Первое отечественное руководство по судебной медицине, подготовленное согласно обновленным образовательным стандартам послевузовской профессиональной подготовки по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», предназначенное для врачей, обучающихся в интернатуре и клинической ординатуре.
Руководство содержит систематическое изложение всех разделов судебной медицины с позиций ее современного состояния, порядка и организации производства судебно-медицинской экспертизы с учетом изменений, произошедших в законодательной сфере.
Для послевузовского профессионального образования врачей.
Руководство по судебной медицине, 2022, 233200.10.01
Руководство по судебной медицине, 2021, 233200.09.01
Руководство по судебной медицине, 2019, 233200.08.01
Руководство по судебной медицине, 2018, 233200.07.01
Руководство по судебной медицине, 2017, 233200.04.01
Руководство по судебной медицине, 2016, 233200.03.01
Руководство по судебной медицине, 2013, 233200.01.01
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
Руководство по судебной медицине
НОРМА ИНФРАМ Москва, 2023 Руководство по судебной медицине Под редакцией заслуженного деятеля науки РСФСР, доктора медицинских наук, профессора В. Н. Крюкова, доктора медицинских наук И. В. Буромского Рекомендовано Учебнометодической комиссией по судебной медицине Учебнометодического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по специальности 14.03.05 «Судебномедицинская экспертиза»
УДК 340.6(075.8) ББК 58 Р85 Рецензенты: А. В. Ковалев — доктор медицинских наук, Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по судебномедицинской экспертизе, директор Российского центра судебномедицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ; П. В. Пинчук — доктор медицинских наук, начальник 111 Главного государственного центра судебномедицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны РФ — Главный судебномедицинский эксперт Министерства обороны РФ; Е. С. Тучик — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением Бюро судебномедицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы, Главный внештатный специалистэксперт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. Р85 Руководство по судебной медицине / под ред. В. Н. Крюкова, И. В. Буромского. — Москва : Норма : ИНФРАМ, 2023. — 656 с. : ил. ISBN 9785917684208 (Норма) ISBN 9785160090993 (ИНФРАМ, print) ISBN 9785161049235 (ИНФРАМ, online) Первое отечественное руководство по судебной медицине, подготовленное согласно обновленным образовательным стандартам послевузовской профессиональной подготовки по специальности «Судебномедицинская экспертиза», предназначенное для врачей, обучающихся в интернатуре и клинической ординатуре. Руководство содержит систематическое изложение всех разделов судебной медицины с позиций ее современного состояния, порядка и организации производства судебномедицинской экспертизы с учетом изменений, произошедших в законодательной сфере. Для послевузовского профессионального образования врачей. УДК 340.6(075.8) ББК 58 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. ISBN 9785917684208 (Норма) ISBN 9785160090993 (ИНФРАМ, print) ISBN 9785161049235 (ИНФРАМ, online) © Коллектив авторов, 2014
Коллектив авторов Ардашкин А. П. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Самарского государственного медицинского университета, начальник Самарского областного бюро судебномедицинской экспертизы. Баринов Е. Х. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медикостоматологического университета имени А. И. Евдокимова. Бахметьев В. И. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко. Буромский И. В. — доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова (редактор). Гедыгушев И. А. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, профессор кафедры уголовного процесса и криминалистики Российской академии правосудия. Глазунов А. Г. — кандидат медицинских наук, Главный судебномедицинский эксперт Федерального медикобиологического агентства России. Кильдюшов Е. М. — доктор медицинских наук, профессор, начальник Бюро судебномедицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы. Кинле А. Ф. — кандидат медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой судебной медицины Российской медицинской академии постдипломного образования. Клевно В. А. — доктор медицинских наук, профессор, начальник Бюро судебномедицинской экспертизы Министерства здравоохранения Московской области. Крюков В. Н. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова (редактор). Николаев Б. С. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова. Ромодановский П. О. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права Московского государственного медикостоматологического университета имени А. И. Евдокимова. Саркисян Б. А. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой судебной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Алтайского государственного медицинского университета. Хохлов В. В. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой судебной медицины и права Смоленской государственной медицинской академии.
Оглавление Предисловие ......................................................................................................................11 Раздел I. Введение в судебную медицину ..........................................................................12 Глава 1. Понятие, предмет и система научных знаний в судебной медицине ...............................................................................12 Глава 2. Этапы развития судебной медицины .....................................................16 Глава 3. Методы судебной медицины ..................................................................27 Раздел II. Правовая основа и организация судебномедицинской экспертизы в Российской Федерации ........................................................................................30 Глава 4. Задачи и структура судебноэкспертной деятельности в Российской Федерации ........................................................................30 Глава 5. Порядок назначения и организация производства судебномедицинской экспертизы .........................................................34 Глава 6. Врач — судебномедицинский эксперт: процессуальное положение, участие в судопроизводстве ....................................................................41 Глава 7. Участие врача в судопроизводстве в качестве специалиста ..................49 Раздел III. Механические повреждения ...........................................................................55 Глава 8. Виды воздействия и механизмы образования повреждений, причиненных тупыми предметами .........................................................55 Глава 9. Повреждения кожного покрова, причиняемые тупыми предметами .........................................................57 Глава 10. Повреждения опорнодвигательного аппарата, причиняемые тупыми предметами .......................................................66 § 1. Переломы костей конечностей .............................................................69 § 2. Переломы суставов ................................................................................75 Глава 11. Тупая травма позвоночника .................................................................83 § 1. Повреждения тел позвонков при вертикальной нагрузке ...................84 § 2. Повреждения тел позвонков при «прямой» травме .............................89 § 3. Повреждения отростков и дуг позвонков .............................................91 Глава 12. Тупая травма грудной клетки ...............................................................92 § 1. Общая характеристика переломов ребер ..............................................93 § 2. Повреждения ребер и грудины вследствие ударного воздействия .......93 § 3. Повреждения ребер при сдавливании грудной клетки ........................98 § 4. Особенности повреждений грудной клетки у детей ..........................100 Глава 13. Тупая травма костей таза .....................................................................104 § 1. Повреждения костей таза вследствие удара .......................................104 § 2. Повреждения костей таза вследствие сдавливания ...........................109 § 3. Повреждения костей таза при неоднократных воздействиях ...........113 Глава 14. Повреждения черепа, причиняемые тупыми предметами ................115 § 1. Биомеханические основы повреждений черепа .................................115 § 2. Повреждения костей лицевого скелета ..............................................125 § 3. Множественные переломы костей черепа .........................................129 Глава 15. Повреждения при падении с высоты .................................................131 § 1. Падение из положения стоя на плоскости .........................................132 § 2. Падение на лестничном марше ...........................................................133 § 3. Падение с высоты ................................................................................137
Глава 16. Повреждения при транспортных происшествиях .............................141 § 1. Автомобильная травма ........................................................................142 § 2. Мотоциклетная травма ........................................................................169 § 3. Тракторная травма ...............................................................................174 § 4. Травма, причиняемая рельсовым транспортом .................................175 § 5. Авиационная травма ............................................................................183 § 6. Воднотранспортная травма .................................................................189 Глава 17. Повреждения острыми предметами ...................................................191 § 1. Повреждения от орудий, обладающих рубящими свойствами .........191 § 2. Повреждения от орудий, обладающих колющими свойствами ........197 § 3. Повреждения от орудий, обладающих колющерубящими свойствами ...........................................................................................200 § 4. Повреждения от орудий, обладающих режущими свойствами ..........201 § 5. Повреждения от орудий, обладающих колющережущими свойствами ...........................................................................................204 § 6. Повреждения, причиняемые ножницами ..........................................207 § 7. Повреждения, причиняемые разбитым стеклом ...............................208 § 8. Повреждения от орудий, обладающих пилящими свойствами .........209 § 9. Повреждения от орудий, обладающих сверлящими свойствами .......211 Глава 18. Огнестрельная травма .........................................................................211 § 1. Механизм выстрела .............................................................................215 § 2. Характеристика травмирующего действия повреждающих факторов выстрела ....................................................216 § 3. Механизм формирования огнестрельного ранения ...........................219 § 4. Повреждающее действие частей оружия, вторичных и атипичных снарядов .........................................................................222 § 5. Установление направления раневого канала .....................................224 § 6. Установление последовательности причинения пулевых ранений ...226 § 7. Особенности огнестрельных повреждений дробовым зарядом .......229 § 8. Особенности повреждений, причиненных выстрелом из ствольного газового оружия ...........................................................232 § 9. Взрывная травма ..................................................................................233 Глава 19. Порядок и последовательность описания механических повреждений ................................................................236 Раздел IV. Расстройство здоровья и смерть от острого кислородного голодания и действия некоторых физических факторов .......................................................242 Глава 20. Функциональные расстройства и морфологические проявления острого кислородного голодания .......................................................242 Глава 21. Механическая асфиксия .....................................................................244 § 1. Странгуляционная асфиксия ..............................................................246 § 2. Компрессионная асфиксия .................................................................252 § 3. Асфиксия от закрытия отверстий и (или) просвета дыхательных путей ...............................................................................254 Глава 22. Утопление ............................................................................................257 Глава 23. Действие низкой и высокой температуры ..........................................263 § 1. Расстройство здоровья и смерть от действия низкой температуры .......263 § 2. Расстройство здоровья и смерть от действия высокой температуры ..........................................................................267 Глава 24. Действие технического и атмосферного электричества ...................271 Глава 25. Действие резкого изменения давления окружающей человека внешней среды ....................................................................................277 § 1. Расстройство здоровья и смерть, вызываемые снижением атмосферного давления .......................................................................277 § 2. Расстройство здоровья и смерть, вызываемые резким повышением давления окружающей человека среды ........................279 Глава 26. Действие лучистой энергии ................................................................281 Оглавление 7
Раздел V. Расстройство здоровья и смерть вследствие отравлений ................................289 Глава 27. Основные понятия и определения условия действия ядов ...............289 Глава 28. Отравления этиловым спиртом ..........................................................294 Глава 29. Отравления техническими жидкостями .............................................299 Глава 30. Отравления нейротропными ядами ...................................................306 § 1. Отравления наркотическими средствами и психотропными веществами ............................................................307 § 2. Отравления снотворными веществами ...............................................312 § 3. Отравления психофармакологическими препаратами ......................313 § 4. Отравления другими нейротропными ядами .....................................314 Глава 31. Отравления едкими ядами ..................................................................318 § 1. Отравления кислотами ........................................................................319 § 2. Отравления щелочами .........................................................................321 § 3. Отравления другими едкими ядами ....................................................323 Глава 32. Отравления деструктивными ядами ...................................................325 § 1. Отравления ртутью и ее соединениями ..............................................326 § 2. Отравления мышьяком и его соединениями .....................................327 Глава 33. Отравления гемотропными ядами ......................................................329 § 1. Отравления гемолитическими ядами .................................................329 § 2. Отравления гемоглобинотропными ядами ........................................330 Глава 34. Отравления ядами общефункционального действия ........................333 Глава 35. Пищевые отравления ..........................................................................335 § 1. Пищевые отравления микробного происхождения ...........................336 § 2. Пищевые отравления немикробного происхождения .......................337 § 3. Пищевые отравления неустановленного происхождения .................340 Глава 36. Отравления ядохимикатами ................................................................340 Глава 37. Обстоятельства и поводы, дающие основание заподозрить отравление ...........................................................................................345 Раздел VI. Судебномедицинская танатология ................................................................354 Глава 38. Умирание и смерть ..............................................................................354 Глава 39. Общий порядок установления причины смерти и формирования диагноза ...................................................................360 Глава 40. Особенности посмертной диагностики скоропостижной смерти ....364 Глава 41. Причины и патоморфология смертельной травмы ...........................371 § 1. Повреждения как основная и непосредственная причина смерти .......371 § 2. Ближайшие осложнения травмы как непосредственная причина смерти ...................................................................................372 § 3. Отдаленные осложнения травмы как непосредственная причина смерти ...................................................................................378 Глава 42. Изменения трупа .................................................................................381 § 1. Ранние изменения трупа .....................................................................381 § 2. Поздние и не обусловленные сроком изменения трупа ....................388 § 3. Повреждения трупа представителями флоры и фауны .....................394 Глава 43. Установление давности наступления смерти .....................................395 § 1. Определение давности наступления смерти по суправитальным реакциям .............................................................396 § 2. Определение давности наступления смерти по ранним изменениям трупа .............................................................398 § 3. Определение давности наступления смерти по поздним и не обусловленным сроком изменениям трупа ............403 8 Оглавление
Раздел VII. Судебномедицинское исследование трупа ...................................................408 Глава 44. Порядок и организация осмотра трупа на месте его обнаружения ...408 Глава 45. Участие врача в качестве специалиста в осмотре трупа на месте его обнаружения ...................................................................412 Глава 46. Выявление и изъятие на месте происшествия вещественных доказательств биологического происхождения .................................419 § 1. Следы крови .........................................................................................419 § 2. Другие вещественные доказательства биологического происхождения .........................................................427 § 3. Направление вещественных доказательств на экспертизу ................429 Глава 47. Организация и производство судебномедицинской экспертизы трупа .....................................................................................................429 § 1. Наружное исследование трупа ............................................................431 § 2. Внутреннее исследование трупа .........................................................435 § 3. Дополнительные исследования (пробы), проводимые в процессе исследования трупа .....................................441 § 4. Направление материала для проведения лабораторных исследований ...............................................................443 Глава 48. Документальное оформление производства судебномедицинской экспертизы трупа ...........................................452 § 1. Структура судебномедицинского диагноза .......................................453 § 2. Основные требования к построению выводов (заключения) ...........456 § 3. Составление клиникоанатомического эпикриза, сличение судебномедицинского и клинического диагноза .............457 Глава 49. Судебномедицинское исследование трупов новорожденных .........458 § 1. Особенности исследования трупа .......................................................458 § 2. Определение новорожденности ..........................................................465 § 3. Установление живорождения .............................................................466 § 4. Определение жизнеспособности новорожденных .............................469 § 5. Определение внутриутробного возраста плода и новорожденного, установление его доношенности и зрелости ......................................469 § 6. Определение продолжительности жизни младенца после рождения ....................................................................................471 § 7. Установление наличия ухода и оказания помощи новорожденному 472 § 8. Причины смерти плодов и новорожденных .......................................472 § 9. Особенности определения давности наступления смерти новорожденных ...................................................................................476 Глава 50. Особенности исследования неопознанных, расчлененных и скелетированных трупов ..................................................................476 Глава 51. Эксгумация ..........................................................................................487 Раздел VIII. Судебномедицинская экспертиза потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц ......................................................................................490 Глава 52. Назначение и организация судебномедицинской экспертизы живых лиц ............................................................................................490 Глава 53. Судебномедицинская экспертиза состояния здоровья .............................................................................493 § 1. Экспертиза состояния здоровья при подозрении на симуляцию, диссимуляцию и аггравацию ...............................................................494 § 2. Экспертиза самоповреждений и искусственно вызванных болезненных состояний ......................................................................496 § 3. Экспертиза следов бывших ранений ..................................................498 § 4. Экспертиза в случае заражения ВИЧинфекцией или венерической болезнью ................................................................500 Оглавление 9
Глава 54. Экспертиза степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека ......................................................501 Глава 55. Экспертиза утраты общей и профессиональной трудоспособности 507 Глава 56. Экспертиза спорных половых состояний ..........................................510 Глава 57. Экспертиза в связи с совершением преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности ...........519 Глава 58. Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения ................................524 Раздел IX. Судебномедицинская экспертиза вещественных доказательств ..................534 Глава 59. Вещественные доказательства как объект судебномедицинской экспертизы .....................................................534 Глава 60. Судебнобиологическая экспертиза крови и ее следов .....................535 § 1. Исследование крови в пятнах .............................................................536 § 2. Исследование жидкой крови ..............................................................539 Глава 61. Судебнобиологическая экспертиза выделений и фрагментов тканей человека ............................................................540 Глава 62. Судебномедицинская экспертиза волос ...........................................544 Глава 63. Лабораторные и инструментальные методы исследования объектов судебномедицинской экспертизы .....................................549 Раздел X. Медикокриминалистическая идентификация личности и орудия травмы. Реконструкция обстоятельств происшествия .......................................................557 Глава 64. Установление биологического возраста человека .............................557 Глава 65. Общие принципы и методы идентификации личности ....................562 Глава 66. Основы идентификации человека по стоматологическому статусу 566 § 1. Установление вида прикуса ................................................................567 § 2. Аномалии одонтологического статуса ................................................570 § 3. Последствия медицинских вмешательств ..........................................570 Глава 67. Диагностические и идентификационные исследования повреждений, причиненных тупыми твердыми предметами ....................................572 § 1. Исследование повреждений мягких тканей .......................................574 § 2. Сравнительная оценка повреждений мягких тканей головы и костей черепа ....................................................................................576 Глава 68. Ситуалогическая экспертиза по реконструкции условий и обстоятельств причинения повреждений .......................................587 Раздел XI. Судебномедицинская экспертиза по материалам и документам ...................601 Глава 69. Организация производства судебномедицинской экспертизы по материалам дела и медицинским документам ..............................601 Глава 70. Основы организации и правового регулирования охраны здоровья граждан ....................................................................603 Глава 71. Неблагоприятный исход в медицинской практике ...........................609 Глава 72. Понятие о правонарушениях и юридической ответственности за их совершение .................................................................................614 Глава 73. Гражданскоправовая ответственность в сфере оказания медицинских услуг .................................................616 Глава 74. Дисциплинарная, административная и уголовная ответственность медицинских работников за совершение правонарушений при осуществлении ими профессиональной деятельности ..............621 Глава 75. Судебномедицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников .....................................628 Список литературы, рекомендуемой для самостоятельного изучения .............................635 Алфавитный указатель ....................................................................................................641 10 Оглавление
Предисловие В соответствии со ст. 69 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации, в частности на производство судебномедицинской экспертизы, имеют право лица, получившие высшее медицинское образование и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «Судебномедицинская экспертиза». Специализация врача как судебномедицинского эксперта охватывает довольно широкий круг вопросов. Базируясь на междисциплинарном подходе, она предусматривает углубленное изучение как собственно судебной медицины, так и правовой регламентации судебноэкспертной деятельности, криминалистических методов исследования, логики, медикосоциальной экспертной деятельности, смежных естественных и технических наук в объеме, обеспечивающем научное понимание познаваемых фактов (явлений, процессов, обстоятельств, объектов), возможность оптимального использования методов исследования объектов судебномедицинской экспертизы. Обучение в интернатуре и (или) клинической ординатуре, а также профессиональная переподготовка врача иной специализации включают общий, необходимый каждому эксперту, и специальный компонент, определяемый объектной и методической направленностью его последующей экспертной деятельности. Наиболее востребованными государственными судебномедицинскими экспертными учреждениями являются так называемые эксперты общего профиля, профессиональная компетенция которых позволяет им производить экспертизу трупов, живых лиц (в части, касающейся установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека) и экспертизу по материалам дела. Настоящее руководство предназначено для послевузовского профессионального образования. С учетом соблюдения принципа адресного характера учебной литературы фактический материал в нем охватывает именно те знания (общие и специальные), которые необходимы и достаточны для формирования профессиональных компетенций, отвечающих требованиям, предъявляемым к судебномедицинскому эксперту общего профиля.
Раздел I ВВЕДЕНИЕ В СУДЕБНУЮ МЕДИЦИНУ Глава 1 ПОНЯТИЕ, ПРЕДМЕТ И СИСТЕМА НАУЧНЫХ ЗНАНИЙ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ Понятие судебной медицины. Важнейшими функциями государства является защита чести и достоинства граждан, обеспечение безопасности их жизни и здоровья, изобличение и справедливое наказание виновных лиц в нарушении основных прав человека. Выполнение указанных функций связано с проведением многообразной деятельности по выявлению и доказыванию юридических фактов. В процессе такой деятельности издавна и постоянно возникала необходимость в разрешении различных вопросов медикобиологического характера, что обусловило постепенное формирование специальной области медикобиологических знаний, исторически утвердившейся под названием «судебная медицина». Оно было не единственным, долгое время применялись и другие обозначения этой области знаний. Общим для всех названий являлось то, что в них предпринимались попытки указать на приложение медицинских знаний к решению правовых, государственных задач. Именно в этих целях и происходило становление судебной медицины и оформление ее в последующем в специальную отрасль медицины. Автор первого отечественного учебника по судебной медицине профессор С. А. Громов (1832) определял ее как «науку, которая содержит в себе правила и способы, каким образом посредством физиковрачебных знаний надлежит объяснять сомнительные судебные случаи и способствовать чрез то правильному их решению». Известный немецкий судебный медик И. Г. Шюрмайер (1851) судебную медицину называл «наукою, которая учит, каким образом и по каким правилам опытом подтвержденные сведения из области естественных наук и медицины должны быть практически применяемы к судебным случаям, для открытия истины и сообразно с существующими законами». Профессор О. Бриан (1860) считал, что «судебную медицину следовало бы считать приложением медицины и дополнительных ее наук к потребностям гражданского и государственного быта». Конечно же эти и другие подобные определения не в полной мере соответствуют современным представлениям о сущности судебной медицины. Однако их нельзя считать неправильными. Они соответствовали своему времени и положению судебной медицины на этапах ее становления и развития. Учитывая, что объем и содержание судебномедицинских знаний не являются чемто постоянным, определения судебной медицины (как и любой развивающейся научной дисциплины) периодически должны пересматриваться. Д. П. Косоротов (1914, 1928) судебную медицину считал медицинской наукой, занимающейся «рассмотрением и разработкой тех отделов медицины и естество
знания, которые наиболее применимы к обсуждению вопросов, возникающих в судебной практике и разрешаемых при помощи врача». Н. В. Попов первоначально (1940) указывал, что судебная медицина должна определяться «как собрание теоретических и практических сведений об установлении, исключении и оценке действия различных видов внешнего воздействия на организм, о смерти и нормальных посмертных процессах, о медицинской оценке судебных доказательств и методах выполнения судебномедицинской экспертизы». В последующем (1950) — что судебная медицина «является наукой, представляющей по существу и содержанию совокупность общебиологических и медицинских знаний и исследований, целеустремленно направленных в своем развитии на осуществление задач социалистического правосудия и социалистического здравоохранения». М. И. Райский (1953) определял судебную медицину как «раздел медицины, разработанный применительно к правовым нормам о телесной неприкосновенности граждан, их правах и обязанностях в классовом государстве». М. И. Авдеев (1960) судебной медициной называл «отрасль медицины, содержание которой составляет изучение и разработка вопросов медицинского и биологического характера, возникающих в правовой практике». В учебнике под редакцией В. М. Смольянинова (1975) судебная медицина называется «наукой, представляющей собой совокупность знаний и исследований в области естествознания, медицины, физики и химии, целеустремленно направленных в своем развитии, совершенствовании и практическом применении на осуществление задач советского правосудия и здравоохранения». А. Р. Деньковский (1976) судебную медицину считал «самостоятельной медицинской наукой, изучающей и разрешающей медикобиологические вопросы, возникающие у органов правосудия в процессе расследования и судебного рассмотрения уголовных или гражданских дел». И. В. Виноградов и В. В. Томилин (1991) указывали, что судебная медицина — это «наука, изучающая и разрабатывающая вопросы медицинского и биологического характера применительно к запросам правовой практики». А. А. Солохин (1996) определяет судебную медицину как «отрасль медицины, содержание которой составляет изучение и разрешение медицинских и биологических проблем, наиболее часто возникающих в правовой практике». Дефиниция современных авторов принципиально отличается от первоначальных определений судебной медицины. Задачи ее уже не сводятся к практическому применению медицинских знаний в правовой практике. Акцент делается на изучении и разработке специальных медицинских и биологических вопросов. Этим подчеркивается научный характер судебной медицины, которая изучает определенные закономерности в целях решения правовых задач, разрабатывает, систематизирует и адаптирует для этого данные медицинских и других наук. Научный характер судебной медицины обусловил выделение ее некоторыми авторами даже как самостоятельной науки. Однако такое понимание судебной медицины является все же неоправданно широким и некорректным. Знания, вырабатываемые, накапливаемые и систематизируемые судебной медициной, по своей сущности и происхождению являются знаниями, относящимися к области частных наук — медицины и биологии. При этом специальные содержание и система судебномедицинских знаний, их специальная направленность и Глава 1. Понятие, предмет и система научных знаний в судебной медицине 13
собственная методологическая база определяют самостоятельность судебной медицины как специальной научной дисциплины. Таким образом, сфера судебномедицинских знаний включает в себя как медицинские, так и биологические знания, а судебная медицина по своей сущности является специальной научной медикобиологической дисциплиной. Применение при этом термина «медикобиологический», с одной стороны, подчеркивает условность границ между медициной и биологией, их глубокую взаимосвязь и невозможность резкого разграничения, что неоднократно подчеркивалось в специальной литературе (В. Д. Жирнов, 1978; Ю. П. Лисицын, А. М. Изуткин, И. Ф. Матюшин, 1984; О. П. Щепин, Г. И. Царегородцев, В. Г. Ерохин, 1983, и др.). С другой стороны, понятие «медикобиологический» отражает сущность и специальный характер судебной медицины. Использование в судебной медицине знаний немедицинских и небиологических наук (из различных разделов физики, химии, математики, криминалистики, информатики и других частных наук и научных дисциплин) вовсе не означает того, что судебной медициной разрабатываются проблемы физики, химии, математики, криминалистики, информатики и т. д. Такое положение есть не что иное, как проявление интеграции научных знаний в целях установления медицинских и биологических факторов, явлений, обстоятельств и решения тем самым специальных задач, относящихся к предмету судебной медицины. Следует отметить, что интегрирование судебной медициной знаний различных наук и научных дисциплин дополнительно свидетельствует о научном характере самой судебной медицины, поскольку интеграция знаний является одной из характерных особенностей современной науки. В 2000 г. В. Л. Поповым было предложено такое определение: «судебная медицина — специальная медицинская дисциплина, представляющая собой систему научных знаний о закономерностях возникновения, выявления, исследования и оценки медицинских фактов, служащих источником доказательств при проведении предусмотренного законом расследования». Это в целом правильное определение все же требует уточнений. Как было показано выше, судебную медицину на современном этапе правильнее определять не как медицинскую, а как медикобиологическую дисциплину. При этом судебная медицина — не только накопление и систематизация, но и постоянное производство новых знаний, причем используемых не только «при проведении предусмотренного законом расследования», но также в процессе дознания, адвокатской деятельности и в ходе ведомственных проверок. Поэтому более точным является указание на необходимость судебномедицинских данных для целей доказывания юридически значимых обстоятельств. Важной функцией судебной медицины, которая должна найти отражение в определении, являются разработка и научное обоснование методологии научной и практической судебномедицинской деятельности. Таким образом, судебная медицина представляет собой специальную научную дисциплину, создающую и систематизирующую знания о закономерностях возникновения, связях и отношениях медикобиологических явлений и разрабатывающую методологию научной и практической деятельности, необходимой для доказывания юридически значимых обстоятельств. 14 Раздел I. Введение в судебную медицину
Самостоятельность и научный характер судебной медицины нашли официальное отражение в утверждении ее в системе научных дисциплин под отдельным шифром 14.03.05. Предмет судебной медицины. Четкое представление о предмете и его определение имеют первостепенное значение для любой познавательной деятельности, включая судебную медицину как специальную научную дисциплину. Определение предмета судебной медицины выполняет не просто «техническую» роль, хотя и эта роль необходима, но и ряд методологических функций. Сфера предмета судебной медицины определяется и отграничивается следующими существенными ее характеристиками: 1) научным характером деятельности, предполагающим получение новых знаний и их систематизацию; 2) медикобиологическим характером изучаемой действительности; 3) правовой значимостью изучаемых проблем; 4) практической направленностью вырабатываемых новых знаний. С учетом изложенного выше предметом судебной медицины являются закономерности возникновения, связи и отношения медикобиологических фактов (явлений, процессов, объектов), используемых в целях доказывания юридически значимых обстоятельств, а также методология формирования информации об этих фактах. Содержание и система научных знаний в судебной медицине. Направленность научных знаний, вырабатываемых судебной медициной, обусловлена положениями законодательства и соответствующими запросами судебноследственной практики. Конкретное содержание и объем судебномедицинских знаний соотносится с возможностями научного познания объектов, изучаемых судебной медициной. В самом общем, эмпирическом представлении объектами судебной медицины являются: живые лица, трупы людей, части человеческих тел, останки трупов, биологические вещества, происходящие от человека. К наиболее значимым для судебномедицинского познания на современном этапе относят следующие однородные группы свойств, которыми обладают перечисленные эмпирические объекты: — антропометрические; — структурноморфологические; — физиологические; — функциональные; — химические; — биохимические; — механические; — физические и биофизические; — иммунологические; — генетические. Свойства, связи и отношения объектов, изучаемые судебной медициной, не являются постоянными, раз и навсегда установленными. Общее развитие науки, процессы интеграции и дифференциации судебномедицинских знаний постоянно расширяют познавательные возможности на основе вовлечения в сферу судебномедицинского познания новых научных сведений. Например, в последние десятилетия в целях решения идентификационных судебномедицинских задач в соответствующих аспектах активно стали изучаться молекулярногенетические свойства и связи. Глава 1. Понятие, предмет и система научных знаний в судебной медицине 15
Название: Судебная медицина. 2-е издание
Автор: Крюков В.Н.
Год издания: 2009
Размер: 5.08 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Учебное пособие «Учебное пособие «Судебная медицина» под ред. Крюкова В.Н., является прекрасным учебником для студентов в изучении основных понятий, определений и методик предмета. Большое внимание в книге уделено судебно-медицинской экспертизе (трупа, потерпевших, вещественных доказательств, обвиняемых лиц) ее производству, организации, трактовке полученных результатов; анализ факторов приводящим к летальным исходам (механическая асфиксия, травма, огнестрельные поражения). Рассмотрены другие методики исследований (лабораторные, цитогенетические) в работе судебно-медицинских экспертов. Для студентов-медиков, судебно-медицинских экспертов.
Также рекомендуем скачать
Название: Судебная медицина. Национальное руководство.
Автор: Пиголкин Ю.И.
Год издания: 2021
Размер: 6.2 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Судебная медицина. Национальное руководство» — современный представитель базовой серии для медицинских специалистов, где отражены все необходимые в работе судебно-медицинского эксперта аспекты … Скачать книгу бесплатно
Название: Судебная медицина в схемах и рисунках.
Автор: Ромодановский П.О., Баринов Е.Х.
Год издания: 2017
Размер: 37.57 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Судебная медицина в схемах и рисунках» — учебное пособие по судебной медицине, где рассмотрены основные вопросы предмета с приведением схем и рисунков, что облегчает понимание и запоминание мат… Скачать книгу бесплатно
Название: Судебная медицина
Автор: Акопов В.И.
Год издания: 2016
Размер: 201.32 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Представленная для ознакомления книга «Судебная медицина» под ред., Акопова В.И., рассматривает основные разделы современной судебно-медицинской экспертизы. Освещены все базовые сведения, необходимые … Скачать книгу бесплатно
Название: Судебная медицина в схемах и рисунках
Автор: Ромодановский П.О., Баринов Е.Х.
Год издания: 2015
Размер: 18.48 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Судебная медицина в схемах и рисунках» под ред., Ромодановского П.О., и соавт., рассматривает организационные и процессуальные вопросы судебной медицины. Материал освещен с п… Скачать книгу бесплатно
Название: Атлас по судебной медицине
Автор: Пиголкин Ю.И., Дубровин И.А., Горностаев Д,В.
Год издания: 2010
Размер: 47.5 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Атлас по судебной медицине» под ред., Пиголкина Ю.И., содержит большое количество фотографий соответсвующих основным вопросам судебно-медицинской практики. Фотографии характе… Скачать книгу бесплатно
Название: Меконизм: судебно-медицинские аспекты
Автор: Шигеев В.Б., Шигеев С.В.
Год издания: 2010
Размер: 14.88 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Меконизм: судебно-медицинские аспекты» под ред., Шигеев В.Б., и соавт., рассматривает судебно-медицинскую эпидемиологию летальных отравлений опиатами, оценки токсических данных погибших, особен… Скачать книгу бесплатно
Название: Холодовая смерть
Автор: Шигеев В.Б., Шигеев С.В., Колударова Е.М.
Год издания: 2004
Размер: 1.94 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Холодовая смерть» под ред., Шигеева В.Б., и соавт., рассматривает вопросы повреждений холодом на воздухе, охарактеризованы холодовые повреждения, дана им классификация. Описаны факторы риска во… Скачать книгу бесплатно
Название: Судебно-медицинские экспертизы живых лиц
Автор: Колкутин В.В., Соседко Ю.И., Фастовцев Г.А.
Год издания: 2004
Размер: 3.41 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Судебно-медицинские экспертизы живых лиц» под ред., Колкутина В.В., и соавт., рассматривает алгоритм судебно-медицинской диагностики живых лиц с повреждением различного гене… Скачать книгу бесплатно
Название: Научные и практические аспекты криминалистического ДНК-анализа
Автор: Пименов М.Г., Культин А.Ю., Кондрашов С.А.
Год издания: 2001
Размер: 1.98 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: «Научные и практические аспекты криминалистического ДНК-анализа» под ред., Пименова М.Г., и соавт., рассматривает основы медико-генетических механизмов и алгоритмов ДНК-анализа для идентификации в суд… Скачать книгу бесплатно
Название: Подготовка биологического материала для молекулярно-генетических идентификационных исследований при массовом поступлении неопознанных тел
Автор: Иванов П.Л., Корниенко И.В., Водолажский Д.И.
Год издания: 2001
Размер: 4.14 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Подготовка биологического материала для молекулярно-генетических идентификационных исследований при массовом поступлении неопознанных тел» под ред., Иванова П.Л., и соавт., р… Скачать книгу бесплатно
УДК 340.6(075) ББК 58
С89
А в т о р ы :
В.Н. Крюков — доктор мед. наук, проф., засл. деятель науки РСФСР, зав. кафедрой судебной медицины РГМУ; Л . М . Бедрин — доктор мед. наук, проф., засл. деятель науки РФ, профессор ка федры ЯГМА; И.В. Буромский — кандидат мед. наук, доцент кафе дры судебной медицины РГМУ; М.В. Кисин —доктор мед. наук, проф., главный эксперт РФЦ судебной экспертизы при Минюсте РФ, засл. работник МВД; А.А. Солохин — доктор мед. наук, проф., засл. врач РСФСР, зав. кафедрой судебной медицины РМАПО; В.В. Томилин — доктор мед. наук, проф., засл. деятель науки РСФСР, директор РЦ судебно-медиц. экспертизы МЗ РФ, главный судебно-медицинский эксперт МЗ РФ; П.П. Ширинский — канди дат мед. наук, доцент.
Судебная медицина: Учебник/В.Н. Крюков, Л . М . Бедрин С89 и др.; под ред. В.Н. Крюкова.— 4-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина, 1998.— 464 с: ил. (Учеб. лит. Для студен
тов медицинских вузов). ISBN 5-225-04402-6
В четвертом издании учебника (третье вышло в 1990 г.) излагаются основные вопросы судебной медицины, касающиеся организационных и процессуальных основ предмета, организация судебно-медицинской экспертизы. Рассмотрены основополагающие вопросы судебно-меди цинской танатологии, экспертизы механических повреждений, смерти от асфиксии, отравлений. Описаны виды экспертизы потерпевших, по дозреваемых и других лиц, а также лабораторные и специальные мето ды судебно-медицинской экспертизы.
Для студентов медицинских вузов.
|
ББК 58 |
|
|
© Издательство «Медицина», |
|
|
Москва, 1975 |
|
|
© Издательство «Медицина» |
|
|
ISBN 5-225-04402-6 |
Москва, 1998 |
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть за несена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предва рительного письменного разрешения издателя.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Применение медицинских и общебиологических знаний для решения юридических вопросов связано с потребностями пра восудия и определяется существующим законодательством.
Период перехода общества от жесткой централизованно планируемой экономики к свободным рыночным отношениям и введение страховой медицины обусловили необходимость перестройки высшего медицинского образования. В соответ ствии с новым учебным планом преподавание судебной меди цины как дисциплины, завершающей медицинское образова ние, вполне логично перенесено на 6-й курс.
С 1 января 1997 г. вступил в силу новый Уголовный ко декс Российской Федерации, который был принят Государст венной Думой 24.05.96 г., одобрен Советом Федерации 05.06.96 г. и подписан Президентом РФ 13.06.96 г. УК РФ знаменует собою крупный шаг в проведении судебной рефор мы в Российской Федерации, совершенствовании системы за щиты прав и свобод личности, демократизации отечественно го уголовного законодательства.
В соответствии со ст. 52 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) к производству судебно-ме дицинской экспертизы органами суда, прокуратуры, следст вия и дознания могут привлекаться врачи, не являющиеся штатными судебно-медицинскими экспертами. В связи с этим преподавание судебной медицины в высших медицинских учебных заведениях предусматривает, что каждый врач (не зависимо от избранной специальности и выполняемой рабо ты) должен быть подготовлен и к выполнению обязанностей эксперта, как этого требует процессуальное законодательство Р Ф . Таким образом, выполнение обязанностей судебно-меди цинского специалиста является государственным долгом врача, что и должно определять глубокое сознание ответст венности студентов-медиков при изучении теории и практики судебной медицины.
С момента выхода последнего учебника для студентов ме дицинских вузов (1990) произошли изменения в структуре службы судебно-медицинской экспертизы. В биологии и ме дицине были получены новые сведения, имеющие значение для судебной медицины, а в судебно-медицинской экспертизе разработаны новые методы исследований, направленные на повышение возможностей экспертизы.
Настоящий учебник подготовлен в соответствии с новым учебным планом, утвержденным МЗ РФ (1992) и Програм мой по судебной медицине (1997). Он предназначен для пре подавания судебной медицины в высших медицинских учеб ных заведениях. В него включены последние данные науч ных исследований в области биологии и медицины, судебной медицины и пограничных с нею дисциплин. Материалы учеб ника отражают вопросы этики, особенности судебно-меди цинской экспертизы применительно к новому уголовному за конодательству. Наряду с этим производство экспертиз, тре бующих специального обучения и сертификации, изложено в общем виде и подразумевает ознакомление врача с принципи альными основами этих видов исследований.
Авторы полагают, что учебник окажется полезным и для начинающих судебно-медицинских экспертов, и будут при знательны всем коллегам за деловые замечания и пожелания по совершенствованию преподавания судебной медицины.
раздел I
ПРЕДМЕТ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И КРАТКИЙ ОЧЕРК ЕЕ РАЗВИТИЯ.
ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Глава 1
ПРЕДМЕТ, МЕТОДЫ, СОДЕРЖАНИЕ И КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ. ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Судебная медицина является отраслью медицины, пред ставляющей совокупность знаний и специальных методов ис следований, применяемых для решения вопросов медико-био логического характера, возникающих в деятельности право охранительных органов, а также конкретных задач здраво охранения. Судебная медицина как наука довольно широко использует в теории и на практике достижения и методы ис следования других медицинских и немедицинских дисциплин для разработки и решения своих специфических задач. Наи более тесно судебная медицина связана с патологической ана томией и патологической физиологией, травматологией, кли нической токсикологией, акушерством и гинекологией, педи атрией. Из числа немедицинских специальностей — кримина листикой, уголовным и гражданским правом и процессом, а также физикой, химией, математикой и т.д.
Наряду с этим судебная медицина активно решает специ фические теоретические проблемы, разрабатывает оригиналь ные методы исследований, специально предназначенные для решения вопросов экспертной и правовой практики. К их числу следует отнести секционный, трассологический, фото графический, исследование в инфракрасных и ультрафиоле товых лучах, контактно-диффузионный метод, метод экспе риментального моделирования и др.
К числу наиболее важных теоретических вопросов, разра батываемых для решения сугубо экспертных задач, следует отнести такие, как идентификация человека и орудия пре ступления, диагностика прижизненности и давности нанесе ния повреждений, установление механизма травмы, диагнос тика смертельных отравлений и др.
5
Предметом судебной медицины являются теория и прак тика судебно-медицинской экспертизы, т.е. конкретное применение медицинских знаний для целей следственной и судебной практики.
В основе предмета судебной медицины лежат:
•процессуальное право и организация судебно-медицин ской экспертизы;
•диагностика расстройства здоровья и смерти от раз ных видов внешнего воздействия (физического, хими ческого, биологического, психического);
•судебно-медицинская экспертиза живых лиц (причины, порядок и особенности экспертизы);
•экспертиза телесных повреждений и причиненного вреда здоровью, полового состояния (беременность,
роды, аборт) при половых преступлениях;
•состояние здоровья;
•искусственные и притворные болезни;
•возраст и тождество личности;
•судебно-медицинская экспертиза трупа (учение о смерти и трупных явлениях, судебно-медицинское ис следование трупа при разных видах смерти, иденти фикация личности трупа);
•судебно-медицинская экспертиза вещественных дока зательств биологического происхождения (причины и порядок проведения исследований крови, семенной жидкости, пота, слюны, волос и др.);
•судебно-медицинская экспертиза по следственным и судебным делам;
•судебно-медицинская экспертиза по делам о привлече нии к уголовной ответственности медицинского персо нала за профессиональные правонарушения.
Судебно-медицинская экспертиза оказывает всемерное со действие органам здравоохранения в улучшении медицин ской помощи населению, в борьбе за снижение заболеваемос ти и смертности. Выявленные при экспертных исследованиях причины скоропостижной смерти, травм и отравлений, ошиб ки врачей в диагностике и лечении заболеваний являются ос новой для разработки мер по профилактике и принятия соци альных мер.
Содержание собственно судебно-медицинской науки со ставляют:
•судебно-медицинская танатология (учение о смерти и постмортальных процессах);
•судебно-медицинская травматология (учение о повреж дениях и механизмах их возникновения);
6
•судебно-медицинское акушерство и гинекология (изу чение вопросов спорных половых состояний, бывших родов и др.);
•судебно-медицинская токсикология (учение о ядах и диагностика отравлений);
•изучение гипоксических состояний (причины, морфо логия, способы диагностики);
•изучение повреждений от действия физических фак торов (крайние температуры, электричество, лучис тая энергия, барометрическое давление);
•разработка методов исследования вещественных до казательств биологического происхождения, методов
идентификации личности и орудия преступления;
•экспертизы по материалам дела.
Для объективизации результатов экспертных исследова ний в судебной медицине широко используются современные научные достижения естествознания, медицины, физики, химии и комплекс лабораторных методик.
Предмет судебной медицины базируется на профессио нальных основах действующей в России системы судебно-ме дицинской службы.
Впервые систематизировал и выделил судебную медицину как самостоятельный раздел медицинской науки Иоганн Бонн в изданном им в 1690 г. в Лейпциге сочинении «Судеб ная медицина». Это название окончательно закрепилось за судебной медициной с введением гласного судопроизводства. Оно обязывало врача-эксперта публично обосновывать и за щищать свои заключения, а также узаконило полное вскры тие трупа. Впервые такой закон был принят в герцогстве Вюртемберг (1686), а впоследствии и в других государствах Европы.
В конце XVIII —начале XIX вв. в университетах Евро пы преподавали судебную медицину совместно с анатомией. В коце XI X в. в Вене, Берлине и других крупных городах со здаются институты судебной медицины, а при университетах во Франции, Австро-Венгрии, Бельгии, Швейцарии, Румы нии — самостоятельные кафедры полицейской и судебной ме дицины. Основные современные направления судебной меди цины формируются в конце XIX —начале XX вв. благодаря ус пехам в развитии физики, химии, микробиологии, гематоло гии, иммунологии, серологии (открытие групп крови и др.).
Среди современных зарубежных ученых следует отметить таких авторов руководств и учебников по судебной медицине, как Мюллер, Понсольд, Хансен, Прокоп, Дюрвальд — в Гер мании, Симпсон — в Англии, Гонсалес — в СШ А и др.
7
В России первые данные об обязательном освидетельство вании лиц, получивших телесные повреждения, относятся к XI — X I I I вв. Осуществлялось оно, как правило, судьями. В XV I — XVI I вв. врачебные освидетельствования в связи с механическими повреждениями, подозрениями на отравле ние, медицинскими правонарушениями и определением при годности к несению государственной и военной службы про водились эпизодически. С 1716 г. артикулом 154 Воинского устава Петра I было предписано обязательное вскрытие тру пов в случаях насильственной смерти. С 1746 г. вводится обя зательное исследование трупов людей, умерших скоропо стижно. Для судебно-медицинского вскрытия трупов и осви детельствования живых лиц был учрежден Институт городо вых, а впоследствии и уездных врачей. С 1779 г. эти функ ции были переданы вновь созданным во всех губернских го родах врачебным управам. Основным документом, регламен тирующим производство судебно-медицинской экспертизы, в то время были «Наставления врачам при судебном осмотре и вскрытии мертвых тел» (1829), а с 1842 г.— Устав судебной медицины, действовавший с небольшими изменениями вплоть до 1918 г.
Преподавание судебной медицины в России в виде систе матического курса лекций с практическими занятиями отно сится ко второй половине XVIII в. Врачебный устав 1884 г. учредил самостоятельную кафедру судебной медицины. В XI X в. при медицинских факультетах были созданы ка федры, на которых преподавали судебную медицину. Боль шой вклад в развитие судебной медицины в XI X в. и начале XX в. внесли ученые И.Ф.-Венсович, Е.О. Мухин, А . О . Армфельд, Д.Е. Мин, И . И . Нейдинг, П.А. Минаков (московская школа), С.А. Громов, Е.В. Пеликан, П.П. Заболоцкий, Ф . Я . Чистович (петербургская школа), И . М . Гвоздев (ка занская школа), Н.А.Оболенский (киевская школа) и др.
В 1918 г. при Наркомздраве РСФС Р был организован отдел Гражданской медицины с подотделом медицинской экс пертизы. В 1919 г. подотдел стал самостоятельным отделом. Им было разработано «Положение о правах и обязанностях государственных судебно-медицинских экспертов». Права и обязанности судебно-медицинских экспертов были закрепле ны введением УК Р С Ф С Р (1922) и У П К Р С Ф С Р (1923). В 1924 г. при Наркомздраве Р С Ф С Р была учреждена долж ность главного судебно-медицинского эксперта. К этому вре мени относится организация бюро судебно-медицинских экс пертиз при областных и краевых отделах здравоохранения. Во вновь организованных вузах были развернуты кафедры судебной медицины, что способствовало подготовке в необхо-
8
димом количестве практических и научных кадров судебных медиков. В 1923 г. в Москве была создана Центральная су дебно-медицинская лаборатория, а в 1931 г. она была реорга низована в Научно-исследовательский институт судебной ме дицины. Сотрудники института внесли большой вклад в орга низацию судебной медицинской службы страны и внедрили в Практику новые научные достижения.
Большое влияние на дальнейшее развитие судебной меди цины оказало Постановление СН К СССР от 4 июля 1939 г. «О мерах укрепления и развития судебно-медицинской экс пертизы», в котором были законодательно закреплены струк тура судебно-медицинской службы, организация обучения су дебных медиков и др. На протяжении последующих лет оте чественная судебная медицина обогатилась изданием ряда оригинальных учебников и руководств по основным разделам судебной медицины.
В разработку научных проблем судебной медицины и под готовку научных и экспертных кадров большой вклад внесли профессора М . И . Авдеев, В.М. Смольянинов, В.И. Прозо
|
ровский, Я — tftspttaynri , М , Д К п п и н ч ц п и и |
А К Т у м я н м ^ |
|
И . Ф . Огарков, и . Х . Поркшеян и др. |
— |
©»Настоящее время преподавание-судебной медицины осу ществляется в медвузах и на медицинских факультетах уни верситетов, а также в юридических вузах и учебных заведе ниях МВД и Ф С Б . Обучение в медицинских и юридических вузах производится по учебникам отечественных авторов, среди которых особо следует отметить профессоров М . И . Райского, Ю.С. Сапожникова, Н.В. Попова, М . И . Авдеева, В.М. Смольянинова.
Организущая роль в планировании и координации науч ных исследований в области судебной медицины и судебной химии принадлежит головному учреждению — Республикан скому центру судебно-медицинской экспертизы МЗ Р Ф . Большая роль в распространении научных достижений и их внедрении в практику принадлежит Всероссийскому общест ву судебных медиков и издаваемому с 1958 г. журналу «Су дебно-медицинская экспертиза».
ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Порядок производства судебно-медицинской экспертизы утверждается приказами МЗ РФ после согласования с Гене ральной прокуратурой Р Ф , Верховным судом РФ и Минис терством внутренних дел.
9
В«Инструкциях» и «Положениях» сформулированы цели
изадачи судебно-медицинской экспертизы, указаны законо дательные документы, определяющие ее функционирование, структура и соподчиненность подразделений экспертизы, дана общая характеристика объектов, входящих в компетен цию судебно-медицинской экспертизы, и другие данные.
Судебно-медицинская экспертиза производится в бюро су дебно-медицинской экспертизы, находящихся в ведении рес публиканских (в составе Р Ф ) , областных, краевых и город ских органов здравоохранения.
«Положением о бюро судебно-медицинской экспертизы» предусмотрено, что штаты бюро утверждаются в установлен ном порядке по соответствующим штатным нормативам и что в бюро должны быть следующие структурные подразделения: 1) отдел судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обви- няемых и других лиц; 2) отдел судебно-медицинской эксперти зы трупов с судебно-гистологическим отделением; 3) судебномедицинская лаборатория, в состав которой входят судебнобиологическое, медико-криминалистическое, судебно-химичес- кое, биохимическое отделения; 4)районные, межрайонные и городские отделения бюро судебно-медш^инскшГэкспертизьГ! 5) хозяйственная часть; 6) организадионнр-методический отдел.
Районные, межрайонные и городские отделения бюро су дебно-медицинской экспертизы организуются на базе боль ниц с учетом фактического объема работы и отдаленности от деления от бюро. В столицах республик в составе РФ такие отделения не создаются.
Взадачи бюро судебно-медицинской экспертизы входят:
•производство судебно-медицинских экспертиз трупов при насильственной смерти и при подозрении на нее;
•производство судебно-медицинских экспертиз потер певших, обвиняемых и других лиц;
•производство судебно-медицинских экспертиз вещест венных доказательств путем применения лаборатор ных методов исследования;
•производство судебно-медицинских экспертиз по ма
териалам уголовных и гражданских дел в случаях, когда экспертные заключения основываются только на медицинских и судебно-медицинских документах и следственных данных;
• обеспечение участия судебно-медицинских экспертов в качестве специалистов в области судебной медицины во время всех следственных действий — при осмотре трупа на месте происшествия (обнаружения), эксгу мациях, освидетельствованиях и др.
ю
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Книга: Крюков В., Буромской И. (ред.) «Руководство по судебной медицине»
|
Первое отечественное руководство по судебной медицине, подготовленное согласно обновленным образовательным стандартам послевузовской профессиональной подготовки по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», предназначенное для врачей, обучающихся в интернатуре и клинической ординатуре.. Руководство содержит систематическое изложение всех разделов судебной медицины с позиций ее современного состояния, порядка и организации производства судебно-медицинской экспертизы с учетом изменений, произошедших в законодательной сфере.. Для послевузовского профессионального образования врачей. Издательство: «Норма» (2014) Формат: Твердая бумажная, 656 стр. ISBN: 9785917684208 |
Другие книги схожей тематики:
| Автор | Книга | Описание | Год | Цена | Тип книги |
|---|---|---|---|---|---|
| Под редакцией В. В. Томилина, Г. А. Пашиняна | Руководство по судебной медицине | В руководстве изложены современное состояние судебно-медицинской науки и возможности судебно-медицинской… — Медицина, (формат: 70×100/16, 576 стр.) Подробнее… | 2001 | 403 | бумажная книга |
| Баринов Евгений Христофорович, Ардашкин А. П., Бахметьев В. И. | Руководство по судебной медицине. Практическое пособие | Первое отечественное руководство по судебной медицине, подготовленное согласно обновленным… — НОРМА, Подробнее… | 2018 | 4178 | бумажная книга |
| Руководство по судебной медицине: Учебное пособие | Рекомендовано Учебно-методической комиссией по судебной медицине Учебно-методического объединения по… — Инфра-М, Норма, (формат: 70×100/16, 656 стр.) Подробнее… | 2015 | 4094 | бумажная книга | |
| Пиголкин Юрий Иванович, Дубровин Иван Александрович, Белешников Игорь Леонидович | Судебная медицина. Национальное руководство | Национальное руководство по судебной медицине содержит современную информацию, основанную на последних… — ГЭОТАР-Медиа, Национальное Руководство Подробнее… | 2018 | 4117 | бумажная книга |
| Пиголкин Юрий Иванович, Дубровин Иван Александрович, Белешников Игорь Леонидович | Судебная медицина. Национальное руководство | Национальное руководство по судебной медицине содержит современную информацию, основанную на последних… — ГЭОТАР-Медиа, Национальное Руководство Подробнее… | 2018 | 3804 | бумажная книга |
| Пиголкин Ю. (ред.) | Судебная медицина Национальное руководство | Национальное руководство по судебной медицине содержит современную информацию, основанную на последних… — (формат: Твердая глянцевая, 576 стр.) Подробнее… | 2018 | 3366 | бумажная книга |
| Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза. Национальное руководство | Национальное руководство по судебной медицине содержит современную информацию, основанную на последних… — ГЭОТАР-Медиа, (формат: 70×100/16, 740 стр.) Национальные руководства Подробнее… | 2014 | 2399 | бумажная книга | |
| Под редакцией Ю. И. Пиголкина | Судебная медицина. Руководство к практическим занятиям | Руководство к практическим занятиям по судебной медицине является частью учебно-методического комплекса и… — ГЭОТАР-Медиа, (формат: 60×90/16, 160 стр.) Подробнее… | 2009 | 119 | бумажная книга |
| Пиголкин Ю. | Судебная медицина | Национальное руководство по судебной медицине содержит современную информацию, основанную на последних… — ГЭОТАР-Медиа, — Подробнее… | 2018 | 3316 | бумажная книга |
| Судебная медицина | В руководстве приведены основные положения теории и практики судебной медицины, знание которых необходимо… — Медицина, (формат: 60×90/16, 472 стр.) Подробнее… | 1976 | 400 | бумажная книга |
См. также в других словарях:
-
ИДЕНТИФИКАЦИЯ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ — ИДЕНТИФИКАЦИЯ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ, установление тождества (идентичности) личности на основании определенных признаков и особенностей, являющихся отличительными для того или другого лица. И. пользуются в целях выяснения личности преступников… … Большая медицинская энциклопедия
-
СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА — СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА, мед. дисциплина, имеющая целью изучение и разрешение разнообразных вопросов, возникающих в правовой практике, вопросов, к рые могут быть разрешены с помощью медицинских и вообще естественно научных знаний. Необходимость… … Большая медицинская энциклопедия
-
Штейнберг, Самуил Иванович — В Википедии есть статьи о других людях с такой фамилией, см. Штейнберг. Самуил Иванович Штейнберг (1831,[1] Могилёв 1909, Саратов) российский психиатр, организатор здравоохранения. Действительный статский советник. По выражению… … Википедия
-
СУДЕБНАЯ ХИМИЯ — СУДЕБНАЯ ХИМИЯ. Область С. х. составляют все аналитические исследования, производимые по поручению судебных властей, административных органов в деле предварительных дознаний, сан. охраны и гл. обр. по заданиям ин та судебномедицинских экспертов и … Большая медицинская энциклопедия
-
Сорокин Иван Максимович — Сорокин (Иван Максимович, родился в 1833 г.) профессор судебной медицины и токсикологии в Императорской Военно медицинской академии в Санкт Петербурге. Степень лекаря получил в Санкт Петербургской медико хирургической академии, степень доктора… … Биографический словарь
-
Сорокин, Иван Максимович — (род. в 1833 г.) профессор судебной медицины и токсикологии в Имп. Военно медицинской академии в С. Петербурге. Степень лекаря получил в СПб. медико хирургической академии, степень доктора медицины получил в 1860 г., за диссертацию «О гное в … Большая биографическая энциклопедия
СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА пзд редакцией В.Н.Крюкова
УДК 340.6(075) ББК 58 С89 Авторы: В.Н. Крюков — доктор мед. наук, проф., засл. деятель науки РСФСР, зав. кафедрой судебной медицины РГМУ; Л.М. Бедрин — доктор мед. наук, проф., засл. деятель науки РФ, профессор кафедры ЯГМА; И.В. Буромский — кандидат мед. наук, доцент кафедры судебной медицины РГМУ; М.В. Кисин —доктор мед. наук, проф., главный эксперт РФЦ судебной экспертизы при Минюсте РФ, засл. работник МВД; А.А. Солохин — доктор мед. наук, проф., засл. врач РСФСР, зав. кафедрой судебной медицины РМАПО; В.В. Томилин — доктор мед. наук, проф., засл. деятель науки РСФСР, директор РЦ судебно-медиц. экспертизы МЗ РФ, главный судебно-медицинский эксперт МЗ РФ; П.П. Ширинский — кандидат мед. наук, доцент. Судебная медицина: Учебник/В.Н. Крюков, Л.М. Бедрин С89 и др.; под ред. В.Н. Крюкова.— 4-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина, 1998.— 464 с: ил. (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов). ISBN 5-225-04402-6 В четвертом издании учебника (третье вышло в 1990 г.) излагаются основные вопросы судебной медицины, касающиеся организационных и процессуальных основ предмета, организация судебно-медицинской экспертизы. Рассмотрены основополагающие вопросы судебно-медицинской танатологии, экспертизы механических повреждений, смерти от асфиксии, отравлений. Описаны виды экспертизы потерпевших, подозреваемых и других лиц, а также лабораторные и специальные методы судебно-медицинской экспертизы. Для студентов медицинских вузов. ББК 58 © Издательство «Медицина», Москва, 1975 © Издательство «Медицина» ISBN 5-225-04402-6 Москва, 1998 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
ПРЕДИСЛОВИЕ Применение медицинских и общебиологических знаний для решения юридических вопросов связано с потребностями правосудия и определяется существующим законодательством. Период перехода общества от жесткой централизованно планируемой экономики к свободным рыночным отношениям и введение страховой медицины обусловили необходимость перестройки высшего медицинского образования. В соответствии с новым учебным планом преподавание судебной медицины как дисциплины, завершающей медицинское образование, вполне логично перенесено на 6-й курс. С 1 января 1997 г. вступил в силу новый Уголовный кодекс Российской Федерации, который был принят Государственной Думой 24.05.96 г., одобрен Советом Федерации 05.06.96 г. и подписан Президентом РФ 13.06.96 г. УК РФ знаменует собою крупный шаг в проведении судебной реформы в Российской Федерации, совершенствовании системы защиты прав и свобод личности, демократизации отечественного уголовного законодательства. В соответствии со ст. 52 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) к производству судебно-медицинской экспертизы органами суда, прокуратуры, следствия и дознания могут привлекаться врачи, не являющиеся штатными судебно-медицинскими экспертами. В связи с этим преподавание судебной медицины в высших медицинских учебных заведениях предусматривает, что каждый врач (независимо от избранной специальности и выполняемой работы) должен быть подготовлен и к выполнению обязанностей эксперта, как этого требует процессуальное законодательство РФ. Таким образом, выполнение обязанностей судебно-медицинского специалиста является государственным долгом врача, что и должно определять глубокое сознание ответственности студентов-медиков при изучении теории и практики судебной медицины. С момента выхода последнего учебника для студентов медицинских вузов (1990) произошли изменения в структуре службы судебно-медицинской экспертизы. В биологии и медицине были получены новые сведения, имеющие значение для судебной медицины, а в судебно-медицинской экспертизе разработаны новые методы исследований, направленные на повышение возможностей экспертизы.
Настоящий учебник подготовлен в соответствии с новым учебным планом, утвержденным МЗ РФ (1992) и Программой по судебной медицине (1997). Он предназначен для преподавания судебной медицины в высших медицинских учебных заведениях. В него включены последние данные научных исследований в области биологии и медицины, судебной медицины и пограничных с нею дисциплин. Материалы учебника отражают вопросы этики, особенности судебно-медицинской экспертизы применительно к новому уголовному законодательству. Наряду с этим производство экспертиз, требующих специального обучения и сертификации, изложено в общем виде и подразумевает ознакомление врача с принципиальными основами этих видов исследований. Авторы полагают, что учебник окажется полезным и для начинающих судебно-медицинских экспертов, и будут признательны всем коллегам за деловые замечания и пожелания по совершенствованию преподавания судебной медицины.
раздел I ПРЕДМЕТ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И КРАТКИЙ ОЧЕРК ЕЕ РАЗВИТИЯ. ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Глава 1 ПРЕДМЕТ, МЕТОДЫ, СОДЕРЖАНИЕ И КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ. ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Судебная медицина является отраслью медицины, представляющей совокупность знаний и специальных методов исследований, применяемых для решения вопросов медико-биологического характера, возникающих в деятельности правоохранительных органов, а также конкретных задач здравоохранения. Судебная медицина как наука довольно широко использует в теории и на практике достижения и методы исследования других медицинских и немедицинских дисциплин для разработки и решения своих специфических задач. Наиболее тесно судебная медицина связана с патологической анатомией и патологической физиологией, травматологией, клинической токсикологией, акушерством и гинекологией, педиатрией. Из числа немедицинских специальностей — криминалистикой, уголовным и гражданским правом и процессом, а также физикой, химией, математикой и т.д. Наряду с этим судебная медицина активно решает специфические теоретические проблемы, разрабатывает оригинальные методы исследований, специально предназначенные для решения вопросов экспертной и правовой практики. К их числу следует отнести секционный, трассологический, фотографический, исследование в инфракрасных и ультрафиолетовых лучах, контактно-диффузионный метод, метод экспериментального моделирования и др. К числу наиболее важных теоретических вопросов, разрабатываемых для решения сугубо экспертных задач, следует отнести такие, как идентификация человека и орудия преступления, диагностика прижизненности и давности нанесения повреждений, установление механизма травмы, диагностика смертельных отравлений и др. 5
Предметом судебной медицины являются теория и практика судебно-медицинской экспертизы, т.е. конкретное применение медицинских знаний для целей следственной и судебной практики. В основе предмета судебной медицины лежат: • процессуальное право и организация судебно-медицинской экспертизы; • диагностика расстройства здоровья и смерти от разных видов внешнего воздействия (физического, химического, биологического, психического); • судебно-медицинская экспертиза живых лиц (причины, порядок и особенности экспертизы); • экспертиза телесных повреждений и причиненного вреда здоровью, полового состояния (беременность, роды, аборт) при половых преступлениях; • состояние здоровья; • искусственные и притворные болезни; • возраст и тождество личности; • судебно-медицинская экспертиза трупа (учение о смерти и трупных явлениях, судебно-медицинское исследование трупа при разных видах смерти, идентификация личности трупа); • судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств биологического происхождения (причины и порядок проведения исследований крови, семенной жидкости, пота, слюны, волос и др.); • судебно-медицинская экспертиза по следственным и судебным делам; • судебно-медицинская экспертиза по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения. Судебно-медицинская экспертиза оказывает всемерное содействие органам здравоохранения в улучшении медицинской помощи населению, в борьбе за снижение заболеваемости и смертности. Выявленные при экспертных исследованиях причины скоропостижной смерти, травм и отравлений, ошибки врачей в диагностике и лечении заболеваний являются основой для разработки мер по профилактике и принятия социальных мер. Содержание собственно судебно-медицинской науки составляют: • судебно-медицинская танатология (учение о смерти и постмортальных процессах); • судебно-медицинская травматология (учение о повреждениях и механизмах их возникновения); 6
• судебно-медицинское акушерство и гинекология (изучение вопросов спорных половых состояний, бывших родов и др.); • судебно-медицинская токсикология (учение о ядах и диагностика отравлений); • изучение гипоксических состояний (причины, морфология, способы диагностики); • изучение повреждений от действия физических факторов (крайние температуры, электричество, лучистая энергия, барометрическое давление); • разработка методов исследования вещественных доказательств биологического происхождения, методов идентификации личности и орудия преступления; • экспертизы по материалам дела. Для объективизации результатов экспертных исследований в судебной медицине широко используются современные научные достижения естествознания, медицины, физики, химии и комплекс лабораторных методик. Предмет судебной медицины базируется на профессиональных основах действующей в России системы судебно-медицинской службы. Впервые систематизировал и выделил судебную медицину как самостоятельный раздел медицинской науки Иоганн Бонн в изданном им в 1690 г. в Лейпциге сочинении «Судебная медицина». Это название окончательно закрепилось за судебной медициной с введением гласного судопроизводства. Оно обязывало врача-эксперта публично обосновывать и защищать свои заключения, а также узаконило полное вскрытие трупа. Впервые такой закон был принят в герцогстве Вюртемберг (1686), а впоследствии и в других государствах Европы. В конце XVIII —начале XIX вв. в университетах Европы преподавали судебную медицину совместно с анатомией. В коце XIX в. в Вене, Берлине и других крупных городах создаются институты судебной медицины, а при университетах во Франции, Австро-Венгрии, Бельгии, Швейцарии, Румынии — самостоятельные кафедры полицейской и судебной медицины. Основные современные направления судебной медицины формируются в конце XIX —начале XX вв. благодаря успехам в развитии физики, химии, микробиологии, гематологии, иммунологии, серологии (открытие групп крови и др.). Среди современных зарубежных ученых следует отметить таких авторов руководств и учебников по судебной медицине, как Мюллер, Понсольд, Хансен, Прокоп, Дюрвальд — в Германии, Симпсон — в Англии, Гонсалес — в США и др. 7
В России первые данные об обязательном освидетельствовании лиц, получивших телесные повреждения, относятся к XI —XIII вв. Осуществлялось оно, как правило, судьями. В XVI —XVII вв. врачебные освидетельствования в связи с механическими повреждениями, подозрениями на отравление, медицинскими правонарушениями и определением пригодности к несению государственной и военной службы проводились эпизодически. С 1716 г. артикулом 154 Воинского устава Петра I было предписано обязательное вскрытие трупов в случаях насильственной смерти. С 1746 г. вводится обязательное исследование трупов людей, умерших скоропостижно. Для судебно-медицинского вскрытия трупов и освидетельствования живых лиц был учрежден Институт городовых, а впоследствии и уездных врачей. С 1779 г. эти функции были переданы вновь созданным во всех губернских городах врачебным управам. Основным документом, регламентирующим производство судебно-медицинской экспертизы, в то время были «Наставления врачам при судебном осмотре и вскрытии мертвых тел» (1829), а с 1842 г.— Устав судебной медицины, действовавший с небольшими изменениями вплоть до 1918 г. Преподавание судебной медицины в России в виде систематического курса лекций с практическими занятиями относится ко второй половине XVIII в. Врачебный устав 1884 г. учредил самостоятельную кафедру судебной медицины. В XIX в. при медицинских факультетах были созданы кафедры, на которых преподавали судебную медицину. Большой вклад в развитие судебной медицины в XIX в. и начале XX в. внесли ученые И.Ф.-Венсович, Е.О. Мухин, А.О. Арм- фельд, Д.Е. Мин, И.И. Нейдинг, П.А. Минаков (московская школа), С.А. Громов, Е.В. Пеликан, П.П. Заболоцкий, Ф.Я. Чистович (петербургская школа), И.М. Гвоздев (казанская школа), Н.А.Оболенский (киевская школа) и др. В 1918 г. при Наркомздраве РСФСР был организован отдел Гражданской медицины с подотделом медицинской экспертизы. В 1919 г. подотдел стал самостоятельным отделом. Им было разработано «Положение о правах и обязанностях государственных судебно-медицинских экспертов». Права и обязанности судебно-медицинских экспертов были закреплены введением УК РСФСР (1922) и УПК РСФСР (1923). В 1924 г. при Наркомздраве РСФСР была учреждена должность главного судебно-медицинского эксперта. К этому времени относится организация бюро судебно-медицинских экспертиз при областных и краевых отделах здравоохранения. Во вновь организованных вузах были развернуты кафедры судебной медицины, что способствовало подготовке в необхо- 8
димом количестве практических и научных кадров судебных медиков. В 1923 г. в Москве была создана Центральная судебно-медицинская лаборатория, а в 1931 г. она была реорганизована в Научно-исследовательский институт судебной медицины. Сотрудники института внесли большой вклад в организацию судебной медицинской службы страны и внедрили в Практику новые научные достижения. Большое влияние на дальнейшее развитие судебной медицины оказало Постановление СНК СССР от 4 июля 1939 г. «О мерах укрепления и развития судебно-медицинской экспертизы», в котором были законодательно закреплены структура судебно-медицинской службы, организация обучения судебных медиков и др. На протяжении последующих лет отечественная судебная медицина обогатилась изданием ряда оригинальных учебников и руководств по основным разделам судебной медицины. В разработку научных проблем судебной медицины и подготовку научных и экспертных кадров большой вклад внесли профессора М.И. Авдеев, В.М. Смольянинов, В.И. Прозо- И.Ф. Огарков, и.Х. Поркшеян и др. - ©"Настоящее время преподавание-судебной медицины осуществляется в медвузах и на медицинских факультетах университетов, а также в юридических вузах и учебных заведениях МВД и ФСБ. Обучение в медицинских и юридических вузах производится по учебникам отечественных авторов, среди которых особо следует отметить профессоров М.И. Райского, Ю.С. Сапожникова, Н.В. Попова, М.И. Авдеева, В.М. Смольянинова. Организущая роль в планировании и координации научных исследований в области судебной медицины и судебной химии принадлежит головному учреждению — Республиканскому центру судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ. Большая роль в распространении научных достижений и их внедрении в практику принадлежит Всероссийскому обществу судебных медиков и издаваемому с 1958 г. журналу «Судебно-медицинская экспертиза». ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Порядок производства судебно-медицинской экспертизы утверждается приказами МЗ РФ после согласования с Генеральной прокуратурой РФ, Верховным судом РФ и Министерством внутренних дел. 9
В «Инструкциях» и «Положениях» сформулированы цели и задачи судебно-медицинской экспертизы, указаны законодательные документы, определяющие ее функционирование, структура и соподчиненность подразделений экспертизы, дана общая характеристика объектов, входящих в компетенцию судебно-медицинской экспертизы, и другие данные. Судебно-медицинская экспертиза производится в бюро судебно-медицинской экспертизы, находящихся в ведении республиканских (в составе РФ), областных, краевых и городских органов здравоохранения. «Положением о бюро судебно-медицинской экспертизы» предусмотрено, что штаты бюро утверждаются в установленном порядке по соответствующим штатным нормативам и что в бюро должны быть следующие структурные подразделения: 1) отдел судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обви- няемых и других лиц; 2) отдел судебно-медицинской экспертизы трупов с судебно-гистологическим отделением; 3) судебно- медицинская лаборатория, в состав которой входят судебно- биологическое, медико-криминалистическое, судебно-химичес- кое, биохимическое отделения; 4)районные, межрайонные и городские отделения бюро судебно-медицинскбиТэкспертизы; 5) хозяйственная часть; 6) организадионнр-методический отдел. Районные, межрайонные и городские отделения бюро судебно-медицинской экспертизы организуются на базе больниц с учетом фактического объема работы и отдаленности отделения от бюро. В столицах республик в составе РФ такие отделения не создаются. В задачи бюро судебно-медицинской экспертизы входят: • производство судебно-медицинских экспертиз трупов при насильственной смерти и при подозрении на нее; • производство судебно-медицинских экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц; • производство судебно-медицинских экспертиз вещественных доказательств путем применения лабораторных методов исследования; • производство судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в случаях, когда экспертные заключения основываются только на медицинских и судебно-медицинских документах и следственных данных; • обеспечение участия судебно-медицинских экспертов в качестве специалистов в области судебной медицины во время всех следственных действий — при осмотре трупа на месте происшествия (обнаружения), эксгумациях, освидетельствованиях и др. ю
Руководство деятельностью бюро судебно-медицинской экспертизы осуществляет начальник бюро, одновременно являющийся главным специалистом по судебной медицине соответствующего органа здравоохранения. Начальники бюро судебно-медицинской экспертизы обеспечивают соблюдение экспертами при производстве судебно- медицинских экспертиз требований законодательства и нормативных документов, а также использование ими при производстве научно обоснованных методов исследования. МЗ РФ осуществляет общее методическое руководство судебно-медицинской экспертизой в России. 13 марта 1995 г. приказом № 51 министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ с целью совершенствования судебно-медицинской экспертизы, усиления взаимодействия с правоохранительными органами РФ и углубления научно-исследовательской и экспертной работы был создан Республиканский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравмедпрома России. В состав центра вошли Научно-исследовательский институт судебной медицины и Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ. При производстве судебно-медицинских экспертиз эксперт руководствуется следующими определениями и правилами, разработанными по отношению к отдельным видам экспертиз*. 1. «Правила судебно-медицинской экспертизы трупов». 2. «Правила производства судебно-гистологической экспертизы». ¦ 3. «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью». 4. «Правила"производства экспертиз по материалам гражданских дел ». ' 4—5. «Правила судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств и установления родства в судебно-биолс^ ? гичесШХТУгдёлениях лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы». 6. «Правила судебно-химической экспертизы вещественных доказательств в судебно-химических отделениях лабораторий бюро судебно:медицинской экспертизы». 7. «Правила производства судебно-медицинских экспертиз в медико-криминалистических отделениях лабораторий бюро судсбио медицинской экспертизы». ¦ — * Приказ МЗ РФ № 407 от 10.12.97 г. «О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз». 11
Кроме того, функционирует ряд правил, разработанных до 1997 г. (о работе врача-специалиста, хранение вещественных доказательств и др.). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Дайте определение предмета «судебная медицина». 2. Назовите наиболее важные разделы судебной медицины. 3. Каковы основные задачи судебно-медицинской науки и судебно-медицинской практики? 4. Какова структура судебно-медицинской службы? Глава 2 ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В практической деятельности органов дознания, следствия и суда встречается необходимость использовать специальные познания в технике, науке, искусстве и ремесле. Для решения таких вопросов и дачи заключения лица, производящие дознание (следователь, прокурор или суд), приглашают специалистов, которые, по их мнению, обладают для этого необходимыми познаниями. Сведущее лицо, дающее заключение, в таких случаях именуется экспертом. Применение медицинских знаний и производство необходимых исследований для решения вопросов, возникающих в практической деятельности органов дознания, следствия, суда, называют судебно-медицинской экспертизой. Экспертиза, в том числе судебно-медицинская, является одним из видов доказательств в следственном и судебном процессах. В Уголовно-процессуальном кодексе заключения экспертов названы наряду с другими видами доказательств (показания свидетелей, потерпевшего, подозреваемого, обвиняемого, а также вещественные доказательства, протоколы следственных и судебных действий). Гражданским процессуальным кодексом также предусмотрено применение экспертизы. В качестве эксперта может быть вызвано любое лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения ля решения^медицинских вопросов в качестве эксперта привлекают тольксГЛмге-^шлПим ^ед1щинск1ну^-^разиванием. Вбпросы71тоставХёнНБге~'тгеред ЖсйерТбмТ ТГ ёго^ак"лючение не могут выходить за пределы специальных познаний эксперта. Процессуальное положение экспертов — работников экс- 12
пертных учреждений и «иных» лиц одинаково. И те, и другие становятся экспертами лишь по постановлению (определению) органа, в производстве которого находится дело. Законом предусмотрено, что проведение судебно-медицинской экспертизы обязательно: 1) для установления причин смерти и характера телес- ных повреждений; 2) оля определения психического состояния обвиняемого илиподозреваемого в тех случаях, когда возникает сомнение по поводу~ их вменяёмосггшшшсш водства по делу отдавать себе отчет в своих действиях; 3) для определения ncuj^i^cKowjjjiu физического состо яния свидетеля или потерпевшего^ случаях, когда возникает сдлШГншГв их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания; 4) для устаноолемия моз^аста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего в тел: случаях,; ктдагзгтЯГЧмеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют. При проведении экспертизы эксперт должен опираться на достоверно установленные закономерности и методы, а не находящиеся в стадии разработки. Эксперт дает заключение от своего имени на основании Про^веденныУп7сслёдо1яний r рортретгтвии^^г^ 1щми знаниями и несет за него личную ответственность. При производстве экспертизы несколькими~экспертами они до дачи заключения советуются между собой. Если эксперты одной специальностиТгридут к общёму^заключению, последнее подписывают все эксперты. В случае разногласия между ними каждый эксперт дает свое заключение отдельно. Заключение не является обязательным для лица, производящего дознание, следователя, прокурора и суда. Однако несогласие их с заключением должно быть обосновано. Заключение эксперта — это м^тит^иронаннътй птярт на поставленные вопросы, ocHOBaHjjbiHjia специальных знаниях в ^3yjTbTafe^Bce^opoliHeroli объективноТо исслеДОвания-нред= *жяя&т^Ьх№ исследования установлены обстоятельства, по поводу которых вопрос не ставился, но которые, по мнению эксперта, имеют существенное значение, соответствующие данные также вносятся в заключение. «Заключение» — единственная процессуальная форма, в которой эксперт доводит свои выводы по существу поставленных вопросов до сведения органа, назначившего экспертизу. Если ни на один из вопросов эксперт не мог ответить хотя бы частично, составляется сообщение (акт) о невозможности 13
дать заключение. Если эксперт частично ответил на поставленные вопросы, невозможность дать ответы в полном объеме указывается и мотивируется в заключении. Эксперт дает заключение в письменной форме. Вводная часть заключения, исследовательская часть и и^ожениеТш7 водов — неразрывШбвя^знные"части-единого заключения. (Зтсутствие любой из этих частей лишает заключение доказательной силы. В случае сложности исследования, а также если требуется повторить производство экспертизы, может быть назначена так называемая комиссионная экспертиза. К ее производству могут привлекаться как судебные медики, так и представители других медицинских специальностей. Наряду с общим заключением всех экспертов (при единстве выводов) и отдельными их заключениями (при расхождении в выводах) не противоречит закону и дача общего заключения частью экспертов и отдельно тем экспертом (экспертами), который придерживается иной точки зрения. Несколько экспертов разных областей знаний (комплексная экспертиза) назначаются, когда установление того или иного обстоятельства требует использования познаний, относящихся к нескольким отраслям. Комплексная экспертиза необходима и в тех случаях, когда для исследования объекта применяются специальные знания разных отраслей, но исследование проводит один эксперт, компетентный в каждой из этих отраслей. Иногда в практике комиссионных и комплексных экспертиз выделяется руководитель группы экспертов. Его функции, однако, носят лишь организационный, но не процессуальный характер, и каких-либо преимущественных прав при формулировании выводов он не имеет. При , нелпгтятпчной ясности или полноте заключения может быть назначена дппплиищелъная экспертиза, а в слу- чаенеобоснованности — повторная экспертЯиза-. ; —- ^ Повторная экспертиза назначается в связи с сомнениями в обоснованности или правильности заключения. Это обусловливает обязательное поручение ее другому эксперту или даже направление материала в другое экспертное учреждение. Обязанности и права эксперта. Эксперт обязан явиться по вызову лица, производящего дознание, следователя, прокурора и суда и дать объективное заключение по поставленным перед ним вопросам. Если поставленный вопрос выходит за пределы специальных знаний эксперта или представленные ему материалы недостаточны для дачи заключения, эксперт в письменной форме сообщает органу, назначившему экспертизу, о невозможности дать заключение. 14
Эксперт вправе: 1) знакомиться с материалами дела, относящимися к предмету_зкгпертизы^- " " -— УРяаявпят^ уоттятайгтяп п прел оставлении ему яополни- TPTTKHjjvjvf^T^pM^,^, нрп^упдтшыу для дачи заключения; ЗТ^разрешения липа, производящего дознание, следователя, прокурора или суда присутствовать_при производстве допросов^! других следственных действиях и задавать допрашиваемым вопросы, относящиеся к предмету экспертизы. В случае отказа или уклонения эксперта от выполнения своих обязанностей без уважительных причин, дачи им заведомо ложного заключения или неявки без уважительных причин по вызову лица, производящего дознание, следователя, прокурора и суда применяются различные меры. За дачу заведомо ложного заключения эксперт несет уголовную ответственность по ст. 307 УК РФ. Уважительными причинами неявки эксперта по вызову признаются: 1) болезнь, лишающая эксперта возможности явиться; 2) несвоевременное получение повестки; 3) иные обстоятельства, лишающие эксперта возможности явиться в назначенный срок (перерыв в движении транспорта, стихийное бедствие и т.д.). Занятость на работе, выезд в командировку, нахождение вне места ведения следствия и тому подобные обстоятельства не считаются уважительными причинами неявки, если повестка была вручена своевременно. Лицо, назначаемое экспертом, обязано указать следователю, прокурору, суду, лицу, производящему дознание, руководителю экспертного учреждения на обстоятельства, исключающие возможность его участия в данном деле в качестве эксперта. Ему в свою очередь разъясняются основания самоотвода. На эксперте лежит обязанность обеспечить сохранность объектов экспертизы и их неизменность, если это совместимо с заданием. Эксперт не имеет права разглашать данные экспертизы как составной части предварительного следствия. Такие сведения могут быть преданы гласности лишь с разрешения следователя или прокурора и в том объеме, в каком они признают это возможным. В необходимых случаях следователь предупреждает эксперта о недопустимости разглашения без его разрешения данных предварительного следствия и берет у него подписку об ответственности по ст. 310 УК РФ. 15
За дачу заведомо ложного заключения эксперт привлекается к уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ. Эксперт освобождается от уголовной ответственности, если он добровольно в ходе дознания, предварительного следствия или судебного разбирательства до вынесения приговора или решения суда заявил о ложности заключения. В случаях, когда состояние представляемой отрасли знаний не позволяет дать ответ на поставленный вопрос, эксперт может отказаться от дачи заключения по этому вопросу. Сообщение органу, назначившему экспертизу, о невозможности дать заключение должно быть мотивированным, содержать конкретные доводы и сведения, обосновывающие позицию эксперта. Право эксперта знакомиться с материалами дела ограничено предметом экспертизы. Ходатайство о предоставлении дополнительных материалов эксперт может заявлять как в момент объявления постановления о назначении экспертизы, так и в ходе ее производства. В случае отказа в ходатайстве эксперт обязан продолжать исследование и при невозможности дать заключение сообщить об этом. Противоречит закону практика самостоятельного или по указанию органа, назначившего экспертизу, собирания экспертом дополнительных материалов (документы медицинских учреждений, опрос родственников, больных и т.д.). Производство экспертизы. Вопросы экспертизы, выходящие за пределы специальных познаний эксперта, не допускаются, а если они поставлены, эксперт вправе на них не отвечать. Обвиняемый имеет право присутствовать с разрешения следователя при производстве экспертизы в момент конкретных действий эксперта и давать пояснения в ходе их. Присутствие обвиняемого при действиях эксперта предусматривает обязательное присутствие следователя. Обвиняемый вправе предоставить документы эксперту только через следователя. При производстве экспертизы в экспертном учреждении его руководитель наделяется некоторыми процессуальными правами и обязанностями. Он решает вопрос о назначении конкретного эксперта (экспертов), устанавливает сроки экспертиз, знакомится с ходом и результатами исследований, оказывает экспертам научно-методическую помощь, осуществляет контроль за качеством экспертиз и предварительную проверку материалов, направленных на экспертизу. Руководителю экспертного учреждения не предоставлено право отстранять эксперта от производства начатого им исследования или аннулировать его заключение. В случае разногласий между экспертом и руководителем учреждения от- 16
носительно методов и выводов конкретного исследования мнение руководителя вместе с заключением эксперта препровождаются следователю. Руководитель экспертного учреждения вправе, не передавая поступивший материал конкретному эксперту, вернуть его в связи с ненадлежащим оформлением либо если учреждение не располагает соответствующими специалистами или оборудованием. Вывод о невозможности разрешить поставленный вопрос может быть сделан только экспертом. Подписка, которую дает эксперт о разъяснении ему его прав и обязанностей, оформляется в виде отдельного документа либо включается в вводную часть заключения. При производстве экспертизы должны приниматься меры по сохранению представленных на экспертизу объектов, недопущению их порчи или повреждения, если это не вызывается характером исследования. Если при производстве судебно-медицинской экспертизы возникает необходимость в стационарном наблюдении, следователь помещает обвиняемого или подозреваемого в соответствующее медицинское учреждение, что указывается в постановлении О назначении экспертизы. Следователь вправе присутствовать при всех исследованиях эксперта. Однако он не должен присутствовать при составлении заключения, так как это ставит под сомнение объективность заключения. Следователь не присутствует при освидетельствовании лицапротивоположного пола^если осви- Детел^твование с^п_ровождается егообнажением^ Содержание заключения эксперта Л 1осле производства необходимых исследований эксперт составляет заключение, в котором должно быть указано: — когда, где, кем (фамилия, имя и отчество, образование, специальность, ученая степень и звание, занимаемая должность); — на каком основании была произведена экспертиза; — кто присутствовал при производстве экспертизы; — какие материалы эксперт использовал, какие исследования произвел, какие вопросы были поставлены эксперту; — мотивированный ответ. Если при производстве экспертизы эксперт установит обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении, гптррпп даатг? п -""^МГЖРУ виде и подписывается экспертом. 17
Заключение состоит из вводной, исследовательской частей и выводов. Вводная часть содержит вопросы, требующие экспертизы, краткое изложение обстоятельств дела, обусловивших назначение экспертизы, время начала и окончания экспертизы (число, месяц, год); перечень материалов, описание объектов исследования и состояние их упаковки. Вопросы, поставленные эксперту, воспроизводятся во вводной части без изменений их формулировок. Считая некоторые из них выходящими (полностью или частично) за пределы своих специальных знаний, эксперт отмечает это в заключении, соответственно ограничивая последнее. При неясности содержания вопросов эксперт указывает в заключении, как он понимает тот или иной вопрос. Он вправе также обратиться к следователю с просьбой внести необходимые уточнения. Исследовательская часть заключения должна быть написана языком, понятным для лиц, не имеющих специальных познаний. Выводы должны быть четкими и ясными, не допускающими различных толкований. К заключению эксперта прилагаются справочные и сопоставительные таблицы, фотоиллюстрации, акты, составленные экспертом, и т.д. Они рассматриваются как составная часть заключения. Допрос эксперта. Следователь вправе допросить эксперта для разъяснения или дополнения данного им заключения. Эксперт вправе изложить свои ответы собственноручно. Протокол допроса эксперта составляется с соблюдением требований УПК. Эксперта допрашивают в тех случаях, когда требуются не дополнительное исследование, а разъяснение терминологии и формулировок, уточнение компетенции эксперта и его отношения к делу, более детальное описание исследования и использованных материалов и методов, объяснение расхождений между объемом поставленных вопросов и выводами или между исследовательской частью заключения и выводами, выяснение причин расхождений между членами экспертной комиссии, и в какой мере выводы основаны на следственных материалах и т.д. Следственный эксперимент. В целях проверки и уточнения данных, имеющих значение для дела, следователь вправе произвести следственный эксперимент путем воспроизведения обстоятельств определенного события. Следственный эксперимент допускается, если при этом не унижаются достоинство и честь участвующих в нем лиц и окружающих и не создается опасность для их здоровья. Следователь вправе 18
пригласить для участия в следственном эксперименте и специалиста. О производстве следственного эксперимента составляется протокол, в котором подробно излагаются условия эксперимента, ход и результаты. Следственный эксперимент может быть проведен для проверки различных версий в процессе расследования. Участие специалиста в судебном заседании. В случаях, предусмотренных УПК, в суд может быть вызван специалист для участия в судебном разбирательстве. Специалист может участвовать в осмотре обвиняемых, вещественных доказательств, местности и помещений. Используя свои специальные знания и навыки, он обязан содействовать суду в обнаружении, закреплении и изъятии доказательств. Специалист в отличие от свидетеля и эксперта не допрашивается. В качестве специалиста не может быть вызвано лицо, которое проводило экспертизу по данному делу. При осмотре вещественных доказательств в связи с причинением телесных повреждений в качестве специалистов могут участвовать судебные медики. Участие в качестве специалиста в проведении следственных действий не препятствует вызову этого же лица как специалиста на судебное заседание. Производство экспертизы в судебном заседании. Эксперт участвует в исследовании обстоятельств дела, относящихся к предмету экспертизы. Он может задавать вопросы подсудимому, потерпевшему и свидетелям об обстоятельствах, имеющих значение для дачи заключения. Для выяснения всех обстоятельств, имеющих значение для дачи заключения, председательствующий предлагает обвинителю, защитнику, подсудимому, а также потерпевшему, гражданскому истцу, гражданскому ответчику и их представителям предъявить в письменном виде вопросы эксперту. Суд формулирует вопросы, после чего эксперт приступает к составлению заключения. Заключение дается экспертом в письменном виде, оглашается им на судебном заседании и приобщается к делу вместе с вопросами. Эксперт вправе внести в свое заключение выводы по обстоятельствам дела, относящимся к его компетенции, по которым ему не были поставлены вопросы. В тех случаях, когда экспертиза проводилась на предварительном следствии или дознании, на судебное заседание вызывается тот эксперт, который участвовал в производстве экспертизы. Если эксперта, проводившего экспертизу, невозможно вызвать на судебное заседание, в качестве эксперта приглашают другое лицо. В ходе судебного разбирательства эксперт вправе знакомиться с материалами дела, относящимися к предмету экс- 19
пертизы, заявлять ходатайства о предоставлении ему дополнительных материалов. Экспертиза на судебном заседании может проводиться в любой момент судебного следствия. В тех случаях, когда в суде участвуют несколько экспертов — специалистов в одной области, они совместно обсуждают ответы на поставленные вопросы и при единогласном решении составляют и подписывают одно заключение. Если эксперты не достигли единства во взглядах, каждый эксперт (или несколько экспертов при совпадении взглядов) составляет заключение самостоятельно и в виде отдельного документа предоставляет суду. Если необходимо освидетельствование потерпевшего судебно-медицинским экспертом, то суд вправе сам, не возвращая дела на доследование, вынести об этом соответствующее определение. Суд, признав необходимым осмотреть какое-либо помещение или местность, производит осмотр всем своим составом. В случае необходимости осмотр ведут в присутствии экспертов и специалиста. При этом эксперту и специалисту могут быть предложены вопросы в связи с осмотром. Присутствуя при осмотре, эксперт и специалист могут обращать внимание суда на все, что, по их мнению, может способствовать выяснению обстоятельств дела. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Кто может выступать в качестве эксперта вообще и судебно-медицинского в частности? 2. Какие виды экспертиз вы знаете? Перечислите их. 3. Каковы обязанности эксперта? 4. Каковы права эксперта? 5. В чем заключается ответственность эксперта? Глава 3 ПОНЯТИЕ О ПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЙСТВИЯХ (БЕЗДЕЙСТВИИ) МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Действующее законодательство РФ и УК РФ предусматривают формы вины и конкретные виды правонарушений, а также ответственность за их совершение. Правонарушения могут носить характер преступления или проступка. УК РФ признает преступлением общественно опасное деяние (в форме действия или бездействия), запрещенное УК 20
под угрозой наказания. Не является преступлением действие (бездействие), хотя формально и содержащее признаки какого-либо деяния, предусмотренного УК РФ, но в силу малозначительности не представляющее общественной опасности и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству. Проступком признается действие или бездействие, которое в силу малозначительности не представляет общественной опасности. Проступки могут быть трех видов. 1. Административные — деяния, посягающие на установленный порядок управления (например, нарушение паспортного режима, санитарных норм, правил воинского учета и т.д.). За совершение таких проступков предусмотрены административные наказания (штраф, исправительные работы, административный арест на срок до 15 сут). 2. Дисциплинарные — противоправные нарушения трудовой дисциплины, правил внутреннего распорядка. Эти проступки влекут за собой дисциплинарную ответственность в виде замечания, выговора, строгого выговора и т.п. 3. Гражданско-правовые проступки — неисполнение обязанностей, предусмотренных Гражданским кодексом (ГК), Жилищным кодексом и т.д. Ответственность за гражданские проступки выражается в виде материальной денежной компенсации. Виновным в преступлении признается лицо, совершившее деяние умышленно или по неосторожности. Умышленным признается преступление, совершенное с прямым или косвенным умыслом, когда лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность вредных последствий и желало их наступления (прямой умысел) или лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично (косвенный умысел). Преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние (действие или бездействие), совершенное по легкомыслию (лицо предвидело возможность общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий) или по небрежности (лицо не предвидело возможности общественно опасных последствий своих действий (бездействия), 21
хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть их). Уголовный кодекс предусматривает также возможность невиновного причинения вреда, когда лицо, причинившее этот вред, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия), либо не предвидело возможности общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не могло их предвидеть, либо, хотя и предвидело эти последствия, но не могло их предотвратить. В УК РФ говорится о крайней необходимости как обстоятельстве, исключающем уголовную ответственность. Положения этой статьи имеют важное значение для оценки действий медицинских работников в случаях, когда при проведении ими различных медицинских вмешательств причинен вред здоровью или жизни человека. «Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости» (ст. 39 ч.1, УК РФ). Деятельность хирургов, акушеров-гинекологов, реаниматологов, терапевтов, оказывающих ургентную помощь, протекает именно в условиях крайней необходимости. Медицинские вмешательства при этом производят по жизненным показаниям, когда альтернативы этим вмешательствам, которые и сами по себе могут представлять опасность для жизни, нет. При оценке правомерности медицинских вмешательств в этих случаях следует строго придерживаться закона, требующего, чтобы не было допущено превышения пределов крайней необходимости. Применительно к медицинским вмешательствам (не только в условиях крайней необходимости, но и вообще), это означает, что опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны быть больше опасности и тяжести заболевания или травмы, по поводу которых это медицинское вмешательство производится («лекарство не должно быть горше болезни»). Ответственность медицинских работников за причинение морального вреда. Гражданское законодательство призвано регулировать не только имущественные отношения, но и связанные с ними личные неимущественные отношения, основанные на равенстве, автономии воли и самостоятельности их участников. 22
К личным неимущественным правам и другим нематериальным благам законодательство относит жизнь и здоровье, достоинство личности, личную неприкосновенность, честь и доброе имя, деловую репутацию, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, свободу вероисповедания, право свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, право на имя, право авторства. Перечень личных неимущественных прав не является исчерпывающим. К их числу суд может отнести иные личные неимущественные права и нематериальные блага, не указанные в данном перечне. Личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, не отчуждаемы и не передаваемы иным способом. Регулируя личные неимущественные отношения, гражданское законодательство предусматривает способы защиты гражданских прав. К числу таких способов ГК РФ относит компенсацию морального вреда. Следует заметить, что данная норма введена сравнительно недавно. Длительное время в гражданском законодательстве ответственность за причинение морального вреда не находила правового разрешения. В Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991) включен пункт, определяющий права страховой медицинской организации предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или(и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или(и) морального ущерба, причиненного по их вине застрахованному. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусматривают страхование от профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей. Вместе с тем в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусматривается ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья. В соответствии с «Основами» (1-я часть, статьи 66 и 68), в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или смерть, виновные обязаны возместить ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. В ст. 151 ГК РФ четко определены порядок и условия компенсации морального вреда. В соответствии с указанной статьей, ответственность наступает, если гражданину причи- 23
нен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом. Гражданская ответственность за причинение морального вреда наступает при наличии определенных условий: факт противоправного действия обязанного лица; наличие вреда; причинная связь между правонарушением и вредом; вина лица, допустившего правонарушение. Потерпевший обязан доказать наличие этих трех условий. Лицо, причинившее вред, считается виновным, если не докажет обратного, и обязано возместить моральный вред в соответствии с судебным решением. В ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» определены права пациента. Если нарушены эти права, то пациент может обратиться в суд с требованием о компенсации причиненного вреда. Основанием для обращения в суд является невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинским или фармацевтическим работником обязанностей, вытекающих из положения данной статьи. Так, например, в соответствии с ч. 5 ст. 31 «Основ» пациент наделен правом на облегчение боли при получении медицинской помощи. Поэтому даже при благоприятном исходе медицинского вмешательства, но причинении физических страданий пациенту из-за отсутствия соответствующего обезболивания или ненадлежащего выполнения данной процедуры пациент имеет право требовать компенсацию за причиненный моральный вред. Даже элементарная грубость, проявление неуважения и негуманного отношения со стороны медицинского персонала являются нарушением прав пациента со всеми вытекающими последствиями. В соответствии с ч. 2 данной статьи, пациент имеет право на возмещение ущерба, если при оказании медицинской помощи его здоровью причинен вред. К сожалению, судебной практикой за сравнительно короткий период накоплен значительный опыт применения гражданского законодательства о компенсации морального вреда в связи с неблагоприятным исходом лечения больного. При этом величина иска, предъявляемого к медицинским учреждениям, врачам и среднему медицинскому персоналу, нередко составляет значительную сумму. Как показывает судебно-медицинская практика, наиболее характерные правонарушения допускаются в следующих случаях. 1. Невыполнение законов, постановлений Правительства, приказов МЗ РФ. 24
2. Невыполнение диагностических исследований. 3. Ошибочный выбор метода и способов лечения. 4. Запоздалое распознавание опасных для здоровья и жизни осложнений. 5. Небрежность при производстве медицинского вмешательства, плохое состояние медицинских инструментов, аппаратуры, отсутствие соответствующих медикаментов. 6. Плохой уход за тяжелобольным или в послеоперационном периоде. 7. Отсутствие или плохое оформление медицинской документации. 8. Нарушение санитарно-гигиенических требований обследования, лечения и содержания больного. Нередко в медицинской практике возникают ситуации, когда и врач (или другой медицинский работник) нуждается в защите чести, достоинства и деловой репутации, хотя противоправные действия лица, распространившего порочащие сведения, не содержат состава преступления, т.е. не могут быть квалифицированы как клевета или оскорбление, предусмотренные УК РФ. В таком случае медицинский или фармацевтический работник, в отношении которого распространены сведения, порочащие его честь, достоинство и деловую репутацию, в соответствии со ст. 152 ч. 1 ГК РФ вправе требовать по суду опровержения таких сведений, если распространявший эти сведения не докажет, что они соответствуют действительности. Наряду с опровержением таких сведений он вправе требовать возмещения убытков и морального вреда, причиненных их распространением. Привлечение медицинского или фармацевтического работника к уголовной ответственности за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или иные преступления, совершенные в сфере профессиональной деятельности, не освобождает его от гражданской ответственности компенсировать в денежной форме моральный вред. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Дайте определение понятию -«преступление». 2. Назовите виды проступков. 3. Что такое «моральный вред» и какова ответственность медицинских работников за причинение морального вреда? 4. Что такое «крайняя необходимость»? 25
Глава 4 ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ДОЛЖНОСТНЫЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ Статьи УК РФ, в которых речь идет об ответственности медицинских работников, можно подразделить на две группы: 1) предусматривающие уголовную ответственность за преступления, совершенные умышленно, и 2) предусматривающие уголовную ответственность за преступления, совершенные по неосторожности. Кроме того, в некоторых статьях речь идет о профессиональных правонарушениях, которые могут совершаться медицинскими работниками независимо от занимаемой ими должности, а в других — о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками, являющимися должностными лицами. В системе здравоохранения должностными лицами являются работники МЗ РФ, департаментов и управлений здравоохранения, главные врачи лечебно-профилактических учреждений и их заместители, заведующие отделениями, дежурные врачи, главные и старшие медицинские сестры. Должностные преступления. Должностными являются преступления, посягающие на деятельность государственной власти, интересы государственной службы в органах местного самоуправления, совершенные должностным лицом путем использования своего служебного положения вопреки интересам службы и причинившие существенный вред правам и интересам граждан, общества и государства. Все должностные преступления, за исключением халатности, совершаются с прямым умыслом, из корыстной или иной личной заинтересованности. Ст. 285 УК РФ: «Злоупотребление должностными полномочиями. 1. Использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. ..» предусматривает наказание за это преступление в виде штрафа, лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до пяти лет либо лишения свободы. Ст. 286 УК РФ: «Превышение должностных полномочий. 1. Совершение должностным лицом действий, 26
явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства...» предусматривает наказание либо штрафом, либо арестом на срок до б мес, либо лишением свободы на срок до 7 лет без права занимать определенные должности. Преступления, предусмотренные 285-й и 286-й статьями УК РФ, могут совершаться должностными лицами только при использовании их служебного положения и вопреки интересам службы и противоречат как общим требованиям, предъявляемым к аппарату государственной службы и местного самоуправления, так и частным задачам отдельных управленческих систем и звеньев. Ст. 290 УК РФ: «Получение взятки. 1. Получение должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица, либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе...» также предусматривает наказание штрафом или лишением свободы. Это должностное преступление является одним из наиболее тяжких и опасных, ибо оно подрывает авторитет государственного аппарата, дает возможность достижения противозаконных действий путем подкупа должностных лиц. Медицинским работникам, особенно врачам, часто приходится составлять и выдавать официальные документы, имеющие важное юридическое значение (история болезни, листки временной нетрудоспособности, свидетельства о рождении и смерти, заключения о годности или негодности к военной службе и др.). При составлении и выдаче подобных документов медицинские работники выступают как должностные лица. Фальсификация этих документов в корыстных или иных целях содержит состав преступления. Служебный подлог рассматривается в УК РФ как «внесение должностным лицом, а также государственным служащим или служащим местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно 27
внесение в указанные документы исправлений, искажающих действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности...» (ст. 292 УК РФ). Ответственность за халатность наступает только в тех случаях, когда должностное лицо имело реальные возможности добросовестно исполнять свои служебные обязанности и когда вследствие их неисполнения или недобросовестного исполнения реально был причинен существенный вред (например, когда в результате грубых нарушений санитарно-эпиде- мического режима в лечебных учреждениях и отсутствия должного контроля возникли случаи внутригоспитальной инфекции или вследствие отсутствия контроля и несоблюдения правил хранения и учета наркотических средств в лечебном учреждении произошло их хищение). «Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства...» (ст. 293 УК РФ). Ст. 201 УК РФ «Злоупотребление полномочиями. 1. Использование лицом, выполняющим управленческие функции в коммерческой или иной организации, своих полномочий вопреки законным интересам этой организации и в целях извлечения выгод и преимуществ для себя или других лиц либо нанесения вреда другим лицам, если это деяние повлекло причинение существенного вреда правам и законным интересам граждан или организации либо охраняемым законом интересам общества или государства...». Деяние виновного выражается в злоупотреблении полномочиями вопреки законным интересам организации. К их числу могут быть отнесены медицинские коммерческие или иные некоммерческие медицинские организации (например, медицинские ассоциации), не являющиеся государственным органом, органом местного самоуправления, государственным или муниципальным учреждением. Состав данного преступления следует отграничить от должностного. Его субъектом может быть лицо, работающее в коммерческой или иной организации временно, постоянно либо по специальному полномочию, если это лицо выполняет управленческие функции. 28
Профессиональные нарушения выделяются УК РФ отдельными статьями. Ст. 109 ч,2 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей...». Хотя в статье и не говорится прямо, что таким лицом (субъектом преступления) является врач или другой медицинский работник, он может быть привлечен к уголовной ответственности по этой статье, если в результате его ненадлежащих действий (бездействия) при оказании больному лечебно-профилактической помощи наступила его смерть. Здесь речь может идти о невыполнении или ненадлежащем (небрежном) выполнении лечебно-диагностических вмешательств, нарушении действующих инструкций (например, инструкции по переливанию крови и др.), несвоевременном или неправильном проведении оперативного вмешательства и т.д. Ст. 109 ч.2 УК РФ предусматривает уголовное наказание в виде ограничения свободы на срок до пяти лет либо лишение свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. В ст. 118 УК РФ говорится об ответственности за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности. 4.4 этой статьи предусматривает уголовную ответственность за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью «... вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей» в виде либо ограничения свободы на срок до трех лет, либо ареста на срок от четырех до шести месяцев, либо лишения свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности на срок до трех лет или без такового. . Субъектами этого преступления могут быть врачи или другие медицинские работники, если вследствие их ненадлежащих действий (бездействия) причинен тяжкий или средней тяжести вред здоровью пациента. Ст. 120 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за «принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации. 1. Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия или с угрозой его применения... 2. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или 29
иной зависимости от виновного...» Санкция ч.2 ст. 120: лишение свободы на срок от двух до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. Закон «О трансплантации органов и(или) тканей человека» содержит 4 раздела, каждый из которых четко регламентирует определенные условия и положения изъятия органов и(или) тканей, а в целом охватывает весь круг вопросов, относящихся к этой проблеме. Изъятие органов и(или) тканей у живого донора допустимо только в том случае, если его здоровью, по заключению консилиума врачей-специалистов, не будет причинен значительный вред. При этом на изъятие органа или ткани от живого донора необходимо его согласие и, как правило, согласие реципиента. Закон ограничивает круг живых доноров: донором не может быть лицо, не достигшее 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга), а также признанное недееспособным. Изъятие и заготовка органов и тканей для трансплантации разрешаются только в государственных учреждениях здравоохранения, равно как и сама трансплантация. Перечень этих учреждений и правила их деятельности утверждаются МЗ РФ и Российской Академией медицинских наук. Закон допускает изъятие органов или тканей у живого донора при соблюдении следующих условий: — если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и(или) тканей; — если донор свободно и сознательно (в письменной форме) выразил согласие на изъятие своих органов и(или) тканей; — если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и(или) тканей для трансплантации. В законе декларированы положения об ответственности медицинских работников за разглашение сведений о доноре и реципиенте (ст. 14), за причинение вреда здоровью в связи с нарушением условий и порядка трансплантации. Ст. 122 УК РФ ч.А: «Заражение другого лица ВИЧ- инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или за- 30
пинаться определенной деятельностью на срок до трех лет». Субъектами этого преступления могут быть медицинские работники, если при проведении медицинских процедур (например, внутривенные или внутримышечные инъекции, оказание стоматологической, урологической, акушерско-гинеко- логической помощи и т.д.) или вследствие ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей по небрежности или по легкомысленному отношению к делу (например, плохая стерилизация инструментов и др.) произошло заражение пациентов ВИЧ-инфекцией. К сожалению, такие случаи есть в следственной и судебной практике. В ст. 123 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за незаконное производство аборта: «/. Незаконное производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, наказывается штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного до двух месяцев, либо обязательными работами на срок от ста до двухсот сорока часов, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет... 3> Деяния, предусмотренные частями первой и второй настоящей статьи, если они повлекли по неосторожности смерть потерпевшей, либо причинение тяжкого вреда здоровью наказываются лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового». Субъектами преступления, предусмотренного ст. 123 УК РФ, могут быть лица, имеющие высшее медицинское образование, но профиль деятельности которых не дает им права производства абортов, средние медицинские работники или лица, вообще не имеющие медицинского образования. Аборты имеют право производить врачи, работающие в специализированных акушерско-гинекологических лечебных учреждениях, получившие специальную подготовку и имеющие сертификат и лицензию на право производства абортов. При этом аборты могут производиться только на основании и в строгом соответствии с действующими нормативными актами (приказами, инструкциями, правилами), определяющими порядок и условия деятельности врача соответствующего профиля. 31
Уголовная ответственность за неоказание помощи больному предусмотрена ст. 124 УК РФ: «/. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью, наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев. 2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового». Это преступление носит умышленный характер. Выражается бездействием медицинского работника: неявкой к больному по его вызову, неоказанием помощи больному в случаях травм или внезапного заболевания на улице или в других местах, а также находящемуся в лечебном учреждении. Уважительными причинами неоказания медицинской помощи могут быть болезнь или травма у самого медицинского работника, оказание медработником в это же время помощи другому нуждающемуся в ней человеку; невозможность вступить в физический контакт с больным (отсутствие транспорта и т.д.). Ссылка на некомпетентность медицинского работника не является уважительной причиной. Если медработник сам не может оказать помощь больному, он обязан принять срочные меры либо по транспортировке больного в лечебное учреждение, либо по привлечению другого медицинского работника для оказания помощи больному. Вопрос об уважительности или неуважительности причин неоказания медицинской помощи решается в каждом конкретном случае судом. С 1 января 1993 г. введен в действие Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях. Помещение в психиатрический стационар осуществляется добровольно — по просьбе больного или с его согласия. 32
Ст. 28 УК РФ: «/. Незаконное помещение лица в психиатрический стационар: наказывается лишением свободы на срок до трех лет. 2. То же деяние, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия, наказывается лишением свободы на срок от трех до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового». Закон предусматривает возможность помещения лица без его согласия в психиатрический стационар на следующих основаниях: по постановлению суда; если психически больной представляет непосредственную опасность для себя или для окружающих; если психически больной неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; если оставление психически больного без психиатрической помощи обусловит наступление существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния. Если медицинский работник нарушит эти требования закона и поместит гражданина в психиатрический стационар, он может быть привлечен к уголовной ответственности. Основами Законодательства Российской Федерации гражданам предоставляется право на информацию о состоянии здоровья. В соответствии с этим каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья (результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения и связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения) вплоть до ознакомления с медицинской документацией. Закон обязывает медицинских работников давать эту информацию в деликатной форме в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания. «Неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан, наказываются штрафом в размере от двухсот до пятисот минимальных размеров оплаты труда или иного дохода осужденного за период от двух до пяти месяцев либо лишением права занимать определенные должности или заниматься 2—1496 33
определенной деятельностью на срок от двух до пяти лет (ст. 140 УК РФ). Если в результате неправомерного отказа в предоставлении гражданину информации (или ложной информации) о состоянии его здоровья будет причинен вред правам и законным интересам гражданина, против виновного по заявлению пострадавшего может быть возбуждено уголовное дело. Ст. 155 УК РФ предусматривает, что «разглашение тайны усыновления (удочерения) вопреки воле усыновителя, совершенное лицом, обязанным хранить факт усыновления (удочерения) как служебную или профессиональную тайну, либо иным лицом из корыстных или иных низменных побуждений, — наказывается штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного до двух месяцев, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового». Субъектами этого преступления могут быть медицинские и другие работники родильных домов, домов ребенка, детских домов, умышленно разгласившие тайну усыновления (удочерения). Если врач нарушает действующие инструкции и положения об отпуске наркотических средств или психотропных веществ из корыстных или иных побуждений, он может быть привлечен к уголовной ответственности. «Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ, наказывается лишением свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового» (ст. 283 УК РФ). «Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан» разрешают частную медицинскую практику и частную медицинскую деятельрюсть (статьи 14 и 15) и четко регламентируют ее. Осуществлять частную медицинскую практику можно только при наличии лицензии на избранный вид деятельности. Лицензии и сертификаты выдаются специальными лицензионными комиссиями, создаваемыми в субъектах РФ. 34
Если медицинские работники занимаются частной медицинской практикой без лицензий и если при этом причиняется вред здоровью человека или наступает его смерть, такой медработник привлекается к уголовной ответственности. «Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью. 1. Занятие частной медицинской практикой или част- ¦ ной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, ] если это повлекло по неосторожности причинение п вреда здоровью человека, наказывается штрафом в размере до трехсот минимальных размеров оплаты 1 ' труда или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо лишением свободы до трех лет. 2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на тот же срок» (ст. 235 УК РФ). Если медицинскими работниками (или другими лицами, например работниками общественного питания) нарушены ^анитарно-эпидемиологические правила, вследствие чего возникли массовые заболевания или отравления людей или смерть даже одного человека, медицинские работники (или другие лица) несут уголовную ответственность. «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, наказывается штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного до двух месяцев, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет, либо ограничение свободы на срок до трех лет, либо лишением свободы на срок до двух лет. 2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на тот же срок» (ст. 236 УК РФ). «Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 19) предусматривают право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье: «Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоро- 2* 35
вья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом состоянии района проживания, о рациональных нормах питания, о продуктах, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах...». В соответствии с этим положением «Основ» органы сан- эпиднадзора, руководители департаментов и управлений здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений обязаны информировать население о неблагоприятной сан- эпидобстановке, неблагоприятных экологических мутациях, вспышках инфекционных заболеваний, качестве продуктов питания, поступающих в широкую продажу, и других факторах, которые способствуют сохранению здоровья или угрожают здоровью населения. Сокрытие этой информации дает состав преступления, предусмотренного ст. 237 УК РФ. «Сокрытие или искажение информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья людей либо для окружающей среды, совершенные лицом, обязанным обеспечивать население такой информацией, — наказывается штрафом в размере от пятисот до семисот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до семи месяцев либо лишением свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового» (ст. 237 УК РФ). Субъектами преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, могут быть работники микробиологических учреждений или лабораторий, если в результате нарушения ими правил безопасности в процессе их профессиональной деятельности будет причинен вред здоровью человека или наступит его смерть. «/. Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами, если это повлекло причинение вреда здоровью человека, распространение эпидемий или эпизоотии либо иные тяжкие последствия^ наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. 2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказы- 36
вается лишением свободы на срок от двух до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет» (ст. 238 УК РФ). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Перечислите должностные преступления. 2. Перечислите, какие преступления законом отнесены к профессиональным. Глава 5 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Не всегда неблагоприятный исход диагностики или лечения является результатом врачебного вмешательства (или невмешательства). Для вывода о виновности или невиновности медицинского работника в каждом конкретном случае необходимо установить причинно-следственные связи действия или бездействия с последствиями, касающимися здоровья и жизни человека. Естественно, представители следствия и суда далеко не всегда могут сами установить правильность и своевременность диагноза, правильность выбора и осуществления метода лечения, наличие прямой причинной связи между действием или бездействием медицинского работника и наступившими вредными последствиями для больного. Для решения этих вопросов назначается судебно-медицинская экспертиза. Учитывая сложность и ответственность этих экспертиз, инструкция о проведении судебно-медицинской экспертизы предусматривает, что экспертизы должны проводиться в Москве, Санкт-Петербурге, республиканских, областных и краевых центрах, обязательно комиссиями из нескольких судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей- клиницистов, имеющих ученые степени и звания или большой стаж и опыт работы. Особенность проведения такого рода экспертиз заключается в том, что для экспертного исследования представляются, как правило, материалы следственных и судебных дел, составной частью которых являются подлинники медицинских документов (карты амбулаторного и стационарного больного, операционные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы и др.), протоколы патологоанатомических или 37
акты судебно-медицинских исследований трупов, протоколы допросов медицинских работников и других свидетелей, тексты официальных инструкций и наставлений, которыми должны были руководствоваться медицинские работники при проведении лечебно-диагностических мероприятий. Типичными вопросами, которые ставятся на разрешение экспертных комиссий, являются следующие. 1. Своевременность и правильность диагностики повреждений или заболеваний. 2. Своевременность, правильность, полнота оказания медицинской помощи пострадавшему или больному. 3. В случае проведения хирургического вмешательства — наличие или отсутствие показаний (абсолютных или относительных) для операции, своевременность ее, правильность технического выполнения операции, послеоперационного ведения больного. 4. Дефекты, имеющие место в диагностике и лечении травмы или заболевания, кем конкретно они были допущены, их причины, роль и причинно-следственная связь с наступившими вредными для больного последствиями. Кроме перечисленных, на разрешение экспертной комиссии могут быть поставлены и другие вопросы, вытекающие из особенностей конкретного случая. В заключении экспертной комиссии должны быть даны научно обоснованные и мотивированные ответы на все поставленные перед ней вопросы. Если ответ на какой-либо вопрос не может быть дан, необходимо указать, по какой причине. Если все эксперты приходят к единому мнению, то они подписывают общее заключение; если же мнения экспертов расходятся, то несогласные с большинством эксперты пишут свое особое мнение. Решение вопросов об умысле или неосторожности, вине или невиновности медработников не входит в компетенцию экспертов — его принимает суд. Неблагоприятные для больного исходы могут быть обусловлены тяжестью самого заболевания или травмы (что и бывает в подавляющем большинстве случаев) или результатом неблагоприятного стечения обстоятельств, а иногда — так называемой врачебной ошибки. Под случаем (несчастным случаем) в медицинской практике следует понимать неблагоприятный исход медицинского вмешательства, явившийся результатом неблагоприятного стечения обстоятельств, которые невозможно было предвидеть и предупредить при добросовестном отношении меди- 38
донского работника к своим обязанностям. Примерами могут служить смерть или тяжелое состояние больного в результате непереносимости лекарственного вещества при первом его ^ведении; так называемая наркозная смерть от острого стеноза гортани или рефлекторной остановки сердца от неустановленных причин. Оценка таких случаев затруднительна не только для клиницистов, но и для морфологов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов. Иногда неправильные диагностические и лечебные мероприятия не носят неправомерного характера, а являются следствием врачебной ошибки. В юридической литературе такого понятия нет. Под врачебной ошибкой в медицине понимают добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности (небрежности, самонадеянности) или медицинского невежества. Различают ошибки диагностические, ошибки в назначении и осуществлении лечения (лечебно-тактические и лечебно- технические), ошибки в организации медицинской помощи. Причины возникновения врачебных ошибок могут быть объективными, т.е. не зависящими от врача, и субъективными. К объективным можно отнести недостаточное совершенство медицинских знаний о происхождении и диагностике ряда заболеваний, отсутствие необходимого времени для обследования больного, его бессознательное состояние, нетипичное течение заболевания, наличие у больного нескольких заболеваний бдновременно, что искажает типичную клиническую картину. Субъективные причины возникновения врачебных ошибок Кроются в недостатке опыта, особенно у молодых врачей. В ряде случаев врачебных ошибок, повлекших за собой серьезные последствия, возникают жалобы на неправильную или запоздалую диагностику и лечение больного, что является основанием для возбуждения уголовного дела. Это происходит потому, что нередко очень сложно дифференцировать Врачебную ошибку от правонарушения. Значительная роль в такой дифференциации принадлежит судебно-медицинской экспертизе. Окончательное решение о том, имело ли место в конкретном случае правонарушение, принадлежит компетентным следственным органам. За врачебную ошибку врач не несет уголовной или дисциплинарной ответственности. Случаи врачебных ошибок подвергаются детальному разбору на клинико-анатомических конференциях, в ходе которых устанавливаются их причины и конкретные условия, в которых они возникали, и разрабатываются меры их профилактики в дальнейшем. 39
Судебно-медицинская экспертиза в случаях медикаментозных интоксикаций. Неэффективное и подчас нерациональное лечение — один из самых актуальных вопросов современной медицины, имеющий целый комплекс причин (атипичное течение заболевания, несовершенство медицинской науки и практики, необратимые явления в больном организме и т.д.). Длительно продолжающееся лечение без заметного эффекта отрицательно сказывается как на моральном, так и материальном состоянии пациента. В отдельных случаях названная ситуация становится предметом иска больного по отношению к лечебному учреждению или врачу за причиненный моральный и материальный ущерб. В системе оказания лечебной помощи больным особое место занимают лекарственная терапия, рациональный и целенаправленный выбор препаратов в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Не могут быть назначены лекарственные вещества, не вошедшие в Государственную фармакопею РФ. Существует строго определенная система испытаний лекарственных средств, обеспечивающая их максимальную безопасность для человека. Статьей 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусмотрено использование в практике здравоохранения лишь разрешенных к применению в установленном законом порядке методов профилактики, диагностики и лечения, а также лекарственных, дезинфекционных и иммунобиологических препаратов. Нормативно регламентировано строгое соблюдение условий назначения и дозировок как уже используемых в лечебной практике лекарственных средств, так и вновь предлагаемых. Особых мер предосторожности требует применение наркотических, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ. Их незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка, сбыт, равно как и незаконная выдача рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических или психотропных веществ, являются уголовно наказуемыми деяниями (ст. 224, 228, 233 УК РФ). В ряде случаев ухудшение состояния здоровья человека и даже его смерть может вызвать применение разрешенных к использованию в лечебной практике медикаментозных средств. Причиной этого, как правило, является недооценка противопоказаний к применению лекарственных препаратов либо их кумулятивных свойств. Имеют место клинически не обоснованное назначение сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств, случайное или преднамеренное превышение однократных или суммарных их дозировок. Встречаются случаи нарушения соответствующих инструкций и ре- 40
комендаций по использованию того или иного лекарственного средства (пути и темп введения, дробность дозировок и др.), одновременного применения несовместимых лекарственных средств. Не всегда учитывается проявление побочного действия, в особенности развитие лекарственной аллергии. Известно, что некоторые лекарственные средства являются фармацевтически и фармакологически несовместимыми. При фармацевтической несовместимости ослабление, потеря или извращение эффекта лекарственных средств, усиление их побочного или токсического действия возникают, когда два или несколько лекарственных средств соединяются друг с другом в соответствии с нерациональной прописью и обусловлены их химическим, физическим или физико-химическим взаимодействием. Фармакологическая несовместимость лекарственных средств проявляется при совместном применении двух или нескольких лекарственных средств на основании лишь их собственной фармакокинетики и фармакодинамики без учета их сочетанного воздействия на организм. Так, например, при введении адреналина на фоне аминазина, блокирующего альфа-адренорецепторы, вместо ожидаемого повышения артериального давления происходит его снижение в результате возбуждения незаблокированных бета-адренорецепторов сосудов, вызывающего их расширение. Чаще других несовместимыми оказываются лекарственные средства широкого спектра фармакодинамических реакций: бета-адреноблокаторы, антибиотики, противодиабетические средства, средства для наркоза, гипотензивные средства, барбитураты, сердечные гликозиды, антидепрессанты, ингибиторы МАО, симпатомиметики, фенотиазины. Выделяют также фармакотерапевтическую несовместимость, при которой наблюдается неблагоприятное взаимодействие лекарственного средства с нелекарственными веществами (например, кофеина с тирамином), содержащимися в пищевых веществах, с различными пищевыми добавками, пищевыми красителями, консервантами, антиоксид антами, а также со следовыми количествами в пищевых продуктах антибиотиков, гормональных препаратов, инсектицидов и др. Особое значение среди перечисленных факторов имеет алкоголь, который изменяет действие более чем 120 лекарственных средств, а с некоторыми из них вступает во взаимодействие, опасное для жизни пациента. В основе побочного действия лекарственных средств, помимо их собственно действующего начала, немаловажное значение принадлежит функциональному состоянию организма, характеру и тяжести поражения органов и систем, которые в 41
конечном счете оказывают влияние как на терапевтическое действие препарата, так и на уровень его нежелательных побочных проявлений. В ряде случаев сама специфика лекарственной формы, изменяя фармакологические свойства препарата, также может влиять не только на терапевтический эффект, но и на степень выраженности побочного действия лекарственного средства. Побочное действие лекарственных средств может проявляться в виде аллергических, токсико-метаболических, инфекционных и неврогенных осложнений, а также вызванных прекращением применения лекарственного средства синдромов отмены и абстиненции. Острая реакция организма на применение лекарственного средства — аллергия — возникает избирательно на одно или группу лекарственных веществ. При невыясненной сенсибилизации организма прием лекарственных препаратов может сопровождаться рядом неожиданных функциональных расстройств и даже привести к смертельному исходу. Сенсибилизацию организма могут вызвать и сами по себе нетоксичные вещества, например пенициллин, стрептомицин, салици- латы и др. Судебно-медицинская экспертиза медикаментозных интоксикаций проводится комиссионно с анализом подлинных медицинских документов (рецептов, индивидуальных карт амбулаторного или стационарного больного и др.) и имеющихся в деле объяснений медицинских работников, с привлечением соответствующих специалистов. В случае смерти больного в состав комиссии включают эксперта, производившего судебно-медицинское исследование трупа. Тщательному анализу подвергают результаты комплекса лабораторных методов исследования, в том числе и проведенных в связи с секцией трупа. В задачи судебно-медицинской экспертизы входят установление медикаментозной интоксикации, ее характера и источника, наличия причинно-следственной связи между медикаментозной интоксикацией и ухудшением состояния здоровья пациента или его смертью, а при его выздоровлении — степени причиненного в результате медикаментозной интоксикации вреда. При медикаментозных интоксикациях, встречающихся в быту, эксперт должен учитывать возможность их преднамеренного происхождения. Оно устанавливается следственными и судебными органами по совокупности всех собранных материалов, в которых определенное доказательственное значение придается результатам осмотра места происшествия, данным судебно-медицинского исследования трупа и судеб- но-химической экспертизы, объектам, изъятым на месте про- 42
ясшествия и при вскрытии трупа. При этом диагностическое значение следует придавать количественным показателям, выявленным при лабораторном анализе. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ г» 1. Перечислите основные причины медикаментозных интоксикаций. 2. Охарактеризуйте понятия несовместимости лекарственных цредств и их побочного действия, причины их возникновения. 3. Охарактеризуйте определение понятия «врачебная ошибка», виды и причины врачебных ошибок. 4. Каковы особенности производства судебно-медицинской экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников? 5. Дайте определение понятию «несчастный случай в медицинской практике». Глава б ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ t Основой успешной деятельности медицинских работников, и в первую очередь врачей, является достаточная профессиональная подготовка, позволяющая оказывать пациентам необходимую квалифицированную диагностическую и лечебную помощь. Однако профессионализм медицинских работников обязательно должен сочетаться с высокими морально-этическими качествами, гуманизмом, неуклонным соблюдением принципов и норм медицинской и общечеловеческой Норали. С начала 30-х годов XX в. в отечественную медицинскую литературу прочно вошел новый термин «медицинская деонтология», означающий учение о долге медицинских работников по отношению к обществу, больным и их родственникам, коллегам по профессии, т.е. свод принципов, норм и правил профессиональной медицинской морали. Бурное развитие биологической и медицинской наук за последние десятилетия привело к необходимости пересмотра многих устоявшихся взглядов и трактовок вопросов, затрагивающих морально-этические и правовые проблемы биологии и медицины. Поэтому возникла и развивается новая отрасль знаний, получившая название биомедицинской этики. Эта новая научная дисциплина в настоящее время изучается и преподается в большинстве медицинских учебных заведений США, Европы и России. 43
Биомедицинская этика возникла на стыке нескольких наук: биологии, медицины, философии, этики и права. Исторической предшественницей биомедицинской этики является традиционная профессиональная медицинская этика — медицинская деонтология. Новейшие достижения медицинской науки, появление и внедрение новых медико-биологических технологий, введение медицинского страхования породили множество проблем, требующих разрешения, морального и правового порядка. Так, например, широкое распространение в последние годы получила пересадка органов и тканей, являющаяся для многих больных людей последним шансом спасения жизни. Но чтобы пересадить орган или ткань одному человеку, надо взять их у другого — живого или погибающего от травм, несовместимых с жизнью. Законом РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека» регламентируются определенные условия и положения об их изъятии и охватывается весь круг вопросов, относящихся к этой важной проблеме. Определяющим является положение о том, что «трансплантация органов и(или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья». Иными словами, трансплантация органов и(или) тканей может быть произведена только по абсолютным (жизненным) показаниям и не может являться методом выбора. По закону органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи, а также изыматься по принуждению. Уже первые успешные операции по гомотрансплантации породили ряд сложных вопросов юридического и этического характера, не разрешенных до конца и сегодня: — кто может быть донором органов и тканей в общем и частных случаях; — в какой момент можно брать органы для пересадки реципиенту; — кто и как решает вопрос в конкретных случаях о взятии органов и(или) тканей у донора для пересадки; — кто и как устанавливает момент смерти донора, после чего можно взять у него органы или ткани; — кто и где может производить операции по пересадке органов и тканей; — кто и как решает вопрос о том, кому из реципиентов (если их несколько) и в какой очередности производить трансплантацию? 44
Ути, в основном юридические, вопросы тесно переплетаются с вопросами чисто этического плана: об ответственности Врачей при констатации смерти, их долге и ответственности #еред живым донором и реципиентом, определение показаний для пересадки органов и(или) тканей, степени риска для црнора и реципиента и многие другие. Ведь один человек $*ожет умереть, чтобы жил другой... р/ Необходимость разработки вопросов биомедицинской ©тики связана также с развитием методов искусственного оплодотворения, суррогатного материнства, пренатальной диа- цгостики пола и состояния здоровья будущего ребенка, а «Также с возможностью категорического установления отцовства и материнства методом генной дактилоскопии. Необходимо отметить также вопросы этического и правового характера, возникающие в связи с достижениями в области реаниматологии и интенсивной терапии. К ним относится сложный и важнейший вопрос о том, как долго следует доводить поддержание жизни с помощью искусственного дыхания и кровообращения в случаях, когда у пациента погибла кора головного мозга. Кто и когда должен и может принять решение об отключении аппаратуры? й-г Другим условием, определяющим необходимость существования и развития биомедицинской этики, является разработка вопросов нового понимания характера взаимоотношений медицинских учреждений, врачей и их пациентов. Речь идет, прежде всего, о коренном изменении понимания взаимоотношений между врачом и пациентом, вытекающем из принципиального изменения основополагающего отношения государства к человеку, закрепленного в Конституции Российской Федерации. Статья 2 Конституции РФ гласит: «Человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание* соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина — обязанность государства». v «Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» предоставляют каждому гражданину, ставшему пациентом лечебного учреждения и конкретного врача, право получения информации о своем заболевании, его течении и прогнозе, согласия на медицинское (диагностическое или лечебное) вмешательство либо отказа от него. В соответствии с «Основами» и Уголовным законодательством медицинские работники несут ответственность за разглашение третьему лицу сведений, составляющих врачебную тайну (информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении). Однако это положение не распространяется на случаи диагностики 45
острозаразных заболеваний, способных вызвать эпидемию, а также .повреждений, носящих криминальный характер (огнестрельные повреждения и т.д.). В таких ситуациях дается сообщение в соответствующие инстанции (СЭС, прокуратура). Конституция РФ и законодательство об охране здоровья граждан обязывают всех медицинских работников уважительно и гуманно относиться к пациенту. Если юридические вопросы, связанные с предоставлением перечисленных прав гражданину, решены законодательством, то многие вопросы этического характера, возникающие в отношениях между пациентом и врачом, еще требуют своего разрешения. Это касается и участия в курации больных студентов, ординаторов, курсантов при их обучении на клинических кафедрах медицинских учебных заведений. Одно из важных условий, повлиявших на развитие биомедицинской этики, связано с необходимостью этического и правового регулирования научных исследований в биологии и медицине, которые могут оказать существенное и не всегда однозначное влияние на судьбы многих людей. Здесь можно выделить два аспекта, нуждающихся в регламентации. Во- первых, при проведении биомедицинских экспериментов на людях и животных необходимо обеспечить минимум риска для испытуемых, защиту их здоровья и исключение страданий и боли. Во-вторых, необходимо регламентировать научные исследования, особенно в областях генетики и генной инженерии, учитывая возможное наступление вредных последствий для человека и среды его обитания. Возникновению новых проблем во взаимоотношениях лечебно-профилактических учреждений, врачей и обращающихся к их помощи больных, а также значительным изменениям в морально-правовых подходах к оказанию лечебно- диагностической помощи населению способствовало внедрение в РФ бюджетно-страховой медицины. Серьезные этические и правовые вопросы возникли в связи с распространением целительства не врачами, а экстрасенсами, знахарями, колдунами и т.д. «Основы», признавая положительное значение народной медицины, четко определяют порядок и условия ее применения, ответственность за нарушение установленных правил и запрещают сеансы массового целите льства. Вышеперечисленные обстоятельства, обусловившие необходимость возникновения и развития биомедицинской этики, определили и круг проблем, которыми она занимается и которые составляют предмет и содержание биомедицинской этики. Это позволяет дать определение понятия '«биомедицинская этика». Ее можно охарактеризовать как новую отрасль 46
знания и философского осмысления человека при формировании этико-правовых взаимоотношений в человеческом рбществе в области здравоохранения. Сущность биомедицинской этики заключается в философ- рко-этическом анализе новых научных данных о человеке (и человековедении), а также выдвижении и формулировании на основе этого анализа новых этических ориентиров. Биомедицинская этика формирует отношение к больному не только как к объекту врачебного вмешательства, но и как к равноправному субъекту в его взаимоотношениях с врачом, включая комплекс новых аксиологических* ориентации. Они касаются отношений к жизни и смерти, здоровью, правомерности и оценки врачебной деятельности, соблюдения прав и свобод человека, отношения к окружающей среде, религии, взаимоотношений традиционной и народной медицины. ¦к Формирование и развитие биомедицинской этики неразрывно связаны с утверждением прав человека, с неотчуждаемыми правами личности, в том числе и правами пациента. Таким образом, биомедицинская этика — это одна из форм защиты прав человека, его права на жизнь, на охрану здоровья, на свободное самоопределение своей жизни. В последние Годы многие вопросы, считавшиеся чисто деонтологическими, нашли свое правовое решение, т.е. моральная регламентация действий медицинских работников стала юридической. Так, например, длительный спор о допустимости эвтаназии, рассматривавший этот вопрос с чисто морально-этических позиций, категорично и однозначно решен юридически. Законодательство РФ запрещает эвтаназию, а УК РФ устанавливает уголовную ответственность за ее осуществление. Выше уже говорилось о том, что одним из источников возникновения биомедицинской этики была медицинская деонтология. Ее положения нисколько не потеряли своего значения, она и сейчас одна из главных составных частей биомедицинской этики. * Учитывая особую важность морально-этической стороны Деятельности медицинских работников по оказанию людям Лечебно-профилактической помощи, законодательством РФ Предусмотрено, что при органах государственной власти и управления, на предприятиях, в организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения образуются специальные комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан. Эти комиссии ставят * Аксиология — учение о ценностях. В медицине — учение о моральных ценностях во врачебной деятельности. 47
своей целью защиту прав человека в отдельных группах населения, участвуют в разработке норм медицинской этики, решают вопросы, связанные с их нарушением, готовят рекомендации по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности, решают иные вопросы в области охраны здоровья граждан. Медицинская деонтология в работе судебно-медицинского эксперта. Судебно-медицинский эксперт — это прежде всего врач, поэтому соблюдение всех принципов и требований медицинской деонтологии является для него обязательным. Вместе с тем специфика профессиональной деятельности судебно-медицинских экспертов определяет ряд особенностей деонтологии, присущих только этой специальности. Производя исследование мертвого тела, судебно-медицинский эксперт должен помнить, что труп — это не только объект экспертного исследования. Человек недавно был живым, у него есть близкие люди, родственники, тяжело переживающие утрату. Вследствие этого необходимо избегать излишнего травмирования мертвого тела, а после исследования трупа следует придать ему подобающий для обряда прощания вид. В разговорах с родственниками и близкими покойного эксперт должен быть участливым и доброжелательным, избегать дополнительного психического травмирования их. Родственникам и близким покойного следует сообщать только необходимую объективную и достоверную информацию, не составляющую следственной тайны. При освидетельствовании потерпевших по поводу причинения вреда здоровью и, особенно, по поводу половых состояний или половых преступлений эксперт должен быть предельно тактичным, избегать лишних (ненужных для дачи заключения) вопросов, затрагивающих личную и интимную сторону жизни потерпевших, избегать высказываний, которые могут привести к ятрогении. Может случиться, что эксперта будут пытаться ввести в заблуждение, сообщая неверные данные об обстоятельствах происшествия, его сроках и др. Эксперт не имеет права при этом раздражаться, высказывать вслух свое недоверие. Задача эксперта — выслушать рассказ свидетельствуемого и на основе объективных данных высказать свое мотивированное суждение о возможности или невозможности возникновения повреждений (или других явлений) при обстоятельствах, сообщаемых потерпевшим. Особой деонтологической настороженности требуют случаи, в которых может идти речь о врачебных ошибках или дефектах медицинской помощи. В соответствии с инструкцией о проведении судебно-медицинской экспертизы, судеб- 48
ный медик не вправе высказывать свое суждение о правильности или дефектности врачебных действий — это решается коллегиально экспертами и врачами-специалистами высокой квалификации. Необоснованное суждение о якобы неправильной или поздней медицинской помощи может быть передано родственникам покойного или потерпевшего нередко в искаженном виде и послужить источником необоснованных жалоб. Почти каждое заключение эксперта, являющееся доказательством в уголовных и гражданских делах, влечет за собой важные социальные последствия. Это накладывает на эксперта не только высокую профессиональную, но и моральную ответственность. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Что такое биомедицинская этика? 2. Что является предметом и содержанием биомедицинской этики? 3. Что привело к созданию и развитию биомедицинской этики? 4. Каковы роль и значение медицинской деонтологии в системе биомедицинской этики? 5. Каковы особенности деонтологии в работе судебно-медицинских экспертов?
