Руководство по ультразвуковой диагностике щитовидной железы

Современная клиническая медицина по праву выводит ультразвуковое исследование различных органов на лидирующие позиции и отводит ему, порой, доминирующую роль в комплексном обследовании пациентов с явной манифестной патологией. Высокая информативность этого метода позволяет в последнее время все чаще использовать ультразвуковую визуализацию и для диагностики многих заболеваний на доклинических (латентных) стадиях. Более того, крупными научными исследованиями обоснована возможность и доказана практическая ценность применения УЗИ для скрининга некоторых распространенных болезней внутренних органов, центральной нервной системы и костного скелета (у детей), соматических аномалий (у эмбриона и плода), половых органов, эндокринных желез при массовых и селективных диспансерно-профилактических осмотрах населения.

Несомненной особенностью профессиональной подготовки отечественных врачейультрасонографистов является то, что преподавание нозологической ультразвуковой диагностики строится, как правило, в соответствии с органно-описательным принципом. Подобного композиционного плана придерживается и абсолютное большинство авторов при печатной публикации работ по ультразвуковой диагностике. К сожалению врачей общей практики, значительно реже встречаются работы, построенные на нозологических критериях, когда избирается принцип «от болезни к визуализации органа», а не наоборот — «от ультразвуковой анатомии (нормальной и патологической) к диагнозу».

Особенно острый дефицит практических знаний, полученных и проверенных по современным, достаточно жестким законам доказательной (Evidence based) медицины, ощущается в последние годы в ультразвуковой диагностике заболеваний эндокринной системы. Многолетний опыт преподавания клинической эндокринологии в системе последипломного образования врачей разных специальностей, лечебно-консультативной работы в реальном (на приеме и в стационаре) и виртуальном пространстве (Интернет) позволяет сожалеть об очевидном разрыве между имеющимися возможностями ультразвуковой визуализации (огромный научный потенциал, накопленный за рубежом и в нашей стране; обилие специальной тематической литературы; передовые инструментальные технологии; мощная полифункциональная аппаратура) и их приложением в практическом здравоохранении при обследовании взрослых пациентов и особенно детей с патологией желез внутренней секреции. К безусловным «издержкам производства» во многих регионах РФ следует отнести массовые случаи ультразвуковой гипердиагностики синдрома поликистозных яичников, воспалительных заболеваний, опухолей и гипоплазии щитовидной и околощитовидных желез, надпочечников наряду с не менее редкими ситуациями грубых диагностических ошибок, ведущих к пропуску выраженных аномалий и тяжелых заболеваний эндокринных органов.

Настоящие критические заметки посвящены, пожалуй, самой злободневной и распространенной проблеме — ошибкам УЗИ при диагностике, динамическом наблюдении и контроле лечения тиреоидной патологии у детей, подростков и взрослых. Именно для щитовидной железы сегодня характерна печальная диспропорция между тем «как много может!» УЗИ щитовидной железы (и это действительно так) и неудовлетворенностью клиницистов его результатами из-за отсутствия грамотного протокола исследования при высочайшем уровне знаний в области ультразвуковой визуализации щитовидной железы, достигнутом в 90-х годах ХХ в.

В современных алгоритмах диагностического поиска при тиреоидных болезнях большое значение имеет УЗИ щитовидной железы. Внимание! Сегодня при подозрении на любую патологию щитовидной железы и в любом возрасте клиницист вслед за осмотром пациента объективно и не случайно избирает первым именно этот высокоинформативный метод. Причем возлагает на него функцию одного из главных и опорных критериев первичной диагностики, от результатов которого будет зависеть необходимость и выбор не только последующего обследования (гормональный анализ, иммунологические тесты, морфологическое исследование материалов пункционной биопсии), но и лечения. Именно УЗИ правомочно избирается эндокринологом как ведущий способ динамической оценки состояния щитовидной железы на разных этапах терапевтического лечения, после оперативных и лучевых вмешательств, при пожизненном диспансерном наблюдении (в катамнезе) для раннего выявления угрозы рецидива заболевания после его излечения.

Главная цель настоящей публикации — отработка единых подходов, которыми следует неукоснительно руководствоваться, и универсальных требований, предъявляемые эндокринологами и врачами параклинической службы, к обязательным на современном этапе развития тиреоидологии техническим условиям проведения УЗИ щитовидной железы и клинической интерпретации информации, получаемой при ее рутинной визуализации.

Протокол УЗИ щитовидной железы — обязательные компоненты

Тиреоидный объем. Техника измерения размеров щитовидной железы должна предусматривать следующий минимум важных элементов. Как и для других поверхностно-расположенных органов, нужен линейный датчик с частотой 7,5-12 МГц, но не менее 5 МГц. Положение датчика на шее обследуемого должно сопровождаться минимальным давлением на кожу (избегать расплющивания долей, что искажает результат в сторону возможного завышения — особенно у детей). Измерять линейные размеры следует только на таких поперечных и продольных срезах долей, которые отражают максимальную их величину (случайный или иной произвольный выбор срезов приведет к ложному занижению фактической величины). Избирая поперечный срез, следует ориентироваться на истинную (анатомическую) поперечную плоскость сечения (горизонтально — не под углом), тогда как продольный размер (длина или высота долей) в действительности определяется по оси, отклоняющейся от вертикальной. Оптимальным является такое косовертикальное положение датчика, когда он ориентирован параллельно наружному краю кивательной (грудиноключично-сосцевидной) мышцы.

При измерении размеров щитовидной железы крайне важно помнить, что пространственную величину органа характеризует только суммарный объем железистой ткани, а раздельно определяемые линейные параметры (толщина, ширина и длина долей; в том числе и площадь их сечения в прямом или поперечном срезах) никакой смысловой нагрузки не несут (!). Для того и измеряется не менее трех линейных размеров каждой доли (в см), чтобы на их основании по формуле J. Brunn (1981 г.) рассчитать величину тиреоидного объема (в мл или в см³), равную сумме произведений трех размеров справа и слева, умноженной на поправочный коэффициент 0,479. Другие способы, формулы или поправки на иные индексы являются устаревшими и не соответствуют стандарту ВОЗ. Раздельный подсчет объема долей не проводится, поскольку только их суммарная величина отражает количество синтезирующей гормоны ткани. Оценка симметричности величины долей лишена клинического смысла и не нужна, так как в норме, как минимум, три четверти здоровых людей имеют физиологическую асимметрию размеров всех парных органов. Приемлемой для клинической практики и адекватной для эндокринологов унифицированной классификации степеней увеличения тиреоидного объема (в отличие от пальпаторно-визуальной шкалы ВОЗ, 1994 г.) в мире нет. Для клинициста важен вопрос — отличается тиреоидный объем у обследуемого пациента от нормального стандарта? Степень отклонения от верхней границы нормы (при увеличении щитовидной железы, именуемой эндокринологами зобом, а в эхографии — тиромегалией) или от нижнего лимита (при гипоплазии щитовидной железы) при желании может быть выражена только в процентах. Последняя информация (+% или -%) имеет второстепенное значение и необходима врачу лишь для динамического сравнения изменений абсолютного объема на фоне лечения при оценке его эффективности для коррекции дозы лекарственных препаратов.

Вопрос о том, кто из врачей (специалист по УЗД или эндокринолог) должен давать оценку рассчитанного в результате волюмометрии тиреоидного объема, скорее всего, следует решать в зависимости от возраста пациента. В детской и подростковой практике интерпретация величины объема проводится только клиницистом, поскольку нормирование учитывает площадь поверхности тела ребенка (м²), для расчета которой необходимы «свежие» сведения о его росте и массе тела (ВОЗ, 1997 г.). Решение аналогичного вопроса у взрослых (в том числе у беременных женщин) может проводиться специалистом по УЗД. Хотя в последнее время и появились основания для уточнения стандартов для лиц старше 18 лет, тем не менее в настоящее время пока используются прежние международные стандарты: для женщин — 4,4-18 мл (для беременных в любом сроке гестации — не более 20), для мужчин — 7,7-25 мл.

Описание типичного положения щитовидной железы, а также формы ее долей для абсолютного большинства больных и здоровых людей не имеет принципиального значения. Частично загрудинная локализация нижних полюсов или иное аномальное расположение органа встречается крайне редко. Только в этих случаях и важно привлечь внимание клинициста в заключении УЗИ, в остальных же случаях при составлении протокола — пренебрегать (из соображений экономии времени и средств).

Эхогенность тиреоидной ткани. Снижение звукопроводящих свойств паренхимы щитовидной железы является «краеугольным камнем» в диагностике диффузных и очаговых вариантов ее патологии, а оценка данного параметра во многом зависит от настройки аппаратуры и опыта врача. Поэтому при рутинной УЗД нами предложен простой способ, максимально нивелирующий субъективные недостатки, присущие прежним рекомендациям — сравнивать плотность тиреоидной ткани не с мышечными тканями любой локализации (шейными, языка, плечевого бицепса) и не с другими органами (селезенка), а только с таким индивидуальным эталоном нормы, которым служит легко визуализируемая тем же, что и щитовидная железа, датчиком ткань околоушной слюнной железы обследуемого.

Эхоструктура тиреоидной ткани. Чрезвычайно важно избегать при ее описании любых, хотя и распространенных, но весьма субъективных описательных характеристик и эпитетов, а придерживаться стандартной и понятной всем эхографической терминологии (схема).

Нормальной (однородной) следует признавать только такую мелкоячеистую структуру железистой ткани, точечная гипоэхогенная зернистость которой не превышает в диаметре 1 мм. При визуализации на таком фоне отличающихся по эхогенности участков констатируется неоднородный (гетерогенный) характер эхографической структуры, который в зависимости от распространенности этих изменений может соответствовать диффузной (неузловой) или очаговой (узловой) патологии щитовидной железы.

Основные требования к протоколу УЗИ при диффузной патологии щитовидной железы

Ранее нормой считался не только мелкозернистый, но также средне- и крупноячеистый рисунок (множественные мелкие разнокалиберные гипоэхогенные включения диаметром от 2 до 4 мм). При описании следует указывать не только диаметр фокусов, но и распространенность (в одной или обеих долях) и локализацию (по всей толще или преимущественно в области переднего/заднего контуров, верхнего/нижнего полюса). Такая эхографическая картина широко распространена при формировании диффузного эндемического зоба и даже в пока неувеличенных щитовидных железах у населения йоддефицитных территорий, к которым относятся почти все регионы России. Именовать подобные изменения «поликистозом щитовидной железы» неверно, такого «диагноза» не существует.

С позиций морфологии и клинической эндокринологии, данный инструментальный феномен служит признаком тканевой перестройки органа в ответ на патологический дефицит йода или на воздействие других струмогенов (пищевых или экопатогенов). Морфологическим субстратом подобных изменений, явно не свойственных здоровой щитовидной железы, является коллоиднокистозная дегенерация ткани с расширением просвета и перерастяжением стенок фолликулов за счет избыточного накопления их секрета — коллоида. Порой в центре таких фолликулов с резко гипоэхогенным просветом или перицентрально появляется единичный точечный гиперэхогенный яркий сигнал, не дающий позади себя тени — так бывает в случаях особенно густой консистенции коллоида на неизмененном в остальном фоне. Это физико-оптический феномен, на самом деле в просвете пузырьков ничего, кроме сгущения секрета, нет. Тем не менее не раз приходилось сталкиваться с неверной трактовкой этих сигналов в виде заключений о наличии «микрокальцинатов», «петрификатов» и даже «псаммомных телец». Все три последних термина имеют, как правило, онкологическую окраску и применимы только к таким ситуациям, когда встречаются в узлах щитовидной железы и дают при этом легкую (тонкую) акустическую тень, особенно хорошо улавливаемую высокочастотным датчиком с изменением направления УЗ-волны при динамическом осмотре.

Но аналогично в виде гипоэхогенных включений в щитовидной железе могут визуализироваться и не связанные с йодной недостаточностью воспалительные фокусы на самых начальных стадиях формирования аутоиммунного процесса: их субстратом служат очаги лимфоплазмоцитарной инфильтрации и отека тиреоидной ткани. Сравнительно редко (во всяком случае, значительно реже, чем это встречается в протоколах УЗИ) подобные изменения возникают в результате вирусиндуцированного разрыва фолликулов при подостром тиреоидите де Кервена-Крайля.

Классические признаки аутоиммунного тиреоидита определяются при УЗИ на стадии развернутой клинической картины заболевания при появлении даже пальпаторно улавливаемых изменений консистенции железы и симптомов нарушения ее гормональной функции. Такие поздние УЗ-признаки формируют следующую диагностическую триаду: тиромегалия (чаще) или гипоплазия щитовидной железы (значительно реже); эхогенность тиреоидной ткани, в целом, нерезко — умеренно или незначительно — диффузно снижена; на этом фоне в разном соотношении и с различной интенсивностью, в зависимости от давности и активности процесса, обнаруживаются участки неправильной формы с размытыми неровными контурами, изменяющими свое направление и контрастность при перемене положения датчика и направления УЗ-пучка в исследуемой области, и имеющие одни — более резкое снижение плотности (максимальная выраженность аутоагрессии), другие — изоэхогенные к ткани слюнных желез (пока не вовлеченных в воспаление), остальные — гиперэхогенные округлые фокусы или линейные тяжи соединительной ткани (замещающее фиброзирование). Такие изменения соответствуют неоднородной ткани щитовидной железы и явно гетерогенному характеру ее эхографической структуры.

Прочие признаки заболевания следует описывать, придавая им лишь факультативное значение (бугристые контуры долей, размытый неровный и прерывистый характер утолщенной и отечной капсулы). Разнообразные словоформы визуально-образного типа, нередко упоминаемые как признаки аутоиммунного тиреоидита («пчелиные соты», «клочья ваты на мокром асфальте», «вспаханное поле», «булыжная мостовая», «полярное сияние», «черная дыра»), неприемлемы из-за субъективизма и невоспроизводимости даже при повторном пересмотре одним и тем же специалистом.

