Руководство по внебольничной пневмонии - RukovodstvoRus.ru - инструкции пользования и руководства

Внебольничная пневмония у взрослых

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ:
Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J15), Пневмония без уточнения возбудителя (J18), Пневмония, вызванная haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] (J14), Пневмония, вызванная streptococcus pneumoniae (J13), Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках (J16)

Разделы медицины:
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации
Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации
Внебольничная пневмония у взрослых

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: J13-J16, J18

Год утверждения (частота пересмотра):2021

Возрастная категория:Взрослые

Год окончания действия:2023 ID:654

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [1, 2]. Пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими факторами, имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония) или сосудистое (например, инфаркт легкого) происхождение.

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации [1, 2].

В некоторых странах в отдельную группу выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. К данной группе относят случаи развития заболевания у обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода, при наличии госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, пациентов, получавших в/в инфузионную терапию (в том числе системными антибиотиками), подвергавшихся сеансам диализа или лечению ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней [3]. Предположение о том, что такие пациенты отличаются высоким риском инфицирования полирезистеными бактериальными возбудителями (ПРВ) и, соответственно, должны лечиться как лица с НП, не нашло четкого подтверждения в современных исследованиях [4-6]. В связи с этим российские эксперты на данном этапе считают нецелесообразным введение отдельного термина “пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи” в клиническую практику. Лечение данной группы пациентов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ВП, а указанные выше факторы, наряду с другими, учитываются при выборе режима антибактериальной терапии (АБТ).

ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрес- санты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящих рекомендаций.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
В соответствии с Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (МКБ X), ВП кодируется в рубриках – J13-J16 и J18 – таблица 5. В основе МКБ X лежит этиологическая классификация пневмоний. Однако, ряд объективных и субъективных факторов (невозможность получить качественный клинический материал, недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, распространенная практика самолечения / профилактического приема АБП системного действия и др.) являются причиной того, что этиология заболевания верифицируется менее чем у 50% пациентов.

Таблица 5. Классификация пневмонии в соответствии с МКБ-10

Рубрика	Нозологическая форма
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1)
J15.0	Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1	Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2	Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3	Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4	Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5	Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6	Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7	Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8	Другие бактериальные пневмонии
J15.9	Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16	Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)
J16.0	Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8	Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J18	Пневмония без уточнения возбудителя
J18.0	Бронхопневмония неуточненная
J18.1	Долевая пневмония неуточненная
J18.2	Гипостатическая пневмония неуточненная
J18.8	Другая пневмония, возбудитель не уточнен
J18.9	Пневмония неуточненная

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Помимо указанных ранее принципов классификации ВП по этиологии (пневмококковая, легионеллезная и др.) и состоянию иммунитета (пневмония у пациентов без существенных нарушений иммунитета и выраженной иммуносупрессией), важной является оценка тяжести течения заболевания, предполагающая выделение нетяжелой ВП и ТВП (см. выше определение).

ТВП ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, большей частотой клинических неудач и высокой летальностью. Такие пациенты нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ. Для выявления лиц с ТВП используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТО/АОИБ), шкала SMART-COP и ее модификации – см. подробное описание в разделе «Организация оказания медицинской помощи» и Приложение А3.

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП, которые нуждаются в разных режимах эмпирической АБТ. Такая стратификация основана на наличии сопутствующих заболеваний, эпидемиологическом анамнезе и предшествующей АБТ (см. подробнее в разделе «Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения»).

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1. Этиология
Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. inﬂuenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и L. pneumophila [7-10].

Существенное влияние на этиологическую структуру ВП как на уровне отдельных населенных пунктов и регионов, так и глобально, могут вносить эпидемические вспышки и пандемии. Примером является пандемия инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа, локальные эпидемические вспышки инфекций, вызванных отдельными возбудителями, такими как L. pneumophila, вирус MERS и др.

S. pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются M. pneumoniae и C. pneumoniae — их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая H. inﬂuenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ);

K. pneumoniae и E. coli (реже других представителей Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и при ТВП [11, 12]. S. aureus чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа;

P. aeruginosa – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением кортикостероидов системного действия в фармакодинамических дозах (преднизолон** и др.), предшествующей длительной АБТ [11, 12].

Удельный вес L. pneumophila, очевидно, является невысоким в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска – таблица 2.

Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, алкоголизме [11, 12].

Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко [7, 13].

ВП помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека [14, 15, 65]. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа). В большинстве случаев ВП, вызываемые респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений [14, 15].

У 10-30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например, S. pneumoniae с H. inﬂuenzae или M. pneumoniae), либо их сочетанием с респираторными вирусами [7, 9, 16-18]. ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу.

Для некоторых микроорганизмов (S. viridans, S. epidermidis и другие коагулаза- негативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей [19]. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с ВП этиологический диагноз остается неустановленным.

Таблица 1. Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения [18]

Таблица 2. Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП [11,12]

Заболевание/фактор риска	Вероятные возбудители
ХОБЛ/курение	H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ)
Декомпенсированный СД	S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии
Эпидемия гриппа	Вирусы гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Алкоголизм	S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae)
Подтвержденная или предполагаемая аспирация	Энтеробактерии, анаэробы
Бронхоэктазы, муковисцидоз	P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Использование внутривенных наркотиков	S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/ проживание в гостинице	Legionella spp.
Тесный контакт с птицами	С. psittaci
Тесный контакт с домашними животными (например, работа на ферме)	С. burnetii
Коклюшеподобный кашель > 2 недель	B. pertussis
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)	Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых/учреждениях длительного уходы	S. pneumoniae, энтеробактерии, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы
Вспышка в организованном коллективе	S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирусы гриппа

1.2.2. Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам
С точки зрения выбора режимов эмпирической АБТ при ВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности (АБР) S. pneumoniae и H. inﬂuenzae.

S. pneumoniae

Актуальной проблемой в мире является распространение среди пневмококков изолятов со сниженной чувствительностью к бета-лактамным АБП: пенициллинам, цефалоспоринам III поколения, и рост устойчивости к макролидам. Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в 2014-17 гг. представлены в таблице 3 [20]. Отличительной чертой РФ является высокий уровень резистентности

S. pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу**. Уровень устойчивости пневмококков к бензилпенициллину** и ампициллину также в последние годы несколько вырос (6,0 и 14,3% резистентных изолятов, соответственно). Частота выявления

S. pneumoniae, резистентных к цефтриаксону**, составила 5,4%. Большинство пневмококков, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняют чувствительность к цефтаролина фосамилу**, все – к линезолиду**, ванкомицину**. Резистентность

S. pneumoniae к различным макролидам и линкозамидам варьируется в пределах 14,1- 31,0%; значительная доля макролидорезистентных пневмококков демонстрируют устойчивость к клиндамицину**, что может свидетельствовать о широкой распространенности в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные.

H. inﬂuenzae

Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H. inﬂuenzae к ампициллину и амоксициллину, которая чаще всего обусловлена продукцией
β-лактамаз. Однако, уровень устойчивости к данной группе препаратов среди клинических штаммов H. inﬂuenzae в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается относительно невысоким (15,1% резистентных изолятов) [21]. Цефалоспорины III-V поколения, фторхинолоны сохраняют активность в отношении большинства изолятов H. inﬂuenzae; не выявлено штаммов, устойчивых к эртапенему** – таблица 4. Наиболее высокий уровень резистентности H. inﬂuenzae зарегистрирован к ко-тримоксазолу**.

Несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдельных регионах, поэтому при выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к АБП системного действия. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные факторы риска АБР.

Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя (

3 мес.) терапия бета-лактамными АБП: пенициллинами и/или другими бета- лактамными АБП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения [22, 23].

Таблица 3. Чувствительность клинических изолятов S. pneumoniae к АБП системного действия в РФ (многоцентровое исследование ПеГАС, 2014-2017 гг., n=519) [20]

Примечание: Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБП,
Р – резистентные (критерии EUCAST v. 9.0); *для всех типов инфекций, кроме менингита

Таблица 4. Чувствительность клинических изолятов H. inﬂuenzae к АБП системного действия в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС, 2014-2017 гг. n=185) [21]

Примечание: Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБП,

Р – резистентные (критерии EUCAST v. 10.0); ¹использовались критерии для внутривенной формы

Вероятность инфицирования макролидорезистентными S. pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АБП системного действия в ближайшие 3 месяца, недавнем использовании бета-лактамных АБП: пенициллинов или ко-тримоксазола**, ВИЧ-инфекции, тесном контакте с лицами, колонизированными резистентными изолятами [22, 23].

Ключевым фактором риска выявления резистентных к фторхинолонам S. pneumoniae является их неоднократное использование в анамнезе [23].

Проблемой, способной оказать существенное влияние на стратегию эмпирической АБТ ТВП, является распространение внебольничных метициллинорезистентных
S. aureus (CA-MRSA), отличающихся высокой вирулентностью вследствие продукции лейкоцидина Пантона-Валентина [24-27]. Инфицирование CA-MRSA часто встречается у молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием тяжелой некротизирующей пневмонии, серьезных осложнений (пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.) и высокой летальностью. CA-MRSA устойчивы к большинству
бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП, но обычно сохраняют чувствительность к другим классам АБП системного действия (линкозамиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол**). В РФ описаны случаи носительства и развития пневмоний у детей, вызванных CA-MRSA [28, 29]. Однако, масштаб проблемы, в том числе актуальность данного возбудителя для взрослых с ВП на данный момент окончательно не определена. В целом для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA. Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ [30]. Факторы риска инфицирования CA-MRSA могут отличаться. К ним, например, также относятся работа или проживание в организованном коллективе (казармы для военнослужащих, места временного размещения беженцев и др.), ВИЧ-инфекция, занятие контактными видами спорта, отсутствие водопровода в доме, использование в/в наркотиков) [30].

Требует также тщательного мониторинга распространение среди внебольничных энтеробактерий изолятов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что определяет их нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения, а также появление в РФ устойчивости M. pneumoniae к макролидам [31].

1.1.3. Патогенез
Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП [2]:

аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например анаэробы, S. pneumoniae, H. inﬂuenzae могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей остаются в большинстве случаев стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных изолятов.

С учетом особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, предшествующей АБТ.

Ингаляция микробного аэрозоля встречается реже, данный механизм играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными патогенами, например Legionella spp.

Причины, обусловливающие при прочих равных условиях развитие ТВП, окончательно не ясны. Это может быть связано как с возбудителем, так и с особенностями пациента. Со стороны микроорганизма ключевое значение имеет наличие определенных факторов вирулентности, например, продукция лейкоцидина Пантона-Валентина у CA-MRSA и механизмов защиты от действия иммунной системы (например, полисахаридная капсула S. pneumoniae, затрудняющая фагоцитоз) [32, 33].

Со стороны макроорганизма риск ТВП, помимо известных факторов (сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, злоупотребление алкоголем, дефицит питания и др.), возрастает при наличии ряда генетически обусловленных дефектов со стороны иммунной системы [32, 34-36]. У пациентов с легионеллезной пневмонией выявлено снижение активности маннозо-связывающего лектина, важного фактора врожденного иммунитета; некоторые полиморфизмы гена FCGR2A определяют предрасположенность к инвазивным пневмококковым инфекциям, включая развитие ТВП с бактериемией, а гена IFITM3, играющего важную роль в ограничении репликации вирусов, ответственны за тяжелое течение гриппа при инфицировании вирусом H1N1pdm2009.

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным официальной статистики, заболеваемость ВП в РФ в
2019 г. среди взрослых составила 410 на 100 тыс. населения [37]. Наиболее высокие цифры заболеваемости отмечены в Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах (по 509 и 505,2 на 100 тыс. населения, соответственно) [37].

Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (≥ 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6 ‰; в старших возрастных группах — 25-44 ‰ [18, 38]. В США ежегодно регистрируется 5-6 млн. случаев ВП, из них >1,5 млн. человек нуждаются в госпитализации [39, 40].

В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ в 2019 г. на долю пневмоний приходилось 41,9%; смертность в 2018 г. составила 17,0 на 100 тыс. населения [41]. Вероятность неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов – возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. Летальность является наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП. Напротив, у пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьезной сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, ХСН и др.), а также в случае ТВП этот показатель возрастает до 15-58% [32, 42].

Основной причиной смерти пациентов с тяжелой ВП является рефрактерная гипоксемия, септический шок (СШ) и полиорганная недостаточность (ПОН). В проспективных исследованиях основными факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом пациентов с ТВП, были: возраст >70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P. aeruginosa [43, 44].

Анализ российских данных свидетельствует о том, что дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода является позднее обращение пациентов за медицинской помощью и неадекватная стартовая АБТ [45, 46].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические симптомы и признаки ВП широко варьируются, что обусловлено такими факторами, как различный объем и локализация поражения, вид возбудителя, выраженность “ответа” макроорганизма на инфекцию.

Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой [1, 2, 47]. Пациенты, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам [2]. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.

У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.) [48, 49]. Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБП системного действия.

При ТВП клиническая картина заболевания может дополняться развитием септического шока, острой ДН и/или другой органной дисфункции [33].

Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течении ВП разной этиологии (например, для пневмококковой характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, для микоплазменной — мышечные и головные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей), каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования в настоящее время не существует.

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Диагностические исследования при ВП направлены на верификацию диагноза, идентификацию возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, выявление осложнений.

Критерии установления диагноза/состояния:

Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]:

остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
кашель с мокротой;
физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы — известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным [1]. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием рентгенологическое исследование ОГК оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным [1].

2.1 Жалобы и анамнез

У всех пациентов с подозрением на ВП рекомендуется провести оценку жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями, дифференциальной диагностики, оценки прогноза [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Клиинческие проявления ВП представлены в разделе 1.6 [1,2,32,47,48,93].

Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий важны для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ВП (табл. 2) и дифференциальной диагностики пневмонии с другими заболеваниями. Ряд хронических сопутствующих заболеваний при ВП относится к независимым предикторам неблагоприятного прогноза (см. более подробно раздел “2.6 Оценка тяжести и прогноза заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний”)).

2.2 Физикальное обследование

У всех пациентов с ВП рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизненно-важных функций (частотой дыхательных движений (ЧДД), частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), температура тела) и выполнить детальное обследование грудной клетки как неотъемлемых компонентов установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии [2,93].

Нужно иметь ввиду, что у части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает диагноза ВП.

Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO₂ для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии [2, 93].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 5)

Комментарии:
Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность [2,79,93].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12´10⁹/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4´10⁹/л, тромбоцитопения <100´10¹²/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП [2,32,47,173].

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Биохимический анализ крови общетерапевтический не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор ЛС и/или режим их дозирования [2,32,47,93].

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [50, 259].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)
Комментарии: Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП [50-55]. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности [54, 55].

Всем пациентам с ТВП рекомендуется исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови (количественный тест) для оценки прогноза [259, 260].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств — 1)
Комментарии:
Уровень ПКТ коррелирует с тяжестью пневмонии и пневмококковой этиологией заболевания [174,175]. Определение ПКТ значимо сокращало продолжительность применения АБ и летальность у пациентов ОРИТ с вероятной бактериальной инфекцией [56]. Однако, сравнительные исследования СРБ и ПКТ у пациентов с ВП, в том числе тяжелого течения, остаются немногочисленными. ПКТ не продемонстрировал преимуществ по сравнению с СРБ как предиктор 28-дневной летальности при ВП, в том числе при комбинировании его с прогностическими шкалами CRB-65 и PORT [176]. Не до конца определенным остается пороговое значение ПКТ, которым можно руководствоваться при дифференциации вирусной и бактериальной этиологии ВП, и соответственно, назначении АБ. Наиболее часто в качестве “точки отсечения” предлагают использовать 0,5 нг/мл.

Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной парапневмоническим плевритом и показаниями к торакоцентезу, рекомендуется биохимическое (определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка) и цитологическое исследование плевральной жидкости для опередения её характера и верификации этиологии ВП [1, 2, 93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Исследование позволяет определить характер жидкости и установить этиологию заболевания, торакоцентез проводится при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см) [2,93].

Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной ОДН (SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата для оценки наличия и выраженности ДН, мета болических нарушений, оптимизации респираторной поддержки [177, 261].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Исследование PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонатов позволяет более точно определить наличие и выраженность ДН и метаболических нарушений, оптимизировать респираторную поддержку. Повышение уровня лактата артериальной крови является маркером гипоперфузии и неблагоприятного прогноза при ТВП [177,178]. Лактат при пороговом значении > 2 ммоль/л, определяемый при госпитализации, повышал точность прогностической шкалы при ТВП [179].

Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени с целью диагностики осложнений ТВП (печеночная недостаточность, ДВС-синдром) [33, 40, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Выполнение данных исследований обосновано тем, что ТВП нередко осложняется органной дисфункцией (включая печеночную недостаточность) и ДВС-синдромом [40,42,43,93].
2.3.1 Микробиологическая диагностика
Микробиологическая диагностика при ВП включает микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или других респираторных образцов – трахеальный аспират (ТА) и др., венозной крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии, молекулярно-биологические исследования методом ПЦР для выявления некультивируемых/трудно культивируемых бактериальных возбудителей и респираторных вирусов, иммуносерологические исследования (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к возбудителю в крови) [1, 19, 33, 57, 58]. Она проводится с целью установления этиологии заболевания и определения чувствительности бактериальных возбудителей ВП к АБП системного действия.

Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В данной группе пациентов исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при ВП недостаточно информативны. Их проведение целесообразно у отдельных категорий пациентов, например, при неэффективности стартовой терапии, подозрении на инфицирование конкретным возбудителем c учетом клинических, эпидемиологических факторов риска) [19,180].

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование респираторного образца – мокроты или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ) для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации [1, 262].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты (см. Приложение). В случае интубации и начала ИВЛ для культурального исследования вместо мокроты должен быть получен ТА [19, 33, 58].

На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что микробиологическое (культуральное) исследование мокроты улучшает исходы лечения ВП у конкретных пациентов. Однако, учитывая высокую частоту неэффективности стартовой АБТ, растущую резистентность ключевых респираторных патогенов (в первую очередь S. pneumoniae) к АБ, результаты исследования позволят сорректировать стартовый режим АБТ и/или провести его раннюю деэскалацию.

Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположи-тельных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. inﬂuenzae и т.п.) может служить ориентиром для выбора эмпирической АБТ [19, 58].

Интерпретация результатов культурального исследования мокроты и ТА должна проводиться с учетом микроскопического исследования окрашенного по Граму препарата мокроты и клинических данных, так как данные образцы могут быть контаминированы микрофлорой полости рта и верхних дыхательных путей [60].

Всем госпитализированным пациентам с ВП при наличии плеврального выпота и показаний к плевральной пункции рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно- анаэробные микроорганизмы [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Так как плевральная жидкость в норме стерильна, данный образец при соблюдении правил получения, хранения и транспортировки отличается 100% специфичностью. Принципы выявления и идентификации микроорганизмов при исследовании плевральной жидкости и определения чувствительности к АБ аналогичны исследованию других респираторных образцов [58,60,180].

Всем пациентам с ТВП рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование двух образцов венозной крови на стерильность с целью выявления бактериемии [1, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Бактериемия встречается при инфицировании разными возбудителями (энтеробактерии, P. aeruginosa, S. aureus), но наиболее характерна для ВП пневмококковой этиологии [7, 10, 181]. Культуральное исследование крови при высокой специфичности отличается низкой чувствительностью — частота положительных результатов гемокультуры варьирует от 5 до 30% [10, 62-64]. Информативность исследования зависит от соблюдения правил получения, хранения и транспортировки образцов (см. Приложение).

Всем пациентам с ТВП во время эпидемии в стране или регионе, наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных рекомендуется исследование респираторного образца (предпочтительно мокрота или ТА, при невозможности — респираторный мазок) на вирусы гриппа и другие респираторные вирусы, включая SARS-CoV-2 с целью выбора оптимального режима антимикробной терапии – определение РНК вирусов гриппа методом ПЦР, молекулярно- биологические исследования мазков со слизистой оболочки носоглотки, ротоглотки, иммунохроматографические экспресс-исследования [58].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Основным методом идентификации вирусов в настоящее время является ПЦР и ее модификации [19, 58]. Существующие тест-системы позволяют выявлять вирусы гриппа А и В, определить субтип вирусов гриппа А, например, выявить пандемический вариант A/H1N1pdm2009 и высоко патогенный вирус гриппа птиц А/H5N [19, 58]. Существуют экспресс-тесты для выявления антигенов гриппа А и Б в респираторных образцах, основанные на иммуноферментном анализе (ИФА) или иммунохроматографическом методе [58]. Их основным преимуществом является возможность выполнения “у постели пациента”. Однако они характеризуются вариабельной чувствительностью и специфичностью, в связи с чем могут использоваться только в качестве скрининговых тестов с необходимостью дальнейшего подтверждения результатов исследования более точными методами, в частности ПЦР [66].

Ранняя диагностика вирусов гриппа при ТВП играет важную роль при выборе режима эмпирической терапии и ассоциируется с улучшением прогноза [182]. Выявление большинства других респиратоных вирусов не позволяет на данном этапе проводить этиотропную терапию (лечение инфекции, вызванной SARS-CoV-2, регламентируется отдельными клиническими рекомендациями). Однако ко-инфицирование вирусами и бактериальными возбудителями ухудшает прогноз при ТВП [16, 17]. Доступны мультиплексные ПЦР тест-системы, предусматривающие одновременное выявление РНК/ДНК нескольких респираторных вирусов, в частности, РС-вируса, метапневмовируса и бокавируса человека, вирусов парагриппа, аденовирусов, коронавирусов, риновирусов [58].

Правила получения респираторных мазков для выявления вирусов гриппа представлены в Приложение A3.

Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение экспресс-тестов на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии (Определение антигенов возбудителя (Streptococcus pneumoniae) и возбудителя легионеллеза (legionella/pneumophila) в моче) с целью этиологической верификации ВП и назначения стартовой этиотропной АБТ [1, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Для диагностики ВП, вызванной L. pneumophila серогруппы I, разработаны иммунохроматографический тест и тест на основе иммуно-ферментного анализа (ИФА). Чувствительность иммунохроматографического теста для выявления L. pneumophila у пациентов с ТВП превосходит 85%, специфичность — 95% [67-69]. Отрицательный тест не исключает окончательно диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов. Однако, по данным эпидемиологических исследований, на долю L. pneumophila серогруппы I приходится не менее 80% случаев внебольничного легионеллеза [70].

Для экспресс-диагностики пневмококковой ВП используется иммунохроматогра-фический тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного полисахарида в моче [71]. Тест демонстрирует приемлемую чувствительность (70-75%) и достаточно высокую специфичность (>90%) при ВП у взрослых по сравнению с культуральными методами [72-73]. Его использование особенно актуально при невозможности получения качественного респираторного образца и обследовании пациентов, получающих системную АБТ [71].

В РКИ не выявлено положительного влияния выполнения экспрес-тестов на исходы у пациентов с ВП, однако в наблюдательных исследованиях продемонстрировано их благоприятное влияние на прогноз [183, 184]. Ранняя идентификация возбудителей с помощью экспресс-тестов позволяет скорректировать режим стартовой АБТ.

Экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания. Экспресс-тест на пневмококовую антигенурию может быть ложноположительным при носительстве S. pneumoniae и у лиц с ХОБЛ [58, 71].

При ВП не рекомендуется рутинное использование методов идентификации M. pneumoniae, C. pneumoniae, редких трудно-/некультивируемых бактериальных возбудителей для рутинной диагностики [58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление M. pneumoniae и C. pneumoniae, должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента и/или эпидемиологической обстановкой в регионе/ЛПУ. Основной метод диагностики микоплазменной пневмонии — ПЦР и ее модификации, в частности ПЦР в реальном времени (ПЦР-РТ), для выявления C. pneumoniae используются молекулярные и серологические методы исследования [19]. Предпочтительно исследовать клинический материал из нижних дыхательных путей (мокрота, ТА), при невозможности их получения — объединенный мазок из носоглотки и задней стенки глотки [19]. Доступны мультиплексные тест-системы, предполагающие одновременное выявление в исследуемом материале ДНК M. pneumoniae и С. pneumoniae [58].

При ВП не рекомендуется микробиологическое исследование инвазивных респираторных образцов – бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), биоптатов, полученных путем «защищенной» браш-биопсии для рутинной диагностики [1, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Исследование инвазивных респираторных образцов не имеет каких-либо преимуществ по сравнению с неинвазивными. Оно должно быть ограничено отдельными клиническими ситуациями, например, наличием факторов риска инфицирования редкими и/или трудно выявляемыми другими методами возбудителями, неэффективностью АБТ у пациентов с тяжелым течением заболевания [74, 75].

При исследовании инвазивных респираторных образцов и выделении условно-патогенных микроорганизмов важное значение для интерпретации имеет микробная нагрузка — клинически значимыми считаются возбудители, выделенные из БАЛ в количестве > 104 КОЕ/мл, биоптата, полученного с помощью защищенных щеток — > 103 КОЕ/мл [58, 60].

2.4 Инструментальные диагностические исследования
Инструментальная диагностика при ВП включает лучевые методы исследования – рентгенография, компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК), ультразвуковые исследования, электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений [1, 59, 263].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достверности доказательств – 1)
Комментарии: Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений [1]. Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления [1, 2, 76].

Основной рентгенологический признак ВП — локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах [76]. Изменения чаще носят односторонний характер, распространяются на один или два бронхолегочных сегмента. Рентгенологическая картина ВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса.

Альвеолярный тип инфильтрации (консолидация) при пневмонии наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол, альвеолярных мешков, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол [76]. В результате часть легочной ткани становится безвоздушной. Отличительной особенностью является средняя интенсивность тени уплотненного участка легкого, тканевая плотность при компьютерной томографии (КТ), а также видимость в зоне уплотнения воздушных просветов бронхов (симптом воздушной бронхографии). Такой тип изменений определяется как плевропневмония. Плевропневмония чаще встречается при инфицировании бактериальными возбудителями, особенно пневмококком.

Интерстициальный тип инфильтрации (матовое стекло) наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств. При рентгенологическом исследовании характеризуется низкой (малой) интенсивностью тени уплотненного участка [76]. Более достоверно симптом матового стекла определяется при высокоразрешающей КТ ОГК – видимость стенок бронхов и элементов сосудистого рисунка в зоне инфильтрации. Такие пневмонические инфильтраты обычно определяются как интерстициальные. Обычно они не имеют отчетливой симптоматики при физическом обследовании и могут быть не видны при рентгенографии. Чаще интерстициальные пневмонические инфильтраты возникают при небактериальных пневмониях.

Очаговый тип инфильтрации отличается неоднородной структурой, состоящей из многочисленных полиморфных, центрилобулярных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом [76]. В основе данного типа инфильтрации лежит переход воспалительного процесса из мелких внутридольковых бронхов в окружающую их легочную ткань. Такие изменения определяются как бронхопневмония. Двухсторонние диффузные изменения могут возникать при небактериальной инфекции нижних дыхательных путей.

Следует отметить, что в целом чувствительность рентгенографии ОГК в выявленни легочных инфильтратов при ВП остается относительно невысокой, особенно в начале болезни [77]. Кроме того, у пациентов с имеющимися заболеваниями бронхолегочной системы интерпретация “находок”, выявленных данным методом, может быть затруднительной [78].

Несмотря на некоторые особенности, установление этиологии пневмонии по рентгенологической картине (характер, расположение воспалительной инфильтрации и др.) в большинстве случаев невозможно.

Всем пациентам по определенным показаниям при нетяжелой ВП (см. ниже) и в качестве метода выбора при ТВП среди визуализирующих исследований рекомендуется КТ ОГК высокого разрешения для улучшения чувствительности и специфичности диагностики ВП [1, 77, 185].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств — 3)
Комментарии:
КТ ОГК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВП по сравнению с рентгенографией ОГК. В одном из проспективных исследований раннее выполнение КТ ОГК у госпитализированных больных оказывало значимое влияние на диагностику и лечение ВП [185].

КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии [77,186].

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при ВП. Однако, в настоящее время известно, что ВП помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз [80]. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT, наличие синдрома ранней реполяризации желудочков) повышает кардиотоксичность ряда АБП системного действия.

Всем пациентам с ВП и подозрением на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной клетки для верификации данного осложнения и определения показаний к торакоцентезу [1, 82].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Плевральный выпот (как правило, ограниченного характера) осложняет течение ВП в 10-25% случаев [2]. УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие плеврального выпота, оценивать его характеристики (вероятный транссудат или экссудат), выявлять пациентов с подозрением на наличие эмпиемы плевры [187].

В последние годы появились данные о возможности использования УЗИ легких для выявления легочной консолидации (выполняется по специальному протоколу). Неинвазивность, быстрота выполнения, доступность, отсутствие необходимости в транспортировке пациентов позволяют рассматривать УЗИ легких как перспективный “прикроватный” метод диагностики пневмонии, который особенно актуален у пациентов ОРИТ [81, 82].

Всем пациентам с ТВП для первичной диагностики и динамического наблюдения рекомендуется проведение УЗИ легких [81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств — 1)
Комментарии:
В последние годы накапливаются данные о высокой информативности УЗИ легких для диагностики пневмонии. При выполнении опытным специалистом по диагностической точности УЗИ легких не уступают лучевым методам исследования [81,82]. Неинвазивность, быстрота выполнения, доступность, отсутствие необходимости в транспортировке больных позволяют рассматривать УЗИ легких как “прикроватный” метод диагностики пневмонии, который особенно актуален у больных ОРИТ при невозможности выполнения/недоступности КТ ОГК в случае высокой клинической вероятности пневмонии, но отсутствии инфильтрации на рентгенограммах ОГК [188].

Метод также может эффективно использоваться для оценки прогрессирования ТВП и оценки “ответа” на проводимую терапию.

К ограничениям УЗИ легких можно отнести отсутствие стандартизации исследования и зависимость диагностической точности от опыта и квалификации специалистов, что может являться причиной вариабельности результатов [189].

2.5 Иные диагностические исследования

Учитывая разнообразие возможных клинических сценариев, в том числе необходимость дифференциальной диагностики ВП с разными по этиологии и патогенезу заболеваниями, выявления и оценки степени выраженности декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, конкретный объем лабораторного и инструментального обследования может быть скорректирован и определяться для каждого пациента индивидуально.

Видеотрахеобронхоскопию рекомендовано использовать как инструмент дифференциальной диагностики ВП с другими заболеваниями. Ее проведение с диагностической целью может обсуждаться при наличии показаний к микробиологическому исследовнию инваливзых респираторных образцов (БАЛ, образец, полученный при помощи “защищенной” браш-биопсии) [74, 75].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств — 3)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика

ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты – таблица 13 [1, 2].

Для туберкулеза легких характерна большая длительность симптомов (недели и месяцы), незначительный лейкоцитоз (<12х10⁹ /л в сочетании с лимфопенией и моноцитозом), низкие концентрации биомаркеров воспаления, чаще встречается инфильтрация верхних долей лёгких. В отличие от пневмонии при туберкулезе легких не происходит быстрого регресса клинических симптомов на фоне адекватной АБТ.

Таблица 13. Неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких

При внезапном развитии или быстром прогрессировании ДН наряду с жалобами на кашель и/или дискомфорт в грудной клетке важно исключить ТЭЛА и инфаркт-пневмонию. При сборе анамнеза следует учитывать наличие факторов риска ТЭЛА (недавнее оперативное вмешательство, тромбоз глубоких вен, злокачественное новообразование, длительный постельный режим, гиподинамия и др.), особенности клинической картины (кровохарканье, выраженная инспираторная одышка до степени удушья), результаты инструментальных (признаки перегрузки правых отделов сердца при эхокардиографии, выбухание лёгочного конуса, зоны олигемии, дисковидные ателектазы, фокусы уплотнения при рентгенографии органов грудной полости) и лабораторных исследований (нормальный уровень D-димера в сыворотке крови с высокой вероятностью исключает ТЭЛА).

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АБП системного действия, противовирусных препаратов для системного применения, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений [1, 3, 33, 59]. Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний. Характеристика основных классов АБП системного действия и их активность в отношении возбудителей ВП представлена в Приложении A3.

В разделах по лечению амбулаторных и госпитализированных пациентов общей целью тезис-рекомендаций по АБТ является улучшение исходов ВП (снижение летальности), прогноза ВП, минимизация рисков нежелательных реакций на препараты совместно с правилами рациональной АБТ, предполагающей снижение скорости селекции АБР, эффективной замены АБТ на более эффективную/этиотропную. Если в ниже следующих тезисах-рекомендациях, относящихся к АБТ, опущено описание цели, то значит она соответствует описанной выше общей цели, в противном случае цели тезис-рекомендаций конкретизированы.

Необходимо отметить, что выбор режимов АБТ, в том числе используемых комбинаций АБП системного действия, основан на мониторинге структуры возбудителей и данных АБР, особенностях фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, информации об отсутствии антагонизма или наличии синергизма препаратов in vitro, результатов наблюдательных исследований их эффективности и безопасности. Однако, количество современных пострегистрационных рандомизированных клинических исследований (РКИ) у пациентов с ВП с определенными факторами риска остается ограниченным.

1. Лечение амбулаторных пациентов

Антибактериальная терапия

Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (оптимально — не позднее 8 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза [1, 59, 100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Системная АБТ ВП при своевременном назначении и адекватном выборе препаратов улучшает прогноз [100-104]. При верифицированной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, бактериальные ко-инфекции встречаются редко, что определяет нецелесообразность включения АБП системного действия в рутинные протоколы ведения данной категории пациентов [191].

Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВП рекомендуется назначение пероральных лекарственных форм (ЛФ) АБП системного действия с высокой биодоступностью с целью уменьшения риска осложнений и сокращения затрат [108].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)
Комментарии: Парентеральные АБП системного действия при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создают угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение [105-107].

Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР – таблица 6 [108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достверности доказательств – 1)
Комментарии: Метаанализ и систематический обзор РКИ, сравнивавший АБП системного действия разных классов: макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и пенициллины у амбулаторных пациентов не выявили существенных различий между ними по эффективности и безопасности [108, 109]. Стратификация пациентов и рекомендации по выбору АБП системного действия в большей степени отражают национальные эпидемиологические данные АБР ключевых возбудителей, их потенциальное экологическое влияние, а также учитывают затратную эффективность ЛС в конкретной стране [1,11,12, 22, 59, 110, 192].
Среди амбулаторных пациентов с ВП выделяют 2 группы. В первую группу включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес. АБП системного действия ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Во вторую группу включены пциенты с ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек (ХБП) с снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющие других факторы риска инфицирования редкими и/или ПРВ, которые указаны выше.

Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве препарата выбора: амоксициллин**, альтернативы – макролиды (азитромицин**, кларитромицин**) [108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств – 1)
Комментарии: Амоксициллин** сохраняет высокую активность в отношении ключевого возбудителя ВП в данной группе пациентов – S. pneumoniae, частота выделения нечувствительных к нему изолятов H. inﬂuenzae в РФ остается также невысокой [20-21]. Несмотря на то, что амоксициллин in vitro не перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на M. pneumoniae и C. pneumoniae), в РКИ они не уступали по эффективности макролидам и респираторным фторхинолонам [109].
В связи с быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется ввиду риска клинических неудач [96, 111]. Макролиды (азитромицин**, кларитромицин**) могут применяться при невозможности назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП в анамнезе). Их использование может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae [1, 22, 59, 110].

Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуются в качестве препаратов выбора: амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+ сульбактам**, альтернативы – респираторные фторхинолоны (РХ) [108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств – 1)
Комментарии: Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных бактерий (в том числе обладающих некоторыми механизмами вторичной АБР) у этих пациентов возрастает, в качестве выбора АБП системного действия им рекомендуются амоксициллин+клувулановая кислота**, ампициллин+ сульбактам** [1, 110, 112]. Альтернативой является применение РХ (левофлоксацин** или моксифлоксацин**). Фторхинолоны in vitro имеют определенные преимущества перед амоксициллином+клавулановой кислотой (более высокая активность в отношении энтеробактерий, действие на M. pneumoniae, C. pneumoniae, ПРП), однако это не находит подтверждения в сравнительных РКИ. Кроме того, такой подход к применению фторхинолонов обусловлен необходимостью уменьшить селекцию АБР и возможность их использования при неэффективности АБП системного действия первого ряда [12].

Несмотря на определенную роль “атипичных” возбудителей в этиологии ВП у пациентов данной группы, рутинное назначение комбинации бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП и макролида (азитромицин**, кларитромицин**) не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения при возможном увеличении риска нежелательных лекарственных реакции (НЛР) и селекции АБР.

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)
Комментарии: Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП [1,2, 93, 193].
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально — при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12. 59, 113]:

— стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
— отсутствие интоксикационного синдрома;
— частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
— отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
— количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)

Комментарии: Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др.
Метаанализ РКИ, оценивавший исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили существенных различий между группами [113]. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов АБТ [114, 115].
При следовании критериям “достаточности” АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не превышает 5-7 дней.

Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения критериев “достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений (табл. 7) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В подавляющем большинстве случаев разрешение остаточных клинических симптомов и признаков ВП, лабораторных изменений происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография ОГК не используется для оценки достаточности АБТ [1,2,93].
Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения [76]. Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.

Неантибактериальные ЛС

Рутинное назначение неантибактериальных ЛС амбулаторным пациентам ВП не рекомендуется [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)
Комментарии: Пациенты с ВП могут получать парацетамол** и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, такие как ибупрофен** в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,50C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол**, ацетилцистеин**) [1,2,59]. Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз.

Немедикаментозное лечение

Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим — прекращение курения [59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

Группа	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	А
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний¹, не принимавших за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и не имеющих других факторов риска²	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы	Амоксициллин** внутрь	М к
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями¹ и/или принимавшими за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска²	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы	Амоксициллин+клавулановая кислота внутрь ИЛИ Ампициллин+сульбактам внутрь	Р м

Примечание: РХ – респираторный фторхинолон
¹ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение
² К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.
³ В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. При известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина**.

Таблица 7. Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ

Симптом/признак	Пояснения
Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,5ºС	При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки
Кашель	Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ

Хрипы при аускультации	Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания
Сохраняющаяся слабость, потливость	Проявления постинфекционной астении
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка)	Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП

2. Лечение госпитализированных пациентов

Антимикробная терапия

Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч – при ТВП, осложненной СШ) для снижения летальности при ВП и улучшения прогноза [100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 4)
Комментарии: При ВП у госпитализированных пациентов отсрочка c назначением АБП системного действия на 4-8 ч приводит к росту летальности [100, 101, 116, 95]. В случае развития СШ время начала АБТ рекомендуется сократить до 1 ч, так как это осложнение наиболее значимо ухудшает прогноз [33,194].

АБТ ВП у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с парентеральных ЛФ; при ТВП рекомендуется начинать с внутривенного введения АБП системного действия с целью обеспечения высокой и предсказуемой биодоступности ЛС [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП системного действия. Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АБП системного действия, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ [32, 33]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АБП системного действия в рамках концепции ступенчатой терапии.
При нетяжелом течении ВП в случае госпитализации пациента по немедицинским показаниям допускается сразу назначение АБП системного действия внутрь [117].

Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом тяжести ВП и факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР (таблица 9) [1, 22, 264].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств – 2)
Комментарии: У госпитализированных пациентов с ВП возможно применение широкого круга АБП системного действия – ампициллина**, комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринов (ЦС) с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим**, цефтриаксон**, цефтаролина фосамил**), эртапенема**, РХ, демонстрирующих в целом в РКИ сопоставимую эффективность. Стратификация пациентов аналогична таковой для амбулаторных пациентов, учитывает спектр потенциальных возбудителей, факторы риска инфицирования ПРВ, а выбор препаратов учитывает потенциальное экологическое влияние разных режимов АБТ и их затратную эффективность в РФ [1,11,12, 22, 59, 110, 192].
К первой группе относят пациентов без хронических сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ, второй – с наличием таковых (прием АБП системного действия ≥ 2 дней в течение последних 3 мес., пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней).

Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются ампициллин**, амоксициллин+клавулановая кислота** или ампициллин+сульбактам**, альтернативы – РХ [1, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)
Комментарии: Наиболее частыми “типичными” бактериальными возбудителями ВП у данной категории пациентов являются S. pneumoniae и H. inﬂuenza, в отношении которых ампициллин** сохраняет высокую активность [20, 21]. В связи с этим рутинное назначение АБП системного действия более широкого спектра пациентам первой группы нецелесообразно. Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета- лактамаз, могут назначаться при низкой приверженности терапии ампициллином**, который требует 4-х кратного введения в сутки (см. раздел “Рекомендации по режиму дозирования АБП”), РХ — при невозможности назначить пенициллины (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и/или другие бета-лактамные АБП в анамнезе).

Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, ЦС III поколения (цефотаксим**, цефтриаксон**), РХ, у отдельных категорий пациентов — цефтаролина фосамил** и эртапенем** [1, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)
Комментарии: Несмотря на различия в спектре активности in vitro рекомендованные режимы АБТ у данной категории пациентов обладают сопоставимой эффективностью [118,119]. В регионах с высокой распространенностью ПРП, при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП определенные преимущества может иметь цефтаролина фосамил** [94]. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, наличии факторов риска аспирации, обитателей домов престарелых можно ожидает белее высокую эффективность при назначении эртапенема** [120]. При развитии ВП у пациентов с гриппом предпочтительны препараты с высокой активностью против S. aureus (см. рекомендации по этиотропной АБТ).
Несмотря на наличие когортных проспективных и ретроспективных исследований, демонстрирующих опреедленные преимущества комбинации бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП и макролида по сравнению с монотерапией бета-лактамным АБП: пенициллином или другим бета-лактамным АБП у госпитализированных пациентов, рутинное назначение комбинированной АБТ при нетяжелой ВП нецелесообразно в связи с риском селекции АБР.
В случае госпитализации пациентов с нетяжелой ВП по немедицинским показаниям (например, невозможность обеспечить адекватное лечение амбулаторно) при отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ допускается сразу назначение АБП системного действия внутрь в соответствии с рекомендациями по лечению амбулаторных пациентов.

Таблица 8. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре

Группа	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернатива
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний¹, не принимавших за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и не имеющих других факторов риска²	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы	Ампициллин в/в, в/м ИЛИ Амоксициллин+клавулановая кислота , в/в, в/м ИЛИ Ампициллин+сульбактам** , в/в, в/м	РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями¹ и/или принимавшими за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска²	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы	Амоксициллин+клавулановая кислота в/в, в/м ИЛИ Ампициллин+сульбактам , в/в, в/м ИЛИ ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в ИЛИ Цефтаролина фосамил³ в/в ИЛИ Эртапенем⁴ в/в, в/м

Примечание: ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный фторхинолон
¹ ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение
²К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней
³ Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП
⁴ Использовать по ограниченным показаниям – пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией

Для стартовой АБТ ТВП рекомендуется назначать комбинацию АБП системного действия с целью улучшения прогноза заболеванияАБП [195, 265, 266].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Комбинированная АБТ остается более предпочтительной стратегией с точки зрения прогноза как при пневмококковой ВП, так и при ТВП непневмококковой этиологии, при этом наибольшее количество исследований демонстрировали преимущества при включении в состав комбинированной терапии макролидов [195-201].
Несмотря на наличие у РХ активности в отношении большинства возбудителей ТВП и отдельные клинические исследования, эксперты считают этого недостаточным для того, чтобы рекомендовать эмпирическую монотерапию ТВП РХ, так как ее эффективность не изучалась у наиболее тяжелых больных (ИВЛ, потребность в вазопрессорах) [121, 122].

Стартовую АБТ ТВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и их чувствительность к АБП системного действия; при стратификации больных необходимо учитывать риск инфицирования ПРП, редкими возбудителями (P. aeruginosa, MRSA, БЛРС (+) энтеробактерии) и предполагаемую/документированную аспирацию (таблица 10) [192, 267].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Рекомендации по выбору АБП системного действия при ТВП имеют ограниченную доказательную базу, так как данная категория пациентов, особенно наиболее тяжелых (потребность в ИВЛ и вазопрессорах), не включалась в РКИ [32,202]. Выбор АБТ при ТВП основывается на эпидемиологических данных структуры возбудителей, знании особенностей фармакодинамики и фармакокинетики АБП системного действия, наблюдательных исследованиях, исследованиях типа “случай-контроль” и экстраполяции данных об эффективности и безопасности препаратов, полученной у пациентов с нетяжелой ВП [33,192].

Пациентам с ТВП без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинированное применение одного из указанных препаратов — амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим**, цефтриаксон**, цефтаролина фосамил**) — с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива) [192].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Эмпирическая АМТ предусматривает назначение препаратов, активных в отношении наиболее вероятных “типичных” бактериальных возбудителей ТВП и L. pneumophila. Рекомендованные режимы АБТ в целом характеризуются сопоставимой эффективностью, выбор в конкретной клинической ситуации определяется дополнительными факторами – переносимостью, сопутствующими заболеваниями, риском лекарственных взаимодействий, затратной эффективностью [33,192].
Ряд нерандомизированных исследований и метаанализы свидетельствуют о потенциальных преимуществах режимов комбинированной АБТ ТВП, содержащих макролиды с точки зрения исходов и длительности пребывания в стационаре, в том числе в сравнении с РХ [95, 203-205]. Улучшение прогноза при ТВП при назначении данного класса АБП системного действия наблюдалось и в случае выявления макролидорезистентных патогенов, что подчеркивает потенциальный вклад в суммарный эффект неантимикробных эффектов макролидов [204].

Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования ПРП при назначении бета-лактамных АБП: пенициллинов и/или других бета-лактамных АБП рекомендуется отдавать предпочтение цефтаролину фосамилу**; цефотаксим** и цефтриаксон** рекомендуется использовать в максимальных суточных дозах [92,206,272,273].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств — 5)
Комментарии: Цефтаролина фосамил** превосходит in vitro другие бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП по активности против S. pneumoniae, в том числе ПРП, а в РКИ в субпопуляции больных пневмококковой ВП характеризовался более высокой клинической эффективностью чем цефтриаксон** [206]. Факторы риска инфицирования ПРП представлены в разделе “Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам”.

Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования P. aeruginosa рекомендуется комбинация одного из препаратов: пиперациллин+тазобактам, цефепим**, имипенем+циластатин**, меропенем** с ципрофлоксацином** или левофлоксацином** (терапия выбора) или макролидом (альтернатива) с возможным добавлением амикацина** [91,192].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: P. aeruginosa не является частым возбудителям ТВП, однако выявление данного микроорганизма ассоциируется с возрастанием летальности, поэтому назначение АБП системного действия с антисинегнойной активностью лицам из группы риска может улучшать исходы лечения [207]. К факторам риска инфицирования. P. aeruginosa относятся длительная терапия кортикостероидами системного действия в фармакодинамических дозах (>10 мг/сут при расчете на преднизолон**), муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием АБП системного действия, особенно нескольких курсов.

Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования MRSA в случае назначения амоксициллина+клавулановой кислоты**, ампициллина+сульбактама**, цефотаксима** или цефтриаксона** дополнительно к стандартной АБТ рекомендуется назначение линезолида** или ванкомицина**, либо комбинация цефтаролина фосамила** с макролидом или РХ [92].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 5)
Комментарии: Актуальность MRSA для взрослых с ВП в РФ на данный момент окончательно не определена, хотя отдельные случаи инфирования данным возбудителем описаны. Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ.

Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования энтеробактериями, продуцирующими БЛРС, рекомендуется комбинация карбапенема (имипенем+циластатин**, меропенем**, эртапенем**) с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива) [92].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 5)
Комментарии: Распространенность БЛРС (+) энтеробактерий у пациентов с ВП варьируется в разных странах [208-210]. Частота выявления данной группы возбудителей при ТВП в РФ неизвестна. Однако, учитывая рост в популяции доли лиц старческого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями, частыми госпитализациями и применением АБП системного действия актуальность данной проблемы может значимо возрасти в ближайшие годы. Карбапенемы обладают высокой активностью в отношении БЛРС (+) энтеробактерий и являются препаратами выбора при наличии факторов риска инфицирования данными возбудителями [90]. Последние для лиц с ВП окончательно не установлены, при инфекциях другой локализации к ним, в частности, относят недавнюю госпитализацию и применение АБП системного действия (в предшествующие 3 мес), старческий возраст, наличие СД, инфекцию в анамнезе, вызванную БЛРС-продуцирующими энтеробактериями [210-213].

Пациентам с ТВП и документированной/предполагаемой аспирацией рекомендуются комбинированное применение одного из указанных препаратов — амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+ сульбактам**, пиперациллин+тазобактам, эртапенем** — в комбинации с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива) [92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Выделение данной подгруппы пациентов с ТВП основано на предлположении о более высокой доле анаэробов в структуре возбудителей, и, соответственно, целесообразности включения в режимы стартовой АБТ препаратов с антианаэробной активностью. Частота аспирации среди госпитализированных больных ВП может достагать 5-15%, наиболее высока среди обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода [214-215]. Необходимо отметить, что исследования относительно значимости анаэробов в этиологии ВП у больных с предполагаемой/ документированной аспирацией остаются противоречивыми, а клинические исследования по сравнению режимов АБТ с и без анаэробной активности у лиц с предполагаемой аспирацией отсутствуют [216-219]. Учитывая данный факт, а также потенциальное повышение риска осложнений АБТ например, риск
C. difﬁcile-ассоциированных инфекций при применении клиндамицина**, назначение препаратов с антианаэробной активностью должно быть индивидуали-зированным и предполагать как дифференциальную диагностику аспирационного пневмонита и ТВП, так и оценку риска/пользы для конкретного больного.

Всем пациентам с ТВП при подтвержденном гриппе или наличии клинических/ эпидемиологических данных, предполагающих вероятное инфици-рование вирусами гриппа, рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир**, занамивир) с целью улучшения прогноза [12, 98, 99, 268].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 1)
Комментарии: Вирусы гриппа имеют существенное клиническое значение при ТВП, особенно в период подъема запболеваемости/эпидемии в конкретном регионе. Ряд наблюдательных исследований свидетельствуют об улучшении прогноза у госпитализированных пациентов с подтвержденным гриппом при назначении осельтамивира** [98, 220, 221]. Ингибиторы нейраминидазы могут назначаться пациентам с ТВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе [12, 33]. При эмпирическом назначении терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на вирусы гриппа методом ПЦР. У пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать осельтамивиру**.
Лечение пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, регламентируется отдельными клиническими рекомендациями. Антимикробная терапия ТВП, вызванной другими респираторными вирусами, в настоящее время не разработана.

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности и пересмотр стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения c возможной его деэскалацией [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)
Комментарии: Как и при лечении амбулаторных пациентов, основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП, ДН, при ТВП — проявлений ПОН [1,2, 93, 193].
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения, повторно оценить тяжесть ВП и целесообразность перевода в ОРИТ.
При неэффективности АБТ на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ВП и проанализировать результаты доступных к этому моменту микробиологических исследований.
При наличии результатов микробиологических исследований целесообразно рассмотреть деэскалацию АБТ с назначением препаратов, обладающих наиболее высокой активностью в отношении выделенного возбудителя и документированной эффективностью в клинических исследованиях [33].

В исследованиях пациентов ОРИТ с тяжелыми инфекциями деэскалация являлась эффективной и безопасной стратегией, использование которой сопровождалось сокращением длительности госпитализации, продолжительности АБТ и частоты АБ- ассоциированных осложнений [222-224].
Из лабораторных тестов целесообразно определение СРБ в сыворотке крови на 3-4-й день начала терапии. Повышение концентрации СРБ или снижение менее чем на 50% через свидетельствует о неэффективности терапии и неблагоприятном прогнозе [52,55].

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется перевод с парентерального на пероральный прием АБП системного действия при достижении критериев клинической стабильности (должны присутствовать все ниже перечисленные) [1, 12. 59, 110]:

— cнижение температуры тела до субфебрильных цифр (

37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
— отсутствие нарушений сознания; частота дыхания

24/мин;
— частота сердечных сокращений

100/мин; систолическое АД

90 мм рт ст;
— SpO₂

90% или PaO₂

60 мм рт ст (артериальная кровь);
— отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.
с целью сокращения длительности парентеральной АБТ и сроков пребывания в стационаре, уменьшения риска осложнений и стоимости лечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)
Комментарии: Ступенчатая АБТ предполагает двухэтапное применение АБП системного действия, при котором лечение начинается с внутривенного введения ЛС с последующим переходом на пероральный прием того же препарата, либо АБП системного действия с сходным спектром активности и механизмом действия. Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности [123-125]. Оптимальным вариантом ступенчатой АБТ является последовательное использование двух ЛФ (для в/в введения и приема внутрь) одного и того же АБП системного действия. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам. Важнейшим критерием выбора АБП системного действия для второго этапа ступенчатой терапии является высокая и предсказуемая биодоступность при приеме внутрь.

Для ступенчатой терапии ВП можно использовать следующие АБП системного действия: амоксициллин+клавулановая кистота**, ампициллин+сульбактам**, левофлоксацин**, моксифлоксацин**, кларитромицин**, азитромицин**, линезолид**. Для некоторых АБП системного действия, не имеющих ЛФ для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, цефотаксим**, цефтриаксон** → амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин** → амоксициллин**).
Возможность перехода на пероральный путь применения АБП системного действия при соблюдении критериев клинической стабильности появляется в среднем через 2-5 дней с момента начала лечения.

При решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (см. раздел “Лечение амбулаторных пациентов”) [1, 11, 12, 33, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)
Комментарии: Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия у госпитализированных пациентов с ВП до настоящего времени не определена. Метаанализы, оценивавшие исходы лечения ВП относительно коротким (<6 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили различий между группами с точки зрения клинической эффективности, в том числе среди субпопуляции больных с ТВП [113,225].
По мнению экспертов, для большинства больных ТВП достаточным является 7-дневный курс АБТ. Более длительные курсы АБТ (до 10-14 дней и более) можно использовать при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, стафилококковой бактериемии, инфицировании P. aeruginosa [32,33,192].
Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП системного действия, выявляемых возбудителей.
Длительность применения противовирусных препаратов (осельтамивир**, занамивир) обычно составляет 5-10 дней [12, 33].

Таблица 9. Рекомендации по эмпирической АБТ ТВП

Примечание: ПРП – пенициллинорезистентные S. pneumoniae; MRSA — метициллинорезистентные S. aureus; БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра

Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения критериев “достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений (см. подробнее в разделе “Лечение амбулаторных пациентов”) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендации по выбору АБП системного действия в случае выявления конкретного возбудителя ВП представлены в Приложении. Несмотря на эмпирический выбор АБП системного действия для стартовой терапии у госпитализированных пациентов должны быть предприняты максимальные усилия, направленные на установление этиологии ВП с последующей деэскалацией АБТ и назначением препаратов, наиболее активных в отношении выявленного возбудителя.
Рекомендации по режимам дозирования ПМП системного действия представлены в Приложении.

Респираторная поддержка
ОДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка – важнейший компонент лечения данной группы пациентов [12, 33]. По данным проспективных исследований, госпитальная летальность у пациентов с ВП, нуждающихся в проведении ИВЛ, достигала 46% [126-128].

При проведении респираторной поддержки больным ВП рекомендуется поддерживать целевые значения SрO₂ 92-96% и PaO₂ 65-80 мм рт.ст. (для пациентов с ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями – SрO₂ 88-92% и PaO₂ 55-80 мм рт. ст.) для уменьшения летальности [131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: В соответствии с кривой насыщения гемоглобина и формулой доставки кислорода увеличение SpO₂ выше 90% приводит к минимальному повышению доставки кислорода [129]. В международных клинических рекомендациях и мультицентровых РКИ использовался целевой уровень оксигенации PaO₂ 55-80 мм.рт.ст., SрO₂ 88-95% [130].

В многоцентровом РКИ, сравнивающем целевое значение PaO₂ 55-70 мм рт.ст. (SpO₂ 88- 92%) с PaO₂ 90-105 мм рт.ст. (SpO₂ > или = 96%) у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) (преимущественно, первичным), использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с ростом летальности [131].

При SрО₂ < 90% или PaО₂ в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии [132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Стандартную (низкопоточную) оксигенотерапию проводят через канюли назальные, кислородные, лицевые маски разных конструкций — простые, маска Вентури («подсос» кислорода пропорционально потоку вдоха пациента в соответствии с законом Бернулли), концентрирующая и др. [132]. Абсолютно необходимым условием для проведения оксигенотерапии является сохранение проходимости дыхательных путей. Оксигенотерапия не должна использоваться вместо респираторной поддержки, если имеются показания к применению последней (см. ниже).

У пациентов с ТВП и гипоксемией и/или видимой работой дыхания на фоне стандартной оксигенотерапии рекомендовано применение высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) или НИВЛ с целью уменьшения частоты интубации трахеи и увеличения выживаемости [132].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: В основе клинической эффективности ВПО лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает [133]:
— минимизацию «примешивания» комнатного воздуха и поддержание заданной высокой фракции кислорода;
— высокую скорость потока газа, равную или превышающую скорость потока при вдохе больного;
— уменьшение частоты дыхания и увеличение дыхательного объёма (ДО), что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени острой ДН;
— улучшение элиминации углекислого газа и альвеолярной вентиляции, уменьшение объема анатомического мертвого пространства, что также приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ДН;
— улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1-4 см вод.ст.) положительного давления в гортаноглотке и трахее.

ВПО улучшает оксигенацию артериальной крови и снижает работу дыхания по сравнению со стандартной оксигенотерапией [134]. В РКИ с участием пациентов с ВП (более 60%) и исходным индексом PaO₂/FiO₂ около 150 мм рт.ст., продемонстрировало уменьшение частоты интубации трахеи и увеличение выживаемости в группе ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией и оксигенотерапией с сеансами неинвазивной ИВЛ [135].
НИВЛ по сравнению с ВПО может в большей степени улучшать оксигенацию и снижать инспираторное усилие, особенно у пациентов с более тяжелой гипоксемией и с более высокой работой дыхания [226]. НИВЛ также приводит к снижению нагрузки на дыхательную мускулатур;, основным компонентом для снижения работы дыхания при НИВЛ является положительное давление на вдохе (pressure support – поддержка давлением). В мета-анализе среди пациентов с гипоксемической ОДН использование НИВЛ с помощью шлемов и лицевых масок было ассоциировано с более низким риском интубации трахеи и госпитальной летальности по сравнению со стандартной оксигенотерапией [227].

При применении НИВЛ у пациентов с ТВП рекомендуется мониторинг выдыхаемого ДО и инспираторного усилия; целевые показатели – ДО менее 10 мл/ кг идеальной массы тела (ИМТ) и снижение амплитуды видимых экскурсий грудной клетки для увеличения вероятности благоприятного исхода [228, 229].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: В анализе данных РКИ и обсервационном исследовании продемонстрировано, что ДО > 10 мл/кг ИМТ являлся независимым предиктором неблагоприятного исхода [228, 229].

Пациентам с гипоксемической ОДН вследствие ВП при наличии показаний не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ для улушения прогноза и уменьшения летальности [230-233].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ и ВПО у пациентов с ВП ассоциирована с ухудшением прогноза [230-233]. В крупном мультицентровом когортном исследовании поздняя интубация трахеи при ОРДС (2-4 сутки с момента диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56% [231].
У пациентов с ТВП в качестве показаний для интубации трахеи рекомендуется рассматривать: гипоксемию (SpO₂<92%) несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO₂ 100%, нарастание видимой экскурсии грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лёжа на животе с FiO₂100%, возбуждение или угнетение сознания, остановку дыхания, нестабильную гемодинамику Частота неудач НИВЛ при ВП составляет 21-26% в рандомизированых и 33-66% в обсервационных исследованиях [235-238]. Показаниями для интубации трахеи и проведения ИВЛ при гипоксемической ОДН является не только и не столько гипоксемия, а целый комплекс нарушений, ассоциированных с ПОН, сепсисом и полинейромиопатией критических состояний – нарушение сознания, нестабильная гемодинамика, шок, усталость дыхательной мускулатуры, диафрагмальная дисфункция, нарушение работы голосовых связок, нарушение откашливания мокроты и др. [239-243].

Изолированную гипоксемию не рекомендуется расматривать как показание для интубации трахеи и ИВЛ [132, 136, 255].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: Изолированная гипоксемия не является синонимом гипоксии, которая возникает лишь при снижении доставки кислорода. Доставка кислорода при гипоксемии часто не страдает ввиду компенсации сниженной кислородной емкости крови повышенным минутным объемом кровообращения. Изолированная гипоксемия часто поддается компенсации при помощи оксигенотерапии в различных ее вариантах — от низкопоточной подачи кислорода через назальные канюли до высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) [136,255].
Возникающее при гипоксемии тахипноэ также не является самостоятельным показанием для интубации трахеи, так как частой причиной увеличения частоты дыхания является раздражение так называемых рецептов растяжения лёгких (J- рецепторов); увеличение частоты дыхания не является признаком повышенной работы дыхания, а, часто, наоборот, приводит к уменьшению работы дыхания из-за меньших градиентов плеврального давления.
Для выявления повышенной работы дыхания следует оценивать такие простые параметры, как вовлечение вспомогательных дыхательных мышц (прежде всего, мышц шеи — грудино-ключично-сосцевидной и лестничных), а также усталость пациента. Более сложным (и более точным) параметром является оценка градиента пищеводного или плеврального давления.

Пациентам с ТВП, гипоксемией и индексом PaO₂/FiO₂ менее 150 мм рт.ст. при проведении ИВЛ рекомендуется вентиляции в положении «лежа на животе» в течение не менее 16 ч в сутки для снижения летальности [244-246].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Применение ИВЛ в прон-позиции в многоцентровом РКИ у интубированных пациентов с ОРДС преимущественно вследствие ВП и индексом PaO₂/FiO₂ менее 150 мм рт.ст привело к снижению 90-дневной летальности с 41 до 23,6% [244]. Мета-анализ исследований подтвердил полученные результаты [245]. Данные об эффективности применения прон-позиции у неинтубированных пациентов ограничены. При проведении ИВЛ у пациентов с односторонней пневмонией ИВЛ в положении «на здоровом боку» может приводить к улучшению оксигенации [246]

Пациентам с ТВП при проведении ИВЛ рекомендовано применение «умеренного» уровня РЕЕР (5-8-10 см вод.ст.) для улучшения прогноза [247].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2.
Комментарии: В обсервационных исследованиях, оценивающих оптимальный уровень РЕЕР при локальном повреждении лёгких, продемонстрировано, что оптимальным является «невысокий» уровень РЕЕР 5-8 см вод.ст [247]. В ряде случаев у пациентов с первичным поражением легких (пневмония) уровень такого «оптимального» РЕЕР может быть выше, чем при вторичном («внелегочном») ОРДС, несмотря на более низкую рекрутабельность альвеол, достигая 15-18 см вод.ст.; особенно это характерно для пациентов с ожирением и вирусным поражением легких вследствие гриппа [248, 249]. Для оценки величины «оптимального» РЕЕР наиболее простым инструментом является оценка «движущего давления» (разности между давлением плато и РЕЕР) при увеличении РЕЕР — увеличение движущего давления при увеличении РЕЕР свидетельствует о перераздувании уже открытых альвеол, снижение величины движущего давления при увеличении РЕЕР — об открытии альвеол, при увеличении движущего давления выше 15 см вод.ст летальность напрямую коррелирует с его величиной [250].

Пациентам с ТВП и ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано применение ДО 6 мл/ кг ИМТ и менее для уменьшения риска развития волюмотравмы и снижения летальности [251].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: Экспериментальные исследования показали развитие волюмотрамы при применении ДО более 6 мл/кг ИМТ. В крупном мультицентровом РКИ, включившем пациентов с ОРДС вследствие ВП, продемонстрировано снижение летальности при применении ДО 6 мл/кг по сравнению с 12 мл/кг на ИМТ [251]. При развитии субтотального повреждения легких величина безопасного ДО может быть ниже 6 мл/кг.

Пациентам с ТВП и ОРДС при проведении ИВЛ рекомендована оценка факторов риска развития острого лёгочного сердца (ОЛС) для своевременного принятия решения о применении других методов респираторной поддержки [252].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: На основании большого обсервационного исследования разработана шкала ОЛС, указывающая на высокий риск развития ОЛС при ОРДС и пневмонии с большим объёмом повреждения лёгочной ткани, о чем свидетельствует значительное снижение индекса PaO₂/FiO₂, снижение статической податливости легочной ткани и гиперкапния – таблица 11. [252]

Таблица 11. Шкала оценки риска ОЛС.

Параметр	Балл
Пневмония как причина ОРДС	1
PaO₂/FiO₂ < 150 mm Hg	1
Движущее давление > 18 см вод.ст.	1
PaCO₂>48 mm Hg	1
Сумма баллов:	0-4

Пациенты, набравшие 3 балла по шкале ОЛС, имеют риск его развития около 30% (летальность 44%), набравшие 4 балла — выше 70% (летальность 64%); таким пациентам надо обсудить возможность применения ЭКМО.

Пациентам с ТВП и ОРДС тяжёлой степени, малорекрутабельных легких и ОЛС (или высокого риска ОЛС) рекомендуется применение ЭКМО в первые 7 суток от начала развития ОРДС с целью увеличении выживаемости пациентов [269].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии При субтотальном опеченении легких применение респираторной поддержки не сможет обеспечить адекватный газообмен, но приведет к их вентилятор- индуцированному повреждению. Поэтому в этом случае более физиологично применение ЭКМО на фоне малого дыхательного объема (4-6 мл/кг идеальной массы тела) и невысокого РЕЕР (5-10 см вод.ст.)
В многоцентровом РКИ раннее применение ЭКМО у пациентов с ВП (бактериальной и вирусной этиологии) привело к снижению 60-дневной летальности (46 vs 35%) и высокой частоте перехода на ЭКМО (28%) в группе контроля [253]. ЭКМО применяли по следующим показаниям:

PaO₂/FiO₂<50 mmHg более 3 часов или PaO₂/FiO₂<80 mmHg более 6 часов, рН<7,25 или PaCO₂>60 mmHg более 6 часов.
На фоне проведения ЭКМО следует снизить дыхательной объем до сверхмалого (3-6 мл/кг ИМТ), частоту дыханий до 10-14 в мин, но оставить «умеренный» уровень РЕЕР для предотвращения коллапса альвеол и недопущения их перерастяжения [254].

Алгоритм респираторной поддержки при ВП представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Респираторная терапия при гипоксемической ОДН у пациентов с ТВП

Неантибактериальная терапия
В качестве перспективных средств адъювантной теарпии ВП рассматриваются кортикостероиды системного действия (гидрокортизон), внутривенные иммуноглобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы – филграстим (ГКСФ), молграмостим (ГМКСФ), статины [152].

