Руководство по урогенитальным инфекциям

Инфекции, передаваемые половым путём, или ИППП (Sexually transmitted infections), — это болезни, которые передаются от человека к человеку в основном при незащищённом сексуальном контакте. Их также называют заболеваниями, передаваемыми половым путём (ЗППП).

В зависимости от возбудителя ЗППП могут быть:

• бактериальными — сифилис, венерическая лимфогранулёма, гонорея, уреаплазмоз, микоплазмоз;
• вирусными — генитальный герпес, ВИЧ, остроконечные кондиломы, цитомегаловирус, контагиозный моллюск;
• протозойными, вызванными паразитами, — трихомониаз;
• грибковыми — кандидоз ^[32].

ИППП передаётся:

• половым путём — при традиционном, оральном и анальном сексе;
• контактно-бытовым путём — через поцелуи, общую бритву, зубную щётку и другие средства гигиены;
• внутриутробно — от матери к плоду при родах и через плаценту;
• парентерально — через кровь при медицинских манипуляциях, использовании нестерильных игл и переливании крови;
• другими путями — через грудное молоко и слюну.

В группу риска входят люди, которые ведут неупорядоченную половую жизнь и не имеют постоянного партнёра, а также гомосексуалисты, бисексуалы, заключённые и мигранты ^[33].

Наиболее частые инфекции

Хламидиоз, или хламидиозная инфекция, — это самая распространённая инфекция среди других ИППП. Её возбудителем является бактерия Chlamydia trachomatis. Болезн поразила около 4,2 % женщин и 2,7 % мужчин во всём мире, но наиболее распространена среди молодёжи ^[1]. В 2015 году по всему миру заболело около 61 млн человек ^[1]. В России в 2018 году зарегистрировали 27,7 случаев на 100 тыс. человек: у детей от 0 до 14 лет – 0,22 случая на 100 тыс. населения, у подростков от 15 до 17 лет – 36 случаев, у взрослых старше 18 лет – 33,4 случая ^[22].

Трихомониаз — это инфекция, возбудителя которой (Trichomonas vaginalis) находят во влагалище и половом члене. При инфицировании симптомы не проявляются примерно у 70 % больных ^[11]. Поражает и женщин, и мужчин. Инфекция передаётся половым путём, в том числе при контакте кожа-к-коже с участием влагалища или пениса. Заразиться при обычном контакте, например через немытые руки или поцелуи, нельзя. В 2013 году зарегистрировали около 58 млн случаев трихомониаза, при этом женщины болеют чаще мужчин (2,7 % и 1,4 %) ^[12]. Трихомониаз — это наиболее распространённая невирусная ИППП в США — 3,7 млн заражённых и 1,1 млн новых случаев в год, что составляет около 3 % населения США в целом. Ещё 7,5–32 % населения находится в группе среднего и высокого риска (включая заключённых).

Гонорея вызывается гонококком (Neisseria gonorrhoeae). Бактерия обычно передаётся во время полового акта. После этого она находится в слизистых оболочках половых органов и мочевыделительной системы. Помимо половых путей гонорея поражает слизистую прямой кишки, конъюнктивы и ротоглотки. Инкубационный период длится от дня до 2 недель, реже до месяца. Гонорея обладает высокой заразительной способностью во время секса (99 %) ^[3]. Риск заражения у женщин после секса с инфицированным мужчиной составляет 50–80 % ^[3]. Вероятность повышается, если у женщины менструация и половой акт удлинён. Мужчины заражаются в 30–40 % случаев ^[4]. Это связано с особенностями строения мочеполовой системы, например узким каналом уретры. Гонококки также могут смываться мочой.

Иногда женщина передаёт бактерии ребёнку контактным путём и через предметы личной гигиены, например через постельное бельё или полотенца (обычно девочкам). По оценкам Центра по контролю и профилактике заболеваний США, в 2018 году заразились около 1,6 млн людей, и более половины случаев приходится на молодёжь в возрасте от 15 до 24 лет. Гонорея — это вторая наиболее часто регистрируемая бактериальная инфекция, передаваемая половым путём в США ^[23].

В России с 2001 года отмечают тенденцию к снижению заболеваемости гонореей. В 2014 году частота встречаемости составила 23,9 случаев на 100 тыс. населения: у детей в возрасте от 0 до 14 лет — 0,5 случаев на 100 тыс. населения, у подростков от 15 до 17 лет — 22,1 случай, у людей старше 18 лет — 28,7 случаев ^[21].