Следует особенно подчеркнуть, что все промежуточные типы УЗ-картины щитовидной железы, не отвечающие описанию как полностью однородной структуры изоэхогенной тиреоидной ткани, так и классической триады аутоиммунного процесса, т.е. диффузные изменения по типу «неполная норма, но и неявный аутоиммунный тиреоидит» бывают визуальным отражением самой разнообразной тиреоидной патологии (не только «тиреоидита»!), которую на основании только анализа глазами даже опытного специалиста различить невозможно. Поэтому все промежуточные варианты подлежат тщательному стандартному описанию без высказывания категоричных суждений об их происхождении и тем более об окончательном диагнозе. Это очень важно и с деонтологической точки зрения при общении с пациентами и с точки зрения обоснования эндокринологом необходимости дальнейшего обследования иными методами для окончательной верификации природы заболевания щитовидной железы. Убедительно рекомендуем формулировать только предварительные заключения вероятностного плана («изменения по типу…», «подобная картина может соответствовать…», «что встречается при…», «так может выглядеть…», «можно предполагать наличие…» и пр.).

Основные требования к протоколу УЗИ при узловой патологии щитовидной железы

Точная ультразвуковая визуализация узлов щитовидной железы с помощью современной аппаратуры возможна в случаях солидных участков — очаговых образований, имеющих размеры более 4-5 мм. Наличие более мелких фокусов, особенно когда они при этом и не пальпируются, отражается в протоколе без применения термина «узел».

В клинической практике приходится сталкиваться со случаями диагностических ошибок, когда только на основании поперечного сканирования за узел ложно принимаются нормальные анатомические структуры, лежащие позади левой или по заднему контуру нижнего отдела правой доли щитовидной железы. В первом случае ошибка обусловлена синтопией (расположением по соседству) пищевода, эхогенность среза которого близка к тиреоидной ткани. Во втором — вариантом нормальной, хотя и не часто наблюдаемой васкуляризации в бассейне нижней тиреоидной артерии, когда ее основной ствол распадается на мелкие ветви не сразу на уровне проникновения в нижний полюс левой доли щитовидной железы, а продолжает прослеживаться и в толще доли, как бы отсекая на поперечном срезе небольшой округлый участок здоровой ткани и имитируя несуществующий узел. Важно помнить, что в обоих случаях специалист гарантирован от ошибки при использовании классического для УЗД правила: заключение об объемном образовании возможно при его визуализации как минимум в обеих перпендикулярных проекциях (поперечной и продольной). Тогда изображение пищевода и сосудистой тени удается, в отличие от истинного узла, «развернуть» в косовертикальном сечении в продольные трубчатые структуры. Пищевод легко отдифференцировать от узла с заднемедиальной локализацией в левой доле щитовидной железы и другим способом — при динамической визуализации на фоне глотания.

При описании размеров очагового образования необходимо указывать не менее трех его размеров. Только тогда клиницист сможет определить относительный объем узла и с высокой точностью опираться на его динамику в процессе терапевтического лечения, которое в последние годы все шире практикуется за рубежом и в нашей стране при доброкачественной узловой патологии щитовидной железы (левотироксин в супрессивном режиме). Информация только о максимальном размере образования и даже о двух его параметрах (особенно без указания, на каком срезе и каким датчиком они измерены) существенно снижает точность оценки эволюции узла на фоне гормональной терапии.

Характеристика эхографических свойств узла щитовидной железы может включать множество самых разнообразных УЗ-признаков, которыми принято описывать и любые другие объемные образования иных органов. Но при этом нельзя забывать те, которые несут для клинициста наиболее важную информацию, принципиально учитываемую при подозрении на злокачественный рост в процессе дифференциальной диагностики узловой патологии щитовидной железы (рис. 1).

К таким вероятностным (подозрительным, суспициозным) эхосимптомам при рутинном УЗИ щитовидной железы относят информацию:

• О структуре интранодулярной ткани (т.е. содержимого узла: солидные узлы более подозрительны, чем сложные, с гетерогенной структурой).
• О её эхогенности (рак щитовидной железы чаще представлен гипоэхогенной тканью).
• О контурах узла (размытые прерывистые очертания узла присущи неинкапсулированным злокачественным опухолям щитовидной железы или опухолям, прорастающим собственную капсулу; подозрение на прорастание капсулы доли щитовидной железы может возникать при соприкосновении контура узла с контуром доли или при локализации образования в перешейке — так называемый симптом «прилежания»).
• О наличии в просвете узла микрокальцинатов (см. выше).
• О состоянии регионарных лимфатических узлов (шейные узлы при увеличении более 5 мм с особенно тщательным описанием тех из них, которые пальпируются, имеют соотношение длинника к поперечнику менее 1,5, отношение толщины коркового слоя к мозговому менее 1). Констатация состояния периферических лимфоузлов для специалиста, выявившего образование в щитовидной железе при УЗИ, должна быть такой же обязательной процедурой, как пальпация лимфоузлов шеи эндокринологом, который узел в ней прощупал. Этот компонент протокола по праву отнесен к «золотому стандарту УЗИ» при узловой патологии щитовидной железы.

Рекомендации по оптимизации службы ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы у населения Российской Федерации

• Рекомендации специалистам по УЗД. Ввиду яркой специфики и особенностей патологии щитовидной железы у пациентов разного возраста целесообразно включать в индивидуальные планы повышения квалификации врачей прохождение краткосрочной стажировки в специализированных образовательных центрах эндокринологического профиля (например на кафедрах РМАПО МЗ РФ, в ЭНЦ РАМН, в МРНЦ РАМН и др.). В связи с ограниченными возможностями метода УЗИ в вопросах окончательной диагностики заболеваний щитовидной железы при использовании даже сверхновых и высокоточных технологий настойчиво рекомендуется ориентироваться на требования, предъявляемые к протоколу исследования, приведенные выше, с целью формулировки предварительного заключения вероятностного плана, избегая категоричных диагностических выводов. С целью оптимизации самообразования на собственном рабочем месте углублять индивидуальный практический опыт путем расширения контактов с эндокринологами по принципу «обратной связи» (уточнять окончательный клинический диагноз для сопоставления с результатами ранее выполненного УЗИ).
• Рекомендации учебным учреждениям системы последипломного образования. В связи с чрезвычайно высокой распространенностью разнообразной патологии щитовидной железы у населения РФ и возрастающими требованиями со стороны клиницистов к УЗИ как ведущему методу обследования пациентов на этапе первичной диагностики целесообразно обязательное включение элементов подготовки специалистов по УЗД по вопросам эндокринных заболеваний и особенно — по болезням щитовидной железы.
• Рекомендации организаторам здравоохранения и руководителям лечебно-профилактических учреждений. В регионах, эндемичных по зобу, на амбулаторном и госпитальном уровне предусматривать максимально широкое обеспечение возможностей для проведения высококвалифицированного УЗИ щитовидной железы. Для этого в штатных расписаниях учитывать высокую потребность в специалистах по УЗД, владеющих визуализацией щитовидной железы; расширять выделение материальных средств на их профессиональную подготовку и повышение квалификации по вопросам эндокринологии; в достаточном объеме финансировать закупку современной УЗ-аппаратуры, адаптированной для исследований щитовидной железы.

Литература

1. Артемова А.М. Возможности ультразвуковой диагностики при узловом эутиреоидном зобе // Материалы московской городской конференции «Лечение и профилактика эутиреоидного зоба». — М. — 1997. — С. 27-31.
2. Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. — М.: ВИДАР, 1998. — С. 319-346.
3. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И., Рюмин Г.А. Способ диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Патент на изобретение N 2104531 от 10 февраля 1998 г.
4. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Способ диагностики зоба и гипоплазии щитовидной железы у детей. Патент на изобретение N 2116752 от 10 августа 1998 г.
5. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков. Пособие для врачей. — М.: Видар. — 1999. — 56 с.
6. Шилин Д.Е. К вопросу о внедрении международных нормативов ультразвукового объема щитовидной железы (ВОЗ, 1997) в педиатрическую практику // Тиронет. — 2000. — N 3 (май-июнь).
7. Рюмин Г.А., Шилин Д.Е., Касаткина Э.П., Пыков М.И. Новые подходы в дифференциальной диагностике диффузного нетоксического зоба у детей и подростков // Sonoace International (русская версия). — 2000. — Вып. 7. — С. 65-69.

Купить книги по УЗИ щитовидной железы

• В руководстве представлена современная неинвазивная диагностика в клинической практике, основанная на ультразвуковых методах исследования, у пациентов с патологией органов брюшной полости, поверхностных органов, при травмах у взрослых и детей. Целью авторов было описание комплексного обследования, объединяющего современные диагностические подходы, с применением ультразвуковых технологий.

  5 481 Р

• Книга посвящена ультразвуковому исследованию нормы и патологии печени и желчевыводящей системы, методикам, правилам и плоскостям сканирования. Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящей системы одни из самых сложных в изучении. Книга должна сделать этот процесс более интересным и простым, благодаря подачи информации в виде красочных иллюстраций с пояснениями. Более 1500 иллюстраций.

  6 284 Р

• Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое.

  3 520 Р

• Разбирается возможность использования классификации (шкалы) TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) в практике врача ультразвуковой диагностики. Классификация TI-RADS позволяет стандартизировать оценку результатов УЗИ узловых образований щитовидной железы. Основной задачей шкалы TI-RADS является определение выявленных при мультипараметрическом (комплексном) УЗИ, использующем стандартный В-режим, режимы ЦДК/ЭДК, соноэластографию, очаговых изменений в конкретные категории, что облегчает интерпретацию полученных результатов и позволяет клиницистам выбрать дальнейшую тактику ведения каждого пациента (биопсия, динамическое наблюдение, сроки выполнения контрольных УЗИ, др.). Освещенный в пособии вариант классификации TI-RADS адаптирован для работы в медицинских учреждениях России и предназначен в первую очередь для врачей ультразвуковой диагностики первичного звена.

  2 660 Р

• Подробно описаны возможности ультразвуковой томографии с демонстрацией ультразвуковых критериев рака предстательной железы. Особое место в работе отводится проведению мониторинга за данной категорией больных. Монография даёт представление о месте и роли ультразвуковой томографии в комплексном обследовании пациентов, страдающих раком предстательной железы.

  3 147 Р

• Руководство предлагает краткие тексты, ультразвуковые изображения с соответствующими фотографиями трупов, цветные анатомические и технические иллюстрации, которые дадут читателям прочную основу в области методик проведения УЗИ и знания региональной ультразвуковой анатомии.

  6 469 Р

• Руководство и справочник по нормальной ультразвуковой анатомии и физиологии органов брюшной полости. Издание содержит сведения по клинической диагностике, использованию протоколов и определению нормальной ультразвуковой анатомии исследуемых структур. В книге приведены эталоны размеров той или иной структуры в норме и описания основных заболеваний в их соотношении с полученными эхограммами. Справочник отлично проиллюстрирован и имеет удобный формат подачи материала.

  3 144 Р

• Приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

  2 536 Р

• Основное внимание дифференциальной диагностике различных опухолей околоушной и щитовидной желез, оценке лимфатических узлов. В издание включено более 1500 высококачественных иллюстраций

  7 281 Р

• УЗИ диагностика заболеваний поверхностно расположенных органов: околощитовидных и слюнных желез. Подробно освещены возможности современных технологий мультипараметрического УЗИ, детализированы диагностические алгоритмы.

  2 977 Р

• Изложены общие и частные принципы ультразвукового метода исследования. Книга великолепно иллюстрирована сонограммами внутренних органов при различной патологии и поясняющими топографическими схемами. В конце каждой главы приведены вопросы для самоконтроля.

  3 881 Р

• Материал объединен в 3 раздела; в первом приводятся сведения о физике ультразвука и основы УЗИ. Во втором разделе собраны данные о нормальном состоянии органов и систем при УЗИ, возможные ошибки и трудности исследования. Третий раздел посвящен УЗ-картине при различных заболеваниях. Книга снабжена необходимым иллюстративным материалом, все важнейшие положения вынесены в отдельные блоки на полях.

  4 346 Р

• В системе мультипараметрического исследования молочных желез отдельно рассмотрены возможности серошкальной эхографии, допплерографии, цветокодирующих режимов, различных способов ультразвуковой эластографии, эхоконтрастирования.

  3 232 Р

• Особое внимание уделено технике и методологии выполнения эхографии, освещены варианты визуализации неизмененной щитовидной железы, расставлены акценты ранней диагностики очаговой и диффузной патологии, дифференциальной диагностики опухолей, практического использования градаций очаговой патологии щитовидной железы по классификации TI-RADS, Bethesda.

  3 232 Р

• Основой книги является детальное изложение классической ультразвуковой диагностики патологии органов пищеварения. Приведена краткая клиническая характеристика гастроэнтерологических заболеваний, с которыми приходится сталкиваться специалистам ультразвуковой диагностики. В большом объеме представлены сведения по ультразвуковой диагностике, ранее не получившие широкого освещения.

  3 081 Р

• Содержит четкие рекомендации поэтапного освоения ультразвуковой диагностики; ультразвуковой анатомический атлас (в виде серий последовательных изображений); поэтапные анатомические картины, соответствующие ультразвуковым сечениям (анатомические срезы). Таблицы, приведенные в приложении, помогут врачу, специализирующемуся в области ультразвуковой диагностики, комплексно оценить данные проведенного исследования и правильно сформулировать заключение.

  3 527 Р

• Простые, наглядные иллюстрации и понятный язык изложения материала делают издание практичным и легким для усвоения. Каждая глава содержит поэтапный план исследования, дополненный схемами и иллюстрациями высокого качества. Издание дополнено главами по сканированию молочной железы, скелетно-мышечной системы и целенаправленному УЗИ при травме.

  4 171 Р

• Подробно представлена наиболее часто встречающаяся при проведении ультразвукового исследования патология неопухолевого и опухолевого характера внутренних и поверхностно расположенных органов. Освещены особенности диагностики как в традиционном В-режиме, так и в режимах кодирования кровотока, которые стали обязательным элементом исследований. Книга содержит свыше 800 сонограмм. В приложениях представлены основные стандартные протоколы ультразвукового исследования различных органов.