Назначение #гидрокортизона** в дозе 200-300 мг/сутки в/в рекомендуется пациентам с ТВП, осложненной СШ длительностью < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования норэпинефрина** в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин с целью улучшение прогноза [137-143].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Использование кортикостероидов системного действия исследуется преимущественно у больных ТВП [137-143]. В выполненных метаанализах применение гидрокортизона** у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли пациентов, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в ОРИТ [140, 143].
Среди предлагаемых режимов обоснованным выглядит инфузионный путь введения гидрокортизона** со скоростью 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг [271]. Через 2 дня необходимо оценить эффект от включения кортикостероидов системного действия в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [33].

Рутинное использование кортикостероидов системного действия у пациентов с ТВП без СШ не рекомендуется [142, 144-147].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств – 5)
Комментарии: Возможности использования кортикостероидов системного действия у пациентов с ТВП без СШ активно изучаются [137, 142, 144-146]. В плацебо контролируемом исследовании применение метилпреднизолона** у пациентов с ТВП и выраженной воспалительной реакцией (уровень СРБ более 150 мг/л) сопровождалось более низким риском клинической неудачи [144]. В систематических обзорах показано, что применение кортикостероидов системного действия сокращает сроки достижения клинической стабильности и длительность пребывания в стационаре, уменьшает вероятность развития ОРДС, потребность в ИВЛ и летальность [141, 142, 146, 147]. В тоже время в отношении кортикостероидов системного действия при ВП остается много нерешенных вопросов – выбор конкретного препарата и популяции пациентов с наилучшим клиническим ответом, режимы дозирования, оптимальная длительность терапии, частота и спектр возможных отсроченных нежелательных лекарственных реакций (НЛР) и др.

Рутинное применение ИГ у пациентов с ТВП, осложненной сепсисом не рекомендуется как стандартизированный подход к терапии у этой когорты пациентов [147-151].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Несмотря на положительные результаты РКИ, однозначно рекомендовать применение внутривенных иммуноглобулинов пациентам с ВП, осложненной сепсисом преждевременно [147-151]. Это связано со следующими ограничениями имеющейся доказательной базы: крайняя разнородность групп по основной нозологии и небольшое количество пациентов во многих РКИ, различные конечные точки оценки эффективности, разные режимы дозирования иммуноглобулинов (от 0,5 до 2,0 г/кг на курс терапии), разные препараты.

Рутинное назначение филграстима и молграмостима при ТВП на основании клинических критериев сепсиса для повышения выживаемости не рекомендуется [153-155].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Эффективность препаратов филграстима и молграстима изучалась в ряде РКИ при сепсисе с различной локализацией первичного очага [153-155]. Мета-анализ РКИ не выявил повышения выживаемости при добавлении их к терапии. Однако в группе активной терапии по сравнению с плацебо отмечалось более быстрое разрешение проявлений системной воспалительной реакции (СВР) [153].
Эффективность препаратов препаратов филграстима и молграстима исследовалась отдельно при ТВП с развитием сепсиса и СШ. Позитивные результаты, выражающиеся в повышении выживаемости, получены только в одном исследовании, включавшем 18 пациентов с ТВП, осложнившейся развитием сепсиса и СШ [155]. При этом пациенты контрольной группы оказались тяжелее и имели более высокое исходное содержание в крови ИЛ-6.

Всем пациентам с ТВП рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов с целью снижения риска системных тромбоэмболий [59, 156].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: При ТВП повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательно активности (постельный режим) рекомендуется назначение препаратов группы гепарина или самого нефракционированного гепарина в профилактических дозах [156].

При ВП у госпитализированных пациентов по показаниям рекомендуется назначение парацетамола** и НПВС (ибупрофен** и др.) с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов [1,2,59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Применение парацетамола** и НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов — при лихорадке > 38,50C) или наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом [1,2,59]. Назначение их длительным курсом нецелесообразно.

При ВП назначение муколитических препаратов рутинно не рекомендуется в связи с отсутствием благоприятного влияния на прогноз [1] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Основными целями проводимой мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты [2]. Среди муколитических препаратов наиболее востребованы при ВП ацетилцистеин** и амброксол**, доступные в разных лекарственных формах (прием внутрь, парентеральное и ингаляционное применение). Каких-либо данных, основанных на РКИ и свидетельствующих о преимуществах применения того или иного муколитического препарата при ВП нет.

Немедикаментозное лечение

Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим — прекращение курения.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Осложнения ВП

К числу осложнений ВП относятся: парапневмонический плеврит; эмпиема плевры; абсцесс легкого; ОРДС; ОДН; СШ; ПОН; ателектазы; вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации — менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит); миокардит; нефрит и др. [1, 2].

Абсцесс легкого — патологический процесс инфекционной этиологии, характеризующийся формированием более или менее ограниченной полости в легочной ткани (>2 см в диаметре) вследствие ее некроза и последующего гнойного расплавления [40].

Развитие абсцесса легкого как осложнения ВП связывают, прежде всего, с анаэробными возбудителями — Bacteroides spp. и др. – нередко в сочетании с энтеробактериями или S.aureus [40]. В качестве препаратов выбора для эмпирической АБТ используют амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, цефтриаксон+сульбактам или пиперациллин+тазобактам. Альтернативные режимы — комбинация ЦС III-IV поколения (цефотаксим**, цефтриаксон**, цефепим**) или фторхинолонов с клиндамицином** или метронидазолом**, либо монотерапия карбапенемами.

Длительность АБТ определяется индивидуально с учетом клинико-лабораторных и рентгенологических данных, но, как правило, составляет не менее 2 (в среднем 3-4) недель [171]. У части пациентов консервативное лечение дополняется чрезкожным или эндоскопическим дренированием абсцесса, одним из показаний к является неэффективность АБТ.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) — патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости и являющийся неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврита [2, 90].

При эмпиеме, ассоциированной с ВП (с абсцессом легкого или без него), наиболее часто выявляются стрептококки, в т.ч. S. pneumoniae и анаэробы (Bacteroides spp. и др.); более редкими возбудителями являются S. aureus и энтеробактерии [2].

Для эмпирической терапии эмпиемы как осложнения ВП или при стерильном гнойном выпоте препаратами выбора являются амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, цефтриаксон+сульбактам, пиперациллин+тазобактам; к альтернативным режимам АБТ относятся ЦС III-IV поколений (цефтриаксон**, цефепим** и др.) или фторхинолоны, назначаемые в комбинации с линкозамидами или метронидазолом**, карбапенемы [90].

При эмпиеме плевры целесообразно начинать с в/в введения АБП системного действия , в дальнейшем при стабилизации состояния возможен их пероральный прием. Продолжительность АБТ определяется индивидуально с учетом клинико-лабораторных и рентгенологических данных, но обычно составляет не менее 2 нед [90]. Как правило, наряду с АБТ приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях – к торакоскопии и декортикации.

Пациенты, не отвечающие на лечение

У большинства пациентов с ВП через 3-5 дней эффективной терапии отмечается снижение температуры тела и постепенный регресс основных клинических проявлений заболевания, а также лабораторных маркеров воспаления и органной дисфункции.

В то же время часть пациентов с пневмонией, особенно при тяжелом течении, не отвечает на лечение, что может проявляться прогрессированием ДН и необходимостью проведения ИВЛ, развитием СШ, усугублением проявлений ПОН.

Отсутствие ответа на терапию в ранние сроки помимо очевидных причин, таких как неадекватная АБТ и инфузионная терапия, недостаточная респираторная поддержка, в большинстве случаев связано с развитием осложнений пневмонии, декомпенсацией сопутствующих заболеваний и/или сменой возбудителя/нозокомиальной суперинфекцией [1, 33, 172]. Такие пациенты требуют тщательного мониторинга, т.к. летальность в группе не ответивших на лечение существенно возрастает.

При неэффективности стартовой терапии необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования с целью выявления осложнений ВП, декомпенсации сопутствующих заболеваний, пересмотреть режим АБТ с учетом полученных результатов микробиологических исследований, оценить необходимость интенсификации респираторной поддержки и показания к адъювантной фармакотерапии (при ТВП). Неэффективность АБТ у амбулаторных пациентов при ее адекватном выборе может рассматриваться как одно из показаний к госпитализации [1].

У ряда пациентов может отмечаться более медленное разрешение клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности; это может сопровождаться отсутствием рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессированием (медленно разрешающаяся или неразрешающаяся пневмония) [1].

К факторам риска неадекватного (позднего) ответа на лечение относят пожилой возраст (>65 лет), наличие хронических сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ХСН, почечная и печеночная дисфункция, злокачественные новообразования, СД и др.), мультилобарная инфильтрация, наличие полостей деструкции, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры, лейкопения, бактериемия, выявление высоковирулентных возбудителей (L. pneumophila, энтеробактерии), особенно при наличии факторов риска инфицирования ПРВ, внелегочные очаги инфекции, нерациональная эмпирическая АБТ. Схема обследования пациента с медленно разрешающейся ВП представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Схема обследования пациента с медленно разрешающейся ВП

У пациентов с медленно разрешающейся ВП, помимо поиска потенциальных причин неэффективности лечения, важное значение приобретает дифференциальная диагностика с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, которые могут протекать под маской пневмонии.

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В настоящее время доказательная база по методам реабилитации пациентов с ВП отсутствует.

Госпитализация

6. Организация оказания медицинской помощи
Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур.

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT [83-87].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств – 4)
Комментарии: Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст пациента ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение) [83]. CRB- 65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины [83].

Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков; класс риска определяется путем стратификации пациента в одну из пяти групп [84]. Для этого используется 2-х ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков (Приложение). Показатели 30-дневной летальности при оценке по шкале PORT варьируются от 0,1– 0,4% для I и до 27,0–31,1% — для V класса риска [84].

Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить пациентов с ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях [85]. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I-II класса риска по шкале PORT. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности пациентов к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ. Прогностические шкалы исследовались и среди российской популяции пациентов с ВП [86,87].

При выборе места лечения на основании прогностических шкал необходимо учитывать ряд известных ограничений [85-87]
1. они не разрабатывались для оценки тяжести ВП и могут неадекватно оценивать необходимость госпитализации в ОРИТ;

2. шкалы недостаточно полно учитывают функциональный статус пациента, влияние сопутствующих заболеваний и их декомпенсации на тяжесть состояния пациента и прогноз: декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается у 40% лиц, госпитализированных с ВП, у половины из них признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки пребывания в стационаре;
3. шкалы не учитывают социально-экономические факторы, в том числе возможность получения адекватной медицинской помощи и ухода в амбулаторных условиях.

Показания к госпитализации пациента с нетяжелой ВП должны быть обоснованы в первичной медицинской документации.

Всем госпитализированным пациентам с ВП для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать “большие” и “малые” критерии АТО/АОИБ (таблица 12) или шкалу SMART-COP [88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Алгоритм АТО/АОИБ основан на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев – таблица 12 [11,190]. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

Шкала SMART-COP выявляет пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД [88]. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения – см. подробнее Приложение. Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 5 и более баллов по шкале SMART-COP.

Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CО, который не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови [88].

Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 3 и более баллов по шкале SMRT-CO (Приложение Г). Шкалы SMART-COP/ SMRT-CO при оценке потребности госпитализации в ОРИТ не уступают критериям АТО/АОИБ [89]. Рекомендованный объем обследования при ВП с учетом тяжести заболевания представлен в Приложении Б.

Таблица 12. Критерии АТО/АОИБ, определяющие тяжесть ВП и показания к госпитализации в ОРИТ

¹ могут учитываться дополнителельные критерии – гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/ повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов
² остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8

Показания к выписке пациента из стационара:
1. достижение критериев клинической стабильности, определюящих возможность перевода на пероральный прием АБП системного действия;
2. отсутствие осложнений ВП, которые требуют лечения в стационарных условиях (например, экссудативный плеврит с наличием показаний к торакацентезу)
3. значительный регресс лабораторных маркеров воспаления и органной дисфункции до клинически незначимых изменений (для СРБ – снижение на

50% от исходного).

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа.

С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используютя вакцины двух типов: вакцина пневмококковая, поливалентная** (ППСВ 23) и вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная** (ПКВ 13) [157-165]. Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично.

Всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций рекомендуется иммунизация вакциной для профилактики пневмококковых инфекций с целью предупреждения повторных эпизодов ВП [157-159, 163].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Эффективность как ППСВ 23**, так и ПКВ 13** у взрослых подтверждена в многочисленных КИ и мета-анализах КИ [157-159, 167].

К группам высокого риска развития пневмококковых инфекций относятся [163, 164]:

Пациенты в возрасте 65 лет и старше;
Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма (БА) в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающих длительно кортикостероиды системного действия, сердечно- сосудистой систем (ишемическая болезнь сердца, ХСН, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), ХБП, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия);
Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.);
Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;
Курильщики.

Пациентов старше 65 лет и иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется первоначально вакцинировать однократно ПКВ 13**, а затем (через 12 мес.) ППСВ 23** с последующей ревакцинацией ППСВ 23** каждые 5 лет с целью повышения эффективности вакцинопрофилактики [164, 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Стратегия вакцинации основана на резолюции Совета экспертов [164]. К иммунокомпрометированным относятся лица с врождёнными и приобретёнными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами); пациенты, страдающие нефротическим синдромом, ХБП и требующие диализа; лица с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации); ликвореей; пациенты, страдающие гемобластозами и получающие иммуносупрессивную терапию; лица с врождённой или приобретённой (анатомической или функциональной) аспленией; гемоглобинопатиями (в т.ч. серповидно-клеточной анемией); находящиеся в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой [163-165].

Пациентам 18-64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных, рекомендуется вакцинация ППСВ 23** однократно с целью соблюдения стратегии вакцинопрофилактики [164, 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Стратегия вакцинации основана на резолюции Совета экспертов [164]. К настоящему времени накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о высокой клинической эффективности вакцинации ППСВ 23** у взрослых иммунокомпетентных пациентов с факторами риска в отношении предотвращения как инвазивных, так и неинвазивных пневмококковых инфекций, включая ВП. Несмотря на более высокую иммуногенность ПКВ 13**, доказательств значимых долгосрочных преимуществ последовательной вакцинации ПКВ 13** и ППСВ 23** в данной группе пациентов, оправдывающих дополнительные затраты на вакцинацию, в настоящее время недостаточно.

Пациентам > 65 лет и иммунокомпрометированным пациентам, получившим ранее вакцину для профилактики пневмококковых инфекций, рекомендуется ревакцинация ППСВ 23** каждые 5 лет с целью повышения эффективности вакцинопрофилактики [164, 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Стратегия вакцинации основана на резолюции Совета экспертов и рекомендациях Консультативного комитета по практики иммунизации, США [163, 164].

Всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа рекомендуется введение вакцины для профилактики гриппа** и повторных эпизодов ВП [163, 164, 270].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Стратегия вакцинации основана на российских и международных рекоменадциях [163, 164]. К группам риска осложненного течения гриппа относятся [163]:

Пациенты в возрасте 65 лет и старше;
Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно- сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);
Лица с иннупосупрессией (включая ВИЧ и прием иммунодепрессантов);
Беременные;
Пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м2);
Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа

Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [33].

Вакцинация вакциной для профилактики гриппа проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь-первая половина ноября. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вакцинам.

Следует отметить, что при наличии показаний обе вакцины (для профилактики пневмококковых инфекций и профилактики гриппа) могут вводиться одновременно без увеличения частоты НЛР или снижения иммунного ответа [161, 162].

Подходы к вакцинации против пневмококковой инфекции дополнительно регламентируются: национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям [166]. Подходы к вакцинации против гриппа регламентируются национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям, федеральными клиническими рекомендациями и постановлением Главного государственного санитарного врача РФ [167-169].

Так как ВП является острым заболеванием, в диспансеризации такие пациенты не нуждаются. Однако следует отметить, что отдельные симптомы и признаки ВП могут сохраняться на протяжении 4-х и более недель, а ухудшение качества жизни — до 6 месяцев [256, 257]. Среди пациентов >50 лет восстановление трудоспособности после эпизода пневмонии в среднем занимало 3 недели [258]. У лиц с перенесенной ВП в течение как минимум года риск смерти остается повышенным по сравнению с общей популяцией [40, 170]. Известно, что ВП может повышать вероятность развития острых сердечно- сосудистых событий и быть причиной декомпенсации/ухудшения течения хронических сопутствующих заболеваний [48, 49, 80, 234]. Пациентам, перенесшим ТВП, особенно в случае проведения ИВЛ, может потребоваться более длительный период восстановления функциональной активности и трудоспособности.

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Российского респираторного общества
1. 1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). Клин микробиол антимикроб химиотер 2010; 12: 186-225.
  2. Рачина С.А., С инопальников А.И. Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей. В кн.: Основы внутренней медицины. Под ред. В.С. Моисеева, Ж.Д. Кобалава, И.В. Маева и соавт. — М.: МИА, 2020, 2-е изд. Т.1. С.147-171.
  3. American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388–416.
  4. Chalmers J.D., Rother C., Salih W., et al. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta- analysis. Clin Infect Dis 2014; 58:330–9.
  5. Gross A.E.,Van Schooneveld T.C., Olsen K.M., et al. Epidemiology and predictors of multidrug-resistant community-acquired and health care-associated pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:5262–8.
  6. Yap V., Datta D., Metersky M.L. Is the present deﬁnition of health care-associated pneumonia the best way to deﬁne risk of infection with antibiotic-resistant pathogens? Infect Dis Clin North Am 2013; 27:1–18.
  7. Torres A., Blasi F., Peetermans W.E., et al. The aetiology and antibiotic management of community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014;33(7):1065-79.
  8. Johansson N., Kalin M., Tiveljung-Lindell A., et al. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010;50:202–209.
  9. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П., и соавт. Структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах г. Смоленска. Пульмонология 2011; 1: 5-18.
  0. Rachina S, Zakharenkov I, Dekhnich N, et al. Aetiology of severe community-acquired pneumonia and antimic-robial resistance of Steptococcus pneumoniae in adults in Russia. J Antimicrob Chemother. 2021 Feb 19:dkab014. doi: 10.1093/jac/dkab014.
  1. Mandell L.M., Wunderink R.G, Anzueto A., et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.
  2. Athlin S., Lidman C., Lundqvist A., et al. Management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults: updated Swedish guidelines 2017. Infect Dis (Lond) 2018;50(4):247-272.
  3. Климко Н.Н., Васильева Н.В. Микозы легких. В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. Т. 1, С. 549-576.
  4. Pavia A.T. What is the Role of Respiratory Viruses in Community-Acquired Pneumonia? What is the Best Therapy for Inﬂuenza and Other Viral Causes of Community-Acquired Pneumonia? Infect Dis Clin N Am 2013; 27: 157–175.
  
  5. Choi S.H., Hong S.B., Ko G.B., et al. Viral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission. Am J Respir Crit Care Med 2012;186: 325–332.
  6. Bjarnason A., Westin J., Lindh M., et al. Incidence, Etiology, and Outcomes of Community- Acquired Pneumonia: A Population-Based Study. Open Forum Infect Dis 2018;5(2):ofy010. doi: 10.1093/oﬁd/ofy010.
  7. de Roux A., Ewig S., Garcia E., et al. Mixed community-acquired pneumonia in hospitalized patients. Eur Respir J 2006; 27: 795-800.
  8. Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax 2010. doi:10.1136/thx.2009.129502.
  9. Ежлова Е.Б., Демина Ю.В., Шеенков Н.В., и соавт. Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний. Методические указания МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Москва, 2013.
  0. Иванчик Н.В., Чагарян А.Н., Сухорукова М.В., и соавт. Антибиотико-резистентность клинических штаммов Streptococcus pneumoniae в России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования “ПЕГАС 2014-2017» Клин микробиол антимикроб химиотер 2019;21(3): 230-237.
  1. Иванчик Н.В., Сухорукова М.В., Чагарян А.Н., и соавт. Антибиотико-резистентность клинических штаммов Haemophilus inﬂuenzae в России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования ПЕГАС (2014–2017 гг.). Клин микробиол антимикроб химиотер 2019; 21(4):317-323.
  2. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. and the ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59.
  3. Козлов Р.С. Пневмококки: уроки прошлого — взгляд в будущее. Смоленск: МАКМАХ, 2010, 127 с.
  4. Rubinstein E., Kollef M., Nathwani D. Pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2008;46:S378–85.
  5. Faria N.A., Oliveira D.C., Westh H. Epidemiology of emerging methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Denmark: a nationwide study in a country with low prevalence of MRSA infection. J Clin Microbiol 2005;43:1836–42.
  6. Thomas R., Ferguson J., Coombs G., et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia: a clinical audit. Respirology 2011;16:926–31.
  7. Li H.T., Zhang T.T., Huang J., et al. Factors associated with the outcome of life-threatening necrotizing pneumonia due to community-acquired Staphylococcus aureus in adult and adolescent patients. Respiration 2011;81:448–60.
  8. Gostev V., Kalinogorskaya O., Kruglov A., et al. Molecular epidemiology and antibiotic resistance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus circulating in the Russian Federation. Infect Genet Evol. 2017;53:189-194.
  9. Khokhlova O.E., Hung W.C., Wan T.W., et al. Healthcare- and Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Fatal Pneumonia with Pediatric Deaths in Krasnoyarsk, Siberian Russia: Unique MRSA»s Multiple Virulence Factors, Genome, and Stepwise Evolution. PLoS One. 2015;10(6):e0128017.
  
  0. Loewen K., Schreiber Y., Kirlew M., et al. Community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus infection: Literature review and clinical update. Can Fam Physician 2017;63(7):512-520.
  1. Edelstein I., Romanov A., Edelstein M., et al. Development and application of real-time PCR assay for detection of mutations associated with macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae directly in clinical specimens. Proceedings of 27th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Vienna, Austria. April 22-25, 2017. P#1604.
  2. Sligl W.I., Marrie T.J. Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 2013; 29: 563-601.
  3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология 2014; 14(4):13-48.
  4. Gordon C.L., Holmes N.E., Grayson M.L., et al. Comparison of immunoglobulin G subclass concentrations in severe community-acquired pneumonia and severe pandemic 2009 inﬂuenza A (H1N1) infection. Clin Vaccine Immunol 2012;19:446–8.
  5. Eisen D.P., Stubbs J., Spilsbury D., et al. Low mannose-binding lectin complement activation function is associated with predisposition to Legionnaires’ disease. Clin Exp Immunol 2007;149:97–102.
  6. Sole-Violan J., Garcia-Laorden M.I., Marcos-Ramos J.A., et al. The Fcgamma receptor IIA- H/H131 genotype is associated with bacteremia in pneumococcal community-acquired pneumonia. Crit Care Med 2011;39:1388–93.
  7. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Заболеваемость взрослого населения России в 2019 г. Часть III. Москва, 2020, 160 с.
  8. Jackson M.L., Neuzil K.M., Thompson W.W., et al. The burden of community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study Clin Infect Dis 2004; 39: 1642- 50.
  9. File T.M. Jr., Marrie T.J. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgrad Med. 2010;122(2):130-41.
  0. Ramirez J.A., Wiemken T.L., Peyrani P., et al. Adults Hospitalized With Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology, and Mortality. Clin Infect Dis 2017;65(11):1806- 1812.
  1. Статистические материалы Федеральной службы государственной статистики. Москва, 2019.
  2. Rodriguez A., Lisboa T., Blot S., et al. Mortality ICU patients with bacterial community acquired pneumonia: when antibiotics are not enough. ICM 2009; 35: 430-438.
  3. Almirall J., Mesalles E., Klamburg J., et al. Prognostic factors of pneumonia reqiring admission to the intensive care unit. Chest 1995;107:511-516.
  4. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., et al. Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA 1996;275:134-141.
  5. Трифанова Н.М., Лещенко И.В. Факторы риска летального исхода при тяжелой внебольничной пневмонии. Уральский медицинский журнал 2008; 13: 114-121.
  6. Шаймуратов Р.И. Структурный анализ причин летальных исходов пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией в стационары Татарстана.
  
  Автореф дисс. канд. Мед. наук. Санкт-Петербург, 2018.
  7. Müller B., Harbarth S., Stolz D., et al. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia. BMC Infect Dis. 2007;7:10.
  8. Zalacain R., Torres A., Celis R., et al. Community-acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicentre study. Eur Respir J 2003; 21: 294–302.
  9. Kaplan V., Angus D.C. Community-acquired pneumonia in the elderly. Crit Care Clin 2003;19: 729–748.
  0. Tamayose M., Fujita J., Parrott G., et al. Correlations between extent of X-ray inﬁltration and levels of serum C-reactive protein in adult non-severe community-acquired pneumonia. J Infect Chemother 2015;21:456–463.
  1. Schuetz P., Litke A., Albrich W.C., et al. Blood biomarkers for personalized treatment and patient management decisions in community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2013;26:159–167.
  2. Bruns A.H., Oosterheert J.J., Hak E., et al. Usefulness of consecutive C-reactive protein measurements in follow-up of severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2008;32:726–732.
  3. Nouvenne A., Ticinesi A., Folesani G., et al. The association of serum procalcitonin and high-sensitivity C-reactive protein with pneumonia in elderly multimorbid patients with respiratory symptoms: retrospective cohort study. BMC Geriatr. 2016;16:16.
  4. Chalmers J.D., Singanayagam A., Hill A.T. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med 2008;121:219–225.
  5. Nseir W., Farah R., Mograbi J., et al. Impact of serum C-reactive protein measurements in the ﬁrst 2 days on the 30-day mortality in hospitalized patients with severe community- acquired pneumonia: a cohort study. J Crit Care. 2013;28:291–295.
  6. de Jong E., van Oers J. A., Beishuizen A., et al. Efﬁcacy and Safety of Procalcitonin Guidance in Reducing the Duration of Antibiotic Treatment in Critically Ill Patients: A Randomised, Controlled, Open-Label Trial. Lancet Infect Dis 2016;16(7):819-827.
  7. Wiersinga W.J., BontenM.J., Boersma W.G., et al. Management of community-acquired pneumonia in adults: 2016 guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). The Netherlands Journal of Medicine 2018; 76(1): 1-13.
  8. Рачина С.А., Иванчик Н.В., Козлов Р.С. Особенности микробиологической диагностики при внебольничной пневмонии у взрослых. Практическая пульмонология 2016; №4: 40-47.
  9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C., et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl III): iii1-55.
  0. Garcia L.S., Isenberg H.D. Clinical microbiology procedures handbook. Editor in chief, 3d ed. and 2007 update, L.S. Garcia. 2010; Washington, DC: ASM Press. C. 2681.
  1. Рекомендации МАКМАХ «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам (2021). Доступно на сайте: https://www.antibiotic.ru/minzdrav/category/clinical-recommendations/.
  
  2. Campbell S.G., Marrie T.J., Anstey R., et al. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective observational study. Chest 2003; 123: 1142-50.
  3. Waterer G.W., Wunderink R.G. The inﬂuence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir Med 2001; 95: 78-82.
  4. Metersky M.L., Ma A., Bratzler D.W., et al. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 342-7.
  5. Writing Committee of the WHOCoCAoPI, Bautista E., Chotpitayasunondh T., et al. Clinical aspects of pandemic 2009 inﬂuenza A (H1N1) virus infection. N Engl J Med. 2010;362:1708-19.
  6. Dunn J.J., Ginocchio C.C. Can newly developed, rapid immunochromatographic antigen detection tests be reliably used for the laboratory diagnosis of inﬂuenza virus infections? J Clin Microbiol 2015;53:1790-6.
  7. Kashuba A.D., Ballow C.H. Legionella urinary antigen testing: potential impact on diagnosis and antibiotic therapy. Diagn Microbiol Infect Dis. 1996;24:129–139.
  8. Blazquez R.M., Espinosa F.J., Martinez-Toldos C.M., et al. Sensitivity of urinary antigen test in relation to clinical severity in a large outbreak of Legionella pneumonia in Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:488–491.
  9. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Тартаковский И.С., и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызванной Legionella pneumophila серогруппы 1. Пособие для врачей. Москва, 2009 г.
  0. Тартаковский И.С. Диагностика и профилактика легионеллеза. Лабораторная диагностика 2015; Спецвыпуск №6 «Лаборатория ЛПУ»: 40-3.
  1. Harris AM, Beekmann SE, Polgreen PM., et al. Rapid urine antigen testing for Streptococcus pneumoniae in adults with community-acquired pneumonia: clinical use and barriers. Diagn Microbiol Infect Dis 2014;79:454-7.
  2. Sinclair A., Xie X., Teltscher M., et al. Systematic review and meta-analysis of a urine- based pneumococcal antigen test for diagnosis of community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol. 2013; 51:2303–2310.
  3. Horita N., Miyazawa N., Kojima R., et al. Sensitivity and speciﬁcity of the Streptococcus pneumoniae urinary antigen test for unconcentrated urine from adult patients with pneumonia: a meta-analysis. Respirology. 2013; 18:1177–1183.
  4. Meduri G.U., Baselski V. The role of bronchoalveolar lavage in diagnosing nonopportunistic bacterial pneumonia. Chest 1991;100:179–190.
  5. Pereira Gomes J.C., Pedreira W.L. Jr. Jr., Araujo E.M., et al. Impact of BAL in the management of pneumonia with treatment failure: positivity of BAL culture under antibiotic therapy. Chest. 2000;118:1739–1746.
  6. Тюрин И.Е. Методы визуализации. В кн.: Респираторная медицина. 2 изд., переработанное и дополненное. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа. 2017. Т. 1, С. 245-302.
  7. Hayden G.E., Wrenn K.W. Chest radiograph vs. computed tomography scan in the evaluation for pneumonia. J Emerg Med. 2009;36:266–270.

Информация

Список сокращений
АБП – антибактериальный препарат
АБР – антибиотикорезистентность
АБТ – антибактериальная терапия
АД – артериальное давление
АТО/АОИБ – Американское торакальное общество / Американское общество по инфекционным болезням
БА – бронхиальная астма
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВП – внебольничная пневмония
ВПО – высокопоточная оксигенотерапия
ГКСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГМКСФ – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
ДН – дыхательная недостаточность
ДО – дыхательный объем
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГ – иммуноглобулин
КТ – компьютерная томография
ЛС – лекарственное средство
ЛФ – лекарственная форма
МПК – минимальная подавляющая концентрация
НИВЛ – неинвазивная вентиляция легких
НЛР – нежелательная лекарственная реакция
НП – нозокомиальная пневмония

ОГК – органы грудной клетки
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОЛС – острое легочное сердце
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ПКВ 13 – Пневмококковый антиген полисахаридный очищенный конъюгированный (АТХ J07AL02, МНН: Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций),
оригинальный препарат с торговым наименованием Превенар® 13 (вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная)
ПМП – противомикробный препарат
ПОН – полиорганная недостаточность
ППСВ 23 – Пневмококковый антиген полисахаридный очищенный (АТХ J07AL01, МНН: Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций), оригинальный препарат с торговым наименованием Пневмовакс® 23 (Вакцина пневмококковая, поливалентная)
ПРП – пенициллинорезистентный S. pneumoniae
ПРВ – полирезистентные возбудители
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
РХ – респираторный фторхинолон: левофлоксацин и/или моксифлоксацин (АТХ группа фторхинолоны)
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
СВР – системная воспалительная реакция
СД – сахарный диабет
СРБ – С-реактивный белок
СШ – септический шок
ТА – трахеальный аспират
ТВП – тяжелая внебольничная пневмония

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХБП – хроническая болезнь почек
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦС – цефалоспорин
ЧДД – частотой дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
Bacteroides spp. – Род Bacteroides
B. cepacia – Burkholderia cepacia
B. pertussis – Bordetella pertussis
СА-MRSA – внебольничный метициллинорезистентный Staphylococcus aureus
C. pneumoniae – Chlamydophila pneumoniae С. burnetii – Coxiella burnetii
C. psittaci – Chlamydophila psittaci Candida spp. – род Candida
CLSI – Институт клинических и лабораторных стандартов США
E. coli – Escherichia coli
Enterobacterales – порядок Enterobacterales
Enterococcus spp. – род Enterococcus
H. inﬂuenzae – Haemophilus inﬂuenzae
K.   pneumoniae – Klebsiella pneumoniae
L.   pneumophila – Legionella pneumophila Legionella spp. – род Legionella
M.  catarrhalis – Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae – Mycoplasma pneumoniae
M. tuberculosis – Mycobacterium tuberculosis
MRSA – метициллинорезистентный Staphylococcus aureus
MSSA – метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus
Neisseria spp. – род Neisseria
P. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa
PEEP – положительное давление на выдохе
S. aureus – Staphylococcus aureus
S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae Staphylococcus spp. – род Staphylococcus

Термины и определения

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.

Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.

Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП — отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Авдеев Сергей Николаевич	Заведующий кафедрой пульмонологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); главный внештатный пульмонолог Минздрава РФ, член-корр. РАН, профессор, д.м.н.
Дехнич Андрей Владимирович	Зам. директора научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, к.м.н.
Зайцев Андрей Алексеевич	Главный пульмонолог ФГКУ «ГВКГ имени Н.Н. Бурденко», главный внештатный пульмонолог Министерства обороны РФ, д.м.н., профессор
Козлов Роман Сергеевич	Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии, ректор ГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, президент МАКМАХ, главный внештатный специалист по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Минздрава РФ член-корр. РАН, профессор, д.м.н.
Рачина Светлана Александровна	Заведующая кафедрой госпитальной терапии № 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д.м.н.
Руднов Владимир Александрович	Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ВО “Уральский государственный медицинский университет”, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.
Синопальников Александр Игревич	Заведующий кафедрой пульмонологии ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” Министерства здравоохранения РФ, вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.
Тюрин Игорь Евгеньевич	Заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н.
Фесенко Оксана Вадимовна	Профессор кафедры пульмонологии ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” Министерства здравоохранения РФ, д.м.н.
Чучалин Александр Григорьевич	Председатель Правления РРО, академик РАН, профессор, д.м.н.