Генитальный герпес также распространён по всему миру. Его вызывает вирус простого герпеса (ВПГ). Человек способен заразиться им как при классическом, так и при оральном сексе. Чаще всего заражаются подростки и люди до 50 лет.

Гепатит В — тяжёлая инфекция, возбудителем которого является вирус гепатита В. Передаётся половым, трансплацентарным и трансфузионным путём и протекает в основном с поражением печени.

ВИЧ — тяжёлая болезнь, которая передаётся разным способами, в том числе и половым путём. Её возбудителем является вирус иммунодефицита человека. ВИЧ приводит к нарушению работы иммунной системы вплоть до развития синдрома приобретённого иммунодефицита человека (СПИДа).

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — инфекция, которая передаётся половым, трансплацентарным и контактными путями. У пациентов с ВПЧ появляются остроконечные кондиломы и бородавки в половых путях.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы отличаются в зависимости от типа инфекции.

Симптомы хламидиоза

Инкубационный период инфекции составляет в среднем 2–6 недель, после чего появляются первые симптомы и способность заражать других ^[7]. Помимо половых органов, хламидиозные инфекции возникают в анусе, глазах, горле и лимфатических узлах. Если не лечить повторные хламидиозные инфекции глаз, у пациента ухудшается зрение.

У женщин бактерии изначально заражают шейку матки, после чего появляются симптомы, напоминающие цервицит. Пациентки обычно жалуются на небольшие выделения из влагалища, дискомфорт, жжение и болезненное мочеиспускание ^[2]. Бактерия также может заразить уретру. В этом случае появляются признаки и симптомы уретрита (например, частые болезненные мочеиспускания с гноем). Иногда инфекция распространяется восходящим путём, из шейки матки в матку и фаллопиевы трубы, что приводит к воспалению органов малого таза. Это повышает риск бесплодия или внематочной беременности ^[2].

Хламидиоз может протекать бессимптомно или остро, при этом типичным симптомом выступает боль в животе и/или тазу. При обследовании также отмечают болезненность движения шейки матки, самой матки и придатков.

Мужчины отмечают появление светлых выделений из пениса, болезненность при мочеиспускании, отёчность и увеличение яичек ^[1]. Часто у пациентов находят уретрит со слизистыми или водянистыми выделениями из уретры и другими трудностями мочеиспускания. У некоторых мужчин развивается эпидидимит — воспаление придатка яичка. Без лечения хламидийная инфекция также может поражать глаза и привести к трахоме, вызывающей слепоту ^[8].

Симптомы трихомониаза

Женщины отмечают раздражение и зуд влагалища и прилегающей области, пенистые, цветные выделения из влагалища, неприятный запах, боль при половом акте и мочеиспускании ^[13].

У мужчин клиническая картина выражена не так ярко, как у женщин. Обычно у них нет симптомов. Иногда появляются проблемы с мочеиспусканием, дискомфорт в области паха и болезненность при семяизвержении ^[14].

Симптомы гонореи

У большинства женщин нет симптомов, но в некоторых случаях пациентки жалуются на жжение или боль при мочеиспускании, кровотечения, не связанные с менструацией, выделения из влагалища и боль в животе.

У мужчин гонорея проявляется в виде жжения при мочеиспускании, болезненных и опухших яичек, белых, жёлтых или зелёных выделений из пениса.

Инфекция гонореи в прямой кишке или задней части может вызвать кровотечение, зуд и боль при дефекации ^[24].

Генитальный герпес

Период появления первых признаков болезни занимает от 2 до 10 дней после инфицирования, при этом симптомы длятся 2–3 недели. Пациенты жалуются на болезненность и жжение в области половых органов, в анусе, ногах и ягодицах. Иногда повышается температура тела, появляется лихорадка, боль в голове, мышцах, связках и сухожилиях. Женщины отмечают сильный зуд и неприятные выделения из влагалища.

Внешне для герпеса характерны мелкие групповые пузырьковые высыпания с серозной жидкостью внутри, которые в дальнейшем сливаются, изъязвляются и покрываются корочкой.