  4 030 Р

• Допплеровское внутриутробное обследование плодов с задержкой развития. Доброкачественные и злокачественные поражения придатков матки. УЗИ органов брюшной полости. УЗИ в педиатрической практике. Ультразвуковое исследование сосудов

  3 043 Р

• Данная книга представляет собой собрание ультразвуковых изображений, выполненных в В-режиме, и допплеровских изображений, снабженных описаниями и комментариями. Также в издании представлен ряд примеров применения ультразвукового исследования с усилением контрастности.

  3 690 Р

• Раздел печень: Цирроз печени. Кисты печени. Абсцесс печени. Раздел желчный пузырь: Конкременты желчного пузыря. Холестериновые полипы желчного пузыря. Аденома желчного пузыря. Раздел общие заболевания ЖКТ: Болезнь Крона. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST). Карциноид. Раздел пищевод: Дивертикулы пищевода. Рак пищевода. Пневматоз кишечника. Желудочно-кишечное кровотечение. Острая ишемия брыжейки

  2 587 Р

• Ультразвуковое исследование с контрастным усилением. Ультразвуковое исследование шеи и слюнных желез. Ультразвуковая диагностика заболеваний мягких тканей и лимфатических узлов шеи. Первичные опухоли верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей: возможности и ограничения ультразвуковой диагностики. Ультразвуковое исследование при опухолях, прорастающих в крупные сосуды шеи, и при заболеваниях сосудов

  2 795 Р

• Предоставляет точную информацию врачам, использующим в своей клинической практике для диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы и сопутствующей патологии области шеи ультразвуковой метод исследования, а также подчеркивает значимость мультидисциплинарного подхода и применения новейших данных. Методики радиочастотной абляции и тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования. Отдельно созданы главы по использованию ультразвукового исследования в педиатрической практике и при врожденных аномалиях, а также в хирургии заболеваний щитовидной и паращитовидных желез.

  3 632 Р

• Структура изложения материала по УЗИ диагностике построена в соответствии с клиническими проблемами, встающими перед практическим врачом. Боли в животе и пояснице, пальпируемым образованиям в животе, желтухе, гематурии, почечной недостаточности, абдоминальному сосудистому шуму, гиперамилаземии и нарушениям со стороны печеночных функциональных проб.

  3 048 Р

• Улучшение лучевой диагностики опухолей и опухолевидных образований мягких тканей путем выполнения комплексного УЗИ. Детально описана УЗ-семиотика этих заболеваний при их визуализации в В-режиме. Показана диагностическая эффективность изучения степени кровоснабжения различных образований с помощью допплерографии. Разработаны дифференциально-диагностические критерии оценки результатов эластографии в определении наличия истинной опухоли и возможной ее злокачественности. Определена высокая диагностическая точность разработанного комплекса УЗ-методик (около 90%).

  2 260 Р

• Раздел снование черепа: Лобный гиперостоз. Киста паутинной оболочки. Менингиома. Раздел пирамида височной кости: Отосклероз, или отоспонгиоз. Поражение лицевого нерва. Раздел грудная клетка: Глазница. Эндокринная офтальмопатия. Поднадкостничный абсцесс. Ложная опухоль глазницы

  2 522 Р

• Широко освещены вопросы нормальной ультразвуковой анатомии органов брюшной полости, поверхностных органов и структур, включая редкие области исследования: орган зрения, слюнные железы, мышцы и др. Представлены варианты нормальных ультразвуковых изображений, полученных в режиме традиционной «серой шкалы», а также с применением ультразвуковой допплерографии (цветовое картирование и спектральный анализ кровотока). Руководство иллюстрировано наглядными эхограммами, схемами, фотографиями и таблицами.

  3 834 Р

• Изменения шейки матки при беременности. Гидроцефалия.
  Стеноз водопровода. Синдром гипоплазии левых отделов сердца и аортальный стеноз. Гипоплазия правого желудочка и стеноз легочной артерии. Хромосомные аномалии. Эндометриоз. Гидросальпингс. Тубовариальный абсцесс

  3 497 Р

• В УЗИ книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.

  7 844 Р

• Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм

  7 550 Р

• Атлас иллюстрирован 978 эхограммами, сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм. Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

  2 990 Р

Отзывы

Ультразвуковой скрининг в диагностике заболеваний щитовидной железы. Методические аспекты и эффективность

Статьи

Опубликовано в журнале:

Визуализация в клинике »» N10, Октябрь 1999 Ultrasound screening in the diagnosis of thyroid diseases. Methodical aspects and efficacy

B.C. Паршин, Г.П. Тарасова, И.И. Глотов, Н.П. Нархова, Л.В. Насонова, Е.Е. Щепкин, Т.И. Беляева, Н.В. Желонкина, А.Ф. Цыб
Parshin V.S., Tarasova G.P., Glotov I.I., Narkhova N.P., Nasonova L.V., Shchepkjn Ye.Ye., Belyaeva T.I., Zhelonkina N.V., Tsyb A.F.

Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск
Medical Radiological Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Obninsk

Разработана система ультразвукового скрининга, направленного на диагностику заболеваний щитовидной железы. Она включает два компонента: медицинский раздел и компьютерную систему информационного обеспечения. Медицинский раздел предусматривает ведение документации, трехэтапное ультразвуковое исследование и использование дополнительных методов диагностики, включая тонкоигольную пункцию щитовидной железы под ультразвуковым контролем. Информация регистрируется на бумажные или электронные носители в соответствии с разработанным алгоритмом. Методика отрабатывалась на протяжении 14 лет. По единой схеме обследовано 70 тысяч человек. Бригада из 20-22 человек способна обследовать в течение одного дня до 3 тысяч человек. Выявляемость рака щитовидной железы многократно увеличилась. Диагностический алгоритм ультразвукового исследования щитовидной железы предусматривает оценку анатомического строения органа, его расположения относительно костных структур, размеров, эхоструктуры и эхогенности. Дополнительно оценивается состояние лимфатических узлов шеи.

A system of ultrasound screening for the diagnosis of thyroid diseases has been developed. It comprises two components: a medical section and a computerized information system. The medical section covers documentation keeping, 3-step ultrasound and additional diagnostic modalities including fine-needle thyroid puncture under ultrasound guidance. Information is recorded on paper or electronic documents according to an elaborated algorithm. The procedure has been mastered during 14 years. 70 000 subjects were examined according to the common system. A team consisting of 20-22 workers is capable of examining as many as 3 000 people within one day. The number of thyroid cancers indentified considerably rose. The diagnostic algorithm of thyroid ultrasound allows for estimation of the anatomic structure of the gland, its site in relation to the bone structures, size, echostructure and echogenicity. Additionally, the lymph nodes of the neck may be are evaluated. («Визуализация в клинике», 1999, 14-15:1-7)

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, щитовидная железа, скрининг, диагностические алгоритмы.
Key words: ultrasound diagnosis, thyroid gland, screening, diagnostic algorithms.

Идея проведения массовых профилактических осмотров населения России с целью выявления онкологических заболеваний была впервые высказана проф. В.Ф. Снегиревым в 1885 г. Однако реальные скрининговые исследования в России, направленные на выявление онкологической патологии, стали проводиться 50 лет назад, когда впервые в течение года удалось осмотреть 20 млн. человек [3].

В настоящее время скрининговые исследования проводятся по различным схемам: анкетирование, профессиональные осмотры, профессиональные осмотры с привлечением инструментальных методов и т.д. [1, 2, 4, 5, 6, 7]. Традиционная схема профилактических осмотров, направленных на выявление заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), начинается с приема пациента эндокринологом. Не останавливаясь подробно на положительных и отрицательных сторонах этой методики, необходимо напомнить, что при подобном скрининге две трети тиреоидной патологии не диагностируется [4].

Принципиальное отличие нашей методики ультразвукового скрининга, направленного на диагностику заболеваний ЩЖ, заключается в следующем:

1) первоначально пациент поступает для обследования к врачу ультразвуковой диагностики; именно этот врач после ультразвукового исследования делает заключение либо о нормальном состоянии ЩЖ, либо о наличии ее патологии;

2) само ультразвуковое исследование состоит из трех этапов:
— выявление хотя бы малейших отклонений от нормы на первом этапе;
— углубленное исследование лиц с выявленными отклонениями от нормы на втором этапе;
— выполнение (по показаниям) тонкоигольной аспирационной пункции ЩЖ под ультразвуковым контролем на третьем этапе;

3) компьютерное сопровождение всех этапов ультразвукового скрининга.

Схема скрининга включает два компонента: медицинский раздел и компьютерную систему информационного сопровождения.

Медицинский раздел предусматривает ведение документации («Карта ультразвукового скрининга»), проведение трехэтапного ультразвукового исследования ЩЖ, выполнение дополнительных лабораторных исследований у лиц с патологией и осмотр эндокринологом лиц с выявленными заболеваниями ЩЖ.

Компьютерная система информационного сопровождения предназначена для максимального снижения затрат рабочего времени медицинской группы по ведению документации и подведения итогов скрининга. В ней предусмотрены проведение экспертной оценки качества заполнения документации, создание и ведение базы данных, регистрация изображений ЩЖ на магнитные носители, распечатка полнотекстовых протоколов ультразвукового исследования, получаемых на основании заполненных и введенных в базу данных карт ультразвукового скрининга, подготовка статистических форм и отчетов.

Организация скрининга. Прибывшие на скрининг лица первоначально направляются к регистраторам (рис. 1). На каждого пациента заводится единственный документ — «Карта ультразвукового скрининга» (см. ниже). Регистраторы заполняют паспортную часть «Карты» и выдают документ пациенту. С этим документом пациент поступает к врачу ультразвуковой диагностики первого этапа.

Рис. 1. Этапы ультразвукового скрининга.

Fig. 1. Steps of ultrasound screening.

Задачей врача на первом этапе является выполнение ультразвукового исследования ЩЖ, запись полученной информации в «Карту ультразвукового скрининга» и сортировка потока пациентов на две группы: лиц с нормальной ЩЖ и лиц с ее патологией. Если по результатам ультразвукового исследования щитовидная железа оценена как нормальная, для этого пациента скрининг завершается. «Карта ультразвукового скрининга» передается в группу информационного обеспечения. Если в ЩЖ обнаружены отклонения от нормы, пациент направляется на второй этап ультразвукового исследования. В зависимости от числа обследуемых пациентов на первом этапе могут работать от 3 до 10 врачей ультразвуковой диагностики.

На втором этапе более опытные врачи-эксперты выполняют повторное ультразвуковое исследование лицам с выявленными на первом этапе отклонениями от нормы и по его результатам сортируют обследуемых на три группы: лица с нормальной ЩЖ, лица с незначительными отклонениями от нормы, которым требуется не лечение, а лишь динамическое наблюдение, и лица с заболеваниями ЩЖ, которым для уточнения диагноза необходимы дополнительные, в том числе лабораторные, исследования.

Если врач-эксперт считает, что щитовидная железа у пациента не изменена, то в «Карту ультразвукового скрининга» вносятся исправления, документ передается в компьютерную группу, и для пациента скрининг завершается.

Лицам с незначительными отклонениями от нормы назначается динамический ультразвуковой контроль через 3-12 месяцев, на них заполняется «Приложение» к карте скрининга и оба документа передаются в группу информационного обеспечения для внесения информации в базу данных. Изображения ЩЖ регистрируются на магнитные носители. Скрининг для этих лиц также завершается. Из-за ограниченного объема статьи нет возможности представить здесь довольно объемное «Приложение».

У лиц с патологией ЩЖ, выявленной при ультразвуковом исследовании, осуществляется дифференциальная диагностика заболевания ЩЖ: результаты повторного исследования записываются в «Приложение» к карте скрининга, ультразвуковые изображения ЩЖ регистрируются на магнитные носители. Производится сортировка больных по характеру заболевания: лица с объемными образованиями, природа которых нуждается в цитологической верификации и уточнении функционального состояния щитовидной железы, лица с предполагаемым аутоиммунным процессом, которым необходимы цитологические, функциональные и иммунологические исследования, и лица, которым достаточно исследования только функционального тиреоидного статуса. Все эти больные направляются на третий этап скрининга.

На третьем этапе осуществляются (по показаниям) тонкоигольная аспирационная пункция ЩЖ под ультразвуковым контролем, забор крови для оценки функционального тиреоидного статуса и иммунологических показателей.

После выполнения этих исследований документы передаются в группу информационного обеспечения. По результатам ультразвукового исследования для каждого пациента распечатывается протокол. Все документы («Карта ультразвукового скрининга», Приложение и протокол) передаются эндокринологу. При наличии развитой информационной сети и определенной организации рабочего места эндокринолога можно обходиться без бумажных носителей. Эндокринолог на основании данных ультразвукового и клинического осмотра определяет тактику ведения больных. Результаты вносятся в Карту скрининга.

Диагностический алгоритм ультразвукового исследования ЩЖ и заполнение «Карты ультразвукового скрининга»

«Карта ультразвукового скрининга» представляет собой бланк форматом А4. Информация, содержащаяся в «Карте», разбита на три группы: паспортные данные, результаты ультразвукового исследования и рекомендации эндокринолога. С целью более подробной информации об узловых образованиях и аутоиммунных заболеваниях заполняется «Приложение». В нем уточняются сведения о локализации, размерах и предполагаемой морфологической природе. Для аутоиммунных заболеваний раскрываются особенности лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, изменения в строме и размерах железы.

Все рубрики в «Карте ультразвукового скрининга» расположены таким образом, чтобы врач ультразвуковой диагностики или медицинская сестра регистрировали информацию о результатах ультразвукового исследования, просто обводя нужный пункт. На регистрацию информации затрачивается не более 3-5 секунд. Учитывая, что «Карта» является отражением базы данных, обязательно все пункты, указанные в ней, должны быть учтены при ультразвуковом исследовании и обозначены.

Ультразвуковые критерии, на основании которых оценивается состояние ЩЖ и устанавливается предварительный диагноз заболевания, располагаются в «Карте» в точном соответствии с диагностическим алгоритмом обследования. Диагностический алгоритм ультразвукового исследования щитовидной железы предусматривает оценку ее анатомического строения, расположения относительно костных структур, размеров, эхоструктуры и эхогенности. Дополнительно оценивается состояние лимфатических узлов шеи.