Раздел U СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ И ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА Глава 7 УМИРАНИЕ И СМЕРТЬ Жизнедеятельность всякого живого существа завершается своим неизбежным логическим концом — смертью. Понятия жизнь и смерть неразрывно связаны друг с другом, будучи единством противоположностей. Нет жизни без смерти, точно так же как нет смерти без жизни. Независимо от того, с каких позиций рассматривается смерть (философских, религиозных и т.п.),— это явление прежде всего биологического характера, относящееся к организму в целом. С общемедицинской точки зрения, смерть представляется в двух аспектах. Прежде всего, это смерть организма при гибели головного мозга и окончательной остановке сердца, дающих врачу право сделать вывод, что человек умер. С другой позиции, смерть организма рассматривается как постепенное и разновременное прекращение жизнедеятельности отдельных его органов и тканей. судебной медицине смерть человека воспринимается как смерть целого организма, и эксперт обязан уметь устанавливать ее при осмотре мертвого тела как на месте происшествия, так и в других условиях (например, при необходимости изъятия органов для трансплантации). Наука, изучающая процессы умирания, смерть, ее причины и постмортальные изменения, называется танатологией. Судебная медицина, кроме общей танатологии, занимается изучением и решением многих специальных вопросов, необходимых для теории и практики уголовного и гражданского законодательства. Раздедлзнатологии, входящий в компетенцию судебных медиков, называется судебно-медицинской танатологией^ " Независимо от причин, вызывающих умирание, организм перед смертью претерпевает, как правило, ряд состояний, на- зываемых^ерминальными. К ним относятся ^предагональное состояние^терминальная пауза, агония и клиническайтзйерть. Как известно, для элементарного поддержания жизни в организме необходимо функционирование трех взаимосвязанных процессов^дыхания, сердцебиения_1Ц10^ержания родно-электролитного равновесия. Как правило, вначалечгре-
вращается деятельность дыхательного центра. После останов- 1СИ дыхания работа сердца продолжается еще в течение нескольких минут в условиях быстро нарастающей аноксии. Остановка сердца ведет к еще большему расстройству обмена реществ и нарушению окислительных процессов на субклеточном и молекулярном уровнях. Развивающаяся аноксия способствует активации катаболических процессов в клетках дрежде всего центральной нервной системы. Окислительный тип обмена заменяется на гликолитический. что приводит к резкому снижению синтеза АТФ"!* сопровождается торможением транспорта электронов, нарушением ионных градиентов И образованием свободных радикалов, повышением проница- шмости клеточных мембран. Возникают деструктивные изменения в клетке в виде «мутного набухания», гидропической дегенерации и notfepn эндогенного пигмента. Эти явления в клетке обратимы, но при продолжающейся аноксии после определенной критической точки переходят в стадию необратимых дегенеративных изменений. Морфологически это проявляется вакуолизацией ядра, появлением гиперхромного материала вблизи ядерной мембраны, фрагментацией ядра клетки. Необратимые повреждения клеточной структуры, связанные с денатурацией (гидролизом) белка, сопряжены с исчез- ynpfrflppM РНК ДНК Огнобпжпйтптпиргд ИЗ ЦИТОПЛаЗМатИ- Иеских структур ферменты усугубляют деструкцию клеток, после чего наступает аутолиз. Устойчивость к гипоксии и аноксии в условиях нормотер- мии у различных органов и тканей неодинакова. В связи с этим их гибель происходит в разные сроки после остановки сердца. Так, например, костный мозг сохраняет свою жизнеспособность до 4 ч постмортального периода, в то время как Тбтюрные ткани (.кожа, сухожилия, мышцьТПкости) — до 20 — 24 ч. Различное время сохранения жизнеспособности и гибели отдельных органов и тканей используется в трансплантологии. Темп умирания организма в каждом отдельном случае индивидуален, однако принято различать быстро и медленно наступающую смерть. ' I При быстро наступающей смерти предагональный и аго- Нальный периоды могут быть значительно укорочены или выгадать вооОще^Это наблЮдаеня при обширной чсрспно моо VoBoii травме, разделениях тела различного происхождения (взрыв, железнодорожная, авиационная травма и т.д.). При медленно наступающей смерти, вне зависимости от ее причины, до наступления клинической смерти возникает так называемое предагональное состояние. Оно характеризуется нарушением деятельности центральной нррннпй гмгтр- мы в виде резкой заторможенности, низким или неопределяё- 51
мым^артериалълмм ляпгтрнмрм Внешние проявления — цианид блед^пгтъ пдт^^стость кожволт-покрива. ПреДА1иг нальный период может длиться довольно долго и переходит в агонию. -~ Агональное состояние является более глубокой стадией умирания и оказывается последним этапом борьбы организма за жизнь. Нарастающая гипоксия переходит в анок- сию, что приводит к угнетению деятельности коры головного мозга и угасанию сознания. Физиологические функции в этот пещюд регулируются бультзарными центрами, ислаоляются сердечная и дыхательная функции. Как правило, развивается от^к^[епсих, наруцшохся рефлексы, постепенно затухает физиологическая деятельность всего организма. В ряде случаев агональный период може! Цридиллипься 11шжилько часов и даз??_даей. ^ ~ Агональный период сменяется после остановки гер/птя состоянием клинической смерти, которая представляет своеобразное переходное положение между жизнью и смертью. Период клинической смерти характеризуется наиболее глубоким угнетением ЦНС с распространением на продолговатый мозг, прекращением деятельности кровообращения и дыхания, иднако rtpH отсутствии внешних признаков жизни в тканях организма на минимальном уровне сохраняются обменные процессы (гликолиз). Этот период при медицинском вмешательстве может оказаться и обратимым. Продолжительность периода клинической смерти в условиях нормотермии составляет около 8 мин и определяется временем выживания наиболее позднего тг-филогенетическом отношении образова- ния ЦНС — коры головного мозга. Дольше сохраняют жизнеспособность, используя гликолитический тип обмена, под- корковые центрьГи спинной мозг. При гипотермии эти сроки значительно увеличиваются (до 30 мин и более). В обычных условиях период клинической смерти сменяется периодом биологической смерти, характеризующейся наступлением деобратимых явлений сначала в высших отделах ЦНС, а затем и в других тканях организма. f В медицине существует понятие так называемой мнимой cpievmu. когда жизнедеятельность организма настолько ос1 лаблена, что создается реальное впечатление о якобы наступившей смерти (глубокий и продолжительный обморок, летаргическое состояние и др.). При этом внешние проявления деятельности сердца и дыхания обычными диагаостич^сктгми-дри- емами могут не определяться и привести к ошибочно^Пижр-а- тяТтии смерти. Для предотвращения полооных ошибок трупы лиц, умерших^в больничных условиях, по сложившейся традиции отправляют вjT^T^4QroaHaTOMH4ecKTje отделение обычно не 52
ранее чем через 2 ч после смерти,,т.е. при появлении достовер- ных пй?Знаков^:мерти (ранних изменений трупаТ '—"Многочисленные легенды о якобы имевших место захоронениях мнимоумерших относятся к разряду вымыслов, так как захоронение производится, как правило, не ранее чем через сутки и более. К этому времени ранние изменения трупа развиваются почти полностью. Поскольку переход от жизни к смерти является процессом, следует указать на несостоятельность термина «момент наступления смерти», который иногда употребляют представители правоохранительных органов. К ориентирующим признакам „указывающим на смерть, могут быть отнесены неподвижное положение тела, бледность кожного покрова, отсутствие дыхания, пульса и сердцебиения, отсутствие чургтритр"кнг>гтм нйоолрвыр, термичес-^ КИе И обонятельные раздражители, отсутствие рефлексов со СТОРОНЫ РОГОВИЦЫ^ зрачкор мтд ' Достоверными причилклчп смерти принято считать падение температуры в прямой кишке ло 23 °С и ниже (при температуре окружающей среды 18 — 20 °С), явления подсыхания* слизистых и белочной оболочек г-паяя ("пятня 7Тдртпр)| изме- нение формы зрачка на щелевид»ую "pw пл*РиУУ*ШУ1 rrH3fl (признак Белоглазова). Последний наблюдается через 15 — 20 мин после остановки сердца. К этой же категории признаков относят^ранние изменения трупа. Исходя из потреоностеи и запросов правоохранительных органов, в судебной медицине принято различать такие понятия, как категория, род и вид смерти. Различают две категории смерти: насильственная и ненасильственная. , Т^Смерть насильственная наступает в результате воздействия на организм различных факторов flppiImpu гррдтл- мР. ханических, термических, химических и др. *[/ Смерть ненасильственная является следствием различ- шх заболеваний. j?i*c—роду_иасидьственной смерти относят убийство (смерть обусловлена лишением жизни одним лицом по отношению к другому), самоубийство (преднамеренное лишение жизни самим себя) и несчастный случай (смерть наступает от внешнего насилия при стечении непредвиденно возникших обстоятельств). К роду ненасильственной смерти относят случаи так называемой СКОрОПОСтижНОи, ипи^внезапнпй, смерти Заболевания нередко протекают атипично, скрыто и с малозаметными симптомами. Не вызывая явных опасений за жизнь, они могут приводить при определенных условиях к 53
быстрой, неожиданной для окружающих смерти, которая наступает на фоне видимого, кажущегося здоровья (например, человек пошел на работу и внезапно умер на остановке в ожидании автобуса). Такое внезапное наступление смерти у окружающих вызывает подозрение на применение какого-либо насилия (например, отравление). Смерть может наступить на фоне заболевания при поставленном диагнозе, хотя каких- либо угрожающих для жизни признаков в течение заболевания не усматривалось. Однако остро возникшее осложнение или бурное развитие болезни вызвало смерть (например, врач, вызванный на дом для оказания помощи больному гипертонической болезнью, определил удовлетворительное состояние больного, назначил соответствующее лечение, а через 2 ч получил сообщение о смерти пациента). Некоторые авторы выделяют смерть из-за цедоношеннос- тц (недоразвития) ребенка после преждевременных рбДЬв, а также смерть от спщрческой дряхлости и исчерпания организмом всех жизненных ресурсов (как правило, не встречается, поскольку при этом всегда находят какое-либо заболевание), fit Определение вида смерти связано с установлением факторов, объединяемых по своему происхождению или воздействию на организм. Например, насильственная смерть может последовать от воздействия острых предметов, огнестрельных повреждений, травмы частями движущегося транспорта, падения с высоты и т.д. Все эти случаи объединяются таким понятием, как вид смерти вследствие механических_по- вреждений. Повешение, утопление, сдавление груди и живота, ^закры гие дыхательных путей чем-либо могут вызвать смерть от Асфиксии. Видами насильственной смерти могут явиться случаи воздействия^электричества (атмосферного или технического), вдайних температур (высокой или низкой), лучистой энергии, ядовитых"веществ и др. Виды смерттГ{на7сйл включают в себя коккретные причины (нозологические единицы). Судебно-медицинская классификация смерти может быть представлена следующей схемой (схема 1). Категория и виды смерти устанавливаются судебно-медицинским экспертом. Определение рода смерти ^является компетенцией правоохранительных органов Л медицинских Крите11 рИРП лиагнпгтики рода смерти не существует). j^, ~ Скоропостижная смертлР'^-Значительное место в экспертной практике занимают судебно-медицинские исследования *В медицинской литературе, особенно зарубежной, синонимом скоропостижной смерти является термин «внезапная смерть». В судебной медицине используется термин «скоропостижная смерть». 54
Схема 1. Судебно-медицинская классификация смерти КАТЕГОРИИ СМЕРТИ Насильственная Ненасильственная РОДЫ СМЕРТИ Убийство п— ВИДЫ СМЕРТИ Самоубийство Несчастный случай Скоропостижная смерть в результате заболевания механические повреждения механическая асфиксия действие крайних температур отравления действие электричества действие лучистой энергии действие изменении атмосферного давления ПРИЧИНЫ СМЕРТИ основное повреждение или его осложнение J сердечно-сосудистой системы ЦНС желудочно-кишечного тракта органов дыхания инфекционного Н эндокринной системы других органов и систем нозологические единицы трупов лиц, умерших скоропостижно, что составляет 25 — 30 % всех секционных случаев. С^шрпщостижная смерть — это всегда ненасильственная сберть. " - Kale видно из самого определения, скоропостижную смерть характеризует быстрота ее наступления (от нескольких секунд ДО 1 су?) И неожиданность для окружающих (поскольку умерший казался здоровым). Именно эти обстоя- тельства делают скоропостижную смерть подозрительной, похожей на насильственную, вследствие чего трупы лиц, умерших скоропостижно, становятся объектом судебно-медицинского исследования. 55
Органы дознания, направляя труп скоропостижно умершего для судебно-медицинского исследования, ставят перед экспертом вопросг_алричине смертит поскольку в подобных случаях без исследования трупа нельзя исключить возможность насильственной смерти. Участковые врачи, если умерший длительное время не обращался за медицинской помощью, не всегда могут выдать в этих случаях свидетельство о смерти, так как не знают ее причины. Следовательно, основной задачей судебно-медицинского эксперта является установление причины наступления смерти, наличия и характера заболеваний, приведших к смерти, исключение травмы или отравления. В экспертной практике редко, но встречаются случаи, когда заинтересованные лица пытаются представить дело так, что человек умер от заболевания, а при исследовании устанавливается, что причиной смерти была травма. Причины скоропостижной смерти в детском возрасте. Скоропостижная смерть детей — быстрая и неожиданная на фоне кажущегося полного здоровья, без видимых предшествующих серьезных заболеваний, в медицинской литературе обозначается как синдром внезапной смерти детей (СВСД). Этим подчеркивается как быстрота наступления смерти, так и полиэтиологичность болезненных процессов, приводящих к ней. По статистике скоропостижная смерть детей составляет от 0,5 до 20 % всей детской смертности, причем V3 из этого количества приходится на возраст от 1 мес до 1 года, а из этой группы более 50 % — на смерть детей до 4 мес. Основными причинами, вызывающими скоропостижную смерть детей в возрасте до, 1 года, служат не распознанные при жизни инфекционные заболевания, прежде всего вирусные; гипоксические состояния, вызванные различными факторами центрального происхождения; аллергия к антигенам внешней среды, в частности к коровьему молоку (у детей с искусственным вскармливанием с применением высококонцентрированных молочных смесей); иммунодефицитные состояния; ряд других патологических состояний. Патогенетически при этих причинах смерти (кроме инфекции) решающее значение имеют неадекватные реакции детского организма, обусловленные гормональными и иммунологическими, нервно-рефлекторными факторами, приводящими к дисбалансу в деятельности основных систем организма. Наступлению скоропостижной смерти детей способствует ряд внутренних и внешних факторов. Так, детская смертность среди недоношенных детей примерно в 10 раз выше. Чаще скоропостижно умирают дети, родившиеся незрелыми. 56
Среди факторов внешней среды, способствующих скоропостижной смерти, на первое место следует поставить метеорологические: наибольшее число погодных случаев приходится на осень и весну, когда наблюдается резкая смена погоды и велика заболеваемость вообще и вирусными инфекциями в частности. В школьном, подростковом и юношеском возрасте причинами скоропостижной смерти являются^щ^ Лекционные заболевания, болезни дыхательной и сердечно-^ сбсуда^тгтй^и^гем^(пневмония, ревматические поражения Сердца, пороки развития) и др. Причины скоропостижной смерти в молодом возрасте. В молодом возрасте случаи скоропостижной смерти крайне редки. Она может наступить от острой ише- мической болезни сердца, в частности от такой ее формы, как острая коронарная недостаточность, а также вследствие ревматического поражения сердца, заболеваний дыхательной и центральной нервной систем, инфекционных болезней. Особенностью скоропостижной смерти в молодом возрасте является малая выраженность морфологических проявлений заболеваний, обусловивших смерть. Это диктует необходимость тщательного^суДебни^медицИнского исследования трупа с обязательным использованием методов лабораторной диагностики (гистологический, вирусологический, биохимический и др.). Причинами скоропостижной смерти в зрелом и пожилом возрасте служт ищемическая (ИБС) во всех ее формах, гипертоническая болезнь и их сочетание. ^ Ишемиче^ска^бм лезР^о^^^^^является острой или хронич^ескоиди^ Циеи сердца, возникающей вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего, хотя и не всегда, связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий. Таким образом, в основе ИБС лежит несоответствие между необходимым миокарду для нормальной работы количеством артериальной крови и фактическим ее количеством, поступающим по болезненно измененным коронарным артериям. Классификация заболеваний, составленная на основе рекомендаций ВОЗ, рассматривает ИБС как острые преходящие, так и хронические патологические состояния, обусловленные органическими поражениями коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз, тромбоз) или нарушениями 57
их функционального состояния (спазм, нарушения регуляции тонуса)* В рамках указанной классификации различают следующие клинические формы (варианты ИБС). 1. ^Инфаркт миокарда (крупноочаговый — трансмураль- ный, мёлкоочаговый — нетрансмуральный, субэндокардиаль- ный, интрамуральный). Инфаркт миокарда может быть острым, рецидивирующим, повторным. 2. Стенокардия (стенокардия напряжения — впервые возникшая, прогрессирующая, стенокардия покоя). 3. Постинф арктный. .ЩШЦй?$5?Е23 (развивающийся не ранее чем через 8 нед послеПгафаркта миокарда); очаговая дистрофия миокарда. 4. Нарушенияicepд&тшкщша»- 5. Острая коронарная недостаточность — сердечная недо- статочнос?Ъ — первична^Ъстановка Йердца, которая может осложнить любую из перечисленных форм ИБС и привести к быстрой или мгновенной смерти. ИБС может быть острой (длительность не превышает 8 нед) либо хронической, в течение которой могут наступать обострения, нередко заканчивающиеся скоропостижной (внезапной) смертью. Наибольшее судебно-медицинское значение имеют такие формы ИБС, как инфаркт миокарда (во всех вариантах), стенокардия и острая коронарная недостаточность, которые чаще всего приводят к скоропостижной смерти. (^^вnoйJJ^M}iШQhSЖ^Ш 0?и ИБС являются чаще всего нау^пендд* щтм а серща± в частности фибрилляция желудочков, наступающая на фоне острой ишемии миокарда. При инфаркте миокарда внезапная смерть обусловливается чаще всего кардиогенным шоком. Исследованиями последних лет установлено, что наступлению внезапной смерти от ИБС, часто представляющейся окружающим мгновенной, предшествует период гипоксии ми- окарда, продолжающийся_2 — 5 ч. Во время этого периода развиваются значительные изменения кардиомиоцитов, прежде всего ид, рчаговъдареурозы. которые могут быть обнаружены при фазово-контрастнои и поляризационной микроскопии. *Ишемические состояния миокарда, обусловленные другими причинами (ревматизм, септический эндокардит, узелковый периартериит, системная красная волчанка, кардиомиопатии и др.), не относятся к ИБС и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответствующих нозологических форм. При этих заболеваниях также возможно наступление скоропостижной смерти. 58
Морфологическим субстратом ИБС служит атеросклероз ^донарных.артерий. Известно, что ни один человек после 40 лет практически не свободен от атеросклероза. Однако далеко не у всех людей атеросклероз из «проявления возраста» становится фактором, обусловливающим клинические проявления ИБС. У лиц, страдавших ИБС и скоропостижно умерших от нее, атеросклероз коронарных артерий начинался на 20 — 30 лет раньше и прогрессировал в гораздо более быстром темпе, протекая по злокачественному, так называемому фиброблас- тическому типу морфогенеза, приводящему к раннему стено- зированию просвета коронарных артерий. Быстрый темп и большая тяжесть коронарного атеросклероза снижают адаптацию сердечно-сосудистой системы к из1 меняющимся условиям внешней и внутренней среды. Скоропостижную смерть от ИБС можно рассматривать как результат резких изменений в коронарной системе в ответ на комплекс воздействий, вышедших за рамки адаптационных возможностей болезненно измененного сердца. г В развитии ИБС и обусловленной ей скоропостижной смерти важное значение имеют многочисленные факторы риска: артериальная гипертензия, гиперхо л естеринемия, ожирение и курение. Кроме факторов риска, большая роль в наступлении скоропостижной смерти больных ИБС принадлежит воздействию факторов внешней средщ.,физичес1йг^^ нальному перенапряжению чстрессуУГалкогольной интокси- кации^ условийТГ6- видимому, определяющую роль в наступлений скороцбстиж- ной смерти играет не какой-либо один фактор из перечисленных и даже не сочетание их,]>а предществующее состояние суР^?ЗНП-ШГ-удиг,.той-f-Hr-TfiMhi,, у страдающих Wbt серДечни- сосудистая система находится в ^состоянии неустойчиво^ком- ценсации корона^шогс^ротоо^ этом фоневнеш- Ние^Вздействия становят^^пускЬвым моментом фатальных изменений коронарного кровообращения. Мужчины значительно чаще, чем женщины, умирают скоропостижно. Примерной схемой построения диагноза при смерти от ИБС будет следующая. 1. Форма заболевания (острая ИБС, хроническая ИБС, обострение хронической ИБС). 2. Основное проявление ИБС, т.е. ее вариант (острый инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, острая ишемия миокарда, кардиосклероз атеросклеротический 59
или постинфарктный) с его морфологической характеристикой. 3. Осложнения процесса ИБС в миокарде (ишемия, разрыв миокарда, тромбоз и т.д.). 4. Сопутствующие заболевания. / В судебно-медицинской практике второе место среди причин скоропостижной смерти занимают болезни органов дыха- НЩЬ* Среди них ведущее значение принаддо ТЗГраннем детском возрасте встречаются пневмоцистные, ци- томегалические, интерстициальные пневмонии и бронхиты, у взрослых субъектов, особенно тучных, а также лиц, страдающих хроническим алкоголизмом,— крупноочаговые ло- барные фибринозные пневмонии (крупозная, фридлендеров- ская). Скоропостижная смерть может наступить при бронхиальной астме. При исследовании трупа легкие эмфизе!?гатт5Жь1^, просветы средних и мелких бронхов закупорены вязкой слизью; при микроскопическом исследовании наблюдаются участки ателектаза, слизь в просветах бронхов содержит эо- зинофилы и клетки с лущенного эпителия, стенки бронхов и перибронхиальной ткани с эозинофильной и круглоклеточ- ной инфильтрацией, мышечные волокна в стенках бронхов гипертрофированы. Неожиданный летальный исход может наступить при бронхоэктатической болезни от легочного кровотечения и леточно'-сердечнои недостаточЦости вследствие развития легочного сердца. При эпилепсии смерть может наступить во время припадка от асфиксии ШпГЬстрых расстройств мозгового крово- и лимфообращения с отеком и набуханием головного мозга. При исследовании трупа следует обращать внимание на утолщение и помутнение мягких мозговых оболочек и их сращение с тканью головного мозга. Иногда наблюдаются сморщивание аммонова рога и истончение серого вещества коры или подкорковых узлов с расширением боковых желудочков головного мозга. При осмотре языка на нем могут быть обнаружены повреждения и рубцы (следы прикуса) — следствие бывших припадков. Поскольку морфологические данные при эпилепсии могут быть довольно скудными (или вовсе отсутствовать), то следует подвергнуть экспертной оценке медицинские данные об умершем. я пглл,л,^™ао<ицыо ли^глт»/ различной локализации могут быть причиной скоропостижной смерти. Распад опухолей с повреждением сосудистых стенок может стать причиной про- фузных кровотечений (легочное кровотечение при раке лег- 60
кого, желудочно-кишечное при злокачественных новообразованиях желудка и кишечника). Скоропостижная смерть возможна при массивных кровоизлияниях в опухоли, расположенные в жизненно важных органах, например опухоли головного или спинного мозга. Злокачественные новообразования могут вызвать сдавление органов переднего средостения, закупорку дыхательных путей. Нередки тромбоэмболии легочной артерии. Туберкулез, особенно фиброзно-кавернозный, также может вызва+В" Скоропостижную смерть. При исследовании трупа обнаруживают признаки легочного кровотечения из эрозированного сосуда в каверне, бронхогенную диссемина- цию туберкулезного процесса или острую сердечно-легочную недостаточность вследствие декомпенсации правого гипертрофированного желудочка сердца. Из инфекционных заболеваний наиболее частой причиной скоропостижной смерти является токсическая Форма^щ7Ш. При вскрытии трупа обнаруживают геморрагический трахе- обронхит, а в легких — мелко- и крупноочаговые кровоизлияния; при длительном течении процесса — участки некроза, гнойного расплавления. Помимо этого, может наблюдаться геморрагический менингит, морфологически проявляющийся в виде распространенных субдуральных гематом, как свежих, так и в различных стадиях их организации с отложением гемосидерина, что свидетельствует о повторных расстройствах кровообращения. Бактериологическое исследование трахеи, легких, участков головного мозга, крови позволяет не только подтвердить диагноз гриппа, но и установить его антигенную природу, что имеет большое значение для проведения профилактических мероприятий. Иногда смерть наступает скоропостижно при заболевани- ях ^JSMii^4' сыпным, возвратным тифом и дизентерией, чаще при ее"Тгоксйч^ ^ Наблюдаются случаи скоропостижной смерти оц д?устах вдфекцио^ скарлатина, кок- ЯЗош идр Xv HjgH дифтерии смерть может наступить от сосудистого коллапсе (особенно при гипертоксических формах дифтерии), острого отека гортани, миокардита, паралича дыхательных мышц диафрагмы. Особо опасные инфекции —^чума^ холера, сибирская язва. При сибирской язве наиболее часто"Ърич11НТгй смерти Чгайяётся геморрагический лептоменингит. При исследовании умерших скоропостижно от инфекционных болезней, в частности от особо опасных инфекций, возможно заражение участвующих лиц, поэтому все проце- 61
дуры — вскрытие, а также захоронение трупа — производят, строго соблюдая санитарно-противоэпидемические правила. Из других причин скоропостижной смерти следует указать паразитарные^аболевания (аскаридоз, эхинококкоз, цисти- В настоящее время общепринято в «Акте судебно-медицинского исследования» трупа (или в «Заключении эксперта») составлять судебно-медицинский (патологоанатомичес- кий) диагноз. Он составляется по схеме: 1) основное заболевание (повреждение); 2) осложнения основного заболевания (повреждения); 3) сопутствующие заболевания (повреждения). Основным^ за^ле^ваацем (повреждением) считается такое, которое: а) само по себе явилось причиной смерти; б) вызвало другое заболевание или повреждение, повлекшее за собой смерть. 0$лощн$1тями считают такие заболевания или патологические процессы, которые патогенетически обусловлены основным заболеванием. Среди осложнений можно выделить 1 AMic, китиръш не Lj^&^Hj^mHHgftcMepTH, щьиграли роль в ее наступлении. Сопутствующие заболевания — все другие, обнаруженные при исследовании^ трупа и не связанные патогенетически с основным заболеванием и его осложнениями. В диагноз могут вноситься только те заболевания (или повреждения), которые былй^обнаруЯсейк при судебно-ме- дицинском исслеЗД>ваний'и трупаГнГ которые могут быть доку- ментированы*Тю;^че™ыми при таком исследовании дан- ными. tfCt??{Ui^<l4X<&/C09 Насильственная смерть. Причины насильственной смерти йчЗгут быть весьма разноооразны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся. Повреждения, несовместимые с жизнью, связаны с грубой травматизацией тела: ийВДутация или размятие (размоз- жение) головы, разделение туловища, разрушение? внутренних органов и др. Названные повреждения встречаются при воздействии движущегося транспорта, падении с большой высоты, огнестрельной травме и др. Кровопотеря как причина смерти обычно выступает в двух крайних формах: обильная или острая. При обильной vpgQWpmepp смерть наступает вследствие обезвоживания организма и кислородного голодания при истечении большого количества крови (50 — 70 %, т.е. 2,5 — 3,5 л). Кровотечение при этом может происходить относительно мадмийвт-даже в течение нескольких часов, а содер- 62
ясание гемоглобина падает от 130—160 г/л до 20 — 40 г/л. Потеря 1 мл крови ребенком массой 4 — 5 кг равноценна потере 20 мл крови взрослым человеком массой 70 кг. Потеря крови новорожденным в количестве 25 — 50 мл соответствует Грате взрослым 1 л крови. У трупов лиц, умерших от обильной кровопотери, наблюдаются характерные признаки: сухость и особая бледность кожнргр_покрова, слабо выражение медленное образование; резкое мышечное окоченение, малокровие и бледность окраски внутренних оргадов7 Запустёвй- ЯВ^^ртерйальных ^венозных сосудов, сокращенная мало* кровная селезёнка. Острия кровопотеря характеризуется быстрым истечением крови из магистральных сосудов, даже вл,б1ГнбЙйТёльно небольших количествах (200 — 500 мл). При этом резко падает юутрисердёчное давление и развивается острое {малокровие щдр^лш^мома. Как при обильной, так и при острой* крово- потере возникает геморрагический тип гипоксии. При исследовании трупа отмечают ойьгч^ окраску Т??пных цятен, умеренное мышечное окоченение, относительное полнокровие внутренних органов, в том ""Числе и селезенки. Под эщокзддом,дде&рго желудочка сердца обнаруживают пол?СЧ^тые кровоизлияния* — пятца хМищковц. Они возн]икаютв {№9№ЗНГ КЩения давления крови в полости левого желудочка и анемической аноксии головного мозга (перераздражение блуждающего нерва). Нередко ост- ?ая кровопотеря переходит в обильную. ~~~~ ' ^шийГи'сод чаще всего сопутствуют травме тупыми предметами. При этом целостность костей черепа может быть и не нарушена. Принято различать да наиболее часто „жгъ&шшжжя вида закрытой травмы мозга: ударто-прот^с^ и дис^узное аксо- нальное повр^;^^ ткани мозгГо^ычно диагностируют вГсо^?дав!Ш.с.лроекццш К месту приложения силы и на диаметрально противоположном полюсе (ч^отцврудар» ). Так, при ударе в затылочную область оча- fS^^^^^mntpy живают на основании и полюсах лобных долей, при боковых ударах — в височных областях (в зоне удара и на противоположной стороне). Повреждения мозга могут быть разнообразными: очаги ушиба (без и с разрушением мягких мозговых оболочек), внутримозговые гематомы, внут- рижелудочковые, субарахноидальные, субдуральные и эпи- дуральные кровоизлияния. Последние могут сопровождаться дислокацией головного мозга. Поскольку компрессия головного мозга развивается постепенно, возможен так называемый «светлый» промежуток, во время которого потерпевший 63
способен совершать активные действия, подчас значительного объема (передвигаться, перемещать тяжести, вступать в борьбу и т.д.). Особое место занимают базальные субарахноидальные кровоизлияния, которые обычно оказываются следствием своеобразного патофизиологического состояния организм а (болезненные изменения сосудов головного мозга, резкие колебания артериального и внутричерепного давления и др.). Базальные субарахноидальные кровоизлияния могут возникать в состоянии алкогольного опьянения, при физических напряжениях, в том числе и в ситуациях, связанных с травмой, что значительно осложняет оценку причинно-следственной связи наступления смерти с предшествующими событиями. Наряду с этим известны варианты возникновения базаль- ных субарахноидальных кровоизлияний вследствие механических воздействий на тело человека. Так, например, при ударе тупым предметом в область переднебоковой части шеи (обычно при наличии особой разновидности анатомического строения сигмовидного синуса) возможно возникновение ба- зального субарахноидального кровоизлияния. При дифференциальной диагностике базальных субарахноидальных кровоизлияний большое значение приобретают морфологические и биофизические методы исследования головного мозга, подтверждающие (или исключающие) его ушиб и сотрясение. Повреждение спинного мозга в шейном отделе обычно сочетается с травмой позвоночника и, как правило, сопровождается травматическим отеком, который развивается уже в ближайшие минуты после повреждения. Сотрясение и ушиб сердца с последующей рефлекторной остановкой его встречается при сильных ударах в область грудной клетки. При этом часто обнаруживают ранее существовавшие патологические изменения миокарда. Сотрясение значительной степени иногда способно вызвать разрыв мышцы сердца (чаще стенки правого желудочка, когда момент удара совпадает с периодом диастолы) и последующей тампонадой кровью полости околосердечной сумки. При ударах частями быстро движущегося транспорта и при падениях с большой высоты наблюдаются даже отрывы сердца. Сдавление органов излившейся кровью или воздухом встречается при повреждениях черепа, грудной клетки, реже — шейного отдела позвоночника. Большое значение имеют величина полости, в которой находится орган, чувствительность этого органа к с давлению, способность полости к растяжению. 64
Внутричерепные кровоизлияния травматического происхождения (например, эпи- и субдуральные) при объеме излившейся крови в 70—120 мл резко повышают внутричерепное давление, вызывая компрессию головного мозга и дислокацию его стволовой части. Сдавление кровью сердца при кровоизлиянии в полость околосердечной сумки (тампонада) происходит вследствие повреждения сосудов или даже стенок предсердий или желудочков сердца. Возникает механическое сдавление правых предсердия и желудочка, а также полых вен, в связи с чем прекращается поступление крови в полость сердца. Сдавление легких кровью, излившейся в плевральную полость, представляется менее опасным, поскольку легкие очень эластичны, а объем плевральных полостей значительный. Чаще смерть наступает от сдавления легких кровью и воздухом (гемопневмоторакс). Обычно смертелен двусторонний пневмоторакс, а из односторонних наиболее угрожающим для жизни является правосторонний (особенно клапанный). Пневмоторакс может возникнуть не только вследствие проникающих ранений в грудную полость, но и при закрытой травме груди и повреждениях ткани легкого отломками ребер. Шок III—IV степени может стать основной причиной насильственной смерти. Пг^^сЩ)^ не приводят к смертед$>цощ^ 1Щ^ХДЦ№ДЩ iwpwmm |Wiji пинии (резкое уменьшение капиллярного кровотока, тканевая гипоксия, нарушение внутритканевого обмена). Первичный шок вызы- вает рефлекторную остановку сердца тойУ^^Щтиздащи шо- когенных^зон (область гортани, половых органов, ногтевых фалангой IffT^THFIo существу визуальных морфологических признаков, характеризующих болевой шок, нет. Клинически он проявляется мраморной ок^^ой,лшки^ на ощупь влажной и холодной*.^а^кардаёЙГотижением артериального^да!Г ленйя, расстройство^^ шока обычно ставят методом исключения других причин смерти при наличии повреждения шокогенных зон. При дтогзичном травматическом шоке спустя^ Д^10 ч отмечаются типичные морфплпгичрг.у|д? мзмрнщда, В этих случаях*даагноз может бйтъ поставлен на основании признаков тяжелой травмы и ее следствий (гемопневмоторакс^пневмогд^рпбРИТПАГум, nffTft- логическое депбйй^ЗГОйие крови в легких, _С?дезенквт-нечещ*, Пенсах — «шоковое» легкое", «~шоковая»^озка)- При микроскопическом исследований'в органах тканях обнаруживают сосудистые расстройства, дистрофические изменения и некротические явления (табл. 1). 3—1496 65
1 i 1 i «2 X о 8 s с § 8. s 2 6 s 4 о с § 8. S 8 S21 8ШВ i i t «. кола & ё « s I el gSsB и a x • ¦ ft- о x X v t * 1 = 11 2 о s tssS Я в в ч 383 si St* SB 2 и 5 S S 5 о s e в ? « «11 Pi Sag. « ° « g 1 с i u. ч « « 'Pi *it8flga О a в ы v S 2 2 m « g * e u с н . а, • 8 в 8. инеэ1Ю9 иомээьих J2 а doaeusS _HLe о ? Я i> ж 2 ы Б в 66
Косвенным доказательством шока служит отрицательная ШРеакция «серебряного зеркала» с вытяжкой из паренхимы пе- при ттШтШЖ^- IcT^b исчезает. ie^mnbtfSSS^H смерти может развиться болевой эн- ш шок (перфорация желудка или кишечника, почечная инфаркт миокарда и др.), анафилактический, гемоли- й, септический, гемотрансфузионный шок и др. и^иолии (жировая, воздушная, реже — тромбоэмболия, Ь^ень редко — тканью размозженной печени, как казуисти- Шюродным телом, попавшим в сосуд, например пулей и к причина смерти встречаются нечасто. При этом 1ачение локализация (например, при тромбоэмболии) сивностьлаадш1Ш^о?^ов (жировая эмболия). * yinp в кровяное русло попадает не только вследствие переломов костей, но и при травматизации подкожной жировой ткани даже при ушибах. Капельки жира, поступившие в рровяное русло, по диаметру превышают просвет капилляре, в связи с чем и закупоривают их (прежде всего в лег- дих). При незаращении овального отверстия (около 30 % Ьсех вскрытий) жир из правого предсердия попадает сразу в ролыной круг кровообращения, вызывая эмболию сосудов головного мозга, печени, почек и др. Обнаружение, жировой доболии служит одним цз доказательств прижизненнбстй Травмы. ^ПЗоздушная эмболия возникает при открытых повреждениях венозных стволов. При попадании в кровяное русло относительно небольшого количества воздуха (5 — 7 мл) возможен благополучный исход вследствие растворения воздуха в крови. Быстрое поступление 10 — 20 мл воздуха вызывает фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Pf Смерть может наступить не только от основного поврежде- Зрия (заболевания), но и вследствие различных осложнений. Наиболее частым и грозным осложнением повреждений становится острая почечная недостаточность, которая развивается как следствие травматического шока, острой кровопотери, Ьбширного размозжения мягких тканей — синдром диссеми- кированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Синдром ДВС в судебно-медицинской практике встречается Нередко, особенно в случаях длительного раздавливания мягких тканей (массовые катастрофы, землетрясения), а также позиционного давления (пережатие сосудов при определенном длительном положении конечности). Поздними осложнениями, приводящими к смерти, могут быть различные инфекционные заболевания. Они присоединяются довольно нередко в случаях механических, термичес- 3* 67
ких и других повреждений. Это прежде всего пневмония, сепсис, перитонит и др. Конкуренция причин смерти. В судебно-медицинской практике нередки случаи, когда при исследовании трупа возникают затруднения в отношении определения причины смерти. Все эти случаи условно можно подразделить на три большие группы: fj шуд^тр.лнух ^вадщд^" 4°°. из которых каждое может стать причиной смертй~Тнапример, крупозное воспаление легких и сердечно-сосудистая патология); • наличие заболеванияжщщчины насильстеенно^смещи GWpHMepT'c^ патология и отравление этиловым спиртом); • ттптгпгг Apyv Har-fliFWTBftTttiWY причин и *^it»f> (например, обильная кровопотеря из перерезанных сосудов верхней конечности и отравление серной кислотой). Иногда суждение об основной причине смерти оказывается очень затруднительным, особенно в случаях заболеваний. При насильственной смерти, как правило, ориентируются на повреждения, после получения которых жизнь прекращается в очень короткие сроки. Например, при наличии даже несовместимых с жизнью повреждений при исследовании трупа, извлеченного из воды, диагностированы признаки прижизненного утопления. Смерть последовала от утопления в воде. При множественных механических повреждениях, из которых два или несколько могли стать самостоятельной причиной смерти, обычно ориентируются на степень воспалительной реакции тканей. Способность к действиям смертельно раненных. В практике судебной медицины известно большое количество наблюдений, когда пострадавший, получив повреждение, несовместимое с жизнью, совершает те или иные действия. В ряде случаев эти действия могут осуществляться не только в течение нескольких десятков минут, но даже часов. Обычно это вызвано cojjggjigeM нещщруо перевозбуждения или значительного а^о|рдщр]ГР^ оЬдШШЯ. Чаще всего это каё2№?13Г'ЧйуЧ&ев, связанных с открытой черепно-мозговой травмой и повреждением вещества головного мозга больших полушарий. Пострадавший, получив повреждение, бывает способен к совершению достаточно большого объема действий: писать, ходить, бегать, оказывать активное сопротивление вплоть до причинения нападавшему смертельных повреждений и т.д. Известны случаи, когда самоубийца после огнестрельного ранения головы преодолевал некоторые расстояния и совершал самоповешение или при наличии множе- 68
ственных переломов ребер, гемопневмоторакса, разрывов печени и гемоперитонеума преодолел по трудной дороге значительное расстояние (несколько километров), волоча значительный груз. Способность к действиям регистрируется и В случаях закрытой черепно-мозговой травмы с переломами костей черепа в течение «светлого промежутка», т.е. до достижения резко выраженной компрессии головного мозга и его дислокации вследствие внутричерепного кровоизлияния (90-100 см3). Повреждения продолговатого мозга и его стволовоичас- ХИ исклщл^т активна п^иствия вследствие п^г^ДПИпгтШГ f Известны случаи активных действий при огнестрельных и Долото-резаных ранениях сердца (обычно желудочков, а не предсердий и тем более — межжелудочковой перегородки). Остановка сердца при названных повреждениях наступает с развитием тампонады. Истечению крови из раны сердца ^впрочем, как и из поврежденного крупного сосуда) в ряде случаев может препятствовать травмирующий предмет, оставленный в ране. Решение вопросов о способности к действиям потерпевших, получивших повреждения, несовместимые с жизнью, |йесьма сложно и требует крайней осторожности. Такие экспертизы проводятся обычно комиссионно с участием анестезиологов, хирургов, нейрохирургов и т.д. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Почему «момент смерти* считается условным понятием и как Ьн определяется? 2. Какие морфологические признаки в трупе характеризуют острую (внезапную) смерть и смерть, которой предшествовал агональ- |1ЫЙ период? '* 3. Перечислите так называемые «ориентирующие* (первоначальные) признаки смерти. Охарактеризуйте их диагностическую над еж- ТОсть. 4. Назовите наиболее часто встречающиеся в практике судебно- редицинской экспертизы причины насильственной и ненасильственной смерти. 5. Дайте определение понятиям: категория, род, вид смерти и нарвите пределы компетенции судебно-медицинского эксперта при их Диагностике. Чем диктуются эти ограничения? 6. Что подразумевается под понятием «конкуренция причин смерти*?
Глава 8 РАННИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТРУПЕ Ранние изменения в трупе являются достоверными признаками смерти. Знание закономерностей развития изменений в трупе позволяет решать ряд экспертных задач: устанавливать давность смерти, судить об изменениях положения трупа и т.д. К изменениям, имеющим судебно-медицинское значение, относятся pj^^ мыщечдре. окрченеще, начальный период трупного высыхания и аутодиз. Охлаждение. С наступлением биологической смерти в мертвом теле прекращаются сишмите дыше процессы обмена и они заменяются^|;у^л1^ — менее энергоемкий процесс. Некомпенсированная отдача тепла в окружающую труп среду приводит к его охлаждению. Чем больше разница между температурой тела и температурой окружающей среды, тем быстрее происходит охлаждение трупа. Если температура окружающей среды выше температуры тела, то оно нагревается. Более интенсивному охлаждению споср^ОТуЙТ дз^йж^Йие воз; духд, .На скорость охлаждения влидюзи^асса тела, соотношение Magcux„jgQSjqp^TOQibia хела, выраженность подкожно-жирового слоя, количество и характер одежды, поза трупа. У трупов истощенных лиц охлаждение наступает быстрее, чем у тучных. Трупы детей, особенно новорожденных, охлаждаются наиболее быстро. На скорость падения температуры тела трупа влияет^ ттрцццн^ с^ерти^Так. если смерть наступила от столбняка в период судорог, от сепсиса, сыпного тифа, механической асфиксии и некоторых отравлений, температура тела после остановки сердца может повышаться в течение ближайших двух часов до 40 °С и даже выше. При ни31«ЯГтемпературе окружающей среды (ниже 0 °С) охлаждение ™п%Л^Г^у^111^^а1^Д1Ж1^^ (оледенение). Падение температуры тела*трупа при комнатной температуре (16 —IftjJC) происходит до тех пор, пока она не станет на 0,5—1,5 °С ниже температуры окружающееё^ды7 что р^усЗШвл^ влаги ITffdJE^ Особенно быстро трупы охлаждаются в воде. Хотя на скорость охлаждения тела трупа влияют многие условия, при комнатной температуре падение температуры тела имеет некоторую закономерность. Охлаждение прежде всего отмечается на открытых частях тела: через 1 — 2 ч после смерти холодеют стопы, кисти, лицр; через 8 — 12 ч — покровы живота. Дольше тепло держится в подмышенГВ'ЫХ я пидлиличний ийласти. Быстрее охлаждается
¦фуп вйтервые часы после смерти (на 1 — 1,5 °С в час), а после бч посмертного периода — на 1 °С через 1,5—2,4, г~"Для установления закономерностей охлаждения тела трупа необходимо измерять температуру не менее_2: —3j?jaa,c 10П,ервало^^^[^зи-Температуру измеряют в прямой кишке. фиксируюТтемпературу окружающей среды и время в нача- jfc и в конце осмотра трупа на месте его обнаружения. Для более точного определения закономерностей охлаждения трупа предложена глубокая термометрия печени с помощью электротермометра. Трупные пятна. После прекращения деятельности сердца Некоторое время продолжается сокращение сосудов в артериальной системе, что приводит к переполнению кровью капилляров и мелких вен. Вследствие силы тяжести кровь опускайся, пассивно расширяет нижележащие венозные кровеносные сосуды и начинает просвечивать через кожный покров, формируя трупные пятна. Обычно они фиолетового цвета с синим оттенком, поскольку образованы кровью, содержащей восстановленный гемоглобин. Образуютсящишжедежащши gacTHxj&aa. Цгж поло^щи тела наспине трушще хшжиш- рЙлизуютс^. на защей^ и ззднебокрвых поверхностях шеи, ^улнг^клетки^ щягнинцл| конвздюстайГ. Если тругГлеЖЬт tft животе, то трупные пятна проявляются на лице, передней поверхности грудной клетки и животе. При вертикальном положении тела трупа (например, при повешении) трупные пятна проявляются на конечностях (предплечья и кисти, стопы и голени), нижней части поясницы и живота. Участки кожи трупа, прижатые тяжестью тела, плотно прилегающей одеждой (ворот рубашки, бюстгальтер, трусы), оказываются серовато-белого цвета, поскольку сосуды в этих участках сдавлены, кровь в них отсутствует и нет условий для образо- рания трупных пятен. На трупных пятнах можно видеть негативные отпечатки текстуры материала одежды, контуры Предметов, находившихся под трупом. Степень выраженности трупных пятен зависит от многих причин, но прежде всего от состояния и количества крови в tpyne. Обильные, разлитые трупные пятна возникают, например, при механической асфиксии, при которой наблюдается жидкое состояние крови и резко выражено полнокровие Внутренних органов. При продолжительной агонии происхо- JUrr образование красных и бел1йх д^ртков^ что создает Гф?- дятегвие длй^быстрбго ббразадания трупнььС.^ смерти предшествбвЪла обильная кровопотеря, трупные пятна развиваются обычно медленно и слабо выражены. Цвет трупных пятен имеет важное диагностическое значение. При отравлении окисью углерода образуется карбокси- 71
гемоглобин, который придает крови ярко-красный цвет, и трупные пятна соответственно приобретают выраженный красновато-розовый оттанкмс При отравлении ядами, вызыва- юЗДШ^ббраЗб'ВйНИё^метгемоглобина (бертолетова соль, нитриты и др. трупные пятна Имеют серовато-коричневый оттенок. ~-—— — .. , Существует определенная закономерность в процессе формирования трупных пятен. Принято различать три стадии в их развитии: гипостаз, диффузия (или стаз]» д имбцАрпия Стадия гитюстйМ — НУЧИЛЬный период образования труп- нызГшгген, которые появляются через 1 — 2 ч после остановки сердца. В этот период переживающие момент остановки сердца перициты активно способствуют переходу крови из артериальной системы в венозную, вызывая дилатацию капилляров. При надавливании на область трупного пятна на ограниченном участке можно отметить, что трупное пятно в месте надавливания исчезает, т.е. кровь вытесняется из сосудов. Давление оказывают специально сконструированным динамометром с усилием 2 кг/см2 и продолжительностью 3 — 4 с. После снятия нагрузки белое пятно в месхе надавливания исчезает — трупное пятно восстанавливается. В посмёргйШЯг период да 5—6*"Ч вреЖ^ пятна составляет в ргЗЙШ:^!^ чаях от 0,5 до 2 мин. При увеличении посмертного периода до 5—12чвремя восстановления трупного пятна после надавливания на него увеличивается до^^-Д^и^ Если в период д§Д2 ч после наступления смерти изменить положение трупа, то, 11ШШ^ЛШШ^ДО^ятся заново на ниже- лежащих частях трла и исчезнет на вышйeжSШIЙ5!,'",,"lll"т Вторая стадия развития Тру!^ — характеризуется прекращением процесса опускания крови и диффузией ее жидкой части через стенки кровеносных сосудов с пропитыванием окружающих мягких тканей. В 1 мм3 крови, взятой из кровеносного сосуда в области трупного пятна, вместо 5 млн эритроцитов содержится до 8 — 10 млн. Если надавить на трупное пятно, оно несколько побледнеет и восста- wnriflj irgpunwauft пкнтлй ц^у црреЗ HeCKQJJftffO ДеСЯТКОВ МИНУТ. Если через^Ц"^ 1^ ч после наступления смерти изменить положение трупа, то трупные пятна (менее интенсивные) все же возникнут в нижележащих частях тела, но не исчезнут смерти вторая фаза развития трудного пятна может наступать раньше (например, при кровопотере — после 8 ч) или позже (например, при механической асфиксии — после 16 ч). Третья стадия трупного пятна — гипостатическая имбиби- ция_развивается по истечении ¦ Жидкость, состоящая 72
из лимфы, межклеточной жидкости и просочившейся из кровеносных сосудов плазмы, содержащей продукты гемолиза, пропитывает мягкие ткани и кпрку- Трупные пятна в этот период от надавливания на них не бледн^^и сохраняй)? СбойTtByr: При*тШ!бйе1%]Гполо трупа труп- ньППБт 11 Tiprf 'ИШЗгеддо пятен в отдельных случаях могут быть допущены экспертные ошибки. Под тугим шарфом и галстуком, например, трупные пятна не формируются, а образовавшиеся от давления светлые полосы на фоне трупных пятен могут быть приняты за странгуляционную борозду. Кровоподтеки, расположенные вне зоны трупного пятна, распознать обычно нетрудно. Диагностика кровоподтеков на границе с трупным пятном или на его фоне значительно сложнее. Поверхность кровоподтека несколько возвышается над общей ^поверхностью. В отличие от трупного пятна цвет ткани~ТДе подозревается существование кровоподтека, следу- еттзГёлЗВД^ наличии кровоподтека хо?ОШо^ви^а_гематома или участок ткани, пропитанной Кровью и занимающ^ ёт в трупШх^1^ах. При необходимости «подозрительный» участойГмягких тканей подвергают гистологическому исследованию. При исследовании гнилостно измененных и мумифицированных трупов для выявления кровоподтеков на фоне трупного пятна предложен метод вымачивания исследуемого участка кожи в проточной воде с последующей обработкой его уксусно-спиртовым раствором или щелочью. Кровоподтеки при этом приобретают коричневатый с различными оттенками цвет на фоне желтовато-серой интактной кожи и хорошо контурируются. Одновременно с появлением и развитием трупных пятен в коже аналогичные процессы происходят и во внутренних органах. Кровь накапливается в нижележащих отделах внутренних органов, что придает им красновато-синюшный цвет. Ткань легких в этих участках становится более плотной на ощупь. Такое состояние легких можно принять за пневмонию. Гипостазы в петлях кишечника могут быть расценены как воспалительный процесс. Мышечное окоченение. Сразу после наступления смерти все мышцы трупа расслабляются и утрачивают сшэшлдущбй им при жизни напряжение, а й&ссйШбё движет сущрвйтся беспрепятственным Г Однако че^ез^!*2 ч* скелетные мышцы уплотняются й укбрачиваются, что^на^Кна^Г^А^ё1 пятствовать совершению пассивных движений в суставах. 73
Спустя несколько часов упомянутое, «сокращение»л^ЩЦ достигает такога состодцщ, что для разгибШйГконечностей необходимо прилагать значительна процесс носит название мышечного окоченения. В этот период полностью окоченевший труп может быть поставлен на ноги во весь рост. В формировании и развитии мышечного окоченения определяющее значение принадлежит биохимическим процессам, протекающим в умирающей мышечной ткани по гликолити- ческому типу. На скорость развития мышечного окоченения оказывает влияние также температура окружающей среды: при высокой температуре мыщечж^ быстрее и раньше разрешается, при низкой — протекает медг леннее. Мышцы живого организма постоянно находятся в определенном тонусе вследствие того, что основное количество АТФ в мышечной ткани пребывает в связанном состоянии. После наступления смерти определенная часть АТФ освобождается, что приводит к расслаблению мышцы. Известно, что в живом организме тропонин и тропомиозин ингибируют взаимодействие актина и актомиозина, препятствуя тем самым процессу сокращения мышцы. И только высвобождение Са2+ «запускает» реакцию взаимодействия актина и актомиозина, вызывая сокращение мышцы. При этом происходит гидролиз АТФ с высвобождением энергии. Часть этой энергии используется для ресинтеза АТФ. При наступлении смерти окислительно-восстановительные процессы заменяются гидролитическими, и все биохимические реакции сдвигаются в одну сторону. В умирающей мышце все больше нарастает высвобождение внутриклеточного Са2+, увеличивается гидролиз АТФ. Выделяющаяся энергия поглощается внешней средой (процесс охлаждения тела трупа), а незначительная часть (все время убывающая) используется для ресинтеза АТФ. Мышца постепенно сокращается и становится плотной на ощупь. В этот период мышца проявляет признаки жизнеспособности: реагирует на электрические раздражения, отвечает образованием идиомуску- лярной опухоли на удар тупым предметом. Особенно отчетливо регистрируются реакции мышечной ткани на механическое повреждение биофизическими методами. К концу первых сдшж {чаще через 1_0—18 ч) после наступления ймер^и1ЧТФ в мышцах почти полностью расщепляется. В мышечной ткани развевается йёЬбратийьШ процесс^ выраокающЩ^fiPo6p8fly ванюП^^ В услоыШХ'У^а- тьГж^^ нарастает аутолиз актомиозина, он становится растворимым. Мышеч-
рое окоченение постепенно убывает и к концу 3 —4-х суток разрешается. * ~ §Г ¦ Мышечйбе окоченение начинает развиваться одномоментно во всех группах мышц, но заканчивается в разное время в зависимости от их щссщ*-физиологического диаметра мышц щ степениoxjjgti^^ "~ На*развитие мышечного окоченения влияют как внешние, и внутренние факторы. Как было указано, при пощоден^ дои температуре ^ру^ЯТП1Т^рй среды Л1 cvxq^ розйухе окоче- §щажной среде — медленнее. Хорошо развитая мускулатура дВЯййтвует <щле?^ Терших от сепсиса и других заболеваний, сопровождающихся истощением, мышечное окоченение выражено слабо или совсем отсутствует. Окоченение развивается не только в скелетной, но и в гладкой мускулатуре, однако разрешение в последней наступает раньше.Л1осле огтянпдуи ™»рлцу "^годится в состоянии «астолы. По мере нарастания мышечного о!шче?^рШ"р^вГй- 19Гтак называемая др^^р^ная систола^ Особенно резко аыражено окоченение д Ш сердца, имеющего мощную мышечную стешГуГТВ*Тгф^ом желудочке сердца мышечный слой тонкий, поэтому в j$]ro полости коли- таство крови, как дравило, бывает значительно ^о^ще^чек ЯйШГВй1Г1Й10кард болезненно изменен, например при жи- (ИвййГйерерождении, окоченение мышцы сердца почти не наступает. г В пустом желудке и кишечнике могут быть резко выражены СКЛадКИ СЛИЗИСТОЙ обоЛОЧКИ. П™*Ц| рааррпуртя гмг^црир- ngjg. мышечного сдрд дддзистая оболочка представляется 1*гШно видеть в сокращенном состоянии мочевой пузырь. В скелетной мускулатуре окоченение можно искусственно Нарушить — достаточно применить для этого физическое усилие и растянуть окоченевшие мышцы (разогнуть или согнуть в суставе конечность). Нарушенное мышечное окоченение обладает способностью восстанавливаться, но не в полном объеме. Вложенный в руку трупа пистолет, нож и другие предметы в дальнейшем могут оказаться достаточно плотно зажатыми, что имитирует якобы прижизненные действия и Может привести к неправильным выводам. После полного расщепления АТФ в мышце нарушенное мышечное окоченение не восстанавливается и мышцы остаются в расслабленном состоянии. ^ В литературе описаны редкие случаи так называемого каталептического J*t>^3fj8^ окоченения, насту- 75
лающего в короткие сроки после остановки сердца. При этом прижизненная поза тела сохраняется. Дакре щочененйе может возникать, если смерти п^ значительные судорога й запасы АТФ оказались ре^^ До'ТгаступЖния летального исхода, например при отравлениях судорожными ядами, при смерти от столбняка и jr.А- В этих случаях прижизненные контрактуры мышц непосредственно ^переходят в окоченение Г "Тйталёпти^еское мышечное о1Й"чененй^ также^^Шжет" возникать при разрушении продолговатого мозга, особенно при огнестрельных повреждениях. Наличие или отсутствие окоченений регистрируется при первоначальном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия), а также при исследовании трупа в морге. Для выявления мышечного окоченения следует определить наличие плотности (или расслабленности) мышц и возможность совершать пассивные движения в крупных суставах. При этом следует помнить, что окоченение могло быть нарушено раньше, например при снятии одежды. Определение мышечного окоченения при наружном осмотре трупа позволяет сделать некоторые экспертные выводы. Окоченение является достоверным признаком смерти и позволяет судить о ее давности. Оно способствует сохранению прижизненной позы человека, а в некоторых случаях может иметь диагностическое значение для суждения о возможной причине смерти или перемещениях трупа в определенные отрезки времени. В судебно-медицинской практике встречается еще один вид посмертной мышечной контрактуры, образующейся вследствие коагуляции белка от воздействия высокой (свыше 50 °С) температуры. Такое тепловое мышечное окоченение наблюдается, например, у трупов, извлеченных из пожарищ. При этом труп принимает своеобразное положение — «позу боксера» (см. главу 25). Высыхание. Процесс высыхания кожного покрова и видимых слизистых оболочек^уминается сразу же после смерти, но визуально проявляется спустя несколько'часбв. ИйТёНйй'в- ШС1йь процесса завЖсй5?' ТУГТёКШерййг^рьГи влаййюсти окружающей среды. При относительно высокой температуре и пониженной^ влажности эти изменения развиваю^ йервую очередь "вью^ и $&прч- н°п^^олочкеL глаз (при открытых и полуоткрытызГглазах) и становитсяз^етным уже через2-3 ч, После смерти роговицы мутнеют, открытые участюГ?^лсй%[ой оболочки также теряют прозрачность и приобретают .^ро&щ^-щдоощхщ цвет. Особенно отчетливо эти изменения определяются в том случае, когда глаза полуоткрыты. При раздвигании век ста- 76
новится хорошо видно помутнение в форме треугольника на фоне прозрачной и блестящей белочдрй^ р(5олочки, которая дахидиЛас*^ треугольника *c^S^tj^ дужная обол!й1йГ^^ ТЖзТ'г^та*помутнения йосят название"~<$$Я^ -^^^^^^^^ Высыханию подде^гает(^^а|щ7губиона становится плотной морщинистой,"1фасто'^ро^цвета, создавая впечатлег рие о прижизненном осаднении, что может привести к ошибочным выводам. Плотным и бурым становится кончик языка, если о^выст^щает^^ что бывает при ме: ханической асфиксии от сдавления шеи петлей. Явления высыхания наблюдаются на слэдаи^^ губ, если они не закрыты большими^,губами. Высы- хание также'проявлДёТСй " М" участках кожного покрова, где эпидермис тонкий и нежный: на обнаженной головке полово- Чот*а, щ Kg^g, ,?R?^ff,^S Рло5и> модюще ^которая приобре- тает сморщенный вид, становится плотной, буро-красного цвета, что особенно выражено на ее передней и боковых поверхностях). Это также может привести к ошибочному заключению о якобы имевшей место прижизненной травме. Так называемый посмертный «рост» волос и ногтей оказы^етсяив 8Шшном следствием высыхания й" УШГбТйенШГко^^и^.и кончиковГпа?!БТ1СТг Особенно интенсивному высыханию подвергаются кожа и слизистые оболочки новорожденных. Труп новорожденного При благоприятных условиях, способствующих высыханию, может терять до 100 г жидкости в сутки. Высыханию быстра подвергаются участки кож" г ппв^ж- деннздм эпидермисом^ что может возникнуть при неосторож- Явитф^ трупа, при грубом его перемещении и других механических воздействиях. Эти участки кожи приобретают бдюпз^аjspiHiiMii wnrrfitm-mm тгтпгр ¦ fr пи т immriw нижележащих отделах трупа, и цвет воска — на вышележа- t УЗЗСЛШ^-ШГС^ЯНИЯ С поврежденным эпидерм игом имеют пергаментный вид и поэтому носят название пергаментные" пятна. При внимательном осмотре поверхности пергаментных пятен можно видеть просвечивающие мелкие Кддшдоные сосуды, центраЛШ1Ы11 V Час^'М цс&гдменддВД пятен распоТГОжеНБГ" несколько ниже общей поверхности ^ожи^ При крестообразных разрезах пёр?ШШгШ5х пятен кровоизлияния в подлежащие ткани отсутствуют. Участки прижизненных осадненийГ также бь1стро подвергаются высыханию и приобретают пергаментную плотность, но они имеют красно-бурый цвет и могут слегка выступать над поверхностью кожи. При микроскопическом исследовании вырезанных участков определяются выраженные при- 77
жизненные изменения, полнокровие сосудов, отечность, мелкие и крупные кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация. Эти изменения более представлены на периферии осад- ненных участков, поэтому для микроскопического исследования следует брать кусочки, содержащие участки неповрежденной кожи. При глубоких прижизненных осаднениях на крестообразных разрезах этих областей видны пропитанные кровью подлежащие мягкие ткани. Пергаментные пятна могут возникать при повреждении эпидермиса насекомыми, чаще всего тараканами и муравьями. Края таких пергаментных пятен обычно имеют неправильную фестончатую форму. Аутолнз. Аутолиз связан J^g^ систем, участвующих в клеточном обмене, что оказыщает гид- рШш'Ейеское воздействие, направленное на'Клеточную структуру- С угйсаШёМ жизнедеятельности организма ферменты активизируются и вызывают быстрый массивный аутолиз, вследствие чего происходи^гд^,и^ Выраженность аутозда зарисиу от насыщенности Ферментами отдельных ткадед.лТак. например, богатое содержание фер?^ЙТб1Г^ поджелудочной железы, надпочечников, вилочковой железы новорожденных, печени обусловливает первоначальные аутолитические проявления именно в этих органах. Быстром^га^ крови, что ведет к ^ в дальнейшем к имбибиции стенок *Ж^Над *Г ШруШ^щ1х тканей. Внутренние органы вследствие развивающегося аутентического процесса теряют свой обычный блеск и тургор, становятся тусклыми, дряблыми. Микроскопически в цитоплазме клеток при аутолизе можно видеть появление грубых белковых зерен, капель жира, вакуолей как следствие распада митохондрий, в которых начинается процесс аутолиза. Нарушается четкость границ клеток, происходят их набухание и помутнение. В дальнейшем присоединяющиеся процессы гниения ведут к полному разрушению тканевых структур. Несколько иное происхождение имеет аутолиз, развивающийся в желудке и тонкой кишке, где основное значение имеют пищеварительные соки, содержащие пепсин, трипсин и другие ферменты. Действие этих соков обращается на собственно слизистую оболочку, лишившуюся после смерти своих защитных барьерных функций. Происходит самопереваривание слизистой оболочки, интенсивность которого определяется стадией процесса пищеварения, происходившего непосредственно перед смертью. Желудочный сок при некоторых условиях может посмертно попасть в пищевод, глотку и даже в трахею. Слизистые 78
олочки становятся при этом отечными на вид и приобрета- • грязно-серый или фиолетово-красный цвет, на фоне кото- го выступает ветвистый рисунок сосудов. С^опереварива- е чаще всего ограничивается слизистой оболочкой желудкгг [звать обширное разрушение стенок желудка. ^Ынга^У^ могут быть ибочно приняты за действие раздражающих и разрушающих ов, например кислоты, щелочи и других едких веществ. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Перечислите достоверные признаки смерти. 2. Каков механизм образования трупных пятен и их диагностике значение? 3. Как отличить трупное пятно от кровоподтека? 4. Каковы механизм и значение мышечного окоченения? 5. Как проявляется на трупе процесс высыхания? Й 6. Дайте оценку процессу охлаждения трупа и влияющим на него докторам. jf Р Глава 9 щ ПОЗДНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТРУПЕ щ: В обычных условиях труп подвергается воздействию ешних факторов, основными из которых являются кисло- |Д воздуха, влажность и температура окружающей среды, вменение параметров даже одного из названных факторов резко отражается на биохимических процессах, происходящих в трупе. Отдельные виды поздних изменений трупа заканчивают свое формирование спустя месяцы и даже годы Щосле смерти. В зависимости от внешних условий труп может Подвергаться разрушению или консервации, р Гниение. К поздним, трансформативным, или разруша- *шщм, изменениям трупа относят процессы гниения, приводящие в конечном итоге к полному исчезновению органичес- (ршх субстанций. Гниение — сложный процесс, заключающийся в разложении белков и тканей органов под воздействием различных микроорганизмов. При благоприятных условиях {достаточная влажность, доступ кислорода воздуха, положительная температура) микроорганизмы начинают бурно размножаться, выделяя большое количество протеолитических ферментов, расщепляющих органические соединения. В процессе гниения участвуют как аэробы, так и анаэробы. Наиболее интенсивно процесс развивается под действием 79
аэробов. Анаэробное гниение протекает более медленно, с выделением веществ, имеющих крайне неприятный запах. В действиях микроорганизмов наблюдается более или менее выраженная закономерность. Одни микроорганизмы разлагают белок до пептонов, альбумоз и аминокислот, другие — до конечных продуктов распада: валериановой, уксусной, щавелевой кислот, крезола, фенола, метана, аммиака, углекислого газа и т.д. Выделяющиеся газы — сероводород, метилмер- каптан и этилмеркаптан — обладают специфическим для гниения запахом. Образование при гниении трупных ядов, например путресцина, кадаверина и др., требует от экспертов соблюдения осторожности при исследовании трупов. Патогенные микроорганизмы при гнилостном распаде тканей трупа подвергаются общим законам разложения, и в связи с этим заражения инфекционными заболеваниями при работе с трупами практически не происходит. * n^at^r1iMf'3aBHCMT от многих причин. Наиболее оптимальные условия для гниения трупа создаются при температуре окружающей среды 30 — 40 °С. Гниение быстро ^рвивается на воздухе, медлеШ??Т|'ТйВ;!1' й еще меддевд^§мвпочве^^1^пы/находящиеся в гробах, особенно при их герметизации, загнивают еще более медленно. При температурах 0 — 1 °С и 50 — 60 °С процесс гниения резко за- медляется, а в сухом воздухе может прекратиться^совсем, и труп постёпёнйЪ'^гдряяШит в состояние ёстествёниои. мумй- фйкац^^ гной- ныЗГпроцессов, гниение значит,здьно уст^рряется. При длительных агональных состояниях барьерные функции толстой кишки нарушаются, что благоприятствует распространению кишечной флоры еще в период умирания; это обстоятельство способствует одновременному развитию гниения во всех органах. Гнилостные процессы в трупе проявляются вскоре после наступления смерти. Гниение обычно начинается в толстой кишке и сопровождается образованием гнилостных газов. Анатомически слепая и сигмовидная кишка непосредственно прилежат к передней стенке живота. Сероводород, содержащийся в гнилостных газах, проникает через килечную стен- ку^^единяется с железом гемоглобина крови сосудов брюш- ной стенки ъГОбфВф^ окрашивает в зеленый цвет переднюю брюшную стенку в подвздршных овЩ€- tjjjj. Первые признаки гниения в обычных комнатных условиях (16—18 °С) появляются на 2 —3-й день в виде зеленова- -| -'Л^Ш^щ^щ^т^^щП^ 1 т '^'1— г9 тых пятен в правой, а "затем и в левой подвздошных областях (трупная зелень)._На 3 — 4-й день^ микроорганизмы распространяются по венозным сосудам, вызывая гниение крови, в 80
результате чего образуется гнилостная венозная сеть грязно- зеленого цвета, которая хородц^ ви^на^пртГнаружном осмотре fpyna. "* ~ *" Jjtg'iftffTHbTe Гая^_1??22итывают п°ДкожнУю жировую ткань и, вздувают ее, oil|)g^^ дутыми Ъка^ нощщща^.^дщщ|ости "Ч"ело тр^паГ^приобретает необьгчно большие размеры. Газы, скопившиеся в клетчатке шеи и глоточного кольца, выталкивают язык из полости рта, и он выступает ^-jffl Q]p6Mi Дог,ттДЦт^д газов в брюшной полости достигает иногда 2 атм. Под воздействием газов содержимое желудка может переместиться через пищевод в полость рта — возникает так называемаяJ}^^ePmH^^Pf^1^t: К этому времени вся кожа трупа пpno&fH^ цвет. Эпидермис на отдельных участках отслаиваете^;' 6брмуС*Щ!ЗМЬ. ри с сероздо-кровянисга разрыве п.у- йЙреи"обнажается влажная, буровато-красная поверхность дермы. Возникающая при гниении грязновато-кровянистая жидкость пропитывает ткани и органы трупа, вытекает из его естественных vотверстий. Мозг становится д?яблым^рязно-зе- ЛНГбго цвета, расдолЗается при нЗ^^ливаний п^Жцём Г' Легкие грязно^с^оп^^ имбибицией охЯПйё'ск'олько уплотняются, затем размягчаются .Сердце "серовато-красного цвета, дрябйое, как бы «расплывается» на столе. Слизистая оболочка желудка и кишечника" грязно- ЗВрасноватого цвета, ослизлого характера. Постепенно гниению подвергаются и др^йе'^ причем дольше всех сохраняются небеременная матка, предстательная железа, связки, хрящи. В зависимости от условия погребения (характер почвы, ее загрязнение и т.д.) приблизительно через 2 года ткаи^ у органы приобретают хрялып* серой массы, обнажая кости скелета, которые могут сохра- !5?ГШГ неопределенно дрдгое Ъремя. ТХля идентификации трупов^ находящихся в состоянии гнилостного разложения, применяют различные методы реставрации. У трупов, находящихся в земле, постепенно меняется цвет волос: из темно-русых они становятся рыжевато-золотистыми, иногда красноватыми, что неоохоДйМО ИМёТЬ в видVПри опознании эксгумируемых трупов. Для изменения цвета волос необходимо 4fnHffi^ufi,i3 лет Никакая степень гнилостного разложения трупа не является основанием для отказа от его судебно-медицинского исследования. Даже при резко выраженном разложении трупа 4—1496 81
могут быть выявлены различные повреждения, особенно на костях, следы выстрела на коже, явления кардиосклероза, что имеет экспертное диагностическое значение. Динамика развития процесса гниения может иметь ориентирующее значение для определения давности наступления смерти. При исследовании трупов, находящихся в состоянии значительного гнилостного разложения, можно допустить ряд ошибок при оценке обнаруженных признаков, ставших прямым следствием гнилостного процесса. Под давлением скопившихся газов из полости рта выступает кончик языка. Это явление может быть принято за признак механической асфиксии при повешении. Пузырьки, образовавшиеся на коже трупа вследствие отслойки эпидермиса и скопления жидкости, напоминают пузыри при ожоге II степени. Характер жидкости и отсутствие реактивных явлений при гниении позволяют легко дифференцировать эти два различных по своему происхождению образования. Гнилостная венозная сеть отдаленно напоминает «фигуру молнии», возникающую на коже при поражении атмосферным электричеством. Разжижение тканей в процессе гниения сопровождается образованием кровянистой жидкости, которая выделяется через естественные отверстия. Эти выделения ошибочно можно принять за маточное, желудочное, легочное кровотечение. В редких случаях при эксгумации трупов беременных между ног можно обнаружить свободно лежащий труп плода. Это так называе- мые посмертные «роды», которые возникают вследствие давления газов, скопившихся в брюшной полости, на матку, содержащую плод. Как правило, это явление сопровождается выворотом матки. В ряде случаев в просвете пищевода, полости рта, дыхательном горле и крупных бронхах обнаруживают пищевые массы, что может вызвать подозрение на рвоту прижизненного происхождения с последующей аспирацией содержимого желудка в дыхательные пути и служить ошибочной версией смерти от задушения рвотными массами. Необходимо помнить, что пище№1е^^щ^пасгидно затекающие в дыхательное горло, йикогда не проникают дальше крупных и иногда средних-бронхтж —-— «. Проникновениелааов..в просвет 1ф(тносщл^сосудов и полости сердца приводит к вспениванию крови, что шш?&Ы?ь ощиСючш Лфишгсад^ прижизненного происхождения. Иногда на фасциях и серозных оболочках внутренних органов видны множественные твердые, сероватого цвета и неправильной формы кристалл опо- добные наложения — соли оксифениламмонийнопропионо- 82
щоп кислоты, образовавшиеся в результате гидролитического ^сщепления белков. Эти образования могут ошибочно приниматься за кристаллы принятого при жизни яда. to« Тщательное исследование отдельных проявлений описан- рцх гнилостных изменений и анализ их происхождения всег- позволяют эксперту дифференцировать посмертные изме- |докия от прижизненных. р Мумификация. Явление мумификации возникает только iejgarj^pe^ Мумификация происходит на открытом возду- ~в проветриваемых помещениях и при захоронении трупов к сухих крупнозернистых и песчаных почвах. Процессу мумификации более подвержены трупы, имeJOIЩl?J^ мгенньр! тщкодный жировой слой. При мумификации тру ЯГ р5ряет всю жидкости"' 'Ш'й'са'сги ^поставляет Vio от первойа- дальной. Кожа трупа приобретает вид плотного пергамента буровато-коричневатого цвета. Внутренние органы также подвергаются полному высыханию и представляют собой ?ухие, бесформенные, печеночного характера образования. В ряде случаев, в зависимости от условий, мумификации подвергаются только части трупа, чаще конечности, а также расти трупа при его расчленении. Мумификация трупа взрослого человека при благоприятных условиях может наступить, не ранее чем nejgejaijjj^j^ ^детского — в более короткий срок. "В сбйгоянйи естествен- цой мумификации трупы могут сохраняться неопределенно долго. При микроскопическом исследовании тканей мумифицированных трупов соединительная jKMb)rj>a^4^^^tiц ^ррок^ ШШ&№ЖШЭ?$*«^ удаеШ увидеть очертания артерии и вен^11лйщювои ткани сохраняйся очертания отдельных долек. В поперетшДОЙОТата* Щс^лТТурс и!Гее*0ТДМ'Ё1Г№Граспавшихся волокнах иногда удается увидеть поперечную исчерченность. Паренхиматозные элементы внутренних органов превращаются в бес- Структурную мелкозернистую массу, вследствие чего крайне §атруднительно определить, какому органу принадлежат исследуемые кусочки, изъятые из полостей мумифицированного трупа. Мумифицированные трупы при изменившихся условиях, например при повышении влажности окружающей среды, или под воздействием насекомых, могут подвергаться разрушению. При мумификации трупа можно производить идентификацию личности: на нем сохраняются, например, следы стран- 4* 83
гуляционной борозды, повреждений, особенно острыми орудиями и из огнестрельного оружия. Иногда можно определить и ранее перенесенные заболевания костной системы. Так, в 1942 г. при земляных работах в Угличе было обнаружено старинное кладбище, где были найдены многочисленные мумифицированные останки захороненных трупов людей. Один из них, находившийся в дубовой колоде, оказался в состоянии полной мумификации, причем в его руках был пергаментный свиток. Криминалисты, используя специальные методы, прочли написанный на нем текст. Оказалось, что в колоде лежал труп, захороненный в период царствования Ивана Грозного. При обследовании этого трупа было установлено наличие хронического остеомиелита правого бедра. С помощью различных химических средств и организации необходимых условий хранения трупа можно создать обстановку, при которой наступает полное высыхание — искусственная мумификация. Жировоск. Образуется в .условиях повышенной влажности и при отсутствии доступа^возд'}^ ТшЛ1и^^Л0В11Д МйТут создаваться при захбЦЩЩшш в веде, _до»влажных и глинистых почвах и других подобных^условиях. Начавшееся гниение йз^за отсутствия воздухаГ приостанавливается, ткани и органы постепенно превращаются в жировоск, который чаще образуется в трупах со значительными жировыми отложениями - 1Шшши^п^ ^ТТрГ^овышенном количестве влаги кожа трупа подвергается мацерации и становится проницаемой для воды, которая, попадая в труп, постепенно вымывает часть микроэлементов. Жир разлагается на глицерин и жирные кислоты — олеиновую, пальмитиновую и стеариновую. Глицерин и олеиновая кислота как вещества, растворимые в воде, вымываются из трупа. Пальмитиновая и стеариновая кислоты вступают в соединения с солями щелочных и щелочноземельных металлов, которые всегда присутствуют в воде, почве и образуются при гнилостном prTTTMfr ТКгШРЙ тру1^ Соединения жирных кислот со щелочными металлами — щ^триеЯ^Т! ем ^рр^™ Сое^щед^ или магнием приставляют собой плотный жировоск серов^р^бе- лого цвета, с сальным блеском и запахом прогорклого сыра. Ж1йср№оск*оставляёт жирные пятна на бумаге, хорошо режется ножом и легко плавится при нагревании. При изменившихся условиях, например в случае попадания такого трупа в более сухую среду, жиро^рск-затвердевает и легко крошится. 84
^ При микроскопическом исследовании тканей и органов, Находящихся в состоянии жировоска, можно видеть сохра- кршшееся соединительнотканное строение кожи, волокна подложной жировой ткани, очертания жировых долек, стенки детерий, при этом кровь в них имеет вид красно-бурой гомо- |$яной массы. Мышцы также сохраняют свою структуру. ^Гкани внутренних органов сильно изменяются, в основном сохраняется их соединительнотканная строма. р ь При исследовании трупа или его частей, находящихся в состоянии жировоска, можно обнаружить следы поврежде- рсий, странгуляционные борозды и другие изменения, имеющие экспертное значение. Трупы в состоянии жировоска уравнительно легко опознать, что имеет следственное значение. По выраженности жировоска можно судить о давности iro образования с учетом конкретных условий, в которых находился труп. Отдельные части трупа в случае его расчленения также могут переходить в состояние жировоска, причем 9ТО происходит в более короткие сроки по сравнению с целым Трупом. Торфяное «дубление* и другие виды консервации трупов в природных условиях. ТашЬяное «дубление» — свое- образное состояние трупа, возникающее.аш^^оп^ании tj>jj Доты. Труп, находящийся в состоянии торфяного «дубле- Ш»у имеет плотную тецщ^дд^^ . Энутренние gCTa^j . ДЁЗШК^ШГ J1JL пм**™* пn Ч действием гуминовых кислот минеральные соли в^о^ях^^^щ^^щ^^ Унилностью вымр|а|^^да^рупа. Трости в таком состоя- нии по консистенции напоминают хрящи и легко режутся НОЖОМ. т*т При микроскопическом исследовании наблюдается _со- хранность стр^ция-квж» и*мышечной^ткани^^также нерв- flfix стволов. В препаратах почти всегда обнаруживают инородные тела в виде черных комочков и мицелия плесени, расположенные на поверхности кожи. Трупы в торфяных болотах ХОРОШО гпуранаттрст ирпдр^^д^но.^п.г.п, и при ИХ ИС- следовании можно определять полученные при жизни повреждения . ' Т{5^ТГможет оказаться и в других условиях, способствующих прекращению процесса гниения, в самом начальном периоде. Так, трупы, находящиеся в воде с высокой концентрацией солей, оказываются в состоянии естесТВснноуг консерЬа1 ции, что подтверждается, например, обнаружением сохранных трупов людей, погибших в период гражданской войны в районе озера Сиваш. Нефть также способствует естественной консервации находящйхсЙПГней трупов. 85
Низкая температура окружающей среды создает условия для естественного сохранения трупов. Например, зимой трупы могут сохраняться в течение многих месяцев, а в условиях вечной мерзлоты — тысячелетиями. Простейшим методом искусственной консервации, дающим удовлетворительный эффект, является введение в сосудистое русло (обычно через a. femoral is) — 3 л pf gmnpn Со- сщщсш ^дШЖЫ^частей спирта и формалина^ Разрушение трупа животными, b ^разрушении трупа иногда участвуют и представители животного мира — насекомые, грызуны, мелкие и крупные хищники и др. Из насекомых наибольшее значение обычно имеют комнатные мухи (трупные, синие, мясные и др.). При благоприятных условиях биологического цикла развития мух они могут полностью разрушить мягкие ткани трупа новорожденного за 1,5 — 2 нед, а труп взрослого за Д — L5 мес. Вскоре после смерти вокруг естественных отверстий (глаза, нос, рот), а также ран мухи начинают откладывать большое количество яиц в виде белых крупинок. Через сутки из яиц образуются личинки, которые сразу же начинают пожирать мягкие ткани трупа. Личинки имеют вид белых червячков. Они выделяют быстродействующий протеолитический фермент, который расплавляет мягкие ткани. Прожорливость личинок чрезвычайно велика: по некоторым данным, масса каждой личинки за время ее существования увеличивается в 150 — 200 раз. Личинки продолжают свое развитие^Ца. — 2 нед, после чего из них образуются куколки, а из них чере^^иед-^^йухи. Затем начинается новый цикл размножения. Биологический цикл развития комнатной мухи при температуре 15 — 20 °С составляет приблизительно 3 — 4 нед. Температура окружающей среды оказывает большое^вЛИЯние на скорость развития всего цикла. Так, при температуре 30 °С он может завершиться за 2 нед, а при относительно низких температурах значительно удлиняется. Знание цикла развития мух помогает определять давность смерти. Муравьи также могут повреждать мягкие ткани трупа, вплоть до полного их уничтожения. Описаны случаи, когда трупы взрослых подвергались полному скелетированию в течение 2 мес. Повреждения могут быть нанесены и другими насекомыЙй^жуки, клещи и т.д.). Принято считать, что мягкие ткани и жир трупов, находящихся в земле в течение 1—3 мес, поедаются саркофагами, от 2 —4 мес — кожеедами, до 8 мес — сильфами, а хрящи и связки уничтожаются клещами. Довольно часто трупы разрушают грызуны, особенно крысы. Из крупных животных повреждения наносят волки, 86
Рис. 1. Повреждения мягких тканей собаками. шакалы, реже кошки и собаки. Повреждения обычно бывают неправильной формы, с ровными, фестончатыми, обескровленными краями, на которых хорошо видны следы от зубов (рис. 1). Для идентификации животных, которые нанесли повреждения трупу, необходимо ориентироваться на следы от зубов, результаты исследования оставшихся волос этих животных и характерные особенности помета. Повреждать трупы могут и хищные птицы-падалыцики (вороны, сороки, коршуны и Др.). В водной среде труп могут повреждать некоторые виды хищных рыб, пиявки, ракообразные и т.д. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите основные факторы внешней среды, влияющие на изменения трупа. 2. Перечислите основные виды изменений трупа при его пребывании в конкретных условиях. 3. Какие условия внешней среды способствуют трансформации трупа? 4. Охарактеризуйте сущность процессов мумификации. 5. В чем заключается сущность образования жировоска? 6. В чем заключается сущность процесса торфяного «дубления»? 7. Каким разрушениям может подвергаться труп в процессе его гниения? 87
Глава 10 ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ И УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ СМЕРТИ Осмотр места происшествия. Под местом происшествия в криминалистике понимают не толька д§цц>иторию или помещение, где непосредственнсГпроизошло расследуемое событие (преступление), но и место, где обнаружены связанные с ним явления и eroj^if пруто^д ь'цаттрм^р -ру™ брошенное оружие, СЛёДы ног, крови и т.д.). Потерпевший, получив даже смертельные повреждения, может переместиться с места происшествия, и его труп обнаруживают на значительном расстоянии от первоначальных событий. Труп может быть умышленно перемещен в другое место с целью сокрытия следов преступления. Однако в подавляющем большинстве случаев место происшествия и место обнаружения трупа совпадают. Осмотр места происшествия проводит ^сл^щщатель в присутствии не менее чем>^щ||ццщшъ1^ Для осмотргГтрупа на место происшествия слёдоват^^Яйчйо приглашает врача — специалиста в области судебной медицины, а при нёйймож- ности его участия — иного врача. Могут быть приглашены специалисты и другого профиля (криминалист, инженер- электрик и т.д.). ~ Тщательный ^^_?Ю M^fiT?Л?°?сшествУя Д°лжен быть произведен с соблюдением всех нормГ У И КГРФ и соответствующих тактических правил. Этот обязательный этап служит составной частью первоначальных следственных действий, и малейшая небрежность к «^лочам» ТВ дальнейшем может серьезно отрицательно сказаться на качестве расследования. В самом начале осмотра производят общий обзор места происшествия и после составления плана-схемы фотографируют его (ориентирующая и обзорная фотосъемка). Э^дцанД" Ш&ческая часть^осмотра, при которой фиЖ^ШХ?^^Дасп9лЯ" жение^^едмето Дальнейший осмотр проводят, исследуй зд^^ыеГпредщеты (динамтшбвя часть tTQCMQTpa). Порядок передвижения при этом может быть двояким: по спирали от центра к периферии (эксцентрический способ) или наоборот — от периферии к центру {$онценпщ1%^^ соб осмотра). «Центром» места происшествия обычно является труп. При осмотре обширной территории ее можно разделить на квадраты и тщательно осмотреть каждый квадрат. В процессе осмотра — его динамической части — должно быть выявлено и зафиксировано в протоколе осмотра места происшествия все, что имеет отношение к событию. При этом 88
руководствуются правилом, что «излишней» информации не бывает. * Роль врача при осмотре трупа на месте происшествия и самого места происшествия исключительно велика, а его действия регламентированы УПК РФ и «Правилами» работы При наружном осмотре трупа. Сразу по прибытии на место происшествия врач должен установить, действительно ли наступила смерть и отсутствуют признаки жизни. При обнаружении последних врач предпринимает доступные ему реанимационные мероприятия и организует (через следователя) эвакуацию потерпевшего в ближайшее лечебное учреждение. После этого осмотр места яроисшествия может быть продолжен. При диагностировании достоверных признаков смерти врач не должен значительно изменять позу трупа и порядок одежды на нем. После констатации смерти в обязанность врача входит (по предложению следователя) оказать помощь в описании трупа. Очень важно установить фиксацию первоначального цоложения тела потерпевшего. Следует установить, наступила ли смерть в том месте, где обнаружен труп, или в ином месте. Решению этого вопроса могут способствовать различные данные: следы протаскивания (волочения) трупа, несоответствие обстановки обнаружения трупа характеру следов вокруг него (отсутствие крови при обширных повреждениях, нанесенных тупыми твердыми, острыми режущими, рубящими, колюще-режущими предметами); загрязнение одежды и обуви, несвойственное месту обнаружения трупа; локализация трупных пятен, не соответствующая положению, в котором труп обнаружен. Прежде чем производить осмотр трупа, необходимо точно определить и зафиксировать его положение по отношению к ближайшим двум неперемещающимся предметам. Расстояние отдельных частей тела от этих предметов следует точно измерить, а не указать приблизительно. Поверхность, на которой находится труп, необходимо тщательно осматривать как вокруг него, так и под ним, обращая внимание на обнаружение следов и вещественных доказательств (пятна, помарки, волосы, отпечатки рук или ног, окурки и т.д.). у При осмотре самого трупа прежде всего устанавливают его положение — позу. Труп может быть обнаружен в висячем положении, в положении стоя, полусидя, сидя, лежа, коленопреклоненно и т.д. Затем определяют расположение отдельных частей тела: головы (ее наклон и поворот), туловища — в положении лежа (на спине, животе, на боку), каждой руки в отдельности (вытянутость, прилежание к туловищу или от- 89
ведение от него, сгибание в локтевом суставе и лучезапястном суставе, положение пальцев, наличие на них посторонних веществ) и ног (положение по отношению друг к другу, вытя- нутость, разведение, сгибание в суставах). При осмотре оделсды, находящейся на трупе, перечисляют все ее предметы и их состояние, при наличии повреждений и загрязнений устанавливают их местоположение, свойства и особенности, обращают особое внимание на отыскивание помарок, пятен и других наложений. Осмотру подлежат не только лицевая сторона одежды, но и ее подкладка, карманы и т.д. Следственное значение может иметь осмотр головного убора и обуви, имеющейся на трупе. После визуального определения возраста, пола, роста и телосложения трупа обязательно устанавливают расположение, характер, стадию и особенности трупных пятен, состояние мышечного окоченения, степень охлаждения, признаки гнилостных или других изменений, если они имеются. «Правилами» также предусмотрены измерение температуры тела на разных его участках и в прямой кишке, в динамике в течение осмотра определение суправитальных реакций. Особое внимание при осмотре трупа должно быть уделено выявлению следов насилия: ссадин, кровоподтеков, ран, переломов костей, странгуляционных борозд, ожогов, инородных предметов в полостях носа и рта и т.д. При их описании указывают точную анатомическую локализацию, размеры, форму, направление и особенности. При осмотре трупа на месте обнаружения запрещаются зондирование и другие действия, изменяющие первоначальный вид и свойства повреждений; обмывание водой или удаление другими способами высохшей крови с повреждений и окружающей их кожи; извлечение орудий и предметов, фиксированных в повреждениях (необходимо оставить их в таком положении и обеспечить сохранность при транспортировке трупа в морг). Свободно лежащие в области повреждений инородные тела передают следователю для направления их на исследование. В «Правилах», кроме приведенных выше общих положений осмотра трупа на месте обнаружения, представлены особенности осмотра трупов при различных видах смерти. В соответствии с требованиями УПК РФ и названных выше «Правил», результаты осмотра места происшествия и трупа, а также время начала и окончания осмотра трупа фиксируют в протоколе осмотра места происшествия, составляемом следователем. Записи, относящиеся к описанию следов, похожих на кровь, по поручению следователя может производить врач-специалист в области судебной медицины, имею- 90
ГЦртй право делать замечания и дополнения, подлежащие внесению в протокол, который после прочтения подписывают астники осмотра места происшествия, в том числе и врач. По окончании осмотра трупа на месте врач на основании «ых осмотра и результатов инструментальных исследова- обязан: высказать мнение о давности наступления смерти; установить наличие, локализацию, характер и механизмы возникновения повреждений; *** предположительно высказать мнение о причине смерти; • дать пояснения следователю по вопросам, связанным с осмотром трупа на месте его обнаружения; % оказать помощь следователю в обнаружении, изъятии и упаковке вещественных доказательств биологического происхождения (следов, похожих на кровь, сперму, слюну, волос), некоторых веществ (например, лекарст- " венных), орудий травмы. (Установление давности смерти. Определение давности рти — это экспертное установление сроков ее наступления tj«acax для раннего постмортального периода (до 2 — 3 сут) в гтттттг (и гг,гпит в нтищщг) при наличии поздщЙГШдае" й в трупе. " Йри расследовании преступлений против жизни человека ень часто возникает необходимость в судебно-медицинском гановлении срока давности смерти, что оказывает большую 5мощь органам дознания, следствия и суда и нередко имеет Знающее значение для выявления конкретного лица, совер- вшего преступление. Изучение проблемы давности смерти имеет немаловажное Качение и для органов здравоохранения. Давность смерти, эеделяемая в ранние сроки посмертного периода, устанав- вают прежде всего на основании изменений, связанных с бреживаемостью тканей и органов. Получаемые судебными |едиками результаты ранних посмертных изменений могут йтъ полезны для трансплантологов, реаниматологов, пато- «зиологов, биохимиков и представителей других медицинах специальностей. В большинстве тканей явления аутолиза отмечаются к 18-му часу посмертного пёрйбд1^1Г^5ко выражены к Й[~4Й-му часу. Тлшшьт* 1В»'Г1СЧснц»и{К1ктически не определя- ся к 24-м часам, к эддау-времени43^аксишижается содержа- ^Активность ферментов имеет выраженную тенденцию к сниженинр^а&ми часам посмертного периода, итмёчены 53- Кономерности в повышении в жидких средах организма со- 91
держания отдельных элементов (калий, фосфор) и, наоборот, некотором их снижении (натрий) в зависимости от давности смерти, что приобретает особое значение при решении ряда вопросов трансплантологии. Установление давности смерти — один из кардинальных вопросов как при осмотре трупа на месте происшествия (или его обнаружения), так и при его исследовании. Обычно используются методы, основанные на динамике формирования и развития после остановки сердца ранних и поздних изменений трупа. В экспертной практике используют метод, основанный на определении реакции зрачка при воздействии на него ряда фармакологических вещее iU. Наиболее информативные результаты получены при наружном введении в глаз 1 % растворов атропина и пилокарпина. При введении раствора атропина наблюдаетсяJpacinwpeil^anaMKa в течение 7А хт T^gp^ppjHQrn ут^рмглпэ ^ФАек^Ужешш зрачков в те же срйки определяется при введении Более точное установление сроков смерти возможно при введении этих растворов непосредственно в переднюю камеру глаза с помощью тонкой иглы и шприца. При этом, если последовательно вводить сначала атропин, а спустя некоторое время пилокарпин, то наблюдается двойная де^киид ^рдхгупт* т.е. сначала их расширение, ^Гзат^ реакция определяется в течение 10 ч после смерти (табл. 2). Таблица 2. Определение давности наступления смерти по реакции гладких мышц радужной оболочки глаза на введение пилокарпина в переднюю камеру глаза (по К.И.Хиж- няковой, 1968) Время сужения зрачков, Давность смерти, с ч 3-5 До 5 6-12 10-14 20-30 До 24 60-120 Свыше 24 J Тот же принцип используется при изучении реакции потовых желез. С этой целью JS^^USi^^^^Hm пРед" плечья протирают 2 % сти?товь|1^ршзаОРО^ йодауЙЬсле высы- хаййЯГнаносят пасту из смеси 5Q г, амад^на в поошке с<? 100 мл касторового jwacл а. В центральную часть "оо^ботанного участ^Йбд^ % адреналина. Через 1 - 1,5 ч после введения адреналина отйв^ 92
проявляющееся в виде пятен вокруг места инъекции. Потоотделение можно наблюдать в пределах ч после смерти. Смесь |акже можно приготовить из порошка крахмале Н К&сторового масла (1:2). Вводят 1 % раствор адреналина или 2 ^ гзаствор пилокарпина. ПослТэтого спустя 30 мин^отмечак^^сюше окра- щивание в области устья потовые 5КУЛУJ * Реакция потоотделения возможна при давности смерти, не превышающей 20 ч. Для установления сроков смерти можно испол^Ват1Гяъ- ление электровозбудимости мышечной ткани. ^Игольчатый электрод, смонтированный с источником тока ^батарейки карманного фонаря), вводят в мышцы глаза, ми- Иические мышцы лица и сгибатели конечностей. Наибольшая еократительная способность мышечной ткани наблюдается При раздражении мышц глаза, затем мимических мышц лица р, наконец, конечностей. Для экспертизы рекомендуются данные, приведенные в табл. 3. После указанных сроков электровозбудимость в мышцах исчезает. Таблица 3. Определение давности смерти по реакции мышц лица Ю электрическое раздражение (по В.В. Бил куну, 1985) Область раздражения Степень реакции (давность смерти в часах) сильная средняя слабая У углов одного Глаза У наружных углов обоих глаз У наружных углов jtta Сокращение мышц половины лица, сжатие век (5 — 7) Сокращение мышц всего лица, сжатие век (3 — 5) Сокращение мышц рта, шеи, сжатие век (2 — 3) Сжатие век (7-10) Сжатие век (5-7) Сокращение круговой мышцы рта (3-5) Фибрилляция век (10-12) Фибрилляция век (8-10) Фибрилляция век (5-7) # Для суждения о давности смерти используют ответную реакцию мышечной ткани на механические раздражения. При достаточно сильных и резких ударах по сгибателям и разгибателям твердым предметом (неврологический Молоточек и другие твердые предметы с ограниченной поверхностью) наблюдается феномен возникновения идиому: ^^лярно^^МУХ^ли в виде мышечного валика, хорЪШГотре- Я?ляемого под кожей. Подобная ответная реакция мышечной ткани на механическое раздражение происходит в.л^вые 4 — 8 ч после^смерти. т***»тт*т 93
Наиболее ранним признаком начинающего высыхания трупа, по которому можно судить о времени смерти, являются пятна Лярше. Отсутствие их свидетельствует о том, что смерть последовала не более 4 — 5 ч назад. Интенсивность охлажЪения!тр^па зависит от многих причин: от выраженности подкожного жирового слоя, наличия или отсутствия одежды, соответствия ее сезонности, а также от температуры окружающей среды и др. В практической экспертной работе при обнаружении трупа в обычных комнатных условиях и относительной влажности 40 — 60 %, при одновременном измерении температуры в подмышечных впадинах и в прямой кишке можно пользоваться данными, приведенными в табл. 4 и 5. Для измерения температуры трупа предложены и более сложные методы, например глубокая термометрия печени, исследование внутригрудной температуры и т.д. Именно анализ изменений температуры тела трупа является наиболее объективным методом определения давности смерти. Интенсивность охлаждения трупа неравномерна: более замедлена в первые 3 ч после остановки сердца и в период после 12 ч (около 0,5 °С в час), а в период 3 — 12 ч составляет около 1 —1,5 °С в час. Составлены различные варианты таблиц, с помощью которых можно ориентироваться в давности смерти на основании изменения температуры остывающего тела. Так, например, предложена формула: В = 2/3(37 — Тт), где В — давность смерти (ч); Тт — температура в прямой кишке трупа (°С). Трупные пятна в стадии гипостаза появляются в течение 2-4 ч после остановки сердца. В период с 2-4 до 12 — 14 ч трупные пятна при надавливании на них полностью ис- Таблица 4. Изменение температуры трупа в зависимости от давности смерти Температура в подмышечных впадинах, °С Ректальная температура, °С Давность смерти, ч 31 33 6 26 29 12 20 25 18 Не определяется 22 24 *При массе тела 70—80 кг, температуре окружающей среды 18 °С и летней одежде на трупе. 94
Таблица 5. Определение давности смерти по ректальной электротер- иограмме (по В.В. Билкуну, 1985)* Давность смерти, ч Температура в прямой кишке, °С Давность смерти, ч Температура в прямой кишке, °С 2 38,5 16 27,0 3 34,6 17 26,4 4 33,9 18 26,2 5 33,4 19 25,7 6 32,8 20 25,0_ 7 32,1 21 24,4 8 31,3 22 24,0 9 30,7 23 23,5 10 30,1 24 23,2 11 29,7 25 22,4 12 29,2 26 21,7 13 28,7 27 21,2 14 28,1 28 21,1 15 27,6 29 20,9 *При условии выравнивания ректальной температуры с температурой окружающей среды через 30—31 ч после смерти. чезают и спустя некоторое время восстанавливают свой первоначальный цвет. В стадии диффузии, которая ориентировочно Продолжается с 14 до 24 ч, трупные пятна бледнеют при надавливании и значительно медленнее восстанавливаются, и, наконец, после 24 ч трупные пятна не изменяют свой цвет. Эта закономерность изменений трупных пятен позволяет ориентировочно определять давность смерти. Однако указанный прием носит выраженный субъективный характер. С целью объективизации установления сроков смерти по особенностям трупных пятен предложен рпециг^льный прибор — динамометр, с помощью которого производят давление трупногоI пятна й с^дозированнойсилой, а затем подсчитывают время досстано^^ окраскиг "~ Ориентирующие данные для определения давности наступления смерти в зависимости от времени восстановления трупных пятен представлены в табл. 6. Цвет трупного пятна и время, необходимое для его восстановления, зависят от причины смерти. Например, при смерти от механической асфиксии, для которой характерны обильные синюшно-фиолетовые трупные пятна, необходимо меньше времени для восстановления их первоначального цвета, чем 95
Таблица в. Время восстановления окраски трупных пятен в зависимости от их стадии и давности смерти Время Стадия восстановления Время цвета трупных смерти, ч пятен Гипостаз 5-10 с 2 30 с 4 1 — 2 мин 6-8 Диффузия 5 — 8 мин 10-12 8-10 мин 14-16 15 мин 18-20 15 — 20 мин 22-24 Имбибиция Не исчезают и 24-48 не бледнеют при смерти, обусловленной небольшой потерей крови, когда цвет трупных пятен восстанавливается медленнее. Таким образом, в ряде случаев необходима определенная коррекция в оценке изменений трупных пятен с учетом их выраженности и причины смерти. Мышечное окоченение в скелетной мускулатуре обычно определяется через 2 ~ 4 ч. после смерти и окончательно формируется к 24 ч. Начиная с. 3-х суток происходит его раз- ?ещ?Щ$е^ Следовательно, отсунлвие кЫШёЧНШ'О икичедения указывает на то, что после смерти прошло менее 2 —4 ч или свыше 3 сут. Этот вид ранних трупных изменений имеет весьма относительное значение для определения давности смерти, так как в настоящее время не существует методов регистрации развития мышечного окоченения, с помощью которых можно было бы определять интенсивность окоченения во временном аспекте, тем более что при некоторых видах смерти (механическая травма головного мозга, отравление некоторыми ядами) оно развивается очень быстро, а в других случаях (длительная агония, сепсис), наоборот, окоченение может быть очень слабо выраженным или не проявляться вообще. Такие признаки, как охлаждение, изменение характера трупных пятен и мышечного окоченения, электровозбудимость и некоторые другие, желательно исследовать в динамике с интервалами в 1 —2 ч как на месте происшествия, так и при исследовании трупа в морге. Исследование содержимого желудочно-кишечного тракта позволяет судить о времени, прошедшем с момента приема пищи до смерти. Из желудка в двенадцатиперстную 96
кишку содержимое растительного происхождения перемещается через 2 —4 ч, жирная пища — через 6 —10 ч. По тонкой Ершгке пищевые массы перемещаются на 180 — 200 см в час. Нерез тонкую кишку пищевое содержимое проходит через |L-4 ч. Наличие содержимого в восходящем отделе толстой рппки обнаруживается через 6 ч после приема пищи, в по- Керечно-ободочной кишке — через 12 ч, в нисходящем отделе )ррлстой кишки — через 18 ч. Определение давности смерти в случаях, когда в трупе ^являются поздние изменения в виде гниения или консервами, представляет еще более трудную задачу. $ Определение давности смерти по степени гнилостных ^вменений трупа имеет весьма относительное значение, jaK как интенсивность процесса гниения тканей зависит от (многообразных эндогенных и экзогенных факторов. Однако Uo некоторым усредненным данным можно высказать предположительные экспертные соображения. Так, трупная зелень fe подвздошных областях появляется приблизительно через #?— 36 ч, начальные признаки гнило^вд^ можно WieWib-yc&M с уткам, выраженная ^шЬиаш&Л окрашивание в зеленовНыи^ цвет всей кожи живота определится. к 5-м Й5пгкам, появление гнилостных .^зь^щЩПи грязно-зелёньш цвет всего трупа с отторжением эпидермиса наблюдаются через 1,5 —2 нед, выраЖШФГТш тканей агрупа определяется через Д^у^е^Естественное скелетиро- Ьание трупа (без участия животных) с сохранившимся связочным аппаратом костей наблюдается не ранее чем через 1 Год. Для полного скелетирования с распадом костногоЗ^Яе^ та йсГ составляющие его фрагменты требуется hp мрнрр ^.л^. что зависит от условий нахождения трупа. f При установлении сроков смерти определенное значение |Кмеют энтомологические исследования, основанные на ^нании закономерностей развития на трупе различных насекомых, отдельные виды которых последовательно участвуют ?уничтожении тканей трупа. В наибольшей степени о давнос- ч и смерти можно судить по различным стадиям развития комнатной мухи на трупе. Обычный биологический цикл развития мухи при температуре 18 — 20 °С составляет 3 — 4 нед. В этом случае давность смерти может быть ориентировбЧНгТоп- ределена по следующим признакам: наличие на трупе только яиц свидетельствует о том, что смерть наступила около 2 сут назад; при обнаружении яиц и личинок — более 2 сутГТттлт большом количестве личинок можно предположить, что смерть наступила около 1 нед^назад; появление куколок свидетельствует о том, что с момента смерти прошло более 1 нед. Все эти признаки весьма условны, так как циклы рТГЗвигия 97
мух могут укорачиваться и удлиняться в зависимости от температуры окружающей среды, а также наслаиваться друг на друга, и в этом случае невозможно делать какие-либо конкретные экспертные выводы. При исследовании трупа, извлеченного из воды, на коже могут быть обнаружены яълепцзи^ХДВ^МШШ}1' ^° степени ее выраженности можно судить о продолжительности пребывания трупа в воде, т.е. в какой-то степени о давности наступления смерти. Всегда необходимо иметь в виду, что труп может быть погружен в воду с целью сокрытия следов преступления через различное время после смерти. Для практического использования при решении вопроса о сроке пребывания трупа в воде с учетом нарастания процесса мацерации можно использовать данные табл. 7 Таблица 7. Влияние температуры воды на развитие процесса мацерации Температура воды, °С Время появления первых признаков конечных признаков 2-4 1 — 2 сут 30-38 сут 8-10 2-24 ч 18-20 сут 14-16 6-8 ч 8-10 ч 20-22 1 ч 4 — 5 сут Некоторые данные для определения сроков смерти можно получить при исследовании трупа, находящегося в состоянии мумификации или жировоска. Частидащ^^^мификация трупа взрослого человека в зависимости от условии, в"которых он находится, наступает через % — Ъ мес, полная мумификация обычно — Mjggj|^6^?^ мумификация трупа новорожденного может завершиться через 3 мес. Жировоск, также в зависимости от условий окружающей среды, частично начинает формироваться через 2-п3^мес. Полное превращение трупа взрослого человека в жировоск обычно заканчивается через 1 год. Ткани трупа новорожденного могут полностью перейти в Состояние жировоска через 4 — 5 мес после смерти, а видимые начальные признаки перехода в это состояние могут быть обнаружены через 3 — 4 нед. Большинство приведенных выше признаков лишь ориентировочно указывает на давность смерти в сравнительно больших диапазонах времени, к тому же экспертная оценка 98
|ех или иных ранних, а тем более поздних изменений в трупе Л^ожет носить субъективный характер. '* Таким образом, следует констатировать, что на большинство признаков давности смерти оказывают значительное влияние разнообразные сочетания эндогенных и экзогенных факторов. Это обстоятельство крайне затрудняет выработку стандартных экспертных критериев. Однако, ориентируясь на указанные выше признаки, сопоставляя их между собой в комплексе, судебно-медицинский Жсперт может с определенным допуском устанавливать Сроки давности смерти. Ниже приводятся ориентировочные данные, позволяющие высказывать некоторые суждения о давности смерти йри осмотрю трупа на месте его обнаружения или при судебно-медицинском исследовании в морге. Сохранение в трупе тепла (на ощупь) 2 — 4 ч Сохранение тепла в подмышечных областях 6 — 8 ч Ответная реакция мимических мышц лица на электрические раздражения: а) трехкратная до 2,5 ч б) двукратная до 5 ч в) однократная до 8 ч Механическая возбудимость мышц до 4 — 8 ч Образование пятен Лярше 4 — 5 ч Реакция зрачков на атропин и пилокарпин до 24 ч Температура: а) в подмышечных впадинах 31 °С к 6 ч 26 °С к 12 ч 20 °С к 18 ч б) ректальная 33 °С к 6 ч 29 °С к 12 ч 25 °С к 18 ч 22 °С к 24 ч Полное охлаждение трупа к 24 — 30 ч Появление трупных пятен 7 —А ч Обесцвечивание трупных пятен при надавливании пальцем до 12— 16 ч Побледнение трупных пятен при надавливании пальцем до 24 ч Неизменность окраски трупных пятен после 24 ч Появление мышечного окоченения 2 — 4 ч Полное развитие мышечного окоченения к 24 ч Разрешение мышечного окоченения с начала 3-х суток Цикл развития комнатных мух: а) наличие яиц около 24 ч б) наличие яиц и личинок около 24 ч в) преимущественное наличие личинок около 1 нед г) появление куколок более 1 нед Появление трупной зелени в подвздошных областях (летом) 1 — 1,5 сут Начало гнилостной эмфиземы (летом) 3 сут и более 99
Выраженная гнилостная эмфизема (летом) Появление гнилостных пузырей с легко отторгающимся эпидермисом Гнилостное размягчение трупа Скелетированный труп с сохранившимися соединениями костей и* Скелетированный труп, распавшийся на части Начальное проявление мумификации на трупах взрослых субъектов Полная мумификация трупа взрослого субъекта Мумификация трупа новорожденного Начало образования жировоска трупа взрослого субъекта Полное превращение трупа взрослого субъекта в жировоск через 1 j Превращение в жировоск трупа новорожденного через 1 год или позже 4 — 5 мес не менее 1 года свыше 5 лет около 2 нед 3 — 4 мес более 5 сут к 3—4 мес 2 — 3 мес 2 — 3 мес 6 — 12 мес КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. В чем разница понятий «место происшествия» и «место обнаружения трупа»? 2. С какой целью органами дознания приглашается врач-специалист для осмотра трупа на месте его обнаружения? 3. Какие действия в первую очередь осуществляет врач-специалист при осмотре трупа на месте его обнаружения? 4. Назовите перечень вопросов, которые обязан решить врач-специалист при осмотре трупа на месте его обнаружения. 5. Каким образом фиксируют результаты осмотра трупа на месте его обнаружения? 6. Какое значение для судебно-медицинской экспертизы имеет установление давности наступления смерти? 7 Охарактеризуйте способы и методы установления давности наступления смерти. 8. Охарактеризуйте пределы точности установления давности смерти на основе анализа: а) нервно-мышечных реакций; б) динамики температуры тела; в) характера мышечного окоченения; г) трупных пятен; д) энтомологических и других данных. Глава 11 ПОРЯДОК НАЗНАЧЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА Существует два вида вскрытий трупов: патологоанатомическое и судебно-медицинское. Последнее имеет две формы: судебно-медицинское исследование трупа и судебно-медицинская экспертиза трупа. Цели, задачи, основания и ответст- 100
ценность лиц, производящих эти виды исследований трупов, различны. i Патологоанатомическое исследование трупа имеет своей улью научный контроль за правильной постановкой диагноза и повышение качества лечебной работы. Оно проводится ррачом-патологоанатомом лечебного учреждения по письменному распоряжению главного врача или его заместителя по лечебной работе. Порядок производства патологоанатомичес- рсого исследования регламентирован только директивными актами Министерства здравоохранения РФ. Врач-патологоа- Иатом не предупреждается по статьям Уголовного кодекса РФ и не дает подписку. Состав лдемый-имдокумент протокол патологоанатомическбго вскрытия — в процессуальном ЯЗШе не является доказательство^ ^г*Основная цель судебно-медицинской экспертизы трупа — установление причины смерти и характера телесных повреждений. Производство судебно-медицинской экспертизы трупа регламентировано статьями УПК РФ. Она производится только на основании постановления следователя, прокурора или лица, производящего дознание, а также по определению суда штатными судебно-медицинскими экспертами территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы. Врач — судебно-медицинский эксперт — выступает в этом случае как процессуальная фигура, поэтому он предупреждается лицом, назначившим экспертизу, об ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ), а также за разглашение данных предварительного расследования или дознания (ст. 310 УК РФ), о чем дает подписку. Судебно-медицинская экспертиза трупа оформляется «Заключением эксперта», содержание которого Шредеяеш УПК Заключение эксперта по судебно-медицинской экспертизе Трупа является одним из видов доказательств. Поэтому выводы эксперта, данные в утвердительной форме, имеют исключительно важное значение для правоохранительных органов. В случаях, когда постановление не вынесено и имеется только препроводительное письменное отношение лица, производящего дознание, следователя, прокурора или судьи, производится судебно-медицинское исследование трупа для установления причины смерти (п. 1.2 Правил судебно-меди- цинской экспертизы трупа от 10.12.96 г.). Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации предусмотрены три вида судебно-медицинской экспертизы трупа: перм^ Все ука- 101
занные виды судебно-медицинской экспертизы могут быть произведены либо одним судебно-медицинским экспертом, либо группой экспертов. Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа назначается в следующих случаях. 1. Насильственная смерть или подозрение на нее. 2. Скоропостижная смерть, если причина ее не установлена. 3. Причина смерти неизвестна. 4. Смерть неизвестных лиц, обнаруженных при случайных обстоятельствах или доставленных в лечебные учреждения с признаками жизни, независимо от срока пребывания в больнице. 5. Смерть в лечебных учреждениях при неустановленном диагнозе и подозрении на насильственную смерть. 6. Смерть в лечебных заведениях от заболеваний с установленной причиной, но по поводу которой имеется заявление на неправильные действия медицинского персонала. Исследование трупа выполняют в судебно-медицинских моргах или в приспособленных для этого помещениях. Вскрытие трупа обычно производят не ранее чем через 12 ч после смерти. Однако в научно-практических целях разрешается производить вскрытие трупа и ранее, после констатации врачами наличия биологической смерти. Транспортировку трупа, а также вещественных доказательств в судебно-медицинский морг обеспечивают представители органов дознания и прокуратуры, которые должны принимать меры для сохранности этих объектов в первоначальном состоянии. Одновременно с трупом должны направляться постановление о производстве экспертизы (или иной сопроводительный документ), а также копия протокола осмотра трупа на месте его обнаружения. Если труп поступил из лечебного учреждения, то обязательно представляются подлинные медицинские документы (карта стационарного больного и др.). Регистрация трупов, поступающих в морг, производится в специальном журнале. В морге имеется журнал для регистрации одежды, вещественных доказательств и других предметов, доставленных с трупом. Трупы, поступившие в судебно- медицинский морг, должны находиться в условиях, обеспечивающих их сохранность и неприкосновенность. 102
ПОРЯДОК И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА $ Общий порядок и последовательность проведения судебно- медицинской экспертизы (исследования) трупа определены «Правилами судебно-медицинской экспертизы трупа» (1996). Судебно-медицинский эксперт, которому поручено проведение судебно-медицинской экспертизы трупа, в первую оче- редь знакомитсд^т?§дда ментами). В том случае, если эксперту необходимы Дополнительные сведения по данному делу, он bi^ тайство о предоставлении ему недостающи^,Ш1ериало&. г МсЯбдя из поставленных на'ь разрешение экспертизы вопросов и с учетом полученных из официальных документов сведений, судебно-медицинский эксперт намечает план производства экспертизы. Наиболее целесообразные действия эксперта и их последовательность при судебно-медицинской экспертизе трупа следующие. 1. Ознакомление с материалами дела — постановлением о назначении экспертизы трупа, протоколом осмотра места происшествия, протоколом осмотра трупа на месте его обнаружения, медицинскими документами, другими материалами дела. 2. Составление плана судебно-медицинской экспертизы трупа. 3. Наружное исследование трупа: исследование одежды, обуви, других предметов, доставленных с трупом; исследование наружных покровов тела; зарисовка повреждений на контурных схемах, на прозрачной пленке или фотографирование их; взятие для лабораторных исследований мазков, выделений, других объектов, обнаруженных при наружном осмотре трупа и его одежды. 4. Внутреннее исследование трупа: определение (выбор) методики анатомического разреза кожного покрова, отсепаровки мягких тканей и способов выделения и исследования внутренних органов; вскрытие полостей тела (черепа, груди, живота, позвоночника и др.); осмотр полостей и внутренних органов на месте; выделение внутренних органов из полостей и последующее исследование их; исследование глубоких мышечных слоев (шеи, спины, ягодиц, конечностей), исследование костей и суставов; взятие объектов для лабораторного исследования. 103
5. Лабораторные исследования (химические, гистологические, биологические, морфологические и др.) и их оценка. 6. Составление судебно-медицинского диагноза на основании комплексной оценки результатов исследования трупа и лабораторных исследований. 7. Составление и обоснование выводов эксперта. 8. Оформление «Заключения эксперта» («Акт судебно-медицинского исследования трупа»). 9. Оформление «Врачебного свидетельства о смерти». 10. Составление препроводительного письма на «Заключение эксперта» и вещественные доказательства для лица, назначившего судебно-медицинскую экспертизу трупа. Наружное исследование трупа. Включает в себя исследование одежды, обуви и иных предметов, доставленных с трупом. Исследование одежды начинают с перечисления отдельных ее предметов и их положения на трупе в момент осмотра. При описании одежды отмечаю*-*шздц?л, из которого она изготовлена,^дв§т^степень изношенности, сохрда»ость петель, пуговиц, застежек. На одежде трупов неизвестных лиц отмеч^юТ^тЖ^е наличие характерного рисунка, меток, фабричных ярлыков и других особенностей. Описывают содержимое карманов. Также описывают другие предметы, доставленные с трупом. При наличии повреждений и загрязнений на одежде указывают их локализацию, форму, размеры, расстояния от швов и других конкретных деталей одежды, направление, характер краев и концов, другие особенности. Повреждения и загрязнения на одежде сопоставляют с повреждениями и следами на трупе. При обнаружении повреждений — разрывов, разрезов, следов скольжения, дефектов ткани, опадения или характерных наложений (смазка, краска, копоть, отпечатки протектора и др.) либо следов, похожих на кровь, рвотные массы или действия едких или иных химических веществ, эксперт должен принять меры к их сохранению для последующего направления на исследование другим экспертам или передачи следователю. Одежду исследуют в определенной последовательности: вначале карманы, затем переднюю поверхность одежды, а после переворачивания трупа лицом вниз — заднюю поверхность. Далее одежду аккуратно снимают (чтобы не уничтожить следы и повреждения, не испачкать кровью) и вторично осмат- 104