Симптомы ИППП у беременных

Вероятность заражения ЗППП у беременных остаётся такой же, как и у обычных женщин. В этом случае последствиями заражения ИППП могут быть самопроизвольные аборты и выкидыши (в дальнейшем — бесплодие), спаечные процессы в малом тазу, врождённые уродства, задержка развития или внутриутробная смерть плода.

Когда в организм человека попадают хламидии (внеклеточные элементарные тельца), они образуют в клетках 6–8 сетчатых телец, которые в течение 18–24 часов размножаются и снова превращаются в элементарные тельца. После 36–42 часов клетки эпителия разрушаются и вышедшие оттуда тельца заражают соседние участки, повторяя цикл заново. В среднем полный цикл занимает от 2 до 3 суток.

В отношении возбудителя трихомониаза Trichomonas vaginalis сосуществуют две теории — контактно-зависимая и контактно-независимая. Первая подразумевает адгезию — прилипание паразита к клетке человека, после чего он уничтожает скелет клеточной мембраны и вызывает последующий распад клетки. Недавние исследования показывают, что существует также контакт-независимый механизм — трихомонада производит молекулы, которые создают поры в мембранах эритроцитов и разрушают разные клетки ^[17].

Воспаление влагалища при трихомониазе называют вагинитом. У мужчин он заражает уретру и трубку внутри пениса, которая несёт сперму и мочу. Паразит проникает под кожу, после чего организм выделяет медиаторы воспаления, которые совместно с самим возбудителем и его токсинами вызывает зуд, болезненность и неприятный запах ^[15].

Патогенез гонореи начинается с прикрепления возбудителя к цилиндрическому эпителию уретры, цервикального канала, прямой кишки или конъюнктивы глаз. Бактерии проникают в клетки и активно там размножается. После выхода они попадают в субэпителиальную ткань, где вызывают воспаление. С помощью ферментов бактерии уничтожают эпителиальные клетки и распространяются по мочеполовому тракту с током крови или лимфы ^[25].

При попадании в организм вирус герпеса навсегда остаётся в нервной системе. Обычно вирус находится в состоянии покоя и никак себя не проявляет. При снижении сопротивления организма (например, при переохлаждении) он даёт о себе знать, вызывая болезненность и жжение, пузырьковые высыпания, склонные к зуду, которые со временем иссыхают и образуют корочки желтоватого цвета. По своей клинической картине генитальный герпес похож на герпес губ. Симптомы длятся примерно неделю, в течение которой пациент особенно заразен. Вирус перемещается по нервам и там размножается, поэтому он способен вызывать рецидивы на коже.

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) различают следующие разновидности хламидиоза:

• хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта — цервицит (воспаление шейки матки), цистит (воспаление мочевого пузыря), уретрит (воспаление мочеиспускательного канала) и вульвовагинит (воспаление вульвы и влагалища);
• инфекция, поражающая органы малого таза и другие мочеполовые органы — эпидидимит, орхит (воспаление яичка);
• инфекция аноректальной области;
• хламидийный фарингит — воспаление глотки;
• хламидийные ИППП;
• хламидийный конъюнктивит.

По течению хламидиоза можно выделить:

• длительное бессимптомное носительство (персистенция) — явных симптомов нет, хламидиоз находят случайно при медицинских обследованиях;
• длительное рецидивирующее течение — чередование появления и исчезновения симптомов ^[10].

По МКБ-10 выделяют несколько видов трихомониаза:

• урогенитальный трихомониаз;
• бели — вагинальные выделения, вызванные Trichomonas vaginalis;
• простатит — воспаление предстательной железы, вызванное Trichomonas vaginalis;
• трихомониаз других локализаций;
• трихомониаз неизвестного происхождения ^[16].

Разновидности гонореи по МКБ-10:

1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта:
2. без присоединения парауретральных и придаточных желёз — гонококковая разновидность уретрита, цистита, вульвовагинита, цервицита;
3. с присоединением желёз — гонококковый абсцесс больших вестибулярных желёз.
4. Гонококковый пельвиоперитонит и другие гонококковые инфекции мочеполовых органов — гонококковая разновидность эпидидимита, орхита, простатита, воспаление брюшины и органов малого таза у женщин.
5. Гонококковая инфекция глаз — гонококковая разновидность конъюнктивита, иридоциклита и гонококковая офтальмия новорождённых.
6. Гонококковая инфекция костно-мышечной системы — гонококковая разновидность артрита, бурсита, остеомиелита, синовита, теносиновита.
7. Гонококковый фарингит.
8. Гонококковая инфекция аноректальной области.
9. Другие гонококковые инфекции — гонококковая разновидность абсцесса мозга, эндокардита, менингита, миокардита, перикардита, перитонита, пневмонии, сепсиса и поражения кожи.