Конфликт интересов:
Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врач общей практики (семейный врач);
врач-пульмонолог;
врач-терапевт;
врач-терапевт подростковый;
врач-терапевт участковый;
врач-анестезиолог-реаниматолог;
врач-клинический фармаколог.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай- контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов:

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология».
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии, утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ 20 декабря 2012 года N 1213н.
Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести, утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 декабря 2012 года N 1658н.
Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями, утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 ноября 2012 года N 741н.
Стандарт медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae; пневмонией, вызванной Haemophilus inﬂuenzae [палочкой Афанасьева- Пфейффера]; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом легкого с пневмонией (при оказании специализированной помощи), утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 июня 2007 года N 411.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Правила получения свободно отделяемой мокроты для микробиологического (культурального) исследования:

Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры.
Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром – лучше собирать ее натощак.
Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну) в стерильный контейнер.

Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-80C до 24 ч.
Для облегчения процедуры сбора мокроты и повышения качества собираемого образца целесообразно использовать памятки для пациентов.

Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы:

Дренажные положения (постуральный дренаж).
Упражнения дыхательной гимнастики.
Вибрационный массаж грудной клетки.
Ультразвуковые ингаляции в течение 15-20 минут с использованием гипертонического раствора хлорида натрия в концентрации 3-7%. У пациентов с БА ингаляции должны проводиться с осторожностью, для предупреждения бронхоспазма целесообразно предварительно провести ингаляцию 200-400 мкг сальбутамола.

Первый этап исследования мокроты должен обязательно включать микроскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты – наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения (под увеличением Х100). При несоответствии критериям качественной мокроты дальнейшее исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал может быть значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

Правила получения ТА для микробиологического (культурального) исследования:

Для получения ТА используют систему для сбора содержимого трахеобронхиального дерева через эндотрахеальную трубку.
С этой целью стерильный катетер вакуум-аспиратора соединяют с клапанным вакуум-контролем с заглушкой на системе, другой конец системы подсоединяют к эндотрахеальной трубке.
Включают вакуум-аспиратор и собирают в пробирку системы содержимое трахеобронхиального дерева в количестве не менее 1 мл. Время сбора трахеального аспирата не должно превышать 5-10 секунд.
Отсоединяют аспиратор, эндотрахеальную трубку от системы, снимают крышку со встроенными катетерами и закрывают пробирку дополнительной завинчивающейся крышкой.
Продолжительность хранения ТА при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-80C до 24 ч.

Правила получения плевральной жидкости для микробиологического (культурального) исследования:

Очистите выбранный участок кожи 70% этиловым спиртом; затем продезинфицируйте его 1-2 % раствором иода; избыток иода удалите марлевой салфеткой, смоченной 70% спиртом во избежание ожога кожи пациента.
С тщательным соблюдением правил асептики выполните чрезкожную аспирацию для получения пробы плевральной жидкости.
Удалите любые пузырьки воздуха из шприца и немедлено перенесите пробу в стерильный пластиковый контейнер, плотно закроете его крышкой.
Продолжительность хранения плеврального пунктата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-80C до 24 ч.

Правила получения венозной крови для микробиологического (культурального) исследования:

Для сбора крови используются специальные герметично закрывающиеся стеклянные флаконы или флаконы из ударопрочного автоклавируемого пластика двух видов, содержащие питательную среду (для выявления аэробов и анаэробов).
С целью бактериологического исследования до АБТ забираются 2 образца венозной крови с интервалом 20-30 минут из различных периферических вен — например, левой и правой локтевой вены. Один образец помещается во флакон для выделения аэробов, другой для выделения анаэробов.
Объем крови при каждой венепункции должен составлять не менее 10 мл.
При получении образцов крови необходимо соблюдать следующую последовательность действий:

Произвести дезинфекцию кожи в месте венепункции циркулярными движениями от центра к периферии дважды 70% раствором спирта или 1-2% раствором йода.
Дождаться полного высыхания дезинфектанта. Не касаться места венепункции после обработки кожи.
Произвести получение крови шприцем и асептически перенести ее во флакон с транспортной средой непосредственно через резиновую пробку.
Удалить оставшийся йод с поверхности кожи после венепункции, чтобы избежать ожога.

До момента транспортировки образец вместе с направлением хранится при комнатной температуре или в термостате. Необходимо стремиться к тому, чтобы время доставки образца в лабораторию не превышало 2 ч.

Микробиологическое (культуральное) исследование предполагает посев клинических образцов на селективные и дифференциально-диагностические среды, их последующую идентификацию с помощью различных методов (биохимические тесты, время-пролетная масс-спектрометрия) и определение чувствительности выделенных изолятов к АБП системного действия в соответствии с российскими клиническими рекомендациями [61].

Правила получения респираторных мазков для обследования на грипп и другие респираторные вирусы методом ПЦР

Перед процедурой нельзя в течение 6 ч использовать медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку и препараты для рассасывания во рту.
Мазки у пациента берут двумя разными зондами сначала со слизистой нижнего носового хода, а затем из ротоглотки, при этом концы зондов с тампонами после взятия мазков последовательно помещаются в одну пробирку объемом 1,5-2 мл с 0,5 мл транспортной среды.
Для получения респираторного мазка со слизистой носоглотки, если полость носа заполнена слизью, рекомендуется провести высмаркивание.
Сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном или назофарингеальный велюр-тампон на пластиковом аппликаторе вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2–3 см до нижней раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (5 см).
После получения материала конец зонда с тампоном опускают на глубину 1 см в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой, и конец зонда отламывают, придерживая крышкой пробирки. Пробирку герметично закрывают.
Для получения респираторного мазка из ротоглотки необходимо предварительно прополоскать полость рта кипяченой водой комнатной температуры.
Мазки из ротоглотки берут сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, аккуратно прижимая язык пациента шпателем.
После получения материала рабочую часть зонда с тампоном помещают в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой и зондом с мазком из носоглотки. Конец зонда с тампоном (1 см) отламывают, придерживая крышкой пробирки с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть пробирку.
Транспортировка образца в лабораторию осуществляется в течение 2 ч при комнатной температуре. Допускается хранение образца в течение 3 сут. при температуре 2–8°С.

Характеристика основных классов ПМП системного действия

Бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП

Бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения [1, 2, 33, 90-92]. Несмотря на рост резистентности S. pneumoniae к бета- лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной ПРП [22]. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета при адекватном режиме дозирования не установлено связи между резистентностью к бета-лактамным АБП: пенициллинам и худшими исходами лечения ВП.

Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин** и его комбинации с ингибиторами b-лактамаз — амоксициллин+клавулановая кислота**. Амоксициллин** обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, действует на штаммы H. inﬂuenzae, не продуцирующие b-лактамазы, отличается благоприятным профилем безопасности.

Преимуществом амоксициллина+клавулановая кислота, ампициллина+сульбактам является активность в отношении b-лактамазопродуцирующих штаммов H. inﬂuenzae, ряда энтеробактерий, метициллин-чувствительных штаммов S. aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам b- лактамазы. Амоксициллин** в дозе 1 г 3 раза в сутки сохраняет активность в отношении ряда ПРП, вызывающих ВП [11, 22]. Оксациллин** может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S. aureus.

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения – цефотаксим** и цефтриаксон**, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ряда ПРП, H. inﬂuenzae, ряда энтеробактерий [33]. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона** является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Одним из недостатков цефалоспоринов III поколения является низкая природная активность в отношении S. aureus [92].

Наиболее существенным преимуществом цефтаролина фосамила** (цефалоспорин из группы антиMRSA цефемов) является высокая активность в отношении S. pneumoniae, в т.ч. изолятов, резистентных к амоксициллину**, цефтриаксону**, макролидам и фторхинолонам, а также действие на MRSA [94].

Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (например, цефтазидим**) используются при инфицировании P. aeruginosa; цефазолин** может назначаться при ВП, вызванной метициллин-чувствительным S. aureus [1,33,91].

Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпирической АБТ ВП принадлежит эртапенему**, обладающему высокой активностью в отношении большинства “типичных” бактериальных возбудителей, за исключением MRSA и P. aeruginosa [33,92]. Имипенем+циластатин** и меропенем** являются препаратами выбора при подозрении на инфицирование P. aeruginosa [33]. Все перечисленные выше карбапенемы могут использоваться у пациентов с факторами риска аспирации, данная группа АБП системного действия сохраняет активность против БЛРС-продуцирующих энтеробактерий.

Достаточно высокой активностью в отношении пневмококков, неспорообразующих анаэробов и грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa, обладает пиперациллин+тазобактам [92]. Он может использоваться в режимах эмпирической терапии ТВП у пациентов с факторами риска синегнойной инфекции и при наличии аспирации.

Основным недостатком всех b-лактамных антибиотиков является отсутствие или низкая активность в отношении M. pneumoniae, L. pneumophila, хламидий и хламидофил.

Макролиды

Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila [1,93]. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин** и кларитромицин**, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с b- лактамными антибиотиками.

Перечисленные макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae [1,90].

В нескольких наблюдательных исслеваниях и основанном на их результатах метаанализе у пациентов с тяжелой ВП комбинация бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП с макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП с фторхинолоном [95]. Это может быть связано с наличием у указанных макролидов дополнительных неантимикробных эффектов (противовоспалительная, иммуномодулирующая активность).

Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S. pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП с бактериемией [96]. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H. inﬂuenzae и практически полное отсутствие таковой в отношении энтеробактерий [92].

Фторхинолоны

Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые РХ левофлоксацин** и моксифлоксацин**, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая ПРП, b- лактамазопродуцирующие штаммы H. inﬂuenzae, причём их активность в отношении микоплазм, хламидофил и S.aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацин**, офлоксацин** и др.) [ 91, 92].

Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).

Фторхинолоны являются препаратами выбора при болезни легионеров, наряду с макролидами могут использоваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci [1, 33]. Ципрофлоксацин** и левофлоксацин** применяются у пациентов с факторами риска/подтвержденным инфицированием P. aeruginosa [33].

Препараты других групп

Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин**. Он характеризуется хорошей активностью в отношении M. pneumoniae, C. pneumoniae и невысоким уровнем вторичной резистентности H. inﬂuenzae в РФ. Высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.

Ванкомицин** характеризуется высокой активностью в отношении полирези- стентных грамположительных микроорганизмов, в первую очередь MRSA и S. pneumoniae [92]. Препарат может назначаться пациентам с предполагаемым или подтвержденным инфицированием MRSA, а также использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, вызванной полирезистентными S. pneumoniae. Следует отметить, что ванкомицин** отличает вариабельная фармакокинетика, его применение должно сопровождаться проведением терапевтического лекарственного мониторинга; в случае инфицирования изолятами S. aureus с МПК

1,5 мкг/мл возрастает риск клинической неудачи при стандартном режиме дозирования [97].

Основное клиническое значение линезолида** при ВП, как и ванкомицина**, связано с высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в т.ч. ПРП) и MRSA [92]. Наряду с ванкомицином** линезолид** может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, включая случаи инфицирования ПРП, а также назначаться пациентам с MRSA-инфекцией [33]. Преимуществами линезолида** в случае инфицирования MRSA по сравнению с ванкомицином** является меньший риск нефротоксического эффекта, более предсказуемая фармакокинетика, а также наличие пероральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат в режиме ступенчатой терапии.

Среди аминогликозидов (АТХ J01G) у пациентов с ТВП определенное значение имеют препараты II-III поколения (амикацин**, гентамицин** и др.), обладающие значимой активностью против P. aeruginosa [33]. Следует отметить, что аминогликозиды не активны в отношении S. pneumoniae, создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно развитие ряда серьезных нежелательных лекарственных реакций. В связи с этим показания к применению данной группы ЛС у пациентов с ВП строго ограничены – они могут назначаться как компонент эмпирической терапии у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa, либо использоваться для этиотропной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter spp. (также в комбинации с b-лактамами или фторхинолонами).

Линкозамиды (в первую очередь клиндамицин**) могут использоваться при подтвержденном инфицировании MSSA, а также предполагаемой аспирации (в составе комбинированной терапии) [33]. Сравнительная активность АБП системного действия в отношении ключевых бактериальных возбудителей ВП представлена в таблице 1.

Противовирусные препараты

Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое значение при ВП принадлежит ингибиторам нейраминидазы – осельтамивиру** и занамивиру, обладающих высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.

Использование ингибиторов нейраминидазы критическим пациентам, инфицированным вирусами гриппа, улучшает прогноз, а также сокращает продолжительность выделения вируса, причем эффективность препаратов выше при их раннем назначении (

48 ч с момента появления симптомов) [98, 99]. Среди циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А (H3N2, H1N1) устойчивые к осельтамивиру** изоляты встречаются редко, они, как правило, сохраняют чувствительность к занамивиру.

Осельтамивир** и занамивир обладают сопоставимой эффективностью при гриппе, однако у критических пациентов, нуждающихся в ИВЛ, препаратом выбора является выпускающийся в пероральной лекарственной форме осельтамивир** [33]. Занамивир также должен с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой ввиду потенциального риска усиления бронхообструкции.

Таблица 1. Активность АБП системного действия в отношении ключевых возбудителей ВП [92]

Название препарата	ПЧП	ПРП	H. influenzae	M. pneumoniae C. pneumoniae	Legionella spp.	S. aureus (MSSA)	S. aureus (MRSA)	Enterobac- terales
Амоксициллин	+++	++	+++	0	0	0	0	0
Амоксициллин+клавулановая кислота, Ампициллин+сульбактам	+++	++	+++	0	0	++	0	+
Пиперациллин+тазобактам	+++	0	+++	0	0	++	0	+++
Оксациллин**	0	0	0	0	0	+++	0	0
Цефотаксим, цефтриаксон	+++	++	+++	0	0	+	0	++
Цефтазидим**	+	0	+++	0	0	0	0	++
Цефепим**	+++	++	+++	0	0	+++	0	++
Цефтаролина фосамил**	+++	+++	+++	0	0	+++	++	++
Эртапенем**	+++	++	+++	0	0	++	0	+++
Имипенем+циластатин, меропенем	+++	++	+++	0	0	+++	0	+++
Макролиды	++	+	+	+++	+++	++	0	0
Моксифлоксацин**	+++	+++	+++	+++	+++	+++	+	++
Левофлоксацин**	++	++	+++	+++	+++	++	+	++
Ципрофлоксацин**	+	+	+++	++	+++	+	0	+++
Ванкомицин**	+++	+++	0	0	0	++	+++	0
Линезолид**	+++	+++	0	0	0	+++	+++	0
Аминкацин	0	0	+	0	0	+	0	+++
Клиндамицин**	++	+	+	0	0	++	+	0

Примечание: +++ — высокая активность, подтверждённая клиническими данными, может быть препаратом выбора; ++ — активность, подтверждённая клиническими данными, может быть препаратом альтернативы, + — низкая активность ПМП системного действия; 0 — отсутствие клинически значимой активности (в некоторых случаях активность только in vitro);
¹ при отсутствии активности против грам(-) анаэробов препарат расценивается как неактивный

Режимы дозирования АМП (нормальная функция печени и почек)

Примечание:
1C точки зрения соотношения пользы/риска однократное введение всей суточной дозы является предпочтительным.
²при МПК 1,5 или 2 мкг/мл обосновано увеличение суточной дозы до 3-4,5 г (нагрузочная доза 25-30 мг/кг)
³при лечении ВП, вызванной ПРП, целесообразно назначать в дозе не менее 6 г/сут
⁴при ВП, вызванной MRSA, более эффективным может быть увеличение дозы до 600 мг 3 р/сут
⁵при лечении ВП, вызванной ПРП, целесообразно назначать в дозе не менее 4 г/сут
⁶ режим дозирования 1 г в/в каждые 12 ч официально не зарегистрирован, но с точки зрения исследований фармакодинамики/фармакокинетики у пациентов с тяжелой ВП может быть предпочтительным

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Этиотропная АБТ ВП

¹рекомендовано проводить скрининг чувствительности S. pneumoniae к бензилпенициллину** (диск 1 мкг оксациллина** или определение МПК бензилпенициллина**); в случае чувствительности к бензилпенициллину** изолят рассматривается как чувствительный ко всем антипневмококковым бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП; в случае резистентности необходимо определение МПК каждого АБП системного действия
²выбор оптимальной терапии целесообразно проводить с учетом определения МПК каждого конкретного бета-лактамного АБП: пенициллина и другого бета-лактамного АБП
³только при нетяжелой ВП и возможности перорального приема АБП системного действия
⁴цефотаксим** должен назначаться в дозе не менее 6 г/сут, цефтриаксон** – 4 г/сут
⁵эффективность ванкомицина** документирована в случае MRSA с МПК ≤ 1 мкг/мл; при МПК 1,5 или 2 мкг/мл обосновано увеличение суточной дозы или назначение других АБП системного действия
⁶только при подтвержденной чувствительности возбудителя
⁷надежных режимов АБТ P. aeruginosa не существует, необходимо ориентироваться на результаты определения чувствительности возбудителя в конкретной клинической ситуации

Алгоритм обследования пациента с ВП

Таблица 1. Диагностический алгоритм обследования пациентов с ВП

Амбулаторное лечение	Стационарное лечение
Анамнез	Анамнез
Жалобы	Жалобы
Физическое	Физическое обследование
обследование	Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ крови	Биохимический общетерапевтический анализ крови, в т.ч. биомаркеры
Рентгенография ОГК*	воспаления (СРБ, ПКТ — при ТВП)
Пульсоксиметрия	Рентгенография ОГК*
Оценка прогноза,	Пульсоксиметрия
выбор места лечения	ЭКГ в стандартных отведениях
	УЗИ плевральной полости (подозрение на экссудативный плеврит)

* По показаниям и при ТВП – КТ ОГК

Таблица 2. Рекомендации по обследованию госпитализированных пациентов с ВП

Метод исследования	3-4 день лечения	Окончание АБТ	Амбулатор- ный этап
Жалобы	Х1	Х	Х
Физическое обследование	Х1	Х	Х
Общий (клинический) анализ крови	Х	Х2	Х2
Биохимический общетерапевтический анализ крови, в т.ч. СРБ	Х3	Х2
Рентгенография/КТ ОГК			Х
Пульсоксиметрия	Х1	Х1
ЭКГ в стандартных отведениях	Х2
УЗИ плевральной полости	Х5	Х5	Х5
УЗИ легких (ТВП)	Х	Х
Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или ТА на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	Х2
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (ТВП)	Х2	Х2
Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (ТВП)		Х2
Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (ОДН и SpO₂ < 90%)	Х2	Х2
Оценка критериев клинической стабильности	Х4
Оценка критериев достаточности АБТ		Х

выполняется ежедневно до нормализации показателей
при наличии клинически значимых изменений в предыдущем анализе
целесообразно определение СРБ, остальные параметры — при клинически значимых изменениях

ежедневно до перевода на пероральный прием АБП системного действия
при наличии показаний

Алгоритм выбора эмпирической АБТ ВП в стационаре

1. Нетяжелая ВП

¹Амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+1 сульбактам**

Приложение В. Информация для пациента

Пневмония – острое заболевание, при котором в легких развивается воспаление. Это воспаление вызывается микроорганизмами (возбудителями), чаще всего бактериями, такими, например, как пневмококк или микоплазма. Реже пневмонию вызывают вирусы (например, вирус гриппа); иногда бактерии и вирусы могут обнаруживаться у пациентов с пневмонией одновременно. Пневмонию называют внебольничной, если она развилась за пределами больницы или другого лечебного учреждения.

Микроорганизмы чаще всего попадают в легкие через дыхательные пути (трахею, бронхи). При этом пневмония возникает только в том случае, если организм человека не может своевременно удалить возможного возбудителя (например, ослаблен иммунитет, в легкие попало большое количество бактерий), либо он является очень агрессивным. Пневмония может развиваться в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых людей (особенно старше 65 лет), а также при наличии хронических сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких. Развитию пневмонии способствует переохлаждение, курение, злоупотребление алкоголем, прием лекарств, угнетающих иммунитет.

В результате воспаления в легких скапливается секрет, который может нарушать обмен кислорода и углекислого газа и приводить к появлению одышки (затрудненного дыхания). При пневмонии воспаление часто распространяется на бронхи, что может приводить к появлению кашля и мокроты, а также плевру (серозная оболочка, покрывающая легкие). Это сопровождается появлением болей в груди при кашле, дыхании. При воспалении легких у большинства пациентов наблюдается повышение температуры (обычно выше 380C), ознобы, слабость, повышенная утомляемость, сильное потоотделение по ночам. Развитию заболевания могут предшествовать симптомы простуды (боли в горле, насморк и др.). Пневмония, в свою очередь, может привести к ухудшению течения имеющихся хронических заболеваний.

Пневмония – серьезное заболевание, которое при несвоевременной диагностике или неправильном лечении может приводить к развитию осложнений и даже смерти. Поэтому если Вы подозреваете у себя воспаление легких, то нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Для диагностики пневмонии используются разные методы. При подозрении на воспаление легких врач подробно Вас расспросит, выполнит общий осмотр и аускультацию (прослушивание) легких с помощью специального прибора. Дополнительно Вам выполнят ряд анализов (обычно анализы крови), а в случае лечения в больнице Вас могут попросить собрать мокроту для исследования, чтобы выявить микроорганизм, вызвавший заболевания. Для подтверждения изменений в легких и оценки их распространенности Вам выполнят рентгенографию грудной клетки.

После установления диагноза врач определит, где Вам лучше лечиться – амбулаторно или в больнице – и назначит лечение. Большинство пациентов не нуждаются в госпитализации и могут находиться дома, соблюдая рекомендации врача.

При воспалении легких основными лекарственными средствами являются антибиотики (лекарства, которые уничтожают или тормозят размножение бактерий). Они назначаются всем пациентам с пневмонией. Врач выберет подходящий для Вас препарат и способ его введения. Обычно, если пневмония лечится амбулаторно, антибиотик назначается внутрь, в стационаре в течение нескольких дней антибиотики вводятся внутривенно или внутримышечно, а дальше продолжается их прием внутрь. Длительность лечения антибиотиками обычно составляет 7 дней. Однако, Вам может понадобится и более продолжительный курс лечения. Этот вопрос будет решать врач, который, при необходимости, выполнит Вам дополнительные исследования.

При высокой температуре (>38,50C) Вам могут назначить, например, парацетамол** или ибупрофен**, а при кашле с трудноотделяемой мокротой — муколитические препараты (например, амброксол**, ацетилцистеин**). Некоторым пациентам с пневмонией, госпитализированным в стационар, может потребоваться дополнительный кислород (подается с помощью маски или специальных трубок — канюль).

При пневмонии рекомендуется также временно ограничить чрезмерную физическую нагрузку и пить достаточное количество жидкости.

Для того, чтобы предупредить пневмонию, важно выполнять общие мероприятия по укреплению здоровья – прекращение курения, регулярные физические нагрузки, достаточное и сбалансированное питание. Некоторым пациентам, относящимся к группе повышенного риска развития осложнений гриппа, будет предложена ежегодное введение вакцины для профилактики гриппа, а пациентам с высокой вероятностью развития серьезных пневмококковых инфекций – вакцинация вакцинами для профилактики пневмококковых инфекций.

Залогом успеха лечения воспаления легких является дисциплинированное соблюдение рекомендаций и назначений врача в полном объеме.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза и тяжести ВП

Название на русском языке: Шкала PORT (PSI)

Оригинальное название: Шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) или индекс тяжести пневмонии (PSI)

Источник (публикация с валидацией): Fine M., Auble T., Yealy D. et al. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia. N. Engl. J. Med. 1997; 336 (4): 243–250.

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить)

Назначение: оценка риска неблагоприятного исхода при внебольничной пневмонии (ВП)

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза

Таблица 1. Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза

Таблица 2. Классы риска и клинический профиль пациента с ВП

Ключ (интерпретация): шкала содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяется путем стратификации пациента в одну из пяти групп. Для этого используется двухступенчатая система подсчета баллов, основанная на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. В ходе разработки и дальнейшей валидации шкалы исследователи установили, что показатели летальности составляют: для I класса – 0,1–0,4%; II класса – 0,6–0,7%; III класса – 0,9–2,8%; IV класса – 8,5–9,3%; V класса — 27,0 –31,1%

Пояснения: ВП обычно ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, соответственно, важно проводить оценку риска летального исхода у пациентов.

Название на русском языке: Шкала CURB/CRB-65

Оригинальное название: CURB-65 (confusion, urea, respiratory rate, blood pressure); СRB-65 (confusion, respiratory rate, blood pressure)

Источник (публикация с валидацией):

Lim W., van der Eerden M., Laing R. et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003; 58 (5): 377–382.
Bauer T., Ewig S., Marre R. et al. CRB-65 predicts death from community acquired pneumonia. J. Intern. Med 2006; 260 (1): 93–101.

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить)

Назначение: оценка риска неблагоприятного исхода при ВП

I. Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65

II. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

Ключ (интерпретация): подход оценки риска неблагоприятного исхода при ВП, предполагающий анализ пяти признаков:

нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л (только для шкалы CURB-65);
тахипноэ ≥ 30/мин;
снижение систолического артериального давления (АД) < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.;
возраст пациента ≥ 65 лет.

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл. Общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра – азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных пациентов и в приемном отделении медицинской организации

Пояснения: Шкалы CURB/CRB-65 имеют высокую значимость при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП.

Название на русском языке: Критерии ТВП АТО/АОИБ, 2007 г.

Оригинальное название: Критерии ТВП Американского торакального общества / Американского общества по инфекционным болезням в 2007 г. (2007 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Criteria for Defining Severe Community-acquired Pneumonia)

Источник (публикация с валидацией):

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44:S27–S72.
Brown SM, Jones BE, Jephson AR, et al. Validation of the Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society 2007 guidelines for severe community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2009;37:3010–3016.
Phua J, See KC, Chan YH, et al. Validation and clinical implications of the IDSA/ATS minor criteria for severe community-acquired pneumonia. Thorax. 2009;64:598–603
Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, et al. Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care. Clin Infect Dis. 2011;53:503–511

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить)

Назначение: выявление пациентов с ТВП, которые нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ путем оценки “больших” и “малых” критериев, ассоциированных с ростом летальности

Критерии ТВП АТО/АОИБ, 2007 г.

¹дополнительные критерии – гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов
²остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8

Ключ (интерпретация): Алгоритм АТО/АОИБ основан на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев, ассоциированных с повышением летальности при ВП. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ. При принятии решения, особенно в спорных ситуациях наряду с девятью “малыми” могут учитываться дополнительные критерии (см. выше).

Пояснения: Критерии ТВП АТО/АОИБ позволяют выделить пациентов с ТВП и оценить потребность их направления в ОРИТ.

Название на русском языке: Шкала SMART-COP/SMRT-CO

Оригинальное название: SMART-COP (systolic blood pressure, multilobar infiltration, albumin, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygenation, pH); SMRT-CO (systolic blood pressure, multilobar infiltration, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygenation);

Источник (публикация с валидацией):

Charles P., Fine M., Ramirez J. et al. Validation of SMART-COP: a pneumoniae severity assessment tool for predicting with patients will need intensive respiratory or inotropic support (IRIS). In: 47th ICAAC. Chicago; 2007:Abstr: L1156a.
Charles P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: A tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2008; 47 (3): 375–384.
Chalmers J., Singanayagam A., Hill A. Predicting the need for mechanical ventilation and / or inotropic support for young adults admitted to the hospital with community-acquired pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2008; 47 (12):1571–1574.

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить)

Назначение: оценка тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня артериального давления

I. Оцениваемые параметры в шкале SMART-COP/SMRT-CO

* Не оцениваются в шкале SMRT-CO

II. Интерпретация SMART-COP

III. Интерпретация SMRT-CO

Ключ (интерпретация): Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в интенсивных методах лечения: респираторной поддержке и вазопрессорах. Модифицированный вариант шкалы SMRT-CО не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови. Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров по шкале SMART-COP является высоким при наличии 5 и более баллов, по шкале SMRT-CO — при наличии 3 и более баллов

Пояснения: Шкала SMART-COP/SMRT-CO позволяет оценить потребность направления пациентов в ОРИТ.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Термины и определения

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся поражением легочной паренхимы с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации [1, 2].

Дыхательная недостаточность (ДН) — патологический синдром, которым система органов дыхания неспособна обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови (PaO₂<60 мм рт.ст. и/или PaCO₂≥50 мм рт.ст.). [3].

Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции или доказательствами микробной диссеминации [4].

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) — особая форма пневмонии, осложненная выраженной острой дыхательной недостаточностью и/или сепсисом [5, 6].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1 Этиология

Представления об этиологии внебольничной пневмонии (ВП) меняются ввиду ряда причин, таких как широкое внедрение пневмококковой вакцинации, осознание роли различных вирусов в развитии пневмонии, распространение антибиотикорезистентности, старение популяции, а также совершенствование диагностических технологий [7].

Существенное влияние на этиологическую структуру ТВП как на уровне отдельных населенных пунктов и регионов, так и глобально могут вносить эпидемические вспышки и пандемии. Примером является пандемия инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа, локальные эпидемические вспышки инфекций, вызванных отдельными возбудителями, такими как Legionella pneumophila, вирус MERS и др.

Несмотря на расширение возможностей микробиологической диагностики, примерно у половины госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией этиологический диагноз остается неустановленным [8].

Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, многочисленные респираторные вирусы, энтеробактерии, Staphylococcus aureus и Legionella pneumophila [9, 10]. Поскольку у одного пациента могут выявляться и бактериальные патогены, и респираторные вирусы, важно понимать, что в настоящее время нет достаточно точных диагностических тестов, применяемых в рутинной практике, для дифференциации бактериальной и вирусной этиологии пневмонии.

S. pneumoniae — самый частый возбудитель, на его долю приходится около 30% случаев ТВП установленной этиологии (табл. 1). M. pneumoniae и C. pneumoniae нетипичны для внебольничной пневмонии тяжелого течения. H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); энтеробактерии (K. pneumoniae, E. coli и др.) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени [5, 11].

Таблица 1. Частота выявления возбудителей ВП у пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (до появления SARS-CoV-2) [17]

Возбудитель	Частота выявления, %
S. pneumoniae	28
Legionella spp.	12
S. aureus	9
Enterobacterales	9
C. burnetii	7
H. influenzae	7
C. pneumoniae	4
P. aeruginosa	4
Респираторные вирусы	3
M. pneumoniae	2
Не установлен	45

S. aureus чаще ассоциируется с развитием пневмонии на фоне гриппа или после него, у лиц пожилого возраста, внутривенных наркоманов; P.aeruginosa — у пациентов с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением системных глюкокортикостероидов (ГКС), предшествующей длительной антибактериальной терапией (АБТ) (табл. 2) [5, 11].

Значимость L.pneumophila существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска (табл. 2).

Вероятность инфицирования анаэробами полости рта существует при доказанной или предполагаемой аспирации, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульта), дисфагии, алкоголизме [5, 11].

Частота встречаемости других бактериальных возбудителей (C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis и др.) не превышает 2—3% [9].

Внебольничную пневмонию помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека [12, 13]. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный или эпидемический характер. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного повреждения легких) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа).

Тяжелое течение вирусной пневмонии характерно для лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний [12—14].

У 10—30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например, S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae) либо их сочетанием с респираторными вирусами [9, 10, 14—17].

Выделение из мокроты таких микроорганизмов, как коагулазонегативные стафилококки, стрептококки группы viridans, энтерококки, Neisseria spp., Candida spp. с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей [18].

1.2.2 Антибиотикорезистентность возбудителей ТВП

Из сведений по эпидемиологии антибиотикорезистентности для выбора стартовой эмпиричестой терапии наибольшее значение имеют локальные/региональные данные по чувствительности S. pneumoniae. Для S. aureus, Enterobacterales, P. aeruginosa данные по чувствительности малоспецифичны, необходима оценка факторов риска (табл. 2), для L. pneumophila проблема антибиотикорезистентности на настоящий момент неактуальна.

Таблица 2. Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП [5, 11]

Заболевание/фактор риска	Вероятныей возбудитель
ХОБЛ/курение	H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ)
Декомпенсированный СД	S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии
Эпидемия гриппа	Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Алкоголизм	S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae)
Подтвержденная или предполагаемая аспирация	Энтеробактерии, анаэробы
Бронхоэктазы, муковисцидоз	P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Использование внутривенных наркотиков	S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице	Legionella spp.
Тесный контакт с птицами	C. psittaci
Тесный контакт с домашними животными (например, работа на ферме)	C. burnetii
Коклюшеподобный кашель >2 нед	B. pertussis
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)	Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых	S. pneumoniae, энтеробактерии, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы
Вспышка в организованном коллективе	S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирусы

Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в Российской Федерации (РФ), выделенных у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в 2014—2017 гг., представлены в табл. 3.

Таблица 3. Чувствительность клинических изолятов S. pneumoniae к антибактериальным препаратам в РФ (многоцентровое исследование ПеГАС, 2014—2017 гг., n=519) [20]

Антибактериальный препарат	Распределение изолятов по категориям, %	МПК, мг/л
Ч	У	Р	50%	90%
Азитромицин	67,8	1,2	31,0	0,06	128
Ампициллин*	74,8	11,0	14,3	0,03	4
Бензилпенициллин	65,1	28,9	6,0	0,03	2
Ванкомицин	100,0	0	0	0,25	0,25
Кларитромицин	68,6	2,9	28,5	0,03	128
Клиндамицин	85,9	0	14,1	0,03	128
Ко-тримоксазол	59,0	7,3	33,7	1	8
Левофлоксацин	99,6	0	0,4	0,5	1,0
Линезолид	100,0	0	0	0,5	1
Моксифлоксацин	99,6	0	0,4	0,06	0,125
Тетрациклин	66,1	0,8	33,1	0,125	16
Цефтриаксон	79,0	15,6	5,4	0,03	2
Цефтаролин	98,1	0	1,9	0,008	0,125
Эртапенем	93,6	0	6,4	0,015	0,5

Примечание. МПК — минимальная подавляющая концентрация, Ч — чувствительные, У — чувствительные при увеличенной экспозиции, Р — резистентные (согласно критериям EUCAST v.9.0); * — результат применим для амоксициллина и амоксициллина/клавуланата.

В РФ отмечается снижение чувствительности пневмококков к β-лактамным антибиотикам. Так, частота резистентности высокого уровня при сравнении периодов 2000—2003 гг. и 2014—2017 гг. возросла для пенициллина с 0 до 6,3% (5,8 против 27,9% чувствительны при увеличенной экспозиции), для аминопенициллинов — с 0,9 до 14,3%, для цефтриаксона — с 0,2 до 5,4% (0,6 против 15,6% чувствительны при увеличенной экспозиции) [19]. В целом наиболее активным в отношении S. pneumoniae β-лактамом, включая штаммы, устойчивые к бензилпенициллину, аминопенициллинам и цефтриаксону, являлся цефтаролина фосамил.

Около 30% изолятов S. pneumoniae в РФ устойчивы к макролидам, к респираторным хинолонам большинство штаммов чувствительно, к линезолиду и ванкомицину устойчивых штаммов выявлено не было (табл. 3).

Несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных возбудителей может существенно отличаться в отдельных регионах/городах, поэтому при выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам (АМП). Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные факторы риска антибиотикорезистентности. Факторами риска выявления пенициллинорезистентных пневмококков (ПРП) являются проживание или недавнее посещение регионов с высокой частотой ПРП, возраст старше 65 лет, лечение β-лактамами в предшествующие 3 мес, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения [21, 22].

Проблемой, способной оказать существенное влияние на стратегию эмпирической АБТ тяжелой ВП, является распространение внебольничных метициллинорезистентных S. aureus (CA-MRSA) [23—25]. В США и ряде других стран инфицирование CA-MRSA часто встречается у молодых, ранее здоровых лиц, характеризуется развитием тяжелой некротизирующей пневмонии, серьезных осложнений (пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.) и высокой летальностью. CA-MRSA устойчивы к β-лактамам, за исключением цефтаролина фосамила, но обычно сохраняют чувствительность к другим классам антибактериальных препаратов (АБП) (линкозамиды, респираторные хинолоны, ко-тримоксазол, линезолид, ванкомицин). В целом для РФ характерна относительно низкая частота MRSA при внебольничных инфекциях. По данным ресурса «Карта антибиотикорезистентности», за период 2010—2017 гг. устойчивыми к оксациллину были 6,9% внебольничных изолятов S. aureus [19].

Данные по чувствительности внебольничных респираторных изолятов энтеробактерий и P. aeruginosa крайне ограниченны и малоспецифичны. По данным ресурса «Карта антибиотикорезистентности», за период 2010—2017 гг. чувствительными к цефалоспоринам III поколения были 46,8% респираторных внебольничных изозятов K. pneumoniae и E. coli, к амоксициллину/клавуланату — 49,5%, к фторхинолонам — 51,8%, к эртапенему — 92,7%, к меропенему и цефтазидиму/авибактаму — 100% [19].

1.2.3 Патогенез

Тяжесть пневмонии определяется двумя одновременно текущими процессами: иммунной и тканевой устойчивостью [26]. Под иммунной устойчивостью понимают механизмы, направленные на киллинг или элиминацию живых возбудителей инфекции. Под тканевой устойчивостью понимают совокупность механизмов, направленных на переживание стресса, вызванного этой инфекцией: ограничение тканевых поражений, связанных с патогеном или его взаимодействием с механизмами собственной иммунной устойчивости [27—30].

Иммунологическая устойчивость

Ключевую роль в устранении внеклеточных бактерий и грибов, активации эпителия легких играет IL-17 [30—32], действие которого реализуется через клеточный рецептор IL-17RA, поэтому лица с мутациями IL-17RA имеют высокую чувствительность к бактериальной пневмонии [33]. Экспрессия IL-17RA выявлена на многих типах клеток, однако экспериментальные мутации IL-17RA в эпителии легких избирательно приводили к повышению бактериальной нагрузки при пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae [32].

Индукция синтеза эпителиальными клетками белка, активирующего нейтрофилы (CXCL5), приводит к усилению тканевой инфильтрации легких нейтрофилами [34, 35]. Транскриптомный профиль экспериментальных животных с пневмококковой пневмонией показал, что повышение CXCL5 связано только с одним из сотен генов эпителиальных клеток [36]. Другой специфический эпителиальный продукт — трансмембранный секретируемый активатор нейтрофилов 1 (Sectm1) — стимулирует инфильтрацию нейтрофилов с помощью хемокина CXCL2, синтезируемого макрофагами, и также приводит к усилению воспаления [36]. Модуляция этих механизмов врожденного иммунитета эпителия способна создавать протективный эффект при различных респираторных инфекциях, в том числе на фоне глубокой иммунной супрессии [37, 38].

Лимфоциты и моноциты легких являются источником и целью цитокинов, активирующих и супрессирующих эпителиальные клетки [39]. При пневмонии, вызванной Klebsiella, синтез TNF-α приводил к появлению лимфоцитов 3 типа (ILC3), которые стимулируют клетки эпителия легких хемокином CCL20, что приводило к усилению инфильтрации легких лимфоцитами [40]. Например, при инфекции, вызванной респираторно-синтициальным вирусом, различные цитокины (тимический стромальный лимфопоэтин, TSLP) стимулируют лимфоциты (ILC2s), которые, в свою очередь, синтезируют другие цитокины (IL-13), активирующие эпителиальные клетки, что приводит к образованию мокроты [41].

Прижизненная визуализация инварианта натуральных киллерных Т-клеток (iNKT) в эксперименте выявила новые пути перемещения лимфоцитов: большинство iNKT в неинфицированных легких находится в сосудах, но при инфекции или воспалении немедленно запускается их диапедез [42]. Антигенная презентация дендритными клетками небольшого количества iNKT первоначально в интерстиции приводит к локальной экстравазации нейтрофилов, эти мигрирующие нейтрофилы синтезировали CCL17, что приводило к миграции iNKT из сосудов в ткани. Блокирование CCL17 нарушает рекрутирование iNKT и бактериальный клиренс, подтверждая, что эта вновь открытая динамика лейкоцитов является функционально важной.

Роль лимфоцитов и концепция новой иммунологической «нормы» устойчивости против микробов разрабатывается в последние годы и особенно важна для пневмонии, так как включает управление иммунологической памятью, которая может быть гетеротипичной и/или концентрироваться в легких [26, 27, 29]. В эксперименте разрешение пневмококковой пневмонии происходило в результе активации клеток памяти Th17, обеспечивающих гетеротипическую защиту против различных серотипов пневмококков в легких [43]. Активация Th17 способна защищать легкие против серотипов пневмококков, с которыми пациент ранее не встречался. У человека иммунологический «импринтинг», возникающий после первого перенесенного гриппа в детстве, несет профилактический эффект в отношении тяжелой пневмонии против множества субтипов не только внутри данной филогенетической группы, но и других филогенетических групп (инфекция вирусом гриппа с наличием гемагглютинина H1 предотвращает последующие H2 или H5, но не H3 или H7, а H3 — предотвращает H7, но не H1, H2 или H5) [44]. Гетеротипическая защита является результатом первой инфекции и может объяснять варианты тяжелых инфекций в различных возрастных группах и различными штаммами гриппа. Другой особенностью человека является мониторинг (патрулирование) и распределение в легких клеток памяти. Сравнение фенотипов Т-клеток в различных тканях и в различном возрасте подтверждает, что легкие являются одним из первых мест, в которых обнаруживаются эффекторные клетки памяти, особенно в первые годы жизни [45]. Резидентные клетки памяти, например, CD69+CD103+CD8+ T-клетки появляются позже и чаще обнаруживаются в легких молодых людей. Регуляторные T-клетки с экспрессией CD25 и Foxp3 чаще имеются в детстве, однако в легких и в других тканях их количество снижается с возрастом.

Степень реконструкции местного и системного иммунитета после тяжелой инфекции изучалась по данным транскриптомных профилей, поверхностных фенотипических маркеров, функции тканевых резидентных клеток [46]. Показано, что иммунная настройка взрослых по составу лимфоцитов и клеток памяти существенно превосходит новорожденных и детей. На примере листериозной инфекции, к которой не возникает протективной устойчивости, показано, что это иммунное созревание имеет большое значение.

Тканевая устойчивость

Тканевая устойчивость имеет решающее значение в контроле стресса, вызванного воспалением, факторами вирулентности и токсичности патогенов. Тканевая устойчивость при инфекции легких включает следующие механизмы: противовоспалительные реакции, разрешение воспаления, сохранение тканей и репаративную регенерацию. В течение последних десятилетий считается необходимым ограничивать воспаление для снижения физиологического стресса и повреждений, связанных с самим воспалением. Определенной группе пациентов с пневмонией и избыточным воспалением (высокий уровень СРБ) применяли кортикостероиды [47]. Однако вопрос о необходимости снижения интенсивности воспаления и его своевременности нуждается в дальнейших исследованиях. Показано, что ремоделирование нуклеосом и раскручивание ДНК топоизомеразой 1 (Top1) улучшает экспрессию генов, активируемых инфекцией и обеспечивающих постоянство внутренней среды [48]. Ингибиторы Top1 в эксперименте спасают животных от множества тяжелых инфекций, включая пневмонию, вызванную Staphylococcus aureus, после гриппа.

Подавление неблагоприятных эффектов воспаления можно показать на примере снижения продукции отечной жидкости в альвеолах и интерстиции для восстановления функции ткани легкого. Снижение отека запускается активацией белков-транспортеров ионов на поверхности альвеолярного эпителия [49]. Снижение воспалительных сигналов для уменьшения отека при пневмонии происходит с помощью продукции макрофагами индуцирующего апоптоз лиганда, связанного с ФНО (TRAIL), который приводит к потере эпителиальных белков Na, K-АТФ-аз [50]. Кроме отечной жидкости в область воспаления рекрутируются фагоциты для элиминации возбудителей. Погибшие нейтрофилы должны быть удалены эффероцитами, этот процесс реализуется семейством рассасывающих эйкозаноидов, возникающих при перекисном окислении липидов [51]. Липидомика легких экспериментальных животных с вызванной грамотрицательной флорой пневмонией показала, что запускаемый аспирином ресольвин D1 (AT-RvD1) существенно повышает эффероцитоз макрофагами и ускоряет клиренс нейтрофилов из легких [52].

Таким образом, несмотря на наличие важных успехов в исследовании патофизиологии тяжелой пневмонии, терапевтические возможности коррекции возникших нарушений пока остаются ограниченными.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ВП является одной из важных проблем современной медицины, что обусловлено высокой заболеваемостью и смертностью, связанными с этой нозологической единицей [53]. ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным официальной статистики (Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека), заболеваемость ВП в 2019 г. составила 410 на 100 тыс. взрослого населения со снижением этого показателя по сравнению с 2018 г. на 0,5% [54]. На фоне пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в 2020 г. отмечен значительный рост заболеваемости ВП — в 3,6 раза по сравнению с 2019 г. (1856,18 на 100 тыс. населения), в том числе по вирусной пневмонии — в 109 раз (783,08 на 100 тыс. населения). Динамика заболеваемости ВП бактериальной этиологии в 2020 г. остается неясной, поскольку лишь начиная с 2021 г. заболеваемость вирусной ВП регистрируется отдельно [55].

По данным Всемирной организации здравоохранения, пневмония и грипп занимают 3-е место среди ведущих причин смерти, унося более 3 млн жизней ежегодно [56]. В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ в 2019 г. на долю пневмоний приходилось 41,9%; смертность в 2018 г. составила 17,0 на 100 тыс. населения [57]. Зарегистрированное в России число летальных случаев от внебольничной пневмонии в 2020 г. увеличилось почти в 12 раз по сравнению с предыдущим годом (65 232 и 5484 случая среди всего населения соответственно), составив 44,45 на 100 тыс. населения, что также обусловлено в значительной мере новой коронавирусной инфекцией [55].

От 2 до 24% госпитализированных с внебольничной пневмонией нуждаются в интенсивной терапии в условиях ОРИТ вследствие органной дисфункции и сепсиса [8, 58, 59].

Среди пациентов с ТВП, госпитализированных в ОРИТ, потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составляет от 25 до 67%, кроме того, примерно у 12% пациентов проводят заместительную почечную терапию, а у 47% — вазопрессорную поддержку [60—63]. Летальность у госпитализированных в ОРИТ пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией по данным многоцентровых когортных исследований составляет 17—56% [63—66]; данные по динамике летальности за последние годы противоречивы [67, 68]. Основной причиной смерти больных с тяжелой ВП является рефрактерная гипоксемия, септический шок и полиорганная недостаточность [53]. Летальность при тяжелой внебольничной пневмонии зависит от многих факторов, наиболее значимыми прогностическими факторами является возраст пациентов, септический шок, потребность в ИВЛ, а также время от момента поступления в стационар до момента перевода пациента в ОРИТ [63]. Летальность также значительно выше у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.) [53].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ X) ВП кодируется в рубриках J13—J16 и J18 — табл. 4. В основе МКБ X лежит этиологическая классификация пневмоний. Однако ряд объективных и субъективных факторов (невозможность получить качественный клинический материал, недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, распространенная практика самолечения/профилактического приема АБП и др.) являются причиной того, что этиология заболевания верифицируется менее чем у половины пациентов.

Таблица 4. Классификация внебольничной пневмонии в соответствии с МКБ X

Рубрика	Нозологическая форма
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. — J16.0 и «болезнь легионеров» — A48.1)
J15.0	Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1	Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2	Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3	Пневмония, вызванная стрептококками группы B
J15.4	Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5	Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6	Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7	Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8	Другие бактериальные пневмонии
J15.9	Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16	Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз — A70, пневмоцистная пневмония — B59)
J16.0	Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8	Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
J17.0*	Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе — A42.0, сибирской язве — A22.1, гонорее — A54.8, нокардиозе — A43.0, сальмонеллезе — A022.2, туляремии — A721.2, брюшном тифе — A031.0, коклюше — A37)
J17.1*	Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни — B25.0, кори — B05.2, краснухе — B06.8, ветряной оспе — B01.2)
J17.2*	Пневмония при микозах
J17.3*	Пневмония при паразитозах
J17.8*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе — A70, Ку-лихорадке — A78, острой ревматической лихорадке — 100, спирохетозе — A69.8)
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний и состояний)

Помимо указанных выше принципов классификации ВП по этиологии (пневмококковая, легионеллезная и др.) и состоянию иммунитета (пневмония у пациентов без существенных нарушений иммунитета и выраженной иммуносупрессией) важной является оценка тяжести течения заболевания, предполагающая выделение нетяжелой ВП и ТВП, которой посвящены настоящие рекомендации.

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ТВП, которые нуждаются в разных режимах эмпирической АБТ. Такая стратификация основана на наличии сопутствующих заболеваний, эпидемиологическом анамнезе, предшествующей АБТ (см. подробнее в разделе «Антимикробная терапия»).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические симптомы и признаки ТВП широко варьируются, что обусловлено такими факторами, как различный объем и локализация поражения, вид возбудителя, выраженность «ответа» макроорганизма на инфекцию.

Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой [2, 69]. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. При ТВП клиническая картина заболевания может дополняться развитием септического шока, острой ДН и/или другой органной дисфункции [1, 70].

Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит. У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.) [2, 69]. Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБ.

Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течении ВП разной этиологии (например, для пневмококковой характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной — диарея, неврологическая симптоматика), каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования, в настоящее время не существует.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Диагностические исследования при ТВП направлены на верификацию диагноза, идентификацию возбудителя, выявление факторов риска неблагоприятного прогноза и осложнений заболевания.

Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [2, 71]:

— остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t°>38,0 °C);

— кашель с мокротой;

— физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

— лейкоцитоз >10·10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения делает диагноз ВП неточным/неопределенным [2, 71]. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным [2, 71].

Оценка тяжести ВП и критерии диагноза ТВП представлены в разделе «Определение и критерии госпитализации в ОРИТ».

Дифференциальная диагностика проводится с вирусными респираторными инфекциями, туберкулезом легких, злокачественными новообразованиями, гранулематозом Вегенера и другими системными васкулитами, волчаночным пневмонитом, облитерирующим бронхиолитом, хронической эозинофильной пневмонией, токсическими реакциями на прием лекарственных средств (цитостатики, амиодарон и др.) [72].

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендация 1. У всех пациентов с подозрением на ТВП рекомендуется провести оценку жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой [2, 69, 71, 73]. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.

Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий важны для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ТВП и дифференциальной диагностики пневмонии с другими заболеваниями. Ряд хронических сопутствующих заболеваний при ТВП относится к независимым предикторам неблагоприятного прогноза (см. более подробно раздел «Определение и критерии госпитализации в ОРИТ»).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендация 2. У всех пациентов с ТВП рекомендуется провести общий осмотр, определить показатели жизненно важных функций (число дыхательных движений (ЧДД), число сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), температура тела, уровень сознания) и выполнить физикальное обследование грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Данные, получаемые при физикальном обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Нужно иметь в виду, что у части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает диагноза ВП.

Рекомендация 3. Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO₂ для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Гипоксемия (острая гипоксемическая дыхательная недостаточность) является одним из основных и первых проявлений органной дисфункции при ТВП [76]. Пульсоксиметрия служит простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность [69, 71, 77]. Задержка оценки гипоксемии при поступлении в стационар пациентов с ТВП является независимым предиктором неблагоприятного исхода [78].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендация 4. Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Данные общего анализа крови не являются достаточно специфичными и не позволяют достоверно высказаться о потенциальном возбудителе ТВП. Однако лейкоцитоз >10—12·10⁹/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4·10⁹/л, тромбоцитопения <100·10¹²/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками [5, 70, 73, 79].

Рекомендация 5. Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнить биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин).

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при ТВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств (ЛС) и/или режим их дозирования [69—71, 73].

Рекомендация 6. Всем пациентам с ТВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови в рамках первичной диагностики и при динамическом наблюдении.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП [21, 80—85]. Будучи высокочувствительным маркером воспалительного процесса, СРБ обладает недостаточной специфичностью для диагностики инфекционной природы воспаления. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным диагнозом ТВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Повышение концентрации или отсутствие значимого снижения (менее чем на 50%) уровня СРБ на фоне антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности [81, 82].

Рекомендация 7. Всем пациентам с ТВП рекомендуется исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови (количественный тест).

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Установлено, что ПКТ наиболее значимо повышается при пневмонии тяжелого течения и пневмококковой этиологии заболевания [86, 87]. По данным систематического обзора рандомизированных клинических исследований (РКИ) при респираторных инфекциях использование ПКТ в диагностическом алгоритме приводило к уменьшению частоты и сокращению длительности АБТ, связанных с применением антибиотиков нежелательных лекарственных реакций и летальности, однако в исследования включались преимущественно пациенты без ВП [88]. Определение ПКТ также значимо сокращало продолжительность применения АБП и летальность у пациентов ОРИТ с вероятной бактериальной инфекцией [89]. Сравнительные исследования СРБ и ПКТ у пациентов с ВП, в том числе тяжелого течения, остаются немногочисленными. ПКТ не продемонстрировал преимуществ по сравнению с СРБ как предиктор 28-дневной летальности при ВП, в том числе при комбинировании его с прогностическими шкалами CRB-65 и PORT [90]. У пожилых коморбидных больных в ретроспективном исследовании СРБ характеризовался более высокой чувствительностью в диагностике ВП чем ПКТ [83]. Не до конца определенным остается пороговое значение ПКТ, которым можно руководствоваться при дифференциации вирусной и бактериальной этиологии ВП и, соответственно, назначении АБП. Наиболее часто в качестве «точки отсечения» предлагают использовать 0,5 нг/мл.

Рекомендация 8. Всем пациентам с ТВП, осложненной парапневмоническим плевритом, рекомендуется биохимическое (определение pH, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка) и цитологическое исследование плевральной жидкости [2, 69].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Исследование проводится при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) [71].

Рекомендация 9. Всем пациентам с ТВП, осложненной ДН (SpO₂ <90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO₂, PaCO_2,pH, бикарбонатов, лактата.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Исследование PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонатов позволяет более точно определить наличие и выраженность дыхательной недостаточности и метаболических нарушений, оптимизировать респираторную поддержку. Повышение уровня лактата артериальной крови является маркером гипоперфузии и неблагоприятного прогноза при ТВП [91—93]. Лактат при пороговом значении >2 ммоль/л, определяемый при госпитализации, повышал точность прогностической шкалы qSOFA (Quick Sepsis Organ Failure Assessment) при ТВП [93].

Рекомендация 10. Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Выполнение данных исследований обосновано тем, что ТВП нередко осложняется органной дисфункцией (включая печеночную недостаточность) и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания [71, 94—96].

2.3.1 Микробиологическая диагностика

Микробиологическая диагностика при ТВП включает культуральное исследование мокроты или других респираторных образцов — трахеального аспирата (ТА) и др., венозной крови, экспресс-тестов по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии, ПЦР-диагностику для выявления респираторных вирусов [18, 70, 97].

Рекомендация 11. Всем пациентам с ТВП рекомендуется бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца — мокроты или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ).

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии:

Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты (см. Приложение). В случае интубации и начала ИВЛ для культурального исследования вместо мокроты рекомендуется исследование ТА [18, 97]. На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что бактериоскопия и культуральное исследование мокроты улучшают исходы лечения ТВП у конкретных больных. Однако, учитывая высокую частоту неэффективности стартовой АБТ, растущую резистентность ключевых респираторных патогенов (в первую очередь S. pneumoniae) к АМП, результаты исследования позволят скорректировать стартовый режим АБТ и/или провести его раннюю деэскалацию.

Интерпретация результатов культурального исследования мокроты и ТА должна проводиться с учетом бактериоскопии и клинических данных, так как данные образцы могут быть контаминированы микрофлорой полости рта и верхних дыхательных путей [18, 97, 98].

Рекомендация 12. Всем пациентам с ТВП при наличии плеврального выпота и показаний к плевральной пункции рекомендуется микробиологическое исследование образца плевральной жидкости.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Так как плевральная жидкость в норме стерильна, данный образец при соблюдении правил получения, хранения и транспортировки отличается 100% специфичностью. Принципы выявления и идентификации микроорганизмов при исследовании плевральной жидкости и определения чувствительности к АМП аналогичны исследованию других респираторных образцов [18, 97, 98].

Рекомендация 13. Всем пациентам с ТВП рекомендуется культуральное исследование двух образцов венозной крови.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Бактериемия встречается при инфицировании разными возбудителями (энтеробактерии, P. aeruginosa, S. aureus), но наиболее характерна для ТВП пневмококковой этиологии [9, 61, 99]. Культуральное исследование крови при высокой специфичности отличается низкой чувствительностью: частота положительных результатов гемокультуры варьируется от 5 до 30% [61, 99—102]. Информативность исследования зависит от соблюдения правил получения, хранения и транспортировки образцов (см. Приложение).

Рекомендация 14. Всем пациентам с ТВП во время эпидемии в стране или регионе при наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных рекомендуется исследование респираторного образца (предпочтительно мокрота или ТА, при невозможности — комбинированный респираторный мазок) на вирусы гриппа и другие респираторные вирусы, включая SARS-CoV-2.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Основным методом идентификации респираторных вирусов в настоящее время является ПЦР и ее модификации [12, 13]. Существующие тест-системы позволяют выявлять вирусы гриппа A и B, определить субтип вирусов гриппа A, например выявить пандемический вариант A/H1N1pdm2009 и высокопатогенный вирус гриппа птиц A/H5N [18, 97]. Существуют экспресс-тесты для выявления антигенов гриппа A и B в респираторных образцах, основанные на иммуноферментном анализе (ИФА) или иммунохроматографическом методе [97]. Их основным преимуществом является возможность выполнения «у постели больного». Однако они характеризуются вариабельной чувствительностью и специфичностью, в связи с чем могут использоваться только в качестве скрининговых тестов с необходимостью дальнейшего подтверждения результатов исследования более точными методами, в частности ПЦР [103].

Ранняя диагностика вирусов гриппа при ТВП играет важную роль при выборе режима эмпирической терапии и ассоциируется с улучшением прогноза [104]. Выявление большинства других респиратоных вирусов не позволяет на данном этапе проводить этиотропную терапию (лечение инфекции, вызванной SARS-CoV-2, регламентируется отдельными клиническими рекомендациями). Однако ко-инфицирование вирусами и бактериальными возбудителями ухудшает прогноз при ТВП [14, 16]. Доступны мультиплексные ПЦР тест-системы, предусматривающие одновременное выявление РНК/ДНК нескольких респираторных вирусов, в частности РС-вируса, метапневмовируса и бокавируса человека, вирусов парагриппа, аденовирусов, коронавирусов, риновирусов [97]. Разработаны методы выявления в респираторных образцах РНК SARS-CoV-2 [105].

Правила получения комбинированных мазков для выявления респираторных вирусов представлены в Приложении 1.

Рекомендация 15. Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение экспресс-тестов на наличие легионеллезной и пневмококковой антигенурии.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Для диагностики ВП, вызванной L. pneumophila серогруппы I, разработаны иммунохроматографический тест и тест на основе ИФА. Чувствительность иммунохроматографического теста для выявления L. pneumophila у госпитализированных пациентов с ВП превосходит 85%, специфичность — 95% [106—108]. Отрицательный тест не исключает окончательно диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов. Однако, по данным эпидемиологических исследований, на долю L. pneumophila серогруппы I приходится не менее 80% случаев внебольничного легионеллеза [109].

Для экспресс-диагностики пневмококковой ТВП используется иммунохроматографический тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного полисахарида в моче [110]. Тест демонстрирует приемлемую чувствительность (70—75%) и достаточно высокую специфичность (>90%) при ВП у взрослых по сравнению с культуральными методами [111, 112]. Его использование особенно актуально при невозможности получения качественного респираторного образца и обследовании пациентов, получающих системную АБТ. В РКИ не выявлено положительного влияния выполнения экспрес-тестов на исходы у пациентов с ВП, однако в наблюдательных исследованиях продемонстрировано их благоприятное влияние на прогноз [113, 114]. Ранняя идентификация возбудителей с помощью экспресс-тестов позволяет скорректировать режим стартовой АБТ.

Экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания. Экспресс-тест на пневмококовую антигенурию может быть ложноположительным при носительстве S. pneumoniae и у лиц с ХОБЛ [110].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Инструментальная диагностика при ВП включает лучевые методы исследования — рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки (ОГК), пульсоксиметрию, ультразвуковые исследования, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), по показаниям — фибробронхоскопию.

Рекомендация 16. Всем пациентам с подозрением на ВП в качестве скринингового исследования рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции).

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Рентгенография ОГК направлена на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления [2, 71, 115].

Основной рентгенологический признак ВП — локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах [115]. Изменения чаще носят односторонний характер, распространяются на один или два бронхолегочных сегмента. Рентгенологическая картина ТВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса.

Несмотря на некоторые особенности, установление этиологии ТВП по рентгенологической картине (характер, расположение воспалительной инфильтрации и др.) в большинстве случаев невозможно [115].

Чувствительность рентгенографии ОГК в выявлении легочных инфильтратов при ВП остается относительно невысокой, особенно в начале болезни. Кроме того, у пациентов с имеющимися заболеваниями бронхолегочной системы интерпретация «находок», выявленных данным методом, может быть затруднительной [116, 117].

Рекомендация 17. Всем пациентам с ТВП в качестве метода выбора среди визуализирующих исследований рекомендуется КТ ОГК.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

КТ ОГК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВП по сравнению с рентгенографией ОГК. В одном из проспективных исследований раннее выполнение КТ ОГК у госпитализированных больных оказывало значимое влияние на диагностику и лечение ВП [118].

КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, а также получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией [116].

Рекомендация 18. Всем пациентам с ТВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии:

Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при ТВП. Однако в настоящее время известно, что ВП помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз [119]. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT, наличие синдрома ранней реполяризации желудочков) повышают кардиотоксичность ряда АМП.

Рекомендация 19. Всем пациентам с ТВП и подозрением на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной полости.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Плевральный выпот (как правило, ограниченного характера) осложняет течение ВП в 10—25% случаев [71]. УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие плеврального выпота, оценивать его характеристики (вероятный транссудат или экссудат), выявлять пациентов с подозрением на наличие эмпиемы плевры [120].

Рекомендация 20. Всем пациентам с ТВП для первичной диагностики и динамического наблюдения рекомендуется УЗИ легких.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

В последние годы накапливаются данные о высокой информативности УЗИ легких для диагностики пневмонии. Исследование выполняется по специальному протоколу (см. Приложение), которое при выполнении опытным специалистом по диагностической точности не уступают лучевым методам исследования [121—124]. Неинвазивность, быстрота выполнения, доступность, отсутствие необходимости в транспортировке больных позволяют рассматривать УЗИ легких как «прикроватный» метод диагностики пневмонии, который особенно актуален у больных ОРИТ при невозможности выполнения/недоступности КТ ОГК в случае высокой клинической вероятности пневмонии, но отсутствии инфильтрации на рентгенограммах ОГК [125]. Метод также может эффективно использоваться для оценки прогрессирования ТВП и оценки «ответа» на проводимую терапию.

2.5 Иные диагностические исследования

Учитывая разнообразие возможных клинических сценариев, в том числе необходимость дифференциальной диагностики ТВП с разными по этиологии и патогенезу заболеваниями, выявления и оценки степени выраженности декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, конкретный объем лабораторного и инструментального обследования может быть скорректирован и определяться для каждого пациента индивидуально. Например, фибробронхоскопия используется в большинстве случаев как инструмент дифференциальной диагностики ТВП с другими заболеваниями. Ее проведение с диагностической целью может обсуждаться при наличии показаний к микробиологическому исследованию инвазивных респираторных образцов (бронхоальвеолярный лаваж, образец, полученный при помощи «защищенной» браш-биопсии), у пациентов, не отвечающих на терапию в случае неразрешающейся пневмонии [127, 128].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Антимикробная терапия

Лечение пациентов с ТВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АМП, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений. Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний.

Рекомендация 21. Всем пациентам с определенным диагнозом ТВП рекомендуется назначение системных АБП в как можно более ранние сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч — при ТВП, осложненной септическим шоком).

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Системная АБТ при своевременном назначении и адекватном выборе препаратов улучшает прогноз. При ВП у госпитализированных больных отсрочка с назначением АБП на 4—8 ч приводит к росту летальности [129—133]. В случае развития септического шока (СШ) время начала АБТ в клинических руководствах рекомендуется сократить до 1 ч, так как это осложнение наиболее значимо ухудшает прогноз [1, 134, 135].

Рекомендация 22. АБТ ТВП рекомендуется начинать с внутривенного введения АБП.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Стартовая АБТ ТВП предполагает внутривенное введение АБП, т.к. такой путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность ЛС, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте [1, 11, 136, 137]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации необходимо рассмотреть перевод пациента на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии.

Рекомендация 23. Для стартовой АБТ ТВП рекомендуется назначать комбинацию АБП.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Комбинированная АБТ остается более предпочтительной стратегией с точки зрения прогноза как при пневмококковой ВП, так и при ТВП непневмококковой этиологии, при этом наибольшее количество исследований демонстрировали преимущества при включении в состав комбинированной терапии макролидов [138—144]. Несмотря на наличие у респираторных хинолонов (РХ) активности в отношении большинства возбудителей ТВП и отдельные клинические исследования [145, 146], эксперты считают это недостаточным для того, чтобы рекомендовать эмпирическую монотерапию ТВП РХ, так как ее эффективность не изучалась у наиболее тяжелых больных (ИВЛ, потребность в вазопрессорах).

Рекомендация 24. Стартовую АБТ ТВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и их чувствительность к АБП; при стратификации больных необходимо учитывать риск инфицирования ПРП, редкими возбудителями (P. aeruginosa, MRSA, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра энтеробактерии) и предполагаемую/документированную аспирацию (табл. 5).

Таблица 5. Рекомендации по стартовой АБТ ТВП¹

1. Пациенты без дополнительных факторов риска

Рекомендованный режим:

Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролина фосамил + азитромицин или кларитромицин

Альтернативный режим:

Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролина фосамил + моксифлоксацин или левофлоксацин

2. Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП

Рекомендованный режим:

Цефтаролина фосамил или цефотаксим² или цефтриаксон²

+ азитромицин или кларитромицин

Альтернативный режим:

Цефтаролина фосамил или цефотаксим² или цефтриаксон²

+ моксифлоксацин или левофлоксацин

3. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa

Рекомендованный режим:

Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем + ципрофлоксацин или левофлоксацин

Альтернативный режим:

Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем + азитромицин или кларитромицин +/– амикацин

4. Пациенты с факторами риска инфицирования MRSA

Рекомендованный режим:

Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон + азитромицин или кларитромицин + линезолид или ванкомицин Цефтаролина фосамил + азитромицин или кларитромицин

Альтернативный режим:

Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон + моксифлоксацин или левофлоксацин + линезолид или ванкомицин

Цефтаролина фосамил + моксифлоксацин или левофлоксацин

5. Пациенты с факторами риска инфицирования энтеробактериями, БЛРС (+)

Рекомендованный режим:

Имипенем или меропенем или эртапенем + азитромицин или кларитромицин

Альтернативный режим:

Имипенем или меропенем или эртапенем + моксифлоксацин или левофлоксацин

6. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Рекомендованный режим:

Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, эртапенем + азитромицин или кларитромицин

Альтернативный режим:

Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, эртапенем

+ моксифлоксацин или левофлоксацин

При наличии показаний (документированном гриппе, вероятном инфицировании вирусами гриппа по клиническим/эпидемиологическим данным) во всех группах дополнительно к АБП назначаются осельтамивир или занамивир

Примечание. ПРП — пенициллинорезистентные S. pneumoniae; MRSA — метициллинорезистентные S. aureus; БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра.

¹при наличии аллергических реакций немедленного типа на любой бета-лактам предпочтение нужно отдавать АБП с другой химической структурой.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Рекомендации по выбору АБП при ТВП имеют ограниченную доказательную базу, так как данная категория больных, особенно наиболее тяжелых (потребность в ИВЛ и вазопрессорах), не включалась в сравнительные РКИ [70, 147]. Выбор АМП при ТВП основывается на эпидемиологических данных структуры возбудителей, знании особенностей фармакодинамики и фармакокинетики АБП, наблюдательных исследованиях, исследованиях типа «случай—контроль» и экстраполяции данных об эффективности и безопасности препаратов, полученной у пациентов с нетяжелой ВП [1, 7].

Рекомендация 25. Пациентам с ТВП без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинация антипневмококкового β-лактамного антибиотика, такого как ингибиторозащищенный аминопенициллин (ИЗП), цефалоспорин (ЦС) без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил), с макролидом (антибиотикотерапия выбора) или респираторным фторхинолоном (альтернатива).

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Эмпирическая АМТ предусматривает назначение препаратов, активных в отношении наиболее вероятных «типичных» бактериальных возбудителей ТВП и L. pneumophila [69, 70, 147]. Рекомендованные режимы АБТ в целом характеризуются сопоставимой эффективностью, выбор в конкретной клинической ситуации определяется дополнительными факторами — переносимостью, сопутствующими заболеваниями, риском лекарственных взаимодействий, затратной эффективностью и др.

Ряд нерандомизированных исследований и метаанализы свидетельствуют о потенциальных преимуществах режимов комбинированной АБТ ТВП, содержащих макролиды, с точки зрения исходов и длительности пребывания в стационаре, в том числе в сравнении с РХ [148—151]. Улучшение прогноза при ТВП при назначении данного класса АБП наблюдалось и в случае выявления макролидорезистентных патогенов, что подчеркивает потенциальный вклад в суммарный эффект неантимикробных эффектов макролидов [150]. Эти данные определяют приоритетность комбинации антипневмококковый β-лактам + макролид при ТВП. Целесообразность ограниченного использования комбинации ЦС III поколения с РХ в стационарах также обусловлена возможным «коллатеральным» ущербом вследствие как селекции антибиотикорезистентности среди энтеробактерий и S. aureus, так и риска Clostridium difficile-ассоциированной диареи [152].

Необходимо отметить невысокую активность цефотаксима и цефтриаксона в отношении S. aureus. Их назначение лицам с факторами риска инфицирования данным возбудителем (грипп, использование в/в наркотиков, декомпенсированный сахарный диабет, инфекции кожи и мягких тканей) при ТВП должно быть ограниченным.

При назначении макролидов и РХ необходим регулярный мониторинг ЭКГ в связи с потенциальным риском удлинения интервала QT и развитием жизнеугрожающих нарушений ритма.

Рекомендация 26. Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования ПРП при назначении β-лактамных АБП рекомендуется отдавать предпочтение цефтаролина фосамилу; цефотаксим и цефтриаксон должны использоваться в максимальных суточных дозах.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Цефтаролина фосамил превосходит in vitro другие β-лактамные АБП по активности против S. pneumoniae, в том числе ПРП, а в РКИ в субпопуляции больных пневмококковой ВП характеризовался более высокой клинической эффективностью чем цефтриаксон [20, 153—155]. К факторам риска инфицирования ПРП относят проживание или недавнее посещение регионов с высокой частотой ПРП, возраст старше 65 лет, лечение β-лактамными АБП в предшествующие 3 мес, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодефицит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения.

Рекомендация 27. Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования P. aeruginosa рекомендуется комбинация антисинегнойного β-лактама, обладающего также антипневмококковой активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, имипенем, меропенем), с ципрофлоксацином или левофлоксацином (терапия выбора) или макролидом (альтернатива) с возможным добавлением амикацина.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

P. aeruginosa не является частым возбудителем ТВП, однако выявление этого микроорганизма ассоциируется с возрастанием летальности, поэтому назначение АБП с антисинегнойной активностью лицам из группы риска может улучшать исходы лечения [156]. К факторам риска инфицирования P. aeruginosa относятся длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах (>10 мг/сут при расчете на преднизолон), муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием системных АБП, особенно нескольких курсов [1, 69]. В многоцентровом исследовании среди госпитализированных пациентов с ВП на долю P. aeruginosa приходилось 4,2%, факторами риска были предшествующая колонизация/инфекция P. aeruginosa, трахеостомия, потребность в ИВЛ/вазопрессорах, наличие бронхоэктазов, тяжелая ХОБЛ [96].

Рекомендация 28. Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования MRSA в случае назначения ИЗП, цефотаксима или цефтриаксона дополнительно к стандартной АБТ рекомендуется назначение линезолида или ванкомицина либо комбинация цефтаролина фосамила с макролидом или РХ.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

В РФ описаны случаи носительства и развития пневмоний, вызванных CA-MRSA у детей [157, 158]. Актуальность этого возбудителя для взрослых с ВП на данный момент не определена. В целом для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA. Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ (см. более подробно раздел «Этиология и резистентность возбудителей ТВП») [159].

Цефтаролина фосамил — единственный β-лактамный антибиотик, высокоактивный в отношении большинства изолятов MRSA, поэтому при его назначении добавление линезолида или ванкомицина не требуется.

Рекомендация 29. Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования энтеробактериями, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), рекомендуется комбинация карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем) с макролидом (терапия выбора) или респираторным фторхинолоном (альтернатива).

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Распространенность продуцирующих БЛРС энтеробактерий у пациентов с ВП варьируется в разных странах [76, 160, 161]. Частота выявления этой группы возбудителей при ТВП в РФ неизвестна. Однако, учитывая рост в популяции доли лиц старческого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями, частыми госпитализациями и применением АБП, актуальность такой проблемы может значимо возрасти в ближайшие годы. Карбапенемы обладают высокой активностью в отношении БЛРС (+) энтеробактерий и являются препаратами выбора при наличии факторов риска инфицирования данными возбудителями. Последние для лиц с ВП окончательно не установлены, при инфекциях другой локализации к ним относят недавнюю госпитализацию и применение системных АБП (в предшествующие 3 мес), старческий возраст, наличие СД, инфекцию в анамнезе, вызванную БЛРС-продуцирующими энтеробактериями [162—165].

В последние годы появилась концепция объединения «проблемных» возбудителей ТВП в единую группу (P. aeruginosa, БЛРС-продуцирующие энтеробактерии и MRSA, англоязычная аббревиатура PES). Это обусловлено наличием многих общих факторов риска инфицирования данными патогенами (например, недавняя госпитализация и системная АБТ, пребывание в домах престарелых/учреждениях длительного ухода) [166, 167]. Оценка риска выявления любого из микроорганизмов этой группы свидетельствует о необходимости назначения отличных от стандартных режимов АБТ. Так, при выявлении у пациента с ТВП одновременно факторов риска инфицирования P. aeruginosa, БЛРС-продуцирующих энтеробактерий и MRSA оптимальной стратегией будет являться комбинация карбапенема с антисинегнойной активностью (меропенем, имипенем) с макролидом и линезолидом.

Рекомендация 30. Пациентам с ТВП и документированной/предполагаемой аспирацией рекомендуются ингибиторозащищенные β-лактамы (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) или карбапенемы в комбинации с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива).

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Выделение данной подгруппы пациентов с ТВП основано на предположении о более высокой доле анаэробов в структуре возбудителей, и, соответственно, целесообразности включения в режимы стартовой эмпирической АБТ препаратов с антианаэробной активностью. Частота аспирации среди госпитализированных больных ВП может достигать 5—15%, наиболее высока среди обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода [168, 169]. Необходимо отметить, что исследования относительно значимости анаэробов в этиологии ВП у больных с предполагаемой/ документированной аспирацией остаются противоречивыми, а клинические исследования по сравнению режимов АБТ с и без анаэробной активности у лиц с предполагаемой аспирацией отсутствуют [170—172]. Учитывая данный факт, а также потенциальное повышение риска осложнений АБТ например, риск C. difficile-ассоциированных инфекций при применении клиндамицина, назначение препаратов с антианаэробной активностью должно быть индивидуализированным и предполагать как дифференциальную диагностику аспирационного пневмонита и ТВП, так и оценку риска/пользы для конкретного больного.

При наличии аллергических реакций немедленного типа на любой бета-лактам их назначение противопоказано, предпочтение нужно отдавать АБП с другой химической структурой. Например, может назначаться респираторный хинолон (мокси- или левофлоксацин) в комбинации с линезолидом или ванкомицином. Однако оптимальные режимы АБТ для таких пациентов не определены. При другом типе аллергических реакций на пенициллины с осторожностью могут назначаться цефалоспорины и карбапенемы.

Рекомендация 31. Всем пациентам с ТВП при подтвержденном гриппе или наличии клинических/эпидемиологических данных, предполагающих вероятное инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к АБТ рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир, занамивир).

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Вирусы гриппа имеют существенное клиническое значение при ТВП, особенно в период подъема заболеваемости/эпидемии в конкретном регионе. Ряд наблюдательных исследований свидетельствует об улучшении прогноза у госпитализированных пациентов с подтвержденным гриппом при назначении оселтамивира [173—175]. Раннее начало лечения (в течение 2 дней с момента появления симптомов или госпитализации) может быть более эффективным, однако преимущества сохраняются и при более позднем начале лечения (4—5 дней после появления симптомов) [173, 176—178]. Ингибиторы нейраминидазы могут назначаться эмпирически пациентам с ТВП, находящимся в критическом состоянии, в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе [1, 11]. При эмпирическом назначении противовирусную терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на вирусы гриппа методом ПЦР. У пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать осельтамивиру.

Инфицирование вирусом гриппа оказывает влияние на структуру бактериальных возбудителей ТВП в случае ко-инфекции или суперинфекции. Наиболее частыми возбудителями ВП при гриппе помимо самого вируса являются S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae [5, 11]. В период подъема заболеваемости гриппом в структуре возбудителей ВП увеличивается частота выявления S. aureus (в т.ч. MRSA) [179, 180]. Предпочтение в таком случае следует отдавать цефтаролина фосамилу или ИЗП. Цефтаролина фосамил активен in vitro в отношении как метициллинчувствительных золотистых стафилококков (MSSA), так и большинства изолятов MRSA; по данным метаанализа РКИ при пневмонии, вызванной MSSA, по клинической эффективности препарат превосходил цефтриаксон [154, 181].

Антимикробная терапия ТВП, вызванной другими респираторными вирусами, в настоящее время не разработана. Лечение пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, не рассматривается в данном документе и регламентируется отдельными клиническими рекомендациями.

Рекомендация 32. Всем пациентам с ТВП через 48 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности, а также пересмотр стартового режима АБТ с возможной его деэскалацией.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Исследования свидетельствуют о частых клинических неудачах стартовых режимов АБТ у госпитализированных больных ВП даже при их адекватном выборе, которая может достигать 30% у лиц с ТВП и сопровождаться ухудшением прогноза, увеличением длительности пребывания в стационаре и дополнительными затратами [182, 183]. Основными критериями эффективности АБТ в ранние сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности основных клинических симптомов и признаков ВП, острой дыхательной недостаточности (ОДН), других проявлений полиорганной дисфункции.

Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную [69, 71, 136]. В этом случае, а также при появлении нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения.

При неэффективности АБТ на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ВП и проанализировать результаты доступных к этому моменту микробиологических исследований.

При наличии результатов микробиологических исследований целесообразно рассмотреть деэскалацию АБТ с назначением препаратов, обладающих наиболее высокой активностью в отношении выделенного возбудителя и документированной эффективностью в клинических исследованиях [1, 7].

Рекомендация 33. Всем пациентам с ТВП рекомендуется перевод с внутривенного на пероральный прием АБП при достижении критериев клинической стабильности (должны присутствовать все ниже перечисленные):

— снижение температуры тела до субфебрильной (<37,8 °C) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

— отсутствие нарушений сознания;

— частота дыхания <24/мин;

— частота сердечных сокращений <100/мин;

— систолическое АД > 90 мм рт.ст;

— SpO₂ >90% или PaO₂ > 60 мм рт.ст. (артериальная кровь);

— отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Цель ступенчатой антибиотикотерапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ ВП, что обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой АБТ является последовательное использование двух лекарственных форм (для в/в введения и приема внутрь) одного и того же АБП; возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам [136].

Для ступенчатой терапии ТВП можно использовать следующие АБП: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, линезолид, клиндамицин. Для некоторых АБП, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, цефотаксим, цефтриаксон → амоксициллин/клавуланат). Важнейшим критерием выбора АБП для второго этапа ступенчатой терапии является высокая и предсказуемая биодоступность при приеме внутрь [70, 136]. Возможность перехода на пероральный путь применения АБП при соблюдении критериев клинической стабильности появляется в среднем через 2—5 дней с момента начала лечения.

Рекомендация 34. Продолжительность АБТ ТВП определяется индивидуально; при решении вопроса об отмене АБП при ТВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все):

— стойкое снижение температуры тела <37,2 °C в течение не менее 48 ч;

— частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);

— отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);

— количество лейкоцитов в крови <10·10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств 3).

Комментарии:

Продолжительность АБТ ТВП зависит от множества факторов, включая этиологию, сопутствующие заболевания, возраст, наличие осложнений, сроки «ответа» на стартовый режим АБТ и др. [7, 70].

Метаанализы, оценивавшие исходы лечения ВП относительно коротким (<6 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ, не выявили различий между группами с точки зрения клинической эффективности, в том числе среди субпопуляции больных с ТВП [187, 188]. При этом у пациентов с ВП, не достигавших критериев клинической стабильности к 5 дню АБТ, наблюдалась более высокая летальность [189, 190].

По мнению экспертов, для большинства больных ТВП достаточным является 7-дневный курс АБТ. Более длительные курсы АБТ (до 10—14 дней и более) можно использовать при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), при наличии внелегочных очагов инфекции, стафилококковой бактериемии, инфицировании P. aeruginosa [1, 7, 70].

Результаты исследований периодического определения ПКТ для сокращения продолжительности АБТ у госпитализированных больных ВП остаются противоречивыми и не позволяют рекомендовать его для рутинной клинической практики при ТВП [191, 192].

Длительность применения противовирусных препаратов (оселтамивир, занамивир) при ТВП обычно составляет 5—10 дней [1, 11].

Рекомендации по выбору АБП в случае выявления конкретного возбудителя ТВП представлены в табл. 6. Несмотря на эмпирический выбор АБП для стартовой терапии, при ТВП должны быть предприняты максимальные усилия, направленные на установление этиологии заболевания с последующей деэскалацией АБТ с включением в режимы препаратов, наиболее активных в отношении выявленного возбудителя.

Таблица 6. Рекомендации по этиотропной терапии ТВП

Возбудитель

Препарат выбора

Альтернативный

препарат

S. pneumonia

пенициллин-чувствительные штаммы¹

Пенициллины:

Ампициллин

Амоксициллин/клавуланат (при недоступности ампициллина)

Цефалоспорины:

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефтаролина фосамил

Хинолоны:

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Линезолид

S. pneumoniae

пенициллинорезистентные штаммы²

Цефалоспорины:

Цефтаролина фосамил

Хинолоны:

Моксифлоксацин

Линезолид

Цефалоспорины:

Цефотаксим³

Цефтриаксон³

Карбапенемы:

Имипенем

Меропенем

Эртапенем

Хинолоны:

Левофлоксацин

C. pneumoniae,

C. psittaci

Доксициклин

Хинолоны:

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Макролиды:

Азитромицин

Кларитромицин

H. influenzae

Пенициллины:

Ампициллин/сульбактам

Амоксициллин/клавуланат

Цефалоспорины:

Цефепим

Цефотаксим

Цефтаролина фосамил

Цефтриаксон

Хинолоны:

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Ципрофлоксацин

Карбапенемы:

Эртапенем

S.aureus

метициллин-чувствительные штаммы

Пенициллины:

Оксациллин

Цефалоспорины:

Цефазолин

Цефтаролина фосамил

Линезолид

Пенициллины:

Ампициллин/сульбактам

Амоксициллин/клавуланат

Хинолоны:

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

S.aureus метициллино- резистентные штаммы

Линезолид

Ванкомицин⁴

Цефтаролина фосамил

Возбудитель

Препарат выбора

Альтернативный

препарат

Legionella spp.

Левофлоксацин + Рифампицин

Азитромицин + Рифампицин

Доксициклин + Рифампицин

Enterobacterales (БЛРС-)

Цефалоспорины:

Цефепим

Цефотаксим

Цефтаролина фосамил

Цефтриаксон

Карбапенемы:

Имипенем

Меропенем

Эртапенем

Хинолоны⁵:

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Ципрофлоксацин

Enterobacterales (БЛРС +)

Карбапенемы:

Имипенем

Меропенем

Эртапенем

Цефтазидим/авибактам⁶

P. aeruginosa⁷

Цефалоспорины:

Цефепим

Цефтазидим

Карбапенемы:

Имипенем

Меропенем

Пиперациллин/тазобактам

Ципрофлоксацин

Цефтолозан/тазобактам⁶

+ Амикацин

C. burnetii

Доксициклин

Примечание.¹Рекомендовано проводить скрининг чувствительности S. pneumoniae к бензилпенициллину (диск 1 мкг оксациллина или определение МПК бензилпенициллина); при чувствительности к бензилпенициллину изолят рассматривается как чувствительный ко всем антипневмококковым β-лактамам; при резистентности необходимо определение МПК каждого АБП;

²выбор оптимальной терапии целесообразно проводить с учетом определения МПК каждого конкретного β-лактама;

³цефотаксим должен назначаться в дозе не менее 6 г/сут, цефтриаксон — 4 г/сут;

⁴эффективность ванкомицина документирована в случае MRSA с МПК ≤1 мкг/мл; при МПК 1,5 или 2 мкг/мл обосновано увеличение суточной дозы или назначение других АБП;

⁵только при подтвержденной чувствительности возбудителя;

⁶по данному показанию не зарегистрирован, назначается только при отсутствии терапевтических альтернатив;

⁷надежных режимов АБТ P. aeruginosa не существует, необходимо ориентироваться на результаты определения чувствительности возбудителя в конкретной клинической ситуации.

Рекомендации по режимам дозирования АМП при ТВП представлены в табл. 7.

Таблица 7. Режимы дозирования АМП при ТВП у пациентов с нормальной функцией печени и почек

АМП	Режим дозирования
Азитромицин	0,5 г в/в каждые 24 ч 0,5 г внутрь каждые 24 ч
Амикацин	15—20 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Амоксициллин	1 г внутрь каждые 8 ч
Амоксициллин/клавуланат	1,2 г в/в каждые 6—8 ч 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину
Ампициллин	2,0 г в/в каждые 6 ч
Ампициллин/сульбактам	3 г в/в каждые 6—8 ч
Ванкомицин	15—20 мг/кг в/в каждые 12 ч¹
Доксициклин	0,1 г в/в или внутрь каждые 12 ч
Занамивир	10 мг ингаляционно каждые 12 ч
Имипенем	1 г в/в каждые 6—8 ч
Кларитромицин	0,5 г в/в или внутрь каждые 12 ч 0,5 г внутрь каждые 24 ч (ЛФ с замедленным высвобождением)
Левофлоксацин	0,5 г в/в или внутрь каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24²
Линезолид	0,6 г в/в или внутрь каждые 12 ч
Меропенем	1—2 г в/в каждые 8 ч (возможна продленная инфузия)
Моксифлоксацин	0,4 г в/в или внутрь каждые 24 ч
Оксациллин	2,0 г в/в каждые 4—6 ч
Осельтамивир	75—150 мг внутрь каждые 12 ч
Пиперациллин/тазобактам	4,5 г в/в каждые 6—8 ч (возможна продленная инфузия)
Рифампицин	0,6 г в/в или внутрь каждые 24 ч
Цефазолин	2,0 г в/в каждые 8 ч
Цефепим	2,0 г в/в каждые 8 ч
Цефотаксим	2,0 г в/в каждые 6—8 ч³
Цефтазидим	2,0 г в/в каждые 8 ч
Цефтазидим/авибактам	2,5 г каждые 8 ч (продолжительность инфузии каждой дозы 2 ч)
Цефтаролина фосамил	0,6 г в/в каждые 12 ч (продолжительность инфузии каждой дозы 60 мин)⁴
Цефтолозан/тазобактам	3 г каждые 8 ч (продолжительность инфузии каждой дозы 60 мин)⁵
Цефтриаксон	2,0 г в/в каждые 12 ч⁶
Ципрофлоксацин	0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч 0,5—0,75 г внутрь каждые 12 ч²
Эртапенем	1 г в/в каждые 12—24 ч⁷

Примечание. Пероральные формы АБП используются как компонент ступенчатой терапии.

¹При МПК 1,5 или 2 мкг/мл обосновано увеличение суточной дозы до 3—4,5 г (нагрузочная доза 25—30 мг/кг);

²при лечении ТВП, вызванной P. aeruginosa целесообразно назначать в максимальной суточной дозе;

³при лечении ТВП, вызванной ПРП, целесообразно назначать в дозе не менее 6 г/сут;

⁴при ТВП, вызванной MRSA, более эффективным может быть увеличение дозы до 600 мг 3 р/сут;

⁵по данному показанию препарат не зарегистрирован, возможно применение при отсутствии терапевтических альтернатив по решению консилиума;

⁶при лечении ТВП, вызванной ПРП, целесообразно назначать в дозе не менее 4 г/сут;

⁷режим дозирования 1 г в/в каждые 12 ч официально не зарегистрирован, но с точки зрения исследований фармакодинамики/фармакокинетики у пациентов с ТВП может быть предпочтительным.

3.1.2 Респираторная поддержка

От 2 до 24% госпитализированных с внебольничной пневмонией нуждаются в интенсивной терапии в условиях ОРИТ вследствие органной дисфункции и сепсиса [8, 58, 59]. Среди пациентов с ТВП, госпитализированных в ОРИТ, потребность в проведении ИВЛ составляет от 25 до 67%, неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) — от 56 до 63% [61—63, 193, 194].

Рекомендация 35. У пациентов с ВП рекомендовано использовать шкалу SMART-COP для прогноза потребности в респираторной поддержке.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

По данным когортного исследования, оценка по шкале SMART-COP 5 и более баллов прогнозирует необходимость респираторной и/или катехоламиновой поддержки у 92% пациентов с внебольничной пневмонией [195].

Рекомендация 36. При проведении респираторной поддержки рекомендуется стремиться к достижению показателей SpO₂ 92—96% и PaO₂ 65—80 мм рт.ст. (для пациентов ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями — SpO₂ 88—92% и PaO₂ 55—80 мм рт.ст.)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

В соответствии с кривой насыщения гемоглобина и формулой доставки кислорода увеличение SpO₂ выше 90% приводит к минимальному повышению доставки кислорода [196]. Исходя из этого, в международных клинических рекомендациях и мультицентровых РКИ был рекомендован целевой уровень оксигенации PaO₂55—80 мм рт.ст., SpO₂88—95% [197].

В многоцентровом РКИ, сравнивающем целевое значение PaO₂ 55—70 мм рт.ст. (SpO₂ 88—92%) с PaO₂ 90—105 мм рт.ст. (SpO₂≥96%) у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) (преимущественно первичным), использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с повышенной летальностью [198].

Рекомендация 37. Интубации трахеи и проведение искусственной вентиляции легких при изолированная гипоксемия не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Следует отметить, что изолированная гипоксемия не является синонимом гипоксии, так как гипоксия возникает лишь при снижении доставки кислорода. Доставка кислорода при гипоксемии часто не страдает ввиду компенсации сниженной кислородной емкости крови повышенным минутным объемом кровообращения (за счет тахикардии и повышенного ударного объема). С другой стороны, изолированная гипоксемия часто поддается компенсации при помощи оксигенотерапии [199, 200]. Соответственно, для изолированной гипоксемии при внебольничной пневмонии требуется кислородотерапия в различных ее вариантах (от низкопоточной подачи кислорода через назальные канюли до высокопоточной оксигенотерапии (ВПО)).

Возникающее при гипоксемии тахипноэ также не является самостоятельным показанием для интубации трахеи, так как частой причиной увеличения частоты дыхания является раздражение так называемых рецептов растяжения легких (J-рецепторов) [199]. Кроме того, увеличение частоты дыхания не является признаком повышенной работы дыхания, но часто, наоборот, приводит к уменьшению работы дыхания из-за меньших градиентов плеврального давления в соответствии с диаграммой Кэмпбелла [201].

Для выявления повышенной работы дыхания следует оценивать такие простые параметры, как вовлечение вспомогательных дыхательных мышц (прежде всего мышц шеи — грудино-ключично-сосцевидной и лестничных), а также усталость пациента. Более сложным (и более точным) параметром является оценка градиента пищеводного или плеврального давления.

Рекомендация 38. Пациентам с внебольничной пневмонией и снижением насыщения гемоглобина кислородом по пульсоксиметру (SpO₂) <90% или парциальном давлении кислорода в артериальной крови (PaO₂) <60 мм рт.ст. рекомендовано проведение стандартной кислородотерапии в качестве терапии первой линии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Стандартную (низкопоточную) оксигенотерапию проводят через назальные канюли, лицевые маски разных конструкций — простые, с системой Вентури («подсос» кислорода пропорционально потоку вдоха пациента в соответствии с законом Бернулли), с резервуарным мешком [202]. Абсолютно необходимым условием для проведения кислородотерапии является сохранение проходимости дыхательных путей. Оксигенотерапия не должна использоваться вместо респираторной поддержки, если имеются показания к применению последней (см. ниже).

Рекомендация 39. У пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией и гипоксемией и/или видимой работой дыхания на фоне стандартной кислородотерапии рекомендовано применение ВПО или НИВЛ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Пиковый поток человека на вдохе составляет около 30—40 л/мин, при развитии гипоксемической ОДН у пациента поток может достигать 60—120 л/мин. Системы низкопоточной оксигенотерапии обеспечивают поток кислорода до 15 л/мин, что при инспираторном потоке пациента 60 л/мин обеспечивает инспираторную фракцию кислорода не более 40% при простой лицевой маске или назальных канюлях, может быть чуть выше при маске типа Вентури и выше при маске с резервуарным мешком при условии низкого пикового потока вдоха пациента (при низком пиковом потоке пациента инспираторная фракция кислорода при использовании маски с резервуарным мешком может достигать и 100%). Если пиковый поток вдоха пациента высок, то любая кислородная маска вызывает у него дискомфорт, так как она не только не может обеспечить необходимый ему поток вдоха, но и препятствует ему за счет плотного прилегания к лицу.

Поэтому следующим этапом терапии при неэффективности низкопоточной оксигенотерапии является ВПО. В основе клинической эффективности ВПО лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает:

— минимизацию «примешивания» воздуха и поддержание заданной высокой фракции кислорода; высокую скорость потока газа, равную или превышающую скорость потока при вдохе больного;

— уменьшение частоты дыхания и увеличение дыхательного объема, что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ОДН;

— улучшение элиминации углекислого газа и альвеолярной вентиляции, уменьшение объема анатомического мертвого пространства, что также приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ОДН;

— улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1—4 см вод.ст.) положительного давления в гортаноглотке и трахее [203].

Положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа не сопровождаются ухудшением кардиогемодинамики.

ВПО улучшает оксигенацию артериальной крови и снижает работу дыхания по сравнению со стандартной оксигенотерапией [204, 205].

Рандомизированное контролируемое исследование FLORALI, в которое были включены пациенты с внебольничной пневмонией (более 60%), госпитальной пневмонией и пневмонией при иммуносупрессии и исходным индексом PaO₂/FiO₂ около 150 мм рт.ст., продемонстрировало уменьшение частоты интубации трахеи и увеличение выживаемости в группе высокопоточной оксигенотерапии по сравнению со стандартной оксигенотерапией и оксигенотерапией с сеансами неинвазивной ИВЛ [206].

Post hoc анализ этого исследования также продемонстрировал значимое снижение частоты интубации трахеи и летальности у пациентов с иммуносупрессией при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией и оксигенотерапией в сочетании с сеансами неинвазивной ИВЛ [207].

В отдельном исследовании по сравнению стандартной оксигенотерапии и неинвазивной ИВЛ при гипоксемической ОДН на фоне иммуносупрессии продемонстрирована сопоставимая с исследованием FLORALI частота интубации трахеи (около 40%) в обеих группах, однако в обеих группах была использована высокопоточная оксигенотерапия примерно у 40% пациентов [208].

НИВЛ по сравнению с ВПО может в большей степени улучшать оксигенацию и снижать инспираторное усилие, особенно у пациентов с более тяжелой гипоксемией и с более высокой работой дыхания [209, 210]. НИВЛ также приводит к снижению нагрузки на дыхательную мускулатуру, основным компонентом для снижения работы дыхания при НИВЛ является положительное давление на вдохе (pressure support — поддержка давлением) [211].

В РКИ у больных с тяжелой внебольничной пневмонией применение НИВЛ в режиме Continuous Positive Airway Pressure (СРАР) значимо улучшало оксигенацию артериальной крови по сравнению со стандартной кислородотерапией [212] и приводило к снижению потребности в интубации трахеи и ИВЛ [213].

В метаанализе, включавшем 25 исследований с участием 3804 пациентов с гипоксемической ОДН (преимущественно внебольничной пневмонией), использование НИВЛ с помощью шлемов (отношение риска (ОР) 0,26) и лицевых масок (ОР 0,76) было ассоциировано с более низким риском интубации трахеи и госпитальной летальности по сравнению со стандартной кислородотерапией [214].

Рекомендация 40. При применении НИВЛ у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией рекомендован мониторинг выдыхаемого дыхательного объема (ДО) и инспираторного усилия; цель — ДО менее 10 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) и снижение амплитуды видимых экскурсий грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

В отличие от пациентов на инвазивной ИВЛ, для которых есть общепринятые протоколы «щадящей» (protective) вентиляции, для НИВЛ в настоящее время отсутствуют протоколы вентиляции, направленные на снижение риска вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Это, возможно, одна из главных трудностей использования НИВЛ у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией и гипоксемией. В результате обычно используются небезопасные настройки. В анализе РКИ и обсервационном исследовании продемонстрировано, что дыхательный объем больше 10 мл/кг идеальной массы тела являлся независимым предиктором неблагоприятного исхода [215, 216].

При проведении НИВЛ у пациентов с тяжелыми формами внебольничной пневмонии нередко используется слишком высокое давление на вдохе, что приводит к повышению транспульмонального давления — разницы между конечно-инспираторным давлением и плевральным давлением на вдохе, вызывая чрезмерное перерастяжение альвеол в негравитационно-зависимых зонах легких и увеличение альвеолярного мертвого пространства [217].

Рекомендация 41. Пациентам с ТВП, гипоксемией и индексом PaO₂/FiO₂ менее 150 мм рт.ст. при проведении ИВЛ показана вентиляции в положении лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии:

Массивная консолидация легочной ткани приводит к нарушению соотношения вентиляция-перфузия, ателектазированию дорсальных отделов, что делает физиологически обоснованным с целью улучшения оксигенации применение вентиляции в положении лежа на животе (прон-позиции), а также применение вентиляции лежа на здоровом боку при одностороннем повреждении легких [218—221].

Применение ИВЛ в прон-позиции в многоцентровом РКИ у интубированных пациентов с ОРДС преимущественно вследствие внебольничной пневмонии и индексом PaO₂/FiO₂ менее 150 мм рт.ст. привело к снижению 90-дневной летальности с 41 до 23,6% [222]. Метаанализ исследований подтвердил полученные результаты [223].

Данные по эффективности применения прон-позиции у неинтубированных пациентов ограничены. В ретроспективном исследовании у пациентов с внебольничной пневмонией применение самостоятельной прон-позиции у неинтубированных пациентов на фоне оксигенотерапии или НИВЛ приводило к улучшению оксигенации и позволило избежать интубации трахеи у 13 из 15 больных с исходным индексом PaO₂/FiO₂ около 100 мм рт.ст. [221]. Похожие результаты получены в сериях небольших наблюдений, в том числе и при вирусной пневмонии вследствие новой коронавирусной инфекции [224—227]. В небольшом мультицентровом когортном исследовании получены данные об улучшении оксигенации при применении самостоятельной прон-позиции у пациентов с первичным ОРДС (преимущественно вследствие гриппа A (H1N1)) [225].

ИВЛ у пациентов с односторонней пневмонией ИВЛ в положении на здоровом боку может приводить к улучшению оксигенации [228].

Рекомендация 42. У пациентов с ТВП показаниями для интубации трахеи являются: гипоксемия (SpO₂<92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO₂ 100%, нарастание видимой экскурсии грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO₂ 100%, возбуждение или угнетение сознания, остановка дыхания, нестабильная гемодинамика.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Частота неудач НИВЛ при внебольничной пневмонии составляет 21—26% в рандомизированых и 33—66% в обсервационных исследованиях [229—232]. Успех неинвазивной ИВЛ при внебольничной пневмонии ассоциирован со снижением госпитальной летальности [233]. Причинами неудач применения НИВЛ являются исходная тяжесть состояния, полиорганная дисфункция, диффузное альвеолярное повреждение (ОРДС) и сопутствующие заболевания [229—232].

Потребность в интубации трахеи для пациентов с внебольничной пневмонией является самостоятельным фактором риска неблагоприятного исхода [234, 235]. Летальность при пневомнии у интубированных пациентов достигает 50% и выше [235, 236].

При прогрессировании пневмонии с развитием острого респираторного дистресс-синдрома ОРДС пациентам показана инвазивная ИВЛ вследствие выраженных нарушений биомеханики дыхания с использованием малых дыхательных объемов (около 6 мл/кг ИМТ [237—239] и минимально достаточным уровнем положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР), который приводит к улучшению оксигенации и не вызывает перерастяжения уже открытых альвеол [240].

Показаниями для интубации трахеи и проведения ИВЛ при гипоксемической ОДН является не только и не столько гипоксемия, сколько целый комплекс нарушений, ассоциированных с полиорганной недостаточностью, сепсисом и полинейромиопатией критических состояний [199, 241]: нарушения сознания, нестабильная гемодинамика, шок, усталость дыхательной мускулатуры [242—244], диафрагмальная дисфункция [245], нарушение работы голосовых связок и/или нарушение откашливания мокроты [246], выраженные нарушения биомеханики дыхания — диффузное снижение податливости легочной ткани (большой объем поражения легочной ткани) и/или грудной стенки и/или увеличение сопротивления дыхательных путей [247, 248].

Рекомендация 43. Пациентам с гипоксемической ОДН вследствие внебольничной пневмонии не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ при наличии показаний, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ и ВПО у пациентов с внебольничной пневмонией ассоциирована с ухудшением прогноза [249—252]. Неэффективность НИВЛ может являться самостоятельным фактором риска летального исхода у пациентов с тяжелой внебольничной пневомнией, хотя при тщательном отборе больных для НИВЛ, вероятно, этот риск может снизиться [253].

В крупном мультицентровом когортном исследовании поздняя интубация трахеи при ОРДС (2—4-е сутки от диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56% [250].

Рекомендация 44. Пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией при проведении ИВЛ рекомендовано применение «умеренного» уровня РЕЕР с его пошаговым увеличением в пределах 5—8—10 см вод.ст.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Легкие при внебольничной пневмонии (как и при первичном повреждении легких) малорекрутабельны, что обусловливает небольшой положительный эффект на оксигенацию от применения высоких давлений (в том числе РЕЕР) и высокий риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких и острого легочного сердца [248, 254]. В обсервационных исследованиях, оценивающих оптимальный уровень РЕЕР при локальном повреждении легких, продемонстрировано, что оптимальным является «невысокий» уровень РЕЕР: 5—8 см вод.ст. [255].

Вместе с тем в ряде случаев у пациентов с первичным поражением легких (пневмония) уровень такого «оптимального» РЕЕР может быть выше, чем при вторичном («внелегочном») ОРДС, несмотря на более низкую рекрутабельность альвеол [256], достигая 15—18 см вод.ст., особенно это характерно для пациентов с ожирением и вирусным поражением легких вследствие гриппа A (H1N1) [257]. Для оценки величины «оптимального» РЕЕР наиболее простым инструментом является оценка «движущего давления» (разности между давлением плато и РЕЕР) при увеличении РЕЕР: увеличение движущего давления при увеличении РЕЕР свидетельствует о перераздувании уже открытых альвеол, снижение величины движущего давления при увеличении РЕЕР — об открытии альвеол, при увеличении движущего давления выше 15 см вод.ст. летальность напрямую коррелирует с его величиной [258].

Многоцентровое РКИ ART продемонстрировало более высокую летальность в группе применения маневров рекрутирования альвеол и высокого РЕЕР (около 16 см вод.ст.) у пациентов с малорекрутабельными легкими вследствие ОРДС первичного генеза (пневмония, аспирация, ушиб легких) [259].

Рекомендация 45. Пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией при проведении ИВЛ рекомендовано применение дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ и менее.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Экспериментальные исследования показали развитие волюмотравмы при применении дыхательного объема более 6 мл/кг ИМТ [237]. В крупном мультицентровом РКИ, включившем пациентов с ОРДС вследствие внебольничной пневмонии, продемонстрировано снижение летальности при применении дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с 12 мл/кг ИМТ [239]. При развитии субтотального повреждения легких величина безопасного дыхательного объема может быть ниже 6 мл/кг.

Рекомендация 46. Пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией при проведении ИВЛ рекомендована оценка факторов риска развития острого легочного сердца.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

На основании большого обсервационного исследования была разработана Шкала острого легочного сердца (ОЛС), указывающая на высокий риск развития ОЛС при пневмонии с большим объемом повреждения легочной ткани, о чем свидетельствуют значительное снижение индекса PaO₂/FiO₂, снижение статической податливости легочной ткани (увеличение движущего давления, то есть разности между статическим давлением вдоха и выдоха) и гиперкапния (табл. [260].

Таблица 8. Шкала ОЛС

Параметр	Балл
Пневмония как причина ОРДС	1
PaO₂/FiO₂ <150 мм рт.ст.	1
Движущее давление >18 см вод.ст.	1
PaCO₂ >48 мм рт.ст.	1
Сумма баллов	0—4

Пациенты, набравшие 3 балла по шкале ОЛС, имеют риск его развития около 30% (летальность составила 44%), набравшие 4 балла — выше 70% (летальность составила 64%); таким пациентам надо обсудить возможность применения ЭКМО.

Рекомендация 47. Пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией и сочетанием ОРДС тяжелой степени, малорекрутабельных легких и ОЛС (или высокого риска ОЛС) следует рассмотреть вопрос об инициации экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в первые 7 сут от начала развития ОРДС.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

При субтотальном опеченении легких применение респираторной поддержки не сможет обеспечить адекватный газообмен, но приведет к их вентилятор-индуцированному повреждению. Поэтому в этом случае более физиологично применение ЭКМО на фоне малого дыхательного объема (4—6 мл/кг идеальной массы тела) и невысокого РЕЕР (5—10 см вод.ст.)

В многоцентровом РКИ EOLIA раннее (в первые 7 сут ИВЛ) применение ЭКМО у пациентов с внебольничной пневмонией (бактериальной и вирусной) привело к снижению 60-дневной летальности (46 против 35%). В группе контроля отметили высокую частоту перехода на ЭКМО (28%) [261]. ЭКМО в исследовании EOLIA применяли по следующим показаниям:

— PaO₂/FiO₂<50 мм рт.ст. более 3 часов или PaO₂/FiO₂<80 mmHg более 6 часов;

— pH <7,25 или PaCO₂>60 мм рт.ст. более 6 ч.

На фоне проведения ЭКМО следует снизить дыхательной объем до сверхмалого (3—6 мл/кг ИМТ), частоту дыханий до 10—14 в мин, но оставить «умеренный» уровень РЕЕР для предотвращения коллапса альвеол и недопущения их перерастяжения [262].

Алгоритм респираторной поддержки

На основании патофизиологии ОДН и данных доказательных исследований можно представить следующую схему лечения гипоксемической ОДН при внебольничной пневмонии (рис. 1). Подробные рекомендации по диагностике и интенсивной терапии ОРДС представлены в клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов России «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

Рис. 1. Респираторная терапия гипоксемической ОДН при тяжелой внебольничной пневмонии.

3.1.3 Адъювантная терапия

Рекомендация 48. Назначение гидрокортизона в дозе 200—300 мг/сут рекомендуется пациентам с тяжелой ВП, осложненной СШ, в тех случаях, когда адекватная гтдратация и применение вазопрессоров не позволяют достичь гемодинамической стабильности.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

По данным двух метаанализов применение гидрокортизона у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли больных, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в ОРИТ [263, 264]. При этом не выявлено увеличения риска таких клинически значимых нежелательных лекарственных реакций ГКС, как суперинфекции, желудочно-кишечные кровотечения и полинейропатия [265].

Рекомендация 49. Рутинное использование ГКС у пациентов с тяжелой ВП без СШ не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии:

В настоящее время продолжается изучение возможностей использования ГКС у пациентов с тяжелой ВП без проявлений СШ [47, 266—268]. В плацебо-контролируемом исследовании применение метилпреднизона в дозе 0,5 мг/кг/12 ч в течение 5 дней у больных с тяжелой ВП с выраженной воспалительной реакцией (уровень СРБ более 150 мг/л) сопровождалось более низким риском клинической неудачи по сравнению с плацебо [47]. В систематических обзорах показано, что применение ГКС сокращает длительность пребывания в стационаре, уменьшает вероятность развития ОРДС и уменьшает необходимость в проведении ИВЛ [266—268].

Рекомендация 50. Всем пациентам с тяжелой ВП показано назначение парентеральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

При тяжелой ВП повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательной активности (постельный режим) рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в профилактических дозах [269].

3.2 Хирургическое лечение

Не проводится.

3.3 Иное лечение

Не проводится.

Диетотерапия и обезболивание не применяются.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не разработаны

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используют вакцины двух типов: 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину (ППСВ23) и 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину (ПКВ13) [270—272].

В будущем станут доступны 15-валентная [273] и 20-валентная пневмококковые конъюгированные вакцины [274].

Рекомендация 51. Всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций рекомендуется иммунизация пневмококковыми вакцинами.

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1) [1, 11, 134, 275—279].

Комментарии:

К группам высокого риска развития пневмококковых инфекций относятся [280—281]:

— пациенты в возрасте 65 лет и старше;

— лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающие длительно системные ГКС), сердечно-сосудистой систем (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), хронической болезнью почек, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия);

— пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.);

— лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;

— курильщики.

Рекомендация 52. Пациентов старше 65 лет и иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется первоначально вакцинировать однократно ПКВ13, а затем (через 12 мес) ППСВ23 с последующей ревакцинацией ППСВ23 каждые 5 лет.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [1, 281].

Комментарии:

К иммунокомпрометированным относятся лица с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в том числе ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);

— пациенты, страдающие нефротическим синдромом, хронической болезнью почек и требующие диализа; лица с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации); ликвореей;

— пациенты, страдающие гемобластозами и получающие иммуносупрессивную терапию;

— лица с врожденной или приобретенной (анатомической или функциональной) аспленией;

— гемоглобинопатиями (в том числе серповидно-клеточной анемией); находящиеся в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.

Рекомендация 53. Пациентам 18—64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных, рекомендуется вакцинация ППСВ23 однократно.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии:

К настоящему времени накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о высокой клинической эффективности вакцинации ППСВ23 у взрослых иммунокомпетентных пациентов с факторами риска в отношении предотвращения как инвазивных, так и неинвазивных пневмококковых инфекций, включая ВП. Несмотря на более высокую иммуногенность ПКВ13, доказательств значимых долгосрочных преимуществ последовательной вакцинации ПКВ13 и ППСВ23 в данной группе пациентов, оправдывающих дополнительные затраты на вакцинацию, в настоящее время недостаточно. Однако последовательная вакцинация (ПКВ13, затем ППСВ23 через 12 мес) может быть рассмотрена для отдельных регионов при наличии дополнительных ресурсов на вакцинопрофилактику [1, 281].

Рекомендация 54. Пациентам старше 65 лет и иммунокомпрометированным пациентам, получившим ранее конъюгированную вакцину, рекомендуется ревакцинация ППВ23 каждые 5 лет.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [1, 281].

Рекомендация 55. Всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа рекомендуется введение гриппозной вакцины.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [1].

Комментарии:

К группам риска осложненного течения гриппа относятся [280]:

— пациенты в возрасте 65 лет и старше;

— лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);

— лица с иммуносупрессией (включая ВИЧ-инфекцию и прием иммунодепрессантов);

— беременные;

— пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м²);

— лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа.

Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [1].

Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь—первая половина ноября. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вакцинам.

Следует отметить, что при наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без увеличения частоты нежелательных лекарственных реакций или снижения иммунного ответа.

Подходы к вакцинации против пневмококковой инфекции регламентируются: национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям, федеральными клиническими рекомендациями «Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции» [282—283]. Подходы к вакцинации против гриппа регламентируются национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям, федеральными клиническими рекомендациями и постановлением Главного государственного санитарного врача РФ [282, 284].

Так как ВП является острым заболеванием, в диспансеризации такие пациенты не нуждаются. Следует, однако, отметить, что у пациентов после ВП в течение года риск смерти остается повышенным по сравнению с общей популяцией. Одной из причин может являться развитие/декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, провоцирующихся эпизодом ВП [94, 285].

6. Организация оказания медицинской помощи

Ключевым моментом, определяющим адекватность оказания медицинской помощи пациентам с ТВП, является выявление показаний для госпитализации в ОРИТ. Установлено, что несвоевременная госпитализация или перевод в ОРИТ существенно ухудшают результаты лечения пациентов с ВП [286]. Одним из наиболее эффективных инструментов для определения показаний к направлению в ОРИТ являются критерии IDSA/ATS (Американского общества по инфекционным болезням и Американского торакального общества) [287], а также шкала SMART-COP [195], максимально учитывающие проявления сепсис-индуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства.

Рекомендация 56. Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [1, 58, 288—293].

Критерии IDSA ATS

Основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев ТВП (табл. 9).

Таблица 9. IDSA/ATS критерии тяжелой ВП

«Большие» критерии:

Выраженная ДН, требующая ИВЛ

Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии¹:

ЧДД ≥30/мин

РаО₂/FiO₂ ≤250 мм рт.ст.

Мультилобарная инфильтрация

Нарушение сознания

Уремия (остаточный азот мочевины² ≥20 мг/дл)

Лейкопения (лейкоциты <4·10⁹/л)

Тромбоцитопения (тромбоциты <100·10¹²/л)

Гипотермия (<36 °C)

Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Примечание.¹Могут учитываться дополнительные критерии — гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов;

²остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8

Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ [5].

Шкала SMART-COP

Шкала SMART-COP (табл. 10) выявляет пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД [195] и предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения.

Таблица 10. Шкала SMART-COP/SMRT-CO I. Оцениваемые параметры в шкале SMART-COP/SMRT-CO

Аббревиатура	Значение показателя	Баллы
S	Систолическое АД<90 мм рт.ст.	2
M	Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК	1
A	Содержание альбумина в плазме крови <35 г/л*	1
R	ЧДД >25/мин в возрасте <50 лет и >30/мин в возрасте >50 лет	1
T	ЧСС >125/мин	1
C	Нарушение сознания	1
O	Оксигенация: PaO₂* <70 мм рт.ст. или SpO₂ <94% или PaO₂/FiO₂ <333 мм рт.ст. в возрасте <50 лет PaO₂* <60 мм рт.ст. или SpO₂ <90% или PaO₂/FiO₂ <250 мм рт.ст. в возрасте >50 лет	2
P	pH* артериальной крови < 7,35	2
Общее количество баллов	2

Примечание. * — не оцениваются в шкале SMRT-CO.

II. Интерпретация SMART-COP

Баллы	Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0—2	Низкий риск
3—4	Средний риск (1 из
5—6	Высокий риск (1 из 3)
>7	Очень высокий риск (2 из 3)

III. Интерпретация SMRT-CO

Баллы	Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0	Очень низкий риск
1	Низкий риск (1 из 20)
2	Средний риск (1 из 10)
3	Высокий риск (1 из 6)
>4	Высокий риск (1 из 3)

Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 5 и более баллов по шкале SMART-COP.

Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CO, при котором не требуется определение таких параметров, как уровень альбумина, PaO₂ и pH артериальной крови [195]. Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 3 и более баллов по шкале SMRT-CO.

Шкала SMART-COP/SMRT-CO при оценке потребности госпитализации в ОРИТ не уступает критериям IDSA/ATS [294].

Новой скрининговой системой, разработанной для выявления пациентов с повышенным риском неблагоприятного исхода, является шкала qSOFA [295]. Шкала qSOFA может быть использована для принятия решения о госпитализации в ОРИТ пациентов с ВП. Установлено, что по способности прогнозировать риск летального исхода и определять показания для госпитализации в ОРИТ у пациентов с ВП шкала qSOFA не уступала шкалам CURB-65 и PSI [296].

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогноз

Даже при правильно оказанной медицинской помощи возможен летальный исход.

Рекомендация 57. У госпитализированных пациентов для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалы CURB/CRB-65 (табл. 11), а также индекс тяжести пневмонии (PSI)/шкала PORT (табл. 12).

Таблица 11. Критерии оценки качества медицинской помощи

	Рекомендация	УУР	УДД
1	Выполнение пульсоксиметрии при поступлении в стационар	A	2
2	Оценка тяжести и показаний к госпитализации в ОРИТ с использованием критериев IDSA/ATS или шкалы SMART-COP	B	2
3	Исследование уровня СРБ и/или прокальцитонина в рамках первичной диагностики и при динамическом наблюдении	B	2
4	Исследование газов артериальной крови у пациентов с сатурацией по пульсоксиметру менее 90%	B	2
5	Выполнение культурального исследования двух образцов венозной крови и респираторного образца	B	2
6	Исследование респираторного образца на вирусы при наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных	A	2
7	Выполнение обзорной рентгенографии ОГК в передней прямой и боковой проекциях	A	2
8	Выполнение КТ органов грудной клетки	B	2
9	Эмпирическое назначение комбинированной антибактериальной терапии внутривенно с учетом риска инфицирования отдельными возбудителями	A	2
10	Введение первой дозы антибактериального препарата в вену не позднее 4 ч с момента установки диагноза и не позднее 1 ч при пневмонии, осложненной септическим шоком	B	2
11	Назначение ингибиторов нейраминидазы при подтвержденном/предполагаемом гриппе	A	2
12	Оценка эффективности и безопасности лечения через 48 ч после его начала	B	2
13	Начало стандартной кислородотерапии при снижении сатурации менее 90% по пульсоксиметру или PаO₂ менее 60 мм рт. ст.	C	4
14	Интубация трахеи и перевод на ИВЛ при SpO₂ менее 92% на фоне высокопоточной оксигенации или НИВЛ в положении «лежа на животе» с FiO₂ 100%, нарастании видимых экскурсий грудной клетки и/или участии в дыхании вспомогательных мышц, возбуждении или угнетении сознания	C	3
15	Применение «умеренного» уровня РЕЕР с его пошаговым увеличением 5—8—10 см вод. ст. при проведении ИВЛ	C	3
16	Проведение ИВЛ с ДО ≤ 6 мл/кг ИМТ	A	1
17	Рассмотрение вопроса о начале ЭКМО пациентам с тяжелым ОРДС, малорекрутабельными легкими и острым легочным сердцем	B	2
18	Назначение гидрокортизона при пневмонии, осложненной рефрактерным септическим шоком	A	1
19	Назначение парентеральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений при отсутствии противопоказаний	A	2

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [297—300].

В шкалу CURB-65 включен анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины >7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥30/мин; 4) снижение систолического артериального давления <90 мм рт.ст. или диастолического ≤60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов [301]. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины.

Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков; класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп [302]. Для этого используется двуступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. Показатели 30-дневной летальности при оценке по шкале PORT варьируют от 0,1—0,4% для I и до 27,0—31,1% — для V класса риска.

Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях [303]. К ним относятся пациенты 1-й группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I—II класса риска по шкале PORT.

Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии >3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.

По данным российских исследований, шкалы PORT, CURB-65, CRB-65, SMRT-CO обладают сопоставимой информативностью при прогнозировании исходов у пациентов с ТВП [304].

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

С.Н. Авдеев

В.Б. Белобородов

Б.З. Белоцерковский

А.И. Грицан

А.В. Дехнич

А.А. Зайцев

М.Ю. Киров

Р.С. Козлов

В.В. Кузьков

Д.Н. Проценко

С.А. Рачина

А.И. Синопальников

С.В. Яковлев

А.И. Ярошецкий

Автор, звание	Место работы, должность
Авдеев Сергей Николаевич, д.м.н., проф., член-корр. РАН	ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)», заведующий кафедрой пульмонологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского
Белобородов Владимир Борисович, д.м.н., проф.	ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующий кафедрой инфекционных болезней
Белоцерковский Борис Зиновьевич, к.м.н.	ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО, заведующий отделением анестезиологии-реанимации АНО ЦКБ Святителя Алексия
Грицан Алексей Иванович, д.м.н., проф.	вице-президент ФАР, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО, ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, директор КГБОУ ДПО «Красноярский краевой центр медицинского образования», главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог министерства здравоохранения Красноярского края и Сибирского Федерального округа
Дехнич Андрей Владимирович, к.м.н.	ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, зам. директора по научной работе НИИ антимикробной химиотерапии
Зайцев Андрей Алексеевич, д.м.н., проф.	Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации, главный пульмонолог
Киров Михаил Юрьевич, д.м.н., проф.	Зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ (Архангельск); Ученый секретарь Федерации анестезиологов-реаниматологов (ФАР)
Козлов Роман Сергеевич, д.м.н., проф., член-корр. РАН	ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, ректор, директор НИИ антимикробной химиотерапии
Кузьков Всеволод Владимирович, д.м.н., проф., PhD	Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «СГМУ» (Архангельск) МЗ РФ
Проценко Денис Николаевич, к.м.н.	ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФДПО; Городская клиническая больница №40 Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии ДЗМ
Рачина Светлана Александровна, д.м.н., проф.	ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)», заведующая кафедрой госпитальной терапии №2
Синопальников Александр Игоревич, д.м.н., проф.	ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующий кафедрой пульмонологии
Яковлев Сергей Владимирович, д.м.н., проф.	ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)», профессор кафедры госпитальной терапии №2; Городская клиническая больница им. С.С. Юдина Департамента здравоохранения Москвы, врач-клинический фармаколог
Ярошецкий Андрей Игоревич, д.м.н., проф.	ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)», профессор кафедры пульмонологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского; ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, зав. отделом анестезиологии-реаниматологии НИИ клинической хирургии

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

— терапевты,

— пульмонологи,

— анестезиологи-реаниматологи,

— клинические фармакологи

Методология разработки клинических рекомендаций

Два члена рабочей группы (Рачина Светлана Александровна и Ярошецкий Андрей Игоревич) независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций с 01.01.21 по 28.02.21. Поиск проводился в поисковой системе PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Кокрановской библиотеке (https://www.cochranelibrary.com/), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru (https://elibrary.ru/defaultx.asp), базе данных EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase biomedical research), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 1600 публикаций, из них было отобрано 310 публикаций. В случае возникновения разногласий при отборе публикации привлекались остальные члены рабочей группы. На основании отобранных публикаций оба эксперта независимо друг от друга сформулировали тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровня достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Приложение 1, Приложение 2, Приложение 3) В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Федеральный закон от 25.12.18 №489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».

2. Приказ Минздрава России №103н от 28.02.19 «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

3. Приказ Минздрава России от 13.10.17 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. №1183н. «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».

Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Приложение 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б1. Рекомендации по получению клинических образцов для микробиологических исследований при ТВП [18]

Правила получения свободно отделяемой мокроты для культурального исследования:

1. Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры.

2. Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром — лучше собирать ее натощак.

3. Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну!) в стерильный контейнер.

4. Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец должен храниться в холодильнике при температуре +4—8 °C до 24 ч.

5. Для облегчения процедуры сбора мокроты и повышения качества собираемого образца целесообразно использовать памятки для пациентов.

Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы:

1. Дренажные положения (постуральный дренаж).

2. Упражнения дыхательной гимнастики.

3. Вибрационный массаж грудной клетки.

4. Ультразвуковые ингаляции в течение 15—20 мин с использованием гипертонического раствора хлорида натрия в концентрации 3—7%. У пациентов с бронхиальной астмой ингаляции должны проводиться с осторожностью, для предупреждения бронхоспазма целесообразно предварительно провести ингаляцию 200—400 мкг сальбутамола.

Правила получения трахеального аспирата для культурального исследования

1. Для получения трахеального аспирата используют систему для сбора содержимого трахеобронхиального дерева через эндотрахеальную трубку.

2. С этой целью стерильный катетер вакуум-аспиратора соединяют с клапанным вакуум-контролем с заглушкой на системе, другой конец системы подсоединяют к эндотрахеальной трубке.

3. Включают вакуум-аспиратор и собирают в пробирку системы содержимое трахеобронхиального дерева в количестве не менее 1 мл. Время сбора трахеального аспирата не должно превышать 5—10 с.

4. Отсоединяют аспиратор, эндотрахеальную трубку от системы, снимают крышку со встроенными катетерами и закрывают пробирку дополнительной завинчивающейся крышкой.

5. Продолжительность хранения трахеального аспирата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4—8 °C до 24 ч.

Первый этап исследования мокроты должен обязательно включать бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты — наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум 20 полей зрения (под увеличением ×100). При несоответствии критериям качественной мокроты дальнейшее культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал может быть значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

Правила получения плевральной жидкости для культурального исследования

1. Очистите выбранный участок кожи 70% этиловым спиртом, затем продезинфицируйте его 1—2% раствором иода; избыток иода удалите марлевой салфеткой, смоченной 70% спиртом во избежание ожога кожи пациента.

2. С тщательным соблюдением правил асептики выполните чрезкожную аспирацию для получения пробы плевральной жидкости.

3. Удалите любые пузырьки воздуха из шприца и немедлено перенесите пробу в стерильный пластиковый контейнер, плотно закройте его крышкой.

4. Продолжительность хранения плеврального пунктата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец должен хранится в холодильнике при температуре +4—8 °C до 24 ч.

Правила получения венозной крови для культурального исследования

1. Для сбора крови используются специальные герметично закрывающиеся стеклянные флаконы или флаконы из ударопрочного автоклавируемого пластика двух видов, содержащие питательную среду (для выявления аэробов и анаэробов).

2. С целью бактериологического исследования до АБТ забираются 2 образца венозной крови с интервалом 20—30 мин из различных периферических вен — например, левой и правой локтевой вены. Один образец помещается во флакон для выделения аэробов, другой — для выделения анаэробов.

3. Объем крови при каждой венепункции должен составлять не менее 10 мл.

4. При получении образцов крови необходимо соблюдать следующую последовательность действий:

а) произвести дезинфекцию кожи в месте венепункции циркулярными движениями от центра к периферии дважды 70% раствором спирта или 1—2% раствором йода;

б) дождаться полного высыхания дезинфектанта. Не касаться места венепункции после обработки кожи;

в) произвести получение крови шприцем и асептически перенести ее во флакон с транспортной средой непосредственно через резиновую пробку;

г) удалить оставшийся йод с поверхности кожи после венепункции, чтобы избежать ожога.

5. До момента транспортировки образец вместе с направлением хранится при комнатной температуре или в термостате. Необходимо стремиться к тому, чтобы время доставки образца в лабораторию не превышало 2 ч.

Культуральное исследование предполагает посев клинических образцов на селективные и дифференциально-диагностические среды, их последующую идентификацию с помощью различных методов (биохимические тесты, время-пролетная масс-спектрометрия) и определение чувствительности выделенных изолятов к АБ в соответствии с российскими клиническими рекомендациями по определению чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам.

Правила получения комбинированных респираторных мазков для обследования на грипп и другие респираторные вирусы методом ПЦР

1. Перед процедурой нельзя в течение 6 ч использовать медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку и препараты для рассасывания во рту.

2. Мазки у пациента берут двумя разными зондами сначала со слизистой нижнего носового хода, а затем из ротоглотки, при этом концы зондов с тампонами после взятия мазков последовательно помещаются в одну пробирку объемом 1,5—2 мл с 0,5 мл транспортной среды.

3. Для получения респираторного мазка со слизистой носоглотки, если полость носа заполнена слизью, рекомендуется провести высмаркивание.

4. Сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном или назофарингеальный велюр-тампон на пластиковом аппликаторе вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2—3 см до нижней раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (5 см).

5. После получения материала конец зонда с тампоном опускают на глубину 1 см в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой и конец зонда отламывают, придерживая крышкой пробирки. Пробирку герметично закрывают.

6. Для получения респираторного мазка из ротоглотки необходимо предварительно прополоскать полость рта кипяченой водой комнатной температуры.

7. Мазки из ротоглотки берут сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, аккуратно прижимая язык пациента шпателем.

8. После получения материала рабочую часть зонда с тампоном помещают в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой и зондом с мазком из носоглотки. Конец зонда с тампоном (1 см) отламывают, придерживая крышкой пробирки с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть пробирку.

9. Транспортировка образца в лабораторию осущесвляется в течение 2 ч при комнатной температуре. Допускается хранение образца в течение 3 сут при температуре 2—8 °C.

Приложение Б2. Рекомендации по выполнению УЗИ легких при ТВП

Методика выполнение УЗИ легких

При УЗИ легких выявляются характерные сонографические признаки, наличие которых, степень выраженности и локализация позволяют судить о характере патологического процесса.

Исследование выполняется микроконвексным либо абдоминальным датчиком с частотой 5 МГц, глубина сканирования составляет 5—10 см. Для детализации и лучшей визуализации скольжения висцеральной плевры и поиска альвеолярной консолидации может применяться линейный датчик с диапазоном 7—10 МГц. Исследование проводится в В- и М-режимах.

Ультразвуковое исследование легких в В-режиме позволяет выявить следующие сонографические признаки:

1) «плевральная линия» — яркая гиперэхогенная линия, расположена под ребрами, соответствует париетальной плевре;

2) «скольжение легкого» (lung sliding) — движение висцеральной плевры в режиме реального времени;

3) А-линии — повторяющиеся горизонтальные линейные артефакты;

4) В-линии — гиперэхогенные линейные вертикальные артефакты типа «хвост кометы». В реальном масштабе времени движутся синхронно со «скольжением легкого», напоминая лазерный луч;

5) «точка легкого» (lung point) в реальном времени — чередование признаков отсутствия «скольжения легкого» и его наличия на границе пневмоторакса;

6) плевральный выпот — выявление прослойки анэхогенной жидкости между висцеральной плеврой в области нижней границы легкого и диафрагмой;

7) «четырехугольник» (признак плеврального выпота) — формируется между плевральной линией (париетальная плевра), линией легкого (висцеральная плевра) и тенями ребер по бокам;

«тканевый» признак (tissue-like sign) — признак консолидации/уплотнения легкого. Ткань легкого имеет гипоэхогенный вид, напоминает ткань печени («гепатизация» ткани легкого);

9) неровная, «рваная» линия (shred sign) — поверхностная граница субплевральной консолидации представлена плевральной линией, чаще всего ровной, в то время как глубокая (нижняя) граница консолидации представлена неровной линией. Эта «рваная» линия имеет гиперэхогенный вид, так как очерчивает зону консолидации на границе со здоровой аэрированной тканью легкого;

10) аэробронхограмма (воздух в бронхиолах внутри консолидации/уплотнения ткани легкого) имеет вид множественных линейных, ветвистых или представленных мелкими пятнами гиперэхогенных структур, расположенных внутри зоны консолидации.

Частные случаи аэробронхограммы:

— динамическая аэробронхограмма (dynamic air bronchogram) в реальном масштабе времени движение гиперэхогенных структур при вдохе, представленное движением воздуха в бронхиолах; визуализация динамической аэробронхограммы имеет клиническое значение — этот признак движения воздуха высокоспецифичен для пневмоний и помогает исключить обструктивный ателектаз;

— жидкостная бронхограмма (fluid bronchogram) — типичный признак уплотнения легочной ткани, характеризуется наличием анэхогенных трубчатых структур, представленных жидкостью в бронхиолах или вдоль них, встречается значительно реже, чем аэробронхограмма. Цветной доплер помогает дифференцировать жидкостную бронхограмму от легочных сосудов.

Сонографические признаки, регистрируемые в М-режиме:

1) «морской берег» (seashore sign) — свидетельствует о нормальном «скольжении легкого» и исключает пневмоторакс;

2) «штрихкод» (barcode sign) — указывает на отсутствие «скольжения легкого» и означает наличие пневмоторакса;

3) синусоидальный признак, или признак плеврального выпота — при вдохе линия легкого движется к плевральной линии.

К признакам нормального легкого в B-режиме относится A-профиль: скольжение висцеральной плевры при дыхании, единичные вертикальные артефакты (B-линии) — не более трех, горизонтальные артефакты (A-линии) — параллельные плевральной линии, повторяющиеся через определенное расстояние, могут быть как единичными и едва заметными, так и множественными, выраженными.

При исследовании нормального легкого в М-режиме выявляется признак «морского берега», указывающий на нормальное скольжение висцеральной плевры при дыхании. Горизонтальные линии «море» соответствуют структурам, находящимся над плеврой, граница между «морем» и «берегом» — плевральная линия, а «берег» — ткань легкого.

Ультразвуковая диагностика пневмонии

Исследование предпочтительно проводить в положении сидя, при такой невозможности пациент может находиться в положении полулежа, лежа на спине или на боку. Датчик устанавливается перпендикулярно ребрам и перемещается по межреберью. Последовательно исследуется каждый межреберный промежуток в трех зонах грудной клетки (передняя, латеральная и задняя) с обеих сторон. Передняя зона ограничена парастернальной и переднеподмышечной линиями, латеральная — переднеподмышечной и заднеподмышечной, задняя — заднеподмышечной и паравертебральной.

При выполнении УЗИ легких необходимо получить поперечное изображение двух ребер с межреберным промежутком. Это классическая позиция при любых исследованиях плевры и легких. В BLUE-протоколе для исследования задней зоны также применяется PLAPS-точка (PLAPS — posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome (задний и/или боковой альвеолярный и/или плевральный синдром)). Для этого датчик помещают на пересечении поперечной линии, которая является продолжением нижней BLUE-точки (от нижней границы диафрагмы + 2 пальца вверх), и продольной заднеподмышечной линии, как можно ближе к позвоночнику.

Для пневмонии характерны следующие сонографические профили:

— PLAPS-профиль — заднелатеральная консолидация и/или плевральный выпот — консолидация/выпот выявляются при исследовании в PLAPS-точке;

— C-профиль — наличие признаков «гепатизации» легочной ткани при исследовании передней зоны. Консолидация часто ассоциирована с отсутствием «скольжения легкого». В зоне пневмонии может наблюдаться «плевральная фрагментация»: плевральная линия над зоной консолидации/уплотнения может иметь гипоэхогенный фрагментированный вид по сравнению с ровной гиперэхогенной плевральной линией над нормальными участками легкого. Следует отметить, что консолидация не является абсолютным признаком пневмонии, она может обнаруживаться при таких патологических состояниях, как острый респираторный дистресс-синдром, ТЭЛА, ателектаз. Специфичность возрастает при выявлении в зоне уплотнения динамической аэробронхограммы;

— A/B-профиль — A-профиль с одной стороны и B-профиль (диффузные передние билатеральные множественные B-линии (B+-линии)) с признаком «скольжение легкого» — с другой;

— B*-профиль — диффузные передние билатеральные множественные B-линии с отсутствием признака «скольжение легкого».

На рис. 2 представлен алгоритм обследования пациентов, применяющийся с целью верификации диагноза пневмонии. Первая ступень — определение признака скольжения легкого. При наличии признака скольжения легкого с последующим выявлением профиля нормального легкого в передней зоне сканирования и отсутствии данных за тромбоз глубоких вен проводится исследование в точке PLAPS. При выявлении профиля PLAPS (заднелатеральная консолидация/выпот) диагностируется пневмония.

Рис. 2. Алгоритм выявления пневмонии при УЗИ легких.

При фрагментарном отсутствии признака скольжения легкого определяется наличие профиля A/B (A-профиль с одной стороны и B-профиль — с другой). При наличии асимметрии диагностируется пневмония.

При отсутствии скольжения легкого и выявлении множественных B-линий также диагностируется пневмония (профиль B*).

Приложение Б3. Алгоритм выбора стартовой АМТ ТВП

Рисунок. Алгоритм выбора стартовой АМТ ТВП.

Приложение В. Информация для пациента

Всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций рекомендуется иммунизация пневмококковыми вакцинами. К группам высокого риска развития пневмококковых инфекций относятся:

— пациенты в возрасте 65 лет и старше;

— лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;

— курильщики.

Всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа рекомендуется введение гриппозной вакцины.

К группам риска осложненного течения гриппа относятся:

— пациенты в возрасте 65 лет и старше;

— лица с иммуносупрессией (включая ВИЧ-инфекцию и прием иммунодепрессантов);

— беременные;

— пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м²);

— лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа.

Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа.

Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь—первая половина ноября.

При наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без увеличения частоты нежелательных лекарственных реакций или снижения иммунного ответа.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

IDSA/ATS критерии тяжелой ВП

«Большие» критерии:

Выраженная ДН, требующая ИВЛ

Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии¹:

ЧДД ≥30/мин

PaO₂/FiO₂ ≤250 мм рт.ст.

Мультилобарная инфильтрация

Нарушение сознания

Уремия (остаточный азот мочевины² ≥20 мг/дл)

Лейкопения (лейкоциты <4·10⁹/л)

Тромбоцитопения (тромбоциты <100·10¹²/л)

Гипотермия (<36 °C)

Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

²остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8

Источник

(00:00) Заставка: Российское респираторное общество

Профессор Драпкина О.М.: — Мы переходим к симпозиуму Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония на перекрестке педиатрии и терапии». Уважаемые коллеги, мы знаем, что сегодня собралось очень много и практикующих врачей, и экспертов, поэтому открывает симпозиум лекция мастер-класс «Национальные рекомендации по внебольничной пневмонии как руководство к действию врача-интерниста».

Академик Чучалин А.Г.: — Спасибо большое, Оксана Михайловна, Владимир Трофимович. Я хотел бы поблагодарить вас за то внимание, которое вы вообще оказываете проблемам респираторной медицины, и в частности, мы уже не первый раз касаемся такой предельно актуальной темы, как пневмония. Именно декабрь и январь стали месяцами, когда эта тема практически не сходит со страниц таких очень серьезных журналов, как «Science», «Nature», и по этому поводу директор Национального института здоровья Коллинз вчера сделал очень важное заявление по поводу высокопатогенного штамма Н5N1, и в этой связи проблема пневмонии приобретает еще более высокую актуальность.

Я вижу свое выступление в определенном ракурсе, который я бы осветил. Во-первых, сделал бы историческую справку, показал бы данные эпидемиологии по России. Мне кажется, очень важно всем нам, врачам в России, четко и хорошо представлять, что такое пневмония, дать определение, тем более что сила самого определения клинических рекомендаций часто не соответствует высокому уровню медицины, основанной на доказательствах.

Центральное место моего выступления будет сконцентрировано на двух аспектах: я покажу диагностический алгоритм, который доступен врачам разных специальностей и в разных уровнях работающих в здравоохранении, и особое внимание я хотел бы привлечь к оценке степени тяжести больных, переносящих пневмонию. И короткое заключение.

Я хотел бы провести определенную параллель между музыкой, литературой, где мы очень чтим выдающихся и писателей, и музыкантов. В цивилизацию современного общества приблизительно такой же вклад внесли великие медики. Мы можем гордиться, что медицина является именно той областью человеческих знаний, которая помогла цивилизации преодолеть очень серьезные проблемы, связанные с теми или иными заболеваниями.

Если мы говорим о пневмонии, то научное обоснование и подход связаны с работами Карла фон Рокитанского, венского патологоанатома, который сделал очень много для того, чтобы реально мы понимали суть проблем, которые есть. Это великий ученый, который заложил даже современную трактовку пневмонии. Это выдающийся Лаэннек, который учение Рокитанского применил непосредственно у постели больного. (Демонстрация слайда).

Вы видите истощенного уже Лаэннека, обследующего умирающего от туберкулезной болезни, от чахотки, больного. И пройдет короткое время, к большому сожалению, он практически станет копией того больного, которого вы видите на этом экране. Но именно с именем Лаэннека связано разделение пневмонии на две формы: бронхопневмонния и то, что он один из первых произнес слово «крупозная пневмония», основываясь на учении Рокитанского.

(Демонстрация слайда: Рудольф Людвиг Карл Вирхов)

Этого ученого мы особенно чтим, потому что он был учителем нашего выдающегося терапевта Сергея Петровича Боткина. Сергей Петрович очень много сделал для того, чтобы российская медицинская наука знала это имя, и вместе с Иваном Михайловичем Сеченовым они много времени проводили в клинике Шарите и в анатомическом музее Берлина. С именем Сергея Петровича мы связываем в первую очередь развитие клинической медицины, касающейся пневмонии.

Наконец, нельзя не сказать об имени Коха. Роберт Кох, который открыл Mycobacterium tuberculosis, открыл сибирскую язву, холеру. Это выдающийся ученый, и я, упоминая об этих ученых, еще раз хочу провести параллель: мы, врачи, должны гордиться, как общество вообще гордится Чайковским, Моцартом, Бизе или выдающимися писателями. Такой же вклад внесли врачи, о которых я сказал.

Посмотрите, это официальные данные Министерства здравоохранения Российской Федерации, заболеваемость населения Российской Федерации болезнями органов дыхания. И тенденция, которая складывается на сегодняшний день, говорит о том, что болезни органов дыхания являются одной из лидирующих, социально значимой группой болезней, приводящей часто и к инвалидности, и к смертности, и к другим показателям.

Я буду пользоваться только официальными данными. Это смертность от болезней органов дыхания. И если ваше внимание привлекли 2010 и 2011 год, то невольно вы должны задать вопрос: а что такого произошло в нашем обществе, что позволило так качественно изменить ситуацию, связанную со смертностью больных от пневмонии? Я думаю, те инициативы, в частности, Internist.RU, отражают лучшие наши современные тенденции – это образовательные инициативы.

Не было больших инвестиций денежных в эту область или не было изменения политики Министерства здравоохранения, но есть образовательные инициативы и та цель, которую мы преследуем – конечно, повысить профессиональную подготовку врача в области пневмонии. Тем не менее, уважаемые коллеги, это объективная картина, ее воспроизвели наши врачи санитары-гигиенисты. Совсем недавно под председательством академика Онищенко Геннадия Григорьевича они привлекли внимание к серьезной проблеме, которая в обществе обозначена с пневмониями.

Мы считаем, что более 1 000 000 человек переносят пневмонию. Это цифра гипотетическая, она берется из международных эпидемиологических исследований. Она свидетельствует о том, что пневмония среди взрослого населения на 1 000 населения где-то 5-6 человек, которые ежегодно переносят пневмонию. Профессор Геппе Наталья Анатольевна, которая будет участвовать в сегодняшней конференции, подтвердит, конечно, что в детской практике это в 2-3 раза чаще встречается, чем у взрослых.

Но, тем не менее, я хотел бы подчеркнуть, пользуясь тем, что у нас уникальная возможность с педиатрами обсуждать эту проблему. Это болезнь человека во все периоды его жизни. Он часто болеет пневмонией, к сожалению, еще во внутриутробном периоде, часто болеет пневмонией, когда он родился, и, когда он стал уже пожилым человеком, опять эта проблема возникает. Смертность превышает 12%.

Откуда берется эта цифра? Это цифра официальная, потому что около 350 000 больных поступают в наши стационары разного уровня. Это, как правило, тяжелые больные. И из этого числа умирает около 40 000 человек с пневмонией. Так и получается эта цифра, 12%. Нас, специалистов, работающих в этой области, конечно, предельно беспокоит высокий уровень гиподиагностики и предельно высокий уровень гипердиагностики пневмонии.

Ситуация по округам в России. Дальневосточный округ принял специальную программу, и в этом большая заслуга профессора Невзоровой. Она показала, что действительно пневмония для Приморского края – они считают, что факторы климатические оказывают большое влияние на распространение пневмонии. Дальше Сибирский регион, достаточно высокий уровень. Уральский регион, Урал, в последние годы пережил пандемию, в частности, эпидемию такой пневмонии, которая вызывается Legionella pneumofilae.

Достаточно высокий уровень в Приволжском федеральном округе, Центральном федеральном округе. И как ни странно, имея очень хорошие традиции, наши коллеги из Санкт-Петербурга и Северо-Западного округа по актуальности пневмонии приближаются к тем данным, которые приводятся по Дальневосточному федеральному округу. Это данные, которые говорят о том, что во всех регионах России – Сибирского, Дальнего Востока, Центральных районов – и в целом по России это предельно актуальная проблема.

Какой врач лечит больных с пневмонией? Врачи разных специальностей, и на этом слайде вы видите, что в эту проблему включаются и кардиологи, и фтизиатры, и, конечно, близкие нам специальности, как врачи-инфекционисты, хирурги, профпатологи, гематологи, но у каждого из них есть определенный оттенок, как переносят их пациенты пневмонию. Это очень важная сторона, я хотел бы подчеркнуть многообразие клинических проявлений пневмонии в зависимости от фоновых заболеваний, на которых возникает пневмония.

Что должен знать врач, какова его эрудиция? Конечно, он должен хорошо понимать, как правильно трактовать такую болезнь, как пневмония. Он хорошо должен знать структуру этиологических факторов, и нужно сказать, что ежегодно она в какой-то степени меняется, и поэтому свои знания надо обязательно соотнести с той конкретной ситуацией, которая складывается особенно в осенне-зимний период.

Морфологические изменения в органах дыхания, роль иммунной системы. Я особое ваше внимание буду привлекать к понятию так называемого «золотого стандарта» в постановке диагноза пневмонии. Степень тяжести пневмонического процесса, выбор эмпирической терапии – об этом мы будет говорить другие мои коллеги – и ежегодно обновлять свои знания по пневмонии. Нельзя эту проблему узнать раз, на студенческой скамье, и больше никогда к этому не возвращаться. Эрудиция врача по проблеме пневмонии должна обновляться каждый год на 15-20%.

Что должен уметь врач, подходя к постели больного, которого он наблюдает по поводу пневмонии? Он должен уметь провести всесторонне клиническое обследование, владеть диагностическим алгоритмом и уметь интерпретировать данные клинической картины, уметь владеть данными имидж диагностики, лабораторных исследований, назначить эмпирическую терапию и оценить ее эффективность в ближайшие 48 часов. Обратите внимание: врач обязательно не может назначить терапию на 5, на 7, на 10 дней человеку, которого он наблюдает в связи с пневмонией. Достаточно динамичная картина, и оценка эффективности и безопасности проводимой терапии – это процесс, который держит врача в достаточно жестком временном режиме.

Компетенция врача проявляется в том, чтобы он хорошо и легко владел диагностическим алгоритмом, умел провести дифференциальный диагноз с раком легкого, туберкулезом. Сейчас очень много больных, которые поступают к нам в связи с нарушением иммунной системы, или, как я уже сказал, в таком городе, как Верхняя Пышма, летом три года назад разыгралась эпидемия, вызванная Legionella pneumofilae. Разные ситуации бывают. Американские врачи в свое время описали роль и значение хантавируса и целый ряд других непредсказуемых ситуаций. И врачи должны быть всегда готовы к тому, что они могут встретиться с необычными, атипичными пневмониями, как это началось на юге Китая 5 лет назад, и та пневмония вошла в историю в нашей трактовке как атипичная пневмония.

Пневмония является воспалительным заболеванием паренхимы легких, которое проявляется консолидацией пораженной части; альвеолярное пространство заполняется экссудатом, клетками воспаления и фибрином. Я на этом делаю акцент, потому что Лаэннек и в последующем Боткин назвали эту пневмонию крупозной пневмонией, учитывая, что в мокроте имеется примесь фибрина. Они проводили сравнения с теми заболеваниями, которые вызываются дифтерией или другими заболеваниями, где образуется фибринная пленка.

Это замечательные данные, которые были получены Рокитанским, и он описал определенную фазность заболевания: красное опеченение, серое опеченение и разрешение пневмонического процесса. Нужно сказать, что все больные с пневмонией проходят фазу, что мы называем альвеолитом.

Вы видите много эритроцитов, которые заполнили альвеолярное пространство. Сейчас мы очень много знаем о биологических механизмах, регулирующих элиминацию эритроцитов из альвеолярного пространства, мы много теперь знаем о процессах, которые регулируют функцию воспалительных клеток, участвующих в формировании. Но заслуга Боткина Сергея Петровича состоит в том, что он, применив это знание Рокитанского, очень хорошо описал, как будет меняться аускультативная картина в зависимости от той или другой фазы пневмонического процесса.

Перед тем, как пневмония вступает в фазу разрешения, наступает так называемое серое опеченение, и Сергей Петрович Боткин нас научил тому, что как только задерживаются в легочной ткани нейтрофилы, это всегда является предвестником затяжного течения. В свое время Николая Семеновича Молчанова, после Второй Мировой войны, когда была большая вспышка пневмонии, интересовала эта проблема. Уже пришли антибиотики, достаточно эффективное лечение, но, тем не менее, по тем данным более 20-30% больных с пневмониями приобретали характер затяжного течения.

Своему ученику, профессору Сильвестрову Владимиру Петровичу, он определил его исследования в этой области, и Владимиру Петровичу Сильвестрову принадлежит единственное исследование в области трактовки затяжных пневмоний. И по сегодняшний день, я хотел бы это подчеркнуть, является предельно актуальным. Мы в своей клинической практике часто пользуемся разными терминами: приобретенная пневмония, бактериальная пневмония, вирусная пневмония, крупозная пневмония, бронхопневмония, очаговая пневмония, интерстициальная пневмония, аспирационная пневмония, вторичная – я мог бы до бесконечности продлить этот список. Может быть, не до бесконечности, но существенно его пополнить.

Возникает вопрос: нужно ли «прокрустово ложе» для того, чтобы отказаться от этих терминов? С чисто прагматических точек зрения, существуют две формы пневмонии: пневмония приобретенная, по-английски acquired community pneumonia, и вторая форма – это нозокомиальная, или госпитальная, пневмония, которую человек приобретает, находясь в условиях лечебных учреждений. Но я еще раз хочу сказать, что пневмония является на сегодняшний день постулатом широкой клинической практики, и врача ограничивать в том, чтобы он описал индивидуальность, не следует.

Другое дело, что наши знания пока не позволяют эти понятия строго обосновать и привести то, что мы называем строгими доказательствами медицины. Возбудители пневмонии пополняются новыми патогенами, и есть понятие «новых возбудителей», но, тем не менее, лидирующую роль, как это было ранее, занимает Streptococcus pneumonia, и исследования наших коллег из военной медицины особенно показали в условиях военных действий – это было в период Первой Мировой войны, в период Второй Мировой войны, и последние данные, которые получали военные медики по военным действиям на Северном Кавказе – как только происходит концентрация войск, по всей видимости, солдаты и военнослужащие попадают в условия, где нарушаются гигиенические условия пребывания, резко возрастает колонизация Streptococcus pneumonia.

Официально мы считаем, что более 30, около 40% этиологическим фактором является Streptococcus pneumonia. Это важно учитывать, потому что все-таки мы начинаем помогать нашим больным исходя из принципа эмпирической терапии у этих больных. Других возбудителей вы здесь видите, но, выступая совсем недавно по программе Internist.RU, я большое внимание уделил респираторным вирусам.

Это данные Боткина Сергея Петровича, он много занимался бактериоскопией, внедрил бактериоскопию в нашу российскую врачебную практику, и он тогда уже обратил внимание на многообразие диплококков, и он поставил этот вопрос. Он искал ответ, что происходит, почему они разные.

Сегодня мы многое знаем, сегодня мы знаем геном Streptococcus pneumonia, и сегодня мы хорошо понимаем особенно те серые типы, которые позволили создать более современные вакцины по пневмококковой инфекции, в частности, пришла так называемая семивалентная вакцина. В данном случае вы встречаетесь с такой проблемой, как Haemophilus influenza, это Moraxella catarrhalis, поэтому бактериоскопии придается очень большое значение.

И мы, специалисты в этой области, сетуем на то, что метод Боткина, когда он каждый день приходил и делал окраску мокроты по Граму, мы утеряли этот метод, и это часто усугубляет ту тактику, которую мы называем эмпирической терапией.

Эта больная умерла от гриппа, и в совсем короткий промежуток времени мы встретились здесь, в этой студии, на прошлой неделе, и я говорил о гриппе. А начиная с понедельника произошла резкая вспышка того гриппа, который был в 2009 году, и целый ряд наших высокопрофессиональных лечебных учреждений, к большому сожалению, потеряли больных от вирусного поражения слизистой дыхательных путей и развития геморрагического шока.

Так это произошло с одной из женщин в период беременности, уже в заключительный этап ее беременности. Она погибла на искусственной вентиляции легких. Мне пришлось смотреть больных в нескольких реанимационных отделениях города Москвы, и ситуация повторилась один к одному. Сегодня как никогда актуальны знания, которые мы приобрели в 2009 году. Мы говорим о том, что Москва сегодня является городом, в котором произошло резкое повышение числа больных, поступающих в стационары с пневмонией.

Одна из причин – это экологическая проблема, которая возникла перед пандемией гриппа. Это уникальная ситуация в мировой практике, когда пандемия гриппа совпала с такой экологией. Это уникальнейшая ситуация, мы до конца ее не проанализировали, не осознали, но эти два фактора, которые предопределили. Если посмотреть на данные 2009 года, мы являемся свидетелями, что больные с пневмониями поступают, поступают в стационары.

Уважаемые коллеги, ключевая информация – «золотой стандарт». Он очень прост сам по себе. Он включает температуру тела, кашель и продукцию мокроты, данные физикального обследования, имеется лейкоцитоз или лейкопения. Желательно, конечно, иметь данные рентгенологического обследования этих больных. Простые пять положений. Но, если вы помните один из моих слайдов в самом начале, я поднимал вопрос с тревогой о гипо- и гипердиагностике.

Для того, чтобы выйти из этого поля, я думаю, что каждый врач должен этим владеть спокойно, как это делал Сергей Петрович Боткин, не торопясь, пройтись, уделить максимальное внимание физикальному обследованию больного. Боткин этого не делал, а профессор Геппе Наталья Анатольевна уже это внедрила и делает. Она пишет и записывает шумы, особенно у детишек разных возрастных групп, те шумы, которые появляются в ротовой полости.

Американские врачи всегда фонендоскоп ставят на область трахеи, и они мгновенно регистрируют соотношение инспирации и экспирации. Это имеет большое значение для определения, есть ли обструктивные проявления при пневмонии, что бывает часто, и Боткин Сергей Петрович описывал – не понимал еще, конечно, не знал он тогда этих тонких механизмов – он описал это как эмфизема, отягощающее течение пневмонии.

Теперь посмотрим: все очень просто, и эта простота, ясность, определяется искусством врача не нарушить эту ясность и простоту. Так должен двигаться фонендоскоп. В верхушке – часто афонично протекающие пневмонии, и поэтому только сравнение верхушки левого и правого. Оксана Михайловна выпустила очень хорошее пособие, она как раз цитирует очень много данных Сергея Петровича Боткина о методологии аускультации у больных, переносящих пневмонию.

Я обращаюсь к каждому из вас: давайте вернемся к классике, к этому искусству, которое донес до нас Сергей Петрович Боткин. Так должен двигаться фонендоскоп по передней линии. Я перехожу ко второму очень важному вопросу, это диагностический алгоритм. Что должен делать врач, когда он встретился с больным с пневмонией?

Последние годы – а они занимают значительный промежуток времени, более 20 лет, – когда врачей обучали в том, что пневмонию можно вылечить в течение трех дней или пяти дней, и так далее, именно этот принцип клинической медицины под рекламным воздействие некоторых антибактериальных препаратов как бы сошел в тень и не был таким очень важным постулатом деятельности врача.

Это общее клиническое обследование, рентгенография органов грудной клетки, обязательно анализ крови и мочи, и в моче можно сегодня определять антигенемию на Streptococcus pneumonia или Legionella pneumofilae. Обязательно оценка кислородного пульса, проведение сатурации, и в течение 4-6 часов приступить к введению антибиотиков.

Это индикатор качества оказания помощи больному с пневмонией. Западная Европа внедрила этот индикатор, а сегодня мы очень много говорим о проблеме управляемого качества оказания помощи больным с разными заболеваниями – определить и эффективность, и безопасность.

Первый день, когда человек оказывается в стационаре, очень напряженный. Надо определить, где должен находиться больной – на дому, в терапевтическом стационаре, в блоке интенсивной терапии, в реанимационном отделении, в блоке для инфекционных больных, если пневмония приобретает атипичный характер.

Второй день – принципиальный, переломный день. Если вспомнить Рокитанского и в последующем тот опыт, который приобрели Лаэннек и Сергей Петрович Боткин, пневмония является болезнью чрезвычайно динамичной, и день на день не приходится. Поэтому врач, который ведет больного с пневмонией, должен обязательно увидеть те изменения: или они наступили, или они не наступили. Оценить эффективность и безопасность проводимой терапии антибиотиками – принципиальнейший вопрос: работают – не работают, ответил на эту терапию, не ответил. Если эта терапия неэффективна, провести ревизию диагноза.

Это как бы военная доктрина, и пошагово это нужно все выполнять. Использовать компьютерную томографию, ДНК-диагностику и провести бронхоальвеолярный лаваж. Он открывает большие перспективы в диагностике пневмонии сложной природы – пневмоцисты Карини или Mycobacterium tuberculosis и целый ряд других заболеваний. В зависимости от актуальности той или иной диагностики, которая выявляется в этот период, провести коррекцию лечения. Второй день в лечении больного с пневмонией – принципиальный.

На седьмой день предполагается, что произойдет разрешение, это правило Рокитанского. Седьмой-девятый день, и Боткин не торопился внедряться в свое время с какими-то определенными методами лечения, за исключением лишь только тех больных, у которых была тяжелая одышка. Необходимо исключить туберкулез и рак легких, если взрослый больной не ответил на проводимую терапию.

Жесткая доктрина военной медицины: вторая-третья неделя, пневмония носит затяжной характер – вновь необходимо провести ревизию диагноза. Я хотел бы этим самым выделить, что диагностический процесс при пневмонии не может закончиться лишь только тем, что мы на рентгенограмме увидели, или определили лейкоцитоз, и так далее.

Где-то в течение месяца мы находимся под серьезным прессингом с тем, чтобы понять на самом деле, чем болен человек. В последующем оценка состояния больного, перенесшего пневмонию, проводится по окончании первого месяца, трех месяцев, шести месяцев и года. Я поставил перед собой определенную цель, когда прибыл и диагностировал вспышку легионеллезной пневмонии. Я стал отслеживать судьбу этих больных через шесть месяцев, через год.

Сложилась интересная ситуация: у тех, которые перенесли тогда подтвержденную стереологически и культурально легионеллезную пневмонию, через год появился диабет, миокардия, нефрит, и так далее. То есть, пневмония явилась причиной, которая в последующем сформировала другую болезнь. Эта парадигма – изначально поражаются легкие, а в последующем формируются те или иные заболевания – это парадигма, которую нам сегодня в клинической медицине обязательно развивать.

Я перехожу к заключительной части, которой придаю очень большое значение. К большому сожалению, по разным причинам она пока еще не очень внедрена в нашу клиническую практику. От этого очень многое зависит, потому что соединить диагностический алгоритм, ведение больного по дням с индексом тяжести – предопределить, будет хороший исход или не будет. Первое, нужно, конечно понять пол, возраст – мужчины, женщины по-разному.

Легочное здоровье женщины существенно отличается от легочного здоровья мужчины. Мы можем на эту тему бесконечно много говорить и приводить много примеров – астма, ХОБЛ, рак легкого. Редкие болезни, которыми болеют только женщины, скажем, лимфангиолейомиоматоз и целый ряд других. Больной из социального дома, или он пришел из своего. Индекс тяжести. Сопутствующие заболевания – для пневмонии это чрезвычайно важно. Группа онкологических заболеваний, хронические заболевания печени, почек, легких на фоне сердечной недостаточности.

Перед нами сейчас выступал профессор Арутюнов, он как кардиолог специализируется и много внимания уделяет как раз пневмонии при сердечной недостаточности. Это хорошее направление, за которое мы, российские пульмонологи, благодарны ему, за такое научное направление, которое он ведет. Индекс тяжести, данные физикального обследования. Есть ли изменения в сфере сознания? Особенно это касается пожилых, у которых часто возникают проблемы в ментальном статусе.

Имеется ли дыхательная экскурсия, которая превышает 30 экскурсий в минуту? Пульс более 125 ударов в минуту, систолическое давление менее 90 мм рт. ст. и температура тела в таком широком диапазоне. Ключевыми здесь являются сфера сознания, пульс более 125 ударов или артериальное давление менее 90 мм рт. ст., и число дыхательных экскурсий. Индекс тяжести, лабораторные и радиологические данные. pH артериальной крови – если этот показатель, который вы видите на слайде, 7,35, знайте, что этому больному показана искусственная вентиляция легких.

Цифра и принятие решения. Цифра – медицинский калькулятор, мы сейчас с вами идем по платформе медицинских калькуляторов. Содержание азота более 11 ммоль/л, натрия – менее 130 ммоль/л, глюкозы – выше 14 ммоль/л, гематокрит – менее 30%, парциальное напряжение О2 в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., выпот в плевральную полость. Я не могу не сделать комментарий по поводу роли плевры в течении пневмонии.

Боткин Сергей Петрович, когда описывает эту часть – потому что в последующем, я думаю, никто не смог так это сделать, как сделал Сергей Петрович Боткин – он, не владея рентгенологическими методами исследования, поставил вопрос, можно ли провести дифференциальный диагноз между поражением висцеральной плевры и париетальной плевры. И он, используя только метод аускультации, показал, что действительно боль и появление шума, трения плевры – боль и шум, трение плевры – характерны для поражения висцеральной плевры.

А как только начинает накапливаться жидкость и в процесс вовлекается париетальная плевра – он этого не знал, это потом проведут исследования – жидкость будет появляться лишь в том случае, когда лимфатические стоматы париетальной плевры будут блокированы. И тогда исчезнет боль, и могут исчезнуть шум, трение плевры.

Потрясающее клиническое наблюдение Сергея Петровича Боткина. Более 35% наших больных с пневмонией – это больные по сценарию плевропневмонии. Когда мы говорим о разных цифрах по смертности больных с пневмонией, мы определяем (эта вся система, которую я показал, это калькуляторы индексы тяжести больных), мы выявляем пять классов, в зависимости от того, пневмония протекает на фоне онкологического заболевания, сразу набирает 130 очков, или пневмония протекает на фоне глубокой анемии – тоже достаточно большое количество, или рН 7,35, и так далее.

А теперь посмотрите смертность в процентном отношении. Пятый класс, когда количество баллов более 130, смертность выше 27%, то есть, смертность выше, чем от инфаркта миокарда, от инсульта. И наше общество сегодня, когда с тревогой говорят: «Почему больные умирают с пневмонией?» – это вызывает удивление. При наших достижениях современных почему это так социально значимо?

Это современный подход, по оценке этого индекса были проведены очень многие исследования, но наиболее, наверное, полное – это группа канадских авторов, которая показало высокую специфичность и чувствительность той системы, которую я вам сейчас демонстрирую. Мы в обычной практике ориентируем врача, чтобы он определил психоэмоциональную сферу больного, переносящего, уровень азотемии, тахипноэ, артериальное давление и возраст. Мы идем по Сергею Петровичу Боткину, за исключением артериального давления. Он большое значение придавал тахипноэ и придавал большое значение тахикардии.

Разрешите, я сделаю заключение по своему выступлению. Кроме слова благодарности – действительно я понял, насколько Internist.RU сегодня занимает лидирующую роль в образовании врачей – я хотел бы вновь привлечь внимание к предельно актуальной теме пневмонии. Она не разрешается на сегодняшний день, и врачи потеряли, к большому сожалению, профессиональный вкус к тому, как правильно вести больного с пневмонией, как правильно оценивать его степень тяжести, как правильно принимать то или другое решение.

Поймите, уважаемые коллеги, что сегодня пневмония – одна из наиболее актуальных тем, а учитывая последние заявления, которые сделал директор Национального института Соединенных Штатов Америки Коллинз, и статьи, которые были опубликованы в конце января в «Sciense» и «Nature», когда все-таки мир находится в состоянии ожидаемого высокопатогенного штамма H5N1, эта проблема может стать глобальной проблемой, поэтому сегодня знание всех аспектов пневмонии приобретает чрезвычайно важное значение. Этому надо постоянно обучаться и знать.

Диагностика и лечение пневмонии требует высокой профессиональной подготовки врача и высокого уровня самообразования. Я еще раз хочу подчеркнуть: клиническому статусу и клиническому ведению, этот подход является приоритетным. Я хотел бы подчеркнуть, что врачи должны быть обязательно нацелены на то – и не пропускать, – если они встретились с атипичным течением пневмонии, которое может возникать вследствие разных ситуаций.

Если это приобретает характер очаговой вспышки, эпидемической вспышки, эти данные постарайтесь как можно быстрее обозначить, поставить эти вопросы и привлечь внимание медицинского сообщества, что вы встретились с необычным течением пневмонии Спасибо большое.

Источник

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Медицинская реабилитация

Госпитализация

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1 Этиология

1.2.2 Антибиотикорезистентность возбудителей ТВП

1.2.3 Патогенез

Иммунологическая устойчивость

Тканевая устойчивость

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний и состояний)

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.3.1 Микробиологическая диагностика

2.4 Инструментальные диагностические исследования

2.5 Иные диагностические исследования

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Антимикробная терапия

3.1.2 Респираторная поддержка

Алгоритм респираторной поддержки

3.1.3 Адъювантная терапия

3.2 Хирургическое лечение

3.3 Иное лечение

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

6. Организация оказания медицинской помощи

Критерии IDSA ATS

Шкала SMART-COP

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогноз

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

<img decoding="async" onError="javascript: wp_broken_images = window.wp_broken_images || function(){}; wp_broken_images(this);" src="https://www.mediasphera.ru/issues/current/Anestesiolog_2022_01/Anestesiolog_2022_01-web-resources/image/Avdeev1.jpg" alt />

<img decoding="async" onError="javascript: wp_broken_images = window.wp_broken_images || function(){}; wp_broken_images(this);" src="https://www.mediasphera.ru/issues/current/Anestesiolog_2022_01/Anestesiolog_2022_01-web-resources/image/Avdeev2.jpg" alt />

<img decoding="async" onError="javascript: wp_broken_images = window.wp_broken_images || function(){}; wp_broken_images(this);" src="https://www.mediasphera.ru/issues/current/Anestesiolog_2022_01/Anestesiolog_2022_01-web-resources/image/Avdeev3.jpg" alt />

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б1. Рекомендации по получению клинических образцов для микробиологических исследований при ТВП [18]

Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы:

Правила получения трахеального аспирата для культурального исследования

Правила получения плевральной жидкости для культурального исследования

Правила получения венозной крови для культурального исследования

Правила получения комбинированных респираторных мазков для обследования на грипп и другие респираторные вирусы методом ПЦР

Приложение Б2. Рекомендации по выполнению УЗИ легких при ТВП

Методика выполнение УЗИ легких

Ультразвуковая диагностика пневмонии

Приложение Б3. Алгоритм выбора стартовой АМТ ТВП

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц