желтым или даже коричневым, восстановление естественного вида зубов не представляется возможным.
Многие авторы считают, что в этом случае может помочь только рациональное протезирование, так как реставрацию зубов путем применения композитных пломбировочных материалов или специальных накладок на вестибулярную поверхность зубов, требующих кислотного травления эмали, проводить не следует из-за плохой минерализации эмали и дентина в результате неблагоприятного действия тетрациклина.
В последнее время в этом плане появился некоторый прогресс в устранении тетрациклиновой пигментации зубов. Предложен метод внутреннего отбеливания зубов с использованием смеси пербората натрия и перекиси водорода в определенных соотношениях, рекомендуется оставлять эту смесь в полости зуба на 4 нед. После этого меняли отбеливающий препарат и снова закрывали полость зуба временной пломбой. Процесс отбеливания занимал 10-12 нед., и авторы отмечали хорошие результаты. Повторное потемнение зубов было лишь у 10% лиц. Основными условиями для применения этой методики является неповрежденная эмаль зуба и изолированный стекло-иономерным цементом корневой канал, заполненный гуттаперчей.
7.3.	Некариозные поражения) развившиеся после прорезывания зубов
7.3.1.	Эрозия зубов
Эрозия зубов — прогрессирующее поражение эмали и дентина невыясненной этиологии. Бауме, Порт и Эйлер полагали, что эрозии возникают при неправильной чистке зубов, при механическом воздействии. Определенную роль при этом придают большому употреблению цитрусовых, фруктовых соков и т.п. Имеют значение неблагоприятные факторы производственной среды (кислоты, металлическая и минеральная пыль и т.п.), а также поверхностно-активные вещества как в сфере их производства, так и в составе гигиенических средств.
173
И все же многие авторы не склонны считать, что возникновение эрозий зубов является местным, чисто механическим или химическим процессом, а предпочитают отнести эту проблему к разряду нерешенных. Д.А.Энтин видел причину эрозии в нейродистрофических процессах, которые вызывают декальцинацию твердых тканей зуба. Однако никто не мог объяснить, почему иногда возникают эрозии, а иногда — клиновидные дефекты.
Эрозии чаще возникают у людей более старшего возраста на вестибулярной поверхности центральных и боковых резцов верхней челюсти, встречаются они на клыках и премолярах. Иногда поражение бывает симметричным. Их возникновение может быть связано с нарушением минерального обмена вследствие эндокринных или других нарушений в организме и соответственно в пульпе зуба. Это подтверждается результатами клинических наблюдений и данными радиоимму-нологического исследования, которые свидетельствовали о наличии четких предшествующих и сопутствующих нарушений функции щитовидной железы у больных с эрозиями эмали зубов.
Ю.М.Максимовский с соавторами, анализируя причины возникновения эрозий, также отводил важную роль эндокринным нарушениям и прежде всего гиперфункции щитовидной железы. Он отметил, что эрозии зубов у больных тиреотоксикозом выявлены в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальной функцией шитовидной железы. Он установил прямую связь между интенсивностью поражения зубов и длительностью тиреотоксикоза. При возрастании срока болезни на один год количество пациентов с эрозией твердых тканей зуба повышается на 20%.
Результаты исследований свидетельствуют о существенном увеличении распространенности эрозий зубов в последние 10 лет. Так, при обследовании группы населения выявлено 47,2% лиц с эрозиями зубов, в то время как 10-15 лет назад таких людей было не более 5-7%. При анализе частоты некариозных поражений зубов, основанном на обращаемости больных в стоматологическую поликлинику, выявлено 29,5% лиц с эрозиями зубов из числа всех обращений и 55,9% — из числа больных с некариозными поражениями 2-й группы.
Между тем, 10-15 лет назад таких больных было всего 24% и 33,3% соответственно. При этом преимущественно поражались женщины (84,9%) в возрасте после 25-30 лет. Сочетание эрозий с гормональными нарушениями (в том числе с дисфункцией щитовидной и половых желез) составило более 75% случаев.
Начальная стадия развития эрозии характеризуется потерей блеска на определенном, ограниченном участке вестибулярной поверхности зуба. Если зуб хорошо высушить, то этот участок будет заметен. Его границы можно выявить с помощью индекса реминерализации — 5% настойкой йода: появляется желтая или коричневая окраска. Чаще всего эрозии появляются на клыках, премолярах, резцах, но могут быть и на других зубах.
Развившаяся эрозия представляет собой дефект эмали округлой формы, который расположен в косом или поперечном направлении наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности эмали зуба. Обычно дно эрозии гладкое, блестящее, твердое. Постепенное расширение и углубление ее может привести к полной потере эмали и обнажению дентина на вестибулярной поверхности зуба. Эрозии нередко сочетаются со стиранием режуших краев коронок, резцов и бугров моляров.
174
- ,	- - - ’ •- -.•• ’ '	•	- •-TFWTT7'
Болевые ощущения нередко отсутствуют или слабо выражены, однако встречается достаточно сильная гиперестезия дентина. Е.В.Боровский с соавт. различают две стадии поражения: начальную (эрозия эмали) и выраженную (эрозия эмали и дентина). Ю.М.Максимовский детализирует клиническое проявление эрозий и различает 3 степени поражения, исходя из глубины дефекта твердых тканей:
1.	Начальная степень, поражение поверхностных слоев эмали;
2.	Средняя степень, поражение всей толщи эмалевого слоя вплоть до эмалеводентинной границы;
3.	Епубокая степень, поражение эмали и дентина.
При 1 и 2 степенях очаг поражения белого цвета с блестящей поверхностью, при 3 степени — появляется коричневая или светло-желтая пигментация.
Эрозии зубов обычно характеризуются хроническим течением, однако различают 2 клинические стадии эрозии: активную и стабилизированную.
Для активной стадии типично прогрессирующее течение и убыль тканей зуба, сопровождающаяся гиперестезией, исчезновением блеска поверхности эрозии. В активной фазе изменения размера эрозии происходят каждые 1,5-2 мес. Индекс рсминерализации достигает 4-3 баллов.
Стабилизированная форма эрозии твердых тканей зуба характеризуется более спокойным, медленным течением, сохраняется блестящая поверхность эмали на участке поражения. Изменение ее размера не происходит в течение 9-11 мес. Индекс реминерализации не превышает 1-1,5 балла. Возможен переход стабилизированной формы эрозии в активную, особенно при ухудшении фоновой патологии.
Микротвердость эмали в области эрозии значительно снижена, отмечены очаги деминерализации поверхности эмали. При этом, в отличие от кариеса зубов, где имеет место подповерхностная деминерализация эмали, при эрозии образуются поверхностные очаги деминерализации, которые постепенно охватывают эмаль зуба послойно (Леус П.А., Галченко В.М.). При изучении ультраструктуры эмали при эрозии зубов отмечено, что эмаль в области эрозий и на прилегающих участках отличается пониженной степенью минерализации и наличием деструктивных изменений: на одних участках эмалевые призмы хорошо видны, выражены межпризменные пространства, а на других — они неразличимы из-за деминерализации. Кристаллы гидроксиапатита различной формы. В участках, прилегающих к эрозии, они не имеют четких границ или имеют правильную форму, но большие, а иногда меньшие размеры и короткие. Видны кристаллы эмали с различной плотностью, что свидетельствует о неравномерности минерализации. В дентине при эрозии зубов имеются также отчетливые изменения: наблюдаются участки с плотным расположением кристаллов гидроксиапатита, чередующиеся с рыхлым расположением кристаллов. Дентинные канальцы встречаются облитерированные и необлитерированные. Структура вещества, облитерирующего дентинные канальцы, специфическая и близка к таковой при стираемости, Близкие результаты были получены при изучении ультраструктуры эмали и дентина. Однако наряду с указанными участками деминерализации обнаружено скопление бактерий, маскирующих контуры эмалевых призм.
СЭМ центральной зоны эрозии также показало наличие значительных структурных изменений как в поверхностных, так и в более глубоких слоях поврежден
175
ной ткани зубов. Сравнительный электронно-микроскопический анализ выявил различия в структурной организации эмали при эрозии в зависимости от клинической фазы проявления заболевания. Для активной стадии процесса развития эрозии характерна потеря как вещества эмали, так и дентина на обширных участках, подвергшихся деструктивным изменениям. Видны участки полного распада в виде аморфного вещества с крупными углублениями. Преимущество метода СЭМ по сравнению с методом реплик заключалось в том, что благодаря особому устройству сканирующего электронного микроскопа возникало объемное трехмерное изображение объекта — это давало нам возможность заглянуть в глубь исследуемого образца. В связи с этим видно, что процесс деминерализации приводил к значительной дезориентации и утрате кристаллической структуры эмали. Полученные данные свидетельствовали о поражении эмали и дентина на достаточно значительную глубину. Структурные изменения характеризовались разрушением эмалевых призм, фрагментацией кристаллов и нарушением связи между ними, а также образованием бесструктурных компонентов и хаотических нагромождений, которые не поддавались идентификации.
Электронно-микроскопическое исследование структуры поверхностей, пограничных с центральным очагом убыли эмали и дентина, выявило деструктивные изменения на обширных участках вокруг зоны эрозии, которые отличались визуально. На сканограмме видны эмалевые призмы с резко обозначенными границами, характеризующиеся пониженным уровнем минерализации подобно тому, как, например, это происходит после обработки кислотой перед пломбированием композитами. В результате этих действий оказалась разрушена сердцевина призм.
В пришеечной области зубов, пораженных эрозией, видна прерывистая, но достаточно четко выявляемая граница между коронкой и корнем. Во всех изученных случаях эмаль коронки наслаивалась на цемент корня.
Клиника эрозий эмали непроста, и их необходимо дифференцировать от клиновидных дефектов, пришеечного кариеса и некроза зубов. Лишь после этого следует принимать план лечения. При этом необходимо не только организовать лечение, но и провести тщательное обследование больного с использованием общих методов диагностики, клинических и параклинических методов, включая консультации смежных специалистов.
В данном случае выяснение фоновой патологии имеет очень большое значение для успешного лечения эрозий. Лечебные мероприятия врача-стоматолога и врачей-интернистов должны сочетаться. Что касается стоматологических мероприятий, то они должны включать следующие назначения:
а)	глицерофосфат кальция 0,5 г 3 раза в день в течение месяца;
б)	«Кламин» (1-2 табл.) или «Фитолон» (30 кап.) 2-3 раза в день за 15 мин. до приема пищи в течение одного-двух месяцев;
в)	поливитамины «Квадевит» или «Комплевит» 3-4 табл, вдень после завтрака; г) электрофорез 2,5% раствора глицерофосфата кальция, 10 сеансов через день в перерывах между общим лечением;
д) обучение чистке зубов и проведение аппликаций фосфатсодержащих зубных паст типа «Жемчуг», «Чебурашка» и др. По 15 мин. ежедневно в течение всего периода лечения.
176

"ТТГ1
В зависимости от фазы клинического проявления эрозии определяют сроки комплексной реминерализующей терапии.
В фазе обострения назначают не менее 2 курсов приема препаратов внутрь (с перерывом в 2-3 мес.), то есть лечение проводится 5-6 мес. под контролем клиники и индекса реминерализации. Если достигнуто реальное улучшение (эрозии не развиваются, гиперестезия дентина исчезла, индекс реминерализации не превышает 1-1,5 балла), можно переходить к пломбированию зубов, если в этом есть необходимость.
В фазе стабилизации общее лечение можно ограничить одномесячным курсом, а затем перейти к пломбированию зубов по показаниям. Во всех случаях неглубокие, плоские эрозии зубов, расположенные в пределах эмали, следует лечить консервативно. Эрозии сглаживаются, становятся блестящими, гладкими и малозаметными. Там, где требуется, можно пломбировать дефект с применением подкладочного стеклоиономерного материала, с последующим его покрытием композитом.
Однако во всех случаях необходимо и далее проводить общее лечение, хотя бы одномесячный курс в году, и обязательно продолжить местное лечение, сохранив режим аппликаций фосфатсодержащих зубных паст 2-3 раза в неделю.
По сравнению с эрозированной поверхностью зуба в активной фазе развития участки эмали после воздействия реминерализующих агентов выглядели менее деструктированными. На микрофотографиях зубов после реминерализации был отмечен более сглаженный рельеф поверхности, отсутствовали глубокие отверстия и выемки, что свидетельствовало об усилении процесса минерализации.
Особенно отчетливо процесс реминерализации проявлялся в зонах, пограничных с очагом активной убыли эмали, где видны затягивающиеся ровным слоем пространства, в которые вкраплены единичные, еще сохранившиеся участки деструкции. По-видимому, выравнивание поверхности эмали является результатом заполнения межпризменных пространств минеральными компонентами и усиления кристаллической структуры эмалевых призм.
Пришеечная область зубов с эрозией после реминерализации выглядела более ровной по сравнению с эрозированной поверхностью до реминерализующей обработки, и была достаточно хорошо различимой. Обращала на себя внимание сглаженность поверхностей как эмали, так и дентина. При этом их структура на отдельных участках напоминала таковую интактной поверхности зуба.
7.3.2.	Медикаментозные и токсические нарушения развития твердых тканей зубов
Эта нозологическая форма некариозных поражений зубов выделена недавно, это вынужденная мера, так как подобные больные составляют не менее 5% от числа всех некариозных поражений зубов и 9,3% — из числа некариозных поражений зубов 2-й группы. Ранее эти больные «терялись», попадая в группы пациентов с эрозиями или некрозом зубов, или в группы больных со стираемостью, или же проходили с диагнозом так называемой «очаговой деминерализации зубов».
Между тем известно, что некоторые лекарственные препараты, например, гормональные контрацептивы, салицилаты, применяемые регулярно и длительно, способны вызвать нарушения в минеральном обмене и как следствие этого — не-
177
кариозные поражения зубов. Совершенно очевидно, что именно салицилаты, со
путствующие больным ревматизмом и остеохондрозом в течение всей жизни, спо
собствуют увеличению частоты некариозных поражений зубов.
Наряду с этим, обследования населения свидетельствуют о том, что салицила
ты, гормональные препараты, включая контрацептивы, а также некоторые другие лекарственные составы, применяемые длительно, неблагоприятно отражаются на состоянии зубов.
С другой стороны, имеет место влияние определенных токсических факторов рабочей среды, а также частый индивидуальный контакт с токсическими веществами.
Известно, что в последние годы в мире, в том числе и у нас в стране, увеличи
лось использование наркотиков, токсических и лекарственных веществ с целью достижения наркотического эффекта. В том числе появилось чисто российское
явление — токсикомания, то есть применение токсических веществ путем вдыхания их паров молодежью, подростками и даже детьми. Как правило, этим контин- '
гентом лиц занимаются наркологи, психиатры и другие специалисты общего про
филя. Это и понятно, так как всегда считалось, что токсические, наркотические и подобные вещества действуют прежде всего на ЦНС, психику и внутренние ор
ганы человека.
Однако в последние 10 лет с проявлением токсикомании чаще всего стали
сталкиваться стоматологи, даже не предполагая сути заболевания. Именно они
имеют возможность на самых ранних стадиях заболевания первыми распознать
и выявить такого больного. Вместе с тем, и стоматологи, столкнувшись с этим явлением, оказались не подготовленными к таким событиям, к правильной, в том
числе дифференциальной диагностике заболевания.
Оказалось, что вдыхание паров клея «Момент», ацетона, бензина и других летучих токсических веществ, растворяющихся в слюне и действующих на зубы,
приводит к изменению поверхности эмали, заключающееся в изменении ее цвета, потере блеска, а в последующем — в деминерализации и развитии некроза эмали, нередко, в запущенных случаях, довольно обширного и глубокого. Такие наблюдения сейчас нередки, но крайне трудны для диагностики и лечения.
Клиническое проявление этих разных по сути и содержанию некариозных по
ражений зубов весьма различно.
Так, длительный прием салицилатов и гормональных препаратов, сосание кислых таблеток витамина С, как правило, приводит к поражению эмали и дентина в виде эрозий, вертикальной и смешанной форм стираемое™ зубов. Эрозии необычной овальной и различной формы развиваются не только на типичных участках зуба (чуть ниже экватора на вестибулярной поверхности), но и в необычных участках зуба (бугры, режущий край, любой участок зуба). Такие эрозии и участки стертости зубов обычно светлые, создают впечатление прозрачности, гладкие, блестящие. Размеры и глубина их могут быть различными — от 1-2 мм до 6-7 мм по площади, от 0,5-1 мм до 2-3 мм в глубину. Гиперестезия может быть выражена слабо.
Причинно-следственные связи, как правило, устанавливаются при сборе анамнеза. После выявления причин поражения зубов назначают комплексное лечение до пломбирования зубов, которое по известным причинам должно быть от
срочено.
178
Между тем, при токсических воздействиях, например, паров бензина, ацетона, клея «Момент» и других подобных веществ, картина совершенно другая. Прежде всего это контингент детей и подростков. Во-вторых, клиническое проявление этих поражений эмали и дентина характеризуется как токсический некроз.
Характерными особенностями начальных проявлений токсического некроза эмали на ранних стадиях является изменение цвета зубов от светло-желтого до светло- и темно-коричневого, потеря блеска эмали, ее шероховатость, появление участков деминерализации. В более поздних случаях появляются обширные участки некроза с мягкими некротическими массами. Обследуемые подростки обычно заторможены, в редких случаях необъяснимо возбуждены. Объяснить причину появления изменений в зубах не могут, так как не видят причинно-следственных связей между этим явлением и токсикоманией. Уход за зубами обычно плохой (ИГбо-лее 3,5 баллов). Следует прервать негативное действие токсических веществ на зубы и ткани полости рта, подключить наркологов. При этом действия врача должны быть очень тактичными, но настойчивыми, с соблюдением правил врачебной этики и психологии. В противном случае успеха добиться трудно или невозможно.
Лечение токсических и медикаментозных нарушений развития твердых тканей зубов является различным и отличающимся в известной степени от лечения других форм заболеваний зубов.
Так, при медикаментозных поражениях эмали и дентина на первом этапе лечебные мероприятия должны состоять в комплексной реминералиэующей терапии, которая, кстати, в значительной степени компенсирует негативное действие препаратов (Смоляр Н.И., 1976, 1980; Федоров Ю.А., 1979). Она состоит в следующих назначениях:
а)	глицерофосфат кальция 0,5 г 3 раза в день в течение месяца;
б)	поливитамины «Квадевит» или «Комплевит» и др. по 4-5 табл, в день в течение месяца;
в)	«Кламин» (1-2 табл.) или «Фитолон» (30 кап.) 2-3 раза в день за 15 мин. до еды в течение месяца;
г)	обучение чистке зубов и проведение аппликаций фосфатсодержащих паст типа «Жемчуг», «Бемби» и др. по 15 мин. постоянно, ежедневно в течение всего времени лечения;
д)	электрофорез 2,5% раствора глицерофосфата кальция — 10 сеансов через день в период между курсами общего лечения;
е)	полоскание полости рта эликсиром «Элам» ежедневно, после чистки зубов и приема пищи, задерживая раствор на 10-15 с. полости рта.
Курс общей реминерализующей терапии повторяется 2-3 раза в течение полугода.
Уменьшение ИР до 1,5-1,0 балла свидетельствует о возможности перехода к следующему этапу лечения — пломбированию зубов. Лучшим вариантом его следует считать пломбирование стеклоиономерными цементами или их сочетание с композитными материалами.
Общее и местное лечение зубов у больных с токсическими поражениями эмали и дентина существенно отличается прежде всего дополнительным назначением активных антиоксидантов (витаминов А, С, Е), сроками общей терапии, деталями восстановления зубов. Конкретизируем эти назначения:
179
а)	глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение одного или 1,5 мес.;
б)	«Аевит» 3~4 капсулы в день или витамины А и Е отдельно по 3-4 капсулы в день в течение одного или 1,5 мес.;
в)	аскорбиновая кислота 0,5 г в день в течение одного или 1,5 мес.;
г)	«Кламин» (2-Зтабл.) или «Фитолон» (30 кап.) 2-3 раза вдень втечение 3 мес. подряд;
д)	поливитамины «Комплевит» или «Квадевит» — 3-5 табл, вдень после завтрака 2-3 мес. подряд;
е)	электрофорез 2,5% раствора глицерофосфата кальция — 10 сеансов через день в период между курсами общего лечения;
ж)	обучение чистке зубов и проведение аппликаций фосфатсодержащих паст типа «Жемчуг», «Бемби», «Чебурашка» по 15 мин. постоянно, ежедневно втечение всего периода лечения;
з)	полоскание полости рта зубным эликсиром «Элам» ежедневно, после чистки зубов и еды, задерживая раствор в полости рта на 10-15 с., постоянно, ежедневно втечение всего лечения.
Пломбирование зубов после реминерализующей терапии проводится под контролем индекса реминерализации без применения композитных материалов, а следовательно, и без кислотной обработки эмали. В данном случае наиболее показано применение стеклоиономерных цементов.
7.3.3.	Травматические повреждения зубов
7.3.3.1.	Острая травма зубов
Травма зуба, острая — возникает от одномоментно действующей причины. Нередко больные обращаются за помощью не сразу, а спустя длительный период времени. Это затрудняет диагностику и лечение таких поражений. Вид травмы зависит от силы удара, его направления, места приложения. Большое значение имеет возраст, состояние зубов и пародонта.
Острая травма в 32% случаев служит причиной разрушения и утраты передних зубов у детей.
В молочных зубах наиболее часто встречается вывих зуба, перелом, реже отлом коронки. В постоянных зубах по частоте следуют отлом части коронки, затем вывих, ушиб зуба и перелом корня зуба. Травма зубов бывает у детей различного возраста, однако молочные зубы чаще травмируются в возрасте от 1 до 3-х лет, а постоянные в 8-9 лет.
М.И.Грошиков приводит следующую классификацию острой травмы зубов:
1.	Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка)
II.	Вывих зуба:
неполный (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка):
1.	Со смещением коронки в сторону окклюзионной поверхности;
2.	Со смещением коронки в сторону преддверия полости рта;
3.	Со смещением коронки в сторону соседнего зуба;
4.	Со смещением коронки в нёбную сторону;
5.	С поворотом вокруг оси;
6.	Комбинированный, вколоченный;
полный;
180
111.	Перелом:
коронки зуба:
1.	В зоне эмали;
2.	В зоне эмали и дентина без вскрытия;
3.	В зоне эмали, дентина и шейки зуба со вскрытием полости зуба:
1.	Выше дна зубодесневой бороздки;
2.	ниже дна зубодесневой бороздки;
корня зуба (с разрывом или без разрыва пульпы в месте перелома) (без смешения отломков или со смешением отломков):
а)	поперечный
б)	косой
в)	продольный
г)	оскольчатый
д)	в пришеечной части зуба
е)	в верхушечной части зуба
ж)	в средней части зуба
IV.	Комбинированная травма
V.	Травма зачатка зуба
Ушиб зуба
В первые часы возникает значительная болезненность, усиливающаяся при накусывании. Иногда в результате ушиба наступает разрыв сосудистого пучка, может быть кровоизлияние в пульпу. Состояние пульпы определяют с помощью одонтометрии, которую проводят через 2-3 дня после травмы.
Лечение заключается в создании зубу покоя. Это достигается исключением из пищевого рациона твёрдой пищи. У маленьких детей можно исключить зуб из контакта путём сошлифовывания режущего края коронки антагониста. Сошли-фовывать края коронки постоянного зуба нежелательно. При необратимых нарушениях в пульпе пострадавшего зуба показаны трепанация коронки, удаление погибшей пульпы и пломбирование канала. Если имеет место потемнение коронки, то перед пломбированием ее отбеливают гидроперитом.
Вывих зуба
Это смещение зуба в лунке, возникающее при боковом или вертикальном направлении травмирующей силы. При нормальном состоянии пародонта требуется значительное усилие для смещения зуба. Однако при резорбции костной ткани вывих может произойти при незначительном воздействии, например при разжёвывании жёсткой пищи. Вывих может сопровождаться повреждением целости десны. Он может быть изолированным или в сочетании с переломом корня зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти.
Полный вывих зуба характеризуется выпадением его из лунки.
Неполный вывих — частичное смещение корня из альвеолы, и всегда сопровождается разрывом волокон периодонта на большем или меньшем протяжении.
Вколоченный вывих проявляется частичным или полным смещением зуба из лунки в сторону тела челюсти, приводящим к значительному разрушению костной ткани.
181
Больной жалуется на болезненность одного зуба или группы зубов, возникнове-ние значительной подвижности. Точно указывает время возникновения и причину.
В первую очередь необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения такого зуба. Основным критерием является состояние костной ткани у корня зуба. При ее сохранности на протяжении не менее половины длины корня зуб целесообразно сохранить. Сначала устанавливают зуб на прежнее место (под анестезией), а затем создают покой зубу — исключают его подвижность. С этой целью проводят шинирование (проволокой или быстротвердеющей пластмассой). Затем следует определить состояние пульпы зуба. В некоторых случаях при смещении корня происходит разрыв сосудисто-нервного пучка, но иногда пульпа остаётся жизнеспособной. В первом случае, при некрозе, пульпу необходимо удалить, а ка- J нал запломбировать, во втором случае пульпа сохраняется. Для определения со- ; стояния пульпы определяют её реакцию на электрический ток. Реакция пульпы на ток 2-3 мкА указывает на её нормальное состояние. Следует, однако, помнить, ; что в первые 3-5 дней после травмы снижение возбудимости пульпы может быть ответной реакцией на травматическое воздействие. В таких случаях необходимо проверить состояние пульпы в динамике (повторно). Восстановление возбудимости указывает на восстановление нормального состояния.
Если же зуб при повторном обследовании реагирует на ток 100 мкА и более, то это указывает на некроз пульпы и необходимость её удаления.
При травме зуба возможно вколачивание корня в челюсть, что всегда сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка. Такое состояние сопровождается болезненностью, и больной указывает на «укороченный» зуб. В этом случае зуб фиксируют в правильном положении и сразу же удаляют некротизированную пульпу. Её рекомендуется удалить как можно раньше, чтобы не допустить распада и окрашивания коронки зуба в чёрный цвет
При острой травме может быть полный вывих (зуб приносят в руках или выпавший зуб вставляют в лунку). Лечение состоит в реплантации зуба. Эта операция может быть успешной при неизменённых тканях пародонта. Проводят её в следующей последовательности: трепанируют зуб, удаляют пульпу и пломбируют канал. Затем после-обработки корня и лунки антисептическими растворами вводят зуб на место и фиксируют его (в некоторых случаях шинирование необязательно). При отсутствии жалоб на болезненность проводят наблюдение и рентгенологический контроль.
Корень зуба, реплантированного в первые 15-30 минут после травмы, резорбируется незначительно, и зуб сохраняется долгие годы. Если реплантация проведена в более поздние сроки, то рассасывание корня рентгенологически определяется уже в течение первого месяца после реплантации. Рассасывание корня прогрессирует, и к концу года резорбируется значительная его часть.
Перелом зуба
Отлом коронки не представляет собой затруднений для диагностики. Объем и характер лечебного вмешательства зависят от потери тканей. При отломе части коронки без вскрытия пульповой камеры ее восстанавливают с использованием композиционного пломбировочного материала. Обнаженный дентин покрывают изолирующей прокладкой, а затем накладывают пломбу. Наилучшие результаты
182
,	... ‘ гдаг 
достигаются при восстановлении коронки с помощью колпачка. Если условия для фиксации пломбы недостаточны, то применяются парапульпарные штифты.
Если во время травмы вскрывается полость зуба, то в первую очередь производят обезболивание и удаление пульпы, если нет показаний и условий к её сохранению, канал пломбируют. С целью улучшения условий для фиксации пломбы может быть изготовлен штифт, который фиксируют в канале. Утраченную часть коронки восстанавливают композиционным пломбировочным материалом с применением колпачка. Кроме того, может быть изготовлена вкладка или искусственная коронка.
При полном отломе коронки следует решить вопрос о возможности использования корня для изготовления штифтового зуба или искусственной коронки. Обязательным условием является пломбирование канала. При пломбировании целесообразно оставить место для штифта, то есть пломбировочным материалом заполняется верхушечная часть корневого канала (1/3-1/4 длины корня).
Следует помнить, что восстановление отломанной части зуба должно быть проведено в ближайшие дни после травмы, так как при отсутствии контакта с антагонистом в короткие сроки происходят перемещение этого зуба и наклон соседних зубов в сторону дефекта, что не позволит в дальнейшем осуществить протезирование без предварительного ортодонтического лечения.
Перелом корня зуба может быть поперечным, продольным, косым, оскольчатым. От вида перелома и его места зависит диагностика, а главное, возможность сохранения и использования корня. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование.
Наиболее неблагоприятными являются продольный, оскольчатый и диагональный косой переломы, при которых нельзя использовать корнй под опору.
При поперечном переломе многое зависитотего уровня. Если поперечный перелом произошёл на границе верхней 1/3-1/4 длины корня или на середине, то после трепанации зуба и удаления пульпы канал пломбируют, а отломки соединяют специальными штифтами или штифтами из кламмерной проволоки. При поперечном отломе в ближней к верхушке четверти корня достаточно запломбировать канал большего отлома. Верхушечную часть корня можно оставить без вмешательства.
После пломбирования каналов важное значение имеет восстановление правильного положения зуба и исключение травмирования при смыкании челюстей.
Чаще всего повреждения зубов встречаются в детском возрасте. Поэтому стоматологу необходимо обратить внимание на особенности диагностики и лечения травм зубов удетей, так как имеются существенные отличия от повреждений зубов взрослого человека. Повреждение зубов у детей чаще встречается как самостоятельный тип травмы и гораздо реже в совокупности с повреждениями других отделов лица.
В последние годы данная патология встречается все чаще. Увеличение количества травм передних зубов у детей, как ни странно, связано с улучшением социального благосостояния общества. Этому способствует популяризация таких видов спортивных мероприятий, как хоккей, футбол и других, требующих силовой борьбы при игре. Распространенность данной патологии изучена недостаточно. Дан-
183
ные М. Marcus (1951) свидетельствуют о более высокой распространенности травмы передних зубов — 16-20% от общего числа обследованных детей. Чаще травмой поражаются верхние резцы. Соотношение числа травмированных верхних резцов к нижним составляет 3:1. Мальчики получают травму в 2 раза чаще, чем девочки.
Необходимо также отметить, что за последние годы возросло число случаев осложненной травмы: одонтогенных кист фронтального отдела; воспалительных процессов этой области, приводящих нередко к прекращению формирования корневой системы зубов, что в конечном итоге снижает функциональную ценность зуба или группы травмированных зубов и в конечном счете приводит к ранней их потере. Такие виды осложнений говорят о том, что многие специалисты мало знакомы со спецификой лечения травматических повреждений зубов у детей.
Лечение травмы зубов у детей на всех этапах может быть ограничено сроком в несколько дней или недель, а может затягиваться и до 2-3 лет. Такая продолжительность обусловлена тяжестью травмы, степенью сформированности корневой системы травмированного зуба и методом его лечения.
На основании большого опыта работы и анализа результатов лечения данной патологии целесообразно весь период реабилитации ребенка с травмой зубов разделить на 3 этапа:
I — этап первичного обращения, который начинается от момента обращения ребенка к врачу до оказания ему специализированной медицинской помощи.
На 1 этапе осуществляется оказание неотложной помощи ребенку с травмой зубов в любом медицинском учреждении. Ребенок с травмой зуба без поражения мягких тканей и костей лицевого скелета и без сотрясения мозга должен быть направлен к стоматологу. Учитывая, что данной патологией занимается в основном детский стоматолог-терапевт, то лучше, если ребенок, минуя других специалистов стоматологов, сразу же попадет к нему. Стоматолог-терапевт обязан оказать ребенку специализированную помощь, и чем раньше будет оказана эта помощь, тем лучшими будут отдаленные результаты лечения.
Если ребенок попадает к ортодонту, пародонтологу, хирургу и другому специалисту, то этот врач обязан оказать неотложную медицинскую помощь.
Эта помощь включает в себя следующие действия: оценку общего состояния ребенка, постановку диагноза, проведение обезболивания (если в этом есть необходимость) или назначение анальгетиков. Отсрочка специализированного лечения в пределах I -2 суток влечет за собой меньшее число осложнений, чем поспешно проведенная неквалифицированная помощь, которая часто влечет за собой непоправимые осложнения, приводящие к потере постоянного зуба.
II — этап специализированной медицинской помощи, который начинается от сбора анамнеза, определения причины травмы, включая специализированное лечение до клинического выздоровления.
II этап специализированной медицинской помощи включает в себя: правильное оформление медицинской документации;
сбор анамнеза;
проведение клинических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия);
184
проведение трансиллюминационного метода исследования;
проведение рентгенологического исследования;
проведение электроодонтометричеекого метода исследования;
на основании полученных клинических и дополнительных методов исследования установление правильного диагноза;
проведение специализированного лечения.
111 — этап долечивания и восстановления функций травмированных зубов, диспансерного наблюдения.
Разделение реабилитации детей с травмой на три этапа способствует правильному оказанию лечебной помощи на каждом этапе, от направления к нужному специалисту до оказания больному квалифицированного специализированного лечения.
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо выяснить и обязательно внести в историю болезни ответы на следующие вопросы: когда произошла травма, была ли резкая боль, к какому специалисту ребенок уже обращался, была ли оказана ему помощь, если была, то какая именно: общемедицинская или стоматологическая, а также какие субъективные жалобы предъявлены больным. Вторая группа вопросов не имеет значения для исхода лечения, а чаще касается юридической стороны дела (кто ударил, чем нанесен удар или травма произошла самостоятельно, в какое время произошла травма). Несмотря на то что данная группа вопросов не влияет на качество лечения, она очень важна и врач обязан самым тщательным образом записать все эти данные в историю болезни. Это необходимо для заполнения страховых документов, а в некоторых случаях и для следственных органов.
Третья группа вопросов относится к общемедицинской тематике. В ней необходимо определить переносимость лекарственных препаратов и оценить общее состояние ребенка. В частности, необходимо выяснить, не попал ли обломок зуба вдыхательные пути. При подозрении на это необходимо срочно провести рентгенологическое исследование грудной клетки.
Клинические методы исследования
Клиническая картина травмы зубов весьма разнообразна. Это разнообразие объясняется характером травматического повреждения, особенностями возрастного строения зубов у детей (^сформированные корни, наличие ростковой зоны и т. д.), наличием или отсутствием аномалии прикуса. Каждому ребенку с травмой зубов необходимо провести ряд клинических и дополнительных методов исследования. К таким исследованиям относятся: осмотр, пальпация, перкуссия, а также инструментальные методы — рентгенография зуба, трансиллюминационный метод с использованием волоконно-оптических световодов, электроодонтометриче-ские исследования.
При клиническом осмотре врач должен определить уровень отлома, смещение зуба, перелом альвеолы, наличие окрашивания зуба, нарушение окклюзии, повреждение окружающих тканей. Цвет может быть розовый или темный. Это происходит в результате разрыва сосудисто-нервного пучка и проникновения эритроцитов в дентинные канальцы, их окислении, а также при некрозе пульпы зуба.
185
В клинике устранение окрашивания коронки зуба достигают отбеливанием по специальной методике.
Нарушение окклюзии вследствие травмы передних зубов может происходить при смешении одного или нескольких зубов» отломе альвеолярного отростка или переломе челюсти.
При травме зубов пальпация дает возможность определить подвижность зуба или его части» припухлость, выбухание, которое может возникнуть при переломе альвеолярного отростка или смешении зуба. Оценка степени подвижности травмированных зубов определяется с помощью пинцета по общепринятой методике 3 степеней: I степень подвижности (вестибуло-оральная), обычно не требующая шинирования, однако при несформированности корней зубов возможны случаи шинирования. II степень подвижности (вестибуло-оральная и медио-дистальная) чаще требует стабилизации зуба с помощью различных видов шин. III степень подвижности (вестибуло-оральная, медио-дистальная и вертикальная) чаще требует срочного шинирования, а при почти полном вывихе и реплантации зуба.
При травме, когда в наличии перелом только одного зуба, обязательным является проверка перкуссией рядом стоящих зубов, так как они могут быть тоже затронуты травмой.
Вертикальная перкуссия указывает на степень повреждения периапикальных тканей, например, частичный разрыв тканей периодонта или неполный вывих зуба. Горизонтальная перкуссия проводится особенно осторожно и чаще диагностирует разрыв периодонта в вестибуло-оральном направлении, кровоизлияние в пульпу, отек пульпы. Рекомендуется проводить звуковую перкуссию. При отеке периодонта, разрыве сосудисто-нервного пучка, кровоизлиянии за верхушкой корня зуба звук при перкуссии может переходить от ясного к тупому. Перкуссия очень часто является клиническим тестом, предопределяющим исход лечения в положительную или отрицательную сторону. В первое посещение больного врач обязан провести инструментальные методы исследования. Проведение рентгенологического метода исследования при травме зубов у детей является строго обязательным. С помощью рентгенограмм врач определяет направление вывиха, наличие вколочения зуба, периапикальные изменения, ширину пульповой камеры, стадию формирования корневой системы, толщину прослойки дентина (при переломе коронки) между линией перелома и полостью зуба, состояние всего периодонта, ростковой зоны, а также присутствие инородных тел. Рентгенологическое исследование дает исчерпывающую информацию о травме передних зубов у детей. Правильная оценка данных рентгенограммы, подробная запись в истории болезни — залог успеха лечения данной патологии.
На второе место из дополнительных методов обследования необходимо поставить электроодонтометрическое исследование (ЭОД). При первом посещении возможны случаи, когда данные ЭОД могут быть неточны, что уменьшает их диагностическую ценность, однако в дальнейшем эти исследования приобретают важное значение и выходят на первый план, так как это единственный способ определения жизнеспособности пульпы.
При ^сформированных корнях постоянных зубов у детей такие исследования затруднены ввиду того, что нервные волокна пульпы несформированы (Джафаро-
186
ва А.Д i 1969). Кроме того, в первое посещение при наличии отека пульпы, периодонта, сотрясения сосудисто-нервного пучка данные ЭОД могут быть резко пониженными. В этих ситуациях есть смысл не торопиться и в первые дни не проявлять активных лечебных вмешательств, если они не показаны по неотложному состоянию.
В последние годы на кафедре детской стоматологии ЦОЛИУВ с успехом применяется новый вид исследования при диагностике и лечении травм зубов у детей — трансиллюминационный методе помощью гибких волоконно-оптических световодов. Применяя метод подсвечивания, можно легко определить самое незначительное нарушение в структуре твердых тканей зуба (трещины, надломы), а именно: все те изменения, которые визуально трудно обнаружить. Особое значение этот вид исследования имеет при коронко-корневых продольных переломах. При наличии множества трещин иногда приходится изменять мнение о сохранении в дальнейшем жизнеспособности пульпы травмированного зуба и применять другие методы лечения.
На основании анамнеза, клинических, рентгенологических и физических методов исследования врач ставит диагноз. Ниже приведена классификация травмы постоянных зубов у детей, предложенная ВОЗ. В основу классификации положена в первую очередь возрастная особенность травматических повреждений. Она направлена на правильный выбор метода лечения в зависимости от возрастного строения зуба. Данная классификация ВОЗ стандартизована таким образом, что название диагноза несет в себе информацию о характере травмы, и построена она по принципу от простых случаев к сложным.
7.3.3.2.	Классификация травм постоянных зубов у детей.
Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями (трещины эмали).
Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.
Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.
Класс IV. Полный перелом коронки зуба.
КлассУ Коронко-корневой продольный перелом.
Класс VI. Перелом корня зуба.
Класс VII. Неполный вывих зуба.
Класс VIII. Полный вывих зуба.
В каждом классе травмы может быть несколько разновидностей повреждения, а также то, что эти повреждения могут произойти в разные возрастные периоды, а следовательно при разной сформированности корневой системы. Любой класс травмы разбирается исходя из сформированности корневой системы, величины повреждения коронки или корня зуба, а также повреждения сосудисто-нервного пучка. В классах VII и VIII необходима также оценка целостности окружающих тканей в области травмированного зуба. С этой целью в некоторых классах выделены 2-3 типа травм. 1 тип — травма зубов с незаконченным ростом корня зуба; 2 тип — травма в зубах с неполностью сформированной верхушкой корня; 3 тип — травма зуба с полностью сформированной корневой системой.
187
Такое разделение предопределяет не только правильные подходы диагностики
данной патологии бов удетей.
но и
правильный
выбор тактики лечения травмы
передних
Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями
Общая характеристика: при этом виде травмы силовая нагрузка при ударе рас
пределяется по зубу так, что не происходит значительных структурных разрушений зубных тканей. Этот вид повреждения характеризуется тем, что сила, воздей
ствующая на структуру зубных тканей, не является достаточной для их разруше-
ния и в то же время вся сила передается на периодонт. В связи с этим внешние
признаки
повреждения зуба визуально почти не определяются, а это,
в свою оче-
редь, служит причиной несвоевременного обращения к врачу или, что еще хуже,
одномоментного осмотра пострадавшего врачом, без динамического наблюдения
за травмированным зубом.
Этот класс травмы можно охарактеризовать как ушиб зуба, при котором может
быть разрыв сосудисто-нервного пучка, кровоизлияния в пульпу, незначительные разрывы волокон периодонта. Клинически это характеризуется незначительными болями при накусывании, незначительной подвижностью, иногда изменением
цвета коронки зуба.
Учитывая изложенное выше, первый осмотр и первые клинические исследования весьма важны в данной ситуации. Они являются исходными и часто определяют дальнейшую тактику врача.
Класс /. Тип 1. Ушиб зуба с незаконченным ростом корня
Клинические признаки: при данном виде травмы возможны жалобы больного на незначительные боли при накусывании, но чаще жалобы могут отсутствовать. Визуальный осмотр коронки зуба чаще не выявляет каких-либо видимых ее изменений. Только с помощью трансиллюминационного метода исследования можно
увидеть мелкие трещины, локализующиеся, как правило, в истонченном крае эмали резца. Эти трещины обычно не доходят до эмалево-дентинной границы, в 50% случаев могут отсутствовать. При данном виде травмы определяется подвижность зуба I степени. Ткани, окружающие зуб, не повреждены. Перкуссия незначительно болезненна лишь в первые дни травмы
Первая рентгенограмма зуба не выявляет каких-либо признаков, указывающих на патологические изменения в зубе и в окружающих его тканях. ЭОД снижена вследствие несформированности корня зуба.
Лечение: в первую неделю не рекомендуется откусывать грубую пищу, при появлении каких-либо новых симптомов (появление болей, увеличение подвижности, изменение цвета зуба) необходимо явиться к врачу. В некоторых случаях возможно проведение незначительного сошлифовывания антагонистов для устранения окклюзионного дискомфорта.
Диспансерное наблюдение необходимо построить так, чтобы появившиеся патологические изменения увидеть в самом начале их развития. В связи с этим диспансерное наблюдение целесообразнее проводить следующим образом: первый раз через 1 мес., второй — через 1,5 мес., последующие — через каждые 6 мес. Во время диспансерного наблюдения производится проверка жизнеспособности пульпы и интенсивности формирования корня.
188
Класс I. Тип 2. Ушиб зуба с ^сформированной верхушкой корня
Клинические признаки: больные чаще жалуются на боли при накусывании. При осмотре на коронке зуба имеются трещины. Дополнительное трансиллюминационное исследование выявляет трещины, переходящие эмалево-дентинную границу. Жалоб на температурные раздражители нет. При пальпации чаще определяется подвижность I степени. Перкуссия может быть положительной. На рентгенограмме каких-либо патологических изменений не выявляется. В редких случаях возможно незначительное расширение периодонтальной щели. Обращает на себя внимание хорошо выраженная не полностью сформированная верхушка корня зуба (иногда с частью еще ростковой зоны). При проведении ЭОД реакция пульпы может быть сниженной. Гибель пульпы чаше связана с разрывом сосудисто-нервного пучка. По мере сформированности корня вероятность разрыва сосудисто-нервного пучка увеличивается, так как сила удара передается на область периодонта. В первый день после травмы возможна спутанная картина ЭОД (за счет сотрясения и отека пульпы). Однако через некоторое время (примерно через 10-12 дней) жизнеспособность пульпы может восстановиться.
Лечение такой травмы возможно только в том случае, когда проведенные в динамике исследования ЭОД (в течение 1,5-2 мес.) указывают на то, что пульпа погибает. В этом случае необходимо применить метод прижизненной или глубокой ампутации пульпы. Лечение необходимо проводить в условиях асептики и антисептики с применением всех биологических средств. Разрыв сосудисто-нервного пучка происходит в самой узкой части несформированного корня, примерно 1-2 мм от анатомической верхушки зуба.
В данной ситуации это позволяет провести лечение по типу глубокой ампутации с таким расчетом, чтобы в дальнейшем произошло естественное закрытие верхушки корня зуба за счет цемента или кальцификации.
В случаях, когда при травме жизнеспособность пульпы сохранена, необходимо диспансерное наблюдение на 111 этапе реабилитации.
Диспансеризация предусматривает проверку жизнеспособности пульпы и формирования корневой системы зуба. В случаях, если появилась необходимость в проведении эндодонтического лечения, цель диспансеризации заключается в наблюдении за состоянием периапикальных тканей и формированием верхушки корня.
Класс 1. Тип 3. Ушиб зуба с последующим некрозом пульпы в зубе с полностью сформированным корнем
Клинические признаки: при этом типе травмы больные обращаются к врачу с жалобами на изменившийся цвет зуба. Это происходит в результате некроза пульпы. В редких случаях больные жалуются на появление свища. Осмотр не выявляет никаких видимых структурных повреждений зуба. Только с помощью трансиллюминационного исследования часто выявляются поперечные или продольные трещины, проходящие через всю коронку зуба или большую ее часть. Подвижность зуба при этом типе травмы и положительная перкуссия могут быть только в случае обострения развившегося воспалительного процесса в периапикальных тканях. Электроодонтометрия свидетельствует о гибели пульпы.
189
Лечение: если к концу 6-8-й недели жизнеспособность пульпы не восстановилась (учитывая» что больной обратился в первую неделю после травмы), то нужно приступить к эндодонтическому лечению.
Цель диспансеризации — динамическое наблюдение за состоянием периапикальных тканей до полной ликвидации патологических изменений в периодонте.
Класс II. Неосложнённый перелом коронки зуба
Этот класс переломов коронок передних зубов у детей встречается наиболее часто. В этом случае регистрируется перелом коронки только с большими структурными нарушениями эмали и дентина, крайне редко только в пределах эмали. Учитывая это, при классификации повреждении за основу берется величина структурных повреждений (в пределах эмали, эмали и дентина), а также возрастная степень сформированности корневой системы у детей. Подвижность зубов в данном классе травмы обнаруживается редко. Принято считать, что отлом коронки гасит ту силу удара, которая могла бы передаться на корень и периодонт Однако встречаются случаи с различной степенью подвижности зубов, что является показанием к шинированию. На рентгенограмме редко наблюдаются изменения. Расширение периодонтальной щели чаще наблюдается при подвижности зуба I-II степени. Данные ЭОД в первые дни посещений чаще бывают в пределах нормы. В этом классе травмы передних зубов различают два типа повреждений.
Класс П. Тип /. Перелом коронки зуба в пределах эмали с различной степенью сформированности корня
При обычном визуальном осмотре определяется незначительный скол только эмали или отлом угла медиального или дистального края в пределах эмалево-дентинной границы. Трещины визуально определяются редко. С помощью трансиллюминационного метода исследования по краю слома можно видеть множество небольших трещин.
Лечение: в течение первой недели необходим покой для зуба. Если имеются острые края в месте отлома, то их следует осторожно подшлифовать. Место слома зуба следует покрыть фторсодержащим лаком. В течение первой недели наблюдения необходимо проводить ЭОД в динамике. Через 6-8 недель ребенка назначают на ЭОД.
Если в этом случае реакция пульпы нормальная, то по согласованию с родителями возможно подшлифовывание рядом стоящего зуба для лучшего косметического эффекта. Подшлифовывание проводят как рядом стоящего зуба, так и травмированного, но с большими промежутками между посещениями. Эти промежутки могут составлять 5-6 мес. Величина снимаемого слоя эмали в каждое посещение не должна превышать 500 микрон, т. е. 0,5 мм. При подшлифовывании требуется хорошее охлаждение зуба. Эти манипуляции проводят прерывисто. Выравнивание краев травмированного и здорового зуба проводится в течение 1-1 1/2 лет, если участок отлома эмали находится на эмалево-дентинной границе или незначительно захватывает дентин. Если отлом только в пределах эмали, то срок под-шлифовывания сокращается. При каждом этапе подшлифовывании эмали необходимо покрытие фторсодержащим лаком мест, где проводились эти манипуляции. Перед каждым сошлифовыванием и после него спустя 2-3 нед. проводится контрольная ЭОД.
190
[Дель диспансеризации — динамическое наблюдение за жизнеспособностью пульпы до окончания формирования корневой системы.
Класс //. Тип 2, Перелом коронки зуба в пределах эмали и дентина без вскрытия полости с ^сформированной корневой системой
Больные чаще предъявляют жалобы на температурные раздражители, особенно на холод. При осмотре имеется перелом коронки зуба захватывающий значительную часть дентина. Линия перелома может быть самая разнообразная. Трансиллюминационное исследование может выявить незначительные трещины по краю слома эмали. Подвижность зуба встречается редко. Перкуссия бывает незначительно болезненна, особенно в горизонтальном направлении. На рентгенограмме определяется отсутствие части коронки зуба.
Имеется прослойка дентина, закрывающая полость зуба. Толщина его может быть разная. Корни зубов могут находиться в различной стадии формирования. В редких случаях определяется расширение периодонтальной щели. При исследовании ЭОД реакция пульпы в пределах нормы. Но в первое посещение эти данные могут быть недостоверными. Это объясняется «шоковым* состоянием пульпы в результате травмы. В этих случаях не рекомендуется проявлять торопливость в проведении эндодонтического лечения, так как жизнеспособность пульпы чаще восста н авл и вается.
Лечение в этих случаях должно проводиться незамедлительно. Оно заключается в срочной защите пульпы зуба от температурных раздражителей и инфекции. Защита пульпы производится с помощью металлических коронок. Процедура состоит в следующем:
1)	подогнать металлическую коронку по зубу и вырезать окно на вестибулярной ее части для проведения ЭОД;
2)	зуб промыть теплым раствором дистиллированной воды или риванола и просушить;
3)	на место слома, т. е. на дентин наложить кальмецин или гидрат окиси кальция и покрыть тонким слоем водного дентина;
4)	зафиксировать коронку на фосфат-цемент;
5)	тщательно очистить участок зуба в области перфорированного окна коронки.
При фиксации коронки необходимо тщательно проверить, не мешает ли она прикусу. Обычно коронка на зубе находится до полного формирования корня (до 12-13 лет). Затем ее снимают и форму зуба восстанавливают с помощью композиционных материалов или протезированием. Если коронка фиксировалась на зуб со сформированным корнем, то через 1-1 1/2 мес. ее необходимо снять, провести ЭОД и восстановить анатомическую форму зуба указанными выше методами.
Цель диспансеризации — динамическое наблюдение за жизнеспособностью пульпы и последующим формированием корневой системы.
Класс III. Осложненный перелом коронки зуба
Общая характеристика: этот класс травмы встречается значительно реже, чем класс 11 и составляет, по данным Celbier S., примерно 20% от общего числа повреждений центральных зубов. Дети при этом виде травмы, как правило, обращаются к врачу в тот же день или на следующий.
191
Пульпа зуба может быть открыта на большом участке или только в одной то ке. В этих случаях дети жалуются на боли от механических и температурных ра дражителей.
При осмотре видна открытая пульпа, в некоторых случаях выступающая 1 уровне перелома. Если ребенок обратился на следующий день после фрактуры ki ронки, то выступающая пульпа чаще покрыта фибринным налетом. При прико новении зондом она почти всегда резко болезненна.
При трансиллюминационном исследовании и пальпации особое внимание н обходимо уделить тщательному осмотру зуба на предмет коронко-корневого пр дольного перелома. В единичных случаях возможно смещение зуба, незначител ная его подвижность и боли при перкуссии.
На рентгенограмме отчетливо видна отсутствующая часть коронки зуба, а так же разная степень формирования его корня. Врач обязан тщательно проанализи ровать рентгенограмму на предмет перелома корня зуба.
Если не наступил некроз пульпы, цвет зуба в первые дни после травмы обыч ный. ЭОД проводится только в двух случаях — при незначительном точечном! вскрытии полости зуба, а также при изменении цвета, когда есть подозрение на-некроз пульпы.
Последнее необходимо с целью определения жизнеспособности оставшейся-пульпы в зубах с несформированными корнями, где важно своевременно спасти ростковую зону. Данные ЭОД в первые дни после травмы обычно в пределах нормы, при начавшемся же некрозе — снижены. Эти данные, как правило, подтверждаются рентгенограммой и свидетельствуют о гибели ростковой зоны.
Лечение травмы класса III проводится в первый или второй день посещения. Особенно важным является III этап лечения.
Класс III. Тип 1. Перелом коронки с точечным вскрытием полости зуба и неполностью сформированной корневой системой
Клинические признаки: при осмотре имеется косой или горизонтальный перелом коронки зуба с точечным вскрытием полости зуба. Подвижность зуба может быть I-П степени с незначительным смещением. На рентгенограмме имеется расширение периодонтальной щели. Корни зуба не сформированы или имеется неполностью сформированная верхушка.
Лечение: если с момента травмы прошло более суток, то во избежание осложнений, даже при минимальном вскрытии пульпы, предпочтительней провести метод прижизненной ампутации. Если после травмы прошло несколько часов, то лучше применить метод закрытия пульпы кальцийсодержащим препаратом, искусственным дентином и покрыть ортодонтической коронкой, зафиксировав ее на искусственный дентин. Такая методика предусматривает периодическое снятие коронки для определения жизнеспособности пульпы. Если нет целлулоидной или металлической коронки, то после наложения кальмецина и покрытия его искусственным дентином необходимо снять слепок для ее изготовления, затем попробовать смоделировать временную защиту из композита или фосфат-цемента. Масса для снятия слепка выбирается мягкая, эластичная типа «Стомальгин».
192
Основная цель диспансерного наблюдения при данном виде травмы — периодическая проверка жизнеспособности пульпы, степени формирования корня или его верхушки.
Если вскрытие было в одной точке и был наложен кальмецин, то коронку лучше снять через 4-6 мес. С помощью рентгенологического исследования необходимо определить величину дентинного мостика. Если он не меньше 2 мм, необходимо восстановить отсутствующую часть зуба путем протезирования или с помощью композитов.
Если в первое посещение был проведен метод прижизненной ампутации пульпы, то через 6-12 мес. на рентгенограмме видно дальнейшее формирование корня зуба или его верхушки. Данные ЭОД в это время могут быть по-прежнему снижены. Диспансерное наблюдение продолжается до полного формирования корневой системы зуба.
Класс III. Тип 2. Перелом коронки зуба со значительным вскрытием полости и с неполностью сформированной корневой системой
Клинические признаки: при осмотре видно, что перелом коронки зуба находится в пределах эмали и дентина. Произошло обнажение пульпы зуба на ширину полости зуба с незаконченным ростом корня или неполностью сформированной верхушкой. Вскрытая пульповая камера зияет. Трансиллюминационное исследование свидетельствует о наличии трещин по краю перелома эмали. Зуб чаще незначительно подвижен. Вертикальная и горизонтальная перкуссия проявляется незначительной болезненностью. На температурные раздражители зуб реагирует резкой болью. В случаях обширного вскрытия полости зуба нет возможности проверить состояние пульпы с помощью ЭОД. Это рекомендуется осуществить механическим путем с помощью зонда. Сделать это необходимо, так как врач должен знать реактивность пульпы в данный момент.
На рентгенограмме отчетливо видно отсутствие части коронки зуба, корни которого несформированы. Периодонтальная щель может быть в некоторых случаях незначительно расширена.
Лечение. При данном виде травмы провести лечение пульпы путем поверхностного закрытая кальцийсодержащими препаратами практически невозможно. Лучшим методом лечения в этом случае является метод прижизненной ампутации (при несформированных корнях) или метод прижизненной экстирпации пульпы (при неполностью сформированной верхушке корня зуба).
Цели диспансеризации — наблюдение за состоянием формирующейся корневой системы.
Некоторые авторы считают (Paul М., Vanek, 1980), что в период окончания формирования корня зуба необходимо провести эндодонтическое лечение с полным удалением пульпы на всем протяжении корневого канала, чтобы избежать возможных осложнений в виде дистрофической кальцификации или внутренней резорбции в виде внутрипульпарной гранулемы. Однако вопрос об эндодонтическом лечении корневого канала после полного его формирования, где пульпа напоминает решетчатую кость (множество дентинных мостиков), остается спорным.
193
Класс HL Тип. 3. Некроз пульпы вследствие перелома коронки со вскрытой полостью зуба с незаконченным ростом корня
Клинические признаки: при осмотре полость зуба вскрыта в одной точке или на значительном участке. Цвет коронки зуба изменен. Трансиллюминационный
метод исследования может показать наличие трещин по краю отлома эмали, а также затемнение проекции в области полости зуба.
Необходим самый тщательный осмотр на предмет возможного коронко-корневого перелома. Подвижность зуба незначительная, чаше 1 степени, или может полностью отсутствовать. Перкуссия безболезненная. Реакция зуба на температурные раздражители отсутствует. Данные ЭОД резко снижены. На рентгенограмме — ^сформированный корень зуба или верхушка корня зуба. Ростковая зона почти во всех случаях сохранена. Однако если после травмы прошло значительное время (около 6 мес. и больше), то может развиться хронический гранулирующий периодонтит, что свидетельствует о гибели ростковой зоны зуба.
Лечение в этих случаях целесообразно проводить так же, как лечение хронического периодонтита в зубах с незаконченным ростом корня и сохранившейся ростковой зоной. Цель лечения — при сохранившейся ростковой зоне дать возможность дальнейшему формированию корневой системы. В этом случае с успехом применяются все возможные биологические средства как в процессе лечения корневого канала, так и в момент его пломбирования. В случае гибели ростковой зоны необходимо провести качественное пломбирование корневого канала материалом, обладающим высокими бактерицидными свойствами.
Цель диспансеризации — наблюдение за динамикой формирования корня зуба и состоянием заверхушечных тканей после эндодонтического лечения.
Класс III. Тип 4. Перелом коронки в пределах эмали и дентина со значительным вскрытием волости зуба и полностью сформированной верхушкой корня
Клинические признаки: трансиллюминационное исследование выявляет наличие трещин по краю слома эмали. При этом виде исследования необходимо особенно тщательно осмотреть зуб со всех сторон, чтобы не пропустить коронкокорневого продольного перелома. При пальпации может определяться незначительная подвижность, обычно 1 степени. Перкуссия незначительно болезненна. На рентгенограмме определяется перелом коронки со вскрытой полостью зуба, верхушка корня сформирована. Бывают случаи незначительного смещения кор
ня, что отчетливо видно на рентгенограмме в виде расширения пространства между корнем и стенкой альвеолы.
Лечение. При данном виде травмы показано эндодонтическое лечение (прижизненная экстирпация или метод диатермокоагуляции).
Цель диспансерного наблюдения — следить за состоянием периапикальных тканей в течение 1,5-2 лет.
Класс IV. Полный отлом коронки зуба
Общая характеристика: этот вид травмы характеризуется полным отломом коронки у десневого края. Характерно, что данная патология чаще встречается в зубах с полностью сформированной верхушкой корня. Это объясняется тем, что при коротком несформированном корне в 95% случаях удара такой силы достаточно для того, чтобы произошло резкое смешение зуба (полувывих или полный
194
вывих). Учитывая сказанное выше, в данном классе выделяется только один тип травмы, характеризующийся полным отломом коронки зуба.
Клинические признаки: при осмотре полный отлом коронки зуба на уровне десневого края или на 1 мм ниже десневого края. В этих случаях часто происходит разрыв пульпы и поэтому при осмотре определяется незначительно выступающая над линией перелома часть пульпы зуба. На рентгенограмме — полное отсутствие коронки зуба, виден только один корень. Смещение корня зуба наблюдается крайне редко. Пульпа реагирует только на температурные и механические раздражители. ЭОД в этих случаях проводить нецелесообразно. Линия перелома тщательно обследуется на возможное наличие вертикального перелома оставшейся части корня зуба.
При данном классе травмы необходимо применить метод прижизненной экстирпации пульпы. После терапевтического вмешательства показано ортопедическое лечение. Диспансерное наблюдение позволяет дать оценку эффективности эндодонтического лечения. Это определяется с помощью серии рентгенограмм.
Класс V. Короно-корневой продольный перелом
Общая характеристика: этот вид травмы встречается редко. Он относится к тяжелым травматическим повреждениям. Линия перелома проходит через эмаль, дентин, захватывает цемент корня и идет на 2 мм ниже уровня края десны с вестибулярной или язычной поверхности. Реже встречаются случаи, когда линия перелома проходит в медиодистальном или дистальномедиальном направлении. Линия перелома, начавшись с язычной поверхности, проходит через корень зуба в глубину до 5 мм. В редких случаях бывают и более тяжелые повреждения, когда происходит раздробление коронки и корня зуба. Лечение такого зуба нецелесообразно.
Клинические признаки: такой вид перелома не всегда определяется визуально. Часто больной сам указывает на подвижность той или иной части зуба. С помощью пинцета можно легко определить патологическую подвижность той части зуба, которая удерживается только мягкими тканями десневого края. Не всегда по рентгенограмме зуба можно диагностировать данный вид травмы.
Если направление перелома проходит в медиодистальной плоскости, то линия перелома отчетливо видна. При наличии перелома вестибулярно-небной плоскости на рентгенограмме не видна глубина поражения тканей зуба. Важным диагностическим признаком при этом является расстояние между отломками зуба.
Данные ЭОД исследования — в пределах нормы. Окраска зуба может быть изменена незначительно в розовый цвет. Подвижность осколка зуба III степени. Полость зуба чаще вскрыта.
При специализированном лечении необходимо соблюдать такую последовательность: 1) провести обезболивание; 2) устранить фрагмент зуба и поместить его в солевой раствор; 3) остановить кровотечение; 4) провести эндодонтическое лечение корня зуба, оставив часть канала для штифта; 5) удаленную часть зуба закрепить с помощью цемента или композита на место отлома. Если это не удается, то образовавшееся углубление заполнить йодоформенной турундой иди плотной эвгеноловой пастой; 6) через несколько дней необходимо снять слепок для литой
195




вкладки и снова закрыть углубление; 7) через 1-2 дня закрепить литье с помощью -фосфат-цемента: 8) восстановить функциональную ценность зуба коронкой.
Цель диспансеризации — наблюдение за состоянием заверхушечных тканей ; после эндодонтического лечения в течение 1,5-2 лет.
Класс VI. Перелом корня зуба
Общая характеристика: перелом корня зуба может произойти на различном уровне анатомической длины корня, а именно: верхушечной 1/3, срединной 1/3 и коронковой 1/3. Поэтому в основу распределения травмы по типам положено анатомическое строение корня зуба. Линия перелома может проходить через цемент, дентин и сосудисто-нервный пучок. Эта травма часто встречается у детей старшего возраста, когда корни передних зубов уже практически сформированы. * Переломы корней чаше возникают у верхних первых резцов. Перелом корня нижнего резца — явление редкое. Визуально признаки этого вида травмы практически не определяются. Цвет зуба при данном повреждении чаще нормальный. В редких случаях зуб может быть розового цвета, если перелом произошел в верхушечной 1/3 корня зуба. Подвижность зуба может меняться. Перкуссия положительная только в первые дни после травмы или в первые 2-3 нед. По рентгенограмме в первые сутки после травмы не всегда можно определить перелом корня. Если же имеется на это подозрение, то необходимо провести повторную рентгенограмму через 1 нед. Через этот срок может появиться подвижность зуба (начало репарации) и малозаметное выдвижение его из лунки. В этом случае на рентгенограмме будет виден перелом корня зуба. ЭОД сильно варьирует, однако чаще реакция пульпы в пределах нормы. Пульпа может сохранить жизнеспособность втечение длительного времени.
Будущее состояние пульпы зуба зависит от степени нарушения ее циркуляции. Многие авторы утверждают (Bennett D. Т, 1959; Boulger Е. Р., 1928; Claus Е. С., Orban S., 1953), что при переломе корня нет повреждения сосудисто-нервного пучка. Существуют и другие мнения, указывающие на то, что разрыв пульпы практически всегда существует, но кровоснабжение пульпы в этом случае сохраняется за счет дополнительной циркуляции по сосудам из периодонта (Anderson В. О., 1944; Manley Е. В., Morsland Е. А., 1952).
Примерно через неделю после травмы в пульпе начинается репарация, которая идет параллельно с воспалением, возникшим сразу после перелома корня (поэтому на рентгенограмме в этот период можно увидеть увеличение пространства между отломками корня).
При репарации переломов корня выделяют следующие варианты связывания отломков: псевдоартроз, соединение за счет соединительной ткани или соединительной ткани и кости. В случае отсутствия связи происходит разрастание грануляционной ткани между отломками корня, которая резорбирует оба участка корня и окружающие их ткани. В этом случае клинически проявляется резкая подвижность зуба, которая с каждым днем увеличивается. На десне возникает один или несколько свищей.
В процессе репарации на рентгенограмме можно увидеть следующие моменты: округление отломков; связывание отломков; развитие хронического гранулирую-
196

















inero процесса. Учитывая изложенное выше, поспешности в осуществлении эндодонтического лечения проявлять не следует
Успешное лечение переломов корней зубов основывается на следующих принципах: максимальном уменьшении расстояния между отломками зуба; хорошей стабилизации зуба; проведении мероприятий по укреплению общего состояния здоровья; назначении противовоспалительной терапии.
Различают следующие типы переломов корней передних зубов: тип 1 —- верхушечный (1/3) перелом корня; тип 2 — срединный (1/3) перелом корня; тип 3 — коронковый (1/3) перелом корня.
Ввиду того, что клиническая картина всех типов переломов корня почти одинакова и она описана выше, целесообразно остановиться только на их лечении и диспансерном наблюдении.
Специализированное лечение перелома корня зуба при типе 1, 2, 3 в первое посещение практически одинаковое. Оно заключается в обезболивании, уменьшении расстояния между отломками корня; стабилизации зуба, устранении окклюзионного дискомфорта, назначении противовоспалительной и общеукрепляющей терапии. Больного предупреждают, что при любых изменениях состояния в сторону ухудшения необходимо явиться к врачу.
На третьем этапе реабилитации детей с переломами корней зубов проводят долечивание (если в этом есть необходимость) и диспансерное наблюдение. Цель диспансерного наблюдения при всех типах переломов корня — проверка жизнеспособности пульпы и репарации отломков. Сроки диспансерного наблюдения следующие: первое посещение через 1-2 нед., второе посещение через 1,5-2 мес. Все последующие диспансерные наблюдения через каждые 6 мес.
Во второе диспансерное наблюдение следует внимательно изучить подвижность зуба. Если подвижность сохраняется, то шину снимать нет необходимости. Если же врач в первое и второе посещение клинически определил подвижность зуба и увеличение пространства между отломками корня на рентгенограмме, то в этом случае необходимо провести эндодонтическое лечение. При типе 1 проводят эндодонтическое лечение только большого отломка корня, а верхушечная 1/3 удаляется. При типе 2 проводят эндодонтическое лечение обоих частей отломков корня, и последние соединяются с помощью штифта. Такое же лечение проводят на третьем этапе и при типе 3. Если же намечены пути связывания отломков, то необходимо дальнейшее диспансерное наблюдение.
Класс VII. Вывих зуба (неполный)
Общая характеристика: данный вид травмы встречается в практике детского стоматолога очень часто. Частично он уже описан нами при других классах травмы (I, II, III и IV), т. е. в тех классах, где было смещение зуба и его подвижность.
В этом классе, в отличие от других, структура тканей зуба не страдает, а страдают окружающие его ткани: периодонтальная связка, альвеола, ткани десны. При травме тканевые структуры, окружающие зуб, всю силу удара принимают на себя. Этот класс травмы включает в себя 5 типов повреждений. Тип I — сотрясение; тип 2 —- подвывих; тип 3 — интрузивный вывих; тип 4 —- экструзивный вывих; тип 5 —- боковой вывих.
197
Вывих зуба часто сопровождается разрывом части волокон периодонта. Клинически это подтверждается изменением положения зуба по отношению к другим зубам, а также различной степенью его подвижности. Подвижность может быть I, ’ II и III степени. Цвет зуба не изменен. Реакция пульпы на ЭОД может быть нормальной или полностью отсутствовать. На рентгенограмме зуба видно расширение периодонтальной щели в разных ее отделах и на разную величину.
Класс VII. Тип /. Сотрясение зуба
Клинические признаки: под сотрясением зуба понимается травма окружающих его тканей. Этот тип травмы очень схож с травмой класса I. В обоих случаях практически нет структурных повреждений зуба. Различие заключается лишь в том, что в классе I последствия травмы сфокусированы на тканях зуба (трещины) и пульпе, в то время как в классе VII типе 1 они проявляются в окружающих его тканях. При осмотре внешних повреждений на зубе нет. Это подтверждают i и данные трансиллюминационного осмотра. В наличии подвижность зуба I степе
ни, при перкуссии — незначительная болезненность за счет отека периодонта, ча- j стичного его разрыва или кровоизлияний, которые могут быть в периодонтальной '
щели. Реакция пульпы еще нормальная. На рентгенограмме зуба можно увидеть ;
утолщение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба или равномерное расширение на всем ее протяжении. Тактика врача при данном виде травмы заключается в том, чтобы дать правильные рекомендации и правильно определить
сроки диспансерного наблюдения.
Рекомендации должны быть следующего характера: 1) в течение недели не откусывать пищу травмированным зубом; 2) при ухудшении состояния зуба (боли, увеличение подвижности) срочно явиться к врачу; 3) вывести зуб из окклюзии.
Цель диспансерного наблюдения — определение жизнеспособности сосудисто-нервного пучка на протяжении 1-2 лет, которое проводится согласно срокам повторных диспансерных наблюдений.
Класс VII. Тип 2. Подвывих зуба
Клинические признаки: этот вид травмы характеризуется подвывихом зуба без смещения. Обычно он встречается в классе II, но может быть и в других классах.
При подвывихе зуба цвет его не изменен. Структурные ткани зуба и корня не повреждены. Подвижность зуба 1-11 степени. При перкуссии отмечается болезненность. Возможно незначительное кровотечение из периодонтальной щели. Данные ЭОД колеблются от нормальных цифр до цифр, указывающих на гибель пульпы. Эти данные зависят от силы удара и степени сформированности корня зуба. На рентгенограмме — чаще равномерное расширение периодонтальной щели.
Лечение ограничивается рекомендациями больному и последующим диспансерным наблюдением. В отдельных случаях необходимо наложить шину сроком ! на 2-4 нед. Рекомендуется не откусывать пищу передней группой зубов в течение ! 7-10 дней.	'
При гибели пульпы, исходя изданных ЭОД, необходимо провести эндодонтическое лечение. Это лучше выполнить, когда зуб укрепится.
Цель диспансеризации — динамическое наблюдение за жизнеспособностью пульпы и формированием корневой системы зуба. Сроки диспансерного наблюдения — 1,5-2 года.
198
Класс VIL Тип 3. Интрузивный вывих зуба
Клинические признаки: этот вид травмы характеризуется интрузией, т. е. вко-лочением зуба. Больной жалуется, что после удара по зубу он стал короче других. В этих случаях происходит нарушение целостности альвеолы (частичное разрушение). Чаще такая травма встречается во временных зубах, реже в постоянных. Эта травма обычно сопровождается сотрясением стоящих рядом зубов. Учитывая это, врачу необходимо провести их обследование. При осмотре отмечается укорочение зуба. Чаще коронка погружается в окружающие ткани до половины ее размера. Коронка смещается вдоль ее длинной оси в альвеолу. Происходит уменьшение видимой части или полное исчезновение коронки в зависимости от силы удара. Корень при этом не повреждается.
Интрузивный вывих почти всегда сопровождается разрывом пульпы и ее гибелью, о чем свидетельствуют данные ЭОД. В зубах с незаконченным ростом корня чаше повреждается ростковая зона. Цвет зуба в первые дни не изменен, подвижность отсутствует. Перкуссия болезненна незначительно. На рентгенограмме видно вколочение зуба, перелом альвеолы, периодонтальная щель отсутствует.
Возможны следующие виды лечения: 1) удаление зуба; 2) восстановление первоначального состояния зуба с помощью хирургических щипцов (если при выведении зуб полностью вышел из лунки, то необходимо провести его реплантацию);
3) дальнейшее наблюдение за зубом. Если не происходит спонтанного выдвижения зуба, то необходимо провести его с помощью ортодонтических приемов. После полного его выдвижения проводится эндодонтическое лечение.
Цель диспансеризации — наблюдение за состоянием периапикальных тканей после эндодонтического лечения в течение 1,5-2 лет.
Класс VII. Тип 4. Экструзивный вывих зуба
Клинические признаки: данный вид травмы характеризуется экструзией, т. е. выдвижением зуба из лунки.
При осмотре — четкое удлинение зуба относительно рядом стоящих зубов. Часто происходит сотрясение расположенных рядом зубов. Корень зуба не поврежден, но часть его в области шейки обнажена за счет выдвижения. Цвет зуба не изменен. При пальпации сильная подвижность (от I до IV степени), особенно в первые дни после травмы. Если же больной обращается спустя 3-4 дня или более, то зуб укрепляется в аномальном положении. Реакция на ЭОД отсутствует, что свидетельствует о разрыве пульпы в области верхушки зуба. На рентгенограмме — резкое расширение периодонтального пространства в области верхушки корня зуба.
При оказании специализированного лечения необходимо установить зуб в первоначальное положение и закрепить его. Шина накладывается на 4-6 нед. В это же посещение необходимо устранить окклюзионные помехи.
Если к первому диспансерному посещению (через 1,5-2 мес.) зуб хорошо укрепился, то необходимо провести эндодонтическое лечение.
Цель дальнейшего наблюдения — следить за возможным появлением резорбции корня зуба и состоянием периапикальных тканей после эндодонтического лечения.
Класс VII. Тип 5. Боковой вывих зуба
Клинические признаки: этот вид травмы характеризуется смещением зуба в боковом или передне-заднем направлении. При осмотре зуб может быть смещен
199
в медиальном, дистальном, вестибулярном или небном направлении. Реакция пульпы разнообразная. Но чаще данные свидетельствуют о разрыве ее. Это зависит от силы удара и величины смещения апикальной части корня зуба. Перкуссия зуба положительная. Цвет зуба в первые дни не изменен, но через несколько недель может приобрести серый оттенок, что свидетельствует о некрозе пульпы. На рентгенограмме — корень зуба не поврежден. Часто повреждается альвеола зуба, происходит ее перелом. Периодонтальная щель расширена в области апикальной части и боковой поверхности корня. Это объясняется смещением зуба в одну из сторон.
При специализированном лечении в первую очередь необходимо установить зуб в первоначальное положение и зашинировать его. Весьма важным моментом является соблюдение тщательной гигиены полости рта во избежание инфицирования.
В первое диспансерное посещение, если зуб хорошо укрепился, шину нужно снять. В случае гибели пульпы надо провести эндодонтическое лечение. В некоторых случаях для выравнивания дуги передних зубов приходится прибегать к ортодонтическому лечению.
Класс VIII. Полный вывих зуба
Общая характеристика и клинические исследования. В детской стоматологической практике этот вид травмы встречается значительно реже, чем другие виды травмы передних зубов. Он происходит обычно при падении и ударе о твердый предмет или при дорожно-транспортных происшествиях.
Основная характеристика этого класса травмы — полное выпадение зуба из его основного ложа — альвеолы. Происходит это вследствие большой силы удара. Выпадение возникает в результате полного разрыва периодонтальной, а также циркулярной связки зуба. Этот класс травмы встречается, как правило, на верхних резцах. Зуб и корень целы, сосуды пульпы разорваны. Весьма важным моментом является регистрация в истории болезни времени, прошедшего с момента несчастного случая до первого осмотра. Принято считать, что если с момента полного вывиха прошло не более 1,5 ч, то результаты лечения благоприятные.
Зуб необходимо тщательно обследовать на наличие кариеса, отломов корня, степень его сформированности. При осмотре и манипуляциях с зубом удерживать его надо только за коронку. Лечение заключается в правильной и качественной реплантации зуба.
Реплантация: 1) поместить зуб в теплый солевой раствор (чтобы предотвратить пересыхание периодонтальных волокон). Стерильным тампоном тем же солевым раствором осторожно смыть имеющиеся загрязнения; 2) исключить антисептическую обработку зуба; 3) не выскабливая лунку, смыть сгусток из альвеолы; 4) провести эндодонтическое лечение вывихнутого зуба. Если корни зуба несформиро-ваны и с момента травмы прошло не более часа, эндодонтическое лечение можно не проводить.
Многие авторы предлагают закончить лечение только промыванием канала солевым раствором. Пломбирование канала такого зуба провести через 2-3 нед. Это сократит срок пребывания зуба вне лунки и снизит воспалительный процесс, возможный после реплантации; 5) реплантировать зуб; 6) шинировать сроком на 4-6 нед.
200

Нель диспансеризации — следить за возможным появлением резорбции корня iy6a. Прогноз в отношении длительного сохранения зуба неблагоприятный.
Травма временных зубов встречается довольно часто. По данным Todd (1975), распространенность травмы передних зубов составляет около 8% от числа других травматических повреждений челюстно-лицевой области. Наиболее часто этот вид травмы встречается в возрасте 1-3 лет. В этом возрасте дети бывают особенно подвижными и не всегда могут полностью координировать свои действия. Самые распространенные последствия травмы временных зубов — это вывихи (со смешением и без смещения зуба). Среди различных типов вывихов в этом возрасте преобладают интрузия и экструзия, а также полный вывих зуба. Переломы корней и коронок зуба встречаются редко.
Подвывих зуба. При визуальном осмотре зуба никаких изменений не выявляется. Перкуссия болезненная. При пальпации определяется подвижность I-II степени. Цвет коронки зуба не изменен.
Тактика врача в этом случае заключается в правильных рекомендациях по режиму ребенка и дальнейшее диспансерное наблюдение. В первое посещение предупреждают родителей, что в течение 5-6 дней нельзя давать ребенку откусывать грубую пищу, чтобы дать зубу покой. Если зуб незначительно смещен, то необходимо провести его репозицию. Шинирование в этом случае неэффективно. В последние годы появление композиционных материалов позволило в некоторых случаях с успехом применять вестибулярную щину небольших размеров для передних резцов временных зубов. При данном виде травмы никакие лечебные мероприятия не проводятся. Зуб укрепляется самостоятельно в течение 5-6 дней.
Вывих зуба. Этот вид травмы, особенно интрузивный (вколоченный), и экструзивный (выдвижение) у детей встречается чаще других. Это связано с тем, что у временных зубов короткие корни, особенно в период их физиологической резорбции.
При данном виде травмы тактика детского стоматолога заключается в определении степени патологического вколочения или выдвижения зуба, а также в определении целостности его альвеолы. Если вколочение или выдвижение незначительные, то в этих случаях нужны только покой и наблюдение. При незначительных повреждениях осложнений обычно не бывает. В редких случаях происходит разрыв сосудисто-нервного пучка, если инфицирования не произошло, то эндодонтическое лечение в этом случае не показано. Однако диспансеризацию таких больных необходимо проводить тщательно и своевременно. При более сложных случаях интрузии и экструзии при разрыве альвеолы, а иногда и разрыве слизистой оболочки, временные зубы необходимо удалить. Правда некоторые авторы (Mueller В. Н., Whitsett В. D., 1978) приводят случаи успешного применения реплантации временных зубов. Однако в этом возрасте весьма сложным является наложение шины и хорошая стабилизация зуба. Не менее важной проблемой является психологическая реакция ребенка на шинирование.
Перелом коронки зуба. Встречается крайне редко. Если травма произошла без вскрытия полости зуба, то необходимо только диспансерное наблюдение и контроль за периапикальными тканями. При вскрытой полости во временном зубе наиболее эффективным является эндодонтическое лечение.
201
Перелом корня зуба. Во временных зубах встречается исключительно редко. Эти травмы происходят в таком возрасте, когда корни центральных временных зубов полностью сформированы.
Если перелом обнаружен в верхушечной трети корня, то необходим покой и диспансерное наблюдение. Такая же тактика применяется и при переломе 1/3 срединной части корня временного зуба. При переломе коронковой 1/3 корня временный зуб подлежит удалению.
Осложнения, возникающие после травмы временных зубов
При травме временных зубов самым серьезным осложнением является разрыв фолликула постоянного зуба. Эго происходит в результате интрузии временных зубов. В случае если повреждения фолликула не слишком серьезные, последствием чаще бывает гипоплазия постоянного зуба. При более серьезных повреждениях и присоединении инфекции возможна гибель зачатка. Одним из наиболее легких осложнений в этом случае является гипоминерализация эмали, которая располагается на вестибулярной поверхности коронки постоянного зуба в виде белесоватого пятна с гладкой поверхностью.
По данным J. J. Ravn (1975), самой серьезной травмой временных зубов является полный вывих и интрузия. Если полный вывих происходит, когда ребенку меньше 2 лет, то в 95% случаев это серьезно сказывается на постоянных зубах. В возрасте от 2 до 4 лет осложнения составляют 80%. Если ребенок старше 5 лет, то процент осложнений минимальный (18%). Интрузия временных зубов, происходящая до 4-летнего возраста, поражает около 54% будущих постоянных зубов (Ravn J. J., 1976). Если вследствие травмы во временном зубе появляется свищ, то необходимо провести эндодонтическое лечение. Но это лечение возможно лишь в том случае, если патологический очаг не угрожает зачатку постоянного зуба. В противном случае зуб подлежит удалению.