ривают с наружной стороны и с изнанки, используя при этом манекен. Описывают одежду сверху вниз, снаружи внутрь. Одежду необходимо просушить, упаковать, опечатать, радписать и в установленном порядке передать под расписку ?иду, назначившему экспертизу. После снятия одежды дают биологц^сШШ^т&О&т?- ристпики трупа, указывают пол, длину тела, возраст соглас- HU Документам, предоставленным Эксперт Если возраст умершего неизвестен, то необходимо его определить, используя соответствующие критерии. Описывают телосложение, дефекты в телосложении и строении, соразмерность частей цела, степень развития мускулатуры и жировой клетчатки, указывают массу тела. При исследовании трупов детей в возрасте до 1 года их взвешивают обязательно. Отмечают цвет ^ржного покрова, обращают внимание на бледность, синюш- цость или желтушность кожи, гнилостное окрашивание, участки мацерации. После этого приступают к исследованию и описанию труп- цых явлений. Температуру трупа определяют на ощупь тыльной поверхностью кисти на открытых частях тела трупа и на участках, прикрытых одеждой или соприкасающихся друг с цругом (подмышечные впадины, внутренние поверхности бедер). С помощью термометра измеряют температуру в прямой кишке, полости рта, подмышечной впадине. При налипни специальных датчиков температуру трупа можно измерить в грудной полости, печени. Устанавливают степень развития ранних и поздних трупных изменений. Определяют наличие трупных пятен, их локализацию и характер (раз- Литые, обильные, островчатые, слабо выраженные), цвет. Обращают внимание на участки, лишенные трупных пятен (места давления одежды, предметов и т.д.); отмечают реакцию трупных пятен на надавливание пальцем или динамомет- (К>м (пятна исчезают, бледнеют, не изменяют окраску) и фиксируют время, необходимое для восстановления первоначаль- окраски трупного пятна (в секундах или минутах). & Выраженность мышечного окоченения определяют По подвижности в области суставов и по величине усилия, не- рбходимого для смещения или перемещения различных час- Фй тела относительно друг друга. С этой целью производят сгибание и разгибание шеи, верхних и нижних конечностей, смещение нижней челюсти. Мышечное окоченение оценивают как хорошо выраз&е^щрд, ШЕйЁННо выраженное, слабо выраженное либо ^казываюх, что¦они' и I ICyreTftyi 1'. О гишни« цмра- может быть неодинаковой, что необходимо указать в протоколе вскрытия. 105
При наличии поздних трупных явлений (гниение, жировоск, мумификация, торфяное «дубление») описывают их признаки, степень выраженности и локализацию; отмечают наличие участков плесени, их расположение, размеры и цвет; отложение личинок мух с указанием размеров, наличие других насекомых. После характеристики трупных изменений производят исследование и описание отдельных частей тела, начиная с головы. Определяют общую конфигурацию головы, целость костей черепа на ощупь, осматривают волосистую часть головы, устанавливают цвет, длину, густоту волос. При исследовании лица отмечают цвет, форму, густоту бровей и ресниц, состояние век, соединительной оболочки глаз, цвет радужной оболочки, форму, величину, равномерность зрачков, прозрачность роговицы. Изучают состояние носа, рта, губ, зубов, ушных раковин и наружных слуховых проходов. Описывают не только общее состояние этих частей тела, но и наличие на них тех или иных посторонних веществ, загрязнений и т.д. При обнаружении потеков жидкости необходимо указать, откуда они исходят, а также направление этих потеков по отношению к продольной оси тела. При исследовании шеи определяют ее длину и окружность, соразмерность с туловищем, внимательно изучают кожный покров для установления или исключения на нем повреждений. При осмотре грудной клетки отмечают ее форму (цилиндрическая, бочкообразная, конусообразная), симметричность, упругость. Тщательно проверяют состояние ребер, их целость на ощупь. У женщин исследуют молочные железы, определяют их величину, форму, упругость, окраску сосков и околососковых кружков, наличие отделяемого. При осмотре живота описывают его форму и величину, упругость брюшной стенки, наличие вздутия, опухолей и т.д. У женщин обращают внимание на цвет белой линии живота, приобретающей буровато-коричневый оттенок при беременности. У мужчин осматривают половой член, устанавливают наличие на нем язв, рубцов, выделений из мочеиспускательного канала, при необходимости берут мазок для бактериологического исследования. Осматривают мошонку, определяют, оба ли яичка находятся в ней. У женщин исследуют половую щель, половые губы, вход во влагалище. Детально изучают девственную плеву, ее анатомическую целость, строение, наличие выемок, разрывов, наличие реактивных изменений в области разрывов девственной плевы. При подозрении на совершение полового акта необходимо взять мазок для судебно- медицинского исследования. 106
При наличии на теле трупа повреждений эксперт должен установить и описать следующее: » (щапюмичеасу^ (анатоми- ческую область и ее поверхность); ^ • ориентацию повреждения относительно продольной оси тела (opWftft*i№№u?? —. ——— • высоту повреждения от уровня подошвенной поверх- *1 "ности Стоп (измерение производится до нижнего края • вид повреждения (ссадина, кровоизлияние, рана, пере- лом); ^ • форму - повреждения (сравнивают с геометрическими * фиг^рйНигШлй форма не может быть определена, У указывают на неопределенную форму повреждения); "h • размеры повреждения (длина, ширина, глубина, высотаГв^ШШРШ^ахТ; ^ • цвет самого повреждения и цвет тканей вокруг него (основные цвета 1Готгпенки); ^ • рельеф повреждения (при кровоизлияниях, вывихах, ! переломах — припухлость и деформация тканей вокруг них); • характер-}ош§^?ШбМвк^концов, дна повреждения; чений в самом повреждении и тканях вокруг него; • свойства тк^ (отек, гипе- 'Л ремия, воспаление, кровоизлияние, с указанием цвета, формы, интенсивности, размеров); • наличие или omcjjn^)i]$^ из повреждения; "и—— • наличие ЩЦ,^Ш9МЩШвие признаков заживления повреждения и его стаШгГ"™^^ ' "р w*™^™- > ~— Судебно-медицинский эксперт должен установить и опи- Щтъ морфологические особенности и признаки, указывающие »а прижизненность и давность происхождения повреждения, Щ также указать на признаки, позволяющие определять по повреждениям особенности следообразующей поверхности Предмета (орудия травмы) и механизм его действия. Исследование повреждений производят вначале невооруженным глазом, а при необходимости — с помощью лупы Или стереоскопического бинокулярного или операционного Микроскопа. Описание повреждений в протоколе вскрытия можно производить последовательно, по мере описания тех или иных областей тела (например, повреждения на голове — при описании головы и т.д.), либо описывать повреждения отдельно 107
от описания тела, выделяя в конце раздела «Наружное исследование» подзаголовок «повреждения». Первый вариант более предпочтителен. Обнаруженные повреждения целесообразно зарисовать на контурных схемах, а в некоторых случаях перерисовать в натуральную величину. Для этого берут прозрачную полиэтиленовую или отмытую рентгеновскую пленку, накладывают ее на повреждение и переносят его очертания на пленку при помощи шариковой ручки или маркера. По возможности повреждения следует фотографировать, делая это по законам научной фотографии. В соответствии с намеченным планом в конце наружного исследования судебно-медицинский эксперт производит изъятие материала (мазки, выделения, кровь и др.) для лабораторных исследований, о чем делается соответствующая запись в исследовательской части «Заключения экспеща». Наружное исследование трупа ^^Ш^Ч^^судебйб-ме- дицинской экспертизы. Независимо от его результатов по наружному исследованию никогда нельзя делать окончательных выводов о причинах и обстоятельствах смерти. Внутреннее исследование трупа. Этот этап исследования включает вскрытие, абдукцию, аутопсию, секцию и детально изложен в «Правилах судебно-медицинской экспертизы трупа» (1996). Внутреннее исследование трупа должно быть максимально полным. В обязательном порядке исследуют полость черепа, грудную и брюшную полости. Позвоночник также подлежит обязательному исследованию при наличии его повреждений или заболеваний, а также при черепно-мозговой травме, дорожно-транспортных происшествиях, падении с различной высоты, в остальных случаях — при наличии показаний. Целесообразно придерживаться системного порядка при исследовании и оформлении его результатов. Анатомические разрезы, отсепаровка мягких тканей, выделение и исследование внутренних органов производятся самим экспертом. Распил костей черепа, позвоночника и выделение других костей скелета может производить санитар под руководством эксперта и обязательно в его присутствии. При подозрении на пневмоторакс или воздушную (газовую) эмболию предварительно производят соответствующие пробы. Перед проведением пробы целесообразно произвести рентгенографию. При исследовании трупов женщин фертильного возраста, умерших при невыясненных обстоятельствах или при подозрении на аборт, проведение пробы на воздушную эмболию обязательно. Проба на воздушную эмболию обязательна 108
и при подозрении на повреждение сердца, легких, крупных кровеносных сосудов, а также если наступлению смерти предшествовало медицинское вмешательство (хирургическая операция на указанных органах, пункция, введение канюли, катетеризация сосудов и др.). Разрезы мягких тканей производят, по возможности не затрагивая наружные повреждения, операционные раны, свищи, дренажи, катетеры, канюли, выпускники, а также инородные предметы, оставшиеся в ранах. Отмечают цвет мышц, наибольшую толщину подкожно-жирового слоя, наличие (отсутствие) травматических или патологических изменений. До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей их осматривают на месте. Отмечают правильность расположения органов, пороки развития; степень выполнения легкими плевральных полостей; высоту стояния диафрагмы; наличие спаек в плевральных и брюшной полостях; состояние пристеночной плевры и брюшины, брыжейки, лимфатических узлов, области солнечного сплетения; вздутие или спадение желудка и петель кишечника; степень кровенаполнения верхней и нижней полых вен. Указывают на наличие или отсутствие постороннего запаха из полостей и от органов. Для подтверждения или исключения тромбоэмболии производят на месте вскрытие и осмотр основного ствола и главных ветвей легочной артерии, а для обнаружения инородных тел в дыхательных путях — соответственно гортани и трахеи. При подозрении на отравление накладывают лигатуры на пищевод, желудок и кишечник. При подозрении на утопление запрещается обмывать водой инструменты, посуду, перчатки и органы трупа до взятия материала для исследования на наличие планктона. Для извлечения органов применяют, по усмотрению эксперта и в зависимости от конкретных обстоятельств, метод раздельной или одномоментной эвисцерации. Важно обеспечить хороший доступ к органам, возможность их детального исследования и при необходимости сохранить топографические соотношения между ними и повреждениями. Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют, описывают изменения и повреждения; в полых органах определяют характер и объем содержимого. Взвешивают головной мозг, сердце, легкие (раздельно), печень, селезенку, почки (раздельно). Взвешивание щитовид- 109
ной, зобной, поджелудочной желез, надпочечников, гипофиза, эпифиза и иных органов производят при наличии их патологии. При исследовании головы отмечают состояние внутренней поверхности мягких покровов; цвет, влажность, консистенцию, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их цвет, форму, размеры (включая толщину); осматривают с поверхности и на разрезе височные мышцы. Распиливать кости свода черепа необходимо полностью, не допуская насильственного разъединения свода и основания черепа. Измеряют толщину лобной, височных, теменных и затылочной костей на распиле, а также продольный и поперечный размеры черепа (при черепно-мозговой травме). Исследуют повреждения свода черепа. Отмечают состояние швов черепа. Описывают степень напряжения и цвет твердой мозговой оболочки, сращение ее с костями, кровенаполнение сосудов и пазух; прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек, характер субарахноидального содержимого и цистерн. Отмечают симметричность полушарий, степень выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краев серповидного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия. На поперечных или продольных (в зависимости от избранного экспертом метода) разрезах мозга отмечают выраженность общего рисунка строения мозговой ткани и ее анатомических структур, в особенности в стволовом отделе, а также степень ее влажности и кровенаполнения. Описывают содержимое желудочков, состояние эпендимы и сплетений, определяют, не расширены ли желудочки. Исследуют сосуды основания мозга, отмечая наличие атеросклеротических изменений, аневризм и др. Изучают гипофиз, отмечают рисунок и цвет его ткани на разрезе. При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения, опухолей указывают их точную локализацию в пределах доли, размеры, массу, объем эпи- и субдуральных кровоизлияний, вид и форму с поверхности и на разрезах, состояние подлежащего вещества головного мозга. После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа и отмечают их повреждения и особенности; вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или наличие в них содержимого. При исследовании позвоночного канала обращают внимание на наличие в нем жидкости или крови, состояние и расположение спинного мозга. Извлекают спинной мозг с твердой оболочкой. Описывают вид оболочек и состояние но
мозговой ткани на последовательных (по сегментам) поперечных разрезах. Осматривают позвонки и межпозвонковые диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Исследуют область атлантоокципитального сочленения для обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов. Вскрывают магистральные артерии шеи. Отмечают отсутствие или наличие их патологической извитости, сдавле- ния остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов, осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кровоизлияний. Исследуют язык, миндалины, вход в гортань и пищевод, дыхательное горло, щитовидную и паращи- товидные железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани; при подозрении на повреждение производят их рентгенографию. Исследование органов плевральной полости включает осмотр переднего и заднего средостения, исследование зобной железы, легких, сердца, аорты, пищевода и бронхов. Осматривают легочную плевру, отмечают наличие под ней кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию. Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывают на отсутствие или наличие в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки. Обращают внимание на цвет легких с поверхности и на разрезах, степень воздушности и кровенаполнение легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы. Метод вскрытия сердца и аорты выбирает эксперт. Метод должен предусматривать исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают состояние перикарда, количество и характер его содержимого, Кровенаполнение полостей сердца и характер свертков крови, состояние эпи-, эндо- и миокарда, венечных артерий, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и перегородок. Определяют ширину аорты в разрезе (над клапанами), исследуют состояние ее внутренней оболочки на всем протяжении. При наличии легочной патологии Производят раздельное взвешивание сердца. Порядок исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяет эксперт. in
Исследуют желудок, отмечают его форму, количество и вид содержимого (цвет, запах, консистенцию, размеры и характер имеющихся частиц пищи), состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний, язв и др.). Вскрывают кишечник на всем протяжении, описывают характер и количество содержимого его различных отделов, цвет, состояние слизистой оболочки и другие особенности; отмечают расположение и вид червеобразного отростка. На характер и количество содержимого желудка и различных отделов кишечника обращают особое внимание при необходимости установления давности наступления смерти. При исследовании поджелудочной железы, печени, селезенки, надпочечников обращают внимание на внешний вид органа (форму, цвет), плотность ткани на ощупь, выраженность ее анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов селезенки. Органы измеряют и взвешивают. Отмечают вид и количество содержимого желчного пузыря, состояние его слизистой оболочки, проходимость протоков. При исследовании почек определяют их форму и размеры, указывают цвет, плотность ткани, характер поверхности после снятия капсулы, выраженность коркового, мозгового и промежуточного (юкстамедуллярного) слоев, состояние слизистой оболочки лоханок. Определяют проходимость мочеточников и состояние их слизистой оболочки. Отмечают количество мочи в мочевом пузыре, ее цвет, прозрачность, вид и цвет слизистой оболочки, наличие конкрементов. У женщин описывают состояние влагалища и его сводов, форму матки, ее шейки и наружного зева, определяют размеры и консистенцию матки. Указывают наличие слизистой пробки, раскрытие шейки (с обозначением степени раскрытия), отмечают выделения и повреждения. Исследуют состояние слизистого и мышечного слоев матки, а также маточных труб, яичников, околоматочной клетчатки с сосудами. При наличии в матке посторонней жидкости ее направляют на судебно-химическое исследование. У мужчин исследуют предстательную железу, указывают консистенцию и вид ткани, степень наполнения секретом семенных пузырьков, отмечают особенности ткани яичек. В процессе исследования трупа берут материал для проведения исследований в отделениях судебно-химической и су- дебно-гистологической лабораторий. Эксперт, производящий экспертизу трупа, определяет необходимые виды исследований, исходя из поставленных на разрешение экспертизы вопросов и особенностей данного случая. Взятие материала 112
производит эксперт, а упаковку осуществляет санитар под руководством и контролем эксперта. Обязательному направлению на лабораторное исследование подлежат: • кровь и моча для определения наличия и количественного сбсГёрЖания этилового спирта — при насильственной смерти и подозрении на нее (за исключением случаев смерти взрослых лиц, длительно находившихся в стационаре, и малолетних детей), а также при наличии запаха алкоголя от органов и полостей трупа в случае ненасильственной смерти; • кровь для определения^антигенной принадлежности по cflffiffitfflffi^ —при насильственной СШЩ}1иГ^опровождавшейся наружными повреждениями или кровотечением; убийстве или подозрении на него; половых преступлениях или подозрении на них; исследовании трупов неизвестных лиц; • кусочки внутренних органов и тканей для гистологического Т^истохимйч фик- сации и вырезки проводят при необходимости исследование либо вырезанные кусочки хранят в архиве без проведения исследования. Срок хранения архива предусмотрен соответствующими «Правилами»; • органы и^к^и^^па^для определения наличия и количественного содержанияОтправляющих веществ — при подозрении на отравление химическими веществами, грибами, ядовитыми растениями и при пищевых отравлениях (перечень изымаемых органов и тканей, необходимых для проведения судебно-химического анализа на ядовитые вещества различных групп, приведен в Приложении № 2 «Правил»); • желчь и моча для определения категории выделитель- ства; • подногтевое содержимое пальцев рук — при убийстве или подозрении на него, половых преступлениях; • тампоны и мазки содержимого влагалища для обнаружения спермы, изучения морфологических особенностей влагалищного эпителия и других данных — при половых преступлениях или подозрении на них. При подозрении на совершение полового акта в извращенной форме берут тампоны и мазки со слизистой оболочки рта и прямой кишки у трупов обоего пола; • волосы с головы для сравнительного исследования — при убийстве или подозрении на него; половых преступлениях или подозрении на них; транспортных 5—1496 ИЗ
травмах; повреждении волосистой части головы; исследовании трупов неизвестных лиц; • волосы с головы, ногти, большой коренной зуб (6—7 — 8 зубы на верхней челюсти без болезненных изменений), мышечная ткань — для определения группоспе- цифических антигенов — при исследовании гнилостно измененных, мумифицированных, расчлененных и скелетированный трупов неизвестных лиц или, при необходимости, опознанных трупов; • мазки-отпечатки из дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов) и легких для бактериологического и вирусологического исследований — во всех случаях скоропостижной (ненасильственной) смерти детей и в соответствующих случаях скоропостижной смерти взрослых; • кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов для микробиологического и вирусологического исследований — при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний или бактериальных пищевых отравлений; при подозрении на особо опасную инфекцию (ООИ) (взятие материала производят в установленном Министерством здравоохранения порядке, с участием врача-бактериолога санэпидстанции); • невскрытая почка, жидкость из пазухи клиновидной кости и 50,0—100,0 мл костного мозга из бедренной или плечевой кости для исследования на диатомовый планктон — при отсутствии четкой морфологической картины утопления. Для контроля изымается легкое из того же трупа. Одновременно извещают лицо, назначившее экспертизу трупа, о необходимости взятия 200—300 мл воды из водоема, в котором был обнаружен, труп, и направлении ее на исследование в бюро; • кусочки из различных областей матки, маточных труб, яичников и сосудов околоматочной клетчатки для гистологического исследования, содержимое полости и часть стенки матки для судебно-химического исследования, тампоны и мазки выделений влагалища и молочных желез для цитологического исследования — при подозрении на смерть в результате внебольнично- го аборта; при аборте, осложненном сепсисом, дополнительно изымается материал для бактериологического исследования; • одежду, кожу, части хрящей и кости с повреждениями, паренхиматозные органы с раневым каналом для физико-технического исследования — при смерти от 114
огнестрельного повреждения, повреждений острыми рубящими, режущими, колюще-режущими и тупыми орудиями; • костные останки скелетированных и неопознанных обгоревших трупов — для определения вида, пола, возраста и роста. Объекты, предназначенные для исследования в судебно- медицинской лаборатории, изымают, упаковывают и опечатывают в соответствии с требованиями приложения к «Правилам». Заполняют бланк (бланки) направления в лабораторию, в котором также указывают, кем и когда вынесено постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы Трупа и вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы в подразделении лаборатории. Организацию доставки изъятого материала в лабораторию бюро судебно-медицинской экспертизы обеспечивают в зависимости от конкретных обстоятельств лицо, назначившее экспертизу трупа, либо заведующий городским (районным, межрайонным) отделением судебно-медицинской экспертизы. По окончании исследования трупа все органы под контролем эксперта помещают в труп и зашивают его. Также зашивают дополнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы. Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа и взятия материала на лабораторные исследования. По окончании экспертизы трупа консервация может быть произведена только по письменному разрешению лица, назначившего экспертизу. Если при экспертизе трупа установлена насильственная смерть от повреждений, отравления, осложнений внебольнич- ного аборта и других причин, о чем не было известно лицу, назначившему экспертизу, эксперт должен срочно известить по телефону это лицо об установленной причине смерти. При обнаружении нераспознанного при жизни острозаразного заболевания (сыпной, брюшной, возвратный тиф, ди- вентерия и др.) эксперт или заведующий отделом (отделени- <вм) срочно извещает об этом в письменном виде санэпид- службу. При обнаружении признаков ООИ экстренно извещают местный отдел здравоохранения. Выявление при экспертизе трупа грубых дефектов диагностики и лечения обязывает эксперта известить об этом Местный орган здравоохранения и вынести случай на обсуждение с разрешения следователя на судебно-медицинскую клинико-анатомическую конференцию. 5* 115
Судебно-медицинское исследование трупа завершается написанием «Заключения эксперта», при составлении которого эксперт должен помнить, что он несет личную ответственность за содержание этого документа. Заключение приобщают к материалам дознания и следствия, поэтому оно должно быть написано общедоступным языком, без специальных терминов и слов в иностранной транскрипции. Заключение оформляют в двух экземплярах, подлинник отсылают лицу или учреждению, назначившему экспертизу, а копию оставляют в материалах судебно-медицинского учреждения. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Какие трупы вскрываются в судебно-медицинском порядке? 2. В чем принципиальная разница между «экспертизой» и «исследованием» трупа? 3. Назовите основные этапы судебно-медицинского исследования трупа. 4. В чем заключаются особенности наружного осмотра трупа при подозрении, что смерть наступила от: а) механических повреждений; б) огнестрельных повреждений; в) отравления; г) асфиксии. 5. Какие лабораторные методы исследования используются при судебно-медицинской экспертизе трупа? 6. Охарактеризуйте основные правила изъятия внутренних органов из трупа для лабораторных исследований при: а) скоропостижной смерти; б) отравлении неизвестными ядами; в) огнестрельных повреждениях; г) механической асфиксии. Глава 12 ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО Поводом к судебно-медицинскому исследованию трупов новорожденных служит подозрение на насильственную смерть, т.е. при обнаружении трупа неизвестного новорожденного, при заявлениях, что женщина родила дома или в другом месте мертвого ребенка или он умер вскоре после родов, а также в других случаях, когда смерть новорожденного наступает вскоре после родов или в процессе их, при неясных обстоятельствах, позволяющих подозревать насильственную смерть. 116
Принято различать истребление плода (находящегося в утробе матери) и убийство родившегося младенца. Начальным периодом жизни считается момент физиологических родов, если, конечно, младенец живой. Детоубийство. В уголовном праве выделяют особый вид убийства — детоубийство, под которым понимают убийство матерью своего новорожденного младенца (ст. 106 УК РФ). Детоубийство может быть активным, когда новорожденному причиняются какие-либо повреждения, и пассивным (например, оставление новорожденного без необходимого ухода приводит к его смерти). Судебно-медицинское исследование трупов новорожденных имеет характерные особенности, которые предопределяются как спецификой физиологии и морфологии новорожденного, так и своеобразием вопросов, которые ставятся на разрешение судебно-медицинского эксперта. Следственная и судебная практика выработала и сформулировала перечень обязательных вопросов, которые должен решить судебно-медицинский эксперт в процессе исследования трупа новорожденного. 1. Является ли младенец новорожденным? 2. Является ли младенец доношенным? 3. Является ли младенец зрелым? 4. Какова продолжительность внутриутробной жизни? 5. Являлся ли младенец жизнеспособным? 6. Родился ли младенец живым или мертвым? 7. Какова продолжительность внеутробной жизни? 8. Был ли за новорожденным надлежащий уход? 9. Какова причина смерти новорожденного? Установление новорожденное™, В акушерстве и микропедиатрии, с одной стороны, и в судебной медицине, с другой, в понятие новорожденности вкладывается неодинаковое содержание. В общемедицинском смысле новорожденность можно определить как начальный период существования ребенка и адаптации его к условиям внеутробной жизни. Акушеры и неонатологи исчисляют этот период в 3 — 4 нед. В судебной Медицине периодом новорожденности считают короткий промежуток времени (1 —2-е сутки после родов), в течение которого у ребенка еще имеются признаки, присущие плоду. Признаки новорожденности разделяются на наружные (наличие пуповины, сыровидной смазки, следов крови на коже при отсутствии ее повреждений) и внутренние (родовая опухоль, меконий в прямой кишке). 117
Из наружных признаков новорожденности важнейшим является наличие пуповины. Сразу после родов пуповина сочная, влажная, имеет студенистую консистенцию. Затем пуповина начинает подсыхать, становится вялой, морщинистой, приобретает буро-желтый, а затем буро-черный цвет. К концу 4-х суток кожа живота у основания пуповины (пупочного кольца) припухает, а само кольцо окружается красной каемкой (демаркационная линия, по которой происходит отделение пуповины к 6 —7-му дню после родов). О новорожденности свидетельствует сочная влажная пуповина без признаков демаркации или с началом ее. Кожа новорожденного младенца (особенно в естественных складках) покрыта сыровидной смазкой, представляющей собой жирную серовато-беловатую массу. Сыровидная смазка — продукт деятельности сальных желез кожи, начинающих функционировать с V месяца внутриутробной жизни. В составе сыровидной смазки можно различить жир, отдельные клетки эпидермиса, пушковые волосы. На неповрежденной коже новорожденного младенца в ряде случаев можно обнаружить следы крови из родовых путей матери. При установлении новорожденности следует также учитывать цвет кожи и ее состояние. Нежная и сочная с красноватым оттенком в первые часы жизни, к 3-му дню она приобретает желтушную окраску и становится суше, начинается шелушение, продолжающееся 6 — 7 дней. Родовая опухоль является важнейшим признаком новорожденности. Располагается она на предлежащих частях плода, образуясь во время прохождения плода через тазовое кольцо, и представляет собой серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей вследствие местных расстройств кровообращения. Пропитывание может быть более или менее выраженным и постепенно рассасывается. На разрезе родовая опухоль имеет студневидную консистенцию. Родовая опухоль быстро уменьшается в размерах и полностью рассасывается к концу 2 —3-х суток. Если сжатие головы плода во время родов было сильным, а сами роды — продолжительными, то возможно выраженное кровоизлияние в родовую опухоль под надкостницу черепных (чаще теменных) костей. В этих случаях образуется кровяная опухоль (кефалогематома), рассасывание которой происходит медленнее (в течение 2 — 4 нед), чем обычной родовой опухоли. В прямой кишке новорожденного можно обнаружить первородный кал — меконий, который представляет собой темно-зеленую или темно-коричневую мазеобразную массу. 118
Рис. 2. Исследование ядер Бекляра. В разные сроки внутриутробной жизни состав мекония меняется, поэтому в необходимых случаях этот признак можно использовать для установления срока внутриутробной жизни. Описанные признаки являются основанием для решения вопроса о новорожденности младенца. Установление доношенное™. Нормальная беременность у женщины продолжается в среднем X лунных месяцев (280 дней) и заканчивается физиологическими родами доношенным плодом. Таким образом, доношенным считается младенец, родившийся после 38 — 40 нед беременности. На трупе доношенность устанавливается по длине плода (за X лунных месяцев плод достигает длины 50 см) и по наличию ядер Бекляра, или ядер окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости (рис. 2), которые появляются во второй половине X лунного месяца. Установление зрелости плода и продолжительности внутриутробной жизни. Под зрелостью плода понимают такую степень его физического развития, которая обеспечивает готовность органов и систем к внеутробному существованию. Зрелость характеризуется комплексом признаков, к ко- 119
торым относятся длина тела и его масса, размеры головки, состояние кожи, волос, ногтей, наружных половых органов, пуповины, плаценты, ядер окостенения. Доношенный плод, как правило, зрелый. Если определяется, что младенец недоношенный и незрелый, то необходимо установить его внутриутробный возраст. Для этого пользуются несложной формулой: если длина плода больше 25 см, ее делят на 5, если меньше 25 см, то из этой величины извлекают квадратный корень. Полученный результат и будет показывать внутриутробный возраст плода в лунных (акушерских) месяцах. Возможно ориентировочное определение внутриутробного возраста плода по длине пуповины и массе плаценты (табл. 8). Таблица 8. Масса плаценты и длина пуповины в зависимости от сроков беременности Срок беременности, мес Длина пуповины, см Масса плаценты, г VII 42 375 VIII 46 450 IX 47 460 X 50 500 Установление жизнеспособности. Жизнеспособность — способность плода начать и самостоятельно продолжать жизнь вне организма матери в обычных условиях. Доношенные и зрелые плоды, если они не имеют пороков развития или заболеваний, несовместимых с жизнью, являются жизнеспособными. Но жизнеспособными могут быть также и недоношенные плоды, достигшие необходимой для жизни минимальной степени зрелости. Согласно Приказу МЗ РФ № 318 от 04.12.1992 г., плоды (новорожденные) с массой от 500 до 1000 г относят к плодам с экстремально низкой массой, 1000—1500 г — с очень низкой и 1500 — 2500 г — с низкой массой тела при рождении. Во всех названных случаях живорождения при соответствующих условиях интенсивной терапии и выхаживания возможны сохранение жизни и перинатальное развитие ребенка. Такие плоды для продолжения жизни нуждаются в специальном уходе в условиях родовспомогательного учреждения. В судебно-медицинской практике жизнеспособным принято считать нормально развитого младенца, если он родился 120
росле VIII лунных месяцев беременности (длина тела более ?0 см, масса тела более 1500— 1600 г). << Установление живорожденности. Наряду с вопросами о Кворожденности, доношенности и зрелости младенца перво- шенное значение имеет решение вопроса о живорожденности или мертворожденности. Решить вопрос о живорожден- рфсти — означает найти доказательства внеутробной жизни младенца. Основным таким признаком служит внешнее дыха- |1Ие. Следовательно, необходимо установить, дышал ли младенец. Для этого производятся так называемые жизненные ^гидростатические) пробы — легочная проба Галена и желу- ^0чно-кишечная проба Бреслау. ft' Легочная проба основана на различии в удельной плотнос- $И дышавших и недышавших легких. Недышавшие легкие Плотны и безвоздушны, равномерного темно-красного цвета, Поверхность их гладкая и однородная, в плевральных полос- 1ях они занимают задние отделы. Удельная плотность неды- Йавших легких больше единицы — 1,05—1,06, поэтому они тонут в воде. С первым же вдохом ребенка альвеолы начинают наполняться воздухом, легкие расправляются, объем их увеличивается, и они почти полностью заполняют плевральные полости. Поверхность легких приобретает как бы «мраморный» вид, ойи становятся светлее. Удельная плотность дышавших легких менее единицы, поэтому они плавают на поверхности воды. Техника выполнения легочной пробы. До вскрытия грудной полости отсепаровывают гортань и трахею, ниже гортани накладывают лигатуры на трахею и пищевод. Вскрывают грудную полость, накладывают лигатуры на пищевод у диафрагмы. Извлекают в едином органокомплексе язык, органы шеи, ви- лочковую железу, сердце, легкие и опускают в сосуд с прозрачной холодной водой. После этого исследуют сердце, легочную артерию, артериальный проток. Затем отделяют вилочковую железу, перикард, сердце с крупными сосудами, а легкие и гортань — с трахеей. Если требуется, берут мазки, а легкие отрезают у корня и опускают в воду. Последовательно в воду опускают каждое легкое в отдельности, доли легких, отдельные участки долей. Данные наблюдения о том, плавают или тонут легкие, их доли и отдельные участки долей, заносят в акт исследования трупа. Положительный результат легочной пробы (легкие или их доли, участки плавают) указывает на то, что младенец после 121
рождения дышал, следовательно, жил. Однако это положение верно лишь при условиях, что труп не загнивший (загнившие легкие будут плавать из-за наличия в них гнилостных газов), не замерзший (замерзшие и не полностью оттаявшие легкие также будут плавать в воде) и что младенцу после рождения не производилось искусственное дыхание. В отдельных редких случаях может наблюдаться так называемый вторичный ателектаз — спадение уже дышавших легких, при этом они будут тонуть в воде. Правильному решению вопроса поможет гистологическое исследование легких; при вторичном ателектазе просветы средних бронхов имеют вид узких щелей, альвеолярные ходы широкие. В просвете альвеолярных ходов обнаруживают так называемые гиалиновые мембраны — образования, окрашивающиеся эозином в ярко-розовый цвет. У недышавшего младенца легкие находятся в состоянии первичного ателектаза, мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы спавшиеся, неправильной формы и различных размеров, не содержат воздуха. Альвеолярный эпителий кубический, в бронхах и альвеолах могут обнаруживаться элементы околоплодной жидкости. Техника выполнения желудочно-кишечной пробы* Сразу же после начала самостоятельного внешнего дыхания происходит заглатывание воздуха в желудок и затем его проникновение в кишечник. Заполненные воздухом желудок и кишки приобретают способность плавать в воде. На этом и основана желудочно- кишечная проба. Для ее проведения еще до извлечения желудка и кишечника накладывают лигатуры на желудок у входа и выхода, на кишки в местах, где визуально можно определить наличие воздуха, и на прямую кишку (рис. 3). После этого весь кишечник освобождают от брыжейки и вместе с желудком опускают в сосуд с чистой холодной водой. Отмечают, какие части плавают, какие тонут. Для того чтобы убедиться в наличии воздуха (газа) в желудке или кишечнике, их погружают в воду и осторожно прокалывают, при этом будут выделяться пузырьки воздуха. Если труп не имеет признаков гниения и установлено, что новорожденному не производилось искусственное дыхание, а также если легочная проба положительная, можно считать, что ребенок родился живым. Если труп имеет признаки гнилостного разложения, то положительный результат желудочно-кишечной пробы не является достоверным, так как в просвете желудка и кишечника 122
Рис. 3. Расположение лигатур при гидростатических пробах. могут скапливаться гнилостные газы. При этом скопление газов будет неравномерным: одни участки могут быть вздуты газами, другие — спавшимися. Воздух в желудок и кишечник может попасть тогда, когда производилась искусственная вентиляция легких. В этих случаях положительный результат пробы не может считаться доказательством живорожден- ности. Оценивать результаты легочной и желудочно-кишечной проб следует в комплексе. Как правило, результаты этих проб совпадают. Однако если новорожденный жил очень короткое время, то легочная проба может быть положительной, а в желудке и кишечнике воздуха может не быть. В отличие от легких, которые при первом вдохе могут расправиться и заполниться воздухом, воздух в желудок и кишечник проникает постепенно, сперва заполняя желудок и начальные отделы кишечника. Поэтому по степени заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта можно ориентировочно судить о продолжительности жизни младенца. 123
Так, если воздух обнаруживается только в желудке, то продолжительность жизни была несколько минут; если воздухом заполнен желудок и тонкая кишка, продолжительность жизни была в пределах 4 —6 ч; если же весь желудочно-кишечный тракт заполнен воздухом, продолжительность жизни была не менее 12 ч. Кроме легочной и желудочно-кишечной проб, для установления живорожденности применяется так называемая рентгенографическая проба — рентгенография всего трупа новорожденного (до вскрытия). На рентгенограммах определяется наличие воздуха (газа) в легких, желудке, кишечнике, а также газов, образовавшихся в результате гниения в сосудах и внутренних органах. С помощью рентгенограмм можно выявить ядра окостенения в различных костях, а по ним установить внутриутробный возраст плода, повреждения костей. Вопрос о продолжительности жизни младенца решается на основе признаков новорожденности и результатов жизненных проб. О проведении необходимого ухода за новорожденным свидетельствуют очищение полости рта ребенка от слизи и крови; отделение пуповины и ее перевязка; освобождение плода от плодных оболочек; меры реанимации; защита тела ребенка от охлаждения. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ НОВОРОЖДЕННОГО Смерть плода может наступить до родов (в антенатальном периоде), во время родов и после них (в постнатальном периоде). Она может быть как ненасильственной, так и насильственной. Ненасильственная смерть плода и новорожденного может быть обусловлена либо недоразвитостью (нежизнеспособностью), либо наличием несовместимых с жизнью пороков развития (анэнцефалия, эвентерация внутренних органов и т.д.). Кроме того, ненасильственная смерть плода и новорожденного может быть вызвана различными патологическими процессами или родовой травмой. Более чем в половине всех случаев причиной смерти служат внутриутробная асфиксия, расстройства кровообращения, пред- лежание плаценты и ее инфаркт, истинные узлы пуповины и т.д. В других случаях ненасильственная смерть может быть вызвана острыми инфекционными заболеваниями, некоторыми хроническими заболеваниями (например, сифилис и др.). Частая причина смерти ребенка во время родов* — родовая травма, которая легче возникает у недоношенных и незрелых 124
плодов, при узком тазе матери, при крупном плоде и при за- ?янувшихся родах. Родовая травма может выражаться в переломах костей черепа, внутричерепном кровоизлиянии в оболочки и вещество головного мозга, в повреждениях костей скелета: ключиц, шейных позвонков; в повреждениях внутренних органов (подкапсульные гематомы печени, апоплексия почек и надпочечников, кровоизлияния в легочную ткань И ДР>- Насильственная смерть новорожденных во время родов (встречается редко. Здесь следует отметить повреждения, возникающие при самопомощи во время родов, которые происходят вне родовспомогательного учреждения и без посторонней помощи. Пытаясь помочь себе, не имея опыта, роженица руками повреждает предлежащую часть плода, чаще голову. При этом могут возникать ссадины, кровоподтеки, раны, вывихи нижней челюсти, переломы костей. Насильственная смерть новорожденных после родов может быть следствием детоубийства, убийства и несчастного случая. Как уже указывалось, детоубийство может быть пассивным (когда новорожденного оставляют без ухода и помощи) и активным. При активном детоубийстве (и убийстве новорожденного) смерть чаще всего наступает от различных видов механической асфиксии. Встречаются случаи, когда новорожденного выбрасывают в водоемы, выгребные ямы. В этих случаях смерть наступает от утопления, переохлаждения и т.д. Наблюдаются случаи смерти от закрытия дыхательных отверстий руками, мягкими Предметами. Следует иметь в виду, что во время родов вне больничного учреждения, когда роженица находится одна и не может оказать необходимой помощи новорожденному, он может уткнуться лицом в мягкий предмет и задохнуться. К способам детоубийства может быть отнесено удавление Петлей, в качестве которой используются тряпки, бечевки, иногда части белья или одежды матери. Следует иметь в виду, что иногда на шее младенца обнаруживается петля из пуповины. Может иметь место обвитие пуповины вокруг шеи во время родов. Вместе с тем нельзя исключить возможность убийства новорожденного путем задушения пуповиной. Механические повреждения как способ детоубийства встречаются реже. Могут наблюдаться повреждения жизненно важных органов тупыми или острыми предметами. Повреждения тупыми предметами необходимо отличать от родовой травмы и повреждений, возникающих при так называемых стремительных родах. 125
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Какой младенец считается новорожденным? 2. Дайте определение понятию «детоубийство». 3. Как определить, является ли новорожденный доношенным и зрелым? 4. Как установить срок внутриутробной жизни новорожденного? 5. В чем разница между понятиями «плод» и «новорожденный младенец»? 6. Как установить, что младенец родился живым или мертвым? 7 Чем подтверждается жизнеспособность новорожденного младенца? 8. Как определить продолжительность внутриутробной жизни? 9. Назовите наиболее часто встречающиеся причины смерти младенцев: а) до родов; б) во время родов; в) после родов. Глава 13 ИССЛЕДОВАНИЕ РАСЧЛЕНЕННЫХ И СКЕЛЕТИРОВАННЫХ ТРУПОВ. ЭКСГУМАЦИЯ Судебно-медицинская экспертиза расчлененных и скелети- рованных трупов относится к наиболее сложным видам и имеет специфические особенности. Расчленение тела возможно при железнодорожных происшествиях, авиационных катастрофах, взрывах боеприпасов или взрывчатых веществ, изредка — при автомобильных травмах. Кроме того, встречаются так называемые криминальные расчленения, когда убийца с целью сокрытия преступления расчленяет труп жертвы (ножом, кинжалом, топором, пилой), помещает отдельные его части в водоемы, выгребные ямы или другие места, подвергает их захоронению. В практике судебной медицины и криминалистике случаи po^TVT 1»^1^^дрот^ттр^хта^ подразделять на^щ^ддд^ "~urТГёрвьТи1сарактеризуется отделением частей трупа с целью воспрепятствования опознанию личности (декапитация, уничтожение особых примет — рубцов, родимых пятен и т.д.), а также для облегчения транспортировки и сокрытия частей трутщ^деф^нзивное расчленение). Расчлене1^1,мв1ЖбТ"вЫТЬ'"^рВНЗведено психически больным человеком при так называемых сексуальных убийствах. В таких случаях преступник, обезображивая труп, вырезает половые органы, молочные железы, внутренние органы (оф- фензивное расчленение). Для судебно-медицинской экспертизы могут предоставлять- 126
ся как отдельные части, так и весь труп. Характер и объем судебно-медицинских исследовании в этих случаях определяется состоянием обнаруженных в ходе следствия частей трупа, а также вопросами, которые ставятся на разрешение эксперта. После смерти человека в течение определенного периода происходит скелетирование трупа, т.е. разрушение мягких тканей вплоть до полного их исчезновения в результате гниения или воздействия животных. В зависимости от состояния организма к моменту смерти (возраст, наличие заболевании, характер медицинской помощи), причины смерти, внешних условии после наступления смерти сроки скелетирования различны. Так, при захоронении лт>упа в земле сроки ск?Д?ХИРования в .среднем составля- ют от 3 до 7 лет, что зависит от сезона и глубины захоронения (в"rpotfy или1 в^з него, в одежде или без нее, одиночное или в общей могиле). При нахождении трупа на воздухе скелетирование наступает значительно быстрее. Проведение исследования при экспертизах расчлененных и скел^етированных трупов условно можно разделить на три этапа:П^изучение обстоятельств (обнаружение расчлененное го или скелетированного трупа) и материалов следственного дела, планирование последовательности экспертных действии и исследованииШ% судебно-медицинское исследование расчлененного трупк, его частей или костных останков^ 3]к лабораторные и сравнительные (трасологические и идейтифика- ционные) судебно-медицинские и медико-криминалистические исследования как для установления личности умершего по частям расчлененного или скелетированного трупа или костным останкам, так и для определения предмета (орудия), которым был расчленен труп, определения наличия химических (ядовитых) веществ в частях трупа. Первоначально эксперту предстоит решить вопросы: при надлежащ ли части трупа (кости) представленные на экспертизу человеку или животному и какова их анатомическая принадлежность. Во многих случаях эти вопросы решаются по анатомо-морфологическим особенностям еще при наружном исследовании, если гнилостные изменения выражены нерезко или костные останки представлены группой костей или одной, но целой костью. Если же части трупа значительно повреждены или обезображены посмертными процессами, то это затрудняет определение их видовой анатомической принадлежности. Устанавливают происхождение частей трупа (человека или животного) х„,т^мощью реакции преципи- щельш-ащгшшическое исследование костей, изучают иэГмйк? роскопическое строением
Хорошие результаты при установлении принадлежности костей дает сравнительно-анатомический метод, основанный на различии анатомо-морфологического строения костей человека и разных видов животных. Кости сравнивают с определенными костями скелета человека и животных. Если устанавливают, что доставленные для исследования части трупа или костные останки человеческие, то необходимо решить вопрос, одному или нескольким трупам принадлежат эти части. Если обнаружены все (или почти все) части одного расчлененного трупа, то этот вопрос решают при сопоставлении и изучении линий и плоскостей разделения мягких тканей, суставов, костей. Для этого необходимо тщательно исследовать части трупа или костные останки, сопоставить их, установить (если сохранились мягкие ткани) антигенные свойства, половую принадлежность. ГТлВДует иметь в виду, что части одного и того же расчлененного трупа могут обнаруживаться разновременно и в разных местах. Поскольку до обнаружения они могут находиться в разных условиях и подвергаться разным воздействиям (вода, ветер, температура и др.), то признаки гнилостного разложения также могут быть выражены в неодинаковой степени. В связи с этим разная степень выраженности трупных изменений не исключает возможности принадлежности частей трупа одному и тому же лицу. При экспертизе расчлененного трупа необходимо решить вопрос о способе расчленения и предмете (орудии), которым оно было произведено. Расчленение трупа может быть результатом действия тупых предметов, обладающих значительной массой и большой скоростью. Например, труп может быть расчленен колесами железнодорожного транспорта или при падении с большой высоты (авиационная травма). В этих случаях установление механизма расчленения не представляет особых трудностей: о нем будут свидетельствовать как обстоятельства происшествия, так и специфические или характерные особенности повреждений. Решение указанного вопроса значительно осложняется при криминальном расчленении трупов. Экспертная практика показывает, что труп чаще расчленяется острыми предметами (нож, кинжал, топор, пила). Если используются режущие предметы, то расчленение происходит по суставам. Когда для расчленения используют рубящие или пилящие предметы (топор или пила), то линии разделения могут проходить и не по суставам. Вопрос о механизме расчленения и характере орудия, использованного для этого, разрешается на основании изучения характера расчленения, состояния и особенностей поверхнос- 128
хи расчленения, особенностей возникающих при этом повреждений мягких, костной и хрящевой тканей. Когда на костях и хрящах обнаруживают следы скольжения от действия предмета, которым производилось расчленение трупа, создаются возможности для идентификации конкретного предмета. В связи с этим необходимо тщательно исследовать эти следы, сделать микрофотографии, изготовить отпечатки следов с помощью силиконовых паст и сохранить Кости и хрящи с этими следами для возможного дальнейшего сравнительного исследования. Для следственных органов весьма важноус^адйШШЬ-ЛИЧ- рдот1* человека* труп которого был расчленён 1Ш» ьлнышицшш |ЙИГ^"Расчленение или скелетирование трупа значительно усложняет задачи идентификации личности, хотя при установлении личности по частям трупа или по костям используются те же методы, что и при идентификации личности по трупу. Особенное значение приобретают исследование и описание особенностей головы и лица, а в ряде случаев, когда лицо резко изменено гнилостными процессами или умышленно обезображено преступником, целесообразна его реставрация. В отдельных случаях ресг^вразщня гюртрета по лицевому ске- ^ В процессе экспертРШЙ1 необходимо*установить пол, возраст, рост, особенности строения тела и его отдельных частей, серологические данные. Для определения пола скелети- рованного трупа используются кости черепа, имеющие отчетливые половые особенности. При отсутствии этих костей пол может быть определен по другим костям — подъязычной, грудинной, ключицам, лопаткам, ребрам, в отношении которых также установлены их Половые признаки. Возраст может быть установлен по костям яерепа, зубам, костям конечностей. Рост определяют как по целым длинным трубчатым кос- рям нижних и верхних конечностей, так и по отдельным их Фрагментам. Для этого сперва устанавливают длину всей ЭКости по ее фрагменту, а затем по этим данным исчисляют |юст человека. Измеряют длину костей с помощью остеомет- рических планшетов. Для исчисления роста используют специальные таблицы. Точность определения роста по ним колеблется в пределах 3 — 5 см. Если в распоряжении эксперта имеется несколько длинных трубчатых костей, принадлежащих одному трупу, следует использовать их все для определения роста, что позволит получить значения, более близкие к истинным. Для идентификации личности используют частные признаки, имеющие индивидуальный характер: аномалии анато- 129
мического строения, следы перенесенных травм, заболеваний, татуировки, родимые пятна, особенности стоматологического статуса, признаки, свидетельствующие о профессии умершего. Особое значение приобретает стоматологический статус, если покойный при жизни пользовался соответствующим лечением (протезы, коронки, пломбы и т.п.). Если в числе исследуемых объектов представлены кисти рук с пальцами, необходимо дактилоскопирование, которое производится криминалистом. Как и во всех других случаях судебно-медицинского исследования трупов, эксперту приходится решать вопрос о причине смерти. Если для исследования доставлены все части трупа и с момента смерти прошло немного времени, то при наличии несовместимых с жизнью повреждений или при выраженных морфологических признаках заболеваний, которые могли обусловить наступление смерти, этот вопрос может быть решен достоверно. Если же для исследования доставлены не все части трупа и они находятся в состоянии далеко зашедшего гнилостного разложения, то во многих случаях решение вопроса о причине смерти затруднительно. При исследовании скеле- тированных трупов, если на костях нет повреждений, далеко не всегда удается решить вопрос о причине смерти. В тех случаях, когда, например, на костях черепа скелетированного трупа имеются механические повреждения (переломы костей свода и основания черепа), также не всегда удается сделать категорический вывод о причине смерти, поскольку эти повреждения могли быть причинены посмертно. Важное значение имеет решение вопросов о давности наступления смерти и о времени расчленения трупа. Эти вопросы решаются по выраженности трупных изменений (с учетом времени года и условий, в которых находились части трупа). В случаях, когда на экспертизу представлен расчлененный или скелетированный труп, находившийся определенное время в земле, вопрос о сроках захоронения решается с учетом характера почвы, в которой был захоронен труп, степени гнилостных изменений, особенностей фауны и флоры, находящейся на трупе. Естественно, что сроки пребывания трупа и его частей в земле могут быть определены лишь ориентировочно. В процессе судебно-медицинской экспертизы расчлененных или скелетированных трупов важную роль играют лабораторные и медико-криминалистические исследования. В ходе исследования фотографируют общий вид трупа и его части. Рентгенографическое исследование применяют для установления следов бывших повреждений или заболеваний, ко- 130
хорые могут быть использованы при идентификации личности, Для определения возраста, причем особое значение имеет |>ентгенографическое исследование черепа (для идентификации личности). Судебно-химическое исследование необходимо для установления наличия или отсутствия ядовитых веществ в трупе. В ряде случаев ввиду сложности экспертизы |расчлененных и скелетированных трупов рекомендуется, угобы ее производила комиссия, в состав которой должны входить анатомы, рентгенологи, антропологи, а при необходимости и другие специалисты (см. также главу 53). Части расчлененных и скелетированных трупов после окончания исследования хранят в морге (в растворе формалина |1ЛИ в холодильной камере), их могут выдать для захоронения по разрешению органов дознания, следствия или суда. ЭКСГУМАЦИЯ И ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА Эксгумацией называется^знд&шщ^^^ решения. ^Эксгумация, производимая с целью последующего судебно-медицинского исследования трупа, являетсд^следственным действием. Его производит следователь на основании поста- йВВЯёНйя'ЧГприсутствии понятых и с участием судебно-медицинского эксперта. Поводами для судебно-медицинского исследования эксгумированного трупа могут быть: 1) захоронение трупа без судебно-медицинского или пато- логоанатомического исследования, при возникновении в последующем версий о возможности насильственной смерти; 2) существенные дефекты первичного судебно-медицинского исследования трупа, установленные следственным Путем или в судебном заседании, затрудняющие решение важных для следствия и суда вопросов; 3) вновь открывшиеся обстоятельства, требующие разрешения вопросов, не поставленных перед экспертом при первичном исследовании трупа; 4) обнаружение трупа, тайно захороненного преступником, или случайное обнаружение трупа, например при строительных работах. Таким образом, исследование эксгумированного трупа может быть либо первичнымг_либо повторным. Эксгумации трупа предшествуют установление точного места захоронения, опознание могилы (родственниками или Другими лицами), после чего могилу вскрывают и труп из- 131
влекают из нее. В процессе эксгумации следователь фиксирует в протоколе глубину могилы, характер почвы, материал, из которого сделан гроб, его состояние и содержимое. При эксгумации трупов, тайно захороненных преступником, описание почвы, места захоронения, глубины его, позы и состояния трупа должно быть особенно тщательным. Для проведения судебно-медицинской экспертизы эксгумированного трупа следователем выносится постановление, в котором указываются обстоятельства, обусловившие необходимость эксгумации и проведения экспертизы, фамилия эксперта (экспертов), которому поручено проведение экспертизы, и вопросы, подлежащие разрешению. Исследование эксгумированного трупа, как правило, производят в морге, в отдельных случаях — в другом помещении или даже на кладбище. Перед проведением исследования эксперт изучает обстоятельства дела, данные первичного исследования трупа (если оно производилось). Порядок исследования эксгумированного трупа такой же, как и исследования трупа вообще. Он включает наружное и внутреннее исследование, но имеет определенные особенности. Особенностью, в частности, является необходимость исследования не только тех повреждений, которые имелись на трупе и были описаны при первичном его исследовании, но и тех, которые образовались в результате его проведения (разрезы, сделанные на вскрытии, дефекты на месте изъятых органов и костей, швы и др.), а также тех изменений, которые образовались в результате разложения трупа. Ценные сведения могут быть получены при вскрытии придаточных полостей и пазух, особенно если их не исследовали при первичном вскрытии. Далеко зашедшие гнилостные изменения трупа затрудняют установление таких вопросов, как давность наступления смерти, характер патологических изменений внутренних органов, особенности повреждения мягких тканей и др. В связи с этим чем раньше после смерти и после захоронения производится эксгумация, тем больше возможностей у судебно-медицинской экспертизы для разрешения вопросов, интересующих судебно-следственные органы. Вместе с тем некоторые из них могут быть решены и спустя длительное время после захоронения. Так, если имелись механические повреждения костей, то при исследовании трупа даже спустя много лет после его захоронения могут быть получены ценные данные, позволяющие установить характер повреждений костей, механизм их образования, подтвердить или опровергнуть заключение эксперта по первичной экспертизе трупа. С помо- 132
шью специального метода, предусматривающего обработку кожи уксусно-спиртовым раствором, даже на загнившей коже может быть восстановлен первоначальный вид кровоподтеков И кожных ран. В ряде случаев это удается сделать спустя несколько месяцев после захоронения трупа. При экспертизе эксгумированного трупа важное значение приобретают лабораторные методы исследования: судебно-химические, гистологические (при небольших сроках после смерти), физические. Различные химические вещества сохраняются в трупе в течение неодинакового времени.^]^тдддцчеекие ДДЬ1 и мышьяк могут сохранягьул в ^ШЫ. Соединения оксида углерода и производные барбитуровой кислоты могут быть обнаружены в тканях трупа в течение нескольких месяцев после захоронения. Алкалоиды выявляются в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. Если заподозрена смерть от отравления, для судебно-хи- мического исследования изымают пробы из земли над и под гробом (не менее 500 г в каждой пробе), части гроба, одежды, находившейся на трупе. При судебно-медицинском исследовании эксгумированного трупа для судебно-химическо- го исследования изымают либо органы (если они еще могут быть дифференцированы), либо их разложившиеся остатки общей массой 2 кг. В последние годы разработаны методики определения антигенной структуры в гнилостно измененных органах и TKSfftray^wTopuir. модцшнироводить через несколько месяцев, а при исследовании волос и костей — через несколько лет после смерти. Такая необходимость возникает при установлении групповой принадлежности тканей при исследовании эксгумированного трупа. Исследование эксгумированного трупа независимо от давности смерти, срока захоронения и степени выраженности гнилостных изменений должно быть как можно более полным. После судебно-медицинского исследования эксгумированный труп укладывают в гроб (тот же или новый) и производят захоронение. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Какие основные вопросы решает судебно-медицинский эксперт при исследовании частей расчлененного трупа? 2. Какие лабораторные методы могут быть использованы при исследовании частей расчлененного трупа? 3. Что такое эксгумация? 4. Какие юридические положения должны быть соблюдены при эксгумации?
Раздел III ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕХАНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Глава 14 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ В судебной медицине под повреждением подразумевают нарушение анатомической целости или физиологических функций органа (тканей), возникшее вследствие воздействия какого-либо фактора внешней среды и повлекшее за собой расстройство здоровья или смерть. Наиболее часто повреждения (травмы) вызываются действием разнообразных механических факторов. Совокупность однородных травм у отдельных групп населения, находящихся в аналогичных условиях труда или быта, принято называть травматизмом. Выделяют несколько видов травматизма. Производственный травматизм: 1) промышленный; 2) сельскохозяйственный . Непроизводственный травматизм: 1) бытовой; 2) спортивный. Транспортный травматизм: 1) автодорожный; 2) железнодорожный; 3) водный; 4) воздушный. Военный травматизм: 1) военного времени: а) боевая травма; 6) небоевая травма); 2) мирного времени. В практической деятельности судебно-медицинского эксперта производственный травматизм встречается редко и обычно оказывается следствием несоблюдения правил техники безопасности. Все средства, которыми могут быть причинены механические повреждения, принято подразделять на оружие — изделия, специально предназначенные для нападения и обороны, орудия — изделия, имеющие бытовое или производственное назначение, и предметы — все другие средства, не имеющие прямого назначения (палка, камень и др.). Квалификация средства, которым было причинено повреждение, как оружия относится к компетенции органов следствия и суда, в связи с чем в судебной медицине такие средства чаще обозначаются как «орудие травмы» или «повреждающие предметы». При травматизации не имеет принципиального значения, что находится в движении — тело человека (или его часть) 134
или повреждающий предмет. Характер и свойства повреждений определяются видом и особенностями ударяющей (контактной) части предмета (орудия, оружия), его кинетической зцергией, направлением и углом внешнего воздействия, а так- ясе другими условиями. Наиболее частый вид воздействия — удар или сдавление. Однако наблюдается и такое воздействие, при котором образуются растяжения, скольжение, крушение, разрыв и даже отрыв отдельных частей тела. В задачи судебно-медицинского эксперта входит не только установление повреждающего предмета (орудия, оружия) по свойствам травмы, выявление механизмов ее возникновения, но и выделение основного повреждения, приведшего к смертельному исходу. Все предметы (оружие, орудия), которыми могут быть причинены механические повреждения, в судебной медицине принято подразделять (в зависимости от характера их воздействия) на дробящие (или тупые твердые) и острые, а также огнестрельное оружие. В соответствии с механизмом травмы различают повреждения ушибленные, рубленые, колотые, резаные, колото-резаные. Особое место занимают повреждения огнестрельного происхождения, колото-рубленые, а также от воздействия стригущих и пилящих предметов. Если в морфологии повреждений, возникших в результате воздействия тупых или острых предметов, весьма существенным и даже определяющим фактором является форма орудия, то при огнестрельных повреждениях основное значение имеет кинетическая энергия снаряда. В клинико-морфологическом выражении механические повреждения представляются как кровоподтеки, ссадины, ]раны, сотрясения и разрывы органов, вывихи, переломы, размятие и отчленение (расчленение). Кровоподтеки образуются вследствие разрыва кровеносных сосудов кожи и мягких тканей при различных видах механического воздействия без нарушения кожного покрова. Из- Ййвшаяся кровь пропитывает поврежденные мягкие ткани и Щюявляется в виде кровоподтеков. В первые часы после своего возникновения кровоподтек имеет красно-бурую окраску. Чем глубже локализуется кровоизлияние, тем дольше не проявляется окраска кровоподтека. При наличии соответствующей анатомической локализации кровоподтек способен к перемещению. Так, при ударе в область лба окрашенными оказываются Веки, а при повреждении верхней части задней поверхности бедра кровоподтек проявляется в подколенной ямке. Форма кровоподтека в ряде случаев может оказаться негативным отображением ударявшей (контактной) части предмета, что обретает особое судебно-следственное значение. 135
Большое количество кровоподтеков может привести к развитию синдрома обильной кровопотери. В связи с этим при исследовании трупов, помимо ширины и длины кровоподтека, необходимо фиксировать и его толщину (для определения общего объема излившейся крови). Гематомы возникают при сильных ударах, закрытых переломах и повреждениях внутренних органов и представляют собою скопление крови в мягких тканях с образованием полости, содержащей иногда до 1,5 л свернувшейся или жидкой крови. В зависимости от локализации гематомы и ее величины наблюдаются клинические симптомы сдавления органов (особенно опасны эпи- и субдуральные гематомы). Ссадины (осаднения) — нарушения эпидермиса при тангенциальном воздействии повреждающего предмета. Отслоение и смещение эпидермиса чаще происходит в толще росткового слоя, реже — на уровне верхушек сосочкового слоя. Поверхность возникшего осаднения влажная, розовато-красного цвета, располагается несколько ниже уровня смежной неповрежденной кожи. Линейные ссадины обозначаются как царапины. Исследование методом непосредственной микроскопии показывает, что у начала ссадины эпидермис ровно или извилисто оборван, а в конце вывернут в сторону неповрежденной кожи или приподнимается над ней. На поверхности ссадины при макро- и микроскопии иногда обнаруживают частицы повреждающего предмета (кусочки дерева, песок, вкрапления частиц угольной пыли, смазочных масел, металл и т.д.). При нанесении повреждений металлическими предметами металлизацию определяют, например, методом цветных отпечатков. По форме ссадины иногда можно судить о контуре повреждающего предмета (например, ссадины, причиненные свободным краем ногтя), а чаще о свойствах его поверхности. Изучение границы между неповрежденной кожей и участком осаднения в типичных случаях показывает, что один конец ссадины обычно пологий или волнообразный, другой — обрывистый, подрытый, что указывает на направление движения повреждающего предмета. По характеру и виду ссадины эксперт может судить о давности причинения повреждения, способе его нанесения и особенностях повреждающей поверхности. В отличие от кровоподтеков локализация сс^д^ны всегда указывает на место и направление воздействия повреждающего предмета. Прижизненные ссадины необходимо отличать от образующихся посмертно пергаментных пятен. Диагностическим при- 136
знаком служит наличие реактивных процессов на границе |1?жду осаднением и неповрежденной кожей. ^Раны являются следствием нарушения целостности кож- ьрго покрова, которое часто сопровождается повреждением Подлежащих мягких тканей, кровеносных сосудов, нервных |рволов и внутренних органов. Рана обычно имеет продолжение в глубину в виде раневого канала, который может быть слепым или сквозным, прямым или ломаным, прерванным |при ранении нескольких органов), не иметь дна, т.е. заканчиваться в полости органа и т.д. Раны отображают свойства контактной части повреждающего предмета. В зависимости от вида повреждающего предмета и способа причинения травмы принято различать ушибленные раны (в том числе рваные |1 укушенные) — от действия твердых тупых предметов; рубленые, резаные, колотые, колото-рубленые, колото-резаные раны — от действия острых предметов. К этой же категории ртносятся и повреждения, возникающие вследствие действия щлящими и стригущими орудиями. Особую категорию составляют раны огнестрельного происхождения — пулевые, дробовые, осколочные и пр. Судебно-медицинский анализ формы, локализации, рвойств краев раны, особенностей раневого канала, посторонних внедрений и загрязнений как самой раны, так и окружающих тканей позволяет сделать важные в криминалистическом отношении выводы. Повреждения внутренних органов могут возникать как Вследствие прямого воздействия в проекции органа (ранение брюшной стенки с повреждением печени, ушиб головного Йозга от удара по голове и др.), так и опосредованно при Общем сотрясении тела (например, отрыв желчного пузыря |1ри падении с высоты). Повреждения могут быть закрытыми (Или составлять часть раневого канала. ^ Повреждения внутренних органов сопровождаются кровотечением (только внутренним или в сочетании с наружным). Оценка объема излившейся крови помогает при формировании мнения эксперта о причине смерти и продолжительности ?сизни после получения повреждения. В ряде случаев повреждения внутренних органов возникает вследствие незначительного по силе внешнего воздействия. $ подавляющем большинстве случаев это связано с наличием какого-либо патологического процесса в организме (метастаза Злокачественного новообразования, аневризмы и др.). / При внешних воздействиях значительной силы (обвалы, Переезд колесами тяжелого транспорта, падение с большой ЭЫсоты) могут возникать не только обширные разрушения Внутренних органов, но их размятие и даже перемещение. 137
Вывихи представляют собой ненормальное стойкое смещение сочленяющихся суставных поверхностей и чаще наблюдаются на верхних конечностях. Кожный покров, как правило, оказывается неповрежденным, а наличие отека указывает на повреждение окружающих суставы тканей (растяжение и разрывы связок, суставной сумки, кровоизлияние в полость сустава и др.). Перелом кости — нарушение ее анатомической целости — сопровождается повреждением окружающих мягких тканей в большей или меньшей степени. По особенностям и характеру, а также локализации переломов костей можно судить не только о повреждающем предмете (огнестрельное оружие, рубящий предмет и др.), но и о направлении внешнего воздействия, а также судить о механизме травмы. Анализ переломов костей скелета приобрел особое значение в связи с тем, что особенности их разрушения достаточно хорошо выявляются при рентгенографии (в том числе и при несмертельных повреждениях). Кость хорошо противостоит процессам гниения, что позволяет делать конкретные выводы об условиях и механизмах травмы на основании исследования эксгумированного трупа. Различным условиям и видам деформации соответствует определенный тип разрушения кости, что позволяет воспроизводить механизм травмы и судить о деталях происшествия. При исследовании трупа на предмет механической травмы кости должны быть освобождены от мягких тканей, тщательно исследованы, а повреждения подробно описаны с указанием следующих особенностей: 1) точная анатомическая локализация перелома; 2) вид перелома (безоскольчатый, оскольчатый, фрагментарный и др.); 3) степень сопоставления отломков (сопоставляются полностью, частично и в какой части, имеется ли дефект кортикального слоя компактного вещества и др.); 4) ориентация плоскости излома на дистальном и проксимальном отломках (справа налево, снаружи внутрь, сверху вниз и др.) и характер ее поверхности; 5) контур края излома и его направление по отношению к анатомической оси кости (в поперечном, косом направлении; крупнозубчатый, ровный, шероховатый, мелкозубчатый и др.); 6) трещины кортикального слоя компактного вещества, отходящие от края излома (их локализация, направление, форма, протяженность и угол отхождения от края излома); 7) костные осколки (их локализация, размеры, форма и др.). 138
Размозжения (размятия) возникают при значительном грузом сдавлении между двумя тупыми предметами. При этом нередко кожный покров может иметь минимальные видимые повреждения. Подобный вид травмы наиболее характерен для Пассивных обвалов, переезда колесами тяжелого транспорта Гусеничные и колесные тракторы, тяжелые автомобили и пр.). & Расчленение тела или отчленение отдельных его частей (возникает чаще всего при действии частей рельсового транспорта, авиационных катастрофах и др. Как казуистика встречаются случаи расчленения при падении с большой высоты, автодорожной травме. Отчленение отдельных частей наблюдается при действии взрывчатых веществ, огнестрельного оружия, рубящих орудий. Возможно умышленное расчленение тела с целью сокрытия преступления. Каждое повреждение необходимо тщательно исследовать и описать, придерживаясь определенной последовательности. Следует иметь в виду, что точность и максимальная объективность описания даже самых незначительных деталей повреждений в значительной степени в последующем отражается на диагностике орудия травмы и механизме возникновения повреждений. Исследование и описание повреждений начинают с осмотра одежды. После снятия одежды повреждения на теле исследуют макроскопически, затем — используя методы непосредственной микроскопии, и описывают их в порядке, указанном в главе 11. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Дайте определение понятиям «оружие», «орудие», «повреждающие предметы». 2. Назовите основные виды механических повреждений. 3. Какое медико-криминалистическое значение имеет анализ повреждения? 4. Охарактеризуйте порядок описания повреждений. Глава 15 ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ТУПЫМИ ТВЕРДЫМИ ПРЕДМЕТАМИ Повреждения, которые возникают вследствие сдавления Или удара предметом с какой-либо, даже небольшой, площадью, принято обозначать как ушибленные, т.е. возникшие от Действия тупого твердого предмета. Такие повреждения в судебно-медицинской практике встречаются наиболее часто. 139
Несмотря на многообразие таких повреждений, в основе их лежит общий механизм, посредством которого .нарушается анатомическая целостность тканей органа или его функция. Как при ударе, так и при сдавлении (компрессии) тупые предметы (более или менее резко) производят сдавливающее действие своей поверхностью. Обычно при этом ткани не разъединяются, а если это происходит, то разъединяются уже размятые ткани вследствие их разрыва. Среди многочисленных предметов, повреждения которыми рассматриваются как травмирование тупым твердым предметом, можно назвать части движущегося транспорта, различные предметы, имеющие плоскую или неровную поверхность (камень, палка), а также части тела человека: кулак, нога, голова и др. Действие повреждающего предмета под углом 90е к поверхности тела человека в зависимости от кинетической энергии и ударяющей площади может вызывать различные повреждения. Чем больше ударяющая поверхность, тем меньше (при прочих равных условиях) выражена травматизация в месте удара. На первый план выступают явления сотрясения тела. Возникают разрывы паренхиматозных органов (печень, почка, селезенка). Возможны даже отрывы таких органов, как сердце, легкие, и их смещение, что наблюдается при транспортной травме или при падении с большой высоты. С уменьшением площади повреждающего предмета (в месте удара) локальные повреждения увеличиваются. В зависимости от свойств ударяющей части предмета могут возникать различные повреждения (кровоподтеки, раны, переломы и пр.). Повреждения кожного покрова. Тупые твердые предметы при воздействии под прямым углом к поверхности тела редко нарушают целостность кожного покрова вследствие его значительной прочности и эластичности (прочность на разрыв равна 8,82 — 36,26 МПа), а подлежащие подкожная жировая ткань и мышцы могут в значительной мере амортизировать удар. Удар твердым тупым предметом с энергией 130 — 160 Дж вызывает разрывы мелких сосудов и образование кровоподтека в соответствии с контуром повреждающей поверхности. При ударе с энергией в пределах 150 — 200 Дж происходят локальные разрывы и размозжения мышечной ткани, а свыше 200 Дж — размятие подкожной жировой ткани и отслоение кожи при ее видимой целости. На тех участках тела, где близко к коже подлежат кости (кости черепа, передняя поверхность голени и др.), при ударе тупыми твердыми предметами возникают раны. Края таких ран имеют осаднения, на дне их (при раздвигании) обнаруживают поперечно расположенные соединительнотканные перемычки. Относительно широкая ударяющая поверх- 140
цость предмета формирует раны, чаще звездчатой формы. 5оздействие края тупого или тупогранного предмета вызывает образование ран, повторяющих контур контактной части ребра грани этого предмета. Они (особенно в области волосистой части головы) могут быть похожи на резаные или рубленые раны, но отличаются особенностями дна. Небольшая ударяющая поверхность предмета (молоток, обух топора) способствует возникновению ран с угловатыми краями (соответственно ребрам граней ударяющей поверхности). Диагностическим признаком раны, причиненной ударом тупого предмета, является наличие в ее стенках вывороченных (вывихнутых) луковиц волос. Если рана нанесена острым предметом, то луковицы волос оказываются рассеченными. Твердый тупой предмет, действующий под углом менее 90° по отношению к поверхности тела, оказывает не только прямое, но и тангенциальное давление. Оно будет тем больше, чем меньше угол удара. На месте удара тупым предметом под углом 30 — 75° формируются как кровоподтек, так и осадне- ние. При уменьшении угла удара происходит только осадне- ние эпидермиса. Массивные тупые предметы, обладающие значительной кинетической энергией, если они действуют на тело под острым углом, способны расслаивать мягкие ткани. При этом образуются глубокие «карманы», наполненные излившейся кровью, а раны имеют рваную лоскутную форму, причем свободный край лоскута обращен в сторону, с которой осуществлялось воздействие тупого твердого предмета. При значительной энергии внешнего воздействия повреждаются не только мягкие ткани, но и кости скелета. Повреждения длинных трубчатых костей» При действии тупых твердых предметов в поперечном направлении эти кости разрушаются с образованием осколков, но могут возникать и безоскольчатые переломы. Сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вид кости, направление удара, пол, возраст и т.д.). Так, например, для диафиза бедренной кости разрушающая энергия при ударе составляет 140— 170 Дж, при кручении - 150-180 Дж, при изгибе - 3000-4000 Н. Кость прочнее на сжатие, чем на растяжение, поэтому при изгибе кость будет разрушаться в точке наибольшего растяжения, т.е. на выпуклой стороне. Образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне, которая в большинстве случаев является местом внешнего воздействия. Таким образом, перелом формируется и распространяется в направлении, обратном направлению внешнего воздействия. В началь- 141
Рис. 4. Направление внешних воздействий (указано стрелками), формирующих переломы диафизов длинных трубчатых костей. а — поперечный изгиб от удара тупым предметом; 6 — изгиб от продольного воздействия; в — изгиб при ударе под острым углом (пунктир — составляющие силы); г — изгиб при одном защемленном конце; д — ротация (пунктир — направление ротации). ной части перелома его траектория по отношению к диафизу располагается в поперечном направлении в виде почти ровной линии. На боковых поверхностях кости от места начального разрыва траектория разрушения приобретает извилистую, зубчатую линию, а от края перелома отходят прямые или дугообразные кортикальные трещины. В зоне сжатия кости траектория перелома нередко раздваивается, формируя своеобразный треугольный (в профиль) фрагмент. Поверхность излома в зоне сжатия кости всегда крупнозубчатая, в зоне растяжения — мелкозернистая. Сходные по внешнему виду переломы, но различные по локализации могут возникать при неодинаковых механизмах травмы (например, изгиб диафиза длинной трубчатой кости при поперечном давлении, изгиб при одном защемленном конце, изгиб при продольном воздействии) (рис. 4). При этом требуется различное внешнее усилие (наименьшее — при сгибании кости с защемленным эпифизом, наибольшее -¦- при продольном воздействии). Довольно часто перелом длинных трубчатых костей возникает вследствие ротации тела вокруг фиксированной конечности или конечности относительно фиксированного таза. При кручении формируются винтообразные переломы. 142
Таблица 9. Морфологические признаки диафизарных переломов длинных трубчатых костей при деформации изгиба Признак Характеристика признака на стороне сжатия на стороне растяжения на боковой стороне Контур края перелома Трещины Осколки Поверхность излома Плоскость излома Степень сопоставления отломков В виде резко ломаной линии, ориентированной косопоперечно к продольной оси кости Редко; продольные кортикальные Чаще ромбовидные (в профиль треугольные) Крупнозубчатая Косая по отношению к поверхности кости Сопоставление неполное. Дефект края излома (от выкрашивания до формирования осколков) В виде мелкозубчатой или ровной линии, расположенной в поперечном направлении к продольной оси кости Отсутствуют Отсутствуют Мелкозернистая Перпендикулярная по отношению к поверхности кости Сопоставление полное, без дефекта массы костного вещества В виде ломаной линии, косорасполо- женной к продольной оси кости. Раздваивается в случаях оскольчатых переломов Дугообразно отходят от края перелома. Могут переходить в продольные трещины кортикального слоя Иногда мелкие, полулунной формы ! Зубчатая Перпендикулярная по отношению к поверхности кости Сопоставление полное. Возможно выкрашивание в виде небольших треугольных или полулунных дефектов Если мысленно восстановить перпендикуляр к винтообразному отрезку линии перелома, то можно определить, в каком направлении происходила ротация (см. рис. 4). Переломы длинных трубчатых костей в одном и том же месте (например, переломы в области хирургической шейки плеча) могут формироваться при разных условиях внешнего воздействия. Анализ поверхности излома помогает правильно ориентироваться в механизмах травмы (табл. 9). Воздействие значительной силы вдоль кости может вызвать вколоченный перелом (например, при падении с высоты на ноги). При большой эластичности костей (у детей) в этих условиях в метаэпифизарных отделах возникают корти- 143
кальные валикообразные вспучивания костного вещества без нарушения целости кости. Повреждения отдельных плоских костей возникают чаще всего от их сгибания. При действии твердого тупого предмета механизм перелома плоской кости от сгибания сводится к сжатию одной компактной пластинки и растяжению другой (противолежащей), при этом разрушается пластинка, испытывающая усилия на разрыв. Образовавшаяся трещина распространяется через толщу кости к противоположной пластинке, разрушая губчатое вещество (в поперечном направлении). Вдоль поверхности кости трещина (перелом) распространяется соответственно изгибу. По краю перелома (на поверхности, которая испытывала сжатие во время сгибания) компактное вещество выкрашивается, что позволяет определить место и направление внешнего воздействия. Разрушение кости может происходить от растрескивания (распора) параллельно поверхности кости или даже вклинения самого повреждающего предмета. В этом случае разрушаются одномоментно обе пластинки и губчатое вещество, а распространение трещин совпадает с направлением действия повреждающего предмета. При ударе тупым твердым предметом с относительно небольшой и четко ограниченной ударяющей поверхностью (молоток, обух топора и др.) плоская кость разрушается по типу^«сдвжа>> (скол). Участок наружной пластинки плоской кости выбивается краями контактной площади повреждающего предмета, а внутренняя пластинка разрушается на несколько большей площади. Возникают так называемые вдавленные, ттли дырчатыеу переломы (рис. 5). При этом наблюдается соответствие размеров дефекта кости форме и размерам ударяющей поверхности. Это важно в судебно-медицинском отношении, поскольку создается возможность установления повреждающего предмета путем сопоставления его с дефектом кости. Несмотря на общие закономерности разрушения кости при действии тупых предметов, в каждом конкретном случае возникает перелом, имеющий свои особенности, что в значительной мере зависит от индивидуальных свойств, формы, строения комплекса костей (череп, грудная клетка и таз). При воздействии твердым тупым предметом (удар или сдавление) на костные образования (комплексы) последние могут повреждаться как в точке приложения внешней силы (контактные переломы), так и на протяжении (конструкционные переломы), зависящие прежде всего от формы (конструкции) этого комплекса. 144
Рис. 5. Дырчатый перелом костей свода черепа от воздействия остроугольного носка подошвы утюга. Из переломов плоских костей наибольшее значение приобретают повреждения костей черепа. Механическая травма черепа сопряжена в основном с непосредственным воздействием на его свод, который может выдерживать нагрузку ^T_-lfifluiiQlSIHSEHT"4eM ближе по своей конструкции свод черепа к полусфере, тем он, при прочих равных условиях, более устойчив к внешним воздействиям. Устойчивость основания черепа к внешним нагрузкам значительно меньше, что полностью компенсируется амортизационной способностью кривизны позвоночника в шейном отделе. Череп является сложным комплексом плоских костей и при внешней нагрузке разрушается неодинаково в зависимости от его формы (брахикрания, долихокрания), с одной стороны, и механизма внешнего воздействия — с другой. Первоначально трещины костей свода черепа возникают при воздействии тупым предметом с силой около 4000 Н. Имеют значение направление и скорость, прикоторых'происходит соударение головы с тупым предметом (время соударе- нияО^МЫЩ-с! Так, при скорости соударения 4,4 м/с в направлении спереди (сила удара 4000 —6000^_Н) формируются трещины в передней черепной ямке. Увеличение ск^бТтИ^сбударёния ^5^-м-/-ст-егакгудараГ около 7500 Н) обусловливает продолжение перелома из передней в среднюю черепную ямку, а при скорости 5,8 м/с (сила удара свыше 10 000 Н) перелом распространяется через все черепные ямки. Удар твердым тупым предметом продолговатой формы, имеющим относительно небольшой диаметр, образует перелом (трещину) в проекции всего длинника. В месте контакта повреждающего предмета с костью возникает зона вдавления, чаще удлиненной овальной формы (рис. 6). «—»-•<.„._ Воздействие твердых предметов с относительно небольшой ударяющей поверхностью (до 16 см2) обусловливает образование вдавленных или дырчатых переломов (например, удар молотком). Сила удара при этом составляет 2000 — 5000 Н. 6—1496 145
Рис. 6. Перелом костей свода черепа от удара продолговатым предметом. Тупой твердый предмет с широкой плоскостью при ударе по своду черепа вызывает весьма разнообразные переломы. Направление основной трещины (перелома) в значительной степени зависит от формы ©вода черепа в месте соударения — так называемой контактной площади. Такой контактный участок в зависимости от концентрации силовых напряжений и определяет возникновение трещин, которые могут распространяться на основание черепа. Если в зоне соударения силовые напряжения распределяются относительно равномерно, то при значительной стШгуЯара формируется паутинообразный перелом Вначале на некотором расстоянии от зоньг ййёШнего воздействия возникают продольные трещины по периметру, которые распространяются как по направлению внешнего воздействия, так и к точке приложения силы. Свод черепа как бы распадает- сяна отдельные сегменты, которые ломаются yjgp н пппрр^ч- ном, направлении, формируя кольцевидные переломы (рис. 7). Удар плоским твердым предметом в теменную область вызывает перелом костей свода и основания черепа весьма разнообразных видов, что зависит от формы черепа, толщины его'костей, силы удара и др. Повреждение костей свода черепа тупыми предметами при тангенциальном воздействии сводится к вклиниванию 146
Рис. 7. Паутинообразный перелом ребра грани контактной части ударяющего предмета в ткани (начальный период), а затем (при продолжающемся погружении предмета) — давлению и скольжению самой грани. Образуется так называемый террасовидный» перелом (рис. 8). Для травмы головы тупым предметом в сагиттальном направлении наиболее характерно повреждение глазничной части лобной кости в виде продольных трещин, распространяющихся в направлении турецкого седла, а также разрушение решетчатой кости. Удар значительной силы вызывает перелом чешуи лобной кости (особенно при травме тупо- гранными предметами), а трещины из передней черепной ямки, распространяясь в на- Рис. 8. Вдавленный террасовид- ный перелом костей свода черепа с отображением трехгранного угла контактной части повреждающего предмета. 6* 147
правлении удара, переходят в среднюю и даже заднюю черепные ямки- Следует указать, что переломы костей дсдования черепа возникают чаще при ударев затылочную область, 1Гпрй*ударах в jratfayio^ Биомеханические свойства целого черепа таковы, что его основание деформируется в большей степени при ударе в затылок, чем при ударе в лоб. При ударе тупым предметом в затылочную область возникает перелом чешуи затылочной кости, который распространяется в направлении удара, вовлекая в процесс деформации кости не только свода, но и основания черепа. При значительной силе удара перелом может распространяться в среднюю и даже переднюю черепные ямки. При'резком ударе в затылочную область предметом с широкой плоской ударяющей поверхностью (в том числе и при падении на плоскость из положения стоя) в передней черепной ямке могут возникать изолированные трещины и переломы глазничной части лобной кости вследствие инерционного давления содержимого глазницы в момент удара. При внешнем воздействии на череп в„jrjQjjjepemiQ?i направлении деформации подвергаются чешуя височной кости и теменная кость. На основании черепа возникают трещины, которые распространяются чаще всего по переднему краю пирамиды височной кости, достигают турецкого седла и могут продолжаться в поперечном направлении через среднюю черепную ямку на противоположной стороне. Воздействие тупым предметом в диагональном направлении может вызвать перелом костей не только свода, но и основания черепа в том же направлении (рис. 9). В прямой связи с переломами костей свода и основания черепа находятся повреждения вещества головного мозга. При высокой прочности костей свода черепа (брахиокрания и относительно толстые кости свода черепа) головной мозг страдает в большей степени, нежели при тех же условиях травмы и пониженной прочности черепа, поскольку часть энергии удара расходуется на разрушение и деформацию костной ткани. Локализация и характер повреждения головного мозга в значительной степени зависят от направления и силы удара, а также от конфигурации черепа. Наибольшие повреждения в виде ушиба мозговой jKaHH, внутримозговых и субарахноидальных, суб- и эпидуральных гематом происходят прежде всего в проекции направления удара, т.е. в зоне удара и на противоположной: месту_ygaj>a стороне (противо- УДар). Переломы лицевых костей черепа от действия тупых предметов встречаются относительно часто, особенно при транс- 148
портной травме. При некоторых условиях травмы переломы могут распространяться с лицевых частей черепа на его основание в виде длинных трещин и даже массивных разрушений. Повреждения нижней челюсти при травме тупыми предметами также встречаются часто. При сомкнутых челюстях неровная поверхность верхнего и нижнего ряда зубов создает надежную фиксацию и препятствует боковому смещению тела нижней челюсти. В этом случае в точке приложения силы можно обнаружить или костный осколок, или выкрашивание компактного вещества кости (при безоскольчатых переломах). При ударе сбоку (при разомкнутых челюстях) челюсть оказывается фиксированной только в области суставных отростков. Это приводит к возникновению перелома в области шейки нижней челюсти на стороне, противоположной месту приложения силы, но при этом не исключается (при достаточной силе удара) возникновение повреждений и в области нанесения удара. 149
Симметричное боковое сдавление нижней челюсти вызывает перелом с локализацией костного фрагмента с внутренней стороны. Выкрашивание эмали по краю резцов возникает при резком смыкании челюстей вследствие разнообразных механизмов. При ударе по нижней челюсти спереди снизу, помимо выкрашивания эмали, можно диагностировать переломы тела, ветвей нижней челюсти, кровоизлияния в мягкие ткани в месте удара. Удар тупым массивным предметом в затылочную область (например, частями движущегося транспорта), помимо повреждений резцов, сопровождается возникновением ушибленных ран в месте внешнего воздействия, переломов затылочной кости, ушиба и сотрясения вещества головного мозга. Резкое кивательное движение головы (например, у пассажира, фиксированного ремнями безопасности), помимо скола эмали по краю резцов, вызывает повреждения в задней группе мышц шеи, переломы шейных позвонков и даже отрывы части чешуи затылочной кости в области большого затылочного отверстия. При*действии тупым предметом с широкой ударяющей поверхностью в сагиттальном направлении возникает перелом верхней челюсти в поперечном направлении над альвеолярным отростком по нижнему краю носового отверстия. Такой перелом возникает только при разомкнутом состоянии челюстей. При ударе тупым твердым предметом с плоской поверхностью на уровне полости носа при сомкнутых челюстях происходит разрушение костей лицевого скелета, как правило, по границе соединения верхней челюсти с другими костями лица; вверху перелом идет по линии соединения лобного отростка верхней челюсти с лобной костью; с боков разъединение происходит параллельно линии соединения верхнечелюстной и скуловой костей или непосредственно по ней. Повреждения грудной клетки. Скелет грудной клетки при травме тупыми предметами повреждается довольно часто, особенно в случаях транспортной травмы, падения с высоты и др. В большей степени повреждаются ребра (чаще IV —VII как менее защищенные). Устойчивость по отношению к внешнему воздействию при прочих равных условиях у грудной клетки различной конфигурации неодинакова: для плоской, конической формы грудной клетки она составляет 1700 — 2000 Н, для цилиндрической — 3000 — 3500 Н. Переломы ребер могут возникать как в месте воздействия повреждающего предмета (локальные переломы), так и на их протяжении вследствие чрезмерного сгиба- 150
ния или разгибания (конструкционные переломы). Переломы отдельных ребер без смещения отломков и без повреждения париетальной плевры (как и надломы) при несмертельной травме нередко остаются ^диагностированными. Множественные переломы ребер могут возникать как при неоднократном (чаще ударах)/такиптж~однораэовом (обычно при сдавлении) внешнем воздействии. В последнем случае переломы ребер располагаются как бы по одной анатомической линии. По особенностям переломов ребер можно дифференцировать условия, при которых они возникли (табл. 10). Таблица 10. Морфологические признаки переломов ребер при деформации изгиба Признак Характерные признаки па стороне сжатия на стороне растяжения Контур края перелома Трещины Осколки Поверхность излома Плоскость излома В виде резко ломанной линии, ориентированной косопоперечно к продольной оси ребра. Сопоставление отломков неполное, с дефектом компактного вещества вплоть до образования осколков Редко; продольные Ромбовидный (в профиль — треугольный) Крупнозубчатая Косая по отношению к поверхности ребра Мелкозубчатый в виде прямой поперечной или косопопереч- ной линии; в задних отделах (на внутренней стороне) чаще дугообразный. Сопоставление отломков полное Отходят от перелома под острым углом в направлении к краю ребра Отсутствуют Мелкозернистая или мелкозубчатая Перпендикулярная по отношению к поверхности ребра Примечание. Единичные переломы (или множественные по разным анатомическим линиям) типичны для локальных повреждений'...множественные переломы по одной (или нескольким) анатомическим линиям типичны для конструкционных повреждений. Отломки ребер своими острыми концами могут не только повреждать париетальную плевру, но и вызывать серьезные ранения внутренних органов (легких, сосудов, сердца). При ударе тупым твердым предметом с относительно не- .бальшой повреждающей поверхностью ребра (I —III) ломаются в месте приложения силы. При множественных ударах локализация переломов различна. 151
В случаях сдавления предметом с широкой поверхностью локализация переломов по анатомическим линиям оказывается неодинаковой у разных субъектов и зависит от формы их грудной клетки. Сдавление грудной клетки между двумя твердыми тупыми предметами в экспертной практике чаще всего встречается при обвалах и транспортной травме. Повреждения скелета грудной клетки при компрессии имеют ряд характерных особенностей, которые позволяют судить о механизмах травмы, а в ряде случаев и о направлении внешнего воздействия. Характерным для сдавления грудной клетки является множественность переломов ребер, нередко по нескольким линиям сразу. Если внешнее воздействие превышает сопротивляемость грудной клетки, то возникают переломы ребер в точках наибольшей кривизны и меньшей прочности. Получивший повреждения костный каркас грудной клетки значительно слабее противостоит последующим травматическим воздействиям. Переломы грудины и лопаток возникают, как правило, вследствие прямого травматического воздействия. Имеется определённая взаимосвязь между повреждениями лопаток и ребер. От сильного удара в лопаточную область при вертикальном положении тела наряду с переломами лопатки возникают множественные односторонние переломы ребер по лопаточной линии и одновременно по средней подмышечной (или передней подмышечной) линии. Повреждение ребер при «перемещающемся» сдавлении грудной клетки наблюдается в случаях переезда колесом автотранспорта в поперечном направлении через тело пострадавшего. Грудная клетка при этом испытывает несимметричное сдавление (см. главу 17). Повреждения позвоночника. Повреждения позвоночника твердыми тупыми предметами встречаются несколько реже и обычно регистрируются при транспортных происшествиях и падениях с высоты. Переломы позвонков в различных отделах неравнозначны как по частоте встречаемости, так и по их тяжести и исходу Позвонки — чаще их отростки (остистый, поперечные) — могут повреждаться от непосредственного воздействия тупых предметов, в то время как переломы тел позвонков (особенно в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую) чаще являются следствием непрямой травмы. Внешнее воздействие сзади и сзади-сбоку на позвоночник на уровне верхнегрудного отдела вызывает не только переломы поперечных и остистых отростков, но и разрушение задних отделов тел грудных позвонков (при целости передней 152
продольной связки). При таком механизме травмы довольно часто возникают повреждения в среднем и нижнем отделах шейной части позвоночника вследствие инерционного пере- рйзгибания («хлыстообразные» переломы). Наиболее опасны переломы в шейном отделе позвоночника с" вовлечением*"В ТравМу шейного отдела спинного мозга. Такие повреждения нередко наблюдаются при падении с высоты на голову Степень выраженности лордоза в зависимости от положения головы в момент удара определяет преимущественное повреждение тел позвонков или их задних отделов и дужек. Деформации и разрушения шейного отдела позвоночника могут быть минимальными (подвывихи, самовправляющиеся вывихи и др.) и не всегда диагностируются рентгенологически. Подобные повреждения встречаются при транспортной травме (удар головой при падении с движущегося велосипеда, мотоцикла), падениях на голову с небольшой высоты и др. При этом (как и в случаях переломов латеральных отделов позвонков) в травматический процесс могут вовлекаться не только шейный отдел спинного мозга, но и позвоночные артерии, что обусловливает их тромбозы и нарушения мозгового кровообращения. Вертикальное воздействие на позвоночник (падение на ноги, ягодицы, голову, плечи) вызывает сжатие межпозвонковых дисков и тел позвонков в соответствии с положением позвоночника в момент удара (уменьшение или увеличение лордоза или кифоза, изгиб в сторону). Возникают разрывы межпозвонковых дисков и компрессионные повреждения тел Позвонков. Повреждения таза. Таз — очень прочное образование (для его разрушения при сдавлении необходима нагрузка в 10 000—15 ООО Н). Переломы тазовых костей (рис. 10) возникают при очень сильных ударах, например при автомобильной травме, падении с большой высоты. При ударе тупым предметом спереди наибольшие разрушения локализуются в области горизонтальных ветвей лобковых костей и лонного бугорка. Нередко наблюдается растрескивание тела лобковых костей с образованием мелких осколков; поврежденными могут оказаться и седалищные кости, но основные повреждения располагаются в переднем полукольце. При ударе тупыми твердыми предметами сбоку переломы костей таза локализуются в месте приложения силы. При ударе тупыми предметами сзади наибольшее разрушение костей происходит также непосредственно в месте приложения силы. Возникают поперечный перелом крестца, а также повреждения в области задних остей крыльев подвздошных костей и разрывы крестцово-подвздошных сочленений: ' 153
Рис. 10. Наиболее характерная локализация переломов таза при ударах частями движущегося автотранспорта. Анализ морфологических особенностей повреждений компактного вещества тазовых костей дает возможность установить характер деформации и их разрушения и тем самым судить о механизмах возникновения травмы. Переломы костей таза нередко сопровождаются обнажением значительной поверхности губчатого вещества, что приводит к скоплению крови в забрюшинном пространстве и обильной кровопотере. Повреждения внутренних органов. При травме тупыми предметами возникшие наружные повреждения не всегда полностью отражают характер и силу внешнего воздействия на тело человека. Внутренние органы могут травмироваться в значительной степени вследствие удара и сотрясения. Распространение ударной волны по паренхиматозному органу (селезенка, печень, почки) вызывает растрескивание капсулы и разрыв ткани. Возникают повреждения щелёвйдной зигзагообразной формы, расположенные параллельно друг другу п всегда поперечно по отношению к направлению распространения ударной волны (рир. 11). Воздействие ударной волны проявляется в виде кровоизлияния в области подвешивающих связок вследствие их инерционного перерастяжения органами, что особенно характерно для падения с высоты и автотранспортной травмы. 154
яс. 11. Разрывы капсулы и паренхимы печени при сотрясении от lapa частями движущегося автотранспорта. При компрессиях массивными предметами полые органы огут повреждаться вследствие резкого увеличения давления их полостях. При резком сдавлении грудной клетки воздух з легких не успевает эвакуироваться естественным путем и, азрывая ткань, оказывается под висцеральной плеврой. Наяду с кровоизлияниями в паренхиме легких возникает так азываемая буллезная эмфизема. Формируются разрывы ереполненного пищей' желудка, кишечника, наполненного очевого пузыря. Сдавление тяжелыми предметами может ривести к перемещению внутренних органов и повреждению х отломками костей. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Каков механизм образования кровоподтека, ссадины и цара- аны? 2. Укажите признаки, позволяющие по характеру перелома опре- -лить направление изгиба длинной трубчатой кости. 3. Как деформируется длинная трубчатая кость при кручении, эодольном внешнем воздействии? 4. Назовите основные виды переломов костей свода черепа. 5. Как дифференцировать условия сдавления грудной клетки медленное, форсированное)? 6. Каковы особенности переломов ребер при ударах и сдавлении? 155
Глава 16 ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПАДЕНИЯХ Падение с высоты в судебно-медицинском отношении является одним из наиболее сложных и труднодиагностируе- мых видов травмы из-за разнообразия обстоятельств и условий падения, сложности механизмов и полиморфности повреждений. По роду смерти это чаще несчастный случай, но известны факты как убийства, так и самоубийства. Виды падения. На основании морфологических проявлений травмы, возникающей вследствие падения, принято различать следующие его виды. 1. Падение на плоскости (т.е. падение из вертикального положения на основание, на котором стоит человек. Иногда в судебной медицине употребляется синоним «падение с высоты собственного роста»). 2. Падение с высоты (синоним «падение с высоты, большей собственного роста»). В соответствии с кинетической энергией, приобретаемой телом при падении с высоты, выделяют: • падение с высоты до 10 м; • падение с высоты более 10 м. Самостоятельными подвидами падений (по обстоятельствам происшествия) являются: • «ступенчатое» падение, когда в процессе свободного падения тело ударяется о какие-либо препятствия (балкон, ветви деревьев), в связи с чем скорость падения значительно уменьшается; • падение с предварительно приданным телу ускорением (предшествующий падению удар или толчок); • падение на лестничном марше. Во всех случаях падения механическая энергия удара тела о плоскость приземления определяется кинетической энергией падающего тела: Е = ^у-. Скорость падения в момент соударения тела с плоскостью можно установить с помощью несложных вычислений: V = V2gh, где g = 9,8 м/с2 — ускорение свободно падающего тела и h — высота падения в метрах. 156
Таким образом, чем с большей высоты падает тело, тем более мощный ударный импульс будет испытывать тело при соударении. Однако это положение справедливо только для случаев падения в безвоздушном пространстве. При падении тела человека в горизонтальном положении в обычных условиях с увеличением скорости сопротивление воздуха этому движению резко возрастает. При достижении телом во время падения скорости 50 м/с его движение из равномерно ускоренного переходит в равномерное. Это происходит на 5 —6-й секундах, т.е. через 125— 170 м отвесного падения. Таким образом, при падении с высоты 300 м и 3000 м скорость тела в момент соударения (как и кинетическая энергия удара) будет одинаковой. Скорость падения несколько изменяется при ку- выркательном движении тела во время полета или при его вертикальном положении. В зависимости от позиции тела в момент соударения (рис. 12) при падении с одной и той же высоты повреждения оказываются неодинаковыми. Наибольшие повреждения от контактного воздействия формируются на месте первичного соударения. На кожном покрове образуются осаднения и раны, соответствующие соударяемой поверхности. В местах, покрытых одеждой, можно, помимо разрывов ткани, обнаружить частицы соударяемой поверхности (частицы почвы, растительности и др.). На коже могут образовываться негативные отпечатки текстуры ткани. После первичного соударения тело вследствие амортизации и рикошетирования может получить дополнительные, иногда значительные, повреждения. 157
Падение на плоскости — самый частый вид падения при ходьбе или беге. Самопроизвольное падение обычно сопровождается возникновением ссадин и кровоподтеков на передней, задней или боковых поверхностях тела в зависимости от его положения в момент приземления. Падению может предшествовать «приданное ускорение» (толчок или удар), увеличивающее скорость соударения и объем повреждений, особенно в области головы. Падению из вертикального положения нередко предшествуют вывихи и переломы нижних конечностей, возникающие вследствие вращения тела вокруг продольной оси (лодыжеч- ные — типа мальгеневского или дюпюитреновского, голени и бедра — винтообразные и др.). При ударе о поверхность приземления могут возникать переломы остистых отростков позвонков, переломы ребер, а в зависимости от положения рук — переломы ключицы, мыщелковые переломы плечевой кости, локтевого отростка, костей предплечья в «типичном» месте и т.д. Наиболее серьезные повреждения вызывает удар головою. В месте соударения могут возникать ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, реже — трещины и переломы костей свода. При падении навзничь в зависимости от положения головы в момент соударения трещины распространяются преимущественно на свод (голова наклонена кпереди) или основание (голова запрокинута кзади). Ударное воздействие по отношению к головному мозгу распространяется преимущественно в горизонтальном направлении, вызывая его сотрясение и ушибы как в зоне соударения, так и на диаметрально противоположной стороне (зона «противоудара»). При падении ребенка сила удара его головы о землю в 16 — 25 раз меньше, чем у вдвое более высокого взрослого человека. Признаки ушибов и сотрясения внутренних органов, как правило, отсутствуют или они минимальные. Повреждения в теменных областях и на подошвах стоп всегда отсутствуют. Падение с высоты до 10 м происходит в течение 1-2 с, и тело не успевает достигнуть высокой скорости, а следовательно, и значительного импульса соударения. Падение в этих условиях допускает соударение различными частями тела, что и определяет значительно большее разнообразие повреждений. При падении с высоты 3—4 м налоги повреждений может вообще не возникнуть из-за амортизации в суставах нижних конечностей. В случаях падений на голову с такой же высоты 158
#огут возникать повреждения, несовместимые с жизнью. Существует тесная взаимосвязь между характером повреждений костей свода черепа и шейного отдела позвоночника из-за особенностей их анатомического строения. При брахикран- Нрй форме головы и относительно длинной шее (13—16 см) чаще возникают компрессионные Переломы V —VI шейных позвонков, нежели переломы костей свода черепа. При длине шейного отдела позвоночника менее 13 см в первую очередь формируются переломы костей свода черепа. В случаях до- лдаокранной конфигурации черепа при падении на голову повреждаются кости свода черепа, в то время как в шейном отделе позвоночника повреждений может не быть. Повреждения позвоночника в грудном и поясничном отделах при падениях с большей высоты в вертикальном положении определяются позой тела и степенью выраженности лордоза и кифоза. Так, при падении на выпрямленные ноги чаще ЙЗКрёждаются тела XI —XII грудных иТ-Т1Т1бяс'Шчных позвонков. При слабо выраженном кифозе Твы прям ленная спина в момент «приземления») обычно разрушаются Ш^1У и IX —X грудные позвонки. В случаях падения да ягодицы (в положении сидя) чаще повреждаются XI —XII грудные"иГТ— III поясничные позвонки. Кроме того, нередко регистрируют- ся^переломы костей таза (седалищных и крестца), винтообразные переломы ребер в задних отделах в сочетании с разрывами межреберных мышц переднего отдела грудной клетки. Могут также наблюдаться разрывы передней продольной связки шейного отдела позвоночника. *^Прй падении «на плечи» повреждения формируются в зависимости от последующей траектории движения туловища. Удар о плоскость спиной вызывает повреждения.допаток^ переломы тел позвонков В'средней и нижней частях грудного отдела. Если туловище в момент удара согнуто, то, помимо повреждений лопаток, возникают многочисленные компрессионные переломы передних отделов позвонков грудного и Поясничного отделов, переломы грудины. удар (падение с приданным ускорением) во многом определяют траекторию полета и вид соударения в момент приземления. Если точка приложения внешнего воздействия оказывается выше пентра тяжести, теля вертикально стоящего на краю Плоскости человека, то его тело запрокидывается и в полете Приобретает кувыркательное движение по некоторой параболе. Параболическая траектория падения будет и при толчке высоты до 10 м толчок или уровне центра тяжести. 159
При толчке ниже центра тяжести тело, оторвавшись от опоры, падает вертикально вниз ногами. Таким образом, расстояние от проекции края опоры на плоскости соударения до места падения тела при всех этих событиях будет неодинаковым. Математический анализ траектории полета в ряде случаев может оказаться полезным при оценке обстоятельств происшествия. При этом не следует забывать, что «толчковая» нога спортсмена, например, развивает мощность около 5 кВт, т.е. значительно превышает параметры удара (толчка) посторонней рукой. Падение с высоты более 10 м. Как было указано, при падении с любой высоты скорость падения нарастает в течение первых 5 —б с, после чего падающее тело из-за сопротивления воздуха движется равномерно со скоростью 50 — 60 м/с. Тело может падать как отвесно, так и по некоторой параболе. Встречая на своем пути какие-либо препятствия (выступающие части балконов, натянутые провода, веревки, ветви деревьев и т.д.), тело может получать различные повреждения (ссадины, кровоподтеки и даже переломы). Скорость падения при этом замедляется и может в момент конечного соударения при приземлении оказаться относительно небольшой («ступенчатое падение»). Амортизация в случаях падения тела с очень большой высоты может осуществляться за счет различных обстоятельств. Известны случаи падения с благоприятным исходом с высоты даже нескольких тысяч метров (приземление на склон заснеженного оврага при падении летчика с нераскрытым парашютом, амортизация взрывной волной от впереди упавшего самолета и т.д.). Основные травмы тело получает все-таки при окончательном соударении о плоскость приземления. Возникающие повреждения можно условно подразделить на две группы: формирующиеся в зоне ударного контакта (контактные, или локальные, повреждения) и образующиеся в ходе инерционного движения тела, а также вследствие особенностей анатомического строения отдельных органов (конструкционные повреждения). Кроме того, возможно возникновение и так называемых «вторичных» повреждений (ссадины, рваные раны и даже переломы) вследствие рикошетирования тела от удара при падении и последующих соударений. При падении на стопы при вертикальном положении туловища локальными повреждениями можно считать ушибленные раны на подошвенных поверхностях, переломы пяточной, таранной и других костей стоп, а также костей голеностопных суставов. Все другие повреждения (а они могут быть значительными) — конструкционные — возникают вследствие инерционного движения тела. Это вколоченные переломы 160
гостей нижних конечностей, переломы тазобедренных суста- ров со смещением верхних концов бедренных костей вплоть JflF"Подмышечных впадин, компрессионные переломы позвонков поясничного и грудного отделов, переломы основания черепа (вплоть до образования кольцевидных переломов вокруг большого затылочного отверстия с внедрением в полость черепа шейного отдела позвоночника). Инерционное смещение внутренних органов приводит к их разрывам, отрывам и смещению (легкие могут быть обнаружены под широкой фасцией бедра, сердце в малом тазе и т.д.). При завершении движения тело ударяется о плоскость приземления боковой (передней, задней) поверхностью. Вследствие этого возникают ссадины, иногда даже раны и переломы. Однако во всех случаях наружные повреждения оказываются малозначительными в сравнении с масштабными разрушениями внутренних органов. При соударении ногами наклоненного туловища в большей степени страдает сторона тела, образующая острый угол с поверхностью приземления. Чем острее угол, тем значительнее повреждения. *в**яПадейие на согнутые ноги вызывает контактные повреждения в области не только стоп*7ю~и таза (переломы седалищных костей, копчика, крестца). Падение на головг/ сопровождается возникновением контактных повреждении в виде ссадин и ушибленных ран в теменной области, а также разной степени разрушения костей свода и основания черепа. Контактные повреждения могут быть установлены и на кистях, и на предплечьях. К разряду конструкционных повреждений относят прежде всего компрессионные переломы шейного и грудного отделов позвоночника, разрушения головного и спинного мозга, разрывы, отрывы и смещения внутренних органов в направлении соударения. Приземление на голову при некотором ее наклоне или отведении приводит к значительным разрушениям костей мозгового и лицевого отделов черепа, образованию множественных ссадин и рваных ран с выбрызгиванием вещества головного мозга, переломам грудины, лопаток, шейного и грудного отделов позвоночника, ребер. Падение на туловище (боковую, переднюю или заднюю поверхности) "сотгровбждается формированием контактных повреждений на значительно большей поверхности, чем при падениях в вертикальном или косовертикальном положениях. Несмотря на то что ударный импульс распределяется не Концентрированно, как это бывает при приземлениях в вертикальном положении, а на значительно большей площади, тем Не менее разрушения скелета и внутренних органов оказыва- 161
Рис. 13. Повреждения тела при падении с большой высоты на частокол. ются значительными. Контактные повреждения представляются внешне на кожном покрове в виде ссадин, кровоподтеков и единичных ушибленных ран по всей поверхности соударения тела. По этой же стороне формируются переломы от соударения с твердой плоскостью — черепа, костей верхних и нижних конечностей, ребер, лопаток, таза, остистых и поперечных отростков самих тел позвонков. Конструкционные повреждения в большей степени представлены ушибами и разрывами внутренних органов — головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек, кишечника. Могут иметь место ^вторичные» повреждения, например отломками костей. Как при приземлении на голову, так и при соударении туловищем оказываются интактными подошвенные поверхности стоп, хотя могут встречаться переломы голеностопных суставов и костей стоп от поперечно направленного воздействия. Морфология повреждений в случаях падения с высоты исключительно многообразна. Она является следствием сочетания нескольких определяющих факторов: массы тела, высоты падения, траектории полета, позы тела в момент соударения, свойства поверхности, на которую падает тело (рис. 13), особенностей одежды и др. Исключительно важным представляется тщательное исследование сравнительно мелкомасштабных и поверхностных повреждений. Они могут предшествовать в своем возникновении падению и иметь иное проис- 162