Стадии развития гонореи включают в себя:

• инкубационный период — от 48 часов до 8–10 суток, в течение которых у больного нет симптомов, но есть риск заразить полового партнёра;
• острую (свежую) стадию — длится до 2 месяцев, когда пациент отмечает ярко выраженные симптомы и развитие осложнений;
• хроническую стадию — от 2 месяцев и более, ремиссии чередуются с рецидивами, формируются поздние осложнения ^[26].

Основными осложнениями урогенитального хламидиоза являются уретральная стриктура (сужение мочеиспускательного канала), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и эпидидимит, для которого характерны отёк, боль, воспаление и покраснение яичка. Эпидидимит также приводит к бесплодию.

Трихомониаз повышает риск:

• передачи и инфицирования ВИЧ;
• преждевременных родов или рождения ребёнка с низким весом;
• повышает риск уретрита и простатита (хронический простатит в последующем может привести к раку предстательной железы) ^[18].

Также неясна роль трихомонадной инфекции в возникновении рака шейки матки, но есть предположение, что она повышает риск этого злокачественного заболевания, особенно, если сочетается с вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска (ВПЧ-16 и 18) ^[35].

Гонорея у женщин может распространяться в матку или фаллопиевы трубы, что влечёт за собой ВЗОМТ. Симптомы могут быть как мягкими, так и очень серьёзными, например боль в животе и лихорадка. Тяжесть симптомов зависит от своевременности лечения, сопутствующих хронических или перенесённых инфекций, например цервицита. ВЗОМТ также приводит к внутренним абсцессам, хронической тазовой боли и повреждению фаллопиевых труб настолько, что вызывает бесплодие или увеличивает риск внематочной беременности ^[27].

У мужчин гонорея может осложняться эпидидимитом. В редких случаях это приводит к бесплодию. Если не лечить гонорею, она распространяется в кровь и вызывает диссеминированную гонококковую инфекцию (ДГИ). ДГИ обычно проявляется артритом, тендовагинитом и/или дерматитом и является состоянием, опасным для жизни ^[27].

При генитальном герпесе осложнения случаются редко. Возможны проблемы с мочеиспусканием (уменьшение суточного количества мочи), признаки энцефалита и воспаление органов малого таза. При неправильном лечении герпес распространяется по телу. Если генитальным герпесом болеет беременная, она может передать инфекцию плоду.

В зависимости от вида инфекции врачи используют разные способы диагностики.

Диагностика хламидиоза

При подозрении на хламидиоз применяют тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), клеточной культуры и другие типы тестов. NAAT являются наиболее чувствительными тестами, где в качестве материала используют легкодоступные образцы: мочу и вагинальные мазки (собирает клиницист или пациентка).

Если у женщины есть симптомы воспаления не только половых, но и мочевыводящих путей, наиболее эффективным типом образца является моча, так как хламидии могут находиться в эпителии мочевыделительной системы и после переходить на женские половые органы.

Также при диагностике хламидиоза используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР), посев мазка на хламидии и иммуноферментный анализ ^[9]. Чтобы выявить мутации в ДНК применяют транскрипционно-опосредованную амплификацию (TMA) и амплификацию смещения нитей ДНК (SDA).

Диагностика трихомониаза

Существует три основных способа тестирования на трихомониаз:

• Микроскопия — специалист исследует эндоцервикальный мазок из канала шейки матки и из влагалища под микроскопом. Наличие одной или нескольких трихомонад подтверждает диагноз. Это дешёвый метод с низкой чувствительностью (60–70 %). Ложноотрицательный результат — это следствие неадекватного образца, когда трихомонады обитают внутри клеток эпителия или в маточных трубах, и мазок, взятый с поверхности клеток, не отображает реальной картины.
• Культуральный метод — дешёвый способ исследования с относительно низкой чувствительностью (70–89 %).
• Тесты на амплификацию нуклеиновых кислот (NAAT) — этот метод дороже микроскопии и культурального метода, но он более чувствительный (80–90 %). Также используют методы иммуноферментного анализа (ИФА) ^[19].

Диагностика гонореи

Для диагностики гонореи клинических симптомов недостаточно. Возбудителя выявляют с помощью лабораторных методов: микроскопического исследования выделений из уретры (выделения окрашивают специальным веществом), сбора клинических образцов на специфических питательных средах для определения прозрачной культуры, ИФА и ПЦР-диагностики ^[28].

Диагностика генитального герпеса

В диагностике генитального герпеса применяют:

• молекулярно-биологические методы — ПЦР-тест;
• иммунологические тесты — выявляют антиген вируса герпеса;
• микроскопические способы — анализируют мазки из слизистых половых органов, в которых находится вирус.

Однако одним из самых достоверных методов является анализ на определение типоспецифических антител к гликопротеину G.

Диагностика беременных

Чтобы вовремя диагностировать болезнь и предотвратить развитие осложнений плода, например врождённые уродства, на начальном этапе планирования беременности необходимо пройти обследование на ИППП. В противоположном случае беременные сдают анализ на ЗППП при полном обследовании.

Для лечения инфекций обычно используют медикаментозную терапию, но при некоторых осложнениях, например абсцессе, врачи делают операцию.

Лечение трихомониаза

Пациенту с трахомониазом в первую очередь назначают антибиотики, например Азитромицин, Доксициклин, Эритромицин, Левофлоксацин или Офлоксацин ^[20]. Многочисленные исследования подтвердили, что с мужским трихомониазом Доксициклин справляется лучше, чем Азитромицин. В отношении женщин точных результатов нет ^[10]. При беременности обычно применяют Эритромицин и Амоксициллин, так как у них меньше побочных эффектов и они лучше переносятся.

Женщинам, в том числе и беременным, назначают однократный приём Метронидазола. При беременности следует быть осторожными, особенно в первом триместре, когда плод наиболее чувствителен к действию препарата. Альтернативным вариантом как для мужчин, так и для женщин является однократная 2-граммовая доза Тиндамакса (Тинидазола).

Если после лечения инфекция рецидивирует, пациентам назначают дополнительные дозы ^[20].

Лечение гонореи

Терапия зависит от длительности и характера течения болезни, симптомов, места поражения, наличия сопутствующих инфекций и осложнений. При остром течении и восходящей инфекции пациента, как правило, госпитализируют, назначают постельный режим и антибиотики. Сложность заключается в том, что некоторые гонококковые штаммы устойчивы к антибиотикам (например, пенициллинам). Если антибиотик неэффективен, назначают другой препарат.

Гонорею мочеполовой системы обычно лечат Цефтриаксоном, Азитромицином, Цефиксимом, Ципрофлоксацином и Спектиномицином. Альтернативные схемы лечения включают Офлоксацин, Цефосидим, Камоксициллин, Триметоприм и Анамицин (если нет нарушений слуха) ^[29].

При возникновении гнойных абсцессов (сальпингит, тавиоперитонит) проводят экстренную операцию — лапароскопию или лапаротомию.

Лечение герпеса

Терапия направлена на облегчение симптомов, так как полностью вылечить герпес невозможно. Для этого используют противовирусные препараты из нуклеозидных аналогов: Ацикловир, Фамцикловир и Валацикловир. Лекарства ускоряют заживление язв, удлиняют период ремиссии и облегчают симптоматику. Для наружного применения используют мази, а для системной терапии — таблетки.

Во время ремиссии у больного снижается способность к заражению другого человека.

При своевременном выявлении инфекций, прогноз у ИППП благоприятный. Пациенты с осложнёнными формами после лечения находятся на динамическом наблюдении. При обращении к другим специалистам они должны сообщать о перенесённой болезни.

Профилактика ИППП

Основная профилактика заключается в отказе от случайных сексуальных связей, использовании презервативов или занятиях сексом с постоянным здоровым партнёром ^[10].

Чтобы предупредить инфицирование, также рекомендуют:

• соблюдать правила личной гигиены — ежедневно подмывать половые органы;
• регулярно сдавать анализы на заражение ИППП;
• посещать гинеколога и уролога;
• при первом подозрении на болезнь сразу обращаться за медицинской помощью;
• медицинскому персоналу, работникам детских учреждений и пищевой промышленности регулярно проходить медицинские осмотры;
• пройти обязательное обследование во время беременности ^[30].

Также важно поддерживать иммунитет, потому что вирусные инфекции активируются при его снижении.