Анатомическое строение. Ультразвуковое исследование ЩЖ начинается с анализа анатомического строения органа. Если ЩЖ состоит из двух долей, соединенных перешейком, такое строение органа расценивается как «Норма», и в рубрике Анатомия обводится цифра 0. Отсутствие перешейка, уменьшение размеров одной или обеих долей и т.п. расцениваются как аномалии развития, и в рубрике Анатомия обводится соответствующая цифра.

В этом же разделе оценивается состояние ЩЖ у лиц, перенесших оперативное вмешательство. В нем предусмотрены 5 рубрик. Первые четыре рубрики (без местного рецидива, без рецидива в лимфатических узлах, местный рецидив, рецидив в лимфатических узлах шеи) отражают состояние больных с карциномами ЩЖ. Пятая рубрика (прогрессирование основного заболевания) оценивает состояние ЩЖ у лиц, оперированных по поводу неонкологической патологии.

Расположение органа оценивается по отношению к кольцам трахеи и костным структурам — грудине и ключицам. Мы выделяем 4 варианта расположения ЩЖ. Если нижние полюса долей ЩЖ достигают третьего-четвертого колец трахеи, то такое расположение органа обозначается как «Норма», и в рубрике Расположение обводится цифра 0. Если ЩЖ смещена к костным структурам, то такой вариант расположения отмечается цифрой 1. Если нижние полюса располагаются за костными структурами, но полностью доступны для ультразвукового сканирования, такой вариант расположения отмечается цифрой 2. Если ЩЖ уходит за костные структуры и ее нижние полюса частично недоступны для исследования, то обводится цифра 3.

Размеры ЩЖ. Алгоритм оценки размеров ЩЖ приведен на рис. 2. Мы разработали и используем два взаимосвязанных критерия изменения размеров ЩЖ: количественные данные о величине объема ЩЖ и качественные критерии. Количественные данные предусматривают расчет объема органа либо на основании измерения линейных параметров ЩЖ, либо по результатам поперечного сканирования. Степень увеличения объема ЩЖ оценивается по центильным таблицам [8]. К качественным параметрам относятся признаки, характеризующие изменение формы ЩЖ и состояние окружающих ее органов и тканей. В норме (рис. 2 а) перешеек выбухает кпереди, охватывая трахею; передние поверхности вогнуты, латеральный край S-образный; задняя поверхность слегка выбухает кзади; щитовидно-трахеальный угол левой доли деформирован пищеводом; рыхлая соединительная клетчатка имеет толщину до 7-9 мм; толщина передних мышц шеи — 5-8 мм; ствол общей сонной артерии прилежит к латеральному краю.

При первой степени увеличения ЩЖ наблюдается выпрямление передней поверхности ее долей и сглаживание S-образного изгиба латерального края. Перешеек сохраняет прежние размеры и форму. Передние мышцы шеи слегка истончаются. Трахея и клетчатка не изменяются. Пищевод визуализируется (рис. 2 b).

При второй степени увеличения ЩЖ передняя и задняя поверхности долей выбухают, их латеральные края выпрямляются. Перешеек слегка утолщается. Передние мышцы шеи истончаются, суживается просвет трахеи, перестает дифференцироваться пищевод (рис. 2 с).

При третьей степени передняя поверхность ЩЖ резко выбухает, латеральный край и задняя поверхность ее также значительно выбухают, ткань ЩЖ как бы «наплывает» на перешеек, который утолщается в 1.5-2 раза. Резко истончаются передние мышцы шеи. Щитовидная железа начинает охватывать трахею, которая суживается на значительном протяжении. Предпозвоночная клетчатка истончается. Пищевод не получает ультразвукового отображения (рис. 2 d).

При уменьшении размеров щитовидной железы (рис. 2 е) форма органа и окружающие его структуры заметно не меняются, уменьшается лишь объем ЩЖ в 1.5-2 раза.

Данные параметры учитываются при визуальной оценке размеров ЩЖ во время ультразвукового исследования и вносятся в Карту в рубрику Размеры ЩЖ. Учет количественных и качественных критериев позволяет объективно оценивать изменение размеров органа, наблюдающееся при диффузном зобе, диффузном токсическом зобе и гиперпластическом варианте аутоиммунного тиреоидита.

Эхоструктура. Алгоритм оценки эхоструктуры представлен на рис. 2 (А, В, С). В норме эхоструктура ЩЖ является мелкогранулярной и однородной. Патология эхоструктуры разделена на три большие группы: одиночные объемные образования, множественные объемные образования одной морфологической природы и множественные объемные образования различной морфологической природы. Одиночное объемное образование (рис. 2 А) характерно для мононодозного зоба, одиночных аденом (1), кист, карцином. Множественные объемные образования одной природы (рис. 2 В) характерны для многоузлового зоба (2), аденоматозного зоба, множественных кист. Множественные объемные образования различной природы (рис. 2 С) наблюдаются при сочетании патологических процессов различной гистологической природы, например, при сочетании карцином (3), аденом и кист (4). Используя указанный алгоритм, удается дифференцировать все виды узлового зоба, многоузлового зоба и рак ЩЖ. Например, на схеме (см. рис. 2 С) представлена ЩЖ, размер которой не увеличен, но в ее эхоструктуре имеются три образования, одно из которых по своим ультразвуковым признакам характерно для неинкапсулированной карциномы, второе — для кисты и третье — для аденомы.

Рис. 2. Схема (алгоритм) ультразвуковой оценки объема и эхоструктуры (А, В, С) щитовидной железы. Нормальная по размерам и объему ЩЖ на всех схемах представлена в виде поперечного среза, проходящего на уровне 2-3-го полуколец трахеи. Она не заштрихована. Уменьшенные или увеличенные ЩЖ затемнены.
1 — перешеек, 2 — трахея, 3 — передняя поверхность, 4 — латеральный край, 5 — задняя поверхность, 6 — щитовидно-трахеальный угол левой доли, 7 — рыхлая соединительная клетчатка, 8 — пищевод, 9 — ствол общей сонной артерии;
а — нормальная по размерам и объему ЩЖ,
b, с, d — увеличение объема ЩЖ различной степени,
е — уменьшение объема ЩЖ,
А — одиночное объемное образование (1),
В — множественные объемные образования одной природы (2),
С — множественные объемные образования различной природы (1, 3, 4).

Fig. 2. A scheme (algorithm) of ultrasound evaluation of the thyroid gland (TG) volume andechostructure (A, B, C). Normal TG as regards size and volume appears in all the schemes as a transverse section passing at the level of the 2nd-3rd half circles of the trachea. It is not cross-hatched. Reduced or enlarged TGs are darkened.
1 — isthmus, 2 — trachea, 3 — anterior surface, 4 — lateral edge, 5 — posterior surface, 6 — thyroidotracheal angle of the left lobe, 7 — loose connective fat, 8 — esophagus, 9 — common carotid trunk;
a — normal TG as regards size and volume,
b, c, d — Tg volume enlargement of varying degree,
e — reduced TG volume,
A — a solitary volume formation (1),
B — multiple volume formations of the same nature (2),
C — multiple volume formations of different nature (1, 3, 4).

Эхогенность. Алгоритм оценки эхогенности представлен на рис. 3. В норме эхогенность ЩЖ колеблется в пределах 35-40 единиц серой шкалы. При оценке патологии эхогенности мы выделяем локальное понижение эхогенности (рис. 3 а), типичное для хронического лимфоцитарного тиреоидита и обусловленное лимфоидно-плазматической инфильтрацией, локальное повышение эхогенности (рис. 3 b), которое обусловлено склерозированием стромы и характерно для зоба Риделя, диффузное понижение (рис. 3 с), наблюдающееся при диффузном токсическом зобе. Смешанное нарушение эхогенности (рис. 3 d) характерно для аутоиммунных заболеваний различной степени выраженности.

Рис. 3. Схема (алгоритм) ультразвуковой оценки эхогенности щитовидной железы.
а — локальное понижение эхогенности,
b — локальное повышение эхогенности,
с — диффузное понижение эхогенности,
d — смешанное нарушение эхогенности.

Fig. 3. A scheme (algorithm) of ultrasound evaluation of TG echogenicity.
a — local echogenicity lowering,
b — local echogenicity rise,
с — diffuse reduction of echogenicity,
d — mixed impairment of echogenicity.

Указанные три вида патологии наблюдаются при простых формах заболеваний ЩЖ, составляющих лишь треть всех заболеваний ЩЖ. Однако в большинстве случаев патология ЩЖ имеет сочетанные формы, когда в ЩЖ одновременно обнаруживаются изменение размеров, наличие узлов или аутоиммунных изменений.

С позиции ультразвукового метода в щитовидной железе возможны 4 варианта сочетанной патологии, представленные на схеме (рис. 4). Схема имеет вид таблицы, разделенной на квадраты. Все виды патологии эхогенности представлены в левом вертикальном ряду и занимают четыре квадрата. Патология эхоструктуры приведена в верхнем горизонтальном ряду и занимает три квадрата. Виды патологии размеров размещены в нижнем горизонтальном ряду таблицы и занимают три квадрата. Пересечение каждого из видов патологии позволяет оценить сочетанную патологию. В затемненных квадратах показаны примеры четырех видов сочетанной патологии.

ЭХОГЕННОСТЬ	ЭХОСТРУКТУРА
Одиночное объемное образование*	Множественые объемные образования одной природы**	Множественые объемные образования различной природы***
Локальное понижение эхогенности*	*
Локальное повышение эхогенности		**
Диффузное понижение эхогенности***
Смешанное нарушение эхогенности****	****		***
РАЗМЕР	Уменьшение объема ЩЖ в 1,5-2 раза****	Увеличение объема ЩЖ на 200%**	Увеличение объема ЩЖ на 300%***

Рис. 4. Схема (алгоритм) ультразвуковой оценки сочетанной патологии щитовидной железы. Пояснения в тексте.
а — патология эхоструктуры и эхогенности (сочетание двух видов патологии),
b — патология эхоструктуры и размеров (сочетание двух видов патологии),
с — патология эхогенности и размеров (сочетание двух видов патологии),
d — патология эхоструктуры, эхогенности и размеров (сочетание трех видов патологии).

Fig. 4. A scheme (algorithm) of ultrasound evaluation of coexistent TG pathology. Explanations in the text.
a — pathology of echostructure and echogenicity (combination of two pathology types),
b — pathology of echostructure and size (combination of two pathology types),
с — pathology of echogenicity and size (combination of two pathology types),
d — pathology of echostructure, echogenicity and size (combination of three pathology types).

Сочетание патологии эхоструктуры и эхогенности (рис. 4 а): патология эхоструктуры представлена одиночным объемным образованием, например, аденомой, а патология эхогенности — в виде локального понижения, характерного для хронического лимфоцитарного тиреоидита. Таким образом, в данном примере имеется сочетание хронического лимфоцитарного тиреоидита и доброкачественной опухоли — аденомы.

Сочетание патологии эхоструктуры и размеров (рис. 4 b) в виде множественных объемных образований одной природы (например, коллоидных узлов) и патологии размеров (например, увеличения объема на 200%). Подобная картина наблюдается при диффузном многоузловом зобе.

Сочетание патологии эхогенности и размеров (рис. 4 с) в виде смешанного нарушения эхогенности, характерного для склеротической фазы хронического лимфоцитарного тиреоидита, и диффузного уменьшения объема ЩЖ в 1.5-2 раза. Подобный вид характерен для атрофической формы хронического лимфоцитарного тиреоидита.

Сочетание патологии размеров, патологии эхогенности и патологии эхоструктуры (рис. 4 d). Объем ЩЖ увеличен в 3 раза; патология эхогенности характеризуется ее диффузным понижением, что характерно для диффузного токсического зоба; патология эхоструктуры представлена в виде множественных объемных образований различной природы: кисты, коллоидного узла и карциномы на фоне гиперпластической формы хронического лимфоцитарного тиреоидита.

Наш опыт проведения скрининговых исследований накапливался на протяжении 14 лет. Двадцать сотрудников медицинского раздела и десять сотрудников системы информационного сопровождения способны обследовать в течение рабочего дня 3 тысячи человек.

По единой методике и по единым протоколам нам удалось обследовать 70726 человек в возрасте от 4 до 92 лет. Работа выполнялась в Калужской, Брянской, Тульской, Тамбовской, Смоленской областях, Краснодарском крае России, а также в Киевской, Черниговской, Житомирской и Гомельской областях Украины. Диффузный зоб с различной степенью увеличения ЩЖ встретился в 20% случаев. Узловой зоб (моно- и полинодозный) мы выявляли с частотой от 0.2% до 60% случаев в различных возрастных группах. Максимальная частота хронического лимфоцитарного тиреоидита достигала 5%. Частота кист ЩЖ достигала 7%. Что касается карцином ЩЖ, то, например, среди 9070 детей и подростков и 5511 взрослых, обследованных в течение 2 недель в г. Узловая, рак ЩЖ был обнаружен у 7 детей и у 14 взрослых. Среди 7 детей папиллярный рак выявлен у 5 человек, фолликулярный — у одного и медуллярный — у одного. По степени местного распространения рака больные характеризовались следующим образом: стадия Т1 — у 5 человек, Т2 — у одного, Т3 — у одного. Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи обнаружены у 3 детей. Среди 14 взрослых папиллярный рак выявлен у 8 человек, фолликулярный — у 3, медуллярный — у 3 человек. По степени местного распространения стадия Т1 зафиксирована у одного человека, Т2 — у 8, Т3 — у 5 человек. Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи были обнаружены у 12 человек. Все диагнозы верифицированы гистологическим методом.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что с помощью ультразвукового скрининга карциномы ЩЖ выявляются значительно чаще, чем было принято считать раньше. Таким образом, при тесном сотрудничестве двух групп специалистов — лучевых диагностов и специалистов в области вычислительной техники, объединенных единой целью, — удается уже сейчас резко улучшить эффективность скрининга. Дальнейшее совершенствование методики скрининга на основе слияния организационных, медицинских и технических средств может обеспечить обследование в течение года более 1 миллиона человек.

Литература

1. Альбом А., Норелл С. Введение в современную эпидемиологию. Таллинн, 1996, 122 с.
2. Демидчик Е.П., Лушников Е.Ф., Цыб А.Ф. Рак щитовидной железы у детей. М., 1996, 208 с.
3. Пятьдесят лет онкологической службы России. Под редакцией проф. В.В. Старинского. М., Медицина, 1998,148 с.
4. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М., Медицина, 1997, 329 с.
5. Эпштейн Е.В., Матяшук С.М. Атлас. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний щитовидной железы. Запорожье, Знание, 1997, 125 с.
6. Ямасита С., Ито М. Диагностика заболевании щитовидной железы. Токио, 1996, 134 с.
7. Chernobyl: A decade. Editor. Yamashita S. Amsterdam, 1997,613 с.
8. Parshin V.S., Ilyin A.A., Tsyb A.F. Age Dynamics of Changes in Thyroid Volume. Acta. Med. Nagasakienshia 1994,39(4): 172-175.

Поступила 04.02.99

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Точное ультразвуковое исследование (УЗИ) диффузных процессов в щитовидной железе (ЩЖ) служит важной частью единой клинической диагностики в тиреоидологии. В исследовании ЩЖ каждого пациента обязательно требуется выявлять качественные варианты диффузной патологии, её количественную выраженность и расположение.

Такой принцип диагностики создаёт преемственность ультразвукового анализа, влияет на прогноз развития болезни и перспективы восстановительного лечения, т.е. позволяет оценивать величину истощённости ЩЖ, её гормонообразующую способность, период регенерации и пр. Тем не менее, результаты деятельности специалистов показывают пренебрежение указанной точностью.

Весьма часто в протоколах УЗИ ЩЖ сообщается только о «диффузных изменениях», без указания их ультразвукового морфологического варианта, количественной выраженности и топографических особенностей в железе. Такое обобщенное описание ультразвуковой картины, очень вероятно, связано с ошибочным пониманием природы аутоиммунного процесса, проявляющегося в ЩЖ диффузными изменениями. Возможно, сонологи не утруждают себя точной диагностикой по причине «неизлечимости» при состоянии, называемом «аутоиммунным тиреоидитом» (АИТ), т.е. в связи с бессмысленностью траты усилий и времени на полноценное описание при бесперспективности лечения. Отчасти поэтому в заключении протокола УЗИ, вместо «ультразвукового» вывода, нередко приходится видеть нозологическую формулировку: «выявлены признаки аутоиммунного тиреоидита».

Вместе с отсутствием должного описания, диффузный процесс в ЩЖ, как видно, оказался недостаточно понят коллегами. В связи с чем, в научной литературе в области УЗИ ЩЖ широко распространились эмпирические термины, обозначающие разные варианты диффузного процесса. Причём, некоторые из таких терминов применяются для разных ультразвуковых проявлений в ЩЖ, а иные обозначения прямо сообщают о непонимании морфо-функциональной природы диффузного процесса в ЩЖ и/или способствуют профессиональному невежеству. Например, к таким часто встречаемым словам относятся: «фокальные образования», «локусы», «псевдоузлы» и «расширенные фолликулы». Примерами других эмпирических обозначений являются: «шкура леопарда», «медовые соты», «швейцарский сыр», «жираф», «пёстрый», «булыжная мостовая», «вспаханное поле», «слоистость», «дольчатость», «зернистость», «поеденная молью» и т.п. (1-7 и др.).

Эмпирическое восприятие ЩЖ при УЗИ подавляет и устраняет потребность понимания сущности и патогенеза конкретных диффузных процессов. В таком случае диагностика становится шаблонной и происходит скачкообразно от эмпирического термина к условной нозологической единице (прямо или через систему синдромов-паттернов). Значительное распространение эмпирической ультразвуковой диагностики ЩЖ и её многолетняя продолжительность создали у специалистов привычное отношение к искажённому восприятию и пониманию изменений при диффузном процессе в ЩЖ.

Дополнительно ухудшает эту ситуацию с неточной оценкой диффузных изменений ЩЖ ещё три взаимосвязанных обстоятельства.

Во-первых, большинство эндокринологов, включая руководителей научных кафедр, не проводят самостоятельно УЗИ ЩЖ, в связи с отсутствием у них соответствующих навыков и знаний. Иначе: многие ведущие эндокринологи не владеют ультразвуковой диагностикой, поэтому не видят и не понимают реальных событий в щитовидной железе.

Во-вторых, большинство врачей ультразвуковой диагностики не обладают знаниями клинической тиреоидологии, включая ведущих сонологов, часть которых публикует книги по УЗИ ЩЖ (2-9).

В-третьих, имеется профессиональная разобщенность специалистов: эндокринологи ожидают от сонологов не точных данных о структурном и компенсаторном состоянии ЩЖ, а лишь прямой диагностической подсказки в виде обобщения «диффузная неоднородность» (или «диффузные изменения»), с выводом на нозологический термин (например, аутоиммунный тиреоидит).

В итоге, к настоящему времени весь процесс УЗИ при патологии ЩЖ деградировал у большинства специалистов. При узлах – до «узлового зоба», а при диффузном процессе – до «диффузных изменений» с «признаками АИТ или ДТЗ». Даже оценка величины зоба ЩЖ с диагностической формулировкой, несмотря на точное измерение её объёма, вызывает затруднение у большинства сонологов. Приходится видеть, как в практическом здравоохранении и научных публикациях формальное УЗИ ЩЖ совершенно вытеснило клиническое УЗИ ЩЖ.

Щитовидная железа подразделяется на сегменты, которые имеют относительно обособленное сосудистое обеспечение и нервно-проводниковый контроль-регуляцию (10, 16, 17).

К долям ЩЖ с полюсов подходят щитовидные артерии, сопровождаемые нервами. Эти артерии разветвляются на ветви первых и последующих порядков (до 6-8 без зоба и до 12 в случае зоба), которые охватывают крупные сегменты долей, и внутри них – средние и малые (рис. 3). Артериальные ветви от разных источников внутри долей ЩЖ анастомозируют между собой, создавая сопровождающим их нервным ветвям условие дополнительной иннервации сегментов ЩЖ разных уровней.

Каждая доля ЩЖ состоит из сегментов крупной, средней и малой величины, закономерно отграниченных соединительнотканными перегородками (46). Наименьшие сегменты – дольки. Дольки, в свою очередь, состоят из тиреонов – функциональных единиц железы, представляющих группу фолликулов (от 4 до 10), объединённых одной сетью сосудов и нервов; в составе долек насчитывают 20-40 фолликулов (17,19).

Рисунок 3. Принципиальная схема распределения магистральных артерий 1-3 порядков в щитовидной железе (12).

Практика показывает, что специалисты принимают тиреоидные дольки за фолликулы. Следует помнить, что в здоровой ЩЖ взрослых людей большинство фолликулов имеют размеры 0,1-0,2 мм (в среднем 0,15-0,25 мм), и могут увеличиваться (в случае компенсаторного перенапряжения ЩЖ) до 0,3-0,5 мм (13, 20, 19, 21, 22). На УЗ-снимках (при увеличении) можно чётко видеть дольки ЩЖ, окружённые тонким гипоэхогенным контуром (рис. 4), представляющим микрососудистую сеть. У взрослого человека размеры долек ЩЖ составляют 1-1,7 мм при отсутствии перенапряжения железы (12).

К каждому сегменту ЩЖ подходят несколько артериальных веточек, сопровождаемых нервными волокнами, распространяющими отростки нейронов как к стенкам самих сосудов, так и непосредственно к тиреоцитам (13, 23).

В каждую дольку вместе с сосудами входит от 1 до 4 нервных веточек (13), что указывает на возможность суммации нервных раздражений, поступающих в дольку, при возбуждении соответствующих групп нейроцитов. Такой же принцип нервного контроля и регуляции характерен и для сегментов средней величины, состоящих из совокупности долек, а также для крупных сегментов долей ЩЖ, объединяющих сегменты меньших уровней структурной организации.

Именно сегментарная система строения и деятельности ткани ЩЖ представляет основу развития диффузной патологии – отдельно в дольках, их группах или крупных участках. Дополняет обстоятельства формирования диффузных изменений в ЩЖ – усиление или уменьшение прямой нервной стимуляции, с её суммированным усилением на конкретные сегменты железы, сопровождаемые естественным деструктивным процессом, вместе с типичными для организма явлениями утилизации и репарации, в которых принимает участие иммунная система и строма органа. Результат этих изменений виден при УЗИ ЩЖ.

При усиленной и продолжительной нервной стимуляции отдельных или групп долек ЩЖ в них происходят деструктивные процессы. Первоначально они затрагивают центральную часть дольки, где сосудистая сеть менее развита. Вероятно, из-за дефицита метаболической трофики именно центральная часть долек при их перенапряжении истощается и разрушается в первую очередь.

Указанный процесс приводит к внутридольковому накоплению жидкости и поступлению в эти участки лимфоцитов. В результате при УЗИ определяются «мелко-точечные гипоэхогенные включения». Такие изменения могут определяться в виде отдельных единичных элементов внутри всей доли, в виде групп из нескольких элементов в пределах крупного долевого сегмента и в виде множества элементов во всей доле (рис. 15). Количество этих образований может быть разным (малым, умеренным, значительным), быть больше или меньше с одной из сторон ЩЖ.

Вместе с центральной деструкцией в дольках происходят и другие процессы. Например, расширение микроциркуляторной сосудистой сети по периметру долек, что определяется появлением тонкой гипо- или анэхогенной дуги (большей или меньшей протяженности вокруг дольки) – УЗ-признак «контурирования долек» (такое явление может определяться вокруг долек с сохранённой тканью).

По мере дальнейшего перенапряжения и истощения долек, ткань в них продолжает разрушаться, а пространство долек замещаться лимфоидной тканью. В результате такие дольки становятся скоплениями лимфоцитов и могут формировать источники лимфоцитарного размножения (герминативные центры) (32).

При УЗИ такие элементы выглядят значительно гипоэхогенными с чёткой границей и формой близкой к сферической или эллипсоидной (рис. 16). На форму и величину этих элементов влияет интенсивность лимфоцитарной пролиферации и особенности соединительнотканной системы ЩЖ. В зависимости от величины повреждения и лимфоидной пролиферации, различают мелкий, средний и крупный дольковый деструктивный процесс. Количество этих элементов в ЩЖ может быть разным, поэтому должно обозначаться тремя характеристиками: малый, умеренный и значительный.

За счёт присутствия чёткой границы и даже гипоэхогенного контура вокруг таких изменённых долек их вид оказался очень похож на узловой процесс долькового происхождения. Поэтому некоторые исследователи причислили дольковый деструктивный процесс не к диффузным, а к узловым, обозначив его «микроузловым» (33, 34). В последующем, другие специалисты предложили для обозначения этого и других локальных явлений в ЩЖ эмпирические термины «псевдоузел», «фокус» и «локус». Современная практика показывает, что некоторые сонологи склонны оценивать дольковый деструктивный процесс в качестве «фолликула» (рис. 26), в то время как наибольший размер гипертрофированных фолликулов не превышает 0,5 мм (12, 13, 21).

Очаги крупно-долькового процесса могут достигать значительных размеров, в том числе имитировать узел (особенно при одиночных очаговых образованиях среди мало изменённой ткани доли). Такое увеличение происходит за счёт соответствующей лимфоцитарной пролиферации. Процесс обратим, и через некоторый период, измеряемый месяцами, объём увеличенного долькового участка способен также значительно уменьшаться за счёт утилизации лимфоцитарной ткани (35).

Рисунок 22. Правая и левая доли ЩЖ (поперечная и продольная проекции; режимы В и ЭДК; снимки сгруппированы парами – до и после лечения) у пациентки 33 лет. Медикаменты в 2018-19 гг. не принимала. В апреле 2018 выявлен малый гипертиреоз (ТТГ 0,01 мЕд/л (0,4-4,0) Т4св. 26,2 пмоль/л (7,7-14,2), Т3св. 9,91 пмоль/л (3,8-6,8), АТ-рТТГ 0,3 МЕ/л, АТ-ТПО 146 МЕ/л (0-10), АТ-ТГ 3 МЕ/л (0-5)). Перед лечением в долях в малой степени определялись явления отёчности стромы, лимфоцитарной инфильтрации, деструкции ткани с лимфоцитарным замещением в дольках и малый фиброз. Наиболее выраженные изменения присутствовали в крупных краниально-вентральных сегментах (особенно в левой доле). После 2 курсов физиотерапевтического лечения (в Клинике ЩЖ доктора А.В. Ушакова), направленного на пВНС, в июле 2018 г. определялось восстановление ткани ЩЖ, с переходом в эутиреоз (ТТГ 1,7 мЕд/л (0,4-4,0) Т4св. 10,9 пмоль/л (9,0-19,1), Т3св. 3,7 пмоль/л (2,6-5,7). Определено уменьшение напряжения ЩЖ со стороны пВНС: ПССК в системе ВЩА слева до лечения 55,1 см/с, после лечения 26 см/с; ПССК в системе ВЩА справа до лечения 59,5 см/с, после лечения 30,7 см/с. Объём ЩЖ до лечения – 16,4 мл, после – 10,6 мл. В январе 2019 вместе со стабильным эутиреоидным состоянием гормонального обмена, определялось значительное уменьшение АТ-ТПО (уменьшение активности иммунной системы в отношении ЩЖ) до 29,3 МЕ/л (<5,6). К январю 2019 г. структура ЩЖ значительно восстановилась – около 90% составляет изоэхогенная, преимущественно однородная ткань. В крупном краниально-вентральном сегменте левой доли определяется лишь очень мало выраженная отечность стромы, заметная также в единичных долевых сегментах, и остаточные явления лимфоцитарной инфильтрации. Уменьшилась плотность соединительной ткани вокруг стенок сосудов и межсегментарных перегородок.

Ультразвуковые признаки, синдромы и паттерны представляют лишь более или менее часто встречающиеся в практике УЗИ варианты проявления закономерных внутритиреоидных процессов. Но любые изменения в щитовидной железе, независимо от их частоты встречаемости при УЗИ, происходят в соответствии с природными (биологическими) закономерностями.

Поэтому морфо-функциональные закономерности изменений в ЩЖ являются главной основой ультразвуковой диагностики. Теоретически понятно, что все закономерности, находящиеся в основе диффузных патологических процессов ЩЖ, взаимосвязаны между собой. Исследования и ультразвуковая практика подтверждают это теоретическое знание.

Сегментарное устройство щитовидной железы – одна из наиболее важных закономерностей, присущих многим органам и организму в целом. Эта важная особенность организации ЩЖ служит ключевым элементом в понимании диффузной тиреоидной патологии и успешной УЗД.

Исследователи структуры ЩЖ обычно рассматривают два основных сегментарных уровня деления каждой доли железы. Уверенно различают крупные сегменты долей ЩЖ и малые сегменты – дольки (13, 18, 19, 21). В таком ориентировании особенно помогают закономерности, связанные с соединительнотканными прослойками и распространением в долях кровеносных сосудов.

Несмотря на научную известность биологических сегментов ЩЖ, развитие патологических процессов в соответствии с сегментарным устройством и их заметность при УЗИ, эта закономерность оказалась исключена из теории и практики УЗД во всём мире. Авторы научных публикаций об УЗД ЩЖ подменили естественные сегменты железы на искусственные (2, 8, 9). Поэтому вместо закономерного понимания ультразвуковой картины при диффузном процессе ЩЖ такие специалисты были вынуждены применять эмпирические обозначения и стремиться относить УЗ-варианты диффузных процессов к общим номенологическим единицам тиреопатий (чаще – к АИТ), вместо применения к ним конкретной морфо-функционально-компенсаторной оценки.

Важным закономерным обстоятельством при УЗД ЩЖ является выделение в ЩЖ вместе с крупно-долевыми и дольковыми сегментами ещё и средне-долевых сегментов, занимающих промежуточное по величине место между указанными. Эта важность связана с тем, что при УЗИ диффузных изменений в ЩЖ чётко определяются не только крупные сегменты и дольки, но и средней величины сегментарные образования. В отличие от крупных сегментов доли, отграниченных соединительнотканными прослойками и заметных при УЗИ в виде гиперэхогенных тяжей, средне-долевые сегменты обычно не имеют выраженного соединительнотканного ограничения. При УЗИ они определяются, как правило, в случае их патологического изменения.

В таком случае при УЗИ может быть видна совокупность долек, с различно выраженными деструктивными и лимофоцитарно-инфильтрационными изменениями. Такая группа долек иногда может иметь очень тонкий и мало заметный по большей части периметра гипоэхогенный контур за счёт сосудистой сети. Но чаще такого контура нет. Вместе с тем, при УЗИ могут быть заметны подходящие к этому сегменту сосуды (рис. 25). В некоторых случаях изменения в средне-долевых сегментах могут становиться заметными и даже имитировать узел. По части периметра таких сегментов могут определяться как гипоэхогенные, так и гиперэхогенные контуры, что связано с особенностями состояния сосудов (дилятацией и склеротизацией), проходящих по краю сегментов (рис. 23).

На реальность средне-долевых сегментов ЩЖ указывают не только УЗ-признаки. Ещё одним важным доказательством в данном случае является закономерности прохождения сосудов в долях ЩЖ. Артерии (вместе с ними и нервы пВНС) разветвляются в ЩЖ несколькими порядковыми уровнями. При отсутствии зоба – до 6-8 порядка, при зобе разной величины обычно больше – до 8-12 порядка (13). Существуют закономерности такого разветвления артерий в ЩЖ.

Одна из таких закономерностей – порядковое разветвление артерий и сопровождаемых их нервов. Другая – прохождение сосудов в соединительнотканных перегородках ткани ЩЖ. Третья – существование порядковых уровней артериальной сети, относящихся к крупным, средним, малым (дольковым) и мелким (фолликулярным) сегментам. Четвёртая – уменьшение угла отхождения ветвей артериальных стволиков по мере увеличения порядка. Пятая – анастомозирование артерий на всех порядковых уровнях деления, с увеличением анастомозов по мере увеличения порядка. Шестая – распространение артерий в паренхиме долей ЩЖ по трём вариантам: магистральному, рассыпному и сочетанному (в разной мере выраженности присутствует магистральная и рассыпная организация артериального кровотока).

Ещё одной важной структурной закономерностью является порядковая система соединительнотканных прослоек, охватывающая сегменты ЩЖ разных уровней. В капсуле ЩЖ присутствуют ветви артерий 1-2 порядка, от которых в паренхиму железы по междолевым соединительнотканным перегородкам проникают сосуды 3 порядка, которые, в свою очередь, также делятся на ветви следующих порядков, распространяясь в соединительнотканных слоях вплоть до фолликулов, которые охватываются относительно плотной сетью капилляров корзинчатого вида.

Крупные сегменты долей ЩЖ окружают ветвящиеся артерии 3-го и частично 4-го порядка, расположенные в междолевых соединительнотканных перегородках. Ветви 4-го порядка проникают внутрь крупных сегментов, продолжая кустообразно и дихотомически распространять ветви 5-6 порядков. Эти ответвления имеют дальнейшее древовидное деление, создающее сосудистые сети долькового и внутридолькового уровня. В каждую дольку входит от 1 до 4 артериальных стволиков. Таким образом, артериальные сети 1-3 порядков обеспечивают крупно-сегментарный уровень доли, 4-5 порядков – средне-сегментарный уровень, 6-8 порядков – малый сегментарный (дольковый) уровень.

Нервно-проводниковое сопровождение сосудов (включая капилляры) – это ещё одна важнейшая закономерность устройства ЩЖ, позволяющая верно понимать и точнее оценивать тиреоидный диффузный процесс при УЗИ. Ещё одной не менее важной закономерностью является доказанная закономерность об обособленном нейро-проводниковом контроле и регуляции сегментов ЩЖ, в основе которого находится знание о том, что каждая долька (т.е. малый сегмент) или совокупность долек (т.е. средний и крупный долевой сегмент) обеспечивается определённой совокупностью нейронов из центров пВНС (16).

Все представленные закономерности (сегментарные, сосудистые, соединительнотканные и нервно-проводниковые) совместно демонстрируют реальность протекания диффузных процессов обособленно на разных уровнях сегментарной организации паренхимы ЩЖ. Это означает, что под воздействием влияний со стороны проводниковой пВНС диффузные изменения могут отдельно и совместно происходить в крупных, средних и малых сегментах долей и в перешейке ЩЖ. В том числе, диффузный процесс может затрагивать отдельно или совместно разные тканевые элементы тиреоидной паренхимы (тиреоциты, интерстиций, сосуды и нервы).

При УЗД ЩЖ всегда следует руководствоваться пониманием абсолютной закономерности – нервно-проводниковой регуляцией щитовидной железы со стороны пВНС (48-50).

К закономерностям, происходящим при диффузном процессе в ЩЖ, также относятся деструктивно-репаративные изменения, типичный для организма иммунный ответ с лимфоцитарным участием, и, конечно, компенсаторно-приспособительная основа всех изменений (51, 52).

Изменения в дольках ЩЖ происходят в соответствии с закономерным устройством и деятельностью. В результате при УЗИ ЩЖ выявляются определённые УЗ-признаки дольковой патологии.

Особое внимание обращает артериальное и нервное обеспечение долек. В отсутствие зоба ЩЖ, в дольки входит от 1 до 4 артериальных веточек, при зобе – от 4 до 11 (13). Вместе с ними – нервы пВНС. Эти внутридольковые сосуды (артерии последнего порядка), проникнув в дольку расходятся кустообразно по рассыпному типу к фолликулам, создавая вокруг них капиллярные сети. В некоторых случаях внутридольковые артерии могут проходить через дольку в другие ближайшие дольки.

Таким образом, структурная организация долек создаёт предпосылки для лучшего обеспечения кровью и нервной трофики периферии долек, и меньше – её центральной части. Поэтому именно в центре долек чаще всего при УЗИ определяются гипоэхогенные мелкие точечные включения, представляющие места начальной деструкции, отёка и внутридольковой лимфоцитарной инфильтрации (13, 33, 44). Эти точечные участки могут иметь разную гипоэхогенность и объём, в зависимости от выраженности патологического процесса. Они могут быть единичными среди изоэхогенно выглядящих долек или представлять скопления в пределах среднего или крупного сегмента доли, а также в разном количестве во всей доле ЩЖ.

Поскольку не все дольки имеют одинаковое количество входящих в них артерий, и, следовательно, – нервов, то не во все дольки с одинаковой интенсивностью поступают влияния от возбужденных нейронных комплексов. Можно думать, что в результате суммации нервной импульсации от нескольких нейронных модулей более сильная нервная ирритация оказывает значимое влияние, с истощением и последующим закономерным и потому однотипным изменением структуры дольки, выглядящей при УЗИ также однотипно.

К месту поражения ткани в дольку проникают клетки иммунной системы – лимфоциты. Их количество может увеличиваться и, наконец, при определённой выраженности повреждения в дольке может формироваться характерный герминативный центр – место лимфоцитарной пролиферации. Заметные при УЗИ изменения в дольках могут быть неравномерными, в связи с особенностями внутридолькового распределения сосудисто-нервной сети, в соответствии с которой и происходит внутридольковая деструкция.

Через некоторое время наступает почти полное замещение тиреоидной ткани дольки лимфоцитарной массой. По мере развития этого патологического процесса, такая долька может увеличиваться в объёме за счёт лимфоцитарной пролиферации. В зависимости от условий (нервных и метаболических), способствующих такой лимфоцитарной гиперплазии, объём дольки может увеличиваться в несколько раз, представляя при УЗИ характерный вид овоидоподобного значительно гипоэхогенного участка с чёткой границей по всему периметру. Некоторое количество таких долек с лимфоидным замещением среди изоэхогенной или мало гипоэхогенной ткани создают зрительное подобие «швейцарского сыра», а в случае значительного количества таких долек, между которыми лишь в малом количестве определяется относительно сохранная ткань в виде тонких участков, предстаёт в качестве картины «медовых сот» или шкуры «жирафа» (2, 5, 6). Но все эти термины эмпиричны.

Определяемые при УЗИ единичные дольки с явлениями деструкции и лимфоидного замещения специалисты называют «псевдоузлами» (2, 5, 6, 33, 44). Складывается странная ситуация: известно, что это не узлы, но вместо обозначения своим термином, применяется обозначение, исходящее от противоположного. Например, по этому принципу можно именовать девочек «псевдомальчиками», северный полюс планеты – «псевдоюжным полюсом» и т.д.

Вероятно, термин «псевдоузел» возник в начальный период формирования УЗД щитовидной железы. Причинами его появления, возможно, были сложности в дифференциальной диагностике узловых и диффузных очаговых изменений в ЩЖ, связанные как с началом изучения ультразвуковой картины тиреоидной патологии, так и с качеством ультразвукового изображения. Но в настоящее время и УЗ-оборудование, и полученные знания позволяют чётко определять ультразвуковые признаки долькового деструктивного процесса и отличать его от настоящего узлового изменения. В таком случае, следует прекратить пользоваться странным словом «псевдоузел», заменив его на соответствующий реальности термин.

Такие неконкретные слова, как «локус» и «фокус», используемые специалистами УЗД России (2, 3), совершенно не имеют морфологической и функциональной основы для применения в практике УЗИ ЩЖ. Возможно, они возникли именно из-за отсутствия знаний о реальном устройстве и деятельности щитовидной железы. Прямой вред этих терминов заключается в том, что они уводят мышление врачей от понимания реальных процессов в абстрактность и область примитивной диагностики: «Выявлены локусы и фокусы, следовательно, это признаки АИТ ЩЖ».

Эти некорректные слова должны быть изъяты из научной УЗД вместе с эмпирическими и противопоставляющими обозначениями вариантов диффузной патологии, связанной с изменениями в дольках. Подумайте, как странно звучит со стороны следующее общение специалистов.

— Что Вы обнаружили, коллега, у моего пациента Джонсона при сонографии щитовидной железы? — спрашивает лечащий врач по телефону у сонолога больницы.

— В правой доле железы выявили швейцарский сыр и булыжную мостовую, но также есть признаки пестроты, а в левой доле обнаружил белого рыцаря. Так что, Ваши предположения преимущественно подтвердились. Впрочем, Вам скоро должны будут принести мой Протокол УЗИ, — отвечает врач-сонолог.

Представьте, что подумает об этом пациент, случайно услышавший врача-сонолога. Выводы могут быть разными. Или доктору нужно обратиться к психиатру, или перед ним псевдоврач (фельдшер или парамедик), или это тайный шифр и в действительности доктор подразумевает рак.

Но ещё более впечатляюще будет выглядеть официальный документ – Протокол УЗИ ЩЖ, в котором используются такие эмпирические термины. Неужели этот уровень знаний и их практическое применение соответствует научной медицине?

Заместительная регенерация тиреоидной ткани внутри долек ЩЖ, с признаками деструкции и лимфоидной ткани, абсолютно не рассматривается многими исследователями. Статьи и руководства по УЗИ ЩЖ не содержат информации о внутридольковой регенерации, как варианта диффузного тиреоидного процесса. Некоторым исключением можно считать публикацию Bonavita JA. И соавт. (54), где лишь краткой фразой сообщается о возможности образования узлов за счёт регенерации ткани (дословно – «a regenerative nodule of Hashimoto’s thyroiditis»).

Такая ограниченность в диагностике относится вообще к понятию «регенерация щитовидной железы», как явлению восстановления органа. Ультразвуковые признаки восстановления такни ЩЖ совершенно упускаются из вида, несмотря на научную известность тиреоидной регенерации (34, 36, 55-58 и др.), гипотетичность и значительную противоречивость представления об аутоиммунном тиреоидите (Хашимото) (10, 59, 60), знаниями о способствовании иммунной системы (лимфоцитов) регенерации ткани органов (60, 61) и прямым фактам (данным УЗИ). Единичные исследователи диффузных процессов ЩЖ ограничиваются лишь эмпирической оценкой и термином «пестрая», без пояснения их морфо-функциональной сущности (6). Прочие же специалисты, как видно, игнорируют явные УЗ-признаки внутридольковой регенерации (2, 3, 5, 6, 46 и др.).

Эпителиальные ткани, к которым относится и тиреоидная, обладают наиболее выраженным регенераторным свойством по сравнению с прочими тканями организма. Исследователями in vivo показана полноценная регенерация тиреоицитов (в течение 3 месяцев), с формированием полноценных гормонообразующих фолликулов ЩЖ на месте лимфоидной ткани (34). Это обстоятельство показывает относительно быструю возможность обновления ткани ЩЖ при диффузном процессе.

Именно такой восстановительный процесс наблюдается при УЗИ в ЩЖ пациентов (рис. 17-19). В представленных случаях репарация происходит внутри долек, где до того железистая ткань была истощена, разрушена, утилизирована, и по мере развития этого процесса появилась и развилась лимфоидная ткань. При определённых условиях на месте этого лимфоцитарного основания из стволовых клеток путем их фолликулярной пролиферации развивается регенераторный «островок», выглядящий при УЗИ в начале своего формирования мелким мало гиперэхогенным, а затем средним и крупно-точечным участком среди значительно гипоэхогенной лимфоидной ткани. Эта новая ткань, постепенно увеличиваясь, замещает лимфоидную внутри границ дольки и может приобретать среднюю эхогенность (изоэхогенность). В результате такого внутридолькового репаративного восстановления при УЗИ предстаёт естественная дольковая структура, подобная обычной ткани ЩЖ.

При ЭДК внутри некоторых регенерирующих участков ткани и рядом с такими дольками заметны сосуды – признак прорастания сосудистой сети и обязательного участия нервной проводниковой системы в репарации. Учитывая абсолютную закономерность, – сопровождение сосуда нервными волокнами, – можно думать, что именно нервное влияние оказывает избирательное действие на каждый конкретный регенерирующий участок в ЩЖ. Последнее обстоятельство также является закономерностью, известной в виде непосредственной пролиферативной стимуляции ЩЖ со стороны парасимпатической ВНС (15, 62).

Избыточная локальная нервно-проводниковая активизация может соответственно привести к «лишней» пролиферации и формированию узлового процесса. Вероятно, такой процесс возникает при суммировании парасимпатических влияний от нескольких источников (групп нейронов).

Образование узла ЩЖ по механизму перехода внутридольковой регенерации в узловую пролиферацию показывает ещё один вариант узлообразования, также соответствующего нейро-проводниковой теории формирования большинства узлов ЩЖ (10).

Под этим сегментарно-долевым деструктивным процессом понимаются изменения, происходящие в средних и крупных сегментах долей ЩЖ. Эти изменения, в сущности, развиваются и протекают почти также, как и внутри малых сегментов – долек. Они происходят в связи с действием нервных влияний от нескольких групп возбужденных нервных комплексов. В них выявляются такие же типовые процессы: деструкция, отёк стромы, лимфоцитарная инфильтрация, коллоидно-кистозное преобразование, фиброз, регенерация и пр. Но в связи с закономерной морфо-функциональной организацией и процессом, захватывающим весь крупный сегмент, с совокупностью прочих более мелких сегментов, ультразвуковая картина сегментарно-долевого деструктивного процесса имеет отличие.

Крупные сегменты долей ЩЖ получают сосудистое обеспечение и иннервацию из двух и более нервных центров пВНС. К крупным сегментам подходят и охватывают их артерии 1-2 порядка. Причём не только от одной лишь верхней или нижней щитовидных артерий, но в том числе из двух (полярных) источников. Вместе с этими сосудами к крупным сегментам направляются нервные ветви пВНС, по которым распространяется влияние, соответствующее состоянию групп нейроцитов, обеспечивающих иннервацию сегмента ЩЖ. Подобно этому принципу организовано сосудисто-нервное обеспечение средних сегментов, состоящих из долек.

Таким образом, именно устройство крупных и средних сегментов долей ЩЖ и их функционирование под действием нервной стимуляции представляет основу понимания развития изменений в ЩЖ. Дополняют это знание общие типовые патологические процессы организма, происходящие в интенсивно функционирующем крупном или среднем сегменте доли ЩЖ, к которым следует отнести локальный иммунный процесс, явления отёка и фиброза.

Под влиянием увеличенной нервной стимуляции ткани крупного или среднего сегмента доли, в этом участке ЩЖ, по мере истощения компенсаторного резерва, возникают явления отёка стромы, повреждения фолликулярного аппарата с его деструкцией.

В некоторых случаях в долях ЩЖ могут определяться разрозненные изменения в средних сегментах (рис. 38, 39), без заметного вовлечения отдельных крупных сегментов. Кроме того, процесс перенапряжения и соответствующего истощения ткани этих сегментов может приводить к значительным деструктивным изменениям. При условиях более выраженной обособленности (нервно-сосудистой и соединительной тканью) средних сегментов и значимой интенсивности перенапряжения их ткани, деструкция может быть очень выраженной и приводить к образованию кисты в этих средних сегментах (рис. 39).

Обособленный деструктивный процесс в средних сегментах может имитировать узлы. Поэтому требуется внимательное УЗИ (с увеличением) для рассмотрения особенностей строения изменённых участков. Следует обращать внимание на:

1) форму участков (узлы чаще более сферичны за счёт гипертрофии, а диффузный сегментарный процесс может иметь заострённые края и повторять форму крупного сегмента; следует помнить, что киста любого происхождения выглядит сферичной),

2) границу во всех проекциях (у диффузных очаговых образований граница часто нечёткая и неравномерная на всём протяжении среднего сегмента, но может быть чёткой и равномерной на некотором участке),

3) расположение в ЩЖ (изменённые средние сегменты расположены в системе крупных сегментов долей, поэтому их преобладание в одном или нескольких крупных сегментах может сориентировать в источнике патологии),

4) однотипность строения в одной доле и во всей ЩЖ (оба варианта очаговых изменений могут иметь однотипное строение, но для каждого случая такая однотипность имеет свои характерные (узловые или диффузные) изменения),

5) сосудистую сеть по периметру участка (окружной кровоток в виде нескольких сосудистых элементов характерен для узлов; диффузным очаговым процессам не свойственна сосудистая сеть по периметру, кроме подходящих к ним сосудов).

Ультразвуковая дифференциальная диагностика крупноочагового диффузного процесса и крупного узла сравнительно проста. Более сложно отличие средних и малых очаговых процессов в ЩЖ. Это затруднение связано с единством механизма образования узлов и диффузных изменений в сегментах.

Представление об аутоиммунном агрессивном влиянии на ЩЖ, с развитием в ней воспаления, представляет гипотезу, которой противоречат многие факты (10-12, 51, 59, 68). Распространённость этой гипотезы – грандиозная. Она охватила умы эндокринологов всех стран. Но эту гипотезу поддерживает лишь слепое доверие к авторитетам, сохраняющих её по разным причинам, и невнимание к фактам.

У практикующих врачей (сонологов и клиницистов) России любые диффузные процессы в ЩЖ воспринимаются и оцениваются как проявления АИТ. Зоб ЩЖ – АИТ, гипоплазия ЩЖ – АИТ, любые неузловые изменения – АИТ (даже доброкачественные узлы могут восприниматься некоторыми специалистами как АИТ). При этом иммунной системе придаётся ведущая роль в провокации видимых при УЗИ изменений ЩЖ, и даже – усиления тиреоидного кровотока (69, 70).

Способствует такому выводу обобщение всех вариантов тиреоидных диффузных процессов в одно нозологическое явление – АИТ. Это искажение качественной оценки ведёт к пренебрежению другими обязательными характеристиками в УЗД – количеством изменений и их топографической особенностью. В результате, эмпирически-нозологический алгоритм такой диагностики происходит скачкообразно – от выявления при УЗИ ЩЖ любого диффузного изменения к выводу о присутствии АИТ.

Но обратите внимание на закономерности распределения и развития диффузного процесса в ЩЖ, заметные почти у каждого пациента с такой патологией. Вы увидите, что существуют факты, противоречащие идее АИТ:

1) диффузные изменения могут преобладать с одной стороны ЩЖ (в правой или левой доле, в правой или левой части перешейка),

2) диффузные изменения с разной выраженностью (больше и меньше) присутствуют в крупных, средних и малых сегментах,

3) к крупным и средним тиреоидным сегментам подходят сосуды (заметные при УЗИ), сопровождаемые нервами, по которым распространяется стимуляция на отдельные сегменты,

4) в лимфоидной ткани внутри долек происходит регенерация обычной тиреоидной ткани с последующим полным восстановлением (обновлением) ткани долек,

5) при устранении избыточной стимуляции со стороны пВНС, уменьшаются и исчезают признаки лимфоцитарной инфильтрацией в ЩЖ, что сопровождается признаками регенерации при УЗИ и нормализацией количества тиреоидных антител по при анализе крови,

6) внутри сегментов с диффузным процессом в допплеровском режиме наблюдается обособленно усиленный кровоток, а по мере истощения тиреоидной ткани в сегментах, интенсивность кровотока значительно ослабевает, а затем нормализуется.

Эти факты наводят на следующие вопросы и выводы. Почему, при условии равномерного распределения иммунных клеток и их метаболитов в крови, при УЗИ ЩЖ выявляется значимое преобладание диффузных изменений в отдельных крупных сегментах или в конкретных дольках, а также определяются разные и обособленные изменения в правой или левой долях и стороне перешейка? Какой биологический механизм позволяет иммунной системе проявлять свою агрессию избирательно, влияя на одни сегменты в ЩЖ больше, на другие – меньше, на третьи – никак не действовать? Почему в лимфоидной ткани (агрессивной к тиреоицитам — с позиции гипотезы об АИТ) внутри долек возникает тиреоидная регенерация, и этот процесс приводит к восстановлению ткани долек, сопровождаемому уменьшением и устранением иммунных клеток? Почему при торможении возбужденных центров пВНС, связанных с ЩЖ, уменьшается деструкция и лимфоцитарная инфильтрация ЩЖ, с последующим регенераторным восстановлением ткани ЩЖ?

Иммунная система не способна оказывать избирательное агрессивное влияние на сегменты ЩЖ разного уровня, для каждой стороны и с разной выраженностью. Такой возможностью обладает пВНС. Именно пВНС оказывает избирательное действие (для каждой стороны и отдельного сегмента), что вызвано разной величиной активности определённых групп нейронов, контролирующих конкретные сегменты и сторону ЩЖ. В результате стимуляции со стороны пВНС происходит закономерное избирательное истощение, а затем разрушение тиреоидных элементов. Последующее участие иммунной системы в утилизации разрушенной ткани и позже в регенерационных процессах (58, 61) является закономерным явлением, происходящим вторично (т.е. без первичной агрессии).

Знания о нервно-проводниковом и естественном сегментарном устройстве и деятельности ЩЖ оказались удалены предыдущими и современными поколениями врачей из эндокринологии и теории ультразвуковой диагностики. В результате, такое исключение морфо-функциональных закономерностей привело к ошибочным гипотезам, эмпиричности и абсолютизации номенологической нозологии.

Зарубежные и отечественные ведущие сонологи ничего не сообщают о реальном строении и деятельности ЩЖ (2-7 и др.), а практикующие врачи, не задумываясь об особенностях видимого при УЗИ, диагностируют без знаний о закономерностях развития диффузных процессов. В итоге, ситуация складывается очень неблагоприятно для современных пациентов: авторитетные специалисты не желают пересматривать и улучшать теорию и практику УЗД в области патологии ЩЖ, а практикующие врачи, оказываясь под влиянием авторитетно навязанных шаблонов, опасаются мыслить самостоятельно и становятся почти абсолютно зависимыми от людей, занимающих ответственные должности.

В настоящее время в разделе «Заключение» Протокола УЗИ врачи России часто указывают, что выявлены «диффузные изменения, соответствующие Аутоиммунному тиреоидиту». Лишь малое количество отечественных специалистов в Протоколах УЗИ не ссылаются на АИТ.

Подобная ситуация складывается и в специализированной литературе. Применение нозологических терминов предлагается одними авторами руководств УЗД ЩЖ (2, 3, 6) и настойчиво не рекомендуется другими (46). Почему складывается такое противоречие и как следует поступать рядовому врачу-практику?

Можно думать, что в решении вопроса об уместности использования нозологических терминов в Протоколе УЗИ, соприкасаются несколько главных обстоятельств. Во-первых, это желание сонолога «ставить ультразвуковой диагноз» и поддерживать таким образом свою профессиональную амбицию – важное место УЗИ в общей диагностике. Во-вторых, вероятное требование (или ожидание) эндокринологов-клиницистов к специалистам-сонологам в виде точного обозначения нозологической единицы. В третьих, мнение о том, что все диффузные изменения ЩЖ являются признаками аутоиммунного тиреоидита, независимо от их количественных, качественных и топографических признаков. К этим пунктам можно присоединить недостаток знаний у сонологов о тиреоидной патологии, у эндокринологов – об ультразвуковой диагностике ЩЖ.

В результате, примитивное упрощение, отсутствие фундаментальных знаний «Общей патологии человека» и амбиции (в том числе, вероятно, дефицит времени, лень, зависимость от авторитетов и начальства…) приводят к формальному отношению к ультразвуковой диагностике каждого конкретного пациента. В результате всех этих личных и профессиональных качеств, а также межколлегиальных отношений, знание о диффузной патологии ЩЖ и её УЗД оказалось до настоящего времени лишенным закономерностей, и потому искаженным, научно и практически неполноценным.

Отсутствие в системе высшего медицинского образования изучения «Общей патологии человека» и неполноценность преподавания основ нозологии привели ко множеству ошибок. Специалисты (от практикующих врачей до преподавателей разных уровней), лишённые фундаментальных знаний, как правило, не знакомы с условностью каждой нозологической единицы и существованием двух направлений в медицине – компенсаторного, т.е. нозологически-динамичного индивидуально-приспособительного взаимоотношения и изменения систем организма в ответ на причины и условия, и номенологичного, т.е. нозологически-стабильной идеи о конкретной «болезни», с её совокупностью признаков.

Без знаний «Общей патологии человека» врачи не представляют ведущую роль нервной системы в процессах тиреоидной деструкции и регенерации (51). Соответственно, не могут видеть ультразвуковые признаки этих процессов. Подменяют ведущую роль нервной системы в патологии влиянием иммунной системы, имеющей лишь вспомогательное значение (утилизационное и репаративное). Исключают реальность восстановления ЩЖ за счёт регенерации, протекающей с участием иммунной системы. И потому, вынужденно пользуются гипотезой об АИТ (10), со множеством противоречащих ей фактов, и эмпирическими терминами, скрывающими действительность. В результате для эндокринологов и сонологов диффузный процесс в ЩЖ объединился в единый комплекс «неузловых» признаков одной нозологической единицы – аутоиммунного тиреоидита, ставшей своеобразной «корзиной для ненужного» (впрочем, всепроникающая идея АИТ не ограничивается диффузной патологией ЩЖ и распространяется в область тиреоидного узлового процесса).

Такой номенологический принцип диагностики ведёт к шаблонности, исключению ультразвукового анализа качественной стороны патологии, её выраженности и признаков, ориентирующих на восстановление. С другой стороны, компенсаторный принцип исследования и формулирования сведений в Протоколе УЗИ позволяет наиболее точно характеризовать процесс болезни, предоставляя клиницисту основные и дополнительные данные о состоянии ЩЖ в конкретном случае, ориентируя в сущности болезни, её механизме развития, определении восстановительной лечебной тактики и прогнозе. При этом компенсаторный принцип УЗД ЩЖ является нозологическим, поскольку ведёт к выводу (в «Заключении») о конкретной морфо-функциональной особенности патологии, перечисленной в табл. 2.

Как же поступать врачу-практику? Выбор уровня профессионализма остаётся за каждым специалистом. Настоящей клинической ультразвуковой диагностикой является компенсаторный принцип исследования, с соответствующим оформлением Протокола УЗИ. Сведение ультразвуковой картины состояния ЩЖ только к фразе о «диффузных изменениях», без уточнения их качественных, количественных и топографических особенностей, с применением подсказки эндокринологу о соответствии АИТ, представляет формальный вариант УЗД (рис. 29).

1. Севостьянова ТЮ Ультразвуковая классификация хронического аутоиммунного тиреоидита. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии, 1995; 1, 95-105.

2. Сенча АН Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы. М.: Издательский дом Видар-М, 2015, 512: ил.

3. Сенча АН Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному. М.: МЕДпресс, 2019, 208: ил.

4. Milas M, Mandel J, Langer JE Advanced Thyroid and Parathyroid Ultrasound. Link. 2017; 468.

5. Duick DS; Lupo MA; Levine RA Thyroid and Parathyroid Ultrasound and Ultrasound-Guided FNA. Link. 2018; 546.

6. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Под ред. ГДж Бэскин, ДС Дюик, РЭ Левин; пер. с англ. Под ред. ВЭ Ванушко, АМ Артемовой, ПВ Белоусова М. ГЭОТАР-Медиа, 2018, 432.

7. Januś D, Wójcik M, Drabik G, Wyrobek Ł, Starzyk JB Ultrasound variants of autoimmune thyroiditis in children and adolescents and their clinical implication in relation to papillary thyroid carcinoma development J Endocrinol Invest. 2018; 41(3): 371-380.

8. Цыб АФ, Паршин ВС, Нестайко ГВ, Ямасита С, Нагатаки С Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 1997, 332: ил.

9. Маркина НЮ, Кислякова МВ Ультразвуковая диагностика. Под ред СК Терновского. 3-е изд. испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018, 240: ил.

10. Ушаков АВ Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация. М.: Клиника доктора А.В. Ушакова, 2013, 384: ил.

11. Ушакова АВ Классификации доброкачественных состояний щитовидной железы. Клинический диагноз. М.: Клиника доктора А.В. Ушакова, 2016, 240: 89 ил.

12. Ушаков АВ Клиническая ультразвуковая диагностика доброкачественной патологии щитовидной железы. Справочное руководство. М.: Клиника доктора А.В. Ушакова, 2018, 216: ил.

13. Прокопчук ВС Васкуляризация нормальных и зобно изменённых щитовидных желез. Диссертация на соиск. уч. ст. к.м.н. Черновцы, 1965, 410.

14. Шахламов ВА Капилляры. М.: Веди, 2007, 288: ил.

15. Черпак БД Состояние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при узловых формах спорадического зоба (клинико-экспериментальное исследование). Автореферат диссертации на соиск. уч. ст. к.м.н. Киев, 1973, 18.

16. Судаков ЮН, Берсенев ВА, Торская ИВ Метамерно-рецепторная рефлексотерапия. К.: Здоровье, 1986, 216.

17. Прокопчук ВС Морфогенез эндемического зоба. Диссертация на соиск. уч. ст. д.м.н. Черновцы, 1980, 526.

18. Фатеев ИН Закономерности микрохирургической, ультразвуковой и компьютерно-томографической анатомии щитовидной железы и их клиническое значение. Автореферат диссертации на соиск. уч. ст. дмн. Уфа, 2008, 39, ил.

19. Хмельницкий ОК Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб.: СОТИС, 2002, 288.

20. Пузик ВИ Возрастная морфология желез внутренней секреции. М.: Изд. Академии педагогических наук РСФСР, 1951, 232.

21. Шадлинский ВД, Рустамова СМ Изменения, наблюдаемые в щитовидной железе крыс в эксперименте на фоне гипокинезии. Ж анат и гистопат, 2014; 3:2, 56-59

22. Никишин ДВ Морфология щитовидной железы: возрастная изменчивость у жителей пензенского региона. Автореферат диссертации на соиск. уч. ст. к.м.н. Саратов, 2010, 22.

23. Холодная ЕИ Нервы и сосуды щитовидной железы и некоторых животных. Диссертация на соиск. уч. ст. к.м.н. Харьков, 1966, 369 с.

24. Hegedüs L, Perrild H, Poulsen LR, Andersen JR, Holm B, Schnohr P, Jensen G, Hansen JM. The determination of thyroid volume by ultrasound and its relationship to body weight, age, and sex in normal subjects. J Clin Endocri-nol Metab. 1983; 56(2):260-3.

25. Hegedus L Thyroid size determined by ultrasound influence of physiological factors and non thyroidal disease. Dan Med Bul.1990; 37(3): 249-63.

26. Glinoer D What happens to the normal thyroid during pregnancy? Thyroid. 1999; 9(7):631-5.

27. WHO, UNICEF & ICCIDD. Assessment of the iodine deficiency disor-ders and monitoring their elimination. WHO/NHD/01.1. Geneva: WHO 2001.

28. Эпштейн ЕВ, Матящук СИ Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство, изд. 2-е.Киев: КВIЦ, 2004, 382: ил.

29. Мельниченко ГА, Удовиченко ОВ, Шведова АЕ Эндокринология: технические ошибки практического врача. М.: Практическая медицина, 2014, 192.

30. Мельниченко ГА, Удовиченко ОВ, Шведова АЕ, Витебская АВ Эндокринология: профессиональные секреты. М.: Практическая медицина, 2019, 168.

31. Шадлинский ВД Структурная организация и морфофункциональные особенности щитовидной железы в норме и при струмогенном воздействии. Баку. 1998, 170.

32. Bhatia A, Rajwanshi A, Dash RJ, Mittal BR, Saxena AK Lymphocytic Thyroiditis – is cytological grading significant? A correlation of grades with clinical, biochemical, ltrasonographic and radionuclide parameters Cytojournal. 2007; 4: 10.

33. Yeh HC, Futterweit W, Gilbert P Micronodulation: ultrasonographic sign of Hashimoto thyroiditis. J Ultrasound Med 1996; 15:813–819.

34. Chen CY, Kimura H, Landek-Salgado MA, Hagedorn J, Kimura M, Suzuki K, Westra W, Rose NR, Caturegli P Regenerative Potentials of the Murine Thyroid in Experimental Autoimmune Thyroiditis: Role of CD24 Endocrinology. 2009; 150(1): 492-499.

35. Kim DW Benign Lesions That Mimic Thyroid Malignancy on Ultrasound // Can Assoc Radiol J. 2015; 66(1):79-85.

36. Kimura S Thyroid regeneration: how stem cells play a role. Front Endocrinol (Lausanne) 2014; 5:55.

37. Шлыков ИП Репаративная регенерация щитовидной железы млекопитающих. Проблемы судебной медицины и клинической практики, Воронеж. 1994, с. 85-87.

38. Павлов АВ Пролиферативная и функциональная активность паратиреоцитов и парафолликулярных (С-клеток) в регенерирующих околощитовидной и щитовидной железах. Автореферат диссертации на соиск. уч. ст. к.м.н. Москва, 1990, 40.

39. Park M, Park SH, Kim E-K, Yoon JH, Moon HJ, Lee HS, Kwak JY Heterogeneous echogenicity of the underlying thyroid parenchyma: how does this affect the analysis of a thyroid nodule? BMC Cancer 2013; 13:550

40. Park SY, Kim EK, Kim MJ, Kim BM, Oh KK, Hong SW, Park CS Ultrasonographic Characteristics of Subacute Granulomatous Thyroiditis // Korean J Radiol. 2006; 7(4):229-234.

41. Zacharia TT, Perumpallichira JJ, Sindhwani V, Chavhan G. Gray-scale and color Doppler sonographic findings in a case of subacute granulomatous thyroiditis mimicking thyroid carcinoma. J Clin Ultrasound 2002; 30: 442-444.

42. Frates MC, Marqusee E, Benson CB, Alexander EK. Subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis: grayscale and color Doppler sonographic characteristics. J Ultrasound Med. 2013; 32(3):505-11.

43. Lee YJ, Kim DW Sonographic Characteristics and Interval Changes of Subacute Thyroiditis. J Ultrasound Med. 2016 ;35(8):1653-9.

44. Aydin O, Apaydin FD, Bozdogan R, Pata C, Yalcinoglu O, Kanik A. Cytological correlation in patients who have a pre-diagnosis of thyroiditis ultrasonographically. // Endocr Res. 2003; 29(1):97-106.

45. Ahuja A, Chick W, King W, Metreweli C. Clinical significance of the comet-tail artifact in thyroid ultrasound. Clin Ultrasound. 1996; 24(3):129-33.

46. Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Стручкова Т.Я. Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы. Практическое руководство. М.: ООО Фирма «СТРОМ», 2008, 96: ил.

47. Федченко НП Некоторые проблемы структурной организации щитовидной железы. Архив анат., гист. и эмбр. 1986; 6, 82-89.

48. Акимов ВИ Нервы щитовидной железы человека. Диссертация д.м.н., Львов. 1949.

49. Лычкова АЭ Нервная регуляция функции щитовидной железы. Акт. Вопр. Патофиз. 2013; 6 49-65.

50. Ноздрачев АД, Чернышова МП А.В. Ушаков. «Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация». М.: Клиника доктора А.В. Ушакова, 2013. Цитология, 2015; 57, 10, 747-750.

51. Давыдовский ИВ Общая патология человека. М.: Медицина, 1969, 612.

52. Саркисов ДС Очерки по структурным основам гомеостаза. М.: Медицина, 1977, 352.

53. Ушаков АВ Искажение максимальной нормы объёма щитовидной железы у взрослых. М.: Клиника доктора А.В. Ушакова, 2016, 32.

54. Bonavita JA, Mayo J, Babb J, Bennett G, Oweity T, Macari M, Yee J Pattern Recognition of Benign Nodules at Ultrasound of the Thyroid: Which Nodules Can Be Left Alone? American Journal of Roentgenology. 2009; 193: 207-213.

55. Ozaki T, Matsubara T, Seo D et al. Thyroid regeneration: characterization of clear cells after partial thyroidectomy. Endocrinology. 2012; 153:2514-2525.

56. Kurmann AA, Serra M, Hawkins F et al. Regeneration of Thyroid Function by Transplantation of Differentiated Pluripotent Stem Cells. Cell Stem Cell. 2015;17:527-542.

57. Lee J, Yi S, Chang JY et al. Regeneration of thyroid follicles from primordial cells in a murine thyroidectomized model. Lab Invest. 2017; 97:478-489.

58. Iwadate M, Takizawa Y, Shirai YT, Kimura S. An in vivo model for thyroid regeneration and folliculogenesis. Lab Invest. 2018; 98(9):1126-1132.

59. Грабарь ПН Об аутоантителах. Проблемы реактивности патологии. М.: Медицина, 1968, 35-52.

60. Васильев АГ, Чурилов ЛП, Трашков АП, Утехин ВИ Эволюция иммунной системы и регуляторные эффекты антител. Цитология, 2018; Т.60, 2, 71-80.

61. Бабаева АГ Регенерация и система иммуногенеза. М.: Медицина, 1985, 256: ил.

62. Дроздовская ТМ Роль вегетативных и некоторых нейрогуморальных нарушений в патогенезе узловых спорадических форм зоба. Диссертация на соиск. уч. ст. д.м.н. Киев, 1971, 341.

63. Nishihara E, Ohye H, Amino N, Takata K, Arishima T, Kudo T, Ito M, Kubota S, Fukata S, Miyauchi A. Clinical characteristics of 852 patients with subacute thyroiditis before treatment. Intern Med. 2008; 47:725–729.

64. Desailloud R, Hober D. Viruses and thyroiditis: an update Virol J. 2009; 6: 5.

65. Воспаление. Руководство для врачей. Под ред. ВВ Серова и ВС Паукова. М.: Медицина, 1995, 640.

66. Руководство по патологической физиологии. Том 4. М.: Медицина, 1966, 496 с.

67. Бомаш НЮ Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина 1981, 176.

68. Мышкина АК Тиреоидная патология как проявление нарушения гомеостаза. Автореферат диссертации на соиск. уч. ст. дмн. СПб, 1992, 44.

69. Заболоцкая НВ, Стрижакова ЕМ Применение допплерографии для количественной оценки кровотока в щитовидных артериях при хроническом аутоиммунном тиреоидите. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2009; 3, 9-20.

70. Bogazzi F, Bartalena L, Brogioni S, Burelli A, Manetti L, Tanda ML, Gasperi M, Martino E Thyroid vascularity and blood flow are not dependent on serum thyroid hormone levels: studies in vivo by color flow doppler sonography European Journal of Endocrinology.1999; 140, 452-456.