хождение (например, колотая рана). При некоторых вариантах приземления на эти повреждения могут наслаиваться явления соударения. Падение на лестничном марше может быть следствием либо некоординированных движений (в том числе и в состоянии алкогольного опьянения), либо толчка посторонней рукой. Морфология возникающих повреждений зависит не только от высоты падения, но и от величины возможного дополнительно приданного телу ускорения. Самопроизвольное падение навзничь с высоты нижних* ступеней лестницы сопровождается образованием ссадин, кровоподтеков, ушибленных ран затылочной области, возникновением трещин или даже переломов костей свода черепа, ушибов и кровоизлияний в межлопаточной области в мышцах спины вдоль позвоночника. Возможны изолированные переломы ребер, лопаток или сочетание этих повреждений. Падение с срредшш-ласттшного марша сопровождается соударением'верхней половины туловища по контуру тупого угла, образованного лестницей и лестничной площадкой. Основным местом соударения оказывается затылочная область; как прппи rcnL пышр^щмбдовиднпг? Ссадины и кровоподтеки локализуются не только на спине, но и в области поясницы. При падении с верхних ступеней лестницы в затылочной области возникаютГоризонтально ^расположенные ушибленные раны — вследствие соударения о край нижележащих ступеней. Характерны карманообразные отслоения нижних краев ран. Ссадины и ТфбвотгедтектГ'на задней liuuepxHULiir тела Сформируются в значительно большем количестве. Особенности повреждений при падении из движущегося автотранспорта и в случаях падения самолетов рассматриваются в соответствующих разделах. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите разновидности условий травмы при падениях. 2. Что подразумевается под падением с «приданным ускорением» и «ступенчатым падением»? 3. Назовите особенности повреждений при падении с высоты выше 10 м. 4. Каковы особенности повреждений при падении на голову? 5. Укажите особенности повреждений, возникших при падении на лестничном марше. 163
Глава 17 ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ В последние десятилетия значительно возрос транспортный травматизм. УК РФ предусматривает уголовную ответственность за нарушение правил безопасности движения и эксплуатации транспорта (ст. 263, 264, 268 УК РФ). Расследование транспортных происшествий вообще, и автодорожных в частности, нередко вызывает большие трудности, поскольку они скоротечны и часто происходят при отсутствии свидетелей. Это в свою очередь предъявляет высокие требования к проведению экспертизы повреждений, возникших в результате транспортного происшествия. Результаты экспертизы могут иметь решающее значение для установления деталей происшествия. Среди механических повреждений травмы, причиняемые транспортными средствами, объединяются в самостоятельную группу. В соответствии с особенностями повреждений, механизмами их возникновения и типами транспортных средств принято выделять повреждения, причиняемые дорожно-транспортными средствами, средствами водного транспорта и авиационные травмы. В судебно-медицинской практике дорожно-транспортные средства делятся на безрельсовые (автомобили, мотоциклы, троллейбусы, тракторы и др.) и рельсовые (поезда, трамваи и др.). АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА Под автомобильной травмой следует понимать повреждения, причиняемые наружными либо внутренними частями движущегося автомобиля или полученные пострадавшим при выпадении из него. Травма, причиненная движущимся автомобилем, может произойти в результате: • удара частями автомобиля при столкновении с человеком и падения его на автомобиль, отбрасывания на грунт и возможного последующего переезда; • выпадения из автомобиля (из кабины, кузова, с подножки), сопровождающегося ударами частями автомобиля, падением на грунт и скольжением по нему; • переезда колесом или колесами (в этих условиях про исходят удар колесом, волочение, перекатывание и даже протаскивание тела по грунту); 164
• удара о части автомобиля в кабине или прижатия (сдавления) тела частями машины; • сдавления тела между частями двух автомобилей или автомобилем и другими преградами; при этом повреждения образуются от удара частями автомобиля и последующего сдавления. Повреждения при дорожно-транспортном происшествии не образуются одномоментно, а возникают последовательно ^следствие чередующихся механизмов травмы. Разнообразие механизмов при отдельных этапах автомобильной травмы влечет за собой образование хмножества неодинаковых по характеру и локализации повреждений. Некоторые повреждения характерны только для определенных видов автомобильной травмы. К ним относятся контактные Повреждения, отображающие форму и размеры конкретных Частей или деталей автомобиля при воздействии на одежду или тело человека (отпечатки протектора, фары, подфарника, облицовки радиатора и др.). Другие повреждения, возникающие в результате травмы, обычно не имеют доказательственной значимости и должны Оцениваться в совокупности. Столкновение с частями автомобиля. При столкновении передней поверхности автомобиля с телом человека на одежде и теле возникают повреждения, отображающие контуры части или края бампера, отверстия для заводной рукоятки О- йли Ф-образной формы, ободка фары, подфарника, облицовки радиатора и т.д. Они локализуются обычно в области нижних конечностей и таза, реже туловища. Первоначальный удар чаще всего приходится ниже центра тяжести тела человека, в результате чего он падает на *еапот автомобиля (рис. 14). При этом возникают повреждений от удара о штуцер стеклоочистителя, щетки и болты бордюрного пояса и т.д. Они обычно располагаются на туловище, голове и верхних конечностях на стороне первичного соударения. Р' Если первичный удар наносится вблизи центра тяжести ^Или выше его, то человека отбрасывает вперед и при падении он ударяется о грунт; при этом образуются повреждения, которые наиболее часто локализуются на голове, туловище и верхних конечностях. результате столкновения тело человека приобретает скорость, близкую к скорости движения автомашины. Вследствие, как правило, косого удара тело получает вращательное Движение вокруг продольной оси. Отбрасывание тела вперед (или несколько в сторону) обычно сопряжено с поел еду ю- 65
Рис. 14. Падение тела человека в зависимости от удара различными частями движущегося автомобиля. щим возможным наездом колеса на потерпевшего. Иногда от удара автомобилем вращение тела вокруг продольной оси приводит к тому, что потерпевший падает на грунт той же стороной тела, на которой возникли повреждения при столкновении. В этих случаях повреждения от удара о покрытие дороги и от столкновения с автомобилем как бы «наслаиваются» друг на друга. Оскольчатые и многооскольчатые переломы костей черепа могут возникать как при ударе головой о части автомобиля, так и в момент отбрасывания тела и удара головой о грунт. Их локализация весьма разнообразна и зависит от этапа возникновения повреждений. Чаще они локализуются в височно-теменных и теменно-затылочных областях головы, реже в лобных. Субдуральные кровоизлияния бывают диффузными и ограниченными? Диффузные встречаются чаще и занимают значительную поверхность головного .„мозга. Ограниченные локализуются в -месте приложения сильГТсоответ- ствуют месту перелома или трещины). Эпидуральные кровоизлияния встречаются реже. Вещество мозга повреждается в месте непосредственного приложения силы и в области про- тивоудара. Микроскопически проявляется в виде очаговых кровоизлияний в коре и белом веществе мозга. При первичном ударе в область задней поверхности тела голова резко откидывается назад. Довольно характерными 166
Шляются повреждения шейного отдела позвоночника (вслед- Ьвие резкого переразгибания). В ряде случаев обнаруживайся разрывы атлантоокципитального сочленения и связок |ежду I и II шейными позвонками. Одновременно может на- Ещаться целость продолговатого и спинного мозга. Возника- рГ"переломы костей свода и основания черепа от удара о рсти автомобиля (чаще о капот), а также повреждения веще- рва головного мозга. Переломы ребер характеризуются следующими особенности: они множественные, закрытые, располагаются односто- онне по боковой или задней поверхности грудной клетки, по |ной или двум анатомическим линиям. В момент первичного рздействия возникают как локальные, так и конструкцион- ые переломы ребер. При падении тела на автомобиль или ри отбрасывании и падении его на грунт образуются чаще |онструкционные переломы ребер. Характер и локализация Ререломов во многом зависят от величины внешнего воздей- ргвия, места приложения силы, формы и размеров повреж- риощей части автомобиля, эластичности грудной клетки и характера одежды. I Переломы костей таза^ обычно закрытые, возникают от юара частями движущегося автомобиля или последующего 1адения и удара тела о грунт. При ударе частями движу щего- я автомобиля в области передней части тела происходят переломы лобковых и седалищных костей. Удар с боковым Направлением ведет к повреждениям одной стороны с захва- Ьм области большого вертела бедра или гребня подвздошной (ости. . При столкновении движущегося автомобиля с человеком |блюдаются разнообразные повреждения органов грудной и юшной полости, причем травматизация""можетг бытк^'раз- чной. Эти повреждения являются результатом сотрясения да. Повреждения рт..црямрхо_удаг)а локализуются обычно поверхностях, обращенных к месту приложения силы, шболее часто травмируются легкие,, печень, с?лезеш>а, чки. Наблюдаются кровоизлияния под^ эдикардом, чаще у ста впадения нижней полой вены, иногда надрывы пери- рда. В паренхиматозных органах можно обнаружить кро- излияния в связках, их разрывы и даже отрывы, подкап- льные размозжения ткани. [ Нарушения целости костей бефра и голени возникают в *омент первичного воздействия выступающих частей движущегося автомобиля, например бампера, буксирного крюка и 1р., а их локализация зависит от роста человека и высоты Наступающей части. Такие переломы образуются в результате резкого удара в поперечном направлении к продольной оси 167
кости и имеют все признаки повреждений от воздействия ту- пыми предметами. Следует иметь в виду, что морфологически похожие переломы возникают и вследствие поперечного переезда колесом автомобиля через голень или бедро. О направлении внешнего воздействия и перемещении тела вследствие удара передней частью автомобиля в ряде случаев можно судить на основании анализа винтообразных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей. Важное место при этом занимают особенности переломов костей таза, а также характер следов скольжений на подошвенной части обуви, особенно опорной ноги. Выпадение пассажира или водителя из движущегося автомобиля. Происходит при резком неожиданном торможении, быстром начале движения, крутых поворотах и др. Выпадение пассажира из кузова грузового автомобиля (что бывает наиболее часто) вперед над кабиной наблюдается в момент резкого торможения. Тело по инерции продолжает двигаться вперед и наталкивается на заднюю часть кабины. Нижние конечности и область таза (в зависимости от высоты кабины) задерживаются, а туловище продолжает движение вперед. За счет продолжающегося сгибания тела вперед нижние конечности приподнимаются над полом кузова, несколько выпрямляются, а голова и туловище наклоняются вниз. В результате этого пассажир пролетает над кабиной автомобиля в направлении хода движения. Тело человека, достигая покрытия дороги, ударяется головой и опрокидывается через нее, при этом возникают повреждения на задней, передней или боковых поверхностях туловища и конечностей. Подобные три этапа в образовании повреждений наблюдаются при выпадении пассажира через задний и боковой борт автомобиля с той лишь разницей, что при опрокидывании тела через голову происходит соприкосновение с покрытием дороги передней поверхностью груди и живота. Характер повреждений у лиц, выпадающих из кузова или кабины автомобиля, существенно определяется не только высотой, но и скоростью движения транспорта. Следует различать повреждения, возникающие от удара о покрытие дороги, общего сотрясения тела, скольжения по покрытию дороги и удара о части автомобиля. В зависимости от вариантов падения тела из движущегося автомобиля механизм повреждений может быть различным. При соударении головой возникают локальные и конструкционные повреждения костей черепа и позвоночника, повреждения головного мозга и других внутренних органов от общего сотрясения тела. При соударении ногами наиболее типичными являются повреждения костей стоп и конструкционные 168
д^реломы костей голени или бедер и черепа. Травмируются |оловной мозг и внутренние органы вследствие сотрясения ^ла. При соударении ягодичной областью формируются |ереломы костей таза, позвоночника, черепа, повреждаются еже головной мозг и внутренние органы. При соударении туловищем возникают переломы ребер, эзвоночника, верхних конечностей, иногда черепа, а также эвреждения внутренних органов. Повреждения мягких тканей проявляются в виде ссадин, ^овоподтеков и ран, которые не имеют каких-либо специфи- Е;ких особенностей. Наружные повреждения незначитель- , поверхностны и обычно располагаются только на стороне /дарения, в то время как повреждения внутренних органов ^йожественные и обширные. Несоответствие между наруж- ЙЬгми и внутренними повреждениями, а также односторонняя локализация наружных повреждений довольно характерны |ля удара о грунт при выпадении из движущегося автомобиля. щ;- Переезд. Переезд как самостоятельный вид автомобильной травмы встречается редко и наблюдается только в случаях, когда пострадавший перед происшествием находился в (Юризонтальном положении на дороге. Значительно чаще |(гереезд наблюдается при комбинированных видах автомобильной травмы. Повреждения от переезда колесами автомобиля в большинстве случаев сочетанные и множественные. |jx преимущественное расположение — грудная клетка, таз, Ясивот, реже — голова. Переезд через тело потерпевшего обычно происходит кюсле его падения от удара движущимся автомобилем. В начале переезда возникает удар движущимся колесом с :ледующим протаскиванием или отталкиванием тела, атем следуют накатывание колеса и сдавление. Эта последо- &тельность сохраняется не всегда и зависит от профиля до- эги, скорости движения, положения тела потерпевшего. Травмирование тела человека накатывающимся колесом &ляется сложным динамическим процессом, который оказы- ^ется неодинаковым при переезде ведомым или ведущим колесами. Первичное соприкосновение колеса с телом человека воспринимается как удар твердым тупым предметом. После *Того начинается процесс накатывания колеса. На одежде и **а теле возникают негативные отпечатки рисунка протектора колеса. Механизм их образования следующий: в момент Йереезда колесом участки кожи сдавливаются наиболее выкупающими частями протектора. Вследствие сдавления сосудов кровь переполняет участки кожи, соответствующие запа- i 169
а б Рис. 15. Образование «первичного щипка», а — ведущее колесо; 6 — ведомое колесо. дающим частям протектора. В этих местах возникают кровоизлияния. Повреждения, отображающие западающие части протектора, принято называть негативным отпечатком, а выступающие — позитивным. Комплекс негативных и позитивных отпечатков и составляет в целом рисунок протектора колес автомобиля, что может служить для идентификации конкретного протектора. Вращение ведущего колеса приводит к затягиванию одежды и кожного покрова. Натяжение одежды ведет к ее повреждениям (разрывы в области швов, отрывы пуговиц и др.), а на коже возникают полосчатые осаднения и кровоподтеки (в поперечном направлении по отношению к движению колеса) — «первичный щипок» (рис. 15). В области «первичного щипка» возможно появление надрывов эпидермиса вследствие перерастяжения кожи. Кроме указанных следов, на коже можно обнаружить и характерные повреждения в виде ссадин, возникающих от волочения или трения тела о грунт или колеса автомобиля. Ссадины, ушибленные или ушибленно-рваные раны имеют различную форму, локализация их непостоянна. К специфическим признакам этого вида автомобильной травмы можно отнести отслойку кожи с образованием обширных «карманов», заполненных излившейся кровью, которые образуются в результате вращения и скольжения движущегося колеса. На ограниченных участках тела (бедро, голень) может возникать циркулярная отслойка кожи. На выраженность этого признака влияют характер грунта, скорость движения автомобиля, его масса и др. В основе механизма повреждений костей черепа и головного мозга при переезде колесами лежит сдавление указанной области между двумя твердыми предметами. При этом происходят грубая деформация костей черепа и разрушение веще- 170
ства головного мозга, часть которого через открытые переломы и рваные раны выдавливается наружу и выбрасывается в направлении по ходу автомобиля. При переезде через поврежденную голову ведущим колесом и его пробуксовывании частицы вещества головногб }*озга и брызги крови отбрасываются колесом в обратную сторону по отношению к движению автомобиля. Вещество головного мозга, сохранившееся в полости черепа, имеет вид бесструктурной массы. Отсутствие обширных Кровоизлиянии в оболочке мозга и его веществе можно объяснить быстрым наступлением смерти. По форме уплощения головы, а также по характеру переломов и распространению Грещин на костях свода и основания черепа можно установить направление действующей силы. Большое диагностическое значение приобретают надрь^гл м рячрктдьт уожи в обляс- THjarjjiou-^aKOBHHbr При переезде колесом автомашины через грудную клетку возникают травмы, отличительная особенность которых — йесоответствие наружных повреждений внутренним. При незначительных наружных изменениях (и даже при полном их отсутствии) наблюдаются обширные, множественные переломы ребер, лопаток, остистых отростков позвонков. Переломы закрытые, обычно двусторонние, возникают в большем количестве на стороне наезда. Двусторонние переломы ребер формируются при переезде туловища не только в поперечном, но и в косом направлении. Односторонние переломы могут образоваться при прокатывании колеса вдоль туловища, по одной стороне грудной клетки. Помимо переломов ребер, к характерным повреждениям можно отнести закрытые оскольчатые переломы лопаток, остистых отростков позвонков и их дужек. Травматические изменения внутренних оргащв многообразны, возможны перемещения органов из одной полости в Другую, например легких в брюшную полость при часто наблюдающихся разрывах диафрагмы. Особенное диагностическое значение приобретает формирование буллезной эмфиземы легких вследствие резкой компрессии, разрыва альвеол и перемещения воздуха в зоны, не подвергшиеся непосредственному давлению. При переезде колесом автотранспортного средства через область таза возникают множественные переломы тазового Кольца. При действии силы в переднезаднем направлении наиболее характерны переломы лобковых костей, крестца и Крыльев подвздошных костей в области вертлужных впадин. Специфическими повреждениями для переезда являются Кольцевидные отслоения кожи от подкожной жировой ткани 171
и мышц в области нижних конечностей с образованием массивных полостей, заполненных кровью. Среди характерных повреждений от перекатывания колесами следует указать на мелкоточечные кровоизлияния в кожу, отображающие текстуру ткани одежды и отдельных ее деталей (пуговиц, пряжек, молний и др.), а также контуры предметов, находящихся в карманах (портсигар, расческа, монета и др.). Образуются множественные разрывы и надрывы кожи над костными выступами от перерастяжения кожи боковыми поверхностями колеса в паховой, эпигастральной и в надключичной областях, расположенные параллельно друг другу. Повреждения, возникающие в салоне автомобиля. Травмы у водителя и пассажиров в салоне автомобиля при внезапном торможении или наезде на препятствие вследствие ударов тела о выступающие части интерьера машины и сотрясения тела могут быть весьма разнообразными. В зависимости от скорости движения автомобиля, пути и времени торможения до полной его остановки у пассажиров возникают перегрузки различной величины. Так, при движении автомобиля со скоростью 40 км/ч и резком торможении (до полной остановки) паренхиматозные органы «увеличиваются» в массе в 11,2 раза, а при скорости 100 км/ч — в 28 раз. Внезапная остановка машины сопровождается наклоном тела и его инерционным движением вперед и, в зависимости от скорости, даже выбрасыванием через лобовое стекло. Нижние конечности, грудь, голова водителя и пассажира ударяются о части и механизмы кабины или кузова автомобиля: щиток приборов управления, крышу, рулевое колесо, ветровое стекло и др. В момент удара возникает основное количество контактных повреждений. Чем больше скорость движения автомобиля и внезапнее его остановка, тем выше ускорение и сила удара о части кабины. Чем больше автомобиль, тем он безопаснее для его пассажиров в момент столкновения. Повреждения у водителей и пассажиров внутри автомобиля могут быть локальными и конструкционными (специфическими, характерными и нехарактерными). Специфические и характерные повреждения в большинстве случаев позволяют с большей достоверностью определить вид травмы и место, занимаемое пострадавшим в автомобиле в момент происшествия. При травме внутри автомобиля после соударения с частями кабины может возникнуть сдавление тела между сместив шимися предметами кабины и сиденьем. В результате удара о рулевое колесо, панель щитка приборов управления, ветро- 172
рое стекло у водителя и пассажира возникают локальные повреждения в области стоп, коленных суставов, кистей, грудной клетки и живота, шеи и головы. Одновременно с локальными образуются конструкционные повреждения в области Голеней, бедер, таза, груди и шейного отдела позвоночника. > В отличие от водителей у пассажиров встречаются множественные разнообразной формы и величины резаные раны мягких тканей кистей, лица и предплечий от осколков ветрового стекла или дверцы. Дифференциальная диагностика повреждений у водителей ц пассажиров представляет определенные трудности. Необходимо основываться на совокупности данных, полученных при Исследовании трупа и одежды, осмотре автомобиля, места Происшествия с учетом материалов дела. Только тогда удается правильно выделить лицо, управлявшее в момент происшествия автомобилем. л МОТОЦИКЛЕТНАЯ ТРАВМА В отличие от автомобильных мотоциклетные травмы характеризуются выраженной сезонностью (июль —сентябрь). Страдают обычно лица молодого возраста. Кроме пешеходов, травмируются всегда водители и пассажиры мотоцикла, что связано с неустойчивостью средства передвижения. Повреждения у водителей и пассажиров возникают в основном при столкновениях мотоцикла с другими транспортными средствами, неподвижными предметами, а также при Опрокидываниях и падениях мотоцикла. Пешеходы получают ровреждения от удара передней или переднебоковой поверхностями движущегося мотоцикла, а также при переезде от ^давления тела между колесом мотоцикла и грунтом. При соударении мотоцикла на большой скорости с движущимися и неподвижными препятствиями тела водителя и Шссажиров отделяются от мотоцикла, двигаясь по инерции, Р ударяются о препятствие или покрытие дороги. I Водитель продвигается вперед по мотоциклу. Бедра внут- |кГнней поверхностью обтираются о бензобак, поверхность жи- рота скользит по рулевому управлению, а колени соударяются # защитным щитком. В результате на внутренних поверхностях бедер (иногда и голеней), коже живота возникают обширные ссадины и кровоподтеки, а в области половых органов и Промежности — кровоизлияния и рваные раны. На коленях от Соударения со щитком появляются ссадины, кровоподтеки, иногда ушибленные раны, переломы надколенника или эпифизов большой берцовой и бедренной костей. Одновременно Могут возникать конструкционные переломы бедренной кости 173
в средней трети и переломы заднего края вертлужной впадины с задним вывихом головки бедра. От удара и трения о рычаги рулевого управления на ладонной поверхности одной или обеих рук в первом межпальцевом промежутке возможны ссадины, кровоподтеки и рваные раны. При падении водителя и пассажира с мотоцикла и ударе о неподвижные предметы или дорожное покрытие возникают множественные полиморфные повреждения головы — ссадины и ушибленные раны, оскольчатые и вдавленные переломы костей свода черепа и линейные переломы костей основания. Повреждения образуются также в области грудной клетки и верхних конечностей. Столкновение движущегося мотоцикла со встречным транспортом приводит к образованию у водителя и пассажира асимметрично расположенных тяжелых повреждений нижних конечностей в виде обширных рваных ран, оскольча- тых переломов костей голени, иногда с полной или частичной травматической ампутацией стопы или голени. Одновременно возникают односторонние повреждения грудной клетки и живота, верхних конечностей и головы. Сдавление тела водителя и пассажира опрокинувшимся мотоциклом встречается крайне редко. При этом виде травмы образуются повреждения от сдавления грудной клетки и живота, иногда головы. В отдельных случаях при компрессии груди и живота смерть наступает от асфиксии. ТРАКТОРНАЯ ТРАВМА По сравнению с другими видами дорожно-транспортного травматизма, тракторные повреждения встречаются редко. Они включают в себя травмы, причиненные гусеничными и колесными тракторами. Механизм травмирования, комплексы повреждений, возникающие при отдельных видах колесной тракторной травмы, ничем не отличаются от таковых при автомобильной травме. В то же время отдельные виды травмы, причиненные гусеничными тракторами, имеют свои особенности, позволяющие устанавливать по характеру и механизму повреждений вид тракторной травмы, условия ее происхождения, а иногда и тип трактора. Удар частями движущегося трактора по телу приводит к образованию повреждений в зонах контакта на уровне, соответствующем высоте конкретной части и детали трактора. Так как скорость движения гусеничного трактора относительно небольшая, явлений, обусловливающих опосредованное действие удара, почти не наблюдается. 174
При переезде через тело гусеничным трактором на одежде и теле пострадавшего возникают весьма специфические повреждения — следы наложения грязи, грунта на одежде и теле погибших, а также ссадины, кровоподтеки и рваные раны, отображающие форму, размеры и строение отдельных Частей траков гусеницы. Характер повреждений во многом зависит от устройства гусеницы и особенностей перекатывания ее через тело. Гусеница представляет собой замкнутую металлическую цепь, состоящую из отдельных звеньев (траков), шарнирно соединенных между собой. На опорной поверхности этих звеньев поперечно длиннику гусеницы расположены выступающие шпоры (почвозацепы). Расстояние между смежными шпорами у тракторов одноименных марок приблизительно одинаково. Шпоры причиняют более выраженные повреждения, чем другие части гусеницы, а сами повреждения приобретают характерные черты в зависимости от строения шпор. Траки гусеницы, накатываясь на препятствие, стоят некоторое время на месте, пока вся масса трактора не перекатится на роликах через группу траков, фиксированных на теле. Действие почвозацепов при переезде приводит к образованию на коже полосовидных ссадин и кровоподтеков, располагающихся перпендикулярно линии переезда. У одного края ссадин иногда обнаруживается лоскут сдвинутого эпидермиса, направленный в сторону, противоположную движению трактора. Расстояния между этими повреждениями соответствуют таковым между шпорами гусеницы трактора, совершившего переезд. Если шпоры сплошные, то и ссадины (кровоподтеки) также сплошные; при составных шпорах ссадины имеют прерывистый характер. По особенностям ссадин и кровоподтеков можно установить марку трактора, а также направление его движения. Кроме ссадин и кровоподтеков, при переезде гусеничным трактором возникают рвано-ушибленные лоскутные раны, в глубине которых имеются загрязнения землей, травой и другими частицами, значительные участки размозжения подкожной жировой ткани и мышц, а также обширные отслоения Кожи от подлежащих тканей с образованием полостей, заполненных кровью. Важным признаком переезда гусеничным трактором являются деформации отдельных областей тела — головы, грудной клетки, таза. В результате множественных переломов Костей черепа происходят разрушение и выдавливание через образовавшиеся раны вещества головного мозга; возникают обширные разрывы диафрагмы, размозжения и полные или 175
частичные отрывы сердца, легких, печени, селезенки, почек; наблюдаются разрывы промежности с повреждением тазовых органов и выдавливанием петель кишки наружу; иногда отрывы частей тела и разделение его. Переезд вдоль конечностей приводит к образованию фрагментарных переломов длинных трубчатых костей, которые имеют ступенькообразный характер с выщербленным в центре отломком, ширина которого приближается к ширине по- чвозацепа. Травма от выпадения из движущегося трактора наблюдается редко и, как правило, не вызывает тяжких последствий. При этом образуются повреждения, характерные для падения с небольшой высоты. Травма от сдавления тела между частями трактора и неподвижными предметами также встречается редко, причем в основном в случаях опрокидывания трактора. Сдавление тела приводит к образованию малозначительных повреждений кожного покрова и грубым нарушениям костей и внутренних органов. Среди повреждений костей преобладают множественные открытые оскольчатые переломы костей черепа, двусторонние переломы ребер по нескольким анатомическим линиям, двусторонние переломы костей таза и разрывы связок тазового кольца. Повреждения внутренних органов проявляются обширными разрывами, размозжениями, а нередко и частичными отрывами. Оболочки головного мозга разрываются, и вещество мозга нередко выдавливается наружу через образовавшиеся раны или через естественные отверстия. При сдавлеиии груди и живота в отдельных случаях смерть наступает от компрессионной асфиксии. РЕЛЬСОВАЯ ТРАВМА К группе рельсовых травм относят железнодорожные и трамвайные травмы. По числу погибших и пострадавших они занимают второе место после автомобильных. Среди видов рельсовой травмы наиболее частыми являются травмы: 1) от удара по телу частями подвижного состава и 2) от переезда через тело колес рельсового транспорта. При травме частями движущегося состава повреждения вызывают удары передних частей подвижного состава (электровоза, тепловоза, головного вагона электропоезда) и реже — боковых поверхностей. Особое внимание следует обратить на выявление специфических следов и повреждений, отображающих контуры и 176
структуру частей, их причинивших (нижний край и нижняя подножка сбрасывателя, бордюрный пояс, фара, буферный стержень, гайки, замыкающая часть автосцепного механизма и др.). На коже возникают рельефные ссадины, кровоизлияния, ушибленные раны, а на костях свода черепа — дырчатые и вдавленные переломы, полностью или частично повторяющие контуры и размеры воздействующих поверхностей. По краям и в глубине повреждений выявляются следы маслянистых веществ, мазута, краски, которые необходимо изымать и направлять на исследование в соответствующие лаборатории. Падение тела и соударение его с железнодорожным полотном, а также последующее скольжение по нему приводят к образованию следов и повреждений одежды и тела на стороне, противоположной месту первичного приложения силы. Возникают обширные загрязнения одежды и тела смазочными веществами, элементами балластного слоя пути и др. Характерны множественные беспорядочно расположенные разрывы одежды, обширные полосчатые ссадины и рваные раны, особенно на частях тела, не прикрытых одеждой, в которые внедрены частицы угля, гравия, мазута. От удара о рельсы и шпалы образуются переломы костей черепа, ребер, таза, плечевого пояса, а также повреждения внутренних органов. При переезде через тело колес железнодорожного транспорта возникают многообразные повреждения одежды и тела, в механизме образования которых лежат сдавление и ?a3^^jemie^ijcajieH_b ^сочетании с ножницеобразным разде- Ляющим_^иствием__гре'бня (реборды) колес с_ одной стороны И рельса — с другой, а также трение о полотно железнодорожного пути при волочении тела (рис. 16). з Рис. 16. Схема механизма повреждений при перекатывании колеса железнодорожного транспорта. 1 — бандаж колеса; 2 - реборда; 3 — головка рельса; 4 — локализация полос обтирания; 5 — место формирования полосы давления; б — локализация места разделения. i 7—1496 177
На одежде и теле потерпевшего обычно удается установить следующие основные специфические и характерные повреждения: • полосу давления и осаднения, представляющую собой уплотнение и осаднение кожи в месте перекатывания колеса через тело; • Т-образную ссадину в месте начала полосы давления, возникающую от «первичного щипка» колесом; • размятие мягких тканей, разрушение костей и внутренних органов в области полосы давления; • участки обтирания по краям полосы давления в виде осадненной поверхности с множеством дугообразных ссадин, нарывов и разрывов кожи, возникающих от воздействия боковых поверхностей колесного диска; • полосы давления и участки обтирания на одежде в виде следов наложения смазочных веществ; • угловидные лоскуты по краям кожи в месте разделения, вершины которых обращены в сторону направления движения колеса; • клиновидные дефекты вследствие разрушения и выброса мягких тканей и костей в зоне переезда, расположенные на поверхности конечностей, обращенной к вращающемуся колесу; • спиралевидные и продольные лампасовидные разрывы кожи конечностей большой протяженности с раздроблением длинных трубчатых костей на значительной площади. Нередко встречаются полное или неполное разделение туловища, отделение головы от туловища, отделение конечностей, разделение тела на множество частей с размятием и нарушением мягких тканей, внутренних органов, раздроблением костей соответственно уровню разделения тела (рис. 17). Когда переезд железнодорожным транспортом сопровождается продвижением (волочением) жертвы по железнодорожному полотну, от ударов о шпалы и рельсы, трения о балластный слой на коже образуются обширные осадненные поверхности, рваные и скальпированные раны, в глубину которых внедряются элементы балластного слоя, смазочные вещества, обрывки одежды. Травма от выпадения из движущегося поезда наблюдается при езде на крышах вагонов, ступеньках, переходных площадках, при спрыгивании на ходу, при выбрасывании человека из движущегося поезда. В этих случаях возникают повреждения, характерные для падения с высоты. 178
Рис. 17. Отделение головы колесами железнодорожного транспорта (самоубийство). Лица, находящиеся на крыше движущегося поезда, могут получать повреждения, особенно в области головы и туловища, до падения от удара о путевые сооружения (арки виадуков, рамы мостов, тоннелей и др.), а также от воздействия электрического тока. Травма от сдавления тела между частями движущегося подвижного состава и другими предметами встречается редко. Тело пострадавшего может быть сдавлено между частями подвижного состава и платформой, между буферами двух вагонов или между автосцепными механизмами. Повреждения при этом чаще всего располагаются в области грудной клетки и живота и реже — головы. Одновременно с повреждениями мягких тканей возникают множественные переломы ребер, грудины, иногда позвоночника, а также значительные грубые повреждения внутренних органов — разрывы, полные или частичные отрывы и перемещения органов в смежные полости, под кожу или наружу. При сдавлении тела между тарелками буферов на коже груди и спины могут образовываться типичные кровоподтеки, отображающие форму и размеры тарелок. Такие же повреждения могут возникать и при сдавлении грудной клетки между замыкающимися частями автосцепного механизма. Травмы пассажиров внутри вагонов при железнодорожных катастрофах мало изучены. Повреждения у пассажиров возникают от ударов о спинки сидений, края полок, падении 7* 179
с них и ударе о выступающие предметы, а также при сдавле- нии тела между деформировавшимися и сместившимися частями вагонов. Нередко образуются резаные раны от воздействия осколков разбитых стекол, а в случаях пожара — разной степени термические ожоги и отравления продуктами горения. ВОДНО-ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА Этот вид травмы возникает от действия подводных крыльев, гребных винтов, якорей, в результате сдавления тела между бортом судна и причалом и др. Повреждения, причиняемые частями подводных крыльев быстро движущихся судов, напоминают раны от воздействия острых или тупых рубящих предметов. Поскольку удар частей подводных крыльев наносится под некоторым углом к телу человека, нередко наблюдаются осаднение по краям ран, формирование «карманов» и даже скальпирование кожного покрова. Повреждения гребными винтами образуются при засасывании человека струей воды под судно. Лопасти винта имеют довольно острые ребра и причиняют значительные повреждения. При этом обращает на себя внимание как бы параллельное расположение обширных ран на туловище и конечностях. Раны сориентированы к продольной оси туловища под острым углом и по своему характеру напоминают повреждения, наносимые рубящими предметами: лоскутообразные, с осад- ненными краями. В основе механизма возникновения повреждения от сдавления тела между пирсом или причалом и бортом при швартовке судов лежит удар твердым тупым предметом с широкой поверхностью, при этом может происходить неоднократное сдавление тела. При судебно-медицинском исследовании трупа наряду с повреждениями можно выявить признаки утопления, которое могло служить причиной смерти. АВИАЦИОННАЯ ТРАВМА Под авиационной травмой понимают комплекс повреждений, причиняемых наружными или внутренними частями самолета при его эксплуатации в полете или на земле, взрыве и воспламенении горючего. Повреждения, образующиеся при авиационных катастрофах, имеют свои особенности. Современные турбовинтовые и 180
реактивные самолеты движутся с большими скоростями, имеют высокий потолок полета и обладают значительной вместимостью (одновременно на борту помещается до 300 пассажиров, а иногда и более). В основном причины авиационных катастроф заключаются в технических неисправностях самолета, неблагоприятных погодных условиях во время полета, при взлете и, особенно, посадке самолета. При катастрофах в момент взлета или посадки возникают ударные перегрузки, приводящие к растеканию топлива с последующим его воспламенением. Если в период полета на большой высоте (свыше 8 тыс. м) происходит аварийная разгерметизация, то у членов экипажа и пассажиров возникают явления баротравмы, морфологические признаки которой могут быть впоследствии обнаружены при исследовании трупов. При авиационных происшествиях необходимо решить комплекс вопросов, среди которых главными являются установление рабочих действий экипажа, установление причины смерти экипажа и пассажиров, а также воспроизведение их позы. В момент столкновения воздушного транспорта с препятствием тела людей, находящихся на борту, испытывают перегрузку торможения, вследствие чего они смещаются в направлении движения и ударяются о расположенные впереди предметы. На одежде, обуви, теле образуются повреждения типа «штанц-марок» конкретной формы и локализации. Характер и место расположения повреждений (разрывы одежды, обуви, кровоподтеки, ссадины, раны и переломы и др.) обусловлены направлением и величиной перегрузки, системой фиксации и позой пассажиров и экипажа. Даже при тяжелых авиационных катастрофах тела погибших могут сохраняться полностью, а в ^ случаев подвергаются расчленению в той или иной мере. При этом тела членов экипажа расчленяются чаще. В то же время термические поражения членов экипажа регистрируются в два раза реже, чем пассажиров, поскольку емкости с горючим конструктивно расположены в средней части фюзеляжа. «Ожоговый Шок» как причина смерти регистрируется в 16 % случаев среди пассажиров и в два раза меньше — среди экипажа. Наиболее частой причиной смерти являются множественные механические повреждения тела, несовместимые с жизнью. Обширная травматизация тела по типу множественных рубленых ран возникает при воздействии лопастей винта самолета или при попадании тела человека в турбину реактивного двигателя (рис. 18). 181
Рис. 18. Повреждения винтом самолета. При ударе воздушного корабля у фиксированных привязными ремнями членов экипажа и пассажиров возникают повреждения позвоночника в поясничном и шейном отделах. При столкновении воздушного корабля с препятствием под углом 30° и более происходят наибольшее смещение тел пассажиров и экипажа относительно первоначального положения и более значительное их разрушение. При столкновении под углом 10° и менее расчленение тел не отмечается. Если трупы погибших находятся в относительной сохранности, то судебно-медицинский эксперт производит наружный осмотр с последующим описанием повреждений. При возможности составляется словесный портрет. В случае наличия останков трупа исследуют и описывают размеры отдельных его частей, их топографическую принадлежность, характер повреждений, различные наложения на них, внедрившиеся инородные тела и др. Необходимо обращать внимание на особые приметы, наличие рубцов, следы ранее перенесенных хирургических операций, особенности строения зубов, их протезов и др. Тщательно описывают одежду или ее сохранившиеся части (нередко во время падения и при ударах о грунт одежда полностью или частично срывается с тела). Регистрируют обнаруженные документы, ценности, украшения и др. Следует иметь в виду, что каждый член экипажа занимает в кабине определенное место, имея перед собой приборы, аппаратуру, типичные для конкретного вида самолета. Отпечат- 182
ки предметов на теле, возникшие во время удара, помогают в ряде случаев решить вопрос о месте нахождения каждого члена экипажа в момент катастрофы. Внедрение биологических макро- и микрочастиц в детали управления и другое оборудование кабины свидетельствует о непосредственном контакте поврежденной части тела с конкретным предметом. С другой стороны, возможно внедрение микрочастиц арматуры и интерьера (краска, стекло, пластик и др.) в одежду и тело. Особое внимание уделяют исследованию трупов членов экипажа на наличие карбоксигемоглобина (в случаях пожара на борту самолета), лекарственных веществ, наркотиков, ядов, этилового алкоголя, патологических изменений во внутренних органах, а также на возможное наличие на теле огнестрельных повреждений, колото-резаных ран и других специфических признаков насилия. Особые трудности возникают при идентификации лиц, погибших при катастрофах, и при определении принадлежности отдельных частей тела одному и тому же трупу. Этот вопрос решают по общепринятым правилам, а при авиационных катастрофах его рассмотрение входит в обязанность высококвалифицированных специалистов. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите наиболее часто встречающиеся механизмы возникновения автомобильной травмы. 2. Каков механизм возникновения травмы при: а) столкновении передней поверхности автомобиля с телом пешехода; б) переезде автомобиля через тело человека; в) выпадении человека из кузова автомобиля? 3. Какие повреждения наиболее характерны для травмы, возникающей у водителя и пассажиров вследствие столкновения автомобиля с препятствием? 4. Как определить направление переезда автомобиля через тело человека? 5. Перечислите особености повреждений, возникающих при: а) мотоциклетной травме; б) тракторной травме; в) действии рельсового транспорта; г) действии частей водного транспорта. 6. В чем заключаются особености повреждений при авиационных катастрофах? 7. Каковы основные задачи судебно-медицинской экспертизы в случаях расследования авиационных катастроф? 183
Глава 18 ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ Уменьшение угла между гранями удлиненного тупогран- иого предмета приводит к тому, что на определенном этапе этот угол становится достаточно острым и образует лезвие. Острые орудия в зависимости от их назначения и механизмов действия подразделяются на рубящие, режущие, колющие и пилящие. Некоторые из них могут обладать комбинированным действием — колюще-рубящим, колюще-режущим. стригущим. Все они характеризуются наличием острого края или острогЪ конца или присутствием того и другого. Этими свойствами могут обладать и другие различные предметы: осколки стекла, заостренная палка, гвоздь, стебли некоторых растений (телорез, камыш) Морфологические особенности повреждений острыми орудиями нередко зависят не только от конструктивных свойств повреждающего предмета, но и способа их причинения. Так, например, при скольжении острого лезвия кинжала возникает резаная рана, при ударе рубленая, а при погружении колото-резаная. Одежда может влиять на механизм образования повреждений и в ряде случаев обладать защитными свойствами (войлок, брезент, вата и др.). Следовательно, на одежде может оказаться повреждений больше, чем на теле, особенно в тех случаях, когда в месте их нанесения одежда была собрана в складки. Повреждения от острых предметов могут быть в виде ссадин, царапин, ран, переломов и отчленений. Предметы, имеющие некоторую массу, клиновидное сечение и причиняющие повреждения вследствие удара, обозначают как рубящие. К ним относят топор, шашку, саблю, палаш и т.д. Рубленые раны, или повреждения, могут быть нанесены лопатой, мотыгой, косарем и другими подобными предметами. Характерными признаками рубленых повреждений являются их значительная глубина и разъединение подлежащей костной ткани. Рубленые раны чаще причиняются топорами той или иной модификации (лесорубные, плотничьи, туристические и пр.) При перпендикулярном погружении лезвия топора мягкие ткани разъединяются острым краем и раздвигаются щеками клина. Края раны ровные, концы острые, рана напоминает резаную. Глубокое погружение клина топора, раздвигая 184
рану, приводит к осаднению краев раны щеками клина и головкой. При этом разъединяется кость, на поверхности разруба которой отображаются особенности заточки лезвия. Отдельные неровности и мельчайшие зазубрины на лезвии оставляют на кости микроскопические (часто видимые и ire- вооруженным глазом при косопадающем освещении) следы в виде валиков и бороздок. Исследование краев разруба кости имеет большое криминалистическое значение, так как в сопоставлении с экспериментальными разрубами образцов (резина, мягкие породы дерева, пластические массы) помогает устанавливать конкретный экземпляр орудия, причинившего Повреждения. Кожные рдны при действии острых рубящих предметов обычно имеют ровные края и острые концы. Заржавленные и загрязненные рубящие орудия по краям раны образуют полосы обтирания, а имеющие форму клина с широким основанием — и осаднения. Форма кожных ран зависит от условий Воздействия рубящего предмета: при перпендикулярном погружении топора раны зияющие, продолговатые, при ударе киоском» или «пяткой» — угловатой формы (один конец раны острый, а другой — П-образной формы). Наибольшая глубина такой раны у П-образного конца. Острый конец раны заканчивается насечкой дермы и эпидермиса. При нанесении повреждения лезвием рубящего орудия под острым углом к поверхности тела образуется лоскутная рана. Повреждения рубящими предметами чаще встречаются как следствие несчастного случая (чаще стоп и голеней), но могут наблюдаться и при членовредительстве (пальцы кистей или стоп). Известны случаи самоубийства путем нанесения рубленых повреждений. Обычно они множественные, поверхностные и локализуются на ограниченном участке в лоб- но-теменной области (рис. 19). При неоднократных ударах (до 300 и более) даже с небольшой силой по одному и тому же месту возможно возникновение не только насечек на наружной пластинке лобной или теменной кости, но и разрушение костной ткани с проникновением в полость черепа и повреждением головного мозга. Раны, причиняемые рубящими предметами с тупым лезвием, имеют ушибленные ^неровные и осадненные края" шшниъ? •и напоминают раны от удара ребром граней тупого предмета. Рубящие предметы с неострым лезвием вызывают растрескивание плоских костей,--^1югооскольчатые переломы и погружение костных отломков внутрь^ Глубина ран зависит от^силы удара и остроты лезвия. При небольшой силе удара на костях обнаруживаюия пиверх- 185
Рис. 19. Множественные рубленые повреждения головы, причиненные собственной рукой (самоубийство). ностные повреждения. Чаще всего рубленые раны локализуются на голове испине. В случаях самообороны ortk располагаются на тыльной поверхности кистей и предплечьях. Воз- мщша-втдалениь Палъцсчмхликистей. Причиной смерти при повреждениях рубящими предметами, как правило, служит травматизация жизненно важных органов или кровопотеря (острая или обильная). Резаные раны возникают вследствие протягивания острого края какого-либо предмета по повреждаемой поверхности в комбинации с некоторым давлением. Обычно это предметы удлиненной полосовидной формы (ножи всевозможных конструкции и др.). - , Глубина раны зависит от остроты края лезвия и силы давления, которая в начале повреждения оказывается наибольшей, а затем трансформируется в протягивающую. В связи с этим резаная рана имеет типичные признаки. Края у раны ровные, концы острые. При сведении краев рана становится щелевидной, края полностью совпадают на всем протяжении. Длина раны преобладает над шириной и глубиной. Рана глубже в начальной трети, а в конце может переходить в поверхностную царапину. Профиль сечения раны клиновидный — он сужается вглубь. Если режущий предмет перемещается по одному и тому же месту несколько раз, то на концах раны будет несколько надрезов. Насечки могут быть обнаружены в области дна раны, например на хряще, кости. Своеобразно 186
Рис. 20. Резаные раны ладонной поверхности пальцев при самообороне. повреждение волос. Если при ударах рубящим или острым краем тупого предмета^по волосистой части головы волосы пересекаются 'в 'грзддрй части, тсГ"при действии режущего орудия — в начальной и средней части раны. Над концевой тастью" раны волосы, как правило, не повреждаются. Повреждения участков тела с кожными складками могут приобретать зигзагообразную форму. Неровные зубчатые края раны образуются при нанесении-ее неострыми или зазубренными режущими предметами. Раны, причиненные острыми предметами, например опасной бритвой, могут быть очень глубокими. Локализация резаных ран различна, и ее анализ имеет большое значение для судебно-медицинской экспертизы. Для резаных ран, нанесенных собственной рукой, характерно расположение их на передней поверхности шеи, на внутренней поверхности предплечий. Такие раны обычно множественные, располагаются параллельно друг другу. При исследовании обширной раны в области шеи на концах раны можно обнаружить несколько насечек, свидетельствующих о неоднократном движении повреждающего предмета. При защите от нападения резаные раны на теле потерпевшего могут локализоваться на ладонной поверхности^ (при схватывании лезвия ножаТили на тыльной стороне кистей (прикрывание части тела) (рис. 2)). Причиной смерти при резаных ранах чаще всего бывает острая или обильная крово- потеря, реже — шок, аспирация крови и др. Колотые раны образуются при отвесном (или под острым Углом) воздействии предметов с острым концом, но без ост- 187
рого края (шило, гвоздь, шпага, стилет и др.). Имея форму стержня, колющие предметы способны проникать глубоко в тело, повреждая внутренние органы и оставляя на коже незначительную и подчас малозаметную рану. Отломки колющих предметов (чаще иглы), оставленные в теле, могут мигрировать за счет сокращения мышц и вызывать повреждения жизненно важных органов или, осумковываясь, оказываться случайной находкой при секции. Форма раны, причиненной колющим предметом, зависит не только от контура его поперечного сечения, но и вида заточки острия. Круглые цилиндрические орудия с остром концом и диаметром до 0,5 см* при погружении раздвигают и растягивают кожу, образуя дцелелщщуюраду. Колющие предметы диаметром свыше 0,5 см вызывают более значительные надрывы раны, а вследствие скольжения на ее краях образуются зоны осаднения и обтирания. При погружении под углом к поверхности кожи эти осаднения, обтирания и металлизация fibipa- жены со стороны острого угла погружения. В зависимости от топографии лангеровских линий рана может принимать разнообразные формы — стреловидную, щелевидную, звездчатую. Вследствие сокращения кожи рана всегда по размеру меньше диаметра.повреждающего предмета, """"При"медленном погружении цилиндроконического колющего предмета образуется складчатость (особенно на одежде), радиально располагающаясяТ^кр^ верйГины складок в момент погружения орудия~сТГОЛьз>Гг по поверхности клинка, вследствие чего возникает своеобразный звездчатый^ рисунок от загрязнений наложениями на клинке (смазка, ржавчина, металлизация, кровь) (рис. 21). При "скорости погружения свыше 3 м/с такая звездчатость не возникает, что в ряде случаев служит дифференциально-диагностическим признаком условий возникновения повреждения. Погружение колющих предметов с многогранным сечением формирует рану звездчатой формы вследствие надрывов кожи соответственно углам граней. Дри значительной силе удара колющим предметом возможно повреждение кости. Возникшее отверстие может отображать размеры и форму предмета на уровне погружения и контур его поперечного сечения. На клинке острого предмета, особенно колющего, могут оставаться, помимо следов крови, микроскопические частицы эпидермиса, поврежденные частицы волос, волокна одежды, клетки травмированных внутренних органов. Выявление этих вещественных доказательств с помощью лабораторных методов исследования занимает важное место в системе идентификации повреждающего предмета. 188
189
При минимальной ширине и длине колотая рана может иметь значительную глубину и сопровождаться повреждением внутренних органов. Причиной смерти при ранениях колющими предметами чаще всего бывают повреждения жизненно важных органов (головной, спинной мозг), внутреннее кровотечение (острое или обильное), воздушная эмболия, гемопнев- моторакс, реже — шок (при множественных колотых ранах). Колото-резаные раны в практике судебно-медицинского эксперта встречаются наиболее часто. Чаще всего они возникают вследствие действия клинка с острым концом и лезвием, заточенным с одного края (обычно нож). Реже встречаются орудия (оружие), клинок которых имеет либо оба острых края — обоюдоострые, либо один край, заточенный только на часть длины,— комбинированная заточка. Механизм действия колюще-режущего орудия такой же, как и колющего,— погружение острого конца отвесно (или почти отвесно) по отношению к поверхности тела. Однако при этом кожа и мягкие ткани не раздвигаются, разрываясь, а разрезаются острым режущим краем. У предметов с заточкой одного края лезвия особую роль в формировании раны приобретают свойства тупого края — обушка (рис. 22). В момент погружения орудия, имеющего толстый обушок полукруглого профиля, у конца раны возникают надрывы эпидермиса. В случаях прямоугольного или остроугольного профиля обушка могут возникать даже надрезы от действия углов граней. При формировании раны с давлением на обушковую часть такие надрезы становятся наиболее заметны, а в конце раны, образованном обушковой частью, может возникнуть осаднение. При наклоне орудия и давлении на режущую часть рана значительно удлиняется. Извлечение повреждающего орудия из раны обычно сопряжено с изменением как его положения, так и траектории по отношению к направлению при погружении. Поворот вокруг продольной оси приводит к образованию дополнительного разреза. При извлечении клинка с давлением на его обушковую часть на одной из боковых сторон раны образуется дополнительный разрез под острым углом по отношению к основному длиннику раны («ласточкин хвост»). Если колюще-режущий предмет извлекается с преимущественным давлением на режущую часть, то длина раны значительно увеличивается, но становится криволинейной. Обычно колото-резаная рана своей длиной превосходит ширину клинка повреждающего орудия за счет режущего эффекта. Однако длина раны может быть и меньше ширины клинка, в зависимости от глубины его погружения. 190
Вид основной раны Рана с дополнительным разрезом Рис. 22. Механизм образования колото-резаной раны. Как и колющие предметы, колюще-режущие орудия могут погружаться не полностью или формировать раневой канал, превосходящий по своей глубине длину клинка, что следует учитывать при характеристике повреждающего орудия. Глубина колото-резаной раны может зависеть не только от глубины погружения лезвия, но и от области ранения. Нередко дном раны служит подлежащая костная ткань. Погружение колюще-режущего предмета может быть ограничено и его рукояткой. Колюще-режущий предмет, проникая в брюшную Полость, может смещать на известное расстояние переднюю брюшную стенку и проникать значительно глубже, чем, казалось бы, позволяет его длина (рис. 23). При колото-резаных 191
Раневой канал больше длины Раневой канал соответствует длине нлинка клинка Рис. 23. Глубина раневого канала в зависимости от области повреждения. повреждениях грудной клетки возникает пневмоторакс, что приводит к смещению органов и «удлинению» раневого канала. Кроме того, раневой канал может заканчиваться в полости органа (крупный сосуд, сердце, трахея). Все это вносит определенные затруднения в определение одного из важных признаков повреждающего предмета — длины клинка. При вскрытии трупа обязательно измеряют глубину раны в поврежденном органе. К этому размеру прибавляют толщину кожного покрова, мышц и расстояние между поврежденным органом и стенкой грудной клетки или живота, а в случае повреждения одежды — ее толщину. Сумма составляет приблизительную длину клинка. Для идентификации повреждающего предмета по особенностям слепых раневых каналов в паренхиматозных органах применяют специальные методы заполнения их пластическими массами и получают слепок, воспроизводящий форму конца ранящего предмета. Колото-рубленые раны. Стержнеобразные плоские предметы, у которых имеется конец в виде лезвия, а клинок лишен режущего края, принято относить к подгруппе колюще-рубящих орудий. Это, как правило, различные инструменты узкоспециального назначения (стамески, отвертки, долота и др.), а также изготавливаемые в местах заключения «заточки». Они сочетают в себе свойства колющих и рубящих орудий. В зависимости от остроты лезвия, характера его заточки и условий 192
Травмирования в механизмах повреждения могут превалировать колющие или рубящие свойства предмета. При перпендикулярном погружении колюще-рубящего Предмета на стороне скоса лезвия выявляется осаднение края раны, а у концов раны — надрывы (и даже разрывы) эпидермиса, в зависимости от выраженности углов граней и толщины клинка. В случаях погружения под острым углом, независимо от расположения скоса лезвия, осаднение края (или угла) раны выражено со стороны острого угла и может достигать 6 мм. Концы ран могут приобретать закругленную, стреловидную, Т-, П-, Г-образную и другие формы в зависимости от толщины клинка на уровне погружения. Повреждения от стригущих орудий. Особое место по своей морфологии занимают повреждения, причиняемые действием ножниц различной конструкции. Причинение повреждений ножницами со сложенными браншами, в сущности, не отличается от действия колющих или колюще-рубящих орудий. Повреждения одной из разведенных бранш сходно с повреждениями колюще-режущим предметом. Стригущее действие ножниц, имеющих самые различные конструкции, в судебно-медицинской практике встречается исключительно редко (при истязаниях и расчленениях). При срезывающих воздействиях параллельно поверхности кожи образуются веретенообразной формы повреждения с острыми углами и ровными краями, имеющими скос от края к средней линии раны. При сведении краев раны выявляется дефект мягких тканей. На складках кожи раны могут приобретать стреловидную форму Раны обычно поверхностные, дао их составляет подкожная жировая ткань, реже — поверхностные мышцы. При нанесении разреза ножницами перпендикулярно поверхности кожи последняя разъединяется с образованием 3>аны, чаще всего прямолинейного характера. Края раны ровные, с мелкими уступами-заусеницами, расположенными друг от друга на почти равных расстояниях. Каждый прямолинейный участок от уступа до уступа соответствует одному йагу разрезания браншами ножниц. Края разъединения (раны) в зависимости от остроты режущей кромки бранш Могут быть слегка размятыми, осадненными. Повреждения пилящими орудиями встречаются обычно как следствие несчастных случаев при лесозаготовительных работах или в деревообрабатывающей промышленности. Известны случаи применения пилящих орудий для расчленения Трупов с целью сокрытия преступления. Пилы бывают различных конструкций с конкретным целевым назначением: для обработки древесины (поперечные, 193
продольные, одно-, двуручные, «ножовки», циркулярные, дисковые, цепные и т.д.), для работы по металлу, камнерезные и др. Наиболее часто применяются ножовочные пилы, у которых рабочим органом служит стальная полоса (полотно). На кромке полотна насечены треугольной формы зубья, которые поочередно несколько отведены в стороны («развод»). Разъединение (распил) предмета происходит за счет поступательно-возвратных движений полотна, при которых зубья пилы срезают часть массы предмета, образуя опилки. Края ран, причиненных пилой, имеют осадненньщ бахромчатый вид с короткими параллельными надрезами или царапинами эпидермиса под очень острым углом по отношению к краю раны. На поверхности разъединения кости (распила) различимы группы прямолинейных параллельных валиков и бороздок, образованных зубьями пилы. При действии ручной пилы эти параллельные группы имеют тенденцию к пересечению друг с другом под очень острым углом (следствие изменения траектории возвратно-поступательных движений пилы). Циркулярная пила формирует на хрящах и костях распил, на поверхности которого ясно различимы дугообразные следы. В окружности раны, по ее краям и в глубине раневого канала (как и на поверхности распила) — большое количество мелких частиц мягких тканей и костного вещества. Сравнительное исследование костных опилок, изъятых из раны, равно как и поверхностей распиленных костей, в ряде случаев способствует идентификации примененного орудия. В случаях расчленения трупов в относительно поздние сроки (сутки и более) отмечается феномен «засаливания» полотна пилы, т.е. большое отложение жира (от разделения подкожной жировой ткани и костного мозга) на поверхности полотна. Этот феномен не наблюдается при расчленении в первые часы после смерти. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Каков механизм действия рубящих, режущих, колющих, колюще-режущих и пилящих предметов? 2. Охарактеризуйте признаки ран, возникающих от воздействия разных видов острых орудий. 3. Проведите дифференциальную диагностику ран, возникших вследствие воздействия: а) тупого и рубящего предметов; б) режущего и колюще-режущего; в) колюще-режущего и колющего орудий; г) пилящего и стригущего предметов. 194
Глава 19 ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ К огнестрельным относят такие механические повреждения, которые возникают вследствие воздействия снаряд?! (пуци), имеющего относительно небольшую массу (несколько грам^ мов), но движущегося со значительной скоростью (несколько сохд!даж?1ь1СЯч метров в секундуТ Приспособление, в котором снаряд получает движение вследствие энергии продуктов сгорания пороха, называют огнсстрельньш^оружием. Огнестрельное 73ружйё~~отличается исключительно большим конструктивным разнообразием и трудно поддается какой-либо единой классификации. Огнестрельное оружие подразделяют на две большие самостоятельные группы: атгтиллерийское и стрелковое. В судебно- медицинской практике наибольшее значение имеет'стрелковое оружие, классификация которого представлена в табл. И. Осщовной_ частью огнестрельного оружия является ствол — особая металлическая трубка, предназначенная л,ля созда- щщ_в ней высокого давления (несколько тысяч атмосфер) и г1Д14да1шя снаряду (пуле) целенаправленного полета. Конструктивные особенности ствола дают основания для подразделения огнестрельного оружия на: (— длинноствольное (винтовки, карабины, охотничьи "ружья"), frO jffR'O^tf v среднествольные (пистолеты-пулеметы, автоматы),^ I Г— короткоствольные (пистолеты, револьверы),^) 5 гладкоствольное (преимущественно охотничье), / — ^аде.зн.ое«(преимущественно боевое и спортивное). Другим основным признаком, характеризующим мощь огнестрельного оружия, является его калибр, т.е. диаметр ствола в миллиметрах (у некоторых зарубежных — в дюймах)t У нарезного Оружия" калибром считается расстояние между по- лями нарезов. В канале^ствола нарезного оружия винтообразные нарезы (4-6) служат для придания пуле продольного вращения, что обеспечивает ей устойчивость в полете и, предотвращая ку- выркательное движение Г значительно увеличивает дальность поражения. В современных ружьях гладкий ствол у дульного конца Имеет некоторое^сужение, обеспечивающее большую кучность Вылета дроби из ствола (чоковое сужение), боевое и спортивное оружие нарезное. По диаметру ствола его подразделяют на крупнокалиберное (9 мм и вышс)^"Трелнего калибра (8 6 мм) и малокалиберн"оеТме11ее 6 мм). 195
Таблица 11. Классификация ручного огнестрельного оружия по его конструктивным особенностям Группа и подгруппа оружия Боевое ] Спортивное ! тренировочное i (спортивно-массовое) i целевое | Охотничье гладкоствольное нарезное комбинированное (пуледробовос) Вид и подвид оружия Боевые винтовки и карабины: магазинные автоматические Пистолеты-пулеметы (автоматы) j Пистолеты: I военные I карманные (гражданские) ' Револьверы Малокалиберные винтовки, пистолеты, револьверы Малокалиберные винтовки, пистолеты Одноствольные ружья ! Двуствольные ружья ! Штуцеры ! Карабины j Малокалиберные винтовки I Двуствольное I Трехствольное I Четырехетволыюе j Самодельное и переделанное j Самопалы j | Обрезы i Атипичное j Строительно-монтажные пистолеты I ! Газовое ! Перфораторы ! Пистолеты i Револьверы По способу заряжания огнестрельное оружие делят па ду^ьнозарядное (шомпольное устаревшее и редко встречающееся) и^йзгюзар^^щое, т.е. заряжающееся унитарным патроном с казенной части ствола. Широкое распространение получило многозарядное огнестрельное оружие, особенно нарезное. Перезаряжание у такого оружия осуществляется или механическим способом (револьверы), или за счет остаточной энергии пороховых газов. При этом стрельба может производиться как одиночными выстрелами, так и непрерывно (очередью). Широкое распространение получает оружие, в котором перезаряжание основано на принципе передергивания ствола (или цевья), вследствие чего стреляная гильза вы брасывается, а в ствол досылается новый патрон (помповое оружие). """" Длинноствольное оружие (вдштовкл, карабины) предна- значено^для гфицслыигТтТтюражешй^ *>. 196
до!500 среднествольнос (автоматы) до 1000 м, apty [цйЕде]!*^^ Па'звапное оружие является т^бедьным, состоит на воо]5^ужён11И армии, милиции и обозначается как боевоеУ Спортивное оружие конструктивно почти не отличается от боевого или промыслового. Промысловое оружие может быть гладкоствольным, нарезным или комбинированным (например, два ствол'а'глад- ких, без нарезов для стрельбы дробью и один ствол нарезной — для стрельбы пулей). Самодельное оружие (как и переделанное) конструируется и изготовляется кустарным способом обычно иод какой-то унитарный патрон. Баллистические свойства такого оружия в сравнении со стандартным, как правило, резко отличаются не только потерей начальной скорости пули, но и особенностями ггораЗкгаМ — Атипичное оружие, как правило, не является огнестрельным в полном смысле этого слова. С огнестрельным оружием его объединяет только основной принцип действия _выбра- сьщание_снаряда за счет энергии сгорания пороха. К этой группе можно также"""отнести приборы и инструменты типа строительно-монтажных пистолетов. Газовое оружие внешне почти vie отличается от боевых револьверов и пистолетов и предназначено для временного не- смерх^льного поражения живой цели токсическими веществами. Выбро1ГпШ~Тф6йзводится за счет выстрела. Само оружие иногда переделывается для стрельбы свинцовыми шариками — дробью и должно рассматриваться в этом случае как переделанное оружие. Наиболее часто в судебно-медицинской практике встречаются повреждения, причиняемые из ручногд нарезного и гладкоствольного (охотничьего) ору ж ия. ~ Патроны для боевого и спортивногсГоружия состоят из снаряда (пулу)г заряда (метательного химического вещества) - пброха_и^штсюля-воспл^^1тгеля. Эти три компонента объединены металлической гильзой в одно целое унитарный патрон (рис. 24) Пуля обычно имеет стальной сердечник, покрытый свин- цовой^рубашлшй и стальй томпаком. В последние годы стали изготавливать нули с полостью в головной части, что придает значительно большее поражающее и останавливающее действие, а смещение назад центра тяжести резко увеличивает ее способность к рикошетиро- ванию. Пули могут бытьспециального, назначения (трассирующие, бронебойно-зажигательные и др.), имеющие соответствующие конструктивные особенности (рис 25). 197
12 13 14 15 16 17 18 19 20 Г Д Рис. 24. Патроны к гладкоствольному и нарезному оружию. Л — к гладкоствольному оружию: 1 — для ружья 12-го калибра, гильза мниго- стрельпая пластмассовая; 2 — для ружья 20-го калибра, гильза нанковая; Б — к нарезному промысловому оружию калибров: 3,4,5 - 9 мм; б — 8,2 мм; 7 — 5,6 мм; В — к боевому штатному длинноствольному и короткоствольному оружию калибров: 8 — 7,65 мм; 9,10 - 7,62 мм; 11 — 5,45 мм; Г -- для пистолетов"и револьверов калибров 9 (12,13); 7,65 (14); 7,62 (15,16); 6,35 (17) и 5,45 (18) мм: Д - для спортивных винтовок и пистолетов калибра 5,6 (19.20) мм. Для спортивного и^аг2езгюго промыслового оружия обычно применяются пули полуоболочечные и безоболочечные (свинцовые). В патронах для современного оружия используют в основном ^vzgjjtm^^ (зерна или мелкие частицы в виде пластинок, цилиндриков серо-зеленого оттенка, изготовленные из нитратов целлюлозы). Для воспламенения пороха в донышко гильзы впрессовы- ватоТ'лат^ - металличес!Си^ка1дачок, содержащий инициирующее вещество (например, азид свинца). ГильзьГ для нарезного оружия*'могут быть цилиндрической (пистолеты), конической (револьверы) и л if бухЕШОТН.рй с^ормы; для гладаогггшльного "Цилиндрической. Тильза для гладкоствольного охотнич^То^рз^ия может быть изготовлена не только из металла, но и из картона или пластмассы. Порох, помещенный в гильзу охотничьего патрона на капсюль-воспламенитель, отграничивается от снаряда картонной 198
Б Рис. 25. Боеприпасы для гладкоствольного оружия. А — дробовой патрон в разрезе; Б - патрон и пули к нарезному оружию в раз- Гзе: 1 — гильза, 2 — порох, 3 — капсюль, 4 - дробовой (картонный) пыж, — дробь, 6 — пороховой пыж, 7 —. картонная прокладка — пыж; В — строение пуль: 8 — оболочка пули, 9 — свинцовая масса, 10 — стальной сердечник, И — светящийся (зажигательный) состав. Изойлочной прокладками - пыжами. Пыжи служат для создания в стволе герметичного пространства, с одной стороны, И выталкивания снаряда — с другой. В качестве снаряда в гладкоствольном оружии может быть использована ^сруглая (или иной формы) .по диаметру ствола пуля. Вместо одной Пули может быть помещена дробь — свинцовые шарики диаметром ,75 — 5,5 мм. Дробь диаметром 4,5 мм и выше носит Названи^картё^чь'Хтабл. 12). Дробь и картечь могут быть из- Готовлен^1<устарнь1М способом путем фрагментации свинцового дрота. Дробь и мелкую картечь закрывают сверху картонным дробовым пыжом, удерживающим заряд в гильзе. Пулю и крупную картечь могут заливать парафином. 199
Таблица 12. Калибры современных дробовых ружей и соответствие диаметра дроби ее номеру Дробь Калибр современных дробовых ружей диаметр, мм помер дроби номер калибра диаметр ствола, мм 5,50 6/0 5,25 6/0 5,0 4/0 10 19,7 4,75 3/0 4,5 2/0 12 18,5 4,25 0 4,0 1 16 16,8 3,75 2 3,50 3 20 15,6 3,25 4 3,0 5 24 14,7 2,75 6 2,5 7 28 14,0 2,25 8 2,0 9 32 12,7 1.75 10 В дульце гильзы для нарезного огнестрельного оружия пуля на уровне ее цилиндрической (ведущей) части крепится путем обжима или кернения. Патрон, снаряженный порохом, но не реющий снаряда (пули, дроби)7 называется «холостым». При выстреле в упор шиГс расстояш1Я^вТйсколько-^а*гт^Яетров из оружия, снаряженного таким патроном, могут возникать смертельные повреждения. Выстрел и сопровождающие его явления. При ударе специальным устройством по капсюлю патрона, помещенного в ствол оружия, взрывается инициирующий состав капсюля, который и воспламеняет порох. Порох сгорает в сотые доли секунды, при этом в ограниченном пространстве достигается давление в несколько сот и даже тысяч атмосфер. Снаряд (пуля, дробь) выталкивается далштрона в ствол (рис. 2бТ,~ при движении в котором он приобретает лысок^^ежотзость (для дроби 300 — 400 м/с, для пхли_ — до 2000 м/с и выш?). ТГ^^ кроме того, пуля приобретает вращательное движение вокруг продольной оси ^до 3000 об/мин). При движении по каналу ствола снаряд вытал1шваёТТ™еющийся там_влздух_, который 200
Гладкоствольное оружие Нарезное оружие Движение снаряда и дополнительных факторов выстрела Предпулевой воздух Предпулевой воздух Момент выхода снаряда ^ис. 26. Механизм выстрела из гладкоствольного и нарезного оружия. I' Ьытекает перед ним в виде струи со скоростью этого снаряда ИГ1редгщл?вой воздух»}. Вслед за снарядом из канала ствола под большим давлением вырываются газообразные продукты выстрела (продукты Горения пороха — газы, копоть, несгоревшие и полусгорев- |щие_порошинки, продукты горения инициирующего состава капсюля^ металлическая пыль от трения оболочки пули и ка- Нал^ствштаТГСкбрость выброса газов выстрела значительно больше, чем начальная скорость снаряда, и исходные 15~3tt см сна^Д^лехит как быв струе этих Газообразных продуктов! |1з-за сопротивления воздуха газы выстрела вилолете быстро Меряют свою скорость и рассеиваются, а снаряд, обладающий Золее значительной массой, продолжает свой полет. Недоокисленные продукты газов выстрела имеют высокую Температуру, и при выбросе из канала ствола они активно Вступают в реакцию с кислородом воздуха, что проявляется в Мгновенной вспышке и свечении. Повреждения при выстреле. В зависимости от расстояния выстрела разрушения преграды будут неодинаковыми. ^При выстрелено г/пор, если дульный срез оружия плотно Прижат к преграде (коже), преграда разрушается предпу левым .воздухом, а снаряд влетает в уже образовавшуюся рану. Вслед за снарядом в рану врываются газы'вьУстрела. В раневом канале обедают продукты^ыстрела (копоть, несгоревшие Порошинки и др.). Газы выстрела выпячивают и расслаивают Кощ^щэдкожну^кж^ и мышцьГ. "Кожа и подкожная жировая ткань ^1дьшаются,"как правило, крестообразно. 201
Такие разрывы входной раны наблюдаются при действии оружия ..сильного боя (винтовки, карабины). Если в месте упора дульного среза оружия на теле находилась одежда, то прежде всего разрывается она — так же крестообразно. В других случаях мгновенное выпячивание кожи газами выстрела hrhb^ihtjc ее ушибу о дульный срез оружия, вследствие чего формируется негативный отпечаток «штанц- марка» (штамп-отпечаток). По конфигурации отпечатка дульного среза оружия (мушки, намушника и пр.) можно судить о егсГвтЩе, что приобретает криминалистическое значение. При неполном (боковом) или негерметичном упоре после выстрела часть .копоти осаждается на коже вокруг огнестрельной раны и на "меньшейплощади в том месте, где оружие было прижато к телу. У некоторых видов огнестрельного оружия вследствие конструктивных особенностей (наличие дульно-тормозного устройства) дульный срез не может упираться в преграду упирается только кожух ствола, а его дульный конец отстоит на 2 — 5 см. При таком «упоре» возникает своеобразное за- копчещ1е_на^некотором расстоянии от входной раны соответственно адснгйГ1сЬ1кух]Г'Ш устройство^ jt. Выстрел на расстоянии 3 — 1^м. формирует входную рану в других условиях. Предпулевой воздух, обладая некоторой массой и значительной скоростью, развивает кинетическую энергию 3 — 4 Дж. На расстоянии 3-5 см эта энергия сосредоточивается на относительно небольшом участке вокруг входной раны и может приводить кольцевидной формы побуждениям в виде ушиба и осаднений (кольщ воздушного осаднения). С увеличениём^расстояния струя предпулевого воздуха вследствие содрогав л ёнШ* окружающей среды деформируется и^ффект^^дара исчезает. Компоненты, сопутствующие выстрелу (копоть, порошинки, металлическая пыль и пр.), имея высокую скорость и некоторую массу, летят в соответствии с приобретенной кинетической энергией на определенное расстояние: копоть — до 40 см, не сгоревшие и гюлусгоревшие порошинки — 1аЛ — 7$у(я зависимости от видаГпороха й^системы оружия). Чем дальше преграда от дульного среза оружия, тем на большей площади расс?йна|ртся и оседают компоненты выстрела. Таким обра- зом, уже на расстоянии Нескольких метров Хи «далее) судить о дальности выстрела проблематично, поскольку имеется только повреждение, причиненное снарядом. В связи с этим если в криминалистике опрецеляют^асстояние выстрела, то в судебной медицине принято устанавлйват^сН/с:т2й1{1/ю выстре 202
jya^ выстрел в упбр, вьт стрел в пределах действия сопутствующих выстрелу факторов, вь^стреХвне пределов действия сопутствующих выстрелу факторгТгзГ'Ка медицинских обосновании для' установления расстояния выстрела не имеется. Чем_больше дистанция выстрела, тем в меньшей степени обнаруживаются сопутству1011тж11вь1стрелу компоненты, а процесс их^внедрения в одежду и кожу^ перехедит в процесс наложения. Полет пули. В зависимости от конструкции оружия (калибр, величина заряда, длина ствола) пуля при вылете из канала ствола приобретает ту или иную скорость j( пистолеты. 300 -^600 м/с, карабины, винтовки — до._2000'им/с). На начальном врезке свободж^^олета (до 1 — 2 м) пуля все еще получает некоторое приращение скорости за счет действия струи газов^ыстрела. Свободный полет пули в воздухе представляет рав1т6мер1ю~замедленное движение из-за сопротивления воздуха. Пуля из нарезного оружия, вращаясь вокруг своей продольной оси^охрашгет~~вт полета первоначальное положение, что в совокупности с ее аэродинамической формой обеспечивает передвижение на значительное расстояние (у винтовок — до 2_—3 км). В связи с преодолением сопротивления воздуха руля^УТоловного конца уплотняет воздух. Непосредственно за хвостовой частъю^тули (в соответствии с гео>йтриёгГпснаряда) позшш^ ^от^^зиои формы разря- женное (запульное) пространство. Поскольку на "начальном отрезке своего полета пуля летит "в облаке продуктов выстрела, в запульное пространство^клю^етхя некоторая их часть. Величина и конфигурация запульного пространства определяются формой и скоростью пули — 500 м/с и выше. При снижении скорости пули запульное пространство деформируется, и заключенные в нем продукты выстрела (копоть, полусгоревшие и даже несгоревшие частицы пороха) рассеиваются. Деформация запульного пространства происходит и в том случае, когда пуля преодолевает две преграды, близко отстоящие друг от друга^(0,5- 2 см). При этом продукты выстрела, заключенные в з^улъном пространстве, откладываются на второй преграде в виде лучистого венчика вокруг пулевого отверстияДпризнак Виноградова). Такое наложение на второй преграде как бы"имитирует выстрел с близкой дистан^ ции, хотя на самом деле поражение возникло через несколько десятков или даже сотен метров. Полет дроби. Дробь из канала гладкоствольного оружия выталкивается пороховым пыжом компактной массой. Летящий впереди картонный дробовой пыж имеет малую массу и
Рис. 27. Ранение дробью при выстреле из гладкоствольного оружия (ружье 12-го калибра, дробь № 2, расстояние выстрела 20 м). большую площадь сопротивления, что ведет к его резкому торможению. Находясь на пути дробового заряда, он как бы его «разбивает». Дробь приграничного слоя заряда несколько деформируется вследствие трения о поверхность канала ствола, а при выбросе из него эти дробшшиспытывают как бы «боковой зацеп» о край дульного среза. '~~ В начальном отрезке полета_(тотчас при выходе из канала ствола) пороховой пыж 1гродолжает «давить» на дробовой снаряд и деформирует «построение» дробин, чтсГтакже влияет на направление их первоначал^""™ "п ггртя Все названные факторы приводят к тому, что компактный снаряд дроби через небольшое расстояние полета Х1_^3_м) начинает рассредоточиваться, а через 5 —8 м осыпь дроби занимает уже некоторую площадь в виде круга со «сгущением» дробТПз центре-эшй о^Щи|Хрйс7^27). С увеличением расстояния площадь осыпи дроби увеличивается, что положено в основу криминалистического определения расстояния выстрела. Гладкоствольное оружие конструируется для поражения цели при стрельбе на_расстоянии 30 — 50 м. На самом деле дробовой снаряд (а тем более круглаяТипГспециально сконструированная пуля) летит значительно дальше, в зависимос- 204
ти от массы каждой отдельной дробины. Принято считать, что диаметр отдельной дробины (мм), умноженный на коэффициент 100, дает представление о возможной дальности ее полета (м). Механизмы повреждения огнестрельными снарядами. разнообразие зависит в первую очередь от их кинетической энергии. При_?КО?ости полета выше 230 м/с пуля своим головным концом иоживальнои частью раздгзобляет преграду (независимо от ее эластичности) на площади, несколько меньше^по; перечного сечения пули. В преграде возникает дефект, в который внедряется пуля. Повреждения одежды, причиняемые пулей, носят название пулевые отверстия, а повреждения тела человека — огнестрельные рапы. 11ри скорости полета менее 150 м/ с пуля действует клиновидно, формируя, как правило, слепые^ ранения^ Пуля, обладающая минимальной кинетической энергией («на излете», слабый заряд, после рикошета и др.), способна оказать только контузионное действие. Входная огнестрельная "ра!гшГОг5р2з^ головной частькУ рану, пуля продолжает погружаться в тело, растягивая обра- зов^вшееся_ш]Ё^рстие^и вворачивая края раны внутрь. Кожа плотно обле^г^е^_тов^е^)хность пули, которая срывает прилегающий к ней слой эпидермиса; образуя поясок осаднения. Дальнейшее скольжение пули по краю^аны c9дpяжeJLacIoб: тиранием ее корпуса (ведущей части). При этом все наложе- ния на пуле (смазкаТТсбпоть",^металлическая пыль и др.) сти- раются накладываются на поясок осаднения, иногда высту- иЗЯЛ^^^Ш ргп пред^.11Ь?7 1 а* формируется поясо^обтира- husl Следовательно, в классическом варианте входную огнёг стрельную рану характеризуют такие признаки, как дефект ткант1^(«минус-ткань>>), поясок осаднения и поясок обтира- Характер входной огнестрельной раны из дробового оружия во многом зависит от расстояния выстрела. При медико-криминалистическом исследовании по краю входной огнестрельной раны (на пояске обтирания) выявляют следы цветных ^таллов, входящих в состав оболочки пули, а придробовы^Гранениях — свинца. У При выстрелё"~на расстоянИй~до ^Т,5 м, когда дробь летит кучно, одним конгломератом, входная рана содтветсх- вует ^д^метру компактного повреждающего снаряда. Крдя йаны_леровные7^фестончатого вида (следствие воздействия Краевых дробин). Окружность^ ртш им^т у™ г деды дакоп- ^ения, или наложения зерегГ пороха. На расстоянии 3 м диа- 205
Рис. 28. Механизм формирования раневого огнестрельного раневого канала. 1 — кожный покров, 2 — стенки раневого капала, 3 — колебательные движения :тспок раневого канала, 4 — зона мягких тканей, подвергнувшихся действию ударной головной волны, 5 ранящий снаряд (пуля), 6 — 8 — схема разложения сил и формирования раневого капала (6 — поперечно действующая «раздвигающая» - составляющая, 7 — продольно действующая — «пробивающая» составляющая, 8 — равнодействующая), 9 — ударная головная волна. метр рассеивания дроби составляет 10 —20 см — образуется 5ол1ьшая рана"~от~плотно"" летящих" дробин, составляющих центр снаряда. По окружности этой раны — большое количество малых ранок от дробин, уже отклонившихся от основной траектории. На расстоянии 15 м повреждения дробью представляются в виде множественных отдельных входных ранок на площади JJQ." 90 см. Следует иметь в виду, что при снаряжении дробовых патронов нередко применяют методы, способствующие более кучному полету дроби (картечи) на значительное расстояние (различной конструкции «контейнеры» и т.д.). Так, например, входная рана при выстреле снарядом так называемой «связанной» картечью на расстоянии 70 м аналогична по внешнему виду повреждениям этой же картечью (при обычном способе снаряжения патрона) при выстреле с 5—10 м. Войлочный 1фис«^шщйгшж вследствие выстрела может лететь на расстояние 6onee^[yrrttdi бЛйзКгЖ расстоянии он может выступать-даже "в качестве ранящего снаряда, причиняя не только ушибы и осаднения, но и рану. Раневой канал. Входнаяогнестрельная рана представляет Начало раневого канала (рис."2Ю"ГПри выстреле в упор или с близкогоLpaccTOHHHai (5 —7 см) в начальной части раневого канала обнаруживают копоть, гюрошинки, а в случаях приме- нуш^л^оДовоГб^ружья й'пыжи. В, момент удара пули в^преграде (в мягких тканях тела) возникает ударщя_жшш^(Ш^.ваана1 которая устремляется в направлении движения^дули. Независимо от скорости пули ударная волна распространяется со скоростью звука в данной среде^1шщло2000 м/с), значительно превышающей скорость 206
полета пули. Таким образом, в направлении движения нули и значительно ее опережая, в мягких тканях возникают явле- ния^дарного сотрясения среды. —"~Кроме того~'"пуля, "внедряясь, как бы «раздвигает» ударом хкани, прилегающие к ее поверхности по всей окружности, рьгзывая поперечные.колебания стенок канала, образуемого При прохождении пули. Эти колебательные движения могут бить настолько значительными, что из входной раны они способны выбросить брызги крови (в направлении, обратном полету пули), которые впоследствии могут обнаруживаться ца предметах, находящихся в момент выстрела близко от входной раны (на руке стрелявшего, оружии и даже в канале ствола). В__зоне вокруг раневого канала (особенно при высокой скорости пули) ткани претерпевают значительные механические во_ЗАбйстдия от удара й их сотрясения. При несмертельных огнестрельных повреждениях такая зона некротизирует- ся~ а рана заживает всегда вторичным натяжением. % Ударная толовная волна может приводить к значительным разрушениям вследствие гидродинамического эффекта, например, при ранениях черепа и других полостных органов (наполненные желуДоК, мочевой пузырь, кишечник). Пуля, проходя через мягкие ткани близко от кости, вызывает ее передам7~а при скорости пули около 1000 м/с ранения головы или грудной клетки оказываются всегда смертельными дажёТэез Повреждений крупных сосудов или жизненно важ-' дых органов. Пуля фрагментирует все ткани на своем пути, их кусочкам сообщает кинетическую энергию, в связи с чём они вслед за пулей^ могут перемещаться по раневому каналу Так (при соответствующем направлении выстрела), при гистологическом исследовании в раневом канале легкого обнаруживаются частицы ткани печени и т.д. В раневом канале могут быть обнаружены частицы преграды, которая в момент выстрела прилегала близко к телу (нити одежды, частицы бумаги, стекла и др.). Преодолевая сопротивление тканей, имеющих различную Плотность, пуля (особенно со смещенным центром тяжести) Может менять свою траекторию, рикошетировать (например, При ударе о кость) и даже приобретать кувыркательное движение, формируя раневой канал неравномерного сечения. Различают раневые каналы прямолинейные, прерванные, ломаные^ сквозные, слепые и т.д. """ ^рТЗ случаях прерванного раневого канала (например, одной Пулей последовательно повреждаются плечо и грудная клетка) находят две (и даже больше) входные раны. Раневой 207
канал заполнен детритом разрушенных мягких тканей и кровью. ¦^/В^слепом раневом канале дном раны является ранящие снаряд, который аккуратно изымают (не пинцетом!) и перр. л^ют^^ледователю..Аля криминалистической экспертйзЪППоТле ее описания. Если пуля ^проникает в полость (плевральную желудок, крупныТГсосуд и т7д.~)Г "это может привести к ее миграции— "~ У Своеобразно повреждение кости при огнестрельных ранениях ~^J^?^^asiнуля~в_плрской кости выбивает дефект, Тфимерно соответствующий диаметру пули с небольшим (около, 1 мм) выкрашиванием края наружной пластинки и об- разованием радиальных трещин. В зоне" выхода пули плоская кость разрушаемся нХЖ.ачительно большей площади, образуя »оронкх^ЛРи повреждениях диафизов длинных трубчатых костей у В2шда пуля формирует дреимущественно радиальные и концентрические"трещины, а на выходе --- продольные? " —-—- *?^1ри ударе о кость пуля может рикошетировать, образуя ломаный раневой канал, или даже фрагментироваться Осколки кости и фрагменты пули формируют самостоятельные (как правило, слепые)^аневые каналы. Если пуля на очень высокой^ скорости встречает на своем пути полый орган, наполненный жидкостью (сердце в момент диастолы, наполненный желудок или мочевой пузырь), то содержимое органа за счет передачи ему энергии ударной головной волны разрушает пр^тивоположную стенку до ее поражения пулей ( <<гшро^инамичссжгш^эффШт »). I ^1Тр1Т~выс^^ см из оружия, снаряженного холостым патроном", возникают входная огнестрельная рана и слепой раневой канал^который содержит большоё"~к6Жчеста по л у сгоревших й нёсгорев- ших зерен пороха,"ЮТртттладкоствольном оружии и пороховой пыжТПри выстреле холостым патроном с расстояния 1&^^Й125Гвходнг^^>аг1Ь1 может не р^р^зог^т^^ раневого ка- нала_.1акж?._це^возникает. Однако в проекции выстрела па коже формируется"" округлой формы зона закопчения и ушиба, а в мягких тканях (в зависимости от части тела) образуются 1<р6воизлиянйя, ушибы и сотрясения тканей внутренних органов и дюкё1те]>елбмь1 костей. Выходная огнестрельная рана. При значительной кинетической энергии пуля формирует сквозной раневой канал На_ выходе пуля как бы выпячивает кожу, разрываетесь вследстдае^ перерастяжения и, выходя из раньС скользит своим корпусом (ведущей частью) по дерме. В связи с этим выходная рана имеет^обычно щелевидную^ (шщ звездчатую) 208
форму, края раны обычно вывернуты наружу и при смыкании феномен «ми11Л'с-тканьТ'отсутствует7^сак иТюяски осад- flptmnji обтирания. ^^быходная огнестрельная рана может образоваться в местах, г^тек_кож_е прижат плотный" предмет (плотная одежда, кожаный ремень и т.д.). В таких условиях в момент возникновения Rhixo7iHOH_j^HbT кожа сдавливается между прилежащим твердым предметом и головным концом пулйТВозникает Р'шиКГк^ краю"раны, имитирую- зясок осаднения. При микроскопичёскомистгледовании ыходной огнестрельной раны пологие или даже вывер- ^^тт^наружу. Отложения копоти выстрела, металлизации и ^саднения не наблюдается. у Входных огнестрельных ран может быть больше, чем выгодных. При множественных огнестрельных повреждениях рекоторые ранения оказываются слепыми. Выходных ран 6ы- кает_больше, чем входных, в случаях дробовых огнестрельных повреждений при выстреле с расстояния до 1 м, при деформации и разрыве пули на несколько частей г при ранениях рбразовавшимися^фрагмёнтами кости. [у Самодельное р^^гг^^зготавливают кустарным способом. Оно, как правило, гладкоствольное, приспособлено для ртрельбы «штатными» патронами, чаще всего малокалиберными (5,6 ммТ" как наиболее доступными. По форме оно может напоминать боевое оружие (пистолеты, револьверы), или его конструируют в виде авторучки, или комбинируют с Черенком (рукояткой) колюще-режущего оружия и т.д. Прицельная стрельба из самодельного оружия малоэффективна, особенно на расстоянии свыше 15-20 м, поскольку пуля в гладком стволе не получает вращения по продольной оси и кфи вылете из ствола приобретает «кувыркательное» движение. Вследствие этого пуля, попадая в преграду, образует входную огнестрельную рану различными частями (например, боковой поверхностью). Раневой канал обычно ломаный ^i^jf^u^Tp диаметра, ч^м диа.мр,|''р"г'"у"!1'й Начальная скорость йули при выстреле из самодельного оружия всегда намного ниже, чем при выстреле теми же патронами из обычного оружия, рачительная часть пороха не сгорает. В связи с этим огнестрелышё^ранения, причиняемые самодельным оружием, обынцо слепые, а ПРИ выстреле^блдзкого расстояния вокруг входного отверстия раны обнаруживают большое количество нтюр.ецщих зерен пороха. Самодельное оружие (самопалы, «поджиги» и др.) иногда изготавливают из различных трубок (чаще железных или стальных) путем заклинивания заглушкой одного конца трубки. Трубку прикрепляют к куску дерева, имитирующему рукоятку пистолета, а рядом с заглушкой, в—1496 209
ближе к свободному концу, просверливают затравочное отверстие. В трубку засыпают порох или его заменители (измельченная горючая фотопленка, масса со спичечных головок и т.д.). В ряде случаев на «пороховой заряд» помещают пыж (обрывок бумаги, кусочек тряпочки), а затем — снаряд (пуля, кусочек свинца, дробь, рубленые гвозди, камешек и т.д.). Выстрел производят, воспламеняя горючую массу через затравочное отверстие. Нередко пуля (или ее заменитель) заклинивается в «стволе» — трубке. Резко возрастающее давление в стволе приводит к его разрыву, и отдельные фрагменты-осколки ствола могут причинять повреждения стреляющему. «Холостой» выстрел из самодельного оружия на близком расстоянии (в упор, с расстояния в несколько сантиметров), при условии снаряжения его массой спичечных головок, способен вызвать смертельные повреждения, буквально в>1жигая входную огаестрельную_рану. П ере^Мнше^ттртркиТйзтотавлив'лют из длинноствольного или ср^днествольиого оружия путем отпиливания приклада и укорочегшя^ствола (так называемые^' «обрезы»^). Участок ствола, имеющий нарезы, оказывается коротким, в результате пуле не сообщается достаточного продольного вращательного движения, что также приводит к «кувыркательному» полету. Довольно часто пуля при вылете из такого ствола фраг- ментируется и своими составными частями проделывает одновременно несколько входных отверстий. При выстреле из обреза, изготовленного из гладкоствольного ружья, дробь рассеивается на более коротком участке и на большую площадь. Следует отметить, что при стрельбе из обрезов «штатными» патронами резко возрастает отдача, что может привести к возникновению поврёждении~рук у^трёлявшёто? Атипичное ору жи(Г15~ качестве своеобразного огнестрельного 5^у3^я'1^^уТ"вьГСТупать специальные устройства и инструменты, в которых используется энергия выстрела, — различного рода перфораторы и строительно-монтажные пистолеты. Первые предназначены для пробивания отверстий в металлических конструкциях, вторые — для вбивания своеобразных «гвоздей» (дюбелей) в бетонные стены. Такие инструменты имеют зарядное устройство, куда вставляют «холостой» патрон. Энергия выстрела затрачивается на ударно- поступательное движение дюбеля или перфоратора. _М^^атмМШ^2?У^<ие' К видам оружия, сходным с огнестрельным по конструктивным и баллистическим свойствам, относятся винтовки_и пистолеты, в которых кинетическая энергия пули создается не-загсчетсгорания пороха, а вследствие передачи механической энергии сжатого воздуха. Такое 210
оружие называют ревматическим. Оно конструктивно отличается от других видов огнестрельного оружия тем, что в канале имеет емкость, в которой воздух, нагнетаемый поршнем &фи_заряжании* подвергается сжатию."При нажатии спускового крючка высвобождается поршень, а сжатый воздух сообщает поступательное движение пуле, находящейся в стволе оружия. Пуля приобретает начальную скорость (относительно небольшую) и летит на расстояние 30 — 50 м. Пули могут быть в виде полусферических цилиндриков диаметром 3 — 4 мм или металлических «колпачков» с острым головным концом и стабилизатором. В качестве пули могут быть использованы также свинцовые шарики (обычно дробь № 2 — 4), обернутые в бумагу или вату. При выстреле из пневматического оружия даже с расстоя- #ия нескольких метров такие пули могут причинять тяжелые ранею^Тповрежденшгтоловного мозга через ор0иту~глаза, разрунгение глазного яблока, слепое ранение сонной артерии, йроникающее ранение грудной клетки с повреждением сердца и т.д.). При стрельбе из пневматического оружия^повреждения одиночные, раневые каналы слепые. У входной раны не всегда образуется дефект ткани, пуля может действовать клиновидно. Вокруг раны никогда не обнаруживают компонентов^ обычно сопутствующих выстрелу из огнестрельного оружия других видов (отложения пороховой копоти, порошинок), что может привести к неправильному выводу о выстреле якобы с неблизкого расстояния. / ^Летательные устройства, типа ружья для подводной охотыТ ничего общего с огнестрельным оружием, кроме внешних конструктивных особенностей, не имеют. Являясь предшественником огнестрельного оружия («стрелять» — выпускать стрелу), такое метательное оружие в настоящее время носит характер спортивного (арбалеты, луки, ружья для подводной охоты). В качестве повреждающих предметов (ранящих снарядов) выступают различной конструкции стрелы, Дротики, гарпуны. Повреждения, которые возникают при Воздействии стрел и гарпунов, относятся к колотым. Раневые каналы большей частью слепые. В ряде случаев при извлечении стрелы (гарпуна) в глубине раны может оставаться наконечник. Повреждения могут быть значительными, захватывая не только мягкие ткани, но даже плоские кости. Известны конструкции огнестрельного оружия для под- Водной стрельбы специальными стрелами-дротиками из инструментальной стали с дальностью поражения 30 м и более. У~ Взр^на^щравма. В последние годы при выполнении тер- РористичесКйХ^а'КТов стали широко использоваться различные как взрывные устройства военного назначения (мины, 211
взрывные пакеты, шашки и т.д.), так и самодельные устрой ства, в том числе и с часовым механизмом. Подрывные устройства изготовляются также для брако- ньерства, например при рыбной ловле. В качестве емкостей для взрывчатых веществ могут быть использованы бутылки. При взрыве такого «заряда» повреждающими факторами кроме энергии взрыва, являются осколки стекла. Особенностью взрыва является то, что взрывчатое вещество мгновенно из твердого состояния переходит в газообразное, сначала занимая тот же объем. Создается давление порядка сотен килопаскалей, в результате чего взрыв фрагмен- тирует емкость, сообщая осколкам кинетическую энергию. Среди поражающих факторов взрыва следует выделить: |ф ударную волнумвзрывных газов; ^щвысокую температуру взрывных газовftjl^ осколки снаряда (оболочки);/гХ)втотуич- ные снаряды. Газы, образующиеся в результате взрыва, одномоментно распространяются во все стороны и передают свою энергию окружающей среде в виде ударной волны. Энергия и разрушительное действие ударной волны зависят от мощности взрыва. Первоначальное высокое давление взрыва обусловливает высокую температуру образующихся газов. При взрыве обычных взрывчатых веществ (тол, аммонал) температура газов взрыва достигает 3000 — 4000 °С. При взрыве в непосредственной близости от человека, несмотря на кратковременность воздействия высокой температуры, возможны за- копчение и опаление одежды и волос. Под действием энергии взрыва могут произойти разрыв тела на отдельные куски и отделение его частей (рис. 29). Фрагментированная оболочка снаряда, образуя осколки в момент взрыва, может поражать тело человека на различном расстоянии в зависимости от мощности взрыва и величины осколка. Осколочные раны в большинстве случаев бывают слепыми. При взрыве разрушаются находящиеся вблизи предметы, части и осколки которых превращаются во «вторичные» снаряды и также могут поражать тело человека. За пределами действия осколков ударная волна вызывает общую контузию (табл. 13). I Газовое оружие. В соответствии с законом РФ «Об ору |жии», гражданам России разрешено приобретать и использовать в целях самообороны различные виды газового ору~ жия. Под газовым оружием понимают ствольное и не ствольное (аэрозольные устройства) оружие, предназначенное для временного поражения живой цели путем применения токсических веществ, разрешенных к использованию МЗ РФ. 212
Рис. 29. Повреждения от взрыва самодельного взрывного устройства. Таблица 13. Особенности повреждений в зависимости от эпицентра взрыва Расстояние от эпицентра взрыва Повреждающий фактор Характер повреждения Непосредственное соприкосновение снаряда с телом или очень близкое расстояние (в пределах действия взрывных газов) Близкое (в пределах действия ударной волны) Близкое (при наличии разрушающихся преград) Неблизкое Волна взрывных газов и кусочки взрывчатых веществ, ударная волна, осколки снаряда или взрывателя, изредка — вторичные снаряды Ударная волна. Осколки снаряда и вторичные снаряды Разрушающаяся преграда и ее фрагменты Осколки снаряда Комбинированные повреждения: разрушение и отрыв частей тела опадение и окопчение закрытые повреждения (переломы, разрывы внутренних органов) множественные осколочные ранения, изредка — вторичными снарядами Комбинированные повреждения: преимущественно закрытые (переломы, разрывы внутренних органов) осколочные ранения Разнообразные повреждения от обвалов и вторичных снарядов Одиночные или множественные осколочные ранения (обычно слепые) 213
Ствольное газовое оружие по внешнему виду (и конструкции) сходно с известными моделями короткоствольного боевого оружия. Однако в канале газового ствольного оружии имеется рассекатель (перемычка), пропускающий струю газов, но препятствующий выстрелу компактным одноэлементным снарядом., Калибр оружия обычно 5 9 мм. Патрон для газового оружия состоит из "Гильзы с капсюлем, заряда пороха и снаряда (как правило, контейнер, содержании! аэрозольное вещество раздражающего лакрима горного действия - ортохлорбензалонодинитрил (CS) или хлорацетофс нон (CN), олеоризин, копсиколхин (ОС)). Гильза металлическая или пластмассовая. Эффективная дальность поражения химическим реагентом составляет 2 — 3 м. Концентрация этих веществ около 10~3 мг/л вызывает временную потерю зрения, затрудняет дыхание, что приводит жертву в бездеятельное состояние. Несмотря на то что заряд в патроне минимальный, тем не менее при выстреле в упор возникают раны со слепым.ране вым каналом длинойдао.„см."Ша^'ощ^уТлоп формы, с мелки ми надрывами краев. Дефект ткани такой же, как у входной огнестрельной раны. Возможно возникновение дырчатых переломов подлежащей костной ткани. В глубине раневого ка нала — иолусгоревшие зерна пороха и другие фрагменты заряда. За рубежом получило широкое применение короткоствольное огнестрельное оружие (револьверы, пистолеты), патроны к которым снаряжаются не пулей, а дробью диаметром 1 — 2 мм. Отдельные модификации этих патронов могут быть использованы при стрельбе из газового оружия, которое переделывают кустарным способом (удаляют рассекатель из стволовой части). контрольные вопросы 1. Назовите основные части патрона. Каково их назначение? 2. Каков механизм выстрела? 3. Перечислите сопутствующие компоненты выстрела. Дайте характеристику каждому из них. 4. Что такое «холостой» выстрел? Дайте характеристику повреждений. 5. В чем заключаются баллистические свойства пули? Перечне ш те особенности повреждений в зависимости от кинетической энергии нули. 6. Объясните механизмы формирования входной огнестрельном раны, раневого канала, выходной огнестрельной раны. 7 Как установить дистанцию выстрела из нарезного, из гладкоствольного (дробового) оружия? 214
8. Дайте характеристику раневым каналам. Каково их значение для судебно-медицинской экспертизы? 9. В чем заключаются особенности огнестрельных повреждений из самодельного и атипичного оружия? 10. Охарактеризуйте повреждения, возникшие вследствие выстрела из метательного оружия. 11. Как установить последовательность выстрелов? 12. Дайте характеристику взрывной травме Глава 20 УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ При судебно-медицинской экспертизе трупов лиц, погибших вследствие насильственной и ненасильственной смерти, обнаружение повреждений всегда ставит вопрос о сроках их образования. Макроскопическая дифференциальная диагностика нанесения прижизненных и посмертных ран основана на признаках наружного кровотечения и его выраженности, большей ретракции (стягивания) тканей в области повреждения. При этом следует иметь в виду, что в старческом возрасте и у физически ослабленных людей ретракция кожи и мышц может почти отсутствовать, в то время как у физически крепких лиц она наблюдается даже через несколько часов после остановки сердца (правда, в меньшем размере) Однако дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений базируется прежде всего на анализе выраженности воспалительных и пролиферативных процессов, обнаруживаемых при исследовании под микроскопом. Воспалительной реакция предшествует увеличение амино- пептидазы (в течение 1-го часа), что выявляется гистохимическими реакциями. Начало воспалительной реакции связано с расширением капилляров в области повреждения. Переполнение кровью сосуда и краевое пристеночное положение лейкоцитов наблюдаются сразу после повреждения. Через 30 мин отмечают миграцию лейкоцитов через стенки сосуда. Параллельно этому развивается воспалительный отек. Через 3 5 ч образуется лейкоцитарный вал вокруг сосудов. Спустя б ч воспалительные реакции оказываются достаточно четко выраженными. Митозы в клетках тканей, окружающих повреждение, Диагностируются уже через 15j4, а через 12 17. ч первые Признаки регенерации эпителия. Через 20 ч обнаруживают 215
фибробласты, а к концу 3-х суток новообразование капилляров и развитие грануляционной ткани. Разрушение свобод ных эритроцитов в месте-повреждения приводит к образованию гемоглобиноиодобных пигментов гемосидерина и ге- матоидина, которые фагоцитируются гистиоцитами. Уже через 24 ч в протоплазме макрофагов можно видеть гемосиде- рин. При небольших травмах содержащие гемосидерин клеч ки обнаруживаются не в месте травмы, а в регионарных лимфатических узлах. Явления начинающегося воспалительного процесса можно наблюдать и в области повреждений, возникших в атональном периоде или в первые минуты после остановки сердца (реакция тканей, переживающих момент остановки сердца) Таким образом, на основании оценки процессов воспаления и заживления можно достаточно четко отграничивать повреждения прижизненные от повреждений, причиненных трупу Что касается повреждений, возникших за несколько минут до остановки сердца (или в момент остановки сердца), и повреждений, причиненных тотчас после остановки сердца, то дифференциация их крайне затруднительна. В то же время установление сроков нанесения повреждений по отношению к моменту остановки сердца имеет исключительно важное правовое значение. В последнее время приводятся сведения о том, что на основе анализа гистохимических изменений некоторых ферментов можно выявить повреждения, возникшие за несколько минут до остановки сердца. Характер изменения биофизических свойств поврежденных тканей также позволяет отличать травму, причиненную за несколько минут до остановки сердца, от повреждений, возникших вскоре после его остановки. Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений может быть использовано сравнительное исследование содержания гистамина и микроэлементов (Zn, Mg) в участках поврежденной и неповрежденной кожи (пограничной или симметрично расположенной области). При далеко зашедших процессах гниения, а также в случаях эксгумации трупа можно использовать метод количественного определения гематина в области кровоизлияния «контрольного» участка. Кровоподтеки. В первые часы после возникновения кровоподтек имеет красно-багровый цвет, который затем сменяется на сине-багровый вследствие перехода оксигемоглобина в восстановленный гемоглобин. Далее кровь свертывается, форменные элементы крови распадаются, восстановленный гемоглобин трансформируется в метгемоглобин, который по- 216
степенно превращается в вердогемохромоген (зеленый цвет). Кровоподтек сначала (на 3 —4-й день) на периферии, а затем полностью становится буровато-зеленым. Вердогемохромоген, распадаясь, заменяется биливердином. К этому времени восстанавливается и васкуляризация поврежденных тканей, а биливердин переходит в билирубин, обусловливая (на 5 6-й день) появление желтоватой окраски кровоподтека. Неравномерная толщина кровоподтека предопределяет его неодинаковое «цветение» — от периферии к центру Через 6-8 сут кровоподтек становится трехцветным: коричневато-желтый — на периферии (с зеленоватым оттенком в средней зоне) и багрово-синий в центре. Небольшие кровоподтеки полностью исчезают в течение недели. Интенсивность «цветения» кровоподтека зависит от его величины и распространенности, локализации, возраста пострадавшего и др. Чем глубже локализуется кровоизлияние, тем дольше не проявляется окраска кровоподтека . "" ' — Ссадины (осаднения). В судебно-медицинской практике нередко возникает затруднение дифференциальной диагностики подсыхания и посмертно причиненной ссадины от прижизненного повреждения. Подсыханию с образованием плотной корочки и изменением цвета (вплоть до красно-коричневого) подвержены кончик носа, слизистая оболочка губ, кожа мошонки, малые половые губы, участки бывшего давления. Посмертно причиненная ссадина приобретает при подсыхании желто-коричневый цвет в отличие от прижизненной темно-красного цвета. Предварительная диагностика возможна уже у секционного стола. Проба проста и заключается в накладывании свернутой в несколько слоев влажной марли на подозреваемый участок. Через 1,5 — 2 ч участки подсыхания исчезают, а поверхность слизистых оболоче-к п кожи в этих местах преобретает прежний вид. Микроскопическое исследование ссадин показывает, что эпидермис редко бывает удален целиком — сохраняются его отдельные островки, состоящие из всех слоев или только из клеток базального слоя. Дерма в области ссадины представляется базофильной и гомогенизированной, сосочки обнажены. Через несколько часов после травмы поверхность осаднения покрывается корочкой, состоящей из подсохших клеток росткового слоя эпидермиса (мальпигиев слой), белков лимфы и свернувшейся крови. Спустя 1—4 дня уровень поверхности ссадины выравнивается и начинает возвышаться над пограничными участками кожи. Процесс заживления эглителизация идет от периферии ссадины к ее централь- Ной части с постепенным отделением корочки. Отпавшая корочка обнажает участок осаднения, который оказывается 217
более плотным, гладким и депигмоптированным, чем поврежденная кожа. Постепенно эти признаки исчезают. Заживление ссадин зависит от очень многих факторов (пола, возраста, заболеваний и др.), в том числе и от их локализации. Быстрее ссадины заживают на голове и шее (д0 12 сут), а затем на передней поверхности туловища и конечностей (14— 15 сут). Дольше заживают ссадины на задней поверхности нижних конечностей (17 сут) и спине (18 20 сут). Раны. Для всех ран характерны расхождение краев и нарушение целостности тканей по ходу раневого канала, а для прижизненно нанесенных — кровоизлияния в полость канала. Кровоизлияния в подкожную жировую ткань и мышечную ткань, окружающие раневой канал, выражены тем больше, чем менее острым и более травматичным был повреждающий предмет. Давность нанесения ран в случае смертельных исходов определяют на основе анализа процессов воспаления и заживления. Через неделю основную структуру заживающей раны составляют коллагеновые волокна. Процесс заживления ран (как и ссадин) зависит от степени васкуляризации и иннервации тканей, которые неодинаковы в разных частях тела. Так, раны на голове заживают в течение 7 сут, спине 8, животе — 10, на конечностях через 11 — 12 сут. Инфицированные раны заживают значительно дольше. В результате заживления ран образуются рубцы. В относительно молодых рубцах наблюдаются большое количество капилляров, глыбки гемосидерина. Через 1 — 1,5 мес рубцы принимают свою постоянную форму К этому времени в них появляются эластические волокна, а капилляры почти полностью исчезают. Для микроскопической картины рубца характерны истончение эпидермиса, отсутствие нормальных сосочков кожи, сальных и потовых желез, а также огрубение — гиалиноз (через 3 — 6 мес). Переломы. Для установления прижизненное™ возникновения переломов обычно ориентируются на степень выраженности кровоизлияний в окружающие мягкие ткани. Однако следует иметь в виду, что степень этих кровоизлияний зависит от продолжительности жизни потерпевшего после травмы. При обширных и массивных разрушениях черепа и головного мозга (например, переезд колесами автотранспорта) в мягких тканях головы кровоизлияния оказываются минимальными. Установлено, что отломки костей, контактируя друг с другом при неоднократном смещении, создают своеобразный 218
эффект «зашлифованное™» поверхностей излома (например, при контакте отломков ребер при дыхании). Первые признаки такой «зашлифованное™» обнаруживаются после 50-- 100 взаимных трений-скольжений поверхностей отломков": При оценке названного феномена как доказательства прижизненное™ необходимо исключать возможность посмертных воздействий (например, реанимационные мероприятия) Повреждения внутренних органов. Сопровождаются внутренним кровотечением и образованием гемоторакса, гемопе- ритонеума. Количество крови, обнаруженной в брюшной или грудной полостях, может дать основание (в совокупности с другими данными) для суждения не только о прижизненнос- ти их возникновения, но и продолжительности жизни потерпевшего. Пневмоторакс относится, несомненно, к явлениям прижизненного происхол<:дения. Представляют безусловный диагностический интерес результаты исследования пазух клиновидной кости. В случаях прижизненных ранений органов шеи, лицевого скелета, переломов основания черепа, при некоторых условиях странгуля- ционной асфиксии в пазухе клиновидной кости обнаруживают кровь. При нахождении ж1ш!1Гб^ёловека в пожарище на слизистой оболочке пазухи клиновидной кости обнаруживают копоть. При кремации трупа копоть в пазуху клиновидной кости не попадает То же самое относится и к случаям утопления: среда утопления попадает в пазуху клиновидной кости только вследствие активных дыхательных движений. Очаговые кровоизлияния в вещество головного и спинного мозга имеют прижизненное происхождение, в то время как диффузные (особённб'гфи выраженном гниении) необходимо дифференцировать с посмертными натеками крови. Посмертные повреждения можно условно подразделить на случайные и умышленные. Случайные повреждения могут возникнуть при поисках трупа и его извлечении (например, при утоплении), перемещении, транспортировке, они также могут быть причинены насекомыми (например, тараканами), грызунами (крысами, белками), хищными животными (волками, лисами), а в воде — пиявками, раками. Умышленные посмертные повреждения (вплоть до расчленения тела на отдельные части) могут быть причинены с целью сокрытия преступления (инсценировка самоубийства из огнестрельного оружия, несчастного случая или самоубийства при рельсовой травме и др.). Трудность диагностики в этом случае во многом зависит от сроков причинения посмертных повреждений по отношению ко времени наступления смерти. 219
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Как отличить прижизненные повреждения от причиненных посмертно? 2. Как установить давность образования: а) кровоподтека; б) ссадины; в) раны; г) перелома? 3. Назовите безусловные признаки прижизнепности повреждении внутренних органов Глава 21 ЭКСПЕРТИЗА МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И УСТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ Множественные повреждения могут иметь различное происхождение. В случаях нанесения травмы одним и тем же предметом с разной силой возникают повреждения с неодинаковыми морфологическими признаками (например, многократные удары молотком могут формировать в разных местах кровоподтеки, раны, переломы). Анализ множественных повреждений сводится в сущности к решению нескольких вопросов, в том числе одним или несколькими предметами была нанесена травма? Полиморфизм повреждений еще не дает основания для суждения о разновидности повреждающих предметов, поскольку при действии одного и того же орудия возможно возникновение различных по своему механизму повреждений (например, от удара черенком ножа может образоваться кровоподтек, а от лезвия клинка — колото-резаные и резаные раны). В то же время сходные по своей морфологии повреждения (например, множественные резаные раны) могут быть причинены несколькими, в том числе и неодинаковыми предметами (ножом, стеклом и др.). В связи с этим необходимы тщательное и всестороннее исследование обнаруженных повреждений, выявление их индивидуальных особенностей . Значительные трудности при экспертизе множественных повреждений представляет установление последовательности их нанесения, что практически одновременно является и определением их давности. Если промежутки между временем возникновения ссадин, кровоподтеков и ран достаточно большие, то последовательность их образования можно различать на основании гистоло- 220
гического исследования, оценивая степень выраженности реакции воспаления и заживления. При выявлении последовательности нанесения ран иногда ориентируются на степень кровоточивости (рана, нанесенная позже, меньше кровоточит). Повреждение крупного сосуда вызывает рефлекторное сокращение периферических артерий, и последующие ранения не сопровождаются обычным кровотечением, а поверхностные могут не кровоточить вообще и оцениться как причиненные посмертно. При этом следует иметь в виду, что если после возникновения поверхностных повреждений травмируется крупный сосуд, то ранее начавшееся кровотечение из поверхностных повреждений может прекратиться. Колотые, колото-резаные, огнестрельные повреждения грудной клетки сопровождаются пневмогемотораксом, вызывают смещение легкого в направ'лейТПТ К^ШЭ корню — кверху и к середине (рис. 30). Если при этом было повреждено и легкое, то раневой канал в легком смещается относительно раневого канала в стенке грудной клетки. Последующие повреждения имеют соответственно меньшие смещения или раневые каналы вообще оказываются совпадающими. Режущие орудия в ряде случаев могут неоднократно повреждать один и тот же участок тела. Если режущий предмет воздействует на одно и то же место, то на концах раны появляются дополнительные надрезы («насечки»), по которым в совокупности со структурой дна раны можно определять последовательность их нанесения. Если раны пересекают друг Друга, то при сведении их краев обнаруживают уступообразное смещение продольной оси у той раны, которая была нанесена позже. 221
В случаях повторных воздействий тупыми твердыми предметами, сопровождающихся повреждениями костей, первичные переломы отличаются от переломов той же кости, образовавшихся позже. Отломки костей (длинные трубчатые, плоские, губчатые) имеют специфические свойства поверхности излома, свидетельствующие о конкретном виде деформации, вызвавшей перелом. При повторном воздействии отломки костей приходят во взаимодействие друг с другом своими поверхностями изломов. В результате внедрения отломков друг в друга поверхности первично возникших переломов расщепляются и деформируются. После первичного перелома ребер вторичное воздействие может и не сопровождаться последующим его переломом, а только контактной деформацией концов отломков ребра. В этих случаях наличие перелома ребра с признаками дополнительной травматизации расценивают как причинение неоднократных ударов, последующие из которых не причинили перелома. При травмах костей свода черепа тупогранными предметами ушибленные раны возникают почти всегда, в то время как повреждение подлежащей плоской кости может оказаться разномасштабным: от дырчатого или вдавленного перелома до рассечения только надкостницы. Такие изменения легко учитываются при исследовании трупа, не подвергшегося гнилостным изменениям. В случаях исследования методом непосредственной микроскопии костей свода черепа в месте контакта ребра повреждающего предмета с костью (при неповрежденной наружной костной пластинке плоской кости!) обнаруживают в отверстиях венозных выпускников фрагменти- рованные части волос. Эти фрагменты (длиною 0,1 — 3 мм) формируются в момент удара при ущемлении волос между твердым предметом и костью. Такими включениями могут оказаться и частицы волокон головного убора. Установление названного феномена свидетельствует о нанесении удара с подпороговой силой без повреждения костей черепа. Экспертиза множественных огнестрельных повреждений сложна и предусматривает решение ряда вопросов, таких как: а) одномоментно ли возникли множественные огнестрельные повреждения или было произведено несколько выстрелов последовательно; б) если было сделано несколько выстрелов, то каковы их дистанция и последовательность; в) какое из огнестрельных повреждений вызвало смерть; г) определение вида оружия.
Следует указать, что подсчет входных и выходных огнестрельных ран сам по себе не дает основания для вывода о произведении нескольких выстрелов. Пуля может травмировать при сквозном ранении несколько частей тела (например, правое плечо — грудная клетка — левое предплечье), образовав несколько входных и несколько выходных огнестрельных ран. При множественных огнестрельных повреждениях входных огнестрельных ран может быть больше, чем выходных, поскольку некоторые ранения оказываются слепыми. При выстрелах из автоматического оружия очередью на расстоянии до 100 см может образоваться одна входная огнестрельная рана, но несколько большего размера, чем обычно. Выходных ран в этом случае бывает несколько вследствие изменения траектории пуль. Выходных ран бывает больше, чем входных, и в случаях дробовых огнестрельных повреждений при выстреле с расстояния до 1 м. При этом входная рана образуется компактно летящим зарядом, а выходные — отдельными дробинами после их рассеивания в теле. При деформации и разрыве пули на несколько частей в теле, а также при ранениях образовавшимися фрагментами кости возможно образование нескольких выходных ран. Множественные огнестрельные повреждения одномоментно возникают: 1) при выстреле из дробового ружья; 2) при взрыве гранат, бомб, боеприпасов; 3) при выстреле из нарезного оружия, когда пуля от предыдущего выстрела застряла в стволе (атипичное либо испорченное оружие или старые боеприпасы); 4) при стрельбе очередью из автоматического оружия. Если ранения были нанесены через различные промежутки времени, то можно определить, какое повреждение возникло раньше или позже, по исследованию характера воспалительной реакции гистологическими методами. Определение дистанции выстрела для каждого огнестрельного повреждения в значительной степени помогает реально оценивать отдельные детали происшествия. При наличии отложения компонентов, сопутствующих выстрелу, вокруг входного огнестрельного отверстия или раны дистанцию Можно достаточно точно определить в пределах 3 — 5 м. При выстреле из дробового оружия раневые каналы обычно слепые и содержат однотипные свинцовые снаряды (дробь). Обнаружение пули в слепом раневом канале еще не дает Нрава для категорического суждения о типе и виде оружия, Поскольку унифицированный патрон может быть использован для стрельбы из оружия нескольких систем. Возможно снаряжение оружия патронами другой системы сходного калибра. 223
Установление последовательности возникновения вход- пых огнестрельных ран может основываться на выявлении в пояске обтирания следов оружейной смазки. При первом fib- стреле из тщательно вычищенного и смазанного ствола о;л жия смазка хорошо определяется по краю первой раны. При последующих ранениях ее интенсивность резко убывал1! вплоть до полного отсутствия. При стрельбе смазанными пат ронами (пулями) смазка обнаруживается у каждой входной раны. Закопчение ствола при стрельбе приводит к тому, что поясок обтирания у первой раны выражен меньше, чем у нос ледующих. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1 Какое медико-криминалистическое значение имеет установление последовательности причинения повреждений? 2. Какие признаки, свидетельствующие о последовательности по вреждений, выявляются при анализе: множественных ссадин и ран; ранении грудной клетки; переломов плоских костей черепа; - переломов ребер; переломов длинных трубчатых костей; огнестрельных повреждений?
Раздел IV ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ И СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО КИСЛОРОДНОГО ГОЛОДАНИЯ И НЕКОТОРЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ Глава 22 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ Недостаточное поступление кислорода в кровь из воздуха или нарушение его утилизации в самом организме вызывает кислородное голодание гипоксию. Гипоксия важнейший патогенетический фактор при различных заболеваниях п экстремальных состояниях. При судебно-медицинском анализе явлений гипоксии необходимо учитывать физиологическую потребность организма в кислороде при дыхании В покое за 1 мин организм потребляет 6 8 л воздуха, за 1 ч 360 480 л, за 1 сут до 10 520 л. При физической нагрузке количество необходимого в 1 мин воздуха доходит до 50 л, а по некоторым данным, даже до 100 *120 ч. Клетки различных органов реагируют на кислородную недостаточность неодинаково. Прекращение тканевого дыхания в центральной нервной системе (особенно в се филогенетически более поздних отделах) приводит к необратимым изменениям уже через 5 8 мин. Клетки мышечной ткани сохраняют жизнеспособность без кислорода несколько десятков минут и даже часов, а соединительная ткань в течение суток. Уже при временном снижении содержания кислорода создаются условия для окисления липидов, что в дальнейшем (при достаточном поступлении кислорода) ведет к свобо/цю- радикальпому окислению липидов, резкому увеличению проницаемости клеточных мембран и инактивации жизненно важных ферментов и процессов. В связи с этим даже при кратковременной анокспи у пострадавших нередко наблюдаются отдельные резидуальпые явления, приводящие к значительной временной нетрудоспособности. Принято выделять 6 типов гипоксии, развивающихся вследствие различных причин• 1) экзогенный тип гипоксии возникает при снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе;
2) респираторный тип развивается вследствие заболеваний органов дыхания, но чаще от механических препятствий; 3) циркуляторный — при нарушении гемодинамики в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; 4) гемический как следствие уменьшения кислородной емкости крови при обильной кровопотере, заболеваниях крови или блокаде гемоглобина (например, образование кар- боксигемоглобина, метгемоглобина и др.); 5) тканевый — при нарушении процессов биологического окисления (например, при отравлениях цианистыми соединениями); 6) смешанный — наблюдается наиболее часто как следствие комбинации упомянутых выше патогенетических механизмов. По темпу развития гипоксию подразделяют на острую, развивающуюся в течение секунд или нескольких минут, под- острую (несколько часов) и хроническую, длящуюся несколько месяцев и даже лет. В практике судебно-медицинских экспертов наиболее часто встречается острая форма респираторной гипоксии, особенно вследствие механических препятствий, издавна получившей название механической асфиксии. Несмотря на многообразие видов механической асфиксии и механизмов ее возникновения, все они укладываются в две группы: • от сдавления странгуляционная асфиксия от сдавления органов шеи: повешение, удавление петлей и удавление руками; компрессионная асфиксия — от сдавления груди и живота твердыми телами и сыпучими веществами; • от обтурации — от закрытия дыхательных отверстий, закупорки дыхательных путей мягкими и твердыми телами, сыпучими веществами и жидкостями. Течение механической асфиксии имеет определенную закономерность. Различают два периода в прижизненном течении механической асфиксии. Первый период — предасфиктический, продолжительностью около 1 мин: вследствие острого недостатка кислорода и накопления углекислого газа рефлекторно возникают усиленные и углубленные дыхательные движения. Если препятствие для дыхания в этот период не устраняется, то развивается состояние, характеризующееся нарастающей острой гипоксией. Второй период асфиктический, продолжительностью 5--6 мин — имеет несколько стадий, последовательно пере 226
ходящих одна в другую: инспираторная и экспираторная одышка, кратковременная остановка дыхания, терминальные дыхательные движения, асфиксия. Деление на стадии носит условный характер, но для каждой из них характерны определенные патофизиологические проявления, имеющие существенное значение для дальнейших экспертных выводов. Стадия инспираторной одышки продолжается около 1 мин. Организм усиленными дыхательными движениями стремится максимально компенсировать недостаток кислорода, что обусловлено накоплением углекислого газа и рефлекторным действием его на ЦНС. Вследствие глубоких дыхательных движений резко расширяется грудная клетка, что ведет к значительному, по сравнению с нормой, понижению отрицательного давления в плевральных полостях. Если при спокойном вдохе отрицательное давление в плевральных полостях в среднем на 9 мм рт.ст. ниже атмосферного, то в стадии инспираторной одышки оно может быть ниже на 20 мм рт.ст. Выраженное отрицательное давление в плевральных полостях затрудняет переход крови в левую половину сердца и далее в артериальную систему Происходит резкое переполнение кровью легких, правой половины сердца и соответственно венозной системы. Это в свою очередь вызывает резкое повышение внутрикапиллярного и венозного давления. Недостаток кислорода прежде всего сказывается на деятельности нервной системы: развивается запредельно-охранительное торможение в коре головного мозга, что влечет за собой затемнение или потерю сознания. Внешне выражены цианоз кожи лица и нарастающая мышечная слабость. Стадия экспираторной одышки характеризуется преобладанием выдыхательных движений. Продолжительность ее составляет также около 1 мин. В организме накапливается большое количество углекислого газа. В крови появляются продукты неполного распада молочной и мочевой кислот, аминокислот. Происходит смещение рН в сторону кислой среды. Начинается распад гликогена в печени. Давление в плевральных полостях повышается, что ведет к уменьшению присасывающей способности грудной клетки и увеличению Перехода крови из малого круга кровообращения в большой. В связи с этим повышается артериальное давление и понижается венозное. Расстройства со стороны ЦНС усиливаются, углубляется запредельно-охранительное торможение головного мозга, распространяющееся на глубжележащие отделы мозга, что приводит к полной прострации. В результате резко выраженной гипоксии нарастают нарушения химизма мышечной ткани, что ведет к появлению все усиливающихся судорог, переходящих в опистотонус. Проис- 227
ходит непроизвольное выделение мочи, кала, а также семенной жидкости. В период судорог в результате непроизвольного соударения частей тела с расположенными в непосредственной близости различными предметами (стена, ствол дерева и т.п.) могут возникать различные повреждения, которые можно ошибочно истолковать как нанесенные посторонней рукой, например во время борьбы или самообороны. Стадия кратковременной остановки дыхания. Ее продолжительность составляет 30 — 40 с. В результате дальнейшего развития гипоксии уменьшается возбудимость дыхательного центра продолговатого мозга, наступает его переутомление. Дыхательные движения на короткий промежуток времени прекращаются. Артериальное и венозное давление падает, мышцы находятся в расслабленном состоянии. Стадия терминальных дыхательных движений. Продолжительность этой стадии около 1 мин. Она возникает после кратковременной остановки дыхания под влиянием резкого перевозбуждения спинного мозга и характеризуется беспорядочными дыхательными движениями, которые постепенно затихают и вскоре прекращаются полностью. Изменения артериального и венозного давления также приобретают хаотичный характер и в конце терминальной стадии давление снижается до минимума. Стадия асфиксии. В этой стадии происходит полная остановка дыхания вследствие предельного истощения ЦНС. Отмечаются слабые, частые сокращения сердца, продолжающиеся в течение нескольких минут (редко до 30 мин), а после его полной остановки наступает клиническая смерть. В процессе развития механической асфиксии первоначально преобладают функциональные расстройства, в основном со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Функциональные изменения к концу течения асфиктического процесса переходят в органические, имеющие выраженную патоморфологическую картину. • Обильные, разлитые, интенсивно окрашенные трупные пятна появляются быстро, уже через 30-60 мин после остановки сердца. За счет восстановленного гемоглобина они имеют синюшно-багровые или багрово-фиолетовые тона. Обусловлены жидким состоянием крови и выдавливанием ее перицитами из артериол в капилляры и венозную сеть. • Цианоз кожного покрова шеи и лица, развивающийся при судорогах во время одышки. Встречается почти постоянно, но иногда может исчезать вследствие стекания жидкой крови в нижележащие части тела. 228
Рис. 31. Субконъюнктивальные экхимоэы. • Мелкоточечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз (экхимозы), хорошо выявляемые на пере- ходных складках конъюнктивы. Возникают в фазе одышки при резких перепадах артериального и венозного давления. Считаются наиболее ценным признаком (рис. 31). • Непроизвольные дефекация, мочеиспускание, выделение спермы, выталкивание слизистой пробки из шейки матки. Признаки весьма ценные, но встречаются непостоянно. • Темная жидкая кровь в сердце и крупных венозных сосудах. Обусловлена гиперкапнией. • Переполнение кровью правой половины сердца по сравнению с левой. Связано с затруднением оттока крови из малого круга кровообращения и первичной остановкой дыхания при продолжающем работать сердце. • Полнокровие внутренних органов (венозный застой) имеет тот же генез, что и предыдущий признак. • Субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния (пятна Тардье). Мелкие (до 2-3 мм диаметром), четко отграниченные, темно-красного цвета множественные 229
кровоизлияния. Располагаются под плеврой (чаще междолевой и диафрагмальной), эпикардом (чаще на задней поверхности). Являются следствием повышения проницаемости стенок капилляров и резких перепадов давления крови в них в стадии одышки. При гистологическом исследовании почти во всех случаях обнаруживают экстравазаты в области дна IV желудочка головного мозга. Довольно часто регистрируют тканевой лейкоцитоз (инфильтрацию в миндалинах, аппендиксе, желудочно-кишечном тракте). Реакция неспецифическая, встречается при других видах внешнего воздействия (травмах, коме и др.). Количество фосфолипидов в надпочечниках и щитовидной железе увеличивается, а в ткани яичек уменьшается. Перечисленные признаки встречаются при механической асфиксии постоянно, но тем не менее не могут считаться па- тогномоничными, поскольку регистрируются в различных комбинациях и при других видах быстро (остро) наступившей смерти как следствия первичной остановки дыхания. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Дайте определение понятия «асфиксия». Назовите виды механической асфиксии. 2. Каково течение механической асфиксии? 3. Назовите общие признаки механической асфиксии (острой смерти). 4. Охарактеризуйте генез асфиксии, морфологические проявления, диагностическое значение. Глава 23 МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ ОТ СДАВЛЕНИЯ СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ Повешение. Под повешением понимают вид странгуля- ционной механической асфиксии, когда шея сдавливается петлей, затягивающейся под тяжестью всего тела или части его. Выделяюх полное -повешение: тело свободно висит в петле, не касаясь подошвами грунта, и неполное: та или иная часть тела только касается грунта. В ряде случаев повешение происходит в положении сидя, полулежа и лежа, поскольку даже массы головы достаточно для сдавления органов шеи. 230
Схема 2. Классификация петель Подразделение петель ¦J По устройству Ц Скользящие Ц Неподвижные Проволока, провод электрический, древесные прутья, спинка стула, развилка дерева Веревка, шнур, ремень, ткань суконная Полотенце, шарф, белье По материалу, из которого изготовлены Жесткие Полужесткие Н Мягкие Н По числу оборотов Одиночные Н Двойные Тройные Множественные По толщине Н Тонкие Н Толстые Н При этом шея человека в большей или меньшей степени сдавливается петлей. Петля — это сложенный как минимум вдвое конец какого-либо материала (например, веревки), который охватывает шеюL_B_петле различают кольцо, узел и свободный конец, закрепиШёь^ш^^ШШ^ЖАб. Характер материала, из которого изготовлена петля, и ее особенности имеют важное значение, поскольку от этого зависит выраженность не только странгуляционной борозды, но и признаков повешения. Разновидности петель представлены в схеме 2. Узел петли по отношению к шее может располагаться либо сзади (такое,додожение петли называется-—«тидичпым^), либо на передней («атипичное) или боковых. («боковое>) поверхностям шей (рис. 32). Как правило, петля на шее имеет кптвогуодящеа (в сторону узла петли) направление, что имеет важное значение в генезе смерти от повешения. Как исключение, петли при повешении может и не быть. Ее роль может сыграть твердый тупой предмет, например спинка стула или кровати, развилка Дерева и т.д. Петля является^ещеетвенным-даказательсттзрм и имеет важное значение для следствия. Поэтому важно ее 231
а б в Рис. 32. Разновидности локализации петли. а — типичная, 6 — атипичная передняя, и — атипичная боковая. сохранить, по возможности, в неизмененном виде, особенно узел петли. На рис. 33 показана методика смятия петли. Г е н е з смерти при повешени и. При асфиксии от повешения на организм воздействуют многие патофизиологические факторы, обусловленные непосредственным воздействием петли на шею и связанными с этим процессами. При типичном положении узла петли (сзади) она сдавлп вает шею в области подъязычной кости, оттесняя при этом корень языка кзади и кверху Корень языка прижимается к задней стенке глотки и закрывает просвет гортани. При боко воя положении узла петли корень языка оттесняется в сторо- 232
НУ» противоположную местоположению узла, и полностью перекрывает просвет гортани. Таким образом, и в том, и другом случаях поступление воздуха в легкие прекращается. При положении узла петли спереди, под подбородком, дыхательные пути полностью не перекрываются, что, однако, не предупреждает наступления смерти. Отмечены случаи смер- хи от повешения лиц, у которых имелась трахеотомическая хрубка и петля располагалась выше нее, хотя в этих случаях смерть наступала несколько позже, чем при обычном повешении. Следует иметь в виду, что основную роль в генезе смерти при повешении играет сдавление петлей сосудисто-нервного пучка шеи и расположенных в ней рефлексогенных зон При сдавлении петлей яремных вен прекращается отток крови из полости черепа, что ведет к быстрому подъему внутричерепного давления. Сдавление сонных артерий резко уменьшает приток артериальной крови к мозгу, хотя по позвоночным артериям определенное количество артериальной крови продолжает поступать, что еще более усиливает венозное давление. Недостаток кислорода приводит к гипоксии мозга, а значительное повышение внутричерепного давления — к нарушению деятельности структур головного мозга. Наступает быстрая потеря сознания (обычно на первой минуте повешения), в связи с чем самовысвобождеиие из петли исключается. Раздражение синокаротидных зон при сдавлении шеи петлей вызывает тяжелые расстройства деятельности сердеч- дф-сосудистой системы. Поэтому лица, страдающие заболеваниями сердца, могут умереть от рефлекторной остановки сердца еще до окончания процесса асфиксии. Сдавление петлей блуждающих и верхнегортанных нервов приводит к резкому замедлению сердечных сокращений, падению артериального давления, диспноэ. Именно гемодинамические нарушения, а также явления, вызываемые раздражением синокаротидных зон, в совокупности с гипоксией мозга и приводит к смерти в тех случаях, когда узел петли находится спереди, а перекрытия дыхательных путей нет. В определенном количестве случаев асфиксии (около 2 %) в генезе смерти приобретает значение такой фактор, как аспирация пищевых масс из желудка (при расположении узла петли спереди или сбоку шеи пищевод остается проходимым и рвота, вызываемая раздражением блуждающего нерва, Может также привести к асфиксии). Патоморфология повешения. При смерти от Повешения, как правило, обнаруживают общие признаки асфиксии (острой смерти). Однако решающее значение для судебно-медицинской диагностики смерти от повешения имеют 233
патоморфологичсские проявления, специфические для этого вида механической асфиксии. Основным из них является странгуляционпая борозда, представляющая собой негативный (зеркальный) след от петли при давлении ее на шею. Основные свойства странгуляционной борозды представлены в схеме 3. Рельеф, характер дна, ширина и глубина борозды, ее выраженность и консистенция во многом предопределяются материалом петли, местоположением ее узла, временем нахождения трупа в петле и сроком, прошедшим от момента смерит до исследования трупа. Чем жестче материал петли и чем больше время нахождения трупа в петле, тем выраженное глубина странгуляционной борозды и интенсивнее ее цвет от бледно-синюшного до темно-бурого. Характерным свойст вом странгуляционной борозды при повешении является неравномерность ее глубины: она больше выражена на стороне, противоположной узлу петли, так как именно здесь на шею оказывается наибольшее давление. От мягких петель глубина борозды незначительна, и сама борозда может быть выражена очень слабо. От жестких петель борозда выражена значительно резче с глубоким и более четким рельефом дна. Наибольшей глубина борозды оказывается при полном повешении. Странгуляционная борозда располагается чаще всего в верхней части шеи и имеет, как правило, косовосходящее направление. Особенности краев и дна борозды зависят от жесткости и рельефа петли. Верхний край борозды обычно бывает подрытым, а нижний — скошенным. Плотность дна борозды определяется осадняющим действием петли на эпидермис кожи и последующим подсыханием ее после снятия петли, видом повешения (полное или неполное), резкостью затягивания петли. При типичном расположении петли странгуляционная борозда спереди находится в верхней части шеи на уровне щитовидного хряща либо чуть выше. Чаще странгуляционная борозда бывает незамкнутой на стороне узла петли, но если петля плотно охватывала шею (была закрытой), то и странгуляционная борозда будет замкнутой. При повешении в положении полулежа или лежа петля может иметь горизонтальное или даже косонисходящее направление. В зависимости от числа витков петли вокруг шеи борозда может быть либо одиночной, либо двойной, тройной или множественной. Если борозда не одиночная, то между ее отдельными ходами могут ущемляться тонкие участки кожи в виде узких валиков и гребешков. Нижний виток борозды при этом выражен слабее верхнего. 234
Схема 3. Свойства странгуляционной борозды Расположение 1— Направление По числу элементов Странгуляционпая борозда ¦ типичное • атипичное - боковое переднее н ^ косое косопосходящее (косоиисходящее) Количество валиков ущемления кожи между элементами горизонтальное . одиночная • двойная ¦ тройная множественная два три четыре и т.д. Замкнутость замкнутая - незамкнутая - Ширина . узкая ¦ широкая. Глубина . глубокая - поверхностная - Рельеф J ^ Ш ровный — неровный- шил исты и- к Консистенция прерывистая непрерывная равномерная на всем протяжении неодинаковая слабозаметная с отпечатком строения петли без отпечатка однородная неоднородная Цвет , ^ желтый желто-бурый 6 ¦ бурый и др. Ширина борозды обычно соответствует ширине петли. Если при исследовании борозды на ее поверхности обнаруживаются части материала петли (волокна веревки и др.), они должны быть описаны и изъяты для дальнейшего сравнительного исследования с самой петлей. Все особенности борозды должны быть тщательно изучены и описаны в исследовательской части заключения эксперта. Странгуляционпая борозда образуется и тогда, когда подвешивается уже труп. Поэтому одной из важнейших задач экспертизы является установление прижизненного происхождения странгуляционной борозды. 235
О прижизнен ности возникновения странгуляционной борозды свидетельствуют следующие микроскопические признаки. 1. Мелкие, иногда сливающиеся кровоизлияния на дне борозды, нижнем ее крае и в промежуточном валике (эти кровоизлияния хорошо видны при рассматривании отсепаро- ванной кожи с бороздой на просвет с помощью лупы). 2. Кровоизлияния в подкожной ткани и мышцах шеи но ходу и соответственно краям борозды; кровоизлияния в толще мышц языка и глотки. 3. Кровоизлияния в лимфоузлы шеи; отек подкожной ткани шеи. . Переломы подъязычной кости и хрящей гортани с кровоизлияниями в окружающие ткани (такие переломы чаще образуются при резком затягивании петли). 5. Кровотечения из носа и наружных слуховых проходов Кроме того, о ирижизненности повешения свидетельствуют такие признаки, как розовая пена в просвете бронхов вследствие разрыва межальвеолярных перегородок при острой эмфиземе легких; поперечные надрывы интимы общих сонных артерий (при полном повешении с рывком); кровоизлияния под продольную связку и в межпозвонковых дисках шейной части позвоночника, а также иногда множественные кровоизлияния во внутренние органы Эти признаки следует оценивать в комплексе с гак называемыми общими признаками асфиксии (острой смерти) В отдельных случаях (при отрыве петли, раннем извлечении повешенного из петли и применении реанимационных мер) человек может остаться живым, если гипоксия мозга продолжалась менее 5 6 мин. Во всех этих случаях в постас- фиксическом периоде развиваются расстройства деятельности ЦНС различной степени, а также функциональные расстройства внутренних органов прежде всего легких. У пере несших асфиксию и оставшихся в живых наблюдается симп- томокомплекс расстройств, проявляющихся в виде сменяющих друг друга признаков асфиктической комы (арефлексия, мышечная атония, резкое угнетение стволовых функций, де- церебральная ригидность, пирамидная гипертензия, тонические и тонико-клонические судороги), оглушения (сопор, сонливость), дезориентации и расстройств памяти (психомоторное возбуждение, ретро- и антероградная амнезия) По роду смерти повешение чаще всего бывает самоубийством, значительно реже убийством или несчастным случаем. Кроме того, в следственной и судебной практике иногда встречаются случаи имитации повешения (когда преступник" 23G
подвешивает труп человека, убитого каким-либо другим способом) Удавление. При удавлении петлей ее затягивание вокруг щей производится руками или при помощи какого-либо механизма. Материал для петли используется различный: мягкий, полужесткий и жесткий, от чего зависит характер странгуляционной борозды. По роду смерти удавление петлей чаще всего убийство. Редко встречается как самоубийство (наложенная на шею петля затягивается самоубийцей закруткой, черенком ложки И т.д.) или как несчастный случай (когда свободные части одежды, шарфа попадают в крутящиеся механизмы) Иногда при убийствах сдавление шеи петлей сочетается со сдавлени- ем шеи руками или закрытием отверстий рта и носа мягкими предметами, а также с причинением пострадавшему повреждений тупыми твердыми или острыми предметами. Генез смерти при удавлении петлей в основном не отличается от такового при повешении. Главное в нем это не столько процесс пережатия дыхательных путей, сколько сдавление артерий и вен шеи и сосудисто нервных пучков, что приводит к нарушению гемодинамики мозга и всего организма в целом. Сдавление и раздражение рефлексогенных зон шеи может закончиться рефлекторной остановкой сердца еще до окончания асфиктического процесса и развития вышеназванных морфологических признаков. При диагностике удавления петлей решающим служит анализ странгуляционной борозды на шее. В типичных случаях удавления петлей странгуляционная борозда имеет характерные особенностилРасиолагается борозда на уровне или ниже хрящей гортани.. Расположение борозды на шее не ко- совосходящее, как при повешении, а горизонтальное или даже нисходящее. Как правило, странгуляционная борозда при удавлении петлей циркулярная, замкнутая, но может быть и прерывистой, если на шее под нетлей оказались какие-либо части одежды или другие предметы. Ширина, глубина, рельеф, плотность и цвет борозды более или менее равномерно выражены на всем ее протяжении. Эти особенности странгуляционной борозды особенно четко проявляются в тех случаях, когда шея сильно сдавливалась петлей, и если затянутая узлом петля оставалась на шее после смерти. Странгуляционная борозда в зависимости от числа витков Петли может быть одиночной, двойной или множественной. По периферии странгуляционной борозды на шее могут иметься осаднения кожи от узлов, выходящих за пределы Петли. 237
Из других морфологических признаков при удавлении петлей отмечают'переломы подъязычной кости и хрящей гортани с кровоизлияниями в мягкие ткани шеи;.резко выраженный цианоз кожи лица, кровоизлияния в конъюнктиву глаз; непроизвольное отделение мочи, спермы, кала, а также так называемые общие признаки остро наступившей смерти. В тех случаях, когда при удавлении петлей пострадавший не умирает, а остается в живых, у него развиваются такие же постасфиксические явления, как и при повешении. Если при этом возбуждаются уголовные дела, а в процессе их расследования назначается судебно-медицинская экспертиза, то на разрешение эксперта среди других вопросов обязательно ставится вопрос о степени тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавшего. Если сдавление шеи петлей сопровождалось комплексом угрожающих жизни явлений, то вред здоровью должен быть расценен как тяжкий по признаку опасности для жизни в момент причинения. При осмотре места происшествия и трупа на месте его обнаружения внимательно изучают общую обстановку, возможный беспорядок, положение и позу трупа, особенности петли, ее характер, расположение на шее, замкнутость, способы вязки узла и т.д. Отмечают состояние одежды, повреждения, загрязнения, пятна различного происхождения, повреждения на теле трупа, особенности, указывающие на возможную борьбу и самооборону у Сдавление шеи руками, приводящее к асфиксии, может быть произведено либо пальцами одной руки (чаще спереди), либо двумя руками, что чаще происходит при захвате шеи сзади. Главными факторами в генезе смерти при этом являются сдавление гортани и трахеи, сонных артерий и вен шеи, верхнегортанного и блуждающего нервов. При сдавлении шеи руками развиваются общеасфиксические признаки (признаки остро наступившей смерти), наблюдаемые при наружном и внутреннем исследованиях трупа. Специфическими признаками, указывающими на удавление руками, являются множественные повреждения в виде округлых и овальных кровоподтеков на коже переднебоковых поверхностей шеи, на фоне которых могут располагаться линейные или полукруглые ссадины (от краев ногтей). При сдавлении шеи пальцами правой руки основные повреждения (2 —4 и более) располагаются на левой боковой поверхности шеи. Если удавление производилось левой рукой, то основные повреждения будут располагаться на правой половине шеи. При сдавлении шеи двумя руками повреждения могут быть одинаковыми и справа, и слева. 238
При удавлении руками младенца, если рука нападавшего закладывалась спереди, кровоподтеки и ссадины могут располагаться на задней поверхности шеи, поскольку пальцы убийцы своими ногтевыми фалангами почти смыкаются. При наличии повреждений на шее новорожденного их необходимо отличать от повреждений, которые могут быть причинены младенцу роженицей при самопомощи во время родов. Такие повреждения обычно располагаются в верхней части шеи в поперечном или в косопоперечном направлении. При сдавлении шеи руками повреждения, обнаруживаемые при внутреннем исследовании трупа, более значительны, чем наружные повреждения. В мягких тканях шеи наблюдаются обширные кровоизлияния, они могут быть отмечены и в Кбрне языка (для обнаружения таких кровоизлияний необходимо производить разрезы мягких тканей). 4auie, чем при других видах странгуляционной асфиксии, наблюдаются переломы подъязычной кости и хрящей гортани. По роду смерти удавление руками — это всегда убийство. Жертва, если она имеет возможность, будет сопротивляться. При этом руки насильника могут соскальзывать с шеи и вновь накладываться на нее, от чего могут дополнительно возникать кровоподтеки и ссадины. Могут возникнуть повреждения в затылочной области, если голова жертвы плотно придавливается к какому-либо тупому предмету или ударяется о него. Возникают повреждения и на других участках тела жертвы, например переломы ребер при сдавлении грудной клетки коленом нападающего и т.д. Сопротивляясь, жертва в свою очередь может причинить повреждения нападавшему При осмотре места происшествия и трупа следует обращать внимание на позу покойного, порядок или беспорядок в его одежде, следы на ней, обстановку места происшествия, наличие повреждений на трупе и их характер. КОМПРЕССИОННАЯ АСФИКСИЯ Сдавление грудной клетки и живота вид компрессионной механической асфиксии, возникающей в результате значительного ограничения дыхательных движений грудной Клетки и резкого нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Встречается обычно при массовых катастрофах (обвалы, обрушения, транспортные происшествия и т.д.). Последними исследованиями установлено, что при сдавлении груди и живота выявляется определенная закономерность угасания дыхания как функции сердечно-сосудистой и Центральной нервной систем. Первой исчезает биоэлектрическая активность головного мозга, затем (через 1,5—2 мин) — 239
биоэлектрическая активность скелетных мышц, и почти одновременно с этим прекращается дыхание. Практически сразу после прекращения дыхания заканчивается и сократительщщ деятельность миокарда. Танатогенез и длительность умирания зависят от нескольких условий: места приложения силы, сдавливающей грудь и живот; интенсивности сдавливающего усилия. Наиболее быстрые изменения, приводящие к смерти, развиваются при одновременном сдавлении груди и живота, а весь процесс асфиксии занимает Ь 8 мин; при сдавлении только груди 16 18 мин. Сдавление только одного живота, даже в течение 1 ч, не приводит к существенным изменениям и тем более к смерти. Судебно-медицинская диагностика смерти от асфиксии вследствие сдавления грудной клетки и живота не представляет особых трудностей. Указания на такую причину обычно дают обстоятельства происшествия и данные осмотра трупа на месте его обнаружения. При этом виде асфиксии на трупе обнаруживают специфические признаки, не наблюдаемые при других видах асфиксии. Прежде всего следует отметить частое наличие так называемой «экхммогической маски» своеобразной одутловатости и резкой синюшности лица с множественными кровоизлияниями разных размеров в кожу лица и слизистые оболочки глаз. Нередко синюшно-фиолетовая окраска кожи распространяется на шею и верхнюю часть груди. Специальными исследованиями установлено, что в от дельных случаях «экхпмотическая маска» может образовываться на «свежих» трупах, подвергшихся сильному сдавде- нию груди и живота. При этом не будет других прижизненных признаков механической асфиксии. При наружном исследовании трупа могут быть обнаружены следы давления в виде полос на коже груди и живота При внутреннем исследовании трупа нередко выявляют специфический для этого вида асфиксии признак так назы ваемый «карминовый отек» легких. Легкие вздуты, резко полнокровны, отечны, имеют па разрезе карминово-краснып цвет, поскольку кровь в них, по сравнению с другими органами, насыщена кислородом. Под висцеральной плеврой множественные кровоизлияния разных размеров. Кровоизлияния обнаруживают также в толще корня языка, в лимфатических узлах, щитовидной и слюнных железах, в мышцах шеи, груди и живота. Форсированное сдавление груди и живота сопровождается разрывом альвеол и выходом воздуха под висцеральную плев ру с образованием буллезиой эмфиземы (при медленном сдан ленин воздух успевает вытесняться естественным путем 240
через бронхи и трахею). Наблюдаются и общие признаки механической асфиксии (острой смерти). В зависимости от обстоятельств происшествия при сдавлении груди и живота тяжелыми твердыми тупыми предметами телу человека могут быть причинены механические повреждения, в некоторых случаях значительные, выражающиеся в переломах костей, надрывах, разрывах и размозжсниях внутренних органов и сопровождающиеся обильной кровопоте- рей. Эти повреждения иногда сами могут служить причиной смерти. Осмотр трупа на месте происшествия при смерти от компрессионной асфиксии проводят по общим правилам, однако с учетом особенностей, связанных со сдавлением тела тяжелыми предметами, грунтом. Отмечают характер сдавливающих предметов, повреждения и наложения на одежде, следы давления и отпечатки сдавливающих предметов на коже, окраску кожного покрова, изменения и повреждения на лице, шее, груди, животе и другие особенности. По роду смерти сдавление грудной клетки и живота чаще всего несчастный случай. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Что понимают под термином «повешение»? 2. Назовите виды повешения. 3. Каков генез смерти при повешении? 4. Назовите морфологические признаки, возникающие при повешении. 5. Каковы особенности странгуляционной борозды при повешении и их зависимость от характера и материала петли, вида повешения и времени пребывания трупа в петле? 6. Назовите признаки, свидетельствующие о прижизненном происхождении странгуляционной борозды. 7 Каков генез смерти при удавлении петлей? 8. Перечислите и обоснуйте морфологические признаки механической асфиксии, являющиеся основанием для диагноза «удавление петлей». 9. Каковы различия в особенностях странгуляционной борозды При повешении и удавлении петлей? 10. Каков генез смерти при удавлении руками? 11. Перечислите морфологические признаки, на основании которых ставится диагноз «удавление руками» 12. Какая локализация сдавления наиболее опасна для жизни: груди или живота? 13. Охарактеризуйте морфологические признаки смерти от сдавления грудной клетки и живота. Какие из них являются специфическими для этого вида механической асфиксии? 14 Какие специфические признаки характеризуют резкое сдавление груди и живота? 9—1496 241
Глава 24 ОБТУРАЦИОННАЯ АСФИКСИЯ Асфиксия может быть следствием закрытия входа в дыхательные полости носа и рта какими-либо предметами или попадания в дыхательные пути инородных тел (пищевые или рвотные массы, сыпучие тела, жидкости). Общим для этих видов механической асфиксии является прекращение доступа воздуха в легкие в результате закрытия (обтурации) дыхательных путей отсюда название «обтурационная асфиксия». Асфиксия от закрытия дыхательных путей. Вход в дыхательные пути может быть закрыт какими-либо мягкими предметами — платком, перчаткой, подушкой, ладонями рук постороннего человека. IIо роду смерти это, как правило, убийство. Могут иметь место и несчастные случаи, например когда человек в состоянии алкогольного опьянения засыпает, уткнувшись лицом в подушку. Генез смерти при обтурационной асфиксии типичен для механической асфиксии вообще, поэтому на трупе обнаруживают выраженные общие признаки остро наступившей смерти (асфиксии). Если при задушении путем закрытия отверстий носа и рта мягкими предметами жертва не могла оказывать сопротивления, то каких-либо специфических признаков для диагностики этого вида смерти не обнаруживают. В этих случаях эксперт, констатируя острое наступление смерти, не может обосновать вывод о том, что она наступила именно от механической асфиксии и, в частности, вследствие обту рации полостей носа и рта мягкими предметами. Если во время закрытия дыхательных отверстий жертва сопротивлялась, то на коже лица или шеи и слизистой оболочке губ и десен могут оставаться следы в виде ссадин п кровоподтеков. В отдельных случаях, когда отверстия носа и рта закрывают подушкой, в носовых ходах, в полости рта и даже в дыхательных путях могут быть найдены отдельные волокна тканей, пушинки, частички перьев. При сильном прижатии мягкого предмета к лицу, тем более если этот предмет остается на лице после смерти, можно обнаружить отпечатки деталей рельефа ткани, а также уплощение носа и губ и более бледную окраску этих участков кожи по сравнению е окружающими. В последние годы в экспертной практике наблюдаются случаи смерти токсикоманов (чаще подростков и молодых 242
людей), надевающих на голову полиэтиленовые пакеты с токсическими веществами. В этих случаях, кроме асфиксии в замкнутом пространстве из-за недостатка кислорода и накопления углекислого газа, может иметь место закрытие отверстий носа и рта поверхностями полиэтиленового мешка. В судебно-медицинской практике встречаются также случаи так называемого «присыпания», когда мать во время кормления ребенка грудным молоком засыпает, а проснувшись, обнаруживает его мертвым. Принято считать, что нос и рот ребенка закрываются грудью и он погибает от задушения. Однако, как правило, в этих случаях при вскрытии обнаруживают различные заболевания (пневмонии, бронхиты, брон- хиолиты и т.д.), которые самостоятельно могут служить причиной скоропостижной смерти. Закрытие дыхательных путей инородными телами. Инородные тела (куски пищи, металлические, деревянные, пластмассовые, резиновые предметы, зубные съемные протезы и т.д.) могут попадать в дыхательные пути и полностью или частично закрывать их просвет, прекращая или резко ограничивая доступ воздуха в легкие, что приводит к гипоксии и смерти. Подобные несчастные случаи встречаются относительно редко. Еще реже встречаются случаи самоубийства (как правило, психически больных людей) и убийства детей, больных, находящихся в беспомощном состоянии, когда в рот жертве вводят кляпы из мелких предметов, которые закрывают полость рта вплоть до задней стенки глотки. Инородные тела могут попадать в дыхательные пути во время еды, при снижении или утрате чувствительности слизистой оболочки дыхательных путей, расстройстве акта глотания, нарушении бульбарных рефлексов, а также опьянении. Встречаются случаи, когда дети во время игры берут в рот шарики, пуговицы, зерна фасоли или кукурузы, монеты и другие подобные предметы, что приводит к асфиксии. Механизм смерти при аспирации инородных тел может быть двояким. В одних случаях развивается типичная асфиксия с ее фазовым течением, продолжающаяся 4 — 6 мин. Естественно, что при этом будут наблюдаться выраженные общие признаки асфиксии (острой смерти) В других случаях смерть наступает в течение нескольких секунд вследствие резкого раздражения верхнего гортанного нерва, спазма голосовых связок и рефлекторной остановки сердца. При этом общие признаки асфиксии не успевают развиться. Диагностика этого вида асфиксии на трупе обычно не представляет трудностей. Она основывается на обнаружении в гортани, трахее или крупных бронхах инородного тела, плотно или частично закрывающего их просвет, и на- 9* 243
линии в типичных случаях общих признаков остро наступившей смерти. Закрытие дыхательных путей пищевыми массами. Может наблюдаться у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, во время общего наркоза, при рвоте или регургитации; при черепно-мозговой травме, сопровождающейся потерей сознания и рвотой; при проведении искусственного дыхания, от давления на область груди и живота; у грудных детей и детей раннего детского возраста при рвоте и срыгивании. Во всех этих случаях пищевые массы из желудка продвигаются в пищевод и полость рта, что создает возможность, особенно при нарушении акта глотания, их аспирации в верхние дыхательные пути и закрытия последних. По роду смерти этот вид обтурационной асфиксии — всегда несчастный случай. Следует иметь в виду, что обнаружение пищевых масс в верхних отделах дыхательных путей трупа еще не свидетельствует о том, что смерть наступила от асфиксии вследствие аспирации. Пищевые массы могут попасть в дыхательные пути в атональном периоде или даже при гниении трупа. О прижизненном попадании пищевых масс в дыхательные пути свидетельствует проникновение их не только в трахею и крупные бронхи, но и в мелкие бронхи, бронхиолы и даже альвеолы. Макроскопически легкие раздуты (острое вздутие легких), с поверхности бугристы, на разрезах при надавливании из мелких бронхов и альвеол выделяются частицы пищевых масс. При гистологическом исследовании в альвеолах и бронхиолах выявляются растительные клетки, зерна крахмала и другие микроскопические компоненты пищевых масс. При регургитации возможна аспирация желудочного сока, что вызывает астмоподобное состояние и отек легких (Мендельсона синдром). Явления развиваются быстро и могут вызвать смертельный исход или осложнения в виде некротичес кой пневмонии. При проведении исследования трупа необходимо учитывать обстоятельства наступления смерти и данные медицинских документов, если пострадавшим оказывалась медицинская помощь. Закрытие дыхательных путей сыпучими телами. К закупорке дыхательных путей, асфиксии и смерти может приводить аспирация сыпучих или порошкообразных тел: цемента, песка, хлебных злаков и т.п. В этих случаях при вскрытии трупа сыпучие тела будут обнаруживаться в верхних отделах дыхательных путей, про- никая в них настолько глубоко, насколько позволяют размс- 244
ры частиц и калибр дыхательных путей. Развивается типичная асфиксия от закрытия дыхательных путей. По роду смерти этот вид асфиксии — обычно несчастный случай. При исследовании трупа сыпучие тела находят в полости рта, в дыхательных путях (куда они внедряются в фазе ин- спираторной одышки), и если позволяют их размеры, то даже в альвеолах, что может быть установлено при гистологическом исследовании. В процессе аспирации какая-то часть сыпучих тел может заглатываться, попадая в пищевод и желудок. Сыпучие тела обнаруживают на одежде и открытых поверхностях тела. Диагноз этого вида асфиксии не сложен. Обязательно следует учитывать данные осмотра трупа на месте его обнаружения. Может иметь место также асфиксия от аспирации крови. Это встречается при сильных носовых кровотечениях, при черепно-мозговой травме с переломами костей основания черепа, когда пострадавший находится без сознания (особенно в положении на спине). Кровь обнаруживают не только в дыхательных путях (трахее, бронхах, бронхиолах и альвеолах), но и в пазухе клиновидной кости, что служит важным признаком при исследовании трупа с гнилостными изменениями. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите разновидности обтурационной асфиксии. 2. Каков генез смерти от закрытия дыхательных отверстий мягкими предметами? Каковы морфологические признаки, наблюдаемые при этом виде смерти? 3. Каков генез смерти при закрытии дыхательных путей пищевыми массами и сыпучими телами? Каковы морфологические признаки этих разновидностей при обтурационной асфиксии? 4. На чем основана дифференциальная диагностика прижизненного и посмертного попадания пищевых масс в дыхательные пути? Глава 25 УТОПЛЕНИЕ Под утоплением следует понимать отдельный вид насильственной смерти в результате внешних воздействий на организм человека при погружении его в жидкость, приводящих к резкому острому нарушению функций ЦНС, дыхания и Кровообращения. Утопление принято относить к обтурационной асфиксии. Ежегодно в стране от утопления в воде гибнут Десятки тысяч людей. 245
Чаще всего встречается утопление в воде. По роду смерти это обычно несчастный случай, редко — самоубийство и еще реже — убийство (обычно людей, не умеющих хорошо плавать). Непременным условием утопления является погружение всего тела в жидкость. Отдельные случаи, если, например, к воду погружается только лицо, рассматриваются как частные случаи обтурационной асфиксии (причина смерти — закрытие водой дыхательных путей и аспирация жидкости). При внезапном и быстром погружении тела человека в жидкость, сопровождающемся заполнением ею дыхательных путей, развивается сложный и не всегда однозначный комплекс патофизиологических изменений. В основе этого комплекса лежат несколько факторов: низкая (по сравнению с телом и окружающим воздухом) температура воды, гидростатическое давление (увеличивающееся с глубиной погружения тела в воду), психоэмоциональный стресс, обусловленный страхом. Последний может лишить человека (даже хорошо умеющего плавать) возможности удержаться на поверхности воды. Исследования последних лет дали возможность выделить три основных типа утопления, отличающихся друг от друга как по танатогенезу, так и по морфологическим проявлениям, обнаруживаемым на трупах утонувших. «Истинное» (аспирационное) утопление. Под истинным утоплением понимают такой его вид, когда вода заполняет дыхательные пути и альвеолы в значительном количестве, достигая даже объема циркулирующей крови. Объем инспирируемой воды зависит от ее температуры (вода с более высокой температурой инспирируется в большем количестве), от интенсивности дыхательных движений, жизненной емкости легких, рефлекторной возбудимости верхних дыхательных путей. Возникают явления гемодилюции и гемолиза, резкие нарушения водно-солевого баланса. Такое утопление наиболее часто происходит в относительно теплой воде и характерно для лиц, находящихся в состоянии алкогольного оиьяне ния. Течение аспирационного утопления характеризуется несколькими фазами, типичными для механической асфиксии В первой фазе, называемой фазой тревоги, или беспокойства, наблюдаются беспорядочные движения в стремлении удержаться на поверхности воды. Длительность этой фазы зависит от умения плавать, физического состояния человс ка, его тренированности, температуры воды. Во второй фазе произвольно задерживается дыхание (до 1 мин), развивают ся гипоксия и гиперкапния. В этой фазе человек может несколько раз погружаться в воду и выныривать, совершать 246
несколько вдохов, которые не восполняют кислородную недостаточность. Эта фаза переходит в третью, во время которой в течение 1-1,5 мин развивается одышка, сперва преимущественно инспираторная, затем экспираторная. Во время инспираторной одышки, при глубоких вдохах под водой, вода поступает в дыхательные пути и легкие. Именно во время одышки формируется один из важнейших признаков аспирационного утопления — стойкая мелкопузырчатая пена в просвете верхних дыхательных путей: вода, проникая в трахею и бронхи, смешивается там при дыхательных движениях с воздухом и слизью, вследствие чего образуется пена. Одышка сменяется претерминальным состоянием с остановкой дыхания (иногда с редкими короткими выдохами), продолжающейся около 1 мин. Эта фаза заканчивается остановкой дыхания, а вскоре после этого и прекращением сердечной деятельности. Общая продолжительность утопления этого типа составляет 6-8 мин. Аспирационное утопление обычно характеризуется рядом морфологических признаков. Нередко диагностируется мелкопузырчатая стойкая пена у отверстий носа и рта и в просвете верхних дыхательных путей. При микроскопическом исследовании пузырьков пены нередко можно обнаружить инородные включения: песок, мелкие водоросли и т.д. В большом количестве случаев утопления наблюдается острая эмфизема легких. Они увеличены в объеме, полностью выполняют плевральные полости, на заднебоковых поверхностях видны даже отпечатки ребер. С поверхности легкие имеют «мраморный» вид: чередуются серые, розоватые, красные и фиолетово-синие участки; поверхность разрезов также имеет пестрый вид с участками ателектаза, полнокровия, кровоизлияний. В одних случаях поверхность легких сухая, во многих других с нее стекает большое количество пенистой кровянистой жидкости (гипергидрия). Легкие имеют тестоватую консистенцию. Под висцеральной плеврой — множественные кровоизлияния (пятна Рассказова - Лукомского-Паль- тауфа). Кровоизлияния розово-красные, величиной до чечевичного зерна. Разбавленная и гемолизированная кровь становится более светлой, вязкость ее уменьшается, контуры пятен приобретают расплывчатость. Дятна Рассказова —Лу- комского исчезают после пребывания трупа в воде свыше Обнаруживают кровоизлияния в барабанной полости, сосцевидных ячейках и сосцевидных пещерах в виде свободных скоплений крови или обильного пропитывания слизистых оболочек. Возникновение этого явления связывают с повыше- 247
нием давления в носоглотке, циркуляторными сосудистыми расстройствами, которые в сочетании с резко выраженной гипоксией приводят к повышению проницаемости сосудистых стенок и образованию указанных кровоизлияний. Важным признаком аспирационного утопления является жидкость (среда утопления) в пазухе клиновидной кости (до 5 мл), которая туда попадает при ее перемещении в трахее и носоглотке вследствие дыхательных движений (признак Свешникова). Внутренние органы полнокровны. В плевральных и брюшной полостях обнаруживается транссудат (признак Моро). Значительное количество воды обнаруживается в желудке вследствие ее заглатывания в агональном периоде. Важное значение для диагностики утопления имеют лабораторные исследования, в особенности метод обнаружения планктона. Планктон — мельчайшие организмы растительного (фитопланктон) и животного (зоопланктон) происхождения, обитающие в воде рек, озер, морей и других водоемов. Для каждого водоема характерны определенные виды планктона. Для диагностики утопления важное значение имеет фитопланктон — диатомш. Диатомеи имеют панцирь, состоящий из неорганических кремниевых соединений. Диатомеи размерами до 200 микрон через разорванные капилляры альвеол вместе с водой проникают в русло большого круга кровообращения и с током крови разносятся по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном мозге. Обнаружение панцирей диатомеи в органах большого круга кровообращения и в костном мозге (видов диатомеи, характерных для водоема, из которого извлечен труп) является объективным доказательством смерти от утопления. При судебно-медицинском исследовании трупа, если предполагается наступление смерти от утопления, нельзя пользоваться водопроводной водой, так как имеющийся в ней планктон может быть внесен в ткань органов, направляемых на лабораторное исследование. При истинном утоплении кровь разбавляется значительным количеством воды. Такой гемолизированной крови в левой половине сердца по объему больше, чем в правой. Установлено, что точка замерзания крови в левой и правой половинах сердца будет различной, что определяется методом криоскопии. При проникновении в кровоток среды водоема в первые 20 ч возникает бактериальное загрязнение крови микрофлорой водоема. Для диагностики утопления предложены также методы исследования электропроводимости крови, резистентности 248
эритроцитов, рефрактометрии и др. Все указанные методы лабораторных исследований помогают с большей объективностью устанавливать факт смерти от утопления. Спастическое утопление встречается, по данным разных авторов, в 20 —50 % всех случаев. Характеризуется признаками острой гипоксии, вызванной закрытием дыхательных путей водой и развившимся стойким рефлекторным спазмом гортани вследствие раздражения ее рецепторов водой. Этот тип утопления чаще возникает при попадании человека в загрязненную химическими примесями или частицами песка воду В агональном периоде во время терминальных дыхательных движений небольшое количество воды все-таки проникает в верхние дыхательные пути, однако явлений, характерных для истинного утопления, не наблюдается. При исследовании трупа находят общие признаки, характерные для механической асфиксии (острой смерти). Обнаруживается жидкость из среды утопления в пазухе клиновидной кости (признак Свешникова), в которой можно установить элементы диатомового планктона и мелкие водоросли. Вследствие возникновения легочно-сосудистых шунтов в период развития острой эмфиземы легких воздух попадает в левый отдел сердца (воздушная эмболия сердца). При исследовании лимфатического протока в нем обнаруживают эритроциты (лимфогения), которые попадают туда за счет ретроградного заброса при венозной гипертензии. Слнкопальное (рефлекторное) утопление встречается в 10 15 % всех случаев. Такое утопление характеризуется первичной остановкой сердечной деятельности и дыхания сразу же после попадания человека в воду Отмечено, что при спастическом утоплении трупы погибших могут плавать на поверхности воды, в то время как при аспирационном — трупы погружаются на дно (вследствие заполнения легких и желудка водой) и всплывают через какое- то время, когда развиваются выраженные гнилостные изменения. Специфических признаков при синкопальном утоплении не обнаруживается, однако имеются общие признаки быстро наступившей смерти. Среди аспирационного, спастического и рефлекторного типов утопления как крайних проявлений могут иметь место смешанные типы утопления. Например, начавшееся утопление по аспирационному типу прерывается рефлекторной остановкой сердца или же при утоплении, начавшемся по спастическому типу, ларингосиазм разрешается и утопление заканчивается как асиирационное. Утопление в пресной и морской (соленой) воде имеет определенные особенности. 249
Утопление в пресной воде. Пресная вода имеет низкое осмотическое давление в сравнении с плазмой крови. При утоплении большая всасывающая поверхность легочной ткани обусловливает поступление в легкие и кровь большого количества воды (с выраженной гемодилюцией, гемолизом эритроцитов, гиперкалиемией и гипопротеинемией). Пресная вода разрушает сурфактант альвеол, вследствие чего развива- ются_ ателектазы. Часть вытесненного из альвеол воздуха проникает в кровяное русло, образуя воздушные эмболы в легочных венах, левой половине сердца и аорте. Повышение венозного давления и декомпенсация правого желудочка сердца способствуют развитию острого отека легких, а гипер- калиемия — фибрилляции желудочков сердца. Утопление в морской воде. Морская вода имеет более высокое, чем плазма крови, осмотическое давление. Электролиты аспирированной при утоплении жидкости диффундируют в плазму, а вода и белки крови переходят в альвеолы. Развиваются гиповолемия, осмотическое сгущение крови, сморщивание эритроцитов (а не гемолиз, как при утоплении в пресной воде) и при значительном количестве аспирированной воды — отек легких. Ателектазов легких, как при утоплении в пресной воде, не возникает, так как сурфактант страдает значительно меньше. Смерть может наступить в любой фазе, особенно у лиц, страдающих заболеваниями сердечнососудистой системы. Если утопление происходит не в воде, а в других жидкостях (керосин, вино и т.д.), то характер этой жидкости устанавливают с помощью лабораторных исследований. Смерть человека в воде иногда может наступить не от утопления, а от других причин. Это происходит с людьми, страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наблюдались случаи смерти практически здоровых молодых людей, прыгавших в холодную воду после перегревания на солнце. В таких случаях находят морфологические признаки быстро наступившей смерти, а признаков утопления не обнаруживают. Как показывает практика, при нырянии в воду вниз головой в неглубокий водоем и ударе головой о дно у ныряльщиков могут возникать переломы или вывихи (подвывихи) в шейном отделе позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга. Развивается тетраплегия, человек не может выплыть и погибает от утопления. Поэтому во всех случаях вскрытия трупа, извлеченного из воды, в обязательном порядке необходимо исследовать шейный отдел позвоночника. При исследовании трупов, извлеченных из воды, необходимо установить, наступила ли смерть в воде (от утопления 250
или иных причин) или в воду попал уже труп. Поэтому следует различать признаки утопления и признаки пребывания трупа в воде, которые выражены тем резче, чем больше времени труп находился в воде, и которые обнаруживаются как на трупах лиц, погибших от утопления, так и на трупах лиц, умерших от других причин и затем попавших в воду ПРИЗНАКИ ПРЕБЫВАНИЯ ТРУПА В ВОДЕ 1. Быстрое охлаждение тела. В воде, особенно холодной, температура тела трупа снижается значительно быстрее, чем при пребывании его на воздухе, и зависит от температуры воды. Определить время пребывания трупа в воде и давность смерти по снижению температуры тела трудно, поскольку закономерности снижения температуры тела трупа в зависимости от температуры воды не установлены. 2. Резкая бледность кожи. При попадании тела в воду с температурой ниже температуры тела возникает спазм сосудов кожи, что и обусловливает бледность кожного покрова. Одновременно происходит сокращение мышц, выпрямляющих волосы, что приводит к возникновению так называемой «гусиной кожи». Сокращается также подкожная мускулатура, что приводит к сморщиванию кожи мошонки и грудных сосков. Эти признаки обычно наблюдаются при утоплении в холодной воде. Могут они возникать и при попадании трупа в воду вскоре после наступления смерти. 3. Мацерация кожи. Уже через несколько часов после пребывания трупа в воде отмечается жемчужно-белая окраска лица, ладонной и подошвенной поверхностей. В течение 1 3 сут сморщивается кожа всей ладони (так называемые «руки прачек»), а через 5 б сут — кожа стоп. К концу недели начинается отделение эпидермиса, а к концу 3-й недели разрыхленный и сморщенный эпидермис можно снять в виде перчатки (отсюда и название «перчатки смерти»). Одежда на трупе, перчатки и носки замедляют развитие мацерации. 4. Посмертное «облысение». При длительном пребывании трупа в воде волосы теряют связь с мацерированной кожей. Уже через 10— 15 сут они легко выдергиваются, после 20 сут начинают отделяться самопроизвольно, а после 30 — 40 сут голова может полиостью «облысеть». При внимательном рассматривании кожи на голове с помощью лупы можно увидеть мелкие отверстия от выпавших волос. Извлеченные из воды трупы на воздухе начинают быстро загнивать. Гниение развивается и в воде, особенно В теплой. Образуются гнилостные газы, под влиянием которых труп 251
всплывает, даже если к нему был привязан значительный груз (30 кг и даже более). Повреждения на трупах, извлеченных из воды. На трупах, извлеченных из воды, нередко обнаруживают различные механические повреждения, которые могут иметь как прижизненное, так и посмертное происхождение. Смерть могли причинить путем нанесения различных механических повреждений (раны, переломы и т.д.), после чего столкнуть труп в воду. Кроме того, прижизненные повреждения, как уже указывалось, могли возникнуть при прыжках в воду и ударах о дно, камни и другие находящиеся в воде предметы. Грубые повреждения причиняются также гребными винтами лодок, катеров, судами на подводных крыльях и т.п. Комбинация тяжелых механических повреждений с признаками утопления свидетельствует о том, что травма была получена или непосредственно перед попаданием живого человека в воду, или при его нахождении в воде, а утопление явилось уже непосредственной причиной смерти. На «свежих» трупах прижизненный характер повреждений устанавливается без особого труда. Посмертные повреждения могут быть причинены баграми, шестами и другими предметами, используемыми для обнаружения трупа в воде и его извлечении. При исследовании трупа, если применяли реанимационные мероприятия, могут быть обнаружены посмертные повреждения в области груди, живота, конечностей, возникающие, в частности, при произведении искусственного дыхания и непрямом массаже сердца. Трупам, находящимся в воде, могут причинять различные повреждения животные, обитающие в водоемах, — раки, водяные крысы, морские животные и др. Типичные повреждения причиняют пиявки, образуя множественные Т-образные поверхностные ранки на коже трупа. При длительном пребывании трупов в водоемах с быстрым течением и неровным каменистым дном при их перемещении могут образовываться посмертные повреждения в виде ссадин, ран, причем они локализуются чаще на передней поверхности тела. На трупах, длительно находящихся в воде, могут поселяться некоторые виды водорослей. По их характеру и развитию с помощью специального ботанического исследования можно ориентировочно определять примерный срок пребывания трупа в воде. При осмотре трупа после его извлечения из воды обращают внимание на возможные наружные признаки утопления (пена в отверстиях рта и носа), признаки пребывания трупа в 252
воде, их характер и выраженность, наличие повреждений (их характер и особенности), выраженность трупных изменений. Отмечают наличие или отсутствие предметов, удерживающих труп на поверхности воды (спасательные жилеты, пояса и т.д.) или, наоборот, способствующих погружению в воду (камни, тяжелые предметы, привязанные к трупу и т.д.). Описывают характер одежды, наличие на ней или коже водорослей. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Охарактеризуйте понятие «утопление». 2. Назовите типы утопления в воде, охарактеризуйте их танато- генез. 3. Дайте характеристики морфологических признаков утопления в воде при различных его типах. 4. Каковы возможные варианты смерти в воде? 5. Охарактеризуйте признаки пребывания трупа в воде. 6. Какие повреждения могут быть обнаружены на трупах, извлеченных из воды? Глава 26 ДЕЙСТВИЕ КРАЙНИХ ТЕМПЕРАТУР ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ Обменные процессы в организме человека обеспечивают не только теплообразование, но и поддержание температуры тканей и органов в параметрах 36,2 — 37,4 "С. Температура тела за пределами 20 — 45 "С резко нарушает биохимические реакции и оказывается несовместимой с жизнью, вызывая первичную остановку дыхания. Саморегулирование постоянства температуры тела осуществляется сложным комплексом взаимоотношений теплообразования и теплоотдачи. Избыточная тепловая энергия в обычных условиях поглощается внешней средой за счет излучения (около половины всей теплоотдачи), испарения пота (около V4), теплопроводности (около V6) и испражнений (около l/So). Экзогенное нарушение процессов теплоотдачи приводит к Перегреванию (переохлаждению) организма, а действие высокой (выше 50 °С) или низкой (ниже 0 °С) температуры — к ожогам и отморожениям. Повреждения от воздействия высокой температуры встречаются сравнительно часто и сопровождаются довольно высокой смертностью. 253
Расстройства здоровья и смерть от действия термического фактора могут быть следствием общего перегревания организма или местных (локальных) воздействий. Перегревание. Организм человека, кроме эндогенного тепла, образуемого при обменных процессах, может получать в определенных условиях избыточное количество тепла из внешней среды. Внешнее нагревание особенно значительно при прямом действии солнечных лучей, а также при наличии интенсивной тепловой нагрузки от раскаленных предметов (от нагретых солнцем почвы, камней — вторичная реакция) Перегревание легче возникает при физической работе. Важным фактором, оказывающим влияние на развитие перегревания, является высокая влажность воздуха. При температуре воздуха 28 —30 °С и 100 % влажности может наступить перегревание даже при умеренных физических нагрузках. Возможность перегревания определяется также индивидуальными особенностями организма. Пожилые люди более чувствительны к воздействию высокой температуры. Особенно легко перегреваются дети в возрасте до 1 года. В условиях жаркого климата и интенсивной инсоляции явления перегревания могут протекать по типу теплового или солнечного удара. Патогенез этих двух патологических состояний неодинаков. Различие между тепловым и солнечным ударом заключается в том, что при первом происходит общее перегревание тела, при втором перегревание головы тепловыми лучами солнца. Солнечный удар является следствием преимущественного поражения ЦНС, вызываемого интенсивным или длительным воздействием прямых лучей на область головы. Сопровождается он головной болью, покраснением лица, упадком сил. Появляются тошнота, рвота, расстройство зрения, общая вялость, учащение пульса и дыхания, температура тела повы шается до 40 °С. Развиваются сонливость, сумеречное состояние, помрачение сознания, общее возбуждение, галлюцина ции, чувство страха, нередко судороги. Затем наступает поте ря сознания, температура тела достигает 42 — 44 ?С. Определяется дыхание Чейна — Стокса, которое затем прекращается вследствие паралича дыхательного центра. Пульс, сначала учащенный, замедляется, становится напряженным и ослабевает вследствие падения сердечной деятельности. Потовыде ление прекращается. Могут быть кровоизлияния в мозг и внутренние органы. Тепловой удар. В развитии теплового удара принято ра.'* личать несколько периодов. При действии высокой темпера туры воздуха или интенсивной тепловой радиации сначала происходит мобилизация регуляторных механизмов (увели 254
чение теплоотдачи). Этому предшествует короткий латентный период, характеризующийся угнетением ЦН.С, а следующий — возбуждение — сопровождается увеличением теплоотдачи, повышением температуры тела и периодически возникающим двигательным возбуждением, беспокойством, повышенной раздражительностью, вспышками немотивированного гнева. Возникают сильная головная боль и головокружение, сердцебиение, одышка. Иногда — тошнота и рвота. Третий период - истощение — характеризуется адинамией, переходом в ступорозное состояние, замедлением дыхания, Снижением артериального давления и, по сути, является предагональным периодом. Переход стадии возбуждения в стадию истощения может быть весьма быстрым. Перегреванию организма сопутствуют серьезные нарушения гемодинамики, составляющие одно из основных патогенетических звеньев теплового удара. Внутренние органы являются основными источниками теплообразования и нуждаются в постоянном отводе тепла. Снижение кровотока через "них усугубляет тканевую гипертемию. При этом развивается гипоксия внутренних органов, которая в свою очередь стимулирует гликолиз с накоплением молочной кислоты в тканях. При действии высокой температуры развивается неспецифическая стрессовая реакция, сопровождающаяся выбросом глюкокортикоидов, катехоламинов и биогенных аминов. Изменение микроциркуляции с явлениями стаза, нарушение сосудисто-тканевой проницаемости еще больше ухудшают состояние организма за счет затруднения обмена воды, метаболитов и газов. Смерть наступает обычно от первичной остановки дыхания при температуре тела 42,5 — 43,5 1)С. Непосредственной причиной смерти при остром перегревании является глубокое нару1иение циркуляции крови. Ослабление функций миокарда при перегревании обусловлено нарушением коронарного кровообращения из-за биологически активных веществ, оказывающих токсическое действие на сердечную мышцу При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, погибших от общего перегревания организма, отмечают отек и гиперемию головного мозга и его оболочек', переполнение Кровью вен и венозных синусов; мелкие кровоизлияния в ткани мозга, под серозные оболочки; резкое полнокровие и кровоизлияния во внутренних органах; скопление слизи в дыхательных путях. Важное значение для экспертного заключения имеет подробное ознакомление с протоколом осмотра места обнаружения трупа, материалами следствия и клинической картиной, предшествовавшей наступлению смерти. 255
Ожоги. Патологические изменения тканей и органов, возникающие от местного воздействия высокой температуры, называют термическими ожогами. Они причиняются пламенем, горячими жидкостями, смолами, газами, паром, нагретыми предметами, расплавленным металлом и др. Наибольшее экспертное значение имеют ожоги, образующиеся от действия пламени. Причинами ожогов дыхательных путей чаще всего являются горячий воздух и пар. Возможно также термохимическое воздействие токсических продуктов. Течение ожогов дыхательных путей отягчают такие факторы, как дым и токсические продукты горения. Повышенная влажность увеличивает теплопроводность горячего воздуха, который медленнее остывает и вызывает более тяжелые поражения слизистой оболочки дыхательных путей. Поражения локализуются обычно в верхних отделах дыхательных путей, реже — в сегментарных бронхах. Постоянный спутник термических поражений дыхательного тракта — респираторная недостаточность. В ее основе лежит выраженное спастическое сокращение мелких бронхов и бронхиол. На вскрытии умерших обнаруживают сиазмиро- ванные мелкие бронхи, имеющие щелевидный либо фестончатый просвет, частично заполненный десквамированным эпителием, лейкоцитами и отечной жидкостью. Отдельные бронхи, наоборот, паралитически расширены. В альвеолярной ткани возникают множественные микроателектазы и более крупные фокусы коллапса легочной ткани, а также очаги эмфиземы. Дезорганизация функций мелких бронхов и бронхиол сочетается с дезорганизацией гемодинамики. Обычно отек дыхательных путей развивается через 18 24 ч после ожоговой травмы. Если отек дыхательных путей и легких развивается в первые часы после термической травмы, то прогноз неблагоприятный. Причиной смерти в этом случае чаще всего оказывается пневмония. При непродолжительном воздействии горячей воды поражаются лишь поверхностные слои кожи. При ожогах пламенем глубина поражения возрастает в 5- 7 раз. Наиболее тяжелые ожоги возникают от горения одежды на теле пострадавшего. Именно поэтому ожоги горячими жидкостями поверхностные, а пламенем — глубокие. Немедленное местное охлаждение в области ожога значительно сокращает период послеожогового перегревания тканей, вследствие чего уменьшается глубина некротического поражения. В зависимости от глубины повреждения кожи и подлежащих тканей в клинико-экспертной практике принято различать четыре степени ожогов. 25G
Ожог I степени характеризуется покраснением и припу- ханием пораженного участка кожи вследствие острого воспаления ее поверхностных слоев с образованием небольшого количества серозно-фибринозного экссудата. Такой ожог развивается при кратковременном действии и относительно невысокой температуре теплового фактора. Излечение обычно наступает в течение 3 — 5 сут, последствия ожога ограничиваются лишь шелушением поверхностного слоя кожи. Ожог II степени характеризуется образованием пузырей. Жидкость в пузырях вначале прозрачная, затем быстро мутнеет вследствие свертывания белка, содержит клеточные элементы (лейкоциты). Стенка пузырей образуется отслоенным роговым слоем эпидермиса, дно ростковым. Окружающая кожа гиперемированная, припухшая. Через 3 — 4 сут экссуда- тивные явления уменьшаются, жидкость всасывается. На дне пузырей происходит усиленное деление клеток росткового слоя эпидермиса, и к 7 — 10-м суткам образуется новый роговой слой. Ожог III степени характеризуется влажным или сухим некрозом кожи. Влажный некроз наблюдается обычно при действии кипятка, пара (обваривании). Кожа в месте влажного некроза желтоватого цвета, отечна, иастозна, иногда покрыта пузырями. Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, а участок омертвевших тканей четко отграничен. Заживление ожогов III степени происходит путем рубцевания, а в случае сохранения даже небольших участков росткового слоя эпителия возможна эпителизация. При ожогах IV степени наступают необратимые изменения кожи, подлежащих тканей, включая кости. При воздействии пламени возникает обугливание. Принята следующая классификация ожогов: I степень эритема кожи, II — образование пузырей, II 1а — некроз кожи с частым повреждением росткового слоя, II16 повреждение всей толщи кожи, IV степень некроз кожи и подлежащих тканей. Для ожогов, образовавшихся под действием жидкости, характерны следы от потеков горячей жидкости. Волосы при этом не повреждаются. При действии пламени на ожоговых поверхностях сохраняются следы копоти, происходит опаление волос. Если при Обваривании потеки распространяются вниз, то при ожогах Пламенем повреждения распространяются вверх, но ходу языков пламени. Локализация ожогов нередко зависит от положения пострадавшего в момент происшествия. 257
В оценке тяжести повреждения, помимо глубины ожога важное значение имеет определение его площади, обычно выражающейся в процентах от общей поверхности тела. Для определения площади ожоговой поверхности при исследовании трупа наиболее целесообразно пользоваться так называемым «правилом девяток» Метод основан на том, что отдельные области тела составляют определенный процент общей поверхности тела: так, площадь одной верхней конечности —JL%, бедра — 9 %, голени со стопой — 9 %, передней поверхности туловища 18 %, задней 18 %, головы и шеи ^_2^Хк-Промежности — 1 %. Ожоги, захватывающие 40 — 50 % поверхности тела, несовместимы с жизнью, хотя описаны единичные случаи выздоровления при ожогах, занимающих до 70 80 % поверхности тела. Если поражено около трети площади тела, состояние пострадавших крайне тяжелое. Нередко, особенно у детей, смертельный исход наступает после ожогов, занимающих сравнительно небольшой участок тела (шея, грудь, лицо, конечность). Обширный и глубокий ожог обусловливает разносторонние, длительные и тяжелые функциональные нарушения внутренних органов и систем организма ожоговую болезнь. В течении ожоговой болезни выделяют следующие периоды: ожоговый шок, токсемия, септикотоксемия и выздоровление. Ожоговый шок сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови и ее сгущением, олигурией и разрушеии- е^1_(формешшх^т^мендщ_крови. Развивающиеся при эте)м микроциркуляторные нарушения ведут к нарастанию гипоксии^ Ожог вызывает резкое ухудшение сократительной спо- собности миокарда. Сравнительно редким, но грозным ос ложнением является инфаркт миокарда. Для ожоговой болезни характерно повьшкГние свертываемости крови с наклонностью к тромбообразовашШ: Дшольно~^астьЭТтк!7южнёнием ожоговой болезни являют ся ocTjgbH^jienra^ecKHe язвы желудочно-кишечного тракта. При тяжелом ожоге всегда развивается острая почечная недостаточность. Тяжесть ожогового шока и последуюТца"я11утон н- токсикация "определяются не общей площадью поражения, а площадью ожогов III и IV степени. У перенесших ожоговую болезнь длительное время обнаруживаются различные последствия со стороны внутренних органов, а также рубцовые деформации, контрактуры, келоидные рубцы, что нередко приводит к обезображению, инвалидности Судебно-медицинская квалификация несмертельных термических ожогов и их последствий проводится в соответствия с «Правилами» определения степени вреда, причиненного здоровью. Например, к опасным для жизни относятся термп- 258
ческие ожоги III IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела; ожоги III степени, захватывающие около 20 % поверхности тела; ожоги II степени свыше 30 % поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождающиеся шоком; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели. Макроскопическая картина прижизненно полученных ожогов на трупе несколько иная. Так, соответственно участкам гиперемии, характерной для ожогов 1 степени, кожа имеет более бледную окраску, чем окружающая неповрежденная кожа, а площадь пораженных участков воспринимается несколько меньшей. В местах ожогов II степени остаются следы в виде пузырей или лоскутов эпидермиса. Лишенная эпидермиса кожа имеет пергаментную плотность, обычно красноватый или красновато-коричневый цвет, видны просвечивающиеся сосуды. При ожогах III степени обнаруживается струп серого цвета, проходящий через все слои кожи. Наиболее сложна экспертиза при обнаружении трупа с признаками действия высокой температуры (например, на пожарище), когда приходится решать вопрос о ее прижизненном или посмертном действии. Следует отметить, что в условиях пожара смерть человека наступает, как правило, от отравления оксидом углерода (угарный газ), а обгорание является посмертным. Экспертная практика показывает, что обнаружение неповрежденной или менее поврежденной кожи в постах складок на лице, образующихся при зажмуривании глаз7^казь1гйёлН1а^ ^На 11р11ЯГйзнеТшую аспирацию дыма "указывает наличие большого количества копоти на слизистой оболочке дыхательных путей, включая мельчайшие бронхи. Эффективным способом обнаружения копоти является стереомикроскопи- ческое исследование отпечатков со слизистой оболочки дыхательных путей или даже исследование с помощью обычного .Микроскопа. Для приготовления отпечатков чистые предметные стекла придавливают к слизистой оболочке гортани и Зрахеи тотчас же после их вскрытйяТТГслучае при ж и знё нж> Го воздействия пламени в отпечатках даже при малом увеличении можно видеть черные частиць! KUircrnr- Показателем прижизненного нахождения в очаге пожара *51ржет быть обнаружение карбоксигемоглобина (до 60 %)г.образующегося при вдыхании дыма, содержащего оксид углерода. При посмертном проникновении оксида углерода в поверхностные сосуды кожи содержание в них карбоксигемоглобина Не превышает 20 %. Для определения карбоксигемоглобина Кровь необходимо брать из полости сердца в небольшую стек- -Лянную посуду, заполнив ее доверху и тщательно закупорив. 259
С целью доказательств прижизненное™ ожогов большое значение имеет гистологическое исследование. В области прижизненных ожогов отмечают артериальную, ж, кЯнглляр- ную гиперемию, явления стаза, отек, кровоизлйяниа^брыв- ки эластических волокон в области кровоизлияний, клеточ- 1тую.инфлльтрацшо, вытягивание ядер и клеток малвдигиева слоя ^эпидермиса, дистрофические и некротические изменения в эпидермисе й "дерме, эмульгирование жира подкожной жировой ткани. Однако эти признаки могут быть обнаружены й При обгорании трупа в ближайшие сроки после смерти в связи с явлениями «переживаемое™» кожи и мышц. Признаками прижизненного происхождения оши&в^ обнаруженных на трупе, являются артериальные, тррмбы. JB сосу- да^ПТодзреждённых областей,, краевое расположение и эмиграция лейкоцитов. Ожоговая травма вьйьгааёт значй*тёльные изменения свертываемости крови, характеризующиеся первичной гиперкоагуляцией. Последняя приводит к диссемини- рованному внутрисосудистому свертыванию, образованию микротромбов. Наиболее выражены эти явления в паранекро- тической зоне ожоговой раны. На прижизненность ожогов указывают выраженные реактивно-дистрофические и некротические изменения элементов периферической нервной системы в коже и мышцах. В жидкостях прижизненных ожоговых пузырей содержание общего белка вдвое превышает его количество в пузырях при посмертном обгорании кожи. Налиние.лейкоцитов, фибрина также указывает на прижизненность образованйяГ ожоговых пузырей. Показателями прижизненного происхождения термических ожогов являются' жировая^эмболття'сосудов легких, мел: кие частицы копоти в кровеносных сосудах внутренних органов, в купферовских клетках (звездчатые ретикулоэндотели- оциты) печени и цитоплазме лейкоцитов (при отсутствии обугливания внутренних органов). Иногда при исследовании обгоревших трупов обнаружива- ют посмертные эпидуральные кровоизлияния^ которые ошибочно могут быть приняты за прижизненные. Они имеют обычно серповидную форму, тогда как прижизненные кровоизлияния располагаются веретенообразно. При посмертных эпидуральных кровоизлияниях между свертками крови и внешней поверхностью твёрдой мозговой оболочки имеется заполненное жидкой кровью пространство, тогда как при травматических прижизненных гематомах твердая мозговая оболочка плотно прилежит к свертку крови. При обгорании трупа происходят испарение влаги и свертывание „белка. Мышцы уплотняются и укорачиваются — на- 260
Рис. 34. Посмертное действие высокой температуры («поза боксера»). ступает их_«т.елловое окоченение». Поскольку сгибатели раз- вйты^сйльнее разгибателей, труп принимает своеобразную позу,-Ари~которой верхние и нижние конечности оказываются согнутыми,— так называемая «поза боксера» (рис. 34). Этот феномен исключительно посмертного происхождения. Трупы могут быть значительно повреждены пламенем: кожа, мышцы, части конечностей, голова иногда почти полностью обугливаются и разрушаются, возможны ампутации кистей и стоп, местами на уплотненной обгоревшей коже встречаются трещины и разрывы, возникающие в результате натяжения кожи. Такие разрывы имеют ровные края и ост- рые концы, напоминая раны от действия острого предмета. Дифференциальная диагностика основана на том, что повреждения от действия пламени ограничиваются пределами кожи, не захватывая подкожной жировой ткани. Кремация. В случаях криминального сожжения трупа или его частей необходимо произвести исследование золы для установления наличия в ней костной ткани. Решение вопроса, человеку или животному принадлежит обуглившаяся костная ткань, возможно при использовании комплекса специальных методов исследования: сравнительно-анатомического, физико-химического, рентгенографического, микроскопического, Инфракрасной спектроскопии, эмиссионного спектрального анализа. Для костного вещества при спектральном исследовании установлены определенные качественные и количественные дифференциальные признаки. Разработаны комплексные методы и приемы судебно-медицинского исследования 3олы, дающие возможность установить факт сожжения Трупа, его видовую принадлежность, массу и в некоторых случаях возраст. Например, особенности строения трубчатых 261
костей новорожденных детей позволяют дифференцировать или идентифицировать золу костей новорожденных и взрослых, а также различных видов животных. ДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ При действии на организм низкой температуры в нем возникает ряд общих и местных реакций. Возникновение и степень их выраженности зависят от температуры окружающей среды, скорости движения воздуха, его влажности, характера одежды пострадавшего, влажности его кожи, индивидуальных особенностей и состояния организма. Больные, истощенные люди, старики, дети наиболее чувствительны к действию холода. Быстрому охлаждению организма способствуют анемия, травма, переутомление, эмоциональные потрясения. Особое значение имеет влияние алкоголя, поскольку при опьянении усиливается теплоотдача. Кроме того, состояние алкогольного опьянения, снижая и искажая субъективную оценку происходящего, лишает человека возможности воспринять опасность переохлаждения. Переохлаждение организма в 33 % всех наблюдений возникает при воздействии температуры от 0 до 5 °С. Особенно плохо переносят невысокую положительную температуру окружающей среды (от 5 до 8 °С) новорожденные вследствие недоразвития терморегу- лирующих реакций и значительного превалирования величины поверхности тела над массой. Общее охлаждение. Течение и исход общего охлаждения во многом зависят от условий, в которых оно происходило. Например, исход особенно неблагоприятен при охлаждении в воде. Вследствие особенностей охлаждения в воде (оно происходит много интенсивнее) человек нередко погибает еще до развития глубокой гипотермии — от сосудистого коллапса или холодового шока. При общем охлаждении тяжесть состояния организма определяется величиной снижения температуры тела: при 30 :>С возникают значительные расстройства дыхания и кровообращения, отмечаются рефлекторный спазм кровеносных cocv- дов, кровотока, стаз и некроз тканей. Снижение температуры тела на 1 °С влечет за собой падение активности биохимических процессов в 2 раза. Резко замедляются окислительные процессы, а венозная кровь обогащается оксигемоглобином. Развиваются процессы асфикси11 при явлениях гипероксигенации крови. Температура тела у живого человека, как правило, не может быть ниже 26 °С. Начальные стадии общей гипотермии o6pain- мы, и она с успехом используется в медицинской практике. 262
[ Смерть, как правило, наступает при снижении температуры тела до 22 — 24 С)С. Непосредственной причиной смерти тце всего является первичная остановка дыхания, иногда ^осудистый коллапс или фибрилляция желудочков сердца. | Принципиально важно, что экстремальные состояния при Солодовой травме и наступление смерти от нее протекают 0ез оледенения тканей. Замерзает, таким образом, только При осмотре трупа на месте его обнаружения поза пострадавшего хможет свидетельствовать о прижизненном действии ^изкой температуры: человек, пытаясь сохранить тепло, сгибает руки и прижимает их к груди, ноги подгибает к животу р~поза «зябнущего человека». У лиц, перед смертью находившихся в состоянии сильного алкогольного опьянения, ?акой позы может не быть. I Доказательством прижизненного действия низкой температуры служат признаки воздействия тепла на снег в непосредственной близости от трупа или под ним, подтаивание Ьнега с последующим образованием льда и даже примерзанием" частей тела и одежды. Отсутствие этих признаков может (Свидетельствовать о перемещении трупа после смерти. При длительном действии холода на открытых участках тела отмечаются синюшность, припухлость, т.е. признаки озлобления. У отверстия рта и носа обнаруживают сосульки, на Ьесницах — иней. Нередко наблюдается «гусиная кожа», образующаяся в результате сокращения мышц, поднимающих демосы на коже. Перенасыщение крови кислородом при наступлении смерти от охлаждения обусловливает красноватый |Щет кожного покрова и розоватый оттенок трупных пятен. Если смерть от переохлаждения наступает в условиях положительной температуры окружающей среды, то переживающие ткани успевают утилизировать кислород крови в посмертном периоде и трупные пятна оказываются фиолетового Цвета. В условиях смерти при отрицательной температуре фупные пятна остаются розовыми. Одним из диагностических признаков смерти от переохлаждения являются кровоизлияния в слизистую оболочку РКёлудка — пятна Вишневского. Они обычно локализуются в самом верхнем слое складок слизистой оболочки, легко снижаются при поглаживании обушковой частью ножа или действии слабой струи воды. Имеют округлую или линейно-из- Ьцлистую форму, могут быть точечными или размером до 0,5 см, бурого цвета с красноватым оттенком. От одиночных До множественных, они группируются по ходу кровеносных сосудов. По данным различных авторов, пятна Вишневского Встречаются у 75 —90 % погибших от переохлаждения. 1 263
Принято считать, что в результате действия холода нарушается регуляция трофической функции вегетативной периной системы, в частности солнечного сплетения. Это приводит к вазомоторным расстройствам в желудочно-кишечном тракте, повышенной проницаемости стенок сосудов слизистой оболочки желудка с последующим диапедезом эритроцитов. Под воздействием соляной кислоты желудочного сока эритроциты разрушаются, при этом образуется солянокислый ге- матин, придающий пятнам Вишневского бурую окраску Пятна Вишневского могут отсутствовать при смерти от переохлаждения, когда оно протекает форсированно. Как правило, они не наблюдаются при исследовании трупов детей. При исследовании трупа не обнаруживают каких-либо специфических для охлаждения морфологических признаков. В прямых канальцах почек встречаются пролифератив- но-некротические изменения эпителия, в слизистой оболочке лоханок обнаруживают мелкоточечные кровоизлияния ярко- красного цвета. Можно наблюдать отек мягкой мозговой оболочки, резкое полнокровие сосудов внутренних органов. При смертельной гипотермии кровь перенасыщена кислородом: алая в легочных сосудах и более светлой окраски в левой половине сердца, в крови присутствуют розовые свертки фибрина. Отмечается переполнение мочевого пузыря мочой вследствие нарушения его иннервации. Танатогенез при действии низкой температуры связан с резким перенапряжением компенсаторных функций. Усиление теплопродукции и теплоотдачи приводит к значительным энергетическим затратам (потеря углеводов) При гистохимическом исследовании обнаруживают полное исчезновение гликогена из печени, поджелудочной железы, головного мозга и мышцы сердца, липоидов из клеток коры надпочечников, что имеет диагностическое значение. Вместе с тем следует иметь в виду, что при наступлении смерти от быстрого охлаждения вследствие комбинированного воздействия ледяной воды, холодного воздуха и сильного ветра, а также при короткой экспозиции охлаждения (1,5-3,5 ч) отмечается парадоксальное состояние, при котором, наряду с исчезновением сахара из крови, в печени обнаруживается еще значительное количество гликогена. Исследования показывают, что чем быстрее развивается охлаждение, тем больше резервных углеводов задерживается в печени. Оледенение. При длительном пребывании трупа в условиях низкой температуры (ниже О °С) наступает промерзание тканей. Оно бывает поверхностным и полным. Оледенение 264
«тканей мозга в ряде случаев приводит к увеличению объема #озга с последующим растрескиванием костей черепа и расхождением швов. При растрескивании костей черепа могут )0зяикнуть посмертные разрывы, кожа в области которых пропитывается гемолизированной кровью, что ошибочно Йсокет быть принято за прижизненную черепно-мозговую Травму Расхождение швов и даже перелом костей черепа вследствие оледенения вещества головного мозга возникают, если вначале промерзают ткани шеи (например, на голове умершего остался головной убор, а шея оказалась не защищенной от действия холода). В других случаях происходит вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие (шея укутана шарфом, а головной убор отсутствует) и расхождения швов не наблюдается. Оттаивание оледеневших трупов следует производить медленно при комнатной температуре. При оттаивании трупа возникает гемолиз эритроцитов, причем его степень зависит от скорости оттаивания. Если оно происходит при очень высокой температуре, то посмертные изменения от пропитывания тканей гемолизированной кровью будут значительными. При микроскопическом исследовании органов, подвергшихся оледенению, обнаруживают щели и полости, образование которых связано с механическим действием льда. Погибшие в результате длительного действия холода клетки и ткани до их согревания не имеют признаков омертвения, которые можно бы было распознать современными морфологическими методами изучения. В случаях смерти от переохлаждения в состоянии выраженного алкогольного опьянения при судебно-химическом исследовании в крови могут находить очень низкое содержание алкоголя (или его вообще не обнаруживают), в то время как в моче этиловый алкоголь регистрируется в значительных количествах. Это явление связано с утилизацией алкоголя организмом в процессе переохлаждения. Имеются различия и в механизме умирания. Смертельная Гипотермия не протекает по асфиксическому типу, а отравление этиловым алкоголем сопровождается асфиксией с расстройством легочного и коронарного кровообращения. Как При смерти от охлаждения, так и при алкогольной интоксикации в слизистой оболочке желудка образуются кровоизлияния. В отличие от охлаждения при алкогольной интоксикации они глубокие, располагаются в подслизистом слое желудка и не снимаются при поглаживании спинкой ножа. Обморожения. Местное действие холода приводит к возникновению обморожений. Различают четыре степени обмо- Рожения. 265
Обморожение I степени характеризуется багровой окраской кожи и отеком. Эти обморожения заживают бесследно через 3 — 7 дней. Иногда несколько дней наблюдается легкое шелушение на месте обморожения и сохраняется повышенная чувствительность к холоду. При обморожении II степени характерны образование пузырей с кровянисто-серозным содержимым, гиперемия и отек тканей вокруг. Пузыри появляются на 1-й или 2-й день. Заживление происходит через 10- 20 дней без образования рубцов. Может длительно сохраняться повышенная чувствительность обмороженных участков к холоду. При обморожении III степени наблюдаются некрозы мягких тканей. Кожа мертвенно-белая или синюшная, иногда образуются пузыри с геморрагическим содержимым. С развитием демаркационного воспаления отторгаются некротизиро- ванные ткани и происходит медленное заживление с образованием рубца. Заживление длится 1 -2 мес и более, в зависимости от глубины некроза. При обморожении IV степени развиваются некроз костей и отторжение омертвевших частей тела (пальцы, кисти, стопы). В судебно-медицинской практике описаны случаи обморожения людей при оставлении их в беспомощном состоянии в результате неосторожности, при алкогольном опьянении, длительном пребывании в холодном транспорте, при занятиях спортом — у лыжников и альпинистов. Возможны также умышленные самоповреждения путем обморожения. Обморожения в основном встречаются в областях с холодным, суровым климатом, но могут наблюдаться и в условиях умеренного климата с повышенной влажностью. Следует иметь в виду возможность развития при обморожениях осложнений как общего характера — пневмония, сепсис, анаэробные инфекции, острый миоглобинурийный нефроз, так и местного характера — гнойно-воспалительные процессы, артриты, очаговые поражения сосудисто-нервных пучков и др. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1 Как установить степень тяжести причиненного вреда здоровью от воздействия низкой температуры? 2. Дайте характеристику патогенеза смерти вследствие переохлаждения. 3. Перечислите признаки, которые диагностируются на трупе и случаях смерти от действия низкой температуры: а) при наружном осмотре, 6) при внутреннем исследовании. 4. Вследствие чето в случаях смерти от переохлаждения труппы*" пятна могут быть розового или фиолетового цвета? 266
5. Назовите общие и локальные проявления воздействия высокой температуры на организм человека. 6. Каким способом можно определить площадь ожоговой поверхности тела и какое это имеет значение? 7 Каковы причины смерти при действии высокой температуры? 8. Можно ли установить, когда тело человека подвергалось воздействию высокой температуры (пламени) до или после наступления смерти? Глава 27 ДЕЙСТВИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСТВА Действие электрического тока на организм основано на сумме электрохимических, тепловых и механических эффектов, сопровождающихся резким расстройством сердечной деятельности (фибрилляции желудочков сердца) и дыхания, а также возникновением шоковых реакций. Повреждения электрическим током составляют 1 — 2,5 % всех видов травм, но по количеству летальных исходов и инвалидности занимают одно из первых мест Действие технического электричества. Тяжелые и смертельные поражения электрическим током возможны от соприкосновения с неисправными бытовыми приборами (настольные лампы, чайники, утюги и др.), включенными в сеть напряжением 127 или 220 В. В промышленности применяется трехфазный ток напряжением 380 В и частотой 50 Гц. При таком напряжении тока нередко возникает тяжелая электротравма. Различают постоянный и переменный ток. Напряжения постоянного и переменного тока, эквивалентные по своему действию на организм, соответственно равны 120 и 42 В. Постоянный ток менее опасен, чем переменный, только до напряжения 500 В. При напряжении 500 В опасность обоих видов тока уравнивается, а при напряжении более 500 В опаснее постоянный ток. В практике поражения постоянным током встречаются редко. Тяжесть поражения от электрического тока зависит в основном от его физических параметров, но нередко большое значение имеют обстоятельства поражения, а также состояние организма. ^Наибольшая опасность возникает при воздействии Переменного тока частохойАО 60JQll_C повышением частоты электрических колебаний опасность поражения снижается, а При токах высокой частоты (более 10 000 и до 1 000 000 Гц) и даже при высоком напряжении (1500 В) и большой силе (2 — 3 Л) не наблюдается повреждающего воздействия на организм. На этом основано широкое применение токов высокой 267
частоты в медицинской практике для физиотерапевтических процедур. В зависимости от величины напряжения тока происходит преимущественное поражение органов дыхания или кровообращения. Международной нормой безопасного напряжения, так называемого сниженного напряжения, является разность потенциала в 24 В. Смертельные исходы возможны уже при напряжении в 40 В.^Токи высокого напряжения (свыше 3000 В) менее опасны и редко приводят к смертельному исходу. Это объясняется тем, что при высоких напряжениях между телом и электродом возникает эффект вспышки электрической дуги и большая часть электрической энергии превращается в тепловую, вызывая местные поражения в виде ожогов.^^аиболее часты смертельные исходы при действии тока напряжением otJOO до 1500 В Важное значение в развитии поражения электричеством имеет сила тока. Воздействие тока силой b_1_00mAjb преобла- дающем большинстве случаев является смертельным^ Поражающий эффект тока зависит от времени, в течение которого организм подвергался действию тока определенной интенсивности, достаточной для возникновения фибрилляции желудочков сердца. Длительное прикосновение к токове- дущим проводникам при силе тока в 10—15 мА («неотпус- кающий» ток) вызывает непроизвольные мышечные сокращения, поскольку человек не может самостоятельно «разорвать» цепь, оторваться от электродов. Ток силой в 50 мА вызывает сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность. Сила тока бытовой сети значительно превышает смертельный уровень. Распространение электрического тока по организму возможно при наличии условий входа и выхода тока. Это происходит при одновременном соприкосновении с двумя электродами двуполюсное включение, или соприкосновении с одним из электродов в условиях заземления какой-либо части тела — однополюсное включение. Включение может быть частичным, когда изолированный от земли человек касается одной рукой разноименных полюсов. При этих условиях ток проходит через «включенную» часть руки, что обычно не представляет смертельной опасности. При высоком напряжении электрический ток может поразить человека даже без непосредственного прикосновения к проводнику - на расстоянии, через дуговой контакт, возникающий при некотором приближении к нему в результате ионизации воздуха создается контакт человека с токоведущими установками или проводами. Опасность поражения на расстоянии значительно возрастает в сырую погоду из-за повышенной электропрово- 268
дцмости воздуха. При сверхвысоких напряжениях электрическая дуга может достигать длины 35 см. Электротравма может произойти от так называемого шагового напряжения. Оно создается при определенных условиях ца ограниченном участке земли, по которому растекается электрический ток («электрический кратер» или «полосы заграждений»). Поражение в данном случае происходит, когда ноги человека касаются двух точек земли, имеющих различные электрические потенциалы. Шаговым напряжением называют разность потенциалов, возникающую на расстоянии длины шага, равной 0,8 м. Такое напряжение может появиться между стопами, например, при падении на землю высоковольтного провода или заземлении неисправного электрооборудования и др. При шаговом напряжении ток проходит от одной ноги к другой (по так называемой «нижней петле»). Этот путь тока через тело человека является менее опасным. В том случае, когда человек из-за судорожного сокращения мышц нижней конечности падает, «нижняя петля» превращается в «полную» (ноги —руки) более критическую. Считается опасным входить на расстоянии 10 шагов в зону упавшего провода высоковольтной сети. При этом чем шире шаг, тем значительнее разность потенциалов и тем под большее напряжение попадает человек. Таким образом, смертельные напряжения могут возникнуть от источника тока небольшого напряжения, и, наоборот, человек может остаться в живых при действии источников тока очень высокого напряжения. Степень поражения техническим электричеством зависит от пути прохождения тока в организме. Электрический ток проходит преимущественно по тканям, обладающим наибольшей электропроводимостью и наименьшим сопротивлением. Сопротивление тканей электрическому току возрастает в последовательности: кровь, слизистая оболочка, печень, почки, мышцы, мозг, легкие, сухожилия, хрящевая, нервная, костная ткань, кожа. Влажная кожа и повышенное потоотделение способствуют поражению электрическим током. Лица, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринных желез и анемией, старики, Дети, беременные женщины, а также субъекты, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, особенно подвержены Воздействию электрического тока. Под влиянием электрического тока возникают нарушения в образовании и передаче импульсов, аритмия, блокирование пучка Гиса, а также спазм Коронарных сосудов и даже инфаркт миокарда. Смерть наступает, как правило, мгновенно в результате Первичной остановки дыхания или сердечной деятельности. 2G9
Рис. 35. Электрометки. а — в месте входа тока; б — в месте выхода тока. Иногда наблюдается так называемая замедленная смерть, когда у пострадавшего некоторое время после поражения током отмечаются судороги, он кричит и пытается освободиться от проводника тока. Нередко пострадавший освобождается от проводника, но вскоре умирает. Смерть может наступить и через значительный промежуток времени после воздействия тока. Во время замыкания электрического тока происходит спазм дыхательной мускулатуры. Это значительно утяжеляет течение электротравмы, так как в организме намного снижается кислородный резерв. Действие электрического тока в месте контакта тела с проводником приводит к образованию электрометки (рис. 35), а при вспышке электрической дуги возможны возникновение электрических ожогов и даже обугливание мягких тканей и костей. Иногда удается видеть в костной ткани своеобразные образования — «жемчужные бусы», возникающие в результате расплавления костного вещества с выделением фосфата кальция. Механическое действие связано с судорожным сокращением мышц, что может приводить даже к их разрыву. Необходимо исследовать обувь, так как при однополюсном включении на ней могут быть следы тока. При исследовании обуви следует обращать внимание на ее влажность, наличие на подошвах металлических частей и 270
гвоздей со следами оплавления. Если характер обуви исключает возможность выхода тока (резиновые сапоги, галоши), следует искать иные места выхода тока — на других поверхностях тела. Тщательный наружный осмотр трупа направлен прежде всего на выявление знаков тока — электрометок. Как правило, они бледно-желтые, серо-белые или серо-желтые, плотные на оШупь, имеют дападающее дно и валикообразные приподнятые Края, обычно без воспалительных экссудативных явлений в бТфуясности. Могут принимать вид царапин, небольших ран, омозолелостей, кровоизлияний в кожу, мелкоточечной татуировки. Иногда электрометки напоминают входные огнестрельные раны. Одним из признаков электрометки является метал- ддаация, которая образуется как при плотном контакте с кожей токонесущего предмета, так и в случае действия электрической дуги. Следы металла в области электрометок могут выявляться методом цветных отпечатков. Металлизация от медных проводников,.дает голубоватую, зеленоватою, жёлто-коричневую и коричневую окраску; же- леаньхх^— жёлтую, желто-коричневую, черную; свинцовых — серо-желтую, серую, серо-черную; алюминиевых — серую, желтоватую, желтовато-коричневую, коричнево-черную; оловянных — буро-коричневую, коричневато-серую. Для установления конкретного металла на электрометке целесообразно применение эмиссионной спектрографии. Следы металла в области электрометок можно также выявить при исследовании в мягких рентгеновских лучах. У лиц, профессионально связанных с работами по металлу, диагностическая ценность металлизации в области электрометок, расположенных на кистях, невелика. Микроскопические изменения в коже при поражении электрическим током весьма характерны. В роговом и блестящем слоях эпидермиса видны многочисленные пустоты, придающие эпидермису ячеистый вид. Форма различной величины пустот может быть округлой, овальной и угловатой. Они часто располагаются группами, но могут встречаться и в одиночку. Роговой и блестящий слои эпидермиса полностью отделены от зернистого слоя. В зернистом и шиповатом слоях Эпидермиса также могут встречаться пустоты в виде щелей, отделяющих поверхностные слои клеток от глубоких. Иногда Измененный эпидермис может целиком отслаиваться от собственно кожи, приподнимаясь над ней, наподобие пузыря, Верхняя часть которого нередко разорвана. Чаще отслоившийся эпидермис отделен от собственно кожи только узкой Щелью. Границы клеток эпидермиса не определяются, ядра Назального и частично шиповатого и зернистого слоев вытя- 271
нуты, расположены перпендикулярно или наклонно к поверхности кожи. Иногда ядра отклоняются в двух направлениях, располагаясь как бы в виде «метелочек», местами наблюдаются завихрения ядер. Когда эпидермис отделяется от собственно кожи, то клетки, оставшиеся в углублениях между сосочками, также бывают вытянутыми. Применяя специальные методы окраски препаратов, можно при микроскопическом исследовании установить наличие металлов. При действии электрического тока в 10 20 0 случаев никаких морфологических изменений кожи обнаружить не удается. Установление поражения электрическим током иногда представляет значительные трудности, что требует обязательного участия судебно-медицинского эксперта в осмотре места происшествия, тщательного исследования трупа, детального изучения обстоятельств смерти. Особое значение при поражении электрическим током приобретает констатация действительного наступления смерти, так как известны случаи глубокого шока, при котором прежде всего необходимы мероприятия по оказанию медицинской помощи, направленные на восстановление жизненных функций (искусственная вентиляция легких, массаж сердца и другие реанимационные мероприятия). Действие атмосферного электричества. Молния представляет собой гигантский электрический разряд в атмосфере. Напряжение тока достигает миллиона вольт, сила тока сотен тысяч ампер. Поражающими факторами молнии являются электрический шок, световая и звуковая энергия и ударная волна. Продолжительность воздействия молнии может быть весьма незначительной, ограниченной долями секунды. Действие молнии, в принципе, не отличается от действия электрического тока высокого напряжения. На коже при поражении молнией возникают повреждения в виде ожогов, опадения волос, а также древовидно-разветвленных фигур красного или розового цвета так называемых «фигур молнии». Появление «фигур молнии» объясняется резким расширением поверхностных сосудов кожи и небольшими кровоизлияниями по их ходу У оставшихся в живых такие изменения могут отмечаться в течение нескольких дней, а на трупе они бледнеют и довольно быстро исчезают. При несмертельных повреждениях характерна симметричность поражения — парезы обеих конечностей, параплегии i" глубокой длительной потерей сознания, угнетение сердечной деятельности. Изредка встречаются поражения кожи в виде небольших отверстий с обожженными краями (их можно принять ^ 272
входное огнестрельное отверстие), а иногда и грубые повреждения, вплоть до обширных ожогов кожи, переломов костей, отрыва конечностей и разрывов внутренних органов. Нередки случаи полного отсутствия на теле человека видимых следов действия молнии. При отсутствии признаков поражения молнией решить вопрос о причине смерти весьма затруднительно. Большое значение имеют оценка событий происшествия и участие эксперта в осмотре места обнаружения трупа. Поражение молнией может быть непосредственным или опосредованным (через радио, телефон и т.д.). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Какие параметры технического электричества определяют эффект поражающего действия тока? 2. Охарактеризуйте патогенез смерти от воздействия технического и атмосферного электричества. 3. Дайте определение понятия «шаговое напряжение». 4. Каков механизм образования электрометки? 5. Можно ли установить, из какого материала изготовлен контактный токонесущий провод? 6. Какие повреждения возникают от действия атмосферного электричества? Глава 28 ДЕЙСТВИЕ РЕЗКИХ ИЗМЕНЕНИЙ АТМОСФЕРНОГО ДАВЛЕНИЯ Значительные изменения давления атмосферного воздуха, окружающей среды (вода) и парциальных давлений газов сопряжены с особыми видами деятельности человека — водолазными и кессонными работами, высокогорными подъемами, полетами в самолетах, космических кораблях, а также с использованием действия измененных барометрического давления и состава газовой среды в барокамерах для лечебных и научных целей. При некоторых обстоятельствах, требующих расследования (аварии, нарушения правил техники безопасности и др.), У органов правосудия возникает необходимость в назначении судебно-медицинской экспертизы для установления характера повреждений или причины смерти, вызванной резкими изменениями барометрического давления. Действие высокого барометрического давления. В отличие от местной компрессии устойчивость организма к общему *0—1496 273
равномерному барометрическому давлению очень велика Организм человека может переносить давление свыше 6 МПа без выраженных механических повреждений. С влиянием на организм высокого барометрического дав, ления человек встречается чаще всего при глубоких подвод. н.ых погружениях, когда дополнительно к атмосферному добавляется гидростатическое давление, увеличивающееся по мере погружения. Установлено, что гидростатическое давление на глубине 10 м удваивается, по сравнению с атмосферным, на 20 м — утраивается и т.д. Повышенное гидростатическое давление снижает чувствительность кожных рецепторов к травмирующим воздействиям. Ранения под водой нередко оказываются незамеченными и обнаруживаются только при всплытии на поверхность. Наибольшему сжатию подвергаются ткани, ограничивающие полости, и органы, содержащие воздух (легкие, желудочно-кишечный тракт, среднее ухо и др.). Вследствие значительной разницы между внешним и внутренним (в тканях и полостях организма) давлением может возникать так называемая баротравма, характеризующаяся повреждением слухового аппарата и дыхательной системы (гиперемия, кровоизлияния в барабанную перепонку, разрыв легочной ткани, кровотечения). Резкие перепады давления возникают при быстром погружении в воду или всплытии, особенно при неисправности газовых дыхательных аппаратов. Наблюдениями отмечено, что причиной смерти при использовании аквалангов в 80 % случаев является баротравма легких и в 20 % случаев — утопление. При всплытии более опасным является прохождение малых глубин, так как при этом наблюдается резкое относительное увеличение внутрилегочного давления. У ныряльщиков и спортсменов, использующих маску и дыхательную трубку, баротравмы легких никогда не бывает, так как при нырянии объем воздуха в легких уменьшается, а при всплытии на поверхность снова достигает исходной величины. При всплытии, например, с аквалангом опасна задержка на глубине 10 м от поверхности. Это приводит к резкому повышению давления вследствие увеличения объема воздуха в легких, которое сопровождается различными по масштабам разрывами тканей дыхательных путей — бронхов и альвеол, приводящими к возникновению кровоизлияний, пневмотораксу, газовой эмболии, интерстициальной и подкожной эмфиземе Наибольшую опасность для жизни пострадавшего представ' ляет возникновение артериальной газовой эмболии. Наиболее частыми признаками баротравмы легких бывают потеря со- знания, расстройства дыхания и кровообращения. БаротраВ' мы легких возможны также у больных при проведении пи~ 274
тратрахеального наркоза и искусственной вентиляции легких с использованием различных аппаратов. Баротравму следует отличать от декомпрессионной болезни, в патогенезе которой образование газовых пузырьков в крови и других тканях происходит без повреждения легких и сосудов. При исследовании трупов лиц, погибших от баротравмы легких, необходимо извлечь из грудной клетки легкие и сердце с перевязанными артериями и венами, надуть легкие под водой и определить места разрывов легочной ткани по выходящим пузырькам воздуха. Подтверждением диагноза баротравмы легких является обнаружение газовых эмболов в сосудах легких, сердца, головного мозга. Концевой характер коронарных сосудов способствует эмболизации и появлению расстройств в деятельности сердца вплоть до инфаркта и остановки сердца. При осуществлении водолазных и кессонных работ, исследовании морских глубин, а также в медицине широко используется кислород под повышенным давлением. Применение с лечебными целями кислорода при повышенном давлении — гипербарическая оксигенация — оказалась весьма эффектив- ньпхггредством леЧеНИя различных заболеваний. Однако повышенное давление кислорода, выходящее за биологические пределы воздействия на живой организм, приводит к кислородной интоксикации. Принято различать две основные формы — острую и хроническую (подострую) кислородную интоксикацию. Острая возникает при сравнительно кратковременной экспозиции кислорода при давлении 2,5 — 3 МП а и выше. Поражению наиболее подвержена ЦНС, поэтому эту форму обозначают как нейротоксическую, мозговую или судорожную (кислородная эпилепсия, острый оксидоз и др.). Хроническая кислородная интоксикация возможна при длительном (свыше 2 ч), нередко повторном воздействии малых (1 — 1,5 МПа) давлений кислорода. Ведущими признаками При этом являются изменения легких — легочная форма (кислородная пневмония, легочный ожог, подострый окси- Доз). В качестве ранних функционально-морфологических проявлений действия кислорода под повышенным давлением на органы и ткани наблюдаются снижение содержания гликогена и изменение активности окислительно-восстановительных ферментов в паренхиматозных клетках. При резком переходе от повышенного давления к нормальному из-за создающегося при этом перенасыщения организма инертными газами возникают декомпрессионные нарушения. Газы, растворенные в крови и жидкостях организма, 275
выделяясь из них, образуют свободные газовые пузырьки ^ газовые эмболы. Закупорка сосудов пузырьками газов приводит к появлению различных болезненных симптомов, что но лучило название кессонной болезни (декомпрессионная болезнь). Растворимость азота в жире организма в 5 раз выше, чем в крови, поэтому жировые вещества являются специфическими резервуарами для растворенного индифферентного газа. Ми- елиновая оболочка нервных волокон также является резервуаром для растворенного азота. При исследовании трупов лиц, погибших от кессонной (декомпрессионной) болезни, в правой половине сердца и венах находят кровяные свертки с мелкими пузырьками газов. Их скопление в подкожной клетчатке приводит к образованию подкожной эмфиземы. Наличие газа может быть диагностировано рентгенографически. Этим же методом выявляют пузырьки газов в сонных артериях. Экспертизу кессонной болезни всегда необходимо проводить комплексно и с участием технических специалистов для выяснения характера аварийной ситуации, нарушений мер профилактики, химического состава вдыхаемых газовых смесей, неисправности оборудования и др. Действие низкого барометрического давления. С явлением пониженного барометрического давления человек встречается при работе в высокогорных регионах, полетах на самолетах, других летательных аппаратах и космических кораблях. Неблагоприятное влияние пониженного давления газовой среды заключается в уменьшении парциального давления кислорода (гипоксия), декомпрессионных расстройствах и «закипании» жидкостных сред организма. При недостатке кислорода в случае возникновения высотной (горной) болезни в организме происходит нарушение функции в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой, а затем и нервной, мышечной, выделительной и пищеварительной систем. Быстрое развитие высотной болезни зависит от скорости подъема и состояния организма. В возникновении высотной болезни, кроме недостатка кислорода, играют большую роль такие факторы, как физическое утомление, охлаждение, ионизированный воздух, ультрафиолетовое излучение. Уменьшение содержания кислорода в крови приводит к учащению дыхания, усилению сердечной деятельности, возрастанию количеств крови, освобождающейся из селезенки и других кровяных депо. Если причина, вызвавшая гипоксию, действует длительное время, то происходит приспособительное увеличение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. 276
По мере снижения барометрического давления, например Яри подъеме на высоту 5000 — 7000 м над уровнем моря, появляются признаки некомпенсируемого кислородного голодания, развиваются тяжелые патологические явления сердечной деятельности; на больших горных высотах иногда возникает отек легких. При исследовании трупов лиц, погибших от острой гипоксии, обнаруживают лишь общие признаки асфиксической или быстро наступившей смерти. Помимо кислородного голодания, отмечаются декомпрес- сионные расстройства, первые признаки которых появляются начиная с высоты 6000 — 8000 м. При быстрых снижениях атмосферного давления возникают боли в придаточных полостях носа и среднего уха,^срово- излияния в атт^_1толостиг разрывы барабанных перепонок л др.'Тасширё11[ие газов в кишечнике и внутри легочного воздуха приводит к ращ}ыв^ кишечника и легких. При разряжении воздуха, превосходящем 6 кПа (подъем на высоту свыше 18 000 м), тканевые жидкости организма «закипают», что выражается в накоплении паров воды в подкожной клетчатке, отслоении податливых участков кожи от подлежащих тканей. В образующиеся полости устремляются растворенные в тканевых жидкостях газы, в основном углекислый газ и азот, создавая выраженную картину подкожной эмфиземы. В случаях быстрого падения барометрического давления (взрывная декомпрессия) декомпрессионные явления проявляются наиболее остро и отчетливо. При исследовании трупов лиц, погибших в результате значительного понижения барометрического давления, помимо признаков гипоксии, выявляются декомпрессионные повреждения, аналогичные тем, которые возникают при перепадах Давления от высокого к нормальному: газовая эмболия, кровяные свертки, содержащие пузырьки воздуха, подкожная эмфизема, кровоизлияния. При исследовании трупов, обнаруженных в горах, следует Учитывать возможность наступления скоропостижной смерти У лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также вероятность поражения молнией, падения с высоты, Возникновения солнечного или теплового ударов. Комбинированное действие высокого и низкого барометрического давления может наблюдаться при взрывах большой силы — емкостей с газом, танкеров и др. В этих случаях зона значительного повышения давления чередуется с зоной резкого разрежения воздуха, что обусловливает многообразие повреждений, преимущественно механического характера. 277
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1 Какие патоморфологические признаки возникают при действии высокого барометрического давления? 2. Охарактеризуйте патогенез смерти при низком барометрическом давлении. 3. Чем характеризуется «взрывная» декомпрессия? Глава 29 ДЕЙСТВИЕ РАДИАЦИИ Население земного шара постоянно находится под воздействием радиации, у которой две составляющие: естественный и техногенный фон — порожденный технической деятельностью человека. Естественный фон обусловлен космическим излучением и действием природных радиоактивных веществ, содержащихся в почве, воде, воздухе, во всей биосфере. Неблагоприятные последствия проникающей радиации возникают в результате кратковременного высокоинтенсивного облучения или относительно длительного облучения малыми дозами. Интенсивность облучения может возрастать в значительных масштабах при испытании ядерного оружия, авариях на атомных реакторах, которые приводят к радиоактивному заражению местности, к накоплению в основном стронция-90, цезия, других «долгоживущих» изотопов и резкому повышению уровня радиации. Длительное воздействие даже малых доз радиации может существенно сказаться на состоянии различных систем организма человека. И хотя непосредственная трагедия Чернобыля уже в прошлом, не следует забывать, что еще 35 % радиоактивных загрязнений находятся в верхнем слое почвы и оттуда могут попасть в организм с пищей. Именно за счет цезия и стронция, накапливаемых в мышцах и костном скелете, создается основная радиационная нагрузка на организм. Период полураспада упомянутых элементов составляет примерно 30 лет. Внешними факторами облучения чаще всего являются альфа- и бета-частицы, гамма-лучи, рентгеновские лучи и нейтроны; в космическом пространстве облучение может быть вызвано действием протонов и других частиц высоких энергий. Возможно смешанное облучение, когда одновременно воздействуют различные виды радиации. Например, при атомном взрыве или при авариях на ядерных реакторах может произойти гамма-нейтронное облучение. Поглощенная энергия ионизирующего излучения приводит к хромосомным нарушениям, изменению процесса деле- 278
ния клеток и гибели. За сравнительно короткий срок нарушаются функции органов и систем всего организма. В результате воздействия на организм проникающей радиации развивается особый генерализованный патологический процесс — лучевая болезнь. В зависимости от величины лучевой нагрузки и длительности воздействия, определяющих динамику реакций организма, выделяют острую и хроническую формы лучевой болезни. Острая лучевая болезнь. Острая лучевая болезнь развивается в результате кратковременного (до 4 сут) облучения значительных областей тела ионизирующей радиацией либо поступления в организм радиоактивных веществ (радионуклидов), создающих общую разовую дозу, эквивалентную или превышающую 100 — 200 рентген (Р) внешнего гамма-облучения. Клиническая картина, патогенез и исход острой лучевой болезни определяются прежде всего дозой облучения. Так, при одноразовых облучениях в дозах, превышающих 400 Р, возможно наступление смерти. Непосредственными причинами се являются глубокое нарушение процессов кроветворения, геморрагические и инфекционные осложнения. Количество радиации, полученной всей поверхностью тела и вызывающей смерть в 50 % случаев, составляет для человека 400 500_RJlpH общем облучении в дозе более 1000 Р летальные исходы неизбежны. При типичной форме острой лучевой болезни смерть обычно наступает на 3 -4-й день от момента облучения. При наружном осмотре трупов лиц, погибших от острой лучевой болезни, обращают на себя внимание общее резкое истощение и наличие пролежней. Отмечаются множественные кровоизлияния в коже и слизистых оболочках, атрофия и слущивание эпидермиса, атрофия волосяных фолликулов и сальных желез. В полости рта выражено разрыхление десен, их слизистая оболочка некроти- зирована и пропитана кровью. Поверхность миндалин серо- грязного цвета, покрыта фибринозным налетом. При внутреннем исследовании трупа обнаруживают кровоизлияния в серозные оболочки, полнокровие и отек внутренних органов и их дистрофические изменения. Наибольшие изменения наблюдаются в кроветворных органах. Лимфатические узлы набухшие, на разрезе выглядят сочными, красными. Костный мозг утрачивает свою консистенцию, легко выдавливается в виде кровянистой жидкости или вымывается из костных пространств. Основными причинами смерти при острой лучевой болезни являются нарастающая гипоплазия кроветворных органов с развитием инфекционных осложнений или массивные кровоизлияния в жизненно важные органы. 279
Хроническая лучевая болезнь. Хротшческая лучевая болезнь возникает в результате длительного (более 4 сут) воз- действия малых доз ионизирующих излучений и отличается постепенным развитием и длительным волнообразным течением, отражающим сочетание медленно нарастающих эффектов повреждения с приз!гаками восстановительных процессов. Сравнительно небольшие повреждения, вызываемые ионизацией, длительное время нивелируются репаративными процессами, но по мере кумуляции альтеративные процессы начинают преобладать над регенерацией. Причинами возникновения хронической формы лучевой болезни являются нарушения режимов противорадиационной защиты при работе в условиях зараженной местности или несоблюдение правил радиационной безопасности при работе с ионизирующими источниками в рентгеновских кабинетах, лабораториях, на производстве. Исходом хронической лучевой болезни, развивающейся при равномерном облучении организма, являются резкое подавление гемопоэза, геморрагический диатез, снижение резистентности сосудистых стенок, кровоизлияния в органы и ткани, инфекционные осложнения и др. Клинические проявления отдельных периодов течения хронической лучевой болезни выражены слабо. На всем протяжении заболевания преобладают местные изменения При исследовании трупов лиц, погибших от воздействия лучистой энергии, медицинский персонал обязан соблюдать специальные меры безопасности. Обязателен дозиметрический контроль, являющийся не только мерой предосторожности, но иногда и важным диагностическим приемом обнаружения инкорпорированных радиоактивных веществ. Местные лучевые повреждения. Судебно-медицинская экспертиза местного радиационного поражения встречается более часто. Термин «местное повреждение» следует считать условным, так как даже на ограниченные повреждения какого-либо участка тела или органа наблюдается ответная реакция всего организма. В тканях, подвергшихся местному облучению, возникают характерные изменения: альтерация, воспаление, некроз и отторжение некротизированных тканей, развитие регенеративных процессов. При воздействии ионизирующего излучения различают лучевые реакции (эритема, сухой или мокнущий эпидермит) и лучевые повреждения, требующие специального, часто длительного лечения. По клиническим проявлениям лучевые реакции во многом подобны термическим ожогам, что дало основание называть их лучевым ожогом. Степень тяжести местной радиационной травмы определяется двумя основными факторами: дозой поглощенной энер~ 280
гии и физической характеристикой ионизирующего излучения. Наиболее тяжелые повреждения вызывают глубоко проникающие потоки нейтронов, гамма-лучи и рентгеновское излучение. При воздействии проникающей радиации повреждаются не только кожа и подкожный жировой слой, но и подлежащие ткани, кости и внутренние органы. Слабонроникаю- пдие излучения — так называемое мягкое рентгеновское излучение и бета-частицы при облучении небольших участков не вызывают тяжких последствий, а альфа-частицы не причиняют повреждений при однократном воздействии, задерживаясь роговым слоем кожи. Местная радиационная травма, как и острая лучевая болезнь, характеризуется фазовым течением: вначале развивается скрытый период, затем периоды гиперемии и начала отека, образования пузырей, некроза и период заживления. В случае общих или местных лучевых поражений перед судебно-медицинской экспертизой может быть поставлен ряд вопросов, разрешение которых имеет важное значение для органов дознания и следствия. Основными из них являются: имеется ли у свидетельствуемого расстройство здоровья; если имеется, то вызвано ли оно воздействием ионизирующего излучения; какова физическая характеристика излучения; какова доза энергии, поглощенной всем телом или отдельными его частями; когда произошло облучение; какова степень ущерба, причиненного здоровью; какие изменения в состоянии здоровья в связи с облучением можно ожидать в будущем. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Каковы причины возникновения острой и хронической форм лучевой болезни? 2. Охарактеризуйте патогенез острой лучевой болезни. 3. Что такое радиация, внешнее и внутреннее облучение? 4. Назовите основные патоморфологические изменения во внутренних органах при острой лучевой болезни. 5. Что такое местная радиационная травма? 6. Охарактеризуйте основные симптомы хронической лучевой болезни.
Раздел V ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ И СМЕРТИ ОТ ДЕЙСТВИЯ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ Глава 30 УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ На протяжении всей своей жизни в быту и в процессе производственной деятельности человек постоянно сталкивается с различными химическими веществами. Некоторые из них, попав в организм извне даже в малых количествах, действуя химически или физико-химически, непосредственно или опосредованно за счет продуктов их биотрансформации, могут при определенных условиях вызывать расстройство здоровья или смерть человека. Такие вещества получили название яды, а вызываемое ими расстройство здоровья экзогенная интоксикация или отравление. Наиболее часто источником отравлений являются этиловый спирт и его суррогаты, оксид углерода, кислоты (прежде всего уксусная) и щелочи, лекарственные средства, ядохимикаты и органические растворители. Отравления другими ядами и пищевые отравления встречаются значительно реже Примерно в 1 % случаев природа химического вещества, вызвавшего отравление, остается неустановленной. Классификация ядов. Существуют различные классификации ядов. В судебной медицине классифицирование ядов служит решению основной задачи распознанию отравлений, поэтому в основу классификации положен клинико-мор- фологический принцип. Яды обладают сложным и многосторонним действием. Их подразделяют по наиболее выраженным проявлениям на едкие (вызывают резкие морфологические изменения тканей в месте контакта с ними), деструктив- 1ше_,(вызывают дистрофические, некробиотическйе и некротические изменения органов и тканей), гемотропныеjhjJxvhk- цтощшхные (оказывают общеклеточное или нейротропное действие без заметных морфологических изменений). Происхождение отравлений. Чаще всего встречаются бытовые отравления как следствие несчастного случая, реже профессиональные (прежде всего, вследствие нарушения правил техники безопасности) и пищевые отравления. В последние годы участились случаи острых отравлений, происходящих при авариях на химических предприятиях и и хранилищах, во время транспортировки ядовитых веществ. 282
Условия, определяющие токсическое действие химических веществ. Ядами могут являться только водо- и жирорастворимые вещества, так как обязательным условием действия является их поступление в кровь, органы и ткани. Легче всего проникают в кровь газообразные и парообразные вещества при их вдыхании. Жидкие и твердые растворимые вещества поступают в кровь только после их всасывания через слизистые оболочки, поэтому порошкообразные, кристаллические и таблетированные вещества действуют медленнее, чем их водные и спиртовые растворы. Всасывание ядовитых веществ, поступивших в виде масляных растворов, осуществляется только после их эмульгирования желчными кислотами. Количество и состав желудочного содержимого могут замедлять всасывание ядов. Усиливать или ослаблять действие яда могут сопутствующие вещества и содержащиеся в нем примеси. Наряду с физико-химическими свойствами ядов в развитии отравления имеют значение общее количество (доза), концентрация, скорость и пути поступления яда в организм, характер его биотрансформации и теми выведения, общее состояние организма и его индивидуальная чувствительность к яду, ряд факторов внешней среды и др. Некоторые вещества, попадая в организм человека в субтоксичных дозах, не вызывают отравления, однако их повторное поступление за счет кумулятивного эффекта может стать причиной развития выраженной интоксикации. При длительном и частом приеме ряда веществ может наблюдаться развитие к ним привыкания (снотворные, обезболивающие, мочегонные, гипотензивные средства, препараты мышьяка), вплоть до развития биологической зависимости с абстинентным синдромом в случае их отмены (наркотики, некоторые снотворные и транквилизаторы). Неоднократное воздействие на организм отдельных веществ может приводить к развитию сенсибилизации организма и возникновению аллергических реакций (антибиотики, сульфаниламиды, димедрол, новокаин, амидопирин, ацетилсалициловая кислота и др.). От аллергии следует отличать идиосинкразию — генетически обусловленную реакцию организма на определенный препарат или группу препаратов, при которой токсический эффект в отличие от аллергической реакции зависит от дозы поступившего в организм яда. Существенное значение в индивидуальной реакции организма на воздействие химических веществ имеют также тип и состояние центральной нервной системы, возраст, пол, масса тела, деятельность ферментных систем и гормональная ак- 283
тивность, характер питания, общее состояние здоровья, фи_ зическая нагрузка и др. Пути поступления и действие ядов на организм. Ядовитые вещества могут поступать в организм перорально, рек- тально, а также ингаляционно, через неповрежденную кожу и конъюнктивы, путем подкожного, внутримышечного и внутривенного их введения, через раневые и ожоговые поверхности, влагалище, мочевой пузырь и др. При воздействии на организм яды могут оказывать местное и резорбтивное (общее) действие. Наиболее быстро общее действие ядов проявляется при их парентеральном или ингаляционном введении, менее быстро — при поступлении per rectum или per vaginam, еще медленнее per os. Сразу же после всасывания происходит распределение яда в жидких средах организма — в крови, лимфе, межклеточной и внутриклеточной жидкостях. В крови ряд химических веществ вступает в обратимую связь с ее белками и является динамическим резервом яда в организме. Некоторые вещества обладают способностью избирательно накапливаться в тех или иных органах и тканях (йод — в щитовидной железе, хлороформ — в надпочечниках, адреналин — в сердце, тио- фос в слюнных железах, печени и почках и т.д.). Практически одновременно со всасыванием начинаются процессы биотрансформации поступивших в организм ядов — их окисление, восстановление, гидролиз. Иногда в процессе биотрансформации (например, метилового спирта, этиленгли- коля, анилина, некоторых ФОС) образуются метаболиты, неизмеримо более токсичные, нежели исходные вещества, которые получили название <<ядов летального синтеза». Выделение ядов и их метаболитов из организма осуществляется всеми органами, обладающими внешнесекреторной функцией (с мочой, калом, желчью, с выдыхаемым воздухом, слюной, потом, молоком). В зависимости от продолжительности течения отравления подразделяют на острые, подострые и хронические. Исходом отравления может быть полное выздоровление, развитие ближайших и отдаленных осложнений или смерть пострадавшего. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Дайте определение понятий «яд» и «отравление». 2. Охарактеризуйте основные условия, определяющие токсичес кое действие химических веществ на организм человека. 3. Что представляют собой «яды летального синтеза»? 284
Глава 31 ОТРАВЛЕНИЯ ЕДКИМИ ЯДАМИ К едким ядам относят кислоты, фенол, щелочи, перекись водорода, перманганаг калия, спиртовой раствор йода, формальдегид и др. Острые отравления едкими ядами развиваются, как правило, при пероральном их поступлении в организм в результате несчастного случая или с суицидальной целью, подострые и хронические — при ингаляционном и являются, по большей части, следствием несоблюдения правил техники безопасности и гигиены труда на соответствующих производствах. В основном встречаются пероральные отравления едкими ядами. Для них характерны сильные боли по ходу желудочно-кишечного тракта, неукротимая рвота с примесью крови и частицами некротизированных тканей, понос, психомоторное возбуждение, судороги, падение артериального давления, тахикардия, одышка, резкий кашель, пищеводно-желудочные кровотечения. Смерть потерпевшего в первые часы после поступления яда в организм может наступить от экзотоксичес- кого шока, токсикогенного коллапса, острой дыхательной недостаточности (за счет угнетения функции дыхательного центра, ларингоспазма, токсического отека легких) или внутреннего кровотечения. В последующем — от острой сердечно-сосудистой недостаточности или вызванных отравлением пневмонии, эмпиемы плевры, гнойного медиастинита, перитонита, токсического нефроза и др. Исходом несмертельных пероральных отравлений является развитие трудно поддающихся лечению стенозов пищевода, кардиального и пилори- ческого отделов желудка. Дифференциальная диагностика отравлений едкими ядами основывается на результатах судебно-химического исследования в совокупности с клиническими проявлениями отравления и результатами судебно-медицинского исследования трупа. ОТРАВЛЕНИЯ КИСЛОТАМИ Кислоты представляют собой вещества, молекулы которых в водных растворах являются донорами ионов водорода, взаимодействие которых с тканями и обусловливает в основ- Ном их токсический эффект. Он проявляется в дегидратации, Свертывании белка с образованием кислых альбуминатов, формировании коагуляционного (сухого) некроза. Некроз Тем выраженнее, чем концентрированнее кислота, выше степень ее диссоциации, длительнее контакт кислоты с тканями. 285
Омертвевшие ткани образуют окруженные участками восщь ления плотноватые струпы, имеющие темно-коричневую или буровато-черную окраску за счет образования кислого гема- тина, метгемоглобина и гематопорфирина. Резорбтивное действие кислот проявляется в развитии некомпенсированного ацидоза и связанных с ним глубоких нарушений обмена веществ. Органические кислоты в отличие от неорганических в большинстве своем слабо диссоциируют (вызываемый ими некроз более поверхностный), однако, действуя целой молекулой, обладают, по сравнению с ними, более выраженным резорбтивным действием. Морфологические изменения при отравлениях различными кислотами в целом весьма схожи: химический ожог кожи вокруг рта и носа, кожи шеи (в виде потеков), слизистой оболочки ротовой полости и глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, отек тканей гортани в сочетании с морфологическими признаками остро наступившей смерти и дистрофическими изменениями паренхиматозных органов. При подостром течении отравлений к ним присоединяются явления бронхопневмонии, медиастинита, перитонита, неф- розонефрита. При гистологическом исследовании выявляются некроз стенок пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, набухание и глубокие дистрофические изменения с выпадением желчных пигментов гепатоцитов (вплоть до мелких очагов некроза печеночной ткани), мутное набухание эпителия извитых канальцев почек с элементами некроза. Наиболее часто в судебно-медицинской практике встречаются отравления уксусной кислотой. Отравления другими кислотами носят лишь эпизодический характер. Уксусная кислота — слабая одноосновная органическая кислота алифатического ряда, широко используется в быту и на производстве. Обладает выраженным местнонекротизиру- ющим и резорбтивным действием. Поступая в кровь, вызывает ацидоз, разрушение и агглютинацию эритроцитов, тромбо- образование. Массивный внутрисосудистый гемолиз приводит к развитию гемоглобинурийного (пигментного) нефроза и острой почечной недостаточности. Непосредственными причинами смерти при отравлении уксусной кислотой наиболее часто являются экзотоксический шок, механическая асфиксия (вследствие отека гортани), острая почечная недостаточность, острая кровопотеря (на 1 — 2-е сутки отравления или в начале 2-й недели при отторжении некротизированного эпителия слизистой оболочки пищевода и желудка), легочная недостаточность (при осложнении течения отравления развитием двусторонней геморрагической пневмонии). 286
При наружном осмотре трупа выявляются желтушность кожи и склер, наличие химического ожога вокруг рта и на щее. При внутреннем исследовании, помимо специфического gfanaxa, — коагуляционный некроз тканей по ходу пищеварительного тракта в виде тусклых серо-бурых или буро-черных пленок (пластов). При смерти в первые часы отравления они Нрочно связаны с подлежащими тканями, при подостром течении отравления — отечные, набухшие, легко отторгающиеся в виде слепка органа при незначительном надавливании на них. Почти всегда диагностируются химический ожог слизистой оболочки гортани, надгортанника, голосовых связок, трахеи и бронхов, выраженные воспалительные изменения в легких. Почки увеличены в размерах и массе, насыщенного темно-красного цвета, граница коркового и мозгового вещества на разрезах плохо различима. В печени — очаговые некрозы и кровоизлияния. Смертельная доза безводной уксусной кислоты составляет 10—15 г, уксусной эссенции (40 -80 % раствор) 20- 40 мл, столового уксуса (3 — 9 % водный раствор) около 200 мл. v- Щавелевая кислота — низший представитель гомологического ряда дикарбоновых кислот, применяется в химической, деревообрабатывающей, дубильной промышленности и др. Является сильной кислотой, обладающей выраженным местным некротизирующим и резорбтивным действием. Ее анионы соединяются с кальцием клеток и тканей. Замещение ионов кальция ионами магния, калия и натрия приводит соответственно к угнетению нервной системы, нарастающей сердечной недостаточности, судорогам. Если смерть потерпевшего не наступает в первые минуты после поступления яда в организм от паралича ЦНС, развиваются явления, типичные Для отравления кислотой вообще. Кроме того, типично поражение почек вследствие закупорки канальцев кристаллами [Оксалата кальция и некристаллическими комплексными со- [единениями кальция, хорошо выявляемыми при судебно-гис- Тологическом исследовании. Серная кислота — сильная двухосновная кислота, широко Применяется в промышленности, лабораториях и в быту. Чистая серная кислота представляет собой бесцветную маслянистую жидкость, техническая (купоросное масло) — имеет буроватую окраску Серная кислота энергичный окислитель и Мощное дегидратирующее средство, приводящее к обугливанию органических веществ. Образующийся при отравлении серной кислотой струп имеет угольно-черную окраску. '287
Азотная кислота сильная одноосновная кислота, приме- ияется в производстве удобрений, полиграфии, красильной и фармацевтической промышленности. В чистом виде бесцветная, но обычно окрашена в желтый цвет вследствие частичного разложения под действием света с образованием двуокиси азота. Дымящая азотная кислота содержит 86 — 99,5 % собственно кислоты, техническая (крепкая) — 61—68 %, слабая — 54 — 60 %. Азотная кислота — сильнейший окислитель, вызывает воспламенение многих органических веществ и используется как составная часть ракетного топлива. На биологические ткани азотная кислота действует не только водородными ионами, но и анионами, способствуя разложению белка с образованием ксантопротеиновой кислоты (нитросоедине- ние триптофана ярко-желтого цвета). Следует, однако, иметь в виду, что желтая или зеленовато-желтая окраска струпа наблюдается лишь в тех случаях, когда концентрация азотной кислоты превышает 30 %. При меньших концентрациях струп имеет темно-коричневую окраску, как и при действии других кислот. Фтороводородная (плавиковая) кислота — сильная одноосновная кислота, используется для травления стекла, гравирования, в производстве фосфатных удобрений, спичек. В чистом виде — бесцветная, сильно дымящая жидкость. Разрушает многие органические вещества. За счет иона фтора обладает высокой общей токсичностью. Специфичными при исследовании трупа в случаях отравления фтороводородной кислотой являются поражение зубной эмали в виде мелких дефектов и тускло-желтоватое ее окрашивание. Хлороводородная (соляная) кислота сильная одноосновная кислота, широко применяется в химической, консервной и текстильной промышленности, гидрометаллургии, гальванопластике, в медицине и быту. Соляная кислота представляет собой прозрачную жидкость с острым запахом. Примеси железа, хлора и других веществ окрашивают ее в желтовато-зеленоватый цвет. При производстве судебно-медицинской экспертизы трупа следует учитывать возможность образования в воздухе при работе с соляной кислотой других токсичных соединений, например мышьяковистого водорода. Прижигающим действием на биологические ткани обладают также соли хромовой кислоты (хромовые квасцы, хромат натрия, бихромат калия), используемые в химической, кожевенной, текстильной, полиграфической промышленности и в лабораториях. Для пероральных отравлений производными хромовой кислоты характерна метгемоглобинемия. В зависимости от того, какое соединение хрома вызвало отравление и в какой концентрации, некротизированные ткани имеют зеле- 288
ловато-серо-коричневую, серо-желтую, желто-оранжевую #ли темно-красную окраску Сами ткани при этом иногда могут быть как набухшими, бархатистыми, гак и сухими, сморщенными, с точечными и пятнистыми кровоизлияниями. Смертельные дозы при пероральном поступлении в организм составляют для серной кислоты 5—10 мл,v для азотной — 8 — 10 мл, для фтороводородной и хлороводородной — 10— 15 мл, для бихромата калия — 0,2-0,5 г. Фенол (оксибензол) — простейший представитель органических соединений, содержащих гидроксильную группу в бензольном кольце. Химически чистый фенол представляет собой легко расплывающиеся белые кристаллы с резким характерным запахом. Присоединяя воду, фенол образует красновато- бурую вязкую жидкость, содержащую 90 % фенола и 10 % воды,— карболовую кислоту. Применяется в фармацевтической практике, при производстве красителей, полимерных материалов и синтетических волокон, в дезинфекционных целях. Карболовая кислота оказывает токсическое действие на организм в основном целой молекулой. Может проникать в организм через пищеварительный тракт, при вдыхании ее паров, а также через неповрежденную кожу и обладает выраженным раздражающе-прижигающим и общетоксическим (нервно-паралитическим) действием. Сходным, хотя и менее выраженным действием обладают производные фенола, в частности крезолы и лизол. В месте контакта карболовая кислота дегидратирует ткани и вызывает свертывание белков, а После всасывания фиксирует эритроциты и свертывает кровь, Оказывает протоплазматическое действие на клетки (прежде -всего нервные). При пероральном попадании карболовой кислоты в организм возникают рвота, боли по ходу пищевода и желудка, быстро проходящие за счет анестезирующего действия кислоты. Развиваются психомоторное возбуждение, судороги, резкие расстройства дыхания и кровообращения, гипотермия, Потеря сознания, переходящая в глубокую кому При остром течении отравления смерть наступает через несколько часов от паралича дыхательного центра, при подостром — в течение нескольких суток от острой почечной недостаточности Или токсической бронхопневмонии. Смертельная доза карболовой кислоты при аэрогенном ее Попадании в организм составляет 1 2 г> при пероральном и ^еркутанном — до 10 — 30 мл, для лизола при попадании внутрь - 50-100 мл. 289
При исследовании трупа, помимо резкого специфического запаха, выявляется химический ожог тканей по ходу пищеварительного тракта и прежде всего желудка (резко сокращен с грубой складчатостью). В пилорическом отделе обычно локализуется сухой, плотный, ломкий, серовато-белый струп. Отмечают точечные кровоизлияния в веществе головного мозга, проявления токсической бронхопневмонии и нефрозо- нефрита (почки увеличены, корковое вещество утолщено, серо-желтого цвета, резко отграничено от темно-красных пирамид). Оставленная в открытом флаконе моча быстро приобретает темно-зеленую окраску — «карболовая моча». ОТРАВЛЕНИЯ ЩЕЛОЧАМИ Щелочи представляют собой сильные водорастворимые основания, молекулы которых служат донорами гидроксильных ионов, с ними в основном и связано их токсическое действие на ткани. Оно проявляется омылением жиров и гидролизом белков с образованием легкорастворимых в воде щелочных альбу- минатов. Щелочи глубоко проникают в ткани. Подвергшиеся воздействию щелочей ткани размягчаются, набухают вплоть до студнеобразного вида (колликвационный некроз). Выраженность некроза определяется концентрацией щелочи, степенью ее диссоциации и продолжительностью воздействия на ткани. Омертвевшие ткани образуют окруженные участками воспаления мягкие струпы, имеющие вначале белесовато-серую, а затем буровато-коричневую окраску за счет образующегося щелочного гематина. Резорбтивное действие щелочей заключается в развитии некомпенсированного алкалоза и воздействии катионов, особенно калия и аммония. Оно выражается в глубоком нарушении обмена веществ и ослаблении сердечной деятельности вплоть до коллапса. Морфологические изменения при смертельных перораль- ных отравлениях щелочами довольно типичны: глубокий химический ожог кожи вокруг рта и носа, шеи (в виде потеков), а также по ходу пищеварительного тракта (без четкой границы с неповрежденными тканями). Характерен отек тканей гортани в сочетании с морфологическими признаками остро наступившей смерти. Диагностируются также дистрофические изменения в паренхиматозных органах, а при подостром течении отравления — проявления бронхопневмонии, меди- астинита и перитонита. При гистологическом исследовании выявляют колликвационный некроз слизистой оболочки и подслизистого слоя пищевода и желудка с геморрагическим отеком тканей, отек и воспалительные изменения в трахее, бронхах и легких, полнокровие внутренних органов. Прй 290
додостром течении отравления формируются мутное набухание и жировая дистрофия гепатоцитов, вплоть до центроло- булярных некрозов печеночной ткани, в отдельных случаях — очаги размягчения в головном мозге. В токсико-динамическом отношении как щелочи взаимодействуют гидроксиды щелочных металлов — гидроксиды натрия и калия (едкие щелочи), щелочноземельных металлов (гидроксиды кальция, бария и аммония), водные растворы ряда аминов и гидразина, некоторые другие соединения. Наиболее часто встречаются смертельные отравления гидрок- сидами натрия, калия и аммония. Гидроксиды натрия и калия представляют собой бесцветные, крайне гигроскопичные кристаллы, а гидроксид аммо- ния — водный раствор аммиака (нашатырный спирт). Применяются в лабораторной практике, химической, мыловаренной, бумажной и холодильной промышленности и в фармацевтическом производстве. В отличие от гидроксидов натрия и калия нашатырный спирт обладает меньшим некротизирующим действием. Однако, поступая в кровь, он оказывает резкое раздражающее действие на ЦНС, приводя к угнетению дыхательного центра, развитию токсического отека легких. Иногда нашатырный спирт применяют перорально для «устранения» алкогольной интоксикации. Серьезную опасность в этих случаях представляет возможная суммация токсического воздействия на организм этанола и нашатырного спирта. В отличие от других щелочей при отравлении нашатырным спиртом из полостей и от органов трупа ощущается специфический запах, а слизистые оболочки рта, глотки, пищевода и желудка имеют ярко-красную или оранжево-бурую окраску. Довольно часто развиваются явления нефроза и некроза извитых канальцев почек. Смертельная доза при пероральном попадании б организм гидроксидов натрия и калия составляет 10 -20 мл, нашатырного спирта — 25 — 30 мл. ОТРАВЛЕНИЯ ДРУГИМИ ЕДКИМИ ЯДАМИ Пероксид водорода (перекись водорода) — бесцветная Жидкость горьковато-вяжущего вкуса, применяется в медицине, консервной промышленности, для отбеливания тканей, обработки семян. В продажу поступает в виде 3 % и 33 % (пергидроль) водных растворов. При пероральных отравлениях сразу после приема наступает потеря сознания, изо рта Появляется кровавая пена, а затем и кровавая рвота, дыхание становится клокочущим, развивается отек гортани и глотки, 291
нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности Смерть наступает, как правило, в течение нескольких часов или суток после приема яда. Смертельная доза пергидроля при пероральном поступлении его в организм составляет около 100 мл. Слизистая оболочка гортани, глотки, пищевода и желудка белесовато- или жемчужно-серая, набухшая и как бы вспененная из-за пронизывающих ее пузырьков газа. Возможны разрывы стенки желудка из-за быстрого образования большого объема газа за счет нейтрализации пероксида водорода тканями. Перманганат калия — сильный окислитель, обладающий резким раздражающе-прижигающим действием, широко применяется в медицине и лабораторной практике. Наиболее часто отравления встречаются при пероральном попадании в организм детей и при внутриматочном его введении с целью прерывания беременности. При приеме внутрь сразу появляются сильное жжение во рту, боли по ходу пищевода и желудка, рвота, понос, развиваются отек гортани, голосовой щели, на растает слабость сердечной деятельности вплоть до коллапса. Смертельная доза перманганата калия при пероральном отравлении составляет 15 — 20 г. При вскрытии трупов обнаруживают ожог слизистой оболочки пищевода и желудка с образованием струпов коричнево-красного цвета, дистрофические изменения в паренхиматозных органах (особенно печени), явления токсической бронхопневмонии, а при затяжном течении отравления флегмоны желудка. Препараты йода. Спиртовой и водно-спиртовой растворы йода, раствор Люголя (раствор йода в водном растворе йод- ида калия) широко применяются в медицине. Отравления ими встречаются при пероральном их попадании в организм и при введении в матку с целью прерывания беременности. Препараты йода обладают как выраженным раздражающе- прижигающим (в местах контакта с тканями формируются струны бурого цвета), так и резорбтивцым действием, вызывая нарушение сердечной деятельности вплоть до коллапса, развитие токсического отека легк*Гх, тяжелых дистрофических изменений в печени и почках (с явлениями протеинурии и гематурии). При пероральном отравлении возможно развитие отека голосовой щели, приводящего к смерти потерпевшего от механической асфиксии. 292
Формальдегид (метаналь) и его водный 37-40 % раствор (формалин) используют для фиксирования анатомических и гистологических препаратов, при изготовлении вакцин и сывороток, в качестве дезинфицирующего средства, для протравливания семян, в кожевенной и меховой промышленности, производстве пластмасс и искусственных смол. Имеет резкий специфический запах. Вступая в реакцию с белками, оказывает местно-раздражающее действие, вызывает угнетение ЦНС и развитие дистрофических изменений внутренних органов. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Какие яды относят к едким? 2. Назовите наиболее типичные условия отравления едкими ядами. 3. Каков механизм действия едких ядов, в чем проявляются их местное и общее действие на организм человека? 4. Каковы причины смерти при отравлении едкими ядами? 5. На чем основывается экспертный вывод об отравлении едким ядом как причине смерти? 6. Каковы смертельные дозы едких ядов для человека? Глава 32 ОТРАВЛЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЯДАМИ К деструктивным ядам относят различные по своей химической природе вещества. В симптомокомнлексе отравления ими определяющим является развитие выраженных дистрофических и даже некротических изменений во внутренних органах (резорбтивное действие). Многие из этих веществ обладают также и местным раздражающе-прижигающим действием. Наиболее часто встречаются отравления соединениями ртути и мышьяка, реже фосфором, цинком и их соединениями, сульфатом меди. Острые отравления обычно развиваются при пероральном Поступлении яда в организм в результате несчастного случая или с суицидальной целью, а также при внутриматочном их введении для прерывания беременности. Хронические отравления являются преимущественно следствием несоблюдения правил техники безопасности. Яды этой группы блокируют деятельность ферментов, Приводя к нарушению всех видов обмена веществ, поражению центральной и периферической нервной системы и развитию деструктивных процессов во внутренних органах 293
(прежде всего почках и печени). Некоторые из них обладанеспособностью кумулироваться в организме, вызывая хронические отравления. Ртуть и ее соединения широко применяются в промышленности, атомной энергетике, сельском хозяйстве, медицине и химических лабораториях. Металлическая ртуть при пероральном ее попадании в организм ввиду слабой растворимости отравления, как правило, не вызывает. Однако в мелкодисперсном состоянии и в виде ларов (металлическая ртуть легко испаряется даже при комнатной температуре) она легко всасывается и может вызвать тяжелое отравление. Токсичность соединений ртути находится в прямой зависимости от их растворимости в воде. В организм они могут поступать через слизистые оболочки дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем. Соединения ртути взаимодействуют с сульфгидрильными, амино- и карбоксильными группировками тканевых белков. Инактивируя их, ртуть изменяет конфигурацию и свойства белковых молекул, угнетает их ферментативную, гормональную и иммунологическую активность, нарушает процессы окислительного фосфорилирования, внутриклеточного обмена электролитами и потребления глюкозы. В судебно-медицинской практике в основном встречаются отравления дихлоридом ртути (сулема) и хлоридом ртути (каломель), цианистой (гремучей) ртутью и ртутьсодержд- щими ядохимикатами. / Сулема — белый кристаллический порошок, выпускается /промышленностью в виде подкрашенных в розоватый или красноватый цвет таблеток. Используется при окраске тканей, дублении кож, протравливании семян, а также в качестве дезинфицирующего средства. Каломель — слабительное средство, при задержке которого в кишечнике или передозировке может развиться отравление. При пероральном попадании в организм цианистой ртути в желудке под действием соляной кислоты образуется синильная кислота, которая и обусловливает клинические проявления отравления. Смертельная доза составляет для сулемы 0,1 — 0,3 г. *Y/~ ломели — 2 — 3 г, цианистой ртути — 0У2- 1,0 г. Для острых отравлений характерны слабость, головная боль, жжение и металлический вкус во рту, затруднение глотания, боли по ходу пищевода и желудка, рвота с примесью крови, понос, нарушение деятельности почек с развитием 294
олигурии, анурии и почечной недостаточности, которая в большинстве случаев и приводит к смерти потерпевшего через 5 — 10 дней. При очень больших дозах смерть может наступить и раньше (в пределах нескольких часов) от токсико- генного коллапса. I При смерти потерпевшего в течение 1 сут после поступления яда в организм типичны гиперемия и набухание слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка с образованием в некоторых случаях плотноватого белесовато-серого струпа. Выявляются набухание слизистой оболочки толстой кишки с небольшим некрозом эпителия и отеком подслизистого слоя, морфологические признаки быстро наступившей смерти.^При наступлении смерти в более поздние сроки обнаруживаются признаки стоматита и гингивита — припухание слизистой оболочки и грязно-серый налет на деснах, иногда мелкие язвочки с сероватым дном и кровоизлияния.| В толстой кишке, особенно в восходящем ее отделе, — проявления некротического колита, гиперемии и некроза слизистой оболочки до глубоких, захватывающих подслизистый слой и мышечные оболочки язв с неровными краями и грязно-серым дном. Серозная оболочка кишки при этом тусклая, клейкая^ Почки увеличены в размерах, капсула их напряжена, слой коркового вещества утолщен, сероватого или желтовато-серого цвета с полосчатыми и точечными кровоизлияниями. На их фоне четко выделяются темно-красные пирамиды (сулемовая почка). В других органах, особенно печени, сердце, надпочечниках обнаруживают дистрофические и некробиотические изменения. При хронических отравлениях ртутью типичными являются металлический вкус во рту, гиперсаливация, проявления пародонтоза, стоматита и гингивита, упорные головные боли, головокружения, нарушения сна, вегетативные расстройства (тахикардия, гипертензия), субфебрилитет, проявления гло- мерулонефрита и колита. Обычно им сопутствует ртутный эретизм - значительная эмоциональная неустойчивость в виде повышенной раздражительности, плаксивости, пугливости или конфузливости. Частыми признаками хронического отравления ртутью являются интенсивный мелкий тремор Пальцев рук, ног, век и языка, изменения почерка, походкц, речи, а в тяжелых случаях — нарушения психики вплоть до Деменции. При оценке результатов судебно-химического исследования следует иметь в виду, что иногда ртуть может обнаруживаться в органах человека и в норме, особенно при использовании ее препаратов в лечебных целях. На отравление ртутью указывает ее содержание в печени и почках, превышаю- 295
щее 1 мг в пересчете на 100 г органа, и превышение содержания ртути в печени над ее содержанием в почках (в норме наблюдается обратное соотношение). Ртуть способна кумулпро- ваться в паренхиматозных органах (прежде всего почках), ,> ткани мозга и костях и сохраняться в них длительное время и после смерти. В трупе ее можно обнаружить даже спустя десятки лет после его захоронения. Мышьяк — химический элемент с изменяемой валентностью, его соединения используют в медицине, сельском хозяйстве. В чистом виде представляет собой металл серого цвета, не ядовит. Однако все его соединения (особенно трехвалентного мышьяка), и неорганические, и органические, крайне токсичны. Высокая токсичность, отсутствие запаха и вкуса обусловливали в прошлом частое использование этого яда как с целью убийства, так и самоубийства. В настоящее время отравления им являются, как правило, результатом несчастного случая (несоблюдения правил техники безопасности) или суицидом, главным образом лиц, имеющих доступ к этому яду Чаще встречаются острые отравления мышьяком, в частности мышьяковистым ангидридом, реже — арсенитами натрия, кальция и калия и мышьяковистым водородом (арсином). В местах непродолжительного контакта с тканями соединения мышьяка вызывают развитие в них воспаления, при относительно длительном контакте — некроз тканей. Резорб- тивное действие мышьяка проявляется в поражении нервной системы и стенок сосудов, в результате чего увеличивается проницаемость сосудистой стенки и паралитически расширяются капилляры, что приводит к резкому падению артериального давления и коллапсу. Нарушение кровоснабжения органов приводит к развитию в них трофических расстройств. Механизм токсического действия соединений мышьяка (особенно трехвалентного) объясняется необратимым связыванием сульфгидрильных групп тиоловых ферментов и некоторых других биологически активных соединений и за счет этого — снижением интенсивности окислительных процессов в тканях, нарушением жирового и углеводного обмена. Выделяют желудочно-кишечную и паралитическую формы острого отравления мышьяком. Желудочно-кишечная развивается при пероральном поступлении яда в организм При этом через 0,5 — 2 ч возникают металлический привкус, ощущение царапанья и жжения во рту, сильные боли в животе, неукротимая рвота. Чуть позже появляется холероподоб- ный понос с тенезмами (испражнения имеют вид рисового отвара). Развивается резкое обезвоживание организма. Мочеиспускание уменьшается вплоть до анурии. Голос становится 296
Хриплым, нарастают судороги (особенно в икрах), появляются цианоз, похолодание конечностей, развивается коллапс. Смерть обычно наступает в течение 1 2 дней после приема ЯДа- При вскрытии наблюдают явления эксикоза — сухость и слабый тургор кожи, загустение крови в сосудах. Слизистая оболочка желудка, как правило, набухшая, с паралитически расширенными сосудами и множественными кровоизлияниями. В глубине ее складок октаэдрические кристаллы мышьяка (в этих участках возможно изъязвление слизистой оболочки). В брюшной полости геморрагически-фибринозный выпот. Серозный покров кишок клейкий, розоватого цвета. Петли кишок спавшиеся, в просвете их жидкое содержимое с белесоватыми хлопьями. Слизистая оболочка кишечника, особенно тонкого, отечная, с очаговыми кровоизлияниями и поверхностными некрозами, изъязвлениями солитар- ных и групповых лимфатических фолликулов (Пейеровы бляшки). В миокарде, почках и печени признаки жировой и белковой дистрофии. Смертельная доза в пересчете на чистый мышьяк при пероральном отравлении составляет 0,01 г, а его наиболее токсичного соединения — оксида мышьяка — 0,1 — 0,2 г. Паралитическая, или нервная, форма отравления встречается значительно реже, в основном при приеме больших доз яда или парентеральном его попадании в организм. Она сопровождается сильной головной болью, головокружением, потерей сознания и быстрым развитием коллапса и коматозного состояния. Иногда возможны бред, судороги, развитие глухоты. Явления со стороны пищеварительного тракта незначительны или могут вовсе отсутствовать. Смерть наступает в течение первых же часов (самое позднее — через сутки) от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Морфологические изменения при паралитической форме отравления минимальны. Обычно фиксируют резкое полнокровие и отек головного мозга и его оболочек, полнокровие Других органов, точечные кровоизлияния в головном мозге, под оболочками и в веществе паренхиматозных органов, полосчатые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца. Слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта обычно бывают набухшими, с петехиальными кровоизлияниями, более или менее выраженными явлениями катарального воспаления. Мышьяк обладает способностью кумулироваться в организме, особенно в коже, ее придатках (волосах, ногтях) и печени, и длительное время сохраняться в трупе. 297
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Какие яды относят к деструктивным? 2. Каков механизм действия на организм человека соединений ртути и мышьяка? 3 Каковы основные клинические проявления отравления соединениями ртути и мышьяка? 4. От чего наступает смерть при отравлении соединениями piуТи и мышьяка, каковы их смертельные дозы для человека? 5. На чем основывается экспертный вывод об отравлении соединениями ртути и мышьяка как причине смерти? Глава 33 ОТРАВЛЕНИЯ ГЕМОТРОПНЫМИ ЯДАМИ К гемотропным (кровяным) ядам относят различные в токсикодинамическом отношении вещества, в симптомоком- плексе отравления которыми определяющими являются первичные изменения состава и свойств крови. Условно их подразделяют на вещества, преимущественно воздействующие на гемопоэтическую функцию организма (бензол, соединения свинца, таллия и др.), вызывающие гемагглютинацию (фа- зин), обладающие гемолитическим и гемоглобинотропным действием. Наибольший практический интерес представляют последние две группы гемотропных ядов. Отравления гемолитическими ядами. В основе токсического действия этих ядов (мышьяковистый водород арсин, яд пауков и змей, гельвеловая кислота строчков, аманитогс- молизин бледной поганки, уксусная кислота и некоторые другие) лежит их способность разрушать строму эритроцитов, способствуя выходу гемоглобина в плазму. Для клинической картины отравления ядами этой группы характерны массивный внутрисосудистый гемолиз с желтухой и появлением бронзоватого оттенка кожи, гемолитическая анемия, дистрофия печени, острый гемоглобинурийный (пигментный) нефроз с развитием почечной недостаточности. При макроскопическом исследовании в почках обнаруживают черно-бурую радиальную исчерченность пирамид, при гистологическом — коагуляционный некроз эпителия почечных канальцев и гемоглобиновые цилиндры в просвете их детальных отделов, а также стеатоз, очаговые и диффузные центролобулярные некрозы печени. Отравления гемоглобинотропными ядами. Метгемогло- бинобразующие яды. К метгемоглобинобразователям относят хлорат калия (бертолетову соль), анилин, нитробензол, нитроглицерин, нитрит натрия, гидрохинон и др. 298
Метгемоглобинобразующие вещества довольно широко используются в промышленности (например, нитриты — при Производстве резины, для консервирования мяса, анилин — при производстве красителей и искусственных смол) и медицинской практике (в качестве сосудорасширяющих средств). Отравления ядами этой группы встречаются редко, в основном при несоблюдении правил техники безопасности на соответствующих производствах или в быту при ошибочном употреблении вместо лекарственных средств или пищевых веществ. Токсическое действие этих ядов сводится к замещению гемоглобина метгемоглобином — стойким соединением, неспособным выполнять функции транспорта кислорода в организме. Поэтому в основе клинической картины отравления мет- гемоглобинобразующими ядами лежит развитие острого кислородного голодания. Первые признаки интоксикации проявляются, если содержание метгемоглобина составляет более 30 %; если оно превышает 70 — 80 %, наступает смерть пострадавшего . Общими признаками отравления метгемоглобинобразую- щими ядами служат головная боль, головокружение, одышка, резкий цианоз кожного покрова и помрачение сознания. При отравлении хлоратом калия, кроме того, наблюдаются рвота, боли в желудке, развитие нефрита, приводящего к уремии. При отравлении анилином или гидрохиноном поражается ЦНС с исходом в виде паралича дыхательного центра. Действие нитрита натрия связано с угнетением сосудодви- гательного центра и паралитическим расширением сосудов, увеличением проницаемости сосудистой стенки, падением артериального давления и коллапсом. В значительных концентрациях метгемоглобин снижает осмотическую резистентность эритроцитов и приводит к их гемолизу Поэтому при подостром течении отравления на первый план могут выступать симптомы поражения печени (увеличение органа, желтуха) и почек (олигурия, анурия, уремия). Метгемоглобинобразующие яды способны временно Депонироваться в печени и жировой ткани, в связи с чем нередки случаи повторного метгемоглобинобразования за счет выхода яда из депо в кровь. Секционная картина довольно специфична: трупные Пятна, кровь, мягкие ткани и внутренние органы имеют серовато-коричневую окраску. Печень увеличена, с явлениями белковой и жировой атрофии. Почки увеличены, дряблые, с Признаками гемоглобинурийного нефроза. При отравлении Динитробензолом из полостей и от органов трупа ощущается запах горького миндаля, анилином — анилина. При отравле- 299
нии гидрохиноном моча, оставленная в незакрытом флаконе через некоторое время приобретает зеленую окраску. На метгемоглобинемию указывает наличие характерной полосы поглощения в красно-оранжевой части спектра при проведении в процессе вскрытия трупа спектроскопического исследования крови. Количественное определение метгемо- глобина и крови осуществляют спектрофотометрическим или газохроматографическим способом при проведении судебно- химического исследования. Смертельная доза анилина при пероральном отравлении составляет 10 — 20 г, хлората калия — 10—12 г, нитрита натрия — 1-2 г, гидрохинона около 10 г. Оксид углерода. Оксид углерода — газ без цвета и запаха, несколько легче воздуха. Образуется при неполном сгорании органических углеродсодержащих веществ. Смертельные отравления оксидом углерода являются в основном результатом несчастного случая при пожаре, нарушении правил тонки печей, пребывании потерпевшего в плохо вентилируемом гараже при работающем двигателе автомобиля и др. По частоте встречаемости отравления оксидом углерода уступают лишь отравлениям алкоголем и его суррогатами. Токсическое действие оксида углерода на организм обусловлено образованием карбоксигемоглобина крайне стойкого соединения, неспособного выполнять функции переносчика кислорода тканям, и развитием в связи с этим острого кислородного голодания. В больших концентрациях оксид углерода оказывает также ингибирующее влияние на тканевые биохимические системы, содержащие железо (миогло- бин, цитохромы, пероксидазы, каталазы), вызывая угнетение тканевого дыхания, и прежде всего клеток головного мозга. Первые признаки интоксикации проявляются, если содержание карбоксигемоглобина в крови составляет более 30 %; если оно превышает 60 %, как правило, наступает смерть пострадавшего. Женщины переносят отравление легче, чем мужчины, а дети в возрасте до 1 года - чем взрослые. При отравлении оксидом углерода вначале появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, затем тошнота, рвот^ТахшеардияГиаден артериального давления, быстро прогрессирующая мышечная слабость и сонливость, переходящая в потерю сознания. Развивается кома, сопровождающаяся тонико-клоническими судорогами. Смерть пострадавшего наступает от паралича дыхательного центра. В ряде случаев наступление смерти возможно и через 1—3 нед вследст вие сосудистых расстройств и кровоизлияний в подкорковые 300
узлы больших полушарий головного мозга, продолговатый мозг и миокард. Следует иметь в виду, что иногда начальный период отравления может напоминать алкогольное опьянение. Потерпевший психомоторно возбужден, болтлив, плохо ориентирован в окружающей обстановке, совершает нецелесообразные поступки с явной опасностью для себя и окружающих. При очень высоких концентрациях оксида углерода в окружающей среде (свыше 1 %) возможно развитие похожей на геморрагический инсульт молниеносной формы отравления, характеризующейся моментальной потерей сознания, непродолжительными судорогами и быстрой остановкой дыхания. Карбоксигемоглобин в зтих случаях обнаруживается лишь в крови из полости левого желудочка сердца и грудной части аорты, где его концентрация составляет 80 % и более. При исследовании трупа в типичном случае характерны розоватый цвет кожного покрова, ярко-красная окраска трупных пятен, крови, мягких тканей и внутренних органов, застойное полнокровие и отек органов, точечные кровоизлияния под плеврой, брюшиной, эпикардом, дистрофические и некротические изменения в головном мозге, сердце, печени и почках. В процессе вскрытия наличие карбоксигемоглобинемии устанавливают так называемыми предварительными пробами. При добавлении к крови, содержащей карбоксигемоглобин, 33 % раствора гидроксида натрия или калия (проба Гоппе-Зейлера) либо формальдегида (проба Либмана) цвет ее не меняется. В контроле он становится бурым или коричнево-черным за счет образования ^щелочного гематина или формалинового пигмента. Используется также и спектроскопическая проба: при добавлении восстановителя (гидросульфита натрия, сульфида аммония и т.д.) спектральная картина крови, содержащей карбоксигемоглобин, не меняется. В контроле характерные для окси- и карбоксигемоглобина 2 полосы поглощения в желто-зеленой части спектра замещаются на одну за счет образования восстановленной формы гемоглобина. Количественное определение содержания карбоксигемоглобина осуществляют при судебно-химическом исследовании крови, взятой из глубоких сосудов и полостей сердца, либо (при невозможности набрать кровь) 50—100 г скелетных мышц. Карбоксигемоглобин выявляют в крови трупа даже через длительное время после смерти (2-3 мес), его можно обнаружить также в высушенной крови и ее пятнах. Отрицательный результат судебно-химического исследования не Исключает отравления оксидом углерода, в частности, при Молниеносной форме отравления, быстром удалении постра- 301
давшего из зоны повышенного содержания оксида углерода в атмосфере, после детоксикационных воздействий. При отравлении оксидом углерода лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, происходит суммация токсического действия на организм этих веществ. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Охарактеризуйте механизм действия, основные клинические проявления и морфологические признаки отравления гемолитическими ядами. 2. Укажите основные метгемоглобинобразующие яды, охарактеризуйте механизм их действия, основные клинические проявления и морфологические признаки отравления. 3. Охарактеризуйте механизм действия на организм человека оксида углерода, укажите основные клинические проявления и морфологические признаки отравления. 4. Какие дополнительные пробы в процессе исследования трупа целесообразно провести при подозрении на отравление оксидом углерода? Глава 34 ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ, ВЫЗЫВАЮЩИМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА К этой многочисленной группе ядов относят различные в химическом и токсикологическом отношении вещества, острые отравления которыми вызывают специфическую клиническую картину при скудных морфологических изменениях в органах либо без изменений вообще. В связи с этим диагностика отравлений этими ядами основывается на изучении обстоятельств происшествия, клинических проявлениях отравления и результатах судебно-химического и некоторых других лабораторных исследований. Вызывающие функциональные расстройства яды но основному действию и ведущим клиническим симптомам условно подразделяют на яды общефункционального действия и нейротропные, т.е. преимущественно воздействующие на центральную и периферическую нервную систему. ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ ОБЩЕФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ Отравления проявляются резким расстройством окислительных процессов и быстрым наступлением смерти вслсдс'г' вне развивающейся при этом острой гипоксии. Наибольшие 302
Практический интерес среди отравлений ядами этой группы ймеют отравления цианидами, сероводородом и углекислым газом. Цианиды. Синильная кислота и ее соли (цианиды калия, натрия, ртути и др.) встречаются в чистом виде только в лабораторных условиях. Отравления цианистыми соединениями в настоящее время Происходят крайне редко, в основном в связи с неумеренным употреблением в пищу плодов и семян некоторых растений (горького миндаля, абрикосов, персиков, вишен, слив и др.), содержащих гликозиды, гидролизующиеся в желудке с образованием синильной кислоты. Токсическое действие цианидов заключается в стабилизации цитохромоксидазы в стойком трехвалентном состоянии железа, -вследствие чего коэффициент утилизации клетками кислорода из крови снижается на 80 %. Развивается глубокая гипоксия тканей без аноксемии с параличом дыхательного и сосудодвигательного центров. Смертельная доза синильной кислоты — 0,05 — 0,1 г, циа чистого калия — 0,15-0,25 г. При больших дозах или поглощения яда натощак в течение минуты появляются мидриаз, одышка, судороги, развивается потеря сознания и наступает смерть пострадавшего. При меньших дозах (0,1 — 0,2 г цианида калия) признаки отравления развиваются через 5 — 10 мин. Возникают сильная головная боль, головокружение. Появляются боли в области сердца, тахикардия, одышка, покраснение кожи лица, тошнота, рвота, резкая мышечная слабость, переходящая в тонические и тетанические судороги (тризм жевательной мускулатуры, опистотонус). Через 15 — 40 мин наступают потеря сознания, остановка дыхания, а затем и сердца. Антидотом к цианистым соединениям служат метгемоглобинобразующие вещества, поскольку метгемоглобин обладает высоким сродством к синильной кислоте и способен нейтрализовывать не Только свободнодиссоциированные цианиды, но и отнимать Их у цитохромов, восстанавливая тем самым тканевое дыхание. При вскрытии выявляют морфологические признаки остро Наступившей смерти в сочетании с синюшно-красной окраской трупных пятен. Из полостей и органов трупа ощущается запах горького миндаля. При попадании в организм больших Доз яда обнаруживают набухание слизистой оболочки желуд- и окрашивание ее в красноватый цвет за счет посмертного ^образования циангематина. При отравлении ядами плодовых I 303
косточек в желудке и тонкой кишке могут находиться их остатки в виде белых крупинок и коричневых чешуек. Диагностика отравления цианидами основывается на симптомах отравления, данных судебно-медицинского и су- дебно-химического исследований. Сероводород бесцветный газ тяжелее воздуха. В очень слабых концентрациях имеет запах тухлых яиц, в больших малоощутим из-за прижигающего действия на нервные окончания слизистой оболочки носа. Широко распространен в природе, образуется при гниении органических остатков и разложении горных пород и минералов, содержащих серу Встречается в шахтах и выработках, канализационных сетях, выгребных и сточных канавах. Используется в химической промышленности, а также для борьбы с сельскохозяйственными вредителями. В организм сероводород поступает главным образом ингаляционным путем и частично через поврежденные кожу и слизистые оболочки. Предельно допустимая концентрация сероводорода в воздухе составляет 10 мг/м3. Сероводород сильно ядовит, хотя его токсическое действие на организм часто недооценивают. Он необратимо ипги- бирует железосодержащие ферменты — цитохромы и цито- хромоксидазу, приводя к развитию острой тканевой гипоксии. Тяжелые отравления протекают по типу судорожной комы: быстрая и глубокая потеря сознания, сопровождающаяся судорогами, угнетением рефлексов, галлюцинациями, нарушением сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, токсическим отеком легких, приводящим к смерти пострадавшего. При очень высоких концентрациях сероводорода в воздухе может развиться молниеносная (апоплексическая) форма отравления, приводящая к практически мгновенной смерти от паралича дыхательного центра. При вскрытии выявляют морфологические признаки остро наступившей смерти в сочетании с вишнево-красной окраской крови и мягких тканей (особенно при молниеносной форме отравления). Из полостей и от органов трупа ощущается запах тухлых яиц. Диагностику отравления сероводородом осуществляют е учетом анализа обстоятельств и клинической картины отравления, результатов вскрытия и судебно-химического исследования. Большую диагностическую ценность представляют также результаты анализа воздуха того места, где произошло отравление. Углекислый газ. Углекислый газ (диоксид углерода) газ без цвета и запаха, тяжелее воздуха. При недостаточной вентиляции скапливается в местах, где превалируют процее- 304
СЫ гниения, брожения или тления — в выгребных ямах, хранилищах квашеной капусты, бродильных чанах винзаводов, шахтах, смотровых колодцах канализационных систем и т.д. При концентрации его в воздухе более 30 % у пострадавшего возникают одышка, цианоз, появляются судороги, развивается потеря сознания и наступает смерть от паралича дыхательного центра. При вскрытии трупа обычно обнаруживают лишь морфологические признаки остро наступившей смерти, поэтому решающее значение в диагностике отравления имеют обстоятельства дела и анализ воздуха на месте происшествия. Предельно допустимая концентрация углекислого газа в воздухе 30 мг/м3. ОТРАВЛЕНИЯ НЕЙРОТРОПНЫМИ ЯДАМИ Отравления снотворными веществами происходят в основном при неоправданном увеличении их дозы в случаях самолечения, а также при приеме их с суицидальной целью. Чаще всего встречаются смертельные отравления производными барбитуровой кислоты (барбитал, барбамил, барбитал- натрия, фенобарбитал, этаминал-натрия) и пиперидина (нок- сирон), реже — бензодиазеиина (нитразепам) и пиридина (тетридин) Механизм их токсического действия заключается в глубоком угнетении деятельности ЦНС, а барбитуратов — еще и в развитии гемодинамических нарушений. Развивается коматозное состояние, сопровождающееся арефлексией и расстройством дыхания центрального и аспирационно-обтурационного ге- неза. Возникают нарушения функции сердечно-сосудистой системы и почек (тахикардия, гипотензия вплоть до коллапса, олигурия из-за снижения почечного кровотока). Часто наблюдаются трофические расстройства в виде буллезного дерматита или нейротоксического дерматомиозита. Смерть обычно наступает в течение первых 2 сут от асфиксии вследствие паралича дыхательного центра или отека легких. Смертельная доза снотворных веществ колеблется от 1 г для этаминал-натрия до 10 — 20 г для ноксирона. Морфологические проявления отравления весьма скудны. Обнаруживают признаки остро наступившей смерти в сочетании с дистрофическими изменениями внутренних органов и Множественными периваскулярными кровоизлияниями. Диагностика отравления снотворными веществами базируется в основном на анализе обстоятельств происшествия и результатах судебно-химического исследования (снотворные вещества И—1496 305
достаточно долго сохраняются в трупе: барбамил, например в течение б нед после смерти). Считается, что при отравлении барбиталом и фенобарбц. талом смерть пострадавшего наступает, если концентр^ ция этих веществ в крови превышает 0,03 г/л, барбамилом этаминал-натрием, ноксироном — более 0,03 г/л. Однако в ряде случаев летальный исход возможен и при меньших концентрациях снотворных веществ в крови, например у лиц пожилого возраста, при заболеваниях легких, сердечно-сосудистой системы, генетически обусловленной повышенной чувствительности к снотворным веществам. Вероятность летального исхода резко возрастает в случаях принятия снотворных веществ в состоянии алкогольного опьянения либо приема снотворных одновременно с алкоголем или психотропными средствами. С другой стороны, возможен рост толерантности организма к снотворным средствам за счет развития к ним привыкания. Отравления наркотическими средствами и психодислеп- тическими веществами. К наркотическим средствам (наркотикам) относят нейротропные лекарственные средства, химические и биологические продукты, способные вызывать наркоманию и официально отнесенные к списку наркотических средств соответствующими приказами МЗ РФ. Острые отравления наркотиками встречаются при введении их с суицидальной целью, по ошибке вместо других лекарственных средств либо при их передозировке, сознательно допускаемой в связи с тем, что эйфорическое действие наркотиков наступает обычно лишь при превышении терапевтической дозы или нарушении способа их введения (внутривенное вместо внутримышечного или перорального). Практическое значение имеют отравления наркотическими средствами алкалоидной группы (опиаты, кокаин), широко используемыми в медицине, и гашишем. К опиатам относят опий (высушенный на воздухе сок снотворного мака, содержащий более 20 различных алкалоидов) и выделенные из него в чистом виде морфин, кодеин (и нх синтетические аналоги), папаверин, героин и др. Наркотические вещества этой группы быстро поступают в кровь и оказывают свое действие уже через 10 15 мин после подкожного введения и через 20 — 30 мин после приема внутрь Оно связано прежде всего с непосредственным токсическим воздействием на дыхательный центр. Для начальной стадии отравления характерны состояние оглушенности, помрачения сознания, тошнота, рвота, резкий цианоз, одышка, миоз. В да-[Ь' нейшем развивается полная потеря сознания, сопровождав" щаяся арефлексией. Смерть наступает на фоне глубокой коМь1 306
|рт паралича дыхательного центра. Продолжительность течения ртравления колеблется от нескольких часов до 1 2 сут. р Смертельная доза сухого опия при приеме внутрь со- щйвляет 2 5 г, морфина - 0,2-0,4 г, при парентеральном введении морфина — 0,1 — 0,2 г. ~ У наркоманов вследствие развития высокой толерантности организма смертельная доза опиатов может возрастать более рем в 100 раз и составлять, например, для морфина 5 10 г. р При вскрытии трупа выявляют морфологические признаки остро наступившей смерти, миоз (сохраняется не всегда), резкий цианоз кожи и слизистых оболочек. При отравлении ?пием содержимое желудка может издавать специфический ^апах. Диагностика отравлений опиатами базируется на оценке обстоятельств происшествия и результатах судебно-хими- неского исследования, которые могут быть положительными раже через несколько месяцев после захоронения трупа. Кокаин — алкалоид, извлекаемый из листьев южноамериканского кустарника Erythroxylon coca, используется с наркотическими целями внутривенно, реже путем вдыхания порошка. Для отравления кокаином характерным является переход от психомоторного возбуждения к помрачению сознания, оцепенению, появлению одышки, затруднению глотания, упадку сердечной деятельности. Смерть пострадавшего раступает от паралича дыхательного центра. I Смертельная доза при подкожном введении составляет у, 1 — 03 г, при пероральном — 1 — 1,5 г. % Посмертная диагностика отравления кокаином сходна с Диагностикой отравления опиатами. I Гашиш (план, анаша, марихуана) — смола листьев и стеб- рей индийской конопли. С целью получения наркотического Эффекта гашиш употребляют для курения в виде чистой смолы или в смеси с табаком, жуют либо добавляют в еду и напитки. При отравлении гашишем наблюдаются гиперемия кожного покрова, мидриаз, нистагм, тахикардия, гипертензия, одышка, Тремор, дискоординация движений, сменяющаяся мышечной Слабостью, адинамией, гипорефлексией, сном. В тяжелых случаях возможно наступление смерти потерпевшего вследствие внезапного коллапса на фоне сопора и комы. | В России к наркотическим средствам отнесены и психодис- Щптики синтетические или растительные психотропные вещества, вызывающие обратимые психические расстройства, Ррежде всего галлюцинации, за что они получили также на-
звание галлюциногенов, или психотомиметиков. Их производство и применение запрещены законом. Психодислептический эффект оказывают производные d-лизергпновой кислоты эти л амид и диэтиламнд d-лпзер гиновой кислоты (ЛСД, ДЛК), триитамина (днмстилтрицта- мин, псилоцин, псплоцибин), фенидэтиламина (меека^ппп" ДОМ), гликолевой кислоты (препарат BZ), каинабинол'ыТ сернил, фенциклидин. Механизм действия этих веществ д(> конца не изучен. Считается, что их действие на ЦНС обусловлено влиянием на синаптическую передачу и метаболизм медиаторов. Как и собственно наркотические вещества, пси- ходислептики (за исключением гликолатов) приводят к развитию лекарственной зависимости. Действие исиходислептиков проявляется развитием вегетативных (мидриаз, тахикардия), сенсорных (нарушение восприятия) и психических расстройств (маниакальный или депрессивный эффекты, бредовые и галлюцинаторные нарушения). Действующие дозы этих веществ чрезвычайно малы. Так, доза ЛСД в 0,5—1,0 мкг кг через 20 30 мин после введения в организм вызывает психотические нарушения, длящиеся 5— 10 ч. Смертельные дозы исиходислептиков превышают действующие в 100 и более раз, в связи с чем собственно смертельные отравления препаратами этой группы встречаются относительно редко, в основном при введении их с суицидальной целью. В период психотических нарушений возможно совершение действий, опасных для жизни как самого пострадавшего, так и окружающих его лиц. Отравления психофармакологическими средствами. К этой группе веществ относятся нейролептики (снижают нервную и психическую активность без помрачения сознания и нарушения мышления), транквилизаторы (обладают успокаивающим действием, направленным на устранение эмоционального напряжения, тревоги, страхов, раздражительности), антидепрессанты и психоаналептики (вызывают подьем психического тонуса, умственной и физической активности) Длительное систематическое использование препаратов этой группы в лечебных целях или повышенная к ним индивидуальная чувствительность могут вызвать те или иные осложнения. Однако отравления ими, тем более с летальным исходом, встречаются довольно редко. Из отравлений нейролептиками в судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются передозировки амид*]: зина. Смертельная доза для человека составляет более )^ мг/кг, однако индивидуальная чувствительность к нему сильно варьирует. Дети более чувствительны к аминазину, ч°м взрослые, смертельная доза для них составляет в среднее 308
0,25 г. Картина отравления развивается через несколько часов после приема аминазина: потеря сознания, судороги, нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При вскрытии трупа обычно выявляют субарахноидальные Кровоизлияния, резкий отек головного мозга или его оболочек, застойное полнокровие внутренних органов, белковую дистрофию печени и почек. Транквилизаторы малотоксичны, однако при значительном превышении терапевтических дозировок могут вызвать острое отравление, характеризующееся атонией, атаксией, резкой общей слабостью, сонливостью, потерей сознания и развитием комы. Патоморфологические изменения при отравлении транквилизаторами напоминают отравления барбитуратами. Из антидепрессантов наибольшее значение в судебно-медицинском отношении представляют ингибиторы МАО (ин- допан, куредал и др.), обладающие выраженным токсическим действием на организм человека и вызывающие тяжелые реакции, несовместимость с рядом лекарственных средств (эфедрином, адреналином, мезатоном, морфином, резерпином, другими антидепрессантами) и пищевых продуктов (мясо, копчености, сыры, бобовые, томаты, вино, пиво и др.). Для клинической картины отравления ими характерны сильная головная боль, тошнота, рвота, гипертермия (до 40 °С и выше) и артериальная гипертензия (до 200/120 мм рт.ст.), тахикардия, нарушения дыхания и сердечного ритма (экстра- систолия). Возможны развитие делирия, сумеречного состояния, наступление смерти пострадавшего. В ряде случаев отравление сопровождается желтухой вследствие токсической дистрофии печени с некрозом ее паренхимы. При передозировке психоаналептиков возможно развитие острого отравления в виде двигательного беспокойства (дрожь, судороги, гиперкинезы), вегетативных нарушений (тахикардия, гипотензия вплоть до коллапса) и психических расстройств (делирий, галлюцинаторно-бредовые психозы). Смертельные отравления ими, однако, казуистически редки. Отравления ядами судорожного действия. Наибольшее практическое значение среди отравлений ядами этой группы Представляют отравления стрихнином и цикутой. Стрихнин — алкалоид, содержащийся в семенах чилибухи, корнях рвотного ореха и некоторых других растений. Применяется в медицине в виде азотистой соли (бесцветный Кристаллический порошок) для улучшения пищеварения, а также стимуляции процессов обмена и функций спинномозговых центров. Кроме того, используется в сельском хозяйстве Для борьбы с грызунами. 309
Отравления стрихнином встречаются редко, так как ом 0б- ладает резко выраженным горьким вкусом. Токсическое дей. ствие объясняется его неизбирательной активизацией прежде всего спинальных вставочных нейронов и нарушением прсь цессов постсинаптического торможения. Смертельная доза стрихнина составляет для взрослых 0,1-0,3 г, детей 0,005 г. Клиническая картина отравления весьма характерна. 1[а фоне нарастающего общего беспокойства возникают тянущие боли в жевательных мышцах, мышцах спины, расстройство глотания, затруднение дыхания, сменяющиеся все удлиняющимися тонико-клоническими судорогами. Вначале они провоцируются каким-либо внешним раздражителем, потом становятся спонтанными, переходящими в опистотонус. Сознание при этом, как правило, сохранено. Смерть потерпевшего наступает от асфиксии, вызываемой судорожным сокращением дыхательной мускулатуры или параличом дыхательного центра (при больших дозах яда). При вскрытии трупа обнаруживают морфологические признаки остро наступившей смерти и резко выраженное мышечное окоченение. В содержимом желудка могут находиться кристаллы стрихнина. В трупе стрихнин сохраняется в течение нескольких месяцев. Отравления ядами медиаторного действия. К ним относят вещества, обладающие способностью избирательно воздействовать на передачу импульсов с нервных окончаний на иннервируемые ими клетки и ткани,- пилокарпин, атропин, пахикарпин, адреналин, эфедрин, алкалоиды спорыньи, кло- фслин и др. Клиническая картина отравления пилокарпином (м-холи- номиметик) достаточно типична: головокружение, общая слабость, чувство жара, покраснение кожи лица, шеи, верхней половины туловища, повышенное потоотделение, тахикардия, одышка, гиперсаливация, боли в животе, понос, спазм аккомодации (миоз). Характерными являются бронхоспазм и гиперсекреция бронхиальных желез, развитие отека легких. В тяжелых случаях развиваются брадикардия, коллапс, судороги, затруднение дыхания и наступает смерть потерпевшего от асфиксии. Смертельная доза пилокарпина — 60 мг. При вскрытии трупа обычно обнаруживают морфологические признаки остро наступившей смерти, резкий миоз. большое количество пены и слизи в дыхательных путях, 4L>' 310
редование участков сужения и паралитического расширения метель кишок. Атропин — алкалоид (м-холиноблокатор), содержащийся р растениях семейства пасленовых (красавка, белена, дурман). Отравления атропином носят в основном случайный характер и встречаются в медицинской практике при передозировке лекарственных средств либо при поедании (обычно детьми) ягод красавки и семян белены, ошибочно принимаемых ими за съедобные. Отравление развивается через 10—15 мин после попадания ягод в организм. Появляются сухость во рту, покраснение лица, мидриаз, возникает паралич аккомодации. Вскоре развивается резкое психомоторное возбуждение с бредом и галлюцинациями. Появляются нарушения глотания, тахикардия, дыхание становится редким, затрудненным, зрачки резко расширяются, появляются диплопия, светобоязнь. Смерть обычно наступает в течение суток от остановки сердца или паралича дыхательного центра. Смертельная доза атропина для взрослых составляет около 0,1 г. Смерть ребенка может наступить после приема внутрь 3 10 ягод красавки. Характерных патоморфологических признаков при отравлении атропином обычно не выявляется, лишь расширение зрачков и картина остро наступившей смерти. Атропин длительное время сохраняется в трупе и может быть обнаружен спустя много месяцев после захоронения. При обнаружении в желудке и кишечнике остатков растительного происхождения (ягод, семян и т.д.) необходимо провести ботаническое исследование. Отравления пахикарпином (н-холинолитик) носят в основном случайный характер, являясь результатом попыток его использования с целью прерывания беременности. Клиническая картина отравления характеризуется общей слабостью, головокружением, расстройством речи, слуха, зрения, похолоданием и онемением конечностей. Отмечают тошноту, рвоту, парез кишечника и задержку мочеиспускания. Характерны психомоторное возбуждение, судороги, галлюцинации, потеря сознания, коллапс. Смерть наступает вследствие асфиксии через 2 — Юч после появления первых симптомов отравления. Смертельная доза пахикарпина 1 2 г. Отравления адреналином встречаются в основном при нарушении правил его внутривенного введения в медицинской Практике, эфедрином при использовании его в качестве ги- 311
пертензивного препарата с целью искусственного воспроизведения (симуляции) гипертонической болезни. В патогенезе отравления этими адреномиметиками определяющим служит возбуждение ЦНС, проявляющееся страхом, беспокойством, иногда клоиико-тоническими судорогам 11 Выраженный спазм сосудов большого круга кровообращения приводит к резкому повышению артериального давления и нарушению ритма сердечных сокращений. Причинами смерти, как правило, являются нарастающая слабость сердечной деятельности и нарушение дыхания, обусловленное развитием отека легких. Препараты, содержащие алкалоиды спорыньи (эрготал, эргометрин, эрготамин, дигидроэрготоксин), обладают адре- нолитическим действием. При отравлении ими развивается психомоторное возбуждение с судорогами тонического характера. Типичными являются снижение температуры тела, падение артериального давления, тахикардия, развитие коматозного состояния. Смерть наступает от паралича дыхательного центра или маточного кровотечения (при попытках использования алкалоидов спорыньи с целью прерывания беременности. Смертельная доза около 5 г. В последние годы относительно часто стали встречаться отравления клофелином (гемитоном), являющимся адрено- миметическим и а-адреноблокирующим средством. Соотношение между преднамеренными и случайными отравлениями клофелином составляет 16:1 При криминальных отравлениях пострадавшему обычно предлагают различные алкогольные и безалкогольные напитки, в которые незаметно добавляют клофелин. После их приема достаточно быстро развиваются резкая слабость, головокружение, сонливость. Для тяжелых отравлений характерны стойкое падение артериального давления, брадикардия, гипотермия, брадипноэ, снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, помрачение сознания, смерть пострадавшего. Резко выраженное токсическое действие проявляется у детей вследствие однократного приема 0,4 — 4 мг, у взрослых 4,5-11 мг клофелина. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Охарактеризуйте механизм действия на организм человека и основные клинические проявления отравления общефункциональиы ми ядами (цианидами, сероводородом, углекислым газом). 312
2. В чем заключается механизм действия на организм человека снотворных веществ? Укажите основные проявления отравления ими. 3. Каковы механизм действия и клиническая картина отравления наркотическими веществами (опиатами, к каином, гашишем) и пси- ходислептическими веществами? 4. Укажите основные принципы судебно-медицинской диагностики отравлений психофармакологическими средствами (нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами и психоаналептиками). 5. Охарактеризуйте механизм действия на организм человека и основные клинические проявления отравления стрихнином. 6. В чем проявляется действие на организм человека ядов медиа- торной группы? Укажите основные проявления отравления пилокарпином, атропином, пахикарпином, адреналином и эфедрином, алкалоидами спорыньи, клофелином. Глава 35 НЕСМЕРТЕЛЬНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ Этиловый спирт (этанол, алкоголь) — гигроскопичная бесцветная прозрачная летучая и легко воспламеняющаяся жидкость нейтральной реакции, жгучего вкуса, с острым характерным запахом. Легко смешивается с водой и органическими растворителями во всех пропорциях. По токсикологическим свойствам относится к наркотическим средствам ациклического (жирного) ряда. Смертельная доза этанола для человека при пероральном его попадании в организм составляет 6 — 8 мл на 1 кг массы тела. Наряду с количеством и концентрацией алкогольного напитка в токсикодинамике отравления этанолом имеют значение время, в течение которого он был принят, возраст и индивидуальная толерантность к спиртным напитка! i, количество и характер принятой пищи, температура окружающей среды, физическое и психическое состояние человека в момент употребления алкоголя (усталость, недосыпание, простуда, заболевания и др.) Токсичность этанола повышается при наличии в нем пропилового, изобутилового и амиловых спиртов и Других присадок, неизбежных при кустарном изготовлении этилового спирта, а также при сочетай ном приеме алкоголя с барбитуратами, алкалоидами и некоторыми другими веществами. Клиническая картина острой алкогольной интоксикации определяется реакций ЦНС на поступивший в организм алкоголь. В ее основе~~лежит угнетение деятельности головного 313-
мозга. При употреблении больших количеств алкоголя происходит распространение процессов торможения на подкорковые узлы, мозжечок, центры продолговатого и спинною мозга, а также ослабление процессов возбуждения. Это проявляется в виде угнетения сознания, расстройства дыхания кровообращения* функций вегетативной нервной^ системы. Смерть от отравления этиловым спиртом наступает вследствие непосредственного токсического воздействия алкоголя на дыхательный центр либо ослабления сердечной деятельности. При пероральном поступлении в организм этанол, всасываясь в желудке (около 20 %), двенадцатиперстной и начальном отделе тонкой кишки (около 80 %), в неизмененном виде поступает в кровь, где может быть определен уже через 2 3 мин после употребления. Если прием спиртных напитков осуществлялся натощак, то поступивший алкоголь всасывается почти полностью — безвозвратный его дефицит не превышает 5 % всего количества принятого алкоголя. Если в желудке имелась пища или она поступила вместе со спиртными напитками, то в зависимости от ее количества и характера она может адсорбировать алкоголь и, таким образом, задерживать его всасывание (до 30 % общего принятого объема) так называемый дефицит алкоголя. Быстрее всасываются алкогольные газированные и крепкие напитки. После поступления в кровь этанол распространяется в жидкостях и тканях по законам диффузии. После установления диффузного равновесия концентрация алкоголя в различных жидкостях и тканях соответствует содержанию в их составе воды и жира. Период всасывания, распространения алкоголя и установления диффузного равновесия носит название фазы резорбции. Ее продолжительность составляет в среднем от 1 до 3 ч. По достижении диффузного равновесия начинается удаление этанола из организма фаза элиминации, продолжительность которой существенно варьирует в зависимости от количества и характера принятых спиртных напитков. Л° 90 % всосавшегося спирта инактивируется за счет его окисления в печени (иод действием ферментов алкогольдегидроге- назы и альдегиддегидрогеназы) и мышцах (каталазой) последовательно до ацетальдегида, ацетата, воды и углекислого газа. Около 10 % алкоголя выводится с мочой, потом и выдыхаемым воздухом. В судебно-медицинской экспертизе особое значение придается диагностике как смертельного, так и несмертельного отравления алкоголем. Установление факта и степени алкогольного опьянения- Медицинское освидетельствование лиц, подозреваемых 13
опьянении, осуществляют по направлению административных, следственных и судебных органов, а также руководителей учреждений и предприятий. Освидетельствование проводят в специально для этого оборудованных помещениях психиатры или невропатологи. В случае отсутствия специалистов данного профиля производство освидетельствования может быть поручено любому другому врачу и осуществлено (в любое время суток) в поликлинике, амбулатории, здравпункте, больнице либо во входящей в ее состав станции или пункте скорой медицинской помощи. В составляемом при этом «Акте медицинского освидетельствования» в обязательном порядке должен быть отражен ряд сведений, в частности: • внешний вид испытуемого (состояние одежды, кожного покрова, слизистых оболочек, наличие повреждений), его поведение (возбужден, сонлив и т.д.) и жалобы; • состояние сознания (ориентация в месте, времени собственной личности), памяти (особенно в отиогие- нии происшедшего в последние часы), способность связного изложения мыслей и правильного счета, речевая способность при чтении текста; • вегетососудистые реакции (изменение окраски кожи и слизистых оболочек, слюнотечение), характер дыха пия и пульса, наличие икоты, рвоты; • устойчивость при стоянии с закрытыми глазами, способность выполнять ходьбу с быстрыми поворотами, характер походки, точных движений (поднимание с пола мелких предметов, касание копчика носа пальцем при закрытых глазах), наличие дрожания пальцев рук, век, языка; • характер сухожильных и конъюиктивальных рефлек сов, состояние зрачков и реакция их на свет, сохра- иенность болевой чувствительности; • количество и характер употребленного алкоголя (со слов свидетельствуемого), наличие запаха алкоголя изо рта; • данные лабораторного исследования на алкоголь. Определение состояния алкогольного опьянения обязательно и при решении вопроса о выдаче больному документа 0 временной нетрудоспособности. Установление факта и степени алкогольного опьянения поступающих в лечебные учреждения по поводу травм нормативными актами не регламентируется, хотя и представляется весьма целесообразным. В ряде лечебных учреждений России распоряжениями их ад- 315
министрации определение факта и степени алкогольной, опьянения у травматологических больных носит обязательный характер. Необходимые сведения при этом заносят в историю болезни или индивидуальную карту амбулаторного больного. Для проведения качественной пробы обычно используют индикаторные трубки, предложенные Г. М. Моховым и И.П.Шинкаренко. Они содержат сухой реагент, представляющий собой мелкозернистый силикагель. имирегнирован- ный раствором оксида хрома (VI) в концентрированной серной кислоте. При наличии алкоголя в продуваемом через трубку воздухе реагент изменяет свой цвет с оранжевого (желтого) на зеленый или голубой. Его обесцвечивание указывает на наличие в выдыхаемом воздухе следовых количеств алкоголя или же продуктов его окисления («перегара»). Чувствительность реагента позволяет обнаруживав ь пары алкоголя в выдыхаемом воздухе при концентрации его в крови более 0,2 — 0,3 %о. Проба не является специфичной (возможен ложноиоложительный результат, когда свидетельствуемый не принимал спиртных напитков), однако отрицательный результат невозможен в случае приема даже незначительных количеств алкоголя. В последнее время получили распространение специальные приборы, которые позволяют по содержанию алкоголя в выдыхаемом воздухе устанавливать его концентрацию в крови. Анализ крови и мочи на содержание в них алкоголя осуществляют, как правило, методом газожидкостной хроматографии в судебно-химических отделениях Бюро судебно-медицинской экспертизы или непосредственно в лабораториях крупных лечебных учреждений. Желательным является двух-, лучше трехкратное изъятие объектов исследования через фиксированные (30- 40 мин) интервалы времени. Кровь на исследование берут из пальца, а при наличии возможности — из кубитальной вены. Кожу при этом предвари тельно обрабатывают раствором дихлорида ртути 1 1000 (применять для этого спирт или спиртовой раствор йода нельзя, так как это может отразиться на результатах исследования). Пробы крови и мочи должны быть помещены в химически чистую стеклянную посуду (обычно в склянки из-под пенициллина) под горлышко и герметично укупорены. Ис~ следование проводят в течение первых суток с момента взятия, так как при длительном хранении проб в условиях комнатной температуры (особенно мочи) возможны изменения- влияющие на ход исследования. Установлено, что в моче больных сахарным диабетом (даже в скрытой форме) за счет 316
Процессов спиртового брожения происходит образование этанола, концентрация которого может достигать значительных ре личин (до 9 %о) На разрешение судебно-медицинской экспертизы правоохранительные органы часто выносят вопросы о факте и степени алкогольного опьянения человека на момент его задержания или совершения им правонарушения, количестве выпитых им спиртных напитков, кратности и времени их приема по отношению к проведению освидетельствования. При оценке степени алкогольного опьянения следует придерживаться данных, приведенных в табл. 14. Таблица 14. Ориентировочная схема определения степени выраженности алкогольной интоксикации Основные клинические прояиления Отсутствуют Повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение координации мелких движений, гиперемия лица, тахикардия Эмоциональная неустойчивость, нарушение речи, походки, психики, вегетативно-сосудистые расстройства (слюнотечение, рвота, усиленный диурез, непроизвольная дефекация) Ступор, поЕШжение рефлексов, снижение болевой чувствительности вплоть до полной аналгезии, гипотермия, замедление пульса и частоты дыхания, синюшная окраска лица Алкогольная кома с нарушением функции дыхания и развитием коллапса Концентрация этанола в крови, Менее 0,5 0,5- 1,5 Степень интоксикации ! ! ! Практически трезв , | Опьянение легкой I [степени Опьянение средней | степени 2,5 3,0 |Опьянение сильной j степени Более 3,0 ! Тяжелая алкоголь-1 |ная интоксикация,) "опасная для жизни ; ! I Минимальная концентрация алкоголя в крови, при которой начинают обнаруживаться признаки расстройства деятельности нервной системы, составляет 0,5 %о. Вспомогательный характер имеют результаты пробы Та- Шена, основанной на оценке продолжительности горизонтального нистагма у свидетельствуемого после того, как он в течение 10 с 5 раз повернется вокруг своей оси. Наличие горизонтального нистагма, продолжающегося в течение 9 — 13 с, ука- 317
зывает на легкую степень алкогольного опьянения, в течение 14 17 с на среднюю, более 18- 19 с на сильную. Алкогольную кому подразделяют на три степени. Первця степень — поверхностная с гиперрефлексией. Хотя сознание при этом отсутствует, в ответ на сильные раздражители (например, вдыхание нашатырного спирта) возникает моторная реакция с хаотичными «защитными» жестами и соответствующей мимикой. Сухожильные рефлексы повышены брюшные и слизистых оболочек снижены. Глотательный рефлекс сохранен. Определяется симптом Бабинского. Возможны тризм жевательной мускулатуры и фибриллярные подергивания мышц в месте укола. Дыхание поверхностное, учащенное. Температура тела понижена, артериальное давление повышено. Вторая степень поверхностная с гипорефлексией. Она характеризуется резким угнетением сухожильных, глоточных, корнеальных и зрачковых рефлексов (реакция зрачков на свет едва заметна, мидриаз). Дыхание слабое, поверхностное, артериальное давление снижено, тахикардия. Типичны спонтанное отторжение мочи, повторные рвоты, гиперсаливация, бронхоррея, бронхоларингоспазм. Возможна аспирация слизи и рвотных масс. Третья степень алкогольной комы глубокая. Глазные яблоки «плавают». Наблюдаются полная арефлексия и мышечная гипотония, недержание мочи и кала. Дыхание типа Куссмауля или Чейна Стокса. Тоны сердца приглушены, пульс слабый, частый, нитевидный. Возможен коллапс Величина снижения концентрации этанола в крови определяется рядом факторов состоянием общего обмена веществ, утомлением, предшествующим голоданием, выполнением тяжелой физической работы до и после принятия спиртных напитков, степенью упитанности, температурой внешней среды и т.д. Так, при средней мышечной нагрузке она составляет 0,15-0,18 %о в час, при напряженной 0,20 — 0,24 °-о°. в состоянии сна 0,10 — 0,12 %0> при травмах черепа, сопровождающихся потерей сознания,— 0,06 — 0,08 %о, в условиях охлаждения тела 0,20- 0,25 %о. У лиц, часто употребляющих спиртные напитки, при сохранении высокой толерантности к алкоголю снижение концентрации может достигать 0,4 %о в час. В связи с этим, величину снижения концепт- рации этанола в крови за один час (р) целесообразно определять в каждом конкретном случае (взятие крови у евп- детельствуемого для этого должно производиться неоднократно) При невозможности этого для расчетов использу ют среднее значение названного показателя, равное 0,1 0<) в час. 318
Концентрацию этанола в крови (%0) на заданный момент определяют по формуле: Сх = CL + рТ, где Сх — искомая величина, Ct концентрация этанола в крови на момент освидетельствования, Р - величина снижения концентрации этанола в крови за 1 ч (%0), Т — временной интервал (ч). Установление степени алкогольного опьянения на заданный момент времени осуществляют с использованием табл. 14. Количество этилового спирта, принятого в составе спиртных напитков, вычисляют по формуле: А = РгС0, где А искомая величина (в граммах 100 % алкоголя), Р — масса тела (в кг), С0 — та концентрация алкоголя, которая установилась бы в крови, если бы весь спирт одновременно распределился по всему организму (вычисляется по приведенной выше формуле, где Т представляет интервал между принятием спиртных напитков и временем забора крови на исследование), г фактор редукции, представляющий собой отношение концентрации этанола в организме (на единицу массы тела) к концентрации этанола в крови. Значение фактора редукции для мужчин в среднем составляет 0,68, женщин 0,55, для тучных людей - 0,55 0,65, астеничных — 0,70 — 0,75. Для более точного определения количества попавшего в организм алкоголя к полученному результату следует прибавить количество алкоголя, которое не успело из содержимого желудка всосаться в кровь или(и) адсорбировано пищей (дефицит алкоголя). Количество выпитых спиртных напитков рассчитывают с учетом их крепости (приводится в объемных процентах), имея в виду, что при концентрации 100 ?^ 100 г алкоголя соответствуют 123 мл. Установление срока, прошедшего от момента принятия спиртных напитков до освидетельствования, и факта повторного приема спиртных напитков осуществляют с учетом анализа соотношения концентрации алкоголя в крови и моче. Нарастание концентрации этанола в крови, превалирование его содержания в крови над уровнем в моче указывает на фазу резорбции. Это означает, что алкоголь был принят не ранее чем за 1 2 ч до освидетельствования. Снижение концентрации этанола в крови в сочетании с высокой его концентрацией в моче (выше, чем в крови) свидетельствует о фазе элиминации, т.е. о том, что алкоголь был принят более Чем за 2 — 3 ч до освидетельствования. Нарастание концентрации этанола в крови, сопутствующее высокой (больше, чем в Крови) его концентрации в моче, характерно для повторного Приема спиртных напитков. Проводя экспертизу состояния алкогольного опьянения, следует помнить о так называемых атипичных или осложнен- 319
ных вариантах алкогольного опьянения. Они наблюдаются у лиц, страдающих психическими заболеваниями, при астснп- зирующих факторах (недосыпание, простуды, инфекционные заболевания, грубые отклонения в режиме питания и др.) или усилении токсического действия алкоголя сочетай- ным употреблением спиртных напитков и медикаментозных препаратов (седативных, анальгетиков, снотворных и т.п.) При измененных вариантах алкогольного опьянения нет грубого нарушения всех видов ориентировки. Субъективные ощущения и поведенческие реакции существенно не оторваны от реальных событий. Однако у таких лиц вместо алкогольной эйфории может возникнуть депрессивное состояние с тревогой, суицидальными попытками, с выраженным речедвига- тельным возбуждением и повышенной аффектацией. События в период опьянения ими нередко частично или полностью забываются. Экспертиза таких состояний, а также случаев патологического опьянения — кратковременного острого психоза, возникающего внезапно после употребления, как правило, небольшого количества алкоголя — проводится в условиях судебно- психиатрического отделения. В экспертной практике довольно часто приходится иметь дело и со случаями алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома, характерного для лиц, страдающих хроническим алкоголизмом II- III стадии. Основными его симптомами являются импульсивное влечение к алкоголю, слабость, разбитость, головная боль, эмоциональная неустойчивость, тошнота, рвота, запах «перегара» изо рта, анорексия, жажда. Характерны пастозность лица, инъекция склер, гипергидроз, тремор, шаткость походки, повышенное артериальное давление, тахикардия. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации. От абстинентного синдрома следует отличать остаточные явления алкогольного опьянения у бытовых пьяниц, при которых обычно наблюдаются лишь общесоматические расстройства — слабость, головная боль, тошнота, тахикардия, пастозность лица, гиперемия склер. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Каковы токсикокинетика и токсикодинамика этилового спирта в организме человека? 2. Каким образом осуществляется экспертиза степени алкогольна го опьянения? 320
Глава 36 ЭКСПЕРТИЗА АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПА Одной из задач эксперта при судебно-медицинском исследовании трупа является установление значения в танатогене- зе алкогольной интоксикации, в частности, является ли она причиной смерти или явлением, способствовавшим ее наступлению от другой причины. Эта задача решается в каждом конкретном случае на основании анализа предварительных сведений об обстоятельствах смерти, данных судебно-медицинского исследования трупа и результатов лабораторных методов исследования. Морфологические изменения при остром отравлении этанолом неспецифичны. При наружном осмотре трупа обычно отмечают сине-багровую окраску трупных пятен, одутловатость- и сишсчйт^ , инъекцию сосудов конъюнктив. При внутреннем исследова- ни!Т^^по^тттсэ1^6вйё й отек сосудистых сплетений желудочков головного мозга, отек веществатоловного~мозга7 ж^^ ное кровенаполнение сердечной" ^iimj,bi^ стой оболочки гортани, трахеи, желудка и проксимального отдела тонкой кишки. Кроме того, обесцвеченность содержимого двенадцатиперстной кишки, отек ложа желчного пузыря, переполнение кровью сосудов системы верхней полой вены, наличие точечных кровоизлияний под эпикардом, легочной плеврой, на 6picjiilHon поверхностидиа^рапШ7'Тз~под- желудочнои железе, в ткани почек и надпочечников, переполнение мочевого пузыря. Запах алкоголя от сепарированных легких и сивушных масел от содержимого прямой кишки. При гистологическом исследований вь1являюТ"наТ)уШ'ение проницаемости стенок сосудов всех калибров, выражающееся в разрыхлении сосудистоц^стенки^ набухании, слущивании клеток эндотелия, плазмапп^комТфОПИ'гывании стенок iip1 TepHnJ&ojiiTy^^ небольшие кровоизлияния. Общим фоном является застойное венозное полнокровие внутренних органов. В легких может наблюдаться эмфизематозное вздутие альвеол, вплоть до разрыва их стенок. Расстройства кровообращения в миокарде ведут к его гипоксии, которую можно диагностировать npjij)Kj}acKe преларатов по Гейденгайну и Мал лори. В надпочечниках на фоне дис- Ц1трк}^торных расстройств выявляют обширные дистрофические и деструктивные изменения в корковом и мозговом слоях, наиболее выраженные в случаях смерти в фазу элиминации. 321
Согласно «Правилам судебно-медицинской экспертизы трупа», при насильственной смерти и подозрении на нес, а также при наличии запаха алкоголя от органов и из полостей трупа в случаях ненасильственной смерти кровь и моча подлежат обязательному лабораторному исследованию. Исключение составляют случаи смерти взрослых лиц, длительно находившихся в стационаре, и малолетних детей. Кровь для исследования необходимо брать из бедренных или плечевых вен либо из синусов твердой мозговой оболочки. Излившуюся в полости кровь и кровь, набранную из сердца, для этих целей использовать не рекомендуется. Во многих случаях наступлению смерти предшествует воздействие на организм экстремальных факторов. Оно может приводить к значительному нарушению углеводного обмена с возникновением гипергликемии и глюкозурии. Данное обстоятельство делает целесообразным параллельное исследование образцов крови и мочи на содержание глюкозы. Уменьшение уровня ее содержания при двукратном исследовании указывает на протекание процессов спиртового брожения, ставящих под сомнение достоверность результатов количественного определения этанола в крови и моче. Целесообразно направление на судебно-химическое исследование образцов стекловидного тела и спинномозговой жидкости, так как концентрация этанола в них в посмертном периоде, а также при хранении образцов до исследования практически не изменяется. Стекловидное тело извлекают шприцем, делая прокол иглой в углу глаза, спинномозговую жидкость — пунктируя спинномозговой канал. В ряде случаев имеет смысл направлять на исследование кровоизлияния, например, внутричерепные или из мест, окружающих переломы костей. В них сохраняется концентрация алкоголя, имевшаяся в крови на мохмент образования кровоизлияний. При далеко зашедшей гнилостной трансформации трупа на судебно-химическое исследование направляют скелетные мышцы, содержимое мочевого пузыря, желудок с содержимым. Образцы объектов, направляемых на судебно-химическое (как правило, газохроматографическое) исследование, должны быть помещены в химически чистую стеклянную посуду» герметично укупорены и подвергнуты исследованию в течение первых суток. При более длительном их хранении, тем более в условиях комнатной температуры, возможно изменение концентрации алкоголя (прежде всего в моче). В случаях, когда концентрация этанола в крови составляет 5 %о и более, судебно-медицинский эксперт вправе сделать вывод о смертельном отравлении, независимо от характера установленных при вскрытии заболеваний. При более низких 322
концентрациях этанола в крови вывод об алкогольной интоксикации как причине смерти должен быть сделан лишь с учетом тщательного анализа имевшихся у умершего заболеваний и их возможного влияния на наступление смерти. У лиц с генетически обусловленными атипичными формами алкоголь- и альдегиддегидрогеназы смерть от отравления этиловым спиртом может наступить и при незначительном его содержании в крови за счет быстрого окисления этанола в ацетальдегид. Повышенная чувствительность к алкоголю характерна и для лиц, ранее перенесших черепно-мозговую травму или страдающих вызванной длительным употреблением этанола алкогольной кардиомиоттатией. Достаточно часто в экспертной практике приходится решать вопрос о причине смерти человека, находившегося в состоянии алкогольного опьянения и имевшего сердечно-сосудистую патологию либо подвергшегося холодовому воздействию. Проводя дифференциальную диагностику причины смерти, следует иметь в виду, что сердечно-сосудистая патология не усиливает токсического влияния алкоголя на организм. Наличие же алкоголя в организме усугубляет эту патологию. Нарушая трофику сердечной мышцы, алкоголь оказывает как прямой гистотоксический эффект вследствие повреждения субклеточных структур и нарушения метаболизма клеток, так и опосредованный (через нервную и эндокринную системы) за счет вовлечения в общий адаптационный синдром. В результате в миокарде развиваются глубокие дисцир- куляторные, дистрофические и деструктивные изменения. Они приводят к ослаблению его сократительной способности (вследствие этого —¦ к дилатации полостей и первичной остановке сердца) либо к изменению возбудимости мышцы сердца с развитием аритмии и фибрилляции желудочков. Поэтому при наличии гипертонической болезни и даже слабо выраженном атеросклерозе алкогольная интоксикация является фактором, способствующим развитию острой сердечной недостаточности. Именно она и является, как правило, причиной смерти в тех случаях, когда концентрация этанола в крови и моче не превышает 3 %0. Объективизировать заключение о причине смерти позволяет также анализ результатов биохимического исследования общей активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и соотношения ее изоферментов. При скоропостижной смерти от ишеми- ческой болезни сердца имеют место увеличение общей активности ЛДГ в головном мозге и снижение ее в сердце (где определяются лишь ЛДГ], ЛДГ> и следы ЛДГл фракций), а при смерти от острого отравления этанолом ее снижение в головном мозге и печени (в последнем случае за счет ЛДГ;). 323
Соотношение аэробных и анаэробных фракций фермента (ЛДГ1/ЛДГ4) в головном мозге при смерти от ишемической болезни сердца составляет 3,9 — 6,2; при смерти от ишемпчее- кой болезни сердца на фоне алкогольной интоксикации 3,3 5,0; от острого отравления этанолом — 0,8 1,2. Установить решающее значение алкогольной интоксикации в наступлении смерти человека, подвергшегося холодопо- му воздействию, позволяют гликогеновая проба и исследование микрогемоциркуляции на пленчатых препаратах серозных оболочек (плевра, брюшина, перикард) В тех случаях, когда причиной смерти служит алкогольная интоксикация, выявляют увеличение диаметра и повышение проницаемости стенок сосудов всех звеньев микроциркуляторного русла и резко выраженное каииллярно-венулярное полнокровие. При смерти от общего охлаждения характерными являются увеличение диаметра прекапиллярных артериол и посткапиллярных венул и уменьшение диаметра капилляров при относительной стабильности диаметров артериол. Кроме того, выраженное венулярное полнокровие, повышение проницаемости стенок сосудов звена оттока, увеличение площади ядер эндотелия капилляров. В случаях, когда прием алкогольных напитков способствовал наступлению смерти, установление степени алкогольной интоксикации представляет довольно сложную задачу Эксперт, как правило, не располагает сведениями клинического характера. В связи с этим рекомендуется делать лишь вывод об обычном соответствии обнаруженной концентрации этанола в крови трупа той или иной степени алкогольного опьянения у живых лиц. Анализ соотношения содержания этанола в крови, моче, цереброспинальной жидкости (ликворе) и желудочном содержимом позволяет установить стадию алкогольной интоксикации и с определенной степенью вероятности сделать вывод о кратности и времени приема спиртных напитков по отношению ко времени наступления смерти. Высокая концентрация этанола в желудочном содержимом, низкий его уровень в крови, отсутствие или следовые концентрации в моче и цереброспинальной жидкости характерны для наступления смерти через несколько минут после приема спиртных напитков. Высокая концентрация этанола в желудочном содержимом, более высокий уровень его содержания в крови по отношению к моче, а в моче по отношению к ликвору соответствуют завершению фазы резорбции и свидетельствуют о том, что от приехма спиртных напитков до наступления смерти прошло не более 1,5 ч. 324
Относительно высокая концентрация этанола в желудочном содержимом, более высокий уровень его содержания в моче по отношению к крови и ликвору (концентрация этанола в которых примерно одинаковая) характерны для перехода от фазы резорбции к фазе элиминации. Это означает, что от приема спиртных напитков до наступления смерти прошло не менее 3 ч В дальнейшем, когда концентрация этанола в моче превышает его концентрацию в крови и ликворе, а уровень содержания алкоголя в ликворе больше, чем в крови (фаза элиминации), диагностическое значение приобретает относительный коэффициент концентрации этанола в ликворе. Его значение в пределах 1,20 1,25 характерно для случаев наступления смерти спустя 3 —5 ч после приема спиртных напитков, 1,4— 1,5 спустя 5 — 7 ч, 2 3 и более для случаев смерти спустя 12 -24 ч после приема спиртных напитков. Повторный прием спиртных напитков (не более чем за 1,5 ч до смерти) характеризуется высоким содержанием алкоголя в желудке, его одинаковой концентрацией в крови и ликворе, причем большей, чем в моче. Установление количества этанола, содержащегося в организме на момент наступления смерти, осуществляют с учетом невсосавшегося (находящегося еще в желудке) алкоголя и его безвозвратного дефицита, составляющего 5 % от общего количества этанола, поступившего в организм. Определение проводят по формуле А = (РгС„ + аЬ 1000)100 95, где а объем желудочного содержимого (мл), b концентрация этанола в желудочном содержимом (%о). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1 На чем основана судебно-медицинская диагностика смерти от алкогольной интоксикации? 2. Какие морфологические признаки смерти от отравления алкоголем обнаруживают при вскрытии трупа? Глава 37 ОТРАВЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ («СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ») Развитие химической промышленности привело к появлению большого количества жидких продуктов, получивших название технических жидкостей. Нередко они вызывают тяжелые, подчас смертельные отравления при приеме их внутрь с Целью опьянения, т.е. вместо алкогольных напитков, в связи 325
с чем их стали называть также, правда менее правильно «суррогатами алкоголя» Помимо острых пероральных встречаются также и перку тайные и ингаляционные отравления этими веществами. Технические жидкости — понятие условное, поскольку вещества, объединенные в эту группу п0 характеру воздействия на организм относятся к разным токсикологическим группам. К техническим жидкостям, содержащим этанол, относят спирт-сырец, гидролизный и сульфитный спирты, денатурат, косметические средства (одеколоны, лосьоны) и некоторые изделия лакокрасочной промышленности (клеи группы «БФ», спиртовые лаки, нигрозин). Клинические и морфологические проявления при отравлении этими веществами аналогичны отравлению этанолом, хотя и усугубляются наличием соответствующих «присадок». Спирт-сырец продукт сбраживания сахара. Помимо этанола, содержит большое количество высокотоксичных примесей, в частности сивушные масла, представляющие собой смесь высших спиртов — изоамилового, бутилового, изобутилового, изопронилового и др. Гидролизный и сульфитный спирты — технический этиловый спирт, получаемый из древесины путем гидролиза или переработки сульфитных щелоков. Содержат большое количество примесей, среди которых преобладает метанол. Денатурат — технический этиловый спирт, сделанный непригодным для питья путем денатурирования, т.е. добавления в него пиридина (вещество, имеющее резкий и неприятный запах). Для предупреждения отравления денатурат подкрашивают в фиолетовый или синий цвет Токсические свойства этанола в денатурате усиливаются сивушными маслами, метанолом и альдегидами. При вскрытии трупа характерным является запах пиридина из полостей и от органов. Одеколоны, лосьоны, духи — смесь растворителей (как правило, этанола, реже — пропанола или изопроианола), ароматических веществ (эфирных масел) и дезинфицирующих средств. Клеи группы «БФ» смесь фенолформальдегидной смолы и поливинилацеталя (поливинилбутираля), растворенных в этаноле. Спиртовые лаки — растворы природных (шеллак) или синтетических (бакелит) смол в этаноле. Токсические свойства этанола в этих лаках усиливаются наличием в них также бутилового спирта, толуола, ксилола и других веществ). Политура — смесь этанола, ацетона, бутилового и ами.?'()" вого спиртов. 326
Нигрозин (морилка для дерева) — смесь этанола и красящих веществ. Группа технических жидкостей, не содержащих этанола, более многочисленна и разнообразна по токсикологическому воздействию. Наибольшее практическое значение имеют отравления метанолом, высшими спиртами, этилен гликолем, гетраэтилсвинцом, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и ацетоном. При подозрении на отравление техническими жидкостями с целью их обнаружения и количественного определения су- дебно-химическому исследованию должны быть подвергнуты желудок, тонкая и толстая кишка с их содержимым, мозг, легкие, печень с желчным пузырем, почка, кровь и моча, при отравлении дихлорэтанолом и другими хлорорганическими растворителями — дополнительно еще и сальник; а внутренние органы — судебно-гистологическому исследованию. Метанол (метиловый, древесный спирт) по цвету, вкусу и запаху напоминает этанол, в связи с чем его обычно ошибочно употребляют с^ целъю^дгтьянеттия^ Среди острых отравлений техническими жидкостями занимает второе место после этиленгликоля. Часто встречаются комбинированные мета- нолыю-этанольные интоксикации. По токсикологическим свойствам относится к наркотическим веществам жирного (алифатического) ряда, является ядом «летального синтеза». Практическое значение имеют пероральные отравления (смертельная доза 30— 100 мл). Возможно поступление метанола в организм и через кожный покров или ингаляционно. Из желудка и тонкой кишки метанол быстро всасывается в кровь, где наряду с внутренними органами может обнаруживаться в течение 3-4 сут. Действуя целой молекулой, оказывает слабое наркотическое воздействие. Медленно окисляясь алкогольдегидрогеназой и каталазой, образует более токсичные продукты биотрансформации формальдегид и муравьиную кислоту За счет этого развиваются ацидоз, угнетает- с^1псТйв1Г6сть клеточных ферментов, блокируются окислительно-восстановительные процессы. Возникает тканевая ,?и- поксия, наиболее^ чувствительными к которой оказываются дыхательный центр, зрительный нерв й сетчатка. После приема метанола бпЪШГё™^ очень слабо Или вовсе отсутствует Возможно развитие состояния, напоминающего похмелье и сменяющегося тяжелым сном. Вслед за скрытым периодом, продолжающимся от нескольких часов До нескольких (чаще 1 2) суток, внезапно наступает ухудшение общего состояния, появляются сильная головная боль, Психомоторное возбуждение, тошнота, рвота, резкие боли в Животе. Развиваются потеря сознания, расстройство дыхания 327
и сердечной деятельности, появляются цианоз, тонические п клонические судороги. Характерным признаком отравления метанолом служит расстройство зрения — М йд р иаз>ос л аб л е- ние или отсутствие реакции на свет, пршрёсстфующее понижение остроты зрения до no^Hpjujf^n^^i...Смерть настуиа- ел^Ът паралича дыхательного дентра, как правило, в течение 1 —"2"сут. При выздоровлении остаются стойкие расстройства зрения, функциональная неполноценность печени. При исследовании трупа отмечают синюшно-розовую окраску лица и шеи, красновато-серый цвет трупных пятен, «дегтеобразный» (очень темный, вязкий) вид крови в круп- Пых сосудах и синусах "твердой мозговой оболочки. Характерными являются полнокровие и отек внутренних органов с большим количеством точечных кровоизлияний в веществе головного мозга, под легочной плеврой, серозными и слизистыми оболочками. Довольно часто обнаруживают крупные с^бщтикардиальньге экхимозы на боковой поверхности левого желудотйаПТ"ЩднёлТ 1тотерхнЬсти левых предсердия и желудочка сердца, реже — прав^щ_предсегтдия (пятна Крюкова) р ряде случаев выявляют симметричныёТочаги гЗеГлото размягчения мозговой ткани в области внутренней капсулы, полосатого тела и мозжечка. Высшие спирты (пропиловые, бутиловые и амиловые) относятся к группе наркотических ядов с деструктивными свойствами и раздражающим местным действием. Особенностями их действия являются медленное всасывание, длительное нахождение в желудочно-кишечном тракте, низкая смертельная концентрация в крови. При приеме больших доз высших спиртов смерть наступает в первые часы от острого токсического шока. При вскрытии выявляют признаки токсической гипоксии в сочетании с поражением желудочно-кишечного тракта в виде выраженных сосудистых и деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и начального отдела тонкой кишки. Следует, однако, иметь в виду, что современная детоксикационная терапия (гемосорбция, гемодиализ, пе- ритонеальный диализ, форсированный диурез, этанолотера- пия) может изменять течение острых отравлений высшими спиртами. Пропиловые спирты (н-пропиловый и изопрониловый) используют в качестве растворителей синтетических смол и других веществ. Они относительно быстро всасываются из лселудочно-кишечного тракта в кровь и накапливаются в ор- ганизме, в частности, головном мозге. Смертельная доза при пероральном приеме составляем около 300 мл. 328
Начальный этап отравления напоминает алкогольное опьянение, через 2 —3 ч сменяющееся апатией и адинамией, переходящими в кому Морфологическая картина отравления не имеет какой-либо специфики и характеризуется лишь выраженными гемодинамическими расстройствами. Бутиловые с пут рты. Из 4 существующих изоформ наибольшее значение и распространение имеют нормальный и изобу- тиловый спирты, представляющие собой бесцветные жидкости с характерным спиртовым запахом. Они применяются в качестве растворителей в парфюмерии, фармацевтической Промышленности и ряде других производств, а также для изготовления тормозной жидкости БСК, содержащей 50 % бутилового спирта. Смертельная доза при пероральном приеме составляет 200 250 мл. Кратковременное опьянение сменяется сонливостью и апатией. Снижается зрение, нарушается функция почек, развивается коматозное состояние. Без соответствующего лечения больной умирает в течение 2 сут. Амиловые спирты — желтоватые жидкости с характерным сивушным запахом. Отравлений ими наблюдаются как при приеме спирта-сырца, так и при употреблении внутрь тормозной жидкости АСК, содержащей 50 % амилового спирта. Смертельная доза при пероральном приеме составляет 20-30 мл. Поражается ЦНС, возникает паралич центров стволовых структур мозга. Отравление характеризуется общей слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, чувством жжения по ходу пищевода и болью в животе. Через несколько минут сознание становится спутанным, появляется состояние оглушенности. После тяжелой комы наступает смерть. Основные Морфологические изменения наблюдаются но ходу желудочно-кишечного тракта. При вскрытии трупа из полостей и от органов ощущается сивушный запах. Этиленгликоль — вязкая сиропообразная бесцветная или Желтоватая опалесцирующая жидкость без запаха, со сладковатым привкусом. Относится к дегидроксильным высшим спиртам и является ядом «летального синтеза» Входит в состав антифризов и тормозных жидкостей. Отравления носят Характер несчастных случаев при ошибочном приеме внутрь с Целью вызвать опьянение. Смертельная доза при пероральном приеме составляет 100-200 мл. 329
Легко всасывается в кровь. Вначале действует целой молекулой, оказывая наркотическое и нейроваскулярное действие. Оно проявляется сосудистыми нарушениями, резким изменением обменных процессов, развитием ацидоза и токсической тканевой аноксии. Во внутренних органах этиленгли- коль может обнаруживаться в течение 4-6 сут с момента попадания его в организм Под действием алкогольдегидрогена- зы превращается в более токсичные продукты биотрансформации — гликолевый альдегид, глиоксалевую, гликолевую, а затем щавелевую кислоту. Она и ее производное — оксалат кальция — обусловливают нефро- и гепатотоксическое действие этиленгликоля. Смерть наступает от мозговой комы и пе- ченочно-иочечной недостаточности. При наступлении смерти в период мозговых явлений типичны проявления поражения сосудистой системы: цианоз, гиперемия конъюнктив, значительное венозное полнокровие и отечность головного мозга и его оболочек с мелкими пери- васкулярными кровоизлияниями (нередко выявляются даже макроскопически), полнокровие внутренних органов. При наступлении смерти на 2 —5-й день после отравления характерно увеличение размеров и массы почек (до 600 г) Капсула их напряжена. В корковом веществе — обширные очаговые некрозы и кровоизлияния, распространяющиеся за пределы почек с отслоением соединительнотканной капсулы. Эпителий извитых канальцев и петель нефрона — в состоянии гидропической дистрофии. В просвете прямых и извитых канальцев кристаллы оксалата кальция. Печень увеличена (ее масса достигает 2 кг и более), имеет на разрезе «мускатный вид» за счет центролобулярной гидропической дистрофии и некроза, сочетающихся с полнокровием и кровоизлияниями по периферии долек. Макро- и микроскопические изменения в почках и печени настолько характерны, что позволяют поставить диагноз отравления этиленгликолем и при неизвестных обстоятельствах происшествия и смерти. Тстраэтилсвинец (ТЭС) — органическое соединение свинца, маслянистая жидкость, легко испаряющаяся при температурах даже ниже 0 °С. Хорошо растворим в жирах, липидах и органических растворителях. В качестве антидетонатора входит в состав этилированного бензина. Отравления ТЭС встречаются при попадании внутрь этилированного бензина, вдыхании его паров (при использовании в качестве растворителя красок, для мытья рук или чистки одежды), а также выхлопных газов автомобилей, работающих на этилированном бензине. ТЭС быстро поступает в кровь, где может циркулировать до 72 ч. В ряде случаев ТЭС и продукты его метаболизма могут оставаться в организме до 3 мес Являясь жир0' 330
растворимым ядом, действует как целой молекулой, так и продуктами биотрансформации (триэтилсвинец). Смертельная доза при пероральном отравлении составляет 10—15 мл этилированного бензина. Токсическое действие начинается с появления головной боли и рвоты, подергивания и дрожания мышц. В дальнейшем развиваются судороги и тяжелые психические расстройства маниакального характера, зрительные и слуховые галлюцинации, кошмарные сновидения, появляются бред и спутанность сознания. Характерны повышенное потоотделение и слюнотечение, снижение температуры тела и артериального давления, «ощущение постороннего тела во рту» (волоса, нити). Морфологические изменения сводятся к дегенерации нервных клеток таламо-гипоталамической области и коры больших полушарий, сосудистым расстройствам внутренних органов. При вскрытии трупа от полостей и органов может ощущаться сладковатый фруктовый запах. Решающее значение в диагностике отравления принадлежит судебно-химичес- кому исследованию. Дихлорэтан (этилендихлорид) прозрачная, бесцветная жидкость, не смешивающаяся с водой, с запахом, напоминающим хлороформ. Применяется в качестве растворителя и экстрагента, инсектицида и фунгицида, в быту — для чистки одежды и других целей. По токсикологическому действию относится к наркотическим веществам жирного (алифатического) ряда. Опасным является как поступление яда внутрь, так и вдыхание его паров. Смертельная доза при пероральном приеме составляет 25 50 мл. Механизм токсического действия сводится к наркотическому влиянию на организм в сочетании с нарушением метаболизма клеток печени, приводящим к ее жировой и белковой дистрофии. Пероральные отравления характеризуются появлением после непродолжительного скрытого периода токсической энцефалопатии (слабость, головная боль, головокружение, нарушение походки, психомоторное возбуждение, судороги, угнетение психики с развитием комы) и проявлений острого гастроэнтерита. Развиваются острая сердечно-сосудистая недостаточность (часто с коллапсом) и токсический гепатит, приводящий к острой печеночно-ночечной недостаточности. В этих 331
случаях выявляют увеличение печени, иктеричность склер и кожи, гипербилирубинсмию, азотемию, альбуминурию, оли- гурию. При аэрогенном пути проникновения дихлорэтана в организм присоединяются быстро развивающиеся трахео- бронхит и бронхопневмония. Смерть наступает от мозговой комы или острой печеночно-почечной недостаточности. При вскрытии трупа из полостей и от органов ощущается запах сушеных грибов. Патоморфологические изменения представлены в основном множественными диапедезными кровоизлияниями во внутренних органах, а также кровоизлияниями и поверхностным некрозом слизистой оболочки желудка и тонкой кишки. Содержимое кишечника имеет вид «рисового отвара». Четыреххлористый углерод (тетрахлорметан) — бесцветная жидкость, сходная по запаху с хлороформом. Применяется в качестве органического растворителя. Вызывает отравления при приеме внутрь, вдыхании паров и воздействии на неповрежденные кожу и слизистые оболочки. Смертельная доза при пероральном приеме составляет 30 мл. Отравление проявляется в поражении ЦНС и паренхиматозных органов, прежде всего печени. Независимо от пути поступления в организм, отравление четыреххлористым уi ле- родом сопровождается развитием острой печеночно-почечной недостаточности, гипертензией и геморрагическим синдромом. Морфологическая картина отравления характеризуется желтушным окрашиванием кожного покрова и склер, резким полнокровием внутренних органов, отеком и эмфиземой легких. Типично наличие множественных точечных кровоизлияний в веществе головного мозга и под его оболочками, в слизистой оболочке желудка, под серозными оболочками (плеврой, эпикардом), в ткани почек и миокарде. Основные изменения находят в печени и почках. Печень увеличена в размерах, на разрезе желтоватая с «мускатной» пестротой (центро- лобулярный некроз и жировая дистрофия клеток периферии долек) Почки также увеличены. При гистологическом исследовании в просвете их канальцев находят кристаллы оксала- та кальция, выявляют гидропическую дистрофию проксимальных канальцев (вплоть до некротического нефроза). Ацетон (диметилкетон) — бесцветная жидкость с характерным запахом. Смешивается с водой в любых пропорциях, является хорошим растворителем многих веществ, растворяется в органических растворителях. Отравления ацетоном
возможны как при неосторожном пероральном его приеме, так и при вдыхании паров высокой концентрации. Смертельная доза при пероральном приеме составляет 60 - 75 мл. Обладает кумулятивными свойствами, в связи с чем может обнаруживаться в организме спустя некоторое время после проведения дезпнтоксикационных мероприятий и промывания желудка. Пероральные отравления проявляются общим недомоганием, тошнотой, рвотой, болями в животе, цианозом кожи и слизистых оболочек. Характерны миоз, отсутствие реакции зрачков на свет, тахикардия, одышка, угнетение сухожильных рефлексов. Изо рта ощущается запах ацетона. В тяжелых случаях уже через несколько минут наступает потеря сознания, возможна остановка дыхания, которая после выведения больного из этого состояния может неоднократно повторяться. Мри содержании ацетона в воздухе более 2,3 3 мг л развивается острое ингаляционное отравление, характеризующееся потерей сознания, судорогами, поражением почек, расстройствами зрения, резким повышением сахара в крови. В случае быстрого наступления смерти обнаруживают застойное полнокровие внутренних органов, субплевральные кровоизлияния, отек легких,'мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга. Возможны отек и полнокровие начальных отделов пищеварительного тракта с участками некроза и очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися и в подслизистый слой. Кровь, как правило, имеет «дегтеобразный» вид. Определенное диагностическое значение имеет запах ацетона от содержимого желудка, других органов и из полостей трупа. При иодостром течении отравления присоединяются дистрофические изменения в паренхиматозных органах, достигающие в почках степени некротического нефроза с распространенными кровоизлияниями под капсулой, в печени жировой дистрофии гепатоцитов. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1 Каковы механизм действия и основные клинические проявления отравления метанолом и высшими спиртами? 2 Охарактеризуйте механизм действия и клиническую картину отравления этиленгликолем, тетраэтилсвинцом, дихлорэтаном, четы- реххлористым углеродом и ацетоном. 333
Глава 38 ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОХИМИКАТАМИ Ядохимикаты (пестициды) химические средства, используемые для борьбы с вредителями и болезнями культурных растений, сорняками, вредителями зерна и зернопродук- тов, древесины, шерсти, кожи, изделий из хлопка, с эктопаразитами домашних животных, с переносчиками заболеваний животных и человека. Применяются также в качестве регуляторов роста растений, дефолиантов и десикантов (препаратов, вызывающих подсушивание растений) Отравления ядохимикатами встречаются в условиях их производства, транспортировки и хранения, но наиболее часто в процессе их использования. Встречаются также отравления ядохимикатами и с суицидальной целью. Токсичность ядохимикатов определяется их химической структурой и физико-химическими свойствами, концентрацией, длительностью воздействия и путями попадания яда в организм. В силу стойкости и кумулятивных свойств многие ядохимикаты могут накапливаться в различных объектах окружающей среды и поступать в организм человека по биологической цепочке. В организм человека ядохимикаты могут поступать через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожу и слизистые оболочки. Диагностика смертельных отравлении ядохимикатами основывается на анализе обстоятельств происшествия и клинической картины отравления, результатах судебно-медицинского исследования трупа и лабораторных исследований, прежде всего судебно-химического и гистологического. Следует иметь в виду, что ряд ядохимикатов в организме быстро подвергается гидролизу и окислению, выведению из организма, а также разложению при гниении, в связи с чем отрицательный результат судебно-химического исследования не исключает отравления. Наибольшее практическое значение в судебно-медицинском отношении представляют хлорорганические, фосфорор- ганические, ртутьорганические, мышьяк- и медьсодержащие ядохимикаты, а также некоторые ядохимикаты растительною происхождения. Хлорорганические ядохимикаты плохо растворимы в воде и хорошо в органических растворителях и жирах. Большинство из них долгое время сохраняются в окружающем среде. Так, например, ДДТ, алдрин, гептахлор обнаруживаются в почве через 4 12 лет после их применения. Хлор" 334
органические соединения в основном обладают средней токсичностью, кроме диеновых производных (алдрин, дилд- рин), которые в силу своей летучести относятся к сильнодействующим и высокоопасным ядам. Хлорорганические ядохимикаты попадают в организм в основном через желудочно- кишечный тракт и дыхательные пути, а диеновые производные — и через неповрежденные кожу и слизистые оболочки. Хлорорганические ядохимикаты обладают выраженной способностью к кумуляции в жировой ткани, поэтому их повторное поступление в организм даже в малых дозах может приводить к развитию хронического отравления. Из организма хлорорганические ядохимикаты выделяются с фекалиями и мочой. Механизм токсического действия хлорорганических ядохимикатов до сих пор остается невыясненным. Принято считать, что при отравлении ими нарушается тканевое дыхание. Все хлорорганические ядохимикаты являются паренхиматозными ядами. Они^поражают ЦНС, печень, почки, миокард, слизистые оболочки желУдка~тг кттшечника, надпочечники, яички и щиг61пТД1+уку железу, вызывая в них морфологические изменения, от незначительных расстройств кровообращения и обратимых дистрофических изменений до дегенеративных и некробиотических процессов. Хронические отравления проявляются вялостью2 повышенной _утдшгяемостью, бессонницей', раздражительностью, болями в области сердца й эпигастрия, развитием гепатита, гастрита",""бронхита и полиневрита. При повторных контактах возможны ал^^гические реакции. При остром пероральном"отравлении характерны головная боль, головокружение, боли за грудиной, в подложечной области и в конечностях, тошнота, рвота. В тяжелых случаях повышение температуры тела, тахикардия, одышка, судороги, явления токсического энцефалита и нарастающей комы. При ингаляционном попадании ядохимиката в организм наблюдаются также раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, носовое кровотечение. Смерть наступает обычно через несколько часов после попадания яда в организм. Патоморфо- логические изменения при этом сводятся к признакам расстройства кровообращения — расширению и полнокровию сосудов, наличию плазморрагий, периваскулярного отека, очаговых кровоизлияний и стазов. Предельно допустимая доза (ПДК) хлорорганических ядохимикатов в воздухе рабочей зоны составляет от 0,01 мг/м:* Для гексахлорбутадиена до 0,5 мг/м:^ для пентахлорнитробен- зола и фталана, в воде водоемов — от 0,004 мг/л для поли- Хлоркамфена до 2,0 мг/л для каптана. 335
I Фосфорорганические ядохимикаты /(ФОС) Малостойки в окружающей среде, растениях, почве и- лзоде^разлагаются к среднем в течение 1-го месяца). Быстро разрушаются в пищевых продуктах при их термической обработке. Хорошо растворяются в жирах и липидах, а потому легко всасываются через неповрежденные кожу и слизистые оболочки. Несмотря на низкую и среднюю летучесть, могут попадать в организм и ингаляционным путем. В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются пероральные отравления карбофосом, тиофосом и хлорофосом. В основе токсического действия ФОС лежит их способность практически необратимо угнетать холинэстеразы в хо- линергических синапсах, приводя к торможению гидролиза ацетилхолина и нарушению процесса передачи нервных им пульсов. Хронические отравления ФОС проявляются головокружением, гоппиными болями, ух^ушпением памяти^Дыс-тршЦ/том- ляембстью, нарушениями сна,^ вaзoвcгeтaттtвнымифaccтpoйcт вами. Возможно развитие невритов, парезов и параличей конечностей^ Систематика острых отравлений ФОС зависит от способа попадания яда в организм. При ингаляционном — наблюдают миоз, затруднение дыхания, затем признаки поражения центральной и вегетативной не1рднои систем При попада- ниТГчерез кожуПво^йкают мышечные фибрилляции в месте аппликации яда. Для перорального отравления характерны тошнЪта7^оТ5,~тл1азмы кишечника, диарея, тенезмы. При тяжелых отравлениях ФОС вначале отмечают беспокойство, страх, головокружёнйегелюно7~тт с леишхечепие. Затем появляются тошнота, рвота, боли в животе и понос, Миоз и спазм аккомодации обусловливают нарушение зрения, а развитие бронхоспазма в сочетании"!:вЪТТГгенной еекрецие-й 1слизн приводит к расстройству дыхания. Потом присоединяются парестезтттт;~атаксия, сну i ан!1ость^ознания, тремор рук и го- ловы, нарушения речи. Для терминальнбй^адгяготравленпя характер!яьГл^онико-тонические судорот-и -и -развитие комы Смерть наступает ойычно в течение первых суток от паралича дыхательного центра. ПДК карбофоса в воздухе рабочей зоны составляет 0,5 мг/м3, в водоемах — 0,05 мг/л, тиофоса — 0,05 мг mj п 0,003 мг/л, хлорофоса — 0,5 мг/м3 и 0,05 мг/л соответственно. При смерти в первые часы после отравления характерны раннее развитие мышечного окоченения и миоз. В дыхательных путях большое количество слизи. Кишечник спастически сокращен на отдельных участках, с явлениями ката- 336
рального гастроэнтерита. При смерти в более поздние сроки отмечают дистрофические изменения в паренхиматозных органах, большое количество субплевральных и субэндокарди- альных кровоизлияний, отек головного мозга. Нередки явления двусторонней очаговой пневмонии. Ртутьорганические ядохимикаты — вькюкотоксичные^ и сильнодействующие вещества, устойчивы в окружающей среде, обладают резко выраженным кумулятивным действием. Медленно выводятся из организма с мочой и калом. Действующим началом большинства ртутьорганических ядохимикатов является этилмеркурохлорид, содержащий до 75 % ртути. Токсическое действие органических соединений ртути связано с блокированием сульфгидрильных групп белков и ферментов, приводящим к глубокому нарушению обменных процессов. В отличие от ртутьнеорганических веществ они преодолевают гематоэнцефалический барьер, вызывая развитие токсической энцефалопатии. Для хронических отравлений характерны гзе^о^пгэх^ща- ние, слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна, ослабление памяти. Типичны явления'Т^нгивита"И"'стх^титау 1тарали- чи й парезы конечностей, жажда, пблйурия, нарушение терморегуляции, психические расстройства (галлюцинаций, бред). Острое пероральное отравление ртутьорганическими ядохимикатами проявляется головными болями, болями по ходу желудочно-кишечного тракта, чувством жжения и металлическим привкусом во рту, сильной жаждой, набуханием и кровоточивостью десен, гиперсаливацией, тошнотой, рвотой, поносом со слизью и кровью. Нарушается деятельность почек с развитием олигурии, анурии и почечной недостаточности, которая в большинстве случаев и является непосредственной причиной смерти. ^Довольно часто перед смертью отмечают резкое 1тоть1шение температуры тела. Явления острого отравления ртутьорганическими ядохимикатами могут быть ошибочно приняты за острый гастрит, пищевое отравление или энцефалит. ПДК ртутьорганических ядохимикатов в воздухе рабочей зоны составляет 0,005 мг/м3 (по ртути), в водоемах 0,0001 мг/л. Смертельная доза в пересчете на этилмеркурохлорид в случае перорального отравления составляет 0,2—0,4 г. При исследовании трупа выявляют отек и полнокровие головного мозга и мягких его оболочек, точечные кровоизлияния под серозными оболочками и в слизистой оболочке желудка и кишечника. Часто им сопутствуют жировая дистро- 12—1496 337
фия печени вплоть до токсико-некротического гепатита и явления токсического некронефроза. Кровь в трупе густая, вязкая. Мышьяксодержащие ядохимикаты крайне токсичны и потому, за исключением арсената кальция, практически не употребляются. В основе механизма токсического действия мышьяксодержащих ядохимикатов лежит их способность необратимо блокировать сульфгидрильные группы тиоловых ферментов и некоторых других биологически активных соединений. При ингаляционном поступлении яда в организм развиваются токсико-химическое поражение дыхательных путей и глаз, носовые кровотечения, кашель с отделением кровянистой мокроты, тошнота, слабость, головокружение. Для пероральных отравлений типичны ощущение царапанья и жжения, металлический привкус во рту, рвота с примесью желчи, сильные боли в животе,^1^гжолысо_дтозднее понос с тенезш.мил олигурия, переходящая в ануриюГХарак- терны охриплость голоса, судороги; щганоз, коллапс. При попадании в органи^я^бльЖ6го""к6личества яда возможно развитие паралитическогг^сгртчт^от^авлеттия. IIатоморфологические изменения" при отравлениях мы- шьяксодержащими ядохимикатами аналогичны отравлениям соединениями мышьяка. IIДК арсената кальция в воздухе рабочей зоны составляет 0,3 мг/м3, в водоемах — 0,05 мг/л. Медьсодержащие ядохимикаты (бордосская жидкость, медный купорос, хлорокись меди и др.) — обладают вяжущим и прижигающим действием в местах контакта с тканями, вызывая образование альбуминатов меди. Местно-раздра- жающее действие на кожу сопровождается появлением зудящей мелкой красновато^сьцш.. При длительном контакте с ядохимикатами ЭТои~Тгруппы возможны окрашивание кожи лица, волос и конъюнктив, в зеленовато-желхый—нл-и-зелено- вато-черный цвет, образование темно-красной ка^мы на сли- зистойпзболичке^дгсен^ При ингаляционном поступлении яда в организм развивается симптомокомллекс «меднопротравной» лихорадки: повышение температуры тела до 39 °С, проливной пот, носовое кровотечение, кашель, явления поражения желудочно-кишечного тракта. Для острого перорального отравления характерны вяжущий, металлический вкус во рту, жажда, гиперсаливация, тошнота, рвота (рвотные массы окрашены в зеленоватый или сине-зеленоватый цвет), кровавый понос, схваткообразные боли в животе. Смерть наступает обычно на 3 4-е сутки. 338
На секции обычно устанавливают острое малокровие, резкие дистрофические изменения печени и почек, гнойный бронхит, перикардит, жировую инфильтрацию миокарда, токсический гепатит. ПДК бордосской жидкости и медного купороса в воздухе рабочей зоны составляет 1,0 мг/м3, хлорокиси меди — 0,1 мг/м3, ПДК медного купороса в водоемах — 0,1 мг/л; ПДК для водоемов применительно к другим медьсодержащим ядохимикатам не установлена. Ядохимикаты растительного происхождения. Из этой группы в судебно-медицинской практике встречаются отравления никотином и анабазином. Эти вещества обладают ней- ротропным, в частности, н-холиномиметическим действием. Попадая в организм человека (как правило, через незначительные повреждения кожи — царапины, трещины), они блокируют нервно-мышечные синапсы дыхательных мышц и угнетают функции дыхательного центра, приводя к остановке дыхания. При пероральном приеме никотина возникают головокружение, головная боль, гш1е^с^швация, расстройства зрения 11?^ШШл-^111/ШИ5з. Появляются чувство бнёмёнйятсоткного покрова, ощущение" зуда за грудиной и в эпигастрии, рвота, понос. Возникают фибриллярные подергивания мышц, переходящие в клонико-тонические судороги, наступают потеря сознания и смерть. ПДК сульфата никотина в воздухе рабочей зоны составляет 0,1 мг/м3. Смертельная доза никотина при поступлении его внутрь — 50 мг/кг. При попадании внутрь анабазина появляются чувство жжения во рту, тошнота, рвота, головная боль, одышка, тахикардия, расстройства слуха, диарея. В тяжелых случаях возможны судороги, галлюцинации, бред, потеря сознания и смерть вследствие остановки дыхания. ПДК анабазина в воздухе рабочей зоны составляет 0,1 мг/м3. При вскрытии трупов, умерших от отравления никотином и анабазином, обычно обнаруживают морфологические признаки остро наступившей смерти, иногда в сочетании с мид- риазом и признаками спазма бронхов. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1 Укажите основные причины отравления ядохимикатами. 2. На чем базируется судебно-медицинская диагностика смертельных отравлений ядохимикатами? 12* 339
3. Охарактеризуйте механизм действия на организм человека ц основные клинические проявления отравления хлорорганическимц ядохимикатами. 4. Назовите основные фосфорорганические ядохимикаты, дайте характеристику механизма их действия на организм человека и основных клинических проявлений отравления. 5. Охарактеризуйте механизм действия на организм человека и основные клинические проявления отравления ртутьорганическими ядохимикатами. 6. Назовите основные мышьяк- и медьсодержащие ядохимикаты, дайте характеристику механизма их действия на организм человека и основных клинических проявлений отравления. 7 Каков механизм действия и основные клинические признаки отравления ядохимикатами растительного происхождения? Глава 39 ЭКСПЕРТИЗА ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Пищевые отравления собирательное понятие, принятое для обозначения острых, реже хронических неконтагиозных заболеваний человека, вызываемых употреблением недоброкачественной пищи. Ее недоброкачественность может быть обусловлена как изначальной токсичностью входящих в нее продуктов (например, использование несъедобных растений, наличие вредных растительных или техногенных примесей), так и обсеменением пищи патогенными микроорганизмами в процессе ее приготовления и хранения. При этом к пищевым не относят отравления, развивающиеся под действием яда, привнесенного в пищу преднамеренно, так же как и алкогольную интоксикацию, гипервита- минозы и пищевые аллергии. Пищевые отравления обычно характеризуются сравнительно коротким инкубационным периодом, одновременным поражением группы лиц, употреблявших одни и те же пищевые продукты, достаточно быстрым прекращением вспышки заболевания. В соответствии с существующей классификацией пищевые отравления подразделяют на микробные (ток- сикоинфекции и пищевые интоксикации, или токсикозы), нс^ микробные (отравления ядовитыми растениями и тканями животных, отравления продуктами растительного или животного происхождения, ядовитыми при определенных условиях; отравления примесями химических веществ) и отравления неустановленной этиологии. Расследование случаев пищевых отравлений осуществля ют органы правопорядка и государственной санитарной инспекции. В задачи судебно-медицинской экспертизы входят 340
выявление причинно-следственной связи между употреблением пищевых продуктов и развитием отравления, установление степени вреда, причиненного здоровью, а в случае летального исхода — причины смерти. При подозрении на пищевое отравление со смертельным исходом в процессе осмотра места происшествия специалист в области судебной медицины должен оказать помощь в изъятой и направлении на исследования остатков пищи, посуды, в которой она находилась, и выделений (рвотные массы, моча, фекалии), выяснении характера оказывавшейся потерпевшему медицинской помощи. Судебно-медицинское исследование трупов лиц, предположительно погибших от пищевого отравления, в обязательном порядке дополняется проведением комплекса лабораторных исследований — судебно-хи- мического, гистологического, бактериологического, биологического, ботанического и др. Лабораторным исследованиям подвергают также смывы с инвентаря и оборудования, на котором обрабатывались продукты; полуфабрикаты, исходное сырье и тару, в которой они хранились. Тщательному медицинскому обследованию подлежат также лица, имевшие непосредственное отношение к приготовлению и раздаче пищи. ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ МИКРОБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Пищевые токсикоинфекции. Наиболее часто развиваются при употреблении в_пищу мясных (особенно изготовленных из мяса животных вынужденного~убоя), рыбных и молочных продуктов, реже — овощей и фруктов, инфицированных сальмонеллами и некоторыми другими условно-патогенными бактериями (Esherichia coli, Proteus vulgaris, Streptococcus faecalis, Bacillus ceteus и др.). Пищевые токсикоинфекции характеризуются внезапным началом и бурным развитием, выраженной интоксикацией организма, гастроэнтероколитом, нарушением водно-солевого обмена. Смертельные исходы встречаются довольно редко и обычно бывают связаны с развитием коллапса, у' Пищевые интоксикации (токсикозы). Возникают при употреблении пищи, содержащей токсин, накопившийся в ней в результате жизнедеятельности некоторых бактерий или микромицетов. Возбудителем бактериальных токсикозов прежде всего являются Clostridium botulinum и энтеротоксигенные штаммы Streptococcus aureus. Ботулизм обычно развивается при употреблении продуктов (чаще всего консервированных грибов домашнего приго- 341
товления, рыбы холодного копчения, консервов растительных продуктов, реже мяса, колбас), в которых в связи с нарушением правил изготовления создаются благоприятные условия для развития анаэробов. Инкубационный период обычно составляет 12 — 24 ч, однако может удлиняться до 10 дней. Чем он короче, тем тяжелее течение токсикоза. Клиническая картина ботулизма весьма характерна. Тошнота, рвота, сухость во рту, сильная жажда в сочетании с метеоризмом и запором, обусловленными па}2езо^цшшечцика Расстройство глотания и афония, вызванные параличом мягкого неба, языка, глолжи„^ аккомодации, мидриаз, диплопия, отсутствие реакции зрачков на свет, нистагм. Расстрой сдва^дыхания, обусловленные^развитием парезов дыхательных мышц и воздействием ботулотоксина на дыхатель- ньТй цёнтхГ]"~ Типично"' наличие тахикардии при нормальной температуре тела. Пищевые интоксикации, вызываемые энтеротоксином стафилококков, обычно бывают связаны с употреблением молочных продуктов или изделий, в которые они входят (мороженое, кремы и др.), реже — с мясными и овощными блюдами, консервами. Инфицирование пищи может происходить при контакте с ней лиц, страдающих гнойничковыми заболеваниями, больных ангиной. Частой причиной инфицирования молока служит мастит у коров. Стафилококковый энтероток- син термоустойчив, выдерживает длительное кипячение, автоклавирование, не разрушается при замораживании продуктов. Стафилококковая инфекция проявляется головной болью, поносом, возможно_развитие судирог, сердечно-сосудистых нарушений. Выздоровление обычно наступает в течение 1 —2-дне*ь- Микотоксикозы в настоящее время встречаются крайне редко. Они вызываются употреблением продуктов (крупы, мука), содержащих токсины грибов родов Fusarium, Aspergillus, Penicillium и некоторых других и алкалоиды спорыньи. ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ НЕМИКРОБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Отравления грибами имеют наибольшее практическое значение. Чаще всего они связаны с приемом в пищу несъедобных или условно съедобных грибов, требующих перед употреблением специальной обработки. Главными причинами таких отравлений являются незнание видов грибов, небрежность при их сборе и приготовлении, неосведомленность ° правилах их кулинарной обработки. 342
Отравлениясстрочкам^ обусловлены одновременным появлением (апре;ль^ШР^Ги:х внешним сходством со съедобными грибами с^орчкамиГОднако в отличие от них строчки содержат гельвелловую кислоту, обладающую выраженным гемоли- ттгахк!ш_^_ле1^^ действием. При высуйтавании строчков гельвелловая кисл~с?га~6кйс11яется кислородом воздуха и инактивируется, а при их 10 —20-минутном отваривании полностью переходит в отвар. Отравления строчками обычно происходят при употреблении в пищу недостаточно проваренных или нед осушенных грибов. Признаки отравления развиваются обычно после б—10-часового инкубационного периода. Появляются слабость, сильная головная боль и боль в эпига- стрии,^гошж)та, рвота, и^редк^_^тшготт~ТТри 1яжелом течении отравления отмечают увеличение печени и .селезёнки, судороги, .бред, помрачение сознания. Летальность достигает "30 /о. Смерть обычно наступает на 3 —4-й день от тетрей-сердечно- сосудиетой недостаточности, часто в коматозном состоянии. При вскрытии обнаруш1гГа1ЭТ^ Жёлтуш склер и слизистых оболочек, точечные кровоизлияния в слизи- стот^болочке-желудкагтблстой'й "под плеврой и эпикардом, жировую дистрофию "печени (вплоть до острой желтой атрофии), дистрофию миокарда я почек. Отравления бледной поганкой и ее разновидностями (зеленой, желтой, белой) обусловлены наличием в них сразу нескольких ядовитых веществ, из которых наиболее опасным является амашгт6т6ксйн."Он не разрушается высокой температурой пр1Г~^л1Шарн6й^ обработке грибов и желудочным соком. Содержащиеся в поганке другие токсины — аманито- гемолизин, фаллоидин, альфа- и бета-аманитин имеют несколько меньшее значение, так как теряют свои токсические свойства при нагревании до 70 °С и под воздействием желудочного сока. Отравления бледной поганкой происходят в основном из- за ее внешнего сходства со съедобными грибами — сыроежками, рядовками и шампиньонами. Для развития отравления достаточно половины и даже трети плодового тела гриба. Симптомы отравления проявляются спустя 8 — 24 ч. Внезапно возникают резкие боли в животе, появляются тоИПГота, рвота, холероподо(51юТ^^ТИПс1-ггоное--с приМё1сью~1крови, судороги (наиболее часто в йкроно~жных мышцах). Развиваются цианоз, олйгурйя, иногда переходящая в анурию, желтуха. Возможны бред, потеря сознания. Смерть наступает через 2 — 3 дня в результате паралича сосуДодвигательного центра. При исследовании трупа обычно наблюдают экхимозы и обширные кровоизлияния в серозных оболочК^'ЩтщстЪ^обШ!^ ке желудка и кишечника, а также в паренхиматозных орга-
нах. Кроме того, отмечают жировую дистрофию сердечной мышцы, печени, почек и скелетных мышц, иногда — гангренозные очаги в слизистой оболочке кишечника. Отравления мухомором (красным, пантерным, порфировым и др.) встречаются относительно редко, в основном у детей, и вызываются содержащимися в нем мускарином, ми- коатропином (мускаридином), микотоксином и другими токсичными веществами. Инкубационный период составляет от получаса л&^Гч. ^атем появляются тошнота, рвота, резкие колитообразвьгё^боли в животе тт водянистый стул. Возникают обильное потоотделение, слюно- и слезотечение, одышка, нарушение зрения вследствие миоза. Нередки спутанность сознания, галлюцинации, бред. В тяжелых случаях возможные^ дири1 и, разиАПие ступорозного и коматозного состояния. Исход отравления чаще всего благоприятный, однако при наличии судорог и комы возможно наступление смерти. При вскрытии обычно"Обнаруживают патоморфологические признаки, характерные для остро наступившей смерти, и явления гастроэнтерита. Клиническая картина отравления некоторыми другими видами грибов (ложные опята, чертовый, желчный) или неправильно заготовленными грибами-млечниками (свинушки, некоторые виды сыроежек и др.) не имеет специфических особенностей, присущих их определенному виду. Симптомы отравления появляются обычно через 0,5 —2 ч после употребления в пищу этих грибов и имеют в основном характер диспепсических явлений. В тяжелых случаях сильное обезвоживание организма может приводить к появлению судорог и развитию сердечно-сосудистых расстройств. Летальные случаи крайне редки. При судебно-медицинской экспертизе отравлений грибами существенное значение имеет проведение ботанического исследования остатков пищи, рвотных масс, содержимого желудка и кишечника. Отравления ядовитыми растениями встречаются в основном в теплое время года, чаще среди детей или туристов, употребляющих в пищу плоды, семена, стебли и корневища неизвестных растений. Отравления аконитом (борец синий) связаны, как правило, с применением его для самолечения в виде отваров, настоев и настоек. Содержащийся в нем аконитин вызывает слюнотечение, боль, чувство «царапанья» по ходу пищеварительного тракта, кожный зуд, сменяющийся онемением, миоз, одышку, иногда рвоту и понос, судороги. Обычно сознание сохранено. Тахикардия сменяется брадикардией и остановкой сердца в диастоле. Продолжительность отравления со 344
ставляет 2-4 ч. Смертельная доза аконитина — 4 — 5 мг. В желудке находят остатки растения. Преимущественно в северных районах страны встречаются отравления растущим по берегам водоемов болиголовом пятнистым (семейство зонтичных), содержащим алкалоид кониин. Они вызываются ошибочным употреблением в пищу корня болиголова вместо хрена или его листьев вместо петрушки. Типичным для отравления кониином является развитие при сохраненном сознании параличей, начинающихся с нижних конечностей и переходящих на туловище. Отмечаются также слюнотечение, жжение во рту, боли в желудке, рвота, понос, головокружение, паралич аккомодации и понижение температуры тела. Смерть наступает от прекращения сердечной деятельности и дыхания. Смертельная доза кониина — 0,5—1,0 г В основном у детей встречаются отравления цикутой (водяным болиголовом, вехом ядовитым) — многолетним растением, имеющим толстое мясистое корневище, похожее на корень сельдерея. Действующим началом цикуты служит содержащийся в ее соке цикутотоксин. Отравление проявляется общей слабостью, оцепенением, головокружением, сильными болями в желудке, слюнотечением, рвотой. Характерны наличие одышки, брадикардии, клонических судорог, развитие глубокой комы. Смерть обычно наступает на фоне коллапса от паралича дыхательного центра и дыхательной мускулатуры. При исследовании трупа выявляют лишь признаки остро наступившей смерти. В желудочном содержимом можно обнаружить фрагменты корневища растения. В садах, парках и лесополосах южных районов страны растут ракитник, дрок и пузырник — кустарники, в соцветиях и семенах которых содержится алкалоид цитизин. В больших дозах он вызывает отравление, проявляющееся судорогами, тошнотой, рвотой, поносом, болями в животе. В тяжелых случаях возможны помрачение сознания, появление бреда, галлюцинаций, развитие коматозного состояния, наступление смерти потерпевшего от остановки дыхания. У детей, как правило дошкольного и младшего возраста, встречаются отравления беленой черной, красавкой и дурманом, содержащими атропин, скополамин, гиосциамин и другие алкалоиды, обладающие м-холинолитическими свойствами (см. «Отравления ядами медиаторного действия»). Отравления ядовитыми продуктами животного происхождения. Встречаются относительно редко и в основном бывают обусловлены употреблением в пищу ядовитых икры и молок маринки, севанской хромули, усача, иглобрюха. В ряде случаев источником пищевых отравлений служат и съедобные 345
рыбы, приобретающие токсические свойства при определенных условиях: например, скумбрия, ставрида, макрель или тунец — за счет образования и накопления в них при неправильном хранении заурина (продукта трансформации гистиди- на), печень налима и щук — в период нереста. Встречаются отравления устрицами и мидиями, вызываемые накоплением в них в период цветения воды токсических веществ. Серьезную опасность представляет употребление в пищу ряда рыб, обитающих в южных морях, особенно рыб-собак, в печени, икре, молоках, кишечнике и коже которых содержится тетродотоксин, один из наиболее ядовитых животных ней- ротоксинов. Летальность при отравлении ими достигает 60 %. Токсическими свойствами обладают также кровь морских угрей и мурен, печень акул и морских черепах. В большинстве случаев отравления ядовитыми продуктами животного происхождения проявляются тошнотой, рвотой и диареей в сочетании с миалгиями, головной болью и общей слабостью. Возможны кожные высыпания. В тяжелых случаях наблюдают парестезию губ, языка, кожи лица и шеи, гиперсаливацию, афонию и дисфагию, вызванные параличом мышц гортани, атаксию, судороги. Сознание при этом остается, как правило, сохраненным. Наступление летального исхода бывает обусловлено параличом дыхательного центра. ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ Среди пищевых отравлений этой группы прежде всего следует выделить эпизодически наблюдаемую алиментарно-па- роксизмально-токсическую миоглобинурию, связанную с употреблением в пищу мелкой озерной рыбы — окуня, ерша, ряпушки, а также щуки, судака и налима из бассейна Балтийского побережья и Западной Сибири. Отравление проявляется внезапными приступами острых мышечных болей, вызывающих неподвижность человека, и миоглобинурией (моча при этом приобретает бурую окраску). Приступы продолжаются 2 — 4 дня и повторяются 3 — 7 раз через неопределенные сроки. Летальность достигает 2 %. Смерть пострадавшего наступает от асфиксии в результате поражения межреберных мышц и мышц диафрагмы. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Какие отравления относят к группе пищевых? 2. Какие вопросы ставят на разрешение судебно-медицинской экспертизы при расследовании случаев пищевых отравлений? 346
3. Какие заболевания относят к группе пищевых токсикоинфек- ций? Дайте характеристику их происхождения. 4. Какие заболевания относят к группе пищевых интоксикаций? Дайте характеристику их происхождения. 5. Укажите основные клинические проявления и принципы судебно-медицинской диагностики отравлений строчками, бледной поганкой и мухомором. 6. Употребление в пищу каких растений наиболее часто приводит к развитию пищевых отравлений? Дайте характеристику основным клиническим проявлениям этих отравлений и укажите принципы их судебно-медицинской диагностики. 7 Укажите основные источники пищевых отравлений, вызываемых продуктами животного происхождения. Глава 40 ОСОБЕННОСТИ ОСМОТРА МЕСТА ПРОИСШЕСТВИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОТРАВЛЕНИЕ При проведении осмотра места происшествия (обнаружения трупа) на отравление как возможную причину смерти могут указывать предсмертные записки, заявления свидетелей о высказывании покойным суицидальных намерений, обнаружение остатков яда или сильнодействующих лекарственных препаратов, их упаковок либо средств введения, характер обстоятельств и обстановка самого места происшествия. Ценную информацию дает осмотр трупа. Наиболее часто встречающимися признаками, ориентирующими на возможное отравление, являются: • желтушность кожного покрова и слизистых оболочек (при отравлении гемолитическими и гепатотропными ядами); • резко выраженное и быстро развивающееся мышечное окоченение (отравление стрихнином, цикутой, аконитом и др.) либо, наоборот, его отсутствие или слабая выраженность, замедленное развитие (отравление бледной поганкой, хлоралгидратом, кокаином и др.); • красный (отравление оксидом углерода, цианидами, сероводородом) или серо-коричневый (метгемоглобинобразующие яды) цвет трупных пятен; • миоз (отравление наркотиками опиатной группы, фосфорорганическими соединениями, мухомором) или мидриаз (отравление веществами, обладающими ат- ропиноподобным действием, никотином, анабазином); 347
• следы рвотных масс на коже (прежде всего лица, шеи и верхних конечностей); • химический ожог кожи вокруг отверстий рта и носа, слизистой оболочки рта, химический ожог кожи в области подбородка, передней поверхности шеи, верхних конечностей, промежности (отравление едкими ядами и солями тяжелых металлов); • наличие таблеток, порошкообразных и кристаллических веществ, частиц растительного происхождения в ротовой полости; • явления гингивита и стоматита, наличие серой или желтоватой каймы на деснах (отравление солями тяжелых металлов); • следы инъекций в «нетипичных» местах (передняя поверхность живота, бедер, межпальцевые промежутки кистей и стоп) в сочетании с множественными мелки ми рубчиками и гнойничками в этих участках тела. При подозрении на отравление необходимо выявить возможность контакта потерпевшего и лиц ближайшего его окружения с ядовитыми и высокотоксичными веществами, психологический климат (наличие конфликтных ситуаций) дома и на работе, состояние здоровья потерпевшего незадолго до смерти, употребление им лекарственных средств, их характер, клинические проявления «заболевания», приведшего к смерти, методы и средства оказания ему медицинской помощи. Специалист в области судебной медицины должен оказать содействие работникам правоохранительных органов, проводящим осмотр места происшествия, в отыскании, изъятии и направлении на исследование вещественных доказательств остатков яда, посуды (бутылки, стаканы), упаковок лекарственных препаратов (пузырьки, ампулы) и средств их введения (шприцы), рвотных масс или иных выделений, в которых могут сохраняться ядовитые вещества. При проведении судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа в случае возникновения подозрения на отравление необходимо соблюсти меры предосторожности против случайного попадания ядовитых и сильнодействующих веществ в труп извне или удаления их из него. Секционный стол, инструментарий, перчатки, лабораторная посуда должны быть химически чистыми, в процессе вскрытия запрещается пользоваться водой и дезинфицирующими средствами. При осмотре одежды необходимо целенаправленно исследовать ее на наличие возможных специфических повреждс- 348
ний от действия едких ядов (часто в виде дефектов или пятен на передней поверхности одежды и в области рукавов), загрязнений ее рвотными массами. Доставленные с трупом вещественные доказательства и обнаруженные при исследовании карманов одежды остатки яда, упаковки и средства его введения подлежат направлению на лабораторное исследование. Ряд особенностей имеет и сам порядок исследования трупа. После вскрытия брюшной и грудной полостей и описания органов in situ необходимо осмотреть и вскрыть сердечную сумку и сердце, набрать из его полостей кровь для судебно- химического и при необходимости — спектрального исследований. При подозрении на пероральное попадание яда в организм содержимое желудка, тонкой и толстой кишки раздельно изымают для последующего судебно-химического исследования. Особое внимание следует обратить на количество, запах, характер содержимого, состояние слизистой оболочки органов. Если наружным исследованием установлено, что яд был введен в организм через влагалище, матку или прямую кишку, то сразу (до вскрытия сердца) необходимо провести исследование этих органов. Далее порядок и техника вскрытия внутренних органов не отличаются от обычного. При проведении внутреннего исследования наиболее часто встречающимися признаками, ориентирующими на возможное отравление, являются: • спег^ифг^акий (отравление уксусной кислотой, фор малином, нашатырным спиртом, фенолом и его производными и др.) или характерный запах (чеснока при отравлении соединениями мышьяка; горького миндаля — цианидами, нитробензолом; прелых яблок тетраэтилсвинцом; сушеных грибов — дихлорэтаном и т.д.); • красный (отравление оксидом углерода, цианидами, сероводородом и др.) или буро^щ^ичневыях (отравление метгемоглобииобразующими ядами)~цвет крови, мягких тканей и внутренних органов; • лаковый вид Kjx>eu_3a счет гемолиза эритрощапов (от- равленТГе^уксусной кислотой, Мышьяковистым водородом, лизолом, строчками, змеиным ядом и др.); • химический ожог слизистой оболочки по ходу желудоч- но^йшёчнбго 'тракта в виде ее набухания и разрыхления (отравление соединениями ртути, свинца, меди и др.), колликыщионного (едкие щелочи) или коагуляци- онного некроза (кислоты); желтая или красная окрас 349
^^^кдо^шз^ровлмныд: тканей (соответственно ощ- равленияаздгптт—киелетой^.^ гидроксидом аммония, перманганатом калия и др.); • обнаружение таблеток, кристаллов, частей растений в'содержимом желудка (отравление лекарственными средствами, ядовитыми растениями, соединениями мышьяка и др.); • резко выраж^ный отек и. набухание стенки топкой киижж^оч^&шщй^ групповых и со- литарных фолликулов, наличием фибринозного выпота в брюшной полости (отравление соединениями мышьяка и др.); • явления язвенно-некротического колита (отравление солями тяжелых металлов); • резкол.-уп?личегше массы (до^4йО~^?Ой^г) и размеров, набухание ткани почек (отравление этиленгликолсм, четыреххлористым углеродом, препаратами ртути, гемолитическими ядами); • переполнение мочевого^ пузыря в сочетании с отеком ложа желчного пузыря и обесцвеченным содержимым двенадцатиперстной кишки (отравление этанолом); • охрямп^елтая. желпюкрасная, мускатная окраска печени (отравление этиленгликолсм, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, хлороформом, соединениями фосфора, мышьяка и др.); • резкое полнокровие («синюха») головного мозга (отравление Шилёнгликолем), розовато желтый (цвет «гортензии») оттенок белого вещества (отравление бензином), симметричные кровоизлияния или очаги размягчения в веществе головного мозга (отравление метанолом, оксидом углерода и др,). При подозрении на отравление обязательным является применение лабораторных исследований. Наиболее информативными являются судебно-химическое и гистологическое исследования. При оценке результатов лабораторных исследований необходимо иметь в виду, что они позволяют устанавливать лишь наличие (отсутствие) в присланном материале того или иного ядовитого или высокотоксичного вещества, тех или иных морфологических изменений, но еще не доказывают (отрицают) имевшего место отравления. Ложноположительный результат судебно-химического исследования возможен при использовании токсичных препаратов для консервирования трупа до его вскрытия, случайном попадании ядовитых веществ в труп или направленные на исследование объекты, на- 350
конец, технических погрешностях при проведении собственно судебно-химического исследования. Наряду с этим, даже если причиной смерти являлось отравление, возможен и отрицательный результат судебно-химического исследования. Такие случаи встречаются при разрушении яда или(и) выделении его из организма до наступления смерти потерпевшего, при неправильном изъятии или хранении объектов исследования, дефектном проведении анализов, использовании неадекватного применительно к конкретной ситуации метода исследования. Наибольшие трудности представляет посмертная судебно- медицинская экспертиза отравлений в случаях оказания потерпевшему медицинской помощи. Использование анти- дотной и заместительной гемотерапии, гемо- и перитонеаль- ного диализа, гемо- и плазмосорбции и т.д. оказывает существенное влияние как на клиническую картину отравления и вызываемые им патоморфологические изменения, так и результаты лабораторных исследований. Правильная постановка диагноза отравления во многом зависит от своевременного проведения лабораторных исследований, направленных на обнаружение и идентификацию ядовитого вещества. Поэтому сразу же после поступления пострадавшего в лечебное учреждение должен быть проведен токсикологический анализ промывных вод, крови и мочи. При отсутствии такой возможности эти объекты, а также рвотные массы, фекалии и доставленные с потерпевшим в лечебное учреждение остатки яда, посуда или упаковка, в котором он находился, должны быть помещены в химически чистую посуду, опечатаны и переданы работникам правоохранительных органов для дальнейшего направления на исследование в судебно-медицинскую лабораторию. С учетом вышеизложенного вывод (заключение эксперта) об отравлении как причине смерти должен основываться на совокупной оценке всех имеющихся в распоряжении эксперта данных — следственных и медицинских документов, результатов судебно-медицинской экспертизы трупа и лабораторных исследований. Судебно-медицинская экспертиза в случае несмертельного отравления производится для оценки степени вреда здоровью и установления причинно-следственной связи между отравлением и причинением вреда здоровью. Выводы эксперта в этом случае основываются на результатах анализа следственных материалов и подлинных медицинских документов, включая данные клинических лабораторных исследований, стационарного или амбулаторного судебно-медицинского освидетельствования потерпевшего. 351
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Что может указывать при проведении осмотра места происшествия на отравление как возможную причину смерти потерпевшего? 2. В чем состоят особенности судебно-медицинского исследования трупа при подозрении на отравление? 3. Укажите основные признаки, встречающиеся при исследовании трупа, указывающие на смерть от отравления. 4. Какие виды лабораторных исследований наиболее часто используются для диагностики отравлений, каков принцип оценки результатов этих исследований? 5. Какие основные вопросы ставятся на разрешение судебно-медицинской экспертизы при смертельных и несмертельных отравлениях? 6. На чем основывается экспертный вывод об отравлении как причине смерти? 7 Как устанавливаются факт отравления и само отравляющее вещество при смерти пострадавшего, находившегося на лечении?
раздел VI ЭКСПЕРТИЗА ПОТЕРПЕВШИХ, ПОДОЗРЕВАЕМЫХ, ОБВИНЯЕМЫХ И ДРУГИХ ЛИЦ Глава 41 ПОВОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Экспертиза и освидетельствование потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц являются одними из наиболее частых видов экспертизы. Это связано с тем, что в случаях уголовных преступлений против жизни, здоровья и личности человека многие специальные вопросы, интересующие следствие и суд, могут быть решены только при проведении судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, судебно-медицинская экспертиза бывает необходимой и при рассмотрении гражданских дел, связанных с причинением вреда здоровью. Основными поводами для производства, судебно-медицинской экспертизы (освидетельствования) являются следующие. Установление при повреждениях и болезнях: • характера и степени тяжести причиненного вреда здоровью и решение других вопросов, связанных с этим; • стойкой утраты трудоспособности (в ситуациях, возникающих в быту); • симуляции и диссимуляции при: а) повреждениях; б) болезнях; • аггравации при а) повреждениях; б) болезнях; • искусственно вызванных болезней; • искусственно вызванных самоповреждений; • рубцов как последствий бывших повреждений или заболеваний; • состояния здоровья; • заражения венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией. Определение половых состояний: • спорной половой принадлежности (гермафродитизм); • девственности и бывшего полового сношения; 353
• половой способности у женщин: а) к совокуплению; б) к зачатию; • половой способности у мужчин: а) к совокуплению; б) к оплодотворению; • беременности; • аборта; • родов: а) недавних; б) давних. Экспертиза при половых преступлениях по поводу: • насильственного полового акта (изнасилования); • развратных действий; • насильственных действий сексуального характера. Экспертиза по иным поводам: • установление возраста; • идентификации личности; • алкогольного опьянения; • исключение отцовства и материнства (при спорном отцовстве и материнстве, при подозрении на подмену детей в родильном доме и др.). Наиболее часто возникает необходимость установления вреда, причиненного здоровью, степени этого вреда, давности, механизма и способов его причинения. Если исследования производятся экспертом по постановлению представителей органа следствия и дознания или по определению суда, то в этих случаях они носят характер экспертизы и оформляются в соответствии с требованиями УПК РФ в виде «Заключения эксперта». В других случаях, когда речь идет о причинении легкого вреда здоровью и пострадавший обращается с жалобой непосредственно в суд в порядке так называемого «частного обвинения», уголовные дела не возбуждают и предварительное следствие не проводят. В этих случаях по письменным направлениям, выдаваемым в отделениях милиции или в районных судах, производят освидетельствование потерпевших и результаты оформляют в виде «Акта судебно-медицинского освидетельствования». Перед проведением судебно-медицинской экспертизы или освидетельствования эксперт обязан установить личность свидетельствуемого по паспорту или заменяющему его доку- 354
менту. Паспортные данные должны быть внесены в «Заключение эксперта» или в «Акт судебно-медицинского освидетельствования». У свидетельствуемого путем опроса выясняют обстоятельства происшедшего события и заносят в вводную часть «Заключения эксперта» или «Акта судебно-медицинского освидетельствования». Рекомендуется ознакомление с другими материалами, имеющимися в следственном деле и касающимися происшедшего события. Особое внимание должно быть уделено изучению медицинских документов (в подлинниках). Освидетельствования проводят в амбулаториях и отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы, в стационарах, а также в кабинетах следователя, в помещении милиции, суда, местах заключения. При проведении ряда экспертиз возникает необходимость привлечения специалистов (акушера-гинеколога, невропатолога, нейрохирурга, рентгенолога и т.д.). Если потерпевший (подозреваемый или обвиняемый) находится на стационарном лечении, его освидетельствование производят в стационаре. Освидетельствование необходимо проводить безотлагательно, так как с течением времени и под влиянием лечения изменяются характер и проявления повреждения, меняется состояние здоровья. В соответствии с требованиями УПК следователь имеет право присутствовать при проведении экспертизы. Однако если в процессе освидетельствования обнажаются части тела свидетельствуемого, то присутствие при этом следователя другого пола, чем свидетельствуемый, не разрешается. Не допускаются действия, опасные для здоровья или унижающие достоинства личности. При освидетельствовании по поводу половых преступлений необходимо присутствие медицинского работника (фельдшер, медсестра, лаборант) того же пола, что и свидетельствуемое лицо. «Правилами судебно-медицинской акушереко-гинекологи- ческой экспертизы» предусматривается присутствие родителей и представителей органа народного образования при гинекологическом осмотре лиц, не достигших 16 лет Иногда при проведении экспертиз по поводу причинения вреда здоровью экспертиза начинается тогда, когда следов телесных повреждений либо уже нет, либо телесное повреждение значительно изменило свой характер. В этих случаях устанавливать наличие и характер причиненного человеку вреда приходится по представленным эксперту медицинским документам (амбулаторным картам, медицинским картам стационарного больного и др.) Необходимо использовать толь- 355
ко подлинники этих медицинских документов. Если в медицинских документах не содержится достаточных объективных данных о характере телесных повреждений, их исходе тяжести причиненного вреда здоровью, судебно-медицинский эксперт должен воздержаться от заключения или возбудить ходатайство перед лицом, назначившим экспертизу, о предоставлении необходимых данных. В соответствии с УПК судебно-медицинская экспертиза может быть первичной, дополнительной и повторной. Эти экспертизы могут производиться либо одним экспертом, либо несколькими (комиссией). В абсолютном большинстве случаев экспертиза носит характер первичной и завершается составлением заключения эксперта. При недостаточной ясности и полноте такого заключения или возникновении новых обстоятельств, которые не были известны на момент вынесения постановления о назначении экспертизы, может быть назначена дополнительная экспертиза. Она, как правило, поручается тому же эксперту (экспертам), который проводил(и) первичную экспертизу, но может быть поручена и другому эксперту При наличии у представителей следствия или суда, назначивших экспертизу, сомнений в правильности, объективности и обоснованности заключения эксперта назначается повторная экспертиза. Производство ее поручается другому эксперту или комиссии экспертов, в состав которой включаются высококвалифицированные специалисты (в зависимости от специфики дела). Экспертизу определения степени утраты общей (а в некоторых случаях и профессиональной) трудоспособности в уголовных и гражданских делах (при возбуждении иска о возмещении ущерба за причинение вреда здоровью в связи с полученной травмой) в соответствии с правилами проведения таких экспертиз производят только в республиканских, краевых и областных центрах комиссиями из нескольких специалистов. Председателем такой комиссии является судебно-медицинский эксперт. Обычно на разрешение экспертных комиссий ставятся следующие вопросы: определение степени утраты общей и профессиональной трудоспособности; необходимость постороннего ухода, дополнительного питания, санаторно-курортного лечения; необходимость и сроки повторного освидетельствования. Экспертизу проводят после окончания лечения и определившегося исхода. В распоряжение экспертной комиссии предоставляются подлинники медицин" ских документов, отражающие характер повреждения и все этапы лечения. Определение степени стойкой утраты обтеи трудоспособности (в процентах) производится по таблицам- 356
издаваемым органами социального страхования и утвержденным Министерством финансов РФ. Заключение эксперта не выдают на руки свидетельствуемому, а направляют лицу, назначившему экспертизу Практика проведения экспертиз потерпевших, подозреваемых и обвиняемых показывает, что нередко свидетельствуемые искажают существо события, преувеличивают (или преуменьшают) тяжесть причиненного вреда здоровью, указывают искаженные сроки причинения повреждений и т.д. В связи с этим судебно-медицинский эксперт должен быть особо внимателен к субъективным заявлениям, сопоставляя и анализируя их в соответствии с объективными данными освидетельствования. Необходимо полностью исключить предвзятое отношение к заявлениям свидетельствуемого или к его поведению, поскольку такое предвзятое отношение может явиться причиной грубых экспертных ошибок. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Перечислите поводы для судебно-медицинской экспертизы (освидетельствования) потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц. 2. Как организуют проведение этих видов экспертиз? 3. Какие документы составляет судебно-медицинский эксперт при экспертизе и освидетельствовании потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц? Глава 42 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ Амбулаторное и стационарное судебно-медицинское освидетельствование потерпевших, подозреваемых и других лиц является необходимым не только при экспертизе хмеханичес- ких повреждений и последствий иных внешних воздействий на организм человека, но и для установления физического состояния здоровья и его болезненных нарушений. Установление состояния здоровья. Поводами для назначения судебно-медицинской экспертизы состояния здоровья служат: • необходимость определения физического состояния свидетеля или потерпевшего, когда возникнет сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания (предусмотрено УПК РФ); 357
• отказ свидетеля, обвиняемого явиться в суд под предлогом плохого состояния здоровья; • заявление подозреваемого или обвиняемого, содержащегося в следственном изоляторе, о невозможности участвовать в проведении следственных действий (допросах, следственных экспериментах) под предлогом плохого состояния здоровья; • отказ от призыва на военную службу и от выполнения обязанностей военной службы в связи с наличием заболевания (если оно не подтверждается медицинскими документами и обычным медицинским освидетельствованием); • необходимость установления состояния здоровья и следов бывших ранений; • необходимость в санаторно-курортном лечении, усиленном питании при возбуждении исков в гражданском процессе. Ввиду особой сложности экспертиза состояния здоровья проводится комиссией с участием высококвалифицированных врачей-клиницистов соответствующих специальностей. При экспертизе состояния здоровья, если это необходимо, производят стационарное обследование в лечебных учреждениях для объективной проверки жалоб, предъявляемых свидетельствуемым . Следует иметь в виду, что при проведении экспертиз состояния здоровья может наблюдаться стремление свидетельствуемого «утяжелить» {аггравация) или «ослабить» {'дезаг- гравация) и скрыть симптомы имеющегося заболевания (дис- симуляция) или, наоборот, изобразить несуществующее заболевание {симуляция), предъявить симптомы заболевания, вызванного искусственно. Могут встречаться разные сочетания названных выше форм искажения истинного состояния здоровья или картины болезни. Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья должна основываться на тщательном анализе анамнестических сведений, характера и особенностей жалоб свидетельствуемого, объективных данных, полученных в ходе клинического обследования. Следует отметить, что нельзя ограничиваться проверкой только тех жалоб, которые предъявляет свидетельствуемый. Необходимо проверять состояние всс-х органов и систем организма, так как в практике нередко встречаются случаи обнаружения серьезных заболеваний, иД наличие которых свидетельствуемый жалоб не предъявлял При проведении экспертизы обязательно учитывают Данные медицинских документов (в подлинниках), в которы* 358
содержатся сведения о заболеваниях, перенесенных свидетельствуемым в прошлом, могущих иметь хроническое течение или оставивших после себя определенные последствия. Полученные в процессе проведения экспертизы материалы должны быть полностью объективно отражены в судебно-медицинской документации. Определение степени стойкой утраты трудоспособности. Судебно-медицинским экспертам приходится часто устанавливать степень'стойкой утраты трудоспособности. Это необходимо для определения степени причинения вреда здоровью, когда ее устанавливают не по опасности для жизни, а по исходу повреждения, поскольку размер стойкой утраты трудоспособности является одним из критериев степени причиненного вреда здоровью. Кроме того, необходимость в определении размера стойкой утраты общей (а иногда и профессиональной) трудоспособности возникает в случаях, когда в судах рассматриваются дела о материальном возмещении вреда здоровью в связи с бытовыми или транспортными травмами, а также в гражданских исках к родителям на содержание детей или к взрослым детям на содержание престарелых родителей, в бракоразводных и других делах. Под трудоспособностью вообще понимают совокупность физических и духовных возможностёй~человека (зависящих от состояния его здоровья), позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью. Различают: общую трудоспособность — способность к неквалифицированному труду и самообслуживанию; профессиональную трудоспособность — способность человека к труду в определенной профессиональной сфере; специальную трудоспособность — способность человека К профессиональной деятельности с определенной специальностью (например, не просто врач, а врач-хирург; не просто строитель, а строитель-монтажник и т.д.). В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (уголовным, гражданским, семейным, трудовым и законодательством об охране здоровья граждан) Возмещение вреда, который причинен здоровью человека, Производится путем материального возмещения убытков, которые понес и несет пострадавший в связи с потерей или Уменьшением заработной платы. Размер убытков в свою очередь зависит от степени утраты трудоспособности пострадавшим субъектом. 359
В результате причинения вреда здоровью человека ра;цПь вается нетрудоспособность, которая может быть либо стой, кой (постоянной), либо временной (т.е. такой, когда через определенный промежуток времени здоровье потерпевшего и его трудоспособность восстанавливаются). Определение временной утраты трудоспособности производится лечащими врачами поликлиник и стационаров, врц- чебно-контрольными комиссиями (ВВК). Ими выдаются больному листки временной нетрудоспособности или справки (для учащихся, студентов, неработающих), по окончании действия которых человек вновь возвращается к своему прежнему труду. Стойкую утрату трудоспособности и ее размеры (степень и характер инвалидности) определяют, кроме судебно-медицинских экспертных комиссий, также и врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). В задачи ВТЭК входит определение стойкой утраты трудоспособности, наступившей в результате заболеваний или травм, полученных в связи с производственной деятельностью. Стойкую утрату трудоспособности ВТЭК устанавливают применительно к трем группам инвалидности: / группа (получающие эту группу люди непригодны к труду вообще и нуждаются в постороннем уходе), // группа (непригодны к определенному профессиональному труду, но не нуждаются в постороннем уходе) и /// группа (непригодны к определенной профессиональной деятельности, но способны работать со сниженной квалификацией в другой профессиональной сфере или в облегченных условиях). Судебные медики, как уже было сказано, определяют степень стойкой утраты трудоспособности только в процентах но отношению к полной трудоспособности, которая принимается за 100 %, пользуясь при этом таблицами, разрабатываемыми органами государственного страхования и согласованными с Министерством финансов РФ. Определение степени стойкой утраты трудоспособности требует строго индивидуального подхода к свидетельствуемому с учетом состояния здоровья, особенностей организма, возраста, профессии, условий труДа и быта, поскольку примерно одно и то же повреждение или заболевание у разных людей может иметь различные исходы вследствие различных компенсаторных и адаптационных возможностей разных людей. Экспертиза заражения венерическими заболеваниями. В уголовном праве заражение венерической болезнью рас сматривается как преступление против здоровья, и ответственность за него предусмотрена ст. 121 УК РФ. Наказуемым является факт заражения другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него за- 360
колевания. Ответственность усиливается, если заражению подверглись двое или более лиц либо несовершеннолетнее у, Уголовное наказание как форма борьбы с распространением венерических заболеваний является крайней мерой. Профилактика венерических заболеваний обеспечивается прежде jjcero комплексом социальных, культурных и медицинских Мероприятий. Венерическими заболеваниями являются сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз, хламидиоз щ др. Всего известно 18 болезней, передающихся половым путем. '? Возбуждение уголовного дела обычно связано с заявлением пострадавшего о заражении венерической болезнью, которое может поступать от самого пострадавшего или от медицинского учреждения. Экспертизу заражения венерической болезнью производят комиссией в составе судебно-медицинского эксперта, дерматовенеролога и, при необходимости, уролога, гинеколога И других врачей-специалистов. Обязательному освидетельствованию подлежат пострадавшее лицо и лицо, подозреваемое как источник заражения. Необходим также детальный анализ подлинников медицинских документов на этих риц. Экспертиза заражения ВИЧ-инфекцией. Уголовный Кодекс РФ предусматривает уголовную ответственность за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией или за заведомое подавление другого лица в опасность такого заболевания. Ст J!22 УК РФ предусматривает в этом случае 4 состава преступления. (- i 1. Заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией. lL 2. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знав- щим о наличии у него этой болезни. f 3. Заражение ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии У него этой болезни, совершенное в отношении двух или Ролее лиц либо несовершеннолетнего. 4. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие Ненадлежащего выполнения медицинским работником своих Профессиональных обязанностей. При подозрении на заражение ВИЧ-инфекцией возбуждается уголовное дело и назначается судебно-медицинская экспертиза для разрешения интересующих следствие вопросов: Является ли подозреваемый источник заражения вирусоноси- 361
тел ем ВИЧ; болен ли он СПИДом, проходил ли он лечение при наличии у него этого заболевания (факт лечения указывает на то, что человек знал о наличии у него заболевания СПИДом); какова давность заболевания; мог ли подозреваемый явиться источником заражения ВИЧ-инфекцией другого лица; какова давность заболевания у пострадавшего, какие клинические проявления заболевания СПИДом имеются у него? Если речь идет о заражении ВИЧ-инфекцией пострадавшего в медицинском учреждении, необходимо решить вопросы о том, каким путем произошло заражение, какие правила и инструкции были нарушены и кем именно. Эти экспертизы сложны и трудоемки. Сложность экспертиз определяется, в частности, тем, что инкубационный период при заражении СПИДом колеблется от нескольких месяцев до 5 лет, а само заболевание проявляется рядом неспецифических болезненных проявлений и симптомов. Ввиду особой сложности подобных экспертиз они должны проводиться комиссией, состоящей из высококвалифицированных специалистов (судебно-медицинского эксперта, инфекциониста, иммунолога, бактериолога и др.), в республиканских, областных и краевых бюро судебно-медицинской экспертизы. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите поводы для судебно-медицинского установления состояния здоровья. 2. Назовите виды утраты трудоспособности. 3. Из чего складывается экспертиза заражения венерическими болезнями и СПИДом? Глава 43 ЭКСПЕРТИЗА ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ Судебно-медицинскую экспертизу вреда здоровью производят в соответствии с УК РФ, предусматривающим уголовную ответственность за умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью, и с «Правилами судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью», утвержденными МЗ РФ (1997) и согласованными с Генеральной прокуратурой РФ- Верховным судом РФ и Министерством внутренних дел РФ Основанием для проведения судебно-медицинской экспертизы служит постановление следователя (дознавателя) или определение суда. 362
В задачи судебно-медицинского эксперта при производстве этого вида экспертиз обязательно входит решение следующих вопросов. (V) Установление факта причинения вреда здоровью и его медицинская характеристика (рана, перелом и др.). (Т^ Выяснение механизма причинения вреда здоровью (воздействие одного или нескольких факторов внешней среды и механизм его действия). (© Определение давности причинения вреда здоровью. (Л) Установление степени тяжести вреда здоровью. Кроме того, перед экспертом могут быть поставлены другие вопросы в связи с особенностями обстоятельств, при которых был причинен вред здоровью (выявление конкретного экземпляра орудия травмы и др.). Судебно-медицинскую экспертизу производят путем медицинского освидетельствования потерпевших. При этом обязательно устанавливают личность свидетельствуемых по паспорту или иному документу, удостоверяющему личность. Данные из этих документов указывают в «Заключении эксперта» . Производство экспертизы только по медицинским документам (карта стационарного больного, амбулаторная карта и др.) допускается лишь в исключительных случаях при невозможности проведения экспертом обследования потерпевшего и лишь при наличии медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений. Изучение экспертом подлинников медицинских документов на потерпевших имеет весьма важное значение, ибо нередко потерпевшие обращаются в лечебное учреждение по поводу полученных повреждений и определенное время находятся на излечении. Первоначальный вид повреждений может значительно измениться (под влиянием оперативного или консервативного лечения), а часть или даже все из них могут полностью изгладиться. В этих случаях вопрос о наличии, особенностях и тяжести вреда здоровью можно решить лишь на основании клинических данных, содержащихся в медицинских документах. Вместе с тем эти данные из медицинских документов должны быть подвергнуты критическому анализу Как указано в «Правилах», если в медицинских документах диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния), вызванного воздействием фактора внешней среды, установлен недостоверно и не подкреплен объективными данными, тяжесть вреда здоровью (а иногда и само Наличие вреда здоровью) не определяется. 363
Точно так же не может быть установлена тяжесть вреда здоровью в тех случаях, если не определен исход неопасного для жизни вреда здоровью или свидетельствуемый отказывается от необходимых дополнительных (лабораторных, рентгенологических, инструментальных или других) исследований, без которых не может быть оценен характер вреда здоровью. Не устанавливают факт причинения вреда здоровью, если пострадавший не является на назначенный ему повторный осмотр, а также если на момент освидетельствования признаков вреда здоровью не имеется и при этом отсутствуют медицинские документы, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью. Понятие вреда здоровью. Под вредом здоровью следует понимать нарушение анатомической целости и(или) физиологической функции органов или тканей от воздействия повреждающего фактора (факторов) внешней среды, проявляющееся либо в повреждении, либо в заболевании, либо в болезненном состоянии. Повреждающий фактор материальное тело или явление, способное причинить вред здоровью человека. Повреждающие факторы подразделяются на физические (механические, термические, барометрические, электромагнитные, радиационные), химические, биологические и психические. Квалифицирующими признаками, указывающими на наличие и характер вреда здоровью, являются: — опасность вреда здоровью для жизни человека; расстройство здоровья и его длительность; — расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности; — утрата зрения, речи, слуха; — утрата какого-либо органа либо утрата органом его функций; — полная утрата профессиональной трудоспособности; — прерывание беременности; — неизгладимое обезображение лица; психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией. Для установления вреда здоровью и его тяжести достаточно одного из этих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью. УК РФ предусматривает ответственность за причинение 364
тяжкого вреда здоровью, вреда здоровью средней тяжести Л легкого вреда здоровью (статьи 111 — 115). По ст. 111 УК РФ, к тяжкому вреду здоровью относятся: — опасный для жизни вред здоровью; неопасный для жизни вред здоровью, повлекший за собой хотя бы одно из перечисленных в ст. 111 УК РФ последствий, т.е. закончившийся одним из указанных в этой статье последствий. Опасным для жизни вредом здоровью считаются как повреждения, так и заболевания и патологические состояния, вызванные одним или несколькими факторами внешней среды, которые в момент причинения или при обычном своем течении заканчиваются смертью или создают реальную угрозу жизни. УК РФ не дает перечня опасных для жизни повреждений и патологических состояний. Этот перечень содержат «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» в пунктах 31 —35. Опасными для жизни повреждениями являются повреждения, которые по своему характеру (по анатомо-морфоло- гическим проявлениям) создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти, а также повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не носит случайного характера (т.е. имеет место прямая причинная связь между повреждением и его осложнением). В необходимых случаях при решении вопроса о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим для жизни, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) соответствующей специальности. К группе опасных для жизни повреждений относятся: • проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга; • открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа; • ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела; • проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга; • переломовывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторон- 365
ние переломы дуг 1 и II шейных позвонков, в том чис^е и без нарушения функции спинного мозга; • вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков; • закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга- • перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга; • ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и ви- лочковой желез; • ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения органов; • ранения живота, проникающие в полость брюшины; • ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки); • открытые ранения органов забрюшинного пространства (почки, надпочечники, поджелудочная железа); • разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала; • двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом крестцово-подвздошного сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней частях с нарушением его непрерывности; • открытые переломы длинных трубчатых костей плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов; • повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой1 бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен; • термические ожоги III—IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела; ожоги Ш степени более 20 % поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30 % поверхности тела. К опасным для жизни состояниям, которые могут осложнить перечисленные выше повреждения, а также другие повреждения и заболевания или болезненные состояния, вызванные повреждающим фактором внешней среды, относятся: 366
• шок тяжелой степени (III— IV степени) различной этиологии; • кома различной этиологии; • массивная кровопотеря; • острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения; • острая почечная или печеночная недостаточность; • острая дыхательная недостаточность тяжелой степени; • гнойно-септические состояния; • расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовая или жировая) сосудов головного мозга, тромбоэмболии; • сочетание угрожающих жизни состояний. Угрожающие жизни состояния — это один из вариантов опасного для жизни вреда здоровью, приведшего к такому расстройству функций органов, систем органов и организма в целом, которое не может корригироваться путем саморегуляции организма пострадавшего и не восстанавливается без проведения специального комплекса медицинских мер по восстановлению жизнедеятельности организма. Неопасный для жизни вред здоровью, являющийся тяж- Ким по последствиям. Последствия повреждений или заболеваний, причиненных воздействием повреждающих факторов рнешней среды,— это исход повреждений или заболеваний. Поэтому судебно-медицинскую экспертизу оценки тяжести неопасного для жизни вреда здоровью производят после определившегося исхода повреждений или заболеваний. ! К неопасным для жизни, но тяжким по наступившим последствиям относят следующие виды вреда здоровью. 1. Потеря зрения. Под этим понимают полную стойкую (постоянную) слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение остроты зрения до 0,04 и ниже (счет пальцев на расстоянии 2 м и до светоощущения). Потеря зрения на один глаз расценивается «Правилами» Как утрата органом его функций и также относится к тяжкому вреду здоровью. Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю Органа. Потеря слепого (до травмы) глаза квалифицируется ho длительности расстройства здоровья. 2. Потеря речи, под которой понимается как анатомическая потеря языка, так и потеря способности выражать свои 367
мысли членораздельными звуками, понятными окружающие либо в результате потери голоса. 3. Потеря слуха, под которой понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3 — 5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо как утрата органом его функций относится к тяжкому вреду здоровью. При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств (корригирующие очки, слуховые аппараты и т.д.). 4. Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций, под которыми следует понимать: — потерю руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность); — потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью; — потерю производительной способности, под которой у мужчин понимают способность к половому акту и оплодотворению, а у женщин — потерю способности к половому акту, зачатию, вынашиванию беременности и деторождению. Потеря одного яичка у мужчин приравнивается к потере органа и поэтому также расценивается как тяжкий вред здоровью. 5. Психическое расстройство, вызванное воздействием повреждающего фактора внешней среды. Наличие психического расстройства, его диагностику и причинную связь с воздействием повреждающего фактора внешней среды, а также тяжесть психического заболевания устанавливает судебно- психиатрическая экспертиза. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, пр0- изводят комиссионно судебно-медицинский эксперт с психиатром, наркологом, токсикологом (после проведения судеб- но-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экспертизы ). 6. Повреждения, заболевания, патологические cocrofljjil^ повлекшие за собой стойкую утрату общ ей трудоспос об у[остИ Tie менее чем на одну треть. Под общей трудоспособностью понимают способность чс ловека к самообслуживанию и неквалифицированному труДУ 368
Определение величины стойкой утраты общей трудоспособности производят по специальной таблице, прилагаемой к «Правилам». Стойкая утрата трудоспособности это такая необратимая (постоянная) утрата функций, которая не восстановится до конца жизни. Установить наличие стойкой утраты трудоспособности возможно только при определившемся исходе повреждения или заболевания. «Правила» допускают одно исключение из этого положения. Стойкой, с судебно-медицинской точки зрения, следует считать утрату общей трудоспособности при длительности расстройства здоровья продолжительностью свыше 120 дней (п.15 «Правил»). К подобным случаям следует относить такие, когда пострадавший после травмы или заболевания, вызванного повреждающим фактором внешней среды, остается нетрудоспособным в течение более 120 дней и при этом не наблюдается прогрессирующей тенденции к выздоровлению. У детей утрату трудоспособности определяют по тем же правилам, что и у взрослых людей. У инвалидов стойкую утрату трудоспособности определяют, как и у практически здоровых людей, наличие инвалидности в расчет не принимается. Например, инвалиду I группы, слепому, при дорожно- транспортном происшествии причинено повреждение, в результате которого ампутирована раздробленная стопа, что, как уже отмечалось, расценивается как потеря органа (а также как и стойкая утрата общей трудоспособности более 1/3), поэтому вред здоровью, причиненный этому человеку, будет оценен как тяжкий. 7 Прерывание беременности независимо от ее срока, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствусмой. Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссионно с участием акушера-гинеколога. 8. Неизгладимое обезображение лица. Обезображение является не медицинским, а эстетическим понятием, и поэтому судебно-медицинский эксперт не устанавливает наличие обез- ображения лица. Это является прерогативой суда. При повреждениях лица эксперт устанавливает тяжесть причиненного вреда здоровью в соответствии с признаками, указанными в статьях УК и детализированными в «Правилах» (опасность для жизни, длительность расстройства здоровья и др.) Кроме того, эксперт должен определить, является ли повреждение лица изгладимым или неизгладимым. Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения 13—1496 369
или значительное уменьшение их выраженности (т.е. выраженность рубцов, деформаций, нарушение мимики и др.) с течением времени или под влиянием нехирургических (консервативных) средств ( массаж, физиопроцедуры, мази и т.д.). Если же для устранения этих последствий требуется косметическое оперативное вмешательство, то такое повреждение считается неизгладимым. 9. Полная утрата профессиональной способности. Профессиональная трудоспособность — способность к определенной профессиональной деятельности — врача, инженера, педагога, артиста и др. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности эксперт руководствуется «Положением о порядке установления врачебно-трудовымп экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работниками, получившими увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей» (утверждено постановлением Правительства РФ от 23 апреля* 1994 г. № 329). 10. Заболевания наркоманией или токсикоманией. Выше уже указывалось, что экспертизы по установлению наличия этих заболеваний производятся комиссионно, с обязательным привлечением в качестве экспертов врачей-специалистов наркологов или токсикологов. Вред здоровью средней тяжести. Уголовная ответственность за умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью предусмотрена ст. 112 УК РФ: «/. Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, неопасного для жизни человека и не повлек- шего последствий, указанных в ст. 111 настоящего Кодекса, но вызвавшего длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть — наказывается арестом на срок от трех до шести месяцев или лишением свободы на срок до трех лет». Таким образом, по смыслу ст. 112 УК РФ в соответствии с «Правилами» признаками вреда здоровью средней тяжести являются: • отсутствие опасности для жизни последствий трав' мы или заболевания, вызванных повреждающим фактором внешней среды, указанных в ст. 111 УК РФ*' • длительное расстройство здоровья продолжительностью свыше 3 нед (более 21 дня); 370
• значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть (от 10 до 30 % включительно). Легкий вред здоровью. Уголовная ответственность за умышленное причинение легкого вреда здоровью предусмотрена ст. 115 УК РФ: «Умышленное причинение легкого вреда здоровью, вызвавшее кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности...». Признаками легкого вреда здоровью в соответствии с указанной статьей УК РФ и «Правилами» являются: • кратковременное расстройство здоровья — временная утрата трудоспособности продолжительностью не более 3 нед (21 день); • незначительная стойкая утрата общей трудоспособности, равная 5 %. Ст. 116 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за побои (причинение ударов) или за иные насильственные действия, причинившие физическую боль, но не повлекшие кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности, т.е. не причинившие вреда здоровью. Ст. 117 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за истязания. В статьях 111 и 112 УК РФ предусматривается более тяжелое наказание, если тяжкий или средней тяжести вред здоровью причинен путем мучения. Побои не составляют особого вида повреждений — это множественные удары. Их следует рассматривать как способ причинения повреждений. В одних случаях они могут и не оставить после себя никаких объективно выявляемых повреждений, в других - от ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий). В последних случаях, если от ударов возник вред здоровью, судебно-медицинский эксперт определяет, в чем он проявился, и устанавливает степень его тяжести. Законодатель считает, что если после побоев у свидетельствуемого возникли небольшие ссадины, поверхностные небольшие раны и кровоподтеки, то они не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стой- 13* 371
кой утраты трудоспособности (т.е. не причиняют вреда здор0- вью). Эксперт описывает их, отмечая характер, размеры, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах повреждающего оружия, механизме его действия, давности травмы. Установление самого факта побоев осуществляется органами дознания, следствием и судом. Мучения — это действия, причиняющие страдания путем длительного лишения пищи, питья или тепла либо помещения жертвы в неблагоприятные для здоровья условия. При этом может возникать вред здоровью, характер и тяжесть которого определяется судебно-медицинским экспертом. Истязания — это причинение физических или психологических страданий (длительное причинение боли систематическими побоями, щипанием, сечением розгами, воздействием высокой температуры и т.д.). Как и в случаях мучений, если при истязаниях возникает вред здоровью, эксперт устанавливает его наличие, в чем он проявляется и степень его тяжести. Длительность временной нетрудоспособности определяют с учетом данных, содержащихся в медицинских документах. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причинением вреда здоровью, должен исходить из объективных медицинских данных, в том числе установленных в процессе проведения экспертизы. Судебно-медицинский эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов, так как длительность лечения потерпевшего может быть не обоснована характером травмы. С другой стороны, могут иметь место отказ потерпевшего от листка нетрудоспособности и преждевременный выход на работу по собственному желанию. Во всех этих случаях судебно-медицинский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть, исходя из объективных данных. Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов оказания медицинской помощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливают комиссионно с участием соответствующих специалистов. Оно не является основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицинские эксперты обязаны указать в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения, и в какой причинной связи оно находится с телесным повреждением, а также с дефектами оказания медицинской помощи. Осложнения, возникшие при производстве операций или применении современных методов диагностики, квалифипи- 372
руются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяют в соответствии с положениями настоящих «Правил». Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно. Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики (при отсутствии дефектов их выполнения), являющиеся следствием тяжести состояния больного, непредвиденных особенностей реакции больного и др., не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью. При оценке тяжести вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать только последствия причиненной травмы (обострение заболевания, переход его в более тяжелую форму и т.д.). Этот вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием соответствующих специалистов клинического профиля. При наличии повреждений, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обусловленную каждым травмирующим воздействием, оценивают раздельно. Если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, производят совокупную оценку тяжести вреда здоровью. При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них производят раздельно. При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы. При повреждении здоровой парной части тела или парного органа оценке подлежат только последствия причиненной травмы, без учета нарушенной функции одноименной парной части тела или одноименного другого парного органа. В случаях наступления смерти судебно-медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью: 1. Вред здоровью оценивают как тяжкий: • если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смерти вследствие закономерно развившегося осложнения или осложнений; • если он имеет хотя бы один признак опасного для жизни вреда здоровью; • если в медицинских документах зафиксирована клиническая картина угрожающего жизни состояния, являющегося следствием причинения данного вреда здоровью; • если имеются анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, производительной способности или в ме- 373
дицинских документах имеются сведения об утрате хотя бы одной из этих функций; • если имеются анатомические признаки, указывающие на значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или на полную утрату профессиональной трудоспособности. 2. При отсутствии признаков, перечисленных в п. 1, вред здоровью оценивают как средней тяжести: • если смерть наступила в сроки, превышающие 21 день после причинения вреда здоровью (по признаку длительности расстройства здоровья); • если имеются анатомические признаки значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети. 3. Если смерть потерпевшего наступила ранее 21 дня после получения травмы, то при обнаружении заживших в этот период повреждений их оценивают по признаку кратковременного расстройства здоровья как легкий вред здоровью. Так же оценивают вред здоровью и при наличии анатомических признаков, указывающих на незначительную стойкую утрату трудоспособности. Если к моменту смерти заживления повреждений не наступило, то эксперт в заключении указывает наличие признаков вреда здоровью средней тяжести или легкрго вреда здоровью. (ЛУ Небольшие многочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как вред здоровью. 5. Если при исследовании трупа и изучении медицинских документов не находят объективных признаков для суждения об исходе причиненного вреда здоровью, то в заключении следует указать, что оценить тяжесть неопасного для жизни вреда здоровью не представляется возможным в связи с наступлением смерти до того, как определился исход вреда здоровью. Тяжесть вреда здоровью не определяют, если: • диагноз повреждения или заболевания (патологически го состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер* клиническое и лабораторное обследования проведены недостаточно полно); • исход неопасного для жизни вреда здоровью неясен;
• освидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью и его исход; • отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью. В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить тяжесть вреда здоровью, указывает, какие сведения необходимы ему для решения этого вопроса (медицинские документы, результаты дополнительных исследований и др.), а также определяет срок повторного освидетельствования. Мотивированное объяснение невозможности определения тяжести вреда здоровью не освобождает эксперта от необходимости решения других вопросов, содержащихся в постановлении о производстве экспертизы. Составление каких-либо предварительных выводов, содержащих предположительное суждение о тяжести вреда здоровью, не разрешается. «Заключение эксперта», «Акт судебно-медицинского освидетельствования» выдают на руки лицу, назначившему экспертизу, или пересылают по почте. Таким образом, порядок действий эксперта при решении вопросов, связанных с причинением вреда здоровью, является следующим: 1. Изучение постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы, обстоятельств причинения вреда здоровью. 2. Установление личности свидетельствуемого лица, получение от него анамнестических данных. 3. Изучение медицинской документации (если свидетельствуемый обращался в лечебное учреждение или находился на излечении в нем по поводу полученных повреждений). 4. Судебно-медицинское освидетельствование лица, направленного на экспертизу, проведение необходимых исследований (лабораторных, рентгенологических и др.), консультации необходимых специалистов — установление наличия вреда здоровью, его медицинская характеристика. 5. Установив наличие вреда здоровью, его медицинскую характеристику и причинную связь между воздействием повреждающего фактора внешней среды и наступлением вреда здоровью, эксперт определяет, является ли имеющийся у по- 375
терпевшего вред здоровью опасным для жизни. Если вред здоровью подходит хотя бы под один признак опасных для жизни, его относят к тяжкому вреду здоровью. Если же вред здоровью не был опасным для жизни, степень его тяжести определяют по последствиям (исходам) повреждений или заболеваний, вызванных повреждающим фактором внешней среды, указанным в статьях 111, 112, 115 УК РФ и детализированным в «Правилах». КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Что следует понимать под термином «вред здоровью»? 2. Какими статьями УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за умышленное причинение вреда здоровью различной тяжести? 3. Что является основанием для производства судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью? 4. Какие основные положения содержатся в нормативном акте — «Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью»? 5. Охарактеризуйте тяжкий вред здоровью и его признаки. 6. Охарактеризуйте вред здоровью средней тяжести и его признаки. 7. Охарактеризуйте легкий вред здоровью и его признаки. 8. Дайте определение понятия «опасный для жизни вред здоровью» и охарактеризуйте его признаки. 9. Охарактеризуйте содержание понятий «расстройство здоровья», «стойкая утрата общей трудоспособности», «полная утрата профессиональной трудоспособности». 10. Что такое «неизгладимое обезображение лица». Задачи судебно-медицинского эксперта при установлении вреда здоровью в случаях повреждений лица. 11. Когда судебно-медицинский эксперт может определить тяжесть вреда здоровью в случаях повреждений, обнаруживаемых при судебно-медицинских исследованиях трупов? Глава 44 ЭКСПЕРТИЗА САМОПОВРЕЖДЕНИЙ И ИСКУССТВЕННО ВЫЗВАННЫХ БОЛЕЗНЕННЫХ СОСТОЯНИЙ Конституция Российской Федерации признает и гарантирует права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права. Государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного происхождения, места жительства, отношения к религии, убежде-
ний, принадлежности к общеизвестным объединениям, а также других обстоятельств (ст. 19 Конституции РФ). Вместе с тем Конституция РФ налагает на граждан России определенные обязанности по отношению к государству. Одной из таких важнейших обязанностей является защита Отечества. Ст. 59 Конституции РФ гласит: «1. Защита Отечества является долгом и обязанностью гражданина Российской Федерации. 2. Гражданин Российской Федерации несет воинскую службу в соответствии с федеральным законом». Уклонение от обязанностей военной службы является преступлением и карается законом. Уклонение от призыва в Армию и несения обязанностей военной службы может проявляться в виде действия (причинение себе какого-либо повреждения — членовредительство, симуляция и аггравация заболеваний, подлог документов) или в бездействии (неявка на призывной пункт, отказ от несения военной службы). Необходимость в проведении судебно-медицинской экспертизы самоповреждений и искусственно вызванных болезненных состояний возникает при наличии признаков преступлений, связанных с уклонением от выполнения обязанностей, предусмотренных законом (например, призыв на военную службу), или с какой-либо иной корыстной целью (симуляция нападения при соучастии в преступлении, уклонение от трудовой повинности и др.). Членовредительством называется умышленное причинение вреда своему здоровью с целью уклонения от определенных обязанностей. Членовредительство может совершаться различными способами. 1. Посредством причинения механических самогюврежде- ний: из огнестрельного оружия, острыми предметами, тупыми предметами, транспортными средствами. 2. Посредством искусственно вызванных болезненных состояний: а) без применения каких-либо средств; б) с применением различных средств: химических веществ (в том числе лекарственных препаратов), физических факторов, биологических факторов. 3. Посредством утяжеления уже имеющегося расстройства здоровья. Причинение вреда своему здоровью (самоповреждение) может встречаться не только при членовредительстве, но и 377
при уклонении от труда, симуляции, разбойного нападения, изнасилования и др. Для причинения механических самоповреждений при членовредительстве используются различные виды ручного огнестрельного оружия, запалы от ручных гранат. Повреждения обычно наносят на области тела, доступные для действия собственной руки (кисти, предплечья, голени, стопы). Расположение входного и выходного отверстий и направление хода раневого канала определяются взаимным положением дульного среза и ствола оружия по отношению к поврежденной части тела. Установление этих особенностей самоповреждений имеет весьма важное значение, поэтому свойства входной и выходной ран и раневого канала должны быть детально исследованы и описаны. Субъект, причиняющий самоповреждение из ручного огнестрельного оружия, нередко предпринимает меры для уничтожения или маскировки следов близкого выстрела — действия газов, копоти и зерен пороха. С этой целью могут применять различные прокладки («поглотители»). При выстреле в упор или с близкого расстояния они (в зависимости от своей толщины и плотности) задерживают копоть выстрела и зерна пороха и принимают на себя механическое воздействие газов. В связи с этим необходимо, чтобы все удаляемые из раны объекты (ткани, детрит и др.) при хирургической ее обработке были сохранены и представлены эксперту для исследования. Должна быть сохранена и исследована первичная повязка, наложенная на рану - на ней вместе с отделяемым из раны могут обнаруживаться частицы прокладки, а также копоть и зерна пороха. Обнаружение в ране и раневом канале посторонних частиц (волокна одежды, частицы древесины и др.) будет являться доказательством того, что выстрел был произведен через какой-то предмет (прокладку). Детальное исследование этих посторонних частиц позволяет установить характер прокладки. Важным этапом экспертизы самоповреждений из огнестрельного оружия является исследование одежды, если выстрел был произведен через нее. Особенностью судебно-медицинских экспертиз по делам о самоповреждениях посредством использования различных механических факторов является следственный эксперимент. Он проводится следователем, но с обязательным участием судебно-медицинского эксперта, эксперта-криминалиста, понятых и потерпевшего. В ходе эксперимента по показаниям подэкспертного восстанавливают обстановку места происшествия и воспроизводят условия получения повреждения. 378
Известны случаи самоповреждений с помощью острых предметов. При этом используют лезвия, бритвы, топоры, различные ножи, штыки, гвозди и др. Обстоятельства повреждений острыми предметами самые разнообразные. Они встречаются при инсценировке нападения, например, с целью ограбления, при симуляции покушения на самоубийство. Такие повреждения могут причинять себе также и психически больные люди. Для подобных самоповреждений характерны множественное, параллельное и поверхностное расположение, локализация на передних поверхностях тела, предварительное освобождение места от одежды. В случаях самоповреждений рубящим предметом (орудием), как правило, выдвигается только одна версия: случайное причинение повреждения в результате неосторожного или неумелого обращения с рубящим предметом при выполнении каких-либо работ, например во время колки дров. Свидетелей происшествия обычно не бывает. Несчастные случаи вследствие неосторожного или неумелого обращения с рубящими предметами, как показывают наблюдения, действительно возможны, однако они очень редки. Судебно-медицинское освидетельствование по возможности следует производить в первые часы после причинения повреждения, до хирургического вмешательства. В этих случаях легче всего установить характер повреждений, решить вопрос о том, с какой поверхности (тыльная или ладонная) был нанесен удар, каково было взаимное положение поврежденной части тела и предмета в момент нанесения повреждения. Членовредительство с использованием транспортных средств встречается очень редко. В этих случаях под колесо движущегося, например железнодорожного, транспорта под- кладывают часть кисти или стопы. Для объяснения причины травмы выдвигают одну версию: несчастный случай при падении в момент посадки в вагон или при падении с подножки вагона. Само повреждение обычно представляет собой типичную травму, причиненную рельсовым транспортом, и распознавание ее не вызывает особых затруднений. Довольно сложным для разрешения является вопрос о возможности получения повреждений при тех обстоятельствах, на которые ссылается подозреваемый. При этом необходимо учитывать рельеф местности, особенности путей и вагонов, положение тела и поврежденной конечности, наличие одежды и обуви на конечности в момент получения повреждения. Причинение вреда своему здоровью посредством искусственно вызванных болезней и болезненных состояний может быть осуществлено различными химическими веществами (в том числе лекарственными средствами), а также фн- 379
зическими и биологическими факторами. Болезненные состояния могут быть вызваны и без применения каких-либо из перечисленных средств (например, контрактура сустава вследствие длительного его обездвижения). В судебно-медицинской литературе подробно описаны различные способы искусственного вызывания заболеваний кожи, подкожной клетчатки, органов зрения и слуха, искусственных хирургических заболеваний и др. Многие из этих способов в настоящее время не встречаются и имеют только исторический интерес, хотя и не исключается возможность их применения. Флегмоны и абсцессы вызывают различными химическими веществами, в частности нефтепродуктами (бензин, керосин). Уже при введении в подкожную клетчатку 0,5— 1,0 мл бензина или керосина развивается флегмона. Химические вещества обычно вводят с помощью шприцев (фабричных и самодельных) или после проколов кожи вдувают через соломинку, птичье перо, иглу для шприца. Локализуются флегмоны в областях тела, удобных для введения веществ самим человеком: на передних или передне- боковых поверхностях верхних и (чаще) нижних конечностей. Эти флегмоны имеют своеобразный характер и течение. На месте введения иглы образуется точечная ранка, которая несколько дней не заживает. Через короткое время после введения химического вещества поднимается температура тела (39 — 40 °С), место введения становится резко болезненным, покрасневшим, припухшим, на 2 —3-й день начинает определяться флюктуация вследствие некроза и расплавления подкожной клетчатки. При вскрытии такой флегмоны отделяемое имеет специфический запах нефтепродуктов. Следует собрать отделяемое в стеклянную посуду небольшого размера, плотно закупорить ее пробкой и направить на судебно-химическое исследование. После такой флегмоны остается длительно не заживающая язва. Искусственно могут вызываться заболевания с использованием различных лекарственных препаратов, с помощью которых воспроизводят отдельные симптомы или даже синдромы тех или иных нозологических форм. Прием внутрь больших доз эфедрина и теофедрина вызывает гипертензивные состояния, напоминающие гипертоническую болезнь. Клинически наблюдается тахикардия (85-- 120 или даже 150 ударов в минуту), гипертеизия (от 140/90 до 210/110 мм рт.ст. в зависимости от дозы и частоты приема препаратов). Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы свидетельствуют о повышенной возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы. Аус- культативно у практически здоровых людей после приема 380
больших доз эфедрина определяют функциональные систолические шумы на верхушке и у основания сердца, обусловленные, по-видимому, ускорением тока крови и изменением тонуса папиллярных мышц под воздействием эфедрина. Если, например, возникает подозрение, что гипертензия вызвана искусственно, подозреваемого необходимо госпитализировать, установить за ним наблюдение медицинского персонала и создать условия, исключающие возможность повторного приема лекарственных препаратов. Важное значение в диагностике искусственно вызванной эфедрином или теофедрином гипертензии имеет судебно-химическое исследование мочи. Встречаются случаи искусственного вызывания симптомов болезненных состояний, напоминающих дизентерию. Искусственного происхождения поносы могут быть после приема внутрь лекарственных средств (касторовое масло, пурген, слабительные соли). При диагностике подобных болезненных состояний необходимо проанализировать эпидемиологическую обстановку в районе, из которого поступил подозреваемый, уделить внимание сбору и оценке анамнестических данных, установить соответствие тяжести состояния жалобам подозреваемого. Лица, искусственно вызвавшие у себя такие болезненные состояния, предъявляют преувеличенные жалобы на резкие боли в животе, слабость, головную боль и др. Искусственного происхождения поносы не сопровождаются повышением температуры тела. При экспертизе в подобных случаях необходимо придерживаться следующих рекомендаций: • подход к обследуемому должен быть объективным. Предвзятое отношение недопустимо, ибо до окончания обследования нельзя сделать вывод о наличии или отсутствии заболевания; • обследование должно быть возможно более полным, независимо от характера жалоб, предъявляемых об следуемым; • необходимо запросить и изучить медицинские документы на обследуемого за несколько последних лет; • до окончания обследования и установления диагноза нельзя назначать лечение (если только состояние больного не требует срочной медицинской помощи); • необходимо организовать динамическое наблюдение за обследуемым, которое предупредило бы возможность совершения каких-либо действий с целью ухудшения здоровья или искусственного вызывания болезненного состояния. 381
Судебно-медицинские экспертизы по делам об искусственно вызванных болезненных состояниях должны производиться комиссией, состоящей из квалифицированных специалистов. Судебно-медицинская экспертиза по подозрению на симуляцию, диссимуляцию, аггравацию и дезаггравацию. Симуляцией заболевания называется изображение несуществующей болезни (притворная болезнь). В судебно-медицинской практике приходится встречаться также с симуляцией несчастных случаев, разбойных нападений, изнасилования, причинения повреждений другим лицом. Различают симуляцию умышленную, т.е. такую, когда человек сознательно вводит в заблуждение врача, изображая заведомо не существующее у него заболевание, и симуляцию патологическую, возникающую у больных людей. В умышленном симулировании болезней или их отдельных симптомов всегда имеется преднамеренность, как правило, преследующая корыстные цели. Установление этого факта не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы. Ее основной и специальной задачей является объективная диагностика отсутствия тех признаков болезненного состояния, которые обследуемый предъявляет как доказательства якобы имеющегося у него заболевания. Умышленная симуляция, преследующая одну из корыстных целей (уклонение от трудовых обязанностей, от обязанностей военной службы, получение каких-либо материальных выгод), может осуществляться только притворством. Чаще встречается притворство в комбинации с применением каких-либо средств (химических, биологических, лекарствен ных), не причиняющих вреда организму и воспроизводящих некоторые объективные проявления изображаемого заболевания, подкрепляя субъективные жалобы. Так, например, без применения каких-либо средств могут симулироваться не существующие в действительности контрактуры суставов, глухота на одно или оба уха, заикание, эпилептические припадки, ночное недержание мочи и др. Язвенная болезнь может воспроизводиться притворным изображением ее субъективных симптомов, а для подтверждения жалоб в кал может добавляться высушенная или свежая кровь. Перед взятием желудочного сока симулянт может принять внутрь несколько таблеток или порошков аскорбиновой кислоты, что обусловит повышенную кислотность желудочного сока и др. Симулироваться могут признаки самых различных заболеваний. Однако симулянт не может воспроизвести все заболевание целиком и весь его симптомокомплекс в динамике в целом 382
В случаях, когда симулируют расстройство функцтл сердца, применяют вещества, возбуждающие и временно нарушающие сердечную деятельность (крепкий чай, кофе, настойка табака и др.), что вызывает тахикардию, аритмию и одышку. При симуляции заболеваний органов дыхания наиболее часто имитируют симптомы бронхита (кашель, одышка), туберкулеза легких. При симуляции туберкулеза легких могут предъявлять врачу мокроту другого человека, заведомо больного туберкулезом легких, чужие рентгеновские снимки; принимать меры для имитации затемнения в легких при рентгенологическом исследовании (натирание кожи груди ртутной мазью, введение рентгеноконтрастных веществ и др.), искусственно воспроизводить якобы легочное кровотечение, выдаваемое за симптом туберкулеза. При этом кровь может высасываться из десен либо вытекать из умышленно поврежденной слизистой оболочки носа, полости рта, глотки. При изображении несуществующей язвы желудка симулянт может проглатывать перед рентгенологическим исследованием какие-либо мелкие рентгеноконтрастные предметы, а при изображении полипов желудка - плотные конфеты, которые, обволакиваясь сульфатом бария, имитируют полипы. В этих случаях рекомендуются повторные, внезапные для обследуемого рентгенологические исследования. Диссимуляция — понятие, обратное но смыслу симуляции,- представляет собой сокрытие имеющихся заболеваний, их симптомов или иных состояний, а также повреждений с целью ввести в заблуждение относительно своего истинного физического, физиологического или психического состояния. Диссимуляция может быть проявлением по существу альтруистических положительных стремлений, когда, например, молодые люди, желая поступить в военное училище, в институт, скрывают свои заболевания. Скрывать свои заболевания могут также люди, длительно работающие летчиками, верхолазами, водителями автомашин и др. и заинтересованные в дальнейшей деятельности. В ряде случаев диссимуляция встречается у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности (например, диссимуляция алкогольного опьянения водителями, виновными в автомобильной аварии; при этом для сокрытия факта употребления алкоголя принимают внутрь различные вещества, маскирующие запах алкоголя изо рта). Диссимуляция может встречаться также при спорных половых состояниях (например, сокрытие бывшей беременности, родов или аборта). В судебно-медицинском аспекте важное значение имеет диссимуляция повреждений лицами, совершившими преступление. 383
При возникновении необходимости установления диссимиляции задачей экспертизы является выявление имеющихся, но скрываемых симптомов болезненного состояния. Под аггравацией понимают преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания (повреждения) или болезненного состояния, а также преуменьшение (путем притворства) результатов лечения. Аггравация, как и симуляция, может быть либо умышленной, либо патологической (при психическом заболевании, истерии). Умышленная аггравация может проявляться также и в такой форме, как противодействие лечению (например, нежелание разрабатывать движения в суставе конечности после его заболевания или повреждения и др.). Хотя проявление аггравации может быть преднамеренным, однако нельзя исключить возможность и не обдуманного заранее характера аггравации в связи со стремлением наиболее выразительно изложить эксперту перенесенные и имеющиеся переживания, характер болей и др. При решении вопроса о наличии (или отсутствии) аггравации эксперт, основываясь на результатах клинического обследования, должен тщательно проанализировать соотношение объективных данных, установленных при освидетельствовании, и истинного наличия объективно доказанной симптоматики болезненного состояния. Приемы и методы диагностики отдельных симптомов заболеваний и их симуляции подробно описаны в специальных руководствах и пособиях. Общие правила диагностики симуляции и аггравации, которыми необходимо руководствоваться при судебно-медицинской экспертизе, сводятся к следующим рекомендациям. • Доказать симуляцию — отсутствие заболевания и объективных данных, свидетельствующих о его наличии, можно только путем полного и объективного стационарного клинического обследования, которое следует считать обязательным. • В процессе клинического обследования необходимо уточнить ранее перенесенные заболевания не только со слов обследуемого, но и путем изучения медицинских документов. При этом к оценке данных, содержащихся в истории болезни, справках и других документах, следует относиться критически, поскольку не исключено, что эти документы могут не отражать истинной картины болезни. Необходимо изучить предъявляемые обследуемым жалобы, динамику развития заболевания или его симптомов, причины, с которыми обследуемьп'1 связывает возникновение заболевания. 384
• Каждую жалобу обследуемого необходимо проверить с помощью доступных объективных методов исследования. Должно быть исследовано функциональное состояние всех органов и систем организма. Известны случаи, когда отдельные лица, например, симулировали заболевания органов слуха, а при обследовании были обнаружены заболевания других органов. • Подход к обследованию должен быть объективным, непредвзятым. Пока не будет доказано отсутствие заболевания, не может быть сделан вывод о симуляции. Следует иметь в виду, что ряд серьезных заболеваний до определенного времени может не сопровождаться объективной симптоматикой. • В ходе клинического обследования желательно организовать наблюдение медицинского персонала за обследуемым, что в ряде случаев позволит подтвердить симуляцию или аггравацию заболевания. Целесообразно также проводить внезапные (во внеурочное время) врачебные осмотры и лабораторные исследования. Материал для таких исследований необходимо брать неожиданно для обследуемого под контролем медицинского работника. • Нельзя начинать и проводить лечение до окончания обследования и установления диагноза. Симулянт не нуждается в лечении; если врач назначает лечение, этим подтверждается факт наличия заболевания. Заключительным этаном клинического, инструментального и лабораторных исследований являются проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы и составление судебно-медицинского заключения. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите поводы для судебно-медицинского установления состояния здоровья. 2. Дайте определение понятий «симуляция», «диссимуляция», «аггравация». 3. Каковы этапы проведения судебно-медицинской экспертизы при подозрении на симуляцию и аггравацию? 1. Что следует понимать под «истинной» и «патологической» симуляцией? 5. Охарактеризуйте понятие «членовредительство». 6. Назовите способы членовредительства и самоповреждений, требующие проведения судебно-медицинской экспертизы. 7. Из каких этапов складывается судебно-медицинская экспертиза при подозрении на членовредительство? 385
8. Назовите основные способы вызывания искусственных болезней. 9. Назовите основные принципы диагностики искусственных болезней. 10. Назовите основные принципы диагностики симуляции. Глава 45 ЭКСПЕРТИЗА ПОЛОВЫХ СОСТОЯНИЙ Экспертиза половых состояний (установление истинного пола, половой способности, половой зрелости, бывшей или протекающей беременности, бывших родов и др.) и половых преступлений (изнасилование, половое сношение с лицом, не достигшим 16-летия, развратные действия в отношении лица, не достигшего 14-летнего возраста) относится к числу сложных и ответственных и нередко проводится комиссионно с участием гинекологов, урологов, эндокринологов и др. Порядок и методика проведения экспертизы должны соответствовать существующим официальным документам, регламентирующим этот вид деятельности судебного медика, - «Правилам судебно-медицинской акушерско-гинекологичес- кой экспертизы», «Правилам судебно-медицинской экспертизы половых состояний у мужчин» и другим методическим указаниям. Гермафродитизм. В практике уголовных и гражданских дел (при расторжении брака, рассмотрении исков об алиментах, при выдаче документов, удостоверяющих личность, при расследовании половых преступлений) может возникнуть необходимость в установлении истинного пола свидетельствуемого лица. В эмбриональном периоде могут формироваться различные анатомические пороки развития наружных половых органов (заращение влагалища, сращение больших и малых половых губ, сращение полового члена с мошонкой, незараще- ние мошонки, крипторхизм, эписпадия, гипоспадия). Исключительно редко наружные половые органы отсутствуют. В названных случаях сомнение в принадлежности к определенному полу возникает из-за того, что строение наружных половых органов не соответствует полностью ни мужскому, ни женскому полу. Под гермафродитизмом (или двуполостью) понимают такое состояние, при котором у субъекта имеются части полового аппарата, свойственные лицам обоего пола. Поскольку решающее значение половой дифференциации принадлежит гормонам половых желез, то лиц, у которых имеются желе- 386
зы, функционирующие с признаками как овогенеза, так и сперматогенеза, относят к истинным гермафродитам. Вследствие пороков развития наряду с железами одного пола могут обнаруживаться части полового аппарата другого пола, т.е. ложный гермафродитизм. У так называемых ложных женских гермафродитов наряду с яичниками (которые могут функционировать) имеются наружные половые органы, развитые по мужскому типу. Ложные мужские гермафродиты при наличии яичек имеют наружные половые органы, развитые по женскому типу. Таким образом, у ложных гермафродитов при наличии функционирующих половых желез одного определенного пола наружные части полового аппарата могут иметь структурные признаки противоположного пола. Суждение о принадлежности к конкретному полу высказывают лишь при учете совокупности показателей — анамнестических (менструации или поллюции, характер полового влечения и др.) и антропометрических данных, состояния вторичных половых признаков (общий облик, тембр голоса, оволосение на лице и туловище, половых органах, развитие молочных желез и др.), строения наружных половых органов и функционирования половых желез. Решающее значение в определении пола субъекта имеет исследование половых желез и объема их функциональной деятельности. Для этой цели используют общепринятые в клинической практике методы исследования, включая при необходимости и исследование функции половых желез. Определенная роль в решении вопроса принадлежит сведениям о лечении свидетельствуемого лица у эндокринологов, акушеров-гинекологов, урологов, психиатров. Генетический пол определяют при лабораторных исследованиях крови (лейкоцитов) путем выявления хромосомного набора, характерного для определенного пола. Хромосомный набор у женщин представлен двумя половыми хромосомами XX, у мужчин — XY. Половая зрелость. Под состоянием половой зрелости у женщин следует понимать достижение степени физического развития организма, когда имеется полная способность к физическому выполнению всех половых отправлений — совокуплению, зачатию, вынашиванию плода, родоразрешению и вскармливанию ребенка без вредных последствий для здоровья. Кроме того, в это понятие включается также и выполнение функций материнства. У подростков мужского пола должно быть наличие способности к совокуплению и оплодотворению. Как известно, процесс половою созревания находится под влиянием различных факторов социальных, географичес- 387
ких, алиментарных, наследственных и др. К 15—18 годцм мужчины и женщины в половом отношении, как правило, являются биологически зрелыми, в возрасте до 14 лет - незрелыми. Законодательно брачный возраст определен в 18 лет Однако местным органам власти разрешено в отдельных случаях определять брачный возраст в 16 лет. УК РФ (1996) исключил понятие «половая зрелость» как критерий при половых преступлениях, сохранив понятие несовершеннолетие. Несовершеннолетним признается лицо, не достигшее 18-летнего возраста. Наряду с этим УК РФ (1996) разграничивает такие понятия, как «изнасилование», «насильственные действия сексуального характера» и «ненасильственные действия сексуального характера в отношении лица, не достигшего 16-летнего возраста». Ненасильственные сексуальные действия (в том числе половое сношение) в отношении лиц женского пола, достигших 16-летнего возраста, уголовно ненаказуемы. Девственность и признаки бывшего полового сношения. Физическая девственность характеризуется наличием ненарушенной девственной плевы. Установление девственности и признаков совокупления имеет существенное значение при экспертизе спорных половых состояний, при расследовании большинства половых преступлений (изнасилование, половое сношение с лицом, не достигшим 16-летнего возраста, развратные действия), а также преступлений против достоинства личности (оскорбление, клевета). Границами девственной плевы служат ладьевидная ямка, стенки влагалища у самого входа и наружное отверстие мочеиспускательного канала. Плева представляет собой дубликатуру слизистой оболочки влагалища, включающую соединительнотканные и мышечные волокна, сосуды и нервы. В девственной плеве различают основание и свободный край, обращенный в просвет влагалища и образующий отверстие плевы. Формы девственной плевы чрезвычайно разнообразны; существуют вариации ее трех характерных особенностей — очертания поверхности, неровности свободного края и числа отверстий. Преобладание того или иного признака и обусловливает соответствующую терминологию. Кольцевидная плева имеет вид кольца с отверстием округлой или овальной формы. Ширина ее (расстояние от основания до свободного края) может быть различной. Такая девственная плева обычно бывает тонкой, эластичной, легко растяжимой, а иногда и мясистой. Этот вид плевы встречается наиболее часто. Полулунная плева в нижней своей половине имеет больше ткани, утолщена, отверстие расположено вверху плева в виде полумесяца. Килевидная плева имеет 388
сильно развитую, мясистую, выступающую вперед нижнюю часть, верхняя же часть резко сглажена, благодаря чему плева имеет очертания киля. При губовидной форме плевы верхний и нижний ее сегменты низкие, что создает сходство с третьей парой половых губ. Перегороженная плева имеет два отверстия овальной формы. При наличии большого количества мелких отверстий в плеве она называется решетчатой. Изредка встречается девственная плева без отверстия -- заращенная, или непрободенная, плева. Врожденное отсутствие девственной плевы встречается исключительно редко; при этом наблюдается не полное ее отсутствие, а лишь особая форма в виде низкой складки слизистой оболочки - валико- образная плева. Свободный край плевы может быть не только ровным, но и бахромчатым, спиральным, зубчатым и др. Отсюда и соответствующие названия — лоскутная, бахромчатая плева и др. Нарушение анатомической целости девственной плевы (дефлорация) может быть в виде разрывов или надрывов. Эти повреждения возникают, как правило, вследствие давления и растяжения при введении головки полового члена в отверстие плевы, при совершении развратных действий, изредка при травмах в области половых органов. Разрывы при половых сношениях могут возникать на разных участках плевы, но чаще всего в ее нижнем сегменте. При разрыве девственной плевы наблюдаются кровотечение, кровоподтеки, отечность краев. Длительность заживления разрыва зависит от формы и характера повреждения девственной плевы и индивидуальных особенностей организма. Разрыв мясистой плевы заживает более длительно, чем тонкой. Если разрыв распространяется на стенку влагалища, срок заживления увеличивается. В среднем 2 — 3 дня края разрыва кровоточат, покрыты свертками крови, у входа во влагалище заметна кровь или ее следы, по краям разрыва слизистая оболочка покрасневшая, припухшая. На 3 —5-й день отечность несколько уменьшается и края разрывов покрываются белесоватым налетом. К 5 — 8- му дню воспаление значительно уменьшается и края разрывов покрываются грануляционной тканью. Разрывы девственной плевы обычно зарубцовываются к 12-20-му дню и не имеют следов воспаления. После их заживления точное установление давности нарушения плевы становится невозможным. Рубцы, формирующиеся по краю разрывов, иногда настолько тонки, что разрывы напоминают естественные выемки, однако последние локализуются произвольно, разрывы же располагаются преимущественно в нижних сегментах. Края естественных выемок имеют толщину, 389
цвет и консистенцию, одинаковые со всей остальной девственной плевой, и в отличие от разрывов редко достигают стенок влагалища и плавно переходят друг в друга. Края надрьь вов (разрывов) в области дна обычно образуют острый угол При первом половом сношении наряду с разрывами девственной плевы могут возникать ссадины и кровоподтеки, располагающиеся у входа во влагалище и на его стенках. Кровоподтеки обычно темно-красного цвета. К 3 —6-му дню в результате рассасывания они бледнеют, а к 7 —8-му дню исчезают. При родах неповрежденные участки девственной плевы нарушаются. После родов плева приобретает вид конических и бородавчатых образований, так называемых миртовидных сосочков. Исследование половых органов и девственной плевы производят в обычном положении женщины на гинекологическом кресле при естественном освещении. Для осмотра плевы следует большим и указательным пальцами обеих рук захватить и оттянуть кпереди и кверху кожу с подкожной жировой клетчаткой у основания больших половых губ. Пользуясь этим приемом, устанавливают расположение девственной плевы (глубоко или поверхностно), высоту, толщину, свойства свободного края, наличие в нем естественных выемок, разрывов, рубцовых утолщений и др. Определение размеров отверстия, его формы, а также эластичности плевы имеет большое значение при решении вопроса о возможности полового акта без дефлорации. Плева у девственниц эластична. Неоднократные половые сношения сопровождаются дефлорацией, и плева может отсутствовать. Отсутствие кольца сокращения наряду с другими признаками (вялая плева с низким загрубевшим краем) позволяет высказать предположение о возможности совершения полового акта без дефлорации. Кольцо от сокращения мышц входа во влагалище может быть выражено и после дефлорации (длительный перерыв в половой жизни, вагинизм). Косвенными признаками девственности могут быть упругость больших половых губ, покрытие ими малых половых губ, узкий вход во влагалище и значительно выраженная складчатость стенок влагалища. При исследованиях девственной плевы целесообразно использовать лупу и применять гименоскопию и гименометрию. Хотя целость девственной плевы является основным признаком половой неприкосновенности, нарушение ее — не абсолютно бесспорный признак бывшего полового сношения, так как нельзя исключить возможность повреждения ее пальцами при неосторожных медицинских манипуляциях и ДрУ гих условиях. Следует иметь в виду, что при заведомо совср" 390
щенном полном половом сношении дефлорация может и не происходить из-за особенностей строения плевы (например, при низкой растяжимой кольцевидной плеве). Не происходит нарушения целости плевы также при половом акте, происходящем в преддверии влагалища. Доказательством совершения полового акта служит наличие во влагалище семенной жидкости; она подлежит изъятию и направлению на лабораторное исследование. Для определения наличия семенной жидкости (сперматозоидов) тонким зондом с укрепленным на его конце небольшим количеством стерильной марли или платиновой петлей из области заднего и боковых сводов влагалища, а также из наружного зева матки берут содержимое и наносят па стерильные предметные стекла. Мазки высушивают при комнатной температуре и каждое стекло отдельно завертывают в чистую бумагу с надписью, у кого и когда взят объект для исследования. Во всех случаях необходимо производить определение групповой принадлежности спермы. После полового сношения сперматозоиды сохраняются во влагалище в течение 3 - 5 сут. Одним из сопутствующих доказательств бывшего совокупления может быть венерическое заболевание, возникшее непосредственно после полового акта. Однако необходимо исключить возможность внеполового заражения. Признаком бывшего полового сношения является беременность. Половая и производительная способность. Исследование половой способности у женщин складывается из определения возможности полового сношения и зачатия. Эта сравнительно редкая экспертиза встречается в делах о расторжении брака, в случаях обвинения женщины (неспособной к зачатию) в похищении ребенка, а также при определении степени тяжести телесных повреждений, если они сопровождались потерей производительной способности. Невозможность совокупления. Может отмечаться у женщин при дефектах половых органов (короткое влагалище, его аплазия или атрезия, врожденное или приобретенное сужение, опухоли), а также вследствие вагинизма — рефлекторного тонического спазма мышц влагалища и тазового дна. Неспособность к зачатию. Может быть связана с возрастом, когда функция женских половых желез не развилась или, наоборот, прекратилась, а также обусловлена гинекологическими заболеваниями (эндометрит, опухоли матки, неправильное ее положение, атрезия матки и др.), гормональными изменениями, хроническими инфекциями, интоксикациями, лучевыми воздействиями и др. Для суждения о стерильности женщин большое значение имеют медицинские документы и стационарное обследование. В бракоразводных 391
делах необходимо освидетельствовать и мужа обследуем oil женщины. Экспертиза способности к половой жизни мужчин складывается из установления возможности совокупления и оплодотворения. Этот вид экспертизы проводится в большинство случаев половых преступлений, при рассмотрении бракоразводных дел и исков о спорном отцовстве, а также при квалификации телесных повреждений, в результате которых теряется производительная способность. Неспособность к половому сношению. Может быть обусловлена у мужчин анатомическими пороками наружных половых органов, препятствующими введению полового члена во влагалище, тяжелыми истощающими заболеваниями (сахарный диабет, рак и др.). Значительное влияние на половую функцию оказывают травмы и заболевания ЦНС, половых органов, желез внутренней секреции. Важное значение имеет установление у освидетельствуемого лица венерических заболеваний, при которых может наблюдаться поражение половых желез. В развитии половой слабости имеют значение вредные привычки (потребление алкоголя, курение) и профессиональная вредность. Наряду с органической импотенцией нередко отмечается так называемая функциональная половая слабость, обусловленная невротическими реакциями. Неспособность к оплодотворению. Может быть обусловлена отсутствием сперматозоидов в эякуляте или их нежизнеспособностью (иекроспермия). К числу обстоятельств, исключающих оплодотворение, относятся пороки развития яичек, их отсутствие и различного рода заболевания или отравления (например, свинцом, мышьяком), действие рентгеновских лучей и радиоактивных излучений, образование рубцов после воспалительных процессов в придатках яичек и се- мявыносящих протоках. При освидетельствовании лиц мужского пола отмечают общее физическое развитие, антропометрические показатели, выраженность вторичных половых признаков, развитие половых органов, обращают внимание на проявление заболеваний нервной системы, эндокринных желез, исследуют эякулят. Важное значение имеет анализ медицинских документов о лечении свидетельствуемого у эндокринолога, невропатолога, уролога. При необходимости его направляют на консультацию к этим специалистам. Беременность. Необходимость в проведении экспертизы беременности возникает при рассмотрении дел о спорном отцовстве, изнасиловании, в случаях симуляции беременности, а также при определении степени тяжести вреда здоровью. ^ судебной медицине решение вопроса диагностики беремсн- 392
ности имеет специфические особенности и трудности, по сравнению с общей акушерской практикой. Так, анатомические сведения, сообщаемые женщиной, могут содержать неполные, а иногда и умышленно искаженные данные (например, при симуляции или сокрытии беременности). Установление беременности в ранние сроки возможно по гормональным и биологическим реакциям. В поздние сроки беременности, когда имеются ее достоверные признаки, экспертная и акушерская практика одинакова. Аборт. При экспертизе по поводу аборта приходится решать ряд вопросов: была ли у свидетельствуемой беременность и произошло ли ее прерывание. Если произошел аборт, необходимо выяснить, самопроизвольный он или криминальный, какие способы и методы были применены с целью прерывания беременности и, наконец, к каким последствиям привело прерывание беременности. Криминальный аборт, т.е. прерывание беременное™ вне лечебного учреждения, может произойти как в результате приема внутрь различных веществ, так и различных внешних воздействий, чаще всего механических, в том числе выскабливания. Все многообразные внешние способы, применяемые для прерывания беременности, можно объединить в четыре основные группы: 1) общие воздействия на организм; 2) введение в полость матки инородных плотных тел; 3) впрыскивание в полость матки различных жидкостей; 4) вакуумные методики. Из общих воздействий па организм, рассчитанных на прерывание беременности, следует отмстить длительную тряскую езду, вибрационные нагрузки, подъем тяжестей, наружное и комбинированное сдавливание беременной матки руками. К выкидышу могут привести горячие длительные ванны и душ, горчичники и др. В качестве инородных тел в полость матки вводят катетеры, бужи, вязальные спицы, гусиные перья, деревянные палочки, карандаши и др. Впрыскивание жидкости производят различными инструментами, чаще всего спринцовкой. Для впрыскивания используют воду, растворы дихлорида ртути, карболовой кислоты, спирта, йода, мыльную воду и др. Для прерывания беременности используют разнообразные лекарственные средства или яды, применяемые в больших дозах и оказывающие токсическое действие как на плод, так и на организм матери. Для этих целей применяют хинин, препараты спорыньи, настой олеандра, препараты ртути, мышьяка, пилокарпин, пахикарпин, скипидар, касторовое масло, гормональные препараты (питуитрин, фолликулин, синэстрол) и др. Диагностируя криминальный аборт, следует иметь в виду возможность самопроизвольного выкидыша, который проис- 393
ходит на почве патологических процессов в зародыше и организме матери. Нередко прерывание беременности может наступить при острых инфекционных заболеваниях, различных интоксикациях эндокринного происхождения, декомпенсиро- ванных пороках сердца, сифилисе у матери, заболеваниях почек, неправильности положения матки, некоторых ее заболеваниях и недоразвитии, при нарушении функции желез внутренней секреции и др. Нередко криминальный аборт оставляет после себя различные осложнения, а иногда приводит к смерти женщины. Прием внутрь токсических лекарственных средств может вызвать отравление, а введение инородных тел в полость матки часто сопровождается ее перфорацией, наружным и внутренним кровотечением. При впрыскивании жидкости в полость матки в ее вены могут попадать вводимая жидкость и воздух, вызывая эмболию кровеносных сосудов. Всасываясь из полости матки, введенное вещество оказывает токсическое действие. При криминальном прерывании беременности возможно осложнение в виде сепсиса. Нередким исходом такого аборта является бесплодие. Распознавание криминального аборта всегда представляет значительные трудности, так как следов воздействия может не быть и искусственный аборт может быть принят за самопроизвольный, особенно в ранние сроки беременности. Как известно, общие ранние признаки бывшей беременности (пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, выделения из молочных желез, разрыхление и цианоз слизистой оболочки влагалища) сами по себе не всегда могут удостоверить только что закончившуюся беременность. Большое значение для установления этого факта имеют гормональные признаки, которые могут сохраняться в течение 5 — 8 дней после прерывания беременности. Применение биохимических методов исследования изменений некоторых видов обмена в организме после прерывания беременности: липидного, белкового и др. — значительно расширяет возможности установления факта прерывания беременности в течение 40 дней. Медицинские документы из женских консультаций, гинекологических отделений больниц также могут играть важную роль при доказательстве аборта. Поздний выкидыш и преждевременные роды оставляют определенные изменения в организме женщины, поэтому легче установить прерывание беременности во второй ее половине. Если освидетельствование производят вскоре после аборта, то косвенным доказательством его осуществления моту1 быть пятна крови на белье, одежде, постели и др. Особое зна- 394
чение имеют найденные в выделениях из матки частички плодного яйца. Отмечают особенности инволюции матки, изменений молочных желез и их секрета. Способ искусственного прерывания беременности иногда можно определить при гинекологическом осмотре по механическим повреждениям шейки матки, влагалища, а иногда по ожогам и окраске слизистой оболочки влагалища от применения различных веществ, например спиртового раствора йода, раствора перманганата калия. Наличие в матке плацентарной площадки (при исследовании трупа) является доказательством аборта даже при сохранившемся плоде и неповрежденных оболочках. Истинное желтое тело в одном из яичников свидетельствует о бывшей беременности, причем по его размерам (наряду с другими признаками) можно приблизительно определить сроки беременности. Механические повреждения влагалища и матки, особенно в области канала шейки матки (осаднения, кровоизлияния, иногда даже раны и перфорации), также указывают на вмешательство с целью прерывания беременности. Следы от введения различных веществ и предметов во влагалище и матку, величина матки, нагноительные процессы в полости матки и в придатках могут служить косвенным доказательством аборта. Большое значение для разрешения вопроса о наличии прерванной беременности приобретают гистологические исследования. Они позволяют установить клетки хориона и плодных оболочек, а на основании изменения эндометрия, в зависимости от лейкоцитарной инфильтрации ткани, определить давность произведенного аборта, в частности давность введения в полость матки инородной жидкости. Причинами смерти от криминального аборта являются шок, воздушная эмболия кровеносных сосудов, острая кровопотеря, отравление веществами, использованными для прерывания беременности, сепсис, острая почечная недостаточность. При расследовании дел о криминальном аборте большое значение имеет осмотр места, где его производили, поскольку при этом могут быть обнаружены различные химические вещества, инструментарий или предметы, примененные для внутриматочных манипуляций, следы крови на различных предметах, окровавленная вата, марля, а также остатки плодного яйца. Обнаруженные вещественные доказательства должны быть направлены на соответствующие лабораторные исследования. Распознавание бывших родов. Экспертиза бывших родов производится при подозрении на совершение детоубийства, 395
при похищении или подмене ребенка, заведомом оставлении младенца без помощи, подкидывании и др. На недавние роды могут указывать набухание молочных желез, пигментация сосков и околососковых кружков, выделение молозива или молока. Если женщина не кормит грудью, то к 4- б-й неделе эти признаки исчезают. При исследовании наружных половых органов выявляются ссадины во влагалище, разрывы промежности, зияния половой щели; на месте девственной плевы — участки ткани с кровоподтеками. В 1-й день после родов шейка матки сглажена, и до 10 - 12-ю дня наружный зев ее открыт. Определенное значение для диагностики недавних родов имеет увеличенная матка с последующей инволюцией. В течение 3 — 5 нед после родов из половых органов выделяются лохии. Необходимо отметить, что при расследовании дел при подозрении на детоубийство исключение недавних родов приобретает важное следственное значение. При экспертизе недавних родов, как и в случаях подозрения на производство криминального аборта, особое значение приобретает цитологическое исследование отделяемого молочных желез. Морфологическая картина клеток (пенистых, жировых, лейкоцитов), которая совсем не одинакова в разные периоды беременности, после ее прерывания некоторое время сохраняется. Ряд признаков выявляет факт бывших давних родов, но не решает вопроса о конкретном их сроке. К ним относятся рубцы беременности, миртовидные сосочки на месте девственной плевы, щелевидный зев матки и сглаженность слизистой оболочки влагалища. Следует иметь в виду, что грубые изменения девственной плевы (остатки ее) могут быть следствием перенесенных в детстве заболеваний, например дифтерии половых органов. Изнасилование (ст. 131 УК РФ) является одним из наиболее тяжких преступлений. Под изнасилованием понимают половое сношение, совершенное без согласия потерпевшей, путем применения физического или психического (угроза) насилия, либо с использованием беспомощного состояния потерпевшей. При изучении обстоятельств изнасилования необходимо тщательно анализировать условия, способствовавшие совершению насильственного полового сношения: безлюдная местность, неожиданность нападения, растерянность женщины, утомление, боль, страх, наступающая физическая слабость, а также состояние беспомощности женщины, применение наркотиков и, наконец, угрозы. При изнасиловании несовершеннолетних имеют значение не только физическая слабость на- 3%
силуемой, но и незнание приемов защиты, а также сравнительно быстро наступающая потеря способности к сопротивлению. Встречаются случаи группового изнасилования, когда один насильник производит совокупление, а другие устраняют сопротивление женщины, что может исключить наличие следов физического воздействия на теле потерпевшей. При групповом изнасиловании половой акт является многократным, поэтому возникает необходимость лабораторного дифференцирования происхождения спермы от разных лиц. Изнасилование с использованием беспомощного состояния может произойти, например, при физической слабости женщины вследствие болезни, при обмороке, шоковом состоянии, припадке, при наличии какого-либо уродства, психической болезни, состоянии искусственно вызванного сна, алкогольном опьянении и др. Одним из важнейших условий экспертизы в случаях изнасилования является ее своевременное производство, поскольку промедление может уничтожить доказательства (следы спермы и др.), а полученные при совокуплении повреждения могут потерять свой первоначальный вид или даже изгладиться. Важное значение имеет подробное выяснение обстоятельств происшествия, в частности характера сопротивления, оказанного женщиной насильнику. Весьма целесообразно участие судебно-медицинского эксперта в осмотре места происшествия, что позволяет уточнить обстоятельства случившегося и квалифицированно изъять вещественные доказательства. При производстве судебно-медицинской экспертизы в случаях изнасилования необходимо решить следующие вопросы. • Нарушена ли анатомическая целость девственной плевы и какова давность ее нарушения? Допускает ли девственная плева по своему строению возможность совершения полового акта без нарушения анатомической целости? • Имеются ли достоверные признаки бывшего полового сношения? • Какие последствия вызвало у женщины половое сношение? • Имеются ли на теле пострадавшей повреждения и каковы их характер, локализация, механизм образования, давность, степень вреда здоровью? Вопрос о том, имеет ли место изнасилование или половое сношение произошло по обоюдному согласию, является юридическим и судебно-медицинским экспертом не решается. 397
Прежде чем приступить к осмотру тела и половых органов потерпевшей, необходимо тщательно расспросить ее об обстоятельствах происшествия. В каждом случае освидетельствования по поводу изнасилования прежде всего необходимо искать доказательства со вокупления. Надо помнить, что изнасилование может сопровождаться половыми извращениями. Следует осматривать все тело потерпевшей для решения вопроса о наличии повреждений, механизме и давности их причинения. Специфических признаков, безусловно доказывающих физические воздействия при изнасиловании, не существует. Однако ссадины, кровоподтеки и раны на внутренних поверхностях бедер, в области половых органов могут сопровождать изнасилование. Повреждения на шее, кистях рук, в области предплечий, на спине, вокруг рта характерны для борьбы и самообороны. Экспертной оценке подвергаются и последствия, которые могли возникнуть в результате насильственного совокупления; к ним можно отнести физическую и психическую травму, беременность, заражение венерическими заболеваниями и др. Важное значение при расследовании изнасилования имеют умелое и своевременное изъятие вещественных доказательств и незамедлительная пересылка их в судебно-медицинскую лабораторию. При осмотре одежды потерпевшей тщательно описывают имеющиеся на ней повреждения, а также различные наложения: следы крови, спермы, влагалищных выделений, волосы и др. При экспертизе по делам об изнасиловании необходимо освидетельствовать подозреваемого для обнаружения повреждений, возникших в результате борьбы, следов крови потерпевшей и других вещественных доказательств. При этом целесообразно предложить подозреваемым в изнасиловании снять всю одежду и последовательно осмотреть все части тела. Иногда отмечаются ложные или неосновательные обвинения в изнасиловании, сопровождающиеся даже самоповреждениями. Мотивы при этом могут быть самые разные месть, корыстные цели, ложные воспоминания, галлюцинации, а иногда и добросовестное заблуждение в оценке квалификации факта и др. Ст. 132 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за насильственные действия сексуального характера Под это понятие подпадают удовлетворение половой страсти в извращенной форме (мужеложство, лесбиянство, coitus per os, per anum) в том числе с использованием беспомощного со- 398
стояния потерпевшего. Потерпевшими могут оказаться как мужчина, так и женщина. Развратные действия (ст. 135 УК РФ). Преступление выражается в совершении действий, способных вызвать половое возбуждение у подростка (до 14-летнего возраста) или ребенка — мальчика или девочки. Этими действиями пробуждается нездоровый сексуальный интерес и тем самым нарушается нормальное психическое и физическое развитие ребенка или подростка. К развратным действиям относятся непристойное прикосновение руками к половым органам, трение или прикосновение половым членом к половым органам или между бедер, занятие онанизмом в присутствии девочки или обнажение половых органов, ознакомление несовершеннолетних с порнографической литературой и предметами, развращающие рассказы. Существуют и другие формы развратных действий, которые в большинстве своем могут быть установлены лишь следственным путем. Развращающее влияние указанных выше действий может сопровождаться у подростков ранним пробуждением полового чувства. Развратные действия, как правило, не сопровождаются значительными механическими повреждениями, и поэтому экспертные данные весьма скудны. В качестве доказательств этих действий могут служить повреждения в виде надрывов, разрывов, кровоизлияний в девственную плеву, наличие спермы или характерных изменений девственной плевы при длительном применении развратных действий. Иногда развратные действия с детьми могут завершаться половым актом, что оставляет обширные повреждения с разрывом промежности, стенок влагалища, повреждением наружного отверстия мочеиспускательного канала и др.; при этом возможен смертельный исход. Следует помнить, что различные воспалительные изменения в области половых органов, гельминтоз, мастурбация нередко сопровождаются изменениями, которые ошибочно могут быть приняты за следы развратных действий. При выяснении обстоятельств совершения развратных действий необходимо учитывать, что дети легко поддаются внушению, самовнушению, фантазии и очень легко воспринимают уговоры взрослых и иногда говорят неправду. Расспрос детей необходимо проводить с участием педагога, хотя следует указать, что собирание анамнеза по половым преступлениям у малолетних вообще нежелательно. Статья 134 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за половое сношение, мужеложство или лесбиянство с лицом, не достигшим 16-летнего возраста. 399
Доказательственные возможности судебно-медицинской экспертизы мужеложства весьма ограничены. У активного партнера в ближайшее время после совершения полового акта можно обнаружить следы кала на половом члене, особенно на внутренней поверхности крайней плоти и венечной бороздке. У пассивного партнера число признаков значительно больше. Так, в области заднего прохода можно обнаружить значительные изменения — гиперемию, ссадины, разрывы, воронкообразное углубление, грубую складчатость или сглаженность ее и др. Однако одни только эти признаки сами по себе не дают основания для решения вопроса о мужеложстве. Решающим доказательством бывшего акта мужеложства у пассивного партнера являются сперма в области заднего прохода и на слизистой оболочке прямой кишки, а также проявления венерических заболеваний — гонорейного проктита, твердого шанкра, СПИДа. Конкретных судебно-медицинских доказательственн ых признаков лесбиянства не имеется. Обнаруженные при осмотре свидетельствуемых вещественные доказательства (волосы с лобка, нити от тканей одежды и др.) передаются следователю, который в соответствии с УПК направляет их в судебно-биоло- гическую лабораторию для исследования (см. гл. 47). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите формы девственной плевы. 2. Возможен ли половой акт без повреждения девственной плевы? 3. Назовите достоверные признаки полового сношения. 4. Назовите наиболее характерные признаки прерванной беременности . 5. Как определить срок беременности, которая была прервана? 6. Как установить факт бывших родов (давних и недавних)? 7. Дайте характеристику понятию «развратные действия». 8. Что понимается под термином «изнасилование»? 9. Какова задача эксперта при установлении факта изнасилования } Глава 46 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ УСТАНОВЛЕНИЕ ВОЗРАСТА Уголовно-процессуальный кодекс предусматривает обязательное проведение экспертизы для установления возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а документы, удостоверяющие возраст, отсутствуют. Необходимость определения возраста обусловливается тем, что в соответствии с требованиями ряда статей Уголов- 400
ного или Гражданского кодексов от достижения конкретного возраста зависит наступление конкретных правовых последствий, в частности решение вопроса об уголовной ответственности. Полная дееспособность, т.е. приобретение определенным физическим лицом всех прав и обязанностей, предусмотренных законом, наступает при достижении 18-летнего возраста. Уголовная ответственность за совершение преступления наступает с 16-летнего возраста, а за убийство, умышленное нанесение телесных повреждений, изнасилование, разбой, злостное хулиганство и некоторые другие опасные преступления — с 14-летнего возраста (ст. 20 УК РФ). Необходимость определения возраста возникает и по другим причинам: при подмене детей, призыве в армию, идентификации личности человека, экспертизе трупов, подвергшихся расчленению, или при обнаружении трупов неизвестных лиц и др. В основу определения хронологического возраста положен ряд признаков: антропоскопические (состояние кожного покрова, появление и смена зубов, их изменения, вторичные половые признаки) и антропометрические, отражающие количественную сторону физического развития (рост, окружность грудной клетки, масса), а также другие признаки (формирование, дифференциация, инволюция элементов костного скелета и другие инволютивные изменения). Признаки, которые использует судебно-медицинский эксперт, устанавливая возраст, весьма вариабельны и зависят от социальных условий и биологических особенностей (условий жизни и питания, наследственности, перенесенных заболеваний, физических нагрузок, профессии и др.). В связи с этим каждый из признаков имеет относительную доказательственную ценность, и вывод о возрасте должен основываться на анализе всей совокупности признаков. В разные возрастные периоды возможности для более или менее точного установления возраста различны. Только в первые несколько дней жизни младенца реально определение срока жизни с точностью до 1 2 дней. В грудном возрасте (1-й год жизни) ошибки могут составлять 1--1,5 мес, в старшем школьном, подростковом (12—17 лет) — 2 — 3 года. У зрелых (21-60 лет), пожилых (60-75 лет) и старых (свыше 76 лет) людей колебания в точности определения возраста достигают 5 10 лет. При экспертизе возраста детей и подростков учитывают антропометрические и антропоскопические признаки, которые характеризуют физическое развитие в определенный период: размеры головы, туловища, конечностей, длину и 14—1496 401
массу тела, наличие молочных зубов и замену их постоянными зубами, состояние и степень стирания зубов, дифференциацию костного скелета, а также наличие менструаций и поллюций, развитие вторичных половых признаков. У взрослых людей дополнительно учитывают признаки инволюции костной системы, изменение цвета и тургора кожи, наличие и выраженность морщин на лице. Возрастные особенности кожи (изменение эластичности, пигментации, ороговения, увеличение количества коллагено- вых волокон и др.) подвержены большим колебаниям и в значительной степени индивидуальны. Ориентировочные сроки появления морщин на лице следующие: лобные и но- согубные — в возрасте около 20 лет, тонкие морщины у наружных углов глаз — в 25 —30 лет, предкозелковые — в 35 лет, веерообразные у наружных углов глаз — в 35 —40 лет, на кистях и мочках — после 50 лет. К 55 годам на коже лица, тыльных поверхностях кистей и предплечий начинают появляться пигментированные участки, кожа теряет эластичность. Относительно точным показателем являются возрастные особенности зубов. Данные о степени стирания зубов верхней челюсти в зависимости от возраста приведены в табл. 15. Таблица 15. Степень стирания зубов верхней челюсти в условных показателях* в зависимости от возраста [Герасимов М.И., 1955] Возраст, годы Резцы Клыки Малые коренные Первые большие коренные Вторые большие коренные 10-13 С т и р а н и i ; еще не начало с ь 13-14 0-1 0 0 0 0 14- 16 1 0 1 0 0 16-18 1-2 1 1 1 0 18-20 2-3 2 2 2 1 20-25 2-3 2 2 2 2 25-30 3 2 2-3 2-3 2 30-35 3 2-3 2-3 3 2-3 35-40 3 3 3 3-4 3 40-50 3-4 3-4 3-4 4 3-4 50- 60 4-5 4 4 5 4-5 60-70 5-6 5 5-6 5-6 6 0 — стирания нет; 1 — потерта только эмаль; 2 — стирание бугорков; 3 - стирание затронуло дентин; 4 — стирание коснулось зубного канала; 5 — стирание достигло полного сечения коронки; б — полное стирание коронки. 402
В возрастном периоде 14 — 18 лет важное значение для определения возраста имеют наличие и выраженность вторичных половых признаков. У девушек учитывают появление и периодичность менструаций, пигментацию больших половых губ, оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, размеры и выраженность молочных желез, цвет сосков, размеры таза. Менструации появляются в среднем в 13—14 лет. Развитие молочных желез начинается с 11 лет, к 16—18 годам они обычно уже развиты. К 17 — 18 годам у девушек заканчивается развитие таза. Оволосение на лобке и в подмышечных впадинах начинается в 11 — 13 лет. У мальчиков поллюции появляются в среднем в 15 лет, оволосение на лобке и в подмышечных впадинах — в 13—17 лет, с 16 лет начинается увеличение половых органов, усиливается их пигментация; голос становится грубее. В 16— 17 лет появляется пушок на подбородке, в 18 лет начинают расти волосы на щеках. Для установления возраста наряду с описанными антропо- скопическими признаками используют также (в возрастных периодах от рождения до 17 лет) данные антропометрии (рост в положении стоя, окружность грудной клетки в покое, масса тела). Однако эти показатели в связи с акселерацией или, наоборот, ухудшением условий жизни и быта детей и подростков подвержены значительным колебаниям. В организме человека при его нормальном физиологическом развитии существует соответствие между возрастом и степенью дифференциации костной системы, что может быть установлено при рентгенографии. При этом определяют так называемый костный возраст. У ребенка в возрасте от рождения до 3 лет учитывают степень дифференциации костного скелета, появление ядер окостенения, зарастание родничков. В возрасте от 3 до 20 — 21 года, когда еще не закончилось формирование костного скелета, выявляют ядра окостенения и наступление синостозов, зарастание швов свода и основания черепа. Чаще всего для определения возраста производят рентгенограммы кисти и дистального отдела предплечья. В табл. 16 и 17 приведены данные о сроках проявления и локализации ядер окостенения и синостозов костей кисти и стопы в возрасте до 20 лет. В зрелом и пожилом возрасте учитывают наличие инво- лютивных и дистрофических изменений костной ткани (явления остеонороза, костные разрастания, окостенения хрящевых частей в скелете, интенсивность зарастания швов черепа, истонченность и подковообразность нижней челюсти и Др.)- 14* 403
Таблица 16. Образование синостозов в костях верхних конечностей [Пашкова В.И., Буров С.А., 1980] Локализация Возраст, лет юноши девушки Эпифизы I пястной кости и дистальных фаланг 14 -18 12- 16 Эпифизы проксимальных, средних фаланг и II —V пястных костей 14 -20 12- 17 Дистальные отделы лучевой и локтевой костей 16 -20 13- 19 Головка плечевой кости 17 -20 16- 19 Большой бугорок плечевой кости 3 -7 2 6 Головчатое возвышение, наружный мыщелок и блок 13 -16 11- 13 плечевой кости Внутренний мыщелок плечевой кости 14 -18 12- 15 Локтевой отросток 13 -18 11- 16 Проксимальный эпифиз лучевой кости 13 -18 10- 15 Таблица 17. Образование синостозов в костях нижних конечностей Локализация Эпифиз I плюсневой кости Эпифизы дистальных фаланг Эпифизы проксимальных фаланг Эпифизы средних фаланг Эпифизы II —V плюсневых костей Бугристость V плюсневой кости Эпифиз пяточной кости Головка бедренной кости Большой и малый вертелы бедренной кости Дистальный эпифиз большой берцовой кости, проксимальные эпифизы большой и малой берцовой костей Бугристость большой берцовой кости Дистальные эпифизы большой и малой берцовой костей Возраст, лет юноши .девушки 14 12 13 12 14 12-15 13-18 15 15- 15- 18 | 11-16 18 ! 11-15 19 | 10- 16 17 j 9-14 19 ! 12 -16 10-13 10- 16 ¦19 -18 20 13-18 | 13-17 ; 13- 18 ! 14-19 j 13 17 14-18 ' 12-17 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. В каких случаях назначается экспертиза установления возраста? 2. Назовите пределы точности установления возраста: — в период детства; в подростковом возрасте; - в зрелом возрасте; в пожилом и старческом возрасте. 3. На чем основано установление биологического возраста, и в каком соотношении он находится с календарным? Укажите факторы, влияющие на это соотношение.
Раздел VII ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВИДЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Глава 47 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ИССЛЕДОВАНИЙ ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ БИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Экспертиза тканей и выделений человека, так называемая судебно-медицинская экспертиза объектов биологического происхождения, является самостоятельным разделом. Ее объектами являются кровь, волосы, сперма, слюна и другие выделения, фрагменты различных тканей и органов, кал, моча и т.д. Большая часть их служит вещественными доказательствами по уголовным и гражданским делам*. Работа с вещественными доказательствами при выполнении следственных действий (осмотр места происшествия, изъятие образцов для сравнительного исследования и др.) регламентируется УПК (ГПК) и соответствующими методическими рекомендациями. При расследовании преступлений против личности (убийство, изнасилование, нанесение телесных повреждений и др.) для выявления, изучения на месте обнаружения и изъятия следов крови, спермы, волос и других объектов биологического происхождения привлекаются судебные медики, а при их отсутствии — лица с высшим медицинским образованием. В процессуальном отношении в этих случаях они выступают в качестве специалистов — сведущих лиц, являющихся, по существу, консультантами и помощниками следователя и суда. Следы, в том числе биологического происхождения, формируются в процессе подготовки, совершения или сокрытия преступления. Существует определенная зависимость локализации следов от вида совершенного преступления, особенностей орудий травмы, механизма нанесения повреждений, взаимного положения нападавшего и защищавшегося. Это позво- * Вещественные доказательства — предметы, которые служили орудием преступления, или сохранили на себе следы преступления, или были объектами преступных действий, а также все другие предметы, которые могут служить средствами к обнаружению преступления, установлению фактических обстоятельств дела, выявлению виновных либо к опровержению обвинения или смягчению вины обвиняемого. 405
ляет выделить типичные локализацию, форму и количество следов на теле и одежде преступника, окружающих предметах и т.д. Следы тканей и выделений обнаруживают визуально при хорошей освещенности. Выявленные следы изымают непосредственно или совместно с предметами-носителями, на которых они находятся. В первом случае пользуются пинцетами, скальпелями, зондами или специальными клейкими лентами. Особого подхода требует изъятие следов с кожного покрова и под- ногтевого содержимого. С тела следы крови, спермы и др. снимают слегка смоченными водой марлевыми тампонами или клейкой лентой. Для изъятия подногтевого содержимого часть ногтевой пластинки, не связанную с мягкими тканями, срезают острыми ножницами, остатки загрязнений соскабливают остро заточенной палочкой или снимают на клейкую ленту. Изъятые вещественные доказательства упаковывают раздельно. На упаковке делают надпись о ее содержимом, удостоверяют его подписями следователя и лиц, присутствовавших при изъятии. Если изымаемый предмет-носитель был влажным, его перед упаковкой высушивают в комнатных условиях, вдали от нагревательных приборов. Исследование тканей и выделений человека сосредоточено в специализированных учреждениях органов здравоохранения — Бюро судебно-медицинской экспертизы и Республиканском центре судебно-медицинской экспертизы. Исследования выполняются также в судебно-медицинских лабораториях Министерства обороны и экспертно-криминалистичес- ких подразделениях органов внутренних дел. Исследования, в соответствии с Правилами, проводят врачи, получившие специальную подготовку. Правовым основанием для производства экспертизы служат постановление о назначении экспертизы и определение суда (постановление судьи), которые выносятся с соблюдением требований УПК и ГПК РФ*. В постановлении кратко излагаются обстоятельства дела, вопросы, подлежащие разрешению, перечень материалов, направляемых на исследование, показания свидетелей, подозреваемых и потерпевших относительно происхождения проверяемых объектов, перечисляются материалы, направляемые в качестве образцов (кровь, слюна, волосы и др.). * Судебно-медицинские исследования тканей и выделений производятся также по мотивированному поручению правоохранительных органов. В этих случаях результаты исследования представляют в документе, именуемом «Заключение специалиста». 406
В зависимости от того, какие материалы подвергаются исследованию, выделяют следующие виды экспертизы тканей и выделений: • крови; • волос; • спермы и других выделений; • фрагментов разных тканей и органов; • экскрементов (моча и кал). В любой из названных экспертиз перед экспертом стоят три основные взаимосвязанные задачи: • обнаружение следов тканей и выделений, подлежащих исследованию; • установление по их свойствам конкретных обстоятельств и фактов; • идентификация, т.е. решение вопроса о принадлежности проверяемых объектов конкретному лицу*. В содержание первой задачи входит установление наличия (крови, спермы, волос и др.) в так называемых проверяемых следах. Диагностическая задача состоит в определении конкретных характеристик, свойств, состояния, обстоятельств возникновения этих следов. Судебно-медицинская экспертиза тканей и выделений выполняется в 4 стадии: подготовительную, аналитическую, сравнительную и синтезирующую. Каждая стадия отражает специфику типовых задач экспертного исследования и характеризуется применением определенных методик исследования. Экспертное исследование начинается с изучения представленных на экспертизу материалов, их соответствия постановлению о назначении экспертизы. В случаях нарушения упаковки объектов исследования, несоответствия их содержания постановлению о назначении экспертизы эксперт совместно с. двумя сотрудниками лаборатории составляет акт, который направляет лицу, назначившему экспертизу. Если установленное несоответствие может отрицательно повлиять на результаты исследования, эксперт вправе возвратить материал без исполнения. При необходимости эксперт может запросить материалы дела и дополнительные образцы. Завершающим этапом экспертизы является заключение эксперта или заключение специалиста (если исследование * Искомым в судебно-медицинской экспертизе тканей и выделений является человек как индивидуально-определенное материальное образование. 407
проводилось не по постановлению, а на основании иных документов, которые регламентированы УПК, ГПК). Вещественные доказательства и образцы после исследования упаковывают и возвращают вместе с заключением эксперта лицу, назначившему экспертизу. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Какие материальные следы являются объектами судебно-медицинской экспертизы тканей и выделений? 2. Что такое вещественные доказательства биологического пропс- хождения? 3. Какие документы являются основанием для проведения .экспертного исследования и составления заключения по его результатам? Г л а в а 48 ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЕДОВ КРОВИ НА МЕСТЕ ИХ ОБНАРУЖЕНИЯ Следы крови могут быть обнаружены при осмотре места происшествия, на месте обнаружения трупа, на теле и одежде потерпевшего и преступника, орудиях преступления и т.д. На теле преступника их можно обнаружить, если его освидетельствование производят вскоре после совершения преступления. Ценность следов крови как доказательства определяется возможностью установления ее видовой, групповой специфичности, половой принадлежности, а также механизмов их образования. Исследование морфологических свойств следов начинается на месте их обнаружения и завершается в лаборатории. Поиск следов крови осутцествляется визуально. Возможность обнаружения следов зависит и от того, насколько хорошо они сохранились. Следы крови могут иметь различный цвет. Он зависит от количества крови в следе, характера и цвета предмета-носителя, давности образования. Поэтому следует обращать внимание не только на следы красного или бурого цвета, но и на следы коричневого, темно-коричневого, серовато-зеленого и даже почти черного цветов. При осмотре предметов обихода, орудий необходимо тщательно осмотреть те участки, откуда труднее всего удалить кровь и где преступник мог оставить следы неуничтоженны ми. Одежду осматривают как с лицевой, так и изнаночной сторон. Если следы замывали водой, то с лицевой стороны 408
они становятся малозаметными и имеют нередко желтоватый или светло-коричневый цвет. С изнаночной стороны одежды эти следы могут быть хорошо видны. Обращают также внимание на швы, где труднее всего уничтожить следы, даже если кровь замывали. Во время совершения насилия преступник может руками, испачканными в крови, полезть в свой карман, где и оставить следы. Необходимо тщательно осматривать наружные края предметов одежды (пальто, юбки, брюк и т.д.) и обуви. Следы крови остаются и на других участках одежды, в зависимости от характера и локализации повреждений, причиненных жертве. Если между преступником и жертвой происходила борьба или потерпевшему были нанесены повреждения, следы крови могут оказаться на манжетах и рукавах сорочки или пиджака, галстуке как нападавшего, так и потерпевшего. При половых преступлениях следы крови обнаруживают на передней поверхности одежды, застежке брюк, нижнем белье насильника, досках, постельных принадлежностях, траве и других местах, где происходило насилие. Следы крови в виде брызг могут оказаться на задней поверхности одежды преступника и даже на потолке, попадая туда при размахивании окровавленным повреждающим предметом. На орудиях травмы обращают внимание на пазы между его деталями, щели и углубления, где может сохраниться кровь. В помещении, где пострадавшему были нанесены повреждения либо расчленяли труп, следы крови ищут не только на полу, стенах, но и в щелях пола, под плинтусами, под ванной, в вентиляционных отверстиях пола, в трубах канализации и т.д. Следы крови могут быть обнаружены на дверных ручках, запорах, выключателях света. На полу могут оказаться окровавленные следы ног как потерпевшего, гак и преступника. Обращают внимание на ящики и дверцы мебели, дверцы хранилищ, которых могли касаться окровавленными руками, а также тряпки, полотенца, которыми вытирали руки. При дорожно-транспортных происшествиях следы крови ищут на передней части транспортного средства, решетке радиатора, бампере, крыльях и других выступающих частях, а при переезде — на колесах, подвесках и др. На открытой местности обращают внимание на грунт, траву, кустарник, листья по пути ухода преступника или передвижения потерпевшего. Если кровью пропитана земля, то она на этом месте имеет более темный цвет. При освидетельствовании подозреваемого в совершении насилия обращают внимание прежде всего на открытые 409
участки тела рук и ног, волосистую часть головы. Кровь может оказаться между пальцами, под ногтями. При сопротивлении жертвы кровь преступника может быть обнаружена под ее ногтями, на передней поверхности одежды, на белье и др. Основываясь только на визуальных наблюдениях, не всегда удается обнаружить следы крови, в связи с чем приходится прибегать к так называемым предварительным пробам. Несмотря на то что пробы не служат доказательством кровяного происхождения следа, их использование помогает выявить следы, в которых с наибольшей вероятностью может быть обнаружена кровь. Проба в ультрафиолетовых лучах. Наиболее эффективна, если была попытка уничтожить (замыть) следы крови. В ультрафиолетовых лучах кровь не люминесцирует, и ее следы имеют бархатистый вид и темно-коричневый цвет. Исследование проводят в затемненных условиях с помощью источников ультрафиолетовых лучей. Проба с перекисью водорода. Несколько капель 3 % раствора перекиси водорода пипеткой наносят на край следа. В положительном случае происходит вскипание перекиси с образованием пены белого цвета. Положительный результат реакции может наблюдаться с веществами и не кровяного происхождения, но способными разлагать перекись. Если же в крови нарушен фермент ката- лаза, то реакция будет отрицательной. Проба с бензидином. На вату наносят раствор, содержащий 10 % раствор основного бензидина и 3 % раствор перекиси водорода. Тампон прикладывают к пятну. При наличии крови бесцветный реактив приобретает синий цвет. Чувствительность реакции высока, изменение цвета реактива наступает при давности образования следа до 10 лет и при разведении крови 1:10 ООО. Реакция с люминалом. Рекомендуется для поиска следов крови в труднодоступных местах и затемненных помещениях (днище транспортного средства, чердачное помещение, подвал и др.) или в помещении, где замывали кровь. Реакция высокочувствительна и наглядна. В присутствии крови возникает ярко-голубое свечение, длящееся несколько секунд, и образуется белая пена (пробу проводят в темноте). Вне зависимости от результатов предварительных проб, доказательство происхождения пятна от крови устанавливается только лабораторным исследованием. Следы, похожие на кровь, до их изъятия должны быть зафиксированы описанием в протоколе осмотра места происшествия. 410
Изъятие следов, похожих на кровь, и предметов-носителей со следами крови производят после завершения следственного осмотра (освидетельствования), что позволяет дать правильную оценку механизма их образования. Предметы-носители (одежда, постельные принадлежности, орудия преступления) со следами, похожими на кровяные, изымают целиком. Если же это невозможно, следы отбирают с частью предмета-носителя (для контрольных исследований). Если следы крови находятся на зеркальной или полированной поверхности, повреждение которых экономически или по другим соображениям нецелесообразно, следы соскабливают или снимают на увлажненный марлевый тампон, который затем высушивают в комнатных условиях. Следы несвернувшейся крови или ее сверок переносят на марлю и высушивают (во всех случаях, когда для изъятия следов используется марля, чистый ее кусок направляют на исследование в качестве контроля предмета-носителя). На марлю также переносят жидкость, в которой предполагается примесь крови (например, вода после мытья рук). Когда кровь обнаруживают на снегу, то ее изымают с возможно меньшим количеством снега, помещают на несколько слоев марли и высушивают. Землю и кровь очищают от насекомых и помещают в чистую стеклянную банку, тщательно обвязывают пергаментной бумагой (при использовании сосудов, закрывающихся металлическими крышками, под крышку помещают чистую бумагу). Собирают верхний слой земли и слой на глубине до 10 — 20 см, куда может просочиться кровь. Различают следы крови в виде луж, потеков, пятен, пятен от брызг, мазков, отпечатков и помарок. Такие следы являются, как правило, отдельными структурными элементами, отражающими в целом механизм, по которому могут быть реконструированы детали события преступления. Лужи крови. Для них характерно большое скопление жидкой крови, излившейся в случаях сильного и длительного кровотечения. Кровь, скапливающаяся на пористых поверхностях (рыхлая почва, снег, мягкая мебель, постель и др.), не имеет вид луж. Она образует участки пропитывания, на которых остаются свертки крови, подсыхающие в виде корочек. Несовпадение локализации лужи с положением жертвы указывает на то, что потерпевший передвигался или его тело было перемещено. Отсутствие луж у трупа с повреждениями свидетельствует о том, что место обнаружения трупа не является местом происшествия. 411
Потеки крови — следы, оставленные кровью, стекающей по наклонной или вертикальной плоскости. Кровь концентрируется в нижней части потека, придавая ему более интенсивную окраску. Потеки образуются не только при ранении, но и при кровотечении из естественных отверстий тела (нос, уши и др.). При повреждении тела они берут начало от нижнего края раны и получают направление в зависимости от положения пострадавшего. Если направление потека не совпадает с положением травмированного участка тела или потеки идут в различных направлениях либо перекрещиваются, значит, положение потерпевшего изменялось при жизни или вскоре после смерти. На орудиях преступления направление потеков зависит от положения орудия в момент нанесения повреждения в течение того срока, пока кровь еще не свернулась. При наличии нескольких пересекающихся потеков на теле потерпевшего можно определить последовательность нанесения повреждений и позу потерпевшего в момент травмы. Пятна — следы различной формы, образующиеся в результате замедленного каплеобразного кровотечения и свободного падения капель иод действием силы тяжести или дополнительной энергии. Форма пятна зависит от высоты падения капли, скорости движения источника кровотечения, угла падения капли на преграду и т.д. Капля, падающая на твердую горизонтальную поверхность, образует пятно округлой формы, размеры и характер краев которой определяет высота падения. Падая с высоты до 10 см, капли образуют пятна округлой формы с ровными контурами, диаметр пятен не превышает 10 мм. По мере увеличения высоты падения диаметр пятен увеличивается. По их краям появляются зубцы, число которых зависит от высоты падения капель. При падении с высоты в 50 см по краям основного пятна появляются вторичные следы от разбрызгивания падающей капли. Они имеют булавовидную форму, вытянуты в виде лучей с мелкими округлыми пятнами. Число вторичных следов до высоты в 200 см растет, а далее (до 300 см) — уменьшается. Пятна от падения капель крови на плоскость, получивших дополнительную энергию, носят название пятен от брызг. Форма таких пятен определяется в основном скоростью полета капель крови. С увеличением скорости полета брызг увеличивается число зазубрин по краям основного следа. Ближе и тоньше становятся их лучи. Изменяется также форма основного пятна: оно становится овальным. 412
При движении источника кровотечения капля крови падает на преграду под углом, образуя пятно овальной формы с зубчатыми очертаниями в сторону движения. При размахивании окровавленными руками следы падающих капель крови приобретают признаки, характерные для движения в разные стороны. Следы от брызг крови, падающих на преграду под углом 75°, напоминают наконечник копья. При меньшем угле след имеет вид колбы, булавы или восклицательного знака. Важно, что во всех случаях широкая часть следа обращена к источнику кровотечения, а узкая — указывает направление движения капли крови. Если брызги фонтанирующей крови имели восходящую траекторию, образуется короткий потек булавовидной формы. При нисходящей траектории след на вертикальной преграде представляет собой цепочку (дорожку), состоящую из отдельных пятен от брызг. При расстоянии от источника кровотечения до преграды 20 — 30 см в такую цепочку входят пятна овальной и булавовидной формы. По мере увеличения расстояния следы приобретают удлиненную форму. На расстоянии от источника кровотечения до преграды в 1,5 — 2 м следы крови бессистемно рассеиваются на большой поверхности. Пятна от брызг образуются при артериальном кровотечении. Венозная кровь вытекает пассивно. Мелкие артерии дают брызги только в момент повреждения сосудов, после чего происходит стекание крови. Следы от брызг образуются и при ударе каким-либо твердым предметом по уже размозженному участку тела или по иному скоплению крови, а также при встряхивании окровавленной одежды. Следы фонтанирующей крови возникают в случае применения режущих и рубящих орудий. При использовании колющих орудий преобладают следы падающих капель, могут быть и лужи, нередко одежда потерпевшего пропитана кровью. В этих случаях следы крови на одежде и теле нападавшего немногочисленны, а если ранение нанесено через слой одежды, то они могут отсутствовать вовсе. Следы крови могут образоваться и в результате раздавливания кровососущих насекомых, которые иногда могут быть приняты за следы, связанные с событием преступления. Дифференциация таких следов осуществляется лабораторным исследованием. Отпечатки крови — следы, образующиеся в результате полного или частичного контакта при соприкосновении с ок- 413
ровавленным предметом или частями тела. Отпечатки чаще всего представляют собой следы рук, одежды, реже орудий преступления. Следы обычно не имеют определенной формы, но несут информацию о внешнем строении объекта, образовавшего след. Мазки (помарки) — следы крови, образуются в результате скольжения окровавленных предметов по преграде, вытирания окровавленных рук, при передвижении раненого, перемещении трупа и т.д. Они не имеют определенной формы, однако их локализация позволяет составить некоторое представление о действиях участников имевшего место события. Мазки обычно имеют вид параллельных полос, которые иногда частично отображают некоторые признаки окровавленного предмета. Мазки, образующиеся при перемещении окровавленных тел, называются следами волочения. Следы от волочения тела в окровавленной одежде отличаются от следов волочения кровоточащего тела, не прикрытого одеждой, более равномерной окраской и наличием большого числа линейных следов. При воздействии на уже окровавленную поверхность образуются вторичные сложные следы, включающие преимущественно пятна от брызг и потеки. Вторичные следы рассеиваются обычно в различных направлениях и располагаются на большей площади. Фонтанирующая кровь дает следы с избирательным направлением, ограниченным в пространстве. Группировка вторичных следов и радиус разбрызгивания зависят от формы ударяющей поверхности, размеров и массы орудия, направления удара, взаимного расположения следовоспринимаю- щей поверхности и следообразующего источника. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Перечислите предварительные пробы на кровь. 2. Назовите разновидности следов крови. Каковы условия и механизм образования каждого из перечисленных следов? Глава 49 ЭКСПЕРТИЗА СЛЕДОВ КРОВИ Экспертиза следов крови имеет свои особенности, отражающиеся в схеме исследования, включающей три основные задачи: • доказательство кровяного происхождения следа; • определение видовой принадлежности крови; 414
• решение вопроса о возможности происхождения крови от конкретного лица. Современная экспертиза крови, и в первую очередь судебно-медицинская серология, располагает многими методами и приемами исследования, с помощью которых может быть получена максимально возможная информация. Доказательство кровяного происхождения следа. Применяемые с этой целью методы делятся на предварительные (ориентировочные) и доказательственные. Применение предварительных проб в лабораторных условиях нерационально, так как они недоказательны, а воздействие их на кровь небезразлично для последующего ее исследования. Доказательство кровяного происхождения следа основано на обнаружении гемоглобина или его производных (дериватов). С этой целью чаще всего применяют абсорбционную спектроскопию (микроспектральный анализ) или хроматографию в тонком слое сорбента. Применение последней предпочтительно, так как обеспечивает одновременно с исследованием крови обнаружение в следах специфических примесей — выделений (пот, моча и др.). Для определения видовой принадлежности имеется ряд иммунологических методов. Наибольшее распространение в судебно-медицинской экспертизе получил метод преципитации в различных модификациях. В реакции преципитации участвуют антигены испытуемого белка (вытяжка крови) и диагностические антисыворотки (антитела), способные реагировать только с белком человека или определенного животного. Специфическое взаимодействие видовых антигенов и антител проявляется выпадением преципитата (осадка). В реакции преципитации имеют место «родственные» реакции. Преципитирующая сыворотка реагирует не только с белками животных определенного вида, но и с белками таксономичес- ки близких (родственных) животных. Так, преципитирующая сыворотка на белки человека дает положительную реакцию с белками человекообразных обезьян, сыворотка на белки собаки — с белками волка, лисицы, енотовидной собаки и т.д. Вопрос о происхождении крови в следе от конкретного человека является идентификационным. Выполняется он в два этапа. На первом этапе устанавливают групповую специфичность крови потерпевших и подозреваемых. На втором - проводят исследование изъятых (проверяемых) следов крови. Решение этого вопроса основано преимущественно на наследственном группоспецифическом полиморфизме организма человека. 415
Групповая специфичность определяется генетически управляемыми протеиновыми комплексами: клеточными антигенами, полиморфными ферментами и сывороточными белками. Групповая специфичность организма в целом, т.е. полный фенотип присущих ему специфических признаков, уникален. Это дает основание считать, что двух индивидов, кроме однояйцевых близнецов, с одинаковым набором таких признаков быть не может. Сопоставление установленного набора групповых специ- фичностей в проверяемых следах и образце позволяет решить вопрос о возможности (невозможности) принадлежности крови в проверяемых следах конкретному человеку. Исследование групиоспецифического полиморфизма и разработка методов выявления групповых факторов в высохшей крови создали возможность установления в следах крови факторов большого числа систем. В настоящее время в высохшей крови могут быть установлены групповые факторы следующих систем: • эритроцитарных: ABO, MNSs, Льюис, Р, резус; • сывороточных: гаптоглобина (Hp), гамма-глобулина (Gm), групиоспецифического компонента Gc, транс- феррина Ы-антитрипсина; • ферментных: кислой фосфатазы эритроцитов (КФЭ), фосфоглюкомутазы (ФГМ i), аденилаткиназы ( АК), аденозиндезаминазы (АДА), глиоксилазы (ГЛО), фос- фоглюконатдегидрогеназы (ФГД), глюкамат-пируват- аминотрансферазы (ГПАТ). По различным причинам не все известные полиморфные системы используются в судебно-медицинской экспертизе. Это связано со снижением активности групповых факторов вследствие высыхания крови или длительного нахождения се следов на открытом воздухе. Исследованию могут препятствовать и небольшие размеры следа. В отечественной практике использование открытых систем крови в установлении ее группоспецифических свойств ограничено также дефицитностью диагностических реагентов. Тем не менее установление в следах крови даже ограниченного числа систем обеспечивает получение информации, полезной для раскрытия преступления и доказательства. Так, если исследуемая кровь относится к группе А системы АВО, то это означает, что кровь может принадлежать 30 индивидуумам из 100. Эта информация существенна для решения следственных задач по поиску преступника, однако она малозначима в доказательстве. Информация сужает круг лиц, которым может принадлежать кровь, ограничивая их лицами с группой А. Иное положение скла- 41G
дывастся, когда в крови будут установлены факторы нескольких систем. Пользуясь данными об их генных частотах, можно рассчитать вероятность происхождения крови от искомого лица. Например, в следах крови обнаружены антигены: Л системы ABO, М системы MNSs и HGm системы иммуноглобулинов. Частота встречаемости совокупности выявленных специ- фичностей равна 0,07, т.е. такие показатели могут быть у 7 человек из 100. Если же в этой крови, помимо того, будут установлены фенотип В системы изофермента кислая фосфата- за эритроцитов (КФЭ) и фенотип 2 — 1 системы изофермента фосфоглюкомутаза (ФГМО, частота встречаемости всей совокупности специфичностей станет равной 0,0088. Такая совокупность групповых факторов может оказаться уже не более чем у 9 человек из 1000. Если же будут выявлены факторы с меньшей генной частотой, например редко встречающиеся фенотипы системы изо- ферментов или антигены системы HLA, вероятность происхождения этой крови от конкретного лица резко возрастает, а с ней и доказательственное значение установленного факта. Исследование полимерных ферментов и большинства сывороточных белков проводится методом аналитического электрофореза в различных модификациях. Для решения вопроса о принадлежности проверяемой крови определенному лицу на экспертизу вместе с вещественными доказательствами направляют образцы крови потерпевшего и подозреваемого. У живых лиц кровь берут из пальца или кубитальной вены. Кровь в объеме 3 — 5 мл помещают в чистую пробирку, которую плотно закрывают марлевым тампоном. В жаркое время года и в случае длительной транспортировки такое же количество крови выливают на марлю, сложенную в несколько слоев, и высушивают в комнатных условиях. Дополнительно вместе с образцом направляют кусок такой же, но чистой марли для контрольного исследования. У трупа кровь берут при вскрытии из полости сердца или крупного сосуда. На исследование направляют 5—10 мл жидкой крови и кровь, высушенную на марле. На пробирках и пакетах с высохшей кровью и чистой марлей делают надписи о том, у кого, когда и кем была взята кровь. Большое значение для решения диагностической и идентификационной задач экспертизы имеет установление половой принадлежности проверяемой крови, особенно если участниками расследуемого события являются лица разного пола. Диагностика основана на установлении в лейкоцитах крови полоспецифических образований, одни из которых прису- 417
щи женскому генетическому полу (Х-хроматин), другие мужскому (Y-хроматин). Исследование выполняют цитологическим методом. В последние годы такие исследования стали проводить посредством анализа дезоксирибонуклсино- вой кислоты (ДНК). Вопрос о происхождении следов крови от младенца или взрослого человека возникает при расследовании детоубийств. Дифференцирование крови возможно, лишь если возраст ребенка не превышает одного года и давность образования следов 2 — 3 нед. В крови младенца содержится плодный гемоглобин, отличающийся от гемоглобина взрослого по своим физико-химическим и электрофоретическим свойствам. Дифференцирование крови возможно путем выявления в крови ребенка особого белка Ьгфетопротеина. Установление давности образования следов крови возможно лишь ориентировочно на основании превращений гемоглобина при старении высохшей крови в метгемоглобин. Известны попытки решения этой задачи путем наблюдения за снижением активности некоторых ферментов крови, а также изменением ее парамагнитных свойств, происходящих в зависимости от срока формирования следа. Органы расследования нередко интересуют и другие вопросы: например, каково региональное происхождение крови, т.е. какой травмированный орган или часть тела человека были источником кровотечения. Этот вопрос может быть решен путем обнаружения в крови примеси специфических для тех или иных тканей клеточных элементов. Часто возникает необходимость доказательства менструального происхождения крови. Диагностика основана на выявлении типичных для этой крови ферментов диаминоксида- зы и фибринолизина, а также на обнаружении фибриногена и фибринолитической активности. Установление принадлежности крови беременной женщине или женщине, перенесшей роды (аборт), основано на обнаружении в крови специфического фермента лейцинамино- пептидазы, появляющегося в ней на 8— 10-й день беременности и хорошо сохраняющегося в высохшей крови. Диагностика беременности и бывших родов возможна путем определения специфического фермента окситоционазы, появляющегося в крови на 4-8-й неделе беременности и исчезающего спустя 2 — 3 мес после рождения ребенка. Фермент сохраняется в следах крови 2 — 3 мес. При решении вопроса о том, какое количество жидкой крови образовало обнаруженные высохшие следы, следует иметь в виду, что при высыхании 1 л крови образуется 211 г сухой крови. 418
Судебно-медицинское исследование крови по поводу спорного отцовства (материнства) проводится преимущественно по делам гражданского судопроизводства, иногда выполняется в связи с заменой и кражей детей. Объектами исследования являются кровь ребенка, его матери и предполагаемого отца. Решение задачи основано на установлении признаков, передающихся ребенку по наследству от родителей. В крови ребенка могут быть только те признаки, которые имеются у родителей. Обнаружение групповых факторов, отсутствующих у матери или предполагаемого отца, исключают материнство или отцовство (табл. 18). Таблица 18. Исключение отцовства при выявлении различных факторов некоторых систем крови Факторы крови у ребенка! М м N К MN MN MN у матери v отца Система ЛВО О О О А О В О ; Мать с группой А В не может иметь ребенка с группой О А О А А А В А ! АВ В ! О В В В ! А В АВ АВ Мать с группой 0 не может иметь ребенка с группой АВ АВ А АВ В АВ ! АВ и возможном отцовстве при исключении отцовства О.А.В АВ 0,А,В АВ 0,А,В АВ А,АВ А,0,В,АВ А,АВ 0,В,В,АВ В,АВ А,ЛВ,0,В В,АВ В,АВ,А,0 Система MNS(s) М MN N MN М N MN В.АВ A,0 А,АВ B,0 А,В, АВ 0 M,MN N М, MN N N,MN M N.MN M N,MN M M,MN N M,MN,N - 419
Продолжение Факторы крови у ребенка у матери у отца при возможном отцовстве при | исключении J отцовства ,' I Система Резус (антиген D) D+ D+ D+,D- - D+ D- D+ D- D- D+ D+,D- - D- D- D+,D- - Система P Р+ P+ P+,P- Г Р+ P- P+ P- Р- P- P+,P- - Р- P+ P+.P- Система гаптоглобина Hp 1-1 Hp 1-1 Hp 1-1, Hp 2-1 Hp 2-2 Hp 1-1 Hp 2-1 Hp 1-1, Hp 2-1 Hp 2-2 Hp 2-2 Hp 2-2 Hp 2-2, Hp 2-1 Hp 1-1 Hp 2-2 Hp 2A Hp 2-2, Hp 2-1 Hp 1-1 Hp 2-1 Hp 1-1 Hp 2-2, Hp 2-1 Hp 1-1 Hp 2-1 Hp 2-2 Hp 2-1, Hp 1-1 Hp 2-2 Hp 2-1 Hp 2-1 Hp 1-1, Hp 2-2 - Система Gc (группоспецифический компонент) Gc 1-1 Gc 1-1 Gc 1-1, Gc 2-1 Gc 2-2 Gc 1-1 Gc 2-1 Gc 1-1, Gc 2-1 Gc 2-2 Gc 2-2 Gc 2-2 Gc 2-2, Gc 2-1 Gc 1-1 Gc 2-2 Gc 2-1 Gc 2-2, Gc 2-1 Gc 1-1 Gc 2-1 Gc 1-1 Gc 2-2, Gc 2-1 Gc 1-1 Gc 2-1 Gc 2-2 Gc 1-1, Gc 2-1 Gc 2-2 Gc 2-1 Gc 2-1 Gc 1-1, Gc 2-1 Gc 2-2 В крови ребенка, матери и предполагаемого отца устанавливают факторы различных систем крови. Чем таких систем больше, тем выше результативность экспертизы. Исследование позволяет категорически исключить отцовство (материнство). Установление отцовства (или материнства) по результатам серологического исследования невозможно. Исследование проводят не ранее полугода со дня рождения ребенка, так как групповые факторы некоторых систем крови в первые месяцы жизни ребенка недостаточно выражены. В случаях, когда матери, предполагаемому отцу или ребенку переливают кровь, исследование проводят не ранее чем 420
через 1—2 мес после гемотрансфузии, поскольку отдельные факторы перелитой крови могут сохраняться в крови реципиента и искажать истинную картину. Для установления отцовства применяют и метод генотипо- скопии — анализ полиморфных участков ДНК. В основе лежит явление гипервариабельности ДНК. Достоверность результатов такого исследования велика, что позволяет приблизить решение задачи к уровню индивидуально-конкретного тождества — категорического положительного вывода об отцовстве (материнстве). Вероятность случайного совпадения выявленных характеристик крайне мала (<10~8). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Каким образом определяют видовую принадлежность крови? В чем особенность этого метода? 2. Назовите основные системы крови, групповые факторы которых устанавливают при судебно-медицинской экспертизе следов крови. 3. Каким образом решается вопрос о принадлежности проверяемых следов крови конкретному человеку? 4. На чем основано определение половой принадлежности крови? 5. Как установить, что следы крови принадлежат женщине, имевшей беременность? 6. На чем основана возможность установления происхождения ребенка от конкретных родителей? Г л а в а 50 ЭКСПЕРТИЗА ВОЛОС Волосы в качестве материальных следов правонарушений встречаются при расследовании преступлений против личности, имущественных преступлений, дорожно-транспортных происшествий, нарушений природоохранного законодательства и др. Цель экспертизы определяется обстоятельствами расследуемого события и материалами, которыми располагает следствие на момент ее назначения. Информация, получаемая при экспертном исследовании волос, носит форму суждений о свойствах носителя (лица, которому волосы принадлежат) и возможной принадлежности ему проверяемых объектов. Такая информация используется для розыска лиц, причастных к расследуемому событию, и при доказательстве. Волосы обнаруживают обычно на теле и одежде преступника и потерпевшего, причем у трупа — нередко зажатыми в руках, на губах и между зубами. Обрывки волос также нахо- 421
дят в подногтевом пространстве как потерпевшего, так и насильника. Их обнаруживают на орудиях преступления, на радиаторе, бампере, ходовых частях транспортных средств и т.д. Встречаются они на различных предметах обихода, в местности, где было совершено насилие или перетаскивался труп. На одежде преступника волосы чаще всего находят на ее передней поверхности, намотанными на пуговицы или застежки и т.д. Волосы на месте происшествия, как и при осмотре трупа и освидетельствовании живых лиц, обнаруживают невооруженным глазом, иногда с помощью лупы. Для предотвращения повреждения волос их изымают пальцами или пинцетом с резиновыми наконечниками на браншах. Волосы помещают с каждого локального участка в раздельные пакеты, делая на них надписи о содержимом пакета и лицах, участвовавших в его изъятии и упаковке. При этом принимают все меры к сохранению целостности объектов и имеющихся на них наложений. Для решения вопроса о возможной принадлежности проверяемых волос потерпевшему или подозреваемому у них изымают образцы таковых. Ролосы-с-головы берут в виде пучка из 30 — 50 штук с пяти участков - лобной, правой и левой височной областей, темени и затылка. При необходимости берут образцы и с других участков тела (лица, лобка, подмышечных впадин, груди и конечностей), также по 30 50 штук. Волосы срезают ножницами как можно ближе к поверхности кожи и упаковывают раздельно с каждой области головы или участка тела. Экспертиза волос проводится в основном методами микроскопии с использованием приемов гистологической и цитологической техники. При необходимости применяется растровая электронная микроскопия. Для исследования структурных элементов волос получают поперечные срезы, отпечатки кутикулярного слоя и др. Группоспецифические факторы, а также видовая специфичность кератинов волос исследуют серологически и методами электрофореза. В последнее время для установления источника происхождения волос применяют один из вариантов анализа ДНК-полиморфизма — амплификацию тандемных повторов ДНК. Исследование волос проводят в четыре этапа: • доказательство, что исследуемый объект действительно является волосом. Этому предшествуют поиск и изъятие объектов, похожих на волосы, среди других наложений на предметах-носителях (одежда, белье, орудие преступления и пр.); 422
• установление таксона носителя проверяемых волос, т.е. принадлежности их человеку или животному. Если волосы принадлежат животному, то устанавливают таксон их носителя (категория животного); • исследование волос человека проводится с целью установления их свойств и особенностей; • идентификационное исследование — решение цели экспертизы, т.е. решение вопроса о принадлежности проверяемых волос конкретному лицу. Принадлежность исследуемого объекта к волосам устанавливается на выявлении одного из структурных элементов волоса: кутикулы или сердцевины. Доказательство принадлежности волос человеку имеет принципиальное значение для определения цели экспертизы и выбора схемы исследования. Если волос принадлежит человеку, то он исследуется как объект судебно-медицинской экспертизы. Если устанавливают, что волосы принадлежат животному, то объект исследования возвращается лицу, назначившему экспертизу. Дифференцирование волос человека и животного основано на особенностях строения кутикулы, коркового слоя, сердцевины и других таксономически значимых признаков. Так, кутикула волос человека лентовидная, различной степени сложности, тогда как у волос животного она может быть не только лентовидной, но и чешуевидной, шишковидной, струевидной, седловидной, лепестковой. Сердцевина волос человека чаще всего имеет вид бесструктурных небольших островков, узкого тяжа или отсутствует вовсе. У волос животного она разнообразна (лестничная однорядная и многорядная, колонная сетчатая, альвеолярная, глобулярная, фибриллярная, узловатая). Распадается при термогидролизе на конгломераты «клеток» или отдельные «клетки» (у большинства пуховых волос сердцевина отсутствует). Если морфологически дифференцировать волосы не удается, может быть применен один из приемов исследования видовой специфичности белков-кератинов. Установление таксона-носителя волос животных достигается сравнением структуры таксономически значимых признаков с эталонными образцами. Если волосы принадлежат человеку, определяют региональное их происхождение какой части тела они принадлежат. Важным является установление способа отделения волос (вырваны, выпали, оборваны механически, с помощью каких- либо орудий и т.д.). Представляет интерес и определение состояния периферических концов волос, по которым можно 423
ориентировочно судить о давности стрижки. Исследуют также наличие деструктивных изменений волос и причины, вызывающие их. Деструкция волос является результатом воздействия на волосы различных экзогенных факторов: химических, биологических, воды, высокой температуры, а также заболеваний. Исследование выполняется в основном микроскопически. Повреждения волос могут быть вызваны действием некоторых косметических средств. Наиболее сильное поражение волос происходит при действии высоких концентраций растворов перекиси водорода при химической завивке. Одним из сложных вопросов, который может быть решен исследованием волос, является установление генетического пола человека, которому принадлежат проверяемые волосы. В основе диагностики лежит различие в хромосомном наборе особей мужского и женского пола, морфологическим проявлением которых служат хроматиновые образования, обнаруживаемые цитологически. Существует также возможность дифференцирования волос по полу их носителя исследованием ДНК. Решение вопроса о принадлежности проверяемых волос определенному лицу основано на сравнительном микроскопическом исследовании этих волос и волос, представленных в качестве образца. Одновременно определяют групповую принадлежность волос по системе АВО, а при наличии у них луковицы — некоторым другим системам. Большие перспективы в решении идентификационной задачи имеет установление ДНК-полиморфизма. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. В чем заключаются особенности обнаружения, изъятия и упаковки волос? 2. Какие вопросы можно разрешить при исследовании волос? 3. Как доказать, что исследуемый объект является волосом человека? 4. Как доказывается принадлежность волоса конкретному лицу? Глава 51 ЭКСПЕРТИЗА ВЫДЕЛЕНИЙ Выделения человека (сперма, влагалищные выделения, слюна, слизь из носа и др.) нередко являются вещественными доказательствами при расследовании половых преступлений — изнасилований, развратных действий и уголовных дел иной категории. 424
Следы спермы обнаруживают на теле и одежде потерпевших, постельных принадлежностях, мебели и различных предметах, на которых было совершено насилие. При половых преступлениях наблюдается типичная локализация спермы и сопутствующих ей следов крови, выделений влагалища, волос, микрообъектов волокон одежды. Сперму можно обнаружить в мазках из влагалища или прямой кишки потерпевших, нередко ее находят в мазках из полости рта. Влагалищные выделения и следы крови потерпевшей, а также следы спермы обычно находят на передней поверхности одежды насильника, на его лобке, половом члене. Лобковые волосы преступника на лобке и белье потерпевшей. При мужеложстве сперму находят в содержимом прямой кишки, а на теле преступника и его белье экскременты пострадавшего. Следы спермы обнаруживают визуально, они имеют белесоватый цвет и ландкартообразные контуры; они плотны на ощупь. Хорошие результаты достигаются рассмотрением подозрительных участков предметов-носителей в ультрафиолетовом свете. В ультрафиолетовых лучах сперма люминесци- рует голубым цветом. Если сперма содержит примесь крови или загрязнена, ее следы утрачивают способность люминес- цировать. В сложных случаях при поиске следов спермы можно применить коммерческий препарат «фосфотест» индикаторные полоски, пропитанные реагентом, изменяющим свой цвет при взаимодействии со спермой. Следы, похожие на семенную жидкость, изымают с частью предмета-носителя. С зеркальной или полированной поверхности сперму соскабливают или изымают на клейкую ленту. Применяют также смывание увлажненным марлевым тампоном. Исследование спермы слагается из двух этапов (установление видовой принадлежности спермы не производится): • доказательство семенного происхождения следа; • установление возможности принадлежности спермы конкретному человеку. Доказательственными методами идентификации спермы служат морфологические исследования обнаружение целых сперматозоидов или их головок; установление специфического для спермы фермента ЛДГХ, белков спермина и холина, а также обнаружение специфического белка рЗО. В отличие от крови в сперме может быть установлено ограниченное число групповых специфичностей. Наиболее доступны для детектирования групповые факторы систем АВО, 42.5
MNSs, Льюис, HLA, ФГМ, ГЛО и ФГД. При определении групповых факторов в сперме имеет значение категория вы- делительства как насильника, так и жертвы, а в ряде случаев — степень выраженности факторов. Сложность исследования спермы обусловлена практически постоянным присутствием в ней примеси влагалищных выделелений и нередко крови потерпевшей. Для дифференцирования групповых факторов спермы и примесей используются эффективные способы. Исследование названных факторов спермы проводят так же, как и следов крови. Как и в случае исследования крови, применяют метод ге- нотипоскопии. Для решения вопроса о принадлежности проверяемой спермы конкретному лицу вместе с вещественными доказательствами эксперту предоставляют образцы крови и слюны подозреваемого, а в необходимых случаях и сперму. У потерпевшей берут кровь и слюну. Во всех случаях на экспертизу направляется мазок влагалища на марлевом тампоне. Следы слюны обычно встречаются на окурках сигарет, клейкой стороне клапанов конвертов, марок, в следах откуса на некоторых продуктах питания и др. Пот, как и выделения из носа, находят на предметах одежды или туалета; следы губ обычно обнаруживают на стаканах, рюмках. Что же касается потожировых следов рук, исследование их проводят на тех объектах, где имеются папиллярные следы рук. Последние обычно изымают с предметами-носителями при выполнении следственных действий, а в лабораторных условиях исследуют на предметах, представленных на дактилоскопическую экспертизу. Следы изымают на специальные адгезионные материалы или, что предпочтительнее, на клейкую ленту для изъятия микрообъектов биологического происхождения. Исследование перечисленных следов производят в два этапа, а следов губ — в три. На первом этапе устанавливают наличие следов. При экспертизе следов слюны, пота и мочи используют цветовые реакции на их компоненты, следов губ и пальцев рук — визуальные методы. Для слюны характерно наличие в ней фермента амилазы, для йота — аминокислоты серина (реакция с ней считается практически специфичной), для мочи — креатина и мочевины. На втором этапе определяют групповую принадлежность и соответственно этому вопрос о возможности принадлежности проверяемых объектов конкретному человеку. На третьем этапе, при экспертизе следов губ, определяют генети ческий пол лица, оставившего след (цитологическим методом). 426
Следы губ и папиллярные следы пальцев рук обычно после биологического исследования подвергают трасологи- ческому (первые) и дактилоскопическому (вторые) исследованию. Поэтому как те, так и другие до биологического исследования должны быть зафиксированы фотографически. Поскольку упомянутые следы находятся на предметах- носителях, их изымают вместе с ними на адгизионный материал. Исследуют только антигены системы АВО, факторы других систем не устанавливаются. Исследование проводят методами, принятыми в отношении тканей и других выделений. Помимо перечисленных, объектами судебно-медицинского исследования бывают следы мекония, сыровидной смазки, околоплодной жидкости, лохий, выделений из влагалища, слизи из носа и серы из ушей. При визуальном обнаружении их изымают вместе с предметом-носителем или отдельно. Наличие следов устанавливают микроскопически, гистологически или цитологически на основании обнаружения примесей клеточных элементов, характерных для того или иного объекта. Групповую принадлежность объектов устанавливают по системе АВО, как и других выделений. В качестве образцов для сравнения на экспертизу представляются кровь и слюна. Объектами исследования могут оказаться фрагменты костей, зубы, части мягких тканей и органов. Их изъятие производят по общим правилам работы с объектами биологического происхождения во внелабораторных условиях. При экспертизе сначала проводят доказательственные исследования, они выполняются микроскопически. Видовую принадлежность устанавливают принципиально так же, как и других объектов экспертизы. При определении групповой принадлежности используют систему АВО, полиморфизм которой распространяется на все тканевые элементы человека. Сравнительными образцами при исследовании таких объектов служат кровь и фрагменты тех же тканей, взятые из трупа. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите объекты, которые могут быть исследованы в судебно- медицинской лаборатории с идентификационными целями. 2. Что лежит в основе принципов судебно-биологической идентификации? 427
Глава 52 МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Объективное и научно обоснованное разрешение вопросов, возникающих при экспертизе трупов, потерпевших и других лиц, а также вещественных доказательств, требует в большинстве случаев проведения различных лабораторных исследований. Для их осуществления «Положением о бюро судебно-медицинской экспертизы» предусмотрено функционирование в составе бюро судебно-медицинской лаборатории, имеющей судебно-биологическое, медико-криминалистическое и судебно-химическое отделения. Кроме того, в бюро могут быть организованы биохимические, спектральные и другие лаборатории. В этих отделениях применяют лабораторные и лабораторно-инструментальные методы в соответствии с характером и особенностями объектов судебно-медицинской экспертизы и вопросами, поставленными на ее разрешение. В судебно-биологических отделениях исследуются вещественные доказательства биологического происхождения, а в судебно-химических — объекты, для исследования которых необходимо проведение химико-токсикологического анализа. Проведение экспертиз в медико-криминалистических отделениях регламентируется специальными «Правилами». Как указано в «Правилах», предметом судебно-медицинских экспертиз, проводимых в медико-криминалистических отделениях, являются установление и оценка фактов, для выявления которых требуется, помимо специальных познаний в области судебной медицины, применение различных лабораторных методов исследования (физических, технических, химических, математических и др.). Объектами судебно-медицинских экспертиз, которые производят в медико-криминалистических отделениях, являются органы и ткани трупа, потерпевшие (обвиняемые, подозреваемые), орудия травмы, одежда и обувь, а также материалы следственных и судебных дел. Лабораторные методы исследований в судебной медицине, в конечном счете, так или иначе подчинены целям и задачам идентификации. Идентификацией называется установление тождества различных явлений, предметов, вещей, лиц по их характерным индивидуальным, присущим только им, особенностям. Основные принципы криминалистической идентификации могут быть выражены в следующей форме: 428
• в процессе идентификации участвуют идентифицируемые (в отношении которых решают вопрос о тождестве) и идентифицирующие объекты (с помощью и с использованием которых решают вопрос о тождестве); • объекты идентификации подразделяют на изменяемые и относительно неизменяемые, которые являются устойчивыми в тот период времени, в котором определяется их тождество; • процесс идентификации включает в себя анализ — глубокое изучение объектов и их свойств с помощью приемов и методов, дополняющих друг друга и дающих объективную информацию об объекте, и синтез — сопоставление исследуемых объектов и оценку их в синтетическом единстве; • каждый сравниваемый признак должен быть исследован в динамике, поскольку идентифицируемые объекты могут выступать в разных проявлениях и состояниях; кроме того, следует иметь в виду изменчивость признаков в зависимости от времени и возможности умышленного искажения признака. Указанные основные принципы теории криминалистической идентификации полностью относятся и к идентификации объектов судебно-медицинской экспертизы. При анализе повреждений и различных следов внешнего воздействия исключительно важным является установление природы их происхождения, что связано с идентификацией повреждающего орудия. Предметы, на которых остаются отпечатки других предметов, в криминалистике обозначаются как следовоспринимаю- щие, а те объекты, которые на них отобразились,— как сле- дообразующие. Отрасль криминалистики, которая изучает следы как отображение внешнего строения предметов с целью их идентификации или установления групповой принадлежности, называется трасологией. Особенности внешней структуры повреждающих предметов при механическом воздействии отображаются в виде различного рода следов: следов-оттисков (например, вдавленный перелом костей черепа при ударе молотком, отпечаток протектора колеса автомобиля, след бойка ударника на капсюле гильзы и др.) и следов-трасс (при разрубе костей топором, волочении и др.) или следов-наложений (волосы, кровь, чешуйки эпидермиса и др.). В медико-криминалистических отделениях производят следующие виды экспертиз: 429
1. Установление характера повреждений и механизма их образований на теле и одежде при действии тупых и острых предметов, огнестрельного оружия, электрического тока и др. 2. Установление повреждающего предмета (орудия трав- мы) по повреждениям на теле и одежде. 3. Исследование костных останков для установления видовой, половой и возрастной принадлежности, роста, отождествления личности человека, а также давности захоронения (наступления смерти). 4. Определение возраста рентгенологическим и антропометрическим методами. 5. Установление формы и механизма образования следов крови на одежде, орудиях травмы и других объектах. 6. Другие виды экспертиз, для производства которых не обходимы специальные познания в области судебной медицины и пограничных дисциплин (антропология, криминалистика и др.). Для разрешения вопросов, возникающих при проведении перечисленных выше экспертиз, в медико-криминалистических отделениях применяется комплекс методов: визуальные, метрические (макро- и микроизмерения, антропометрия, ос- теометрия, рентгенометрия), микроскопические (непосредственная , поляризационная, люминесцентная микроскопия, стереомикроскопия и др.), рентгенологические, фотографические, цветных отпечатков, химические, спектрографические, сравнительно-микроскопические и др. Выбор методов исследования определяется видом, особенностями экспертизы и диагностическими возможностями метода применительно к характеру вопросов, подлежащих экспертному разрешению. Так, например, при экспертизах, в которых необходимо разрешать вопросы отождествления орудия травмы, а также механизма их воздействия по следам на кожном покрове, мягких тканях, костях, хрящах, одежде, рекомендуется применять: 1) визуальное и микроскопическое (непосредственная микроскопия) исследования для выявления наложений на орудии травмы (выявленные наложения - следы крови, клетки животного происхождения — передают для специального исследования в биологическое или цитологическое отделение); 2) различные методы фотографирования (масштабное, бестеневое, стереоскопическое, цветодели- тельное и др.) для выявления и изучения следов повреждений; 3) макро- и микроизмерения; 4) рентгенографию для выявления особенностей повреждения и наличия инородных тел; 5) получение экспериментальных следов и дальнейшие 430
сравнительные исследования; 6) метод цветных отпечатков, реакцию Перлса для выявления металлов; 7) спектральный метод обнаружения металлов; 8) изготовление слепков с исследуемых и экспериментальных повреждений, в том числе и слепков раневых каналов; 9) заливку контрастной массой раневого канала с последующей рентгенографией. Идентификация орудий травмы по повреждениям может осуществляться по роду орудия (например, острый колющий предмет) и по виду (трехгранного сечения). Тупые твердые предметы с достаточно широкой поверхностью при прямом ударе на одежде и теле образуют след — площадь, очерченную границей контакта. Ударяющий предмет, имеющий на своей поверхности загрязнения (почва, техническая смазка), оставляет более четкий контур. Соответственно этому контуру на теле возможно образование кровоподтеков или ран (удары гаечным ключом и др.). При воздействии с очень значительной силой возможны разрывы и размятая ткани одежды и тела (например, переезд колесом рельсового транспорта). В процессе ударного взаимодействия на травмирующем орудии остаются частицы волокон поврежденной ткани одежды, чешуйки эпидермиса, волосы, кровь (наложения). Следы воздействия тупых твердых предметов в ряде случаев выявляются достаточно легко (например, отпечаток протектора колеса автомобиля), в других случаях установление их затруднительно и требует специальных лабораторных исследований (например, выявление металлизации в месте удара). При переезде через тело человека колеса автомобиля могут возникать следы-наложения от протектора колеса и следы-повреждения (рис. 36). Необходимо указать, что как те, так и другие довольно часто не отражают полностью контура повреждающего предмета (колеса) и в лучшем случае позволяют судить о модели шины (но не автомобиля). При действии режущего предмета нити одежды Тто краям дефекта ровные, а сам разрез, как правило, не совпадает с продольным или поперечным направлением нитей, а в той или иной степени пересекает их под некоторым углом. Резаные повреждения одежды могут иметь не линейную, а зигзагообразную форму в тех случаях, когда лезвие повреждающего орудия разрезает несколько слоев одежды, собранной в складки. Неострое режущее оружие, помимо разреза, способно причинить и разрывы. При действии рубящего предмета повреждения одежды нередко продолжаются в виде вдавления от лезвия, вошедшего глубоко в контакт с одеждой. При сильном ударе топором и 431
Рис. 36. Отпечаток протектора автомобиля на одежде и ее разрывы вследствие переезда. глубоком погружении лезвия концы повреждений на одежде принимают П-образную форму, особенно в случаях преимущественного погружения «пятки» или «носка» лезвия топора. Повреждения одежды, причиняемые колюще-режущими предметами, зависят от формы лезвия и его поперечного сечения. Предмет, имеющий лезвие и обушок, формирует повреждение, напоминающее восклицательный знак, в то время как двулезвийное оружие (обоюдоострое) причиняет повреждение, напоминающее резаное. Колото-резаное повреждение на одежде по длине может значительно превосходить рану в тех случаях, когда при извлечении повреждающего предмета из раны изменяется угол и возникает дополнительный разрез за счет действия лезвия или ребра обушка. Колотые повреждения одежды возникают вследствие раздвигания ткани одежды и разрыва отдельных нитей ила их перерастяжения. В этом случае по краю повреждения вследствие трения образуется поясок обтирания, лабораторные исследования которого позволяют установить характер металла повреждающего орудия, а в некоторых случаях идентифицировать колющее или колюще-рубящее орудие. Кроме того, важную информацию могут дать исследования наложений (смазка, загрязнения) из области пояска обтирания. 432
При огнестрельных повреждениях на одежде оседает основная масса компонентов, сопутствующих выстрелу, в то время как на теле они могут полностью отсутствовать. Следует иметь в виду, что на тканях различного цвета и качества эти компоненты выявляются неодинаково и, помимо внешнего осмотра области повреждений, необходимо использовать лабораторные методы исследования. Повреждения на одежде подлежат тщательному осмотру и описанию. Измеряют толщину слоев одежды, что в совокупности с определением глубины раневого канала позволяет судить о длине ранящего клинка. В процессе производства наружного осмотра трупа при его исследовании в морге очень важной составной частью является применение непосредственной микроскопии. С помощью микроскопа (стереоскопического микроскопа, люминесцентного, фотодиагноскопа и др.) выявляют свойства повреждений на одежде, особенности загрязнения и наложений. Особое значение следует придавать использованию этого метода при изучении повреждений на теле. Повреждения на теле и их особенности, возникающие вследствие механических воздействий, могут характеризовать не только вид (а иногда и экземпляр) орудия, но и механизмы его воздействия (подробно характер и механизм повреждений изложены в соответствующих главах). Ссадины, кровоподтеки, раны, переломы обычно отображают род травмирующего предмета. Ссадины и кровоподтеки могут свидетельствовать об ударе каким-то конкретным предметом, например пряжкой ремня (рис. 37), ногой, обутой и зашнурованной, и др. Грубое схватывание пальцами оставляет на типичных местах (плечо, предплечье, голень, бедро, шея) множественные кровоподтеки овальной формы. Анализ их количества и локализации иногда позволяет установить, какой рукой нападавшего они были причинены — правой или левой. Довольно характерными оказываются повреждения (ссадины, раны) при ударах тупыми предметами с ребристой ударяющей поверхностью. Специфичны следы укусов зубами, которые позволяют идентифицировать даже конкретного человека по стоматологическому статусу при сопоставлении соответствующих отпечатков (рис. 38). Исследование ссадин позволяет установить направление движения повреждающего предмета и выявить отдельные частицы (почва, песок, микроосколки стекла). Более объективную информацию можно получить при исследовании ран. Выявление следов осаднения одного из краев раны, изучение концов раны, а также дифференцирование основного и до- 15-1496 433
Рис. 38. Следы от укуса зубами человека. 434 Рис. 37. Кровоподтеки от ударов ремнем.
Рис. 39. Контур колото-резаной раны, причиненной однолезвийным колюще-режущим предметом. 1 — разрез, образованный скосом лезвия, 2 — разрез, образованный скосом обуха при погружении клинка, 3 — «обушковый» край раны, 4 — дополнительный разрез, возникший при извлечении клинка; (1+2+3) — длина раны, соответствующая ширине клинка (по Ю.В.Капитонову). полнительного разрезов помогают устанавливать условия возникновения повреждения (рис. 39). При рубленых повреждениях диагностируются трассы на костях и хрящах, обнаруживаются мелкие инородные тела и включения. Виды колющих и колюще-режущих предметов могут оставлять настолько специфические повреждения, что по ним довольно легко диагностировать видовую принадлежность предметов (например, повреждения вилкой). Признаки, позволяющие дифференцировать раны и воздействия тупых и острых предметов (орудий), представлены в табл. 19. Повреждения на коже (особенно в местах, где близко подлежит кость) в виде кровоподтеков в ряде случаев воспроизводят негативный отпечаток ткани одежды, в то время как контуры его соответствуют очертаниям травмировавшего предмета. Наиболее объективное представление о свойствах повреждающего предмета может быть составлено на основе комплексного анализа повреждений одежды, кожи, мягких тканей и подлежащей костной ткани. Основные методы, применяемые в медико-криминалистических лабораториях, следующие. Макро- и микроизмерения широко применяются при исследованиях человеческого тела и его частей, для определения индивидуальных особенностей, а также для установления локализации повреждений и уровня расположения их по отношению к определенным точкам. Линейные измерения делают в одной (вертикальной или горизонтальной) плоскости с помощью ростомера, штангенциркуля. Для измерения размеров органов и их повреждений в процессе экспертизы различных механических повреждений на одежде, трупах и у потерпевших лиц пользуются металлическими линейками; при необходимости измерений костей (остеометрия) 15* 435
Таблица 19. Свойства ран, нанесенных тупыми и острыми предметами Механизм образования раны Повреждающий предмет щественная локализация Форма Величина Зияние Края Ушибленная Тупой, ПЛОСКИЙ и закругленный Голова Продолговатая или звездчатая, неправильная Различная, но не очень большая чительное Неровные, размозженные, с перемычками Рубленая Рубящий, тупогран- ный Голова, руки Продолговатая или дугообразная Обычно довольно большая Значительное Ровные, иногда неровные Резаная Режущий Шея, грудь, живот, спина, руки Линейная, дугообразная, ломаная Различная Обычно хорошо выражено Ровные, иногда неровные Колото- резаная Колюще- режущий Грудь, спина, живот Продолговатая, веретенообразная Небольшая Более или менее выражено Ровные Колотая Колющий Грудь, спина, живот Щелевидная, звездчатая, крестообразная, реже продолговатая Незначительная чительное Неровные Колото- рубленая Колюще- рубящие Грудь, спина, живот Щелевидная Небольшая чительное Тупые или прямоугольные с надрывами Пиленая Пилящий Конечности Продолговатая Различна, чаще значительная Выраженное Неровные бахромчатые Стриженая Стригущий Конечности, шея, грудь Ладьевидная Небольшая Хорошо выражено Ровные используют циркули, тазометры и специальные остеометри- ческие планшеты. Измерения микроскопических объектов производят при помощи объект- и окулярмикрометров. Для точного измерения некоторых объектов, например, при тра- сологических исследованиях используют специальные измерительные микроскопы, дающие возможность изучить и измерить объекты с точностью до сотых долей миллиметра. При освидетельствованиях потерпевших и других лиц возни- 436
Концы Изменения прилежащих тканей Глубина Посторонние внедрения Наружное кровотечение Заживление Различные, иногда с острыми перемычками Ссадина, кровоподтек Незначительная, часто с повреждением костей Частицы предмета, грязь Скудное Медленное Острые, П-ооразные Иногда ссадины Большая, обычно с повреждением костей Грязь, волосы, частицы одежды Обильное Различное, часто с осложнениями Острые Без повреждений Небольшая, более глубокая в начальной части Редко Обильное Наилучшее из всех ран Острые, закругленные, с надрывами и др. Иногда ссадины (вдавления рукоятки) Значительная, превалирует над шириной и длиной Ржавчина, части одежды Более обильное, чем при колотых Различное, часто с осложнениями В зависимости от поперечного сечения предмета То же То же Ржавчина, части одежды Различное, часто скудное То же Тупые или прямоугольные с надрывами Осаднения от действия рукоятки при ударе Значительная Ржавчина, нити одежды Скудное Часто с осложнениями С насечками Осаднение по краю раны Различная Опилки костей, частицы и обрывки мышц, нити тканей одежды Обильное Различное, нередко с нагноением Острые Без повреждений При параллельном действии к поверхности кости - в пределах дермы, при пендикулярном - различная Редко Обильно Различное кает необходимость определить размеры переломов, дефектов костей, инородных тел и т.д. Для этих целей используют рентгенометрическое исследование (масштабная рентгенография). Судебная фотография является разновидностью научной фотографии, применяемой в ходе предварительного расследования, при криминалистических и судебно-медицинских экспертизах. 437
Фотография может быть запечатлевающей и исследовательской. Запечатлевающая фотография дает объективное представление об общем виде, характере и размерах объектов и следов на них, подлежащих экспертизе. Исследовательская фотография включает репродукционную, масштабную, метрическую, стереоскопическую микрофотографию (в проходящем, верхнем, косо падающем и поляризованном свете, фазо- во-контрастну ю, люминесцентную ), цветоде лите льну ю, а также фотографирование в инфракрасных и ультрафиолетовых лучах и фотографию для усиления контраста. Фотографический метод является обязательным при производстве экспертиз в медико-криминалистических отделениях. Он позволяет наглядно документировать, фиксировать и выявлять характерные признаки объекта исследования и следов на нем, в том числе и не видимых глазом, проводить специальные исследования. Фотография не может и не должна заменять словесное описание изучаемого объекта и следов на нем. Вместе с тем научная фотография иллюстрирует описание и ход экспертного исследования, позволяет контролировать их. С помощью исследовательской фотографии можно также получать новые данные, которые иногда имеют основное значение в решении экспертных вопросов. Поскольку при фотографическом методе исследования объекты экспертизы не портятся и не уничтожаются, создается возможность повторного исследования и применения других методов. С помощью фотографирования в инфракрасных лучах можно выявлять копоть выстрела на темных тканях, на которых она неразличима визуально. Фотографирование в инфракрасных лучах позволяет также установить детали объекта, залитые кровью, без ее удаления. При стереофотографии можно получить объемное представление — «фотографическую модель» — объекта исследования, что особенно важно, когда объект не может быть сохранен. Исследование и фотографирование в ультрафиолетовых лучах позволяют выявить следы, «подозрительные» на наличие крови и спермы, минеральные масла (например, оружейную смазку в области входных огнестрельных отверстий). Микроскопические исследования широко применяются при проведении экспертиз в медико-криминалистических отделениях. В процессе экспертизы различных механических повреждений на одежде, трупах и у потерпевших лиц осуществляется непосредственная микроскопия с помощью стереоскопических и операционных микроскопов. Объект изучается под микроскопом без какой-либо предварительной обработки. В этих условиях создается возможность рассмотреть 438
мелкие детали повреждений, установить их происхождение, а иногда и решить вопрос, касающийся механизма образования повреждений. Для фотографирования этих деталей используют специальные микрофотонасадки и приставки. При исследовании трупов или их частей, представленных на экспертизу, микроскопия используется для изучения деталей и особенностей огнестрельных ранений и повреждений, причиненных острыми и тупыми предметами, электрическим током. Особое место занимает микроскопическое исследование золы с места пожара. При исследованиях золы в случаях кремации трупа находят обуглившуюся структуру костной ткани, специфическую для человека или животных. Микроскопические исследования применяют, если необходимо идентифицировать конкретный экземпляр предмета (при колото-резаных и рубленых повреждениях), причинившего повреждение. Это возможно, когда на поврежденных тканях остаются следы скольжения, обусловленные индивидуальными особенностями травмирующего предмета. Такие следы могут оставаться на хрящах и костях, чаще плоских, при повреждениях их колюще-режущими или рубящими предметами. Методика проведения экспертизы идентификации травмирующего предмета по следам скольжения включает следующие этапы: 1) изучение деталей следов скольжения на поврежденном объекте; масштабное фотографирование этих следов под микроскопом в косо падающем свете; 2) изучение предполагаемого орудия травмы, установление участков лезвия клинка, которым могли быть причинены повреждения; 3) изготовление экспериментальных следов скольжения на объектах с хорошими следовоспринимающими свойствами (воск, пластилин и т.д.); 4) исследование экспериментальных следов под микроскопом, микрофотографирование их при тех же условиях освещения и с тем же масштабом, что и следов на поврежденном объекте; сравнительное исследование (с помощью сравнительных микроскопов); изготовление фотосовмещения следов. Если бороздки и валики в следах скольжения на поврежденном объекте и на экспериментально полученном повреждении совпадут по ширине и расстоянию между ними, то, следовательно, повреждения причинены одним и тем же предметом. При экспертизах по идентификации орудия по следам действия широко применяют силиконовые пасты, с помощью кото- 439
Рис. 40. Идентификация рубящего орудия. а — совмещение следов скольжения лезвия топора па кости со следами при экспериментальном разрубе; б — предполагаемое орудие. рых можно получить слепки-отпечатки, полностью и точно отображающие особенности микрорельефа следов (рис. 40). Рентгенологические исследования используются судебно-медицинскими экспертами в качестве самостоятельного метода или же в комплексе с другими методами при экспертизе различных объектов. Рентгенологическое исследование не уничтожает и не видоизменяет объекты; его можно применять для исследования объектов с выраженными признаками гнилостного разложения. Преимуществом рентгенологических методов является возможность их применения без вскрытия (или разборки) объекта. Рентгенологическое исследование эффективно для установления наличия, локализации и формы инородных тел, переломов костей, следов их бывших повреждений, особен- 440
Рис. 41. Рентгенограмма голени (инородное тело — картечь). ностей развития и заболеваний костного скелета, а также для установления возраста живых лиц. С помощью названного метода устанавливают данные, важные для идентификации трупов неизвестных лиц и расчлененных трупов (выявление следов и характера ранее перенесенных травм и заболеваний в виде врожденных и приобретенных деформаций костного скелета, а также других индивидуальных особенностей личности: формы и размеров придаточных пазух черепа, заболеваний зубов и челюстей, зубных протезов и т.д.). При экспертизе огнестрельных повреждений также используется рентгенография (метод послойно-участковой рентгенографии и исследование в мягких рентгеновских лучах) для решения вопросов о расположении входного и выходного раневых отверстий, дистанции выстрела, направлении и особенностях раневого канала, а при слепых ранениях — для отыскания снаряда (рис. 41). Рентгенологическое исследование позволяет установить топографию раневого канала в трупе (рентгенография в этих случаях производится после предварительной заливки раневого канала контрастной массой). 441
Большую диагностическую ценность имеет метод контрастной рентгенографии в случаях скоропостижной смерти для изучения сосудистой системы. При этом выявляются пространственные взаиморасположения сосудов, развитие анастомозов, варианты коллатералей. Получаемые при этом данные позволяют судить о величине просвета сосудов, диаметре основных стволов и их разветвлений, степени стеноза, уровне и характере поражения сосудистой стенки, анамалиях развития сосудов. Это особенно важно при исследованиях труднодоступных участков сосудов, например позвоночника, а также внутриорганных сосудов. Контрастная ангиорентгено- графия с успехом может быть применена для исследования изолированных органов. Выявление металлов от орудия травмы на теле и одежде. Современные методы, применяемые в судебной медицине, создают возможность выявить на теле и одежде следы металлизации при огнестрельных повреждениях, травмах тупыми и острыми предметами. Откладываясь на поверхности или в глубине повреждения и в его зоне, следы металлов свидетельствуют о материале, из которого изготовлено орудие травмы, а в ряде случаев и о форме этого орудия. При огнестрельных повреждениях наличие следов металлов и особенности их расположения указывают на характер повреждения, особенности ранящего снаряда, дистанцию выстрела, расположение входного отверстия. Наличие и характер отложения металлов при травме электрическим током позволяют установить характер металла, из которого был изготовлен проводник тока, а в ряде случаев и его форму. В судебно-медицинской практике наибольшее распространение получили химические методы определения металлов (метод цветных отпечатков, цветные химические реакции, хроматография). Метод цветных отпечатков основан на ионном растворении металлов на объекте исследования при действии реактива-растворителя, переходе металла с исследуемого объекта на бумагу (фото- или хроматографическую) за счет диффузии ионов, выявлении металла на бумаге под действием реактива-проявителя в результате качественной химической реакции. Один и тот же объект исследования может последовательно обрабатываться несколькими реактивами, что позволяет выявить на объекте различные металлы. Эмиссионный спектральный анализ широко используется в практике физико-технических отделений. Этот метод позволяет открывать в каком-либо веществе неорганические элементы и устанавливать их количественные соотношения. 442
С помощью эмиссионного спектрального анализа могут быть произведены выявление неорганических элементов, внесенных в организм человека из окружающей среды; диагностика огнестрельных повреждений; дифференциация входного и выходного раневых отверстий, колото-резаных, рубленых повреждений и повреждений тупыми металлическими предметами на коже и внутренних органах и тканях, а также на одежде пострадавшего по наличию металлов, входящих в состав копоти выстрела, и металлов, из которых изготовлены повреждающие одежду и ткани человека предметы; установление при поражении электротоком контакта металлического токонесущего проводника с телом; идентификация дроби (при дробовых ранениях и обнаружении дроби в органах и тканях пострадавшего). При фрактографических исследованиях, используя непосредственную микроскопию, сравнительно-метрический, математический, геометрический, биофизический и другие методы, устанавливают форму, характер, вид и особенности разрушения тканей и органов (преимущественно костей скелета) и тем самым составляют суждение о способах и механизмах травмы. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Дайте определение понятию «идентификация». 2. Что входит в задачи, решаемые методами судебно-медицинской идентификации? 3. Укажите пределы возможностей идентификации, решаемых медико-криминалистическими методами. Назовите эти методы. Глава 53 ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ В судебной медицине и криминалистике идентификация личности занимает особое место. В следственной практике возникает необходимость установления личности живого человека (например, преступника, скрывающегося от органов следствия; задержанного, отказывающегося сообщить свое имя, фамилию или умышленно искажающего их; осужденного, уклоняющегося от отбытия наказания) или трупа — неизвестного и неопознанного субъекта, погибшего от насильственных воздействий или умершего скоропостижно. Возможности идентификации как живого человека, так и трупа основываются на сочетании индивидуальных физических особенностей (неповторимости) каждого человека. К ним 443
относят пол, возраст, расовую принадлежность, особенности анатомического строения, антропометрические показатели, антигенные свойства, наличие определенных заболеваний, следы различных повреждений, изменения, обусловленные профессией, татуировки и др. При идентификации личности большое значение имеет дактилоскопия — раздел криминалистики, изучающий строение кожных узоров пальцев рук, рисунок которых строго индивидуален. В течение всей жизни человека (и после смерти, пока не разовьются выраженные гнилостные изменения) форма и особенности папиллярных узоров не изменяются. При поверхностных повреждениях, не затрагивающих собственно кожу, папиллярный узор полностью восстанавливается в своем прежнем виде. Эти научно доказанные положения представляют основу применяющейся в настоящее время дактилоскопической регистрации преступников; изготовленные при этом отпечатки пальцев руки сохраняются в специальном отделе Управления внутренних дел. При повторном задержании полученные отпечатки пальцев сравнивают (по специальной системе) с уже имеющимися в картотеке и таким образом идентифицируют личность задержанного, если он был ранее зарегистрирован. При обнаружении трупов неизвестных или неопознанных лиц работники милиции при участии судебно- медицинского эксперта производят их обязательное дактилоскопирование. Если умерший ранее подвергался дактилоскопированию, то его личность может быть установлена этим способом. Расположение папиллярных узоров на подошвах стоп также строго индивидуально для каждого человека*. При розыске преступников, скрывающихся от органов дознания, следствия и суда или уклоняющихся от отбытия наказания, широко применяют составление словесного портрета — описания внешности человека по специальным правилам с помощью унифицированных терминов и обозначений. Правильно составленный словесный портрет позволяет выделить разыскиваемое лицо из многих похожих и обеспечивает возможность его опознания. Главная роль в словесном портрете отводится описанию особенностей лица, но обязательно характеризуется и внешний вид человека полностью. При этом указывают как статические признаки, определяемые в покое (рост, телосложение, размеры плеч, шеи, общая форма лица в фас и профиль, детали строения лица, особые приметы в виде отклонений от анатомической нормы, отсутствие * Криминалистическая и судебно-медицинская практика при расследовании массовых катастроф показывает целесообразность введения государственной всеобщей дактилоскопической регистрации населения. 444
частей тела, уродства и др.), так и динамические (голос, походка, особенности мимики и др.). Система описания человека по внешним признакам применяется работниками следственных органов для последующего суммирования всех установленных данных, служащих цели идентификации. В качестве технических приемов и средств суммирования внешних признаков применяют, в частности, составление «синтетических» и рисованных портретов и так называемых фотороботов, которые используют для розыска идентифицируемых лиц. Составленные (синтетические) портреты и «фотороботы» изготавливает эксперт-криминалист из множества фрагментов фотографий различных лиц методом подстановки. Рисованные портреты выполняют художники со слов лиц, хорошо знающих приметы разыскиваемого человека. Особенности идентификации трупов неизвестных лиц при судебно-медицинской экспертизе. При обнаружении трупа неизвестного человека, доставленного в морг для судебно-медицинского исследования, лицо, проводящее расследование, при участии и с помощью судебно-медицинского эксперта составляет (по специальной форме) «Карту неопознанного трупа». В специально отведенном месте карты делают дактилоскопические отпечатки всех десяти пальцев рук. Дактилоскопирование производит следователь или эксперт- криминалист. Судебно-медицинский эксперт оказывает им помощь в подготовке пальцев рук к дактилоскопированию. Пальцы должны быть разогнуты, для этого разрушают мышечное окоченение и перерезают сухожилия сгибателей пальцев в области лучезапястного сустава. Рекомендуется, если подушечки пальцев сморщены, подержать их в теплой воде 10 — 20 мин, после чего ввести через иглу шприца под кожу подушечек пальцев теплый глицерин. Идентификация неизвестного умершего человека складывается из нескольких последовательных этапов. После изучения постановления о назначении экспертизы, вопросов, поставленных на ее разрешение, и обстоятельств дела производят наружное и внутреннее исследование трупа, которое имеет определенные особенности. К ним относится обязательное фотографирование трупа, одежды (необходимо обратить внимание на особенности одежды: место изготовления, имеющиеся повреждения и загрязнения, следы ремонта, характер ткани, степень ее изношенности, точные размеры и др.), деталей лица, ушей, всех обнаруженных особенностей (татуировки, рубцы и др.). Если на лице имеются повреждения или оно обезображено гнилостными изменениями, необходимо произвести реставрацию лица, после чего сфотографировать его в фас и профиль. 445
Необходимо взять образцы волос с головы (из теменной, затылочной, височных областей). При исследовании трупов неизвестных женщин необходимо изъять на марлевый тампон содержимое влагалища. Если исследуют труп молодого (на вид) человека, необходимо обязательно произвести рентгенографию кистей и суставов для определения возраста. Необходимо определить, кроме роста, продольный и поперечный диаметры головы и ее окружность, наибольшую окружность шеи, груди и живота, длину стопы (от наиболее выступающих частей пятки до конца большого пальца с помощью планшета) для установления размера обуви, которую носил умерший. Чтобы определить размер обуви, необходимо к длине стопы прибавить единицу и полученное число умножить на 3/2, например: (27 + 1) = 28; 28 • 3/2 = 42, размер обуви 42. Существуют два последовательных этапа производства судебно-медицинских экспертиз идентификации личности: 1) установление и фиксация комплекса признаков, характеризующих неизвестного умершего человека; 2) сравнительные судебно-медицинские исследования для установления тождества умершего неизвестного и пропавшего без вести человека. Признаки, характеризующие физические особенности человека, которые применяют для его идентификации, можно разделить на две группы: общие (постоянные) и частные (непостоянные). И те и другие устанавливают при наружном и внутреннем исследовании трупа, а некоторые (частные) — при лабораторных исследованиях. К общим признакам относят пол, возраст, рост умершего, строение тела и его частей, расовую принадлежность, серологические свойства организма. В число частных признаков включают перенесенные травмы и хирургические вмешательства, заболевания и их последствия, аномалии развития и строения организма, татуировки, родимые пятна, признаки, свидетельствующие о профессиональной деятельности, особенности стоматологического статуса. Естественно, что наибольшее значение для идентификации имеют эти, последние, признаки, являющиеся индивидуальными, т.е. неповторимыми, присущими только конкретному человеку. Важное значение для идентификации человека имеют также особенности внешнего строения головы и лица, описываемые судебно-медицинским экспертом по системе словесного портрета и фиксируемые с помощью фотографирования. Для идентификации неизвестного умершего человека целесообразно изготовить гипсовую маску лица. Рекомендуется обращать внимание на асимметрию лица, поскольку у большин- 446
ства людей одна половина лица несколько уже и выше, а другая шире и меньше по высоте, поэтому различают «левые» и «правые» типы асимметрии черепа. Среди частных физических признаков человека большое значение имеет состояние зубов и челюстей, поскольку оно в достаточной степени индивидуально и, что важно, подробно исследуется и фиксируется в медицинских документах при жизни человека. Необходимо исследовать и зафиксировать следующие признаки: 1) особенности смыкания зубов, определяющих тип прикуса; количество зубов; отсутствующие зубы и состояние лунки или свободного края челюсти на месте отсутствующего зуба; размеры зубов; зубные наложения; 2) патологические изменения (локализацию и глубину кариеса и др.); следы, от лечения (пломбы, материал, из которого они изготовлены). При наличии зубных протезов отмечают их тип (съемный, несъемный), расположение, конструкцию и материал, из которого они изготовлены. При исследовании трупов неизвестных лиц рекомендуется производить рентгенографию челюстей, изъятие протезов для дальнейшего исследования, а также изготовление схематических рисунков зубных рядов, фотографии зубов, слепков зубного ряда и твердого неба. Сравнительные исследования для установления тождества умершего или пропавшего без вести человека. Производятся, как правило, судебно-медицинским экспертом на основании двух групп признаков: 1) установленных при судебно-медицинском исследовании трупа неизвестного человека; 2) характеризующих пропавшего без вести человека. Эти признаки выявляют органы следствия (по описанным медицинским документам, рентгенограммам, фотографиям и др.) и представляют эксперту. Можно выделить сравнительные исследования, производимые по рентгенограммам, фотографиям, данным медицинских документов, другим материалам. Сравнительные исследования по рентгенограммам имеют большое значение. Известно, что кости обладают множеством признаков, значительная часть которых зависит от возраста, пола, профессии, образа жизни, заболеваний, перенесенных травм, т.е. носят индивидуальный характер. Часть этих признаков отображается на рентгеновских снимках. Исследование начинают с раздельного изучения рентгеновских снимков, произведенных при жизни пропавшего без вести человека: определяют часть тела, отобразившуюся на рентгенограмме, проекцию, сторону (правая или левая). Затем производят рентгенограммы соответствующей части трупа неизвестного лица (по возможности в той же проекции, 447
с такого же расстояния и с той же жесткостью рентгеновских лучей). После этого осуществляют сравнительное исследование либо непосредственно на негатоскопе, либо по фотоотпечаткам, полученным с рентгенограмм. Сравнение производят по внешним контурам, форме и размерам костей и костных образований, характеру строения компактного и губчатого вещества костей, по посттравматическим и патологическим изменениям костной ткани. Сравнительное исследование по фотографиям также имеет большое значение в идентификации пострадавшего. Используют фотографии головы (лица), произведенные при жизни человека, и фотографии головы (лица) трупа неизвестного. Необходимым условием является изготовление посмертных фотографий в том же масштабе и в том же ракурсе, в которых выполнены прижизненные фотографии. Сравнение производят по методике словесного портрета: составляют описание обнаруживаемых на фотографиях признаков внешности, а после этого сравнивают их между собой. В качестве метода идентификации субъекта используют фотосовмещение — сопоставление фотографий черепа трупа и пропавшего без вести человека. Оно заключается в совмещении (на одной фотографии) изображений головы и черепа с помощью разметки определенных точек (ориентиров) на черепе и фотографии. Сравнение соответствия черепа и фотографии головы производят по совпадению (или несовпадению) ориентиров, контуров мягких тканей и костей, толщине мягких тканей, по зубам (рис. 42). В последние годы разработан метод корреляционного математического анализа для сопоставления прижизненной фотографии головы и черепа трупа неизвестного лица, объективизирующий результаты обычного фотосмещения. В данных медицинских документов содержатся сведения, которые также могут быть использованы для идентификации: данные о росте, массе, телосложении, записи об особенностях зубочелюстной системы и ее лечении, фактические сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, хирургических вмешательствах , протезировании; данные акушерско-гинекологического анамнеза (о бывших беременностях, родах, абортах, размерах таза и др.); результаты рентгенографических, эндоскопических, патогистологических исследований, записи об определении групповых свойств крови. Наибольшее значение для идентификации имеют те данные, в которых зафиксированы индивидуальные особенности организма и которые могут быть сопоставлены с данными, полученными при судебно-медицинском исследовании трупа неизвестного человека. 448
Рис. 42. Фотосовмещение как метод идентификации личности по черепу. а — прижизненная фотография; б — череп неизвестного лица; в — фотосовмещение. В судебной медицине используют также отождествление личности по исследованию костей. Костная система имеет половые, возрастные, расовые (череп) и некоторые индивидуальные особенности, а также изменения, возникающие в результате травм и заболеваний. Это позволяет использовать костную систему в целом и отдельно кости для идентификации личности. При судебно-медицинском исследовании костей могут быть поставлены следующие вопросы. 1. Кому (человеку или животному) принадлежат кости или костные останки? 449
2. Принадлежат ли кости одному или нескольким скелетам? 3. Каковы пол, возраст, рост человека и его расовая принадлежность? 4. Имеются ли на костях какие-либо индивидуальные особенности человека? 5. Не принадлежат ли кости определенному лицу (пропавшему без вести)? 6. Если кости находились в земле (были захоронены), то какова давность захоронения трупа? Отечественными судебными медиками детально разработаны научные положения и методика остеологических исследований, позволяющих разрешать перечисленные выше вопросы. Вопрос о принадлежности костей и костных останков скелету человека или животного разрешается с помощью сравнительно-анатомического, сравнительно-микроскопического (гистологического), серологического (реакция преципитации) методов и эмиссионного спектрального анализа; выбор метода обусловливается степенью сохраненности костей. Определение возраста, пола и расы успешно производят по черепу умерших, достигших половой зрелости. Для определения возраста учитывают степень зарастания швов черепа, изношенность зубов, возрастные изменения костей черепа. Для определения возраста по черепу умершего, не достигшего половой зрелости, исследуют состояние швов черепа, степень развития зубов. О половой принадлежности черепа свидетельствуют его размеры, разная степень бугристости и шероховатости в местах прикрепления мышц, очертания и степень развитости наружного затылочного бугра, сосцевидных отростков, надбровных дуг, нижних челюстей, глазниц. Вывод о половой принадлежности черепа делают на основании оценки суммы всех признаков, как описательных, так и измерительных. При определении расовой принадлежности учитывают анатомо-морфологические особенности, присущие каждой из рас. Резко выступающий узкий нос с глубоким корнем, направленные кзади скулы и сильно- или среднеразвитые клы- ковые ямки характерны для черепов представителей европейской расы. У представителей монголоидной расы черепа крупные, лицевой отдел плоский, широкий и высокий, скулы выступающие, твердое небо и лоб широкие. Для представителей негроидной расы характерны широкий, мало углубленный и слабо выступающий корень носа, умеренно выступающие скулы, узкий лоб. 450
Важную информацию для определения возраста, пола и расы дает исследование зубов, которые имеют также и индивидуальные признаки. Кроме черепа, для определения возраста, пола и роста могут быть использованы кости туловища и конечностей. При определении возраста учитывают ядра окостенения, наступление синостозов, инволютивные признаки костной ткани. Установление пола по отдельным костям достоверно возможно в случаях, когда формирование скелета закончилось и половые признаки уже хорошо выражены. Половой диморфизм достаточно изучен на костях черепа, таза, подъязычной кости, грудине, ключицах, лопатках, ребрах. Половые признаки таза начинают выявляться после 10- летнего возраста и бывают хорошо выражены после полового созревания. Определение длины тела (рост) производят по длинным трубчатым костям, причем возможно определение роста не только по целым костям, но и по их фрагментам. После детального измерения длины костей полученные результаты анализируют по специальным формулам и таблицам. Рост вычисляют путем суммирования данных, установленных при измерении каждой кости, и деления суммы на количество исследованных костей. Если используют несколько таблиц, то среднюю величину роста исчисляют отдельно по каждой таблице. При вычислении роста по костям ошибка может достигать несколько сантиметров. В последние годы в практике судебно-биологических исследований при идентификации личности, установлении родства и определении пола все более широкое применение получает анализ полиморфных участков генома человека. Анализу подвергаются локусы ДНК — кластеры тандемных повторов, занимающих в геноме строго определенное место. В популяции они имеют большое количество аллелей, различающихся между собою числом повторяющихся элементов. Наиболее распространенным методом выявления их полиморфизма является полимеразная цепная реакция, которая позволяет значительно увеличивать количество изучаемых фрагментов ДНК, ограниченных праймерами (олигонуклеидами с заданной последовательностью). Применение полимеразной цепной реакции возможно при исследовании любых тканей, из которых можно выделить ДНК. Метод обладает еще одним несомненным преимуществом: он позволяет работать с минимальным количеством объекта и в то же время обладает большой информацией. 451
В практике криминалистики и судебно-медицинской экспертизы генетические методы особенно эффективны для идентификации личности при расследовании убийств, изнасилований, а также при опознании расчлененных, обгоревших и сильно обезображенных трупов в случаях массовых катастроф. Названные методы были успешно применены при комплексной молекулярно-генетической идентификации ске- летированных останков семьи императора Николая II. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите методы, которые используются в судебной медицине и криминалистике для отождествления личности. 2. В каких случаях целесообразно использовать для идентификации личности: а) словесный портрет; б) рентгенографию; в) дактилоскопию; г) серологические методы исследований; д) исследование волос; е) фотосовмещение; ж) геномную «дактилоскопию»?
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Аборт криминальный 393 Аггравация 384 Атональное состояние 52 Алкогольное опьянение, установление факта и степени 314 Асфиксия компрессионная 239 — механическая 226 — расстройства функциональные 225 органические, патоморфо- логические проявления 228 — обтурационная 242 — от закрытия дыхательных путей 242 — пищевыми массами 244 — сыпучими телами 144 — инородными телами 243 — стадии 227 — странгуляционная 230 Аутолиз 78 Беременность 392 Болезнь(и) венерические, экспертиза заражения 360 — лучевая острая 279 — хроническая 280 — травматическая, фазы 66 изменения морфологические 66 Вред здоровью 364 — квалифицирующие признаки 364 — легкий 371, 374 — неопасный для жизни 367 — средней тяжести 370, 374 — тяжелый 365, 373 Возраст, установление 400 Волосы, исследование 422 Вывихи 138 Выстрел 200 — повреждения 201 — огнестрельными снарядами 205 - полет дроби 203 — пули 203 Гематомы 136 Гермафродитизм 386 Гипоксия 225 Гипостаз трупный 72 — внутренних органов 73 Дактилоскопия 444 Девственность 388 Дезаггравация 382 Действие(я) барометрического давления высокого 273 низкого 276 ~ радиации 278 — лучевая болезнь острая 279 хроническая 280 — лучевые повреждения местные 280 - температуры высокой 253 кремация 261 ожоги 256 перегревание 254 удар солнечный 254 тепловой 254 — низкой 262 обморожение 265 оледенение 264 охлаждение общее 262 - электричества атмосо)>ерного 272 — технического 267 - насильственные сексуального характера 398 - развратные 399 Деонтология медицинская 48 Детоубийство активное 117 - пассивное 117 Диссимуляция 383 Диффузия трупная 72 «Жировоск», образование в трупе 84 453
Идентификация личности 443 - дактилоскопия 444 - словесный портрет 444 - объектов судебно-медицинской экспертизы 428 - тождества умершего или пропавшего без вести человека 447 - трупов неизвестных лиц 445 Изнасилование 396 Имбибиция трупная 72 Исследования, анализ спектральный эмиссионный 442 - костей 449 - макро- и микроизмерения 435 - микроскопические 433, 438 - рентгенологические 439 - фрактографические 443 Истязания 372 Интоксикации пищевые 341 Консервация трупа 85 Кровоподтеки 135, 216 Кровопотеря при механических повреждениях 62 обильная 62 острая 63 Кровь, исследование при спорном материнстве, отцовстве 419 - лужи 411 - мазки 414 - наличие, экспертиза 408, 414 - отпечатки 413 - потеки 412 - принадлежность видовая 416 - групповая 416 - происхождение региональное 418 - пятна, давность образования 412 - происхождение от живого лица или трупа 417 - установление беременности 418 - следы 408 - экспертиза 414 Материнство спорное 419 Мацерация при утоплении 98 сроки развития 98 Металлы, методы выявления 442 Моральный вред, компенсация 23 Мужеложство 400 Мумификация 83 Мучения 372 Невозможность совокупления 391 Несовместимость фармацевтическая 41 ~ фармакологическая 41 - фармакотерапевтическая 41 Неспособность к зачатию 391 - оплодотворению 392 - половому сношению 392 Несчастный случай 53, 55 Одежда, повреждения колотые 432 - колюще-режущие 432 - огнестрельные 433 - режущие 431 - рубящие 431 Ожоги 256 Оледенение 264 Оружие боевое 197 - газовое 197, 212 - метательное 210 - переделанное 210 ~ промысловое 197 - ручное огнестрельное 196 атипичное 197, 210 классификация 196 самодельное 197, 209 спортивное 197 Осмотр места происшествия 88 - трупа 89 Ответственность медицинских работников 22 Отравления 282 - алкалоидами спорыньи 312 - аминазином 308 - атропином 311 - ацетоном 332 - газом углекислым 304 - гашишем 307 - грибами 342 - денатуратом 326 - дихлорэтаном 293 - жидкостями техническими 325 - кислотой азотной 288 - карболовой 289 - серной 287 - уксусной 286 - фенолом 289 454
- фтороводородной (плавиковой) 288 - хлороводородной (соляной) 288 - щавелевой 287 - клофелином 312 - кокаином 307 - микробного происхождения 341 интоксикации 341 токсикоинфекции 341 - морфином 306 - мышьяком 296 - наркотическими средствами 306 - нейротропными 305 - психофармакологическими 308 - снотворными 305 - немикробного происхождения 342 - неустановленной этиологии 346 - нигрозином 327 - оксидом углерода 300 - перманганатом калия 292 - пероксидом водорода 291 - пилокарпином 310 ~ пищевые 340 - препаратами йода 292 - ртутью 294 - сероводородом 304 - спиртами (спиртом) амиловыми 329 - бутиловыми 329 - гидролизным 326 - метиловым 327 - пропиловыми 328 - спиртом-сырцом 326 - этиловым 313 - суррогатами алкоголя 325 - тетраэтилсвинцом 330 - транквилизаторами 309 - условия 283 - щелочами 290 - гидроксидом аммония 291 натрия и калия 291 - экспертиза судебно-медицинская 282 - этиленгликолем 329 - ядами, вызывающими деструкцию тканей 293 функциональные расстройства 302" — гемотропными 298 — гемолитическими 298 — гемоглобинотропными 298 — едкими 285 — медиаторного действия 310 — четыреххлористым углеродом 332 — ядовитыми продуктами животного происхождения 345 — ядовитыми растениями 344 — ядохимикатами 334 — медьсодержащими 338 — мышьяксодержащими 338 — растительного происхождения 339 — ртутьсодержащими 337 — фосфорсодержащими 336 — хлорсодержащими 334 Отцовство спорное 419 Охлаждение общее 262 Ошибки врачебные 39 Падение, виды 156 — на лестничном марше 163 — плоскости 158 — с высоты до 10 м 158 более Юм 160 Патроны для боевого и спортивного оружия 197 Перегревание 254 Перелом бедра и голени 167 — конструкционные 144 — контактные 144 — костей длинных трубчатых 141 — лицевой части черепа 148 — основания черепа 148 — плоских 144 — свода черепа вдавленный 145 паутинообразный 146 терасовидный 147 — таза 167 — нижней челюсти 149 — позвонков 152 — ребер 167 — шейного отдела позвоночника 152 Побои 371 Повешение 230 ~ генез смерти 232 — патоморфология 233 455
- петля, расположение 231 Повреждения грудной клетки 150 - на трупах, извлеченных из воды 252 - механические 134 - несовместимые с жизнью 62 - средства 134 орудия 134 оружие 134 предметы 135 - характеристика 135 - внутренних органов 137 - множественные 220 - огнестрельные 195 - одежды 431 - опасные для жизни 365 - органов брюшной и грудной полости 167 - от действия крайних температур 253 высоких 253 низких 262 - позвоночника 152 - посмертные 219 - предметами острыми 184 - тупыми 139 внутренних органов 154 грудной клетки 150 кожного покрова 140 - при выстрелах 201 - падениях 156 - спинного мозга 64 - транспортными средствами 164 - установление прижизненности 215 - шейного отдела позвоночника 153 Половая зрелость 387 Половое сношение, признаки 388 - с лицом, не достигшим половой зрелости 388 Половые состояния 386 Портрет словесный 444 Предметы колюще-режущие 432, 436 - колюще-рубящие 436 - пилящие 436 - режущие 431, 436 - рубящие 431, 436 - стригущие 436 - тупые 431 Преступления медицинских работников должностные 20, 21 злоупотребление полномочиями 28 получение взятки 27 превышение должностных полномочий 26 служебный подлог 27 халатность 28 по неосторожности 21 умышленные 21 - половые 354 Проступки медицинских работников 21 административные 21 гражданско-правовые 21 дисциплинарные 21 Профессиональные нарушения медицинских работников 29 причинение смерти 29 принуждение к изъятию органов или тканей для трансплантации 29 заражение другого лица ВИЧ-инфекцией 30 незаконное производство аборта 31 незаконная выдача либо подделка рецептов 34 незаконное занятие частной медицинской деятельностью 35 незаконное помещение лица в психиатрический стационар 33 неоказание помощи больному 32 разглашение тайны усыновления (удочерения) 34 Пятна крови 412 - Лукомского — Рассказова — Паль- тауфа 247 - Лярше 77 - пергаментные 76 - Тардье 229 - трупные 71, 94 Размозжения (размятия) 139 Раны(а) 137, 218 - колото-резаные 190 456
- колото-рубленые 192 - колотые 187 - огнестрельная входная 205 - выходная 208 - раневой канал 206 - от стригущих орудий 193 - пилящими орудиями 193 - резаные 186 - рубленые 184 - ушибленные 137 Расчленение тела 139 Роды бывшие, распознавание 395 Самоповреждения 376, 378 Самоубийство 53, 55 Сапонификация трупа 84 Сдавление органов при механических повреждениях 64, 239 ~ руками 238 Симуляция 384 Следы губ 426 - крови 408 - пота 426 - слюны 426 - спермы 425 Следственный эксперимент 18 Смерть биологическая 52 - внезапная см. Смерть скоропостижная - виды 55 - категории 53, 55 - классификация судебно-медицинская 55 - клиническая 52 - конкуренция причин 68 - мнимая 52 - насильственная 53 - причины 62 - ненасильственная 53, 55 - новорожденного насильственная во время родов 125 после родов 125 - ненасильственная 124 - определение 50 - от алкогольной интоксикации 321 - гипоксии 226 - механических воздействий 54 - отравления 284, 347 - плода ненасильственная 124 - признаки 53 — род 53, 55 — скоропостижная, причины 53 — в возрасте детском 56 зрелом и пожилом 57 молодом 57 подростковом 57 школьном 57 юношеском 57 — установление давности, методы 9 Г Сотрясение головного мозга 63 — сердца 64 Сперма, исследование 425 Способность к действиям смертельно раненных 68 — половая 391 — производительная 391 Ссадины 136, 217 Стаз трупный 72 Странгуляционная борозда 234 — при повешении прижизненном 236 удавлении петлей 237 Судебная фотография 437 Судебно-медицинская(ий) наука, предмет 6 содержание 6 — служба, организация 9 — танатология 150 — эксперт 12 — экспертиза 10, 12 — алкогольной интоксикации при исследовании трупа 321 — волос 421 — вреда здоровью 354 — дополнительная 14 — заражения венерическими заболеваниями 360 ВИЧ-инфекцией 361 -- комиссионная 14 — обвиняемых 353 — объектов 428 — обязательная 13 — основы процессуальные и организационные 12 — пищевых отравлений 340 — повторная 14 — подозреваемых 353 —- половых преступлений 354 состояний 386 457
- потерпевших 353 - при искусственно вызванных болезнях и болезненных состояниях 379 медикаментозных интоксикациях 40 подозрении на аггравацию 384 дезаггравацию 382 диссимуляцию 383 отравление 347 симуляцию 382 самоповреждениях 376 - повреждений множественных огнестрельных 222 - производство 16 в судебном заседании 19 - состояния здоровья 357 - спермы 425 - тканей и выделений 407 - трупа 103 эксгумация 131 - утраты трудоспособности 356 Токсикоинфекции пищевые 341 Травма авиационная 180 - автомобильная 164 - водно-транспортная 180 - взрывная 211 - мотоциклетная 173 - огнестрельная 205 - рельсовая 176 - тракторная 174 Травматизм военный 134 - непроизводственный 134 - производственный 134 - транспортный 134 Трасология 429 Трудоспособность, утрата 356 Труп(ы), вскрытие 100 - изменения поздние 79 - ранние 70 - исследование судебно-медицинское 103 - энтомологическое 86, 97 - лиц неизвестных, идентификация 445 - мумифицированный 83 - новорожденных, исследование 116 - описание 89 - осмотр на месте обнаружения 88 - разложение гнилостное 79 - разрушение животными 86 - расчлененные 126 - сапонификация 84 - скелетирование 127 - эксгумация 131 Убийство 53, 55 Удавление нетлей 237 - руками 238 Удар солнечный 254 - тепловой 254 Умирание 50 Утопление 245 - в морской воде 250 - пресной воде 250 - "истинное" (аспирационное) 246 - морфологические признаки 247 - повреждения посмертные 252 - прижизненные 252 - пребывание трупа в воде, признаки 251 - синкопальное (рефлекторное) 249 - спастическое 249 Ушиб головного мозга 63 - сердца 64 Царапины 136 Шок 65 Эксгумация трупа 131 Эксперимент следственный 18 Электровозбудимость ткани мышечной трупа, определение 93 Эмболия 67 Энтомологическое исследование трупа 86, 97 Этика биомедицинская 46 Яд(ы), вызывающие деструкцию тканей 293 механизм действия 293 мышьяк 296 ртуть 294 соединения ртути 337 - гемолитические 298 - гемоглобинотропные 298 458
анилин 299 калия хлорат 299 натрия нитрит 299 оксид углерода 300 — едкие 285 — кислота азотная 288 карболовая 289 серная 287 уксусная 286 фтороводородная (плавиковая) 288 хлороводородная (соляная) 288 щавелевая 287 — соли хромовой кислоты 288 — фенол 289 — перманганат калия 292 — пероксид водорода 291 — препараты йода 292 — формальдегид 293 — щелочи 290 гидроксид натрия и калия 291 аммония 291 — нейротропные 305 — медиаторного действия 310 — снотворные вещества 305 — судорожного действия 309 — психодислептические вещества 306 — психофармакологические средства 308 — классификация 282 — общефункционального действия 302 сероводород 304 углекислый газ 304 цианиды 303 — пути поступления в организм 284
ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 3 РАЗДЕЛ I. Предмет судебной медицины и краткий очерк ее развития. Процессуальные и организационные основы судебно-медицинской службы в Российской Федерации. . 5 Глава 1. Предмет, методы, содержание и краткий очерк развития судебной медицины. Организация судебно-медицинской службы в Российской Федерации .... 5 Глава 2. Процессуальные и организационные основы судебно-медицинской экспертизы .... 12 Глава 3. Понятие о противоправных действиях (бездействии) медицинских работников 20 Глава 4. Юридическая ответственность медицинских работников за должностные и профессиональные правонарушения . . 26 Глава 5. Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников 37 Глава 6. Основные положения биомедицинской этики. 43 РАЗДЕЛ II. Судебно-медицинская танатология и экспертиза трупа 50 Глава 7. Умирание и смерть . 50 Глава 8. Ранние изменения в трупе 70 Глава 9. Поздние изменения в трупе 79 Глава 10. Осмотр трупа на месте его обнаружения и установление давности смерти . . 88 Глава llV Порядок назначения и организации судебно-медицинской экспертизы трупа 100 Глава 12. Исследование трупа новорожденного. ... 116 Глава 13. Исследование расчлененных и скелетированных трупов. Эксгумация 126 РАЗДЕЛ III. Экспертиза повреждений механического про- ~ исхождения. 134 Главаи4/Общая характеристика механических повреждений . . 134 Глава 15. Повреждения, причиняемые тупыми твердыми предметами. 139 Глава 16. Повреждения, возникающие при падениях . 156 Глава IrT. Повреждения транспортными средствами . 164 Глава (1&) Повреждения, причиняемые острыми предметами 184 Глава 19. Огнестрельные повреждения 195 460
Глава 20. 'Установление прижизненности и давности возникновения >~ повреждений .... 215 Глава( 21; Экспертиза множественных повреждений и установление последовательности их возникновения . 220 РАЗДЕЛ IV. Экспертиза повреждений и смерти от острого кислородного голодания и некоторых физических воздействий . 225 Глава 22. Функциональные расстройства и их морфологические проявления при механической асфиксии 225 Глава 23. Механическая асфиксия от сдавления 230 Глава 24. Обтурационная асфиксия 242 Глава 25. Утопление . . 245 Глава 26. Действие крайних температур. . 253 Глава 27. Действие электричества . . 267 Глава 28. Действие резких изменений атмосферного давления. 273 Глава 29. Действие радиации .... 278 РАЗДЕЛ V. Экспертиза повреждений и смерти от действия отравляющих веществ 282 Глава 30. Условия возникновения отравлений. 282 Глава 31. Отравления едкими ядами . 285 Глава 32. Отравления деструктивными ядами . 293 Глава 33. Отравления гемотропными ядами .... 298 Глава 34. Отравления ядами, вызывающими функциональные расстройства . 302 Глава 35. Несмертельные отравления этиловым спиртом 313 Глава 36. Экспертиза алкогольной интоксикации при исследовании трупа 321 Глава 37. Отравления техническими жидкостями («суррогатами алкоголя») 325 Глава 38. Отравления ядохимикатами . 334 Глава 39. Экспертиза пищевых отравлений. 340 Глава 40. Особенности осмотра места происшествия и проведения экспертизы при подозрении на отравление 347 РАЗДЕЛ _VL^ Экспертиза потерпевших, подозреваемых, об- виняемых и других лиц. 353 Глава 41. Поводы и организация судебно-медицинской экспертизы 353 Глава 42. Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья 357 Глава 43. Экспертиза по определению степени тяжести вреда здоровью . 362 Глава 44. Экспертиза самоповреждений и искусственно вызванных болезненных состояний 376 Глава 45. Экспертиза половых состояний . . 386 Глава 46. Судебно-медицинское установление возраста . . 400
РАЗДЕЛ VII. Лабораторные и специальные виды судебно- медицинской экспертизы 405 Глава 47. Основные принципы организации исследований вещественных доказательств биологического происхождения 40г Глава 48. Исследование следов крови на месте их обнаружения 408 Глава 49. Экспертиза следов крови 414 Глава 50. Экспертиза волос 421 Глава 5JL Экспертиза выделений.... 424 Тлава/52^) Медико-криминалистические исследования объектов су- ^- дебно-медицинской экспертизы . . 428 Глава 53. Идентификация личности 443 Предметный указатель 453
Учебник СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА Зав. редакцией Т.П. Осокина Редактор Т. В. Шемшур Художественный редактор СМ. Лымина Технический редактор Н. В. Сорокина Корректор Л. П. Колокольцеоа ЛР №010215 от 29.04.97. Сдано в набор 02.04.98. Подписано к печати 08.05.98. Формат бумаги 60Х 90'/i6- Бумага офс. № 1. Гарнитура Петербург. Печать офсетная. Усл. печ. л. 29,0. Усл. кр-отт. 29Д Уч.-изд. л. 28,80. Тираж 15 000 экз. Заказ № 1496. Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8 Диапозитивы изготовлены в фирме «Литан». 107082, Москва, Б. Почтовая, 6. Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Ярославский нолиграфкомбинат». 150049, Ярославль, ул. Свободы, 97.
К сведению читателей! В издательстве "Медицина" готовятся к выпуску следующие книги: 1. П/р Томилина В.В., Пашиняна Г.А. Руководство по судебно-медицинской экспертизе. 2. П/р Крюкова В.Н., Буромского И.В., Николаева Б.С. Практикум по судебной медицине и тестовый контроль. 3. Барсегянц Л.О. Судебно-медицинское исследование вещественных доказательств.