Глава 8
КАРИЕС ЗУБОВ
8.1.	Общие сведения
Кариес зубов (Caries dentis) — это многофакторный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, характеризующийся очаговой деминерализацией твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.
Кариес зубов в настоящее время является самым распространенным заболеванием человечества. Имеются многочисленные данные о том, что в экономически развитых странах пораженность им населения достигает 95-98%. К тому же заболеваемость кариесом во всем мире проявляет тенденцию к росту, особенно среди детского населения. Так, уже к 6-7 годам 80-90% детей имеют кариозные зубы.
Как известно, поражение зубов у детей и подростков кариесом зависит от медико-географических и бытовых условий жизни, возраста, состояния организма, характера питания, степени ухода за полостью рта.
Согласно номенклатуре ВОЗ, для оценки пораженности кариесом используют три основных показателя: распространенность заболевания, интенсивность поражения и прирост интенсивности.
Распространенность кариеса представляет собой удельный вес (в %) лиц, имеющих кариозные, пломбированные и удаленные зубы, если прикус постоянный, во временном прикусе это кариозные и пломбированные зубы и при смешанном прикусе — сумма КПЦ+КП от общего количества осмотренных детей.
Интенсивность поражения — среднее количество зубов, пораженных кариесом и его осложнениями (К,к), запломбированных (П,п) и удаленных (У) на одного обследованного ребенка.
У детей показатель интенсивности кариеса определяют до полной замены молочных зубов постоянными, и обозначается он суммой двух индексов (КПУ+кп), удаленные зубы в молочном прикусе не учитываются, так как их удаление происходит в результате физиологической смены без наличия патологического процесса в зубе.
Прирост интенсивности — увеличение индекса КПУ, кп или КПУ+кп за год у одной и той же возрастной группы детей.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, в детском возрасте интенсивность кариеса определяется в каждой возрастной группе отдельно.
203

Наиболее информативными возрастными группами при эпидемиологическом обследовании являются следующие: 12 и 15 лет Поражаемость зубов кариесом в возрасте 12 лет и состояние пародонта в 15 лет дает основание судить об эффек-
тивности профилактических мероприятий.	(
Индекс интенсивности кариеса (КПУ, кп, КПУ+кп) обладает более значитель- J ной информативностью, чем показатель распространенности кариеса зубов.
Чтобы облегчить сравнительную оценку заболеваемости кариесом в различных J регионах мира, ВОЗ (1980) предложено выделять 5 степеней пораженности в зави-симости от числа разрушенных, отсутствующих и пломбированных зубов (КПУ) у  детей 12 лет:
очень низкая низкая
умеренная высокая очень высокая
По данным Бармеса (1982), кариес наиболее распространен в высоких широ- . тах и мало распространен в экваториальной зоне, хотя и внутри каждого региона
0,0-1,1
1,2-2,6
2,7-4,4
4,5-6,5
6,6 и более.
имеются выраженные различия и исключения.
Учитывая эффективность массовых и индивидуальных средств профилактики кариеса в различных странах мира, ассамблея ВОЗ в мае 1981 г. определила, что первым показателем здоровья ротовой полости в мировом масштабе к 2000 г. ; должно служить наличие в среднем не более трех постоянных зубов, пораженных j кариесом, у детей в возрасте 12 лет. У 50% детей 5-6 лет не должно быть кариеса ' вообще, а 85% детей не должны потерять ни одного зуба к 18-летнему возрасту.
ВОЗ считает, что, руководствуясь едиными показателями в оценке здоровья полости рта и общими задачами, каждая страна должна сформулировать свои собственные задачи в этой области.
По данным Э.М.Кузьминой (1995), не выявлены при обследовании регионы в нашей стране с очень низкой интенсивностью кариеса. Низкий уровень интенсив- . ности кариеса отмечен у обследованных детей Коломны, Тамбова, Читы. Средний уровень — у школьников Махачкалы, Мурманска, Новосибирска, Твери, Красно- 1 ярска, Екатеринбурга, Москвы, Смоленска, Воронежа. Высокий уровень интен- > сивности отмечен у детей Архангельска, Николаевска-на-Амуре, Омска, Сочи.
Отмечаются также значительные колебания интенсивности кариеса у детей в : 12 лет в различных странах. Так, низкая интенсивность кариеса в Швейцариии, j Дании, Бельгии, Шри-Ланке; средняя в Великобритании, Швеции, Финляндии, j Иордании; высокая — в Норвегии, Германии, Мексике, Кубе, Иране.	>
Таким образом, поражаемость населения и в частности детей колеблется в раз- ; личных пределах как в отдельных странах, так и в отдельных регионах одной стра- . ны. Обусловлено это различными причинами, но более всего важно содержание фтора в питьевой воде и продуктах питания.	j
При выделении трех степеней активности кариес зубов рассматривается как j хронический патологический процесс организма, характеризующийся очаговой деминерализацией тканей зуба с образованием кариозной полости в зубе, способной на протяжении жизни ребенка обостряться, стабилизироваться, приобретать
204

T'.W’W
pa длинную активность и находиться в разной степени компенсации хронического патологического процесса. Кариозная полость при этом является ведущим клиническим симптомом.
Количество кариозных зубов и количество кариозных полостей, их локализация, выявленные при обследовании, прирост кариозных зубов, кариозных полостей через год (прирост интенсивности) рассматриваются как симптомы кариеса, позволяющие на их основе определять степень активности патологического процесса.
Исходя их этого, Т.Ф.Виноградова в 1972 г. предложила доступный во всех условиях работы метод определения активности кариеса. За основу взят рекомендованный Комитетом экспертов ВОЗ (1962) показатель (индекс) КПУ, кп, КПУ + кп.
d = (V max — V min )/К; К = 6,5.
Для каждого региона определяется среднее значение индекса в каждой возрастной группе и отклонения от среднего значения по трем сигмальным отклонениям, т.е. М±3о. В результате формируются следующие группы: 1 группа — дети, имеющие интенсивность кариеса по КПУ, КПУ + кп, равную М - Зо. Эти группы составляют компенсированную форму кариеса.
Дети, имеющие интенсивность кариеса, равную М 4- Зо, составляют II группу или субкомпенсированную форму патологии.
В группу с III степенью активности кариеса (декомпенсированная форма) отнесены дети, имеющие не только КПУ, кп и КПУ + кп больше, чем М + Зо, но и очаговую деминерализацию (меловые пятна на зубах, окрашивающиеся красителями), а также дети в 9 лет, имеющие КПУ более 5. Гипотеза о кратности санации полости рта (диспансеризации) детей, имеющих кариес зубов в зависимости от степени активности кариеса: 1 раз в год, 2 раза в год и 3 раза в год.
У ребенка с I степенью активности кариеса кариозные полости пигментированные, края их сглаженные, патологический дентин суховатый, плотный при зондировании. После обработки полости дно и стенки хотя и пигментированные, но плотные, болезненные при зондировании. Пигментированная фиссура часто не поддается раскрытию. Меловые пятна отсутствуют. Гигиенический индекс низкий даже у детей, нерегулярно ухаживающих за полостью рта. Зубы чистые, блестящие.
Кариозная полость у детей с III степенью активности будет иметь острые края, обилие мягкого и светлого дентина, стенки полости даже после обработки будут оставаться податливыми, плохо высушиваться, а пигментированные фиссуры будут очень коварными — после их раскрытия обнаруживается кариозная полость, меловые пятна будут шероховатыми, а при обработке бором — просто рассыпят-ся. При исследовании ранее поставленных пломб часто можно обнаружить их дефекты и рецидив кариеса.
Одним из видов декомпенсированной формы кариеса является так называемый множественный кариес, сопровождающийся поражением большинства временных или постоянных зубов. В это понятие вполне укладываются встречающиеся в литературе формы: «острый», «острейший», «цветущий» кариес.
205
8.2.	Классификация кариеса зубов
Кариес зубов является самым распространенным заболеванием человека. Анатомические и физиологические особенности, реактивные свойства и общая сопротивляемость организма в детском возрасте откладывают свой отпечаток на течение кариеса.
Кариес временных зубов в возрасте до 2 лет локализуется преимущественно на тех поверхностях зуба, которые формировались в антенатальный период (гладкие поверхности резцов верхней и нижней челюсти), особенно если он был неблагоприятным для развития плода (гипоксия различной этиологии, гипотрофия, хронические экстрагенитальные болезни матери, анемии, токсикоз беременности и т.д.).
После 3 лет кариесом поражаются жевательные поверхности моляров и после 4 лет — контактные поверхности временных моляров.
Следует отметить высокую поражаемость кариесом жевательной поверхности (80,8%) первых постоянных моляров.
Особенностью кариозного процесса является возникновение его в период прорезывания зубов (6-7 лет — первые постоянные моляры, 11-13 — вторые постоянные моляры) и быстрое прогрессирование процесса в силу незавершенной мине- > рализации. Наибольший процент возникновения начальных форм кариеса при-ходится именно на период прорезывания зуба. Прирост интенсивности наблюдается в более позднем возрасте и обусловлен прогрессированием уже имевшихся ' очагов начального кариеса (Г.М.Барер, Э.М.Кузьмина, 1996).	;
В результате многолетних исследований, посвященных изучению клиническо- ' го развития кариеса зубов у детей, ТФ.Виноградовой предложена для практического использования следующая классификация кариеса удетей:
1.	По степени активности заболевания: компенсированная форма; субкомпенсированная; декомпенсированная.
II.	По локализации; фиссурный; апроксимальный; пришеечный.
111.	По глубине поражения: начальный;
•	поверхностный; средний; глубокий.
IV. По последовательности возникновения; первичный;
V. По патоморфологическим изменениям:
кариес в стадии пятна (белое, серое, светло-коричневое, коричневое, черное);
кариес эмали (поверхностный);
206
•	средний кариес;
средний углубленный кариес (соответствует клинике глубокого кариеса);
•	глубокий перфоративный кариес (соответствует клинике пульпита и периодонтита).
Патологическая анатомия кариеса в стадии пятна (macula carios)
Для оценки морфологических изменений тканей зуба при кариесе существует большое количество различных методик.
Наиболее чувствительным методом изучения кариеса в стадии пятна является поляризационная микроскопия, при которой исследуется шлиф зуба толщиной 50-60 мкм. Выявляется очаг поражения в виде треугольника, основание которого обращено к наружной поверхности эмали. Характер изменений в участке поражения зависит от размеров пятна. Если площадь поражения не более 1 мм, на шлифах выявляются 2 зоны: прозрачная и темная. При увеличении размеров кариозного пятна определяются 3 зоны: тело поражения, светлая и прозрачная.
В наружном слое эмали, эмалево-дентинном соединении и дентине изменения не обнаруживаются. Наибольшие изменения определяются в подповерхностном слое. С увеличением размера кариозного пятна увеличивается степень деминерализации эмали. Доказано, что поверхностный слой эмали не подвергается изменениям благодаря наличию пелликулы, постоянному процессу реминерализации в полости рта, а также структурной особенности наружного слоя эмали зуба.
С.П.Онищенко (1968) и В.П.Зеновский (1976) выделили 5 слоев в белом кариозном пятне:
1)	поверхностный, характеризуется наибольшей стабильностью, в кристалле гидроксиаппатита увеличивается количество гидроксильных групп, уменьшается содержание фтора, объем микропространств составляет 1,75-3% при норме 1%. В данной зоне находятся участки деминерализации и реминерализации;
2)	подповерхностный; в этой зоне наблюдается уменьшение содержания кальция по сравнению с нормой, объем микропространств увеличивается до 14%. Резко возрастает проницаемость эмали;
3)	центральный, это зона максимальных изменений, еще более уменьшается содержание кальция, объем микропространств составляет 20-25%. Зона характеризуется высоким уровнем проницаемости;
4)	промежуточный, в данной зоне объем микропространств составляет 15-17%;
5)	внутренний слой или зона блестящей эмали, это зона относительного благополучия, объем микропространств — 0,75-1,5%.
Во всех зонах кристаллы гидрооксиаппатита претерпевают те или иные изменения;
нарушение ориентации кристаллов в структуре гидрооксиаппатитов;
изменение формы кристаллов и их размеров;
ослабление межкристаллических связей;
^оя^влемие
•----j...viuujvnnC микро 1вердости эмали в участке белого и пигментированного
пятна, причем микротвердость наружного слоя изменяется меньше микротвердости подповерхностного слоя;
207
увеличение межпризменных пространств и заполнение их аморфным веще-  ством.
Необходимо отметить, что изменения со стороны пульпы, в частности, в структуре и в состоянии одонтобластов, в сосудах и нервных волокнах при кариесе в стадии пятна не выявлены.	ч
Итак, очаг деминерализации при начальном кариесе имеет три главные особенности:
1)	резкое увеличение проницаемости тканей зубов для высокомолекулярных < веществ, красителей, изотопов;
2)	гиперкальцинации поверхностного слоя эмали зубов за счет минерализу-  ющего действия слюны, постоянно омывающей поверхность зубов, и бо- > лее интенсивно протекающими диффузными процессами на поверхности ; эмали;
3)	наличие целостности органического матрикса эмали, что является обязательным условием для реминерализации.
L.Meri (1960) выделил четыре типа кариозных поражений с учетом степени деминерализации:
1)	прогрессирующий (с преобладанием процессов деминерализации и рест-рукции);
2)	перемежающийся (одновременно — процессы гипер- и деминерализации);
3)	регрессивный (с преобладанием процессов деминерализации);
4)	остановившийся (с преобладанием процесса реминерализации).
В исследованиях Kostian (1962) и А.В.Гранина (1966) и Meri отмечено, что 1-й и 3-й типы кариозного поражения характерны для кариеса в стадии белого пятна, а 2-й и 4-й — для пигментированного кариозного поражения.
Mannenberg (1964) установил, что при начальном кариесе белое пятно появляется в тех случаях, когда подповерхностная деминерализация достигает глубины не более 300 мкм.
ГМ.Пахомов выделил по цвету 5 групп кариозных пятен:
• белое
* серое
светло-коричневое
коричневое
черное
В зависимости от сохранности перикимата эмали выделяют 3 группы кариозных пятен:
1)	подповерхностные пятна — на поверхности которых перикимат сохранен;
2)	поверхностные — на поверхности которых перикимат отсутствует;
3)	смешанные — на поверхности которых перикимат прерывается.
Патанатомия поверхностного кариеса
При поверхностном кариесе определяется участок деструкции эмали без нарушения эмалево-дентинного соединения и без изменений в дентине. При прогрессировании процесса происходит разрушение эмалеводентинного соединения, и возникает следующая стадия кариозного процесса.
208
'г.шши '* ** ’
Патанатомия среднего кариеса
Средний кариес характеризуется тремя зонами, которые выявляются при исследовании шлифа зуба в световом микроскопе:
1	— распада и деминерализации;
2	— прозрачного и интенсивного дентина;
3	— заместительного дентина и изменений в пульпе зуба.
В первой зоне — видны остатки разрушенного дентина и эмали с большим количеством микроорганизмов. Дентинные трубочки расширены, заполнены бактериями. Дентинные отростки одонтобластов подвергаются жировой дистрофии. Размягчение и разрушение дентина более интенсивно происходит вдоль эмалеводентинного соединения, что клинически определяется нависающими краями эмали, маленьким входным отверстием в кариозную полость. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализованного дентина.
Во второй зоне наблюдается разрушение дентинных отростков одонтобластов, где находится огромное количество микроорганизмов и продуктов их распада. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализованного дентина. По периферии кариозной полости дентинные канальцы расширяются и деформируются. Глубже располагается слой уплотненного прозрачного дентина — зона гиперминерализации, в которой дентинные канальцы значительно сужены и постепенно переходят в слой интактного дентина.
В третьей зоне соответственно очагу кариозного поражения образуется слой заместительного дентина, который отличается от нормального здорового дентина менее ориентированным расположением дентинных канальцев. На этом основании некоторые авторы называют его иррегулярным дентином. При световой микроскопии также обнаруживается дезориентация и уменьшение количества одонтобластов в участке соответственно очагу поражения.
В пульпе зуба определяются некоторые изменения, выраженность которых зависит от глубины кариозной полости. При кариесе в стадии белого пятна и поверхностном кариесе изменений в сосудисто-нервном пучке не обнаруживается. А вот при среднем кариесе имеют место выраженные морфологические изменения в нервных волокнах и сосудах пульпы.
Патанатомия глубокого кариеса (Caries profunda)
При исследовании шлифа зуба с глубокой кариозной полостью в световом микроскопе выявляются, как и при среднем кариесе, три зоны:
1 — распада и деминерализации; 2 — прозрачного и интактного дентина; 3 — заместительного дентина и изменений в пульпе зуба.
Следует отметить, что при глубоком кариесе отмечаются более выраженные изменения как в твердых тканях зуба, так и в пульпе зуба. В сосудисто-нервном пучке изменения имеют сходство с острым воспалением, вплоть до полного распада осевых цилиндров нервных волокон, отмечается гиперемия пульпы, околососу-дистые инфильтраты.
Как ранее было отмечено, главная особенность кариозного процесса у детей — это быстрое течение патологического процесса. У детей чаще, чем у взрослых, на
209
блюдается острейший, или цветущий кариес, который в короткий срок (от не- 1 скольких недель до 3-х месяцев) может полностью разрушить коронку зуба. Я
У таких больных пломбы «выпадают» вскоре после проведения лечения, зубы I часто покрыты налетом, слюна вязкая, скудная. В анамнезе детей, страдающих I острейшим кариесом зубов, перенесенные острые инфекционные заболевания, I хронические сопутствующие — ревматизм, хронический тонзиллит и т.п., склон- | ность к простудным заболеваниям.	|
При стоматологическом обследовании выявляется поражение кариесом боль- I шого числа зубов, нередко превышающее 12-14. Поражаются все группы зубов, ! в том числе клыки и нижние резцы, обычно устойчивые к кариесу.	Я
Как и при остром течении кариеса, весьма часто поражаются симметричные зубы. 1
8.3. Клиническая картина кариеса зубов	|
8.3.1. Начальный кариес (кариес в стадии пятна, очаговая деминерализация эмали) I
Е.В.Боровский и Г.Н.Пахомов предлагают отказаться от термина «белое пят-1 но», поскольку он не отражает сути изменений, происходящих в тканях зуба на | ранних стадиях кариеса зубов, и заменить его термином «очаговая деминерализа- 1 ция эмали». Для раннего кариеса характерна определенная локализация, и чтобы I подчеркнуть этот признак, предложено называть деминерализацию очаговой. I
Очаговая деминерализация эмали в зависимости от характера течения подраз- I деляется на медленно- и быстротекущую. Дифференциальный диагноз между 1 этими формами может быть поставлен на основании анамнеза, клинической кар- 1 тины (цвет, размер, форма поражения), данных окрашивания зубов раствором ме- I тиленового синего.	I
Клиническая картина показывает, что деминерализация эмали зубов проходит 1 по меньшей мере 3 стадии. Ранняя стадия — белое пятно размером 1-3 мм. |
Во второй, развившейся стадии появляются отличительные признаки медлен- 1 но- и быстротекущей деминерализации эмали.	I
Для медденнотекущей деминерализации характерна однородность изменений 1 поверхности эмали: на нескольких зубах преобладает одна из стадий развития | очаговой деминерализации эмали, что наводит на мысль о возможности одновре- ] менного возникновения очагов деминерализации. При зондировании поверх- | ность эмали шероховатая, но плотная. Интенсивность окрашивания очагов деми- 1 нерализации метиленовым синим соответствует в среднем 45 баллам по 10-баль- | ной шкале оттенков синего цвета.	I
Быстротекущая деминерализация эмали во второй стадии отличается активно- 1 стью процесса. Очаги деминерализации теряют четкие границы, их края стано- 1 вятся расплывчатыми. Поверхность эмали шероховатая, матовая. Зонд легко заст- 1 ревает в участке деминерализации. Эмаль теряет плотность, легко соскабливается | экскаватором. Интенсивность окрашивания в среднем равна 60 баллам.	1
Усиление окрашивания связано с увеличением пористости эмали. Быстротеку- I щая деминерализация переходит в третью стадию — стадию дефекта. На этой ста- I дии также отмечаются характерные признаки для обеих форм поражения. Сумми- I руя изложенное выше, Г.Н.Пахомов с соавторами предлагают следующую класси- 1 фикацию поражений зубов с очаговой деминерализацией.	!
2J0
Очаговая деминерализация эмали зубов
Медленнотекушая
1 — начальная стадия П развившаяся стадия III — стадия дефекта
Быстротекущая
1 — начальная стадия.
II — развившаяся стадия
III — стадия дефекта
По данным Р.П.Растини, очаги деминерализации выявлены в возрасте 7-14 лет у 15,6% детей. Из них медленнотекушая форма процесса зарегистрирована у 64% детей, быстротекущая — у 36%. Локализация пятен отмечена в пришеечной области вестибулярной поверхности зубов.
По форме белые пятна можно распределить следующим образом: полоскообразные пятна, округлые с четкими очертаниями и расплывчатые с неясными очертаниями.
Отмечена различная величина участков поражения эмали зубов — от доли миллиметра до половины или 2/3 площади коронки зуба. Для обеспечения четкого контроля за эффективностью терапии очаги деминерализации в зависимости от занимаемой площади пятна делят на три группы:
I)	пятна величиной до 2 мм;
2)	пятна величиной 2-3 мм;
3)	пятна величиной более 3 мм.
Количество пораженных зубов с очаговой деминерализацией эмали у одного больного различно. Пятна располагаются преимущественно на зубах верхней челюсти.
У детей, часто потреблявших сладости, медленнотекушая форма деминерализации эмали встречалась в 1,7 раза чаще и быстротекущая форма — в 3,5 раза чаще, чем у детей, употреблявших сладости в меру. Участок поражения в большинстве случаев покрыт зубным налетом, который после окраски раствором, содержащим йод, приобретает темно-коричневый цвет. После снятия налета со всей поверхности зуба обнаруживают участок тусклой эмали белого или пигментированного (от серого до черного) цвета; поверхность гладкая, иногда шероховатая, но безболезненная и плотная. Поражение в стадии пятна на вестибулярной и пришеечной поверхности зуба чаще появляется у детей с III степенью активности кариеса на большой группе зубов, вплоть до поражения всех зубов, может наблюдаться удетей любого возраста. У малышей 1-2 лет в первую очередь поражаются верхние резцы, позднее первые моляры, клыки и другие зубы. При активном течении кариеса, характерном для детей этого возраста, эмаль быстро деминерализуется и легко удаляется экскаватором, и стадия пятна переходит в поверхностный кариес.
В постоянных зубах меловидные пятна выявляются в основном в пришеечной области резцов, первых постоянных моляров, а у детей 12-15 лет и в области шеек клыков, премоляров, реже — вторых моляров. В зависимости от индивидуальной активности патологического процесса пятна имеют различную величину, рисунок и яркость.
Пигментированные кариозные пятна наблюдаются у детей значительно реже меловидных (белых) и типичны лишь для передних поверхностей первых постоянных моляров.
20,0
19,0
18,0
17,0
16,0
15,0
14,0
Рис» 23. Распространенность очаговой деминерализации эмали зубов (в процентах) у детей в зависимости от возраста.
1 — быстротекущая, 2 — медленнотекущая деминерализация.
I	... I	1	. I_______________1____________I___________1_____________1
7	8	9	10	11	12	13	14
Медленнотекушей формой деминерализации эмали поражались чаще резцы верхней челюсти (54,9%). На втором месте по частоте обнаружения пришеечного медленнотекущего процесса стояла группа нижних резцов (17,9%), а затем следовала группа малых коренных зубов нижней (8,7%) и верхней (6,7%) челюсти.
Таблица 10
Очаги деминерализации эмали в различных группах зубов (в процентах к общему числу поражений эмали зубов)
Г руппазубов	Очаги медленнотекушей деминерализации		Очаги быстротекущей деминерализации	
	верхняя челюсть М ± (%)	нижняя челюсть М ± (%)	верхний челюсть М ± (%)	нижняя челюсть М ± (%)
Резцы	54,9±1,5	17,9±1,2	45,8±1,6	21,5±1,3
Клыки	5,7±0,7	6,1±0,7	7,2±0,8	7,4±0,8
Малые коренные зубы	6,7±0,8	8,7±0,9	9,1±0,9	9,0±0,9
Всего	722	351	621	379
Очаги быстротекущей деминерализации эмали чаще встречались на резцах верхней челюсти (45,8%), чем на резцах нижней челюсти (21,5%). Клыки верхней (7,2%) и нижней (7,4%) челюсти, а также малые коренные зубы верхней (9,1%) и нижней (9%) челюсти поражались в равной степени (рис. 23).
212


У малышей 1,5-2 лет в первую очередь поражаются верхние резцы, позднее — первые моляры, клыки и другие зубы. Участок поражения в преимущественном числе случаев покрыт зубным налетом, который после окраски раствором, содержащим йод, приобретает коричневый цвет. После снятия налета со всех поверхностей зуба обнаруживают пятна меловидные, без блеска, больших размеров; поверхность гладкая, иногда шероховатая, но безболезненная и плотная.
Пятна больших размеров, иногда захватывают всю вестибулярную поверхность, переходят на контактные и небную поверхности. Развивающийся кариозный процесс на стадии пятна, вследствие повышенной проницаемости в очаге деминерализации, впитывает метиленовые красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, метилрот и др.).
Интенсивность окраски определяется активностью развивающегося процесса.
В постоянных зубах меловидные пятна выявляются в основном в пришеечной области резцов, первых постоянных моляров, а у детей 12-15 лети в области шеек клыков, премоляров, реже — вторых моляров.
Пигментированные кариозные пятна наблюдаются у детей значительно реже меловидных и типичны лишь для передних поверхностей первых постоянных моляров. Эта поверхность становится доступной для осмотра после удаления или выпадения вторых молочных моляров.
При наличии множественных пятен на интактных зубах у ребенка, не имеющего кариеса, необходимо провести дифференциальную диагностику их с гипоплазией и флюорозом. Для этого используются методы витального окрашивания, высушивания, люминесцентная диагностика, трансиллюминация.
Витальное окрашивание основано на повышении проницаемости, в частности для крупномолекулярных соединений, пораженных кариесом твердых тканей зуба. При контакте с растворами красящих веществ в участках деминерализованных твердых тканей краситель сорбируется, тогда как неизмененные ткани не окрашиваются.
Для прижизненной окраски применяют 2% водный раствор метиленового синего. Поверхность зуба очищают от налета зубной щеткой с индифферентной зубной пастой или тампоном с перекисью водорода, высушивают поверхность зуба, зубы изолируют от слюны ватными тампонами. Маленьким ватным тампоном на исследуемые поверхности зубов наносят раствор красителя на 2-3 мин. Тампоны удаляют, рот ополаскивают водой. Деминерализованные участки прокрашиваются с различной интенсивностью. Оценку прокрашивания проводят по 10-балль-ной шкале синего цвета.
Метод высушивания покажет кариозное пятно тусклым, матовым. Кроме этих методик используют метод, основанный на эффекте люминесценции твердых тканей зуба в ультрафиолетовом излучении. Люминесцентная диагностика проводится в затемненной комнате с помощью люминесцентного излучателя ОИ-18. Под влиянием УФО возникает люминесценция твердых тканей зуба, характеризующая появлением в норме нежного светло-зеленого свечения. Кариозное же пятно гасит люминесценцию, и на фоне блестящей эмали выделяется темное пятно.
Метод трансиллюминацин основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света, безвредного для организма.
213
При исследовании в лучах проходящего света обнаруживаются признаки поражения кариесом: крапинки различных размеров с неровными краями от светлого до  темного цвета. Участки поражения четко выделяются на общем фоне светящейся коронки зуба.	1
В зависимости от локализации очага начального кариеса изменяется трансиллюминационная картина. При фиссурном кариесе поражения в трансиллюминационном изображении дают темную расплывчатую тень, интенсивность которой ; зависит от выраженности фиссур: при глубоких фиссурах тень более темная. На апроксимальных поверхностях участки поражения в лучах проходящего света имеют вид характерных тенеобразований в виде полусфер коричневого света, чет- ' ко ограниченных от здоровой ткани. На пришеечной поверхности, а также на буграх жевательных зубов очаги поражения представляются в виде отдельных тем- ; ных пятнышек. При трансиллюминации временных зубов, пораженных начальным кариесом, также обнаруживаются характерные тенеобразования.
8.3.2.	Поверхностный кариес (Caries superficiales)
Характеризуется размягчением пораженной эмали, которая при небольшом усилии удаляется экскаватором. Большинство детей при этой стадии жалоб не предъявляют. Некоторые из них указывают на боли от сладкого, кислого, а малыши 1-3 лет отказываются от кислых фруктов.
При осмотре обнаруживается дефект эмали, обычно округлой формы. При хроническом течении процесса его края пологие, а при остром — отвесные. Воздействие холодового и химических раздражителей нередко болезненно. При трансиллюминации всегда выявляется дефект эмали, даже скрытый. На фоне яркого свечения интактных тканей зуба отчетливо видна тень, соответствующая дефекту. При электроодонтометрии отклонений от нормы не обнаруживается.
8.3.3.	Средний кариес
В зависимости от активности процесса и возраста средний кариес имеет некоторые клинические различия. У детей 1-3 лет в большинстве случаев он протека
ет очень активно, однако они еще не могут локализовать свои ощущения и выражать их, поэтому средний кариес выявляется при профилактических осмотрах детей стоматологом, реже — родителями ребенка. Эмаль в центре поражения разрушена, по краям дефекта — хрупкая, подрытая; дентин светлый, влажный, легко удаляется экскаватором, после чего определяется плотное светлое дно кариозной
полости.
Особенностью клинического течения кариеса у малышей является так называемая плоскостная форма кариеса, когда процесс деминерализации тканей быстрее распространяется по поверхности зуба, чем в глубину.
Изредка плоскостной, медленнотекуший кариес без лечения не прогрессирует, а «стабилизируется». Пораженная эмаль стирается при жевании, обнаженный дентин имеет цвет от светло-желтого до темно-коричневого, плотный, блестящий, безболезнен при зондировании. Такую форму называют остановившимся кариесом. Наиболее часто он встречается на жевательных поверхностях первых молочных моляров у детей 4-7 лет. Медленное течение кариеса у детей наблюдает
214
ся сравнительно редко: кариозный дентин при этом коричневого цвета, сухой, удаляется экскаватором с трудом в виде чешуек, на дне полости дентин плотный, нередко пигментирован, У дошкольников и школьников бывает и промежуточный характер течения, когда умеренно выражены и декальцинация, и пигментация кариозных тканей.
8.3.4.	Глубокий кариес
Во временных зубах и в постоянных с незаконченным формированием корней эта форма патологии практически не встречается. Глубокое разрушение дентина в силу морфофункциональных особенностей дентина и пульпы всегда сопровождается выраженными реактивными и дистрофическими изменениями пульпы. Эти изменения под влиянием раздражений, обусловленных обработкой кариозной полости бормашиной и медикаментами, легко переходят в воспаление и некроз.
Каждый случай глубокого разрушения дентина зуба следует подвергнуть тщательному исследованию с использованием клинических (реакция на температурные раздражители, зондирование, перкуссия и др.), электродиагностических и рентгенологических методов исследования.
При активном течении кариеса у детей в возрасте 1,5-3 лет заместительный дентин практически не образуется, дентин дна кариозной полости глубоко инфицирован, имеются изменения в пульпе, характерные для развивающихся форм хронического пульпита или некроза пульпы даже при полном отсутствии жалоб ребенка в день посещения врача. При дифференциальной диагностике глубокого кариеса и осложненного необходимо учитывать анатомические особенности зубов.
Наиболее активно течение процесса у детей в возрасте 1-3 лет, когда активность пульпы снижена, имеется незначительная функциональная способность к выработке заместительного дентина, защитные свойства пульпы выполняются минимально. Процесс быстро прогрессирует, вызывая в большинстве случаев осложненные формы кариеса.
В отношении постоянных зубов диагноз «глубокий кариес» оправдан при любой активности процесса. В отношении молочных зубов этот диагноз ставится с большой осторожностью, главным образом у старших дошкольников и при компенсированной форме кариеса.
Молочные зубы имеют меньший размер, чем постоянные, слой эмали тоньше. При определении кариозной полости, т.е. близости пульпы, необходимо учитывать групповую принадлежность зубов, их величину, возраст ребенка, локализацию полости. Например, на контактной поверхности нижних резцов у детей 2-3 лет полость глубиной 1 мм считается глубокой, а у школьников 12-15 лет на жевательной поверхности моляров полость глубиной 3-3,5 мм может считаться средней.
При активном течении кариеса не только нет или почти нет заместительного дентина, но и слабо выражено защитное склерозирование в дентине дна полости. Дентинные канальцы остаются широкими, цитоплазматические отростки одонтобластов разрушаются, канальцы заполняются смешанной бактериальной флорой, поэтому необратимые изменения в пульпе молочных зубов нередко наступают и при неглубоких кариозных полостях.
215
Несмотря на то, что кариес во временных зубах развивается в соответстви с теми же закономерностями, с какими он развивается в постоянных зубах, в кли нике определяется ряд особенностей в манифестации основных симптомов пате логии. Эти особенности, в свою очередь, обусловлены степенью зрелости зуб| в котором развивается кариес, а такие факторами риска, предрасполагающими к определенной локализации кариозной полости, интенсивностью разрушения тканей зуба, реакцией пульпы и т.д.
Основная особенность кариеса молочных зубов — это быстрое течение патолоц гического процесса. То, что кариес молочных зубов развивается быстрее, чем ка^ риес постоянных, подтверждают все стоматологи-педиатры. Процесс быстро до* стигает дентина, захватывая большие участки. Это обусловливается тонким эма-* левым покровом молочных зубов, а также наличием маломинерализированныц зон дентина, которые в виде широких полос интерглобулярного дентина доходят до границ пульпы и способствуют прогрессированию кариозного процесса в дентине. Определенное значение имеет меньшая активность пульпы молочных зубок Играют роль также и другие эндогенные и экзогенные факторы.
В возрасте до 2,5 лет кариозные очаги локализуются преимущественно в мес* тах антенатального обызвествления — гладкие поверхности резцов верхней; и нижней челюсти. После 3-х лет кариесом поражаются жевательные поверхносЦ ти моляров и после 4-х лет — контактные поверхности временных моляров.
Так как эмаль и дентин временных зубов по объему меньше, чем постоянных/ и структурно содержат больший процент органического вещества, интенсивность; развития кариозной полости во временном зубе более высокая.
Кариозные очаги в период выраженной резорбции корней редко сопровождаются болями от кислого, сладкого, соленого. После обработки полости стенки ее продолжают оставаться податливыми при зондировании, и при средней глубине поражения тканей может вскрываться полость зуба, возникнуть пульпит после пломбирования и т.д.
8.3.5.	Особенности клинического течения кариеса в молочных зубах
Течение кариеса в молочных зубах имеет свои особенности: главная из них — это быстрое развитие патологического процесса. Процесс быстро достигает дентина, захватывает большие участки. Это обуславливается тонким эмалевым покровом молочных зубов, меньшим объемом дентина, а также наличием в нем маломинерализованных зон дентина, которые в виде широких полос интерглобулярного дентина доходят до границ пульпы и способствуют прогрессированию кариозного процесса. Кроме того, эмаль и дентин структурно содержат больший процент органического вещества, что также увеличивает возможность быстрого распространения кариеса.
Не стоит забывать о широких дентинных канальцах, по которым инфекция стремительно диффундирует в пульпу зуба, вызывая ее воспаление.
Определенное значение имеет меньшая активность пульпы молочных зубов в силу несовершенства иммунной системы ребенка в целом.
В период, когда во временном зубе началась физиологическая резорбция корней, в пульпе происходят изменения инволютивного характера, и она утрачивает
216
способность к реактивным и защитным функциям, вследствие чего не формируются зоны прозрачного и заместительного дентина. Эти изменения усугубляются в период выраженной резорбции корней, когда пульпа приобретает функции резорбционного органа и резорбирует дентин со стороны пульпы. Кариозные очаги в период выраженной резорбции корней редко сопровождаются болями от кислого, сладкого, соленого. После обработки полости стенки ее продолжают оставаться податливыми при зондировании и при средней глубине поражения тканей может вскрыться полость зуба, возникнуть пульпит после пломбирования и т.д.
У молочных зубов глубину кариеса нельзя выразить как абсолютную величину, определяемую глубиной кариозной полости. О ней можно говорить только в связи с пульповой камерой или исходя из расстояния от последней. Так, например, кариес на моляре, отличающийся глубиной более 2 мм, у трехлетнего ребенка следует — с учетом большего объема пульпы в данном возрасте — считать глубоким кариесом, тогда как кариозную полость такой же глубины у семилетнего ребенка можно обычно принимать за поверхностный кариес, так как пульповая камера в этом случае бывает уменьшенной вследствие аппозиции, поэтому точная оценка глубины кариеса возможна лишь при помощи рентгеновского снимка.
Для острейшего (цветущего) кариеса характерна множественность кариозных дефектов (до 3-4 дефектов на коронке каждого пораженного зуба).
Обычно дефекты локализуются не только на типичных для кариеса поверхностях коронки зуба (фиссурной, апроксимальной), но и на так называемых иммунных — пришеечной, шечной, небной, язычной. Типичным для острейшего течения этого заболевания являются рецидивы кариеса.
Своеобразие течения острейшего кариеса проявляется при различной глубине дефекта.
Так, для начального кариеса при острейшем течении характерно образование грязно-серого пятна (пятен) или участка (участков) помутнения эмали с нечеткими контурами. Такие очаги обычно обнаруживают по болезненной реакции при воздействии механических, температурных или химических раздражителей. К сожалению, при локализации в области фиссур и на апроксимальных поверхностях выявление начального кариеса затруднено. На доступных осмотру поверхностях зуба выявление начального кариеса достигается простым и доступным методом, основанным на обработке поверхности эмали красителями — 1-2% раствором йода, 2% водным раствором метиленового синего. Пораженные участки при этом интенсивно окрашиваются. На контактных поверхностях начальный кариес может быть выявлен с помощью трансиллюминации.
При поверхностном кариесе, когда дефект локализован в эмали либо достигает эмалево-дентинного соединения, эмаль представляется неоднородной, хрупкой, ломкой; такие дефекты обычно обширны, с неровными краями, т.к. процесс быстро распространяется вширь, по плоскости. Такая картина особенно часто наблюдается во временных зубах, с характерной пришеечной локализацией, опоясывая всю шейку зуба.
В таких случаях говорят о «циркулярном» кариесе. При острейшем течении поверхностного кариеса могут быть жалобы на болевые ощущения, связанные с приемом сладкой, кислой, солёной пищи. При локализации такого дефекта на
217
апроксимальной поверхности, как и при других формах кариеса, на первый план выступают жалобы на застревание пиши.
Для среднего кариеса, при котором, как известно, образуется полость в дентине, при острейшем течении обнаруживается полость (полости) с неровными контурами, подрытыми краями, образованными ломкой эмалью белесоватого цвета. Стенки и дно полости грязно-серые, реже желтоватые; дентин размягчен и легко удаляется экскаватором, нередко пластами. Обычно жалобы на боли от химических, температурных раздражителей, а при локализации на апроксимальной поверхности — на застревание пиши. При острейшем течении среднего кариеса могут быть жалобы не только на действие холода. Иногда возникают боли и от горячего, что может быть связано с вовлечением в хронический воспалительный про
цесс пульпы.
Глубокое поражение временных зубов при острейшем течении кариеса приходится диагностировать крайне редко, т.к. прогрессирование процесса относительно рано осложняется воспалением пульпы. Для глубокого кариеса постоянных зубов при острейшем течении характерны жалобы на боли от температурных и механических (попадание пищи в полость) раздражителей.
Так как пульпарный слой дентина тонкий, зондирование дна кариозной полости чувствительно, иногда даже резко. Стремление убрать со дна полости размягченный дентин часто приводит к вскрытию полости зуба.
В сомнительных случаях для исключения воспаления пульпы после предварительной оперативной обработки и формирования полости важным является вре
менное закрытие полости.
Для острого течения кариеса типично поражение одновременно нескольких зубов, затрудненное пережевывание пищи, недолговечность пломб. Обычно при этом среднее число пораженных зубов у больных не превышает десяти. Поражаются определенные группы зубов — обычно моляры и премоляры, несколько реже — резцы, преимущественно верхней челюсти.
Кариозные очаги локализуются на жевательной, апроксимальной и реже пришеечной поверхностях зубов.
В пораженном зубе обнаруживается один, нередко два кариозных дефекта, т.е., как и при острейшем кариесе, развивается рецидив этого заболевания.
Начальное поражение при остром течении кариеса характеризуется помутнением эмали без четких границ, утрачивается естественный блеск пораженного
участка эмали; нарушается гладкость ее поверхности.
Основные характеристики очага поражения различной глубины при остром течении сходны с теми, которые описаны для острейшего течения кариеса. Разли
чия касаются кариеса временных зубов, для которых при остром течении харак

терно распространение процесса вглубь с относительно ранним поражением
пульпы.
Для дифференциальной диагностики, особенно для выявления острейшего течения кариеса, кроме данных, полученных из анализа и оценки состояния зубов, важное значение приобретают и оценка данных физикального обследования, а также показателей состояния неспецифической резистентности организма.
218
Ч’«ИГ’'
Так, при острейшем кариесе зубов у детей физикальное обследование выявляет понижение тургора, бледность и влажность кожных покровов. Дермографизм, как правило, разлитой, устойчивый. В слюне и крови значительно снижено содержание общего белка, альбуминов, лизоцима и повышено содержание у-глобули-нов. Также установлено понижение активности щелочной фосфатазы, понижение содержания кальция и высокий уровень калия как в слюне, так и в сыворотке крови (Х.М.Сайфулина, 1984).
Таким образом, результаты клинического обследования зуба и оценки состояния неспецифической резистентности организма больного позволяют составить определенное суждение не только о глубине поражения, но и об остроте течения кариозного процесса.
Развернутый диагноз, отражающий как глубину поражения, так и характер течения кариеса, является основанием для проведения комплексного лечения и имеет огромное значение для практического использования средств профилактики.
Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна
Точная диагностика начального кариеса делает необходимой дифференциацию этой стадии поражения как от приостановившегося кариеса, так и от пятнистой формы флюорозной, системной идиопатической и местной (зубТурнера) гипоплазии эмали.
Основным элементом поражения начального и приостановившегося кариеса является пятно. При начальном кариесе (активный процесс) пятно грязно-серое или меловидное, неправильной формы, с неровными контурами и тусклой поверхностью, обычно покрытое зубным налетом. Пятно, характерное для приостановившегося кариеса, пигментированное (желто-коричневое, черное), с блестящей поверхностью и правильными сферическими очертаниями. При начальном кариесе могут наблюдаться признаки гиперестезии, обычно в виде оскомины. Приостановившийся кариес не связан с неприятными ощущениями. При локализации приостановившегося кариеса на передних зубах может иметь место эстетическое неудовлетворение пациента.
Пятно (кариозное, меловидное и пигментированное) обнаруживается при трансиллюминации, однако при обработке красителями, например, метиленовым синим, пятно, характерное для острых форм кариеса, прокрашивается, а пигментированное не поддается окраске. Пигментированное пятно, как и интактная эмаль, характеризуется электропроводимостью, равной нулю. В очаге начального кариеса электропроводность повышается.
Очевидные различия имеют пятна при кариесе и эндемическом флюорозе. Это касается как мелового, так и пигментированного пятна. Кариозное пятно обычно единично, флюорозные — множественные. Кариозное пятно меловидное либо грязно-серое на эмали, имеющей «нездоровый» вид. При флюорозе пятна жемчужно-белые, блестящие, на фоне плотной эмали молочного цвета.
Кариозное пятно обычно располагается на апроксимальных поверхностях коронки зуба, в области фиссур и шеек зубов. Флюорозные пятна локализуются на так называемых иммунных зонах — на губных, язычных поверхностях, ближе
219
к буграм и режущему краю. Симметричное расположение пятен при кариесе от*; мечается редко. Флюорозные же пятна располагаются только строго симметрии^ но: локализованы на одноименных зубах правой и левой стороны и имеютодина-’ ковую форму и окраску. Кариозные пятна, даже если они образовались на симме*? тричных зубах, отличаются как формой, так и местом расположения на зубе.
Кариозное пятно (меловое или грязно-серое) обычно выявляется у людей, подверженных кариесу. Такие пятна сочетаются с другими стадиями кариеса зубов. Для флюороза типична выраженная устойчивость к кариесу В отличие от кариеса, флюорозные пятна часто обнаруживаются на зубах, устойчивых к кариесу, на резцах и клыках, в том числе и нижних. Как кариозные, так и флюорозные пятна выявляются с помощью трансиллюминации. Однако метиленовым синим прокрашиваются только кариозные пятна. Наконец, при дифференциации кариозного и флюорозного пятна имеет значение эндемическая настороженность. В регионах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде флюороз зубов наблюдается у значительных контингентов.
Нетрудно отличить кариозные пятна от пятен при системной гипоплазии эмали. При гипоплазии эмали видны стекловидные пятна белого цвета, нередко на фоне истонченной эмали, пятна, расположенные в виде цепочки, иногда опоясывающие коронку зуба. Такие «цепочки» бывают одиночными, но могут располагаться по несколько на разных уровнях, Идентичные по форме пятнистые поражения локализуются на симметричных зубах и так же, как и флюорозные пятна, располагаются на иммунных зонах зубов.
В отличие от кариозных пятен гипопластические не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями. Поскольку при гипоплазии эмали зубы подвержены поражению кариесом, следует иметь в виду большую вероятность сочетания кариозных пятен с гипопластическими.
Местную гипоплазию (зуб Турнера), как известно, нередко проявляющуюся в виде пятна, от начального кариеса отличить нетрудно. Такое пятно обнаруживается вблизи режущего края либо на буграх зубов. Оно формируется еще до прорезывания зуба; его размеры и окраска не меняются. Пятно не прокрашивается метиленовым синим. Следует иметь в виду, что такое поражение может сформироваться только на постоянных зубах, имевших предшественников в виде временных зубов. Иными словами, местная гипоплазия больших коренных зубов не встречается.
Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса
При диагностике поверхностного кариеса следует иметь в виду средний кариес, эрозию эмали и луночковую форму системной и местной гипоплазии, а также эрозивную форму флюороза зубов.
При поверхностном кариесе могут наблюдаться жалобы на кратковременную болевую реакцию в ответ на действие раздражителей (химического и холодового) и застревание пищи. При зондировании обнаруживаются шероховатость и дефект в пределах эмали. При среднем кариесе в дентине выявляется неглубокая полость, стенки и дно которой в той или иной мере размягчены и податливы.
220
В отличие от поверхностного кариеса эрозия эмали имеет форму овала, длин-ник которой расположен поперечно на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки. Дно эрозии гладкое, блестящее, твердое. Границы дефекта белесоватые, имеют тенденцию к распространению вширь, а не вглубь, как при кариесе. Эрозия чаще встречается у людей среднего возраста, одновременно поражая несколько зубов, обычно иммунных к кариесу. Нередко процесс захватывает и симметричные зубы.
Луночковая форма гипоплазии эмали от поверхностного кариеса почти всегда отличается множественностью дефектов и симметричностью их расположения. Обычно признаков гиперестезии не бывает. Гипопластическому дефекту свойственны правильные сферические контуры, края которых сглажены. Дно такого дефекта всегда гладкое, блестящее.
Местная гипоплазия в отличие от поверхностного кариеса характеризуется дефектом эмали неправильной формы, нередко пигментированным, локализующимся в области бугров или режущего края. Дно такого дефекта представлено тонким слоем эмали либо склерозированного дентина. На холодовой и химический раздражитель зуб Турнера, как правило, не реагирует. Следует иметь в виду, что это некариозное поражение относительно рано осложняется кариесом.
Эрозивная форма эндемического флюороза, как и поверхностный кариес, характеризуется дефектом в пределах эмали. Различия дефектов очевидны. При флюорозе дефекты эмали локализуются, как правило, на передних зубах — верхних и нижних, на их поверхностях, иммунных к кариесу. Эрозии, расположенные хаотично на фоне измененной (пятнистой) эмали, отличаются строгой симметричностью поражения, которое, как правило, не сочетается с кариесом. Таким зубам не свойственна гиперестезия. Поскольку эрозивная форма эндемического флюороза формируется лишь при потреблении воды с высоким содержанием фтора (3 и более мг/л), признаки флюороза наблюдаются у большинства жителей региона.
Дифференциальная диагностика среднего кариеса
Дифференцировать средний кариес следует с глубоким, а также с такой осложненной формой кариеса, как хронический фиброзный периодонтит.
При дифференциации среднего и глубокого кариеса, который характеризуется сходными жалобами (помимо жалоб на кратковременные боли от химических и температурных раздражителей при среднем кариесе, к жалобам при глубоком кариесе добавляется еще и жалобы на боли от механических раздражителей), типичной для кариеса локализацией полости и другими признаками, различия касаются глубины полости, состояния дна полости, которое при глубоком кариесе нередко бывает болезненно при зондировании. Кроме того, при глубоком кариесе резко (по сравнению со средним) понижается чувствительность тканей зуба к электрическому току (до 15-25 мкА). В частности, это наблюдается при остром течении кариеса.
К сходным признакам хронического среднего кариеса и хронического фиброзного периодонтита относятся следующие признаки: отсутствие жалоб, болевых реакций при объективном обследовании (зондировании, температурных пробах, перкуссии). Кроме того, в детском возрасте развитие периодонтита возможно при
221
наличии кариозной полости средних размеров в молочных зубах, что также за-.] трудняет постановку правильного диагноза. И лишь такие объективные признаки,  как болезненное диагностическое препарирование по эмалево-дентинной грани- ] це, значения, ЭОД в пределах нормы (при периодонтите ЭОД — свыше 100 мкА) и, наконец, отсутствие изменений на рентгенологическом снимке, позволяет ска-зать, что это средний кариес.
Плоскостной средний кариес от дисплазии Капдепона отличается отсутствием^
облитерации полостей зубов и корневых каналов, а также поражением отдельных или нескольких, но не всех зубов. При несовершенном амелогенезе также иногда
отсутствует эмаль на жевательных и других поверхностях большинства или всех зубов, но имеются и другие признаки поражения эмали (гипсовая, рифленая, тонкая, измененная по цвету и др.).
С целью дифференциальной диагностики в молочных зубах размягченный дентин следует полностью удалить экскаватором. Если при этом вскрывается полость ! зуба, то уточнить диагноз легко: наличие болезненной кровоточащей пульпы ука- ] зывает на бессимптомно протекающий хронический фиброзный пульпит. Сомне- ; ние устранит резко болезненное зондирование в точке сообщения, длительная ре-  акция на холодное и пониженные значения ЭОД (около 30-40 мкА). Потемневшая коронка зуба с ихорозным запахом, некротизированная коронковая пульпа, : о чем говорит безболезненное зондирование в полости зуба, длительная болевая реакция на горячее, частая в детском возрасте при данной патологии реакция тканей периодонта, стойкое увеличение лимфоузлов — все это признаки хронического гангренозного пульпита, Дифференциальная диагностика хронического глубокого кариеса с хроническим фиброзным периодонтитом проводится по аналогии дифференциального диагноза хронического среднего кариеса с данной формой осложненного кариеса. Кроме того, глубокий кариес дифференцируют со средним кариесом, что подробно указывается выше.
Если после удаления всего размягченного, некротизированного дентина дно й
кариозной полости плотное, светлое или слегка пигментировано, можно ставить диагноз глубокого кариеса.
При хорошем контакте с ребенком удается установить и типичную для кариеса кратковременную боль от холодного и во время препарирования полости. У маленьких, плачущих детей при глубокой полости иногда с целью уточнения диагноза полезно отложить пломбирование и закрыть полость повязкой на несколько дней. В отдельных случаях проводят рентгенологическое обследование для определения топографии дна кариозной полости по отношению к полости зуба, толщины слоя заместительного дентина, наличия изменений в периапикальных тканях.
Г.М.Барер и Э.М.Кузьмина (1996) считают, что проблема диагностики, профилактики и лечения кариеса жевательных поверхностей первых постоянных моляров является одной из наиболее актуальных в стоматологии.
Диагностике кариеса жевательной поверхности первых моляров посвящено значительное число исследований (Downer М., 1975; White G. et al., 1978; Lussi А., 1993).
Однако по-прежнему остаются противоречивыми сведения о распространенности и интенсивности ранних форм кариеса первых постоянных моляров, что обусловлено особенностями анатомической конфигурации зуба и отсутствием
222
единых стандартизированных критериев диагностики (Nikiforuk G., 1985; Newbrun Е., 1993; Thyistrup A., Ekstrand K.R., 1995).
Результаты осмотра детей показали определенные трудности при диагностике кариеса зубов, в особенности ранних его форм. Так, жевательная поверхность первых постоянных моляров, недавно появившаяся в полости рта и частично покрытая десной, аккумулировала на себе значительное количество налета, что было обусловлено отсутствием контакта с зубом-антагонистом.
Сложности для диагностики кариеса представляли покрытые налетом поверхности, которые требовали предварительной обработки. Чистка зубов позволяла диагностировать большее количество очагов начального кариеса на гладких поверхностях, что, однако, было недостаточным для диагностики кариеса жевательных поверхностей первых или вторых постоянных моляров в стадии их прорезывания.
Эффективность диагностики значительно увеличивалась после проведения профессиональной чистки зубов, которая позволяла наиболее тщательно удалить остатки налета с поверхности зуба.
Ранние формы кариеса проявлялись в виде белого пятна эмали и нередко не выявлялись на влажной поверхности зуба ввиду сглаживания разницы преломления света между нормальной и деминерализованной эмалью.
Изоляция зуба от слюны и высушивание его поверхности позволили значительно увеличить точность диагностики ранних форм кариеса на начальной стадии деминерализации эмали как гладких поверхностей зубов, так и жевательных.
Результаты проведенных исследований показывают, что для диагностики ранних форм кариеса зубов неотъемлемыми условиями должны быть:
контролируемая чистка зубов;
очищение апроксимальных поверхностей зубными нитями; тщательное высушивание исследуемой поверхности зуба.
Таким образом, следует отметить высокую поражаемость кариесом жевательной поверхности первых постоянных моляров. Особенностью кариозного процесса является возникновение его в период прорезывания зуба и быстрое прогрессирование. Наибольший процент возникновения начальных форм кариеса приходится на период прорезывания зуба. Прирост интенсивности наблюдается в более позднем возрасте и обусловлен прогрессированием уже имевшихся очагов начального кариеса.
8.4.	Влияние микроорганизмов
Кариес существует уже давно, с начала человечества, но бактерии — очаги развития заболевания — известны только в течение последних 100 лет.
Около 30 лет назад эксперименты на животных доказали, что в развитии кариеса участвует особый вид бактерий — Streptococcus mutans. Теория развития кариеса из зубной бляшки была предложена 15 лет назад, но она была несовершенна в связи с тем, что только бляшка без бактерий не может оказывать разрушающее действие на ткани зубов. Современные знания дают основание утверждать, что бактерии и несут ответственность за начало кариозного процесса, a Dactobacillus за его прогрессирование (Табл. 11).
223
Табл. 11. Этиология кариеса зубов.
Такие бактерии, как Veillonella, Staphylococcus, Neisseria и другие разновидности Streptococcus, в меньшей степени способствуют образованию зубных дефектов. Зато Actinomyces связаны с развитием пришеечного кариеса. Уже давно Str, mutans; был выделен из фракции активной группы бактерий, однако они обнаружены и в других активных раздновидностях. На сегодняшний день существует несколь-, ко видов Str. mutans (MS). Str. mutans, как и Lactobacillus, размножения должные иметь субстраты ферментации. Это подтверждается исследованиями, проведенными на подопытных животных. В случае отсутствия углеводов при большом количестве кариесогенных микроорганизмов кариес не возникает. С другой стороны, кариес не выявлен также у животных, у которых микроорганизмы отсутствовали, но их кормили большим количеством углеводов. Среди углеводов наиболее активны моно- и дисахара; их потенциал в этой ситуации почти одинаков. Вот три фактора, объясняющие высокий кариесогенный потенциал Str. mutans.
Факторы кариесогенного потенциала
1.	Streptococcus mutans производит дополнительный внешнеклеточный полисахарид — сахарозу из глюкозы. Бляшка приклеивается к поверхности зуба, a Streptococcus mutans связан с каждым его слоем.
2.	Streptococcus mutans синтезирует добавочный клеточный фруктозный полисахарид из фруктозы, образующейся из сахарозы. Резерв между приемами пиши.
3.	Streptococcus mutans производит органические кислоты (особенно молочную) из сахарозы. Деминерализация поверхности зуба.
В нормальных условиях механическая очистка зубов ограничивает развитие бактерий. Во время разговора, жевания и чистки зубов бактерии существенно и постоянно удаляются из полости рта. Подтверждено, что нами проглатывается приблизительно 2 г бактерий. Разумеется, что бактерии труднее удалить с труднодоступных поверхностей, например, спинки языка, зубодесневых карманов и соприкасающихся поверхностей. Кариес может быть истолкован и как инфекционное заболевание. Streptococcus mutans родители могут передавать своим детям, а дети — другим детям. Согласно этому существует взаимозависимость между количеством Str. mutans у маленьких детей и их матерей. Матери, имеющие большое количество Str. mutans, могут передавать их своим детям. Str. mutans может передаваться во время совместного сосания леденцов на палочке, при пользовании одной ложкой или при поцелуях в губы. Раннее инфицирование Str. mutans у детей может вызвать раннее и множественное поражение молочных зубов, которые могут стать источником инфицирования постоянных зубов, и таким образом кариозная инфекция может сохраняться до полного формирования зубов у взрослых.
224
В.5.	Роль слюны
Следует отметить, что развитие кариеса связано не только с зубами и жизнедеятельностью бактерий.
Ротовая полость представляет собой комплекс органов и тканей во влажной среде (слюне).
Слюна является комплексным секретом. Ротовую жидкость обычно называют «смешанной слюной». Она первично состоит из секретов больших и малых слюнных желез. Кроме того, она содержит ряд компонентов неслюнного происхождения. К ним относятся: жидкость зубо-десневого желобка, сывороточные компоненты и клетки крови, бактерии и продукты их жизнедеятельности, спущенный эпителий и клеточные компоненты, вирусы и грибки, остатки пищи и выделенную из бронхов мокроту.
На 99% слюна состоит из воды. Оставшийся 1% составляют большие молекулы таких органических соединений, как белки, гликопротеины и липиды, а также небольшие молекулы органических веществ типа, например, глюкозы и мочевины, электролитов, в основном натрий, кальций, хлорид и фосфаты.
Распространенность и интенсивность кариеса зависят от скорости слюноотделения, эти показатели более высокие у детей с резким снижением слюноотделения.
Слюна, как хорошо известно, обладает защитными свойствами против кариеса зубов. Самым прямым доказательством этого факта является развитие «цветущего» кариеса вслед за прекращением функционирования слюнных желез из-за облучения большими дозами, по поводу опухолей головы и шеи. Такой кариес настолько разрушителен, что в течение нескольких недель он поражает обычно ка-риесрезистентные поверхности и вызывает полную деструкцию коронок зубов.
Основными свойствами слюны, которые реализуют защиту от кариеса, являются следующие:
разведение и клиренс сахаров пищевых продуктов;
нейтрализация и забуферивание кислот в зубном налете;
обеспечение ионов для процесса реминералиэации.
Слюна оказывает значительное влияние на уровень pH зубной бляшки, включая подготовку пищевого комка к глотанию, вследствие чего происходит механическая и химическая очистка ротовой полости, устраняются пищевые остатки, которые прилипают к гладкой поверхности зуба. Одновременно они частично очищаются энзиматически. Оба эти процесса существенны для профилактики кариеса.
Слюна защищает слизистую оболочку от повреждений, а также предохраняет зубы от патологического стирания зубами-антагонистами. Система эмаль-слюна может легко противостоять кратковременной «атаке» кислоты на зубы.
Фтор, фосфаты и кальций, находящиеся в слюне — это инициаторы реминерализации. Буферная система может до некоторого уровня нейтрализовать кислоты. Во влажной среде ротовой полости кислые бактериальные продукты становятся причиной постоянных колебаний pH, которые нейтрализуются буферной системой. Буферная система является защитным элементом слюны. Непосредственные выделения субстанций, инактивирующих бактерии:
225
лизоцим — может разрушать клеточную стенку и растворять бактерии; лактоферрин — соединяет атомы железа с клетками бактерий, что дает бак- ; термостатический эффект;	
группа лактопероксидаза — тиоционино — Нг + О3 — образование родников кислорода дает бактерицидный эффект, источники эти сопутствуют реак- ’ ции многих ненасыщенных жирных кислот в клеточной стенке бактерии. ' Концентрация кальция и фосфатов в слюне весьма существенна для целостности зубов. Слюна насыщена раствором этих ионов. Ингибирующие субстанции,; похожие на некоторые тельца, содержащие фосфаты, блокируют стихийную преципитацию смеси соли на поверхности эмали, что ослабляет соединение микро- ; организмов с поверхностью зуба. С другой стороны, уменьшается растворимость минеральных субстанций. Причиной восстановления поверхностных кариозных дефектов является не единичное осаждение ионов из слюны, а скорее репреципитация растворенных минеральных субстанций, выводящихся из более глубоких слоев кариозного дефекта. Важную роль играет частота применения фтора.
8.6.	Роль питания
8.6.1.	Общие сведения
Характер питания оказывает существенное влияние на состояние зубов человека. Питание или диета имеют значительное воздействие на формирование и развитие зубов и их последующую предрасположенность или восприимчивость к кариесу (Э.П.Гравите, 1967; Blot В., 1985; Dominick В, de Paola D., 1981 и др.).
Современные данные о потребности организма в пищевых веществах и взаимосвязи между ними обобщены в учении о сбалансированности питания (Вельти-шев Ю.Е,, Ермолаев М.В., 1983; Покровский А.А., 1972, 1974).
При сбалансированном питании предусматриваются оптимальные количественные и качественные взаимосвязи основных пищевых веществ и биологически активных веществ — белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ (Гравите Э.П., 1972; Отт В.Д., 1975, 1985).
Исследования, проведенные Треймане Л.Б. (1972) среди школьников, выявили, что в большинстве случаев фактический минеральный состав обедов ниже, чем предполагается стандартом пищевой ценности использованных продуктов.
Рациональное питание наряду с другими факторами играет важную роль в формировании устойчивости зубов к кариесу.
В настоящее время влитературе описаны примеры, иллюстрирующие связь обменных реакций твердых тканей зубов с обменными процессами организма (Боровский Е.В., 1972; Дагаева Л.Н., 1953; Прохончуков А.А. с соавт., 1967, 1979, и др.). Авторы считают, что возникающие еще в предкариозном периоде биохимические изменения фосфорно-кальциевого обмена в твердых тканях зубов и костях скелета у животных, содержащихся на кариесогенной диете, являются не просто количественными изменениями, а представляют комплекс качественных изменений, относящихся к факторам возникновения и развития кариеса зубов. Исследования проводили в различные сроки пребывания крыс на кариесогенной диете. Нарушения минерального обмена, поданным авторов, отмечались уже на 2-е сут
226
ки и усугублялись с увеличением срока пребывания животных на кариесогенной диете. Кариесогенная диета вызывает нарушения белкового обмена в зубах и костях подопытных животных.
Кариесогенная диета влечет за собой нарушение формирования полноценной структуры эмали зубов по мнению Галюковой А.В., Максимовского Ю.М. (1983).
Ткани полости рта также очень чувствительны к дефициту определенных компонентов пищи. Дефицит протеинов в период развития зубов приводит к уменьшению их размера и массы, нарушению структуры эмали зубов.
Количество белка в диете непосредственно связано с минеральным составом зубов и челюстей (Masuda М., 1968). По мнению автора, при низком содержании белка в пище накопление кальция и образование апатита происходит неудовлетворительно. Изучая влияние количества белка в диете на состав костей и зубов, он пришел к выводу что даже при постоянном количестве фосфора и кальция в диете уменьшение белка в ней вызывает заметное увеличение кариеса. Количество белка, по данным автора, в диетах с умеренным содержанием кальция и фосфора оказывало положительное влияние на частоту кариеса.
Белки мяса, рыбы, молока и яиц отличаются наиболее благоприятным соотношением аминокислот, обеспечивающих высокий уровень ретенции и ресинтеза тканевых белков в организме (Высоцкий В.Г. с соавт., 1980).
Особенно большое значение имеет знание микроэлементного состава пищи детей раннего возраста. Это наиболее эффективный период воздействия диетой на организм ребенка и ткани зубов. Наряду с качеством диеты в белковом, витаминном отношении необходимо, чтобы она была полноценна и по содержанию минеральных веществ. Регулировать минеральный состав пищи до оптимального соотношения микроэлементов можно, зная только количественное и качественное содержание их в пищевых продуктах (Вагане Э.П., 1976; Горшков А.И., Липатова О.В., 1987).
В тоже время даже хорошо разработанные пищевые рационы для детей с точки зрения соотношения белков, жиров, углеводов и витаминов составляются без учета таких важных факторов питания, как микроэлементы.
Дефицит микроэлементов в грудном возрасте компенсируется за счет самого организма ребенка, он накапливает определенное количество микроэлементов за период внутриутробного развития, а во время грудного вскармливания расходует эти запасы. Вот почему большое значение приобретает правильный рацион питания беременных женщин (Гончарова Е.И., 1986).
Важную роль в профилактике кариеса зубов играют такие макроэлементы, как кальций и фосфор. Их влияние определяется включением в кристаллическую решетку апатитов эмали, а также снижением кислотности бактериального генеза (кальцит) и образованием буферных систем (фосфат) (Боровский Е.В., Леус П.А., 1976; Жарков В.П., 1958; Леонтьев В.К., 1978, и др.).
Фтор играет существенную роль в процессах развития зубов, формирования дентина и зубной эмали, а также костеобразования (Аскарова Я.Н., Байбури-на ТА., 1975; Габович Р.Д., Овруцкий Г.Д., 1969; Колесник А.Г, 1964; Кодола Н.А., Коваленко Л.И., 1974, и др.).
227
Оптимальное поступление фтора в организм обеспечивает повышение сопротивляемости наружного слоя эмали зуба (за счет формирования в ней фторапатита) действию патологических факторов (Колола Н.А., 1979; Albimi, RiccioliG., 1981).
Оптимальным количеством фтора, которое предупреждает кариес зубов, считается 1,0 мг/л этого микроэлемента в сутки.
Установлено, что особую значимость фтор имеет в период формирования тканей зубов. Поступление фтора в организм в этот период обеспечивает определенную резистентность к кариесу на многие годы.
Рыбаков А.И. (1978) расценивает содержание фтора в воде и пище, а также правильное питание как активные средства профилактики кариеса. В соответствии с этим он рекомендует диеты с добавлением фтора или с полным его исключением. Важным компонентом в диетах он счигаеттакже соотношение белков и углеводов.
Все большее внимание исследователей, как фактор развития кариеса зубов, привлекают углеводы (Боровский Е.В., Леус П.А., 1969; Брехман, Нестеренко И.Ф., 1988; Рединова ТД., 1988, 1989, 1990, 1991, и др.). Так, по данным Реди-: новой ТД. и Леонтьева В.Е. (1990) потребление сахара населением независимо от возраста высокое и продолжает увеличиваться. Более половины обследованных ими лиц потребляют сладости часто (3 раза в день) и в больших количествах (сахара по 3 чайных ложки 3 раза вдень, а кондитерские и мучные изделия в каждом приеме пищи). Особенно часто потребляют сладости подростки. У взрослых потребление сладостей тоже высокое.
Механизм кариесогенного действия сахара рассматривается с различных точек зрения. По мнению Borggreven J.M. et al., 1986; Konig K.G. (1984), употребление сахаросодержащих продуктов и увеличение частоты их приема способствует росту микроорганизмов на поверхности зубов, увеличению вырабатываемой ими кислоты, которая вызывает декальцинацию зуба. Кариесогенное влияние употребляемого в большом количестве сахара может осуществляться благодаря сдвигам, возникающим в обменных процессах организма из-за перегрузки углеводами, о чем было сказано выше. Но следует учитывать, по мнению авторов, и непосредственное воздействие кислоты, образовавшейся из сахара на поверхности зубов.
Отрицательное влияние сахарозы на состояние твердых тканей зуба наиболее интенсивно проявляется при употреблении сладких продуктов между приемами пищи. Причем растворимый сахар менее кариесогенен, чем кусковой, так как время его контакта с зубами меньше (Гравите Э.П., 1967, 1972). Следы сахара, введенного в водном растворе, по данным автора, остаются в слюне 15 мин., тогда как сахар, употребляемый в твердом виде, остается в слюне. Липкие продукты питания, хлеб, конфеты, кондитерские изделия с большим содержанием масла, маргарина остаются на поверхности зуба более одного часа (Шадиев К.К., 1983).
Наибольшая степень деминерализации эмали происходит при воздействии на зубы 3% раствором сахарозы (микротвердость уменьшается на 28,8%), а затем 6% глюкозы — на 22,2% и 10% раствора сиропа — на 8%. Дальнейшее увеличение концентрации раствора сахарозы не приводит к усилению деминерализации эмали (Негрег В.Р., Arends J., 1986).
Воздействие пищи в плане местного кариеспрофилактического эффекта может быть классифицировано следующим образом: влияние на эмаль зуба путем вос
















228
становления структуры за счет макромикроэлементарного состава, влияния на зубной налет путем его стабилизации, снижения кариесогенности сахарозы (Glass R_, Robert L., 1981). Тесный контакт тканей полости рта и пережевываемой пищи обусловливает местное действие продуктов.
Нами проведено исследование с помощью электронной микроскопии состояния тканей зуба при кариесогенной диете и модифицированной с добавлением животных белков.
8.6.2.	Изменения эмали зубов
Исследование ультраструктуры декальцинированной поверхности эмали при кариесогенной диете выявило существенные изменения ультрастуктурных особенностей и пространственной организации эмали зуба, что проявляется в гипоплазии эмалевых призм, которые приобретают вид узких, длинных, веретеновидной формы образований. Межпризменные пространства резко расширены, зияют в отдельных местах, достигают ширины, равной поперечному сечению эмалевой призмы, заполненной тонкофибриллярным веществом. Призмы теряют присущую им геометрию и пространственную ориентацию. На всем протяжении отсутствует разделение эмалевых призм на ряды. Последние сливаются между собой и образуют пластинчатого вида веерообразные и кольцевидные структуры. В связи с отсутствием в эмали четкой дифференциации структурных элементов подсчитать число эмалевых призм невозможно, (рис. 24).
Рис. 24. Декальцинированая поверхность эмали при кариесогенной диете. Электронный микроскоп
а) Увеличение 5000 раз	б) Увеличение 7000 раз
а	б
229

Рис. 25. Поверхность декальцинированной эмали резцов крыс при полноценной диете. Электронный микроскоп. Увеличение 7000.
При введении в кариесогенную диету животных белков (мясо, творог) пространственная ориентация эмалевых призм в параллельно расположенных рядах мало отличается от таковой, характерней для зубов контрольной группы. Призмы сохраняют свою эллипсовидную форму и мелкозернистый рельеф поверхности своих граней. Межпризменные пространства узкие, заполнены аморфным веществом в виде тонковолокнистых и комковатых структур. На поверхности большинства эмалевых призм выявляются протяженные складки, бугорки, определяется хорошо выраженная краевая складчатость, которая, возможно, обусловлена наличием в толще этих образований более мелких структур кристаллов гидрооксиапатита и коллагеновых фибрилл, погруженных в органический матрикс (рис. 25).
8.6.3.	Изменения в дентине
Длительное употребление кариесогенной диеты приводит к существенному изменению структурной организации не только эмали зубов, но и дентина, в котором увеличивается количество запустевающих канальцев, уменьшается протяженность отростков одонтобластов, наблюдается их атрофия, фрагментация и последующее отмирание. В слое дентина определяются микротрещины и зоны обызвествления, уменьшается содержание матрикса. Выявляются локальные участки деминерализации дентина, в которых четко дифференцируются рыхло расположенные пучки коллагеновых фибрилл (рис. 26).
Рис. 26. Ультраструктура дентина резцов при кариесогенной диете. Разрыхление дентина, появление микротрещин и зон обызвествления, запустевающие канальцы. Увеличение 7000.
230
Рис. 27. Ультраструктура прсдентина резцов крыс при карнссогенной диете. Фрагментация цитоплазматических отростков, появление июлей в замыкающей пластине, проникновение эритроцитов в предентин. Увеличение 7000.
По сравнению с контролем в условиях применения основной кариесогенной диеты в твердых тканях зубов существенно увеличивается ширина слоя необызвествленного дентина — предентина, в котором выявляются разрыхленные пучки коллагеновых волокон, фрагменты отростков одонтобластов, микровезикулы, нитчатые структуры. Процессы атрофии и последующей деструкции отростков одонтобластов приводят к запустеванию и постепенному разрушению структурной организации дентинных канальцев, на месте которых появляются неориентированные пучки прорастающих коллагеновых фибрилл (рис. 27).
Со стороны предентина в непосредственной близости от замыкающей пластины определяются свободно расположенные деформированные эритроциты, некоторые из которых удлиненной формы, частично они проникают внутрь запустева-юших дентинных канальцев.
Заметные изменения по сравнению с контролем выявляются в ультраструктуре апикальной части некоторых одонтобластов.
Нами установлено, что при кариесогенной диете в условиях высокого содержания в ней мяса существенно уменьшаются по сравнению с животными, находящимися на основной кариесогенной диете, выраженность деструктивных изменений дентина. В толще его определяются взаимно ориентированные, преимущественно прямолинейные канальцы, в просвете которых часто выявляются протяженные цитоплазматические отростки одонтобластов (рис. 28).
Рис. 28. Ультраструктура дентина резцов крыс. Формирование предентина, прорастание цитоплазматического отростка одонтобласта в канале дентинной трубочки. Увеличение 7000.
231
Рис. 29. Ультраструктура прелснтина и отростков одонтобластов резцов крыс. Увеличение 7000.
Минерализованный матрикс равномерно заполняет промежутки между пучками коллагеновых волокон. В исследованных препаратах не выявлены морфологические признаки трещин дентина, не обнаруживаются зоны его обызвествления.
В предентине наблюдается постепенный плавный переход от слоя вполне сформированных зрелых коллагеновых фибрилл к зоне скопления аморфных масс созревающего коллагена. Особенно много комочков созревающего коллагена определяется вблизи замыкающей пластины и у основания мощных цитоплазматических островков одонтобластов.
Проведенные электронно-микроскопические исследования позволили установить, что по сравнению с основной кариесогенной диетой использование в ней добавочного количества творога приводит к определенной нормализации структурной организации дентина. В нем выявляются многочисленные канальцы, в просвете которых обнаруживаются цитоплазматические отростки одонтобластов. Нами установлено, что в периферическом слое дентина определяются преимущественно атрофированные часто фрагментированные отростки одонтобластов (рис. 29).
Ближе к предентину в дентинных канальцах располагаются цитоплазматические отростки без существенных структурных изменений. В периферическом слое дентина изредка выявляются микротрещины и запустевающие канальцы, в просвет которых врастают коллагеновые волокна. В исследованных препаратах иногда определяются локальные зоны обызвествления дентина и разрыхления волокнистого каркаса.
8.6.4.	Изменения минерализующего потенциала ротовой жидкости в зависимости от вида питания
О минерализующем потенциале ротовой жидкости можно судить по типу кри-сталлоподобных образований в капле слюны, помещенной на предметном стекле. Согласно данным П. А. Леуса, по виду микрокристаллизации слюны можно судить о восприимчивости пациента к кариесу. У кариесрезистентных лиц наблюдаются кристаллоподобные образования древовидной формы с тенденцией расположения по центру капли слюны. У кариесвосприимчивых эта структура видоизменяется или исчезает совсем. Считается, что между структурными и минерализующими свойствами слюны существует тесная связь.
Мы модифицировали методику П.А.Леуса, дополнив ее следующим определением показателя кристаллизации с помощью окулярной сетки:
232

количество точек окулярной сетки» проецируемых на кристаллах
11К= ----------------------------------------------------------------
общее количество точек окулярной сетки» проецируемых на всей капле слюны
Величина ПК (показатель кристаллизации) свидетельствовала об уровне мине-рализующей способности слюны (0-0,4 — низкий, 0,4-0,6 — средний, 0,6-1,0 — высокий).
Исследование показателя кристаллизации проводили на добровольцах в возрасте 10-12 лет. Сначала измеряли ПК исходной слюны, затем после полоскания в течение 2 минут полости рта 5% раствором сахарозы, после чего испытуемые получали следующие продукты: творог, сыр, орех грецкий, фасоль вареная, яйцо вареное без соли, редис, чай грузинский, молоко коровье, какао. Перед приемом каждого продукта проводилось полоскание полости рта 5% раствором сахарозы, в день испытуемые получали только один продукт в количестве 10 г.
В результате проведенного исследования установлено, что картина кристаллообразования смешанной слюны у обследованных лиц в исходном состоянии выражалась в следующем виде: определяются древовидные кристаллы различной мощности и контрастности, иногда они имеют форму снежинки, встречаются сочетания древовидных и мелкоточечных, мелкозернистых или причудливой формы кристаллоподобных образований. Показатель кристаллизации колеблется в пределах от 0,6 до 1,0, что свидетельствует о высоком уровне минерализующей способности слюны, так как практически все поле капли слюны занято указанными образованиями (рис. 30, 31).
Рис. 31. Микрокристаллизация смешанной слюны в исходном состоянии, мелкозернистые и причудливой формы кристаллообразования. Увеличение 480.
Рис. 30. Микро кристаллизация смешанной слюны в исходном состоянии, преобладают древовидные структуры. Увеличение 480.
233
Рис. 32. Микрокристаллизация смешанной слюны после полоскания 5% раствором сахарозы, небольшие участки образований округлой формы. Увеличение 480.
Рис. 33. Микрокристаллизация смешанной слюны после полоскания 5% раствором сахарозы, полуразрушенные образования. Увеличение 480
После полоскания полости рта в течение 2 минут 5% раствором сахарозы выявляются изменения картины кристаллообразования, заключающееся в исчезновении древовидных структур (рис. 32) и появлении мелкоточечных и мелкозернистых образований, то есть древовидные структуры как бы рассыпаются. Иногда сохраняется небольшой участок нечетко выраженных полуразрушенных истонченных древовидных кристаллообразований. Показатель кристаллизации в пределах 0,1-0,4 (рис. 33).
Встречаются в 6,25% случаев (1 человек) полное отсутствие кристаллообразования смешанной слюны.
Прием творога после полоскания рта 5% раствором сахарозы у обследованных лиц приводит к частичному восстановлению кристаллизации, что выражалось вук-рупнении кристаллов. Они приобретают форму мелких округлых образований, появляются участки древовидных и квадратных кристалловидных структур (рис. 34).
Рис. 34. Микрокристаллизация смешанной слюны после полоскания 5% раствором сахарозы, участки древовидных и квадратных кристалловидных структур. Увеличение 480.
234
Рис. 36. Микрокристаллиза-иия смешанной слюны после приема ореха грецкого с предварительным полосканием раствором сахарозы. Фрагмент мошного древовидного кристалловидного образования. Увеличение 480.
Рис. 35. Микрокристаллиза-цня смешанной слюны после приема ореха грецкого с предварительны м полосканием 5% раствором сахарозы. Кристаллообразование различного вида. Увеличение 480.
Почти вся площадь капли слюны занята указанными образованиями, показатель кристаллизации находится в пределах 0,6-1,0, что свидетельствует о высоком минерализующем потенциале смешанной слюны.
Прием грецкого ореха после полоскания рта 5% раствором сахарозы резко увеличивает площадь, занимаемую кристаллообразными структурами, преобладают мощные древовидные и мелкозернистые формы. Показатель кристаллизации равен 0,8-1,0, что свидетельствует о восстановлении высокого уровня кристаллообразования (рис. 35, 36).
После приема фасоли вареной в преобладающей части случаев наблюдается сеть из мелких кристаллов многогранной приближающейся к восьмиграннику круглой формы, встречаются также сочетания их с древовидными формами, кри-сталлоподобные образования могут быть соединены в пластины неправильной формы (рис. 37, 38).
Показатель кристаллизации в среднем 0,95.
Прием сыра после полоскания рта 5% раствором сахарозы значительно повышает минерализующую способность смешанной слюны обследованных лиц. Преобладают древовидные структуры, в отдельных случаях кристаллы имеют форму «ромашки», крупные, низкой контрастности и могут сочетаться с участками мелкозернистых структур. Площадь кристаллизации в пределах 0,6-1,0, то есть минерализующий потенциал смешанной слюны в этом случае на уровне исходного состояния, (рис. 39, 40).
Прием яйиа вареного после полоскания полости рта обследованных лиц 5% раствором сахарозы отличается появлением кристаллообразных структур древо-
235
Рис. 37. Микрокристаллизация смешанной слюны после приема фасоли с предварительным полосканием 5% раствором сахарозы. Участок округлых структур. Увеличение 480.
Рис. 38. Микрокристалли-зания смешанной слюны после приема фасоли с предварительным полосканием 5% раствором сахарозы. Фрагмент древовидной структуры. Увеличение 480.
Рис. 39. Кристаллообразование смешанной слюны после приема сыра с предварительным полосканием 5% раствором сахарозы Кристаллоподобные структуры в форме «ромашки». Увеличение 480.
Рис. 40. Кристаллообразование смешанной слюны после приема сыра с предварительным полосканием 5% раствором сахарозы. Увеличение 480.
236

- -
Рис. 41. Мощные древовидные структуры в смешанной слюне после приема яйна с предварительным полосканием 5% раствором сахарозы. Увеличение 480.
Рис. 42. Кристаллообразование смешанной слюны после приема яйца с предварительным полосканием 5% раствором сахарозы. Мелкозернистая ажурная сеть. Увеличение 480.
видной формы, занимающих чаще всю или почти всю площадь капли смешанной слюны. Образования могут сочетаться со скоплениями кристаллов различной формы, с мелкозернистыми или же представляют большие, на протяжении нескольких полей зрения, прозрачные причудливой формы пластины в сочетании с одиночными кристалловидными образованиями различной формы (рис. 41,42). Показатель кристаллизации равен 0,7-1,0.
Прием редиса после полоскания полости рта обследованных лиц раствором сахарозы характеризуется преобладающим образованием древовидных структур, иногда они имеют форму снежинки (рис. 43, 44) или сочетаются вместе, возможны сочетания древовидных кристаллов с кристаллообразными образованиями округлой формы или незначительным участком мелкоточечных структур. Показатель кристаллизации 0,7-1,0.
Наиболее высокий показатель кристаллизации отмечен после приема ореха грецкого, молока, яйца и редиса (ПК=0,7-1,0), атакже фасоли — 0,95.
Несколько ниже эффект коррекции минерализующего потенциала смешанной слюны у обследованных лиц после приема какао, чая, сыра, творога, но, однако, находится на уровне исходного состояния кристаллообразования (ПК=0,6-1,0).
Наиболее низкий уровень микрокристаллизации смешанной слюны и полное ее отсутствие наблюдается после полоскания рта 5% раствором сахарозы.
Проведенный анализ изменений микрокристаллизации смешанной слюны после полоскания полости рта обследованных детей 5% раствором сахарозы и после приема указанной ранее группы продуктов в сравнении с исходным ее состоянием позволяет сделать заключение о том, что во всех изученных случаях формы
237
Рис. 43. Сочетания различного вида кристаллоподобных образований смешанной слюны в виде «бабочки» после приема редиса с предварительным полосканием раствором сахарозы. Увеличение 480,
Рис. 44. Микрокристаллизация смешанной слюны после приема редиса. Сочетание древовидных структур с округлыми. Увеличение 480,
Рис. 45. Кристаллизация смешанной слюны после приема чая грузинского с предварительным полосканием 5% раствором сахарозы. Древовидные кристаллоподобные образования. Увеличение 480.
238

’•Z3rsr3R?’F^’?? ’ ’
Рис. 47. Кристаллообразование смешанной слюны после приема какао с предварительным полосканием 5% раствором сахарозы. Участок мелких округлых структур. Увеличение 480.
Рис. 48. Древовидные структуры с центрами кристаллизации после приема какао с предварительным полосканием 5% раствором сахарозы. Увеличение 480.
Рис. 46. Микрокрнсталло-образование смешанной слюны после приема молока с предварительным полосканием 5% раствором сахарозы. Древовидные крис-таллообразованные структуры. Увеличение 480.
кристаллоподобных образований не отличаются большим разнообразием и могут быть сгруппированы следующим образом:
древовидные различной мощности и контрастности;
форма «снежинки» или «ромашки»;
скопления мелкоточечных или пылевидных;
• мелкозернистая ажурная сеть;
отдельные квадратные или овальные образования;
239
конгломераты пластин различной формы, контрастности и величины; различные сочетания указанных выше форм.
Существенной разницы в строении кристаллоподобных образований в зависимости от вида принимаемого продукта питания не выявлено.
Основным критерием, характеризующим степень минерализации и кристаллообразования смешанной слюны, является площадь, занимаемая кристаллоподобными структурами, что выражается в определении показателя кристаллообразования (ПК.). Данный показатель может быть использован для прогнозирования возникновения кариеса зубов: ПК=0,6-1 через год; ПК=0,4-0,6 через 6 мес., ПК=0-0,4 в ближайшее время до 3-х мес.
8.6.5.	Иммунологические аспекты развития кариеса
Для возникновения кариеса необходимы четыре условия:
1.	Наличие микроорганизмов;
2.	Недостаточность механизмов специфической (иммунной) и неспецифичес кой защиты полости рта;
3.	Нарушение питания;
4.	Временной фактор.
Одним из важнейших факторов, необходимых для возникновения кариозного процесса, является нарушение механизмов защиты. Это подтверждает тот факт, что кариес развивается в течение 1-2 лет, так как существуют механизмы, ингибирующие развитие кариозного процесса и зависящие от некоторых факторов, усиливающих или тормозящих развитие кариеса.
Одним из неблагоприятных факторов, способствующих развитию кариеса, является форма зуба и зубного ряда, что приводит к бактериальному росту в результате ретенции бактерий. Кроме того, моляры часто имеют глубокие ямки и фиссуры, способствующие развитию бляшки. Основным фактором защиты человека от кариеса является слюна, которая содержит большое число веществ, осуществляющих защиту от кариозного процесса. Теоретически эти защитные вещества можно разделить на 2 группы: активные и пассивные.
Активные, сходные с антибиотиками вещества, оказывают бактериостатический эффект, пассивные — предотвращают или прекращают развитие бляшки путем изменения микробной среды.
Слюна содержит от 1 до 3% иммуноглобулинов, среди которых основным является sJgA. Кроме этого слюна содержит JgG. Имеются и клеточные компоненты защиты: нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты.
Роль иммуноглобулиновой защиты организма при кариозном процессе до конца не выявлена. Однако предполагают, что рост кариесогенных бактерий находится под контролем иммуноглобулинов и играет важную роль в поддержании физиологического состояния полости рта. Существуют два возможных антителозависимых пути такого контроля.
Первый путь. Иммуноглобулины слюны являются специфическими агглютининами, которые взаимодействуют с поверхностными рецепторами бактерий, ингибируя образование колоний, что способствует торможению развития кариозного процесса. Они также инактивируют поверхностные гликозил-трансферазы, что приводит к остановке синтеза внеклеточных гликозидов и остановке формирования бляшки.
240
Второй путь. Антитела также опсонизируют бактерии, что способствует их фагоцитозу полиморфноядерными нейтрофилами.
Стимуляция образования иммуноглобулинов слюны в основном происходит с участием тонкого кишечника. Плазматические клетки, чувствительные к бактериям ротовой полости, начинают продуцировать иммуноглобулины, которые мигрируют в слюнные железы и участвуют в выработке sJgA в ответ на специфические антигены бактерий. Современный взгляд на вакцину против кариеса предполагает стимуляцию образования sJgA через кишечник. Например, экспериментально было доказано, что переваривание капсул, содержащих Str. mutans, стимулирует продукцию sJgA.
Стимуляция выработки sJgA к Str. mutans или к их антигенам останавливает кариозный процесс у гнотобиотов или резко уменьшает его у крыс, получавших кариесогенную диету.
Менее эффективно влияет на кариозный процесс усиление выработки сывороточного JgG животных, которым вводились большие дозы стрептококка. Это происходило из-за того, что сывороточные антитела не достигали достаточно эффективных уровней в слюне. Второй причиной низкой эффективности является то, что JgG быстро разрушается под воздействием протеолитических энэимов полости рта.
Многие не согласны с этой точкой зрения и считают его также важным проти-вокариозным иммуноглобулином. Трудность в создании вакцины основана также на том, что Str. mutans часто меняет антигенную структуру. Кроме того, данный микроб содержит антигенные компоненты, сходные с белками сердечной мышцы, поэтому индукция образования антител против этих антигенов может привести к повреждению сердечной мышцы. Неизвестна длительность сохранения иммунитета против возбудителей кариозного процесса.
Немалое число отечественных и зарубежных работ подтверждают прямую зависимость заболеваемости кариесом зубов от уровня sJgA в слюне. У людей, устойчивых к кариесу, отмечен высокий уровень секреции этого иммуноглобулина, а у «кариесчувствительных» — низкий.
Установлено, что функциональная активность местного иммунитета в отношении кариеса зубов у детей подвержена значительным индивидуальным колебаниям, которые зависят от возраста, пола, сезона года. У детей 4-5 лет не отмечено связи титра антител к кариесогенному стрептококку с числом кариозных поражений, в то время как в возрастной группе 9-10 лет между ними выявлена существенная обратная зависимость. У детей 11-12 и 14-16 лет эта закономерность меняется на противоположную. С помощью регрессионного анализа неспецифических и специфических показателей местной защиты полости рта у детей до 12 лет, страдающих кариесом, выявлена функциональная недостаточность механизмов, регулирующих местный иммунитет, которая устраняется после проведения систематической фтор-профилактики (Воложин А.И.).
Принимая во внимание недостаточную сформированное™ иммунной системы у детей младшего возраста, а также позитивное действие фтора на факторы местного иммунитета, следует считать вполне обоснованным проведение с раннего детского возраста систематической фторпрофилактики с акцентом на весеннее время года.
241
Молочные зубы минерализуются у плода начиная со второй половины бер® менности, и на их структуру оказывают большое влияние здоровье матери, харак тер ее питания. При тяжелых обменных нарушениях в организме матери, на пр» мер, при токсикозах беременности, у малыша вскоре после прорезывания моло» ных зубов часто развивается множественный кариес, характеризующийся быс1 рым развитием процесса. О.Н.Попова (1980) показала, что токсикозы 1 половин беременности, влияя преимущественно на период закладки зубов, способствуй формированию неполноценной структуры и нарушению уровня физико-химич< ского обмена эмали. Формирующиеся в таких условиях зубы обладают более ни: кой резистентностью к кариесу, которая наиболее отчетливо проявляется в рак нем возрасте. Поздние токсикозы беременных, протекающие в период минералу зации зубов, способствуют интенсивному развитию кариеса и гипоплазии. Прич рост кариеса по индексу кп в этой группе достоверно ниже, чем удетей, рожден^ ных от матерей с ранними токсикозами беременности, тогда как уровень гипо плазии имеет обратную зависимость. У детей, рожденных от матерей с поздним) токсикозами беременности и перенесших болезни в неонатальный период, отме« чено достоверное увеличение гипоплазии и кариеса среди детей, находившихся на
искусственном вскармливании, интенсивность кариозного поражения среди час*
то болеющих детей достоверно превышает эти показатели у малоболеющих и на
холившихся на естественном вскармливании детей.
Раннее поражение зубов и быстрое их разрушение часто наблюдается у недоно-, шейных детей, а также удетей, получивших родовую травму, болевших после рож-! дения инфекционными и другими заболеваниями (рахит, диспепсия и др.).
Кариес зубов особенно часто возникает и активно развивается у детей, отягощенных различными хроническими заболеваниями, в частности, инфекционно- ' аллергической природы (Т.Ф.Виноградова с соавт., 1970; Е.В.Удовицкая с соавт., ' 1978; Н.А.Белова, 1981; Isshiki et al., 1970; Iwinsik, 1973; Dymkowska, Stokowska, 1976, и др.).	j
У детей, больных ревматизмом, нефритом и врожденными пороками сердца,  О.П.Максимова (1970) наблюдала обилие декальцинированной ткани, отсутствие
тенденции к ограничению кариозного процесса и быстрое развитие осложнений со стороны пульпы зуба, что, как известно, характерно для острого (быстропрогрессирующего) кариеса зубов.
Множественное поражение — наличие нескольких кариозных полостей (до 4-5 лет в одном зубе и тенденцию к прогрессированию и последующему возникновению рецидивов кариеса) отмечают удетей, больных ревматизмом — Е.П.Соколовская (1972), коллагенозами — Т.Г.Гусейнова (1978), хронической пневмонией — Н.В. Курякина (1981) и др.
Исследования, проведенные Л.М.Демнером (1975), Г.П.Г1росверяк(1977), сви- • детельствуют о высокой интенсивности, большом приросте и тяжести клиничес- ’ ких проявлений кариеса зубов у детей, больных туберкулезом. Авторы отмечают i у таких больных острое течение с быстрым переходом в осложненные формы, 5 множественные поражения зубов и атипическую локализацию процесса.
Р.Г.Старозубцева (1974) наблюдала удетей с церебральными параличами почти полное разрушение коронок множества зубов.
242
Активное течение кариозного процесса у детей, отягощенных сопутствуюши-ми заболеваниями, связано с перестройкой иммунобиологического состояния организма.
Интересный факт описан у больных в период лечения кортикостероидами, оказывающими угнетающее влияние на состояние неспецифической резистентности организма: повышение хрупкости зубов, появление новых кариозных полостей и выпадение пломб за счет вторичного кариеса.
Так, при множественном кариесе у детей, больных ревматизмом, изменение состояния неспецифической резистентности организма проявилось в значительном уменьшении уровня альбуминов и снижении содержания кальция в сыворотке крови, повышении содержания а,- глобулинов и поражении кариесом свыше 10 зубов (Соколовская Е.П., 1972; Столяр Н.И., Ковалюк И.О., 1973).
Понижение уровня Jg А предшествует интенсивному поражению зубов кариесом, а при множественном кариесе отмечают низкое содержание лизоцина, Jg А в слюне, которое сочетается с изменением а-глобулинов и других показателей иммунодефицитного состояния организма ребенка (Everhart et al., 1972; Oprisin et al., 1973).
С интенсивным поражением зубов кариесом обнаруживают понижение содержания IgA и некоторое повышение уровня IgG в смешанной слюне (Виноградова Т.Ф., 1979; Degleretal., 1979).
У больных с острыми формами кариеса зубов наряду с понижением содержания общего белка, альбуминов и у-глобулинов, также снижена активность лизоцина в сыворотке крови, общего белка и активность лизоцина в слюне.
Четко установлена зависимость процессов де- и реминерализации эмали зубов от состояния неспецифической резистентности организма у детей. При неблагоприятном состоянии ее удетей с различной устойчивостью к кариесу уменьшена растворимость эмали по фосфору; у детей, подверженных кариесу, в смешанной слюне значительно снижено содержание не только кальция, но и органического фосфата (Сайфулина Х.М., 1980, 1981; Рединова Т.Л., 1981; Овруцкий Г.Д.)
Участки эмали, образованные в антенатальном периоде, более устойчивы кде-минерализации по сравнению с теми зонами эмали, которые формируются после рождения. Такими зонами являются: пришеечная область резцов и клыков, фиссуры и контактные поверхности жевательных зубов. Обызвествление этих участков зуба происходит уже после рождения ребенка в течение 2-5 лет.
Глава 9
ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ
Современные тенденции предусматривают индивидуализированный подход
к лечению кариеса зубов у детей.
При этом содержание и объем лечения, частота повторных обращений в про-
цессе диспансеризации определяются интенсивностью поражения (ТФ.Виногра-
дова, 1982), клиническим течением кариеса зубов (Кодола И.А., Удовицкая Е.В., 1972), состоянием организма (Овруцкий Г.Д., Сайфуллина Х.М., 1975; Сайфулли-
на Х.М., 1979, 1982), возрастом больного (Рыбаков А. И., 1971), гигиеническим
состоянием полости рта и др.
Современное лечение кариеса заключается в комплексном использовании пломбирования, методов, повышающих резистентность тканей зуба за счет экзогенной стимуляции обмена веществ в них, гигиены полости рта, а также рацио
нальное питание и использование противокариозных средств эндогенного проис
хождения.
Дети с компенсированной формой кариеса практически не нуждаются в полном комплексе лечебных мероприятий. Лечение кариеса у них проводится путем устранения кариозных дефектов пломбами из различных пломбировочных материалов. Ребенка обучают гигиене полости рта, рассказывают родителям о роли сбалансированного питания.
Ребенок подлежит осмотрам 1 раз в 2 года (группа IA) и 1 раз в год (группа I).
В случае, если ребенок заболел тяжелым соматическим заболеванием или по общему состоянию здоровья его перевели во 2-ю или 3-ю группу здоровья, необ
ходимо увеличить кратность осмотров у стоматолога.
Детям, имеющим III степень активности кариеса — декомпенсированную форму, проводят полный комплекс лечебных мероприятий. В день осмотра и диагностирования кариеса зубов в декомпенсированной форме врач-стоматолог пытается выяснить причину развития именно этой, наиболее тяжелой формы кариеса и тщательно собирает анамнез.
Для получения более полной информации он бывает вынужден обращаться к педиатру за выпиской из истории развития и болезни ребенка.
Кроме того, он просит педиатра охарактеризовать настоящее состояние неспецифического иммунитета ребенка и представить данные о факторах, оказывающих влияние на структуру тканей зуба.
В это же посещение стоматолог показывает, как надо чистить зубы, рекомен
дует средства гигиены, форму и величину зубной щетки. После совместной с ребенком хорошей гигиенической обработки зубов врач начинает экзогенную апп-


244
ликаиионную реминерализирующую терапию. Для этого он использует специальные реминерализирующие растворы, порошки, гели, а также 10% глюконат кальция и 2-4% раствор фторида натрия.
Назначение лечебного питания и средств общеукрепляющего лечения производят после получения информации и рекомендаций педиатра.
Пломбирование кариозных полостей (если нет острой боли) начинают на второе, третье посещение, когда проведено 1-3 сеанса реминерализующей терапии и ребенок научился уходу за полостью рта. После реминерализующей терапии кариозные полости становятся более ограниченными, их края — более плотными. Для пломбирования кариозных полостей у детей с декомпенсированной формой кариеса шире применяются металлические пломбы (на все жевательные зубы), композитные материалы, стеклоиономерные цементы. Детям с этой формой кариеса показано протезирование — покрытие коронками разрушенных зубов.
Если имеются отсутствующие зубы, то изготавливают протезы для замещения дефектов зубного ряда и распределения жевательной нагрузки на все зубы.
Каждый ребенок, которому поставлен диагноз декомпенсированной формы кариеса, должен быть обследован педиатром. При обнаружении патологии или симптомов формирующейся патологии врач-педиатр должен назначить лечение.
Стоматолог осматривает ребенка, имеющего декомпенсированную форму кариеса, 3-4 раза в год. В промежутках между осмотрами ребенок в соответствии с назначением врача принимает препараты, стимулирующие созревание тканей зуба и повышающие устойчивость к кариесу
9.1.	Лечение начального кариеса
Лечение начального кариеса как временных, так и постоянных зубов состоит в проведении местной патогенетической терапии, направленной на повышение резистентности твердых тканей зубов, осуществляемой путем применения реминерализующих препаратов.
Поскольку основными компонентами структуры гидроксиапатитов эмали являются ионы Са, Р, F, то целесообразно в качестве основы реминерализующих средств применять именно эти ионы для воссоздания и укрепления кристаллической решетки эмали. Концентрация ионов в реминерализующих смесях не должна превышать 3-5%. А поскольку ионы проникают в эмаль в результате медленно текущего процесса диффузии, то для процесса реминерализации необходимо значительное время, что обычно требует многочисленных процедур.
Принцип ремтерапии состоит в возмещении минеральных элементов, утерянных эмалью в период предшествующей частичной кариозной деминерализации. Причем основным условием для проведения реминерализующей терапии является сохранение органического матрикса эмали.
Механизм реминерализующей терапии состоит в следующем: ионы кальция, фосфора, фтора, вводимые аппликационно или электрофоретически (что наиболее эффективно), вследствие повышенной проницаемости эмали в очаге деминерализации диффундируют в эмаль и сорбируются в органическом матриксе, образуя аморфное кристаллическое вещество, или замещают свободные места в не-
245
разрушившихся кристаллах апатитов эмали. Проникновение извне в различные] слои эмали минеральных ионов кальция, фосфора, фтора и оседание их постепен-J но ведут к нормализации проницаемости в результате новообразования кристал*! лов гидроксиапатита.	<
В качестве реминерализующих средств чаще всего используют 10% раствор! глюконата кальция, 2-10% растворы подкисленного кальция фосфата, 3% раствор^ «Ремодента», 2% раствор фторида натрия, гель, содержащий 1 % фтора в виде фторида натрия в 3% агаре, кальций-фосфатсодержащий гель с pH: 6,5-7,5 и 5,5. Ме-тодика применения вышеперечисленных реминерализующих средств подробно; описана в разделе «Местная (экзогенная) профилактика кариеса».	1
Гели могут использоваться как зубные пасты для вечерней чистки зубов в тече-; ние 20-30 дней (флюодент, эльмекс, флюокаль).	'!
Рекомендуется сначала насытить очаг Са, Р, укрепив таким образом кри-j сталлическую решетку, а затем применять фтористые препараты, где фтор, заме-* щая гидроксильные группы в кристаллах гидроксиапатита, образует фтораппатит/ более прочное и более устойчивое к действию кислот образование. Кроме того,’ фтор ингибирует фермент углеводного обмена фосфоенолпируваткиназу, нару-i шая тем самым гликолиз и образование кислот цикла Кребса, в результате этого резко снижается интенсивность расщепления углеводов в полости рта, и как следствие, снижается и продукция молочной кислоты. Фториды нарушают адсорбцию микроорганизмов на поверхности зуба, адсорбируют альбумины и слюнные гликопротеины, в результате чего предотвращается рост зубной бляшки. И наконец, при энтеральном и парентеральном введении фториды нормализуют белковый и минеральный обмен.
Предложены следующие способы повышения эффективности реминерализующих средств:
1.	Перед проведением реминерализующей терапии необходимо удалить все зубные отложения, т.е. провести гигиену полости рта. Тщательно высушить апплицируемую поверхность зубов. Все это способствует оптимальному действию реминерализующего раствора.
2.	Электрофорез усиливает проникновение минеральных элементов в ткани зубов из ротовой жидкости и реминерализующих растворов.
3.	Повышение температуры реминерализующего раствора на ГС увеличивает преципитацию минералов на поверхности эмали зубов на 1%.
4.	Эффект апплицируемого раствора будет выше, если перед аппликацией обработать поверхность эмали зубов слабыми кислотами или ферментами.
5.	Кариесстатический эффект выражен у препаратов, соединяющих фтор с оловом. Применение фторида олова 2-, 4-, 10% дает более выраженный эффект по сравнению с фторидом натрия.
6.	Изменение pH реминерализующего раствора в кислую сторону усиливает проникающую способность препарата.
7.	Концентрация раствора также играет большую роль: чем ниже концентрация реминерализующего раствора, тем активнее идет обмен в кристалле гидроксиапатита.
246
Важной составной частью лечения очага деминерализации является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого — не допустить образования и длительного существования зубного налета на месте бывшего участка деминерализации. Кроме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания: уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках между приемами пищи.
Длительность курса реминерализации зависит от течения очаговой деминерализации. При медленнотекущей деминерализации количество процедур — не менее 10, а при быстротекущей — более 10 процедур.
Однако эффективность ремтерапии не всегда одинакова. Как известно, процесс реминерализации эмали зубов имеет зависимость от состояния неспецифической резистентности организма.
ТЛ.Рединовой (1986) обнаружено, что у детей с неблагоприятной резистентностью организма после последовательных аппликаций растворами глюконата кальция и фтористого натрия в поверхностном слое пораженной эмали зубов кальций не накапливается. У детей с благоприятной резистентностью после реминерализации в поверхностном слое пораженной эмали зубов содержание кальция значительно увеличивается. После ремтерапии в виде повторных аппликаций глюконата кальция и фтористого натрия в поверхностном слое эмали зубов у детей вдвое увеличивается содержание фтора. Через 6 месяцев содержание фтора в поверхностном слое эмали зубов сохраняется на высоком уровне, а через 12 месяцев снижается до исходного состояния. Поэтому дети с неблагоприятным состоянием неспецифической резистентности организма требуют проведения дополнительных мер для воздействия на иммунологическое состояние организма.
Кроме того, в настоящее время для профилактики и для лечения начальных форм кариеса успешно применяется гелий-неоновый лазер (ГНЛ). Его свет способен активизировать ферментативную систему пульпы зуба, повышать эффективность противокариозных средств, активно влиять на проницаемость эмали, снижая растворимость ее поверхностного слоя, повышать плотность поверхностного слоя эмали зуба, активизировать все защитные механизмы. ГНЛ используют после профессиональной гигиены полости рта. Луч лазера направляют между экватором и шейкой зуба в отдельности по 2-3 сек., последовательно с вестибулярной и оральной поверхности. Длительность 1 процедуры 60-90 сек. При компенсированной форме кариеса курс — 5 процедур (каждый день), при субком-пенсированной форме — 2 курса в год по 10 процедур, при декомпенсированной — 3 курса в год по 10 процедур.
9.2.	Лечение поверхностного кариеса
Лечение поверхностного кариеса у детей и подростков в большинстве случаев не требует оперативного лечения. В таких случаях достаточно сошл ифовать шероховатую поверхность и провести ее обработку средствами, усиливающими реминерализацию (Леус П.А., 1979). В случаях острого кариеса при поражении апрок-симальных поверхностей после предварительной реминерализации стенок и дна дефекта приходится формировать полость и восстанавливать форму зуба. Необхо
247
димо соблюдать осторожность при поверхностном фиссурном кариесе пос' ных зубов у детей при незаконченной минерализации.
Достаточно для ускорения процесса минерализации использовать метод р нерализуюшей терапии.
Лечение среднего кариеса складывается из препарирования кариозной поло при соблюдении общих принципов и этапов препарирования, наложения изо, рующей прокладки и пломбирования зубов.
Средний кариес в молочных зубах при остром течении нередко трудно отдв ференцировать от глубокого кариеса. Тонкий сдой дентина иногда настолько р
мягчен, что попытка удалить пораженный дентин может сопровождаться общ
Х.М.Сайффулина
нием пульпы
в таких случаях рекомендует для реминерали
ции дентина перед пломбированием на дне полости оставлять дентин, замеш; ный на % растворе фтористого натрия на 3-10 дней.
В настоящее время в качестве изолирующего подкладочного материала с ус: хом применяются стеклоиномерные цементы (СИЦ), характеризующиеся yi кальной способностью прочно связываться с дентином, обеспечивая надежи изоляцию дентинных трубочек от неблагоприятных воздействий с тканями зу Они биосовместимы, прочны, рентгеноконтрастны, обладают низкой раствор
мостью в полости рта, идеальным краевым прилеганием, цветостабильностью, тетикой, а главное — способностью высвобождать ионы фтора, что снижает ве] ятность возникновения вторичного кариеса. Выделяющийся из массы стеклоин мера фтор диссоциирует в ткани зуба и таким образом повышает стойкость эмали зуба к процессу деминерализации.
Из них наиболее известны и часто употребляемы в качестве изолирующих прокладок следующие СИЦ.
1	Jonoseal («Voco», Германия)
Agua JonoBond («Voco», Германия)
	Vitrebond
Стеклоиономерные цементы для пломбирования молочных зубов: компомер Dyrakt (Dentsply).
Особенностью лечения острого среднего кариеса является применение лечебных подкладок и местная флюоризация после наложения постоянной пломбы.
Лечение глубокого кариеса должно включать патогенетическое влияние на
пульпу, что достигается применением пластикостимулирующих средств на дно полости, т.е. лечебных прокладок. Они должны:
стимулировать репаративную функцию пульпы;
обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу; не раздражать пульпу зуба;
	обладать хорошей адгезией;
	быть пластичной;
выдерживать давление после затвердевания.
При лечении глубокого кариеса необходимо учитывать интенсивность кариозного процесса, характер течения заболевания, толщину околопульпарного дентина, состояние пульпы зуба.
248
: ь	'•У VT3ST?-;''
При препарировании глубокого кариеса поступают несколько иначе, чем случае поверхностного кариеса.
Так как эмаль над кариозной полостью бывает в различной степени разрушена, часто пет необходимости применять для препарирования боры, во избежание вскрытия рога пульпы формирование кариозной полости следует производить с большой осторожностью, прилагая минимальное давление, особенно в области дНа Для удаления размягченного дентина желательно использовать экскаваторы различных размеров. Сначала убирают подрытую эмаль, чтобы обеспечить широкий доступ в кариозную полость. Размягченный дентин можно удалять под непосредственным визуальным контролем опять-таки лучше всего экскаваторами и шаровидным бором, размер которого должен соответствовать размеру кариозной полости. Таким образом, можно избежать непроизвольного вскрытия пульповой камеры. Такое осложнение — ввиду сравнительной близости пульпы — встречается в молочных зубах не столь уж редко. Чаще всего оно происходит при лечении кариеса на контактных поверхностях резцов и на передней поверхности первых моляров, где рог пульпы доходит иногда почти до самой эмали. Так как вскрытие пульпы не всегда связано с сильным кровотечением и возникновением интенсивной боли, то это может остаться незамеченным и зуб подвергнется неправильному лечению. По этой причине следует всегда при лечении глубокого кариеса проводить тщательное зондирование дна кариозной полости. Вначале удаляют размягченный дентин со стенок полости, а затем осторожными движениями снимают размягченный дентин со дна кариозной полости.
Можно в кариозную полость вводить иммобилизированные протеазы в смеси с гелем при определенном соотношении на сутки под временную пломбу, после чего удаляют остатки измененного дентина. Преимущество предложения состоит в улучшении функциональных результатов.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. В 1-е посещение больному проводят оперативное раскрытие кариозной полости и обработку ее краев на турбинной установке с частотой вращения бора 300 тыс.об/мин. В полость вводят препарат, содержащий комплекс иммобилизованных бактериальных протеаз в смеси с гелем полиэтиленоксида при соотношении 1:1,5, под герметизирующую зуб временную пломбу. Препарат имеет условное название «стоматозим». Предлагаемый препарат используют в количестве 0,1-0,25 г, что соответствует 2,5-5,0 ПЕ действующего начала препарата — иммобилизованных протеаз. Через сутки пломбу и стоматозим удаляют. Распадающийся и пигментированный дентин после воздействия ферментов стоматозима отслаивается от стенок и дна кариозной полости в виде сухих коричнево-желтого цвета чешуек, которые легко извлекают зубным экскаватором без применения каких-либо усилий, стенки и дно полости после удаления остатков распадающегося дентина плотные при зондировании, интенсивно желтые по цвету, что соответствует цвету интактного дентина. Внесение в кариозную полость 1%-ного водного раствора метиленового синего не приводит к окраске твердых тканей зуба. Необходимость в дополнительном препарировании борами полностью отпадает. В это же посещение накладывают постоянную пломбу по обычной методике.
249
Некоторые авторы (Т.Ф.Виноградова, 1976; Я.Коминек, Я.Томан, Е.Родковце-ва, 1968) считают, что сохранение небольшого количества дентина на дне кариозной полости вполне оправдано при условии правильной постановки диагноза и выбора адекватного метода лечения. Клинические и экспериментальные иссле
дования показали, что со временем размягченный дентин реминерализируется,
становится плотным и твердым. Однако Oehler V. (1984) и мы также считаем, что
точная диагностика в данной ситуации затруднена и поэтому необходимо полное
удаление кариозного дентина.
Поврежденный дентин при глубоком кариесе следует рассматривать как ране-
вую поверхность, и в этой связи при выборе метода лечения следует учитывать несколько факторов. Прежде всего необходимо обезвредить микрофлору кариозной
полости, закрыть дентинные канальцы, создать условия для ликвидации воспаления и защитить пульпу от действия различных раздражителей. Важнейшим усло
вием положительного исхода лечения является применение одонтотропных паст, стимулирующих пластическую деятельность пульпы и активизирующих процесс реминерализации размягченного и образования заместительного дентина. Следует избегать применения в детской практике сильнодействующих антисептиков, способных усугубить состояние пульпы, так как сам процесс препарирования полости, воздействие медикаментов и пломбировочных материалов всегда вызывает воспаление в пульпе. Нельзя применять для медикаментозной обработки и высушивания кариозной полости спирт и эфир.
При лечении глубокого кариеса на дно кариозной полости накладывают лечеб^ ную пасту, обладающую антибактериальным, противовоспалительным и одонтот-ропным действием. В настоящее время наиболее распространены кальцийсодер-











жашие и цинк-эвгеноловая пасты.
Гидроокись кальция обладает выраженным дентиностимулирующим эффектом, способствуя образованию третичного иррегулярного дентина. Ионы кальция уплотняют клеточные мембраны пульпы и снижают возбудимость ее нервных эле


ментов, создавая щелочную среду, гидроокись кальция уменьшает порозность капилляров, способствуя оттоку экссудата, и тем самым купирует воспаление. Бактериостатический и бактерицидный эффект гидроокиси кальция вместе с его вы
сокой степенью щелочности может играть роль стабилизатора кариозного про


цесса.
Следует отметить, что в настоящее время лечебный подкладочный материал наносят только на область проекции рога пульпы, так как, достаточно микроскопического количества материала для осуществления его лечебного воздействия на пульпу зуба. Толстый слой материала накладывать не следует, так как, не обладая достаточной адгезией к тканям зуба, он ухудшает фиксацию пломбы. Считают, что цинк-эвгеноловая паста (Hume W.P., 1986) при контакте с дентином как бы запечатывает кариесогенные микроорганизмы, воздействуя на их метаболизм, снижая тем самым внутреннюю диффузию конечных токсичных продуктов и предотвращая таким образом распространение поражения.
В качестве лечебных прокладок используются пасты, содержащие прополис и алоэ (И.А.Папрацкене, 1975), костную муку с гепариновой мазью (Галюнова А.В., Меджидов М.Н., Ларенцова Л.И., Никитина И.А., 1987), гепарин и альгипор
250
(лиофилизированный гель смешанной натрий-калиевой соли альгиновой кислоты), содержащий 4% раствор фурацилина (М.Н. Меджидов, 1986), кислые мукополисахариды, метилурацил и диметилсульфоксид (ТЯ.Сиротина, С.Ф.Мысов, О,Е.Шаврина, 1986), что способствует значительному отложению репаративного дентина. С целью нормализации функционального состояния пульпы зубов при лечении глубокого кариеса используют следующие медикаменты:
Материа^стоматологичедкиЙ подкладочный
Официнальная лечебная паста, приготовленная из гидроокиси кальция и окиси цинка на вазелиново-глицериновой основе с добавлением пластификатора. Оказывает местное противовоспалительное действие, обеспечивает сохранение жизнеспособности пульпы зуба, стимулирует ее репаративную функцию.
Цинк-эвгенольный цемент
Паста, которая готовится перед использованием из двух отдельно хранимых компонентов: эвгенола и окиси цинка. Замешивается до консистенции густой пасты. Данный материал сыскал большую популярность в практике терапевтической стоматологии. Используется как прокладка и материал для заполнения корневых каналов.
Обладает седативным, выраженным антисептическим, обезболивающим действием, благоприятно влияет на процесс регенерации пульпы, стимулирует ее репаративную функцию.
Из зарубежных препаратов, содержащих эвгенол, следует назвать:
Cavitec (фирмы Кегг),
Kalsogen Plus (фирмы Dentsply),
Eugespad (фирмы SPAD).
Гель «Эльмекс», Фторосодержащая масса гелеобразной консистенции, совмещающая в себе свойства твердого тела и жидкости, как твердое тело он имеет форму и определенную консистенцию (NaF — 2,21 %), как жидкость обладает свойствами диффузии, что позволяет его с успехом использовать в стоматологии с целью профилактики и лечения глубокого кариеса.
Препарат обладает выраженным бактерицидным, обезболивающим действиями, стимулирует репаративную функцию пульпы. Гель наносится на дно и стенки кариозной полости тонким слоем, затем втирается и высушивается воздухом.
Костно-гепариновая паста
Состоит из двух отдельно хранимых компонентов: костной муки и 0,5 % гепариновой мази. Готовится перед применением, замешивание производится до консистенции густой пасты в соотношении 10:1. В клинике детской терапевтической стоматологии дает хороший эффект в качестве лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита.
Известно, что простерилизованная костная мука представляет собой депо органических и неорганических субстратов и успешно применяется в медицине для ускорения процесса регенерации костной ткани, а в стоматологии — для стимуляции дентинобразования. Гепарин обладает противовоспалительным действием. Паста из этих компонентов дает положительный эффект в 92% случаев, нормализация электровозбудимости пульпы наступает через три месяца.
251
Поликаобоксилатный цемент с нитратом калия. Данная лечебная изолирующая прокладка состоит из поликарбоксилатного цемента» к жидкости которого (40 % р-р полиакриловой кислоты) добавляется 1 капля насыщенного р-ра нитрата калия и замешивается до консистенции густого теста. Полученный материал вносится в хорошо высушенную кариозную полость, притирается к дну и стенкам отпрепарированной кариозной полости.
Данный пломбировочный материал способен образовать химическое соединение с дентином и эмалью зуба за счет присутствия карбоксилатных групп, не раздражает пульпу зуба. За счет нитрата калия данная прокладка обладает одонтот-ропным действием, стимулирует репаративную функцию пульпы зуба.
Комбинированные лечебные пасты содержат различные лекарственные средства, определяющие основное лечебное действие приготовляемой пасты.
Все комбинированные лечебные пасты состоят из трех компонентов: жировой основы — это любое индифферентное масло (оливковое, абрикосовое, персиковое, гвоздичное, облепиховое, подсолнечное) либо масляный р-р вит. А, эвгенол или кароталин; наполнителя, в роли которого выступает окись цинка или белая глина, и лекарственного вещества (это могут быть жирорастворимые витамины А, С, Д, препараты кальция и фтора, анальгетики в виде местноанестезирующих веществ, альгипор, гормоны, сульфаниламиды, ферменты, соединения фуранового ряда), которые определяют основное лечебное действие паст.
Замешивается лечебная паста перед применением до консистенции густого теста.
Лечебные прокладки применяются в сочетании с изолирующими, т.к. первые не обладают значительной механической прочностью, имеют длительный срок высыхания, что требует изоляции лечебной прокладки каким-либо индифферентным материалом, в частности, искусственным дентином. Далее накладывается изолирующая прокладка до эмалево-дентинной границы. И последний слой — это постоянная пломба из материала, который способен выдержать жевательную нагрузку, т.к. при глубоком кариесе мы имеем дело с обширными дефектами. Сегодня идеальными пломбировочными материалами, которые могут быть использованы при лечении глубокого кариеса, являются композитные пломбировочные материалы.
Септокальцин-ультра (производитель Франция)
Это самотвердеющий препарат на основе гидрата окиси кальция, незаменимый в случае прямого или непрямого покрытия пульпы и изоляции пульпы зуба от материалов для пломбирования.
Септокальцин-ультра играет роль защитного барьера между дентином и пульпой, с одной стороны, и материалами-кислотными генераторами, с другой стороны, и способствует образованию вторичного дентина при контакте с пульпой.
Септокальцин-ультра не мешает полимеризации композитов при пломбировании им. Препарат, полученный в результате смешивания пасты А и В, рентгеноконтрастен, стерилен и быстро затвердевает. Время затвердевания в полости рта 2 минуты. Септокальцин-ультра не взаимодействуете композитами и другими материалами для пломбирования.
Кальципульпа (производитель Франция)
Состав: гидрат окиси кальция 20,0 г , сульфат бария 20, 10 г. Эксципиент (наполнитель) 100,00 г.
252
При контакте или непосредственном соседстве со здоровой пульпой гидрат окиси кальция способствует образованию вторичного дентина,
Септокал (производитель Франция)
Светоотверждаемая прокладка.
Состав: гидроксиапатит кальция, фтор, сульфат бария, биосовместимый смолистый эксципиент. Этот препарат не используют для прямого покрытия пульпы.
Лайф (Life) Фирмы Кегг
Прочный материал на основе гидроокиси кальция для создания прокладок.
Рентгеноконтрастный прочный материал на основе гидроокиси кальция, применяется для прямого и непрямого покрытия пульпы зуба, а также в качестве цементирующей основы под все восстановительные пломбировочные материалы, включая амальгаму. Life легко смешивается и обеспечивает достаточное время для работы, чтобы осуществить лекарственное покрытие. Фиксируется он прочно и быстро, легко поддается удалению.
Преимущества состава Life:
обеспечивает образование вторичного дентина;
сохраняет пульпу жизнеспособной;
обладает замечательной консистенцией, обеспечивающей точное наложение; проявляет высокую раннюю компрессионную жесткость и выдерживает обычное давление;
защищает пульпу от высокой температуры;
не подавляет полимеризацию акриловых или композиционных препаратов; устойчив к кислотам;
защищает пульпу от материала постоянных пломб. Сокращение рабочего времени и времени затвердевания происходит при повышении температуры и увеличении влажности.
Дайкал (производитель Англия)
Это прочный состав химического отверждения на основе гидроокиси кальция, применяется для защиты пульпы зуба, для прямого и непрямого покрытия пульпы.
Кальмеиин с 20% раствором димексида. Прокладка состоит из двух компонентов: порошка кальмецина и 20% раствора димексида. Димексид обладает противовоспалительным, антибактериальным, обезболивающим, противоаллергическим, противовирусным действием, способен проникать через биологические мембраны и усиливать активность ряда лекарственных веществ. Так, добавление димексида к кальмецину способствует, с одной стороны, снижению pH до 7-8, с другой — усиливает активность составных частей кальмецина, способствуя их проникновению в пульповую камеру.
Биокалекс — препарат на основе гидроокиси кальция и цинка, состоящий из порошка и жидкости, готовящийся перед употреблением, обладает выраженным антисептическим, одонтотропным действием.
Лизопим-витаминная паста состоит из трех компонентов: лизоцима — 0,01, масляного раствора витамина А — 1,0, окиси цинка до консистенции пасты. Готовится перед применением. Обладает выраженным бактерицидным, бактериостатическим и одонтотропным действием, стимулирует репаративную функцию и неспецифическую реактивность пульпы зуба.
253
Биодент — лечебная паста, содержащая эвгенол и иммунокорректор, стимули- . рующий процесс репарации, восстанавливающий иммунологическую реактив- i ность пульпы. Паста обладает антисептическим, обезболивающим и легким седа- j тивным действием.	'
Лечебная прокладка на основе ионообменных смол — усиливает пластическую дентинообразующую функцию с последующим расширением зоны предентина . и формирования заместительного дентина.
Паста ММП — лечебная прокладка на основе прополиса и маточного молочка. 1 Обладает выраженным противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, седа- ; тивным, обезболивающим, иммуномодулирующим действием. Готовится перед j применением, смешивается 4% настойка прополиса и маточное молочко в соот-ношении 4:1 соответственно, окись цинка добавляется до консистенции пасты j (Курякина Н.В., Морозова С.И., Курякин В.В., 1997).	«
Самойлов Ю.А. (1986) в качестве лечебной рекомендует пасту ЭДА, содержа- s щую 0,25% этония в сочетании с 25% раствором димексида и аэросилом в качест- j ве наполнителя.
Павлова Г.А. (1989) считает, что оптимальной лечебной прокладкой является * 2% кальцийфосфатфторсодержащая гель-паста.	?
Рукавишникова Л.И. (1979) для лечения глубокого кариеса применила пасты i на основе хондроитинсульфатов, которые участвуют в процессах регенерации i и коллагенообразования, образуют матрикс, в котором осаждаются соли кальция, i При использовании паст, содержащих хонсурит, луронит в сочетании с метилура- ' цилом, гепариновой мазью получили хорошие клинические результаты.	'!
Сунцов В.Г. рекомендует кальций-фосфорный гель на основе агар-агара с до-  бавлением хлоргексидина. Данная лечебная паста оказывает выраженный реми- ' нерализующий (за счет способности агара ионизировать ионы кальция, фосфора), обезболивающий, антибактериальный и антиэкссудативный эффект.
Также применяются лечебные пасты на основе микроэлементов (ремодент, антибиотики с микроэлементами), пасты на основе сернокислого индия и 0,7% фто- ; ристой пасты, на основе протеолитических ферментов, фурановых соединений, 1 левомецитина, сульфадимезина, 10% стрептоцидовой пасты (С.В.Макаров, И.Па- ‘ прецкене).
Лечение хронического глубокого кариеса осуществляется наложением лечеб- , ной пасты, изолирующей прокладки и постоянной пломбы.	]
Острый глубокий кариес следует лечить в два посещения:	5
В 1-е посещение — накладывается лечебная паста под контрольную пломбу на 1 7-14 дней, осуществляется местная флюоризация.	:
Во 2-е посещение — если отсутствуют жалобы, контрольная пломба частично  удаляется, накладывается изолирующая прокладка и ставится постоянная плом- < ба, осуществляется местная флюоризация.
При лечении острого глубокого кариеса рекомендуется медикаментозная обра- ; ботка кариозной полости раствором хлористого кобальта с последующим наложе- i нием пасты на основе хлористого кобальта, глицерофосфата кальция и гидрооки- ; си кальция (К.В.Москети, 1979).
254
С целью реминерализируюшего действия и стимулирования пластической функции пульпы используют также пасты с сорбентами, ионообменные смолы, нитрат калия и оксалат калия (Л.В.Звонникова, 1986; Д.В.Комнов, 1989; Г.А.Пав-лова, 1989; Hodosh М., Hodosh S.N., Shkear G., Hodosh A.S., 1983; Mjorl.A., Dake E.CoxC.E, 1991).
В последние годы в качестве реминерализирующих препаратов предложены гидрооксиапатит и трикальцийфосфат (кальций-фосфатная керамика) (Ю-М.Максимовский, М.И.Земскова, 1994). Эти вещества имеют биохимически сходное соотношение Са/Р (1,5-1,7) с интактным дентином, биосовместимы, обеспечивают быструю адсорбцию жидкости, выделяют ионы кальция и фосфора при контакте с костной тканью, не вызывают воспаления.
На этапе лечения могут быть использованы антибиотики, сульфаниламиды, глюкокортикоиды, антисептики, протеолитические ферменты, биосубстраты (ТК.Бурда, 1988; Л.А.Дмитриева с соавт., 1985; С.А.Лебедев, 1989; Hume W.R., Маххеу W.L., 1990). Однако данные препараты в ряде случаев, снижая воспаление, не стимулируют образование заместительного и даже могут (глюкокортикоиды) угнетать дентиногенез.
Нами проведено сравнительное экспериментальное изучение морфологического состояния пульпы и дентина после наложения кальмецина, цинк-эвгеноловой и разработанной нами (Н.В.Курякина, С.И.Морозова, 1993) апипасты, содержащей маточное молочко, 4% раствор прополиса и окись цинка (паста ММП).
Гистологическое исследование проведено после наложения указанных паст в сроки через 30, 90 и 180 суток после лечения глубокого кариеса у подопытных животных.
Результаты проведенного исследования показали, что в ранние сроки наблюдения (через 30 суток) при наложении пасты кальмецина выявлена полная деструкция клеточных и волокнистых структур пульпы. В дентине нарушена ориентация канальцев, отмечается их отек, наличие вакуолей и изменение тинкториальных свойств (свойство воспринимать краски).
Через 3 месяца выявлены некротические и дистрофические изменения в пульпе и во вторичном дентине с хаотичным расположением дентинных канальцев. Наблюдается распад и разрушение волокнистых структур пульпы.
Обнаружен отек межклеточного вещества пульпы и распад клеток. Наряду с очагами некроза и воспаления идет процесс регенерации в коронковой и корневой пульпе. В зубах некоторых животных репаративная реакция пульпы протекает с избыточным разрастанием соединительной ткани, грубоволокнистым склерозом пульпы. Не происходит восстановления одонтобластов. И через 6 месяцев после лечения у этих животных в области дна кариозной полости пульпа с большим количеством волокнистых структур. Одонтобласты дистрофически изменены, местами отсутствуют. Пульпа не везде имеет контакт с дентином, что можно объяснить патологическим состоянием отростоков одонтобластов. Слой одонтобластов истончен, вплоть доего отсутствия. Прилегающий участок дентина не имеет канальцевой исчерченности.
При использовании цинк-эвгеиоловой пасты в качестве лечебной подкладки при лечении глубокого кариеса через месяц после этого выявлен склероз пульпы
255
и дистрофические изменения в дентине, хаотичное расположение дентинных канальцев. Пульпа малоклеточная, одонтобласты отсутствуют.
Спустя 3 месяца в зубах этих же животных выявлен склероз пульпы. Через 6 месяцев отмечается патологическая регенерация пульпы. Она замещена неспециализированной тканью — фиброзной и новообразованной патологической костной тканью с неправильным строением костных балок. Предентин и дентин не образуются.
Наилучшие результаты получены при наложении на дно кариозной полости при лечении глубокого кариеса апипасты ММП. При этом через месяц после лечения при гистологическом исследовании пульпы и дентина зубов подопытных животных выявлен процесс восстановления структуры пульпы и дентина с выраженным слоем одонтобластов, пульпа многоклеточная, состоит из рыхло расположенных клеток, волокон и кровеносных сосудов. Дентинные канальцы правильно ориентированы, широкая полоска предентина.
Спустя 3 месяца у животных этой группы отмечено бурное образование дентина с правильной канальцевой исчерченностью. Хорошо выражена полоска предентина. Отмечается пролиферация одонтобластов, восстанавливается их рядность. Пульпа многоклеточная, ядра мезенхимальных клеток крупные, что свидетельствует о хороших транспортных и регенераторных способностях пульпы. Через 6 месяцев у этих животных дентин имеет довольно четкую, выразительную ориентацию дентинных канальцев.
Между дентином и одонтобластами — полоска предентина. Одонтобласты пролиферируют, активно синтезируют предентин и расположены в несколько рядов. Отросток, проникающий в дентинный каналец, прочен, так как обнаруживается тесная связь пульпы и дентина. Центральный слой пульпы состоит кроме того из рыхлорасположенных мезенхимальных клеток, волокон и кровеносных сосудов. Клеточные структуры преобладают над волокнистыми.
Таким образом, можно сделать вывод, что цинк-эвгеноловая паста, обладая, как ранее указывалось, высоким бактерицидным действием, не приводит к восстановлению в полной мере функции и структуры пульпы. Паста кальмецина, имея рН=11, способствует патологической регенерации пульпы, выражающейся в замещении ее фиброзной и патологической костной тканью, что лишает пульпу свойственной ей функции в выработке заместительного дентина. Мы полагаем, что указанные пасты не должны применяться в детской практике. Перспективно развитие паст из апитерапевтических продуктов и, в частности, пасты ММП, обладающей высокими антибактериальными, противовоспалительными и пластикостимулирующими свойствами. Кроме того, препараты пчеловодства являются продуктами живой клетки.





















9.3.	Лечение молочных зубов
Особые сложности при лечении кариеса представляют кариозные полости на апроксимальной поверхности. Апроксимальный кариес с заметной утратой ткани следует во всех случаях считать глубоким кариесом.




256
. - .••я-ити'.-	•		 ’	 .-«wnaiT ”»
Лечение апроксимального кариеса молочных моляров относится к сложным консервативным вмешательствам. При препарировании нельзя обычно ограничиваться одним лишь удалением пораженных тканей, но следует обеспечить устойчивость пломбы при помощи вспомогательной полости, что может представить — в частности, у больших первых моляров — значительные затруднения.
Доступ к кариозной полости, который у моляров может со стороны акклюзи-онной поверхности быть закрыт сравнительно толстым слоем здоровой ткани, препарируют тонким фиссурным бором, лучше алмазным, затем формируют полость по обычной методике. Ретенционную полость на жевательной поверхности препарируют бором фиссурным или обратноконусным. Дно вспомогательной полости должно базироваться на дентине, не заходя слишком глубоко, чтобы не подвергать угрозе пульпу.
Уступ, который образуется на переходе обеих полостей, закругляют фиссурным бором соответствующего размера. Это необходимо, чтобы обеспечить достаточную сопротивляемость пломбы в месте, где чаще всего происходит ее излом. Обеспечению сопротивляемости пломбы способствует также создание сравнительно широкого перешейка в месте, где апроксимальная полость переходит в жевательную. Остальные принципы при препарировании, в частности что касается формирования краев эмали, контуров и т.д., аналогичны с принципами, которые следует соблюдать у взрослых. После окончания препарирования, когда становится доступной апроксимальная поверхность соседнего зуба, следует в каждом случае тщательно обследовать данную поверхность и выяснить, не поражена ли она также кариесом.
От указанного способа препарирования апроксимальных поверхностей моляров можно отклониться лишь в тех случаях, когда отсутствует соседний зуб и когда кариозная полость располагается сравнительно глубоко под точкой контакта, так что над ней сохраняется достаточное количество зубной ткани. В таком случае препарируют полость, не переводя ее на жевательную поверхность (рис. 49).
Рис. 49. Правильный способ постановки прочной апроксимальной пломбы — широкий перешеек.
257
Рис. 50. Наложение матрицы.
Из пломбировочных материалов для апроксимальной пломбы на молярах можно рекомендовать серебряную амальгаму, Soliteir, композиционные материалы.
При лечении апроксимального кариеса фронтальных зубов для создания доступа к кариозной полости применяют такие же боры, как и при препарировании моляров.
В отличие от постоянных зубов, препарирование производят практически всегда с вестибулярной поверхности, так как такой способ обеспечивает луч
ший обзор, более быстрое проведение препарирования и, в большинстве случаев, также более благоприятную возможность для последующей устойчивости пломбы. Из пломбировочных материалов применяют фосфат-цемент аргил. При пломбировании необходимо применять матрицы (рис. 50).
Лечение кариеса на жевательной поверхности обычно считается легким вмешательством, что приводит к недооценке и ошибкам при препарировании. Способ препарирования обусловливается анатомическим формированием жевательной поверхности отдельных моляров. На практике приходится в основном встречаться с двумя типами жевательных плоскостей: первый тип характерен, главным образом, для второго нижнего моляра и отличается сложным рисунком борозд и ямок, расположенных в тесном соседстве или взаимно соединенных; второй тип, встречающийся главным образом у первых моляров и второго верхнего моляра, характеризуется изолированными ямками и бороздками, которые отделены друг от друга сравнительно крупным валом зубных тканей. Данные анатомические условия определяют также способ препарирования. В первом случае, в целях профилактики рецидива кариеса, следует препарировать все борозды и ямки и объединять в единую полость.
При препарировании можно, как правило, ограничиться применением одного типа бора лучше всего конусообразной формы среднего размера. Таким образом, возникает одна полость, часто неправильной формы, которая одновременно удовлетворяет требованиям, предъявленным к устойчивости пломбы. Дно полости не должно быть везде на одинаковой глубине; во всех случаях оно должно ба
зироваться на дентине.
Изолированные кариозные полости препарируют отдельно, не разрушая эмалевого вала.
С соблюдением таких же принципов формируют кариозные полости в ямках и бороздах на других поверхностях, а также пришеечный кариес.
258
Из пломбировочных материалов для кариеса данного типа подходит серебряная или медная амальгама, галодент М, композиционные материалы (арабеск), стеклоиномер (Ceramfil).
На протяжении последних двадцати лет сложные материалы получили широкое применение в детской стоматологии.
При принятии решения об использовании сложных материаловдля пациентов детского возраста нельзя забывать о специфике анатомического, гистологического и химического строения детских зубов. Они характеризуются тонким слоем дентина, большой пульповой полостью, выступающими рогами пульпы. Сложные материалы вызывают воспаление пульпы, особенно тогда, когда толщина дентина, отделяющая дефект от полости, не превышает 1 мм. Эта проблема является наиболее существенной при лечении детских зубов. Чем младше пациент, тем больше опасность повреждения пульпы.
Учитывая вышеизложенное, особенно важным при лечении не вполне развившихся зубов является наложение соответствующих подкладок. Не рекомендуется использование подкладочных лаков и материалов, содержащих окись цинка с эвгенолом.
Наиболее эффективными материалами, предохраняющими пульпу, являются препараты на основе гидроокиси кальция (Biopulp, Calxyl, Calupulp, Calxyol, Reogan, Dycal, Septocalune).
Гидроокись кальция стимулирует одонтобласты к образованию репаративного дентина, а также действует бактерицидно.
Все средства на базе гидроокиси кальция со временем рассасываются, поэтому рекомендуется покрывать их подкладочным материалом, таким, как карбоксиловый или гласс-иономерный цемент.
Особенно рекомендуют к применению гласс-иономерные цементы, которые выделяют фтор и улучшают прочность дентина в большей степени, чем другие материалы. Это ограничивает проникновение бактерий, которые могут оказаться причиной воспаления пульпы.
Следующая проблема, заслуживающая внимания, — это протравка эмали не вполне развившихся зубов. Следует полностью избегать контакта кислоты с дентином или цементом. Рекомендуется тщательно изолировать подкладкой обнаженный дентин. После обработки, высушивания и изолирования зуба (лучше всего кофердамом) от доступа слюны на края дефекта кисточкой или же специальным аппликатором наносится раствор ортофосфорной кислоты. Рекомендуется повторное увлажнение эмали кислотой, что приводит к ликвидации осевших солей кальция, которые блокируют образующие микроканальцы, с целью улучшения эффекта процедуры.
Ранее рекомендовалась протравка эмали постоянных зубов в течение 60 сек., а молочных — в течение 90 сек. В настоящее время существует тенденция сокращения времени протравки зубов до 15, 20, 30 сек. Более длительное время протравки — свыше 60 сек. — приводит к утрате внешнего слоя ткани и скорее сглаживает поверхность, нежели углубляет микроретенцию. Новые сложные материалы обладают высокими связующими свойствами, которые увеличивают их адгезию к твердым тканям зуба. Вещества, облегчающие соединение пломб с эмалью
259
и дентином, так называемые бонды, могут быть безопасно применены при лечении детских зубов. Однако в литературе нет достаточного количества фактов i о возможности неограниченного применения так называемых полимеров. Применение сложных материалов в лечении кариеса создало условия для предохране- ’ ния твердых тканей зуба в процессе обработки кариозных дефектов. Многочис- ; ленные исследования показали, что используя адгезивные к эмали и дентину материалы, можно обойтись без соблюдения некоторых правил обработки кариозных дефектов — профилактического расширения полостей и создания опорных ретенционных пунктов.
В последние годы появились сведения об эффективности материалов для лече- : ния дефектов I и II классов.
Особого внимания заслуживает лечение дефектов коренных зубов в связи с распространением в настоящее время профилактического лакирования борозд. :
В случаях, когда имеются сомнения в распознавании кариеса либо существует небольшой кариозный дефект в борозде на жевательной поверхности, рекомендуется провести следующее:
а)	с помощью щеточки очистить поверхность зуба водной эмульсией пемзы;
б)	удалить эмаль и измененный кариесом дентин» оставляя здоровые борозды без обработки;
в)	покрыть дно дефекта препаратом на основе гидроокиси кальция, положить прокладку из гласс-иономерного цемента;
г)	протравить края дефекта и остальные борозды на жевательной поверхности; д) наполнить дефект сложным материалом;
е) залакировать борозды лаком для трещин (щелочным лаком).
Приступая к пломбированию сложным материалом удетей, следует оценить показания и противопоказания, такие, как: тип и степень развития зуба, расположение дефекта. Чрезвычайно существенным является эмоциональное состояние пациента, от чего в значительной степени зависит задержка доступа слюны в операционное полей тем самым успешность лечения.
Общее лечение
В детском и юношеском возрасте с множественным поражением зубов кариесом наряду с местным должно проводиться также и общее лечение. Целесообразность такого лечения диктуется тем, что у лиц молодого возраста процессы формирования и минерализации твердых тканей, особенно эмали, не закончены, и зубы у них не обладают еще достаточной резистентностью в отношении местных кариесогенных факторов.
Перед назначением общего лечения дети с множественным кариесом должны быть обследованы педиатром, ревматологом и другими специалистами, в компетенцию которых входит лечение соответствующего заболевания.
9.4.	Общая патогенетическая терапия
Общая патогенетическая терапия — включает лечение сопутствующих заболеваний общей патологии, являющихся условиями для прогрессирования кариозного
260
процесса, рационализации питания, регламентации режима дня и при необходимости назначения строго индивидуализированного лечения.
Уделяется внимание выявлению факторов, ослабляющих организм ребенка и снижающих его сопротивляемость.
Предупреждение развития очагов инфекции и интоксикации в детском организме, а при выявлении каких-либо заболеваний общей патологии и при необходимости своевременное целенаправленное лечение у специалистов других профилей (педиатра, невропатолога, отоларинголога, эндокринолога и др.) — важное звено в комплексе патогенетической терапии детей, страдающих острейшим кариесом зубов.
Большую роль в повышении резистентности организма, регуляции обмена веществ, восстановлении функций систем организма, улучшении процессов минерализации зубов играет рациональное сбалансированное питание, которое предусматривает оптимальные количественные и качественные взаимосвязи основных пищевых и биологически активных веществ — белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ.
Полноценное питание предусматривает потребление человеком вдень в среднем 80-100 г белков, 400-500 г углеводов, 80-100 г жиров (из них 10% за счет растительных масел), до 0,1 г витаминов, до 20 г солей (в том числе 10 г поваренной соли).
Для повышения резистентности зубов к кариесу назначается рациональное питание с богатым содержанием солей кальция, фосфора, витаминов А, Вр D, С. При низком содержании фтора в питьевой воде этот препарат необходимо назначать внутрь в виде таблеток или растворов в следующих дозировках: детям до 2-х лет ежедневно по 0,25 мг фторида натрия, от 2 до 4 лет — по 0,5 мг, свыше 4-х лет — по 1 мг. Лучшие результаты получены при одновременном назначении фторида натрия внутрь и местной обработке зубов фтористым лаком, гелем, фторди-ском «Фторгликофоскаль» или аппликации 0,5-2% раствором фтористого натрия. Местная обработка зубов препаратами фтора проводится не реже одного раза в месяц до 16-летнего возраста.
Уже было отмечено, что острейшее течение кариеса зубов обычно развивается на фоне выраженного угнетения естественной сопротивляемости организма. Поэтому целесообразно назначать средства, повышающие иммуно-биологическое состояние организма ребенка. Так Уразова Р.З. (1986) при декомпенсированной форме кариеса рекомендует: витамины В,, С в течение 1 мес., витафтор— 180 дней в году и нуклеинат натрия в течение 10 дней. При назначении этих препаратов необходимо консультироваться с педиатром.
При активно протекающем кариесе зубов рекомендуется детям нуклеинат натрия по схеме:
до 1 года — 0,005-0,01 г,
2-5 лет — 0,015-0,05 г,
6-14 лет -0,05-0,1 г,
3-4 раза в день в течение 20 дней.
Оротат калия по 0,25 г 3 раза в день в течение 20 дней, а также метеонин по схеме:
261
до 1 года — 0,1 г 2 лет— 0,2 г
3-4 года — 0,25 г 5-6 лет — 0,3 г
1-2 раза вдень,
7 лет и старше — 0,5 г 2-3 раза в день.
Таблетки принимаются за час еды. Курс лечения 10-30 дней, 1-2 раза в год.
При решении вопроса о повторном проведении комплексного неоперативного лечения повторно определяется состояние неспёцифической резистентности организма. При благоприятных изменениях показателей сопротивляемости организма лечение может быть ограничено лишь реминерализирующими средствами.
Накопленный опыт показал, что при острых формах кариеса, которые, как правило, развиваются у детей с пониженной сопротивляемостью организма, неоперативное лечение в значительной степени менее эффективно, чем у детей с высокой естественной сопротивляемостью. Лечение кариеса без пломбирования можно проводить только в стадии белого, серого или желтого пятен, при которых анатомическая целостность эмали не нарушена. Было установлено, что в деминерализованной эмали могут происходить процессы реминерализации при нанесении на ее поверхность препаратов фтора, кальция, фосфора. Кариозные пятна обрабатывают фтористым лаком, гелем, фтордиском. Для реминерализаиии эмали в области кариозного пятна необходимо назначать 6 процедур с интервалом 1-2 дня.
Реминерализующая терапия проводится по одной из следующих методик:
1. Е.В.Боровского и П.АЛеуса (1972) аппликации 10% раствора глюконата кальция в течение 15 мин., затем 2% раствора фтористого натрия — 5 минут в течение 10 дней.
2. Е.В.Боровского и Г.Н.Пахомова (1974) аппликация раствора «Ремодент» на 5-10 минут 1-2 раза в неделю. На курс лечения от 10 до 20 процедур.
Лечение путем пломбирования является основным при лечении поверхностного, среднего и глубокого кариеса. Лишь у детей при поверхностном кариесе во временных зубах допускается сошлифовывание пораженного участка с последующим покрытием этой поверхности фтористым лаком, гелем, обработка фтордиском или проведение аппликационной реминерализирующей терапии.
Для получения благоприятных отдаленных результатов при местном лечении кариеса необходимо выполнить в процессе лечения следующие требования:
1.	Полное удаление пораженных кариесом твердых тканей зуба.
2.	Создание условий для прочной фиксации пломбы.
3.	Антисептическая обработка и высушивание препарированной кариозной
полости.
4.	Правильный подбор пломбировочного материала, соблюдение правил замешивания и методики пломбирования.
5.	Шлифование и полирование пломбы.
4 Глава 10
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУЛЬПЫ
10.1.	Общие сведения
Пульпа зуба — это соединительно-тканное образование, состоящее из клеток, основного вещества и волокон. Клетки вырабатывают межклеточное вещество, которое является основой для комплекса волокон. Последние составляют основной и сравнительно устойчивый конечный продукт системы «пульпа».
Пульпит — воспаление рыхлой волокнистой соединительной ткани пульпы, богатой сосудами и нервами, которое развивается в соответствии с общими закономерностями развития этого процесса как сложная ответная реакция организма на повреждающий микробный фактор. Основу воспалительного процесса составляют такие компоненты, как альтерация, эссудация, нарушение обмена веществ и пролиферация, которые, в свою очередь, представляют собой различные биохимические, гистохимические, ультраструктурные, морфологические и сосудистотканевые реакции.
Пульпит у детей диагностируется как во временных, так и в постоянных зубах.
При этом морфология молочных зубов отличается от таковой постоянных. Молочные зубы в сравнении с постоянными имеют более тонкий эмалево-дентинный слой и большую полость. Пульпа имеет также большие пульпарные разветвления в сравнении с зубами взрослых пациентов. Молочные моляры имеют необычные, нитевидные просветы корневых каналов, суженные вследствие образования вторичного дентина. Они имеют многочисленные ответвления и боковые канальцы. В области бифуркации корней дно полости зуба тонкое, со множеством дентинных канальцев. Высокая проницаемость дентина в этой зоне способствует проникновению инфекции в межкорневую область прежде, чем в апикальную, с последующим инфицированием постоянных моляров. Частота и разнообразие клинических форм пульпита зависят от многих причин, а главное, от особенностей строения пульповой ткани в коронковой и корневой ее частях в разные возрастные периоды.
10.1.1.	Клетки пульпы
Фибробласты являются основными клетками пульпы. По форме они напоминают синцитий с веретенообразными клетками. Молодая пульпа изобилует фибробластами, в ней заметно меньше волокон коллагена.
263
Одонтобласты — это высокодифференцированные клетки пульпы. Основная их функция — образование дентина. Одонтобласты встречаются в различных морфологических вариантах: от длинных колонкообразных клеток в коронковой пульпе до коротких клеток такой же формы в середине корня. В области корня клетки гораздо короче и по форме более или менее напоминают куб. Ближе к верхушке зуба клетки сплющиваются и уподобляются фибробластам.
В коронковой части пульпы колонкообразные по форме одонтобласты вырабатывают нормальный дентин с нормальными дентиновыми канальцами. Одонтобласты в верхушечной части зуба оказываются менее дифференцированными и продуцируют менее катализированный, более аморфный дентин.
Некоторые клетки в пульпе несут защитную функцию, к ним относятся гистиоциты или блуждающие клетки в покое вблизи кровеносных сосудов. В пульпе имеются недифференцированные мезенхимные клетки, способные при определенных условиях превращаться в макрофаги, а также фибробласты и остеокласты. Недифференцированные мезенхимные клетки составляют клеточный резерв пульпы, которому организм может навязать необходимые функции.
К другим переходным формам клеток относятся различные виды амебоидных, а также Лимфоидных блуждающих клеток. В невоспаленной пульпе не обнаружены лимфоциты, хотя имеются их переходные формы, способные развиваться в зрелые лимфоциты. Не обнаружены также при отсутствии воспаления в пульпе плазматические клетки и эозинофилы. В стенках прекапилляров найдены перициты, природа которых полностью не изучена.
10.1.2.	Волокна пульпы
Волокна пульпы — подобны соединительнотканным волокнам других органов. Вокруг кровеносных сосудов и одонтобластов расположены ретикулиновые волокна. Межклеточное пространство выполнено тонкой сетью ретикулиновых волокон, которые могут превращаться в коллаген. Тонкие аргирофильные волокна, берущие свое начало от пульпы, образуют спиралевидные переплетенные пучки, которые проходят между одонтобластами и выходят веерообразно в некальцинированный дентин или предентин в виде тонкой сетки. Эти волокна, известные под названием волокон Корфа, образуют фибрилярную основу дентина, они коллагенового происхождения. В молодой пульпе очень мало коллагеновых волокон.
Независимо от возраста верхушечная часть пульпы обычно более фиброзна, чем корневая. Благодаря обилию коллагеновых волокон верхушечная часть пульповой ткани клинически выглядит беловатой. Экстирпация молодой, богатой клетками пульпы с помощью пульпоэкстрактора затруднена из-за ее упругости.
Недостаточность тех или иных витаминов, особенно витамина С, отрицательно сказывается на фибробластах зубной пульпы. Клетки одонтобластов при этом дегенерируют либо теряют свои морфологические особенности и становятся похожими на другие клетки пульпы. Такие изменения описаны Austin (1925) и Dalldorf (1935) при исследовании бальных, страдающих цингой.
Препарирование зубов под коронки, без увлажнения и охлаждения, также приводит к механическим изменениям в пульпе зуба.
264
Длительная системная стероидотерапйя задерживает заживление кости и раны и угнетает функцию одонтобластов, препятствуя, таким образом, дентиногенезу.
При диабете наблюдаются дегенеративные и воспалительные изменения в пульпе, что впоследствии сказывается на дентиногенезе.
Недостаток белка в рационе детей и избыток углеводов, по нашим наблюдениям, приводят к различным патологическим изменениям в пульпе и в дальнейшем способствуют повышенной поражаемости зубов кариесом.
При содержании крыс на кариесогенном рационе с избытком сахарозы (58%) и недостатке животного белка при электронно-микроскопическом исследовании пульпы резцов животных (Н.В.Курякина, 1993) выявлены существенные изменения структурной организации пульпы. Ослабляются контакты между боковыми отростками соприкасающихся одонтобластов, вследствие чего появляются расширенные межклеточные щели, в непосредственной близости от которых со стороны периферического слоя пульпы расположены гиперемированные капилляры.
I В периферическом слое пульпы уменьшается количество клеточных слоев 4 одонТооЯа’сТОВ. Определяются темные и светлые клетки. Темные одонтобласты умеренно обезвожены с плотно упакованными внутриклеточными структурами. Такие клетки преимущественно вытянутой овальной формы, иногда грушевидной формы с эксцентрично расположенным темным ядром. Основной цитоплазматический отросток апикальной части темных одонтобластов глубоко проникает в глубь дентина. Светлые клетки больших размеров, в их цитоплазме определяются признаки вакуольной дистрофии элементов эргоплазмы. Наблюдается фрагментация канальцев гранулярной эндоплазматической сети, уменьшается содержание секреторных гранул, определяется набухание митохондрий и повреждение плазмолеммы. Цитоплазматические отростки на апикальном полюсе светлых одонтобластов короткие, часто фрагментированы и отечны.
В промежуточной и центральной зонах пульпы выявляются выраженный отек основного вещества соединительной ткани, уменьшается количество клеточных элементов;
Предшественники одонтобластов небольших размеров, звездчатой формы. В цитоплазме этих клеток обнаруживаются единичные митохондрии и небольшое количество элементов эндоплазматической сети. Кровеносные сосуды часто ги-перемированы, с расширенными просветами. В крупных капиллярах и артериолах часто определяются следы деформированных эритроцитов, среди которых выявляются тромбоциты. Эти морфологические данные свидетельствуют об образовании в некоторых сосудах красных микротромбов.
Следует отметить, что в некоторых препаратах из центральной зоны пульпы выявляются поврежденные капилляры, что приводит к появлению в отечной соединительной ткани микрокровоизлияний. В дальнейшем свободно лежащие эритроциты перемещаются в периферический слой пульпы и через расширенные щели в замыкательной пластинке проникают в предентин.
10.1.3.	Основное вещество пульпы
Оно состоит из протеина в сочетании с гликопротеинами и мукополисахаридами и существенно влияет на распространение инфекционного процесса в ткани,
265
обменные реакции в клетках, устойчивость кристаллоидов, на функцию гормонов* витаминов и других веществ, участвующих в обмене.
Для того, чтобы проникнуть из кровеносных сосудов в клетки, питательные вещества проходят через основное вещество, предварительно растворяясь в нем. Точно так же вещества, выделенные клеткой, должны пройти через основное вещество, чтобы попасть в концевые сосуды. Таким образом, обменная роль основного вещества влияет на жизнеспособность пульпы.
10.2.	Кровоснабжение пульпы
Кровеносная система — это система транспорта, посредством которой различные клетки организма снабжаются питательными веществами и освобождаются от продуктов распада. Развитие сосудистой системы в пульпе структурно и функционально непосредственно связано с нуждами пульповой ткани. Кровеносные сосуды и соединительная ткань образуют единое функциональное целое.
Снабжение пульпы артериальной кровью происходит от задней верхней альвеолярной, инфраорбитальной и нижней альвеолярной ветви внутренней верхнечелюстной артерии. Один сосуд или несколько небольших артерий входят в пульпу через верхушечное отверстие. Кроме того, большое количество мелких сосудов проникают в пульпу через боковые и дополнительные отверстия.
Сосуды, участвующие в микроциркуляции, отличаются друг от друга как функцией, так и строением. Артериолы покрыты довольно толстой мышечной оболочкой, их внутренний диаметр около 50 мк, т.е. гораздо меньший, чем у артерий и вен. Артериолы разделяются на еще белее мелкие сосуды, называемые метартериолами, или прекапиллярами, с не вполне развитой мышечной стенкой. От прекапилляров отходят капилляры диаметром 8 мк. Прекапилляры соединяются в венулы, которые, сливаясь, образуют вены. Самые большие вены вливаются в полую вену.
Снабжение питательными веществами клеток происходит на уровне капилляров.
В соответствии с законами гидростатического и осмотического давления питательный продукт независимо от наличия воспаления движется из кровеносного сосуда в клетки.
Если клетки нуждаются в большем количестве питательных веществ, они стараются освободиться от продуктов распада. Последние воздействуют на оболочку клетки, увеличивая ее проницаемость. Это, в свою очередь, усиливает обмен жидкости между стенками капилляров и клетками.
В пульпе многих зубов имеется коллатеральное кровообращение. В этих случаях пульпа снабжается кровью не только посредством сосудов, проникающих в зуб через верхушечное отверстие, но также по дополнительным сосудам, входящим через стенки канала корня.
10.3.	Нервы пульпы
Миелиновые ветви верхне- и нижнечелюстного нервов подходят к зубу с медиальной, дистальной, небной, щечной и язычной стороны. Они проникают в периодонтальную связку, затем несколько волокон входит в пульпу параллельно кро
266
веносным сосудам. Более толстые нервные стволы можно обнаружить в корневой пульпе и в центральной части коронковой пульпы. По мере приближения к коронковой пульпе нервные стволы разветвляются, и пучки более мелких'волокон идут лучеобразно к предентину. Нервы часто переплетаются в виде спиралей вокруг кровеносных сосудов или расстилаются свободно рядом с ними. В коронковой части пульпы группы более мелких волокон делятся на еще меньшие, образуя сеть. От этой сети отходят малые волоконца, которые затем идут через слой, изобилующий клетками, и зону, свободную от клеток. Пройдя последнюю, волокна теряют свою миелиновую оболочку и обматываются вокруг одонтобластов в виде шарообразных бусинок — окончаний. Некоторые фибриллы проходят между одонтобластами и дальше — в виде окончаний к пульпо-дентинной границе. Некоторые проникают в предентин. Есть и такие волокна, которые в виде петли возвращаются из предентина и оканчиваются ближе к центру в пульповой ткани. Далеко не все фибриллы заканчиваются в виде нервных окончаний. Нервные волокна контактируют только с метартериолами, являющимися артерио-венозными анастомозами. Истинные капилляры не иннервируются.
В каждом зубе имеются симпатические и чувствительные нервы. Что касается чувствительности, то она выражается в боли, ощущаемой пациентом. Причем любое раздражение пульпы зуба (горячее, холодное, сладкое, давление, иссечение ткани и тд.) ощущается как боль.
10.4.	Воспаление пульпы зуба
Изменения, наблюдаемые при воспалении в соединительных тканях организма, с такой же закономерностью и последовательностью можно обнаружить и в воспаленной пульпе зуба.
Первыми клетками, вовлеченными в воспалительный процесс, оказываются одонтобласты. В клетке одонтобласта происходят изменения, обусловленные увеличением в ней количества метаболитов, и аналогичные изменения при сдвигах в осмотическом давлении.
Продукты распада поврежденных одонтобластов влияют на другие одонтобласты, которые, в свою очередь, травмируются или погибают. Выделяемые при этом вещества воздействуют на нижележащие слои пульпы. Это и есть начало воспалительного процесса.
10.4.1.	Этиология
Причины воспаления пульпы могут быть разнообразны. Воспаление может быть вызвано раздражениями острыми и хроническими.
Пульпит чаще всего является результатом сочетанного воздействия микробов, находящихся в глубоком кариозном очаге (стрептококки, стафилококки, лактобактерии), их токсинов, продуктов их жизнедеятельности, а также распада органического вещества — дентина. Источники и пути проникновения инфекции в пульпу различны. Наиболее частый — по дентинным канальцам из глубокой кариозной полости. Помимо этого, пульпит может быть результатом травмы, особенно если она сопровождалась переломом зуба. Травма фронтальных зубов — до
267
вольно частое явление у детей, и уже при ртломе даже части коронки без вскрытия полости зуба возможно инфицирование пульпы через широкие дентинные канальцы. Если же в результате травмы пульпа оказывается обнаженной, то воспалительный процесс возникает в ближайшие часы после травмы. Таким образом, инфекция является ведущим фактором в возникновении пульпита. Неосторожная или грубая механическая обработка кариозной полости также может привести к обнажению и инфицированию интактной пульпы с неизбежным исходом в воспаление. Пульпит редко возникает без наличия кариеса зуба, при попадании микробов и их токсинов через апикальное отверстие зуба при гнойном воспалительном процессе в краевом периодонте. Инфицирование пульпы возможно и гематогенным путем в период острого инфекционного заболевания ребенка при значительной бактериемии. Иногда диагностируется острый и хронический пульпит в постоянных молярах, не пораженных кариесом. В этих случаях в анамнезе можно установить травму данного зуба.
Из других причин, способствующих развитию пульпита, необходимо указать на воздействие химических веществ (ортофосфорная кислота, токсическое действие пломбировочного материала, сильнодействующие и раздражающие антисептики), тепловое воздействие (препарирование зуба при кариесе), быстрое перемещение зубов при ортодонтическом лечении, оперативные вмешательства и лечебные воздействия на пародонте (гингивотомия, гингивэктомия, введение лекарственных веществ в зубо-десневые карманы и их проникновение в пульпу через цемент корня или одно из верхушечных отверстий).
Пульпит встречается у детей в любом возрасте. Он может возникнуть уже в процессе прорезывания зуба. Наиболее раннее воспаление пульпы молочного зуба отмечено у трехмесячного ребенка, родившегося с центральным резцом нижней челюсти, а постоянного зуба — в 6-летнем возрасте, В молочных передних зубах пульпит возникает чаще в 2-летнем возрасте, а в молярах — у детей от 3 до 7 лет, в постоянных же зубах (резцах и первом моляре) — наиболее часто с 9 лет.
Воспаление пульпы и в молочных, и в постоянных молярах встречается в 5 раз чаще, чем в передних зубах, в молочных молярах нижней челюсти — чаще, чем в одноименных зубах верхней челюсти, и во вторых молочных молярах — в 4 раза чаще, чем в первых. Эти данные совпадают с частотой поражения этих зубов кариозным процессом.
10.4.2.	Патогенез воспаления пульпы
Анатомо-физиологические особенности пульпы у детей обусловливают своеобразные условия течения пульпита и создают некоторые трудности в лечении. В детском возрасте пульпарная камера имеет значительные размеры, каналы корней и апикальные отверстия широкие.
Пульпа представляет собой рыхлую соединительную ткань с большим количеством лимфатических, кровеносных сосудов и нервных волокон. Она содержит большое количество малодифференцированных клеточных элементов.
В развитии воспаления выделяют несколько фаз: альтерацию, экссудацию, нарушение обмена веществ, пролиферацию.
268
Выраженность сосудисто-тканевых изменений при пульпите определяется не только вирулентностью микробов, действием токсинов и продуктов нарушенного обмена веществ, обладающих значительной физиологической активностью, но и состоянием реактивных свойств пульпы и организма в целом.
В воспалительный процесс вовлекаются все компоненты соединительной ткани пульпы — клетки, волокна, основное вещество, а также кровеносные и лимфатические сосуды и нервные волокна.
10.4.3.	Острое воспаление
Острое воспаление происходит по гиперергическому типу, быстро, с превалированием альтеративного компонента. Начальным пусковым механизмом воспаления является альтерация — повреждение субклеточных структур, в частности — мембран органелл клеток. Выделяют первичное повреждение— за счет экзогенного фактора, который представлен полиморфной микрофлорой, ее ферментами, токсинами, продуктами жизнедеятельности, а также раздражителями неживой природы (механическими, температурными, химическими, радиоактивными), и вторичное повреждение — за счет гидролитических ферментов лизосом, продуктов распада тканей.
Повреждение митохондрий вызывает снижение окислительно-восстановительного потенциала клетки, угнетает тканевое дыхание, прерывая цикл Кребса, способствует накоплению органических кислот, жирных кислот, молочной кислоты, аминокислот. Как следствие этого, в пульпе увеличивается осмотическое давление и концентрация водородных ионов (ацидоз), что в большей степени способствует альтеративным процессам. При распаде лизосом происходит высвобождение гидролитических ферментов, ферментов гликолиза, липолиза, которые активируют ц-ГМФ и угнетают ц-АМФ, способствуя высвобождению медиаторов воспаления, и активизируют катаболические процессы, усиливая ацидоз в клетке. В дальнейшем альтеративные явления захватывают нервные рецепторы пульпы, клетки, межуточное вещество, сосуды- Происходит деполимеризация хондроитинсерной и гиалуроновой кислоты, а также нейтральных мукополисахаридов межуточного вещества, нарушается равновесие в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза, повреждение мембран клеток сопровождается выделением арахидоновой кислоты, которая в результате сложных химических превращений утилизируется до медиаторов воспаления (лейкотриены, медленно-реагирующая субстанция анафилакси-на, простогландины, тромбоксан-АЗ, простациклины). Они являются инициальным механизмом развития воспаления. Следует отметить медиаторы воспаления клеточного (гистамин, серотонин, катехоламины из тромбоцитов, макрофагов, лимфоцитов, базофилов, лаброцитов) происхождения и гуморального (калликре-ин-кининовая система, система комплемента и свертывания крови).
Центральным звеном воспаления (II фаза) является экссудация. Это реакция сосудов МЦР на повреждающие факторы и медиаторы воспаления. Происходит кратковременный спазм артериол, затем их длительное паралитическое расширение, стаз со свертыванием эритроцитов. Эндотелий сосудов набухает, стенка его становится повышенно проницаемой, что объясняется образованием лейкотоксина — продукта распада ткани, а также гистаминоподобных веществ гиалуронидазы и во
269
дородных ионов. Проницаемость эндотелия позволяет белкам крови просачиваться в ткань (плазморрагия). В результате этого наступает изменение осмотического давления за пределами стенок сосудов, что, в свою очередь, способствует притоку большего количества тканевой жидкости к поврежденному участку. Это состояние, т.е. скопление жидкости за стенками сосуда, известно как отек. Он способствует сдавлению нервных рецепторов, сосудов, накоплению продуктов обмена, водородных ионов, нарушению микроциркуляторного русла. Экссудат состоит из белков альбумина, глобулина и фибриногена, который проникает в ткань, образует сгустки (фибрин), способствует смыканию лимфатических сосудов и образованию в них тромбов. Последнее явление сосредотачивает воспалительный процесс на данном участке, и защитные силы организма могут более эффективно бороться с раздражителем. Фибрин при этом выступает в роли восстановителя. Полиморфноядерные лейкоциты примыкают к эндотелиальной оболочке (краевое стояние) и в результате хемотаксиса притягиваются к месту повреждения. Первыми в очаг воспаления выходят нейтрофилы (по закону Мечникова), в результате распада первой порции которых выделяются хемоантратанты, пирогены и лейкотоксины. Все эти вещества обеспечивают хемотаксис для новой порции нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов. Полиморфноядерные лейкоциты содержат антибактериальные и ферментативные белки, обеспечивая фагоцитоз. В течение короткого времени они сами распадаются, выделяя пищеварительные ферменты. При обильном выделении протеолитических ферментов переваривается вся поврежденная ткань. Образующийся в очаге повреждения материал называется гнойным экссудатом и содержит некротические частицы, микроорганизмы и пр. Эго состояние — гнойного воспаления.
Острое воспаление в пульпе близко к реакции ГНТ, а может быть, и является таковой. На это указывает ряд морфологических признаков:
1.	Выделение лизосомальных ферментов.
2.	Образование вазоактивных веществ.
3.	Повреждение сосудистой стенки с тромбозом, отеком пульпы и некрозом.
Другая причина быстрого некроза и гангрены пульпы при остром пульпите состоит в том, что при нарушении транскапиллярного обмена не срабатывает система МЦР. Клетки пульпы не получают достаточного количества кислорода, необходимых питательных веществ и не могут освободиться от ненужных метаболитов, удаление которых не менее важно для состояния пульпы, чем снабжение ее артериальной кровью. Большое значение для жизнеспособности пульпы при ее воспалении имеет неподатливость стенок полости зуба. Острое воспаление длится недолго: 4-7 дней, оно может стихнуть или усилиться. В конце концов наступает восстановление или некроз. Воспаление ликвидируется в силу того, что одновременно с процессом распада идет процесс регенерации ткани. Более того, регенерация начинается и продолжается одновременно с воспалением.
10.4.4.	Хроническое воспаление
Если раздражитель полностью не ликвидируется, устанавливается своеобразное состояние равновесия между защитными средствами ткани и раздражителем. Это состояние характеризуется присутствием клеток особого рода, отличающихся от клеток при острим воспалении: это переходные формы лимфоцитов, клеток
270
плазмы и макрофагов. Они обеспечивают синтез, сохранение и доставку нуклеопротеинов к другим клеткам, а также синтез и сохранение РНК и гамма-глобули-нов (таким образом обеспечивают клетки белками, необходимыми для регенераторных процессов). Восстановление характеризуется пролиферацией большого количества фибробластов, образованием новых кровеносных сосудов, которые отпочковываются от старых, капилляры разветвляются; сливаются с другими, образуя обширную сеть кровоснабжения.
Воспаление — процесс динамический. Вместе с тем он не проходит ровно от стадии к стадии. Различные фазы острого и хронического воспаления переплетаются друг с другом. Помимо этого, острое воспаление может переходить в хроническое и наоборот.
,	Схема патогенеза пульпита;
В зависимости от обстоятельств и, в частности, реактивности организма воспаление может развиться от острого к хроническому и наоборот. В большинстве случаев острый пульпит протекает с образованием абсцесса и быстрым, гнойным расплавлением значительной части пульпы.
10.5.	Классификация и диагностика пульпита
Неоднократно предпринимались попытки систематизировать многообразные клинические проявления пульпита и паталогоанатомические изменения воспаленной пульпы, создать классификацию, основанную на сходстве тех или иных симптомов. Классификация должна отвечать определенным требованиям: она должна быть удобна в обращении, научно обоснованной и помогать в выработке метода лечения.
Последовательность некроза и гангрены пульпы обусловлена плавным переходом воспалительного процесса через верхушечное отверстие, по периодонтальному пространству в прилежащую кость и, после перфорации надкостницы, в мягкие ткани. Поэтому следует рассматривать каждое из этих болезненных состояний как одну из фаз того же самого патологического процесса. Это оправдано также потому, что у временных зубов развитие от одного этапа к другому протекает весьма быстро и даже бурно, причем границы между ними могут иметь плавный характер. Часто пульпит протекает почти без клинических признаков, так что больной обращается за помощью уже с развитым воспалением надкостницы.
271
Известно, что воспалительные явления пульпы, как ответная реакция на кариес в дентине, быстрее наступают в молочных зубах, чем в постоянных. Патологические изменения в пределах коронковой пульпы вскоре после Появления кариеса становятся необратимыми и быстро распространяются на корневую часть пульпы. Желательно суметь диагностировать и вылечить пульпу на стадии частичного воспаления. Еще одной проблемой является то, что клинические симптомы, связанные с патогенезом пульпита, не обязательно бывают резко выражены. Часто при обращении ребенка выясняется, что инфекция уже захватила полирадикуляр-ные ткани без наличия каких-либо симптомов.
Диагностика осложняется также и сложностью сбора анамнеза, к тому же дети часто необоснованно реагируют на субъективные клинические дополнительные методы. Исходя из этого, едва ли можно сделать необходимое и адекватное заключение о состоянии пульпы, основываясь на клинических наблюдениях.
Недостаток субъективных признаков вместе с известной трудностью общения с ребенком представляет основную причину диагностических затруднений при заболевании пульпы и при определении жизнеспособности ее в молочных зубах
Постановка диагноза поэтому должна опираться на самое подробное обследование, которое — Помимо анамнестических данных — исходило бы из объектив
ных признаков, причем ни один из них не должен недооцениваться.
Желательно поэтому, чтобы при исследовании соблюдалась указанная последовательность: осмотр, определение чувствительности на постукивание, подвижность зуба, пальпация окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов, реакция на термические раздражители и, в случае необходимости — рентгенологическое исследование. Нередко постановка правильного диагноза возможна лишь на основании анализа совокупности результатов отдельных исследований.
При собирании анамнеза особый интерес представляют субъективные ощущения ребенка. При боли внимание следует обращать на ее характер, интенсивность, длительность и тд. Важное значение имеет также ранее проводимое лечение. Далее собирают сведения о возрасте, психическом и соматическом состоянии ребенка.
При осмотре внимание сосредотачивают на состоянии не только зубов, но и окружающих тканей.
Перкуторную чувствительность определяют осторожным постукиванием, по зубам, начиная,с соседних, азатем причинных.
Для проверки реакции ребенку вопросы не задают, а вместо этого следят за его мимикой. Болезненность, вызванная постукиванием сопровождается отдергивающими движениями ребенка.
Реакцию на холод определяют струёй холодной воды из пустера или внося в кариозную полость тампончик, смоченный эфиром.
Необходимо, однако, иметь в виду, что сведения, сообщаемые детьми, бывают часто ненадежными, и холодовой пробе удетей нельзя придавать такое же значение, которым она отличается у взрослых. Применение алектроодонтометрии наталкивается у детей на значительные затруднения и также не является достоверной.
Рентгеновский снимок представляет весьма ценное пособие при Постановке диагноза и лечении заболеваний пульпы.
272
Косвенным рентгенологическим признаком пульпита является нахождение на рентгенограмме глубокой кариозной полости, соприкасающейся или сливающейся с полостью зуба. Изменения в периодонте при пульпите бывают как у корней молочных, так и у корней постоянных зубов. Проявляются в виде расширения периодонтальной щели в области верхушки корня. При пульпите в молочном зубе может определяться разрежение кости в области бифуркации. Иногда на рентгенограмме можно выявить внутрипульпарную кисту. Она располагается чаще в корне, реже — в коронке зуба. На рентгеновском снимке внутрипульпарные кисты проецируются в дентине в виде очага разрежения, имеющего округлую форму с четкими, ровными контурами. Обызвествление пульпы определяется в виде крапчатых, пятнистых или слоистых теней в полости зуба известковой плотности. При лечении пульпита роль рентгенографии возрастает, так как рентгенограмма зуба дает представление о количестве корней, длине, ширине, конфигурации и т.д. Поданным рентгенографии проверяется глубина прохождения каналов, качество их пломбирования. В случае поломки инструмента эти данные уточняются и проверяется локализация фрагмента сломанного инструмента. Также по рентгенограмме выявляются перфорации корня или коронки в процессе препарирования тканей или расширения каналов. Косвенным признаком перфорации является расширение периодонтальной щели или разрежение костной ткани не у верхушки корня, а у какого-либо другого его участка. При проведении биологического метода лечения о его успехе судят по состоянию периапикальных тканей в отдаленный период. Если до лечения корни зубов были не сформированы, а на рентгенограммах, сделанных через различные сроки после лечения, отмечается увеличение длины корня, сужение канала и апикального отверстия, уменьшение или исчезновение зоны роста, то этим подтверждается эффективность данного метода. Если корни до лечения были сформированы, то об успешности лечения свидетельствует отсутствие патологических изменений в периапикальных тканях. После успешного лечения пульпита методом витальной ампутации также продолжается формирование корня, а через год виден на рентгенограмме «дентинный мост» — слой Дентина, прилегающий к лечебной прокладке. При применении метода девитальной ампутации в молочных зубах рентгенограммы, сделанные до и после лечения через различные промежутки времени показывают, что при таком методе лечения не нарушается процесс рассасывания корней молочных зубов и продолжается процесс формирования корня. После лечения несформированно-го зуба апикальное отверстие у него закрывается, но сам корень может не достигать нормальной длины. Во многих случаях наблюдается ликвидация патологических изменений в периапикальных тканях, наблюдавшихся до лечения. После лечения иногда наблюдается уплотнение губчатого вещества кости (остеосклероз).
Пульпит может развиться удетей в молочных и постоянных зубах. Клинические признаки, характер развития заболевания, лечебная тактика и прогноз различны у детей в разные возрастные периоды для каждого зуба молочного и постоянного прикуса.
Частота и разнообразие клинических форм пульпита зависят от многих причин, а главное, от особенностей строения пульповой ткани в коронковой и корневой ее частях в разные возрастные периоды.
273
Классификация пульпита М.Е.Гофунга
А.	Острый пульпит	Частичный серозный
Общий серозный
Общий гнойный
Б. Хронический пульпит Простой
Гангренозный
Гипертрофический
Недостатком этой классификации является выделение гнойного пульпита в самостоятельную форму. Известно, что серозный, а потом гнойный экссудат наблюдается при ограниченном и диффузном воспалении. Поэтому выделение этой формы является необоснованным.
Классификация И.О.Новика
А. Острый пульпит Гиперемия пульпы
Травматический
Ограниченный серозный Диффузный серозный Гнойный
Б. Хронический пульпит	Фиброзный
Гипертрофический
Гангренозный
Конкрементозный
В.	Пульпит, осложненный периодонтитом
Выделенные здесь ограниченный и диффузный пульпит напоминают подобный, включенный в классификацию Е.М.Гофунга, однако здесь автор точнее определяет распространение воспалительного процесса в тканях. С точки зрения патоморфологии и патофизиологии понятие диффузного и ограниченного воспалительного процесса является более правильным, чем частичного, так как пульпит временных зубов протекает молниеносно и судить о протяженности воспалительного процесса в случае частичного пульпита трудно. В классификации впервые выделена такая форма, как пульпит, осложненный периодонтитом. Однако редко в детских зубах диагностируется конкрементозный пульпит и гиперемия пульпы.
Классификация кафедры терапевтической стоматологии
Киевского мединститута
А.	Острый пульпит	Гиперемия пульпы
Ограниченный серозный Диффузный серозный Гнойный
Б. Хронический пульпит	. Гипертрофический
Гангренозный
Конкрематозный
В.	Осложненный периодонтитом пульпит
274
Т.Ф.Виноградова (1968), учитывая недостатки предложенных ранее классификаций пульпита у детей, выработала новую, в которой учла не только характер экксудата, но и особенности течения пульпита во временных и постоянных зубах, ч
Классификация пульпита по Т.Ф.Виноградовой
А. Острый пульпит временныхзубов	Острый серозный Острый гнойный Острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта и регионарных лимфатических узлов
Б. Острый пульпит постоянных зубов	Острый серозный частичный (возможен в зубах со сформированными корнями) Острый серозный общий
•	Острый гнойный частичный Острый гнойный общий
В. Хронический пульпит временных и постоянных зубов	Простой хронический Пролиферативный
Пролиферативный гипертрофический Гангренозный
Г. Хронический обострившийся пульпит временных и постоянных зубов
Классификация проста, удобна и дополнена новыми формами пульпита, встречающегося в практике. Некоторые клиницисты рекомендуют дополнить предлагаемую схему формами, отраженными в классификации О.И.Новика (гиперемия пульпы, травматический пульпит).
В настоящее время наиболее простой и приемлемой в клинической практике детской стоматологии, по мнению проф. В.И.Елизаровой, является классификация пульпита Е.Е.Платонова
Классификация пульпита Е.Е.Платонова
А. Острый пульпит	Частичный Общий
Б. Хронический пульпит	Фиброзный Гангренозный
Гипертрофический
В. Хронический пульпит в стадии обострения
10.6.	Патологическая анатомия
При гистологическом исследовании острое воспаление пульпы характеризуется отеком, гиперемией пульпы, сдавлением нервных элементов, что является одной из причин появления сильных болей. Отмечается краевое стояние лейкоцитов, замедление кровотока, стаз, тромбоз сосудов, очаги кровоизлияния, фраг-
275
ментация нервных волокон, очаги гнойного воспаления. Обнаруживаются зоны клеточного детрита, скопление микроорганизмов, большое количество остаточных телец в основном веществе. Клеточные элементы сильно разрушены, коллагеновые фибриллы отёчны. Обнаруживается значительное количество макрофагоцитов, резко увеличено количество плазмоцитов, в которых выявляются признаки активного протеинообразования. В слое одонтобластов выявляются признаки межклеточного и внутриклеточного отека, набухание митохондрий. При остром частичном серозном пульпите обнаруживаются изменения в структуре капилляров. Значительно увеличивается количество форменных элементов крови, их краевое стояние, базальная мембрана — редуплицирована. При остром общем серозном пульпите характерны все те же изменения, но с распространением на корневую пульпу. Следует отметить, что серозный экссудат переходит в гнойный через 6-8 часов; в пульпе определяются участки некроза с большим количеством клеточного детрита и микроорганизмов. Происходят значительные необратимые морфологические изменения. Скопление гнойного экссудата приводит к некрозу тканевых элементов, мертвая ткань подвергается расплавлению вследствие действия ферментов, образующихся в основном из распадающихся лейкоцитов и тканевых элементов. В итоге образуется абсцесс, отграничивающийся от соседней ткани слоем грануляционной ткани. Если он захватывает всю коронковую пульпу или ее часть, то это — частичный пульпит, если же в процесс вовлечена и корневая пульпа, то это — диффузный пульпит. Все компоненты Нервных элементов пульпы претерпевают изменения: аксоплазма нервных волокон и окончаний вакуолизируется, в ней практически не выявляются органеллы. Миелиновая оболочка мякотных нервных волокон выглядит как гомогенное вещество умеренной электронной плотности. Резко увеличено количество нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов, макрофагов, плазмацитов в виде скоплений. В цитоплазме макрофагов определяется большое количество вакуолей, пикноци-тозных пузырьков, липидных гранул, вакуолизация митохондрий. В слое одонтобластов — межклеточный отек, пикноз ядер, разрыв мембран, что указывает на снижение компенсаторно-регенеративной способности пульпы. При хронических формах пульпита пролиферативные изменения являются доминирующими. Исчезает воспалительный отек и усиленно разрастаются волокнистые элементы и одонтобласты. Лимфоциты синтезируют и сохраняют нуклеопротеины и доставляют их к тем местам, где другие клетки могут использовать их компоненты для роста. Лимфоциты, плазмоциты и тучные клетки способны синтезировать продукты распада протеина и доставлять его в участок регенерации. Для роста и дифференциации тканей существенно важно, чтобы концентрация протеинов в месте регенерации поддерживалась в течение длительного времени. Мезенхимальные клетки дифференцируются в одонтобласты, вырабатывающие репаративный дентин. При гипертрофическом пульпите разрастается молодая грануляционная ткань, богатая клетками, волокнами и тонкостенными капиллярами. При гангренозном пульпите определяются участки клеточного детрита с пигментами крови, кристаллами жирных кислот, окруженные демаркационным валом.
Рассасывание корней молочных зубов сопровождается значительными морфологическими изменениями пульпы, выраженность которых находится в прямой
276
зависимости от степени резорбции корня. К ним могут быть отнесены образование фиброзной капсулы, ограничивающей пульпу от зоны резорбции, уплощение, вакуолизация и атрофия слоя одонтобластов, сетчатая атрофия пульпы, кол-лагенизация периферических слоев пульпы, восходящая лейкоцитарная инфильтрация пульпы, дегенерация нервных волокон.
10.7.	Особенности клинического течения
Клиническая картина воспаленной пульпы зуба в детском возрасте им^ет ряд особенностей:
*	воспаление пульпы зуба нередко возникает в зубах, имеющих неглубокую кариозную полость;
-	быстрое распространение воспалительного процесса;
скорый переход острой стадии воспаления в хроническую, В связи с этим преобладают хронические формы пульпита над острыми;
разнообразие клинических проявлений при одной форме пульпита, что особенно значительно выражено у детей раннего возраста (зависит от периодов формирования зуба);
наличие элементов гнойного воспаления при всех формах пульпита;
-	более частая, чем у взрослых, реакция со сторонь» периодонта при остром и хроническом гангренозном пульпитах;
частое несовпадение морфологических изменений в пульпе с клиникой; реакция всего организма на интоксикацию из пульпы зуба (повышение температуры тела, сонливость, головная боль, увеличение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов).
Эти отличия обусловлены радом причин: видом микроорганизмов и их вирулентностью, возрастными анатомо-физиологическими особенностями строения пульпы, периодонта, состоянием апикальной части корня, степенью дифференцированности нервной системы, особенностью иммунологических реакций детского организма при стафилококковдй инфекции, гормональным статусом ребенка и его общим состоянием в момент заболевания пульпы зуба. Возникновение пульпита в зубах с неглубокой кариозной полостью обуславливается главным образом анатомическими особенностями строения дентина у детей: небольшой толщиной слоя, меньшей обызвествленностью, широкими и короткими дентин-ными канальцами, а йри остром течении кариозного процесса небольшим количеством заместительного дентина и отсутствием чпнм гиперминерализации. т.к. быстрота развития кариозного процесса не оставляет пульпе времени для мобилизации резервов к сопротивлению. Все эти причины способствуют более быстрому проникновению аутотоксинов, бактериотоксинов, а позднее и самих микробов в пульпу зуба.
При гнойном воспалении пульпы преобладает вирулентная стафилококковая инфекция, характеризующаяся радом особенностей. Наиболее важные из них — угнетение иммуногенеза, склонность к генерализации, сенсибилизации и аутосенсибилизации, выраженная интоксикация и быстрое наступление некрозов.
277
Быстрота распространения воспалительного процесса и переход одной формы воспаления в другую обусловлены, наряду с другими факторами, особенностями строения пульпы во временных зубах во все периоды существования зуба, а также в постоянных зубах b ^сформированными корнями. Во всех отделах пульпы этих зубов имеется большое количество разнообразных клеточных элементов аморфного промежуточного вещества и меньшее количество коллагеновых волокон по сравнению с пульпой постоянных сформированных зубов. Имеет значение и состояние анатомических пунктов, отделяющих ткани различного строения. В зубах с ^сформированными корнями устья каналов широкие, поэтому нет резкой границы между коронковой и корневой пульпой. Другим уязвимым местом является апикальное отверстие, отделяющее пульпу от периодонта. В период формиро-вания зубов и в стадии резорбции корней молочных зубов это отверстие широкое, что не создает условий для ограничения распространения воспалительного процесса ИЗПулЬйы в периодонт, а, наоборот, способствует лучшему оттоку экссудата из воспаленной пульпы. Анатомо-физиологические особенности зубов определяют в значительной степени клиническое течение и исход пульпита: в частности, ^при остром пульпите в несформированных или рассасывающихся зубах острая ооль может палностъю”отс?ГС!йбйать; долевой приступ выражен слаВо7носит кратковрёмеййыиГхар9кТер И Мбжетне повториться. Подобное течение процесса связывают с наличием свободного оттока экссудата из пульпы в кариозную полость через широкие де Длинные канальцы или через корневые каналы несформи-рованных зуоов. ати же условия способствуют сравнительно быстрому переходу острой (йфции-веспалитслыки и процесса в хроническуюиразвитию хронического воспаления, минуя острую Стадию. Из-защиутбтаияболевых ощущений дети обращаются за помощью не сразу, а спустя некоторое время, что создает основы большой распространенности у детей хронического пульпита. В ряде случаев пульпит может сопровождаться острой воспалительной реакцией со стороны ок
ружающих тканей, при которой в процесс вовлекается десна, переходная складка, регионарные лимфатические узлы.
р -ijrfwv rn ^ф^рмирлванными КОРНЯМИ (временных И ппстпяникиЛ 1ГЯМИИУЯ пс-трого пульпита почти не отличается от клиники острого пульпита у взрослых. Однако большой просвет детггииных канальцев улучшает отток экссудата в кариозную полость, и поэтому острая фаза может быть непродолжительной. Развитие
острого апикального периодонтита связано с поступлением в периодонт вирулентной инфекции, токсинов и продуктов обмена воспаленной пульпы. Гиперер-гические реакции можно объяснить большой реактивностью организма ребенка, не всегда адекватной силе раздражителя. Поданным В.А.Никитина, Л.В.Воропаевой, Г.Ф.Катуровой, воспаление пульпы встречается удетей чаще в возрасте от 6 до 9 лет в I и II временных малярах, причем хронические пульпиты встречаются чаше, чем острые.
По данным Н.Ч Агапова, гангренозный пульпит поражает зубы, корни которых находятся в стадии рассасывания или формирования. По данным В.М.Елиза-ровой, острые пульпиты у детей 1-3 лет встречаются крайне редко и протекают с нарушением общего состояния ребенка в виде слабости, раздражительности, головной боли, потери сна и повышения температуры тела.
278
Значительно чаще встречаются Афонический фиброзный пульпит и хронический гангренозный пульпит, причем клинические проявления последнего не соответствуют тяжести рентгенологических изменений, которые характеризуются наличием значительного деструктивного процесса в тканях периодонта (в 50% случаев).
Применяемые в диагностических целях у взрослых зондирование дна кариозной полости, термометрия, электрометрия, основанная на дополнительном болевом раздражении, неприменимы в детской практике. Болевое раздражение, ответной реакцией которого являются отрицательные эмоции, субъективное толкование возникшего ощущения приводят к негативному отношению ребенка к обследованию и лечению.
Подавляющее большинство детей не может характеризовать болевое ощущение, частоту и продолжительность болевых приступов и интермиссий, локализацию и иррадиацию боли. Их жалобы зачастую несвязные, отрывочные, иногда противоречивые. У детей не удается установить комплекс симптомов, присущих той или иной форме пульпита.
Нет характерного чередования болевых приступов и светлых промежутков. Кратковременные боли иногда сопровождаются иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, в то время как длительные боли оказываются локализованными.
При гнойном пульпите не наблюдается пульсирующей боли, усиления ее от теплого и горячего и успокоения от холодного. Зондирование дна полости зачастую болезненно.
У детей младшего возраста, страдающих пульпитом, перечисленные симптомы не обнаружены.
Элекпмхиюигодиагаостнка пригодна только при пульпитах постоянных сформированных зубов и свидетельствует о понижении порога возбудимости пои гиперемии пульпы до 10-20 мкА, при частичном серозном воспалении до 20-30 мкА, при общем — до 40 мкА, при гнойном — до 60 мкА. Во временных зубах в периоде стабилизации показания аналогичны, но практически применить этот метод невозможно из-за неумения детей такого возраста выразить ощущения. В несформированных зубах и после начала резорбции корня элекгровозбудимость пульпы искажается.
10.7.1. Острый пульпит временных зубов
В детском возрасте острый пульпит обнаруживается значительно реже, чем Афонический. Частота его возникновения во временных зубах почти одинакова с частотой возникновения в постоянных зубах. Острый пульпит с выраженной симптоматикой возможно диагностировать во временных зубах только до начала их инволюции (начала резорбции корней), т.е. на протяжении трех-пяти лет после прорезывания (в возрасте от 3 до 6 лет). Более точно срок начала обратного развития конкретного временного зуба можно рассчитать, суммируя длительность «восходящего» периода развития зуба с периодом стабилизации состояния зуба (интервал между окончанием формирования корня и началом его резорбции равен 1,5-2 годам). Полное формирование корней временных зубов заканчивается после прорезывания однокорневых — через 1,5-2 года, многокорневых — 2,5-3 года. Средние сроки прорезывания, частичной и полной резорбции корней отражены в таблице.
279
Таблица 12
Средине сроки прорезывания, частичной и полной физиологической резорбции корней временных зубов по данным Л.Б. Лепорской и М.Д. Друкарова
Этап развития зуба	Пол ребенка	Челюсть	Зубы				
			1	п	111	IV	V
1	2	3	4	5	6	7	8
Прорезывание (в мес.)	Мальчик	Верхняя	9,0	9,5	17,0	13,0	24,0
		Нижняя	5,5	11,5	18,0	13,5	22,5
	Девочка	Верхняя	8,5	9,5	17,0	13,5	22,5
		Нижняя	6,5	11,5	17,5	14,0	23,5
Частичная (в пределах половины длины корня) резорбция (в годах)			4,5	5,0	6,5	6,0	6,0
Полная (в годах) резорбция			6,0	6,5	9,0	8,0	8,5
Ведущие симптомы заболевания — впервые появившиеся боли в вечерние часы, при засыпании или ночью, боли, которые возникают от холодного и усиливаются от теплого. По мере развития процесса боли возникают не только от холодного, но и от теплого. При перерастании серозного воспаления в гнойное боли усиливаются от теплого и успокаиваются от холодного. Иррадиация болей по ходу ветвей тройничного нерва у детей встречается редко, тем не менее о ней надо помнить.
Важным диагностическим симптомом является болевая реакция зуба на перкуссию, особенно при сравнении с реакцией на перкуссию рядом стоящих зубов. Как правило, эта реакция обусловлена не только вовлечением в патологический процесс тканей периодонта, но и сотрясением отечной и воспаленной пульпы. В этом случае надавливание на зуб и движение зуба боли ребенку не причиняет.
Во временных зубах со сформированными корнями отток экссудата затруднен, что повышает давление в полости зуба, накапливаются продукты воспаления, микробы становятся более вирулентными и иногда приобретают выраженное сенси- . билизирующее действие. Эти явления вызывают интенсивные болевые ощущения.
В период инволюции временного зуба, когда пульпа замещается на фиброзную ткань, острое воспаление пульпы протекает без остроболевой реакции. Такое же течение характеризует пульпит у детей с пониженной реактивностью организма.
Острые пульпиты чаще диагностируются у крепких, здоровых детей, редко бо- , леющих и не принимающих лекарственные препараты. Острое воспаление — это активная реакция ткани пульпы на чрезвычайный раздражитель, поступивший в пульпу из кариозной полости при нарушении барьерной функции дентина и на фоне мобилизации защитных сил организма. На такую реакцию в большей степени способен организм здорового и крепкого ребенка.
Острые пульпиты временных зубов нередко сопровождаются реакцией тканей периодонтита и регионарных лимфатических узлов. При этом к болям, которые возникли ночью, усиливаются от температурных раздражителей и при перкуссии, присоединяются ощущения выдвинувшегося из лунки зуба, боли при прикосновении к зубу языком или инструментом, повышенная люксация зуба и боль при надавливании на зуб пальцем.
280
Реакция регионарных лимфатических узлов при общих пульпитах временных зубов у детей выражается в отеке мягких тканей подчелюстной области и при наличии болезненных подвижных лимфатических узлов мягко-эластической консистенции.
Ведущим признаком острого пульпита является боль в зубе, возникающая периодически без воздействия внешнего раздражителя или впервые появляющаяся ночью или в вечерние часы. Боль усиливается от механических, температурных (сначала от холодного и успокаивается от теплого, а по мере развития процесса болевой приступ усиливается или провоцируется не только при воздействии холодного, но и теплого), химических раздражителей, и длительно не проходит болевой приступ.
Важным диагностическим симптомом является болевая реакция зуба на перкуссию, особенно при сравнении с реакцией на перкуссию рядом стоящих зубов.
Не менее важным диагностическим признаком является зондирование кариозной полости, если оно проводится после ее обработки, раскрытия и удаления размягченного дентина. При этом следует обращать внимание на места интенсивной болезненности и отмечать случаи, когда зондирование полости мало или совсем безболезненно. В таких случаях следует думать о быстром разрушении пульпы и формировании гнойного пульпита. Острый пульпит возникает всегда при макроскопически закрытой полости пульпы. Если крыша пульповой полости перфорирована, следует диагностировать обострение хронического пульпита.
Течение острого пульпита и клинические его проявления у детей характеризуются следующими особенностями:	'
1)	Короткой стадией очагового пульпита;
2)	Быстрым распространением воспалительного процесса с коронковой на корневую пульпу;	•
3)	Наличием элементов гнойного воспаления вскоре после начала заболевания;
4)	Вариабельностью клинической картины;	.
5)	Скорым переходом острого пульпита в некроз или хроническую стадию;
6)	Распространением воспалительного процесса на периодонт с возникновением перифокального, а иногда и фокального периодонтита;
7)	Явлениями интоксикации организма.
Причиной боли в зубе является непосредственное действие микробов и их токсинов на нервные окончания пульпы, действие на нервные рецепторы биогенных аминов, которые являются продуктами распада пульпы и дентина, повышение давления в полости зуба.
Приступообразный характер боли связывают с расширением сосудов и ухудшением оттока экссудата из пульпы. Появление более сильных болей в ночное время объясняется пульсовой волной и накоплением продуктов обмена тканей в результате замедленного оттока (Е.Е.Платонов), другие авторы считают это результатом преобладания n. Vigus над n. Simpaticus ночью и различным состоянием коры головного мозга в ночное и дневное время.
Приходится сталкиваться с большими трудностями при установлении у маленьких пациентов диагноза. Так как дети часто не могут определить бальной зуб и правильно передать болевые ощущения из-за неумения их дифференцировать, нельзя применять методы термометрии и электроодонтодиагностики, необходимые для уточнения диагноза. В таких случаях приобретаюкзначение сведения родителей о времени возникновения боли, продолжительности болевого приступа, интервалах, через которые боль повторяется, а также чем вызывается боль.
281
Очень важно определить степень компенсации кариеса. Если у ребенка небольшое число кариозных зубов, кариозные полости расположены в области типичных поверхностей зуба, пигментированы, края полости сглажены; дентин полости плотный, то форма кариеса компенсированная и при ней чаще следует ожидать острого воспаления пульпы. Для декомпенсированного течения кариеса характерно развитие первично-хронических процессов, и при наличии симптомов острого воспаления пульпы пульпиты следует рассматривать как хронический обострившийся процесс.
Из-за кратковременности фазы серозного воспаления пульпы временных зубов к моменту обращения детей к врачу определяется преимущественно общий гнойный пульпит. Характеристика симптома боли при острых пульпитах отражена в таблице.
Таблица 13
Характеристика симптома боли при остром пульпите у детей.
Признаки боли яри иульяите	Острый частичный серозный иульиит	Острый общий серозный пульпит	Острый ГНОЙНЫЙ пульпит
1	2	3	4
Самопроизвольный характер боли	всегда	всегда	всегда
Приступообразный характер боли	всегда	всегда	всегда
Длительность приступов боли н безболевых промежутков	Приступы короче безболевых промежутков.	Приступы продолжительнее безболевых промежутков.	Постоянная боль с короткими послаблениями.
Интенсивность боли	Нарастает по мере усугубления процесса.		
Длительность заболевания: -	в сформированных постоянных зубах; -	в несформированных постоянных зубах; -	во временных зубах:	1-3 дня 1-2 дня до 1 дня	4-6 дней 3-4 дня до 2 дней	7 и более дней 5-6 дней до 3 дней
Реакция на перкуссию	Безболезненна	Иногда слегка болезненна (за счет дрожания пульпы), но безболезненна при медленном накусывании на зуб.	Болезненна при перкуссии и накусывании (перифокальный периодонтит).
Реакция на температурные раздражители в период интермиссии	Продолжительность боли, возникшей от холодного и горячего, доли минуты.	Продолжительность боли, возникшей от холодного и горячего, несколько минут (или десятков минут).	Прекращение ремиссии с возникновением болевого приступа от горячего; от холодного боль ослабевает.
Реакция на температурные раздражители в период болевого приступа	От теплого приступ боли ослабевает.	От теплого приступ боли усиливается.	От холодного боль ослабевает, от теплого усиливается.
Иррадиация по ходу тройничного нерва	Отсутствует иногда в области смежных зубов.	В пределах одной ветви тройничного нерва	В пределах трех ветвей тройничного нерва
Изменение боли к ночи	Всегда усиливается.		
282
10.7.1.1. ОстрыН серозный пулышт
Клиническая картина серозного пульпита протекает по разному. Во временных
зубах с ненормированными и рассасывающимися корнями вследствие хорошего оттока воспалительного экссудата, наличия вирулентной инфекции и понижен; ной реактивности организма ребенка острое серозное воспаление пульпы проходит почти незамеченным для ребенка и матери. Ребенок или жалуется на разовую кратковременную боль в зубе, возникшую без видимой причины, или на боль в период приема пищи. Объясняется это тем, что фаза острого серозного воспале
ния во временных зубах очень кратковременная и обычно через 1-3 часа захваты-
вает всю пульпу, а через,$-8 часов переходит в гнойную форму. Как правило, после первой жалобы мать не ведет ребенка к врачу тем более, что впервые боль может возникнуть только ночью. Остаются неприятные ощущения от воздействия рез
ких температурных колебаний на больной зуб во время приема пищи или от механического раздражения при попадании ее в кариозную полость. В стадии рассасывания корней зубов, когда пульпа замещается грануляционной тканью, растущей из зоны рассасывания, острая фаза воспаления может проходить почти бес
симптомно. При объективном исследовании зуба в этом случае обнаруживают по-лость средней глубины с пигментированным и местами размягченным дентином
на дне. Зондирование и обработка дна кариозной полости слегка болезненны. Ис-
следование зуба холодной и горячей водой на дно полости дает весьма незначительную болевую чувствительность. Перкуссия вовсе не вызывает боли. Электровозбудимость сильно понижена. Степень болевой чувствительности при этом зависит от того, насколько сохранились нервные рецепторы пульпы. Поэтому в клинике стоматологи-педиатры с этой формой пульпита у маленьких детей не
встречаются.
Если зуб сформирован, при остром очаговом пульпите ребенок жалуется на острую приступообразную боль без видимой причины и точно указывает на больной зуб. Приступы боли непродолжительны — от нескольких минут до получаса, а интермиссии между приступами длятся несколько часов. Приступы становятся особенно мучительными к вечеру или ночью. Болевые ощущения от внешних раздражителей — от холодной или горячей пищи, при вдыхании холодного воздуха. При опросе выясняется, что боли приобрели указанный характер за последние 1-2 суток. До этого зуб беспокоил лишь во время Приема холодной или горячей пищи, а также от сладкого. При удалении раздражителя болевые ощущения быстро исчезают. При осмотре обнаруживается кариозная полость средней глубины, размягченный дентин легко снимается слоями со дна и стенок полости. Зондирование и экскавация дентина из кариозной полости зуба резко болезненны в области одного из рогов пульпы. Сообщение с полостью зуба не обнаруживается. Однако неосторожное удаление размягченного дентина может привести к обнажению пульпы. В этом случае зондирование вскрытого рога пульпы резко болезненно. При перкуссии зуба болезненности, как правило, не отмечается. Исследование температурными раздражителями (горячей или холодной водой) вызывает резкий болевой приступ, который можно снять с помощью анестезирую
щих средств.
283
10.7.1.2	. Острый гнойный пульпит
Во временных зубах клиническая картина гнойного пульпита не всегда ясно выражена, что зависит от степени сформированное™ и резорбции корня, вирулентности микроорганизмов, реактивности детского организма. В некоторых случаях клиника бывает так слабо выражена, что не привлекает внимания родителей. Болевой приступ слабый, днем носит кратковременный характер, и только ночью боль бывает очень значительной. Подобное течение процесса связывают с хорошим оттоком воспалительного экссудата. Такой симптом, как усиление боли от горячего и ослабление от холодного, может быть не выражен. Но чаше острый гнойный пульпит протекает по гиперергическому типу, что м?9кно объяснить большой реактивностью организма ребенка, склонностью его к экссудативным проявлениям, не всегда адекватным силе раздражителя, особенностью строения костной ткани, сенсибилизацией пульпы микроорганизмами и продуктами их обмена.
В зубах со сформированными корнями он чаще бывает с четко выраженной симптоматикой и протекает настолько бурно, что на первый план иногда выступают перифокальные и общие явления. Характеризуется резкими, долго длящимися острыми болями приступообразного характера, усиливающимися к вечеру и особенно в ночное время.
Приступы боли продолжительные, а промежутки между ними короткие. Ребенок жалуется на возникновение острых болей во время приема пищи, под воздействием даже незначительных колебаний температуры. Болезненность возникает также при разжевывании пйщи, что связано с механической нагрузкой на периодонт больного зуба. Боли могут иррадиировать по ветвям тройничного нерва. При этом ребенок не в состоянии указать больной зуб, а иногда и сторону челюсти. В уточнении места расположения помогают наблюдения матери — дети обычно ложатся на эту сторону.
При осмотре видна кариозная полость большей или меньшей глубины. На дне ее нередко сохранен довольно толстый слой малоизмененного дентина. Зондирование дна полости и экскавация кариозного дентина очень болезненны. Если во время исследования или препарирования вскрыта полость зуба, то обнаруживается кровоточащая пульпа либо выделяется капля гноя. Одновременно определяется болезненность от механического раздражения. Острый общий пульпит в детском возрасте нередко сопровождается воспалительной реакцией окружающих тканей, гиперемией, отеком десны и прилегающей слизистой оболочки, резкой болезненностью при накусывании на зуб и при перкуссии. Заметно страдает и общее состояние ребенка, температура может повышаться до 37,5-37,8°С. Ребенок не спит, отказывается от пищи.
Рентгенограмма данной области не выявляет изменений в костной ткани и периодонте.
Остры* гнойный пульпит может осложниться острым периодонтитом и лимфаденитом, периоститом и вызвать интоксикацию организма.
В ^сформированных зубах с широкими корневыми каналами возникновение бурной реакции в периодонте и прилежащих тканях объясняется распространением воспалительного процесса по протяжению. Диагностика острого общего пульпита сопряжена с некоторыми трудностями, особенно в тех случаях, когда
284
воспаление пульпы сопровождается явлениями острого периодонтита и припухлостью окружающих тканей. Для диагностики следует использовать все доступные методы объективного исследования, обратив особое внимание на состояние пульпы, так как у детей наличие припухлости в околочелюстной области не исключает возможности сохранения живой или воспаленной пульпы.
Клинически наряду с симптомами пульпита развивается коллатеральный отек окружающих мягких тканей, болезненность лимфатических регионарных узлов, на рентген-снимке отмечается расширение периодонтальной щели, склероз зубчатого вещества периодонтальных тканей или разрежение кости в области бифуркации. Во временных зубах быстро формируются свищи и абсцессы.
В возрасте 7-9 лет пульпит осложняется периодонтитом в 18,7%, а в 10-12 лет — 46,8%. В 13-17 лет число осложнений резко снижается (Л.И.Пилипенко, 1949 г.). ЕААбакумова (1955) указывает, что поражение околозубных тканей при пульпите у детей составляет — 48,6% по сравнению с поражением их у взрослых. При хронических пульпитах преобладают ограниченные формы апикальных воспалительных процессов. Эти очаги после лечения иногда исчезают, а ткани нормализуются, чего не отмечается у взрослых. Воспаление в периодонте молочного зуба ведет к недоразвитию коронки постоянного зуба, отсутствию эмали, точечной гипоплазии, фолликулярных кист постоянных зубов.
Таким образом, следует отметить, что при диагностике пульпита необходимо использовать рентгенологический метод как один из способов диагностики.
Дифференцировать острый серозный пульпит следует с острым гнойным пульпитом, хроническим фиброзным пульпитом, острым средне-углубленным кариесом; острый гнойный пульпит с острым и обострившимся периодонтитом, с обострением хронического пульпита, невралгией тройничного нерва, альвеолитом, гайморитом.
Дифференцируя острый пульпит от обострившегося, следует установить длительность болей разного характера в области этого зуба, а также выявить признаки, свидетельствующие о том, что ребенок уже длительное время не жует на стороне больного зуба. Очень важно определить степень компенсации кариеса. Если у ребенка небольшое число кариозных зубов, кариозные полости расположены в области типичных поверхностей зуба, пигментированы, края полости сглажены, дентин полости плотный, то форма кариеса компенсированная и при ней чаще следует ожидать острого воспаления пульпы. Для декомпенсированного течения кариеса характерно развитие цервично-хронических процессов, и при наличии симтомов острого воспаления пульпы пульпиты следует рассматривать как хронический обострившийся процесс. Зондирование кариозной полости имеет диагностическое значение, если оно проводится после ее обработки, раскрытия и удаления размягченного дентина. При этом следует обращать внимание на места интенсивной болезненности и отмечать случаи, когда зондирование полости мало или совсем безболезненно. В таких случаях следует думать о быстром разрушении пульпы и формировании гнойного пульпита. Острые пульпиты возникают всегда при макроскопически закрытой полости пульпы. Если крыша пульповой полости перфорирована, следует диагностировать обострение хронического пульпита.
285
Острые пульпиты временных зубов нередко сопровождаются реакцией тканей периодонта и регионарных лимфатических узлов. При этом к болям, которые возникли ночью, присоединяется усиливающаяся боль от температурных раздражителей, ощущение выдвинувшегося из лунки зуба, боль при прикосновении к зубу, боль при надавливании на зуб пальцем и при перкуссии.
Реакция регионарных лимфатических узлов при общем пульпите временных зубов у детей выражается в отеке мягких тканей подчелюстной области и наличии болезненных подвижных лимфатических узлов мягкоэластической консистенции.
Длительность течения заболевания во временных зубах при остром общем серозном пульпите — до 2 дней; при остром частичном серозном пульпите — до 1 дня; при остром гнойном пульпите — до 3 дней.
Данные электровозбудимости пульпы временных зубов в периоде стабилиза-
ции процесса аналогичны таковым у постоянных зубов, но практически применить этот метод невозможно из-за неумения детей выразить ощущения.
Пульпиты постоянных зубов у детей. Возникают в том возрасте, когда дети могут лучше определить и сформировать жалобы, более точно оценить реакцию зуба на термические раздражители, на перкуссию и пальпацию, зондирование и другие раздражители. В этом возрасте часто можно проводить ЭОД пульпы и др. Диагностика пульпита постоянных зубов менее сложна, чем диагностика пульпита временных зубов. Поэтому клинические проявления, диагностика и лечение проводятся по общепринятым методикам, как и у взрослых.
Для получения объективных данных в каждом конкретном случае рекомендуется использовать рентгенографию.
Широкое верхушечное отверстие и (рыхлое строение в молодом возрасте делают надкостницу более восприимчивой к воспалительному процессу, протекающему в пульпе. Так, при закрытых пульпитах обнаружены периодонтит в 33,4% и при открытых — в 47,3% случаев. Абакумова выявила при пульпите у детей изменения в периодонте в 50% случаев.
10.7.2.	Острый пульпит постоянных зубов
1.	Острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со сформированными корнями).
2.	Острый серозный общий пульпит.
3.	Острый гнойный частичный пульпит.
4.	Острый гнойный общий пульпит
Клиническое течение острого пульпита у детей:
1.	В постоянных зубах со сформированными корнями не имеет принципиальных особенностей по сравнению с таковыми у взрослых.
2.	Острые пульпиты в зубах с несформированными корнями развиваются более быстро и протекают бурно с более интенсивными болями в зубе и по ходу тройничного нерва, с частым вовлечением в воспалительный процесс зоны роста корня даже при серозном характере воспаления пульпы. Для диагностики этого состояния следует учесть, что формирование корней постоянных зубов заканчивается через 3-3,5 года после их прорезывания.
286
Таблица 14
Средние сроки прорезывания и формирования корней постоянных зубов (в годах) по данным Л .Б Лепорской
Этап развития зуба	Пол	Чел.	Зубы						
			1	2	3	4	5	6	7
	I1”'	3	4	5	б	" 7	8	9	10
Прорезывание (в мес.)	Мал.	Верх. Ниж.	7,0 6,5	7,5 7,0	10,5 10,0	9,5 9,5	10,0 10,5	6,5 6-5	12,0 11,5
	ж	Верх.	7.0	7,5	10,5	9,0	, 10,0	6,5	11,5
		Ниж.	6,0	7,0	9,5	9,0	10,0	60	и,о;
Окончание формн-	Мал.	Верх.	10,0	11,0	14,0	12,0	12,5	9,5	14,0
рования корней		Ниж.	9,5	10,5	12,0	12,5	13,0	9,0	13,5
	Дев.	Верх.	10,0	11,0	14,0	12,0	12,5	9,0	14,0
		Ниж.	9,0	10,0	12,0	' 12,5-	13,0	9,0	13,5
Принято считать, что возраст ребенка определяет степень сформированности корня зуба. В то же время на формирование корня влияют многие факторы индивидуального значения: показатели интенсивности развития организма, общее состояние здоровья, вид и характер прикуса, характер кариозного процесса, причина пульпита и т.д. Для получения объективных данных в каждом конкретном случае рекомендуется использовать рентгенографию.
В постоянных зубах, особенно со сформированными корнями, острый частичный пульпит проявляется острой болью, возникающей без воздействия внешнего раздражителя, а иногда только от холодного. Болевой приступ продолжается недолго. Повторно боль возникает через значительные промежутки времени. Ребенок точно указывает бальной зуб. Прй объективном исследовании зуба обнаруживают полость различной глубины с размягченным дентином на дне, не сообщающуюся с полостью зуба. Зондирование — болезненно й точке воспаленного рога пульпы. Порог возбудимости снижен до 8-17 мкА.
Поданным ТФ.Виноградовой (1975), острый частичный серозный пульпит отличается от острого частичного гнойного лишь усилением боли на тепловой раздражитель при последней форме пульпита.
Острый общий гнойный пульпит в постоянных зубах с несформированными корнями может быть представлен слабым, кратковременным болевым приступом. Однако чаще, особенно если корни сформированы, у детей старшего возраста симптоматика четко выражена и характеризуется резкой пульсирующей самопроизвольной болью приступообразного характера, возникающей без воздействия внешних раздражителей. Боль носит иррадиирующий характер с короткими ремиссиями, усиливается к вечеру и особенно ночью, а также прй приеме пищи и горячей воды. Осложнение в видебстрдго периодонтита й лимфаденита — преимущественно у детей 9-летнего возраста в 8% случаев.
10.7.3.	Хронический пульпит временных и постоянных зубов
Хронический пульпит возникает как исход острого пульпита, но чаще развивается исподволь, минуя острущ стадию. Возможность первичного возникновения 287”	”
и развития хронического пульпита А.И.Абрикосов объясняет анатомо-Физиоло-гическими особенностями пульпы, широкими канальцами, большим апикаль-ным отверстием, которые способствуют хорошему оттоку экссудата из воспален
ной пульпы.
Отмечаются случаи возникновения хронического пульпита и в интактных молярах в результате неполного вывиха или ушиба зуба, когда имеет место разрыв сосудисто-нервного пучка только у одного корня. Это приводит к нарушению питания пульпы вначале только в этом корне, а затем и коронковой ее части.
Хронические формы пульпита встречаются значительно чаще острых, как в молочных, так и в постоянных зубах у детей любого возраста.
В молочных зубах хронический пульпит обнаружен в 79,4%, а в постоянных в 83,4% случаев. В молочных зубах из трех форм хронического пульпита чаще встречается фиброзный, затем гангренозный и очень редко гипертрофический пульпит. В связи с тем, что хронические пролиферативный и гипертрофический
пульпиты отличаются только длительностью развития и методы лечения их тождественны, целесообразно объединить их в одну форму — хронический гипертрофический пульпит.
Хронические пульпиты в 40-60% случаев сопровождаются хроническим, преимущественно гранулирующим периодонтитом, что обязывает к непременному ренттен-контролю периапикальной области зубов при хроническом воспалении пульпы.
Хронический пульпит молочных зубов наблюдают как при вскрытой (60,5%), так и при закрытой (39,5%) полости зуба. Клиническое течение пульпита молоч-ных зубов характеризуется менее выраженной болевой реакцией, чем постоянных. Э10,110-ВИДИМбМу, объясняется не ТОЛЬКО хорошим ОТТОКОМ воспяпитепьмп-го экссудата из очага воспаления, но и тем, что в пульпе молочных зубов содержится меньшее количество нервных элементов, чем в постоянных зубах, следовательно, менее выражена болевая реакция на различные патогенные агенты, особенно в период резорбции корней молочных зубов.
Проявляется хронический пульпит болью, возникающей при воздействии термических, механических и химических факторов. Причинные боли при хроническом пульпите обнаруживаются только у 44% детей, у остальных он протекает бессимптомно. Болевые ощущения отсутствуют в зубах, в которых кариозные полости расположены в трудно доступных для проникновенияраздражителя участках зуба (апроксимальные поверхности), а также при значительных дегенеративных изменениях в пульпе. Интенсивность боли зависит от степени изменения пульпы. На ранних стадиях хронического воспаления пульпы болевые ощущения в пульпе выражены резче. По мере развития патологических изменений реакция ее на внешнее воздействие ослабевает. Могут быть боли и самопроизвольного характера. Они возникают при ухудшении условий для оттока экссудата. Возможность их появления надо учитывать при дифференциальной диагностике с острым пульпитом.
Фиброзная и гангренозная формы хронического пульпита могут протекать как с открытой, так и с закрытой полостью зуба, а гипертрофический пульпит — всегда с открытой полостью. В постоянных зубах, по данным Е.А.Абакумовой, полость зуба вскрыта в 91,2% случаев.
288
Как правило, при расположении кариозной полости на жевательной поверхности очаг деструкции локализован в области верхушки межкорневой перегородки. Если кариозная полость находится на медиальной или дистальной поверхностях зуба, то разрежение костной ткани и резорбция корней обычно определяются в области соответствующего корня. Это можно объяснить тем, что воспалительный процесс возникает сначала в участке пульпы, подлежащей под дном кариозной полости. Затем поражается вся пульпа. Этим, очевидно, можно объяснить тот факт, что в многокорневом молочном или постоянном зубе при пульпите в одном канале пульпа жива и чувствительна, а в остальных мертва.
Процесс рассасывания корней молочных зубов протекает более активно в зубах с пораженной пульпой, чем со здоровой.
Хронический пульпит может сопровождаться острым или хроническим воспалением в периодонте, лимфаденитом и интоксикацией организма. Эти осложнения наиболее часто обнаруживаются при гангренозном пульпите. При такомдече-нии в клинической картине хронического пульпита преобладают симптомы острого или хронического периодонтита.
10.7.3.1.	Хронический фиброзный (простой) пульпит
При этом виде пульпита дети жалуются на боль, возникающую во время приема пищи и сохраняющуюся разный период времени (от нескольких минут до нескольких часов). Интенсивность боли зависит от давности заболевания и степени дегенеративных изменений в пульпе. Из-за боли, обусловленной попаданием Пищи в кариозную полость, дети во время еды избегают пользоваться стороной, на которой расположен больной зуб. Это отмечает не только ребенок, но и врач при осмотре, выявляющий воспаление десневого края и отложения на зубах, не участвующих в акте жевания. Эта форма может протекать и бессимптомно.
При осмотре в зубе обнаруживается глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина, отсутствие сообщения кариозного дефекта с полостью зуба, истонченный и декальцинированный слой дентина. Удаление патологически измененного дентина ведет к быстрому обнажению пульпы. Она красная, незначительно кровоточащая, болезненная при зондировании. Боль может быть разной интенсивности в зависимости от степени изменений в пульпе: чем значительнее нарушения ее строения, тем меньше боль.
У детей хронический фиброзный пульпит в зубах с ^сформированными или рассасывающимися корнями может протекать при закрытой полости зуба, при сформированных корнях, при сильно истонченном дентине на дне кариозной полости. Перкуссия зуба не сопровождается болевой реакцией.
Рентгенограммы зубов с хроническим фиброзным пульпитом свидетельствуют о расширении периодонтальной щели в 8-13,6% случаев. Возможно обострение этой формы пульпита.
Дифференцировать хронический фиброзный пульпит необходимо с хроническим глубоким кариесом, хроническим гангренозным пульпитом и хроническим периодонтитом. Имеется трудность при проведении дифференциальной диагностики фиброзного пульпита с гангренозным, если не вскрыта полость зуба. Диагноз уточняется путем применения холодовых и тепловых раздражителей,.
10. Тераа-я стомат. дет. возр.
289
при этом вода должна проникать в кариозную полость только исследуемого зуба. Если она орошает и соседние зубы с кариозными полостями, то может вызвать и в них аналогичную реакцию. Во избежание этого зуб следует изолировать ватным валиком. Горячую или холодную воду надо вносить в зуб каплями или с помощью ватных тампонов, но не струёй. Уточнению заболевания в зубах со сформированными корнями помогает электроодонтодиагностика, а у маленьких детей наложение повязки без лекарственного вещества.
10.73.2. Хронический гангренозный пулышт
Встречается часто, особенно в молочных зубах. Развивается из острого общего или хронического фиброзного пульпита. Боль в зубе при этой форме воспаления бывает не всегда. Жалобы в основном сводятся к ощущению тяжести в зубе, чувству неловкости, «распирания». Бель появляется во время еды под влиянием резких колебаний температуры, чаще от горячего. Возникает она не сразу после воэдейст; вия раздражителя. Это свидетельствует о некрозе поверхностного слоя пульпы и дегенеративных изменениях его нервных рецепторов в сохранившейся части.
При хроническом гангренозном пульпите может быть изменен цвет зуба. Кариозная полость различной глубины, иногда отсутствует. При глубокой полости возможно сообщение с полостью зуба, через которое видна или серого цвета пульпа, или бурая масса распада. Болезненность пульпы разной интенсивности. Часто старшие дети отмечают неприятный запах из зуба. Это связано с гнилостным распадом участков пульпы под воздействием анаэробов. В многокорневых зубах состояние корневой пульпы в разных каналах не всегда одинаково: в одних она воспалена, в других часть ее подверглась некрозу, поэтому ЭОД 40-60 мкА. Чем сильнее выражены дистрофические, некробиотические и неврологические явления, особенно в нервных элементах корневой пульпы, тем больше снижена ее электровозбудимость.
Гангренозный пульпит возникает в период резорбции корней молочных зубов. Эго подтверждается клиническими данными. Учитывая условия развития и распространения воспалительного процесса в пульпе молочных зубов, особенно в более старшем возрасте, следует, очевидно, говорить не о гангренозном пульпите, а о гангрене пульпы. Гангренозный пульпит в молочных зубах — весьма редкое заболевание. В период рассасывания корней боли при глубоком зондировании могут быть за счет грануляций, разросшихся в области каналов. На десне соответственно проекции верхушки корня может быть свищ. Регионарные лимфатические узлы увеличены и малоболезненны. При хронических формах пульпита — фиброзной и, особенно, гангренозной — рентгенологически выявляются изменения в периодонте и кости, а также у верхушки корня и в области бифуркации моляров.
Клиническая картина пульпита часто не соответствует состоянию периапикальных тканей, особенно при хронической гангренозной форме.
Хронический гангренозный пульпит следует дифференцировать от хронического фиброзного пульпита и хронического периодонтита, при отсутствии жалоб и неглубокой кариозной полости — от среднего кариеса, а при обострении процесса — от острого общего пульпита, острого периодонтита, обострений хронического периодонтита.
ТФ. Виноградова (1968) отмечает, что у 62% детей с хроническим пульпитом временных зубов процесс заканчивается периодонтитом.
290
г
10.7.3.3.	Хронический гипертрофический пульпит
Хронический пролиферативный пульпит нередко диагностируется в стадии гипертрофии. Он встречается в детском возрасте сравнительно редко. Хронический пролиферативный пульпит развивается обычно из хронического фиброзного пульпита в тех случаях, когда коронка сильно разрушена, пульпа обнажена и подвергается постоянному механическому раздражению и инфицированию. При осмотре полости рта выявляется большая кариозная полость, целиком занятая полипозным разрастанием ткани. В одних случаях ткань плотная, покрыта эпителием и сравнительно мало болезненна при пальпации, в других — ярко-красного цвета, кровоточит при малейшем прикосновении. Осторожное зондирование в глубине полости помогает выявить наличие широкой ножки, связывающей патологическое образование с нижележащими тканями. Перкуссия зуба может быть чувствительна, но этот признак не является постоянным и ведущим для данного заболевания. На рентгенограмме у верхушек корней больших изменений в костной ткани не отмечается. Иногда может быть незначительное расширение периодонтальной щели или обеднение кости известковыми салями. Наряду с описанными вариантами гипертрофированная ткань воспаленной пульпы может распространяться в периодонт и на верхней челюсти из-за особенностей строения ее альвеолярного отростка в период временного прикуса прорасти под надкостницу, симулируя свищевой ход при хроническом гранулирующем периодонтите. При рентгенологическом исследовании пульпита временных зубов С.В.Сырбу (1967) обнаружила, что в 57% случаев пульпиты сопровождаются деструктивными изменениями со стороны околозубных тканей. При этом преобладающей формой является хронический гранулирующий периодонтит.
Хронический гипертрофический пульпит следует дифференцировать от десневого сосочка, вросшего в кариозную полость, от грануляционной ткани периодонта, попавшей в полость зуба через перфорационное отверстие в дне или стенке зуба или через устья каналов рассосавшихся корней при хроническом гранулирующем периодонтите.
10.7.3.4.	Обострение хронического пульпита
Усиление вирулентности микроорганизмов, ухудшение оттока экссудата, ослабление защитных сил организма ребенка могут привести к обострению хронического пульпита.
Появляются жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при надавливании на зуб; характерны отек окружающих мягких тканей, острое воспаление регионарных лимфатических узлов. В анамнезе отмечаются боли в зубе в более раннем периоде. Кариозная полость может быть различной глубины, при закрытой полости зуба ее вскрывают. Пульпа менее болезненная, чем при остром пульпите. На рентгенограмме наблюдаются деструктивные изменения в области верхушки корня и бифуркации временных моляров. Дифференциальную диагностику проводят с острым общим пульпитом (особенно реакцией окружающих мягких тканей у маленьких детей), острым и обострившимся хроническим периодонтитом.
291
10.7.3.5.	Внутрипульларнаягранулёма	i
Обнаруживается преимущественно во временных и постоянных резцах. По сути, это вариант хронического, редко встречающегося воспаления пульпы, характеризующийся превращением пульпы в грануляционную ткань. При локализации ее в корневой пульпе она по мере разрастания приближается к дентину, резорбирует его и цемент корня со стороны пульповой полости, в результате чего возникает перелом корня. Обычно гранулему обнаруживают случайно при рентгенологическом обследовании.
10.7.3.6.	Ретроградный пульпит
Инфицирование пульпы, чаще постоянных зубов, может происходить через верхушечное отверстие при патологических процессах в окружающей зуб кости. Это наблюдается при длительно протекающих остеомиелитах, как правило, с гиперпластическим течением, хронических оститах, костных формах актиномикоза. Длительное время заболевание протекает бессимптомно и выявляется при целенаправленном исследовании. 1
Процессы в пульпе соответствуют уровню серозного и пролиферативного воспаления с незначительными фиброзными изменениями. Как правило, в процесс вовлекается сразу несколько зубов.
Показатели электровозбудимости пульпы снижаются (40-80-100 мкА). На рентгенограмме выявляются признаки поражения внешне интактных зубов: вокруг корней зубов с инфицированной пульпой имеются очаги разряжения с неправильными, но четкими контурами, зоны разрушения окружены валом уплотненной кости, периодонтальная щель расширена, корни пораненных зубов резорбированы, как бы «изъедены по краю».
10.7.3.7.	Пульпит, осложненный периодонтитом
Пульпит у детей сравнительно часто сопровождается периодонтитом (острым, хроническим или хроническим обострившимся). Диагноз периодонтита в этих случаях устанавливается или по клиническим симптомам (преимущественно при остром течении периодонтита), или по рентгенологической картине (при хроническом течении воспаления периодонта). На рентгенограмме при хроническом периодонтите выявляются значительные изменения в периодонте: гиперплазия периодонта с деструкцией периодонтальной щели или с образованием гранулемы, а иногда и кистогранулемы.
Острый периапикальный периодонтит сопровождает острый диффузный пульпит (серозный или гнойный) у детей преимущественно в постоянных зубах с незаконченным ростом корней, а также молочных зубах, главным образом, в период рассасывания корней или когда корни еще не сформированы. Клиническим симптомом сопровождающего пульпит острого периодонтита, помимо характерных для пульпита болей, является острая боль при перкуссии, иногда гиперемия и небольшая отечность окружающих зуб мягких тканей, в редких случаях сглаженность складки слизистой оболочки десны; в некоторых случаях отмечается увеличение и болезненность соответствующих лимфатических узлов. Хронический периодонтит; сопровождающий пульпит, клинически обычно не проявляется. Д клинической картине превалируют симптомы пульпита. Периодонтит опреде
292
ляется случайно при рентгенологическом исследовании. Изменения в периодонте хронического характера по типу фиброзного и гранулирующего периодонтита на основании рентгенологических исследований.
10.8.	Лечение пульпита
10.8.1.	Общие сведения
Течение и исход воспалительного процесса пульпы находятся в тесной зависимости от общего состояния организма ребенка, возраста, локализации и развития кариозного процесса, вирулентности микробов, характера и давности воспаления.
Продвинутость воспалительного процесса определяет функциональные и па-томорфологические изменения пульПы, дает обоснование врачу для выбора метода лечения и предела хирургическоговмешательства, а также характера терапевтического воздействия.
Из клинических наблюдений следует, что показанием к применению того или иного метода лечения пульпита должны быть субъективные признаки и данные объективного исследования, свидетельствующие о сохранении репаративных свойств и биологических возможностей пульпы, дающих возможность установить предел обратимости воспалительного процесса.
Анатомо-физиологические особенности пульпы у детей обусловливают своеобразные условия течения пульпита и создают некоторые трудности в лечении.
В детском возрасте пульпарная, камера имеет значительные размеры, каналы корней и апикальные отверстия широкие. Пульпа представляет собой рыхлую соединительную ткань с большим количеством лимфатических, кровеносных сосудов и нервных волокон. Особенностью воспалительного процесса в пульпе молочных зубов у дошкольников является быстрота течения с переходом серозного воспаления в гнойное, а затем в хронический гангренозный пульпит, осложненный острым периодонтитом.
Установлено, что при пульпите патологические изменения в области периодонта у детей отличаются в большем проценте случаев, чем у взрослых. По данным Е.А.Абакумовой (1955), они составляют при острых пульпитах 49,5%, при хронических пульпитах — 50,5% случаев. По данным Р.С.Шиловой-Механик (1941), изменения в периодонте при пульпите у детей бывают в 39,4% случаев.
При выборе способа лечения пульпита у детей необходимо учитывать сроки формирования корней молочных й постоянных зубов, рассасывания корней молочных зубов (рис. 52, 53, 54).
Как видно из рисунков, полное формирование корней молочных зубов заканчивается через 3-4 года после прорезывания, и формирование корней постоянных зубов через 4-5 лет после прорезывания.
Практическому врачу необходимо учитывать индивидуальные сроки формирования корней, которые в значительной мере зависят от физического развития ребенка. Так, формирование корней постоянных зубов у детей ослабленных, которые перенесли инфекционные заболевания, или отягощенных хроническими заболеваниями, заканчивается через 5-6 лет (иногда 7 лет) после их прорезывания. Несомненно доминирующее влияние эндокринных желез на процессы формиро-
293
5 лет З’/ггода З'/ггода
(год бмес
Эмбриональный леоиод вмес
Рис. 52. Схема формирования корней молочных зубов (И.О.Но-вик).
‘г года
5 лет б лет
7лет
Рис. 53. Схема рассасывания корней молочных зубов.
Мет Мет /Олеги
Рис. 54. Схема формирования корней постоянных зубов.
блет
Згода — /год -бмес —
вания корней зубов. Следует также в отдельных случаях учитывать травматические моменты (родовая травма и др.).
Рентгенологическое исследование дает возможность правильно выбрать метод лечения и тем самым предупредить осложнения.
Исходя из сроков формирования и рассасывания корней зубов, при выборе показаний к лечению пульпита следует молочные моляры удалять в 8-9 лет, чтобы избежать различных осложнений в периапикальной области после наложения мышьяковистой пасты.
Пульпит в молочных резцах встречается крайне редко вследствие некроза и гибели пульпы, которое осложняется хроническим периодонтитом.
Значение при выборе способа лечения воспаления пульпы имеют в первую очередь распространение воспаления и анатомические условия, характеризующие корневые каналы, затем состояние зубов и общее состояние ребенка.
Главным требованием при лечении воспаления пульпы является удаление бальной ткани и такая обработка раны, чтобы воспаление дальше не распространялось. При этом одновременно бальной избавляется от боли. Пульпу обезболивают, вызывая искусственно ее некроз либо применяя инъекционную анестезию (так называемые девитальные и витальные методы лечения воспаления пульпы).
294

10.8.1.1.	Лечам острого пульпита
При частичном воспалении пульпы молочных зубов основным способом лечения остается ампутация коронковой части пульпы. Витальная ампутация показана прежде всего в зубах, развитие которых еще не закончено. У моляров с незаконченным развитием корня или с не слишком далеко зашедшим рассасыванием корней возможно также применение девитадьной ампутации.
В качестве девитализирующего средства в молочных зубах никогда не следует [ пользоваться мышьяковистым ангидридом, а следует применять более слабые, • медленно действующие девитализирующие средства. К таковым относится, например, arsenum metallicum crudum, называемый такие кобальт или параформальдегид. Данное вещество оказывает более медленное действие, и опасность повреждения окружающих тканей при нем значительно меньше. В кариозной полости его оставляют приблизительно на 7 дней.
Культю пульпы после девитадьной ампутации покрывают какой-либо мумифицирующей пастой (резорцин-формалиновая, прополис и маточное молочко на окиси цинка и др.) и зуб пломбируют. С медицинской точки зрения данный способ нельзя, конечно, считать удовлетворительным, так как корневая пульпа остается без контроля.
При лечении общего пульпита необходимо удалить всю пульпу (экстирпация).
Данное вмешательство можно опять-таки производить либо после девитализации, либо под инъекционной анестезией.
После удаления пульпы, химической и механической подготовки корневых каналов их заполняют нерассасывающейся пастой без гутгаперчцвых и металлических штифтов и кариозную полость окончательно закрывают.
Вполне удовлетворительную корневую пломбу можно изготовить, главным образом, лишь в однокорневых зубах с закрытым верхушечным отверстием. У моляров анатомические условия часто бывают неблагоприятными, так что качественно запломбировать корневые каналы не всегда удается. В тех случаях, когда рассасывание корней далеко зашло, бывает показана экстракция зуба.
10.8.1.2.	Лечение хронического пульпита
До 4 лет преобладают первично-хронические пульпиты, развивающиеся в верхних резцах и нижних молярах, в зубах с врожденными пороками развития ткани зуба — в этом случае применяется витальная ампутация.
При обострившихся первично-хронических пульпитах в этом возрасте корни зубов не сформированы, зачатки постоянных зубов максимально приближены. Полость пульповой камеры обширная, каналы корней широкие и короткие. Ткань пульпы морфологически и функционально незрелая — используют при лечении пульпита девитальную ампутацию с последующей мумификацией пульпы в 3 посещения.
В 4-6 лет, как правило, возникает острый пульпит, корни зубов в этот период сформированы.
Непрямое закрытие пульпы
Клинически бессимптомные и без рентгенологических симптомов патологии глубокие кариозные полости могут быть поэтапно отпрепарированы и вылечены
295
с помощью непрямого закрытия пульпы. Непрямое закрытие ограничивается лишь зубами, имеющими тонкий неповрежденный неинфицированный дентинный слой над пульпой. Лечение проводится под местной анестезией с применением коффердама. Кариозный дентин над пульпой полностью и осторожно экска-вируется. Далее осуществляется непрямое закрытие с аппликацией на пульпарную область гидроксида кальция или цинк-оксид-эвгенолового цемента и пломбирование зуба плотной временной пломбой для Предотвращения бактериальной инфекции. Непрямое закрытие пульпы считается успешном, если спустя 6 месяцев не выявлены ни клинические, ни рентгенологические симптомы патологии. Теперь зуб можно окончательно запломбировать.
Прямое закрытие пульпы
Прямое закрытие пульпы имеет очень ограниченные показания, что связано с быстрым развитием патологического процесса у детей и недостаточным образованием третичного дентина, вследствие чего развивается совершенно бессимптомная дегенерация и некроз пульпы. Прямые закрытия должны проводиться только при точечном вскрытии пульпы молочных зубов. Отдаленный прогноз такого лечения в сравнении с пульпотомией — плохой.
Последствием экстракции, как единственной противоболевой терапии, являются нарушения жевательной функции, зубного ряда и эстетики, особенно во фронтальной области.
10.8.2.	Возрастная коррекция показаний к выбору методов лечения заболеваний пульпы у детей 4-15 лет.
Так, общепринято, что поскольку во временных зубах при резорбции корней, превышающей в основном половину их длины, происходят инволютивные изменения в пульпе, применение в таких случаях при пульпитах средств, стимулирующих ее биологическую активность, нецелесообразно. Поэтому в соответствии с новыми данными о сроках резорбции корней временных зубов такое леченйе острого воспаления всей пульпы или ее культи не показано для временных резцов — с 5 лет, моляров — после 6 лет, клыков — после 7 лет.
Известно, что часто встречающаяся неравномерная резорбция корней временных зубов (I и II типы резорбции) не сопровождается одновременным увеличением физиологической подвижности зуба, отчего рассасывание корня, превышающее в основном 2/3 его д лины, должно служить показанием к экстракции вне зависимости от характера поражения зуба. Это соответствует таким срокам: для центральных резцов — после 6 лет, боковых резцов — после 7 лет, первых маляров — после 8 лет, вторых маляров и клыков — после 9 лет.
Несомненно, что при пульпитах, под лежащих экстирпационному методу лечения, и периодонтитах эндодонтические вмешательства обязательны на глубину сформированного корня. При незаконченном формировании корня постоянного зуба, т.е. до 9 лет для нижних центральных резцов и первых моляров, до 10 лет для верхних центральных и боковых резцов, до 12 лет для нижних клыков и первых премоляров, до 13 лет вторых премоляров и до 14 лет для верхних клыков и вторых маляров, манипуляции в каналах следует проводить под контролем рентгенографического исследования, так как формирование корней не закончено. Это обес
296
печит сохранность ростковой зоны корня. После окончания формирования корней постоянных зубов возможны эндодонтические вмешательства на полную глубину канала. Для ориентации в длине корней постоянных зубов можно использовать данные В.А. Наумова (1965).
Таблица 15 Средняя длина постоянных зубов п их корней (в мм),
по данным В.А. Наумова
Длина зуба	25,0	23,0	27,0	21,0	22,0	22,0	21,0	18,0
Длина корня	13,3	12,8	18,1	14,0	14,6	14,5	13,8	13,5
Зубы	1	2	3	4	5	6	7	8
Длина корня	12,0	13,9	14,9	14,7	15,6	14,8	14,3	14,0
Длина зуба	21,0	22,0	26,0	22,0	22,0	22,0	21,0	17,0
Ткань пульпы обладает значительной способностью к репаративным и пластическим процессам. Основная задача при лечении детей с пульпитом заключается в ликвидации одонтогенной инфекции и, по возможности, сохранении жизнеспособности пульпы, особенно корневой ее части, а также предупреждении заболеваний периодонта.
При лечении очень важно обеспечить'условия для завершения формирования зубов, временных и постоянных, и физиологической резорбции временных зубов. Применяют консервативный и хирургический методы лечения, Консервативная терапия направлена на сохранение всей пульпы. Хирургическое лечение заключается в частичном (пульпотомия или ампутация) или полном (Пульпэктомия или экстирпация) удалении всей пульпы. Выбор метода лечения определяют характер воспалительного процесса, состояние здоровья ребенка, групповая принадлежность зуба, расположение кариозной полости, степень сформированности корня или его резорбции (для временных зубов).
10.8.2.1.	Лечение пульпита у детей с сохранением всей пульпы зуба (биологический метод)
Сохранение жизнеспособности пульпы временных зубов способствует их функции вплоть до физиологической смены, предупреждает развитие осложнений в периодонте и кости челюсти, а в постоянных зубах обеспечивает полноценное завершение формирования.	
Полное сохранение пульпы удетей возможно при остром частичном пульпите, в том числе травматического происхождения, и хроническом Фиброзном пульпите. Некоторые авторы указывают на возможность использования биологического метода при остром общем пульпите, не сопровождающемся реакцией окружающих мягких тканей, но в большинстве случаев удетей эта рекомендация клинически несостоятельна.
Использование биологического метода при санации зубов с пульпитом способствует сокращению повторных обращений больных в 10 раз и экономии работы стоматолога (Н.М.Чупрынина, 1985).
Лечение пульпита биологическим методом в зубах со сформированными корнями возможно при условиях:
297
ГО Длительность заболевания не более 1-2 дней;
Хорошее общее состояние ребенка I и II группы здоровья;
(□^Компенсированное течение кариозной болезни (малочисленность пора-_ женных зубов и медленное развитие кариеса);
(у Центральное (только I кл.) расположение полости, обеспечивающее асепти-ческие условия работы;
 5 j Отсутствие антибиотиков и гормонотерапии в анамнезе.
Такие строгие условия применения биологического метода имеют место лишь в 2,4-7,5% (Э.Н.Самар, Т.Т.Школяр) случаев обращения больных с пульпитами.
Противопоказанием д ля этого метода служит активная резорбция копией временных зубов (Виноградова, 1987). Лучшие результаты ттт	ппуо-мп у ттра
в стадии компенсации кариозного процесса. У детей с декомпенсированной формой кариеса, низкими показателями неспецифической резистентности организма консервативное лечение временных зубов с пульпитом оказалось неэффективным (Сайфулина и др., 1983).
Большинство врачей являются сторонниками радикального метода лечения больных с пульпитом, так как в широкой практике биологический метод дает большое число осложнений. Это связано с ошибками в диагностике, отсутствием клинических тестов, точно определяющих форму пульпита и степень распространенности воспалительного процесса. Расхождение между клиническим и патана-томическим диагнозами составляет 70-90%.
Для сохранения жизнеспособности пульпы производят непрямое ее покрытие лекарством, если пульповая камера не вскрыта, и прямое, в ходе которого на обнаженную пульпу накладывают лечебную пасту. Препараты, избираемые для консервативного лечения, должны соответствовать следующим требованиям: обладать выраженным антибактериальным и противовоспалительным действием, стимулировать регенерацию пульпы и не вызывать ее раздражения, кроме того, в них должен отсутствовать аллергический компонент и микробная резистентность к ним.
Лекарственные препараты для лечения пульпита биологическим методом:
1.	Стероидные препараты (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон, триамцинолон).
2.	Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, мефенаменат натрия, бутадион, индометацин).
3.	Производные пиримидина (пентоксил, метилурацил).
4.	Ферментные препараты (трипсин и др.).
5.	Антибиотики, сульфаниламиды, антисептики, антипротозойные препараты (метронидазол, сульфодиметаксин, левомицетин, бактрим).
6.	Десенсибилизирующие средства (димедрол).
7.	Фито- и апипродукты.
8.	Гликозаминогликаны (луронит, хонсурид, гепарин).
9.	Одонтотропные средства (Гидроокись кальция, коллаген, стерильная костная мука, дентинные опилки, маточное молочко с прополисом).
10.	Витаминные препараты (витамины С и Р).
11.	Иммунокорригирующие средства (нуклеинат натрия).
298
Непременным условием лечения являются соблюдение правил асептики и антисептики, работа стерильными борами, частая их смена.
Для усиления защитных сил организма в период лечения пульпита биологическим методом следует назначать прием анестезирующих, гипосенсибилизирующих и биостимулирующих средств, витаминов: витамин С по 300 мг/сут. в течение 10 дней; 10% раствор хлорида кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 10 дней; тавегил (супрастин, пипольфен) 1 раз в день; метилурацил 0,5 г Зраза в день в течение 5 дней. Для эндогенной профилактики целесообразно назначить витаминные комплексы с макро- и микроэлементами: кальцевита, биррока, кальцинова.
Этапы методики:
1.Обезболивание.
2	.Препарирование кариозной полости.
З	.Ирригация теплыми антисептическими растворами.
4	. Наложение биологических и пластикостимулирующих паст
5	.Пломбирование полости.
Препарирование полости предпочтительнее проводить острыми борами, стерильными, с частой их сменой. Следует удалять весь размягченный дентин. Для орошения ПОЛОСТИ нужно использовать тешуые гтечинфипируюшие грепгтпя-нитрофурановые препараты, протеолитические Ферменты. 1% водный раствор йодинола, 0,06% раствор хлоргексидина. 20% раствор ям»<‘,питсутП|фрк''нгта, эта-кридина лактата, эффективна обработка полости раствоорм	1% диок-
силином- а также препаратами растительного происхождения и апипродуктами (растительным антибактериальным препаратом — хлорофиллиптом 2% масляным раствором иди спиртовым раствором; 1% сальвином; 4% настойкой прополиса, настойкой календулы, сангвиритрином, бальзамом прополиса).
Лечебная паста, оставляемая в зубе при лечении в два посещения (что имеет место при непрямом ее наложении) по составу и свойствам отличается от лечебной пасты, которую оставляют на вскрытой пульпе (при лечении в одно посещение).
Цри непрямом покрытии пульпы (не следует проводить насильственное вскрытие полости) используют вышеперечисленные лекарственные препараты в различных комбинациях лля противовоспалительного, антимикробного, анальгетическо-, го. антиэкссудативного. противоаллергического действия на 4-14 дней с поел едv-ющей заменой на одонтотропное лечебное вещество под постоянную пломбу.
Не следует оставлять под постоянной пломбой ни антибиотики, ни глюкокортикоиды, ни другие антибактериальные средства чтобы не вызвать угнетения дентинообразовательной функции пульпы и избирательного подавления микроорганизмов, клеток РЭС.
У При лечении биологическим методом зубов с ^сформированными корнями применяют ппепаоаты гликозаминогликанов — хонсурид, луронит (Урбанович, 1978). Предложены также лечебные пасты, содержащие коллаген (Дмитриева, 1987), костную муку с гепапином (Чумаков и лр.. 1986), лизоцим с витамином «А» (Анохин, 1986). Продолжает находить применение цинк-эвгеноловая паста, хотя Н.М.Чупрынина (1985), Курякина Н.В., Морозова С.Я. (1996) считают, что эта паста редко дает положительный результат. Эта паста задерживает рост микробов, но не убивает их. Задержку в росте микроорганизмов можно отнести за счет гиг-
299
роскопических свойств окиси цинка с эвгенолом. Хорошо известно, что удаление I адаги из субстрата мешает росту микроорганизмов. Эвгенол оказывает болеутоляющее, антиэкссудативное действие. Не раздражает пульпу только при наличии промежуточного слоя дентина. Одонтотропное действие у пасты выражено довольно слабо. В качестве лечебных прокладок применяют такие отечественный официнальный биополимер альгипор (Дмитриева Л.А. и др., 1986), пасту из 20% димексида в сочетании^ кристаллическим лизоцимом (Мумарапова С.И., 1984), пасту Рукавишникова на основе хондроэтилсульфатов, которые участвуют в процессах регенерации и коллагенообразования матрикса, в который осаждаются ио-, ны кальция; пасты на основе ионообменных смол, усиливающих пластическую и дентинообразовательную функции с последующим расширением зоны преден- 1 тина; паста ММП (маточное молочко + прополис). При непрямом покрытии пульпы следует использовать комбинации лекарственных средств для лечебной прокладки, не нарушая принципа противовоспалительного воздействия: возможны комбинации антибактериальных средств с гормональными, анестезирующими. десенсибилизирующими препаратами, а также с лекарственными средствами. ~ способствующими нормализации нарушенных обменных прпиееслн в пульпе (ингибиторы протеолиза), белкового, углеводно-белкового обмена, иммунологической реактивности.
Биодент - лечебная паста, содержащая эвгенол и иммунокорректор, стимулирующий процессы репарации, восстанавливающий иммунологические реакции пульпы. Обладает антисептическим, обезболивающим и легким седативным эффектом.
ММП — паста, состоящая из 4% настойки прополиса, нативного маточного молочка в соотношении 4:1, и окиси цинка. Паста оказывает бактерицидное, противогрибковое, антисептическое, противоболевое действие, противотоксическре, иммуностимулирующее, одонтотропное действие за счет стимуляции обменных процессов в одонтобластах, что связано с наличием в пасте маточного молочка — биокатализатора жизненных процессов в клетке.
Кальций-фосфорный гель на основе агар-агара с добавлением хлоргексидина под постоянную пломбу. Агар ионизирует ионы, хлоргексидин оказывает антимикробное действие. Эта прокладка способствует анти-экссудативному, обезболивающему, антимикробному и реминерализующему эффекту.
Ремодентовая паста на основе сернокислого индия и 0,7% фтористая паста на основе протеолитических ферментов, фурановых соединений, лево-' мицетина, сульфадимезина, 10% стрептомициновой пасты, паста на основе химопсина в сочетании с левомицетином и норсульфазалом.
Предложено промывать полость 20% раствором ДМСО, оставляя в качестве лечебной прокладки гемостатическую губку, пропитанную ДМСО, с порошком калЬмецина под постоянную пломбу; В.С.Харитон, Т.К.Остромецкая, В.П.Ми-хайловская (1983) предложили пропитывать полость 1% раствором димексида в течение 2 минут и оставлять под повязку с последующей заменой на цинк-эвгеноловую прокладку и постоянную пломбу.
300
г
к/во второе посещение: при смене лечебных прокладок (противовоспалительную на одонтотропную) следует проводить электрофорез 10% раствором глюконата кальция на дно полости зуба или воздействие Гелий-неонового лазера на дно ~полости зуба и слизистую оболочку в проекции данного зуба в течение 2 минут.
' Биологическое воздействие гелий-неонового лазера:
1.	Противовоспалительное (нормализует проницаемость МЦР).
2.	Противоотечное.
3.	Фибринолитическое.
4.	Тромболитическое.
5.	Повышает оксигенацию тканей.
6.	Аналгетическое (самостоятельное и за счет уменьшения отека. MjxjeS, Бактерицидное (аэробная и анаэробная флора).
^<Ии^^Для покрытия обнаженной воспаленной пульпы используют прежде всего одонтотропные средства, такие как препараты на основе гидроокиси кальция, коллагена, хонсурила. луронита, паста ММП под постоянную пломбу. Денатурированный альбумин (Wachlen, 1978 и др.) может использоваться как своеобразный матрикс для кальцификации и ускоряет биологическую облитерацию перфорированного свода полости зубов; стерильные костные и дентинные опилки также стимулируют дентинбгенез. Препараты на жировой основе использовать нецелесообразно, т.к. они угнетают щелочную фосфатазу, в результате чего тормозится отложение заместительного дентина и минерализация предентина.
Большинство клиницистов как в нашей стране, так и за рубежом, при использовании биологического метода отдают предпочтение препаратам на основе гидроокиси кальция. Лечебные материалы, содержащие гидроксид кальция, обладают антимикробной активностью (благодаря выраженной щелочной реакции), стимулируют пластическую функцию.пульпы, в результате чего образуется заместительный дентин — «дентинный мостик». Наилучшие результаты отмечаются в случае использования «Кальмецина» при лечении временных моляров у детей в возрасте от 4 до 7 лет, когда корни находятся в состоянии физиологического покоя, и в постоянных несфбрмированных зубах, особенно при лечении хронического фиброзного пульпита (ЧуприниНа, 1985), хотя ряд авторов отмечают возникновение некроза пульпы после его применения.
В.С.Иванов (1990) отмечает, что в последние годы увеличилось количество отрицательных результатов лечения биологическим методом с использованием препаратов на основе гидроксида кальция: не исключена возможность кальцификации коронковой и корневой пульпы; не обеспечивается уничтожение всех микроорганизмов в размягченном дентине.
Тем не менее, в настоящее время препараты на основе гидроксида кальция сохраняют свою популярность. В детской стоматологии применяют «Кальмецин», «Оуса1» (Германия), «Sterimax», «Life» (США), «Кальцесил», «Биокалекс», «Calcicur», «Calcimol», «Hydrax», «Pylpolent» и др. В зависимости от показаний лечение биологическим методом ттри пульпите проводят либо в одно, либо в два посещения.
Дети, у которых лечение пульпита было проведено биологическим методом, должны состоять на диспансерном учете: первое контрольное наблюдение — че
301
рез две недели, второе — через три месяца (для электроодонтодиагностической оценки состояния пульпы).
Сохранение пульпы обеспечивает полноценное питание зуба, его функционирование, формирование корней, удовлетворительное состояние тканей периодонта (физиологический барьер для микроорганизмов).
Но зачастую данные методы лечения в повседневной практике обречены на неудовлетворительный исход, так как требуют соблюдения условий асептики и антисептики, в ряде случаев инъекционного обезболивания на всех этапах работы.
Такие неудача может быть связана с расширением показаний к данным методам лечения, и с качеством проведенного лечения. Последнее во многом определяется знанием анатомо-топографических особенностей всех групп зубов, четкостью представления врачом каждого этапа лечения й наличием необходимого инструментария, материалов и современных лекарственных средств.
10.8.3.2.	Метод витальной ампутации
Жизнеспособная корневая пульпа служит надежным барьером для проникновения микроорганизмов в периапикальные ткани и предотвращает развитие одонтогенных очагов воспаления. Поэтому метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнедеятельности корневой пульпы. Верхушечная часть корневой пульпы, периодонт и зона роста представляют единое биологическое целое. Корневая пульпа хорошо кровоснабжена, ткань ростковой зоны содержит большое количество клеточных элементрв, обладающих высокой'защитной и формообразующей сппсобностыЬ. Корневая пульпа построена по типу грубоволокнис-той соединительной ткани с небольшим количеством клеточных элементов и спо-собна к метаплазии и построению дентино-, цементно- и остеоподобной ткани. Эти особенности корневой пульпы способствуют ее устойчивости, особенно в верхушечной части, к неблагоприятным воздействиям.
Показания к применению метода витальной ампутации те же, что и биологического метода: острый частичный и хронический фиброзный пупьпитНезаконченное формирование корней и только что начавшаяся резорбция корней молочных зубов служат прямыми показаниями к использованию метода витальной ам-путации. При отломе коронки постоянного несформированного зуба с обнажением пульпы на значительном протяжении витальная ампутация пульпы показана, если после травмы прошло не более 2-3 дней. При значительной резорбции корней временных зубов реактивность пульпы снижена, и метод витальной ампутации противопоказан; во временных зубах его проводят крайне редко.
В постоянных зубах с ^сформированными корнями витальная ампутация имеет несомненные преимущества перед девитальной, что способстует формированию корней, но не показана в случаях, когда нельзя рассчитывать на реактивность пульповой ткани удетей, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, после антибиотике- и гормонотерапии.
После витальной ампутации в зубах с ^сформированными корнями продолжается рост корня в длину, формируется апикальная часть корня и периодонт. В области раневой поверхности образуется барьер из твердой ткани — дентинный мостик. Витальная ампутация дает лучшие результаты в многокорневых зубах, где
302
более четко выражены анатомическая граница и различие в строении коронковой й корневой пульпы. Образование дентинного мостика наблюдается после лечения временных итюстоянных зубов в любой стадии их существования, за исключением временных зубов, в которых уже резорбировалась значительная часть корня. Дентинный мостик определяется после удаления пломбы визуально, при зондировании и на рентгенограмме этого зуба. Он представляет собой со стороны полости зуба твердую ткань с гладкой поверхностью, по цвету сходной с окраской дентина, при зондировании безболезненной.
Возможность сохранения жизнеспособной корневой пульпы связана с осЬбен-ностями ее строения и течением впсплпите.пьной реакции В отличие от коронковой корневая пульпа построена по типу грубоволокнистой гпепинитепьной ткани с меньшим содержанием клеточных элементов, нервных волокон, хорошим кровоснабжением, так как получает кровь не только по сосудам, входящим через апикальное отверстие, но и из периодонта через стенки канала по дельтовидным разветвлениям. особенно обильным кровоснабжение бывает в период формирования корня, что определяется жизнеспособностью одонтобластов и. возможностью их .развития из малодифференцированной ткани пульпы, высокой Фагоцитарной способностью клеток пульпы, способностью к рассасыванию асептических - и инФекпиоииых очагов, инкапсуляции патологических участков, образованию демаркационных линий, способностью корневой пульпы к метаплазии и построению дентино- или костеподобной ткани. Особенно метаплазии подвергается верхушечный отдел пульпы, представляющий собой единое биологическое целое с периодонтом. Воспалительная реакция в корневой пульпе характеризуется выраженными пролиферативными явлениями, которые приводят к образованию мощной фиброзной капсулы вокруг инородного тела. Через 15-30 дней наряду с соединительно-тканной капсулой образуется предентин. Через 3 месяца в области корневой пульпы откладывается вторичный дентин. Такое течение воспаления возможно только без инфицирования пульпы.
Витальная ампутация во временных зубах
Данный метод не имеет широкого распространения, так как его проведение связано с необходимостью производить инъекционное регионарное обезболивание и внутрипульпарную анестезию.
Дети плохо переносят эти методы.
Данный вид лечения можно применять при неэффективности биологического метода, когда ребенок жалуется на боли в зубе на следующий день после лечения. Остальные показания те же, что и для биологического метода лечения. Рекомендовано после ампутации пульпы экскаватором или большим шаровидным бором провести гемостаз, наложив тампон с формокрезолом на 4 минуты на кровоточащую культю пульпы, затем, убрав тампон, полость зуба заполнить цинк-эвгеноловым цементом и покрыть зуб коронкой из нержавеющей стали, что лредпочти-тельнее, чем пломба из амальгамы, СИЦ, композитов (Dr. Monty Dygga t., 1996). В последнее время отмечено токсическое действие формокрезола, поэтому предложено на оставшуюся пульпу наносить порошок гидроокиси кальция с последующей изошщией СИЦ-прокладкой Vitrebond (фирмы ЗМ). Севастьянова И.К. (1996) рекомендует использовать местный лечебно-реабилитационный комплекс:
303
паста на основе мефенидацетата с ингибиторами протеолиза. Данный комплекс оказывает противовоспалительное и стимулирующее действие. Сочетают с инъекциями по переходной складке 1,0 мл 1% бензофурокаина, который обладает выраженным противовоспалительным, анальгетическим, спазмолитическим действием. При местном использовании препарат предупреждает развитие локального отека, улучшает регионарную гемодинамику, стимулирует регенеративно-репаративные процессы, вызывает длительный анальгетический эффект.
Так же, как и при биологическом методе лечения, обязательно назначают внутрь биостимулирующие, гипосенсибилизирующие, анестезирующие, противовоспалительные, витаминные препараты, о которых говорилось в соответствующем разделе.
Пулыютомия. Условием проведения пульпотомии молочных зубов является наличие здоровой корневой пульпы после удаления воспаленной коронковой. Клиническая оценка состояния коронковой пульпы может быть проведена, исходя из размера и локализации точки вскрытия пульпы, а также вида и характера кровотечения. Сложности, связанные с диагностикой состояния пульпы, приводили к тому, что некоторые авторы осуществляли девитализацию пульпы в два посещения.
Авторы, предпочитающие лечение за одно посещение, считают, что после удаления воспаленной коронковой пульпы может наступить «заживление» корневой. Однако когда еще было очень распространено применение гидроксида кальция при проведении витальной пульпотомии молочных зубов в надежде достичь скорейшего излечения, часто отмечалась патологическая резорбция корней. Поэтому применение формокрезола при односеансном лечении считается многими авторами очень полезным методом лечения с хорошим прогнозом.
Характер резорбции корней, а также оставшийся срок службы зуба являются главными критериями для проведения пульпотомии как терапевтического мероприятия. Противопоказаниями к пульпотомии являются наличие отека и/или фистулы, положительная перкуссия, отрицательная витальная проба, пери- или межкорневые рентгенологические изменения, а также повышенная подвижность зуба.
Лечение проводится под анестезией с использованием коффердама. Полное препарирование полости проводится перед вскрытием пульпы. Крыша полости зуба удаляется полностью, чтобы нависающий дентин не мешал удалению пульпы.
Коронковая часть пульпы удаляется с помощью острого экскаватора или длинного, медленно вращающегося шаровидного бора. При этом необходимо избегать ослабления стенок полости зуба или перфорации. Опилки дентина и остатки ткани пульпы удаляются прополаскиванием дистиллированной водой или раствором поваренной соли. Полость высушивается ватным тампоном для уменьшения кровотечения и осмотра культи корневой пульпы. Уменьшение кровоточивости можно считать индикатором здоровой корневой пульпы. Входы в каналы с корневой пульпой закрываются ватным тампоном, смоченным гидроксидом кальция или раствором формокрезола (35% Kresol, 19% Formalin в водном глицерине). Через 5 минут ткань пульпы должна быть «зафиксирована» и иметь темно-коричневую окраску. Кремообразная цинк-оксид-эвгеноловая паста наносится на основание полости зуба и на культю пульпы, затем без усилия накладывается второй слой. Оптимальной, окончательной реставрацией зуба являются никель-хромовые коронки.
304
Раствор формокрезола Buckley's применяется в концентрации 1:5. Были сообщения, что эта концентрация способствует лучшим результатам, чем более сильные концентрации. Однако в результате применения формокрезола могут отмечаться повреждения мягких или периапикальных тканей. Ведутся спорь! о возможных местных и системных воздействиях формокрезола, а также о мутагенных и канцерогенных эффектах. Исходя из этого, было рекомендовано использование крезацина вместо формокрезола. Вызываемые крезацином побочные действия менее интенсивны в сравнении с таковыми, обусловленными применением формокрезола. Незначительное количество крезацина необходимо для фиксации ткани. Есть сообщения, что крезацин меньше проникает за Foramen apikale и что может быть оставлено большее количество витальной ткани пульпы. Однако степень успешно проведенных пульпотомий с использованием крезацина не столь высока, как при применений формокрезола. Для окончательного выяснения этого вопроса требуются дальнейшие продолжительные исследования.
Витальная ампутация в постоянных зубах с ^сформированными зубами (частичная пулыютомия)
Проводится обязательно в сочетании с общим лечением. Метод предусматривает сохранение жизнеспособной корневой культи пульпы с целью апексогенеза, с диспансерным наблюдением через 5-7 дней после лечения, затем 1 раз в 3-6-12 месяцев до окончания формирования корня зуба.
Анатомическим обоснованием глубины ампутации пульпы являются данные Г.Фишера, 1955, о том, что сосудистый ствол лишь в пришеечной трети канала зуба дает возвратные ветви, которые обеспечивают кровоснабжение всей корневой пульпы. Поэтому глубокая ампутация приведет к гибели оставшейся пульпы.
Методика проведения.
Под ванночкой из антисептика удаляют 1/2 корневой пульпы (в очень молодых зубах) или 2/3 с сохранением 1/3 корневой пульпы в апикальной части корня. Пульпу отсекают алмазным бором, что не вызывает скручивания волокон Пульпы и вколачивания органических кусочков в нижележащую ткань пульпы. В многокорневых зубах удаляют только коронковую пульпу острым стерильным экскаватором. Пульпа должна кровоточить нормально. Если она кровоточит очень сильно (вследствие воспаления) или очень слабо (вследствие некроза), то следует
провести пульпэктомию.
Гемостаз проводят стерильными турундами, смоченными биологическими сыворотками, а также гемостатической губкой, фибринной пленкой, оксицелодексом, 4% р-ром прополиса, 40% раствором нитрата серебра с редукцией его настойкой йода. Некоторые рекомендуют дождаться спонтанного гемостаза и удалить сгустки с помощью маленьких ватных шариков, смоченных физиологическим раствором.
В области устьев формируют дополнительные площадки в цепях снятый ш-дишнего давления с корневой пульПы. Медикаментозная обработка полости (стерильные теплые растворы ферментов, антибиотики, фитопрепараты). Высушива-
ние стерильными турундами.
Покрытие корневой пульпы проводят лечебной пастой, которую наносят осторожно, без давления под герметическую повязку Повторное посещение — через 5-7 дней с заменой временной пломбы на постоянную.
305
Следует также назначить общее лечение (медикаментозное) и физиолечение (воздействие гелий-неонового лазера на пульпу — А.А.Прохончукрв, 1983). Покрывать раневую поверхность следует лечебной пастой, оказывающей прежде всего одонтотропное действие, т.е. способствующей образованию дентинного мостика со стороны культи пульпы, а со стороны корня зуба — способствующей апексогенезу.
Алексогенез — это выявляемое рентгенологически развитие и физиологическое образование верхушки корня после обнажения пульпы не полностью сформировавшегося зуба, в котором пульпа остается явно жизнеспособной.
Покрывать культю пульпы следует препаратами на основе гидроокиси кальция (стерильные пасты и порошки) толщиной слоя не более 2 мм, уплотняя бумажными штифтами, которые адсорбируют избыток известковой воды, или стерильным штопфером Шиддера. Допломбировать корневой канал следует цинк-эвгеноловой пастой под временную пломбу, через две недели заменив ее на постоянную. Гидроксид кальция можно также закрыть СИЦ или септокальцином-ультра (квиксетом), затем постоянной пломбой, с обязательным диспансерным наблюдением за пациентом до окончания формирования корня зуба. Кальцифицированный мостик должен просматриваться на рентгенограмме уже чере^ 4 недели. Систематически с интервалом в 3 месяца в течение от 1 года до 2 лет проводится клиническое и рентгенологическое наблюдение, те. проводятся тесты на жизнеспособность пульпы.
Препараты на основе гидроокиси кальция: порошок гидроокиси кальция, Hydrex, Dycal, Septocal, Endocal, Calcipulpa, Septocaleine, Ultra, Calasept, Life, Sterimix, Caleimol, Биоколекс, Кальцикур, Кальцесил, «Vitapex», «Apexit», Кон-трасил и др.
В настоящее время уже общеизвестно, что кальций гидроксид незаменим в стоматологической практике. Он был рекомендован для лечения «fistula dental-ist» Юлиусом Нитреном еще в 1838 году и стал более широко известен в 1930 г. благодаря работам доктора Хермана (Германия). Херман в своей практике использовал препарат «Calcyl» («Кальция»), в состав которого входил гидроксид кальция и раствор Рингера, д ля биологического лечения пульпы в корневых каналах зубов. Эю была новая концепция в стоматологии, т.к. в то время традиционно использовался метод девитадьной экстирпации пульпы, тогда как лечение гидроксидом кальция имело цель ее сохранения.
С этих пор гидроксид кальция был предметом множества клинических и экспериментальных исследований, начиная с классической работы Зандера «О реакции живой пульпы на гидроокись кальция с образованием твердо-тканевого барьера».
Вщроксвд кальция — это белый порошок без вкуса и запаха, с сильнощелочной pH средой, равной 12,5, относящийся к группе астрингентов. Многочисленные попытки улучшить терапевтические свойства гидроокиси кальция посредством смешивания его с другими веществами потерпели неудачу.
И только в 1990 году специалистами шведской компании «Scania Dental» было доказано на биохимическом уровне, что гидроксид кальция должен производиться в стерильном виде и храниться в герметичном состоянии,, т.к. при контакте с воздухом он превращается в карбонат кальция и теряет свои терапевтические свойства, что ранее никак не учитывалось ни производителями веществ на основе гидроокиси кальция, ни самими исследователями.	/
306
I/
С учетом всех этих требований и был создан препарат «Calasept» («Каласепт»), Памятуя о том, что некоторые спорообразующие бактерии могут выживать и в сильнощелочных растворах и средах, препарат в довершение ко всему выпускается только в стерильной упаковке, полностью герметизированный. Была выбрана оригинальная упаковка в виде герметичной карпулы, в которой используются анестетики, и при помощи обычного карпульного шприца европейского стандарта без аспирации и специально изготовленных широких и тупых игл препарат извлекается из карпулыдля его терапевтического использования.
Биологическое действие гидроокиси кальция определяется прежде всего его щелочными свойствами, в результате чего препарат оказывает:
поверхностное каустическое действие в отношении живых тканей;
разрушает омертвевшие органические структуры;
антимикробное действие;
противовоспалительное;
• стимулирует одонтогенез;
уплотняет мембраны клеток, снижая чувствительность нервных рецепторов; ощелачивает среду, уменьшая порозность капилляров, способствует анти-экссудативному эффекту.
Бактерии не выживают, если показательрН составляет свыше 9,5, а для.отдельных видов — свыше 11, практически все они погибают. Поэтому гидроксид кальция сам по себе антисептичен. Когда гидроксид кальция вводится в корневой канал, в дентине достигается очень высокое pH — от 8 до 10, особенно это относится к пациентам молодого возраста: ионы (ОН) диффундируют по всему дентину до самого цемента корня зуба, ио не проходят через него и таким образом не изменяют pH цемента корня зуба.
При аппликации на вскрытый рог пульпы гидроксид кальция вызывает поверхностный некроз в инфицированных участках пульпы, включая и слой коагулятив-ного некроза поверхностных участков и самой живой пульпы непосредственно.
Этот участок коагулированной ткани, в которой возникает дистрофическая кальцификация, оказывает в свою очередь слабое раздражающее действие на низ-лежащие слои ткани пульпы, на которые сама пульпа в целом отвечает быстрым продуцированием коллагена. Минерализация же коллагеновых волокон свободными ионами Са2+ приводит, в свою очередь, к образованию защитного барьера из твердых тканей, полное и полноценное формирование которого завершается к исходу третьего месяца.
Реакция клеток пульпы на аппликацию гидроокиси кальция зависит от степени воспаления пульпы. Однако в последние годы увеличилось количество отдаленных наблюдений о возможности полной кальцификации ткани пульпы. Отмечено, что гидроокись кальция уничтожает не все микроорганизмы в размягченном дентине. Комбинации гидроокиси кальция с бактерициднодействующими веществами, глюкокортикоидами и другими лечебными средствами способствуют инактивации его терапевтических свойств.
Поэтому спектр лечебных средств, применяемых для покрытия пульпы при методе витальной ампутации, не следует ограничивать препаратами гидроокиси кальция.
307
В.С.Иванов и И.М.Крашенинников (1973) после остановки кровотечения на культю пульпы накладывают коллагеновую губку, пропитанную олететрином и тетрациклином или другими дезинфицирующими средствами, например, растительного происхождения. Можно применять мазь на основе коллагена с добавлением пиромекаина и витамина U. Следует помнить, что применение лечебных паст на жировой основе препятствует выработке заместительного дентина и щелочной фосфатазы. А.С.Анохин (1986) использовал лизоцим-витаминную (витамин А) пасту. С успехом в последние годы применяют «эндометазоновую» пасту для покрытия культи пульпы. За рубежом используют прокладки, в состав которых входят дентинные опилки, формальдегид, фенол, йодоформ. Не рекомендуют использовать после ампутации креозотсодержащие пасты, после применения которых выявляются признаки активации хронического воспаления. Многие
клиницисты рекомендуют оставлять цинк-эвгеноловую пасту под постоянную пломбу (ее нежелательные свойства рассмотрены выше).
Л.И.Урбанова и Е.И.Курочка (1987) применяли пасту на основе лечебной грязи, обладающей выраженным противовоспалительным действием, т.к. в ее состав входит природный гипертонический фактор, насыщенный микроэлементами, а также вещества типа гормонов и антибиотиков.
Эффективно применять пасты на основе гликозаминогликанов и мукополисахаридов.
При лечении пульпитов постоянных зубов методом витальной ампутации широко используются в последнее время фито- и апипродукты.
В частности для гемостаза:
препарат Тысячелистника обыкновенного
Rp: Jnf. Herbae Millefolii 15,0:200 ml
Лапчатки гусиной
Rp: F-re Formentillae 20 ml Калины обыкновенной
Rp: Jnf. cort. Vibumi 10:200 ml
Крапивы двудомной
Rp: Jnf. fol. Urticae 15,0:200 ml
Настой и настойка календулы оказывает выраженное бактерицидное, ранозаживляющее, регенеративное действие. Препараты из листьев эвкалипта способствуют быстрому заживлению, оказывают вяжущее, кровоостанавливающее, противовоспалительное, болеутоляющее действие. Орошение пульповой полости производят антисептиками для подавления кокковой флоры, после ампутации пульпы в образовавшуюся полость помещают 0,05-0,1% масляный раствор (эвгенола, шиповника, ромашки, календулы, эвкалипта), настойки из зеленой кожуры грецкого ореха на 2-3 дня с целью достижения антимикробного и ранозаживляющего действия. Отвар ромашки, раствор ромазулана используют для орошения пульповой полости и ирригации культи пульпы как антисептический препарат, болеутоляющий, ослабляющий аллергические реакции пульпы, сенсибилизированной Инфекцией кариозной полости.
Rp: Romasulani 100 ml
DS. Разводить в 1 л воды.
Rp: Jnf. blox. Chamomiltae 10,0:200 ml
308
Настой зверобоя продырявленного, обладающего противовоспалительным, антисептическим, кровоостанавливающим, вяжущим, стимулирующим регенеративные процессы, оставляют на тампоне после ампутации пульпы под герметическую повязку, жидкий экстракт крапивы двудомной можно назначать внутрь при упорной кровоточивости культи. Отвар горца змеиного оказывает вяжущее, гемостатическое, противовоспалительное действие. Его вносят под герметическую повязку на несколько дней. Настой и настойка лапчатки прямостоячей в виде ирригаций или для аппликаций на культю пульпы оказывает вяжущее, гемостатическое, противовоспалительное действие благодаря содержанию дубильных веществ.
Для гемостатического эффекта применяют подогретые до 30°-35°С отвары трав и вносят в полость зуба на турунде под давлением или закрывают герметической повязкой. Масляные растворы трав замешивают с окисью цинка и оставляют в качестве лечебных прокладок, пломбируют корневые каналы. Продукты пчеловодства применяют в качестве обезболивающих, антибактериальных, одонтостиму-лирующих, иммуномодулирующих средств, для обработки полости (4% настойка прополиса, бальзам прополиса с порошками гидроокиси Са и глицерофосфата Са), для покрытия пульпы пастой (в состав которой входит 4% настойка прополиса, маточное молочко, окись цинка).
10.8.3.3.	Метод глубокой ампутации — цервикальная пулъпотамия (с сохранением жизнеспособной верхушечной культи пульпы)
Одним из важных условий успешного проведения эндодонтических манипуляций приданном методе лечения является правильное определение глубины ампутации (не доходя до верхушки зуба на 1,5-2 мм). Для этого проводится внутриро-товая рентгенография, определяется длина вводимого пульпоэкстрактора.
Успех лечения зависит от минимального травмирования оставшейся культи, соблюдения условий асептики и антисептики, применения.одонтотропных, противовоспалительных, антимикробных лекарственных препаратов после остановки кровотечения и промывания корневого канала. Предпочтительнее использо-. вать в качестве герметика канала гидроокись кальция (слой не более 2 мм) с до-пломбированием цинк-эвгеноловой пастой, а также пастой эмульсии череды трехраздельной (Н.В. Курякина, 1973) и пастой апикомимса (Н.В. Курякина, В.В.Курякин, 1997).
Методика проведения
Наиболее часто применяется техника, дающая более всего шансов на успех. Она показана в случае большого обнажения пульпы, происходящего в результате травматизма. Вход в полость освобождается бором с обработкой рабочего поля струей анестезирующего раствора. Пульпу ампутируют с помощью шаровидного алмазного бора. Пульпа должна кровоточить нормально. Если она кровоточит очень сильно (вследствие воспаления) или очень слабо (вследствие некроза), то воздерживаются от вмешательства и прибегают к частичной пульпэктомии. Как и в предыдущем случае, гидроокись кальция вносится с помощью амальгам-трегера и уплотняется крупными бумажными штифтами, которые держатся обратной стороной, с тем, чтобы удалить избыток известковой воды. Гидроокись кальция покрывается квиксетом, затем амальгамой или композитом, по усмотрению, и проводится наблюдение, как и в предыдущем случае.
309
Важность длительного наблюдения
Хрупкость механизмов, которые мы только что затронули, указывает на важность рентгенологического наблюдения при развитии апексогенеза. Полное время для того, чтобы корень сформировался после пульпотомии, составляет от 1 до 2 лет. Пациент должен наблюдаться с регулярными интервалами через 3 месяца для определения жизнеспособности пульпы, степени развитости верхушки корня зуба. Тесты интерпретировать сложно. Появление произвольной боли в результате свища, абсцесса или вследствие простой чувствительности на перкуссию является лучшим способом определения, в каком реальном состоянии находится пульпа.
При значительном инфицировании пулыты в однокорневых постоянных зубах показан метод сохранения верхушечной части корневой пульпы и ростковой зоны. Для этого проводят под анестезией максимально возможное удаление пульпы бором, а на культю, с целью мумификации и дезинфекции, накладывают смесь фенола с формалином (в соотношении 2:1). Завершают лечение нанесением на культю формалиновой пасты. Пасту готовят extempore: 1 капля формалина, 1 капля глицерина, кристаллик тимола и окись цинка. При этом создается слой мумифицированной пульпы, которая отделена от жизнеспособной верхушечной части и ее ростковой зоны. Эффективность лечения контролируют через 3-12 мес. и до окончания формирования корня. Если выявлено, что формирование корня прекратилось, проводят лечение, как при хроническом периодонтите, т.е. производят полное удаление пульпы.
।
10.8.3.4.	Метод витальной экстирпации
Метод можно проводить во временных и постоянных зубах с законченным формированием корней, если корневые каналы проходимы. При соблюдении этих условий метод применим при всех формах пульпита и проводится так же, как у взрослых.	'
При осуществлении этого метода необходимо обеспечить хорошую анестезию. Однако в детской стоматологии метод витальной экстирпации не получил широкого применения, так как он является длительным и трудоемким, а дети не всегда способны выдержать длительное многоэтапное лечение.
10.8.3.5.	Девитальная ампутация с последующей мумификацией
Показания:
1. Хронический пульпит в молочных зубах, острые формы пульпита.
2. В постоянных зубах с ^сформированными корнями со значительными изменениями в периодонте.
Противопоказания:
1.	Острые и обострение хронических пульпитов временных зубов с явлениями лимфаденита и реакцией периодонта.
2.	Хронический гангренозный пульпит.
Девитальная ампутация выполняется
в три посещения — до 7 лет;
в два посещения — 7-9 лет (во временных зубах); в первое — наложение девитализирующих средств, во второе — ампутация и покрытие культи пульпы мумифицирующим средством, наложение пломбы.
310
В постоянных зубах метод может быть выполнен как в два, так и в три посещения (первое из которых — наложение девитализирующих средств), что зависит от вида мумифицирующего средства.
Некротизация пульпы мышьяковистой пастой все еще остается основным методом лечения детей с пульпитом, так как этот метод позволяет максимально щадить психику ребенка и во второе посещение проводить лечение безболезненно. При этом нет необходимости проводить местное обезболивание, чего так боятся дети. Мышьяковистую пасту применяют в тех же дозах, что и у взрослых: в однокорневых зубах на 24 часа, в многокорневых на 48 часов.
10.8.3.6.	Пульпэктомия
Пульпэктомия, с учётом возможных воздействий формокрезола или крезацина, становится все более методом выбора. Полное удаление пульпы молочного зуба, то есть пульпэктомия, может быть проведена лишь тогда, когда зачаток постоянного зуба защищен костным барьером. Показанием к пульпэкго-мии является состояние, при котором пульпотомии не может быть проведена
вследствие полного пульпита или некроза пульпы либо при сильном кровотечении во время трепанации зуба. В области фронтальных зубов трудно установить
границу между коронковой и корневой пульпой. Поэтому пульпэктомия в этом
случае является методом выбора.
При этом методе ткань пульпы удаляется после соответствующей анестезии, препарирования наложения коффердама, трепанации крыши полости зуба и установления входов в корневые каналы, которые препарируются с помощью корневых инструментов, а также химических агентов до определенной по рентгенов-
ским снимкам рабочей глубины. Отдельные авторы считают необходимым соблюдать меры предосторожности: захватываются 2/3 — максимум 3/4 длины корня для
предотвращения вывода инструмента за апекс и тем самым повреждения зачатка
постоянного зуба. Анатомия корневого канала и эндодонтического доступа неред-
ко ограничивает полное препарирование корневого канала. Поэтому в некоторых случаях нужно использовать дезинфицирующие средства импрегнации. После препарирования корневого канала он может быть запломбирован препаратами на основе гидроксида кальция или цинк-оксид-эвгенола с помощью лентуло. На зубы с удаленной пульпой рекомендуется ставить никель-хромовые коронки.
в процесс лимфатических уздовйпериодонта, а также при гангренозном и гипёр-~тр5$ическом пульпите. Особенностью наложёния является обязательное вскры-тиб ПСЛбстизуба. В многокорневой зуб на 36-48 часов, при начальной резорбции корней — на 12-24 часа соответственно, если резорбция корней больше 2/3.
В качестве некротизирующего средства можно использовать фенол-формалин (тампон оставляют на 4-5 дней). Так как мышьяковистая паста обладает большой
токсичностью, то для некротизации пульпы предлагают использовать пасты, в состав которых входит параформяпытегип. Он вызывает расширение сосудов в пульпе с последующим стазом и некрозом, но не приводит к патологическимиизмеые-~"ниямв периодонте даже при длительном нахождении. Лечениё проводят ампутационным методом в три посещения. Йараформалъдегццную пасту в объеме, рав
311
ном головке шаровидного бора № 3, накладывают на 5-6 дней (Соснин и др., 1992). Существуют готовые параформальдегидные пасты: «Sinarsen», «Fasipulpin», «Devipylp» и т.д.
Их преимуществом является отсутствие строгой ограниченности времени применения (от 4-5 дней до 2-3 недель). Однако, приготовленные впрок, они быстро теряют свою активность. Это связано с тем, что параформалвдепщ на воздухе под действием воды и температуры деполимеризуется.
Если острый пульпиту детей сопровождается резко выраженной воспалительной реакцией периодонта и окружающих мягких тканей, лимфаденитом, то в первое посещение не следует накладывать мышьяковистую пасту. Следует осторожно вскрыть полость зуба, создать отток экссудата и назначить противовоспалительное лечение: внутрь — ацетилсалициловую кислоту (доза зависит от возраста) после еды; сульфаниламидные препараты, глюконат кальция, обильное питье. Возможно наложение на вскрытый рог пульпы тампона с камфорофенолом и йодом, 4% раствором прополиса, на 2-3 дня под герметическую повязку. Наложение девитализирующих средств проводят на следующее посещение после того, как стихнут воспалительные явления. Существуют пасты для девитализации пульпы, основанные на ее склерозировании, а не некротизации («Каусти-нерв»).
После девитализации обязательно следует этап мумификации пульпы. Мумифицирующим действием обладают только формальдегидосодержашие препараты. поэтому заменять их прижигающими и особенно противовоспалительными средствами является грубой ошибкой.
Достаточно апробированным средством мумифицирующего действия является резорцин-формалиновая смесь.
Во временных зубах у детей до 7 лет метод проводится в 2 посещения: оставляют резорцин-формалиновую смесь или 4% прополис на тампоне под повязку на 2-3 дня; во второе посещение на устье корневого канала накладывают пасту резорцин-формалиновую.
У школьников 7-8-9 лет, когда до смены зубов остается не более 2-х лет, выражена резорбция корней и корневая пульпа заместилась грануляционной тканью, метод проводят только в одно посещение: насыщают культю пульпы резорцин-форма-линовой смесью или 4% прополис и оставляют пасты на устье корневого канала.
В постоянных зубах во второе посещение на устьях каналов оставляют реэор-цин-формалиновую смесь или 4% прополис с маточным молочком, в третье посещение — пасту под постоянную пломбу.
Всякие нарушения методики на любом этале проведения девитальной ампутации снижают клиническую эффективность лечения. Это проявляется в том, что недостаточно девитализированная пульпа не мумифицируется, распадается или в ней поддерживается воспаление, которое распространяется в периодонт, в кость челюсти, захватывая зачатки постоянных зубов.
Применение паст, не содержащих формалин (биомициновая, цинк-эвгеноловая, йодоформная, камфорофенольная, трикрезоловая, тимоловая и др.) приводит к тому, что оставшаяся в корневых каналах некротизированная пульпа является источником инфекции и приводит к воспалительно-деструктивным процессам в периодонте.
312
Предложенная тимол-формалиновая паста оказывает мумифицирующее действие на пульпу, но эффективность данного метода лечения ниже по сравнению с резорцин-формалиновым методом.
Предложенный в начале нашего века и очень широко применявшийся в течение длительного времени резорцин-формалиновый метод подвергся в 80-х — начале 90-х годов внимательному анализу на предмет его токсических влияний, примеров которым накопилось достаточно много.
Признано, что основная химическая активность этой смеси связана с формалином. Химические соединения из группы альдегидов применяются для фиксации, мумификации биологических тканей. Другой стороной этого эффекта является сильное бактерицидное действие. Оригинальный метод, предложенный Albrecht, предусматривает использование «классического» формалина, то есть 36-40% раствора формальдегида в воде с добавлением 15% раствора метилового спирта для предотвращения полимеризации формальдегида. Препараты формальдегида применяются как внутриканально, после экстирпации пульпы, так и для так называемой «химической пульпотомии». В первом случае ведущим является антисептическое действие, во втором используется также возможность вызвать асептический некроз и мумификацию пульпы без полной механической ее экстракции.
Электронномикроскопические исследования продемонстрировали, что формальдегид денатурирует белки пульпы и, осаждаясь в кристаллическом виде на поверхности денатурата, плотно связывается с ним, образуется мумифицированный асептический тяж. Пары формалина дезинфицируют корневой канал. Если белкового материала в корневых каналах достаточно для того, чтобы связать формалин, его системные эффекты незначительны. Если же пульпа частично или полностью удалена, антисептик может попасть в периодонт, вызывая местные и общие неблагоприятные эффекты. Показано, что препарат формальдегида — формокрезол одинаково эффективен против флоры полости рта и S.faesalis, но экспериментально и клинически более опасен для периапикальных тканей, чем, например, камфорированный парамоно-хлорфенол, являющийся популярным антисептиком многих препаратов, например, «Крезофен» и «Крезонат» (Septodent), «Эндотин». Если этот материал попадает за верхушку корня в периодонт, он может вызвать серьезное воспаление. Кроме того, он не отличается хорошей биосовместимостью.
При контакте формальдегида с живыми периапикальными тканями он может распространиться по всему организму. В системных исследованиях Block et al. нашли меченный параформальдегид в крови, регионарных лимфатических узлах, почках и печени после пульпэктомии у собак при использовании меченного формокрезола.
В литературе описаны случаи аллергических реакций на формальдегид, которые встречаются довольно часто. Показано, что фиксированная формальдегидом аутологичная ткань производ ит клеточный иммунный ответ. При эндодонтическом лечении морских свинок (один зуб на животное) был продемонстрирован слабый аллергический потенциал формокрезола и формальдегида. Следует отметить, что активность формокрезола связана с формальдегидом, а не с крезолом.
313
В состав мумифицирующих паст могут входить трикрезол, ферозол, фенол. Они не обладают мумифицирующим действием, как формалин, но оказывают сильное бактерицидное и прижигающее действие.
Диссонанс между уникальными положительными эффектами формальдегида и его токсичностью побудил к поиску новых лекарственных форм.
Ряд фирм создал комбинированные лечебные препараты, содер^кащие формальдегид. Обращает на себя внимание то, что в жидких компонентах этих средств формальдегид смешивается с глицерином, а в порошкообразных присутствует параформальдегид, то есть димер формальдегида, являющийся менее реак-тогенным. Таким образом, эти препараты менее то^ц^ны по химическому составу.
Такие лечебные средства, как Forferiam (Septoddnt, Франция), Крезодент (Россия) и Treatment SPAD (Laboratoire SPAD, Франция), используются как для наполнения корневых каналов после биопульпэктомии или наложения мышьяка, так и при ампутации пульпы в молочных зубах (на дно полости зуба). Они состоят из трех компонентов: порошка, содержащего гормональный препарат, сульфат бария, оксид цинка, а также гидроксид кальция и параформальдегид (Treatment SPAD); лечебной жидкости с раствором формальдегида в глицерине и отвердителя, состоящего из соляной кислоты и резорцина. Материал Neo Friozine (Nisico, Япония) содержит порошок сходного состава и раствор крезола и фенола. Этот препарат показан для дезинфекции корневого канала и мумификации пульпы.
Эффективность препаратов изготовители объясняют, в частности, выделением газообразного формальдегида (не кристаллизация) при нагреве пасты во время полимеризации. Газообразный формальдегид проникает в дентинные канальцы, кариозный дентин и трансформирует альбумины в не растворимые и не подвергающиеся гнойному распаду соединения.
Некоторые стоматологи рекомендуют заменять формалин глютаральдегидом. При сравнении двух фиксирующих соединений, глютаральдегида и формокрезо-ла, оба они проявили эффективное антимикробное действие против штаммов микроорганизмов, наиболее часто изолируемых из кариозных повреждений, но цитотоксический потенциал глютаральдегида значительно выше.
Хороший мумифицирующий эффект оказывают препараты под общим названием РОКЛЬ (Франция), представляющие собой смеси фенола, формальдегида, гваякола, с добавлением дексаметазона: Рокль 8 и Рокль 4 (содержание формалина больше).
Все вышеперечисленные пасты накладывают после некротизации пульпы (во второе посещение) под постоянную пломбу.
Итак, современные средства для мумификации пульпы представляют собой комбинированные препараты, действующим началом которых является формалин (в состав их также входят смеси антисептиков фенола, гваякола, парамонохлорфенола, тимола, препаратов серебра в различных пропорциях с добавлением кортикостероидного препарата дексаметазона, а также гидроокиси кальция, резорцина, соляной кислоты, камфоры, сульфат цинка, окись цинка, экципиент и другие компоненты). Формалин превращает пульпу в мумифицированный асептический тяж. Выделяющийся газообразный формальдегид глубоко проника
314
ет в корневую пульпу, корневой дентин, микроканальцы, вызывая их стерилизацию и обезвоживание некротизированных тканей и превращение их в сухую сморщеннуф массу. Пространство между уменьшившейся в объеме корневой пульпой и стенками канала заполнено полимеризатом (резорцин-формалиновая жидкость), тем самым блокируется диффузия инфекции в ткани периодонта.
Наряду со столь положительным биологическим действием формалин способен диффундировать в ткани периодонта, вызывая целый ряд нежелательных последствий, в том числе резорбцию костной ткани, и токсически воздействовать на зачатки постоянных зубов.
Однако, по мненйю Некоторых ученых (Колосов, 1978), эти вещества не нарушают репаративных процессов в апикальной части корня и прилегающей к ней ткани периодонта (так называемая ростковая зона), то есть не нарушают процесс формирования корня постоянного зуба, а во временных зубах — его рассасывание. Формирование продолжается после лечения не только острого, но и хронического пульпита, иногда даже в тех случаях, когда до лечения имелись патологические изменения в периапикальных тканях. Эти изменения подвергаются обратному развитию. В.М.Елизарова (1998) рекомендует данный метод лечения пульпита применять и у детей в постоянных зубах с несформированными корнями, считая, что резорцин-формалиновая паста не нарушает процесс апексогенеза и апексофикации.
По мнению нашей кафедры (Рязанский медуниверситет), данный метод лечения следует использовать в постоянных зубах с несформированными корнями в случае значительных деструктивных изменений в периодонте, когда произошла гибель ростковой зоны и процесс апексогенеза и апексофикации невозможен. Вслучае сохранения ростковой зоны следует стимулировать ее репаративные свойства, используя экстирпационный метод лечения, обязательно под контролер рентгенологического исследования с последующей обтурацией корневого канала одонтотропным средством. Наряду с хорошо известными одонтотропными средствами (гидроокись кальция, дентинные опилки), особое внимание следует обратить на апипродукты (перга, воск, цветочная пыльца, прополис и маточное молочко), обладающие одонтотропными, мумифицирующими, бактерицидными, анестезирующими, иммуномодулирующими свойствами. Наличие одонтотроп-ных свойств обуславливает применение данных веществ в постоянных зубах с несформированными корнями для стимуляции апексогенеза и апексофикации, так как маточное молочко содержит специфическое жизненное вещество — биокатализатор жизненных процессов в клетке, что должно ускорять формирование апикальной части корня и регенерацию в периапикальных тканях. Содержащиеся в составе прополиса 55% смол и бальзамов, до 30% воска, около 10% душистых эфирных масел и 5% цветочной пыльцы обеспечивают его мумифицирующее действие на некротизированную пульпу во временных зубах в стадии инволюции корней, когда необходимо обеспечить максимальную защиту фолликула постоянного зуба или в постоянных зубах с несформированными корнями при значительных деструктивных изменениях в периодонте, при этом блокируется инфекция в корневом канале и стимулируются регенераторные процессы в периапикальных тканях.
315
В качестве мумифицирующего средства мы использовали 4% настойку прополиса с маточным молочком (2:1) на тампоне на устьях корневых каналов под герметическую повязку на 36 часов, с заменой на пасту АПК, которая готовится ех tempore (прополис — 2 части, маточное молочко — Г часть, оксид цинка — до образования консистенции пасты). Для придания пластичности следует добавить в пасту 1,5 части эвгенола (Н.В.Курякина, С.И.Морозова, В.В.Курякин, 1997).
В последнее время большое внимание уделяется разработке новых мумифицирующих средств, которые были бы лишены отрицательных качеств резорцин-формалинового метода.
Но следует отметить, что общепринятых аналогов данного метода в детской стоматологии на сегодняшний день не существует.
Проф. А.Кнаппвост (1994) разработал уникальную технику депофореза водной суспензии гидроокиси меди-кальция, обладающий исключительными бактерицидными и физикохимическими свойствами.
Прямым показанием к данному методу являются труднодоступные и/или сильно искривленные каналы в постоянных зубах, а также, возможно, лечение пульпита временных зубов методом девитальной ампутации. Мумификация апикальной 1/3 пульпы достигается в результате воздействия на нее вышеназванной суспензии под действием электрического поля из созданного в корневом канале депо, ионы ОН- и обладающие сильным бактерицидным действием ионы гидроксикупрата (Си(ОН)4) проникают вр всю канальную систему, включая и боковые каналы, вплоть до отверстий.
Процессы, лежащие в основе лечебного действия:
1.	Протеолиз остатков биологических тканей в канальной системе.
2.	Гибель оставшихся микроорганизмов за счет отнятия серы из аминокислот.
3.	Покрытие незапломбированной части корневого канала, а также всех микроканальцев гидроокисью меди-кальция, которая обеспечивает длительную стерильность и, кроме того, стимулирует образование костной ткани.
4.	Стимулирует активность остеобластов в периапикальной области в результате ощелачивания.
Подготовку канала осуществляют на протяжении 1/3-2/3 длины. Используя прибор «Оригинал-П», вводят в течение 2-5 минут под действием электрического тока в канал суспензию через отрицательный игольчатый электрод, помещенный на 1/3 длины канала (положительный электрод помещается за щекой с противоположной стороны так, чтобы он не касался зубного ряда). Описанным способом воздействуют на каждый канал в отдельности, удаляя пузырьки из полости зуба. Затем промывают каналы той же суспензией или дистиллированной водой, высушивают, оставляют пасту гидроокиси меди-кальция под временную пломбу. Через 8-10 дней процедуру повторяют. Достаточно 3 сеанса фонофореза. Проходимую часть канала пломбируют специальным медь-содержащим щелочным цементом (атацамит). Остальная часть канала (до 1/3-2/3 верхушечной части) вообще ничем не заполняется!
10.8.3.7.	Лечение пульпита детей методам экстирпации
Показаниями к проведению данного метода являются острый гнойный, хронический гангренозный пульпит, все пульпиты с фокальными изменениями в пе
316
риодонте и при отсутствии условий для сохранения всей корневой пульпы (разрушение или облом коронки зуба). Полное удаление пульпы возможно удетей только после окончания роста корня и формирования верхушечного отверстия. Удаление всей корневой пульпы при неполном формировании корня необходимо только при гнойном или гангренозном ее состоянии и выполняется с учетом сформированности корня под контролем рентгенографического исследования. Во временных зубах — только при сформированном корне (фронтальные зубы).
Применение данного метода в зубах с несформированными корнями или рассасывающимися корнями следует ограничить в связи с возможностью повреждения ростковой зоны (в первом случае), эоны резорбции и зачатка постоянного зуба (во втором случае). Эндодонтическое вмешательство обязательно только на глубину сформированного корня, т.е. до 9 лет для нижних центральных резцов и первых моляров, до 10 лет для верхних центральных и боковых резцов, до 12 лет для нижних клыков и первых премоляров, до 13 лет для вторых премоляров и до 14 лет для верхних клыков и вторых маляров. Это обеспечит сохранность ростковой зоны. После окончания формирования корней постоянных зубов возможны эндодонтические вмешательства на полную глубину канала.
Метод полного удаления пульпы — самый надежный в отношении ликвидации одонтогенной инфекции и профилактики периодонтита, если пульпа удалена полностью, а каналы запломбированы на всем протяжении. Однако верхушки корней временных зубов часто изогнуты из-за расположенного под ними зачатка постоянного зуба, и запломбировать их полностью не всегда удается. В этом случае для пломбирования следует использовать пасту, обладающую, мумифицирующим действием.
Под полным удалением корневой пульпы следует понимать субтотальную экстирпацию. Это обусловлено тем, что морфологически обнаруживаемый переход фиброзной ткани периодонта в более рыхлую корневую пульпу наблюдается не на уровне апикального отверстия, а на расстоянии 1/5-1/6 длины корня от верхушки внутри канала. Попытка удаления пульпы на уровне верхушки осложняется разрывом периодонтальной ткани, окружающей верхушку зуба, с интенсивным кровотечением и развитием травматического периодонтита. Удаление меньшей части корневой пульпы ведет к некрозу оставшейся части вследствие пересечения возвратных ветвей, ее питающих.
Экстирпация пульпы может быть проведена в условиях обезболивания инъекционным методом, под наркозом, методом криодеструкции, диатермо-коагуля-ции или после девитализации; выполняется с помощью набора эндодонтических инструментов. Наиболее щадящим является применение диатермо-коагуляции (аппаратами ДКС-1, ДКС-2, ДКС-2М, ДКС-3 при силе тока в 60 мА, напряжении 5-6 Вт в течение 3-4 секунд), но применима у более взрослых детей.
Применение девитализирующих средств может привести к токсическому повреждению зоны роста, в то время как при местном обезболивании инъекционным методом возникают затруднения при определении границы между корневой пульпой и зоной роста в постоянных ^сформированных корнях, что не дает уверенности в полном удалении пульпы, и может возникнуть обильное кровотечение, трудно останавливаемое.
317
Экстирпационный метод во временных зубах проводится крайне редко. Пульпу удаляют 2-3-мя пульпоэкстракторами одновременно из-за ее массивности. Буравами больших размеров производят механическую обработку каналов по окружности, медикаментозную обработку — «паркан» и 3% раствор перекиси водорода, а также 0,06% раствором хлоргексидина и др.
Пломбирование корневых каналов временных зубов должно проводиться нетвердеющими пастами (йодоформной, йодиноловой, эвгенол-тимоловой, «Гри-назоль», «Иодекс», «Септомиксин-форте»), скорость вымывания которых из каналов наиболее близка темпам резорбции корней. Эти пасты замешивают на эвгеноле, камфорном масле, облепиховом масле с добавлением окиси цинка, белой глины, искусственного дентина. В их состав входят йодоформ, тимол, формалин, фенол, трикрезол, метронидазол, дексаметазон, противогрибковые вещества и др. . Экстирпационный метод в постоянных зубах. Если корни зубов не сформированы, то целью лечения является удаление всей некротизированной пульпы с последующим воздействием на апикальную часть корня одонтотропным лечебным препаратом для стимуляции апексофикации. Апексофикацию можно наблюдать как результат лечения постоянных не полностью сформировавшихся зубов, пульпа которых некротизирована. Некроз модет сопровождаться присутствием периапи-
кального поражения.
В последнее время в качестве одонтотропного средства применяют гидроокись кальция, о свойствах которой упоминалось выше.
Лечебные пасты: Каласепт (стерильная аппликационная система гидроокиси кальция в карпульных шприцах), «Vitapex» (гидроокись кальция, йодоформ на силиконовом масле, продукт конденсации гвоякола и формальдегида), «Apexit», комбинированная паста на коллагене с метилурацилом, окисью цинка, эвгенолом; паста из дентинных опилок, метронидазола, ципрофлоксацина, моноцикли-на, замешанная на масляной основе; «Sealapex», «Fempcanal-Са» и др. —
Оперативная техника. После проведения обезболивания и изоляции коффердамом вход в полость зуба делают достаточно широким с тем, чтобы удалить весь находящийся в полости и канале распад пульпы. Удаление инфицированного дентина и некротической ткани — важный фактор успеха, продукты распада, которые вызывают воспаление периапикальных тканей, должны исчезнуть. Ни один из эндодонтических инструментов не приспособлен к таким широким, каналам, и поэтому удаление распада пульпы должно проводиться по окружности, путем обработки корневым буравом всех стенок канала. Поскольку перитубулярный дентин не слишком развит, работать корневым буравом следует с осторожностью. Полное удаление распада пульпы необходимо для обеспечения полной обтурации гидроксидом кальция. Паркан будет использован как орошающее средство во время первого посещения для растворения некротических остатков и дезинфекции канала. Для последующих посещений следует использовать физиологический раствор. После просушивания канала бумажными штифтами большого диаметра, которые должны держаться обратной стороной, канал заполняется чистым гидроксидом кальция, уплотняется штопферами Шиддера до тех пор, пока препарат не достигнет периапикальных тканей. В случае выхода препарата за верхушку ои будет служить основной остеогенеза, если там имеет место периапикальное пораже
318
ние. Окклюзионная реставрация должна быть также герметичной, насколько это возможно, и быть толщиной не менее 4 мм. -
Замена пасты дает лучшие результаты. Растворение гидроксида кальция в канале требует проведения многих заполнений канала этой пастой, прежде чем удастся получить окончательный результат. Во время замены гидроксида кальция канал должен быть механически обработан по длине на 1-2 мм короче, чем при начальной обработке, с тем, чтобы не мешать заживлению тканей.
Необходимо провести наблюдение пациента через 30 дней после первоначального введения препарата, через 6 недель после второго введения и через каждые 2-3 месяца после последнего введения препарата. Длительность лечения составляет в средне мот 12 до 18 месяцев, но может варьировать от нескольких месяцев до 2 лет. Замена гидроксида кальция не является обязательным правилом. Если гидроксид кальция остается сухим при первом контрольном посещении, пациент может обратиться через 3 месяца. Если паста была найдена во влажном состоянии, необходимо провести наблюдение через 6 недель. Во всех случаях его следует заменять каждый раз, когда рентгенограмма покажет разрежение пасты внутри канала.
После формирования апикального барьера канал пломбируется окончательно классической техникой. Рентгенологический контроль необходим через год. Идет ли речь об апексогенезе или апексофикации, гидроксид кальция остается препаратом выбора при лечении не полностью сформировавшихся зубов.
10.8.3.8.	Методика подготовки корневого канала для лечения пастой «Calasept».
Непосредственно перед пломбированием канала все некротизированные остатки тканей и размягченный инфицированный дентин удаляют из коронковой части зуба и корневого канала. Канал тщательно обрабатывают механически и антисептически. В подростковом возрасте, когда канал широкий и хорошо выражена ростковая зона, обработка канала не должна быть грубой, чтобы не внести некротически измененные и инфицированные кусочки ткани в область ростковой зоны корня, что может привести к обострению воспалительного процесса, а в детском возрасте—к гибели зачатка постоянного зуба.
Затем стерильный гидроксид кальция наносится на устье канала и плотно конденсируется внутрь эндодонтическим инструментом или стерильной ватной турундой. Следует знать, что из-за недостаточной ренттеноконтрастности пасты ♦Calasept» нужно хорошо концентрировать ее в канале, чем лучше проходит конденсация, тем лучше виден уровень пломбирования канала на рентгеновском снимке. Хороший рентгеноконтрастдает пломбирование гуттаперчей. Пломбировать канал достаточно до верхушки, а в плохо проходимых каналах на всю проходимую часть при развитой ростковой зоне на 1-2 мм, не доводя до верхушки корня. В широкий и прямой канал можно почти полностью ввести иглу «Calasept» и выдавить порцию пасты, а затем доконденсировать обычным способом. Следует отметить, что даже при выведении материала за верхушку корня никаких неприятностей не возникает вследствие стерильности и полной иммуноиндифферентности препарата. После чего на дно ставят прокладку из цинк-эвгенолового или фосфатного цемента. Далее можно ставить постоянную пломбу. В обратном же случае рекомендована временная пломба на 2-4 недели, затем повторное вве-
319
дение стерильного Са(ОН)2 в канал для дополнительной стерилизации последнего и поддержания среды с уровнем рН=12,5.
При остром гнойном и хроническом гангренозном пульпитах инфицирован-ность канала обязывает к применению средств с выраженным стерилизующим действием. Лучше применять для этой цели метод серебрения во временных зубах и внутриканальный ионофорез 5%-го раствора йодистого калия — в постоянных жевательных зубах, дистиллированной воды (с отрицательного полюса для стерилизующего действия ОН) — во фронтальной группе постоянных зубов.
Лечение пульпита у детей в постоянных зубах со сформированными корнями аналогично лечению пульпита у взрослых.
Для постоянной обтурации корневых каналов используют:
1. Пасты на основе эвгенола:
Цинк-эвгеноловая паста Эвгедент Эндометазон (Франция) Эндомет (Франция) Паста Гроссмана (США) Эндобтур (Франция) Эстезон (Франция)	Канасол (Германия) Фокальминт (Германия) Герметик (Германия) Кортисомон (Франция) Мерпозон, Гидрозон Пропилор Паста Гениса
2. На основе резорцин-формалиновой пасты:
	Neo Friozinc (Япония)
Форфенан (Франция)	* Форедент (Франция) Резодент (Россия) Sani (Австрия) Радикскорт (Болгария)	Крезопаста (Россия) Крезодент (Россия) № 2 Sonki Apatit Root I, П, Ш
3. На основе эпоксидных смол:	
АН-26 AH-PLUS Белан Эндодент (Россия)	Fopseal Диакет Интрадонт (Россия) Epoxycal (Болгария)
4. На основе гидроокиси кальция:
Biocalex (Франция) Tempocanal-Ca (США) Calacur Endien (Чехословакия) Гликодент (Россия) Родент Эндокаль	Vitapex Apexit Sealapex Каласепт Септокальцин ультра Кальцидонт с гидроксиапполом
5. На основе фито- и апипродуктов:
Апипаста АПК
Паста на эмульсии череды, масла шиповника, ромашки, облепихи и тл.
320
6. Комбинированные пасты: на масляном растворе витаминов А, Е, лизоциме, левомизоле, кальцитонине, мефеменате натрия, метронидазоле, ципрофлоксацине, моноциклине с введением гормональных средств, тимола, парамонохлорфенола, камфоры, нитрофурозона и т.д.
7. Штифты:
•	Гуттаперчцвые
•	Серебряные
•	Металлические
10.8.3.9. Ошибки и осложнения при диагностике н лечении
Ошибки в лечении и постановке диагноза связаны с недостаточным сбором анамнеза, неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы, недооценкой болевого симптома. Они могут возникать также при недостаточном обосновании показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампутации коронковой пульпы, недоучете своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у маленьких детей. Много неприятностей связано с мышьяковистой пастой. Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может вызвать некроз слизистой обо-лочки десны, щеки, языка. При длительном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и секвестрация части альвеолы. Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасты в кариозной полости развивается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия ее происходит быстрее из-за анатомических особенностей временных зубов.
Частой ошибкой при лечении временных зубов является перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тканей и пульпы временных зубов.
Часто из-за диагностической ошибки при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации. Нередко раскрытие полости временного моляра производят не полностью. С целью сокращения посещений лечение проводят не в 3, а в 2 посещения. В результате этих врачебнЫх ошибок некротизированная пульпа в корневых каналах не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств, й постепенно безболезненно развивается хронический периодонтит. Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию: периодонтит, гнойный периостит; острый остеомиелит.
В заключение следует отметить, что рост осложненных форм кариеса в настоящее время среди детского населения — одна из актуальных проблем современной детской стоматологии, что во многом связано с отсутствием или недостаточно своевременным проведением профилактических осмотров и санации полости рта у детей всех возрастных групп, а также неполной диагностикой различных форм заболевания и недостаточно грамотным выбором методов лечения. Изыскание новых методов диагностики и лечения пульпита зубов у детей должно проводить-
П.Тсрш-я стомат. дег.воор.	321
ся с учетом особенностей строения и функционирования пульпы зуба, этиологии, 1 патогенеза и течения патологического процесса в детском возрасте. Применяв- | мне методы лечения в основном заимствованы из терапии пульпита постоянных | зубов. Однако имеющиеся различия в морфологии тканей временных и постоян-ных зубов, в течении патологического процесса в них не позволяют безоговороч- < но распространять одни и те же методы на все случаи и формы пульпита.
В связи с этим важнейшей задачей детских стоматологов является поиск средств и методов лечения воспаления пульпы детских зубов, применение которых будет строго обоснованным и вытекающим из патофизиологической характеристики пульпита этих зубов, с учетом функционального состояния окружающих тканей.
Контрольные наблюдения
Каждый молочный зуб после лечения корня подлежит регулярному клиническому и рентгенологическому контролю для распознавания возможных патологических процессов челюстей, способных к тому же повредить постоянные зубы. Хроническое воспаление пульпы и периодонта молочных моляров с лечением или без лечения корней нередко приводит к порокам развития постоянных зубов. Серьезными последствиями периапикальных процессов молочных зубов являются повреждение или прекращение развития зачатка постоянного зуба. Возникновение фоликулярных кист вокруг постоянного зуба также ассоциируется с хроническими воспалительными процессами молочных зубов (с лечением или без лечения КСфНЯ).
г
' Глава 11
ВОСПАЛЕНИЕ ПЕРИОДОНТА
Периодонт — сложное анатомическое образование соединительно-тканного происхождения, которое располагается между компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня зуба (рис. 55).
Ширина периодонтального пространства варьирует по данным разных авторов. Так, в возрасте 11-16 лет она составляет 0,21 мм. Эта величина зависит от возраста, функциональной нагрузки зуба, развития патологического процесса и др.
На всем протяжении периодонт непосредственно связан с костью челюсти, с пульпой зуба через апикальное отверстие, а у краев зубной ячейки — с десной и надкостницей челюсти.
Периодонт образован соединительной тканью, в которой различают межклеточное вещество, фиброзные коллагеновые волокна и прослойки соединительной
ткани, пронизанные сосудами и нервами.
Фиброзные волокна слагаются в толстые пучки и одним концом вплетаются в цемент корня зуба и переходят в его фиброзные структуры, другими — в костную ткань альвеолы, осуществляя тесную связь периодонта с окружающими тканями.
Наиболее мощную группу составляют так называемые транссептальные волокна. Выше них располагаются пучки коллагеновых волокон, составляющих собственно пластину десны. Часть этих волокон, имея косое направление, входит в це-
мент.
Места вхождения фиброзных пучков в кость находятся выше мест их вхождения в цемент корня. Расположенные таким образом пучки фиброзных коллагено-
вых волокон плотно фиксируют зуб в зубной ячейке, и зуб как бы «висит в альвеоле*.
Функциональная ориентация волокон периодонта, как и трабекул губчатой кости человека, начинается до включения их в функцию во время прорезывания зубов.	t
Рис. 55. Схема взаимоотношений зуба и альвеолярных отростков на поперечном разрезе нижней челюсти (по Noyes и Schour, 1955).
1 - стенка зубной альвеолы; 2 - кортикальная пластинка; 3 -губчатое вещество кости нижней челюсти.
323
Волокна имеют различное строение в зависимости от функции зуюв. В периодонте содержится небольшое количество эластических волокон, одаой из особенностей периодонта является наличие значительного количества жситалано-вых волокон.
Между соединительными волокнами в периодонте находятся киаочные элементы — фибробласты с овальным ядром и светлой цитоплазмой, в рьхлой соединительной ткани — тучные клетки и гистиоциты. В пришеечной области локализуются плазматические клетки.
В участках периодонта, прилегающих к цементу корня, находятсяцементоци-ты — клетки, обладающие пластической функцией в построении вторичного цемента, а в участках, прилегающих к альвеоле, — остеобласты — строители кости ткани альвеолы.
Кроме указанных клеток соединительнотканного происхождения ближе к цементу располагаются эпителиальные образования — остатки Малое».
Наибольшиее количество эпителиальных остатков обнаруживают? периодонте детей 10-15 лет. Многие авторы утверждают, что Эпителий этих остажов при определенных условиях может привести к развитию как доброкачественных, так и злокачественных новообразований.
Сосудистая сеть периодонта очень хорошо развита. Кровеносные сосуды образуют несколько сплетений — наружное, среднее и капиллярное.
Лимфатические сосуды периодонта располагаются в основном продольно, подобно кровеносным сосудам.
Иннервация периодонта осуществляется, как и кровоснабжение. :
В верхушечной трети корня мякотные нервные волокна проникаот в периодонт и внедряются как в фиброзные пучки, так и в прослойки рыхгой соединительной ткани.
В средней и пришеечной части периодонта иннервация происходит нервными волокнами, которые проникают из костных стенок альвеолы. Л.И.Ф»мин различает морфологически два типа нервных окончаний:
1) в виде древовидно ветвящихся кустков,
2) в форме одиночных и двойных клубочков.
Функции периодонта многообразны: опорно-удерживающая, ^определяющая давление, пластическая, трофическая, сенсорная и защитная.
Кроме перечисленных функций периодонт участвует в росте, прэрезывании и смене зубов.
Периодонт тесно связан с окружающими зуб тканями — альвеолой и десной. Особенно отчетливо взаимная связь окружающих зуб тканей видна гои развитии патологического процесса.
Заболевание периодонта воспалительного характера называет» периодонтитом.
11.1.	Этиология
Часто периодонтиты развиваются как следствие пульпита, если методы сохранения пульпы (биологический метод, витальная ампутация) применяет без стро-
324
того определения показаний, с нарушением методики проведения, без учета степени компенсации кариеса и состояния здоровья ребенка. .
При лечении пульпита с применением девитализирующих средств может развиться периодонтит, если необоснованно сокращаются число и сроки действия мумифицирующих средств.
Не менее важное значение в развитии периодонтита молочных зубов после лечения пульпита методом девитализации имеет отказ от классических мумифицирующих средств (резорцин-формалиновая паста и др.) Причиной возникновения и развития периодонтита может быть травма. Выделяют восемь основных причин возникновения данного заболевания:
1)	острое или хроническое воспаление пульпы;
2)	передозировка или удлинение экспозиции действия девитализирующих средств при лечении пульпита;
3)	травма периодонта при экстирпации пульпы или обработке корневого канала;
4)	при выведении пломбировочного материала за верхушку корня при лечении пульпита;
5)	применение сильнодействующих антисептиков;
6)	проталкивание инфицированного содержимого корневого канала за верхушку корня;
7)	аллергическая реакция периодонта на продукты бактериального происхождения и медикаменты;
8)	механическая перегрузка зуба (ортодонтическое вмешательство, завышение прикуса на пломбе или коронке).
11.2.	Патогенез
В настоящее время считают, что воспалительный процесс в периодонте возникает в результате поступления инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Причем вирулентости микрофлоры придается меньшее значение, чем влиянию на околоверхушечные ткани эндотоксина, образующегося при повреждении оболочки грамотрицательных бактерий, что ведет к образованию биологически активных продуктов, усиливающих проницаемость сосудов.
11.3.	Классификация периодонтита	‘
По классификации ТФ.Виноградовой (1976), периодонтит по этиологии делят на инфекционный, травматический и медикаментозный; по локализации: апикальный и маргинальный; по клиническому течению: острый, хронический и обострившийся; по патоморфологическим изменениям в тканях: серозный, гнойный, фиброзный, гранулематозный и гранулирующий.
В соответствии с классификацией Колесова с соавторами (1991), апикальный периодонтит подразделяется:
325
1.	Острый периодонтит: инфекционный, токсический, травматический.
2.	Хронический периодонтит:
гранулирующий;
гранулематозный;
фиброзный;
3.	Обострившийся хронический периодонтит.
Клиническая картина и лечение острого периодонтита зависит от причины, вызвавшей заболевание.
11.4.	Периодонтит молочных зубов
Наиболее часто встречаются хронические и обострившиеся хронические формы периодонтита во временных зубах, однако это не исключает вариабельности развития острых форм заболевания.
Общая симптоматология острого апикального периодонтита у детей характеризуется активным течением воспалительного процесса в периодонте, быстром переходом ограниченного процесса в диффузный. Стадия серозного воспаления обычно не длительна и переходит в гнойную, При незаконченном формировании корней процесс осложняется гибелью зоны роста и прекращением развития зуба. Динамика клиники острого периодонтита выражается в нарастании болевой реакции на перкуссию, увеличении интенсивности самопроизвольной боли постоянного, ноющего характера, увеличении отека и гиперемии десны у причинного зуба с вовлечением окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов. Острый серозный и гнойный периодонтит, будучи отдельными стадиями рдного процесса, дифференцируются условно. При гнойной форме боль становится сильной и пульсирующей, снижающейся от холодного, нарушается общее состояние, появляются головная боль и недомогание. Осложнения периоститом иЪстеомиелитом особенно часты при незаконченном формировании корня, сопровождаются резким ухудшением общего состояния ребенка с повышением температуры тела до 38-39° С, увеличением СОЭ, лейкоцитозом и более тяжелой локальной картиной (выраженный отек, перкуторная болевая реакция соседних с причинным зубов). Особенно тяжело протекает острый периодонтит у детей с понижением сопротивляемости организма и после перенесенных заболеваний.
В состоянии корня временных зубов различают три стадии: формирование, стабилизация и резорбция. Процесс формирования корней временных и постоянных зубов, имея различную длительность, состоит из 5 периодов:
1)	роста и формирования корня;
2)	несформированной верхушки при законченном росте корня;
3)	незакрытого верхушечного отверстия;
4)	сформированного корня с несформированным апикальным периодонтом;
5)	окончания формирования корня и периодонта (Т.ФЛихота, 1972; Е.П.Со-коловская, Н.Н.Скурская, 1973).
Оценка конкретного состояния зуба выполняется на основании рентгенограммы и путем расчета по таблице № 16.
326
Таблица 16
Средние сроки прорезывания, частичной и полной физиологической резорбция корней временных зубов по данным Л.БЛепорской, 1976, и М Д Друкярова, 1979
 Этап развития зуба	Пол ребенка	Че-люсть	Зубы				
			I	П	Ш	IV	V
1	2	3	4;	5	6	7	8
Прорезывание (в мес.)	Мальчики	Верх.	9,0	9,5	17,0	13,0	24,0
		Нижн.	5,5	11,5	18,0	13,5	22,5
	Девочки	Верх.	8,5	' 9,5	17,0	13,5	22,5
		Нижн.	6,5	11,5	17,5	14,0	23,5
Частичная (в пределах половины длины корня) резорбция (в годах)			4,5	5.0	6,5	6,0	6,0
Полная резорбция (в годах)			6,0	6,5	9,0	8,0	8,5
В связи с неравномерностью рассасывания корней временных зубов степень этого процесса определяли по участку его максимальной выраженности: до половины длины или до шейки зуба оценивали в соответствии с данными Лангоссека (цит. по И.О.Новику, 1961), как равную 1,'66 от длины коронки зуба, принятой за 1,0 (т.е. 5:3).	>
Таблица 17
Средние сроки прорезывания и формирования корней постоянных зубов (в годах) по данным Л.Б. Лепорской, 1977
Этап развития зуба^	Пол ребёнка	Челюсть	Зубы						
			1	2	3	4	5	6	7
Прорезывание	Мальчи-ки	Верх.	7,0	7,5	10,5	9,5	10,0	6,5	12,0
		Нижн.	6,5	7.0	10,0	9,5	10,5	6,5	11,5
		Верх.	7,0	7,5	10,5	9,0	10,0	6,5	11,5
	Девочки	Нижн.	6,0	7,0	9,5	9,0	10,0	6,0	п.о
Окончание фор-мирования корней	Мальчи-КИ	Верх.	10,0	11,0	14,0	12.0	12.5	9,5	14,0
		Нижн.	9,5	10,5	12,0	12,5	13,0	9,0	13,5
		Верх.	10,0	11,0	14,0	12,0	12,5	9,0	14,0
	Девочки	Нижн.	9,0	10,0	12,0	12,5	13,0	9,0	13,5
Прогноз при диагностике периодонтита временных зубов зависит и от типа резорбции корней: равномерная, неравномерная, преимущественно в области бифуркации корней. Так, если при равномерной резорбции корней пределом консервативного лечения является рассасывание 2/3 длины, то при бифуркационной экстракция зуба показана вне зависимости от состояния корней.
Исход острого периодонтита зависит от выхода экссудата из периодонтального пространства: через корневой канал; по периодонтальной щели путем расплавления циркулярной связки; по костномозговым пространствам к поверхности челюстной кости (поднадкостничный и поддесневой абсцесс, периостит) или в
327
экссудата (по
распространения
Рис. 56. Пути М.И.Грошикову).
Рис. 57. Вытеснение зуба из альвеолы (по А. Marmasse).
Рис. 58. Пути распространения гнойного экссудата (по J.Kut-tler).
1- маргинально; 2-в тольщу альвеолярной и челюстной кости;
3- в направлении нёба; 4-в направлении veslibulum oris; 5-в sinus maxillaris; 6-в мягкие ткани; 7-через корневой канал наружу
нии. При фиброзном воспалении периодонта наблюдается деформация очертаний периодонтальной щели (сужение и расширение) в отдельных участках без нарушения ее непрерывности. Гранулема имеет вид четко очерченного дефекта кости округлой формы у верхушки корня. Возможно ее обострение (нагноившаяся гранулема).
глубь ее тела (остеомиелит, сепсис); переход острого периодонтита в хронический возможен при отсутствии лечения или при неправильной лечебной тактике. (рис. 56, 57, 58).
Хронический периодонтит по клиническому течению и патоморфологичес-ким изменениям дифференцируют на три формы (фиброзный, гранулематозный и гранулирующий). Последние две по преобладанию альтеративных или продуктивных процессов в грануляциях ТФ.Вино-градова, 1976, делит на гангренозный и пролиферативный виды воспаления.
Хронический периодонтит может быть исходом острого воспаления периодонта или развиваться как первично хронический процесс при гангрене пульпы, осложнять хронические пульпиты, хроническую травму зуба и неправильное лечение пульпитов.
Фиброзный и гранулематозный периодонтит возможен только в сформированных зубах. Из-за скудности субъективной симптоматики (иногда ноющие и легкие перкуторные боли) обнаруживается в основном при рентгенографическом исследова-
328
Гранулирующий периодонтит является преимущественной формой хронического и обострившегося воспаления периодонта во всех периодах развития временных и постоянных зубов. Среди субъективных симптомов характерным является указание на предшествовавшие обострения процесса вплоть до картины острого периодонтита и образование свищей на десне или коже лица. Ведущие объективные признаки — следы свищевых ходов и рентгенографическая картина.
Физиологической резорбции временных зубов свойственна координация процессов разрушения корней и новообразования кости, отчего костного дефекта у рассасывающегося корня нет. Патологическая резорбция кости и корней зуба при гранулирующем периодонтите приводит к деструкции этих тканей с образованием очага потери структуры с нечеткими контурами. Довольно часто отмечаются значительные размеры такого очага, выходящего за пределы верхушек корней временных зубов и находящегося в непосредственной близости к зачатку постоянного зуба или даже вовлекающего его. Особую опасность такой формы периодонтита, угрожающей состоянию растущего фолликула (нарушение минерализации, изменение положения, замедление развития, гибель, образование фолликулярной кисты) ТФ.Виноградова, 1976, предлагает подчеркивать диагнозом гранулирующего остита. Такой процесс может сопровождаться резорбцией корней рядом стоящих зубов. При разрушении костной оболочки фолликула постоянного зуба в стадии полного формирования коронки и шейки зуба возможно его преждевременное прорезывание.
Учитывая важность объема очага гранулирования при хроническом воспалении периодонта для лечебной тактики, можно выделить две стадии этого процесса: 1 — расширение периодонтальной щели за счет истончения и очагового узури-рования компактной пластинки грануляциями без выраженного деструктивного процесса в губчатой кости; 2 — распространение очага за пределы периодонтального пространства, возникновение дефекта кости благодаря резорбции компактного и губчатого вещества вокруг верхушек корней, которые также могут резорбироваться. Костная пластинка между Очагом и фолликулом уменьшена, но сохранена. Эти стадии заболевания подлежат лечению в отличие от гранулирующего остита, при котором показана экстракция временного зуба.
Гранулирующий периодонтит ^сформированных зубов клинически характеризуется более агрессивным течением, интенсивными обострениями. Рентгенографически этот процесс диагностируется по нарушению непрерывности компактной пластинки, выстилающей ростковую зону корня. Во временных зубах с хроническим гранулирующим периодонтитом рассасывание корней всегда опережает сроки физиологической резорбции, в связи с чеМ для решения вопросов о целесообразности лечения необходимо рентгенографическое исследование.
Обострение хронического периодонтита встречается значительно чаше, чем острые формы заболевания, и преимущественно у детей с пониженной реактивностью организма. Рентгенографически при этом вокруг четко выраженного старого очага деструкции появляется новый, меньшей интенсивности очаг разрежения костной ткани.
При электроодонтодиагностике зубы с отсутствующей пульпой реагируют толчкообразной болью на величины тока более 100 мкА.
329
Ведущими диагностическими признаками хронического воспаления в периодонте молочного зуба, позволяющими определить не только его. наличие, но и характер, степень распространения, а также состояние окружающих тканей, являются рентгенологические изменения.
Рентгенологическая картина острого периодонтита крайне неинформативна и не имеет диагностического значения. Может наблюдаться незначительное расширение периодонтальной щели за счет скопления экссудата, завуалированность структуры губчатого вещества в околокорневых тканях за счет инфильтрации и отека. Хронический фиброзный периодонтит рентгенологически проявляется расширением периодонтальной щели. Изменение ее ширины наблюдается на ограниченном участке или редко на всем протяжении, что зависит от распространенности процесса. Слой цемента может быть утолщен, проявляется в виде деформации корня, который имеет или булавовидную форму, или форму муфтообразного расширения на каком-либо участке корня.
При хроническом гранулирующем периодонтите на рентгенограмме кортикальная пластинка не видна на ограниченном участке, и в этом же месте нет характерного петлистого губчатого вещества, что свидетельствует о разрежении кости. Этот участок разрежения не имеет четких границ. Хронический гранулематозный периодонтит на рентгенограмме определяется в виде разрежения костной ткани округлой или овальной формы, иногда у его боковой поверхности. Это объясняется тем, что канал или заканчивается Набоковой поверхности корня, или же перед самым апексом делится и открывается несколькими устьями на поверхности корня. При перфорации корня гранулема может располагаться у места перфорации. Определяется переход линии периодонта непосредственно в костный дефект, вызванный гранулемой. Костная ткань по периферии обычно не изменена, реже по краям гранулемы может быть склерозирована.
Хронический периодонтит молочного зуба может повлиять на зачаток постоянного в следующих случаях:
1.	Если воспалительный процесс возник в период, когда еще не началось обызвествление постоянного зуба, то фолликул этого зуба гибнет.
2.	При проникновении инфекции в фолликул постоянного зуба, также на ранней стадии формирования, может наступить нарушение обызвествления его эмали. Клинически это проявляется наличием эрозий или полным отсутствием эмали (зуб ТУрнера).
3.	Если коронка постоянного зуба или часть ее уже сформировалась, а воспалительный процесс достиг ее ростковой зоны, то коронка гибнет, что приводит к прекращению формирования этого зуба и он секвестрируется. На рентгенограмме в этом случае вместо зоны роста виден очаг разрежения с нечеткими контурами и смещение коронки зуба по направлению к альвеолярному краю.
4.	При длительном течении воспалительного процесса наблюдается изменение положения зачатков постоянных зубов под воздействием грануляционной ткани или гноя.
5.	Раннее разрушение костной ткани, отделяющей корни молочных зубов от зачатков постоянных, при хроническом периодонтите создает условия для более раннего прорезывания постоянного зуба.
330
Bhv>i и гшы резорбции юржймалочшх зубов
Физиологическая резорб ция		Патологическая резорбция
'	ik	ik	—		хЬ		хЬ
Резорбция интактных молочных зубов
Резорбция кариозных, депуль-пиро ванных зу-бов(леченых и нелеченых) с интактным периодонтом
ZZ ST ~ 1
	Резорбция в результате хронического
	воспале-
	НИЯ
Резорбция	Идиопа-
в резуль-	тическая
тате ново-	резорбция
образова-	
НИЯ	
Первый тип Равномерная резорбция всех корней	Второй тип Резорбция с преобладанием процесса в области одного корня	Третий тип Резорбциях преобладанием процесса в области бифуркации корней
Следует помнить, что при несформированном корне легко можно принять зону роста за гранулему. Отличить их друг от друга можно следующим образом: при наличии ростковой зоны периодонтальная щель имеет равномерную ширину у сформированной части корня и здесь сливается с зоной роста. Кортикальная пластинка межальвеолярной перегородки является ее продолжением, ограничивающей зону роста. При гибели зоны роста отмечается исчезновение кортикальной пластинки, очаг разрежения имеет разные размеры и нечеткие границы.
Согласно данным гистологических исследований (ТФ.Виноградова, 1967), ре
зорбция корней молочных зубов с интактным периодонтом осуществляется при участии остеокластов. Параллельно резорбции Происходит процесс костеобразования. Источником вновь образованной кости являются клетки периодонта. Репаративные процессы происходят одновременно с резорбцией, что обеспечивает сохранение структуры кости вокруг резорбированных корней.
Такой вид резорбции наблюдается при резорбции корней интактных молочных зубов, но возможен также при резорбции кариозных (леченых и нелеченых) и де-пульпированных зубов при интактном периодонте.
Физиологическая резорбция развивается неравномерно, однако захватывает всю поверхность корней. При этом внутренняя поверхность корней, расположенная ближе к зачатку постоянного зуба, резорбируется быстрее; этим можно объяснить физиологическую резорбцию по трем типам. На поздних стадиях физиологической резорбции в процессе принимает участие пульпа зуба, осуществляя ре-' зорбцию дентина со стордны полости зуба. Источником остеокластов при этом
являются клетки пульпы.	>
Наряду с физиологической резорбцией под влиянием ряда причин может развиваться патологическая резорбция корней. Наиболее часто она возникает в результате хронического воспаления в периодонте молочных зубов.
Патологическая резорбция корней молочных зубов осуществляется многоядерными гигантскими клетками инородных тел (А.В.Русаков) и клетками воспалительного инфильтрата. Процессы костеобразования при этом минимальны и отстают от
331
резорбции. В связи с этим при патологической резорбции ведущим рентгенологическим признаком является деструкция и отсутствие костной ткани между корнями молочных зубов или вокруг них. Патологическая резорбция не подчиняется законам физиологической резорбции. Естественная ткань периодонта в этот период замещена грануляционной тканью воспалительного инфильтрата. Резорбция корня идет мелкими глубокими лакунами, которые заполнены клетками воспаления. В ткани воспалительного инфильтрата часто встречаются эпителиальные тяжи, которые захватывают большое пространство и могут прорастать всю толщу ткани и врастать в каналы корня. По мере прогрессирования патологического процесса корни молочных зубов и фолликулы постоянных разобщаются, в то время как при физиологической резорбции они сближаются. При патологической резорбции может наступить рассасывание еще не сформированных корней молочных зубов, корней, отделённых от фолликула постоянного зуба, и корней рядом стоящих зубов и др. Процесс патологической резорбции может распространиться на фолликулы постоянных зубов, вызвать преждевременную резорбцию костной оболочки фолликула и прорезывание постоянного зуба. Эти явления И.О.Новик (1968) приводит как иллюстрацию ускоренной резорбции корней беспульповых молочных зубов. Однако в подобных случаях следует говорить, во-первых, о резорбции корней молочных зубов, не просто лишенных пульпы, а о резорбции при хроническом воспалении; во-вторых, не об ускоренной, а о преждевременной резорбции, так как термин «ускоренный» может быть отнесен к физиологическим процессам и обусловлен акселерацией.
Термин «преждевременная» резорбция уже сам по себе свидетельствует о патологии.
ТФ.Виноградова (1976) считает, что в клинике детской стоматологии при наличии хронического пролиферативного воспаления, захватившего кость области бифуркации корней молочного зуба, особенно если патологический процесс распространился на фолликул постоянного зуба или на корни рядом стоящих зубов, должен быть принят термин «хронический гранулирующий остит».
Для хронического гранулирующего остита характерно нарушение закономерностей физиологической резорбции корней. При нем развивается патологическая резорбция корней молочных зубов и т.д.
Под влиянием хронического гранулирующего остита происходят серьезные изменения в челюстных костях, фолликулах и зачатках постоянных зубов.
Еще Тернер впервые указал, что ненормальное развитие постоянных зачатков нередко является следствием воспаления периодонта молочного зуба. По Тернеру, такие зубы чаще встречаются на нижней челюсти и являются преимущественно вторыми премолярами. Клинически эти зубы характеризуются недоразвитием коронки, на которой отсутствует эмалевый покров и которая имеет коричневый цвет; в других случаях эти зубы имеют бочкообразную форму коронки и недоразвитие эмали в виде гипоплазии. Такие зубы в клинике называют тернеровскими. Ф.И Лапидус (1934), Т.И.Альбанская (1934), Р.И.Смолянова (1963) и другие исследователи описали различные наблюдения в виде фолликулярных кист, очаговых гипоплазий тканей постоянных зубов, смещение постоянных зубов и т.д., которые возникают подвлиянием хронических воспалительных процессов, развивающихся в периодонте молочных зубов.
332
При хронических гранулирующих оститах, когда в патологический процесс вовлекаются фолликулы и зачатки постоянных зубов, рентгенологически можно выделить следующие осложнения: нарушение полноценного формирования тканей постояйного премоляра, которое клинически проявляется в виде гипоплазии тканей; гибель зачатка постоянного зуба, который, превращаясь в инфицированное инородное тело, поддерживает течение хронического воспаления; преждевременное прорезывание постоянных премоляров, у которых снижена устойчивость в лунке и в силу перегрузки неполноценного периодонта развивается воспаление в пульпе, периодонте вплоть до отторжения зачатка; распространение патологического процесса на ткани рядом стоящих зубов и на фолликул первого постоянного моляра; образование радикулярных кист молочных и фолликулярных кист постоянных зубов; смещение зачатков постоянных зубов.
На основании гистологического исследования зачатков постоянных зубов, удаленных по медицинским показаниям при хронических гранулирующих оститах (Т.Ф.Виноградова, 1968), было установлено, что под влиянием хронического воспаления в окружающей кости в зачатке постоянного зуба развиваются дегенеративные изменения и резорбция тканей с последующим замещением дефекта костеподобной тканью; реактивные изменения в пульпе зачатка в виде образования иррегулярного дентина, а при обширных очагах и частых обострениях процесса ретроградно пульпа зачатка постоянного зуба вовлекается в воспалительный процесс.
Пгстологически патологический очаг представлен клетками воспалительного инфильтрата с различным количеством проросшего эпителия. Полагают, что это эпителий эмалевого органа. Клинические наблюдения позволяют утверждать, что именно эпителий препятствует регенерации тканей в очаге воспаления.
Большая роль в этом принадлежит микробам, постоянно поступающим в очаг из резорбированных корней и поддерживающим воспаление.
Лечение хронического периодонтита молочных зубов.
Проблема лечения хронического) периодонтита молочных зубов продолжает оставаться важной, главным образом потому, что до сих пор отсутствуют клинические симптомы, определяющие показания к консервативному лечению зуба (рентгенологические исследования не при всех обстоятельствах возможны). В практике детского стоматолога еще очень прочны убеждения, что определить показания к хирургическому или консервативному лечению можно, ориентируясь на возраст ребенка. Однако это недостаточно оправдано.
Хроническое воспаление периодонта — длительный процесс, которому предшествовало воспаление и гибель пульпы. В результате гибели пульпы и патологических изменений в периодонте процессы роста и формирования корйей нарушаются, возможна патологическая резорбция корней. Сроки первичных изменений, так же как и характер их, учесть не представляется возможным. Следовательно, возраст ребенка при наличии хронического периодонтита не может указать врачу на состояние корней.
В периодонте под влиянием хронического воспаления процессы резорбции могут начаться независимо от возрастного фактора и задолго до его действия. Естественно, что резорбция, возникшая в результате патологического процесса, в данном случае под влиянием воспаления не подчиняется процессам физиологического развития, нарушает их закономерности и последовательность.
333
Показанием для консервативного лечения периодонтита молочного зуба являются не возраст ребенка, не сроки прорезывания постоянного зуба «заместителя», а характер деструктивных изменений в периодонте и степень распространения патологического процесса на фолликулы и зачатки постоянных зубов.
Если патологический процесс распространяется на зачаток постоянного зуба, молочный зуб подлежит удалению.
Удаление показано также, если под влиянием патологического процесса (не соответствуя возрасту) резорбированы 2/3 корня. Лечение молочных многокорневых зубов заключается в максимальном удалении распада из каналов, обработке их ферментами с антибиотиками, хлорофиллиптом, инструментальной обработке и пломбировании твердеющими пастами, в виде пасты из окиси цинка на эвгеноле, пасты из настойки череды, прополиса, маточного молочка (В.М.Елизарова, Н.В.Курякина с соавт., 1995).
Для,лечения хронического периодонтита молочных зубов, особенно однокорневых, а также многокорневых, но с хорошо доступными и проходимыми каналами, в настоящее время с успехом применяют односеансовый метод лечения.
В одно посещение раскрывают полость зуба, удаляют распад и грануляции из корневого канала и канал пломбируют пастой.
В случаях, когда в канале обнаруживаются грануляции, удаление их всегда связано с сильным кровотечением. Однако это не следует считать противопоказанием для пломбирования. Наоборот, учитывая, что в грануляционной ткани имеется большое количество капилляров и соединительнотканных клеток, способных к микро- и макрофагоцитозу, можно использовать эти свойства и обтурировать канал. При наличии в каналах грануляционной ткани рекомендуют пломбировать канал в то же посещение,
Для обезболивания грануляций применяют камфора-фенол с анестезином на турундах под давлением или обезболивающую жидкость, состоящую из различных смесей анестезирующих веществ, 4% р-р прополиса. При сильной болезненности осуществляют инъекционное обезболивание. Метод показан для лечения всех форм воспаления периодонтальных тканей: однокорневых молочных зубов, многокорневых зубов при наличии свищевого хода и хорошо проходимых корневых каналов, многокорневых зубов без свищевого хода, но при хорошо проходимых корневых каналах, заполненных грануляциями. При пломбировании корневых каналов к избыточному выведению пломбировочного материала в периапикальные ткани стремиться не следует. Наоборот, необходимо избегать его, так как при этом наносится механическая и медикаментозная травма тканям и нарушаются условия заживления.
При плохой проходимости канала, резкой болезненности или страхе у ребенка, когда односеансовый метод лечения не может быть проведен, рекомендуются комбинированные методы, которые нужно применять с учетом объективных и субъективных симптомов заболевания, обнаруживаемых как при первичном обследовании, так и в процессе лечения ребенка.
Можно комбинировать односеансное пломбирование с мумифицирующим методом в тех случаях, когда в первое посещение в полости зуба обнаруживают распад ткани, а в процессе обработки канала во второе посещение находят грану
334
ляции, которые заполняют верхушечную часть канала. При обращении детей с явлениями обострения хронического воспаления в зависимости от стадии обострения процесса и степени его выраженности раскрывают полость зуба, удаляют распад ткани'из каналов, назначают противовоспалительные средства, физические методы лечения, а иногда проводят рассечение тканей в области переходной складки при субпериостальных процессах или отслойку десны при субгингивальных абсцессах и т.д. В дальнейшем, после стихания острых явлений (при показаниях), проводят пломбирование в одно посещение или используют метод мумификации содержимого корневого канала.
При лечении периодонтита молочных зубов осложнения могут возникнуть как в процессе лечения, так и после пломбирования. Маленькие дети очень тяжело переносят осложнения, и это нередко обусловливает необходимость преждевременного удаления молочных зубов.
Обострение в процессе лечения может наступить в тех случаях, когда врач стремится пройти канал, убрать его содержимое, предварительно не простерилизовав последнее. Такие манипуляции, особенно если они проводятся недостаточно осторожно, приводят к тому, что зуб перестает выдерживать герметическое закрытие, а в некоторых случаях боли не стихают и при открытой полости зуба.
Осложнения в процессе лечения можно объяснить тем, что при длительно текущем воспалительном процессе в периодонте развивается повышенная чувствительность тканей к микробам, токсинам и продуктам белкового распада. Под влиянием вмешательства наблюдается неадекватная реакция тканей периодонта, имевших повышенную чувствительность к раздражителю. Чтобы предотвратить подобные осложнения, следует быть в высшей степени осторожным и в корневые каналы до обезвреживания их содержимого инструменты не вводить.
Особенности анатомического и гистологического строения периодонта удетей обусловливают преобладание продуктивных форм хронических периодонтитов с клиническими симптомами, вызванными прорастанием грануляционной ткани очага воспаления в корневые каналы. Обработка таких каналов всегда сопровождается небольшой болезненностью и кровоточивостью, что нередко дезориентирует врача.
Для предотвращения осложнений, вызванных указанными факторами, следует помнить, что лечение этих форм следует проводить в сокращенные сроки, полностью удаляя грануляции (односеансовое лечение) или применяя средства мумификации.
Частота осложнений и их характер во многом зависят от общего состояния организма ребенка.	1
Не следует начинать лечение хронического периодонтита, если ребенок недавно перенес инфекционное или простудное заболевание, так как в этом случае возрастает риск обострения воспалительного процесса.
К состояниям, которые могут предрасполагать или отягощать возможное осложнение после пломбирования, можно отнести насморк, катар верхних дыхательных путей, головную боль, недомогание и др.
Обширные очаги деструкции костной ткани с распространением процесса на зачаток постоянного зуба являются показанием для удаления «причинного» мо
335
лочного зуба во всех случаях независимо от возраста ребенка и состояния коронки этого зуба. Однако и удаление молочного зуба, к сожалению, также не всегда предотвращает развитие процесса.
На исход заболевания серьезное влияние оказывает величина очага деструктивных изменений в кости и степень разрушения оболочки фолликула постоянного зуба. Если очаг разрушения велик и при этом на большом протяжении была разрушена стенка фолликула, то после удаления молочного зуба очень быстро (преждевременно) прорезывается постоянный зуб. Это особенно ответственно, если воспалительный процесс развивается у ребенка в раннем возрасте, когда зачаток постоянного зуба сформирован только в области коронки; грануляционная ткань очага воспаления нередко способствует вовлечению в- воспаление зачатка и его отторжению.	
В связи с этим каждого ребенка с указанной патологией после удаления молочного зуба до окончательного разрешения вопроса следует держать под наблюдением на диспансерном учете.
При лечении хронических воспалительных процессов без деструктивных изменений представляется возможным добиться выздоровления и сохранить условия для физиологической резорбции корней молочных зубов и формирования постоянных.
Лечение хронического периодонтита с наличием небольших очагов деструкции кости и при локализации их в области бифуркации корней консервативными методами может привести к обратному развитию патологического процесса или стойкой стабилизации его, не нарушающей процессов резорбции корней молочных зубов и формирования постоянных.
Завершающим этапом консервативного лечения всех форм периодонтита независимо от применяемого метода должно быть полное заполнение корневых каналов твердеющим пломбировочным материалом.
Для профилактики периодонтита рекомендуется совершенствовать методы лечения пульпита и методы профилактики кариеса.
11.5. Периодонтит постоянных зубов
Наиболее распространенной причиной периодонтита постоянных зубов является кариес зуба. Микробы, продукты их жизнедеятельности приводят к воспалению и гибели пульпы и, по мере прогрессирования процесса, к воспалению тканей периодонта.
К великому сожалению, часто периодонтит возникает в запломбированном зубе (несмотря на проведенное лечение пульпита).
Периодонтит фронтальных зубов верхней и нижней челюстей чаще развивается в результате травмы (ушиб зуба, вывих, перелом корня или альвеолярного отростка и др.).
Очень редки, но возможны случаи, когда периодонтит постоянных зубов возникает из-за ортодонтического вмешательства, как следствие преждевременного прорезывания зуба, а также при распространении на периодонт воспаления и деструкции из очага рядом стоящего зуба, давления радикулярной кисты и т.д.
Особенности патогенеза периодонтита постоянных зубов обусловлены следующими факторами: широкие корневые каналы, обилие в корневом канале необыз-
336
вествлеиного дентина (предентина), который в период незаконченного роста корня опережает формирование обызвествленного дентина; широкая связь пульпы с периодонтом во все возрастные периоды, особенно в период незаконченного роста корня; большое количество в периодонте капилляров и клеточных элементов соединительной ткани; более порозное строение кортикальной кости лунки; незаконченное обызвествление губчатого вещества кости альвеолярного отростка и т.д. - Все указанные особенности являются благоприятными для развития воспаления в ответ на поступление в периодонт микробов и их токсинов из корневого канала зуба.
В некротическом распаде пульпы обнаружены микробные ассоциации, состоящие из 2-5 видов аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококков, грамположительных и грамотрицательных палочек, диплококков, стафилококков, диплобацилл, стрептобацилл и дрожжей. Монокультура (стрептококк) встречается не более чем в 5% наблюдений.
Микробные ассоциации обладают агрессивными свойствами, вырабатывают ферменты гиалуронидазу, плазмокоагулазу, фибринолизин, гемолизин и др.
В развитии патологической реакции периодонта большую роль играют не только микроорганизмы и их токсины, содержащиеся в корневом канале, но и биогенные амины — продукты распада пульповой и дентинной ткани.
В патогенезе периодонтита, обусловленного нерациональными методами лечения пульпита, большое значение имеет грубая методика экстирпации пульпы в период, когда не закончилось формирование верхушечного отверстия.
В настоящее время при лечении пульпита преобладают методы удалейия, мумификации и коагуляции воспаленной пульпы. При проведении манипуляций на пульповой ткани и в пульпарном ложе следует помнить о тесной связи пульпы и периодонта у детей.
Наибольшее значение в этиологии периодонтита у детей приобретают методы и средства для пломбирования каналов. Используемые пасты часто содержат в качестве антисептика формалин и его производные или другие вещества, менее токсичные, однако при выведении в периодонт в избыточном количестве они наносят периодонту механическую и химическую травму.
В клинике различают хронические фиброзный, гранулематозный и гранулирующий периодонтиты.
Клинические симптомы хронического периодонтита достаточно четкие, и установление диагноза не представляет трудностей.	'
Хронический периодонтит может возникать в зубах, ранее болевших с симптомом боли от температурных раздражителей, когда лечение не проводили ил$такан-чивали.	‘
Рис. 59. Опухолевидное выпячивание в связи с утолщением периоста при хроническом периодонтите (по A. Marmasse).
337
Большинство хронических форм периодонтита у детей развивается как первично-хронические процессы, и поэтому симптом предшествующих «пульпит-ных» болей не обязателен. При осмотре зуб может иметь значительное разрушение коронки, незначительную кариозную полость, и в первом, и во втором случае зубы могут быть открытыми и запломбированными. Цвет коронки зуба в большинстве случаев изменен: коронка несколько более тусклая, с сероватым или коричневатым оттенком, особенно у шейки зуба. Слизистая оболочка десны часто отечна, пастозна, может иметь свищевой ход, с гнойным отделяемым или выбухающими грануляциями.
Клинические симптомы со стороны десневого края и альвеолярного отростка наиболее выражены при гранулирующем периодонтите и минимально — при фиброзном периодонтите.
Установлению диагноза способствует отсутствие реакции пульпы зуба на термические раздражители. Электровозбудимость зуба при хроническом периодонтите 100-200 мА.
Для определения правильной лечебной тактики и выбора наиболее рационального метода лечения установления диагноза периодонтита на основе клинических данных недостаточно, так как описанные симптомы не позволяют установить состояние корня (степень его сформированное™, наличие патологической резорбции, величина и форма верхушечного отверстия и др.), характер и объем деструктивных изменений в периодонте. В связи с этим во всех случаях диагностики хронического периодонтита постоянного зуба необходимо рентгенологическое исследование-*
Наиболее распространенной в нашей стране является клинико-ренттенологи-ческая классификация периодонтитов Лукомского. Она вполне соответствует и требованиям детской стоматологической клиники. Наряду с этим у детей существуют особенности рентгенологических симптомов хронического периодонтита, которые следует учитывать. В половине случаев при хронических периодонтитах у детей возраст ребенка не соответствует величине и степени сформированное™ корня больного зуба. Поэтому, анализируя рентгенограмму, необходимо обращать внимание на степень сформированное™ корня, величину и форму верхушечного отверстия, состояния так называемой зоны роста, и затем уже определять характер деструктивных процессов в коста.
Наиболее часто хронические воспалительные процессы в периодонте одно-и многокорневых зубов протекают по типу хронических гранулирующих процессов, которые значительно варьируют по степени распространения.
Шри деструктивных изменениях в кости, характерных для хронического гранулирующего периодонтита, рентгенологически можно выделить три стадии этого процесса:
1-я. Расширение периодонтальной щели без выраженных деструктавных процессов в коста. На этой стадии грануляционная ткань заместила только естественную ткань периодонта и начала резорбировать замыкающую пластинку коста. При этом в основе патологического процесса лежит не деформация кости, как при фиброзном периодонтите, а деструкция. Расширение периодонтальной щели происходит за счет резорбции замыкающей пластинки лунки.
338
2-я. Если грануляции прорастают За границы периодонтального пространства, то нарушается структура кости, вокруг периодонта кость выглядит белее редкой — разреженной. Со стороны цемента могут быть явления резорбции. На рентгенограмме в этой стадии видно разрежение костной ткани на большом протяжении.
3-я. Третья стадия характеризуется большим очагом разрежения костной ткани, в центре которого кость отсутствует.
Очень характерна рентгенологическая картина хронического гранулирующего периодонтита в период, когда рост корня в длину не закончился. При этом корень представлен двумя конусами, основания которых обращены к коронке зуба. Поэтому область устья корневого канала несколько уже, чем верхушечное отверстие, которое имеет вид раструба. В норме этот раструб с периферии ограничен замыкающей пластинкой лунки в виде полушара. При хроническом гранулирующем периодонтите замыкающая пластинка резорбирована и пространство корневого канала непосредственно соприкасается с губчатым веществом кости, в разной степени вовлеченной в патологический процесс.
Рассматривая рентгенограмму, врач всегда интересуется судьбой так называемой зоны роста. Зона роста, ее состояние определяются состоянием кортикальной пластинки лунки, так как если процессы резорбции разрушили костную ткань, замыкающую пространство зоны роста, то сама она должна быть также резорбирована.
Согласно данным гистологических исследований, зона роста состоит из двух слоев мягких тканей: нижние слои пульпы и прилежащий к ним слой периодонта. В пульпарном слое преобладают фибробласты овальной формы, аналогичные фибробластам камбиального слоя кости и отличающиеся по форме и ориентации от фибробластов вышележащих слоев пульпы. В слое периодонта преобладают крупные пучки коллагеновых волокон, этот комплекс тканей и расценивается как зона роста. Естественно, что рентгенологически можно определить только пространство, в котором располагается эта ткань, и ни в коей мере не состояние ее.
Следовательно, рентгенограмма не может охарактеризовать состояние зоны роста, и только при выраженных деструктивных процессах в кости, окружающей ^сформированную верхушку корня, дает основание предположить, что зона роста также разрушена.
Другие формы периодонтита удетей диагностируются реже. Следует подчеркнуть, что в возрасте до 9-10 лет диагностировать форму хронического фиброзного периодонтита почти невозможно из-за широкого периодонтального пространства в норме. В том же возрасте гранулематозный периодонтит диагностируется очень редко. Эти формы наиболее часто встречаются после 11-12 лет.
В многокорневых зубах иногда можно наблюдать разный характер воспаления и различное состояние корней одного и того же зуба, что объясняется особенностями строения и кровоснабжения корневой пульпы в многокорневых зубах.
Лечение хронического периодонтита постоянных зубов.
Определяя показания к применению того или иного метода лечения периодонтита постоянных зубов, рекомендуется руководствоваться характером периодонтита, степенью распространения патологического процесса в кость, а также состоянием корня, степенью его сформированности, величиной верхушечного отверстия, проходимостью корневого канала и т.д.
339
В многокорневых зубах вопрос следует решать индивидуально не только в отношении каждого зуба, но и в отношении каждого корня одного зуба.'
Учитывая многообразие симптомов заболевания при лечении периодонтита, в настоящее время используются следующие методики: метод односеансового лечения, предусматривающий удаление распада из корневых каналов, антисептическую и инструментальную обработку их и пломбирование в одно посещение; методы последовательной инструментальной обработки с использованием биологических антисептиков, ферментов и различных средств обтурации корневых каналов; комбинации указанных методов.
Наряду с указанными, по индивидуальным показаниям применяются антибиотики, электрофорез с новокаином, растворы и мази, содержащие ферменты, антибиотики, кортикостероиды и др. /
Большое внимание при лечении^однокорневых зубов заслуживают односеанс-ные методы. Литературы, посвященной результатам односеансового лечения периодонтита детей, почти нет. Опыт работы позволяет рекомендовать этот метод в случаях, когда корень зуба сформирован, верхушечное отверстие закрыто.
Лечение проводят по общепринятой методике в одно посещение. Раскрывают полость зуба, удаляют содержимое из корневого канала, канал обрабатывают эндодонтические медикаментозно ферментами, растительными препаратами, 4% настойкой прополиса и др. И пломбируют твердеющими пастами до верхушки корня.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения свидетельствуют о том, что все формы хронического гранулирующего периодонтита являются показанием к применению односеансового метода лечения. Однако с целью предупреждения возможных осложнений пломбирование начальных форм хронического периодонтита следует проводить с большой осторожностью, избегая выведения пломбировочного материала в периодонт
Во время лечения хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтитов у детей нередко обнаруживается грануляционная ткань, проросшая из периодонта в корневой канал. Клинически это проявляется в виде болезненности и кровоточивости в апикальной части корневого канала и обнаруживается параллельно разрежению костной ткани в периодонте. В подобных случаях мы рекомендуем убирать грануляции после обезболивания их фенолом с анестезином или после инъекционной анестезии^Ч&ще всего этих вмешательств бывает достаточно для того, чтобы безболезненно и полноценно запломбировать канал, но иногда приходится прибегать к диатермокоагуляции грануляционной ткани. При этом диатермокоагуляцию мы не считаем лучшим вариантом лечения, так как без обезболивания ее проводить нельзя. Инъекционное обезболивание психологически трудно переносится детьми, а обезболивание местным воздействием анестетика под давлением может и само привести к достижению успеха, ибо грануляции в канале рыхлые и нежные. Коагуляцию тканей заапикальной области не проводят, так как она всегда ведет к осложнениям после пломбирования и может разрушить остатки тканей, способных закончить формирование верхушечного отверстия корня, на что врач никогда не должен переставать надеяться. Надо также указать, что если есть необходимость в проведении коагуляции ткани в корневом канале, то делать это надо с большой осторожностью.
340
Наш опыт подтверждает, что в случаях, когда в канале были грануляции, пломбировать канал следует в тот же день: отсрочка приводит к повторному и более активному разрастанию грануляций и часто сопровождается обострением воспалительного процесса. При этом канал следует пломбировать только цементом или твердеющими пастами, так как наличие в очаге грануляционной ткани может привести к быстрому рассасыванию мягкой пасты не только из апикальной области, но и из апикальной части корневого канала.
При обработке корневых каналов зубов с явлениями хронического гранулирующего периодонтита часто возникает кровотечение из заапикальной области. Такое кровотечение не является противопоказанием для пломбирования в то же посещение. Оно возникает вследствие травмы грануляционной ткани. Многократное введение в корневой канал антисептиков и прижигающих средств, чтобы добиться чистой турунды, чаше приводит к последующему обострению процесса. Немедленная обтурация канала пастой АПК или другими твердеющйми пастами обеспечивает успех.
Особой должна быть тактика врача при лечении однокорневых зубов, у которых рост корня не закончился. В случаях, когда по данным рентгенологического обследования установлено, что замыкающая пластинка кости в области дна лунки не разрушена, следует предположить, что сохранились ткани зоны роста. Тогда можно рассчитывать на дальнейший рост и формирование корня. Чтобы сохранить эту возможность, мы рекомендуем манипуляции в корневом канале проводить с большой осторожностью. Ткань, которую обнаруживают в заапикальной части корня, не коагулируют, а кровотечение останавливают биологическими средствами, которые применяют при лечении пульпита, каналы пломбируют пастой из окиси цинка на эвгеноле и амипастой. Пасту, особенно первую порцию, следует готовить не очень плотной, стараясь ввести ее в канал таким образом, чтобы она равномерно и без большого давления покрыла поверхность ткани. Сухими турундами, припудренными порошком окиси цинка, следует добиться уплотнения пасты в канале. Если коронка зуба сохранена, то весь канал следует заполнить пастой, а полость запломбировать соответствующей пломбой.
При лечении зубов, коронка которых нуждалась в существенном устранении дефекта, паста применяется только для закрытия апикальной части. Остальную часть канала оставляют свободной, чтобы в ней мог быть в дальнейшем зацементирован штифт, укрепляющий пломбу или вкладку.
Такой же тактики следует придерживаться, если рентгенологически можно установить наличие хотя бы небольшого количества компактной части лунки или когда в области верхушки корня намечается период закрытия верхушки корня. Согласно данным гистологических исследований, этот период характеризуется более интенсивным ростом цемента в отличие от предыдущего периода, д ля которого характерно преобладающее развитие дентина, в частности предентина, в виде мощных слоев, имеющих форму конусов. Такой дентин внедряется в ткани, окружающие верхушку корня. Интенсивно размножающаяся ткань цемента как бы замыкает все содержимое корневого канала. В этот период при активном участии тканей периодонта и зоны роста идет формирование дельты корня, причем дельта корня формируется не просто за счет смыкания цемента, а в виде множествен
341
ных участков дентинопоэза вокруг сосудов, входящих в корневой канал. Сохранение функциональной способности тканей в этот период обеспечивает возможность закрытия верхушечного отверстия.
Значительно более трудная задача стоит перед врачом, когда корень постоянного зуба не сформирован и под влиянием хронического воспаления погибли ткани, способные завершить его формирование: Подобные явления наблюдаются при длительно текущих хронических воспалительных процессах, сопровождающихся свищевыми ходамц с гнойным отделяемым. В этих случаях опасен слой предентина, который инфицирован и находится в состоянии распада: тесный контакт его с тканями периодонта поддерживает воспаление, способствует его прогрессированию и препятствует заживлению.
Лечение хронического периодонтита при незаконченном формировании корня должно обязательно предусматривать полноценную инструментальную обработку канала, использование для обработки канала антибиотиков с протеолитическими ферментами и пломбирование канала твердеющими пастами, способными оказывать антисептическое действие на ткани, с которыми они соприкасаются до наступления полного затвердевания. Такими пломбировочными материалами являются эвгеноловая паста, паста АПК, паста из череды, паста Гениса, диакет, пломбировочные материалы на основе эпоксидных композиций, эндодент и др.
Методика эндодонтической обработки корневых каналов рассматривается в следующем разделе.
11.6. Острый и обострившийся хронический периодонтит молочных и постоянных зубов
Острое воспаление периодонта молочных и постоянных зубов у детей клинически проявляется в виде тех же симптомов, которые характерны для обострения любой из форм хронического периодонтита. Однако эти заболевания различны по этиологии, механизму развития, исходам, а главное, требуют разного подхода к лечению.
Наиболее частой причиной возникновения острого периодонтита является острое воспаление пульпы. Пульповая и периодонтальная ткани в процессе развития зуба тесно связаны между собой. По мере завершения формирования корня формируются три несколько различные по типу рыхлой соединительной ткани — корневая пульпа, белее плотная соединительная ткань, и периодонт — соединительная ткань с еще большим преобладанием волокнистых структур. Анатомическими пунктами, разделяющими эти различные по структуре ткани, служат устья корневых каналов и апикальные отверстия корня, с завершением развития которых окончательно формируются ткани.
Особенности гистологического строения этих тканей определяют их различное поведение при воспалении, что обусловливает возможность развития в зубе со сформированным корнем ограниченных воспалительных процессов в коронковой пульпе, в коронковой и корневой, оставляя интактным периодонт.
В зубах с незаконченным ростом корня или с выраженными явлениями возрастной резорбции корней структурные особенности строения ткани и разделяю
342
щие их анатомические пункты оказываются еще не сформированными или уже разрушенными. Вот почему в эти возрастные периоды развития зуба воспаление в пульпе чаще развивается как диффузное и легко переходит на периодонт, вовлекая его в воспалительный процесс. Таким образом, наиболее часто острый периодонтит у детей возникает как следствие пульпита, в отношении которого не было предпринято своевременного лечения.
Острый периодонтит может развиться и при лечении пульпита, когда применяется метод девитализации пульпы препаратами мышьяка. Диагностируя эту форму острого периодонтита, следует помнить, что симптомы острого воспаления в периодонте могут возникнуть как в результате непосредственного токсического действия мышьяка на ткань периодонта, так и в результате распространения явлений воспаления из пульпы, подобно ранее описанному. Известно, что девитализирующее действие мышьяковистой пасты в первые 1-2 ч проявляется парезом, а затем параличом нервных окончаний сосудов (vasa constrictor, -vasa dilatator). Создается ситуация, стимулирующая воспаление в пульпе. Если в силу указанных возрастных особенностей анатомические пункты, препятствующие распространению воспаления в тканях оказываются еще ^сформированными или резорбированными, то возникшее воспаление как бы перемещается из корневой пульпы в периодонт
Еще одна причина острого периодонтита — сильнодействующие антисептики и прижигающие средства, которые вводят через корневой канал с целью его стерилизации, для остановки кровотечения из периодонта при лечении пульпита постоянных зубов.
К этиологическим факторам следует отнести травму периодонта при лечении пульпита в результате чрезмерного выведения пломбировочного материала в периодонтальное пространство при пломбировании корневого канала. Воспаление в периодонте, возникшее в результате этого вида травмы, усугубляется, если пломбировочный материал содержит вещества, раздражающие живую ткань.
Довольно редко, но приходится наблюдать острый периодонтит в постоянных зубах, который возникает в результате травматичного удаления корневой пульпы в период незаконченного формирования верхушечного отверстия. Окончательное формирование верхушечного отверстия, по данным ЕААбакумовой, значительно отстает от сроков полного прорезывания зуба и окончания роста корня в длину (таблица 18)
Таблица 18
Сроки прорезывании, окончания роста корня в длину и формирования верхушечного отверстия постоянных зубов_________________________________________
Зуб		Сроки формирования в годах		
		полное прорезывание зуба	окончание роста корни вдлину	формирование верхушечного отверстии
1	1	6-8	8	9-13,14
2	2	*	7-9	8	9-12,13
1	1	6-8	6	7-11,13
2	2	7-9	8	8-11,13
6	6	5-8	8	8-10,12
343
Вот почему во многих руководствах указываются сроки окончания роста корня в длину, а не полное завершение формирования околокорневых тканей (корень, апикальное отверстие, периодонт, корень лунки). При ориентации на эти сроки удаление корневой пульпы иногда оказывается преждевременным и ведет к травме периодонта.
Среди многообразных причин обострения различных форм хронического периодонтита ведущее значение приобретают факторы, приводящие к нарушению физиологического равновесия в организме ребенка. Таковыми являются: переохлаждение, переутомление, а также перенесенные инфекционные, токсические или вирусные и аллергические заболевания.
У детей, страдающих длительными хроническими заболеваниями: ревматизмом, хроническим нефритом, врожденными и приобретенными пороками сердца и др., обострению хронического периодонтита нередко предшествует или сопутствует обострение основного заболевания.
Обострение хронического периодонтита может возникнуть в процессе лечения хронического процесса под влиянием продуктов распада корневой пульпы, которые понадают в периодонт при их удалении из канала или в результате раздражения сильнодействующими лекарственными веществами, применяющимися для стерилизации корневого канала.
Травма воспаленного периодонта пломбировочным материалом во время заполнения корневого канала также может вызвать обострение хронического воспаления.
Обострение может возникнуть как при хроническом фиброзном, гранулематозном, так и при гранулирующем периодонтите. Характер хронического воспаления определяет особенности механизма развития обострения.
Патогенез острых и обострившихся хронических периодонтитов, конечно, неодинаков, ибо даже на одну и ту же причину, например лекарственное средство, совершенно различно реагирует интактная ткань периодонта, ткань при остром периодонтите и ткань периодонтального пространства при хроническом пролиферативном или гангренозном воспалении.
Острый воспалительный процесс в периодонте молочного и постоянного зубов развивается в соответствии с основными закономерностями, характерными для острого воспаления в органах соединительнотканного происхождения.
Начальные стадии острого серозного периодонтита патологоанатомически характеризуются явлениями отека, резко выраженной гиперемии, наблюдается краевое стояние лейкоцитов и их миграция за пределы сосудистых стенок в окружающие ткани. По мере развития процесса периодонт очагово пропитывается серозным экссудатом со скудными примесями нейтрофильных лейкоцитов.
Дальнейшее развитие воспалительного процесса в ткани периодонта ведет к переходу острого серозного периодонтита в гнойный, характеризующийся резкой гиперемией и очаговой либо диффузной лейкоцитарной инфильтрацией, нарушается ориентация коллагеновых волокон, в отдельных участках они теряют фуксинофилию, подвергаются глыбчатому распаду и лизису, кое-где приобретают аргирофилию. Так описывает патологоанатомическую картину острого периодонтита В.В.Паникфовский (1969).
344
При хроническом воспалении периодонта наряду с экссудативными явлениями в патологоанатомической картине представлены пролиферация и альтерация, в силу чего развиваются различные формы хронических периодонтитов: гранулирующий, гранулематозный и фиброзный. Обострение любой из этих форм воспаления сопровождается активизацией процессов экссудации и альтерации.
По мере развития патологического процесса комплекс клинико-морфологических изменений меняется под влиянием качественного характера экссудата (серозный, гнойный, геморрагический и т.д.) и путей распространения его.
Наиболее часто экссудат направляется по корневому каналу, по периодонтальной щели, выходя под десну (субгингивалькый абсцесс) или по костномозговым пространствам в кость, под периост.
Учитывая сказанное, следует подчеркнуть, что клиническая дифференциальная диагностика острого и обострившегося воспаления в тканях периодонта очень важна, ибо острые формы заболевания, развивающиеся при отсутствии деструктивных изменений в костной ткани челюсти, почти во все возрастные периоды подлежат консервативному или комплексному (хирургическому и др.) лечению, предусматривающему сохранение зуба. В то же время лечение обострившихся форм хронических гранулематозного и гранулирующего периодонтитов в ряде случаев, несмотря на ранний возраст ребенка» должно заканчиваться удалением зуба.
Особенность лечения ребенка с явлениями одонтогенного воспаления состоит в том, что в период острого или обострившегося процесса, когда вмешательства врача необходимы, они должны быть максимально полными и безболезненными.
Необходимо все манипуляции проводить безболезненно, не.применяя никаких форм насилия. Безболезненность манипуляций достигается применением комплекса методов обезболивания и седативных средств. Для этой цели детям младшего школьного возраста следует проводить все манипуляции под наркозом. „ Детям более старшего возраста применяют комплекс седативных средств: ан-даксин, триоксазин, седуксен и т.п. и квалифицированное инъекционное обезболивание лидокаином, ультракаином и др. Место вкола иглы целесообразно смазать пиромекаиновой, ксилрстезиновой или другой мазью, смесью анестезирующих средств и т.д. Все это обеспечивает безболезненность лечения. Стремление максимально безболезненно провести все манипуляции должно быт?> неразрывно связано с необходимостью в это же посещение сделать как можно больше, как можно полнее провести лечение.
Недопустимой является тактика врача, предусматривающая в первое посещение вскрытие абсцесса, ряд физиотерапевтических процедур, далее раскрытие полости зуба и, наконец, после получения данных рентгенографии удаление зуба.
Приступая к лечению острого или обострившегося хронического периодонтита молочного зуба в первое же посещение (особенно если есть показания для хирургического вмешательства), необходимо решить вопрос о возможности и целесообразности сохранения молочного зуба. Ведущим моментом при этом должны быть, как уже указывалось, не возраст ребенка и сроки прорезывания постоянного зуба «заместителя», а характер воспаления, степень и характер резорбции корней, распространение процесса на зачаток постоянного зуба. Следовательно, необходимо провести рентгенологическое исследование.
345
Успех дальнейшего лечения тяжелых форм острых и обострившихся одонтогенных воспалительных процессов, прогноз заболевания в значительной степени зависят от реактивности организма ребенка и эффективности избранных средств лечения. В связи с этим лечащий врач должен располагать данными о неспецифической реактивности организма, показателями которой являются формула и морфология белой крови, фагоцитарная активность нейтрофилов, титр комплемента, данные электрофоретического исследования белков сыворотки крови и т.д. Сдвиги в картине крови, изменения моноцитограмм, фагоцитарной активности лейкоцитов и комплементарной активности сыворотки крови свидетельствуют о сдвигах в защитных механизмах детского организма, которые могут в значительной степени определять прогноз заболевания.
Лечение острого и обострившегося хронического периодонтита у детей предусматривает:
1.	Устранение причины, т.е. удаление пульпы, удаление из полости зуба или канала турунды с лекарством, удаление распада из канала, удаление зуба. Все это в соответствии с показаниями проводится в первое посещение.
2.	Определение наиболее рационального пути оттока Экссудата. Если экссудат находится в пределах периодонтального пространства, следует направить его через корневой канал. Если же экссудат скопился под надкостницей, и тем более под десной, показан разрез.
3.	Определение рациональной физиотерапии.
4.	Назначение средств повышения сопротивляемости организма ребенка:
а)	антимикробное лечение;
б)	гипосенсибилизирующая и противогистаминная терапия;
в)	стимулирующие средства.
При остром периодонтите, определив показания для сохранения «причинного» зуба, врач может приступить к непосредственному лечению периодонтита через корневой канал или создать условия для перехода острого воспаления в хроническое (отсроченное лечение).
Преимущество метода непосредственного лечения острого периодонтита перед отсроченным состоит в том, что в первом случае после лечения восстанавливается нормальная морфология периодонта, во втором — в периодонте образуется рубец.
Глава 12
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ ПУЛЬПИТЕ И ПЕРИОДОНТИТЕ
12.1.	Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов
В начале 70-х гг. XX в. в стоматологии возникло направление, получившее название эндодонтия, которая является основой лечения корневых каналов.
Главной задачей эндодонтического лечения является устранение причины заболевания из корневого канала путем комбинации механического очищения (применение напильников) с использованием антибактериальных химических препаратов.
Качественное лечение пульпита и периондонтита является одной из самых серьезных проблем современной отечественной стоматологии. При лечений корневых каналов необходимы современные инструменты для прохождения и расширения каналов и пломбировочные материалы, которые обеспечивают полную обтурацию основного канала корня и его ответвлений, весь комплекс мероприятий направлен на сохранение зуба.
Эндодонтическое лечение включает обязательную последовательность указанных ниже этапов:
1.	Механическая (инструментальная) обработка кариозной полости и корневых каналов.
2.	Медикаментозная обработка корневых каналов.
3.	Пломбирование каналов.
Механическая (инструментальная) обработка зуба и корневого канала — это ответственный этап лечения, так как при успешном его проведении создаются хорошие предпосылки и условия д ля качественного лечения. Если же корневой канал не пройден и должным образом не расширен, то успешного пломбирования быть не может.
В отечественной стоматологии различные школы традиционно занимались разработками своих методов и способов лечения. '
Недостатки каждого из используемых методов подробно обсуждались и были связаны с одной стороны, с отсутствием навыка у врача, с другой — отсутствием достаточно качественного эндодонтического инструментария.
В настоящее время имеется возможность приобрести любой эндодонтический инструментарий. Поэтому основными причинами неудовлетворительного качества эндодонтического лечения на современном этапе являются: отсутствие «школы» механической обработки корневых каналов и их пломбирование, недостаточное знание основ обработки каналов, отсутствие центров специализации.
347
Механическая обработка ставит целью удалить содержание полости зуба, в том числе и корневых каналов, сиять слой наиболее инфицированного дентина и расширить канал, создав условие для его пломбирования.
Механическая обработка включает следующие этапы:
1.	Раскрытие полости зуба и создание хорошего доступа к устью канала.
2.	Раскрытие устья канала (каналов).
3.	Прохождение корневого канала (каналов).
4.	Расширение корневого канала (каналов).
О необходимости раскрытия зуба знают все, но не всегда это выполняется. Раскрытие полости необходимо для создания прямолинейного доступа к верхушке корня и хорошего обзора: При этом от врача требуется хорошее знание топографии полости зуба, возможных вариаций и количества корней и каналов.
Таблица 19
Зубы	Средняя длина зуба (ММ)	Колнчес тио корней	Количеств о каналов	Специфические особенности
1	2	3	4	>	5
Верхний центральный резец	23	1(100)	1(100)	1. латериальные каналы нечасто, 2. апикальная дельта часто, 3. пришеечное сужение
Верхний боковой резец	22	1(99,9)	1(99,9) /	1. латеральные каналы нечасто, 2. апикальная дельта часто, 3. апикальная часть корня часто загнута небно
Верхний клык	27	1(99,9)	1(99,9)	1. латеральные каналы нечасто, 2. апикальная д ельта нечасто,
Верхний первый премоляр	21	1(19) 2(80) 3(1)	1(4) 2(95) 3(1)	1. латеральные каналы нечасто, 2. апикальная дельта нечасто, 3. вогнутость на мезиальной поверхности корня
Верхний второй премоляр	22	1(90) 2(9) XD	1(75) 2(24) 3(1)	1. латеральные каналы нечасто, 2. апикальная дельта нечасто.
Верхний первый моляр	21	2(15) 3(85)	3(60) 4(40)	1. латеральные каналы иногда 2. апикальная дельта нечасто, 3. мезико-буккальный корень 2-го канала в 40%
Верхний второй моляр	20	1(1) 2(19) 3(8р)	1(1) 2(2) 3(57) 4(40)	1. латеральные каналы иногда, 2. апикальная дельта нечасто, 3. мезико-буккальный корень 2-го канала в 40%
Нижние резцы	21-22	1(100)	1(60) 2(40)	1. латеральные каналы нечасто, 2. апикальная дельта нечасто
Нижний клык	26	1(98) 2(2)	1(94) .2(2)	1. латеральные каналы нечасто, 2. апикальная дельта нечасто
Нижний первый премоляр	22	1(100)	1(75) 2(20) 3(5)	1. латеральные каналы нечасто, 2. апикальная дельта-нечасто 3. язычный наклон, 4. второй канал в 15%
Нижний второй премоляр	22	1(100)	1(89) 2(10) —XI)	1. латеральные каналы нечасто, 2. апикальная дельта нечасто
348
1	2	3	4	5
Нижний первый моляр	21	2(98) 3(2)	2(13) 3(80) . 4(7)	1. латериальные каналы в области бифуркации, 2. апикальная дельта часто в мезиальном корне, 3. мезиальный корень - в 13% только один канал, 4. дистальный корень - в 7% 2 канала
Нижний второй моляр	20	3(1) 2(84) 1(15)	4(7) 3(77) 2(13) КЗ)	1. латериальные каналы в области бифуркации, 2. апикальная дельта часто в мезиальном корне, 3. мезиальный корень - в 13% только один канал, 4. дистальный корень - в 7% 2 канала
Примечание: в скобках — проценты, (по Полищук М.М., 1998)
Следующий этап механической обработки — обнаружение и расширение устья каналов.
Этот этап важен не столько в плане эффективности лечения, сколько в создании удобства в работе при прохождении и пломбировании каналов. При этом необходимо сохранять как можно больше здоровой зубной ткани, чтобы предотвратить ослабление стенок зуба.
Для раскрытия полости зуба применяются стальные боры с безопасным кончиком, чтобы избежать повреждения дна пульпарной камеры, так как это может затруднить обнаружение устьев каналов.
Инструментарий для расширения устья корневых каналов
Для расширения устья корневых каналов используются шаровидные боры, однако существуют специальные инструменты различных диаметров с укороченной рабочей частью. Gates Glidden - дриль с укороченной рабочей частью каплеобразной формы на длинном тонком стержне. Длина рабочей части со стержнем — 15-19 мм. Выпускается серия из 6 размеров (1-6) с сечением 050; 070; 090; ПО; 130; 150 — размер маркируется кольцами. Предназначен для работы угловым наконечником на малых оборотах. Начинать работу этим инструментом следует с самого большого размера, например: 4,3,2,1.
Largo (Peeso — Reamer) — дриль с удлиненной рабочей частью, которая переходит в жесткий стержень.
Длина на рабочей части со стержнем 15-19 мм. Выпускается серия из 6 размеров с сечением 070; 090; ПО; 130; 150; 170.
K-Flexoreamer Golden Medium — «золотая середина», используется как промежуточный размер при возникающих в ряде случаев трудностях перехода от одного размера к следующему; например, при трудностях введения K-Flexoreamer 025 после К — Flexoreamer 020 следует применять промежуточный инструмент К-Flexoreamer Golden Medium 022. Выпускается инструмент в наборе с диаметром 012; 017; 022; 027; 032; 037.
К-Reamer — применяется для прохождения очень тонких каналов, особенно моляров, при затрудненном открывании рта. В наборе — 18 инструментов с диаметром 006; 008; 010; 015 и длиной рабочей части 15-18 мм.
349
Инструменты для расширения корневого канала
К-File характеризуется мелким шагом режущих граней. В наборе выпускается серия из 21 размера, с длиной рабочей части 21,25,28,31 мм.
K-Flexofile — гибкий каналорасширитель применяется для расширения тонких и искривленных каналов. В наборе 6 размеров 015; 020; 025; 030; 035; 040. С длиной рабочей части 21,25,31 мм. «К-Flexofile Golden Medium» или гибкий каналорасширитель промежуточных размеров. При расширении каналов этот инструмент позволяет облегчить переход от одного размера инструмента к следующему. Выпускается серия из 6 размеров 012; 017; 022; 027; 032; 037 и длиной 21,25,31 мм.
При работе файлами необходимо совершать как возвратно-поступательные движения, так и движения подзаводки часов.
Endosonore File (бурав дЛя ультразвукового расширения корневого канала) выпускается в наборе из 6 размеров 010; 015; 020; 025; 030; 045 и длиной 27, 31 мм.
Hedstroem File (бурав Хедстрема) предназначен для выравнивания стенок корневого канала. При выравнивании каналов этим инструментом допустимы только возвратно-поступательные движения, так как при попытке вращения инструмента по оси возможен отлом инструмента в канале. Выбранный «Hedstroem File» должен быть на один размер меньше используемого, например после «File» №30 следует использовать инструмент «Hedstroem» №25. Выпускается в соответствии со стандартом, в наборе из 20 размеров от 008 до 140, длиной 21, 25,28, 31 мм.
Rasp: Rat tile File (рашпиль) предназначен для расширения корневых каналов. Рабочая часть имеет 50 зубцов (длина зубца соответствует 1/3 диаметра) расположенных под прямым углом к оси инструмента. Вершина инструмента зубцов не имеет, что позволяет ему легко продвигаться по каналу и эффективно расширять узкие изогнутые каналы. Выпускаются наборы из 7 инструментов, длина рабочей части 25 мм.
Beutelroch reamer В2 — каналорасширитель прямых корневых каналов. Инструмент изготовляют путем закручивания плоского лезвия, имеющего две режущих грани, что обеспечивает высокую агрессивность инструмента.
Maillefer Pro File 04 — тип вращающихся эндодонтических инструментов, предназначенных для расширения корневых каналов. Инструмент изготовлен из сверхгибкого никель-титанового сплава (титан — 46%,никель — 54%), обладающего свойством возвращения в исходное положение и форму после снятия нагрузки. Если сила, приложенная к инструменту была велика, что вызвало его деформацию (скручивание), то такой инструмент к работе непригоден.
U- образные грани позволяют удержать инструмент по центру даже сильно искривленного канала;
избежать самонарезания инструмента в канале и предотвратить возникновение уступов и сколов в дентине корня;
* эвакуировать содержимое канала (остатки пульпы, дентинные опилки и др.) вдоль центрального стержня в сторону устья. Эго позволяет отказаться от использования традиционных пульпэкстракторов.
Конусообразная неагрессивная верхушка, позволяющая работать Профайлами 04 даже в значительно искривленных каналах.
350
В соответствии со стандартами, принятыми в США (отличными от стандартов ISO), выпускаются Профайлы 04 серии 29 13-ти размеров (в скобках приведен эквивалент по ISO) 00(060), 0(077), 1(100), 2(129), 3(167), 4(216), 5(279), 6(360), 7(464), 8(600), 9(775), 10(1000), 11(Ц93).
В связи с распространением Профайлов 04, в Европе налажен их выпуск с цветовой и цифровой маркировкой, соответствующей ISO. В стандартный набор входят Профайлы №№ 15,20,25, 30,35,40,45,60,90, для углового наконечника №8 и №10 для ручной обработки.
Инструменты для определения размера канала
Рабочая длина — это расстояние от наружного края зуба до апикального отверстия. Определение рабочей длины проводится с помощью рентгеновского снимка, апекслонатора. При определении длины у передней группы зубов используется режущий край, у жевательных — бугры зубов.
Рабочей длиной является расстояние, которое на 1 мм короче рентгеновской верхушки корня зуба. Эта длина может быть укорочена, если имеется резорбция верхушки корня.
	Корневая игла (круглая и граненая) используется для определения степени прохождения канала и для введения лекарственного вещества в канал с помощью ватных турунд. Выпускается серия из 5 размеров.
	Глубиномер круглый выпускается в серии из 3 размеров. Кроме того, верификаторы имеются в наборе термофилов, так как определение размера каналов обязательно при обработке каналов и при пломбировании.
Стандартизация
Стандартизация эндодонтического инструмента имеет важное значение для практики, так как в короткий срок позволяет провести правильный выбор необходимого инструмента, обеспечить совместимость по размерам различных по своему действию инструментов. Соответствие стандартов инструментов стандартам штифтов и бумажных турунд (пинов) позволяет говорить о единой системе эндодонтического лечения.
В ряде стран существуют национальные стандарты, однако большинство пользуются стандартом ISO (International Standartion Organization) — международной организации по стандартам.
Этот стандарт предусматривает основные параметры инструментов для обработки корневых каналов: форма, профиль, размер, максимальные производственные допуски и требования к механической прочности, цветовое кодирование инструментов, кодирование символами для идентификации типа инструментов, международная система нумерации для заказа инструментов.
Цифровое кодирование инструмента
Все инструменты для прохождения и расширения корневого канала имеют цифровое кодирование и кодирование символами.
Цветовая маркировка впервые была предложена Antalos e 1950 г. Она отражает принадлежность инструмента к определенному размеру, что значительно облегчает выбор необходимого инструмента, а также обеспечивает подбор; размера бумажного и гутгаперчивого штифтов... 1 <  
351
Таблица 20
Номер размера	Цвет
6	розовый
8	серый
10	фиолетовый
15,45,90	белый
20, 50, 100	желтый
25,55,110	у*	красный
30,60,120	/	синий
35,70.	/	зеленый
1 40,80	черный
В соответствии со стандартами на торце ручки и боковой поверхности изображены символы и цифры, указывающие размер di (диаметр вершины инструмента). В обязательном порядке врач должен иметь измерительное устройство для определения глубины прохождения канала, это может быть миллиметровая линейка апекслокатор. В распоряжении врача должны быть ограничители (резиновые, силиконовые или металлические), которые позволяют фиксировать глубину проникновения в канал или заданную длину для достижения верхушки корня, без этой «пустяковой» детали правильно проводить обработку корневого канала практически невозможно.
Технике расширения корневого канала
Существуют две методики расширения корневого канала:
1. Step Back — снизу вверх, от меньшего размера к большему.
2. Grown Down — от большего к меньшему, от устья канала до верхушки.
Расширение корневого канала начинаются буравом (файлом) того же номера, что и дриль (Reamer), которым было завершено прохождение. При расширении канала, когда производится удаление дентина, ни один размер инструмента не должен быть пропущен, так как это приводит к превышению предела устойчивости к скручиванию. Иначе говоря, при нарушении последовательности обработки канала инструментами возникает опасность их перегрузки и облома. Однако прежде, чем инструмент сломается, происходит его раскручивание (при условии правильной методики работы, что выражается во вращении в одну сторону, те. по часовой стрелке).	'
Постоянный контроль за состоянием профиля режущих граней и выявление деформированных инструментов помогает избежать облома инструмента в канале. При расширении корневого канала следует соблюдать ряд требований. О первом уже говорилось: строгая последовательность применения инструментов для обработки каналов от меньшего к большему. Далее, вращение следует производить по ходу часовой стрелки, не оказывая сильного давления. Необходимо систематически извлекать из канала инструмент для контроля его состояния, а также удаления при этом дентинных опилок. Следует постоянно смазывать канал гелем или увлажнять раствором ЭДТА, что обеспечивает более эффективное расшире-
ние канала. С этой целью используется Даргаль ультра (Largal Ultra), Канал плюс (Canal +), Верификс (ferifix),' РЦ-преп (RC-prep), Канал-Э, КанаЛ-глайд. Кроме того, необходимо систематически вымывать из канала дентинные опилки раствором ЭДТА, натрия гипохлорита с использованием эндодонтического шприца.
Следует помнить, что верхушечная часть корневого канала (до физиологической верхушки) должна быть расширена не менее, чем до размера файла 025. Это необходимо не только для тщательной механической обработки верхушечной части корневого канала, но и создания благоприятных условий для обтурации. В процессе расширения канала по вышеуказанной методике постоянно производится возврат к инструменту меньшего размера, чтобы предотвратить блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками.
Методика расширения канала от меньшего размера к большему
Условно процесс расширения корневого канала можно разделить на три этапа: обработка коронковой (3-5 мм), центральной и верхушечной (2-3 мм) частей. Для расширения коронковой части корневого канала используются инструменты, рабочая часть которых представляет собой режущую головку грушевидной формы, которая находится на конце длинного стержня. В связи с тем, что инструмент не обладает гибкостью, а в процессе работы совершает вращательные движения, его применяют только для расширения устья корневого канала. Размер инструмента обозначается числом маркировочных колец на держателе инструмента.
Успешное расширение центральной части канала производится по определенной схеме. Начинают расширение буравом Керра (К-файлом) того же размера, что и дриль (К-ример), которым завершили прохождение.
Предварительно резиновый ограничитель устанавливают на эту длину. Предположим, длина зуба 20 мм, а толщина использованного бурава 015. Затем берут бурав следующего размера — 020 и обрабатывают канал на ту же длину — 20 мм. После этого возвращаются к первоначальной толщине 015. После смачивания канала препаратом ЭДТА обрабатывают канал буравом 025 на первоначальную длину. После извлечения бурава, а вместе с ним и дентинных опилок, возвращаются к инструменту 020, что исключает блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками. Завершают обработку корневого канала файлом 025 на глубину 20 мм. После этого методика несколько изменяется — на файл 030 ставят резиновый ограничитель на 17-18 мм и обрабатывают канал с предварительным введением препарата ЭДТА и промыванием канала. Затем, возвращаясь к размеру 025, обрабатывают канал на глубину 20 мм. Следующим файлом 035 с резиновым ограничителем на длине 15-16 мм обрабатывают канал и вновь буравом 0^5 проходят на глубину 20 мм. В дальнейшем обрабатывают канал файлом 040 и возвращаются к размеру 025. Так обрабатывается канал до требуемого размера инструмента — 050-060, сохраняя размер верхушечной части канала — 025. В результате указанной методики стенки корневого канала приобрели ступенькообразную форму. Для выравнивания стенок канал обрабатывают файлом Хедстрема или рашпилем, что позволяет создать форму конусообразной воронки от устья до верхушки. Следует помнить, что при выравнивании стенок канала используются различные размеры рашпиля и Хедстрема, а в процессе работы дентинные опилки удаляются из канала раствором ЭДТА, 3-3,5 % раствором гипохлорита натрия или 3 % раствором перекиси водорода. Та-
12. Тера*-я стомат. дет. *озр.
353
ким образом, верхушечная часть канала (до физиологической верхушки) обработана файлом 025, а основная часть — 050-060 (по необходимости). Особо следует остановиться на работе с файлом Хедстрема. Это очень эффективный и надежный инструмент при правильном использовании. В силу того, что изготовляется он путем создания конической нарезки, его нельзя вводить в канал путем вращениядо упора, так как при этом он легко ломается. Движения при его использовании должны быть скребущими от верхушки к устью канала. После вращения на полоборота или оборот инструмент выводят назад, снимая при этом неровности стенок. При работе этим инструментом /очень важно постоянно вымывать дентинные опилки. Раскрытие верхушечного отверстия — это завершающий этап работы расширения канала. В первую очередь следует указать, что в этом этапе не всегда возникает потребность. В частности, при воспалении пульпы канал пломбируют до физиологической верхушки, а это значит, что раскрытия верхушки корня не производят. При наличии деструктивных изменений в костной ткани у верхушки корня ее раскрытие необходимо. Раскрытие верхушки корня производят только вручную, С этой целью лучше всего использовать дриль или бурав размером 008-010. Резиновый ограничитель устанавливается на 1,5-2,0 мм больше рабочей длины зуба, при которой производилось расширение канала В обязательном порядке в канал вводится препарат ЭДТА. После чего производятся вращательные движения римера с минимальным давлением. По достижении резинового ограничителя режущего края или жевательной поверхности зуба, что указывает на прохождение канала, производится электрометрический или рентгенологический контроль. Расширение верхушечного отверстия проводят; строго соблюдая условие увеличения диаметра* 008,010,015,020,025. На этом размере можно остановиться, так как он позволяет провести надежное пломбирование. Если вручную, даже с использованием препарата ЭДТА, верхушечное отверстие раскрыть не удается, то используют ультразвуковой аппарат или прибегают к помощи бормашины с эндодонтическим наконечником. Работу ведут при небольших оборотах, минимальном давлении на наконечник и постоянном движении (вверх, вниз). Нельзя останавливал» машину при максимальном погружении инструмента в канал! Строгое соблюдение последовательности обработки канала практически исключает осложнения в виде облома инструмента и перфорации. К сказанному выше следует добавить, что успех в работе во многом зависит от лимита времени, отводимого для этого. Спешки при эндодонтическом лечении быть не должно. Расширение корневых каналов с использованием бормашины в нашей стране не получило широкого распространения. Основной причиной, по нашему мнению, является недостаточная техническая оснащенность. Попытка машинного расширения каналов при отсутствии необходимого ассортимента каналорасширителей и специальных наконечников заканчивается, как правило, перфорацией корня или обломом инструмента. Происходит это потому, что на больших оборотах трудно сохранить правильное направление инструмента, находящегося в наконечнике, а отклонение тонкого инструмента при вращении очень часто приводит к созданию ложногохода — перфорации. Однако еще чаще происходит облом инструмента, что обусловлено рядом причин: многократным использованием инструментов, приложением значительного усилия на наконечник, работой без применения ЭДТА для химического рас
354
ширения канала, скоплением дентинных опилок в канале. Для обработки корневых каналов применяют эндодонтические наконечники и полный набор эндодонтического инструментария. На основании собственного опыта считаем необходимым отметить, что расширение канала с использованием эндодонтического наконечника значительно ускоряет подготовку канала к пломбированию, а при правильной работе методика менее опасна, чем при ручной работе.
Методика расширения канала от большего размера к меньшему
Методика расширения канала «от коронки вниз» (от устья канала к его верхушке) «Crown Down» с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему освоейа только в последние годы благодаря разработке более гибкого инструмента с неагрессивной верхушкой и использованию эндодонтического наконечника. Инструменты Maillefer ProFile 04 позволяют придать корневому каналу конусообразную форму необходимого размера. Обычно начинают с инструмента 025 или 030, который вводится в корневой канал примерно на 1/2 длины. Затем профайлом следующего размера (035,040) доводят его до уровня первой обработки, завершая на этом обработку коронковой части канала. В процессе смены инструмента на больший диаметр содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором гипохлорита натрия и др. Кроме того, при обработке в канал вводятся препараты, содержащие ЭДТА. После этого профайлом 025 обрабатывают канал на 2/3 и 3/4 длины. На этом этапе делается рентгеновский снимок для выяснения направления расширения канала, а также для определения рабочей Длины корня. После этого, меняя размер профайла на меньший (015), доходят до физиологической верхушки (сужения канала) и измеряют длину зуба в миллиметрах, что фиксируют в карте амбулаторного больного. Затем, последовательно заменяя инструменты на больший размер 020,025, 030,035 расширяют канал до требуемого размера. Выравнивание стенок канала, при необходимости, производят при помощи бурава Хедстрема. Раскрытие верхушечного отверстия производят, если к этому есть показания, вручную или с использованием ультразвукового бурава и соответствующего аппарата.
Несколько слов о различии в механической (инструментальной) обработке каналов при пульпите и периодонтите. Принципиальное различие в том, что при пульпите удаление пульпы, расширение канала и его пломбирование производят на уровне физиологического отверстия, на 1-1,5 мм не доходя до анатомической верхушки, в то время как при периодонтите требуется раскрытие верхушечного отверстия и пломбирование канала на всю длину.
Тщательная механическая, обработка корневых каналов, необходимая для гарантированного их пломбирования, обеспечивает надежность результатов лечения при пульпите и периодонтите в 93-95 % случаев.
12.2.	Способы пломбирования (обтурации) корневого канала
Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественного заполнения (обтурации) корневого канала.
Все материалы для заполнения корневых каналов подразделяют на два вида: сил-леры (закупоривающие корневой канал) и филлеры (наполняющие корневой канал).
355
Способы пломбирования корневого канала:
пломбирование корневого канала пастой или цементом;
способ центрального штифта;
способ пломбирования под культовую вкладку;
многоконусные способы пломбирования корневого канала, которые в свою очередь подразделяются на:
способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи;
• способ теплой латеральной конденсации гуттаперчи; способ вертикальной конденсации «разогретой» гуттаперчи;
 обтурация канала термопластифйцированной гуттаперчей, нанесенной на титановый стержень;
обтурация корневых каналов системой «Термофил».
Методика пломбирования корневого канала пастами и цементом
Перед пломбированием корневого канала подбирают размер каналонаполните-ля по размеру последнего файла, который применяется для расширения апекальной части корневого канала. Желательно, чтобы диаметр каналонаполнителя был меньше просвета корневого канала. Это предупреждает воздушную эмболию и поломку каналонаполнителя в корневом канале. После подготовки пасты или цемента каналонаполнитель погружают в пломбировочный материал таким образом, чтобы на спирали задержалось небольшое количество материала. Затем осторожным движением каналонаполнитель погружают в корневой канал до верхушки, включают микромотор. В период вращения каналонаполнителя со скоростью 600-800 об/мин происходит распределение пломбировочного материала по стенкам канала. Через 10-15 секунд вращающийся каналонаполнитель извлекают из канала.
Эта методика является наиболее простой, часто применяется в клинической практике, но имеет недостаток, так как не позволяет хорошо заполнить силлером все микроответвления канала.
Способ центрального штифта или одного конуса
Эта методика применяется в зубах с круглым просветом корневого канала. В качестве силлера применяют одну из разновидностей паст, эпоксидные смолы или цементы. В качестве филлера применяют различные виды штифтов (серебряные, титановые, гутгаперчивые, пластмассовые).
Вначале подбирают нужного размера штифт (по размеру последнего инструмента для расширения апикальной части корневого канала), на котором с помощью насечки отмечают длину корневого канала. Вначале в корневой канал вводят силлер с помощью каналонаполнителя, как описано в предыдущей методике. После этого в канал вводят штифт, предварительно погруженный в силлер, и продвигают его до верхушки корня с помощью пинцета. Отдавленный из устья канала избыток пломбировочного материала удаляют, а выстоящий в полость зуба конец штифта обламывают несколькими перегибающими движениями (перелом происходит в области предварительно созданной насечки металлического штифта). При применении серебряного штифта важно, чтобы штифт был полностью окружен корневым цементом, особенно в апикальной части, поскольку в противном случае в дальнейшем может развиться коррозия штифта. В случае применения гуттаперчивого штифта его основание отрезают разогретым экскаватором и после этого накладывают пломбу.
356
Преимущество данного метода пломбирования состоит в плотном заполнении апикальной части канала даже в очень сильно изогнутых корневых каналах.
Способ пломбирования под культовую вкладку
Этот способ применяется в зубах с сильно разрушенной коронкой, которую в последующем необходимо восстановить штифтовым зубом. Согласно этой методике апикальную часть корневого канала вначале заполняют силлером, а затем в нее вводят фрагмент верхушки'штифта нужного размера. При этом способе заполняют только апикальную часть корневого канала, а коронковая часть канала остается свободной д ля последующей фиксации анкерного штифта. При пломбировании корневого канала вначале нужно подготовить титановый, серебряный или гутгаперчивый штифт. На серебряном и титановым штифте делают глубокие насечки, обозначив место его отлома в апикальной части канала. Затем приступают к пломбированию. Обычным способом с помощью каналонаполнителя вводят в канал силлер, а затем с помощью стоматологического пинцета — штифт. Отламывают его в месте предварительно нанесенной насечки и проталкивают кончик штифта шпредером до апекса, оставляя среднюю часть корневого канала для фиксации анкерного штифта.
При использовании гутгаперчивых штифтов методика пломбирования такая же. Подбирают нужной длины гутгаперчивый штифт. Верхушечная часть штифта отрезается стерильными ножницами. Нагревается проволочка меньшего, чем штифт, диаметра и приклеивается к основанию отрезанной части штифта. Затем на нужную длину вводится подогнанный гутгаперчивый штифт на проволочке, выводится из канала, чтобы выдавить пузырьки воздуха, затем опять вводится и оставляется в канале. Проволока служит для введения кончика гутгаперчивого штифта в канал, после чего ее извлекают из корневого канала.
Вместо штифтов можно использовать амальгаму. Преимущество ее в том, что она компактна к тканям, хорошо конденсируется, заполняя верхушечную часть корневого канала, не нужен силлер. Недостаток в том, что апикальную часть корневого канала нужно расширить не менбе, чем до 45 размера файла. Амальгаму очень трудно вводить и выводить из канала.
Таким образом, при этом методе пломбирования корневого канала с использованием штифтов или амальгамы пломбировочный материал заполняет только апикальную часть корневого канала, а средняя и коронковая часть корневого канала в последующем используется для закрепления анкерного штифта, служащего опорой для искусственного зуба.
Многоконусные способы пломбирования корневого канала
Способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи'
Этот способ применяется в корневых каналах с овальным поперечным сечением или неправильной геометрической формой канала.
Цель способа состоит в хорошем заполнении всех ответвлений от магистрального канала. В начале в подготовленный к пломбированию канал вводят спредер с целью определения его проходимости. Он должен доходить примерно на расстояние 1-2 мм от верхушки корня. Затем подбирают размер стандартного гуттапер-чивого штифта. Он должен быть на один размер больше, чем инструмент, которым была закончена подготовка верхушечной части корневого канала. Во время
357
припасовки штифт должен с небольшим усилием вводиться и выводиться из корневого канала. Подлине он должен быть на 0,5-1 мм короче длины корневого канала. Его размер (и толщину) подбирают путем отрезания кончика штифта.
Подбирать размер нужно тщательно, так как при свободном введении штифта можно легко вытолкнуть его за апикальное отверстие корня или, наоборот, легко извлечь из корневого канала при выведении спредера. Для контроля введения штифта целесообразно сделать рентгенограмму.
Перед пломбированием канала подобранный штифт и силлер укладывают на отрывном бумажном блоке. Затем каналонаполнителем вводят силлер в корневой канал, кончик штифта также погружают в силлер и, используя вращательные движения, вводят штифт в верхушку корневого канала. Затем осторожно его извлекают и опять вводят до верхушечного отверстия на всю длину корневого канала. В молярах верхней челюсти сначала пломбируют щечные каналы (труднопроходимые каналы), а затем небный канал; в молярах нижней челюсти сначала пломбируют медиальные каналы, затем — дистальный корневой канал.
После введения основного штифта в корневой канал спредер медленно вводится в канал, смещается в сторону, и им продвигают гуттаперчивый штифт до верхушки, затем спредер извлекают из канала и в образовавшейся после извлечения спредера канал вводят дополнительный гуттаперчивый штифт. После чего опять проводится латеральная конденсация введенного гуттаперчивого штифта с помощью спредера. Эго повторяется до тех пор, пока не будет полностью заполнен корневой канал до предела. При этом создается значительное давление спредера на гуттаперчивый штифт. Под влиянием давления штифты деформируются, приобретая форму канала, и постепенно заполняют все микроответвления корневого канала. При каждом введении нового штифта и выведении спредера нужно обращать внимание на основной стержневой штифт, чтобы его случайно не извлечь из корневого канала и не протолкнуть глубже за верхушечное отверстие. После заполне-. ния канала излишки гуттаперчи (выступающие основания гуттаперчивых штифтов) удаляют разогретым инструментом. После этого делают контрольный рентгеновский снимок и лечение заканчивают наложением постоянной пломбы.
Эта методика является наиболее совершенной, так как гуттаперча практически не дает усадки и при использовании пластичных гуттаперчивых штифов хорошо повторяются очертания канала, что позволяет добиться его трехмерного пространства пломбирования.
Способ теплой латеральной конденсации гуттаперчи
Этот способ является промежуточным между Методикой холодной латеральной конденсации и горячей вертикальной конденсации гуттаперчи. Этот способ предполагает применение тепла внутри канала.
Разогретая гуттаперча лучше выполняет конфигурацию канала, чем при способе холодной латеральной конденсации. При выполнении этой методики используют специальный инструмент — носитель тепла для разогревания гуттаперчи внутри корневого канала. Методика пломбирования канала с помощью теплой латеральной конденсации гуттаперчи сводится к следующему.
Перед пломбированием в корневой канал вводят переносчик тепла, чтобы определить длину корневого канала и предупредить возможность прикосновения
358
разогретого переносчика тепла к стенкам зуба, что может служить причиной откола твердых тканей.
Вначале, как и при методике холодной латеральной конденсации, вводится в канал основной штифт с силлером, затем еще дополнительный гуттаперчивый штифт. А после этого в корневой канал вводится один из подобранных по длине корневого канала переносчиков тепла. При выполнении этой манипуляции разогретый переносчик тепла должен постоянно двигаться в канале путем применения вертикальных и вращательных движений, чтобы предотвратить приклеивание гуттаперчи к инструменту. Затем переносчик тепла удаляется из корневого канала, после чего в образовавшийся канал вводят еще гуттаперчивый штифт и опять спредером, используя метод латеральной конденсации, его туго конденсируют в корневом канале, повторяя это несколько раз до полного заполнения канала,
Способ теплой латеральной конденсации имеет некоторые преимущества перед способом холодной конденсации, так как разогретая в канале гуттаперча лучше заполняет ответвления корневого канала зуба, повторяя его пространственное расположение.
Способ вертикальной конденсации ^разогретой» гуттаперчи
Основной гуттаперчивый штифт припасовывают так, чтобы его верхушечная часть застревала в просвете канала на расстоянии 1-1,25 мм от апикального отверстия. В корневой канал вводят силлер, после чего увлажненный силлером штифт осторожно продвигают до упора. Разогретым экскаватором срезают верхнюю часть штифта, выступающую над устьем канала. После этого в корневой канал вводят раскаленный до красна боковой конденсатор (спредер), 'чтобы размягчить гуттаперчивый штифт. Затем холодным вертикальным конденсатором (плаггер) проталкивают размягченную гуттаперчу к верхушке канала. Этот процесс повторяют до тех пор, пока гуттаперчей не будет заполнена апикальная часть канала. Для контроля качества заполнения апикальной части канала необходимо сделать рентгенологическое исследование. Оставшуюся часть корневого канала пломбируют срезанными концами штифтов, разогревая и конденсируя их в канале. Если предполагается цементировка вкладки в канале, его пломбируют только до уровня погружения металлического штифта.
Обтурация корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей, нанесенной на титановый стержень (типа «КВИК-ФИЛЛ»)
«Квик-Филл» представляет собой упрощенную модификацию гуттаперчи в фазе альфа, нанесенную на специальный титановый стержень, в котором есть хвостовик для закрепления в угловом наконечнике.
Вначале в корневой канал вводят небольшое количество силлера, увлажняют «Квик-Филл» силлером, вводят в корневой канал до упора (примерно на 3-5 мм не доходя до сужения канала) включают микромотор, со скоростью 800-1000 об/мин., и в момент вращения «Квик-Филл» придавливают в канале. При трении титанового стержня внутри канала под влиянием температуры размягченная гуттаперча хорошо заполняет все микроответвления корневого канала. Контроль пломбирования проводится с помощью рентгенологического исследования. Титановый стержень можно использовать в качестве штифта в корневом
359
канале. Для этого после завершения пломбирования стержень извлекается из наконечника и обрезается бором в скоростном режиме.
В случае необходимости восстановления разрушенной коронки зуба с использованием стандартного или литого штифта титановый стержень извлекают из корневого канала и вместо него вводят в кацйл подготовленный анкерный штифт, закрепляют его и используют в качестве бпоры для искусственной коронки зуба.
Методика пломбирования корневого канала термопластифицированной гуттаперчей довольно проста в выполнении, и можно добиться хорошей обтурации корневого канала.
Обтурация корневых каналов системой «Термофил»
В настоящее время разработана технология обтурации корневых каналов системой «Термофил», которая представляет собой конусообразный гибкий стержень-носитель, изготовленный из нержавеющей стали, титана или рентгеноконтрастной пластмассы и сверху покрытый слоем гуттаперчи в состоянии альфафа-зы. Стержень по размеру и конусу соответствует размерам ISO от 20 до 140.
Гуттаперча альфа-фазы обладает низкой температурой нагрева, высокой текучестью и прилипаемостью. Высокая текучесть гуттаперчи обеспечивает хорошее проникновение ее в микроканальцы корня. Одним из недостатков обтурации канала термопластической гуттаперчей является ее усадка в канале после охлаждения. В результате образуются микропространства между наполнителем и стенками канала. Применение термофила сводит к минимуму этот недостаток в связи с тем, что основное пространство канала заполняется центральным стержнем уплотнителем, а гуттаперча занимает незначительный объем, и поэтому ее усадкой практически можно пренебречь.
Клинические этапы обтурации корневого канала термофилом:
Вначале подбирают термофил согласно диаметру подготовленного к пломбированию канала. Для этого обычно используют пластиковый верификатор, имеющийся в наборе. Его вводят в канал с небольшим усилием и с помощью силиконового ограничителя отмечают рабочую длину. После этого подбирают термофил, соответствующий размеру верификатора, а на нем отмечают рабочую дину канала. При пломбировании зубов с искривленными каналами металлический стержень термофила предварительно изгибают по форме кривизны каналов. Пластиковые стержни изгибать не нужно, так как они более эластичны при нагревании и хорошо повторяют форму канала. Подобранный по размеру канала термофил подвергают антисептической обработке путем помещения его на 1-2 мин. в 5,25 % раствор гипохлорита натрия с последующим промыванием в 70 % спирте и высушиванием. Обработанный таким образом термофил помещают в печку «Термо-прен» на 20-30 сек. Во время подогрева термофила врач вводит в канал небольшое количество герметика (силлера) при помощи каналонаполнителя или бумажных штифтов. Фирма-изготовитель термофилов Tulsa Dental Products в качестве силлера рекомендует использовать специальный герметик Thermaseal. Кроме этого можно использовать любые силлеры на основе эпоксидных смол.
Предварительно нагретый в песке термофил без особых усилий и вращательных движений вводят в корневой канал до апикального упора.
360
Металлический штифт термофила можно использовать в качестве опоры для изготовления штифтового зуба. В случае восстановления коронковой части зуба композиционным пломбировочным материалом ручку термофила изгибают и с помощью вращающегося бора отрезают.
	После этого проводят конденсацию и удаление избытков гуттаперчи в полости зуба, а затем приступают к восстановлению разрушенной части коронки.
При использовании сравнительно простой методики пломбирования корневого канала термофилом обеспечивается эффективная обтурация магистрального канала и его боковых ответвлений. Этому способствует точное введение термофила на заданную глубину благодаря наличию обратной тактильной связи при достижении стержнем-носителем апикального упора.
Таким образом, врачи-стоматологи в настоящее время располагают достаточным количеством способов обтурации корневых каналов, которые в детской практике могут применятся в постоянных зубах.
Глава 13
СОВРЕМЕННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ И ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Основным методом лечения кариеса зубов и предупреждения его осложнений является удаление патологически измененных твердых тканей зуба, заполнение образовавшегося дефекта соответствующим пломбировочным материалом. Заключительным этапом лечения воспаления пульпы и верхушечного периодонтита зуба является также пломбирование, оно позволяет восстановить не только форму зуба, но и его функцию как органа жевания. От продолжительности сохранения пломб, их полноценности, по сути, зависит успех всего предшествующего трудоемкого лечения этих заболеваний. Пломба не только механически заменяет разрушенные ткани зуба, но и защищает от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды пульпу и верхушечный периодонт. Если учесть, что в нашей стране в течение года накладывается примерно 150 млн. пломб, то длительность сохранности пломб приобретает важнейшее значение для оценки качества стоматологической помощи вообще. Не лишне напомнить, что увеличение срока службы пломбы на 50% повысит коэффициент полезного труда в два раза, что равносильно увеличению количества врачей на тысячу специалистов.
Между тем, процент разрушения и выпадения пломб и повторных посещений пациентов в связи с этим все еще очень велик. Одной из ведущих причин неудовлетворительного состояния пломб и частого их выпадения является нередко невысокое качество применяемых пломбировочных материалов, неправильный подбор материала в каждом конкретном случае, наконец, нарушение технологии приготовления и применения материала.
Так как при герметичном закрытии полости, с одной стороны, речь вдет о внесении инородного материала в твердую субстанцию зуба и о его влиянии на твердые и мягкие ткани зуба и пародонта, а также всего организма, а с другой стороны — о восстановлении формы, цвета и функции утраченной твердой субстанции, к пломбировочным материалам должны предъявляться повышенные требования. Вот главные из них:
-	тканевая совместимость, т.е. безвредность для дентина, пульпы, пародонта и всего организма в целом;
-	функциональная ценность, те. сохранение физической стабильности формы и химического сопротивления;
-	эстетические свойства — аналогичные живому зубу, прозрачность и естественность.
362
Можно привести 9 критериев, определяющих выбор пломбировочного материала:	‘
1)	безвредность для зуба, пародонта, а также для всего организма (нельзя забывать, что любая полость в зубе в биологическом смысле является раной в дентине);
2)	достаточная прочность, обеспечивающая устойчивость пломбы под действием жевательных нагрузок; невысокий абразивный износ, т.е. прочность пломбы должна быть максимально приближена к таковой натурального зуба;
3)	стабильность цвета и объема, те. пломба не должна давать усадку и расширяться;
4)	сопротивляемость к действию слюны и пищи, т.е. пломба не должна растворяться в полости рта;
5)	хорошая адаптация к стенкам полости зуба и высокая адгезия (способность связывания материала с твердыми тканями необходима для обеспечения оптимальной герметичности пломбы);
6)	незначительная теплопроводность;
7)	цветоустойчивость;
8)	простота обработки и внесения в Полость зуба;
9)	возможность удаления без повреждения зуба.
В настоящее время нет такого пломбировочного материала, который отвечал бы всем этим требованиям.
Основные характеристики пломбировочных материалов
1.	Адгезия — (прилипание) — это связь между разнородными поверхностями, в частности, сцепление пломбировочного материала с тканями зуба.
2.	Дезинтеграция — (разрушение целого) — это процесс, который возникает под воздействием растворителя. Устойчивость пломбы к растворению в ротовой жидкости позволяет сохранить не только объем, но и массу пломбы.
3.	Жизнеспособность формовочной массы — это время, которое позволяет врачу-стоматологу ввести пломбировочную массу в кариозную полость, притереть к стенкам, дну, сформировать недостающую часть зуба, оно должно быть оптимальным, не ускорять и не затягивать процесс художественной реставрации зуба.
4.	Истираемость — (потеря массы пломбы) — это важный показатель долговечности пломбы, выражается в потере массы образца к его площади, контактирующей с абразивным контролем, и выражается в граммах на 1 см2.
5.	Коэффициент теплового расширения пломбировочного материала — это процесс, который наблюдается в пломбировочном тесте в период полимеризации и в пломбе в ответ на термические раздражители. Он должен быть близок к коэффициенту теплового расширения тканей зуба, т.к. именно от теплового расширения зависит надежность и долговечность пломбы и целостность эмали зуба.
363
6.	Краевое прилегание — (приближенность пломбировочного материала к стенкам кариозной полости) — это состояние, которое зависит от величины усадки пломбировочного материала!, коэффициента термического расширения и адгезии к тканям зуба. Наилучшим краевым прилеганием обладают композитные пломбировочнысматериалы.
7.	Оптимальная густота замеса Пломбы (замешивание пломбировочного материала сообразно инструкции фирмы-производителя) влияет на механическую прочность, химическую устойчивость и сроки службы пломбы.
8.	Предел прочности пломбы — (сопротивление к удару, излому, на сжатие) — это характеристика, позволяющая определить возможности пломбы противостоять нагрузке, определяет срок службы реставрированного зуба как органа.
9.	Усадка — (уменьшение в объеме) — это состояние, которое наблюдается при отвердении пломбы за счет химических и физико-химических процессов, протекающих при структурировании пломбы. При большой усадке пломбировочного материала образуется зазор между стенками и пломбой, что может привести к рецидиву кариеса.
13.1.	Пломбировочные материалы для временных пломб
Это материалы, которые применяются стоматологом в случае, когда по клиническим соображениям нецелесообразно или невозможно в один сеанс закончить лечение кариеса и его осложнений.
Временные материалы применяются также для изоляции лекарственных прокладок, оставленных на дне кариозной полости, в пульповой камере или на устьях корневых каналов. А также в качестве прокладок для постоянной пломбы.
Требования, предъявляемые к временным пломбировочным материалам, весьма обширны, они должны быть пластичными, легко вводиться и выводиться из кариозной полости, не инактировать лекарственные вещества, быть достаточно прочными и ицдиферрентными к пульпе зуба и СОПР, не растворяться в ротовой жидкости и обеспечивать герметическое закрытие дефекта на необходимый срок, но не менее 3 суток. Этим требованиям в той или иной мере отвечают материалы, применяемые для временных пломб.
Замешиваются временные пломбировочные материалы на шероховатой поверхности стекла металлическим или пластмассовым шпателем. В кариозную полость материалы вводятся одной порцией, приглаживаются ватным тампоном, не конденсируются.
1.	Искусственный дентин (цинк-сульфатный цемент) — это порошок белого цвета, состоящий из 24 % сернокислого цинка, 66 % окиси цинка, 10 % каолина. Замешивается на дистиллированной воде до консистенции сметаны. При постановке временной пломбы требуется тщательно высушить кариозную полость, т.к. в присутствии ротовой жидкости материал не затвердевает. Срок службы этой пломбы 1-3 суток.
2.	Дентин-паста. Состоит из искусственного дентина, ароматических веществ и глицерино-вазелиновой основы. Материал обладает хорошей адгезией, способен затвердевать во влажной среде, при температуре полости рта, в течение 8-10 часов. Срок службы этой пломбы 7-10 суток.
364
3.	Виноксол. Состоит из порошка и жидкости, хранимых отдельно. Порошок белого цвета, содержит 89 % окиси цинка, 5 % сульфата кальция, 6 % карбоната кальция. Жидкость — полистирол (5 %) в гваяколе (95 %). Материал обладает хорошей адгезией, не раздражает пульпу зуба. Имеет достаточную механическую прочность, которая позволяет продлить срок службы пломбы до 6 месяцев.
4.	Цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ). Состоит из окиси цинка и эвгенола, хранимых отдельно. Готовится ЦЭЦ перед применением, замешивается на шероховатой поверхности стекла до консистенции пасты. Отвердевание материала наступает во влажной среде, при температуре полости рта, в течение 8-12 часов. ЦЭЦ снискал большую популярность в практике детской терапевтической стоматологии, используется как лечебная прокладка при лечении глубокого кариеса и пульпита биологическим методом, для пломбирования корневых каналов и временного пломбирования зубов. Данный пломбировочный материал обладает легким седативным и обезболивающим действиями, выраженными антисептическими и регенераторными свойствами.
5.	Поликарбоксилатный цемент (ПКЦ). Состоит из отдельно хранимого порошка (окись цинка) и жидкости (37 % водный раствор полиакриловой кислоты). Это современный пломбировочный материал, который был изобретен как альтернатива фосфат-цементу. ПКЦ способен обеспечить химическую связь с тканями зуба, образуя прочное сцепление между разнородными поверхностями. Материал имеет высокую биологическую совместимость с тканями зуба, непроницаем для кислот и мономеров, выделяющихся при затвердевании пломбы. Предназначен не только для временного пломбирования зубов у детей, но и пломбирования корневых каналов. Также ПКЦ используют для фиксации ортопедических инструментов и реставрации молочных зубов. Однако низкая механическая прочность и слабая химическая устойчивость не позволяет использовать ПКЦ для реставрации постоянных зубов.
6.	Симпат (производитель Франция).
Хорошо переносится зубными тканями; быстро затвердевает в полости; сцепляется с дентином; обеспечивает герметичность при пломбировании.
Симпат не вызывает раздражения. Эту пасту можно применять при глубоких кариозных полостях у детей, она не вызывает реакции десны.
Симпат выпускают двух видов:
- розового цвета;
г белого цвета.
Симпат розовая наносится поверх ватного тампона или непосредственно в полость зуба.	4
Симпат белая более пластична, чем розовая, предназначена для пломбирования живых зубов, ее обычно наносят на тампон для предотвращения болезненных компрессионных явлений.
Изолирующие прокладки
Эта группа прокладок выполняет роль прослойки между тканями зуба и пломбировочным материалом, преследуя цель зашиты пульпы зуба от токсического воздействия пломбировочного материала. Все изолирующие прокладки должны обладать рядом положительных свойств, отвечающих медико-техническим требованиям:
365
1. Не раздражать пульпу зуба.
2. Быть непроницаемыми для кислот и мономеров, выделяющихся при затвердевании постоянной пломбы.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Иметь низкую теплопроводность.
Не изменять геометрию правильно сформированной полости.

Обладать хорошей адгезией.

Иметь коэффициент теплрвого расширения, близкий к твердым тканям зуба.
Улучшать фиксацию и
Нести статическую нагрузку, связанную с перераспределением жевательно-
евое прилегание постоянной пломбы.
го давления.
9. Быть рентгеноконтрастным.
10. Не изменять цвет зуба.
Фосфат-цемент. Состоит из раздельно хранимых порошка и жидкости, порошок на 90 % состоит из окиси цинка, 6 % окиси кремния и 4 % окиси кальция. Жидкость — это 35 % водный раствор ортофосфорной кислоты, в состав которого введены фосфаты цинка, алюминия, магния с целью снижения скорости хими
ческого взаимодействия жидкости с порошком.
Замешивается на гладкой поверхности стекла металлическим или пластмассо
вым шпателем, оптимальное соотношение порошка к жидкости 4:1. Консистенцию формовочной массы считают нормальной, если при отрыве шпателя от массы она не тянется за ним, а обрывается, образую зубцы высотой в 1 мм.
Если масса подучилась густой, то регулировать ее консистенцию, добавляя жидкость, нельзя.
Оптимальное время схватывания материала 4-8 минут. Фосфат-цемент может использоваться также для пломбирования молочных зубов, фиксации ортопедических конструкций и пломбирования корневых каналов зубов. Связь цемента с тканями зуба, металлами и другими пломбировочными материалами обусловле
на шероховатостью поверхности.
Положительные свойства фосфат-цемента:
1)	Не раздражает пульпу зуба, то есть химически не токсичный материал. Однако при глубоком кариесе может вызвать некроз сосудисто-нервного пучка, поэтому не рекомендуется использовать данный материал для лечения пульпита биологическим методом и глубокого кариеса без лечебной прокладки.
2)	Имеет низкую теплопроводность.
3)	Непроницаем для кислот и мономеров, выделяющихся при затвердевании постоянной пломбы.
4)	Не изменяет геометрию правильно сформированной кариозной полости.
5)	Рентгеноконтрастен.
6)	Имеет коэффициент теплового расширения, близкий к твердым тканям зуба. Отрицательные свойства фосфат-цемента:
1)	Низкая механическая прочность материала не позволяет использовать его как постоянный пломбировочный материал для реставрации зубов.
2)	Не обладает противокариозным и антисептическим действиями.
3)	Рассасывается при воздействии ротовой жидкости.
4)	Не подходит по цвету к твердым тканям зуба.
366
Фосфат-цемент с серебром
Состоит из раздельно хранимых порошка и жидкости. Порошок состоит из 88,5 % окиси цинка, 6 % окиси кремния, 4,5 окиси кальция и 1,5 % серебра. Жидкость — эТо 37 % водный раствор ортофосфорной кислоты, в состав которого введены фосфаты цинка, алюминия, кремния с целью снижения скорости химического взаимодействия жидкости с порошком.
Серебро обладает выраженным бактерицидным действием, что значительно обогащает положительные свойства фосфат-цемента. Однако данная прокладка не может быть использована при реставрации фронтальной группы зубов, так как не подходит по цвету к твердым тканям зубов, просвечивает через композитные пломбы, а серебро окрашивает твердые ткани зуба в серый цвет.
Висмут-цемент (Висфат)
Висфат-цемент состоит из раздельно хранимых порошка и жидкости. Порошок помимо окиси цинка, окиси кремния и окиси кальция содержит 8 % висмута в виде окиси. Жидкость — это 37 % водный раствор ортофосфорной кислоты. Окись висмута позволила данному пломбировочному материалу приобрести бактерицидные и бактериостатические свойства, механическую прочность и химическую стойкость в сравнении с фосфат-цементом. Однако следует отметить, что данный материал не может быть использован в роли изолирующей прокладки при лечении фронтальной группы зубов, т.к. висмут способен изменять цвет твердых тканей зубов.
Поликарбокснлатяый цемент (ПКЦ)
Состоит из отдельно хранимых порошка (окиси цинка) и жидкости (37 % водный р-р полиакриловой кислоты). Это современный пломбировочный материал, который бйл изобретен как альтернатива фосфат-цементу. ПКЦ способен обеспечить химическую связь с тканями зуба, образуя прочное сцепление между разнородными поверхностями. Материал имеет высокую биологическую совместимость с тканями зуба, непроницаем для кислот и мономеров, выделяющихся при затвердевании постоянной пломбы. Предназначен не только для временного пломбирования, пломбирования корневых каналов, но и для изолирующей прокладки под постоянную пломбу. Также ПКЦ используют для фиксации ортопедических конструкций и реставрации молочных зубов. Однако низкая механическая прочность и слабая химическая устойчивость не позволяют использовать ПКЦ для реставрации постоянных зубов.
Стеклоиономерные цементы (СИЦ)
СИЦ сыскали огромную популярность и получили широкую поддержку практикующих врачей в связи с клиническим успехом, связанным с пролонгированным выделением фтора, подавляющего развитие кариеса зубов. В практике широко используются СИЦ химического и светового отверждения. СИЦ состоит из порошка (кальций-алюминиевое стекло с добавлением фторидов) и жидкости (раствор полиакриловой или падималиеновой кислоты).
Современная стоматология использует СИЦ в роли изолирующих прокладок или для фиксации штифтов, ортопедических конструкций, для пломбирования молочных, а в экстремальных условиях и постоянных зубов, с целью герметизации фиссур.
367
Пломбировочные материалы этой группы позволяют добиться идеальной защиты пульпы и твердых тканей зуба от химических и термических раздражителей. СИЦ прочно связываются с дентином и композитными пломбировочными материалами без предварительного протравления, обладают высокой биологической совместимостью с твердыми тканями и пульпой зуба. Фтор, выделяющийся из массы стеклоиономера, диссоциирует в ткани зуба и таким образом повышает стойкость зуба к деминерализации. Связь пломбировочного материала с эмалью и дентином происходит за счет хелатного соединения карбоксилатных групп полимерной молекулы кислоты с кальцием твердых тканей зуба. Сегодня СИЦ вытесняют фосфатные, силико-фосфатные и поликарбоксилатные цементы.
Самые популярные СИЦ:
1)	Base Line — (фирмы Dentsply).
2)	Chem Fil II — (фирмы Dentsply).
3)	Chem Fil syperior — (фирмы Dentsply).
, 4) Vitrebond — (фирмы 3M).
5)	Vitremer — (фирмы 3M).
6)	Aqua Jonobond — (фирмы bco).
7)	Jonofil — (фирмы bco).
8)	Jonoseal — (фирмы bco).
9)	Cavalite — (фирмы Kerr).
10)	Fuji II — (фирмы GC).
11)	Fuji Lining LC — (фирмы GC).
Положительные свойства СИЦ:
1.	Высокая химическая адгезия к тканям зуба.
2.	Хорошая биологическая совместимость с твердыми тканями зуба, пульпой и СОПР в связи с полным отсутствием антигенных свойств.
3.	Наличие противокариозного эффекта.
4.	Низкая полимеризационная усадка.
5.	Коэффициент теплового расширения пломбировочного материала приближен к коэффициенту теплового расширения тканей зуба.
Отрицательные свойства:
1. Недостаточная механическая прочность.
2. Удовлетворительные эстетические и косметические свойства, что не позволяет использовать СИЦ для пломбирования полостей 2 и 4 классов Блэка.
Изолирующие лаки
Это тонкослойные прокладки (лайнеры). В состав лака входят: наполнитель (окись цинка), растворитель (ацетон или хлороформ), полимерная смола (полиуретан) и лекарственное средство (фторид натрия, гидроокись кальция). Изолирующий лак вносится в кариозную полость кисточкой, равномерно распределяется по стенкам и дну, высушивается струёй воздуха. Рекомендуется вносить последовательно 2-3 слоя лака, дабы избежать залысин, трещин в прокладке. Основная роль изолирующего лака — защитить пульпу зуба от токсического воздействия пломбировочного материала. Наиболее известные и популярные изолирующие лаки:
368
1)	Dentin protector — (фирма Vivadent).
2)	Amalgam Liner — (фирма Vbco).
3)	Thermoline — (фирма bco).
4)	Evicrol-Xhmish — (фирма Dental Spofa).
Положительные свойства лаков:
1)	Стимулируют деятельность одонтобластов.
2)	Оказывают выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие.
3)	Обладают высокой химической стойкостью и влагоустойчивостыо.
4)	Уменьшают краевую проницаемость.
Отрицательные свойства;
1)	Недостаточный термоизолируюший эффект, что не позволяет накладывать изолирующий лак на дно глубокой кариозной полости.
13.2. Пломбировочные материалы для постоянной пломбы
Стоматологические цементы
Стоматологические цементы должны быть:
-	достаточно стойкими к воздействию внутриротовой среды;
-	обеспечить прочную связь с тканями зуба за счет механического сцепления и адгезии;
-	обладать высокой прочностью на растяжение, сдвиг, сжатие;
-	обладать достаточным рабочим временем и временем затвердевания для успешной работы;
-	должны быть биологически совместимыми с твердыми тканями зуба;
-	обладать низкой токсичностью для пульпы зуба;
-	обладать хорошей рентгеноконтрастностью.
В результате исследований, проведенных за последние 10 лет, предложено четыре основных типа цемента, которые классифицируются в зависимости от вида связующего компонента в матрице (табл. 21) и имеет определенные показания к применению (табл. 22).
Классификация цементов
I.	Фосфатные
1)	цинк-фосфатные
2)	силикатные
3)	силикофосфатные
II.	Фенолятные	*
1)	цинк-эвгенольные
а)	полимерные
б)	содержащие ЕВА (ортоэтоксибензойную кислоту)
в)	глиноземные
2)	гцфоокиськальций-салицилатные
III.	Поликарбоксилатные
1)	цинк-поликарбоксилатные
2)	стеклоиономерные
369
IV.	Акрилатные
1)	полиметилакрилатные
2)	диметилакрилатные а)наполненные
б) без наполнителя
Таблица 21 :нфнкация стоматологических цементов
Связующее в матрице	Класс цемента	Тип
Фосфат	Цинк-фосфатный	Фосфат цинка Фтористый фосфат цинка Фосфат цинка - оксид/соли меди Фосфат цинка - соли серебра
	Цинк-силикатнофосфатный	Силикофосфат цинка Силикофосфат цинка - ртуть
Фенолят	Цинк-оксид-эвгенольный	Оксид цинка - эвгенол Оксид цинка - полимер эвгенола Оксид цинка - эвгенол - ЕВА Оксид цинка - эвгенол - глинозем
	Салицилат гидроокиси кальция	Салицилат гидроокиси кальция
Поликарбо-силат	Цинк-поликарбоксилатный	Поликарбоксилат цинка Фтористый поликарбоксилат цинка
	Стеклоиономерный	Полиалкенат кальция - алюминия Полиалкенат кальция - алюминия - оксид цинка
Полиметакрилат	Акриловый Диметакрилатный	Полиметакрилат Диметакрилат без наполнителя Диметакрилат с наполнителем
Таблица 22
Применение стоматологических цементов
Применение	Тип цемента
Вкладки, штифты для коронок.	Стеклоиономерный цемент
Множественные фиксаторы, фиксация несъемных частичных протезов в или на Опорных зубах: (а) неживых зубах со средней ретенцией;	Цинк-фосфатный цемент
(б) живых зубах со средней ретенцией, тонким дентином, особенно для одиночных коронок и мостовидных протезов небольшой протяженности.	Цинк-поликарбоксилатный цемент
Шины с несколькими фиксаторами на живых зубах с ретенцией выше средней, с минимальной толщиной дентина; у гиперчувствительных пациентов.	Цинк-оксид-эвгенольный полимер

370
Временное цементирование, ч	Цинк-оксид-эвгенольный полимер Цинк-поликарбоксилатный (жидкая смесь)
Временное цементирование старых конструкций; фиксация фасеток и протравленных кислотой литых восстановлений.	Диметакрилатная композитная пластмасса
Основание/прокладка в: (а) полости зуба с сохранившимся дентином более 0,5 мм;	Стеклоиономерный цемент Поликарбоксилат цинка Полифосфат цинка (низкокислотного типа)
(б) полости зуба с минимальным количеством дентина или обнажением пульпы.	Салицилат гидроокиси кальция Цинк-оксид-эвгенольный полимер	
I. Цементы на основе фосфатов
1. Цинк-фосфатные цементы
Применение.
Цннк-фосфатные цементы (ЦФЦ) имеют широкий диапазон применения — от цементирования или фиксации ортопедических несъемных конструкций из сплавов и фарфора и ортодонтических аппаратов до применения их в качестве прокладочных материалов для защиты пульпы от токсического воздействия постоянной пломбы.
Состав и отверждение.
Порошок на 75-90 % состоит из окиси цинка с добавлением окиси магния, окиси кремния и окиси алюминия. Жидкость представляет собой водный раствор фосфорной кислоты, содержащий Н3РО4 от 45 до 64 %. В жидкость также входят 2-3 % алюминия и 0-9 % цинка. Алюминий необходим для реакции образования цемента, тогда как цинк является замедлителем реакции между порошком и жидкостью, что обеспечивает достаточное время для работы.
Некоторые цементы имеют модифицированный состав. Они в качестве добавок могут содержать ионы серебра, фторид натрия, гидроокись кальция, окись меди и др. Отверждение ЦФЦ идет по схеме: окись цинка + фосфорная кислота => аморфный фосфат цинка. Образовавшийся фосфат цинка связывает вместе непрореагировавший оксид цинка и другие компоненты цемента. Структура затвердевшего цемента содержит частицы непрореагировавшего оксида цинка, окруженные фосфатной матрицей.
Способ применения и свойства.	'
Для достижения устойчивого успеха требуются точная дозировка компонентов н соблюдение времени перемешивания. Пластинка должна быть тщательно высушена. Порошок добавляется к жидкости небольшими порциями для достижения необходимой консистенции. Цемент не нужно трогать до окончания времени затвердевания. Помутневшую жидкость использовать нельзя. При увеличении Соотношения порошок/жидкость смесь получается более вязкой, время затвердевания сокращается, увеличивается прочность, уменьшаются растворимость и количество свободной кислоты.
371
г
В детской стоматологической практике силикатные пломбировочные материны применяют ограниченно, т.к. они вызывают частые осложнения со стороны
I имеет высокую кислотность: pH после замешивани 1ульпы, а также обладают высокой растворимостью в жидкостях полости рта. в течение 1 часа pH не выше 4, через 24 часа pH обыч 1____
Связ
BMI
Фосф
Фено;
Пломбы из силикатных материалов недолговечны, средний срок службы 1-4 года. Одной из первостепенных причин ограниченного применения силикат-зых цементов является низкий начальный показатель концентрации водородных юлос (pH — кислая), который и через месяц после пломбирования все еще остался ниже среднего. Хорошо известно, что кислотные компоненты силиката лег-со проникают через дентин и могут оказывать вредное влияние на жизнедеятель-юсгь пульпы, а иногда (при недостаточной изоляции) вызывают ее некроз. В дет-:ком зубе (с морфологически незрелой структурой), где дентинные канальцы ши-юкие и маломинерализованные, вредное влияние кислотных компонентов еще золее усугубляется. Даже при строгом соблюдении правил применения прокла-ючного материала, особенно в зубах с незаконченным формированием корневой зистемы не исключена возможность токсического воздействия силикатных мате-шалов на пульпу зуба.
При лечении кариеса временных зубов у детей силикатные материалы могут
Полик силат
Применение силикатных материалов противопоказано детям, которые дышат лом (заболевания носа, горла), детям с резко выступающими верхними резцами ^зубо-челюстно-лицевые аномалии), при которых возможно постоянное соприкосновение пломб с воздухом с последующим излишним высыханием материала.
Полям рилат
Вклад* Множе частич! (а)неж (б) жив дентин* МОСТОВ1 Шины* бахсре толщин ентов.
>
При комнатной температуре (21-23 ’С) рабочее время для большинства цемел 4з зарубежных материалов известны Silicap (Ivoclar, Германия), который постав тов этой группы составляет 3-6 мин., время затвердевания 5-14 мин. Можно nonj [яется в 11 цветах и Fritex (Spofa Dental, Чехия) в одной расцветке, чить более короткое время затвердевания, если использовать охлажденную плас тинку для замешивания Свежезамешанныи!
— 1-2, после затвердевав но достигает 6-7.
Преимущества ЦФЦ:
-	легкость применения,	I
-	достаточная прочность, - рентгеноконтрастность.' Недостатки ЦФЦ:
- плохая адгезия, - растворимость во внутриротовой жидкости, - отсутствие антибактериального эффекта, - раздражающее действие на пульпу зуба, - неэстетичность.	I
Представителями ЦФЦ являются такие отечественные материалы, как фос-фат-цемент, висфат, унифас, фосцин, серебросодержащий цемент и др. Зарубеж-ные фирмы выпускают Phosphatzement Bayer (Bayer, Германия), Zn Phosphattiwrb применены только в депульпированном зубе. (PSP, Англия), Poscal (Vbco, Германия), Phosphacap и Tenet (Ivoclar, Германия), Dq Trey Zinc (Dentsply, Англия).
2.	Силикатные цементы
Применение.	___________________________________
Силикатные цементы (СЦ) используются преимущественно для пломбирова- Три высыхании материал из силикатов претерпевает изменения, которые приво Ния кариозных полостей III и V классов.	1ят к резкой усадке и смягчению его, те. к нарушению физико-механических
Состав и свойства.
Порошок СЦ кроме окиси цинка содержит оксид кремния (до 47 %) и оксид _____ t	-	-	..
алюминия (до 35 %). За счет содержания кремния и алюминия эти цементы выиг- эостков (12-15 лет), поскольку эти материалы обладают антикариозным эффек рывают в эстетичности, т.к. можно подобрать под цвет эмали зуба, но проигрывают в прочности по сравнению с ЦФЦ. Жидкость СЦ представляет собой водный раствор фосфорной кислоты, которая при смешивании с порошком частично остается в несвязанном состоянии. За счет остаточной кислоты и обусловлено токсическое действие на пульпу зуба.
Замешивание СЦ производят на стеклянной пластинке так же, как и Преимущества СЦ:
-	легкость применения, - эстетичность, - плохая растворимость в ротовой жидкости. Недостатки СЦ: -хрупкость, - плохая адгезия, - раздражающее действие на пульпу зуба. Отечественными представителями этой группы цементов являются силиции, силицин-Р, алюмодент. Силициин выпускается в 7 расцветках, а алюмодент в 4. 372
свойств силикатных пломб.
В наше время силикатные материалы рекомендуется широко применять у под-
гом за счет соединений фтора, входящих в состав порошка.
Вследствие токсичности силикатных материалов особое внимание следует уделять наложению прокладочного материала.
3. Силикофосфатные цементы
Силикофосфатные цементы (СФЦ) существуют в течение многих лет как сочетание ЦФЦ и СЦ, т. е. соединяют в себе эстетичность силикатов и прочность фосфатов.
Применение.
СФЦ применяются для цементирования несъемных зубных протезов и ортодонтических аппаратов, а также д ля пломбирования кариозных полостей III и V классов.
Состав и затвердевание.
Порошок представляет собой смесь, состоящую из 10-20 % оксина цинка (порошка КФЦ) и силикатного стекла (порошка СЦ), смешанных механическим путем или сплавленных и повторно измельченных. Силикатное стекло обычно содержит от 12 до 25 % фторида. Жидкость состоит из концентрированного раствора ортофос-форной кислоты, содержащего 45 % воды и от 2 до 5 % солей алюминия и цинка.
373
ЦФЦ.
Реакция затвердевания может быть представлена следующим образом:
оксид цинка / алюмосиликатное + фосфорная => цинк — алюмосиликат-стекло	кислота	фосфорный гель
Затвердевший цемент состоит из непрореагировавших частиц стекла и оксида цинка, связанных вместе матрицей из алюмосиликатфосфатного геля.
Способ применения и свойства.
Процесс замешивания аналогичен таковому при применении ЦФЦ. Смесь для пломбирования должна быть глянцевой и иметь тестообразную консистенцию.
Рабочее время СФЦ составляет 4 мин., время затвердевания — 5-7 мин., но оно может быть увеличено, если пользоваться охлажденной пластинкой. Благодаря наличию стекла эти цементы более прозрачны, чем ЦФЦ, поэтому более эстетичны и их можно применять для цементирования фарфоровых конструкций. СФЦ после затвердевания обладают повышенной кислотностью (pH 4-5). Поэтому при постановке пломбы на живые зубы из этих цементов так же, как при СЦ, необходима защита пульпы.
Преимущества СФЦ, зависящие от их свойств (табл.):
-	легкость применения;
-	относительно высокая прочность и износостойкость;
-	относительно хорошая адгезия к тканям зуба;
-	плохая растворимость в ротовой жидкости;
-	эстетичность.
Недостатки СФЦ:
-	раздражающее действие на пульпу зуба.
Типичными представителями данной группы цементов являются силидонт-2 и силвдонт-Р.
Таблица 23
Свойства стоматологических цементов для фиксации
Материал	Толщина пленки (мкм)	Время затвердевания (мни.)	Раство-римость (% вес.)	Прочность (МПа)		Модуль упругости (ГПа)
				на сжатие	на растяжение	
Цинк фосфатный	25-35	5-14	шах 0,2	80-100	5-7	13
Цинк силикатнофос-фатный	30-40	5-7	1	140-170	8-13	—
Цинк-оксид-эвгенольный Немодифицирован-ный	25-35	2-10	1,5	2-25 35-55	1-2	—
Армированный полимерами	35-45	7-9	1	35-70	5-8	2-3
ЕВА-глинозем	40-60	7-13	1	55-70	3-6	3-6
374
Цинк-поликарбоксидатный	20-25	6-9	0,06	55-85	8-12	5-6
Стеклоиономерный	25-35	6-9	1	90-140	6-7	7-8
На полимерной основе	20-60	3-7	0,05	70-200	25-40	4-6
Таблица 24
Свойств* стоматологических цементов для подкладок/прокладок
Материал	Время затвердевания (мни.)	Раство-ри-мость (% вес.)	Прочность (МПа)		Модуль упругости (ГПа)
			на сжатие	на растяжение	
Цинк фосфатный	3-4	0,1	100-170	5-14	20-22
Цинк-оксид-эвгенольный Немодифицированный	3-10	1,5	5-14	0,4	0,3
Армированный полимерами	3-10	1,5	35-40	3-5	2
ЕВА-глинозем	3-10	1,5	50-60	3-5	-
Гидроксид кальция	2-5	0,5-6	10-30	Г	0,4
Цинк-по ликарбоксцдатный	3-5	-0,2	70-90	9-14	4-5
Стеклоиономерный	4-5	0,1	70-100	6-9	7-8
П. Цементы на основе фенолята
К этому классу цементов относятся три основных типа:
1.	Простая комбинация оксида цинка и эвгенола, которая может содержать ускорители отверждения.
2.	Материалы на основе оксида цинка и эвгенола с наполнителем.
3.	Материалы на основе оксида цинка и эвгенола с добавлением ЕВА (орто-этоксибензойной кислоты).
Были также разработаны цементы, в которых используются другие фенольные жидкости, но они не нашли широкого применения, за исключением цементов, содержащих гидрооксид кальция и салицилат.
1.	Цинк-оксцд-эвгенольные цементы
Применение.
Основная комбинация цинк-оксид-эвгенольных цементов (ЦОЭЦ) применяется главным образом для временного цементирования ортопедических конструкций, временного пломбирования зубов, а также в качестве прокладки для защиты пульпы в глубоких кариозных полостях зубов.
Состав и процесс отверждения.
Порошок представляет собой практически чистый оксид цинка. В материалы промышленного серийного производства могут входить небольшие количества наполнителей, например, кремнезема. Для ускорения твердения возможно присутствие примерно 1 % солей цинка, например, ацетата или сульфата. Жидкость состоит из очищенного эвгенола или гвоздичного масла (85 % эвгенола). Возможно присутствие спирта или уксусной кислоты (не выше 1 %) для ускорения схватывания, а также небольших количеств воды для реакции отверждения.
375
Реакция протекает по следующей схеме:	|
оксид цинка + эвгенол => эвгенолят цинка.	|
Затвердевшая масса содержит частицы непрореагировавшего оксида цинка, Я связанные в матрице из эвгенолята цинка, и некоторое количество свободного эв- | генола. Для реакции необходима вода. Кроме того, реакция идет быстрее в присут- | ствии ионов цинка и имеет обратимый характер, т.к. эвгенолят цинка легко гидро- 1 лизуется при наличии влаги, с образованием эвгенола и гидрооксида цинка. Таким | образом, этот цемент быстро разрушается под действием внутриротовых условий. J
Способ применения и свойства.	]
Смачивание Оксида цинка эвгенолом происходит медленно, поэтому необхо- j димо длительное и интенсивное перемешивание при помощи шпателя, особенно если смесь густая. Чтобы прочность была максимальной, следует использовать со- ! отношение порошок/жидкость 3:1 или 4:1.
Рабочее время ЦОЭЦ продолжительное, т.к. для отверждения необходима влага. Время отверждения зависит от наличия влаги, катализаторов и соотношения порошок/жидкость. Смеси в консистенции для цементирования или фиксации затвердевают очень медленно, если не применять катализаторы и не добавлять каплю воды. Материалы промышленного производства затвердевают в течение 2—10 мин., достигая через 10 мин. очень высокой прочности.
Наличие эвгенола в затвердевшем цементе в клинических условиях оказывает болеутоляющее и успокаивающее действие на пульпу зуба. Однако эвгенол является потенциальным аллергеном.
Преимущества ЦОЭЦ:
-	успокаивающее действие на пульпу зуба;
-	хорошая герметизирующая способность;
-	некоторое антибактериальное действие;	
-	рентгеноконтрастность.
Недостатки ЦОЭЦ.
-	низкая прочность и износостойкость;
-	растворимость и разрушение под действием ротовой жидкости;
-	несовместимость с композитами.
Типичным представителем этой группы цементов является цинк-оксид-эвге-нольная паста, которая готовится ex temporae при смешивании окиси цинка и гвоздичного масла. За рубежом выпускаются следующие ЦОЭЦ: Cavinol и Тетр D (PSP, Англия), Zinoment (foco, Германия), Kalsogen Plus (Dentsply, Англия). В комплект этих цементов входит жидкость и порошок, которые смешиваются по вышеизложенным правилам. Материал Temp Bond (Кеи, США) выпускается в виде двух паст, которые смешиваются в равных пропорциях. Отечественной промышленностью выпускается материал из группы ЦОЭЦ — Эвгецент.
2.	Упроченные цннк-оксцд-эвгенольиые цементы (цннк-оксцд-эвгенольные цемент с наполнителем)
Применение.
Эта группа, цементов применяется для цементирования несъемных протезов, в качестве прокладок для защиты пульпы, а также как временный пломбировочный материал.
376
Состав и отверждение.
Порошок упрочненного цинк-оксид-эвгенольного цемента (УЦОЭЦ) состоит из оксида Нинка с добавлением 10-40 % тонко измельченных природных (например, канифоли) или синтетических смол (полиметилметакрилата, полистирола и поликарбоната) и катализаторов. Жидкость представляет собой эвгенол, который также может содержать растворенные смолы, упомянутые выше, катализаторы, например, уксусную кислоту, а также противомикробные агенты (тимол или 8-гидроксихинолин).
Реакция отверждения проходит аналогично ЦОЭЦ. Полимерные кислоты, в свою очередь, могут взаимодействовать с оксидом цинка, укрепляя матрицу.
Способ применения и свойства.
Для цементирующей смеси требуется больше порошка, чем в других цементах. Для получения достаточной прочности необходимо придерживаться соответствующих требований. Бумага или пластинка для замешивания должна быть совершенно сухой. Порошок добавляется в жидкость небольшими порциями и энергично перемешивается шпателем. Емкости с порошком и жидкостью должны быть закрыты и храниться в сухом месте.
УЦОЭЦ могут иметь продолжительное рабочее время, т.к. для их отверждения необходима влага. Некоторые выпускаемые промышленностью материалы содержат влагу, и поэтому их рабочее время и время затвердевания аналогичны таковым у цементов на основе фосфата цинка, т.е. от 7 до 9 мин. в условиях полости рта. Кроме того, время затвердевания увеличивается с уменьшением соотношения порошок/жидкость.
Благодаря присутствию полимеров растворимость УЦОЭЦ несколько меньше, чем у ЦОЭЦ, хотя выделение эвгенола в водной среде также происходит. УЦОЭЦ оказывают такое же биологическое действие на пульпу зуба, как и цементы на основе окиси цинка и эвгенола без наполнителя.
Преимущества УЦОЭЦ:
-	некоторое биологическое воздействие на пульпу зуба,
-	хорошие герметизирующие свойства,
-	более прочные, чем ненаполненные ЦОЭЦ.
Недостатки УЦОЭЦ:
-	низкая прочность по сравнению ЦФЦ,
-	растворимость во внутриротовой жидкости,
-	изменение цвета композитов под воздействием УЦОЭЦ, - несовместимость с композитами.
3.	Цинк-оксид-эвгенольные цементы, содержащие ЕВА
С целью улучшения ЦОЭЦ многими специалистами проводились исследования смесей оксида цинка и других оксидов с различными жидкими хелатными добавками. Наибольшее применение для цементирования и изготовления прокладок получила система, содержащая ортоэтоксибензойную кислоту (ЕВА).
Применение.
Эти материалы используются для цементирования несъемных протезов, временного пломбирования, а также для прокладок.
377
Состав и отверждение.
Порошок этих цементов представляет собой в основном оксид цинка, содержащий от 20 до 30 % оксида алюминия или других минеральных наполнителей. Могут присутствовать также полимерные добавки, например, полиметилметакрилат. Жидкость состоит на 50-60 % из этоксибензойнрй кислоты (ЕВА), остальное — эвгенол.
Механизм отверждения не вполне ясен; По-видимому, он включает образование хелатных солей между ЕВА, эвгенолом и оксидом цинка. Затвердевание ускоряется под действием тех же факторов, что и ЦОЭЦ.
Способ применения и свойства.
Замешивание цементов с ЕВА подобно тому, какое рекомендовано для УЦО-ЭЦ. Чтобы включить в смесь весь необходимый порошок, энергично проводят перемешивание в течение примерно двух минут шпателем. Смесь, полученная при соблюдении правил, легко течет под давлением благодаря продолжительному рабочему времени. Для затвердевания во рту требуется время (7-13 мин.). Максимальную прочность можно получить через несколько дней. Для увеличения прочности материала нужно увеличить соотношение порошок/жидкость. Растворимость в ротовой жидкости и биологическое действие на пульпу зуба такие же, как у остальных ЦОЭЦ.
Преимущества цементов с ЕВА:
-	некоторое биологическое воздействие на пульпу зуба,
-	легкость замешивания,
-	хорошая текучесть,
-	продолжительное рабочее время,
-	прочность сопоставима с таковой у ЦФЦ.
Недостатки цементов с ЕВА:
-	чувствительность к ошибкам при дозировании компонентов цемента,
-	растворимость во внутриротовой жидкости,
-	более низкая ретенция, чем у ЦФЦ.
Представителем этой небольшой группы цементов является Opotow Alumina ЕВА (Teledyne Getz, США).
4.	Хелатные цементы с гидроксидом кальция
Ценность гидроксида кальция как материала для защитного покрытия пульпы зуба, способствующего образованию вторичного дентина, признана давно и в значительной степени объясняется его повышенным значением pH (т.е. рН>7) и вследствие этого противобактериальным эффектом и лизисом протеина. Хотя имеется значительное количество водных паст на основе гидроксида кальция, они не очень удобны для работы, и высохшие пленки имеют тенденцию растрескиваться. В начале 1960-х годов появились цементы фенолятного типа, которые основаны на реакции твердения между гидроксидом кальция и другими оксидами и эфирами салициловой кислоты.
Применение.
Хелатные цементы с гидроксидом кальция (ХЦГК) применяются в качестве прокладок для зашиты пульпы в глубоких полостях зубов, для лечения травматического пульпита и острого очагового пульпита биологическим методом, для изоляции корневой пульпы после витальной ампутации.
378
Состав и отверждение.
Эта группа цементов обычно состоит из двух паст: одна паста содержит гидроксид кальция, оксид цинка и соли цинка в этилентолуолсульфамиде; другая — сульфат кальция, диоксид титана и вольфрамовокислый кальций (рентгенконтра-стное вещество) в жидком дисалицилатном эфире бутана.
1.	Предполагается, что гидроксид кальция должен присутствовать в избытке, чтобы создать щелочной уровень pH.
Оксиды кальция и цинка взаимодействуют с салицилатным эфиром, образуя хелат, как при реакции оксида цинка с эвгенолом. И в этом случае реакция тоже сильно ускоряется под действием влаги и катализаторов.
Способ применения и свойства.
Выдавливают из тубов равные по длине количества паст и смешивают до получения однородной массы. Рабочее время может быть от 3 до 5 мин. в зависимости от наличия влаги. Отверждение ХЦГК во рту происходит быстро, в течение 1-2 мин.
Растворимость в 50 % фосфорной кислоте при протравливании является значительной, это связано с гидролитическим распадом цемента. При долговременной краевой проницаемости может произойти полное растворение прокладки из этих цементов.	t
ХЦГК оказывают сильное антибактериальное действие, если имеется свободный гидроксид кальция, и способствуют дентиногенезу. В тех случаях, когда ХЦГК применяются для защитного покрытия обнаженной пульпы, они облегчают образование дентинных мостиков.
Преимущества ХЦГК:
-	легкость применения,
-	хорошие герметизирующие свойства,
-	благоприятное воздействие на пульпу зуба (стимулирует дентиногенез),
-	хорошо выраженный антибактериальный эффект.
Недостатки ХЦГК:
-	невысокая прочность,
-	растворимость в кислой среде и ротовой жидкости при наличии краевой проницаемости.
Ярким представителем цементов этого класса является материал отечественного производства — кальмецин, который выпускается в комплекте, состоящем из порошка и жидкости. Порошок состоит из гидроксида кальция, оксида цинка, су- < хой плазмы человека и альбуцида. Жидкость — раствор натрий-карбоксиметил-целлюлозы. Но в последнее время отказались от применения этого материала, т.к. жидкость кальмецина обладает сильно выраженной щелочной реакцией (pH около 12) и поэтому вызывает щелочной некроз пульпы зуба. Хороших результатов можно добиться, если использовать порошок кальмецина в сочетании с гепарином (кислым мукополисахаридом). Для этого порошок кальмецина смешивают с гепариновой мазью до консистенции пасты.
Другим отечественным материалом является кальциодонт, который выпускается в шприцах в виде пасты. Накладывают кальциодонт, как все остальные ХЦГК, точечно в область проекции пульпы зуба и тщательно высушивают воздухом. Зарубежными представителями цементов этого класса являются такие пре
379
параты, как Septiocal, Sterimix (Dencare, Англия), которые кроме гидроксида кальция содержат антисептик хлоргексидин, стероиды (гидрокортизон, метродиазо-лон), фенолкамфору и дрЛакже известны Recal (PSP, Англия); Calcimol, Calcimol LC, Provicol (Abco, Германия); Reocap (Ivoclar, Германия); Dycal (Dentsply, Англия); Life (Kerr, США). Все эти материалы выпускаются в виде двух паст — основной и каталитической, которые смешивают в равных пропорциях. Исключение составляет Calcimol LC, который является светоотверждаемым.
Поликарбокснлатные цементы
1. Цинк-поликарбоксилатные цементы '
Поликарбокснлатные цементы были разработаны в конце 1960-х годов как адгезионноспособные стоматологические цементы, в которых сочетается прочность фосфатных цементов с биологической переносимостью фенолятных цементов.
Применение.
Цинк-поликарбоксилатные цементы (ЦПКЦ) применяются д ля фиксации несъемных ортопедических конструкций из сплавов и фарфора, ортодонтической аппаратуры, в качестве прокладок д ля предохранения пульпы зуба, а также для временного пломбирования зубов.
Состав и отверждение.
Порошок ЦПКЦ представляет собой оксид цинка, от 1 до 5 % оксида магния; в цементах некоторых марок может присутствовать от 10 до 40 % оксида алюминия или другого упрочняющего наполнителя. Для улучшения механических свойств и в качестве выщелачиваемого фторида в состав цементов может быть включено также несколько процентов фторида олова или другого фторида. Жидкость — это 40 % водный раствор полиакриловой кислоты или сополимера акриловой кислоты с другими органическими кислотами, например, итаконовой. Молекулярный вес полимера составляет от 30 000 до 50 000, чем и объясняется вязкий характер раствора. В материалах некоторых марок полиакриловая кислота высушивается и добавляется в порошок.
Реакция протекает по следующей схеме:
оксид цинка + полиакриловая кислота => полиакрилат цинка.
Оксид цинка взаимодействует с полиакриловой кислотой, образуя поперечно-стную структуру полиакрилата цинка. Затвердевший цемент состоит из частиц непрореагировавшего оксида цинка, связанных аморфной гелеподобной матрицей.
Способ применения и свойства.
ЦПКЦ должен быть тщательно дозирован, а свежеотмеренные компоненты быстро перемешаны в течение 30-40 с. Смесь необходимо использовать, пока она еще глянцевая, до того, как начнется образование нитей. Правильная смесь для цементирования должна-быть более вязкой, чем смесь цинко-фосфатного цемента, но благодаря другой реологии она достаточно хорошо течет под давлением. При длительном хранении жидкость может превратиться в гель. Для превращения геля в жидкость его подогревают до 50”С.
380

На скорость затвердевания ЦПКЦ влияет соотношение порошок/жидкость, реакционная способность оксида цинка, размер частиц, наличие добавок, а также молекулярный вес и концентрация полиакриловой кислоты. В консистенции для фиксации несъемных протезов рекомендуемое соотношение порошок/жидкость для большинства материалов примерно 1,5:1 по весу. Рабочее время при комнатной температуре 2,5-3 мин., время затвердевания при 37°С 6-9 мин. У материалов, замешиваемых на воде, время затвердевания обычно немного больше. Рабочее время можно увеличить, смешивая материал на холодной пластинке и охлаждая порошок. Жидкость охлаждать не надо, т.к. это способствует гелеобразованию полиакриловой кислоты. Смешанный цемент разжижается под действием сдвигающих усилий при размешивании. Прочность цемента увеличивается с увеличением соотношения порошок/жидкость, достигая максимума при соотношений примерно 2:1 по весу.
Адгезионное соединение с чистыми поверхностями эмали и дентина возникает путем образования хелатных соединений с кальцием. Материал прилипает также к чистой нержавеющей стали, амальгаме, хромкобальтовым и другим сплавам.
ЦПКЦ биологически совместимы с тканями зуба. Это объясняется прежде всего (1) низкой собственной токсичностью; (2) быстрым повышением pH цемента до нейтрального уровня; (3) ограниченной диффузией полиакриловой кислоты благодаря размеру ее молекул и связыванию ионов с дентинной жидкостью и белками; и, наконец, (4) минимальным движением жидкости в дентинных канальцах под действием цемента.
Представителями ЦПКЦ являются Боллокор (Стома, Украина), Carbchem (PSP, Англия), Poly Carb (DCL, Англия), Carboxylatzement Bayer (Bayer, Германия), Durelon Powder (Espe, Германия), Carboco, Aqualox (bco, Германия).
Смешиваются эти материалы по вышеуказанной методике. Carbchem, Aqualox и Durelon Powder замешиваются на воде, т.к, полиакриловая кислота содержится в порошке.
2. Стеклоиономерные цементы
Стеклоиономерные цементы (СИЦ) были созданы путем объединения свойств силикатных и. полиакриловых систем. Применение кислотореактивного стекла дает прозрачный цемент, который может быть использован в качестве цемента для пломбирования, особенно у детей.
Применение.
СИЦ применяются для фиксации несъемных ортопедических конструкций из сплавов и фарфора, для фиксации ортодонтических дуг, в качестве прокладок для защиты пульпы зуба, а также в качестве пломбировочного материала для восстановления твердых тканей зуба во временном прикусе.
Порошок СИЦ состоит из тонко измельченного стекла фторсиликата кальция и алюминия с размером частиц около 40 мкм для пломбировочных материалов и менее 25 мкм для фиксации протезов. Иногда в порошок добавляется оксид цинка или серебро для увеличения прочности. Жидкость представляет собой 50 % водный раствор сополимера полиакрилитаконовой или другой поликарбоновой кислоты, который содержит около 5 % винной кислоты. В некоторых материалах сополимер добавляется к порошку, а раствор содержит винную кислоту; в других все ингредиенты содержатся в порошке, а жидкость состоит из воды.
381
Способ применения и свойства.
Материал должен быть тщательно дозирован. Свежеотмеренные компоненты ’ быстро перемешиваются в течение 30-40 с. Некоторые цементы поставляются в капсулах: их перемешивание происходит с помощью механического устройства. Соотношение порошок/жидкость для фиксации несъемных протезов у обыч- 'i ных типов СИЦ составляет примерно 1,3:1 и, по видимому, имеет решающее значение вприобретенииСЙЦоптимальныхдля цементирования свойств.Наилучшие результаты получаются при смешивании охлажденного порошка с жидкостью на охлажденной пластинке. Правильно подготовленная смесь для цементирования текучая, как у ЦФЦ. Для прокладок используют более вязкую смесь. Для пломбирования — пастообразную консистенцию с глянцевой поверхностью. Поверхности зубов должны быть чистыми, без следов слюны, но не обезвожены.
Растворимость этих цементов в воде и кислотах низкая, а в условиях полости рта растворение отсутствует, что особенно важно в детской практике. Показатели растворимости и дезинтеграции улучшаются в случае применения защитного покрытия лаком.
Механизм адгезии СИЦ с эмалью, дентином и сплавами такой же, как уЦПКЦ.
Реакция пульпы на данные цементы для прокладок и восстановлений, в общем, благоприятная. При применении СИЦ происходит выщелачивание фторида и усвоение его эмалью; это продолжается как минимум в течение года и, возможно, оказывает противокариозное действие.	<
Преимущества СИЦ:
-	легкость смешивания,
-	высокая прочность,
-	наличие выщелачиваемого фторида,
-	хорошая адгезия с тканями зуба, сплавами и пломбировочными (композиционными) материалами,
-	плохая растворимость в полости рта,
-	эстетичность.
Недостатки СИЦ:
-	медленное твердение,
-	чувствительность к влаге в начальный период,
-	необходимость точной дозировки для получения оптимальных свойств, - рентгенопрозрачность.
Для пломб наиболее популярны — Chemfil Superior, (Dentsply, Англия) Vitremer Tri Cure (ЗМ, США), lono Gem L.G., Gem Seal L.C. (DCL, Англия), Ceramluxe Fil (PSP, Англия), Aqua lonofil, lonofil Jonobond (Мэсо, Германия), Fuji-IX GP (ОС, Япония), Стион-РХ, Стион-РС (Радуга, Россия).
Стеклоиономер тройного действия Vitremer обладает хорошей адгезией к дентину даже при достаточно высокой относительной влажности 0,5 %. Такая влажность обычно бывает в полости рта в случае, когда не используют кофердам. Это является дополнительным аргументом в пользу использования стеклоиономера Vitremer для пломбирования молочных зубов.
382
Достоинства Vitremer
-	пролонгированное высвобождение фтора;
-	высокая прочность и пластичность;
-	низкая степень растворимости;
-	улучшенные эстетические качества (6 основных оттенков д ля близкого согласования с эмалью и дентином зуба);
-	высокая степень адгезии без предварительного протравливания;
-	удобство работы с материалом;
-	рентгеноконтрастность.
Vitremer используется без предварительного наложения прокладки. Необходимым является использование кальцийсодержащих паст при вскрытой пульпе.'
Фуджи I (Fuji I) (Япония)
Преимущества: минимальная чувствительность пульпы, длительность фиксации, снижение вероятности рецидива кариеса.
Фуджи П ЛЦ (Fuji П LC) — (Япония)
Это застывающий на свету стеклоиономерный цемент, применяется в качестве пломбировочного материала. Как и все стеклоиономерные материалы, он проявляет биосовместимость, сильную химическую адгезию, хороший внешний вид и выделяет фтор.
Фуджи II ЛЦ застывает на видимом свету, (в течение 20 сек. стабилизация). Окончательная обработка может производиться при увлажнении после того, как цемент затвердел на свету.
Фуджи П ЛЦ рентгеноконтрастен.
Показания к применению:
1)	Пломбирование полостей III и V класса по Блэку.
2)	Пломбирование молочных зубов.
3)	Закрепление штифта (особенно на живом зубе).
4)	Случаи, при которых необходимо применение рентгеноконтрастного пломбирования.
Противопоказание:
Защитное покрытие пульпы зуба.
11 оттенков материала:
A], Aj, А,.,; А,, В„ В2, В4, С2, С4, D2.
Пломбы чувствительны к влаге после нанесения цемента. Рекомендуется нанести слой лака «Идент Варниш» на поверхность пломбы. Как вариант рекомендуется светоотверждаемый связующий материал, например, «Дейтамед Люкс», который затем полимеризуется светом. Не использовать иные типы лаков. и ;
Время смешивания: 30 сек.	•
Время работы: 2,5 минуты.
Начало химического связывания: 4,5 минуты, реакция отверждения начинает^ ся через 7 минут	.	. i
ШЕЛОН-ФИЛ (производитель —«ESPE» ТЪрмания) н полимаЛеиновый стеклоиономерный пломбировочный материал	<
383
Шелон-Фил соединяется с эмалью и дентином зуба на химической основе и обеспечивает плотную маргинальную герметизацию.
Снимать ткани зуба необходимо только тогда, когда имеются пораженные кариесом ткани, так как материал обеспечивает бережливый метод препарирования зубных тканей. Xх
Материал можно Применять без прокладки, однако в глубоких полостях, когда толщина остаточного дентина составляет меньше 1,5 мм, необходимо сделать прокладку из гидроокиси кальция, пломбы питают прилегающие ткани зуба ионами фтора.
Шелон-Фил следует применять для пломбирования передних зубов, полостей классов Ш и IV (по Блэку), а также минимальных полостей класса I и клиновидных дефектов, небольших фиссур, молочных зубов и для моделирования дентинной основы.
Как и все стеклоиономерные пломбировочные материалы, Шелон-Фил проходит стадии отвердения, и в течение 1-й стадии материал может быть поврежден водой. Помимо этого, в этот период может наступить обезвоживание. В связи с этим, сразу же после снятия матрицы и формирующих полос, пломбу необходимо покрыть ЭСПЕ-лаком или ЭСПЕ Кетак-глазурью. (Отверждение пломбы производится в течение 10 секунд под светом галогеновой лампы).
После покрытия лаком лишний лак необходимо убрать острым инструментом. Дальнейшая обработка и полировка может быть проделана через 7 минут тонкими полировальными дисками или резиновыми головками.
КЕТАК-МОЛЯР. Рентгеноконтрастный стеклоиономерный цемент химического отверстия для пломбирования жевательных зубов постоянного прикуса, молочных зубов.
Обладает высокой прочностью на снятие, конденсируется, как амальгама, пролонгирование выделяет фтор.
Рабочее время — 3 минуты.
Время твердения — 5 минут
Стартовая упаковка содержит: по 15 гр порошка в цветах Ар А,, А4, ДУО 2х по 10 гр жидкости, комплектующие для применения.
КЕТАК-МОЛЯР АПЛИКАП. Стеклоиономерный цемент, рентгеноконтрастный, дозированный в капсулы для пломбирования молочных и постоянных зубов.
«КЕТАК-МОЛЯР АПЛИКАП» высоко устойчив к сжатию и обладает высокой устойчивостью к истиранию.
Рабочее время (включая смешивание) — минуты.
Время твердения (с начала смешивания) — 4 минуты.
Стартовая упаковка включает: 50 капсул Апликап в цветах А,, А,, А4, Д40; 1 активатор, 1 аппликатор, комплектующие для применения.
КЕТАК-ФИЛ ПЛЮС. Стеклоиономерный пломбировочный материал химического отверждения, рентгеноконтрастен, для пломбирования фронтальной группы зубов, применяемый в детской практике для пломбирования молочных зубов.
КЕТАК-ФИЛ ПЛЮС выделяет ионы фтора, соединяясь с эмалью и дентином на молекулярном уровне, обеспечивает надежную герметизацию полости зуба. Пломбы из КЕТАК-ФИЛ ПЛЮС отличаются стойким цветом, хорошим краевым
384
прилеганием. Рабочее время (включая смешивание) — 2 мин., время твердения (с начала смешивания) — 7 мин.
Стартовая упаковка включает: по 10 г порошка в цветах А,; А,; А, 5;	2x10 г
жидкости и комплектующие.
ФОТАК-ФИЛ КВИК Светоотверждаемый стеклоиономерный пломбировочный материал для пломбирования полостей Ш и IV классов, молочных зубов, а также для пломбирования клиновидных дефектов твердых тканей зубов.
ФОТАК-ФИЛ КВИК рентгеноконтрастен, обладает хорошими механическими свойствами, отличной адгезией к твердым тканям зуба, низкой полимеризаци-онной усадкой и хорошим краевым прилеганием. К положительным свойствам этого пломбировочного материала также относится пролонгированное выделение ионов фтора. Используется ФОТАК-ФИЛ КВИК без кондиционера.
Стартовая упаковка включает: по 12 г порошка в цветах А,; А,; В2; В3,2х 6 г жидкости, одна дозировочная ложка, блок для смешивания.
ФОТАК-ФИЛ КВИК АППЛИКАП. Светоотверждаемый стеклоиономерный пломбировочный материал, дозированный в капсулах для пломбирования полостей Ш и V классов, молочных зубов, применяется в качестве временных пломб, для пломбирования клиновидных дефектов твердых тканей зубов.
Материал связывается с твердыми тканями зуба без кондиционера, рентгеноконтрастен, обладает удовлетворительными механическими свойствами, выделяет фтор, дает низкую полимеризационную усадку, удовлетворительное краевое прилегание.
Стартовая упаковка включает в себя: по 50 капсул Аппликап.в цветах А,; А,; Aj 5; В2; В3; С4; ДВО, 1 активатор, 1 аппликатор.
ШЕЛОН-СИЛВЕР. Стеклоиономер с химическим серебром для пломбирования незначительных полостей постоянных и молочных зубов.
Свойства: частицы серебра химически связаны со стеклоиономерной основой, это придает материалу хорошую термо- и электроизоляцию. ШЕЛОН-СИЛВЕР не содержит амальгаму, пролонгирование выделяет ионы фтора. Обладает хорошим краевым прилеганием. Рабочее время (включая смешивание) — 4 мин. Время твердения (с начала смешивания) — 7 мин.
Стартовая упаковка включает 25 г порошка, 12 мл жидкости, одна мерная ложка, один блок для смешивания.
КЕТАК-СИЛВЕР АПЛИКАП МАКСИКАП. Стеклоиономер с химически чистым серебром, дозирован в капсулы. Используется для пломбирования постоянных зубов и зубов молочного-прикуса. Частицы серебра мимически связаны со стеклоиономерной основой, это придает материалу хорошую термо- и электро-изоляцию. Рабочее время (включая смешивание) — 2 мин. Время твердения (с начала смешивания) — 5 мин.
Стартовая упаковка включает 50 капсул Апликап в лотках, 1 активатор, 1 ап-ликатор, 50 капсул Максикап в лотках, 1 активатор, 1 аппликатор.
ВИТРЕБОНД (VITREBOND) (производитель — США) — светоотверждающий иономерный материал.
1.	Материал не предназначен для прямого покрытия пульпы, ее необходимо защитить с помощью гидроксида кальция.
13. Tepu-я стомат. дет. ядер.
385
2.	Нанести смесь на поверхность дентина, используя аппликатор с круглым концом. Соседние зубы должны бьпъ защищены резиновыми перемычками.
3.	VITREBOND при комнатной температуре имеет рабочее время от 40 сек. до 2 мин. С увеличением температуры рабочее время уменьшается.
4.	Светоотверждение провести в течение 30 сек. Лучшая адгезия и более плотное напыление получаются при послойном нанесении витребонда. Каждый слой 1,5-2 мм отверждается в течение 30 сек.
ГЛАС-ИОНОМЕР, тип 1 (GLAS IONOMER type 1) (производитель — Германия).
Gias ionomer type 1 — стеклоиономерный цемент с особенно хорошей прили-паемостью к зубной эмали и дентину. Характеризуется низкой растворимостью и низкой кислотностью.
Применение.
Для фиксации вкладок, ортодонтических конструкций, пломбирования молочных зубов.
Методика использования.
Тщательно очистить эмаль, дентин и металлическую поверхность и высушить. Важно обеспечить отсутствие следов эвгенола^которые могут влиять на эффективность стеклоиономерного цемента. Поэтому целесообразно соединение с цементом, не содержащим эвгенола.
Хорошо встряхнуть порошок перед Использованием. Поместить порошок и жидкость на стеклянную пластинку при комнатной температуре и перемешивать постепенно порцию за порцией с жидкостью. Порция: 1 капля жидкости на 1 мерную ложку порошка (или 3 части порошка на 1 часть жидкости). Когда капаете жидкость, держите флакон вертикально. Время замешивания 50-90 сек. Стеклоиономерный цемент может быть в работе приблизительно 3 мин. и застывает через 3-5 мин. Повышенная температура окружающей среды сокраТит рабочее время, низкая температура — продлит его. В случаях плотно пригнанных мостов и коронок особенно важно, чтобы избыток стеклоиономера был невелик, липкость невелика. Стеклоиономерный цемент имеет специфические свойства текучести. Правильная консистенция будет достигнута с применением жесткой кисточки. Препятствуйте контакту с водой и слюной во время применения и на вредтя схватывания.
Цементы на основе акрилатов
1.	Полиметалакрнлатоые цементы (ПМАЦ).
Применение..		.
ПМАЦ преимущественно применяются в ортопедической практике для цементирования восстановлений фасеток и временных коронок, ортодонтических конструкций.
Также используются для пломбирования.
Состав и затвердевание.
Порошок представляет собой тонко измельченный полимер метилметакрилат или сополимер, содержащий перекись бензоила в качестве инициатора. В состав порошка могут входить также минеральный наполнитель и пигменты. Жидкость состоит из мономера метилметакрилата, содержащего аминный ускоритель.
386
Мономер частично размягчает частицы полимера и одновременно полимеризуется под воздействием свободных радикалов, образующихся при взаимодействии перекиси и амина. Затвердевшая масса состоит из новой полимерной матрицы, объединяющей не растворенные, но набухшие гранулы первоначального «старого» полимера.
Способ применения и свойства.
Жидкость добавляется в порошок при минимальном перемешивании шпателем с целью избежания попадания воздуха. Смесь должна быть использована сразу, т.к. рабочее время очень короткое. Излишки материала необходимо удалить на стадии окончательного затвердевания.
Когда материал приобретает каучукообразную консистенцию, его удаление затрудняется и может привести к возникновению краевых дефектов.
Свойства ПМАЦ сопоставимы со свойствами пломбировочных материалов из акриловой пластмассы. У них выше прочность и ниже растворимость, чем у других видов цементов, но они менее жесткие, с меньшей упругостью, не образуют эффективной связи с зубной структурой в присутствии влаги, таким образом возникает возможность краевой проницаемости, хотя прочность соединения с пластмассовыми фасетками и поликарбонатными коронками у них выше, чем у других цементов. Цементы этой группы обладают токсическим действием на пульпу зуба, поэтому необходима прокладка.
Преимущества ПМАЦ:
-	высокая прочность,
-	низкая растворимость в ротовой жидкости.
Недостатки ПМАЦ:
-	короткое рабочее время,
-	плохая адгезия при наличии влаги,
-	токсическое действие на пульпу зуба,
-	трудность удаления избытка цемента с краев.
2.	Диаметилакрилатные цементы
Эти материалы разработаны позднее и обычно основаны на системе BIS-GMA. Поставляются в виде двух вязких жидкостей, двух паст или в виде порошок/жидкость.
Применение.
Диаметилакрилатные цементы (ДМАЦ) применяются для цементирования предварительно протравленных цельнолитых протезов и ортодонтических аппаратов, а также в качестве пломбировочного материала. t
Состав и отвердение.
Порошок представляет собой тонко измельченное борсиликатное стекло или кварцевое стекло, содержащее органическую перекись в качестве инициатора. Жидкость состоит из смеси BIS-GMA или подобного ароматического диметакрилата, разбавленной алкилдиметакрилатом с низкой вязкостью. В качестве катализатора используют амин. Материалы типа паста-паста содержат смесь BIS-GMA и других мономеров с различными количествами наполнителя в зависимости от марки, а также инициаторы химического или светового отверждения, подобные тем, которые применяются в композитных материалах.
387
При смешивании происходит полимеризация мономерной смеси, в результате образуются композитные пластмассы с большим количеством поперечных связей.
Способ применения
Порошок отмеривают по объему и смешивают с нужным количествбм жидкости. Правильное дозирование играет важную роль. Материалы паста-паста смешивают в соотношении 1:1 до получения однородной смеси.
При правильном замешивании рабочее время составляет около 4 мин., время затвердевания — 6-7 мин. Скорость затвердевания увеличивается при более высокой температуре в помещении и обычно уменьшается при длительном хранении. Материалы для фиксации ортодонтических устройств обычно затвердевают быстрее. Растворимость в воде и кислотах низкад.
Адгезионная способность по отношенгиок эмали и дентину у этих цементов не велика, если эмаль и дентин не протравлены фосфорной кислотой. У материалов, содержащих фосфатный мономер, адгезия улучшается, особенно к неблагородным металлам.
Эти материалы обладают раздражающим действием на пульпу зуба.
Преимущества ДМАЦ: - высокая прочность, - низкая растворимость.
Недостатки ДМАЦ:
-	трудность обработки,
-	токсичность для пульпы зуба.
Представителем этой группы цементодявляется Biomer (Dentsply, Англия).
Композиты
1. Введение
Композиционные материалы применяются в стоматологической практике уже более 45 лет и являются на сегодняшний день неотрывной частью адгезивных методов лечения зубов. Успех клинического использования композитов во многом зависит от детальных представлений о свойствах и химическом составе композиционных материалов, механизмах полимеризации и взаимодействия с тканями зуба, а многие ошибки и осложнения удается избежать при четком определении противопоказаний к применению композитов. Немаловажный фактор успешного применения композитов — это рациональная организация рабочего места с учетом особенностей клинической методики.
2. История развитая композитов
Внедрение композитов в стоматологическую практику связано с двумя научными достижениями в области материаловедения. Регистрируя в 1962 г. Патент (US Patent 3066.112) о пломбировочном материале, состоявшем из мономера «Бис-ГМА» и силанизированной кварцевой муки, Bowen заложил основу для развития композиционных материалов. Проведенное в 1955 г. Buonocore наблюдение, что адгезия пломбировочного материала с поверхностью зуба существенно улучшается, когда эмаль предварительно обрабатывается фосфорной кислотой, является моментом рождения адгезивных методов реставрации зубов. Рассматривая историю развития композитов, следует выделить следующие этапы, существенно определяющие внедрение композитов во все разделы стоматологии:
388
•	1941 г. — использование новой системы инициаторов полимеризации — перекиси бензоилаамина (BPO-Amin);
•	1962. г. — появление первого макронаполненного композита;
•	1970 г. — впервые используются композиты, полимеризующиеся под воздействием ультрафиолетового света;
•	1977 г — появление микрофилированных композитов для пломбирования фронтальных зубов;
1977 г. — изготовление светоотверждающих композитов;
•	1980 г. — появление первых гибридных композитов;
1982 г. — использование композиционных материалов для изготовления вкладок;
-	1983 г. — разработка микрофилированных композитов для восстановления жевательных зубов;
•	1985 г. — появление мелкодисперсионных гибридных композитов для универсального применения.
В 50-е годы было создано новое поколение пломбировочных материалов, поколение быстротвердеющих акриловых пластмасс, полимеризация которых осуществлялась благодаря применению перекиси бензоилаамина (BPO-Amin) в качестве инициаторной системы в естественных условиях полости рта при температуре не выше 30-40’С. Результаты клинического применения показали ряд недостатков быстротвердеющих акриловых пластмасс: недостаточная цветоустойчивость, токсическое влияние на пульпу, высокий коэффициент теплового расширения, значительная усадка, высокое водопоглощение и недостаточная устойчивость к жевательной нагрузке.
В начале 60-х годов удалось создать поколение композиционных пломбировочных материалов, которое отличалось от предшествующего поколения акриловых пластмасс своим составом: в качестве мономера применялся новый мономер «Бис-ГМА», синтезированный из эпоксидной смолы и сложных эфиров метакриловой кислоты. В качестве наполнителя — мелкодисперсный кварц, а силаны — как связующее вещество (US-Patent 3066.112, 1962). Первое поколение композитов выделялось удовлетворительными физико-химическими свойствами, незначительной усадкой, адгезивными свойствами к тканям зуба, плотным краевым прилеганием и удовлетворительными эстетическими свойствами. Самополиме-ризующиеся двухкомпонентные композиты полимеризуются при замешивании базисной пасты с катализаторной при комнатной температуре, т.к. в их состав входит инициаторная система перекиси бензоилаамина. В сочетание с технологией травления эмали кислотой удалось улучшить адгезию композита к поверхности зуба. Длительные клинические наблюдения выявили основной недостаток первого поколения композитов: значительное изменение цвета пломбировочного материала в условиях полости рта.
Эту проблему удалось решить в 70-е годы внедрением в стоматологическую практику микрофилированных композитов. Высокая Цветоустойчивость, широкий выбор цветов и естественный блеск поверхности, похожий на блеск эмали — преимущество материалов этого поколения, применяемых для эстетического и функционального восстановления фронтальных зубов.
389
Важным моментом в истории развития композитов является внедрение совершенно новых инициаторных систем полимеризации, позволяющих проводить полимеризацию материала под воздействием энергии световых лучей. В-1970 г. было впервые опубликовано сообщение о заливке фисур с помощью герметика, полимеризующегося под воздействием ультрафиолетового света, а в конце 70-х и в начале 80-х годов начинается широкое производство светоотверждающихся композиционных материалов и соответствующих ламп. Однородная консистенция материала, не требующепгзамешивания разных компонентов, возможность послойного нанесения и регулирования момента полимеризации — преимущество светоотверждающихся материалов. По мере усовершенствования полимериза-ционных ламп, появления специальных инструментов и приспособлений, как, например, светопроводящих клиньев, прозрачных матриц, использование коффердама для изоляции зуба, удалось усовершенствовать клиническую методику применения светоотверждающих композитов. С внедрением светоотверждающих композитов появились новые возможности эстетического восстановления зубов.
Для эстетического и функционального восстановления жевательных зубов были разработаны специальные композиционные материалы с более высокими физическими показателями. Сопоставляя результаты восстановления жевательных зубов разными пломбировочными материалами и технологиями, Lutz и Krejci (1994) дали группе мелкодисперсных гибридных композитов очень высокую оценку. Именно эту группу композитов можно рассмотреть как альтернативную к амальгаме — традиционному пломбировочному материалу жевательных зубов.
3.	Классификация композитов
I.	Классификация композитов в зависимости от вида полимеризации:
1.	композиты, полимеризующиеся химическим путем,
2.	композиты, полимеризующиеся под воздействием света (фотополимеры), 3. композиты, полимеризующиеся под воздействием тепла.
II.	Наиболее распространенной классификацией является классификация композитов в зависимости от размера частиц наполнителя:
1.	макрофилированные композиты (макрофилы),
2.	микрофилированные композиты (микрофилы),
3.	гибридные композиты (гибриды).
Таблица 25
Представители композиционных материалов
Группа материалов	химического отверждения	фотополимеры
1	2	3
1. Макрофилы	-	Эвикрол (Spofa Dental, Чехия) -	Эпакрил (Стома, Россия) -	Concise (34 США) -	Adaptic (Johnosn & Johnosn Dental Care, США) -	Profile (Mission White Dental, США) - Marathon (Den-Mat. QUA)	-	Visio-Fill, Visio-Molar (ESPE, Германия) -	Command (Kerr, США) -	Prisma-Fil (L.D. Caulc) i
390
1	2	3
2. Микрофилы	-	Призма (Россия - Англия) -	Isopast (Ivoclar, Германия) -	Degufill SC Microfill (Degussa, Германия) -Silar(3M, CHIA) -	Compolux (Septodont, Франция)	-	Призмафил (Россия - Англия) -	Комподент-С (Россия) -	Фолайор-С (Россия) -	Heliomolar, Helioprogress (Ivoclar, Германия) -	Silux, Silux Plus, Masking Agent (34 США) -	Durafill (Kulzer, Германия) -	Bis-Fill (Bisco, США) -	Visio-Dispers (ESPE, Германия)
3. Гибриды	-	Degufill SC MicroHybrid (Degussa, Германия) -	P-10 (ЗМ.СП1А) -	Miradapt (Johnson and Johnson Dental Care, США) -	Alfacomp (Voco, Германия)	-	Degufill Ultra, Degufill Mineral (Degussa, Германия) -	Herculite XRV, Prodigy, Command Ultra Fine (Kerr, США) -	Charisma, Estilux (Kulzer, Германия) -	Valux Plus (ЗМ, США) -	Prisma TPH, Spectrum TPH (Dent-sply, Англия) -	Tetric (Ivoclar, Германия) -	Arabesc, Polofil, Polofil Molar, Polofil Supra (Voco, Германия) -	Gem CC combi, Gem Lite (DCL, Англия) -	Pearl combi, Pearl Lite (PSP, Англия) -	Pertac Hybrid (ESPES, Германия) - Brilliant (Coltene AG, США -Швейцария)
4.	Характеристика основных групп композиционных материалов
Композиты, полимеризующиеся химическим путем, состоят из двух паст или жидкости и порошка. В состав этих композитов входят инициаторная система из перикиси бензоилаамина (BPO-Amin). При замешивании базисной пасты, содержащей аминовый компонент, с катализаторной пастой, в состав которой входит ВРО, образуются радикалы, запускающие процесс полимеризации. Скорость полимеризации в значительной степени зависит от количества инициатора, от температуры и присутствия ингибиторов полимеризации. Преимущество такого вида полимеризации — это равномерная полимеризация независимо от глубины полости и толщины пломбы. В связи с возможными ошибками во время замешивания, незначительным рабочим временем и исключением возможности послойного нанесения материала многие стоматологи отказываются от самополимеризующихся композитов и предпочитают светоотверждающие материалы.
Композиты, полимеризующиеся под воздействием света, выделяются однородной консистенцией, допускают регулирование момента полимеризации и возможность послойного нанесения материала. В качестве инициатора полимериза-
391
ции используется светочувствительное вещество камферохинон, расщепляющийся под действием энергии света. Интенсивное расщепление камферохинона наступает под воздействием света длиной волны в пределах 400-500 нм. Скорость полимеризации зависит от количества инициатора, от времени освещения и интенсивности света. Степень и глубина полимеризации в определенной степени зависят от цвета и прозрачности композита.
Композиты, полимеризующиеся под воздействием тепла, используются только для изготовления вкладок вне полости рта. Горячая полимеризация наступает при расщеплении перекиси бензоила (ВРО) под воздействием энергии тепла.
I класс — макрофилы. Эти композиты содержат неорганические частицы наполнителя размером 1-100 мк. Пломбы из макрофилированных композитов плохо подвергаются полировке, поверхность остается шероховатой и меняется, как правило, со временем в цвете. Шероховатость пломбы сопровождается выраженным стиранием антагониста, и сами пломбы также сильно стираются.
П класс — микрофилы. Размеры частиц составляют менее 1 мк. Через 10 лет после внедрения первых композитов удалось создать новое поколение микрона-полненных композиционных материалов, в состав которых входят микрофилиро-ванные частицы двуокиси кремния. Отдельные частицы имеют шаровидную форму и изготавливаются путем гидролиза силициумтетрахлорана. Образовавшиеся мелкодисперсные зернышки в 1000 раз меньше, чем макрофилированные наполнители, а их удельная поверхность увеличилась также в 1000 раз.
Разновидность микронаполненных композитов — это негомогенные микрона-полненные композиты, в состав которых входят мелкодисперсная двуокись кремния и микронаполненные переполимеризаты. При изготовлении этих композитов к основной массе добавляются предварительно полимеризованные частицы, размеры которых составляют примерно 18-20 мк. Благодаря такой методике изготовления композитов достигается более высокое насыщение наполнителями, достигающее до 80 % по массе. В клинике пломбы из микрофилов имеют гладкую поверхность, легко подвергаются шлифовке, отличаются высокой цветоустойчивостью, но и прочность их оставляет желать лучшего.
III класс — гибриды. В состав гибридов входят частицы наполнителя различных размеров и качества. Размеры частиц колеблются в диапазоне 0,004-50 мк. Материалы этого класса обладают универсальными показаниями к применению и могут быть с успехом использованы для проведения всех видов реставрационных работ.
Гибридные композиты, в состав которых входят разные наполнители размером не выше 1-2 мк, относящиеся к мелкодисперсным гибридным материалам, выделяющимися хорошими оптическими и физическими свойствами, высокой рент-геноконтрастностыо, удобной консистенцией и незначительной стираемостью пломбы и антагонита. Особенностью этой группы материалов является универсальное применение для восстановления фронтальных и жевательных зубов. Как правило, современные мелкодисперсные гибридные композиты предлагаются в сочетании с системой эмалево-дентиновых адгезивов, способствующей улучшению сцепления между композитами и тканями зуба, например:
392
Tetric + Syntac
Charisma + Denthesive
Wux + Scotchbond или Single Bond
Prisma tPH + Prisma-Universal-bond
Prodigy + OptiBond,
Herculite + OptiBond
Spectmm TPH + Bond&Prime
Arabesk + Solobond Pius
Polofil + Pblofil Bonding Agent
Alfacomp + Polibond
Pekafill PLT + Gluma.
Требования к современным композиционным материалам, применимым для реставрационных работ.
1.	В шкале расцветок должны быть представлены цвета эмали, дентина и специальные опаковые расцветки (позволяющие снизить прозрачность реставрации и замаскировать цветовые дефекты тканей зуба), цвет прозрачного режущего края. Такая цветовая гамма позволяет воссоздать цвета шейки, тела зуба и имитировать прозрачность режущего края.
2.	Достаточная прозрачность и устойчивость к истиранию, необходима для восстановления моляров и пломбирования по типу IV класса.
5.	Этапы проведения реставрации зуба композитами.
1.Обезболивание
Непосредственно реставрационная работа в полости рта начинается с проведения обезболивания. Именно благодаря хорошему обезболиванию врач выполняет свою работу не торопясь, зная, что он не причиняет страданий своему пациенту. Особенно хорошо зарекомендовали себя в клинике терапевтической стоматологии анестетики артикаинового ряда, такие как Septanest (Septodont, Франция) и Ultracain DS (Hoechst, Германия). По сравнению с анестетиками старого поколения (новокаин, лидокаин), эти препараты обладают глубоким обезболивающим действием при малой их токсичности. Но при этом не надо забывать, что прежде, чем проводить анестезию, нужно подробно выяснить аллергический статус пациента.
2.	Изоляция операционного поля
Желательно накладывать коффердам сразу после обезболивания. Эго защищает пациента от попадания в дыхательные пути частиц зубного налета и некротических тканей зубов, образующихся при препарировании. Кроме того, коффердам отодвигает язык и щеки, мешающие хорошему обзору.
В набор коффердама входят резиновые платки, рамка, клипсы (кламмеры), щипцы-пробойник и пинцет-носитель.
Снимать коффердам следует перед полировкой, а в некоторых случаях и перед работой финишными борами, когда коффердам мешает качественной обработке пришеечной области. При отсутствии коффердама можно пользоваться традиционными ватными валиками.
3.	Удаление налета
Известно, что на поверхности зуба кроме пелликулы есть зубной налет, исключающий прямой контакт кислотного геля, компонентов адгезивной системы
393
с эмалью. В связи с этим необходимо производить механическое удаление налета щетками и профилактическими резиновыми чашечками, наполненными чистящей пастой, не содержащей фтора и масла.
4.	Определение цвета пломбировочного материала
Проводится дважды: после удаления налета и после нанесения адгезива на протравленные ткани зуба. В современных композиционных материалах обязательно имеются опенки дентина (опакера), эмали и режущего края. Расцветка во многих зарубежных материалах соответствует единой международной шкале VITA. Исключение составляют материалы фирмы Ivoclar, где есть собственные шкалы оттенков «Chromascop» и «Biochromatic».
Дентин (опакер) разработан с целью закрытия нежелательного подлежащего цвета или имитации цвета естественного дентина под эмалью. Эмаль разработана в точном соответствии средней трети зубов в шкале VITA. Типичная техника наложения для зуба будет: слой «Дентина» покрытый слоем «Эмали». Более темные зубы требуют более толстого слоя «Дентина». Имеющийся в наборе так называемый «непрозрачный дентин» должен быть использован для блокирования нежелательных темных оттенков и для перехода одного оценка VITA к другому. «Режущий край» предназначен для последовательного наложения поверх «эмали».
Оттенки VITA А считаются коричневыми, VITA В — желтыми, VITA С — серыми, VITA D — красными. Конечный цвет зуба зависит от оттенка «дентина» и «эмали», а также от толщины слоя «дентина» и «эмали».
Примеры:
Естественный цвет зуба	Цвет «дентина»	Толщина «дентина»	Цвет «эмали»	Толщина «эмали»	Конечный цвет зуба
в3	Аз>	0,5 мм	Ai	1,0 мм	Аз
Аз,5	В!	0,5 мм	В!	1,0 мм	Вз
	£		Bi	0,5 мм	в.	1,0 мм	Вз
5.	Препарирование
Препарирование кариозных полостей и тканей зуба для проведения реставрации существенно отличается от традиционного препарирования по Блэку. Дело в том, что препарирование полостей по Блэку подразумевает, в основном, чисто механическую фиксацию пломбы в полости. Композиты обладают способностью образовывать химическую связь с тканями зуба, которому в большинстве случаев нет необходимости в создании углов, «ящиков» и ретенционных пунктов при препарировании полостей. Основным принципом препарирования зубов для проведения реставрации является щадящее препарирование. Проводится удаление некротизированного, размягченного и пигментированного дентина. Следует помнить, что лучшей защитой для пульпы является естественный дентин, и не проводить слишком радикальное препарирование дентина. Плотный пигментированный дентин удаляется в том случае, если нет опасности вскрыть полость зуба.
При препарировании эмали необходимо удалять декальцинированную и измененную в цвете эмаль. На эмали выполняется фальц-скос края под углом в 45*. Фальц создается по всему краю полости для вертикального раскрытия призм и служит для увеличения адгезии и маскировки линии перехода «эмаль-
394
композит». Особенно важен фальц при восстановлении фронтальной группы зубов. Для выполнения фальца лучше использовать копьевидные боры или конусы. При изготовлении полного ламината на вестибулярную поверхность зуба можно удалить бором поверхностный слой эмали для более эффективного протравливания.
6.	Лечебные и изолирующие прокладки
В целом, при работе с композиционными материалами класса гибридов наложения изолирующей прокладки не требуется, т.к. эти компоненты не оказывают токсического воздействия на ткани зуба и в их состав входит дентинный герметик-праймер. Однако в ряде случаев следует использовать стеклоиономерный цемент.
При глубоком кариесе и при случайном вскрытии пульпы зуба без симптомов пульпита возникает необходимость наложения прокладок, т.к. при глубокой кариозной полости даже самое щадящее препарирование приведет к травме отростков одонтобластов. Нельзя исключить и непосредственное влияние продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, снижения pH в околопульпарном дентине. С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по усилению минерализации и отложения заместительного дентина применяются препараты, содержащие гидроокись кальция, описанные в разделе «Стоматологические цементы». При этом цемент не обязательно накладывать на все дно кариозной полости, его достаточно наложить на место проекции рога пульпы.
7.	Кислотное протравливание
Протравливание эмали под пломбы и герметики впервые предложил Buoncore M.G. 1995 г. Он высказал мысль, что повреждение эмали кислотой позволяет добиться лучшей адгезии пломбы и эмали.
По данным Гвиннета и Сильверстона, процесс протравливания эмали может идти по трем типам: тип I — кислотой удаляются ядра эмалевых призм, сохраняя их оболочку; тип II — кислотой разрушаются оболочки эмалевых призм, а ядра остаются; при III типе нет четкой картины, т.к. происходит частичное растворение как ядер, так и оболочек призм. Величина адгезии композита зависит от типа протравленной эмали. В среднем адгезия композита к правильно протравленной эмали составляет 20 МПа. Этого вполне достаточно для фиксации пломб прямых и непрямых реставраций, брикетов, герметиков.
Оптимальной концентрацией для протравливающей кислоты считается 30-40 %. Это обусловлено тем, что глубина протравливания и степень растворения кальция эмали зуба возрастает при увеличении концентрации фосфорной кислоты до 40 %, дальнейшее повышение концентрации не оправдано.
Для правильного протравливания крайне важное значение имеет время воздействия кислоты на эмаль. В течение многих лет традиционным было 60-секундное протравливание эмали кислотой. Однако исследования на сканирующем Электронном микроскопе показали, что травление эмали в течение 15 с приводит к образованию такой же пористой поверхности, как и травление в течение 60 с. Присоединение композита к предварительно протравленной эмали имеет следующие преимущества:	,
395
1.	Хорошая маргинальная адаптация,
2.	Достаточная адгезия композита х, эмали,
3.	Благодаря применению техники протравливания происходят укрепление бугров, лишенных дентина в результате препарирования.
Так как эмаль состоит в основном из неорганических компонентов, то вопрос о необходимости ее кислотного травления не вызывает сомнений.
Вопросы протравливания дентина не были решены однозначно. Дентин содержит лишь 45 % неорганических веществ, и его гидроксиапатиты достаточно беспорядочно расположены среди коллагеновых волокон. Дентин тесно связан с пульпой, т.к. в дентинных трубочках расположены отростки одонтобластов, погруженные в дентинную жидкость. Сама дентинная жидкость находится под слабым, но постоянным давлением со стороны пульпы.
Степень минерализации различных участков неодинакова: каждая дентинная трубочка окружена слоем более минерализованного перитабулярного дентина, а между ними расположен минерализованный интертубулярный дентин.
При препарировании на поверхности дентина образуется так называемый смазанный слой. Смазанный слой (Smear Layer) — это структура, образующаяся на поверхности дентина в результате препарирования. В состав смазанного слоя входят обломки дентинных трубочек, клетки микрофлоры полости рта, спущенные эпителиоциты. Топографически смазанный слой подразделяется на собственно смазанный слой и пробки смазанного слоя, которые закупоривают дентинные трубочки (M&tanabe Т., Sano М., 1991).
Смазанный слой, располагаясь на поверхности дентина, снижает его проницаемость и препятствует образованию гибридной зоны. Нельзя не признавать и тот факт, что в смазанном слое находятся разнообразные микроорганизмы, способные размножаться под пломбой. Поэтому, по мнению многих исследователей и клиницистов, смазанный слой следует удалять.
Кислотное травление не оказывает раздражающего действия на дентин еще и потому, что при кариесе или некариозных поражениях ширина дентинных трубочек уменьшается. Внутри них образуются скопления кристаллов. Дентин с такими микроструктурными изменениями называется склеротическим, он обладает большей устойчивостью к действию кислоты из-за более высокого содержания неорганических веществ.
При протравливании кислота вызывает растворение смазанного слоя и его пробок, раскрываются дентинные трубочки, проницаемость дентина для адгезивных систем возрастает. А в результате растворения кристаллов гидроксиапатита кислотой дентин превращается в структуру, состоящую из переплетающихся коллагеновых волокон. Эти волокна лишены неорганической опоры, и поэтому протравленный дентин требует особенно осторожного обращения. При воздействии сильной водной или воздушной струёй из пистолета развивается коллапс, т.е. дезориентация коллагена, лишенного неорганической опоры. Для избежания коллапса следует струи, по возможности, направлять на эмаль. В случае развития коллапса коллагеновых волокон образование гибридной зоны затруднено.
396
Важно, чтобы после протравливания и смывания кислоты дентин не был пересушен, ибо это приводит к чисто механическому повреждению волокон коллагена, оставшихся без опоры. Но нельзя работать и со слишком влажным дентином: излишки воды растворяют праймер и снижают эффективность его действия. Со слегка увлажненным дентином, так называемым «искрящимся» (т.е. содержащим беспорядочно разбросанные молекулы воды), хорошо соединяются адгезивные системы, имеющие в своем составе ацетон, который отлично проникает через увлажненные коллагеновые волокна и способствует проникновению в глубь праймера. Если в состав адгезивной системы входит полиалкеновая кислота, то при наличии «искрящегося» дентина будет лучше протекать реакция ионного обмену.
Если в адгезивной системе пломбировочного материала имеется праймер, то рекомендуется методика тотального протравливания. Для этого фосфорную кислоту в виде геля наносят на подготовленную эмаль (т.е. на фальц эмали) на 15 сек. Затем, не смывая с эмали кислоты, протравочным гелем покрывают дентин на 15 сек После этого гель смывают струёй воды в течение 10 сек. и высушивают полость до состояния «искрящегося» дентина. Таким образом, эмаль протравливается 30 сек, а дентин 15 сек.
Если в адгезивную систему не входит праймер, то протравливается одна эмаль в течение 30 сек, а в дентине остается смазанный слой, препятствующий образованию гибридной зоны.
8. Работа с адгезивной системой
Непосредственно на протравленный дентин одноразовым аппликатором наносится праймер. Через 30 сек. полость следует высушить воздухом до слегка увлажненного состояния. Чаще всего растворителем в праймере служит ацетон — высоколетучее вещество. Ацетон, устраняя влагу на поверхности дентина и внутри самих канальцев, является как бы проводником, способствуя проникновению дентинного связующего агента в пространства, которые раньше были заняты гидроксиапатитом, инкапсулируя коллагеновые волокна, способствуя образованию обширного гибридного слоя.
Гибридный слой создает не только великолепные условия для возникновения высокой силы сцепления, но также служит барьером против проникновения микроорганизмов в дентинные канальцы. Гибридный слой перекрывает движение одонтобластической жидкости, и, как результат, процесс гибридизации предупреждает впоследствии оперативную чувствительность. Следующий этап — внесение в полость адгезива с помощью одноразового аппликатора. Адгезив химического отверждения состоит из 2-х жидкостей, которые смешиваются в равных пропорциях непосредственно перед внесением в полость. Адгезив светового отверждения твердеет под действием фотополимеризатора.
9. Внесение композита
Композиционный материал вносят в полость ручными инструментами с тефлоновым или титановым покрытием. Чаще всего применяются широкие гладилки и штопферы. Композиты химического отверждения следует вносить в полость замешивания единой порцией.
397
Схематические «часы» для композитов химического отвержения
6 мин. — финииг О — старт
Композиты светового отверждения вносят в полость и отверждают послойно.
Недостаток всех композитов — это полимеризационная усадка, составляющая примерно 2-5 об %. Причиной усадки является уменьшение расстояния между молекулами мономера по мере образования полимерной цепочки.
Межмолекулярное расстояние составляет до полимеризации около 3-4 А (силы ван-дер-Вальса), а после полимеризации — примерно 1,54 А. Известно, что усадка существенно может сказаться на качестве пломбирования, в связи с этим особое внимание уделяется применению композитов в сочетании с эмалево-дентиновыми адгезивными системами. Для снижения полимеризационной усадки фотополимеров необходимо знать:
1.	Чем больше объем материала, подвергающегося полимеризации, тем больше абсолютная величина усадки, а следовательно, и вероятность появления краевой щели. Поэтому необходимо при значительных размерах дефектов коронки уменьшить их объем за счет прокладочного материала, увеличить площадь контакта реставрационного материала с эмалью зуба.
2.	В качестве прокладочного материала целесообразно использовать стеклоиономерные цементы, обеспечивающие не только изоляцию пульпы от токсического воздействия композита, но и, благодаря химической адгезии к тканям зуба, обеспечивающие лучшую адаптацию материала к тканям зуба.
3.	Необходимо тщательно соблюдать процедуру отверждения материала. Фотополимеры отверждаются послойно с толщиной слоя 1 -2 мм. Засвечивание каждого слоя проводится в течение 20-40 сек. в зависимости от цвета материала, срока хранения и его типа.
4.	Направление усадки происходит в сторону источника излучения, т.е. от стенок пломбируемой полости — это еще один фактор, приводящий к снижению качества краевого примечания.
398
10. Финишная обработка	'
Важным этапом является обработка поверхности реставрации.
Надо помнить, что поверхность фронтальных зубов нельзя делать слишком ровной и выпуклой. Это связано с эффектом отражения световых лучей поверхностью реставрации. Если не воспроизвести на поверхности зуба характерные анатомические неровности, то визуально этот зуб будет выглядеть неестественно крупным.
Схема технологии засветки материала при пломбировании полостей I-V класса
I класс
399
Далее обрабатывают поверхность реставрации финишным алмазным бором с желтой полосой или карборундовой головкой.
Заключительным этапом является прохождение поверхности реставрации алмазным бором с белой полосой, который совсем не травмирует эмаль, или резиновым полиром.
Контактные поверхности полируются с использованием штрипс и флоссов. Работать со штрипсами нужно осторожно, чтобы не порезать десну.
Окончательная обработка ведется с помощью губок и полировочных паст. Распространение получили такие пасты, как Prisma Gloss (Dentsply, Англия), Luster Paste / Micro (Kerr, США) и др.
Отполированная поверхность реставрации должна блестеть после высушивания воздухом, не содержать пор. Диагностический зонд без задержек скользит по всей поверхности, включая линии перехода «композит-эмаль» и «композит-цемент». Флосс с усилием вводится в межзубный промежуток, без задержек скользит по контактной поверхности и с большим усилием выводится. Флосс не должен рваться и застревать.
В конце работы проводится финишное отсвечивание: при этом каждая поверхность реставрации отсвечивается в течение одной минуты. Максимальный эффект достигается при перпендикулярном положении пучка света относительно поверхности реставрации.
В набор таких материалов, как Herculite И Prodigy (Kerr, США), входит светоотверждаемый силант Opti Guard. Он предназначен для заполнения микротрещин. Для этого сначала на поверхность пломбы наносят протравочный гель на 15 сек., смывают его, а после на высушенную поверхность реставрации наносят одноразовым аппликатором силант; перекрывая границу «композит-эмаль», и засвечивают 20 сек.
Бонд-системы, или праймер-адгезнвные системы
Название это связано с английским словом «bond» — связь. Все бонд-системы условно можно разделить на адгезивные, эмалевые, дентиновые и многоцелевые (эмалевый и дентиновый адгезив в одном флаконе).
В состав эмалевых боцд-агентов входят поэтиленгликольдиметакрилат, триэтиленгликольдиметакрилат, глютаровый альдегид, биофенолглицедилметакрилат (аддукт БИС-ГМА).
Все бонды — низкой вязкости, что позволяет им легко проникать в микропространства (микропоры) эмали и служить связующим агентом, с одной стороны, с эмалью зуба, а с другой стороны, с КПМ, образуя, соответственно, механическое и химическое сцепление.
Дентиновые бонд-агенты отличаются от эмалевых, т.к. наносятся на ткань высокой влажности и загрязненности, на смазанный слой. В состав дентиновых адгезивов (праймеров) входят ацетон, гидроксиэтилметакрилат, гидроксипропилме-такрилат, дифенилдиметакрилат, малеиновая кислота, глютаровый альдегид и др. гидрофильные вещества. Тотальное травление дентина позволяет очистить кариозную полость от смазанного слоя, улучшая тем самым сцепление дентина с праймером. Дентиновый адгезив заполняет все микропространства, затекает в дентиновые трубочки, полимеризуется, образуя гибридный слой толщиной 100-150 мк.
400
Этот новый слой позволяет защитить пульпу зуба от проникновения микроорганизмов из кариозной полости и токсических веществ пломбировочного материала, а также обеспечивает идеальное соединение КПМ с дентином зуба.
Практйкующим врачам стоматологам известно достаточно много адгезивных систем, но особой популярностью пользуются универсальные бонд-системы:
1.	Prime and Bond 2.0 — (фирмы Dentsply).
2.	Opti Bond — (фирмы Kerr).
3.	Syntac — (фирмы Vivadent).
4.	Scotchbond Multi Purpose Plus — (фирмы 3M).
5.	All Bond 2 — (фирмы Bisco).
Таблица 26
Состав и методика применения некоторых дентиновых адгезивов
Дентиновые адгезив	Состав	Применение
1	2	3
A.R.T. Bond (СоМеве) Primer А Primer В s Bond	1,6% малеиновая кислота, 99% НЕМА, 0,3% полиметакрилолигомал еиновая кислота, 1% окись алюминия, 49% TEG-DMA, 44% Bis-GMA, 7% полиметакрил-олигомаленновая кислота	соотношение 1:1, аппликация в течение 60-90 сек. и высушивание в течение 20 сек. 1 слой: 20 сек. и выдувание, 2 слой - полимеризация 20 сек.
Deetheslve (Kulzer) Cleaner DentheslveA Dentheslve В Adhesive Bond	5%EDTA метакрилолигооксиэтил-фосфат, моно-метакрилолигооксиэтил-эфир малеиновой кислоты 41% двуокись кремния 31%UEDMA 27%TEGMA	40 сек. пропитывается, промывается и высушивается; соотношение 1:1.10 сек. впитывается, 15 сек. раздувается, 10 сек. пропитывается, раздувается и полимеризуется 20 сек.
Ghuna (Bayer Deetal) Cleanser Primer Sealer	0,5%EDTA 35% НЕМА 5% глутаральдегид	30 сек. втирается, промывается, высушивается, 10 сек. пропитывается, высушить, 10 сек. пропитывается, раздувать, и 20 сек. полимеризовать
Prisma Universalbond 3 (De Trey Dentsply) Dentin Primer Adhesive	30% НЕМА	4 6% Penta этанол, 55% смола, 39% TEGMA, 5% PENTA 0,7% глутаральдегид	ЗОсек. впитывается, 5-10 сек. Высушивается, 10 сек. впитывается, раздувается, 10 сек. полимеризуется
Scotchbond 2 (3 M) Scotchprep Adhesive	58,5% НЕМА 2,5% малеиновая кислота, 62,1% Bis-GMA, 37,2% НЕМА	30 сек. втирается и высушивается, 10 сек. впитывается и 20 сек. полимеризуется
401
большим избытком. Избыток и отмеренное количество жидкости сливают в капсулу с приготовленным порошком. Снятый с мерника излишек жидкости помещают обратно во флакон-капельницу, а полиэтиленовую капсулу закрепляют в амальгамосмесителе. При температуре ниже 20°С жидкость затвердевает. Для работы ее следует разогреть, поместив флакон-капельницу с жидкостью на несколько минут в теплую воду. Время смешивания порошка и жидкости Галлодента-М — 15-20 с. Готовую пасту из капсулы удобно извлекать с помощью обратной гладилки. Правильно приготовленная смесь имеет консистенцию, напоминающую амальгаму. При пломбировании Галлодентом-М обязательным является наложение фосфат-цемёнтной прокладки. При введении первой порции материала используют небольшой штопфер. По мере заполнения полости необходимо использовать штопфер большего размера. Если при конденсации на поверхности пломбы образуется некоторый излишек жидкости, его следует удалить с помощью ватного тампона. Высушить поверхность и уплотнить пломбу рекомендуется тампонами. Незатвердевший Галлодент-М легко смывается водой с мылом. Чем большее давление на материал при пломбировании, тем выше прочность пломбы. В процессе пломбирования не следует допускать соприкосновения материала с влагой и кожей рук, так как влага и соли отрицательно сказываются в дальнейшем на объемные изменения пломбы.
Для удаления остатков пасты из капсул последние в разобранном виде помещают на несколько часов в разбавленный (1:1) раствор соляной кислоты. Затем капсулы перекладывают в лоток, промывают в проточной воде, протирают и собирают для повторного использования. Капсулы для смешивания должны быть сухими.
Сочетание использования композитов и стеклоиономеров привело к появлению «сэндвич»-техники.
Технология «сэндвич» («бутерброда») — это восстановление контуров дентина с использованием стеклоиономера или опака. «Сэцдвич»-техника появилась в арсенале современных стоматологов недавно как альтернатива реставраций, полностью состоящих из композиционных материалов.
Методика пломбирования зубов с помощью «сэцдвич»-техники:
1.	Удалить все участки дентина, пораженные кариесом.
2.	При формировании полости нет необходимости следовать классической методике по Блэку, те. удалять все шероховатости и неровности ее поверхности. Создание опорных пунктов и дополнительной площадки не обязательно.
3.	Пигментированные глубокие фиссуры жевательной поверхности должны быть включены в пределы создаваемой полости.
4.	Обязательно финированиё эмалевого края, В полостях V класса сошлифо-вывание краев полости не рекомендуется.
5.	Промойте и высушите полость.
6.	Изолируйте зуб от слюны с помощью ватных валиков или коффердама.
7.	Наиболее глубокие участки полости следует изолировать лечебной прокладкой на основе гидроокиси кальция.
442
8.	Рекомендуется использование матриц, изготовленных из нержавеющей стали. На матрицу предварительно наносят тонкий слой вазелина. .
9.	На сухую внутреннюю поверхность полости (и затвердевшую лечебную прокладку) наносят специальную адгезионную жидкость, которая имеется у большинства стеклоиономеров.
10.	Приготовить к употреблению СИЦ и внести его в полость. Распределить материал по всей поверхности полости до эмалево-дентинной границы. Обратить внимание на то, что стеклоиономерная основа реставрационной работы не должна выступать из-под восстановительного пломбировочного материала, более того, граница стеклоиономера должна на 1,5 мм не доходить до верхнего края полости. Именно в этих местах цемент под воздействием ротовой жидкости быстро рассасывается.
13.3. Пломбировочные материалы для постоянного пломбирования корневых каналов
Материалы для пломбирования корневых каналов должны удовлетворять ряду требований. Они не должны оказывать раздражающего действия на периодонт, должны обладать антисептическим и противовоспалительным действием, усиливать костеобразовательную функцию, легко вводиться, обладать медленным отвердением, быть рентгеноконтрастными, а при необходимости извлекаться из канала.
К настоящему времени получено большое количество материалов, которые могут использоваться для пломбирования корневых каналов при пульпите и периодонтите.
I.	Классификация пломбировочных материалов для постоянного пломбирования корневых каналов.
1.	Цинк-фосфатные цементы.
2.	Цинкооксидэвгенольные цементы.
3.	Пасты на основе окиси цинка, эвгенола, тимола, параформальдегида и пр.
4.	Пасты с гидрооксидом кальция.
5.	Пасты (герметики) на основе эпоксидных смол.
6.	Цемент из стеклоиономера.
7.	Материалы на основе резорцин-формалина.
8.	Штифты.
Если пытаться дать общую характеристику всем группам материалов, то, за исключением фосфат-цемента, все они являются медленнотвррдеющими, не оказывают раздражающего и токсического действия, большинство из них обладает противовоспалительными свойствами.
П. Характеристика отдельных групп пломбировочных материалов.
1.	Цинк-фосфатные цементы. Отечественная промышленность представляет большой выбор данных материалов, все они у детей могут использоваться для пломбирования корневого канала в постоянных зубах с полностью сформированным корнем.
443
Представители: - фосфат-цемент; * унифас; - висфат;
-	гидрофосфат-цемент;
-	диоксивисфат;
-	фосцинидр.
Свойства: преимущества: - легко вводятся, - рентгеноконтрастны, - не рассасываются в корневом канале; недостатки:
-	вызывают раздражение периодонта (т.к. в первые часы затвердевания pH приближена к 5 за счет свободной ортофосфорной кислоты);
-	не обладают антисептическими и противовоспалительными свойствами;
-	короткое рабочее время;
, - трудно извлекаются из корневого канала;
-	не рассасываются в случае выведения за верхушку корня.
Как видно из вышеперечисленного, эти материалы имеют серьезные недостатки. Поэтому в настоящее время они применяются крайне редко. Прямым показанием к их применению является пломбирование однокорневых зубов с хорошо проходимым корневым каналом, в основном, это передние зубы.
Состав:
Порошок на 75-90% состоит из ZnO с добавлением MgO, SiO2 и А12О3. Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфорной кислоты.
Способ применения:
Цинк-фосфатные цементы замешиваются на стеклянной пластинке до жидкой консистенции, то есть чтобы замешенный материал легко стекал со шпателя. После замешивания быстро вводятся в корневой канал каналонаполнителем в течение одной минуты, т.к. имеют короткое время отвердевания.
2.	Цинкоксвдэвгенольные цементы.
Представители:
- Эвгедент (ВладМиВа, Россия)
, - Endobtur(Septodont, Франция)
Свойства: преимущества: - легко вводятся в корневой канал, - не рассасываются в корневом канале, - не раздражают ткани периодонта, - хорошие герметичные свойства, - рентгеноконтрастны, недостатки:
-	слабовыраженный лечебный эффект, - достаточно плохо расплобировываются, - не способствуют остеогенезу,
-	не совместимы с композитными материалами из-за содержания эвгенола.
444
Характеристика материалов:
Endobtur
Состав - порошок:
эноксолон дийодотимол серебро эксципиент;
-жидкость:
эвгенол
канадский бальзам эксципиент.
Этот материал обладает слабым антисептическим действием, высокой прили-паемостью, не раздражает ткани периодонта. Не обладая выраженным лечебным эффектом, Endobtur является высокоэффективным внутриканальным герметиком.. Он показан в первую очередь для пломбирования каналов зубов при пульпите, однако может применяться и при лечении периодонтитов.
3.	Пасты на основе окиси цинка, эвгенола, тимола, нараформальдегнда и пр.
Представители:
-	цинк-эвгеноловая паста (ex tempore)-
-	Эвгедент (ВладМиВа, Россия)
-	Endomethasone (Septodont, Франция)
-	Endomethasone ivory (Septodont, Франция)
-	Endomethasone N (Septodont, Франция)
-	Estesone (bco, Германия)
-	Pulpisat (SPAD, Франция)
-	Tubli-Seal (Kerr, США)
-	Endodent (PSP, Англия)
Свойства:
преимущества:
-	обладают ярко выраженным лечебным эффектом,
-	хорошо вводятся в корневой канал,
-	длительное рабочее время,
-	не рассасываются в канале, но растворяются за верхушкой корня,
-	не раздражают ткани периодонта,
-	рентгеноконтрастны,
-	хорошие герметичные свойства.
недостатки:
-	лечебное действие выражено только на стадии затвердевания,
-	не способствуют остеогенезу,
-	не совместимы с композитными материалами из-за содержания эвгенола, - могут иногда изменять цвет твердых ткайей зуба.
Характеристика материалов.
Цинк-эвгеноловая наста.
Эта паста уже давно используется в детской практической стоматологии и хорошо себя зарекомендовала как материал для пломбирования корневых каналов.
445
Она вошла в основу всех официальных цинк-эвгеноловых паст, которые выпускаются многими фармацевтическими фирмами в настоящее время, только в несколько модифицированном варианте.
Основным действующим компонентом в пасте является эвгенол; наполнителем является окись цинка. Эвгенол обладает слабым антисептическим, аналтезирующим и успокаивающим эффектом. ПбэтоИуТтротивовоспалйтельный эффект у этой пасты, как правило, не выражен.
Для повышения лечебной эффективности цинк-эвгеноловой пасты в нее стали вводить различные биологически активные компоненты. Таковой видоизмененной пастой является апипаста, в которой эвгенол является пластификатором.
Апипаста разработана на кафедре терапевтической стоматологии РГМУ им. акад. И.П.Павлова (Н.В.Курякина с соавт., 1996), где применяется апипаста для пломбирования корневых каналов следующего состава: прополис — 2 части, маточное молочко — 1 часть и эвгенол — 1,5 части, оксид цинка — до образования консистенции пасты. Пасту можно приготовить ex tempore, оставлять в прохладном месте на более длительный срок, при загустении пасты рекомендуется разбавить ее небольшим количеством эвгенола и прополиса. Полное затвердение пасты в канале наступает через 2-3 часа.
Применение апипасты для пломбирования корневых каналов зубов у детей при лечении деструктивных форм периодонтита способствует купированию воспалительного процесса, уменьшает частоту обострений, ускоряет репаративные процессы в периодонте и приводит к нормализации иммунологических показателей.
Диакет (производитель Германия)
Состав: 1 гр. порошка содержит окиси цинка 0,7 гр.
1 гр. жидкости содержит: дихлорофен 0,005 гр.; триэтаноламин 0,002 гр.; пропионилацетофенол 0,76 гр.
Диакет твердеет без усадки. Диакет растворяет жиры и другие органические вещества перед твердением и впитывает остатки влаги со стенок дентина во время твердения. Обладает высокой адгезией по отношению к дентину. Этот материал рентгеноконтрастен. Твердеет в течение 6 минут.
Креозапат (производитель Франция) — это самотвердеющая паста для пломбирования корневых каналов, готовая к применению.
Крезопаста, предназначенная для пломбирования каналов с неполной эксти-рацией пульпы, содержит два антисептика:
-	парахлор-фенол, который помимо своих антисептических свойств обладает способностью увеличивать проходимость корневых каналов;
-	сульфат цинка.
Крезопаста не содержит формалина и его производных материалов. Материал рентгеноконтрастен.
Дексаметазон (производитель Швейцария)
Состав препарата прекрасно переносится тканями зуба и обеспечивает противовоспалительное, бактерицидное, антисептическое действие. Паста проникает внутрь самых узких трещин, сохраняя свои терапевтические эффекты, которые прекращают свое действие после полного затвердевания. Материал является рентгеноконтрастным, водонепроницаемым, не способен сокращаться.
446
Заслуженное признание и широкое применение в детской практике получили пасты на основе окиси цинка и эвгенола. В первую очередь следует указать на «Эндометазон» (Septodont), в состав которого входят кортикостероиды. Порошок замешивается на эвгеноле. В зависимости от консистенции ее используют для заполнения канала, а также в качестве наполнителя при пломбировании гутгаперчивыми штифтами. Достоинством пасты является ее антисептическое и противовоспалительное действие, которое продолжается до момента ее отверждения. Важно, что в канале паста не рассасывается, в то время как, попадая за верхушку, она постепенно растворяется.
Endomethasone
Состав - порошок:
-	дексаметазон
-	гидрокортизона ацетат
-	дийодотимол
-	параформальдегид
-	рентгеноконтрастный эксципиент;
- жидкость:
-	эвгенол
-	ментоловое масло
-	анисовое масло.
Эндометазон показан к применению в случаях резорбции костной ткани у верхушки зуба, т.е. при лечении всех форм периодонтитов и, особенно, периодонтитов в стадии обострения, а также при лечении так называемых зубов, «не выдерживающих герметизм».
Введение в состав пасты кортикостероидных препаратов позволяет значительно снизить риск развития болезненных реакций со стороны периодонта после он-додонтического лечения («реакция на пломбирование») даже при случайном выведении небольшого количества материала за верхушку. Антисептики обеспечивают стерилизацию органических остатков в микроканалах, дельтовидных ответвлениях, воздействуют на микрофлору перманикального очага при периодонтитах. По мере твердения пасты действие этих веществ ослабевает, а затем прекращается. Если Эндометазон случайно выводится за верхушку, то эвгенол довольно быстро диффундирует в кровеносное русло, а затем постепенно рассасываются и остальные компоненты.
Таким образом, при пломбировании канала «Эвдометазоном» происходит несколько процессов:
-	противовоспалительное действие кортикостероидов^ ослабевающее и прекращающееся потере твердения пасты;
-	антисептическое действие лекарственных веществ, постепенно ослабевающее и прекращающееся по мере твердения пасты;
-	твердение пасты в канале с образованием нерастворимой массы, не дающей усадки;
-	рассасывание пасты, выведенной в периапикальные ткани.
Консистенция застывшего препарата такова, что, с одной стороны, обеспечивается надежная обтурация корневого канала, с другой — в случае необходимости канал легко распломбировывается.	'
447
Endomethasone N не содержит дексаметазон, активные соединения йода и параформальдегид. Благодаря этому он обладает более мягким и физиологичным действием, не вызывает аллергии на йод, исключает опасность токсического действия параформальдегида.
Estesone.
Состав - порошок:
-	гидрокортизона ацетат
-	дийодотимол
-	нитрофуразон
-	рентгеноконтрастный эксципиент.
В случаях, когда в труднопроходимом корневом канале, либо в его ответвлениях, невозможно достичь абсолютной стерильности, но в то же время для избежания осложнений, которые могут вызвать остатки распада пульпы, применяется паста, приготовленная из порошка Estesone и эвгенола. Вещества, входящие в состав Эстезона, мумифицируют остатки пульпы, тем самым полностью нейтрализуя их.
Эстезон имеет ряд положительных свойств:
-	во-первых, он не содержит параформальдегид, который многие применять не рекомендуют из-за раздражающего действия на периодонт;
-	во-вторых, Эстезон благодаря содержанию гидрокортизона сводит к минимуму возникновение постпломбировочных болей;
• - в-третьих, благодаря сочетанию двух антисептиков к интенсивному, но кратковременному эффекту нитрофуразона добавляется длительное слабое бактерицидное действие дийодотимола;
т в-четвертых, благодаря свойствам наполнителя этот материал рентгеноконтрастен, легко вводится в корневой канал, плотно его обтурирует; не рассасывается, не подвергается усадке, при необходимости легко удаляется из канала.
Kanason
Содержит кортизон и параформальдегид. Хорошо и плотно закрывает корневой канал, обладает бактериостатическим и противовоспалительным действием.
Pulpispat
Не содержащая гормонов паста. Ее особенностью является то, что в порошок добавлено мелкодисперсное серебро. Это, в свою очередь, придает пасте дополнительные бактерицидные свойства.
Endodent
Состав - порошок:
-гидрокортизон
-	параформальдегид
-	хлоргексидин НС1
-	тимола йодид
-	титана диоксид
-	бария сульфат
-	цинка оксид;
- жидкость:
-	уксусная кислота
-	эвгенол.
448
Эндодент — это рентгеноконтрастный материал, он легко вводится в канал до самого апикального отверстия и при необходимости легко извлекается из него. Обладает хорошей толерантностью, не раздражает ткани периодонта. За счет содержания хлоргексидина й йодида тимола обладает сильными антисептическими свойствами. Обладает способностью проникать во все дополнительные разветвления корневого канала.	/
В настоящее время выпущена отечественная паста Эвгеде»гг (АО «Влад Ми-Ва»), которая предназначена для пломбирования каналов. Она пластична, хорошо прилипает к стенкам канала, рентгеноконтрастна, обладает антимикробной активностью, медленно твердеет.
4.	Пасты с гвдрооксцдом кальция.
Представители'.
-	Гликодент («Радуга», Россия)
-	NON FENOL («Омега», Россия)
-	Sealapex (Kerr, США)
-	Endocal (Septodent, Франция)
-	Calasept (Scania Dental, Швеция)
-	Apexit (Ivoclar, Германия)
-	Endomix (Dencare, Англия)
^jVitapex.(NDCP, Япония)
Основным действующим веществом этих материалов является гидрооксид кальция, который также называется гашеная известь. Это белый, очень мелкий порошок, растворимость которого может увеличиться за счет глицерина и сахарозы. PH гидрооксида кальция около 12,0.
Бактерии не выживают, если показатель pH составляет свыше 9,5, а отдельные виды— свыше 11, практически все они погибают при таком pH. Поэтому гидрооксид кальция сам по себе асептичен. Когда гидрооксид кальция вводится в корневой канал, в дейтине достигается очень высокое pH — от 8 до 10, особенно это относится к пациентам молодого возраста: ионы ОН- диффундируют ко всему дентину до самого цемента, но не проходят через него и таким образом не изменяют pH цемента корня зуба.
Гйдрооксид кальция оказывает:
1.	Антимикробное и противовоспалительное действия;
2.	Поверхностное каустическое действие на живые ткани (гемостатический эффект);	ч
3.	Разрушающее действие на омертвевшие органические структуры;
4.	Уплотняет мембраны клеток, снижая чувствительность нервных рецепторов;
5.	Стимулирует одонтогенез;
6.	Ощелачивая среду, уменьшает породность капилляров, способствует оттоку экссудата.
Свойства:
преимущества:
-	обладает лечебным эффектом;
-	способствует остеогенезу;
15. Терая*я стомат. дет. scop.
449
-	легко вводится в корневой канал;
-	длительное рабочее время;
-	не рассасывается в канале, но растворяется за верхушкой корня;
-	незначительная усадка;
-	легко извлекается из канала после затвердевания;
-	рентгеноконтрастен.
недостатки:
-	обладает раздражающим эффектом за счет высокой pH;
-	окрашивает ткани зуба при плохой изоляции корневой пломбы.
Характеристика материалов:
Non Fenol
Состав - порошок:
-гидроксиапатит
-	кальция гидроокись - трикальций фосфат - окись цинка - сульфат цинка - сульфат бария;
-жидкость:
-	масло шиповника
-	прополис
-	водная основа.
Материал относится к пластичным твердеющим пастам. Затвердевание пасты в канале происходит в течение 48—72 ч., что при необходимости дает возможность перепломбирования.	V
Основными действующими компонентами пасты являются гидроксиапатит, гидроксид кальция и три-кальцийфосфат. В предлагаемом материале сделана попытка избавить состав пасты от компонентов, содержащих в сроем строении фенольное кольцо и его производные. Поскольку эвгенол, входящий в состав большинства подобных паст и материалов, содержит в своем строении фенольное кольцо, то пришлось отказаться и от него. Также большинство антисептических добавок и компонентов имеют в своем строении фенольную основу, что в свою очередь оказывает деструктивное воздействие на ткани.
Основные действующие компоненты:
-	гидроксиапатит входит в состав неорганического матрикса костной ткани, характеризуется биосовместимостью с костной тканью и стимулирует остеогенез;
-	гидроксид кальция, высоко щелочная среда которого оказывает разрушающий эффект на мембраны клеток бактерий и белковые структуры. Гидрооксид кальция химически нейтрализует кислоты, поступающие из цементирующих материалов. Он также проявляет остеогенные свойства.
Рентгеноконтрастный инертный наполнитель выполнен на основе окиси цинка, сульфата бария и сульфата цинка. Жидкость в своем составе содержит масло шиповника, содержащее смесь каротина и каротиноидов, благотворно подпитывающих костную ткань. Поскольку сам по себе оксид цинка обладает некоторой
450
токсичностью, то ее можно снизить добавлением ненасыщенных жирных кислот, входящих в состав масла шиповника. В состав жидкости введен прополис, продукт природного происхождения, усиливающий противовоспалительные и антисептические свойства пасты.
5.	Пасты на основе эпоксидных смол.
Представители:
-	АН-26 (Dentsply, Англия)
-	Эндодент (Россия)
-	АН+ (Dentsply, Англия)
-	Интрддонт (Россия)
-	Термасил (Dentsply, Англия)
Свойства.
преимущества:
-	не раздражают ткани периодонта;
-	хорошие герметические свойства;
-	не рассасываются в корневом канале;
-	длительное рабочее время;
-	рентгеноконтрастаы;
-	хорошо распломбировываются;
недостатки:
-	не обладают лечебным эффектом;
-	не рассасываются за верхушкой корня;
-	не стимулируют остеогенез.
Характеристика материалов:
АН-26 — пломбировочный материал, имеющий консистенцию густого меда, но при температуре тела разжижается и может вводиться в корневой канал как с помощью каналонаполнителя, так и корневой иглы. Материал пластичен, хорошо вводится в корневой канал, отвердевает 24—36 ч.
АН-26 сохраняет бакгерицидность в период пластичности, так как имеет в своем составе следы формальдегида. В качестве отвердителя используют гексаметилентетрамин. При выведении материала за верхушку корня зуба возможны осложнения со стороны периодонта.
АН+ *Эй-Эйч Плюс» является материалом для пломбирования корневых каналов на основе эпоксидного аминополимера, применяется для постоянного пломбирования и соответствует высоким стандартам безопасности применения.
«Эй-Эйч-Плюс» — это улучшенный и усовершенствованный вариант классического материала «Эй-Эйч-26». Материал имеет прекрасную совместимость с тканями зуба и рентгеноконтрастность, не окрашивает зуб и легко выводится при распломбировке каналов. Легко дозируется и прост в работе.
Новая система паста/паста позволяет произвести быстрое, чистое и безопасное замешивание компонентов в отношении 1:1. Эта пропорция дает смесь с оптимальной вязкостью. Отверждение происходит при температуре тела, нет необходимости применять другие материалы, т.к. компоненты сами вступают в реакцию. Материал биосовместим с живыми тканями. Длительное рабочее время (4 ч) поз-
451
воляет провести все интенсивные манипуляции и дает возможность необходимой коррекции. При распломбировании «АН+» легко удаляется из каналов благодаря термопластичности и может быть удален химически или дрилем.
«АН+» можно использовать для всех технологий, применяемых в последнее время. Он применим для одноштифтового мётода и всех видов техники конденсации. «АН+» может быть использован со всеми типами штифтов и в частности, с горячей гуттаперчей. Кроме всего перечисленного, этот материал обладает высокой рентгеноконтрастностыо.
Эндодент — эпоксидный пломбировочный материал для корневых каналов, основу которого составляет смесь двух эпоксидных смол ЭД-6 и ДЭГ-Ж. Выпускается в комплекте, состоящем из двух туб и наполнителя в пластмассовой упаковке. В первой тубе находится смесь высокомолекулярных (эпоксидных) соединений, во второй — отвердитель. В качестве наполнителя используют бария сульфат, который обеспечивает рентгеноконтрастность. Эндодент обладает хорошей адгезией к тканям зуба, что способствует максимальной обтурации макро- и микроканалов. Оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие, обусловленное наличием декламина
Приготовленную для пломбирования пасту легко вводят в корневой канал. Время отвердевания пасты 2-3 ч. Паста не рассасывается, при попадании за верхушку корня зуба иногда вызывает раздражение тканей периодонта. Замешивают эндодент на стеклянной пластинке. Смолу и отвердитель смешивают в отношении 5:1, количество наполнителя зависит от требующейся консистенции пасты. Паста, вводимая в корневой канал с помощью каналонаполнителя, должна быть более жидкой, а при пломбировании с помощью корневой иглы — более густой.
Интрадонт — материал, изготовленный на основе эпоксидцых смол. Выпускается в комплекте, состоящем из двух паст, — пасты А и пасты Б. Обладает хорошей адгезией, обеспечивая герметичное закрытие макро- и микроканалов зуба, рентгеноконтрастен. Отвердевает в канале зуба в течение 4-5 ч. После отвердевания химически прочен, не рассасывается. Для приготовления интрадонта на стеклянную пластинку наносят пасту А (базовая) и пасту Б (отвердитель) в соотношении 4:1 и тщательно перемешивают. Приготовленную пасту используют в течение 30— 45 мин.
Перед пломбированием корневой канал высушивают спиртом, эфиром, воздухом. На устье канала наносят небольшую порцию пасты и продвигают ее корневой иглой или каналонаполнителем.
6.	Стеклоиономерные цементы.
Представители:
-	Endion (Мюо, Германия)
Свойства.
преимущества:
-	высокая биосовместимость к дентину корня;
-	высокая адгезия;
-	высокая прочность;
452
-	выделение ионов фтора;
-	легкость в применении; легко вводятся;
-	це рассасываются в корневом канале;
-	хорошие герметические свойства;
недостатки:
-	не обладают лечебным эффектом;
-	непродолжительное рабочее время;
-	трудно извлекаются из корневого канала;
-	плохо рассасываются за верхушкой корня;
-	низкая рентгеноконтрастность.
Характеристика материалов:
Endion
Это замешиваемый на воде стеклоиономерный цемент, предназначенный специально для эндодонтии. Ему присущи все свойства высококачественных стеклоиономерных цементов — хорошие показатели теплового расширения и адгезия к дентину, выделение фтора, высокая биосовместимость и прочность. Это приводит к долговременному закрытию корневого канала и уменьшает опасность фактуры корня. Специальная рентгеноопакерная система повышает рентгеноконтрастность.
7.	Материалы на основе резорцин-формалина.
Представители:
-	резорцин-формалиновая паста (ex tempore)
т парацин (Россия)
-	форедент (Чехия)
-	резодент («ВладМаВа», Россия)
-	Forfenan (Septodont, Франция).
-	Treatment SPAD (SPAD, Франция)
Свойства.
преимущества:
-	обладают долгосрочным антисептическим эффектом;
-	обладают мумифицирующим действием;
-	легко вводятся в корневой канал;
-	не рассасываются в корневом канале;	'
-	рентгеноконтрастны;
-	длительное рабочее время;	v
недостатки:
-	раздражают ткани периодонта;
-	не обладают противовоспалительным эффектом;
-	трудно извлекаются из корневого канала;
-	плохо рассасываются в случае выведения за верхушку корня;
-	дают незначительную усадку при затвердевании;
-	не способствуют остеогенезу;
-	изменяют, цвет твердых тканей зуба.
453
Характеристика материалов.
Резорцин-формалиновая паста в процессе полимеризации превращается в твердую резорцин-формальдегидную смолу. На ее основе создают твердеющие смеси для пломбирования корневых каналов.
Rp.: Sol. Formaldehydi 40%— 20 ml
D.S. Для приготовления резорцин-формалиновой смеси.
Rp.: Resorcini 15,0
D.S. Для приготовления резорцин-формалиновой смеси.
Rp.: Sol. Natrii caustic! spirituosae 7% —10 ml
D.S. Катализатор резорцин-формалиновой смеси.
Методика приготовления резорцин-формалиновой смеси: на стеклянную пластинку наносят 2-3 капли 40% раствора формалина и добавляют в него резорцин до полного насыщения. Для ускорения процесса полимеризации в качестве катализатора добавляют 1 каплю 7-10% спиртового раствора натрия гидрооксида.
При добавлении к резорцин-формалиновой смеси окиси цинка получают ре-зорцин-формалиновую пасту, которую можно использовать для пломбирования корневых каналов. Пасту, так же как и смесь, готовят ex tempore.
Rp.: Sol. Formaldegydi 40% —1 ml
Resorcini q. s. saturationem
Zinci oxydi q. s. M. f. pasta
D.S. Для пломбирования корневых каналов.
Парацин — пломбировочный материал на основе резорцин-формальдегидной смолы, состоящей из порошка (цинк-оксид с пластификатором) и двух жидкостей — смолы и отвердителя (кислота).
Для замешивания парацина на стеклянную пластинку наносят пипеткой раздельно по 2 капли смолы и отвердителя, а рядом насыпают порошок в необходимом для получения мягкой пасты количестве. Берут по 2 капли смолы и отвердителя, а затем добавляют при тщательном перемешивании порошок до получения мягкой пасты. Отвердение начинается через 30 мин., заканчивается через 30 ч.
Материал пластичен, обладает антимикробными свойствами; нередко вызывает окрашивание тканей зуба, поэтому не рекомендуется для пломбирования передних зубов.
Forfenan	'	*
Состав - порошок:
дексаметазон сульфат бария рентгеноконтрастный эксципиент;
-	лечебная жидкость:
формалин эксципиент;
-	жидкость для затвердевания:
резорцин
соляная кислота эксципиент.
454
Форфенан предназначен для пломбирования инфицированных корневых каналов с неполной экстирпацией пульпы.
При экстирпации пульпы, часто имеющей дельтовидные ответвления у верхушки корня, возможен отрыв сосудисто-нервного пучка в области таких ответвлений, который впоследствии может воспалиться и дать картину пульпита из-за образования прикорневых кист и гранулем, несмотря на рентгенологически подтвержденное пломбирование канала до верхушки зуба.
При пломбировании пастой Форфенан такое осложнение полностью исключается благодаря тому, что во время полимеризации в канале зуба паста нагревается и выделяет газообразный формальдегид, который проникает в дополнительные канальцы и дельтовидные ответвления, превращая находящиеся там остатки пульпы в нерастворимые антисептические смеси, плотно закупоривающие эти канальцы.
Таким образом, Форфенан обладает тройным эффектом:
-	быстрая антисептическая обработка дентинных канальцев;
-	введение в корневой канал антисептического вещества длительного действия;
-	надежная обтурация корневого канала.
Препарат содержит две жидкости; варьируя их соотношение, можно регулировать силу и длительность антисептического действия.
Следует учитывать, что Форфенан, как и другие аналогичные препараты, может вызвать окрашивание коронки зуба в розовый цвет, поэтому его не следует применять при пломбировании фронтальных зубов.
8. Штифты.
Основная цель применения штифтов — повысить надежность обтурации канала зуба.
Различают штифты твердые — серебрянные, пластмассовые и пластические — гупаперчивые.
Серебрянные штифты выпускают в соответствии со Стандартами ISO 010-140. Достоинством их является рентгеноконтрастность. Указывалось на их бактериостатическое действие за счет олигодинамического действия серебра. Однако клинические наблюдения показали, что надежный успех лечения вводится наполнитель в виде пасты, а штифт доводится до верхушечного отверстия и полностью покрыт наполнителем (пастой).
ГУггаперчивые штифты выпускаются в строгом соответствии со стандартами ISO: 15, 20,25,30,35,40,45, 50-150. Их достоинством является пластичность, отсутствие токсического и раздражающего действия, рентгеноконтрастность. Гуттаперча считается идеальным пломбировочным материалом для корневого канала, так как она, кроме указанных качеств, не трескается, не изменяет объема и обладает хорошей гибкостью. Эти качества позволяют надежно пломбировать как широкие, так и тонкие искривленные каналы.
Различают основные и дополнительные гупаперчивые штифты. Основные штифты, как говорилось выше, имеют стандартные размеры по ISO (015-140) и ту же цветовую маркировку по размерам, что и эндодонтические инструменты. Дополнительные штифты выпускаются 5 размеров: xx-fine, x-frne, fine, medium, large.
455
Гуттаперчивые штифты находят широкое применение для пломбирования каналов и используются двумя путями. В первом, так называемом методе одного штифта, штифт используют для получения надежной обтурации канала после введения в канал пасты. Второй путь — заполнение канала гуттаперчей методом бокового уплотнения штифтов (латеральная конденсация). В первом случае основу составляет паста, а штифт обеспечивает равномерность и надежность заполнения. Во втором случае основу составляет гуттаперча, а паста только смазывает стенку канала.
Ш. Методика пломбирования.
Пломбирование включает следующие этапы:
1.	Выбор метода пломбирования.
2.	Подготовка материала и инструментов.
3.	Изоляция зуба от слюны.
4.	Антисептическая обработка.
5.	Высушивание канала.
6.	Пломбирование канала.
7.	Рентгеновский контроль пломбирования.
8.	Пломбирование полости.
„ В настоящее время стоматологи располагают широким арсеналом средств для обтурации корневых каналов, и умение врача сделать правильный, обоснованный выбор препарата, качественно произвести пломбирование канала является одним из важнейших условий эффективного эндодонтического лечения.
При обтурации корневого канала любым из выбранных методов первыми порциями вводится пломбировочная паста. Обычно в начале «примеряют» каналонаполнитель, вводя его,в просвет канала по оси. Затем, набрав на лентулло пломбировочную пасту, тем же манером вводят инструмент в канал.
В то же время, учитывая небольшую тонкость, можно выполнить эту манипуляцию точнее. А именно, свободной от пасты поверхностью конуса каналонапол-нителем надо прижаться к стенке канала, чтобы вводить в него не столько сам инструмент, сколько пасту на нем.
Аккуратное и правильное введение пасты в просвет канала позволяет визуально проконтролировать ее количество, не окрасить стенки зуба, точно адресовать ее введение на определенный врачом уровень канала.
Корневая пломба должна плотно заполнять просвет канала и располагаться на 1-1,5 мм не доходя до рентгенологической верхушки корня зуба. Выведение пломбировочного материала за верхушку, даже при деструктивных формах периодонтита, нецелесообразно. Наилучшими методиками обтурации корневых каналов следует признать метод латеральной конденсации гуттаперчи и применение системы Термафил.
Все лечебные манипуляции должны быть безболезненными.
Рентгенологическое исследование в процессе эндодонтического лечения обязательно. Всего в период лечения корней одного зуба приходится делать в среднем 4 рентгенограммы:
-	диагностическую;
-	«измерительную» рентгенограмму для определения рабочей длины корневого канала, т.к. применение других методов, в том числе и апекс-локатора
456
г
(	Жохова Н.С., 1997), не дает полной гарантии точного определения апикального отверстия;
-	для подтверждения качества эндодонтического лечения;
-	в отдаленные сроки: через 3-6-9 или 12 месяцев для определения эффективности эндодонтического лечения.
Именно в эти сроки с помощью рентгенологического метода можно установить состояние периапикальных тканей. Эндодонтическое лечение только тогда может считаться эффективным, когда после депульпирования интактного зуба или лечения пульпита и острого периодонтита в этих тканях не выявлены деструктивные процессы, а после лечения хронического периодонтита произошла регенерация в периапикальном очаге деструкции.
Только такой рентгенологический контроль может быть беспристрастным арбитром в выборе материалов для обтурации корневых каналов.
Таким образом, высокие и разнообразные требования, предъявляемые к пломбировочным материалам, специфичность условий полости рта, в которых функционирует пломба, в определенной мере объясняют тот факт, что до настоящего времени нет идеального материала для пломбирования. Любой пломбировочный материал обладает как положительными свойствами, так и рядом существенных недостатков, являющихся одной из причин неудовлетворительного состояния пломб наряду с погрешностями, допускаемыми в работе врача. Поэтому, зИая эти свойства материала, важно выбрать наиболее подходящий в каждом конкретном случае материал, и кроме того, грамотно и качественно провести все этапы лечения зуба.
Источник
Ортодонтия и протезирование в детском возрасте — Варава Г.М., Стрелковский К.М.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков — Корсак

Методы исследования в ортодонтии — Ужумецкене И.И.

Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий — Хорошилкина Ф.Я.

Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей — Давыдов Б.Н.

Атлас по реставрации молочных зубов — Даггел М.С. (Даггал)

Квалификационные тесты по стоматологии детской — Виноградова

Леонтьев В.К. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство

Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков — Колесов, Воробьев, Каспарова

Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей — Рабинович С.А

Оглавление:
