Руководство при огнестрельных ранениях

Дата публикации 17 февраля 2023Обновлено 2 марта 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы огнестрельного ранения

Патогенез огнестрельного ранения

Классификация и стадии развития огнестрельного ранения

Осложнения огнестрельного ранения

Диагностика огнестрельного ранения

Лечение огнестрельного ранения

Прогноз. Профилактика

Огнестрельная рана

Огнестрельная рана — лечение в Москве

Красная строка

В Соединенных Штатах примерно 300 человек в сутки получают пулевое ранение при самых разных обстоятельствах. Примерно 10–30 % человек погибают от этих ран — это самый высокий уровень смертности от причин, связанных с огнестрельным оружием среди развитых стран [1–3]. Несмотря на улучшения, произошедшие в области травматологии, и снижение уровня смертности за последние 20 лет, травматологические отделения и отделения неотложной помощи в США докладывают о том, что уровень насилия с применением огнестрельного оружия не спешит снижаться, и пациенты, поступающие по скорой в результате конфликта с применением оружия, имеют большее количество пулевых ран и других ранений [2]. В ходе вооруженных конфликтов возникает 63 % огнестрельных ранений, но почти четверть (23 %) инцидентов являются результатом неосторожного обращения с огнестрельным оружием, а 8,3 % — это суицид или попытки суицида [1]. Ранения, нанесенные с помощью пистолета — наиболее частые баллистические повреждения и являются наиболее частой причиной смерти от огнестрельных ран [1].

Источник: Katzilakis N, Michalakis M, Vlachakis J, et al. Cases J. 2009;2:6340. [Open access.] PMID: 19829790, PMCID: PMC2740203

На данном рентгеновском снимке хорошо видны свинцовые гранулы в теле мальчика, случайно подстреленного своим дядей во время того, как тот прочищал ружье. Более двухсот гранул было насчитано в брюшной и грудной полостях ребёнка, а также его конечностях. По данным Национальной системы статистики естественного движения населения США (NVSS) и Национальной электронной системы наблюдения за травмами (NEISS) 5790 [4] детей ежегодно обращаются за экстренной помощью в связи с ранениями, полученными огнестрельным оружием, которые, кроме этого, являются второй по частоте причиной гибели детей и подростков в США [5]. Большинство смертей являются убийством (53 %) или самоубийством (38 %), 6 % ранений считаются непреднамеренным причинением вреда здоровью различной степени тяжести, остальные случаи классифицированы как «произошедшие в результате правового применения оружия» (3 %) [4].

Источник: Lichte P, Oberbeck R, Binnebosel M, Wildenauer R, Pape HC, Kobbe P. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010;18:35. [Open access.] PMID: 20565804, PMCID: PMC2898680.

Компьютерная томограмма, показывающая повреждение позвоночника, вызванное применением огнестрельного оружия. Данное ранение явилось причиной серьёзного повреждения спинного мозга, нестабильного перелома позвоночника, сопровождающегося параплегией. Огнестрельные раны, даже будучи не смертельными, вызывают серьёзные последствия, такие как, например, вышеупомянутый перелом позвоночника, являясь третьей по счёту причиной перелома позвоночника после автомобильных аварий (1 место) и падений с высоты (2 место) [6]. Как правило, живот (брюшная полость) и конечности — наиболее частые места, куда попадает пуля, однако ранения головы, шеи и грудной клетки, хоть и являются менее частыми, но влекут за собой более серьёзные последствия [7,8].

Источник: Krausz AA, El-Naaj IA, Barak M. World J Emerg Surg. 2009;4:21. [Open access.] PMID: 19473497, PMCID: PMC2693512.

Компьютерная томограмма черепа женщины, получившей огнестрельное ранение в правую щеку. Этот 3D скан-снимок показывает сочетанный перелом правой скуловой кости, орбиты, и частично нижней и верхней челюстей. Пациенты, которым удалось выжить после огнестрельной травмы, зачастую нуждаются в более долгой госпитализации и реабилитации. Так, например, в июле 2017 года женщина, получившая огнестрельную травму черепа, перенесла полную трансплантацию лица, которая была проведена силами множества хирургов в течение тридцати одного часа [9,10], но на этом её лечение не закончено, и женщина всё ещё получает терапию и нуждается в реабилитации. Согласно отчётам отделений неотложной помощи и экстренной хирургии, смертность в результате огнестрельных ранений сократилась в Штатах на 40 % с 2004 по 2013 год [1].

Ранения головы

Источник: Thelin EP, Bellander BM, Nekludov M. Front Neurol. 2015;6:62. [Open access.] PMID: 25852640, PMCID: PMC4369642.

Компьютерная томограмма пациента с огнестрельным ранением головы. Слева в пунктирном круге показаны осколки костей черепа рядом с входным отверстием, находящимся за правым ухом, и отсутствие выходного отверстия. Правая картинка показывает непосредственно пулю (обозначена кругом) и её траекторию (обозначена стрелками).

Шкала ком Глазго (Glasgow coma score, — GCS) для пациентов с огнестрельным ранением головы может быть использована для грубой оценки смертности [17]. Поскольку клиницисты не могут полностью скорректировать последствия изначального ранения, они могут пытаться только снизить значимость вторичных повреждений мозга, вызванных данным ранением, таких как отёк, ишемия и гипоксия.

Предупреждение гипотензии и возникшей в результате неё ишемии очень важно в контексте выживаемости данного пациента и сохранности функций головного мозга [18]. Но даже с вовлечением врачей нескольких специальностей, грамотной терапией и надлежащим интенсивным уходом смертность в результате огнестрельного ранения головы очень высока (88–93 %) [17]. Даже если пациент выживает после критического периода, когда главными проблемами являются отёк мозга, ишемия и гипоксия, у него всё ещё остаются высокие риски присоединения инфекции, ликвореи, и гидроцефалии [19].

Источник: Rosenfeld JV, Bell RS, Armonda R. World J Surg. 2015;39(6):1352-62. [Open access.] PMID: 25446474, PMCID: PMC4422853.

Интраоперационная краниотомия: хорошо видно огнестрельное ранение правой париетальной области. Твердая мозговая оболочка отслоена. Верхняя часть мочки показана в правом операционном поле. Обратите внимание на общий кровавый след, оставленный пулей, окруженный отёкшей тканью головного мозга. Рана также была контаминирована грязью и землёй.

Если пациент находится на стадии 8 и менее по шкале ком Глазго, ему или ей следует перенести интубацию с целью защиты дыхательных путей. Если пациенту требуется интубация, нейрохирургам необходимо выбрать устройство для мониторинга внутричерепного давления, потому что паралитические и седативные лекарственные средства будут назначены лишь после результатов неврологического обследования [20].

Множество стратегий могут быть выбраны с целью коррекции внутричерепного давления, включая введение маннитола или солевых растворов, поднятие головного конца на реанимационной кровати больного или контроль за движением ликвора [20].

Источник: Ongom PA, Kijjambu SC, Jombwe J. J Med Case Rep. 2014;8:29. [Open access.] PMID: 24467784, PMCID: PMC3917526.

Эта рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника показывает относительно редкое случайное ранение, нанесённое посредством АК-47. Передне-задний вид слева показывает пулю в правой части шеи, сочетанный перелом нижней челюсти (угла и ветви) и пазух верхней челюсти. Снимок справа показывает латеральную часть шеи с попавшей в неё пулей, на уровне 6-го и 7-го шейных позвонков.

Ранения шеи

Огнестрельные ранения шеи часто влекут за собой серьёзные последствия. Прежде всего, ранения, повреждающие платизму (подкожная мышца шеи — platisma), являются причиной серьёзных хирургических вмешательств. Однако поскольку большинство исследований мышц и позвонков шеи (например, рентгенография) не выявляет каких-либо серьёзных повреждений, рекомендуется делать дополнительные снимки непосредственно перед хирургическим вмешательством у пациентов со стабильным состоянием здоровья [21]. Иммобилизация шейного отдела позвоночника не является обязательной в случае проникающей травмы шеи, однако ранение такими сложными механизмами как огнестрельное оружие, может предполагать иммобилизацию, решение о которой, в свою очередь, ложится на плечи нейрохиругов и травматологов [21].

Источник: Ongom PA, Kijjambu SC, Jombwe J. J Med Case Rep. 2014;8:29. [Open access.] PMID: 24467784, PMCID: PMC3917526.

Компьютерная томограмма головы и шеи пациента с предыдущего слайда. Обратите внимание: пуля мигрировала к черепу и теперь находится на уровне пятого шейного позвонка. Также видны сочетанные переломы ветвей и угла нижней челюсти и пазухи верхней челюсти.

Проникающие ранения шеи могут повреждать гортань и/или трахею пациента, что часто приводит к обструкции дыхательных путей [22]. У таких пациентов изменение голоса, гемоптизис (кровохарканье), цианоз, и/или затруднение дыхания — не редкость. Наличие какого-либо из этих симптомов повреждения гортани или трахеи следует трактовать как немедленное показание к интубации. Если оротрахеальная интубация невозможна, следует обратить внимание на метод крикотиреотомии [22].

Источник:  United States Air Force/Kemberly Groue

Мужчина с огнестрельными ранениями области лица и шеи, полученными в ходе тренировки на авиабазе Кислер, штат Миссисипи. Такие ранения могут повлечь за собой повреждения сосудов шеи, и компрессия — это первая помощь, которая может контролировать кровотечение [23]. Однако некоторые сосуды шеи довольно-таки трудно прижать вручную. В таких случаях может быть целесообразным введение катетера Фолея и тампонада поврежденного сосуда надутым элементом катетера. Во избежание сильной кровопотери и масштабной гематомы, повреждения сосудов шеи должны быть обработаны и устранены в ходе оперативного вмешательства [23].

Раны грудной и брюшной полостей

Источник:

Ministrini S, Baiocchi G, Pittiani F, Lomiento D, Gheza F, Portolani N. World J Emerg Surg. 2015;10:52. [Open access.] PMID: 26561497, PMCID: PMC4641384.

Пожилой мужчина с пулевым ранением головы. На компьютерной томограмме всего тела (с контрастом) видна лишь одна пуля, а точнее, её след на задней поверхности шеи. На снимке слева показана субдуральная гематома и фрагменты пули в ткани головного мозга, на центральном снимке видны остаточные фрагменты пули в левом лёгком без каких-либо свидетельств ранения стенок гортани, и на правом снимке можно заметить асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости).

Огнестрельные ранения грудной клетки могут быть летальными, если задето сердце, лёгкие, крупные сосуды, бронхи или пищевод [24,25]. Пациенты с ранениями грудной полости должны быть доставлены в отделение неотложной помощи, где будут адекватно оценены их дыхательная функция, билатеральные дыхательные шумы, состояние сосудов, пульс и кровяное давление [25]. Если пациент не может говорить самостоятельно, или же у него сильное кровохарканье, подкожная эмфизема, респираторный дистресс-синдром, стоит провести немедленную интубацию, экстренную бронхоскопию и прояснить объём оперативного вмешательства [25].

Источники:
US Air Force/Staff Sgt Michael Ellis (левая часть), Gray H. Anatomy of the Human Body. 20th ed. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger; 1918: plate 1215 (правая часть)   

Проникающая или «сосущая» рана грудной клетки — образуется в тех случаях, когда стенка грудной клетки и, возможно, лёгкое повреждено каким-либо предметом, в нашем случае — пулей. Признаками такой травмы, помимо видимого повреждения грудной клетки, являются затруднение дыхания и кровь, которая пенится на поверхности грудной клетки (пена образуется от смеси воздуха с кровью). Также вы можете услышать звук всасывания — именно поэтому такую рану называют «сосущей». Если у пациента выражен дистресс-синдром, отсутствуют дыхательные шумы на одной стороне, повреждена трахея или наблюдается отсутствие «скольжения лёгкого» (отсутствие плавных движений висцеральной и париетальной плевры при дыхании), можно предполагать пневмоторакс и проводить торакотомию (плевроцентез) [25,26]. Следует помнить, что торакотомию ни в коем случае нельзя проводить от места ранения (нельзя вставлять инструмент в открытую рану) [26].

Если «классическая» торакотомия не может быть проведена, следует выполнить плевроцентез (как на фото слева), или пальцевую торакотомию: во втором межреберье для «игольной» и в пятом межреберье между передней и средней подмышечными линиями (голубая точка на картинке справа) для «пальцевой?». На «сосущую рану» накладывают трёхстороннюю повязку (three-sided dressing).

Источники: Nicole Cimino-Fiallos, MD (левая часть); MedPix/Joseph B Sutcliffe, Brooke Army Medical Center (правая часть)

На КТ-снимке показаны: левосторонний пневмоторакс (слева) и правосторонний гемоторакс (справа). На правом снимке белыми наконечниками указаны границы гемоторакса и ткани лёгкого, белыми стрелками показана граница между левой поверхностью дуги аорты и гемотораксом.

Согласно американскому протоколу терапии сложной травмы (ATLS), наличие гемоторакса может указывать на необходимость оперативного вмешательства, а именно на проведение торакотомии, если количество жидкости в грудной полости превышает 1,5 литра во время обнаружения или же прибывает более чем на 250 мл/час в течение трёх часов [24].

Источник: Lax EA, Kiran SH, Lee MW. J Med Case Rep. 2014;8:358. [Open access.] PMID: 25362866, PMCID: PMC4234521.

Бронхоскопия (снимки А и В), проведённая молодой женщине с пулевым ранением в правую сторону шеи. Рана образовалась латеральнее грудинного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и выше ключицы. Пуля залегла в непосредственной близости от правого промежуточного бронха. Как показала бронхоскопия, ранение не повлекло за собой поражения кровеносных сосудов.

На снимке С показана пуля, извлеченная в результате гибкой бронхоскопии при помощи биопсийных щипцов и извлекающей корзинки Дормиа.

Источник: Offiah C, Hall E. Insights Imaging. 2012;3(5):419-31. [Open access.] PMID: 22945428, PMCID: PMC3443277.

На фото — рентгенограмма молодого мужчины, пострадавшего в результате выстрела дробовика. На КТ-снимке (в данном материале не показан) обнаружено множество поражающих элементов (мелкая дробь). На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции была отмечена миграция пуль в дистальном направлении (голубая стрелка), к средней трети пищевода (пациент был интубирован).

Перфорация пищевода, к сожалению, часто может быть упущена из виду в контексте ранения огнестрельным оружием. Часто нарушение целостности стенок пищевода замечают поздно, когда у пациента уже развился сепсис или медиастинит [27]. В случае своевременной диагностики, пациент с перфорацией пищевода должен получать антибиотики широкого спектра действия и, скорее всего, такому пациенту будет показано оперативное лечение.

Поражение диафрагмы при пулевом ранении также довольно непросто распознать даже с использованием компьютерной томографии, поскольку очень часто данное поражение протекает бессимптомно [28]. С целью уточнения диагноза следует проводить лапароскопию или торакоскопию [25,28], а левосторонние поражение диафрагмы может потребовать проведение исследования брюшной полости [25].

Источник: Hassan AM, Cooley RS, Papadimos TJ, Fath JJ, Schwann TA, Elsamaloty H. Patient Saf Surg. 2009;3(1):12. [Open access.] PMID: 19545380, PMCID: PMC2706800.

Пациент с огнестрельным ранением грудной клетки. На левом КТ-снимке хорошо видна пуля (на снимке она белого цвета), центральный снимок показывает расположение пули — между верхушкой сердца и диафрагмой (указано черной стрелкой). Повторная компьютерная томография показала, что пуля скорее находится в сердечной камере и пронзает миокард или легочную вену / её ветвь (показано черной стрелкой). Были проведены срединная стернотомия, кардиопульмональный шунт и пульмональная венэктомия. Восстановление прошло без особенностей, пациент пошёл на поправку.

Проникающие ранения сердца могут быть замечены либо в результате прикроватной ультрасонографии с оценкой наличия крови в полости сердечной сумки, либо при рентгенографии, если размеры сердца будут сильно увеличены. Пострадавшим часто требуется экстренное хирургическое вмешательство, но клиницисты могут медлить с проведением перикардиоцентеза, если у пациента проявляются признаки «физиологической» тампонады, симптомами которой могут быть гипотензия, перерастяжение ярёмной вены и приглушенные тоны сердца [25].

Источник: Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254. [Open access.] PMID: 23133747, PMCID: PMC3485910.

Источник: Medscape

Пациент с левосторонним пневмотораксом. Обратите внимание на отмеченный сдвиг структур средостения вправо, частичный коллапс левого лёгкого, а также инверсию и смещение книзу левой части диафрагмы (левой полудиафрагмы). Голубой стрелкой отмечено смещение трахеи, жёлтой — коллапс лёгкого.

Существует множество причин остановки сердца вследствие проникающего ранения: например, напряженный пневмоторакс, тампонада перикарда, сердечное кровотечение, гемоторакс, воздушная эмболия. Такие состояния нуждаются в немедленной интенсивной терапии.

При напряженном пневмотораксе необходимо проводить торакотомию на стороне повреждения [26,28,29], при перикардиальной тампонаде — перикардиоцентез и/или торакотомию [28-30], а при сердечном кровотечении и пневмотораксе следует проводить торакотомию [28-30].

Источник: Lu K, Gandhi S, Qureshi MA, Wright AS, Kantathut N, Noeller TP. West J Emerg Med. 2015;16(4):489-96. [Open access.] PMID: 26265959, PMCID: PMC4530905.

Снимки пациента, получившего девять пуль в схватке с двумя вооруженными преступниками. На рентгенограмме грудной клетки (сверху слева) заметно мутное инородное тело в пределах сердечного силуэта (отмечено стрелкой). Апикальный вид правого желудочка на трансэзофагеальной эхокардиограмме (сверху справа) показывает, что заостренный конец пули находится в пределах трабекулярных мышц правого желудочка (отмечено стрелкой). Два нижних снимка — компьютерные томограммы грудной клетки в поперечной (А) и сагиттальной (В) проекциях — показывают, что пуля (отмечена стрелкой) находится в правом желудочке, и её окружает характерная область яркого белого света.

Торакотомия

Источник: Cothren CC, Moore EE. World J Emerg Surg. 2006;1:4. [Open access.] PMID: 16759407, PMCID: PMC1459269.

Проведение торакотомии у пациента с остановкой сердца может помочь клиницисту оценить кровопотерю, опустошить полость перикарда и облегчить последствия тампонады, наложить аортальный зажим (см. изображение справа), чтобы снизить дистальное кровотечение, позволить большему объёму крови поступать в головной мозг, а также провести открытый массаж сердца [30]. Если единственной целью проведения торакотомии было наложение аортального зажима, имеет смысл рассмотреть установку окклюзионного баллонного аортального катетера (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta — REBOA).

Для проведения торакотомии врач производит разрез кожи и межрёберных мышц по направлению от грудинной линии к средней подмышечной линии по четвертому межреберью, вокруг грудной клетки, ниже сосков и/или естественной подгрудной складки. Произведя данный разрез, врач входит в грудную полость (см. изображение слева) [30]. При помощи рукоятки, рёберный ретрактор Финочетто (Finochietto) располагается в грудной клетке слева. В некоторых случаях может потребоваться удлинение разреза вплоть до обнажения правой стороны грудной клетки. Таким образом, рукоятка рёберного ретрактора должна находиться вне грудной клетки, или операционного поля [30].

Повреждение сердца

Источник: Cothren CC, Moore EE. World J Emerg Surg. 2006;1:4. [Open access.] PMID: 16759407, PMCID: PMC1459269. 

Во время внутренней дефибрилляции электроды-«ложки» располагаются спереди и сзади сердца. Перикард рассекается ножницами, во время данной процедуры следует действовать особо аккуратно во избежание травматизации диафрагмального нерва (n. phrenicus), лежащего на поверхности сердечной сумки. После этого сердце аккуратно извлекается из перикарда и рассматривается на предмет повреждений. Может применяться небольшое нажатие на ранения в области желудочков сердца до тех пор, пока повреждение будет обработано временной скрепкой (как правило, левый желудочек) или швом (как правило, правый желудочек). Зажим, как правило, хорошо предупреждает атриальное кровотечение.

После установления контроля за кровотечением можно провести массаж сердца, дефибрилляцию, или же провести инъекцию адреналина с целью восстановления сердечной функции [30,32]. Если даже после детального осмотра на сердце не определяются какие-либо повреждения, следует провести осмотр аорты на предмет нарушения целостности оболочек и повреждений, а также провести наложение аортального зажима. Также следует провести детальный осмотр лёгких на предмет кровотечения [32].

Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA)

Источники: Air Force Medical Service/Airman 1^st Class Amber Carter (слева); Wikimedia Commons/Edoarado (справа).

При REBOA баллон (изображение слева) устанавливается в аорту через бедренную артерию (a. femoralis) и, раздуваясь, продвигается в краниальном направлении к поврежденному фрагменту (баллон — голубой кружок на изображении справа, место повреждения — красная отметина в области ворот почки).

REBOA это проверенная временем технология, переживающая в данный момент свой Ренессанс в терапии noncompressible torso hemorrhage. Внедрённая в практику в 1950-х годах методика получила широкое клиническое распространение сравнительно недавно. Суть методики: маленький баллон помещается в аорту через бедренную артерию, а затем, раздувшись, доводится до места повреждения с целью остановки кровотечения, что позволяет хирургам в дальнейшем получить контроль области источника кровотечения для последующей операции. К сожалению, время нахождения баллона в теле пациента ограничено во избежание ишемии органов брюшной полости и нижних конечностей [34].

Раны брюшной полости

С разрешения Nicole Cimino-Fiallos, MD.

Абдоминальная сагиттальная рентгенограмма, показывающая находящиеся вдоль позвоночника баллистические фрагменты, расположившиеся там после пулевого ранения брюшной полости.

Существует алгоритм ABCDE:

airway (воздухоносные пути и их проходимость),

breathing (дыхательная функция),

circulation (гемодинамика, кровообращение),

disability (психоневрологический статус),

exposure (внешний вид).

Пациенты, демонстрирующие адекватные D и Е, после перенесенного огнестрельного ранения, должны быть переведены в отделение неотложной травматологии. Следует не забывать о том, что ранение может быть проникающим в область живота, даже если входное отверстие располагается в области таза или, к примеру, груди. Таким образом, следует тщательно осматривать всю поверхность тела, включая подмышечную область, пах и ягодицы [35].

С разрешения Nicole Cimino-Fiallos, MD.

КТ-снимок брюшной и тазовой полостей, выполненный пациенту с огнестрельным ранением в живот и поражением печени, прямой кишки и брыжейки. Жёлтая стрелка указывает на скопление крови, красная стрелка показывает собравшиеся там баллистические фрагменты.

Часто, хоть и не всегда, пациенты с травмами области живота нуждаются в госпитализации с целью выявления прочих поражений полости. Следует помнить о том, что в отличие от других типов проникающего ранения (например, ножевого ранения брюшной полости), пули могут перемещаться на огромных скоростях и рикошетить, что является причиной «некасательного ранения». Пациентам с гемодинамическими нарушениями в результате пулевого ранения области живота полезно проводить прямой осмотр через открытую лапароскопию [36].

FAST-осмотр

LUQ левый верхний (гепаторенальный) квадрант, RUQ — правый верхний (спленоренальный) квадрант, SP — надлобковый (пузырный) квадрант. Источник: Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254. [Open access.] PMID: 23133747, PMCID: PMC3485910.

Существуют несколько подходов к выявлению огнестрельных травм брюшной полости. Многие пациенты проходят целенаправленную проверку с сонографическим исследованием для оценки данной травмы (Focused Assessment with Sonography for Trauma — FAST) и обнаружения наличия свободной жидкости во время первоначальной оценки травмы, а также с целью определения объёма реанимационных процедур. Однако первичное обследование пациента не стоит полностью перекладывать на алгоритм FAST, поскольку это может отложить оценку состояния дыхательных путей и ухудшить состояние пациента [57]. FAST может помочь понять, требуется ли данному пациенту неотложная лапаратомия.

EFAST-осмотр

Источник:  Gillman LM, Ball CG, Panebianco N, Al-Kadi A, Kirkpatrick AW. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009;17:34. [Open access.] PMID: 19660123, PMCID: PMC2734531.

Это реанимационное ультразвуковое изображение гепаторенальной ямки демонстрирует свободную внутрибрюшную жидкость, которая видна как гипоэхогенная полоса (отмечено белой стрелкой) между печенью (L) и почкой (K). Ультрасонография прошла быструю интеграцию в первичное обследование у пациентов с травмой, представляющих параметры E, D (см. алгоритм FAST), и продолжает развиваться по сей день. Расширенное обследование FAST — EFAST включает оценку состояния грудной клетки. Это быстрое, неинвазивное и простое в исполнении обследование внедрено в клиническую практику с 1991 года. Данное обследование позволяет выявить пневмоторакс, гемоторакс, ателектаз, в том числе очень мелкие поражения, пропущенные по невнимательности врачом при первичной рентгенографии. EFAST может быть полезен при сортировке в сценариях массовых травм, поскольку его скорость и точность оценки повреждений лёгких, средостения, брюшной полости и других органов и полостей делает данный метод более гибким диагностическим методом, чем КТ.

Источник: Jaha L, Ademi B, Ismaili-Jaha V, Andreevska T. J Med Case Rep. 2011;5:354. [Open access.] PMID: 21819587, PMCID: PMC3169494.

Пациент с выстрелом в спину, что повлекло к перелому 12-го грудного и 1-го поясничного позвонков, повреждению задней стенки брюшной аорты и пулевой эмболии левой наружной подвздошной артерии. На левом изображении видны две пули: одна в левой подвздошной ямке, другая — перед крестцом. На правом снимке показано извлечение пули из левой общей подвздошной артерии у того же пациента.

Рентгенография грудной клетки может быть полезна с целью выявления перфорации ЖКТ путем выявления свободного воздуха под диафрагмой, но данный метод не представляет особого диагностического интереса при травме спины. Компьютерная томография брюшной полости с введением контраста внутривенно в настоящее время является лучшим способом выявления внутрибрюшных повреждений у стабильных пациентов [38]. КТ следует проводить с тройным контрастом: перорально, внутривенно и ректально, если есть подозрение на повреждение желудочно-кишечного тракта.

Источник: Kristensen MS, Teoh WH, Graumann O, Laursen CB. Insights Imaging. 2014;5(2):253-79. [Open access.] PMID: 24519789, PMCID: PMC3999368.

На данных изображениях проводится сравнение результатов УСГ (ультрасонографии) нормального лёгкого (верхний ряд) и лёгкого, пораженного пневмотораксом (нижний ряд).

Изображение А: Датчик размещён по продольной оси над межрёберным пространством на передней поверхности грудной клетки. В данном месте, как подозревают врачи, может находиться воздух.

Изображение В: В нормальном лёгком (верхний ряд) глубоко между рёбрами проходит плевральная линия, движение которой вызывает лёгкое скольжение. Однако при наличии пневмоторакса (нижний ряд), скольжение отсутствует, поскольку движение висцеральной плевры не может быть визуализировано (линия плевры на снимке представляет не только париетальную плевру, но и висцеральную).

Изображение С:В нормальном лёгком звук скольжения плевры поэтично называют «шумом прибоя», при котором плевральная линия является гиперэхогенной (изображение сверху). Более поверхностные структуры выглядят как горизонтальные линии, действительно напоминающие морскую волну, при этом область под плевральной линией имеет более грубый вид, выглядящий как песок. При пневмотораксе (снизу) отсутствие скольжения визуализируется как «штрих-код» или «знак стратосферы».

Источник: Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254. [Open access.] PMID: 23133747, PMCID: PMC3485910

Это более пристальный взгляд на УСГ-исследование лёгкого, на котором нормальное состояние сравнивается с пневмотораксом. По протоколу EFAST требуется восемь проекций-обзоров. Клиницисты должны визуализировать Моррисонов карман, периспленическое пространство, ретровезикулярное пространство и перикард, чтобы найти свободную жидкость (предположительно, кровь), которая является анэхогенной (черного цвета). Дополнительные 2–4 обзора лёгких должны быть получены с помощью линейного зонда и проведены в М-режиме. Как отмечалось ранее, отсутствие скольжения лёгких («штрих-код», «знак стратосферы») свидетельствует о пневмотораксе.

Сосудистые ранения

Источник: Todd E Rasmussen, MD and James G Smirniotopoulos, MD, Uniformed Services University, via MedPix.

Показанное выше ранение военнослужащего стало причиной сильнейшего артериального кровотечения из поражённой выстрелом конечности. Основной причиной смерти у жертв огнестрельного ранения является кровотечениe [42]. Американская коллегия хирургов (ACS) представила протоколы терапии сложной травмы (ATLS), которые, после обновления, поддерживают использование жгутов-турникетов для контроля за кровотечением из сосудов конечностей [12]. Новые принципы руководства признают, что простого сжатия сосуда недостаточно, чтобы остановить некоторые артериальные кровотечения [12].

Это интраоперационное изображение было получено от предыдущего пациента-военнослужащего. Пуля насквозь пронзила правое бедро, разрушив поверхностные бедренные артерию и вену. Временные шунты были помещены на оба травмированных сосуда, прежде чем пациент был эвакуирован в военный госпиталь. Использование турникетов позволило перевезти пациента с полигона в больницу. Хотя эти приспособления могут вызывать осложнения, такие как синдром сдавления и дистальная ишемия, было показано, что турникеты действительно уменьшают объём кровопотери и спасают жизни [43,44]. Большинство побочных эффектов от турникетов развиваются спустя два часа после использования. Если кровотечение не может быть остановлено без помощи жгута-турникета, он не должен удаляться даже под страхом риска осложнения.

Американская коллегия хирургов (ACS) представила протокол терапии сложной травмы (ATLS), согласно которому пациенты с огнестрельной травмой нуждаются в как можно более скором вливании 1 литра кристаллоидного раствора (солевой раствор, кристаллоидный кровозаменитель) и, по возможности, скором введении компонентов крови. Такие изменения стали следствием данных о том, что введение большего объёма кровезаменителя может приводить к коагулопатии, синдрому системного воспалительного ответа (англ. «systemic inflammatory response syndrome» (SIRS)), острому респираторный дистресс-синдрому (ОРДС, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)), отёку лёгких и даже смерти [13]. Негативные особенности, вызыванные избыточным вливанием кровезаменителя, могут быть вызваны снижением кислородной ёмкости крови (КЕК), приводить к гипотермии и усиливать ацидоз [14]. Последние данные говорят в пользу контролируемой гипотензии, которая подразумевает чуть более низкое, чем в норме, кровяное давление («a-lower-than-normal blood pressure») у пациента, которое должно быть оценено как «нормальное» до тех пор, пока не восстановлен объём крови. Интенсивное увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК) у пострадавшего, до того как нормальные показатели гемостаза крови будут достигнуты, может быть чревато нарушением раннего образования сгустка и усилением кровотечения [14]. Эритроциты следует переливать с плазмой и тромбоцитами в пропорции 1:1:1, в особенности тем пациентам, которым может потребоваться более десяти порций эритроцитарной массы [15].

Тромбоэластография — тест доступный во многих отделениях, в реальном времени показывающий активность тромбоцитов и предоставляющий возможность оценки уровня коагуляции и образования кровяного сгустка у пациента в данный момент. Транексамовая кислота (ТК, TXA) должна быть применена в течение первых 3-х часов после ранения: она купирует кровотечения, вызванные ингибированием фибринолиза [16].

Использованные источники

1. Cook A, Osler T, Hosmer D, et al. Gunshot wounds resulting in hospitalization in the United States: 2004-2013. Injury. 2017 Mar;48(3):621-7. PMID: 28173921

2. Manley NR, Fabian TC, Sharpe JP, Magnotti LJ, Croce MA. Good news, bad news: an analysis of 11,294 gunshot wounds (GSWs) over two decades in a single center. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Jan;84(1):58-65. PMID: 28697020

3. Slama R, Villaume F. Penetrating Vascular Injury: Diagnosis and Management Updates. Emerg Med Clin North Am. 2017 Nov;35(4):789-801. PMID: 28987429

4. Fowler KA, Dahlberg LL, Haileyesus T, Gutierrez C, Bacon S. Childhood firearm injuries in the United States. Pediatrics. 2017 Jun 19. PMID: 28630118

5. Patel SJ, Badolato G, Parikh K, Iqbal S, Donnelly K, Goyal M. 187 The association of state gun laws with pediatric mortality from firearms. Ann Emerg Med. 2017 Oct;70(4 suppl): S75-6. Available at: https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)31114-9/fulltext. Accessed January 23, 2019.

6. American Association of Neurological Surgeons. Spinal cord injury. Available at: http://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Spinal-Cord-Injury. Accessed January 23, 2019.

7. Karaca MA, Kartal ND, Erbil B, et al. Evaluation of gunshot wounds in the emergency department. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2015 Jul;21(4):248-55. PMID: 26374410

8. Bukhari AS, Munir A, Hussain S. Distribution of firearm injuries presented to surgical department of DHQ teaching hospital Bannu, Pakistan. Gomal J Med Sci. 2017;15:87-91. Available at: www.gjms.com.pk/ojs24/index.php/gjms/article/download/1535/888. Accessed January 23, 2019.

9. Cleveland Clinic. Cleveland Clinic performs third face transplant [news release]. July 18, 2017. Available at: https://newsroom.clevelandclinic.org/2017/07/18/cleveland-clinic-performs-third-face-transplant/. Accessed January 23, 2019.

10. Wootsen CR. A gunshot destroyed her face. A rare surgery just gave her a new one. The Washington Post. 2017 July 19. Available at: https://www.washingtonpost.com/news/to-your-health/wp/2017/07/19/a-gunshot-destroyed-her-face-a-rare-surgery-just-gave-her-a-new-one/?noredirect=on&utm_term=.e6bb393f4c39. Accessed January 23, 2019.

11. Spitzer SA, Staudenmayer KL, Tennakoon L, Spain DA, Weiser TG. Costs and financial burden of initial hospitalizations for firearm injuries in the United States, 2006-2014. Am J Public Health. 2017 May;107(5):770-4. PMID: 28323465

12. Henry S. ATLS 10th edition offers new insights into managing trauma patients. Bulletin of the American College of Surgeons [online]. June 1, 2018. Available at: http://bulletin.facs.org/2018/06/atls-10th-edition-offers-new-insights-into-managing-trauma-patients/. Accessed January 23, 2019.

13. Navsaria PH, Chowdhury S, Nicol AJ, Edu S, Naidoo N. Penetrating trauma to the mediastinal vessels: a taxing injury. Curr Trauma Rep. 2016 Mar;2(1): 1-10. [Full text].

14. Nevin DG, Brohi K. Permissive hypotension for active haemorrhage in trauma. Anaesthesia. 2017 Dec;72(12):1443-8. PMID: 28940420 [Full text].

15. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al, for the PROPPR Study Group. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA.2015 Feb 3;313(5):471-82. PMID: 25647203

16. Roberts I, Edwards P, Prieto D, et al. Tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploration of benefits and harms. Trials. 2017 Jan 31;18(1):48. PMID: 28143564

17. Malav RA, Ojha BK, Chandra A, et al. Outcome of penetrating brain injury in civilian practice. Indian J Neurotrauma. 2015;12:122-7.

18. Spaite DW, Hu C, Bobrow BJ, et al. The effect of combined out-of-hospital hypotension and hypoxia on mortality in major traumatic brain injury. Ann Emerg Med. 2017 Jan;69(1):62-72. PMID: 27692683

19. Vakil MT, Singh AK. A review of penetrating brain trauma: epidemiology, pathophysiology, imaging assessment, complications, and treatment. Emerg Radiol. 2017 Jun;24(3):301-309. PMID: 28091809

20. Ragland J, Lee K. Critical care management and monitoring of intracranial pressure. J Neurocrit Care. 2016; 9(2):105-12. Available at: https://www.e-jnc.org/journal/view.php?doi=10.18700/jnc.160101. Accessed January 23, 2019.

21. Nowicki Jl, Stew B, Ooi E. Penetrating neck injuries: a guide to evaluation and management. Ann R Coll Surg Engl. 2018 Jan;100(1):6-11. PMID: 29046084

22. Ernest E, Burnett A, Frascone RJ. High index of suspicion. Recognizing & managing traumatic neck injuries. JEMS. 2014 Apr;39(4):50-4. PMID: 24779100

23. Hanlon DP, Adams DA. Penetrating neck trauma [monograph]. July 1, 2017. Relias (formerly AHC Media)[online]. Available at: https://www.ahcmedia.com/articles/140881-penetrating-neck-trauma. Accessed January 23, 2019.

24. Mahoozi HR, Volmerig J, Hecker E. Modern Management of Traumatic Hemothorax. J Trauma Treat. 2016 Aug 19; 5:326. [Full text].

25. Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Dec;77(6):994-1002. PMID: 25423543

26. Reichman EF. Tube thoracostomy. Emergency Medical Procedures. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013: ch 39.

27. Yeh DD, Hwabejire JO, de Moya M, et al. Preoperative evaluation of penetrating esophageal trauma in the current era: an analysis of the National Trauma Data Bank. J Emerg Trauma Shock. 2015 Jan-Mar;8(1):30-3. PMID: 25709250 [Full text].

28. Shahani R, Galla JD. Penetrating chest trauma. Medscape Drugs & Diseases from WebMD. Updated: December 18, 2017. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/425698-overview. Accessed January 23, 2019.

29. Guthrie K. ED thoracotomy: is it just the first part of the autopsy? Life in the Fastlane. Updated: June 2, 2018. Available at: https://lifeinthefastlane.com/ed-thoracotomy-is-it-just-the-first-part-of-the-autopsy/. Accessed January 23, 2019.

30. Cothren CC, Moore EE. Emergency department thoracotomy for the critically injured patient: Objectives, indications, and outcomes. World J Emerg Surg. 2006 Mar 24;1:4. PMID: 16759407

31. Manzano-Nunez R, Naranjo MP, Foianini E, et al. A meta-analysis of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) or open aortic cross-clamping by resuscitative thoracotomy in non-compressible torso hemorrhage patients. World J Emerg Surg. 2017 Jul 14;12:30. PMID: 28725258

32. Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Resuscitative thoracotomy in penetrating trauma. World J Surg. 2015 Jun;39(6):1343-51. PMID: 25342073

33. Cheema F, Garcia C, Eivera AG, Chao E. CE: The Use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Treating Hemorrhagic Shock from Severe Trauma. Am J Nurs. 2018 Oct;118(10):22-28. PMID: 30211702

34. Brenner M, Bulger EM, Perina DG, et al. Joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and the American College of Emergency Physicians (ACEP) regarding the clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open. 2018 Jan 13;3(1):e000154. PMID: 29766135 [Full text].

35. Offner P, Stanton-Maxey KJ, Bjerke HS. Penetrating abdominal trauma. Medscape Drugs & Diseases from WebMD. Updated: January 13, 2017. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/2036859-overview. Accessed January 23, 2019.

36. Biffl WL, Leppaniemi A. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. World J Surg. 2015 Jun;39(6):1373-80. PMID: 25315088

37. Kleinman J, Kenji I, Pott E, Kazuhide M, Demetriades D, Strumwasser A. Early FAST Examinations during Resuscitation May Compromise Trauma Outcomes. Am Surg. 2018 Oct;84(10):1705-9.

38. Ali HI. Role of multislice computed tomography in assessment of non-solid organ injury in patients with blunt abdominal trauma. Egypt J Radiol Nucl Med. 2016 Sept;47(3):749-56. Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378603X16300973. Accessed January 23, 2019.

39. Bloom B, Gibbons RC. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST). StatPearls [Internet]. 2018 Oct 27. PMID: 29261902 [Full text].

40. Richards JR, McGahan JP. Focused assessment with sonography in trauma (FAST) in 2017: what radiologists can learn. Radiology. 2017 Apr;283(1):30-48. PMID: 28318439

41. Legrand M, Russell R. What’s new in focused assessment with sonography: ballistic trauma. Intensive Care Med. 2016 Nov;42(11):1787-9. PMID: 27289358

42. Ghorbani P, Falken M, Riddez L, Sundelof M, Oldner A, Strommer L. Clinical review is essential to evaluate 30-day mortality after trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014 Mar 13;22:18. PMID: 24625137

43. Passos E, Dingley B, Smith A, et al, for the Canadian Trauma Trials Collaborative. Tourniquet use for peripheral vascular injuries in the civilian setting. Injury. 2014 Mar;45(3):573-7. PMID: 24360743 Inaba K, Siboni S, Resnick S, et al. Tourniquet use for civilian extremity trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Aug;79(2):232-7;quiz 332-3. PMID: 26218691

Лечение пациентов с огнестрельными ранами в стационарных условиях

Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Категории МКБ:
Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела (T01.8), Открытая рана голени (S81), Открытая рана грудной клетки (S21), Открытая рана живота, нижней части спины и таза (S31), Открытая рана запястья и кисти (S61), Открытая рана области голеностопного сустава и стопы (S91), Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра (S71), Открытая рана плечевого пояса и плеча (S41), Открытая рана предплечья (S51), Открытые раны головы и шеи (T01.0), Открытые раны грудной клетки, живота, нижней части спины и таза (T01.1), Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей) (T01.6), Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T01.2), Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T01.3)

Разделы медицины:
Хирургия

Общая информация

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
22.02.2018 № 19.1

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Лечение пациентов с огнестрельными ранами в стационарных условиях»

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с огнестрельными ранами в стационарных условиях.

2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасці Вярхоўнага Савета Рэспублікі Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие термины и определения:
огнестрельный ранящий снаряд – ранящий снаряд огнестрельного оружия (пуля, осколок, дробь, картечь), приводимый в движение энергией сгорания пороховых газов;
огнестрельная рана – частный вид повреждения, результат воздействия на ткани, органы или системы организма огнестрельного ранящего снаряда, сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек на всю их толщину. Огнестрельная рана имеет входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал, в котором выделяют раневой дефект, зону первичного некроза, зону вторичного некроза;
огнестрельное ранение – частный вид травмы, общий результат воздействия на человеческий организм факторов окружающей среды в экстремальных ситуациях при конкретных условиях внешней среды и объема ранее оказанной медицинской помощи, морфологическим компонентом которого является огнестрельная рана;
нагноение огнестрельной раны – инфекционный процесс в зонах первичного и вторичного некроза, обеспечивающий удаление некротизированных тканей, формирование защитного барьера на пути возбудителей и подготовку раны к заживлению. Нагноение огнестрельной раны является естественным этапом заживления данного вида раны вторичным натяжением и характеризуется выделением из раны гноя без признаков системного воспалительного ответа;
раневая инфекция – инфекционный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану и сопровождающийся повреждением и гибелью клеточных структур с формированием новых очагов некроза и появлением признаков системного воспалительного ответа. Раневая инфекция является осложнением в течении раневого процесса;
первичная хирургическая обработка раны – хирургическое вмешательство, направленное на предупреждение инфекционных осложнений путем удаления нежизнеспособных тканей и создание благоприятных условий для заживления раны;
повторная первичная хирургическая обработка – повторное хирургическое вмешательство, направленное на профилактику развития раневой инфекции;
вторичная хирургическая обработка раны – хирургическое вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений;
повторная вторичная хирургическая обработка – повторное хирургическое вмешательство, направленное на лечение развившейся раневой инфекции;
первичный шов – шов, накладываемый на края огнестрельной раны в завершении выполнения первичной хирургической обработки;
первично-отсроченный шов – шов, накладываемый на края огнестрельной раны до появления грануляционной ткани;
ранний вторичный шов – шов, накладываемый после появления грануляционной ткани в ране при возможности сведения ее краев без натяжения;
поздний вторичный шов – шов, накладываемый на края раны после иссечения рубцовой ткани.

4. Огнестрельные раны классифицируются согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее – МКБ-10), как:
S21 Открытая рана грудной клетки;
S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза;
S41 Открытая рана плечевого пояса и плеча;
S51 Открытая рана предплечья;
S61 Открытая рана запястья и кисти;
S71 Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра;
S81 Открытая рана голени;
S91 Открытая рана области голеностопного сустава и стопы;
T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела;
T01.0 Открытые раны головы и шеи;
T01.1 Открытые раны грудной клетки, живота, нижней части спины и таза;
T01.2 Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности;
T01.3 Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности;
T01.6 Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней конечностей;
T01.8 Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела.

5. Огнестрельные ранящие снаряды обладают значительной кинетической энергией, что приводит к выраженным повреждениям тканей, не только по ходу движения ранящего снаряда, но и в стороне от него, за счет энергии бокового удара. Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложный, нелинейный ход, что обусловлено изменением траектории движения огнестрельного ранящего снаряда в тканях (первичные девиации) и сократимостью, посттравматическим отеком тканей, формированием в них гематом после прохождения огнестрельного ранящего снаряда (вторичные девиации).

6. Морфологически в раневом канале огнестрельной раны выделяют 3 зоны, размеры которых определяются баллистическими свойствами огнестрельного ранящего снаряда и структурой повреждаемых тканей:
зона раневого дефекта – образуется в результате прямого действия ранящего снаряда, заполнена инородными телами, раневым детритом, сгустками крови, которые подлежат удалению. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения хирургической обработки;
зона первичного некроза – находится кнаружи от зоны раневого дефекта и возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Ткани этой зоны полностью утратили жизнеспособность и должны быть полностью иссечены и удалены во время хирургической обработки;
зона вторичного некроза – формируется в результате действия энергии бокового удара огнестрельного ранящего снаряда. Жизнеспособность тканей этой зоны снижена, в ближайшие часы и дни после ранения высока вероятность образования новых очагов некроза.

Лечение

7. Основные задачи лечения огнестрельных ран: максимально возможное удаление некротизированных тканей; создание благоприятных условий для сохранения жизнеспособности тканей в зоне вторичного некроза.

8. Классификация огнестрельного ранения.
8.1. По виду ранящего снаряда выделяют:
пулевые;
осколочные;
дробовые.
8.2. По характеру раневого канала выделяют:
слепое ранение (есть только входное отверстие);
сквозное ранение (есть входное и выходное отверстие);
касательное ранение (раневой канал раскрыт на всем протяжении).
8.3. По отношению к полостям:
проникающие;
непроникающие;
8.4. По количеству и локализации повреждений:
изолированные – одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов в пределах одной анатомической области;
множественные – несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в пределах одной анатомической области;
сочетанные – несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в нескольких анатомической областях (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).

9. Клинический диагноз у пациентов с огнестрельными ранениями отражает этиологию ранения, вид ранящего снаряда, характер раневого канала, его отношение к полостям, количество и локализацию повреждений. Примеры клинических диагнозов:
огнестрельное дробовое сквозное ранение нижней трети левого бедра. Огнестрельный оскольчатый внутрисуставной перелом нижней трети бедренной кости. Инородные тела (картечь, пыжи) нижней трети левого бедра;
огнестрельное дробовое слепое проникающее диаметральное ранение височной области справа. Ушиб-размозжение обеих лобных и височных долей, острая пластинчатая субдуральная гематома правой гемисферы головного мозга. Гемотампонада желудочков. Огнестрельный дырчатый перелом височной кости справа. Инородные тела (дробь) головного мозга и мягких тканей головы;
сочетанное огнестрельное пулевое сквозное ранение груди, конечности. Огнестрельное пулевое сквозное непроникающее ранение грудной клетки. Огнестрельный оскольчатый перелом III ребра слева. Ушиб левого легкого. Малый гемоторакс. Огнестрельное пулевое сквозное ранение левой стопы. Огнестрельный многооскольчатый перелом IV плюсневой кости левой стопы.

10. Полную ревизию огнестрельного раневого канала выполняют в условиях операционной. Для адекватной ревизии огнестрельной раны не рекомендуется выполнение хирургической обработки под местной инфильтрационной анестезией. У детей первичную (вторичную) хирургическую обработку огнестрельной раны выполняют только под общей анестезией.

11. Основным способом лечения огнестрельных ран является выполнение хирургической обработки.
11.1. Показания к выполнению первичной хирургической обработки: наличие у пациента огнестрельной раны с выраженными зонами первичного и вторичного некроза, которые не могут самостоятельно освободиться от некротизированных тканей, при отсутствии признаков раневой инфекции.
11.2. При огнестрельных ранах, которые не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза незначительна, первичную хирургическую обработку не выполняют:
множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны мягких тканей;
сквозные пулевые и осколочные раны с точечными (до 1 см диаметром) входным и выходным отверстиями без кровотечения и напряженных гематом;
слепые осколочные раны мягких тканей спины, ягодичной области без признаков кровотечения;
поверхностные касательные раны.
В перечисленных случаях выполняют туалет огнестрельной раны (обработка кожи вокруг раны и промывание раны раствором антисептических средств, дренирование раневого канала полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником, асептическая повязка).
11.3. При наличии признаков раневой инфекции пациенту выполняют вторичную хирургическую обработку.

12. При поступлении значительного количества пациентов с огнестрельными ранениями в случаях, не требующих проведения экстренных хирургических вмешательств, начало выполнения хирургической обработки может быть отсрочено до 12 часов. При этом накладывают асептическую повязку, назначают антибактериальные лекарственные средства широкого спектра действия.

13. Первичная хирургическая обработка включает следующие этапы:
13.1. Рассечение раны. Производят скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза с учетом топографо-анатомических принципов (проекции прохождения сосудов и нервов, кожных линий области тела, влияния образующихся в последующем кожных рубцов на функциональную подвижность суставов). Длина разреза должна быть достаточной для последующей работы на поврежденных тканях и полноценной ревизии всего раневого канала. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Рассечение фасции является необходимым условием адекватной оценки жизнеспособности мышц и, при необходимости, декомпрессии фасциальных футляров. Мышцы рассекают по ходу волокон с учетом направления раневого канала. Особое внимание уделяют ревизии сосудисто-нервных пучков, находящихся рядом с раневым каналом, для своевременного выявления их контузионного повреждения энергией бокового удара огнестрельного ранящего снаряда.
13.2. Удаление инородных тел из зоны раневого дефекта раневого канала.
13.3. иссечение нежизнеспособных тканей (зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза). Иссечение тканей выполняют послойно.
13.3.1. Кожу иссекают скальпелем экономно (1–2 мм) или не иссекается вовсе, удаляют только явно некротизированные участки. Запрещается избыточное (более 2 мм) иссечение жизнеспособной кожи вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала, что в последующем затруднит закрытие раневых поверхностей.
13.3.2. Подкожную клетчатку иссекают ножницами широко до отчетливых признаков жизнеспособности. Для предупреждения развития раневой инфекции в подкожной клетчатке удаляют не только некротизированные участки, но и участки, имбибированные кровью, раневым экссудатом, гноем.
13.3.3. Фасциальные футляры поврежденного сегмента необходимо широко рассечь, в том числе и через дополнительные разрезы. Участки фасции, утратившие связь с подлежащими тканями, иссекают.
13.3.4. В мышцах ножницами удаляют участки с явными признаками нежизнеспособности (бурый цвет, дряблая консистенция, отсутствие сократимости в ответ на раздражение пинцетом или ножницами, отсутствие кровоточивости при удалении поверхностных слоев). Участки мышц с преобладанием жизнеспособных тканей и мелкими кровоизлияниями, очагами сомнительной жизнеспособности не удаляют (зона вторичного некроза). В последующем при проведении повторной хирургической обработки выполняют повторную оценку жизнеспособности этих участков мышц с решением вопроса об их иссечении.
13.3.5. Костную ткань максимально сохраняют, удаляют только мелкие, свободно лежащие костные осколки.
13.4. Хирургическое вмешательство на поврежденных органах и тканях. Объем этого этапа первичной хирургической обработки и выбор привлекаемых врачей-специалистов зависят от вида и локализации выявленных повреждений.
13.5. Дренирование раны осуществляют путем установки дренажей в образовавшуюся после хирургической обработки раневую полость и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах. При сложном раневом канале каждый его карман дренируется отдельно. Методом выбора для неушитых ран является выполнение пассивного дренирования через дренажную трубку диаметром не менее 10 мм.
13.6. Закрытие раны. Первичный шов после хирургической обработки раны не накладывают. Это обусловлено наличием зоны вторичного некроза в раневом канале огнестрельной раны и необходимостью создания условий для отторжения вновь возникших очагов некроза, которые могут формироваться в течение 2–3 суток после ранения.
13.6.1. На поверхностные раны областей, имеющих хорошее кровоснабжение и низкий риск развития раневой инфекции (лицо, волосистая часть головы, мошонка, половой член) допускается наложение первичных швов.
13.6.2. На операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся в результате дополнительных доступов, допускается наложение первичных швов.
13.6.3. Для закрытия жизнеспособными тканями полостей (плевральная, брюшная, суставная) необходимо наложение первичных швов. Кожу и подкожную клетчатку при этом не ушивают.
13.6.4. Для закрытия жизнеспособными тканями магистральных сосудов и нервов, костей, сухожилий необходимо наложение первичных швов. Кожу и подкожную клетчатку по возможности при этом не ушивают.

14. При мелкоосколочных и дробовых ранениях с повреждением магистральных сосудов выполняют только рассечение раны; при ранениях с обширным повреждением мягких тканей выполняют только иссечение; при ранениях с длинным раневым каналом сложной конфигурации обязательно наложение контрапертурных отверстий.

15. При обширном разрушении мягких тканей, повреждении магистральных сосудов и нервов, переломах костей, повреждениях суставов выполняют иммобилизацию конечности, в том числе с применением аппаратов внешней фиксации.

16. После выполнения хирургической обработки пациенту назначают одну из приведенных схем эмпирической антибактериальной терапии (в скобках указан режим дозирования для пациентов младше 12 лет): цефалоспорины III–IV поколения: цефотаксим – 1,0 г 3 р/сутки в/м, в/в (50–100 мг/кг/сутки в 3–4 введения); цефтриаксон – 1,0 г 2 р/сутки в/м, в/в (20–75 мг/кг/сутки в 1–2 введения); цефепим – 1,0 г 2 р/сутки в/м, в/в (50 мг/кг/сутки в 2–3 введения) в сочетании с метронидазолом – 0,5 г 2 р/сутки в/в (7,5 мг/кг/сутки в 3 введения) или комбинированные защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат – 1,0 г 2 р/сутки в/в (20–40 мг/кг/сутки в 3 введения) в комбинации с метронидазолом – 0,5 г 2 р/сутки в/в (7,5 мг/кг/сутки в 3 введения), или фторхинолоны: ципрофлоксацин – 0,5 г 2 р/сутки в/в; левофлоксацин – 0,5 г 1 р/сутки в/в в комбинации с метронидазолом – 0,5 г 2 р/сутки в/в (7,5 мг/кг/сутки в 3 введения), или карбапенемы: имипенем – 0,5 г 3 р/сутки в/в (15–25 мг/кг/сутки в 4 введения); меропенем – 0,5 г 3 р/сутки в/в (10–20 мг/кг/сутки в 3 введения); эртапенем – 1,0 г 1 р/сутки в/м, в/в (15 мг/кг/сутки в 2 введения, но не больше 1,0 г/с). Дозировка и кратность введения лекарственных средств, противопоказания к их использованию определяются инструкцией по медицинскому применению.
Назначают инфузионную (при наличии медицинских показаний – трансфузионную) терапию, назначают лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию.

17. В дальнейшем для оценки состояния раневого процесса и жизнеспособности тканей с интервалом 24–72 часа производят повторную первичную хирургическую обработку или повторную вторичную хирургическую обработку.

18. На 5–7 сутки после выполнения первичной хирургической обработки при отсутствии инфекционных осложнений, применяют первично-отсроченный шов для обеспечения заживления раны первичным натяжением.

19. При нагноении и заживлении огнестрельной раны вторичным натяжением, после купирования инфекционного процесса и очищения раны, при адекватном сопоставлении краев раны без натяжения накладывают вторичный ранний или вторичный поздний шов.

20. При невозможности сопоставления краев ран без натяжения производят постепенное сближение краев раны путем дерматотензии или выполняют кожную пластику.

21. Вторичная хирургическая обработка проводится в такой же последовательности и с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Объем отдельных этапов операции определяется видом раневой инфекции (абсцесс, флегмона, гнойный затек) и их локализацией. Лечение назначают в соответствии с общими принципами лечения пациентов с гнойно-некротическими ранами в зависимости от фазы раневого процесса.

Информация

Источники и литература

1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
2. www.minzdrav.gov.by

Информация

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
22 февраля 2018 г. № 19.1

Об утверждении клинического протокола «Лечение пациентов с огнестрельными ранами в стационарных условиях»
На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Лечение пациентов с огнестрельными ранами в стационарных условиях».
2. Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать рабочих дней после его подписания.

 

Министр   В.А.Малашко

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

За период 1981—1985 годов во время гражданской войны в Демократической Республике Афганистан автор лечил 1 486 раненных в лицо афганских военнослужащих. В последней четверти ХХ века использовали более мощное и разрушительное стрелковое оружие, такое как винтовка M-16 и автоматы Калашникова. Испо­льзование нового высокоскоростного оружия потребовало нового подхода к оценке ран и лечению раненых. У современных хирургов есть небольшой опыт в лечении таких раненых из-за редкого контакта с подобной патологией.

В статье представлено лечение 502 раненых, получивших изолированное ранение мягких тканей лица. Автор проводил радикальную первичную хирургическую обработку ран, которая позволила сократить число осложнений в 10 раз по сравнению с повсеместно принятой методикой. В пластических операциях нуждались 14,7 % раненых. Только 0,7 % раненых были комиссованы из армии в связи с параличом лицевых мышц, потерей глазного яблока и импрегнацией кожи лица частичками сгоревшего пороха при взрыве.

Имеются два вида повреждения ранящими снарядами (пуля, осколок): прямой удар и боковой удар. Более того, современные высокоскоростные пули создают временную пульсирующую полость внутри тканей, которая производит непрямой удар, создает серьезные функциональные и морфологические повреждения (кровотечение, тромбоз, некроз). Такие явления в прошлом не регистрировались (рис. 1) (Александров Н. М., 1985; Беркутов А. Н., 1990; Лукьяненко А. В., 2010; Рудаков Б. Я., 1984; Сallender, Franch, 1935; Rybeck, 1974; Holt, Kostohryz, 1983; Marshall, 1986).

Поэтому современное оружие требует нового подхода к хирургической обработке раны. Наиболее краткое и полное определение первичной хирургической обработке дал Н. И. Пирогов (1941—1944). Он рекомендовал рану ушибленную превратить в рану резаную. Стручков В. И. (1972) рекомендовал иссечение стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязненных и пропитанных кровью тканей. Беркутов А. Н. (1990) считает, что хирургическая обработка состоит в удалении всех мертвых и умирающих тканей и тканей, которые умрут позже.

Поэтому современное оружие требует нового подхода к хирургической обработке раны. Наиболее краткое и полное определение первичной хирургической обработке дал Н. И. Пирогов (1941—1944). Он рекомендовал рану ушибленную превратить в рану резаную. Стручков В. И. (1972) рекомендовал иссечение стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязненных и пропитанных кровью тканей. Беркутов А. Н. (1990) считает, что хирургическая обработка состоит в удалении всех мертвых и умирающих тканей и тканей, которые умрут позже.

Наиболее краткое и полное определение первичной хирургической обработке дал Н. И. Пирогов. Он рекомендовал рану ушибленную превратить в рану резаную
Живые, хорошие васкуляризованные и устойчивые к бактериальной инвазии ткани должны стать стенками раны после хирургической обработки. Эти ткани должны быть способны подавить оставшихся в ране микробов и обеспечить быстрое заживление. В военной челюстно-лицевой хирургии доминирует другое мнение. До сих пор «Основные принципы хирургической обработки челюстно-лицевых огнестрельных ранений», сформулированные в 1943 году, остаются общепризнанным. Эти принципы военно-медицинской доктрины требуют щадящего отношения к поврежденным тканям: мягкие ткани стенок раны иссекаются экономно, удаляются только явно нежизнеспособные ткани, и рана может быть зашита только вблизи естественных отверстий, в других же областях лица края раны могут быть только сближены.

Новый вид оружия, высокая скорость ранящего снаряда и изменение характера раны не учитываются (Александров Н. М., 1985; Лукьяненко А. В., 2010; Сallender, Franch, 1935, Chartes Ш, and Charters, 1976; Holt, Kostohryz, 1983; Marshall, 1986). Количество комбинированных ранений (рана + ожог) увеличилось (рис. 2).

Поэтому современное оружие требует нового подхода к хирургической обработке раны. Наиболее краткое и полное определение первичной хирургической обработке дал Н. И. Пирогов (1941—1944). Он рекомендовал рану ушибленную превратить в рану резаную. Стручков В. И. (1972) рекомендовал иссечение стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязненных и пропитанных кровью тканей. Беркутов А. Н. (1990) считает, что хирургическая обработка состоит в удалении всех мертвых и умирающих тканей и тканей, которые умрут позже. Живые, хорошие васкуляризованные и устойчивые к бактериальной инвазии ткани должны стать стенками раны после хирургической обработки. Эти ткани должны быть способны подавить оставшихся в ране микробов и обеспечить быстрое заживление. В военной челюстно-лицевой хирургии доминирует другое мнение. До сих пор «Основные принципы хирургической обработки челюстно-лицевых огнестрельных ранений», сформулированные в 1943 году, остаются общепризнанным. Эти принципы военно-медицинской доктрины требуют щадящего отношения к поврежденным тканям: мягкие ткани стенок раны иссекаются экономно, удаляются только явно нежизнеспособные ткани, и рана может быть зашита только вблизи естественных отверстий, в других же областях лица края раны могут быть только сближены. Новый вид оружия, высокая скорость ранящего снаряда и изменение характера раны не учитываются (Александров Н. М., 1985; Лукьяненко А. В., 2010; Сallender, Franch, 1935, Chartes Ш, and Charters, 1976; Holt, Kostohryz, 1983; Marshall, 1986). Количество комбинированных ранений (рана + ожог) увеличилось (рис. 2).[column]

[/column]

Статья написана, чтобы ознакомить коллег с опытом лечения огнестрельных ран лица. Автор готов принять критические замечания. Сейчас нет больших войн, однако случаются локальные военные конфликты и террористические акции. Тем не менее опыт военно-полевой хирургии постепенно забывается. Статья главным образом предназначена для хирургов.

Материалы и методы

В данной статье хотелось бы рассмотреть хирургическую обработку огнестрельных ранений мягких тканей лица у 502 (33, 8 %) раненых. В первый год работы в Центральном военном госпитале Министерства обороны Демократической Республики Афганистан (ДРА) автор статьи строго следовал указанным выше основным принципам хирургической обработки ран лица. Вскоре стало ясно, что многие принципы этой доктрины выполнить невозможно из-за использования нового стрелкового оружия с высокоскоростными ранящими снарядами.

Анализ результатов показал, что щадящий принцип хирургической обработки ран мягких тканей лица способствует развитию острого воспаления, увеличению периода лечения. Поэтому автор сформулировал и использовал в клинике другой вид хирургической обработки, который получил название «радикальная первичная хирургическая обработка (РПХО) огнестрельной раны». Это означает: иссечение по краям раны мягких тканей до появления активного капиллярного кровотечения, которое свидетельствует о нормальном функционировании микроциркуляторного русла в оставшихся жизнеспособных тканях. Автор иссекал 3—5 мм, а иногда и больше кожи и слизистой оболочки от стенок раны; иссекал немного больше жировой клетчатки.

Жизнеспособность мышц определялась по капиллярному кровотечению и подергиванию мышцы под скальпелем. Мягкие ткани должны быть удалены со стенок и дна раны. Только после такой хирургической обработки любая рана лица может быть закрыта первичным швом и дренирована в обязательном порядке.

Известно, что критическая концентрация микробов в ране равна 105—106 микробным телам в 1 г ткани. Если концентрация растет, развивается острое гнойное воспаление (Křížek, Робсон, 1975). Иссечение мягких тканей уменьшает количество мик­­робных тел в ране — до 100—1000 в 1 г ткани (Кузин М. И. и др., 1990). Мы провели микробиологическое исследование у 235 раненых в различные моменты времени после ранения (от 1 часа до 15 дней): мазки из раны и иссеченные образцы мягких тканей помещали в культуральную среду (Швырков М. Б., Деменков В. Р., 2003).

Наши исследования показали, что огнестрельные ранения не были инфицированы в течение первых 12 часов после травмы. Раны не были инфицированы у 58,6—64,4 % раненых в течение 3 дней после травмы (таблица № 1).

Мы предположили, что происходит проникновение микробов с поверхности кожи в рану и весь этот процесс требует нескольких дней. Для проверки этой гипотезы мы ежедневно смазывали кожу вокруг раны 2%-ным раствором йода, брали мазки и не обнаружили роста микробов в ране до конца заживления. Наша гипотеза подтвердилась.

Смольянников А. В. (1960) измерял температуру пули при стрельбе из оружия. На вылете из ствола температура пули была равна 137—156 °С, через 600 метров снижалась до 92—126 °С. Следовательно, пуля стерильна как минимум на 600 метров.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран лица

Летящая пуля спрессовывает воздух перед собой, формируя «передовую ударную волну». Пуля, внедряясь, как поршень, гонит воздух вперед, и он рвет и расслаивает ткани. Под большим давлением воздух и обрывки тканей просачиваются между пулей и стенками раневого канала и выбрасываются наружу фонтаном через входное отверстие. Конические фонтаны измельченных и распавшихся тканей вылетают спереди и сзади пули через входное и выходное отверстия (рис. 3).

Таким образом, микробы не имеют шансов остаться в ране. Судя по всему, микробные клетки на поверхности кожи и клетки тканей погибают в самом начале вследствие контакта с горячей пулей. Непроникающие и сквозные ранения мягких тканей, которые не сообщались с первично инфицированными полостями (рот, нос и придаточные пазухи носа), без кровотечения и гематомы автор лечил без рассечения канала. Такие раны должны быть заполнены марлевой турундой, пропитанной протеолитическими ферментами (4—5 часов) с целью растворения некротизированных тканей.

Затем рана должна быть заполнена мазями антисептиков или антибиотиков. Автор отдавал предпочтение мази Вишневского, которая не только уничтожает микробов, но и стимулирует регенерацию, в чем многократно убеждался. Марлевую турунду с мазью Вишневского нужно менять каждые 2—3 дня, с другими лекарствами — один или два раза в день.

При проникающих ранениях всегда есть несколько слепых каналов, содержащих инородные тела (осколки кости, зубы и ранящие снаряды), которые расположены внутри раневого канала. Эти каналы должны быть рассечены и открыты, а посторонний предмет удален. Небольшая раневая инфекция (микробные тела до 106 в 1 г тканей) может быть успешно ликвидирована лейкоцитами, но инородные тела, как это было замечено Мечниковым И. И. в 1883 году (1955), будут отвлекать часть лейкоцитов на себя, и борьба будет менее успешной. Есть области лица, где невозможно либо очень опасно использовать скальпель для рассечения раневых каналов и иссечения стенок раны (например, проникающее ранение шеи, вдоль или поперек лица и т. д.) (рис. 4, 5).

В ряде случае, автор может рекомендовать ферментативную обработку раны. Это означает, что после хирургической обработки марлевой турундой с протеолитическим ферментом в буферном растворе антибиотики или антисептики должен быть введены в рану по очереди.

Антибиотики могут быть введены вокруг раны. В течение следующих 4—5 дней необходимо чередовать введение марли с ферментами на 3—5 часов и марлевые турунды с мазью Вишневского (предпочтительно) или другой антисептической мазью. На 6-й день первые грануляции появляются в ранах, где использовали мазь Вишневского. После этого рана может быть закрыта с наложением первичного шва. Если грануляции в ране растут медленно, мазь Вишневского выливают в рану без марли, потому что марлевая турунда угнетает рост грануляций, оказывая давление. Обычно через 2—3 дня канал заполняется грануляциями и рана готова к ушиванию.

Для закрытия преддверия полости рта автор использовал узловые швы, рану подъязычной области зашивал прерывистыми узловыми швами, что может быть сделано через наружную рану, особенно после шинирования. Раны языка рекомендуется зашивать редкими швами, раны губ требуют точного сопоставления границ, затем зуиваются мышцы, подкожная клетчатка и кожа. Рана должна быть обязательно дренирована. Когда было необходимо, автор использовал пластику мягкими тканями (мостовидный лоскут с волосистой части головы, Филатовский стебель, лоскут с подкожной клетчаткой, скользящий лоскут, лоскут слизистой оболочки, кожно-мышечный, ротационный лоскут, лоскут на ножке, расщепленный лоскут, встречные треугольные лоскуты и т. д.) с целью закрытия раны (рис. 6—9).

Первичные и вторичные швы отличаются в зависимости от срока ушивания раны после ПХО. Существуют ранние первичные швы, которые накладываются сразу после ПХО. Кроме того, шов будет называться ранним первичным, даже если была сделана первая поздняя ПХО раны. Хотелось бы обратить внимание, что поздняя ПХО выполняется легче, чем ранняя, потому что через 2—4 дня после ранения организм выявит живые и мертвые ткани и разграничит их с помощью розовой линии на коже. Следуя этой розовой линии, хирург иссекает все некротизированные ткани, не повреждая здоровых.

Отсроченный первичный шов автор накладывал через 3—4 дня после хирургической обработки раны в следующих случаях:

• обработка очень загрязненной раны;
• гнойное воспаление краев раны;
• отсутствие уверенности в полном иссечении некротизированных тканей.

Эти раны нужно готовить к наложению швов. Автор использовал гипертонический раствор хлорида натрия, ферменты, мази антисептиков, антибиотиков, мазь Вишневского и физиотерапию (рис. 11 а, б).

Поздний первичный шов автор накладывал через 6—7 дней после ПХО при медленной очистке раны, когда она, наконец, покрывалась грануляционной тканью. Ранний вторичный шов накладывал через 8—16 дней после ПХО, если:

• рана, покрывалась здоровой сочной грануляционной тканью;
• гной, некротические ткани отсутствовали в ране.

Важно знать, что все первичные и ранние вторичные швы не требует мобилизации тканей, так как они без рубцов, мягкие и эластичные. Иногда необходимо только иссечение кожи по краю раны шириной 1—2 мм для формирования хорошего эстетического рубца. Поздние вторичные швы автор использовал очень редко и накладывал их через 17—31 день после ПХО, когда:

• воспаление, медленный рост грануляций, отделение некротизированных тканей заканчивалось;
• края раны начинали рубцеваться и становились жесткими и малоподвижными.

В отличие от швов, упомянутых выше, мягкие ткани должны быть мобилизованы скальпелем и стать подвижными. Поздний вторичный шов может быть наложен только после этой процедуры.

Размер раны может быть уменьшен с помощью пластиночных швов:

• при наличии огромного дефекта мягких тканей;
• формировании большого и тяжелого лоскута;
• при наличии воспалительной инфильтрации краев раны.

Такие швы могут быть сближающимися, разгружающими и направляющими. Для этих швов автор использовал резиновые пробки от флаконов антибиотиков вместо металлических пластинок и лавсановую лигатуру вместо проволоки, завязывавшуюся в виде банта. Во всех случаях использовался горизонтальный матрасный шов, при этом игла вводилась в кожу на расстоянии 2 см от края раны. Швы накладывались во всю толщу стенки раны, доходя до ее дна. После наложения шва между концами лигатуры вводились резиновые пробки по обе стороны от раны, ассистент сближал края раны, автор связывал концы нити в виде банта (рис. 10).

Обычно накладывают несколько пластиночных швов. Сближающий пластиночный шов используется для постепенного сближения краев раны. Он используется при наличии широкой раны или раны с инфильтрированными краями, когда зашить ее невозможно (рис. 11).

После наложения швов ассистент сближает края раны, а хирург связывает концы нити в виде банта. Рана уменьшается, но остается открытой. Поэтому рану рыхло заполняют марлей, смоченной мазью Вишневского. Каждые 2—4 дня, когда натяжение тканей уменьшается, хирург распускает узел, ассистент сближает края раны, а хирург, подтянув концы нити, связывает их снова.

Эти швы хороши, потому что, пока идет сближение краев раны, воспалительный процесс уменьшается, рана очищается от некротизированных тканей, покрывается грануляциями, и стенки раны начинают контактировать. Для формирования эстетического рубца по краям раны иссекают узкую полоску кожи и накладывают швы. В тех случаях, когда рану ушивают с большим натяжением тканей, необходимо наложить разгружающие пластиночные швы.

Это можно сделать и до ушивания раны. Во всех случаях мягкие ткани, находящиеся между рядами пластиночных швов, должны быть значительно мягче, чем ткани, находящиеся снаружи от пластиночных швов. При наличии обширных ран с отвисающими краями или тяжелых мягкотканных лоскутов, особенно если их перемещают (направляют) на новое место, показано наложение направляющих пластиночных швов, а уже затем, если позволяет ситуация, рану ушивают. Иногда автор прибегал к круглосуточному местному введению антибиотиков или антисептиков.

Для этого около раны вводились две инъекционные иглы, через которые каждый час из капельницы поступало по 30—40 капель раствора. Исключением были 6 часов ночного сна. Приобретенный опыт позволил автору сделать вывод, что радикальная первичная хирургическая обработка огнестрельных ран на самом деле есть щадящая обработка. Ткани, которые погибли в момент ранения и погибнут вскоре после него, должны быть иссечены полностью, или организм с помощью воспаления неизбежно отторгнет их, но на это будет потрачено значительное количество ресурсов и энергии, которых у такого раненого осталось немного.

Результаты

Во время Второй мировой войны первичные швы были наложены 13—15 % раненых после щадящей хирургической обработки раны. Швы разрушали, прорезывали ткани, и края раны расходились у 50—77 % раненых (Збарж Я. М., 1951). Развивающееся гнойное воспаление увеличивало время лечения, сопровождалось психическими и физическими расстройствами, серьезно нарушало работу микроциркуляторного русла, приводило к образованию некрасивого рубца и деформации лица.

Опыт показал, что количество раненых с острым гнойным воспалением и прорезыванием швов после радикальной ПХО уменьшилось в 10 раз по сравнению с ранеными, у которых была проведена щадящая хирургическая обработка. Итак, щадящая хирургическая обработка раны способствует гнойному воспалению; 14,7 % раненых нуждаются в местной пластике мягких тканей во время радикальной ПХО или отсроченной пластике со взятием материала из отдаленных участков тела раненого. Некоторые раненые были прооперированы с неудовлетворительным результатом и были прооперированы повторно. 0,7 % раненых демобилизованы из армии в связи с параличом лицевых мышц, поражением глаз и импрегнацией кожи лица частицами сгоревшего пороха после взрыва.

Автор понимает щадящее отношение к поврежденным тканям как щадящее отношение к живым поврежденным тканям. Практическая реализация такого отношения заключается в радикальном удалении мертвых или умирающих тканей и избавлении тканей от необходимости «самоочищения» посредством воспаления.

Заключение

Лечение раненых с огнестрельными повреждениями лица осуществляется в соответствии со следующими принципами:

• оценка общего состояния раненого;
• детальное изучение раны, пальпация тканей вокруг и внутри раны, зондирование раны. В течение нескольких часов это может быть сделано без какого-либо обезболивания, так как поврежденные ткани теряют болевую чувствительность вследствие местного шока;
• радикальное иссечение краев раны до активного капиллярного кровотечения;
• профилактика инфекции;
• выполнение пластических операций;
• ушивание раны первичными швами и дренирование;
• применение пластиночных швов в случае необходимости;
• физиотерапия;
• массаж;
• лечебная гимнастика.

Список литературы находится в редакции.